Внелегочный туберкулез руководство - Большая энциклопедия инструкций и руководств

Внелегочный туберкулез

Утратил силу — Архив

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Категории МКБ:
Туберкулез других органов (A18)

Разделы медицины:
Фтизиатрия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «15» сентября 2015 года

Протокол № 9

Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого [3, 4].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Внелегочный туберкулез

Код протокола

А18 Туберкулез других органов

Сокращения, используемые в протоколе:

АД – артериальное давление

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ДУ – диспансерный учет

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КСТ – костно-суставной туберкулез

КТ – компьютерная томография

КУБ – кислотоустойчивые бактерии

МБТ – микобактерии туберкулеза

МЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

МРТ – магнитно-резонансная томография

НКЛ – непосредственно контролируемое лечение

ОАК – общий анализ крови

ПТП – противотуберкулезные препараты

СВА – сельская врачебная амбулатория

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ТЛЧ – тест на лекарственную чувствительность

УД – уровень доказательности

ФАП – фельдшерско-акушерский пункт

ЦНС – центральная нервная система

ЦРБ – центральная районная больница

ЧДД – частота дыхательной деятельности

ЭКГ – электрокардиограмма

Rh – фактор – резус фактор

HBsAg –поверхностный антиген вируса гепатита В

GPP – рекомендованная лучшая практика (Good practice point)

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: дети, взрослые.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 500 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Клиническая классификация [3, 4]

— туберкулез костей и суставов;

— туберкулезный остит;

— туберкулезный синовит;

— туберкулезный спондилит;

— туберкулезный коксит;

— туберкулезный гонит;

— прочее кости и суставы;

— туберкулез мочевыделительной системы;

— туберкулез почек;

— туберкулез уретры;

— туберкулез мочеточника;

— туберкулез мочевого пузыря;

— туберкулез мочеполовых органов;

— туберкулезный эпидидимит, орхоэпидидимит и орхит;

— туберкулез предстательной железы, придатков, полового члена;

— туберкулез женских половых органов;

— туберкулезный сальпингит;

— туберкулез матки;

— туберкулез яичника;

— туберкулез наружных половых органов;

— туберкулез молочной железы;

— туберкулез периферических лимфатических узлов;

— туберкулез органов брюшной полости;

— туберкулез глаз.

по распространенности процесса [3, 4]:

— ограниченный – неосложненный маленький очаг в пределах одного сегмента костного скелета, лимфоузла, почечной паренхимы и глазного яблока;

— распространенный – поражение более одного сегмента костной ткани, нескольких групп лимфатических узлов, паренхимы почек с вовлечением мочевыводящих путей, маточных труб, яичников с наличием осложнений.

по стадии процесса [3, 4]:

— активная;

— неактивная (затихания).

последствия (остаточные изменения после перенесенного туберкулеза):

— деформация костей;

— посттуберкулезный артроз;

— анкилоз;

— контрактура;

— нестабильность позвоночного столба;

— корешковый синдром;

— парезы;

— параличи;

— нарушения функции тазовых органов;

— кальцинаты в лимфатических узлах;

— сморщивание почки;

— стриктура уретры и мочеточника;

— микроцистис;

— хроническая почечная недостаточность;

— бесплодие;

— спаечный процесс.

по наличию осложнений процесса [3, 4]:

— абсцессы;

— свищи;

— неврологические нарушения;

— контрактура суставов;

— анкилоз суставов;

— деформация костно-суставной системы;

— асцит;

— перитонит;

— тотальное поражение яичка;

— выключение почек;

— амонорея;

— микроцистис, стриктура мочеточника и уретры;

— язва роговицы;

— катаракта;

— глаукома;

— отслойка сетчатки;

— эндофтальмит;

— атрофия зрительного нерва.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [4, 5, 6, 10, 15]:

— сбор жалоб и анамнеза;

— физикальное обследование;

— общий анализ крови;

— общий анализ мочи;

— туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, (УД – GPP);*

— рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция УД – GPP);

— рентгенография обзорная пораженного участка (2 проекции УД – GPP);

— УЗИ лимфатических узлов;

— УЗИ органов брюшной полости (УД – GPP);

— УЗИ молочной железы;

— КТ и/или МРТ костно-суставной системы (УД – GPP);

— обзорная урография;

— бактериоскопия биологического материала на МБТ (УД – GPP);

— бактериологический посев биологического материала на вторичную флору (УД – GPP).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: [4, 6, 7, 10, 15]

— пункция сустава, лимфоузла, абсцесса (УД – GPP);*

— исследование пункционного материала на БК (бактериологический метод, молекулярно-генетический метод, бактериологический исследования выделением чистый культуры (УД – GPP));

— внутривенная урография (УД – GPP).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов соответственно приказу МО [2, 3, 4, 15]:

— антропометрия;

— физикальное обследование;

— общий анализ крови;

— общий анализ мочи;

— биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, глюкоза крови);

— коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО);

— определение группы крови по системе АВО;

— определение резус-фактора крови;

— микрореакция на сифилис;

— определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА – методом (УД – GPP);

— определение HbeAg вируса гепатита «В» в сыворотке крови ИФА-методом;

— определение суммарных антител к вирусу гепатита «C» в сыворотке крови ИФА – методом;

— цитологическое исследование (УД – GPP);

— электрокардиографическое исследование.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов соответственно приказу МО [11, 12, 13, 14, 15]:

— анализ мочи по Нечипоренко;

— бактериологическое исследование крови на стерильность (выделение чистой культуры);

— проба Реберга;

— визометрия;

— офтальмоскопия;

— биомикроскопия;

— периметрия;

— бактериологическое исследование биологического материала на грибы роды Candida (выделение чистой культуры);

— бактериологическое исследование биологического материала на микобактерии туберкулеза;

— бактериоскопия биологического материала на БК (смывы из свищей и полостей абсцесса (УД – GPP);

— выделение ДНК из биологического материала молекулярно-генетическим методом (УД – GPP);

— определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур;

— гистологические исследования (УД – GPP);

— УЗИ комплексное;

— УЗИ периферических лимфоузлов;

— УЗИ молочной железы;

— фистулография;

— контрастная миелография*;

— КТ и/или МРТ пораженных органов (УД – GPP);

— гистеросальпингография;

— эзофагогастродуоденоскопия.

Диагностические критерии постановки диагноза

— общая слабость, потливость;

— боли в области пораженного участка;

— повышение температуры тела.

при туберкулезе костно-суставной системы

[1, 3, 4, 6, 7]:

— слабость или отсутствие движения в нижних конечностях;

— укорочение и ограничение движений конечностей;

— наличие свища с серозно-гнойным отделяемым;

— наличие опухолевидного образования (холодного натечника);

— деформация скелета.

при туберкулезном лимфадените

[1, 3, 4, 6, 7]:

— увеличение периферических лимфоузлов;

— покраснение кожи и отек в области пораженного лимфоузла.

при туберкулезе почек

[1, 3, 4]:

— боли в области поясницы;

— дизурические явления.

при абдоминальном туберкулезе

[1, 3, 4]:

— нарушение аппетита;

— боли в области живота;

— дисфункция кишечника.

при генитальном туберкулезе

[1, 3, 4]:

— боли внизу живота;

— нарушения менструального цикла;

при туберкулезе глаз

[1, 3, 4]:

— покраснение глазных яблок;

— слезотечение;

— чувство присутствия инородного тела в глазу;

— мелькание «мушек» перед глазами;

— светобоязнь;

— снижение остроты зрения;

— искажение предметов.

— сведения о ранее перенесенном туберкулезе;

— наличие контакта с больным туберкулезом;

— сопутствующие заболевания и/или состояния после травмы костей;

— вредные привычки;

— вредные условия производства;

— неудовлетворительные материально — бытовые условия.

Физикальное обследование

общий осмотр

[1, 3, 4, 6, 7]:

— бледность кожных покровов;

— дефицит массы тела;

— вынужденное положение;

— наличие увеличенных лимфоузлов с признаками воспаления;

— отек, выбухание и рубцовые изменения кожи;

— поражения целостности кожных покровов;

— трофические изменения мягких тканей;

— функционирующие свищи;

— нарушения функций мочеполовой системы;

— нарушения функций спинного мозга;

— деформация костей скелета с изменением мягкой ткани;

— фликтены;

— задние синехии;

— помутнения оптических сред;

— крупные сальные преципитаты на эндотелии роговицы в зоне Эрлиха;

— изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы с вкраплением пигмента;

— отек зрительного нерва;

— отслойка сетчатки.

пальпация

[1, 3, 4, 6, 7]:

— уплотнение, отечность, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.

Лабораторные исследования [1, 3, 4, 15]:

— ОАК норма или снижение показателей красной крови (анемия): возможны незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;

— Бактериоскопическое исследование мазка биологического материала — возможно обнаружение БК (УД – GPP);

— выделение ДНК из биологического материала молекулярно-генетическим методом — определяет наличие МБТ и чувствительность к рифампицину (УД – GPP);

— бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ (УД – GPP).

Инструментальные исследования [1,3,4, 5]:

рентгенологическая картина

:
— при КСТ определяются сужение суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса);
— фистулография – определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком;
— гистеросальпингография – определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности;
— урография внутривенная – определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами;
— при КСТ на КТ – определяются участки деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами;
— при поражении почек на КТ – явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы;
— при биомикроскопом исследовании – наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред;

— при офтальмоскопии – хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.

картина УЗИ

:
— при КСТ определяются наличие натѐчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
— при туберкулезном лимфадените – определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;

Показания для консультации специалистов:

— консультация эндокринолога при наличии сопутствующей эндокринной патологии;

— консультация кардиолога при патологии сердечно-сосудистой системы;

— консультация онколога при подозрении на онкопатологию;

— консультация дерматолога при неспецифических изменениях кожных покровов на фоне приема ПТП;

— консультация инфекциониста при выявлении инфекционных заболеваний и развитии токсического гепатита на фоне приема ПТП;

— консультация сосудистого хирурга при наличии симптомов патологии магистральных сосудов;

— консультация хирурга при наличии симптомов острого живота;

— консультация ревматолога при подозрении на диффузные заболевания соединительной ткани;

— консультация гастроэнтеролога при патологии ЖКТ на фоне приема ПТП;

— консультация оториноларинголога при ЛОР патологии на фоне приема ПТП;

— консультация невропатолога при выявлении патологии со стороны нервной системы;

— консультация психиатра при выявлении специфических жалоб;

— консультация физиотерапевта для определения показаний к проведению физиотерапевтических процедур;

— консультация психолога при нестабильных психоэмоциональных состояниях;

— консультация нарколога при необходимости освидетельствования приема наркотических средств пациентом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [1, 3, 4, 6, 7, 10]

Таблица — 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита

Признаки	Туберкулезный спондилит	Гемангиома тел позвонков	Метастатические опухоли	Гематогенный остеомиелит тел позвонков
Начало заболевания	Малосимптомное, постепенное развитие заболевания	Малосимптомное	Малосимптомное	Острое начало
Характерные данные анамнеза	Контакт с ТБ или остаточные изменения ТБ	Не выявлены	Не выявлены	Перенесенные неспецифические заболевания, травмы
Гемограмма СОЭ	Ускорение СОЭ	Без изменений	Анемия, лейкопения, ускорение СОЭ	Лейкоцитоз, повышение СОЭ
Температура	Нет или субфебрильная	Нет	Нет	Гипертермия до 38-40С
Признаки на рентгенограмме и КТ	Деструкция тел двух смежных или более позвонков, снижение высоты тел позвонков, паравертебральные и эпидуральные абсцессы, остеопороз, значительное сужение межпозвоночного пространства.	Изменение костной структуры по типу «вздутия» тела позвонка. Обычно поражаются единичные позвонки (моноспондилит) без сужения межпозвонковой щели и без вовлечения паравертебральных мягких тканей.	Деструкция по типу «лизиса» тела одного или несколько не смежных тел позвонков, возможно с вовлечением паравертебральной или эпидуральной мягкой ткани	Деструкция тела одного, двух или нескольких смежных позвонков. На фоне выраженного остеопороза отмечаются очаги или линии остеосклероза, паравертебральные и эпидуральные абсцессы

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза суставов

Признаки	Туберкулез суставов	Гнойные заболевания суставов	Асептический некроз головки бедренной кости (Болезнь Пертеса)	Острый суставной ревматизм
Анамнез	Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, перенесенный туберкулез в прошлом	Перенесенные неспецифические заболевания, травмы.	Контакт не установлен	Перенесенные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей.
Начало заболевания	Малосимптомное	Острое или подострое	Малосимптомное	Чаще острое
Интоксикация	Умеренная	выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела	Нет	Нет
Объем поражения	В пределах одного сустава	В пределах одного сустава	Двустороннее поражение	Несколько суставов
Гемограмма, СОЭ	Ускорение СОЭ	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ	Возможно без изменений	Возможно без изменений
Признаки на рентгенограмме и КТ	На фоне сужения суставной щели и локального остеопороза, часто встречается контактная деструкция головки бедра и крыши вертлужной впадины.	Исчезновение рентгеновской суставной щели, подхрящевой зоны головки бедра и вертлужной впадины, утолщение суставной сумки, смещение головки бедра вверх и наружу, остеопороз. В дальнейшем явления нарастают, особенно усиливаются явления остеопороза.	Суставная щель сохранена, контуры головки бедра сплющены. возможны склеротические изменения, признаки фрагментации головки бедра.	Сужение суставной щели, диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, кальцификаты.

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика периферических лимфатических узлов.

Признаки	Туберкулезный лимфаденит	Неспецифический лимфаденит	Лимфогранулематоз или болезнь Ходжкина
Начало заболевания	Малосимптомное	Острое	Малосимптомное
Характерные данные анамнеза	Возможный контакт с больными бактериовыделителями	Фурункул, панариций, карбункул, тромбофлебит или любая другая гнойная рана.	Неизвестно
Симптомы лимфаденита	Безболезненно, возникает общая слабость, возможно недомогание, повышения температуры тела до субфебрильных цифр.	Тупая или ноющая головная боль, возникает общая слабость, возможно недомогание, фебрильная температуры тела	Безболезненные, плотные, подвижные, без признаков воспаления увеличенные лимфоузлы, слабость, длительное беспричинное повышение температуры тела, потливость, потеря веса (более 10% массы тела за 6 и менее месяцев).
Гемограмма, СОЭ	Ускорение СОЭ	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.	Лейкопения, лимфоцитопения
Локализация	Шейные, подчелюстные	Шейные, подмышечные паховые	Шейные, паховые.
Цитология	Лимфоидные, эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса с округлыми мономорфными ядрами.	Обилие нейтрофилов с различной степенью выраженности дегенеративных изменений (вакуолизация, цитоплазмы и ядра, токсигенная зернистость, лизис цитоплазмы, пикноз ядер).	Лимфоидные элементы разной степени зрелости, плазмоциты, эозинофилы, тучные клетки, нейтрофилы, МФ, клетки эндотелия синусов, эпителиоидные клетки, фибробласты.
Гистология	Эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса с казеозным распадом.	Нейтрофилы с различной степенью выраженности, признаками гиперплазии лимфойдной ткани.	Классическая клетка Рид-Штернберга — двухядерная или с ядром из двух долей. Каждое ядро или ядерная доля содержит крупное эозинофильное ядрышко с просветлением вокруг — так называемый «глаз совы».

Таблица – 4. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов брюшной полости.

Признаки	Абдоминальный туберкулез	Острый живот	Кишечная непроходимость
Начало заболевания	Медленно	Острое	Острое
Характерные данные анамнеза	Лимфогенный, гематогенный или контактный, иногда развивается милиарный.	Наличие камней в желчном пузыре, дискинезия желчных путей и дуоденостаз, хронические заболевания поджелудочной железы и т.д.	Спаечный процесс, врожденные аномалии (фиксированный дивертикул Меккеля, аномалии поворота кишечной трубки), обильный прием пищи.
Симптомы лимфаденита	Бессимптомное течение, либо протекает по типу дискинезии кишечника с нарастанием симптомов туберкулѐзной интоксикации, похудание, истощение, метеоризм, стойкая субфебрильная температура.	Боли в животе, рвота, кровотечение, шок, резкое повышение температуры тела.	Схваткообразные боли, довольно резкие, постоянно нарастающие, вначале в зоне кишечной непроходимости, не имеет постоянной локализации, затем по всему животу, переходит постоянные и тупые, в терминальную фазу практически исчезает.
Гемограмма, СОЭ	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.	Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.	Выраженный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Диагностика	Лапароскопия с биопсией	Лапаротомия с биопсией	Лапаротомия с биопсией
Гистология	Туберкулезное воспаление	Не характерно	Не характерно
Бактериология	БК (+)	Отрицательный	Отрицательный

Таблица – 5. Дифференциальная диагностика туберкулеза почек

Признаки	Туберкулез почек	Неспецифический пиелонефрит	Опухоли почек
Начало заболевания	Малосимптомное	Острое	Малосимптомное
Характерные данные анамнеза	Возможный контакт с больными бактериовыделителями	Мочекаменная болезнь, камневыделитель, частые простудные заболевании.	Отсутствует контакт с туберкулезными больными.
Симптомы	Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, болезненное мочеиспускание при сочетанном поражении мочеточника и мочевого пузыря, возникает субфебрильная температуры тела.	Острые или тупые боли в проекции почек, возможно недомогание, высокая температуры тела, иногда озноб.	Боли в проекции почек гематурия, возможно гипертония, потеря веса.
Гемограмма, СОЭ	Ускорение СОЭ	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ	Ускорение СОЭ
УЗИ	Наличие полостей при кавернозных формах	Отсутствие полостей	Полости отсутствуют, отмечаются образования-плюс ткань.
КТ	Наличие полостей при кавернозных формах.	Отсутствие полостей	Полости отсутствуют, отмечаются образования-плюс ткань.
Микроскопическое мочи на БК	Положительный	Отрицательный	Отрицательный
Результат неспецифического лечения	Отрицательный	Положительный	Отрицательный

Таблица-6. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевой системы

Признаки	Туберкулез почек	Неспецифический пиелонефрит	Опухоли почек
Начало заболевания	Малосимптомное	Острое	Малосимптомное
Характерные данные анамнеза	Возможный контакт с больными бактериовыделителями	Мочекаменная болезнь, камневыделитель, частые простудные заболевания	Отсутствует контакт с туберкулезными больными
Симптомы	Боли в проекции почек гематурия,возможно гипертония, болезненное мочеиспускание при сочетанном поражении мочеточника и мочевого пузыря, возникает общая слабость, недомогание, повышение субфебрильная температуры тела.	Острые тупые боли в проекции почек, возможно недомогание, высокая температура тела, иногда озноб.	Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, потеря веса.
Гемограмма, СОЭ	Ускорение СОЭ	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.	Ускорение СОЭ
УЗИ	Наличие полостей при кавернозных формах	Отсутствие полостей.	Полости отсутствуют, отмечаются образование-плюс ткань.
КТ	Наличие полостей при кавернозных формах.	Отсутствие полостей.	Полости отсутствуют, отмечаются образования плюс ткань.
Бактериоскопия на БК	Положительный	Отрицательный	Отрицательный
Результат неспецифического лечения	Отрицательный	Положительный	Отрицательный

Таблица -7. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевого пузыря

Признаки	Туберкулез мочевого пузыря	Неспецифический цистит	Опухоли мочевого пузыря
Начало заболевания	Умеренные дизурические признаки.	Острые дизурические признаки.	Малосимптомное
Характерные данные анамнеза	Возможный контакт с больными бактериовы- делителями.	Камневыделитель, частые простудные заболевания.	Отсутствует контакт с туберкулезными больными.
Симптомы	Боли в проекции мочевого пузыря гематурия, болезненное мочеиспускание.	Острые или тупые боли в проекции мочевого пузыря и почек, возможно недомогание.	Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, потеря веса.
Гемограмма, СОЭ	Ускорение СОЭ	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.	Ускорение СОЭ
УЗИ	Уменьшение обьема мочевого пузыря, уплотнение стенки мочевого пузыря.	Обьем мочевого пузыря не меняется	Деформация мочевого пузыря, наличие образования-плюс ткань
Бактериоскопия мочи на БК	Положительный	Отрицательный	Отрицательный
Результат неспецифического лечения	Отрицательный	Положительный	Отрицательный

Таблица — 8. Дифференциальная диагностика туберкулезных и герпетических увеитов.

Клинические особенности	Туберкулезные увеиты	Герпетические увеиты
В анамнезе связь с инфекционным заболеванием	Редко	Часто
Чувствительность роговицы	Сохранена	Снижена
Характер преципитатов	Крупные «сальные», треугольной формы в нижнем сегменте.	Крупные «сальные» преципитаты полиморфные в центральной части.
Хориоретинальные очаги	Изолированные, округлые с выраженной пигментацией.	Различной формы, сливного характера и слабой пигментацией.
Результаты туберкулиновых проб	Положительный	Отрицательный

Таблица – 9. Дифференциальная диагностика хориоретинопатии и туберкулезных хориоретинитов.

Клинические особенности	Хориоретинопатия	Туберкулезные хориоретиниты
Преимущественное поражение	Двустороннее	Одностороннее
Особенности очагов	Сливные, ландкартообразные, перипапилярные.	Изолированные, округлые, макулярные и парамакулярные.
Эффективность пробного лечения	Отсутствие терапевтического эффекта	Терапевтический эффект
Результаты туберкулиновых проб	Отрицательный	Положительный

Лечение

Цели лечения:
— излечение внелегочного туберкулез;
— полное или частичное восстановление функций органов и систем.

Тактика лечения [2,11,12,13,14]

Лечение внелегочного туберкулеза проводится непрерывно в два этапа:

— первый этап – интенсивная фаза, проводится в стационаре, продолжительность зависит от тяжести, степени осложнения основного заболевания и распространенности туберкулезного процесса;

— второй этап – поддерживающая фаза, проводится в амбулаторных, санаторных или стационар – замещающих условиях.

— В процессе лечения пациенты ежемесячно взвешиваются и осуществляется коррекция дозировок ПТП. На амбулаторном этапе лечения для улучшения приверженности больных к НКЛ оказывается психологическая и социальная помощь больным туберкулезом;

При росте вторичной флоры в патологическом материале применяются антибиотики с учетом определения чувствительности патологической флоры к препаратам.

При появлении токсико-аллергических реакций (в виде гастрита, гепатита) на ПТП необходимо медикаментозное лечение согласно соответствующими клиническими протоколам тех или других нозологий.

Немедикаментозное лечение:

— режим I (постельный), II (полупостельный), III (общий);

— диета – стол №11 (питание пациентов осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

Медикаментозное лечение [2, 11, 12, 13, 14]

Противотуберкулезная химиотерапия:

Общий курс лечения внелегочного туберкулеза с сохраненной чувствительностью к ПТП первого ряда зависит от случая заболевания (первичный или повторный).

Общий курс лечения

по 1 категории

– составляет от 8 до 11 – месяцев:

—

интенсивная фаза от 2 – 4 месяцев

(при ограниченной форме — от 2 до3 месяцев, при распространенной форме – 4 месяца): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол/стрептомицин: перорально, 1 раз в сутки натощак, при замене этамбутола на стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течение 2 месяцев, (УД – А) [12].

Общий курс лечения по

2 категории

составляет от 8 до 10 – месяцев:

—

интенсивная фаза от 3 до 5месяцев

(при ограниченной форме-3 месяца, при распространенной форме-5 месяцев): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол перорально, 1 раз в сутки натощак, и стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течении 2 месяцев (УД – А) [12].

Таблица – 10. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых. [1,4] (УД — А).

Название препарата	Суточные дозы препаратов	Способ применения
Вес (кг)
30-39	40-54	55-70	более 70
Изониазид (H)	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг	перорально или внутримышечно
Рифампицин (R)	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг	перорально или внутривенно капельно
Пиразинамид (Z)	1000 мг	1500 мг	2000 мг	2000 мг	Перорально
Этамбутол (E)	600 мг	800 мг	1200 мг	1600 мг	перорально или внутривенно капельно
Стрептомицин (S)	500 мг	750 мг	1000 мг	1000 мг	Внутримышечно

—

Поддерживающая фаза лечения по 1 категории

проводится в течение 4 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 8 месяцев): изониазид (H) + рифампицин (R). При монорезистентности к H, дополнительно к Н и R назначается этамбутол (Е) перорально, 1 раз в сутки натощак (УД – А) [12].

—

Поддерживающая фаза лечения по 2 категории

проводится в течение 5 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 7 месяцев): изониазид (H) +рифампицин (R) + этамбутол (E), перорально, 1 раз в сутки натощак. (УД – А) [12].

Таблица – 11. Суточные дозы КПФД для взрослых с учетом весовых диапазонов пациентов [12] (УД — А).

Весовой диапазон (кг)	Интенсивная фаза	Поддерживающая фаза
2-5 месяцев в зависимости от эффективности и категории лечения	4-5 месяцев в зависимости от категории лечения
Ежедневно	Ежедневно	Ежедневно	Три раза в неделю
RHZE 150мг+75мг+ 400мг+275мг	RHZ 150мг+75мг +400мг	RH 150мг+75мг	RH 150мг+150мг
	Количество таблеток при назначении КПФД
30-37	2	2	2	2
38-54	3	3	3	3
55-70	4	4	4	4
71 и более	5	5	5	5

При побочных реакциях на ПТП:
— меняется кратность, время приема и способ введения препаратов;

— после временной отмены препаратов при выраженных аллергических реакциях лечение возобновляется сниженной дозой препарата, которая постепенно повышается до необходимой суточной дозы [2].

— при не купируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного препарата производится его временная или полная отмена.

— при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмоферез [1,2].

С патогенетической целью и при побочных реакциях на ПТП:

— медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне

С патогенетической целью назначается:

— ЛФК (для разработки костно-суставной системы);

— массаж (для разработки костно-суставной системы).

Хирургическое вмешательство

Основные клинические формы туберкулеза, подлежащие оперативному лечению

Показания:

— абсцессы, деструкция и секвестрация позвоночника, нестабильность позвоночника, болевой синдром, неврологические нарушения, свищи, деформация позвоночного столба.

— болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция головки бедренной кости и вертлужной впадины, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

— болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция костей коленного сустава, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

туберкулез прочих костей

— болевой синдром, абсцесс, деструкция костей, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

туберкулезный лимфаденит

— абсцессы, свищи, болевой синдром.

туберкулезный лимфаденит:

— воспаленные лимфоузлы, абсцессы, свищи, болевой синдром.

— выключение функции, поясничные свищи, почечная гипертония.

туберкулезный орхоэпидидимит

— болевой синдром, абсцесс, свищи.

— болевой синдром, уретерогидронефроз, стриктуры.

туберкулез мочевого пузыря

— болевой синдром, гематурия, микроцистис.

— болевой синдром, гематурия, стриктура.

туберкулез семьявыносящего протока

— бесплодие, стриктура.

Противопоказания к операции:
— легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
— ИМТ до 40-50% от нормального веса;
— тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией алкоголизм;
— острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

виды операций:

— абсцессотомия, секвестрнекрэктомия позвоночника;

— абсцессотомия, секвестрнекрэктомия позвоночника, спондилодез;

— абсцессотомия, секвестрнекрэктомия, декомпрессия спинного мозга;

— фистуллоэктомия, секвестрнекрэктомия, позвоночника.

послеоперационные осложнения:

— свищи;

— расхождения швов;

— абсцессы.

виды операций:

— артротомия, некрэктомия тазобедренного сустава;

— артротомия, экономная резекция и артродез тазобедренного сустава;

— фултуллоэктомия, некрэктомия тазобедренного сустава.

послеоперационные осложнения:

— свищи;

— расхождения швов;

— абсцессы.

виды операций:

— артротомия, некрэктомия коленного сустава;

— артротомия, экономная резекция и артродез коленного сустава;

— фултуллоэктомия, некрэктомия коленного сустава.

послеоперационные осложнения:

— свищи;

— расхождения швов;

— абсцессы.

туберкулез прочих костей

виды операций:

— остеотомия при туберкулезе трубчатых костей;

— фистулэктомия, некрэктомия прочих костей;

— абсцессотомия, некрэктомия прочих костей.

послеоперационные осложнения:

— свищи;

— расхождения швов;

— абсцессы.

туберкулез периферических лимфоузлов

виды операций:

— иссечение регионарного лимфоузла (МКБ 9-40.30);

туберкулез почек

виды операций:

— нефроэктомия (МКБ 9 – 55.50);

— нефруретерэктомия (МКБ 9 – 55.51).

послеоперационные осложнения:

— кровотечения,

— послеоперационные свищи;

— расхождения швов.

туберкулезный орхоэпидидимит

виды операций:

— эпидидимэктомия (МКБ 9 – 63.92);

— орхоэпидимэктомия (МКБ 9 – 62.30);

— резекция яйчка и придатка (МКБ 9 – 62.20).

послеоперационные осложнения:

— кровотечения;

— свищи;

— расхождения швов.

виды операций:

— уретероцистонеопластика (МКБ 9 – 57.19);

— уретерокутанеопластика (МКБ 9 – 56.76);

— нефростома (МКБ 9 – 55.02).

послеоперационные осложнения:

— кровотечения;

— свищи;

— расхождения швов.

туберкулез мочевого пузыря

виды операций:

— энтероцистопластика (МКБ 9 – 57.85);

— нефростома (МКБ 9 – 55.02).

послеоперационные осложнения:

— кровотечения;

— свищи;

— расхождения швов.

виды операций:

— пластика уретры (МКБ 9 – 58.47);

— эпицистостомия (МКБ 9 – 57.08).

послеоперационные осложнения:

— кровотечения;

— свищи;

— расхождения швов.

туберкулез семявыносящего протока

виды операций:

— фунукулэктомия (МКБ 9 – 63.09);

— вазоорхоаностомоз (МКБ 9 – 63.83).

послеоперационные осложнения:

— кровотечения;

— свищи;

— расхождения швов.

Профилактические мероприятия:

— санитарно-просветительная работа среди населения;

— места, где пациенты ожидают своей очереди, должны быть открытыми и хорошо проветриваемыми;

— необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные пациенты туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых отсутствуют симптомы похожие на туберкулез, или среди пациентов детского возраста;

— при сохранении болевого симптома скелетно-мышечной системы, нарушении функций ЖКТ, мочевыводящих путей и других систем и органов обратится специалисту по внелегочному туберкулезу для раннего выявления заболевания.

Мероприятия, проводимые на стационарном этапе [15,16]:

— пациенты с подозрением на туберкулез должны быть размещены отдельно от других пациентов, в отдельных палатах или боксах (УД — GPP);

— лица с установленной лекарственно-устойчивой формой туберкулеза или с подозрением на нее должны быть изолированы от пациентов из общих палат и от других пациентов с подозрением на туберкулез (УД — GPP);

— своевременно начатое непрерывное, контролируемое лечение больных туберкулезом — является одним из лучших и надежных методов профилактики туберкулеза. Именно прием ПТП обеспечивает излечения больного человека, следовательно;

— улучшение вентиляции помещений.

Дальнейшее ведение [15.16]:

— после завершения лечения с исходом «вылечен» или «лечение завершено» пациенты наблюдаются в туберкулезном диспансере по месту жительства по II группе ДУ;

— контрольные обследования проводятся 2 раза в год (общеклинические анализы; рентгенография и при необходимости КТ, МРТ пораженного органа);

— при отсутствии рецидива процесса через 2 года снимается с ДУ;

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

— склерозирование очагов деструкций;

— закрытие свищей в органах;

— полное или частичное восстановление функций пораженного органа и систем.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Изониазид (Isoniazid)

Пиразинамид (Pyrazinamide)

Рифампицин (Rifampicin)

Стрептомицин (Streptomycin)

Этамбутол (Ethambutol)

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Показания для плановой госпитализации [1, 2, 5]:

— внелегочный туберкулез у детей;

— внелегочный туберкулез с осложнениями у взрослых;

— побочное реакция после химиотерапии, требующее медикаментозной коррекции (токсико-аллергические реакции);

— дифференциальная диагностика внелегочного туберкулеза.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. 1) Васильев А.В. внелегочный туберкулез руководства для врачей. Россия, Санкт – Петербург 2000.
  2) Приказ МСРЗ РК № 19 от 27.08.2014 «Инструкция по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу».
  3) Левашев Ю.Н. Репин Ю.М. руководства по легочному и внелегочному туберкулезу. Россия, Санкт-Петербург 2006.
  4) Ракишева А.С. Цогт Г. фтизиатрия, учебное пособие, Алматы 2014.
  5) Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза. Практическое руководство под редакциями М.И. Перельмана и Ю.Н. Левашова. – М.: Медицина и жизнь, 2002. 60 с.
  6) Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control; NICE guidelines [CG117] Published date: March 2011 England and Wales.
  7) Костно-суставной туберкулез //Монография под редакции Ю.Н. Левашева и А.Е. Гарбуза. – М.: Медицина и жизнь, 2003. – 294 с.
  Хирургическое лечение костно – суставного туберкулеза // Под редакцией чл. корр. РАМН, проф. Ю.Н.Левашева, проф. А.Ю.Мушкина. СПб. 2008.
  9) Гусева В.Н., Гарбуз А.Е., Байбус Г.Н. и др. Комплексное послеоперационное лечение туберкулезного спондилита, осложненного спинномозговыми расстройствами: Пособие для врачей. СПб. 2003.
  10) Tuli S.M. General principles of osteoarticular tuberculosis Clin. Orthop. Rel.Res. 2002. №398. p. 11 –19.
  11) Руководство по контролю над туберкулезом/Под редакцией проф. Исмайлова Ш.Ш. Астана, 2008. 257с.
  12) Лечение туберкулеза рекомендации. Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2011 (WHO/HTM/TB/2009/420).
  13) Руководство по программному введению лекарственно – устойчивого туберкулеза Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2007 (WHO/HTM/TB/2007/310).
  14) Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в республике Казахстан//Под редакцией проф. Исмайлова Ш.Ш. Алматы, 2009. 106с.
  15) Руководство по инфекционному контролю над туберкулезом в Казахстане//Методические рекомендации, Алматы – 2012 – С.32.
  16) Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control/ NICE guidelines [CG117] Published date: March 2011.
  17) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19643501
  18) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20138011
  19) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20652767
  20) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700
  21) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700
  22) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17631470;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18253980
  23) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23237936
  24) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25207925
  25) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22959283
  26) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23406981;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22691567
  27) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972044;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21227483
  28) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15610922
  29) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25310725
  30) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25038074
  31) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21427443
  32) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21477422; Лечение туберкулѐза, рекомендации. Четвѐртое издание, ВОЗ, 2011г
  33) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25849949
  34) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23152215
  35) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24694205
  36) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24053454
  37) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22044287
  38) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23061387;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21305536
  39) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22497427
  40) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23015617
  41) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16457132
  42) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23711416 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24822238
  43) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20701400
  44) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22379915
  45) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19380335
  46) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10979643
  47) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25675721;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25902653
  48) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Coffein-benzoate+sodium
  49) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24081287
  50) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24368560
  51) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26064103;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26010682
  52) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26091937;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25909299 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901427 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25353639
  53) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050855
  54) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8806245
  55) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26083192;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440834
  56) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25079927;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15207410 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10210912
  57) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22427290
  58) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24744302
  59) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24744302
  60) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25612858;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25163809
  61) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21069685
  62) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25637520;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25749735 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25748818
  63) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26001980;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25937888
  64) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26070947;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25502737
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26086015 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25106074;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25232453
  65) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25502737;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26086015
  66) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24892849;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24439393;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24596542; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23052987;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22725946; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22469884
  67) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24500927
  68) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16112852;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16443037;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625539 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22258950 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25415374
  69) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23987044;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21254641 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6166363
  70) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20302588;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050512
  71) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23147521;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21661445 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22968365
  72) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25198265;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24818542;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25960637; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25676060;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25488303; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25984662
  73) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25515365;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23918578
  74) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26099603;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26068955;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25725810; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879
  75) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25927097; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283
  76) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283
  77) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24147869;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24867512;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22672854 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21478070
  78) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25898944;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25805164
  79) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22295884;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12823389
  80) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26075755
  81) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24452659;
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23383969
  82) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17996133 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14518352 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2132086
  83) Профилактика и устранение побочных реакций.
  http://medkarta.com/?cat=article&id=26306
  84) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22497427
  85) American College of Gastroenterology — ACG. DeVault K.R. et al., 2005

Информация

ІІІ. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1) Аманжолова Лайла Кусайновна – кандидат медицинских наук, РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК врач – координатор по лечению внелегочного туберкулеза.

2) Исеркепова Жумажан Сафовна – кандидат медицинских наук, РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК, врач – фтизиоофтальмолог.

3) Манабаев Жамалбек Курбанбекович – ГУ «Южно – Казахстанский Областной противотуберкулезный диспансер» ОПТД, врач – уролог.

4) Кокенов Ахмет Жетибаевич –РГП на ПХВ «Алматинский регианальный туберкулезный диспансер», ГУ г. Алматы, заведующий отделением легочного туберкулеза с сохраненной чувствитльностью.

5) Сидоренко Ольга Альбертовна – АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», доцент кафедры фтизиатрии.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
Исаева Амангул Габдулхакимовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиопульмонологии РГП на ПХВ «Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова».

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза костей и суставов (КСТ) в условиях ПМСП

Пошаговое выполнение алгоритма выявления и диагностики туберкулеза костей и суставов (КСТ) в ПМСП

1 шаг. При обращении больного к невропатологу, травматологу, хирургу, онкологу, с жалобами на боли в области позвоночника, деформацию позвоночного столба, хромоту, снижение чувствительности и ограничение движении в нижних конечностях, контрактуру суставов, повышение t° тела, наличие свища, рекомендуется провести следующее обследование:

— рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

— КТ и МРТ пораженного отдела позвоночника и суставов;

— исследование материала (пунктат, гной, отделяемое из свища) на цитологическое исследование, МБТ и гистологическое исследование.

2 шаг. Заключение рентгенолога и интерпретация лабораторных данных.

3 шаг. При наличии характерных признаков направить больного к фтизиоостеологу. При постановке КСТ больной направляется в ПТО.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза мочеполовой системы в условиях ПМСП

Пошаговое выполнение алгоритма выявления и диагностики ТБ мочеполовой системы в ПМСП

1шаг. При обращении больного к урологу, нефрологу с жалобами на дизурию, частое и болезненное мочеиспускание микро — или макрогематурию, боли в области почек и мочевого пузыря, повышение АД, сухость во рту, слабость, ХПН;

При обращении больного к гинекологу с жалобами на нарушение менструального цикла, бесплодие, боли во влагалище и промежности, рекомендуется провести следующее обследование:

— рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

— урография, гистеросальпингография, цистография;

— УЗИ органов малого таза;

— исследование материала (моча, выделение из влагалища, менструальная кровь)

— на цитологическое и гистологическое исследование МБТ.

2 шаг. Заключение рентгенолога и интерпретация лабораторных данных.

3 шаг. При наличии характерных признаков направить больного к фтизиоурологу, фтизиогинекологу. При постановке ТБ мочеполовой системы больной направляется в ПТО.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза периферических л/узлов (ТПЛУ) в ПМСП

Пошаговое выполнение алгоритма выявления и диагностики ТПЛУ в ПМСП

1 шаг. При обращении больного к терапевту, хирургу, онкологу, инфекционисту с жалобами на увеличенные инфильтрированные периферические лимфоузлы, рекомендуется провести следующее обследование:

— рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

— УЗИ, КТ пораженных лимфоузлов;

2 шаг. Клинические признаки измененных периферических лимфоузлов, интерпретация лабораторных данных.

3 шаг. При наличии характерных признаков направить больного к специалисту по внелегочному туберкулезу. При постановке туберкулез периферических лимфоузлов больной направляется в ПТО.

Алгоритм диагностики туберкулеза глаз

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Внелегочный туберкулез обычно является следствием гематогенного распространения возбудителя. Иногда инфекция передается непосредственно от смежного органа. Симптоматика меняется в зависимости от места локализации процесса, но обычно включает лихорадку, недомогание и потерю веса. Диагностика чаще всего проводится по результатам анализа мокроты и бактериальных посевов, и, все чаще, благодаря применению диагностических молекулярных экспресс-тестов. Лечение проводят антибактериальными лекарственными средствами в течение, по крайней мере, 6 мес.

Также известен как генерализованный гематогенный туберкулез; милиарный туберкулез развивается тогда, когда туберкулезный очаг разрушает кровеносные сосуды, распространяя миллионы туберкулезных палочек в кровоток и по всему телу. Неконтролируемая массивная диссеминация может возникнуть во время первичной инфекции или реактивации латентного очага. Легкие и костный мозг поражаются чаще всего, но может быть поражен любой орган.

Милиарный туберкулез наиболее распространен среди

Детей < 4 лет
Иммунокомпрометированные люди
Престарелые

Симптомы милиарного туберкулеза включают лихорадку, озноб, слабость, недомогание и часто прогрессирующую одышку. Периодическое поступление в кровоток туберкулезных палочек может привести к длительной лихорадке неясного происхождения (ЛНП). Поражение костного мозга вызывает анемию, тромбоцитопению или лейкозоподобную реакцию.

Инфекция почек может проявиться как пиелонефрит (например, лихорадка, боль в пояснице, пиурия) без обычных болезнетворных микроорганизмов в моче по обычной культуре (стерильная пиурия). Инфекция обычно поражает мочевой пузырь, а у мужчин – простату, семенные канальцы или придатки яичка, вызывая увеличение скротальной массы. Инфекция может распространиться в околопочечное пространство вниз к поясничной мышце, иногда вызывая абсцесс на передней части бедра.

Сальпингоофорит может проявиться после менархе (время наступления первой менструации), когда фаллопиевы трубы богаты сосудами. Симптомы включают хроническую боль в тазовой области и бесплодие, внематочную беременность из-за рубцов на трубах.

Менингит часто возникает при отсутствии инфекции в легких из других внелёгочных очагов. В США это осложнение наиболее распространено среди пожилых и людей с ослабленным иммунитетом; но в областях, где туберкулёз распространен среди детей, туберкулёзный менингит обычно встречается в период с рождения до 5 летнего возраста. В любом возрасте менингит – самая тяжелая форма туберкулеза и имеет высокую заболеваемость и смертность. Это – одна из форм туберкулеза, которая, как было показано, предотвращается в детстве прививкой БЦЖ Бессимптомные новорожденные, чьи матери или близкое окружение имеют активную форму туберкулеза .

Симптомы – небольшая лихорадка, постоянная головная боль, тошнота и сонливость, которая может прогрессировать до оцепенения и комы. Симптомы Кернига и Брудзинского могут быть положительными. Поскольку ранние признаки заболевания неспецифичны, важно исключить данный диагноз на ранней стадии у любого пациента после контакта с возбудителем, инфицирования или диагностирования заболевания, включая людей с туберкулезом в анамнезе, а также у всех людей с сопоставимыми симптомами, проживающих в регионах с высоким уровнем заболеваемости ТБ. Этапами являются:

1: Ясность сознания с патологически измененной ЦСЖ
2: Сонливость или ступорозное состояние с очаговыми неврологическими проявлениями
3: Кома

Приступ может явиться следствием тромбоза синусов головного мозга. Очаговая неврологическая симптоматика предполагает наличие туберкуломы.

Перитониальная инфекция возникает при распространении процесса от лимфоузлов брюшной полости или от сальпингоофорита. Особенно перитонит распространен среди лиц с расстройствами, связанными со употреблением алкоголя, у которых имеется цирроз печени.

Признаки могут быть легкими, с утомляемостью, болью в животе и болезненностью или достаточно тяжелыми, похожими на острую боль в животе.

Перикардиальная инфекция может развиться от очагов в лимфоузлах средостения или от плеврального туберкулеза. В некоторых частях мира с высоким уровнем заболеваемости, туберкулезный перикардит – частая причина остановки сердца.

У пациентов обычно отмечается шум трения перикарда, плевритная и позиционная боль в груди и лихорадка. Может наступить перикардиальная тампонада Тампонада сердца Тампонадой сердца называют накопление крови в перикарде при объеме и давлении, достаточном для ухудшения сердечного наполнения. У пациентов, как правило, присутствует гипотония, приглушенные… Прочитайте дополнительные сведения , вызывая одышку, кровенаполнение вен, парадоксальный пульс, приглушенные звуки сердца и, возможно, гипотонию.

Туберкулезный лимфаденит (золотуха), как правило, вовлекает лимфатические узлы задней части шеи и надключичных цепочек. Считается, что инфицирование этих участков возникает из-за непрерывного распространения возбудителя по внутригрудным лимфатическим сосудам или от инфекции в миндалинах и аденоидах. Проявлением первичной легочной болезни является увеличение лимфатических узлов средостения.

Цервикальный туберкулезный лимфаденит характеризуется прогрессирующим отеком пораженных узлов. В запущенных случаях узлы могут стать воспаленными и чувствительными, покрывающая их кожа может травмироваться в результате выделения содержимого свища.

Колликвативный туберкулез (скрофулодерма) является результатом прямого распространения инфекции из основного очага туберкулеза (например, из региональных лимфоузлов, костей или суставов) к вышележащей коже с образованием язв и свищевых ходов.

Волчанка обыкновенная является результатом гематогенного или лимфогенного распространения инфекции на кожу из внекожного очага у сенсибилизированного пациента.

Бородавчатый туберкулез кожи (трупная бородавка) возникает после экзогенного прямого внедрения микобактерий в кожу ранее сенсибилизированного пациента, обладающего умеренным и высоким иммунитетом против бацилл.

Изредка у пациентов с кавернозным легочным туберкулезом данное заболевание развивается на поврежденном участке кожи.

Обычно поражаются суставы, опорно-двигательный аппарат, кости запястья, руки, предплечья и плеча могут также быть затронуты, особенно после травмы.

Болезнь Потта – это спинальная инфекция, которая начинается в теле позвонка и часто распространяется к смежным позвонкам, вызывая сужение дискового пространства между ними. Если не лечить, позвонки могут разрушаться с вовлечением в процесс спинного мозга. Симптомы включают нарастающую или постоянную боль в пораженных костях, а также хронический или подострый артрит (обычно моно). При болезни Потта сдавливание спинного мозга приводит к неврологическим патологиям, включая параплегию; парапозвоночная отечность может быть проявлением туберкулезного абсцесса.

Поскольку вся слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта устойчива к внедрению микобактерий туберкулеза, то инфекция требует длительного заражения и крупной инокуляции. Эта форма ТБ очень редко встречается в странах, где мало распространен бычий туберкулез (например, благодаря пастеризации молока и рутинному тестированию на туберкулез крупного рогатого скота).

Инфекция печени выявляется у пациентов с прогрессирующей стадией легочного туберкулеза, гематогенно диссиминированном и милиарном туберкулезе. Однако печень обычно восстанавливается без осложнений в процессе лечения основной инфекции. Туберкулез печени иногда распространяется к желчному пузырю, что приводит к обтурационной желтухе.

Туберкулез может инфицировать стенку кровеносного сосуда и даже прорвать аорту. Ранее широко распространенным было поражение надпочечников, ведущее к болезни Аддисона, но в настоящее время оно встречается редко. Туберкулезные палочки могут распространиться к влагалищам сухожилий (туберкулезный тендовагинит) прямым контактом от смежных поражений в кости или гематогенно от любого пораженного органа.

Окрашивание для выявления кислотоустойчивых микроорганизмов, микроскопический анализ и бактериологический посев на наличие микобактерий из образцов жидкостей и тканей, а также, при необходимости, метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК)
Рентгенография грудной клетки
Туберкулиновая кожная проба (ТКП) или анализ активности гамма-интерферона (IGRA)

Проведение анализов такое же, как и при легочном туберкулезе (см. Диагностика ТБ Диагностика Туберкулез – хроническая прогрессирующая микобактериальная инфекция, часто с бессимптомным латентным периодом после начальной инфекции. Туберкулез чаще всего поражает легкие. Симптомы включают… Прочитайте дополнительные сведения ), включая рентгенографию грудной клетки, кожную туберкулиновую пробу или IGRA, а также микроскопию (с соответствующим окрашиванием) и бактериологический посев на наличие микобактерий в образцах пораженных жидкостей (спинномозговая жидкость, моча, плевральная, перикардиальная или суставная жидкость) и тканей тела. Результаты гемокультуры бывают положительными приблизительно у 50% пациентов с диссеминированным туберкулезом; такие пациенты часто имеют ослабленный иммунитет, нередко вследствие ВИЧ-инфекции. Тем не менее результаты посевов и мазков жидкостей и тканей тела часто отрицательны, из-за небольшого количества микроорганизмов; в таких случаях может быть информативным МАНК.

Анализ на основе нуклеиновых кислот может быть сделан в свежих жидкостях или образцах биопсии и фиксированной ткани (например, если во время хирургической процедуры не было подозрений на туберкулез и бактериологический анализ не был сделан). МАНК, как правило, не рекомендованы для диагностики внелегочного туберкулеза, но часто используется с целью ранней диагностики по медицинским показаниям и по соображениям общественного здравоохранения, а также в ожидании результатов посева. Хотя положительный результат МАНК почти всегда подтверждает диагноз туберкулеза, тем не менее, отрицательный результат не исключает туберкулез в большинстве случаев, потому что отрицательная прогностическая ценность, как правило, неизвестна и может зависеть от способа обработки образца и других нестандартизированных факторов.

Как правило, лимфоцитоз присутствует в жидких средах организма. Очень информативным показателем состояния спинномозговой жидкости является уровень глюкозы в сыворотке < 50% и повышенный уровень белка.

Если все анализы отрицательны, а милиарный туберкулез исключить нельзя, то делают биопсии костного мозга и печени. При высоком подозрении на туберкулез в связи с имеющимися другими характерными признаками (например, гранулема, регистрируемая при биопсии, положительный результат ТКП или IGRA плюс необъяснимый лимфоцитоз в плевральной или спинномозговой жидкостях) лечение обычно продолжают, несмотря на невозможность выявить возбудителя туберкулеза.

Полезную диагностическую информацию также могут предоставить рентгенография грудной клетки и другие визуализирующие исследования. Рентгенография грудной клетки может указывать на признаки первичного или активного туберкулеза; при милиарном туберкулезе это видно по тысячам 2–3-миллиметровых интерстициальных узелков, равномерно распределенных по обоим легким.

Другие томографические обследования выполняются на основании полученных клинических результатов. Поражение брюшной полости или поражение мочеполовой системы обычно требует КТ или ультрасонографии; поражения часто видимы. Поражения кости и прилегающей области требуют проведения КТ или МРТ; МРТ предпочтительна при спинальном заболевании.

Туберкулиновая кожная проба и анализ высвобождения γ-интерферона могут первоначально быть отрицательными, но повторный анализ через несколько недель, как правило, становится положителен. Если это не так, следует поставить под сомнение диагноз туберкулеза или искать причины анергии (отсутствие реакции на любые кожные пробы).

Антибиотики
Иногда кортикостероиды
Иногда хирургическое вмешательство

Операция необходима в следующих случаях:

Для дренирования эмпиемы, тампонады сердца или при абсцессе центральной нервной системы
Чтобы закрыть бронхоплевральные фистулы
Чтобы провести резекцию пораженного кишечника
Чтобы блокировать поражение спинного мозга

Хирургическое вмешательство при болезни Потта необходимо, чтобы провести коррекцию деформации позвоночника или уменьшить сдавливание спинного мозга, если есть неврологическая патология и боль сохраняется; фиксация позвоночного столба костным трансплантатом требуется только в самых запущенных случаях. Хирургическое вмешательство обычно не является необходимостью при туберкулезном лимфадените, за исключением диагностических целей.

Возбудители туберкулеза могут распространяться из легких через кровь на многие участки тела.
Симптоматика меняется в зависимости от пораженного органа, но обычно включает повышение температуры, недомогание и снижение массы тела.
Диагностика основана на идентификации бацилл в инфицированной ткани или жидкости при микроскопировании и бактериологическом анализе и/или исследовании амплификации нуклеиновых кислот.
Проводят лечение с применением нескольких лекарственных средств в течение нескольких месяцев, а иногда и с применением хирургического вмешательства.
Серьезной проблемой является лекарственная резистентность.

Источник

В руководстве для врачей изложены вопросы клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, терапевтического и хирургического лечения туберкулеза внелегочной локализации у взрослых, детей и подростков.

На современном уровне, с учетом последних достижений медицинской науки, представлены сведения по эпидемиологии, патогенезу, патологической анатомии и патоморфозу туберкулеза нервной системы, кишечника, брюшины, костей, суставов, позвоночника, почек, мочевыводящих путей, женских и мужских половых органов, по туреркулезу слизистых оболочек, кожи, подкожной клетчатки и туберкулезу глаз.

Руководство предназначено для врачей-фтизиатров, рентгенологов, терапевтов, стоматологов, хирургов, урологов, гинекологов, дерматологов, офтальмологов. врачей-интернов и клинических ординаторов, а также для студентов высших учебных заведений, обучающихся по специальностям «Лечебное дело», «Стоматология» и «Профилактическое дело».

Источник

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 500 клиник из 4 стран 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!

Подключено 500 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц