Урология национальное руководство краткое издание лопаткин

Читать полностью

1. Главная
2. Библиотека
3. «Урология: Национальное руководство». Лопаткин Н.А. (ред.) 2009г.

 Данное руководство предназначено для урологов, нефрологов, андрологов, анестезиологов, студентов старших курсов медицинских вузов, интернов, ординаторов, аспирантов. Национальное руководство по урологии содержит современную и актуальную информацию о диагностике и лечении основных урологических заболеваний. Книга содержит ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ о курации (общий осмотр, диагностика), клинической картине разнообразной урологической патологии, тактиках ведения и методиках лечения урологического пациента. Предложены варианты анестезиологического пособия, алгоритмы интенсивной терапии, использование фармакологических препаратов, различные способы оперативного вмешательства с подробным объяснением каждого этапа (лапароскопические, открытым способом). Самостоятельные разделы посвящены диагностическим методам, применяемым в урологии, и андрологии. 

Скачать руководство можно здесь.

Другие статьи

                    УРОЛОГИЯIУЧЕБНИКСЕДЬМОЕ ИЗДАНИЕПод редакцией
академика РАМН
Н.А. ЛопаткинаИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»
УРОЛОГИЯПод редакцией
академика РАМН Н.А. Лопаткина
УЧЕБНИКСЕДЬМОЕ ИЗДАНИЕ,
ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕМинистерство образования и науки РФРекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская академия
им. И.М. Сеченова» в качестве учебника для студентов
высшего профессионального образования по специальности
060101.65 «Лечебное дело» по дисциплине «Урология»Регистрационный номер рецензии 147 от 20 мая 2010 года
ФГУ «Федеральный институт развития образования»МоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»2011
УДК 616.6(075.8)ББК56.9я73-1У7ІРеиензенты:зав. кафедрой урологии и хирургической андрологии РМАПО, чл.-кор.
РАМН, засл. дея'шль науки РФ, д-р мед. наук, проф. О.Б, Лоран;
акад. РАМН, засл. деятель науки РФ, лауреат Премии Правительства РФ, д-р
.мед. наук, проф. М.Ф. Трапезникова.Авторский коллектив:Лоиаткин Н.А., Ка.малов А.А., Аполихин О.И., Пугачев А.Г., Яненко Э.К.,
Данилков А.П., Дзеранов Н.К., Ковалев В.А., Мартов А.Г., Чепуров АК.,
Кривобородов Г.Г., Даренков С.П., Варенцов Г.И., Сивков А.В.У71 Урология ; учеб. Д)ш стуцентов учреждений высш. проф. образования, обу¬
чающихся по специальности 060101.65 «Лечеб. делой» по дисцигшше «Уроло¬
гия» / под рец. Н. А Лопаткина. — 7-е и.зд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-М^диа,
2011. —816с.: ил.і SBN 978-5-9704-1767-6Урология — медицинская дисциплигта, изучающая причины, патоге-
негз, диагностику и лечение заболеваний мочеполовой системы. Матери¬
ал учебника состоит из 19 глав, в которых изложены основные научно-
практические сведения об урологии в связи с развитием медицинской
науки и практики.В каждой главе представлены сведения об особенностях диагностики
и лечения урологических заболеваний.Дополнено и переработано большинство глав, в частности главы
«Опухоли мочеполовых органов*, «Нсспецифичсские воспа-тительные
заболевания мочеполовых органов», «Нейрогенный мочевой пузырь».
Объединены главы «Нефрогенная артериальная гипертензия» и «Веноз¬
ная гипертензия в почке» в главу «Почечная гипертензия».Значительно обновлен иллюстративный материал.Учебник предназначен студентам учреждений высшего профессио¬
нального образования, обу^шющимся по специальности 060101,65 «ле¬
чебное дело» по дисциплине «>Т'0Л0ГИЯ».УДК 616.6(075.8)
ББК5б.9я73-1Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа ^ГЭ О ТА Р-Медиа».
Воспроизведепие и распространение в каком бы то ни бьиш виде части или целого из¬
дания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская
группа «ГЭОТАР-Медиа».© Коллектив авторов, 2011© ООО Издательская груттпа «ГЭОТАР-Медиа», 2011
• 			ОООіїзлате^тьская группа «ГЭОТАР-Медиа», оформ-ISBN
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВЛопаткиы Николаи Алексеевич — д-р мед. наук, академик РАМН, проф.
кафедры урологии и андрологии ФФМ МГУ им, М.В. Ломоносова.Камалов Армаис Альбертович — д-р мед, наук, проф., зав. кафедрой ФФМ
МГУ им. М.В. Ломоносова.Аполихин Олег Иванович — д-р мед, наук, проф., директор ФГУ «НИИ
урологаи Минздравсопразвития России».Пугачев Анатолий Георгиевич — д-р мед. наук, проф., засл. деятель науки
России,Яненко Элана Константиновна — д-р мед. наук, проф., главн. научный
сотрудник ФГУ «НИИ урологии Минздравсоцразвития России»,
засл. врач РФ, засл. деятель науки РФ.Данижов Анатолий Петрович — д-р мед. наук, проф., лауреат премии РФ,
нефролог.Дзеранов Николай Константинович — д-р мед. наук, проф., зав. д-ра по
науке ФГУ «НИИ урологии Минздравсоцразвития России».Ковалев Валентин Алексавдрович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой
урологии и андрологии ИППО ФМБЦ им, А.И. Бурназяна.Мартов Алексей ІЬоргиевич — проф., зам, дир. ФГУ «НИИ Урологии
Минздравсоцразвития России», засл. врач РФ, зав. отделом эндос¬
копии ГКУБ ДЗ.Чепуров Алексаііцр Константинович — д-р мед. наук, проф. кафедры
урологии ГОУ ВПО «Российского государственного медицинского
университета им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.Кривобородов Георгий Георгиевич — д-р мед. наук, проф. кафедры уроло¬
гии ГОУ ВПО «Российского государственного медицинского универ¬
ситета им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.Даренков Сергей Петрович — д-р мед. наук, проф,, зав. кафедрой уроло¬
гии ГОУ ВПО «Российского государственного медицинского универ¬
ситета им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.Варенцов Ц)игорий Игоревич — канд. мед. наук, доцент кафедры урологии
ГОУ ВПО «Российского государственного медицинского университе¬
та им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.Сивков Андрей Владимирович — канд. мед. наук, первый заместитель д-ра
ФГУ «НИИ урологии Минздравсоцразвития России».
ОГЛАВЛЕНИЕПредисловие	8Список сокращений и условные обозначения	9Оіава 1. История урологии	10Гиава 2. Симптоматика урологических заболеваний	47Изменения наружных половых органов у мужчин	51Лабораторные методы исследования	69Гіава 3. Обследование урологического больного	82Инструментальные методы исследования	82Рентгенологические методы исследования	97Исследование уродинамики	102Глава 4. Аномалии развития почек, мочевьгводящих путейи мужских половых органов	147Аномалии почек	150Аномалии лоханок и мочеточников	 174Аномалии мочевого пузыря, мочеиспускательного каналаи мужских половых органов	190Аномалии яичек	210Аномалии полового члена	216Юіаваб. Ікдронефроз	218Классификация	218Этиология	218Патогенез	221Патологическая анатомия	224Симптоматика и клиническое течение	225Диагностика	226Лечение	234Прогноз	245Глава 6. Нефроптоз	246Этиология и патогенез	246Симптоматика и клиническое течение	248Диагностика	249Лечение	253Прогноз	255Глава 7. Неспецифические воспалительные заболеваниямочеполовых органов	257Пиелонефрит	257Карбункул почки	288
ОглавлениеАбсцесс почки	292Некроз почечных сосочков	294Бактериемический (эндотоксический) шок	295Хронический пиелонефрит	298Пионефроз	312Паранефрит	314Забрюишнный фиброз (болезнь Ормонда)	318Цистит	321Простая язва мочевого пузыря	332Лейкоплакия мочевого пузыря	333Парацистит	333Уретрит	336Простатит	343Камни предстательной железы	349Везикулит	351Эпидидимит	353Орхит	355Баланит, баланопостит	357Кавернит	358Глава 8. Специфические воспалительные заболеваниямочеполовых органов	361Туберкулез мочеполовых органов	361Туберкулез почек и мочевыводящих путей	362Туберкулез мужских половых органов	376Ілава 9. Паразитарные и грибковые заболеваниямочеполовых органов	380Эхинококкоз почки	380Гидатидозная однокамерная киста	381Шистосомоз мочеполовых органов	384Филяриатоз мочеполовых органов	391Актиномикоз мочеполовых органов	393Аспергиллез органов мочеполовой системы	396Криптококкоз органов мочеполовой системы	397Піава 10. Мочекаменная болезнь	398Классификация мочекаменной болезни по локализации и форме.. 399Этиология и патогенез	399Клиническая картина	404Диагностика	406Лечение	414Камни единственной, единственно функционирующей почки .. 458
Коралловидный нефролитиаз	459
ОглавлениеКамни мочевого пузыря	463Камни мочеиспускательного канала	466Гпава 11. Опухоли мочеполовых органов	469Опухоли почки	469Нефробластома (опухоль Вильмса)	494Опухолїт лоханки почки и мочеточника	499Опухоли надпочечника и забрюшинного пространства	507Опухоли мочевого пузыря	514Лечение инвазивного рака мочевого пузыря	530Доброкачественная гиперплазия (аденома)предстательной железы	539Рак предстательной железы	598Опухоли я№1ка	625Стромальные опухоли яичка	636Опухоли из к,т:егок Сертоли	637Новообразования придатка, оболочек яичка,семенного канатика 	639Опухоли полового члена	640Опухоли мочеиспускательного канала	648Diaea 12. Нефрогенная гипертензия	654Артериальная форма нефрогенной гипертензии	655Паренхиматозная форма нефрогенной артериальнойгипертензии	676Артериальная гипертензия при других заболеваниях почек.	678Венозная гипертензия в почке	679Біава 13. Острая почечная недостаточность	686Этиология	686Патогенез	688Патологическая анатомия	690Симптоматика и клиническое течение	690Диагноз	692Гпава 14. Хроническая почечная недостаточность	699Этиология	699Патогенез	700Классификация	701Симптоматика и клиническое течение	704Лечение			709Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	717Этиология и патогенез			717Классификация	718
ОглавлениеСимптоматика и клиническое течение	719Диагностика	722Лечение	725Открытые повреждения почки	729Повреждения мочеточника	732Повреждения мочевого пузыря	738Повреждения мочеиспускательного канала	748Повреждения яичка и его придатка	763Повреждения полового члена	766Г)іава 16. Эректильная дисфункция	772Этиология и патогенез эректильной дисфункции	772Симптоматика и клиническое течение	773Диагностика	774Лечение	778Глава 17. Недержание мочи 	782Стрессовое недержание мочи (недержание при напряжении) ... 782Ургенгное недержание мочи	785Недержание мочи вследствие переполнения мочевогопузыря	787Глава 18. Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей ... 789Глава 19. Другие урологические заболевания	794Водянка оболочек яичка	794Болезнь Пейрони	796Олеофанулема полового члена	799Приапизм		801Инородные тела мочевого пузыряи мочеиспускательного канала	805Предметный указатель	812
ПРЕДИСЛОВИЕНовое издание учебника подготовлено сотрудниками кафедры
урологии и оперативной нефрологии Российского государственного
медицинского университета им. Н.И. Пирогова, факультета фунда¬
ментальной медицины Московского государственного университета
им. М.В. Ломоносова и научно-исследовательского института Урологии
Минздравсоцразвития.Материалы учебника изложены в 19 главах. Представлены основ¬
ные научно-практические сведения об урологии с учетом достижений
в этой области за период после выхода в свет шестого издания в 2006 пВ книге, написанной коллективом авторов, объединены последние
сведения о новых методах диагностики и лечеиия урологических за¬
болеваний.Дополнено и переработано большинство глав, в частности главы
«Опухоли мочеполовых органов», «Неспецифические воспалительные
заболевания мочеполовых органов», «Нейрогенный мочевой пузырь?»
и другие. Объединены главы «Нефрогенная артериальная гипертензия»
и «Венозная гипертензия в почке» в главу «Нефрогенная гипертензия».В каждой главе представлены сведения об особенностях диагности¬
ки и лечения урологических заболеваний у детей. Авторский коллектив
счел возможным с учетом современных достижений в урологии пред¬
ставить базовые алгоритмы по каждому урологическому заболеванию.
Обновлены иллюстрации.Авторы учебника надеются, что их труд поможет будущим врачам
различных специальностей в освоении столь важной, сложной и мно-
гоїранной клинической дисциплины, как современная урология.Герой Социалистического Труда,
лауреат Государственных премий СССР,
академик РАМН
Н.А, Лолаткин
список СОКРАЩЕНИЙ
И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯАГ — артериальная гипертензия
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
КТ — компьютерная томофафия
МРТ — магнитно-резонансная томография
ОПН — острая почечная недостаточность
РПЖ — рак предстательной железы
УЗИ — ультразвуковое исследование
ХПН ~ хроническая почечная недостаточность
GnRH “ гонадотропин-рилизинг гормон
PDGF — тромбоцитарный фактор роста
VEGF — сосудистый эндотелиальный фактор роста® — обозначение аннулированных лекарственных препаратов—	обозначение незарегистрированных в РФ лекарственных
средств* обозначение торговых наименований лекарственных
средств
Глава 1История урологииурология — медицинская дисциплина, изучающая этиологию, па¬
тогенез, диагностику и лечение заболеваний мочевьщелительной сис¬
темы, мужской половой системы, заболеваний надпочечников, а также
разнообразные патологические процессы в забрюшинном пространстве
(Большая Медицинская энциклопедия. — 2-е изд. — Т. 33).Было бы заманчиво отнести дату рождения отечественной урологии
к глубокой древности, тем более что исторические свидетельства инте¬
реса к этой теме можно найти (рис. 1.1). Однако, во-первых, едва ли
будет правильным датировать каким-либо годом возникновение древ¬
него, как само человечество, направления медицины. В лучшем случае
будут обнаружены отдельные упоминания более или менее важных
исторических событий. Во-вторых, ошибочно было бы рассматривать
развитие медицинской дисциплины в отрыве от тернистого пути про-
фесса медицины в целом. В этой многовековой эстафете человечества
нередко происходило так, что случайно добытые искры знания много¬
кратно сливались, формируя яркий факел общечеловеческого знания.Урология в древностиСкудны и отрывочны сведения, дошедшие до нас из глубины ве¬
ков. врачебную, в том числе и урологическую, помощь населению
в основном оказывали знахари. Наиболее раннее руководство по
медицине на Руси, дошедшее до нас, принадлежит Евпраксии (1108-
1180). Оно называется «Алимма» («Мази»). В восьмой главе этого
труда даны рекомендации по диагностике некоторых заболеваний
с использованием физических свойств мочи и советы по лечению ряда
заболеваний мочевыводящих путей. В эту же пору распространяются
труды Авиценны (980-1037) — одного из известнейших энциклопе¬
дистов Средней Азии. Он написал 20 работ по медицине, из кото¬
рых наиболее известен «Канон врачебной науки». Особое внимание
в «Каноне» уделено диагностике и лечению болезней почек, мочевого
пузыря и мочеиспускательного канала, подробно описано оператив¬
ное лечение камней мочевого пузыря, предложен ряд лекарственных
препаратов. Авиценна тщательно разработал показания и технику
Глава 1. История урологии11
12		Урологиякатетеризации мочевого пузыря, а для его промывания сконструиро¬
вал поршневой шприц.Эпоха ВозрожденияИменно в это время урология формируется как самостоятельная
дисциплина, которой посвящена вышедшая в 1588 г. в Мадриде мо-
нотрафия Франциско Диаса. Судя по всему, Ф. Диас был крупным
специалистом, что дает основание некоторым историкам считать его
основателем урологии как отдельной медицинской дисциплины. На
обложке книги было написано: «Первый трактат обо всех болезнях
почек, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, и о моче, в трех
книгах. Составлен Франциско Диасом, доктором медицины и магист¬
ром философии университета в Алькала-де-Энарес, хирургом короля,
нашего синьора. Посвящается доктору Вальесу — главному медику
короля, нашего синьора, и медику королевского двора. Отпечатано
в типографии Франсиско Санчес в Мадриде. Год 1588*>.Довольно подробный обзор труда Ф. Диаса на русском языке привел
А.Я. Пыгель в статье «О первом капитальном труде по урологии, из¬
данном в XVI в.» (Урология и нефрология. — 1981 г., № 1. — С. 58-63).
Обзор А.Я. Пытеля дает представление о теоретическом и практичес¬
ком уровне урологии того времени. Если сравнивать работу XVI в. с до¬
стижениями последующих столетий, то оказывается, что современные
успехи урологии довольно скромны. Традиционно базируясь на взгля¬
дах Гиппократа, Аристотеля, Галена, Авиценны, канонизированных
до догмы, Ф. Диас позволил себе местами не соглашаться с некото¬
рыми бытующими постулатами. С этих позиций изложены анатомия
почек, патогенез, диагностика и лечение мочекаменной болезни.Его труд проповедует древнее правило медицины: «Лечить, когда
возможно, но облегчать страдания — всегда». Успешным выполнением
урологических операций широко известен швейцарский хирург Пьер
Франко {Pierre Franko, 1500-1570), который в 1556 г. успешно провел
операцию высокого сечения мочевого пузыря с извлечением камня
у двухлетнего ребенка.Развитие урологии в РоссииС организацией в XVI в. аптекарской избы, а затем Аптекарского
приказа начинается формирование централизованной государственной
медицинской службы в России. Особый интерес к вопросам урологии
Глава 1. История урологии	13появился в начале XVIII в., когда заболел император Петр I. Не толь¬
ко обладая широтой взглядов, но и страдая лично, Петр 1 приобрел
урологический инструментарий у голландского уролога Роуха, и даже
сам освоил технику бужирования мочеиспускательного канала и кате¬
теризации мочевого пузыря. Его история болезни от стриктуры мочеис¬
пускательного канала до задержки мочеиспускания, гангрены мочевого
пузыря и гнойного пиелонефрита представляет собой наиболее доку¬
ментированную историю урологического заболевания того времени.P.M. Фронштейн в первой половине XX в. так изложил ее на очеред¬
ном заседании Московского общества урологов. Петр Великий во время
похода на Персию (1722) впервые отметил острую задержку мочеиспус¬
кания, которая периодически повторялась. В 1723 г. дизурия усилилась,
возникла странгурия, а летом 1724 г. болезнь приняла воспалительный ха¬
рактер. Лечили царя доктор Л.А. Блюментрост и основатель Московского
генерального юспиталя доктор П.Л. Бидлоо (1771-1843). У Петра I была
задержка мочи, и оператор В. Горн, специалист по этой части, вьтолнял
катетеризацию. Лечение проходило довольно удачно.При непосредственном содействии Петра I в Россию приехало
большое число иностранных специалистов различного профиля, в том
числе и медиков. Немало из них нашли в России новую Родину, отдав
ей свои знания и труды и украсив ее историю своими достижениями.В 1716 г в Москву прибыл оператор «каменных болезней» македонец
Фотий Николаев и привез ученика Дмитрия Михеева, который впос¬
ледствии стал учителем своего зятя — мешанина И. П. Венедиктова.
В 1767 г И.П. Венедиктов сдал (не без труда) необходимый экзамен
в Петербурге и вернулся в родную Москву для врачебной практики.
Он стал блестящим специалистом и снискал заслуженную славу боль¬
шим числом выполненных камнесечений (свыше 3000) и относительно
низкой послеоперационной смертностью (около 4%). Одновременно
и.п. Венедиктов обучал не более трех у^іеников — сколько нужно для
оказания помош,и при операции. Участие в операциях и составляло
основной элемент многолетнего обучения.с открытие.м медицинского факультета Московского университета
в 1755 г. стала формироваться русская хирургическая школа, которая
вобрала в себя умение операгоров-камнесеков, «золотой век» которых
ІІ России оказался недолог. В отличие от камнесеков средневековья, эти
специалисты в России пользовались большим признанием, но к концу
XVIИ в. их школа потеряла свое значение. Лечение урологических боль¬
14	Урологияных перешло в руки подготовленных врачей-хирургов. Этому способство¬
вало налаженное производство хирургаческого, в том числе и урологи¬
ческого, инструменгария, основанное еще при Петре 1 в открытой тогда
инструментальной избе (ньшс завод «Красногвардеец» в Петербурге).Камнесеки были первыми «узкими» специалистами в урологии.
С XVII в. в России стремительно и удачливо стала развиваться хи¬
рургия, озаряемая яркими вспышками светил мировой величины.
Признанные успехи ведущих отечественных школ укрепили веру вра¬
чей и больных во всемогущество скальпеля, в активную позицию врача
по отношению к болезни, в торжество хирургической радикальности.
Этот лейтмотив и поныне солирует в мощном оркестре хирургичес¬
ких дисциплин, куда по традиции входит и урология. В среде хирур¬
гов начала ХТХ в. стало формироваться уролої ическое направление.
Конечно, наряду с оперативными методами лечения мочекаменной
болезни проводилась и консервативная терапия. Коллежский совет¬
ник А.Л, Лефлер (1798) описал растворение камней мочевого пузыря
от введения в пузырь раствора «виннокаменной соли и опия». Штаб-
лекарь Т. Митрофанов из г, Котельничи Вятской губернии прислал
в Медицинскую коллегию сочинение о камнях почек (1801), где
пытался объяснить механизм образования камней в почках, подроб¬
но описал течение мочекаменной болезни, симптоматику почечной
колики и предложил несколько видов гомеопатического лечения мо¬
чекаменной болезни, Штаб-лекарь Серафимович из Херсона в ру¬
кописном сочинении «Операция под названием вырезание яичка —
costracio» (1802) описал посттравматическое удаление яичка. В делах
Медицинской коллегии и Медицинского департамента, хранящихся
в Центральном государственном историческом архиве, Н.И. Гусаков
обнаружил около 30 рукописных неопубликованных материалов по
урологии авторства русских врачей XVTII-X1X вв. (Урология и нефро¬
логия. - 1976 г. - № 5. - С. 76-79).Иван Федорович Буш (1771-1843) по праву считается основопо¬
ложником русской хирургической школы. Он занимает особое место
в истории отечественной урологии. И.Ф. Буш и его ученики обога¬
тили урологию значительными открытиями, заложили основы для
дальнейшего ее развития и вьщеления в самостоятельную дисциплину
И.Ф. Буш был сыном отставного солдата из Нарвы, а в 1800 г. присту¬
пил к заведованию 1-й кафедрой хирургии С.-Петербургской медико¬
хирургической академии. В 1809 т. ему присваивается звание академика
Глава 1. История урологии15Иван Федорович Буши доктора медицины. В январе 1806 г. он
основал первую в России хирургическую
академическую клинику на 30 коек при
С.-Петербургском сухопутном госпи¬
тале. Из всех операций, производимых
в больнице И.Ф. Буша, 25% относились
к урологическим, летальность при ко¬
торых в среднем составляла 12%. При
обследовании и лечении урологических
больных, в клинике широко использова¬
ли бужи, расширители мочеиспускатель¬
ного канала, литотомы. Здесь впервые
стали применять эластичные катетеры.В 1807 г. опубликовано «Руководство
к преподаванию хирургии» И.Ф. Буша,
первый отечественный учебник по этой
дисциплине, выдержавший 5 изданий.Большое место в руководстве отведено
мочекаменной болезни. Автор подвергрезкой критике фармакологические способы лечения этого заболева¬
ния, считая, что никакие лекарства не могут разрушить камень, и «сила
камне-растворительных средств остается доселе в сомнении». Из опе¬
раций на почке описана только нефростомия, зато в главе «Операции
над мужскими детородными частями» изложєіін хирургические вме¬
шательства при фимозе и парафимозе, кастрация, ампутация полового
члена, операции при водянке оболочек яичка. При невозможности
провести катетеризацию мочевого пузыря при острой задержке мочи
он рекомендовал вьшолнять надлобковую пункцию мочевого пузыря.
(В.Н. Ткачук, Урология и нефрология. — 1971 г. — № 4. — С. 60-62).
Ученик И.Ф. Буша, анатом и хирург И.В. Буяльский (1786-1866) издал
фундаментальный труд под названием «Анатомо-хирургические табли-
цьт, объясняющие производство операций вырезывания и разбивания
мочевых камней» (СПб, 1852). Эта работа до сих пор представляет ог¬
ромный интерес и вполне заслуживает переиздания.После публикации в 1782 г. в Страсбурге диссертационной работыА.М. Шумлянского в разных странах стало стремительно развиваться
учение о почке, чему способствовало совершенствование микроскопи¬
ческой техники.
16УрологияИлья Васильевич БуяльскнйНельзя снять со счетов и личную
профессиональную смелость вра¬
чей. В 1823 г. К.И, Грум-Гржимайло
у больного при осложненном про¬
межностном камнесечении сме¬
ло изменил тактику и выполнил
первую в России эпицистолитото-
мию. Несмотря на неудачный ис¬
ход первой операции, ее впослед¬
ствии периодически выполняли дру¬
гие хирурги, в 1829 г. во Франции
был предложен цистолитотриптор,
а уже в марте 1830 г. в помещении
Ново-Екатерининской больницы
в Москве А.И. Поль (1794-1864)
выполнил первую в России цисто-
литотрипсию. Операция выявила серьезные недостатки инструмен¬
тария. После совершенствования прибора 10 февраля 1835 г он был
вновь использован А.И. Полем, на этот раз с хорошим эффектом.
Вскоре метод получил широкое распространение. Успешно опери¬
руют урологических больных в клиниках С.-Петербурга, Москвы,
Харькова, Казани, Дерпта.Высочайший профессионализм и универсальность склада ума наибо¬
лее ярко представлены личностью и трудами Н.И. Пирогова (1810—1881).
Структура мочеиспускательного канала, туберкулез половой системы,
гидроцеле, военно-полевая урология, анатомия мужского мочеиспуска¬
тельного канала, мочевого пузыря, взаимоотношения мочевого пузыря
с окружающими органами, забрюшинное пространство, топография
почек и мочеточников — B01' далеко не полный перечень его «урологи¬
ческих» интересов.Рассвету урологии способствовало много факторов различной сте¬
пени важности. Но одним из важнейших стало открытие наркоза. До
применения эфира хирургические стационары оглашались душераз¬
дирающими воплями больных, страдающих под ножом хирурга. С от¬
крытием наркоза все эти ужасы сменились поішой тишиной, непод¬
вижностью спокойно и глубоко спяшего больного, неторопливостью
и равномерностью движений оператора и его ассистентов, снижением
случаев больших кровопотерь.
Глава 1. История урологии	17Известный английский естествоиспытатель М. Фарадей в 1818 п сооб¬
щил, что вдыхание паров серного эфира приводит к усыплению, но на это
не было обращено должного внимания со стороны врачей. В 1842 г. доктор
Лонг (С. fV, Long) даже выполнил ряд операций под эфирным наркозом, но
не опубликовал своих наблюдений, поэтому годом рождения наркоза по
праву считается 1846 г., а его изобретателями — известный американский
врач и химик Джексон (Ch. Т. Jackson) и Мортон (W. T.G. Morton) — зубной
врач, студент-медик Гарвардского университета в Бостоне.Первая в России операция под эфирным наркозом была выполнена
в Москве Ф.И, Иноземцевым 1 февраля 1847 г. у женщины 48 лет по
поводу рака молочной железы. 14 февраля Н.И. Пирогов у себя в кли¬
нике в Петербурге также применил общий наркоз, ампутируя молоч¬
ную железу, пораженную раком. Через 12 дней после своего первого
опыта Ф.И. Иноземцев под эфирным наркозом удалил камни из моче¬
вого пузыря у двух мальчиков. Таким образом, дата 13 февраля 1847 г.
для отечественной урологии историческая, так как именно с этого дня
наркоз стал широко использоваться в нашей стране при выполнении
урологических операций.Ф.И. Иноземцев с 1835 по 1859 г. ;мведовал факультетской хирургичес¬
кой клиникой Московского университета (об этой должности почти всю
жизнь мечтал Н.И. Пирогов) и внес значительный вклад в становление
урологии. С его именем связан ряд капитальных научных работ. Его до¬
кторская диссертация «О боковом камнесечении» (1833) была одним из
первых русских урологических сочинений, хотя, строго говоря, первой
русской монографией на урологическую тему принято считать диссерта¬
цию X. Цубера «О болезнях мочеюго пузыря», увидевшую свет в 1771 гВсе, что способствовало развитию хирургии, касалось и урологии,
В 1830 г, в госпитале Неккер в Париже было открыто первое в мире
специализированное урологическое отделение, заведующим которого
стал J. Civiale (1796—1867), автор крупных монографий по литотрип-
сии, уретротомии, лечению задержки мочи и первый ученый, предло¬
живший пистолиготрипсию. Это по его методике А. и. Поль в 1830 г.
стал внедрять цистолитотрипсию в России, XIX в, был богат на изобре¬
тения, что коснулось и урологического инструментария. Причем, как
это часто случается, не удается выявить абсолютного пионера среди
создателей новых инструментов для-проведения.операций. Хотя извес¬
тен цистолитотриптоф ]Ее^^ерЬй1^.Н(/*у^	(Z, d'EtioUes)
(1798—1860), в 1822 Кнргтятпн а8и7-4873)^і^іет^^киіі для вмеша-
18УрологиятельстБ на мочевом пузыре катетер из вулканической резины, а для
цистолитотрипсии — специальный литотриптер. В России в XIX в.
широкую известность получил уретротом, предложенный ближайшим
учеником Н.И. Пирогова А.А. Киттером (1813-1879). Но событием,
во многом определившим дальнейшее формирование урологии, стало
изобретение цистоскопа.Еще в 1806 г. итальянский врач Боциини {Ph. Bozzini) предтожил
прибор для осмотра мочевого пузыря, основанный на использовании
отраженного света свечи. В 1826 г. французский исследователь Сегалас
(Segalas) пытался применить для этого специальное зеркало. В 1853 г.
парижский хирург Дезормо (Desormeaux) впервые предложил термины
«эндоскоп» и «эндоскопия», при которой он пользовался газовой лам¬
пой. Свет от нее отражался вогнутым зеркалом и падал на сборную лин¬
зу. Однако изобретение цистоскопа как непременного урологического
инструмента принадлежит Максу Нитце. Первую, еще весьма сложную
и несовершенную модель цксгоскопа М. Нитце {М. Mitze) (1848-1906)
продемонстрировал на трупе в дрезденской больнице в октябре 1877 г.9	марта 1879 г у^іастникам заседания Венского общества
врачей был представлен усовершенствованный вариант цис¬
тоскопа в работе. Однако из-за трудоемкости и сложнос¬
ти исследования оно не было единодушно принято всеми спе¬
циалистами.Для распространения цистоскопии
в России много сделает С.П. Федоров»
который в 1892 г. привез из Германии
цистоскоп и начал заниматься цисто¬
скопией в Москве, а затем в Петербурге
(рис. 1.2). Будучи уже знаменитым про¬
фессором, он преподавал цистоскопи-
юна курсах усовершенствования врачей.
Однако и среди русских урологов были
специалисты, не придававшие серьез¬
ного значения этой процедуре диагнос¬
тики. Например, Т.И. Вдовиковский
(1834-1916), открывший 17 мая 1863 г
первое в России урологическое от¬
деление, в своей статье «К истории
Макс Нитце	урологии в России» (Русский врач. —
Глава 1. История урологии19Рис. 1-2. Первая цистоскопия1908 г. — № 22. — С. 743) вовсе не упоминает терминов «цистоскоп»
и «цистоскопия». Подробности истории изобретения цистоскопа, жиз¬
ни и деятельности м. Нитце приведены в статье Н.И. Чучслова «Макс
Нитие» (Урология и нефрология. — 1973. — № 5. — С. 42—46).Изобретение цистоскопа и внедрение цистоскопии в клиническую
практику повлекли за собой цепь предложений, направленных на даль¬
нейшее усовершенствование инстрултента и развитие метода. Продолжая
совершенствовать свое изобретеїіие, М. Нитце создал различные его
варианты: смотровой, ирригационный с одним и двумя боковыми кана¬
лами, ирригационный с одним центральным каналом, эвакуационный.
В 1891 г. он разработал первую модель операционного цистоскопа,
а в 1895 г. сообщил о девяти успешно проведенных эндовезикальных опе¬
рациях. В 1893 г им же был сконструирован фото цистоскоп и проведена
первая в мире успешная фотоцистоскопия. Через год, в 1894 г., М. Нитце
опубликовал первый в истории цистофотофафический атлас. В 1897 г.
французский уролог Альбарран {АШатгап) (1860—1912) предложил спе¬
циальное приспособление к цистоскопу — «язычок Альбаррана» или
«подііЄМник Альбаррана», которое сделало возможной катетеризацию
мочеточников (рис. 1.3). В свою очередь, катетеризация мочеточников
создала предпосылки лдя комбинированного метода — ретрофадной
уретеропиелографии {Voeleker К., Lichtenberg А., 1906). До этого, в 1903 г,
F. Voeleker и Е. Joseph предложили хромоцистоскопию. Развитие эндо¬
скопического инструментария не останавливается и до сих пор, но мы
20	УрологияРис, 1.3, Цистоскоп Альбарранапока не будем забегать далеко вперед, чтобы не нарушать хронологию
событий в урологической практике, кагорыми богат еще XIX в. На этом
этапе важно отметить, что изобретение цистоскопа было одним из пер¬
вых примеров удачного сотрудничества медицины и техники.На становление и развитие урологии в России, как и в любой стране
мира, повлияли три основных фактора:—	роль личности — выдающийся ученый, инициатор нового
направления исследований, внесший крупный вклад в его раз¬
витие;—	формирующийся вокруг него KOJUieKTHB из наиболее способных
учеников и последователей, так называемая научная школа;—	активное новаторское использование успехов фундаментальных
наук и техники в медицинской теории и практике.Деятельность отдельных крупных личностей и научных коллективов
революционно меняется с внедрением новых технологий.Новаторством явилось открытие Х-лучей Вильгельмом Конрадом
Рентгеном (1845—1923). В.К. Рентген, профессор физико-математичес¬
кого факультета Физического института Вюрцбургского университета,
8 ноября 1895 г. открыл новый вид лучей и назвал их Х-лучами. В ре¬
зультате 28 декабря 1895 г. ученый вручил председателю Вюрцбурского
физико-математического общества рукопись своего предварительного
сообщения, составленного из 17 тезисов. Открытие бысгро получи¬
ло признание, ив 1901 г. В.К, Рентген первым из физиков получил
Нобелевскую премию.Хотя первые исследования человеческого тела (рентгеновские сним¬
ки своей собственной руки и руки своей жены) при помощи Х-лучей
были произведены самим Рентгеном, в дальнейшем он не разрабатывал
практического использования своей методики. Время быстро стирает
Глава 1. История урологии	^сенсационность научных достижений, но можно себе представить тот
огромный восторг и изумление, которые выразили наши предшествен¬
ники, впервые увидев на фотопластинке тень почечного конкремента
после 12-минутного облучения рентгеновскими лучами поясничной
области больного. Весной 1896 г. для диагностики костных повреждений
в Кронштадтском госпитале стал использоваться рентгеновский аппа¬
рат, сконструированный известным русским физиком А. Поповым. Уже
накопленный эндоскопический опыт привел к быстрому внедрению ви¬
зуализации мочеточника, в который вводили катетер с меішишческим
мандреном. Затем в практику вошла и ретроградная пиелоуретерогра-
фия с использованием различных жидких и газообразных веществ, диф¬
ференцируемых по плотности изображения на рентгеновском снимке.Выше уже упоминалось имя Иоахима Альбаррана (1860—1912). Он
родился на Кубе, в небольшом западном городе Сагуа ля-Грандэ, с де¬
вятилетнего возраста жил в Испании, где и стал доктором медицины.
Во Франции Альбарран продолжил образование под руководством
Пастера, Брюссо, Гранте, Трела, Ле Дантю и примерно к 1888 г. полу¬
чил солидную подготовку врача. Он был приглашен в парижский госпи¬
таль Неккера — клинику знаменитого хирурга Гюйона. Разнообразная
широкая подготовка, исключительное трудолюбие и упорство способс¬
твовали быстрому продвижению Альбаррана в науке. Он стал не только
клиницистом, хирургом-урологом, но и исследователем в широком
смысле этого слова.Он был новатором в оперативной технике, создателем новых инс¬
трументов и приборов, в 1906 п в возрасте 46 лет Альбаррана еди¬
ногласно избирают главой кафедры, которой прежде руководил его
учитель Гюйон, к тому времени ушедший в отставку. Научные инте¬
ресы Альбаррана многообразны, и он повлиял на становление почти
каждого раздела урологии (А.Я. Пытель, 1982 г). В 1897 і: Альбарран
посетил Москву для участия в 12-м Международном конгрессе врачей,
где демонстрировал свой вариант катетеризационного цистоскопа.
И. Альбарран занимает одно из самых почетных мест в мировой уро¬
логии еще и потому, что он был одним из активнейших инициаторов
организации в 1907 г в Париже Международной ассоциации уроло¬
гов. Эта ассоциация уже через год, в 1908 г, провела в Париже 1-й
Международный конфесс урологов, чем и было окончательно засви¬
детельствовано не столько рождение, сколько успешное существование
в мировой медицине дисциплины урологии. Президентом этого пер¬
22Урологиявого международного конгресса был избран И. Альбарран, что стало
заслуженным признанием огромного личного вклада ученого в науку.
На этом KOHipecce присутствовали и русские специалисты.В С.-Петербурге в 1907 г. также было создано Российское обще¬
ства урологов. Среди ею у^гредителей бьши С.П. Федоров, И.Э. Гаген,B.А.	Гораш, Д.П. Кузнецкий, Н.Ф. Лежнев, Н.А. Михайлов, В.А. Оппель,
Б.Н. Хольцов и другие.При Международной ассоциации урологов был организован Наїщо-
нальный комитет урологов России, где председательствовал С.П. Федо¬
ров, а членами среди прочих были В.А. Гораш и Б.Н. Хольцов. Следует
отметить, что оперативными вопросами урологии в это время успешно
занимались многие хирурги. В 1900 г. был проведен 1-й Съезд россий¬
ских хирургов. С докладом о лечении гидронефроза на нем выступалC.П,	Федоров, С 1900 по 1916 г было проведено 14 съездов, на них
было сделано 827 докладов, из них 122 (14,7%) относились к урологии.Среди основоположников отечественной урологии и.п. Матю-
шенков (1813—1878) занимает одно из видных мест. Его труда¬
ми была создана первая в России университетская урологическая
клиника, и этим было узаконено преподавание урологии как са¬
мостоятельной дисциплины. Это ставит И.П. Матюшенкова
в ряд вьщаюш;ихся деятелей отечественной медицины.Он был старшим ассистентом в кли¬
нике Ф.И. Иноземцева. В Москов¬
ском университете в 1850 г. он за¬
щитил докторскую диссертацию
«О литотомии у взрослых путем про¬
межностного кровавого расширения
простатической части уретры». В на¬
чале 1860-х годов И,П. Матюшенков
неоднократно выступал на заседани¬
ях совета медицинского факульте¬
та и доказывал необходимость вы¬
деления из хирургии медицинских
дисциплин, отличающихся специаль¬
ными методами исследования и ле¬
чения больных; офтальмологии, уро¬
логии и гинекологии. В 1863 г. состо-
Иван Петрович Матюшенков	ялось решение совета медицинского
Глава 1. История урологии	23факультета, в котором указывалось: «Кроме хирургической, терапевти¬
ческой и акушерской клиник, необходимы специальные клиники не¬
рвных, сыпных и болезней мочевых и половых органов». Однако только
в 1866 г по инициативе И.П. Матюшенкова при Московском уни¬
верситете в здании Медико-хирургической академии на Воздвиженке
была открыта клиника болезней мочевыделительных и половых орга¬
нов (ныне урологическая клиника № 1 Московского медицинского
института им. И.М. Сеченова). Это была первая в России универси¬
тетская урологическая клиника, хотя еще в 1844 г. П.П. Заболоцкий-
Десятковский при чтении курса хирургии в Петербургской медико-хи¬
рургической академии выделил урологию как самостоятельный раздел.
Заведующим первой университетской клиникой болезней мочевыдели¬
тельных и половых органов стал И.П. Матюшенков. Позже эту клинику
стали называть андрологической. После открытия в Одессе в 1863 г.
стационарного урологического отделения городской больницы москов¬
ская клиника стала вторым урологическим стационарным учреждением
в стране. В последующие годы больницей заведовали выдающиеся
отечественные урологи-ктиницисты; Ф.И, Синицын, А,В. Мартынов,
ФА. Рейн, П.Ф. Богданов, P.M. Фронштейн.Федор Иванович Синицын (1835-1907) получил серьезную уро¬
логическую подготовку в лучших европейских клиниках у Гюйона,
Симона и Диттеля. Он заведовал андрологической клиникой (клиника
мочеполовых болезней Московского университета) с 1877 по 1907 т.
(согласно Большой Медицинской энциклопедии, с 1884 г). Профессор
Ф.И. Синицын обладал выдающимся талантом лектора. Его лекции
проходили при переполненной аудитории и сопровождались демонс¬
трацией рисунков, препаратов и больных, большим количеством при¬
меров из клинической практики.Лекции Ф.И. Синицына были записаны студентом Н.М. Диким
и изданы совместно с доктором А.А. Вагаповым в 1890 г, в виде моно¬
графии «Краткое руководство к изучению болезней мочевых и поло¬
вых органов». «Указательный перст уролога, равно как и гинеколога,
обязан не только ощущать, но и видеть», — говорил Федор Иванович.
Неустанное напоминание о важности пальцевого ректального обследо¬
вания больного актуально и в наши дни.Ф.И. Синицын занимался главным образом заболеваниями моче¬
вого пузыря, мочеиспускательного канала и мошонки. Предположив
эндокринный генез опухолей предстательной железы, эндокринную же
24УрологияФедор Иванович СиницынИ.Х. ДзирнеСВЯЗЬ ее с яичками, он стал выполнять
кастрацию при гипертрофии (аденоме)
простаты. В 1894 г. на Московском
обществе хирургов Ф.И. Синицын де¬
монстрировал больного с рефессией
аденомы простаты через десять лет
после выполненной с лечебной целью
кастрации. Его высказывания о свя¬
зи яичек с предстательной железой
и влиянии кастрации на этот орган,
подтвержденные в экспериментах на
животных, легли в основу современ¬
ного лечения рака простаты.Однако в отдельных публикациях
его называют консерватором и ретрог¬
радом. Так, И,М. Эпштейн (1959 г.) пи¬
шет: «Будучи человеком консерватив¬
ных взглядов, он неохотно соглашал¬
ся на внедрение в клинику новейших
достижений медицины, в том числе
асептики, хирургии почек и мочеточ¬
ников, цистоскопии. Последняя так
же, как и катетеризация мочеточни¬
ков, применялась только в виде ис¬
ключения».Следует отметить, что клиника уро¬
логии Московской медицинской ака¬
демии дала России немало великих уро¬
логов, внесших вклад не только в оте¬
чественную, но и в мировую уроло¬
гию. Среди них профессор И.Х. Дзирне
(1911—1917). Его перу принадлежат
около 30 научных работ. Наиболее
значительными считаются моногра¬
фии «Цистоскопия» (1909), «Повреж¬
дения и хирургические заболевания
мочевого канала» (1911) и «Опера¬
тивная урология» (1914). Эти работы
Глава 1. История урологии25Николай Л.1ЄКСЄЄВИЧ Богоразотражают большой научно-практиче¬
ский опыт автора и полу^іили при¬
знание множества специалистов.Наибольший интерес представляет
классическое руководство «Оператив¬
ная урология». Современники высоко
оценивали эту монографию.Не следует думать, что урология
развивалась только в С.-Петербурге
и Москве. Так, высочайшим повеле¬
нием Александра II от 16 мая 1878 г.
в 1888 г состоялось торжественное от¬
крытие первого за Уралом и девятого
в России Императорского Сибирского
университета в г Томске. А один из
видных урологов Н.А. Богораз (1874—1952), в 1936 г, работая в Ростове-на-
Дону, успешно выполнял операции
сіштлоуретропластики и фаллопроте¬
зирован ия. Сейчас это хирургическое вмеїпательстю описано во всех сов¬
ременных классических руководствах по эректильной дисфункции как
операция Богораза, а сам автор именуется «пионером мировой фаллоплас-
тики и фаллопротезирования». В своем руководстве «Реконсфуктивная
хирургия» (1948) он около ста страниц уделяет технике выполнения
пластических операций на почках, мочеточниках, мочевом пузыре, мо¬
чеиспускательном канале и половом члене.Урология, обогащенная великолепной хирургической техникой, воз¬
можностями обезболивания, достижениями асептики и антисептики, вы¬
сокой информативностью новейших эндоскопических и рентгенологи¬
ческих исследований, входила в XX в. с огромным зарядом потенциальных
возможностей, в блеске сформированных научных школ. Своим вкладом
в отечественную урологию эти школы заслужили уважение потомков.Сергей Петрович Федоров — создатель одной из крупнейших хирур¬
гических и урологических ІПКОЛ (1869-1936). В клинике Шиммельбуша
С.П. Федоров изучал систему асептического способа оперирования,
у Каспера методику цистоскопии и катетеризации мочеточников. Он —
крупнейший ученый нашей страны, который своими блестящими труда¬
ми, хирургическим мастерством и педагогическим талантом снискал себе
26УрологияСергей Петрович ФедоровіМировое имя и заслуженно считается
отцом русской почечной хирургии,
в дальнейшСхМ С.П. Федоров актив¬
но занимался различными аспектами
урологии, разработал новые опера¬
ции (пиелолитотомию in situ, субкап-
сулярную нефрэктомию), предложил
ряд оригинальных инструментов. Его
прекрасно иллюс'фированные книги
«Атлас цистоскопии и ректоскопии)!»
(191J), «Хирургия почек и мочеточ¬
ников» (1923—1925) и сейчас поль¬
зуются большой популярностью. Он
много сделал для урологии в России
и представлении ее за рубежом.Среди славных ученых, способс¬
твовавших развитию отечественной
хирургии и урологии, следует на¬
звать профессора Харьковского уни¬
верситета Апполинария Григорьевича Подреза, автора первого отечес¬
твенного руководства по хирургическим болезням мочевьщелительных
и половых органов. Этот труд выдержал два издания и долгие годы был
единственным учебником по урологии для русских студентов и врачей.
А.Г. Подрез первым в Украине в 1887 г. начал преподавание урологии
в организованной им клинике.Борис Николаевич Хольцов — видный русский уролог начала XX в.
(1861-1940). Особую известность получили его работы по оператив¬
ному лечению больных аденомой предстательной железы. Он разделил
оперативное лечение этого заболевания на два этапа. В определенный
период развития урологии такое лечение позволило сократить смерт¬
ность больных после аденомэктомии. В 1910 г. в Обуховской больнице
Б.Н. Хольцов, в будущем один из создателей российской урологии, орга¬
низовал первое в С.-Петербурге урологическое отделение, он же его и воз¬
главил. Вскоре этот специалист был избран приват-доцентом кафедры
урологии, находящейся в ведомстве Императорского клинического ин¬
ститута великой княгини Елены Павловны. Многие ученики Б.Н. Холь-
цова заведовали в последующем кафедрами урологии, закрепив
известность урологической тиколы северной столицы. Его именем в на-
Глава 1. История урологии27Борис Николаевич ХольцовПетр Дмитриевич Солововшей стране называют способ соединения мочеиспускательного канала
«конец-в-конец» после ее резекции по поводу стриктуры.Другой чисто отечественный способ восстановления мочеиспус¬
кательного канала при протяженных стриктурах его задней части,
до настоящего времени не потерявший своего практического значе¬
ния, связан с именем Петра Дмитриевича Соловова (1875—1940). Этот
ученый совместно с Л.П. Фрумкиным и М.М. Михайловым создал
оригинальный атлас урологических заболеваний мочеполовой системы.Первая кафедра урологии в С.-Петербурге (вторая в России) была
создана профессором Николаем Александровичем Михайловым в 1901 г.
в Императорском клиническом институте великой княгини Елены
Павловны. Первые годы он был доцентом урологии, в 1913 г. стал пер¬
вым в стране профессором урологии, сразу почетным — заведующим
кафедрой урологии Института усовершенствования врачей-урологов.
Профессор Н.А. Михайлов был хорошим клиницистом, много опери¬
ровал. Будучи прекрасным инструменталисюм, он модернизировал цис¬
тоскопы, изобретал необходимые приспособления, предложил парофор¬
малиновую камеру для стерилизации инструментов. Его научные интере¬
сы охватывали в целом всю урологию. Он не менее, чем С,П. Федоров
и Б.Н. Хольцов, может считаться создателем отечественной урологии.
28УрологияНиколай Федорович ЛежневК этой же плеяде урологов отно¬
сится и будущий организатор уро¬
логической помощи в Сибири, про¬
фессор медицинского факультета
Томского университета и Института
усовершенствования врачей Влади¬
мир Михайлович Мыш (1873-1947).
Первый заведующий кафедрой уро¬
логии в Смоленске Николай Федо¬
рович Лежнев (1873-1932) — осно¬
ватель урологической клиники 2-го
Московского университета (нынеш¬
него И МОЛГМИ им. Н.И. Пиро¬
гова). Н.Ф. Лежнев уделял большое
внимание бальнеологии в лечении
больных уролитиазом и мочекамен¬
ными диатезами с воспалительными
заболеваниями почек и половых ор¬
ганов. Впервые его методика с пе¬
ресадкой мочеточников в кожу была применена при раке мочевого
пузыря, Н.Ф. Лежневым было опубликовано свыше 50 работ по разным
вопросам урологии и пограничных областей медицины. Подготовлено
большое число высококвалифицированных урологов. Из учеников
Н.Ф. Лежнева в последующем стали профессорами А.Я. Абрамян
и А. Б. Топчан.В марте 1923 г. было принято постановление об организации жур¬
нала «Урология». В первые годы журнал был небольшим по объему
(в среднем 3 печатных листа), выходил 4 раза в год, тираж его не пре¬
вышал 1000 экземпляров.Первая половина XX в. характеризуется стремительным ростом
урологических отделений, стали открываться кафедры урологии и уро¬
логические клиники при медицинских институтах. В 1926 г в Москве
состоялся первый Всероссийский съезд урологов. Председателем
оргбюро был P.M. Фронштейн. Председателем съезда был избранС.П. Федоров, его заместителями — Н.В, Кудиндев и Б.Н. Хольцов.
В работе съезда приняли участие 299 делегатов и 41 гость. Был рассмот¬
рен ряд вопросов практической урологии, но главное внимание уде¬
лялось мочеполовому туберкулезу и гонорее. Туберкулез мочеполовой
Глава 1. История урологии	Мсистемы в то время был актуальной проблемой, так как среди всех вос¬
палительных заболеваний почек он составлял почти 30%. На этом съезде
были заложены основы для создания урологии как самостоятельной дис¬
циплины, именно тогда был утвержден устав Всероссийского общества
урологов. Следующие два съезда прошли в Ленишраде (1927 г., 1929 г),
а затем два в Москве (1931 г., 1935 г.). Далее наступил большой перерыв,
и следующий пятый Всероссийский съезд урологов состоялся только
в 1970 г. в г. Иваново.С 1929 г в Советском Союзе стала применяться экскреторная уро-
графия. Яков Григорьевич Готлиб организовал производство контраст¬
ных рентгеновских снимков мочевыводяших путей. С 1932 г. благодаря
выпуску отечественного препарата сергозина® этот вид исследования
получил широкое распространение. Экскреторная урография соверши¬
ла революцию в диагностике урологических заболеваний, но условием
для этого стало изобретение безопасных рснтгеноконтрастных веществ
и совершенствование рентгеновской аппаратуры. Именно Я.Г. Готлиб
в марте 1931 г возглавил урологическую клинику на базе Соковского
областного НИИ им. М,Ф, Владимирского. В период войны все со¬
трудники клиники ушли на фронт, а на базе института был развернут
эвакогоспиталь № 5020. После войны (1 сентября 1945 г.) на базе инсти¬
тута была организована кафедра урологии, которую с 1951 г. возглавлял
блестящий клиницист, хирург, педагог, заслуженный деятель науки,
создатель уникальной школы отечественной урологии Арам Яковлевич
Абрамян. Весь коллектив клиники интенсивно занимался нау^іной
работой. Многие сотрудники больницы до Великой Отечественной
войны защитили кандидатские и докторские диссертации (Я.Г Готлиб,
А.И. Маянц).С 1975 г урологической клиникой МОНИКИ руководила ученица
профессора А.Я. Абрамяна — академик РАМН, заслуженный деятель
науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор
Маргарита Федоровна Трапезникова. Проблема мочекаменной болез¬
ни с начала существования клиники называлась одним из приори¬
тетных направлений ее научных исследований. Сборник трудов «Неф-
ролитиаз*> (1937), программный доклад профессора А.Я. Абрамяна
на X международном Конгрессе урологов (Афины, 1955), монографияЭ.И. Гимпельсона «Камни почек и мочеточников» (1956) отразили
основные клинические достижения в диагностике и лечении уроли-
гиаза. Именно отечественные комплексы «Урат.Ь и «Урат-М» для
зоУрологияМаргарита Федоровна
Трапезниковацистолитотрипсии, а также «Байкал»
для лечения больных с камнями тер¬
минального отдела мочеточника ста¬
ли предвестниками современных ма¬
лоинвазивных методов лечения уро-
литиаза. В урологическом отделении
МОНИКИ совместно с фирмой «ЛГК»
(г. Лыткарино, Московская область)
был разработан и прошел испытани-
яновый отечественный литотриптор
«К.омпакт-01-У-ЛГК» с ультразвуко¬
вой системой наведения на конкре¬
мент.Суровым испытанием нового строя
и системы здравоохранения стала Ве¬
ликая Отечественная война. До вой¬
ны уже были открыты кафедры уро¬
логии и доцентские курсы в ряде ме¬
дицинских институтов, работали крупные урологические отделения
и клиники. Но их было очень немного: среди десяти тысяч хирургов,
с которыми страна вступила в войну, урологов было немногим более
ста (Н.Е. Савченко, 1985).Ограниченные кадровые возможности не позволили на первых этапах
войны иметь урологические отделения в войсковых и даже фронтовых
госпиталях. Специализированная урологическая помощь была сосре¬
доточена в тьыовых эвакогоспиталях. В Центральном эвакогоспитале
в Москве было открыто урологическое отделение на 350 коек, 27 отде¬
лений имели от 50 до 250 коек.Главным урологом Главного воєнно-санитарного управления Крас¬
ной Армии был назначен профессор А.П. Фрумкин, а главным уро¬
логом Главного >тіравления эвакогоспиталей Наркомздрава РСФСР ~
профессор И.Н. Шапиро.Интересно, что один из ведущих урологов Союза, основатель пер¬
вого центра и направления урогинекологии профессор Дмитрий Ва-
вильевич Кан, уйдя добровольцем, дослужился до командира ми¬
нометной батареи. Сразу после войны началась карьера блестящего
интеллигентного врача-уролога, спасшего тысячи женщин с тяжелыми
урогенитальными заболеваниями и длительное время руководившего
Глава 1. История урологии31жнеІШШ**ШІІШДмитрий Вавильевич КанОлег Борисович Лоранкафедрой урологии Московской медике-стоматологической акаде¬
мии. Его дело успешно продолжает и развивает ученик — член-кор¬
респондент Российской академии медицинских наук, профессор Олег
Борисович Лоран, Именно от профессора Фрумкина, который был
главным урологом Советской Армии и обобщил в литературе весь
опыт отечественной урологии за годы Великой Отечественной войны
(1941-1945), Дмитрий Васильевич получил бесценное урологическое
наследие. Опыт первого года войны показал, что на передовых эта¬
пах эвакуации при оказании хирургической помощи врачи допускали
довольно много ошибок, что приводило к частым осложнениям, не
было специализированного промежуточного этапа для исправления
ошибок. В июне-июле 1942 г. были у^ірежденьї главные урологи фрон¬
тов, во фронтовых и сортировочных госпиталях были созданы уроло¬
гические отделения по 50 коек. При фронтовых эвакопунктах на базе
урологических отделений были организованы 1,5-месячные курсы по
іюенно-полевой урологии для хирургов. Конец войны застал строй¬
ную и разветвленную службу военно-полевой урологаи. Но переход
к мирным проблемам требовал не только иных организационных
подходов, но и в определенном смысле коренной перестройки мыш¬
ления. с одной стороны, численно вырос круг урологов, значительно
повысились их мастерство и хирургическая смелость, с другой —
32	Урологияжесткая регламентация этапной помощи не могла способствовать
широкому научному творчеству.Состояние в медицине было подобно тому, которое с.п. Федоров еще
в 1920-х годах попытался вскрыть в своей программной статье «Хирургия
на распутье». И хотя статья встретила резкую критику со стороны мно¬
гих, в том числе и видных, хирургов как в нашей стране, так и за рубе¬
жом, польза ее для становления нового физиологического направления
в хирургии, повьшіения фундаментального уровня подготовки врачей
бъыа несомненна. Кроме того, урология уже обладала серьезной базой
ддя дальнейшего прогресса. Эндоскопические методы исследования
и лечения, рентгенологические методы диагностики урологических забо¬
леваний и их сочетание значительно расширили возможности урологии
и стали основой для новых научно-технических решений.Выдающимся достижением урологической рентгенодиагностики
явилось открытие Дос Сантосом в 1929 г. аортографии. В 1958 г после
разработки врачом и ученым Н.А. Лопаткиным вначале транслюмбаль¬
ной, а затем и трансфеморальной почечной ангиографии эти методы
стали быстро внедряться в отечественную урологическую практику.
Расширение знаний по физиологии почек, этиологии и патогенезу
почечной недостаточности приближали новый этап — оперативной
нефрологии.Видную роль в послевоенном развитии урологии сыграл выдаю¬
щийся советский хирург-уролог, член-корреспондент АМ Н СССР, за¬
служенный деятель науки профессор Антон Яковлевич Пытель (1901-
1982). С 1953 по 1967 г. А.Я. Пытель руководил урологической клини¬
кой 2-го ММИ им. Н.И. Пирогова. В течение 12 лет он был главным
урологом Минздрава СССР.А.Я. Пытеля по праву можно считать основоположником современ¬
ной отечественной урологии и нефрологии, крупнейший клиницист,
хир>рг широкого профиля, всемирно известный ученый “ он внес
неоценимый вклад в развитие советской медицины. Им выполнены
основополагающие научные исследования по всем разделам урологии
и нефрологии. Огромный научный и практический опыт А.Я. Пытеля
обобщен более чЄхМ в 500 научных работах, в том числе в 23 моно¬
графиях, которые до настоящего времени служат настольными кни¬
гами каждого уролога в нашей стране. Среди них: «Пиелонефрит»
(1961), «Лоханочно-почечные рефлюксы и их клиническое значение»
(1959), «Рентгенодиагностика урологических заболеваний» (1966),
Глава 1. История урологии33Антон Яковлевич Нытельвышедшее под его редакцией двухтом¬
ное «Руководство по клинической уро¬
логии» (1969-1970) и другие.А.Я. Пытель — основатель современ¬
ной школы советских урологов. Среди
его учеников 14 профессоров, руково¬
дителей ведущих урологических клиник
СССР, среди которых был и его сын —Юрий Антонович Пытель. Ближайший
ученик А.Я, Пытеля профессор Нико¬
лай Алексеевич Лопаткин ~ его преем¬
ник в заведовании кафедрой урологии
2 МОЛ ГМ И им. Н.И. Пирогова, выда¬
ющийся советский хирург-уролог и уче¬
ный, Герой Социалистического Труда,
лауреат Государственных премий СССР,
академик АМН СССР.В урологию Н.А. Лопаткин пришел
уже зрелым, сложившимся хирургом школы А.Н. Бакулева. Он владел
современными операциями большой хирургии и внедрял в урологичес¬
кую практику большой арсенал современных хирургических методов
диагностики и лечения. Так начался совершенно новый этап в совет¬
ской урологии. Н.А. Лопаткин написал блестящий фундаментальный
труд по ангиографическому исследова¬
нию почек, значение которого в полной
мере сохранилось до наших дней. Эта
работа открыла новую эру в советской
урологии.В 1958 г в урологической клинике
Н.А. Лопаткин впервые в стране провел
гемодиализ, и в нашей стране начала
развиваться новая медицинская дис¬
циплина — оперативная нефрология.Отделение оперативной нефрологии
2 МОЛ ГМ И им. Н.И. Пирогова стало
первым в стране.Весной 1966 г. в клинике урологии
и оперативной нефрологии 2 МОЛ ГМ И Николай Алексеевич Лопаткин2 Ур(>я(>гил
34Урологияим. Н.И. Пирогова Н.А. Лопаткиным и сотрудниками выполнена пер¬
вая в стране трансплантация трупной дочки. За заслуги в разработке
и внедрении в клиническую практику трансплантации трупной поч¬
ки Н.А. Лопаткину в Ї971 г. вместе с другими видными учеными стра¬
ны, работающими в этой области, была присуждена Государственная
премия СССР. Разрабатывая хирургическое направление в урологии,
Н.А. Лопаткин одновременно внес большой вклад в совершенство¬
вание обезболивания урологических больных. В результате стало
шире использоваться общее обезболивание в практике уронефроло-
гических отделений и клиник, что привело к резкому росту хирур¬
гической активности. Одним из первых в стране Н.А. Лопаткин со
своим учеником и будущим заведующим кафедрой урологии РГМУ
профессором, членом-корреспондентом РАМН Евсеем Борисовичем
Мазо начал изучение проблемы почечной артериальной гипертен¬
зии (АГ), предложил оригинальную модификацию оперативного
лечения нефроптоза, названную операцией Пытеля—Лопаткина.
Под руководством Н.А. Лопаткина, его учениками были выпол¬
нены фундаментальные исследования. Профессора А.Ф. Даренков,В.А. Козлов, В.Я. Симонов и А.Л. Шабад изучали самые разные
проблемы урологических заболеваний и открыли новую главу в сов¬
ременной урологии, позволив с новых позиций оценить этиоло¬
гию и патогенез ряда заболеваний. В сферу их изучения входили
трансплантация почки, воспалительные заболевания, эндоурологияи прочее. Впервые в СССР были раз¬
работаны и выполнены принципи¬
ально новые экстракорпоральные
операции на почке и ее сосудах, бла¬
годаря чему стало возможным ради¬
кальное лечение ранее инкурабель-
ных больных со сложными сосудис¬
тыми заболеваниями, коралловид¬
ными камнями, опухолью единствен¬
ной почки и другими патологиями.
В 1987 т. был разработан и уже через
два года внедрен в серийное произ¬
водство отечественный литотриптер
для дистанционной ударно-волновой
Бвсей Борисович Мазо	литотрипсии.
Глава 1. История урологии	^В 1979 г. НА. Лопаткин назначается директором первого им со¬
зданного НИИ урологии Минздрава РСФСР. Под его руководством
выполнено свыше 70 диссертаций, в том числе более 23 докторских.
Ему принадлежит свыше 500 печатных работ по различным вопросам
урологии, нефрологии и пограничных областей, из них около 30 мо¬
нографий, в том числе 5 последних изданий учебника «Урология». Под
его редакцией вышли в свет «Справочник по урологии», «Оперативная
урология». Нет такого раздела урологии, в разработку которогоН.А. Лопаткин не внес бы свой вклад. Под его руководством прове¬
дены четыре Всесоюзных съезда урологов, на первом он был избран
председателем Всесоюзного общества урологов.Юрий Антонович Пьггель возглавил клинику, в которой работали
выдаюшиеся ученые И.П. Матюшенков, И.А. Бредихин, Ф.И. Синицын
и И.Х. Дзирне, Он вьптустил ряд работ, среди которых монография
«Цистоскопия» (1909), «Повреждения и хирургические заболевания
мочеиспускательного канала» (1911) и «Оперативная урология» (1914).
П.Ф. Богданов был первым председателем Московского общества уро¬
логов.Юрий Антонович Пытель возглавил клинику, в которой работали
выдающиеся ученые И.П. Матюшенков, И.А. Бредихин, Ф.И. Синицын
и И.Х. Дзирне.Нельзя не упомянуть и выдающегося ученого Рихарда Михайловича
Фронштейна (1882-1949). С ним клиника превратилась в центр про¬
паганды и внедрения новых современных методов распознавания
и лечения заболеваний органов мочеполовой системы, подготов¬
ки научных и практических кадров. P.M. Фронштейн опубликовал
128 научных работ, в том числе 12 монографий и работ монографи¬
ческого плана. Выпущено три издания учебника «Урология». В со¬
трудничестве с ведущими урологами страны в 1934 г. он выпустил
руководство для врачей «Оперативная урология», в которой он с про¬
фессором С.П. Федоровым выступает и как редактор. Совместно
с Я.Б. Войташевским он опубликовал книгу лдя врачей и студентов
«Малая урология». Опыт Рихарда Михайловича в почечной хирургии
отразился в работах «Об огнестрельных ранениях мочеиспускатель¬
ного канала» (1922), «Границы хирургического вмешательства при
заболеваниях почек» (1936), «Военная травма мочеполовых органов и
ее лечение» (1947). Р.М, Фронштейн и С.П. Федоров ходатайствовали
о создании журнала «Урология» — первого печатного урологического
36УрологияРихард Михайлович
Фронштсйнпериодического издания в стране. По
инициативе НИ. Фронштейна в 1923 г.
было основано Московское, а в 1929 г.
Всесоюзное общество урологов, которые
он возглавлял до последних дней жиз¬
ни. Первым председателем Московского
общества урологов был П.Ф. Богданов.
Несмотря на физические страдания (ме¬
тастаз гипернефромы в шейный отдел
позвоночника причинял ему периоди¬
чески сильную боль, для уменьшения
которой он носил корсет), он не сдавал¬
ся — почти ежедневно посещал клинику,
проводил консультации больных, руко¬
водил научными заседаниями и до пос¬
леднего дня своей жизни работал сам
и руководил работой своих ближайших
уііеников.В 1950 т. заведующим кафедрой урологии и директором клини¬
ки был избран профессор Иосиф Моисеевич Эпштейн (1950—1969).
С 1924 г. его научная и врачебная деятельность связана с урологи¬
ческой клиникой и кафедрой урологии Московского университета,
а затем — I Московского медицинского института. И.М. Эпштейн —
автор 120 научных работ, в том числе 8 монофафий, в которых опи¬
саны пути решения основных проблем урологии. Он уделял мно¬
го внимания нефролитиазу и туберкулезу мочеполовой системы.
Полученные результаты были опубликованы в многочисленных рабо¬
тах И.М, Эпштейна и его учеников, обобщены в докторской диссер¬
тации З.С, Вайнберга, нашли свое отражение в программном докладе
И.М. Эпштейна «Мочекаменная болезнь: этиология, патогенез, не¬
оперативные методы лечения и профилактика». Впервые в клинике
начато изучение нарушений пуринового обмена и растворения урат-
ных камней с помощью цитратной смеси. В связи с возможностью
проведения специфической консервативной терапии, клиника резко
отрицательно стала относиться к нефрэктомии при туберкулезе и ис¬
ходить в этом вопросе из принципа, что радикальное лечение заклю¬
чается не в удалении органа, а в его сохранении. Операциями выбора
стали кавернотомия и резекция почки. С 1960 г. впервые в СССР
Глава 1. История урологии37Иосиф Моисеевич ЭпштейнЮрий Антонович Пытельизучены клиника, диагностика и лечение распространенных в жарких
и тропических странах гельминтозов — мочеполового піистозоматоза
и филяриоза. Проведена апробация таких лекарственных препара¬
тов, как фуадин^^', мирацил Д^, acтибaн^^ амбильгар*’ и нотезин^.
Аспирантом клиники Э.Г Асламазовым обобщен опыт изучения од¬
ного из этих заболеваний в кандидатской диссертации (1963), а затем
монографии «Шистозоматоз мочеполовых органов» (1968). Впервые
в СССР была применена радиоизотопная ренография с 1311-меченым
гиппураном, позволявшая получить объективное представление о вас-
куляризации, канальцевой секреции и выделительной способности
каждой почки раздельно (И.И. Золотарев, Ю.Я. Гляйзер, В.Г. Цомык).В 1969 г. ведущую урологическую клинику страны возглавил Юрий
Антонович Пытель (1969-1998). С приходом Ю.А. Пыгеля на кафедру
урологии 1 ММИ клиника стала стремиться решать крупные, малоизу¬
ченные проблемы, исходя из патогенеза заболевания, анатомо-функ-
циональных и физиологических особенностей органов мочеполовой
системы. На протяжении 1969-1988 гг. разрабатывалась одна из наибо¬
лее актуальных проблем урологии — пиелонефрит. Детально изучены
вопросы патогенеза, симптоматологии, диагностики и терапии бакте-
риотоксического шока при остром пиелонефрите. Впервые в мире была
создана экспериментальная модель бактериального и асептического
хронического необструктивноі'о пиелонефрита, которая позволила рас¬
38	Урологиякрыть патогенез, проводить апробацию новых лекарственных препара-
юв и разрабатывать основные принципы терапии этого заболевания.
Большое место в научных исследованиях кяиники занзіли рентгенов¬
ские методы диагностики. Диагностические возможности рентгеноло¬
гических методов, ошибки и осложнения, допускаемые в этих иссле¬
дованиях, отражены в монографии ЮЛ. Пытеля и И.И. Золотарева
«Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек
и мочевых путей» (1987). Большое внимание в больнице уделялось
онкоурологии. Разработаны топографо-анатомические и клиничес¬
кие обоснования торакоабдоминальных оперативных доступов к поч¬
ке, позволяющих при опухоли выполнять расширенные операции
с лимфаденэктомией и удалением отдаленных метастазов (Аляев Ю.Г,
Рапопорт Л.М.). На протяжении многих лет изз^іались гиперплазия
и рак предстательной железы. Разработаны патогенез гиперплазии
простаты, на основании чего внедрено патогенетически обоснован¬
ное лечение ингибиторами 5а-редуктазы и а|-адреноблокаторами.
Совместно с академиком М.Д. Машковским впервые было внедрено
лечение гиперплазии простаты отечественным а^-адреноблокатором
празозином. Опыт клиники в диагностике и лечении неотложных
состояний обобщен в монографии Ю.А. Пытеля и И.И. Золотарева
«Неотложная урология» (1986).В 1972 г. Ю.А. Пытель возглавил Всероссийское общество урологов.
Под его руководством и при непосредственном участии сотрудни¬
ков к)1иники организовано 11 пленумов и 4 съезда урологов России.
Проводя их в различных городах России, Ю.А. Пытель преследовал
идею развития и поднятия престижа урологии в реіионах России.За время руководства клиникой профессором Ю.А. Пытелем
с сотрудниками написано большое количество работ. Сам Юрий
Антонович — автор более 500 научных работ, монографий и крупных
разделов в монографиях, руководствах по урологии и нефрологии,
имеет одно открытие и 43 изобретения. Под его руководством под¬
готовлено и защищено 12 докторских и 52 кандидатских диссерта¬
ции. В 1979 г Ю.А. Пытелю присуждено звание «Заслуженный де¬
ятель науки РСФСР», он награжден орденом «Знак Почета»; в 1991 г.
Ю.А. Пытель избран членом-корреспондентом РАМН, в 1993 г. — ака¬
демиком РАМТН. После тяжелой и продолжительной болезни 25 ап¬
реля 1998 г. Юрий Антонович умер на рабочем месте — на кафедре
урологии.
Глава 1. История урологии39ШЮрий Геїшадьевич ЛляевС 1998 г, кафедрой и урологи¬
ческой клиникой руководит ученик
Ю.А. Пытеля, прекрасный преподава¬
тель и хирург — профессор, член-кор-
респондент РАМН Юрий Геннадьевич
Аляев.Советская и российская медицин¬
ская общественность помнит немало
имен выдающихся специалистов, мно¬
го сделавщих для становления и раз¬
вития отечественной урологии.с именем Ащота Михайловича Гас-
паряна (1902—1970) тесно связана ис¬
тория ленинградской урологической
школы. Окончив в 1926 г. медицинс¬
кий факультет 2-го Московского уни¬
верситета, он работал затем ординатором, ассистентом, допентом
в урологической клинике Первого Московского медицинского инсти¬
тута под руководством P.M. Фронштейна. В 1937 г. он основал кафедру
урологии в Харьковском медицинском институте. Во время Великой
Отечественной войны Харьковский медициііский институт был эваку¬
ирован в Оренбург, где А.М. Гаспарян вновь организовал кафедру уро¬
логии. В 1944 г. им основана кафедра урологии в Одесском медицинс¬
ком институт'с, которой он руководил до 1952 г. В 1952 г. он по конкур¬
су был избран заведующим кафедрой урологии 1-го Ленинградского
медицинского института им. И.П. Павлова, которой руководил пос¬
ледующие 18 лет. Под руководством А.М. Гаспаряна активизирова¬
лась хирургическая деятельность урологов клиники, глубоко изучался
патогенез заболеваний мочеполовой системы, развивалось учениео	функциональных связях мочеполовой системы с другими системами
организма. На первом послевоенном Всероссийском съезде урологов
1$ 1970 г. он был единогласно избран председателем Всероссийского
общества урологов. Научные интересы А.М. Гаспаряна и его учеников
охватывали широкий круг вопросов: мочекаменную болезнь, урологи¬
ческую онкологию, травмы мочеполовых органов, туберкулез мочевы¬
делительной системы, обезболивание в урологии, учение о гонорее,
мужское бесплодие, историю урологии и так далее. Он был ректором
Харьковского, Оренбургского, Одесского медицинских институтов.
40	УрологияЛенинградская (петербургская) урологическая школа внесла неоцени¬
мый вклад в развитие отечественной урологии и дала немало видных
ученых, среди которых профессора с мировыми именами. В ленин¬
градском ГИДУВе существовали две кафедры урологии: первую, как
уже отмечалось, возглавлял с 1926 по 1940 п профессор Б.Н. Хольцов,
а второй, созданной в 1935 г., руководил профессор И.Н. Шапиро.
После смерти Б.Н. Хольцова в 1940 г. в институте осталась одна ка¬
федра урологии во главе с профессором И.Н. Шапиро.Это урологическое отделение было крупнейшим не только в Ленин¬
граде, но и в стране. За этот срок 10 сотрудников стали кандидатами,
4 — докторами медицинских наук и 3 получили звание доцентов. За10	лет своего существования клиника выросла в крупное лечебное
учреждение. Сотрудники клиники опубликовали следующие моногра¬
фии: «Опухоли мочевого пузыря*>, «Мочекаменные диатезы^, «Камни
мочеточника)», «Опухоли почек и мочеточников».По инициативе И.Н. Шапиро и при его непосредственном участии
в нашей стране было основано производство цистоскопов, уретрос¬
копов и катетеров Пеццера, дренажей Мариона. Первый отечествен¬
ный цистоскоп И.Н. Шапиро демонстрировал на 216-м заседании
урологического научного общества. С начала Великой Отечественной
войны И.Н. Шапиро назначается консультантом-урологом Северного
фронта, затем главным хирургом эвакогоспиталей Кировской области,
а с 1942 г до конца войны — заместителем главного хирурга и главным
урологом эвакогоспиталей Наркомздрава РСФСР.В период с 1958 по 1970 т. кафедрой руководила профессор Мария
Наумовна Жукова (1909—1974), первая женщина-уролог заведующая ка¬
федрой, женщина-врач, ушедшая на фронт и испытавшая все трудности
с первого и до последнего дня войны. Она пережила ужасы блокадного
Ленинграда, была главным урологом Волховского и Прибалтийского
фронтов, работала также начальником специализированного урологи¬
ческого отделения фронтового эвакогоспиталя.Занимаясь лечением больных и раненых, она совершенствовала свое
врачебное мастерство, разрабатывала новые методы лечения. В этих
тяжелых условиях Мария Наумовна находила время для научной ра¬
боты, выступала с докладами на врачебных фронтовых конференциях,
писала научные статьи по различным вопросам военно-полевой уро¬
логии. В тот период ею опубликованы статьи «К вопросу о ранениях
мочеполовых органов», «Мочевые и гнойные затеки в полости таза»,
Глава 1. История урологии41«Огнестрельные ранения уретры»
и многие другае и впервые в мире —
«Бактериемический шок». За разра¬
ботку новых методов лечения ране¬
ных, за самоотверженный труд на
фронтах Великой Отечественной вой¬
ны М.Н. Жукова нафаждена орденом
«Красной Звезды*^, медалью «За ос¬
вобождение Ленинфада» и многими
другими нафадами.В 1970 г. на должность руководи¬
теля кафедры урологии был избран
Олег Леонидович Тиктинский. Им
разработаны вопросы патогенеза,
клинических проявлений, диагнос¬
тики и лечения уролитиаза гипер-
паратиреоидной этиологии. Еше
в 1962 г. впервые в нашей стране
О.Л. Тиктинский выполнил парати-
реоидэктомию по поводу почечной
формы первичного гиперпаратире-
оидизма. Мочекаменная болезнь на
протяжении многих лет и до сих
пор — предмет пристального вни¬
мания кафедры.Из той же клиники P.M. Фрон-
іи гейна вышел профессор Лев Иса¬
акович Дунаевский (1900-1970).
Особый интерес представляют его
груды по аденоме предстательной
железы и травматическим поврежде¬
ниям мочевыделительных органов.
Длительное время Л.и. Дунаевский
руководил Московским обществом
урологов.в 1923 г в 1-м Ленинградском ме¬
дицинском институте была открыга
1)Д}ш из первых отечественных уро-■Мария Наумовна ІІ^оваОлег Леонидович Тиктинский
42	Урологиялогических клиник. Однако выделение урологаи из хирургии в этом
институте началось за 13 лет до этого, в 1910 г, когда при госпиталь¬
ной клинике С.-Петербургского женского медицинского института
по инициативе ее руководителя профессора АЛ. Кадьяна (1849-1917)
был организован урологический кабинет. Им вначале заведовали врач
А.П, Юдалевич и профессор Ю.Ю. Джанелидзе, а с 1914 т. — про¬
фессор С.Н. Лисовская. В 1917 г. профессор А.Л. Кадьян предло¬
жил С.Н. Лисовской читать приват-доцентский курс по урологии.
Профессор С.Н. Лисовская (1876-1951) была руководителем урологи¬
ческой клиники с 1923 по 1951 г — первая женщина среди профессо-
ров-урологов Советского Союза. С 1952 по 1970 г клиниісу возглавлял
профессор Л.М. Гаспарян (1902-1970).С 1970 г урологической клиникой руководит профессор В.Н. Ткачук.
За последнюю четверть века клиника традиционно всесторонне изучает
патогенез заболеваний мочевыделительной и половой систем, функци¬
ональные связи органов мочевьщелительной и половой систем с дру¬
гими системами организма, ищет и применяет на практике новейшие
методы исследования и лечения урологических больных. Специалистам
хорошо известны научные работы представителей этой урологичес¬
кой школы А.С. Портного, Н.И. Тарасова, Л.Я. Мильмана и других.
Среди петербургских хирургов, занимающихся урологией, были про¬
фессора Н.Ф. Арендт, С.И. Иноземцев, И.Ф. Буш, Х.Х. Саломон,
И,В. Рклицкий, И.В. Буяльский, Н.И. Пирогов и другие.А.П. Фрумкин заведовал кафедрой урологии Центрального инс¬
титута усовершенствования врачей с 1946 по 1962 г. Он создал веду¬
щую клиническую и педагогическую школу урологов на базе уроло¬
гических отделений Московской клинической городской больницы
им. с.п. Боткина. Эту больницу А.П, Фрумкин называл «теоретичес¬
кой и практической академией для многих поколений врачей». Он
признан заслуженным деятелем науки РСФСР, вьщающимся хирургом,
клиницистом и педагогом за огромный вклад в создание системы пос¬
ледипломного образования по урологии. Был создан замечательный
учебный музей препаратов, витражи, стенды и кинофильмы по плас¬
тической и реконструктивной хирургии в урологии. Замечательные
лекции, семинары, учебные конференции, занятия в диагностических
кабинетах и операционных вызывали у курсантов и клинрїчєских ор¬
динаторов огромный интерес. Циклы повышения квалификации про¬
ходили с огромным успехом.
Глава 1. История урологии43Анатолий Павлович ФрумкинВо время Великой Отечествен¬
ной войны (1941-1945) А.П. Фрум¬
кин возглавлял Урологический
военный госпиталь на базе ГКБ
им. С.П, Боткина и был главным
урологом Советской Армии. Его
выдающиеся достижения в облас¬
ти пластической реконструктивной
урологии не потеряли актуальности
и сейчас. А.П. Фрумкиным опуб¬
ликовано более 150 научных работ,
в том числе «Цистоскопический ат¬
лас». Он был редактором и одним
из создателей 13-го тома руководс¬
тва «Опыт советской медицины
в Великой Отечественной войне
1941 — 1945 годов» и монографии
«Военная травма органов мочевой
системы».В 1957 г. на 60-летний юбилей А.П. Фрумкину было присвоено
звание заслуженного деятеля науки. А.П. Фрумкина хорошо знали за
рубежом: он был почетным членом Шведского королевского общества
урологов, обществ урологов ГДР и Польши. Урологию и нефрологию
ГДР возглавил ученик А.П. Фрумкина Мории Мебель, ставший впос¬
ледствии академиком и создавший одну из лучших уронефрологичес-
ких клиник в Европе.Совместно с.А.П. Фрумкиным на кафедре урологии ЦИУВ ра¬
ботали замечательные и самоотверженные педагоги и клиницисты:
Я.В. Гудынский, Л.Н. Погожева, А.А. Авдеев, Д.В. Кан. Профессор
Д.В, Кан, развивая идеи своего учителя, возглавил направление уро-
гинекологии. Его ученики В.Н. Степанов (заведующий кафедрой
урологии РМАПО) и профессор Л.М. Гориловский (вице-президент
Российского общества урологов) внесли весомый вклад в развитие
отечественной урологии, в том числе в области гериартрии.Разработки и научные исследования профессоров Э.Н. Ситдыкова
(Казань), Б.П. Матвеева (НИИ онкологии РАМН) и Ю.Г. Аляева
(ММА) обнаружили принципиально новые подходы и возможности
лечения онкоурологических заболеваний.
44УрологияИван Петрович ШевцовДоброй памяти заслуживает про¬
фессор Иван Петрович Шевцов: до
своей внезапной кончины он заведо¬
вал кафедрой урологии в военно-ме¬
дицинской академии им. С.М. Кирова
и возглавлял урологическую службу
Советской Армии.Помимо высокого профессиона¬
лизма и вклада в российскую уро¬
логию каждый из представленных
корифеев подготовил великолепных
у^іеников, которые сохранили тра¬
диции российского врачевания
и традиции школ и развили учения
своих предшественников. Многие
из них снискали уважение не только
в России, но и за рубежом. Среди
них В.Н. Журавлев, М.И. Коган, Н.И. Тарасов, А.И. Нсймарк,О.И. Братчиков, С.Б. Петров и другие.Признание заслуг отечественной урологии правительством вы¬
разилось в организации четырех институтов урологии: в Тбилиси,
Киеве, Москве и Московской области. Двум урологам были присвоены
звания Героев Социалистического Труда (профессора Л.М. Абрамян
и Н.А. Лопаткин). Профессор Н.А. Лопаткин бьш избран в дейс¬
твительные члены АМН СССР и РСФСР. Профессора А.Я. Пытель,
М.Д. Джавад-Заде и ЮЛ. Пытель стали членами-корреспондентами
РАМН, действительными членами в республиканские Академии наук.
М.Д. Джавад-заде, Н.Е. Савченко, Э.Н. Ситдыкова и более двадцати
других специалистов удостоены государственных и республиканских
премий за научные разработки урологических проблем.В настоящее время членами РАМН числятся профессор Николай
Алексеевич Лопаткин и профессор Маргарита Федоровна Трапезникова,
а профессора Евсей Борисович Мазо, Юрий Геннадьевич Аляев, Валерий
Николаевич Степанов, Олег Борисович Лоран и Петр Витальевич
Глыбочко избраны членами-корреспондентами РАМН.Трудно, а порой и невозможно предсказать значимость для будущего
урологии той или иной современной научной концепции, однако ряд
направлений развивается настолько последовательно, что можно пред¬
Глава 1. История урологии	45сказать их перспективность хотя бы ла ближайшее время. При этом,
конечно, следует учитывать, что важный показатель современного
знания — время удвоения информации — стремительно сокращается,
и в ближайшие годы станет исчисляться лишь месяцами. В этом пото¬
ке информации, как шутят физики, легче открыть новую теорию, чем
доказать свой приоритет в ее открытии. Так как зачастую новое — это
хорошо забытое старое, для оценки перспектив современной урологии
интересно проследить динамику ее развития в целом по России.Контрольные вопросы1.	Кто впервые опубликовал фундаментальную монофафию по уро¬
логии «Трактат впервые печатает о всех болезнях почек, мочевого
пузыря и мочеиспускательного канала, и о моче»?2.	Какой урологической манипуляцией владел царь Петр 1 и почему?3.	Какой инструментальный (преимущественно урологический) завод
бьш построен при Петре I и существует до настоящего времени
(«Красногвардеец»)?4.	Когда и кем в России была выполнена первая цистолитотрипсия?5.	Кто является основоположником применения наркоза? Кто впер¬
вые применил его в России? (Ч.Т Джексон, 1846, Ф.И. Иноземцев,
1847).6.	Какой революционный вклад в урологическую практику и когда
внес Карл Нитце?7.	Когда и где была организована первая Международная ассоциация
урологов? Кто был ее первым президентом? (Иоахим Альбарран)8.	Какой вклад в развитие Российской хирургии и урологии внесС.П. Федоров?9.	Кому принадлежит изречение: «Указательный перст уролога, равно
как и гинеколога, обязан не только ощущать, но и видеть»? Какое
направление урологии изучал данный ученый?10.	Кем и когда при Московском университете, в здании Медико-
хирургической академии на Воздвиженке, была открыта клини¬
ка болезней мочевых и половых органов (1866 г., И.П. Матю-
шенков).11.	В чем различия операций, предложенных Борисом Николаевичем
Хольцовым и Петром Дмитриевичем Солововым?12.	В каком году было принято постановление об издании журнала
«Урология»? (1923).
46	Урология13.	Какие фундаментальные монографии опубликованы Рихардом
Михайловичем Фронштейном?14.	Санкт-Петербургская школа ведущих урологов и их вклад в исто¬
рию.15.	Первая женшина уролог, заведугощая кафедрой, главный уролог
нескольких фронтов во время Великой Отечественной войны, ее
вклад в урологию?16.	Чем и какими учеными знаменита кафедра урологии Московской
медицинской академии?17.	Главный Уролог Советской Армии, заведующий кафедрой уроло¬
гии, почетный член шведского королевского общества урологов,
обществ ГДР и Польши. Автор монографий «Военная травма орга¬
нов мочевой системы», «Дистоскопический атлас» (А.П. Фрумкин).18.	Первый директор Научно-исследовательского института урологии
и его вклад в становлении урологии СССР и России?19.	В каком году и кем была произведена первая трансплантация почки
в России, первые ангиографические исследования в урологии?
Глава 2Симптоматика урологических
заболеванийУрологические заболевания включают болезни органов мочевыде¬
лительной, а у мужчин — и половой системы (рис. 2.1). Симптомы,
которые при этом обнаруживаются, чрезвычайно разнообразны.Для правильной оценки состояния больного, выяснения этиологии
и патогенеза урологического заболевания, для вьфаботки тактики лече¬
ния врач должен уметь грамотно собрать анамнез, т.е. целенаправленно
выявить наиболее важные события в истории жизни и течении болезни
пациента.История жизни имеет К)1ючевые этапы, которые хорошо запо¬
минаются человеком (обучение в школе, наступление менструаций
у девушек, появление поллюций у мужчин, вступление в брак, служба
в армии и прочее).Для врожденных заболеваний и аномалий развития мочеполовой
системы характерно раннее появление симптомов и некоторые особен¬
ности поведения ребенка. Сосудистые заболевания почек рано приво¬
дят к стойкой АГ, При мочекаменной болезни возможно эпизодичес¬
кое отхождение мочевых камней, что нередко совпадает с переменой
места жительства, изменением питьевого режима или режима питания.
Изменения эндогенных и экзогенных факторов могут спровоцировать
развитие болезни, что проявляется нарушениями функций того или
иного наиболее уязвимого органа.Врач должен детально расспросить больного о начале заболевания,
его течении, клинических симптомах, характерных для конкретного
заболевания, и так далее. Кроме того, врачу необходимо помнить, что
патология охватывает весь организм человека. Онкологические болез¬
ни, АГ, хронические урологические заболевания, отмеченные у роди-
гелей, злоупотребление курением, алкоголем могут предрасполагать
к развитию урологической патологии.По наследству часто передаются такие заболевания, как поликистоз
почек, мочекаменная болезнь, мужское бесплодие и другие.При сборе анамнеза заболевания выясняют этиологические факто¬
ры, способствующие развитию болезни. Необходимо учитывать тесную
48УрологияРис. 2.1. Мочеполовые органы человека (схема);1 — падпочечник; 2 - почка; 3 - почечная чашечка; 4 — почечная лоханка; 5 - моче¬
точник: 6 ~ мочевой пузырь; 7 - мочеиспускательный канал; 8 - предстательная
железа; 9 - семенные пузырьки; 10 - семявыносящий проток; 11 - придаток яичка;
12 — яичко; 13 - половой член
Глава 2. Симптоматика урологических заболеваний	49взаимосвязь органов и систем организма, компенсаторные механизмы
которых дополняют друг друга с целью максимально долгого сохране¬
ния здоровья. Это, однако, не исключает возможности наличия у че¬
ловека нескольких заболеваний.После тщательного анализа истории жизни и течения заболевания
приступают к очень важной части общеклинического обследования —
осмотру пациента. Врач оценивает его поведение, походку, манеру
разговаривать. Резкие движения, быстрая речь, жестикуляция свиде¬
тельствуют об изменениях нервной системы. Вынужденное положение
на больном боку с приведенной и согнутой в коленном и тазобедрен¬
ном суставах ногой указывает на воспалительный процесс в паранеф-
рии. Выраженное беспокойство, безуспешные попытки найти удобное
положение, чтобы облегчить боль, характерны для почечной колики.
Трудность перехода из сидячего в вертикальное положение — харак¬
терный признак остеохондроза.Бледность или некоторая иктеричность кожи и видимых слизистых
оболочек характерна для тяжелых заболеваний почек. Сухость кожи
или повышенная потливость — признаки нарушения водного и элек-
фолитного обмена в организме, интоксикации различной этиологии,
отражают состояние эадокринной системы.Общее состояние пациента оценивается как удовлетворительное,
тяжелое или крайне тяжелое в зависимости от того, насколько болезнь
угрожает жизни.При осмотре поясничной области нужно оценивать ее симмет¬
ричность. Нередко можно выявить припухлость, гиперемию кожных
покровов, следы травм, рубцов от предшествовавших операций, сви¬
щи. Осматривая область живота, можно обнаружить его асимметрию,
ііьізванную большой опухолью почки, поликистозом или гидронефро-
гической трансформацией.Выбухание передней брюшной стенки над лоном может быть при1	ісреполненном мочевом пузыре в связи с нарушением мочеиспускания.
Наружные половые органы у мужчин необходимо осматривать в гори¬
зонтальном и вертикальном положении обследуемого. При гидроцеле
и варикоцеле, как правило, в вертикальном положении обнаруживается
изменение размеров мошонки. При осмотре полового члена следует рас¬
крыть препуциальный мешок, полностью осмотреть головку полового
члена и внутреннюю поверхность крайней плоти. При фимозе — сужении
наружного отверстия крайней плоти — открыть головку не удается.
50	УрологияПальпация считается основным методом общеклинического ис¬
следования. Прикосновение к коже больного позволяет оценить ее
влажность, температуру, отечность. При пальпации передней брюшной
стенки определяют степень напряжения мышц и болезненность. Почки
пальпируют в положении больного на спине, на боку и стоя. Руки врача
должны быть теплыми. Почки доступны пальпации только при асте¬
ническом телосложении или при увеличенрш их размеров в результате
заболевания, при нефроптозе или аномалиях развития.При пальпации почек врач сидит справа у постели больного, ли¬
цом к нему. Левую руку подводят под спину пациента в реберно-поз¬
воночном углу Па;1ьцы правой руки помещают спереди под реберной
дугой.Сближая пальцы правой и левой руки при глубоком вдохе больного
можно ощутить нижний полюс почки. При пальпации левой почки
следует правую руку подвести под левый реберно-позвоночный угол
так, чтобы углубить ее в левое подреберье, у тучных больных пальпация
почки облегчается в положении на боку. В положении пациента стоя
удается определить патологическое смещение почки.Пальпация мочевого пузыря при задержке мочеиспускания позволя¬
ет выявить его границы. Вагинальное исследование при натуживании
помогает определить опущение передней стенки влагалища, часто слу¬
жащее причиной цистоцеле.При пальпации полового члена следует обратить внимание на кон¬
систенцию кавернозных тел и мочеиспускательного канала, на возмож¬
ность обнажения головки.Пальпируя мошонку, можно оценить состояние семенного канати¬
ка, яичка и его придатка с обеих сторон.В диагностике заболеваний предстательной железы важную роль
играет трансректальнос пальцевое исследование. Его проводят в по¬
ложении больного на боку (обычно на правом), в коленно-локтевом
положении или положении стоя, нагнувшись вперед с упором на
локти, со слегка разведенными ногами. Указательным пальцем правой
руки, введенным в прямую кишку, определяют размеры предстатель¬
ной железы (обычно 2“3 см в поперечном и 3-4 см в продольном
направлении).При заболевании предстательной железы ее контуры (рис. 2.2) могут
быть сглажены, определяются очаги уплотнения, размягчения, флюк¬
туации или крепитации.	. , •
Глава 2. Симптоматика урологических заболеваний51Перкуссия брюшной стенки
обязательна при всех формах АГ
Легкий систолический шум, вы¬
слушиваемый в правом и левом
верхних квадрантах живота, ука¬
зывает на возможный стеноз по¬
чечной артерии. При артериове-
нозной фистуле и при атероматоз¬
ном поражении брюшной аорты
систолический шум бывает фу-
бым и продолжительным.Половые органы мужчины ана¬
томически делят на внутренние
и наружные, К наружным относят
половой член и мошонку, к внут¬
ренним — яички, придатки, семя-
выносящие протоки, бульбоурет-
ральные железы, предстательную
железу и семенные пузырьки.Рис. 2.2. Получение секрета предста¬
тельной железы (схема)ИЗМЕНЕНИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
У МУЖЧИНПоловой член (penis) — непарный орган, служит для совершения
интромиссии, проведения эякулята, а также для выведения мочи.
Различают головку, ствол и основание полового члена. Половой член
состоит из двух пещеристых и губчатого (спонгиозного) тел. Длина
эрегированного полового члена у мужчин европеоидной расы состав¬
ляет в среднем 13—16,6 см. Истинным микропенисом является половой
член, длина которого при эрекции менее 9 см. Истинный микропенис
следует дифференцировать от синдрома скрытого полового члена,
обусловленного избыточным развитием жировой клетчатки лобка или
гипертрофированной, длинной крайней плотью.Мошонка {scrotum) — непарное кожно-мышечное мешковидное
образование, содержит яички, их придатки и дистальные отделы се¬
менных канатиков. ..Кожный. ПШФОЛ..М.ОШОНКИ переходит в кожу по¬
лового члена, поЬм^жчосуги ^б?д^. гі^оііда	пигментирована,
52	Урологиясодержит большое количество потовых и сальных желез. Тонкая кожа
мошонки тесно связана с подлежащим слоем — мясистой оболоч¬
кой {tunica dartos). Последняя содержит множество гладкомышечных
и эластичных волокон, представляет собой продолжение подкожной
соединительной ткани паховой области и промежности. При сокраще¬
нии мясистой оболочкїт уменьшается полость мошонки, и кожа при¬
обретает поперечную складчатость. Внутренняя поверхность мясистой
оболочки выстлана общей влагалищной оболочкой яичка, имеющей
париетальный и висцеральный листки. В норме между данными лис¬
тками содержится небольшое количество жидкости. Между мясистой
оболочкой и мышцей, поднимающей яичко (т. cremaster)^ которая
окутывает семенной канатик и яичко, расположен слой рыхлой клет¬
чатки, переходящей в область полового члена. По этой клет^іатке вос¬
палительная инфильтрация легко переходит из одной области в другую.
Кровоснабжение мошонки хорошо развито, осуществляется из сис¬
темы наружных, внутренних половых артерий и нижней надчревной
артерии. Имеется множество анастомозов с яичковой артерией, отходя¬
щей от брюшной аорты. Вены мошонки впадают в венозное сплетение
семенного канатика, наружные половые и нижние прямокишечные
вены. Отток лимфы осуществляется к паховым лимфатическим узлам.
Мошонка иннервируется из крестцового сплетения через половой
нерв, из поясничного сплетения через подвздошно-паховый нерв.
Особенности кровоснабжения и иннервации, а также высокая эластич¬
ность мошонки позволяют использовать ее в пластической хирургии
полового члена и мочеиспускательного канала,Яички в организме мужчины выполняют две основные функции:
герминативную и внутрисекреторную, заключающуюся в выработ¬
ке мужских половых гормонов, основной из которых тестостерон.
Температура, необходимая для нормального сперматогенеза, подде¬
рживается за счет анатомического расположения яичек в мошонке
и с помощью регуляции теплового режима венозным сплетением
яичек.при обследовании мошонки обращают внимание на ее размеры,
степень отвисания, выраженность или отсутствие складчатости и пиг¬
ментации, что может указывать на недостаток андрогенов в организме
(атония мошонки). Определяют положение яичек и придатков, их
размеры и консистенцию. В норме яички эластичны. Для их изме¬
рения суіцествуют тесгометры и орхидометры. Нормальные размеры
Глава 2. Симптоматика урологических заболеваний	53янчек в возрасте от 18 до 55 лет: доина 4—5 см, толщина 2,5—3 см, что
соответствует среднему объему 18 МЛ- Нормальными считаются коле¬
бания 12—30 мл. Тестикулярный объем коррелирует с продуцированием
сперматозоидов. Нормальный тестикулярный объем в комбинации
с азооспермией может свидетельствовать об обструктивных формах
бесплодия. При продольном размере менее 2,5 см яичко следует счи¬
тать гипотрофированным либо гипоплазированным.За исключением нормальной эрекции, увеличение полового члена
может быть острым и хроническим. Напряжение, увеличение, безбо¬
лезненность пальпации полового члена служат симптомами приапизма.
При этом кожа полового члена не изменена, головка не напряжена.
Напротив, при травме полового члена он увеличен, отечен, багрово-
синего цвета, пальпация болезненна. При разрыве белочной оболочки
одного из кавернозных тел половой член искривлен в противополож¬
ную сторону (вследствие образования гематомы в области разрыва).
При хроническом увеличении полового члена необходимо предполо¬
жить либо хронический перемежающийся приапизм, либо слоновость.
Искривление полового члена бывает врожденным, чаще вследствие
недоразвития одного из кавернозных і’Єл. Безболезненное искривле¬
ние в этих случаях наблюдается как в состояніш эрекции, так и при
спокойном положении члена. Боль вне эрекции, а также усиление ее
при эрекции позволяют предположить болезнь Пейрони (фиброплас¬
тическая индурация полового члена). Для этого состояния характерны
уплотненные продольные участки кавернозных тел, обнаруживаемые
пальпаторно вне эрекции.Врожденный микропенис — следствие фетального дефицита тес¬
тостерона. Мегалопенис рассматривают как симптом гиперактивности
коры надпочечников в сочетании с опухолью интерстициальных клеток
яичка.Увеличение мошонки может быть односторонним или двусторон¬
ним, Болезненность или боль при пальпации мошонки, особенно
при повышенной температуре тела, свидетельствуют о воспалительном
процессе в придатках или яичках. Если болезненности нет, необходимо
[[редположить двустороннее гидроцеле или слоновость. Увеличение
мошонки часто наблюдается при сердечно-сосудистой недостаточности
в стадии декомненсации.Болезненное увеличение одной из половин мошонки указывает на
вероятность воспалившегося гидроцеле, острого эпидидимита, острого
54	Урологияорхита. При безболезненном увеличении одной из половин мошонки
можно думать о гидроцеле, хроническом орхоэпидидимите (неспеци¬
фическом или туберкулезном) или опухоли яичка (двустороннее уве¬
личение мошонки при опухоли наблюдается редко). Общее увеличение
полового члена и мошонки с индурацией и отечностью наблюдается
при слоновости половых органов.Обнаружение при осмотре и пальпации гроздевидного выбухания
кожи мошонки, обычно слева, особенно у молодых людей, в поло¬
жении стоя, исчезаюшего или уменьшающегося в положении лежа,
говорит о варикозном расширении вен семенного канатика.Отсутствие обоих яичек в мошонке свидетельствует о двустороннем
крипторхизме или агенезии яичек. Наличие в мошонке только одного
яичка — признак одностороннего крипторхизма (с противоположной
стороны).Следует обратить внимание, что часто пациенты, особенно моло¬
дые, не предъявляют жалоб на изменения со стороны наружных по¬
ловых органов, поэтому при беседе с пациентом (или его родителями)
особенно важен тщательный сбор анамнеза и обязательно исследова¬
ние наружных половых органов.Фимоз — сужение крайней плоти, препятствующее освобождению
головки из препуциального мешка. При фимозе часто возникает ба-
ланопостит. При резко выраженном сужении отверстия крайней пло¬
ти могут развиться задержка мочеиспускания и уретерогидронефроз.
Фимоз — предрасполагающий фактор развития новообразований по¬
лового члена.Различают врожденный и приобретенный фимоз. К врожденному
относят также физиологический, отмечаемый в первые годы жизни
ребенка, к приобретенному — фимоз, развившийся на фоне балано-
постита, сахарного диабета. Различают также атрофическую и гипер¬
трофическую формы заболевания.Диагностика заболевания основана на анализе жалоб больного
и физикальном обследовании. Лечение пациентов с фимозом в основ¬
ном оперативное.Случается, что больной жалуется на боли в области промежности
и головки полового члена, боли в области яичка или его придатка,
и при этом врач не находит причин, объясняющих появление этих
жалоб. В таких случаях следует помнить, что эти боли могут быть
следствием иррадиации из пораженной воспалительным процессом
Глава 2. Симптоматика урологических заболеваний	55предстательной железы или семенных пузырьков, и необходимо про¬
вести реістальное исследование. Кроме того, подобные симптомы не¬
редко имеются при заболеваниях позвоночника или спинного мозга.Симптомы урологических заболеваний можно представить в виде
шести групп:—	изменения наружных половых органов мужчины;—	общие проявления (системные);—	боль;—	расстройства мочеиспускания;—	изменения мочи;—	патологические выделения из мочеиспускательного канала и из¬
менения спермы.Общие проявленияк ним относят лихорадку — повышение температуры тела, потерю
массы тела и гинекомастию у мужчин. Обычно высокая температура
тела (до 38—40 Х) наблюдается у больных острым пиелонефритом или
острым простатитом, причем нередко сопровождается так называемым
«пшрясающим» ознобом. У взрослых больных эти симптомы могут со¬
четаться с другими признаками заболевания, в частности с локальной
болью, учащенным мочеиспусканием. Напротив, у младенцев и детей
гсостарше острый пиелонефрит протекает без локальных симптомов.
Нередко необъяснимая лихорадка сопровождает развитие ребенка в те¬
чение многих лет, вплоть до взрослого возраста, что должны учитывать
врачи общего профиля, нередко рассматривающие это заболевание как
острую респираторную инфекцию или какую-либо другую, но не уро¬
логическую патологию. Лихорадка аналогичного характера может быть
проявлением острого воспаления яичка и/или его придатка.Потеря массы тела может наблюдаться при прогрессирующей хро¬
нической почечной недостаточности (ХПН), причем у детей снижение
массы тела или несоответствие ее возрасту должно заставить врача
заподозрить хроническую инфекцию мочевыводящих путей и/или об¬
структивную уропатию.Гинекомастия может быть следствием эстрогенотерапии у больных
раком простаты, а также своеобразным контролем этого лечения, осо¬
бенно в сочетании с данными определения простатического специфи¬
ческого антигена. Гинекомастия может бьпь симптомом опухоли клеток
Сертоли (в яичке) или проявлением синдрома ІСіайнфелтера {Klinefelter).
56	УрологияБольБоль при урологических заболеваниях может быть острой или тупой.
Боль в поясничной области чаще возникает при заболеваниях почки,
иррадиация в пах — при заболеваниях мочеточника, боль в надлобковой
области более характерна для болезней мочевого пузыря, в промежнос¬
ти — для заболеваний предстательной железы, семенных пузырьков.Характер болевых ощущений, их локализация и иррадиация, усло¬
вия возникновения важны для правильной постановки диагноза.Дети старшею возрас і а указы каю г дос т очно чеі ко локализацию
болей в поясничной области, по ходу мочеточника или в половых
органах. Большинство пациентов младшего возраста не могут описать
возникшие боли и проявляют их плачем, капризами. Чаще всего они
указывают на боли в области живота.Рецепторы, воспринимающие болевые импульсы из почки, нахо¬
дятся во внутренней оболочке артерий, фиброзной оболочке почки
и лоханке. Воспринятые раздражения проводятся по симпатическому
нерву через аортально-почечный ганглий, чревный узел и преиму¬
щественно малый чревный нерв (сегментарная иннервация Th^^—L,).
Раздражения со стороны мочеточника передаются по симпатической
системе (лишь из дистальной его части — по парасимпатической сис¬
теме) в аортально-почечный ганглий, овариальное (сперматическое),
подчревное и тазовое нервные сплетения (сегментарная иннервация
Lj—L(,). Из верхней трети мочеточника боли проецируются в область
чревья (мезогастрия) и подвздошную область, из средней трети моче¬
точника — в паховую область, из нижней трети — в половые органы.
Иррадиация болей по мочеточнику позволяет предположить локали¬
зацию камня. Например, если боль иррадиирует в головку полового
члена, то, возможно, камень находится в интрамуральном отделе мо¬
четочника, т.е. перед входом в мочевой пузырь. Из мочевого пузыря
болевые импульсы поступают преимущественно от мочепузырного
треугольника (треугольника Льето, образуемого устьями мочеточников
и внутренним отверстием мочеиспускательного каііала) по сомати¬
ческим нервам брюшной стенки (сегментарная иннервация Thy,—L,),
боли проецируются над симфизом. Болевые раздражения со стороны
предстательной железы и заднего отдела мочеиспускательного канала
передаются по крестцовым нервам (парасимпатическая иннервация,
сегменты Lp^~S,y), локализация боли — в промежности, прямой кишке.
Боль из яичка передается по крестцовым нервам в сегменты S,—S,y,
Глава 2. Симптоматика урологических заболеваний	^по генитофеморшіьньтм нервам в сегменты S —S,f, по тестикулярному
сплетению в Thj^. Такая обширная иннервация урологических органов
создает возможность передачи раздражения и на другие органы, что
вызывает иррадиирующие боли и вегетативные расстройства.Наиболее характерный симптом урологических заболеваний — по¬
чечная колика. В ее основе лежит острое нарушение оттока мочи из
верхних мочевыводящих путей вследствие их острой окклюзии. При
этом происходит резкое повышение внутрилоханочного давления, ко¬
торое воспринимается барорецепторами лоханки, передается в соот¬
ветствующий сегмент спинного мозга, а затем в кору головного мозга,
где анализируется как боль. Спазм мускулатуры чашечек, лоханок
и мочеточников, направленный для продвижения, например, камня,
еще больше повышает давление в мочевыводящих пугях над препятс¬
твием. Вследствие резкого повышения внутрилоханочного или внут-
ричашсчного давления наступает рефлекторный спазм сосудов почки
(в первую очередь артерий), который увеличивает поток раздражений
в спинной мозг и усиливает боль. Наступающий отек паренхимы почки
приводит к ее увеличению и растяжению фиброзной капсулы, имею¬
щей большое количество рецепторов. Это еще больше усиливает поток
болевых импульсов.Почечную колику чаше всего вызывают камни почек и верхних
мочевыводящих путей, скопление песка (микролиты) после камнед-
робления, отходящие с мочой конгломераты солей, внезапные резкие
перегибы мочеточника, кровяные сгустки, скопления слизи, гнойные
массы, аллергический отек мочеточника.Боль начинается неожиданію в поясничной области и подреберье,
иррадиирует по ходу мочеточника в надлобковую и паховую области,
в область наружных половых органов, на внутреннюю поверхность
бедер, нередко сопровождается учащением мочеиспускания или боля¬
ми в мочеиспускательном канале. Эти признаки патогномоничньт для
почечной колики и могут указывать на то, что обтурация мочеточника
произошла в его нижнем отделе. Почечной колике обычно сопутствуют
тошнота, рвота, парез кишечника, позывы на дефекацию. Эти признаки
обусловлены раздражением солнечного сплетения и брюшины вследс¬
твие тесной связи околопочечного и солнечного нервных сплетений.Для почечной колики характерно беспокойное поведение боль¬
ного: он мечется, не находя облегчения ни в одном из принимае¬
мых положений. Могут отмечаться изменения пульса, артериального
58	Урологиядавления, температуры тела, параметров крови, но эти изменения не
постоянны.У большинства детей при обструктивном процессе в мочеточнике
приступ болей продолжается не более 10-15 мин, реже — 1—2 ч (в ос¬
новном у детей старшей возрастной фуппы), нередко сопровождается
учащенными позывами на мочеиспускание. У 30% детей приступ болей
быстро купируется после приема теплой ванны.Более постоянны изменения со стороны мочи, однако на высоте
почечной колики они моїут отсутствовать, так как в этот период почка
блокирована и моча в мочевой пузырь не поступает. При ослаблении
спазма мочеточника анализы мочи выявляют повышенное количество
свежих эритроцитов, лейкоцитов, повышенное содержание белка, на¬
личие солей. Таким образом, нормальный анализ мочи не исключает
почечной колики и требует проведения дальнейших диагностических
мероприятий: хромоцистоскопии, обзорной рентгенографии мочевы¬
делительной системы и экскреторной урографии. Отсутствие функции
почки на стороне боли подтверждает почечную колику.У детей с перемежающимся гидронефрозом боли нередко также
носят острый характер. В этот период подчас удается пальпировать
увеличенную почку.Боль в этом случае кратковременная. Уменьшение боли сопровож¬
дается нормализацией размера почки.В связи со сходной локализацией болей почечную колику необхо¬
димо дифференцировать от острого аппендицита, печеночной колики,
острою холецистита и панкреатита, прободной язвы желудка, ки¬
шечной непроходимости, тромбоза мезентериальных сосудов, острого
воспаления придатков матки, внематочной беременности, перекрута
кисты яичника, острого радикулита. При наличии резких болей в яичке
и придатке необходимо отличать почечную колику от острого эпиди-
димита, острого орхита и перекрута семенного канатика.Тупые боли в области почки возникают при ее хронических забо¬
леваниях. Чтобы показать проекцию этих болей, больной располагает
руку таким образом, что большой палец помещается в поясничной
области непосредственно под ХП ребром, а остальные пальцы этой же
руки — на переднебоковой стенке живота.Боль, возникающая в поясничной области во время мочеиспуска¬
ния, признак забрасывания мочи из мочевого пузыря в лоханку поч¬
ки (пузырно-лоханочный рефлюкс). Этот симптом чаще наблюдают
Глава 2. Симптоматика урологических заболеваний	Му детей: при мочеиспускании ребенок плачет, захватывает рукой пояс¬
ницу, несмотря на то, что мочеиспускание свободное. По окончании
мочеиспускании ребенок успокаивается. Вскоре он вновь ошущает
позыв на мочеиспускание, после чего без боли выделяется неболь¬
шое количество мочи, в педиатрической практике интерпретация
болей при урологических заболеваниях нередко сложна, так как дети
(особенно раннего возраста) при заболеваниях почек и мочеточников
не могут показать место болевых ощущений и обычно указывают
на область пупка. Иногда почечная колика у детей протекает с симп¬
томами перитонизма, и тогда их могут ошибочно подвергнуть опе¬
рации.Для болей в области мочеточника любой интенсивности характер¬
на их иррадиация сверху вниз; от поясничной области по правой или
левой половине живота в сторону мочевого пузыря и половых органов.Боль в области мочевого пузыря может быть проявлением заболе¬
вания этого органа или носить отраженный характер при заболеваниях
почки, мочеточника, предстательной железы, мочеиспускательного ка-
наїїа, женских половых органов, копчика. Поэтому если боль в области
мочевого пузыря не удается объяснить его заболеваїіием, то причину
следует искать в поражении указанных выше органов. При хронических
заболеваниях в зависимости от степени поражения мочевоіо пузыря
боль бывает постоянной, иногда с мучительными позывами на моче¬
испускание, локализуется в области лобка либо в глубине малого таза.
Боль может появляться или усиливаться в связи с актом мочеиспуска¬
ния. Она возникает либо перед началом мочеиспускания вследствие
растяжения стенок мочевого пузыря, либо во время мочеиспускания,
но чаще всего в его конце. В последнем случае боль возникает из-за
острого воспаления мочевого пузыря. Боль, возникающая в области
мочевого пузыря при движении и стихающая в покое, чаще всего
обусловлена камнями в мочевом пузыре и объясняется изменением их
пространственного положения.Боль в области мочевого пузыря может быть связана и с задержкой
мочеиспускания. При хронической задержке мочеиспускания появля¬
ется ошущение тяжести внизу живота. При острой задержке мочеис¬
пускания боль носит резкий, нестерпимый характер.Боль в мочевом пузыре у женщин с нарушением акта мочеиспус¬
кания может быть проявлением воспалительных заболеваний половых
органов.
60	Урологияу детей боль в мочевом пузыре чаще всего обусловлена поражени¬
ем самого органа. Острые боли в большинстве случаев возникают при
остром цистите и камнях в мочевом пузыре. Такие боли усиливаются
в конце мочеиспускания.Дети, имеющие камни в мочевом пузыре, жалуются на боль в го¬
ловке полового члена и перед мочеиспусканием сдавливают головку
члена пальцами для уменьшения болевых ощущений.Боль в мочеиспускательном канале вызывается воспалением, про¬
хождением по просвету канала камня или солей. Боль появляется в на¬
чале мочеиспускания либо в конце его, либо отмечается на протяжении
всего акта. При остром уретрите боли бывают резкими и мучительны¬
ми, при хроническом они меныне выражены и воспринимаются как
ощущение жжения. Боль может быть не связана с актом мочеиспус¬
кания и носить постоянный характер при колликулите (воспалении
семенного бугорка в заднем отделе мочеиспускательного канала). Боль
при заболеваниях этого отдела мочеиспускательного канала локализу¬
ется в промежности. При заболеваниях семенного бугорка боль может
возникать или усиливаться в конце полового акта.Боль в области предстательной железы возникает при остром и хро¬
ническом простатите, камнях, раке предстательной железы, заболеваниях
прямой кишки. При хронических воспалительных заболеваниях предста¬
тельной железы и семенных пузырьков (спепдфических и неспецифи¬
ческих) появляются постоянные ноющие боли в промежности, заднем
проходе. Эти боли могут ирращиріровать в яи^іки, а при пальпации пред¬
стательной железы — в головку полового члена и надлобковую область.
При ос'гром простатите боли в промежности бывают резкими, усилива¬
ются при дефекации. При раке предстательной железы может отмечаться
иррадиация в крестец, поясницу и бедра. Подобного рода страдания
могут быть и при KOCTHbDc метастазах рака предстательной железы.При болях в промежности, прямой кишке и заднем проходе следует
выполнить важный диагностический прием — пальцевое исследование
прямой кишки, чтобы выявить болезненность при ощупывании пред¬
стательной железы и семенных пузырьков. При этом исследовании
можно также установить причину болей в промежности, когда они
зависят от воспаления куперовых (бульбоуретральных) желез, заболева¬
ний копчика, полипов прямой кишки, парапроктита. Осмотр анально¬
го отверстия и ректороманоскопия позволяют исключить заболевания
заднего прохода и прямой кишки.
Глава 2. Симптоматика урологических заболеваний	61Боль в области гужских наружных половых органов ощущается
в мошонке, иррадиирует по ходу семенного канатика в паховую и по¬
ясничную области. Острый восна^чительный процесс в яичке и его
придатке сопровождается весьма интенсивными болями, которые уси¬
ливаются при движении. Подобные боли возникают при перекруте
яичка и семенною канатика. При хронических заболеваниях наружных
половых органов боли значительно слабее, иногда лишь в виде ощуще¬
ния тяжести в мошонке. Если при жалобах на боли в наружных половых
органах объективных изменений в последних не обнаруживается, то
следует исключить возможность иррадиации болей из предстательной
железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря, почек. Острые боли
в половом члене могут возіїикнуть при переломе полового члена (раз¬
рыве его белочной оболочки), воспалительном процессе кавернозных
тел и головки полового члена, болезненном напряжении полового члена
(приапизм). Ноющие боли и искривление полового члена отмечаются
при фиброзной индурапии полового члена (болезнь Пейрони).Расстройства мочеиспусканияВ течение суток здоровый человек выделяет в среднем 1500 мл мочи,
что составляет около 75% принятой им за сутки жидкости (остальные
25% выделяются легкими, кожей, кишечником). Частота мочеиспуска¬
ния в норме колеблется от 4 до 6 раз в сутки. Мочевой пузырь опорож¬
няется полностью. Акт мочеиспускания д,іится не более 20 с, скорость
потока мочи в норме от 20 до 25 мл/с для женщин и от 15 до 25 мл/с
для мужчин. У мужчин струя мочи по параболе выбрасывается на зна¬
чительное расстояние.Мочеиспускание у человека — акт произвольный, те. полностью
зависящий от сознания. Оно начинается с импульса из центральной
}іервной системы. Позыв на мочеиспускание может быть подавлен
даже при переполнении мочевого пузыря. Начавшееся мочеиспускание
может быть прервано соответствующими импульсами.Физиологическая емкость моченого пузыря составляет 250—300 лш,
однако в зависимости от ряда факторов (темпераіура и влажность
окружающей среды, эмоциональное состояние человека) она может
колебаться.Среди расстройств акта мочеиспускания (дизурия) в первую очередь
следует назвать его учащение — поллакиурию. Этот признак характе¬
рен для заболеваний нижних мочевыводящих путей и предстательной
62	Урологияжелезы. При каждом мочеиспускании вьщеляется небольшое количест¬
во М04и; общее количество, выделенное за сутки, не превышает нормы.
Если же учащение мочеиспускания сопровождается вьщспением боль¬
ших порций мочи, а суточный диурез значительно превышает норму,
то это признак поражения механизма мочеотделения (сахарный диабет,
ХПН и др.). Учащение мочеиспускания может быть резко выражен¬
ным — 15—20 раз в сутки и более. Поллакиурия иногда сопровождается
императивными (повелительными) позывами на мочеиспускание. Уча¬
щение мочеиспускания может наблюдаться только днем и при дви¬
жении, исчезая ночью и в покое, что обычно бывает при камнях
в мочевом пузьфе. Ночная поллакиурия нередко имеет место при опу¬
холях предстательной железы. Постоянная поллакиурия наблюдается
при хронических заболеваниях мочевого пузыря, может возникнуть
и при приеме некоторых лекарственных средств, например диуретиков.
Поллакиурия нередко сопровождается болезненностью,Олигакиурия — ненормально редкое мочеиспускание, обычно свя¬
занное с нарушением иннервации мочевого пузыря на уровне спинного
мозга в результате повреждения или заболевания последнего.Никтурия или, что более правильно, ночная поллакиурия — преоб¬
ладание ночного диуреза над дневным за счет количества мочи и ча¬
стоты мочеиспускания. Обычно вызывается сердечно-сосудистой недо¬
статочностью — образованием скрытых отеков в дневное время при
ходьбе и физической нагрузке и уменьшением их ночью, когда условия
для сердечной деятельности улучшаются; может согфовождать сахарный
диабет и заболевание предстательной железы.Странгурия — загруднение мочеиспускания в сочетании с его учаще¬
нием и болью. При страніурии больной испытывает спазматические со¬
кращения мочевого пузыря, Иііогда бесплодные или сопровождающиеся
вьщслением небольшого количества мочи. Как правило, странгурия со¬
провождается императивными позывами на мочеиспускание. Особенно
выражена странгурия при патолоі ических процессах в мочевом пузыре.Недержание мочи — непроизвольное выделение (утечка) мочи без
позывов на мочеиспускание. Потеря мочи может происходить по моче¬
испускательному каналу или помимо него, т.е. внеуретрально. Уретраль¬
ное недержание мочи разделяют на следующие виды:—	стрессовое — недержание мочи при напряжении;—	ургентное (императивное) — следствие выраженного, неудержи¬
мого позыва к мочеиспусканию;
Глава 2. Симптоматика урологических заболеваний	М—	недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря при
отсутствии позыва к мочеиспусканию, при хронической задержке
мочи.При стрессовом недержании мочи нет нарушения анатомической
целостности моче выводящих путей, но моча не удерживается вследс¬
твие недостаточности сфинктеров мочевого пузыря. Истинное недер¬
жание бывает постоянным либо проявляется лишь при определенном
положении тела (например, при переходе в вертикальное положение),
при значительном физическом напряжении или при кашле, чиханье,
смехе. Недержание мочи при физическом напряжении, кашле, смехе
обычно наблюдается у женшин при снижении тонуса мышц тазового
дна, ослаблении сфинктеров мочевого пузыря, причиной которых
могут быть опуш,ение передней стенки влагалиш;а и выпадение матки.В климактерическом периоде стрессовое недержание мочи у жен¬
щин в ряде случаев обусловлено нарушением детрузора и дискоордина-
цией деятельности сфинктеров вследствие гормональной дисфункции.при внеуретральном («ложном») недержании моча непроизвольно
выделяется наружу вследствие врожденных или приобретенных дефек¬
тов мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала.К врожденным дефектам относят экстрофию мочевого пузыря, эпис-
падию, эктопию устья мочеточника в мочеиспускательный канал либо
во влагалище, уретроректальные свищи. Эти причины более характер¬
ны для детей. Приобретенные дефекты, ведущие к внеуретральному
недержанию мочи, всегда связаны с травмой. При этом нарушается
целостность мочевыводящих путей и образуются свищи, открываю¬
щиеся в соседние органы, чаще во влагалище, реже в прямую кишку
(мочеточниково-вла1^ищные, пузырно-влагалищные, пузырно-прямо¬
кишечные, уретро-ректальные свищи).Ургентное недержание мочи — неспособность удержать мочу в мо¬
чевом пузыре при императивном, неудержимом позыве.Признаками ургентного недержания мочи являются учащенное мо¬
чеиспускание через короткие промежутки времени, ургентные (повели¬
тельные) позывы к акту мочеиспускания, недержание мочи вследствие
внезапного выраженного позыва, нередко ночная поллакиурия. Может
наблюдаться при остром цистите, поражении шейки мочевого пузы¬
ря опухолью, иногда при доброкачественной гиперплазии (аденоме)
предстательной железы. У детей ясельного и дошкольного возраста
64	Урологиянедержание мочи нередко происходит вследствие переполнения моче¬
вого пузыря при длительной интересной Ифе.Энурез —• ночное недержание мочи. Может быть физиологичным
в течение первых 2-3 лет жизни ребенка. Если энурез продолжается,
возможно, это следствие задержки развития нервно-мышечных струк¬
тур уретровезикального сегмента или симптом органических заболе¬
ваний (инфекция нижних мочевыводящих путей, клапаны заднего
отдела мочеиспускательного канала у мальчиков, дистальный стеноз
мочеиспускательного канала у девочек, нейрогенный мочевой пузырь).Затруднение мочеиспускания сопровождает ряд урологических за¬
болеваний. При этом струя мочи бывает вялой, тонкой, отвесно на¬
правляется книзу, либо моча выделяется не струей, а только каплями.
При стриктурах мочеиспускательного канала струя мочи раздваивается,
наблюдаются ее завихрения и разбрызгивание. При доброкачественной
гиперплазии (аденоме) и раке предстательной железы струя мочи тон¬
кая, вялая, не описывает обычной дуги, а направляется вниз, длитель¬
ность акта мочеиспускания увеличивается.Задержка мочеиспускания (ишурия) бывает острой и хронической.
Острая задержка наступает внезапно и характеризуется отсутствием
мочеиспускания при позывах на него, переполнением мочевого пу¬
зыря, болями внизу живота. В некоторых случаях острая задержка
мочеиспускания возможна и при отсутствии позывов на него. Чаще
всего такая задержка бывает нервно-рефлекторной и возникает после
различных оперативных вмешательств, при горизонтальном поло¬
жении больного в постели, при сильном эмоциональном потрясе¬
нии. в таких случаях задержку мочеиспускания необходимо отличать
от анурии (отсутствие мочи в мочевом пузыре), при которой также
нет позывов на мочеиспускание.Острая задержка мочеиспускания обычно возникает вследствие
хронического препятствия к оттоку мочи. Наиболее частыми ее при¬
чинами становятся доброкачественная гиперплазия (аденома) и рак
предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, ка¬
мень и опухоль в просвете мочеиспускательного канала либо шейки
мочевого пузыря. Катетеризация мочевого пузыря при отсутствии
мочеиспускания имеет диагностическое (позволяет отличить острую
задержку мочи от анурии) и лечебное значение. Частичная задержка
мочеиспускания у детей обусловлена различными видами обструк¬
ции, нарушающей пассаж мочи на уровне инфравезикальной области
Глава 2. Симптоматика урологических заболеваний	W(склероз шейки мочевого пузыря, клапан и стриктура мочеиспус¬
кательного канала, камни мочевого пузыря и мочеиспускательного
канала, большие по размеру уретероцеле).При частичном препятствии оттоку мочи в области шейки моче¬
вого пузыря или мочеиспускательного канала либо при гипотонии
детрузора, когда часть мочи остается в мочевом пузыре (остаточная
моча), возникает хроническая задержка мочеиспускания. Количество
остаточной мочи по мере ослабления детрузора нарастает. Хрониче¬
ская задержка возникает при доброкачественной гиперплазии (адено¬
ме) и раке предстательной железы, склерозе шейки мочевого пузыря,
стриктуре мочеиспускательного канала и при других состояниях. Если
в норме после акта мочеиспускания в мочевом пузыре остается не более
І 5-20 мл мочи, то при хронической задержке количество ее увеличи¬
вается до 100-200 мл (иногда до 1 л и более).По мере увеличения количества остаточной мочи и растяжения
мочевого пузыря происходит парез не только детрузора, но и сфинк¬
тера. В этих случаях либо полностью отсутствует самостоятельное мо¬
чеиспускание, либо при позывах на него вьщеляется лишь небольшое
количество мочи. Вместе с тем из мочевого пузыря непроизвольно
постоянно, по каплям, выделяется моча. Таким образом, у больного на¬
ряду с задержкой мочеиспускания имеется недержание. Такое явление
называют парадоксальной ишурией. Она наблюдается при доброка¬
чественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы И1 стадии,
а также при повреждении и заболевании спинного мозга.Изменения мочиКоличественные изменения мочиу здорового человека возможно уменьшение количества выделяе¬
мой мочи в жарком сухом климате. Увеличение количества выделяемой
мочи может быть связано с обильным приемом жидкости, что имеет
физиологический характер,Полиурия — патологическое увеличение количества выделяемой
мочи. Больной выделяет более 2000 мл мочи, как правило, с низкой
относительной плотностью (1002—1012). Только при сахарном диа¬
бете относительная плотность мочи при полиурии остается высокой
(до 1030) за счет присутствия глюкозы. Полиурия обычно сопро¬
вождается поллакиурией, при каждом мочеиспускании выделяется} УрО.ЮІ ИЯ
66	урологиябольшое количество мочи, при урологических заболеваниях поли-
урия указывает на понижение концентрационной способности почки
и служит признаком ХПН. Она может иметь место при хроническом
пиелонефрите, поликистозе почек, доброкачественной гаперплазии
(аденоме) предстательной железы.Полиурия характерна также для И (диуретической) стадии ост¬
рой почечной недостаточности (ОПН), что считается в этом случае
блаї'оприятньїм прогностическим признаком. Полиурию могуг вызвать
медикаментозные диуретические средства.Опсоурия — позднее отделение большого количества мочи через1	сут и более после предшествовавшего обильного приема жидкости.
Наблюдается чаше всего при сердечной недостаточности, может быть
симптомом заболевания ггечени и поджелудочной железы.Олигурия — уменьшение количества выделяемой мочи. Уменьше¬
ние диуреза (не менее 500 мл/сут) может быть и у здоровых лиц при
уменыдении приема жидкости, В этих слу'іаях моча становится более
концентрированной, с высокой относительной плотностью. Об оли-
гурии можно говорить тогда, когда количество вьщеляемой за суткії
мочи колеблется от 100 до 500 мл. Олигурия представляет собой один
из симптомов ОПН или ХПН и считается крайне неблагоприятным
прогностическим признаком. Относительная плотность мочи при оли-
іурии низкая. Кроме урологических заболеваний, олигурия может со¬
провождать все патологические состояния, связанные с потерей боль¬
шого количества жидкости (понос, рвота, кровотечение, повышенное
потоотделение, лихорадка), а также сердечную недостаточность при
развитии отеков. При остром нефрите олигурия связана с нарушением
фильтрационной способности мембран клубочков.Анурия — прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Это
состояние связано с тем, что моча либо не выделяется почечной па¬
ренхимой, либо не достигает мочевого пузыря вследствие обтурации
верхних мочевыводящих путей, при анурии позывы на мочеиспускание
отсутствуют, из мочевого пузыря путем его катетеризации можно полу¬
чить лишь небольшое (не более 20—30 мл) количество мочи.Разные виды факторов могут обусловливать три основные формы
анурии:—	преренальную;—	ренальную секреторную;—	постренальную экскреторную.
Глава 2. Симптоматика урологических заболеваний	Особое место занимает аренальная (ренопривная) форма анурии,
обусловленная отсуі'ствием почек, в частности при случайном либо
преднамеренном удалении единственной почки.Преренальная анурия — следствие резкого нарушения кровоснаб¬
жения обеих почек либо единственной почки при окклюзии почечной
артерии или вены, коллапсе, тяжелом шоке, дегидратации.Ренальная секреторная анурия может возникнуть при остром гломе¬
рулонефрите, переливании несовместимой крови, отравлении нефро-
токсическими ядами, при аллергических реакциях, синдроме длитель¬
ного раздавливания, как результаг первичного поражения клубочково¬
го и канальцевого аппарата почки.Постренальная экскреторная анурия — следствие препятствия отто¬
ку мочи из единственной либо из обеих почек. Обтурацию мочеточни¬
ков могут вызывать двусторонние камни почек и мочеточников, сдав¬
ление мочевыводяших путей опухолью, случайное наложение лигатур
на мочеточники при выполнении гинекологических операций.Патологические выделения из мочеиспускательного канала
и изменения спермыВыделения из мочеиспускательного каналаГнойные выделения из мочеиспускательного канала возникают при
его воспалении — уретрите. В моче при этом обнаруживают уретра,'іь-
ные «нити», которые при микроскопии представлены участками ог-
горгнувшейся и некротизированной слизистой оболочки мочеиспуска¬
тельного канала с большим количеством лейкоцитов. Такое исследова¬
ние выявляет и различные микроорганизмы (гонококки, трихомонады,
неспенифическую микрофлору и др.).Сперматорея — потеря семенной жидкости без эрекции, оргазма
и эякуляции. Непрерывная сперматорея наблюдается при тяжелых по¬
ражениях спинного мозга. Непроизвольное истечение спермы возмож¬
но у больных простатитом в момент сильного напряжения брюшного
пресса, особенно при затрудненном акте дефекации, при одновремен¬
ном интенсивном сокращении прямой кишки и семенных пузырьков.
Ншшчие сперматореи подтверждается микроскопией выделений из
мочеиспускательного канала.Простаторея — выделение в конце акта мочеиспускания или при де-
(І)екации секрета предстательной железы без примеси сперматозоидов.
68УрологияПри микроскопии выделений в них находят лецитановые зерна без
сперматозоидов. Чаще всего простаторея возникает вследствие меха¬
нического вьщавливания секрета из предстательной железы во время
акта дефекации. Однако это возможно только при застое секрета
в выводных протоках предстательной железы, поэтому простаторею
всегда следует считать патологическим симптомом. Если к атонии или
гипотонии предстательной железы присоединяется инфекция, в сек¬
рете предстательной железы наряду с нормальными его элементами
находят лейкоциты и бактерии. Простаторея — частый симптом хро¬
нического простатита.Изменения спермыДанные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (1992):
в норме в 1 мл эякулята у мужчин содержится не менее 20 млн спер¬
матозоидов, из них более 50% с поступательным быстрым и медленным
движением.Асперматизм — отсутствие эякуляции при половом акте. Половое
влечение и эрекция сохранены. Асперматизм ведет к бесплодию. При¬
чиной его могут быть закупорка семявыносящих протоков, эктопия
семявыбрасывающих протоков, приводящая к извержению семени
в мочевой пузырь. При гистологическом исследовании ткани яичка
выявляется нормальный сперматогенез.Олигозооспермия — недостаточное количество сперматозоидов в эя¬
куляте: менее 20 млн в 1 мл спермы, причем количество подвижных
сперматозоидов составляет 30% и меньше, нормальные формы пред¬
ставлены лишь 5—10%, число клеток сперматогенеза увеличено до 40%
и больше. При гистологическом исследовании ткани яичка обнаружива¬
ется, что в большинстве канальцев созревание сперматозоидов доходит
только до стадии сперматид. При їіаличии в 1 мл менее 20 млн нормаль¬
ных сперматозоидов в большинстве случаев беременность не наступает
Олигозооспермия может быть результатом недоразвития, гиперплазии
яичек, крипторхизма, перенесенных тяжелых инфекций, паротита, ин¬
токсикаций никотином, алкоголем, наркотиками, воспалительных за¬
болеваний половых органов, чаше всего бывает следствием везикулита.Астенозооспермия — недостаточное количество подвижных сперма¬
тозоидов (менее 50% в категории «А» и «Б»).Тератозооспермия — недостаточное количество сперматозоидов
с нормальной морфологией (менее 30%).
Глава 2. Симптоматика урологических заболеваний	69Азооспермия — отсутствие в эякуляте сперматозоидов. Различают
секреторную и экскреторную формы, при первой форме нарушен
сперматогенез в ткани яичка: биопсия выявляет атрофию семенных
канальцев, созревание сперматогоний до нормальных сперматозоидов
только в отдельных канальцах. Секреторная азооспермия может быть
следствием недоразвития яичек, их механического повреждения, во¬
дянки оболочек яичка, варикоцеле, дегенеративных изменений и ат¬
рофии сперматогенного эпителия после перенесенных воспалительных
»аГ)Олеваний яичек. Этот симптом наблюдается также при авитамино-
1ИХ, сахарном диабете, рентгеновском облучении, нервно-психических
расс і'ройствах. Экскреторная азооспермия наблюдается при рубцовых
изменениях семявыносящего тракта вследствие перенесенных воспа¬
лительных заболеваний. Биопсия выявляет сохранный сперматогенез.При некроспермии сперматозоиды, находящиеся в эякуляте в доста¬
ючі юм количестве, неподвижны, и их активность нельзя восстановить
помещением в термостат либо в специальный раствор. Некроспермия
ио йіикает вследствие патологических изменений в придатке яичка, гдеII	норме завершается созревание сперматозоидов. Некроспермию также
могуі' вызвать воспаления в предстательной железе и семенных пузырь¬
ках. Диагноз устанавливается на основании исследования эякулята под
микроскопом после окраски эозином.Іемоспермия — наличие крови в сперме. При РІСТИННОЙ гемоспер"
мии кровь попадает в сперму в яичке, его придатке, семенных пу-
іьірьках, в предстательной железе, и сперма приобретает темно-крас¬
ный или бурый цвет. При ложной гемоспермии кровь смешивается
и )Икулятом в мочеиспускательном канале и сперма становится алой.
ГЬмоспермия возникает при воспалительных заболеваниях половых
«органов, чаще как следствие везикулита. В пожилом и старческом воз-
рис ге гемоспермия может быть признаком рака предстательной железы.ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯАнализ кровиКлинический анализ крови при урологических заболеваниях вы-
янлясг изменения лейкоцитарной формулы и уровня гемоглобина,
Й тнкже количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, уровня
протромбина, повышение скорости оседания эритроцитов. Биохими-
цвикий анализ крови выявляет содержание билирубина, холестерина,
70		Урологияобщего белка и его фракций, глюкозы, включает печеночные пробы
(тимоловую, сулемовую, Таката-Ара). Отклонение полученных ре¬
зультатов от нормы свидетельствует о различной степени гепатопатии.
Определение содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови
позволяет судить о суммарной функции почек.Для более глубокого изучения функции почек используют сложные
биохимические тесты с одновременным исследованием суточной мочи,
при этом определяют кислотно-основное состояние крови, фермент¬
ный и электролитный состав крови и мочи, клиренс креатинина и мо¬
чевины, экскрецию аминокислот и сахаров с мочой.функциональные почечные пробыПочка — основной орган, выводящий из организма продукты азо¬
тистою метаболизма: мочевину, креатинин, мочевую кислоту, пури¬
новые основания, индикан, В совокупности эти вещества составляют
остаточный (внебелковый) азот, который в норме содержится в сыво¬
ротке крови в количестве 3-7 ммоль/л (20—20 мг%).Не менее точный метод определения суммарной функции почек
исследование мочевины и креатинина в сыворотке крови. Азот мочеви¬
ны составляет основную часть остато^гного азота. Содержание мочевины
в сыворотке крови здорового человека 2,5—9 ммоль/л (15-50%), а при
тяжелой почечной недостаточности оно может достигать 32-50 ммоль/л
(200—300 мг%). Более точным показателем функционального состояния
почек служит содержание креатинина в сыворотке крови, которое у здо¬
рового человека колеблется в пределах 100—180 ммоль/л (1-2 мг%), а при
далеко зашедшей почечной недостаточности достигает 720—900 ммоль/л
(8-10 мг%). Повышение содержания азотистых продуктов метаболизма
в сыворотке крови означает нарушение азотовыделительной функции
почек. Многие заболевания почек и мочевыводящих путей сопровожда¬
ются почечной недостаточностью, нарущением гомеостаза (постх^янства
внутренней среды) организма и нередко значительным повыщением
уровня азотистых продуктов метаболизма в сыворотке крови.Функциональное исследование почек при ряде заболеваний 'фебуст
точного установления степени почечной недостаточности, особенно на
ранних ее стадиях. С этой целью наиболее часто применяют исследо¬
вание клубочковой фи;[ь'[рации но эндогенному креатинину с опре¬
делением коэффициента очищения (клиренса). Этот метод основан
на вычислении индекса концентрации, который равен отношению
Глава 2. Симптоматика урологических заболеваний		 71концетрации креатинина в моче (U) к содержанию его в крови (Р).
Умножая индекс концентрации на величину миненого диуреза (V),
полу^шют коэффициент очищения (С). Формула для определения кли¬
ренса имеет следующий вид:С = их|Коэффициент очищения показь[вает, какой объем крови (в мл) ос¬
вобождается от исследуемого вещества в почке за 1 мин.Истинный объем гломерулярной фильтрации (F) может быть опре¬
делен с помощью клиренса инулина. Однако д.ія клинической прак¬
тики чаще применяется к.'шренс эндогенного креатинина, потому ^гго
его Проше определять. Реабсорбиию воды в канальцах (R) выражают
в процентах и определяют по формуле:f=f-vFxlOOУ здоровых людей клубочковая фильтрация состааіяет 120-130 мл/мин,
а канальцевая реабсорбция — 98-99%. Величину фильтрации и реабсорб¬
ции воды можно определить раздельно для каждой почки. Дтя этого
следует за определенный промежуток времени (1-2 ч) собрать мочу
раздельно из каждой почки п>тем катетеризации мочеточников. Данные
о величине фильтрцционно-реабсорбционной функиии почек имеют
большое значение для функдиональной диагностики в клинике почечных
заболеваний, так как позволяют судить о степени сохранности почечной
паренхимы и определяют лечебную тактикуПри раздельной каїеісризации мочеточников можно провести тест
Іоварда. При этом в моче, полученной из каждой почки, определяют
коиценірацию ионов натрия, хлора и количество воды. Эти данные
сопоставляют с клиренс-тестом, так как в 20% случаев показатели теста
ІЬнарда оказываются ошибочными (из-за прониюгювсния мочи мимо
ка гетера). Уменьшение выделения ионов натрия с мочой наблюдается
при хроническом гломерулонефрите и стенозе почечной артерии.Анализ мочиУ здорового взрослого человека суточное количество мочи (суточ¬
ный диурез) равно 800—1500 мл. При различных физиологических
и патологических состояниях количество мочи увеличивается или
уменьшается.
72	УрологияПри исследовании мочи измеряют ее количество, определяют фи¬
зические свойства и изучают микроскопическую картину осадка мочи.
Пациент собирает мочу в чистую посуду после предварительного туа¬
лета промежности, что особенно важно у женщин.Относительная плотность мочи пропорциональна концентрации рас¬
творенных в ней веществ: мочевины, мочевой кислоты, креатинина,
различных солей. Кроме того, в моче находятся мукополисахариды,
которые удерживают неорганические вещества в растворенном состоя¬
нии, несмотря на их повышенную концентрацию. У здорового человека
на протяжении суток относительная плотность мочи может колебаться
в довольно широких пределах, в утренней (наиболее концентрирован¬
ной) порции она равна 1020-1026. Относительная плотность мочи дает
представление о способности почки к концентрированию жидкости.
Состояние, при котором осмотическое давление мочи и безбелковой
части плазмы одинаково, называется изостенурией. Гипостснурия —
состояние, при котором осмотическая концентрация мочи ниже, чем
в плазме. Гиперстенурия — увеличение относительной плотности мочи.На относительную плотность мочи большое влияние оказывает рас¬
творенная глюкоза. При сахарном диабете с массивной глюкозурией
относительная плотность мочи может повышаться до 1040-1050.Цвет мочиНормальная моча имеет соломенно-желтый цвет, что объясняется
присутствием в ней красящих веществ — урохромов А и Б, уроэтина,
уробилина, гематопорфирина, уророзеина и других пигментов, происхо¬
дящих из крови. При различных патологических состояниях цвет мочи
может меняться. Мутность свежесобранной мочи может быть обуслов¬
лена примесями солей, бактерий, слизи, гноя. Вьщеление солей зависит
от питания, иногда цвет мочи меняется при приеме некоторых лекарств.Для общего анализа мочи следует брать утреннюю порцию. У жен¬
щин берут на исследование среднюю порцию струи мочи при самосто¬
ятельном мочеиспускании. Чтобы предотвратить попадание примесей
из мочеиспускательного канала, в редких случаях (в основном у детей
ірудного и раннего возраста) мочу берут путем надлобковой пункции
мочевого пузыря. У мужчин желательно проводить анализ двух или трех
порций мочи, что нередко позволяет сразу определить локализацию
патологического процесса. Исследование мочи необходимо выполнять
до инструментальных обследований и сразу после взятия анализа.
Глава 2. Симптоматика урологических заболеваний	73При длительном хранении в моче происходят щелочное брожение,
распад форменных элементов и размножение бактериальной флоры.
Такая моча непригодна для исследования.Относительная плотность мочи меняется в течение суток в зависи¬
мости от питьевого режима (в норме 1005—1025), поэтому определе¬
ние относительной плотности в разовой порции мочи недостаточно.
Для более полной характеристики этого показателя применяют про¬
бу Зимницкого: измерение объема и относительной плотности мочи
в восьми трехчасовых порциях, собранных в течение суток. Так как на
величину относительной плотности мочи оказывает влияние примесь
в ней белка или сахара, в последнее время клиницисты определяют
осмолярность мочи (в норме не менее 450—500 мосмоль). При иссле¬
довании мочи обязательно определение белка, сахара, а при необходи¬
мости — ацетона, билирубина, уробилина и уробилиногена.Микроскопическое исследование осадка мочи выявляет характер
и количество форменных элементов (эпителиальные клетки, лейкоци¬
ты, эритроциты, цилиндры, кристаллы солей, бактерии). Более точные
данные о количестве форменных элементов в моче дает подсчет их
в счетных гемоцитомеїрических камерах. Существует несколько мо¬
дификаций такого подсчета. По методу Каковского-Аддиса подсчи¬
тывают лейкоциты, эритроциты, эпителиштьные клетки и цилиндры
суточной моче. По метолу Амбурже исследуют мочу, собранную
в течение 3 ч. в результате получают количество клеток, выделенных
мочками с мочой за 1 мин. В урологической практике наиболее целе¬
сообразно рассчитывать содержание форменных элементов в 1 мл мочи
(но Альмейде—Нечипоренко).В 1 мл нормальной мочи содержится 2 х 10—4 х 10 лейкоцитов, 1x10-
2x10 эритроцитов, 2—20 х 10 тромбоцитов, до 20 х 10 цачиндров.При латентном воспалительном процессе в почках без явной лейко-
ци гурии для ее выяатения используют провокационные тесты — пред-
1!и юлоновый и пирогеналовый. Они основаны на том, что после внут¬
ри ненного введения 30 мг преднизолона ши внутримышечного — 10 ми¬
нимальных пирогенных доз пирогенала* при воспалительном процессе
и почках в течение 3 ч отмечается повышение интенсивности лейкоци-
гурии, которое сохраняется в течение 1 сут. Диагностическая ценность
гесгов возрастает, если наряду с определением количества лейкоцитов
производится и качественный анализ лейкоцитурии. Появление в моче
клеток Штернгеймера-Мальбина и активных лейкоцитов, а также
74	Урологиязначительное увеличение бактериурии чаще рассматривают как призна¬
ки пиелонефрита. Бактериоскопия мочи вьгяішяет только факт выделе¬
ния с мочой микроорганизмов и по практической значимости уступает
бактериологическому исследованию, которое определяет вид возбудите¬
ля, оценивает бактериурию количественно и устанавливает чувствитель¬
ность бактерий к антибактериштьным препаратам.Для выявления бактериальной микрофлоры производят посев мочи
на различные питательные среды. В настоящее время применяют упро¬
щенный посев на агар в чашках Петри, который удобен в клинической
практике и позволяет судить о содержании бактерий в 1 мл мочи. При
профилактических обследованиях больших коллективов для выявления
бактериурии применяют тест с трифенилтетразолии хлоридом. Метод
основан на том, что бактерии при жизнедеятельности образуют фер¬
мент, который превращает бесцветный растворимый трифенилтетразо-
лия хлорид в красный нерастворимый трифенилформазан.При подозрении на туберкулез проводят бактериоскопию, в том чис¬
ле методом флотации осадка мочи, окрашенного по Цилю-Нильсену
Более четкие результаты дают посев мочи на кровяную среду, который
позволяет получить ответ за 1—2 нед, и посев на яично-картофельную
среду, при котором получают отсроченный (через 2-2,5 мес), но бо¬
лее точный результат. Еще большее диагностическое значение имеет
биологический метод: прививка мочи больного подкожно или внут-
рибрюшинно морской свинке — животному, обладающему высокой
чувствительностью к туберкулезной инфекции.в последние годы получают распространение иммунохимические
методы исследования мочи. Среди них наиболее простым считается
иммуноэлектрофоретический анализ уропротеинов. При этом методе
изучается качественный состав белков мочи с помощью реакции ра¬
диальной иммунодиффузии. Кроме того, определение концентрации
изучаемых белков в крови и моче дает возможность оиенить клиренсы
белков. Для тубулопатий характерны высокие клиренсы низкомолс-
кулярных белков, для гломерулопатий — высокие клиренсы средне-
и крупномолекулярных белков, в зависимости от соотношений между
клиренсами вьщеляют селективную и неселективную протеинурию.
Выяатение селективности проте инурии особенно важно для диффе-
ренциачьной диагностики пиелонефрита и гломерулонефрргга.Применяют также иммунохимический способ дифференцирования
клубочковой и внеклубочковой гематурии. Сущность способа состоит
Глава 2. Симптоматика урологических заболеваний	7^в том, что определяются концентрационные соотношения между бел¬
ками крови и мочи. Если они тождественны, то следует предположить
внеклубочковый генез гематурии. При значительных различиях в со¬
отношении белков в крови и уропротеинов можно сделать заключение
о клубочковом происхождении гематурии.Качественные изменения мочиХимический состав мочи включает более 150 компонентов.Изменения относительной плотности мочи — один из признаков
нарушения концентрационной способности почек. Из их числа лишь
гиперстенурия (повышение относительной плотности мочи) не связа¬
на непосредственно с заболеваниями почек, а бывает следствием са¬
харного диабета, гиперпаратиреоза, хронического отравления солями
тяжелых металлов.Гипостенурия — снижение относительной плотности мочи (ко¬
леблется в пределах 1002—1010) вследствие нарушения способности
канальцев концентрировать клубочковый фильтрат, наблюдается при
почечной недостаточности. При прогрессировании последней возни¬
кает изогипостенурия — состояние, при котором больной через разные
промежутки времени выделяет порции мочи одинаково низкой отно¬
сительной плотности.Цвет и прозрачность мочи говорят о ее качественном составе. Моча
здорового человека прозрачна и имеет соломенно-желтый цвет, что
объясняется наличием в ней пигмента урохрома. Интенсивность цвета
меняется в зависимости от концентрирования мочи почками. Мутность
свежесобранной мочи зависит от примеси солей, бактерий, слизи,
гноя. Выделение солей наблюдается и у здоровых людей: оно зависит
от особенностей питания. Характер выделяемых солей устанавливают
при микроскопии осадка мочи. Однако его можно определить и более
простым способом;•	Моча при нагревании становится прозрачной, если муть обуслов¬
лена присутствием уратов (уратурия).•	Моча становится прозрачной после добавления к ней уксусной кис¬
лоты с последующим нагреванием, и при этом вьщеляются пузьфь-
ки газа — в моче присутствуют карбонаты (карбонатурия).•	Моча становится прозрачной после добавления к ней уксусной
кислоты с последующим нагреванием, без образования пузырьков
газа — в моче находятся фосфаты (фосфатурия).
76	Урология•	Моча становится прозрачной при нагревании с добавлением соля¬
ной кислоты — характерно для оксалатов (оксалурия).Протеинурия — наличие белка в моче. Здоровый человек может
выделять за сутки 50 мг белка, который определяют только иммуно-
форетическим методом. По данным общего анализа мочи, содержание
белка в норме не превышает 0,033 г/л. При неспецифических и спе¬
цифических воспалительных поражениях почки содержание белка
в моче не превышает 1 г/л. Если в моче обнаружено больше белка,
это свидетельствует о еще большем нарушении проницаемости гломе¬
рулярных мембран. Следует различать истинную (почечную) и ложную
(внепочечную) протеинурию. Ложная зависит от примеси в моче крови
и гноя за счет белка эритроцитов и лейкоцитов. При большой приме¬
си крови в моче содержание белка увеличивается до 20 г/л и более.
Истинная протеинурия ~ следствие фильтрации белка поврежденными
мембранами почечных клубочков.Пиурия (гной в моче) наблюдается при воспалительных урологи¬
ческих заболеваниях. Значительную пиурию можно определить мак¬
роскопически. При менее значительной примеси гноя в моче нали¬
чие в ней лейкоцитов устанавливается при микроскопическом ис¬
следовании осадка мочи (лейкоцитурия). При активном воспалении
в свежесобранной моче имеются лейкоциты, которые обладают био¬
логическим потенциалом, — «живые» клетки. К ним относят клетки
Штернгеймера—Мальбина и «активные» лейкоциты. Клетки Штерн-
геймера—Мальбина — это лейкоциты, увеличенные в размере в 2—
3 раза, округлой формы, с многодольчатым ядром, которое обычно
темнее протоплазмы. В протоплазме отмечается зернистость, которая
находится в состоянии броуновского движения. Эти клетки характерны
для хронического пиелонефрита и чаще всего выявляются при сниже¬
нии относительной плотности мочи.Лейкоциты с сохранным биологическим потенциалом можно вы¬
явить, понижая осмотическое давление мочи. При этом если лейкоцит
«живой», то его наружная полупроницаемая оболочка пропускает воду
внутрь. Лейкоцит увеличивается в размерах, зерна рассредоточиваются
в цитоплазме, в ней возникает броуновское движение. Эти изменения
в лейкоцитах можно определить, не прибегая к суправитальной окрас¬
ке. При повышенной осмотической концентрации мочи (добавление
гипертонического раствора) все эти признаки исчезают. «Активные»
лейкоциты более характерны для острого пиелонефрита.
Глава 2. Симптоматика урологических заболеваний	1Т_По интенсивности пиурии можно судить о степени воспаления.
Чаще пиурия наблюдается при пиелонефрите, туберкулезе почек и мо¬
чевыводящих путей, хроническом цистите, уреірите, простатите.Большое значение в диагностике урологических заболеваний имеет
макроскопическое исследование мочи — двух- или трехстаканная про¬
ба. Эти пробы проводят, в частности, для ориентировочного определе¬
ния локализации источника пиурии.Для проведения двухстаканной пробы пациенту предлагают опо¬
рожнить мочевой пузырь в два сосуда. В первый сосуд он выделяет
30—50 мл мочи, во второй — всю остальную мочу. Вначале определяют
степень мутности мочи в обоих сосудах на глаз, затем подвергают ее
микроскопическому исследованию. Если помутнение, так называемые
нити и лейкоциты, определяют только в первой порции мочи, то можно
предположить у этого пациента воспалительный процесс в мочеиспус¬
кательном канале. Если подобные признаки обнаружены только во
второй порции, то это свидетельствует о поражении мочевого пузыря.Трехстаканная проба может более точно выявить источник пиурии
в предстательной железе, если две порции мочи прозрачные, а тре¬
тья — мутная. В этом случае гной попадает в мочу в самом конце акта
мочеиспускания при сокращении мышц газового дна и опорожнении
предстательной железы.Гематурия (примесь крови в моче) бывает макроскопической и мик¬
роскопической, При макрогематурии цвет мочи колеблется от цвета
мясных помоев до интенсивного красного с кровяными сгустками, Мик-
рогемагурия (эритроцитурия) определяется микроскопически и встре¬
чается при многих патологических процессах. Микрогематурию следует
отличать от уретроррагии — истечения крови из мочеиспускательного
кана.'іа вне акта мочеиспускания. Макрогематурия является чрезвычай¬
ным симптомом и встречается чаще всего при злокачественных опухолях
почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и при травмах почки
и мочевого пузыря.Можно установить источник гематурии. Если кровь содержится
только в первой порции мочи (инициальная, или ііачальная, гема¬
турия), то патологический процесс локализуется в передней части
мочеиспускательного канала. Инициальная гематурия наблюдается
при повреждениях, полипах, раке, воспалительных заболеваниях мо¬
чеиспускательного канала. Окрашивание кровью только последних
порций мочи (терминальная, или конечная, гематурия) возникает,
78	Урологиякогда сокращение детрузора приводит к выделению крови из поражен¬
ного участка мочевого пузыря или заднего отдела мочеиспускатель¬
ного канала. Терминальная гематурия возникает при воспалении шей¬
ки мочевого пузыря, простаты, семенного бугорка, при раке или аде¬
номе предстательной железы, опухоли шейки мочевого пузыря.Если кровь равномерно окрашивает струю мочи на всем се про¬
тяжении, это называют тотальной гематурией. Тотальная гематурия
имеет место при кровотечении, возникптем в паренхиме почки, почеч¬
ной лоханке, мочеточнике или из мочевого пузыря. Она может быть
симптомом опухоли почки, почечной лоханки, мочеточника, моче¬
вого пузыря, поликистоза почек, туберкулеза почек, пиелонефрита,
мочекаменной болезни, некроза почечных сосочков, геморрагическо¬
го цистита, язвы мочевого пузыря, аденомы прсдстатсльной железы,
эндометриоза, шистосомоза мочевого пузыря и других заболеваний.Источник гематурии ориентировочно может быть также определен
по форме кровяных сгустков. Бесформенные сгустки более характерны
для кровотечения из мочевого пузыря, хотя они и не иск^іючают воз¬
можности кровотечения из почки с образованием сгустков уже в моче¬
вом пузыре. Червеобразные кровяные сгустки, представляющие собой
слепок мочеточника, как правило, служат признаком кровотечения из
почки либо мочеточника. Топической диагностике кровотечения из
верхних отделов мочевыводяших путей помогают боли, возникающие
в области почки на той стороне, где произошла закупорка просвета
мочеточника сгустком.Кровотечение, вызванное опухолью, предшествует появлению болей
в почке, тогда как при мочекаменной болезни, наоборот, боль предшес¬
твует кровотечению, при тотальной гематурии, не сопровождающейся
болями или другими симптомами (тотальная безболевая или моно-
симптомная гематурия), особенно трудно установить источник крово¬
течения. Поэтому при такой гематурии следует немедленно провести
пистоскопию д,ая определения источника кровотечения.Необходимо подчеркнуть, что моча можеі нриобрсста красный цвет
не только вследствие примеси крови. При приеме некоторых лекарс¬
твенных препаратов и пищевых продуктов (свеклы) моча также может
стать красной. В этом случае поставить диагноз помогают данные
анамнеза и микроскопическое исследование мочи. Макрогематурия
наблюдается при некоторых заболеваниях крови и других патологи¬
ческих состояниях. Гематурия может также возникнуть как осложнение
Глава 2. Симптоматика урологических заболеваний	79лечения антикоагулянтами (гепарином). От гематурии следует отличать
гемоглобинурию, которая возникает при некоторых болезнях крови,
отравлениях, после сильных ожогов, переливания несовместимой кро¬
ви, при рассмотрении такой мочи в проходящем свете она окрашена
в красный цвет, но прозрачна, при микроскопии эритроциты в ней не
определяются.Миоглобинурия (наличие в моче миоглобина и окраска ее в крас¬
но-бурый цвет) наблюдается при длительном сдавлении большого
количества мышц, что может произойти во время землетрясения или
военных действий, при попадании людей под обломки зданий и в по¬
добных ситуациях. При этом большое количество миоглобина из раз¬
мозженных мышц попадает в кровь. Молекула миоглобина подобна
молекуле гемоглобина, но в 3 раза меньше ее. При большой потере
внутрисосудистой жидкости, наблюдающейся при синдроме размоз-
жения, кровь сгущается. Большое количество пигмента фильтруется
в канальцах, откуда он частично выводится с мочой в мочевой пузырь,
а частично откладывается в канальцах, блокируя их и вызывая ООН.
При микроскопии мочи в ней находят коричнево-бурый пигмент —
миоглобин.Цилиндрурия (присутствие цилиндров в моче) в урологической
практике встречается крайне редко и наблюдается только в том случае,
если к урологическому заболеванию присоединяется ї ломерулонефрит
или нефроз, а также после длительного применения нефротоксичес-
ких антибиотиков (гентамицин). Цилиндрурия может быть истинной
или ложной. Истинные цилиндры могут быть гиалиновые, зернистые
и восковидные, к ложным относятся цилиндры, состоящие из солей
мочевой кислоты, миоглобина и бактерий. При урологических заболе¬
ваниях встречаются только гиалиновые цилиндры.Бактериурия — присутствие в моче бактерий. При выявлении при¬
меси лейкоцитов в моче необходимо искать возбудителя Bocna-ie-
ния — неспецифического или специф№геского (туберкулез). При не-
спепифическом воспалении посевы мочи выявляют различную пато¬
генную микрофлору (кишечную палочку, стафилококк, стрептококк,
синегнойную паточку, протей и др.).в норме моча стерильна. Бактерии в моче появляются только при
нарушении почечного фильтра в результате какого-либо патологи¬
ческого процесса. Бактериурии без поражения почек не существу¬
ет Бактериоскопическим методом исследования можно определить
80	Урологияналичие микроорганизмов, а их идентификацию проводят бактери¬
ологическим способом. При посеве мочи определяют не только тип
микроорганизмов, но и их количество в 1 мл. Количественное опреде¬
ление колоний бактерий позволяет отличить бактериурию как следс¬
твие загрязнения (контаминации) во время забора мочи от истинной
патологической бактериурии. Если количество колоний бактерий не
превышает 105 в 1 мл, это свидетельствует о загрязнении мочи. При
микробном числе 105 и более в 1 мл следует думать об истинной бак¬
териурии как о следствии инфекционно-воспалительного процесса
в мочеполовых органах.Пневматурия (выделение с мочой воздуха или газа) — крайне редкое
сочетание. Оно может наблюдаться при случайном проникновении
воздуха в мочевыводящие пути при цистоскопии, катетеризации или
других инструментальных вмешательствах либо при введении кисло¬
рода с целью контрастирования мочевого пузыря.Патологическая пневматурия может произойти при попадании воз¬
духа в мочевыводящие пути по кишечно-мочевым или мочеполовым
свищам, а также при образовании газа бактериями в мочевыводящих
путях, особенно при сахарном диабете или вследствие процессов бро¬
жения при пластическом замещении мочеточника кишкой.Липурия (наличие в моче жира) обычно распознается по пятнам
жира на поверхности мочи. Наблюдается при жировой эмболии почеч¬
ных капилляров вследствие массивных переломов трубчатых костей,
а также при сахарном диабете.При хилурии (примеси лимфы в моче) моча имеет цвет и консис¬
тенцию густого молока. Это состояние возникает при сообщении меж¬
ду крупными лимфатическими сосудами и моче выводящими путями,
чаще всего на уровне чашечек или лоханки. Образование таких фистул
возможно при воспалительных, опухолевых процессах, травмах, веду¬
щих к сдавлению грудного протока. Заболевание филяриатозом, в ре¬
зультате которого поражаются одновременно мочевыводяшие и лимфа¬
тические пути, также может сопровождаться хилурией.Гидатидурия (эхинококкурия) — присутствие в моче мелких до¬
черних пузырьков эхинококка, которые попадают в мочевыводящие
пути из вскрывшегося гидатидозного пузыря в почках. Кроме того,
в моче находят пленки, оставшиеся от лопнувших пузырьков. При
микроскопии осадка выявляют элементы паразита. При актиномикозе
обнаруживают друзы актиномицет. При щистосомозе мочеполовых
Глава 2. Симптоматика урологических заболеваний	^органов на определенных стадиях развития шистосом в моче могут
быть обнаружены их яйца, что считается абсолютным признаком дан¬
ного заболевания.Контрольные вопросы1.	Какое место в диагностике заболеваний занимает история жизни,
течение заболевания и осмотр больного?2.	Назовите основные шесть групп симптомов урологических заболе¬
ваний.3.	Каков характер болевых ощупіений, их локализация и иррадиация
при заболеваниях мочевыводяших систем?4.	Что лежит в основе возникновения почечной колики?5.	Какие бывают изменения наружных половых органов у мужчин?6.	Какое место в диагностике урологических заболеваний занимает
пальпация?7.	Как называются различные расстройства акта мочеиспускания?8.	Какие изменения в анализах мочи характерны для заболеваний
почек?9.	Как называются патологические вьщеления из мочеиспускательно¬
го канала?10. Как называются патологические выделения спермы?Задача к главе 2Больной И., 48 лет, поступил в приемное отделение больницы с жа¬
лобами на боль в правой половине живота. Боль периодически усили-
иается, становится интенсивной, от которой он не находит себе мсста,
постоянно меняя положение тела.Из анамнеза удалось выяснить, что в детстве пациент часто болел
ангиной, в возрасте 16 лет перенес острый пиелонефрит.1.	Назовите предположительный диагноз.2.	Какие методы исследования необходимо выполнить для уточне¬
ния диагноза?
Глава ЗОбследование
урологического больногоИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯКатетеризация мочевого пузыряЭтот метод применяют с диагностической или лечебной целью: для
опорожнения мочевого пузыря, его промывания, введения (инстилля¬
ции) лекарственных веществ и рентгеноконтрастных препаратов. Для
катетеризации используют катетеры — инструменты в виде трубки из
металла, резины или полимерных материалов. Катетеры бывают мягкие
(резиновые), твердые (металл№іеские) и полутвердые (эластичные, из
полимеров).Катетеры имеют разный диаметр и соответственно ему различные
номера. Номер катетера, как и других инструментов, определяется
шкалой Шарьера и соответствует длине окружности инструмента
в миллиметрах. Например, длина окружности катетера № 18 равна
18 мм, а его диаметр — примерно 6 мм. Наиболее употребительны
катетеры Нелатона, Тимана, Педцера, Малеко, Померанцева—Фолея
(рис. 3.1). Существуют специальные катетеры для катетеризации мо¬
чевого пузыря у мужчин, женщин и детей. Детские катетеры меньше,
чем для взрослых, женские более короткие и не имеют большой кри¬
визны «клюва».Техника введения катетера в мочевой пузырь женщин проста. В по¬
ложении женщины на спине с разведенными ногами тщательно обра¬
батывают ватным шариком, смоченным антисептическим раствором,
наружное отверстие мочеиспускательного канала, после чего в усло¬
виях стерильности катетер проводяї' по мочеиспускательному каналу
в мочевой пузырь, при введении металлического катетера следует
учитывать кривизну инструмента, которая позволяет, слегка надавли¬
вая на заднюю стенку мочеиспускательного канала по небольшой дуге,
без усилия провести его в мочевой пузырь. Мягкий или полумягкий
катетер вводят с помощью пинцета.
Глава 3. Обследование урологического больного 	^			ж	=—Рис. 3.1. Катетеры;a - Нелатона; б - Тимана; в ~ металлический мужской; г - металлический женский;
д-ж — с баллоном; з — Пеццсра; и - МалекоТехника введения катетера в мочевой пузырь мужчин сложнее.
Для диагностики и лечения различных заболеваний и повреждений
мочеполовых органов необходимы специальные урологические инс-
грументы (катетеры, бужи и эндоскопы). С каждым годом количество
инструментальных методов исследования, в том числе и специально
разработанных для новорожденных и грудных детей, увеличивается.
Начинать обследование больных, особенно пациентов детского воз¬
раста, необходимо с наименее травматичных методов, прибегая к более
сложным только при необходимости уточнения диагноза.
84УрологияИнструментальные методы исследования требуют соблюдения всех
правют асептики и антисептики и никогда не применяются при ост¬
ром воспалении нижних мочевыводяших путей. Инструмент следует
вводить без усилия.в положении больного на спине головку полового члена захваты¬
вают по венечной борозде с боков (не сдавливая мочеиспускательный
канал) средним и безымянным пальцами левой руки и несколько
натягивают кпереди так, чтобы расправилась складчатость слизис¬
той оболочки мочеиспускательного канала. При этом указательным
и большим пальцами той же руки слегка раздвигают наружное отвер¬
стие мочеиспускательного канала. После антисептической обработкі^і
наружного отверстия мочеиспускательного канала и головки полового
члена катетер, смазанный стерильным вазелиновым маслом или хло-
рамфениколом, правой рукой вводят внутрь, перехватывая его стериль¬
ным пинцетом (рис. 3.2). Это особенно важно у новорожденных, детей
грудного и раннего возраста.Техника введения металлического катетера у мужчин еще сложнее
и требует определенного навыка и большой осторожности. Обработав
наружное отверстие мочеиспускательного канала и приподняв паль¬
цами левой руки roj[OBKy поло¬
вого члена вверх, натягивают его
параллельно паховой ск-іадке.
Правой рукой по мочеиспуска¬
тельному каналу «клювом* вниз
вводят инструмент до наружного
сфинктера мочевого пузыря, где
встречается препятствие. Затем
половой член вместе с катете¬
ром переводят к средней линии
живота под тем же углом к пе¬
редней брюшной стенке (поч¬
ти горизонтально) и начинают
медленно опускать наружный
конец (павильон) инструмента,
продолжая вводить глубже его
внутренний конец и натягивая
мочеиспускательный канал на
него. Преодолев легкое сопро¬Рис. 3.2. Катетеризация мочевого пу¬
зыря катетером Нелатона (схема)
Глава 3. Обследование урологического больного	Мтивление, катетер проходит по заднему отделу мочеиспускательного
канала в мочевой пузырь. Павильон катетера оказывается между ног
больного, а возможность свободно поворачивать инструмент по его
продольной оси служит доказательством того, что его внутренний ко¬
нец находится в мочевом пузыре. Другое подтверждение этого ~ выде¬
ление по катетеру мочи. Насильственное проведение металлического
инструмента в мочевой пузырь крайне опасно ввиду возможности пер¬
форации мочеиспускательного канала (с образованием в нем ложного
хода) или шейки мочевого пузыря. Опасность подобного осложнения
особенно велика при встреченных препятствиях по ходу мочеиспуска¬
тельного канала и шейки мочевого пузыря [доброкачественная гипер¬
плазия (аденома) и рак предстательной железы, стриктура мочеиспус¬
кательного канала]. В связи с травматическими и воспалительными
осложнениями показания к катетеризации мочевого пузыря у мужчин
должны быть предельно сужены. Относительным противопоказанием
к катетеризации мочевого пузыря считаются острые воспалительные
процессы в мочевом пузыре, мочеиспускательном канале и предста¬
тельной железе.Чаше всего приходится проводить катетеризацию больных, стра¬
дающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы или
рубцовыми стриктурами мочеиспускательного канала.Рекомендуется придерживаться правила: если катетер, вводимый
в мочеиспускательный канал, встретил препятствие, его не надо с уси¬
лием вводить в мочевой пузырь, так как можно травмировать моче¬
испускательный канал. Катетер извлекают и заменяют на меньший
в диаметре.Появление струи мочи подтверждает, что катетер находится в моче¬
вом пузыре. Катетеризацию мочевого пузыря применяют иногда с диа¬
гностической целью, когда нужно определить количество остаточной
мочи после акта мочеиспускания или емкость мочевого пузыря. Однако
лучше это делать с помощью ультрасонографии — безопасного метода,
который позволяет определить не только емкость, но также контуры
и толщину стенок моченого пузыря.Катетеризация мочевого пузыря проводится с целью выполнения
цистографии, когда по катетеру вводится газ или 250-300 мл конт¬
растного вещества, а также при уродинамическом исследовании и при
введении через катетер лекарственных препаратов при заболевании
МОЧЄВ0ІХ) пузыря и мочеиспускательного канала.
86	УрологияУ детей количество вводилюго по катетеру контрастного вещества
или газа рассчитывается по формуле Тишера;146 -I- [6,1 X (возраст ребенка)].У некоторых больных катетеризацию мочевого пузыря проводят
систематически, и катетер на какой-то срок оставляют постоянно.
Длительное отведение мочи осуществляют баллонным катетером типа
Фолея,Бужирование мочеиспускательного каналаБужирование применяют с диагностической (для выявления суже¬
ния мочеиспускательного канала, определения локализации и степени
сужения) и лечебной (для расширения суженного участка) целями.
Для уточнения локализации камня в мочеиспускательном канале или
мочевом пузыре также используют диагностическое зондирование их
бужами.Это нетрудная манипуляция, но требует осторожности, чтобы не
травмировать мочеиспускательный канал и не обострить воспаление.
Для улучшения скольжения бужей и достижения местной анестезии
у мужчин в мочеиспускательный канал вводят лидокаиновый гель.
У женщин часто приходится выполнять калибровку мочеиспускатель¬
ного канала с помощью бужей, имеющих на конце форму оливы. В мо¬
чеиспускательный канал вводят бужи возрастающих размеров, пока
при их извлечении не будет ощущаться сопротивление.До начала бужирования головчатым эластическим бужом определя¬
ют примерный диаметр суженного у^іастка (калибровка мочеиспуска¬
тельного канала) и берут металлический буж соответствующего номера.
Для бужирования мочеиспускательного канала применяют различные
по форме и диаметру инструменты. Самые тонкие бужи (№ 1-3) назы¬
ваются нитевидными (филиформными). Длина мужских бужей, имею¬
щих соответствующий изгиб, как мужские металлические катетеры,
составляет 24-26 см, женских прямых бужей — 14-16 см.Бужирование проводят по методике, аналогичной таковой при вве¬
дении металлических катетеров. Если буж встречает непреодолимое
препятствие по ходу мочеиспускательного канала, следует не увели¬
чивать усилие, а попытаться провести буж меньшего диаметра. При
труднопроходимых стриктурах мочеиспускательного канала использу¬
ют металлические бужи с эластическими проводниками (бужи Лефора).
Глава 3. Обследование урологического больного	87Вначале по мочеиспускательному каналу проводят тонкий и гибкий
проводник, затем на его наружный конец, снабженный резьбой, на¬
винчивают металлический буж и проднкгают его вслед за проводником.
Сеансы бужирования проводят с интерва^чом 1-3 cvt. Для профилакти¬
ки острых воспалительных процессов (>ретрит, простатит, эпидидимит)
после бужирования назначают антибактериальные препараты.Пункционная биопсияВ диагностике заболеваний почек, предстательной железы, яичка
и его придатка, а также семенного пузырька нередко решающее зна¬
чение приобретает пункционная биопсия.Пункционная биопсия почки может быть открытой и закрытой.
Открытую биопсию почки производят при ее обнажении во время
операции или при специальном выполнении люмботомии. При этом
хирург при срочном гистологическом исследовании может дождаться
результатов экспертизы и в зависимости от них определить дальней¬
шую лечебную тактикуЧрескожная пункционная биопсия почкиК инструментальным методам исследования относится закрытая
чрескожная пункционная биопсия почки, которую выполняют только
в стационарных условиях. Она показана в тех случаях, когда другие
методы исследования неприменимы или не дают достаточной инфор¬
мации.Исследование выполняют в положении больного на животе с под¬
ложенным под ЭЛигастральную область плотным валиком. Для опре¬
деления положения почки предварительно производят экскреторную
урографию. При наличии в рентгеновском кабинете электронно-опти¬
ческого преобразователя исследование выполняют под телевизионным
контролем, в этом случае экскреторную урографию производят непос¬
редственно перед манипуляцией.В последние годы пункционная биопсия почки проводится под
ультразвуковым контролем.Пункцию кожи выполняют в точке, лежащей на 10—12 см лате-
ральнее средней линии, чуть ниже ХП ребра, ориентируясь по рен¬
тгенограммам и учитывая, что левая почка у большинства людей
расположена выше правой. Область пункции анестезируют раствором
прокаина послойно от кожи до паранефральной клетчатки. Через
88	Урологиянебольшой (0,5 см) кожный разрез на стороне почки вводят специ¬
альную иглу для биопсии, состоящую из наружного цилиндра и внут¬
реннего стержня. Когда кончик иглы перфорирует капсулу почки,
фиксируют наружный цилиндр, и вводят в ткань почки внутренний
стержень на глубину 1,5 см. У детей в различном возрасте толщина
паренхимы почки колеблется в пределах 1,4—2,8 см, что необходимо
учитывать, выполняя пункционную биопсию. На стержне имеется
специальная выемка, в которую при его повороте попадает почечная
ткань. После этого, зафиксировав стержень и смещая по нему вглубь
наружный цилиндр, вырезают столбик почечной ткани длиной 1,5 см,
заключенный в выемке иглы, Так удается взять достаточное количество
материала для исследования.Для пункционной биопсии можно использовать аспирационную
методику; в почку на небольшую глубину вводят троакар, по которому
после удаления стержня проводят специальную иглу, соединенную со
шприцем, с помощью шприца создают необходимое отрицательное
давление в игле. Иглу продвигают вглубь почки, при этом в нее ас-
пирируют столбик почечной ткани. Не прекращая аспирации, иглу
и троакар извлекают.Основное осложнение закрытой пункционной биопсии почки —
кровотечение из места пункции почки с образованием околопочечной
гематомы. Поэтому такое исследование противопоказано при повы¬
шенной кровоточивости, застойных явлениях в почке и высоком ар¬
териальном давлении.У детей чаще прибегают к чрескожному доступу, реже — к откры¬
тому методу (мини-доступу) и еще реже — к более крупному вмеша¬
тельству. Оптимальная зона пункции почки — наружная поверхность
нижнего сегмента. У детей 2—10 лет за эту точку принимается пересе¬
чение нижнего края XII ребра с наружным краем общего разгибателя
туловища. У пациентов младше 2 лет указанные ориентиры соответс¬
твую'! проекции ворот почки.Биопсия предстательной железы, яичка и придатка яичкаПушшионную биопсию предстательной железы применяют для диа¬
гностики рака или хронических воспалительных процессов неясного
характера. Ее выполняют трансректальным или трансперинеальньш
доступом под ультразвуковым контролем. Для биопсии предстательной
железы разработаны различные конструкции специальных троакаров.
Глава 3. Обследование урологического больного	МВ целях повышения диагностической ценности исследования реко¬
мендуется брать ткань из различных участков предстательной железы.Техника трансперинеалъной биопсии предстательной железы следу¬
ющая, Больного укладывают на операционный стол на спину с припод¬
нятыми и разведенными ногами. Применяют кратковременный наркоз.
Под ультразвуковым контролем и контролем указательного пальца, вве¬
денного в прямую кишку, троакаром прокалывают кожу промежности,
отступив на 1,5 см кпереди от анального отверстия. Через стенки пря¬
мой кишки врач пальцем контролирует направление иглы, подводя ее
конец к наружному участку предстательной железы. Введя иглу в ткань
предстательной железы на глубину 1-1,5 см, наружным цилиндром
иглы срезают кусочек ткани. Некоторые конструкции игл для биопсии
позволяют аспирировать ткань и заканчивать манипуляцию введением
по муфте троакара небольшого количества спирта для предупреждения
возможного попадания опухолевых клеток в пункционный канал.Если очаги уплотнения располагаются в верхних сегментах предста¬
тельной железы, то целесообразно производить трансректальную пун-
кционную биопсию. Пункционную иглу вводят под контролем пальца
в прямую кишку, и над подозрительным участком предстательной железы
пунктируют стенку прямой кишки, параректальную клетчатку, а затем
ткань предстательной железы. Пункционная игла снабжена предохрани¬
телем в виде муфты для предупреждения слишком глубокого введения
и перфорации мочевого пузыря или мочеиспускательного канала.Для профилактики парапроктита перед исследованием необходимо
проводить специальную подготовку; накануне (вечером) больному ста¬
вят очистительную клизму, дают настойку опия (простую) по 8 капель
3 раза в сутки и начинают антибактериальную терапию.Пункционную биопсию яичка или его придатка при заболеваниях
неясного характера производят под местной анестезией с помощью
троакара небольшого диаметра аспирационным способом под контро¬
лем ультразвука.Методы исследования функционального состояния
нижних мочевыводящих путейЦистоманометрия — определение внутрипузырного давления —
производится как по мере заполнения мочевого пузыря, так и при мо¬
чеиспускании. Измерение внутрипузырного давления во время запол¬
нения мочевого пузыря гюзволяет оценить его резервуарную функцию.
90УрологияЦистоманометрию при этом начинают после опорожнения мочевого
пузыря. Дробно, порциями по 50 мл, с постоянной объемной скоростью
вводят подогретую до температуры тела жидкость или газ. По мере за¬
полнения мочевого пузыря через тот же катетер определяют давление.
Давление отмечают при появлении первого умеренно выраженного
позыва на мочеиспускание и первого резко выраженного позыва. У здо¬
рового человека первый позыв на мочеиспускание отме^іаеіся при за¬
полнении мочевого пузыря до 100—150 мл и внутрипузырном давлении
7-10 см вод.ст.' Резко выраженный позыв обычно наблюдается при
заполнении до 250-350 мл и внутрипузырном давлении 20—35 см вод.ст.
Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют нор¬
морефлекторным. При различных патологических состояниях эта реак¬
ция может изменяться. Если значительное повышение внугрипузырного
давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются
уже при небольшом заполнении (100—150 мл) мочевого пузыря, то такой
пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот, если при заполнении
мочевого пузыря 600-800 мл внутрипузырное давление повышается
незначительно (до 10-15 см вод.ст.), а позыва на мочеиспускание при
этом еще нет, то такой мочевой пузырь называют гипорефлекторным.Цисгоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить
о проходимости пузьірно-уретральііого сегмента, мочеиспускательного
канала и сократительной способности детрузора. В норме максималь¬
ное внутрипузырное давление во время мочеиспускания у мужчин
составляет 45—50 см вод.ст., у мальчиков — 74 см вод.ст., у женщин —
40-45 см вод.ст,, у девочек — 64 см вод.ст Увеличение внутрипузырно-
го давления во время мочеиспускания выше нормальных значений сви¬
детельствует о наличии препятствия опорожнению мочевого пузыря.Урофлоумеїрия — метод определения сократительной способности
детрузора и сопротивления пузырно-уретрального сегмента на осно¬
вании прямой графической регистрации изменений объемной скоро¬
сти тока мочи во время мочеиспускания. Результаты урофлоумегрии
позволяют судить об эвакуаторной функции мочевого пузыря. Для
измерения объемной скорости потока мочи применяют специальные
приборы — урофлоуметры. в норме максимальная объемная скорость
при объеме мочеиспускания 250-300 мл равна 15-20 мл/с у ^гyжчин' 1U см вод.ст. і:оответс'і нует 98,1 Па (Н/м^), В дальнейшем в тексте давление выра¬
жено в см вод.ст.
Глава 3. Обследование урологического больного	^и 20—25 мл/с у женщин, У детей максимальная объемная скорость
потока мочи колеблется в пределах 12-25 мл/с, средняя скорость ~
7-10 мл/с, время мочеиспускания — 10-20 с. Уменьшение максималь¬
ной объемной скорости потока мочи в большинстве случаев свиде¬
тельствует о повышении внутриуретрального сопротивления, но может
быть связано и со снижением сократительной способности детрузора.
Отличить одно состояние от другого позволяет одновременное измере¬
ние внутрипузырного давления во время мочеиспускания и объемной
скорости тока мочи. Сочетание урофлоуметрии с цистоманометрией
во время мочеиспускания позволяет более точно оценить величину
внутриуретрального сопротивления, что особенно важно для выявле¬
ния ранних стадий инфравезикальной обструкции. Среднюю объемную
скорость мочеиспускания можно определить и самым простым спосо¬
бом: разделить объем вьщеленной мочи (в миллилитрах) за один акт
мочеиспускания на его продолжительность (в секундах).О	состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря судят
по результатам определения профріля внутриуретрального давления.
Сущность метода заключается в следующем; по мочеиспускательному
каналу с постоянной линейной скоростью протяіивают двухходовой
катетер с торцевым отверстием и отстояыщми от него на 5 см двумя бо¬
ковыми отверстиями. Канал торцевого отверстия служит для контроль¬
ного измерения внутрипузырного давления. По каналу, заканчиваю¬
щемуся боковыми отверстиями, подают жидкость или газ. Измеряют
и регистрируют сопротивление, которое оказывает выходящей жидкос¬
ти или газу замыкательный аппарат мочевого пузыря (внутренний и на¬
ружный сфинктеры, предстательная железа и др.). Получаемую кривую
изменения Дсшления называют профилем внутриуретрального давления.
Наиболее часто определяют профиль внутриуретрального давления при
обследовании больных с недержанием мочи, нейрогенными расстройст¬
вами мочеиспускания. Для недержания мочи характерны снижение по
сравнению с нормой величины максимального внутриуретрального дав¬
ления и укорочение профиля внугриуретрального давления.Эндоскопические методы исследованияЭндоскопические методы исследования, применяемые в уроло¬
гической практике, занимают важное место среди разных ссгособов
распознавания заболеваний органов мочеполовой системы и погра¬
ничных областей.
92	УрологияСовременные эндоскопы позволяют осуществить уретро-, цисто-
и пиелоскопию. Они бывают двух разновидностей: ригидные и гибкие.УретроскопияПри различных заболеваниях мочеиспускательного канала нередко
возникает необходимость исследовать его слизистую оболочку на всемПрОТ5ЇЖЄНИИ.Современная эндоскопическая аппаратура (комбинированные эн¬
доскопические приборы — уретроцистоскопы) позволяет исследовать
мочеиспускательный канал во время уретроцистоскопии (при выве¬
дении прибора по мочеиспускательному каналу из мочевого пузыря).
Однако при некоторых заболеваниях мочеиспускательного канала не¬
редко необходимо выполнить специальное исследование — уретроско¬
пию, которая позволяет рассмотреть слизистую оболочку мочеиспуска¬
тельного канала на всем его протяжении. Исследование осуществляют
при медленном извлечении уретроскопа, при этом для ориентировки
необходимо, чтобы в поле зрения уретроскопа находилась «централь¬
ная фигура», т.е. просвет мочеиспускательного канала, где радиарно
сходятся складки слизистой оболочки. Обычно исследование проводят
с помощью «сухих» уретроскопов (без растяжения мочеиспускательно¬
го канала жидкостью).Для осмотра заднего отдела мочеиспускательного канала лучше
пользоваться ирригационным уретроскопом (с наполнением канала
жидкостью).При острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного кана¬
ла и половых органов у мужчин исследование противопоказано.Продвижение эндоскопа с усилием недопустимо. Противопоказа¬
ниями к эндоскопии считаются острая травма мочеиспускательного
канала, острый воспалительный процесс в мочеиспускательном канале,
предстательной железе, придатке яичка и самом яичке, в семенных
пузырьках, матке и ее придатках.Цистоскопияпредставляет собой метод осмотра внутренней поверхности мо¬
чевого пузыря при помощи цистоскопа. Эта процедура признана
одной из самых частых манипуляций в урологической практике.
Конструктивные усовершенствования позволили создать современ¬
ный уретроцистоскоп (рис. 3.3).
Рис, 3.3. УрстроцистоскопыЦистоскопия возможна только в тех слу'іаях, когда мочеиспускатель¬
ный канал проходим для цистоскопа. Мочевой пузырь должен вмещать
не менее 80—100 мл жидкости, которая должна быть прозрачной.Уретро цистоскоп имеет комбинированные оптические части для
оперативных вмешательств, проведения смотровой цистоскопии и ка-
гегеризации мочеточников. Для обследования детей имеются детские
цистоскопы небольшого диаметра. Цистоскопия, как и все трансурет¬
ральные манипуляции, противопоказана при острых воспалительных
іаболеваниях мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и половых
органов. Исследование невозможно при непроходимости мочеиспуска-
гельного канала и затруднено при малой емкости мочевого пузыря или
5аболеваниях, сопровождающихся быстрым нарушением прозрачности
от ической среды в результате гематурии, пиурии и так далее.Техника цистоскопии заключается в следующем. Вследствие недо¬
статочно эффективного действия местных анестетиков на слизистую
оболочку мочевыводяших путей больному перед исследованием па¬
рентерально вводят анальгезирующие препараты. У сильно возбуди-
MUIX больных и у детей исследование проводят под наркозом. Перед
исследованием больной должен помочиться. Цистоскопию выполняют
94	Урологияв положении больного на спине на урологическом кресле с приподня¬
тыми и согнутыми ногами. Следует помнить, что цистоскопию необхо¬
димо выполнять с соблюдением таких же правил асептики и антисепти¬
ки, как при операции. Уретродистоскоп вводят в мочевой пузырь также,
как и другие металлические инструменты. Смазывать уретроцистоскоп
перед введением его в мочеиспускательный канал следует только сте¬
рильным глицерином, который не нарушает прозрачности оптической
среды. После введения урсфоцистоскопа в мочевой пузырь выпускают
остаточную мо^гу, если она имеется. Мочевой пузырь промывают теп¬
лым раствором ни ірофурала (разведение 1:5000) и наполняют этим же
раствором до позыва на мочеиспускание. Это позволяет определить ем¬
кость мочевого пузыря. Обычно цистоскопию выполняют при введении
в мочевой пузырь 200 мл жидкости. Исследование слизистой оболочки
мочевого пузыря начинают с передней его стенки, затем осматривают
левую боковую, заднюю и правую боковую стенки, вращая уретроцис¬
тоскоп по ходу часовой стрелки. Наиболее тщательно следует осмат¬
ривать мочевой пузырь в области треугольника Льето, так как именно
в этой области чаще всего локализуются патологические процессы.Для облегчения ориентации внутреннюю поверхность мочевого пу¬
зыря условно разделяют на секторы соответственно часовому циферб¬
лату Тогда нормально расположенные устья мочеточников будут соот¬
ветствовать цифрам 7 (правое) и 5 (левое). При исследовании обращают
внимание на локализацию, симметричность расположения, форму и ко¬
личество устьев мочеточников, окраску слизистой оболочки мочевого
пузыря, наличие ее патологических изменений (язвы, опухоли и др.),
инородных тел и камней в мочевом пузыре, в норме 0б0Jючкa мочевош
пузыря бледно-розового цвета, гладкая, с нежной сетью сосудов. В об¬
ласти треугольника Льето сосуды больше и крупнее. Устья мочеточников
симметричные, форма их может быть шелевидной, овальной, серповид¬
ной, округлой, точечной. Можно наблюдать патологические вьщеления
(гной, кровь) из устьев мочеточников (рис. 3.4, см. цв. вклейку).Отмыть мочевой пузырь от гноя удается при первом исследовании.
Гораздо дольше приходится промывать мочевой пузырь при тотальной
гематурии. Промывание мочевого пузыря дистиллированной водой
при гематурии нецелесообразно в связи с опасностью гемолиза.Обычно осмотр мочевого пузыря совмещают с хромоцистоскопией.
Сущность данного метода заключается в осмотре мочевого пузыря
с одновременным определением функционального состояния почек по
Глава 3. Обследование урологического больного	Wданным раздельного выделения ими индигокармина и проходимости
верхних мочевыводящих путей. При проведении цистоскопии внут¬
ривенно вводят 2—3 мл 0,4% раствора индигокармина и наблюдают за
временем и интенсивностью его выделения с мочой из устьев мочеточ¬
ников. в норме препарат начинает поступать в мочевой пузырь через
3—5 мин после введения, интенсивно окрашивая струю мочи в синий
цвет. При невозможности внутривенного введения, его инъецируют
внутримышечно, при этом интервал между введением индигокарми¬
на и появлением его в мочевом пузыре увеличивается до 15-20 мин.
Снижение интенсивности окраски мочи или запаздывание выделения
индигокармина позволяет заподозрить нарушение функции почки или
динамики опорожнения верхних мочевыводящих путей с соответс¬
твующей стороны. Отсутствие выделения индигокармина в течение
10-12 мин после его внутривенного введения может указывать на зна¬
чительное снижение функции почки или нарушение оттока мочи из
ее лоханки (например, при закупорке камнем). Противопоказаниями
к выполнению хромоцистоскопии считаются значительное поражение
функции почек и печени, состояние шока, коллапса, выраженная азо¬
темия: индигокармин при этих состояниях не выделяется.Для исследования мочеточника и лоханки используют катетери-
зационные уретроцистоскопы, снабженные одним или двумя ходами
через каждый сантиметр для проведения мочеточникового катетера.Одновременно врач следит за ритмом выде;гения мочи из моче¬
точникового катетера: прерывистый ритм сокращений характерен для
нормального состояния мочеточника и лоханки, частое или струйное
«ьщеление мочи указывает на стаз в верхних мочевыводящих путях.Катетеризация мочеточника проводится для определения его про¬
ходимости, выяснения уровня препятствия, раздельного получения
мочи для исследования, выполнения ретроградной уретеропиелогра-
фии. При нарушении оттока мочи из лоханки производят катетериза¬
цию лоханки с лечебной целью. В ряде случаев катетер по показаниям
оставляют в лоханке на несколько дней.Катетер в мочеточник проводят без усилия. При возникновении
препятствия к продвижению катетера его немного подтягивают и в
сочетании с винтообразными движениями обходят препятствия. Для
определения глубины проведения катетера в мочеточник следует ори¬
ентироваться на кольцевые деления на нем, отстояш;ие друг от друга
на ! см.
96	УрологияФорсированное проведение в мочеточник катетера с проволочным
мандреном ошибочно. Подобная методика может привести к перфора¬
ции стенки мочеточника, лоханки и паренхимы почки.Катетеризацию мочеточника и лоханки в настоящее время исполь¬
зуют также для измерения давления в них. Катетер, введенный в моче¬
точник, подсоединяют к сфигмоманометру, и по мере введения измеря¬
ют давление в разных отделах мочеточника и лоханки. Наивысшее дав¬
ление в дистальном отделе мочеточника у взрослых равно 15—25 см вод.
ст., у детей до 50 см вод.ст. По мере продвижения мочеточникового
катетера в лоханку давление в ней уменьшается; в норме оно составляет
7—10 см вод.ст. у взрослых, 8-18 см вод.ст. у детей. Колебания зависят
от силы сокращения лоханки и мочеточника и нарушения уродина-
мики. Так, при пузырно-мочеточниковом рефлюксе оно может резко
повышаться до 40 см вод.ст. и более. Измерение давления в верхних
мочевыводящих путях позволяет получить объективные данные для
суждения о функциональной способности лоханки и мочеточника (при
нарушении пассажа мочи) и степени нарушения уродинамики.Аналогичные результаты, позволяющие судить о состоянии лоханки,
можно получить и при чрескожной пункции с измерением давления.Кислотно-щелочное состояние (pH) мочи является вариабельньп^і по¬
казателем и в норме, в большинстве случаев, может принимать значения
в диапозоне 5,0—7,0. Реакция мочи считается одним из существенных
факторов в жизни мочевых камней поскольку с ней каррелирует раство¬
римость камнеобразующих веществ.В кислой моче (pH = 5,0-6,0) образуются камни из мочевой кислоты,
ее солей и кальция-оксалата. Приближение реакции мочи к нейтраль¬
ной (рН = 6,5—6,8—7,0) способствует кристаллизации солей кальция
фосфата.В щелочной моче (рН>7,0), как правило, обусловленной инфекцион-
новослалительным процессом, вызванным урсазопродуцирующими
штаммами, происходит преципитация магниево-аллюминиево-фос-
фатных солей.ПиелоскопияЭтот метод использует специальный мочеточниковый катетер
с фиброоптикой, который после цистоскопии проводят в лоханку,
чтобы осмотреть ее внутренние стенки, выявить особенности строения
чашечно-лоханочной системы, обнаружить патологические изменения
Глава З, Обследование урологического больного	и выполнить пиелографию. Пиелоскопию иногда проводят, вводя спе¬
циальный эндоскоп по имеющемуся нефростомическому свищу. Дети,
особенно дошкольного и младшего школьного возраста, негативно
относятся к различным эндоскопическим диагностическим и лечеб¬
ным манипуляциям. Страх, возможность боли — причины активного
сопротивления детей. Поэтому при эндоскопических манипуляциях
у пациентов такого возраста необходимо прибегать к наркозуРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯРентгеноанатомия мочевыделительной системыПочки располагаются по обеим сторонам позвоночника, обычно на
уровне Th^—(справа) и	(слева). В отличие от взрослых,у детей, особенно младшего возраста, почки относительно большие, их
нижние полюса расположены ближе к гребню подвздошной кости и не¬
редко находятся на уровне последнего. Продольная ось почки располо¬
жена параллельно краю поясничной мышцы, так что угол, образованный
продольными осями обеих почек, открыт книзу и равен 20-30°, причем
у мужчин он обычно несколько больше. Знание этого признака, кото¬
рый легко определяется на рентгенограмме, имеет большое значение,
поскольку при патологических состояниях (аномалиях развития, пиело¬
нефрите, нефроптозе, паранефрите и т.д.) направление продольной оси
почки может меняться с одной или двух сторон. Нормальные почки дают
на рентгенофамме гомогенные бобовидные тени с ровными контурами
размером 12x7 см (у мужчин несколько больше, у женщин меньше).
Правая почка располагается на 1,5—2 см ниже левой, и тень ее обычно
[юсредине пересекается XII ребром, У 30% людей обе почки расположе¬
ны на одинаковом уровне, у 5% — левая почка ниже правой (рис. 3.5).Размеры почек у детей различны в зависимости от возраста: у ново¬
рожденных — 4,5x2,7 см, к году эти размеры увеличиваются в 2 раза,
а к 13—14 годам — в 7 раз. Почки у детей относительно большие,
а поясничная часть позвоночника сравнительно короткая, поэтому на
рентгенограммах нижние полюса почек расположены близко к гребню
нодвздошной кости, а иногда находятся на уровне последнего.Определение размеров почек имеет большое диагностическое зна¬
чение при многих заболеваниях (пиелонефрит, опухоль, нефрогеннаяА Урі>Л(и ИЯ
98УрологияРис. 3.5. Обзорные рентгенограммы мочевмделительной системы:
а - ребенка; б - взрослогогипертензия и т.д.). Почки обладают физиологической «дыхательной»
подвижлостью в пределах тела одного позвонка. Большая подвижность
свидетельствует о нефроптозе, отсутствие смещения — о дистопии или
поражении около почечной клетчатки (паранефрит, педункулит).Нормальная лоханка почки имеет большое количество вариантов.
Клиническое значение имеют два наиболее часто встречающихся типа
лоханки: внспочечный и внутрипочечный. В первом случае почти вся
лоханка выходит за пределы почечною синуса и мало закрыта парен¬
химой (рис. 3.6), гю втором — лоханка находится внутри синуса и со
всех сторон прикрыта паренхимой. Внепочечная лоханка чаше всего
имеет шаровидную или грушевидную форму, внутрипочечная — треу¬
гольную. Вместимость почечной лоханки с чашечками в среднем со¬
ставляет 5 мл. Об этом следует помнить при выполнении ретроградной
пиелографии. Принято различать большие и малые почечные чашечки,
Глава 3. Обследование урологического больного99Рис. З.б, Экскреторные урограммы:■л - внутри!ючечный; б - внепочечный типы лоханокразмеры и число которых различны. Большая чашечка имеет шейку
и верхушку, от которой отходят малые чашечки, располагающиеся
обычно в дорсальном и вентральном направлениях.Такое расположение малых чашечек не всегда позволяет получить
их изображение на урограммах, выполненных только в одной проек¬
ции. Малая чашечка имеет шейку — место отхождения от большой
чашечки, собственно чашечку и свод (форникс) — часть чапгечки,
окружающую конусовидный сосочек у основания. Среднее число
малых чашечек 6—8.Большое значение при выделении и резорбции мочи имеет форни-
кильный аппарат почки. Он состоит из проксимальной части ліалой ча¬
шечки, ее форникса, сосочка и прилегающих нервных, венозных и лим-
(|)агических образований. Функциональное или органическое поражение
100	урологияфорникального аппарата — ключевое патологическое звено в возникно¬
вении форникального лоханочно-почечного рефлюкса, который может
стать причргаой резорбтивной лихорадки, острого пиелонефрита и гема¬
турии. Подобное может произойти при окклюзии конкрементом верхних
отделов мочевыводяпщх путей, при нефроптозе, стенозе почечной вены
и при некоторых других состояниях.Мочеточники на всем протяжении имеют четыре физиологических
сужения:—	в месте перехода лоханки в мочеточник;-	над подвздошными сосудами;-	в предпузырном отделе (юкставезикальная часть мочеточника);—	в интрамуральном отделе.Мочеточник состоит из трех цистоидов — веретенообразных резер¬
вуаров, между которыми на уретерофамме обьршо заметны сужения.
Длина мочеточника взрослого человека составляет 25—30 см, наружный
диаметр — 1—1,3 см, внутренний диаметр — 0,4—0,6 см.Длина мочеточника у новорожденного составляет 5—7 см, он из¬
быточно развит, в поясничном отделе значительно расширен, имеет
коленообразные изгибы; к первому году жизни длина мочеточника
достигает 9-10 см, к 2 годам — 13-14 см, к 5, 7, 16 и 18 годам — 10, 15,
20 и 25 см соответственно. Длина интрамурального отдела мочеточника
с возрастом также претерпевает значительные изменения: у новорож¬
денных она варьирует в пределах 4-6 мм, а у 12-летних детей достигает
10—13 мм. В последующие годы жизни длина этого отдела мочеточника
не увеличивается.В мочевом пузыре различают верхушку, тпейку, дно и тело. Вер¬
хушка — место перехода мочевого пузыря в среднюю пузырно-пупоч¬
ную связку (заросший урахус). Дно — наиболее широкая нижнезад¬
няя часть мочевого пузыря, обращенная у мужчин в сторону прямой
кишки, у женщин — в сторону матки и верхней части передней стенки
влагалища. Шейка ~ суженная часть мочевого пузыря, граничащая
с мочеиспускательным каналом. Средний отдел, расположенный между
верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом.В наполненном мочевом пузыре различают переднюю, заднюю,
верхнюю, правую и левую боковые стенки. На рентгенограммах нор¬
мальный мочевой пузырь, наполненный рентгеноконтрастным вещес¬
твом, имеет овальную (у женщин) или шаровидную (у мужчин) форму
и ровные четкие контуры. Нижняя граница мочевого пузыря обычно
Глава 3. Обследование урологического больного101расположена на уровне верхнего края симфиза лобковых костей или
немного ниже.У новорожденных мочевой пузырь выступает над симфизом; с воз¬
растом он постепенно опускается в малый таз. Емкость мочевого пузы¬
ря у новорожденных колеблется в пределах 50—80 мл, с возрастом он
увеличивается. Емкость пузыря для каждого возраста определяется по
формуле: 6,1 X возраст + 146 (мл).Мужской мочеиспускательный канал образует две кривизны: первая,
пыпуклостью книзу, огибает лобковый симфиз {curvatura subpubica), вто¬
рая, выпуклостью кверху, обращена к корню полового члена (curvatura
ргаериЫса). На уретерограмме мочеиспускагсльный канал имеет вид
изогнутой полосы неодинакового диаметра с ровными гладкі-гми кон-
гурами. Наружный сфинктер мочевого пузыря делит мужской моче¬
испускательный канал на два отдела — передний и задний, каждый
из которых, в свою очередь, делится на две части. В переднем отделе
мочеиспускательного канала различают пенальную (на протяжении
полового члена) и бульбозную (расширенную в виде луковицы) час¬
ти, а в заднем — мембранозную (прободающую membrana urogenitalis)
и простатическую (окруженную предстательной железой) (рис, 3.7).Женский мочеиспускательный канал значительно короче и несколь¬
ко шире мужского, на уретерограмме он имеет вид короткой широкой
[юлосы с ровными контурами.Рис. 3.7, Уретерограмма мужскоіо мочеиспускателытого канала в норме
102	 	УрологияИССЛЕДОВАНИЕ УРОДИНАМИКИВыведение f04H — это сиихронная моторная деятельность верх¬
них и нижних отделов мочевыводящих путей, которая обеспечива¬
ется нервно-мышечным аппаратом чашечек, лоханок, мочеточников
и мочевою пузыря. В стенках малых чашечек имеются два мышечных
сфинктера с циркулярно расположенными волокнами — т. sphincter
fornicis и т. sphincter calycis. От свода чашечки в почечную паренхиму
проникают пу^іки мышц, приподнимающие форникс чашечки при
ее опорожнении, — т. levator fornicis, а вдоль чашечки располагаются
т. longitudinaiis calicis. Эта группа мьппц, снабженная множеством не¬
рвных окончаний, обеспечивает оггок мочи из собирательных трубочек
в малые чашечки, а из них в большие чашечки.Особенности строения и функции позволяют разделить мочевы¬
делительные пу'іи на несколько уродинамических отделов. Одним из
иих является лоханка с лоханочно-мочеточниковым сегментом. В этом
отделе мышечный аппарат лоханки функционирует как детрузор, а ло¬
ханочно-мочеточниковый сегмент — как сфинктер, который замыкает
и размыкает этот сегмент. В последнем находятся кавернозоподобные
сосудистые образования, которые при наполнении их кровью вызы¬
вают локальное сокращение мускулатуры в зоне их расположения.
Аналогичные кавернозоподобные образования находятся в некоторых
других отделах мочеточника, обеспечивая детрузорно-сфинктерную ди¬
намику лоханочной системы и мочеточника. В мочеточнике различают2-4, чаще 3 динамические секции — в верхней, средней и нижней его
третях. Каждая из секций называется цистоидом,Поступление мочи из почки в чашечно-лоханочную систему и опо¬
рожнение этих структур происходят в две фазы: диастола — накопление
мочи в чаптечке или лоханке, систола — опорожнение. Диастола в ча¬
шечке длится 4 с и сменяется систолой продолжительностью 3 с, пауза
между ними равна 5-9 с. Лоханка обычно опорожняется не полностью,
сокращается 4—5 раз в 1 мин, т.е. каждые 10—12 с с длительностью
систолы 2—3 с. В вертикальном положении тела лоханка опорожняется
в 2—2,5 раза быстрее, чем в горизонтальном. Из лоханки моча эвакуи¬
руется в верхний цистоид мочеточника.Цистоиды мочеточника расслабляются и сокращаются поочередно.
Если верхний цистоид находится в фазе сокращения, то средний про¬
ходит фазу расширения, принимая мочу из верхнего, а нижний в это
Глава 3. Обследование урологического больного103время, сокращаясь, изгоняет мочу в мочевой пузырь. В результате этого
на экскреторных урограммах нормальный мочеточник представлен
только теми цистоидами, которые в момент выполнения снимка нахо¬
дятся Б фазе диастолы. Заполнение рентгенокошрастным веществом
мочеточника на всем протяжении свидетельствует о нарушении его
нервной регуляции и мышечного тонуса, приводящем к дисгармонии
уродинамики. Цистоидная функция мочеточника позволяет предохра¬
нить форникальные аппараты почки от внезапного повышения внут-
рилоханочного давления, которое может сопровождаться лоханочно¬
почечными рсфлюксами. Сокращение каждого цистоида мочеточника
происходит I раз в 20 с.Вместе с тем урорентгеиокинематографические исследования пос¬
ледних ле ї' указывают на возможное гь непрерывных перистальтических
волн сокращения по всему мочеточнику. Вопрос о характере моторики
мочеточника требует дальнейшего изучения.Опорожнение мочевого пузыря начинается с сокращения треуголь¬
ника Льето и зоны, находящейся за межмочеточниковой сюїадкой. Вслед
за этим сокращается весь мочевой пузырь. В этот момент внутрипузьтр-
ное давление достигает 35—40 см вод.ст. Сокращение детрузора вызывает
укорочение и раскрытие шейки мочевого пузыря (внутренний сфинк¬
тер), одновременно расслабляется наружный сфинктер. Растяжение зад¬
него отдела мочеисггускательного канала и прохождение по нему мочи
приводят к рефлекторному усилению сокращения мочевого пузыря.Рис. 3.8. Виды лоханочно-почечных рефлгаксов (схема):и - пиелотубулярный; б — ииелофорникальный; в - пиелолимфатический; г - пне-
л(и1)ориикально-субкапсулярный
104	УрологияВесьма частым нарушением уродинамики при заболевании моче¬
выделительных органов бывает обратный ток мочи — рефлюкс. При
значительном и внезапном повышении внутрилоханочного давления,
а также при патологически измененном форникальном аппарате воз¬
никают лоханочно-почечные рефлюксы ~ обратное затекание содер¬
жимого лоханки в паренхиму почки с последующим проникновением
его в венозную и лимфатическую сеть (рис, 3.8).Патогномоничньтм клиническим признаком пузырно-мочеточни-
ково-лоханочного рефлюкса служит боль в области почки при мо¬
чеиспускании. У детей этот клинический симптом часто отсутствует.
Нередко они не могут дифференцировать локализацию боли и под¬
час жалуются на боли по всему животу. Рентгенологически рефлюкс
выявляется при регроградной и микционной (в момент мочеиспус¬
кания) цистографии в виде заполнения мочеточника (иногда вплоть
до лоханки почки) рентгеноконтрастным веществом и при газовой
цистографии под контролем ультразвука. Урорентгенокинематография
при мочеиспускании еше чаще выявляет пузырно-мочеточниково-ло¬
ханочный рефлюкс.Самый чувствительный способ, позволяющий установить ранние
стадии недостаточности пузырно-мочеточникового соустья, — радио-
изотопная цисторенография с ^^Ч-мeчeным гиппураном. Пузырно-
мочеточниково-лоханочный рефлюкс, обнаруживаемый при низком
внугрипузырном давлении (физиологическом наполнении мочевого
пузыря до позыва), называют пассивным, а рефлюкс, возникающий
при повышенном внутрипузырном давлении (натуживании, мочеис¬
пускании), — активным.Рентгенологические методы исследования уродинамикиВ современной урологии среди большого числа различных методов
диагностики рентгенологические имеют важное и порой доминирую¬
щее значение. Они позволяют не только расіюзнать характер патоло¬
гического процесса, морфологические изменения в мочевьтводящих
путях, но и выявить функциональные нарушения, нередко в ранней
стадии болезни.Однако необходимо помнить, *гго правильная интерпретация резуль¬
татов рентгенологических исследований возможна только в совокуп¬
ности с клиническими, лабораторными, а порой и морфологическими
данными. Поэтому уролог должен быть хорошо знаком с рентгено¬
Глава 3. Обследование урологического больного	105логической симптоматологией заболевания почек и мочевыводящих
путей, правильно интерпретировать рентгенограммы и для скорейшего
установления диагноза стремиться в кратчайпп^е сроки получить мак¬
симум информации.Основное условие подготовки пациента к рентгенологическому
обследованию — тщательное опорожнение кишечника. Для этого на¬
значают диету с ограничением углеводов в течение 2—3 сут, накануне
вечером и утром перед исследованием ставят очистительную клизму.
При недостаточности этих мероприятий в течение 1 сут пациент при¬
нимает активированный уголь, а накануне вечером — слабительное
средство (30 мл касторового, вазелинового или подсолнечного масла).Исследование обычно проводят иаіх>щак. Однако при длительном
исследовании для профилактики образования «голодных» газов в ки¬
шечнике больному разрешают выпить небольшое количество крепкого
чая, закусывая подсушенным белым хлебом.Качество рентгенологических исследований у детей, особенно ран¬
него возраста, во многом зависит от тщательности освобождения ки¬
шечника от каловых масс и газов. Для этого применяют много разных
схем. Наибольшее распространение получила следующая: в течение
3 сут из питания ребенка исключаются молоко, черный хлеб, овощи,
сладости и другие газообразующие продукты. Назначают активирован-
иый уголь (по 0,5 г 3-4 раза в день), экстракт валерианы лекарственной
корневищ с корнями. Накануне вечером ставят очистительную клизму.
Возбужденного ребенка целесообразно утром не кормить и выполнить
обследование под поверхностным наркозом. При отсутствии необхо¬
димости наркоза утром дети получают легкий завтрак. По показаниям
назначают антигистаминные препараты.Необходимо учитывать большую чувствительность детского орга-
мизма и особую радиационную ранимость гонад. Врач обязан свести
до минимума площадь поля облучения и защищать гениталии пациента
полосками просвинцованной резины.Методы исследования, при которых рентгеноконтрастное вещество
ииодят непосредственно в моче выводящие пути (ретроградная урете-
ропиелография, антеградная пиелоуретерография, уретроцистография)
пниду высокой контрастности получаемого изображения не требуют
специальной подготовки кишечника,Обзорная рентгенофафия мочевыделительной системы при ее пра¬
вильной интерпретации весьма важный информативный, обязатель¬
106Урологияный метод исследования. С него
начинаются все последующие рент¬
геноконтрастные исследования. Об¬
зорный снимок нередко позволяет
не только установить диагноз (ко¬
ралловидный нефролитиаз, эмфи¬
зематозный пиелонефрит), выявить
метастазы опухоли в кости, но и на¬
метить необходимый объем и пос¬
ледовательность дальнейших иссле¬
дований. Так, при одних заболева¬
ниях (подозрение на опухоль почки)
после обзорного снимка необходи¬
мо сразу прибегнуть к ангиофафии,
при других (нефролитиаз) — к экс¬
креторной уроірафии (рис. 3,9).Обзорная рентгенофамма (плен¬
ка 30x40 см) должна охватывать все
мочевыделительные пути независи¬
мо от стороны поражения, начиная
от X ребра и кончая нижним краем
лобкового сочленения. На снимке
должны быть ясно различимы XI
и XII ребра, костный скелет, поперечные отростки поясничных позвон¬
ков, поясничные мышцы, контуры почек, свободные от наложения ки¬
шечных газов. Плохо выявляются тени почек у тучных людей и лиц
с хорошо развитой мускулатурой. Кишечный газ мешает получить
четкие контуры почек, идентифицировать различные тени в облас¬
ти мочевыделительной системы, расшифровать рентгеиоконтрастное
изображение. Газ в области почки скапливается во время почечной
колики на стороне поражения. Локальная аэроколия, скрываюш,ая
контуры соответствуюшей почки и тень поясничной мышцы, нали¬
чие сколиоза при фавме также указывают на сторону поражения. Газ
в околопочечной клетчатке или чашечно-лоханочной системе может
появиться при эмфизематозном пиелонефрите. Обзорный снимок при
этом напоминает пневмопиелофамму. Газ образуется в результате жиз¬
недеятельности микроорганизмов, которые разлагают глюкозу на газ
и кислоту (протей, синегиойная палочка).Рис. 3.9. Обзорная рентгенограмма
мочсвыделигельной сіїстемьі. Ка¬
мень в лоханке почки справа
Глава 3. Обследование урологического больного	107Определенные трудности в подготовке кишечника возникают у де¬
тей, особенно младшего возраста. Некоторые клиницисты рекомендуют
за 2 сут до исследования кормить детей мясным бульоном, рыбой,
фруктовым компотом. За I сут назначают слабительное. Вечером перед
сном ставят очистительную клизму, ребенок принимает натрия фосфат,
разведенный в 40 мл 5% раствора глюкозы. В день исследования утром
больной получает жареный белый хлеб и мясо, и ему вновь ставят
клизму.Благоприятный результат у детей до 1 і'ода достигается при на¬
значении накануне исследования 1 чайной ложки касторового масла,
затем двух очистительных клизм: через 2 ч после приема масла и за 2 ч
до исследования. Детям старше 1 года рекомендуют назначать диету
с офаниченньш содержанием клетчатки и углеводов, активированный
уголь по 0,5 г 3 раза в сутки. В последующие сутки подготовка про¬
водится по той же схеме, что и у детей до 1 года. Рекомендуют также
у детей до 3 лет в течение 3 сут исключить из питания молоко, черный
хлеб, овотци, сладости и другие газообразующие продукты. Назначают
активированный уголь (по 0,5 г 3-4 раза в сутки) и экстракт валерианы.
Накануне вечером и утром за 2 ч до исследования ставят очистиісль-
ную клизмуИзвестно, что качество подготовки к ренті енологическому исследо¬
ванию мочевыделительной системы зависит не только от применения
юй или иной схемы, но и от функционального состояния кишечника
и возраста ребенка. Наиболее трудно подготовить детей младшей воз¬
растной группы. Ограниченная диета, частые очистительные клизмы
и так далее — все это вызывает выраженный протест ребенка, плач,
крик, которые сопровождаются заглатыванием большого количества
воздуха.Исследование крайне возбужденных детей в отдельных случаях це¬
лесообразно проводить под поверхностным наркозом (утром ребенок
пе получает пиши, а за 45 мин до исследования ему вводят растворы
омнопона* и атропина).При отсутствии показаний к наркозу утром в день исследования во
избежание образования «голодных» газов дают легкий завтрак. За 1 ч
до исследования независимо от возраста проводят «антигистаминную
подготовку» (внутримышечно вводят хлоропирамин или прометазин).
»то важно для предупреждения осложнений, нередко возникающих во
время внутривенного введения контрастного вещества.
108	УрологияПри изучении обзорного снимка следует обращать внимание на рас¬
положение почек, плотность их тени, угол наклона, величину, форму,
контуры, сохранность тени поясничной мышцы.Нормальные почки располагаются с некоторым углом наклона по
отношению к оси позвоночника, и медиальный край их проецируется
параллельно поясничной мышце. При далеко зашедших склеротичес¬
ких изменениях почка приобретает вертикальное положение.Возрастные нормы длины почек для детей старше 5 лет определяют
по формуле:X = 0,379 X V + 0,65 см,
где X — длина почки; V — возраст ребенка.В норме длина контралатеральньгк почек отличается на 0,7-1 см.Увеличение размеров и площади почек при ОПН служит признаком
гипергидрации. Увеличение тени одного из сегментов (чаще нижнего)
почки может быть обусловлено ее ротацией вокруг сагиттальной оси;
поскольку сегмент почки обращен кпереди, то он удаляется от повер¬
хности рентгеновского стола. Поэтому проекция этого сегмента на
рентгенограмме увеличивается. Правая почка имеет тенденцию к ро¬
тации чаще, чем левая, что связано с наличием свободного простран¬
ства, ограниченного печенью, поясничной мышцей и точкой опоры
сосудистой ножки.в отличие от взрослых, у детей, особенно младшего возраста, почки
относительно большие, поэтому на рентгенограммах их нижние полюса
расположены ближе к гребню подвздошной кости и нередко находятся
на уровне последнего.Ограничение или отсутствие физиологической подвижности поч¬
ки при дыхании указывает на воспалительный или склеротический
процесс в паранефральной клетчатке. При перемещении пациента из
горизонтального положения в вертикальное почки смещаются вниз,
в среднем на 1 — 1,5 поясничных позвонка, у детей — на 1,5—2 поз¬
вонка.По обзорному снимку можно не только судить об анатомическом
строении почки, но и предположить характер патологического процес¬
са в ней и окружающей клетчатке. Так, при травме почки гомогенная
тень в ее области и отсутствие тени поясничной мышцы указывают
на забрюшинную гематому. Если одна из почек контрастируется чет¬
че другой, то это может указывать на патологический процесс. Так,
острая окклюзия верхних мочевыводящих путей приводит к резкому
Глава 3. Обследование урологического больного	109интерстициальному отеку почки. Интерстициальная жидкость миг¬
рирует по клетчатке почечного синуса в паранефрий, и вокруг почки
появляется ореол разряжения, обусловленный отеком паранефральной
клетчатки. Одновременно исчезает тень или изменяются контуры
поясничной мышцы. Плотная тень органа и его высокое вертикаль¬
ное положение позволяют заподозрить пиелонефритически сморщен¬
ную почку Иногда на обзорной ренті-енограмме видно выпячивание
латерального контура овальной или треугольной формы, чаще в сред¬
ней трети левой почки, — так называемая горбатая почка. Это нередко
вынуждает предпринимать ангиографическое или ультразвуковое ис¬
следование (УЗИ) для исключения опухоли или кисты.Анализ диагностических ошибок показал, что в 30% случаев врачи
устанавливают диагноз нефролитиаза на основании лишь обзорного
снимка без дополнительных исследований.Наличие тени в области почки или в проекции мочеточника еще
пе дает основания диагностировать нефролитиаз. Только тень корал-
іювидного конкремента, по форме повторяющая чашечно-лоханочную
систему, не вызывает сомнения в диагнозе. Помимо истинных конк¬
рементов, по ходу мочевыделительной системы могут располагаться
іюжньїе тени. Диагностические ошибки усугубляются тем, что неко-
юрые заболевания дают симптомокомплекс, сходный с мочекаменной
болезнью.За камни почки могут быть ошибочно приняты камни желчного
пузыря и поджелудочной железы, каловые камни, петрифицированные
лимфатические узлы брыжейки кишечника, обызвествленные лимфа¬
тические узлы забрюшинного пространства, обызвествленные каверныI	уберкулезїюй почки и кистозные образования (эхинококкоз, кисты),
иикрустированньте опухоли почки, обызвествленные сосуды и аневриз-
мы, губчатая почка, окостеневшие хрящи ребер, отломки поперечных
огростков позвонков, инородные тела кишечника и забрюшинного
пространства.Камни мочеточника необходимо дифференцировать от петрифици-
рованных лимфатических узлов брыжейки кишечника, обызвествлений
н яичниках и опухолях женских половых органов, экзостозов под-
и зло [иных и седалищных костей, флеболитов, каловых камней, теней
опухолей кожи (родимые пятна, фибромы и другое).Камни желчного пузыря могут ошибочно быть приняты за камни
ІЮЧЄК, когда растянутый желчный пузырь с камнями проецируется на
110	Урологияобласть почки. Дифференцировать по рентгенограмме их тени и тень
почки нетрудно. Тени камней желчного пузыря обычно множествен¬
ны, имеют слабую интенсивность и просветление в центре (фасетки).
В затруднительных случаях проводят полипозиционную урографию
(тень камня желчною пузыря на рентгенограмме в боковой проекцрти
располагается близко к передней брюшной стснке), компьютерную
томографию (КТ) или УЗИ.Пегрифицированныс лимфатические узлы брыжейки кишечника
обычно множественные, имеют неправильную форму и негомогенную
структуру. Эти тени значительно смещаются на разных рентгенограм¬
мах при полипозиционном исследовании.Большинство ложных камней мочеточника можно дифференциро¬
вать от истинных с помощью экскреторной урографии или рентгеног¬
рафии с введением в мочеточник катетера. При этом требуются снимки
в разных проекциях.Часто в малом газу появляются небольшие тени округлой или
овальной формы, так называемые флеболиты, которые приходит¬
ся дифферснпировать от камней дистального отдела мочеточника.
Принадлежность тени к мочеточнику устанавливают с помощью экс¬
креторной урографии или ретроградной уретерографии. При сравнении
рентгенограмм, полученных при наполненном мочевом пузыре и после
мочеиспускания, видно, что тень конкремента перемещается, а флебо¬
лит остается на прежнем месте.Камни мочеточника нередко лока^іизуются в области его перекрес¬
та с подвздошными сосудами, тогда они проявляются на фоне верх¬
ней части крестцово-подвздошного синхондроза и плохо различимы.
В этом случае следует положить пациента на бок исследуемой стороны,
тогда мочеточник спроецируется на тонкую часть крыла подвздошной
кости и тень конкремента станет видимой.Тень конкремента в мочеточнике может симулировать участок ком¬
пактной ткани в костях таза, в позвонках, их отростках. Чтобы избежать
ошибки, необходимо провести рентгенографию в косом ходе рентге¬
новских лучей (3-я и 4-я косые проекции). Тень конкремента изменит
свое положение относительно скелета, а шютный участок сохранит то
же положение на кости.Каловые камни имеют ноздреватый, ячеистый вид и часто окруже¬
ны газовой сферой. Следует помнить, что если каловый камень иногда
располагается в червеобразном отростке, го его тень будет повторяться
Глава 3. Обследование урологического больного	на последующих снимках, и это может привести к диагностической
ошибке.Неизмененные мочеточники на обзорном снимке не видны. Тень
мочевого пузыря, наполненного мочой, имеет форму 3Juinnca.Добавочные, т.е. патологические, тени могут быть самыми раз¬
нообразными и относиться к различным органам и тканям. Любую
тень, имеющую ту или иную степень плотности и находяпіуюся в зоне
расположения мочевыводящих путей, следует трактовать как возмож¬
ный конкремент. Часто тени в проекции таза обусловлены флеболита¬
ми — венными камнями, обызвествленными фиброматозньтми узлами
матки или обызвествленными сосудами. Решить вопрос об отношении
обнаруженной тени к мочевыводящим путям можно с помощью рент¬
геноконтрастных методов исследования.Экскреторная урографияМетод основан на способности почки выделять (экскретироватъ)
определенные рентгеноконтрастные вещества, введенные в организм,
в результате чего на рентгенограммах получается изображение почек
и мочевыводящих путей. Экскреторная урография — наиболее прос-
гой и доступный метод исследования, дающий важную информацию
о состоянии почек и верхних моче вы водящих путей.Экскреторную урографию проводят, когда требуется определить
анатомическое и функциональное состояние почек, лоханок, мочеточ¬
ников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.В настоящее время для исследования применяют, как правило, рент-
1’сноконтрастные вещества, такие, как йопромид, натрия амидотризоат
и другие.у детей независимо от возраста, в том числе у новорожденных,
предпочтение следует отдавать внутривенному введению конфастных
нешеств и только в крайне редких случаях, когда такой способ при¬
менить невозможно, препарат вводят внутримышечно или в прямую
кишкуОценивать функциональное сосюяние почек по экскреторной
урограмме можно лишь в тех случаях, когда степень выделения рент¬
геноконтрастного вещества и его тень на снимке сочетаются с нор¬
мальным строением чашечно-лоханочной системы (рис. 3.10).Большинство клинитщстов рассчитывают количество контрастного
нстсства для детей исходя из расчета 1 — 1,5 мл иа 1 кг массы тела, но
112Урологияа	б	вРис. зло. Экскреторные урограммы после внутривенного введения рентгено¬
контрастного вещества:а — через 5 мин; б — через 20 мин; в — через 40 минне более 60 мл/кг. Только при сниженной относительной плотности
почки дозу увеличивают до 2 мл/кг. Детям до 1 года рекомендуется
вводить 3—4 мл рентгеноконтрастного вещества на 1 кг массы тела,
а от 1 года до 3 лет — 2—3 мл/кг. Функциональное состояние почек во
многом зависит от работы верхних мочевыводящих путей, так как от их
тонической и кинетической способности зависргг выведение почками
рентгеноконтрастного вещества. Клинические и экспериментальные
исследования позволяют говорить о тесной иннервационной и сосу¬
дистой связи между почечной паренхимой и верхними мочевыводящи¬
ми путями. Любые нарушения в почке тотчас же вызывают адекватную
взаимосвязанную реакцию в виде значительных гемодинамических
нарушений в верхних мочевыводящих путях, и наоборот. Это объясня¬
ется наличием в верхних мочевыводящих путях большого количества
сосудистых тканевых рецепторов, которые теснейшим образом связаны
с иннервационной сетью паренхимы почки, ее сосудами и чашечно-ло-
ханочной системой. Гемодинамические нарушения проявляются в рез¬
ком снижении тонуса почечных вен и спазме внутриорганных, главным
образом корковых артерий. Такое снижение тонуса вен обусловливает
венную почечную индурацию, что наряду со спазмом артерий создает
условия для почечной гипоксии.
Глава 3. Обследование урологического больного	113Кровоснабжение чашечно-лоханочной системы и верхней трети
мочеточника в основном осуществляется из системы а. и v, renaUs.
Почечная гипоксия влечет за собой гипоксию и в верхних мочевыво-
дящих путях. Это проявляется расстройством уродинамики, а всякого
рода ее нарушения (имеется в виду обшность иннервации чашечно-
лоханочной системы и мочеточника) вызывают ответную реакцию
со стороны почки и ее сосудов, усугубляя нарушения гемодинамики.
В результате образуется порочный круг. Это показывает, что зачастую
в расстройстве уродинамики и нарушении работы верхних мочевыводя¬
щих путей первостепенную роль играют гемодинамические нарушения
в почке. Если это не учитывать, то невозможно порой найти причину
нарушений уродинамики и восстановить нормальную деятельность
верхних мочевыводящих путей.в связи с тем что при обычной экскреторной урографии не всегда чет¬
ко контрастируется чашечно-лоханочная система, резкость снимка пыта¬
ются искусственно увеличить путем «тугого заполнениям чашечек и ло¬
ханок рентгеноконтрастным веществом (инфузионная, компрессионная
урография). Однако применение в больших кол№гествах контрастного
вешества или нарушение пассажа по мочеточникам снижает ценность
экскреторной урографии как функционального метода исследования.
Нередко слабое контрастирование чашечно-лоханочной системы и моче¬
точников — не недостаток урографии, так как подобная картина порой
позволяет разносторонне и объективно оценивать деятельность почек
и верхних мочевыводящих путей. Когда прибегают к искусственному уси-
леншо контрастности, правильная оценка функциональной способности
[[очек невозможна, так как инфузионная урография даже при азотемии
гюзволяет получить четкое изображение чашечно-лоханочной системы.Удовлетворительное вьщеление почкой рентгеноконтрастного ве¬
шества еще не исключает снижения ее функции, как и не свидетель¬
ствует о безукоризненной функциональной полноценности. Более
14)го, отсутствие на снимке тени конграстного вешества не всегда ука¬
зывает на утрату почкой ее функции.Степень контрастности изображения на урограммах зависит от функ¬
ционального состояния почек, уродинамики верхних мочевыводяших
путей, объема чашечно-лоханочной системы, гемодинамики почки
и артериального давления, функциональной деятельности мочевого
|[узыря, качества и химической структуры рентгеноконтрастного ве¬
шества, технических условий рентгенографии.
114	Химическая структура различных рентгеноконтрастнътх веществ оп¬
ределяет скорость и пути их выделения, при введении малых доз трийо-
дистых препаратов 65% их фильтруется в клубочках и 35% экскретиру-
ется канальцами. При дозе, применяемой при экскреторной урографии,
85% препарата фильтруется клубочками и 15% экскретируется каналь¬
цами, При повьгаїении дозы в 2 раза и более клиренс препарата равен
клиренсу креатинина и почти в 100% фильтруется клубочками. При
введении двухатомных рентгеноконтрастных веществ 70% выделяется
канальцевым аппаратом и 30% фильтруется клубочками. При использо¬
вании больших доз двухатомных рентгеноконтрастных веществ каналь¬
цевая экскреция, достигнув максимума, стабилизируется, и начинает
возрастать клубочковая фильтрация. Поскольку двух- и трехатомные
йодистые рентгеноконтрасгные препараты транспортируются различ¬
ными ферментными группами, то в зависимости от изменений отде¬
льных элементов нефрона контрастность изображения на урограмме
будет разной. Поэтому обычная экскреторная урография с использова¬
нием двухатомных рентгсноконірастньїх веществ более точно отражает
выделительную функцию почек, в то время как при применении одно-
атомньгх и особенно трехатомных препаратов при сниженной функци¬
ональной способности почек может наблюдаться картииа мнимого бла¬
гополучия. При сравнении результатов радиоизотопной рентгенографии
и экскреторной урографии совпадение отмечено лишь в 33%.Когда значительно угнетена функциональная способность почек
(удельный вес мочи 1,006—1,010, содержание мочевины в сыворотке
крови свыше 11,6—13,3 ммоль/л), контрастное вещество при обычной
экскреторной урографии не выделяется в достаточной концентрации,
и тень чашечно-лоханочной системы выявляется плохо или вовсе не
идентифицируется. Однако у того же пациента, несмотря на значитель¬
ное нарушение концентрационной способности почек, на инфузион-
ной урограмме може I' четко определяться выделение рентгеноконтраст¬
ного вещества почками.Инфузионная урографияИнфузионная урография, выполняемая с yвeли^reнным количеством
рентгеноконтрастного вещества (60 мл 65% раствора натрия амидотри-
зоата или другого трехатомного вещества, разведенного в 120 мл изото¬
нического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы), имеет
преимущества и недостатки. Инфузионная модификация экскреторной
Глава 3. Обследование урологического больного	урографии выполнима на ранних стадиях почечной недостаточности
и позволяет в таких слу^шях получить более четкое изображение чашеч¬
но-лоханочной системы, чем при обычной экскреторной урографии.
Однако судить о функциональной способности почек по результатам
инфузионной урографии можно лишь относительно. Кроме того, она
не позволяет получить объективную оценку тонической и кинетичес¬
кой деятельности верхних мочевыводящих путей, так как большое
количество трехатомного рентгеноконтрастного вещества в результате
полиурии приводит к увеличению емкости чашечно-лоханочной сис¬
темы и гипотонии мочеточников.При острой окклюзии верхних мочевыводящих путей отсутствие
на экскреторной урограмме изображения чашечно-лоханочной сис¬
темы не всегда свидетельствует о безвозвратно утраченной почечной
функции; такую почку нельзя назвать нефункционирующей, более
уместен термин «блокада почки». Если до почечной колики функция
почки была хорошей, то при остро возникшей окклюзии так называе¬
мая нефункционирующая почка сохраняет свою функцию. Отсутствие
выделения рентгеноконтрастного вещества — положительный фактор,
защитная реакция, оберегающая орган от значительных повреждений.
При этом нарушается венозный отток из почки и усиливается огек
интерстициальной ткани. В результате резко повышенного внутрило-
ханочного давления рентгеноконтрастное вещество, поступив с кровью
в почку, быстро уносится из нее по расширен}1ым сосудам юкстамедул-
лярной зоны и по артериовенозным анастомозам, не проникая в клу¬
бочки коркового вещества. Поэтому чашечно-лоханочная система не
контрастируется. Обычно на высоте почечной колики у всех больных
имеется нефрограмма. Чтобы выявить усиление плотности тени почки,
следует сравнивать обзорный снимок с последующими урофаммами.
Выявление тени почечной паренхимы начинается с момента заполне¬
ния рентгеноконтрастньтм веществом капилляров.После устранения препятствия к отюку мочи и нормализации внут-
рилоханочного давления выделение рентгеноконтрастного вещества
мри экскреторной урографии наступает не сразу, а по мере ликвида¬
ции интерстициального отека. Если же изображение расширенной ча-
шечно-лоханочной системы появляется спустя несколько часов после
почечной колики, то это плохой прогностический признак, указыва¬
ющий на потерю форникальным аішаратом способности реабсорби-
ровать мочу, равно как выделение рентгеноконтрастного вещества при
116	Урологиясохраняющейся окклюзии указывает не на восстановление функцио¬
нальной способности почки, а на потерю ее резервных возможностей
и повреждение форникального аппарата. Это в дальнейшем проявится
ухудшением функции почки.На экскреторных урограммах при удовлетворительной вьщелитель-
ной функции почек иногда недостаточно четко выявляется чашечно-
лоханочная система. Однако это не всегда говорит о недостаточной
функции, а может объясняться тем, что в процессе реабсорбции и ак¬
тивной экскреции разных веществ участвуют одни и те же ферментные
системы почки, в таких случаях происходит конкурентное ил действие,
когда реабсорбция одних веществ тормозит реабсорбцию других.Вследствие тесной онтофилогенетической связи между почками
и печенью на функциональную способность почек большое влияние
оказывает функциональное состояние печени. Так, при гепатопатии
нередко снижается фильтрационно-реабсорбционная функция почек,
и на экскреторных урограммах выявляется слабая тень рентгеноконт¬
растного вещества. Это наблюдается, когда ренті^ноконтрастньїе пре¬
параты выделяются леченью при ее хорошей функциональной способ¬
ности.Хорошее контрастирование чашечно-лоханочной системы на экс¬
креторных урограммах зависит не только от сохранности почечной
паренхимы, но и от варианта лоханки, ее функции и состояния моче¬
выводящих путей.При функциональных нарушениях в зависимости от строения ло¬
ханки в ней могут возникнуть разные по характеру изменения.На результаты экскреторной урофафии оказывают влияние мно¬
гие факторы, среди которых особое место занимают рефлекторные
воздействия на почки и мочевыводящие пути как эндогенного, так
и экзогенного происхождения. Например, боль, психические вли¬
яния, аэроколия, низкая температура воздуха тормозят экскрецию
рентгеноконтрастного вещества почками. Если его позднее выделение
связано с патологическими изменениями самих почек, то контрастное
изображение мочевыводящих путей может быть получено на поздних
снимках.В зависимости от целей исследования и состояния функций почек
в клинической практике применяют различные модификации экскре¬
торной урографии. Все исследования необходимо проводить в присутс¬
твии лечащего врача.
Глава 3. Обследование урологического больного	117Ортостатическую экскреторную урографию выполняют в верти¬
кальном положении больного чаще всего для определения степени
подвижности почек. Нередко, особенно при снижении концентра¬
ционной способности почек, изображение мочевыводящих путей на
экскреторных урофаммах бывает нечетким. В таких случаях целесооб¬
разно прибегать к компрессионной урографии. При этой модификации
экскреторную урографию сочетают со сдавлением мочеточников через
переднюю брюшную стенку с помощью специального приспособления
в виде рентгенонегативного пояса или шара на рентгеновском столе.
Этим достигается некоторый стаз мочи в верхних моче выводящих
путях и усиление контрастности изображения. Однако при комп¬
рессионной урографии нарушение уродинамики снижает ценность
исследования, в связи с чем с диагностической целью делают снимки
не только во время компрессии, но и до, и после нее для выяснения
естественного состояния мочевыводящих путей.Больщую ценность представляет инфузионная урография, которая
особенно показана при обследовании больных на ранних стадиях по¬
чечной недостаточности. Больному вводят внутривенно относитель¬
но большую дозу рентгеноконтрастного вещества, но в значительно
меньшей концентрации (60-70% трийодистого препарата, разведенного
в 120 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора
глюкозы). Раствор вводят в течение 5—7 мин капельно. У детей при
сниженной функции почек также прибегают к инфузионной урографии.
Контрастные вещества (в дозе 2 мл на 1 кг массы тела) смешивают
с аналогичным количеством 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно
капельно в течение 10—15 мин. Первый снимок делают на 5-й минуте
введения препарата, сроки выполнения последующих снимков опреде¬
ляет врач, проводящий исследование.Экскреторная урография — наиболее физиологичный метод рент-
іенологического исследования в урологии, с помощью которого опре¬
деляют анагомо-функциональное состояние почек, всех отделов моче¬
ны водящих путей и получают наиболее ценные сведения для диагнос-
гики большинства заболеваний мочеполовых органов. Современная
зкскреторная урофафия, как правило, дает достаточно четкое изоб¬
ражение мочевыводяших пугей, что позволяет избежать применения
рс'фоградной уретеропиелофафии. Противопоказаниями к любой моди-
(1)икации экскреторной урофафии считаются шок, коллапс, декомпен-
сированная почечная недостаточность, проявляющаяся значительной
IIS	урологиягиперазотемией, тяжелые заболевания печени с нарушением ее функ¬
ции, гиперпфеоидизм, повышенная чувствительность к йоду, гиперто¬
ническая болезнь в стадии декомпенсации.Ретроградная уретеропиелографияВ последние годы показания к ретроградной уретеропиелографии
ограничены, ее выполняют, если необходимо уточнить диагноз. Это свя¬
зано с внедрением в практику инфузионной урофафии — метода более
физиологичного, менее опасного и дающего четкое изображение чашеч¬
но-лоханочной системы. Ретроградная уретеропиелография показана
при диагностике туберкулеза почек (позволяет выявить ранние деструк¬
тивные изменения в чашечках), при модулярном некрозе, папиллярной
опухоли лоханки и уратном нефролитиазе, при стриктуре лоханочно¬
мочеточникового сегмента и мочеточника. Метод основан на получении
рентгеновского изображения верхних отделов мочевыводящих путей по¬
средством ретроградного их заполнения рентгеноконтрастным вещес¬
твом. Для этого используют жидкие {йопромид, натрия амидотризоат)
и газообразные (кислород, реже углекислый газ) рентгеноконтрастные
вещества. В зависимости от задач исследования мочеточниковый катетер
(лучше № 5) вводят на различную высоту (для уретеропиелографии на3-5 см, для пиелографии на 20 см). Положение катетера контролируют
с помощью обзорного снимка, а при наличии электронно-оптического
преобразователя — с помощью телевизионното экрана. По катетеру
медленно вводят 3—5 мл рентгеноконтрастного вещества в зависимости
от формы и объема чашечно-лоханочной системы почки, которые оп¬
ределяются УЗИ или ІТО экскреторной урограмме. Важно присутствие
лечащего врача, так как болевые ощущения в области почек, возни¬
кающие при введении рентгеноконтрастного вещества, указывают на
перерастяжение лоханки и чашечек и возможность лоханочно-почечного
рефлюкса. При правильно выполненной пиелографии возникновение
рефлюкса — признак патологического процесса в почке.При интерпретации ретроградных уретеропиелограмм следует обра¬
щать внимание на изменение положения и анатомического строения
верхних отделов мочевьтводящих путей, на характер уродинамики,
о котором можно судить по степени опорожнения лоханки и мочеточ¬
ника (рис. 3.11).Для диагностики рентгенонегативных камней ретроградную уретеро-
пиелографию проводят с контрастным веществом низкой концентрации
Глава 3. Обследование урологического больного119или с газом, обычно кислородом, который вводят в лоханку в количест¬
ве 6—8 мл. Этот метод назван ретроградной пневмоуретеропиелографией.
На фоне газа, обладающего большой проницаемостью для рентгеновс¬
ких лучей, рентгенонегативный камень определяется в виде тени, а на
фоне жидкого контрастного вещества — в виде дефекта наполнения.Одновременная двусторонняя ретроградная уретеропиелография
допустима только в исключительных случаях, когда необходимо экс¬
тренно по жизненным показаниям рещить вопрос о характере измене¬
ний в почках и верхних отделах мочевыводяших путей.Противопоказания к плановой рег-
роїрадной уретеропиелографии: острые
воспаления в мужских половых органах,
нижних и верхних отделах мочевыводя¬
щих путей, почках, штальная і'ематурия.С большой осторожностью следует вы¬
полнять это исследование при нарущен-
ном оттоке мочи из лоханки. После окон¬
чания исследования для отгока рентге¬
ноконтрастного вещества и мочи следует
провести катетер до лоханки и оставить
там на несколько часов.При ретрофадной пиелофафии четко
ВЬЕЯВЛЯЮТСЯ даже незначительные деструк¬
тивные изменения в чашечках, сосочках,
іюханке и мочеточнике. Однако этот ме¬
тод не физиологичен. Необходимость
применения цистоскопии и катеїериза-
ции мочеточника, опасность лоханочно¬
мочеточникового рефлюкса и развитие
пиелонефрита ограничивают применение
ретрофадной уретеропиелофафии ее ис¬
пользуют только в тех случаях, когда бо¬
лее физиологичные методы невыполнимы
либо не дают достаточной информации.Современные технические возможнос-
■|и позво^гяют проводить пиелорентгенос¬
копию с помощью электронно-оптичес- Рис. 3.11. Рстроградігая урете-
кого преобразователя, а также наблюдать ропиелограмма слепа
120Урологияза уродинамикой на телевизионном экране как при экскреторной урогра-
фии, так и при ретроградной пиелографии. Наиболее серьезные ослож¬
нения при ретрофадной уретеропиелоірафии связаны с повышением
внутрилоханочного давления, приводящим к рефлюксам, дискинезии
верхних мочевыводяших путей, развитию осфого пиелонефрита, в том
числе с перфорацией почки или мочеточника.Для профилактики осложнений при катетеризации мочеточника
катетер не следует вводить более чем на 15-20 см. Количество рентге¬
ноконтрастного вещества 10—20% концентрации не должно превышать4-6 мл, что соответствует нормальной емкости лоханки.Соблюдая осторожность при выполнении ретроградной уретеро-
пие-лографии, получают четкое изображение чашечно-лоханочной
системы, что позволяет судить о строении верхних мочевыводящих
путей.Антеградная пиелоуретерографияПри антеградной уретерографии рентгеноконтрастное вещество
вводят в почечную лоханку путем чрескожной поясничной пункции
либо по пиелостомическому (нефростомическому) дренажу (рис. 3.12).
Этот метод получил более широкое применение в последние годы,
когда в практику была внедрена пункция лоханки под ультразвуковымконтролем.Чрескожная антеградная пие¬
лография показана в тех случаях,
когда прочие методы урологичес¬
кого обследования не позволя¬
ют распознать заболевание почек
и верхних мочевыводящих путей.
Это относится к таким болезням,
при которых на экскреторной
урограмме нет выделения рентге¬
ноконтрастного вещества почкой,
а ретроградную лиелоуретеро-
графию нельзя выполнить из-за
малой емкости мочевого пузыря
и/или непроходимости мочеточ¬
ника (камень, стриктура, облите¬
рация и др.). И все же показанияРис. 3.12. Пункция почечной лоханки
дли антефадной пиелографии (схема)
Глава 3. Обследование урологического больного	121к чрескожной антеградной пиелоурографии ограничены, порой приме¬
нение данного метода чревато повреждением почки, крупных сосудов
и пограничных органов. Возможны и ошибки при интерпретации пие-
лограмм, когда при «выключенной» каверне или чашечке игла попадает
в одну из изолированных полостей, и на рентгенограмме выявляется
тень одиночного образования. Этот метод показан, когда по данным
экскреторной урографии при нефункционирующей почке необходимо
точно установить уровень и протяженность стриктуры мочеточника,
а также протяженность его облитерации, что важно для решения воп¬
роса о предполагаемой операции.Аятеградная пиелоуретрография, выполненная с введением рентге¬
ноконтрастного веидества в лоханку по пиелостомическому (нефросто-
мическому) дренажу, позволяет судить о морфологическом и функци¬
ональном состоянии верхних мочевыводяших путей; размерах лоханки
и чашечек, их тонусе, степени нарушения пассажа мочи из лоханки по
мочеточнику и его причинах. Позволяет выявить конкременты, рас¬
положение и протяженность стриктуры мочеточника, а также решить
вопрос о возможности удаления пиелостомического (нефростомичес-
кого) дренажа, если он выполнил свою задачу.Чтобы получить истинное изображение размеров и формы ча¬
шечно-лоханочной системы и представление о тонусе мочеточника,
при выполнении антеградной пиелоуретерографии следует избегать
перерастяжения лоханки, так как раскрытие лоханочно-мочеточнико¬
вого сегмента зависит от внутрилоханочного запорогового давления.
Превышение его вызывает замыкание сегмента. При резком повы¬
шении внутрилоханочного давления возникают лоханочно-почечные
рефлюксы и опасность пиелонефрита. При введении рентгеноконт¬
растной жидкости по дренажу больной не должен испытывать боль
или тяжесть в поясничной области, но должен ошущать прохожде¬
ние жидкости по мочеточнику. Чтобы избежать резкого повышения
ішутрилоханочного давления, рентгеноконтрастное вешество следует
тюдить шприцем без поршня. В таких случаях оно поступает в ло¬
ханку под силой тяжести (дренажную трубку и шприц устанавливают
(вертикально), и при достижении порогового давления наполнение
лоханки прекращается.Тугое заполнение рентгеноконтрастной жидкостью мочеточника
нельзя отождествлять с хорошей функциональной способностью верх¬
них мочевыводящих путей. Появление в шприце мочи свидетельствует
122Урологияо	попадании иглы в лоханку или чашечку. При этом можно измерить
внутрилоханочнос давление, что особенно важно у больных с гидроне¬
фротической трансформацией. Затем часть мочи аспирируют, и вводят
по игле рентгеноконтрастное вещество в дозе, несколько меньшей, чем
количество аспирированной мочи. Производят рентгеновский снимок.
По окончании исследования аспирируют все содержимое лоханки
и вводят в нее раствор антибиотиков. При соответствующих пока¬
заниях в качестве рентгеноконтрастного вещества для антеградной
пиелоуретерографии можно использовать кислород. Ульфазвуковой
контроль значительно облегчает пункцию лоханки,Антеградная пиелоуретерографии с введением рентгеноконтраст¬
ного вещества по пиело- или нефропиелостоме считается технически
простой манипуляцией. Как правило, ее выполняют для послеопера¬
ционного контроля состояния чашечно-лоханочной системы опериро¬
ванной почки и мочеточника.УротомографияТомография — послойное рентгенологическое исследование, с по¬
мощью которого из проекции всех последовательных слоев снимаемого
объекта вьщеляется и сохраняется на пленке проекция одного слоя.Степень поглощения рентгеновских лучей в различных средах за¬
висит от плотности среды и толщины слоя, через который проходят
рентгеновские лучи. Кроме того, поглощение также зависит от ка¬
чества (длины волны) рентгеновского излучения. Чем короче длина
волны (чем жестче излучение), тем меньше поглощение, и наоборот,
длинноволновые (мягкие) реігггеновские лучи больше поглощаются.
Поэтому перед исследователями встала задача — «донести» рентгенов¬
ские лучи с наименьшими потерями к исследуемому объекту. Иначе
говоря, ВОЗНИКіїа необходимость поігучения послойных снимков, кото¬
рые устраняли бы тени, создаваемые другими слоями того же объекта
и позволили бы получить изображение структуфы за пределами обьп-
ных рентгенологических возможностей.Тот срез почек, который проходит через ворота, лоханку и почечную
паренхиму, считается основным срезом при томофафии. Помимо него
проводят дополнительные через 0,5—1 см.Проводя томографию при вентродорсальном ходе рентгеновского
луча, следует учитывать, чш хотя левая почка несколько больше правой,
тень ее на томофамме может быть равна тени правой почки или быть
Глава 3. Обследование урологического больного	123меньше. Объясняется это тем, что левая почка расположена ближе к за¬
дней стенке туловища. Если на томофамме, полученной в положении
пациента на спине, нет четкого изображения, то исследование проводят
в положении больного на животе или на боку. При нолипозиционном
исследовании можно по двум проекциям представить объемное изобра¬
жение органа, что важно для топической диагностики.Обзорная томография позволяет определить размеры, форму
и расположение почек, устранить наложение кишечных газов, диф-
(Іїеренцировать опухоль почки от внепочечного образования, истин¬
ные камни мочевой системы от ложных, нередко выявить уратные
конкременты.Специальной подготовки пациента к томографии не требуется. Для
более четкой визуализации тени почечной паренхимы непосредственно
в ток крови перед томографией вводят рентгеноконтрастное вещество
(нефротомография). Особенно хорошо удается дифференцироваиъ опу¬
холь Jточки от солитарной кисты и поликистоза: тени их менее интен¬
сивны, чем тень почечной паренхимы, и имеют более ровные контуры,
в некоторых случаях нефротомография позволяет вьіяв;ілть аномалии
мочек, не прибегая к иным методам исследования.Томографию сочетают с экскреторной урографией и ретроградной
пиел01 рафией, чтобы установить локализацию конкрементов, особен¬
но когда чашечки проецируются друг на друга, либо чашечка на ло¬
ханку — для отличия дивертикула чашечки от туберкулезной каверны,
lie проводят также одновременно с тгевморетроперитонеумом для
дифференциальной диагностики новообразований почки и забрюшин-
ного пространства и выявления опухоли или гиперплазии надпочечни¬
ка, Томоірафию комбинируют с пневмоцисто- и пневмоперицистог-
рафисй для диагностики опухоли мочевого пузыря и предстательной
железы. Это позволяет выявить контуры мочевого пузыря и визуали¬
зировать опухоль, уточнить глубину ее расположения и протяженность
поражения.Наряду с достоинствами томография имеет и ряд существенных
недостатков, связанных с необходимостью выполнять серию томог¬
рамм (из-за чего возрастает доза рентгеновского облу^іения) вследствие
малой толщины выделяемого слоя, а также расположения почек под
углом к фронтальной плоскости тела и на разном уровне относитель¬
но друг друга. Новый метод томографии, зонография, характеризуется
міиіьіми углами качания рентгеновской трубки и большей толщиной
124Урологиявьщеляемого слоя. При зонографии выявляется зона объекта, а не
тонкий слой, как при томофафии. Этот метод эффективен при иссле¬
довании некоторых отделов скелета, желчевыводящей системы, почек
и верхних мочевыводящих путей. За счет большей толщины выделяе¬
мого слоя изображение органов или элементов скелета на зонограммах
получается целостным и четким, мешающие же тени «размазываются».
С уменьцїением угла качания системы, т.е. при переходе от томографии
к зонографии, пропорционально увеличивается толщина вьщеляемого
слоя. При переходе от минимального к максимальному углу качания
ірубки толщина четко выделяемого слоя увеличивается приблизитель¬
но в 15 раз при круговом «размазывании» и в 6 раз при линейном.Основные показания к зонофафии; трудности анализа обзорных
снимков и урограмм из-за мешающих теней, а также предположениео	патологическом процессе в почке с изменением ее размеров, формы
и контуров. Нет необходимости в ориентировочных послойных сним¬
ках до введения рентгеноконтрастного вещества, а также в измерении
тела пациента при расчетах уровня расположения почек. Уровень среза
у пациента с нормальной массой тела составляет 7 см от плоскости
стола, у худых — 6 см, у тучных — 8-9 см.Компьютервая томографияПри КТ доступное для анализа изображение выводится на экран
дисплея. В отличие от обычного теневого рентгеновского изображе¬
ния оно содержит количественную информацию о плотности тканей,
находящихся в исследуемой плоскости, в урологической практике
КТ применяют для диагностики объемных образований почек, ново¬
образований мочевого пузыря, предстательной железы, поликистоза,
камней почек и т.д.Это наиболее точный из неинвазивных методов определения объ¬
ема тканей и органов. Среднее число ошибок при измерении объема
почки 3,86%, разрешающая способность 0,3—0,5 см, диагностическая
точность 94%. Наибольшее применение КТ получила при выявлении
онкологических образований, определении локализации опухоли, ее
распространенности, при оценке радикальности выполненной опера¬
ции и рефессии опухоли под воздействием лучевой терапии, а также
при выявлении метастазов. Метод обладает высокой чувствительнос¬
тью при дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки.
Минимальные размеры выявляемой опухоли почки 2 см, кистозных
Глава 3. Обследование урологического больного	125образований до 0,5 см. КТ обладает большой диагностической точ¬
ностью при выявлении опухоли надпочечника у больных с АГ неяс¬
ной этиологии. Этот метод играет важную роль в дифференциальной
диагностике папиллярной опухоли лоханки и уратного нефролитиаза,
а также при травме почки.Одна из областей, где получение точного анатомо-топографическо-
го изображения органов и систем обычными методами представляет
значительные затруднения, — полость малого таза, ограниченная мощ¬
ными связками, костными структурами и развитой мускулатурой. При
опухолевом процессе в органах малого таза отмечаются инфильтрация
клетчатки, мышц, вовлечение смежных органов и т.д. Объективная
оценка характера поражения, распространения опухоли, метастати¬
ческого поражения лимфатических узлов позволяет разработать раци¬
ональный план лечения, контролировать радикальность оперативного
вмешательства и эффективность консервативных методов терапии.Впервые в зарубежной и отечественной практике НА. Лопаткин
и соавт представили результаты применения КТ при опухоли мо¬
чевого пузыря и предстательной железы и оценили ее возможности
(рис. 3.13, 3.14). Она позволяет выявить опухоль мочевого пузыря
и ее интра- и экстра везикальное распространение, а также пораже¬
ние тазовых лимфатических узлов, В некоторых случаях небольшая
опухоль мочевого пузыря, выявляемая при цистоскопии, оказывается
лишь незначительной частью опухоли, в основном располагающейся
\ жировой клетчатке. Минимальные же размеры выявляемой при КТ
опухоли мочевого пузыря составляли 0,8x0,6x0,5 см. При раке мочевого
пузыря этот метод имеет большое значение в оценке эффективности
консервативного лечения, так как с большой точностью позволяет
иыявить динамику регрессии опухоли. Доброкачественная гиперпла¬
тя предсі ательной железы характеризуется гомогенностью структуры
железы, Haj4H4HeM куполообразного дефекта наполнения в полости
мочевого пузыря. При абсцессе предстательной железы в ее ткани оп¬
ределяются участки с резко сниженной плотностью. При ХрОН№ІЄСКОМ
простатите отмечены деформация семенных пузырьков и повышение
плотности парапростатической жировой клетчатки. В последнее время
н урологии, как и других областях клинической медицины, успеш¬
но применяют новые методы — КТ и магнитно-ядерный резонанс.
Методы абсолютно не травматичны, относительно безвредны, не свя¬
заны с введением в организм каких-либо веществ или инструментов
126УрологияРис. 3.13. Компьютерная томограмма.
Киста правой почкиРис. 3.14. Компьютерная томограмма.
Опухоль прапой почкиизвне, позволяют быстро получить результаты — изображение любых
органов, в том числе мочеполовой системы на любой глубине. Методы
особенно ценны при распознавании опухолевых заболеваний.УрокимографияУрокимография заюіючается в изучении сократительной способнос¬
ти верхних отделов мочевыводяших путей с помощью подвижной ки-
мографической решетки, расположенной между обследуемым и рент¬
геновской пленкой. Исследование позволяет определить направление
волны сокращения и амплитуду этою сокращения. Ритм сокращения
определяют по щирине зубцов и длине выемок между ними, при
ритмическом сокращении на соседних полосах урокимофаммы на¬
блюдаются одинаковое число зубцов и одинаковое расстояние между
перехватами. По высоте зубцов можно судить об амплитуде сокраще¬
ния, которая при нормальных условиях равна 3-4 мм. Для гиперкине¬
зии верхних отделов мочевыводящих путей характерны более высокие
зубцы, для атонии — их отсутствие.В связи с внедрением в практику рентгенотелевизионной пиело-
уретероскопии и урокинематофафии значение урокимографии суще¬
ственно уменьшилось. Урокинемагография получила широкое распро¬
странение как метод диагностики урологических заболеваний, позво¬
ляющий изучать двигательную функцию контрастированных мочевыв-
одяпщх ггуїей при поімощи рентгеновских лучей и киносъемки. Обычно
урокинематофафию проводят во время выполнения экскреторной
Глава 3. Обследование урологического больного	127урографии, микционной цистографии и ретроградной пиелографии.
Просмотр фильма позволяет в деталях изучить моторную функцию мо¬
че выводящих путей.Урокинематография имеет большое значение для выявления нару¬
шений уродинамики, в частности пузырно-мочеточниково-лоханоч-
иого рефлюкса.I	Іневморен, пресакральный пневморетроперитонеум^II	нсвмоперицистографияЭти меі'одьі применяют для выявления наружных контуров почек,
надпочечников, мочевого пузыря и предстательной железы.Пневморен заключается во введении кислорода или углекислого
газа в околопочечное пространство путем поясничной пункции, тех¬
ника которой аналогачна таковой при паранефральной блокаде. По
игле в околопочечную клетчатку медленно вводят от 150 мл (детям)
до 500 мл (взрослым) кислорода или углекислого газа. Доза вводимо¬
го газа у детей определяется их возрастом: до 1 года — 100—200 мл,о	г 1 года до 5 лет — 200-400 мл, от 5 до 8 лет — 400—600 мл и от
S до 14 лет — 600—800 мл. Рентшиограммы выполняют за 15 мин после
окончания введения. Учитывая слабое развитие околопочечной клет¬
чатки, большую величину почек у детей, особенно раннего возраста,
применение пне вморена может стать причиной тяжелых осложнений,
поэтому в детской урологии отдают предпочтение пресакральномуIII	іевморетроперитонеуму.при пресакральном пневморетроперитонеуме газ вводят в рыхлую
нресакральную клетчатку, связанную с различными слоями ретро-
псритонеального пространства. Промежность пунктируют длинной
ииюй в точке, отстоящей на 1 см кпереди от вершины копчика, под
контролем пальца, введенного в прямую кишку в коленно-локтевом
положении больного. Непрерывно и]-1ъецируя раствор новокаина, иглу
мрогюдят на глубину 10-15 см и медленно вводят по ней 1-1,5 л
кислорода, после чего пациента осторожно укладывают на живот.
1’ентгенографические исследования выполняют через 40—60 мин.Абсолютные противопоказания к исследованию — общее тяжелое
состяние больного, декомпенсированная сердечно-сосудистая недо¬
статочность, острые воспалительные заболевания анальной области,
мресакральной и забрюшинной клетчатки, капилляротоксикоз, пони¬
жение свертываемости крови, тяжелые формы атеросклероза. Отно¬
128	Урологиясительные противопоказания: варикозное расширение вен прямой
кишки и таза, тяжелые формы гипертонической болезни.Пневморетроперитонеум позволяет получить изображение конту¬
ров почек, надпочечников, что особенно ценно при распознавании
опухолей надпочечников и забрюшинного пространства. Наглядность
исследования возрастает при сочетании его с экскреторной урографи-
ей, ретроградной уретеропиелографией, гомографией, ангиографией.При пневмоперицистографии 500-600 мл кислорода вводят в око-
лопузырную клетчатку путем надлобковой или промежностной пунк¬
ции. Отчетливое изображение стенок мочевого пузыря удается полу¬
чить при сочетании пневмоперицистографии с цистографией.Почечная ангиографня (вазография)Вазография почек — наиболее информативный метод, позволяю-
ший получить при одном исследовании максимум необходимых све¬
дений. Она исіюльзуется не только при диагностике заболеваний, но
и для выбора лечебной тактики, способа и характера лечения.Транслюмбальная аортография проводится путем пункции аорты
со стороны поясницы, в нашей стране почечная артериография была
внедрена в практику в 1955 г. Н.А. Лопаткиным.В настоящее время транслюмбальная аортография используется ред¬
ко, ишрокое применение находит трансфеморальная аортография по
Сельдингеру, когда проводят пункцию бедренной артерии специальной
иглой на 1 —2 см ниже пупартовой связки с проведением по ней металли¬
ческого проводника, а по нему — ангиографического катетера до уровня
отхождения от аорты почечных артерий (середина тела L,). По катетеру
автоматически шприцем вводят рентгеноконтрастное вещество.При почечной артериографии выявляют четыре фазы циркуляции
рентгеноконтрастного вещества в почке:-	артериограмму, когда заяатняются аорта, почечные артерии и их
ветви;-	нефрограмму, когда определяется плотная ткань почечной парен¬
химы;-	венограмму, выявляющую магистральные почечные вены;-	экскреторную урограмму.Таким образом, этот метод по-зволяет вьіявить морфологическое
и функциональное состояние почек и верхних мочевыводящих путей
(рис. 3.15).
Глава 3. Обследование урологического больного129Показания к почечной ангиог¬
рафии следующие:-	подозрение на опухоль почки;—	необходимость дифференциро¬
вать опухоль почки от кисты;-■ гематурия невыясненной эти¬
ологии;-	гидронефроз с целью опреде¬
ления сохранности почечной
паренхимы и выявления доба¬
вочного сосуда;-	гипертония неясной этиоло¬
гии;-	установление генеза нефроген-
ной гипертензии (стеноз, ане¬
вризма, атеросклеротические
изменения почечной артерии);—	нефроптоз;—	туберкулез почки, когда пред¬
полагается ее резекция;—	опухоли надпочечника.В последние годьі значительно расширены показания к ангиогра-
(1)ии: ее используют не только в диагностических целях, но и для выбора
лечебной тактики, метода и характера терапии, например, при корал¬
ловидном нефролитиазе или множественных конкрементах чашечки,
когда предполагается резекция сегмента почки и необходимы данныео	сосудистой архитектонике этого органа.Почечные артерии отходят от аорты на уровне позвонка LI. Длина
почечной артерии колеблется от 4,5 до 7 см, а диаметр — or 0,4
до 0,7 см. В 82% случаев она делится на ветви в 2-2,5 см от ворот почки.
У 7% пациентов - на две ветви, у 1% — на три, у 4% — на четыре вет-
ни. Было исследовано 100 почек и выявлено, что добавочные артерии
отходили в 7 случаях к верхнему сегменту и в 10 — к нижнему. Левая
почечная артерия 68 раз делилась на две ветви. 10 раз на іри, 5 раз на
четыре ветви и более. Добавочные артерии слева к верхнему сегменту
наблюдались 5 раз, к нижнему — В.Помимо обзорной аортографии, применяют и селективную почеч¬
ную артериографию (рис. 3.16). Она имеет преимуш,ества и недостатки.Рис. ЗЛ5. Почечная артериограмма
130УрологияСелективное введение сравнительно небольшого количества рентге¬
ноконтрастной жидкости значительно улучшает изображение мелких
ветвей почечной артерии благодаря равномерному распределению во
всех ветвях и усиливает контрастирование почечной паренхимы: на ар-
териограммах отсутствуют наслоения теней сосудов соседних органов.
Однако из-за того что существуют разл№шые варианты отхождения
почечных артерий от аорты, на селективных артериоіраммах может
быть получено изображение, изменяющее обычную картину. Дефект
наполнения, обусловленный незаполнением сегментарной артерии,
обычно имеет четкие границы, но может быть и с размытыми кра¬
ями. При ошибочной интерпретации таких артериограмм дефекты
наполнения могут приниматься за аваскулярную опухоль, кисту почки
или ее инфаркт. При селективной катетеризации артерии на артерио-
грамме может наблюдаться усиление сосудистого рисунка, а в нефро-логической фазе — увеличение-
тени в этом участке почки. Такая
рентгенологическая картина без
предварительной обзорной аор-
тофафии может быть ошибочно
принята за опухоль почки. По¬
этому селективную артериогра-
фиго следует применять только
после обзорной аортографии. Ва¬
зографическое исследование, на¬
чатое с обзорной аортографии,
позволяет получить представле¬
ние о типе магистральных почеч¬
ных артерий. Это важно при пос¬
ледующей селективной артери-
ографии, а также для принятия
решения об органосберегающей
операции, для оценки патологи¬
ческого процесса в пораженном
органе и состояния конгралате-
ральной почки, для определения
наличия или отсутствия мета-
Рнс. 3.16. Селективная почечная стазов опухоли. При одном ис-
артериоїтзамма	следовании уроірафическая фаза
Глава 3. Обследование урологического больного131аортографии позволяет получить представление о состоянии чашеч-
ио-лоханочной системы почки и мочеточников. При дополнительном
иведении небольшого количества рентгеноконтрастного вещества по¬
лучают сочетанное изображение сосудистой системы и верхних моче-
ныводящих путей, что важно при выявлении вазоренальных аномалий
(синдром Фроли и подобное).Техника выполнения почечной венографии идентична методике
непокаваграфии, но в нижнюю полую вену вводят сосудистый катетер
с дугообразно изогнутым концом. После удаления мета.ілического
проводника путем продвижения катетера по нижней полой вене уда¬
стся ввести изогнутый конец в почечную вену с нужной стороны. Для
получения хорошего изображения почечной вены достаточно 10—12 мл
рентгеноконтрастного вещества (рис. 3.17). Почетаая селективная ве-
иография показана при опухоли почки, при различных формах артери¬
альной гипертонии, при подозрении на венозную почечную гипертен-
1ИЮ, часшм признаком которой
служит варикоцеле.При необходимости почечную
нснофафию сочетают с иенотоно-
метрией. Давление крови в ниж¬
ней полой вене обычно колеблется
()1 40 до 100 мл вод.ст., в почечных
йенах — от 90 до 140 м-т вод. ст.Флебологическое исследование
почек в настоящее время находит
псе более широкое применение не
г<)Лько при заболеваниях почеч¬
ных вен, но и как дифференци¬
ально-диагностический тест при
Л Г любой этиологии.Тазовую артериографию ис¬
пользуют для распознавания но-
іюобразований органов малого та-
sa. По методике выполнения это
исследование аналогично транс¬
феморальной артериографии.Метод позволяет составить пред- Рие. 3.17» Почечная венограмма
ставление о локализации опухоли (в норме)
132	Урологияи степени прорастания стенки мочевого пузыря и окружающих тканей.
Этот метод показан для определения стадии рака мочевого пузыря,
предстательной железы, а также степени раковой инфильтрации око-
лопузырной клетчатки и соседних органов. Так устанавливают причину
венозного стаза в тазовой области и нижних конечностях, распознают
тромбоз, его локализацию и протяженность в крупных тазовых венах.При тазовой венографии рентгеноконтрастное вещество вводят
внутривенно (в бедренные вены, в глубокую и поверхностную тыльные
вены или кавернозные тела полового члена) или внутрикостно (в кост¬
ный мозг горизонтальных ветвей лобковых костей или вертелов бедра).Лимфаденоангиографию таза и забрюшинного пространства приме¬
няют для обнаружения метастазов злокачественных опухолей мочепо¬
ловых органов в лимфатических узлах.В качестве рентгеноконтрастного вещества используют масляные
препараты (йодолипол*, этинилэстрадиол), которые очень медленно
вводят в лимфатические сосуды тыла стопы.На нормальной лимфаденоангиограмме лимфатические узлы могут
иметь различную величину и форму. Тень неизмененного лимфатического
узла гомогенна. Интерпретация лимфаденоангиограмм затруднена при
острых и хронических воспалительных процессах в лимфатических узлах.
Возможные осложнения: жировая эмболия легких, лимфангиты и лимфа¬
дениты. Профилактикой осложнений является строгое соблюдение мето-
zwKH исследования: медленное введение препарата только в лимфатичес¬
кий (а не в венозный) сосуд, рентгенологический контроль легких после
исследования, а также профилактическое назначение антибиотиков.ДистографияЦистография может быть нисходящей (при экскреторной урогра-
фии) и восходящей (ретроградной) (рис. 3.18). Чаще всего применяют
следующие виды ретроградной цистографии.•	Цистография с жидким рентгеноконтрастным веществом позво¬
ляет выявить дивертикул мочевого пузыря, рентгенонегативный
камень, опухоль, аномалии развития, травму, туберкулез мочевого
пузыря и многое другое.•	Цистография с газообразным ренггеноконтрастным веществом
(кислород) показана при рентгенонегативном камне мочевого
пузыря, доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстатель¬
ной железы.
Глава 3. Обследование урологического больного	133РиСг 3.18. Восходящая нистограмма мальчика (в норме)♦	Цистография с комбинированным контрастированием жидким
рентгеноконтрастным препаратом и кислородом {введение в моче¬
вой пузырь 20 мл 40% раствора жидкого рентгеноконтрастно¬
го вещества, а затем 100-150 мл кислорода) позволяет выявить
доброкачественную гиперплазию (аденому) и рак предстательной
железы, опухоль и камни мочевого пузыря (рис. 3.19).*	Осадочнуто цистофафию осуществляют введением в мочевой пузьтрь
50-100 мл 10—15% суспензии бария сульфата, а после его отмывания
через 30—40 мин 100—150 мл кислорода. Метод позволяет получить
изображение опухоли мочевого пузыря, так как на измененной
поверхности опухоли бария сульфат задерживается, а с нормальной
слизистой оболочки мочевого пузыря полностью смывается.У детей восходящая цистография чаще сочетается с уретрофафией,
что позволяет получить достаточно полную информацию о нарушениях
уродинамики в нижних отделах мочевыводящих путей.Для уретроцистографии используют 10—20% растворы йодсодержа¬
щих веществ и крайне редко газообразующие вещества (образующие
кислород, углекислый газ). Целесообразно выполнение этого иссле-
134	УрологияРис. 3.19. Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железыдования под контролем электронно-оптического преобразователя или
использование крупнокадровой цистоуретрографии.Противопоказание к ретроградной пистографии ~ острые воспали¬
тельные заболевания мочеполовых органов.УретрографияУретрография бывает нисходящей (микционной) и восходящей.
Рекомендуется использовать оба вида этого исследования. Пока¬
зания: повреждение или заболевание мочеиспускательного канала. Ис¬
следование выполняют в положении больного на спине, при этом левая
нога согнута и отведена кнаружи, а правая вытянуга. Половой член
натягивают параллельно левому бедру так, чтобы тень контрастиро-
ванного мочеиспускательного канала проецировалась на мягкие ткани
бедра. При ретроградной уретрографии рентгеноконтрастное вещество
вводят в мочеиспускательный канал шприцем Жане. При микционной
(антеградной) уретроірафии снимок делают в момент мочеиспускания.
Обычно это исследование является завершающей стадией экскретор¬
ной урографии (после нисходящей иистографии) или восходящей цис-
тографии с жидким рентгеноконтрастным веществом.
Глава 3. Обследование урологического больного	135ГенитографияГенитография — сочетание вазографии, эпидидимографии и вези-
кулографии. Везикулография (рентгенография заполненных контраст¬
ным оеществом семенных пузырьков) позволяет получить представле¬
ние о деталях их анатомического строения, наличии и отсутствии в них
деструктивных и других изменений. Метод показан при подозрении на
опухоль семенных пузырьков, для диагностики туберкулеза семенных
пузырьков и предстательной железы, а также для определении про¬
растания раковой опухолью предстательной железы и шейки мочевого
пузыря. Восходящую всзикулографию выполняют путем катетеризации
ссмявыбрасывающих протоков или пункцией семявыносяищх прото¬
ков, Используют преимущественно маслянистые контрастные вещест¬
ва. При введении рентгеноконтрастного вещества по семявыносящему
протоку в обратном направлении получают изображение придатка яич¬
ника (эпидидимофафия). В некоторых случаях возникают показания
к проведению вазографии (контрастирование только ссмявыносяшего
протока).ИростатографияПростатофафию выполняют одновременно с проведением экскретор¬
ной урофафии, цистофафии, псрицистофафии, при которых, кроме изоб-
рііжения мочевого пузыря, моїуг быть выявлены контуры предстательной
железы, если она увеличена и вьщается в просвет мочевого пузыря.При выполнении простатографии путем фанеректальной или транс-
перинеальной пункции предстательной железы и введения в ее ткань
контрастного вещества обычно получают кратковременную визуализа¬
цию предстательной железы и окружающих ее вен.Радиоизотопные методы исследованияПрименение в урологии методов радиоизотоп ной индикации с целью
диапюстики различных заболеваний к настояи;ему времени получило
очень пшрокое распространение. Простота BbuiojuiennH, атравматич-
пость таких исследований для больных в сочетании с высокой инфор¬
мативностью результатов способствовали включению этих способов
диагностики в обязательный комплекс обследования. С помощью боль¬
шинства радиоизотопных методов получают не только дополнитель¬
ные сведения о функционалыю-структурном состоянии мочеполовых
136Урологияорганов, но и ориганальную диагностическую информадию, которую
нельзя получить с помощью других видов исследования.Применяемые в настоящее время в урологии методы радиоизотопного
исследования образуют девять диагностических направлений (табл. 3.1).Таблица 3.1. Общая характеристика радиоизотопных мстодоп исследования,
применяемых в урологии, по диагностическим направлениямОбъект основной
диагностической информации
(диагаостияеское направление)МетодисследованияИспользуемыерадио-диагностическиепрепаратыСостояние почечного
кровообращенияНепрямаярадиоизотопнаяреноангиографияили’^’Т-меченыйальбуминИнтенсивность канальцевой
секрецииРадиоизотопная
ренография
(1 вариант)’^'1-меченый или123Т-меченыйгиплуранИнтенсивность клубочковой
фильтрацииРадиоизотопная
ренография
(11 вариант)^^"Тс- или
диэтилентри-
амииопентацетат
(ДТПА)Функционально-структурное
состояние почечной паренхимыДинамическая
и статическая
почечная
сцинтиграфияили'^'М-меченыйгиппуранСостояние уродинамики верхних
мочевыводяших пуііейРадиоизотопнаяренография,диттамическаяпочечнаясцинтиграфия*^‘1- или
•^^1-меченый
гиппуранСостояние уродинамики мочевого
пузыряРадиоизотопнаяурофло^етрия'^'1- или'^^1-меченыйгиппуранСостояние эвакуаторной функции
околопщтовидных железСцинтиграфияоколотцитовидныхжелез^^5е-меченыйметионинфункционал ьн о -структурное
состояние надпочечников, яичекСцинтиграфиянадпочечников,яичек[‘^'1]19-йодхоле-стерол,^”’Тс-пертсхнетат
Глава 3. Обследование урологического больного137Окончание табл. 3.1Объект основной
диагностической информации
(диагностическое направление)МетодисследованияИспользуемыерадио-диагностическиепрепаратыНаличие мета¬
стазов злокачест¬
венных опухолей
мочеполовых
органовв мозгСцинтиграфиямозга'^’'"Тс-пертехнетатв печеньСциїітиграфияпечени19«Au- или
-коллоидв легкиеСцинтифафиялегких^^Тс-макроагрегатальбуминав лимфати¬
ческие узлыНепрямая лимфо-
сцинти-графил‘^^^Аи-коллоидв костную
системуСцинтиграфияскелета^™Тс-меченыйпирофосфатСодержание в іиіазме ренина,
паратгормона, лютеинизирующего,
фолликулостимулирующего,
соматропного гормонов, пролак-
гина, эстрадиола, тестостерона,
иростагландинов, ацренокор-
гнкотропного гормона, кальци-
тонина и других веществ кровиРадиоиммуноло-
гичсские методыСоответствующие
радиоиммуноло-
гические наборы для
исследованийДля этих исследований используют три вида специальных аппаратов.
К первому относятся 7-камеры различных систем. Это наиболее сложная
по конструкции быстродействующая аппаратура позволяет непрерыв¬
но регастрировать радиоактивное излучение, идущее от исследуемого
органа или области, а затем воспроизводить на телевизионном экране
сгатическое или динамическое изображение (сцинтиграфия) этого ор¬
гана или области. Изображение фотографируют специальной камерой,
количественную обработку информации производят с помощью элект¬
ронно-вычислительной машины, соединенной с 7-камерой.Ко второму типу аппаратов относятся радиоциркулофафы — систе¬
мы с двумя-четырьмя датчиками радиоактивности. Динамика излучения
IUVX исследуемым участком тела регистрируется в виде соответствую¬
щих кривых (с помощью самописцев). Аппараты подобного типа чаше
всего применяют для исследования функционального состояния по¬
чек и нередко называют ренофафами. Третий тип аппарата, счетчики
13В	Урологияа- и р-излучения, используют для исследования радиоактивности жид¬
кости (плазмы, сыворотки крови, мочи и др.) и в радиобиохимических
исследованиях для определения содержания различных вешеств. Особое
значение в радиоизотопных исследованиях имеет объективная количес¬
твенная оценка получаемых результатов. Она состоит в расчете специ¬
альными математи^іескими методами констант скорости прохождения
меченых соединений через сосудистое русло почки, интенсивности
канальцевой секреции и клубочковой фильтрации, скорости выделе^іия
препаратов из почки и мочевого пузыря. Кроме того, после проведения
сцинтиграфии в у-камере получаемые изображения внуфенних органов
или областей анализируют с помощью специачизированных компьюте¬
ров, Это позволяет оценить функционально-структурное состояние не
только органов в целом, но и отдельных их участков. В современных
у-камерах возможна запись полученного изображения на видеомагни-
тофонную ленту.Непрямая радиоизотопная реноангиографияПринцип метода основан на исследовании процесса прохождения
меченого соединения через сосудистую систему почек. Методика ис¬
следования заключается во внутривенном введении ^^Тс- или '^'1-ме-
ченого альбумина и непрерывной регистрации радиоактивности над
почками в течение 30—60 с с помощью у-камеры или радиоциркуло-
фафа. Получаемая в результате исследования кривая называется не¬
прямой радиоизотоп ной реноангиофаммой и состоит из двух участ¬
ков (рис. 3.20) ~ восходящего, или «артериального», и нисходяшего, или
«венозного». Первый отражает заполнение препаратом артериального
русла, второй — выведение препарата по венозным коллекторам после
внутри почечной циркуляции по капиллярам. В норме скорость кровена¬
полнения сосудистого русла составляет 0,1 с, выделения — 0,09 с.Показания к применению метода: необходимость оценки формы
и степени нарушения почечного кровообращения в магистральиьгх
сосудах и капиллярном русле почки.Радиоизотопная ренографияПервый вариант (с применением тубулотропного соединения). Прин¬
цип метода основан на исследовании активной кальциевой секреции
почкой препарата и его выведения из лоханки. Методика исследова¬
ния (при внутривенном введении или -меченого гиппурана)
Рис. 3.20. Непрямая ралиоизотопная ренограмма. Хронический пиелонефрит
слевавключается в непрерывной регистрации уровня радиоактивности над
областью почек в течение 15-30 мин с помощью радиоциркулографа.Получаемая в результате исследования кривая называется ренограммой
и состоит из двух участков (рис. 3.21) — восходящего, или «секретор¬
ного», и нисходящего, или «эвакуаторного». Первый участок отражает
избирательное и активное накопление гиппурана, растворенного в крови,
клсітсами эпителия проксимальных почечных канальцев. Второй — вьгее-
дсние препарата из чашечно-лоханочной системы через мочеточник. При
специальной количественной обработке ренограммы определяют следую¬
щие параметры: скорость канальцевой секреции (в норме 0,12 мин), время
прохождения препарата через почечную паренхиму (в норме 6 мин), ско¬
рость вьгеедения его из почки (в норме 0,1 мин). Учитывая стабильность
объема распределения гаппурана в организме (около 17% массы тела),
на основании показателей скорости канальцевой секреции рассчитывают
раздельный почечный клиренс этого препарата (в мл/мин на 1 кг массы
140Урологиятела). Сумма показателей раздельного почечного клиренса правой и левой
почки дает показатель суммарного почечного клиренса гиппурана, в нор¬
ме составлїпощего 15—22 мл/мин на 1 кг массы тела.Обычно при проведении радиоизотопной ренографии третий датчик
радиопиркулографа устанавливают над областью сердца. Получаемая
в процессе записи кривая офажает тотальный клиренс меченого гип¬
пурана. В норме эта величина (в мл/мин на 1 кг массы тела) совпа¬
дает с показателем суммарного почечного клиренса при нарушении
функции почек величина тотального клиренса больше, что отражает
включение экстраренальных механизмов очищения организма.Показание к применению радиоизотопной ренографии — необходи¬
мость оценки очистительной способности канальцевого аппарата почек
и уродинамики верхних отделов мочевыводящих путей. Радиоизотоп-
ная ренография также признана важным методом первичного (от¬
борочного) обследования больных с подозрением на патологические
изменения в мочевыделительной системе.Наиболее частые симптомы функциональных нарушений: снижение
очистительной способности канальцевого аппарата почки, замедление
скорости выведения из почки, часто эти симптомы сочетаются.Рис. 3.21. Радиоизотопная рсноірамма. Хроническая почечная недостаточность
Глава 3. Обследование урологического больного	141Второй вариант (с применением гломерулотропного соединения)
основан на исследовании клубочковой фильтрации меченого соедине¬
ния, тропного к почечным клубочкам.Методика исследования (при внутривенном введении комплекса
или ^'^"’ДТПА) заключается в непрерывной регистрации радио¬
активности над почками в течение 15—30 мин с помощью радиоцир-
кулографа.Получаемая ренограмма в норме состоит из двух у^юстков — восхо¬
дящего и нисходящего. Первый участок (1-2 мин) отражает заполнение
почечных клубочков меченым ДТПА, второй — выведение из почки
с мочой профильтрованного препарата. В норме скорость клубочковой
фильтрации составляет 0,03 мин“^. Учитывая стабильность распределения
ДТПА в организме (7,5% массы тела), на основании показателей скорости
(Іжльтраиии рассчитывают раздельный почечный клиренс меченого ДТПА
(в мл/мин на 1 кг массы тела). С помощью третьего датчика радиоцир-
кулографа, устанавливаемого над областью сердца, регистрируют кривую
тотального клиренса меченого ДТПА. В норме эта величина (в мл/мин наI	кг массы тела) совпадает с суммарным почечным клиренсом при нару¬
шении функции почек величина тотального клиренса ДТПА больще, что
отражает участие экстраренальных факторов в очищении плазмы крови.Динамическая почечная сцинтиграфияПринцип метода основан на исследовании функционального со¬
стояния почек путем регистрации активного поглощения почечной
паренхимой меченых нефротропных соединений и выделения их по
верхним отделам мочевыводящих путей.Методика исследования (при внуфивенном введении меченого гип-
пурана) заключается в непрерывной регистрации радиоактивности над
областью почек с помощью детектора у-камерьт. Получаемая информа¬
ция записывается в магнитной памяти компьютера, и после оконча¬
ния исследования на экранах специальных телевизионных мониторов
}и>спроизводится изображение различных этапов прохождения меченых
нсфротопных соединений через почки, в норме к 3-5-й минуте после
пнедения меченого гиппурана появляется изображение почечной па¬
ренхимы, активно накапливающей препарат (рис. 3.22). Через 5—6 мин
контрастность изображения паренхимы снижается, меченое соединение
заполняет чащечно-лоханочную систему, а затем через 11-15 мин —
мочевой пузырь.
142УрологияС помощью специальной математической обработки на компью¬
тере динамику прохождения радиоиндикатора можно воспроизводить
в виде компьютерных ренофамм и рассчитывать в покауаіелях разде¬
льного почечного клиренса.Подобным же образом можно проводить динамическую нефросци-
нтиграфию с гломерулотропными соединениями	или ^^^"^І-ме-ченый ДТП А).Основная семиотика патологических нарушений, выявляемых с по¬
мощью динамической нефросцинтиграфии, состоит в тотальном (или
регионарном) снижении плотности накопления меченых соединений
почечной паренхимой, тотальном (или регионарном) замедлении их
выведения из почки, часто имеются комбинированные нарушения.Показание к этому методу исследования — необходимость изу^іения
функциональной активности различных участков почечной паренхи¬
мы, что имеет большое диагностическое значение при разных уроло¬
гических заболеваниях.Радиоизотопная диагностика метастазов опухолей мочеполовых органовОсобое значение в онкоурологии имеет радиоизотопная диагностика
метастазов злокачественных опухолей мочеіюловьгх органов. С помошд>ю
этих методов удается определить метастатическое поражение в среднем на
4-7 мес раньше, чем при использовании других методов исследования.
Принципы этих методов основаны на активном поглощении меченых
соединений метастатическими очагами (скелет, мозг, легкие, печень).
Сцинтиграфические признаки поражения лимфоотгока (непрямая лим-
фосцинтиграфия) используют в диагностике метастазов опухолей в лим¬
фатические узлы; затруднение прохождения меченых соединений через
венозные коллекторы нижней полой вены в диагностике опухолевых
тромбов (непрямая радиоизотопная нижняя венокавафафия).Радиоизотопную остеосцинтиграфию проводят с фосфатными мече¬
ными соединениями, она позволяет выявить остеобласт№іеские мета¬
стазы примерно на 6—8 мес раньше, чем рентгенофафия.Радиоиммунологические методы исследованияОсновной принцип этих методов — использование иммунологи¬
ческой реакции антиген—антитело, для чего применяют специальные
наборы реагентов, каждый из которых имеет строгую избирательную
чувствительность к исследуемому веществу. Достоинство радиоимму-
Глава 3. Обследование урологического больного143Рис. 3.22. Неизменная функция почек (норма):- динамические нефросцинтиграммы; г - компькэтерная ренограмманологических методов в том, 410 можно определить содержание неко¬
торых веществ в малых количествах мочи и крови. Использование ра¬
диоактивных меток в наборах обеспечивает высокую точность резуль¬
татов. При этом обычно определяют содержание таких биологически
активных веществ, которые не удается обнаружить при использовании
обычных биохимических методов исследования.Достоинство радиоизотопных методов исследования состоит также
и отсутствии противопоказаний к применению и низкой лучевой на-I	рузке (в сотни раз меньше, чем при рентгенологическом обследовании).
144	УрологияЭто позволяет использовать радиоизотопные методы и в после¬
операционном периоде, а также для неотложной диагаостики, проводя
исследования при необходимости многократно при любом состоянии
больного.^ьтразвуковые методы исследованияВ последние годы в урологии стали применять методы ультразвуковой
диагностики (эхографию). Они основаны на регистрации с помощью ра¬
диоэлектронной аппаратуры сигналов, отраженньгк: на фаницах тканей
и органов, отличающихся акустическими параметрами (скорости рас¬
пространения в них ультразвуковых волн, коэффициентами поглощения
и отражения). Создан ряд ультразвуковых диагностических аппаратов,
с помощью которых можно выполнить одно- и двухмерную эхографию.Одномерную эхографию проводят при неподвижном состоянии
излучателя и получают сведения о сравнительной однородности тка¬
невых структур и глубине их залегания в виде отраженных сигна¬
лов различной амплитуды. О патологическом процессе свидетельс¬
твуют изменения линейной протяженности и амплитуды отраженных
ультразвуковых импульсов. При возвратно-поступательных движениях
датчика (двухмерная эхография) на экране электронно-лучевой трубки
появляется изображение срезов исследуемого участка тела или органа
в виде световых пятен. Эхографические картины документируют на
фотопленке или фотобумаге. Таким образом, эхография позволяет по¬
лучить документальную информацию о размерах, глубине расположе¬
ния, взаимоотношении нормальных органов и тканей, а также о лока¬
лизации, величине и структуре патологических изменений (рис. 3.23).Число инструментальных методов диагностики заболеваний органов
мочеполовой системы у детей увеличивается с каждым годом. Для дет¬
ского растущего организма далеко не безразлично, какие применяются
методы исследования. Поэтому для каждого ребенка нужно выбирать
только те методы, которые в данном наблюдении дадут наибольшую
информацию для установления правильного диагноза. Начинать обсле¬
дование следует с наименее травматичных методов, которые позволяют
получить достаточно полную информацию. К более сложным видам
исследования целесообразно прибегать только при неясности диагноза.Правильность плана обследования, обоснованность объема и пос¬
ледовательности используемых методов также важны и при обследо¬
вании взрослых. Исходя из задач обследования (выявить заболевание,
глава 3. Обследование урологического больного145Рис. 3,23. Ультразвуковые
скаїюграммьт (эхограммы):
а — нормальная почка (про¬
дольный срез); б - нормаль¬
ный мочевой пушрь (попе¬
речный срез)установить его этиологию и патогенез, поражение других органов и сис-
гсм, определить имеющиеся осложнения и вероятный прогноз заболе-
иапия, выбрать оптимальный способ лечения, оценить его результаты,
обеспечить динамический контроль в ходе диспансерного наблюдения),
прач обязан стремиться получить максимально полную информацию
с помощью минимального числа методов диагностики. При этом сле¬
дует отдавать предпочтение тем методам, проведение Koitjpbix не свя-
шно с возможнос'гью каы1х-либо осложнений (УЗИ, урофлоуметрия,
радиоизотопные исследования), и начинать с них обследование. Из
инструментальных и рентгенологических методов следует в первую оче¬
редь применять наиболее информативные и менее травматичные. Так,
146	Урологияпри нефункционирующей почке или гидронефрозе нередко методом
выбора окажется не ретроградная уретеропиелофафия, а ангиография,
при опухоли почки комплексное ангиографическое исследование может
стать основным и позволит отказаться от предварительной экскреторной
урографии и тд. Необходимо подчеркнуть, что общеклиническая часть
обследования, доступная каждому врачу (детальный и внимательный
расспрос, правильная оценка жалоб и особенностей истории жизни
и настоящего заболевания, последовательный осмотр, оценка комплек¬
са выявленньгх признаков болезни), в большинстве случаев позволяет
поставить правильный диагноз и свести к минимуму число необходимых
в дальнейшем методов диагностики. Таким образом, представленная
в данной главе схема обследования урологического больного не явля¬
ется строго фиксированной и меняется в зависимости от клинических
признаков и индивидуальных особенностей пациента.Контрольные вопросы1.	Что является показанием к катетеризации мочевого пузыря?2.	Какие эндоскопические методы исследования наиболее часто при¬
меняются при урологических заболеваниях?3.	Назовите рентгенологические методы исследования, их место в об¬
следовании больного.4.	Показания к выполнению ретрофадной уретеропиелографии.5.	Показания к антеградной пиелоуретрографии.6.	Когда и кем была внедрена в практику почечная ангиофафия?7.	Какие применяются методы ретрофадной цитоскопии?8.	Показания к выполнению радиоизотопных методов исследования
и их значение для оценки функционального состояния почек.9.	Когда выполняется динамическая почечная сцинтифафия?10. Возможность и место ультразвуковых методов исследования.Задача к главе 3Больной, 13 лет, поступил в клинику с жалобами на тупую боль в по¬
ясничной области слева. Считает себя больным около двух лет, когда
впервые появилась боль в поясничной области.По данным экскреторной урофафии и непрямой радиоизотопной
рентгенофаммы функция левой почки не определяется.Какой метод исследования необходимо выполнить для уточнения
диагноза и решения вопроса дальнейшего лечения?
Глава 4Аномалии развития почек,
мочевыводящих путей и мужских
половых органовАномалии развития мочеполовых органов составляют более 30%
Бссх врожденных пороков развития человека, у детей — 35-40%.Отмечено, что в последние годы во всех странах мира число детей,
рождающихся с пороками разви'гия, в том числе мочеполовой системы,
значительно увеличилось, что особенно заметно в индустриально раз¬
витых странах. Это объясняется ухудшением экологической обстановки
и неблагоприятными факторами урбанизации.Пороки развития мочеполовых органов подразделяют на единичные
и множественные, легкие (не проявляющиеся клинически Б течение
всей жизни) и тяжелые (порой несовместимые с жизнью).Люди с аномалией мочеполовых органов могут в течение многих лет
не подозревать о том, что у них порок развития. Однако в большинстве
случаев при аномалиях мочевыводяших путей регистрируется наруше¬
ние пассажа мочи, что способствует развитию воспа.тений, камнеобра-
зованию, почечной недостаточности и атрофии почечной паренхимы.
Причиной хронических воспалительных заболеваний почек и мочевыво-
дящргх путей у большинства людей становятся врожденные уропатии.Алгоритм оказания медицинской помощи людям, страдающим вро¬
жденными аномалиями органов мочевыделительной системы, пред¬
ставлен в таблице 4.1,Вследствие тесной эмбриогенетической связи мочевыделительной
и половой систем человека аномалии мочевыделителъной системы
в 33% случаев сочетаются с пороками развития половых органов.Основой развития почки служат три структуры: пронефрос, ме-
ганефрос и мезонефрос. Пронефрос как онтогенетический остаток
экскреторной системы низших позвоночных образуется 6—J0 парами
канальцев, соединяемых мезонефральным протоком (вольфовым про¬
током, или первичным каналом).Мезонефрос развивается из мезобластической промежуточной кле¬
точной массы и имеет функционирующие клубочки и канальцы.
148УрологияТаблица 4.1. Алгоритм организации медицинской помощи больным (детям
и взрослым) с аномалиями почек, мочепыводящих путей и мужских половых
органовАмбулаторноСтационарноСбор жалоб и анамнезаПо показаниям: цистоскопия,
комплексное уроди гтамическое
исследованиеЛабораторные методы исследования;
анализ кропи, мочи, по показаниям —
определение креатиттина и мочевиныКомпьютерная и магнитно-
резонансная томографияЭлектрокардиографическоеисследованиеАортографияУЗИ почек, мочеточтгиков и мочевого
пузыря, в том числе на фоне
диуретических средствОперативное лечение:
іпастические операции,
органоудаляюшие операцииЭкскреторная урофафия, но
показаниям — цистографияЭндоскопические оперативные
методы леченияУрофлоумстрия (по показаниям)Приїїятае реиіения о характере леченияМедикаментозное лечениеДинамическое наблюдениеРазличные пункционные методы:
пункции кист почки, чрескожная
нефростомия, цистостомияПодготовка к оперативному лечениюоканчивающиеся у пронефротического вольфова протока. Мезонефрос
возникает вначале на уровне верхних дорсальных сегментов, а затем
в процессе быстрого развития его каудальный отдел перемещается на
уровень сегмента LIIT. В это время мезонефрос уже имеет функциони¬
рующие клубочки и собирательные канальцы. На 12-14-й неделе внут¬
риутробной жизни он атрофируется. Остается лишь небольшая часть
собирательных канальцев, сохраняющаяся у женщин в виде гартнерова
хода, а у мужчин в виде параэпидидимиса.На 4-й неделе внутриутробной жизни плода пронефрос редуциру¬
ется и сохраняется только проток первичной почки (вольфов проток),
который открывается в клоаку и продолжает расти вдоль всей длины
нефрогенной хорды.Метанефрос состоит из секреторной и собирательной систем. Он
появляется в период атрофии мезонефроса в виде нефрогенной хор¬
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	149ды (почечной бластемы) в каудальной части эмбриона. Параллель¬
но с этим образуются первичные собирательные элементы за счет
билатерального появления дивертикулов из мезонефрального, или
вольфова, протока. Мочеточниковый зачаток (метанефротический
дивертикул) растет в краниальном направлении и в [юследующем
образует мочеточник. Окруженный метанефрогенной бластемой мо¬
четочник путем деления своего верхнего конца дает начало лоханкам
и чашечкам, а при дальнейшем делении — собирательным канальцам
почки.Секреторная система почки состоит из мезонефрогенной бластемы,
а экскреторная — из остатка вольфова тела. В дальнейшем капилляр¬
ные клубочки инкапсулируются.Из метанефрогенной бластемы образуется кора почки. Она покры¬
вает основания пирамид и имеет дольчатую поверхность. Распростра¬
няясь к центру почки между пирамидами мозгового вешества, кора
образует бертиниевы колонны (почечные столбы).На 5—6-й неделе внутриутробной жизни от вентрального уроге¬
нитального сегмента к-юаки берет начало мочеточниковый зачаток,
который в последуюш,ем образует мочеточник. Вольфов канал превра¬
щается в мочеточниково-пузырный сегмент. Почка шестимесячного
плода имеет дольчатое строение, маленькую лоханку, но значительно
развитые корковый и мозговой слои паренхимы.Устья мочеточников смещаются вверх, открываясь в боковые углы
мочепузырного треугольника. Вольфов канал образует также задний
отдел мочеиспускательного канала, семявыносящие протоки, придат¬
ки яичек, семенные пузырьки.Особенности перемещения почек из таза в поясничную об-
jcacTb позволяют понять происхождение ряда почечных аномалий.
Сїюеобразньїй подъем почек происходит между 7-й и 8-й нед эмб¬
рионального развития. Располагающиеся низко в тазу почки своими
лоханками обращены иіереди и кнаружи. В дальнейшем по мере
иеремеп1,ения вверх почки поворачиваются вокруг своей продоль¬
ной оси, при этом чашечно-лоханочная система ротируется: внача¬
ле чашечки обращены кнутри, затем — кпереди и, наконец, когда
почки достигают своего нормального местоположения, — кнаружи.
Окончательное формирование кровоснабжения почки происходит
ма 8—9-й нед внутриутробного развития за счет сосудов, отходящих
ог аорты и нижней полой вены на уровне сегмента Lj,,. До этого
150	Урологияпериода нефрогенная бластема получает кровь по сосудам, располо¬
женным более каудально.Магистральные почечные сосуды входят в почку через почечный
синус, однако почти у 25% людей помимо этих почечных сосудов
имеются добавочные артерии, идущие к верхнему или нижнему сег¬
менту почки.При нарушении нормального эмбриогенеза органов мочевыделе¬
ния возникают различные виды аномалий.АНОМАЛИИ ПОЧЕКМногообразие компонентов создает почву для нарушения течения
слаженного и многоэтапного эмбриогенеза органов мочевыделитель¬
ной системы, вследствие чего возникают многочисленные пороки раз¬
вития. Для каждого из них характерны свои особенности клинического
течения, диагностики и лечебной тактики.Наиболее распространена классификация Н.А. Лопаткина. Она вы¬
деляет следующие важные группы аномалий почек:—	аномалии почечных сосудов, артериальных стволов;—	аномалии количества почек;—	аномалии расположения величины и формы почек;—	аномалии структуры почки;—	сочетанные аномалии почек.Аномалии почечных сосудовВрожденные изменения почечных сосудов диагностируются как
при различных почечных аномалиях (диспластическая, удвоенная, ди-
стопированная почка, поликистоз почек и др.), так и в виде самостоя¬
тельных аномалий. Их причина — персистенция отдельных ::>лементоБ
в ходе эмбриогенеза сосудистой системы почек: остановка их развития
или сохранение структур, подвергающихся редукции в нормальном
процессе эмбриогенеза.Врожденные изменения почечных артерийВрожденные изменения почечных артерий можно разделить на
аномалии количества, расположения, формы и структуры артериаль-
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...151пых стволов, среди аномалий количества выделяют следующие ва¬
рианты:—	добавочная почечная артерия, имеет наибольшее практическое зна¬
чение, отличается меньшими размерами по сравнению с основной
и направляегся к верхнему или нижнему сегменту почки;—	двойная почечная артерия — почка получает кровоснабжение из
двух равноценных по калибру сосудов;—	множественные артерии, характерные для подковообразной почки
или для различных видов почечной дистопии.Добавочные двойные почечные артерии, перекрещивая верхние
отделы верхних мочевыводящих путей, чаще всего мочеточник, могут
стать причиной нарушения оттока мочи из почки, ее гидронефро-
гичсской трансформации (рис. 4,1, 4.2). Наличие множественных
почечных артерий необходимо учитывать при оперативных вмеша¬
тельствах на подковообразной или дистопированной почке.Рис. 4.1. Бргошная аортограммаРис. 4.2. Экскреторная уроірамма того
же больного. Гидронефроз слева
152УрологияК аномалиям расположения (дистопия) почечной артерии относят
такие варианты, как:-	низкое отхождение от аорты — поясничная дистопия;-	отхождение от обшей подвздошной артерии — подвздошная
дистопия;-	отхождение от внутренней подвздошной артерии ~ тазовая
дистопия.К аномалиям формы и структуры артериальных стволов отно¬
сятся:-	коленообразная почечная артерия;-	аневризмы почечных артерий (односторонние, редко двусторон¬
ние), обычно располагаются в главной почечной артерии и ее
ветвях, иногда в добавочных артериальных сосудах;“ фибромускулярный стеноз почечной артерии — результат избы¬
точного развития фиброзной мышечной ткани в стенке почеч¬
ной артерии.Фибромускулярный стеноз может быть одно- и двусторонним, ло¬
кализуется в средней трети артерии, иногда поражает добавочные по¬
чечные артерии (чаше наблюдается у женшин).Эти виды врожденных изменений почечных артериальных сосу¬
дов нередко становятся причиной нарушения кровоснабжения почки
и этиологическим фактором вазоренальной АГ. Аневризма почечной
артерии также может проявляться почечными кровотечениями.Промежуточное положение между аномалиями артериальных и ве¬
нозных сосудов почки занимает врожденная артериовенозная фистула.
Клинически она может проявляться АГ, почечными кровогечениями,
сердечной недостаточностью.Диагностика и лечение различных видов врожденных изменений
артериального русла почек рассматриваются в главах, посвященных
нефрогенной артериальной и венозной гипертензии в почке.Врожденные изменения почечных венИх происхождение тесно связано с нарушением развития нижней
полой вены.Аномалии правой почечной вены (множественные вены, впадение
гонадной вены в почечную вену справа) редки. Они объясняются
тем, что указанный сосуд в процессе эмбриогенеза не претерпевает
заметной фансформации.
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...153Левая почечная вена в отли¬
чие от правой состоит из эмб¬
риологически различных струк¬
тур, поэтому ее развитие нередко
нарушается: сохраняются обе
бранши левого края венозного
кольца (кольцевидная левая по¬
чечная вена), и регрессии подвер¬
гается только вентральная ветвь.Дорсальная же остается, и, таким
образом, левая почечная вена рас¬
полагается ретроаортально. Из-за
наруиіения процесса регрессии
и смещения вправо суб- и супра-
кардиальных венозных систем воз-
н икает такой вид аномалии, как
жстракавальное впадение левой
почечной вены.К аномалиям количества по¬
чечных вен относят добавоч¬
ную почечную вену и множест-
иснные вены почек (рис. 4.3).Клиническое значение этих аномалий состоит в том, что поражение
одного из множественных стволов может вызвать нарушение гемо¬
динамики по всей венозной системе почки, хотя ни сам добавоч¬
ный сосуд, ни тем более его поражение не выявляются при вено¬
графии.При раке почки опухолевый тромб может распространиться лишь
ио одному из венозных стволов, и контрастирование интактного ве¬
нозного ствола во время почечной венографии создаст неправильное
представление о стадии бластоматозного процесса в почке. Это чревато
опасными осложнениями (отрыв опухолевого тромба при выполнении
нсфрэктомии).Варианты формы и расположения почечных вен. В норме гонадная
пена слева впадает в почечную вену, а справа — в нижнюю полую вену
Однако в 10% случаев правая гонадная вена впадает в правую почечную
пену или в одну из добавочных вен почки. Аномальное впадение гонад¬
ной вены может стать анатомической основой для симптоматическогоРис. 4.3. Венограмма печки, Мно-
жествеїіньїе почечные вены, в одну из
них впадает яичковая вена
154	Урологияварикоцеле при нарушении оттока но правой почечной вене (напри-
мер, при нефроптозе или других поражениях, приводящих к С1ЧЇН03У
правой почечной вены).Кольцевидная левая почечная вена — другой вариант этого вида
аномалии. Ее частота достигает 17%. Уровни впадения ветвей такой
почечной вены в нижнюю полую вену, как правило, различны: перед¬
няя (верхняя) ветвь впадает на обычном для почечной вены уровне
(Lj-Ц,), задняя (нижняя), направляющаяся косо вниз, — на уровне
Ветви могут быть различных калибров. В переднюю впадают
надпочечниковая, гонадная, диафрагмальная вены, в заднюю — іюяс-
кичная вена, ветви полунепарной вены. Затрудненный отток по задней
(ретроаортальной) ветви приводит к застойной венозной гипертензии
в почке, поэтому создается повыитенное давление и в передней (анте-
аортальной) ветви почечной вены. Клинически это может проявляться
варикозным расширением вен семенного канатика, почечным крово¬
течением.Возможность этой аномалии ночечной вены важно у^гатывать
в диагностике опухолей надпочечника. Если ограничиться селек¬
тивным контрастированием только ниж.ней ветви ночечной вены, то
.может остаться нераспознанной опухоль надпочечника.В результате опухолевого тромбоза ретроаортальной ветви при опу¬
холи почки может создаться впечатление, что почечная вена (в дей¬
ствительности только ее верхняя часть) свободна. Кроме того, учет это¬
го анатомического варианта почечной вены необходим при операциях
на почках, чтобы избежать ранения нижней венозной ветви.Ретроаортальная левая почечная вена (одиночная или множес¬
твенная) встречается в 3% случаев, она имеет косую нисходящую
траекторию и впадает в нижнюю полую вену ниже обычного уровня.
При этом варианте суи;сствуют анатомические предпосылки возник¬
новения венозного застоя в почке, клинически проявляющегося про-
теинурисй или гематурией. Затрудненные катетеризация и контрасти¬
рование такой вены при ангиографии по поводу опухоли почки могут
создать ложное впечатление о наличии в ней опухолевого тромба.Экстракавальное впадение левой почечной вены объясняется тем,
что левая супракардинальная вена превращается в почечную вену и,
таким образом, открывается или в систему полунепарной вены или
в левую подвздошную вену От дополнительного левого ствола нижней
полой вены этот тип аномалий отличается направлением кровотока:
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	155при экстракавальном впадении левой почечной вены он направлен
вниз (в левую общую подвздошную вену), а при двойной нижней полой
вене — вверх (центрипетально).При таком необычном вертикальном направлении почечной вены
ее перекрещивают горизонтально идущие почечные артерии, что может
привести к нарушению венозного оттока из почки.К аномалиям взаимоотношения сосудистой ножки почки с други¬
ми сосудами относят артериальный аортомезентериальный «пинцет»
и сдавление левой почечной вены гонадными артериями.Диагностика аномалий почечных вен возможна только с помощью
нижней венокавографии и почечной венографии, причем им долж¬
но предшествовать исследование левой общей подвздошной вены.
Необходимость в лечении врожденных поражений вен возникает тогда,
когда они приводят к нарушению гемодинамики в почке.Аномалии количества почекОдносторонняя аплазия (агенезия) почкиЭта аномалия бывает результатом отсугсгвия или остановки раз-
Ештия вольфова протока на соответствующей половине мочевьщели-
гельного тракта. Во многих случаях при агенезии почки отсутствует
и семявыносящий проток, что подтверждает этиологическую роль
врожденного отсутствия вольфова протока. Почечную аплазию следует
отличать от атрофии почки, поскольку клинические проявления этих
патологических состояний однотипны.Агенезия одной почки клинически не проявляется и выявляется
чаще всего при обследовании (УЗИ, экскреторная урография, ре-
нал ьная сцинтиграфия, хромоцистоскопия, пневморетроперитонеум,
КТ брюшной полости, почечная ангиография и т.д.). У большинства
лице аплазией почки отсутствуют мочешчник, его устье и соответству¬
ющая половина мочепузырного треугольника. Однако у 15% больных
с агенезией почки на стороне поражения выявляются нижняя треть
мочеточника и его устье (рис. 4.4).У 70% девочек и 20% мальчиков с аплазией почки обнаруживают
ином алии половых органов. Агенезия почки у детей иногда сочетается
с а грезией анального отверстая и прямой кишки, пороками развития
тонкой и толстой кишки. Аплазия почки обьршо сопровождается ги-
исртрофией контралатеральной почки. При нормальной ее функции
156УрологияРис. 4.4. Аплазия почки (схема):
а “ аплазия левой почки; б - апла¬
зия правой почки с расположением
устья мочеточников слева; в — апла¬
зия левой почки с сохранением части
мочеточникапочечная недостаточность не отмечается, пока по какой-либо причи¬
не не поражается единственная почка. Для поражения единственной
почки наиболее характерен симптом олигоанурии. При агенезии поч¬
ки только в крайне редких случаях возможно прибегнуть к удалению
единственной функционирующей почки.
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	157Наиболее сложно распознать эту аномалию при удвоении лоханки
и мочеточника единственной почки, когда один мочеточник открыва¬
ется в мочевой пузырь на своем обычном месте, а второй — в проти¬
воположной половине мочевого пузыря, в этом случае выделение ин-
дигокармина из двух нормально расположенных устьев мочеточников
создает ложное представление о наличии обеих почек.Двусторонняя аплазия почек — чрезвычайно редкая аномалия, не¬
совместимая с жизнью.Удвоение почкиЭто наиболее часто встречающаяся аномалия количества. Удвоенная
почка по длине значительно больше нормальной, нередко бывает раз-
іттой ее эмбриональная дольчатость. Между верхней и нижней почкой
существует борозда различной степени выраженности. Верхняя поло¬
вина удвоенной почки значительно меньше нижней. Кровоснабжение
осуществляется двумя почечными артериями. Лимфообращение в каж¬
дой половине удвоенной почки также раздельное. При удвоении почки
п каждой из половин имеется отдельная чашечно-лоханочная система,
причем в нижней она развита нормально, а в верхней недоразвита. От
каждой лоханки отходит по мочеточнику. Он расположен обособленно
на всем протяжении и заканчивается собственным устьем в мочевом
пузыре (полное удвоение мочеточника — ureter duplex). В других слу¬
чаях он сливается в местах физиологических сужений в общий ствол
(неполное удвоение мочеточника — ureter fissus). Таким образом, каж¬
дая из половин полностью удвоенной почки является как бы самосто-
и гсльным органом (в анатомическом и физиологическом отношении),
чем и объясняются наименование аномалии, а также частое изолиро-
нішное поражение только одной половины, чаше верхней. Удвоение
паренхимы и сосудов почки без удвоения лоханок следует считать
неполным удвоением почки.Удвоение почки выявляется при цистоскопии, экскреторной уро-I	рафии, сканировании почек (рис. 4.5). При цистоскопии обычно ус-
гьс мочеточника верхнего сегмента располагается ниже и медиальнее
устья мочеточника нижнего сегмента. Аномалия не требует лечения.
Клинические проявления зависят от разных патологических процес¬
сов, развивающихся в одной из половин удвоенной почки. Наиболее
часто диагностируют гидронефроз или уретерогидронефроз одной
И ! г!оловин удвоенной ПОЧКИ, пиелонефрит, мочекаменную болезнь.
158Урологиятуберкулез. Удвоенная почка не¬
редко сопровождается другим
пороком развития — эктопией
устья мочеточника. Последний
диагностируется в различных
отделах мочеполовых органов
(шейка или дивертикул мочево¬
го пузыря, мочеиспускательный
канал, преддверие влагалища,
матка, семенной пузырек и т.д.).
При эктопии в мочеиспуска¬
тельный канал, влагалище, шей¬
ку матки (у девочек и женщин)
регистрируется непроизвольное
выделение мочи при сохране¬
нии самостоятельного акта мо¬
чеиспускания. Иногда диагнос¬
тируется и уретероцеле — порок
развития терминального отдела
мочеточника, чаше устья верх¬
ней половины удвоенной поч¬
ки — причина развития уретеро-
гидронефроза. Развитию пиело¬
нефрита часто способствует со¬
четание удвоения почки с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
у детей при полной потере функции одной из половин удвоенной
ночки установлению правильного диагноза помогают радиоизотоп-
ные методы исследования.Лечение гидронефроза, уретерогидронефроза, [іузьірно-мочеточни-
кового рефлюкса направлено на коррекцию причины, вызвавшей эти
отклонения. Применяют эндоскопические или различные открытые
оперативные вмешательства. Оргапоуносящие операции выполняют
только когда полная гибель органа не вызывает сомнений. Тактика
лечения детей, особенно младшего возраста, определяется результата¬
ми исследования функции пораженной половины удвоенной почки.
При сохранении функции до 85-90% нормы выполняют органосохра¬
няющие операции; антирефлюксные, экстракорпоральное дробление
камня и так далее, при более значительной потере функции — геми-Рис. 4.5. Экскреторная урограмма.
Удвоение почки справа
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...159иефрэктомию (рис. 4.6) или гемиуретерэктомию, по показаниям —
с антирефлюксной защитой (при неполном удвоении мочеточника),
при полной гибели обеих половин — нефрэктомию.Добавочная почкаЭта аномалия встречается крайне редко. Добавочная почка име-
С1 отдельное кровоснабжение и мочеточник, который либо впада¬
ет в мочеточник, дренирующий основную почку, либо открывается
самостоятельным устьем в мочевой пузырь. Иногда он может быть
эктопированным и сопровождаться постоянным подтеканием мочи.
Добавочная почка располагается ниже нормальной и находится на
уровне нижних поясничных позвонков или в подвздошной области.Рис. 4,6. Уавоеште почвси. Этапы выполнения геминефроуретерэктомии (схема)
160	Урологияреже ~ в тазу. Размеры ее вариабельны, но чаще всего значительно
уменьшены. Диагностируется аномалия на основании данных экс¬
креторной урографии, сканирования почек, почечной артериографии
(аортография), радиоизотоп ной ренографии, КТ, магнитно-ядсрной
резонансной томофафии.Показаниями к нефрэктомии служат гидронефроз, пузьфно-мо-
четочниковый рефлюкс, нефролитиаз, пиелонефрит, опухоль. Однако
у детей выбор лечебной тактики определяется степенью потери
функции добавочной почки и клинической симптоматикой. При
отсутствии болей, повышения артериального давления, сохраннос¬
ти функции почки до 30—40% выполняются органосохраняющие
операции. В случае отсутствия вышеуказанных осложнений у детей
показаны консервативная тактика и постоянное наблюдение.Аномалии величины почекК аномалиям величины относят уменьшение почки в размерах —
гипоплазию почки.Гипоплазия почки характеризуется нормальным гистологическим
строенисА! и отсутствиел! признаков нарушения почечной функции.
Гипоплазия чаше бывает односторонней, но может отмечаться и с обе¬
их сторон.Диагностика гипоплазии основывается на данных экскреторной
іроірафии, радиоизотопного и ультразвукового сканирования почек.
На рентгенограммах видны уменьшенные размеры почш. Лоханка
небольшая, треугольной или ампулярной формы, от лоханки отхо¬
дят маленькие чашечки (рис. 4.7). Почечная артериофафия помога-
ет уточнить диагноз и дифференцировать гипоплазию от уменьшен¬
ной в размерах почки, обусловленной патологическим процессом (не¬
фросклероз). Прїі гипоплазии просвет сосудов как в почечной ножке,
так и внутри почки равномерно уменьшен, тогда как при вторичной
атрофии имеются резкое уменьшение просвета внутрипочечньтх сосудов,
неправильное их распределение в почке, значительное уменьшение их
количества, особенно в коре почки, при нормальном калибре сосудов
почечной ножки.Больные с оіщосторонней гипоплазией почки нуждаются в лечении
только при патологическом процессе в этой почке, в основном это
пиелонефрит, который нередко осложняется сморш^иванием почки
и АГ. в этом случае обычно выполняют нефрэктомию.
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей.161Рис. 4.7. Экскреторная уро-
ірамма. Гипоплазия почки
справаУ детей к оператиішому лечению прибегают только при неэф-
(|)сктивности консервативной терапии. При пузырно-мочеточниковом
рсфлюксе в гапоплазированную почку (если ее функция снижена не
ниже 70% нормы) рекомендуют антирефлюксную операцию. При более
і'яжельїх поражениях, обычно сопровождающихся яефрогенной АГ,
показана нефрэктомия.Аномалии расположения (дистопия) почекДистопия — следствие нарушения нормального перемещения пер-
иичной почки из таза в поясничную область. В зависимости оттого, на
каком этапе перемещения почки вверх произошла остановка, различа¬
ют тазовую, поясничную и подвздошную дистопию. Реже встречается
гстеролатеральная и торакальная дистопия почки. Для последней ха¬
рактерно наличие множественных почечных артерий и вен, и чем ниже(| У|)1) кн'ия
162УрологияРис. 4.8. Варианты дистопии почки
(схема)расположена почка, тем больше со¬
судов и тем больше нарушена ее
ротация.Дистопия почки может быть
одно- или двусторонней. Среди
аномалий почки дистопию диаг¬
ностируют наиболее часто. Она
встречается 1 раз на 800-1000 но¬
ворожденных (рис. 4.8), В 15,5%
случаев этот вид аномалии кли¬
нически не проявляется, особенно
часто у детей. Случайное обна¬
ружение опухоли при пальпации
брюшной полости должно насто¬
рожить врача. В этом слу^іае не¬
обходимо провести необходимые
исследования: ультразвуковое,
радиоизотопное и ангиограф и-
ческое, экскреторную урографию.Болевой синдром при дистопированной почке иногда ошибочно
принимают за хирургическое и гинекологическое заболевание.Поясничная дистопия ночкиАртерия дистопированной почки обычно отходит от аорты более
низко, на уровне позвонков LTT—L1I1, лоханка обращена кпереди.Поясничная дистопия почки иногда проявляется болями, почка
прощупывается в области подреберья и может быть принята за опухоль
и нефроптоз.Поіівадопгаая дистопия почкиДанная аномалия встречается сравнительно часто. Почка в этом
случае располагается в подвздошной ямке. Почечные артерии обычно
множественные, отходят от общей подвздошной артерии.Наиболее частым признаком подвздошной дистопии бывают боли
в животе, обусловленные давлением дистопированной почки на со¬
седние органы и нервные сплетения, а также признаки нарушения
уродинамики. У женщин эти боли иногда совпадают с периодами
менсфуации. Боли, связанные с нарушением моторики пищевари-
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...163гельного трахта, могут быть ис только механического происхождения
(вследствие давления почки на прилежащие отделы кишки), но носить
рефлекторный характер, сопровождаясь тошнотой, рвотой и аэроко-
лией. Обычно это наблюдается при гидронефрозе, воспалительных
їаболеваниях или камнях дистопированной почки.Почка при подвздошной дистопии прощупывается в животе в виде
опухолевидного образования, в связи с чем ее нередко принимают
ш кисту или опухоль яичника или другого органа. Известны случаи
ошибочного удаления такой почки (даже единственной), принятой за
опухоль.Разовая дистопия почкиЭта аномхтия встречается реже и характеризуется глубоким распо-
Jюжcниeм почки в тазу. Орган находится между прямой кишкой и мо-
чевыводящим пузырем у мужчин,
прямой кишкой и маткой у жен¬
щин (рис. 4.9).Клинические проявления этой
аномалии связаны со смещени¬
ем пограничных органов, что
вызывает боли и нарушение их
функции. Бимануальная пальпа¬
ция позволяет определить по со¬
седству с прямой кишкой у муж¬
чин и задним сводом влагалища
у женщин малоподвижное тело
плотной консистенции.Торакальная дистопия почкиЭто необычный вид дистопии,
чаше левосторонний. Возникает
вследствие ускоренного процес¬
са краниального перемещения
иочки, проходящего экстраплев-
рал ьно в торакальную полость
через щель Бохдалека до завер¬
шения слияния задней диафраг¬
мы. Через дефект в диафрагмеРис. 4.9. Брюшная аортограк!ма.
Тазовая дистопия почки справа
164Урологияв заднебоковой области проходят сосуды почки и мочеточник. Встре¬
чается весьма редко и может быть случайной находкой. Иногда у боль¬
ных возникают неясные боли за грудиной, как правило, после приема
пищи. Обычно при рентгеноскопии грудной клетки, при флюорографии
неожиданно обнаруживают тень в фудной полости над диафрагмой.Нередко ставят диагноз диафрагмальной грыжи или новообразования
легкого, по поводу чего и предпринимаю^г оперативное вмешательство.
Однако с помощью экскреторной урографии и сканирования почек
можно установить правїшьньїй диагноз. Иногда эта аномалия сочетается
с релаксацией диафрагмы. При торакальной дистопии почки мочеточ¬
ник длиннее обычного, отмечается высокое оіхождение сосудов почки.Перекрестная дистопия почкиАномалия редкая, характеризуется смещением одной почки за сред¬
нюю линию, вследствие чего оба органа оказываются расположенными
с одной стороны. Перекрестная дистопия в большинстве случаев со¬
провождается соединением обеих почек (рис. 4.10). Основные способы
диагностики этого вида почечной дистопии — экскреторная урография,
радиоизотопное сканирование или сцинтиграфия.Дифференциальную диагностику при дистопии почки проводят
с нефроптозом и опухолью брюшной полости. Основное дифферен¬
циально-диагностическое значе¬
ние имеет почечная ангиография.
Исследование проводят в поло¬
жении больного лежа и стоя.При дистопии почки в от¬
личие от нефроптоза ггочечные
сосуды короткие, отходят ниже,
чем обычно, почка лишена мо¬
бильности.Операцию производят лишь
при патологическом процессе
в дистопированной почке (пиело¬
нефрит, калькулез, гидронефроз,
опухоль), при дистопии почки,
не сопровождающейся ее патоло¬
гической подвижностью, нефро-
пексия противопоказана.Рис, 4.10. Перекрестная дистопия
почек (схема)
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...165Аномалии взаимоотношения (сращение) почекПод термином «сращение почки«> подразумевается аномалия, харак-
іеризующаяся слиянием двух почек в один орган, мочеточники кото-
р(>1Х впадают в мочевой пузырь в обычном месте. Данный вид аномалии
іістречается в 16,5% слу^шев всех аномалий почки. Сращсиис почек по
их медиальной поверхности называется галетообразной почкой. При
соединении верхнего полюса одной почки с нижним полюсом другой
образуется так называемая S- или L-образная почка (рис. 4.11). При
первой форме лоханочно-мочеточниковый сегмент одной почки обра¬
щен медиально, а другой латера^чьно, при второй форме длинные оси
почек перпендикулярны друг другу.вРис, 4.11. Аномалии взаимоотношения почек (схема):и S-образная почка; б — L-обрааная почка (палочкообразная); в — V-образная
почка; г ~ подковообразная почка
166	УрологияПодковообразная почкаПри этом пороке почки чаше сращиваются нижними полюсами,
реже — верхними, сосдиияясь между собой перешейком, состоящим
из почечной паренхимы или фиброзной ткани. Подковообразная почка
расположена ниже, чем нормальная. Так как сращение почек происхо¬
дит до периода их ротации, то лоханки и мочеточники расположены
спереди перешейка. Сведения о частоте подковообразной почки раз¬
норечивы. По некоторым данным, она составляет 8,8—16,5% от общего
числа пороков развития почки. Эта аномалия представляет наиболь¬
ший практический интерес в группе аномалий взаимоотношения. Она
чаще встречается у мужчин. У половины лиц, имеющих подковообраз¬
ную почку, находят также пороки развития других органов.Подковообразная почка почти неподвижіїа. Более прочная фик¬
сация является результатом ее многочисленных сосудистых связей
и своеобразной формы. Перешеек почки, соединяющий нижние сег¬
менты обеих половин, обычно располагается впереди больших сосудов
(аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов) и солнечного
сплетения, прижимая их к позвоночнику. Очень редко встречается
ретроаортальное расположение перешейка. При отсутствии болевых
ощущений пациент может не знать о существовании у него подково¬
образной почки.Основные симптомы подковообразной почки — наличие в животе
пальпируемого малоподвижного образования с обеих сторон позво¬
ночника, иногда легкие болезненные ощущения вследствие давления
на соседние органы. Крайне редко сдавление нижней полой вены
перешейком подковообразной почки может сопровождаться венозной
гипертензией нижней половины тела, последующим расширением
вен и венозным застоем в этой области с отеком нижних конечностей
и даже асцитом. Вследствие сдавлсния аорты могут иметь место боли
и ощущение онемения в нижних конечностях. Из-за пониженной мо¬
бильности и своеобразной локализации подковообразная почка в боль¬
шей степени подвержена травме, чем нормально расположенная.Подковообразная почка предрасположена к развитию в ней вос¬
палительных заболеваний, камнеобразованию, гидронефрозу. Важная
роль в диагностике этой аномалии принадлежит рентгенологическим
и радиоизотопным методам исследования. Для изучения ангиоархи¬
тектоники применяют почечную артериографию. Указывается, что
при подковообразной почке высок риск развития опухолей, чаще
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей... 	 167Iипсрнефромы и опухоли Вильмса, Обычно они исходят из перешейка
почки.Оперативное лечение предпринимают преимущественно при разви¬
тии в подковообразной почке вышеуказанных патологических процес¬
сов и значительно реже при сильных, упорных болях. При оперативном
вмешательстве необходимо помнить о том, что лоханка находится
спереди, а множественные сосуды могут идти к почке or аорты и под-
ііздошньїх артерий. При оперативном вмешательство у детей в случае
узкого перешейка прибегают к рассечению его (истмотомия) и репо¬
зиции разделенных почек.При далеко зашедшем поражении одной из половин подковообраз¬
ной почки производят геминефрэктомию.Аномалии структуры почек
Дисплазии почкиПри этой аномалии отмечается врожденное уменьшение размера
почки с пороками развития паренхимы и снижением почечной функ¬
ции. Существуют две формы дисплазии почки — рудиментарная
и карликовая почки.Рудиментарная почка представляет собой орган, развитие которо¬
го остановилось на раннем этапе эмбрионального периода: на месте
него находят небольшую склеротическую массу размером 1—3 см или
меньше, в которой при гистологическом исследовании обнаруживают
остатки недоразвитых канальцев и гладкомышечные волокна.Карликовая почка значительно уменьшена в размере (до 2-5 см),
и паренхиме количество клубочков резко уменьшено, а интерстициаль-
иая фиброзная ткань развита избыточно. Количество почечных сосудов
и их калибр также значительно уменьшены, мочеточник иногда облите-
рирован. Такая аномалия почки нередко осложняется нефрогснной АГ.Мультикистоз почекЭто редкая аномалия. Всгречается у 1,1% больных с аномалиями
почки, а у новорожденных — это наиболее частое кистозное заболева¬
ние почек. Чаще встречается у мальчиков и с левой стороны. Процесс
маше всего бывает односторонним, выражается в полном замещении
почечной ткани кистами и облитерации мочеточника в прилоханоч-
ном отделе или отсутствием его дистальной части. Опухолевидное
168Урологияобразование имеет неровную поверхность, пальпируется в боковом
отделе живота. Подобная поверхность обусловлена наличием прозрач¬
ных кист разных размеров, по виду очень напоминающих гроздь ви¬
нограда. При макроскопическом исследовании видны множественные
несообщающиеся между собой кисты различных размеров. В центре
этой почки расположен небольшой участок, состоящий из примитив¬
ных перерожденных элементов. Поскольку они некоторое время про¬
дуцируют мочу, то она скапливается в канальцах, растягивая последние
с образованием кист. Содержимое их — фильтрат ранее функциони¬
ровавших клубочков, в 20% наблюдений обнаруживается аномалия
развития и в контралатеральной почке. Билатеральный мультикистоз
почек несовместим с жизнью. Информативным методом распознава¬
ния этой аномалии считается аортография: если данные почечной ан¬
гиограммы и нефрограммы на стороне поражения отрицательные, это
свидетельствует о мультикистозе. Диагноз .мультикистозной дисплазии
достоверно устанавливается и с помощью УЗИ. Лечение оперативное,
иногда выполняемое в экстренном порядке в случае разрыва или на¬
гноения кист. Производят нефрэкгомию.Поликистоз почекЭто тяжелое, сравнительно частое наследственное, всегда двус¬
тороннее заболевание. Оно характеризуется замещением паренхимы
множественными кистами различной величины. Почки по виду на¬
поминают гроздья винофада. В основе поликистоза почек лежит не¬
своевременное и неправильное соединение в период внутриутробного
развития секреторного и экскреторного сегментов нефрона, т.е. прямых
и извитых канальцев. В результате этого нарушается отток провизорной
мочи из проксимальных отделов нефрона, расширяются слепо закан¬
чивающиеся канальцы и из них образуются кисты.Стаз мочи в кистах создает условия для инфицирования мочи.
По мере прогрессирования пиелонефрита, увеличения размеров кист
и отека интерстиция увеличивается степень нарушения функции поч¬
ки, нарастают симптомы почечной недостаточности.Иногда поликистоз почки сопровождается поликистозом печени,
поджелудочной железы, что объясняется тем, это заболевание генети¬
чески обусловлено. Наиболее часто наследуемый по аутосомно-рецес-
сивному типу поликистоз почек в сочетании с кистами других органов
обнаруживается у детей.
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	169У новорожденных поликистозные почки увеличены с обеих сторон,
имеют дольчатость. У детей старшего возраста констатируется значи-
гсльно больший процент канальцев, вовлеченных в патологический
процесс, чем у новорожденных.Поликистоз почек чаще наблюдают у женшин. Основными сим-
мюмами при поликистозе почек бывают тупая боль в поясничной
области, жажда и полиурия, быстрая утомляемость, обусловленные
почечной недостаточностью, сердечно-сосудистые изменения, связан¬
ные с повышением артериального давления, гематурия. При развитии
пиелонефрита появляется пиурия.Различают три клинические стадии поликистоза почек в зависимос¬
ти от степени ХПН:—	1 стадия — компенсация почечной недостаточности, проявляется
тупыми болями в области почек, общим недомоганием и незна¬
чительными функциональными нарушениями почек;—	II стадия — субкомпенсация, для нее характерны боли в области
почек, сухость во рту, жажда, быстрая утомляемость, тошнота,
головная боль, связанные с ночечной недостаточностью и повы-
піением артериального давления;—	Ill стадия — декомпенсация, характеризуется стойкой тошно¬
той, периодической рвотой, общим недомоганием, головокруже¬
нием, жаждой.На ІИ стадии функциональное состояние почек резко угнетено,
чю выражается в нарушении их фильтрационной и концентрацион¬
ной способности, значительном повышении уровня мочевины и креа-
типина в сыворотке крови. Важный способ диагностики поликистоза
почек — пальпация. При этом необходимо выяснить, пальпируются ли
обе почки, и какие изменения имеются на их поверхности. При поли¬
кистозе обе почки значительно увеличены, плотны, бугристы, иногда на
их поверхности прощупываются отдельные кисты. Такие почки иногда
достигают настолько больших размеров, что выбухают через перед¬
нюю брюшную стенку. Все это делает диагноз болезни несомненным.
Особенно легко это обнаруживается у детей с невыраженной подкожной
жировой клетчаткой. При исследовании мочи отмечают гипоизостену-
рию, пиурию и гематурию. Анализы крови выявляют анемию, повыше¬
ние уровня мочевины и креатинина. Решающее значение в диагностике
имеют ультразвуковые, рентгенологические и радиоизотопные исследо-
ІШНИЯ (рис. 4.12).
170УрологияНа экскреторных урофаммах
тени почек увеличены, лоханки
и чашечки вытянуты. Отмечается
их ветвистость, сферичность и
серповидностъ контуров за счет
сдавления кистами, Лоханочно-
мочеточниковый сегмент вместе
с верхней третью мочеточника
смешен медиально, лоханка рас¬
положена внутри почки.Ангиограмм ьт поликистозных
почек характеризуются бессосу-
дистыми зонами, истонченными
и удлиненными магистральными
сосудами и незначительным ко¬
личеством мелких артерий.Дифференциальную диагнос¬
тику необходимо проводить с но¬
вообразованиями. Важный диф¬
ференциально-диагностический
признак поликистоза почек — дву-
сторонний характер заболевания. У детей этот признак имеет мень¬
шее значение, так как опухоль Вильмса нередко бывает двусторонней.
Установить точный диагноз позволяет почечная ангиография. Кон¬
сервативное лечение больных поликистозом почек направлено на
ликвидацию инфекционного процесса в мочевыводяших путях, на
борьбу с почечной недостаточностью, анемией и АГ. При постоянных
или частых болях в области почек, наличии больших кист, особенно
у ворот почки, при рецидивирующей тотальной макрогематурии,
нагноении кист, АГ и прогрессирующей почечной недостаточности
выполняют оперативную декомпрессию поликистозной почки путем
множественной пункции и опорожнения кист. Эта операция называ¬
ется «игнипунктура», иногда ее сочетают с оментореваскуляризацией
почки (окутыванием органа сальником на ножке). В последние годы
в практику внедрен чрескожный метод пункции кист почек.при нарастании почечной недостаточности прогноз неблагоприят¬
ный. В этом случае необходим гемодиализ с возможной последуюш;ей
трансплантацией почки.Рис. 4.12. Экскреторная урофамма
пациента с поликистозом почек
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...171Простая (солитарная) киста почкиСолитарная киста — одиночное кистозное образование, имеющее
округлую или овальную форму. Чаще всего солитарная киста нахо¬
дится на поверхности почки и может локализоваться в различных ее
отделах.Заболевание может быть врожденным или приобретенным. В пер-
пом случае киста развивается из зародышевых канальцев, утративших
связь с мочевыводящими путями. Приобретенная солитарная киста —
результат ретенционных процессов, развившихся вследствие пиело¬
нефрита, мочекаменной болезни, туберкулеза, опухоли или инфаркта
почки. В обоих случаях патогенез солитарной кисты почки включает
два основных звена — канальцевую окклюзию (врожденную или при¬
обретенную) с последующими ретенционными процессами и ишемию
почечной ткани.Увеличение кисты постепенно приводит к атрофии почечной парен¬
химы и вызывает нарушение гемодинамики почки, что, в свою очередь,
может стать причиной АГ. Наиболее характерные клинические силштомы
солигарной кисты почки: тупая боль1І	поясничной области, пальпируемая
уиели'іенная почка, пиурия и реже
тогальная гематурия. Крупная киста
легко может быть іравмирована с воз¬
можным разрывом ее стенки и образо-
панием параренальной урогематомы.Диагностика солитарной кисты
основывается на данных ультразву¬
кового и рентгенологического иссле¬
дований (экскреторной урографии),
чрескожной кистографии (рис. 4.13)
и почечной артериографии, а так¬
же радиоизотопного сканирования
почки и компьютерной томографии
(рис. 4.14).Диагностика заболевания у де¬
тей, особенно раннего возраста,
грудна, потому что нет клинических
проявлений, размеры кисты малы,
и она растет очень медленно.Рис. 4ЛЗ. Солитарная киста почки.
Кистограмма
172УрологияРис. 4.14. Компьютерная! томоірафия
(солитарная кисіа почки слева)Дифференциальную диагнос¬
тику необходимо проводить с но¬
вообразованием почки, поскольку
экскреторная урография и ретро¬
градная пиелография дают сход¬
ную картину при кисте и опухоли
почки. Значительную ценность
в дифференциальной диагности¬
ке имеют результаты нефротомог-
рафии и почечной ангиографии.
Кистографию проводят путем
чрескожной пункции кисты и на¬
полнения ее рентгеноконтраст¬
ным веществом. Она позволяет определить величину кисты, ее отно¬
шение к почке, а также исключить или выявить опухоль, находящуюся
внутри образования.На артериограммах солитарная киста имеет характерный рисунок —
округлая, бессосудистая зона с четкими контурами. На сканограммах
(сцинтиграммах) контур, форма и интенсивность фиксации изотопа
в пораженной почке при кисте, в отличие от опухоли, не изменены.
Лишь при большой солитарной кисте в месте ее локализации оп¬
ределяется дефект изображения с ровной демаркационной линией.
Ультразвуковое сканирование устанавливает наличие однородной жид¬
кой среды в участке дефекта почечной ткани.Лечение при небольших кистах заключается в их пункции и введе¬
нии в полость кисты склерозирующих веществ. При больших кистах,
вызывающих сдавление почки и соседних органов, ухудшение функ¬
ции почки, показано оперативное лечение: вскрытие и иссечение
стенок кисты. Установлено, что наилучшие результаты оперативного
лечения солитарной кисты отмечаются в детском возрасте, когда
ликвидация патологии способствует почти полному восстановлению
функции почки.Мультилокулярная киста почкиКрайне редко в одной почке обнаруживают многокамерное обра¬
зование — мультилокулярную кисту почки. Она состоит из большого
количества мелких кист, разделенных между собой и с лоханкой соеди¬
нительнотканными перегородками. Такие кисты содержат прозрачную
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	173жидкость. Ультразвуковая диагностика и КТ позволяют во всех случаях
диагностировать это заболевание. При отсутствии клиничесвсих симп-
гомов проводится консервативная терапия. В случае появления резких
болей, увеличения в размере, разрыва или нагноения кист показано
оперативное вмешательство — резекция кист или полюса почки.Дермо)цщая киста почкиАномалия встречается крайне редко. Дермоидные кисты могут со¬
держать жир, волосы, а иногда и зубы. Диагностика дермоидной кисты
почки весьма трудна. Она основывается на данных обзорной рентгено¬
графии, при которой видны зубы и кости; экскреторной урографии, ко¬
торая позволяет выявить деформацию чашечно-лоханочной системы.Обычно дермоидную кисту почки обнаруживают во время операции
у больных с первоначальным диагнозом опухоли или кисты почки.
Лечение при достаточном количестве функционирующей паренхимы
кочки заключается в вылущивании кисты.Губчатая почкаЗаболевание характеризуется врожденными мелкими множествен¬
ными кистами в почечных пирамидах. Поражение обычно двусторон¬
нее, чаше встречается у мальчиков и у мужчин, протекает без при-
»наков почечной недостаточности. Иногда аномалия ограничивается
мастью почки. Длительное время у детей болезнь протекает бессимп¬
томно. Основные симптомы заболевания: гематурия, боль в пояснич¬
ной области, пиурия. Диагноз основывается на данных рентгенологи¬
ческого исследования. На обзорных рентгенограммах определяются
гсни мелких петрификатов в проекции медуллярного вещества почки.
У некоторых больных, особенно у детей, диагностируется мочекамен¬
ная болезнь губчатой почки. Ликвидируют камни чашечек и лоханки
и последние годы с помош,ью дистанционной литотрипсии, выполня¬
емой в ряде случаев неоднократно.На экскреторных урограммах в области сосочков бывает видна груп¬
па маленьких полостей в мозговом веществе, что делает изображение
похожим на поры губки.В неосложненных случаях больные с губчатой почкой в лечении
не нуждаются. При тотальной гематурии проводят гемостатические
мероприятия, при присоединении пиелонефрита — антибактериаль¬
ную терапию.
174	УрологияПри безуспешности консервативного лечения, когда продолжается
кровотечение или не клшируется острый гнойный пиелонефрит, пока¬
зана нефрэкгомия.Мегакалиоз (полимегакаликс)Аномалия бывает результатом медул.'іярной дисплазии, которую не¬
редко ошибочно трактуют как HHTpapeHajibHhiH гидронефроз или ка¬
вернозный туберкулез, прибегая к неоправданным оперативным вме¬
шательствам.При мегакалиозе функция почек незначительно нарушена. Корти¬
кальный слой ие изменен, медуллярный истончен.Диагностика мегака^іиоза основывается на данных экскреторной
урофафии. Число чашечек увеличено и достигает 20-30 (вместо 7—13
в норме). Размеры почки нормальные. Сосочки уплощены, плохо диф¬
ференцируются. Пиелоуретеральный сегмент сформирован нормально,
мочеточник НС сужен. Однако в отдельных наблюдениях (чаще у детей)
на ретроірадной уретеропиелоірамме обнаруживается стеноз в пельвио-
урегеральном сегменте, который становится причиной гидронефроза
в аномальной почке. При радиоизотопном исследовании почки кон¬
статируется потеря ее функции. На экскреторных урограммах — рас¬
ширение лоханки.Данная аномалия не требует специального лечения, за исключением
тех случаев, когда мегакалиоз осложняется каким-либо патологическим
процессом, в частности нефролитиазом, гидронефрозом.АНОМАЛИИ ЛОХАНОК И МОЧЕТОЧНИКОВАномалии лоханок и мочеточников составляют 22% пороков разви¬
тия мочевыделительной системы, в практической медицине широко
применяется следующая классификация.•	Аномалии количества (аплазия, удвоение, утроение и так далее —
полное и неполное).•	Аномалии положения (ретрокавальный мочеточник, ретроилеаль-
ный мочеточник, эктопия мочеточника).•	Аномалии формы (штопррообразный, кольцевидный мочеточник).•	Аномалии структуры (гипоплазия, нейромышечная дисплазия,
в том числе ахалазия, мегауретер, уретерогидронефроз, клапаны,
дивертикулы, уретероцеле).
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	175Аномалии количестваАплазия лоханки и мочеточникаДанный вид анОхМалии наблюдается у 0,2% больных с пороками
развития почки и мочевыводящих путей. Эта аномалия — составной
•элемент почечной аплазии. Нарушение развития уретерального зачатка
приводит к агенезии лоханки и мочеточника, к нарушению развития
почечной паренхттмы. В таких случаях при дистоскопии можно видеть
(псутствие или гипоплазию половины мочепузырного треугольника.
Очень редко слепо оканчивающийся мочеточник становится источ¬
ником образования большой кисты, симулирующей опухоль органов
брюшной полости. Диагноз данной аномалии устанавливается экскре-
юрной урографией и радиоизотопным исследованием — констатиру¬
ется отсутствие функции почки. Устье мочеточника при цистоскопии
может быть точечным, резко суженным, слспо заканчивающимся или
в виде слепого углубления. Цистоірафия подтверждает обнаруженную
патологию, а почечная ангиограмма позволяет установить агенезию
мочки или ее мультикистозную дегенерацию.При констатации болей в паховой и подвздошной областях, лихо¬
радке интермиттирующего характера, при хронической интоксикации
и лейкоцитурии показано удаление культи мочеточника.Удвоение лоханки и мочеточникаАномалия встречается сравнительно часто, иногда сочетается с пол-
|п>[м удвоением почки. Встречается у 1 на 150 новорожденных, у девочек
в 5 раз чаще, чем у мальчиков. Удвоение обуслоатено одновременным
росгом двух мочеточников из двух мочеточниковых ростков нефро-I	СИ ной бластемы либо расщеплением единственного мочеточникового
ростка, в результате этого мочеточники удвоенной почки могут- откры¬
ваться двумя устьями Б мочевом пузыре (мочеточник полностью удво¬
ен {ureter duplex) или же мочеточник расщеплен {ureter fissus) с одним
пузырным устьем и одним стволом в тазовом отделе, в верхней части
раздваивающийся и соединяющийся с двумя лоханками (рис. 4.15),
При полном удвоении мочеточники по выходе из лоханок направ¬
ляются вниз к мочевому пузырю, за исключением тех случаев, когда
имеется эктопия устья. Однако прежде чем достигнуть пузыря, мо¬
четочники, согласно закону Вейгерта—Мейсра, перекрещивают друг
друга. По этому закону в мочевом пузыре устье мочеточника, идущего
176Урологияот верхней лоханки, располагается
ниже и медиальнее устья мочеточ¬
ника, идущего от нижней лоханки.
Особенности топографии моче¬
точников при их удвоении у детей
нередко предрасполагают к воз¬
никновению осложнений. Так, для
мочеточника нижнего сегмента,
имеющего более высокое и лате¬
ральное расположение устья, ха¬
рактерен коро^гкий подслизистый
туннель, становящийся причиной
пузырно-мочеточникового реф-
люкса. Мочеточник верхнего сег¬
мента с эктопированным устьем
нередко имеет стеноз дистальной
части. При удвоении мочеточника
характерные клинические симпто¬
мы отсутсі'вуют. Бывает, что порок
развития протекает бессимптомно.
При осложнениях симптоматика
определяется характером, стадией
осложнения и наличием сочетан¬
ных аномалий. Аномалию диагностируют по результатам урографии,
хромоцистоскопии и ретроградной уретерографии. Утроение лоханки
и мочеточника — крайне редкая аномалия, ее определяют теми же
методами.При осложненном течении данного вида заболевания и отсутствии эф¬
фекта от консервативного лечения показано оперативное вмешательство,
вид которого определяется сіспенью потери функции одного из сегментов
почки. При полной потере выполняется геминефроуретерэктомия, при
сохранной функции — органосохраняющие операции: антирефлюксные,
лоханочно-мочеточниковые и межмочеточниковые анастомозы.По показаниям прибегают к эндоскопическим вмешательствам
(например, при стенозе дистального отдела эктопированного мочеточ¬
ника) или введению в подслизистое пространство устья коллагеновых
веществ (например, при пузырно-мочеточниковом рефлюксе в один из
удвоенных мочеточников).Рис. 4.15. Удвоение лоханки и моче¬
точника (схема)
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	177Шпоплазия мочеточникаГипоплазия мочеточника часто сочетается с гипоплазией почкп или
сс половины, у детей раннего возраста — нередко с гидронефрозом,
нейромышечной дисплазией мочеточника, сопровождается врожден¬
ным пузырно-мочеточниковым рефлюксом (терминальный отдел мо¬
четочника). Иногда мочеточник бывает облитерирован на некоторых
участках, но чаше он проходим на всем протяжении. При морфоло¬
гическом исследовании стенки мочеточника выявляется недоразвитие
!ладкомышечных клеток. Диагностика порока развития основана на
экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии и по по¬
казаниям на цистографии.Лечение оперативное — ликвидация стенозированного участка мо¬
четочника с наложением пиелоуретералъного или пузырно-мочеточ¬
никового анастомоза по антирефлюксной методике. В ближайшем
послеоперационном периоде назначают комплексную терапию, вклю¬
чая гормональную, направленную на усиление регенерации гладкомы¬
шечных клеток.Клапаны мочеточникаЭто дупликатура слизистой оболочки. Иногда клапан состоит из
всех слоев мочеточника. У новорожденных эта дупликатура в связи
с широким просветом мочеточника оттока мочи не нарушает. К четы-
рсхмесячному возрасту клапан редуцируется. При нарушении редукции
сохранный клапан приводит к нарушению пассажа мочи.Данный порок развития встречается редко. Диагностируется при
жскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии. Лечение
оперативное (эндоскопическое, уретероуретероанастомоз).Аномалии положенияРетрокавальный мочеточникЗаболевание бывает результатом аномального развития венозной
системы плода, при котором задняя правая кардиальная вена не под¬
вергается обычной редукции, а трансформируется в нижнюю полую
иену (рис. 4.16), Клинические проявления связаны с компрессией рет-
рокавально расположенного мочеточника между нижней полой веной
и пояснично-подвздошной мышцей, что ведет к нарушению пассажа
мочи, развитию гидронефроза и пиелонефрита. Диагноз может быть
178УрологияРис. 4.16. Ретрокавшіьньїй мочеточ¬
ник (схема)Рис. 4.17. Экскреторная урограмма -
ретроилеакальн ы й урстсрогидроне-
фроз справапоставлен на основании результатов экскреторной урографии, выявля¬
ющей гидронефрогическую трансформацию и смещение мочеточника
в медиальную сторону. С целью уточнения диагноза проводят венока-
вографию в сочетании с введением в мочеточник рентгеноконтрастного
вещества или уретерографией. Оперативное лечение при сохранной
функции почки зак.1ючается в пересечении мочеточника и восстанов¬
лении его проходимости впереди нижней полой вены. Полная гибель
почечной паренхимы — показание к нефроуретерэктомии. Еще более
редкой аномалией бывает ретроилеакальный мочеточник — расположе¬
ние мочеточника позади подвздошных сосудов (рис. 4.17).Эктопия устья мочеточникаЗаболевание представляет собой аномальное расположение устья
мочеточника: в задней части мочеиспускательного Kanavia, на промеж¬
ности, в своде влагалища, в матке, в области вульвы и (редко) в семен¬
ном пузырьке или прямой кишке.в эмбриогенезе устья мочеточников смешаются вверх, чтобы от¬
крыться в латеральном углу мочепузырного треугольника, однако при
пороке развития этого не происходит, у девочек и женщин эктопия
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	179устья мочеточника наблюдается во много раз чаще, чем у мальчиков
и мужчин. У девочек в 70% случаеіз эктопированные устья локали¬
зуются в мочеиспускательном канале или в преддверии влагалища
и в 25% — во влагалище- Эктопия устья обычно сопровождается удво¬
ением мочеточника, причем эктопированным бывает мочеточник, дре¬
нирующий верхнюю лоханку. Недержание мочи у девочек и женшин
может быть обусловлено эктопией устья одного из мочеточников во
влагалище, вульву или мочеиспускательный канал. Характерный сим¬
птом этой аномалии — постоянное выделение мочи при сохранении
нормального акта мочеиспускания: моча из нормально расположен¬
ного мочеточника накапливается в мочевом пузыре и периодически
изгоняется, а из второго, эктопированного, непроизвольно вытекает
наружу. Постоянное подтекание мочи у детей вызывает выраженную
мацерацию кожи половых губ и паховых складок, а иногда и внутрен-
пих поверхностей бедер.Эктопированный мочеточник, открывающийся проксимальнеє
тейки мочевого пузыря, обычно не вызывает недержания мочи. Од¬
нако у отдельных пациентов возможно недержание, обусловленное
пейромышечным недоразвитием мочевого пузыря. Эктопия одного
(иеудвоенного) мочеточника встречается редко.Почка, имеющая мочеточник с эктопированным устьем, подверга¬
ется гидронефротической трансформации и инфицированию.Диагноз эктопии устья мочеточника ставят на осіювании характер¬
ного недержания мочи, определения при хромоцистоскопии в мочевом
пузыре лишь одного мочеточникового устья и обнаружения эктопиро-
нанного устья мочеточника. Для выявления последнего внутривенно
ыюдят индигокармин, и затем тщательно осматривают мочеиспуска-
гсльный канал, промежность, влагалище, матку и прямую кишку, чтобы
обнаружить выделение препарата. Экскреторная урография позволяет
выявить возможное при эктопии устья мочеточника удвоение верхних
мочевыводящих путей. При проведении этого метода диагностики
необходимо выполнить отсроченные рентгеновские снимки, чтобы
диагностировать удвоение почки при значительной потере одного из
сегментов удвоенной почки. Наибольшие трудности диагностики у де¬
тей возникают при локализации эктопии в шеечной области мочевого
пузыря и при сочетании эктопии устья с недостаточносгью сфинктера
мочевого пузыря, в подобных случаях показано исследование функции
сфинктера.
180	При локализации эктопированного устья в области сфинктера шей¬
ки мочевого пузыря недержание мочи у ребенка отсутствует, возникая
периодически только при физическом напряжении и R положении
больного стоя. Данный симптом отсутствует также при эктопии устья
в задний отдел мочеиспускательного канала, прямую кишку, семенной
пузырек и семявыносяш,ий проток.Лечение при такой аномалии только оперативное. При хорошо
сохранившейся функции почки производят уретероцистоанастомоз по
антирефлюксной методике, при удвоении мочеточника — уретероуре-
тероанастомоз, при далеко зашедшем пиелонефрите или гидронефро¬
зе — нефроуретерэктомию.Лоханочная киста (дивертикул лоханки)Аномалия встречается редко. В результате нарушения нервно-мы¬
шечного аппарата сосочково-форникальной и сосочково-чашечной зон
нарушается синхронизация их деятельности, *гго приводит к появле¬
нию дивертикула или кисты, сообщающейся с чашечкой узким ходом.
Клинические проявления болезни связаны с нарушением опорожнения
патологической полости и развитием воспаления в почке.Диагносгака трудна. На урограммах и пиелофаммах отмечается
дефект наполнения лоханки. Нередко правильный диагноз устанавли¬
вается только в ходе операции.Присоединение пиелонефрита, кровотечения служит показанием
к оперативному лечению — иссечению дивертикула лоханки, а при
далеко зашедших воспалительных изменениях в почке — к нефрэк-
томии.Окололоханочная кистаВстречается относительно редко и представляет’ собой резко расши¬
ренный лимфатический сосуд с признаками воспаления и облитерации
просвета. Этим и объясняется глубокое расположение такой кисгы
в почечном синусе и сращение ее с почечной лоханкой. Образование
окололоханочной кисты обусловлено атрезией и соответственно рас¬
ширением лимфатических сосудов почечного синуса. У детей нередко
ошибочно диагностируют опухоль почки. Клинический диагноз око-
лолоханочной кисты поставить сложно. Диагноз устанавливают на
основании данных экскреторной урофафии, ульфасонофафии и КТ.
Если при оперативном вметпательстве обнаруживаются множественные
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	181кисты в области ворот почки, то операция должна быть органосохра¬
няющей (вылущивание кист).Аномалии формыСпиралевидный мочеточникВстречается крайне редко, возникает вследствие неспособности
мочеточника ротироваться вместе с почкой при ее перемещении из
таза а поясничную область в эмбриогенезе. Становится причиной
развития обструктивно-ретенционных процессов в почке. Бывает одно-
и двусторонним. Разновидность спиралевидного мочеточника — коль¬
цевидный мочеточник. На экскреторных урограммах обнаруживается
мочеточник, образующий кольцо во фронтальной плоскости (чаще
в тазовом его отделе). При выраженных нарушениях уродинамики по¬
казана оперативная коррекция — резекция мочеточника с наложением
уре героуретероанастомоза.Аномалии структурыУретероцелеУретероцеле представляет собой внутрипузырное грыжеподоб¬
ное выпячивание всех слоев интрамурального отдела мочеточника
(рис. 4.18). Это порок развития стенки дистального отдела мочеточ¬
ника со стенозом устья мочеточника и удлинением интрамурального
его сегмента. Суженное отверстие становится причиной повышенного
внутримочето^їникового давления, вследствие чего наступает іцілата-
ция внутри пузырного отдела мочеточника. Поскольку соединение сли¬
зистой оболочки мочевого пузыря с мыщечным слоем его стенки
рыхлое, расширенный интрамуральный отдел мочеточника вдается
и просвет мочевого пузыря, отслаивая его слизистую оболочку. Таким
образом, стенка уретероцеле покрыта слизистой оболочкой мочевого
пузыря, имеет все слои стенки мочеточника с атрофированными и скле-
розированными мышечными волокнами. В патогенезе уретероцеле
ведущим фактором являются порочная закладка нервно-мышечного
аппарата интрамурального отдела мочеточника и сужение его отверстия.
У детей частота уретероцеле составляет 1 на 500 новорожденных. У дево¬
чек и женщин обнаруживается в 3-4 раза чаще, чем у мальчиков и муж¬
чин. Различают два вида уретероцеле: гетеротопическое, развивающееся
со стороны удвоения мочеточника, и ортотопическое — со стороны
182УрологияРис. 4J8. Схема уретероиеле:
а — экскреторная урограмма; б - урегроцеле слеваудвоения мочеточника. У детей выделяют простое (при нормально
расположенном устье мочеточника) и эктопическое уретероцеле (при
эктопии устья). Последний вид у детей раннего возраста диагности¬
руют в 80-90% всех случаев данной аномалии, чаще нижнего устья
при удвоении мочеточнртка. Редко диагностируется вворачивающееся
уретероцеле: при повышении внутрипузырного давления происходит
инвагинация уретероцеле в резко расширенный интрамуральный отдел
мочеточника.У девочек и женщин иногда наблюдается выпадение уретероцеле из
мочевого пузыря по мочеиспускательному каналу наружу, что может стать
причиной острой или хронической задержки мочи. Парадоксальную
ишурию (сочетание задержки и недержания мочи), иногда возникающую
при этом заболевании, ошибочно расценивают как энурез. Длительно
не диагностированное уретероцеле может провоцировать расширение
верхних мочевыводящих путей, камнеобразование, развитие пиело¬
нефрита, уретрита и цистита. Клинические проявления уретероцеле;
боль в поясничной области, дизурия, гематурия. При малых и средних
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...183ра-імерах уретероцеле у детей ти¬
пичных клинических симптомов
не шмечается, основным симпто¬
мом бывает дизурия. Распознают
лу аномалию с помощью цисто¬
скопии в области устья мочеточ¬
ника видна покрытая нормальной
слизистой оболочкой, периодиче¬
ски наполняющаяся и опорожня¬
ющаяся киста. Образование может
б|)1ть небольшим (диаметром 0,5-
2,5 см), однако в некоторых слу¬
чаях занимает всю полость моче¬
ного пузыря. Иногда киста может
прикрыть устье прагивоположно-
го мочеточника, нарушая пассаж
мочи. Экскреторная урография по-
чиоляет обнаружить расширенный
иижний конец мочеточника и де¬
фект наполнения пузыря, вызы-
цаемый уретероцеле (рис. 4.19).У '/з детей с уретероцеле выяв-
.пястся пузырно-мочеточниковый
рС([)ЛЮКС, обычно в смежный мо¬
че 104 ник при удвоении мочеточ¬
ника, реже обнаруживается реф-
лкжсируюшее уретероцеле.Лечение заключается в эндове-
ткальном рассечении устья моче¬
точника, трансуретральной резек¬
ции мочеточника и уретероцеле
с оставлениелі части стенок для
формирования антирефлюксного
механизма, а при больших раз¬
мерах уретероцеле ~ в удалении
СІЧ) оперативным путем через над¬
лобковый разрез мочевого пузыря
(рис, 4.20).Рис. 4,19. Экскреторная урограмма -
уретероцеле справаРис. 4.20. Уретероцеле. Уретерэкто-
мия, пиелоурстероанастомоз (схема
операции)
184	УрологияУ детей при гетеротопическом уретероиеле в случае полной потери
функции этого сегмента почки прибегают к геминефроуретерэктомии
с инцизией уретероцеле или ограничиваются только первой операци¬
ей. При сохранной функции сегмента почки выполняют пиелоуре-
теро- или уретероуретероанастомоз, а в случае инцизии уретероцеле
необходима антирефлюксная операция во избежание развития пузыр¬
но-мочеточникового рефлюкса. К рассечению уретероцеле больших
размеров прибегают в экстренных случаях при диагностировании
у ребенка (чаще всего у новорожденных и грудных детей) полной
обструкции устья мочеточника.Нейромышечная дисплазия мочеточникаЭто один из наиболее частых пороков развития верхних моче¬
выводящих путей. В большинстве зарубежных работ в настоящее
время применяется термин «мегауретер». Под ним понимается не
отдельная нозологическая единица, а собирательное понятие, вклю¬
чающее в себя различные виды расширения мочеточника, которые
могут быть обусловлены многочисленными причинами. Мегауретер,
вызванный врожденной обструкцией устья мочеточника с нейро¬
мыше чной дисплазией нижнего цистоида (Лопаткин И.А.), рас¬
сматривается как врожденный обструктивный нерефлюксирующий
мегауретер.Единого мнения об этиологии и патогенезе этого заболевания до на¬
стоящего времени нет. Одни исследователи связывают развитие мегау-
ретера с функциональными или врожденными препятствиями в юкста-
везикальном или интрамуральном отделе мочеточника, другие рассмат¬
ривают его как комбинацию врожденного сужения устья мочеточника
и его интрамурального отдела с нейромышечной дисплазией нижнего
цистоида. В патогенезе заболевания ведущую роль играет постепенное
нарушение тонуса верхних отделов мочевыводящих путей в виде их
расширения и удлинения. Расширение нижнего цистоида называют
ахалазией. В этом случае уродинамика верхних цистоидов сохранена.
Вовлечение в процесс двух верхних цистоидов с увеличением длины
мочеточника называется мегауретером, В этом случае мочеточник вы¬
глядит резко расширенным и удлиненным, сократительные движения
его существенно замедлены или отсуїх^твуют, динамика опорожнения
резко нарушена.
I лава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	185Нейромышечная дисплазия мочеточника — одно- или двусторон¬
няя аномалия. В ее течении выделяют следующие стадии:—	I — скрытая или компенсированная дисплазия мочеточников
(ахалазия);—	II — образование мегауретера по мере прогрессирования про¬
цесса;—	Ill — развитие уретерогидронефроза и потеря функции гладко-
мышечных клеток стенки.Морфологи выделяют у детей пять классов недоразвитых гладко-
мышечных клеток.•	Первый класс — нормальные лейомиоциты с редкими участками
их атрофии.•	Второй класс — лейомиоциты находятся в состоянии атрофии.•	Третий класс — трансформация лейомиоцитов в миофибробласты.•	Четвертый класс — гиперфункция лейомиоцитов.•	Пятый класс — признаки дисплазии лейомиоцитов (морфологи¬
чески и функционально незрелые) (Кудрявцев Ю.В., 1999-2004).Установлено, что степень выраженности врожденной обструкции
дисіального отдела мочеточника во многом зависит от степени зре¬
лости лейомиоцитов: чем она больше выражена (первый, четвертый
и пятый классы), тем благоприятнее исход оперативной коррекции
сіснозированного сегмента мочеточника.Наиболее часто это заболевание выявляется у детей в возрас-
гс от 1 года до 15 лет, у взрослых — в поздних стадиях развития.
Преобладает двусторонний процесс. Характерной клинической кар¬
тины дисплазии мочеточника нет, выявляется это заболевание в боль¬
шинстве случаев при присоединении пиелонефрита или почечной
недостаточности. Длительное отсутствие клинических симптомов за¬
болевания — одна из причин поздней диагностики нейро мышечной
дисплазии у детей, В I стадии симптомы болезни обычно не наблюда¬
ются. Во II сталии появляются первые клинические симптомы; общая
слабость, быстрая утомляемость, головная боль, тупые боли в животе,
сюйкая пиурия. УЗИ выявляет расширение мочеточника и чашечно¬
лоханочного аппарата. При хромоцистоскопии отмечается нарушение
выделения индигокармина из устья аномального мочеточника, на экс¬
креторных урограммах — расширение мочеточника на всем протяже¬
нии (рис. 4.21), на урокинематограммах удается увидеть резкие и вялые
сокращения мочеточника, ВИТ стадии клиническая картина выражена
186Урологияболее четко. Содержание мочеви¬
ны сыворотке крови достигает 17—
25 ммоль/л. У большинства боль-
ньтх отмечаются значительнътеана-
томо-функциональные изменения
в верхних отделах мочевьшодяших
путей, мочеточники резко расши¬
рены, достигают диаметра 3—4 см,
и удлинены — возникает гидроне¬
фротическая трансформация.Нейромышечиая дисплазия мо¬
четочника у детей нередко сочета¬
ется с другими пороками развития
(поликистозная дисплазия почки,
рудиментарная нефункционирую¬
щая почка, пузырно-мочеточнико¬
вый рефлюкс и т.д.)^ иногда в соче¬
тании с двусторонним крипторхиз-
мом или аплазией мышц живота
(синдром «сливового живота»).Урокинематография показыва¬
ет, что при ахалазии мочеточника волна сокращений достигает нижнего
цистоида и не распространяется дальше, при мегауретере и гидроу-
ретеронефрозе сократительные волны очень редкие или отсутству¬
ют. Гидроуретеронсфротическая трансформация неизбежно приводит
к развитию ХПН. Это требует проведения своевременных комплексных
лечебных мероприятий, среди которых основное место занимают опе¬
ративные вмешательства. Цель лечения — сохранить функцию почки
и содействовать восстановлению или хотя бы улучшению опорожнения
мочевыводящих путей.Важное значение в детской урологии придается фармакоурографии.
Если при стимуляции мочегонными средствами (фуросемид и др.)
регистрируются снижение тонуса чашечно-лоханочной системы и на¬
рушение кинетической ее деятельности, отсутствует усиление ее сокра¬
тительной способности, то рассчитывать на положительный результат
оперативного лечения трудно. В этих условиях в качестве подготови¬
тельного этапа к выполнению органосохраняющей операции прибега¬
ют к чрескожной пункционной нефростомии.Рис. 4.21. Экскреторная урограмма.
Нейромышсчная дисішазия мочеточ¬
ника слева
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	187При дифференциаііьной диагностике необходимо учитывать воз- ']
можность 1ЮЗНИКНОВЄНИЯ двустороннего мегауретера вследствие так на¬
зываемой пузырно-зависимой формы, т,е. при нейрогенной дисфунк¬
ции мочевого пузыря.Основные виды оперативного лечения: создание дупликатуры из
расширенного мочеточника, антирефлюксный уретероцистоанасто-
моз или замещение мочеточника сегментом тонкой кишки.У детей чаще всего прибегают к резекции стенозированного участка
мочеточника (внуїри- или экстравезикальным доступом) с наложени¬
ем антирефлюксного анастомоза. Значительно реже — к моделирова¬
нию тазового отдела мочеточника до нормального диаметра (после ре-
1СКЦИИ его стенозированного участка). С помощью последнего спосо¬
ба достигается продольннлі иссечением расширенного отдела на длину3-3,5 см и наложением узловых швов или прошиванием П-образными
IIтами этого участка с фиксацией его на противоположной стороне
мочеточника (рис. 4.22, см. цв. вклейку). После моделирования выпол¬
няется антирефлюксная операция. В последние годы по показаниям
(в основном при ахалазии мочеточника с сохранной функцией почки)
применяются эндоскопические виды вмешательства; бужирование
стенозированного отдела или его рассечение е установкой на 3—4 нед
пнутреннего стента.Бужирование дает высокий процент неудовлетворительных ре¬
зультатов, особенно при диагностировании второго и третьего типов
лсйомиоцитов гладкомышечных клеток.11узырно-мочеточниковый рефлюксРетроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник пассив¬
но при накоплении мочи или при акте мочеиспускания называется
пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Среди ігричин возникновения
рс(|)люкса наиболее часто диагностируют пороки устья мочеточника —
ирожденный короткий интрамуральный отдел, реже — парауретераль-
иый дивертикул, среди пороков развития пузырно-уретерального сег¬
мента болезнь Мариона, врожденный фимоз. Другой частой причиной
развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, особенно у девочек,
бывает длительно существующая и часто рецидивирующая инфекция
нижних мочевыводящих путей. Она приводит к склерозу предпузыр-
пого и терминального отделов мочеточника, а также к гибели элас¬
тических элементов, атрофии мышечных волокон, воючая и муфту
188УрологияВальдейера, что приводит к ригидности и зиянию устья мочеточника,
укорочению интрамурального отдела и превращению его в ригидную
трубку.Для ранней диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса не¬
обходимо (во всех случаях регистрации инфекции мочевыводящих
путей у детей) прежде всего проводить УЗИ почек: констатация рас¬
ширения чашечно-лоханочной системы дает основание заподозрить
Г1узырно-мочеточниковый рефлюкс. Этим пациентам показана вос¬
ходящая уретроцистография (рис. 4.23). У ряда пациентов пузырно¬
мочеточниковый рефлюкс регистрируется только при выполнении
газовой цистографии, причем у многих из них отсутствуют жалобы.
При этом зачастую регистрируемая лейкоцитурия трактуется как хро¬
нический цистит. Это так называемый интермиттируюший пузырно¬
мочеточниковый рефлюкс. при цистоскопии необходимо определить
расположение устьев мочеточников, их форму, степень сокращения,
длину интрамуральных отделов. При уродинамическом исследовании
требуется оценка величины внутрипузырного давления и скорости
мочеиспускания.В последние годы широкое применение у детей нашла газовая
цистография: введение кислорода по катетеру в мочевой пузырь.
Количество газа должно соответствовать возрастному объему мочевого
пузыря, определяемому по формуле Тишера. Исследование выполня-Рис. 4.23. Микционкая цис-
тограмма. Двустороїіний пу-
зырно-мочеточникопый реф¬
люкс
I лава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	189СІСЯ под ультразвуковым наблюдением. Абсолютным основанием для
усгановления диагногза пузырно-мочеточникового рефлюкса служит
появление кислорода в чашечно-лоханочной системе пораженной поч¬
ки. В пользу данного диагноза говорит расширение чашечно-лоханоч-
пой системы.Рекомендованное ранее выделение пяти степеней пузырно-моче-
ІОЧПИК0130Г0 рефлюкса (в зависимости от высоты заброса контрастного
исщества и степени расширения мочеточника и чашечно-лоханочной
системы) страдает субъективностью оценки. Поэтому в последние годы
сі'спень пузырно-мочеточникового рефлюкса определяют по функции
почки, используя показатели канальцевой секреции, полученные с по¬
мощью радиоизотопной ренографии или динамической нефросцинти-I	рафии.Степень нарушения функции почки зависит также от выраженнос-
1И осложнений пузырно-мочеточникового рефлюкса: хронического
пиелонефрита, нефрогенной гипертензии, ХПН. Выбор вида лечения
пузырно-мочеточникового рефлюкса зависит от степени нарушения
<()упкции почки, при і степени показана консервативная тактика, приII	и 1П — оперативная. Комплексная консервативная терапия вклю¬
чает применение уросептиков, электростимуляцию мочевого пузыря,
(І)изиотсрапевтическое и курортіїое лечение. Положительный результат
реї истрируют в 70-90% наблюдений. Среди оперативных вмешательств
\ последние годы предпочтение отдается методам, способствующим
созданию длинного подслизистого канала для интрамурального отдела
мочеточника (операции Политано—Ледбеттера, Коэна), и использова¬
нию коллагеновых веществ по показаниям, позволяющим увеличить
мьпиечный слой заднебоковых стенок и удлинить протяженность ин¬
трамурального отдела мочеточника. Эти методы позволяют удлинить
интрамуральный отдел мочеточника (рис. 4.24, 4,25). При инфраве-
зикальной обструкции на первом этапе ее ликвидируют оперативным
методом. В случае сохранения пузырно-мочеточникового рефлюкса
при восстановлении нормального пассажа мочи в инфравезикальной
области выполняют антирефлюксную операцию.Положительный результат консервативного лечения пузырномо¬
четочникового рефлюкса у детей регистрируется в 75—80% наблюде¬
ний и оперативного — в 90—95%. Положительный результат опера¬
тивного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей регист¬
рируется в 93-97% случаев. Все больные, находящиеся на лечении по
190УрологияРис. 4.24. Операция Политано-
Ледбеттера (схема)Рис. 4.25. Операция Коэна (схема)поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса, должны наблюдаться
урологом и нефрологом в течение 3-5 лет, периодически подвер¬
гаться ультразвуковому, радиоизотопному и рентгенологическому ис¬
следованиям (экскреторная урография и микционная пистография).АНОМАЛИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ,
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВМочевой пузырь развивается из среднего отдела аллантоиса на
2-м мес эмбриогенеза. Аллантоис закладывается как дивертикуло¬
подобное образование, отходящее от дистального отдела кишечной
трубки — клоаки. Параллельно с разделением клоаки фронтальной
перегородкой трансформируется а-ілантоис. Его дистальный конец,
I кава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	191паиравляющийся к пупку, сужается, образуя мочевой проток заро¬
им nja (урахує). Средняя часть аллантоиса расширяется, превращаясь
и мочевой пузырь. Из отдела, ближайшего к клоаке, формируется уро-
гсиитальный синус, куда впадают парамезонефральные (мюллеровьт)
и мезонефральньте (вольфовы) протоки. Мезонефральные протоки
)і;иот начало мочеточникам, устья которых постепенно перемещаются
кисрху и в стороны, образуя углы мочепузырного треугольника.Задний отдел мочеиспускательного канала образуется между 30-м
и 40-м днями жизни эмбриона из первичной клоаки после ее разделе¬
ния на примитивную прямую кишку и мочеполовой синус, к середине
-N io мес задний отдел мочеиспускательного канала уже полностью
|.([)ормирован и открывается у основания полового бугорка. Половой
(jyropoK образуется на 5-й нед несколько краниальнее клоаки. На
ft-й неделе на нем появляются уретральные складки, а по бокам —
мошоночные валики. На 11-12-й неделе у девочек половой бугорок
п.ччинает прогибаться книзу, а у мальчиков остается прямым и быстро
упсличивается, образуя половой член. На нижней поверхности поло-
иого члена развивается уретральная бороздка, из которой формирует¬
ся трубчатое образование — мочеиспускательный канал. Замыкание
урс 1 рального желоба начинается вокруг отверстия мочеполового си¬
нуса, распространяясь к головке полового члена. Головочный отдел
мочеиспускательного канала формируется самостоятельно на 15-20-й
исд и затем соединяется с проксимальной частью мочеиспускательно-
1’о канала. Одновременно с мочеиспускательным каналом развиваются
крайняя плоть и уздечка полового члена. На 3-м месяце на верхушке
головки и ее дорсальной поверхности возникает эпителиальное разрас¬
ти ие, которое постепенно перемещается на вентральную поверхность.
И конце 4-го — начале 5-го месяца это образование, переместившись
It юну анастомоза обоих отделов мочеиспускательного канала, обра-
'lye i' уздечку полового члена.Аномалии урахусаУрахус — мочевой проток, соединяющий верхушку мочевого пузыря
с tiyновиной. При нарушении обратного развития протока во внутри-
У'гробном периоде, после рождения ребенка и отпадения пуповины
ом не облитерируется. Из пупка выделяется моча (по каплям, а при
Нй іуживании — струйно), т.е. функционирует пузырно-пупочный свищ
(рис. 4.26).
192Урологияа	б	в	гРис. 4.26. Различные виды незарашения урахуса (схема):а - путточный свищ; б — пузырно-пупочный свищ; в ~ киста урахуса; г — дивертикул
мочевого пузыряТакой вид свища встречается редко. Чаще диагностируется не¬
заросший пупочный конец урахуса или его киста, образовавшаяся
в результате облитерации наружного и внутреннего отделов мочевого
хода или только наружного и среднего отделов (дивертикул верхуш¬
ки мочевого пузыря). Вокруг свиша кожа мацерирована, воспалена,
имеются гранулированные участки тканей. При инфицировании из
свиша выделяется гнойная жидкость. При полном свище в диагностике
помогает введение в него метиленового синего. Наличие метиленового
синего в моче свидетельствует о сообщении свища с мочевыводящим
пузырем. При диагностике свиша также выполняются фистулофафия
и цистография.Неполные свищи необходимо отличать от свищей желчного прото¬
ка. Значительные трудности возникают в диагностике кисты урахуса.
При больших размерах кисты ес удается прощупать по средней линии
живота между мочевыводящим пузырем и пупком.При выявлении полного свища лечение заключается в его иссе¬
чении: вместе с пупком проток выделяют до пузыря внебрюшинно,
перевязывают и отсекают. Операцию рекомендуют выполнять детям
в возрасте от 6 мес и старше. При неполных свищах вначале проводят
консервативную терапию: ванны с калия перманганатом, обработку
пупка 1% раствором бриллиантового зеленого, прижигание 2—10%
раствором серебра нитрата. При неэффективности консервативного
I м.іва 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	193ш'чсния детям старше 1 года делают операцию. Лечение кисты урахуса
кин.ко оперативное.Аномалии мочевого пузыряЛі енезия (врожденное отсутствие мочевого пузыря)крайне редкая аномалия, сочетающаяся обычно с пороками разви-
ІИЯ, несовместимыми с жизнью. Дети с этой аномалией, как правило,
іюждаются мертвыми или погибают в раннем возрасте.Удвоение мочевого пузыряПо редкости диагностирования — это второй порок развития мо¬
ченого пузыря после его агенезии. При нем формируются две изоли¬
рованные половины мочевого пузыря, в каждую из которых откры-
п;»отся устье мочеточника. Соответственно в обеих половинах пузы¬
ря имеется собственная шейка. Полное удвоение пузыря сочетается
с удвоением мочеиспускательного канала. При неполном удвоении
имеется общая щейка и один мочеиспускательный канал. Иногда
исі'речается неполная перегородка, разделяющая полость пузыря
и сагиттальном или фронтальном направлении. Эта аномалия назы-
ИІІСТСЯ двухкамерным мочевым пузырем, она сопровождается нару¬
шением опорожнения мочевого пузыря и развитием хронического
посиаления. Необходимо дифференцировать этот порок развития от ди-
перги куда мочевого пузыря. Основной клинический симптом — посто¬
ни ное недержание мочи. При проведении уретроцистоскопии по длине
мочеиспускательного канала или в области шейки выявляются отвер¬
стии, из которых выделяется моча. На восходящей уретроцистограмме
определяется типичная рентгенологическая картина неполного удвоения
моченого пузыря. Лечение заключается в иссечении перегородки.Дивертикул мочевого пузыряОто мешковидное выпячивание стенки мочевого пузыря, у детей
•)Т01 дефект чаще бывает врожденным, реже — приобретенным. Чаще
огмсчают одиночные, реже — множественные дивертикулы, в образо-
тіиии врожденного дивертикула участвуют все слои стенки пузыря.Множественные дивертикулы в большинстве случаев ложные
и представляют собой выпячивание слизистой оболочки между мы¬
шечными пучками детрузора и возникают при инфравезикальной об¬
струкции и спинальных формах нейрогенного мочевого пузыря.I V|iii кігиіі
194	УрологияОбычно дивертикулы располагаются на заднебоковых стенках мо¬
чевого пузыря, в области устьев мочеточников, значительно реже — на
верхушке и в области дна мочевого пузыря. Величина их различна.
Иногда дивертикулы достигают размеров мочевого пузыря. При цис¬
тоскопии обнаруживается сообщение между полостью мочевого пузыря
и дивертикулом. Диаметр этою сообщения раз.іичньій, иногда сво¬
бодно удается ввести в него «клюв» цистоскопа. В отдельных случаях
в полости дивертикула обнаруживаются камни. Наличие дивертикула
приводит к застою в нем мочи (особенно при узкой шейке дивертику¬
ла), развитию цистита и пиелонефрита, образованию камней пузыря.
Иногда в полость дивертикула (при бо.чьших его размерах) открывается
одно из устьев мочеточника. Нередко в этих случаях нарушается за¬
мы кательная функция пузырно-мочеточникового соустья, в результате
чего возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс с нарушением фун¬
кции почек и атаками пиелонефрита.Основные симптомы дивертикула мочевого пузыря: затруднение
мочеиспускания (иногда полная его задержка) и мочеиспускание
в два приема — сначала опорожняется мочевой пузырь, затем ди¬
вертикул.Основную роль в диагностике дивертикула играют цистоскопия
и цистография, которые позволяют выявить дополнительную полость,
сообщающуюся с мочевым пузырем (рис. 4.27). Тень дивертикула на¬
иболее четко определяется в косой и боковой проекциях.При истинном дивертикуле лечение оперативное — трансвезикальная
дивертикулзісгомия. При расположении устья мочеточника в диверти¬
куле выполняют уретероцистоанастомоз по антирефлюксной методике.
При ложных дивертикулах необходима ликвидация инфравезикальной
обструкции, в последние годы стали широко применять эндоскопичес¬
кие вмешательства, направленные на рассечение отверстия (особенно
при малом его диаметре), в том числе у больных с тяжелыми сопут¬
ствующими заболеваниями.Экстрофия мочевого пузыряНаиболее тяжелый и часто встречающийся порок развития моче¬
вого пузыря. Отсутствуют передняя стенка мочевого пузыря и соот¬
ветствующая ей передняя брюшная стенка (рис. 4.28, см. цв. вклейку).
За счет внутрибрющного давления задняя стенка пузыря вывернута
вперед в виде шара. На задней стенке видны устья мочеточников,
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...195Рис. 4.27, Микционная цистограмма.
Врожденный дивертикул мочевого
пузыряи і которых толчками выделяет¬
ся моча. Он обнаруживается у 1
ма 40-50 тыс. новорожденных,
у мальчиков в два раза чаще, чем
у девочек. Данный порок сочетает¬
ся с тотальной эписпадией и рас¬
щеплением костей лонного соч¬
ленения. Пупок отсутствует или
нечетко определяется на іранице
кожи и слизистой оболочки мо¬
чевого пузыря. Патогенез экстро-
(()ИИ мочевого пузыря сложный.Предполагается, что этот порок
(|юрмируется на 2—6-й нед раз¬
вития плода вследствие задержки
ирастания мезодермы в нодпупоч-
иую область и аномальною распо¬
ложения зачатков половых бугор¬
ков. Происходит разрыв клоаки.Часто экстрофия мочевого пузыря сочетается с крипторхизмом,
паховой грыжей, пороками развития верхних мочевыводящих путей.
У ряда детей отмечается неполноценная функция пузырно-мочеточ-
пиковых соустьев. у мальчиков половой ^шен укорочен, расщеплены
кавернозные тела. При натуживании и крике пациента стенка мочевого
пузыря значительно выпячивается. Диаметр экстрофированного моче¬
ного пузыря колеблется от 3 до 8 см. С ростом ребенка констатируют
метаплазию слизистой оболочки, ес рубцевание, иногда она покрыва-
сгся папилломатозными разрастаниями. Мочепузырный треугольник
сохранен, в нижнем отделе задней стенки среди грубых гиперірофиро-
паиных складок обнаруживаются устья мочеточников, открывающиеся
наружу на вершине конусовидных возвышений. Вытекающая моча
Н1>гзываст мацерацию кожи и ее рубцовые изменения. Констатируется
нарушение антирефлюксного механизма пузырно-мочеточникового
соустья, что связывают с врожденным дефицитом мышечных С)лемен-
гои в этом сегменте и с коротким интрамуральным отделом мочеточ¬
ников. Вследствие развития пузырно-мочеточникового рефлюкса на
ікскреторньїх урограммах констатируется двусторонняя уретерогидро-
нс(})ротическая трансформация.
196	УрологияУход за детьми с экстрофией мочевого пузыря крайне труден.
Постоянный контакт слизистой оболочки пузыря с внешней средой,
наличие пороков развития верхних разделов мочевыводяших путей
и так далее — все это способствует быстрому развитию пиелонефрита.При экстрофии мочевого пузыря лечение только оперативное, его
необходимо выполнягь в самые ранние сроки — с первых дней рождения
до 2-3 мес. в последние годы срок оперативной коррекиии рекоменду¬
ют определять диаметром экстрофированного мочевого пузыря, обшим
состоянием ребенка (тяжелые сопутствуюиі,ие заболевания) и массой его
тела. Способы операций делят на три группы:—	реконструктивно-пласти^іеские операции, направленные на гичас-
тику передней стенки мочевого пузыря и брюганой стенки за счет
местных тканей или различных пластических материалов;—	пересадка изолированных мочеточников (чаще) или вместе
с мочепузырным треугольником (реже) в сигмовидную кишку
с созданием антирефлюксного механизма или без него (при
нормальной функции анального сфинктера);—	пересадка мочеточников в изолированный сегмент кишки.Первая группа операций выполняется у новорожденных и грудныхдетей с первых месяцев жизни при наличии размера мочевого пузыря
в пределах 3 см по ширине и отсутствии выраженной недоношенности
и тяжелых сопутствующих пороков развития. Операции сопровожца-
ются пересечением крыльев подвздошной кости для ушивания костей
лобкового симфиза. У большинства детей с помощью этого вида опе¬
раций не удается создать механизм удержания мочи.Отведение мочи в сигмовидную кишку посредством пересадки изо¬
лированных мочеточников по антирефлюксной методике позволяет
ликвидировать неудержание мочи. В последние годы эти операции
получили наибольшее распространение (рис. 4.29). Если не удалось
сформировать антирефлюксный механизм, у детей начинаются частые
обострения пиелонефрита, калькулезный пиелонефрит, ХПН.Изолированный мочевой пузырь создают из прямой кишки. Сигмо¬
видную кинтку после резекции низводят позади прямой и выводят
кнутри от прямокишечного жома. В изолированную прямую кишку
пересаживают оба мочеточника. Анальный сфинктер служит для удер¬
жания кала и мочи.К сожалению, вследствие расслоения слоев сфинктера прямой киш¬
ки у большого процента детей возникает недержание кала, а в случае
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...197Рис. 4.29. Виды операции при экстрофии мочевого пузыря (схема):
а - пластика передней брюшной стенки и мочеиспускательного канала; б - лвусто-
1н)нний уретеросигмоанастомозрубцевания и сморщивания перегородки между прямой и сигмовидной
кишкой создастся единая клоака.На сегодняшний день наиболее распространенными хирургически¬
ми вмешательствами при экстрофии мочевого пузыря остаются опе¬
рации второй группы с обязательным выполнением аитирефлюксной
чащиты.При всасывании мочи в кишечник, особенно в первые месяцы пос¬
ле операции, может развиться гиперхлоремический ацидоз, что требует
коррекции водно-солевого равновесия. В течение 1,5—2 лет стенка
сигмовидной кишки покрывается избыточно вырабатываемой слизью
и теряет способность к всасыванию мочи, что значительно уменьшает
опасность электролитных нарушений. Такие больные должны нахо¬
диться под постоянным диспансерным наблюдением.Инфравезикальная обструкцияВ главе, посвященной нейрогенным рассгройствам мочеиспуска-
иия, подробно описаны диагностика и лечение данного патологическо¬
го состояния. Среди множества причин развития этого заболевания
у детей нередко диагностируется детрузорно-сфинктерная диссинер-
1ИН — дисфункция мочевого пузыря, обусловленная одновременным
198	Урологиясокращением детрузора и наружного сфинктера, что приводит к зна¬
чительному повышению внутрипузырного давления, вследствие чего
развивается пузырно-мочеточниковый рефлюкс с последующим сни¬
жением функции почки. Это так называемая пузырно-зависимая
форма заболевания, для которой характерно быстрое присоедине¬
ние инфекции с соответствующими клиническими проявлениями.
Периодическая катетеризация или деривация мочи предотвращает
возможность быстрого снижения функции почек, проведение ан-
тирефлюксной операции оправдано только после ликвидации ги¬
пертонуса мочевого пузыря и устранения детрузорно-сфинктерной
диссинергии. Последнее достигается комплексной консервативной
терапией на фоне деривации мочи.Под термином «инфравезикальная обструкция» понимают пре¬
пятствие оттоку мочи на уровне шейки мочевого пузыря или мочеис¬
пускательного канала. Он включает в себя многочисленные аномалии
и заболевания, основные из которых — врожденная контрактура щейки
мочевого пузыря, врожденные клапаны задней части мочеиспускатель¬
ного канала, гипертрофия семенного бугорка и врожденная облитера¬
ция мочеиспускательного канала.Основным признаком инфравезикальной обструкции служит за¬
труднение мочеиспускания, нередко регистрируемое с самого рожде¬
ния, доходящее до полной задержки мочеиспускания с парадоксаль¬
ной ишурией.При обструкции в инфравезикальной области на первых этапах
болезни регистрируется компенсаторная гипертрофия детрузора мо¬
чевого пузыря, в последующие сроки при отсутствии лечебной помо¬
щи констатируется его гипотония и в более поздние сроки атония;
мочевой пузырь достигает больших размеров. Однако выраженность
клинических симптомов зависит от степени обструкдии мочеиспуска¬
тельного канала и от возраста пациентов. При выраженной обструк¬
ции клинические симптомы регистрируются уже в первые годы жизни
ребенка, когда диагностируется уретерогидронефроз; в более старшем
возрасте на первый план выступает клиническая картина инфекции
мочевыводящих путей.Вследствие возникшего патологического состояния в мочевом пузы¬
ре диагностируются дивертикулы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс,
хронический цистит и хронический пиелонефрит.
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	199Врожденная контрактура шеики мочевого пузыря (болезнь Мариона)Заболевание наблюдается редко. У мальчиков характеризуется раз¬
витием кольцевидной фиброзной ткани в подслизистом и мышечном
слоях шейки, при гистологическом исследовании у детей старшего
возраста наряду с фиброзом часто обнаруживают признаки хроничес¬
кого воспаления.Клиническая картина зависит от степени выраженности обструк¬
ции шейки и длительности заболевания (or незначительного затруд¬
нения мочеиспускания при отсутствии остаточной мочи и нарушении
(функции почек до задержки мочеиспускания по типу парадоксальной
ишурии), от развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретеро-I	идронефроза и почечной недостаточности.Контрактуру шейки мочевого пузыря устанавливают на основа¬
нии данных восходящей уретроцистографии и уретроцистоскопии.
Урофлоуметрия в сочетании с цисто маномеїрией подтверждает обст-
рукдию в области шейки и позволяет оценить функциональное состо¬
яние детрузора.При уретроцистографии контрастируются приподнятость дна
и трабекулярность стенок мочевого пузыря, недостаточное контрас¬
тирование мочеиспускательного канала, при цистоскопии — трабе¬
кулярность стенок пузыря, иногда определяется выпячивание задней
стенки шейки, а у некоторых больных гипертрофия межмочеточни-
ковой складки.Применяются чреспузьтрные оперативные вмешательства: продоль¬
ное рассечение шейки, У-образная пластика или трансуретральная
резекция шейки пузыря. В последние годы резекция получила наи¬
большее распространение.Аномалии мочеиспускательного каналаВрожденные клапаны мочеиспускательного каналаАномалия встречается относительно часто у мальчиков (1/50000
новорожденных) и крайне редко у девочек, представляет собой нали¬
чие перепонок (складок) в мочеиспускательном канале, обе стороны
которых покрыты слизистой оболочкой.
200УрологияРазличают три типа клапанов мочеиспускательного канала:—	1-й тип — клапан, имеющий чашеобразную форму (встречается
наиболее часто), расположен ниже семенного бугорка;—	2-й тип — воронкообразные клапаны (чаще множественные),
идущие от семенного бугорка к шейке мочевого пузыря;—	3-й тип — клапаны в виде поперечной диафраглш, расположен¬
ной выше или ниже семенного бугорка (рис. 4.30).Несмотря на различные виды клапанов, клиническая симптоматика
их ігрояБлений однотипна. Для этой аномалии характерны те же симп¬
томы, что и для врожденной контрактуры шейки мочевого пузыря.
Иногда отмечаются энурез и дневное недержание мочи.В отличие от врожденной контрактуры шейки мочевого пузыря,
при оапанах мочеиспускательного канала бужи, катетеры и цисто¬
скопы свободно проходят в моченой пузырь. Если имеется клапан,
при выведении головчатого бужа из пузыря ощущается препятствие на
уровне задней части мочеиспускательного канала. При уретроскопии
обнаруживаются клапаны на этом уровне.На уретроцистограммах констатируется увеличение в размере моче¬
вого пузыря, шейка его раскрыта, расширена, задняя часть мочеиспус¬
кательного канала над клапаном расширена в виде мешка или воронки,
дистальный отдел обычного диаметра. На уровне клапана отмечаетсяРис. 4.30. Ввдьі клапанов задней части мочеиспускателыюго канала (схема):
а - 1-й тп; 6 — 2-й тип; в — 3-й тип
I ііава 4. Аномалии развитий почек, мочевыводящих путей...	201симптом «песочных часові. В более поздние сроки выявляются дивер-
ткулы и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.при урофлоуметрии, лрофилометрии и цистоманометрии констати-
()ус7'ся не только нарушение скорости мочеиспускания, но и локализа¬
ции обструкции в области мочеиспускательного канала.При клапанах мочеиспускательного канала лечение оперативное —
трансуретральная резекция.ІЬнертрофия семенного бугоркаВрожденная аномалия характеризуется гиперплазией всех элементов
семенною бугорка. Размер увеличенного семенного бугорка бывает
І^язличньш, иногда он почти полностью обтурирует просвет мочеис¬
пускательного канала,Клиііическая картина аналогична таковой при врожденной контрак¬
туре шейки мочевого пузыря и клапанов мочеиспускательного канала.
У детей старшего возраста нередко в период микции регистрируется
болезненная эрекция.Диаі'ноз устанавливается по результатам восходящей урегродисто-
г рафии: 8 области заднего отдела мочеиспускательного канала выяв¬
ляется дефект наполнения. При уретроскопии обнаруживается гипер-
грофированный семенной бугорок.При катетеризации мочевого пузыря иногда ощущается препятствие
н задней части мочеиспускательного канала, нередко эта ліанипуляция
сопровождается умеренным кровотечением.При гипертрофии семенного бугорка лечение заключается в его
лідоуретральной резекции.Врожденная облитерация мочеиспускательного каналаУ мальчиков встречается крайне редко и всегда сочетается с други¬
ми аномалиями, часто несовместимыми с жизнью. При облитерации
мочеиспускательного канала моча иногда вьщеляется из незаращенного
урахуса или через врожденный пузырно-прямо кишечный или пузырно-
шшгалищный свищ.У новорожденного в первые 2 сут отсутствует самостоятельное моче¬
испускание. Правильность диагноза подтверждается невозможностью
катеї'еризации мочевого пузыря.При врожденной облитерации мочеиспускательного канала прово¬
дится цистотомия, а при небольших зонах облитерации — иссечение
202Урология11	сшивание облитериройакных участков лточеиспускатеяьного канала
после их мобилизации.Врожденные сужения мочеиспускательного каналаУ мальчиков и девочек встречаются редко, локализуются чаще
Б Дї^гстальном отделе. Меата/іьньгй стеноз возникает иногда в результате
дерматита. Основные симптомы врожденных сокений мочеиспуска¬
тельного канала: затрудненное и нередко учащенное мочеиспускание,
энурез.Диагноз устанавливается по данным уретротрафии (нисходящей
и восходящей); в проксимальных отделах мочеиспускательный канал
расширен (рис. 4.31). Такие признаки, как трабскулярность стенок
мочевого пузыря, ложные дивертикулы, остаточная моча, выявляют¬
ся только при резко выраженном стенозе.Необходима дифференциальная диагностика с приобретенным сте¬
нозом (чаще всего воз1£икающим у девочек), обусловленным рецидив¬
ным циститом и уретритом.Калибровка мочеиспускатель¬
ного канала у девочек бужами (от
меньшего размера к большему
соответственно возрасту) позво¬
ляет только заподозрить стеноз,
а не установить правильный диа¬
гноз, так как калибр мочеиспус¬
кательного канала у них доста¬
точно вариабелен.При нерезко выраженной об¬
струкции лечение заключается в
бужировании мочеиспускательно¬
го канала. Пациентам со стенозом
дистального отдела мочеиспуска¬
тельного канала показана меато-
томия (рассечение его наружного
отверстия). При этом в мочеис¬
пускательном канале на несколько дней оставляют катетер, размер
которого соответствует возрасту ребенка. В случае диагностирования
приобретенного меатального стеноза проводится консервативная те¬
рапия.Рис. 4.31. Уретрофамліа. Врожденный
стеноз мочеиспускательного канала
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	203Упоение мочеиспускательного каналаАномалия встречается довольно редко. Двойной мочеиспускатель¬
ный канал может наблюдаться при одном и удвоенном половом члене
(дифалия).Встречается полное и неполное удвоение мочеиспускательного ка¬
пала. При полном удвоении добавочный мочеиспускательный канал
отходит от шейки мочевого пузыря и открывается на головке или теле
полового члена. При неполном удвоении добавочный мочеиспуска-
ге.'[ьный канал ответвляется от основного^ открываясь на головке,
неніральной или дорсальной поверхности полового члена либо закан¬
чиваясь слепо.Из различных форм удвоения наибатее часто встречаются парау-
ретральные ходы, которые представляют собой узкий слепой канал,
идущий параллельно мочеиспускательному каналу и открывающийся
самостоятельным отверстием в области головки полового члена. Пос¬
леднее диагностируют по данным фистулографии.Добавочный мочеиспускательный канал и парауретральные ходы
приобретают клиническое значение только при развитии в них воспа¬
ления и затрудненном мочеиспускании. Лечение обычно заключается
и их полном иссечении.Врожденный дивертикул мочеиспускательного кшіалаОтносительно редкая аномалия, представляет собой мешковидное
нь[пячивание задней стенки мочеиспускательного канала.При дивертикуле висячего отдела мочеиспускательного канала об¬
наруживается опухолевидное образование, увеличиваюшееся в размере
1Ю время мочеиспускания. При надавливании на него по мочеиспуска-
гельному каналу выделяется мутная моча или гной. Дивертикул заднего
о'гдела мочеиспускательного канала определяют через прямую кишку,
(ill прощупывается в виде тестоватой опухоли, опорожняющейся при
надавливании.Дивертикул сопровождается затрудненным и болезненным мочеис¬
пусканием, приводит к инфицированию мочевыводящих путей. При
узкой шейке дивертикула в нем могут образовываться камни.Диагноз врожденного дивертикула мочеиспускательного канала ос¬
новывается на результатах уретрографии и уретроскопии.Дивертикул удаляют оперативным путем.
204УрологияВрожденные кисты мочеиспускательного каналаКрайне редко диагностируются врожденные кисты мочеиспуска¬
тельного канала — закупорка или облитерация выводных отверстий
бульбоуретральных желез. Микционная цистоуретрография позволяет
установить диагноз. Лечение оперативное.ГйпоспадияНаиболее частый вид порока развития мочеиспускательного кана¬
ла — наружное отверстие его открывается на вентральной поверхности
полового члена, мошонке или промежности. Чаще встречается у маль¬
чиков: 1:150 новорожденных. По локаїизации наружного отверстия
вьщеляют четыре формы гипоспадии: головчатую, стволовую, мошо¬
ночную и промежностную.Порок характеризуется недоразвитием мочеиспускательного кана¬
ла с замещением отсутствующего отдела мочеиспускательного кана¬
ла плотным соединительноткан¬
ным рубцом (хорда). Вследствие
этого возникает искривление по¬
лового члена (рис. 4.32). Недо¬
развит препуциальный мешок: ко¬
жа крайней плоти располагается
над открытой головкой полово¬
го члена. Реже отверстие мочеис¬
пускательного канала открывает¬
ся на обычном месте, но поло¬
вой член из-за короткого мочеис¬
пускательного кана;іа деформиро¬
ван в виде крючка — «гипоспадия
без гипоспадии». Гипоспадия у де¬
вочек встречается крайне редко.
Тяжелые формы гипоспадии иног¬
да сочетаются с пороками разви¬
тия внутренних половых органов
(мужской или женский псевдогер¬
мафродитизм).При внимательном осмотре по¬
ловых органов диагноз может быть
поставлен в родильном доме.Рис. 4,32. Гипоспадия. Виды гипосиа-
дии (схема):а — «гипоспадия без гипоспадии*^; б —
гипоспадия полового члеиа; в — мошо¬
ночная гипоспадия; г - промежностная
гипоспадия
I лава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	205Гипоспадия головки — самая легкая форма, которую обнаруживают
и 70% всех случаев гипоспадии, характеризуется смещением отверстия
мочеиспускательного канала к венечной бороздке. «Гипоспадия без
гипоспадии» — редкий порок развития, наружное отверстие мочеис¬
пускательного канала расположено в полулунной ямке, половой член
искривлен, особенно при эрекции.Женская гипоспадия характеризуется расщеплением задней сгенки
мочеиспускательного канала и передней стенки влагалища. При вы¬
раженных формах констатируется недержание мочи во время кашля,
смеха и др.При стволовой форме гипоспадии степень искривления полового
члена зависит от уровня расположения наружного отверстия мочеис¬
пускательного канала: чем проксимальнеє оно дистопировано, тем
Г)олсе выражено его искривление. Нередко отверстие мочеиспускатель¬
ного канала сужено. При мошоночно-промежностной и промежност¬
ной формах половой член резко гипоплазирован и искривлен, прикрыт
складками мошонки. Наружное отверстие представляет собой широ¬
кую воронку, у новорожденных прикрытую эпитeлиavЧьнoй пленкой.
1’асщепленная крайняя плоть прикрывает головку искривленного по¬
лового члена, при поднятии которой обнаруживается наружное отвер-
с1 ие мочеиспускательного канала, и натянутая кожа напоминает малые
половые губы.При этих формах гипоспадии необходима дифференциальная диа¬
гностика с истинным и ложным гермафродитизмом — это важно при
определении пола ребенка.Истинный гермафродитизм, характеризующийся одновременным
наличием яичек и яичников, встречается редко. Чаще наблюдают детей
с ложным гермафродитизмом (гонады одного пола, вторичные половые
признаки — другого).При женском ложном гермафродитизме гипертрофированный кли-
юр имеет крайнюю плоть, которая переходит с тыльной на велярную
понерхность и сливается с мадтыми половыми губами. Вход во влагали¬
ще не изменен, преддверие влагалища формируется малыми половыми
губами, тогда как при гипоспадии отсутствуют развитые малые половые
губы, влагалище рудиментарное, вход в него, также как и наружное от¬
верстие мочеиспускательного канала, имеет рудиментарную площадку
и покрыт толстой слизистой оболочкой.
206УрологияИногда у девочек с ложным гермафродитизмом диагностируется
гиперплазия коры надпочечников или их опухоль, которые становятся
причиной угнетения функции женских половых желез и, как следствие,
так называемого адреногенитального синдрома.На рентгенограммах костей для этого синдрома характерно пре¬
ждевременное появление ядер окостенения. Пресакральный пневмо-
ретроперитонеум и КТ позволяют установить правильный диагноз —
гиперплазию или опухоль надпочечников.Большую помощь в сложных случаях определения истинного пола
новорожденного оказывает определение полового хроматина в эпите¬
лии кожи или слизистой оболочки полости рта или же лапароскопия
и эксплоративная лапаротомия. Последняя позволяет установить нали¬
чие внутренних женских половых органов.При мужском ложном гермафродитизме оба яичка расположены,
как правило, в брюшной полости, половой член недоразвит, наблю¬
дается гипоспадия, мошонка расщеплена.При гипоспадии лечение оперативное. Абсолютное показание
лдя него у детей — сужение дистопированного наружного отдела
мочеиспускательного канала, нарушаюшее акт мочеиспускания, ис¬
кривление полового члена, исключающее половую жизнь в буду¬
щем. Наибольшую степень выраженности искривления полового
члена отмечают при стволовой, мошоночной и промежностной ги-
поспадии. Дискуссионным остается вопрос о сроках выполнения
оперативного вмешательст»а. Большинство отечественных урологов
рекомендуют проводить его в возрасте 2-5 лет, тогда как отдельные
зарубежные урологи отдают предпочтение операциям в грудном воз¬
расте. Отсутствует единый взгляд и на выполнение одномоментного
или двухэтапного вмешательства. При проведении одномоментного
оперативного лечения наряду с иссечением хорды, позволяющим
выпрямить половой член различными методами, проводится плас¬
тика мочеиспускательного канала за счет препуциального мешка. По
двухэтапному методу сначала тщательно иссекают рубцовые ткани
и хорду на волярной поверхности полового ^иіена, что создает бла¬
гоприятные условия для нормального развития кавернозных тел.
Перемещают треугольные лоскуты кожи, которые необходимы не
только для закрытия возникшего дефекта кожи, но и для создания
пластического материала, необходимого для последующего создания
мочеиспускательного канала из местных тканей. При гипоспадии
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	207ііистальной части полового члена в случае дефицита кожи иногда
исиользуют кожу крайней плоти и мошонки.После выполнения первого этапа операции дефицит висячей части
мочеиспускательного канала увеличивается. Второй этап операции
производится в дошкольном возрасте. Вновь сформированный моче¬
испускательный канал у ребенка не должен препятствовать росту поло¬
вого члена в период роста пациента и иметь диаметр, обеспечивающий
свободный акт мочеиспускания. Наиболее распространены методы,
при которых пластику мочеиспускательного канала выполняют из
кожи волярной поверхности полового члена или же с использованием
кожи крайней плоти или мошонки. В редких случаях пластику моче¬
испускательного канала выполняют за счет свободных трансплантатов
(мочеточник, червеобразный отросток, слизистая оболочка мочевого
пузыря и т.д.). Выбор вида пластической операции, направленной на
создание мочеиспускательного канала, определяется формой гипос-
надии, т.е. длиной недостающей части мочеиспускательного канала.
Наиболее простым считается метод, при котором лоскут для форми¬
рования недостающей части канала выкраивают из кожи волярной
поверхности полового члена для формирования уретральной трубки.
Возникший дефект кожи ликвидируют путем наложения сближающих
твов на кожные края раны. При дефиците кожи используется метод
встречных лоскутов или кожа крайней плоти либо мошонки. В ряде
случаев проводится продольный разрез на передней поверхности по¬
лового члена, с помощью которого удается уменьшить напряжение на
волярной поверхности.при «гипоспадии без гипоспадии» на первом этапе выполняются
пересечение мочеиспускательного канала, иссечение эмбриональных
())иброзных тяжей, что позволяет выпрямить кавернозные тела и про¬
извести плас'гику кожи вентральной поверхности полового члена ука¬
занными методами. На втором этапе производят уретропластику, как
при других видах гипоспадии.Гипоспадия головки ввиду незначительной деформации полового
члена обычно не требует оперативного лечения.Гипоспадия у девочек характеризуется смещением наружного от¬
верстия мочеиспускательного канала во влагалище. Девственная плева
расщеплена по верхнему своду. Оперативное лечение заключается
в создании мочеиспускательного канала из стенки влагалища. В случае
недержания мочи производят пластику сфинктера мочевого пузыря.
208	УрологияЭписпадияЭта аномалия возникает вследствие незаращения части или всей
дорсальной (передней) стенки мочеиспускательного канала. На дор¬
сальной поверхности полового члена видны расщепленные мочеиспус-
кате.чьный канал и пещеристые тела. В виде желобка видна слизистая
оболочка задней части мочеиспускатсльного канала и его наружное
отверстие.Возникает задержка врастания мезодермальной ткани в нижнем
конце эмбриона. Частота эписпадии составляет 1: 50 ООО новорожден¬
ных, у мальчиков встречается в 5 раз чаще, чем у девочек. В зависи¬
мости от степени аномалии возникают различные формы эписпадии.Различают три формы эписпадии у мальчиков:—	эписпадия головки (отсутствует передняя стенка головки по¬
лового члена);—	эписпадия полового члена — стволовая (передняя стенка рас¬
щеплена на различном протяжении вплоть до основания поло¬
вого члена);—	полная эписпадия (отсутствует стенка на протяжении всего
мочеиспускательного канала, включая сфинктер мочевого пузы¬
ря) (рис. 4.33).Формы эписпадии у девочек:-	клиторіїая;-	субсимфизарная;-	полная или ретрос и мфизарная эписпадия.Полная (тотальная) эписпадия встречается чаще, чем остальные
формы.Симптоматика зависит от формы эписпадии. При эписпадии го¬
ловки половой член незначительно искривлен, подтянут к передней
брющной стенке. Головка уплощена, крайняя плоть находится лишь
на ее вентральной поверхности, наружное отверстие мочеиспускатель¬
ного канала открывается на дорсальной поверхности полового члена
у венечной борозды. Мочеиспускание не нарушено, отмечается не¬
значительное разбрызгивание мочи. При эрекции половой член имеет
нормальную форму.При эписпадии полового члена головка его расщеплена. Передняя
стенка мочеиспускательного канала отсутствует на протяжении члена.
Дистопированное наружное отверстие мочеиспускательного канала
имеет форму воронки. Отмечается расхождение костей лобкового
лава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей.,.209Гис. 4.33. Эписпадия (схема):.1 головочная; б - стволовая; в - тотальт-іаясимфиза и прямых мышц живота, половой член укорочен, искрив-
JICH, подтянут к животу. Нередко при кашле, смехе и физическом
напряжении отмечается подтекание мочи. При мочеиспускании струя
разбрызгивается, что заставляет мальчиков мочится сидя, оттягивая
половой член за крайнюю плоть кзади. У взрослых в связи с выражен¬
ной деформацией полового члена половой акт значительно затруднен
или невозможен.При тотальной эписпадии передняя стенка мочеиспускательного
канала полностью отсутствует. Под симфизом располагается наружное
огверстие в виде широкой воронки, из которой постоянно выделяет¬
ся моча. Иногда пролабирует слизистая оболочка мочевого пузыря.
Половой член недоразвит, подтянут к животу. Кавернозные тела рас¬
щеплены на всем протяжении. Большой диастаз костей лобкового
симфиза становится причиной «утиной«> походки. Живот распластан
(«живот ЛЯ17ШКИ»). Мошонка недоразвита. Кожа промежности и бедер
мацерирована. Одежда пахнет мочой. Заболевание часто сопровож¬
дается крипторхизмом, гипоплазией яичек, пороками развития верхнихо	тделов мочевыводящих путей (до 30% всех случаев).У девочек анатомические изменения мочеиспускательного канала
менее выражены. При клиторной форме расщеплен клитор, над ко¬
торым открывается смещенное кверху наружное отверстие мочеис¬
пускательного канала. Оно обычно большего диаметра, чем в норме,
подтянуто кверху. Мочеиспускание не нарушено. При субсимфизарной
и тотальной формах заболевания клитор, малые и большие половые
210Урологиягубы расщеплены, недоразвиты. Наружное отверстие мочеиспускатель¬
ного канала имеет воронкообразную форму и резко смещено вверх.
Лобковые кости и шейка пузыря расщеплены. Наблюдается недер¬
жание мочи. При полной форме патологии моча постоянно вытекает,
и лишь в горизонтальном положении тела незначительное ее количес¬
тво скапливается в мочевом пузыре.Головчатая и клиторная формы эписпадии лечения не требуют.
Основные задачи при лечении других форм эписпадии — оператив¬
ное восстановление отсутствующей части мочеиспускательного канала
и функции сфинктера мочевого пузыря. Наибольшие трудности возни¬
кают при решении второй задачи. Операции выполняются в возрасте4-5 лет в два этапа; восстановление сфинктера пузыря и через год
пластика мочеиспускательного канала (рис. 4.34). С целью удержания
мочи применяются оперативные методы, направленные на исполь¬
зование недоразвитых мышц сфинктера пузыря, детрузора нижней
половины мочевого пузыря и прямых мышц брюшной стенки. При
отсутствии положительного результата (более 60% случаев) применя¬
ют изолированную пересадку мочеточников в сигмовидную кишку
по антирефлюксной методике или создают искусственный сфинктер
мочевого пузыря. Восстановление расщепленной части мочеиспуска¬
тельного канала достигаегся пластическими операциями, во многом
аналогичными тем, которые выполняются при гипоспадии.АНОМАЛИИ ЯИЧЕКС аномалиями яичек рождаются около 1,5—5% детей. Различают
аномалии числа, структуры и положения яичек, среди которьгх пос¬
ледние встречаются наиболее часто.Аномалии числа яичекЛнорхизмАномалия заключается во врожденном отсутствии обоих яичек, ко¬
торое сопровождается гипогонадизмом и евнухоидизмом. Возможно
одновременное недоразвитие или отсутствие придатков яичка и се-
мявыносящих протоков, что подтверждается ангиографическими
и ультразвуковыми методами исследования.При лечении используется заместительная гормональная терапия.
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...211Рис. 4.34. Эписпадия. Создание сфинктера и мочеиспускательного канала (схема)
МонорхизмАномалия заключается во врожденном отсутствии одного яичка.
Лиагноз устанавливается на основании ультразвукового и апгиогра-
(|>ического исследований и подтверждается при выполнении ревизии
пахового канала и лапаротомии. При сохраненной функции контра-
латера^іьного яичка отсутствие второго не оказывает отрицательного
воздействия на детородную функцию.ПолиорхизмЭто аномалия развития, при которой существует три яичка или бо¬
лее (что бывает крайне редко). Добавочное яичко обычно недоразвито,
располагается чаще вблизи основного яичка или реже в других отделах
газа, может иметь придаток и семя выносящий проток.При полиорхизме лечение заюшчается в удалении добавочного
яичка, обладающего повышенной ск^юнностью к развитию злокачес-I	венной опухоли.Аномалии структуры яичекГйпоплазия яичкаВстречается одно- и двусторонняя гипоплазия. Размер гипоплази-
рованиого яичка у детей колеблется в пределах 5—8 мм. Двусторонняя
212	Урологиягипоплазия яичек у большинства больных сопровождается гипогона-
дизмом. Рекомендуется постоянная гормональная терапия.Аномалии положения яичекКрипторхизмЭто аномалия развития, при которой одно или оба яичка во время
внутриуфобного развития плода не опустились в мошонку Они лока¬
лизуются либо на месте нижнего полюса первичной почки, в брюшной
полости, либо в паховом канале. Наиболее часто диагностируется пос¬
ледняя локализация.Причины крипторхизма могут быть следующими:—	механические факторы препятствовали опусканию яичка в мо¬
шонку (недостаточное развитие и неправильное направление вла-
галишного отростка брюшины и пахового канала, неправильное
прикрепление направляющей связки, многочисленные фиброз¬
ные спайки, фиксирующие семенной канатик и яичко к окружа¬
ющим тканям и т.д.);—	половые железы не способны отвечать на стимулы гипофиза,
регулирующего функцию семенников.Преобладает правосторонний крипторхизм (50%), двусторонний
определяется в 20%. По данным литературы, частота крипторхизма
колеблется в ііределах 1,1-5%. Опускание яичка не всегда завершается
к рождению ребенка, особенно при небольшой массе тела — менее
1500 г. В последующем в течение первого месяца жизни оно самостоя¬
тельно опускается в мошонку у 10—20%, а на протяжении последующих
6 мес - еще у 30% новорожденных. Эти данные необходимо учитьшать
при выборе лечебной тактики.Различают истинный и ложный крипторхизм. Для последнего ха¬
рактерна возможность низведения яичка в мошонку, однако оно вновь
возвращается на прежнее место. У большинства детей это яичко про¬
шло наружное отверстие пахового канала. При уменьшении его в раз¬
мере в возрасте 5-7 лет рекомендуется оператщя.При паховой форме истинного крипторхизма яичко часто подвер¬
гается травме. Неопущенное яичко отстает в развитии, оно меньших
размеров по сравнению с нормальным, особенно при брюшной фор¬
ме, при которой подвергается воздействию повышенной температуры
(в брюшной полости она на 2—3 “С выше, чем в мошонке). В неопу-
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	213I	цен ном яичке возникают значительные склеротические изменения.II	70% случаев в яичке, расположенном проксимальнеє пахового
Kanajia, констатируются различные аномалии.Эндокринные нарушения, отсутствие в мошонке одного или двух
ничек, тупые боли, связанные с задержкой опущения яичка в паховом
канале или его ущемлением, — основные симптомы крипторхизма.
При двустороннем крипторхизме у 12% мальчиков регистрируют эн¬
докринологические нарушения: округлость туловища и конечностей,
шбыточное отложение подкожной жировой клетчатки в области лобка,
ягодиц, бедер, недоразвитие половых органов. При осмотре отмечают
недоразвитие одной или обеих половин мошонки, в паховой области
иногда обнаруживается припухлость — паховый крипторхизм. В этом
случае яичко может быть подвижным в пределах пахового канала.
В неясных случаях рекомендуется прибегать к радиоизотопной сцин-
іиграфии, ультразвуковому сканированию, лапароскопии, тестикуло-
артерио- и венографии, КТ. Большинство клиницистов отдают пред¬
почтение лапароскопии.Крипторхизм в 20—80% случаев сочетается с паховой грыжей.
С.'иоевременная диагностика и лечение неопустившегося яичка важны
;иія сохранения его герминативной и эндокринной функции, а такжеII	связи с опасностью его злокачественного превращения, что наблю¬
дается в 15—40% случаев.Необходимо дифференцировать крипторхизм от других аномалий:
ложного крипторхизма, эктопии яичек, анорхизма, монорхизма.При ложном крипторхизме яичко обнаруживается у корня поло-
ІІОГ0 члена или в области пахового канала, при пальпации его удается
легко низвести в мошонку. Мошонка при этом обычной формы,
Мри уменьшении яичка в размере показана гормональная терапия,
а при ее неэффективности — оперативное лечение. При эктопии
яичка оно обнаруживается в различных местах: в области передней
брюшной стенки спереди от апоневроза наружной косой мышцы
живота, в области лобка, на бедре или в промежности, в области
корня полового аде^іа. Оперативное лечение — низведение яичка
па дно мошонки.Решающую роль в лечении играют сроки его выполнения. При
морфологическом исследовании биоптага неопустившегося яичка
установлены признаки дегенеративных изменений ткани яичка уже
и 8-мес возрасте, а наибольшие изменения — в 5—7-летнем возрасте.
214УрологияПоэтому в настоящее время лечение крипторхизма рекомендуют
начинать с 2-3-летнего возраста. К консервативной терапии детей
с двусторонним и односторонним крипторхизмом прибегают при
выраженных эндокринных нарушениях. Назначают внутримышечное
введение гонадотропина хорионического детям до 10 лет в дозе 500—
1000 ЕД, старше 10 лет — 1500 ЕД (2 раза в неделю в течение месяца).
При положительном результате курс лечения повторяют через 3 мес.
В случае безуспешности консервативной терапии и при отсутствии
показаний к ее применению необходима операция. Существуют две
группы операций:-	одномоментное низведение яичка в мошонку с фиксацией его
к перегородке или стенке мошонки либо вытягивание яичка
с помощью толстой шелковой нити, проведенной через его обо¬
лочки и ткани МОІПОНКТТ наружу и фиксированной к внутренней
поверхности бедра (рис. 4.35);—	двухмоментное низведение с фиксацией яичка, выведенного
через разрез мошонки, к обнаженной широкой фасции бедра
с последующим анастомозом кожи мошонки и бедра (первый
этап) и рассечение этого анастомоза (через 2-3 мес) с переме¬
щением яичка в мошонку (второй этап).Выбор вида операции определяется при ее выполнении: в случае от¬
сутствия минимального натяжения элементов семенного канатика приРис. 4.35. Операции при крипторхизме:а — выделение яичка и се<енггого канатика; б — низведение яичка в мошонку;
в — орхипексия, фиксалия яичка
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	215поіружении яичка в мошонку используется первая rpjTiira операций,
при сомнениях — вторая группа,У взрослых орхипсксию выполняют одноэтапно, натяжение низве¬
денного в мошонку яичка осуществляют с помощью толстой шелковой
лигатуры, проведенной через оболочки яичка, выведенной через отвер¬
стие в дне мошонки наружу и фиксированной тем или иным способом
к внутренней поверхности бедра. Через 1 — 1,5 мес после операции
рекомендуется проведение гормонотерапии: гонадотропин хориони¬
ческий внутримышечно в тех же дозировках и в те же сроки, что и при
консервативной терапии. В последние годы в отдельных клиниках
применяется лапароскопический метод оперативного ^іечения крип-
торхшма. При диагностировании абдоминальной формы крипторхизма
с коротким семенным канатиком и сохранившейся паренхимой яичка
иногда используется аутотрансплантация яичка.Вопрос о лапароскопическом виде лечения крипторхизма носит
дискуссионный характер. Обнадеживающие результаты получены лишь
в специализированных медицинских учреждениях.Прогноз при крипторхизме зависит от сроков начала лечения, сте¬
пени морфологических нарушений стромы яичка и нарушения крово¬
снабжения при выполнении фуникулизиса. При оказании лечебной
помощи в сроки до 3 лет нормальная способность к оплодотворению
сохраняется в 87% случаен, в более старшем возрасте — в 47% случаев.
Олиго- или тератоспермия с пониженной подвижностью сперматозо¬
идов чаще регистрируется у больных с двусторонним крипторхизмом
и при выполнении операции в поздние сроки.Эктопия яичкав отличие от крипторхизма эктопия яичка характеризуется его
локализацией под кожей паховой области бедра, промежности или
н противоположной половине мошонки. Соответственно различают
паховую, бедренную, промежностіїую и перекрестную :#ктопию яичка.
Наиболее часто встречается паховая. Пр№шна аномалии — механичес¬
кие факторы, препятствующие его входу в мошонку.Операцию при эктопии яичка выполняют обычно в возрасте 6 лет
в один этап, поскольку длина семенного канатика во всех слу'шях
бывает достаточной. Пропюз, как правило, благоприятный. При пере¬
крестной эктопии яичка лечение не требуется.
216УрологияАНОМАЛИИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНАВрожденный фимозСужение крайней плоти, при котором невозможно обнажить голо¬
вку полового члена, У большинства новорожденных и грудных детей
сужение крайней плоти физиологическое, крайняя плоть удлинена,
находится ниже головки полового члена, отверстие ее не сужено. На
протяжении первых 2 лет жизни в основном в связи с ростом головки
полового члена фимоз у большинства детей ликвидируегся.Однако и в этом возрасте, особенно у детей с длинной крайней
плотью, при сужении ее отверстия возможно воспаление крайней
плоти. Между ее внутренним листком и головкой полового члена
иногда обнаруживаются скопления различной величины, желто-серого
цвета, напоминающие жировую ткань, — смегма.При возникновении воспа;1ительного процесса в препуциальном
мешке (баланопостит), а в последующем и рубцевании наружного
отверстия крайней плоти возникает патологический фимоз. В этих
условиях головка полового члена не ироходит через наружное отверс¬
тие крайней плоти, возникает дизурия, страх перед мочеиспусканием,
отмечается тонкая струя мочи, а при акте мочеиспускания — попада¬
ние мочи внутрь препуциального мешка. Все это создает условие для
рецидивирующего течения баланопостита.В первые годы жизни ребенка лечение не требуется. При скоплении
значительного количества смегмы необходимо обнажить головку поло¬
вого члена с одновременным разведением синехий (спаек) между го¬
ловкой полового члена и внутренним листком крайней плоти. Смегму
удаляют, 1'оловку полового члена обильно смазывают стерильным вазе¬
линовым маслом и крайнюю плоть возвращают в первоначальное поло¬
жение. Далее в течение 3 нед делают ванночки с 0,1% раствором калия
перманганата с обнажением головки и смазыванием препуциального
мещка вазелином или хлорамфениколом ежедневно. При выраженном
рубцовом фимозе и рецидивирующем баланопостите производят круго-
вое иссечение крайней плоти, особенно при уфожающем парафимозе.Короткая уздечка полового членаВ детском возрасте короткая уздечка полового ^шена мешает вы¬
ведению головки из препуииального мешка, а у взрослых искривляет
головку при эрекииях, затрудняя половой акт. В некоторых случаях
Глава 4. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей...	217при половом сиошении уздечка ра взрываете я, что сопровождается зна¬
чительным кровотечением.При короткой уздечке полового члена лечение состоит в попереч¬
ном рассечении уздечки с ушиванием раны в продольном направлении.С'инехии вульвыВозникают из-за гигюэстрогенемии. Половые губы иногда лишены
поверхностного слоя и сращены спайками. Последние необходимо
(разъединить.Контрольные вопросы1.	Назовите виды аномалий развития почек.2.	Назовите виды аномалий развития мочеточника.3.	Назовите виды аномалий развития мочевого пузыря.4.	Назовите виды аномалий развития мочеиспускательного канала,5.	Назовите виды аномалий развития мужских половых органов.6.	Дайте oпpeдeлe)^иe уретероцеле и расскажите о его лечении.7.	Какие виды лечения нейромыптечной дисплазии мочеточников вы
знаете?8.	Лечение различных степеней пузьірно-мочеточниковоіо рефлюкса,9.	Лечение экстрофии мочевого пузыря,10.	Перечислите виды оперативной коррекции аномалий уретры и муж¬
ских половых органов.
Глава 5ГидронефрозГидронефроз (от греч. hydor — вода и nephros ~ почка) — заболе¬
вание почки, характеризующееся растиирением чатиечно-лоханочной
системы, прогрессирующей гипотрофией почечной паренхимы с ухуд-
щением всех основных почечных функций в результате нарушения от¬
тока мочи из лоханки и чашечек почки и гемоциркуляции в почечной
паренхиме.В последние годы это заболевание называют также гидронефроти¬
ческой трансформацией. Гидронефроз, сопровождающийся расшире¬
нием мочеточника, называется уретерогидронефрозом.Гидронефроз — одно из наиболее частых заболеваний в детской
урологической практике, у взрослых чаще встречается в возрасте от 20
до 40 лет У жентцин развивается в 1,5 раза чаше, чем у мужчин.
Односторонний гидронефроз обнаруживается значительно чаще дву¬
стороннего,КЛАССИФИКАЦИЯИсходя из современных теоретических представлений о гидроне¬
фрозе, заболевание подразделяют на две группы:•	первичный, или врожденный, гидронефроз развивается вследствие
какой-либо аномалии верхних мочевыводяших путей;•	вторичный, или приобретенный, гидронефроз развивается как
осложнение какого-либо заболевания.Как врожденный, так и приобретенный гидронефроз может быть
асептическим или инфицированным.ЭТИОЛОГИЯГидронефроз всегда развивается в результате препятствий отто¬
ку мочи, которые локализуются в пельвиоуретеральном сегменте на
любом участке мочевьщелительной системы (рис. 5.1). Нередко от¬
мечается сочетание причин, вызывающих препятствие к опоку мочи.
С.П. Федоров делил эти препятствия на группы:
I пава 5. Гидронефроз2191*ис. 5Л. Некоторые причины, вызывающие затруднение оттока мочи из почеч¬
ной лоханки:II стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента; б — гипертрофия мышц лоханоч-
Iк» мочеточникового сегмента; в — высокое отхождение мочеточника от лоханки;
I добавочный (перекрестный) сосуд к нижнелту сегметіту почки; д — камень
іи»ханочно-мочеточпикового сегмента•	препятствия, находящиеся в мочеиспускательном канале и моче¬
вом пузыре;•	препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета;•	препятствия, вызванные отклонением в положении и ходе моче¬
точника;•	препятствия, существующие в просвете самого мочеточника или
в полости лоханки;•	изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие
затруднения для оттока мочи.
220УрологияК первой груїіпе относятся заболевания, вызывающие инфравези-
кальнуго обструкцию, которые при длительном их существовании мо¬
гут также вызвать нарушение оітока мочи из верхних мочевыводящих
путей, Это стриктуры, камни, опухоли, дивертикулы, клапаны и ино¬
родные тела мочеиспускательного канала, склероз и доброкачественная
гиперплазия простаты, опухоли, камни, дивертикулы и инородные тела
мочевого пузыря, причиной уретерогидронефроза ЛІОЖЄТ быть даже
фимоз. Нередко при локализации препятствия и мочеиспускательном
канале и мочевом пузыре развивается двусторонний уретерогидроне-
фроз. К этой же фуппе условно (имеется сочетание причин) можно
отнести также уретероцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, ней¬
рогенный мочевой пузырь.Ко второй группе относятся заболевания, вызывающие внешнее
сдавление мочеточника на любом его уровне. В их числе;—	хронический цистит различной этиологии (в том числе интер¬
стициальный) с поражением мочеточниковых устьев;—	доброкачественная гиперплазия простаты (аденома) при рет-
ротригональном росте (симптом «рыболовных крючков»);—	рак простаты со сдашгснисм устьев;—	туберкулез простаты со сдавлением устьев;—	парапельвикальная киста почки;—	опухолевые процессы в малом тазу и забрюиіинной клетчатке
(саркомы, лимфомы, опухоли кишечника и др.);—	увеличенные лимфатические узлы (метастазы рака);—	воспалительные процессы забрюшинного пространства (болезнь
Ормонда, тазовый липоматоз);—	болезни кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвен¬
ный колит);—	последствия гинекологических, хирургических, урологических
вмешательств и лучевой терапии при новообразованиях органов
малого таза (щейка матки, прямая кишка) и др.Так называемый добавочный сосуд (сосуд, идущий к нижнему сег¬
менту почки), перекрещивающий мочеточник в месте выхода его из
лоханки, в лоханочно-мочеточниковом сегменте, считается одной из
причин гидронефроза. Роль добавочного сосуда в развитии гидроне¬
фроза выражается в механическом сдавлении мочеточника и воздей¬
ствии на его нервно-мышечный аппарат. В результате воспалитель¬
ной реакции вокруг добавочного сосуда и мочеточника образуются
I лава 5. Гидронефроз	221исриваскулярные и псриуретеральные рубцовые спайки» создающие
{фиксированные перегибы или сдавливающие лоханочно-мочеточнико-
ІИ.ІЙ сегмент, а в самой стенке мочеточника на месте давления образу¬
ется рубцовая зона с резко суженным просветом — «странгуляционная
()орозда». При наличии стриктур мочеточника их причиной может быть
гак называемое овариковарикоцеле. Изменения, вызываемые добавоч¬
ным (перекрестным) сосудом, — типичный пример сочетания причин,
вызывающих препятствие к оттоку мочи (вторая и четвертая группы по
(’.П. Федорову).К третьей группе причин, вызывающих гидронефроз, относятся ано-
МШІИИ мочеточников, их перегибы, искривления, перекручивания во¬
круг продольной оси, ретрокавальное расположение мочеточника. Эти
причины обычно приводят к одностороннему уретерогидронефрозу.к четвертой группе чаще всего относятся врожденные и воспали-
гсльные стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточни¬
ка, камни, опухоли и инородные тела лоханки и мочеточника, клапаны
и «шпоры» на слизистой оболочке в области лоханочно-мочеточнико-
ного сегмента, кистозный уретерит, дивер^гикулы мочеточника.И наконец, пятая группа причин развития гидронефроза связана
с (()унк1лиональными расстройствами лоханки и мочеточника, одно- или
пиусторонней гипотонией либо атонией мочеточника. В эту же группу
можно отнести нейромышечную дисплазию мочеточника, первичный
мегауретер, а также так называемое высокое отхождение мочеточника
(ГГ лоханки, хагя при этих патологиях отмечается сочетание причин.У	детей наиболее часто диагностируется стриктура лоханочно-мо¬
четочникового сегмента.ПАТОГЕНЕЗСогласно современному учению о гидронефрозе, его течение раз¬
деляют на три стадии.•	I стадия — расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначи¬
тельным нарушением почечной функции.•	П стадия — расширение не только лоханки, но и чашечек (гидро-
каликоз) с уменьшением толщины паренхимы почки и значитель¬
ным нарушением ее функции.•	И1 стадия ~ резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее
в тонкостенный мешок.
222УрологияНезависимо от причины развития обструкции при гадронефрозе
(анатомическая, функциональная, смешанная) нарушение оттока мочи
из почки приводит к ряду типичных патофизиологических процессов
в верхних мочевыводящих путях, объединенных понятием «обс'фук-
тивная уротштия». При гидронефрозе секреция и реабсорбция мочи
сохраняются, но реабсорбция отстает от секреции, что и обусловливает
накопление мочи в почечной лоханке. Это дает право считать почку
при гидронефрозе любой сталии (кроме терминальной) функциони¬
рующим органом. Радиоизотопные исследования показывают, что из
закупоренной почечной лоханки происходит реабсорбция в ток крови
изотопов натрия, йода, коллоидного золота.В начальной стадии гидронефротической трансформации, при стазе
мочи в лоханке развивается гипертрофия мускулатуры чашечно-лоха¬
ночной системы. Постепенная гипертрофия спиральной мускулатуры
чашечек приводит к резкому повышению давления мочи на сосо¬
чек и форникальную зону по сравнению с секреторным давлением
в мочевыводящих канальцах, это создает препятствие к нормальному
выделению мочи из сосочков в почечную лоханку, компенсируемое
уменьшенной секрецией мочи. Однако это относительное равновесие
в функции почки продолжается недолго. Рабочая гипертрофия мышеч¬
ных элементов малых чашечек и лоханки сменяется их истончением,
что нарушает отток мочи из них и приводит к дилатации почечной
лоханки и чашечек с последующей гипотрофией сосочков и почечной
паренхимы (II стадия). Один из важных моментов в возникновении
гидронефроза — задержка выведения мочи из функционирующих
участков почки, что наблюдается даже при кратковременном повыше¬
нии внутрилоханочного давления, когда еще нет расширения лоханки.
Высокое давление в почечной лоханке вызывается не только посту¬
пающей в нее мочой, но и сокращением мускулатуры чашечек, осо¬
бенно форникального и чашечного сфинктеров. Сокращение этих ги¬
пертрофированных сфинктеров способствует нарушению целостности
сводов чашечек, что облегчает обратное поступление мочи из лоханки
в парспхиму почки (лоханочно-почечный рефлюкс).Уже спустя 24 ч после обструкции мочеточника начинается ги¬
потрофия почечных пирамид вследствие сдавления их трансфорни-
кальным отеком, сосочки постепенно уплощаются. Через 6-10 дней
гипотрофия пирамид достигает большей степени, сосочки постепенно
делаются вогнутыми. К концу 2-й нед исчезают форниксы, стенки
Глава 5. Гидронефроз	223чаїпечки в области форникса становятся более пологими, округлыми.
Ьсртиниевы колонны остаются неизмененными. Укорачиваются или
медленно исчезают петли Генле. Давление жидкости в почечной ло¬
ханке увеличивается и приводит к постепенной облитерации пирамид,
;| также к сдавлению бертиниевых колонн. Повреждение почечных
клубочков на этом этапе еще незначительное. Одни клубочки функ¬
ционируют с высоким фильтрационным давлением, другие — с низ¬
ким. Поэтому гломерулярный фильтрат, продуцированный той частью
иаренхимы, в которой клубочковая фильтрация еще обеспечивается
т.ісоким артериальным давлением, достигает чашечно-лоханочной
системы. Оттуда вследствие тубулярного рефлюкса фильтрат поступа¬
ет в собирательные канальцы части паренхимы, в которой клубочки
еще функционируют, но уже при сниженном артериальном давлении.
Ьольшая разница в артериальном давлении двух таких групп клубоч¬
ков способствует обратной фильтрации мочи в клубочки с низким
фильтрационным давлением.В связи с исчезновением форниксов расширяется просвет собира-
ісльньїх KaHajibHCB, что облегчает поступление мочи из лоханки в тубу¬
лярную систему. Ток мочи все время не прекращается, а пиеловенозный
11с(})люкс и лимфатическая реабсорбция замещаются гломерулярной
обратной фильтрацией. Циркулирующая в почке моча теперь идентична
клубочковому фильтрату вследствие обширной гипотрофии и атрофииI	убулярного аппарата. Присоединяющиеся к этим изменениям переме¬
жающиеся повышения внутрибрюшного давления постепенно приводят
к расстройству циркуляции в почечных клубочках и их разрушению
{чаще к 6-8-й нед от начала обструкции). В дальнейшем при полной
(ібструкции происходят множественные разрывы сводов чашечек, в ре-
«ультате чего возникает свободный ток мочи в почечные интерстици¬
альные пространства, в кровеносную и лимфатическую системы.Повышенное внуїрипаренхиматозное давление нарушает кровоток
I) мозговом веществе почки, что приводит к гипотрофии и последу¬
ющей атрофии пирамид. Атрофия почечной паренхимы вследствие
jum re^bHoro трансфорникального отека особенно заметна в пирами¬
дах, тогда как в корковом слое и бертиниевых колоннах она менее вы¬
ражена. Нарушение кровообращения в кортикальных и медуллярных
капиллярах приводит к общему нарушению кровообращения в парен¬
химе, гипоксии и нарушению тканевого обмена, способствуя тотальной
іпрофии коркового вещества почки.
224	УрологияТакіім образом, гидронефротическая трансформация развивается
в две фазы: в первой атрофируется мозговое вещество, во второй —
корковое.Сосудистый аппарат почки в условиях гидронефротической транс¬
формации претерпевает значительные изменения. Кортикальные сосу¬
ды при гидронефротичсской перестройке истончаются и удлиняются,
как и интерлобарные. При этом нарушается пролиферация эндотелия
и повреждается эластическая мембрана внутрипочечных сосудов.Продукция мочи и поступление ее в почечную лоханку, а также не¬
которая реабсорбция гломерулярного фильтрата происходят даже при
даіеко зашедшей гидронефротической трансформации; после исчезно¬
вения форниксов реабсорбция гломерулярного фильтрата происходит
путем тубуловенозного рефлюкса. Следовательно, лоханочно-почечные
рефлюксы играют важную роль в патогенезе гидронефротической
трансформации органа. Эти компенсаторные механизмы приводят
к снижению давления в чашечно-лоханочной системе и тем самым
способствуют сохранению почечной секреции.ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯПатологическая анатомия гидронефроза в значительной степени
зависит от анатомического варианта органа и стадии болезни. В на¬
чальной стадии почка, претерпевающая гидронефротическую транс¬
формацию, внешне мало отличается от здоровог о органа как при внут-
рипочечном, так и при в не почечном расположении лоханки. Основные
измеї^ения в начале болезни бывают выражены со стороны лоханки
и чашечек. Под действием повышенного внутрилоханочного давления
увеличивается емкость чашечек и в значительной степени изменяется
их конфигурация, они становятся округлыми, шейка их укорачивается
и увеличивается в поперечном размере. Подобная картина (гидрокали-
коз) чаще наблюдается при внутрипочечном расположении лоханки.
Одновременно с увеличением размеров чашечек увеличивается емкость
лоханки (пиелоэктазия), причем быстрее в случаях ее внепочечного рас¬
положения. Таким образом, гидрокаликоз сочетается с пиелоэктазией,
что можно расценивать как гидронефроз. Стенка лоханки постепенно
истончается в связи с прогрессирующей атрофией гладких мышетаьк
волокон и заменой их соединительной тканью; атрофируются нер¬
вные окончания, облитерируются сосуды лоханки, как кровеносные,
Глава 5. Гидронефроз	225гак и лимфатические. Чем длительнее существует препятствие для оттока
мочи и иовьпыенное внутрилоханочное давление, тем больше теряется
нервно-мышечный тонус чашечно-лоханочной системы. В конечной
стадии гидронефроза лоханка представляет собой тонкостенный мешок
» основном из грубоволокнистой соединительной ткани.Постепенно растягивающаяся лоханка оттесняет почечную парен¬
химу к периферии, последняя оказывается сжатой между фиброзной кап¬
сулой и лоханкой, а повышающееся внутричашечное давление на почеч¬
ный сосочек приводит к его уплощению. Сдавливаются форникальные
пены и артериолы и в значительной степени нарушается крово- и лим-
(|кюбращение в почечной ткани, прежде всего в мозговом слое почки.Артериография удаленных почек и прижизненная серийная почеч¬
ная артериография при гидронефрозе позволили обнаружить сужения
магистральной почечной артерии, облитерацию и запустевание ее
|>етвей. При этом чем сильнее выражена атрофия паренхимы, тем уже
просвет сосудов и тем дальше отстоят их ветви одна от другой. В ко¬
нечной стадии гидронефроза почка резко увеличена в размерах, а слой
се паренхимы очень тонкий.При морфологическом исследовании стенки врожденного стено-
чированного пельвиоуретрального сегмента у детей выделено три типа
морфологических нарушений. Первый тип характеризуется резким утол¬
щением стенки мочеточника с уменьшением его внутреннего диаметра,
выраженной внутриклеточной гипоплазией леомиощітов. При втором
1’ипе происходят значительное истончение стенки сегмента, уменьшение
его диаметра, атрофия мышечного слоя. При третьем стенка стенозиро-
ванного сегмента по толщине напоминает «папиросную бумаіу*> с резко
выраженным сужением внутреннего диаметра и полной атрофией глад-
комышечных клеток (А.Г. Пугачев, Ю.В. Кудрявцев, И.Н. Ларионов;
2003-2007). В результате врожденного склероза пельвиоуретрального
сегмента нарушаются его сократительная функция и проведение нервно¬
го возбуждения — механизмы, связанные друг с другом.СИМПТОМАТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕГидронефроз часто развивается бессимптомно и выявляется лишь
в случае присоединения инфекции, при травме почки или случайно
обнаруживается при пальпации брюшной полости в виде опухолевид¬
ного образования. Клинических симптомов, характерных только дляк V|i<) ки’ия
226	Урологиягидронефроза, нет. Наиболее часты боли в области почки, имеющие
разную интенсивность или постоянный, ноющий характер, а в ранних
стадиях характер приступов почечной колики. Часто больные отмечают
уменьшение количества мочи перед приступами и во время них, но
увеличение после приступа. При далеко зашедшем гидронефрозе ост¬
рые боли исчезают. Повышение температуры тела во время приступов
болей при гидронефрозе может происходить в случае присоединения
инфекции мочевыводящих путей и при обострении пиелонефрита в ре¬
зультате пиеловенозною рефлюкса.Важный симптом — опухолевидное образование, прощупываемое
в гюдрсберье, а при большом гидронефрозе и выходяп;ее за его пределы.Гематурия ~ нередкий, а иногда и единственный симптом гадро-
нефроза. Она возникает вследствие внезапного и быстрого снижения
внутри лоханочного давления при кратковременном восстановлении
оттока мочи из почки. Источником кровотечения становятся вены
форниксов. Выраженная макрогематурия при гидронефрозе встреча¬
ется редко.Течение асептического одностороннего гидронефроза может быть
латентным, больные длительное время считают себя здоровыми, не¬
смотря на проірессирующую патологию. Даже при далеко зашедшем
одностороннем гидронефрозе явления почечной недостаточности, как
правило, не наблюдаются, так как кошралатеральная почка замешает
функцию пораженной. Двусторонний гидронефроз постепенно приво¬
дит к профессированию ХПН и смерти от уремии.Из осложнений при гидронефрозе следует отметить острый или
хронический пиелонефрит, образование вторичных камней и разрывы
гидронефротического мешка при травме, при двустороннем гидроне¬
фрозе — ХПН, нефрогенную АГ.ДИАГНОСТИКАПри малейшем подозрении на гидронефроз необходимо применить
методы, позволяющие подтвердить диагноз, определить причину воз¬
никновения гидронефроза и стадию его развития (схема 5.1, с. 244).Пациентам проводят всестороннее клинико-лабораторное обсле¬
дование, включающее сбор жалоб и анамнеза, анализы крови и мочи,
транслюмбальную и трансабдоминальную ультрасонографию, экскре¬
торную >рографию, ретроградную уретеропиелографию и антеградную
[ лава 5. Гидронефроз227ііиелоуретерографию, динамическую нефросцинтиграфию. При под-
іііерждении диагноза с целью уточнения причин, характера заболева¬
ния и выбора лечебной тактики используют ряд специальных методов
обследования: допплеросонографию, эндолюминальную (внутрипро-
снетную) ультрасонографию, ангиографию, элекгроуретерографию,
сииральную КТ и уретеропиелоскопию.Диагностика заболевания основана, прежде всего, на анамнезе,
указывающем на почечные колики или тупые боли в области почки
в ігроішіом. При изучении анамнеза обращают внимание на продолжи-
ісльность заболевания, связь симптомов с предыдущими операциями
на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, таза. При
ііішьпации удается выявить гидронефроз лищь в поздних его стадиях,
кої'да почка значительно увеличена и прощупывается. Перкуссия пе¬
редней стенки живота нередко позволяет определить вне- иди внут-
рибрюшянное расположение прощупываемого образования. Над гид¬
ронефрозом, как всяким забрюшинным образование.м, перкуторный
и»ук должен быть тимпаническим, но при больших гидроіісфрозах
кишечник может быть СМСІЦЄН, и тогда перкуторный звук становится
гупым.Одним из первых следует провести транслюмбальное и ірансабдо-
минальное УЗИ. Оно дает возможность определить размеры лохан¬
ки и чашечек, степень их расширения (пиелокаликоэкгазию) и тол¬
щину почечной паренхимы, выявить или исключить конкременты,
л также изучить состояние контралатеральной почки (рис. 5.2). Для
дифференциальной диагностики с так называемым функциональнымгидронефрозом у детей, обуслов- 	ленным незрелостью тканей или
нерезко выраженными формами
дисплазии мочеточника, показа¬
но выполнение ультрасонографии
с применением диуретических
средств.УЗИ почек применяется как
скрининг-метод, ценность кото¬
рого может быть повышена при
применении цветного допплеров-
СКОІО картирования с целью изу- рис. 5.2. Гидронефроз. Ультрасотто-
чения сосудистого русла почки. грамма
228	УрологияДопплерография позволяет получить информацию, свидетельствую¬
щую о состоянии почечнош кровотока, и заподозрить наличие пере¬
крестного сосуда, его локализацию и размер.Обнаружение с помощью ультрасонографии гидронефроза ставит
перед врачом зада^гу определения функционального состояния почек.
С этой целью проводят радиоизотопное исследование — ренографию
или динамическую сцинтиграфию, которые характеризуют секретор¬
ную и эвакуаторную функции почки, а также степень сохранности ее
паренхимы (сцинтиграфия). Определение функционального состояния
почек в сочетании с результатами других методов исследования позво¬
ляет уточнить показания к операции, более уверенно ориентироваться
в выборе способа операции и продо;(жительности послеоперационно¬
го дренирования почки. Выполнение радиоизотопного исследования
с диуретиком R педиа гри ческой практике помогает дифференциро¬
вать органическую обструкцию от функциональной. Один из методов
радиоизотопного исследования — непрямая почечная ангиография,
позволяющая оценить состояние кровообращения пораженной почки.Основная роль в диагностике гидронефроза принадлежит рентге¬
нологическим методам исследования. Обзорная рентгенография при
хорошей подготовке больного нередко позволяет определить увеличе¬
ние размеров почки и заподозрить камни в ее проекции. Экскреторная
урофафия дает представление о секреторной функции паренхимы
и эвакуаторной деятельности лоханки и мочеточника как пораженной,
так и здоровой почки. На экскреторной урограмме, полученной через
10-30 мин после введения контрастного вещества в пену пациента
с гидронефрозом 1“И стадии, выявляются слабо очерченные тени
полостей почки вследствие значительного разведения препарата оста¬
точной мочой, содержащейся в лоханке. Затем происходит накопле¬
ние рентгеноконтрастного вещества (вследствие нарушения эвакуации
мочи), и на рентгеновском снимке (через 30—60 мин после первого)
видно изображение расширенных чашечек и лоханки (рис. 5.3).При значительных анаю.мо-функциональных изменениях парен¬
химы (П-ИТ стадия гидронефроза) накопление рентгеноконтрастного
вещества в чащечно-лоханочной системе замедляется и становится
заметным на урограмме лишь через 2—4 ч, а иногда и через 12—24 ч
после введения его в вену. При резкой атрофии паренхимы изобра¬
жение почки вообще может отсутствовать, в некоторых случаях это
может зависеть и от угнетения деятельности почки вследствие острой
I лава 5. Гидронефроз229Гис. 5.3. Экскреторные урограммы:II - правосторонний гидронефроз у взрослого пациента, снимок, через 60 мин после
|»юдсния контрастного вещества; б — левосторонний гидронефроз у 6-мес ребенка,
снимок через 1,5 ч после введения контрастнош ветесгваобструкции мочевыводящих путей, в поздних стадиях гидронефроза
;иія получения изображения чашечно-лоханочной системы на экскре¬
торных урограммах целесообразно применять увеличенную дозу рент¬
геноконтрастного вещества, инфузионную модификацию урографии,
(псроченные снимки, урофафию с компрессией.Изображение на урограммах при гидронефрозе имеет разнообраз¬
ную форму — от умеренной пиелоэктазии до большой круглой или
опальной полости с резко расширенными чашечками. Полости имеют
ЧС І кие ровные края, что отличает гидронефроз от пионефроза, тубер¬
кулеза и пиелонефрита. По урограммам нередко можно определить
зону стриктуры, перегибы (девиации) гипотоничных мочеточников,
а также обтекаемые контрастным веществом препятствия в нем, на¬
пример камни или опухоль, Поперечный перерыв тени в области
лоханочно-мочеточникового сегмента характерен для клапана или
добавочного сосуда.
230УрологияВо избежание ошибки в диа¬
гностике гидронефроза (особенно
у детей) целесообразно приме¬
нение экскреторной урографии
на фоне диуретических препара¬
тов с выполнением отсроченных
рентгеновских снимков (через 1,3,	5 ч).Ретроградную уретеропиело-
графию при гидронефрозе в связи
с возможной опасностью воспа¬
лительных осложнений целесооб¬
разно производить накануне или
в день операции. Исследование
желательно выполнять под кон¬
тролем рентгенотелевизионного
экрана. С помощью цистоскопии
выполняют катетеризацию моче¬
точника на стороне поражения,
при этом мочеточниковый катетер
вводят не более чем на Vj Длины
мочеточника (при стриктуре ло-
хапочно-мочегочникового сегмента) или оставляют на расстоянии
1-3 см от препятствия (при обструкции мочеточника). Контрастный
раствор следует вводить под небольшим давлением до момента выяв¬
ления препятствия и начала проникновения вещества в лоханку почки
(рис. 5.4). Не следует стремиться туго напо;шять конграстным вещес¬
твом чашечно-лоханочную систему почки — это приведет к рефлюксу
и атаке пиелонефрита. После выполнения ретроградной уретеропие-
лофафии мочеточниковый катетер нередко остав;іяют «на месте» на
1—2 ч для опорожнения чашечно-лоханочной системы.Иногда в качестве первого этапа лечения гидронефроза при острой
атаке пиелонефрита или выраженной пиелокаликоэктазии с резким
нарушением функции почки прибегают к чрескожной пункцион-
ной нефростоліии: пункционным способом устанавливают в почку
дренажную трубку. В таких случаях один из важных методов в диа-
1’ностике причины и локализации обструкции — антеградная пиело-
урсгерография (рис. 5.5). Чрескожную пункционную (антеградную)Рис. 5,4, Ретроградная урстеропие-
лограмма при гидронефрозе слева.
Стриктура лоханочно-мочеточнико¬
вого сегмента
I иаоа 5, Гидронефроз231ііислоуретерографию без установ-
пспия в почку нефростомическо¬
го дренажа в настоящее время
применяют сравнительно редко,
п основном у новорожденных
It I рудных детей с малой массой
icjia и тяжелыми сопутствующи¬
ми заболеваниями.При подозрении на пузьфно-
мочеточниковый рефлюкс выпол¬
няют микционную и восходящую
пис гографию. При подозрении на
инфравезикальную обструкцию
и ряде случаев показана восходя¬
щая уретрография.Среди лабораторных показате¬
лей обращают внимание на нали¬
чие лейкоцитоза в анализе крови,
чю указывает на присоединение
инфекции. В общем анализе мочи
(П’мечаются лейкоцитурия, мик¬
рогематурия, протеинурия, снижение относительной плотности мочи.
Важное значение имеет посев мочи на микрофлору, что позволя¬
ет проводить терапию антибактериальными препаратами, к которым
чувствительна микрофлора. В биохимическом анализе крови следует
обращать внимание на содержание креатинина, мочевины крови, вод¬
но-электролитный состав плазмы.При нефростомическом дренаже или катетере в почке возможна
косвенная оценка ее функции по количеству мочи, выделяемой но
дренажу, оценка относительной плотности мочи, определение клиренса
креатинина. Анализ мочи, взятой раздельно из почек, и ее бактериоло¬
гическое исследоваїіие с определением чувсгвительности микрофлоры
к антибиотикам при гидронефрозе, сочетающемся с пиелонефритом,
дополняют диагностикуКогда диагноз гидронефроза остается неясным или необходи¬
мо дoпOv^нитeльнoe обследование для определения тактики лечения
больного, целесообразны специальные методы обследования. Среди
них важное место занимает КТ и ее модификации: компьютернаяРис. 5,5. Амтеградная пиелоуретеро-
грамма при гидронефрозе у 8-мсс
ребенка
232УрологияРис. 5.6, Компьютерная томограмма
при гидронефрозеурофафия, спиральная КТ, а так¬
же магнитно-резонансная томог¬
рафия (МРТ). Данные методы
диагностики с высокой разреша¬
ющей способностью позволяют
оценить анатомию забрюшинно-
го пространства и органов малого
таза (рис. 5.6). Использование КТ
и МРТ показано при подозрении
на новообразования забрюшин-
ного пространства, органов мо¬
чеполовой системы. Полученная
информация позволяет уточнить
локализацию патологического образования, протяженность стриктуры.
Спиральная КТ с возможностью получения четкого анатомического
изображения интересующего участка в трехмерном пространстве дает
необходимую информацию для планирования оптимального опера¬
тивного вмешательства. Спиральная КТ позволяет также установить
наличие сосудов в зоне стриктуры, что особенно важно при эндоуро-
логических вмешательствах.В тех слу^іаях, когда этиология и стадия гидронефроза остаются
неясными, производят почечную ангиографию. Почечная аортоангио-
фафия — метод функционально-морфологический, выявляя сосудис¬
тую архитектонику почки, добавочные сосуды и их роль в кровоснаб¬
жении почки, метод дает возможность оценить и функцию почки.
Сопоставляя ангиограммы с ретрофадной уретеропиелофаммой, оп¬
ределяют роль добавочного сосуда почки в нарушении оттока мочи
из лоханки и решают вопрос о выборе метода оперативного лечения.
В настоящее время роль ангиографического исследования в диагнос¬
тике гидронефроза значительно снизилась в связи с появлением аль¬
тернативных неинвазивных методик — допплерографии, спиральной
компьюгерной урографии.Когда диагноз суправезикальной обструкции при стандартных мето¬
дах обследования остается сомнительным, применяют уродинам№іес-
кий метод обследования, называемый перфузионной пиеломанометрией
(тест Уайтекера). Для его выполнения в лоханку почки по дренажу
нагнетают жидкость со скоростью 10 мл/мин. Измеряют давление
в лоханке и мочевом пузыре: разница менее 15 мм рт.ст. считается
Глава 5. Гидронефроз	233нормальной, при разнице более 22 мм рт.ст, обструкцию можно считать
подтвержденной. При разнице более 15 мм рт.ст., мо менее 22 мм рт.ст.
скорость перфузии повышается до 15 мл/мин, при этом разница более
18 мм ртст. считается признаком обструкции. Учитывая инвазивность
перфузионной пиеломанометрии, ее проводят в условиях операцион¬
ной с обязательным антибактериальным прикрытием.Уретеропиелоскопия позволяет произвести визуальный осмотр всего
мочеточника и чашечно-лоханочной системы, осуществить дифферен¬
циальную диагностику между стриктурой, рентгенонегативным камнем
и папиллярной опухолью верхних мочевыводящих путей, а при выявле¬
нии патологического образования одномоментно выполнить лечебную
процедуру (удалить камень путем литоэкстракции или литотрипсии,
осуществить эндоскопическую коррекцию стриктуры, взять биопсий-11	ый материал или удалить опухоль). К недостаткам диапевтической
уре (сропиелоскопии (диапевтика — одновременное диагностическое
и лечебное воздействие) можно отнести возможность диагностики
лишь внутренних причин обструкции верхних мочевыводяших путей.Один из современных специальных методов определения причин
і идронефроза — эндолюминальная (внутриполостная) ультрасоногра-
(|)ия, которая выполняется путем введения в верхние мочевыводящие
иути специального миниатюрного ультразвукового зонда (по типу мо¬
четочниковою катетера). В большинстве случаев метод дополняет уре-
тсропиелоскопию и позволяет определить состояние парауретера^тьного
пространства, т.е, внешний компонент обструкции. Эндолюминальная
ультрасоно! рафия также позволяет выявить наличие сосудов и их ло¬
кализацию, степень парауретерального фиброза при стриктуре верхних
мочевыводящих путей, диагностировать высокое отхождение мочеточ¬
ника и другое.Дифференциальная диагностикаГидронефроз дифференцируют с различными заболеваниями почек
и органов брюшной полости в зависимости от того, какой симптом
гидронефроза преобладает в клинической картине.При болевом симптоме следует дифференцировать заболевание
ог нефролитиаза, иногда от нефроптоза. Обзорная и экскреторная
урография при рентгенопозитивных или пневмопиелофафия при рент¬
ген онегативных камнях, а также улырасонография подтверждают или
исключают нефролитиаз. При нефроптозс, в отличие от гидронефроза,
234	Урологияболь возникает при движении и физическом напряжении и быстро сти¬
хает в покое, функция почки при нефроптозе обычно не бывает сильно
нарушена, а на урограмме в положении стоя отмечается патологическая
подвижность почки.при прощупываемом в забрюшинном пространстве образовании
следует дифференцировать гидронефроз с опухолью, поликистозом
и солитарной кистой почки.при опухоли почка малоподвижна, плотна, бугриста, на пиело-
граммс отмечается характерная деформация лоханки со сдавлением или
«ампутацией» чашечек. Один из основных симптомов заболевания —
макрогематурия, не характерная для гидронефроза. При поликистозе
почек обе ночки увеличены, бугристы, отмечаются признаки почечной
недостаточности. Характерная пиелограмма; удлиненная лоханка, вы¬
тянутые в виде пол ул у НИИ ветвистые чашечки. При солитарной кисте
почки на пиелограмме отмечается сдавление чашечно-лоханочной сис¬
темы соответственно расположению кисты. При гематурии и пиурии
гидронефроз следует дифференцировать с опухолью паренхимы почки
и лоханки, с пионефрозом и туберкулезом (в основном с помощью
рентгенологических методов).при выявлении пиелокаликоэктазии по данным обследования гад-
ронефроз следует дифс])еренцировать со следующими состояниями и за¬
болеваниями: несахарным диабетом, физиологической полидипсией
и полиурией, «чашечковыми» дивертикулами, полимегакаликозами,
экстраренальной лоханкой, первичным необструктивным мегауретером,
синдромом Прюна-Белли, парапельвикальной кистой, папиллярным
некрозом, беременіюстью, приемом пациентом диуретиков. При боль¬
шинстве указанных выше заболеваний и состояний радиоизотопное
исследование не выявляет выраженного нарушения функции почки,ЛЕЧЕНИЕЛечение гидронефроза должно быть направлено на сохранение
органа и устранение причины, вызвавшей развитие патологического
процесса.Консервативное лечение при гидронефрозе играет вспомогатель¬
ную роль, Оно сводится к терапии, направленной на купирование
воспаления, и к симптоматической терапии (облегчение болей, кор¬
рекция АГ, лечение ХПН). Консервативную терапию следует активно
Глава 5. Гидронефроз	235использовать в предоперационном периоде для подготовки больного
к операции.Для П0Д10Т0ВКИ больного с гидронефрозом к операции в предо¬
перационном периоде иногда осуществляют дренирование почки.
Предоперационное дренирование почки (чрескожлая пункционная не-
(І)ростомия или установка внутреннего стента — внуїримочеточниково¬
го самоудерживающегося протеза с завитками на почечном и пузырном
конце) показано в следующих ситуациях: некупирующаяся атака пие¬
лонефрита, выраженная пиелокаликоэктазия с угнетением функции
почки, профессирование ХПН, выраженный болевой синдром и тяже¬
лое обіцее состояние больного, в терминальных сталдях гидронефроза
и при выраженном дефиците секреторной функции почки (по данным
радиоизотопного исследования), когда решается вопрос выбора между
пефрэктомией и органосохраняющей операцией, целесообразна чрес¬
кожная пункционная нефростомия с последующим (через 14—16 сут)
исследованием функциональных показателей деблокированной почки.
При получении качественного и количественного их улучшения пока¬
зана органосохраняющая операция.Признаки почечной недостаточности — серьезное препятствие
к радикальной реконструктивно-пластической операции. У подоб¬
ных пациентов необходимо использовать все средства для ликви¬
дации или уменьшения проявлений этого тяжелого осложнения.
Желудочно-кишечный лаваж, ванны, соответствующая диета и ле¬
карственные препараты у многих больных позволяют устранить про¬
явления азотемии, В тех случаях, когда консервативные мероприятия
неэффективны, показаны нефростомия или внутреннее дренирова¬
ние почки, а также у отдельных больных — перитонеальный диализ
или гемодиализ.Среди различных методов оперативного лечения наиболее рас¬
пространены реконструктивные органосохраняющие операции. Цель
оперативного лечения — восстановление HopMajibHoro пассажа мочи
из почки, сохранение функции этого органа, профилактика прогрес¬
сирования хронического пиелонефрита и гибели почечной паренхимы.
Пластическая операция показана на той стадии одно- и двустороннего
г идронефроза, когда функция паренхимы в достаточной степени сохра¬
нена, а причина, вызвавшая болезнь, может быть устранена.Принцип органосохраняюших операіщй должен быть ведущим в дет¬
ской урологии, так как в растущем организме в единственной остав-
236 	 Урологияшейся после нефрэктомии почке возникают значительные функцио¬
нальные нарушения, становящиеся причиной инвалидности ребенка
(Пугачев А.Г., 2009).Показания к оперативному лечению при гидронефрозе;—	частые атаки пиелонефрита;~ формирование «вторичных» камней;—	снижение функции почки;—	боли, приводящие к социальной дезадаптации больного;-хпн.Большинство детских урологов рекомендуют быть крайне осторож¬
ными в выборе сроков оперативной коррекции гидронефроза у ново¬
рожденных и фудных детей первых 2-3 мес жизни, особенно при
диагностировании пиелоэктазии без расширения чашечно-лоханочной
системы. Надо также помнить, что диагностированный гидронефроз
у плода в UI триместре беременности нередко ликвидируется после
рождения ребенка самостоятельно в срок. К настоящему времени пред¬
ложено множество способов реконструкции верхних мочевыводящих
путей при гидронефрозе;—	открытые ре конструктивно-пластические операции: различные
варианты уретеропиелоанастомоза с резекцией или без резекции
суженного участка, «лоскутные» пластические операции, урете-
рокаликоанас гомоз и другие;—	эндоурологические операции с использованием перкутанно-
го (чрескожного) и трансуретрального доступов; бужирование,
баллонная дилатаиия, эндоскопическое рассечение стриктуры
(эндотомия);—	лапароскопические и ретроперитонеоскопические пластические
операции.Среди большого числа ре конструктивно-ті ластических операций
при гидронефрозе, обусловленном стриктурой лоханочно-мочеточни¬
кового сегмента, наиболее известны следующие.Операция Фенгера {Fenger, 1894), пилороа-іастика по Хейнеке—
Микуличу (Heineke-MickuUcz) заключаются в продольном рассечении
задней стенки мочеточника в области стриктуры и сшивании его сте¬
нок в поперечном направлении. Однако даже атравматичные швы не
исключают последующей деформации вновь образованного лоханочно¬
мочеточникового сегмента. Этот способ в последние годы практически
не применяется.
Iilim.i 5. Гидронефроз237Мри «высоком» отхождении мо-
'пмочиика о течение многих лет ши¬
їтко использовалась V-Y-пластика
1Ш Фолею {Foley, 1937), которая
н |п|де модификаций иногда при¬
мсі і истся и в настоящее время
(рис. 5.7). Метод заключается в со-
1/І1ІІІИИ широкого воронкообразного
[іінкіирения пррыоханочного отдела
мимс і'очника. Y-образньтм разрезом,
и г исходящим с мочеточника через
» I |И1 ктуру лоханочно-мочеточнико-
ІИ1ІО сегмента на нижнюю стенку
'ючаики, образуют треугольный лос-
Kv t , обращенный вершиной к моче-
1 очнику. Угол лоханочного лоскута
иг|Ч[1иной подшивают к нижнемуVI	ну разреза мочеточника.Среди различных вариантов
•■luvcKytHbix» пластик лоханочно-
мочеточникового сегмента широ¬
кое признание получила операция
Клльп-Де Вирда {Culp—De Weerd,
в модификации Скардино-
Иринса (Scardino-Prince, 1953). Для
сс и1>1полнения необходима тшатель-
иа>1 мобилизация передней и зад¬
ней поверхностей лоханки и моче-
гочкика (рис. 5.8), Разрез на задней
ионсрхности мочеточника начинаюто1	здоровых тканей, продолжают
через стриктуру на заднюю стенку
лоханки и дальше но ее медиально¬
му. верхіїему и латеральному краям
доподнт до нижнелатерального угла,
llj)H этом выкраивают из задней
сIемки лоханки полулунный лос-
куг шириной 1-2 см с основаниемРис. 5.7. V-Y-пластика лоханоч-
но-мочеточиикойого сегмента при
гидронефрозе по Фолею;
а — рассечение мочеточгшка и лохан¬
ки; б — С]дивание краев разреза моче¬
точника и лоханки; в — окончатель¬
ный вид
238УрологияРис. 5.8. Лоскутная пластика лохаиочно-мочсточниковоїх) сегмента при гидро-
тіефрозе но Калъп-Де Вирд>' в модификации Скардино-Принса:
а — рассечение мочеточника и выкраивание лоскута из лоханки; б — спшвание
внутренних краев лоскута и мочеточника; в — сшиватгае наружных краев лоск>'та
и мочеточника, нсфростомии, интубация мочеточника; г — окончательный виду нижнего края лоханки. Лоскуг откидывают книзу и его края сшивают
с краями мочеточника, благодаря чему формируется новый лоханочно¬
мочеточниковый сегмент с широким Гфосветом.Всс вышеперечисленные операции, несмотря на их определенную
эффективность, в настояш;ее время во многах лечебных учреждениях
производят сравнительно редко, так как все они имеют значительное
количество ограничений и недостатков, главный из которых — отсут¬
ствие резекции суженного участка.
Глава 5. Гидронефроз239Рис. 5.9. Резекционная пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при
гидронефрозе по Андерсону-Хайнсу:а — линия разреза лоханки и мочеточника; б — резекция изменснноі-о лоханочно¬
мочеточникового сегмента; в — анастомоз лоханки и мочеточника, нефростомия,
интубация мочеточника; г — окончательный видНаиболее распространенной и эффективной операцией при ги;і,ро-
исфрозе, обусловленном стриктурой лоханочно-мочеточникового сег¬
мента, считается операция Андерсона-Хайнса {Anderson-Hynes, 1949),
которая заключается в резекции суженного участка с нaJroжeниeм анас¬
томоза конец в конец между мочеточником и лоханкой. При лоханке
большого объема может быть выполнена также ее резекция (рис. 5.9).Частой причиной гидронефротической трансформации бывает до¬
бавочный сосудистый пучок к нижнему полюсу почки. Операцией
иыбора в подобной ситуации становится резекіщя суженного участка
лоханочно-мочеточникового сегмента с выполнением антевазальноі^>
пиедопиело- или пиелоуретероаііастомоза (рис. 5.10), которая изменя¬
ет соотношение между сосудом и зоной лоханочно-мочеточникового
се і мента, 13 результате чего сосуд оказывается позади соустья и не
сдавливает сш.Наибольшие трудности представляет лечение гидронефроза при
ниутрипочечно расположенной лоханке и протяженной стриктуре
лоханочно-мочеточникового сегмента в верхней трети мочеточника.
В подобных ситуациях может бьггь использован уретерокаликоанасто-
моз — операция Найвирта {Neuwirth, 1948). Отсеченный в пределах здо-
роных тканей мочеточник впгивают в нижнюю чашечку, фиксируя его
240УрологияРис. 5.10. Антевазальный пиелоуретероанастомоз;а — пересечение лоханочно-мочеточникового сегмента над добавочным почечным
сосудом; б — резекция лоханочно-мочеточникового сегмента и реанастомоз лохан¬
ки и мочеточника кпереди от добавочного сосудаК чашечке внутренними швами и наружными швами к капсуле почки
(рис. 5.11). Отрицательные моменты данного способа — трудность фик¬
сации мочеточника внутри чашечки и возможное образование подобия
клапана в месте анастомоза. Описаны случаи рубцевания нижнего по¬
люса почки с рестенозом мочеточника. Поэтому операцию дополняют
плоскостной или клиновидной резекцией паренхимы нижнего сегментаРис. 5.11. Урстерокаликоанастомоз по Найвирту:а — отсечение и резекция мочеточника; б — резекция почки с имплантацией моче¬
точника в нижнюю чашечку
1)1ива5. Гидронефроз241мочки с тщательным выделением чашечки для анастомоза с мочеточни-
К1>м или делают операцию, разработанную НЛ. Лопаткиным в 1979 г., —
іііігеролатеральньїй уретеропиелокаликоанастомоз (рис. 5.12).Уретеролиз (выделение мочеточника и лоханочно-мочеточникового
сс( мента из спаек) в настоящее время практически не используют как
самостоятельную операцию для лечения гидронефроза, так как устра-
исиие внешнего препятствия не ликвидирует последствия еш давления
ИИ стенку мочеточника. В связи с длительной компрессией рубцовым
гяжом или добавочным сосудом в толще стенки мочеточника возникаютРис. 5.12. Латеролатеральный уретеропиелокаликоанастомоз по Н.А. Лопаткину:
а ~ мобилизация лоханки, мочеточника и сосудистой ножки; б — плоскостная
1К ЧСКЦИЯ медиальной половины нижнего сегмента почечной паренхимы; в — рассе¬
чение мочеточника на длину, соответствующую длине вскрытой чашечно-лохаїїоч'
ной системы; г — сшивание краев рассеченного мочеточника с краями вскрытой
■ікИ[іечно-лоханочной системы
242	Урологиясклеротические процессы, вызывающие сужение его просвета. В гюдоб-
ных ситуациях необходимо сочетать уретеролиз с резекцией суженного
участка, особенно если после рассечения спайки или тяжа на стенке
мочеточника отчетливо видна «странгуляционная борозда».Б большинстве случаев после реконструктивно-пластических опера¬
ций при гидронефрозе производят дренирование лоханки и шинирова¬
ние зоны лоханочно-мочеточникового сегмента. Шинирующую трубку
удаляют через 2-3 нед после операции. Нефростомический дренаж уда¬
ляют из лоханки в те сроки, когда восстанавливается свободный отток
мочи вниз по мочеточнику, что определяется с помощью антеградной
пиелоуретерографии.В отдаленные сроки в 10—18% случаев после выполнения органо¬
сохраняющих операций наблюдаются рецидивы сіриктур и требуются
повторные операции.С развитием рентгеноэндоскопической техники появилась возмож¬
ность применения эндоурологических малоинвазивных методов лече¬
ния гидронефроза: бужирования, баллонной дилатации и эндотомии
(эндоскопическое рассечение) стриктур лоханочно-мочеточникового
сегмента и мочеточника с использованием антеїрадного (перкутанного)
и ретроградного (трансурстрального) доступов. Наиболее патогенети¬
чески оправданный метод эндоурологического лечения гидронефроза —
эндотомия, при которой частота успешных результатов достигает 80%.Бужирование стриктуры заключается в ее расширении последователь¬
ной сменой бужей возрастающего калибра по струне-проводнику под
рентгенотелевизионным контролем. Баллонную дилатацию технически
выполняют так же, как и баллонную дилатацию сосудов: рентгеноконт¬
растные метки баллона под рентгенотелевизионным контролем устанав¬
ливают так, чтобы стриктура находилась между ними, баллон наполняют
разбааненным кошрастным веществом, и по мере ликвидации «талии»
на баллоне судят о расширении сужения. Эндотомию (эндопиелотомию,
эндоуретеротомию) выполняют под контролем зрения через введенный
в лоханку почки или мочеточник специальный эндоскоп путем про¬
дольного или косопродольного рассечения стриктуры холодным ножом
или электродом через все слои сужения до паранефраіьной клетчатки
(рис. 5.13). При всех методах рет геноэндоскопического лечения стрик¬
тур лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника осуществляют
шинирование (интубацию) стриктуры на срок 4-6 нед (внутренний или
наружный стент, интубируютцая нефростома и другое).
Глава 5. Гидронефроз243І*ис. 5.13. Перкутанная эндопиелотомия;а — под нефроскопическим контролем холодным ножом рассекается стрикіура
лоханочно-мочеточникового сегмента; б — нефростомия, интубация мочеіочникаС развитием лапароскопических и ретроперитонеоскопических ме-
1'одов лечения гидронефроза связывают новые возможности малоинва-
швного лечения этого заболевания. Операцию начинают с выполнения
пиевмоперитонеума или ретропневмоперитонеума. С помощью не¬
скольких троакаров, введенных в брюшную полость или забрюшинно
(4-5 троакаров, в один из которых вводят эндоскоп, соединенный
с видеокамерой, а в другие — различные манипуляторы), производят
ііьіделсние почки, лоханки и мочеточника, выполняют резекцию су¬
женного участка (лоханки) и накладывают анастомоз.К нефрэктомии следует прибегать только в слу^гаях одностороннего
гидронефроза, когда атрофия паренхимы резко выражена и функция ес
ничтожна (III стадия гидронефроза). Сохранение такой почки опасно
из-за возможных осложнений (острый пиелонефрит, пионефроз, не-
(}>рогенная гипертензия и другое). К нефрэктомии при одностороннем
t идронефрозе у пожилых людей нередко прибегают и при II стадии за¬
болевания. Следует серьезно анализировать последствия нефрэктомии
в тех случаях, когда вторая почка также поражена гидроііефрозом или
другим патологическим процессом.
244УрологияСхема 5.1. Алгоритм диагностики гидронефрозаУчитывая большие регенераторные способности растущего организ¬
ма, оперативное лечение гидронефроза у детей должно быть исключи¬
тельно реконструктивным, в педиатрической практике чаще выпол¬
няют операцию Андерсона-Хайнса в сочетании с резекцией лоханки,
если это необходимо. Нефрэктомию следует производить лишь при
Глава 5. Гидронефроз	245гтолной функциональной и анатомической неполноценности почки.
Нередко при гидронефрозе удается добиться функционирования поч¬
ки после реконструктивно-плаети^іеской операции даже в тех случаях,
когда различные методы исследования, в том числе и изагопные,
до операции свидетельствуют о ее полной утрате.ПРОГНОЗпрогноз в отношении выздоровления при гидронефрозе далеко не
всегда благоприятный, так как реконструктивно-пластические опера¬
ции дают хорошие анатомо-функциональные результаты лиu^ъ у по¬
ловины пациентов. Прогноз в отношении жизни при одностороннем
гидронефрозе благоприятный. При двустороннем процессе — весьма
серьезный из-за развития хронической почечной недостаточности.
Глава 6НефроптозНефроптоз (опущение почки) — состояние, когда почка смещается из
своего ложа, располагается ниже, чем в норме, и ее подвижность при пе¬
ремещении положения тела превышает физиологические границы нормы
{особенно при принятии вертикального положения). Отсюда синоним
названия этого заболевания — патологи^іеская подвижность почки.ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗВ удержании почки на нормальном уровне играют роль брюшные
связки, почечное вместилище, образованное фасциями, диафрагмой
и мышцами брюшной стенки, и собственно фасциалы 10-жировой
аппарат почки. Фиксация правой почки осуществляется за счет скла¬
док брюшины, прикрывающих орган спереди и образующих ряд свя¬
зок — Ug. hepatorenale и tig. duodenorenale. Левую почку фиксируют
% pancreaticorenale и %. Uenorenale.Значительную роль в фиксации почки играет фиброзная капсула,
которая плотно спаяна с лоханкой почки и, переходя на почечную
ножку, сливается с сосудистым влагалищем. Насть фиброзных волокон
собственной капсулы почки входит в состав фасиии, покрывающей
ножки диафрагмы. Этот отрезок капсулы играет основную фиксирую¬
щую роль и называется lig. suspensorium renis. Существенное значение
в сохранении правильного положения почки имеет ее жировая капсу¬
ла — capsula adiposa renis. Уменьшение объема этой капсулы способс¬
твует нефроптозу и ротации почки вокруг сосудов почечной ножки.
Правильное положение органа обеспечивают также почечные фасции
и фиброзные тяжи в области верхнего полюса, а также плотная жировая
клетчатка между надпочечником и почкой. Опущение почки обуслов¬
ливают в основном изменения со стороны ее связочного аппарата.Ряд патогенетических факторов способствует изменению связочного
агптарата почки и предрасполагает к развитию нефроптоза. Главные из
этих факторов — инфекционные заболевания, снижающие активность
мезенхимы, а также резкое похудение и снижение мышечного тонуса
брюшной стенки, в последнем случае нефроптоз может быть частью
Глава 6. Нефроптоз247спланхноптоза. Особое место в возникновении и развитии нефроптоза
занимает травма, при которой в результате разрыва связок или гемато¬
мы в области верхнего полюса почки последняя может сместиться из
своего ложа.Нефроптоз у женщин наблюдают значительно чаще, чем у мужчин,
что объясняется особенностями конституции женского организма,
в частности более широким тазом, а также нарушением тонуса брюш¬
ной стенки в результате беременности и родов. Преимущественное опу¬
щение почки справа объясняется более низким расположением правой
почки в норме и более сильным связочным аппаратом левой почки.Принято считать, что нефроптоз в настоящее время обнаруживают
у 1,5% женщин и у О, I % мужчин преимущественно в возрасте 25—40 лет.В развитии нефроптоза различают три стадии:-	I стадия — на вдохе отчет¬
ливо пальпируется нижний
сегмент почки, который
при выдохе уходит в под¬
реберье;—11 стадия — вся почка
в вертикальном положении
человека выходит из под¬
реберья, однако в горизон¬
тальном положении вновь
возвращается или безболез¬
ненно вводится рукой на
свое обычное место;—	Ill стадия — почка полно¬
стью выходит из подреберья
и легко смешается в боль¬
шой или малый таз в любом
положении тела.Начиная со И стадии, к опу¬
шению почки присоединяется ее
ротация вокруг ножки (рис. 6.1).Таким образом, по мере развития
нефроптоза может возникнуть
патологическая подвижность поч¬
ки (ее смещение) по вертикали,Рнс. 6.1. Стадии нефроптоза. Стрел¬
ками показаны направления движе¬
ния почки при ее патологической
подвижности
248		Урологиявокруг оси почечной ножки и маятникообразно. По мере усиления опу¬
щения и ротации почки вес больше вытягиваются и перекручиваются
ее магистральные сосуды — артерия и вена. Диаметр почечной артерии
нередко уменьшается в 1,5-2 раза, а длина увеличивается во много раз.
То же можно отметить и в отношении почечной вены, в III стадии
могут произойти фиксированный перегиб мочеточника и нарушение
о'ггока мочи с признаками расширения чашечно-лоханочной системы
почки.Нефрон'юз И и III стадий может приводить к значительному на¬
рушению почечной гемо- и уроди на МИКИ, а также лимфооттока из
почки. Сужение почечной артерии в результате ее натяжения и ротации
вызывает ишемию почки, а нарушение оттока по почечной вене по
этим причинам приводит к органной венозной гипертензии в почке.
Последняя в сочетании с нарушением оттока лимфы способствует
развитию в почке воспаления — пиелонефрита, во многом способс¬
твуя его хроническому течению. Пиелонефрит может привести к спа¬
ечному процессу вокруг почки — перинефриту, который зафиксирует
этот орган в патологическом положении (фиксированный нефроптоз).
Нарушения гемодинамики и уродинамики способствуют развитию кли¬
нической картины нефроптоза, которая определяет лечебную тактикуСИМПТОМАТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕВ I стадии симптомы нефроптоза скудны и малозаметны. Отмечают¬
ся тупые непостоянные боли в поясничной области, усиливающиеся при
физической нагрузке и исчезающие в покое или в горизонтальном по¬
ложении тела. Боли носят рефлекторный характер и возникают вследс¬
твие натяжения нервных ветвей ворог почки и ее ложа, С увеличением
степени смещения симптомы заболевания усиливаются. Появляются
боли в животе, больше со стороны нефроптоза, иррадиируюище в по¬
ясницу Нередко боли начинаются сразу в пояснице, что бывает обычно
при физической нагрузке (стирке, подьсме тяжести и т.п.). Начиная
со ЇТ стадии, могут обнаружива'гься протеинз'рия и эритроцитурия как
следствие венозной гипертензии в почке, в ІИ стадии боли становятся
постоянными и могут сохраняться даже в горизонтальном положении
больного, что значительно снижает его трудоспособность.При нефроптозе снижается аппетит, наршаются функции кишеч¬
ника, отмечаются психическая депрессия, неврастения.
Глава 6. Нефроптоз	249Прогрессирование заболевания приводит со временем к появлению
новых или значительному усилению имевшихся ранее симптомов не-
(|)роптоза. Боли могут принять характер почечной колики, чему, как
правило, предшествует физическая нагрузка. К этому времени обычно
проявляются осложнения нефроптоза — пиелонефрит, венозная гипер¬
тензия почки, АГ, реже гидронефроз, у многих пациентов первым кли¬
ническим проявлением нефроптоза может быть атака пиелонефрита,
форникальное кровотечение или АГ. При этом повышение артериаль¬
ного давления вначале проявляется в виде ортостатической гипертен¬
зии, т.е. выявляется только в вертикальном положении больного.Пиелонефрит — наиболее частое осложнение нефроптоза. Затруд¬
ненный венозный отток и нарушение пассажа мочи по верхним отде¬
лам мочевыводящих путей создают в этом случае благоприятные усло¬
вия для развития инфекции в межуточной ткани почки.Форникальное кровотечение — следствие венозной гипертензии
из-за затрудненного оттока крови из почки. Высокая степень такой
гипертензии, которая обычно наступает при физической нагрузке, мо¬
жет привести к разрыву вен форникальной зоны. Поэтому гематурия
у больных нефроптозом исчезает после пребывания больного в гори¬
зонтальном положении.АГ при нефроптозе носит вазоренальный характер, т.е. вызвана су¬
жением почечной артерии в ответ на ее натяжение и перекрут. Сначала
возникает ортостатическая гипертензия.При длительном существовании нефроптоза может развиться фиб-
ромускулярный стеноз почечной артерии в ответ на микротравму ее
стенки при натяжении и перекруте. В этом случае АГ будет наблюдать¬
ся и в горизонта^іьном положении больного.Гидронефроз при нефроптозе развивается редко и бывает следстви¬
ем фиксированного перегиба мочеточника.ДИАГНОСТИКАМедицинская помощь пациентам с нефроптозом начинается со
сбора жалоб и анамнеза (табл. 6.1).Из опроса пациента удается выяснить, что тупые боли в пояснице
появляются обычно в вертикальном положении тела, усиливаются при
физической нагрузке, обычно во второй половине дня и стихают при
горизонтальном положении в покое. Гематурия также имеет отчетливую
250Урологиясвязь с физическим напряжением. При сборе анамнеза следует вы¬
яснить, какие инфекционные заболевания недавно перенес больной,
имели ли место травмы, похудение. При осмотре пациента обращают
внимание на астенический тип телосложения, слабое развитие жи¬
ровой клетчатки, сниженный мышечный тонус передней брюшной
стенки. Пальпаиия при вертикальном положении больного обнару¬
живает у него подвижную почку, поэтому ошибочно при подозрении
на нефроптоз осуществлять пальпацию только в положении больного
лежа. УЗИ в положениях больного лежа и стоя позволяет врачу выявить
большую подвижность почки и заподозрить нефроптоз.Таблица 6.1. Алгоритм организации медицинской помощи больным нефроп-
тозомАмбулаторноСтационарноСбор жалоб и анамнеза (боль, гемат>фия,
атака пиелонефрита)Почечная ангиография
при стабильной АГ с одной
рентгенограммой в положении
обследуемого стояПальпация почки и измерение
артериального давления в положениях
больного лежа и стоя. УЗИНефроисксия — при отсутствии
эффекта от консервативного
лечения (пиелонефрит,
г ематурия, ортостатическая АГ)Лабораторные исследоваїгия: анализ мочи
(протеинурия, эритроцитурия), крови
(крсатинин, мочевина), посев мочиЭкскреторная урографин и УЗИ
в положениях больного лежа и стояПластика почечной аріерии +
нефропексия при АГ или
вазоренальном ее характере
(стеноз почечной артерии)Консервативное лечениеЛечебно-физкультурный комплексБандажАнтибактериальная и протиповоспалитсльная терапияДиспансеризация, контроль эффекта через 6 месХромоцистоскопия при нефроптозе сравнительно редко выявляет
запаздывание вьщеления иїщигокармина.Основные методы диагностики нефроптоза — рентгенологиче-
ское и ультразвуковое исследования. Наибольшее значение имеет
Глава 6. Нефроптоз251жскреторная урография, выполняемая при горизонтальном и верти¬
кальном положениях больного (рис. 6.2). Смещение почки определяют
110 отношению к позвонкам, сравнивая ее расположение в горизон¬
тальном и вертикальном положениях. Нормальная подвргжность почки
составляет длину тела поясничного позвонка. Превышение этого пара¬
метра позволяет заподозрить нефроптоз. Радиоизотопные сканирование
и сиинтиграфия позволяют определить положение (рис. 6.3), а рено-I	рафия функциональное состоя^ше патологически подвижной почки по
снижению секреции и особенно по замедленной экскреции изотопа.К ретроградной пиелографии следует прибегать очень редко и вы-
гголнять ее с большой осторожностью, при фиксированном перегибе
мочеточника катетер может вызвать его перфорацию в месте его пе¬
региба, поэтому уретеропиелографию проводят при введении катетера
I) мочеточник на высоту не более чем t О см от устья с использованием
3—5 мл раствора рентгеноконтрастного вешества.В распознавании нефроптоза, особенно осложненного АГ или
<1)0рникальным кровотечением, исключительно ценны артериография
и венофафия почки в вертикальном положении больного, которыеРис. 6.2. Прапосторонний нефроптоз, экскреторные урофаммы:ІІ — в горизонтачьном положении больного; б — в вертикальном положении больного
252Урологияа	бРис. 6.3. Правосторонний нефрошоз, сцинтиграммы:а — в горизонтальнол! положении больного; б — в вертикальном попожении больногоодновременно позволяют провес¬
ти дифференциальную диагнос¬
тику с дистопией почки по уров¬
ню отхождения почечной аргерии
(рис. 6.4) и установить изменения
артериальной и венозной систем
почки.Для выбора метода лечения и ус-
іановления показаний к операции
необходимо рентгенологическое
исследование пищеварительного
тракта для выявления возможного
спланхноптоза, при котором нефро-
лексия, как правило, не показана.В распознавании осложнений
нефроптоза большое значение
имеют лабораторные исследова¬
ния крови и мочи, позволяющие
выявить скрытое течение пиело¬
нефрита (бактериурию, лейкоци-
турию) или венозную гипертензию
почки, в последнем случае наблюдается ортостатическая (т.е. появляю¬
щаяся при вертикальном положении тела) гиперпротеинурия.Рис. 6.4. Правосторонний нефро-
птоз. Почечная артериофамма в вер¬
тикальном іюложении больного
Глава 6. Нефроптоз	253Дифференциальная диагностикаСледует дифференцировать нефроптоз и дистопию почки. Для этой
цели используют пальпацию, экскреторную урографию, ретроградную
уретеропиелографию, но абсолютно точно дифференциальный диагноз
удается установить нередко только с полющью аоргографии. Дистопия
характеризуется отсутствием способности почки смещаться в подре¬
берье после перехода больного в горизонтальное положение, а также
укороченным, натянутым мочеточником, отходящим от почки спереди
с латеральной поверхности, и множественными артериями почки, от¬
ходящими от аорты ниже нормального уровня.Если почка пальпируется и имеется гематурия, то следует исключить
се опухоль. Пальпируемую почку следует дифференцировать и от опу¬
холи органов брюшной полости, водянки желчного пузыря, сплено-
мсгалии, кисты яичника и т.д. Ведущими диагностическими методами
э^'ом случае становятся УЗИ, аортография, КТ и магнитно-резонанс¬
ная томография. При почечной колике дифференциальную диагности¬
ку проводят также с острыми заболеваниями органов брюшной полости
и женской половой системы.ЛЕЧЕНИЕПри нефроптозе лечение может быть консервативным и олератив-
ным. Консервативное лечение включает в себя применение эласти¬
ческого бандажа, который больные надевают утром в горизонтальном
положении тела, на выдохе, до того как встать с кровати. Ношение
бандажа сочетают со специальным комплексом лечебной физкультуры
;у1я укрепления мышц передней брюшной стенки. Если пациент перед
[юявлением клинических симптомов нефроптоза значительно похудел,
в лечение включают усиленное питание для увеличения слоя жировой
ткани вокруг почки. Выполнение указанных рекомендаций нередко
становится профилактикой осложнений нефроптоза.Следует помнить, что сам по себе нефроптоз, выявленньгй, напри¬
мер, случайно или как часть общего спланхноптоза, не считается обя¬
зательным показанием к операции. Оперативное лечение нефроптоза
гюказано, когда имеются его осложнения; боли, лишающие больного
трудоспособности и мешающие нормальной активной жизни, хро¬
нический, периодически обостряющийся пиелонефрит, значительная
254Урологияпотеря функции почки, артериальная, обычно ортостатическая, гипер¬
тензия, форника^іьное кровотечение, гидронефроз.Предоперационная подготовка при пиелонефрите заключается
в противовоспалительном лечении в течение 14 сут. За 3 сут до опера¬
ции ножной конец кровати рекомендуется приподнимать на 20—25 см
для адаптации пациента к положению, в котором он будет находиться
первое время после операции. Если заболевание осложнилось почеч¬
ной коликой или атакой острого пиелонефрита, больной также должен
находиться в постели с приподнятым ножным концом, что способс¬
твует возвращению почки в нормальное положение и таким образом
нормализует пассаж мочи по верхним отделам мочевыводящих путей.
Одновременно назначают обезболивающие, спазмолитические и анти¬
бактериальные препараты.Операция (нефропексия) заключается в фиксации почки на нор¬
мальном уровне. Фиксация должна быть прочной и надежной, однако
почка должна сохранять в полном объеме присущую ей физиологи¬
ческую подвижность, кроме того, нефропексия не должна нарушать
нормального, слегка косого направления длинной оси почки.Суіцествует много способов оперативного лечения нефроптоза. Их
существенный недостаток — лишение почки ее физиологической под¬
вижности. Особенно опасными оказались методы нефропексии син¬
тетическими тканями, в которые укладывали почку и подвешивали
к ХТТ ребру. Помимо неподвижное I и почки, у пациентов развивались
пери- и паранефрит, вызывавшие сильные боли и АГ Нередко это тре¬
бовало повторной операции — освобождения почки от рубцов и даже
нефрэктомии. Наиболее физиологичной операцией стала нефропексия
по способу Rivoir-Пытеля-Лонаткина (рис. 6.5).После люмботомии и обнажения необходимой части почки вы¬
деляют продольный лоскут из поясничной мышцы на ножке длиной
15—18 см и толщиной 2 см, нижний конец которого проводят в тоннель
под фиброзной капсулой нижней половины почки сзади под нижним
полюсом и наперед, где фиксируют кетгутом к капсуле. Таким образом,
создается новая подвешивающая связка, удерживающая почку в нор¬
мальном положении с сохранением ее физиологической подвижности.Особенность послеоперационного ведения — пребывание пациента
в постели с поднятым ножным концохМ в течение нескольких суток,
после чего кровати придают обьгшое положение, а больному разре¬
шают ходить.
I лава 6. Нефроптоз255І*ис, 6.5. Нефропексия 110 Rivoir-Пытелю-Лопаткину:а — проведение мьшгечного лоскута под фиброзной капсулой няжнеіо сегмента
почки по ее задней поверхности; б — мышечный лоскут проведен под фиброзной
к;іпсулой ниж>іего сегмента почки по задней, нижней и передней поверхностям
почкиПротивовоспалительное лечение продолжают 2 нед. Больному сле¬
дует избегать резкого и длительного натуживания во время дефекации,
поэтому при необходимости используют легкие слабительные средс-
Г1Ш и микроклизмы. После этой операции выздоровление наступает
у большинства больных.Кроме операции по Rivoir-Пытелю—Лопаткину, которая устра¬
няет вертикальную патологическую подвижность почки с ее ротаци¬
ей, предложены модификации при маятникообразной подвижности
почки — по Джавад-задс и при дополнительной артерии к нижнему
полюсу почки — по Мазо, когда используют растепленный лоскут по
принципу «всадник на лошади».ПРОГНОЗБез соответствующего лечения прогноз заболевания неблагоприят¬
ный. Почти 20% больных теряют работоспособность из-за осложнений.
Своевременно начатое консервативное и оперативное лечение дела¬
ет прогноз у большинства пациентов вполне благоприятным. Следует
помнить о необходимости трудоустройства болы£ьтх после нефропексии
256Урологияс ограничением физической нагрузют или освобождением от нее в те¬
чение 6 мес.Контрольные вопросы1.	Дайте определение нефроптоза.2.	Каіше структуры участвуют в удержании почки?3.	В чем разли^ше удерживающих структур правой и левой почек?4.	Назовите патогенетические факторы, предрасполагающие к разви¬
тию нефроптоза.5.	Назовите и охарактеризуйте стадии нефроптоза.6.	К каким осложнениям может приводить нефроптоз?7.	Какие исследования применяются для диагностики нефроптоза?8.	Как отличить нефроптоз от дистопии почки?9.	Назовите показания к оперативному лечению нефроптоза.
Глава 7Неспецифические
воспалительные заболевания
мочеполовых органовСамое частое из неспецифических воспалительных заболеваний
мочеполовых органов, составляющих около V3 урологических
чаболеваний, — пиелонефрит. К неспецифическим воспалительным
іаболеваниям относят также пионефроз, паранефрртг, забрюшиниый
(|>иброз (болезнь Ормонда), цистит, парацистит, уретрит, простатит,
исзикулит, эпидидимит, орхит, баланит, баланопостит и кавернит.ПИЕЛОНЕФРИТПод пиелонефритом понимают инфекционно-воспалительный
исспецифический процесс в интерстициальной ткани и канальцах поч¬
ки, одновременно или последовательно поражающий паренхиму и ло¬
ханку почки. В конечной стадии он распространяется на кровеносные
сосуды и клубочки. Таким образом, пиелонефрит представляет собой
бактериальную форму интерсі ициального нефрита.Существовавший ранее термин «пиелит» в настоящее время приме¬
няют идя обозначения начальной фазы развития заболевания при вос¬
ходящем пути инфицирования почки, когда на перюм этапе поражается
чаїиетао-лоханочная система. Однако воспалению лоханки всегда сопутс-
гиует аналогичный процесс в паренхиме, и наоборот. Вместе с тем іфи
пиелонефрите может преимущественно поражаться паренхима почки или
лоханка (в последнем случас течение заболевания более благоприятное).Пиелонефрит — самое частое заболевание почек в любых воз¬
растных группах. У детей он занимает 2—3-є место по частоте после
заболеваний органов дыхания. Он становится причиной госпитализа¬
ции 4-5% всех детей, леченных в стационаре. Острый пиелонефрит
наблюдается у 3—5% беременных. Это заболевание чаще возникает
у тех детей, матери которых во время беременности перенесли острый
пиелонефрит (10% случаев). Среди взрослого населения он встречается
у 10/10 ООО человек, у детей — 480-560/10 ООО.'I у (10.101 ИЯ
258УрологияПо данным патолого-аііатомической статистики, пиелонефрит об¬
наруживается в 8—20% всех вскрытий. Однако этот диагноз при жизни
устанавливается лишь у V4 больных. В 60-75% случаев заболевание
развивается в возрасте 30-40 лет, особенно часіч> у женщин после
дефлорации, при беременности, в послеродовом периоде, у детей пик
диагностирования пиелонефрита приходится на возраст до 2-3 лет.
С возрастом частота пиелонефрита возрастает, в основном у дево¬
чек. Женщины молодого возраста страдают пиелонефритом в 4—5 раз
чаше, чем мужчины. Эго связано с анатомическими особенностя¬
ми мочеиспускательного канала у женщин: он значительно короче,
чем у мужчин, находится вблизи влагалища, что способствует бо¬
лее легкому проникновению инфекции восходящим путем в мочевой
пузырь. Именно поэтому асимптоматическая бактериурия у девочек
наблюдается в 10 раз чаще, чем у мальчиков. Вульвовагинит ~ одна
из наиболее частых причин инфицирования мочевыводящих путей
у девочек. Асимптоматическая бактериурия при снижении защитных
сил организма ребенка вследствие переохлаждения или перенесен¬
ного инфекционного заболевания также может привести к острому
пиелонефриту, у 5—10% беременных асимптоматическая бактериурия
в сочетании со снижением тонуса мочевыводящих путей в результате
гормональных сдвигов и сдавления мочеточников беременной маткой
осложняется возникновением острого пиелонефрита или обострением
хронического.Пиелонефрит у мужчин в молодом и среднем возрасте связан пре¬
имущественно с мочекаменной болезнью, хроническим простатитом,
стриктурой мочеиспускательного канала, различными аномалиями
развития почек и мочевьтводящих путей. Увеличение частоты пиело¬
нефрита у ^^yж*IИн пожилого возраста связано с доброкачесгвенной
гиперплазией (аденомой) предстательной железы, затрудняющей отток
по мочевыводяшим путям.ЭтиологияНесмотря на то, что пиелонефрит — инфекционное заболевание,
специфического возбудителя не существует, причиной пиелонефрита
могут становиться как бактерии, постоянно обитающие в организме
(эндогенная инфекция), так и попадающие из внешней среды (экзо¬
генная инфекция). Из мочи больных пиелонефритом наиболее часто
выделяют кишечную и паракишечную палочку, а также стафилококк,
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания..,	259>нтерококх, синегнойную палочку, клебсиеллы, бактерии группы про-
гся. Доказана зтиолог№іеская роль микоплазм, вирусов и грибов.Стафилококк чаше выделяют из мочи больных, недавно перенес¬
ших различные гнойно-воспалительные заболевания (панариций, мас-
ІИТ, фурункул, ангину, пульпит, синусит, отит и другие заболевания).
Кишечную палочку чаще обнаруживают в моче больных пиелонеф¬
ритом, возникшим после переохлаждения или желудочно-кишечной
иатологии. Бактерии группы протея, синегнойную палочку обнару¬
живают в моче пациентов с пиелонефритом, которым ранее произ-
иодили катетеризацию мочевого пузыря, оперативные вмешательства
или инструментальные исследования почек и мочевыводящих путей
(госпитальная микрофлора).Микроорганизмы у некоторых больных пиелонефритом под воз¬
действием неблагоприятных факторов (антибактериальная терапия,
повышенный титр антибактериальных антител, изменения pH мочи)
могут превращаться в L-формы и протопласты вследствие потери своей
оболочки. Такие микроорганизмы не растут на обычных питательных
средах и более устойчивы к внешним воздействиям. Однако при воз¬
никновении благоприятных для них условий они вновь превращаются
It соответствующие вегетативные формы, вызывая рецидив заболе-
нания. Пиелонефрит, вызванный протопластыми формами микро¬
организмов, труднее поддается лечению, из-за чего зачастую острый
пиелонефрит переходит в хронический.в последние годы особенно возросла роль госпитальных штаммов
микроорганизмов как возбудителей пиелонефрита. Это подчеркивает
необходимость строгого соблюдения правил асептики и антисептики
при проведении различных инструментальных методов исследования
(цистоскопия, ретроградная пиелография и другие).ПатогенезИнфекция может проникать в почку тремя путями:—	гематогенным;—	восходящим, или уриногенным;—	восходящим по стенке мочевыводящих путей.Основной путь — гематогенный. Ранее считалось, что инфекция
It почку может попасть по лимфатическим путям, например из ки-
іиечника. В настоящее время юшническими и экспериментальными
исследованиями доказано, что при пиелонефрите по расширенным
260	Урологияпочечным лимфатическим сосудам инфекция выводится из почки,
а не проникает в нее. Возбудители пиелонефрита эвакуируются
из яочек по лимфатическим сосудам, попадая в общий кровоток,
а затем поступают снова в почки (лимфогематогенный путь инфи¬
цирования). При нарушенном лимфооттоке из почки (например,
при педункулите) микроорганизмы задерживаются и размножаются
в почечной паренхиме, т.е. создаются условия для развития пиело-
нефрита.Гематогенным путем инфекция попадает в почку при локализации
первивдого воспалительного очага:—	вне мочевыводящих путей (отит, тонзиллит, синусит, кариес,
бронхит, пневмония, фурунку;!, остеомиелит, мастит, инфици¬
рованная рана и прочее);—	в мочевыводящих путях (цистит, уретрит);—	в половых органах (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит,
аднексит, вульвовагинит).В интактных почках после введения в ток крови эксперименталь¬
ного животного кишечной палочки, протея и синегнойной палочки
воспалительного процесса не возникает, т.е, кроме бактериемии не¬
обходимы предрасполагающие факторы. Наиболее существенные из
них ~ нарушение оттока мочи из почки и расстройства в ней крово-
и лимфообращения. Исключение составляют лишь вьтсокопатогенные
виды плазмокоагулирующих стафилококков, которые способны вы¬
звать острый гематогенный пиелонефрит и в здоровых почках.Ранее сущес'гвовало мнение о том, что при бактериемии здоровые
почки моїут выделять бактерии с мочой (физиологическая бактери-
урия). Современными исследованиями этот факт не подтверждается:
здоровые почки бактерий в мочу не пропускают.Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубоч¬
ков, вызывают дегенеративные изменения эндотелия с нарушением его
проницаемости (в[ціоть до полного разрушения), проникают в просвет
канальцев, а затем выводятся с мочой. Именно поэтому значительная
бактериурия в первые 2 сут заболевания пиелонефритом может быть
его единственным симптомом.в последующие дни вокруг бактериальных тромбов развивается
воспаление с образованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточ¬
ной ткани. С этого момента в моче наряду со значительным коли¬
чеством микроорганизмов определяется большое число лейкоцитов.
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	261Лейкоцитурия обусловлена дегенеративными и деструктивными изме¬
нениями стенок канальцев, ггроходяших в зоне воспалительной лейко¬
цитарной инфильтрации, через которые лейкоциты попадают в просвет
канальцев, а затем в мочу.Признакії острого воспаления при благоприятном течении ост¬
рого пиелонефрита к 7—Ш-м суткам заболевания начинают стихать.
Инфекции в клубочках, как правило, нет. После лейкоцитарной ин-
(|)ильтрации межуточной ткани постепенно пролиферируют клеточные
элементы: появляются лимфоциты, плазматические оетки, макрофаги,
([жбробласты. К концу 3-й нед разрастается соединительная ткань типа
грануляционной с преобладанием молодых форм соединительноткан¬
ных элементов и капилляров как в коре, так и мозговом веществе
почки. К окончанию 6-й нед на месте воспаления формируется рубец
(грануляционная ткань становится бедной клеточными элементами,
сосудами, уплотняется и сокращается).У детей существует тесная связь между пиелонефритом и пороками
развития клубочков и канальцев. Врожденная незрелость нефрояов
(ферментопатии, наследственные иммунодефицитные состояния) соз¬
даст благоприятный фон для развития инфекции.К числу наиболее частых факторов, предрасполагающих к разви¬
тию пиелонефрита у детей, относят нарушение уродинамики моче¬
выводящих путей. У детей обструктивньгй пиелонефрит наблюдается
в 92% случаев этой патологии. Он сопровождается повышением внут-
рилоханочного давления, вследствие этого создаются условия для ре¬
зорбции инфицированной мочи форникальным аппаратом с проник¬
новением микроорганизмов в кровоток или лимфатическую систему
с ее блокадой и конечным поражением интерстиция.Восходящий, или уриногенный, путь инфицирования почки по
просвету мочеточника из мочевого пузыря возможен лишь при пузыр-
тю-мочеточниковом рефлюксе, частота которого у детей составляет до
80% среди других причин восходящего пути развития пиелонефрита
(удвоение почки, гидронефроз, нефроптоз, уролитиаз и др.). Чаще этот
путь отмечается при проникновении инфекции из лоханки в паренхи¬
му почки (пиелоинтерстициальный рефлюкс). В моменты повышения
давления е лоханке почки возбудители заболевания путем пиелове-
нозного и пиелолимфатического рефлюкса попадают в общий круг
кровообращения, возвращаясь обратно в почку с током крови. Таким
образом, и в этом случае поражение почки происходит по существу
262	Урологиягематогенным путем, и дальнейший механизм развития воспалитель¬
ного процесса в почке аналогичен описанному выше. Инфекция из
лоханки может проникать в ткань почки через поврежденную форни-
кальную зону (форника^іьньїй рефлюкс) или по мочевым канальцам
(тубулярный рефлюкс). Существенное значение в уриногенном пути
инфицирования имеет феномен бактериальной адгезии, т.е. способ¬
ность некоторых микроорганизмов прочно фиксироваться на эпителии
мочевыводящих путей.Между мочевым пузырем и паренхимой почки существует связь:
субэпителиальная тканъ мочеточника в области ворот почки перехо¬
дит непосредственно в ее межуточную ткань. Считают, что по этой
субэпителиальной ткани инфекция может восходящим путем по стенке
мочевыводяших путей распространяться из их нижних отделов в интер¬
стициальную ткань почки. Вместе с тем в ответ на внедрение инфек¬
ции в субэпителиальную ткань мочеточника возникает воспалительная
инфильтрация его стенки, которая нарушает его сократительную фун¬
кцию. В этих условиях также становится возможным проникновение
инфекции в почку из мочевого пузыря по просвету мочеточника путем
рефлюкса.Итак, основными путями проникновения бактериальной микро¬
флоры 13 почку считаются гематогенный и уриногенный (восходящий).
При уриногенном пути микрооргаііизмьі также попадают в общий кро¬
воток, возвращаясь в почку. Пути инфицирования почки представлены
на схеме 7.1.Для возникновения пиелонефрита недостаточно одного лишь про¬
никновения микрооріанизмов в почку, необходимы предрасполагаю¬
щие общие и местные факторы.Общее состояние организма играет важную роль в возникновении
и развиїии пиелонефрита. Ключевой фактор — иммунологическая
реактивность. Она часто бывает снижена у больных, имеющих затяж¬
ные, вяло текущие воспаления любой локализации. Дефектность им¬
мунологической реактивности способствует рецидивам пиелонефрита,
повьшіает восприимчивость оріанизма даже к слабовирулентной ин¬
фекции. Сахарный диабет также предрасполагает к развитию пиело¬
нефрита. Установлено, что у больных сахарным диабетом пиелонефрит
наблюдается в 4—5 раз чаще, нередко осложняется некрозом почечных
сосочков (некротический папиллит), что связано со снижением устой¬
чивости тканей к инфекции и ухудшением кровоснабжения сосочков.
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...263('хема 7.1. Пути инфицирования почкиУ детей развитию пиелонефрита способствует также осложненное те¬
чение внутриутробного развития.Из местных факторов, предрасполагающих к развитию пиело¬
нефрита, самые частые — нарушения уро- и гемодинамики и лим-
фооттока.Основные причины нарушения оттока мочи: различные аноматии
почек и мочевыводящих путей, их травмы, камни почек и мочеточни¬
ка, доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы,
стриктура мочеиспускательного канала. Примерно в 7—10 раз чаще
264Урологияпиелонефрит возникает у лиц с такими аномалиями, как поликистоз
почек, подковообразная тючка, удвоение почки и пр. У женщин нару¬
шение опорожнения верхних отделов мочевыводятцих путей наблюда¬
ется при осложненной беременности, гинекологических заболеваниях,
после операций на гениталиях. Реже нарушение оттока мочи возникает
вследствие сдавления мочеточника извне опухолевым образованием,
воспалительным инфильтратом либо развившимся ретроиеритонеаль-
ным фиброзом (болезнь Ормонда).При нарушении оттока мочи повышается гидростатическое дав¬
ление в чашечно-лоханочной системе и канальцевом аппарате поч¬
ки с развитием лоханочно-почечньгх рефлюксов. Кроме того, при
переполнении лоханки мочой давление в ней становится выше, чем
в податливых тонкостенных почечных венах, вследствие чего они
сдавливаются. Венозный стаз приводит к расстройству крово- и лим¬
фообращения в почке.В результате венозного полнокровия и отека стромы повышается
внутрипочечное давление, нарушается трофика тканей, из-за чего
снижается сопротивляемость почечной ткани инфекции и ускоряется
размножение бактерий.Среди местных предрасполагающих факторов особое значение
имеет пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который часто наблюдает¬
ся у детей с хронюіеским циститом, инфравезикальной обструкіщей
(склерозом шейки мочевого пузыря, стенозом или клапаном мочеис¬
пускательного канала, гипертрофией семенного бугорка, фимозом),
у больных с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстатель¬
ной железы, стриктурой мочеиспускательного канала шш с длительно
существующим воспалением мочевого пузыря.Развитию пиелонефрита способсівуюг разли^шые инструменталь¬
ные исследования почек и мочевыводящих путей; цистоскопия, урет-
рография, цистография, особенно ретроградная пиелография. Боль¬
шую опасность эти исследования представляют в связи с существо¬
ванием госпитальной инфекции, высокоустойчивой к большинству
антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. Даже про¬
стая катетеризация мочевого пузыря может осложниться инфициро¬
ванием мочевыводящих путей с последующим развитием уретрита,
простатита, а затем и пиелонефрита. Нахождение постоянного катетера
в мочевом пузыре в течение 24 ч приводит к инфицированию мочевы¬
водящих путей у 100% больных.
і'лаваТ. Неспецифические воспалительные заболевания...265Существует множество различных классификаций пиелонефрита.
Разработанная в урологической клинике Российского государствен¬
ного медицинского университета классификация пиелонефрита проста
и достаточно полно отражает различные стадии и формы инфек¬
ционно-воспалительного процесса в почке (схема 7.2).Острый пиелонефрит представляет собой острый воспалительный
процесс в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной системе. В боль¬
шинстве случаев он протекает как тяжелое инфекционное заболевание,
сопровождающееся выраженной интоксикацией. Острый пиелонефрит
может быть первичным, если ему не предшествутот заболевания почек
и мочевыводяших путей, и вторичным, если он возникает на почве
другого урологического заболевания, приводящего к нарущению от-
гока мочи либо к расстройству крово- и лимфообращения в почке.
Заболевание встречается во всех возрастных группах, однако чаще им
болеют дети, а также женцщны молодого и среднего возраста. Острым
пиелонефрит составляет 10—15% всех заболеваний почек.В зависимости от морфологической картины различают две стадии
острого пиелонефрита: серозное и гнойное воспаление. Гнойные фор¬
мы пиелонефрита развиваются у 25—30% больных.К тяжелым гнойным воспалительным процессам почки относят
апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс.Схема 7.2. Классификация пиелонефрита
266	УрологияВ ряде случаев заболевание может осложниться сосочковым некрозом
(некротический папиллит).Первичный острый пиелонефритПервичным условно называют пиелонефрит, возникающий без
предшествовавшего заболевания почки или мочевыводящих путей,
хотя в большинстве случаев и первичному пиелонефриту предшест¬
вуют хотя бы кратковременные и невыявляемые обычными методами
исследований нарушения уродинамики. При первичном пиелонефрите
микроорганизмы проникают в почку гематогенным путем из отдален¬
ных очагов инфекций.Патологическая анатомияПри остром серозном пиелонефрите почка темно-красного цвета,
увеличена в размерах, напряжена, околопочечная жировая капсула
отечна. Микроскопическая картина складывается из множественных
воспалительных инфильтратов в межуточной ткани мозгового слоя
почки, состоящих из лейкоиитов, плазмоїщтов и многоядерных кле¬
ток, расположенных главным образом по ходу кровеносных сосудов.
Инфильтраты располагаются вблизи от канальцев, эпителий которых
истончен, а просвет заполнен сгустками фибрина с лейкоцитами,
эритроцитами, фрагментами клеток. Симптомы поражения клубочков
присоединяются позже (при развитии гнойного процесса). При пере¬
ходе серозного острого пиелонефрита в гнойный из воспалительных
инфильтратов формируются гнойнички, образуются множественные
мелкие абсцессы не только в мозговом веществе почки, но и в ее коре,
развивается апосгематозный пиелонефрит. От коры почки до сосоч¬
ков пирамид воспалительные инфильтраты распространяются в виде
серовато-желтоватых полосок, иногда при этом некротизируются и от¬
торгаются почечные сосочки, при микроскопическом исследовании
тканей почки лейкоцитарную инфильтрацию находят в интерсти¬
циальной ткани, в просвете почечных канальцев, а также в клубоч¬
ках, куда бактериальная микрофлора и гной попадают вторично при
вскрытии периваскулярных мелких абсцессов. При слиянии мелких
гнойничков в коре почки или закупорке крупного сосуда септическим
эмболом развивается карбункул почки, выпячивающийся над ее по¬
верхностью и распространяющийся вглубь, вплоть до мозгового слоя.
При заживлении воспалительных очагов происходит их замещение
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...267Рис. 7.1. Рубцовые втяжсния
на поверхности почки вследс¬
твие развития фиброзной ткани
в очаге воспаления(І)иброзной тканью, что приводит
к образованию рубцовых втяжений на
поверхности почки (рис. 7.1) и при¬
ращению капсулы. Почечная ткань на
разрезе имеет пестрый вид.Симптоматика и клиническое течениеДля первичного острого пиело¬
нефрита характерна триада симню-
мов: высокая температура тела, боль
и поясничной области, изменения
п моче, характерные для воспалитель-
ІГОГО процесса (лейкоцитурия, бактс-
риурия).В клинической картине разли¬
чают общие и местные симптомы.Первичный острый пиелонефрит
сначала проявляется общими симп¬
томами: ознобом, значительным по-1$ышением температуры тела, обильным потоотделением и головной
болью (преимущественно в лобных долях), болью в мышцах и суставах,
тошнотой, рвотой, общим недомоганием. Язык сухой, обложен. Пульс
частый. Такие признаки наблюдаются при разнообразных инфекцион¬
ных заболеваниях, поэтому возможны диагностические ошибки.Местные симптомы связаны с появлением болей в области почки,
гюраженной воспалением (т.е. в поясничной области, в подреберье).
Воли могут быть интенсивными, но тупыми и носят постоянный, а не
приступообразный характер.Температура тела по вечерам достигает 39-40 ”С и снижается к утру
до 37,5—38 “С (рис. 7.2). Симптом поколачивания по поясничной области
положительный. Мочеиспускание, как правило, не нарушено, кроме тех
случаев, когда острый пиелонефрит возникает как осложнение острого
цистита либо приводит к воспалению в мочевом пузыре. Количество
мочи чаше уменьшено вследствие обильного потоотделения.у детей, особенно раннего возраста, острый пиелонефрит нередко
проявляется высокой температурой тела, рвотой, возбуждением, менин-
геальными симптомами, лейкоцитурией. Подобная клиническая карти¬
на наблюдается у детей и при ряде других инфекционно-воспалительных
268УрологияОстрый пиелонефрит	Апостематоэный пиелонефритРис. 7.2. Температурная кривая при остром пиелонефритезаболеваний, поэтому распознавание острого пиелонефрита у них в на¬
чале заболевания особенно сложно. Наиболее ярко эти симптомы вы¬
ражены у новорожденных и грудных детей. Старшие дети жалуются на
головную боль, частые болезненные мочеиспускания.ДиагностикаВ диагностике острого первичного пиелонефрита основными кри¬
териями служат клиническая симптоматика и результаты лабораторных
исследований.В ранней стадии острого первичного пиелонефрита, когда еще
отсутствует лейкоцитурия, клиническая картина заболевания нередко
ошибочно расценивается как проявление холецистита, аппендицита,
гриппа, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний. В связи
с этим распознавание первичного острого пиелонефрита представляет
весьма важную и ответственную задачу.В анамнезе обраш,ают внимание на гнойные очаги в организме
(фурункул, гайморит, пульпит, мастит, остеомиелит и прочее), а также
Гпава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	269на перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина, пнев¬
мония, холецистит, энтероколит и др.). В тех случаях, когда имеются
характерные симптомы первичного острого пиелонефрита (повышение
гсмперагуры тела, боли в поясничной области и изменения в моче,
указывающие на воспалительный процесс), распознавание заболевания
не вызывает трудностей.Наиболыпее значение в диагностике острого пиелонефрита имеют
лабораторные методы исследования и в первую очередь выявление
бактериурии и лейкоцитурии с определеішем их степени, активных
лейкоцитов мочи и клеток Штернгеймсра-Мальбина. Активные лей¬
коциты — это лейкоциты, попавшие в мочу из очага воспаления в мо-
мевыводящих путях, активно фагоцитирующие бактерии. При микро¬
скопии осадка мочи отмечается броуновское движение протоплазмы.
При добавлении к осадку мочи капли метиленового синего наряду
с броуновским движением протоплазмы отмечается бледно-голубое
окрашивание лейкоцитов в связи с поступлением красителя внутрь
для выравнивания осмотической конпенірации внутри и вне клетки
(клетки Штернгеймера—Мальбина).Как активные лейкоциты, так и клетки Штернгеймера-Мальби^ш
свидетельствуют об активном воспалении в мочевыводящих путях.Бактериологическое исследование мочи имеет целью не только выяс¬
нение характера микрофлоры, но и количественное ее определение, т.е.
подсчет количества микроорганизмов в 1 мл мочи. В настоящее время
установлено, что в моче у здоровых людей нередко можно обнаружить
микроорганизмы, в том числе и условно-патогенные (ю'гшечную палоч¬
ку и протей), так как в дистальном отделе мочеиспускательного канала
и у женщин, и у мужчин постоянно вегетирует микрофлора. Однако если
у здоровых лиц в свежевыпущенной моче, как правило, обнаруживают
не более 2х 10^ микроорганизмов в 1 мл мочи, то при инфекционном
процессе в почках или мочевыводящих путях происходит CyJUeCTBCHHOe
увеличение бактериурии — 10-^ микроорганизмов в 1 мл мочи и более.Укоренивіиееся мнение о необходимости взятия мочи для бактерио-
іюгического исследования у женщин путем катетеризации мочевого
пузыря неверно, так как при проведении катетера по мочеиспуска¬
тельному каналу инфицируется мочевой пузырь. В связи с этим для
исследования берут среднюю порцию мочи при самостоятельном мо¬
чеиспускании после тщательной предварительной обработки наружных
половых органов в области наружного отверстия мочеиспускательного
270Урологияканала ватным шариком, смоченным антисептическим раствором (рас¬
твор нитрофурана 1/5000, 2% раствор борной кислоты и т.п.). Посев
мочи должен быть произведен при комнатной температуре и не позднее
4 ч (при хранении в холодильнике при 4 “С).Определение степени бактериурии в диагностике острого первично¬
го (гематогенного) пиелонефрита играет исключительно важную роль,
так как этот симптом появляется в первые дни заболевания, гораздо
раньше лейкоцитурии и в ряде случаев может быть единственным ха¬
рактерным признаком пиелонефрита. Это исследование может быть
выполнено с использованием различных упрошенных методик посева
мочи на плотную питательную среду (агар): методом химической реак¬
ции с трифенилтетразолил хлоридом, когда по интенсивности окраски
можно судить о степени бактериурии, или с помощью микроскопии
осадка мочи, предпочтительнее с фазово-контрастными устройствами.В последние годы появилась возможность определять степень бакте¬
риурии в течение 2-6 ч по изменению оптической плотности мочи или
с помошью специальных пластин (урикульт). Одновременно проводит¬
ся определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам
и химиопрепаратам различными методиками.Важно сочетать бактериологические и бактериоскопические методы
выявления бактериурии. У некоторых пациентов с острым первич¬
ным пиелонефритом после применения антибактериальных препаратов
спустя 12—24 ч посев мочи уже не дает роста микроорганизмов, хотя
микроскопия осадка мочи позволяет еше обнаружить 10^ бактерий
в 1 мл и более.Сутцественный признак острого пиелонефрита — лейкоцитурия,
которая бывает значительной (более 30-40 лейкоцитов в поле зрения).
Активные лейкоциты выявляют у всех больных, клетки Штернгеймера—
Мальбина — более чем у половины из них. Протеинурия наблюдается
у больигинства пациентов, но количество белка в моче не превышает1	г/л. Реже отмечается небольшая цилиндрурия, которая указывает на
участие в воспалении клубочкового аппарата. Изменения со стороны
крови выражаются в виде лейкоцитоза со сдвигом формулы белой кро¬
ви влево и увеличения скорости оседания эритроцитов.Возрастание степени воспалительной интоксикации сопровождает¬
ся увеличением токсичности крови: прогрессивное увеличение уровня
средних молекул, Р2"'^ИКрОГЛОбуЛИНа, умеііьшение времени жизни
простейших (парамеций в крови) менее 20—24 мин.
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	271Лечебная тактика при первичном и вторичном остром пиелонефрите
принципиально различается, с учетом этого для их дифференциальной
диагностики в первую очередь необходимо определить характер оттока
мочи из почек. Если он не нарушен, то это условно-первичный пиело-
исфрит, если нарушен — вторичный. Для этих целей применяют УЗИ
почек (как менее инвазивный и малотравматичный метод), экскретор¬
ную урографию, радиоизотопную урографию и хромоцистоскопию.Нормальное выделение индигокармина при хромоцистоскопии поз¬
воляет высказаться в пользу ггервичного воспалительного процесса
м почке. Однако с большей уверенностью установить этот диагноз
можно с помощью экскреторной урографии, которая выяв,тяет нор¬
мальную или незначительно сниженную функцию пораженной почки
и отсутствие препятствий оттоку мочи. Исследование всегда необходи¬
мо начинать с обзорной рентгенографии мочевыделительных путей.Дифференциальная диагностикаОстрый пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать
с общими инфекционными заболеваниями (сепсисом, гриппом и др.),
а также с осірьім аппендицитом и острым холециститом. Трудности
в дифференциальной диагностике возникают обычно в первые дни
заболевания, когда отсутствуют характерные клинические симптомы
острого пиелонефрита.Наиболее существенный признак острого пиелонефрита в пер-
ные дни заболеваїіия — бактериурия, еще без лейкоцитурии. В более
поздние сроки трудности дифференциальной диагностики с общими
инфекционными заболеваниями возникают при оіраничеііном вос¬
палении в почке, когда под воздействием назначенного антибактери¬
ального лечения постепенно идет на убыль патологический процесс,
и клинические симптомы заболевания становятся еще более неясными.
Н этих случаях умеренная лейкоцитурия и активные лейкоциты в моче
свидетельствуют в пользу пиелонефрита.Необходимость в дифференіщровании острого пиелонефрита и ост¬
рого аппендицита возникает при тазовом расположении червеобразно¬
го отростка, при котором учащается мочеиспускание — поллакиурия.
Однако постепенно нарастающие боли в пахово-подвздошной области
и симптомы раздражения брюшины больше свидетельствуют об ос¬
тром аппендиците. При пальпации через прямую кишку при этом
заболевании определяется резкая болезненность. При ретроцекальном
272Урологиярасположении червеобразного отростка симптомы раздражения брю¬
шины обьтчно отсутствуют, однако характер болей и локализация их
специфичны для аппендицита. При остром аппендиците в отличие
от острого пиелонефрита боли обычно в начале заболевания локали¬
зуются в эпигастральной области, сопровождаются тошнотой и рвотой,
а позже локализуются в правой подвздошной области. Температура тела
при остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на
высоких цифрах, а при остром пиелонефрите она повышается внезапно
до 38,5—39 °С, сопровождаясь ознобом и проливным потом, и резко
снижается по утрам до субнормальных цифр.При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита и ост¬
рого холецистита следует учитывать, что для последнего характерны
боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку и плечо, симптомы
раздражения брюшины, горечь во рту.Особое значение в дифференциальной диагностике острого пиело¬
нефрита с перечисленными заболеваниями имеют результаты иссле¬
дования мочи. Лейкоцитурия, значительная бактериурия и большое
количество активных лейкоцитов в моче — патогномоничные признаки
острого пиелонефрита.ЛечениеПри первичном остром пиелонефрите в большинстве случаев ле¬
чение консервативное, больной должен быть госпитализирован в ста¬
ционар.Больному рекомендуют постельный режим, обильное питье (соки,
морсы) по 2—2,5 л в сутки, пищу, богатую углеводами (пудинги, лег¬
кие мучные блюда, сырые и вареные фрукты и т.п.), и кисломолочные
продукты (например, творог, кефир). В связи с повышенным распадом
белка при остром пиелонефрите больным по показаниям назначают
парентеральное введение белковых препаратов.При улучшении состояния больного диету расширяют за счет легко-
усваиваемых белков. Поваренную соль не ограничивают, если у боль¬
ного нет тяжелого двустороннего поражения почек с повышением
артериального давления.Основная лечебная мера воздействия на возбудителя заболевания —
антибиотики и химические антибактериальные препараты в соответ¬
ствии с данными антибиотикофаммы, дезинтоксикационная и имму¬
ностимулирующая терапия при иммунодефиците.
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	273При остром пиелонефрите лечение следует начинать с наяболее
кі^фективньїх антибиотиков и химических антибактериальных препа¬
ратов, к которым чувствительна микрофлора мочи, чтобы возможно
быстрее ликвидировать воспаление в почке, не допуская его переходаІІ	1’нойно-деструкгивную форму. Для определения чувствительности мик¬
рофлоры мочи к антибактериальным препаратам с помощью стандарт¬
ных дисков необходимо 2 сут, а при использовании ускоренной методи¬
ки на основе теста с трифенилтетразолия хлоридом результаты можно
получить через 6—9 ч. Метод можно применять в любой поликлинике,
гак как для него не требуется бактериологическая лаборатория.Сущность методики заключается в том, что в ряд стерильных проби¬
рок наливают по 2 мл мочи больного и 0,5 мл раствора грифенилтетра-
юлия хлорида. Затем во все пробирки (кроме контрольной) добавляют
какой-либо антибактериальный препарат в определенной дозе, и ставят
их в термостат при температуре 37 ""С на 6—9 ч. Оценивают результаты
исследования. При росте и размножении микроорганизмов образуются
дегидрогеназы, которые переводят бесцветный раствор трифенилтетра¬
золия хлорида в трифенилформазан, имеющий красный цвет. При пол-
1ЮМ подавлении реакции трифенилтетразолия хлоридом микрофлору
мочи считают чувствительной к данному препарату, при снижении ее
интенсивности по сравнению с реакцией в контрольной пробирке —
слабочувствительной, а при интенсивности, аналогичной интенсивнос-
1'и реакции в контрольной пробирке, — нечувствительной.в тех случаях, когда нельзя быстро определить чувствительность воз¬
будителя к современным антибиотикам, назначают препараты, актив¬
ные в отношении возможного возбудителя. Если у больного с острым
пиелонефритом, получавшего какую-либо антибактериальную тера¬
пию, не удается выделить из мочи возбудителя заболевания, то, скорее
иеего, антибактериальное лечение, проведенное до поступления в ста¬
ционар, эффективно, и его следует продолжить.Значение сульфаниламидных препаратов в лечении больных пиело¬
нефритом заметно возросло в связи с открытием и внедрением в кли¬
ническую практику комбинированных препаратов бисептола*, каго-
рые назначают по 1 г 2 раза в день в течение 7—10 сут. Они обладают
широким спектром действия по отношению к большинству возбуди¬
телей неспецифических воспалительных заболеваний почек и моче¬
выводящих путей, кроме синегнойной палочки. Менее эффективные
сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, сульфаэтидол,
274Урологиясульфакарбамид и др.) назначают по 0,5 г 4-6 раз в сутки.
Сульфаниламидные препараты необходимо сочетать с обильным (не
менее 2 л в сутки) приемом жидкости.На протяжении последних десятилетий в урологии успешно ис¬
пользуют препараты нитрофуранового ряда (фуразидин, нитрофу-
рантоин по 0,05-0,1 г 4 раза в сутки и др.). На грамотрицательную
микрофлору они действуют подобно сульфаниламидным препаратам,
существенное воздействие оказывают на энтерококки и стафилококки.
Положительное качество нитрофурановых препаратов: к ним медлен¬
но развивается резистентность инфекции.Налидиксовая кислота (синонимы: неграм*, невиграмон*) воздей¬
ствует на большинство грамотрицательных микроорганизмов, в том
числе и на вульгарный протей. Препарат назначают по 0,5-1 г 4 раза
в сутки. Синегнойная палочка устойчива к налидиксовой кислоте.
Препарат оказывает бактерицидное действие как в кислой, так и в ще¬
лочной среде. Больше чем на 2 нед лекарство назначать не следует
из-за его относительной токси^шосги. Если возникает необходимость
в применении налидиксовой кислоты более 2 нед, то дозу следует
уменьшить в 2 раза.Нитроксолин (5-НОК*) обладает широким спектром действия в от¬
ношении основных возбудителей неспецифических воспалительных
заболеваний почек и мочевыводящих ігутей. Его назначают по 0,1 г
4 раза в сутки. Нитроксолин выделяется в больших количествах с мо¬
чой и может применяться для лечения пиелонефрита у больных с ХПН,
когда другие препараты (налидиксовая кислота, сульфаниламиды) не
накапливаются в моче в достаточной концентрации, необходимой для
терапевтического воздействия.В связи с высокой чувствительностью возбудителей пиелонефрита
к пипемидовой кислоте для его лечения в последние годы с успехом
используется уроантисептик палин* (пимидель*), который назнача¬
ют по 0,4 г 2 раза в сутки.Из антибиотиков наиболее эффективны по отношению к возбуди¬
телям пиелонефрита парентеральные и пероральные фторхинолоны
(норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) по 0,4 г2	раза в сутки; цефалоспорины ТТ—III поколений (цефуроксим, це-
факлор, цефиксим, цефтибутен по 0,5-1 г 2-4 раза в сутки внутримы¬
шечно); антибиотики аминогликозидового ряда (гентамицин по 80 мг
2—3 раза в сутки внутримышечно, амикацин по 0,5 г 2 раза в сутки
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	275[шутримьпиечно). К препаратам резерва в настояшсе время относят
цефалоспорины IV поколения (цефепим rfo 1 г 2 раза в сутки внутри¬
мышечно) и карбапенемы (тиенам*, меропснем по 0,5-1 г внутривеїтно
каждые 6—8 ч).Чтобы избежать развития устойчивости инфекции к применяемым
антибиотикам и химическим антибактериальным препаратам при ле¬
чении пиелонефрита, их надо чередовать каждые 5-7 дней.Чтобы уменыпить вероятность рецидива пиелонефрита и перехода
сю в хроническую форму, антибактериальную терапию необходимо
продолжать непрерывно не менее 6 нед. Это связано с тем, что при
благоприятном течении острого пиелонефрита от проникновения ин-
(|)ЄКЦИИ в почку до полного разрешения воспаления проходит в сред¬
нем 5 нед.В последние годы антибактериальные препараты успешно комбини¬
руют с лекарственными средствами, дающими иммуностимулирующий
эффект. Из них наиболее эффективны левамизол, который назначают
внутрь по 150 МҐ I раз в неделю в течение 6—8 нед, и продигиозан*
по 50 г 1 раз в неделю внутримышечно, также в течение 6—8 нед.
Иммуностимулирующее действие оказывают также витамины, алоэ
экстракт* и другие препараты.При снижении абсолютного количества Т-лимфоцитов показан ти¬
муса экстракт по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 5-10 сут.
У детей различных возрастных групп дозу антибиотика рассчитывают
с учетом массы их тела.У большинства больных при рано начатом лечении острый первич¬
ный пиелонефрит протекает б;іагоприятно. Спустя 3—5 сут температура
тела снижается до нормальных цифр, улучшается общее состояние,
уменьшаются, а затем проходят боли в поясничной области, нормали¬
зуется гемограмма, уменьшается токсичность крови, определяемая по
уровню средних молекул, Рз-микроглобулина и парамецийному тесту.
Бактериурия исчезает в течение 7 сут, лейкоцитурия позже, спустя
7-Ю сут после бактериурии. Скорость оседания эригроцитов снижает¬
ся до нормальных цифр в ближайшие 3—4 нед. Более продолжительное
время сохраняется общая слабость, но примерно через 3-4 нед от на¬
чала заболевания у большинства пациентов наступает клиническое
выздоровление.У некоторых больных при неблагоприятных условиях (особо виру¬
лентная инфекция, значительное ослабление иммунобиологических
276Урологиясил организма) первичный острый пиелонефрит может протекать бур¬
но: через 2—3 сут развивается апостематозный пиелонефрит или возни¬
кают множественные карбункулы почки, вследствие чего необходима
операция — декапсуляция почки, вскрытие гнойников, а при тоталь¬
ном поражении — нефрэктомия.При благоприятном течении острого первичного пиелонефрита па¬
циенты находятся на стационарном лечении в среднем 10—І2 сут, после
чего продолжают непрерывный прием антибактериальных препаратов
до 6 нед в амбулаторных условиях под систематическим наблюдением
уролога и контролем анализов мочи.После клинического выздоровления следует сделать перерыв
в антибактериальном лечении на 2-3 нед. Затем необходимо про¬
вести детальное контрольное исследование мочи и крови больного.
Исследование мочи должно включать в себя общий анализ, подсчет
количества лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров по одной из ме¬
тодик, а также определение степени бактериурии, характера микро¬
флоры мочи и чувствительности ее к антибактериальным средствам
и химиопрепаратам.При ремиссии заболевания пациенту проводят курсы противоре-
цидивного антибактериального лечения продолжительностью 7—10 сзт
ежемесячно в течение 6 мес. Для лечения целесообразно использовать
ге препараты, к которым ранее была выявлена чувствительность воз¬
будителя пиелонефрита. В последующем при отсутствии признаков
обострения заболевания конірольньїе обследования больного проводят1	раз в 3 мес на протяжении 2 лет.Необходимость противорецидивного лечения к д.1ительного конт¬
рольного диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ост¬
рый первичный пиелонефрит, обусловлена тем, что при обследовании
этих больных в отдаленные сроки (через 2-2,5 года после атаки пие¬
лонефрита) у 20-25% пациентов устанавливают хроническую форму
заболевания.ПрогнозПри остром первичном пиелонефрите прогноз благоприятен, если
антибактериальное лечение привело к стойкой ремиссии заболевания.
Если же острый пиелонефрит переходит в хроническую форму, то
прогноз становится неблагоприятным при развитии осложнений
(ХПН, нсфрогенная АГ, мочекаменная болезнь, пионефроз).
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	277Вторичный острый пиелонефритОтличается от первичного острого пиелонефрита большей выражен¬
ностью симптомов местного характера, что позволяет быстро диагнос-
гировать заболевание.Самой частой причиной вторичною острого пиелонефрита (при-
мерно у V3 больных) становятся камни почки и мочеточника, ано-
мал ИИ мочевыводящих путей, беременность, стриктура мочеточника
и мочеиспускательного канала, доброкачественная гиперплазия (аде¬
нома) предстательной железы. У детей — нарушения уродинамики
(осложнения в послеоперационном периоде, пузырно-мочеточнико¬
вый рефлюкс, мочекаменная болезнь).Симптоматика и клиническая картинаПри наличии камня или другого окклюзирующего фактора атаке пие¬
лонефрита нередко предшествует типичный приступ почечной колики.
Застой мочи и инфекцргя приводят к более выраженной клинической
картине острого пиелонефрита, чем при первичном воспалительном
процессе в почке. Самочувствие больного быстро ухудшается: держит¬
ся высокая температура тела (38—39 °С), усиливаются общая слабость,
адинамия, головная боль, жажда, сухость во рту, появляются рвота, эй¬
фория, тахикардия. Бол^г в поясничной области принимают иосгоянный
интенсивный характер. Пальпируется увеличенная и болезненная почка.
Резко усиливается болезненность 1три пальпации в подреберье, резко
выражен симптом поколачивачия по поясничной области. Наблюдается
выраженное защитное напряжение поясничных мышц и мышц передней
брюшной сменки, у детей вторичный гнойный пиелонефрит проявля¬
ется симптомами лихорадки: температура тела очень быстро достигает
высоких цифр, чаще носит ремитгируюший характер. Появляется потря¬
сающий озноб, возникающий нередко в одни и те же часы по несколько
раз в сутки. Вслед за ознобом повышается температура тела до 39—41 “С,
возникает резкая головная боль, затем потливость с падением температу¬
ры тела. До последующего озноба ребенок, особенно младшего возраста,
находится в состоянии адинамии. В отличие от взрослых, у детей на
первый план в клинической картине выступают общие симнтомы, а не
местные, что может затруднить диагностику.Для новорожденных и грудных детей характерны резкая гилерпи-
рексия с нечетко выраженными менингеальными признаками, жаж¬
да, быстрое уменьшение массы тела. Отмечается болезненность при
278	Урологиямочеиспускании. При пальпации поясничной области дети кричат
и пытаются отодвинуть руку врача.ДиагностикаВ анамнезе обращают внимание на бывшие ранее приступы почеч¬
ной колики и отхождение конкрементов, расстройства мочеиспуска¬
ния, травмы, перенесенные ранее простатит, уретрит. Из объективных
данных наиболее ценны для диагностики вторичного ociporo пиело¬
нефрита высокая температура тела гектического характера и особенно
потрясающий озноб, а также перечисленные выше местные симптомы
в области пораженной почки.Для подтверждения диагноза важное значение имеют лабораторные
методы исследования. Бактериурия и лейкоцитурия всегда выражены,
кроме случаев полной окклюзии мочеточника пораженной почки.
В моче содержится большое число «активных» лейкоцитов (50% и бо¬
лее), и у большинства больных обнаруживают клетки Штернгеймера—
Мальбина. Бактериурия чаще, чем при первичном остром пиелонеф¬
рите, обусловлена бактериями группы протея и синегнойной палочкой.
Часто наблюдается протеинурия с содержанием белка около 1 г/л.
Иммунохимический анализ мочи выявляет среди уропротеинов белки,
молекулярная масса которых не превышает 200 ООО. Тубулярный тип
протеинурии сочетается с ее селективным характером. Исследование
мочи необходимо проводить несколько раз в течение суток, так как
нередко у детей пиурия определяется не во всех порциях мочи.Как правило, имеется высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной
формулы крови влево с нейтрофилезом за счет увеличения пало^іко-
ядерных нейтрофилов (до 15-20%, а иногда и более) и с появлением
более юных форм. Скорость оседания эритроцитов всегда повышена
в среднем до 40-45 мм/ч. Резко выражена токсичность крови (повы¬
шение содержания средних молекул и р2"Микроглобулина в 3-4 раза,
время жизни парамеций в крови менее 20 мин). Для детей с острым
гнойным пиелонефритом характерна анемия, обусловленная гемолити¬
ческим воздействием инфекции и угнетением функции кроветворной
системы в связи с интоксикацией.Для установления стороны поражения при одностороннем пиело¬
нефрите или наибольшего поражения при двустороннем процессе диа¬
гностическую ценность имеет определение сравнительного лейкоци¬
тоза. Подсчитывают количество лейкоцитов в крови, взятой из пальца
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	279и обеих поясничных областей. Более высокий лейкоцитоз указывает
на сторону заболевания.Содержание мочевины в сыворотке крови бывает повышено при¬
мерно у 25—30% больных тяжелым вторичным острым пиелонефритом
с двусторонним воспалительным процессом в гючках. При односторон¬
нем заболевании повышение содержания мочевины в сыворотке крови
может зависеть от резорбции мочи из пораженной почки вследствие
лоханочно-почечных рефлюксов и токсического воздействия на кон¬
тралатеральную почку.Хромоцистоскопия у больных вторичным острым пиелонефритом
и ряде случаев позволяет выявить нарушение пассажа мочи из почки,
установить его степень и причину: удается выявить буллезный отек
устья мочеточника при камне в интрамуралььгом отделе мочеточника
или уретероцеле как причину Hap>TneHHH пассажа мочи.Рентгенологические методы исследования занимают наиболее важное
место в диагностике вторичного острого пиелонефрита. Обзорная рентге-
нофафия мочевьщелительной системы позволяет выявить дополнитель¬
ные тени, подозрительные на камни в почке или мочегочілтке, а также
увеличенные размеры пораженной почки, нечеткость контура пояснич¬
ной мышцы и легкий сколиоз позвоночника в сторону іюражения. На
■жскреторных урограммах у больных с окклюзией мочевыводяших путей
тень рентгеноконтрастного веш;ества в пораженной почке и по ходу моче¬
точника или вовсе не определяется, или (при частичной непроходимости)
появляется позже, заполняя расширенные выше препятствия, моче-
ючник, лоханку и чашечки, Это лучше определяется на более поздних
урограммах (через 40—50 мин, 1,5 ч и позже). УЗИ выявляет расширение
чашечно-лоханочной системы, нередко с наличием в ней конкремента.Ретроградную уретеропиелографию следует выполнять только по
строгим показаниям. Она необходима при рентгенонегативных камнях
или других причинах нарушения пассажа мочи, которые не удается чет¬
ко установить без данного исследования, однако нужно срочно решить
вопрос о необходимости оперативного вмешательства. При этом кате¬
горизация мочеточника может одновременно играть и лечебную роль.Дифференциальная диагностикаТак как основной фактор в развитии острого вторичного пиелоігеф-
рита — обструкция мочевыводящих путей, то ранним клиническим
симптомом становятся 6ojth в области пораженной почки, нередко по
280Урологиятипу почечной колики. Это обстоятельство облегчает дифференциаль-
HJTO диагностику острого вторичного пиелонефрита с общими инфек¬
ционными заболеваниями, острым апЕЮндицитом и острым холецисти¬
том. Пальпируемость почки, положительный симлтом Ластернацкого,
дизурия, бактериурия, лейкодитурия, большое количество активных
лейкоцитов в моче, снижение или отсутствие функции почки на сто¬
роне заболевания свидетельствуют в пользу острою вторичного пиело¬
нефрита. Если его причиной стал камень нижней трети мочеточника,
то в ряде случаев необходима дифференциальная диагностика с острым
воспалением придатков матки. Боли внизу живота, сопровождающиеся
симптомами раздражения тазовой части брюшины, увеличенные и бо¬
лезненные придатки матки при влагалищном исследовании, отсутствие
лейкоцитурии и бактериурии, ненарушенный пассаж мочи позволяют
диагностировать острый аднексит. Большую помощь в дифференци¬
альной диагностике оказывают УЗИ почек, экскреторная урография
и хромоцистоскопия, выявляющие нарушение оттока мочи при вто¬
ричном остром пиелонефрите.Лечениепри вторичном остром пиелонефрите лечение следует начинать
с восстановления пассажа мочи из почки ~ эго принципиально важно.При остром пиелонефрите, вызванном окклюзией мочеточника
камнем небольших размеров (что позволяет надеяться на его само¬
стоятельное отхождение в дальнейшем), в ранние сроки (1—3 сут)
от начала острого воспаления можно попытаться восстановить отток
мочи с помощью катетера мочеточника. Если удается провести катетер
мимо камня в лоханку, эвакуация ее содержимого купирует атаку пие¬
лонефрита. Если же катетеризация лоханки но тем или иным причинам
(чаще всего в связи с непреодолимым препятствием в месте нахож¬
дения в мочеточнике камня) не удается, а лекарственная терапия не
приводит к ликвіідации атаки пиелонефрита в течение первых 3 сут, то
проводят экстренное оперативное вмешательство — уретеролитотомию
либо дренирование почіси малотравматичным чрескожным пункцион-
ным методом под контролем ультразвука (чрескожная пункционная
нефростомия).При окклюзии лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточ¬
ника камнем, размеры которого не позволяют надеяться на его быст¬
рое самостоятельное отхождение, срочно выполняют операцию. При
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	281подготовке паииента к операции для уменьшения степени гнойной ин-
юксикации как временная мера допустима катетеризация мочеточника
или лоханки почки. По показаниям, с учетом возраста больного и его
состояния, особенно у детей, в условиях значительно расширенной
чашечно-лоханочной системы целесообразно прибегнуть к чрескож-
ІГ0Й нефростомйи, позво-тяющей получить адекватный отток мочи из
лоханки.Применение самоудерживающегося мочеточникового катете¬
ра (стснта) позволяет не только купировать атаку пиелонефрита, но
и U последующие сроки произвести экстракорпоральное дробление
камня в лоханке почки. Кроме того, камень может быть извлечен из
почки с помощью чрескожной пункционной нефростомии (механичес¬
ки, специальным инструментом) либо раздроблен в лоханке ударными
іюлнами (через нсфростомический свищ). Данный катетер (стент)
обеспечивает свободный отток мочи из почки после дробления камня,
исключает окклюзию мочеточника фрагментами конкремента и спо-
с1>бствует профилактике острого вторичного пиелонефрита.Дренирование гючкл мочеточниковым катетером обеспечивает от¬
ток мочи из лоханки, и на этом фоне целенаправленная интенсивная
антибактериальная терапия приводит к ул>^ішеник> состояния больно-
ю, снижению температуры тела до нормальных цифр, исчезновению
озноба, уменьшению болей в области почки, снижению лейкоцитоза
и крови. Атака острого вторичного пиелонефрита постепенно купи¬
руется. Однако в моче іаких пациентов всегда содержится большое
количество слргзисто-гнойных хлопьев, которые могут окклюзировать
просвет мочеточникового катетера и вновь нарушить пассаж мочи. Это,
как правило, приводит к новому обострению воспалительного процесса
и почке и становится показанием к чрескожной пункционной нефрос¬
томии или к открытой операции.При вторичном остром пиелонефрите в ранней стадии заболевания
(2—3 cyi), когда предполагают наличие серозного или незначительного
гнойного воспалительного процесса в почке, по очеиъ ограниченным
показаниям можно предпринять удаление камня из лоханки или моче-
гочника без дренирования лоханки почки, В более поздние сроки забо¬
левания (4—6 сут), когда уже развился гнойно-некротический процесс
1$ почке, удаление камня должно сопровождаться обязательным дре¬
нированием лоханки путем пиело- или нефростомии с одновременной
декапсуляцией почки.
282УрологияВ более поздние сроки гнойно-BocnajmixiJibHoro процесса в почке
с пришаками выраженной интоксикапии организма основная цель
оперативного вмешательства состоит в дренировании и декапсуляции
почки, а устранение причины вторичного острого пиелонефрита (на¬
пример, удаление камня мочеточника) допустимо лишь в том случае,
если оно не усложняет операцию и не отягощает состояние пациента.
При множественных карбункулах почки, гнойном расплавлении ее
паренхимы, пионефрозе и хорошей функции контралатеральной почки
прибегаю[ к нефрэктомии.Острый пиелонефрит беременныхОстрый пиелонефрит беременных R связи с высокой частотой
выделен в особую форму заболевания. Острый пиелонефрит наблю¬
дается в среднем в 2,5—5% случаев, как правило, во второй половине
беременности, когда давление в лоханке почки повышается в 2 раза.
Факторы, предрасполагающие к возникновению пиелонефрита у бе¬
ременных:—	снижение тонуса верхних мочевыводящих путей вследствие ней-
рогуморальных сдвигов преимущественно гормонального харак¬
тера (избыток эстрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов)
отмечается уже при сроке беременности 8 нед;—	механическое давление беременной матки на мочеточники, осо¬
бенно на правый;—	асимптоматическая бактериурия у 5—10% беременных.Последнее обстоятельство имеет исключительно важное значение,так как острый пиелонефрит возникает в среднем у 30% беременных
с асимптоматической бактериурией. У них даже с антибактериальным
лечением острый пиелонефрит возникает чаще, чем у беременных со
стерильной мочой. Осфый пиелонефрит беременных гораздо чаще
отмечается справа, что можно связать с большим сдавлением правого
мочеточника увеличенной маткой.При поступлении такой пациснгки в клинику необходимо срочно
провести УЗИ почек или хромоцистоскопию для выяснения характера
оттока мочи из почек. В тех случаях, когда у беременных с острым пи¬
елонефритом пассаж мочи не нарушен, достаточно уложить больную на
здоровый бок с приподнятым ножным концом кровати и провести ан¬
тибактериальное лечение для купирования атаки острого пиелонефри¬
та. При отсутствии выделения индигокармина из устья мочеточника на
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	283с гороне заболевания показано восстановление пассажа мочи с помошью
мочеточникового катетера, установленного в лоханку почки до купи¬
рования атаки пиелонефрита (обычно на 2—3 сут). Антибактериальная
терапия в сочетании с таким дренированием позволяет у большинства
больных добиться значительноі'о улучшения состояния и купирова-II	ИЯ атаки пиелонефрита. В тех редких случаях, когда консервативное
лечение в эти сроки не приводит к ликвидации атаки острого пиело¬
нефрита и поддерживается его гной но-деструктивная форма, следу-
С1 предпринять оперативное вмешательство — дренирование почки
пугем нефро- или пиелостомии. Своевременная операция позволяет
предупредить развитие тяжелого гнойного процесса в почке, и бере¬
менность заканчивается срочными нормальными родами при наличии
мсфропиелостомы. Нефропиелостомический дренаж следует сохранять
после родов до восстановления тонуса мочевыводящих путей (4—6 нед).последние годы для дренирования почки у беременных с некупирую-
щейся атакой пиелонефрита с успехом используют чрескожную пунк-
ционную нефростомию, выполняемую под ультразвуковым контролем.
При частых атаках пиелонефрита для профилактики его гнойных форм
ііместо обычной катетеризации лоханки применяют самоудерживаю-
1ЦИЙСЯ катетер (стент), устанавливаемый в почку на длительное время
(1—2 мес). Если при катетеризации мочеточника встречается непрео¬
долимое препятствие, то необходимо выяснить его причину. Только
I» такой ситуации гтроизводится обзорная урография и по показаниям
ретроградная уретеропиелография, выявляющие, как правило, каменьII	мочеточнике. При камне, размеры которого позволяют надеяться
на его самостоятельное отхождение, а также при локализации его
и нижней трети мочеточника и большом сроке беременности (Ш три¬
местр) целесообразно восстановить отток мочи из почки с помощью
чрескожной пункционной нефростомьт, в оста.1ьных случаях показано
экстренное оперативное лечение — уретеролитотомия.Антибактериальная терапия острого пиелонефрита беременных
имеет свои особенности, в I триместре беременности противопоказа¬
но назначение тетрациклинов в связи с их возможным тератогенным
действием. Назначение аминогликозидов при беременности нежела¬
тельно в связи с их ототоксичностью. Для длительного лечения, кроме
природных и полусинтетических пенициллинов, применяют препараты
иитрофуранового ряда (0,05—0,1 г/сут), а после 18-20 нед беремен¬
ности — налидиксовую кислоту. Сульфаниламидные препараты могут
284	Урологиявызывать у новорожденных желтуху. Поэтому за 10-14 сут до родов их
нужно отменить.профилактика остроіо пиелонефрита у беременных основывается
на своевременном выявлении и правильном лечении ттредшествующего
хронического пиелонефрита. Обязательному лечению подлежат бере¬
менные с асимптоматической бактериурией — первым субклиническим
признаком пиелонефрита. Бактериологические исследования мочи
у беременных рекомендуется проводить не реже 1 раза в месяц. При
этом в группу риска по возникновению острого пиелонефрита относят
беременных с многоплодием, многоводием, с крупным плодом и узким
тазом. Профилактика пиелонефрита у них заключается в выявлении
доклинических нарушений уродинамики с помощью УЗИ почек во Л
и ПІ триместрах беременносги, выявлении и лечении асимптоматичес¬
кой бактериурии.ПрогнозПри вторичном остром пиелонефрите прогноз менее благоприятен,
чем при первичном, так как у этих пациентов воспалительный процесс
в почке гораздо чаще переходит в хроническую форму либо осложняет¬
ся гной но-деструктивными изменениями, требующими нефрэкгомии.
Успех лечения острого гнойного пиелонефрита, а следовательно, и его
прогноз в основном зависятотсвоеоременности восстановления оттока
мочи из почки.При остром пиелонефрите беременных прогноз обычно благо¬
приятный. Однако, если острый пиелонефрит во время беременности
возникает как результат ранее перенесенного пиелонефрита, если
не достигается полной ремиссии после родов или возникает острый
пиелонефрит при повторной беременности, прогноз становится не¬
благоприятным в связи с развитием хронического пиелонефрита и его
последствий.Апостематозный пиелонефритЗаболевание представляет собой гнойно-воспалительный процесс
с образованием многочисленных мелких гнойничков (апостем) пре¬
имущественно в коре почки.в большинстве случаев апостематозный пиелонефрит возникает
как осложнение или стадия вторичного острого пиелонефрита и зна¬
чительно реже развивается при ненарушенном оттоке мочи (первич-
Глава 7, Неспецифические воспалительные заболевания...	285иый острый пиелонефрит) вследствие «метастатического» поражения
гноеродной инфекцией, которая попадает в почку с током крови
И І гнойных очагов в других органах. Микроорганизмы оседают пре¬
имущественно в сосудистых петлях клубочков и концевых сосудах
почки. Образовавшиеся в результате этого бактериальные тромбы
сгановятся источником милиарных гнойничков. Они располагаются
поверхностно в коре почки, в том числе и непосредственно под капсу¬
лой (рис. 7.3, см. цв. вклейку), где видны множественные гнойнички
желтоватого цвета размером 1-3 мм, расположенные одиночно или
I руппами.(Симптоматика и клиническое течениеДля апостематозного пиелонефрита, течение которого во многом
«анисит от степени нарушения пассажа мочи, характерна высокая
гсктическая температура тела (до 39—40 °С) с повторяющимся потря¬
сающим ознобом и проливным потом, резко выраженными и быстро
развивающимися симптомами интоксикации (быстро нарастающая
общая слабость, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, иктерич-
гкють склер, сухость языка, адинамия). Озноб обычно продолжается
от 10 мин до I ч. У большинства пациентов он возникает несколько
раз в сутки после приступа почечной колики или усиления болей в по¬
ясничной области. Спустя некоторое время после озноба темггература
тела снижается до нормальных и субнормальных цифр, возникает
обильное потоотделение, уменьшаются боли в ПОЯСН№ШОЙ области
и количество мочи.Такая последовательность симптомов при апостематозном пиело¬
нефрите обусловлена периодическим проникновением гнойной мочи,
содержащей большое количество микроорганизмов, их токсинов и про¬
дуктов воспалительного процесса, из лоханки в кровеносное русло за
счет лоханочно-почечных рефлюксов. Это приводит к выраженной
интоксикации организма и быстрому ухудшению состояния больных.
Лпостематозньтй пиелонефрит при нарушенном оттоке мочи может
ио'зникнуть даже спустя 2—3 сут с момента развития острого пиело¬
нефрита.При пальпации области пораженной почки всегда имеются болез¬
ненность и защитное нагтряжеііие мышц спины и передней брюш¬
ной стенки, очень часто отмечается резкая боль в костовертебральном
углу Нередко пальпируется увеличенная и резко болезненная лочка.
286УрологияКоличество лейкоцитов в крови резко повышено, отмечаются сдвиг фор¬
мулы крови влево и гоксическая зернистость лейкоцитов, Лсйкоцитурия
в начаяьном периоде заболевания может отсутствовать. Высокая
степень бактериурии — наиболее ранний характерный симптом. Позже
появляется лейкоцитурия с активными лейкоцитами, однако чаще она
незначительная (до 25 тыс. лейкоцитов в 1 мл или до 15—20 лейкоцитов
в поле зрения при общем анализе мочи), так как при апостематозном
пиелонефрите в основном поражается кора почки.ДиагностикаДиагноз основывается на перечисленных выше клинических и ла¬
бораторных признаках. Некоторые дополнительные сведения дают
рентгенологичесюіе, радиологические и ультразвуковые методы ис¬
следования.На обзорной рентгенограмме часто отсутствует контур поясничной
мышцы на стороне заболевания, видны увеличенные размеры почки,
сколиоз позвоночника в сторону пораженной почки. На экскреторных
урограммах видны нечеткосіь KOHTjpoe чашечек и лоханки, увеличен¬
ные размеры почки, оіраничсние или отсутствие подвижности почки
при дыхании, снижение функциональной способности больной почки,
при вторичном апостематозном пиелонефрите рентгенологическая
картина отражает, кроме тоїо, особенности первичного заболевания
(например, уретерогадронефроз при камне мочеточника и пр.).Хромоцистоскопия примерно у половины больных первичным
апостематозным пиелонефритом позволяет установить замедление или
отсутствие выделения индиго кармина из устья мочеточника поражен¬
ной почки, что связано со снижением ее функции, у больных с вто-
рїгчньїм апостематозным пиелонефритол/ выделение икдигокармина
всегда нарушено. При статической нефросциктиграфии отмечается
увеличение пораженной почки, диффузно-неравномерное накопление
изотопа в ее коре. УЗИ, кроме увеличения размеров почки, выявляет
расширение чашечно-лоханочной системы при вторичном (обструк-
тивном) характере апостематозноіо пиелонефрита.Дифференішальная диагностикаПри апостематозном пиелонефрите дифференциальная диагностика
принципиально не отличается от таковой при первичном и вторичном
остролг пиелонефрите и проводится с теми же заболеваниями. Высокая
і лава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	287ісмпсратура тела (до 39—40 ”С) с потрясающим ознобом и проливным
мотом, выраженные симгггомы интоксикации, резкая болезненность
и костовертебральном углу на стороне поражения, значительная лейко-
цигурия с большим числом активных лейкоцитов, масснвнаи бактери-
урия, протеіінурия, снижение функции пораженной почки и ограниче¬
ние ее дыхательной экскурсии отличают апостематозный пиелонефрит
ог других острых воспалительных заболеваний.ЛечениеПри выявлении апостематозного пиелонефрита требуется срочное
оперативное вмешательство: ревизия и декапсуляция почки. Если
апостематозный пиелонефрит возникает как осложнение острого вто¬
ричного пиелонефрита, производят дренирование почки (нефро- или
пиелостомия).в послеоперационном периоде в связи с гнойной интоксикацией
и угнетением функции почек назначают внутривенно 500 мл 20% рас-
нюра глюкозы (с 25 ЕД инсулина), 500 мл 0,9% раствора натрия
хлорида, 400 мл гемодеза*, до 200 мг кокарбоксилазы, 1—2 мл пири-
доксина, до 500 мг кислоты аскорбиновой, 0,1-1 мл 0,06% раствора
корі'ликона*, 50 мл манниіола 15%, 20-60 мг фуросемида (лазикс*),
250 мл нативной плазмы, 250 мл свежецитратной крови. Для коррек¬
ции кислотно-основного состояния под контролем его определения
иереливают 40—50 мл 4—8% раствора натрия гидрокарбоната. При
ныраженной гнойной интоксикации применяют экстракорпоральную
детоксикацию — гемосорбцию, плазмаферез, плазмосорбцию.У пожилых людей (старше 60—65 лет) при выраженной интокси¬
кации, значительном поражении почки и отсутствии заметных изме¬
нений в контралатеральной почке иногда целесообразнее произвести
нсфрэктомию для спасения жизни больного. Однако при возможнос¬
ти применения в ближайшем послеоперационном периоде методов
экстракорпоральной детоксикации можно по показаниям выполнить
и органосохраняюш,уго операцию.ПрогнозПри апостематозном пиелонефрите прогноз серьезный из-за высокой
летальности, связанной с уросепсисом, достигающей 5—10%, и после¬
дующего развития хронического пиелонефрита, нередко заканчивающе¬
гося сморщиванием почки и возникновением нефрогенной АГ
288	УрологияКАРБУНКУЛ ПОЧКИЗаболевание представляет собой гнойно-некротическое поражение
с образованием ограниченного инфильтрата в коре почки. Карбункул
почки может возникнуть как перВ№шое заболевание вследствие мас¬
сивной бактериальной инвазии из отдаленного гнойною очага. При
этом образуется бактериальні^ тромб в крупном кровеяосном сосуде
коры почки либо в нескольких мелких сосудах, расположенных близко
друг к другу в первом случае образуется большой очаг септического
инфаркта, а во втором — несколько мелких очагов, которые быстро
сливаются. При гнойном расплавлении карбункул может перейти на
мозговой слой почки и вскрыться либо в лоханку, либо в паранефраль-
ную клетчатку, что приводит к развитию гнойного паранефрита. Если
карбункул почки возникает как осложнение острого пиелонефрита, то
он может появиться в результате гематогенного септического тромбоза
крупного кровеносного сосуда или вследствие сдавления его просвета
воспалительным инфильтратом.Наиболее частые возбудители карбункула почки — золотистый
и белый стафилококки, кишечная палочка и протей. Сочетание
карбункула почки и апостематозного пиелонефрита наблюдается
у 40% больных.Карбункул почки выглядит как выбухание округлой формы, на
разрезе он состоит из некротизированной ткани, пронизанной мно¬
жеством мелких слившихся гнойничков, клиновидно уходяш,ей вглубь
паренхимы почки. Основание карбункула прилежит к фиброзной
оболочке почки, которая всегда вовлекается в воспалительный процесс
(перинефрит). Втчале она инфильтрирована, утолщена, припаяна
к поверхности почки, а в дальнейшем может наступить ее гнойное
расплавление. Очень часто в процесс вовлекается и паранефральная
клетчатка. Вначале возникают ее реактивный отек и инфильтрация,
а в последующем развивается гнойный паранефрит. При локализации
карбункула в верхнеі сегменте почки воспалительный инфильтрат
может перейти на надпочечник, вызывая синдром гипофункции пос¬
леднего, и сопровождаться реактивным плеврито.м.Симптоматика и клиническое течениеЕсли карбункул почки развивается как осложнение вторичного ост¬
рого пиелонефрита, то он мало чем отличается по клинической картине
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	289or апостематозного пиелонефрита, возникшего вследствие нарушения
оггока мочи.В тех редких случаях, когда карбункул возникает при отсутствии
нарушения уродинамикіі, как гематогенный ограниченный септичес¬
кий очаг в почке, клиническая картина весьма сходна с проявлени¬
ями общего инфекционного заболевания: высокая температура тела
(^9—40 °С), повторяющийся потрясающий озноб с проливным потом,
нарастающая общая слабость, учащение пульса и дыхания, тошнота,
риота, метеоризм, задержка стула. Отсутствие локальной болезненнос¬
ти в области почек, лейкоцитурии, бактериурии и расстройств моче¬
испускания в первые дни формирования карбункула весьма затрудняет
сіюевременное его распознавание. Вследствие этого нередко больных
карбункулом почки госпитализируют для лечения в хирургические,
гсрапевгаческие и инфекционные отделения с диагнозами грипп,
нневмония, острый холецистит, острый аппендицит, брюшной тиф,
инфекционный гепатит и др.Диагностика карбункула почки принципиально не отличается
от распознавания апостематозного пиелонефрита. Она достаточ¬
но трудна, так как нет пагогноліоничньїх клинических признаков.
Большое значение имеют перечисленные выше клинические призна¬
ки тяжелого септического процесса в почке. Появление массивной
лейкоцитурии, свидетельствующее о сообщении карбункула с чашеч-
но-лоханочной системой, в значительной мере облегчает диагностику
заболевания. Более высокое содержание лейкоцитов в крови, взятой
из поясничной области на стороне заболевания, чем в крови, взя¬
той из пальца или поясничной области противоположной стороны,
гакже может помочь в диагностике карбункула почки. Определенное
диагностическое значение при карбункуле почки имеет тест выявле¬
ния активированных лимфоцитов в периферической крови. В кро¬
пи здорового человека их количество не превышает 0,5—1,0%. При
t нойном очаге в почке число активных лимфоцитов достигает 7—10%.
Резко возрастает токсичность крови; уровень средних молекул и р2"
микроглобулина возрастает в 3-5 раз, время жизни парамеций в кро¬
ви менее 10-15 мин.Наиболее характерные признаки выявляют с помощью рентгеноло¬
гических и радиоизотопных методов исследования. При расположении
карбункула в верхнем сегменте почки рентгеноскопия органов грудной
клетки помогает определить ограничение дыхагельной подвижностиИ1 Урсі;іогия
290	Урологиядиафрапиы и выпот в плевральном синусе на стороне заболевания. На
обзорной рентгенограмме можно видеть выпуклость контура почки
и нечеткость контуров поясничной мышцы за счет отека в паранеф-
ральной клетчатке. Экскреторная урография, проведенная при вдохе
и выдохе, позволяет установить резкое ограничение подвижности или
неподвижность почки на стороне поражения. Основные рентгеноло¬
гические признаки карбункула почки весьма сходны с теми, которые
наблюдаются при оттухо^тях паренхимы почки: сдавление, деформация,
раздвигание или ампутация чашечек. При резком снижении функции
пораженной почки эти признаки более четко видны на ретроградных
пиелограммах.В диагностике карбункула почки существенную помощь оказывает
сцинтиграфия почек с 1^^^НЕ]неогидрином, которая позволяет вы¬
явить дефекты накопления в том участке паренхимы почки, где рас¬
полагается карбуі{кул. Разрежение почечной паренхимы в зоне кар¬
бункула выявляется ультразвуковым сканированием (крупноочаговые
участки неоднородности эхоструктуры паренхимы, менее эхогенные
по сравнению с неизмененной паренхимой, деформация наружных
контуров почки).Дифференциальная диагностикаНаибольшие дифференциально-диагностические трудности при
карбункуле почки возникают у больных с ненарушенным пассажем
мочи и расположением гнойного очага в коре почки (без сообщения
с мочевыводящими путями). Карбункул почки на фоне антибакте¬
риального лечения проявляется к^гиническими симіггомами, общими
с вялотекущим сепсисом, наиболее достоверным признаком которого
служит обнаружение микроорганизмов при посеве крови больного.
Динамическая сцинтиграфия выявляет карбункул почки по дефекту
накопления изотопа. Ограничение дыхательной экскурсии пораженной
почки и дефект наполнения рентгеноконтрастного вещества в зоне
карбункула, выявленные с помощью экскреторной урографии или
ретроградной пиелографии, а также изменения при УЗИ почки дают
основание для диагноза карбункула почки. Определенную помощь
в дифференциальіюй диагностике оказывает КТ (по разности в плот¬
ности паренхилш почки и патологически измененных тканей), а также
тепловидение.
I лава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	291ЛечениеМассивная антибактериальная терапия даже самыми мощными
современными препаратами без вскрытия и дреїшрования гнойно-не¬
кротического очага не приводит к излечению больного с карбункулом
почки.Диагноз карбункула почки предполагает неотложное оперативное
вмешательство: люмботомию, декапсуляцию почки, крестообразное
рассечение или иссечение карбункула и дренирование паранефрия.
К почке подводят несколько резиново-марлевых тампонов, задний угол
раны не ушивают. При нарушенном оттоке мочи из почки необходимо
се дренирование путем нефро- или пиелостомии.В послеоперационном периоде на 2-е сут тампоны заменяют ре-
ш новыми выпускниками, рану длительное врекш дренируют до очи-
1 нения от некротических тканей и появления сочных грануляций.
Назначают антибактериальную тераяию с учетом данных антибиоти-
кограммы микрофлоры мочи и ткани почки, проводят дезинтоксика-
ционную терапию, лечебную гимнастику. При выраженной гнойной
или септической интоксикации в послеоперационном периоде в ком¬
плекс лечебных мероприятий включают методы экстракорпоральной
JlcTOKCHKanHH (гемосорбдия, плазмосорбция, плазмаферез). После
операции больные нуждаются в длительном (не менее 1 года) дис¬
пансерном наблюдении.При множественных карбункулах почки, интактности противопо¬
ложного органа и хорошей его функции целесообразнее производить
иефрэктомию, особенно больным в пожилом и старческом возрасте.ПрогнозПри карбункуле почки прогноз может быть весьма серьезным:
1'яжелая гнойно-септическая интоксикация, возможное поражение
контралатеральной почки. Особенно неблагоприятен прогноз при
множественных карбункулах, так как даже выздоровление больного
не исключает в дальнейшем вялотекущего хронического пиело¬
нефрита, сморщивания почки и развития АГ. При своевременном
оперативном вмешательстве одиночного карбункула, возникшего
It почке без нарушенного пассажа мочи, прогноз обычно благопри¬
ятный.
292	УрологияАБСЦЕСС ПОЧКИДанное заболевание — крайне редкая форма острого гнойного пие¬
лонефрита. Абсцесс почки может образоваться как осложнение острого
пиелонефрита вследствие гнойного расплавления ткани на месте об¬
ширного воспалительного инфильтрата, как результат слияния группы
гнойничков при апостематозном пиелонефрите либо в случае абсцеди-
рования карбункула почки. Наблюдаются и метастатические абсцессы
почки, которые возникают при заносе инфекции из экстраренальных
очагов воспаления (деструктивная пневмония, септический эндокар¬
дит), Солитарные абсцессы обычно возникают с одной стороны, мета¬
статические нередко бывают множественными и двусторонними.Общие симптомы абсцесса почки не отличаются от признаков лю¬
бого тяжелого септического заболевания: высокая температура тела
с потрясающим ознобом, частый пульс слабого наполнения, одышка,
жажда, общая слабость, головная боль, иктеричность склер, а;і,ина-
мия, эйфория. Держится высокая температура тела (39—41 °С) с не¬
большими суточными колебаниями в пределах 1 °С. Среди местных
симптомов в диагностике заболевания имеют значение интенсивные
боли в области почки, возникаютцие вследствие расстройства крово-
и лимфообращения в почке и сдавления отечной ткани почки плот^юй
мал opaci яжимой фиброзной капсулой. Боли особенно усиливаются
при пальпации увеличенной и напряженной почки либо при покола-
чивании по поясничной области. Защитное напряжение поясничных
мышц и передней брюшной стенки всегда резко выражено. При рас¬
положении абсцесса на передней поверхности почки и распростране¬
нии его на париетальную брюшину могут отмечаться перитонеальные
симптомы. Нередко больные с абсцессом почки принимают вынуж¬
денное положение с приведенной к животу ногой, разгибание которой
вызывает резкую боль в поясничной области на стороне заболевания
(признак реактивного псоита). Бактериурия и лсйкоцитурия обычно
появляются в поздние сроки заболевания, когда абсцесс прорывается
в чашечно-лоханочную систему. Если фиброзная оболочка почки рас¬
плавляется и содержимое абсцесса опорожняется в паранефральную
клетчатку, то возникает гнойный паранефрит. В некоторых случаях
абсцесс вскрывается в брюшную полость. При двусторонних абсцессах
почек преобладают симптомы тяжелой септической интоксикации,
почечно-печеночной недостаточности.
I пава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	293ДиагностикаНа обзорной урограмме можно обнаружить искривление позво¬
ночника в сторону поражения, отсутствие тени поясничной мышцы,
уиеличение размеров почки. На экскреторных урограммах определя¬
ются;—	снижение функции почки вплоть до ее отсутствия;—	сдавление почечной лоханки или чашечек, их ампутация;—	отраничение или отсутствие дыхательной экскурсии почки.КТ, проводимая на фоне экскреторной урографии, выявляет зону
пониженного накопления контрастного вешесгва в паренхиме почки,
пути распространения гнойника в окружаюш;ие ткани. УЗИ выявляет
образование округлой формы с однородным содержимым пониженной
)хогенности (рис, 7.4), скопление жидкости (гноя) вокруг почки.ЛечениеПри абсцессе почки лечение заю[ючается в ее декапсуляции,
покрытии и дренировании абсцесса и паранефрия с помощью рези¬
ново-марлевых тампонов и дренажных трубок. В случае окклюзии
мочевыводящих путей необходимо дренирование почки в сочетании
с устранением окклюзирующего фактора (например, камня мочеточ¬
ника), если состояние больного позволяет сделать это одновременно.Рнс. 7.4. Уаьтрасонограмма. Абцесс почки (указано стрелкой)
294УрологияВ противном случае восстановление проходимости мочевыводящих
путей осуществляют вторым этапом (через 1,5-2 мес или более) по
улучшении состояния больного, после чего нефропиелостому за¬
живляют. При обширном гнойно-деструктивном поражении почки
и удовлетворительной функяии противоположной производят не-
фрэктомию.НЕКРОЗ ПОЧЕЧНЫХ СОСОЧКОВв патогенезе некроза почечных сосочков (некротический папиллит)
основную роль играет ишемия мальпигиевых пирамид, которая возни¬
кает вследствие эмболии кровеносных сосудов микроорганизмами или
сдавления сосудов воспалительным инфильтратом при пиелонефрите.
Экспериментальные исследования показали, что высокопатогенный
плазмокоаіулируюший стафилококк нередко приводит к массивной
эмболии кровеносных сосудов мозгового слоя, вызывая некроз почеч¬
ных сосочков.Некроз почечных сосочков возникает, как правило, во время одного
из обострений хронического пиелонефрита, сопровождаясь тотальной
макрогематурией и почечной коликой в тех случаях, когда происходит
окклюзия мочевыводящих путей отторгнувшимися некротическими
тканями. Он встречается у 3% больных пиелонефритом. Его развитию
способствуют сахарный диабет, длительный спазм сосудов, атероскле¬
роз, шок, злоупотребление анальгетиками. У детей некроз почечных
сосочков встречается редко и протекает в более легкой форме, чем
у взрослых. Некроти^іеский папиллит возникает вследствие лейкоци¬
тарной инфильтрации сосочка у его основания с последующей ише¬
мией,ДиагностикаДиагноз подтверждают обнаружением в моче омертвевшего сосоч¬
ка, что наблюдается в 10% случаев, и характерными рентгенологиче¬
скими признаками в виде изъеденности сосочков и малых чашечек,
кольцевидных теней в области секвестрированного сосочка или дефек¬
та наполнения при неполном отторжении сосочка. Характерный им-
мунохимический признак некроза почечных сосочков — выраженная
гистурия, выделение в .мочу тканевых белков почек.
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания—	295Некроз почечных сосочков необходимо дифференцировать от не¬
кротического папиллита туберкулезного происхождения с помощью
бактериологического исследования мочи.ЛечениеЛечение больных с некрозом почечных сосочков проводят по тем
же принципам, что и при остром пиелонефрите, в отдельных случаях,
когда имеется некроз нескольких сосочков одной почки и кровотече¬
ние, которое длительно не удается остановить консервативными меро¬
приятиями, и оно становится опасным для жизни больного, приходится
ныполнять нефрэктомию. Подобная ситуация возникает, как правило,
ири тотальном некрозе мозгового вещества почки.БАКТЕРИЄМИЧЕСКИЙ
(ЭНДОТОКСИЧЕСКИЙ) ШОКБактериемический (эндотоксический) шок у урологических боль¬
ных считается одним из наиболее тяжелых осложнений воспалитель¬
ных заболеваний и сопровождается высокой летальностью (30—70%).
Вызывается он эндотоксинами как грамположительньтх, так и грам-
отрицательньтх микроорганизмов, но при втором виде микрофлоры
возникает чаще, чем при первом. Бактериемический шок — проявле¬
ние или следствие обострения уросепсиса.Чаще бактериемический шок развивается у больных пожилого воз¬
раста (старше 60 лет), имеющих сопутствующие заболевания (сахарный
диабет, хроническая сердечно-легочная недостаточность, ХПН, латент¬
ная гепатопатия).Другими факторами, способствующими увеличению частоты бак-
гериемического шока у урологических больных, признаны высокая
устойчивость возбудителей неспецифических воспалительных заболе¬
ваний почек и мочевыводящих путей к широко применяемым антибио¬
тикам и химическим антибактериальным препаратам и наличие гос¬
питальных штаммов микроорганизмов, чаще всего таких, как протей
и синегнойная палочка.Нередко бактериемический шок возникает у больных после опе¬
ративного вмешательства на почках и мочеполовых органах, когда
296	Урологияв результате недостаточного оттока мочи создаются благоприятные
условия для проникновения микроорганизмов и их токсинов из очага
воспаления в общий кровоток. При нарушенном пассаже мочи введе¬
ние больших доз антибиотиков может привести к высвобождению зіїа-
чительного количества эндотоксина, обусловливающего шок. Поэтому
противовоспалительную терапию назначают только после обеспече¬
ния хорошего опока мочи. У некоторых больїіьіх бактериемический
шок развивается после инструментальных урологических обследований
и манипуляций (цистоскопия, ретроградная пиелофафия, бужирова-
ние мочеиспускательного канала), в результате которых патогенные
микроорганизмы, к которым еще не выработан иммунитет, проникают
из мочеиспускательного канала в кроноток.Патогенез бактериемического шока довольно сложен. Поступление
бактерий и их токсинов в общий кровоток сопровождается лихорад¬
кой с потрясающим ознобом. Самая существенная черта патогенеза
бактериемического шока — периферический сосудистый коллапс
вследствие прямого токсического влияния эндотоксина на сосудис¬
тую стенку. Это ведет к депонированию крови на периферии, сни¬
жению объема циркулирующей крови. Уменьшается объем крови,
возвращаемый в правый желудочек, возникает расстройство крово¬
обращения со снижением артериального давления. Другая важная
причина артериальной гипотензии — быстрое уменьшение выработки
катехоламинов надпочечниками вследствие острой надпочечнико¬
вой недостаточности из-за эндотоксемии. Эндотоксемия становится
причиной поражения и нервной системы, чему также сопутствуют
тяжелые гемодинамические нарушения. Чрезвычайно характерно вы¬
раженное нарушение микроциркуляции крови с гипоксией тканей
и внутрисосудистой коагуляцией.Однако, кроме нарушений кровообращения, при бактериемическом
шоке имеются расстройства дыхания и газообмена, коагуляїщи, функ¬
ций почек, печени, пищеварительного тракта и других органов и систем.В клинической картине бактсриемическої о шока различают три ста¬
дии; раннюю, или продромальную, развитого шока и необратимую.Тяжесть бактериемического шока зависит от количества, токсичнос¬
ти и биологических особенностей эндотоксинов, поступающих в кровь
из гнойного очага, а также от степени снижения детоксикационной
функции ретикулозіщотелиальной системы. Наиболее тяжело шок
протекает у больных гнойным пиелонефритом, так как он развивается
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	297ija фоне уже сниженной функции почек. У этих больных очень рано
наступает анурия.К ранним признакам бактермемического шока относят высокую
лихорадку с потрясающим ознобом, горячую сухую кожу, возбужде¬
ние, сопровождающееся коронарной недостаточностью, умеренное
снижение артериального давления, желудочно-кишечные расстройс-
l ua. Выявление бактериемии служит важным признаком для под¬
тверждения бактериемического шока. Бактерии чаще можно обнару-
ЖИ1 ь в крови, взятой у больного на высоте лихорадки и потрясающего
озноба, и быстрее — с помощью фазово-коктрасгной микроскопии,
нежели бактериологически. Стадия развитого бактериологического
шока (или шока «в ходу») характеризуется низким артериальным
давлением, сонливостью, холодным потом, одышкой, гиповолемией,
ацидозом, В третьей, необратимой, стадии бактериемического шока
клиническая картина заболевания усугубляется признаками почеч¬
ной недостаточности (олигурией), выраженной сердечно-легочной
недостаточностью с низким артериальным давлением, не поддаю¬
щимся коррекции лекарственными препаратами, декомпенсацией
периферических сосудов (появление петехиальных высыпаний или
кровоизлияний на коже).Лечениепри бактериемическом щоке лечение проводят по следующим прин¬
ципам:—	применяют высокие дозы антибиотиков и химических ангибак-
териаіьньїх препаратов широкого спектра действия с учетом
функциональной способности почек: внутривенно фгорхиноло-
ны (ципрофлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки); внутримышечно
амикацин (по 0,5 г 2 раза в сутки), гентамицин (по 40 мг 4 раза
в сутки), цефалоспорины (по I г 4-6 раз в сутки);—	для борьбы с сосудистъш коллапсом назначают внутривенно
капельно-гипертензивные средства (гидрокортизон или пред-
низолон по }ООО—2500 мі‘ в сутки), которые усиливают действие
вазопрессорных средств; низкомолекулярный декстран, плазму
крови с учетом гематокрита; средства для устранен^ш ацидоза
и электролитных нарушений;—	назначают антигиста.минные препараты (прометазин) по 0,025 і’2-3 раза в сутки внутрь, по } -2 мл 2,5% раствора внутримышечно,
298Урология5—10 мл 0,5% раствора или 2 мл 2,5% раствора внутривенно;
дифенгидрамин по 0,03—0,05 г 1—3 раза в сутки внутрь, по
1 —2 мл 1 % раствора внутримышечно или внутривенно; хлоропи-
рамин по 0,025 г 2—3 раза в сутки внутрь, по 1-2 мл 2% раствора
внутримышечно или внутривенно; renapifH натрия (по 5000 ЕД3-4 раза в сутки) и другие антикоагулянты;—	проводят оксигенотерапию.Таким образом, самые существенные моменты лечения бактерие-
мического шока:—	восполнение объема циркулирующей крови (инфузионная те¬
рапия);—	заместительная гормональная терапия.Необходимое условие благополучного исхода бактериемического
шока — восстановление оттока мочи путем катетеризации почечной
лоханки одновременно с началом лекарственной терапии, а при непрео¬
долимом препятствии для катетера — путем нефро- или пиелостомии
тотчас по выведении больного из шока (предпочтительнее чрескожная
пункционная нефростомия под ультразвуковым контролем). После
стабилизации гемодинамических показателей и восстановления оггока
мочи для быстрой элиминации бактерий и их токсинов можно приме¬
нять один из методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбцию,
плазмаферез, плазмосорбцию).ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТХронический пиелонефрит, как правило, становится следствием
перенесенного острого пиелонефрита. Наиболее важные причины пе¬
рехода острого инфекционно-воспалительного процесса в почке в хро¬
нический следующие:-	своевременно нераспознанные и неустраненные причины нару¬
шений оттока мочи, в их числе мочекаменная болезнь, стрик¬
туры мочевыводящих путей, доброкачественная гиперплазия
(аденома) предстательной железы, пузырно-мочеточниковые
рефлюксы, нефроптоз и другие;—	неправильное или недостаточное по длительности лечение ост¬
рого пиелонефрита, а также отсутствие систематического дис¬
пансерного наблюдения за больными, перенесшими острый
пиелонефрит;
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	299—	образование при пиелонефрите L-форм бактерий и протоплас¬
тов, которые способны длительное время находиться в межу¬
точной ткани почки в неактивном состоянии, а при снижении
защитньїх иммунных сил организма активироваться и вызывать
обострение заболевания;—	хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожи¬
рение, болезни пищеварительного тракта, тонзиллит и другие),
ослабляющие организм и служащие постоянным источником
инфицирования почек;—	иммунодефицитные состояния.хронический гшелонефрит нередко начинается в детском возрасте,
чаше у девочек, после атаки острого пиелонефрита. Во время или после
перенесенных острых инфекционных и вирусньтх заболеваний (гриппа,
ангины, пневмонии, отита, энтероколита и zrp.) наступают новые обост¬
рения хронического пиелонефрита, которые нередко маскируются указан¬
ными заболеваниями и проходят незамеченными. Ослабление организма
перенесенным инфекционным процессом и недостаточное антибактери¬
альное лечение способствуют прогрессированию хронического пиелонеф¬
рита. В последующие сроки у ребенка его течение имеет волнообразный
характер. Фаза ремиссии заболевания сменяе^гся латентной фазой вос¬
паления, а затем и активной. У детей различают два типа клиническо-
1'о течения хронического пиелонефрита: латентный и волнообразный.
Латентный тип характеризуется скудной симптоматикой. У большинства
дегей это заболевание выявляется при диспансерном осмотре или при
обследовании в связи с интеркуррентными заболеваниями, значительно
реже — при жалобах на периодическую утомляемость, плохой аппетит,
неясный субфебрилитет и крайне редко — на боли в животе.Волнообразный тип характеризуется периодами ремиссии и обост¬
рений. Чаше он регистрируется у детей с пузырно-мочеточниковым
рефлюксом и выраженной гидронефротической трансформацией,
обусловленной различными пороками развития почек и мочевыводя¬
щих путей.КлассификацияХронический пиелонефрит классифицируют по активности воспа¬
лительного процесса в почке.•	Фаза активного воспалительного процесса;—	лейкоцитурия 25 ООО и более в 1 мл мочи;
300Урология—	бактериурия 100 ООО и более в 1 мл мочи, «активные» лейкоци¬
ты — 30% и более в моче у всех больных;-	клетки Штернгеймера-Мальбина в моче у 25-50% больных;—	титр антибактериальных антител в реакции пассивной гемагглю-
тинации повышен у 60-70% больных;-	скорость оседания эритроцитов выше 12 мм/ч у 50—70% паци¬
ентов;—	повышение в крови количества средних молекул в 2-3 раза.♦	Фаза латентного воспалител ьного процесса:-	лейкоцшурия до 2500 в 1 мл мочи;—	бактериурия отсутствует либо не превышает 10 ООО в 1 мл
мочи;-	«активные» лейкоциты в моче 15—30% у 50-70% больных;-	клетки Штернгеймера-Мальбина отсутствуют (исключение
составляют больные со сниженной концентрационной способ¬
ностью почек);—	титр антибактериальных антител в реакции пассивной гемагглю-
тинации нормальный (исключение составляют больные, у кото¬
рых обострение заболевания было менее 1,5 мес назад);-	скорость оседания эритроцитов не выше 12 мм/ч;~ повышение в крови средних молекул в 1,5—2 раза.•	Фаза ремиссии, или клинического выздоровления:-	лейкоцитурия отсутствует;—	бактериурия отсутствует;—	активные лейкоциты отсутствуют;-	клетки Штернгеймера-Мальбина отсутствуют;—	титр антибактериальных антител в реакции пассивной гемагглю-
тинации нормальный;—	скорость оседания эритроцитов ниже 12 мм/ч;-	уровень средних молекул в пределах нормы.Активная фаза в результате лечения или без него переходит в латен¬
тную фазу хронического пиелонефрита, которая может продолжаться
длительное время (иногда несколько месяцев), сменяясь ремиссией
или активной фазой. Для фазы ремиссии характерно отсутствие каких-
либо клинических признаков заболевания и изменений в моче.Атака острого пиелонефрита у молодых женщин часто возникает
во время беременности или после родов. Длительное снижение тонуса
мочевыводяших путей, вызванное беременностью, затрудняет лечение
I (іаваТ. Неспецифические воспалительные заболевания...	301пиелонефрита, и он долго может оставаться в активной фазе воспале¬
ния. Повторная беременность и роды в большинстве случаев приводят
к обострению хронического пиелонефрита.Каждое очередное обострение хронического пиелонефрита сопро-
мождается вовлечением в воспалительный процесс все новых участков
<|)унк1Шонируюшей почечной паренхимы, которые затем замещаются
рубцовой соединительной тканью. В итоге это приводит к сморщи-
и;)нию почки, а при двустороннем процессе — к ХПН, уремии и ле¬
гальному исходу Нередко рубцово-склеротический процесс в почке
сгановится причиной развития нефрогенной АГ, трудно поддающейся
консервативной терапии.Патологическая анатомияПоскольку при пиелонефрите инфекция в почке распростра¬
няется неравномерно, морфологическая картина заболевания отли¬
чается очаговостью. В очагах поражения почки обнаруживают интер-
сгициальные инфильтраты из лимфоидных и плазматических клеток
и рубцовую соединительную ткань. Однако вследствие периодически
наступающих обострений пиелонефрита в ткани почки выявляют
носпалительный процесс различной давности: наряду с изменениями,
іюзникающими на ранних стадиях болезни, имеются очаги свежих
іюспалительньїх изменений в виде инфильтратов из полиморфно-
ядерных лейкоцитов.Морфологически при хроническом пиелонефрите выделяют три
сгадии воспаления,•	в I стадии обнаруживают лейкоцитарную инфильтрацию в межу¬
точной ткани мозгового слоя почки и атрофию канальцев при
интактных клубочках. Преимущественное поражение канальцев —
характерный признак данной стадии хронического пиелонеф¬
рита.•	Во II стадии изменения интерстиция и канальцев носят пре¬
имущественно рубцово-ск^теротический характер, это приводит
к гибели дистальных отделов нефронов и сдавлению собира¬
тельных канальцев. В результате расширяются те отделы ііефро-
нов, которые располагаются в коре почки. Участки расширенных
извитых канальцев заполнены белковыми массами и по строению
напоминают щитовидную железу. В связи с эгим «тиреоидизацию»
почки считают характерным признаком морфологической кар¬
302	Урологиятины хроническох’о пиелонефрита. Одновременно в этой стадии
заболевания рубцово-склеротический процесс развивается вокруг
клубочков и сосудов, поэтому выявляют гиалинизаиию и запус'
тесание клубочков. Воспаление в сосудах и ткани, окружающей
сосуды, приводит к облитерация одних сосудов и сужению других.•	В конечной III стадии наблюдается почти полное замещение
почечной ткани рубцовой, бедной сосудами соединительной тка¬
нью (пиелонефритически сморщенная почка).Симптоматика и клиническое течениеХронический пиелонефрит шдами может протекать без четких
клинических симптомов вследствие вялотекущего воспалительного
процесса в межуточной ткани почки. Проявления хронического пи¬
елонефрита во многом зависят от активности, распространенности
и стадии воспалительного процесса в почке. Различная степень их
выраженности и сочетаний создают многочисленные варианты кли¬
нических признаков хронического пиелонефрита. Так, в начальной
сталии заболевания при ограниченном воспалении в почке (латентная
фаза) клинические симптомы заболевания отсутствуют и лишь незна¬
чительно повышенное количество лейкоцитов в моче (чаще от 6x10^
до 15x10^ в 1 мл мочи) и наличие среди них активных клеток сврще-
тельствуют в пользу пиелонефрита, у родителей детей с хроническим
пиелонефритом только после настойчивого опроса удается иногда ус¬
тановить эпизод кратковременной болезненности при мочеиспускании
ребенка, повышение в этот период температуры тела, утомляемость.
Эпизод случайно выявленного мочевого синдрома в большинстве слу¬
чаев рассматривают как начало заболевания.Зачастую при обследовании этих детей обнаруживаются значитель¬
ные нарушения уродинамики. Такое сіфьітое течение хронического пи¬
елонефрита характерно для детей, поэтому во всех случаях констатации
мочевого синдрома показано проведение всестороннего урологическо¬
го обследования такого ребенка. Начальная стадия хронического пие¬
лонефрита в активной фазе воспаления проявляется легким недомо¬
ганием, снижением аппетита, повышенной утомляемостью, головной
болью и адинамией по утрам, слабыми тупыми болями в поясничной
области, легким познабливанием, бледностью кожных покровов, лей-
коцитурией (свыше 25x10^ лейкоцитов в 1 мл мочи), «активными»
лейкоцитами и в ряде случаев клетками Штернгеймера-Мальбина
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания.,.	303» моче, бактериурией (10^ микроорганизмов и более в і мл моч«),
повышением скорости оседания эритроцитов и титра антибактериаль¬
ных антител, субфебршіитетом.В более поздней стадии лиелонефрига не только активная и латент¬
ная фазы, но и фаза ремиссии проявляются обшей слабостью, быстрой
утомляемостью, снижением трудоспособности, отсутствием аппетита.
Больные отмечают неприятный вкус во piy, особенно по утрам, давя¬
щие боли в эпигастральной области, неустойчивость стула, метеоризм,
гупыс ноющие боли в поясничной области, которым они обычно не
придают значения.Снижение функции почек приводит к жажде, сухости во рту, miK-
турии, полиурии. Кожные покровы суховатые, бледные, с желтовато-
серым оітенком. Нередкие симптомы хронического пиелонефрита —
анемия и АГ. Одышка, появляющаяся при умеренной физической
нагрузке, чаще всего обусловлена анемией. АГ, обусловленная хро¬
ническим пиелонефритом, характеризуется высоким диастолическил<
давлением (выше 110 мм рт.ст) при систолическом давлении в среднем
170-180 мм рт.ст. и отсутствием эффекта от гипотензивной терапии.
Если на ранних стадиях пиелонефрита АГ наблюдается у 10—15% боль-
fjHX, то в поз^дних — у 40—50%.ДиагностикаВ диагностике хронического пиелонефрита существенную помощь
оказывает правильно собранный анамнез. Необходимо с настойчи-
мостью выяснить, имелись ли у больных в детстве заболевания почек
и мочевыводящих путей, у женщин следует обращать внимание на
()тмечавшиеся во время беременности или вскоре после родов атаки ос¬
трого пиелонефрита или острого цистита. У мужчин особое внимание
необходимо уделить перенесенным травмам позвоночника, мочеиспус¬
кательного канала, мочевого пузыря и воспалительным заболеваниям
мочеполовых органов.Необходимо также выявлять факторы, предрасполагаюпще к появ¬
лению пиелонефрита, такие, как анома^аии развития почек и мочевы¬
водящих путей, мочекаменная болезнь, нефроптоз, сахарный диабет,
аденома предстательной железы и др.Большое значение в диагностике хронического пиелонефрита име¬
ют лабораторные, рентгенологические я радиоизотопные методы ис¬
следования.
304УрологияЛейкоцитурия — один из наиболее важных и часто встречающихся
симптомов хронического пиелонефрита. Однако общий анализ мочи
малопригоден для выявления лейкоцитурии при пиелонефрите в ла¬
тентной фазе воспаления. Неточность общего анализа заключается
в том, что при нем строго не учитывают количество надосадочной
мочи, остающейся после центрифугирования, размеры капли, взятой
для исследования, и покровного стекла. Почти у половины больных
с латентной фазой хронического пиелонефрита лейкопитурию при
общем анализе мочи не обнаруживают. Вследствие этого при подозре¬
нии на хронический пиелонефрит показано выявление лейкоцитурии
с помощью методов Каковского-Аддиса (содержание лейкоцитов
в суточной моче), Амбюрже (количество лейкоцитов, выделяющихся
за 1 мин), Альмейды—Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл
мочи), Стенсфилда-Вебба (количество лейкоцитов в 1 мл нецентри-
фугированной мочи). Из перечисленных выше наиболее точен метод
Каковского “Аддиса, так как мочу для этого исследования собирают
в течение большого промежутка времени. Однако, чтобы избежать
при этом ложноположительных результатов, мочу следует собирать
в две емкости: в одну собирают первые порции (по 30—40 мл при
каждом мочеиспускании), а в другую — остаток. Поскольку первая
порция содержит большое количество лейкоцитов за счет смыва из
мочеиспускательного канала, ее используют лишь для учета общего
количества выделенной мочи. Исследование мочи из второй емкости
позволяет определить лейкоцитурию мочепузырного или почечного
происхождения.Если врач предполагает у больного хронический пиелонефрит в фазе
ремиссии, применяются провокационные тесты (преднизолоновый или
пирогеналовый). Введение преднизолона или пирогенала* провоцирует
у больного хроническим пиелонефритом выход лейкоцитов из очага
воспаления. Лейкоцитурия после введения преднизолона или пироге-
нала*^ свидетельствует о наличии хронического пиелонефрита. Данный
тест становится особенно убедительным, если в моче одновременно об¬
наруживают активные лейкоциты и клетки Штернгеймера—Мальбина.Диагностическое значение при хроническом пиелонефрите име¬
ют также уменьшение осмотической концентрации мочи (менее
400 мосм/л) и снижение показателей клиренса эндогенного креатинина
(ниже 80 мл/мин). Уменьшение концентрационной способности почки
может нередко наблюдаться и на более ранних стадиях заболевания.
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	305Оно свидетельствует о нарушении способности дистальных отделов
канальцев поддерживать осмотический градиент в направлении кровь-
канальцы, Отмечается также снижение канальцевой секреции как более
ранний симптом хронического пиелонефрита.Важное значение имеют методы оценки иммунологической реак¬
тивности, изучение особенностей протеинурии и определение титров
антибактериальных антител. Иммунную реактивность в настоящее вре¬
мя оценивают с помощью комплекса методов, предусматривающих
определение клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Из кле¬
точных методов наиболее распространено определение числа иммуно-
ком петентных клеток в периферической крови и их функциональной
полноценности. Количество иммунокомпетентных клеток устанавли¬
вают в реакции розеткообразования, причем различные модифика¬
ции позволяют определить число тимусзависимых, тимуснезависимых
и так называемых нулевых иммунокомпетентных клеток. Информациюо	функциональной полноценности иммуноцитов получают при реак¬
ции бласттрансформации лимфоцитов периферической крови.Гуморальные факторы иммунологической реактивности полнее все¬
го характеризуются уровнями в крови различных классов иммуногло¬
булинов — А, G, М, D и Е, титрами изогемагглютининов, антибакте¬
риальных, противопочечных и цитотоксическиX антител.ДиагностикаЦистоскопия не выявляет изменений со стороны слизистой оболочки
мочевого пузыря. Хромоцистоскопия позволяет установить различную
степень замедления вьщеления и уменьшения интенсивности окраши¬
вания мочи индигокармином примерно у 50% пациентов. При далеко
зашедшем пиелонефрите окрашивание мочи индигокармином едва за¬
метно и появляется на 12—15-й мин после его внутривенного введения.Существенную помощь в диагностике хронического пиелонефрита
оказывают рентгенологические методы исследования. Основные рент¬
генологические симптомы заболевания следующие:—	изменение размеров и контуров почек;—	нарушение выделения почкой рентгеноконтрастного вещества;~ патологические показатели ренально-кортикального индекса;—	деформация чашечно-лоханочной системы;—	симптом Ходсона;—	изменения ангиоархитектоники гючки.
306УрологияНа обзорной рентгенограмме при хроническом пиелонефрите на¬
ходят уменьшение размеров одной из почек, заметное повышение
плотности тени и вертикальное расположение оси пораженной почки.Экскреторная урография в различных модификациях служит ос¬
новным методом рентгенодиагностики хронического пиелонефрита.
Рентгенологическая картина хронического пиелонефрита отличается
полиморфизмом и асимметрией изменений, которые зависят от соот¬
ношения инфильтративно-воспалительных и рубцово-склеротических
процессов.Для хронического пиелонефрита характерны асимметрия пораже¬
ния почек и снижение их функции, ^гго более четко выявляется на
экскреторных урограммах, полученных в ранние сроки (через 1, 3,
5 мин) после введения рентгеноконтрастного вещества и отсроченных
(через 40 мин, 1 и 1,5 ч). На поздних урограммах определяется замедле¬
ние выделения рентгеноконтрастного вещества наиболее пораженной
почкой вследствие задержки его в расширенных канальцах.В I стадии хронического пиелонефрита, когда преобладают инфиль-
тративныс процессы, на рентгенограммах обнаруживают раздвигание
чашечек, спазм их шеек и лоханки. Поскольку спазмы продо^чжаются
20—30 с, их чаше выявляют по данным урокинематоірафии, чем экс¬
креторной урографии.Во И стадии пиелонефрита, когда развиваются рубцово-склероти¬
ческие изменения, появляются симптомы снижения тонуса чашечек
лоханки и верхней трети мочеточника в виде умеренного их расшире¬
ния и симптома края поясничной мышцы (в месте соприкосновения
лоханки и мочеточника с краем поясничной мышцы наблюдается
ровное уплощение их контура).Появляются различные деформации чашечек; они приобретают
грибовидную, булавовидную форму, смешаются, шейки их удлиняются
и суживаются, сосочки сглаживаются.Примерно у 30% больных хроническим пиелонефритом устанав¬
ливают симптом Ходсона. Он состоит в том, что на экскреторных
или ретроградных пиедограммах линия, соединяющая сосочки пие-
лонефритически измененной почки, оказывается резко извилистой,
так как она приближается к поверхности почки в местах рубцового
изменения паренхимы и удаляется от нее в участках более сохранной
ткани. В здоровой почке эта линия равномерно выпуклая, без западе-
ний, расположена параллельно наружному контуру почки.
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...307Рис. 7.5. Рентгенологические признаїси хро¬
нического пиелонефрита;I	— раздвигание шеек чашечек восналительны«
инфильтратом; 2 — снижение тонуса лоханки;
дефект наполнения котирастным веществом;
3 — симптом края поясничной мышцы; 4 —
сглаженность сосочков иочки; 5 — блюдцс-
образиая форма чашечки; 6 — булавовидао
измененная чашечка; 7 — симптом Ходсона;
8 — отторгнувшийся сосочек; 9, 10 — суже¬
ние и сближение шеек чашечек вследствие
склеротического процесса в паренхиме почки;II	— некроз сосочкаРетроградную пиелографию применяют при хроническом пиело¬
нефрите крайне редко в связи с опасностью инфицирования почки,
особенно госпитальными штаммами бактерий.Характерные рентгенологические признаки хронического пиело¬
нефрита схематически показаны на рис. 7.5.При хроническом пиелонефрите происходит постепенное умень¬
шение паренхимы почки, которое может быть более точно определено
с помощью ренально-кортикального индекса, представляющего собой
отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки.
Ценность ренально-кортикального индекса заключается в том, что он
указывает на уменьшение почечной паренхимы у больных хроническим
пиелонефритом в 1 и II стадиях заболевания, когда без расчетного ме¬
тода это установить iie удается.Важные сведения об архитектонике почки при хроническом пи¬
елонефрите позволяет получить почечная артериография. Разли¬
чают три стадии сосудистьгх изменений в почке при хроническом
пиелонефрите.Для 1 стадии характерно уменьшение количества мелких сегмен¬
тарных артерий вплоть до их полного исчезновения. Крупные сегмен¬
тарные почечные артерии короткие, конически сужены к периферии
и почти не имеют ветвей — симптом «обгоревшего дерева» (рис. 7.6).
308УрологияВо И стадии заболевания, когда
наступают более выраженные из¬
менения в паренхиме почки, про¬
исходят сужения всего сосудистого
артериального дерева почки. На
нефрограмме отмечаются умень¬
шение размеров и деформация
контуров почки.В ТП стадии, характеризую¬
щейся сморшиванием почки,
происходят резкая деформация,
сужение и уменьшение количес¬
тва почечных сосудов.Из радиоизотопных методов
исследования при хроническом
пиелонефрите применяют рено-
графию как метод раздельного определения функции почек и уста¬
новления стороны наибольшего поражения. Метод позволяет также
контролировагь восстановление функции почки в процессе лечения.Для определения количества и качества функционируюш,ей парен¬
химы целесообразна динамическая сцинтиграфия. При сегментарном
поражении почки этот метод выявляет задержку транспорта гиппурана
в зоне рубцово-склеротических изменений.При пиелонефритически сморщенной почке статическая и дина¬
мическая сцинтифафия позволяет установить размер почки, характер
накопления и распределения в ней препарата. Непрямая реноангиоіра-
фия при этом позволяет определить состояние кровоснабжения почки
и его восстановление в процессе лечения.Рис, 7,6. Аортограмма. Хронический
пиелонефрит. Симптом «обгоревтего
дерева)^Дифференциальная диагностихаХронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференциро¬
вать от туберкулеза почки и гломерулонефрита. В пользу туберкулеза
почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, диз¬
урия, гематурия, рубцовые сужения верхних мочевыводящих путей,
протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над
эритроцитурисй. Достоверные признаки нефротуберкулеза;-	обнаружение микобактерий туберкулеза в моче;-	стойко кислая реакция мочи;
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	309-	типичная картина туберкулезного поражения мочевого иузыря
при цистоскопии;-	характерные рентгенологические признаки заболевания.Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преоб¬
ладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом
иротеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной
массой) и цилиндрурией.Односторонний хронический пиелонефрит в фазе склероза прихо¬
дится дифференцировать от гипоплазии почки. Решающее значение
и этих случаях приобретают рентгенологические методы исследования.
Неровные контуры, более плотная тень почки, деформация чашечек,
сосочков, лоханки, изменение ренально-кортикального индекса, зна¬
чительное снижение функции почки, симптом «обгоревшего дерева»
снидегельствуют в пользу пиелонефритического сморщивания почки.
Напротив, признаки гипоплазии почки: миниатюрные лоханка и ча-
іиечки без деформации, ровные контуры и нормальная плотность тка¬
ни органа, неизмененное соотношение площади чашечно-лоханочной
системы к площади почки, сравнительно удовлетворительная функция
органа и отсутствие в анамнезе данных о пиелонефрите.Лечениепри хроническом пиелонефрите лечение должно предусматривать
следующие основные мероприятия:-	устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или
почечного (особенно венозного) кровообращения;-	назначение антибактериальных средств или химиопрепаратов
с учетом данных антибиотикограммы;-	повышение иммунной реактивности организма.Восстановления оттока мочи достигают прежде всего применениемюго или иного вида оперативного вмешательства (удалением доб¬
рокачественной гиперплазии предстательной железы, камней почек
и мочевыводящих путей, нефропексией при нефроптозе, пластикой
мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового сегмента
и пр.). Нередко после этих оперативных вмешательств удается сравни-
гельно легко получить стойкую ремиссию заболевания без длительного
антибактериального лечения.Антибиотики и химические антибактериальные препараты следует
назначать с у«іетом чувствительности микрофлоры мочи пациента к анти-
310Урологиябактериальнъш препаратам. До получения данных антибиотикограммы
назначают антибактериальные препараты с широким спектром действия.
Из антибиотиков к ним относятся норфлоксацин, офлоксацин, пефлок-
сацин, ципрофлоксацин и другие, а из химических антибактериальных
препаратов — фуразидин, налидиксовая кислота, нитроксолин и др.Лечение при хроническом пиелонефрите систематическое и дли¬
тельное (не менее 1 года). Первоначальный непрерывный курс анти¬
бактериального лечения составляет 6-8 нед. В течение этого времени
необходимо добиться подавления инфекционного агента в почке и раз¬
решения гнойного воспалительного процесса без осложнений, чтобы
предотвратить образование рубцовой соединительной ткани. При ХПН
нефротоксичные антибактериальные препараты следует назначать под
постоянным контролем их фармакокинетики (концентрации в крови
и моче). При снижении показателей гуморального и клеточного звеньев
иммунитета применяют различные иммуномодулирующие препара¬
ты — левамизол, тимуса экстракт.После достижения у больного ремиссии заболевания антибактери¬
альное лечение продолжают прерывистыми курсами. Сроки перерывов
в антибактериальном лечении устанавливают в зависимости от степени
поражения почки и времени наступления первых признаков обостре¬
ния заболевания, т.е. появления симптомов латентной фазы воспали¬
тельного процесса.У детей комплексный курс медикаментозной терапии (расчет доз
производится исходя из массы тела ребенка) осутцествляют непрерывно
в течение 1,5—12 мес и более с обязательной сменой применяемых анти¬
бактериальных препаратов каждые 10—12 сут (с учетом чувствител ьности
микрофлоры). С целью повышения защитного характера специфической
иммунной реактивности макроорганизма антибактериальную терапию
сочетают с аутовакциной, бактериофагом и стафилококковым анаток¬
сином. Продолжительность лечения находится в прямой зависимости
от сроков инфицированности паренхимы почки, активности воспали¬
тельного процесса, степени эффективности оперативной коррекции
и нарушения функции почки. Повторные курсы антибактериального
лечения больных хроническим пиелонефритом необходимо назначать
за 3—5 сут до предполагаемого обострения заболевания, чтобы в течение
длительного времени постоянно сохранялась фаза ремиссии.Повторные курсы антибактериального лечения проводят по 8—10 сут
препаратами, к которым ранее выявлена чувствительность возбудителя
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	311їаболевания, так как в латентной фазе воспаления и при ремиссии
бактериурия отсутствует.В перерыве между приемами аш ибактермальных препаратов назна¬
чают клюквенный морс по 2—4 стакана в день, настой из трав, обладаю¬
щих диуретическими и антисептическими свойствами, натрия бензоат
(по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь), метионин (по 1 г 4 раза в сутки внутрь).
Натрия бензоат и клюквенный морс с метионином увеличивают синтез
и печени гиппуровой кислоты, которая, выделяясь с мочой, оказывает
сильное бактериостатическос действие на возбудителей пиелонефрита.
Р.сли инфекция устойчива к антибактериальным препаратам, то для
лечения применяют большие дозы метионина (по 6 г в сутки) с целью
создания резко кислой реакции мочи.В качестве стимуляк^ров неспсиифической иммунологической ре¬
активности у больных хроническим пиелонефритом применяют гид-
роксиметилурацил (по 1 г 4 раза в сутки внуфь) или пентоксил* (по
0,3 г 4 раза в сутки внутрь) в течение 10-15 сут каждый месяц.Санаторно-курортное лечение больных хроническим пиелонефри-
юм Проводят в Трускавце, Железноводске, Джерл^їуке, Саирме и на
других курортах. Прием слабоминерализованных вод усиливает диурез,
что способствует выделению из почек и мочевъшодящих путей продук-
гов воспаления. Улучшение общего состояния пациента связано с от¬
дыхом, влиянием курортных факторов, бальнеологического, грязевого
лечения, с приемом минеральных вод, рациональным питанием. В этих
условиях улучшается функция почек и мочевыводящих путей, печени,
пищеварительного тракта и других органов и систем организма, что
оказывает положительное влияние на течение хронического пиело¬
нефрита. Следует помнить, что только строго преемственное лечение
больных хроническим пиелонефритом в стационаре, поликлинике и на
курорте дает хорошие результаты. В связи с этим больные хроническим
пиелонефритом в латентной фазе воспаления должны продолжать ан¬
тибактериальное лечение в условиях курорта по схеме, рекомендуемой
лечащим врачом, длительно наблюдающим больного.ПрогнозПри хроническом пиелонефрите прогноз находится в прямой зави¬
симости от длительности заболевания, активности воспаления и час¬
тоты повторных атак пиелонефрита. Особенно ухудтыается прогноз,
если заболевание начинается в детском возрасте на почве аномалий
312	Урологияразвития почек и мочевыводящих путей. Поэтому оперативную кор¬
рекцию необходимо выполнять в самые ранние сроки выявления этих
аномалий. Хронический пиелонефрит — наиболее частая причини
ХПН и нефрогенной АГ Прогноз становится особенно неблагоприят¬
ным при сочетании этих осложнений.ПИОНЕФРОЗЗаболевание представляет собой терминальную стадию специфи¬
ческого или неспецифического гнойно-деструктивного пиелонефрита.
Пионефротическая почка — орган, подвергшийся гнойному расплав¬
лению, состоящий из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой
и продуктами тканевого распада. Стенка лоханки утолщена, инфиль¬
трирована. Пионефроз всегда сопровождается пери- или паранеф¬
ритом. Чаще всего пионефроз возникает как результат вторичного
хронического пиелонефрита вследствие мочекаменной болезни, ано¬
малий или других обструктивных процессов в мочевыводящих путях,
протекающих длительное время в активной фазе воспаления, сопро¬
вождающегося частыми обострениями. Заболевание наблюдается пре¬
имущественно в возрасте от 30 до 50 летУ детей пионефроз встречается относительно редко, в основном при
аномалиях органов моче выделитель и ой системы и при мочекаменной
болезни, осложненных гнойным пиелонефритом, лечение которого
было кратковременным или недостаточно эффективным.Симптоматика и клиническое течениеПри пионефрозе в поясничной области обычно отмечаются ту¬
пые, ноющие боли, усиливающиеся в период обострения заболевания.
При пальпации определяется плотная увеличенная почка с гладкой
поверхностью и ограниченной подвижностью (за счет паранефрита).
Клиническая картина пионефроза во многом зависит от проходи¬
мости мочевыводящих путей, при нарушенной проходимости быстро
нарастаю^!' симптомы гнойной интоксикации. Для двустороннего пио¬
нефроза характерно быстрое нарастаї^іие симптомов ХПН. Симптом
поколачивания по поясничной области слабоположительный при хро¬
ническом течении заболевания и положительный при его обостре¬
нии. Для пионефроза характерна интенсивная пиурия: моча мутная,
с большим количеством хлопьев, а при ее стоянии на дне судна
I лава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	313образуется гнойный осадок, составляющий до V4 объема мочи. Выра¬
жены клинические симптомы интоксикации; бледность, слабость, пот¬
ливость, повышенная утомляемость.ДиагностикаПри хромоцистоскопии отмечают быстрое помутнение промывной
жидкости, инъеиированность сосудов слизистой оболочки в области
устья мочеточника, из которого, как паста из тюбика, выходит
іустой гной; индигокармин на стороне поражения не выделяется.
Решающее значение для диагностики пионефроза имеют рентгеноло¬
гические методы исследования. На обзорной рентгенограмме опреде¬
ляется плотная тень увеличенной почки, контур поясничной мышцы
огсутс'гвует. На экскреторных урограммах рентгеноконтрастное вещес-
11Ю в пораженной почке либо совсем не выявляется, либо появляется
голько на поздних рентгенограммах (через 1,5—3 ч), могут наблюдать¬
ся лишь его слабые бесформенные тени. На ретрофадньгх пиелограм¬
мах видны расширенные полости различной величины с неровными
коїітурами, что подтверждается ультразвуковым сканированием,
гакже определяющим истончение слоя паренхимы.Дифференциальная диагностикаПионефроз следует дифференцировать от поликистоза и опухоли
почки. Общим признаком указанных заболеваний может быть паль¬
пируемая увеличенная почка. Однако при поликистозе прощупывается
и вторая увеличенная почка, так как это заболевание всегда двусторон¬
нее. При пионефрозе отмечается умеренная болезненность при паль-
нации увеличенной почки, тогда как пальпация почки, пораженной
опухолью, обычно безболезненна. В анамнезе повторные атаки острого
пиелонефрита в активной фазе воспаления также свидетельствуют
п пользу пионефроза, тогда как тотальная безболевая гематурия более
характерна для опухоли. Существенное значение в дифференциальной
диагностике принадлежит ультразвуковому сканированию и КТ.ЛечениеПри пионефрозе лечение только оперативное. Чаще всего прибе¬
гают к нефрэктомии или (при изменениях мочеточника) нефроуре-
гсрэктомии. у больных с пионефрозом при глубоких морфологических
и функциональных изменениях в противоположной почке, которые
314	Урологиясопровождаются почечной недостаточностью, иногда приходится ог¬
раничиться паллиативной операцией — нефростомией. При лечении
больных, резко ослабленных гнойной интоксикаиией, нередко при¬
ходится прибегать к чрескожной пункционной нефростомии. После
улучшения состояния выполняется нефрэктомия.ПрогнозПосле радикального оперативного лечения по поводу пионефроза
(нефрэктомии) прошоз относительно блашприятный, хотя возможно
развитие в оставшейся почке хронического воспаления и иефроли-
тиаза. В связи с этим больные после удаления почки по поводу пи¬
онефроза, как и другие пациенты с единственной почкой, должны
находиться под нос гоя иным диспансерным наблюдением уролога.
У больных с пионефрозом, не подвергавшихся оперативному лечению,
прогноз значительно хуже, поскольку длительно текущий хронический
гнойный процесс в почке приводит к серьезным осложнениям: ами-
лоидозу BTOpoi'O органа, гсиатопатии, прорыву гноя в околопочечную
клетчатку (вторичный паранефрит), уросепсису.ПАРАНЕФРИТЗаболевание представляет собой воспалительный процесс в около-
почечной жировой клетчатке. Воспаление фиброзной капсулы почки,
которая, как правило, вовлекается в процесс при тяжелом гнойном
пиелонефрите, называют перинефритом.ЭтиологияПаранефрит вызывают стафилококк, кишечная палочка и другие
виды микроорганизмов.Различают первичный и вторичный паранефрит. Первичный пара¬
нефрит возникает при отсутствии почечного заболевания в результате
инфицирования паранефральной клетчатки гематогенным путем из
отдаленных очагов гнойного восііа.'іения в организме {панариций, фу¬
рункул, остеомиелит, пульпит, ангина и пр.). Его развитию способству¬
ют травма поясничной области, переохлаждение и другие экзогенные
факторы.Вторичный паранефрит возникает как осложнение гнойно-воспа¬
лительного процесса в почке: в одних случаях при непосредственном
Глава 7, Неспецифические воспалительные заболевания...	315распространении гноя из очага воспаления в почке (карбункул почки,
абсцесс почки, пионефроз) на паранефральную клетчатку, в других
(при пиелонефрите) — по лимфатическим путям и гематогенно.
Инфекция в паранефральную клетчатку может попасть также из воспа¬
лительных очагов в соседних органах (при параколите, ретроперитони-
ге, параметрите, парацистите, аппендиците, абсцессе почки, плеврите,
абсцессе легкого и при других заболеваниях).В зависимости от локализации гнойно-воспалительного очага в па-
ранефральной клетчатке выделяют передний, задний, верхний, нижний
и тотальный паранефрит. Чаще всего наблюдается задний паранефрит
вследствие обильного развития жировой клетчатки по задней поверх¬
ности почки. Паранефрит чаще бывает левосторонний. Двусторонняя
форма патологии встречается крайне редко.По характеру воспалительного процесса различают острый и хро¬
нический паранефрит. Острый паранефрит проходит вначале стадию
экссудативного воспаления, которое может подвергнуться обратному
развитию или перейти в гнойную стадию. Если гнойный процесс
в паранефральной оетчатке имеет тенденцию к распространению, то
обычно рас1[лавляются межфасциальные перегородки, и гной устрем¬
ляется в наиболее слабые места поясничной области — треугольники
Пти и Гринфельта—Лесгафта. При дальнейшем развитии процесса гной
выходит за пределы паранефральной клетчатки, образуя флегмону за-
брюшинной клетчатки. Флегмона может прорваться в кишку, брюшную
или плевральную полость, в мочевой пузырь или под кожу паховой об¬
ласти, распространяясь по поясничной мышце, а через запирательное
отверстие — на внутреннюю поверхность бедра. Однако такой исход
может быть лишь при нераспознанном паранефрите. В последние
годы в связи с широким применением антибиотиков паранефрит стал
встречаться реже.Симптоматика и клиническое течениеОстрый паранефрит в начальной стадии заболевания не имеет ха¬
рактерных симптомов и начинается с повышения температуры тела
до 39-40 °С, озноба, недомогания. Лишь через 3-4 сут и более появ¬
ляются локальные признаки в виде болей в поясничной области разной
интенсивности, болезненности при пальпации в реберно-позвоноч¬
ном углу с соответствующей стороны, в виде защитного сокращения
1ЮЯСНИЧНЫХ мышц при легкой пальпации области почки на стороне
316урологиязаболевания. Несколько поте обнаруживают сколиоз пояснично¬
го отдела позвоночника за счет защитного сокращения поясничных
мышц, характерное положение больного с приведенным к животу
бедром и резкую болезненность при его разгибании за счет воштечения
в процесс поясничной мышцы. Также наблюдаются пастозность кожи
и выбухание в поясничной области, местная гиперемия, более высо¬
кий лейкоцитоз в крови, взятой при пункции поясничной области на
стороне заболевания. Получение гноя при пункции паранефральной
клетчатки служит убедительным подтверждением гнойного паранеф¬
рита, однако отрицательный результат исследования не исключает его.Клиническая картина острого паранефрита во многом зависит
от локализации гнойника, вирулентности инфекции и реактивнос¬
ти организма. При верхнем паранефрите могут развиться симптомы
поддиафрагмального абсцесса, острого холецистита, пневмонии или
плеврита. Нижний паранефрит может протекать по типу острого ап¬
пендицита и его осложнений (аппендикулярный инфильтрат, ретро-
цекальный абсцесс). При переднем паранефрите иногда наблюдаются
симптомы, характерные для заболевания органов пищеварения.Хронический паранефрит чаще всего возникает как осложнение
хронического калькулезного пиелонефрита, протекающего с частыми
обострениями, либо бывает исходом острого паранефрита. Он нередко
развивается после оперативных вмешательств на почке (попадание
мочи в паранефральную клетчатку), после травматических повреж¬
дений почки как следствие урогематомы. Хронический паранефрит
протекает по типу продуктивного воспаления с замещением паранеф¬
ральной клетчатки соединительной тканью («панцирный» паранеф¬
рит) или фиброзно-липоматозной тканью. Почка обычно оказывается
замурованной в инфильтрате деревянистой плотности и значительной
толщины, и обнажить ее во время операции удается только «острым»
путем.ДиагностикаСущественную помощь в распознавании острого паранефрита ока¬
зывают рентгенологические методы исследования. При рентгеноско¬
пии можно обнаружить ограничение экскурсионных движений диа¬
фрагмы на стороне заболевания. С помощью обзорной рентгенографии
определяют сколиоз поясничного отдела позвоіючника и отсутствие
контура поясничной мыштщ. Экскреторная урография, проведенная
I лава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	317при вдохе и выдохе, позволяет выявить отсутствие или резкое огра¬
ничение иодвижности пораженной почки по сравнению со здоровой.
Ультразвуковое сканирование при остром гнойном паранефрите четко
определяет очаг гнойного расплавления жировой клетчатки, а при хро¬
ническом — ее неоднородную эхоструктуру. Диагностика хронического
паранефрита значительно сложнее.Дифференциальная диагностикаПлотное бугристое опухолевидное образование, пальпируемое в по¬
ясничной области при хроническом паранефрите, следует дифферен¬
цировать от опухоли почки. Длительное течение хронического воспа¬
лительного процесса в почке, пиурия, бактериурия, активные лейко¬
циты в моче, деформация чашечно-лоханочной системы, характерная
для пиелонефрита, отсутствие безболевой гематурии с червеобраз¬
ными сгустками свидетельствуют в пользу паранефрита. Наибольшее
іначение в дифференциальной диагностике имеют данные рентгено-
радиоизотопных исследований, ультразвукового сканирования, КТ.Лечениев ранней стадии острого паранефрита антибактериальная терапия
позволяет добиться выздоровления у большинства больных без опе¬
ративного вмешательства. Поскольку паранефрит гематоіенного про¬
исхождения чате вызывается стафилококком, то лучшие результаты
получают при лечении полусинтетическими пенициллинами (ампи¬
циллином по 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно), цефалоспорина-
ми ІІ-ІІЇ поколений (цефуроксимом, цефаклором, цефиксимом,
цефтибутеном по 0,5—1 г 2—4 раза в сутки внутримышечно) и мак-
рол идами (эритромицин по 0,25—0,5 г 4 раза в сутки, азитромицин
0,25-0,5 г 1 раз в сутки внутрь). Антибиотики целесообразно комбини¬
ровать с сульфаниламидными препаратами (ко-тримоксазолом). Если
паранефрит вызван грамотрицательными бактериями, то применяют
(Іпорхинолоньї и аминогликозиды.Помимо антибактериального лечения, проводят терапию, повышаю¬
щую иммунологическую реакгивность организма; пентоксил*, перели-
ііание крови и плазмы, витамины, растворы глюкозы, при угнетении
Т-клеточного звеі[а иммунитета тактивин.При гнойном паранефрите показано оперативное лечение, кото¬
рое зaкJlючaeтcя в люмботомии, широком вскрытии паранефрального
318Урологияабсцесса и хорошем дренировании с помощью резиново-марлевых
тампонов. Задний угол раны не ушивают. При ограниченном гнойном
заднем и нижнем паранефриіс допустима пункция гнойника под уль¬
тразвуковым контролем с дренированием.Лечение при хроническом паранефрите проводят теми же антибак¬
териальными препаратами, что и при остром, в сочетании с физио¬
терапевтическими методами (диатермией, грязевыми аппликациями,
горячими ваннами и др.) и с обш,еукрепляющими средствами, рассасы-
ваюи^ей терапией (гиалуронидазом, алоэ древовидного лисіья).ПрогнозПри остром паранефрите прогноз обычно благоприятный. Поскольку
хронический паранефрит чаще всего бывает осложнением вторичного,
длительно протекающего пиелонефрита, прогноз его определяется ха¬
рактером течения основного заболевания.ЗАБРЮШИННЫЙ ФИБРОЗ
(БОЛЕЗНЬ ОРМОНДА)Характерная особенность забрюшинного фиброза, впервые описан¬
ного Ормондом в 1948 г., — развитие неспецифического воспалитель¬
ного процесса в забрюшинной клетчатке с образованием плотной фиб¬
розной ткани. В связи с тем что этиология и патогенез склеротического
процесса в забрюшинной клетчатке до конца не выяснены, заболевание
получило различные названия: идиопатический ретроперитонеальный
фиброз, пластичесїсий периуретерит, периренальный фасциит, фиб¬
розный стенозирующий периуретерит, фиброзный перитонит, болезнь
Ормонда и другие (всего около 15 наименований). Наиболее распро¬
странен из них термин «забрюшинный фиброз».Забрюшинный фиброз может быть одно- или чаще двусторонним.
Заболевание характеризуется прогрессирующим сдавлением мочеточ¬
ников. Поражение может возникнуть на любом участке мочеточни¬
ков — от промонтория до лоханочно-мочеточникового сегмента, од¬
нако чаще всего его выявляют в области, соответствующей позвонкам
Liv_v Фиброз распространяется по обеим сторонам позвоночника.
Верхней его границей служит диафрагма, нижней — уровень промонто¬
рия, боковыми — мочеточники. При распространении процесса в него
очень часто вошіекаются нижняя полая вена и аорта.
I лава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	319ЭтиологияЗабрюшинный фиброз может возникать как следствие неспецифи¬
ческого воспаления, развившегося на почве воспалительных заболева¬
ний женских половых органов, холецистита и холангита, панкреатита,
илеита. Вместе с тем его причинами могут бьггъ лимфангит, грануле¬
матозный васкулит, травма. Кроме того, в последнее время выдвинута
иммуноаллергическая гипотеза возникновения фиброзных изменений
и тканях забрюшинной клетчатки.ПатогенезПри гистологическом исследовании измененной забрюшинной
клетчатки определяют неспецифическое хроническое воспаление, под-
разделяюшееся на фазы. Особенность первой фазы — наличие в тканях
диффузной клеточной инфильтрации, состоящей из лимфоцитов, гис-
гиоцитов и эозинофилов. Вторая фаза характеризуется соединитель¬
нотканными фиброзными изменениями с постепенным прогрессиру¬
ющим развитием коллагеновых волокон. В третьей фазе наблюдается
склероз фиброзной ткани.Симптоматика и клиническое течениеКлиническая картина забрюшинного фиброза бедна специфичес¬
кими симптомами. Больные жалуются на тупые, иногда приступооб¬
разные боли в поясничной области, внизу живота, боли в яичках при
вовлечении в процесс пресакрального нервного сплетения, тошноту,
рвоту, утомляемость, снижение аппетита, повышение артериального
давления. По мере прогрессирования двустороннего заболевания при¬
соединяются признаки почечной недостаточности на почве нарушения
пассажа мочи из обеих почек и развития уретерогидронефроза.ДиагностикаОбзорный снимок верхних мочевыводящих путей и экскреторная
урография позволяют наряду с нечеткостью конгуров поясничных
мышц и расплывчатостью очертаний почек распознать начинающийся
гидронефроз, медиальное смещение и расширение обоих мочеточников
до уровня их среднего физиологического сужения (рис. 7.7). При резко
сниженной функции почек состояние верхних мочевыводящих пу-
ІЄЙ можно определить с помощью ретроградной уретеропиелографии,
выявляющей сужения мочеточников, уретерогидронефроз, смещение
320УрологияРис. 7.7. Чрескожная пун-
кционгтая нефростомия
справа. Урстеротдронеф-
роз. Медиальное откло¬
нение мочеточника. Бо¬
лезнь Ормондамочеточников в медиальную сторону. При невозможности выполнения
ретроі'радной производят чрескожную ангеградную пиелоуретерогра-
фию. Большое значение в оненке анатомо-функционального состояния
почек имеют радиоизотопные методы исследования (изотопная рено-
графия, динамическая нефросцинтиграфия). УЗИ почек выявляет, как
правило, картину гидронефротической трансформации.Дифференциальная диагностикаКлиническая картина и рентгенологические признаки забрюшин-
ного фиброза сходны с симптомами других урологических заболеваний:
двустороннего гидронефроза, стриктуры обоих мочеточников туберку¬
лезной или другой этиологии, аха.іазии мочеточников. Однако в отли¬
чие от перечисленных заболеваний для болезни Ормонда характерна
обструкция мочеточников на уровне перекреста с подвздошными со¬
судами, выше которого мочеточники расширены, а ниже не изменены.ЛечениеПри забрюшинном фиброзе лечение зависит от локализации про¬
цесса, его распространенности, степени нарушения пассажа мочи
и наличия инфекции мочевыделительной системы. Большинству боль¬
ных показано оперативное лечение — уретеролиз с перемещением
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	321мочеточников в брюшную полость, резекция мочеточника с наложе¬
нием анастомоза конец в конец, замещение мочеточников сегментом
тонкой кишки, укладывание мочеточника в специальный защитный
протез. При далеко зашедшей гидронефротической трансформации
и хроническом пиелонефрите реконструктивно-пластические опера¬
ции на мочеточниках сочетают с временным (иногда длительным)
отведением мочи из почек путем нефропиело- или пиелостомии, чрес¬
кожной пункционной нефростомии под ультразвуковым контролем,
в послеоперационном периоде целесообразно длительное применение
глюкокортикоидов для подавления развития фиброзной ткани, а так¬
же назначение других видов рассасывающей терапии (гиалуронидаза,
алоэ древовидного листья). В ранних стадиях заболевания лечение
начинают с консервативной терапии рассасывающими средствами
и глюкокортикоидами. При хроническом пиелонефрите одновременно
проводят и его лечение.ПрогнозПри отсутствии лечения забрюшинного фиброза прогноз небла¬
гоприятный ввиду нарастания гидронефротической трансформации
и прогрессирования ХПН. После лечения, особенно оперативного,
прогноз более благоприятный, однако не исключается рецидив забо¬
левания.ЦИСТИТИнфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря
(преимущественно в слизистой оболочке) — одно из наиболее частых
урологических заболеваний.ЭтиологияЦистит относится к полиэтиологическим заболеваниям, к нему
предрасполагают многочисленные факторы.Возбудителями цистита обычно бывают кишечная палочка, стафи¬
лококк, протей, стрептококк и другие микроорганизмы.При цистите, развившемся после различных оперативных или инс-
лрументальных вмешательств, катетеризации мочевого пузыря, воз¬
будителями, как правило, становятся грамотрицательные микроор¬
ганизмы. Помимо бактериальных возбудителей, в этиологии циститаI 1 УрОЛОІ ИЯ
322	Урологияиграют роль микоплазмы, вирусы, хламидии, трихомонады, грибы
рода Candida. Цистит значительно чаще наблюдается у женщин, что
связано с восходящим распространением инфекции по просвету мо¬
чеиспускательного канала вследствие его анатомических особенностей.
У девочек цистит диагностируется в 3 раза чаще, чем у мальчиков,
и обнаруживается главным образом в возрасте от 4 до 12 лет, реже —
от 1 года до 3 лет и от 13 до 15 лет, крайне редко — у новорожденных
и 1'рудных детей.Важную роль в развитии цистита у девочек и женщин играют
анатомо-топографические особенности мочеполового тракта: корот¬
кий мочеиспускательный канал, близкое анатомическое расположе¬
ние влагалища и заднепроходного отверстия к наружному отверстию
мочеиспускательного канала. Эти особенности создают благоприят¬
ные условия для локализации постоянно вегетирующей микрофлоры
и распространения ее из этих органов в просвет мочеиспускательного
канала и мочевой пузырь. У мужчин цистит бывает значительно реже,
инфицирование мочевого пузыря может наблюдаться при воспалитель¬
ных процессах в предстательной железе, семенных пузырьках, при¬
датках яичка и мочеиспускательном канале. Нередко мочевой пузырь
инфицируется при его катетеризации с целью получения мочи для ис¬
следования или при инструментальных урологических обследованиях.
Особенно опасна катетеризация мочевого пузыря у беременных и жен¬
щин в ближайшем послеродовом периоде, когда тонус мочевыводящих
путей снижен, а у муж^шн — при доброкачественной гиперплазии
(аденоме) предстательной железы, которая нередко сопровождается
хронической задержкой мочи.ПатогенезМикроорганизмы могут проникнуть в мочевой пузырь различными
путями: восходящим — из мочеиспускательного канала (уретральный),
нисходящим — из почки, лимфогенным — из соседних тазовых орга¬
нов, гематогенным — из отдаленных очагов и непосредственным (пря¬
мым). Восходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь
по мочеиспускательному каналу встречается наиболее часто.Нисходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь
обычно отмечается при воспалительном процессе в почках (хрони¬
ческий пиелонефрит, пионефроз). Цистит при длительно существу¬
ющем хроническом пиелонефрите наблюдается сравнительно редко.
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	3231'лавным образом у больных, у которых он протекает в активной фазе,
т.е. сопровождается значительной бактериурией. Гематогенный путь
инфицирования мочевого пузыря встречается редко, его устанавливают
при возникновении цистита вскоре после инфекционных заболеваний
или при наличии отдаленного гнойного очага в организме. У женщин
существует прямая лимфатическая связь между мочевым пузырем и по¬
ловыми органами, поэтому при воспалительном процессе в последних
(сальпингоофорит, эндометрит, параметрит и др.) инфекция может
проникать в мочевой пузырь лимфогенно. Этот путь также возможен
при дефлорации (дефлорационный цистит). Прямое попадание микро¬
организмов в мочевой пузырь наблюдается при вскрытии в него гной¬
ников из близлежащих органов (аппендикулярный инфильтрат, пара¬
метрит, абсцесс предстательной железы). У девочек первых ] ,5—2 лет
жизни частота циститов связана с попаданием мочи во влагалище при
мочеиспускании, с возникновением вульвовагинита и последующим
восходящим инфицированием мочевого пузыря. Большая распростра¬
ненность вульвита и вульвовагинита у девочек объясняется недоста¬
точностью выработки эстрогена, вследствие чего во влагалище раз¬
вивается кокковая микрофлора. К П—13 годам (пубертатный период)
количество эстрогена увеличивается, кокковая микрофлора сменяется
на бациллярную. С наступлением половой зрелости устанавливается
кислая реакция влагалищного секрета вследствие образования молоч¬
ной кислоты. Количество эстрогенов влияет и на развитие дистального
отдела мочеиспускательного канала: у новорожденных девочек диаметр
дистального отдела мочеиспускательного канала превышает таковой
у школьниц, что обусловлено влиянием материнских гормонов (эст¬
рогенов), передающихся через плаценту.У девочек частые обострения хрони^іеского цистита нередко при¬
водят к уретровагинатьному рефлюксу, возникающему вследствие руб¬
цевания и уменьшения в объеме задней стенки мочеиспускательного
канала. В этих условиях создается замкнутый круг ~ хронический
воспалительный процесс во влагалище, мочеиспускательном канале
и мочевом пузыре, лечение которого должно быть комплексным.Занос инфекции в мочевой пузырь происходит за счет турбулент¬
ного потока мочи во время мочеиспускания. Цистит возможен у детей
грудного возраста. Цистит сопровождает самые разнообразные патоло¬
гические состояния мочевьшодяших путей и половых органов и может
стать первым клиническим проявлением пиелонефрита, мочекаменной
324	Урологияболезни и других урологических заболеваний. Хронический цистит
может быть причиной воспалительного процесса в почках. Этому спо¬
собствуют недостаточность замыкательного аппарата мочеточников,
их отверстий и возникающие при этом везикоуретральные и уретеро-
ренальные рефлюксы, создающие условия для проникновения инфек¬
ции в почки. Поступление инфицированной мочи из мочевого пузыря
в мочеточники и почки способствует развитию в них гнойно-воспали¬
тельного процесса. Для возникновения цистита у детей, помимо про¬
никновения бактерий в мочевой пузырь, необходим комплекс других
причин, среди которых наиболее часто ведущую роль играют вирусные
заболевания, способствующие поражению токсинами сосудистой сис¬
темы и иннервации мочевого пузыря.Доказано, что слизистая оболочка мочевого пузыря обладает зна¬
чительной устойчивостью к инфекции, поэтому для возникновения
цистита, помимо патогенной микрофлоры, необходимы дополнитель¬
ные предрасполагающие факторы. Наиболее существенны из них на¬
рушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу, на¬
рушение опорожнения мочевого пузыря, снижение сопротивляемости
организма инфекции (гиповитаминоз, переохлаждение, переутомление
и т.д.), неблагоприятное воздействие на стенку мочевого пузыря хими¬
ческих веществ и ядов, выделяющихся с мочой, а также радиационной
терапии. В развитии цистита играет роль такой механизм, как адгезия
(прилипание) некоторых видов микроорганизмов к эпителию мочевого
пузыря.КлассификацияЦиститы классифицируются следующим образом.•	По стадии:—	острый;—	хронический.•	По течению:—	первичный;—	вторичный.•	По этиологии и патогенезу:—	инфекционный;—	химический;—	лучевой;—	аллергический и др.
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	325•	По локализации и распространенности воспаления:—	очаговый;—	диффузный;—	шеечный тригонит — воспаление зоны мочепузырного треуголь¬
ника.•	По характеру морфологических изменений:—	катаральный;—	геморрагический;—	язвенный;—	гангренозный;—	интерстициальный и др.Принципиально важно различать первичный и вторичный цистит,
1Ш как лечение их имеет существенные различия.У девочек в подавляющем большинстве случаев циститы бывают
первичными, у мальчиков — вторичными (вследствие аномалий пу¬
зырно-уретрального сегмента, на фоне нейрогенного мочевого пузыря,
дивертикула мочевого пузыря). В отдельных случаях установить перво-
ггричияу развития хронического цистита у девочек не представляется
возможным; хронический пиелонефрит с последующим развитием
цистита или первичный хронический цистиг с нарушением функции
устьев мочеточника, возникновением пузырно-мочеточникового реф-
люкса и хронического пиелонефрита.Патологическая анатомияНаблюдаются различные формы воспалительного процесса — от по¬
верхностных очаговых изменений слизистой оболочки до поражения
всех слоев пузырной стенки, иногда с отторжением участка стенки
пузыря.При остром катаральном цистите слизистая оболочка мочевого пу¬
зыря становится отечной, гиперемированной, в ней определяются кле¬
точные лейкоцитарные инфильтраты, но эпителиальный покров еще не
изменен. Если же воспаление затягивается, то процесс распространяется
на подслизистый слой, где возникает гнойная инфильтрация с отеком
и утолщением подслизистой оболочки, слущиванием эпителия, при тя¬
желом цистите гнойно-воспалительный процесс захватывает мышечный
слой с появлением участков изъязвления слизистой оболочки мочевого
пузыря, покрытых некротическими фиброзными пленками, при тяже¬
лых, затяжных формах цистїгга в некоторых случаях некротизируется
326	Урологияи отторгается часть стенки мочевого пузыря. Для хронического цистита
характерно глубокое поражение стенки мочевого пузыря с разрастанием
соединительной ткани. Слизистая оболочка разрыхляется, пояііляют-
ся легкокровоточашие грану.іяции, а иногда кистозные образования.
В ряде слу^іаев возникают участки некроза с полипозньтми разрастания¬
ми. При интерстициальном цистите развивается сморщивание мочевого
пузыря вследствие фиброза всех его слоев.Симптоматика и клиническое течениеОстрый циститОстрый цистит обычно возникает внезапно, через несколько часов
после переохлаждения или воздействия другого провоцирующего фак¬
тора. Характерные симптомы острого цистита — частое и болезненное
мочеиспускание (дизурия), боли в области мочевого пузыря, пиурия
и терминальная гематурия. Чем сильнее выражен воспалительный
процесс в мочевом пузыре, тем чаще позывы на мочеиспускание
и интенсивнее боли. При тяжелых формах цистита больные вынуж-
дены мочиться через каждые 20-30 мин, при этом отмечаются резкие
боли и выделение нескольких капель крови в конце мочеиспускания.
Боли изнуряют больного, так как не прекращаются ни днем, ни но¬
чью. При остром цистите боли в надлобковой области остаются и вне
акта мочеиспускания, а пальпация области мочевого пузыря резко
болезненна. Постоянные болевые импульсы с воспаленной слизистой
оболочки мочевого пузыря вызывают сокращение детрузора и повыше¬
ние внутрипузырного давления, поэтому скопление в мочевом пузыре
даже небольшого колтгества мочи приводит к императивному позыву
на мочеиспускание. У детей клиническая картина острого цистита
характеризуется частыми и болезненнымн мочеиспусканиями, кото¬
рые у девочек на фоне антибактериальной терапии быстро исчезают
в течение 2-3 сут. У мальчиков иногда наблюдается острая задержка
мочеиспускания, обуслоаяенная резкими болями при прохождении
мочи через воспаленную шейку мочевого пузыря. Поскольку при
остром цистите в процесс вовлекается шейка мочевого пузыря, боли
иррадиируют в промежность, задний проход и іоловку полового чле¬
на. В связи с императивностью позывов на мочеиспускание нередко
возникает ложное недержание мочи, особенно у детей 7-12 лет (дети
не успевают добежать до туалета, и создается впечатление истинного
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	327недержания мочи). Гематурия при остром цистите обычно бывает
герминатьной вследствие выделения крови из разрыхленной и крово-
гочаїией воспаленной слизистой оболочки мочевого пузыря при его
сокращении. Терминальная гематурия особенно часто возніікает при
преимущественном поражении шейки мочевого пузыря и мочепузыр-
пого треугольника.Мутная моча у больных обусловлена наличием в ней большого ко¬
личества лейкоцитов, бактерий, слущенного эпителия мочевого пузыря
и эритроцитов. Острый цистит редко сопровождается повышением
гемнературы тела больного, так как всасывание из мочевого пузыря
незначительное. Высокая температура тела при цистите и особенно
ггоявление озноба свидетельствуют о вовлечении в воспалительный
процесс почек (пиелонефрит). Повышение температуры тела при цис-
! итс отмечается лишь у детей младшего возраста, при этом бывает
грудно исключить острый пиелонефрит. Чем младше ребенок, тем чаще
в клинической картине острого цистита преобладают общие симптомы
и менее выражены местные локальные проявления заболевания.Течение острого цистита обычно благоприятное. На протяжении
7-10 сут симптомы заболевания стихают, состояние больного улучша¬
ется. Однако если в течение 2—3 нед цистит не излечивается, то следует
искать причину, поддерживающую течение заболевания.Хронический циститхронический цистит редко протекает как самостояте^гьное забо¬
левание и в большинстве слушев бывает вторичным, т.е. осложняет
имеющиеся заболевания мочевого пузыря, мочеиспускательного ка¬
нала, почек, половых органов (ка.мень, дивертикул, опухоль мочевого
пузыря, аденому предстательной железы, стриктуру мочеиспускатель¬
ного канала, фимоз, склероз шейки мочевого пузыря, нейрогенную
дисфункцию мочевого пузыря, хронический пиелонефрит), в связи
с этим при затяжном воспалении в мочевом пузыре следует искать одну
из названных выше причин, а также исключить специфическую при¬
роду воспалительного процесса (туберкулез, трихомонадную инвазию,
шистосомоз и др.).при хроническом цистите все клинические признаки заболевания
такие же, как и при остром, но выражены менее резко.В результате затяжного, рецидивирующего воспаления в мочевом
пузыре у детей нередко наблюдаются рецидивы уретрита, возникает
328	Урологияфиброз и склероз тканей с деструкцией эластических волокон в по¬
раженных участках, что приводит к нарушению эластичности стенки
мочеиспускательного канала. В запущенных слу^іаях стенозируется
стенка дистального отдела мочеиспускательного канала, что усугубляет
тяжесть инфекционно-воспалительного процесса в мочевом пузыре.Турбулентный поток мочи при нарушении ее пассажа на уровне
дистального отдела мочеиспускательного канала создает условия для
ретроградного заброса микроорганизмов из дистального отдела моче¬
испускательного капала в мочевой пузырь, что приводит к частым ре¬
цидивам в нем хронического воспаления. Сужение дистального отдела
мочеиспускательного канала у девочек может быть врожденным.Хроническая воспалительная инфильтрация и отек собстеенного
слоя слизистой, подслизистой и мышечной оболочек в области моче¬
пузырного треугольника и шейки мочевого пузыря с вов;[ечением в па¬
тологический процесс устьев и интрамуральных отделов мочеточников
сочетаются с повышением внутрипузырного давления. Это создает
условия для нарушения функции замыкательного аппарата пузырно¬
мочеточникового соустья и, как следствие, для развития пузырно-мо¬
четочникового рефлюкса. Последний выявляется у каждого четвертого
ребенка с циститом.Основываясь на клинико-лабораторных, эндоскопических, рент¬
генологических и радиоизотопных методах исследования, больных
детей можно разделить на две группы:—	с хроническим циститом без осложнений;-	с хроническим циститом и осложнениями (пузырно-мочеточ¬
никовым рефлюксом, пиелонефритом, стенозом дистального
отдела мочеиспускательного канала и др.).Для детей первой группы характерны указания в анамнезе на крат¬
ковременные дизурию и пиурию после перенесенного заболевания
(ангины, острого респираторного заболевания, пневмонии и др.) После
антибактериального лечения и ликвидации лейкоцитурии в последу¬
ющие месяцы у этих детей (в основном у девочек) регистрируются
дневное недержание мочи и энурез. Нередко дети жалуются на боли
в животе при мочеиспускании.Для детей второй группы характерны внезапное появление частых
болезненных мочеиспусканий, боли в животе, поясничной области,
повышение температуры тела. Через различные сроки от начала забо¬
левания (от 1 года до 6 лет) основными симптомами в юшнической
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	329картине становятся часто повторяющиеся боли в животе и поясничной
области, сопровождающиеся повышением температуры тела. В период
іаболеваний пиурия усиливается сопутствующими болезнями.ДиагностикаДиагностика острого цистита не представляет больших трудностей
и основывается на перечисленных выше симптомах; болях, дизурии,
пиурии, терминальной гематурии. При пальпации мочевого пузыря от¬
мечается болезіїенность в надлобковой области. Диагноз подтверждают
лабораторными данными (большое количество лейкоцитов в средней
порции мочи). Проведение цистоскопии, как и введение любого инс¬
трумента в мочевой пузырь, при остром цистите противопоказано, так
как эта процедура чрезвычайно болезненна и чревата прогрессирова¬
нием воспалительных осложнений.В распознавании хронического цистита цистоскопия необходима.
Она позволяет установить изменения слизистой оболочки мочевого
пузыря, а в ряде случаев и причины, поддерживаюшие инфекцию. При
хроническом цистите обязательно рентгенологическое исследование
почек и верхних мочевыводящих путей.Дифференциальная диагностикаУ детей с подозрением на острый цистит необходимо проводить
дифференциальную диагностику с острым аппендицитом, особенно
часто при тазовом расположении червеобразного отростка. Следует
учитывать, что в большинстве случаев острый аппендицит сопровож¬
дается тошнотой или рвотой, повышением температуры тела, тахикар¬
дией, при ректальном исследовании отмечается резкая болезненность,
анализы крови выявляют лейкоцитоз.Острую задержку мочеиспускания у мальчиков с острым циститом
целесообразно дифференцировать с камнями мочевого пузыря и моче¬
испускательного канала. Данные анамнеза, ультразвуковое и рентгено-
jmrH4ecKoe исследования в большинстве случаев позволяют установить
правильный диагноз. Быстрое улучшение состояния больного под воз¬
действием антибактериального лечения и типичная клиническая кар¬
тина позволяют легко установить диагноз острого цистита. В тех случа¬
ях, когда воспалительный процесс в мочевом пузыре плохо поддается
лечению и заболевание принимает затяжной, хронический характер,
всегда необходимо выяснить причину этого или дифференцировать
330	урологияхронический ішстит от других заболеваний: туберкулеза, простой язвы,
шистосомоза, рака мочевого пузыря, рака предстательной железы.
Факторами, предрасполагающими к хроническому воспалению мо¬
чевого пузыря, могут быть доброкачественная гиперплазия (аденома)
предстательной железы, камни в мочевом пузыре, дивертикул мочевого
пузыря, его нейрогенная дисфункция, стриктура мочеиспускательного
канала и другое.Туберкулез мочевого пузыря может быть распознан по характерной
цистоскопической картине (туберкулезные бугорки, язвы, рубцы), по
обнаружению микобактерий туберкулеза в моче при ее стойкой кислой
реакции и по характерным рентгенолоптческим изменениям в почках
и мочевыводящих путях, при цистоскопии опухоль мочевого пузыря
не всегда удается дифференцировать от воспаления. В этих случаях не¬
обходимо провести курс инста.,'1ляций бутилгидрокситолуола в мочевой
пузырь (по 10 мл 10% эмульсии в день в течение 10-12 сут) для снятия
перифока^іьного воспаления, после чего облегчается распознавание
опухоли мочевого пузыря при цистоскопии. Важную роль в дифферен¬
цировании хронического цистита (особенно гранулематозного) и опу¬
холи мочевого пузыря играет эндо везикальная биопсия. Воспаление
мочевого пузыря, развившееся вследствие нахождения в нем камня,
сопровождается усилением болей и дизурии при движении и умень¬
шением их в покое. При доброкачественной гиперплазии (аденоме)
предстательной железы улучшение мочеиспускания больше выражено
в ночное время, хронический цистит при нейроі'енной дисфункции
мочевого пузыря или выраженной инфравезикальной обструкции со¬
провождается наличием остаточной мочи, что легко определить при
ультразвуковом сканировании мочевого пузыря до и после мочеиспус¬
кания.ЛечениеБольному острым циститом необходим постельный режим. Из
пищи следует исключить острые, раздражающие блюда, пряности.
Рекомендуют .молочно-растительную диету, клюквенный морс, кисе¬
ли. Для повышения диуреза с целью ускорения выведения продуктов
воспаления из мочевого пузыря необходимо обильное питье (щелочные
воды и соки до 2 л в сутки). Хороший эффект дают мочегонные средс¬
тва: хвоща полевого трава, толокнянки обыкновенной листья, брусни¬
ки листья и др. Больные получают облегчение от применения грелки на
Глава?. Неспецифические воспалительные заболевания...	331область мочевого пузыря и горячих ванн. Антибактериальное лечение
при остром цистите приводит к значительному улучшению состояния
больного в течение 3-4 сут. Обычно назначают нитрофурановые препа¬
раты (фуразидин, нитрофурантоин по 0,1 г 3 раза в сутки), нитроксо-
лин по 0,1 г 4 раза в сутки, антибиотики (пероральньге фторхинолоны,
фосфомицин). Для ликвидации дизурии используют метилтиониния
хлорид в виде капсул для приема внутрь (по 0,1 г 3—4 раза в сутки)
в сочетании со спазмолитиками (дротаверин и папаверин) и обезбо¬
ливающими препаратами (метамизол натрия). Для предупреждения
рецидива противовоспалительное лечение необходимо продолжать не
менее 3 нед. При остром цистите инcтилл^rции лекарств в мочевой
пузырь противопоказаны.При хроническом цистите, в большинстве случаев вторичном,
решающее значение в лечении имеет устранение причин, поддержи¬
вающих воспаление, в их числе камень в мочевом пузыре, дивертикул,
доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы,
стриктура мочеиспускательного канала и другое. Больным хрониче¬
ским циститом наряду с антибактериальными препаратами назначают
инстилляции в мочевой пузырь 0,25-0,5% раствора серебра нитрата
(20-40 мл) или 1—3% раствора колларгола* (20-40 мл), 0,5% раствора
диоксидина* (20—30 мл), шиповника семян масло, облепихи масло,
10% линимент бутилгидрокситолуола. Показаны диатермия, электро¬
форез антибактериальных препаратов.Если хронический цистит осложняется пузырно-мочеточниковым
рефлюксом, склерозом шейки мочевого пузыря, стенозом дистального
отдела мочеиспускательного канала, интерстициальным циститом со
сморщиванием мочевого пузыря после консервативной терапии, то при
выборе метода лечения следует решить вопрос в пользу оперативного
вмешательства.При хроническом цистите рекомендует'ся также санаторно-курорт-
ное лечение (Железноводск, Боржоми, Саирме).ПрогнозПри остром цистите прогноз благоприятный, за исключением его тя¬
желых форм (гангренозного и некротического цистита). У большинства
больных перенесенное заболевание остается лишь неприятным воспо¬
минанием. Если же острый цистит возникает у лиц с различными нару¬
шениями оттока мочи (опущение стенок влагалища, доброкачественная
332	Урологиягиперплазия (аденома) предстательной железы, дивертикул мочевого
пузыря, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и др.), то заболева¬
ние часто переходит в хроническую форму и прогноз на выздоровление
становится неблагоприятным, особенно при развитии интерстициаль¬
ного цистита со сморщиванием мочевого пузыря.ПРОСТАЯ ЯЗВА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯСимптоматика и клиническое течениеЗаболевание протекает по типу хронического цистита, проявляется
болями в области мочевого пузыря, над лоном, учащенным и болезнен¬
ным мочеиспусканием, периодической примесью крови в моче. Течение
болезни обычно длительное, с периодическими обострениями, во вре¬
мя которых мочеиспускание становится более частым (до нескольких
десятков раз в сутки) и особенно болезненным, у женщин обострение
заболевания чаще наступает в предменструальном периоде.ДиагностикаДиагностика простой язвы мочевого пузыря основывается на нали¬
чии в анамнезе длительно существующих расстройств мочеиспускания
(учашение и болезненность), периодической терминальной гематурии,
но главным образом на объективных данных, т.е. на обнаружении при
цистоскопии язвы мочевого пузыря. Язва обычно располагается в об¬
ласти верхущки мочевого пузыря. Чаще встречается одиночная язва,
имеющая округлую форму и резко очерченные края. Дно язвы светло-
красного цвета, иногда покрыто фиброзно-гнойным налетом, вокруг
язвы слизистая оболочка отечна и воспалена. Если прикоснуться к язве
инструментом, то она легко кровоточит. При обострении заболевания
в моче появляется повышенное количество лейкоцитов и эритроцитов,
вне обострения изменения в моче могут быть незначительными или
отсутствуют.Дифференциальная диагностикаПростую язву мочевого пузыря необходимо дифференцировать
от язвенных изменений другого происхождения (туберкулезная, опу¬
холевая, пострадиационная). Ведущим методом дифференциальной
диагностики в этих случаях становится эндовезикальная биопсия.
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	333ЛечениеИз консервативных методов лечения применяют антибактериальные
препараты, инстилляции в мочевой пузырь растворов серебра нитрата,
хлорамфеникола или бутилгидрокситолуола, облепихи масла и про-
мее. При шсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают
к трансуретральной электрорезекции или открытой резекции мочевого
пузыря, кишечной пластике его при обширном язвенном поражении
(создание дополнительного резервуара из сегмента кишки).ПрогнозИсход заболевания чаще всего неблагоприятный. Несмотря на упор¬
ную консервативную терапию, интерстициальный цистит прогрессиру-
сг и в итоге приводит к сморщиванию мочевого пузыря.После оперативного лечения (резекции мочевого пузыря) прогноз
лучше, однако и оно не гарантирует, что не будет рецидива и дальней¬
шего прогрессирования заболевания.ЛЕЙКОПЛАКИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯРедкое заболевание, причиной которого становится хронический
іюспалительньїй процесс в мочевом пузыре. Симптомы сходны с приз¬
наками цистита. При цистоскопии обнаруживают белые плоские бляш¬
ки неправильной формы с отчетливыми краями, которые слегка возвы¬
шаются над слизистой оболочкой мочевого пузыря, местами подрыты,
окружены четкой зоной гиперемии.ЛечениеЛечение лейкоплакии мочевого пузыря такое же, как и при хро¬
ническом цистите, в некоторых случаях при упорном течении и огра¬
ниченном участке поражения производят резекцию мочевого пузыря
(открытую или трансуретральную).ПАРАЦИСТИТПарациститом называют воспаление околопузырной жировой клет¬
чатки. Разл ичают передне пузырный и позадипузырный парацистит.
При распространении воспалительного процесса на всю паравезикаль-
ную клетчатку говорят о тотальном парацистите.
334	УрологияЭтиологияИнфекция может попадать в паравезикальную клетчатку извне;-	при травмах тазовых костей, осложненных остеомиелитом;-	из мочевого пузыря при тяжелом гнойно-воспалительном про¬
цессе в нем (в том числе и туберкулезном);~ при повреждениях мочевого пузыря в ходе грыжесечения и гине¬
кологических операций (мочевой затек);-	путем перехода воспалительного процесса из соседних органов
(при гнойном простатите, везикулите, аппендипитс, аднексите,
параметрите и других заболеваниях);-	из отдаленного гнойного очага в организме гематогенным путем;-	из мочевого пузыря и кишечника лимфогенно.В последние годы парацисгит встречается сравнительно редко в свя¬
зи с более своевременным и эффективным, чем ранее, лечением
цистита.В зависимости от патологических изменений в паравезикальной
клетчатке различают следующие формы парацистита: острый, ин-
фильтрагивный, острый гнойный, хронический гнойный, хронический
фиброзно-ли поматозный.Симптоматика и клиническое течениеОстрый парацистит протекает с повышением температуры тела
до 39-40 “С и признаками гнойной интоксикации. Больные жалуются
на пояштение припухлости в надлобковой области, пальпация которой
становится резко болезненной. Если происходит гнойное расплавление
воспалительного инфильтрата и образование абсілесса, то определяет¬
ся участок флюктуации. Образовавшийся абсцесс в клетчатке позади
мочевого пузыря можно установить при исследовании через прямую
кишку или влагалище. Становится болезненным акт дефекации, моче¬
испускание учащено и болезненно. Моча бывает гнойной, если острый
парацистит возник в результате предшествовавшего цистита или если
гнойник из околопузырной к^іетчатки прорвался в полость мочево¬
го пузыря, в случае прорыва абсцесса паравезикальной клет^іатки
в брюшную полость развивается перитонит.ДиагностикаЦистоскопия позволяет выявить вдавление стенки мочевого пу¬
зыря в его просвет из-за воспалительного инфильтрата или абсцесса
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания.,.	335п паравезикальной клетчатке, а иногда при паравезикальном абсцессе,
искрывшемся в мочевой пузырь, обнаружить свищевой ход, из кото¬
рого выделяется гной, в области абсцесса со стороны мочевого пу-
1ыря определяются гиперемия слизистой оболочки и буллезный отек,
Цистография выявляет деформацию мочевого пузыря, обычно сдавле¬
ние его с боков. ТТерицистография определяет резкое ограничение под¬
вижности одной из стенок мочевого пузыря. Выявлению парацистита
способствует УЗИ мочевого пузыря и окружающей паравезикальной
клетчатки. У женщин инфильтративный парацистит бывает трудно
дифференцировать от опухоли матки.ЛечениеЛечение острого парацистита в ранней инфильтративной стадии
проводят антибиотиками широкого спектра действия в сочетании
с химическими антибактериальными препаратами. Помимо этого,
назначают лазеротерапию, индуктотермию, ультра- и сверхвысокочас-
готную терапию, рассасывающую терапию (гиалуронидаза, ФиБС*,
алоэ древовидного листья, глюкокортикоиды). Больному прописы¬
вают постельный режим, холод на область инфильтрата, обильное
иитье. Энергичное противовоспалительное лечение может привести
к рассасыванию инфильтрата. При гнойных формах парацистита по¬
казаны вскрытие и дренирование абсцесса. Если гнойник расположен
впереди мочевого пузыря, используют разрезы в надлобковой области,
если позади мочевого пузыря — промежностный подход, в ряде слу¬
чаев хорошее дренирование гнойника позволяет получить доступ по
Буяльскому—Мак-Уортеру (через запирательное отверстие).Хронический парацистит возникает чаще всего у больных острым
парациститом, у которых под воздействием антибиотиков клинические
проявления заболевания бывают столь незначительными, что остаются
нераспознанными, а воспалительный инфильтрат в паравезикальной
клетчатке превращается в осумкованный гнойно-воспалительный или
(І)иброзно- липоматозный процесс.Общее состояние больного относительно удовлетворительное.
Больные жалуются на тупые, ноющие боли в надлобковой области,
периодическое повьшіение температуры тела до субфебрильных цифр.
При пальпации можно обнаружить малоболезненное уплотнение па¬
равезикальной клетчатки в надлобковой области, не исчезающее после
опорожнения мочевого пузыря.
336	УрологияЕсли развивается фиброзно-липоматозный процесс в паравезикаль-
ной клетчатке, то мочевой пузырь сдавливается, в его стенке возникают
фиброзные изменения, что приводит к уменьшению его емкости. Это
проявляется болями внизу живота, учащенным мочеиспусканием. На
цистофамме при парацистите отмечают сдавление, уменьшение объема
мочевого пузыря и неровность его контуров.При осумкованных гнойниках показано оперативное вмешательс¬
тво, обеспечивающее широкое их дренирование, с последующей це¬
ленаправленной антибактериальной терапией. При склерозирующей
форме парацистита назначают антибактериальное лечение, физиоле¬
чение (лазеротерапию, тепловые процедуры, ультра- и сверхвысокочас¬
тотную терапию, грязелечение), глюкокортикоиды.УРЕТРИТУретритом называют воспаление в стенке мочеиспускательного
канала. Пациенты с этим заболеванием могут быть госпитализи¬
рованы в стационар. По этиологическим признакам уретрит делят
на гонорейный (гонококковый) и негонорейный (трихомонадный,
бактериальный, вирусный, кандидамикотический). Уретрит может
быть первичным и вторичным. При первичном уретрите воспа¬
лительный процесс начинается непосредственно с мочеиспуска¬
тельного канала. При вторичном уретрите инфекция попадает
в мочеиспускательный канал из воспалительного очага, имеюще¬
гося в другом органе (предстательной железы, мочевого пузыря,
семенных пузырьков, соседних тазовых органов и т.д.). Первый из
них наиболее часто диагностируется у девочек и нередко сопровож¬
дается вульвовагинитом.Первичный уретрит чаще всего возникает при инфицировании во
время полового сношения. Причинами возникновения уретрита могут
быть также травма мочеиспускательного канала, проведение какого-
либо инструмента по нему, введение различных химических агентов.
Существуют уретриты аллергической природы. Бактериальный урет¬
рит вызывают стафилококк, кишечная палочка, пневмококк и другие
микроорганизмы (см. Алгоритм организации медицинской помоши
больным уретритом).
Глава 7. Неспецифпческие воспалительные заболевания...	337Гонорейный уретритВенерическое заболевание, возбудитель которого — гонококк, от¬
крытый Нейссером в 1879 г. Основной путь заражения — половое сно¬
шение с больным человеком. Дети могут заражаться при совместном
пребывании со взрослым больным, при пользовании общим горшком.
Возможно инфицирование глаз ребенка во время родов, если мать
больна гонореей.Симптоматика и клиническое течениеПризнаки заболевания обычно появляются через 3-7 сух после
заражения, однако в некоторых случаях инкубационный период уве¬
личивается до 2—3 нед. По клиническому течению различают острую
(свежую) гонорею (с давностью до 2 мес от первых клинических симп¬
томов) и хроническую (заболевание, протекающее более 2 мес).При остром гонорейном уретрите симптомы появляются внезапно
с обильных желтовато-серых сливкообразных гнойных выделений из
мочеиспускательного канала, сопровождающихся жжением и болез¬
ненностью при мочеиспускании. Первоначально воспаление локали¬
зуется только в переднем отделе мочеиспускательного канала. При
вовлечении в проиесс заднего отдела самочувствие пациента заметно
ухудшается: температура тела повышается до 38—39 °С, появляются
признаки интоксикации (общая слабость, разбитость, головная боль,
усиливается болезненность при мочеиспускании). Эти явления объяс¬
няются резорбцией гонококковых эндотоксинов.Иногда уретрит принимает хроническое течение. Причинами этого
чаше всего бывают:—	недосі аточное лечение острого гонорейного уретрита;—	распространение гонорейного процесса на заднюю часть моче¬
испускательного канала и предстательную железу;—	ослабленная иммунологическая реактивность организма больного.При хроническом гонорейном уретрите клинические проявлениязаболевания обычно выражены слабо. Больные отмечают легкое жже¬
ние и зуд в мочеиспускательном канале, умеренные покалывающие
боли в начале мочеиспускания, незначительные слизисто-гнойные
выделения из мочеиспускательного канала, особенно утром. При мик¬
роскопии отделяемого из мочеиспускательного канала наряду с гоно¬
кокками обнаруживают и вторичную микрофлору.
338	УрологияПри закупорке выводдьтх протоков желез Литтре в них возникают вос¬
палительные инфильтраты и осумкованные гнойнички. Мочеиспускание
становится резко болезненным, ухудшается общее состояние больного.ДиагностикаДиагностика гонорейного уретрита основывается на обнаружении
гонококков Нейссера при исследовании отделяемого из мочеиспуска¬
тельного канала. Гонококки имеют характерную бобовидную форму,
располагаются попарно, вогнутой поверхностью друг к друїу, внутри-
или внеклеточно, хорошо окрашиваются по Граму и метилтиониния
хлоридом.Необходимости в дифференцировании уретрита от других заболева¬
ний обычно нет, так как его симптомы, особенно гнойные вьщеления из
мочеиспускательного канала, достаточно характерны. Однако этиология
этого заболевания всегда требует уточнения, поэтому следует дифферен¬
цировать гонорейный уретрит от воспалительных процессов в мочеис¬
пускательном канале другого происхождения, т,е. от неспецифического
бактериального, трихомонадного и других видов уретрита. Ведушую роль
в дифференциальной диагностике играют бактериоскопия мазков отде¬
ляемого из мочеиспускательного канала и исследование отделяемого из
мочеиспускательного канала методом полимеразной цепной реакции.Лечениепри гонорейном уретрите лечение должен проводить врач-вене¬
ролог в последние десятилетия отмечено повышение устойчивости
гонококков к пенициллинам. В связи с этим в настояш;ее время для
лечения острого гонорейного уретрита используют цефалоспорины
11-111 поколений, фторхинолоны, макролиды.Больным показаны обильное питье, прием метилтиониния хлорида
по 0,1 г 3—4 раза в день и строгое соблюдение диеты (исключение ал¬
коголя и острой пиши).Местное лечение проводят в основном при хроническом гоно¬
рейном уретрите. При наличии мягкого инфильтрата (клеточная
инфильтрация и разрастание грануляционной ткани) применяют ин¬
стилляции в мочеиспускательный канал 0,25—0,5% раствора серебра
нитрата или 1-3% раствора колларгола*. При твердом инфильтрате,
когда преобладают рубцово-склеротические процессы, назначают
бужирование мочеиспускательного канала металлическими бужами.
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	339При выраженном грануляционном уретрите применяют прижигание10—20% раствором серебра нитрата 1 раз в неделю через уретроскоп
(до 6-8 процедур).Для того чтобы установить излеченность гонорейного уретрита,
обычно через 7 сут после окончания лечения при отсутствии выделений
и при отрицательных результатах исследования на гонококк проводят
комбинированную провокацию (алиментарную — употребление острой
пищи и алкоголя, механическую — введение в мочеиспускательный
канал бужа, химическую и биологическую). После провокации еже¬
дневно в течение 3 сут исследуют мазки из мочеиспускательного канала
на наличие гонококка и лейкоцитов. Если они отсутствуют, то спустя
I мес провокацию повторяют, а затем исследуют мазки из мочеиспуска¬
тельного канала и секрет предстательной железы, Отсутствие гонококка
и лейкоцитов при повторном обследовании больного дает основание
считать гонорейный уретрит излеченным. Наряду с микроскопией,
высокими диагностическими возможностями обладает и такой диа¬
гностический метод, как полимеразная цепная реакция.Обследование больного, перенесшего хронический гонорейный
уретрит, проводят дважды в течение 2 мес.Иммунитет после заболевания не развивается, поэтому возможны
повторные заражения.ПрогнозПри своевременном Ha4avie лечения острого гонорейного уретрита
прогноз вполне благоприятный. В запущенных случаях заболевание
может приобрести хронический характер и осложниться стриктурой
мочеиспускательного канала (вследствие склерозирующего действия
на ткани гонококкового эндотоксина) с присоединением хроничес¬
кого простатита, эпидидимита, развития бесплодия. Постгонорейные
стриктуры чаще всего бывают множественными и всегда развиваются
в передней части мочеиспускательного канала.Негонорейный уретритТ^нхомонадный уретритТрихомонадный уретрит обычно развивается через 5—15 сут после
заражения. Для него характерны умеренные пенистые белесоватые
выделения из мочеиспускательного канала, сопровождающиеся лег¬
ким зудом. Для подтверждения диагноза решающее значение имеет
340Урологиянахождение влагалищных трихомонад в нативном препарате из отде¬
ляемого мочеиспускательного канала или в свежевыпущенной теплой
первой порции мочи, в этих условиях трихомонады легко отличить
от эпителиальных клеток по интенсивным движениям жгутиков, в ок¬
рашенном препарате этот признак теряется и трихомонады обнару¬
живаются реже, поэтому при подозрении на трихомонадний уретрит
исследование отделяемого из мочеиспускательного канала необходимо
повторять несколько раз. Хронический трихомонадный уретрит не¬
редко (в 15—20% случаев) осложняется трихомонадним простатитом,
что усугубляет течение заболевания и затрудняет излечение.ЛечениеИз большого числа лекарственных препаратов, рекомендуемых для
лечения трихомонадного уретрита, наиболее эффективен метронида-
зол. Этот препарат назначают в первые 4 сут по 0,25 г 3 раза в день
и в последующие 4 сут по 0,25 г 2 раза в день. Для предупреждения
реинфекции лечение проводят одновременно у обоих половых партне¬
ров. При необходимости проводят повторный курс лечения. Во время
лечения и в течение 1-2 мес после него прием алкоголя и острой пищи
противопоказан, рекомендуется обильное питье. При устойчивом те¬
чении трихомонадного уретрита применяют местное лечение: инстил¬
ляции в мочеиспускательный канал трихомонацида* в виде 1% рас¬
твора по 10 мл на 10—15 мин ежедневно в течение 5-6 сут. Следует
отметить, что у мужчин трихомонадная инфекция может проявляться
крайне скудными симптомами, а в ряде случаев они вовсе отсутствуют.
Такие больные особенно часто бывают источником заражения.Бактериальный уретритЗаболевание развивается при попадании неспецифической пато¬
генной бактериальной микрофлоры в мочеиспускательный канал, чаще
всего после случайных половых связей, а также после трансуретраль¬
ных эндоскопических манипуляций, длительной катетеризации моче¬
вого пузыря.Первичный бактериальный уретрит может быть острым и хроничес¬
ким. По клиническому течению острый бактериальный уретрит обычно
отличается от гонорейного тем, что не имеет строго определенного
инкубационного периода и протекает с менее выраженной местной
Глава?. Неспецифические воспалительные заболевания...	341іюспалительной реакцией. Бальные от.мечают зуд и жжение в моче¬
испускательном канале, а также болезненность при мочеиспускании.
Выделения из мочеиспускательного канала обычно носят слизисто¬
гнойный или гнойный характер. Отек слизистой оболочки .мочеис¬
пускательного канала и тканей в области его наружного отверстия
незначительный. Однако всегда следует помнить, что по клинической
картине заболевания и характеру отделяемого из мочеиспускательного
канала нельзя с уверенностью отличить неспецифический бактери-
;1льный уретрит от гонорейного. Только микроскопия отделяемого
мочеиспускательного канала в нативном препарате и окрашенном ло
Граму, а также бактериологическое исследование позволяют установить
этиологию воспалительного процесса в мочеиспускательном канале.
Бактериальный уретрит иногда принимает упорное течение и перехо¬
дит в хроническую форму Клинически она характеризуется слизис-
гыми выделениями, незначительным жжением и с трудом поддается
лечению. При вовлечении в процесс семенного бугорка в задней части
мочеиспускательного канала (колликулит), на котором открываются
семявыносящие протоки и выводные протоки предстательной железы,
могут наблюдаться расстройства эякуляции, гемоспермия. У девочек
уретрит чаще всего сопровождается циститом.Вторичный бактериальный уретрит развивается при наличии ин¬
фекционного заболевания (пневмонии, ангины) или местного воспали¬
тельного процесса в предстательной железе, семенных пузырьках, со¬
седних тазовых органах и других. Вторичный неспецифический уретрит
протекает обычно латентно и длительно. Больные жалуются на слабые
боли при мочеиспускании, скудные слизисто-гнойные выделения из
мочеиспускательного канала, которые бывают более интенсивными по
утрам. У детей в большинстве случаев не имеется жалоб на болезнен¬
ность при мочеиспускании. Отмечаются склеивание губок наружного
отверстия мочеиспускательного канала, их гиперемия. При двухстакан¬
ной пробе количество лейкоцитов в первой порции мочи значительно
больше, чем во второй. Если же мочу исследуют в трех порциях, то
третья порция обычно содержит нормальное количество лейкоцитов.
Бактериоскопия отделяемого из мочеиспускательного канала позво¬
ляет предварительно определить вид возбудителя заболевания, а по¬
сев отделяемого или смыва из мочеиспускательного канала в первой
порции мочи уточняет характер микрофлоры и ее чувствительность
к антибактериальным препаратам. Б первой порции мочи (20-40 мл)
342	Урологияопределяется большое количество гнойных нитей, вся остальная моча
при мочеиспускании прозрачная (двухстаканная проба).ЛечениеЛечение бактериального уретрита следует проводить с учетом эти¬
ологии и патогенеза, а также чувствительности возбудителя. В пос¬
ледние годы заметно возросла устойчивость возбудителей бактериаль¬
ного уретрита к широко применяемым антибиотикам. В связи с этим
в настоящее время для лечения урефита назначают более эффектив¬
ные цефалоспорины II—ТІЇ поколений и аминогликозиды в сочетании
с уроантисептиками. При лечении детей предпочтение отдают уроанти-
септикам (необходимо учитывать их активность в отношении возбуди-
телей, вьщеленных из мочи). Дозы зависят от массы тела ребенка.При сочетании уретрита с циститом проводится комплексное лече¬
ние, включающее физиотерапию. При недостаточной эффективности
обшей терапии хронического бактериального уретрита показано мест¬
ное лечение: инстилляции в мочеиспускательный канал 0,25% раствора
серебра нитрата, 1—2% раствора колларгола*, 0,5% раствора диокси-
дина*. При хронических уретритах применяют методы неспецифи¬
ческой иммунотерапии; гидроксиметилурацил по 0,5 г 3 раза в день
или пентоксил* по 0,2 г 4 раза в день курсами (в течение 1,5—2 нед),
аутогемотерапию, продигиозан* по 50 мкг через каждые 3—4 сух внут¬
римышечно (3-6 инъекций).При вторичном уретрите лечение определяется эффективностью
воздействия на основное заболевание (простатит, везикулит, стрикту¬
ру мочеиспускательного канала и др.).Кацдидамикотический уретритЗаболевание развиваегся в результате поражения слизистой оболоч-
кя мочеиспускательного канала дрожжевыми грибами и встречается
сравнительно редко. Чаще всего оно бывает осложнением длительной
антибактериальной терапии, значительно реже ~ результатом заражения
от женщины, страдающей кандидамикотическим вульвовагинитом. В па¬
тогенезе кандидамикотического уретрита определенную роль играют пред¬
шествовавшие воспалительные заболевания и повреждения слизистой
оболочки мочеиспускательного канала. Кандидамикотический уретрит
протекает, как правило, с незначительными клиническими симптомами.
Больные отмечают зуд, незначительное жжение в мочеиспускательном
канале, скудные беловатые выделения из него. При микроскопическом
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания-	343исследовании вьщелений определяется повышенное число лейкоцитов
и большое количество дрожжевых клеток и нитей мицелия.JTeneHHeЛечение заключается в отмене антибиотика, назначении противо¬
грибковых препаратов (150—400 мг флуконазола однократно в сутки,
по 500 ООО ЕД нистатина 5-6 раз в сутки), витаминотерапии.ПРОСТАТИТПростатит (воспа^тение предстательной железы) самое частое за¬
болевание по^говых органов у мужчин. Инфекция может проникнуть
в предстательную железу восходящим каналикулярным путем при вос¬
палении в мочеиспускательном канале, мочевом пузыре, при бужирова-
нии мочеиспускательного канала или инструментальных урологических
исследованиях. В других случаях инфекция попадает в предстательную
железу гематогенным путем из гнойных воспалительных очагов в ор¬
ганизме (фурункул, карбункул, ангина, гайморит, пневмония и др.).
Секрет предстательной железы обладает бактерицидными свойствами,
поэтому для возникновения воспаления в железе необходимы, кро¬
ме проникновения инфекции, предрасполагающие факторы в виде
венозного стаза и застоя секрета. Это происходит при переохлажде¬
ниях, запорах, мастурбации, злоупотреблении алкоголем, длительной
малоподвижной работе в сидячем положении (например, у водителей
автотранспорта и т.п.). Чаще всего возбудителями простатита бывают
стафилококк, стрептококк, кишечная палочка и трихомонада.Различают острый и хронический простатит.Острый простатитВыделяют следующие формы острого простатита: катаральный,
фолликулярный, паренхиматозный, абсцесс предстательной железы.Катаральный простатит характеризуется воспалением слизистой
и подслизистой оболочек выводных протоков железистых долек пред¬
стательной железы. Если воспалительный процесс прогрессирует, то отек
стенок выводных протоков приводит к их сдавлению и застою слизисто¬
гнойного отделяемого в фолликулах железы, в результате чего инфекция
проникает в ткань долек, вызывая в них нагноение (фолликулярный
простатит). При паренхиматозном простатите гнойно-воспалительный
344	Урологияпроцесс захватывает множество долек предстательной железы. Если
несколько мелких гнойничков в простате сливаются в один крупный,
то образуется абсцесс предстательной железы. Абсцесс может самостоя¬
тельно вскрьггься в прямую кишку, мочевой пузырь, в промежность, но
чаще всего в мочеиспускательный канал с обильным выделением гноя.Симптоматика и клиническое течениеДля катарального простатита характерны умеренно болезненные
и учащенные мочеиспускания в ночное время. При ректальном паль¬
цевом исследовании предстательной железы в ней чаще всего не об¬
наруживают заметных изменений либо отмечают легкую пастозность.
В секрете предстательной железы находят повышенное количество лей¬
коцитов и слизисто-гнойные нити при достаточном количестве леци-
тиновых зерен, при фолликулярном простатите клиническая картина
заболевания более выражена. Больные жалуются на тупые ноющие
боли в промежности с иррадиацией в головку полового члена и задний
проход. Мочеиспускание становится частым, болезненным, нередко
затрудненным. Температура тела повышается до 38—38,5 °С. При рек¬
тальном пальцевом исследовании предстательной железы выявляют ее
увеличение, чаще асимметричное, уплотнение, в отдельных участках —
резкую болезненность, в моче после пальпации предстательной железы
появляется большое количество гнойных нигей, быстро оседающих на
дно сосуда, а при микроскопии осадка обнаруживают большое количес¬
тво лейкоцитов.Для паренхиматозного простатита характерна выраженная кли¬
ническая картина гнойного воспаления. Температура тела высокая
(до 39—40 °С), озноб, общая слабость, жажда, интенсивные боли
при мочеиспускании и дефекации, затрудненное мочеиспускание,
а у некоторых больных острая его задержка, связанная с отеком
предстательной железы и сдавлением мочеиспускательного канала.
В секрете предстательной железы большое количество лейкоцитов,
а содержание лецитиновых зерен уменьшено. При ректальном паль¬
цевом исследовании железы выявляют ее увеличение, напряженность,
нечеткие контуры, резкую болезненность. Если образуется абсцесс
предстательной железы, то в ней определяется участок флюктуации.
Для абсцесса предстательной железы характерны интенсивные пуль¬
сирующие боли в промежности (а затем в прямой кишке), резкие
боли при мочеиспускании и дефекации, затруднение мочеиспускания
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	345іиїлоть до полной его задержки, а после прорыва абсцесса в моче¬
испускательный канал — резкое помутнение мочи одновременно
с нормализапией температуры тела. Абсцесс предстательной железы
протекает как тяжелое септическое заболевание, и если своевремен¬
но НС произвести оперативное вмешательство, то может возникнуть
вактериемичсский (эндотоксический) шок, уросепсис.ДиагностикаДиагностика острого простатита обычно не вызьгеает затруднений.
Она основывается на данных анамнеза и жалобах больного (боли
и промежности, прямой кишке, болезненное и затрудненное мочеис¬
пускание, слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного ка-
Hftia, повышение температуры тела до 38—39 °С, озноб). Пальцевое
исследование предстательной железы выявляет ее увеличение, пас-
юзность, болезненность, в секрете предстательной железы обнару¬
живают большое количество лейкоцитов и уменьшенное количество
лецитиновых зерен. Исследование предстательной железы при остром
простатите следует проводить очень осторожно, не применяя грубого
нажима и ее массажа. Абсцесс предстательной железы можно выявить
при ультразвуковом сканировании.Острый простатит следует дифференцировать от острого цистита
и уретрита, поскольку эти заболевания проявляются частым и болез¬
ненным мочеиспусканием. Однако острый простатит протекает с за¬
труднением мочеиспускания и выраженными симптомами гнойной
интоксикации, чего не бывает при остром цистите и уретрите, а так¬
же с увеличением предстательной железы, пастозностью и резкой
болезненностью при пальпации.При остром цистите лейкоцитурия отмечается во всех трех порциях
мочи, при остром уретрите преимущественно в первой порции, тогда
как при остром простатите она более выражена в третьей порции мочи
и усиливается после пальпации предстательной железы.ЛечениеБольным с острым простатитом необходимы постельный режим,
диета с исключением острой, раздражающей пиши. Назначают ин-
генсивную терапию антибиотиками широкого спектра действия (це-
фалоспорины, аминогликозиды) в сочетании с сульфаниламидными
препаратами (бисептол*, ко-тримоксазол). Для уменьшения болей
346	Урологияи болезненных позывов на мочеиспускание рекомендуют свечи с экс¬
трактом листьев белладонны, бензокаином, диклофенаком. С этой
же целью применяют тепловые процедуры в виде согревающего ком¬
пресса на промежность, грелки, горячие сидячие ванны температуры
38—40 °С, горячие микроклизмы (50 мл воды температуры 39-41 °С).
Для регулярного опорожнения кишечника назначают слабительные
средства. Если острый простатит осложняется абсцессом предстатель¬
ной железы, то прибегают к оперативному вмешательству — вскрытию
абсцесса промежностным доступом либо через прямую кишку. В пос¬
ледние годы все более широкое применение находит трансуретральное
вскрытие абсцесса простаты с помощью электрорезектоскопа.ПрогнозПри остром простатите прогноз, как правило, благоприятный, если
необходимое лечение начато своевременно. Однако в запушеїшьіх слу¬
чаях при позднем начале антибактериальной терапии, после спонтанно¬
го прорыва или оперативного вскрытия абсцесса предстательной желе¬
зы возможен переход острого воспалительного процесса в хронический.Хронический простатитЗаболевание может быть следствием недостаточного лечения ост¬
рого простатита. Однако чаще хронический простатит развивается как
первично-хронический на почве застойных явлений в предстательной
железе и характеризуется вялым течением хронического воспаления,
которое приводит к рубцово-склеротическим изменениям предста¬
тельной железы. Для хронического простатита характерно образование
расширенных полостей в системе фолликулов вследствие окклюзии их
протоков и застоя секрета предстательной железы. Длительное течение
хронического простатита может привести к склерозу органа с уменьше¬
нием размеров предстательной железы и развитием инфравезикальной
обструкции.КлассификацияВ зависимости от этиологии хронический простатит может быть
инфекционным, неинфекционным и смешанным. Причиной разви¬
тия инфекционного простатита может стать любой вид возбудителя,
вызывающего воспаление в здоровой предстательной железе. При не¬
инфекционном простатите основная причина заболевания заключается
I лава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	347\ нарушении кровообращения и дренирования ацинусов предстатель¬
ной железы, т.е. конгестия. Сочетанный простатит возникает как следс-
11ше присоединения инфекции к неинфекдионному простатиту, когда
іісйствуют оба этиологических фактора. По характеру течения про¬
статит подразделяют на фазу обострения и фазу ремиссии. Наконец,
иыделяют осложненный и неосложненный хронический простатит.('имлтоматика и клиническое течениеДля хронического простатита характерны ноющие боли в промеж¬
ности, крестце, прямой кишке, иррадиирующие в наружные половые
органы, неприятные ощущения и жжение в мочеиспускательном канале
при мочеиспускании, особенно по утрам. У некоторых больных после
дефекации или в конце мочеиспускания отмечае'гся выделение секрета
и) предстательной железы (простаторея) вследствие снижения тонуса
гладкой мускулатуры выводных протоков железы. Боли обычно усили-
паются при длительном пребывании в сидячем положении, в результате
чего возникает венозное полнокровие органов таза, в том числе и пред¬
стательной железы после ходьбы боли уменьшаются. Нередко больные,
страдающие хроническим простатитом, жалуются на расстройства поло-
ІЮЙ функции (недостаточность эрекции, ускоренная эякуляция). Кроме
гого, у больных отмечаются явления неврастении, снижение работо¬
способности, бессонница. При ректальном исследовании можно обна¬
ружить неравномерное увеличение долей предстательной железы, учас¬
тки уплотнения (инфильтрации), болезненность при надавливании.ДиагностикаСущественрїое значение для диагностики хронического простатита
имеет пальцевое ректальное исследование (умеренная болезненность,
гестоватая, неоднородная консистенция тканей, дряблость) и исследо-
нание секрета предстательной железы. Обнаружение в нем повышен¬
ного количества лейкоцитов при уменьшении количества лецитиновых
зерен и положительном результате бактериологического исследования
свидетельствует в пользу хронического простатита. Целесообразно про¬
ведение трехстаканной пробы. Такое исследование мочи в ряде случаев
позволяет уточнить локализацию воспалительного процесса (мочеис¬
пускательный канал, мочевой пузырь, почки, предстательная железа).УЗИ предстательной железы выявляет неоднородную плотность
се ткани, а при развитии склероза — уменьшение размеров органа,
348Урологиянередко обнаруживается остаточная моча в мочевом пузыре (инфраве-
зикальная обструкция).Хронический простатит, особенно сочетающийся с аденомой
предстательной железы, нередко трудно отличить (по данным кли¬
нической картины и пальпации) от туберкулеза или рака этого орга¬
на. В этих случаях существенную помощь могут оказать определение
концентрации простатического специфического антигена в сыворот¬
ке крови, ультразвуковое сканирование, КТ, биопсия предстательной
железы.ЛечениеПри хроническом простатите лечение должно быть комплексным
и складываться из общеукрепляющей и антибактериальной терапии,
а также местного воздействия на предстательную железу Лля борьбы
с инфекцией применяют антибиотики широкого спектра действия (це-
фалоспорины, макролиды, препараты тетрациклинового ряда, амино-
гликозиды), уроантисептики (фуразидин, нитроксолин, налидиксовая
кислота, пипемидовая кислота). Для рассасывания инфильтративньгх
процессов в предстательной железе и предупреждения развития в ней
рубцово-склеротических изменений эффективны гиалуронидаза (по0,1 г в сутки подкожно), экстракт листьев алоэ древовидного (по 1 мл
в сутки подкожно), ФиБС* (по 1 мл в сутки подкожно). Длительность
курса терапии этими препаратами составляет 10-20 сут. Для обост¬
рения хронического воспалительного процесса в предстательной же¬
лезе и последующего более успешного антибактериального лечения
применяют пирогенал* внутримышечно, начиная с 25 минимальных
пирогенных доз и постепенно увеличивая до 100—150 минимальных
пирогенных доз.Лекарственное лечение следует сочетать с местными физиотерапев¬
тическими воздействиями (массаж предстательной железы, горячие
сидячие ванны, горячие микроклизмы с цветками ромашки аптечной
и феназоном, ректальная диатермия, низкоэнергетическая лазеротера¬
пия, грязевые ректальные тампоны и трусы). Грязевое лечение целесо¬
образно сочетать с санаторно-курортным.В последние годы при хроническом простатите с успехом применя¬
ют ультразвуковые воздействия и рефлексотерапию (иглоукалывание,
лазерную акупунктуру). Следует рекомендовать больным активный
режим, диету с исключением алкоголя и острой пищи.
I пава 7. Неспецифические воспалительные заболевания	349ПрогнозХронический простатит отличается упорным, рецидивирующим
течением, примерно у 7з больных с хроническим простатитом в от¬
ношении выздоровления прогноз неблагоприятный, особенно при
развитии инфравезикальной обструкции.КАМНИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫСравнительно редкое заболевание, при котором конкременты об¬
разуются в самой ткани этого органа, в выводных протоках. Ядро их
состоит из амилоидных телец и слущенного эпителия, на него на¬
слаиваются фосфаты и известковые соли. Камни желтоватого цвета,
различньіе по величине, могут быть одиночными и множественными.
Закупорка камнями фолликулов и их протоков приводит к застою
секрета железы, развитию перифокального воспаления. Причины
образования камней предстательной железы еще окончательно не
выяснены, но наиболее распространено мнение, что они связаны
с длительным воспалением, рефлюксом мочи из мочеиспускательного
канала в предстательную железу при препятствии мочеиспусканию
(аденома простаты, стриктура мочеиспускательного канала и другое).
У большинства больных с камнями предстательной железы в анамнезе
отмечается хронический простатит. Таким образом, в подавляющем
большинстве случаев камни предстательной железы можно рассмат¬
ривать как осложнение хронического простатита.Симптоматика и клиническое течениеБольные жалуются на постоянные тупые боли в промежности,
крестцс, у'шщенное, болезненное, затрудненное мочеиспускание, тер¬
минальную гематурию, гемоспермию. При сопутствующем простатите
(Уїмечается усиление болей во время полового акта. Половое влече¬
ние и потенция снижаются. Длительный воспалительный процесс на
почве камней предстательной железы может привести к образованию
абсцессов, а при затруднении оттока из семенного пузырька возникает
исзикулит. Предстательная железа постепенно атрофируется.ДиагностикаДиагностика камней предстательной железы основывается на паль¬
цевом ректальном исследовании, при котором в плотной, болезненной,
иногда дряблой предстательной железе ощущается крепитация.
350УрологияРис. 7.8. Ультрасонограмма.
Камни предстательной желе¬
зы (указаны стрелкой)На обзорной рентгенограмме определяются гени камней, обычно
мелкмх и множественных, в проекции симфиза, г.е. ниже проекции
мочевого пузыря. На цистограмме тени камней расположены ниже
контура мочевого пузыря. Большую помошь оказывает УЗИ предста-
телыюй железы (рис, 7.8).Дифференциальная диагностикаИзменения в предстательной железе, вызванные камнями и выяв¬
ляемые при пальпации (увеличение, уплотнение, бугристость), могут
напоминать подобные изменения при туберкулезе и раке простаты.
Однако для туберкулеза характерен специфический воспалительный
процесс также в других мочеполовых органах, а для рака — ряд общих
симптомов злокачественного новообразования. Дифференциальная
диагностика основывается также на патогномоничных признаках кам¬
ней предстательной железы: крепитация при пальпации, гиперэхо-
генные включения с эхонегативной «дорожкой» на ультрасонограмме
и тени в проекции предстательной железы на рентгенограмме.ЛечениеБольные с неосложненными камнями предстательной железы
в специальном лечении не нуждаются. Больным с камнями в соче¬
тании с хроническим простатитом требуется консервативное про¬
тивовоспалительное лечение. Камни, вызывающие абсцедирование
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	351предстательной железы, удаляют путем траксуретральной резекции
простаты. При камнях в аденоматозной предстательной железе также
производят грансуретральную резекцию или чреспузырную аденомэк-
юмкю.ПрогнозПри консервативной терапии и оперативном лечении по приведен¬
ным выше показаниям у больных с неосложненными камнями пред-
стагельной железы прогноз вполне благоприятный.ВЕЗИКУЛИТВезикулит (сперматоцистит) — воспаление одного или обоих се¬
менных пузырьков. Заболевание может быть вызвано гонококком или
песпецифическими микроорганизмами (стафилококк, кишечная па¬
лочка, протей, энтерококк и другие). Везикулит нередко бывает ослож¬
нением простатита, уретрита, эпидидимита. В этих случаях инфекция
обычно проникает в семенные пузырьки по семявыносящему протоку,
кроме того, инфекция может проникать в семенные пузырьки из от-
л,аленных очагов воспаления гематогенным путем. Везикулит бывает
острым и хроническим.Симптоматика и клиническое течениеОстрый везикулит сопровождается повьішениелі тeA^пepaтypы тела
до 38—39 ’С, недомоганием, головной болью, познабливанием, болями
п паховых, подвздошных областях, в прямой кишке, которые усили-
і)аются при дефекации. Появляются болезненность при эякуляции
и гемоспермия. Если везикулит сочетается с острым простатитом, то
последний затушевывает клиническую картину заболевания,В диагностике острого везикулита большое значение имеют паль¬
пация увеличенных, резко болезненных семенных пузырьков при рек-
гальном исследовании и обнаружение большого количества лейкоци*
гов и эритроцитов в жидкости семенных пузырьков, полученной после
их пальпации (в виде выделений из мочеиспускательного канала или
в моче). Следует помнить, что при высоком расположении семен¬
ных пузырьков пальпировать их не удается, поэтому отсутствие при
пальпации увеличенных и болезненных семенных пузырьков не ис¬
ключает диагноза острого везикулита. При остром везикулите может
352	Урологиянаблюдаться пиурия ~ при исследовании трех порций мочи преиму¬
щественно в третьей порции. Увеличенные семенные пузырьки легко
определяются с помощью ультразвукового сканирования.ЛечениеЛечение при остром везикулите такое же, как и при остром про¬
статите. Назначают антибиотики широкого спектра действия и уро-
антисептики. Для предотвращения запоров необходимо использовать
слабительные средства. Болеутоляющие средства (диклофенак, бензо¬
каин, белладонны листья и др.) чаще применяют в виде свечей. После
снижения температуры тела назначают тепловые процедуры в виде го¬
рячих ванн, грелки на промежность, горячих микроклизм. Если острый
везикулит осложняется эмпиемой семенных пузырьков, то показано
экстренное оперативное вмешательство — пункция и дренирование
шойника, которое целесообразно осуществлять под контролем ультра¬
звука (пункционная везикулостомия).Хронический везикулит чаще всего возникает вследствие неполного
излечения острого воспалительного процесса в семенных пузырьках.
Больные жалуются на боли в промежности, прямой кишке, пояснично-
крестцовой области, на расстройства мочеиспускания (поллакиурия),
периодическое помутнение мочи, болезненные эрекции, появление
примеси крови в сперме (гемоспермия), ночные поллюции.при ректальном обследовании больного над предстательной желе¬
зой обнаруживают уплотнение, семенные пузырьки умеренно болез¬
ненны. Существенное значение для диагностики заболевания имеют
нахождение в жидкости из семенных пузырьков (после их массажа)
повышенного количества лейкоцитов, эритроцитов и неподвижных
сперматозоидов, а также данные УЗИ.При хроническом везикулите, как и при хроническом простатите,
лечение заключается в применении антибиотиков и химических ан¬
тибактериальных препаратов, массажа семенных пузырьков, лазеро¬
терапии, диатермии, грязевых аппликаций на промежность и грязе¬
вых ректальных тампонов, горячих микроклизм с листьями ромашки
аптечной, активного режима, диеты с исключением алкоголя и острой
пищи.При длительном течении хронического везикулита применяют
пункционную везикулостомию под контролем ультразвука с промыва¬
нием семенных пузырьков антисептическими растворами.
I	пава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	353эпидидимитЭпидидимит ~ воспаление придатка яичка, развивается чаще всего
Iвследствие проникновения инфекции в придаток гематогенным путем
как осложнение инфекционных болезней (гриппа, ангины, пневмонии
и других заболеваний). Эпидидимит могут вызывать различные мик¬
роорганизмы и вирусы. Воспалению придатка яичка способствует его
травма (в 10% случаев). Нередко инфекция попадает в придаток яичка
по семявыносяшему протоку вследствие антиперистальтических его со¬
кращений, при воспалении в мочеиспускательном канале, а также при
блокировании последнего или повреждении его во время инструмен-
гіиіьного исследования. Такие же условия создаются во время длитель¬
ного пребывания в мочеиспускательном канале катетера. Эпидидимит
наблюдается у детей разного возраста, но чаще среди школьников.
Помимо вышеуказанных причин появления эпидидимита у детей, он
иногда сопутствует порокам развития мочевыводящих путей.Патологическая анатомияПридаток яичка уплотнен, увеличен, по размерам превышает яичко
ул счет воспалительной инфильтрации и отека от сдавления кровенос¬
ных и лимфатических сосудов, на разрезе темно-красного цвета со сли¬
зистым или слизисто-гнойным экссудатом. Канальцы придатка расши¬
рены, в них находится слизисто-гнойное содержимое. Семявыносящий
проток обычно утолщен, инфильтрирован (деферентит), просвет его
сужен, в нем содержится тот же воспалительный экссудат, что и в ка¬
нальцах придатка. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются
и оболочки семенного канатика (фуникулит).Симптоматика и клиническое течениеЗаболевание начинается внезапно с бьісіро нарастающего увели¬
чения придатка яичка, резких болей в нем, повышения температуры
тела до 38-40 "С и озноба. Воспаление и отек распространяются на
оболочки яичка и мошонку, в результате чего кожа мошонки растя¬
гивается, теряя складки, становится гиперемированной, может поя-
їжться реактивная водянка оболочек яичка. Боли иррадируют в па¬
ховую, иногда в поясничную область и крестец, резко усиливаются
при движении, из-за чего больные вынуждены находиться в постели.
У детей эпидидимит иногда развивается медленно, без выраженныхII	У(кіяогиіі
354Урологияклинических симптомов. Припумость придатка незначительна, и толь¬
ко при пальпации семенного канатика и придатка яичка можно обна¬
ружить увеличение последнего.При благоприятном исходе лечение, проводимое в течение ближай¬
ших 2-3 сут, приводит к уменьшению болей, напряженности и отека
тканей, к постепенному снижению температуры тела. Спустя 3—4 нед
острый эпидидимит разрешается, заканчиваясь полным рассасыванием
воспалительных изменений или образованием на их месте рубцовой
соединительной ткани. Реже отдельные гаойнички сливаются с обра¬
зованием абсцесса придатка яичка или возникновением хронического
эпидидимита.ДиагностикаРаспознавание острого эпидидимита в большинстве случаев не вы¬
зывает затруднений. Диагноз устанавливают на основании данных паль¬
пации: увеличение размеров и болезненности придатка яичка. В начале
заболевания, когда резко увеличенный придаток, как обруч, охватывает
яичко почти со всех сторон и с трудом от него отграничивается, трудно
отличить эпидидимит от орхита либо определить их сочетание (эпи-
дидимоорхит). Еще сложнее диагностика при появлении вторичной
(симптоматической) водянки оболочек яичка. Сутцественную помощь
при этом оказывает ультразвуковое сканирование. После стихания
острых явлений воспаленный придаток более четко отграничивается
от неизмененного яичка. При деферентите и фуникулите возникают
интенсивные боли в паховой области.Дифференциальная диагностикаНеспецифический эпидидимит по клинической картине заболе¬
вания и данным объективного исследования иногда трудно отличить
от туберкулеза придатка яичка. Увели^іение органа, очаговые уплотне¬
ния, его бугристость могут наблюдаться при обоих видах эпидидимита.
Однако четкообразные изменения семявыносящего протока, гнойные
свищи мошонки с одновременным присутствием другого туберкулез¬
ного очага в организме, микобактерии туберкулеза в моче или гнойном
отделяемом из свищей мошонки при стойкой кислой реакции мочи
говорят в пользу туберкулезного характера поражения. Решающее зна¬
чение для дифференциальной диагностики имеют данные биопсии или
выявление микобактерий туберкулеза в пунктате придатка.
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	355ЛечениеБольному с острым эпидидимитом прежде всего необходим пос-
гельный режим. Из диеты исключают острую, раздражающую пищу,
назначают обильное питье. Для покоя воспаленного органа приме¬
няют суспензорий. Местно в первые 2-3 сут заболевания используют
холод (пузырь со льдом). Поскольку вид возбудителя заболевания
определить трудно, применяют антибиотики широкого спектра дейс-
ГІШЯ (цефалоспорины П-1П поколений, аминогликозиды), а иногда
и их комбинацию, чтобы воздействовать как на грамположительїіую,
іак и на грамотрицательную микрофлору После стихалия воспале¬
ния назначают тепло в виде согревающего компресса на мошонку,
а также лазеротерапию, диатермию или ульгравысокочастотную тера¬
пию для рассасывания воспалительного инфильтрата. Если возникает
абсцесс придатка яичка, го необходимо оперативное вмещательство —
ііскрьітие абсцесса. При длительно текущем хроническом эпидидимите
иногда прибегают к удалению придатка яичка — эпидидимэктомии.ПрогнозПри неспецифическом эпидидимите прогноз благоприятный.
Однако при рецидивировании заболевания может развиться непро¬
ходимость придатка и семявыносяшего протока, а при двустороннем
поражении возможно бесплодие.ОРХИТОрхит — воспаление яичка, обычно возникает как осложнеіше ин¬
фекционных заболеваний (гриппа, эпидемического паротита, бруцелле-
ш, ревматического полиартрита, тифа, пневмонии и др.). Орхит может
возникнуть и после травмы яичка. У новорожденных орхит чаше всего
обусловлен проникновением инфекции в яичко из инфицированных
нуночных сосудов, у детей старшего возраста воспа.-'іение ткани яичка
в большинстве случаев бывает следствием осложнения эпидемического
паротита, реже возникает при длительном нахождении в мочеисггуска-
rejfbHOM канале катетера, после травмы яичка, при распространении
инфекции гематогенным путем.Симптоматика и клиническое течениеБольные жалуются на внезапно возникающие боли в яичке, озноб,
повышение температуры тела до 38—39 “С, увеличение яичка. Обычно
через 2—4 нед явления орхита стихают, однако в ряде случаев возникает
356Урологиянагноительный процесс в яичке, При этом состояние больных замет¬
но ухудшается вследствие интоксикации, боли в яичке усиливаются,
температура тела стойко повышается, появляются отечность и гипе¬
ремия кожи мошонки, которая спаивается с подлежашими тканями.
В последуюш,ем нередко образуется абсцесс или происходит атрофия
яичка. При эпидемическом паротите орхит развивается на 3—12-е сут
от начала заболевания или в первую неделю после выздоровления
ребенка. У 30% больных наблюдается двусторонний процесс. Нередко
паротитный орхит заканчивается атрофией яичка.ДиагностикаВ распознавании орхита, кроме указаний на травму яичка и упомя¬
нутые выше инфекционные заболевания, существенное значение име¬
ют данные объективного исследования. Кожа мошонки при орхите на¬
пряжена, но не отечна, как при остром эпидидимите. Придаток яичка
не увеличен. Семенной канатик отечен, утолщен, но, в отличие от ос-
'грого эпидидимита, семя вы носящий проток пальпируется отчетливо,
инфильтративных изменений в нем не обнаруживают. Возникающие
периорхит и реактивная водянка яичка затрудняют диагностику заболе¬
вания. Диагностике абсцесса яичка способствуют его пункция с полу¬
чением гноя и ультразвуковое сканирование, выявляющее разрежение
ткани яичка с жидким содержимым.Дифференциальная диагностикаНеспецифический орхит следует дифференцировать от туберкулеза
и опухоли яичка. Туберкулез яичка часто начинается с туберкулеза при¬
датка яичка и сопровождается им. Опухоль яичка, в отличие от орхита,
начинается с постепенного увеличения яичка без болей и температур¬
ной реакции; пальпация яичка, пораженного опухолью, безболезненна.
В трудных случаях дифференциальной диагностики решающее значе¬
ние имеют УЗИ и биопсия яичка.ЛечениеБольной нуждается в постельном режиме и максимальном покое
для воспаленного органа (суспензорий). Из рациона исключают ост¬
рые блюда. Проводят антибактериальное лечение основного процес¬
са, осложнением которого стал острый орхит. Целесообразно при¬
менение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины
Глава 7. Неспецифические воспалительные заболевания...	35711-111 поколения, аминогликозиды и другие препараты). Абсцесс
яичка служит показанием к вскрытию гнойника. У пожилых людей
при гнойном орхите целесообразно произвести орхиэктомию. При
орхите паротитного генеза у детей к общей противовоспалительной
терапии добавляют глюкокортикоидную терапию (преднизолон по
20 мг или гидрокортизон по 100 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 сут),
ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3 раза в сутки.ПрогнозПри неспецифическом орхите прогноз благоприятный, в редких
случаях распространенный септический тромбоз в паренхиме яич¬
ка приводит к инфаркту или гангрене органа. Двусторонний орхит
и детском, юношеском или молодом возрасте может осложняться
бесплодием.БАЛАНИТ, БАЛАНОПОСТИТВоспаление головки половогочлена (баланит), как правило, сопро¬
вождается воспалением крайней плоти (постит), их сочетание называ¬
ют баланопоститом. Это заболевание обычно связано со скоплением
содержимого препуциального мешка и инфицированием его у лиц, не
уделяющих достаточного внимания туалету головки и крайней пло¬
ти или страдающих сужением крайней плоти (фимоз). Причиной
баланопостита могут быть также сахарный диабет, гнойный уретрит,
мягкий и твердый шанкр и распадающаяся опухоль полового члена.
Клинические симптомы заболевания — отечность и гиперемия головки
и крайней плоти полового члена, гнойные выделения из препуциаль¬
ного мешка, а у некоторых больных — поверхностные изъязвления (яз-
ненный баланопостит). Больные жалуются на зуд и жжение в области
1'оловки полового їілена. В ранней стадии заболевания баланопостит
хорошо поддается лечению, и воспаление быстро стихает. Если больной
своевременно не обращается за помощью, то заболевание может про-
ірессировать, в этих случаях увеличиваются отек и гиперемия крайней
плоти и головки полового члена, усиливаются гнойные вьщсления, при
оттягивании воспаленной крайней плоти может наступить парафимоз.
Для уточнения этиологии заболевания необходимо бактериологическое
исследование гноя. Часто рецидивирующий баланопостит может при¬
вести к развитию фимоза.
358	УрологияЛечениеНазначают осторожный, тщательный туалет головіси полового чле¬
на и крайней плоти теплой водой с мылом или водорода пероксидом,
ванно^їки с раствором калия перманганата или раствором ншрофурала
1/5000, 0,5-1% раствором диоксидина* и закладьшанием хлорамфенико-
ла в препуциальный мешок. Одновременно назначают антибактериаль¬
ные препараты и обильное питье. При остро возникающем воспалитель¬
ном парафимозе вправляют ущемляющее кольцо крайней плоти, а при
его безуспешности рассекают по дорсальной поверхности под местной
анестезией. После ликвидации воспаления необходимо провести лечение
бального с фимозом оперативным или консервативным методом.КАВЕРНИТКавернитом называют воспаление пещеристых тел полового »шена.
Оно возникает в результате заноса инфекции в пещеристые тела при
фиппе, ангине, остеомиелите, карбункуле, одонтогенной инфекции
и других заболеваниях, а также как осложнение острого уретрита,
хравмы пещеристых тел. Заболевание начинается остро с повышения
температуры тела до 38—39 °С, озноба, недомогания, болей в половом
члене. При пальпации в кавернозном теле полового члена определя¬
ется плотный болезненный инфильтрат. Без лечения обычно на месте
воспалительного инфильтрата быстро образуется абсцесс кавернозного
тела, который приводит в дальнейшем к запустеванию кавернозного
тела, склерозу тканей с деформацией полового члена во время эрекции.
Абсцесс кавернозного тела может прорываться в просвет мочеиспус¬
кательного канала. Вместе с гноем отторгаются некротизированные
соединительные перегородки пешеристьтх тел. с этого момента прог¬
ноз становится неблагоприятным в связи с возможным развитием
эректильной дисфункции.ЛечениеПоскольку возбудителем заболевания чаще всего становится гное¬
родная кокковая микрофлора, предпочтение отдают аминогликозидам
и макролидам. Больной обязательно должен быть госпитализирован,
так как при появлении признаков абсцедирования для предупрежде¬
ния значительного разрушения пещеристых тел необходимо раннее
вскрытие гнойника.
Глава 7, Неспецифические воспалительные заболевания...359Алгоритм организации медицинской помощи больным
острым пиелонефритом
360УрологияАлгоритм организации медицинской помощи больным
хроническим пиелонефритомАнтибактериальная, протиповоспалительная и иммунокорригирующая
терапия при фазе латентного воспалительного процесса. При фазе ремиссии
или клинического выздоровления — систематические прерывистые курсы
антибактериальной терапии не менее 1 года, диспансерное наблюдение.По показаниям юспитализация.Алгоритм организации медицинской помощи больным
уретритомАмбулаторноСтационарноХронический уретритОстрый уретритБактериоскопия мазков из мочеиспускательного
канала, исследование мазков методом
полимеразной цепной реакции, посев отделяемого
или смывов из мочеиспускательного каналаОпределение
возбудителя и его
чувствительности
к антибактериальным
препаратамОпределение возбудителя и его чувсгвителъности
к антибактериальным препаратамАнтибактериальнаятерапияАнтибактериальная терапияКонтрольЛечение у венеролога при специфической
инфекцииНеспецифическаяим.мунотерапияКонтрольные вопросы1.	Какие заболевания относят к неспецифическим воспалительным
заболеваниям мочеполовых органов?2.	Дайте определение пиелонефрита.3.	Назовите пути проникновения инфекции в почку,4.	Опишите классификацию пиелонефрита.5.	Диагностический алгоритм при подозрении на наличие пиело¬
нефрита.6.	Алгоритм оказания медицинской помощи больным острым пиело¬
нефритом7.	Опишите классификацию хронического пиелонефрита в зависи¬
мости от активности воспалительного процесса в почке.8.	Назовите рентгенологические признаки хронического пиелонефрита.9.	Опишите классификацию цистита.10. Опишите классификацию простатита.
Глава 8Специфические воспалительные
заболевания мочеполовых органовТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВТуберкулез мочеполовых органов — это тяжелое заболевание,
входит в число первых десяти причин смерти мужчин во всем мире,
особенно в развивающихся и странах «третьего мира». В европейском
регионе Российской Федерации заболеваемость туберкулезом в пос¬
ледние годы стабилизирована, урогенитальные поражения протекаютІІ	стандартных, торпидных формах. Но в Уральском, Сибирском
и Дальневосточном регионах Российской Федерации достоверно пре-
иышен эпидемический порог заболеваемости, и часто диагностируют
острое прогрессирование генерализованного туберкулеза с полиор-I	анньш поражением и множественной лекарственной устойчивостью,
что требует специальных знаний и особого нестандартного лечебного
подхода.Туберкулезное поражение почек, мочевыводящих путей и муж¬
ских половых органов может быть острым и хроническим. Острая
([)орма представляет собой милиарный процесс, обычно трудна
в диагностике и не имеет характерной клинической картины. При
культуральном или микроскопическом доказательстве выделения
микобактерий во внещнюю среду (например, с мочой) в клиничес¬
ком диагнозе обязательно указывается; «МБТ+». В клинической
практике наиболее часто встречается хроническая форма поражения
мочеполовых органов, и этот вариант заболевания признан само¬
стоятельной нозологической формой. Доказано, что туберкулезное
поражение предстательной железы может быть этапом заболевания,
передаваемого половым путем. У детей из внелегочных форм бо¬
лезни поражение костно-суставной системы встречается чаще, чем
мочеполовой туберкулез.(См. Алгоритм организации медицинской помощи больным тубер¬
кулезом мочеполовых органов.)
362УрологияТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК
И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙТуберкулез органов мочевыделителъной системы и мужских поло¬
вых органов вызывает специфический возбудитель — микобактерия
туберкулеза человека или бацилла Коха (МБТ). Из всего комплекса
возбудителей туберкулеза основную роль в возникновении заболевания
мочеполовой формы заболевания играют микобактерии туберкулеза
человеческого типа и лишь в 5—6% случаев обнаруживаются мико¬
бактерии бычьего типа, которые в индустриальных странах не имеют
клинического значения. В современных условиях бесконтрольная и не¬
корректная антибиот икотерапия при инфицировании микобактериями
туберкулеза встречается чаще чем у трети пролеченных пациентов.
Широкое проведение неправильной антибактериальной химиотера¬
пии, видимо, привело к возникновению атипичных форм микобак¬
терий с измененными вирулентностью, культуральными и морфоло¬
гическими свойствами, множественной лекарственной устойчивостью
(МБТ-МЛУ), что уже создает диагностические и лечебные трудности,
ухудшает прогноз излечения и жизни.ПатогенезТуберкулез органов мочеполовой системы возникает в результате
первичной или вторичной гематогенной диссеминации возбудителя,
вдыхаемого при первичном инфицировании в виде аэрозольных час¬
тиц размером от 1 до 5 мкм. Входные ворота и первичный очаг чаш;е
всего локализуются в легочных альвеолах. С током крови микобакте¬
рии попадают в кору обеих почек, при этом образуются мельчайшие
туберкулезные очаги повреждения. В большинстве случаев при хоро¬
шей сопротивляемости организма они инактивируются. Иногда в силу
различных общих или местных неблагоприятных факторов полного
излечения туберкулезных очагов в коре почек не происходит: очаги
или остаются в затихшем состоянии (дремлющая инфекция), или про¬
грессируют. Дальнейшее развитие процесса в почке чаше всего бывает
однонаправленным. У реципиентов трупной почки на фоне иммуно-
супрессивной терапии в первый год после трансплантации инфекция,
вызванная микобактерией туберкулеза, может оказывать важное влия¬
ние на прогноз. Билатеральный туберкулез почек в клинической прак¬
тике встречается только у 30% больных. Причиной того, что туберкулез
і лава 8. Специфические воспалительные заболевания мочеполовых... 363ря ишвается преимущественно только в одной почке, становятся мест-
МІ.ІС факторы нарушения гемо- и уродинамики. Таким образом, ту-
Г)сркулез почек, оставаясь в патогенетическом аспекте двусторонним,
чаще всего клинически сначала развивается с одной стороны. Срок от
пнсдрения микобактерии до появления признаков заболевания почек
составляет в среднем 8 лет. Лабораторно микобактерии туберкулеза
обнаруживают менее чем у половины больных, что можно объяснить
мастым предшествующим применением рифампицина, гентамицина
и иных аминогликозидов, фторхинолонов, которые могут переводить
возбудителя в состояние «персистенции=» и возможной лекарственной
устойчивости. Поэтому при микробиологических исследованиях на
МБТ рекомендуют каждый раз изучать полный спектр возможной
лекарственной чувствительности патогена к препаратам. Более редки
иные пути проникновения возбудителя туберкулеза: половым путем
или через миндалины, пищеварительный тракт, лимфатическую сис-
гсму.Патологическая анатомияПервоначальные очаги туберкулеза локализуются преимупіественно
н коре почки. Они желтовато-белого цвета, разного размера, состоят из
участков инфильтрации, окруженных специфическими грануляциями,
содержащими характерные эпителиоидные, гигантские и лимфоидные
клетки. При дальнейшем прогрессировании заболевания очаги слива¬
ются между собой, вовлекая в патологический процесс новые участки
почечной паренхимы. Процесс инфильтрации с коры почки переходит
на ее мозговой слой, возникает туберкулезный, деструктивный папил-
лит. Выйдя за пределы почечной паренхимы, туберкулез поражает стен¬
ку лоханки, а затем распространяется на мочеточник и мочевой пузырь.
Продолжающаяся деструкция в области сосочка и сводов чащечки или
и глубине мозгового вещества почки влечет за собой развитие творо¬
жистого (казеозного) распада почечной ткани. Так образуются патоло¬
гические полости — каверны. В почке они бывают изолированными
или сообщающимися с чашечно-лоханочной системой. При частичном
заживлении каверны наблюдается рассасывание перифокальных вос¬
палительных изменений, процесс становится фиброзно-кавернозным,
может произойти обызвествление казеозных очагов. При неблагопри¬
ятном течении туберкулеза почки паренхима разрушается: каверны уве¬
личиваются, сближаются и соединяются друг с другом. Способствуют
364Урологияэтому возникающие сужения лоханочно-мочеточникового сегмента,
мочеточника, присоединение мочекаменной болезни. Терминальными
стадиями поражения почки, которые развиваются в среднем за 3 года,
становятся поликавернозный туберкулез почки, туберкулезный пионе¬
фроз. Морфологические изменения в мочевыводящих путях проходят
те же стадии инфильтрации, деструкции, склерозирования. На поверх¬
ности слизистой оболочки появляются видимые на глаз белесоватые
бугорки, окруженные венчиком гиперемии, в дальнейшем они сли¬
ваются, слизистая оболочка некротизируется, возникают язвы. При
благоприятном течении измененные ткани рубцуются, но для мочевы¬
водящих путей этот процесс также нежелателен, потому что возникакуг
сужения мочеточника {чаще в нижней его трети, юкставезикальном
отделе), развиваются сморщивание мочевого пузыря, уретерогидроне-
фроз. При диссеминации урогенитальный туберкулез может поражать
предстательную железу, придаток яичка с развитием специфического
эпидидимита, с образованием гранулем и каверн, редко уретру и поло¬
вой член. Специфическим элементом патоморфологической картины
туберкулеза почки является обызвествление воспалительных очагов.
Омелотворению подвергаются очаги казеозного распада, в почке воз¬
никают единичный или множественные петрификаты, реже обызвест¬
вление захватывает всю почку. Обызвествление туберкулезного очага не
означает его санации, так как в глубине петрификата мої^т находиться
сохранившие жизнеспособность микобактерии.КлассификацияПредложены различные классификации туберкулеза почек. Наиболее
удобна для практических врачей-урологов классификация, в которой
развитие заболевания разделено на стадии в зависимости от характера,
интенсивности деструкции ткани и распространенности поражения
паренхимы, одно- или двустороннего, от начальных инфильтративных
изменений до поликавернозного туберкулеза почки и туберкулезного
пионефроза.Различают следующие клинические формы нефротуберкулеза:•	I стадия — недеструктивная (инфильтративная). Туберкулез парен¬
химы почек. (Минимальная, начальная форма нефротуберкулеза.)•	П стадия — ограниченно-деструктивная форма нефротуберкулеза.
Теберкулезный папиллит. (С поражением или без поражения экс¬
креторных путей.)
Ошва 8. Специфические воспалительные заболевания мочеполовых... 365•	ІП стадия — деструктивная форма нефротуберкулеза. Кавернозный
нефротуберкулез. (Каверна, возможно сочетание с папиллитом,
ізозможна трансформация кубкортикальной каверны в санирован¬
ную кисту.)•	IV стадия — распространенно-деструктивная форма. Поликавер-
нозный нефрогуберк>'лез, (Несколько каверн нескольких сегментов
почки, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки, облите¬
рация мочеточника. Вероятны: утрата функции почки, поражение
контралатеральной почки.)Осложнения: туберкулез мочеточника; мочевого пузыря, предста-
гсльной железы, мочеиспускательного кана.ча, развитие ХПН, фор¬
мирование свища поясничной области. При выделении микобактерий
но внешнюю среду в клиническом диашозе помимо формы и стадии
обязательно указывается: «МБТ+»,Симптоматика и клиническое течениеХарактерных клинических проявлений туберкулеза почек, моче¬
ны водящих путей нет. Внешний вид пациентов с урогенитальным
туберкулезом может не иметь характерных особенностей. Патоморфоз
урогенитального туберкулеза связан с возрастающим распространени¬
ем измененных биотипов микобактерии туберкулеза человека с мно¬
жественной лекарственной устойчивостью (МБТ-МЛУ) и растущим
числом граждан с вторичным иммунодефицитом и носителей вируса
иммунодефицита человека.Клиническая картина заболевания зависит от объема поражения
и стадии процесса. На ранних стадиях заболевание может протекать
клинически бессимптомно. При развитии деструктивных изменений
в почках, ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы
появляются ноющие боли в поясничной области, симптомы хрони¬
ческой интоксикации: слабость, повышенная утомляемость, субфеб¬
рилитет, похудение, при распространении патологического процесса
на мочевыводяшие пути и мочевой пузырь заболевание может про¬
являться клинической картиной цистита. Часто повторяющиеся эпи¬
зоды дизурии, плохо поддающейся неспецифической антибактери¬
альной терапии, стерильный посев мочи должны наводить на мысльо	возможном туберкулезе моче выводящих путей, в ряде случаев ту¬
беркулез почек может проявляться гематурией, не сопровождающей¬
ся какими-либо другими симптомами. У детей преобладают общие
366урологиясимптомы болезни (ухудшение самочувствия, раздражительность,
снижение аппетита, субфебрилитет). Дети нечетко указывают локали¬
зацию боли, часто показывая на область живота, К сожалению тубер¬
кулез почек не имеет характерной клинической картины и заслужил
название «великого мистификатора», поскольку может протекать под
различными клиническими «масками»; хронического пиелонефрита,
хронического цистита, простатита, везикулита, опухоли почки и мо¬
чевого пузыря, пояснично-крестцового радикулита и других забо¬
леваний. В связи с этим большое клиническое значение сохраняют
традиционные виды микроскопии осадка мочи по Цилю—Нильсену,
люминесцентной микроскопии на МВТ и новые лабораторные куль¬
туральные и молекулярные методы ПЦР для диагностики ДНК и РНК
комплекса различных туберкулезных микобактерий, современной
медицинской визуализации, эндоскопические и морфологические
методы исследования.ДиагностикаКлиническое обследование пациента следует начинать с анамнеза
и выяснения жалоб. Насколько нехарактерны жалобы больного тубер¬
кулезом почки, настолько характерным бывает анамнез жизни. Очень
важно выяснить наличие потенциальных или длительных контактов
с носителями или выделителями, с больными туберкулезом, прожи¬
вание в особых неблагоприятных условиях, местах лишения свободы.
Если такой контакт когда-то был и у пациента теперь выявлен тубер¬
кулез, необходимо попытаться узнать, какое лечение и какими средст¬
вами получал первый больной, так как у второго микобактерии тубер¬
кулеза могут приобрести множественную лекарственную устойчивость
к этим ранее примененным препаратам. Также теперь доказано, что
туберкулез простаты, семенных пузырьков можно доказательно отно¬
сить к заболеванию, способному передаваться половым путем.Определена категория лиц, которым доказательно рекомендовано
обследование с целью обнаружения туберкулеза мочеполовой системы.Это пациенты следующих групп:—	с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями
мочеполовой системы, с вирусом иммунодефицита человека,
имеющие или имевшие ранее контакт с носителями микобакте¬
рий или перенесшие туберкулез любой локализации, особенно
милиарную форму;
Глава 8. Специфические воспалительные заболевания мочеполовых... 367-	пациенты с пиурией, особенно бессимптомной, с хроническим
циститом и хроническим пиелонефритом;—	иациенты с гематурией или гемосперм ией;—	больные эпидидимитом, пиелонефритом и/или простатитом;-	больные милиарным, диссеминированным, фиброзно-каверноз¬
ным туберкулезом, казеозной пневмонией.Перенесенный туберкулез легких, лимфатических узлов, костей
и суставов, экссудативный плеврит в значительной степени подкреп¬
ляют подозрение на туберкулез почки.Ежегодная туберкулинодиагностика по методу Манту у детей
и школьников проводится для определения туберкулезного инфи¬
цирования и показаний для вакцинации. Если после внутрикожного
ннедения 0,1 очищенного туберкулина на предплечье образуется папула
более 17 мм, то ребенка могут считают инфицированным, и это мо¬
жет свидетельствовать о эпидемическом неблагополучии в семье или
классе.Физикальные методы клинического обследования в наше время
малоинформативны для распознавания туберкулеза почки, особенно
ранних его стадий. Болезненность при поколачивании поясничной
области и при глубокой пальпации в подреберье обычно не выраже¬
на. Прощупать почку при туберкулезе удается лишь в редких случаях
(при пионефрозе, гидронефрозе, вследствие туберкулезной стриктуры
мочеточника). Большое значение для диагностики имеют ощупывание
наружных половых органов, предстательной железы и семенных пу¬
зырьков, исследование секрета простаты и спермы. Обнаружение в них
характерных изменений и положительные культуральные результаты
подкрепляют подозрение о поражении почки, так как это наблюдается
примерно у половины мужчин, страдающих туберкулезом половых орга¬
нов. Большую роль в подтверждении диагноза туберкулеза почки и мо¬
че выводящих путей играют лабораторные исследования. Наибольшее
значение имеют анализы мочи, которые позволяют выявить пиурию,
гематурию, протеинурию и патогномоничньтй признак микроскопии
микобактерий туберкулеза по Цилю-Нильсену или особенно при лю¬
минесценции. Лейкоцитурия может быть проявлением как туберкулеза,
так и сопутствующего пиелонефрита. Более информативны методы
количественной оценки степени лейкоцитурии (Каковского—Аддиса,
Амбюрже, Альмейды—Нечипоренко), которые позволяют выявить па-
толопіческое количество форменных элементов крови в моче даже
368	Урологиятогда, когда микроскопия осадка мочи патологических изменений не
выявляет. Для туберкулеза почек считается характерной кислая реак¬
ция мочи. Протеинурия при туберкулезе почки часто «ложная», т.е. не
связана с поражением клубочковой мембраны, а возникает из-за на¬
личия в моче большого количества форменных элементов и продуктов
воспаления. Доказательный признак туберкулеза почки — выявление
микобактерий туберкулеза в моче с помощью бактериоскопии, лю¬
минесцентной микроскопии, когда они не дают роста, методом ПЦР
диагностики ДНК и РНК различных микобактерий туберкулезного
комплекса (М. tuberculosis hominis, М. bovis, М. microti, М. africanum),
культурального бактериологического исследования или биологической
пробы. К сожалению, известные методы определения микобактерий
туберкулеза в моче не выявляют их у всех больных туберкулезом поч¬
ки. Даже с помощью наиболее чувствительной биологический пробы
обнаружить микобактерии туберкулеза удается только у 70—80% боль¬
ных, что связано с интермиттируюшим характером микобактериурии.
Поэтому больщое значение приобретает многократность исследований.
Бактериоскопию целесообразно проводить до начала какой-либо анти>
бактериальной терапии или через 10-12 сут после ее окончания. Для
пациентов детского возраста характерна так называемая олигобацил-
лярность, поэтому исследование мочи у них необходимо выполнять
до 7—8 раз, а у взрослых пациентов достаточно 3—5-кратного исследо¬
вания. Необходимо отметить, что отрицательный микроскопический
результат поисков микобактерий в моче не может быть основанием
для отрицания нефротуберкулеза. Для идентификации МБТ и БЦЖ
и случайных нетуберкулезных микобактерий требуется проведение
многократных культуральных исследований продолжительностью до
100 сут на средах «Левенштейна—Йенсена», «Финн-2», «Аникина»
и обязательно на так называемой «Новой среде», а для частичного
анаэроба М. bovis, растущего в толще агара, — на пируват-желтковой
среде с пенициллином. Большое значение в диагностике туберкулеза
почек имеют проводимые фтизиатром в специализированном учреж¬
дении провокационные туберкулиновые пробы Коха, для чего исполь¬
зуют подкожное введение от 20 до 50 или даже 100 туберкулиновых
единиц официнального ампулированного очищенного туберкулина,
готового к употреблению с биологической активностью 20 туберкули¬
новых единиц в 1 мл раствора. В течение 48—72 ч наблюдают; общую,
уколочную, очаговую реакции и лабораторные изменения, выполняют
Глава 8. Специфические воспалительные заболевания мочеполовых... 369дополнительные бактериологические исследования. При наличии оча¬
говой и хотя бы двух других реакций можно уверенно диагностировать
туберкулез. Модифицированные туберкулиновые пробы основаны на
подкожной туберкулиновой пробе Коха: провокация обострения моче¬
полового туберкулеза может быть выявлена по изменениям в анализах
мочи, увеличению степени лейкоцитурии, протеинурии, может поя¬
виться микобактериурия.Рентгенологическое исследование позволяет определить топогра¬
фию и распространенность патологического процесса в почке, однако
в последние годы оно вытесняется новыми методами высокотехно¬
логической медицинской визуализации. Арсенал методов исследова¬
ния дополняется ультразвуковым сканированием и мультиспиральной
КТ, МРТ, которые позволяют получить сведения о морфологическом
состоянии почек независимо от их функционального состояния, вы¬
явить полости минимальных размеров в паренхиме, а также очаговые
изменения ее плотности. Малобюджетная обзорная рентгенография
может обнаружить очаги обызвествления в проекции почек, моче¬
точника, предстательной железы.Тени петрификатов отличаются от
теней почечных камней негомо¬
генной структурой, неправильной
формой, локализацией в проек¬
ции паренхимы, а не чашечно¬
лоханочной системы. При до¬
статочной сохранности функции
почки в большинстве случаев
нефротуберкулеза экскреторная
урография позволяет получить
четкое изображение почечной
паренхимы, чашечно-лоханочной
системы, мочеточника, мочевого
пузыря (рис. 8,1). Ретроградную
пиелографию следует применять
при обследовании больного с
подозрением на туберкулез поч¬
ки только в тех случаях, когда с
помощью экскреторной урогра-
фии из-за значительного сни¬Рис. 8.1. Экскреторная урография.
Туберкулезная каверна в верхнем cei -
менте левой почки
370Урологияжения функции ЛОЧКИ П0Л}^И1Ъ
достаточно четкое изображение
не удается. В тех случаях, когда
функция БОЧКИ резко снижена, а
лросвет мочеточника сужен, от¬
чего не пол)^ается провесиі ка¬
тетер, изображение почки можно
получить путем чрескожной пунк-
иионной антеградной пиело¬
графии (рис, 8.2). Выполнять ее
необходимо под ультразвуковым
контролем.Как завершающий этап экс¬
креторной урографии больному
может быть выполнена нисходя¬
щая цисгография (рис. 8.3), ко¬
торая помогает выявить призна¬
ки специфического поражения
мочевого пузыря. Длительно СУ'
шествующее поражение мочевого
пузыря лгожет привести к нару¬
шению замыкательного аппарата
пузырно-мочеточникового со¬
устья и, как следствие, к пузыр¬
но-мочеточниковому рефлюксу.
Выявить пузырно-мочеточнико-
вый рефлюкс можно с помощью
ретроградной цистографии. По¬
чечную ангиографию при туберкулезе почек выполняют редко по спе¬
циальным показаниям, когда планируется проведение резекции почки.
Высокоразрещающую МРТ в ангиографическом режиме в этих случаях
применяют для определения типа кровоснабжения почки, возможности
проведения и объема резекции. Для получения более точных сведенийо	ранних нарушениях функции почек и о функциональном состоянии
различных сегментов почки применяют радиоизотопную динамичес¬
кую нефросцинтиграфию, В совокупности с результатами морфологи¬
ческих методов даїїньїе радиоизотопных исследований дают возмож¬
ность точно оценить степень деструкции почечной паренхимы, опре-Рис. 8.2. Чрескожная пункционная
антеграднпя пислоуретсрограмма. Ту¬
беркулезная стриктура юкставези-
кального отдела правого мочеточника
(IV стадия)
Глава 8. Специфические воспалительные заболевания мочеполовых... 371делить стадию процесса и выбрать метод лечения. Современные УЗИ,
МСКТ, МРТ почек позволяют судить об анатомическом состоянии
чашечно-лоханочной систєаіьі, кровообращении, уродинамике, выяв¬
лять сопутствующие туберкулезу камни почек, очаги обызвествлений,
сісчеротические изменения паренхимы, каверны. Следует отметить, что
УЗИ не дает диагностически достоізерньїх признаков и не позволяет до¬
казательно установить диагноз туберкулеза почек только на основании
)Хоструктурьг очагов десгрукі^ии, но позволяет сделать предположение.
Мри появлении специфических туберкулезных изменений слизистой
оболочки мочевого пузыря важное диагностическое значение приоб¬
ретает цистоскопия. Для туберкулезного поражения мочевого пузыря
характерны следующие признаки: появление в мочевом пузыре рядом с
устьем пораженной почки туберкулезных бушрков, язв, рубцовых втя-
жений, зияние и деформация мочеточникового устья. Иногда бывает
грудно отличить туберкулезную язву от простой или грануляционные
разрастания слизистой оболочки
при туберкулезе от опухоли моче¬
вого пузыря, в этих случаях для
уточнения диагноза необходима
биопсия слизистой оболочки мо¬
чевого пузыря.ДифференциальнаядиагностикаПри туберкулезе почки диф¬
ференциальная диагностика про¬
водится прежде всего с хрони¬
ческим неспецифическим пиело¬
нефритом. Дизурия, гематурия,
«асептическая» пиурия, призна¬
ки, выявляемые при цистоскопии,
деструктивные и стенотические
изменения мочевыводящих пу¬
тей, по данным рентгенологичес¬
ких методов исследования, более
характерны для нефротуберкуле-
за, чем для пиелонефрита. При
дифференциальной диагностикеРис. 8.3. Зкскретортїая урография,
нисходящая цисто грамма. Двусто¬
ронний туберкулезный урстерогидро-
нефро.з, сморщенный мочевой ііузьірь
372	Урологияпиелонефрита и в активную фазу заболевания при гиперэргической
реакции пробы Манту необходимо одновременно направлять мочу
как на культуральное бактериологическое исследование неспецифи¬
ческой микрофлоры, так и на микобактерии туберкулеза до начала
лечения, а не после исчерпания традиционных лечебных возмож¬
ностей. Основное доказательное значение в дифференциальной диа¬
гностике урогенитального туберкулеза имеют результат микроскопии,
по Цилю—Нильсену, люминесцентной микроскопии, полимеразная
цепная реакция на ДНК комплекса микобактерий туберкулеза и
3-5-кратные бактериологические исследования, с помощью которых
доказывают выделение микобактерии туберкулеза с мочой. Посевы
мочи на классические для фтизиатрии ростовые среды, а также так
называемую «новую среду» позволяют изучить полный спектр лекарс¬
твенной чувствительности микобактерий к препаратам. От гидроне¬
фроза туберкулезное поражение почки отличается неравномерностью
расширения чашечно-лоханочной системы. Нсфротуберкулез, прояв¬
ляющийся тотальной безболевой гематурией, необходимо дифферен¬
цировать от опухоли почки. Сделать это позволяют ультразвуковое
сканирование, КТ и МРТ.Лечениев настоящее время лекарственная терапия достаточно эффективна
и позволяет успешно лечить большинство пациентов. Множественная
устойчивость МБТ к лекарственным препаратам создает реальные труд¬
ности излечения у отдельных больных, особенно на фоне ВИЧ и им-
мунодифицита. При необходимости выполняют органосохраняющие
операции. Выбор метода ведения пациента определяется стадией за¬
болевания, результатом определения ^гувствительности МБТ и клини¬
ческой эффективностью антибактериальной терапии. Консервативная
медикаментозная терапия показана во всех стадиях, оперативное лече¬
ние — только в ІП и IV стадиях.Основные принципы консервативного лечения
сформулированы в приказе М3 РФ и рекомендациях ВОЗ
и EAU:—	одновременное синхронное применение 4—5 препаратов различ¬
ных групп (производные изоникотиновой кислоты, антибиоти¬
ки, химиопрепараты) на протяжении не менее 4-5 мес;
Глава 8, Специфические воспалительные заболевания мочеполовых... 373-	последующее длительное лечение (минимум 8 мес, но иног¬
да более 12 мес при ВИЧ) только сочетанием рифам пи ни на
(10 мг/кг) и изониазида (10 мг/кг).В настоящее время чаще всего используются такие препараты, как
и юниазид, этамбутол, протионамид, пиразинамид, циклосерин, стреп-
гомицин, рифампицин и др. Все шире для лечения больных туберку¬
лезом мочеполовых органов применяются лекарственные средства из
группы фторхинолонов (левофлоксацин, ципрофлоксацин, офлокса-
цин). Следует иметь в виду, что больщинство туберкулостатиков ока-
$ывает нежелательное побочное действие, поэтому дозы препаратов,
а также их сочетания и длительность терапии весьма вариабельны
и зависят в первую очередь от индивидуальной чувствительности
выделенного возбудителя, функционального состояния почек, массы
гела и возраста пациента. Множественная лекарственная устойчивость
микобактерий (МБТ-МЛУ), в том числе к рифампицину и изониазиду,
сі ановится страшной повседневной реальностью и требует проведения
лечения по результатам культурального исследования чувствительности
препаратами резерва. Под влиянием противотуберкулезных препаратов
(особенно стрептомицина) происходит грубое рубцевание туберкулез¬
ных очагов в стенке чашечки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря.
В наибольшей степени отрицательно сказывается на функциональном
состоянии почки рубцовый стеноз мочеточника, вызывающий гидро-
мефротическую трансформацию. В последние годы для профилактики
нежелательного рубцевания на время длительного противотуберку¬
лезного лечения в просвет мочеточника устанавливают внутренний
катетср-стент, гарантированно обеспечивающий хороший отток мочи
из почки. Для профилактики этого осложнения в практике описано
применение унитиола, гормонов коры надпочечников, биолоі'ических
стимуляторов (жидкий экстракт, ампулы по 1,0 г), стекловидного тела
(раствор, ампулы по 1,0 г), лазеротерапии, физиотерапевтических ме-
годов лечения. Кроме медикаментозного лечения, высоких доз витами¬
нов группы в, в комплекс консервативной терапии туберкулеза почек
и мочевыводящих путей входят такие важные лечебные факторы, как
режим, диета, санаторно-курортное лечение, климатотерапия.В практической фтизиатрии в Российской Федерации накоплен ис¬
ключительный положительный опыт различных стратегий диагностики
и лечения урогенитального туберкулеза. Выработано и апробирова¬
но 7 вариантов планов лечения, которые изложены в Национальном
374Урологияруководстве по урологии (2009). К ним относят тестовую терапию или
пробное лечение с этапным использованием нетуберкулостатиков,
а также последующего применения 3-4 специфических туберкулоста¬
тических препаратов, а при достижении доказательного клинического
результата изменяют схему на стандартную многокомпонентную схему
долговременного лечения.Для контроля эффективности консервативного лечения регулярно
проводят общие анализы мочи, ее бактериологическое исследование,
УЗИ, используют современные высокотехнологичные методы меди¬
цинской визуализации, классические рентгенологические исследова¬
ния (экскреторная урография). Критерии излеченности туберкулеза
почек и мочевьіводяїті^их путей рассматриваются фтизиоурологами
диспансеров на протяжении 3 лет по отсутствию изменений в моче
без прогрессирования нарушений, выявляемых по урограммам и со¬
нограммам. Особенно важно применять допплеровское исследование
уродинамики мочеточников, исследовать параметры выбросов мочи из
устий в мочевой пузырь.в связи с возросшими возможностями специфической химиотера¬
пии туберкулеза значительно изменились виды оперативного лечения
и показания к нему при поражениях почек и мочевыводящих пу¬
тей. Ранее в 90% случаев нефротуберкулез приводил к нефрэктомии.
Сегодня также при туберкулезе почки в IV стадии выполняют нефрэк-
томию.Нефрэктомия показана: при нефункционирующей почке с кальци¬
фикацией очагов или без нее; при запушенной форме заболевания
с утратой почечной функции и артериальной гипертензией или с
обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента или в сочетании
с раком почки.Сегодня двусторонний ІІ0ЛИкавернозный туберкулез — неоднознач¬
ное показание для органоуносящей операции, с новыми средствами
стали возможны органосохраняющие операции, которые ранее со¬
провождались угрозой милиарной генерализации процесса. Вместо
нефрэктомии стали шире применять резекцию почки, кавернотомию
и кавернэктомию, а урогенитальный туберкулез заслужил репутацию
заболевания с широкими возможностями консервативного, терапевти¬
ческого высокотехнологичного ведения. Дренирование блокированной
почки, пионефроза или сопутствующего абсцесса или каверны не реко¬
мендуется выполнять через операционную рану при открытой операции,
Глава 8. Специфические воспалительные заболевания мочеполовых.,. 375но по возможности осуществляют Аталоинвазивным чрескожным пунк-
нионным доступом с использованием закрытой системы.Резекция почки показана при деструкции сегмента почки с ка^ть-
цификацией, которая не отвечает на проведение интенсивной химио-
герапии, или если площадь кальцификации медленно увеличивается
н размерах и разрушает почку. Полезность и лечебная роль резекции
не доказаны при отсутствии кальцификации.Важно уяснить, что сегодня при своевременном раннем выявлении
и надлежащем лечении с применением всех известных возможностей
пациент с урогенитальным туберкулезом и поражением половых ор-
ганов может быть излечен органосохраняющими и консервативными
мероприятиями.Необходимое условие для эффективной консервативной медика¬
ментозной терапии нефротуберкулеза — хороший пассаж мочи из
[(ораженной почки. Если пассаж мочи не удается восстановить путем
ізнутреннего дренирования или объем склеротического поражения
мочевыводяших путей велик, прибегают к различным пластическим
реконструктивным операциям. При одиночном рубцовом сужении
мочеточника выполняют резекцию пораженного участка с анастомозом
мочеточника конец в конец, по показаниям прибегают к эндоскопиче¬
ским вмецгательствам. При множественных и протяженных стриктурах
мочеточника может возникнуть необходимость в частичном или пол¬
ном его замещении участком тонкой кишки. Поскольку туберкулезный
процесс чаше поражает тазовый отдел мочеточника, обычно возникают
показания к выполнению уретероцистоанастомоза. При большом рас¬
стоянии от места сужения мочеточника до мочевого пузыря производят
операцию Боари. В ряде случаев перед той или иной пластической
операцией на мочеточнике в качестве первого этапа оперативного
лечения для отведения мочи, улучшения анатомо-функционального
состояния почки и повышения эффективности химиотерапии произво¬
дят чрескожную пункционную нефростомию. при посттуберкулезном
сморщивании мочевого пузыря (микроцистис) чаще всего применяют
кишечную пластику мочевого пузыря отрезком тонкой или толстой
кишки. Эффективно выполнение ортотопического замещения и созда¬
ния кишечных резервуаров. Эти операции обеспечивают увеличение
емкости мочевого пузыря, ликвидацию странгурии и улучшение оттока
мочи из почек и верхних мочевыводящих путей, сохранение почечной
функции. Основная особенность ведения послеоперационного периода
376	Урологиябольных туберкулезом почек и мочевыводящих путей — необходимость
в длительной, специфической медикаментозной терапии курсами по
стандартной схеме. Критерии выздоровления те же, что и при консер¬
вативном лечении.Прогнозпри туберкулезе почек и моченыводащих путей прогноз зависит от
стадии заболевания, чувствительности МБТ к специфическим препа¬
ратам и дополнительньїх факторов прогноза. В ранних стадиях, до на¬
ступления деструктивных изменений в почках и мочевыводящих путях,
консервативная терапия приводит к полному клиническому излечению.
Относительно благоприятный прогноз у больных с деструкцией без нару¬
шения пассажа мочи. Наихудший прогноз в отношении выздоровления
у больных с заболеванием IV стадии и с туберкулезными изменениями
мочевыБодяших путей, нарушающими отток мочи из почки, и иммуно-
дифицитными состояниями, прогноз в отношении жизни сравнительно
благоприятный при одностороннем поражении почки любой стадии
и сомнительный при двустороннем туберкулезе ТТТ и IV стадии.ТУБЕРКУЛЕЗ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВЭтиология туберкулеза мужских половых органов не отличается от
таковой при поражениях других органов, однако нельзя забывать так¬
же о возможности передачи возбудителя при половом контакте в ряду
с другими инфекциями, передаваемыми половым путем. У детей, осо¬
бенно в доподростковом периоде, эго заболевание наблюдается крайне
редко.ПатогенезХарактерной особенностью патогенеза туберкулеза мужских по¬
ловых органов считается сіх> связь с туберкулезом почек и мочевы¬
водящих путей. Поражение мужских половых органов развивается
в результате гематогенного инфицирования в период как первичного,
так и вторичного заболевания. Также микобактерии могут попадать
в мужские половые органы интраканаликулярным путем при пораже¬
нии мочевого пузыря, мочеиспускательного канала. В первую очередь
страдает предстательная железа, далее — придаток яичка, яичко, семен¬
ные пузырьки, семявыносящий проток.
I лава 8. Специфические воспалительные заболевания мочеполовых— 377Патологическая анатомияМикроскопическая картина при туберкулезе мужских половых ор-
іяііов идентична таковой при поражениях других органов. Наиболее
часто встречается туберкулез придатка яичка. Начинается он в нижнем
«хвостовом» отделе придатка, а затем распространяется на другие отде¬
лы. Туберкулезные бугорки на поверхности придатка сливаются, и он
превращается в очаг творожистого распада и нагноения. Измененный
придаток окружает яи^псо, но оно длительное время остается интактным,
Іуберкулез предстательной железы и семенных пузырьков также начина¬
ется с образования бугорков, которые в последующем сливаются в очаги
инфильтрации, а затем подвергаются казеозному некрозу и гнойному
расплавлению. При сочетании туберкулеза с гепатитами микобактерии
выявляются почти у 20% больных, посев секрета простаты на микобак-
гсрии положительный в 10-15% случаев. Образующиеся каверны могут
покрываться в просвет мочеиспускательного канала, в соседние ткани.Симптоматика, клиническое течениеНачало туберкулезного эпидидимита может быть как острым, так
и первично-хроническим. Вызвать его клинические проявления спо¬
собны травма, переохлаждение. Вопреки классическим представлениям,
в современных условиях у 67% пациентов заболевание начинается с ха¬
рактерной клинической картины острого заболевания, с выраженной
лихорадкой и местной симптоматикой. Увеличивается размер мошонки,
возникает боль, повышается температура тела. Через несколько суток ле¬
чения острые явления стихают, но остаются неравномерное увеличение
и уплотнение придатка яичка. В дальнейшем могут произойти спаива¬
ние придатка с кожей мошонки и даже образование свища с гнойным
огдсляемым. До 20% пациентов получают правильный клинический
и морфологический диагноз туберкулеза только после оперативного
удаления придатка, вместо надлежащего длительного специфического
лечения. Расширение показаний для операций без обоснования не¬
верно. Симптоматика туберкулеза предстательной железы и семенных
пузырьков более скудна. Важен результат реакции Манту. Микобактерии
обнаруживакуг лишь у 36% больных. В начале заболевания пациент жа¬
луется лишь ш незначительные болевые ощущения в промежности и не¬
выраженные расстройства мочеиспускания. По мере прогрессирования
заболевания дизурия нарастает. При пальцевом ректальном исследова¬
нии определяются бугристая с западениями поверхность предстательной
378	Урологияжелезы, а выше нее — уплотнения. При туберкулезе семявыносящего
протока в нем прощупываются четкообразные уплотнения.ДиагностикаДиагностика туберкулезного поражения мужских половых органов
не вызывает больших затруднений при далеко зашедшем процессе буг¬
ристых изменений в придатке яичка, предстательной железе, гной¬
ных свишах мошонки. На ранних стадиях диагностика затруднена.
Существенным диагностическим критерием служат история контакта
или туберкулез ,1юбой локализации в анамнезе, особенно поражение
почек и мочевнводяшїтх путей. Эпидидимит у больного туберкулезом
заставляет предположить специфическую этиологию процесса, и на¬
оборот, при затянувшемся эпидидимите, не поддающемуся неспецифи¬
ческой антибактериальной терапии, необходимо тщательно обследовать
легкие, почки, кости, чтобы иcкJ^ючить возможность туберкулезного
поражения этих органов. Особое значение имеют микробиологическое
культуральное выявление и применение метода ПЦР, диагностики ДНК
и РНК различных микобактерий туберкулезного комплекса (М. tubercu¬
losis hominis, М. bovis, М. microti, М. africanum) в моче, секрете простаты,
эякуляте, повторно, до 3—5 раз, а при операции — в биоптате и при
микроскопии гистологического исследования операционного материала.Поскольку диагностические возможности ограничены, довольно
часто приходится прибегать к биопсии мужских половых органов
(оперативной из яичка, пункционной из предстательной железы и се¬
менных пузырьков) и морфологически выявлять специфические изме¬
нения, характерные для туберкулеза.ЛечениеПроводится на основании приказа М3 РФ № 109 от 23.03.2003 г.
«О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской
Федерации1>. Объем лечебных мероприятий определен рекомендация¬
ми стандарта, а лечебную тактику определяет специалист-фтизиоуро-
лог лицензированного противотуберкулезного лечебного учреждения.
Эффективность специфической химиотерапии при туберкулезе мужских
половых органов ниже, чем при туберкулезе почек, кроме того, под влия¬
нием специфической химиотерапии развиваюггся рубцовые изменения на
месге туберкулезных очагов, что приводит к нарушению проходимости
половых путей. Сохранение туберкулезного очага создает предпосылку
I лава 8. Специфические воспалительные заболевания мочеполовых... 379распространения патологического процесса в том числе и на лротивопо-
'ІОЖН0С яичко, что может привести к полной потере способности к оп-
иолотворению. Объем оперативного вмешательства зависит от степени
деструкции; резекция или удаление ітридатка яичка. Иногда применяют
органосохраняющую операцию — кавернэкгомию. Удаттение самого яичка
пьіполііяют редко, когда инфильтрат и каверна не отвечают на химиотер-
пию. Как и при туберкулезе почки, необходима адекватная предопера¬
ционная подготовка специфическим комплексом противотуберкулезных
препаратов (не менее 4-8 нед). Специфическую химиотерапию после
с)ііерации проводят длительно, под наблюдением фтазиоуролога в ли¬
цензированном противотуберкулезном лечебном учреждении. Лечение
губеркулеза предстательной железы в абсолклном большинстве случаев
консервативное. Туберкулезные абсцессы при клинической необходи¬
мости можно дренировать пункиионным доступом на фоне длительной,
специфической и массивной противотуберкулезной полихимишерапии.Прогнозв отношении половой и генеративной функций при туберкулезе
мужских половых органов прогноз неблагоприятный, особенно при
билатеральном поражении. Прогноз в отногиении жизни при этом
заболевании можно считать благоприятным.Алгоритм организации медицинской помощи больным
туберкулезом мочеполовых органовАмбулаторноСтационарноАнамнез, физикальное обследованиеРеіроградная или антсфад-
ная пиелоуретерографияЛабораторные исследования крови, мочи,
секрета, полимеразная цепная реакция на ДНК
микобактерии, посевУстановка/замена стента;
ангиографияТуберкулиновые провокационные пробыБиопсия яичка,
предстательной железыУЗИ, экскреторная урография,
мультиспиральная КТ, МРТРалиоизотопное исследование ф^^кции почекОперативное лечениеКонсервативное лечение, антибактериальная
полихимиотерапия
Глава 9Паразитарные и грибковые заболевания
мочеполовых органовПаразитарные и грибковые заболевания мочеполовых органов вы¬
зываются некоторыми видами гельминтов и грибов. Основные заболе¬
вания этой группы — эхинококкоз, шистосомоз и филяриатоз.эхинококкоз почкив настоящее время встречается сравнительно редко, преимуществен¬
но в сельскохозяйственных районах. Заболевание в регионах овцеводства
вызывают гельминты Echinococcus multilocularis, Echinococcus granulosus,
Echinococcus vogeli, Taenia echinococcus, Эхинококкоз почки занимает
шестое место по частоте после поражения печени, легких, брющины
и сальника, мыщц и селезенки. Носителями возбудителей заболевания
служат домашние животные: собаки, кошки, а промежуточный хозяин
паразита — овца. Чаще всего поражается одна почка, редко — обе.
Эхинококкозом почки болеют главным образом лица в возрасте от 20
до 40 лет, чаще женщины.Этиология и патогенезЗаражение человека эхинококкозом происходит через слизистые обо¬
лочки пищеварительного тракта (алиментарный путь), дыхательных путей
(аспирационный путь) и раневую поверхность (имплантационный путь).
Наиболее часто инвазия происходит в результате поступления яиц гель¬
минта с пищей, В двенадцатиперстной кишке онкосферы освобождаются
от оболочки, пенетрируют слизистую оболочку и попадают с венозным
кровотоком в печень. Если им удается пройти печень, то следующим
барьерным органом становятся легкие. Примерно 3% зародышей гель¬
минта проникают далее в системный кровоток, в том числе и в почки.
Чаще всего с током артериальной крови паразит заносится в корковый
слой почки. Паранефральная клетчатка поражается редко. Лимфогенным
путем зародыши перемещаются редко. Различают две формы заболевания:
гидатидозную однокамерную кисту и альвеолярный многокамерный эхи¬
нококкоз. Последняя форма встречается крайне редко.
I	пава 9. Паразитарные и грибковые заболевания мочеполовых органов 381ГИДАТИДОЗНАЯ ОДНОКАМЕРНАЯ КИСТАРастет медленно и по мере роста сдавливает паренхиму почки,
приводя к ее гибели. Сдавленная паренхима почки замещается рубцо-
110Й тканью и образует около кисты плотную соединительнотканную
оболочку, которая превращается в фиброзную капсулу. К этой капсуле
плотно прилегает хитиновая оболочка самой кисты. На внутреннем
слое хитиновой оболочки развиваются зародышевые пузырьки со ско-
исксами, и это обеспечивает эндогенный рост паразитарной кисты.
1'сли из сколексов не образуются дочерние пузырьки, то киста бывает
простой (ацефалотической). Однако чаще она содержит дочерние пу-
чырьки. Если образование достигает больших размеров, то оно может
быть интимно спаяно с соседними органами; печенью, селезенкой,
кишечником, диафрагмой. При тесном соприкосновении с лоханкой
или чашечкой почки киста может в них опорожниться. Кроме того,
t)na может нагноиться. Гной разрушает оболочку, что сопровождается
развитием гнойно-воспалительного процесса. При длительном сущес-
гиовании кисты может произойти обызвествление ее фиброзной кап¬
сулы, а также хитиновой оболочки и погибших дочерних пузырьков.Альвеолярный многокамерный эхинококкозРост паразитарных кист происходит за счет экзофитной пролифе¬
рации путем почкования. Маточный пузырь отсутствует, паренхима
мочки пронизана множеством мелких альвеол величиной от гороши-II	111 до вишни. В нейтральной части эхинококковой массы нередко
обнаруживают полости распада, обызвествленные участки; вся масса
пронизана плотными фиброзными тяжами и по внешнему виду напо¬
минает опухоль.Симптоматика и клиническое течениеОт заражения гельминтом до появления клинических признаков
заболевания обычно проходит несколько лет Симптомы заболевания
появляются лишь тогда, когда киста медленно достигает большого
размера или вскрывается в мочевыводящие пути. Основным субъ¬
ективным признаком заболевания служат тупые боли в поясничной
области или подреберье. Киста большого размера обычно прощупы-
иается в виде округлого образования, безболезненного и подвижного,
с гладкой поверхностью, упругой консистенции. Если киста сращена
382	Урологияс окружающими органами, ее подвижность ограничена. При прорыве
кисты в полость лоханки (открытая гидатидозная киста) заболевание
может проявиться почечной коликой, которая возникает в резуль¬
тате закупорки мочеточника отходящими дочерними пузырями и их
оболочками. В этом случае моча содержит целые дочерние пузыри
и обрывки хитиновой оболочки. Попадание этих элементов в мочевой
пузырь вызывает дизурию. Нагноение открытой гидатидозной кисты
сопровождается пиурией. Функциональная способность почки при
эхинококкозе страдает в различной степени в зависимости от локали¬
зации и размеров кист, иитеисивиости их роста. При закрытой форме
эхинококкоза почки изменений мочи не наблюдается, что затрудняет
диагностику. Изредка отмечаются случаи прорыва эхинококковой кис¬
ты в брюшную полость, кишечник, гиіевральную полость и даже наружу
через кожу. Самоизлечение в результате асептической гибели кисты
с последующим ее омелотворением наблюдается редко.ДиагностикаКлиническая симптоматика медленно растущей паразитарной кис¬
ты практически отсутствует. Наиболее широкое распространение полу¬
чила реакция Касони с внутридермальным введением антигена, но ее
чувствительность невысока, а побочные реакции часты. Из числа ла¬
бораторных: исследований наиболее точны анализы двойной диффузии
с очищенным гидатидным антигеном, реакции гемаггл юти нации
и фиксации комплемента, однако они трудоемки и недостаточно рас¬
пространены. При выполнении KOMHjicKca анализов точность положи¬
тельной лабораторной диагностики при эхинококкозе почки достигает
от 60 до 90%, При цистоскопии крайне редко удается увидеть вьщеле-
ние дочерних пузырей из устья мочеточника пораженной почки. УЗИ,
МСКТ, МРТ высокою разрешения позволяют выявить и измерить
характерные для эхи^юкоккоза многокамерные кистозные новообразо¬
вания в почках, оценить характер их содержимого, взаимоотношение с
паренхимой. Становится возможным полипозиционно визуализировать
характерные перемещения ярких уплотнений — гидатидного «песка».
Однако результатов этого исследования недостаточно для доказатель¬
ства паразитарной природы заболевания. Мультиспиральная КТ при¬
знана наиболее чувствительным методом диагностики с распознавани¬
ем характерного расположения внутри материнской кисты меньшей,
дочерней, кисты с четко различимым содержимым. Менее ценный
I піїва 9. Паразитарные и грибковые заболевания мочеполовых органов 383симптом — толстостенный характер стенок самой кисты с внутрен¬
ними мультилокулярными толстостенными структурами, что отличает
эхинококк от абсцесса почки, инфицированной кисты или опухоли.Классические методы диагностики эхинококкоза почки — рентгено¬
логические, Их чувствительность и специфичность меньше. Обзорная
рентгенография обнаруживает изменения, происходящие при простой
солитарной кисте. При обызвествлении кисты определяется кольцевид-
m;ui тень соответственно ее стенке. На экскреторных урограммах и рет¬
роградных пиелограммах при закрытом эхинококкозе видна серповид¬
ная тень, которая располагается преимущественно по латеральному
краю паренхимы почки. Может отмечаться сдавление кистой одной из
нескольких чашечек, при этом серповидная тень располагается около
одного из полюсов почки. Ангаография применяется крайне редко.
^1ля открытого эхинококкоза почки характерны округлые образования,
нлпоминающие гроздья виноірада, которые обусловлены затеканием
конірастной жидкости вокруг дочерних пузырей. В полости кисты
1)гмечается тень контрастной жидкости с горизонтальным уровнем,
л поверх ее — скопление газа. При разрушении фиброзной оболочки
к{)нтрастное веш;ество проникает между ней и паразитарной кистой.Дифференциальная диагностикаПри распознавании эхинококкоза почки нередко встречаются боль-111	ие трудности. Пщатидьт, сколексы и крючья паразита в моче опреде¬
ляются только при открытой гидатидозной кисте. Эозинофилия харак¬
терна не только для этого заболевания. Все это затрудняет распозна¬
вание эхинококкоза почки и гребует дифференциальной диагностики
сю с простой кистой, опухолью почки, забрюшинной опухолью, гид¬
ронефрозом. Дифференциальная диагностика основывается главным
1)бразом на указанных выше характерных рентгенологических призна¬
ках эхинококкоза почки, а также на результатах специальных сероло¬
гических исследований и реакции Касони, которая применяется реже.ЛечениеДо удаления паразитарной кисты рекомендовано проводить лекарс-
I ценное лечение албендазолом в дозе по 400 мг 2 раза в сутки через 12 ч
на протяжении от месяца до полу года. Удаление паразитарной кисты
имеете с капсулой (энуклеация кисты) не всегда может быть выпол¬
нено, кроме того, чревато опасностью профузного кровотечения из
384Урологияпаренхимы. В предоперационном периоде назначают курсовое лечение
празиквантелом или албендазолом в стандартной дозе и продолжают его
после хирургического вмешательства, особенно в случае интраопераци-
онного разрыва и разлива содержимого кисты в операционную рану. При
расположении кисты в одном из сегментов почки выполняют резекцию
органа вместе с паразитарной кистой, однако часто при большом раз¬
мере кисты эту операцию произвести сложно. При альвеолярном мно¬
гокамерном эхинококкозе показана нефрэктомия.Для профилактики эхинококкоза необходимы санитарно-просвети¬
тельные мероприятия с целью обучения населеі£ия, как предотвратить
заражение от домашних животных. Важен жесткий санитарный и вете¬
ринарный надзор за работой предприятий животноюдства и качеством
мясных продуктов.ПрогнозПосле специфического и оперативного лечения прогноз благопри¬
ятный.ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВШи стосом 03 — это тропический гельминтоз, распространенное
паразитарное заболевание мочеполовых органов населения некоторых
стран Ближнего Востока и Африкию. Многочисленные трудовые миг¬
ранты и туристы «привозят» это тропическое заболевание в разные
страны мира. Изучение анамнеза заболевания в наше время должно
ізключать вопрос: «Где вы бывали, работали и отдыхали за прошедшие
годы?»Этиология и патогенезВозбудитель шистосомоза мочеполовых органов — Schistosoma
haematobium. Различают возбудителей кишечного (S. mansoni), вос¬
точного азиатского типа кишечного шистосомоза (S. mekongi) и
мочеполового шистосомоза (S. haematobium). Наибольшее распро¬
странение этот гельминтоз получил в Африке и в части ее восточного
средиземноморского побережья, в долине Нила, где им поражено 50%
населения. На островах Индийского океана, в странах центральной
Азии, на Дальнем востоке, Австралии и Южной Америки наиболее
распространен кишечный шистосомоз. Заражение человека происхо-
I	пава 9. Паразитарные и грибковые заболевания мочеполовых органов 385пит путем проникновения личинок шистосомы — церкарий — через
кожу во время купания, умывания, рыбной ловли и работы в воде,
и их распространением в системе кровообращения. Кипячение воды
убивает личинки и яйца. Цикл развития паразита связан со сменой
хочяев. Промежуточным хозяином является молюск. Половозрелая
(|к>рма обитает в венозных сплетениях органов малого таза оконча-
ісльного хозяина — человека, где откладывает яйца, вызывающие
иодслизистый гранулематозный процесс. При разрушении очагов до
20% яиц выделяется в мочу или кал в неактивной стадии или в стадии
ІІКГИВНОЙ личинки мирацидии. В нашей стране урологам и гельминто¬
логам встречаются тяжелые случаи инфицирования пациентов у при¬
езжающих из стран Африки, Восточного Средиземноморья, Ближнего
Востока и Центральной Азии.В основе общих проявлений шистосомоза лежат токсико-аллерги-
ческие реакции, которые возникают в результате поступления в орга¬
низм продуктов обмена и распада мигрирующих ли'шночных форм,
половозрелых гельминтов и их яиц в виде сыпи и гиперемии. Известна
определенная степень защитного иммунного ответа, однако он не мо¬
жет противодействовать взрослым червеобразным паразитам. Местные
изменения, локализующиеся чаще всего и в первую очередь в мочевом
пузыре, становятся главными в патогенезе заболевания, они вызы¬
ваются яйцами паразитов. Самки взрослых гельминтов откладывают
яйца, и они находятся в подслизистом слое, реже в слизистой оболочке
и мышце мочевого пузыря. Яйца оказывают на окружающие ткани
химическое действие влиянием фермента, выделяемого мирацидием
(личинкой паразита). Образуется шистосомозный гранулематозный
инфильтрат. Находясь в глубине подслизистого или мышечного слоя,
яйца погибают и подвергаются кальцификации. Обширное поражение
подслизистого и мышечного слоев приводит к сморщиванию мо¬
чевого пузыря. Формируются полипоидные массы. Патологические
изменения в мочеточнике могут приводить к образованию стриктуры,
особенно часто в интрамуральном или предпузырном отделе. По мере
продвижения вдоль мочеточника к почечной лоханке эти поражения
отмечаются реже, хотя иногда проявления инвазии обнаруживают даже
в почках. Наиболее часто и типично двустороннее поражение мочеточ¬
ников. При этом возникает гидронефротическая трансформация, часто
осложняющаяся пиелонефритом, что способствует развитию почечной
недостаточности. У половины больных одновременно отмечаетсяII	Урішогия
386	Урологияпоражение легких. Шистосомоз мочеполовых органов часто осложня¬
ется мочекаменной болезнью, чему способствует стаз мочи. Доказано,
что слизистая оболочка мочевого пузыря и ткани его стенки, по¬
раженные патологическим процессом, предрасположены к раковым
заболеваниям. Кроме мочевыделительной системы, паразиты могут
мигрировать по анастомозам венозных сплетений и, хотя и редко, про¬
никать в половые органы (предстательную железу, семенные пузырьки,
придаток яичка, семявыносящий проток), вызывая новые нарушения.Симптоматика и клиническое течениеЗаболевание обычно проявляется в возрасте от 10 до 20 лет, зара¬
жение происходит еше в детстве. По клиническому течению различа¬
ют острый и хронический шистосомоз. Течение острого шистосомоза
проходит несколько стадий. Он может развиваться через 3—9 нед после
инфицирования.•	I стадия — инкубационный период (время от заражения до появ¬
ления первых симптомов).•	II стадия — период ранних кожных поражений, связана с внедре¬
нием церкариев, действием их протеолитических ферментов и даль¬
нейшей миграцией шистосом. Первичная инвазия иногда сопро¬
вождается лишь незначительным зудом и проходит незамеченной.
При повторном заражении кожные проявления более выражены
и возникают чаще, что связано с сенсибилизацией организма боль¬
ного.•	ITT стадия — вторичный инкубационный период, стадия затишья,
которая длится от 3 нед и дольше.•	IV стадия — общий острый шистосомоз. Эта стадия связана
с развитием шистосом в портальной и мезентериальной системах
и с миграцией их по венозным сплетениям таза. Она начинается
с постепенного нарастания или внезапного появления симптомов
аллергии и ухудшения общего состояния. На фоне общего недомо¬
гания, слабости, головной боли, потери аппетита отмечаются боли
различной интенсивности в суставах и спине, уртикарная сыпь
на ногах или на коже всего тела, лихорадка, озноб, сменяющиеся
обильным потоотделением. Острый шистосомоз также называют
«лихорадкой Катаямы». Клиническая картина этого периода нечет¬
кая и напоминает таковую при других инфекциях; бруцеллезе,
малярии, тифе и других заболеваниях. Хронический шистосомоз
I пава 9. Паразитарные и грибковые заболевания мочеполовых органов 387в своем развитии также проходит ряд стадий. Первая из них это
ранний хронический шистосомоз. Спустя 2—6 мес после инвазии
возникают проявлення заболевания со стороны мочевого пузыря,
которые продолжаюі'ся более 7 мес. Эта стадия может длиться
несколько лет и незаметно переходить в следующую стадию забо¬
левания — поздний хронический шистосомоз. Она характеризуется
пролиферативными процессами в тканях, приводящими к ослож¬
нениям в первую очередь со стороны верхних мочевыводящйх
путей. Нефротический синдром сопутствует течению шистосомоза
в 25% наблюдений. Кроме мочевыделительной системы, паразиты,
мигрирующие через анастомозы венозных сплетений, поражают
и половые органы. Наиболее частыми симптомами заболевания
в этой стадии становятся гематурия, дизурия, боли в животе, сла¬
бость. Гематурия чаще всего безболевая, терминальная. Ее источ¬
ник — патологически измененная слизистая оболочка мочевого
пузыря. Очень редко кровотечение может исходить из верхних
мочевыводящих путей. Нередко присоединяется неспецифическая
инфекция, связанная с характерной переходящей бактериемией.
Далее пациент вступает в хроническую неактивную стадию.ДиагностикаВ диагностике шистосомоза существенное значение имеют данные
анамнеза о пребывании в эндемических очагах іиистосомоза. Осмотр
и пальпация дают мало сведений. Микроскопическое выявление
яиц шистосомы и личинок — мирацидий — в осадке мочи считается
золотым стандартом установления клинического диагноза. Анализы
мочи выполняют многократно и повторно. Для этого мочу собирают
н дневное время около полудня в высокий сосуд и дают отстояться,
осадок у дна центрифугируют и исследуют под микроскопом при
опущенном конденсоре в затемненном поле зрения, при предва¬
рительном нагреве образца осадка отстоявшейся мочи до 30“ около
часа и окраске конго-рот, при малом увеличении можно наблюдать
появление движущихся личинок — мирацидий. Обнаружение яиц
шистосом методом овоскопии Б моче и мирацидий расценивается
как абсолютный признак заражения, а количество выделяемых яиц
коррелирует с прогнозом. О возможном заболевании свидетельствуют
также гематурия, протеинурия, пиурия, которые наблюдаются у боль¬
шинства больных, и нефротический синдром. Высокочувствительно
388Урологияи специфично серологическое исследование крови на шисгосомоз
методом иммуноблоттинга. Диагностическая роль определения ново¬
го диагностического маркера шистосомоза в моче — «эозинофильного
катионного протеина» — методом ИФА изучается, и его еще рано
рекомендовать для практического применения. Большую ценность
в диагностике заболевания имеет цистоскопия. Самым ранним при¬
знаком становится очаговая гиперемия слизистой оболочки мочевого
пузыря со смазанным сосудистым рисунком, однако этот признак
может быть связан с вторичной инфекцией. Шистосомозный буго¬
рок или «бильгарциома» — наиболее постоянный признак активной
инвазии. Бугорки представляют собой слегка возвышающиеся над
слизистой оболочкой полусферические прозрачные образования жел¬
того цвета без воспаления окружающей слизистой оболочки. Другой
характерный признак шистосомоза при цистоскопии — полипоидные
образования, возникающие как следствие раздражения слизистой
оболочки мочевого пузыря продуктами жизнедеятельности гельмин¬
тов. Эти образования напоминают папиллому, но их нежно-красная
бархатистая поверхность образована малоподвижными короткими
разветвлениями, чем они отличаются от папиллом бластоматозного
характера. Плоскоклеточный ороговевающий рак мочевого пузыря
является поздним возможным осложнением шистосомоза и развива¬
ется через 10—20 лет после инфицирования, характерен для Египта,
долины Нила и стран Центральной Азии, однако в Центральной
Африке и других очагах заболевания, связь рака мочевого пузыря
и щистосомоза не наблюдается по неустановленным до сих пор
причинам. Для далеко зашедшего процесса в мочевом пузыре ха¬
рактерны инфильтраты и язвы шистосомозного происхождения.
Шистосомозный инфильтрат представляет собой гиперемированное,
неправильной формы образование в слизистой оболочке мочевого
пузыря, состоящее из шистосомозных бугорков, грануляций и об¬
разований, напоминающих кристаллы. Шистосомозная язва имеет
неправильную форму и кратерообразные края. По краю язвы располо¬
жен ободок отека и гиперемии, дно покрыто рыхлыми грануляциями,
фибрином или сгустками крови. Язва кровоточит при травмировании
и растяжении мочевого пузыря, поэтому цистоскопию рекомендуется
проводить при малом его наполнении. Материал, полученный при
биопсии, рекомендуется раздавливать между предметными стеклами
в иммерсионной среде глицерина, чтобы не высыхал, и передавать
Глава 9. Паразитарные и грибковые заболевания мочеполовых органов 389« лабораторию для выявления яиц, вместо классической технологии
проводки и микротомной патогистологии. Под влиянием токсико-
иллергических воздействий яиц гельминта, а также развивающихся
іромбангиитов и тромбофлебитов нарушается васкуляризация стенки
мочевого пузыря. На фоне анемии слизистой оболочки нередко видны
1як называемые песчаные пятна — просвечивающие через истончен¬
ную слизистую оболочку погибшие кальцифицированные яйца. Они
считаются постоянным патогномоничным признаком хронического
іиистосомоза мочевого пузыря, при отсутствии клинического диагно-
ул их рекомендуется подвергать только холодной биопсии щипцами.
При цистоскопии можно выявить и изменения со стороны устьев
мочеточников в виде их деформации, что до некоторой степени от¬
ражает состояние верхних мочевыводяших путей. Рентгенологическое
обследование дает важные сведения о состоянии мочевыводящих
мутей. На обзорной рентгенограмме нередко выявляются контуры
участков обызвествления. Кальцифицированный инфильтрат моче-
ІЮГО пузыря при хроническом шистосомозе может на рентгеног¬
рамме симулировать изображение головки плода в малом тазу. На
жскреторных урограммах и ретроградной пиелограмме выявляются
признаки поражения верхних мочевыводящих путей и почек, иногда
с кальцификацией и нарушением проходимости мочеточников, гид¬
ронефротической трансформацией.Дифференциальная диагностикаИзменения в мочевом пузыре, обусловленные шистосомозом (осо¬
бенно полипоидные образования), могут при цистоскопии обнару¬
живать сходство с туберкулезным и опухолевым поражением этого
органа. Ведущую роль в дифференциальной диагностике играют
анамнез жизни (пребывание в эндемическом очаге щистосомоза),
опоскопия осадка полуденной мочи и эндовезикальная биопсия с
раздавливанием биоптата в глицерине между предметными стеклами.
[Три необходимости проводится консультация со специалистом по
тропической медицине.Лечениев настоящее время препарат «празиквантел» можно считать препара¬
том выбора, он позволяет достигать 80-100% положительных результа¬
тов излечения. Он оказывает этиотропное и патогенетическое действие
390	Урологияпротив всех клинических форм и стадий шистосомоза после 4 нед
от инфицирования, также уничтожает большинство прочих плоских
и круглых паразитов. Препарат хорошо переносится и редко вызывает
серьезные побочные явления. Курсовая доза для взрослого пациента
составляет двукратный пероральный прием препарата с интервалом
4 ч в дозе 20 мг/кг или однократный прием в дозе по 40 мг/кг массы
тела пациента в течение одних суток. Поскольку одна таблетка содер¬
жит 600 мг, то средняя доза на пациента массой тела 60 кг составляет
4 таблетки. Лечебное действие также оказывают препараты, которые не
получили разрешения и регистрации во всех странах: это «метрифонат»
в дозе 5 мг/кг, разделенные на 3 дозы, принимьге с двухнедельными
интервалами, что непопулярно, и «оксамшіхин», принимаемый в од¬
нократной дозе 15—20 мг/кг для лечения кишечного шистосомоза,
вызванного S. mansoni, S. japonicum. В прошлом при шистосомозе
проводили тяжелое лечение препаратами трехвалентной сурьмы и ти-
оксантоновых соединений.При лечении тяжелых симптомов шистосомозного цистита реко¬
мендован симптоматический прием гликозаминосульфата (GAS) в дозе
250—500 мг/сут на протяжении до 3 мес.Оперативное лечение показано главным образом при возникнове¬
нии осложнений основного заболевания (как правило, при стенозах
мочеточника или инвазивном раке мочевого пузыря), У пациентов,
которые правильно и своевременно пролечены современными пато¬
генетическими лекарствами, хирургических осложнений в обозримой
перспективе не наблюдается. Массивные кровотечения из мочевого
пузыря редки.ПрофилактикаСегодня в мире инфицировано около 10 млн пациентов. Мероприятия
направлены на прерывание жизненного цикла паразита. Они включа¬
ют уничтожение взрослых особей в организме окончательного хозяи¬
на — человека, прекращение поступления яиц и мирацидий паразита
в водоемы, уничтожение промежуточного хозяина — моллюска, воз¬
держание от купания в очагах нахождения церкарий шистосомоза,
в стоячих прудах и медленно текуїцих водоемах. Путешественникам,
мигрантам и любителям экстремальных приключений в эндемичных
районах рекомендуется не допускать купания, рыбной ловли, умывания
и питья некипяченой воды. Для питья рекомендуется употребление
I пава 9. Паразитарные и грибковые заболевания мочеполовых органов 391поды только после кипячения, убивающего яйца, церкарии, мирацидии
1НИСТ0С0МЫ. Роль вакцин изучается, в настоящее время не определена.ПрогнозВнедрение лечения празиквантелом принципиально изменило ме¬
дицинскую ситуацию с больными шистосомозом. у пациентов, пра¬
вил ьно излеченных от шистосомоза, прогноз хороший. При условии
сіюевременной специфической химиотерапии и выполнения реконст-
руктивно-пластических операций по поводу рубцовых изменений мо-
чсвыводящих путей на почве шистосомоза прогноз в основном благо¬
приятный. При развитии рака мочевого пузыря прогноз определяется
сіадией и дифференцировкой опухоли.ФИЛЯРИАТОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВПонятие «генитальный филяриатоз» объединяет паразитарные забо¬
левания, вызываемые нематодами подотряда Filariata. Эти заболевания
широко распространены в некоторых субтропических и тропических
странах. В нашей стране они встречаются редко и только у лиц, про¬
живающих в тех местах, где филяриатоз распространен. Основные
филяриатозы человека: вухерериоз (возбудители — Wuchereria bancrofti,
FUaria sanguinis hominis), бругиоз (возбудитель — Bmgia malayi) протека¬
ют с поражением лимфатической системы. Известен нелимфатический
(І)иляриатоз, вызываемый Onchocerca volvulus, с выраженной паховой
лимфаденопатией и слоновостью мошонки.ПатогенезПередача возбудителя заболевания осуществляется кровососущими
комарами родов Culex, Anopheles и некоторыми другими промежуточ¬
ными хозяевами филярий. В организме человека (окончательного хо¬
зяина для паразита) половозрелые филярии паразитируют в основном
в лимфатических узлах и сосудах, вызывая в них либо механическую
закупорку, либо воспаление с последующим развигием склеротических
изменений.Симптоматика, клиническое течениеВыраженность симптомов заболевания зависит от степени и лока¬
лизации облитераиии лимфатических сосудов. Чаще всего поражаются
392Урологиялимфатические пути забрюшииного пространства я таза, что приводит
к нарушению лимфооттока из наружных половых органов и нижпних
конечностей и в конечном счете к элефантиазу. При разрыве варикоз¬
норасширенных лимфатических сосудов лимфа может излиться в раз¬
личные полости и органы, в том числе в мочевой пузырь и оболочки
яичка. Общая силттоматика филяриатоза (слабость, утом.ияемость,
бессонница, внезапные подъемы температуры тела) может симули¬
ровать приступ малярии. Местные проявления болезни начинаются
с отечности кожных покровов, а при поражении органов мочевыдели¬
тельной системы появляется хилурия {наличие лимфы в моче). Иногда
при одновременном повреждении кровеносных сосудов хилурия со¬
четается с гематурией (гематохилурия). При образовании свертков
лимфы, нарушающих отток мочи, могут наступить почечная колика
или острая задержка мочеиспускания. Нередко филяриатоз поражает
мужские половые органы (фуникулит, эпидидимит).ДиагностикаДиагностика филяриатоза основывается на обнаружении в моче,
крови, пунктатах лимфатических узлов и в других биологических
жидкостях возбудителя заболевания. Дополнительное серологическое
исследование титров антител специфического IgE крови свидетельс¬
твует об иммунном ответе, а полимеразная цепная реакция на ДНК
паразита подтверждает переносимое инфицирование. Ясность в диа¬
гноз может внести биопсия пораженной ткани, где иногда сохраняют¬
ся погибшие после лечения паразиты, однако чувствительность такой
диагностики низка. Благодаря лимфаденоангиографии в некоторых
случаях удается установить место проникновения лимфы в мочевыде¬
лительную систему, что весьма важно при показаниях к оперативному
лечению.ЛечениеЗа последнее десятилетие достигнуто принципиальное улучшение
лечения основных видов филяриоза (вухерериоза и бругиоза). Спе>
циалисты блокируют пути передачи инфекции и проводят индиви¬
дуальное лечение препаратами или их комбинацией: применяют ди~
этилкарбамазин, оказывающий специфическое губительное действие
на возбудителей заболевания, или албендазол. Фармакотерапия может
вызывать побочные реакции: лихорадку, тошноту, рвоту и артралгии
(пава 9. Паразитарные и грибковые заболевания мочеполовых органов 393II	течение первых суток. При нелимфатическом филяриотозе, вызы-
II11CMOM Onchocerca volvulus, с выраженной паховой лимфаденопатией
и слоновостью мошонки диэтилкарбамазин неэффективен, и рекомен-
луі‘і'ся выбор альтернативных препаратов. При пвдроцеле выполняют
иссечение оболочек яичка. При проникновении лимфы в мочевой
iiy jbipb применяют местное лечение или элекгрокоагуляцию места
исіечения лимфы, при резко выраженной хилурии, не поддающейся
консервативному лечению, показана резекция пораженного участка
мочевого пузыря, а при истечении лимфы из почки — оперативноео	гделение почечной ткани от пораженных лимфатических сосудов или
диже нефрэктомия. в регионах, эндемичных по филяриатозу, назнача-
ки ежегодную профилактику заболевания приемом диэтилкарбамазина
и дозе 6 мг/кг массы тела.Профилактика заболевания состоит в борьбе с комарами — пере¬
носчиками возбудителя.Редкие виды урологическісх паразитарных осложнений возникают
у иммуноскомпрометированных и пациентов ВИЧ при инфици¬
ровании Entamoeba histolytica и Enterobius vermicularis, эффективно
ні^іечиваются лирантелом или мебендазолом в стандартных дозах
и схемах.АКТИНОМИКОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВАктиномикоз — хроническое инфекционное заболевание человека
и животных, вызываемое высшими анаэробными грамположитель-
иыми нитевидными микроорганизмами — капнофилами, развива¬
ющимися при высоком содержании СО^. Это бактерии Actinomyces
с очень различными свойствами. Актиномииеты способны при росте
образовывать древовидные структуры, это нормальные сапрофиты вла¬
галища и пищеварительного тракта. К ннм относятся Actinomyces israelii,
Actinomyces gerencseriae, Actinomyces bovis. Заболевание может возникать
вследствие внедрения в организм актиномицета из окружающей среды
(экзогенный путь), но главным считается эндогенный путь, при кото¬
ром заболевание вызывается микрорганизмами из внутренних половых
орі анов, пищеварительного тракта, полости рта. Ранее предполагали,
чго актиномицеты — это лучистые 1рибы, переходные формы между
грибами и бактериями, и что резервуаром инфекции выступают расте¬
ния. Актиномикоз мочеполовых органов выявляется в практике редко
394Урологияи труден в доказательном распознавании, реальная частота инфици¬
рования органов мочевыделительной и половой систем существенно
выше, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом (носители
ВИЧ, больные сахарным диабетом или прошедшие химиотерапию
при агранулоцитозе). При стандартном бактериологическом исследо¬
вании, которое продолжается в течение 24-36 ч в аэробных условиях,
получить рост актиномицетов удается нечасто. Большая часть таких
пациентов не получают правильного диагноза. При целенаправленной
анаэробной культивации, невзирая на типовые стандарты лаборатор?-
ной практики, на 10—12-е сут, как правило, удается получить типиру-
емый штамм микроорганизма актиномицета в клинически значимом
титре из мочи, секрета простаты или из эякулята. Прочие пациенты
остаются недиагностированными, за исключением очевидных в диа¬
гностике клинических наблюдений массивных инфильтратов и флег¬
мон со свищами, характерным крошковидным детритом желтого
цвета. Значительное количество доказанных наблюдений урогени¬
тального актиномикозного поражения органов малого таза, мочевого
пузыря и мочеточников описано у женщин с долговременным при¬
менением внутриматочных спиралей и вагинальных пессариев, разви¬
вается как следствие восходящей анаэробной инфекции. Начавшись
в клетчатке, процесс лимфогенным путем распространяется вверх или
вниз в органах забрюшинного пространства. Продвигаясь и разрушая
фасциальные слои, он захватывает околопочечную клетчатку, которая
в этих случаях представляет собой рубцово-склеротическую массу
каменной плотности, пронизанную очагами гнойного расплавления.
Эта масса, как футляр, может охватывать стенку мочевого пузыря,
почку и мочеточник.Первичный актиномикоз почкиВстречается редко, а лабораторно диагностируется еще реже, про¬
текает под маской острого или хронического либо ксантогрануле-
матозного пиелонефрита, требует дифференциальной диагностики
с туберкулезом, опухолью почки. Может возникать в результате гема¬
тогенного метастазирования из скрытого очага, например в половых
органах, но чаще в легких. Возможно восходящее и лимфатическое
распространение заболевания. Глубина поражения почечной ткани
может быть значительной. При массивных деструктивных формах
заболевания традиционно предполагаются выполнение органоуно-
I пава 9. Паразитарные и грибковые заболевания мочеполовых органов 3951-й щей операции и дренирование забрюшинного пространства, мае-
гиимое эмпирическое лечение антибиотиками. Это приводит к вы-
«д(фовлению.Первичный актиномикоз мочевого пузыряНаблюдается еще реже, потому что микробиологическая диагностикаI	рудна. Заболевание обычно связывали с попаданием в мочевой пузырь
инородных тел. Однако в большинстве случаев процесс переходит на мо¬
чевой пузырь из половых органов и лимфатических структур паравези-
кальной клетчатки. Доказательно описаны первичные тяжелые циститы
и іюспаления мочевого протока (урахуса) актиномицетной этиологии,
цошикновение мочепузырно-маточных мочевьсс свищей из воспали-
гсльного инфильтрата. Предпринимались повторные трансуретральные
резекции мочевого пузыря, цистэктомии и уретерокутанеостомии, когда
иоспалительный инфильтрат был ошибочно распенен как злокачествен¬
ная опухоль, а позднее идентифицирован как актиномицетная грануле¬
матозная реакция. При цистоскопии можно видеть выбухание на месте
инфильтрата или гнойника.Актиномикоз мужских половых органовАктиномикоз мужских половых органов выявить непросто, поэтому
диагностируется редко, хотя распространен значигсльно чаще. Путь за¬
ражения экзогенный, половой. Диагноз, как правило, ставят е большим
опозданием, исходя из наличия многочисленных свищей, плотных, буг¬
ристых инфильтратов в пораженном органе, данных культурального ана-
)робного исследования — посева. Проводят дифференциальный диапюз
через отрицательные результаты исследований на сифилис и туберкулез,
положительные результаты внутрикожной реакции с актиномицетным
антигеном и реакции связывания комплемента Борде—Жангу. Во всех
случаях воспалительных заболеваний половых органов неясной этиоло¬
гии необходимо учитывать и возможность актиномикоза.ЛечениеЭтиологические средства лечения актиномикоза — это классические
антибиотики с учетом чувствительности выявляемого бактериального
анаэробного патогена в высокой разрешенной дозе (миллионы единиц
бензилпенициллина), при долговременном применении (от несколь¬
ких недель до месяцев). При этом используются пролонгированные
396Урологиялекарственные формы. Назначают метронидазол. Микробиологическое
исследование возбудителей бактериальных актиномикозов, как прави¬
ло, выявляет их высокую чувствительность к классическим и защищен¬
ным пенициллинам, карбопенемам, а также к тетращтклину, эритро¬
мицину, реже к ципрофлоксацину. Уже накоплены положительные
результаты применения парентерального бензилпенициллина в высо¬
кой дозе до 10—20 млн ЕД/сут, пролонгированных форм препаратов
бензилпенициллина в течение от 1,5 мес до полугода, таблетирован-
ного феноксиметилпенициллина до 5 г/сут, амоксициллина от 1500 до
3000 мг/сут до 2—6 мес. Эти лекарственные средства позволили вы¬
лечить пациентов и отказаться от оперативного лечения. Ожидаемая
эффективность препаратов карбопенемов еще выше, а сроки лечения
короче. Применение гипербарической оксигенации при лечении ана¬
эробной инфекции может оказывать дополнительное лечебное воз¬
действие. Проводят иммунотерапию актинолизатом (фильтрат лизи-
рующихся культур актиномицетов) для накопления специфических
иммунных тел и улучшения результатов лечения. Оперативное лечение
деструктивных форм заболеваний заключается в радикальном удалении
или иссечении пораженных тканей, в ведении ран согласно традициям
и требованиям гнойной хирургии.АСПЕРГИЛЛЕЗ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ
СИСТЕМЫРедкое заболевание, вызываемое широко распространенными в ок¬
ружающем нас мире грибами Aspet^illus. Диссеминированный аспер-
гиллез с урологическими проявлениями труден при распознавании
и считается главной сопутствующей грибковой инфекцией у пациен¬
тов с компрометированным иммунитетом вследствие злокачественно¬
го заболевания, сахарного диабета, ВИЧ, клинического применения
высокодозированного интерферона, иммуносупрессивной химиоте¬
рапии или после трансплантации. Диагноз устанавливается при по¬
лимеразной цепной реакции субстрата, культивации на среде Сабуро
и с помощью микроскопии. Посев крови, как правило, стерилен.
Спасительным препаратом выбора длгя лечения таких пациентов ста¬
новятся амфотерицин В в липидной формуле или новые препараты
группы азолов: итраконазол, вориконазол или каспофунгин.
[ пава 9. Паразитарные и грибковые заболевания мочеполовых органов 397КРИПТОКОККОЗ ОРГАНОВ
МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫРедкое грибковое заболевание, вызываемое Cryptococcus neofor-
nums, поражающее чаще дыхательную и нервную системы. Источником
криптококкоза могут быть птицы, заброшенные строения, подвалы11	хранилища. Фунгемия легко возникает у пациентов с компроме-
шрованным иммунитетом вследствие злокачественного заболевания,
сахарного диабета, ВИЧ, клинического применения высокодозиро-
нлиного интерферона, после иммуносупрессивной химиотерапии или
і рансплантации. Посевы мочи дают положительный результат только
и половине случаев. У больных ВИЧ, сахарным диабетом и алкоголиз¬
мом хроническое крипто кокковое воспаление предстательной железы
служит резервуаром рецидивирующей криптококковой инфекции,
приводящей в итоге к крипто кокковому менингиту. Для спасения
гаких пациентов рекомендуются шестинедельный курс системного
ІШСДЄНИЯ амфотерицина В и/или лечение надлежащими дозами флу-
коназола.
Глава 10Мочекаменная болезньМочекаменная болезнь — патология обмена веществ, вызванная
различными эндогенными и/или экзогенными причинами, имеет на¬
следственный характер и определяется наличием одного или несколь¬
ких камней органов мочевыделительной системы.Существуют регионы, где это заболевание встречается особенно час¬
то и имеет эндемический характер (Кавказ, Урал, Поволжье, Сибирь).Во многих странах мира, в том числе и России, мочекаменная бо¬
лезнь регистрируется в 32-40% случаев всех урологических заболева¬
ний (табл. 10.1). С учетом изменения характера питания, социальных
условий и увеличением во всех регионах России неблагоприятного
влияния экологических факторов, оказывающих прямое действие на
генетический аппарат человека, прогноз у*1еных относительно моче¬
каменной болезни неблагоприятный. Отмечается рост заболеваемос¬
ти во всех странах. Медико-социальная значимость мочекаменной
болезни обусловлена тем, что, встречаясь почти во всех возрастныхТаблица ЮЛ. Распространенность мочекаменной болезни по регионам РоссииРегионы России%Сеперо-Заладньтй36,1Центральный32,1Волго-Вятский31,4Центрально-Черноземный38,1Поволжский30,1Северо-Кавказский30,1Уральский25,2Запацно-Сибирский29,5Восточно-Сибирский41,5Дальневосточный40,4Калиниірадская область33,9
I ппва 10. Мочекаменная болезнь	399группах, в 65-70% болезнь диагностируется в трудоспособном воз-
рлсте 20—60 лет и в 40% случаев носит рецидивных характер.КЛАССИФИКАЦИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ И ФОРМЕКамни могут находиться в любом месте мочевыделительной систе-
мы; в чашечках, лоханках, мочеточниках (верхней, средней и нижней
третях), в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале, В большинс-
(вс случаев камни образуются в одной из почек, но в 9—17% случаев
мочекаменная болезнь носит двусторонний характер.Камни почки могут быть одиночными и множественными (пос-
исдние часто наблюдаются при губчатой почке), встречаются корал¬
ловидные формы. Описаны случаи, когда в почке обнаруживалось
до 5000 конкрементов. Их величина самая разная: oi' 1 мм до гиган¬
тских — более 15 см и весом до 1000 г (рис. 10.1).Мочекаменная болезнь, рецидивируя, принимает более сложные
клинические формы. Скорость роста камней крайне индивидуальна,
часто увеличивается при присоединении новых неблагоприятных фак¬
торов (инфекция, нарушения уродинамики и прочее). Некоторые кам¬
ни в течение 6-12 мес могут занять всю лоханку и чашечную систему
кочки. Напротив, коралловидные камни и некоторые другие годами не
имеют тенденции к росту и не беспокоят пациента.ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗНе существует единой теории, которая могла бы объяснить пато-
itues мочекаменной болезни, но в каждом конкретном случае обсто¬
ятельный подход врача помогает диагностировать у пациента факторы
риска этого заболевания. Выделяют два типа процессов, которые опре¬
деляют формальный и каузальный генез камнеобразования.Формальный генез
Матричная теорияМатричная теория рассматривает в качестве начального процесса
камнеобразования выпадение в осадок органических веществ, которые
(пуклеол) инициируют кристаллизацию неорганических компонентов.
400УрологияРйс. 10.1, Обзорный слимок:
а — камень лоханки левой почки;
б — камень нижней трети левого моче¬
точника; в — камень мочевого пузыря;
г — двусторонние коралловидные камни;
д — множественные двусторонние камни
{губчатые почки)
I лава 10. Мочекаменная болезнь	401('огласно коллоидной теории, первый и важнейший шаг при появ¬
лении камней — образование органической матрицы камня, а крис¬
таллизация на ней мочевых солей вторична. Для начала кристал¬
лизации почти во всех случаях необходима высокая концентрация
камнеобразующих веществ в моче. В итоге как причиньг образования
конкрементов рассматриваются нарушения количественного и ка¬
чественного соотношения между солями мочи и ее защитными кол¬
лоидами (ингибиторами), которые удерживают соли в растворенном
состоянии.Однако даже в нормальных условиях моча довольно часго бывает
11сренасыш,ена камнеобразующими веществами (недостаточно обиль¬
ное питание, тяжелая физическая работа и прочее), но камнеобразо-
нания не происходит.Ингибиторная теорияИнгибиторная теория объясняет образование камней нарушением
свойств ингибиторов и дисбалансом между активностью ингибиторов
(замедлителей) и промоторов (ускорителей) кристаллизации. У боль¬
ных оксалатной формой мочекаменной болезни отмечаются две осо¬
бенности кристаллообразования; замедление нуклеации и ускоренгге
агрегации кристаллов. Нарушение нуклеации у больных имеет связь
с высокими концентрациями в моче общего кальция, его ионизирован¬
ной фракции, мочевой кислоты, оксалатов и низким уровнем цитратов.
Нарушение агрегации кристаллов связано с низкими концентрациями
гликозаминогликанов и магния. Для оксалатного уролитиаза у мужчин
характерны оба дефекта кристаллообразования, у женшин только за-
медление фазы нуклеации.В настоящее время выявлен ряд веществ, ялияющих на коллоидную
стабильность и поддержание солей в растворенном состоянии. Когда
же эти вещества отсутствуют, создаются условия, благоприятные для
кристаллизации. В нормальной моче ингибі'ггорами камнеобразования
служат мочевина, креатинин, гиппуроновая кислота, хлорид натрия,
цитраты, магний, неорганический пирофосфат и другие вещества.Метастабильное состояние соли в насыщенном растворе легко мо¬
жет быть разрушено. В некоторых случаях в моче создаются условия,
которые могут дать начало камнеобразованию: промоторами выступа¬
ют мукопротеины, сульфаниламиды, пировиноградная кислота, кол¬
лаген, эластин.
402					 УрологияТеория преципитации и кристаллизацииТеория преципитации и кристаллизации рассматривает образование
конкремента как физико-химический процесс преципитации литоген¬
ных солей из перенасыщенной мочи. При этом предполагается, что
микрокристалл или чужеродное тело в перенасыщенной моче вызывает
рост кристаллов. Один из наиболее существенных факторов образо¬
вания камней — pH мочи. Постоянное отклонение этого показателя
от нормальной величины (6,2—6,4) способствует повышению концен¬
трации и экскреции камнеобразующих веществ: мочевой кислоты,
кальция, неорганических фосфатов, оксалатов.Каузальный генезВ основе каузального генеза лежит ряд экзогенных и эндогенных
факторов риска, приводящих к органическим и функциональным (бо¬
лезненным) состояниям, благоприятствующим формальному генезу.
Так, однообразное питание с повышенным приемом растительной
и молочной пищи способствует ощелачиванию мочи, тогда как мясная
пища, напротив, подкислению.Экзогенные этиологические факторы•	Климат, биогеохимическая структура почвы, физико-химические
свойства воды и микрофлоры, пищевой и питьевой режим насе¬
ления.•	Условия труда (вредные производства, горячие цеха, тяжелый
физический труд и пр.) и особенности быта (однообразный мало¬
подвижный образ жизни и отдыха).•	Чрезмерное и однообразное потребление с пищей большого коли¬
чества камнеобразующих веществ, воздействующих на концентра¬
цию протекторов камнеобразования, pH, диурез и т.д.•	Недостаток витамина А, витаминов группы В, Д.Эндогенные этиологические факторы риска могут быть самой раз¬
личной природы. Они бывают как местными (урологическими), так
и общими (сопутствующими заболеваниями пациента).Эндогенные этиологические факторыУрологические факторы:-	местные врожденные и приобретенные изменения мочевыводя¬
щих путей (аномалии, приводящие к нарушению оттока и гидро¬
нефрозу, а также тубулопатии, стриктуры, добавочные сосуды);
t пава 10. Мочекаменная болезнь	403-	единственная (единственно функционирующая) почка;-	пузырно-мочеточниковый (почечный) рефлюкс;-	аномалии мочевыводящих путей — губчатая, подковообразная
почка, уретероцеле, отшнурованные чашечки;-	инфекция мочевыводящих путей.Общие факторы:-	дефицит, отсутствие или гиперпродукция ряда ферментов (гипер-
паратиреоз, падагра);-	длительная или полная иммобилизация (переломы костей поз¬
воночника, таза и прочее);-	заболевания пищеварительного тракта, печени и желчных путей;-	резекция кишечника, тонкотолстокишечные анастомозы;-	болезнь Крона, Педжета, Бека;-	повышенное назначение витаминов А*, сульфаниламидов;-	саркоидоз, лейкемия и метастатические поражения костей.Все многообразие перечисленных выше факторов (и их комбина¬
ции) могут привести к образованию камней в почках. Химическая
классификация конкрементов на сегодняшний день такова:-	мочекислые камни (ураты) — желто-коричневого цвета, плотной
консистенции, с гладкой или мелкозернистой поверхностью;-	кальций-оксалатные камни — темно-бурого, почти черного
цвета, очень плотные, с шероховатой поверхностью, усеянной
«шипами»;-	кальциево-фосфатные камни (инфицированные) — серовато¬
белого цвета, мягкие, с шероховатой поверхностью, легко кро¬
шатся;-	смешанные камни — ядро образуется из одних солей, а оболочка
из других;-	цистиновые камни — светло-коричневого цвета, с гладкой поверх¬
ностью, самые плотные показаны на рис. 10,2 на примере окса¬
латного камня (см. цв. вклейку).Вид камня косвенно дает представление о нарушениях обменных
процессов, происходящих в организме, и тем самым позволяет вы¬
работать правильную тактику метафилактики мочекаменной болезни.Знание физико-химических свойств камней мочевыводящих путей
(конкременты имеют разную твердость и плотность) важно для опре¬
деления показаний и выработки методики дистанционной ударно-вол-
иовой и контактной литотрипсии.
404	УрологияКЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАСимптоматикаМочекаменная болезнь крайне редко может протекать бессимптомно,
и камень диагностируют случайно при рентгенологическом или УЗИ. Так,
большой коралловидный камень или камень чашечки, не нарушающий
пассажа мочи и не угнетающий функцию почки, может существовать на
протяжении длительного времени, не вызывая у пациента никаких жалоб.
Это так называемая латентная форма хронической фазы мочекаменной
болезни не зависит от размера камня, а определяется в основном его
локализацией, сохранностью отгока мочи из почки и слабой выражен¬
ностью инфекции мочевыводятцих путей.Однако в 98% случаев камень почки и мочеточника проявляется
острой нестерпимой (постоянной или приступообразной) болью в по¬
ясничной области или подреберье (почечная колика). Боль в подвздош¬
ной области с иррадиацией в пах, яичко, половые губы или головку
полового члена, учащенные позывы на мочеиспускание характерны для
камней предпузырного отдела мочеточника.Наиболее характерные признаки почечной колики:—	боль возникает внезапно, остро, в любое время суток;—	боль появляется и Б покое, и при движениях;—	изменение положения тела не приносит никакого облегчения.«Если больной на люстре — знай, что у него почечная колика» — эташутка урологов верна, поскольку при почечной колике больной не на¬
ходит себе места, беспокоен, постоянно меняет положение тела. Такой
комплекс симптомов отличает почечную колику от острого аппендици¬
та или холецистита, когда больные находят «удобное» положение, в ко¬
тором они постоянно находятся, поскольку так уменьшается боль.При болевом приступе, вызванном камнем, почечная колика мо¬
жет сопровождаться тошнотой, рвотой, метеоризмом. Расстройства со
стороны пищеварительного тракта при почечной колике обусловлены
рефлекторным раздражением задней париетальной брюшины, приле¬
жащей к передней поверхности почки и лоханки.Нарушение мочеиспускания [уменьшение количества или полное
отсутствие мочи (анурия)] наблюдается у пациентов с единственной,
либо с единственно функционирующей почкой, при почечной колике,
сопровождающейся тошнотой и рвотой, больные уменьшают потребле¬
ние жидкости, что может стать при^шной олигоурии.
I лава 10. Мочекаменная болезнь	405Причины почечной колики следующие:-	нарушение оттока мочи из почки, вызванное окклюзией моче¬
выводящих путей камнем;“ резкое повышение внутрилоханочного давления;-	раздражение барорецепторов, чувствительных нервных оконча¬
ний фиброзной капсулы и ворот почки;-	расстройство микроциркуляции почки (ишемия).При резко увеличивающемся внутрилоханочном давлении возмож¬
но развитие пиеловенозного рефлюкса, который сопровождается пот¬
рясающим ознобом, а в последующем макрогематурией.Изменения Б моче при мочекаменной болезни бывают всегда.
Наиболее частое проявление (70—85% случаев) — микрогематурия
(15-30 эритроцитов в поле зрения), усиливающаяся после физической
ііаі рузки до макрогематурии. Макрогематурия может сопровождаться
(и'хождением червеобразных сгустков. Гематурия — результат резкой
и значительной венозной гипертензии и возникающего вследствие
ггого разрыва мелких вен форникального сплетения почки. Вносит
СІЮЮ лепту и травматизация камнем слизистой оболочки лоханки.
Макрогематурия при мочекаменной болезни отличается от гематурии
при опухолях верхних мочевыводяших путей: при последних макро-
гсматурия возникает без каких-либо болевых ощущений, тогда как
при мочекаменной болезни этому симптому предшествует почечная
колика.Лейкоцитурия и пиурия — важные симптомы, наблюдаются в 60—
70% случаях и указывают на сочетание мочекаменной болезни с ин¬
спекцией мочевыводящих путей. В этой ситуации даже небольшое
нарушение оттока мочи приводит к развитию острого обструктивного
пиелонефрита, проявляющегося повышением температуры тела (ве¬
черний подъем) до 38-39 “С, ознобом. Несвоевременное дренирование
почки может привести к быстрому развитию пиелонефрита и переходу
его в гнойно-деструктивную форму (апостемы, карбункулы, абсцессы),
410 в итоге грозит сепсисом.Изменения в анализах мочи могут не диагаостироваться, если ис¬
следование мочи проводится при полной обтурации мочеточника кон¬
крементом.Самопроизвольное отхождение камня с мочой — достоверный
признак мочекаменной болезни. В 82—95% случаев камни разме¬
ром до 0,5-0,6 см при адекватной терапии (спазмолитики, физио-
406	Урологияи бальнеотерапия, а-адреноблокаторы и пр.) способны отходить са¬
мостоятельно.ДИАГНОСТИКАВ диагностике мочекаменной болезни важная роль принадлежит де¬
тальному сбору анамнеза заболевания и жизни пациента. Необходимо
выяснить:-	характер и длительность боли в пояснице (локализацию, интен¬
сивность, иррадиацию и т.д.);-	сопровождается ли боль тошнотой, рвотой, ознобом;-	есть ли у пациента гематурия, как давно, насколько она интен¬
сивна, как появилась;-	отходили ли раньше у больного камни;-	урологический анамнез, в том числе были ли операции на моче¬
выводящих путях и по поводу мочекаменной болезни;-	имеются ли у больного заболевания пип^еварительного тракта,
печени и желчевыводящих путей, парашитовидных желез;-	есть ли мочекаменная болезнь у родственников;“ принимал ли пациент фармакологические препараты, способст¬
вующие камнеобразованию (сульфаниламиды, витамины и др.);-	были ли у пациен та переломы и заболевания опорно-двигатель¬
ного аппарата.Физикальный осмотрНесмотря на то что осмотром (пальпацией и перкуссией) поставить
диагноз мочекаменной болезни не удается, они могут косвенно устано¬
вить заболевание почек. Обязательные методы физикального осмотра
следующие:-	визуальный осмотр поясницы и наружных половых органов;-	пальпация живота, области почек, наружных половых органов;-	двуручное влагалищное исследование у женщин;-	ректальное пальцевое исследование простаты.Глубокая пальпация почек в положении на боку позволяет диагнос¬
тировать увеличенную и болезненную почку, в положении больного
стоя можно диагностировать нефроптоз. Симптом Пастернацкого
(при поколачивании поясничной области), как правило, бывает
положительным над почкой с нарушенным оттоком мочи. И все же
I мава 10. Мочекаменная болезнь407in- ja недостатка информации основными объективными методами
ниагностики мочекаменной болезни считаются лабораторные и инс-
грументальные методы исследования.Методы визуализацииУльтразвуковое сканирование почек и мочевого пузыряЭто наиболее информативный и скрининговый метод, особенно
V детей и беременных (рис. 10.3). Современные ультразвуковые ап¬
параты позволяют диагностировать не только камень в любой зоне
чашечно-лоханочной системы
почки, но и констатировать уве¬
личение размеров почки, толщи¬
ну паренхимы, расширение ча¬
шечно-лоханочной системы (если
камень располагается в мочеточ¬
нике и вне зоны досягаемости
УЗИ), отек паренхимы или от¬
сутствие очагов деструкции при
обструктивном пиелонефрите.Крайне сложен для ультразвуко-
ІЮЙ диагностики отрезок моче-
іочника от верхней до нижней
трети. Ультразвуковое сканирова¬
ние при наполненном мочевом
пузыре позволяет диагностиро¬
вать камни предпузырного отдела
мочеточника, камни уретероцеле
(рис, 10.4).Рентгенологическое исследованиеИмеет решающее значение
в диагностике мочекаменной бо¬
лезни. Обзорный снимок почти
в 92% случаев позволяет увидеть
тень конкремента в проекции мо¬
чевыделительной системы. На об¬
зорной рентгенограмме должныРис. 10.3. Ультразвуковое исследова¬
ние. Камень ии)кней чашечки (свет¬
лый участок, отбрасывающий тень)Рис. 10.4. Ультразвуковое исследова¬
ние. Камень предпузырттого отдела
мочеточника
408Урологтбыть отображены все отделы мочевнделигельной системы (от позвон¬
ка до симфиза тазовых костей). Лишь рентгенонегативные камни
(уратньте, цистиновые, ксантиновые) не могут быть обнаружены на
обзорном снимке. При коралловидных камнях обзорный снимок вы¬
полняется в двух проекциях (прямой и в три четверти) для полного
представления объема камня и заполнения чашечек почки. Однако при
тени на обзорном снимке, подозрительной на конкремент почки или
мочеточника, не следует торопиться с установлением окончательного
диагноза. Эта тень может быть обусловлена камнем желчного пузы¬
ря, поджелудочной железы, каловыми камнями, обызвествленными
лимфатическими узлами, остатками бария после рентгенологического
исследования пищеварительного тракта. Все они могут имитировать
мочекаменную болезнь. Косвенная отличительная особенность фле¬
болитов — четкие круглые контуры с просветлением в центре. Вот
почему обзорный снимок практически в 98% случаях дополняется экс¬
креторной урографией. Исключение составляют пациенты с почечной
недостаточностью и больные с острой почечной коликой, у которых
экскреторная урография на стороне поражения неинформативна из-за
нарушения микроциркуляции.Экскреторная урография дает четкое представление об анатоми¬
ческом состоянии почек и месторасположении камня, косвенно ука¬
зывает на функциональное состояние мочевыделительной системы,
а также позволяет диагностировать уратные камни почек (рис. 10.5).
Скорость накопления контрастного вещества в чашечно-лоханоч-
ной системе почки (7—10 мин) позволяет судить о функциональном
состоянии и строении лоханки (внутри- и внепочечный тип), сте¬
пени ретенции (расширения) чашечно-лоханочной системы. Тень
камня на снимке представляет собой дефект контрастирования.
Визуализация мочеточника помогает дифференцировать флеболиты
от камня: над последним, как правило, определяется стаз контрас¬
тного вещества — симптом «указательного пальца». Снимок после
мочеиспускания, сделанный в полубоковом положении (три четвер¬
ти), позволяет окончательно диагностировать камень нижней трети
мочеточника.Выполнение одного из снимков экскреторной урографии (на 15 мин)
в положении стоя (особенно у женщин) позволяет снять или под¬
твердить диагноз нефроптоза, который может быть причиной камне-
образования.
I пава 10. Мочекаменная болезнь	409аРис. 10.5. Обзорный снимок:ІІ — камень лоханки лравой почт, выраженное, расширение чашечек правой почки
(і идрохаликоз); б — экскреторная урография, выраженная расширением чашечек
правой почки (гидрокаликоэ)Недостатки рентгенологического обследования, снижающие чувс-
гвительность (до 69-75%), и специфичность метода (до 80-82%) сле¬
дующие:—	избыточный вес пациента;—	качество контрастного вещества и рентгенологической пленки;
~ качество реактивов и рентгеновского оборудования;—	качество подготовки кишечника (выраженная аэроколия)
и другие.Компьютерная томографияЧувствительность — 94-100%, специфичность — 100%.КТ наяша широкое клиническое применение в диагностике мо¬
чекаменной болезни. Этот метод визуализации лишен недостатков
рентгеновских снимков и позволяет осуществлять компьютерную ре¬
конструкцию получаемых изображений. При мультиспиральной КТ
410Урологиявозможно получить данные об анатомическом расположении конк¬
ремента и выяснить сосудистую и экскреторную фазу почек и моче-
выводящих путей (рис. 10.6, см. цв. вклейку), при коралловидных
камнях КТ может не только дать четкую стереометрическую карти¬
ну корсшіовидного камня, но и установить плотность его структу¬
ры, что важно при планировании дистанционной ударно-волновой
литотрипсии.в редких случаях для дифференциальной диагностики между урат-
ным камнем и опухолью мочеточника или для диагаостирования протя¬
женности стрикіурьі мочеточника приходится прибегать к инвазивному
вмешательству — ретроірадной уретерографии. Однако преимущества
современной уретероскопии заключаются в том, что позволяют во
время диагностики завершить манипуляцию дроблением и удалением
камня (контактная литотрипсия) либо выполнить биопсию опухоли.Радиоизотопное исследованиеДинамическая нефросцинтифафия позволяет изучить раздельное
функциона.'1ьное состояние почек, оценить их секреторную и эваку-
аторную способность. В почке, пораженной коралловидным камнем,
и/или ранее подвергнутой оперативному вмешательству, изотопное ис¬
следование позволяет изучить посегментарное состояние клубочковой
и канальцевой фильтрации.Не менее важно радинуклидное исследование функции паращи-
товидных желез на наратгормон, влияющий на камнеобразование.
Исследование паратгормона производится при повышенном уровне
ионизированного кальция крови и при двустороннем и быстро реци¬
дивирующем нефролитиазе.Сосудистое ангаографическое исследованиеВ связи с внедрением высокоинформативных и малоинвазивных
методов применяется все реже, поскольку его с успехом заменяет
мультиспира'іьная КТ с контрастированием. Ангиография оказывает
неоценимую помощь перед повторными открытыми оперативными
вмешательствами при коралловидном нефролитиазе, когда предпола¬
гается нефротомия с пережатием почечной артерии. Этот метод поз¬
воляет выявить аномалии и ангиоархитектонику сосудов и тем самым
снизить риск значительной кровопотери (рис. 10.7).
tjuma 10. Мочекаменная болезнь411Гис. 10.7. Сосудистая селективная
іфтериография правой почки при
1>ецидивном коралловидном камне:- верхнесешентарная артерия; б — срец-
иссегментариая артерия; в - нижнесег-
МЄ1 [тарная артерия правой почкиЛабораторные методы исследованияЛабораторные биохимические исследования в диагностике моче¬
каменной болезни играют ведущую роль, позволяя установить хими¬
ческую структуру камня, выявить метаболические нарушения, опреде¬
лить функциональное состояние почек. Только на основании данных
метаболических нарушений можно выработать адекватную тактику
метафилактического консервативного лечения, контролировать и кор¬
ригировать эффективность его применения.в экстренной ситуации развернутый клинический анализ крови
позволяет выявить лейкоцитоз, палочкоядерньтй сдвиг, ускоренную
скорость оседания эритроцитов. Биохимический анализ указывает на
элементы почечной недостаточности (по клиренсу креатинина, моче¬
412Урологиявине крови), свидетельствующие о воспалении, что может предопреде¬
лить тактику дальнейшего лечения.Обязательные лабораторные исследования у больных с мочекамен¬
ной болезнью следующие:-	исследование уровня мочевины крови;—	исследование уровня креатинина крови;-	клиренс эндогенного креатинина;-	определение уровня мочевой кислоты крови и мочи;-	определение уровня кальция крови и мочи;—	определение бежа в моче;—	определение удельного веса (относительная плотность) мочи;—	определение лейкоцитов и эритроцитов в моче;-	микробиологическое исследование (посев) мочи.Посев мочи на определение микрофлоры и ее чувствительности
к антибиотикам необходимо производить до назначения антибиотиков,
так как они могут существенно повлиять на результат анализа.Эффективность профилактики рецидива камнеобразования, осно¬
ванная на биохимических исследованиях, составляет 80% у больных
с мочекислым и кальциево-оксалатным уролитиазом.Дополнительными методами диагностики могут быть следующие:—	исследование средних молекул крови;~ исследование хлоридов крови;-	исследование pH крови;—	исследование уровня ионизированного кальция крови (при
рецидивном и коралловидном нефролитиазе);-	определение суточной экскреции цитратов, магния и калия;—	определение осмолярности мочи (у больных со сниженным кли¬
ренсом эндогенного креатинина).Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика мочекаменной болезни зачастую
представляет значительные трудности, особенно у пациентов с острым
приступом почечной колики, схожим с острым заболеванием живота
либо органов малого таза. Знание основных симптомов тех заболеваний,
с которыми приходится дифференцировать почечную колику, позволяет
своевременно и правильно поставить диагноз.
I лава 10. Мочекаменная болезнь	413Острый аппендицитПри остром аппендиците боли начинаются в эпигастральной облас-
1и, со временем локализуются в правой подвздошной области и почти
сразу сопровождаются повышением температуры тела. Практически
\ 100% случаев положение больного на правом боку с прижатыми
к животу ногами. Положение на левом боку усиливает боль, вызывая
натяжение корня брыжейки и раздражение брюшины. Как правило,
положительны почти все локальные перитонеальные симптомы. В ана¬
лизах крови лейкоцитоз и ускоренная скорость оседания эритроцитов
уже с первых часов заболевания.Информация ультразвукового и рентгенологического исследований:—	отсутствие теней конкрементов в проекции мочевьщелительной
системы;—	отсутствие расширения чашечно-лоханочной системы;—	отсутствие нарушения пассажа мочи по верхним мочевыводя¬
щим путям.Эти данные позволяют склониться к диагнозу острого аппендицита.
Ііолее сложной бывает ситуация при дифференциальной диагностике
у детей и при осложнении почечной колики острым пиелонефритом,
когда процент диагностических ошибок доходит до 32%. В сомни¬
тельных случаях окончательный диагноз может быть установлен после
жскреторной урографии или выполнения лапароскопии.Острый холециститВнезапное возникновение сильных болей в правом подреберье
н большей части случаев происходит после приема жирной, обильной
пищи, алкоголя и т.д. Боли иррадиируют в правую подключичную
ямку (френикус-симптом), правую лопатку. Поколачивание по пра-
іюму подреберью (симптом Ортнера) резко положительный. Острый
холецистит сопровождается тошнотой, рвотой и прогрессирующим
повышением температуры тела, лейкоцитозом и сдвигом формулы кро¬
їш влево. Отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки,
положительный симптом раздражения брюшины. При обструктивном
холецистите отмечается желтушность склер и кожных покровов.прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишкиНачало острое, внезапное, с «кинжальной» болью в эпигастральной
области. Кожные покровы бледные, рвота обычно с примесью крови,
по типу «кофейной гущи». Положение больного неподвижное, живот
414	Урологияпри па.1ьпации «доскообразный», симптомы раздражения брюшины
(например, Щеткина—Блюмберга) резко положительны во всех отде¬
лах живота за счет попадания содержимого пишеварительного тракта
в брюшную полость. Перкуторно над верхними отделами живота оп¬
ределяется тимпанит.Острый панкреатитПри этой патологии внезапно возникает боль в эпигастральной об¬
ласти, иррадиирует в спину, плечо, подреберье и быстро приобретает
постоянный опоясывающий характер. Температура тела длительное
время может оставаться норма^іьной. Боли сопровождаются тошнотой
и рвотой, наблюдаются перитонеальные симптомы. Общее тяжелое
состояние больного сопровождается резким повышением диастазы
крови и мочи.Внематочная беременностьВнематочной беременности предшествует нарушение менструаль¬
ного цикла. Внезапно возникшая острая боль внизу живота застав¬
ляет пациентку принимать вынужденное положение с приведенны¬
ми к животу ногами, иррадиирует в крестцово-позвоночную область.
Практически с первых часов заболевания развиваются симптомы раз¬
дражения брюшины. Отмечаются бледность кожных покровов, озноб,
что, как правило, связано с внутренним кровотечением.Многие заболевания органов малого таза, позвоночника, брюшной
полости могут иметь клинические проявления, которые способны
имитировать мочекаменную болезнь. Однако подробное выяснение
анамнеза заболевания и жизни пациента, тщательные физикальные
и клинико-лабораторные исследования позволяют правильно устано¬
вить диагноз и назначить соответствующее лечение.ЛЕЧЕНИЕЛечение пагщентов с мочекаменной болезнью должно проводить¬
ся урологами поликлиник и стационаров. Могут привлекаться также
диетологи, эндокринологи, физиотерапевты, нефрологи, педиатры,С учетом хронического и рецидивирующего характера заболевания,
обязательное условие лечения — преемственность между поликлиника¬
ми и стационарами, совместная ответственность за конечный результат.
I пава 10. Мочекаменная болезнь	415()собснно важны диспансерное наблюдение и лечение мочекаменной
болезни в течении 5 лет у взрослых и детей.Лечение мочекаменной болезни, как правило, комплексное, могут
сочетаться оперативные, инструментальные, консервативные, медика¬
ментозные методы.Удаление камня из почки или мочевыводящих путей больного
с применением энергии ударной волны, инструментов (чрескожно
или трансуретерально) или непосредственно руками хирурга счита¬
ется оперативным вмешательством. Любую операцию нельзя назвать
f I иологическим методом лечения мочекаменной болезни, так как она
ис устраняет причин камнеобразования. Она направлена только на
шбавление пациента от камня и показана при осложненном течении
патологии, приводящем к нарушению функции почки и верхних моче-
IU.Iводящих путей, гидронефротической трансформации, сморщиванию
ночки. Медикаментозное лечение в этих условиях бесперспективно.
Оно может проводиться только с симптоматической целью (ликвида¬
ция боли и воспаления) и для профилактики осложнений.После той или иной операции по удалению камня, а также после
самостоятельного отхождения конкремента больным показано консер-
нагивное медикаментозное лечение, направленное на профилактику
рецидива или роста камня, если его фрагмент был оставлен.У 3—5% больных имеются клинически непроявляющиеся камни
почек (небольшие камни чашечек), которые могут быть обнаружены
случайно и не нарушать функцию почки в течение многих лет. Такие
больные, особенно дети, должны быть взяты под диспансерное на¬
блюдение, им показано медикаментозное лечение, направленное на
профилактику роста камня. Консервативную терапию проводят также
при противопоказаниях к оперативному лечению нефроуретероли-
1'иаза.Консервативная терапияКонсервативная терапия состоит из общеукрепляющих мероприя-
I ИЙ, диетического питания, медикаментозного, физиотерапевтического
и санаторно-курортного лечения.Медикаментозное лечениеМедикаментозіюе лечение направлено на активизацию уродинами-
ки при небольших конкрементах лоханки или мочеточника с целью
416Урологиядобиться их самостоятельного отхождения, на борьбу с инфекцией
и на растворение камней. При камне (до 0,5 см) мочеточника, имею¬
щем тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препа¬
раты группы терпенов (амми зубной экстракт и аналоги), обладающие
бакгериостатическим, спазмолитическим и седативным действиями.
Применяют также экстракт марены красильной корневищ с корнями,
окисляющий мочу и обладающий диуретическими и спазмолити¬
ческими свойствами. Камнеизгоняющая терапия, в том числе после
дистанционной литотрипсии, показана при конкрементах размерами
не более 0,5 см или не более 0,4-0,5 см (если нет обструктивного
пиелонефрита).Особое место в лечении мочекаменной болезни занимают меропри¬
ятия по купированию почечной колики. Обычно начинают с тепловых
процедур (грелки, горячей ванны) в сочетании с инъекциями болеуто¬
ляющих средств и спазмолитиков (3 мл диклофенака внутримышеч¬
но или 5 мл метамизола натрия внутримышечно или внутривенно),
0,1% раствор атропина по 1 мл в сочетании с 1 мл 1~2%, раствора
трамадола, омнопона* или тримеперидина подкожно, 0,2% раствор
платифиллина по 1 мл подкожно или папаверина по 0,02 г 3-4 раза
в сутки внутрь). При камне в нижнем отделе мочеточника нередко
удается купировать приступ почечной колики введением 40-60 мл
0,5% раствора прокаина в области семенного канатика у мужчин или
круглой маточной связки у женщин (блокада по Лорину-Эпвдтейну).
Аналогичный эффект может дать внутритазовая новокаиновая блокада
по Школьникову.Профилактическая терапияПрофилактическая терапия направлена на коррекцию нарушений
обмена веществ, назначается по показаниям на основании данных об¬
следования пациента. Данные обследования должны включать:-	функциональное состояние почек, печени;-	сывороточную концентрацию и почечную суточную экскрецию
камнеобразующих веществ;-	микробиологическое состояние мочевыводящей системы.Количество курсов лечения в течение года устанавливается индиви¬
дуально под врачебным и лабораторным контролем.Контроль за эффективностью лечения в первый год наблюдения
осуществляется один раз в 3 мес и состоит в проведений УЗИ почек,
I пава 10. Мочекаменная болезнь	417«июхимического анализа крови и мочи для определения функцио¬
нального состояния почек и обмена камнеобразующих веществ. При
ипс|>екционно-воспалителъном процессе в мочевыводящей системеI	раз в 3 мес проводится микробиологический анализ мочи с опреде-
пснием чувствительности микрофлоры к антибактериальным препара¬
там. В последующем комплексный контроль проводится 1 раз в 6 мес.Большое значение в ходе консервативного лечения придается соб-
июдению диеты и водного режима, так как это способствует восста-
іилілснию нормального обмена веществ. Диета обычно назначается
и іависимости от вида биохимических нарушений.При консервативном лечении любой формы нарушений обмена
іюіцеств, приводящей к мочекаменной болезни, желателен суточный
прием жидкости не менее 2-2,5 л. При нарушении пуринового об¬
мена и при уратных камнях диетотерапия заключается в ограничении
потребления продуктов, способствующих образованию мочевой кис-
жп ы; это мясные бульоны, жареное и копченое мясо, субпродукты
(мозги, почки, печень), бобовые, кофе, шоколад, алкоголь, острые
()люда. Из медикаментов для профилактики камнеобразования при¬
меняют ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол), а с целью их
растворения нитратные смеси (блемарен). При лечении этими пре¬
паратами у больных с уратными камнями огмечается уменьшение,
а и ряде случаев полное растворение камней.При* нарушении щавелевокислого обмена и при кальциево-окса-
ллгных камнях диета ограничивает введение в организм щавелевой
кислоты: исключают салат, шпинат, щавель, уменьшают потребление
картофеля, моркови, молока, сыра, шоколада, черной смородины,
кііубники, крепкого чая, какао. Из медикаментов применяют пири-
діжсин по 0,02 г 3 раза в сутки перорально в течение 1 мес или 1 мл
S% раствора внутримышечно через сутки, 15 раз, несколько курсов
в год; магния гидроксид по 0,3 г 3 раза в сутки в течение 1 мес.
Мри гиперкальциурии — тиазиды (гидрохлоротиазид), один курс
лечения — 1 мес; дифосфонаты (этидроновая кислота), один курс
лечения — 1 мес.При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет щелочную ре¬
акцию. Таким больным необходима диета с меньшим потреблением
кальция с пищей и способствующая окислению мочи. Она ограничи-
ІШСТ прием молока, сыра, овощей, фруктов. Назначают преимущест-
ІІСННО мясную пищу, рыбу, сало, мучные блюда, растительные жиры.М Уршюгия
418УрологияПри гиперкальциурии из медикаментов применяют дифосфонаты
(этидроновую кислоту), один курс лечения — 1 мес. с целью окис¬
ления мочи назначают также хлор и сто-водородную кислоту по 10—
15 капель в 50 мл воды во время еды 3—4 раза в сутки, бензойную
кислоту по 0,05 г 2 раза в сутки, аммония хлорид по 0,5 г 5—6 раз
в сутки.При кристаллурии фосфатов применяют мочегонные и противовос¬
палительные средства и препараты растительного происхождения; один
курс лечения составляет 1—3 мес. При пистиновых камнях желателен
суточный прием жидкости не менее 3 л. Прием питратньтх смесей: один
курс лечения — 1 —6 мес. Курс лечения спазмолитиками и анальгетика¬
ми устанавливается индивидуально по показаниям.Растительные диуретикиШироко применяют мочегонные травы (плоды можжевельника,
листья толокнянки обыкновенной, трава хвоща полевого, листья ор¬
тосифона тычиночного, листья брусники, почки березы, трава горца
птичьего и др.) или официнальные препараты растительного проис¬
хождения (фитолизин*, уролесан*, цистон*, леспефлан*, олиметин*,
амми зубной экс факт, гинджалелииг* и др.). Один курс рассчитан на2—3 нед, противовоспалительные и/или антибактериальные препараты
на 7-10 сут.Физические методыв комплексе с лекарственными препаратами при камнеизгоняюшей
терапии высоко эффективны физические факторы, причем с целью
повышения эффективности лечения в зависимости от уровня локализа¬
ции конкремента или его фрагментов в верхних мочевыводящих путях
показано дифференцированное применение различных физиотерапев¬
тических процедур (диатермические токи, лазеротерапия, вибротера¬
пия, амплипульсные токи и др.).Санаторно-курортное лечениеСанаторно-курортное лечение показано при мочекаменной болезни
как в период отсутствия камня (после его удаления или самостоятель¬
ного отхождения), так и при наличии конкремента. Оно допустимо при
мелких (до 0,5 см) камнях и в случаях, когда не наблюдаются обструк-
тивные изменения верхних мочевыводящих путей (не требуется one-
I ііііва 10. Мочекаменная болезнь	419рііі иішая коррекция). Лечение на курортах важно и эффективно, оно
;іо;іжно осуществляться строго по предписанию врача и основынаться
Mil исследовании обменных метаболических нарушений. В противномі	ііучае оно может привести к обратному эффекту к росту камней.
Минеральные воды повышают диурез, улучшают микроциркуляцию
и почках, изменяют pH мочи, ее электролитный состав и кислотно¬
основное состояние крови, нормализуют работу пищеварительного
іракта.Для больных с мочскислым уролитиазом при кислой реакции мочи
показано лечение щелочными минеральными водами на курортах:
Железноводск (Славяновская, Смирновская), Ессешуки (№ 4, № 17),
1)Оржоми, ТИБ2 и др. При кальциево-оксалатном уролитиазе показано
печение на курортах со слабокислыми, слабоминерализованными ми¬
неральными водами: Ессентуки (№ 20), Трускаветі (Нафтуся), Саирме
и др.При кальциево-фосфатном уролитиазе с нарушением фосфорно-
кшіьциевого обмена и, как правило, с щелочной реакцией мочи по¬
казаны курорты: Железноводск, Пятигорск, Кмсловодск и другие, где
минеральная вода (Нафтуся, Нарзан, Арзни) способствует подкисле-
нию мочи. При цистиновых камнях показаны курорты: Железноводск,
Г'ссенгуки, Пятигорск,Оперативное удаление камней мочевыводящих путейОсновной принцип выбора оперативного вмешательства — приме¬
нение в каждой конкретной ситуации наиболее оптимального и на¬
именее травматичного д;ш пациента способа удаления конкремента
( і абл. 10.2). Существуют следующие методы:—	дистанционная ударно-волновая литотрипсия;—	чрескожная и ірансуретральная эндоскопическая хир>ргия;—	лапароскопическое удаление камня;—	открытое оперативное вмешательство.Поскольку любой из перечисленных методов оперативного вме¬
шательства не является этиопатогенетичсским, не избавляет пациента
от рецидива заболевания и может повлечь за собой более или менее
выраженные осложнения, каждому из них должна предшествовать
предоперационная подготовка.
420УрологияТаблица 10,2. Принципы оперативного удаления камней диаметром < 20 мм
и > 20 мм вне зависимости от их локализации в почкеКамни размером < 20 ммРентгенопозитивные камнидлт*пнл**Инфицированные камниАнтибиотики + стснт + ДЛТАнтибишики + ПНЛМочекислые/уратные камниЛитолитическая терапияСтснт + ДЛТ + литолитическая терапияЦистиновые камниДЛТПНЛОткрытое или ретроперитонеальное
видеоэндоскопическое вмешательствоКамни размером > 20 ммРентгенопозитивные камниПНЛДЛТ со стентированием или безПНЛ + ДЛТИнфицированные камниАнтибиотики + ПНЛАнтибиотики + ДЛТ
(с или без стентиропания)Антибиотики + ПНЛ + ДЛТМочекислые/уратные камниЛитолитическая герапияСтент + ДЛТ + литолитическая терапияЦистиновые камниПНЛПНЛ + ДЛТПНЛ + нефроскопия с использованием
гибкого инструментаОткрытое или ретроперитонеальное
пидеоэндоскопичсское вмешательство^ — дистанционная ударно-волновая литотрипсия;
** — перкутанная нефролитолалаксия.
I пава 10. Мочекаменная болезнь	421Предоперационная подготовка — основное звено и залог эффектив¬
ности последующего оперативного вмешательства. На этом этапе стоит
исиомнить слова древнего восточного врача Авиценны: «Смотри, нас
ірое; я, ты и болезнь. Поэтому, если ты будешь на моей стороне, нам
(>удет легче одолеть ее одну. Но если ты перейдешь на ее сторону, я один
НС в состоянии буду одолеть вас обоих«>. Психологическая подготовкаІ	ЛКЖЄ важна. Пациент должен знать:—	свое объективное состояние;—	перспективы и прогноз при той либо другой операции, а также
при отказе от оперативного вмешательства;—	разные хирургические методы, их особенности, преимуш;ества
того, который предлагает врач;—	возможные послеоперационные ситуации и осложнения, как
себя вести и как поведет себя врач;—	продолжительность лечения и последующей реабилитации.Все это имеет большое значение не только для установления полно¬
го контакта с пациентом, но и для решения возможных юридических
(юпросов, требуется информированное согласие пациента на лечение,
іафиксированное в истории болезни.К оперативному вмешательству, будь то дистанционная ударно-вол¬
новая литотрипсия или открытая операция, должны быть подготовлены
жизненно важные органы и непосредственно почка. Для последней важ¬
мо уже в предоперационном периоде назначить антиоксиданты (вита¬
мин Е), препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин),
антибактериальную либо детоксикационную терапию по данным посева
мочи и чувствительности к антибиотикам. При блокированных почках
с почечной недостаточностью нередко перед операцией приходится при¬
бегать к их дренированию (пункционной нефростомии) для снижения
азотемии, для санации, восстановления функции почки и облегчения
нылолнения в последующем возможного оперативного вмешательства.Дистанционная ударыо-волновая литотрипсияВнедрение этого метода в 1980 г. стало революцией научно-техни¬
ческого прогресса в урологии. Немецкие ученые использовали прин-
ИИП электрогидравлического ударно-волнового разряда, при котором
ударные волны разрушают камень при контакте с ним, и разработали
специальный рефлектор. Этот прибор позволил передавать ударные
1ЮЛНЫ на расстоянии и разрушать камни в теле пациента. Уже первые
422Урологияклинические результаты показали, что метод неинвазивен, высокоэф¬
фективен и минимально травматичен в лечении мочекаменной болезни
у взрослых и детей.При дистанционной ударно-волновой литотрипсии электрический
разряд создается в водной среде. При разряде вокруг него образуется
сверхвысокое давление до 100 мПа, после затухания разряда в этой зоне
формируется отрицательное давление (рис. 10.8, см. цв. вклейку). Эти
две величины (сверхвысокое и низкое давление) и есть составляющие
ударно-волнового импульса, которые формируются во всех современ¬
ных литотриптсрах независимо от источника их генерации (электро-
гидравлический, электромагнитный, пьезоэлектрический) (рис. 10,9,
см. цв. вклейку).в природе аналогичные ударные волны создаются после вспышки
молнии: раскаты грома и вибрация стекол — следствие ударной волны,
которая зарождается на значительном расстоянии и распространяется
во все стороны. В литотриптерах же ударно-волновые импульсы сфо¬
кусированы рефлектором (или линзами) на определенном расстоянии
в рабочую зону — фокальное пятно, имеющее свои параметры и уда¬
ленное от рефлектора на 12-15 см.Многократное попеременное действие высокого и низкого давления
на камень, размешенный в рабочей зоне, вызывает постепенное разру¬
шение его кристаллической структуры. Это можно сравнить с тем, как,
желая сломать проволоку, ее гнут руками. Создавая в определенном
месте попеременно высокое и низкое давление, мы разрываем крис¬
таллическую решетку Обязательное условие сохранения и передачи
энергии на расстоянии — однородная проводниковая среда. Основу
ткаіїсй человека составляет вода, а между источником создания удар¬
ных волн и телом пациента на всех литотриптерах имеются водяные
мешки, через которые ударные волны передаются к почке.Все вещества в природе имеют кристаллическую структуру, но
у них разные пределы на сжатие и растяжение. Ткань человека более
эластична по отношению к камню, и поэтому энергия, достаточная
для разрушения кристаллической решетки камня, не достаточна для
повреждения биологической ткани человека.Для уменьшения травмирования почечной паренхимы у растущего
детского организма литотрипсию целесообразно проводить в специа¬
лизированных учреждениях. Говорить об абсолютной атравматичнос-
ти ударных волн не стоит. Если слегка хлопать ладонью по одному
I пана 10. Мочекаменная болезнь	423н 1чшу же месту на коже сто раз и более, то на этом месте нарушится
микроциркуляция и возникнет покраснение — гиперемия. В худшем
шучае (сильные удары) возникнут мелкие кровоизлияния или гема-
юма. Аналогичный эффект может наблюдаться при дистанционной
тпогрипсии. Можно сказать, что почка испытывает стресс, ушиб, ко-
юрый самостоятельно проходит на 5—7 сут (рис, 10.10, см. цв. вклейку).
Прснышение порога допустимой энергии и количества примененных
импульсов в каждой конкретной ситуации могут привести к более
іруПьім воздействиям ударных волн на почечную ткань вплоть до ка-
птации (вспенивания) клеточных структур. Ударная волна, проходя
чс-роз камень, теряет свою энергию, поглощаясь конкрементом, однако
1'сли она пройдет мимо камня, то ее действие может распространиться
Hit близлежащие органы (кидіку, надпочечник, печень, легкие). В этих
t ііучаях волна сохранит всю свою энергию, и возможно травматическое
иоиреждение этих органов — гематомы, кровоизлияния и т.п. Именно
по >тому точная фокусировка на камень крайне важва.Добиться точного наведения «фокальной зоны» ударных волн на ка¬
мень позволяют рснтгено-телевизионные систе.мы либо ультразвуковое
гкапирование. На сегодняшний день все литотриптеры оснашены дву¬
мя системами наведения — ультразвуковой и рентгеновской. При рент-
іспо-телевизионном наведении фокусировка должна быть двухпозици-
ппной (прямая и боковая проекции) с обязательным точным размеще-
иисм камня в «фока^тькую зону» по двум мониторам. Ультразвуковое
иаиедение позволяет не только исключить радиологическую нагрузку
па пациента, їїо точно навести фокус на камень из одной позиции.
Недостаток такового «прицеливания» — невозможность визуализации
камня в мочеточнике.Эффективность дробления зависит от физико-химических свойств
камней мочевыводящих путей. Так, на разрушение камня однородного
сосіава в 1 см (моногидрат кальция) может потребоваться до 3000 им¬
пульсов, тогда как смешанный камень такого же размера может разру¬
шиться за 1000 импульсов с использованием низких энергий. Наиболее
трудно разрушаются цистиновые камни, обладающие высокой плот¬
ное гью. Камни у детей меньщей плотности и твердости, поэтому
и 2-3 раза легче поддаются дроблению, чем у взрослых.Чем шире пучок сфокусированных ударных волн в месте их входа
[| тело пациента (на коже), тем меньше болевой эффект, поскольку кожа —
плотная ткань и хорошо иннервируется. Эю позволяет на литотриптерах
424Урологияс пьезокерамичесісим источником генерации ударных волн, имеющих
самый пшрокий сфокусированный пучок, осущестиллть дистанционную
ударно-волновую литотрипсию без наркоза. Однако окончательное реше¬
ние о методе проведения наркоза, особенно у детей и пациентов с сопутс¬
твующими заболеваниями, определяет врач-анестезиологТак, на сегодняшний день абсолютными противопоказаниями
к дистанционной ударно-волновой литотрипсии признаны:—	технические — невозможность визуализации и фокусировки
камня (деформация опорно-двигательного аппарата, выражен¬
ная аэроколия), вес пациента более 130 кг;—	общие — беременность, гемофилия, аневризмы аорты и почеч¬
ной артерии, острые заболевания пищеварительного тракта,
острый воспалительный процесс любой локализации и анесте¬
зиологические противопоказания;-урологические — опухоли почек, сморщенная почка (дефицит
функции более 50%), макрогемагурия, острый пиелонефрит
и активная фаза хронического пиелонефрита, ОПН и ХПН,
врожденные и приобретенные стриктуры ниже места располо¬
жения камня, требующие хирургической коррекции.Дистанционная ударно-волновая литотрилсия камней почекДистанционная ударно-волновая литотрипсия относится к опе¬
рациям.Месторасположение камня, подвергаемого дроблению, определяет
название операции:—	дистанционная каликолитотрипсия (верхняя, средняя, нижняя
чашечки);—	дистанционная пиелолитотрипсия;-дистанционная уретеролитотрипсия (верхняя, средняя, нижняя
треть);—	дистанционная иистолитогрипсия.В отличие от открытых операций, при которых камень извлекается
хирургом и отдается больному, при дистанционной ударно-волновой
литотрипсии пациент должен бьггь информирован о спонтанном их
отхождении и, возможно, в течение нескольких дней или недель. Таким
образом, дистанционная ударно-волновая литотрипсия разрушает ка¬
мень на фрагменты, способные к самостоятельному отхождению по
мочевыводящим путям.
I лава 10. Мочекаменная болезнь	425Несмотря яа неинвазивность и малую травматичность метода,
т ходное состояние почки, в которой диагностирован камень, имеет
большое значение как для дистанционной ударно-волновой лито-
ірипсии, гак и для последующего отхождения разрушенных фраг¬
ментов. Так, почечная ткань со сниженной функциональностью из-за<	клсротических процессов обладает большей плотностью и меньшей
)л;істичностью, следовательно, и ударно-волновые импульсы будут
оказывать на нее большее воздействие. Вот почему при дефиците
(1)ункции почки более 60% дробление крупных камней (более 1,5 см)і-	применением высоких энергий сопряжено с риском возможного
(равматнческого эффекта в виде субкапсулярных или паранефральных
гематом. Изгнать фрагменты разрушенного камня такой орган также
110 сможет, поэтому в данных ситуациях предпочтительнее применить
единовременное эндоскопическое удаление камня — чрескожную не-
фролитолапаксию или открытое оперативное вмешательство.После услешно проведенной дистанционной ударно-волновой ли-
ютрипсии наступает не менее важный и ответственный период — спон-
тинное отхождение фрагментов по мочевыводящим путям. Отхождение
лаже мелких фрагментов всегда приводит к кратковременному (а иног¬
да к продолжительному) нарушению пассажа мочи из почки. Даже при
мелкодисперсной фрагментации залповый выход большого количества
<1)рагментов в мочеточник может сформировать «каменную дорожку».1	Іозтому важно знать состояние контралатеральной почки, которая на
период отхождения фрагментов берет на себя всю нагрузку.Поэтому для профилактики возможных обструктивных осложнений
у больных с единственной почкой или единственно функционирующей
почкой, перед дистанционной ударно-волновой литотрипсией целесо¬
образно устанавливать внутренний стент. Самоудерживающийся стент
может быть удален после получения объективных данных о мелко¬
дисперсной фрагментации камня и после отхождения большой массы
ffccKa.Поскольку размеры фокального пятна на всех литотриптерах варь¬
ируют в диапазоне 1,1-2,5 см, го наиболее олтимальны для дробления
камни в 1,5—2,0 см. При дроблении таких камней происходит мелко¬
дисперсная и полная фрагментация всего камня в 88-95% случаев,
с полнмлї отхождением фрагментов в течение 3 мес в 84% случаев. При
дроблении же крупных камней образуется больше крупных фрагмен¬
тов, которые могут вызвать обструкцию и требуют повторных сеансов
426Урологиядробления, при воздействии на более крупные камни эффективность
дистанционной ударно-волновой литотрипсии как монотерапии со¬
ставляет 43% за тот же период. Для дробления крупных камней перед
дистанционной ударно-волновой литотрипсией в почку с камнем уста¬
навливается внутренний катетер (стент).Обязательное условие эффективности дробления — точность поме¬
щения камня в фокус ударной волны по двум рентгено-телевизион-
ным позициям.Плохая видимость и невозможность точного наведения на камень
хотя бы по одному монитору — противопоказание к дистанционной
ударно-волновой литотрипсии.Дробление начинается с низкоэнергетических импульсов, которые
могут быть эффективны при смешанных камнях и у детей. Если после
500—600 импульсов наметилось разр>тпение, оно должно быть заверше¬
но на этих режимах. При плотных и крупных камнях и слабой эффек¬
тивности низких энергий необходимо повысить энергию с предвари¬
тельным введением фуросемида (20—40 мг) внутривенно. Независимо
от размера камня и эффективности его разрушения один сеанс должен
быть офаничен 1500 высокоэнергетическими импульсами. При ис¬
ходно сниженной функции почки (30—50%) и при дроблении камней
у детей количество высокоэнергетических импульсов в сеанс должно
быть сведено к минимуму (500-700). У детей независимо от размеров
камни (за исключением цистиновых) разрушаются значительно легче
и при меньшем количестве ударно-волновых импульсов (рис. 10.11).
у детей дистанциошіая ударно-волновая литотрипсия до.іжна прово¬
диться только в низкоэнергетических режимах, которые эффективны,
так как камни не имеют высокой плотности и легко разрушаются,
а низкая энергия наименее травматична.Повторные сеансы не должны выполняться ранее 6—7 суг при
нормальной функции и неосложненном послеоперационном тече¬
нии. При сниженной функции почки (30% и менее) и использовании
высокоэнергетических импульсов в первый раз, повторный сеанс
выполняется в более поздние сроки — 9—12 сут. при дроблении кам¬
ней мочеточников интервалы между сеансами могут быть сокращены
до 2-3 сут.Если для дробления крупных камней предполагается применить
более 4-5 сеансов дробления, должна быть рассмотрена альтернатива
дистанпионной ударно-волновой литотрипсии — перкутанная не-
Іл.'іва 10. Мочекаменная болезнь427фролитолапаксия- Когда невозможно использовать ни тот, ни другой
метод, больному ноказана открытая операцияг.С внедрением дистанционной ударно-волновой литотрипсии
у урологов появилась возможность во время открытой операции
НС осуществлять травматический поиск и удаление всех фрагмен¬
тов камня, что нередко приводило к тяжелым интраоперационным
и послеоперационным осложнениям, требующим порой нефрэкто-
мии. Камни, оставшиеся после открытого оперативного вмешатель-
с гва или леркутанной нефролитолапаксии, могут быть подвергнуты
дистанционной ударно-волновой литотрипсии после восстановления
функциональных показателей оперированной почки, как правило,
через 12—15 сут при гладком послеоперационном течении и через
18-22 сут при осложненном течении.Рис. 10.11. Дистанционная уяарно-волновая литотрилсия коралловидного
камня, занилтающего лоханку и нижнюю чашечку (ребенок 8 мес);
а — ребенок; б — обзорная экскреторная: кора.'іловидньтй камень левой почки;
в — состояние после двух сеансов дробления (камня ист)
428	УрологияТаким образом, дистанционная ударно-волновая литотрипсия мо¬
жет рассматриваться как метод выбора в лечении пациентов с кам¬
нями почек. Независимо от того, трансплантированная почка или
нет, эффективность правильно выполненного сеанса дистанционной
ударно-волновой литотрипсии остается одинаковой. При этом методе
воздействия на камни трансплантированной почки не наблюдается
никаких побочных эффектов. Такое дробление конкрементов пос¬
ле соответствующей подготовки и при отсутствии противопоказаний
успешно проводилось у больных с трансплантированными почками,
с пересаженным сердцем, а также у пациентов, перенесших инфаркт,
инсульт, аортокоронарное шунтирование.Наилучшим паллиативным методом лечения беременных с кам¬
нями мочевыделительной системы считается дренирование почки
либо с использованием внутреннего стента или перкутанного не-
фростомического дренажа на период беременности и родов. После
родов камень мочевыводящей системы может быть подвергнут дис¬
танционной ударно-волновой литотрипсии или эндоскопическому
удалению.Дистанционная ударно-волновая литотрипсия камней мочеточниковОсобенность клинического течения камней мочеточников, как
правило, — острое течение, т.е. больные госпитализируются с почеч¬
ной коликой или острым обструктивным пиелонефритом. Поэтому
очень важно диагностировать полную клинико-лабораторную картину
заболевания, поскольку при обструктивном пиелонефрите в первую
очередь необходимо решить вопрос о дренировании почки (стентом
или пункционной нефростомой). Лишь после купирования острого
пиелонефрита можно приступать к удалению камня мочеточника
тем или иным методом. Камни мочеточника несколько хуже подда¬
ются монолитотрипсии, поскольку помимо размера и химической
структуры камня на эффективность дробления влияет длительность
стояния камня в одном месте и развитие в этой зоне воспалительных
изменений (отека, периуретерита). Эффективность односеансовой
монолитотрипсии длительно стоящих в одном месте камней состав¬
ляет 54—67%. Если первый сеанс не дал положительного эффекта,
повторный сеанс следует проводить с предварительным дренирова¬
нием почки катетером, что позволит обойти камень либо «завести»
его обратно в почку. И в той, и другой ситуации эффективность
мава 10. Мочекаменная болезнь4291К)»ышается в среднем на 20-25% (рис. 10.12). Однако необходимость
цистоскопии (особенно у мужчин) и современная модернизация эн-
;к)с ко пи ческой техники зачастую делают целесообразным единовре¬
менное выполнение уретероскопии и удаление камня мочеточника
(табл. 10.3).Гнблица 10.3. Принципы оперативного удаления камней (независимо от раз¬
мера) в верхней трети мочеточника1'ентгенопозитивные камниДЛТ* in situДЛТ после ретроградного «заталкивания» камняУРС** + контактная литотрипсия
(полужестким или гибким уретероскопом)ПНЛ*** + антеградная УРСИнфицированные камниАнтибиотики + ДЛТ in si(uАнтибиотики + ДЛТ после ретроградного
«заталкивания*> камняАнтибиотики + УРС + контактная литотрипсия
(полужестким или гибким урстероскопом)Антибиотики -t- ПНЛ + аіттефадная УРСМочскислые/уратные камниСтент + литолитическая терапияДЛТ in situ (под внутривенным или
ретроградным контрастированием) +
литолитическая терапияУРС + контактная литотрипсия (полужестким
или гибким уретероскопом)Перкутанная УРС в антеградном направлении(Дистиновые камниДЛТ in sHuДЛТ после ретроградного «заталкивания»
камняУРС + контактная литотрипсия (полужестким
или гибким уретероскопом)ППЛ + антеградная УРС* — дистанционная ударно-вол новая литотрипсия;** — уретерорсноскопия;*** — псркутанная исфролитотомия (нефролитолапаксия).
430УрологияРис. 10.12. Установка стента повышает эффективность дистанционной лито-
трилсии на 20% и служит профилактикой обструктивного пиелонефритаПри расположении камней в срсднсй трети (зона тазовых костей)
дробление должно осуществляться в положении пациента на животе
(табл. 10.4).Начинать дробление и проводить весь сеанс дистанционной удар¬
но-волновой литотрипсии при камнях мочеточника можно с исполь¬
зованием высокоэнергетических импульсов. Количество импульсов
в сеансе до 2500, при этом повторные сеансы могут быть предприняты
уже на 2—3 сут.Процент эффективности дистанционной ударно-волновой ли¬
тотрипсии камней мочеточников значительно выше при неотложном
воздействии — 96%, тогда как при длительно стоящих камнях он со¬
ставляет лишь 56%. У детей эффективность такого метода дробления
конкрементов (монотерапия) составляет 96-99%,Таблица 10.4. Принципы оперативного удаления камней (независимо от раз¬
мера) в средней трети мочеточникаРентгенопозитивныекамниДЛТ* ш situ, в позиции на животеУ PC** + контактттая литотрипсия (полужестким
или гибким уретероскопом)Мочеточниковый катетер или внутривенное
контрастирование + ДЛТ
I лава 10, Мочекаменная болезнь431Окончание табл. 10.4РентгенопозитивныеМочеточниковый катетер с ретроградным
«заталкиванием» камня + ДЛТкнмниПеркутанная У PC в антеградном направленииАнтибиотики + ДЛТ in situ, в позиции
на животеАнтибиотики + УРС + контактная литотрипсия
(полужестким или гибким урстероскопом)Инфицированные камниАнтибиотики + мочеточниковый катетер или
внутривенное кошрастирование + ДЛТАнтибиотики + мочеточниковый катетер
с ретроірадньїм проталкиванием камня
+ ДЛТАнтибиотики + перкутанная УРС в антеградном
направленииДЛТ in situ, в позиции на животеУРС + контактная литотрипсия (полужестким или
гибким урст-ероскопом)Мочекислые/уратныекамниМочеточниковый катетер или внутривенное
контрастирование + ДЛТМочеточниковый катетер с ретроградным
«затшткиванием» камня + ДЛТСтеттт + литолитическая терапияПеркутанная УРС в антеградном направленииДЛТ in situ, в позиции на животеУРС + контактная литотрипсия (иодчокесіким или
гибким уретероскопом)Цистиновые камниМочеточниковый катетер + ДЛТМочеточтшковый катетер с ретроградным
«загалкипанием» камня + ДЛТПеркутанная УРС в антеградном направлениидистанционная ударно-волновая литотрипсия;
урстерореноскопия.
432УрологияПри неэффективности дистанционной ударно-волновой литотрип-
сии как монолитотрипсии показано эндоскопическое вмешательс¬
тво — трансуретральная контактная уретеролитотрипсия и литоэкстра-
кция, позволяющие добиться 92% эффективности, особенно при ло¬
кализации камней в нижней и средней трети мочеточника (табл. 10.5).Таблица 10.5. Принципы оперативного удаления камней (независимо от раз¬
мера) в нижней трети мочеточникаРентгенолозитивныекамниДЛТ* in situУ PC** + контактная литотрипсия (жестким
уретероскопом + ультразвуковое или полужестким
уретероскопом + лазерное/элекгрогидравлическое
разрушение)Мочеточниковый катетер + ДЛТИнфицированные камниАнтибиотики + ДЛТ in situАнтибиотики + УРС + контактная литотрипсияАнтибиотики + ЧПНС*** + ДЛТ in situАнтибиотики + мочеточниковый катетер + ДЛТМочекислые/уратныекамниДЛТ in situ (с внутривенным контрасти¬
рованием)КУЛ****Мочеточниковый катетер (+ введение
контрастного вещества) + ДЛТЧПНС + антегралное контрастирование + ДЛТ
in situЦистииовые камниДЛТ in situУРС + контактная литотрипсия (жестким
уретероскопом + ультразвуковое или полужестким
уретероскопом + лазерное/электрогидравлическое
разрушение)Мочеточниковый катетер + ДЛТ*	— дистанционная ударно-волновая литотрипсия;** — уретерореноскопия;*** — чрескожная пункционная нсфростомия;**** — контактная уретеролитотрипсия.
I /іава 10. Мочекаменная болезнь433j Дистанционная литотрипсия коралловидщых камнейКоралловидные камни различаются по размеру, составу и лока-
;1и шции внутри коллекторной системы, они по-разному влияют на
ііміїтомию почек. Они до настоящего времени остаются одной из
(.‘лмых сложных в лечении клинических форм мочекаменной болез-
IIи. Поэтому дистанционная ударно-волновая литотрипсия, перку-
і:іиная рентгенэндоскодическая хирургия и открытое оперативное
вмешательство (табл. 10.6) становятся неотъемлемой частью лечебной
практики.Применение дистанционной литотрипсии в качестве монотера-
IIИИ фозит образованием большой массы разрушенных фрагментов,
когорые уже в первые сутки могут вызвать обструкцию мочевы-
Iходящих путей с характерными осложнениями. Поэтапная (фрак¬
ционная) дистанционная ударно-волновая литотрипсия в сочетании
с внутренним стентом может проводиться, когда камень небольшой,
а первый сеанс дистанционной ударно-волновой литотрипсии позво¬
лил констатировать легкую разрушаемость конкремента. Браться за
<[)ракционное дробление коралловидных камней могут только высо¬
коквалифицированные специалисты, имеюш,ие большой опыт работы
(рис. 10.13).Таблица 10.6. Оперативное удаление полных и неполных коралловидных
камнейРеитгенолозитивныекамниПШ1*ПНЛ+ДЛТ**ДЛТ + ПНЛ при неполных коралловидных
камняхОткрытая операцияОткрытая операция + ДЛТИнфицированные камниАнтибиотики + ПНЛАнтибиотики + ПНЛ + ДЛТАнтибиотики + ДЛТ -I- ПНЛАнтибиотики + открытая операцияАнтибиотики + операция + ДЛТ или ПНЛ
434УрологияОкончание табл. Ю.6Мочекислые/уратные
камнипнлпнл + длтПНЛ/ДЛТ + литолитическая терапияСтент + ДДТ + литолизОткрытая операцияПНЛЦистиновые камниПНЛ + ДЛТОткрытая операцияОткрытая операция + ДЛТ, ПНЛ*	— перкутанная нефролитотомия (нефролитолапаксия);** — дистанционная ударно-волновая литотрипсия (включая пьезолито-
триисию).Противопоказания к дистанционной ударно-волновой литоірипсии:-	крупные «фибовидные» коралловидные камни;-	снижение функции пораженной почки более чем на 40%;-	активная фаза хронического пиелонефрита (бакгериурия свыше
104 в мл);-	монострукгурный плотный химический состав камня.
Дистанционная литотрипсия представляет собой планируемуюмногосеансовую процедуру с интервалами между сеансами не менее
8—10 сут и требует активной медикаментозной подготовки почки перед
каждым сеансом. Дробление начинается с периферических отделов
коралловидного камня, что предотвращает обструктивные осложне¬
ния. Примеры несоблюдения технологии дробления (как монолито-
трипсии):-	применение в сеансе более 2000 импульсов;-	использование высокоэнергетичсских импульсов при снижен¬
ной функции почки;-	сокращение сроков между сеансами дистанционной ударно-вол¬
новой литотрипсии;-	разрушение за один сеанс камня более 1,5-2,0 см;-	продолжение дробления при неэффективном первом сеансе.
I пава 10. Мочекаменная болезнь435Рис. 10,13. Обзорная и экскреторяая урограмма, ангиография — коралловид¬
ный камень вн>трипочечной неполно удвоенной левой почки (а-в); фрак¬
ционное поэтапное дробление камня (г—е)
436УрологияжРис. 10.13 (окончание). Обследование через 5 лет (камня нет, функция почек
удовлетворительная) (ж; з)Неправильное применение методики способствует развитию трав¬
матических осложнений (гематомы, острого пиелонефрита), угнетению
функции почки, развитию стойкой обструкции мочеточника после
любого из сеансов.При неосложненном дроблении между сеансами необходима актив¬
ная медикаментозная терапия, направленная на восстановление функ¬
ции почки. Используются лекарства, улучшающие микроциркуляцию,
антиоксиданты, витамины и антибактериальные препараты.Послеоперационное ведение пациентов при дистанционной ударно-вол¬
новой литотрипсииВедение пациентов, в лечении которых была применена дистан¬
ционная ударно-вол новая литотрипсия, существенно отличается о г не-
дения после открытой операции и эндохирургических вмешательств.
Самое большое различие состоит в том, что после разрушения камня
наступает самый ответственный процесс — спонтанное отхождение
разрушенных фрагментов. Этот период во многом предопределяется
правильным отбором, индивидуальными особенностями организма
больного и моче выделительной системы в частности, подготовкой всех
систем организма к предс) оящему вмешательству и методикой прове¬
дения дистанционной ударно-волновой литотрипсии.
I пава 10, Мочекаменная болезнь437•	Ударная волна, разрушающая мочевыводяшие камни, оказывает
определенное травматическое воздействие на паренхиму почки
в форме ушиба и на функциональные процессы паренхимы в виде
стресса (нарушение микроциркуляции, отек, нарушение процессов
перекисного окисления липидов).•	Раннее отхождение фрагментов (крупные и большое количество
мелких — «каменная дорожка») может вызвать острое нарушение
оттока мочи (табл. 10,7). Это, в свою очередь, приводит к повы¬
шению внутрилоханочного давления и возможному развитию
пиеловенозного рефлюкса. Резкое повышение внутрилоханочного
давления не только препятствует восстановлению функции почки,
но и усугубляет ее функциональное состояние.Эти два фактора в условиях недиагностированной инфекции мо-
чсиыводящих путей, при анатомических изгибах мочеточника и на¬
рушениях технологии дистанционной ударно-волновой литотрипсии
могут запустить быстрое развитие наиболее серьезного осложнения —
острого обструктивного пиелонефрита.Таблица 10.7. Рекомендации по лечению «каменной дорожки»ЛокализацияОбструкциянеосложненнаяОбструкцияосложненнаяВерхняя треть мочеточникадлтЧПНС*СтентДЛТ**Средняя треть мочеточникадлтчпнсСтентДЛТНижняя треть мочеточникадлт, УРС***чпнсСтентДЛТ* — чрескожная псркутанная нефротомия;** — дистанционная литотрипсия;— уретроскопия.Назначение медикаментозных средств при подготовке к дистан¬
ционной ударно-волновой литотрипсии и в послеоперационном
периоде должно преследовать следующие основные цели:
438Урология—	санагщя инфсктщи мочевьтделителъной системы;—	улучшение микроииркуляиии в почках;~ уменьшение неспецифической воспалительной реакции в ответ
на воздействие ударной волны на паренхиму почки;—	нарушение процессов перекисного окисления липидов;—	улучшение уродинамики верхних мочевыводящих путей;—	стимуляция отхождения фрагментов и песка разрушенного
камня.Антибактериальной терапии придается первостепенное значение,
так как нередко камни почек сочетаются с хроническим пиелонеф¬
ритом.Необходимо также применять физиолечение и фитотерапию. По¬
следняя, помимо улучшения уродинамики верхних мочевыводяш,их пу¬
тей и ускорения отхождения фрагментов разрушенного камня и песка,
обладает также антибактериальными и противовоспалительными свойс¬
твами, улучшая тем самым результаты проводимой антибактериальной
терапии. Предпочтение отдается удобным в применении официналь-
ным препаратам (амми зубной экстракт, олиметин*, марелин*, цистон*,
фитолизин* и некоторым другим).Вся лекарственная терапия проводится на фоне повышенного питье¬
вого режима и диеты, режима повышенной двигательной активности,
физиотерапевтических процедур. Высокую эффективность в активизи-
ции уродинамики верхних мочевыводяш;их путей доказали различные
методы физического воздействия: диатермальные токи, вибро- и лазе¬
ротерапия и др.В раннем послеоперационном периоде после дистанционной ударно¬
волновой литотрипсии хорошее влияние на восстановление функции поч¬
ки и активизацию отхождения фрагментов оказывает бальнеологическая
терапия — воды Боржоми, Трускавецкая, Сяавяновская, ТИБ2 и др.Осложнения дистанционной ударно-волновой литотрипсииЗа десятилетия применения дистанционной ударно-волновой ли¬
тотрипсии сформировался крут характерных возможных осложнений
при этой процедуре:—	гематурия — 0,2%;—	гематома — 0,01%;—	обструкция мочеточника — 13,6%;—	острый пиелонефрит — 6,8%;
I лава 10. Мочекаменная болезнь	439-	некупирующаяся почечная колика — 1,8%.Послеоперационные осложнения дистанционной литотрипсии по
механизму их возникновения можно связать с двумя факторами:-	интраоперационный — связан непосредственно с воадействием
энергии ударно-волновых импульсов на паренхиму почки;-	послеоперационный — при спонтанном отхождении фрагментов
разрушенного камня.Однако следует еще раз подчеркнуть ус;?овность данного деления
осложнений, так как во многих случаях оба этих фактора взаимосвяза¬
ны и должны быть учтены на этапе отбора пациентов на прохождение
)'Гой процедуры.Причинами макрогематурии (0,2-0,5% случаев) и гематом (0,01-0,()2% с;гучаев) могут быть:-	недиагностированные нарушения свертывающей системы крови
как врожденного (гемофилия), так и физиологического харак¬
тера (выполнение дробления в период менс'фуации) могут быть
связаны с приемом медикаментов (ацетилсалициловая кислота,
антикоагулянты и т.д.);-	неправильная фокусировка камня по отношению к терапевти¬
ческому (второму) фокусу литотриптора и, как следствие, приме¬
нение большого количества высокоэнергетических импульсов,
особенно при сниженной функциональной активности парен¬
химы почки;-	воздействие ударно-волновых импульсов на невосстановившую-
ся паренхиму почки после острого пиелонефрита или предшес¬
твующего сеанса;-	дробление крупного камня с превышением количества (более
2500) и качества (только высокоэнергетические) импульсов
(рис. 10.14).Первым признаком нефизиологичности сеанса дистанционной ли-
готрипсии служит выраженная и продолжительная макрогематурия.
В этих случаях необходимо назна^гить гсмостатическую терапию, уль-
гразвуковое обследование и мониторинг в течение первых сугок для
сіюевременной диагностики гематомы. При правильно проведенном
сеансе умеренная гематурия (розовая моча) обнаруживается в первых1	-2 порциях мочеиспускания и наблюдается почти в 100 случаях. Она
купируется без применения гемостатической терапии.
440УрологияРис. 10.14. Обзорная и экскреторная урограмма — лпусторонние камни почек,
гидрокаликоз (а; б); состояние после ДЛТ справа «каменная дорожка в нижней
трети мочеточиика (в); фрагменты отошли (г)
)і;ша 10. Мочекаменная болезнь4411'ис. 10.14 (окончание). Состояние после ДЛТ слепа, каменная дорожка н/з сле¬
па (д); спонтанное отхождение дорожки слева (е)11	очечная коликаПочечная колика сопровождает любое отхождение камня или фраг¬
ментов, особенно после дистаинионной литотрипсии, наблюдается
у всех больных, и поэтому не может рассматриваться как осложнение.
Однако колика, вызванная нарушением пассажа мочи и не купирую¬
щаяся медикаментозными анальгетиками и наркотиками, должна рас-
смаїриваться как осложнение, особенно у пациентов с сопутствую-
ІІШМИ сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями. В этих случаях
показано восстановление оттока мочи путем катетеризации либо с по¬
мощью пуикционной нефростомии.Однако имеется довольно мною клинических сведений о том, что
восстановление пассажа мочи и, следовательно, купирование почечной
колики могут быть достигнуты неотложным сеансом дистанционной
ли і'отрипсии при камне или фрагментах камня. После сеанса дробления
в 100% случаев почечная колика купируется, и ускоряется спонтанное
отхождение фрапиентов.
442УрологияОбструкцияОбструкция (рис. 10.15), как
правило, возникает при скопле¬
нии в мочеточнике большого ко¬
личества мелких либо нескольких
крупных фрагментов (до 0,5 см).
Чаще всего это происходит в мес¬
тах изгиба мочеточршка или в мес¬
тах его физиологического суже¬
ния. в 23—25% случаев обструкция
ликвидируется повторным сеан¬
сом дистанционной литотрипсии,
который необходимо выполнять,
не дожидаясь развития отека мо¬
четочника в зоне стояния фраг¬
ментов. При невозможности про¬
ведения этой методики пациентам
показана уретероскопия с контак¬
тной литотрипсией либо литоэкс-
тракцией.Анализ осложнений показал,
что основные причины обструк¬
ции следующие:—	неучтенные в предоперационном периоде индивидуальные ана¬
томические особенности мочевыводящих путей и конкрементов
пациента, подвергшегося дистанционной литотрипсии (верти¬
кальное расположение лоханки, отсутствие расширенных чаше¬
чек, стенозы и перегибы мочеточника), — 18% наблюдений;—	одномоментная (за один сеанс) монолитотрипсия крупных
камней с формированием большой массы фрагментов (рис.
10.16);—	дробление в высокоэнергетических режимах, приводящее
к крупнодисперсной фрагментации камня;—	систематическое и длительное ііазначение спазмолитиков (5%)
может привести к снижению камнеизгоняюшей способности
мочеточника вплоть до его атонии (5%).При первых признаках развивающегося пиелонефрита, подтверж¬
денного клинико-лабораторными данными, выполняется дренирова-Рис. 10.15. Осложнение дистан¬
ционной литотрипсии — субкапсуляр-
ная гематома после 2500 высокоэттер-
гетических импульсов
I лава 10. Мочекаменная болезнь443пие почки путем ее катетеризации, уста¬
новки внутреннего стента либо с помощью
пункционной нефростомии.Острый обструктивный пиелонефритОстрый обструктивный пиелонефрит —
наиболее серьезное (после гематомы) ос-
/южнение, наблюдается в 4,8-8,2% наблю¬
дений. Острый лиелонсфрит развивается;-	при недиагностированной активной
фазе хронического пиелонефрита пе¬
ред дистанционной лиготрипсией —18% случаев;-	при монолитотрипсии с высоким тит¬
ром бактериурии (105 и выше) — 55—70% случаев;-	при неточности фокусировки в сеансе
и применении высоких энергий (более
70%) — 12% слуїаев;-	при обструкции мочеточникд в первые
сутки после дистанционной литотрип-
сии (когда снижена функция, инфи¬
цированы камни, применение высоких
энергий) — 28-34% случаев.Профилактикой острого пиелонефрита
служит диагностика хронического пиело¬
нефрита в предоперационном периоде, фазы
ею течения и проведение целенаправленной
(и соответствии с антибиотикограммой) про¬
тивовоспалительной медикаментозной тера¬
пии. При отсутствии эффекта от терапии в предоперационном периоде,
особенно при крупных камнях, целесообразно рассмотреть целесообраз¬
ность чрескожной перкутанной нефротомии либо открытого оперативно-
(ч) вмешательства.При развившемся остром обструктивном пиелонефрите, а также при
наличии в почке большого количества фрагментов разрушенного камня
и расширении чашечно-лоханочной системы почки показана чрес¬Рис. 10.16. Осложнение
в виде обструкции — «про¬
тяженная каменная до¬
рожка» после единовре-
меттного дробления камня
более 2,5 см
444	Урологиякожная пункционная нефростомия под ультразвуковым наведением.
У женщин в этих ситуациях нередко возможна катетеризация лоханки
почки посредством внутреннего стента с широким просветом Си 7—8.Таким образом, при первых признаках острого обструктивного
пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде (температура
до 38 °С, болезненная почка, озноб, лейкоцитоз, палочкоядерный
сдвиг) показано экстренное дренирование почки. Терапия должна
быть активной с подключением эфферентных методов детоксикации
(озонотерапия, введение натрия гипохлорита и др.). Своевременное
применение эфферентных методов детоксикации в сочетании с ком¬
плексной консервативной терапией при условии восстановленного
пассажа мочи из почки — эффективные методы лечения фозных
форм гнойно-воспалительных осложнений дистанционной литотрип-
сии. Эффективность мероприятий составляет 98-100%.При невозможности дренирования почки малоинвазивными ме¬
тодами и неэффективности комплексной противовоспалительной
терапии следует предполагать развитие гнойно-деструктивной фазы
в паренхиме почки и прибегать к открытому оперативному лечению
(ревизии почки, нефростомии, декапсуляции).После амбулаторной дистанционной литотрипсии и неосложнен¬
ном отхождении фрагментов конкремента утрата трудоспособности
составляет 1—2 сут в 93—96% случаев. Применение внутренних стентов
позволяет практически свести утрату трудоспособности к 1 сут, пос¬
кольку даже при необходимости повторных сеансов пациенты могут
на второй день выйти на работу. При медленном и болезненном от¬
хождении основной массы фрагментов этот период может увеличиться
до 7-10 сут.У больных с крупными, коралловидными и осложненными кам¬
нями, когда планируется многосеансовое дробление, в стационарных
условиях этот срок может составить 14—21 сут.Диспансерное наблюдение после дробления конкрементовДиспансерное наблюдение — наиболее важное звено в комплекс¬
ном лечении больных мочекаменной болезнью. Независимо от ме¬
тода удаления камня успех лечения полностью зависит от качества
и объема проводимой консервативной терапии в поликлинических
условиях. Одно лишь удаление камня не может рассматриваться как
метод лечения мочекаменной болезни, и без последующей метафи-
1 пава 10. Мочекаменная болезнь	445іі;ікїики рецидив наступает в течение первых 3 лет в 50% наблюдений.
При отсутствии адекватного амбулаторного лечения и наблюдения за
вольными риск рецидива камнеобразования увеличивается с 12 до 40%.
Нередко рецидив принимает более тяжелую форму с развитием корал-
11ПНИДНЫХ конкрементов, в особо тщательном амбулаторном лечении
It наблюдении нуждаются пациенты мочекаменной болезнью, ослож-
•іиішіейся ХПН; пациенты, прогноз которых крайне неблагоприятен.
Учитывая рецидивный характер заболевания, диспансерное наблюде¬
ние за взрослыми и детьми должно осуиіествляться на протяжении не
меиее 5 лет урологом поликлиники или стационара.Рентгенэндоскопические методы удаления камнейТрансуретральная рентгенэндоскопическая эндохирургияСоздание цистоскопов способствовало расширению возможнос-
гей удаления камней из мочевого пузыря и мочеточников. Цисто-
іиїтотрипсия (разрушение камня в мочевом пузыре и удаление фраг¬
ментов через тубус цистоскопа) один из первых методов эндоско¬
пического удаления камней мочевыводящих путей. 9 марта 1879 г
усовершенствованный вариант цистоскопа в работе увидели участ¬
ники заседания Венского общества врачей. Цистоскоп-литотриптер
рафушал камень механическим способом под контролем зрения
по мелких фрагментов, которые в последующем отмывались через
іубус цистоскопа. Из-за крупных размеров и длительности операции
и 1950-1960-е годы его успешно заменил контактный элекгрогид-
Р<н1лический литотриптер «УРАТ.1». На конце введенного в мочевой
пузырь электрода происходили электрические разряды, которые при
плотном контакте с камнем в водной среде разрушали его на мелкие
фрагменты (рис. 10.17). Этот же принцип лег в основу современных
литотриптеров.Изобретение цистоскопа повлекло за собой целую цепь предложе¬
ний, направленных на дальнейшее усовершенствование инструмента
и развитие метода. Прибор улучшался с течением времени и стал
предшественником современных трансуретральных, чрескожных и ла¬
пароскопических инструментов.До создания уретероскопов широкое распространение имела урете-
ролитоэкстракция — метод удаления камней мочеточников, который
выполнялся под контролем рентгенотелевизионного экрана с помо¬
щью самых различных петель экстракторов (рис. 10.18, см. цв. вклейку),
44вУрологияРис. 10.17. Пункциониая
нефростомия — метод про¬
филактики пюйно-деструк¬
тивных осложнений, поз¬
воляет отойти фрагментам
разрушенного камняиз которых наиболее популярными ста.'іи петля Цейса и корзинка
Дормиа.Петля Цейса — это мочеточниковый катетер, в просвете которого
находится капроновая нить, выходящая из конца катетера и вновь вхо¬
дящая в его просвет через отверстие, сделанное на расстоянии 2—3 см
от конца инструмента. При натяжении нити кончик катетера сгибается
и образует петлю, которая захватывает камень.Корзинка Дормиа — мочеточниковый катетер, в просвете которого
имсс'гся металлический стержень, заканчивающийся выдвижной и рас¬
крывающейся корзиной, которая .может состоять из 3, 4, 5 и 7 метал¬
лических нитей. При выдвижении из ка гетера корзинка раскрывается,
захватывает камень и при обрат ном введении в стержень смыкается,
плотно зажимая камень для последующей его литоэкстракции (низве¬
дения) (рис. 10.19, см. цв. вклейку).В мочевой пузырь после применения спазмолитических и обез¬
боливающих препаратов вводят катетер и зационный цистоскоп, по
рабочему каналу когорого пропускают экстрактор в устье мочеточника
I мава 10. Мочекаменная болезнь	447и под рентгенотелеконтролем заводят его конец выше камня. Также
под телеконтролем захватывают камень. После удаления цистоскопа
•кстрактор оставляют в мочеточнике на 1—2 сут, подвешивая к нему
небольшой груз (до 200 г). Одно из серьезных осложнений любой ли-
ю'жстракции — захват слизистой оболочки мочеточника, возможный
и последующем его отрыв либо развитие травматической стриктуры.В настоящее время данные методы инструментального удаления
камней имеют лишь историческое значение из-за большого количества
(и ран№іений, противопоказаний и осложнений.Создание и широкое внедрение новейших ригидных и гибких эн¬
доскопов для осмотра почки (нефроскопы) и мочеточника (уретеропи-
t•Jюcкoпы) с совершенным инструментальным обеспечением в значи-
гсльїіой степени изменили подход к лечению мочекаменной болезни.
На сегодняшний день трансуретральная рентгенэндоскопическая
хирургия занимает ведущее место в лечении мношх урологических
іаболеваний. По эффективности лечения мочекаменной болезни этот
метод немногим уступает дистанционной ударно-волновой литотрип-
сии, в 20—30% случаев дополняя последнюю удалением так называемых
«каменных дорожек» из верхних мочевьшодящих путей.Трансуретральная эндохирургия в лечении мочекаменной болезни
применяется преимущественно для удаления камней мочеиспусатель-
иого канала, мочевого пузыря и мочеточника.Основные противопоказания к выполнению трансуретральной эн¬
доскопической операции:—	острый уретрит, простатит, эпидидимит, цистит, пиелонефрит;—	деформация опорно-двигательного аппарата, не позволяющая
осуществить укладку больного и непосредственно цистоскопию;—	противопоказания к проведению наркоза;—	аденома предстательной железы больших размеров;—	рубцовые деформации мочеточника после ранее выполненных
операций на органах малого таза и т.д.Трансуретральная уретеролитотрипсия и литоэкстракция выполняются
только в рентгеноперационной в цистоскопическом положении больного.После цистоскопии, визуализации и расширения устья мочеточника
теми либо иными дилататорами (бужированием, балонной дилатаци-
сй), в мочеточник на стороне поражения вводится ригидный, реже
гибкий уретеропиелоскоп. Выбор способа удаления камня (литоэкстра¬
кция, литотрипсия, литолапаксия ~ дезинтеграция и одновременная
448Урологияаспирация) определяется только после непосредственного осмотра
с помощью эндоскопа; следует оценить состояние мочеточника в зоне
и ниже места стояния камня (сужения, изгибы, воспалительные из¬
менения слизистой оболочки мочеточника, кровоточивость и т.д.),
размеры конкремента.При небольших (0,3-0,6 см) и подвижных камнях в нижней трети
мочеточника производится уретеролитоэкстракция с помощью инс¬
трументов с торцевым захватом камня или корзинкой типа Дормиа,
которые подводятся к камню по рабочему каналу уретероскопа, за¬
хватывают и удаляют конкремент под контролем зрения. При более
крупных и «вколоченных» камнях, а также при длительном стоянии
камня на одном месте (что обычно приводит к выраженным воспа¬
лительным изменениям стенки мочеточника), в целях профилактики
возможных осложнений первоначально производят дробление тем
или иным способом, а затем при необходимости удаляют фрагменты
литоэкстрактором.Контактная литотрипсия — дробление камня при обязательном непо¬
средственном контакте источника дробления с камнем. Осуществляется
различными типами аппаратов, отличающихся друг от друга источни¬
ками генерации энергии (электрогидравлический, лазерный, ультразву¬
ковой, пневматический), каждый из которых имеет свои преимущества
в зависимости от размеров и плотности камня, состояния слизистой
оболочки и т.д.Чаше всего трансуретральная уретеролитотрипсия и литоэкстрак-
ция применяются при камнях, локализующихся в средней и нижней
третях мочеточника, когда эффективность метода составляет 92-96%.
Результативность подобного вмешательства при камнях верхней трети
мочеточника несколько ниже — 41—49%. Это обусловлено смещением
камня ирригационной жидкостью в лоханку, где ею поиски ригидным
уретроскопом практически невозможны.Внедрение дистанционной литотрипсии резко увеличило процент
пациентов с камнями мочеточника и «каменными дорожками», которые
при крупных размерах конкрементов могут приводить к обструктивным
осложнениям (15-20% случаев). Именно в этих ситуациях контактная
уретеролитотрипсия становится высокоэффективным методом ликви¬
дации обструкции мочеточника (рис. 10.20, см. цв. вклейку).Во всех случаях после неосложненной трансуретральной уретероли-
тотрипсии необходимо дренировать почку мочеточниковым катетером
I пана 10. Мочекаменная болезнь449и;і 1-2 сут В целях профилактики послеоперационнотх) обструктивного
пиелонефрита (обструкция мочеточника оставшимися фрагментами,
ІМСК устья мочеточника и др.). При диагностированной в ходе опера¬
ции перфорации либо при выраженном стенозе мочеточника в зоне
л/1ительно стоящего камня сроки дренирования почки должны быть
упсличены до 3—4 нед. С этой целью операцию следует завершить ус-
тиовкой внутреннего подвесного антирефлюксного стента.Среди осложнений, наиболее часто встречающихся при трансу-
рстральной уретеролитотрипсии и литоэкстракции, следует выделить
осірьій пиелонефрит, острый простатит и перфорацию мочеточника.
Наиболее тяжелым и достаточно редким осложнением может быть
отрыв мочеточника.Развитие эндоскопической техники и создание миниатюрных эн¬
доскопов позволяют все щире внедрять в практику трансуретральные
тдоскопические методы лечения детей с мочекаменной болезнью.Перкутанная рентгенэндоскопическая хирургия стала применять-
си в 1970-х годах как самостоятельный метод удаления одиночных,
множественных и коралловидных камней почек (рис. 10.21). Даже
с ішедрением дистанционной ударно-волновой литотрипсии перкутан-
иая рентгенэндоскопическая хирургия не потеряла своей актуальнос-
ги, поскольку последний метод позволяет не только единовременно
разрушить и удалить камень из
иочки, но и одномоментно в ходе
операции выполнить коррекцию
мочевыводящих путей (эндопи-
слотомию — рассечение стено-
зированного лоханочно-моче-
104никого сегмента), изменения
кої’орьіх привели к камнеобразо-
иаиию. Перкутанная рентгенэн¬
доскопическая хирургия может
быть применена в тех случаях,
когда дистанционная ударно-вол¬
новая лнтотрипсия невыполнимаили неэффектавна по техничес-	Рентгенограмма: контакт-КИМ причинам, а открытое опера-	уретеролитотрипсия «камен-тивное вмешательство сопряжено	ной дорожки» после дистанционнойс высоким риском для пациента.	литотрипсии
450УрологияОсновные противопоказания к перкутанной рентгенэндоскопичес-
кой хирургии:—	значительная удаленность почіш от поверхности кожи (ожирение);—	нарушение свертывающей системы крови;—	острый пиелонефрит и воспалительный процесс любой локали¬
зации;—	противопоказания к наркозу;—	множественные камни чашечек (губчатая почка) и аномалии,
требующие открытого оперативного вмешательства (резек¬
ции почки, уретерокаликоанастомоза, уретеропиелоанастомоза
и др.).Операция чрескожного (перкутанного) удаления камней из почки
(перкутанная нефролитотрипсия, нефролитоэкстракция) (рис. 10.22,
см. цв. вклейку) производится в рентгенооперационной под эпиду-
ральным наркозом. Предварительно следует провести катетер в ло¬
ханку, чтобы с помощью ретроградной пиелографии визуализировать
чашечно-лоханочную систему и препятствие для отхождения конк¬
рементов. Затем в положении пациента на животе осуществляется
наиболее важный этап — чрескожная пункция чашечно-лоханочной
системы (преимущественно через одну из чашечек нижнего сегмента
почки) под ультразвуковым и рентгенотелевизионным контролем,
в лоханку по игле заводят струну-проводник, выполняют бужиро-
вание чрескожного свищевого хода с введением в почку нефроскопа
с кожухом, создающих стабильный канал от кожи до чашечно-лоха¬
ночной системы почки. При множественных и коралловидных камнях
нередко приходится выполнять по 2-4 пункционных доступа для
полного удаления камней из почки. Нередко используют и межре-
берные доступы, что соответственно увеличивает процент возможных
послеоперационных осложнений.Создание доступа в почку — наиболее ответственный момент, так
как от правильности его вьтолнения зависит, насколько полным будет
удаление камней, и разовьются ли серьезные осложнения (ранение
брюшины, плевры, кровотечения, мочевые затеки и др.),при эндоскопическом осмотре чашсчно-лоханочной системы почки
находят камень, ориентируясь в лоханочно-мочеточниковом сегменте
по заведенному катетеру. Если размер камня меньше размера тубуса или
кожуха, то, захватив конкремент любым способом, можно полностью
его удалить (литоэкстракция). При размерах камня более 1,0 см он под-
I лава 10. Мочекаменная болезнь	451'ІСЖИТ предварительному разрушению. По рабочему каналу нефроскопа
ииюдится зонд литотриптера (ансілогичного приборам, используемым
/иія контактного дробления камней мочеточника) и выполняется кон-
ілктная литотрипсия под контролем зрения. Разрушенные мелкие
фрагменты удаляются литоэкстракцией или во время активной аспи¬
рации ирригационной жидкости. При наличии стриктуры ниже места
расположения камня вслед за его удалением возможна эндоскопичес¬
кая коррекция стриктуры: эндопиелотомия, баллонная дилатация или
Пужирование.После удаления всех фрагментов через нефроскоп почка в течение2-5 сут дренируется нефростом№іеским дренажом (диаметр которого
должен соответствовать диаметру тубуса).Оставленные после перкутанной операции, недоступные для ри¬
гидного инструментария камни чашечек или мочеточника могут быть
удалены с помощью фибронефроуретероскопии или уретероскопии.
Однако дистанционная ударно-волновая литотрипсия неинвазивна,
и этот метод все чаще используется для завершения лечения и разру¬
шения резидуальных камней.Для операций у детей 8—14 лет можно использовать инструмента¬
рий, применяющийся у взрослых, тогда как у детей младшей возраст-
tioH группы лечение осуществляется с помощью приборов меньшего
диаметра.Открытое хирургическое удаление камнейНа протяжении десятилетий, вплоть до 1980-х годов, одним из пер¬
вых и единственным методом удаления камней из мочевыделительной
системы было открытое оперативное вмешательство. Из-за своей трав-
матичности и высокого процента осложнений показания к операции
бьиш строгими:-	боль, ішшаюшая пациента трудоспособности;-	нарушение оттока мочи;-	снижение функции почки (ХПН) и гидронефротическая транс¬
формация;-	острый либо хронический пиелонефрит, приводящий к прогрес¬
сирующему ухудшению функции почки;-	гематурия.То есть удаление каміш осуществлялось при развитии различных
осложнений мочекаменной болезни, в связи с чем операции в зависи¬
452	Урологиямости от тяжести клинического течения мочекаменной болезни подраз¬
делялись на органосохраняющие {пиелолитотомию, нефролитотомию,
пиелонефролитотомию, уретеролитотомию, цистолитотомию и др.)
и органоуносящие (нефрэктомию).Достижения в области анестезиологии, совершенствование опера¬
тивной техники и щовных материалов позволяют в наши дни даже при
большом дефиците функции пораженной почки (70—80%) осущест¬
влять органосохраняющие операции.Помимо перечисленных открытых оперативных вмешательств в кли¬
нической практике возникают ситуации, при которых объем операции
увеличивается.При плановых операциях иногда возникает необходимость не толь¬
ко удалить камень, но и выполнить ре конструктивно-пластическую
операцию. Для осуществления адекватного оттока мочи из почки про¬
изводят уретерокаликоанастомоз (соединение мочеточника с нижней
чашечкой при протяженной стриктуре лоханочно-мочеточникого сег¬
мента), различные модификации уретеропиелоанастомоза (стриктура
лоханочно-мочеточникого сегмента, добавочный сосуд) или нефро-
пексию (при нефроптозе). при сморщенном нижнем сегменте почки
удаление камня дополняется резекцией этого сегмента, что может
служить профилактикой камнеобразования.В неотложной урологической практике при поступлении больного
с мочекаменной болезнью, осложнившейся острым пиелонефритом
(температура тела 38-39 “С, признаки интоксикации, септическое
состояние и т.д.), оперативное вмешательство направлено в первую
очередь на отведение мочи из почки — нефростомия, декапсуляция
(снятие отека и ишемии) и рассечение гнойников (карбункулов, абс¬
цесса). Удаление камней допустимо только в том случае, если они легко
доступны и процедура не нанесет травматических повреждений и не
удлинит саму операцию.Таким образом, сегодня на долю открытого оперативного вмеша¬
тельства выпадают наиболее тяжелые и сложные формы мочекамен¬
ной болезни:—	гигантские коралловидные камни;—	вторичные камни, при которых необходима реконструктивно¬
пластическая операция на мочевыводящих путях;—	камни почек, осложненные гнойно-деструктивным пиелонеф¬
ритом;
Іііііва 10. Мочекаменная болезнь453—	камни почек, осложненные почечной недостаточностью;—	камни почек и мочеточников, к которым неприменимы дистан¬
ционная литотрипсия или эндохирургия.Пнелолитотомия (рис. 10.23) — на сегодняшний день наименее
травматичный и широко применяемый метод. В зависимости от ана¬
томических особенностей, доступа к почке и вскрытия стенки лоханки
операция подразделяется следующим образом:~ задняя пнелолитотомия (применяется до 90% случаев, поскольку
в нормальных условиях сосудистая ножка располагается перед
лоханкой) (рис. 10.24);—	передняя пнелолитотомия (до 7% случаев, при ротированной
почке, переднем расположении лоханки, дистопии почки);—	нижняя пнелолитотомия (до 3% случаев при наличии по пере¬
дней и задней поверхности лоханки магистральных сосудов, при
трудностях подхода к лоханке из-за рубцовых процессов);—	субкортикальная пнелолитотомия (передняя или задняя) приме¬
няется для удаления крупных камней внутрипочечной лоханки,Рис. 10.23. Схема
ньшолнения пер-
кутанной пиело-
литоэкстракпии
454УрологияРис. 10.24. Схема открытой опера¬
ции — задняя пиелолитотомия:
а — выделение лоханки десекто¬
ром; б — поперечный разрез лохан¬
ки (па расстоянии 1 см от сегмента);
в — вскрытие лоханки и удаление
камнят,е. увеличивается поверхность
лоханки для выполнения доста¬
точного разреза (без травмы
лоханочно-мочеточникового сег¬
мента), что облегчает удаление
камня. После неосложненной
пиелолитотомии без признаков
острого воспаления почки опе¬
рация может завершиться глухим
швом лоханки, тогда как при гной¬
ной моче, активном остром
пиелонефрите, кровоточивости
из шеек чашечек, неуверенности
в удалении всех камней опера¬
ция должна завершиться неф-
ростомией (рис. 10.25).Нефролитотомия — оператив¬
ный способ удаления конкремен¬
тов из почки. Величина и размеры
камней почек чрезвычайно разно¬
образны. Каждый камень в конк¬
ретной почке требует индивиду¬
ального подхода и выбора метода
его удаления. Так, крупные камни
чашечек с узкими шейками и ко¬
ралловидные ка.мни не могут быть
удалены через лоханку, потому
что это может травмировать шей¬
ку и вызвать кровотечение. Эти
конкременты могут быть удале¬
ны путем нефролитотомии — над
чашечкой, в которой находится
камень, делают разрез паренхимы
со вскрытием чашечки, и удаляют
конкремент.Любой нефротомический раз¬
рез следует делать после пере¬
жатия почечной артерии в целях
Пава 10. Мочекаменная болезнь455іі|м)филактики интраоперацион-
кого кровотечения.Нередко пиелолитотомия со¬
четается с одним-двумя нефрото-
мическими разрезами, что чаще
нее го продиктовано коралловид¬
ной формой камня, имеющего<	грибовидные» чашечные отрос¬
тки.В крайних ситуациях, когда ко-
р^и1ловидный камень имеет слож¬
ную стереометрическую конфигу¬
рацию, а подход к лоханке заіруд-
мен (неоднократные операции на
ночке), применяется секционная
ііефролитотомня. Эта операция мо¬
жет выполняты;я только при сни¬
жении функции почки более чем
на 50% и истонченной паренхи¬
ме. Поскольку разрез осуществля¬
ется по ребру почки от верхнего
до нижнего сегмента со вскрытием
»сей чашечно-лоханочной систе¬
мы и последующим ушиванием
межшеечных пространств, вме¬
шательство весьма травматично
и, как правило, бывает операцией
(пчаяния. Секционная нефроли-
сютомия при наїичии в арсенале
других малотравматичных методов
(чрескожная эндохирургия, дис-
іанционная ударно-волновая ли-
і'отрипсия) крайне нежелательна
у детей, особенно младшей возрас¬
тной группы (рис. 10.26),Послеоперационный период
после секционной нефролитото-
мии обычно не менее важен, чемвРис- 10.25. Схема субкортикальной
пиелолитотомии. Лоханка выделяется
под задней губой паренхимы почки:
а — выделение лоханки десектором;
б — при помощи «векоподъемни-
ков» выделение лоханки до чашечек;
в — поперечное вскрытие и уда.іение
камня
456УрологияРис. 10.26. Разрез переходит с лоханки на паренхиму почки с вскрытием чашечки
(а); раздельное ушивание чашечно-лоханочной системы и паренхимы почки (б);
дополнительная нефротомия и удаление камня выполняются при пережатой
почечной артерии (в; г)оперативное вмешательство. С первых часов после операции медика¬
ментозное лечение должно быть направлено на восстановление фун¬
кции почки после перенесенной операционной травмы (препараты,
улучшающие микроциркуляцию, антиоксидантная, инфузионная те¬
рапия), а также на профилактику воспалительных осложнений (анти¬
бактериальную и протртвовоспалительную терапию). Большое значение
имеет адекватное функционирование нефростомического дренажа.
Уход за дренажами не только служит основой восстановления функ¬
ции почки и гладкого послеоперационного течения, но и во многом
предупреждает развитие воспалительных осложнений (госпитальными
I лава 10. Мочекаменная болезнь457ііггаммами) и мочевых затеков. Нефростомический дренаж создает оп-
іимальньїе условия для восстановления функции почки, способствует
ІПЖИВЛЄНИЮ разрезов, поэтому удаляется не ранее чем на 14—20 сут,II	ишисимости от выполненного оперативного вмешательства. Перед
его удалением обязательны выполнение обзорного снимка для исклю¬
чения возможно оставленных фрагментов и антеградная пиелоурете-
рография (рис. 10.27) для выяснения проходимости верхних мочевы-
подящих путей.Уретеролитотомия — удаление камня из
мочеточника после вскрытия мочеточни¬
ка посредством открытого оперативного
пмешательства. Операция, которая с внед¬
рением рентгенэндоскопических методов
и дистанционной литотрипсии стала при¬
меняться все реже и лишь в тех случаях,
когда последние методы не могут быть
предприняты или были неэффективными.Наиболее часто уретеролитотомия приме¬
няется при крупных камнях верхней тре-
1и мочеточника, осложнившихся острым
тойным пиелонефритом. В этой ситуации
уретеролитотомия сочетается с ревизией
почки, декапсуляцией и нефростомией,410 значительно сокращает сроки лечения
больного и наиболее оправдано этиопато-
іенетически. Доступы к мочеточнику в за-
писимости от его локализации могут быть
следующими:-	люмботомический (по С,П, Федо¬
рову) при камне верхней трети моче¬
точника;-	параректальный межмышечный при
камне средней трети мочеточника;-	подвздошный (по Н.В. Пирогову,Israqel) при камнях нижней трети
мочеточника.После выделения мочеточника и выяв¬
ления в нем камня продольный разрез осу¬Рис. 10.27. Антеградная пие-
лоуретерография выполняет¬
ся после операции перед
удалением нефростомьт для
диагностирования проходи¬
мости мочевыводящих путей
и отсутствия резидуальных
камней
458	Урологияществляется выше места стояния камня. После удаления конкремента
и ревизии проходимости мочеточника катетером разрез ушивается
наглухо. При сниженной функции почки или инфицированной моче
через разрез устанавливается внутренний стент, на котором ушивается
разрез мочеточника.Послеоперационный период короткий. При гладком течении паци¬
ент на 7—10 сут может быть выписан из стационара.КАМНИ ЕДИНСТВЕННОЙ,
ЕДИНСТВЕННО ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ ПОЧКИЗаболевание представляет угрозу для здоровья пациента возник¬
новением анурии, но еще более опасна для пациента возможность
острого обструктивного пиелонефрита и ОПН на фоне нарушенного
оггока мочи.Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб, рентге¬
нологического и ультразвукового методов исследования. В основном
единственная почка вовлекается в патологический процесс, по поводу
которого была удалена контралатеральная. В связи с этим у большинс¬
тва больных удается выяснить, что в прошлом отходили конкременты,
и противоположная почка была удалена по поводу мочекаменной
болезни.При отсутствии диспансерного наблюдения за больным заболева¬
ние может длительное время протекать бессимптомно, и только при
появлении клинических характерных симптомов либо острой почечной
колики диагностируется мочекаменная болезнь.При камне в мочеточнике заболевание протекает остро, начина¬
ясь с почечной колики, сопровождается возникновением олигурии
либо анурии. Важный меіх)д диагностики — УЗИ, которое позволяет
установить наличие единственной почки, состояние ее паренхимы
и степень выраженности нарушенного оттока мочи. При почечной
колике рентгенологическое обследование ограничивается обзорной
рентгенографией. При плановом обследовании необходимы экскретор¬
ная урография и изотопное исследование. Их следует проводить после
получения данных биохимического анализа крови для изучения уровня
азотемии, так как при повышенных показателях мочевины и креати-
нина экскреторная урофафия не информативна.
I пава 10. Мочекаменная болезнь	459Тактика лечения пациентов с камнем мочеточника единственной,
единственно функционирующей почки заключается в скорейшем вос¬
становлении оттока мочи и консервативном лечении, направленном на
снижение азотемии и купирование воспаления в почке. Метод дрениро-
пания выбирается индивидуально. Так, при крупных камнях мочеточни¬
ка, когда вероятность проведения катетера за камень невысока, целесо¬
образна чрескожная пункционная нефростомия. При камнях небольших
размеров (до 0,5 см) дренирование может проводиться с помощью моче¬
точникового катетера либо внутреннего стента с последуюш,им решением
ііопроса о методе удаления камня. В случае, когда по данным обследова¬
ния имеются признаки деструктивного процесса в почке, единственным
методом лечения становится экстренное хирургическое вмешательство:
ревизия почки, нефростомия и удаление только видимых и легко уда¬
ли мых камней — уретеро- либо пиелолитотомия. в послеоперационном
периоде ігіужно учесть возможность применения гемодиаяиза.При плановом хирургическом вмешательстве по поводу камней
единственной почки необходимо учитывать характер операционной
травмы и не допускать, чтобы операция и ее последствия были тяжелее
самой болезни. В связи с этим на современном этапе в лечении камней
единственной, единственно функционирующей почки приоритетны
малоинвазивньте методы лечения нефролитиаза: дистанционная ли-
готрипсия и эндоскопические оперативные вмешательства.Прогноз у пациентов с мочекаменной болезнью единственной
и единственно функционирующей почки крайне неблагоприятный,
особенно при отсутствии систематического обследования и комплек¬
сного консервативного лечения, а также постоянного диспансерного
наблюдения за больными в поликлинических условиях.КОРАЛЛОВИДНЫЙ НЕФРОЛИТИАЗНаиболее тяжелой формой мочекаменной болезни на сегодняшний
д,ень считается коралловидный нефролитиаз, который, по данным раз¬
личных авторов, составляет от 6 до 25% всех случаев этой патологии.Коралловидный нефролитиаз в силу своей полиэтиологичности,
сложности патогененза, течения и лечения можно рассматривать как
самостоятельную нозологическую единицу мочекаменной болезни.
460УрологияВедущее значение в диагностике коралловидного нефролитиаза
помимо ультразвуковых и рентгенологических методов исследования
(обзорной и экскреторной урограмм), имеет изучение функционально¬
го состояния почек — динамическая нефросцинтиграфия.Особенность обследования больных с коралловидным нефролити-
азом — обязательное исследование функции паращитовидных желез,
функция которых может оказывать непосредственное влияние на раз¬
витие патологии. С этой целью выполняют тест Говарда либо исследуют
паратгармон из вен шеи при ангиографическом исследовании. Ультра¬
звуковое сканирование паращитовидных желез может с определенной
достоверностью диагностировать их увеличение. При выявлении пато¬
логических изменений (гиперплазия и гиперфункция паращитовидньтх
желез) резекция паращитовидных желез должна предшествовать опера¬
ции по удалению коралловидного камня.При показаниях к открытому оперативному удалению коралло¬
видного камня для выяснения ангаоархитектоники почек показано
ангаографическое исследование. Оно позволяет не только построить
план предстоящей операции, но и избежать возможных серьезных ос¬
ложнений (например, кровотечения).Ретроградная уретеропиелография выполняется только в случае ре¬
цидивных коралловидных камней для уточнения состояния лоханочно¬
мочеточникового сегмента, проводится в день операции. Это позволяет
избежать острого пиелонефрита, а также делается, чтобы оставить
мочеточниковый катетер для лучшей визуализации мочеточника в ходе
операции.Выбор метода лечения пациентов с коралловидным нефролитиа-
зом — важный и ответственный момент в лечении данной категории
больных.Консервативная терапия коралловидного нефролитиаза проводится
в отсутствии каких-либо нарушений функции почек, при бессимптомном
течении заболевания. Такой вариант ведения пациента следует выбирать,
когда отсутствуют абсолютные показания к оперативному лечению.Основные принципы этого вида лечения также используются у боль¬
ных коралловидным нефролитиазом после оперативного лечения.
Длительное целенаправленное консервативное лечение способствует
предупреждению воспалительного процесса в почке, улучшению из¬
мененных почечных функций, восстановлению обменных процессов
и предотвращению рецидива камнеобразования.
I пава 10. Мочекаменная болезнь	461Однако, несмотря на достигнутые положительные результаты в кон¬
сервативном лечении коралловидного нефролитиаза, по-прежнему
1)сгается категория больных, которым показано оперативное лечение.
( овременные методы диагностики, анестезиологии, включение в ком¬
плекс лечения методов экстракорпоральной детоксикации позволили
расширить показания и разработать различные виды оперативного
имешательства.Основное показание к удалению коралловидных камней — про¬
грессивно ухудшаюшаяся функция почек, которая напрямую зависит
ОІ интенсивности пиелонефрита и нарушения оттока мочи.Абсолютные показания к оперативному лечению коралловидного
нефролитиаза: острый гнойный пиелонефрит, гнойный паранефрит,
гематурия, анурия у пациентов с поражением единственной почки.
Характер операции выбирается в каждом случае строго индивидуально
и зависимости от размера и формы камня, выраженности ретенцион-
пых изменений чашечно-лоханочной системы, степени воспалительно-
к) процесса, функционального состояния.Существует фуппа пациентов, у которых причиной камнеобразо-
иания и нарушения функции почек стал первичный гиперпаратиреоз.
Паратиреоидный гормон оказывает токсическое воздействие на фун¬
кции почек, поэтому необходимы точная диагностика первичного
гиперпаратиреоза (селективный забор крови из вен шеи на парат-I	ормон, УЗИ) и обоснование патогенетического лечения (гиперпара-
чиреоидэктомия, которую целесообразно выполнять первым этапом
лечения).Основные показания к выбору метода оперативного удаления ко¬
ралловидных камней остаются общепризнанными и основываются
на активности воспаления, стадии ХПН, размеров и локализации
конкрементов. Однако основополагающим в выборе лечения больных
коралловидным нефролитиазом считается функциональное состояние
почек. Непредсказуемость функциональных изменений после любого
нида оперативного вмешательства на почке требует тщательной под¬
готовки пациентов.Всем пациентам проводят предоперационную подготовку в зависи¬
мости от имеющихся осложнений коралловидного нефролитиаза, от сте¬
пени печеночно-почечной недостаточности, воспалительного процесса,
сопутствующих заболеваний (антибиотики, гепатотропные препараты,
1штамины, реологические препараты, гемодиализ, гемосорбция и т.д.).
462УрологияВ отягощенных случаях коралловидного нефролитиаза первенство
принадлежит оперативному имешательству — пислонефролитомии
(с множественными нефротомиями) или секционной нефролитото-
мии (рис. 10.28).Возможное преимущество секционного разреза связано с тем, что
секционная нефролитотомия, проходя по латеральному краю почки
(аваскулярная линия Бределя), не затрагивает сегментарные арте¬
рии 1-3-го порядков, а прерывает в основном концевые артерии.
Однако [іри парциальных нефротомиях, которые могут располагаться
по всей поверхности почки, возможно пересечение CenifeHTapHbIX ар¬
терий и «отключение» от кровотока значительных участков паренхимы.
Следует о^і’метить, что при парциальной нсфролитотомии возможен
более щадящий режим ишемии почки — чередование ишемии с пе¬
риодами реперфузии, что в принципе невыполнимо при секционной
нсфролитотомии.Анализируя исходы секционной нсфролитотомии, как и в случае
с множественными нефротомиями, можно сделать вывод о непредска¬
зуемости наступающих функциональных последствий органосохраняю-Рис. 10.28. Анатрофическая (секционная) нефролитотомия. Выполняется при
полных «грибовидных» коралловых камнях (а; б)
I пава 10. Мочекаменная болезнь	463тих оперативных вмешательств с повреждением паренхимы. Основные
(факторы, обусловливающие Э1у непредсказуемость:—	активность воспалительного процесса до и после операции;—	деструкция почечной паренхимы в области послеоперационного
рубца и активность рубцового процесса;—	ишемическое воздействие;—	эффективность проводимой противоишемической защиты.в настоящее время наиболее оптимальным следует признать соче¬
тание хирургического лечения, дистанционной литотрипсии и перку-
танной нефролитолапаксии, что облегчает техническое выполнение
операции и предельно уменьшает травму почечной паренхимы.Дистанционная литотрипсия и перкутанная нефролитолапаксия
позволили расширить показания к удалению коралловидных кам¬
ней и уменьшить количество тяжелых открытых оперативных вмеша¬
тельств. Они ограничивают стремление хирурга к полному удалению
конкремента, сопряженное с возникновением интраоперационньтх
и послеоперационных осложнений.КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯЭто сравнительно частое заболевание у лиц пожилого возраста муж¬
ского пола в урологической практике. Случается также у детей. Камни
или мифируют в мочевой пузырь из почки, или образуются в нем
самом. Появлению камней в мочевом пузыре способствуют факторы,
вызывающие затруднение оттока мочи. К ним относятся аденома и рак
предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, дивер¬
тикул, опухоль, травма и инородные тела мочевого пузыря, нейрогенная
дисфункция мочевого пузыря, у детей к возникновению камня мочевого
пузыря нередко ведут фимоз, баланопостит, сужение наружного отверс¬
тия или клапан мочеиспускательного канала. Нередко причиной разви¬
тия камня мочевого пузыря у детей становятся инородные тела мочевого
пузыря, его дивертикул и т.д. Камни мочевого пузыря имеют различ¬
ную форму, размеры и массу, бывают одиночными и множественными.
Химический состав, консистенция и цвет такие же, как у камней почек.Симптоматика и клиническое течениеБоль в мочевом пузыре в состоянии покоя выражена слабо, одна¬
ко при мочеиспускании и движении усиливается. Она иррадиирует
464Урологияв головку полового члена, промежность, яичко. Мочеиспускание уча¬
щается при движении, ходьбе, тряской езде, но остается нормальным
в покое, поэтому для камня мочевого пузыря характерно учащение
позывов на мочеиспускание в дневное время при отсутствии их ночью.
Присоединение инфекции приводит к развитию цистита, что вызывает
резкую дизурию. Во время мочеиспускания нередко наблюдается сим-
птом прерывания («закладывания») струи, которая восстанавливается
при перемене положения тела. Может отмечаться и полное нарушение
оттока мочи в результате вклинивания камня в мочеиспускательный ка¬
нал. Некоторые больные могут мочиться только в лежачем положении.
Недержание мочи наблюдается при попадании камня в шейку мочевого
пузыря, что делает невозможным замыкание его внутреннего сфинк¬
тера. При императивных позывах больные жалуются на недержание
мочи. Гематурия или эритроцитурия возникают в результате травмы
слизистой оболочки мочевого пузыря и воспалительного процесса.
Ущемление камня в шейке мочевого пузыря иногда приводит к тер¬
минальной гематурии. Повреждение камнем расширенных венозных
сосудов в области шейки мочевого пузыря при аденоме предстатель¬
ной железы может вызвать профузную тотальную гематурию. При
сопутствующем цистите в моче, помимо эритроцитов, обнаруживают
лейкоцитурию. Цистит при наличии камня в мочевом пузыре может
осложниться пиелонефритом.ДиагностикаДиагностика камней мочевого пузыря не вызывает особых трудно¬
стей. Основные ее методы ~ ультразвуковое сканирование и рентгено¬
логическое обследование (пистограмма).На обзорной рентгенограмме четко видны тени конкрементов,
расположенных в малом тазу, в проекции мочевого пузыря. Обзорный
снимок позволяет выявить количество камней и их размеры. В неясных
случаях для уточнения проходимости нижних мочевыводящих путей
выполняется уретроцистограмма.Цистоскопия позволяет определить истинную емкость мочевого
пузыря, состояние его слизистой оболочки, количество камней, их
размер и вид. произвести цистоскопию, а тем более цистолитотрипсию
у больного с малой вместимостью мочевого пузыря (вследствие резко
выраженного цистита) невозможно.
і лава 10. Мочекаменная болезнь	465Дифференциальная диагностикаКлиническая картина при камнях мочевого пузыря похожа на симп-
гоматику цистита, аденомы предстательной железы, стриктуры моче¬
испускательного канала. Однако важными дифференциально-диагнос¬
тическими признаками камня мочевого пузыря служат прерывистая
сіруя мочи, симптом ее «закладывания», усиление гематурии, дизурии
м болей в области мочевого пузыря при движении.Окончательную ясность в диагноз вносят ультразвуковые, рентгено¬
логические и эндоскопические методы исследования.ЛечениеСуществуют два основных метода лечения больных с камнями мо¬
ченого пузыря; камнедробление (пистолитотрипсия) и камнесечение
(литотомия). Камнедробление — метод выбора, включает в себя одно¬
временное разрушение и удаление камня и причины, вызвавшей его
образование (аденомы, стриктуры и др.).Камнедробление производят после инъекции больному 1 мл
!% морфина или 2% омнопона* либо под неглубоким внуїривен-
ным наркозом. Больной лежит на спине в положении для цистоско¬
пии. «Камнедробитель» вводят в мочевой пузырь в сомкнутом виде.
Раздвигание его браншей производят соответственно размеру камня,
который под действием силы тяжести скатывается в углубление ли-
готриптора. Рычаг винта опускают книзу, камень фиксируют и произ¬
водят его дробление. После камнедробления мочевой пузырь отмывают,
)вакуируя осколки камней, и оставляют постоянный катетер.В СССР был создан аппарат «Урат.Ь для электрогидравлического
дробления камней. Импульсивный генератор аппарата в жидкой среде
мочевого пузыря создает электрические разряды, которые приводят
к разрушению камней.Противопоказания к камнедроблению: стриктуры мочеиспускатель¬
ного канала, острый цистит, парацистит, малая вместимость мочевого
пузыря, тяжелые сопутствующие заболевания.В последнее время применение дистанционной литотрипсии для
дробления камней мочевого пузыря прини.мает все больший размах.
Однако этот метод, отличаясь меньшей инвазивностью, показан только
в тех случаях, когда камень спустился в мочевой пузырь из почки, и нет
данных за инфравезикальную обструкцию. Дистанционная ударно-вол¬
новая литотрипсия должна рассматриваться как метод выбора у детей.
466	УрологияВ тех случаях, когда камнедробление противопоказано и дистанцион¬
ная литотрипсия протиж^иоказана или невозможна, ирои:зводится кам¬
несечение — высокое надлобковое сечение мочевого пузыря.Рецидивы камнеобразован ИЯ наблюдаются редко, если устранена
причина, нарушающая опорожнение мочевого пузыря, дивертикул,
лигатура и т.п. Профилактика образования камней мочевого пузыря
основана на лечении воспалений и ликвидации факторов, нарушающих
отток мочи.ПрогнозПри камнях мочевого пузыря прогноз зависит в основном от ха¬
рактера заболевания, нарушающею опок мочи из пузыря и лежащего
в основе камнеобразован ИЯ (стриктура мочеиспускательного канала,
опухоли предстательной железы и т.п.). При устранении причины прог¬
ноз благоприятный, в противном случае наиболее вероятен рецидив
камнеобразован ИЯ в мочевом пузыре.КАМНИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛАПервичные камни мочеиспускагельного канала образуются поза¬
ди стриктур, свищей, в дивертикулах мочеиспускательного канала
у мужчин. Вторичные камни спускаются из верхних мочевыводящих
путей и застревают в мочеиспускательном канале. Форма и количество
камней бывают различными. Чаще камни по форме соответствуют той
части канала, в которой они находятся.Симптоматика и клиническое течениеКамень мочеиспускательнош канала вызывает боли при мочеис¬
пускании, ослабление струи мочи и изменение ее формы, При полной
обтурации просвета мочеиспускательного канала наступает острая за¬
держка мочеиспускания. Продолжительное течение болезни вызывает
уреірит, парауретрит, простатит, образование пролежней и уретральных
свищей.ДиагностикаДиагностика камней мочеиспускательного канала не вызывает труд¬
ностей, так как часто камни определяют пальпаторно не только в висячей
части канала, но и в задних его отделах (при ректальном исследовании).
Глава 10. Мочекаменная болезнь	467Камень мочеиспускательного канала можно выявить и с помощью ме¬
таллического бужа, который встречает препятствие в мочеиспускатель¬
ном канале, при этом появляется ощущение трения о камень. Более
точное представление о локализации и величине конкремента можно
составить по обзорной рентгенограмме или уретрограмме.Дифференциальная диагностикаКлиническая картина при камне в мочеиспускательном канале
может быть сходной с признаками других заболеваний, нарушающих
о’ггок мочи из мочевого пузыря (стриктура мочеиспускательного ка¬
пала, аденома предстательной железы). Рентгенологическое и инстру¬
ментальное исследования позволяют поставить правильный диагноз.ЛечениеКамни переднего отдела мочеиспускательного канала удаляют спе¬
циальными уретральными щипцами. Из ладьевидной ямки конкремент
можно извлечь пинцетом, при узком наружном отверстии мочеиспус¬
кательного канала его рассекают (меатотомия).В настоящее время все инструментальные вмешательства по удале¬
нию камня мочеиспускательного канала должны осуществляться под
■>ндоскопическим контролем во избежание травматических осложнений.
Открытое оперативное удаление камней из заднего отдела мочеиспуска¬
тельного канала имеет сегодня историческое значение и практически не
применяется.ПрогнозПосле экстренного удаления камня из мочеиспускательного канала
тем или иным способом прогноз благоприятный.Контрольные вопросы1.	Считаете ли вы показанной экскреторную урографию в диагности¬
ке почечной колики?2.	Камни мочевыделительной системы это болезнь почек или симп¬
том другого заболевания организма?3.	Какой комплекс диагностических мероприятий следует использо¬
вать в распознавании уратного нефролитиаза?4.	Необходимо ли забирать мочу на бактериологическое исследование
при дренировании почки — стентом, нефростомой, катетером?
468Урология5.	Каковы показания к диагностике гиперпаратиреоидизма при не-
фролитиазе?6.	Какие клинико-лабораторные исследования имеют важное значение
при назначении консервативного лечения и профилактики МКБ?7.	Возможен ли литолиз мочевых камней (каких и какими препарата¬
ми)?8.	Ваша тактика при почечной колике обусловленной камнем моче¬
точника единственной (единственно функционирующей) почки?9.	Влияет ли функциональная способность почки на выбор показаний
к дистанционной литотрипсии?Ш. Имеют ли значение для дистанционной литотрипсии, физико-хи¬
мические свойства мочевых камней?11.	Какие изменения претерпевает почечная паренхима при различных
видах энергии ударноволновой литотрипсии?12.	Какие показания к дренированию мочевых путей перед и после ДЛТ?13.	Противопоказания к дистанционной литотрипсии.14.	Показания к чрескожной эндоскопической нефролитотрипсии.15.	На каком этапе при чрезкожной литолапоксии наблюдается наи¬
больший процент осложнений?16.	Каковы показания к различным видам открытой операции при
МКБ?17.	Какие оперативные пособия могут быть использованы при стенозе
лоханочно-мочеточникового сегмента как осложнении нефроли-
тиаза?18.	Показания и способы дренирования верхних мочевых путей после
пиелолитотомии, пиелонефролитотомии?19.	Какие интра и послеоперационные осложнения наблюдаются при
открытых оперативных вмешательствах?
Глава 11Опухоли мочеполовых органов
ОПУХОЛИ почкиОпухолевые заболевания почки разделяются по биологическому
принципу на доброкачественные и злокачественные, а также клас¬
сифицируются на подтипы по локализации источника новообразо-
»ания с учетом генетической и биологической уникальности клеток.
Почечно-клеточный рак возникает из проксимального изогнутого
канальца нефрона — того же источника, что и у почечных аденом.
Почечно-клеточный рак — самый частый вид опухоли почки, за¬
нимает около 3% в структуре всех злокачественных заболеваний.
Частота этого заболевания ежегодно увеличивается на 2% за счет
широкого применения высокоразрешающих УЗИ и мультиспираль-
мой КТ. Опухоли почечной лоханки и мочеточника возникают из
нереходно-клеточного эпителия (уротелия). Они встречаются реже,
чем опухоли паренхимы, и составляют около 16% всех опухолей
мочки и верхних мочевыводящих путей. Мезенхима/іьньїе опухоли
ночки редки.в последние десятилетия опухоли почки выявляются чаше, что
следует объяснять значительным улучшением диагностики на ранних
стадиях заболевания. Доброкачественные новообразования паренхимы
ночки наблюдаются реже. Мужчины болеют примерно в 1,5 раза чаше,
чем женщины. Средний возраст, при котором обычно выявляется за¬
болевание, приходится на период от 60 до 70 лет и зависит от возмож¬
ности обращения за квалифицированной ультразвуковой диагностикой
и высокоразрешающей мультиспиральпой КТ. До 50% опухолей почки
выявляют случайно. У 20—30% больных обнаруживают метастазы.
Опухоли почек у детей составляют около трети всех опухолей, диагно¬
стируемых в детском возрасте. По частоте они выяатяются одинаково
у девочек и мальчиков. Среди новообразований редко обнаруживаются
доброкачественные. Злокачественные опухоли у детей в 95% случаев
имеют смешанное строение, их принято называть нефробластомами
или опухолями Вильмса.
470УрологияЭтиологияОднозначной причины возникновения опухолей почки не установ¬
лено. Курение табака, ожирение и артериальная гипертензия достоверно
повышают риск заболевания. Специфический канцероген не выявлен.
Имеются доказательства генетических предпосылок возникновения так
называемых семейных форм опухолей почек. При редком генетическом
заболевании — болезни фон Гиппеля—Линдау (VHL-syndrome) — опи¬
сано возникновение светлоклеточного почечно-клеточного рака у 50%
пациентов, что без своевременного лечения приводило к их гибели.
Известны наследуемый папиллярный почечно-клеточный рак, сочета¬
ние семейного лейомиоматоза и почечно-клеточного рака, генетиче¬
ский синдром Берта—Хогга—Дьюбе (Birt—Hogg—Dube),Доказана роль недостаточности иммунной системы в возникно¬
вении рака ночки. Известны возникновение подобных опухолей под
воздействием лучевой энергии радионуклидов и появление опухоли
почки через многие годы после применения рентгенодиагностического
препарата, содержавшего радиоактивный изотоп тория.КлассификацияПоскольку опухоли почечной паренхимы и опухоли лоханки отли¬
чаются по структуре и по путям распространения и требуют различных
оперативных методов лечения, их выделяют в отдельные группы.Упрошенная классификация была предложена Гленном (Glenn)
в 1980 г. и получила всемирное применение. Она используется и в на¬
стоящее время.•	Доброкачественные опухоли почки:—	почечной паренхимы;—	капсулы;—	сосудистые опухоли;—	кистозные поражения;—	гетеропластические;—	мезенхимальные опухоли;—	истинная онкоцитома:♦	аденома;♦	липома;♦	фиброма;♦	миома;♦	ангиома и гемангиома;
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	471♦	лимфангиома;♦	миксома;♦	дермоид.•	Опухоли почечной лоханки:—	доброкачественные:♦	папиллома;♦	ангиома;♦	лейомиома;—	злокачесївенньїе:♦	переходно-клеточная;♦	плоскоклеточная;♦	слизисто-железистая карцинома;♦	рак;♦	саркомы.•	Параренальные опухоли:—	доброкачественные;—	злокачественные.•	Эмбриональные опухоли:—	нефробластома;—	опухоль Вильмса;—	эмбриональные мезотелиоматозные опухоли;—	саркомы.•	Злокачественные опухоли почки, нефрокарциномы:—	почечно-клеточный рак;—	аденокарцинома;—	гипернефрома;—	папиллярная цистаденокарцинома;—	фибросаркома;—	миосаркома;—	липосаркома;—	ангиосаркома.•	Прочие злокачественные опухоли;—	первичная мезенхимальная гемангиоперицитома;—	миелома.•	Вторичные (метастатические) злокачественные опухолевые пора¬
жения почек.Для разделения на стадии применяют современную клиническую
классификацию злокачественных опухолей TNM (WHO UTCC, редакция
472	Урология2009 г.) (http://www.uicc.org/tnm). Следует определять гистологический
тип почечно-клеточного рака. Категория TNM устанавливается на ос¬
новании физикального обследования и лучевых методов визуализации.
Регионарные лимфатические узлы (абдоминальные и паракавальные)
расположены у ворот почки.Клиническая классификация TNM (2009)•	Т — первичная опухоль:—	первичная опухоль не может быть определена;ТО — нет доказательств первичной опухоли;Т1 — опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограни¬
ченная почкой:♦	Т1а — опухоль не более 4 см в наибольшем измерении, огра¬
ничена почкой;♦	Tib — опухоль более 4 см, но менее 7 см;Т2 — опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограничена
почкой;♦	Т2а — опухоль более 7 см в наибольшем измерении, но не
более 10 см;♦	Т2Ь— опухоль более 10 см, ограничена почкой;ТЗ — опухоль распространяется в крупные вены околопочечных
тканей, но не в ипсилатсральиый надпочечник, и не выходит за
пределы фасции Героты;♦	ТЗа — опухоль значительно распространяется в почечную
вену или ее сегментарные (содержаш;ие мышцы) ветви либо
опухоль врастает в околопочечную и/или окололоханочную
жировую клетчатку, но не выходит за пределы фасции Героты;♦	ТЗЬ — опухоль значительно распространяется в нижнюю
полую вену ниже диафрагмы;♦	ТЗс — опухоль значительно распространяется в нижнюю
полую вену или ее стенку выше диафрагмы или врастает
в стенку нижней полой вены;Т4 — опухоль распространяется за пределы фасции Героты (вклю¬
чая продолженную инвазию в ипсилатеральный надпочечник).•	N — регионарные лимфатические узлы:—	регионарные лимфатические узлы не моїуг быть оценены;
N0 нет признаков метастазов регионарных лимфатических
узлов;
I лава 11. Опухоли мочеполовых органов473N1 — метастазы в одном регионарном лимфатическом узле;N2 — метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом
узле.М — отдаленные метастазы:—	отдаленные метастазы не могут быть оценены;МО — нет отдаленных метастазов;Ml — есть отдаленные метастазы.і Іатолого>анатом№іеская классификаиия pTNMКатегории рХ pN и рМ соответствуют категориям Т, N и М. Давно EAU
Г)1)Гло гтреддожено, что удаленные ткани для pNO обычно должны включать
іюсемь гистологически исследованных лимфатических узлов или более,
л если лимфатические узлы негативны, но их исследовано недостаточно
(<8), то все равно следует классифиїтировать эху патологию как pNO.•	G — гистопатологическая категория:—	степень диффереицировкн не может быть оценена;G1 — высокодифференцированная опухоль;G2 — умеренно дифференцированная опухоль;G3—4 — низкодифференцированная/недифференцированная
опухоль.Почечно-клеточный рак подразделяют на четыре подтипа с учетом
генетических и гистологических различий, они по-разному протекают
и отвечают на лечение: светлоклеточный рак (80-90%), папиллярный
рак (10-15%), хромофобный рак (4-5%) и рак собирательных протоков
(1%). Микроскопические критерии Фурману (Fuhrman S.A., 1982) для
почечно-клеточного рака были рекомендованы EAU для определения
прогноза в клинической практике по градации дифференцировки кле-
гок в участке самой высокой степени злокачесгвенности (табл. П.І),Таблица 11.1. Микроскопические критерии Фурману (Fuhrman S.A.,1982) для
почечно-клеточного рака1][>адаш1я по
ФурмануРазмер адра
клеток, мкмКонтур ядра клетокЯдрышки (нуклеоли)110Округлый,единообразныйОтсутствуют шш
неразличимы215Нерегулярный,
небольшие
неропности контуровМалые (видимы при
увеличении х400)
474УрологияОкончание табл. 11.11]радация по
ФурмануРазмер ядра
клеток, мкмКонтур ядра клетокЯдрышки (иуклеолн)320Нерегулярный,
заметные неровности
контуровСущественные или
очень крупные (видимы
при увеличении хЮО)420Рваный, часто
мтгогодольчатьте,
причушшвые
плеоморфные ядраСущественные или
очень крупные
ядрышки, тяжелые
хроматиновые гранулыГруппировка почечно-клеточного рака по стадиям обозначена
в табл. 11,2.Таблица 11.2. Группировка почечно-клеточного рака по стадиямРаспространениеОтсутствие или наличиеОтсутствие илиСтадияпервичнойметастазов в регионарныхналичке отдаленныхопухолилимфатических узлахметастазовIТ1N0МО11Т2N0МО1ITТ1N1МОТ2N1N1ТЗN0,N1МОIVТ4Любая NIVЛюбая ТN2МОЛюбая ТЛюбая NMlПатологическая анатомияЗлокачественная опухоль почки может поражать любые ее сег¬
менты, Величина опухоли почки может быть различной; от едва ви¬
димых простым глазом узелков до образований больших размеров.
Макроскопически злокачественная опухоль почки состоит из одного
или нескольких узлов округлой формы. Опухоли небольшого размера
обьшно окружены четкой, видимой на глаз капсулой. Поверхность поч¬
ки бугристая. На разрезе опухоль имеет характерный пестрый вид, в ее
ткани встречаются участки желтовато-коричневого оранжевого и серо-
I пава 11. Опухоли мочеполовых органов	475И) цвета. Иногда отмечается обызвествление опухоли. Опухоль может
юлержать очаги некроза, старые и свежие кровоизлияния. В очагах
распада иногда образуются кистозные полости различной величины.Консистенция опухоли мягкоэластическая. Она растет в сторону
фиброзной капсулы, растягивая и деформируя почку, но возможен
и рост в чашечно-лоханочную систему, и тогда новообразование час¬
тично или даже полностью заполняет ее. Весьма характерно для по¬
чечно-клеточного рака поздней стадии распространение опухолевой
губчатой массы в виде змеи по почечной и нижней полой вене.МетастазированиеЗлокачественные опухоли почки метастазируют гематогенным
и лимфогенным путями. Метастазы наблюдаются более чем у половины
пациентов. Возможна интраоперационная имплантация метастазов.На первом месте по частоте метасіазирования почечно-клеточного
рака находятся легкие, затем кости, печень и головной мозг. Эта зако¬
номерность обусловлена тесной связью между венозной системой подпей
и магистральными сосудами. Нередко метастаз рака почки клинически
проявляется раньше, чем первичный очаг заболевания. Особенность
рака почки — проявление метастазов через ] О и даже 20 jrer после уда¬
ления первичной опухоли. В то же время другая особенность этого вида
опухоли состоит в том, что легочные метастазы в редких случаях могут
реірессировать после удаления первичного очага. Костные метастазы
чаще всего локализуются в тазу, позвоночнике, ребрах, костях плечевого
пояса, бедренных костях, в своде черепа. Метастазы в печень отмечают¬
ся в поздних стадиях заболевания. Регионарные метастазы рака почки
іюражают главным образом паракава^ьные и пред- и постаортальные,
пред- и посткавальныс лимфатические узлы, особенно расположенные
вблизи почечного синуса. Нередко наблюдается распространение опухо¬
левого тромба по почечной вене в нижнюю полую венуСимптоматика и клиническое течениеБольшая часть случаев почечно-клеточного рака длительно остает¬
ся бессимптомной, и такие классические клинические признаки, как
гематурия, пальпируемая опухоль и боль в поясничной области, встре¬
чаются реже. При профилактических обследованиях, абдоминальных
УЗИ или КТ все чаше случайно выявляются бессимптомные опухоли
ранних стадий, до половины вновь выявленных случаев.
47ЄУрологияНесмотря на прогресс медицинской визуализации, врачу необхо¬
димо детально знать классическую клиническую картину заболева¬
ния. Среди общих поздних симптомов опухоли почки имеет значение
ухудшение общего состояния в результате интоксикации организма
продуктами обмена опухолевой ткани. При этом отмечаются общая
слабость, потеря аппетита, похудение. Больных с подобными жалобами
длительно наблюдают по поводу самых различных предполагаемых за¬
болеваний, прежде чем дело доходит до урологического обследования.
Важный симптом опухоли почки — повышение температуры тела,
что наблюдается у 20-30% пациентов. Иногда лихорадка оказывается
единственным проявлением заболевания в ранней стадии. Температура
тела чаще бывает субфебрильной, редко достигает 38—39 “С, сопро¬
вождается ознобом, имитируя острое инфекционное заболевание.
Повышение температуры тела при опухоли почки -- неблагоприятный
прогностический признак. Токсическое воздействие опухоли почки
на костный мозг может приводить к угнетению кроветворения и воз¬
никновению анемии. Иным проявлением опухоли почки могут быть
полицитемия или вторичный эритроцитоз. Этот процесс объясняют
повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли. Наиболее
частый из общих признаков опухоли почки — повышение скорости
оседания эритроцитов, что может быть первым и единственным про¬
явлением заболевания. Известна связь опухоли почки и АГ — у 5—10%
пациентов заболевание проявляется именно так. Связь АГ с опухолью
почки подтверждается исчезновением этого симптома после нефрэкто-
мни. Если в прежние годы многие из описанных признаков оіносііли
к атипичным проявлениям почечно-клеточного рака, то в настоящее
время такие симптомы, как ухудшение общего состояния, похудение,
лихорадка, повышение скорости оседания эритроцитов, эритроцитоз
и АГ, должны вызывать подозрение (среди прочих заболеваний) на
опухоль почки и быть показанием к детальному урологическому об¬
следованию.К местным симптомам опухоли почки относится гемаїурия, кото¬
рая теперь наблюдается редко, у 6-12% больных, В отличие от многих
других почечных заболеваний, гематурия при раке почки чаще всего
безболевая и не сопровождается нарушением мочеиспускания. Она
возникает внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния и
быстро проходит. Последнее обстоятельство нередко служит причиной
позднего обращения больного к врачу
I /іава 11. Опухоли мочеполовых органов	477Причинами 1'ематурии при опухоли почки могут быть:•	деструкция сосудов в опухолевой ткани;•	прорастание опухоли в стенку чашечки, лоханки;•	гемодинамические нарушения в почке.Гематурия при опухоли почки носит тотальный характер, в рядеI	иучаев с червеобразными сгустками крови — слепками просвета мо-
мі'іочника, реже бесформенными, если они образуются в мочевом
пу $ыре. Характерный для опухоли признак — острые приступы болиII	области почки после гематурии. Иногда после начала кровотечения
р;ііиивается типичный приступ почечной колики, который проходит
после отхождения с мочой кровяных свертков. Гематурия может вызы-
И!1ть тампонаду мочевого пузыря и острую задержку мочеиспускания.
Оиизоды гематурии при опухоли почки кратко временны, и поэтому
при кровотечении очень важна срочная цистоскопия для выявления
1-ю исгочника.Второй по частоте местный симптом — боли в области почки,
которые бывают чаш,е тупыми, ноющими, реже по типу почечной ко¬
лики. Тупые, ноющие боли, иногда с иррадиацией в пах, в бедренную
область, зависят от растяжения опухолью фиброзной оболочки почки,
прорастания ее, врастания опухоли в нервные окончания паранефрия.
Острые боли возникают преимущественно вследствие окклюзии моче-
гочника свертком крови при тотальной гематурии.Прощупываемая опухоль представляет собой наиболее характер¬
ный из симптомов, составляющих триаду местных признаков опухоли
мочки, но наблюдается редко и поздно. Наиболее четко пальпируются
новообразования, исходящие из нижнего сегмента почки. При этом
прощупывается плотное, бугристое, в различной степени подвижное
опухолевидное образование, уходящее в подреберье. Опухоль, исходя¬
щая из верхнего сегмента почки, недоступна для пальпации, но может
быть прощупан неизмененный нижний сегмент почки вследствие сме¬
шения органа книзу Для лучшего выявления прощупываемой почки
или опухоли пальпацию следует проводить в различных положениях
'■■ела (на спине, на противоположном боку, стоя). Важный диагности¬
ческий симптом опухоли почки — варикоцеле. Причинами его появ¬
ления при злокачественной опухоли почки могут быть:•	сброс артериальной крови в почечную вену и левую гонадную вену
через артериовенозные свищи патологических опухолевых сосудов;•	сдавление левой почечной вены или ее прорастание опухолью;
478	Урология•	сдавление нижней полой вены или непосредственно одной из
гонадных вен опухолью либо лимфатическими узлами, поражен¬
ными метастазами.При всех этих условиях повышается давление в левой почечной или
нижней полой вене и возникает обратный венозный ток по яичковой
вене соответствующей стороны с развитием варикозного расшире¬
ния вен семенного канатика. Внезапное появление варикоцеле у лиц
среднего и пожилого возраста должно вызвать у врача подозрение на
опухоль почки. Варикоцеле, обусловленное опухолью почки, в отли¬
чие от «идиопатической» формы заболевания, возникает как слева,
так и справа и не исчезает при переходе больного в горизонтальное
положение. Стойкое варикоцеле — прогностически неблагоприятный
симптом опухоли почки.Симптомы метастазов опухоли почки разнообразны. Метастазы рака
почки в легкие рентгенологически чаще имеют округлую форму. Иногда
метастаз рака почки в легкое, особенно при солитарной опухоли, длитель¬
но профессирует и клинически не проявляется. Такая ситуация удобна для
его оперативного удаления. Множественные метастазы могут напоминать
картину пневмонии или туберкулеза легких. Метастазы опухоли почки в
кости клинически чаще всего проявляются болями, нередко весьма интен¬
сивными и упорными, не стихающими даже от наркотических препаратов.
Иногда такие боли ошибочно расценивают как симптом радикулита, меж-
реберной невралгии и т.п. Первым симптомом заболевания может быть
патологический перелом на месте метастаза. Рентгенологически костные
метастазы рака почки характеризуются деструкцией кости, они обычно
одиночные, имеют округлую форму. Рет-ионарные метастазы в лимфати¬
ческие узлы в основном клинически не проявляются.ДиагностикаВысокачественное абдоминальное УЗИ, мультиспиральная КТ с внут¬
ривенным контрастированием теперь является самыми важными метода¬
ми диагностики опухолей почки. На протяжении прошедших десятиле¬
тий определяющим шагом в обследовании пациентов с объемным про¬
цессом в почке считалась почечная ангиография. Высокоразрешаюшая
и высокопольная МРТ с парамагнитным усилением в ангиографическом
режиме служат дополнительной альтернативой мультиспиральной КТ
и ограничивают показания для ангиографии редхими, трудными случа¬
ями (рис. 11.1, 11.2). Почечная ангиография, как и тонкоигольная аспи-
I пава 11. Опухоли мочеполовых органов479цлционная пункциоиная биопсия
мочки для цитологического иссле-
лоиания, теперь имеют ограничен¬
ное диагностическое применение
и считаются специальными, допол¬
ни rejn>HbiMH методами диагности¬
ки у отдельных больных, к 2010 г.
ї ли отмечает расширение пока-
іаний для чрескожной биопсии
опухолей почки автоматической
оиопсийной иглой с целью полу¬
чения столбиков ткани под УЗИ
и КТ наведением до малоинвазив-Рис. 11.1. Ультразвуковая сканограм¬
ма. Опухоль почки1»ис. 11.2, Компьютерная томограмма. Опухоль почки
480Урологияного лечения или системной фармакотерапии. Метод продемонстриро*
вшт высокую специфичность и чувствительность, однако 20% биопсий
являются неинформативными, и очень многие специалисты не желают
доверять сомнительным результатам. При осмотре и пальпации обычно
выявляются лишь поздние стадии опухоли почки. О большой опухо¬
ли почки может свидетельствовать деформация живота. При осмотре
можно также обнаружить варикоцеле, при обструкции нижней полой
вены — расширение вен передней брюшной стенки, отечность ниж¬
них конечностей. Пальпация почки, пораженной опухолью, должна
быть максимально бережной во избежание травмирования опухоли.
Чрескожная пункционная биопсия редко нужна в такой ситуации, ког¬
да пациенту показано и запланировано удаление почки, а биопсия не
окажет влияния на медицинский план дальнейшего ведения, но может
вызвать диссеминацию и осложнения. Высокоразрешающая ультрасо-
нография с допплеровским исследованием кровотока новообразования
складываются из картин, получаемых после отражения звука от плот¬
ных негомогенных тканей опухоли, кровеносных сосудов, кровоизли¬
яний, некротических тканей, каждая из которых имеет акустически
различную плотность. Таким образом, видно, что при наличии опухоли
контуры почки деформированы, появляется множество эхо-сигналов
внутри новообразования вследствие неравномерного поглощения им
звука (рис. 11.3).Важную роль играет ультразвуковое сканирование при дифферен¬
циальной диагностике опухоли почки с пионефрозом, гидронефрозом,Рис. 1U. %ыразвуковая сканограм¬
ма. Опухоль почкиРис. 11.4. Ультразвуковая сканограм¬
ма. Опухоль почки с распадом
I пава 11. Опухоли мочеполовых органов481Рис. 11.5. Радиоизотопная нефро-
сциістиграмма. Дефект накопления
препаратаиоликлстозом и с солитарной кистой почки. На эхограммах новооб-
раювание почки с распадом и кистозным компонентом может иметь
«)иу, свободную от эхо-сигналов
(рис. 11.4).К методам лабораторной диа-
пюстики относятся общие анали-
и>| крови и мочи, биохимическиеII	иммунологические исследова¬
ния. Общие анализы крови вьшв-
(ІМ10Т изменения, не специфичес¬
кие исключительно для рака поч¬
ки: повышение скорости оседания
)ритроцитов, анемию. Анализы
мочи обнаруживают эритроциту-1>ию. Могут наблюдаться протеи-
иурия и лейкоцитурия. Из био¬
химических методов исследования
применяют исследование фер¬
ментов, белка и белковых фрак¬
ций сыворотки крови. Ни один из
изучаемых онкомаркеров к 2010 г.
доказательно не рекомендован для
лиагнодтики рака почки в повсе¬
дневной клинической практике.При радиоизотопной нефросцин-
іиграфии наиболее частый при-
іиак опухоли почки — отсутствие
июбражения части почечной па¬
ренхимы (в нижнем, верхнем или
С{)ЄДНЄМ сегменте) (рис. и.5) или
полное отсутствие изображения
почки.Информативность обзорной,•jKCKpeTOpHoft урографии, рет¬
роградной уретеропиелографии
с позиции современных требова¬
ний ранней диагностики весьма
низка. Однако роль этих методовРис. 11.6. Опухоль почки. Экскре¬
торная урография. Деформация ча¬
шечекIII Урология
482Урологияв диагностике опухолей почки не утрачена, поскольку именно с них
в большинстве случаев начинают рентгенологическое обследование
при подозрении на заболевание почки. Экскреторная урография позво¬
ляет угочнить как функциональные, так и анатомические особенности
подпей, пораженной опухолью, в 50—70% случаев и оценить состояние
противоположного органа (рис. 11.6).При сохранении функциональной способности почки, пораженной
опухолью на экскреторных урограммах, выявляют деформацию и от¬
теснение чашечек или лоханки, увеличение расст ояния от края чашечки
до наружного контура почки. Возможны ампутация одной или несколь¬
ких чашечек, дефект наполнения лоханки, отклонение верхнего отделаРис. 11.7. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением. Ангио¬
режим. Аорта и ее петви. Ангиоархитектоника почек
(мава 11. Опухоли мочеполовых органов	483мочеточника к средііей линии. К ретроградной пиелографии при подоз-
|)ении на опухоль почки в последние годы прибегают редко. Ни ретро¬
градную пиелографию, ни экскреторную урографию не рекомендуется
производить при гематурии или в первые дни после нее. в противном
случае свертки крови, оставшиеся в лоханке или чашечках, могут симу¬
лировать дефект наполнения. В редклх случаях ценную дополнитель¬
ную информацию об изменениях чашечно-лоханочной системы может
да гь полипозиционное исследование при экскреторной урографии или
ретроградной пиелографии (на спине, в полубоковом положении и на
животе). На рентгенограммах в дополнительных проекциях иногда вы-
ииляют деформацию чашечек, которая не обнаруживается при иссле¬
довании в обычном положении. С помошью экскреторной урографии
н ретроградной пиелографии іієльзя обнаружить небольшие опухоли
и глубине паренхимы почки. Кроме того, при использовании этих ме¬
тодов далеко не всегда удается ответить на вопрос об истинных размерах
опухоли, степени ее распространения, инвазии в почечную и нижнюю
іюлую вены. В связи с этом в рентгенодиагностике опухолей почки
нажны современные виды КТ (мультиспиральная КТ с ангиографией
и ЗО-реконструкцией и др.), сосудистые цифровые методы визуализа¬
ции. Современные методики высокопольной МРТ с парамагнитным
усилением и специальной цифровой обработкой позволяют визуали¬
зировать магистральные почечные сосуды и сосудистую сеть почки
(рис. 11.7, 11.8). Они позволяют отказаться от прямой рентгснокон-
грастной ангиографии. При специальных показаниях применяют
селективную почечную артериографию, венокавографию, почечную
ненографию, транслюмбальную аортографию. Брюшная аортогра-
фия должна быть первым этапом почечной ангиографии, на котором
определяют тип васкуляризации пораженной почки (одиночная,
удвоенная или добавочная артерия), распознают опухоль, характер
се роста (вглубь органа или наружу), ее взаимоотношения с окру¬
жающими органами, наличие метастазов в противоположной почке,
н печени (рис. 11.9-11.11). Особенно информативна в этом отноше¬
нии цифровая аортография. Полученные сведения помогают решить
иопрос об осушествимости оперативного вмешательства, о его ха¬
рактере и объеме, Венокавография, почечная венография — заклю¬
чительный этап ангиографического исследования при обнаружении
опухоли в почке (рис. 11.12, 11.13). Определение состояния почечной
вены важно для выбора метода лечения и объема операции. Инвазию
484УрологияРис. 11.8. Мапштно-резонансная томография с контрастным усилениемРис. 11.9. Ангиография.
Опухоль почки
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов485а	бРкс. НЛО. Ангиография. Опухоль почки: а — артериальная фаза; б — парен¬
химатозная фазаРис. 11.11. Ангиография. Опухоль почки. Почечная артсриограммаопухоли в почечную вену обнаруживают на венограмме в виде де¬
фекта наполнения или полной блокады вены. Почти во всех случаях
опухоли почки венография выявляет расширение основного ствола
почечной вены и ретроградное забрасывание рентгеноконтрастного
вещества в яичковую вену у мужчин и яичниковую вену у женщин.в связи с тем, что злокачественные опухоли почки чаше всего мета-
стазируют в легкие, печень и кости, всем больным, у которых выявляют
486УрологияРис. 11.12. Венокавография. Опухоле¬
вый тромб в верхней полой венеРис. 11.13- Венокавограмма. Опу¬
холь почки. Опухолевый тромбопухоль почки, необходимо производить КТ органов грудной клетки,
брюшной полости, а при характерных симптомах также рентгенофафию
позвоночника, таза и черепа для выявления возможных метастазов.Дифференциальная диагностикаНаиболее часто приходится дифферелцировать опухоль от кистоз¬
ных и гнойно-деструктивных заболеваний. В последние годы с этой
целью используют мультиспиральную КТ (рис. 11.14) и высокоразре¬
шающее ультразвуковое сканирование. При гидронефрозе прощупыва¬
ют опухолевидное образование в подреберье, однако его консистенция
тутоэласти^теская, поверхность гладкая, а гематурия отмечается редко.
Пиелографическая картина гидронефротической трансформации резко
отличается от деформации чашечно-лоханочной системы опухолью.
На почечных артериофаммах выявляют характерное изменение сосу¬
дистого русла почки (рис. 11.15, 11.16). Поликистоз почек симулирует
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов487Рис. 11,14. Компьютерная томография. Опухоль и кисты почекопухоль в случае его асимметрического развития, когда прощупывает¬
ся только одна увеличенная плотная бугристая почка. Подозрение на
опухоль усиливается при гематурии, Однако поликистозу свойственныРис, 11.15. Опухоль верхнего сегмента левой почки. Селективная почечная
артериограмма
Рис. 11.16. Опухоль правой почки. Селективная почечная артериограммаХПН той или иной стадии и характерная пиелографическая картина
двусторонних изменений, сдавление и удлинение чашечек почки. На
артериограммах при поликистозе проявляются множество округлых
бессосудистых участков и удлиненных истонченных артерий. При кар¬
бункуле и (реже) при абсцессе почки подозрение на опухоль обычно
возникает в связи со сходной рентгенологической картиной (деформа¬
ция, оттеснение чашечно-лоханочной системы, ампутация чашечек).
На сцинтиграммах проявление опухоли и карбункула почки также
сходны. Ясность в дифференциальную диагностику в этих случаях вно¬
сит почечная артериография (рис. 11.17). При необходимости проводят
дифференциальную диагностику опухоли и туберкулеза почки.ЛечениеОсновополагающий радикальный метод, который может приводить
к излечению при злокачественной опухоли почки, — операция. Самым
значительным достижением последних десятилетий стало изменение
парадигмы «однозначности радикальной нефрэктомии» в пользу ор¬
ганосохраняющих операций (резекции почки). Для пациентов с лока¬
лизованным почечно-клеточным раком медицинскими ассоциациями
сертифицирована и стандартизирована резекция почки открытым или
лапароскопическим доступом в стадии Т1 и Т2, которая приводит
к успешным результатам радикальнош излечения. Эффективность ре¬
зекции почки при раке в стадии Т1 и Т2 сравнима с онкологическими
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов489Рис, 11.17. Опухоль почки. Магнитно-резонансная томография. Аншорежимрезультатами радикальной нефрэктомии. Распространенными показа¬
ниями к резекции почки при раке могут служить опухоль единственной
почки или двустороннее поражение почек бластоматозным процессом.
При значительных технических трудностях резекции почки по поводу
рака (например, локализации опухоли вблизи ворот почки, магист¬
ральных почечных сосудов) операция может быть выполнена в экс¬
тракорпоральных условиях или выполнена радикальная нефрэкгомия.
До недавнего времени радикальная неф^эктомия с удалением почки,
околопочечной клет^іатки и фасцией Героты оставалась золотым стан¬
дартом лечебной помощи при почечно-клеточном раке, а с 2007 г. ее
рекомендуют выполнять лапароскопическим доступом с низкими по¬
казателями осложнений и летальности. В настоящее время радикальная
нсфрэктомия открытым или лапароскопическим доступом рекомендо¬
вана EAU в качестве первичного вмешательсва для пациентов в стадии
ТЗ и Т4. Лимфодиссекция должна быть ограничена условиями и необ¬
ходимостью установления стадии заболевания, ее выполнение и объ¬
ем не влияют на результаты раково-специфической вьгжттваемости
оперированных больных. В последние годы показания к радикальному
490Урологияоперативному лечению опухолей почки значительно расширились,
а противопоказания сократились. Это связано со значительным совер¬
шенствованием оперативной техники, развитием современной анесте¬
зиологии и реаниматологии, появлением мощного арсенала фармако¬
логических средств. Даже при метастазах удаление основного опухо¬
левого очага может продлить жизнь больного. Одиночные метастазы
в легкие, печень, кости конечностей в современных условиях уже не
могут расцениваться как противопоказания к нефрэктомии, так как по
поводу таких метастазов с успехом может быть проведено радикаль¬
ное оперативное лечение (лобэктомия или пульмонэктомия, резекция
печени, ампутация или экзартикуляция конечности). Непременным
условием радикальности оперативного лечения считают извлечение
опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вены, наличие ко¬
торых устанавливают с помощью УЗИ, МРТ, мультиспиральной КТ,
венографии до операции.Применяют следующие основные виды оперативного доступа при
нефрэктомии по поводу опухоли: лапароскопический, транспери¬
тонеальный, тор акоаб доми нал ьный, ретроперигонеальный. Выбор
оперативного доступа к почке, пораженной опухолью, обусловлен
в основном размером, локализацией новообразования, конституцией
пациента и профессиональной подготовкой врача. Выбирается на¬
илучший досту]1, который предоставляет принципиальную возмож¬
ность визуализировать и раздельно лигировать сосуды почки у аорты
в самом начале операции, до нача/за каких-либо манипуляций на
самой почке и радикально удалить ее блоком, не вскрывая фасцию
Героты с клетчаткой.Метод лапароскопического радикального удаления почки являет¬
ся менее травматичным, в сравнении с открытыми операциями, он
широко внедрен в центрах, занимающихся лечением опухолей почки.
Эффективность нового .метода доказана, а накошіенньїй сегодня опыт
позволяет широко его практически применять. Открытая резекция поч¬
ки признана стандартом лечения, а лапароскопическая резекция почки
должна быть прерогативой специализированных центров.Трансперитонеальный доступ (срединный, поперечный, шевронный)
следует предпочитать в rex слу^іаях, когда имеется поражение почечной
вены, предоперационный диагноз не до конца ясен и не исключается
внутрибрюшинное расположение опухо.тш, а также при нефробласто-
ме — опухоли Вильмса у детей.
I	ііава 11. Опухоли мочеполовых органов	491Известны различные модификации внебрюшинного мсжреберного
и люмботомического доступа. При этом доступе ранее был принят
косо поперечный поясничный разрез по С.П. Федорову. Заднюю часть
ра феза можно распшрять по методу Натаматцу (Nagamatsu), т.е. с сег¬
ментарной резекцией XI и ХИ ребер. Для достижения этой цели также
широко применяют торакоабдоминальный доступ. Инвазия опухоли
и соседние органы брюшной полости (печень, кишечник) не может
(м.ггь противопоказанием к нефрэктомии. В этом случае одновременно
с нефрэктомией ВЬ[ПОЛНЯЮТ резекцию кишки или печени.в современной Европе адреналэктомия при радикальной нефрэкто-
мии может не выполняться у большинства пациентов, кроме больных
с большими опухолями верхнего сегмента, имеющих высокую вероят¬
ность прямой инвазии в надпочечник, обосновывается и определяется
хирургом индивидуально в каждом случае. Сохраііение надпочечника
рекомендуется при опухоли почки в ранней стадии в нижнем сегмен-10	почки. Удаление регионарных лимфатических узлов рекомендуетсяII	качестве диагностического вмешательства для установления стадии
и прогноза заболевания. Лечебная роль лимфаденэктомии не доказана.Послеоперационные осложнения нефрэктомии по поводу опухоли
могут быть разделены на две основные группы;•	осложнения, обусловленные обострением сопутствующих хрони¬
ческих заболеваний;•	осложнения, связанные непосредственно с характером и тяжестью
операционной травмы.Послеоперационная летальность больных опухолями почки неук¬
лонно снижается. Если в XIX — начале XX в. она составляла 50—60%, то
и настоящее время снизилась до 1-3%. Основные причины послеопе¬
рационной летальности — сердечно-сосудистые и тромбоэмболические
осложнения.Адъювантная вакцинотерапия после оперативного лечения при
ІЮМ0ЩИ специа.1ьных противоопухолевых вакцин и антигенов-белков
теплового шока может дополнять радикальное оперативное вмешатель-
сгво, улучшает результаты лечения приблизительно на 10% и рекомен¬
дована для клинической практики, особенно у пациентов с высоким
риском развития метастазов в стадии ТЗ.Малоинвазивные технологии, как чрескожная пункциоиная радио¬
частотная или микроволновая абляция, криотерапия и абляция высоко¬
частотным фокусированным ультразвуком, предложены вместо операций
492Урологиякак исследовательские способы лечения. Отдаленные преимущества экс¬
периментальных приемов лечения могут быть доказаны в будупі;ем при
получении результатов клинической эффективности. Доказана нецеле¬
сообразность лучевой терапии при почечно-клеточном раке. Проведение
лучевой терапии считается возможным у отдельных больных лишь в ка¬
честве паллиативной меры при метастазах в кости или головной мозг для
сніїтия болей при неоперабельной опухоли; она не улучшает раковую
специфическую пятилетнюю выживаемость пациентов.Противоопухолевая химиотерапия при распространенном почечно¬
клеточном раке признана неэффективной в связи с нечувствительно¬
стью к ней как самой опухоли, так и ее метастазов, не рекомендуется
для практического применения. При метастатическом раке нефрэк-
томию можно выполнять у отдельных пациентов, она почти всегда
носит паллиативный характер и может быть полезна, если при опе¬
рации удален весь доступный объем опухоли. Адъювантная терапия
после нефрэктомии не рекомендована для применения в практическом
здравоохранении, а можеі изучаться только в клинических контроли¬
руемых исследованиях, У пациентов хорошего соматического статуса
с метастатическими формами рака почки рекомендуется применение
паллиативной нефрэкгомии в сочетании с иммунотерапией рекомби¬
нантным а-интерфероном. Применение системной иммунотерапии
метастатического поражения монотерапией только рекомбинантным
а-интерфероном без паллиативной нефрэктомии более не считается
стандартом 1 линии лечения и может давать положительный ответ
только в фуппе хорошего прогноза при сочетании с бевцизумабом. Это
лечение улучшает результаты выживания больных и рекомендовано для
клинической практики. С 2005 г. одобрено клиническое применение
нового поколения таргетных препаратов — ингибиторов тирозин-
киназы, которые тормозят ангиогенез в опухоли. С 2007 г. препарат
сорафениб зарегистрирован в России, доказал эффективность как
препарат второй линии терапии метастатического почечно-клеточного
рака после неудачи иммунотерапии цитокинами. Препарат сунитиниб
в первой и второй линиях лечения замедляет прогрессирование болез¬
ни и дает почти 40% частичных ответов метастатического рака поч¬
ки. Использование бевацизумаба с рекомбинантным а-интерфероном
в 1 линии терапии в [руппе низкого и среднего риска, а темзироли-
муса в 1 линии лечения при высоком риске приводит к увеличению
показателя выживаемости у пациснгов с плохим прогнозом и рассмат¬
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов493риваются как реальные средства лечения метастатической болезни.’ )неролимус рекомендован для 2 линии терапии на фоне использовании
ингибиторов тирозинкиназ.ПрогнозПри опухоли почки прогноз прежде всего зависит от гистологиче¬
ской формы опухоли, степени диффсрендированности по фурману
и от стадии заболевания. Наихудшие отдаленные результаты лечения
мрегистрированы у больных с прорастанием почечной вены и с ме¬
гастазами. Неблагоприятный прогноз у неоперированных больных.Последующее наблюдениеНаблюдение за пациентами осуществляется по рекомендациям EAU
(2010), с учетом индивидуальных особенностей по фуппам низкого,
промежуточного, высокого риска (табл. П.З).Таблица 11.3. Возможная схема послеоперационного систематического
наблюдения после лечения почечно-клеточного рака с учетом комбиниро-
ІШННОГО профиля риска пациента и эффективности лечения (по EAU, 2010)Вид лечения
и расписание
времени
обследованияПрофиль рискаНизкийПромежуточныйВысокийВид леченияТОЛЬКОрадикальная
пефрэктомия/
резекция почкиРадикальная
нефрэктомия/
резекция почки/
КРИО/РЧАРадикальная
нефрэктомия/
резекция почки/
КРИО/РЧА6 месRo-rp гр. кл. + УЗИ
почек и бр. пол.КТКТ1 годRo-rp ір.кл. -ь УЗИ
почек и бр. пол.Ro-rp кр. кл. + УЗИ
почек и бр, пол.КТ2 годаRo-ip гр.кл. + УЗИ
почек и бр. пол.КТКТ3 I одаRo-rp гр.кл. + УЗИ
почек и бр. пол.Ro-rp кр.кл. + УЗИ
почек и бр. пол.КТ4 годаRo-rp ф,кл. + УЗИ
ночек и бр. пол.Ко-гр кр.кл. + УЗИ
почек и бр. пол.КТ
494УрологияОкончание табл. 11.3Вид лечения
и расписание
времени
обследованияПрофиль рискаНизкийП ромежу I очныйВысокий5 летRo-rp гр. кл. + УЗИ
почек и бр. пол.КТКТ> 5 летСнять с учетаЕжегодно Ro-rp
кр. кл. + УЗИ почек
и бр. пол.Чередовать через
год Ro-rp кр. кл.
и КТЦель наблюдения — выявление одиночного излечимого метастаза,
локального рецидива или прогрессирования заболевания.НЕФРОБЛАСТОМА (ОПУХОЛЬ ВИЛЬМСА)Опухоль Вильмса (нефробластома) встречается часто у детей 2—7 лет,
но изредка наблюдается и у взрослых. У детей младше 15 лет выявля¬
ют от 7 до 10 случаев на 1 млн в год в сочетании с распознаваемыми
генетическими клиническими синдромами. Они связаны с задержкой
развития или ускорением роста, аномшіиями развития (аниридией,
гипоспадией, крипторхизмом, иными аномалиями почек) и в 4,5% слу¬
чаев сочетаются с нефробластомой. Особенно известен DDS-синдром
(Denys-Drash syndrome), который сочетает мужской псевдогермафро¬
дитизм и мезангиальный склероз почек с нефробластомой. Девочки
и мальчики заболевают одинаково. У 5% больных опухоль Вильмса
бывает двусторонней — как правило, у детей раннею возраста.ЭтиологияОпухоль Вильмса — дисэмбриогенетическое новообразование.
У 15% детей с этой патологией наблюдаются иные врожденные по¬
роки развития. Опухоль Вильмса составляет 7% всех новообразований
у детей. Нередко у ребенка диагностируется сочетание этого забо¬
левания с пороками развития других органов и систем; в семейном
анамнезе иногда диагностируется опухоль Вильмса. По данным НИИ
ДОГ РОНИ им. Н.Н. Блохина РАМН. Возраст родителей ребенка —
один из факторов риска. Чем старше родители, тем больше вероят¬
ность рождения у них ребенка с нефробластомой. Повышенный риск
Глава 11, Опухоли мочеполовых органов	495наблюдается также, если отец работает в химической и радиоизотопной11	ромышленнос ги.Патологическая анатомияТипичная патоморфологическая картина предстаїшена недифферен¬
цированными веретенообразными клетками производных нефрогенных
сгруктур, обнаруживаются разные количества бластных стромальных
и :л1ителиалы1ых компонентов. Оітухоль имеет незрелый, недиффе¬
ренцированный вид, что дает основание относить ее к эмбриональным
новообразованиям. Классическая опухоль Вильмса с эпителиальной
дифференпировкой имеет относительно низкую биологическую агрес¬
сивность. За пределы капсулы почкії выходит редко. Бластемные вари¬
анты высоко агрессивны, но хорошо отвечают на химиотерапию. При
іювлечении в патологический процесс сосудов почки биологически
рессивные опухоли быстро метас газируют в первую очередь в легкие,
печень, в костный скелет и другие органы.Редко наблюдаются так называемые прочие опухоли почки, отли¬
чающиеся высокой злокачественностью: анапластическая, рабдоидная
опухоль и светлоклеточная саркома почки.Симптоматика и клиническое течениеКлиническая картина опухоли Вильмса похожа на почечно-кле-
1’очный рак, но имеет свои особенности. У детей на ранней стадии
развития опухоли почти отсутствует какая-либо специфическая кли¬
ническая симптоматика, кроме неопределенных болей и пальпируемой
или визуализируемой массы в животе. По существу, ведущим призна¬
ком бывает обнаружение опухоли в брюшной по;юсти, которую чаще
исего впервые обнаруживают родители при купании ребенка, а не
врач. Тщательно собранный анамнез у родителей позволяет устапо-
1шть на этом этапе развития болезни общее недомогание, ухудшение
аппетита, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболо¬
чек, нео&ьяснимый подъем температуры тела. Однако в наше время
особую диагностическую ценность приобретает медико-генетическая
диагностика наследуемых форм нефробластомы путем исследования
экспрессии генов WTU WT2, FWT1 и FWT2, которые предрасполагают
к образованию опухоли Вильмса. При пальпации живота опухоль имеет
различную форму (от округлой до неправильной), гладкую или буг¬
ристую поверхнос! ь. Нередко опухоль занимает всю половину живота.
496УрологияСреди эксфареиальных признаков обнаруживаются анемия, уве¬
личение скорости оседания эритроцитов, содержания моноцитов, эо-
зинофилов, нейгрофилов, jншфoцитoв. Микрогематурия встречается
у 25% больньтх, а макрогематурия служит поздним признаком забо¬
левания. Констатация микрогематурии всегда должна настораживать
врача относительно возможной опухоли. Повышение артериального
давления — непостоянный симптом.Уже на ранних стадиях развития опухоль Вильмса склонна к мета-
стазированию, зависящему не столько от величины опухоли, сколько
от ее биологического потенциала, характера и роста,ДиагностикаДиагностика основывается на данных клинического исследования
и УЗИ. Первоочередное значение в диагностике принадлежит вы¬
сокоразрешающей мультиспиральной КТ. Диагностические возмож¬
ности МСКТ значительно выше, чем УЗИ, чувствительность томо¬
графии у детей равна 92%. На практике она заменила ангиографию.
Абдоминальная МСКТ с контрастированием позволяет четко опре¬
делить границы опухоли как в почке, так и .за ее пределами, выявить
пораженные метастазами лимфатические узлы, метастазы в печени.
Роль высокопольной МРТ при нефробластоме в последние годы воз¬
растает. В странах Европы члены общества педиатрической онкологии
(SIOP) устанавливают клинический диагноз нефробластомы, осно¬
вываясь только на доказательных заключениях методов медицинской
визуализации, и на этом основании всем пациентам рекомендуют
проводить химиотерапию перед нефрэктомией. Если у ребенка уста¬
новлены показания для немедленного радикального удаления почки,
то дополнительная дооперационная чрескожная пункдионная биопсия
не окажет влияния на медицинский план ведения, но может вызвать
диссеминацию злокачественной опухоли и ухудшение прогноза для
жизни. При осмотре ребенка обращают внимание на усиление рисунка
подкожных вен, на асимметрию живота. Заподозрить опухоль почки
помогает появление варикоцеле в раннем возрасте. Пальпацию живота
проводят в вертикальном положении ребенка и в горизонтальном (на
спине и на боку), на вдохе и на выдохе. Особое внимание должно быть
уделено осмотру мошонки. При исследовании мочи нередко выявляют
эритроцитурию. у 20% детей с опухолью Вильмса определяется высо¬
кая скорость оседания эритроцитов. При ультразвуковом сканировании
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	497удается определить размеры почки, неоднородную плотность ее парен¬
химы, деформацию чашечно-лоханочной системы, локализацию узла.
Статическая нефросцинтиграфия позволяет обнаружить дефеїст изоб¬
ражения или полное отсутствие изображения почки. При экскреторной
урографии обнаруживают деформацию чашечно-лоханочной системы
опухолью, однако чувствительность традиционного метода невысока.
Роль почечной ангиографии ограничена специальными случаями труд¬
ного дифференциального диагноза. Разделение заболевания на стадии
выполняется по классификации Национальной группы по изучению
опухоли Вильмса, Национальной группы детской онкологии, НИИ
ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.Дифференциальная диагностикаПри опухоли Вильмса дифференциальная диагностика должна быть
проведена со спленомегалией при расположении опухоли слева и с раз¬
личными заболеваниями печени, сопровождающимися ее увеличением
при локализации опухоли справа. Опухоль Вильмса часто приходится
дифференцировать от гидронефроза. Последний при экскреторной
уроірафии проявляется отсутствием или запаздыванием контрастиро-
15ания резко расширенной чашечно-лоханочной системы почки, тогда
как при опухоли лоханка сдавлена, чашечки деформированы и раздви¬
нуты. Дифференциально-диагностические трудности возникают и при
поликистозе почек. Двустороннее поражение, характерное паукооб¬
разное изображение чашечно-лоханочной системы на экскреторных
урограммах, при почечной ангиографии — множественные участ¬
ки с обедненной васкуляризацией подтверждают поликистоз почек.
Отличительными симптомами карбункула почки, рентгенологические
признаки которого могут симулировать опухоль, служат острое раз¬
витие заболевания, гипертермия, резкая болезненность и напряжение
мышц на стороне поражения, отсутствие функции почки.ЛечениеНаилучшие результаты дает комбинированное лечение в специали¬
зированном центре по апробированному мультимодальному протоколу
(химиотерапия, лучевое воздействие и оперативное вмешательство). Для
лечения взрослых рекомендуют применяі’ь уже изученные в детской
практике и доказательно рекомендованные лечебные протоколы. По ре¬
комендации НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, диагностический
498Урологияметод аспирационной пункционной биопсии до начала противоопу¬
холевого лечения применяют редко и исключительно по специальным
показаниям. В настоящее время применяется также лапароскопический
доступ. Оперативное лечение состоит в уретеронефрэктомии с лимфо-
диссекцией, а при метастазах в легкие также в лобэктомии или пульмо-
нэкпгомии. Патогистологическое исследование удаленной почки и вери¬
фикация диаі'ноза необходимы во всех случаях. Послеоперационному
патогистологическому стадированию уделяют особое внимание.Техника уретеронефрэктомии с клетчаткой и лимфодиссекцией
у детей несколько отличается от таковой у взрослых. Значительная
величина опухоли крайне затрудняет удаление новообразования через
поперечный или поясничный разрез при небольшом расстоянии между
реберной дутой и гребнем подвздошной кости у детей. Кроме того, при
большой опухоли перевязать сосуды почечной ножки до выделения
опухоли забрюшинным доступом очень трудно, в связи с этим не-
фрэктомию по поводу опухоли у детей производят лапароскопическим,
чрезбрюшинным или торакоабдоминальным доступом. Применяют
продольный разрез, вскрывают переднюю брюшную стенку разрезом
от мечевидного отростка до лобка. При двусторонней опухоли Вильмса
зачастую возможны резекция почек или нефрэктомия с одной стороны
и резекция — с другой.Лекарственная терапия при опухоли Вильмса находит весьма ши¬
рокое применение в пред- и послеоперационном периодах и как са¬
мостоятельный метод лечения неоперабельной опухоли. Предпочтение
отдают полихимиотерапии — лечению одновременно несколькими
химиопрепаратами. Полихимиотерапию успешно сочетают с лучевой
терапией по рекомендованным протоколам. Изучается роль таргетнътх
препаратов. Препараты специфического действия оказывают потенци¬
рующее влияние на эффект облучения. Лучевое лечение при опухоли
Вильмса применяют в различных модификациях:•	в послеоперационном периоде, начиная с 3 сут;•	в предоперационном и послеоперационном периодах;•	как самостоятельный метод лечения при невозможности радикаль¬
ного оперативного вмешательства.ПрогнозПри опухоли Вильмса прогноз обусловлен степенью злокачествен¬
ности и распространенностью процесса. Отмечена также зависимость
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	499прогноза от возраста больного. Прогноз у взрослых хуже, чем у детей
при однотипном 3a6oj[eBaHHM. Среди детей старшего возраста при
грехмодальном ведении в Т стадии заболевания излечивается 95—98%
пациентов, а при II стадии — примерно 90-95%. Даже при IV стадии
возможно излечить не менее 80% детей и ожидать благоприятного
исхода.ОПУХОЛИ ЛОХАНКИ почки и МОЧЕТОЧНИКАЭпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника пред¬
ставляют собой особую іруппу новообразований, значительно от¬
личающуюся и по клиническому течению, и по методам лечения от
опухолей паренхимы почки. Опухоли лоханки встречаются реже, чем
опухоли почечной паренхимы, и составляют около 10% их количества.
Еще реже наблюдаются первичные опухоли мочеточника. Заболевание
нсіречается в возрасте около 60 лет. Относительно малое абсолютное
число таких заболеваний не позволяет к настоящему времени получить
результаты слепого рандомизированного мультицентрового исследова¬
ния и сделать доказательное заключение по долговременным резуль¬
татам лечения.ЭтиологияЭтиологические факторы развития эпителиальных новообразова¬
ний почечной лоханки и мочеточника похожи на причины развития
опухолей мочевого пузыря, к ним относят в том числе табакокурение.
У хронических курильщиков заболевание возникает в 7,2 раза чаше.
Профессиональные опухоли лоханки в химической промышленно¬
сти (главным образом у рабочих анилинокрасочного производства)
встречаются реже, чем профессиональные опухоли мочевого пузыря.
В странах Балканского полуострова, где опухоли лоханки и мочеточ¬
ника встречаются очень часто (в 100—200 раз чаще, чем новобразова-
ІІИЯ паренхимы почки), их возникновение связывают с балканской
нефропатией, эндемические очаги которой имеются в этих странах.
11ри этом частота рака мочевого пузыря не увеличена. Злоупотребление
анальгетиками увеличивает заболеваемость примерно в 20 раз, доказа¬
на канцерогенная роль метаболитов циклофосфамида. Двусторонние
заболевания (синхронные или метахронные) отмечаются в 2-5% на¬
блюдений рака лоханки.
500Классификация TNMУрологияСтадирование похоже на классификацию рака мочевого пузыря
и крайне важно для определения прогноза и исхода. Классификация
применима только к раку, папиллома исключается. Следует подтверж¬
дать диагноз гистологически или цитологически.•	Категория Т устанавливается на основании физикального обследо¬
вания, лучевых методов диагностики и эндоскопии.•	Категория N — на основании физикапьного обследования и луче¬
вых методов диагностики.•	Категория М — на основании физикального обследования, луче¬
вых методов.Регионарные лимфатические узлы в этом случае — в области ворот
почки, абдоминальные пред- и постаортальные, пред- и посгаара-
кавальные. Для мочеточника — внутритазовые лимфатические узлы.
Распространенность не влияет на категорию N.Клиническая классификация TNM (2004)•	Т ~ первичная опухоль:—	первичная опухоль не может быть оценена;ТО — нет доказательств о первичной опухоли;Та — неинвазивная папиллярная карцинома;Tis — карцинома in situ;ТІ — опухоль распространяется в субэпителиальную соедини¬
тельную ткань;Т2 — опухолевая инвазия мышечного слоя;ТЗ — (только для почечной лоханки): опухоль распространяется
за мышечный слой в окололоханочную клетчатку, перинефраліь-
ную клетчатку или почечную паренхиму;(только для мочеточника): опухоль распространяется за мышеч¬
ный слой в околомочеточниковую клетчатку;Т4 — опухоль распространяется за мышечный слой на прилежа¬
щие органы или через почку в перинефральную оетчатку.•	N — регионарные лимфатические узлы:Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;N1 — метастазы в единичном регионарном лимфатическом узле2	см в наибольшем измерении;
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов501N2 — метастазы в единичном лимфатическом узле более 2 см, но
не более 5 см в наибольшем измерении — или множественные
лимфатические узлы, ни один из которьіх не превышает 5 см
в наибольшем измерении;N3 — метастазы в лимфатическом узле более 5 см в наибольшем
измерении.•	М — отдаленные метастазы:Му отдаленные метастазы не могут быть оценены;МО — нет отдаленных метастазов;Ml — имеются отдаленные метастазы.Патолого-анатомическая классификация pTNMКатегории рТ, pN, рМ соответствуют категориям Т, N и М.•	G — гистопатологическая градация;Gy' — степень дифференцировки не может быть оценена;G1 — высокодифференцированная опухоль;G2 — умеренно дифференцированная опухоль;03-4 — низкодифференцированная/недифференцированная
опухоль.Группировка по стадиям обозначена в табл. 11.4.Таблица 11.4. Группировка по стадиям опухолей эпителия почечной лохапки
и мочеточникаСтадияРаспространение
первичной опухолиОтсутствие
или наличие
метастазов
в регионарных
лимфатических
узлахОтсутствие
или наличие
отдаленных
метастазовОаТаN0МОOisTisN0МО1ТІN0МО11Т2N0МО111тзN0МОIVТ4N0МОЛюбая ТN1, N2,N3МОЛюбая ТЛюбая NMl
502УрологияПатогенезВ верхних отделах мочеточника опухоли возникают значительно
реже, чем в нижних. Особенности патогенеза опухолевой лоханки
и мочеточника зак^тючаются, во-первых, в тенденции папиллярной
опухоли к снижению дифференцированности, в склонности к реци-
дивированию и к распространению по верхним мочевыводящим пу¬
тям сверху вниз, по ходу тока мочи. В связи с этим опухоль лоханки
способна распространяться на мочеточник и мочевой пузырь (так
называемое им плантационное метастазирование). У 15—75% больных
опухоли верхних мочевыводящих путей распространяются на мочевой
пузырь.Патологическая анатомияПатолого-анатомическая картина эпителиальных опухолей лоханки
и мочеточника в целом похожа на картину новообразований мочевого
пузыря. Даже высокодифферениированиые опухоли имеют высокую
склонность к распространению, у 90% вновь выявленных пациентов
наиболее распространен гистологический вариант переход но-клеточ¬
ного рака.Гистопатологическая классификация•	Доброкачественные опухоли:—	инвертированная папиллома;—	гнезда фон-Брунна.•	Злокачественные опухоли:—	переходно-клеточная;—	непереходно-клеточная;—	чешуйчато-клеточная;—	эпидермоидная;—	карцинома, аденокарцинома,•	Прочие опухоли, в том числе:~ фиброэпителиальный полип;—	саркомы.Симптоматика и клиническое течениеКак и при опухолях паренхимы почки, наиболее частым проявлени¬
ем опухоли лоханки и мочеточника остаются микро- и макрогематурия
(75%), боль (30%) и прощупываемая опухоль. Однако при опухолях
[ Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	503лоханкк и особенно мочеточника гематурия реже бывает безболевой.
Причиной тупых болей в области почки становится нарушение оттока
мочи, вызванное новообразованием. Приступообразные боли типа
почечной колики чаще возникают после начала гематурии вследствие
окклюзии мочевыводящих путей кровяным свертком. Увеличение поч¬
ки, определяемое при пальпации, встречается редко, только в случае
развития вторичного гидронефроза.ДиагностикаЛабораторные методы исследования выявляют в моче эритроци-
гурию и протеинурию. Цитологическое исследование осадка мочи
является обязательным исследованием и выполняется неоднократно,
позволяет обнаружить отдельные атипические клетки, их комплексы
и генетические маркеры уротелиального рака методом микроскопи¬
ческой флуоресцентной in situ гибридизации и.ти цитогенетическим
исследованием «F1SH». Иммунохимические исследования опухоле¬
вых маркеров в моче могут быть полезны, имеют высокую специфич¬
ность и чувствительность [тесты ВТА {Bladder Tumor Antigen) — опре¬
деление антигена опухоли мочевого пузыря в моче, цитокератины и
др.]. Важная роль в диагностике принадлежит цистоскопии. При ге¬
матурии она позволяет установить источник кровотечения, выделение
крови из устья одного из мочеточников. При опухоли интрамураль¬
ного отдела мочеточника можно увидеть выступающие из устья вор¬
сины опухоли. При расположении папиллярных опухолей в мочевом
пузыре в окружности устья мочеточника всегда следует предполагать
их вторичный характер, т.е. наличие первичной опухоли в мочеточ¬
нике или лоханке. При катетеризации мочеточника обнаруживают
весьма характерный признак опухоли мочеточника — выделение кро¬
ви из катетера и мимо него из устья мочеточника при преодолении
препятствия в мочеточнике и вьщеление чистой мочи по катетеру
ПОС.1Є проведения его выше препятствия в мочеточнике (симптом
Шевассю). Взятие материала биопсии щеточкой через катетер в моче¬
точнике позволяет точно установить диагноз (чувствительность 91%,
специфичность 88%, точность метода 89%). Внутримочеточниковое
УЗИ позволяет исследовать глубину поражения стенки опухолью,
однако его ценность для практического здравоохранения не доказана.
Современная эндоскопическая диагностика — уретероскопия — поз¬
воляет выявить 86% опухолей лоханки и 90% опухолей мочеточника.
504УрологияВ особенных ситуациях может быть рекомендован антеградный пунк-
ционный нефроскопический достуи.Традиционно в установлении диагноза и локализации поражения
помогает рентгенологическая диагностика. На экскреторных урограм-
мах в 50—75% случаев выявляют расширение лоханки или мочеточ¬
ника выше опухоли и обусловленный этим дефект наполнения. При
экскреторной фазе вследствие снижения функции почки приходится
прибегать к ретроградной пиелографии, хотя травмирование опухоли
катетером нежелательно. Современная трехмерная МСКТ с контрас¬
тированием верхних мочевыводяших путей существенно повышает
точность диагностики. При опухоли лоханки на 3D-компьютерной
пиелограмме виден дефект наполнения с нечеткими контурами, вы¬
званный вдающейся в просвет лоханки ворсинчатой опухолью, причем
рентгеноконтрастное вещество не затекает в область ее основания.
Весьма характерна картина опухоли мочеточника на ретроградной
уретеропиелограмме: определяются дефекты наполнения мочеточника,
обусловленные опухолью. Все шире применяется высокопольная вьтсо-
коразрешающая МРТ с парамагнитным усилением и реконструкцией.Дифференциальная диагностикаОпухоли лоханки наиболее часто приходится дифференцировать от
рентгенонегативных камней лоханки, поскольку оба заболевания про¬
являются дефектом наполнения лоханки на ретроградных пиелограм¬
мах. Однако при камне просветление в середине лоханки имеет ровные
контуры, со всех сторон окружено ободком тени рентгеноконтрастного
вещества, а при опухоли очертания дефекта наполнения чаще бывают
неровными, рентгеноконтрастное вещество не окружает опухоль в об¬
ласти ее основания.Существенную помощь оказывает цитологическая диагностика при
щеточковой биопсии мочеточника. При современной диагностике
с применением КТ рентгенонегативные камни выявляются легко, их
плотность более 100 Ни, в то время как ткань опухоли имеет плотность
от 10 до 70 Ни. При сомнениях в диагнозе может быть выполнена
пневмопиелография.ЛечениеРадикальное оперативное вмешательство — нефроуретерэктомия —
эффективный стандарт излечения больного опухолью лоханки и/или
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	505мочеточника. Лимфодиссекция подразумевается. Операция может быть
выполнена как лапароскопически, так и из двух последовательно
проведенных отдельных доступов: вначале — резекция мочевого пу-
$ыря и мочеточника подвздошным разрезом по Н.И. Пирогову, затем
люмботомия и нефроуретерэктомия. Даже при удалении единствен¬
ной почки и последующем лечении гемодиализом пациент обретает
иаилучший шанс на излечение. При опухоли лоханки рекомендуют
радикальное удаление почки, мочеточника и клетчатки с резекцией
мочевого пузыря в окружности устья мочеточника (радикальная не-
(|)роуретерэктомия). Такая расширенная операция необходима в связи
с вероятностью распространения опухоли на нижележаш,ие отделы мо¬
чевыводящих путей. Прослеженные результаты 5-летнего выживания
больных при радикальном удалении почки и мочеточника с резекцией
мочевого пузыря, с адреналэктомией, лимфодиссекцией и удалением
(|)асции Героты достигают 84%. В настоящее время разработана техно-
Jюгия лапароскопического роботизированного радикального удаления
почки и мочеточника.При первичной опухоли тазового отдела мочеточника оперативное
вмешательство может быть органосохраняющим, результаты такого
лечения изучаются, а в последние годы отмечена тенденция к уве¬
личению числа таких операций. Разработаны эндоскопические мето¬
ды выполнения операций антеградным или ретроградным доступом
с использованием электрорезекции, коагуляции, лазерной коагуля¬
ции, абляции, но они дают до 30% рецидивов и до 43% диссеми-
пации в мочевой пузырь. Применяют фотодинамическую диагнос¬
тику и фотодинамическую терапию с положительным результатом.
Роль этих методов для лечения пациентов продолжают изучать. Роль
лучевой терапии, системной химиотерапии и иммунотерапии при
радикальной программе лечения опухолей лоханки и мочеточника
пе доказана. С противорецидивной целью изучается применение
местной химиотерапии митомицином Ц, доксирубицином и имму¬
нотерапии с помощью введения живой вакцины бациллы Кальметта—
ІЬрена БЦЖ) на фоне стента или ретроградно по мочеточниковому
катетеру или антеградно по нефростоме. Лучевая терапия может
иметь адъювантное значение при инвазии опухоли, но ее роль в
радикальной программе лечения не доказана. При паллиативной
программе лечения она существенного значения не имеет из-за ре-
шстентности опухолей поздних стадий к данным методам лечения,
506	Урологияно иногда применяется как компонент химиолучевой терапии. При
ведении таких паииентов с местно-распространенными и диссе¬
минированными формами рака лоханки и мочеточника применя¬
ют системную пол и химиотерапию по схемам MVAC или гемцита-
бин — цисплатин, увеличивая выживание, несмотря на токсичность
лечения.ПрогнозЗависит от дифферепциронки и стадии опухоли. После радикальных
операций при высокодифференцированных опухолях прогаоз благо¬
приятный. При ранней стадии и радикальной операции может быть
увеличена 5-лстняя выживаемость примерно у 90% больных.Последующее наблюдениеЦель наблюдения — выявление одиночного, излечимого метастаза,
локального рецидива или прогрессирования заболевания.Рекомендуется выполнить первое контрольное обследование в срок
до 6 нед после операции (осмотр, гемоглобин крови, креатинин, ще¬
лочная фосфатаза плазмы крови, исследование мочи цитологическое,
тесты ВТА, цитокератин).Обследование обычно проводят в лечебном учреждении, по инди¬
видуальной программе наблюдения пациента, состоящего на учете,
в первый год через 3 мес, а в последующие в течение 5 лет или более,
возможно реже 2 раз в год.Исследования включают выяснение скорости оседания эритроци¬
тов, обший анализ крови, определение активности аланинаминотранс-
феразьт, щелочной фосфатазы, креатинина, цитокератина в сыворотке
крови, общий анализ мочи, цитологическое исследование мочи, а так¬
же на цитокератин и тест ВТА. Рекомендуется регулярная цистоскопия
или уретероскопия с фотодинамической диагностикой ввиду возмож¬
ности позднего проявления имплантационных метастазов в мочевом
пузыре.Рентгенографию органов грудной клетки или КТ легких рекомен¬
дуют проводить ежегодно, а при стадии ТЗ—14 показаны УЗИ и КТ
забрюшинного пространства для оценки состояния лимфатических
узлов и при подозрении на локальный рецидив. Радиоизотопное ска¬
нирование костной системы, магнитно-резонансную терапию проводят
при симптоматической необходимости.
[ лава 11. Опухоли мочеполовых органов	507ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА
И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВАОпухоли надпочечника и забрюшинного пространства относятся
к области, граничащей с мочеполовыми органами, встречаются редко
и составляют менее 1% количества опухолей солидного строения. Эти
(аболевания встречаются в урологической практике из-за их тесной
іінатомической близости к почкам и трудностей дифференциальной
диагностики.Опухоли надпочечникаЭти опухоли делят на основании функциональной активности
(секреции гормонов) или неактивности на две основные, различные
группы: исходящие из коры надпочечника и исходящие из мозгового
вещества надпочечника. Злокачественные опухоли в 10% случаев вы¬
зывают синдром Кушинга.Выделяют спорадические опухоли надпочечников и связанные с на¬
следуемыми генетическими синдромами [Ли-Фраумени (Li-Fraumeni),
SBLA-синдром (рак молочной железы, головного мозга; опухоль лег¬
ких, гортани, лейкемия и опухоль коры надпочечников), синдром
Гарднера (Gardner) и пр.]. К опухолям коры надпочечников относятся
аденома, кортикостерома, андростерома, кортикоэстрома, альдостеро-
ма и смешанные формы.Симптоматика и клиническое течениеДля злокачественных опухолей характерны инвазивный рост и дис-
семинация. Применяется классификация TNM (http://www.uicc.org/
tnm). Клини^іеские проявления этих опухолей при эндокринной актив¬
ности определяются преобладанием повышения продукции гормонов
коры надпочечников (глюкокортикоидов, или минералокортикоидрв
или андрогенов) или катехоламинов и их метаболитов.•	При раке надпочечника характерны локальные проявления, боль,
уменьшение массы тела.•	При кортикостероме увеличивается выработка всех глюкокорти¬
коидов и развивается синдром Кушинга (ожирение, АГ, раннее
половое созревание у детей и раннее угасание функций половых
желез у взрослых).
508Урология•	Для андростеромы, выделяющей в избытке андрогены, характе¬
рен андреногенитальный синдром: раннее половое созревание
у мальчиков, ложный гермафродитизм у девочек, вирилизация
у женщин.•	При кортикоэстроме, продуцирующей эстрогены, развивается эст-
рогеногениталъный синдром: феминизация и половая слабость
у мужчин.•	Альдосгсрома вследствие повьішеїіного выделения альдостеро-
на приводит к развитию первичного алвдостеронизма (приступы
мышечной слабости, судороги, А Г).При смешанных опухолях коры надпочечника наблюдается сочета¬
ние перечисленных выше признаков. В мозговом вещестнс надпочеч¬
ника развиваются опухоли, исходящие из нервной или хромаффинной
ткани, — ганглионеврома или феохромоцитома (встречается значитель¬
но чаше).Клиническая картина при феохромоцитоме определяется периоди¬
ческим вьщелением новообразований в кровяное русло катехоламинов
(адреналина и норадреналина). Эти вещества приводят к приступам
пароксизмальной АГ с тахикардией, сильной головной болью. Иногда
во время приступа наблюдаются боли в области сердца, одышка, рвота,
обильное потоотделение. Приступ может быть спровоцирован каким-
либо внешним воздействием как физическим (на[1ример, пальпацией
опухоли), так и эмоциональным. Иногда симптомы становятся не па¬
роксизмальными, а постоянными.ДиагностикаВыявление опухолей надпочечника основано прежде всего на ре¬
зультатах медицинской визуализации — мультиспиральной КТ и опи¬
санных выше характерных клинических признаках. Подтверждаюг диа¬
гноз данными лабораторных исследований и дополнительной лучевой
диагностики.При опухо.тях коры надпочечников повышено выделение с мочой
продуцируемых ею гормонов; при кортикостероме — 17-кетостерои-
дов и 17-оксикетостероидов, при андростероме — 17-кетостероидов,
при кортикоэстроме — зстроіенов. При феохромоцитоме определяют
повышенное содержание катехоламинов в моче, причем не только во
время приступов, но и в промежутках между ними. Во время приступов
пароксизмальной АГ выявляют гипергликсмию и гликозурию. Ставят
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	509окончательный диагноз опухоли надпочечника и определяют сторону
поражения с помощью КТ и МРТДифференциальная диагностикаНаиболее важные способы дифференциальной диагностики —
мультиспиральная КТ и высокопольная МРТ, реже — ангиография
надпочечников.ЛечениеКак при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях
надпочечников всегда рекомендуется радикальное оперативное вме-
іиательство. Наилучший оперативный доступ к надпочечнику (как и
мри опухолях почки) доказательно не определен; современный ла¬
пароскопический или высокотехнологический роботизированныйлапароскопический доступ для адреналэктомии показан при не¬
больших опухолях. Часто оперируют лапароскопическим, внебрюшин-
пым межреберным доступом, иногда по Нагаматцу, онкологические
абдоминальные хирурги — традиционно, лапаротомически. При необ¬
ходимости люмбш омию сочетают с лапаротомией, Важная особенность
операций по удалению опухоли надпочечника — необхохщмость в спе¬
циальной подготовке для предотвращения интраоперационных кризов
артериальной гипертензии и потребность в профилактике надпочеч¬
никовой недостаточности в послеоперационном периоде. При гормо¬
нально-активной опухоли коры одного из надпочечников, как правило,
афофируется кора другого, в связи с чем удаление опухоли без замести¬
тельной гормональной терапии может привести к острой надпочечни¬
ковой недостаточности. В предоперационном периоде больным с фе-
охромоцитомой до вмешательства назначают а-адреноблокирующие
препараты, а по показаниям — Р-адреноблокаторы. При удалении
<t)e0xp0M0UHT0Mbi наибольшую опасность представляют неконтроли¬
руемая АГ и последующая сосудистая недостаточность, коллапс. Для
предотвращения нежелательных последствий применяют трансфузию
а-адреноблокаторов и капельное введение вазопрессорных аминов.
Подготовка глюкокортикоидными гормонами не должна быть дди-
гельной, В послеоперационном периоде больным, которым удалили
кортикостерому, проводят терапию глюкокортикоидами в течение не¬
дели, постепенно снижая дозировку. Лекарственное лечение опухолей
надпочечника связано с необходимостью коррекции эндокринных
510Урологиясимптомов при выработке новообразованием гормональных и биоло¬
гически активных компонентов. Такое лечение относится к професси¬
ональной компетенции эндокринологов, онкологов и имеет глубокое,
очень существенные особенности дозирования, чередования и замес¬
тительного применения, назначения гормональных и симптоматичес¬
ких препаратов, блокаторов гормональных рецепторов, что удается
систематически проводить в крупных, специализированных клиниках
с многолетним и большим клиническим опытом. Рак надпочечника
считается радиорсзистентной опухолью, а ее чувствительность к поли¬
химиотерапии низка.ПрогнозОбщая 5-летняя выживаемость при радикальном оперативном уда-
лсііии злокачественных опухолей, особенно рака надпочечника, со¬
ставляет менее 50% пациентов, при проведении полихимиотерапии
диссеминированных форм — менее 12 мес. При раке надпочечника
прогноз зависит от гистогенеза опухоли, от степени ее злокачест¬
венности, радикальности и своевременности оперативного удаления
в специализированном лечебном учреждении. Новые таргетные моле¬
кулярные препараты иіігибиторов тирозинкиназы, которые тормозят
ангиогенез в опухоли, например эрлотиниб, успешно применяются при
неудаче первой линии лечения. В последние годы благодаря успехам
анестезиологии, соверигенствованию оперативной техники и приме¬
нению новых лекарств результаты оперативного лечения опухолей
надпочечника улучшились.Забрюшинные опухолиЗабрюшинньте опухоли представляют гетерогенную группу мезен¬
химальных, неорганных, нейро- и нейроэндокринных, герминогенных
новообразоваі^іий. Первичные опухоли делят на следующие основные
группы:•	опухоли мезенхимального происхождения:—	доброкачественные — ангиомы, липомы, фибромы и др.;—	злокачественные — липосаркомы, фибросаркомы и т.п.;•	опухоли из нервной ткани (нейрофибромы, ганглионейромы,
неврилеммомы, шванномьт, параганглиомы);•	нейроэндокринные, герминогенные внегонадные;•	кисты и тератомы (объект дифференциального диагноза).
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	511('имлтоматика и клинияеское течениеБольшая забрюшинная опухоль в трети случаев проявляется функ¬
циональной гормональной активностью, из них 10% составляет ти¬
пичный синдром Кушинга. При yвeли^^eнии и давлении на соседние
органы возникают тупые боли в пояснице и животе, тошнота и рвота,
janop, вздутие живота. Иногда опухоль обнаруживают случайно, при
ощупывании живота врачом или самим больным. Поздние симптомы
іабрюшинной опухоли — лихорадка вследствие распада опухоли или
иагносния в сс ткани, варикоцелс, асцит, расширение подкожных вен
живота («голова медузы»), отеки нижних конечностей в результате
сдавления опухолью яичковой, воротной, нижней полой вен.ДиагностикаОпухоль забрюшинного пространства достаточно большого размера
устанавливают пальпаторно — в одной из половин живота прощупы¬
вают округлое плотное тело, уходяш;ее вверх в подреберье, а внизу
иіюгда достигаюшее малого таза. Такой большой размер опухоли, лока¬
лизующейся забрюшинно, в среднем, пожилом и старческом возрасте
более характерен для опухоли почки. У мужчин исследуют маркерыI	срминогенных опухолей; одна треть забрюишнных опухолей пред¬
ставлена саркомами. Однако вопрос о диагнозе окончательно решают
с помощью мультиспирального компьютерного томографического ис¬
следования органов брюшной полости и грудной клетки. Современная
иысокоразрешающая ультразвуковая диагностика, мультиспиральная
компьютерная и высокопольная МРТ наиболее важны в дифференци¬
альной диагностике первичных забрюшинных опухолей (рис. 11.18).
При обзорной визуализации определяют контуры большого округлого
образования, располагающегося ниже почки; контур поясничной мыш¬
цы отсутствует.На экскреторных фазах и уретеропиелограммах отмечают смешение
мочки кверху, ее ротацию, значительное отклонение мочеточника в ме¬
диальную сторону. Подобное же смешение почки можно выявить с по¬
мощью радиоизотопной сцинтиграфии, ультразвукового сканирования,
которое, кроме того, устанавливает плотную консистенцию образова¬
ния. Если перечисленными методами не удается дифференцировать
тень опухоли от изображения почки, то вопрос об огаошении опухоли
к почке решают с помощью почечной артериографии, Венокавография
позволяет выявить смещение, сдавление или прорастание нижней
512УрологияРис. 11.18. Магнитно-резонансная томограмма. Забрюшинная опухоль. Опухоль
надпочечникаполой вены опухолью, что важно не только для уточнения диагиоза, но
и для решения вопроса об операбельности новообразования.Дифференциальная диагностикаЗабрюшинные опухоли чаше всего приходится дифференцировать
от опухолей и кист почки, поджелудочной железы, толстой кишки,
яичка, яичника, аневризмы аорты, а также от паразитарных кист и ин¬
капсулированных гематом в забрюшинном пространстве. Особенно
важна дифференциальная диагностика с внегонадными герминоген-
ными опухолями, выделяющими опухолевые маркеры [раково-эмбри¬
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	513ональный антиген (РЭА), а-фетапротеин, р-хорионический гонадотро¬
пин человека, лактатдегидрогеназа (ЛДГ)]. Нейрогенные опухоли чаще
всего располагаются в паравертебральной области и надпочечниках.Феохромоцитома продуцирует катехоламины и имеет типичную
клиническую картину. Нейроэндокринные опухоли продуцируют спе¬
цифические пептиды, особенно карциноид, с развитием специфи¬
ческого синдрома, вызванного выработкой серотонина. Планомерное
обследование пациента методами современной медицинской визуа¬
лизации, как правило, вносит полную ясность в дифференциальную
диагностику еще до операции. В отдельных случаях окончательный
диагноз ставят только после оперативного доступа и ревизии забрю-
шинного пространства.ЛечениеКак злокачественные, так и доброкачественные забрюшинные опу¬
холи — показание к радикальному оперативному лечению — удалению
опухоли, а при показаниях — к комбинированному лечению. В настоя¬
щее время для удаления забрюшинных опухолей широко применяется
лапароскопический или ретроперитонеоскопический эндоскопический
доступ. Для различных видов опухолей в специализированных лечеб¬
ных учреждениях, с учетом особенностей патогенеза и эндокринных
расстройств разработаны и применяются схемы лекарственной предо¬
перационной подготовки, химио- и лучевой терапии по апробирован¬
ным протоколам. Выполнение операции без специальной фармакоте¬
рапии или химиотерапевтической поддержки чревато тяжелыми ос¬
ложнениями, угрожающими жизни больного. Ввиду больших размеров
забрюшинных опухолей, их спайки с окружающими органами и тка¬
нями, в том числе с нижней полой веной или аортой, операция вы¬
зывает значительные трудности. Для выполнения такой расширенной
операции необходим широкий оперативный доступ. В классической
онкологической хирургии лапаротомический и торакоабдоминальные
доступы являются стандартизированными. Иногда выполняется од¬
новременная нефрэктомия, спленэктомия, резекция желудка, кишки,
печени, поджелудочной железы.Прогнозпри злокачественных забрюшинных опухолях прогноз зависит от гис¬
тогенеза, дифференцировки и нередко изменяется в неблагоприятную17 Урология
514	Урологиясторону: 5-летнего выживания добиваются лишь при апробированных
мультимодальных протоколах лечения. Вполне успешные результаты
достигнуты при лечении зрелой тератомы, семиномы. Такой прогноз
Сізязан с поздним распознаванием опухолей забрюшинного пространс¬
тва, труднодоступных для большинства диагностических методов.
Более раннее распознавание забрюшинных опухолей и своевременно
предпринятое радикальное лечение улучшают прогноз.ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯОпухоли мочевого пузыря составляют около 4% всех новообразова¬
ний, диагностированных у человека, уступая по частоте только опухо¬
лям желудка, пищевода, легких и гортани. В Российской Федерации
среди злокачественных новообразований опухоли мочевого пузыря
составляют 2,4%. За последние годы отмечается тенденция к увеличе¬
нию частоты этого заболевания.В большинстве случаев опухоль мочевого пузыря встречается у лиц
старше 50 лет. У мужчин опухоли мочевого пузыря обнаруживаются
значительно чаще, чем у женш;ин (4:1). Опухоли мочевого пузыря
у детей встречаются примерно в 60 раз реже, чем у взрослых, и чаще
всего — у мальчиков.Опухоли мочевого пузыря могут быть первичными и вторичными.
Вторичными принято называть опухоли, исходящие из соседних ор¬
ганов и прорастающие в мочевой пузырь. Новообразования мочевого
пузыря подразделяются по своему происхождению на эпителиальные
и неэпитслиа^тьные. В свою очередь, неэпителиальные опухоли могут
быть доброкачественными (фиброма, миома, фибромиксома, геманги-
ома), встречающимися крайне редко, и злокачественными (саркома).
Последней свойственны возможность раннего метастазирования в лег¬
кие, плевру, печень, региональные лимфатические узлы и инфильт¬
рация стенки мочевого пузыря с переходом на тазовые органы. В по¬
давляющем большинстве случаев (95%) опухоли мочевого пузыря
имеют эпителиальную природу, т.е. возникают из переходного эпителия
(уротелия), выстилающего внутреннюю поверхность мочевого пузыря.
Наиболее часто встречаются папиллома и рак.Термин «папиллома» применяют для обозначения доброкачест¬
венного фиброэпителиального новообразования. Однако папиллома
мочевого пузыря в большинстве случаев имеет множество пограничных
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	515и переходных форм, что дает основание говорить о потенциально зло¬
качественных образованиях. Более чем в 90% случаев злокачественные
новообразования мочевого пузыря представлены переходно-клеточным
раком, остальные — плоскоклеточным раком, или аденокарциномой.
Приблизительно от 75 до 85% пациентов имеют заболевание, ограни¬
ченное слизистой оболочкой (стадия Ta-Tis) или подслизистым слоем
мочевого пузыря (стадия Т1). Остальные 15—25% имеют мышечную
инвазию с распространением на соседние органы (стадии Т2—4).Этиология и патогенезЭтиология заболевания неизвестна, однако наибольшее распро-
странеііие получила химическая теория происхождения рака мочевого
пузыря. Одними из первых каниерогенных веществ были признаны
ароматические амины. В дальнейшем было установлено, что не сами
ароматические амины (3-нафтиламин, бензидин) оказывают канцеро¬
генное действие и вызывают образование опухолей мочевого пузыря,
а их конечные метаболиты — вешества типа ортаминофенолов. В пос¬
ледующем выяснилось, что канцерогенными свойствами обладают
некоторые эндогенные метаболиты (скатол, индол и т.п.), имеющие
большое сходство с дериватами ароматических аминов. Указанные
іюіцества постоянно находятся в моче здоровых людей.Установлено, что химические канцерогенные вещества попадают
н мочеюй пузырь и воздействуют на его слизистую оболочку преиму¬
щественно уриногенным путем. Неслучайно опухоли значительно чаше
возникают в мочевом пузыре, где соприкосновение слизистой оболочки
с мочой бывает более продолжительным, чем в лоханке и мочеточнике,
в связи с этим важным патогенетическим фактором является задержка
мочи в мочевом пузыре, особенно у муж^шн пожилого возраста с уро¬
логическими заболеваниями, сопровождающимися инфравезикальной
обсірукцией. В группу риска необходимо включать и рабочих опре¬
деленных отраслей промышленности: печать, литейное производство,
алюминиевое плавление, лакокрасочные предприятия, газовое хозяйство
и производство смолы. Другим важным фактором риска является курение,
которое троекратно увеличивает риск развития рака мочевого пузыря
и ведет к более высокой смертности, несмотря на то, что многофак¬
торный анализ показал более слабое прогностическое значение влия¬
ния курения на стадию, степень дифференцировки, мультифокальность
по сравнению с другими факторами. Ионизирующее излучение, некото¬
516Урологиярые лекарственные препараты (фосфамид, анальгетические смеси и др.)
также могут являться факторами риска развития опухоли мочевого пузыря,В Северной Африке и некоторых регионах Азии высокая заболева¬
емость раком мочевого пузыря связана с распространенностью парази¬
тарной инфекции — шистосомозом.Согласно современным данным, в развитии опухолей мочевого пу¬
зыря важное значение имеют и канцерогенные факторы окружающей
среды: производственный дым, выхлопные газы автотранспорта и др.
Этим обусловлено значительно большее количество людей, страда¬
ющих опухолями мочевого пузыря, в крупных промышленных городах.КлассификацияНаиболее современной является классификация рака мочевого пузы¬
ря по системе TNM, предложенная Международным противораковым
союзом. Она включает унифицированные обозначения, отражающие
степень распространенности бластоматозного процесса в мочевом пу¬
зыре и за его пределами; Т — стадия первичной опухоли, N — наличие
метастазов в регионарных лимфатических узлах и М — отдаленные
метастазы. В классификации приняты следующие обозначения:•	Т — первичная опухоль мочевого пузыря:Тх — первичную опухоль невозможно оценить;то — первичная опухоль не определяется;Та — неинвазивная папиллярная карцинома;Tis — внутриэпителиальный рак (рак ш situ)-,ТІ — опухоль распространяется на субэпителиальную соедини¬
тельную ткань,Т2 ~ опухоль распространяется на мышечной слой:♦	Т2а — поверхностный слой;♦	Т2Ь — глубокий мыщечный слой.ТЗ — опухоль прорастает в паравезикальную клетчатку:♦	ТЗа — микроскопические очаги;♦	ТЗЬ — макроскопическая инвазия.Т4 — опухоль прорастает в соседние органы:♦	Т4а — в предстательную железу, матку, влагалище;♦	Т4Ь — в стенки малого таза или переднюю брющную стенку.•	N — лимфатические узлы:N.недостаточно данных для оценки состояния регионарныхлимфатических узлов;
I лава 11. Опухоли мочеполовых органов517N0 — нет метастазов в ре¬
гионарных лимфатических
узлах;N1 — метастазы в единрпі-
ном (подзвдопшом, запира¬
тельном, наружном подвз¬
дошном или пресакральном)
лимфатическом уз^те в малом
тазе;N2 — метастазы в несколь¬
ких (подвздошных, запира¬
тельных, наружных, подз-
дошных или пресакральных)
лимфатических узлах в ма¬
лом тазе;N3 — метастазы в одном
общем подвздошном лим¬
фатическом узле и более,•	М — отдаленные метастазы:—	недостаточно данных для определения отдаленных мета¬
стазов;МО — нет отдаленных метастазов;Ml — имеются отдаленные мсгастазы.Патоморфологическая классификация утверждена ВОЗ и Между¬
народным согласительным комитетом по патоморфологии.•	G — степень гистологической дифференцировки:Gx — степень дифференцировки не может быть оценена;G] — высокодифференцированная;02	— умеренно дифференцированная;G3-4 — низкодифференцированная (недифференцированная).
Схематическое изображение классификации опухолей мочевого
пузыря представлены на рис. 11.19.Рис. 11.19. Схематическое изображе¬
ние классификации опухолей моче¬
вого пузыряСимптоматика и клиническое течениеРаннее выявление симптомов опухоли мочевого пузыря — ключ
к своевременному лечению и благоприятному прогнозу. Симптоматика
опухолей мочевого пузыря складывается в основном из гематурии и ди¬
зурии. Наиболее частыми клиническими проявлениями рака мочевого
518Урологияпузыря являются периодически возникающая безболевая гематурия
и эритроцитурия. Опухоли мочевого пузыря выявляются при об¬
следовании по поводу эригродигурии в 10% случаев, что указывает
на необходимость тщательного обследования подобных больных для
исключения рака мочевого пузыря, даже если при этом обнаруживается
другая возможная причина гематурии (камень почки, цистит и др.).Начало проявления гематурии не коррелирует со стадией заболевания.
Гематурия может возникать уже на ранних стадиях развития опухоли
вследствие травматизации ворсин папиллярной опухоли при сокращении
пузыря. Длительность и частота кровотечения могут быть различными.
Иногда гематурия бывает кратковременной, повторяется с многомеся^і-
ными и даже многолетними интервалами, а в ряде случаев — продол-
жрггельной, в течение несколько дней и недель и повторятся часто, при
распадающихся опухолях гематурия обычно имеет постоянный характер,
Интенсивность гематурии бывает различной — от незаметной на глаз
(микрогематурия), до насыщенного алого и бурого цвета с наличием
кровяных сгустков разной величины и формы (макрогематурия). Иногда
интенсивность кровотечения бывает настолько выраженной, что приво¬
дит к возникновению затрудненного мочеиспускания, вплоть до острой
задержки мочи кровяными сгустками (тампонада мочевого пузьфя).У больных с инфильтративнымм формами рака и внутриэпители-
альным раком мочевого пузыря имеются симптомы учащенного моче¬
испускания, императивных позывов, которые нередко сопровождаются
болями, в ряде случаев боли носят постоянный характер и связаны
с мочеиспусканием. Затруднение оттока мочи из мочевого пузыря, рас¬
пад опухоли способствуют присоединению инфекции и возникновению
воспалительного процесса нижних и верхних мочевыводящих путей.
Дизурия также может отмечаться и у больных с папилломой мочевого
пузыря при ес расположении в шейке мочевого пузыря.Опухоли, располагающиеся в области мочепузырного треугольника,
на боковых стенках вблизи устьев мочеточников, при их инфильтратив-
ном росте могут привести к нарушению пассажа мочи из почек с разви¬
тием гидроуретеронефроза и пиелонефрита, сопровождающихся болями
в поясничной области, повышением температуры тела. При прорастании
опухолью устьев обоих мочето^іников к этим явлениям могут присоеди¬
ниться признаки почечной недостаточности, вплоть до развития уремии.При расположении опухоли на длинной ножке в области мочепу¬
зырного треугольника возникает симптом «закладывания» струи мочи.
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	519В отличие от взрослых больных с опухолью мочевого пузыря у детей
гематурия обнаруживается редко, а ранним и основным симптомом
может являться расстройство мочеиспускания — учащение, импера¬
тивные позывы, болезненность и затрудненность микции.ДиагностикаСложности в диагностике рака мочевого пузыря в болыиинстве случаев
возникают вследствие его бессимптомного течения или течения под маской
других, чаще всего воспалительных, заболеваний нижних мочевыводящих
путей. Точная диагностика рака мочевого пузыря позволяет определить
стадию заболевания и прогностические критерии, что, безусловно,
важно для выбора вида лечения.Среди диагностических методов важное место занимает цитоло¬
гическое исследование мочи. В диагностике низкодифференииро-
ванного и внутриэпителиального рака эффективность его равна 95%,
а в диагностике вьтсокодифференцированного — только 10-50%,
Цитологическое исследование мочи необходимо при цистоскопичес¬
ком выявлении аномалий слизистой оболочки, не имеющих макроско¬
пического характера опухоли. В отличие от гистологического метода
для цитологического исследования требуется значительно меньшее
количество материала, из которого можно быстро, в течение несколь¬
ких минут приготовить цитологический препарат (мазок). Для цито¬
логического анализа необходимо исследовать свежую мочу. Утреннюю
мочу не следует исследовать вследствие высокой вероятности цитолиза.
Данное исследование является полезным и в определении резидуаль¬
ной опухоли после проведения трансуретральной резекции и может
служить прогностическим фактором рецидива рака мочевого пузыря.Необходимо отметить, что частота ложноотрицательных результатов
при использовании данного метода достигает 20%, в 1—12% случаев
получают ложноположительные результаты, что может быть связано с
атипией уротелия, вызванной инфекцией мочевыводящих путей, кам¬
нями, а также воспалением после лу^їевой или химиотерапии. Важно
понимать, что наличие атипичных клеток в порции мочи может иметь
происхождение из эпителиальной опухоли любых отделов МОЧеВЫБОДЯ-
щих путей: чашечек, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры,С появлением современных методик, позволяющих определить опухо¬
левый антиген мочевого пузыря (bladder tumor antigen) или NMP 22, чувс¬
твительность и специфичность исследования мочи повышаются (табл. 11.5).
520УрологияТаблица 11.5. Чувствительность и специфичность исследования мочиМаркерЧувствительность,(%)Специфичность,(%)ППЦ*,(%)опц*,(%)Цитология35-6І93-100ВТА28-10040-9633-8052-94NMP2247-10061-9929-6560-100ВТА stat57-8333-9520-5670-95BTATRAK62-7851-986273X антиген Льюиса80-9773-8672-8183-98Теломераза62-8060-998489FDP*33-8366-917978Цитобсратин 2091859576Квантиаііт45-5971-93Гиалуроноваякислота9293Гиалуронидаза100BLCA-496100проточнаяцитометрия45-7280-87* FDP — продукт деградации фибрина/фибриногена, ППЦ — положительная
прогностическая ценность, ОПЦ — отрицательная прогностическая ценность.С помощью проточной цитометрии определяют содержание ДНК
в клетках, что является диагностическим и прогностическим фак¬
тором в отношении прогрессирования и рецидивирования опухоли.
Чувствительность проточной цитометрии примерно в 1,5 раза выше
обычного цитологического исследования (40%). Данный метод поз¬
воляет определять количество анеуплоидных клеток, повышенную
пролиферативную активность, что свидетельствует о наличии рака
мочевого пузыря.Анеуплоидные популяции клеток обычно выявляют при низко-
дифференцированном и внутриэпителиальном раке и обусловливают
самый неблагоприятный прогноз (частота рецидивов 87%, прогрессии
Глава 11, Опухоли мочеполовых органов	521М)%), в то время как диплоидные — при высокодифференцированных
(формах рака мочевого пузыря (частота рецидивов 34%, прогрессии 2%).Количественный анализ флюоресцентного изображения — цито¬
логическая методика, которая заключается в количественном опреде¬
лении содержания ДНК в отдельных клетках. При данной методике
используется флюоресцентный микроскоп, соединенный с компью-
гером, для получения автоматического изображения ядра каждой
клетки и определения флюоресценции, которая пропорциональна
содержанию ДНК. Таким способом количественный анализ флюо¬
ресцентного изображения определяет отдельные клетки, в которых
изменено содержание ДНК, что характерно для злокачественых но-
нообразований.Ультразвуковое исследование мочевого пузыря производится пу¬
тем трансабдоминального, трансректального, трансвагинального или
трансуретрального сканирования. Не во всех случаях возможна убе¬
дительная диагностика глубины инвазии опухоли при ультразву¬
ковом исследовании, в чем данный метод уступает компьютерной
и магнитно-резонансной томографии. Ультразвуковое исследование
также имеет существенные ограничения в распознавании опухолей,
располагающихся в области шейки, передней стенки, верхушки мо¬
чевого пузыря, простатического отдела уретры. Чувствительность
и специфичность трансабдоминальной ультрасонографии в диагнос¬
тике поверхностных опухолей мочевого пузыря составляет примерно
54-72% (рис. П.20).Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет практиче¬
ски в 100% случаев определять степень инвазии опухоли, если послед¬
няя располагается в шейке мочевого пузыря или треугольнике Льето,
но малоинформативно при поражении боковой стенки и верхушки
мочевого пузыря — 55,5%.Трансуретральное ультразвуковое сканирование является наиболее
инвазивным в этой группе методов. Точность этого метода превышает
таковую при других видах сканирования, однако уступает точности
цистоскопии и биопсии мочевого пузыря. Необходимо помнить, что
ряд вторичньгс изменений (инкрустация опухоли или гематома) может
давать ложное представление об объеме и характере поражения.Ультразвуковое исследование также малоинформативно в диагнос¬
тике опухолей небольших размеров, опухолей в трабекулярной стенке
мочевого пузыря и при микроцистите.
а	бРис, 11.20. Ультразвуковая картина поверхностной опухоли мочевого пузы¬
ря (а); трехмерная ул!»тразвуковая картина опухоли мочевого пузыря (б)Совершенствование ультразвукового оборудования привело к со¬
зданию аппаратов, позволяющих получить трехмерное изображение
мочевого пузыря (ЗО-режим), что улучшает диагностику объемных
поражений мочевого пузыря.Роль экскреторной урографии возрастает в случаях обнаружения
опухоли мочевого пузыря и изменений со стороны верхних мочевы-
водяших путей (пиелокаликоэктазия и др.) Последние могут быть
связаны с поражением опухолевым процессом мочеточника и чашеч¬
но-лоханочной системы, так как известно, что опухоль верхних мо¬
чевыводящих путей и опухоль мочевого пузыря по морфологической
структуре идентичны. Изменения верхних мочевыводящих путей могут
быть обусловлены также сдавлением либо прорастанием опухолевого
новообразования в устье мочеточника (рис. 11.21).Опухоль мочевого пузыря при выполнении экскреторной урогра¬
фии распознается по дефекту наполнения контрастного вещества на
нисходящей цистограмме. Однако данное исследование позволяет
выявить лишь 60% опухолей мочевого пузыря. Поэтому в подобных
ситуациях необходимо проведение цистоскопического исследования
в сочетании с уретеропиелоскопией — наиболее информативным
методом в выявлении опухолей верхних мочевыводящих путей. При
невозможности выполнения последней можно прибегнуть к ретрог¬
радной уретеропиелоуретрографии.Компьютерная томография является одним из точных и специфич¬
ных методов диагностики при раке мочевого пузыря. Офаничениями
ддя метода являются опухоли мочевого пузыря размером менее 1 см
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов523Рнс. 11.21. Экскреторная уі^ограмма с нисходящей цистограммой (а); їїисходя-
іцая цистограмма того же больного после онерагщи (б)и опухоли малых размеров нежно-ворсинчатой структуры. Так как рент-
1'снологическая плотность опухоли и стенки мочевого пузыря одинакова,
при компьютерной томографии не удается разграничить поверхностные
опухоли (Та, Т1) от инвазии в стенку мочевого пузыря (рис. 11.22). В то
же время применение мультиспиральных компьютерных томографов
с коне гру ированием трехмерного изображения и выполнением иссле-
лования в режиме «виртуальной эндоскопии» повышает эффективность
диагностики опухолей мочевого пузыря.Компьютерная томография предоставляет важную информацию
и отношении экстравезикального распространения опухоли (стадии
ТЗЬ, Т4), вовлечения регионарных ;гимфатических узлов, начичия от¬
даленных метастазов.В областях, смежных с мочеиузырно-простатической или мочепу¬
зырно-влагалищной частью органа, отмечается недостаточная диф-
с|)еренцировка слоев, что снижает диагностические возможности ком¬
пьютерной томографии в определении опухолевого процесса в этих
областях.
524УрологияРис. 11.22. Компьютерная томофамма поверхностной опухоли мочевого пузыряКомпьютерная томография не может дифференцировать опухоле¬
вую ткань лимфатического узла от его гиперплазии. Вовлечение лим¬
фатических узлов в опухолевый процесс возможно только при размере
лимфатического узла более 1,5 см. Точность компьютерной томографии
в определении метастазов в лимфатические узлы составляет от 70 до
90%, при этом ложноотрицательные результаты наблюдаются в 25-40%
случаев, ложноположигельные — в 15%. Биопсия или аспирационная
цитология, проведенная под контролем компьютерной томоі^афии,
является методом, альтернативным диагностической лимфаденэкто-
мии посредством открытого оперативного доступа или лапароскопии.
Магнитно-резонансная томография имеет ряд преимуществ по
сравнению с другими источниками получения изображения при диа¬
гностике рака мочевого пузыря: возможность получения многошюс-
костного изображения, отсутствие ионизирующего ихтучения, высокая
разрешающая способность при распознавании Бнутрет£их структур.
Магнитно-резонансная томофафии превосходит по диагностической
ценности компьютерную томографию и ультразвуковое исследование
в определении стадии рака мочевого пузыря. Методика позволяет луч¬
ше визуализировать верхушку мочевого пузыря, треугольник Льето,
Гпава 11. Опухоли мочеполовых органов525прямую кишку, предстательную железу и семенные пузырьки, надежно
распознает опухоли мочевого пузыря размером более 1,5 см. Для оцен¬
ки слизистой оболочки мочевого пузыря и инвазии опухоли в окружа¬
ющую орган жировую ткань используются Т1-взвешенные изображе¬
ния, в то время как для определения инфильтрации мышечного слоя
органа — Т2-взвешенные изображения (рис. 11.23).Магнитно-резонансная томография обладает большей диагности¬
ческой значимостью в определении метастазов в лимфатические узлы.
Чистота выявления поражения лимфатических узлов при компьютер¬
ной томографии составила 48%, при использовании магнитно-ядер¬
ного резонанса — 94%, Однако оба метода не позволяют различить
микрометастатическое поражение лимфатических узлов.Цистоскопи^іеское исследование является основным диагностиче¬
ским пособием при первичном и рецидивном раке мочевого пузы¬
ря, несмотря на появление новых мало- и неинвазивных способов
диагностики (компьютерная и магнитно-резонансная томография,
ультразвуковое сканирование, цитологическое исследование, ДНК-
ироточная цитометрия, различные скрининг-тесты и др.). С помощью
цистоскопии определяют локализацию, размер, количество опухолевых1*ис. 11.23. Магнитно-резонансная то мої рафия. Опухоль мочевого пузыря
526	Урологияобразований мочевого пузыря, макроскопическую структуру опухоли
(папиллярная или плотная), расположение по отношению к устьям
мочеточников и шейки мочевого пузыря, изменения слизистой обо¬
лочки органа.Эндоскопическое определение макроскопической формы опухоли
мочевого пузыря позволяет заподозрить конкретную гистологическую
форму опухоли и тем самым определить характер необходимого опера¬
тивного вмешательства (рис. 11.24, см. цв. вклейку).Динамическая цистоскопия заключается в тщательном визуа^іь-
ном исследовании мочевого пузыря при его постепенном наполнении
и опорожнении. Заполнение органа жидкостью под действием гид¬
ростатического давления позволяет постепенно осмотреть все стснки
органа. Передняя стенка мочевого пузыря может быть наиболее эффек¬
тивно осмотрена при незначительном наполнении органа и отсутствии
воздушных пузырей в поле зрения. Данное исследование целесообраз¬
но выполняется под общим обезболиванием, что позволяет достигать
адекватного наполнения мочевого пузыря, для определения истинной
емкости органа, объема и характера опухолевого поражения мочевого
пузыря.При выполнении динамической цистоскопии особое внимание
уделяется степени подвижности стенок мочевого пузыря в области
расположения опухоли (либо участка, подозрительного на опухоль)
и смежных с ней зон органа. Выполнение этого приема позволяет
определить ригидность стенки мочевого пузыря при его гидросіати-
ческом заполнении (опорожнении), которая, как правило, встречается
у больных раком мочевого пузыря в стадии ТЗ—Т4.Фиброцистоскопия производится с помощью гибких эндоскопов,
использование которых особенно оправдано в диагностике заболеваний
мочевого пузыря у мужчин значительным уменьшением дискомфоріа
и болевых ощущений. Технические возможности этих эндоскопов
обеспечивают оптимальный осмотр всей поверхности мочевого пузыря.Биопсия мочевого пузыря является единственным методом вери¬
фикации опухолевого процесса, с помощью которого можно оценить
гистологическую структуру опухоли и определить степень дифферен-
цировки опухолевых клеток. Биопсия выполняется трансуреіраль-
но с использованием специальных эндоскопических инструмеїггов.
Различают «холодную» биопсию, производимую специальными щип¬
цами, и биопсию, выполняемую с помощью резекции петлевым элек-
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	527гродом. Обе методики имеют преимушества и недостатки. При вы-
п{>лнении «холодной» биопсии не нарушается структура полученной
ткани, что облетает последующий гистологический анализ. Биопсия
мочевого пузыря предполагает полу^іение материала не только из са¬
мой опухоли мочевого пузыря, но и из разных участков неизмененной
слизистой оболочки органа, непосредственно прилежащих к опухоли,
и других стенок мочевого пузыря. Подобная «ступенчатая» биопсия
представляет информацию о распространенности опухолевого процес¬
са, однако частота обнаружения в биопсийных образцах, взятых из не
измененной на глаз слизистой дисплазии или внутриэпителиального
рака, составляет всего лишь 15—20%. Для установления стадии заболе¬
вания данный вид биопсии недостаточно точен, так как с его помощью
можно получить лишь поверхностные участки опухоли, в то время
как для определения инвазии мышечного слоя опухолью необходимо
исследование более глубоких слоев, полученных из основания опухоли
и подлежащих тканей.Петлевая (резекционная) биопсия более информативна для опреде¬
ления стадии заболевания, что важно для разработки тактики лечения.
Биопсия заключается в последовательном удалении всей зкзофитной
части опухоли, поверхностного и глубокого мышечного слоя, кра¬
ев резецированной поверхности. Данная методика дает возможность
получить большой по объему гистологический материал и с большей
достоверностью оценить истинную стадию опухолевого процесса и сте¬
пень морфологической дифференцировки опухолевых клеток.в последние годы в практическую урологию внедрен новый метод
диагностики поверхностных опухолей мочевого пузыря — фотодина-
мическая диагностика.Данный метод диагностики основан на введении в мочевой пузырь
(за 2—4 ч до исследования) 5-амилолевулиновой кислоты (5-АЛК),
которая превращается в протоиорфирин IX, избирательно накаплива¬
ющийся в опухолевых тканях и вызываюишй флюоресценцию опухоле¬
вых тканей при воздействии поляризованного синего света (рис. 11.25,
см. цв. вклейку).Эндоскопическое вмешательство с использованием фотодинамиче-
ской диагностики имеет бесспорные преимущества перед стандартной
цистоскопией, выполняемой в стандартном белом свете. Применение
флюоресцентной цистоскопии позволяет полу^іать биопсийный мате¬
риал из всех вовлеченных, но невидимых при обычной цистоскопии,
528	Урологияв опухолевый процесс участков мочевого пузыря и тем самым опти¬
мизировать диагностику эндоскопического исследования (рис. 11.26,
см. цв. вклейку).Дифференциальная диагностикаОпухоль мочевого пузыря необходимо дифференцировать от пато¬
логических процессов, имеющих цистоскопическое сходство с опухо¬
левым поражением, к ним относят туберкулезные или сифилитические
опухолеподобные грануляции в мочевом пузыре, туберкулезные и про¬
стые язвы мочевого пузыря, эндометриоз мочевого пузыря, хрони¬
ческий геморрагический цистит, гранулематозный цистит, узелковый
периартериит мочевого пузыря.Цистоскопическая картина при прорастающих в пузырь опухолях
матки и придатков, предстательной железы, прямой кишки практи¬
чески не отличается от таковой при раке мочевого пузыря. Диффе¬
ренциальный диагноз труден, требуется всестороннее обследование
больного.При дифференцировании опухолей мочевого пузыря со всеми ука¬
занными выше заболеваниями наибольшее значение имеет биопсия.У детей, особенно у девочек, дифференциальную диагностику про¬
водят прежде всего с хроническим циститом. Трудности для диагно¬
стики представляют случаи сочетания опухоли с хроническим цисти¬
том. У этих детей предварительно проводится противовоспалительная
терапия, направленная на ликвидацию цистита, и при повторной смот¬
ровой цистоскопии в условиях уменьшения воспалительного процесса
удается достаточно точно установить или отвергнуть диагноз.Лечение опухолей мочевого пузыря. Выбор лечебной тактики при
опухолях мочевого пузыря зависит главным образом от характера опу¬
холевого процесса. При доброкачественных опухолях наиболее эф¬
фективным методом лечения является трансуретральная эндоскопи¬
ческая резекция. Лечение рака мочевого пузыря — далеко нерешенная
задача, что связано как с обшей проблемой терапии злокачественных
опухолей, так и с факторами, характерными для данной локализации
рака. К ним относятся анатомические и физиологические особен¬
ности мочевого пузыря, биологические свойства опухоли, стадия
и степень злокачественности, склонность к рецидивированию, мно¬
жественность поражения слизистой оболочки пузыря, наличие отда¬
ленных метастазов, возраст и сопутствующие заболевания пациента.
І’ис. 3.4. Цистоскопическая картина выделения из устья мочеточника:II	гной; б — кровь; в — индигокармин
Рис. 4.22. Нейромышечная дисплазия мочеточника (схема):
а — до операции; б — после операции
а	б1*ис. 7.3. Апостематозный пиелонефрит:
а — внешний вид почки; б — почка в разрезеРис. 10.2. Почечные конкре¬
менты различной химической
структуры на примере оксалат¬
ного камня
Рис. 10.6, Мультиспиральная компьютерная томография:а — нативная фаза изображения (контур единственной левой почки, камень лохан¬
ки); б - сосудистая фаза (магистральный тип кровоснабжения); в - экскреторная
фаза с визуализацией мочевыводящих путейРис. 10.8. Формирование ударно-волнового импульса:а — разряд между электродами формирует передний фронт ударной волны (сверх¬
высокого давления); б - при затухании разряда формируется задний фронт ударной
волны (отрицательного давления); в — ударно-волновой импульс — составляющая
сверхвысокого и сверхнизкого давления. Расстояние от переднего до заднего фронта
характеризуется длительностью ударно-волнового импульса
РефлекторЭлектрогидравлик Электромагнитный Пьезоэлектрический>4-6 ММ = 5-10%
>4 ММ = 15%>1 ММ = 65-70%>4-6 мм = 35-40%
>4 мм = 20%>1 мм = 40-45%Рис. 10.9. Различные принципы генерации ударно-волновых импульсов и их
характеристики. Степень фрагментации на них камня до 0,2 смРис. 10.10. Ядерно-магнитное резонансное исследование почек:
а - ЯМР до ДИТ; б - 3-й сут после ДЛТ справа (нарушение микроциркуляции
в зоне действия ударной волны); в — 8-е сут после ДЛТ (полное восстановление
(1)ункции почки)
Не эффективное
дроблениеРис. 10.18. Единство и отличие методов контактной и дистанционной лито-
трипсии; эффективность контактной литотрипсии напрямую зависит от степе¬
ни удаленности камня от электродаРис. 10.19. Захват камня мочеточника корзинкой Дормиа для последующей
л итоэкстракци и
пРис. 10.20. Схема: трансуретральная уретероскопия,
уретеролитотрипсия и литоэкстракция под эндос¬
копическим контролем
Рис. 10.22. Схема выполнения перкутанной контактной пиелолитотрипсии
Рис. 11.24. Папиллярная опухоль мочевого пузыря1*ис. 11.25. а — папиллярная опухоль мочевого пузыря в белом свете; б — свечение
опухоли в фиолетовом свете; в — очаг внутриэпительного роста непосредственно
вблизи основной опухоли
а	бРис. 11.26. Тангенциальное свечение (а; б)а	бРис. 11.27. а — трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря; б — основная
резекция
16.4. Тре,‘‘°»"онентный™ДРаш,„ческ„йполовогочлена
Рис. 19.2. Операция Nesbitt:а — выкраивание эллипсовидного участка белочной оболочки; б — сближение краев
раны и поперечное ушивание
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	529При лечении рака мочевого пузыря необходимо помнить, что в боль¬
шинстве случаев злокачественный процесс имеет эпителиальную при¬
роду и не носит локальный характер, а является заболеванием всей
слизистой оболочки мочевого пузыря.При первичном выявлении заболевания частота поверхностного
рака составляет 70—75%, инвазивного — 25—30%. Лечение поверхнос¬
тного и инвазивного рака в корне различается: при поверхностном
поражении мочевого пузыря преимущественно производят органо-
сохраняюшие операции, а при инвазии опухолью глубоких слоев стен¬
ки — в большинстве случаев удаляют весь орган, выполняют дерива¬
цию мочи, проводят лучевую и химиотерапию. Прогноз заболевания
при поверхностном раке более благоприятный, чем при инвазивном.Лечение поверхностного рака мочевого пузыря. Широко выпол¬
нявшаяся ранее эндоскопическая электрокоагуляция поверхностных
опухолей мочевого пузыря небольших размеров в настоящее время
представляет лишь исторический интерес и используется только с
целью коагуляции кровоточащих сосудов для остановки кровотечения
из распадающейся опухоли. Основным лечебным способом удаления
поверхностных опухолей мочевого пузыря является трансуретральная
эндоскопическая резекция. Данная операция выполняется специ¬
альным эндоскопическим инструментом — резектоскопом, прове¬
денным в мочевой пузырь по уретре. Последний снабжен петлевым
электродом (на который подается ток высокой частоты), с помощью
которого осуществляется резекция мочевого пузыря (рис. 11.27, см.
цв. вклейку).При множественном поражении мочевого пузыря трансуретральная
резекция должна осуществляться по принципу от наименьшей по раз¬
меру опухоли к наибольшей.Перед началом удаления экзофитных образований значительных
размеров выполняют электрокоагуляцию вен большого диаметра, рас¬
положенных в подслизистом слое по периферии опухоли, посредством
шарикового электрода. Данный прием уменьшает интраоперационное
кровотечение и как следствие этого улучшает эндоскопическую види¬
мость.При выполнении трансуретральной резекции мочевого пузыря не
всегда удается полностью резецировать опухоль. В связи с этим боль¬
шое значение приобретает флюоресцентная цистоскопия при выпол¬
нении трансуретральной резекции мочевого пузыря, позволяющая19	Урология
530	Урологияоптимизировать выполнение эндоскопической операции за счет четко¬
го определения траниц резекции.Согласно современному представлению о лечении поверхностного
рака мочевого пузыря необходима профилактика рецидива заболе¬
вания, так как отличительной особенностью рака мочевого пузыря
является высокий процент его рецидивирования после органосохра¬
няющих операций. По данным разных авторов, только в первый год
эта цифра колеблется от 38 до 70%. Все это и определяет необходи¬
мость проведения противорецидивной терапии рака мочевоіо пузыря
в послеоперационном периоде. Противоопухолевая химиотерапия
при поверхностном раке мочевого пузыря основана с введением ле¬
карственных препаратов (эпирубицин, доксирубицин, митомицин С)
в мочевой пузырь. Однако с началом клинического использования
вакцины БЦЖ в качестве иммунопрофилакі ики рака мочевого пу¬
зыря роль химиотерапии несколько уменьшилась. Установлено, что
в группе больных, которым применялась иммунопрофилактика вак¬
циной БЦЖ, рецидив возник в 18% случаев, в то время как в группе
пациентов, получивших химиопрофилактику алриамицином, рецидив
отмечен у 46% больных.Методика проведения БЦЖ-терапии заключается во виутрипузыр-
но.м введении вакцины в дозе 120 мг. В настоящее время используются
различные схемы иммунотерапии, чаще проводят пролонгированный
курс — сроком до 1 года.Данный вид иммунотерапии обусловлен эффектами клеточного
иммунитета.Благодаря клиничccкo^^y применению вакцины БЦЖ в качестве
иммунопрофилактики безрецидивное течение заболевания отмечено
у 75% больных на протяжении двухлетнего срока наблюдения. Для
отдаленных сроков наблюдения 4 и 8 лет этот показатель составляет
соответственно 70 и 50%.ЛЕЧЕНИЕ ИНВАЗИВНОГО РАКА
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯЛечение инвазивного рака мочевого пузыря может быть оператив¬
ным, консервагивным и комбинированным. Оперативные методы,
в свою очередь, подразделяются на эндоскопические — трансуретраль-
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	531пая резекция, и открытые имешательства — резекция мочевого пузыря,
и радикальная цистэктомия. Консервативное лечение заключается
и проведении лучевой и химиотерапии. Основным радикальным спо¬
собом лечения инвазивного рака мочевого пузыря, соответствующего
онкологическим принципам, является радикальная цистэктомия с по¬
следующим отведением мочи. Остальные методы лечения считаются
паллиативными. Ограничение показаний к цистэктомии, стремление
сохранить хотя бы часть пузыря связаны только со сложностью по¬
следующей деривации мочи. Методы кишечного замещения мочевого
пузыря, разработанные и применяемые в настоящее время, разнооб¬
разны, достаточно надежны, имеют свои преимущества и недостатки,
но, к сожалению, идеального способа нет.Вопрос о применении трансуретральной резекции мочевого пузы¬
ря при инвазивном раке дискутабельный. Тем не менее данный метод
лечения можно применять при небольших одиночных, преимущест¬
венно экзофитных папиллярных опухолях с инвазией опухоли в по-
исрхностный мышечный слой (стадии заболевания Т2а). При этом
на завершающем этапе эндоскопического вмешательства необходимо
выполнять биопсию из основания удаленной опухоли, чтобы в даль¬
нейшем иметь возможность судить о радикальности выполненной
операции. При обнаружении в ходе морфологического исследования
опухолевых клеток в более глубоких слоях стенки мочевого пузыря
необходимо в последующем выполнение открытого оперативного
вмешательства. Эндоскопическое вмешательство при инвазивном
раке может выполняться для ликвидации осложнений (кровотече¬
ния), а также больным, которым открытое радикальное оперативное
вмешательство противопоказано ввиду их тяжелого соматического
состояния, или когда больной отказывается от открытою оператив¬
ного лечения. В данных ситуациях трансуретральная резекция носит
паллиативной характер.Открытая резекция мочевого пузыря относится к органосохраня-
юшим операциям и в настоящее время реже применяется в уроло¬
гической практике в России. За рубежом показания к данному виду
операции значительно сужены из-за неудовлетворительных отдаленных
результатов лечения, высокой частоты рецидива заболевания с рсізви-
тием метастазов и высокой летальности. Считается возможным приме¬
нение резекции мочевого пузыря при одиночной опухоли, располага¬
ющейся в области верхушки или боковых стенок мочевого пузыря, при
532Урологияразмере опухоли не более 3 см, степень дифференцировки опухолевой
ткани должна быть высокой или умеренной. Необходимо выполнять
резекцию в пределах здоровых тканей на всю толщу стенки мочевого
пузыря, отступя от края опухоли не менее 1,5—2 см. По объему уда¬
ленной части мочевого пузыря резекцию можно разделить на простую,
гемирезекцию и субтотальную резекцию, когда остается только неболь¬
шой участок мочевого пузыря в области треугольника Льето и шейки
мочевого пузыря. Если в зону резекции попадает устье мочеточника,
то удаляют дистальную часть мочеточника и накладывают анастомоз
между оставшимся мочеточником и мочевым пузырем.Радикальная цистэктомия подразумевает у мужчин удаление моче¬
вого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков единым
блоком, тазовую лимфаденэктомию (в стадии Т4а удаление уретры),
у женщин удаляют мочевой пузырь, матку с придатками, производят
резекцию передней стенки влагалища и удаление уретры, также вы¬
полняют лимфаденэктомию. При распространении опухоли на кости
таза или прямую кишку в стадии Т4Ь радикальное оперативное лече¬
ние не показано, пациентам выполняются паллиативные операции:
коагуляция кровоточащих сосудов, перевязка внутренних подвздошных
артерий при развитии кровотечения из опухоли, отведение мочи от
мочевого пузыря с последующей лучевой или химиотерапией.После удаления мочевого пузыря возникает необходимость от¬
ведения мочи. Отведение мочи (деривация мочи) в зависимости от
возможности контролировать мочеиспускание разделяют на удер¬
живающее (континентное) и неудерживающее (инконтинентное).
Инконтинентные стомы выполняют как из кишечных сегментов, так и
путем наложения уретерокутанеостом. Применение последних в насто¬
ящее время показано лишь при ожидаемой продолжительности жизни
менее 6 мес (вследствие развития пиелонефрита и хронической почеч¬
ной недостаточности). Для долгосрочного отведения мочи используют
кишечные сегменты. Так, инконтинентные кишечные стомы (влажные
стомы) формируют из сегмента толстой или подвздошной кишки, один
конец которого выводят на кожу — так называемые колон- и илиум-
кондуиты (операция Брикера).При формировании континентных видов замещения мочевого пу¬
зыря используют различные отделы подвздошной и толстой кишки,
а также в редких случаях желудок. Важным условием при выполнении
континеш ной кишечной деривации мочи является формирование ре-
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов533Рис 11.28. Этапы ортотопической деривации мочи по Абол-Энейніервуара низкого давления для профилактики как рефлюкса, так и не¬
держания мочи. Это достигается, во первых — рассечением трубчатого
сегмента кишки (детубуляризация), во вторых — приданием макси¬
мально сферической формы кишечному резервуару при минимальной
длине резецируемого отдела кишечника (40-55 см).В зависимости от локализации кишечного резервуара и «выхода»
для мочи различают гетеротопическое и ортотопическое замеш,ение мо¬
чевого пузыря. Ортотопическое кишечное замещение мочевого пузыря
предполагает мочеиспускание по уретре с сохранением максимального
контроля над мочеиспусканием (рис. 11.28).При отсутствии возможности использовать уретру (при опухолевом
поражении, а также при стриктурах) формируют выход для мочи в виде
накожной стомы в подвздошной области или умбиликостому Для
формирования катетеризационной стомы используют аппендикс или
сегмент подвздошной кишки (рис. 11.29).
534УрологияРис. 11.29. Схема гетеротопического китітечного отведения мочиКишечный резервуар в таких случаях регулярно (каждые 3-6 ч) опо¬
рожняют введением катетера через стому. Реже применяют отведение
мочи с формированием из сигмовидной кишки резервуара с использо¬
ванием в качестве континентного механизма сфииктера прямой кишки
(уретеросигмостомия) (рис. 11.30).При наличии хронической почечной недостаточности (уровень кре-
атинина >0,18 ммоль/л, клиренс креатинина <40 мл/мин) или необхо¬
димости проведения адъювантной химио- или лучевой терапии фор¬
мирование континентных резервуаров чаще всего противопоказано,
и необходимо выполнять операцию Брикера (рис. 11.31).Пациентам, перенесшим цистэктомию и кишечное замещение мо¬
чевого пузыря, необходимо регулярное диспансерное наблюдение; как
правило, в течение 1 года каждые 3 мес, в последующем — дважды
в год с целью профи,іактики осложнений как оперативного лечения,
так и выявления рецидивирования рака мочевого пузыря.У некоторых больных в связи с возникновением осложнений ос¬
новного заболевания требуется выполнение паллиативных операций:
при полной задержке мочеиспускания на почве раковой инфильтрации
шейки мочевош пузыря или вследствие тампонады мочевого пузыря
Глава 11, Опухоли мочеполовых органов535Рнс. 11.30, Этапы формирования S-образного резервуара иі ситоввдной кишкисгустками производится эпицистостомия. При стойком нарушении
оттока мочи из верхних мочевыводящих путей вследствие сдавления
опухолью устьсв мочеточников и присоединения гнойного пиело¬
нефрита, уросепсиса, высокой азотеліии показана нефростомия или
уретсрокутанеостомия.У 40—85% больных инвазивным раком к началу лечения уже имеют¬
ся микрометастазы в региональных лимфатических узлах и в отдален¬
ных органах. У данной категории больных показано проведение комби¬
нированной и комплексной терапии с использованием оперативного,
лучевого и хямиотерапевтического методон.Преимущество лучевой терапии заключается в возможности воз¬
действия не только на опухоль, но и на пути регионального метастази-
рования. Она применяется как самостоятельный метод или в комбина¬
ции с операцией и/или химиотерапией. Показанием к лучевой терапии
является, как правило, невозможность радикального оперативного
вмешательства из-за местной распросіраненности опухолевого про¬
цесса, наличие тяжелой соматической патологии, а также из-за отказа
больных от операции. В ряде стран (Англия, Канада) лучевая терапия
536УрологияРис, 11.31. Операция Брикера — использование подвздошной кишки в качестве
выводящей на кожу мочу «трубки»является традиционным методом лечения, альтернативным цистэкто-
мии. Пятилетняя выживаемость после лучевой терапии меньше, чем
после цистэктомии, хотя у части больных достигается полная регрес¬
сия опухоли, при этом показатели пятилетней выживаемости у них
практически такие же, как и после цистэктомии. При отсутствии же
полной регрессии остается возможность «спасительной» цистэктомии
или других видов лечения.Основными методами лучевого лечения рака мочевого пузыря яв¬
ляются дистанционная, внутриполостная, внутритканевая у-терапия.Дистанционная лучевая терапия рака мочевого пузыря осуществля¬
ется с использованием мегавольтных излучений, генерируемых гамма-
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	537аппаратами, линейными ускорителями. Облучению подвергаются опу¬
холь, паравезикальная клетчатка и региональные пути лимфооттока.Наиболее чувствительными к лучевой терапии являются анаплази-
рованный рак, переходно-клеточный рак и аденокарцинома. Оценка
эффективности степени регрессии бластомы проводится через 2 нед
мосле окончания облучения, т.е по стихании лучевой реакции нор¬
мальных тканей мочевого пузыря, а окончательная оценка — через
I -2 мес. Источником рецидива могут быть радиорезистентные клетки
самой опухоли, микроскопические инфильтраты в эпителии пузыря
и в окружающих тканях, подвергшиеся недостаточному облучению.У 40—55% больных после выполнения лучевой терапии достигается
полная или частичная регрессия опухоли. Общая пятилетняя выжива¬
емость при всех стадиях составляет 34—58%.Другие виды лучевой терапии рака мочевого пузыря — интраопера-
ционная, внутритканевая терапия и внутриполостное облучение — ис¬
пользуются редко, так как для их применения требуются специальное
оборудование и условия.При проведении лучевой терапии возможно развитие лучевых ре¬
акций и осложнений со стороны как самого мочевого пузыря, так
и окружающих его органов и тканей — острых и хронических лучевых
циститов разной степени выраженности и проктитов.В настоящее время большое внимание уделяется комбинированному
лечению рака мочевого пузыря, одним из компонентов которого является
лучевая терапия. Это позволяет в ряде случаев перевести неоперабель¬
ную опухоль в операбельную и в последующем выполнить оперативное
лечение. Лучевая терапия применяется как в предоперационном пе¬
риоде, так и после операции, а также в комбинации с химиотерапией.
Наибольшее значение имеет лучевое воздействие на первом этапе ком¬
бинированного лечения. При этом достигается повышение абластично-
сти операции, так как в первую очередь повреждаются наиболее активно
пролиферирующие клетки, которые являются основным источником
метастазирования. Кроме того, под ее влиянием возможно уменьшение
размеров опухоли, что способствует вьшолнению менее травматичного
оперативного вмешательства.В целом принято считать, что предоперационная лучевая терапия
в 2—3 раза снижает число местных рецидивов по сравнению с только
оперативным лечением. Лучевая терапия может применяться и в пос¬
леоперационном периоде, обычно в сроки до 4 нед.
538	УрологияХимиотерапия при лечении инвазивного рака мочевого пузыря как
самостоятельный .метод применяется лишь с паллиативной целью.
В зависимости от применяемых химиопрепаратов регрессия опухоли
отмечается в 20—70% случаев. Наиболее эффективными считаются
препараты платины, адриабластин (доксорубицин), фарморубицин,
винбластин, гемзар, метотрексат, циклофосфан. Чаще применяется
комбинация разных лекарственных препаратов.Химиотерапия на современном этапе в основном используется пе¬
ред оперативным или лучевым лечением (неоадъювантная) или после
(адъювантная), а также в сочетанном режиме совместно с лучевой те¬
рапией. Основными задачами неоадъювантной химиотерапии являются
уменьшение объема опухоли, воздействие на микрометастазы, повыше¬
ние абластичности операции и резектабельности опухоли. Адъювантная
химиотерапия применяется при сомнении в радикальности предшест¬
вующего оперативного лечения, а также в случае выявления после
гистологического исследования удаленной опухоли неблагоприятных
факторов прогноза (низкодифференцированная опухоль, наличие ме¬
тастазов в удаленных лимфатических узлах, раковые микроэмболы
в кровеносных сосудах и по ходу пери неврального пространства).
Благоприятные результаты лечения инвазивного рака мочевого пузыря
получены при сочетании лекарственного воздействия, лучевой терапии
и оперативного метода. Основой такого подхода является простран¬
ственная кооперация при использовании химиотерапии и лучевого
воздействия, а также наличие радиосенсибилизирующих свойств у ряда
химиопрепаратов (цисплатин, адриамицин). Это позволяет получить
полную регрессию опухоли, по данным разных авторов, от 18 до 80%
больных. В результате создаются возможности для выполнения орга-
носохраняюш,ей операции.ПрогнозПосле своевременно предпринятого комплексного лечения про¬
гноз благоприятный. Важным условием благоприятного исхода после
органосохраняющих операций яв.тяется систематическое диспансер¬
ное наб.іюдение за больными, лечившимися по поводу опухолей
мочевого пузыря: регулярный цистоскопический контроль для вы¬
явления рецидивной опухоли мочевого пузыря и своевременной ее
ликвидации.
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	539ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ
(АДЕНОМА) ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫДоброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)
является наиболее часто встречающимся заболеванием мочеполовой
системы у пожилых мужчин, но может проявляться уже в возрасте
40-50 лет Социальную значимость и актуальность этой проблемы под¬
черкивают демографические исследования, свидетельствующие о зна¬
чительном росте населения планеты в возрасте старше 60 лет, темпы
которого существенно опережают рост населения в целом.До последнего времени наиболее широко использовался термин
«аденома предстательной железы». Однако сегодня подавляющим
большинством специалистов в мире признается определение ^добро¬
качественная гиперплазия предстательной железы», наиболее полно
отражаютцее патогенетическую сущность заболевания и его гистоло¬
гическую картину. В последнее время происходит унификация поня-
гий, обозначающих различные состояния при данном заболевании.
Изменение терминологии стало следствием масштабных исследований,
подтвердивших неспсцифичность симптомов и клинических проявле¬
ний, наблюдаемых при ДГПЖ.Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) — ранее обознача¬
лись, как симптомы ДГПЖ или «простатизм». Доказано, что их возник¬
новение связано не только с собственно заболеванием предстательной
железы, сколько с изменениями функции мочевого пузыря. Эти сим¬
птомы с примерно одинаковой частотой встречаются как у мужчин,
так и у женщин. СНМП подразделяются на симптомы накопления
и опорожнения.Симптомы накопления ~ ранее назывались ирритативными или
симптомами раздражения и связаны с фазой накопления (хранения)
мочи. К ним относятся; частое мочеиспускание малыми порциями,
ночная поллакиурия, императивность позывов, чувство неполного опо¬
рожнения мочевого пузыря и неудержание мочи. Подобные симптомы
часто встречаются у пожилых мужчин и женщин. Помимо ДГПЖ, они
могут сопутствовать ряду других патологических процессов: хрони¬
ческому простатиту и раку простаты, воспалительным заболеваниям
и новообразованиям мочевого пузыря, инфекции органов мочевой
системы и др. Однако наиболее часто эти симптомы являются прояв¬
лением гиперактивиости мочевого пузыря, которая может развиться
540	Урологиякак вторично на фоне инфравезикальной обструкции, так и зависеть от
других причин: старения мочевого пузыря, неврологического статуса,
сопутствующих заболеваний.Симптомы опорожнения — ранее обозначались как обструктивные.
Они связаны с актом мочеиспускания. Это затрудненное и/или преры¬
вистое мочеиспускание, слабая струя мочи, необходимость натуживать¬
ся при мочеиспускании, отделение мочи «по каплям» и парадоксальная
ишурия. Установлено, что такие симптомы могут быть обусловлены не
только инфравезикальной обструкцией, но и снижением сократитель¬
ной способности мышцы мочевого пузыря.Доброкачественное увеличение предстательной железы — термин,
применяемый для регистрации увеличения предстательной железы при
пальцевом ректальном исследовании или эхографии.Инфравезикальная обструкция — термин, характеризующий обструк¬
цию нижних мочевыводящиА путей, доказанную с помощью комбини¬
рованного уродинамического исследования.ЭпидемиологияСтатистические данные о частоте ДГПЖ основаны на клинических
и патоморфологических исследованиях. Морфологические признаки
заболевания встречаются приблизительно у 10—20% мужчин в возрасте
40 лет, достигая 90% к 80 годам. Значительно реже наблюдаются кли¬
нические признаки заболевания. Необходимо иметь в виду, что наличие
морфологических изменений, равно как и увеличение предстательной
железы, определяемое при пальпации или УЗИ, далеко не всегда со¬
относятся с выраженностью симптомов и степенью инфравезикаль¬
ной обструкции. Только у 50% мужчин с наличием морфологических
признаков ДГПЖ определяется увеличение предстательной железы.
В дальнейшем только у половины из них развиваются симптомы и кли-
н№іеские проявления заболевания, требующие коррекции (рис, 11.32).
В целом, примерно 30% мужчин, доживающих до 80 лет, подвергаются
оперативному лечению по поводу ДГПЖ.Этиологияк установленным факторам риска развития доброкачественной ги¬
перплазии относятся возраст и нормальное функциональное состояние
яичек. Известно, что у мужчин, подвергнутых кастрации до достижения
половой зрелости, ДГПЖ не развивается. Лишь в отдельных случаях
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов541отмечено возникновение заболевания после кастрации в половозре¬
лом возрасте. Фармакологическое снижение уровня тестостерона до
посткастрационных значений приводит к значительному уменьшению
размеров предстательной железы при ДГПЖ.Раса, национальность, генетические факторы, особенности пита¬
ния, сексуальная активность, курение, а также такие заболевания, как
сахарный диабет, артериальная гипертензия и поражения печени, не
являются этиолог№1ескими факторами ДГПЖ,МорфогенезПонимание патогенеза ДГПЖ невозможно без учета современных
данных об ее анатомии и морфологии. До недавнего времени гос¬
подствовало мнение о гистологической гомогенности предстательной
железы и отсутствии функциональных различий между ее отдельными
морфологическими структурами. Это представление было разрушено
зональной концепцией строения органа. Согласно ей, в предстательной
железе выделяют несколько областей, отличающихся гистологически¬
ми и функциональными характеристиками составляющих их клеточ¬
ных элементов. Это периферическая, центральная и переходная (тран-
зиторная) зоны, а также у^шсток передней фибромускулярной стромы
и препростатический сегмент (рис. И.33).50 60
Возраст, годыРис, 11.32. Частота доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной
железы в различных возрастных группах
542УрологияМочевойиз-зырьпроксимальныйуретральныйсегментФнбромускулярнаястромаДистальный
уретральный сегментСеменные пузырькиЦентральная зонаПрепростатическийсегментПереходная зонаПериферическая зонаРис. 11.33. Схема зонального строения нредстатсльной железыВ зональной модели уретра рассмаїривается в качестве ключевой
анатомической структуры, вокруг оси которой ориентированы все
остальные элементы предстательной железы. В области семенного бу¬
горка мочеиспускательный канал образует угол, который условно раз¬
деляет простаг№гескую уретру на проксима^іьную и дистальную части,
присієм семенной буюрок относится к последней из них. в области
семенного бугорка открываются выводные отверстия ссмявыносящих
протоков, Внутренний (препростатический) сфинктер, образованный
толстым слоем гладкомышечных волокон, окружает проксимальную
часть уретры от шейки мочевого пузыря до вершины семенною бугорка
и препятствует возникновению ретроградной эякуляции. Участок пе¬
редней фибромускулярной стромы представляет собой рудиментарную
часть предстательной железы и не содержит железистых элементов.
К дистальному отделу простатической уретры примыкают циркулярно
расположенные поперечно-полосатые мышечные волокна наружного
сфинктера, ифающего основную роль в процессе удержания мочи.
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	543Центральная зона представляет собой конусовидный участок желе-
шстой ткани, составляющий 25% от общей массы железистых структур
органа. Ее образуют большие полигональные железы, выстланные па¬
пиллярным эпителием и окруженные плотной стромой. Центральная
юна охватывает семявыносящие протоки на всем протяжении от
семенных пузырьков до места впадения в уретру Проіоки желез цент¬
ральной зоны открываются в уретру на семенном бугорке. В этой зоне
развивается 5—10% случаев рака простаты.Периферическая зона окружаеі' центральную зону сзади, латерально
и снизу Она включает 65-70% всего секреторного эпителия предста¬
тельной железы. Железы периферической зоны невелики, округлой
формы, выстланы однослойным цилиндрическим эпителием и окру¬
жены рыхлой стромой. Их протоки открываются в дистальную часть
уретры. Периферическая зона является источником 65-70% случаев
рака простаты.Кларужи от нижней іраницьт внутреннего сфинктера располаї'ается
ч-часток ткани клиновидной формы, примыкающий к верхнему отделу
семенного бугорка и называющийся переходной (или транзиторной)
зоной. Она составляет 2-5% массы железистой ткани простаты и обра¬
зуется двумя небольшими группами парауретральиьтх желез с хорошо
развитой системой канальцев. Железы переходной зоны морфологи¬
чески идентичны железам периферической зоны, но их гораздо меньше
и они окружены более плотной стромой. Уникальной особенностью
этих железистых структур является тесное взаимодействие со стромой
сфинюера, что имеет пришщпиальное значение для инициации про¬
цесса ДГПЖ, Здесь также возникает до 25% случаев рака простаты.Эмбриологические и морфологические ра:іличия определяют неоди¬
наковую реакцию отдельных зон предстательной железы на гормональ¬
ную стимуляцию. Так, периферическая зона развивается и регулируется
под контролем андрогенов, тогда как центральная зона в эксперименте
более чувствительна к влиянию эстрогенов.Согласно современным воззрениям развитие процесса доброкачес¬
твенной гиперплазии начинается именно из іранзиторной зоны. Он
представляет собой неопролиферацию стромальной и железистой тка¬
ни с формированием новых железистых структур и представляет собой
местный процесс, характеризующийся узлообразованием.Многие клиницисты нередко без должных на то оснований имену¬
ют аденомой узловую гиперплазию предстательной железы, не явля¬
544	Урологияющуюся истинной опухолью. Аденома в действительном значении
этого слова в предстательной железе встречается чрезвычайно редко.
Использование термина «аденома предстательной железы» вынуждает
отнести патологический происсс к группе онкологических заболеваний
как доброкачественную опухоль из железистого эпителия. Как и все
доброкачественные опухоли, аденома обладает экспансивной формой
роста, развивается уницентрически и не способна к рецидивированию.
Таким образом, терминологическая неточность в определении забо¬
левания как бы предопределяет возможность радикального эффекта
после хирургического лечения, отсутствие рецидивов и исключает воз¬
можность диффузного поражения органа.Все клеточные элементы нормальной предсгательной железы могут
принимать различное участие в развитии узловой гиперплазии. В зави¬
симости от преобладающей тканевой композиции доброкачественную
гиперплазию подразделяют на железистую, стромальную и смешанную.
Эпителиальная составляющая обьпно представлена совокупностью раз-
личньтх по размеру желез, с преобладанием больших. Фибромускулярные
элементы могут присутствовать как в ассоциации с эпителиальной ги¬
перплазией, так и без нее в случае чисто мезенхимальных узкюв. В этом
случае предстательная железа может быть диффузно увеличена или
состоять из плотных узлов. Чаще всего встречается фиброаденоматоз¬
ная гиперплазия, при которой железистая ткань обычно представлена
ацинарными структурами, окруженными фиброваскулярной стромой с
примесью гладкомышечных клеток. Нередко узлы различных гистологи¬
ческих типов сосуществуют в одной предстательной железе.Сегодня установлено, что первичные очаги пролиферации возника¬
ют в строме транзитчзрной зоны, тогда как пролиферация железистого
эпителия вторична и индуцируется предшествующими стромальными
изменениями. Если в нормальной предстательной железе соотношение
строма/эпителий составляет примерно 2:1, то в случае развитой ДГПЖ
преобладают стромальные элементы в пропорции 5:1. При этом эпи¬
телий при различных вариантах ДГПЖ составляет 8—27%, а строма
49—86%. Чем больше объем органа — тем больше в нем узлов гипер¬
плазии и железистой ткани.Важно отметить, что одного увеличения предстательной железы час¬
то недостаточно для возникновения клинически значимой обструкции
мочевыводящих путей. Чтобы бессимптомная ДГПЖ переросла в кли¬
нически манифестную необходимо присутствие дополнительных фак-
[ пава 11. Опухоли мочеполовых органов	545юров: воспалительного процесса, нарушения кровообращения (вплоть
до инфаркта) и конгестии в предстательной железе. Последнее понятие
подразумевает стаз секрета в ацинусах и отек фибромускулярной стро-
мы в сочетании с гиперемией.ПатогенезЕще в середине прошлого века была выявлена связь межлу объемом
предстательной железы и гормональным статусом. Предстательная
железа является гормонально зависимым органом, находящимся под
контролем гипоталамо-гипофизар но-гонадной системы, а ее рост,
развитие и функция прямо зависят от уровня тестостерона плазмы.
Морфологическая дифференциация простатического эпителия также
находится в строго определенной зависимости от обмена тестостерона.
В связи с этим изменение гормона.1ьных соотношений в организме
яііляется исходным пунктом в патогенезе ДГПЖ, а ее возникнове¬
ние рассматривается как следствие нарушения механизмов регуляции
и функциональной системе гипоталамус—гипофиз—гонады—предста-
гельная железа.В половозрелом мужском организме гормональный баланс приобре¬
тает относительную стабильность. Макси.мальная продукция андроге¬
нов половыми железами наблюдается у мужчин 25-30 лет, после чего
ішіяііияется постепенное снижение гормональной активности. Период
}іаиболее глубокой гормональной перестройки у мужчин іфиходится на
»озраст 40-50 лет, когда происходит снижение чувствительности гипо¬
таламуса к действию половых стероидов на фоне повышения активнос¬
ти гипофиза и начинают достоверно меняться концентрации гормонов
сыворотки крови: тестостерона, ЛГ, ФСГ, эстрадиола. С возрастом
отмечаются повышение уровня гонадотропинов, медленное снижение
концентрации андрогенов и увеличение количества глобулина, связы¬
вающего половые гормоны, к 80 годам уровень общего тестостерона
уменьшается в три раза по сравнению с 25—30-летним возрастом,
а концентрация его биологически активной свободной формы — более
чем в 5 раз. Изменение эндокринного статуса, как правило, не носит
постепенного и равномерного характера, а имеет периоды регистриру¬
емой дестабилизации, что может иметь значение для возникновения
и развития ДГПЖ.Одно из центральных положений теории патогенеза ДГПЖ каса¬
ется роли 5а-редуктазы (5а-Р) и дигидротестостерона (ДГТ). Толчком
546Урологияк разработке этой концепции стало наблюдение случаев псевдогерма¬
фродитизма, обуслоатенного врожденным отсу гствием фермента 5а-
Р. На фоне нормальных показателей Т сыворотки крови у этих муж¬
чин было отмечено значительное снижение уровня ДГТ, сопровождав¬
шееся недоразвитием или практическим отсутствием предстаїельной
железы.Центральным органом — мишенью для тестостерона — является
предстательная железа. Свободный тестостерон проникает в клетку
путем пассивііой диффузии, где он подвергается активному метаболиз¬
му Основной этап этого процесса — трансформация тестостерона под
действием фермента 5а-редуктазы в 5а-ДГТ, андрогенная активность
которого в 1,5—2 раза выше. После связывания со специфическим
рецептором в клетке ДГТ в виде ДГТ-АР-комплекса проникает в кле¬
точное ядро, инициирует синтез РНК и активизирует образование
специфических ферментов и белков органа-мишени.При ДГПЖ отмечается повышение активности 5а-Р и нарушение
гормонального равновесия, связанного с ДГТ. При гиперплазии внут¬
ритканевая кониетрация ДГТ в 5 раз превышает его уровень в нор¬
мальной ткани простаты, приче^м в транзиторной зоне содержание
ДГТ в 2-3 раза выше, чем в других областях органа. Это объясняет
преимущественное возникновение узлов гиперплазии именно в этой
зоне.Уровень ДГТ в клетках предстательной железы зависит не только от
повышенной активности 5а-Р, но и от уменьшения активности других
ферментов: За- и Зр-гидроксистероидоксидоредуктазы, восстанавлива¬
ющих ДГТ Б андростандиолы и 17(5-гидроксистероидоксидоредуктазы,
трансформирующей ДГТ в андростандион.Безусловно, андрогены занимают центральное место в патогенезе
ДГПЖ, которое, однако, определяется не только их сывороточными
или внутриклеточными концентрациями в определенный момент вре¬
мени. Одни андрогены не вызывают избьіточноїхз роста предстательной
железы. Развитие эпителиальной гиперплазии происходит под дейс¬
твием андрогенов только в присутствии эстрогенов. Их биологическая
роль в мужском организме заключается в стимулирующем влиянии
на интерстициальные клетки половых желез, гладкую ліускулатуру,
соединительную ткань и эпителий, что важно для патогенеза ДГПЖ.
В эксперименте выявлено, что эстрогены в комбинации с андрогена¬
ми ингибируют в предстательной железе процесс апоптоза. Это может
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	547сішдетельствовать в пользу преобладания при ДГПЖ не столько про¬
цессов клеточной репликации, сколько уменьшения явлений клеточ¬
ной смерти.Известно, что с возрастом, параллельно снижению концентрации
гсстостерона, отмечается нарастание в шиїзме уровня эстрогенов в ре-
іультате периферической ароматизации андрогенов. Вследствие этого
яостоверно изменяется в пользу эстрогенов соотношение эстрогены/
іестостсрон в плазме крови, в строме предстательной железы при
ДГПЖ эстрогены находятся в большей концентрации, чем в плазме
крови и эпителии. Установлено влияние эстрогенов на увеличение
синтеза андрогенных рецепторов, рост продукции в печени глобулина,
связывающего половые гормоны, и уровня пролактина в сыворотке
крови. Считается, что эстрогены оказывают влияние преимущественно
на строму и процессы взаимодействия между стромой и эпителием,
и том числе путем регуляции синтеза факторов роста.Важную роль в регуляции предстательной железы играют другие
юрмоналъные факторы. В предстательной железе обнаружены рецеп¬
торы к прогестерону^ глюкокортикоидам, гормону роста, инсулину. Их
шачение остается не до конца ясным.Пролактин действует на яички синергично с ЛГ и стимулирует
синтез тестостерона. Совместно с андрогенами он способствует сти¬
муляции юіеточного роста и пролиферации простатического эпите¬
лия. Не до конца изученную роль в регуляции роста предстательной
железы играют глюкокортикоиды. Клетки органа содержат рецепторы
к глюкокортикоидам, число которых резко возрастает после кастрации.
Кортизол предотвращает атрофию предстательной железы и стимулиру¬
ет пролиферацию простатического эпителия, чего не способны делать
андрогены. Предполагается, что в условиях дефицита активированных
андрогенных рецепторов рецепторы к глюкокортикоидам приобретают
большую роль в модуляции роста и фу^нкции предстательной железы.Возрастные изменения гормонального статуса — необходимое, но
явно недостаточное условие для возникновения ДГПЖ. Вероятно, при¬
чину развития заболевания следует искать не только в изменениях кон¬
центраций циркулирующих гормонов, а в особенностях межклеточног о
взаимодействия в самой ткани лредстательной железы и нарушениях
локальных механизмов регуляции ее нормального роста.В работах последнего времени подчеркивается значение стромы
и стромально-эпителиальных взаимоотношений в индуцировании
548Урологияпростатического роста при ДГПЖ. Эта теория базируется на предполо¬
жении о том, что взаимное влияние стромы и эпителия друг на друга,
существовавшее в период эмбрионального развития предстательной
железы, и в дальнейшем продолжает оказывать воздействие, как на
процесс регуляции нормального роста железы, так и на возникновение
в ней патологических процессов. Развитие, дифференциация, про¬
лиферация и поддержание жизнеспособности простатических клеток
регулируются тонкими взаимодействиями стимулирующих и ингиби¬
рующих факторов роста. Множество подобных факторов (пептидов
и протеинов) было выделено из предстательной железы, и к боль¬
шинству из них идентифицированы специфические рецепторы. Они
синтезируются в клетках и могут действовать на рецепторы внутри
собственной клетки аутокрипным способом, на рецепторы соседних
клеток паракрипньш или на рецепторы отдаленных клеток эндокринным
способами. Принципиально выделяют три группы факторов роста:-	группа факторов роста фибробластов;-	фуппа трансформирующих факторов роста;-	іруппа эпидермальных факторов роста.В нормальной предстательной железе процессы пролиферации и ги¬
бели клеток (апоптоз) находятся в динамическом равновесии, которое
обеспечивается балансом влияния сти.мулирующих и ингибирующих
факторов. Клеточный рост могут стимулировать: эпидермальный фак¬
тор роста (EGF), трансформирующий фактор роста альфа (TGF-a)
и основной фактор роста фибробластов (bFGF). Их эффект уравнове¬
шивается ингибирующим влиянием трансформирующего фактора рос¬
та бета (TGFb). Это состояние поддерживается необходимым уровнем
андрогенных стероидов.В ситуации поломки гормональной регуляции органа наблюдается
сверхэкспрессия факторов сти.муляции роста на фоне снижения экс¬
прессии или уменьшения способности простатических кпеток к реак¬
ции на ингибирующие факторы. Сбой в системе регу;іяции нормаль¬
ного роста ведет к чрезмерному увеличению предстательной железы
в результате развития и прогрессирования ДГПЖ.Средний вес предстательной железы в препубертатном периоде
составляет 1,6 г, достигая веса в 20 г к 21-30 годам. Следующий
период активного увеличения органа наблюдается после 40 лет и
связан с развитием ДГПЖ. После 50 лет средняя скорость роста
предстательной железы составляет 0,6 г в год. Гиперплазированная
Ілава 11, Опухоли мочеполовых органов549железа весом менее 20-25 г считается малой, 25—80 г — средней,
1-15Ы[ие 80 г — крупной, а превышающая 250-300 г — гигантской.
Только у 4% мужчин старше 70 лет вес предстательной железы пре-
нышает 100 г. Опубликованы уникальные наблюдения ДГПЖ весом
Гюлее 1 кг (рис. 11.34).Этапы развития ДГПЖ являют собой длительный процесс и за¬
нимают несколько десятилетий. Начальные гиперпласгические изме¬
нения характеризуются появлением первичных стромальных узелков,
которые индуцируют дальнейшую пролиферацию и организацию
)[1итслиальных клеток с образованием новых железистых структур.
(Следующая фаза характеризуется нарастанием гиперпластических
изменений микроскопических узелков, которые увеличиваются в раз¬
мерах, превращаясь в макроскопические. В дальнейшем размер узлов
гиперплазии, соотношение стромы и эпителия, а также клеточный со-
с'гав могут существенно варьировать от пациента к пациенту. Однако
симптомов ДГПЖ может по-прежнему еще не быть. Они появля¬
ются в финальной стадии развития заболевания как результаї' роста
предстательной железы и нарастания инфравезикальной обструкции
(рис. 11.35).ИсрнуретральнаяобластьНормаУзлыгиперплазииУретраХирургическаякапсулаДоброкачественнаягиперплазияРис. 11.34. Изменение анатомических взаимоотношений при доброкачетвен-
ной гиперплазии (аленоме) предстательной железы
550УрологияМикронолулярная гиперплазия Рост узловКіиннческие проявления30t tДигидротестостеронДипадротестостерон	Эстрогены::::::		^ so с=Дисбаланс факторов регуляции роста	ИзмененияРис. 11.35. Процесс развития доброкачестпенной гиперплазии (аденомы) пред¬
стательной железыКлиническая классификацияДо недавнего времени ведущей клинической классификацией
ДГПЖ являлась классификация Гюйона (Guyon), основанная на ха¬
рактеристиках функционального состояния мочевого пузыря и, как
следствие, изменении количества остаточной мочи.Согласно модифицированной классификации в клиническом те¬
чении ДГПЖ различают три стадии; компенсации, субкомпенсации
и декомпенсации.•	В I стадии заболевания у больных возникают расстройства мочеис¬
пускания при полном опорожнении мочевого пузыря и отсутствии
существенных изменений со стороны верхних мочевыводящих
путей и почек.•	Во II стадии — значительно нарушается функция мочевого пузыря
и появляется остаточная моча. Почки и верхние мочевыводяшие
пути проходят этапы снижения функциона^тьного состояния.•	в III стадии — развивается полная декомпенсация функции моче¬
вого пузыря и наблюдается иара^іоксальная ишурия. Отмечается
выраженное расширение верхних мочевыводяших путей и прогрес¬
сивное нарушение парциальных функций почечной нарснхимы
вследствие обструктивной уропатии.Сегодня ситуация претерпела существенные изменения, а клини¬
ческая роль классификации Гюйона заметно уменьшилась. Это яви¬
лось следствием недавних исследований, которые не установили пря¬
мой взаимозависимости между основными клиническими признаками
І)іава 11. Опухоли мочеполовых органов	551ДГПЖ: выражотностью симптомов, объемом предстательной железы
и степенью инфравезикальиой обструкции, а также объемом остаточ¬
ной М04И и степенью инфравезикальиой обструкции. В связи с этим
предлагаются попытки создания классификации, в которой независи¬
мо учитывались бы ведущие клинические характеристики заболевания:
симптомы, показатель качества жизни, максимальная скорость потока
мочи, объем остаточной мочи, объем (и,іи вес) предстательной железы
и степень инфравезикальной обструкции, установленная по результа¬
там комбинированноїх) уродинамического исследования. Методология
определения и регистрации указанных параметров будут представлены
миже, в разделе, посвященном диагностике ДГПЖ.Клиническая картинаДоброкачественная гиперплазия является медленно прогрессиру¬
ющим заболеванием, клиническая картина которого характеризуется
«волнообразным» течением и может сопровождаться периодами сим¬
птоматического ухудшения, стабилизации или улучшения. Характер
клинической картины зависит от изменения размеров и конфигурации
узлов гиперплазии, ГфИСОеДИНеНИЯ ІЗГОрИЧНЬПС застойных явлений и ИН'<()екции (рис. 11.36).Сєі’одня считается достаточно ясным, что острота клинической кар-
гины ДГПЖ связана не только и не столько с объемом предстательной
железы, сколько с ее конфигурацией. Макроскопически при доброка¬
чественной гиперплазии предстательная железа имеет долевое строе¬
ние. Обычно узлы ДГПЖ формируют правую и левую доли, причемРис. 11.36. Клиническое течение доброкачественной гиперплазии (аденомы)
предстательной железы. Сплошная линия — рост аденомы, гг>'иктириая — син¬
дромы
552Урологияодна из них может быть более выраженной, нежели другая. Сзади к ним
прилегает средняя доля.Наиболее распространена ДГПЖ с локализацией узлов в правой
и левой долях. Эта форма обычно характеризуется внепузырным ростом
и относительно длительным и благоприятным клиническим течением,
при пальпаторном исследовании определяется увеличенная предста¬
тельная железа с симметрично расположенными боковыми долями.Развитие средней доли происходит из небольшого участка предста¬
тельной железы, расположенного кзади от шейки мочеюго пузыря, меж¬
ду семявыносящими протоками, причем нередко она имеет тенденцию
распрос'фанения в направлении мочевого пузыря. При этом увеличен¬
ные узлы приподнимают дно мочевого пузыря, деформируют и сме¬
щают его шейку, ^п-о определяет неблагоприятное течение заболевания,
сопровождающееся выраженной обструкцией и развитием патологических
изменений со стороны верхних мочевыюдящих путей. Наиболее часгго эта
форма ДГПЖ встречается у пациентов 40-60 лет (80% случаев). При этом
пальпация, особенно в случае изолированного увеличения средней доли,
НС позволяет точно определить размер предстательной железы (рис. 11.37).Направленность преимущественного роста узлов ДГПЖ, с одной
стороны, зависит от локализации первичных гиперпластических из-Рис. 11.37. Влияние конфигурации предстательной железы на степень рас¬
стройств мочеиспускания: а — изолированное упелшЕение средней доли;
б — симметричное увеличение боковых долей
! пава 11. Опухоли мочеполовых органов	553міміений в предстательной железе, а с другой стороны, обусловлена
композицией ткани простаты. Если окружающая простатическая ткань
тличается большой степенью эластичности, то увеличение органа
происходит легко при отсутствии или при минимальной компрессии
уретры. Склеротические изменения, очаги кальцинации и ригидность
гіростатической капсулы могут способствовать росту узлов в сторону
у|1стры и шейки мочевого пузыря с быстрым развитием инфравезикаль-
иой обструкции. Таким образом, приобретенная форма и положение
уллов гиперплазии определяют особенности течения заболевания и его
симптоматику.Прогрессирование ДГПЖ может вызвать драматические изменения
1к) всех отделах мочевого тракта. Со стороны мочеиспускательного
канала они проявляются сдавлением, деформацией и удлинением его
простатической части. Шейка мочевого пузыря приподнимается и де¬
формируется, просвет ее становится шелевидным. В результате увели¬
чивается естественная кривизна мочеиспускательного канала, а при
неравномерном развитии боковых долей происходит также искрив¬
ление уретры в поперечном направлении, вследствие чего она может
иринять зигзагообразный характер. Зияние шейки мочевого пузыря
и несостоятельность уретрально-сфинктерного механизма клинически
проявляется недержанием мочи.Мочевой пузырь также претерпевает глубокие изменения. Его реак¬
ция на нарастание инфравезикалькой обструкции проходит три стадии:
раздражение, компенсацию и декомпенсацию. На возникновение об¬
струкции мочевой пузырь отвечает усилением сокращений детрузора,
что позволяет временно сохранить функциональный баланс и обеспе¬
чить полную эвакуацию мочи. Прогрессирование обструкции приводит
к компенсаторной гипертрофии стенки мочевого пузыря, которая иногда
может достигать толщины 2—3 см. При этом она приобретает трабеку¬
лярный вид за счет утолщения и выбухания мышечных пучков. В даль¬
нейшем происходит разобщение гипертрофированных мышечных эле¬
ментов и заполнение пространств между ними соединительной тканью.
Между ірабекулами образуются углубления, так называемые ложные
дивертикулы, стенки которых постепенно истончаются от повышенного
вну'фипузырного давления. Такие дивертикулы часто бывают множест¬
венными, а иногда достигают значительных размеров (рис. 11.38).Эластические свойства детрузора определяются присутствием кол¬
лагена, содержание которого в гладкомышечной ткани составляет 52%
554УрологияАтония детрузоровУретеропщронефрозОбструкцияДиверіикул
мочевогоКамни мочевого
пузыряРис. 11.38. Осложнения доброкачествеитюй гиперплазии (адсномт.і) предста¬
тельной железыобщего количества протеина. По мере истощения компенсаторных
возможностей и нарастания атрофии происходит истончение стенок
мочевотх) пузыря. Дструзор теряет способность к сокращению и растя¬
гивается, вследствие чего значительно увеличивается емкость мочевого
пузыря, достигая 1л и более. Сопугствующие воспалительные и тро¬
фические изменения приводят к выраженному склерозированию мы¬
шечного слоя пузырной стенки и уменьшению в ней коллагена, когда
содержание соединительной ткани становится равным или превышает
количество мышечных элементов, кроме того, в патогенезе дисфунк¬
ции мочеиспускания существенную роль играет тяжелая гипоксия
детрузора на фоне его ультраструктуриьтх изменений.Степень восстановления нормальной структуры стенки мочевого
пузыря зависит от длительности сутдествования препятствия к оттоку
мочи, в результате длительной обструкции развиваются необратимые
морфологические изменения, приводящие к выраженным функцио¬
нальным нарушениям мочевого пузыря, которые не устраняются даже
в результате оперативного лечения.Выраженная инфравезикальная обструкция приводит к повышению
давления в мочевом пузыре, нарушению оітока мочи из верхних моче¬
выводящих путей, возникновению пузырно-мочеточниковых и почеч¬
ных рефлюксов, пиелонефрита. Мочеточники расширяются, удлиня¬
ются, становятся изішлистыми, развивается уретерогидронефроз и как
I мана 11. Опухоли мочеполовых органов	555рі-чультат обструктивной уропатии — ХПН. Своевременное устранение
««іс ірукттии и восстановление [Юрмалъного пассажа мочи благоприят-
t і нуют нормализации функции почек у большинства больных ДГҐТЖ.Инфекция мочевыводяших путей значительно осложняет течение
иіГюлевания. Пиелонефрит и почечная недостаточность составляют до
■10% причин смерти больных ДГПЖ, Инфекция попадает в почку вос-
чолящим путем из мочевого пузыря, хроническое воспаление которого
наблюдается примерно у одной трети больных ДГПЖ,Большое значение в формировании клинической картины ДГПЖ
имеет наличие сопутствующего хронического воспалительного процес-
I ;i в предстательной железе, частота которого состаштяет 70%. Пред¬
посылками к развитию хронического простатита являются: венозный
I I аз, компрессия выводных протоков ацинусов гиперплазированной
іканью, конгестия. Сопутствующий хронический простатит клини¬
чески может проявляться дизурией, чго требует дифференциальной
,'іиаіностики с нарушениями мочеиспускания, обусловленными собс-
I пенно ДГПЖ. Кроме того, его наличие ведст к росту числа ранних
и поздних послеоперационных осложнений, в связи с чем необходимы
нсленаправлснное выявление и лечение хронического простатита на
)гане предоперационной подготовки.Еш>е одно осложнение ДГПЖ — макрогематурия. Ее источником
L' I ановятся расширенные варикозно неизмененные вены шейки моче¬
ного пузыря. Камни мочевого пузыря при ДГПЖ образуются вторично
вследствие нарушения опорожнения мочевого пузыря. Они могут быть
единичными или множественными и обычно имеют правильную ок¬
руглую форму.Частым осложнением ДГПЖ является острая полная задержка мо¬
чеиспускания (ОЗМ), которая может наблюдаться при любой стадии
заболевания. В одних случаях — это кульминация обструктивного
процесса в сочетании с декомпенсацией сократительной способности
дсірузора, в других — ОЗМ развивается внезапно iia фоне умеренно
ныраженных симптомов нарушенного мочеиспускания, а иногда ста¬
новится первым клиническим проявлением ДГПЖ. Провоцирующими
({)акторами ОЗМ могут быть: нарушение диеты, прием алкоголя или
продуктов с большим количеством пряностей, переохлаждение, запор,
несвоевременное опорожнение мочевого пузыря, стрессовые состо¬
яния, прием некоторых лекарств (антихолинсргические препараты,
антидепрессанты, диуретики, антагонисты ионов кальция и др.).
556	УрологияВ развитии ОЗМ у больных ДГПЖ важная роль принадлежит нейро-
динамическому фактору, обусловленному активизацией симпатической
нервной системы. Перерастяжение стенки мочевого пузыря, особен¬
но области мочепузырного треугольника, стимулирует симпатические
нервные окончания и активизирует «-адренергические рецепторы, что
приводит к повышению уретрального сопротивления вследствие уси¬
ления тонуса мышечных элементов шейки мочевого пузыря, предста¬
тельной железы и простатической части мочеиспускательного канала.
Рост внутриуретрального сопротивления и механическое сдавление
простатической части уретры гиперплазированной тканью создают
выраженное препятствие к оттоку мочи.В начальной стадии ОЗМ внутрипузырное давление повышается
за счет усиления сократительной активности детрузора. На последу¬
ющих этапах, вследствие перерастяжения стенки мочевого пузыря
и снижения ее сократительной способности, происходит падение
внутрипузырного давления, что делает разрешение ОЗМ маловеро¬
ятным.Обострению симптоматики при ДГПЖ также способствует воз¬
никновение вну грипростатических инфарктов, которые часто обнару¬
живаются в гистологических образцах, полученных при оперативном
лечении больных с СНМП. Показано, что у 85% пациентов с ОЗМ
в анамнезе морфологически обнаруживаются инфаркты простаты,
в то время как у больных, не имевших задержки, подобные изменения
наблюдаются только в 3%.ДиагностикаКлиническая картина ДГПЖ определяется тремя компонентами:
симптомами нижних мочевыводяших путей, увеличением предста¬
тельной железы и дисфункцией мочевого пузыря. Последняя может
проявляться инфравезикальной обструкцией, гиперактивностью или
гипотонией (рис. 11.39).в клинической картине ДГПЖ различают симптомы, связанные
с патофизиологическими изменениями в нижних мочевыводящих пу¬
тях, симптомы, обусловленные вторичными изменениями в почках,
верхних моче выводящих путях и осложнениями заболевания.Возникновение и развитие инфравезикальной обструкции при
ДГПЖ определяется двумя составляющими; статической — в резуль¬
тате механического сдавления уретры гиперплазированной тканью
мапа 11. Опухоли мочеполовых органов557МеханическийК0Ш10НЄНТДинамическийкомпонент1’ис. 11.39. Основные составляющие юшнической картины лоброкачестветіной
гиперплазии (аденомы) предстательной железыпредстательной железы и динамической — обусловленной гиперак-I	ивностью а-адренореиепторов шейки мочевого пузыря, простатичес¬
кого отдела уретры и простаты. В связи с этим, несмотря на сложный
гснез клинических проявлений ДГПЖ, при анализе жалоб больного
можно вьщелить две фуппы симптомов: опорожнения и накопления
(табл. 11.6).Таблица 11.6. Симптомы нарушения функции нижних мочевыводящих
путей при ДГПЖОпорожненияНакопленияВялая струя мочиУчащенное мочеиспускание
ма.1ыми порциямиЗатрудненное мочеиспускание
необходимость напрягать брюшную стенку
при мочеиспусканииПовелительные позывы
к мочеиспусканиюУвеличение времени мочсиспускаттияИмперативное недержание мочипрерывистость мочеиспусканияНочная поллакиурияОтделение мочи «по капл^ім*^ в конце
мочеиспусканияНеполтюе опорожнение мочевого пузыря
«парадоксальная ишурия»
558	УрологияРазделение симптомов на две группы позволяет уже на пер¬
вом этапе предположительно оценить объем участия механического
и динамического компонентов обструкции и соответственно спла¬
нировать дальнейшую программу обследования больного, в том чис¬
ле с иелью дифференциальной диагностики ДГПЖ с другими забо¬
леваниями, сопровождающимися СНМП. В то же время симптомы,
проявляющиеся в момент фазы опорожнения, могут свидетельство¬
вать не только о ншшчии инфравезикальной обструкции, но также
и о снижении сократительной способности детрузора. Симптомы
фазы накопления причинно связаны с гиперактивностью мочевого
пузыря, возникающей в результате развития вторичных изменений
в ответ на обструкцию.При гиперактивности мочевого пузыря позыв на мочеиспускание,
совпадающий с сокращением детрузора, проявляется при небольшом
объеме мочи и не тормозится волевым усилием. Вслед за ним быстро
появляются повторные повелительные позывы, вызванные неконтро¬
лируемыми сокращениями детрузора. Результатом этого могут быть не¬
эффективное мочеиспускание и слабый поток мочи. Гиперактивность
мочевого пузыря наблюдается примерно у 60% мужчин с ДГПЖ.
Одним из ведущих симптомов является ночная поллакиурия, которая
может наблюдаться до 3 раз и более и значительно осложняет жизнь
больных. Вместе с тем, увеличение частоты ночных мочеиспусканий
и объема мочеотделения также может быть обусловлено возрастными
изменениями функции почек.Необходимо отметить, что гиперактивность мочевого пузыря
также нередко встречается у пациентов ДГПЖ с незначительными
признаками обструкции, как при наличии, так и при отсутствии
неврологических нарушений. Для дифференциальной диагностики
важно иметь в виду, что гиперактивность детрузора может явиться
следствием некоторых неврологических заболеваний, сопровож¬
дающихся нарушением его иннервации, как на супраспинальном
(рассеянный склероз, паркинсонизм, нарушение мозгового кровооб¬
ращения), так и на спинальном (травма позвоночника, грыжа диска
и др.) уровнях.При выраженной степени инфравезикальной обструкции у больных
ДГП на фоне декомленсапии детрузора, снижения чувствительности
стенки мочевого пузыря и нарушения передачи нейромышечных им¬
пульсов — может развтъся гипотония (атония) детрузора. Она харак-
I	іі:іиа 11. Опухоли мочеполовых органов	559к'пизуется резким угнетением или отсутствием признаков сокращений
мочевого пузыря. Кроме того, она может стать следствием нарушения
1ч‘1 ментарной иннервации детрузора в результате травмы или опухоли
IІІІ1ПН0Г0 мозга, поражения конуса спинного мозга, диабетической
миелопатии.Своевременное выявление характера уродинам и ческих нарушенийII	и первую очередь гиперактивности детрузора у больных ДГПЖ имеет
ІІІІЖНОЄ практическое значение, так как без учета этого фактора су¬
щественно ухудшаются результаты оперативного лечения. До 25-30%
вольных, направляемых на операцию, не отвечают уродинамическим
критериям простатической обструкции. Примерно столько же больных
to сниженной сократительной способностью детрузора без признаков
оОструкдии подвергаются операции. Симптомы гииерактивности мо-
МСІЮГО пузыря исчезают у 60% больных ДГПЖ после хирургической
ииквидации препятствия к оттоку мочи, В то же время у 15-20%
»>ольных ДГПЖ после операции сохраняются симптомы накопления:
(шевная и ночная поллакиурия, повелительные позывы, императивное
исудержание мочи, В первую очередь это относится к случаям, когда
отсутствует корреляция между выраженностью гиперактивности и сте¬
пенью инфравезикальной обструкции. В связи с этим исследование
уродинамики нижних мочевыводящих путей показано всем больным
с симптомами гиперактивного мочевого пузыря для выявления при¬
чины гиперактивности и установления ее взаимосвязи с обструкцией.Таким образом, диагностическая ценность СИ МП относительна,
гак как эти симтчзмы не являются неотъемлемым или даже специфи¬
ческим указанием на увеличение простаты или обструкцию у мужчин
м0жи,10Г0 возраста. Является фактом, что большинство данных симп-
гомов встречается и у пожилых женщин.Диагностическая программа при ДГПЖ ставит своей целью:—	выявление заболевания, определение характера и степени дис¬
функции мочевого пузыря и сопутствующих осложнений;—	дифференциальную диагностику ДГПЖ с другими заболевани¬
ями предстательной железы и состояниями, проявляюшимися
симптоматикой расстройства мочеиспускания;—	выбор оптимального метода лечения ДГПЖ.Актуальной организационно-методической задачей при диагностике
;|ГПЖ становятся стандартизация применяемых методов исследования
и выработка оптимального диагностического алгоритма. Определены
560Урологияобязательные методы для первоначальной оценки состояния пациен¬
та, рекомендуемые и факультативные методы исследования. Отдельно
обозначены диагностические методы, не рекомендуемые при первона¬
чальном обследовании.К первым относятся: анамнез, количественное изучение жалоб
больного с использованием системы суммарной оценки симптомов при
заболеваниях простаты I—PSS' и шкалы оценки качества жизни QOL^,
заполнение дневника мочеиспусканий (регистрация частоты и объема
мочеиспусканий), физикальное обследование, пальцевое ректальное
исследование предстательной железы и семенных пузырьков, общий
анализ мочи, оценка функционального состояния почек (определение
уровня сывороточного креатинина) и анализ сыворотки крови на про¬
статический специфический антиген (ПСА). Рекомендуемые методы
включают урофлоуметрию и ультразвуковое определение количества
остаточной мочи. Факультативные методы подразумевают углубленное
обследование пациента с применением комбинированного уродинами-
ческого исследования и методов визуализации: трансабдоминальной
и трансректальной эхотрафии, экскреторной урографии, уретроцис-
госкопии.Симптомы заболевания следует количественно оценивать, исполь-
зуя международную систему суммарной оценки симптомов при заболе¬
ваниях предстательной железы I—PSS и качества жизни QOL. При этом
выраженность симптомов при показателях IPSS 0-7 расценивается как
незначительная, при 8-19 как умеренная, а при 20—35 как выраженная.
Суммарный 6ajui документируется как: Sq 35;Для составления адекватного анамнеза необходимо обратить особое
внимание на длительность заболевания, состояние мочевыводящих
путей, предшествовавшие операции и манипуляции на мочевыводящих
путях, выяснить какое лечение проводилось или проводится в настоящее
время по поводу ДГПЖ. Уточняется характер сопутствующих заболева¬
ний. При этом особое внимание уделяется состояниям, которые могут
привести к нарушению мочеиспускания (рассеянный склероз, паркин¬
сонизм, нарушения мозгового кровообращения, инсульт, заболевания
спинного мозга, заболевания и травмы позвоночника, сахарный диабет,
алкоголизм и т.п.). Кроме того, оцениваюгся общее состояние здоровья' IPSS — International Prostate Symptom Scorc.
^ QOL — Quality of Life.
I пава 11. Опухоли мочеполовых органов	561иациента и степень его готовности к возможным оперативным вмеша-
ісльствам.При физикальном обследовании больного ДГПЖ необходимо уделить
пристальное внимание осмотру и пальпации надлобковой области для
ИСЕ01Ю4ЄНИЯ переполнения МОЧЄВОГО пузыря, осмотреть наружные по¬
ловые органы, дать приблизительную оценку двигательным функциям
и чувствительности кожи нижних конечностей с целью выявления
признаков сопутствующих нейрогенных расстройств.Несмотря на значительную роль современных диагностических
технических средств, пальпация предстательной железы сохраняет свое
чмачение, так как в оценке ее результатов заключен личный опыт вра¬
ча, а сам метод позволяет получить личное представление о состоянии
органа. Пальцевое ректальное исследование дает возможность опреде¬
лить размер, консистенцию и конфигурацию предстательной железы,
отметить ее болезненность (при наличии сопутствующего хронического
иростатита), изменения семенных пузырьков и выявить признаки рака
предстательной железы (РПЖ). Кроме того, во время исследования не¬
обходимо оценить тонус сфинктера прямой кишки и бульбокавернозный
рефлекс, кої'орьте могут указать на наличие нейрогенных расстройств
(|)ункции тазовых органов.Трансабдоминальная эхография представляет необходимую инфор¬
мацию о состоянии почек и верхних мочевыводящих путей, размерах
иочек и толщине паренхимы, наличии и степени ретенционных из¬
менений чашечно-лоханочной системы, сопутствующих урологичес¬
ких заболеваниях. Исследование позволяет визуализировать мочевой
пузырь, получить представление о размере и конфигурации предста¬
тельной железы, а также диагностировать осложнения ДГПЖ: камни,
дивертикулы мочевого пузыря (рис. 11.40).Трансректальная эхография дает возможносі ь летально оценить со¬
стояние и направленность роста предстательной железы, произвести
точные измерения ее размера и объема (в том числе по зонам), отдельно
рассчитать объем узлов гиперплазии, выявить ультразвуковые признаки
рака предстательной железы, хронического простатита, склероза про¬
статы. Несмоіря на то что не выявлено корреляции между объемом
простаты, выраженностью клинических проявлений и степенью инф-
равезикальной обструкции, определение объема железы и гиперплази-
рованной ткани имеет большое значение при планировании тактики
консервативного или оперативного лечения. Выявление увеличения20	Урология
562УрологияРис. 11.40. Трансабдоминальная эхография при доброкачественной гиперпла¬
зии (аденоме) предстательной железы: а — увеличение средней доли проста¬
ты; б — камень мочевого пузыря; в — большой дивертикул мочевого пузыря;
г -- псевдодивертикулы мочевого пузырясредней доли простаты имеет принципиальное значение, так как быс¬
трое прогрессирование инфравезикальной обструкции у этих больных
делает применение консервативных методов лечения малоперспектив¬
ным (рис. 11.41).Урофлоуметрия является простейшим скрининг-тестом, с помо¬
щью которого можно выявить пациентов с обструкцией нижних мо¬
чевыводящих путей и/или отобрать группу больных с пограничными
нарушениями мочеиспускания для углубленного уродинамического
обследования. Этот недорогой неинвазивцый метод основан на гра¬
фической регистрации изменений объемной скорости мочеиспус¬
кания. У здорового человека кривая изменения потока мочи имеет
пава 11. Опухоли мочеполовых органов563Рис. 11.41. Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы с
увеличением средней доли при трансректальной эхофафиихолмообразную форму при максимальном значении объемной скоро¬
сти мочеиспускания 20—30 мл/с или больше, в зависимости от объема
выделяемой мочи. При инфравезикальной обструкции снижаются
максимальная и средняя объемная скорости потока мочи и увели¬
чивается продолжительность мочеиспускания. При этом урофлоу-
метрическая кривая становится более пологой и протяженной, а при
значительном нарушении акта мочеиспускания — едва отрывается от
базального уровня (рис. 11.42).Наиболее часто для оценки данных урофлоуметрии используют
показатели максимальной скорости потока	средней скоростипотока (Qavc) и выделенного объема мочи (V^p ). Результаты измерения
максимальной скорости потока мочи документируются как О^ах [мл/cj.
Следует иметь в виду, что урофлоуметрические показатели зависят от
объема мочеиспускания, возраста больного и условий проведения ис¬
следования. Для получения более достоверных данных урофлоуметрию
рекомендуется проводить не менее 2 раз, в условиях функционального
наполнения мочевого пузыря (150—350 мл), при возникновении естес¬
твенного позыва к мочеиспусканию.
564УрологияРис. 11.42. Типичные формы урофлоуметричсских кривых: 1 —- норма; 2 — доб¬
рокачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы; 3 — стриктура
уретры; 4 — сфинктерно-детрузорная диссинергияЗначения максимальной скорости потока мочи, превышающие
15 мл/с для пациентов с ДГПЖ считаются нормальными. Уменьшение
Qmax 10-15 мл/с расценивают, как умеренное, а ниже 10 мл/сек —
как значительное. В то же время, только по результатам урофлоуметрии
невозможно достоверно судить о наличии или отсутствии инфравези-
кальной обсірукции. Особенно это касается фупны пациентов с мак¬
симальной скоростью потока мочи 10—35 мл/с, где число обструктив-
ных и необструктивных больных распределяется примерно поровнуОпределение количества остаточной мочи имеет принципиальное
значение для выявления дисфункции мочевого пузыря и определения
показаний к консервативному или оперативному лечению. Его реко¬
мендуется осуществлять ультразвуковым методом сразу же после мо¬
чеиспускания. Целесообразно совмещение этого исследования с уро-
флоуметрией. Показатель остаточной мочи заносится в документацию,
как RU — мл.Количество остаточной мочи у одного и того же больного ДГПЖ
может значительно варьировать в зависимости от степени наполнения
мочевого пузыря, на фоне переполнения которого возможно появление
остаточной мочи даже у тех больных, у которых она отсутствовала ра¬
нее. В случае выявления значительного объема мочи (более 100 мл) при
первом определении, исследование рекомендуется повторить, в то же
время необходимо у^штывать, что появление остаточной мочи может
стать следствием не только инфравезикальной обструкции, но и нару¬
шения функции мочевого пузыря, обусловленного другими причинами.
[лава 11. Опухоли мочеполовых органов	565Продемонстрировано отсутствие строгой корреляции между объемом
(Ю'гагочной мочи и степенью инфравезикалькой обструкции.Стандартизированное изучение жалоб больного с использованием
шкалы I—PSS/QOL, пальцевое исследование предстательной железы,
урофлоуметрия в сочетании с трансабдоминальным и трансректальным
ультразвуковым сканированием и эхографическое определение оста-
гочной мочи являются основными методами объективного диспансер¬
ного наблюдения за больными и оценки результативности различных
нкдов лечения ДГПЖ.Комбинированное уродинамическое исследование (цистометрия напол¬
нения, исследование отношения давление/поток, ЭМГ тазового дна)
у пациентов с СНМП проводится для выявления COOTBeinBHR между
имеющейся дисфункцией нижних мочевыводящих путей, увеличением
предстательной железы и обструкцией, определения характера и сте¬
пени выраженности инфравезикальной обструкции, оценки эффек¬
тивности сократительной способности детрузора и прогнозирования
результатов выбранного метода лечения.При обследовании пациентов с СНМП возможно выявление сле¬
дующих основных типов уродинамических нарушений со стороны
нижних мочевыводящих путей:•	механическая инфравезикальная обструкция, обусловленная рос¬
том ДГПЖ;•	динамическая (симпатическая) обструкция, обусловленная спаз¬
мом гладкомышечных элементов шейки мочевого пузыря, проста¬
ты и простатического отдела уретры;•	снижение сократительной способности детрузора;•	нестабильность детрузора;•	нейрогенная детрузорная гиперрефлексия.Особое значение уродинамические методы играют при обследо¬
вании пациентов, имеющих в анамнезе клиническую или субклини-
ческую патологию ЦНС; диабетическую полинейропатию, инсульт,
болезнь Паркинсона, изменения со стороны межпозвоночных дисков
и тому подобное в сочетании с увеличением предстательной железы.
Детальное уродинамическое исследование у данной категории боль¬
ных позволяет определить вклад имеющихся нейрогенных расстройств
в симптоматику ДГПЖ.Исследование начинают с цистометрии наполнения. У здорового
человека первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении
566Урологиямочевого пузыря до 100—150 мл и внутрилузырном давлении 7—10 см
вод.ст., резко выраженный позыв при заполнении до 250-350 мл
и внутри пузырном давлении 20-35 см вод. ст. Такой тип реакции моче¬
вого пузыря называют норморефлекторным. Значительное повышение
внутрипузырного давления и появление резко выраженного позыва на
мочеиспускание при небольшом объеме (100—150 мл) соответствуют
гиперрефлексии детрузора, а регистрация спонтанных неконтролируе¬
мых сокращений мочевого пузыря — нестабильности детрузора. С дру-
гой стороны, незначительное повышение внутрипузырного давления
(до 10—15 мл вод.ст.) при заполнении мочевого пузыря до 600—800 мл
наблюдается при гипорефлекторном детрузоре.Уменьшение максимальной объемной скорости потока мочи в боль¬
шинстве случаев свидетельствует о повышении внутриуретрального
сопротивления, но может быть связано и со снижением сократитель¬
ной способности детрузора. Выполнение цистометрии во время моче¬
испускания с одновременной регистрацией внутрипузьфного давления
и скорости потока мочи (исследование отношения давление/поток)
позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента и со¬
кратительной способности детрузора. В норме максимальное внут-
рипузырное давление во время мочеиспускания у мужчин составляет
45—50 см вод.ст. Увеличение внутрипузырного давления выше нор¬
мальных значений на фоне снижения максимальной скорости потока
мочи свидетельствует о наличии препятствия опорожнению мочевого
пузыря. Самым главным параметром этого исследования является
детрузорное давление при максимальной скорости потока мочи
(Qma^). Предложена форма документации основных результатов иссле¬
дования давление/поток, которая выглядит, как: PQ	[см H2OI при^тах	 [мл/с].Исследование отношения давление/поток является единственным
способом, позволяющим отделить мужчин с низкой максимальной
скоростью потока мочи, обусловленной нарушением функции де¬
трузора, от пациентов с истинной инфравезикальной обструкцией
(рис. 11.43).Значительный клинический интерес представляют пациенты с
изменениями, носящими пограничный характер. Они нуждаются в
динамическом наблюдении и повторных исследованиях с целью вы¬
явления истинного характера преобладающих уродинамических нару¬
шений. Если у пациента не обнаружено признаков инфравезикальной
Рис, 11.43. Уродиннмичсскис кривые исследопаиия отношения давления/потокобструкции, но имеются симптомы нарушения мочеиспускания, то
маловероятно, что в этом случае традиционные методы оперативно¬
го лечения окажутся эффективными. В целом формула, отражающая
совокупность стандартизированных клинических признаков больного
ДГПЖ, может быть представлена, как;Симптомы (по шкале IPSS)SКачество жизни (по шкале QOL)LМаксимальная скорость потока мочиQmax(мл/с)Остаточная мочаRIJ(мл)Объем (вес) простатыV[ см. куб или граммы]Степень инфравсзикальной
обструкцииPQ[мл/с]Pdet см Н20 ПРИ ОтахЗадачи лабораторной диагностики у больных ДГПЖ сводятся к вьыв-
лениго воспалительных осложнений, признаков почечной и печеночной
недостаточности, а также изменений в системе свертываемости крови.Клинические анализы крови и мочи при неосложненной ДГПЖ
должны быть нормальными. При наличии воспалительных осложнений
568	Урологиямогут отмечаться лейкоцитарная реакция и увеличение СОЭ, а при
ХЛН — снижение показателей гемоглобина и количестиа эритроци¬
тов. Лейкоцитурия свидетельствует в пользу присоединения воспа¬
лительных осложнений, а эритроцитурия может явиться следствием
варикозного расширения вен области шейки мочевого пузыря, камней
мочевого пузыря, хронического цистита. Вместе с тем для уточнения
всех случаев микрогематурии должны быть предприняты соответству¬
ющие диагностические мероприятия. Перед операцией во всех случаях
следует производить бактериологическое исследование мочи с опреде¬
лением чувствительности микрофлоры к антибиотикам и уросептикам.О нарушении суммарной функции почек свидетельствуют повыше¬
ние уровня креатини на и мочевины сыворотки крови. Более ранним
признаком является снижение концентрационной способности почек,
что проявляется уменьшением удельного веса мочи. Исследование сис¬
темы свертываемости крови и ходе предоперационного обследования
также имеет большое значение.Принципиальным этапом диагностической профаммы у больных
ДГПЖ является исследование уровня специфического простатического
антигена (ПСА) в сыворотке крови с целью выявления латентного рака
предстательной железы (РПЖ). Установлено, что во всех возрастных
группах РПЖ часто встречается на фоне сопутствующей доброкаче¬
ственной гиперплазии (80%). При гистологическом исследовании опе¬
рационного материала, полученного после хирургического устранения
инфравезикальной обструкции у больных по поводу предполагаемой
ДГПЖ и отсутствии пальпаторных данных за РПЖ, — в 10% случаев
выявляются морфологические признаки малигнизации.Определение уровня ПСА в сочетании с пальпацией простаты
и трансректальной эхографией в настоящее время являегся наилуч¬
шим способом выявления сопутствующего ДГПЖ рака и отбора ірупп
больных для биопсии предстательной железы. Принято считать, что
у взрослых мужчин уровень ПСА сыворотки крови не должен пре¬
вышать 4 нг/мл. Широкое применение длительной медикаментозной
1'ерапии и альтернативных терма^іьньїх методов лечения ДГПЖ делают
это исследование еще более актуальным. Оно должно выполняться
каждому больному ДГПЖ.Основными поксізаниями к биопсии простаты при ДГПЖ являются
клинические данные, указывающие на возможность сочетания добро¬
качественной гиперплазии и рака простаты. Наличие пальпаторных
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	569признаков, подозрительных в отношении РПЖ, или увеличение уровня
ПСА делают биопсию простаты необходимой.Эндоскопическое обследование нижних мочевыводящих путей у боль¬
ных ДГПЖ, безусловно, не является рутинным исследованием и от¬
носится к факультативным методам. Уретроиистоскопия показана при
макро- или микрогематурии или подозрении на сопутствующее ново¬
образование мочевого пузыря по данным ультразвукового или рентге¬
новского исследований. Необходимость в эндоскопическом исследова¬
нии определяется в каждом случае, исходя из клинической ситуации.В ряде случаев выраженные изменения детрузора в результате его
гипертрофии, трабекулярности, дивертикулеза или образования конк¬
рементов не позволяют исключить наличие опухоли мочевого пузыря,
что является показанием к выполнению эндоскопического исследова¬
ния. Кроме того, успех или неудача некоторых альтернативных видов
лечения ДГПЖ (термотерапия, радиочастотная трансуретральная тер¬
модеструкция, интерстициальная лазеріїая коагуляция, TUNA, бал¬
лонная дилатация, простатические стенты) зависят от анатомической
кофигурации простаты и длины уретры, что делает оправданным при¬
менение уретроцистоскопии на этапе подготовки к процедуре.Важное место в опенке функционального состояния почек и верх¬
них мочевыводящих путей занимают радиоизотопные методы: дина¬
мическая нефросцинтиграфия и радиоизотопная ренография, которые
позволяют оценить фильтрационную и секреторную функции почек,
а также транспорт мочи по верхним мочевыводящим путям.Рентгенологические методы исследования не так давно являлись ве¬
дущими в диагностике и определении тактики лечения больных ДГПЖ.
Однако в последнее время взгляд на роль и место этих методов претер¬
пели существенные изменения. Сегодня экскреторная урография от¬
несена к факультативным методам и должна выполняться у отдельных
больных по следующим показаниям:-	инфекция мочевыводящих путей к настоящее время или в анам¬
незе;-	гематурия макроскопическая или микроскопическая;-	мочекаменная болезнь в настоящее время или в анамнезе;-	предшествующие операции на мочевыводящих путях и половых
органах.Помимо указанных случаев, мы считаем необходимым выполнение
экскреторной урографии у больных осложненной ДГПЖ, в том числе
570Урологияпри выявлении ретенционных изменений со стороны верхних мочевы¬
водящих путей и дивертикулов мочевого пузыря.Рентгенологическое исследование обычно начинают с обзорного
снимка органов мочевой системы, на котором можно выявить кон¬
кременты в проекции почек, мочеточников шш мочевого пузыря.
Экскреторная урография позволяет уточнить состояние верхних моче-
вьтводящих путей, степень расширения чашечно-лоханочной системы
и мочеточников, выявить сопутствующие урологические заболевания.
Вместе с тем выполнение экскреторной урографии при почечной недо¬
статочности нецелесообразно из-за малой информативности. Ценным
методом в диагностике доброкачественной гиперплазии является нис¬
ходящая цистография. На нисходящей цистограмме определяется изоб¬
ражение мочевого пузыря с дефектом наполнения в виде холма в об¬
ласти шейки, из-за увелиріения предстательной железы. Также могут
визуализироваться дивертикулы, камни и новообразования мочевого
пузыря, в слу^іае сдавления гиперплазированной тканью интраму¬
ральных отделов мочеточников и деформации их юкставезикальных
сегментов при суб- или ретротригоыальном росте можно наблюдать
характерный рентгенологический симптом «рыболовных крючков».Иногда для получения более четких изображений мочевого пузыря
производят восходящую цистографию, пневмоцистографию или ком¬
бинированную цисгографию по Кнайзе—Шоберу с одновременным
введением 10-15 мл реіітгеноконтрастного вещества и 150—200 мл кис¬
лорода. Однако область применения этих исследований в настоящее
время в основном ограничивается диагностикой сопутствующих ДГПЖ
новообразований мочевого пузыря, так как конфигурапия, направлен¬
ность роста и размеры простаты с большей эффективностью можно
зарегистрировать ультразвуковым методом.На ретроградных уретроцистограммах при ДГПЖ наблюдаются
удлинение, деформация и сужение простатического отдела мочеис¬
пускательного канала. Наиболее частым показанием к применению
этого метода является необходимость дифференциальной диагностики
ДГПЖ с другими заболеваниями, проявляющимися симптомами ин-
фравезикальной обструкции: стриктурой мочеиспускательного канала,
склерозом шейки мочевого пузыря или предстательной железы.Рентгеновская компьютерная и ядерная магнитно-резонансная томо¬
графии дополняют диагностические данные о предстательной железе,
полученные при эхографии, и дают обширную информацию о топо-
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	571[ рафо-анатомическом соотношении предстательной железы с соседни¬
ми органами. Это может иметь значение при дифференциации ДГПЖ
и рака предстательной железы.На компьютерных томограммах ДГПЖ представлена однородными
массами с четкими ровными контурами. Наиболее важными призна¬
ками из.менений предстательной железы при развитии рака являются
нечеткость контуров железы, ее асимметричное увеличение, неодно¬
родность структуры с участками повышенной плотности и разреже¬
ния, увеличение регионарных лимфатических узлов. Вместе с тем,
предоставляя информацию о распространенности процесса, метод не
позволяет дифференцировать на ранней стадии рак простаты от ДГПЖ
и хронического простатита.В последнее время при заболеваниях простаты начинает широко
применяться ЯМР-томография. Одно из преимуществ метода заклю¬
чается в более точном определении анатомической структуры, кон¬
фигурации и размера органа за счет получения изображения в трех
пространственных измерениях. Другое — связано с возможностью
оценки тканевых характеристик и выявления зональной анатомии
предстательной железы. ЯМР позволяет четко идентифицировать цен¬
тральную, периферическую и транзиторную зоны, произвести измере¬
ние и сравнение их размеров, а также определить объем гиперплазиро-
ванной ткани. Точность исследования повышается при использовании
специальных трансректальных катушек-излучателей. Результаты ЯМР
томографии в типичных случаях дают возможность предположительно
судить о морфологической структуре предстательной железы и стро-
мально/эпителиальном соотношении. В случае железистой гиперпла¬
зии изображение приближается по плотности к жировой клетчатке,
а при преобладании стромального компонента — характеризуется более
высокой плотностью. Эта информация может оказаться полезной для
определения тактики лечения, в первую очередь консервативного.Дифференциальная диагностикаУ подавляющего числа мужчин пожилого и старческого возраста
(80—84%), предъявляющих жалобы на учащенное и затрудненное мо¬
чеиспускание, вялую струю мочи и императивные позывы к мочеис¬
пусканию при выявлении увеличения предстательной железы в ходе
пальпации и УЗИ диагноз ДГПЖ не вызывает сомнения. Однако
у 16-20% больных подобные симптомы не связаны с гиперплазией
572Урологияпростаты. Поэтому любое несоответствие между симптомами, анам¬
незом и результатами объективных методов вселяют в специалиста
сомнение в правильности диагноза и заставляют прибегнуть к допол¬
нительному обследованию пациента. Дифференциальная диагностика
ДГПЖ должна осуществляться с обструктивными и необструктивными
процессами другой этиологии, которые проявляются сходной клини¬
ческой симптоматикой (табл. 11.7).Таблица 11.7. Дифференииальная диагностика ДГГ7Ж с другими урологиче¬
скими заболеваниями, проявляющимися СНМПСимптомы опорожненияСимптомы накопленияСтриктура уретрыМочевая инфекцияСклероз шейки мочевого пузыряПростатитСклероз предстательной железыНестабильность /гиперрефлексия
детрузора {нейрогенные или другие
причины)Нарушение сократителыюй
способности детрузора (нейрогенные
или другие причины)Рак мочевого пузыряИнородное тело (камень) мочевогопузыряРак предстательной железыКамни нижней трети мочеточникаКак было показано выше, императивные позывы на мочеиспускание
и императивное недержание мочи могут присутствовать у необструктив-
нътх больных и быть связаны с гиперактивностью детрузора. Подобные
нарушения мочеиспускания у мужчин пожилого и старческого возраста
наблюдаются при церебральном атеросклерозе, паркинсонизме, диско¬
генных заболеваниях позвоночника, пернициозной анемии и особенно
часто — при сахарном диабете, У этих пациентов обычно отмечают:
ослабление струи мочи, которая вьщеляется небольшими порциями, ощу¬
щение неполного опорожнения мочевого пузыря, наличие остаточной
мочи. Указанные симптомы нередко истолковываются как проявления
простатической обструкции, а пациенты подвергаются оперативному
лечению. Ошибочно выполненная операция, в случае когда гиперактив¬
ность детрузора не является следствием инфравезикальной обструкции,
ведет к неудовлетворительному результату и ухудшает состояние больного.Нейрогенная детрузорная гипорефлексия (арефлексия) проявляется
затрудненным мочеиспусканием, что может привести к ошибочному
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	573диагнозу ДГПЖ. Она возникает при нарушении проведения эфферент¬
ных импульсов к мочевому пузырю от сегментов S2_4 спинного мозга,
;i также при нарушении афферентных путей от пузыря к соответству¬
ющим сегментам спинного мозга или поражении супраспинальных
проводящих путей. Детрузорная арефлексия может явиться следствием
ишемической или травматической миелопатии, рассеянного склероза,
нарушения межпозвоночных дисков, диабетической полинейропатии.Установить диагноз неврологического заболевания, вызвавшего де-
трузорную арефлексию, можно на основании анамнеза, неврологи¬
ческого и уродинамического исследований, компьютерной (магнит-
ио-резонансной) томографии позвоночника. Поражение пояснично-
крестцовых сегментов спинного мозга диагностируется на основании
снижения поверхностной чувствительности в области промежности
и исчезновения бульбокавернозного рефлекса.Бульбокавернозный рефлекс вызывается кратковременным сдавлени¬
ем головки полового члена, в ответ на которое происходят быстрое со-
краш,ение произвольного сфинктера заднепроходного отверстия и со¬
кращение луковично-пещеристой мышцы, определяемые пальпаторно
и визуально. Отсутствие бульбокавернозного рефлекса свидетельствует
о повреждении рефлекторной дуги на уровне крестцовых сегментов
спинного мозга.Повышение уровня ПСА, уплотнение и деформация предстательной
железы при пальпации, а также изменения эхогенности органа при
трансректальной эхофафии могут указывать на наличие РПЖ, диагноз
которого подтверждаегея биопсией простаты. Типичный «платообраз¬
ный» характер урофлоуметрической кривой при небольшом объеме
предстательной железы может свидетельствовать в пользу стриктуры
уретры или склероза шейки мочевого пузыря, в целом, методически пра¬
вильно организованное обследование больных позволяет своевременно
выявить и дифференцировать большинство из указанных состояний.Ниже приведена программа обследования больных ДГПЖ, раз¬
работанная и применяемая в Научно-исследовательском институте
урологии.При первом визите проводится собеседование с больным, выясня¬
ются анамнез, жалобы, заполняются анкеты IPSS, QOL и сексуальной
функции, назначаются лабораторные исследования: клинические ана¬
лизы крови и мочи, анализ сыворотки крови на мочевину, креатинин
и ПСА. Кроме 1Х)го, пациента просят в течение 2 дней заполнять
574	Урологиядневник мочеиспускания. Определяется даіа следующего приема, при¬
чем больного просят прийти с наполненным мочевым пузырем.При повторном визите, после оценки лабораторных показателей,
осуществляется физикальное обследование, включая пальцевое ис¬
следование предстательной железы, трансабдоминальную эхографию
почек, мочевого пузыря, простаты и при необходимости, трансректаль-
ную эхографию предстательной железы и семенных пузырьков. После
выполнения урофлоуметрии ультразвуковым методом определяется
количество остаточной мочи. Завершает исследование анализ секрета
предстательной железы для выявления сопутствующего хронического
простатита.При необходимости для уточнения диагноза и характера уродина-
м№іеских нарушений производится дообследование, которое по пока¬
заниям включает комбинированное уродинамическос исследование,
экскреторную урографию, уретроцистографию, динамическую нефрос-
цинтиграфию, КТ, биопсию простаты.Лечениек лечению пациентов приступают только тогда, когда патологи¬
ческие изменения достигают стадии Kjihhh4cckhx проявлений. Вопрос
о показанности профилактической терапии ссгоііня остается откры¬
тым, а его целесообразность недоказанной.Если еще десять лет назад реальной альтернативы операции при
ДГПЖ не было, то сегодня совокупность методов лечения этого забо¬
левания представляет собой внушительный список;Оперативное лечение ДГПЖ•	Открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная).•	Трансуретральная резекция простаты (ТУРП).•	Трансуретральная электроинцизия простаты (ТУИП).•	Трансуретралъная электровапоризация простаты.•	Трансуретральная эндоскопическая лазерная хирургия (вапориза¬
ция, аблация, коагуляция, инцизия).•	Криодеструкция простаты.Малоинвазивные (альтернативные) методы лечения ДГПЖ•	Эндоскопические термальные методы:—	интерстициальная лазерная коагуляция простаты;
Глава 11, Опухоли мочеполовых органов	575-	TUNA (траисуретральная игольчатая аблация простаты).•	Неэндоскопические термальные методы:-	ірансректальная микроволновая гипертермия;-трансуретральная л^икроволновая (или радиочастотная) термо¬
терапия;-	трансуретральная радиочастотная термодеструкция простаты;-	трансректальная фокусированная ультразвуковая термоаблация
простаты;-	экстракорпоральная пиротерапия простаты.•	Баллонная дилатация простаты.•	Простатические стенты.Медикаментозная терапия ДГПЖ•	а1-Адреноблокаторьт.•	Ингибиторы 5а-редуктазы.•	Растительные экстракты.•	Комбинированная терапия.Существование множества методов для лечения одного и того же
заболевания свидетельствует, что ни один из них, начиная от оператив¬
ного и заканчивая медикаментозным, не является идеальным. Выбор
того или иного метода в частном клиническом случае определяется
балансом факторов эффективности и безопасности, в совокупности
обеспечиваюших поддержание необходимого уровня качества жизни
пациента.Далеко не всегда нужно стремиться к достижению максимальных
показателей потока мочи у пациентов старческого возраста, если удаст¬
ся гарантировать им меньшими средствами низкий уровень симптомов
и удовлетворительные параметры мочеиспускания, наряду с сохра¬
нением приемлемого качества жизни. С этой точки зрения медика¬
ментозная терапия и малоинвазивные методы вполне могут обеспе¬
чить необходимый уровень эффективности лечения при минимальном
риске осложнений. Альтернативные методы применяются у больных
с умеренными проявлениями ДГПЖ и у соматически отягощенных
пациентов, когда операция противопоказана.Отбор больных для лечения тем или иным методом осуществляется
на основе оценки отдельных и групповых клинических критериев:-	характер и выраженность симптомов;-	наличие осложнений ДГПЖ;
576	Урология—	характер и степень уродинамических нарушений (остаточная
моча, нестабильность дструзора, инфравезикальная обструкция,
гиперактивность/гипорефлексйя детрузора);—	размеры, эхоструктура и пространственная геометрия предста¬
тельной железы;—	наличие сопутствующей инфекции органов мочеполового тракта
(в первую очередь хронического простатита);—	степень нарушения функции почек и верхних мочевыводящих
путей;—	общесоматический статус больного, наличие и тяжесть сопутс¬
твующих заболеваний (возможность выполнения плановой опе¬
рации).при рещении вопроса о выборе метода лечения необходимо вы¬
яснить, какие проявления лидируют в клинической картине ДГПЖ:
симптомы накопления или опорожнения, преобладает динамический
или механический компонент обструкции, имеются ли симптомы
гиперактивного мочевого пузыря, и какова степень уродинамических
нарушений. Ответ на эти вопросы позволит оценить прогноз заболе¬
вания и рекомендовать необходимый пациенту метод.В последние годы произошел пересмотр взглядов на показания
к оперативному лечению ДГПЖ. Операция считается абсолютно пока¬
занной при наличии осложнений заболевания, таких, как:—	задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после
хотя бы одной катетеризации);~ повторная массивная гематурия, связанная с гиперплазией про¬
статы;—	расширение верхних мочевыводящих путей и/или почечная
недостаточность, обусловленные ДГПЖ;—	камни мочевого пузыря;—	повторная инфекция мочевыводящих путей вследствие ДГПЖ;—	большой дивертикул мочевого пузыря.кроме того, хирургическое лечение показано больным, у которых
прогноз течения заболевания, по данным проведенного обследования,
не позволяет ожидать достаточного клинического эффекта от приме¬
нения консервативных методов (увеличение средней доли простаты,
выраженная инфравезикальная обструкция, большое количество ос¬
таточной мочи) или если уже проводимое лечение не дает необходи¬
мого результата. В остальных случаях в качестве первого этапа может
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов577быть рекомендована консервативная терапия, вид и характер которой
определяется по результатам детального урологического и уродинами-
ческого обследования.Медикаментозная терапия занимает важное место в лечении ДГПЖ.
Принципы применения лекарств базируются на современных пред¬
ставлениях о патогенезе заболевания. Среди многообразия средств,
предложенных для лечения ДГПЖ, наибольшее распространение по¬
лучили: блокаторы аі-адренорецепторов, ингибиторы 5а-редуктазы
и растительные экстракты.Применение аі-адреноблокаторов основано на роли нарушений
симпатической регуляции в патогенезе ДГПЖ.Альфа-адренорецепторы локализуются преимущественно в облас¬
ти шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, капсуле
и строме предстательной железы (рис. 11.44). Стимуляция а-адре-
норецепторов, в результате роста и прогрессирования ДГПЖ, приводит
к повышению тонуса гладкомышечных структур основания мочево¬
го пузыря, задней уретры, предстательной железы и развитию об¬
струкции динамического типа. Существует как минимум три подтипа
а1-адренорецепторов! alA, alB и аШ. Установлено, что подгип аЫР - АдренорецепторыПроксимальнаяуретраМочевой пузырьа-АдренорецепторыПредстательнаяжелезаРис. 11.44. Адренорецепторы мочевого пузыря и предстательной железы
578Урологияв наибольшем количестве присутствует в простате человека, составляет
до 70% всех ее а1-адренорецепторов и в наибольшей степени ока¬
зывает влияние на развитие динамической обструкции при ДГПЖ.
Назначение а1-адреноблокаторов приводит к снижению тонуса глад-
комышечных структур шейки мочевого пузыря и простаты, что, в свою
очередь, проявляется уменьшением уретральноі’о сопротивления и как
следствие — инфравезикальной обструкции. Считается, что рецепто¬
ры alB подтипа участвуют в сокращении гладкомышечных элементов
стенок основных артерий человека, регуляции кровяного давления
и ответственны за возникновение побочных реакций при применении
а1-адреноблокаторов.В настояш;ее время в клинической практике при лечении больных
ДГПЖ с успехом применяются селективные а1-адреноблокаторы: аль-
фузозин, доксазозин, теразозин и селективный сс1А-адреноблокатор
тамсулозин. Альфаблокаторы, в зависимости от сопутствующих им
сосудистых эффектов, подразделяют на так называемые вазоактивные
(доксазозин, теразозин) и вазонеактивньте (альфузозин, тамсулозин).
Не вдаваясь в детали сравнительного анализа этих препаратов, необ¬
ходимо отметить, что все они обладают сопоставимым клиническим
действием: уменьшение симптомов в среднем составляет 50—60%,
увеличение максимальной скорости потока мочи — 1,5—3,5 мл/с
(30-47%), количество остаточной мочи снижается примерно на 50%.
Адреноблокаторы оказывают влияние на симптомы и накопления,
и опорожнения. Они особенно эффективны у больных с выраженной
дневной и ночной поллакиурией, императивными позывами на мо¬
чеиспускание, при явлениях незначительной или умеренной динами¬
ческой обструкции. Достоверного изменения объема предстательной
железы и уровня ПСА при лечении указанными лекарственными
средс і вами не зарегистрировано.Симптоматическое улучшение и динамика объективных показателей
обычно наблюдаются в первые 2—4 нед применения адреноблокаторов
и сохраняются в течение последующего лечения. Если положительного
эффекта не удается достичь через 3 мес, то дальнейшее использование
указанных лекарственных средств является бесперспективным, и необ¬
ходимо решить вопрос о выборе другого метода лечения ДГПЖ.Адреноблокаторы безопасны при длительном применении.
Побочные реакции регистрируются у 10—14% больных, принимаю¬
щих вазоактивные ai-адреноблокаторы, в виде недомогания, слабо¬
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	579сти, головокружения, головіюй боли, ортостатической гипотензии,
тахикардии или тахиаритмии, причем 5-8% больных отказываются
от дальнейшего лечения. При использовании вазонеактивных препа¬
ратов частота побочных реакций существенно ниже и не превышает3-7%.	У 4% принимающих тамсулозин наблюдается ретроградная
'зякуляция. Частота возникновения нежелательных явлений зависит
от дозы препарата и длительности его приема. С увеличением срока
лечения число пациентов, отмечающих наличие побочных явлений,
снижается.При лечении ДГПЖ широкое применение нашли ингибиторы
5а-редуктазы: финастерид и дутастерид, блокирующие на уровне пред¬
стательной железы превращение тестостерона в ДГТ Препараты хоро¬
шо переносятся и не обладают побочными эффектами, характерным
и для гормональных средств. Доза финастерида составляет 5 мг/сут,
дутастерида — 0,5 мг/сут.У пациентов, получающих ингибиторы 5а-редуктазы не менее4-6	мес регисірируется снижение уровня ДГТ на 70-80%, уровня ПСА
на 50-60% и уменьшение объема предстательной железы на 20—30%.
Соответственно отмечаются клинически значимая редукция симпто¬
мов у 40—60% больных и увеличение максимальной скорости потока
мочи на 1,6—2,6 мл/с.Действие этих препаратов в большей степени направлено на умень¬
шение механи^іеского компонента обструкции и связано с уменьшением
объема простаты. При этом в резу.тътате лечения наибольшей положи¬
тельной динамике подвержены симптомы опорожнения при незначи¬
тельном влиянии на симптомы накопления. Уродинам№іески доказано
влияние этих средств на выраженность инфравезикальной обструкции.
Терапевтический эффект при приеме финастерида достигается не ранее
чем через 6—12 мес, а дутастерида — через 4—6 мес. Лечение должно
продолжаться годы. Наилучшие результаты наблюдаются у пациентов
с большим объемом предстательной железы (>40 см^), в структуре ко¬
торых преобладает эпителиальная ткань. Длительное применение этих
препаратов статистически достоверно уменьшает риск возникновения
острой задержки мочеиспускания и снижает вероятность хирургичес¬
кого вмешательства.Ингибиторы 5а-редуктазы хорошо переносятся. Наиболее значимы¬
ми побочными реакциями яшіяются: снижение либидо, эректильная
дисфункция и уменьшение объема эякулята, которые наблюдаются
580Урологияпримерно у 4% больных. При длительном лечении отмечается постепен¬
ное уменьшение числа пациентов, предъявлявших жаюбы на сексуаль¬
ные расстройства.Свойством ингибировать 5а-редуктазу, помимо синтетических, мо¬
гут обладать и препараты растительного происхождения. В первую
очередь это относится к препаратам на основе экстракта американской
вееролистной пальмы Serenoa repens.С давних времен растительные экстракты использовались при
лечении расстройств мочеиспускания у больных, страдающих ДГПЖ.
Эффективность указанных средств определяется содержанием в них
фитостеролов и жирных кислот. Наиболее хорошо изученными пре¬
паратами этой группы являются экстракты пальмы Serenoa repens
(Пермиксон) и дикой камерунской сливы Pygeum africanum (Таденан,
Трианол). Указанные средства обладают многофакторным действием.Было показано, что экстракты Serenoa repens влияют на метаболизм
тестостерона на нескольких последовательных этапах: ингибируют
активность 5а-редуктазы, тормозя превращения тестостерона в ДГТ,
уменьшают активность 3-альфа-дегидрогеназы, влияя на метаболизм
ДГТ и ингибируют связывание ДГТ с цитоплазматическими рецеп¬
торами. Кроме того, продемонстрированы антиэстрогенное действие
экстрактов на уровне простаты, блокирование связывания пролактина
со специфическими рецепторами и ингибиция пролиферации про¬
статического эпителия, индуцированного факторами роста. И нако¬
нец, — противовоспалительное и противоотсчное действие препарата,
обусловленное его способностью подавлять синтез простагландинов
путем ингибирования фосфолипазы и влиять на сосудистую фазу
воспаления, проницаемость капилляров, сосудистый стаз.Экс1ракт коры дерева Pygeum africanum, не оказывая эффекта на
спонтанную пролиферацию фибробластов, ингибирует их патологи¬
ческий рост, наблюдаемый в присутствии b-FGF и EGR Декларируется
противовоспалительное действие препарата, влияние его на регенера¬
цию клеток железистого эпителия и секреторную активность предста¬
тельной железы, уменьшение гиперактивности и повышение порога
возбудимости детрузора.На фоне приема препаратов Serenoa repens в дозе 320 мг/суг отме¬
чается уменьшение дневной и ночной поллакиурии на 20—50%, уве¬
личение максимальной скорости потока мочи на 10-40% и снижение
объема остаточной мочи на 15—50%. Редукция объема предстательной
і'лава 11. Опухоли мочеполовых органов	581железы невелика и составляет 7-15%. Терапевтическое действие этих
жстрактов достоверно превышает эффект плацебо.Активное начало экстракта Pygeum africanum не вьщелено, недоста¬
точно изучен механизм действия этого средства. На фоне его приме¬
нения достигается клиническое улучшение примерно у 60% пациентов:
уменьшается частота дневного и ночного мочеиспускания, увеличива¬
ется максимальная объемная скорость потока мочи в среднем на 15%
и уменьшается количество остаточной мочи на 20%. Достоверного
изменения размеров предстательной железы не отмечено.Лечение растительными препаратами не связано с какими-либо
серьезными побочными эффектами. Они хорошо переносятся подав¬
ляющим числом больных. Влияния терапии на сексуальную функцию
не зарегистрировано. Кроме того, эти препараты не изменяют уровень
ПСА. Об эффективности лечения судят не ранее чем через 2-3 мес
после его начала. Лекарства растительного происхождения могут при¬
меняться в урологической практике в качестве профилактических
средств у больных с начальной стадией ДГПЖ, сопутствующим хро¬
ническим простатитом и как альтернатива длительному динамическому
наблюдению.Комбинированная лекарственная терапия все шире применяется
в последнее время для коррекции симгггомов и предотвраш,ения про¬
грессии ДГПЖ. Наибольшее распространение получила комбинация
а1-адреноблокаторов и ингибиторов 5а-редуктазы. Эту комбинацию
рекомендуют пациентам с умеренными или выраженными симптома¬
ми, объемом предстательной железы более 40 см^ и уровнем ПСА более
1,4 нг/мл. При гиперактивности мочевого пузыря и признаках инфра-
везикальной обструкции возможно применение а1-адреноблокаторов
в сочетании с М-холинолитиками. Больным ДГПЖ и сопутствующей
эректильной дисфункцией допустимо назначение ингибиторов фосфо-
эстеразы 5 типа в комбинации с аі-адреноблокаторами (тамсулозин)
или ингибиторами 5а-редуктазы.Медикаментозная терапия является важным направлением лечения
ДГПЖ и может эффективно применяться у пациентов с наличием
клинически значимых симптомов заболевания и незначительной или
умеренно выраженной инфравезикальной обструкцией динамического
типа.Альтернативные малоинвазивные методы лечения ДГПЖ имеют офа-
ниченное применение по специальным показаниям. Среди них наиболее
582Урологияширокое применение в клинической практике получила трансуретраль¬
ная микроволновая термотерапия. Энергия подводится к предстательной
железе с помощью антенны, смонтированной на баллонном уретральном
катетере. Сеанс термотерапии обычно однократный, продолжитель¬
ностью до 60 мин. Метод не требует анестезиологического пособия и мо¬
жет применяться в амбулаторных условиях на фоне местных анестетиков
и внутримыше^шого введения седативных препаратов (рис. 11.45).Следствием температурного воздействия является образование в глу¬
бине предстательной железы очага некроза. Последующее замещение
некротизированньЕХ участков более плотной фиброзной тканью приводит
к тракции стенок уретры к периферии, к результате чего уменьшаются
уретральное сопротивление и инфравезикальная обструкция. Кроме того,
термическая денатурация а-адренорецепторов шейки мочевого пузыря,
простаты и простатического отдела уретры объясняет влияние термотера¬
пии на динам№іескую обструкцию стойкой а-адреноблокадой. Специфи¬
ческое воздействие микроволн на ткань простаты приводит к образованию
вокруг очага некроза зоны ультраструктурных клеточных изменений,
в которой проявляется антипролиферативный эффект термотерапии.Объективный эффект трансуретральной термотерапии отмечается
у 40-75% больных, а субъективный — у 50-80%. Однако анализ отда¬
ленных результатов показал, что через 2—4 года в большинстве случаевФиброоптическиетермодатчикиМочевой пузьфьЛобковая костьПредстательная железаТрансуретральныйкатетер-алпликаторУретраРис. 11.45. Схема проведения трансуретральной микроволновой термотерапии
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	583происходит возврат к исходным значениям симптомов и показателей
мочеиспускания. Развитие трансуретральной электрохирургии в пос¬
ледние годы снизило интерес к альтернативным методам лечения
ДГПЖ. Термотерапия может быть показана пациентам с наличием
выраженных интеркуррентных заболеваний, ограничивающих возмож¬
ность применения оперативного лечения.Оперативное лечениеВ зависимости от доступа к предстательной железе различают чрес-
пузырную, позадилонную, промежностную, чрезбрюшинную, ишио¬
ректальную, трансректальную и трансурстральную га^теномэктомии.
Наибольшее распространение получили операции чреспузьтрным, вне-
пузырным позадилонным и трансуретральным доступами. Остальные
методы в настоящее время практически не применяются и имеют лишь
историческое значение.В современной литературе одинаково часто применяются понятия
«аденомэктомия» и «простатэктомия». Первое из них — традиционно
используется отечественными авторами, тогда как второе наиболее
часто встречается в зарубежных изданиях, хотя оба этих определения
терминологически не точны. Понятие «аденомэктомия» — не соот¬
ветствует современному представлению о патогенезе заболевания, как
о ДГПЖ. С другой стороны, ни один из видов хирургического лечения
ДГПЖ не обеспечивает полного удаления органа, которое подразумева¬
ет термин «простатэктомия». В связи с этим оправдано существование
традиционного для отсчественной литературы термина «аденомэкто¬
мия», который и используется в дальнейпіем.Оперативное лечение может быть неотложным или плановым.Неотложная аденомэктомия выполняется по ургентным показани¬
ям. В свою очередь, она может быть экстренной, если произведена
в пределах 24 ч с момента заболевания, и срочной, когда осуществля¬
ется в любой срок с момента острого заболевания (осложнения), но не
позднее 72 ч с момента поступления больного в урологическое отделе¬
ние. Экстренная аденомэктомия показана в случае угрожающего жизни
кровотечения или ОЗМ при общем удовлетворительном состоянии
больного. Основным показанием к срочной аденомэктомии является
ХПН интсрмиттирующей стадии, которая обусловлена ретротригональ-
нътм ростом ДГПЖ. В этом случае обструкция верхних мочевыводящих
путей не может быть устранена с помощью цистостомии.
584УрологияОстрая задержка мочеиспускания (ОЗМ) является одной из наибо¬
лее частых причин неотложных операций. Она редко разрешается са¬
мостоятельно. В большинстве случаев катетеризация мочевого пузыря
является вынужденной мерой оказания помощи больному.Следует отметить, что в результате изменения анатомических вза¬
имоотношений при ОЗМ усиливается девиация простатической части
мочеиспускательного канала, что затрудняет проведение эластического
катетера. Иногда после надлобковой пункции и опорожнения мочевого
пузыря катетер может быть свободно проведен в мочевой пузырь. На
фоне постоянной катетеризации целесообразно применение вазонеак¬
тивных, не требующих титрования а1-адреноблокаторов (альфузозин,
тамсулозин), которые способствуют ликвидации ОЗМ в 50% слу¬
чаев. После катетеризации мочевого пузыря и применения «1-адре-
ноблокаторов самостоятельное мочеиспускание может восстановиться.Если консервативное лечение ОЗМ не имеет успеха, то такие боль¬
ные нуждаются в неотложной операции. В неосложненных случаях
методом выбора является открытая или трансуретральная аденомэкто-
мия. При невозможности аденомэктомии показано надлобковое дрени¬
рование мочевого пузыря путем троакарной цистостомии (рис. 11.46).Обследование экстренных больных должно включать анализы и ис¬
следования, необходимые для безопасного проведения оперативного
пособия: общий анализ крови, сахар крови, протромбиновый индекс,
фуппа крови и резус-фактор, креатинин сыворотки крови, ЭКГ, рент¬
генография органов грудной клетки, общий анализ мочи, экспресс-тест
лля определения бактериурии, консультация терапевта. По показаниям
выполняют обзорную и экскреторную уроірафии, уретроцистоскопию.
Предоперационная подготовка у этих больных должна быть макси¬
мально короткой и симптоматической.Неотложная аденомэктомия противопоказана в случае осфого вос¬
палительного процесса в мочевой системе, сопутствующих заболеваний
в стадии декомпенсации (гипертоническая болезнь ІП стадии, ХИБС,
сахарный диабет и др.), терминальной стадии ХПН.Характер и цель плановой предоперационной подгоговки вытекают
из тех отююнений, которые необходимо устранить в состоянии здо¬
ровья больного для уменьшения риска оперативного вмешательства
и тяжести послеоперационного периода.При наличии изменений сердечно-сосудисюй и дыхательной сис¬
тем проводится соответствующая медикаментозная терапия. Большое
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов585Рис, І1Л6. Троакарная цисгостомия: а ~ проведение перфорированного дре¬
нажа в перерастинутый мочевой пузырь через одноразовый троакар; б — разде¬
ление боковых половинок одноразового троакака с послсдуюишм удалением.
Перфорированный дренаж фиксирован с образованием витка спирали в м.оче-
1ШМ пузырениимание уделяется лечению сопутствующей инфекции почек и мочевы¬
водящих путей. Для 3Toit) больлым назначают уроантисептики и антиби¬
отики, обычно широкого спектра действия, в зависимости от чувствитель¬
ности микрофлоры мочи, отдавая предпочтение наименее нефротоксич-
ным препаратам. Большое значение имеет проведение профилактического
курса терапии сопутствующего хронического простатита. Исследуется
состояние системы свертываемости крови и назначается соответствующее
лечение с целью профилактики послеоперационных осложнений. При
наличии сахарного диабета проводится антидиабетическая терапии, а при
необходимости больные переводятся на инъекции инсулина.Трансуретральная резекция простаты (ТУР), или трансуретральная
аденомэктомия, сегодня является ведущим методом оперативного лече¬
ния больных ДГПЖ, что связано с ее матой травматичностью и высокой
эффективностью. Данный метод обладает рядом преимуществ по срав¬
нению с открытой операцией: отсутствием травмы мягких тканей при
доступе к предстательной железе, четко контролируемым гемостазом,
коротким периодом реабилитации больных в послеоперационном пе¬
риоде. Применение трансуретральной хирургии значительно расширяет
586	Урологияпоказания к оперативному лечению больных ДГПЖ с въфаженными со-
путствугопщми интеркуррентными заболеваниями, которые до недавне¬
го времени были обречены на пожизненное отведение мочи путем цис-
гостомии. Для проведения ТУР необходимо специальное оборудование.Основным инструментом для выполнения трансуретральной резек¬
ции является резектоскоп, состоящий из тубуса, оптической системы,
рабочего злемента, режущих и коагулирующих петель. Современные
резектоскопы имеют калибр 24—28 Fr, выбор которого зависит от диа¬
метра уретры и размеров предстательной железы, снабжены ротацион¬
ным механизмом и системой постоянной ирригации. Отличительной
особстюстью этих инструментов является возможность вращения
рабочего элемента внутри неподвижного наружного тубуса, что поз¬
воляет существенно снизить риск ятрогенных повреждений уретры,
создает удобства для хирурга и сокращает время операции. Система
постоянной ирригации значительно улучщает зндоскоп№іескую види¬
мость во время операции и препятствует повыщению внутрипузырно-
го давления за счет циркуляции жидкости в области вмешательства.
Электрохирургическая диатермическая установка обеспечивает подачу
тока высокой частоты на режущий либо коагулирующий электроды.
Мощность тока подбирается индивидуально в зависимости от вида
эндоскопического вмешательства и состояния тканей. Ирригационный
раствор должен быть изотоническим и не содержать электролитов (5%
раствор глюкозы, 0,9% раствор мочевины или сорбита и др.). Источник
«холодного света», соединенный с резектоскопом с помощью гибкого
световода, обеспечивает необходимое освеиіение зоны операции.Совершенствование техники и накопленный опыт эндоскопических
вмещательств позволили расширить возможности применения метода
у больных ДГПЖ больших размеров (более 60 см^), а также в случае рет-
ротригональноіо роста, что ранее являлось противопоказанием к ТУРРекомеїщуется следующая последовательность выполнения ТУР:
уретроцистоскопия с определением эндоскопических ориентиров
и объема оперативноіо вмешательства, собственно резекция ДГПЖ,
гемостаз, эвакуация фрагментов резецированной ткани из мочевого
пузыря, эндоскопическая ревизия операционного поля, адекватное
дренирование мочевого пузыря. Проведение операции в указанном
порядке позволяет избежать многих осложнений.Резектоскоп проводится в мочевой пузырь под эндоскопическим
контролем, чтобы предотвратить травму уретры. Для облегчения этого
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	587'jTana операции и своевременного выявления изменений уретры, тре¬
бующих оперативной коррекции (стриктура, камни), используют оп¬
тический обтуратор, который отличается от обычного наличием опти¬
ческого канала.Перед выполнением основного этапа операции следует четко опре¬
делить границы предполагаемой резекции, что зависит от правильного
выбора ориентиров. Семенной бугорок является дистальной границей
резекции, а шейка мочевого пузыря и межлточеточниковая складка
проксимально офаничивают ее зону. Резекция дистальнее семенного
бугорка недопустима из-за опасности повреждения наружного сфинк¬
тера уретры, выход за проксимальные ориентиры влечет за собой по¬
вреждение устьев мочеточников и перфорацию мочевого пузыря.Техника операции зависит от выраженности и направления роста
узлов гиперплазии. В первую очередь удаляют наиболее выраженную
часть железы, препятствующую обзору операционного поля. При трех¬
долевой форме ДГПЖ резекцию начинают со средней доли, являющей¬
ся основной причиной инфравезикальной обструкции, с последующим
переходом на боковые. Это позволяет, даже в случае вынужденного
прекращения операции, надеяться на восстановление самостоятельно¬
го мочеиспускания.При ТУР производится послойное удаление ткани предстательной
железы до хирургической капсулы, распознавание которой является
одним из самых сложных этапов операции и требует от хирурга до¬
статочного опыта. Капсула имеет гладкую поверхность и полосатую
исчерченность, в отличие от гиперплазированной ткани предстатель¬
ной железы, которая характеризуется более рыхлой консистенцией
и желтоватой окраской. Для снижения риска кровотечения в первую
очередь резецируют и коагулируют ткань в области расположения
Han6ojree крупных артериальных стволов: на 5, 7, 9 и 11 часах по ус¬
ловному циферблаїуУ отягощенных пациентов может быть также выполнена паллиатив¬
ная ТУР ДГПЖ R минимальном объеме. Создаваемый в ходе такой опе¬
рации канал для мочи позволяет больному опорожнять мочевой пузырь
самостоятельно, избавляет его от тяжелой инвалидизации, связанной
с ношением мочепузырного дренажа и мочеприемника и улучшает
качество жизни.Осложнения ТУР. Несоблюдение методики эндоскопического вме¬
шательства влечет за собой возникновение осложнений. Одним из
588Урологиянаиболее часто встречающихся осложнений ТУР является кровотечение,
тгорое может иозникать как в ходе операции, так и в послеоперацион¬
ном периоде. Основной причиной интраоперационных кровотечений
следует считать повреждение в ходе резекции крупных артериальных или
венозных сосудов, кровоснабжающих предстательную железу.Наиболее часто данное осложнение встречается при ТУР больших
гидрофильных желез с богатой сосудистой сетью или при перфорации
хирургической капсулы простаты с повреждением крупных субкапсу-
лярных венозных сплетений. Если при этом травмируется венозный
синус, то возникает массивное кровотечение. Венозный синус имеет
вид крупного сосуда, размер которого в некоторых случаях может пре-,
вышать диаметр инструмента. Своевременно выявить данное ослож¬
нение достаточно сложно, так как вскрытый венозный синус можно
рассмотреть лишь при значительном приближении, а также потому, что
при повышении внутрипузырного давления прекращается поступление
крови из вскрытого сосуда на фоне проникновения значительного ко¬
личества ирригационной жидкости в венозную систему за счет разницы
давления. Нераспознанное во время операции повреждение венозного
синуса приводит к массивному кровотечению в раннем послеопера¬
ционном периоде, происхождение которою бывает трудно объяснить.
Возникновение данного осложнения требует от хирурга прекращения
проведения операции, так как в большинстве случаев электрокоагуля¬
ция крупных венозных стволов не приводит к желаемому результату,
а затягивание операции может лишь усугубить состояние больного
на фоне продолжающегося кровотечения и водной интоксикации
организма. После удаления резекіхх^копа в мочевой пузырь устанав¬
ливается баллонный уретральный катетер с фиксированным натяже¬
нием. В большинстве случаев этого бывает достаточно для остановки
кровотечения на фоне консервативной гемостатической терапии. При
неэффективности данных мероприятий показано проведение ревизии
мочевого пузыря с наложением гемостатических швов. В ближайшем
послеоперационном периоде также возможно развитие кровотечения,
связанного с локальным фибринолизом или системным внутрисосу'
дистьш свертыванием крови.Поздние кровотечения (на 7—8, 13—14, 21 сут) чаще всего связаны
с отхождением послеоперационного струпа, носят интермитгируюший
характер и в большинстве случаев купируются консервативно (гемоста-
тическая терапия, установление уретрального катетера с натяжением).
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	589При нспрекращающемся в течение суток кровотечении показаны пов-
юрное эндоскопическое вмешательство и коагуляция кровоточащих
сосудов, в патогенезе поздних кровотечений немаловажную роль иг¬
рают: хроническая инфекция в предстательной железе и гнойно-вос-
малительные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде,
способствующие торможению заживления раневой поверхности и ран¬
нему отхождению струпа.Одним из самых грозных послеоперационных осложнений транс¬
уретральной резекции является водная интоксикация организма или
ГУР-синдром (0,5-2%), который развивается из-за поступления в кро¬
воток большого количества гипоосмолярной ирригационной жидкости
через вскрытые во время операции венозные синусы. Клинически ТУР-
синдром проявляется уже в раннем послеоперационном периоде — это:
брадикардия, снижение артерна.іьного давления, изменения биохими¬
ческих показателей электролитного состава крови (гипонатриемия, ги-
покалиемия) на фоне гиперволемии. В дальнейшем наблюдается резкое
ухудшение состояния пациента при падении артериального давления,
массированного гемолиза эритроцитов и олигоанурии на фоне обще¬
го беспокойства, цианоза, одышки, болей в груди и судорог Смерть
больного наступает от острой почечно-печеночной недостаточности
и грубых электролитных нарушений.При возникновении ТУР-синдрома необходимо проведение экс¬
тренных консервативных мероприятий, направленных на нормализа¬
цию водно-электролитного баланса и стабилизацию гемодинамики.
Профилактика ТУР-синдрома заключается в использовании только
изогонических промывных растворов, сокращении времени операции,
совершенствовании техники хирурга и строгом соблюдении принци¬
пов выполнения ТУР. Кроме того, с целью профилактики повышения
внутрипузырного давления рекомендуется использовать резектоскопы
с постоянной ирригацией жидкости, специальные механические кла¬
паны и системы активной аспирации.Инфеки,ионно-воспалительные осложнения после ТУР наиболее часто
встречаются в виде уретрита, фуникулита, эпидидимоорхита, про¬
статита, цистита и связаны с активизацией госпитальной флоры на
фоне уретрального катетера. Нередко они сопровождаются развитием
гнойно-деструктивных изменений органов мошонки, что вынуждает
к проведению экстренных оперативных вмешательств, вплоть до ор¬
ганоуносящих.
590УрологияК другим осложнениям ТУР простаты относят ятрогенные повреж¬
дения мочевыводящих путей, которые чаще всего встречаются на этапе
освоения методики и несоблюдении і^хники выполнения операции.
Среди них травмы мочевого пузыря и устьев мочеточников, чаще всего
наблюдаемые при резекции больших внутрипузырных долей ДГПЖ,
повреждения уретры и предстательной железы, являющиеся причиной
возникновения стриктур мочеиспускательного канала, нарушение це¬
лостности наружного сфинктера уретры, приводящее к недержанию
мочи, повреждение семенного бугорка.Из поздних осложнений ТУР предстательной железы необходимо
отметить стриктуру уретры и склероз шейки мочевого пузыря. Несмотря
на то что после эндоскопической операции они встречается реже, чем
после открытой аденомэктомии, частота подобных осложнений оста-’
ется достаточно высокой (8-15%).Ретроградная эякуляция после ТУР наблюдается в 75-93% случаев.
Это необходимо учитывать при определении оперативной тактики
у больных молодого возраста с сохраненной половой функцией.С целью уменьшения травматичности лечения, риска кровотечения,
снижения уровня осложнений и улучшения результатов все шире при
ДГПЖ применяются малоинвазивные эндоскопические методы: элек¬
тровапоризация (электровыпаривание) и электроинцизия (рассечение)
простаты.Электровапоризация осуществляется с помощью стандартного эн¬
доскопического оборудования и электродов специальной конструкции
с повышенными выпаривающими и коагулирующими свойствами.
Предложено несколько модификаций таких электродов (вапортродов),
отличающихся конфигурацией и различным направлением распростра¬
нения энергии: роликовых, петлевых, клиновидных (рис. 11.47).В отличие от ТУР при электровапоризации в зоне контакта ва-
портрода с тканью простаты возникает сразу несколько физических
явлений: выпаривание ткани с одновременным подсушиванием и ко¬
агуляцией. Сила электрического тока, используемого при электрова¬
поризации, на 25-50% выше, чем при стандартной ТУР, а глубина
коагуляции, — примерно в 10 раз больше, что значительно снижает
кровоточивость ткани во время операции.Сегодня вапоризация редко используется в качестве самостоятельно¬
го метода лечения, но все шире как этап ТУР простаты. После заверше¬
ния такой операции уретральный катетер устанавливается на 1—2 іщя.
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов5911*ис. 11.47. Различия применения обычной резекционной петли (а) и петли
с клиновидным сечением (б)в отличии от ТУР, при которой осуществляется электрохирургичес¬
кое удаление тканей с помощью режущей петли, при электроинцизт
проводится лишь ее продольное рассечение по естественным междо-
левым границам предстательной железы на 5, 7 и 12 часах по услов¬
ному циферблату копьевидным электродом через всю толщину гипер-
плазированной ткани до хирургической капсулы, В конце операции
коагулируются кровоточащие сосуды, а мочевой пузырь дренируется
уретральным катетером на одни сутки.Метод показан пациентам относительно молодого возраста с сохра¬
ненной половой функцией и пациентам высокого риска с небольшой
предстательной железой и расстоянием от семенного бугорка до щейки
мочевого пузыря не более 4,0 см. Окончательно сделать выбор между
рассечением и резекцией возможно лишь при уретероцистоскопии,
которая позволяет четко определить размер предстательной железы
и форму ее роста.Развитие эндоскопических технологий лечения ДГПЖ привело
к появлению ряда новых методов: биполярной электрорезекции, плаз¬
мокинетической резекции предстательной железы, лазерной вапориза¬
ции и резекции, фотодинамической терапии, к применению зеленого
лазера (PVP). Большинство из них находятся на этапе клинического
изучения.Среди многообразия методов, предлагаемых в настоящее время ддя
лечения ДГПЖ, открытая аденомэктомия остается наиболее радикаль¬
ным способом. К преимуществам чреспузырной аденомэктомии относят
возможность ее выполнения при любом типе роста и размерах ДГПЖ.
592	УрологияСпециальными показаниями к данной операции служат большие или
множественные камни мочевого пузыря, уретероцеле, дивертикулы,
опухоль мочевого пузьфя, изменение лобковых костей, препятству¬
ющее позадилонной аденомэктомии, или невозможность помещения
больного в урологическое кресло из-за анкилоза тазобедренных суста¬
вов, что делает проблематичным выполнение ТУР простаты. Операция
проводится под общей или перидуральной анестезией в положении
больного на спине с приподнятым тазом.После ревизии мочевого пузыря вскрывают слизистую оболочку,
покрывающую узлы гиперплазии в области передней комиссуры
предстательной железы, или надрывают ее указательным пальцем
правой руки, введенным через шейку мочевого пузыря в просвет
простаї'ичсского отдела уретры. Деликатными дозированными уси¬
лиями пальца, двигаясь по окружности, отделяют узлы гиперпла¬
зии от хирургической капсулы собственно предстательной железы
и в завершение — от мочеиспускательного канала в апикальной зоне.
Существенную помощь в выделении узлов оказывает прием, заклю¬
чающийся в подаче предстательной железы кверху, по направлению
к мочевому пузырю двумя паїьцами левой руки, введенной в прямую
кишку, что позволяет контролировать правильность выделения узлов
и произвести двуручную пальпацию после завершения энуклеации.
На ложе удаленных узлов в зоне шейки мочевого пузыря, спереди от
уретрального катетера накладывают 2—3 поперечных кетгутовых шва
оо-образной формы.Важным этапом операции является дренирование мочевого пузы¬
ря. Обычно оно осуществляется с помощью 3 ходового уретрального
баллонного катетера Фолея, Дополнительный гемостаз достигается его
легким натяжением на 3—4 ч. Непрерывное капельное промывание
мочевого пузыря в течение нескольких часов растворами фурацилина,0,9% хлорида натрия, 1% борной кислоты или 0,01% хлоргексидина
предотвращает образование сгустков крови и окклюзию дренажных
трубок. Мочевой пузырь ушивают наглухо или временно оставляют
надлобковый дренаж. Решение об ушивании передней стенки мочево¬
го пузыря и способе его дренирования принимается в зависимости от
клинической ситуации. Глухой шов передней стенки мочевого пузыря
ускоряет заживление раны, сокращает время пребывания больного
в стационаре и в настоящее время рассматривается как метод вы¬
бора. В этом случае уретральный катетер извлекается на 7—8-й день
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов 	593после операции, и больной начинает мочиться самостоятельно. При
возникновении острого уретрита дренаж может быть удален в более
ранние сроки. Ушивание передней стенки мочевого пузыря наглухо
противопоказано при осложненной ДГПЖ, выявлении пузырно-мо¬
четочниковых рефлюксов или высоком риске послеоперационного
кровотечения. Если справиться с возникшим кровотечением во вре¬
мя операции по каким-либо причинам не удается, то производят
тугую тампонаду ложа предстательной железы марлевым тампоном,
пропитанным гемостатически ми средствами, конец которого через
переднюю брюшную стенку выводят наружу Дренирование мочевого
пузыря при этом осуществляется либо надлобковой трубкой, либо
уретральным катетером. Через 24—48 часов тампон извлекают. В слу¬
чае сочетания надлобкового и уретрального дренирования или только
надлобкового дренажа через 10—12 дней после операции приступают
к тренировкам мочевого пузыря: заполняют его антисептической
жидкостью и предлагают больному помочиться самостоятельно, отме¬
чая каждый раз количество остаточной мочи. После ее исчезновения
надлобковую трубку удаляют и идут на заживление мочепузырного
свища на уретральном катетере.К недостаткам операции относят невозможность полного визуаль¬
ного контроля остановки кровотечения из ложа и технические трудно¬
сти при удалении ДГПЖ малого объема.У больных с тяжелым интсркуррентным фоном, ослабленных [їаци-
снтов пожилого возраста или в случае возникновения осложнений при
операции по поводу сопутствующего ДГПЖ другого урологического
заболевания лечение может быть расчленено на два этапа. Сначала
выполняют операцию на мочевом пузыре и дренируют его через над¬
лобковый свищ, а затем, после соответствующей подготовки, через
1,5—3 мес производят аденомэктомию.Цистостомия может быть выполнена методом чрескожной пункции
с последующим установлением дренажной трубки (троакарная цис¬
тостомия) или оперативно (эпицистостомия). Дренирование мочевого
пузыря позволяет подготовить больного к аденомэктомии в более
благоприятных условиях. Для некоторых больных цистостомия может
стать пожизненной мерой паллиативного лечения.Внепузырная позадилотая адвномэктомш показана при неосложнен¬
ных формах ДГПЖ и рекомендуется при большем объеме гиперпла-
зированной ткани с преимушественным внепузырным ростом. Вместе21	Урологии
594	Урологияс тем этим способом трудно удалить узлы гиперплазии, растущие
внутри пузырно,Внебрюшинньш доступом над лобковым симфизом вскрывается
предпузырное пространство, мочевой пузырь не вскрывают, а отодвига¬
ют кверху При этом обнажается передняя поверхность шейки мочевого
пузыря и отчетливо визуализируется капсула предстательной железы
с венами, располагающимися на ее поверхности. Доступ к гиперпла-
зированной ткани осуществляют через поперечный или дугообразный
разрез на передней стенке капсулы, после чего узлы вылущивают
пальцем, стараясь сохранить уретру Их удаление облегчается при ис¬
пользовании бимануального метода, когда одновременно с выделением
узлов указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку,
приподнимают предстательную железу Дополнительный гемостаз осу¬
ществляют под визуальным контролем.Достоинствами позадилонной аденомэктомии являются отсутс¬
твие необходимости вскрытия мочевого пузыря и сокращение срока
послеоперационного периода. Она противопоказана при камнях,
опухоли и дивертикулах мочевого пузыря, уретероделе и камнях ин¬
трамурального отдела мочеточника. К недостаткам операции относят
большую глубину операционного поля, возможность образования
гнойных процессов в малом тазу и стриктуры мочеиспускательного
канала. К специфическим осложнениям — просачивание мочи в по-
задилонное пространство, нагноение раны с образованием флегмоны
тазовой клетчатки, остеита и остеомиелита лобковых костей, тазового
тромбофлебита.Промежностная аденомэктомия в настоящее время имеет лишь
историческое значение и выполняется в единичных случаях по специ¬
альным показаниями. До последнего времени основным показанием
к промежіюстной аденомэктомии считалась невозможность выполне¬
ния чреспузырной или позадилонной аденомэктомии из-за фубой руб¬
цовой деформации передней поверхности живота и лобковых костей.
Вместе с тем широкое внедрение ТУР простаты, еще более суживают
показания к этому виду хирургического лечения.Учитывая значительный возраст больных, которые подвергаются
аденомэктомии, в послеоперационном периоде большое внимание сле¬
дует уделять состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
Для этого, помимо медикаментозного лечения, с первого дня после
операции проводят дыхательную гимнастику и лечебную физкультуру,
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	595применяют ингаляции кислорода, банки, горчичники, усаживание
больных в постели и их раннюю активизацию.Питание больных в первые 2-3 сут после операции щадящее, не¬
большими порциями, богатое белками и витаминами. Количество при¬
мятой жидкости, вместе с введенной парентерально, должно составлять
около 2000-2500 мл. В ближайшие дни проводится исследование элек-
1 ролитного баланса и кислотно-основного состояния и осуществляется
корригирующая инфузионная терапия с учетом количества жидкости
и дефицита электролитов. Строїх) учитывается диурез и контролиру¬
ется азотовыделительная функция почек. Предпринимаются меры для
нормализации функции кишечника: сначала способствуют его очистке
с помощью клизм (не реже 1 раза в 2 сут), а затем назначают послаб¬
ляющие средства и стимулирующую терапию.ОсложненияПослеоперационные осложнения наблюдаются у 12-25% больных,
подвергнутых хирургическому лечению по поводу ДГПЖ. Из ранних
урологических осложнений, наблюдаемых после аденомэктомии, необ¬
ходимо отметить кровотечение и гнойно-воспалительные осложнения.
Течение ближайшего послеоперационного периода может осложниться
желудочно-кишечным кровотечением, острой сердечно-сосудистой не¬
достаточностью, инфарктом миокарда, инсультом, эмболией легочной
артерии, тромбофлебитом вен нижних конечностей.Несмотря на усовершенствование техники аденомэктомии, пос¬
леоперационная мочевая инфекция остается серьезной проблемой.
Частота бактериурии после чреспузырной аденомэктомии превышает
20%, поэтому начатая в предоперационном периоде антибактериальная
терапия должна быть продолжена, причем в первые несколько суток
после операции предпочтение отдастся парентеральному введению ан¬
тибиотиков с последующим переходом на пероршіьньїе средства.Следует учитывать, что пребывание больного в стационаре, осо¬
бенно кри наличии тіистостомического дренажа, катетеризации или
эндоскопических исследований в предоперационном периоде, может
изменить микроофлору мочевыводящих путей в іюльзу госпитальной
инфекции. Это еще раз подчеркивает важность выполнения посева
мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препа¬
ратам непосредственно перед операцией. Наиболее действенны в ле¬
чении современных госпитальных штаммов бактерий цефалоспорины
596	Урологиятретьего и четвертого поколений и фторхинолоны. Применение за¬
крытых систем дренирования мочевого пузыря снижает риск развития
мочевой инфекции.Инфекционно-воспалительные осложнения в послеоперационном пе¬
риоде проявляются в виде острого (или обострения хронического)
пиелонефрита, цистита, эпидидимоорхита, уретрита. Нагноение по¬
слеоперационной раны наблюдается в 3—7% случаев. Причиной ост¬
рого восходящего пиелонефрита часто является недостаточное дрени¬
рование мочевого пузыря, особенно после операции по поводу ДГПЖ
с внутрипузырным (ретротригональным ростом), сопровождавшимся
сдавлением мочеточников. Возникновение гнойно-воспалительного
процесса в различных отделах мочеполовой системы после аденомэк-
томии создает угрозу развития уросепсиса (1%), наиболее грозным
проявлением которого является бактериемический шок.Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений со стороны
органов мошонки производят двустороннюю вазорезекцию (пересечение
и перевязку семявыносяш,их протоков). Последняя должна проводить¬
ся по строгим показаниям: при najrH4nn воспалительных заболеваний
мочевых и половых органов, аллергической непереносимости антиби¬
отиков, перед вторым этапом аденомэктомии. Кроме того, показанием
к вазорезекции можно считать ургентную аденомэктомию, так как
одной из частых причин возникновения ОЗМ является обострение
сопутствуюшего Д ГПЖ хронического простатита.Кровотечение после аденомэктомии в той или иной степени наблю¬
дается примерно у каждого десятого больного. При этом различают
ранние (первичные) и поздние (вторичные) кровотечения. Первичные
кровотечения обычно возникают в первые су тки после операции и свя¬
заны с недостаточным гемостазом. Поздние кровотечения могут наблю¬
даться в течение всего послеоперационного периода.Основной причиной их возникновения является местный фибри-
нолиз, развивающийся под воздействием фибринолизина и плазмина
предстательной железы и урокиназы. Эти веш,ества разрушают образу-
юшийся фибрин, активизируют фибринолиз и оказывают действие на
Т, П, V, Vni факторы свертываемости крови.Лечение кровотечения заключается в компрессии простатического
ложа баллоном уретрального катетера на фоне постоянного орошения
мочевого пузыря антисептическими средствами и парентерального вве¬
дения лекарственных препаратов: ингибиторов фибринолиза (амино¬
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	597капроновая кислота, амбен) и активатора образования тромбопластина
(дицинон).Большое внимание в послеоперационном периоде уделяют состо¬
янию свертывающей системы крови. Тромбоэмболические осложнения
после аденомэктомии у 50% больных развиваются или во время опера¬
ции, или в первые сутки после нее. Их профилактика должна начинать¬
ся в предоперационном периоде и заключается в назначении малых
доз гепарина, которые не нарушают коагуляционных свойств крови
и не увеличивают риска операционных и послеоперационных крово¬
течений. Вместе с тем введение 5000 ЕД гепарина за 2 ч до операции
и 5000 ЕД каждые 8 ч в течение 7 дней снижает вероятность развития
тромбоэмболии легочной артерии и ДВС-синдрома.Отдаленными осложнениями аденомэктомии являются: длительно
незаживающий надлобковый мочепузырный свищ, стриктура моче¬
испускательного канала, стеноз шейки мочевого пузыря, предпузырь,
недержание мочи, рецидив ДГПЖ.Одной из причин длительно незаживающего надлобкового мочепу¬
зырного свища, помимо образования «губовидного» свища, являются
недостаточное восстановление мочеиспускания и сохранение в той или
иной степени инфравезикальной обструкции после операции. Это ос¬
ложнение может быть обусловлено неполным удалением узлов гипер¬
плазии или образованием в области простатического ложа «клапана» из
обрывков оставшейся ткани, что в ряде случаев требует эндоскопической
коррекции.Стриктура простатического отдела уретры и стеноз шейки мочевого
пузыря как осложнение надлобковой чреспузырной аденомэктомии
встречаются в 0,4-7,1% случаев и являются результатом грубого трав¬
матичного выделения узлов гиперплазии, сопровождавшегося разрыва¬
ми капсулы, шейки мочевого пузыря или отрывом уретры. Кроме того,
возникновение этих осложнений зависит от степени воспалительного
процесса в области простатического ложа и сроков дренирования
(слишком коротких или очень длинных) мочевого пузыря. Диагностика
указанных осложнений основывается на жалобах больного, результатах
урофлоуметрии и уретрографии. Лечение обычно оперативное (ТУР
шейки мочевого пузыря, внутренняя уретротомия, операция Соловова).
Паллиативный эффект может быть достигнут бужированием уретры.На месте удаленной ДГПЖ при технических погрешностях нало¬
жения гемостатических швов на шейку мочевого пузыря может сохра¬
598	Урологияниться остаточная полость или так называемый предпузырь. Последний
является местом локализации инфекции и часто сочетается со стено¬
зом шейки мочевого пузыря или стриктурой уретры. Клинически он
проявляется выраженной дизурией и признаками инфравезикальной
обструкции. Диагностика осуществляется на основании жалоб боль¬
ного, результатов ультразвукового (трансректального) исследования,
урофлоуметрии и у ретрографии. Наиболее эффективным методом ле¬
чения этого осложнения является ТУР шейки мочевого пузыря или
ТУР в сочетании с внутренней уретротомией.Недержание мочи в послеоперационном периоде встречается у 1—2%
больных и в большинстве случаев носит временный характер. Вместе с тем
фубое повреждение наружного по перечно-полосатого сфинктера уре тры
может привести к стойкокгу недержанию мочи, лечение которого связано
с большими трудностями и часто оказьтается незффективньїм.В отдаленные сроки после адсномэктомии у 1—2% больных наблю¬
дается рецидив ДГПЖ. Истинный рецидив обычно проявляется через
5—6 лет и более после операции. Его следует дифференцировать от так
называемого ложного рецидива, возникающего через несколько месяцев
после хирургического лечения и обусловленного остаточной тканью, не
удаленной во время операции. В ряде случаев при наличии выраженных
симптомов и инфравезикальной обструкции показана повторная опера¬
ция. Наиболее эффективным методом лечения является ТУР простаты,
независимо от первоначатьного способа аденомэкюмии.РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫРак предстательной железы (РПЖ) на сегодняшний день — одна
из самых актуальных проблем урологии и онкологии. Вследствие не¬
уклонного увеличения количества заболевших мужчин, а также в связи
с трудностями рашіей диагностики эта патология занимает одно из
ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости. Эго наибо¬
лее распространенный вид новообразования, которому подвержено
мужское население большинства стран мира.По данным Международного агентства по изучению рака, злокаче¬
ственными опухолями предстательной железы в мире ежеюдно забо¬
левают более полумиллиона человек.Подъем заболеваемости новообразованиями предстательной желе¬
зы приводит к учашению случаев летальных исходоіз. Смертность от
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	599этой патологии занимает второе место после рака легких и составляет
4,7% в структуре общей смертности всех онкологических заболеваний.
Количество случаев гибели этой формы рака неуклонно растет, и поиск
выхода из сложившейся ситуации представляет исключительно важную
задачу для ученых всего мира.ЭпидемиологияПо своей теоретической важности эпидемиология злокачественных
новообразований, в том числе и предстательной железы, приближа¬
ется к таким фундаментальным разделам онкологии, как изучение
канцерогенеза и биологии опухолевого роста. В отличие от последних,
призванных выяснить механизмы развития опухоли на молекулярном
и клеточном уровнях, эпидемиология рака решает аналогичные вопро¬
сы на уровне целого организма и популяции.Заболеваемость и смертность от РПЖ наиболее высоки в индуст¬
риально развитых странах (в них регистрируется 76,5% случаев этой
патологии; рис. 11.48).Самые высокие показатели заболеваемости РПЖ отмечены в США
(104,3 на 100 ООО населения), Канаде (83,9 на 100 ООО населения),
Финляндии (72,9 на 100 ООО населения), Новой Зеландии (101,1 на 100
ООО населения) и Австралии (76,0 на 100 ООО населения).В странах Западной Европы РПЖ уверенно занимает 2-3-ю пози¬
цию после рака легких и желудка, и ежегодно около 84 тыс. мужчин
заболевают данной патологией. Среди мужчин, страдающих онкологи¬
ческими заболеваниями, от РПЖ погибают 9%.Особенно нагляден рост частоты РПЖ в США, где данная опухоль
в последние 10 лет устойчиво занимает первое место (29%) по показа¬
телю заболеваемости среди всех злокачественных опухолей у мужского
населения и второе место (13%) — после рака легкого в структуре
смертности. Согласно данным статистики, в США за 1 год в среднем
регистрируется более 200 тыс. новых случаев заболевания, а умирают от
РПЖ около 32 тыс, человек ежегодно. Считается, что в США у каждого
шестого мужчины эта патология будет выявлена в течение всей жизни,
и расчетный риск возникновения РПЖ для мужчин в возрасте 50 лет
принимается следующий:•	40% для микроскопических форм;•	9,5% — для клинических форм;•	3% — для рака простаты с летальным исходом.
600урологияАлмейда, ТЄМНОКОЖИ0 100,2
Лос-Аиджелвс, темнокожие 79,1
Гавайи, белые 59,7
Юта 56.1Лос-Анджелес, испанцы 47,7
Швеция 44,4
Лос-Анджелес, белые 44,3
Айова 46,4
Гавайи, гавайцы 42,5
Новая Зеландия, маори 39,8
Женева, Швейцария 36,3
Новая Зеландия, не маори 30,7
Финляндия 27,2
Гавайи, китайцы 25,8
Дания 23,6
Кали, Колумбия 22,3
Лос-Анджелес, японцы 21,5
Бирмингем, Англия 18,6
Израиль, евреи 15,5
Варшава, Польша 14,6
Бомбей, Индия 6,8
Гонконг 5,1
Израиль, не евреи 4,9
Мияги, Япония 4.9
Осака, Япония 3,4
Шанхай 0,8О10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Рис. 11.48. Заболеваемость раком прсдстатсльной железьт в разных странах,
% мужского населенияВ странах Европы этот же самый риск был оценен как 33; 4 и 1,25%
соответственно.Многочисленные эпидемиологические исследования, проводимые
R России, показали увеличение частоты РПЖ за последние годы. Так,
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	601анализ заболеваемости за период с 1996 по 2005 г. свидетельствует,
что в России произошел рост общего числа наблюдаемых больных
и 2,4 раза как в абсолютных показателях (с 25 800 до 61 121), так и в пе¬
ресчете на 100 тыс. населения (с 17,6 до 42,8). Стандартизированный
показатель заболеваемости этой патологией за 10 лет вырос с 11,3 до
25,1, т.е. в 2,2 раза. В 2005 г. в структуре общей онкологической забо¬
леваемости муж^шн в нашей стране РПЖ находился на четвертом ран¬
говом месте после злокачественных новообразований легкого, желудка
и кожи, составляя 2,6%.Однако в России еще не произошло ожидаемого перелома в ока¬
зании медицинской помощи этой категории больных. В отличие от
многих с'гран Запада, выживаемость сроком 5 лет и более в России на¬
блюдается менее чем у трети пациентов: 27,6% в 1996 г. и 30,4% в 2005 п
За 10 лет отмечено незначительное увеличение показателя летальности
на первом году наблюдения (с 26,9 в 1996 г до 27,6% в 2005 г.).При изучении динамики смертности от РПЖ в России за послед¬
ние 20 лет прошлого века было выявлено, что этот показатель вырос
на 45,3%, с темпом прироста 2,3% в год. Ежегодно в России от этой
патологии умирает более 7,5 тыс. мужчин. В структуре смертнос¬
ти мужчин от злокачественных новообразований эта локализация
составляет 4,7% и занимает пятое место после смертности от рака
легкого, желудка, ободочной и прямой кишки. Риск гибели от РПЖ,
как и заболеваемости, напрямую связан с возрастом. Среди главных
причин смерти от РПЖ находится на пятом месте у мужчин 55-69 лет
и на четвертом — у мужчин 70 лет и старше; средний возраст умерших
составляет 70,7 лет.Таким образом, РПЖ в России широко распространен, показатели
темпов роста заболеваемости и смертности высоки и не имеют явной
тенденции к снижению, кроме того, данное заболевание трудно вы¬
явить на ранних стадиях, что ставит его в ряд наиболее важных меди¬
ко-социальных проблем современности.Факторы рискаФакторами риска называются условия, внешние воздействия и ин¬
дивидуальные особенности пациента, которые увеличивают вероят¬
ность заболеть определенной патологией. Факторы риска не обяза¬
тельно приводят к развитию заболевания, скорее их можно назвать
ивдика горами, которые статистичес ки отражают шансы заболеть.
602	УрологияФакторами риска для РПЖ считаются возраст, раса, наличие анало¬
гичных слу^шев в семье, большое содержание жиров в питании и нару¬
шения концентрации циркулирующих в организме гормонов.ВозрастВозраст — наиболее серьезный фактор риска появления РПЖ.
Средний возраст больных в момент обнаружения рака, по данным раз¬
ных авторов, составляет 62—70 лет, а пик заболеваемости приходится
на 71 год.С этим показателем наиболее отчетливо прослеживается связь забо¬
леваемости и смертности. Вероятность обнаружения РПЖ у мужчины
в возрасте от 40 до 59 лет составляет (1,28%), в возрасте от 60 до
79 — (15,6%). Данные многочисленных аутопсий, проведенных
в разных странах, с достоверной частотой показали, что у 15—30%
мужчин старше 50 лет можно наблюдать латентный рак простаты.
У 60-70% мужчин в возрасте 80 лет выявлен гистологически верифици¬
рованный РПЖ. В одной серии аутопсий гистологические доказательс¬
тва бессимптомного рака обнаружены у 27% муж^іин в возрасте 30 лет
и 34% — в возрасте 40 лет. У 9% двадцатилетних мужчин обнаружива¬
ются гистологические признаки простатической интраэпителиальной
неоплазии (ПИН). Все вышеуказанное доказывает, что развитие РПЖ
может длиться десятилетиями.Расовая и геофафическая принадлежностьРоль расовой и географической принадлежности в возникновении
РПЖ достоверно доказана. Наиболее часто РПЖ диагностируют у аф¬
роамериканцев. Согласно да1£ным исследований SEER (Surveillance
Epidemiology and End Results — исследовательская программа National
Cancer Institute, USA), в 1990—1995 гг показатель заболеваемости РПЖ
среди афроамерикаїщев составил 124 на 100 тыс. мужского населения,
тогда как среди американцев-азиатов — 82 на то же количество муж¬
чин. Показатель заболеваемости белокожих американцев в возрасте до
65 лет составляет 44 случая на 100 тыс. муж^шн, а в возрасте 65—74 лет
он увеличивается до 102 на 100 тыс. мужчин. Вероятность возникнове¬
ния РПЖ у чернокожего населения США более чем в 2 раза превышает
аналогичный показатель для европеоидов.Самая высокая заболеваемость РПЖ в Северной Америке (92,4 на
100 тыс. мужчин) и Западной Европе (39,6). В Африке заболеваемость
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	603небольшая (от 5,1 до 31,0), а в Азии оттечается низкая частота встре¬
чаемости этой патолоі ии (1,1 — в Китае; 8,5 — в Японии). Повышение
шболеваемости у японцев-иммигрантов в США доказывает, что внеш¬
ние факторы геоірафических различий кюгут быть важны.Выявлены небольшие различия в синтезе андрогенов среди афро¬
американцев, представителей азиатских народностей и европеоидов.
Воздействием этого фактора на протяжении всей жизііи можно объяс¬
нить разную частоту заболевания у различных рас.Афроамериканцы чаше сірадают этой патологией и, кроме того,
имеют худший прогноз на каждой из стадий. До сих пор не совсем ясно,
связаны ли эти различия с генетическими, алиментарными, социоэконо-
мическими факторами и с доступностью медицинской помощи.ПитаниеПомимо расовых особенностей, факторами риска развития РПЖ
считают также и особенности питания. Наибольший риск развития
патологии у афроамериканцев, потребляющих большое количество
жиров, в отличие от мужского населения стран Дальнего Востока, где
в обычном рационе содержится малое количество жиров и где наимень¬
ший риск заболеть РПЖ.Таким образом, изменения места проживания или диеты оказывают
значительное влияние на базовый (связанный с этническим происхож¬
дением) риск заболевания.Отягощенный семейный анамнезРяд исследований доказал, что у мужчин, имеющих родственников,
страдающих РПЖ, риск возникновения заболевания повышен. У род¬
ственников первой линии вероятность развития опухоли простаты
повышена в 2—3 раза по сравнению с общими показателями. Этот риск
может повыситься до десятикратного, если трое родственников и более
больны этой патологией. Были описаны семьи с высокой предрасполо¬
женностью к злокачественным новообразованиям данной локализации.
По различным оценкам, от 5 до 10% всех случаев РПЖ и 40% ранних
раков (выявленных в возрасте младше 40 лет) — наследсгвенные.Нарушенный гормональный фонРПЖ относится к опухолям, этиология и патогенез которых тесно
связаны с гормональным фоном пациента, хотя роль уровня эндо¬
604	Урологиягенных глюкокортикоидов в развитии заболевания не всегда подтверж¬
дается.Высокий уровень андрогенов предположительно способен вызвать
РПЖ. У мужчин с хроническими заболеваниями печени непропорци¬
онально низкая частота РПЖ, что может объясняться высокими уров¬
нями плазменных эстрогенов, которые подавляют выделение яичками
андрогенов. Различные исследования, изучавшие роль уровня андро¬
генов плазмы в этиологии этой болезни, показывают противоречивые
результаты. The Health Professionals Follow-up Study — крупное проспек¬
тивное исследование — показало прямую зависимость между высо¬
ким риском РПЖ и нарушенным содержанием тестостерона в плазме
крови. Другое исследование доказало, что особенности рецепторов
внутренней среды к глюкокортикоидам могут также играть важную
роль в развитии РПЖ.Геветическая предрасположенностьСчитается, что около 40% случаев РПЖ, возникающего в относи¬
тельно молодом возрасте, и примерно 10% этой патологии у мужчин
всех возрастов обусловлены генетической предрасіюложенностью. Риск
заболевания увеличивается в 8 раз у мужчин, прямые родственники
которых страдали РПЖ. В ряде эпидемиологических исследований дока¬
зано существование семейного РПЖ, однако не описано специфических
генетических дефектов, характерных для этого вида опухоли на ранних
стадиях. При клинически определяемых признаках болезни отмечена
потеря гетерозиготности на участке генома 8р22. Повреждения супрес¬
сорного опухолевого гена Р53 выяачяются в 38% случаев при наличии
метастазов и только в 5% случаев на ранних стадиях процесса. Утеря
функции этого гена, вероятно, связана с высоким метастатическим по-
тeнциaJюм опухоли и с развитием гормональной резистентности.Другие молекулярные факторыК другим молекулярным факторам, которые могут влиять на про¬
грессию этого заболевания, относят:•	факторы роста (TGF, bFGF, IGF, NGF, VEGF и PDGF);•	онкогены (RAS, MYC, BCL-2);•	опухолевые супрессорные гены (RB, NM-23).В последнее время пристально изучается роль ангиогенеза в раз¬
витии и прогрессировании РГ[Ж. Плотность микрососудов, которая
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	605отражает развитие (образование) новых кровеносных сосудов, значи-
гельно больше в простате, пораженной раком, чем в здоровой железе.
Ллекватное кровоснабжение необходимо растущей опухоли для ее пи¬
тания. При этом сосудистый эндотелий выделяет несколько активных
веществ, которые ведут себя как паракринные нейромедиаторы роста
и прогрессирования рака.Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) — один из са¬
мых важных стимуляторов аніиогенеза в тканях здоровой и поражен¬
ной предстательной железы. Его экспрессия регулируется гипоксией.
Выявлено повышение экспрессии VEGF в эпителии при локали¬
зованном раке и в клеточных линиях, полученных из метастазов.
Использование анти-VEGF антител подавляет рост первичной опухоли
и задерживает метастатическую диссеминацию. Считается, что VEGF
участвует в росте РПЖ, контролируя ангиогенез и сти.мулируя рост
опухоли.В здоровой простате и в доброкачественно гиперплазированной тка¬
ни железы другая группа эндотелиальных факторов роста (PDGF) и их
рецепторы отсутствуют или представлены в ограниченном количестве.
Эти факторы при воздействии на рецепторы клетки могут вызывать
разнообразные клеточные реакции: пролиферацию, трансформацию,
хемотаксис. Содержание PDGF оказалось более значительным в низ-
кодифференцированных опухолях, чем при раке с высокой дифферен-
цировкой.Возможно, PDGF влияет на развитие низкодифференцированного
РПЖ. Недавно было проведено исследование, в котором использо¬
вали ингибитор PDGF-рецептора в группе пациентов, страдающих
метастатическим раком и не поддающихся гормональному лечению.
В результате у 26% пациентов стабилизировались повышающиеся зна¬
чения простатоспецифического антигена и стало возможным держать
под контролем метастатический процесс. На блокирование факторов
роста, в том числе сосудистых и эндотелиальных, могут быть направ¬
лены новые лечебные стратегии.МорфологияМорфологически злокачественные опухоли предстательной железы
подразделяются на эпителиальные и неэпителиальные. В свою очередь,
эпителиальные делятся на аденокарциному, переходно-клеточный
и плоскоклсточный рак. Две последние формы опухоли встречаются
606	Урологиядовольно редко. Наиболее часто всгрсчается эпителиальная опухоль ~
аденокарцинома, неоднородная по своему строению.Различают следующие типы аденокарциномы:—	мелкоацинарная;-	крупноацинарная;-	криброзный рак;-	папшыярная;—	солиднотрабекулярная;-	эндометриоидная;—	железисто-кистозная;—	слизеобразующая.РПЖ ~ заболевание с вариабельным клиническим поведением,
которое нередко заставляет спепиалистов говорить о его непредска¬
зуемости. Последние генетические исследования демонсгрируют, что
в большинстве случаев этот процесс мультифокальный и мультицен-
трический.у среднестатистического пациента обычно в предстательной железе
диагностируют как минимум два удаленных очага поражения. При этом
у очагов может быть различная степень клеточной дифференцировки.
Обнаружение участка низкой дифференцировки у пациента с преобла¬
данием высокодифференцированного рака иногда создает впечатлениео	быстром прогрессировании опухоли, хотя на самом деле это не всегда
так. Необходимо помнить, что и низко-, и высокодифференцирован-
ные опухоли способны к распространению и метастазированию.Сегодня признается, что РПЖ развивается и прогрессирует непре¬
рывно. Серией научных работ было показано, что анеуплоидность ДНК
в большинстве случаев ассоциируется с большим объемом опухоли.
Однако и пенетрирующие капсулу, и локализованные формы могут
быть как диплоидными, так и анеуплоидными.Изучение потери гегерозиготности при простатической интраэпите-
лиальной неоплазии и РПЖ выявило, что некоторые слу^іаи неоплазии
сопровождаются более выраженными генетическими нарушениями,
нежели сопутствующий им РПЖ. Эти данные подтверждают, что ПИН
является облигатным пред раком РПЖ.Ранее считалось, что РПЖ объемом менее 4 см^ практически не
метастазирует. В последуюшем P.D, Miller (1992) установил, что прорас¬
тание капсулы совсем не обязательно для возникновения метастазов,
а лимфоваскулярная инвазия может наблюдаться при объеме опухоли
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	607<0,5 см-^. Расчеты свидетельствуют, что с момента появления рако-
1ЮЙ клетки в простате до развития клинически определяемого РПЖ
іребуется не менее 16 лет, поскольку еще до появления клинических
симптомов зарождается и формируется индивидуальная и биологиче¬
ская сущность опухоли, определяются темп ее роста и агрессивность.
Не следует забывать, что в проявлении злокачественного образования
существенную роль играют генетические, эндогенные и экзогенные
факторы, влияющие на прогноз заболевания.Клиническая картинаВ начальных стадиях РПЖ, как правило, выявляется случайно, пос¬
кольку не имеет каких-либо клинических проявлений.При распространенных стадиях РПЖ может появиться ряд сим¬
птомов, связанных с инфравезикальной обструкцией (учащенное
и затрудненное мочеиспускание, вялая струя мочи и пр.) или с
распространением опухоли на соседние органы (гематурия и боль).
Также возможны проявления отдаленных метастазов (похудение, боль
ч костях). Все симптомы РПЖ можно разделить на характерные для
ограниченного заболевания, для местно-распространенного и для
генерализованного опухолевого процесса. Обструкция мочевого пузы¬
ря может вызвать и сопутствующую патологию — рецидивирующую
инфекцию мочевыводящих путей, которая может проявляться также
болезненным частым мочеиспусканием, болью в поясничной облас¬
ти. В зависимости от степени обструкции может возникнуть острая
или хроническая задержка мочи. Учащенное мочеиспускание, невоз¬
можность его сдержать возникают в связи с нестабильностью самоіо
детрузора в результате обструкции. Все описанные симптомы могут
быть вызваны вовлечением в опухолевый процесс тазовых нервов
и мочепузырного треугольника.Опухоль предстательной железы может распространиться на пря¬
мую кищку и сдавить ее просвет. В подобных случаях заболевание будет
проявляться запором, тенезмами, кровотечением, выделением слизи из
прямой кишки и даже толстокишечной непроходимостью.РПЖ наиболее часто метастазирует в кости. Это, как правило,
проявляется болью различной степени выраженности. Локализация
боли обычно соответствует расположению метастазов, за исключением
конечностей, где боли могут быть проводниковыми из-за сдавления
нервных корешков при метастатическом поражении позвоночника.
608	УрологияБоли имеют тенденцию постепенно усиливаться. Особенно резкие боли
возникают при патологических переломах, например, шейки бедрен¬
ной кости. Метастазы в позвоночнике могут привести к сдавлению
спинного мозга, что, в свою очередь, способно вызвать параплегию.Кроме костей, частой локализацией метастазов при РПЖ становят¬
ся лимфати^іеские узлы. Диссеминация опухоли может привести к по¬
ражению практически любой группы лимфатических узлов; шейных,
паховых, надключичных, подвздошных. При сдавлении увеличенными
лимфатическими узлами соседних органов могут появиться соответ¬
ствующие симптомы (кровохарканье, симптом сдавления нижней по¬
лой вены, обструкция мочеточников и т.д.).ДиагностикаОсновные методы исследования при подозрении на рак простаты:•	пальцевое исследование простаты;•	определение уровня простатоспецифического антигена;•	трансректальное УЗИ простаты, с последующей биопсией железы.При пальцевом исследовании выявляются следующие изменения:•	асимметрию предстательной железы;•	участки предстательной железы плотной или деревянистой кон¬
систенции (плотность может определяться в виде отдельных узлов
либо различной величины инфильтратов, вплоть до их перехода
на стенки таза);•	неподвижность железы вследствие ее сращения с окружающими
тканями;•	пальпируемые семенные пузырьки.Данные, полученные при пальпации, необходимо использовать при
дифференциальной диагностике с такими заболеваниями, как:•	доброкачественная гиперплазия предстательной железы;•	камни предстательной железы;•	простатит;•	флеболиты;•	опухоли прямой кишки;•	воспаление семенных пузырьков.Определение уровня простатоспецифического антигена имеет боль¬
шое значение не только для диагностики, но и дня лечения и прогноза
РПЖ. Пороговым уровнем этого антигена принято считать 4 нг/мл для
всех возрастных групп.
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	609Необходимо учитывать, что уровень простатоспецифического анти¬
гена в сыворотке крови может быть повышен в результате различных
причин, например:•	рака простаты;•	доброкачественной гиперплазии простаты;•	простатита;•	ишемии или инфаркта простаты;•	эякуляции накануне исследования;•	диагностических манипуляций в прямой кишке (трансректальное
УЗИ, колоноскопия).УЗИ нашло очень широкое применение в диагностике многих забо¬
леваний предстательной железы, в том числе и рака. Золотым стандар¬
том в диагностике РПЖ считается трансректальное УЗИ.Наиболее характерные признаки рака простаты, локализующегося
в периферической зоне, — один или несколько узлов неправильной
формы и пониженной эхогенности. Нередко узел окружен гиперэхо-
генным ободком, что объясняется реакцией соединительной ткани
предстательной железы, окружающей опухолевый очаг. По мере роста
опухоли появляются бугристые контуры железы с признаками пенет-
рации капсулы.Очень часто рак по эхогенности почти не отличается от окружа¬
ющих тканей. По мере увеличения опухолевой инфильтрации железы
меняется ее ультразвуковая структура. Ткань простаты становится не¬
однородной, с беспорядочными отражениями низкой интенсивности.
Трансректальное УЗИ выявляет инфильтрацию капсулы простаты,
семенных пузырьков мочевого пузыря, стенки прямой кишки, лимфа¬
тических узлов, что позволяет уточнить стадию заболевания.В отличие от рака, доброкачественная гиперплазия простаты обыч¬
но развивается в переходной зоне по направлению к внутренней части
железы. При этом переходная зона начинает сдавливать центральную
и периферическую зоны, вызывая их постепенную атрофию. Из этих
зон формируется «хирургическая капсула«>. По мере процессирова¬
ния доброкачественной гиперплазии железа приобретает шаровидную
форму. Отмечается выбухание контура простаты в просвет мочевого
пузыря. Формируется средняя доля, которая растет, оттесняя кпереди
и деформируя заднюю стенку мочевого пузыря, сдавливая в значи¬
тельной степени простатическую часть мочеиспускательного канала
и шейку мочевого пузыря. Поскольку доброкачественная гиперплазия
610	Урологияпростаты не характеризуется инфилыративным ростом, то капсула
железы обычно четко прослеживается.БиопсияДиагноз РПЖ требует гистологической верификации. С этой целью
выполняется пункционная биопсия, которая наиболее достоверна, если
выполнена под контролем ультразвука.Биопсию предстательной железы можно производить через промеж¬
ность или трансректальным доступом. Иногда выполняется трансурет-
ральная резекция, которая позволяет не только уточнить диагноз, но
и помогает восстановить мочеиспускание.При подтверждении РПЖ в комплекс обследования включаются
методы, позволяющие, во-первых, уточнить стадию заболевания, а во-
вторых — определить дальнейшую тактику лечения. К ним относятся:•	КТ или МРТ органов малого таза;•	остеосцинтиграфия;•	УЗИ органов брюшной полости;•	рентгенофафия легких;•	урофлоуметрия.ЛечениеМетод лечения РПЖ определяется стадией заболевания. При ло¬
кализованном раке могут быть предложены три равноправных метода:
радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия, брахи-
терапия.Радикальная простатэктомияРадикальная промежностная простатэктомия была впервые опи¬
сана Hugh Young в 1905 г. В свою очередь, Millin в 1947 г. предложил
радикальную позадилобковую простатэктомию. В дальнейшем техника
выполнения этой операции была усовершенствована Walsh, который
в 1983 п предложил нервосбсрсгающую простатэктомию.Независимо от вида простатэктомии операция заключается в ра¬
дикальном удалении простаты и семенных пузырьков единым блоком
с последуюш;им анастомозированисм мочевого пузыря и мочеиспус¬
кательного канала. Основным недостатком промежностной операции
считается необходимость выполнения второго вмепіатсльства — лим-
фаденэктомии — для оценки тазовых лимфатических узлов. Частично
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	611эта проблема была решена с появлением лапароскопической тазовой
лимфодиссекции. Сравнение промежностной и позадилобковой про-
статэктомии не выявило значительных отличий по продолжительности
операции, частоте положительных срезов и количеству послеопераци¬
онных осложнений. Однако замечено, что при выполнении позадилоб¬
ковой простатэктомии кровопотери и необходимости гемотрансфузии
в среднем больше.Лучевая терапияВся история лучевой терапии злокачественных новообразований,
которой скоро исполняется 100 лет, началась с интерстициальной луче¬
вой терапии РПЖ. Врачи устанавливали пациентам радиевые иглы дли¬
ной 2-3 см через мочевой пузырь. Позже имплантация игл в предста¬
тельную железу производилась через мочеиспускательный канал, при
этом использовался уретральный катетер. Имплантация производилась
под контролем пальца, полноценной дозиметрии не было, результаты
были неоднозначными и метод отошел в прошлое. Потребовалось
несколько десятилетий для того, чтобы интерес к лучевой терапии
возобновился. Это в первую очередь связано с развитием дистанци¬
онной лучевой терапии после успешного применения TV. Mokhort
аппарата с использованием ^®Со. С появлением мегавольтных излуча¬
ющих установок метод ітолучил широкое распространение и исполь¬
зуется в настоящее время для радикального лечения локализованного
рака, а также с паллиативной целью при местно-распространенном
и метастатическом раке, для замедления роста опухоли и уменьшения
сдаатения устьев мочеточников, для снижения болевого синдрома при
наличии метастазов в костях. Оперативное лечение на ранних стадиях
проводится чаще у пациентов в более молодом возрасте с меньшим
запасом сопутствующих заболеваний, а лучевая терапия — в более
пожилом возрасте. Отличительная особенность РПЖ — замедленная
регрессия опухоли под воздействием лучевой терапии. Эти связано
с тем, что гибель опухолевых клеток под воздействием облучения часто
происходит не в первый митотический период, а период деления опу¬
холевых клеток простаты относительно длительный, таким образом,
фактически уже неспособные к делению клетки могут при морфоло¬
гическом исследовании приниматься за живые.Обычно при меняются три вида облучения; дистанционная (рис. 11.49),
внутритканевая (брахитерапия) и сочетанная лучевая терапия. Из этих
612УрологияРис. 11.49. Аппарат для дистанционной лучевой терапиитрех видов наиболее часто используется мегавольтная дистанционная
лучевая терапия в виде дистанционной у-терапии (энергия квантов
1,27 МэВ), а также в виде тормозного рентгеновского излу^гения или
фотонных потоков от ускорителей и бетатронов с различными уровнями
энергии. Для облучения опухоли предстательной железы и зон реги¬
онарного мегастазирования используются многопольные статические
и подвижные методики, при этом наиболее благоприятная энергия
фотонов менее 10 Мэв — при ней уменьшается вероятность негативных
последствий облучения и упрощаются методики лучевого воздействия.Нижняя фанииа поля облучения должна быть на 1,5-2 см дисталь-
нее соединения простатической и мембранозной частей мочеиспус¬
кательного канала (обычно соответствует нижней части седалищных
буфов); боковые — на 1,5—2 см латеральнее костной стенки малого
таза; задняя включает тазовые и пресакральные лимфатические узлы
над позвонком S,,,; передняя граница находится на 1,5 см кзади от
переднего выступа лобкового сочленения (рис. 11.50).Дозы радиации при конвенциальном облучении простаты составля¬
ют 64 Гр при стадии Т1а, 66-70 Гр при Т1Ь-Т2, 70-72 Гр при Т3-Т4а.
Для стадии Т4Ь лечение, как правило, паллиативное, и опухоль под¬
вергается облучению в дозе не более 60-65 Гр. Общая доза разбивается
на фракции по 1,8 Гр в сутки.
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов613Рис. 11.50. Зоны облучения при выполнении дистанционной лучевой терапии:
А — облучение предстательной железы, зон регионартюго метастазированші
с включением общих подвздошных лимфатических узлов; Б — облучение зон
регионарного метастазирования и предстательной железы; В — облучение
предстательной железы, семенных пузырьков и перипростатических тканей
[1ри распространении опухоли за пределы капсулы железы; Г — локшіьное
лучевое воздействие на предстательную железу (буст)Пятилетняя выживаемость у больных ранними формами РПЖ
(Tlb-T2aN0) после лучевого лечения составляет 75-95%, а 10-летняя
продолжительность жизни достигает 55—85%, что соответствует тако¬
вой после выполнения радикальной простатэктомии. Пятилетняя вы¬
живаемость после лучевого лечения в стадии ТЗ пациентов, не имевших
отдаленных метастазов, составляет 58-72%, а 10-летняя — 33-54%.Частота развития местных рецидивов после лучевого лечения за¬
висит от размера первичной опухоли и от суммарной очаговой дозы
радиации. Местные рецидивы определяются у 10—20% пациентов в ста¬
дии Т1-Т2, и частота их возрастает до 40-50% у больных в стадии Т4,
Увеличение суммарной очаговой дозы снижает вероятность местных
рецидивов, но повышает тяжесть побочных эффектов.Еще один неблагоприятный фактор, влияющий на результаты лу¬
чевого лечения, — трансуретральная резекция предстательной железы
в анамнезе, что увеличивает количество больных с недержанием мочи
614	Урологияи стриктурой мочеиспускательного канала после внутритканевой
и конформной лучевой терапии. Также отмечаются увеличение часто¬
ты метастазов и уменьшение продолжительности жизни тех больных
локализованным раком, которым перед лучевым лечением выполня¬
лась трансуретральная резекция, по сравнению с пациентами, которым
выполнялась игольчатая биопсия.Уровень простатоспецифического антигена в сыворотке крови РПЖ
считается одним из наиболее важных диагностических факторов из-
леченности или, напротив, прогрессирования болезни. Как правило,
после лучевого лечения уровень простатоспецифического антигена
снижается значительно медленнее, чем после радикальной проста-
тэктомии или гормональной терапии. Падение уровня этого маркера
в 2 раза происходит в течение 40—60 сут от начала облучения. Однако
отмечается даже увеличение его уровня у 7—53% больных в начальный
период лучевой гсрапии, что, видимо, связано с гибелью ацинарных
клеток в этот период лучевого воздействия.Если уровень простатоспецифического антигена снижается только
до 2,6 нг/мл, можно подозревать остаточную опухоль, а при сниже¬
нии не ниже уровня 6,7 нг/мл — предполагать отдаленные метастазы.
Биопсия предстательной железы сразу после лучевого лечения может
вызвать затруднения в интерпретации, так как негативный результат
может быть обусловлен неверно взятым материалом, а позитивный —
продолжающейся регрессией опухоли. Вследствие этого биопсия про¬
статы после лучевого лечения — всего лишь один из независимых
вариантов прогноза наряду с определением уровня простатоспецифи¬
ческого антигена.При боли, вызванной метастазами в кости, как правило, множест¬
венными, скелет условно делят на несколько частей, особое внимание
уделяется костям, несущим высокую НЕфузку, — позвоночнику, тазу,
бедренным костям. Дистанционная лучевая терапия проводится круп¬
ными фракциями в ТЄЧЄІ1ИЄ 5 сут на каждую из частей с интервалом
в 2—4 нед в дозе, эквивav^eнгнoй 30—35 Гр. Аналгезируюший эффект
достигается у подавляющего большинства пациентов.Лучевые осложнения встречаются у больных РПЖ как в ранние, так
и в поздние сроки после окончания лечения. Возникновение и сте¬
пень выраженности побочных эффектов зависят от многих причин,
основная из которых — доза облучения. Частота осложнений растет
по мере повышения дозы и объема облу^іения и зависит от наличия
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	615хронических заболеваний: хроїшческого колита, парапроктита, ге¬
морроя, хронического цистита и пиелонефрита. Использование более
сложных многопольных и подвижных методик облу^іения, предвари¬
тельное лечение хронических заболеваний, особенно в малом тазу,
увеличение временных параметров между трансуретральной резекцией
и нача-юм лучевой терапии до 2—4 мес сокращают вероятность лучевых
повреждений здоровых тканей.Наибольший дискомфорт приносят поздние лучевые повреждения.
Их можно разделить на три группы: поврежденші кишки, мочевыводя¬
щих путей и опорно-двигательного аппарата. К первой фуппе относятся
поврежпения тонкой и толстой кишки: хронический катаральный и ге¬
моррагический ректит, а наиболее грозные — язва и стриктура прямой
кишки. Во второй группе — осложнения, связанные с лучевым повреж¬
дением мочевого пузыря и нижних мочевыводящих путей; хронический
катаральный и геморрагический цистит, стриктура мочеиспускательного
канала, недержание мочи. В третьей группе — осложнения со стороны
костно-мышечного скелета таза в виде фиброзно-индуративных измене¬
ний мягких тканей ягодиц, промежности, отека мошонки.Большие надежды связываются с развитием современных техно¬
логий, ЗО-конформного излучения, с прогрессивным улучшением
методик визуализации. Использование 3D-конформных установок поз¬
воляет увеличить дозу облучения на простату с минимальным захватом
окружающих тканей.Увеличение суммарных очаговых доз с 70 до 80 Гр при использова¬
нии новых технологий облучения достоверно увеличивает с 69 до 79%
количество больных без признаков болезни при ранних стадиях патоло¬
гии. Р. Веу и соавт. установили, что увеличение суммарных очаговых доз
с 66—70 Гр до 74—80 Гр на простату при конформном облучении по срав¬
нению с конвенциальным увсл№Шло число больных (с 45 до 75%) с пос-
тлечебным уровнем простатоспецифического антигена ниже 1 нг/мл
в течение 5 лет после облучения.Однако увеличивается и число доступных методов лечения этого
заболевания. Интерстициальная лучевая терапия, называемая также
брахитераиией, пополнила терапевтический арсенал лучевых терапев¬
тов и онкоурологов по всему миру. Она широко используется наряду
с дистанционным лучевым воздействием в лечении РПЖ. По данным
Американской ассоциации хирургов, в 1990 г. этот метод составлял
лишь 1,5% от всех прочих, используемых при раке простаты, в 1996 г.
61вУрологияон применялся уже в 3% случаев. Важно, что к 1996 г. 5,8% пациентов
со стадией заболевания Tie (непальпируемая опухоль), выявляемой
в последнее время очень часто, получили в качестве радикального ле¬
чения именно брахитерапию.Брахитерапия — это имплантация радиоактивных источников в не¬
посредственной близости от опухоли. Эффект основан на простейших
физических свойствах радиации: вблизи от источника интенсивность
радиоактивного излучения очень высока, тогда как по мере удаления
от источника — резко снижается. Первые попытки применения брахи-
терапии были сделаны почти сразу после начала активного изучения
радиоактивных материалов.В течение всей своей длительной истории брахитерапия простаты
выполнялась различными способами и доступами, используя последние
технологические достижения соответствующего периода времени. Метод
имплантации развивался от внутриуретрального временного введения
радиоактивного источника в начале века к позадилобковому способу,
а в последнее время применяется контролируемая ультразвуком промеж¬
ностная имплантация постоянных (неудаляемых) источников.В 1965 г в клинической практике начал применяться радиоактив¬
ный йод ('^^1), на основе которого изготавливались источники для
брахитерапии, С периодом полураспада менее 60 сут и относительно
низкой энергией (в среднем 32кВ) он прекрасно подходит для пос¬
тоянной имплантации. В 70-80-х годах прошлого столетия полу^гили
широкое распространение позадилобковые имплантации источников
на основе '^^1. Как это случается со многими новыми медицинскими
технологиями, изначальный энтузиазм был приглушен опубликован¬
ными результатами лечения, сообщавшими о плохом распределении
лучевой нагрузки и о большой частоте рецидивов. Техника операции
бьша достаточно сложна для широкого внедрения, и многие имплан¬
тации признавались неудавшимися даже на основании оборудования,
использовавшегося на тот момент и примитивного по современным
понятиям. Многие врачи отказались ш процедуры, хотя оставались
и энтузиасты, считавшие, что ключ к успеху заключается в улучшении
технологий и в правильном отборе пациентов.Настоящим возрождением брахитерапии можно считать 1983 г.,
когда Holm описал методику промежностной имплантации постоянных
источников в простату под контролем трансректальной ультрасо-
нографии.
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов617В настоящее время установлены показания к перманентной (посто¬
янной) брахитерапии при РПЖ:•	стадия Tib—T2aN0, МО;•	сумма баллов по Глисону <7;•	уровень простатоспецифического антигена не выше 10 нг/мл;•	менее 50% объема биоптатов поражено раком;•	объем простаты меньше 50 см^;•	необструктивный ТИМ мочеиспускания.Для брахитерапии разработано несколько методик, все они с успе¬
хом применяются в различных клиниках, отличаясь деталями. Общая
концепция процедуры заключается в следующем (рис. 11.51).Имплантация — минимально-инвазивная манипуляция, может про¬
изводиться даже в амбулаторных условиях под общим наркозом или
спинальной анестезией. Операция занимает обычно 1 ч, и пациент
в тот же день может вернуться домой. Уретральный катетер, уста¬
навливаемый перед хирургическим вмешательством, удаляется либо
на следующее утро, либо в тот же день, что индивидуально решается
в каждом конкретном случае. Большинство пациентов возвращаются
к своей обычной жизни в течение 2-3 сут, ограничения в активности
минимальны. Так как энергия источников низкая, низок и уровень
излучения, окружающий пациента, что подтверждается данными пос¬
леоперационной дозиметрии. Пациент не представляет опасности дляРис. 11.51. Метод выполнения интерстициальной лучевой терапии (брахите*
рапия)
618	Урологияокружающих, в радиусе 1-2 м от него мотуг находиться дети и бере¬
менные без какого-либо риска для их здоровья.Для достижения ошимального расположения источников, а также
для упрощения расчета дозы в настоящее время применяются специ¬
альные координатные «решетки», тогда как во времена позадилобкового
способа точность установки зависела только от руки хирурга. Пациент
укладывается в положение /дія литотомии, решетка жестко закрепляется
на специальном пошаговом устройстве напротив промежности и слу¬
жит «прицелом» для установки игл, через которые имплантируются
радиоактивные источники. Возможности современного оборудования
позволяют создать трехмерную модель простаты конкретного пациента,
каждой точке железы задается уникальная координата: оси X и Y нане¬
сены на решетку, координата по оси Z определяется как отдаленность
данной точки от решетки. Пошаговое устройство, на котором закрепле¬
ны решетка и ректальный ультразвуковой датчик, позволяет перемещать
датчик с шагом 5 мм. На каждом шаге снимается оптический срез с про¬
статы, после чего с помощью специального программного обеспечения
из ряда двухмерных картинок строится трехмерная модель простаты,
определяется ее объем, на основании которого рассчитывается необ¬
ходимая доза облучения, количество и асположение источников. При
компьютерном моделировании расположение игл для имплантапии про¬
изводится по тем же координатам, которые нанесены на решіьную «при¬
цельную» решетку. Обычно с каждой иглой имплантируется несколько
источников, расстояние между центрами источников составляет около1	см. С развитием программного обеспечения в настоящее время стала
возможна и.мплантация, использующая «нестандартные» расстояния
между источниками. Сама процедура предоперационного планирования
может бьггь выполнена в сроки как от нескольких недель до операции,
так и нтраоперационно.Обязательное условие оценки качества проведенной имплантации —
послеоперационная дозиметрия. В период становления метода после
операции выполнялись обычные рентгеновские снимки области мaJЮгo
таза, что пoзвoляJЮ оценить «кучность» зерен, но не давало возмож¬
ности визуализировать саму простату. В настоящее время для пости-
мплантационной дозиметрии используются результаты КТ малого таза,
обработаїиінс специальной программой. Таким образом, можно доста¬
точно точно оценить лучевое воздействие не только на предстательную
железу, но и на окружающие ткани и структуры (рис. 11.52).
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов619В области простаты создаваемая лучевая нагрузка неравномерна, она
высока около самого источника и снижается по мерс удаления от него.
Поэтому нужно правильно оценивать дозу не в определенной точке,
а в определенном объеме. Для адекватной оценки доставленной дозы
используются параметры D90 (доза, получаемая 90% объема простаты)
и VI00 (объе.м простаты, получаюший предписанную дозу, %), Эти
параметры представляют наибольшую важность для хирурга в качестве
оценки имплантации, а также признаны важными прогностическими
факторами для пациента. По данным Stock, у пациентов с дозой D90,
равной 140 Гр, биохимический рецидив происходит намного реже, чем
у больных с более низким этим показателем.Многие больные раком простаты, даже не полуїавшие лечения,
не умирают от основного заболевания в течение многих лет или
даже десятилетий. Поэтому наиболее адекватным критерием оценки
контроля заболевания считается контроль уровня просхатоспецифи-
ческого антигена. По данным большого исследования Blasko (1995),
простатоспецифический антиген нормализовался у 98% пациентов,
получивших лечение. Также было показано, что требуется длительное
наблюдение за этими больными — через 2 года наблюдения только 82%
достигли уровня простатоспецифического антигена меньше 1,0, тогда
как через 4 года такой показатель был у 97% пациентов. Эти первые
оптимистичные результаты в последующем были проанализированы
и дополнены. В 1998 г Radge опубликовал десятилетние результаты
лечения 152 больных локализованным раком простаты. Безрецидивнаяа	бРис. 11.52. Постимплантационный контроль расположения радиоактивных
зерен: а — КТ, поперечный срез органов малого таза; б — обзорная рентгеног¬
рамма органов малого таза
620	Урология10-летняя выживаемость достигнута у 70% пациентов, что сравнимо
с результатами радикальной простатэктомии. В 2000 г. исследование
было дополнено новыми данными, новых случаев рецидивов не было,
также было отмечено, что 75% всех рецидивов были зарегистрированы
в течение первых 5 лет после операции. По данным Веуег, проанали¬
зировавшим пятилетние результаты лечения у 345 пациентов, частота
биохимического рецидива составила всего 15%.Осложнения леченияРанние побочные эффекты и осложнения затрагивают в основном
мочеполовую систему. Ирритативные и обструктивные симптомы ниж¬
них половых путей могут развиваться в раннем послеоперационном
периоде как результат травматического воздействия или в дальнейшем
как результат действия радиации. Многие хирурги оставляют уретраль¬
ный катетер на 1 сут, хотя в 5—22% случаев требуется более длительная
катетеризация. Однако этих пациентов можно выявить заранее с помо¬
щью стандартного опросника 1PSS, проведя анкетирование на предмет
за'фуднения мочеиспускания.Слабовыраженньте симптомы обычно купируются применением
нестероидных противовоспалительных средств и а-адреноблокаторов.
По данным Merrick, 85% прооперированных требовалось назначение
а-адреноблокаторов в течение 26 нед, а 56% все еще использовали их
и через 50 нед. Серьезные осложнения, требующие хирургического
вмешательства, возникают в 2—5% случаев, развитие послеопераци¬
онной стриктуры мочеиспускательного канала наблюдается у 2-3%.
Недержание мочи после брахитерапии возникает крайне редко (<1%),
но его частота достигает 25—48%, если после брахитерапии пациенту
выполнялась трансуретральная резекция простаты. Спонтанное об¬
легчение обструктивных симптомов может наступить только через
несколько месяцев, а их полное исчезновение иногда — лишь через
год. Тем не менее следует избегать оперативных вмешательств в раннем
послеоперационном периоде (например, трансуретральная резекция
простаї’н). Если трансуретральная резекция была произведена до им¬
плантации, вероятность возникновения недержания все еще спорная.
В этом случае последствия зависят от объема дефекта, полученного
после резекции, и от количества оставшейся ткани простаты.Лучевой прокгит с диареей, тенезмами или геморрагией возникает
в 2—19% случаев. Единичные сообщения о прямокишечных свищах
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	621истречались в ранний период освоения методики, причем многие из
них были связаны с агрессивной биопсией или с использованием ла-
іерной коагуляции даже при минимальном кровотечении. Для лечения
прямокишечных лу^іевьіх реакций рекомендуется ректальное приме¬
нение глюкокортикоидов. Вмепіательства на прямой кишке, включая
биопсию и лазерное лечение, следует назначать только по строгим
показаниям.Эректильная дисфункция развивается в 2,5% случаев через 1 год
и в 6% — через 2 года. Тем не менее 39% пациентов жалуются на ухуд¬
шение сексуальной функции разной степени выраженности.Гормональная терапияАндрогеносупрессивная терапия — краеугольный камень лечения
поздних стадий рака простаты. В 1941 г. Хаггинс и Ходжес первыми
отметили благотворное влияние кастрации и введения эстрогенов на
состояние больных с метастатическим раком предстательной железы,
хотя механизм действия и роль андрогенных рецепторов в развитии
этого заболевания стали ясны значительно позже.Сегодня в дополнение к своей хорошо известной роли в лечении
больных с метастазами андрогеносупрессивная терапия иногда исполь¬
зуется для лечения пациентов с повышенным уровнем простатоспеци¬
фического антигена, получивших местное лечение, даже без рентгено¬
логических или других доказательств метастатического заболевания.
Гормональная терапия также используется как неоадъювантная терапия
перед облучением у пациентов с локализованным заболеванием и вы¬
сокой степенью риска. Несмотря на хорошую и устойчивую реакцию
на лечение, гормональная терапия имеет целый ряд побочных эф¬
фектов, включая приливы, остеопороз, нарушение половой функции,
метаболические нарушения, незначительную анемию, гинекомастию,
головокружения. Выраженность симптомов сильно варьирует, тем не
менее они определенно оказывают влияние на качество жизни.Фармакология против хирургической кастрацииОрхиэктомия, или хирургическая кастрация, представляет собой
относительно простую процедуру с незначительными хирургическими
рисками. Тем не менее этот хіетод предпочитают все реже, учитывая его
негативное психологическое воздействие и активное развитие фарма¬
кологических альтернатив.
622	УрологияПервое упоминание о фармакологической кастрации с использо¬
ванием гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH) у больных раком
простаты датируется 1982 г. Лсйпролид^ и госерелин^ — два на¬
иболее часто используемых GnRH, применяемых в виде инъекций,
а также подкожных имплантатов, вводимых 1 раз в год. Эндо1’енный
гонадолиберин синтезируется в гипоталамусе, сскретируется порцион¬
но и воздействует на исредпюю долю гипофиза, В ответ из гипофиза
высвобождается лютеинизирующий гормон, который, в свою очередь,
стимулирует синтез тестостерона в яичках. Длительное лечение с ис¬
пользованием GnRH вызывает супрессию физиологического синтеза
эндогенного гонадолиберина и снижает чувствительность его рецепто¬
ров в гипофизе, что приводит к поддержанию кастрационного уровня
тестостерона в течение 3 нед.Также хорошо известно, что GnRH в начале применения могут
вызвать всплеск тестостерона и привести к обострению заболевания у
пациентов с метастатическим РПЖ. Это связано со стимуляцией рос¬
та раковых клеток повышенным уровнем тестостерона. Антагонисты
рецепторов к андрогенам уменьшают костный болевой синдром на
начхчьном этапе GnRH-терапии у пациентов с метастатическим раком
простаты. Для предотвращения «вспышки*> заболевания некоторые ав¬
торы рекомендуют начинать лечение таким пациентам с антагонистов
аніфогенов до начала и в первые 2—4 нед применения GnRH, чтобы
заблокировать влияние повышенного уровня тестостерона на перифе¬
рические андрогенные рецепторы.Использование антагонистов GnRH в качестве альтернативы, воз¬
можно, и не приводит к тестостероновым «всплескам», но в 3,7%
случаев отмечается развитие анафилаксии. Антагонисты GnRH пока¬
заны для паллиативного лечения мужчин с распространенной формой
заболевания в следующих случаях:•	GnRH-терапия не уместна из-за начального повышения уровнятестостерона;•	пациент отказывается от хирургической кас грации;•	отмечены один или несколько из следуюш,их факторов риска:-	риск неврологических осложнений в связи с метастазами;-	обструкция мочеточника или шейки мочевого пузыря за счет
местного или метастатического распространения опухоли;-	сильная боль в костях из-за скелетных метастазов, требующая
использование наркотических анальгетиков.
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	623Есть несколько других классов агентов, блокирующих воздействие
андрогенов. Анташнисты андрогенных рецепторов флутамид и бика-
л>тамид часто используются самостоятельно или в сочетании с кас¬
трацией для блокирования влияния андрогенов на рост опухоли.
Кетоконазол применяется для подавления фермента цитохрома Р450,
что бывает необходимо для синтеза андрогенов и других глюкокорти-
коидных гормонов.Тестостерон, секретирусмый в яичках, превращается в дигидротестос-
герон, более мощный активатор андрогенных рецепторов, чем вещест¬
во-предшественник. Препарат финастерид ингибирует 5а-редуктазу —
фермент, ответственный за это преобразование. Финастерид не играет
большой роли в стандартном лечении пациентов с раком простаты, но
имеет определенное значение в профилактике.Распространенный рак простаты. Эффективность фармакологи¬
ческой кастрации для лечения распространенного РПЖ доказана
и не вызывает сомнений. Десять рандомизированных исследований
сравнивали эффективность лечения с помощью GnRH с орхэкто-
мией и были систематически оценены в ранее опубликованных ме-
іаанализах. Все эти исследования доказали эквивалентность между
GnRH-терапией и орхэктомией с точки зрения выживаемости, про¬
грессирования заболевания и времени до развития гормональной
резистентности.После кастрации рак простаты почти всегда становится гормоноре¬
зистентным. Продолжительность биохимического контроля заболева¬
ния после андрогеносупрессивной терапии при метастатическом раке
составляет, как правило, от 14 до 20 мес. Последующее гормональное
лечение антагонистами андрогеновых рецепторов или кетоконазолом
часто используегся при проірессировании после андрогеносупрессив¬
ной терапии.Таким образом, при распространенном РПЖ андрогеносупрессив¬
ная терапия позволяет добиться улучшения качесгва жизни, включая
снижение болевого синдрома и количества патологических пере¬
ломов, компрессию спинного мозга и обструкцию мочеточников.
Однако влияние этого лечения на yлy^тшeниe выживаемости все еще
не доказано.Андрогеносупрессивная терапия применяется в качестве неоадъю-
вантной терапии. Несколько рандомизированных исследований по¬
казали общую выживаемость при сравнении только лучевой терапии
624	Урологияпротив лучевой терапии в комбинации с андрогеносупрессивной те¬
рапией у пациентов с местно-распространенным (экстракапсулярным
или NI) заболеванием. Европейская организация по исследованию
и лечению рака провела исследование, включившее 412 пациентов
с местно-распространенным заболеванием, получавших лучевую тера¬
пию или лучевую терапию в комбинации с GnRH-лечением. В группе
комбинированного лечения андрогеносупрессивная терапия началась
в первый день и продолжалась в течение 3 лет. Общая выживаемость
через 5 лет составила 78% для комбинированного лечения и 62% для
одной лишь лучевой терапии. Среди вьокивишх пациентов у 74 и 40%
(комбинированная терапия и лучевая монотерапия соответственно)
в течение 5 лет не было выявлено признаков заболевания.Биохимический рецидив. Биохимический рецидив определяет¬
ся как постепенное повышение уровня простатоспецифического
антигена без радиографических доказательств наличия метастазов
после местного лечения. Хотя многие мужчины с биохимическими
рецидивами получают андрогеносупрессивную терапию, нет данных,
доказывающих положительное влияние гормонального лечения на
прогрессирование заболевания или выживаемость. Сейчас это ак¬
тивно обсуждается специалистами, требуются данные проспектив¬
ных исследований.Гормональная терапия — наиболее широко используемый способ
системного лечения рака простаты. При метастатическом раке андроге¬
носупрессивная терапия четко показывает улучшение качества жизни,
но не влияет на выживаемость. У пациентов с высокой степенью рис¬
ка, получающих лучевую терапию, отмечено улучшение показателей
выживаемоста. Однако роль и польза андрогеносупрессивной терапии
при биохимическом рецидиве еще не доказаны.Отрицательные эффекты андрогеносупрессивной терапии часто
подражают андрогенодефииитным состояниям. Некоторые неблаго¬
приятные последствия, такие, как потеря костной массы, могут быть
предотвращены. Приливы и нарушения сексуальной функции моїуг
значительно влиять на качество жизни. Некоторые метаболические
изменения считаются факторами риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний. Очевидно, что требуется дальнейшее изучение вопроса,
чтобы помочь врачам тщательно взвешивать преимущества и недостат¬
ки гормоііальной терапии, а также контролировать развитие побочных
эффектов.
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	625ОПУХОЛИ ЯИЧКАОпухоли яичка относят к числу редко встречаемых — менее 2%
н структуре заболеваемости опухолями и при этом до 90-95% наблю¬
дений приходится на злокачественные опухоли из семенного эпите¬
лия, так называемый герминогенный рак (семинома и несеминоматоз-
ные раки герминативного эпителия яичка). В развитых странах более
70% таких больных выявляют в I стадии, при этом в странах третьего
мира они являются одной из основных причин смерти от рака среди
мужчин в возрасте от 15 до 35 лет. В конце XX века отмечен рост
шболеваемости опухолями яичка в промышленно развитых странах
и описаны достоверные различия показателей в соседних фаничащих
(осударствах. Опухоли яичка и его придатков у детей составляют 30%
всех опухолей различной локализации. Злокачественные опухоли диа¬
гностируются чаще доброкачественных. Они наиболее часто диагнос¬
тируются у детей до 3-летнего возраста.Особенный интерес к опзо(олям яичка обусловлен тем, что они вы¬
рабатывают специфические опухолевые маркеры (бета- хорионический
гонадотропин человека, альфа-фетопротеин, раковоэмбриональный
антиген), необходимые для диагностики, наблюдения, и хорошо под¬
даются комбинированному лечению.ЭтиологияЭпидемиологические факторы риска определены и хорошо изуче¬
ны. Доказательно определены десятикратное увеличение предрасполо¬
жения к возникновению опухоли при крипторхизме или неопушении
яичка, синдроме Клайнфельтера, опухоли яичка в анамнезе ближай-
іиих родственников (отец, брат), наличия контралатеральной опухоли,
а также роль бесплодия, гипералиментации детского возраста, травм
яичка и ионизирующей радиации. Имеются указания на специфичес¬
кие изменения отдельных генетических маркеров и химических меха¬
низмов канцерогенеза.ПатогенезРазличают опухоли герминогенной и негерминогенной природы.
У зрослых соотношение этих опухолей 95:5%, у детей 76:24%. С кли¬
нической точки зрения принципиально важно различать, по-разно¬
му лечить и наблюдать больных с семиномой и несеминоматозны-
ми герминогенными злокачественными опухолями. Дополнительно22	уролог ии
626	Урологиявьщеляют смешанные опухоли. Злокачественные опухоли гсрминоген-
ного эпителия яичка начинают рост из внутриканальцевого очага спер-
матогенного эпителия (отдельно выделена теститулярная интраэпите-
лиальная неоплазия или ТИН). Опухоль увеличивается в процессе рос¬
та, становится пальпируемой и может заместить ткани яичка. Местное
распространение при семиноме доказательно является определяющим
фактором прогноза при опухоли более 4 см в диаметре и инвазии сети
яичка, так же как и оболочек или семеїшого канатика. При поражении
лимфатической системы вовлекаются забрюшинные лимфатические
узды. Прямая гематогенная и лимфатическая или перитуморальная
инвазия опухоли доказательно являются определяющим фактором не¬
благоприятного прогноза для несеминоматозных опухолей. Доказано,
что метастатические формы сопровождаются повышением содержания
опухолевых маркеров крови. От метастазов в первую очередь страдают
легкие, печень, доказано что нелегочные висцеральные метастазы яв¬
ляются фактором неблагоприятного прогноза при семиноме.Патологическая анатомияДля практической работы рекомендуется использовать модифициро¬
ванную морфологическую классификацию ВОЗ 2004 г. Злокачественные
опухоли эпителия яичка классифицируют на три категории: І) опухоли
Семен HOixj (герминативного) эпителия; 2) опухоли стромы полового
тяжа; 3) опухоли смешанного строения, сочетающие элементы клеток
семенного (герминативного) эпителия и клеток стромы полового тяжа.Морфологическая классификация1.	Герминогенные опухоли.•	Внутриканальцевая герминогенная неоплазия.•	Семинома (включая опухоли с клетками синцитиотрофобласта).•	Сиермагоцитная семинома (следует указать, имеется ли саркома¬
тозный компонент).•	Эмбриональная карцинома.•	Опухоль желточного мешка.—	ретикулярного, солидного или поливезикулярного варианта;—	париетальной, интестинальной, гепатоидной и.чи мезенхималь¬
ной дифференцировки,•	Хориокарцинома.•	Тератома (зрелая, незрелая, со злокачественным компонентом).
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	627•	Смешанные опухоли с наличием более одного гистологического
типа (следует указать процент каждого компонента).2.	Опухоли стромы полового тяжа/гонадные стромальные опухоли.•	Опухоли из клеток Лейдига.•	Злокачественные опухоли из клеток Лейдига.•	Опухоли из клеток Сертоли (вариант с высоким содержанием липи¬
дов; склерозирующие; крупноклеточные кальцифицирующие).•	Злокачественные опухоли из клеток Сертоли.•	Гранулезоклеточные опухоли (взрослого типа; ювенильного типа).•	Опухоли группы теком-фибром.•	Другие опухоли стромы полового тяжа/гонадные стромальные
опухоли.•	Не полностью дифференцированные; смешанные.•	Опухоли, содержащие герминогенные клетки и клетки стромы
полового тяжа (гонадобластомы).3.	Различные неспецифические стромальные опухоли.•	Эпителиальные опухоли яичников.•	Опухоли собирательных протоков и сети яичка.•	Опухоли (доброкачественные и злокачественные) неспецифичес¬
кой стромы.Определение стадии заболевания, клиническая TNM и прогностичес¬
кая классификацияДля практического применения EAU рекомендует систему клас¬
сификации стадий опухолей яичка TNM 2002 г, 6 издание, разрабо¬
танную Международным противораковым союзом (UICC), которую
следует применять в контекстном переводе первоисточника, в рас¬
сматриваемую классификацию TNM включены S дискриптор описания
сывороточных маркеров опухоли и дополнительные факторы небла¬
гоприятного прогаоза, разработанные Международной объединенной
группой по герминогенным опухолям (IGCCCG).Некоторые дополнительные условия классификацииПациенту проводят анатомическое распространение заболеваїіия на
основании таблицы доказательно рекомендованных методов исследо¬
вания. Распространение первичной опухоли Т классифицируется после
радикального удаления яичка рТ. Если не было произведено удале¬
ние яичка, то используется символ ТХ. Точно определяют состояние
628Урологиярегионарных лимфатических узлов — N, отдаленных метастазов -- М.
Внутритазовые и паховые лимфатические узлы считаются регаонарными
после операций в паховой области и на мошонке. Оценивают сыворо¬
точные опухолевые маркеры, включая минимальный уровень р-ХГЧ,
АФП и ЛДГ после орхифуникулоэктомии. Дискриптор SX — показывает,
что изучение сывороточных маркеров недоступно или не ТфОВОДИЛОСЬ,
so — сыворототеые маркеры в пределах нормальных значений, S ~ опи¬
сывает сывороточные опухолевые маркеры:ЛДГХГ» мМЕ/млАФП, нг/млSl-<l,5xN*<5000<1000S2 1,5-lOxN*5000-50 ООО1000-10 000S3 >10xN*>50 000>10 000N* указывает верхний предел нормы при исследовании ЛДГ.На основании классификации TNM 2002 г, были внесены поправки
в группировку по подстадиям в I стадии.Стадия 0pTisN0МОso,sxСтадия IрТ1-4N0МОSXСтадия IAРТ1N0МОsoСтадия IBрТ2N0МОSOрТЗN0МОsoрТ4N0МОsoСтадия ISЛюбая рТ/ТХN0МОSl-3Стадия 11Любая рТ/ТХN1-3МОSXСтадия ПАЛюбая рТ/ТХN1МОsoЛюба>1 рТ/ТХN1МОSIСтадия ТТВЛюбая рТ/ТХN2МОsoЛюбая рТДХпN2МОSIСтадия НСЛюбая рТ/ТХN3МОsoЛюбая рТ/ТХN3МОSi
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов629Окончание табл.Стадия IIIЛюбад рТ/ТХЛюбая NМ1,М1аSXСтадия ТІІАЛюбая рТ/ТХЛюбая NМ1,М1аsoЛюбая рТ/ТХЛюбая NМ1,М1аS!Стадия І1ІВЛюбая рТ/ТХN1-3МОS2Любая рТ/ТХЛюбая NМ1,М1аS2Любая рТ/ТХN1-3МОS3Стадия ІПСЛюбая рТ/ТХЛюбая NМ1,М1аS3Любая рТ/ТХЛюбая NМОЛюбая SСимптоматика и клиническое течениеУ молодых мужчин 30—40 лет опухоль яичка может проявляться
болью в качестве первого симптома, у трети пациентов или очаговом
уплотнением в форме узла, или односторонним увеличением размеров
яичка и изменением его формы. Перечисленные проявления могут не
сопровождаться болью, которая присоединяется по мере прогрессирова¬
ния заболевания. Редкими перви^шыми симптомами могут быть: простое
увеличение яичка в размерах, которое ранее было маленьким, атрофиро¬
ванным, появление болей в низу живота вследствие увеличения забрю-
шинных лимфатических узлов. Системное метастатическое поражение
лимфатических узлов забрюшинного пространства и легких вызывает
увеличение пакетов лимфатических узлов или болей в спине, животе,
грудной клетке. Острая боль в яичке и его увеличение симулируют
клиническую картину острого эпидидимоорхита, развитие водянки обо¬
лочек яичка в 10% наблюдений характерно для опухолевого поражения.Гормональная активность некоторых опухолей яичка вызывает из¬
менения вторичных половых признаков. Гинекомастия более характер¬
на для несеминоматозных опухолей. Негерминогенные опухоли (лей-
дигома) могут проявляться преждевременным половым созреванием,
гирсутизмом, выраженным развитием вторичных половых признаков
у мальчиков.ДиагнозВсе пациенты с образованием в мошонке должны быть адекватно
обследованы. Всем больным с подозрением на опухолевое образование
630урологияяичка должна быть выполнена патогистологическая верификация диа¬
гноза и сталии о и колеги чес ко 10 заболевания; по рекомендациям EAU
пациентам показано выполнение хирургической ревизии яичка пахо¬
вым доступом с выведением яичка с оболочками в операционную рану.
При выявлении опухоли немедленно должны быть выполнены перевяз¬
ка и пересечение семенного канатика у внутреннего отверстия пахового
канала и орхофуникулоэктомия. При неясном диагнозе как исклю¬
чение открытая биопсия может считаться приемлемой. Выполнение
аспирационной пункционной биопсии опухоли в типичных ситуациях
может вызывать дисссминацию злокачественною процесса и ухудшать
прогноз для жизни. При метастатических формах поздних стадий забо¬
левания разрешается немедленно начинать спасительную полихимио¬
терапию до выполнения орхофуникулоэктомии.в прошедшие десятилетия классическим признаком опухоли яичка
является выявление уплотненного участка в яичке. Эта зона более
плотная, чем ткань противоположного яичка, поэтому необходимо
тщательно исследовать оба яичка. Пальпация проводится в положении
больного лежа на спине пальцами обеих рук. Врач должен самым тща¬
тельным образом исследовать состояние паховых, абдоминальных, над¬
ключичных и других доступных исследованию лимфатических узлов,
обратить внимание на молочные железы для обнаружения возможной
гинекомастии. У больных крипторхизмом брюшной формы заболева¬
ние может проявляться объемным процессом в животе, отечностью
нижних конечностей. Просвечивание объемного образования мошонки
методом диафаносконии позволяет отличить опухоль, не пропуска¬
ющую свет от кисты, заполненной жидкостью, относится к доступным
и дешевым приемам обследования.В третьем тысячелетии диагностическое ультразвуковое исследо¬
вание является дешевым, обязательным и основополагающим, его
чувствительность достигает почти 100%, и оно позволяет различать
положение образования — внутри или вне яичка. Однако, если опухоль
клинически очевидна, обязательной необходимости в УЗИ нет. В ином
случае — при гинекомастии или повышении в ХГЧ или АФП рекомен¬
дуется обязательное ультразвуковое исследование. Высокочувствительна
компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшииного
пространства. МРТ органов мошонки в диагностике опухолей обла¬
дает практически 100% чувствительностью, более высокой 95—100%
специф№шостью в сравнении с УЗИ и позволяет различать семиномы
I лава 11. Опухоли мочеполовых органов	631о 1 несеминоматозных опухолей, но высокая стоимость не позволяет его
рекомендовать для широкого практического применения.Сывороточные опухолевые маркеры яв^шются средствами распозна-
НІІНИЯ, стадирования и прогноза заболевания, они отражают родствен¬
ные связи ткани опухоли с эмбриональными тканями, онко- и онтогене-
к)М. Маркеры опухолей имеют принципиально важное диагаостическое
и прогностическое значение. К рекомендованным маркерам относят
іільфа-фетопротеин (АФП), повышенный у 50-70% больных, рако-
(юэмбриональный антиген (РЭА), бета-хорионический гонадотропин
человека (бета-ХГТч), повышенный у 40-60% пациентов с несеми-
номатозными опухолями яичка, лактатдегидрогеназу (ЛДГ) — маркер
разрушения тканей, концентрация которого пропорциональна объему
опухоли. В ходе канцерогенеза хорионэпителиома продуцирует большое
количество бета-ХГТч. У 90% больных несеминоматозными опухолями
яичка наблюдают повышение одного или двух маркеров. Появление
шачимых концен'граций маркеров встречается почти в половине случаев
опухолей яичка и означает, что специализированные клеточные гены,
утратившие в процессе дифференцировки способность к их выработке,
вновь активны. Например, в 10% случаев установленной патогистоло¬
гически чистой семиномы, возможно выявление уровня сывороточного
шіьфа-фетопротеина (АФП), что требует обсуждения плана лечения, как
в случае несеминомной формы.Дифференциальная диагностикаПри объемных образованиях яичка дифференциальная диагнос¬
тика обычно не вызывает затруднений. Методы медицинской визу¬
ализации, в первую очередь УЗИ и компьютерная томография как
дополнительный метод, а при показаниях магнитно-резонансная
томография, являются основополагаю]цими в диагностике распро¬
странения и метастазирования опухолей яичка. Дешевое рентгеновс¬
кое исследование органов грудной клетки или компьютерная томог¬
рафия необходимы при оценке метастатического поражения легких
и средостения. Особое внимание должно быть уделено воспали¬
тельным заболеваниям органов мошонки. При отсутствии положи¬
тельных клинических результатов в ходе проведения комплексного
патогенетического лечения врач должен заподозрить опухоль. При
водянке оболочек яичка (гидроцеле), протекающей бессимптомно,
но не позволяющей пальпировать яичко, рекомендуется выполнять
632	Урологияультразвуковое исследование и решить вопроса об оперативном ле¬
чении водянки.ЛечениеПри злокачественных опухолях яичка производится комплексное ле¬
чение с оперативными, лекарственными и радиологическими приемами
в зависимости от гистологического строения, дифференцированности
и распространения. Проведение химиотерапии одним лекарственным
препаратом более не может считаться приемлемым. До и после операции
исследуют сывороточные маркеры и оценивают состояние различных
фупп лимфатических узлов. В обязательном порядке рекомендуют: вы¬
полнять УЗИ и оперативное вмешательство практ№іески во всех случаях
(фуникулоорхиэктомия с оболочками паховым доступом), поскольку
позволяет провести патолого-анатомическое исследование яичка по
клиническим рекомендациям EAU и установить морфологический диа¬
гноз опухоли по протоколу TNM 2002 г для подтверждения диагноза
и местной распространенности заболевания.Как правило, проводится удаление пораженного опухолью яичка
с канатиком, однако последние результаты в настоящее время в особых
случаях позволяют предпринимать органосохраняющие операции, на¬
пример, при билатеральных метахронных опухолях, при опухоли единс¬
твенного яи^жа, при объеме опухоли менее 30% объема яичка и техни¬
ческой возможности ее радикального удаления. В случае субтотального
поражения более 82% объема яичка ТИН пациентам рекомендуют про¬
водить адъювантную лучевую терапию СОД 20 Гр. План лечения нужно
согласовать с пациентом, а операция должна выполняться в специали¬
зированном центре, имеюшдім опыт подобных вмещательств.Главной проблемой лечения являются обоснование, своевремен¬
ность и последовательность выполнения облучения, удаление первич¬
ного очага, диагностической и лечебной лимфоаденэктомии и химио¬
терапевтического воздействия.Операция выполняется через паховый канал разрезом в паховой
области. При опухоли яичка семенной канатик пережимается на уров¬
не вскрытого внутреннего пахового кольца, его элементы перевязы¬
ваются, яичко с оболочками и канатиком и клетчаткой удаляют, не
вскрывая. Для диагностики карциномы in-sUu (ТИН) биопсию кон¬
тралатерального яичка рекомендуют предлагать пациентам моложе
40 лет фуппы высокого риска по контралатеральной ТИН: с размером
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	633противоположного яичка менее 12 мм, крипторхизмом в аішмнезе или
нарушениями сперматогенеза. Операцию завершают реконструкцией
пахового канала и дренированием мошонки.Планы последуюш,его ведения пациентов с злокачественными опу¬
холями яичка предельно детализированы и конкретизированы в опуб¬
ликованных и утвержденных клинических рекомендациях практи¬
ки профессиональных медицинских ассоциаций: EAU, EORTC, РОУ,
РООУ, их рекомендуется выполнять в контексте оригинала, не допус¬
кать сокращения или адаптации теста первоисточника.Резюмируя содержание нормативных документов клинической
практики, следует отметить, что Европейская ассоциация урологии
при первой стадии семиномы яичка рекомендует применять: 1) наблю¬
дение (при обеспеченности необходимыми возможностями и соот¬
ветствии клинического случая пациента); 2) один курс карбоплати-
новой химиотерапии [площадь под кривой (AUC)71 как альтернатива
радиотерапии и наблюдению; 3) адъювантную радиотерапию на па-
рааортальные поля или поле в форме «хоккейной клюшки» до СОД
20 Гр. Забрюшинную лимфаденэктомию не рекомендуют выполнять
при первой стадии семиномы. При первой стадии несеминоматозых
опухолей яичка рекомендуют лечение в зависимости от риска, ус¬
тановленного по признаку сосудистой инвазии, или наблюдения.
В группе «низкого риска» стадии 1А (рТ1, нет сосудистой инвазии)
рекомендуют: ) если пациент желает и имеет возможность соответс¬
твовать плану ведения, то ему следует рекомендовать долговременное
(не менее 5 лет) регулярное наблюдение; 2) адъювантная химиотера¬
пия или лапароскопическая нервосберегающая забрюшинная лим-
фоаденэктомия у пациентов группы низкого риска, при отсутствии
желания и возможности проходить регулярное наблюдение являются
альтернативной возможностью выбора. Если после лапароскопическй
забрюшинной лимфаденэктомии будет выявлено заболевание pN +
(с поражением лимфатических узлов), следует рассмотреть вопрос
о проведении двух курсов химиотерапии по схеме ВЕР (блеомицин,
этопозид цисплатин).В группе «высокого риска» стадии 1В (рТ2-рТ4, есть сосудистая
инвазия) рекомендуют: 1) проведение двух курсов химиотерапии по
схеме ВЕР; 2) регулярное наблюдение или лапароскопическая нерво¬
сберегающая забрюшинная лимфоаденэктомия остаются альтернатив¬
ной возможностью выбора для пациентов, не желающих проходить
634	Урологияадъювантную химиотерапию. Если после лапароскопической забрю-
шинной лимфаденэктомии будет выявлена патоморфологическая ста¬
дия ТТ, следует рассмотреть вопрос о продолжении проведения химио¬
терапии.Пациентов с диссеминированными формами герминогенных опухо¬
лей яичка следует лечить в зависимости от гистологического строения
первичной опухоли и группы прогноза при участии специалистов,
прошедших специализацию по онкоурологии или сертифицированных
онкологов в специализированных отделениях, вести по протоколам
клинических рекомендаций наблюдения и ведения. Примером могут
быть рекомендации EAU (2010) по лечению метастатических форм
опухолей яичка:1.	При малом объеме поражения у больного НГОЯ НА/В стадии
с повышенными уровнями маркеров следует проводить три или четыре
курса химиотерапии ВЕР, как при распространенных НГОЯ благопри¬
ятного или промежуточного прогноза по классификации IGCCCG.
При стадии ПА/В без повышения уровней маркеров возможны вынол-
іієниє ЗЛАЭ или динамическое наблюдение.2.	При метастатических НГОЯ (>ТТС стадии) с благоприятным
прогнозом методом первого выбора является проведение трех курсов
химиотерапии ВЕР.3.	При диссеминированных НГОЯ с промежуточным или небла¬
гоприятным прогнозом методом первого выбора является проведение4	стандартных курсов ВЕР.4.	При выявлении методами медицинской визуализации остаточных
НГОЯ, на фоне нормальных или нормализующихся уровней сыворо¬
точных маркеров после химиотерапии, показано оперативное удаление
всех определяемых очагов.5.	При семиноме в клинической стадии ПА/В можно начинать
лечение с лучевой терапии. При необходимости возможно проведение
«спасительной» химиотерапии рецидива по той же схеме, что приме¬
няют для соответствующих прогностических групп НГОЯ.6.	При семиноме в клинической стадии ПВ и хорошем прогнозе
химиотерапия (4 курса ЕР или 3 ВЕР) является альтернативой лучевой
терапии. Несмотря на более высокую краткосрочную токсичность,
эффективность четырех курсов ЕР одинакова с тремя курсами ВЕР,7.	При семиноме стадии TIC и выше проводится первичная химио¬
терапия согласно тем же принципам, что применяют при НГОЯ.
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов635Профилактика злокачественных опухолей яичка затрагивает в пер¬
вую очередь проблему своевременного выявления и лечения криптор-
хизма, низведения в мошонку или удаїения неполноценного яичка,
прочие пути профилактики касаются поиска генетических маркеров
предрасположенности, прогноза, мониторинга сывороточных марке¬
ров при диспансеризации пациентов синдромом Клайнфельтера, род¬
ственников, перенесших опухолевые заболевания яичка, уменьшения
радиационного фона, улучшения экологии.ПрогнозПри опухолях яичка прогноз зависит от вида опухоли и степени зло¬
качественности и сталии заболевании. Он определяется сроками выяв¬
ления, начала лечения, точностью стадирования на момент постановки
диагноза, правильным ранним комбинированным или комплексным
лечением, тщательным ведением и долговременным наблюдением по
клиническим рекомендациям. Важным для прогноза жизни является
собственно выбор специализированного лечебного учреждения, пос¬
кольку доказано, что если в медицинском центре пролечено менее5	паїщентов, то там выживаемость пациентов хуже, и число рецидивов
достоверно выше.Рекомендуемые схемы, протоколы, сроки и объемы контрольных
обследований, непрерывного наблюдения дета/гьно разработаны EAU
и EORTC для вариантов и групп риска опухолей яичка, их надлежит
использовать в контексте первоисточника. Приведем пример наиболее
частой практической медицинской ситуации (табл. 1L8):Таблица П.8. Рекомендуемый минимальный объем исследований при дина¬
мическом наблюдении пациентов с I стадией семиномы после орхифунику-
лэктомии, лучевой терапии или химиотерапии по EAU (2010)ПроцедураГод1-й2-й3-4-й5-10-йКлиническое обследование3 раза3 раза2 раза в годЕжегодноОпухолевые маркеры3 раза3 раза2 раза в годЕжегодноРентгенография легких2 раза в год2 раза в годЕжегодноЕжегодноКТ брюшной полости2 раза в год2 раза R годЕжегодноЕжегодно
636	урологияВнедрение жестких программ комбинированного лечения и полихи¬
миотерапии резко улучшили результаты, позволяют в настоящее время
прийти к заключению, что рак яичка может быть излечен. Излечимы
больные семиномой яичка ранних и с меньшим успехом в поздних
стадиях.СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧКАСтромальные опухоли яичка редко встречаются в клинической
практике, поэтому мы ограничимся рассмотрением опухолей из кле¬
ток Лейдига и Сертоли, которые могут иметь реальное практическое
значение.Опухоли из клеток Лейдига составляют малую долю {1—3%) от всех
опухолей яичка у взрослых и 3% новообразований яичка у детей.
Опухоли из клеток Лейдига — это тип опухолей стромы полового тяжа/
гонадной стромы. Только 10% опухолей из клеток Лейдига проявляют
злокачественное биологическое поведение. Макроскопически данные
новообразования имеют солидную структуру и четкие границы.ДиагностикаМестным проявлением заболевания является безболезненное уве¬
личение яичка в размерах. Опухоль может быть выявлена случайно
при ультразвуковом исследовании. В 80% случаев развиваются гор¬
мональные нарушения в виде повышения концентраций эстрогена,
эстрадиола, а также в виде низкого уровня тестостерона. У трети паци¬
ентов заболевание проявляется гинекомастией. Опубликованы случаи
повышения уровней Л Г и ФСГ. При этом уровни опухолевых маркеров
плазмы герминогенных опухолей яичка, такие, как АФП, РЭА, ХГЧ,
ЛДГ и ПЩФ, не повышаются. Очень редко опухоли клеток Лейдига
являются двусторонними. Такие новообразования следует различать
с объемными образованиями при андрогенитальном синдроме. При об¬
следовании выполняют УЗИ яичек, МСКТ фудной клетки и брюшной
полости, исследуют сывороточные маркеры опухолей яичка, гормоны.
При УЗИ можно выявить небольшой очаг с четкими контурами и при¬
знаками гиперваскуляризации. Радиологические признаки опухолей
из клеток Лейдига могут различаться и симулировать герминогенную
опухоль.
I лава 11. Опухоли мочеполовых органов	637ЛечениеПациенту с бессимптомным образованием яичка небольших раз¬
меров нередко устанавливается ошибочный диагноз герминогенной
опухоли и выполняют орхифуникулэктомию. Однако в настоящее
ііремя при небольшом интрапаренхиматозном узле настоятельно реко¬
мендуется выполнение органосохраняюш;ей резекции яичка с после¬
дующим гистологическим исследованием полученного материала. При
обосновании решения о органосохраняющей операции у пациентов
с гинекомастией следует предполагать наличии негерминогенной опу¬
холи. Если при экспресс-биопсии обнаруживается герминогенная опу¬
холь, то выполняют орхифуникулэктомию. у пожилых пациентов при
стромальных опухолях с гистологическими признаками малигнизации
рекомендуют выполнять орхифуникулэктомию и лапароскопичесую
шбрюшинную лимфоаденэктомию. При отсутствии гистологических
признаков малигнизации после орхифуникулэктомии и, учитывая от¬
сутствие специфических опухолевых маркеров, при динамическом ин¬
дивидуальном наблюдении рекомендуют выполнять периодическое КТ.Распространенные формы таких злокачественных опухолей с ме¬
тастазами нечувствительны к химиотерапии, у пациентов наблюдают
низкую выживаемость. Рекомендации по наблюдению за больными
опухолями клеток Лейдига не определены, іюскольку не накоплены до¬
казательные результаты исследований, а летальность распространенных
форм достигает 100% независимо от примененного плана лечения.ОПУХОЛИ из КЛЕТОК СЕРТОЛИОпухоли из клеток Сертоли составляют менее 1% опухолей яич¬
ка. Средний возраст заболевших редко моложе 50 лет. Иногда у па¬
циентов с синдромом тестикулярной феминизации или синдромом
Пейтца-Егерса могут развиваться опухоли из клеток Сертоли. Три
подтипа опухолей из клеток Сертоли включают: 1) классическую опу-
xojfb клеток Сертоли; 2) крупноклеточную кальцифицирующую форму
с характерными кальцинатами; 3) склерозируюшую форму (редко).
Местным симптомом бывает безболезненное увеличение пораженного
яичка в размерах. Опухоль может быть выявлена случайно при УЗИ.
Большинство случаев опухолей Сертоли являются односторонними
солитарными. Гормональные нарушения при данных новообразовани¬
ях встречаются редко, хотя в некоторых случаях может наблюдаться
638	Урологиягинекомастия. Маркеры опухолей яичка АФП, ХГЧ, ЛДГ, ПЩФ всегда
отрицательные. При УЗИ опухоли клеток Сертоли гипоэхогенны, хотя
визульные характеристики могут быть похожи на герминогенные опу¬
холи. Только крупноклеточная кальцифицирующая форма имеет харак¬
терную картину с яркими гиперэхогенными фокусами, обусловленны¬
ми кальцинацией. Кальцифицирующая форма выявляется в молодом
возрасте, связана с генетическим синдромом Карнея и Пейтца-Егерса.
У трети пациентов наблюдаются мультифокальные поражения. Часть
опухолей склерозируюшсй формы являются злокачественными. При
редком склерозирующем типе метастазы встречаются нечасто.ЛечениеБольным с бессимптомными новообразованиями яичка небольших
размеров часто ошибочно устанавливают диагноз герминогенной опу¬
холи и выполняют орхифуникулэктомию. при наличии небольших
интрапаренхиматозньтх узлов рекомендуют выполнять резекцию яичка с
последующим гистологическим исследованием полученного материала.
Принимая решение об объеме операции, важно помнить о возможности
наличия негерминогенной опухоли у пациентов с гинекомастией и ины¬
ми нарушениями, а также типичной УЗИ-картины опухоли из клеток
Сертоли (кальцинаты, маленькие опухоли с четким контуром). Если
гистологически выявляют герминогенную опухоль, то рекомендуюг ор¬
хифуникулэктомию. Органосохраняющие хирургические вмешательства
оправданы при условии, что оставшегося количества паренхимы яичка
достаточно для сохранения эндокринной и экзокринной функций. При
наличии опухолей с гистологическими признаками малигнизации, осо¬
бенно у пациентов пожилого возраста, для предотвращения метастази-
рования рекомендуется проводить орхифуникулэктомию и ЗЛАЭ. При
отсутствии гистологических признаков малигнизации после орхифуни-
кулэкгомии рекомендуют периодическое вьтолнение МСКТ в идивиду-
альном порядке (учитывая отсугствие специфических опухолевых мар¬
керски наиболее адекватным). Опухоли с метастазами в лимфатргїеские
узлы, легкие, печень или кости нечувствительны к химиотерапии, при
этом отмечается низкая выживаемость больных.НаблюдениеРекомендации по наблюдению за больными опухолями клеток Сер¬
толи не определены, поскольку не накоплены доказательные результаты
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	639исследований, а летальность распространенных форм достигает 100%
независимо от примененного плана лечения.Другое опухоли стромы полового тяжа или гонадной стромы могут вклю¬
чать опухоли с неполной дифференцировкой или смешанные формы.
Опубликовано малое количество наблюдений опухолей стромы поло-
1ЮГ0 тяжа с непо.тной дифференцировкой, и не описано случаев раз¬
вития метастазов. При смешанных формах необходимо указывать все
гистологические компоненты опухоли и предполагать биологическое
поведение наиболее агрессивной опухоли. Термин «гонадобластома»
используется, если в опухоли преобладают клетки герминогенного
эпителия, а меньшая часть представлена элементами стромы полового
тяжа. В 40% случаев выявляется двустороннее поражение. Прогноз
обусловлен инвазивным характером прогрессирования герминогенного
компонента. Редкие опухоли детально рассматриваются в специализи¬
рованных руководствах.НОВООБРАЗОВАНИЯ ПРИДАТКА,
ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА, СЕМЕННОГО КАНАТИКАЭти новообразования редко встречаются в клинической практи¬
ке. Они разделяются на доброкачественные и злокачественные, а по
происхождению — на эпителиальные, неэпителиальные, тератоидные
и метастатические.СимптоматикаХарактерным признаком является появление плотного очага в при¬
датке яичка, чаще в хвостовом его отделе.ДиагнозПри объемных процессах придатка яичка, его оболочек и семенного
канатика диагноз основывается на результатах navibnauHH, диафаноско-
1ШИ (просвечивании), выявляющей плоіную непросвечиваемую ткань,
и ультразвукового исследования мошонки, при необходимости допол¬
няемых рентгенорадиологическими методами.Дифференциальная диагностикаВ первую очередь дифференциальная диагностика проводится
с кистозными образованиями придатка яичка и семенного канатика
640Урологияи воспалительными заболеваниями органов мошонки. Отличие опу¬
холевых заболеваний от воспалительных заключается в результатах
лечения антибактериальными и противоюспалительными препаратами
«по улучшению» местных проявлений. Окончательный диагноз может
быть установлен только на основании морфологического исследования
удаленной ткани и аспирационной пункционной биопсии.Большое клиническое значение в диагностике опухолей придатка
и оболочек яичка имеет выявление и отличие отростка яичка и от¬
ростка головки придатка яичка (гидатида Морганьи). Отросток яичка
обнаруживается при обследовании почти у 90% здоровых мужчин, он
расположен на верхней поверхности яичка и имеет округлую фор¬
му размером обычно менее 10 мм, является рудиментом мюллерова
протока.При объемных процессах семенного канатика необходимо помнить
о возможности неполного опущения яичек при полиорхизме.Лечение, при доброкачественных опухолях — лечение оперативное,
органосохраняющее (вылущивание опухоли, резекция придатка или его
удаление). При злокачественных опухолях проводят комбинированное
лечение. Такое лечение сочетает в себе проведение операции, лучевой
терапии и химиотерапии в последовательности, которую устанавливает
онколог. Цель последующего наблюдения — выявление одиночного
излечимого метастаза, локального рецидива или прогрессирования за¬
болевания. Обследование при последующем наблюдении обычно про¬
водят в лечебном учреждении, где больной состоит на учете, соблюдая
рекомендации EAU.Прогноз. При доброкачественных опухолях прогноз благоприятный.
Плохой прогноз заболевания определяется поздней стадией, низкой
дифференцированностью и распространенностью опухолевого про¬
цесса.ОПУХОЛИ полового ЧЛЕНАОпухоли полового члена могут быть доброкачественными и злока¬
чественными. Они подразделяются на эпителиальные и неэпителиаль¬
ные. У детей опухоли полового члена редки и носят в большинстве слу¬
чаев доброкачественный характер. Рак полового члена — относительно
редкий вид плоскоклеточного сквамозного рака, возникает в эпителии
крайней плоти и головки полового члена и имеет сходные патомор¬
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	641фологические проявления с раком шейки матки, вульвы, ротоглотки
и анального отверстия.Этиологияк предрасполагающим факторам возникновения рака полового чле¬
на доказательно относят фимоз, хронические воспалительные процес¬
сы в области головки и крайней плоти, раннее начало половой жизни,
лечение с использованием споралена и фотохимиотерапии. Этнические
и географические наблюдения сообщают об уменьшении частоты ин¬
вазивного рака полового члена после циркумцизии. Получены дока¬
зательства связи инфицирования патогенными типами вируса папил¬
ломы человека (HPV) при половом контакте и наличием генитальных
бородавок, остроконечных кондилом, плоскоклеточного сквамозного
рака полового члена. Учитывая доказанную эффективность предотвра¬
щения большинства случаев рака шейки матки после специфической
вакцинации девушек против папилломовирусов, можно предполагать
эффективность от вакцинации мальчиков для предотвращения рака
полового члена. Большое значение имеют привычки личной гигиены,
а курение увеличивает риск рака полового члена в 4,5 раза.ПатогенезРак полового члена начинается с небольшого по величине очага, ко¬
торый можно рассматривать как предраковый процесс, в ходе развития
заболевания опухоль поражает кожные покровы, головку полового члена
и переходит на кавернозную и спонгиозную ткань. Опухоль может быть
сосочковой, плоской или выглядеть как язва. Метастазы распростра¬
няются гематогенно, а также регионарными лимфатическими путями,
к числу которых относят бедренные и подвздошные, а также глубокие
паховые лимфатические узлы ввиду развитых пересечений лимфатичес¬
ких путей в этой области,П атом о рфо л огияПлоскоклеточный сквамоз11ый рак встречается в 95% случаев зло¬
качественных опухолей полового члена.Патоморфологическая классификация плоскоклеточного сквамозного
рака полового члена (по EAU 2010)Виды плоскоклеточного сквамозного рака:•	Классический.
642 			Урология•	Базалиоидньтй.•	Всррукозный (бородавчатый) и его разновидности: бородавчатый
(кондиломатозный) рак, веррукозный рак, папиллярная карцинома,
смешанная веррукозная карцинома, смешанный рак (бородавчато-
базалиоидный, аденобазалиоидная карцинома).•	Саркоматоидный.•	Адсносквамозный.Проявления роста плоскоклеточного сквамозного рака:•	Поверхностное распространение.•	Узелковый, или вертикальная фаза роста,•	Веррукозный (бородавчатый).Системы градации дифференцировки клеток для плоскоклеточного
сквамозного рака;•	Система Бродера (Broder’s).•	Система счета баллов Майше (Maiche’s).КлассификацияДля практического применения рекомендована юіассификация ста¬
дий рака полового члена TNM 2009 г., разработанная Международным
противораковым союзом (UICC), которую следует применять в кон¬
текстном переводе первоисточника. В нее включены изменения для
категории стадии Т1, однако клиницисты ожидают уточнения опреде¬
лений для стадии Т2, так как при инвазии спонгиозной ткани прогноз
лу'іше, чем при инвазии кавернозных тел.Симптоматика и клиническое течениеПрактически все болезненные состояния головки полового члена
и крайней плоти можно рассматривать, как имеющие отношение к воз-
никновєііию клин№іеской картины опухоли полового члена. На ранних
этапах заболевания клинические проявления не выражены, особенно
в случае фимоза, когда процесс развивается под узкой крайней пло¬
тью, Опухоль полового члена может выглядеть как очаговое покрасне¬
ние или бугорок, уплотнение, сосочковый вырост или язва. Рак поло¬
вого члена развивается наиболее часто в области венечной бороздки.
При фимозе обращают на себя внимание вьщеления, иногда кровянис¬
тые, запах, сопутствующий деструктивному процессу. Боль не является
характерной. При метастазировании могут выявляться увеличенные
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	643лимфатические узлы, позже присоединяются вторичные местные и об¬
щие проявления заболевания.ДиагностикаОсновное значение в установлении правильного диагноза име¬
ет результат биопсии. Предпочитают рекомендовать биопсию путем
'зксцизии, несмотря на кажущуюся легкость пункционной биопсии
при поверхностном поражении. Точная гистологическая диагности¬
ка, стадирование первичной опухоли и регионарных лимфатических
узлов являются обязательным условием принятия решения о каком-
либо плане лечения. Распознавание опухолей полового члена в ранней
стадии может быть затруднено из-за полиморфных проявлений забо¬
левания, а также из-за сужения крайней плоти. В последнем случае
осмотр и пальпация могут быть выполнены после рассечения или
циркулярного иссечения крайней плоти. В поздней стадии диагноз
не вызывает затруднений. Биопсия не показана, в случае если нет
сомнения в диагнозе и если операция на лимфатических узлах будет
отложена до получения гистологии вмешательства на первичном очаге
поражения или сторожевом лимфатическом узле. Распространенность
злокачественного опухолевого процесса устанавливается на основании
современных методов медицинской визуализации, рентгенографии
легких, УЗИ, при показаниях применяют МСКТ, МРТ, ПЭТ.Дифференциальная диагностикаEAU предлагает для практического выполнения четко регламенти¬
рованный план обследования пациента раком полового ч.іена с исполь¬
зованием УЗИ, МСКТ, ПЭТ для поиска метастазов и тонкоигольной
аспирационной биопсии лимфатических узлов под УЗИ-наведением.
Различают новообразования полового члена в первую очередь на ос¬
новании биопсии и цитологического исследования отпечатков очага
на стекле. Остроконечные кондиломы вирусной природы можно рас¬
сматривать как самостоятельную болезнь, вызываемую патогенными
типами папилломовируса человека и передаваемую половым путем
с инкубационным периодом до 6—8 мес. Остроконечные кондиломы
чаще располагаются в области венечной борозды и на внутреннем лис¬
тке крайней плоти в виде мелких белых или розовых сосочковых опу¬
холей малого размера, с течением времени увеличивающихся, но всегда
поверхностных без инвазивного роста. Гигантские кондиломы (опухоль
644	УрологияБушке—Левенштайна) отличаются от остроконечных кондилом ин¬
вазивным ростом, имеют гистологические признаки доброкачествен¬
ности и метастазируют крайне редко. Папиллярные опухали с вор¬
синчатой поверхностью и ножкой всегда подозрительны в отношении
рака и требуют биопсии. Лейкоплакия полового члена представляет
белесоватый участок поверхности головки с четкими границами. Как
и лейкоплакия, кожный рог полового члена относят к предраковым
состояниям, дискератозам.Предраковые поражения полового члена (по EAU, 2010)Поражения, в отдельных случаях связываемые с плоскоклеточным
сквамозным раком полового члена:•	Кожный рог полового члена.•	Боуэноидоподобый папулез полового члена.Поражения промежуточного риска:•	Ксеротический облитерирующий баланит (balanitis xerotica
obliterans) (lichen sci erosus et atrophicus).Поражения с высоким риском развития плоскоклеточного сквамоз-
ного рака полового члена (до V3 переходят в инвазивный плоскокле¬
точный сквамозный рак):•	Внутриэпителиальная неоплазия полового члена (карцинома in
situ): эритроплазия Кейра и болезнь Боуэна.ЛечениеВирусные кондиломы распознаются без затруднений, обязательным
являются одновременное обследование и лечение сексуальных партне¬
ров. Выполнение лазерного удаления опухоли или электрокоагуляции
при ранних стадиях является эффективным. При остроконечных кон¬
диломах полового члена назначают местные аппликации солколдерма
или солковагина, подофилина, 5% мази 5-фторурацила, крема имек-
вимода. Применяют иммуномодуляторы, рекомбинантный интерфе¬
рон или его индукторы. При рецидивном характере кондилом реко¬
мендуются биопсия и испарение излучением лазера. Множественное
поражение крайней плоти в сочетании с фимозом делает показанным
циркумцизию.При раке полового члена лечение первичного поражения и ре¬
гионарных лимфатических узлов выполняется почти всегда разде¬
льно. Точное стадирование определяет правильное лечение. Сочетают
хирургическое вмешательство, лучевую терапию, фотодинамическую
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	645терапию и гюлихимиотерапию. Паховая лимфоаденэктомия является
обязательной для пациентов с поражением лимфатических узлов. План
комбинированного лечения выполняется онкологами, радиологами.Рекомендуемые подходы, методы и, приемы лечения детально раз¬
работаны EAU и EORTC для различных стаций и планов ведения
больных раком полового члена, их надлежит использовать в контексте
первоисточника. Приводим рекомендации клинической практики для
лечения первичного поражения рака полового члена.Рекомендации по лечению первичной опухоли
при раке половго члена (по EAU, 2010)При стадии Tis и Та, мультифокальных поражениях головки и ин¬
фекции HPV-16: консервативное лечение, рекомендовано применение
COj- или Nd: YAG-лазеров. Полная обработка поверхности и цир-
кумцизия.При стадии T1G1 опухоли: подходят для органосохраняющего ле¬
чения. При поражении головки адекватным является применение
С02-лазера. При опухолях крайней плоти и бороздки адекватным
является широкое местное иссечение с циркумцизией и срочным гис¬
тологическим исследованием краев резекции. Глубокая инвазия может
потребовать проведения адъювантной химиотерапии.При стадии T1G2—3: показаны органосохраняюшее лечение с рас¬
ширенной местной лазерной эксцизией (с последующим тщатель¬
ным наблюдением) или ампутация головки полового члена. Срочное
гистологическое исследование хирургического края для уменьщения
риска местного рецидива. При этой стадии рано диагностированный
местный рецидив не оказывает отрицательного влияния на выжива¬
емость.При стадии Т2 (поражение головки): показана ампутация головки,
с (или без) укрыванием верхушки кавернозных тел. Резекция головки
у пациентов с опухолью, занимающей менее половины поверхности
головки, с последующим тщательным наблюдением. Рассматривается
целесообразность частичной ампутации полового члена у пациентов,
не подходящих для наблюдения.При стадии Т2 (поражение пещеристых и губчатого тел) и стадии
ТЗ: показана частичная ампутация полового члена при опухолях, вов¬
лекающих только дистальную треть тела пениса. Частичная или полная
ампутация полового члена при опухолях, занимающих больше чем
646	Урологиядистальную часть органа. Обычно частичная ампутация выполняется,
отступя на 2 см от макроскопически определяемого края опухоли;
достаточным является отступ от гистологически верифицированного
края опухоли на 5-10 мм.При стадии Т4: глубокая инвазия с инфильтрацией окружающих
тканей обычно сочетается с диссеминацией опухоли. Для пациентов
в тяжелом состоянии и с низкой ожидаемой продолжительностью
жизни целесообразно проведение паллиативной лучевой терапии. Для
некоторых пациентов целесообразно проведение неоадъювантной хи¬
миотерапии перед хирургическим лечением. Альтернативой служит
проведение адъювантной ДЛТ при невозможности хирургического
лечения.При местном рецидиве после органосохраняющею лечения: риск
местного рецидива выше при использовании органосохраняющего,
чем органоуносяшего лечения. Местный рецидив после органосохра¬
няющего лечения обычно поддастся лечению. Продолжение консерва¬
тивного лечения показано строго при отсутствии инвазии кавернозных
тел. при больших рецидивах, сопровождаюіцихся глубокой инвазией,
показано выполнение частичной или полной ампутации полового
члена. Местные рецидивы после ампутации полового члена ассоции¬
рованы с плохим прогнозом.Основные цели проведения лучевой терапии: органосохраняющее
лечение у больных раком полового члена, опухолями головки или
венечной бороздки менее 4 см. Паллиативная помощь при распростра¬
ненных формах или у пациентов с наличием метастазов, не ответивших
на химиотерапию.Для поверхностных форм локализованного рака полового члена раз¬
работаны и применяются органосохраняющая технология микрогра-
фической хирургии по методике Майше, лазерное испарение и коагу¬
ляция, дистанционная лучевая терапия или брахитерапия. Первичное
лучевое лечение по радикальной профамме может быть применено
у ограниченного числа больных. Комплексное лечение с использова¬
нием полихимиотерапии позволяет уменьшить число органоуносящих
операций и улучшить результаты лечения.Профилактика рака полового члена заключаться в личных ги¬
гиенических мероприятиях, использовании презервативов и моно¬
гамных сексуальных отношениях, предотвращении инфицирования
патогенными типами папилломовирусов, применении папилломо¬
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов647вирусной вакцинации как девочек, так и в мальчиков, отказе от
курения табака.ПрогнозПри опухолях полового члена в ранней стадии прогноз может счи¬
таться относительно благоприятным. При комбинированном лечении
5-летняя выживаемость достигает 60-70% больных, при поздних ста¬
диях она значительно ниже.Рекомендуемые схемы, протоколы, сроки и объемы контрольных
обследований, непрерывного наблюдения детально разработаны EAU
и EORTC для различных планов ведения пациентов раком полового
члена, их надлежит использовать в контексте первоисточника. EAU
предлагает стандартизированные подходы к наблюдению за пациента¬
ми (табл. 11.9).Таблица 11.9. Рекомендации по динамическому наблюдению за больными
раком полового члена (по EAU, 2010)МетодыобследованияИнтервалнаблюдения,годыМаксимальный
срок наблюденияI и 23,4и5Рекомендации по наблюдению за областью первичного пораженияОрганосохраняюшеелечение3 мес6 месРегулярный осмотр
специалистом 5 лет
или самоконтрольАмпутация6 мес1 годРеі^лярньїй осмотр
полового ’^шена
специалистом 5 лет
или самоконтрольРекомендации но наблюдению за паховыми лимфатичестатми узламиДинамическое3 мес6 месРегулярный осмотр
специалистом 5 лет
наблюдение или
самоконтроль;УЗИ + ТАБ
648УрологияОкончание табл. II. 9МетодыобследованияИнтервалнаблюдения,годы1и23,4и5Максимальный
срок наблюденияPNO6 мсс1 годРегулярный осмотр
специалистом 5 лет
или самоконтроль;
УЗИ + ТАБpN+3 мес6 месРегулярный осмотр
специалистом 5 лет
или самоконтроль;
УЗИ + ТАБПримечание. ТАБ — тонкоигольная аспирадионная биопсия.ОПУХОЛИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛАНовообразования мочеиспускательного канала могут быть добро¬
качественными и злокачественными. По происхождению их разделя¬
ют на эпителиальные и неэпителиальные. Злокачественные опухоли
уретры редки, описано около 1000 наблюдений. Гистологически раз¬
личают переходно-клеточный, плоско клеточный сквамозный рак,
аденокарциному и прочие редкие опухоли. К числу редко встреча¬
ющихся опухолей следует относить аденокарциному куперовых желез,
саркому и меланому уретры. Средний возраст заболевших — старше
50 лет. У детей опухоли мочеиспускательного канала встречаются
крайне редко, чаще они носят доброкачественный характер: полипы,
папилломы, кондиломы.Этиологияпричины возникновения новообразований мочеиспускательного
канала не изучены до конца, Экзогенные и эндогенные причины
канцерогенеза при опухолях мочевого пузыря, полового члена рас¬
пространяются также на опухоли уретры. Имеются доказательства
связи инфицирования патогенными типами вируса папилломы чело¬
века (HPV), наличия генитальных осфоконечных кондилом, плоско-
Глава П. Опухоли мочеполовых органов	649К.ІЄТОЧНОГО сквамозного рака уретры. Для остроконечньтх кондилом
вирусной природы доказано значение передачи вируса при половом
контакте, что приводит к развитию новообразований как на покровах
наружных половых органов, так и на слизистой оболочке дистальной
части уретры. Дисгормональные изменения второй половины жизни
женщины могут сопровождаться образованием полипов задней стенки
мочеиспускательного канала. Частота рака мочеиспускательного канала
у женщин намного выше, чем у мужчин. У 20% первично выявленных
больных имеется метастатическое поражение тазовых лимфатических
узлов. Наиболее важными факторами возникновения рака мочеиспус¬
кательного канала у мужчин считают хроническое воспаление, рубцо¬
вые стриктуры и травмы.ПатогенезВ течение заболевания может возникать опухоль мочеиспускатель¬
ного канала, малигнизация. Полипы задней стенки мочеиспускатель¬
ного канала у женщин часто имеют железистое строение, в начале
заболевания являются плоскими образованиями, с течением времени
развиваются экзофитно и могут вызывать сдавление просвета уретры
и нарушения мочеиспускания. Возможна малигнизация. Рак мочеис¬
пускательного канала у мужчин может возникать в любом отделе урет¬
ры, чаще всею в бульбозной и мембранозной части, распространяться
экзофитно или эндофитно с поражением спонгиозного и кавернозных
тел, тканей промежности и мошонки. Переходно-клеточный рак мо¬
чевого пузыря часто дает имплантационные метастазы в зону задней
уретры. Метастазирование злокачественных опухолей уретры происхо¬
дит гематогенно и по лимфатическим путям. Региональные пути лим-
фооттока — паховые и тазовые лимфатические узлы. Злокачественные
опухоли передней уретры обычно метастазируют в поверхностные
и глубокие паховые лимфатические узлы. Зона задней уретры дрени¬
руется в наружные подвздошные, запирательные, подчревные лимфа¬
тические узлы.КлассификацияДля практического применения рекомендована классификация ста¬
дий рака уретры TNM 2002 г., разработанная Международным проти¬
вораковым союзом (U1CC), которую следует применять в контекстном
переводе первоисточника.
650	УрологияСимптоматика и клиническое течениеРанние стадии новообразований уретры могут не иметь клиііиче-
ских проявлений. Возможны появление болей при мочеиспускании,
его учащение и затруднение. Инициальная гематурия является важным
симптомом заболевания. Больные отмечают жжение в мочеиспуска¬
тельном канале, появляются мутные выделения.Опухоли наружного отверстия уретры у женщин могут быть источ¬
ником кровотечения и выявляются визуально. Более поздние стадии
характеризуются объемным проиессом в зоне поражения, выражен¬
ными нарушениями мочеиспускания или признаками генерализации
заболевания.ДиагнозУ девочек и женщин диагностика новообразований уретры не слож¬
на, она выполняется в ходе консультативных осмотров гинекологом.
Применение высокоразрешающей ультразвуковой визуализации дат¬
чиком для малых органов позволяет получить дополнительную инфор¬
мацию. При объемных процессах по ходу мочеиспускательного канала
у мужчин исследование начинают с осмотра наружного отверстия урет¬
ры и ладьевидной ямки, а также двуручным приемом пальпируют урет¬
ру. Существенную помощь при пальпации мембранозной и бульбозной
уретры оказывает специальный прием: указательный палец руки
в перчатке, смазанной вазелином, вводят в анальное отверстие и паль¬
пируют переднюю зону промежности между большим и указательным
пальцами. Значительная роль в диагнозе опухоли уретры у мужчин
принадлежит ретроградной уретроцистоскопии, биопсии подозри-
тельііьіх у^іастков ткани. По показаниям выполняют трансректальное
ультразвуковое исследование, при необходимости во время мочеис¬
пускания или ретроградного введения жидкости по уретре, а исполь¬
зование МСКТ и высокоразрешающей МРТ сцинтиграфию костей
скелета приносит исчерпывающие сведения о распространенности
процесса.ЛечениеПри опухолях мочеиспускательного канала лечение зависит от стро¬
ения опухоли, ее типа и расположения, степени дифференцирован-
ности и стадии TNM. Накопленный опыт рассматривается как недо¬
статочный, и стандартные рекомендации по лечению не разработаны.
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	651По действующему законодательству лечебная помощь пациенту с зло¬
качественной опухолью уретры оказывается в специализированном уч¬
реждении после консультации с онкологом-хирургом, химиотерпевтом
и лучевым терапевтом.При полипах задней стенки мочеиспускательного канала у жен¬
щин, имеющих типичное клиническое проявление, лечение опе¬
ративное. Операция заключается в клиновидной резекции задней
стенки уретры, завершается сшиванием подвижной слизистой обо-
дючки уретры над зоной резекции. При кондиломах уретры приме¬
няется местное лазерное или электрохирургическое воздействие,
применяют рекомбинантный интерферон или его индукторы. При
мелких папилломах также проводят лечение лекарственными пре¬
паратами (солковагин, подофилин, инстилляции линимента или 5%
геля 5-фторурацила, крем имеквимод). Оперативное вмешательство
у муж^іин при локализации новообразований в ладьевидной ямке
состоит в задней меатотомии и электроэксцизии или лазерном испа¬
рении. Внугриуретральные опухоли малых размеров ранней стадии
удаляются эндоскопически методом электрорезекции или лазерной
коагуляции, абляции.При злокачественных опухолях первичным методом лечения ре-
комеїшуется оперативное вмешательство при необходимости в ком¬
бинации с полихимиотерапией и лу^іевьім лечением. Наиболее важ¬
ный прогностический фактор — это анатомическое расположение,
распространение и степень дифференцированности опухоли. Объем
операции у мужчин изменяется от трансуретральной резекции, локаль¬
ного иссечения до частичной ампутации или эмаскуляции. При раке
бульбомембранозной уретры рекомендуется радикальная уретрэктомия
или цистопростатэкггомия, паховая и тазовая лимфодиссекция, при
необходимости в сочетании с химиолучевым лечением. Описаны на¬
блюдения успешного лечения рака задней уретры комбинированной
полихимиотерапией и лучевой терапией.У женщин локальное иссечение опухоли рекомендуется при лока¬
лизации в передней уретре, При опухолях дистальной женской урет¬
ры необходим агрессивный подход. Расширенная операция включает
уретрэктомиго, цистэктомию, удаление тазовых лимфатических узлов
и если нужно, то удаление передней стенки влагалища, В редких
случаях предпринимают удаление тканей вульвы блоком с нижни¬
ми ветвями лонных костей. Удаление паховых лимфатических узлов
652	Урологияпоказано при пальпируемом увеличении или выявленных признаках
поражения. Лучевая терапия применяется как дополнение к хирур¬
гическому лечению, как первичное лечение, как паллиативная мера.
Локализованные формы опухолей у женщин возможно лечить брахи-
терапией. Опубликованы благоприятные результаты предоперацион¬
ной лучевой терапии и системной полихимиотерапии с последующей
цистоуретрэктомией. Доказательных рекомендаций клинической прак¬
тики по комбинированному лечению, подтверждающих роль лучевой
терапии, в доступных источниках не опубликовано.Профилактика рака мочеиспсукательного канала не имеет при¬
нципиальных отличий от профилактики рака мочевого пузыря и по¬
лового члена. Необходимо обратить внимание на отказ от курения,
на экологию места жительства, лечение хронических уретритов, пре¬
дотвращение заражения папилломовирусной инфекцией, применять
вакцинопрофилактику папилломовирусной инфекции. Рекомендуется
своевременное удаление полипов задней стенки мочеиспускательного
канала у женщин. При опухолях мочевого пузыря необходимо всегда
начинать контрольный его осмотр с ретроградной ирригационной урет¬
роскопии, своевременно выявлять и лечить ранние стадии уретральных
имплантационных метастазов.ПрогнозПри доброкачественных опухолях мочеиспускательного канала
прогноз благоприятный. Злокачественные опухоли уретры рано дают
метастазы, поэтому прогноз заболевания плохой, и результаты лечения
неудовлетворительные. В связи с отсутствием стандартизированного
подхода к лечению рака уретры общая 5-летняя выживаемость со¬
ставляет около 30%, а в случаях лимфатического метастазирования
результат зависит от своевременности диагностики, объема проведен¬
ного комбинированного лечения, от степени дифференцированности
и строения самой первичной опухоли.Контрольные вопросы1.	Опишите классификацию оп>толи почки.2.	Диагностический алгоритм при подозрении на опухоль почки,3.	Особенности лечебно-диагностической тактики в зависимости
от локализации опухоли почки,4.	Опишите классификацию опухоли мочевого пузыря.
Глава 11. Опухоли мочеполовых органов	6535.	Особенности л ечебно-д и агностической тактики при поверхност¬
ных и инвазивных опухолях мочевого пузыря.6.	Назовите патогенетические механизмы развития аденомы простаты.7.	Алгоритм оказания медицинской помощи больным аденомой про¬
статы.8.	Алгоритм обследования больных аденомой простаты.9.	Алгоритм ранней диагностики рака предстательной железы.10.	Опишите классификацию рака простаты.
Глава 12Нефрогенная гипертензияГипертензия вследствие заболевания сосудов почек и их паренхи¬
мы называется нефрогенной или вторичной (симптоматической). Она
возникает вследствие другого заболевания, что отличает ее от пер¬
вичной АГ — гипертонической болезни. Нефрогенная АГ встречается
у 30—35% больных из числа лиц, страдающих АГ разного генеза.
Различают две формы нефрогенной гипертензии: вазоренальную
и паренхиматозную. В основе развития вазоренальной формы синдро¬
ма лежат одно- или двусторонние поражения почечной артерии и ее
основных ветвей вне- и внутрипочечного расположения, врожденного
или приобретенного характера. Паренхиматозная гипертензия воз¬
никает чаще всего на почве одно- или двустороннего пиелонефрита,
гломерулонефрита и других заболеваний почек.Классификация представлена в табл. 12.1.Таблица 12.1. Классификация нефрогенной артериальной гипертензииВазоренальмая формаПаренхиматознаяформаврожденные пораженияприобретенныепораженияФибромускулярная
дисаіазия почечной
артерии (25-30%):
поражение интимы —
фиброплазия;
фибромускулярнаяАтеросклеротический
стеноз почечной артерии
(65-70%)ХроническийпиелонефритСтеноз почечной
артерии при нсфроптозе:Гломерулонефритгиперплазия медии;
адаентициальнаяфункциональный;НефролитиазфиброплазияорганическийТуберкулез почкиАневризма почечной
артерииТромбоз или эмболия
почечной артерииГидронефрозГипоплазия почечной
артерииПанартериит — синдром
ТакаясуНефропатиябеременных
Глава 12. Нефрогенная гипертензия655Окончание табл. 12.1Вазоренальная формаПаренхиматознаяформаврожденные пораженияприобретенныепораженняТромбоз почечной
артерииПосправматическая
атрофия почкиАневризма почечной
артерииГубчатая почкаПоликистоз почекАномалия развития аортыСдавление почечнойОпухоль или киста
паренхимы почкиартерии извнеРениномаМульти кистозная
почкаЛучевой нефритУзелковыйполиартериитАРТЕРИАЛЬНАЯ ФОРМА
НЕФРОГЕННОЙ ГИПЕРТЕНЗИИОна наблюдается в среднем у 7% больных с АГ
Этиологияв 1934 г. Гольдблатг вызвал АГ у собак путем сужения почечной
артерии одной почки. Оказалось» что повышенное артериальное давле¬
ние возникает и у людей при стенозе или окклюзии почечных артерий
вследствие различных причин. Убедительным доказательством этиоло¬
гической роли различных стенотических поражений почечной артерии
в развитии АГ стали сообщения об излечении больных от гипертензии
путем нефрэктомии на стороне стеноза или пластической операции на
почечной артерии.Среди причин стеноза артерии самая частая (у 65—70% больных) —
атеросклероз, при котором бляшка вызывает сужение просвета сосуда.
В большинстве случаев такой вид поражения наблюдают у пожилых
и старых людей, когда он бывает частью общего атеросклероза, но не¬
редко стеноз выявляют и у лиц среднего возраста. Причиной стеноза
656	Урологияпочечной артерии может быть и фибромускулярная дисплазия ее стенки
(25-30%). Последняя чаще диагностируется у молодых пациентов, в том
числе и у детей, носит характер динамического процесса и очень редко
приводит к тотальной окклюзии просвета сосуда. В основе дисплазии
лежат врожденные изменения, заключающиеся в слабости сосудистой
стенки из-за дефицита эластической ткани. В последующем развивается
компенсаторная гипертрофия мышечной и пролиферация фиброзной
ткани, что сопровождается диспластическими процессами с преиму¬
щественным поражением одного из слоев стенки артерии, чаще медии
и интимы. Патологический процесс обычно приводит к циркулярному
множественному стенозу (мультифокальный стеноз).Исследования показали, что чрезмерное натяжение и перекручива¬
ние почечной артерии при нефроптозе следует рассматривать так же,
как ее стенотическое поражение. Подобный вид поражения почечной
артерии наблюдается у 6—8% больных нефроптозом. Стеноз такого
рода функциональный, а возникающий в дальнейшем при нефроптозе
фибромускулярный стеноз почечной артерии — органический-Ведущий симптом функционального стеноза — ортостатическая АГ,
исчезающая в горизонтальном положении больного. Гипертензия, со¬
храняющаяся в горизонтальном положении пациента, свидетельствует
об органическом стенозе почечной артерии.Тромбоз и эмболия, окклюзионные формы поражения почечной
артерии, также нередко приводят к АГ. Причиной их чаще всего бывают
заболевания сердца и сосудов, травмы и т.д. К более редким причинам
вазоренальной гипертензии относят аневризму и врожденный стеноз
почечной артерии при ее гипоплазии, панартериит аортьт и ее ветвей,
сдавление почечной артерии извне ножкой диафрагмы, гематомой,
лимфатическим узлом и т.д.ПатогенезВ 1898 г. Тигерштедт и Бергманн, анализируя результаты своих
экспериментов на кроликах, предположили существование в ишеми¬
зированных [ючках вещества, приводящего к АГ. Это вещество, вве¬
денное в виде водного экстракта ишемизированной почечной ткани
в кровь здоровым кроликам, резко повышало у них артериальное дав¬
ление. Авторы пришли к выводу, что почечная ткань в условиях ише¬
мии выделяет прессорное вещество, которое они назвали ренином
(от лат, геп — почка).
Глава 12. Нефрогенная гипертензия657Рис. 12Л. Юкстагломерулярный комплекс почки;! — капилляры клубочка почки; 2 — выносягцая артерия; 3 — приносяшая артерия;
4 — дистальяый каналец нефрона; 5 — клетки юкстагломерулярного комплексаВ настоящее время доказано, что клетки юкстагломерулярного
комплекса почки (рис. 12.1) в условиях ишемии вырабатывают протео-
литический фермент ренин.в почках больных вазоренальной АГ на стороне стеноза, как пра¬
вило, находят гипертрофию клеток юкстагломерулярного комплек¬
са с увеличением в них количества секретируюших гранул, а также
отмечают высокую активность ренина в венозной системе почки.
Большинство специалистов считают, что гиперпродукция ренина —
результат не столько ишемии, сколько изменения пульсового давления
в сосудах почки. Стеноз почечной артерии способствует снижению
артериального давления (градиент, т.е. перепад давления) дистальнее
сужения. Это способствует уменьшению напряжения стенок прино¬
сящих артерий, возбуждению геморецепторов (канальцевой структу¬
ры, органически связанной с юкстагломерулярным комплексом), что
и приводит к стимуляции секреции ренина. Ренин соединяется в кро¬
ви с а2“Глобулином (ангиотензиногеном), выделяющимся из печени,
в результате взаимодействия этих двух веществ образуется прессорный
полипептид ангиотензин. Различают ангиотензин 1 и ангиотензин II,23	Урология
658Урологияпричем второй возникает в результате отщепления от первого двух
аминокислот. В настоящее время известно, что ренин и ангиотензин 1
не повышают артериального давления. Только ангиотензин II представ¬
ляет собой прессорный агент, который циркулирует в крови и приводит
к АГ. Разрушение ангиотензина осуществляется специальными фер¬
ментами полипептидами — ангиотензиназами (рис. 12.2).Ангиотензин П при вазоренальной гипертензии стимулирует секре¬
цию альдостерона (вторшшый альдостеронизм), который способству¬
ет задержке в организме натрия. Последний в избытке откладывается
в стенке почечных артерий и артериол и задерживает в них жидкость, что
приводит к набуханию сосудов, уменьшению их просвета и увеличению
сопротивления кровотоку, в этих условиях резко повышается ^іувстви-
тельность стенки сосудов к воздействию катехоламинов, что усиливает
перифершіескую вазоконстрикцию. Нарушение баланса натрия, задержка
которого в организме приводит к повышению объема экстрацеллюлярной
жидкости и плазмы, повышает внутрисердсчное давление (рис. 12.3).Высказывается положение, что существуют и другие механизмы,
играющие патогенетическую роль в развитии АГ при стенозе почеч¬
ной артерии. Например, доказано, что окись азота у собак ингибирует
острую АГ, вызванную сужением почечной артерии одной из здоровых
почек. Иными словами, окись азота может быть использована для ку¬
пирования вазоконстрикторного действия ангиотензина И.Одновременно с выявлением роли ренина и ангиотензина в пато¬
генезе вазоренальной АГ удалось установить, что определенную рольАнтиотен-ЗшогенРенинонЛнтитензин I (Л)«-G)(DO(I)f3G0(Ei©©Декапептнд •	—			Энзим©(iXiXDQGCZ)©онЛнтитензин 11 (Б)
Окапеїшща-АминоііептіііщзаКарбокти-аептндазаЭнципептидазаИНАКТИВАЦИЯ АНГИОТЕНЗИНА
Рис. 12.2. Образование и инактипация прессорного ангиотензина
Глава 12. Нефрогенная гипертензия659ПеченьНатрийКаї^ехоламиньїРис. 12.3, Патогенез вазоконстрикиии (схема)Артериальный сосудиграют и биологически активные полипептиды — кинины (брадики-
нин, калликреин и др.), которые действуют на стенку мелких и средних
артериол, расширяя их просвет, и тем самым снижают периферическое
сопротивление.Кроме того, одновременно с повышением образования ренина
в мозговом слое почки повышается секреция простагландинов, кото¬
рые ослабляют вазоконстрикторное действие ангиотензина II.В патогенезе вазореналъной АГ при одностороннем почечном за¬
болевании важна возможность развития тяжелых сосудистых интрапа-
ренхиматозных повреждений в так называемой интактной почке в виде
артериосклероза при относительной функциона^тьной сохранности
почечной паренхимы на стороне поражения.Однако не все стенозы почечной артерии физиологически зна¬
чимы, т,е. стеноз почечной артерии и АГ могут вызвать другие при¬
чины. Для патогенетической зависимости АГ от стеноза необходима
определенная степень сужения диаметра почечной артерии, которая
приводит к редуцированию почечного кровотока (плазмотока) и воз¬
никновению клинически значимой ишемии почки. Для включения
такой цепи реакций необходим стеноз, по крайней мере, 60-70% диа¬
метра почечной артерии.
660	УрологияСимптоматика и клиническое течениеВазоренальная АГ наблюдается в любом возрасте, однако чаще
(у 93% больных) в возрасте до 50 лет. Атеросклеротический стеноз
почечной артерии, сопровождающийся гиперіензией, обнаруживают
чаще всего у мужчин в возрасте старше 40 лет, фибромускулярный
стеноз “ значительно чаще у женщин молодого и среднего возраста.Жалоб, типичных для вазоренальной АГ, нет. Характерный ее при¬
знак — отсутствие жалоб к моменту выявления гипертензии, те. слу¬
чайное распознавание заболевания при различного рода профилак¬
тических осмотрах. Относительно частый симптом — боли в пояс¬
нице, которые в сочетании с головной болью нередко наблюдают¬
ся при нефроптозе, особенно в вертикальном положении больноїх),
Вазоренальная АГ характеризуется внезапным возникновением, не¬
редко злокачественным течением (у 18—30% пациентов), почти всегда
высоким диастолическим давлением (110—120 мм рт.ст. и выше), редко
сопровождается кризами.ДиагностикаРаспознавание вазоренальной АГ состоит из трех этапов. Первый
этап — отбор больных для аортографии; изучение анамнеза, примене¬
ние обще клинических методов обследования, изотопной ренографии,
динамической сцинтифафии и экскреторной урографии. Проведение
этого этапа диаі’ностики возможно в условиях поликлиники или неспе¬
циализированного стационара лечащим врачом совместно с офтальмо¬
логом, радиологом и рентгенологом.В анамнезе больных вазоренальной АГ устанавливают;-	отсутствие семейного (наследственного) характера заболевания;-	отсутствие или кратковременность эффекта от применения кон¬
сервативной гипотензивной терапии;-	возникновение АГ после острых болей в пояснице, при травме
почек или операции на ней;-	внезапное обострение транзиторной доброкачественной АГБольному с неподдающсйся лечению гипертензией и перечислен¬
ными признаками требуется специальное обследование.Измерение артериального давления позволяет выявить значительное
повышение диастолического показателя. Важно определять артериаль¬
ное давление в разных положениях больного (лежа, стоя), в том числе
после физической нагрузки, на разных конечностях. Ортостатическая
Глава 12. Нефрогенная гипертензия661АГ наблюдается у 85% пациентов с нефроптозом. Именно у этой груп¬
пы больных АГ выявляют с помощью пробы с физической нагруз¬
кой (30-минутная прогулка или 15-20 приседаний). Ортостатическая
гипертензия, как правило, у больных гипертонической болезнью не
отмечается.Другой важный признак вазоренальной гипертензии — асимметрия
артериального давления и пульса на верхних и нижних конечностях,
что может отмечаться при панаргериите.У половины больных с вазоренальной АГ при аускультации эпигас¬
тральной области определяют систолический (при аневризме) и диа¬
столический шум, чаше выявляемый при фибромускулярном стенозе
почечной артерии (рис. 12.4). Ангиоспастическая ретинопатия при
исследовании глазного дна у больных с вазоренальной гипертензией
наблюдается значительно чаще, чем при АГ другой этиологии.У некоторых больных с АГ на почве стеноза почечной артерии
выявляют высокий уровень эритроцитов и гемоглобина в крови вслед¬
ствие стимуляции клетками юкстагломерулярного комплекса продук¬
ции эритропоэтина в условиях ишемии и аноксии.Удовлетворительная суммарная функция почек сохраняется отно¬
сительно долго, отмечается высокий уровень осмотического концен¬
трирования. Это объясняется снижением объема клубочковой филь¬
трации и почечного кровотока, что приводит к усилению реабсорбции
в канальцах.Рис. 12.4, Зоны прослуши¬
вания шумов в эпигастрии
6S2	УрологияИзотопная ренография при одностороннем стенозе почечной ар¬
терии выявляет асимметричную картину, что служит основанием для
отбора больных к последующему специальному обследованию.Динамическая сцинтитрафия позволяет выявить функциональную
значимость стеноза и дать количественную оценку изменений парен¬
химы почки.Экскреторная урография при обследовании больных вазоренальной
АГ обнаруживает разницу в размерах почек и характеризует функцию
каждой из них. Применяют методику серийной урографии, позволяю¬
щую уловить нарушение функции почки на стороне стеноза в первые
минуты после введения рентгеноконтрастного вещества. В вену вво¬
дят 40 мл 76% раствора натрия амидотризоата (нередко используют
методику с введением контрастного вещества из расчета 1 мл на 1 кг
массы тела) в течение 20—30 с и производят рентгеновские снимки
на 1, 3, 5, 10 и 20-й мин. Один из снимков (на 10-й мин) производят
в вертикальном положении больного. Экскреторная урография позво¬
ляет установить ряд урографических признаков на стороне поражения,
характерных для стеноза почечной аргерии:—	замедленное появление рентгеноконтрастного вещества в чашеч¬
но-лоханочной системе;—	уменьшение почки в длину на 1 см и более это указывает на
гипотрофию органа;—	ранняя и стойкая нефрограмма;—	гиперконцентраиия рентгеноконтрастного вещества на поздних
снимках;—	отсутствие функции почки.Последний признак при наличии нормального изображения ча¬
шечно-лоханочной системы на ретроградІ.НОЙ пиелограмме указывает
на тромбоз или эмболию почечной артерии. Патофизиологическая
основа 1, 3 и 4-го признаков — снижение фильтрации и повышение
реабсорбции в почке їіа стороне стеноза ее артерии. Чувствительность
экскреторной урографии не выше 75%, специфичность — 85%.Исследование активности ренина плазмы в периферической кровиИсследование проводят с предварительной отменой гипотензивных
препаратов при нормальном потреблении натрия в сутки за 7 дней
до выполнения анализа. Кровь из вены берут для исследования пос¬
ле 4 ч активной деятельности, обычной для стереотипа больного.
Глава 12. Нефрогенная гипертензия	663Несмотря на некоторую относительность результатов, тест бывает
положительным у большинства больных с вазоренальной гипертензи¬
ей (до 70-80%), однако у 15—20% пациентов с эссенциальной гипер-
гснзией (в том числе при гипертонической болезни) этот тест также
положителен, что не позволяет считать его абсолютно значимым для
установления зависимости АГ от стеноза почечной артерии.•	Тест с каптоприлом основан на действии ингибитора ангиотензи-
на II. В этом случае периферическую кровь исследуют на актив¬
ность ренина плазмы до и через 1 ч после приема 25 мг каптоприла.
Несмотря на казалось бы удовлетворительную чувствительность
(60%) и высокую специфичность (86%) данного метода, лож¬
ные результаты из-за множества неустранимых условий (наруше¬
ния в диете, лечение каптоприлом в анамнезе, активный прием
р-адреноблокаторов и т.д.) не позволяют основывать диагноз на
результатах теста, особенно при двустороннем стенозе артерий
обеих почек.•	Изотопную динамическую сцинтиграфию с каптоприлом выпол¬
няют с [^^'^Тс]ДТПА (дизти^^іентриаминпентауксусная кислота) до
и после приема 25 мг каптоприла. Каптоприл ингибирует актив¬
ность ангиотензина II, что выражается в снижении фильтрациии,	как следствие, накоплении [^^"'ТсІДТПА в почке на стороне
стеноза, а это, в свою очередь, приводит к низкому насыщению
сцинтиграммы, которое прямо пропорционально степени стеноза.
При функционально значимом стенозе почечной артерии снижает¬
ся гломерулярная фильтрация. Сохранение фильтрации на исход¬
ном уровне или ее повышение происходит со стороны интактной
(здоровой) почки и/или функционально незначимого стеноза.
Чувствительность этого теста достигает более 90%, і£о и он имеет
ограничения — его результаты непоказательны при нарушении
функции почки.Ультразвуковая допплерангиография сосудов почек выявляет сис¬
толическую скорость крови и градиент скорости ее прохождения
между аортой и почечной артерией — аорторенальный индекс. Если
аорторенальный индекс составляет 3,5 и более, а пик систолической
скорости 200 см/с и более, причиной АГ считают стеноз почечной
артерии.Таким образом, изотопные методы исследования без фармакологи¬
ческой пробы с каптоприлом уступают по диагностической ценности
664	Урологиятаковым с каптоприлом и могут быть использованы как ориентировоч¬
ные. Экскреторная урография имеет наибольшее значение у больных
с нефроптозом, односторонним стенозом и тромбозом или эмболией
почечной артерии.Второй этап обследования состоит в проведении почечной ангио¬
графии (аортографии, которую по показаниям дополняют селективной
артерио- и венографией почки). Если предварительно не проведена
экскреторная урография, ее выполняют как фазу аортографии.Почечная ангиография — единственный метод диагностики раз¬
личных форм поражения почечной артерии при вазоренальной гипер¬
тензии, позволяющий установить характер стеноза, его локализацию
и степень, определить, с одной или двух сторон имеется поражение.
Один из признаков функциональной значимости стеноза почечной
артерии — ее постстенотическое расширение.Показания для почечной ангиографии:-данные анамнеза, результаты общеклинических методов обсле¬
дования, изотопной рснографии или сцинтиграфии, экскретор¬
ной урографии;-	стойкая АГ злокачественного характера при отсутствии эффекта
от проводимой консервативной терапии, особенно у лиц моложе
50 лет;-	ортостатическая АГ, особенно при нефроптозе;-	эритремия у больных гипертензией.с помощью почечной артериофафии выявляют следующие изме¬
нения.•	Атеросклеротический стеноз: как правило, блящка располагается
в проксимальной части почечной артерии и даже захватывает устье
(рис. 12.5). Бляшка может локализоваться в аорте и распространять¬
ся в артерию. Атеросклеротический стеноз почечной артерии может
быть двусторонним (около 38—40% случаев). Почти у 20% больных
имеется сочетание атероматоза аорты и почечной артерии.•	Фибромускулярный сіеноз нередко бывае'1 двус 1'оронним, пора¬
жает чаще правую почечную артерию, Различают интимальную
фиброплазию, фибромускулярную гиперплазию медии и адвен¬
тициальную фиброплазию как патолого-анатомические причины
стеноза почечной артерии. Топографически такой стеноз поражает
чаще всего среднюю и дистальную трети артерии, нередко вовлекая
в процесс ее главные ветви (рис. 12.6), а иногда и внутрипочечные
Глава 12. Нефрогенная гипертензия665Рис. 12.5. Различные виды атеросісіеротических стенозов:
а — атеросклеротический стеноз правой почечтюй артерии, цирк>'лярная бляш¬
ка у места отхождения сосуда от аорты; б — атеросклеротический стеноз правой
почечной артерии, циркулярная бляшка в средней трети сосуда; в — атероск.черо-
тический стеноз левой почечной аргерии, пристеночная бляшка в проксимальной
трети сосудаартерии, Ангиофафически стеноз выявляется в виде «нитки бус».
При необходимости определения особенностей стеноза применяют
селективную артериофафию почечной системы сосудов.•	Тромбоз или эмболия почечной артерии и ее ветвей выглядит на
артериофамме в виде ампутированного окончания сосудистого
ствола (рис. 12.7).•	Аневризма почечной артерии представляет собой мешкообразное
или веретенообразное расширение сосуда (рис. 12.8) как вне-, так
и внуїрипочечной локализации.Особое значение имеет почечная ангиофафия для установления
патогенеза АГ при нефроптозе. В этом случае исследование выполняют
666урологияРис. 12.6. Различные виды фибромускулярного стеноза;а — двусто роїіний фибромускулярный стеноз: справа — монофокальный, слева —
мультифокальный; б — правосторонний мультифокальный стеноз; в — правосго-
ронний фибромускулярный стеноз одной из ветвей почечной артерии справаРис. 12.7. Тромбоз левой почеч¬
ной артерии (указатю стрелкой)
Глава 12. Нефрогенная гипертензия667Рис. 12.8. Аневризма почечной артерии:
а — двусторонняя; б — справа односторонняя внутри почечнаяв вертикальном и горизонтальном положении пациента. Почечная ар¬
терия на вертикальной аортограмме резко вытянута, нередко ротирова¬
на, ее диаметр уменьшен, Для выявления характера гемодинамических
изменений одновременно проводят селективную венографию и флебо¬
тонометрию. Вертикальная аортофафия позволяет выявить у больных
нефроптозом фибромускулярный стеноз почечной артерии, который
не удается обнаружить при ангиографии в горизонтальном положении
больного (рис. 12.9).
668Урологияфункциональную значимость
стеноза почечной артерии под¬
тверждают артериальные колла-
терали, выявленные при почечной
нгиографии и представленные
обычно одной или несколькими
системами: капсулярной, лоха¬
ночной и мочеточниковой (рис.
12.10). Экспериментально уста¬
новлено, что коллатерали в этом
слу^іае являются прегломеруляр-
ным кровотоком и. таким обра¬
зом, способствуют компенсации
нарушенной фильтрации со сто¬
роны стеноза.Магнитно-резонансная ангио¬
графия позволяет оценить состо¬
яние почечных артерий, причем
проксимальные их отделы выяв¬
ляет лучше, чем дистальные. Поэ¬
тому при подозрении на атероскле¬
ротический стеноз, когда обычная
(по Сельдингеру) артериография связана с риском для больного, имеют¬
ся прямьте показания к данному исследованию.Спиральная КТ дает возможность одновременно увидеть на снимке
аорту и систему почечной артерии, в том числе внутри почки. Недо¬
статками метода считаются его высокая стоимость и нарушение функ¬
ции почки, связанное с необходимостью вводить до 150 мл котрастно-
го вещества по сравнению, например, с субтракционной ангиографией,
когда бывает достаточно инфузии 15 мл. Как магнитно-резонансная
ангиофафия, так и КТ имеют ограничения в выявлении дополнитель¬
ных артерий почки.Третий этап обследования больного с вазоренальной АГ — установ¬
ление зависимости повышения артериального давления от выявленных
изменений в почечной артерии. В этом плане наиболее эффектив¬
но (особенно чтобы определить сторону поражения и подтвердить
зависимость гипертензии от поражения почечной артерии) раздельное
исследование активности ренина плазмы в венозной крови каждойРис. 12,9. Фибромуск>'лярный стеноз
правой почечной артерии, выявлен¬
ный только при ангиографии в верти¬
кальном положении больного:
а — в положении лежа; б — в положе¬
нии стоя
[ лава 12. Нефрогенная гипертензия669Рис. 12.10. Схема коллатералей при стенозах почечной артерии:
а; I — капсулярная система; И — лоханочная система; III — мочеточниковая сис¬
тема: I — главная почечная артерия; 2 — сегментарные артерии; 3 — дуговые
артерии; 4 — долевые артерии; 5 — капсулярная артерия; 6 — поясничная артерия;
7 — артерия мочеточника; 8 — нижняя надпочечниковая артерия; б - стеноз арте¬
рий левой почки, окололоханочные и околомочеточниковые ко.тлатералиПОЧКИ и в крови нижней полой вены (из дистальной части сосуда,
выше почечных вен). Кровь для анализа получают путем катетеризации
в горизонтальном и в вертикальном положениях пациента (рис. 12.11).
Активность ренина шшзмы со стороны стеноза, в 1,5 раза превышаю¬
щая таковую с противоположной стороны, доказывает патогенетичес¬
кую роль стеноза в развитии АГ.Ангиотензиновый тест основан на том, что лица с высоким уровнем
эндогенного ангиотензина (т.е. больные с вазоренальной гипертензией)
мало или совсем не чувствительны к введению экзогенного ангиотен-
670УрологияРис. 12.11. Раздельный забор ьфови
из почечных вен дгтя исследования
аггипности ренина плазмызина, и наоборот. Поскольку уро¬
вень эндогенного ангиотензина пря¬
мопропорционален уровню актив¬
ности ренина, этот тест можно ис¬
пользовать для подтверждения свя¬
зи стеноза и АТ.Биопсия почки — этап диагности¬
ки, определяющий у некоторых боль¬
ных выбор метода лечения и характер
операции (нефрэктомия или пласти¬
ка почечной артерии). Обычно ис¬
пользуют пункционную чрескожную
методику биопсии почки для выяв¬
ления артериолосклероза в противо¬
положном по отношению к стенозу
органе. Биопсию пораженной почки
выполняют во время операции.Дифференциальная диагностикаБазоренальную АГ дифференцируют чаше всего от гипертонической
болезни, а также от других видов симптоматической гипертензии (на
почве заболеваний надпочечников, паренхиматозной формы нефроген-
ной АГ и Т.Д.). Отличительные признаки вазоренальной АГ рассмотрены
выше. Указания в анамнезе на воспалительный или другой патологи¬
ческий процесс в паренхиме почек свидетельствуют о паренхиматозной
форме нефрогенной гипертензии. Течение АГ в виде кризов, сопровож¬
дающихся гипергликемией, глюкозурией, высоким уровнем катехола¬
минов в крови и моче, а также гипокалиемией, изостенурией, высокой
концентрацией альдостерона в суточной моче, позволяет заподозрить,
что АГ возникла на почве заболевания надпочечников (например, фео-
хромоцитома, альдостерома). Диагноз уточняют с помощью КТ и МРТЛечениеСуществует три вида лечения:—	медикаментозное;—	баллонная дилатация стеноза со стентированием или без него;—	оперативное.
Глава 12. Нефрогенная гипертензия	671Как правило, больным требуется комплексное лечение, например
баллонная дилатация или оперативное в сочетании с медикаментозным.Медикаментозное лечение ингибиторами ангиотензина позволяет
контролировать уровень артериального давления, однако нормали¬
зовать его, особенно диастолическое, удается редко. Лечение такого
рода, как правило, весьма длительное, нередко оно продолжается в те¬
чение всей жизни пациента. Обычно применяют комплекс препаратов,
в частности ингибиторы ангиотензина комбинируют с блокаторами
кальциевых каналов (нифедипин). Действие ингибиторов ангиотен¬
зина 11 сопровождается спазмом эфферентных гломерулярных арте-
риол, что приводит к снижению фильтрации, а в последующем даже
к почечной недостаточности (особенно при двустороннем стенозе).
Поэтому комбинация таких препаратов с блокаторами кальциевых ка¬
налов позволяет снизить суточную дозу ингибиторов ангиотензина И.
Подобное сочетание медикаментов, если оно эффективно, позволяет
делать перерывы в курсах ингибиторов и применять в это время только
блокаторьт кальциевых каьіалов, так как последние значительно реже
приводят к нарушению функции почек.Баллонная дилатация стеноза почечной артерии («транскутанная
транслюминальная ангиопластика» — международное название этого
вида лечения) с помощью специального катетера, введенного в нее при
артериографии, позволяет оценить успех вмешательства: на ангиограм¬
ме после расширения виден нормальный или значительно больший,
чем при стенозе, диаметр просвета артерии (рис. 12.12). В случае успеха
снижается и даже становится нормальным артериальное давление, что
сопровождается нормализацией активности ренина в плазме.Артериальный стент устанавливают:—	при стенозе устья почечной артерии (место ее отхождения
от аорты), поскольку баллонная дилатация в этом случае нередко
осложняется ресгенозом;—	при атероматозном характере стеноза, когда баллонная дилата¬
ция оказалась безуспешной;—	при возникшем рестенозе после любого вмешательства, когда,
однако, сохраняются надежды на успех стентирования.Этот вид лечения в наше время оказывается методом выбора у всех
больных с фибромускулярным, а также с атеросклеротическим (атеро¬
матозная бляшка) CTefr030M при отсутствии тотальной окклюзии про¬
света почечной артерии и отложения извести в ее стенке в зоне бляшки.
672УрологияРис, 12.12. Баллонная дилатапия
стеноза правой почечной артерии:
а — стеноз до дилатации; б — катетер
введен в почечную артерию, баллон
заполнен; в — стеноз устраненБаллонная дилагания бывает успешной у 80% больных при фиб-
ромускулярном стенозе с излечением у 55-60%. При атеросклероти¬
ческом стенозе излечение наблюдается у 20—22% больных, улучше¬
ние — у 58%, с рестенозом — у 19% пациентов через 9 мес. У больных
с фибромускулярным стенозом рестеноз — редкое осложнение.Операция — наиболее эффективный способ лечения вазоренальной
АГ независимо от характера поражения почечной артерии. Цель опе¬
рации ~ восстановление нормального магистрального кровообращения
в почке. Характер операции зависит от вида, локализации и степени сте¬
ноза, от одно- или двусторонносги поражения и от количества и качества
сохранившейся паренхимы в пораженной и противоположной почках.
Глава 12. Нефрогенная гипертензия	67ЭУ больных нефроптозом показаны нефропексия наиболее физио¬
логичным методом /г/г<5/г-Пытеля-Лопаткина (гфи функциональном
сгенозе) и сочетание пласппеской операции на почечной артерии
с нефропексией (при органическом стенозе).при атеросклеротическом стенозе чаще всего применяют:—	чрезаортальную эндартерэктомию — бляшку удаляют доступом
через аорту, чтобы избежать наложения швов на почечную арте¬
рию и вторичного стенозирования;—	эндартерэктомию с заплатой из аутогенной вены или синтети¬
ческого материала (дакрон, тефлон и др.).При фибромускулярном стенозе или аневризме обычно используют:—	резекцию артерии с анастомозом конец в конец;—	резекцию артерии с аутопластикой трубчатым артериальным іранс-
гитантатом из глубокой артерии бедра или подчревной артерии.Кроме того, применяют обходной анастомоз между аортой и почеч¬
ной артерией, используя для этой цели трансплантат из искусственного
материала (рис. 12.13, 12.14),При поражении левой почечной артерии иногда выполняют сплено¬
ренальный артериальный анастомоз. Реже (при стенозе либо окклюзии
одной из ветвей почечной артерии) производят резекцию почки.При локализации сосудистого поражения (стеноз, аневризма) в глу¬
бине почечной паренхимы или при других технических трудностях вы¬
полнение реконструктивной операции на почечных сосудах обьгшым
образом становится крайне трудным или невозможным, В последние
годы при таких случаях оперативное вмешательство производят в экс¬
тракорпоральных условиях: почку удаляют (пересекая сосуды почечной
ножки без пересечения мочеточника), помещают на операционный стол,
вводят трубки в почечные сосуды и при непрерывной перфузии охлаж¬
денными растворами специального состава производят необходимую
операцию на органе, удаленном из организма. После окончания этой
операции гючку помещают в подвздошную ямку и накладывают анасто¬
мозы, соединяя ее сосуды с подвздошными: почечную артерию с внут¬
ренней подвздошной артерией конец в конец, почечную вену с обигей
подвздошной веной конец в бок (аутотрансплантация почки).Когда выполнение пластической операции невозможно, приходится
прибегать к нефрэктомии. Показания к ней следующие;—	инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функ¬
ции без шансов на восстановление;
674УрологияI Illi Illi Illi Illi Illi Illi Illi Illi Illi Illia	бРис. 12.14. Бляшки, удаленные путем чрезаортальной эндартерэктомии (а, б)—	множественное поражение стенозирующим процессом ветвей
почечной артерии;—	сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атро¬
фией почки;—	отсутствие эффекта от ранее выполненной пластики артерии
или резекции почки при условии бесперспективности повтор¬
ной пластики или высокого риска из-за т5іжелого состояния
больного;—	атрофия или сморщивание почки.
Глава 12. Нефрогенная гипертензия	675Противопоказаниями к нефрэктомии считаются двусторонний сте¬
ноз почечной артерии или артериолосклероз в противоположной по
отношению к стенозу почке.Цель оперативного лечения — реконструкция магистрального кро¬
вотока (реваскуляризация) для улучшения или сохранения функцио¬
нального состояния почки, в настоящее время в случае исходного на¬
рушения кровотока хирург нередко сразу принимают решение в пользу
операции, которая приводит к нормализации артериального давления
у 90% специально отобранных больных. Летальность не превышает1-2%.	Более благоприятный результат получается у лиц с фибромуску-
лярным стенозом, чем с атероматозным. Операция реваскуляризации
у больных с азотемией может быть единственным способом продления
жизни, особенно при двустороннем стенозе.Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу ва-
зоренальной АГ, имеет некоторые особенности. Одна из них — опасность
анурии, которая может возникнуть в связи с нормализацией артериаль¬
ного давления после пластической операции или нефрэктомии из-за
резкого снижения фильтрационного давления в клубочках. Для про¬
филактики этого осложнения необходимы оксигенация и поддержание
артериального давления на уровне, достаточном для фильтрации мочи (не
ниже 120/80 мм рт.ст). Чтобы не пропустить наступление анурии, необ¬
ходимо тщательно следить за диурезом. Другая опасность — возможность
вторичного кровотечения. Для его предупреждения необходимы мощная
антибиотикотерапия, своевременное удаление дренажных грубок (на2-е	сут), постельный режим в течение первых 1—3 сут после операции.ПрогнозЕсли операция привела к улучшеїшю, эффективность последующего
лечения возрастает. Чем меньше длительность гипертензии, тем лучше
и стабильнее послеоперационный эффект. Своевременная операция —
залог реабилитации пациента с его возвращением к нормальной жизни
и труду. Больные, перенесшие операцию по поводу вазоренальной АГ,
должны находиться на диспансерном учете.При вазоренальной АГ без оперативного лечения прогноз небла¬
гоприятный. Медикаментозная терапия у абсолютного большинства
больных безуспешна из-за кратковременности гипотензивного эффек¬
та. АГ прогрессирует и нередко приобретает злокачественное тече¬
ние. Смерть может наступить от осложнений гипертензии (сердечно¬
676	Урологиясосудистой недостаточности, инсульта, инфаркта миокарда и пр.) или
от ХПН. Последняя развивается в результате сморщивания почки на
стороне стеноза почечной артерии (или обоих органов при двусторон¬
нем характере поражения) и артериолосклероза в противоположной
почке (при одностороннем поражении).ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ФОРМА НЕФРОГЕННОЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИНекоторые урологические заболевания почечной паренхимы со¬
провождаются повышением артериального давления. Наиболее частым
заболеванием среди этой группы является хронический пиелонефрит с
последующим развитием сморщенной почки (АГ при гломерулонефри¬
те относится к терапевтическим заболеваниям).ЭтиологияПаренхиматозная форма АГ чаще всего бывает следствием хрони¬
ческого пиелонефрита. При одностороннем хроническом пиелонеф¬
рите она наблюдается в 35-37% случаев, при двустороннем — в 43%.
Пиелонефрит ~ одна из причин АГ при некоторых других заболева¬
ниях (мочекаменная болезнь, иоликистоз почек и пр.).ПатогенезАГ при хроническом пиелонефрите обусловлена почечной ишемией
в результате прогрессирующего склеротического процесса в межуточ¬
ной ткани, сопровождающегося склерозом сосудов и нарушением внут-
рипочечной гемодинамики. Паренхиматозная форма АГ связана с раз¬
витием вазоренальной гипертензии. В частности, в почках, поражен¬
ных пиелонефритом и оперативно удаленных в связи с нефрогенной
гипертензией, находили гипертрофию клеток юкстагломерулярного
комплекса и повышенную активность ренина. До сих пор существует
мнение, что ишемия почки и как следствие АГ связаны с нарушением
гемодинамического равновесия, вызванным недостаточным притоком
крови к сохраненной функционирующей паренхиме. Вот почему могут
наблюдаться далеко зашедшие стадии болезни, нередко даже со смор¬
щиванием почки, но без гипертензии: подобные заболевания могут
протекать с пропорционально сниженным притоком крови.
Глава 12. Нефрогенная гипертензия	677По мере развития пиелонефрита в патогенез АГ воштекаются и друї'ие
факторы, в частности нарушение баланса ионов натрия. УсіаношіСЕїо,
что стойкое повышение артериального давления отхмечается при значи-
гсльной задержке натрия в организме- В связи с этим при пиелонефрите,
протекающем на фоне потери организмом ионов натрия, гипертензии
может не бьггь.Симптоматика и клиническое течениеСимптоматика АГ на почве хронического пиелонефрита складыва¬
ется из симптомов пиелонефрита и повмшеїіного артериального дав¬
ления. Однако почти у 30% больных хронический пиелонефрит прояв¬
ляется только гипертензией, причем нередко обнаруженной случайно.
Заболевание чаще встречается у жеищі^гн, обьгчно в молодом возрасте.
Данные анамнеза позволяют установить, что АГ появилась вслед за пе¬
ренесенным воспалением почек. Течение АГ сначала интермиттирующее
и поддается систематической гипотензивной терапии. По мере развития
болезни АГ становится стойкой с высокими цифрами диастолического
давления, и консервативная і инотензивная терапия становится беспо¬
лезна. Некоторые больные жалуются на жажду, головную боль в области
лба, иногда отмечаются субфебрильная температура тела, полиурия.ДиагностикаДиагностика складывается из выявления АГ, распознавания пиело¬
нефрита (нередко протекающего латентно) и установления между ними
этиологической связи. Эта задача весьма трудна, поскольку до настоя¬
щего времени не существует теста, абсолютно достоверно доказываю¬
щего почечный генез АГ при хроническом пиелонефрите. Тем не менее
существуют некоторые признаки нефрогенной природы АГ при пиело¬
нефрите. у большинства больных отмечаются отрицательный семейный
«гипертонический» анамнез, отсутствие или кратковременность эффекта
от консервативного лечения, у 30% больных — внезапное начало и быс¬
трое прогрессирование АГ, у 20% — злокачественное течение с пораже¬
нием глазного дна. Снижение артериального давления при успешном
лечении пиелонефрита свидетельствует о связи заболевания почек и АГ.При хроническом пиелонефрите, обусловившем АГ, концентра¬
ция натрия и креатинина в моче снижена на стороне заболевания.
Зависимость такой АГ от активности ренина можно доказать с помо¬
щью каптоприловой пробы.
678	УрологияДифференциальная диагностикаПаренхиматозную форму нефрогенной АГ дифференцируют от ги¬
пертонической болезни, различных других видов симптоматической АГ,
в том числе и от вазоренальной. Диагностика основывается на тех же
тестах, что и выявление вазоренальной гипертензии.ЛечениеЕсли АГ обусловлена односторонним хроническим пиелонефритом,
то единственным способом лечения может быть нефрэктомия при ус¬
ловии, что функция противоположной почки не наруїпена. Поскольку
не всегда удается установить этиологическую связь между пиелонефри¬
том и АГ, то решиться на нефрэктомию в начальных стадиях пиелонеф¬
рита нелегко. Однако при одностороннем сморщивании почки (из-за
пиелонефрита) в лечении паренхиматозной формы АГ может помочь
только нефрэктомия. Стойкая нормализация артериального давления
после операции наступает у 60-65% больных, значительное снижение
его, а также эффективность лослед)тощей гипотензивной терапии от¬
мечаются у 20% оперированных.Лечение АГ, вызванной двусторонним хроническим пиелонефри¬
том, — задача, до настоящего времени не реиіенная. Создание улуч¬
шенного кровообращения почки, пораженной пиелонефритом, путем
ее периферической реваскуляризации за счет сальника, сегмента тощей
кишки (энтероваскуляризация) и так далее существенного эффекта не
дает. При далеко зашедшем заболевании таким больным показана двусто¬
ронняя нефрэктомия с последующей пересадкой почки. Во всех случаях
гипотензивную терапию необходимо сочетать с лечением пиелонефрита.АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕКПри мочекаменной болезни причиной АГ могут быть:-	пиелонефрит;-	рефлекторные механизмы;-	нарушение пассажа мочи с резорбцией ее через форникальный
аппарат.Своевременное удаление конкрементов и лечение пиелонефрита —
залог успеха в ликвидации АГ
Глава 12. Нефрогенная гипертензия679Поликистоз почек сопровождается АГ у 80- 90% больных. Причиной
ее при этом могут быть одно- или двусторонний пиелонефрит, а также
сдавление кистами внутри- и внепочечных артериальных сосудов с на¬
рушением гемодинамики. В этом случае патогенетической терапией АГ
служит игнипунктура с иссечением крупных кист в воротах почки.При гидронефрозе АГ отмечается у 20% больных. Существенную роль
в ее развитии играют ишемия почечной ткани и обструкция мочевыво-
дяших путей. Пластическая операция с нормализацией пассажа мочи
нередко ликвидирует АГ. При далеко зашедших стадиях одностороннего
гидронефроза гипертензия служит показанием к нефрэкгомии.ПрогнозПри паренхиматозной форме нефрогенной АГ, как и при вазоре-
нальной, прогноз зависит главным образом от своевременно предпри¬
нятого этиотропного и патогенетически обоснованного лечения. Если
при одностороннем почечном заболевании, вызвавшем АГ, какое-либо
оперативное вмешательство проведено до развития сосудистых измене¬
ний в противоположной почке, прогноз относительно благоприятный,
в противном случае прогноз плохой из-за прогрессирующей АГ и по¬
чечной недостаточности. При двустороннем поражении почек прогноз
всегда неблагоприятный.Алгоритм при нефрогенной артериальной гипертензииАмбулаторноСтащіонарноАнализ кровиЭкскреторная уроірафияКонсультация окулистаРадиоизотопная рснофафияАускультация эпигастральной областиДинамическая сцинтиграфияУлыразвуковое
дотшерангиографическое
исследование сосудов почкиИсследование активности ренина
плазмы кровиБиопсия почкиПочечная ангиографияОперативное вмешательствоВЕНОЗНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В ПОЧКЕНарушение оттока по почечной вене при уменьшении на любом
участке просвета магистрального венозного ствола приводит к застой¬
ной почечной венозной гипертензии. Таков механизм повышения
680Урологиявенозного давления в почке при нефроптозе, тромбозе и рубцовом
стенозировании почечной вены, ретроаортальном расположении по¬
чечной вены и некоторых других состояниях.Стеноз почечной вены, варикозное расширение вен
семенного канатика (варикоцеле)Частота распространения этого заболевания у мальчиков и імужчин
колеблется в пределах 8—20%. Одним из клинических проявлений
венозной гипертензии в почке может быть расширение вен семен¬
ного канатика. Увеличивается соответствующая половина мошонки,
в ней возникают неприятные ощущения, отмечаются тянущие боли
в яичке и паховой области, усиливающиеся при физической нагрузке,
половом возбуждении. На стороне поражения в мошонке на ощупь
определяются варикозно-расширенные вены семенного канатика. Со
временем изменяются консистенция и размеры яичка, вплоть до его
атрофии. Варикоцеле может приводить к бесплодию, причем снижение
оплодотворяющей способности спермы наступает без какого-либо со¬
ответствия степени варикозного расширения вен семенного канатика.ЭтиологияКак правило, варикоцеле развивается слева. Это связано с тем, что
левая яичковая вена, в отличие от правой, впадает в почечную вену
(слева), нарушение гемодинамики в которой отражается на венозном
оттоке из левого яичка. При аномальном впадении правой яичковой
вены в правую почечную вену, которое наблюдается в 10% случаев,
нарушения венозной циркуляции могут вызвать правостороннее вари¬
коцеле. При весьма редкой аномалии впадения правой яичковой вены
в левую почечную вену гипертензия в системе левой почечной вены
приводит к двустороннему варикоцеле.Значительное повышение давления в почечной вене, обусловленное
затрудненным оттоком крови при ее сужении или патологическим ар-
териовенозным шунтированием в сосудистой системе почки (опухоль,
врожденная или приобретенная артериовенозная фистула), приводит
к несостоятельности клапанов яичковой вены и развитию обходного
пути с обратным током почечной венозной крови по яичковой вене
в лозовидное сплетение. Формируется компенсаторный ренокавальный
анастомоз. Возможен и врожденный клапанный дефект яичковой вены
(при этом в 20% наблюдений у детей не регистрируется повышенного
венозного давления).
Глава ^2. Нефрогенная гипертензия	681Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены у больных
с варикоцеле бывает ее ущемление в артериальном артериомезентериаль-I	ЮМ «пинцете». Величина угла «пинпета» меняется в зависимости от поло-
ЖЄІШЯ тела пациента. В клиностазе он больше, и отток по почечной вене
ие нарушен, в ортостазе угол становится острым, что приводит к сдавле¬
нию почечной вены, в положении больного стоя кровоток в яичковой
І5СНЄ извращен и направлен центробежно вниз в лозовидное сплетение,
в горизонтальном положении пациента направление венозного кроютока
восстанавливается и становится обычным — из яичковой вены в почеч¬
ную. Резкое переполнение лозовидного сплетения при вертикальном
положении исчезает в положении лежа (ортостатическое варикоцеле).
Варикозное расширение лозовидного сплетения при стенозе почечной
вены развивается, как правило, с раннего возраста, и больной знает о его
существовании на протяжении многих лет. Расширение вен семенного
канатика имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию.При возникновении в почечном сосудистом русле артериовенозной
фистулы, в частности при опухоли почки или посттравматическом
артериовенозном свище, варикоцеле может развиваться в течение ко¬
роткого времени или остро, в основе его патогенеза лежит фистульная
венозная гипертензия в почке. Расширение вен семенного канатика
при этом нередко сопровождается протеинурией, гематурией, АГ, иног¬
да болями в поясничной области на стороне развившегося варикоцеле.
Наполнение варикозно-расширенного лозовидного сплетения сохра¬
няется и в клиностазе.ПатогенезДоказано, что варикоцеле развивается в результате обратного кро¬
вотока по яичковой вене (независимо от причины несостоятельности
ее клапанов) в лозо видное сплетение. Заболевание имеет тенденцию
к неуклонному прогрессированию. Случаи спонтанного «излечения»
от варикоцеле в результате тромбоза яичковой вены (а не развития
коллатералей) крайне редки и относятся к разряду казуистических.
У варикоцеле нет тенденции к уменьшению стадии или стабилизации
в одной из стадий. Выраженность варикозного расширения вен се¬
менного канатика определяет суть и тяжесть этой клинической формыи,	прежде всего, наступающие при этом нарушения сперматогенеза.
Какое-либо соответствие между степенью варикозного расширения вен
лозовидного сплетения и изменениями спермы отсутствует.
682УрологияСимптоматика и клиническое течениеПри обследовании больных с варикоцеле необходимо решить сле¬
дующие задачи:—	оценить состояние оттока по почечной вене, установить меха¬
низм венозной гипертензии в почке;—	распознать стенотическое поражение почечной вены и опреде¬
лить его этиологию (например, аномалия почечной вены или
артериальных стволов, сдавливающих почечную вену);—	выяснить особенности нарушения почечно-гонадной венозной
гемодинамики (постоянное или ортостатическое извращение
венозного кровотока из почечной вены в яичковую);—	получить изображение яичковой вены на всем ее протяжении;—	сопоставить венозное давление в левой почечной и левой бед¬
ренной венах в орто- и клиностазе.Обследование начинают с осмотра пациента. Определяют наличие
варикозного расширения вен семенного канатика, сторону пораже¬
ния, характер варикоцеле — изменение наполнения вен лозовидного
сплетения в горизонтальном положении пациента по сравнению
с вертикальным. Весьма демонстративен прием Иванисевича: у ле¬
жащего больного семенной канатик на уровне наружного кольца па¬
хового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика
в мощонке не наполнены. При переводе пациента в вертикальное
положение, если не прекращать сдавление канатика, наполнения вен
не происходит. Если же прекратить давление на канатик, лозовидное
сплетение тотчас наполняется, тяжелеет. Уже при осмотре больного
можно предположить характер гипертензии в почечной вене — стой¬
кая или преходящая, определить наличие и степень атрофии яичка
на стороне поражения.ДиагностикаЛабораторные методы диагностики включают анализ мочи по
Альмейде-Нечипоренко, определение суточной экскреции белка, им-
мунохимическое исследование мочи и крови. Эти показатели имеют
значение не столько для установления диагноза (хотя степень и харак¬
тер протеинурии характеризуют тяжесть нарушений почечной гемо¬
динамики), сколько для оценки результата лечения по динамике экс¬
креции белка, изменению уропротеинограммы. При диагностике бес-
Глава 12. Нефрогенная гипертензия	683іілодия крайнє важно распознать варикоцеле (у женщин оварикова-
рикоцеле). Напротив, при диагностике варикоцеле констатация суб-
(Ізертильности спермы у больного особого значения не имеет. Больной
должен быть избавлен от варикоцеле независимо от наличия или
отсутствия у него субфер'гильности,Селективная почечная венография дает возможность распознать
стеноз почечной вены, его этиологию, определить характер нарушений
венозной почечно-гонадной гемодинамики, выяснить анатомические
особенности яичковой вены. Первый снимок производят в положений
пациента стоя, второй — в положении лежа. При органическом сте-
нотическом поражении почечной вены (кольцевидная, ретроградная
почечная вена, рубцовый стеноз вены и пр.) на снимках, выполненных
в орто- и клиностазе, изображение почечных веіі и их коллатералей
одинаковое; препятствие, затрудняющее отток по почечной вене, не
исчезает при изменении положения тела.При ортостатическом стенозе почечной вены (артериальный аор¬
томезентериальный «пинцет») на снимке в положении больного стоя
в прикавальном отделе почечной вены отмечается дефект изображения,
яичковая вена наполняется рентгеноконтрасти ым веществом на всем
протяжении (низкий рефлюкс), в положении лежа прикавальньтй от¬
дел вены хорошо контрастируется, яичковая вена или не видна, или
заполняется лишь на протяжении верхней трети (короткий рефлюкс).Яичковую вену исследуют по всей ее длине, снимок выполняют
в ортостазе. Необходимо определить:—	анатомический тип яичковой вены;—	количество венозных стволов (одиночный, удвоенный или даже
утроенный ствол);—	тип слияния стволов (низкое или высокое слияние между собой,
изолированный ход каждого ствола до впадения в почечную вену);—	характер связи с соседними венами, венами мочеточника, забрю-
шинной клетчатки, почечной капсулы, с нижней полой веной и пр.Полученные сведения определяют поиски дополнительных веноз¬
ных стволов. Венозное давление измеряют в орто- и клиностазе в по¬
чечной и нижней по.ттой венах.ЛечениеПоказания к рентгеноэндоваскулярной окклюзии яичковой вены
следующие:
684	Урология-	рассыпные варианты строения яичковой вены, анастопозирую¬
щие между собой;-	извитой ход и ход коллатералей, неблагоприятный для общепри¬
нятого лигирования яичковой вены;-	все случаи рецидивирования почечно-яичкового рефлюкса, под¬
твержденного селективной почечной венографией.У детей при выполнении склеротерапии необходимо учитывать
малый диаметр сосудистой системы, который иногда может стать при¬
чиной перфорации стенки сосуда.При аномальном расположении венозной системы необходим ин¬
дивидуальный подход к выбору лечебной тактики.Противопоказаниями к окклюзии считаются выявление с помощью
флебографии единственного ствола яичковой вены, выраженной ле¬
восторонней почечной гипертензии, а также кольцевидной почечной
вены и левостороннего вида яичковой вены.Перевязка и пересечение левой яичковой вены (операция Ивани-
севича) прерывает обратный кровоток из почечной вены в лозовидное
сплетение, варикоцеле исчезает. Однако при операции Иванисевича,
в результате которой ликвидируется варикоцеле, разрушается и обход¬
ной венозный ренокавальный анастомоз, развившийся компенсатор¬
но в связи с затруднением венозного оттока из почки. Для сохранения
кровотока предложено создать анастомоз, используя проксимальный
конец пересеченной вены (проксимальный тестикулоилиакальный
венозный анастомоз) или же соединить этот конец с проксимальным
концом пересеченной в средней трети большой подкожной веной
бедра (проксимальный тестикулосафенный анастомоз).Рецидив при рентгеноэндоваскулярной окклюзии яичковой вены
наблюдается в 1,5-2% случаев, после различных оперативных вмеша¬
тельств — в 3,7—32% случаев.ПрогнозДля диаі’ностики субклинических форм варикоцеле рекомендует¬
ся прибегать к двунаправленной допплеровской ультрасонофафии
и флебографии у всех детей с подозрением на эту патологию. Прогноз
данного заболевания обычно благоприятный, однако лечение следует
предпринимать сразу после выявления симптомов.
Глава 12. Нефрогенная гипертензия685Алгоритм организации медицинской помощи больным
с венозной гипертензией в почкеАмбулаторноСтационарноСбор жалоб и анамнезаПо показаниям — флебография
и измерение давления в почечной
венеОсмотр и пальпация семенного
канатика, его вены и яичкаАнализ мочи, крови, спермы
(саермограмма)Оперативное лечение или
рентгеноэндоваскулярная окклюзияУЗИ органов мошонки
и допплерография сосудов сементгого
канатикаКонтрольные вопросы1.	Опишите классификацию нефрогенной артериальной гипертензии.2.	Назовите патогенетические механизмы развития нефрогенной ар¬
териальной гипертензии.3.	Опишите этапы распознавания вазоренальной артериальной гипер¬
тензии.4.	Какие виды лечения применяются при вазоренальной артериаль¬
ной гипертензии?5.	Какие эндоваскулярные методы диагностики и лечения вазореналь¬
ной артериальной гипертензии вам известны?6.	Какие особенности оперативного лечения вазоренальной артери¬
альной гипертензии вы знаете?7.	Назовите показания и противопоказания к нефрэктомии при вазо¬
ренальной артериальной гипертензии.8.	Каковы особенности патогенеза паренхиматозной формы нефро¬
генной артериальной гипертензии?9.	Какие методы лечения нефрогенной артериальной гипертензии
применяются?10.	Вы знаете какие заболевания почек могут приводить к развитию
артериальной гипертензии?
Глава 13Острая почечная недостаточностьОПН — внезапное нарушение фильтрационной, экскреторной и сек¬
реторной функций обеих почек или единственной почки вследствие
патологического воздействия различных экзогенных и эндогенных фак¬
торов. При этом могут поражаться сосуды, клубочки либо канальцы.Клинические проявления ОПН зависят от тіричиньї, вызвавшей ее,
и выражаются в задержке в крови продуктов азотистого распада, в рез¬
ком изменении водно-электролитного баланса и осмолярности крови,
в значительном сдвиге кислотно-основного состояния. Наиболее ха¬
рактерный, но не обязательный симптом ОПН — олигоанурия.Смертность больных с этим заболеванием снизилась за последние
годы с 50 до 15%. Каждый год на 1 млн жителей от 30 до 60 пациентов
нуждаются в экстренном лечении гемодиализом (искусственная почка).
Из этой группы больных у 5—6% развивается ХПН, которая требует
постоянного лечения программным гемодиализом.ЭТИОЛОГИЯВыделяют три основные группы причин возникновения ОПН: пре-
ренальные, ренальные и постренальные,К преренальным факторам, вызывающим ОПН, следует отнести
в первую очередь те, которые сопровождаются длительным, но иногда
и кратковременным снижением артериального давления до 80 мм рт.ст.
и ниже (кровотечение, травматические хирургические вмешательства,
сепсис, шок). Это приводит к резкому уменьшению кровотока в коре по¬
чек, сопровождающемуся снижением уровня клубочковой фильтрации
вследствие стойкого спазма капилляров и ишемии коры почек с шун¬
тированием (перебросом) крови в юкстамедуллярный слой. Вследствие
выключения основной массы нефронов развивается олигоанурия.К развитию ОПН могут привести:—	шок при переливании несовместимой крови;—	шок при синдроме размозжения или позиционного сдавления
(миолиз);~ распространенные по площади ожоги, обширная электротравма;—	бактериемический и аллергический шок.
Глава 13. Острая почечная недостаточность	687В этих случаях, кроме падения артериального давления, на почку
ноздействуют токсические продукты распада тканей, приводя к нек¬
розу эпителия канальцев. При этом тубулярные клетки (уротелий)
vfoiyr отслаиваться от ба^іальной мембраны и вызывать массивную об¬
струкцию канальцев со значительным увеличением внутрипросветного
давления. Пос;[еднее особенно усугубляет течение патологического
процесса при ОПН. У новорожденных это осложнение может развиться
па фоне резус-конфликта.Потеря значительных количеств воды и электролитов, наблюдающа¬
яся при неукротимой рвоте, илеусе, перитоните, токсикозе беременных,
диарее различной этиологии, длительное бесконтрольное применение
диуретиков приводят к уменьшению объема циркулирующей крови
вследствие сокращения объема циркулирующей плазмы. Снижение
последних может привести к развитию ОПН из-за снижения осмотичес¬
кого градиента в медуллярном и сосочковом слоях почек и увеличения
его в интерстиции за счет накопления натрия. Клубочковая фильтрация
снижается не только в результате изменения объема циркулирующей
крови, вносит свою лепту также повьшіение онкотического давления
плазмы. Потеря калия и особенно натрия, от которых зависит тонус
сосудистой стенки (эти ионы активно участвуют в функции юкста-
гломерулярного комплекса), дополнительно влечет за собой снижение
возможного компенсаторного фактора — тонуса сосудов. При прере-
нальной недостаточности клубочковая фильтрация значительно сни¬
жается, в том числе за счет активизации антидиуретического гормона
и стимуляции альдостерона. И если своевременно не устранить дефицит
воды и электролитов, не компенсировать гиповолемию, не нормализо¬
вать осмотическое и онкотическое давление, то в почках происходят
морфологические изменения, сопровождающиеся главным образом
некротическим поражением эпителия дистальных канальцев. Развитие
ОПН при выщеуказанных причинах служит типичным примером, когда
длительная полиорганная функциональная недостаточность может при¬
водить к тяжелым морфологическим изменениям в почках.к ренальным факторам, вызывающим ОПН, следует отнести им-
муноаллергические поражения почек и токсическое воздействие раз¬
личных веществ. Первые факторы включают острый гломерулонефрит,
системные коллагенозы, синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера,
системный васкулит, острый интерстициальный нефрит, злокачест¬
венную АГ, гемолитико-уремический синдром, тромбоцитопеничес-
688	Урологиякую пурпуру. Все указанные выше причины в первую очередь ведут
к различного рода поражениям эндотелия клубочков, мембраны или
мезангаума. Эти изменения обычно связаны с осаждением иммунных
комплексов в клубочках. Около 10% больных острым гломерулонефри¬
том (включая коллагеновые заболевания и гемолитическо-уремичес-
кий синдром) нуждаются в гемодиализе по поводу ОПН.К нефротоксическим факторам относятся соли ртуї'и, урана, кад¬
мия, меди, чстыреххлористого углерода, уксусной кислоты, некоторые
ядовитые грибы, лекарственные препараты (сульфаниламиды, ами-
ногликозиды, циклоспорин) и эндогенно продуцируемые вещества
(мочевая кислота, кальций, миоглобин). Эти соединения действуют
непосредственно на экскретирующие их клетки эпителия канальцев,
вызывая некробиотические и некрот^гческие изменения с отрывом
от базальной мембраны. При отравлении ядовитыми грибами чаще
всего поражаются проксимальные отделы канальцев.К постренальным факторам, вызывающим ОПН, необходимо отнес¬
ти окклюзию верхних мочевыводящих путей обеих или единственной
почки конкрементами или сгустками крови и сдавление мочеточника
или мочеточников снаружи опухолевым процессом. Причинами пато¬
логии могут быть также ятрогенньге факторы, например повреждение
мочеточников при оперативных вмешательствах в области малого таза.
При обструкции гломерулярная фильтрация снижается достаточно
медленно. При восстановлении проходимости возможно обратное раз¬
витие ОПН без применения гемодиализа. Тем не менее до 5% пациен¬
тов нуждаются в аппарате «искусственной почки»,ПАТОГЕНЕЗПолиэтиологичность ОПН определяет различные возможные пато¬
генетические механизмы. При ОПН, обусловленной пререналышми
факторами, основным механизмом развития патологических измене¬
ний считается ишемия почки. Ключевой момент для возникновения
ишемии, ведущей к острым тубулярным изменениям, ~ уменьшение
почечного кровотока. Финалом ишемии, приводящим непосредственно
к развитию ОПН, становится уменьшение тубулярного тока жидкости.
Изменение доставки натрия и воды к дистальным канальцам, нахо¬
дящимся в связи с участком призматических эпителиальных клеток
дисгального извитого канальца нефрона {macula densa)^ может стимули-
Глава 13. Острая почечная недостаточность	689ровать секрецию ренина, усугубляя ишемию. Уменьшение вьщеления
в почечном мозговом веществе вазодилататоров, іі том числе проста-
гландинов, еше в большей степени уменьшает почечный кровоток. При
резком спазме сосудов коры почки кровь, не доходя до органа, попадает
в пофаничный слой между корой и мозговым веществом (юкстамедул-
лярный слой). Происходит стаз в кровеносной системе, повышается
давление в канальцах и, как следствие снижается клубочковая фильтра¬
ция. Возникает тяжелая ишемия наиболее чувствительных к гипоксии
дистальных канальцев, что провоцирует некроз канальцевого эпителия
и базальной мембраны, вплоть до тубулярного некроза. Анурия при
этих обстоятельствах связана не только с нарушением функции эпи¬
телиального слоя, но и с обтурацией просвета канальцев фрагментами
некротизированных эпителиальных клеток и белковым детритом.Различные токсические агенты могут оказывать прямое воздействие на
эпителий канальцев, а также вызывать вторичные ишемические измене¬
ния из-за снижения почечного кровотока как в результате прямого дей¬
ствия токстов, так и вследствие системных нарушений гемодинамики.Нарушение оттока мочи при обструкции мочевыводящих путей
приводит к перерастяжению мочеточника, лоханки, чашечек, собира¬
тельных канальцев, дистального и проксимального отделов нефрона.
Вначале фильтрация уменьшается незначительно, потому что проис¬
ходит обратный отток мочи в результате пиеловенозного рефлюкса.
Если степень гидростатического давления невысока и нет критического
сдавления капилляров канальцев и клубочков, то после восстановления
пассажа мочи возможно достаточно быстрое восстановление функ¬
циональной способности почки без применения гемодиализа. Однако
при длительной окклюзии (более 3 сут) и высоком гидростатическом
давлении кровоток в клубочках и канальцах нарушается, и развивается
тяжелый интерстициальный отек с признаками тубулярного некроза.При ОПН почка теряет способность сохранять баланс во внекле¬
точном секторе организма. Задержка электролитов и повышенное об¬
разование катаболической воды приводят к гипергидратации вначале
во внеклеточном секторе с повышением концентрации ионов калия,
натрия и хлора. Накопление мочевины и креатинина в сыворотке кро¬
ви нарастает катастрофически быстро. Скорость прироста мочевины
может достигать 25 ммоль/л в сутки.Снижение содержания бикарбонатов влечет за собой развитие мета¬
болического ацидоза, нарушение функции клеточных мембран. Вслед-24	Урология
690	Урологияствие катаболических процессов в клетках происходит распад ткане¬
вых белков, жиров и углеводов. Из клеток высвобождается большое
количество калия, что в условиях ацидоза приводит к нарушению
сердечного ритма и может грозить внезапной остановкой сердечной
деятельности. Анемия, связанная в первые дни с гипергидратацией,
прогрессирует вследствие гемолиза, снижения продукции эритропоэ-
тина, задержки созревания эритроцитов. Развивается тромбоцитопе-
ния со значительным дефектом адгезивной способности пластинок.
Вследствие нарушения свертывающей системы крови возникают ге¬
моррагические осложнения. Исходом нелеченой или запущенной ОПН
может стать выраженная гиперазотемия, дисэлектролитемия, глобаль¬
ная гипергидратация (внутри- и внеклеточного секторов).ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯМасса почек увеличивается. Кора почки становится бледно-жел¬
той. Пирамиды полнокровны, багрового цвета. При гистологическом
исследовании обнаруживается расширение проксимальных канальцев
и заполнение их просвета отторгнувшимся эпителием, зернистыми
и гиалиновыми цилиндрами, в интерстициальной ткани отек и вос¬
палительные инфильтраты. В большей степени страдают дистальные
отделы проксимальных канальцев, тогда как клубочковый аппарат ос¬
тается относительно сохранным. В тяжелых случаях наблюдается разрыв
мембраны канальцев (тубулорексис). Вследствие окклюзии лоханка
расширена, чашечки увеличены в объеме, на слизистой оболочке появ¬
ляются кровоизл)1яния. Гистологическая картина представлена обычно
набуханием эпителия канальцев и интерстициальным отеком.СИМПТОМАТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕНаиболее выраженный симптом ОПН — олигурия или анурия
с последующим резким нарушением состояния больного. Обычно на¬
блюдаются периферические отеки, увеличение печени, беспокойство,
заторможенность. Типичных признаков мало, чаше всего только сви¬
детельства гипергидратации. С нарастанием биохимических изменений
появляются более характерные симптомы. Выделяют 4 стадии болезни:
начальную, олигоанурическую, диуретическую и фазу выздоровления.Состояние больного и продолжительность начальной стадии зависят
не столько от интоксикации, сколько от причин, вызвавших заболевание
Глава 13. Острая почечная недостаточность	691(шок, сепсис, отравление и пр.). Выраженный клинический симптом
этого периода — циркуляторный коллапс, который в некоторых случаях
бывает столь непродолжительным, что остается незамеченным при ос¬
мотре больного, а в других случаях длится сутки и дольше.Длительность олигоанурической стадии составляет в среднем от2	до 20 сут. Это основной и наиболее опасный период развития ОПН.
Он характеризуется наибольшей летальностью. Если олигоанурия про¬
должается более 4 нед, то с большой вероятностью можно предполо¬
жить двусторонний кортикальный некроз. Моча или совсем не по¬
ступает в мочевой пузырь, или ее количество не превышает 500 мл/
сут. Обычно она темная, содержит большое количество белка и дилин-
дров. Осмолярность мочи не превышает осмолярности плазмы (350—
360 мосмоль/л). Относительная плотность мочи 1003-1010. Содер¬
жание натрия <50 ммоль/л.Появляются анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, диа¬
рея. В последующем покос может смениться запорами. Сонливость,
заторможенность, кома, судороги типичны для больных с сепсисом
и другими осложнениями. Быстро нарастает гиперазотемия, и к 3-6-м
суткам болезни содержание мочевины в сыворотке крови повышается
до 50 ммоль/л, а креатинина — до 1-1,3 ммоль/л. Дисэлектролитемия
может проявляться прежде всего гиперкалиемией и фосфатемией. На¬
блюдаются как ГИПО-, так и гипернатриемия, гипермагниемия, наруше¬
ние осмолярности плазмы. Кислотно-основное равновесие нарушается,
как правило, в сторону метаболического ацидоза. Задержка в организме
фосфатов, сульфатов и органических кислот может значительно снизить
pH крови.Отмечается одышка, обусловленная отеком легкого (fluid lung — во¬
дяное легкое) вследствие накопления интерстициальной жидкости. Эти
проявления гипергидратации определяются на рентгенограмме.Развивается сердечно-сосудистая недостаточность, проявляющаяся
болями в сердце. При электрокардиографии обнаруживаются вмсоюіе
зубцы Т, расширение комплекса QRS, смещение интервала ST ниже
изоэлектрической линии, уплощение или полное исчезновение зуб¬
ца р. Отмечается значительное повышение центрального венозного
давления, возможна АГ, Выраженные тахикардия и гипертензия могут
указывать на развитие перикардита. При гиперкалиемии отмечается
брадикардия. Одним из серьезных симптомов уремического гастроэн¬
тероколита бывает желудочно-кишечное кровотечение, которое наблЮ'
692Урологиядается у 10% больных. Причины кровотечений: нарушения коагуляции,
эрозии, язвы слизистых оболочек желудка и кишечника, которые воз¬
никают вследствие уремической интоксикации. Анемия ~ постоянный
спутник заболевания.Начало олигурии или олигоанурии часто сопровождается болями
в поясничной области, которые возникают сперва за счет сосудистого
почечного спазма, а затем вследствие перерастяжения капсулы, которое
развилось из-за интерстициального отека почки и соответствуюш;его ее
увеличения.Обзорный рентгеновский снимок и УЗИ позволяют определить
увеличение размеров почки. По мере перерастяжения капсулы и по¬
явления ретроперитонеального отека боли исчезают.В настоящее время благодаря улучшению диагностики и своевре¬
менным лечебным мероприятиям все перечисленные выше клиничес¬
кие симптомы обычно не развиваются полностью.Диуретическая стадия продолжается 10—14 сут и протекает в два
этапа: первый — ранняя диуретическая фаза; второй — фаза полиурии.
На 10—20-е сутки от начала болезни обычно начинает постепенно
увеличиваться количество выделяемой мочи, и в течение 4—5 сут су¬
точное количество возрастает до 2,5-5 л. Моча имеет низкую относи¬
тельную плотность, пониженное содержание мочевины и креатинина.
Концентрация натрия, калия и других электролитов достигает нормы.
Уже к исходу 1-й нед полиурической стадии исчезает гиперазотемия
и восстанавливается водно-электролитное равновесие.На стадии выздоровления полностью восстанавливается функция
почек. Эта стадия длится 6—12 мес. Продолжительность данного пе¬
риода прямо пропорциональна тяжести клинического течения О ПН
и ее осложнений, У большинства больных концентрационная функция
почек (критерий выздоровления) восстанавливается через 6 мес.ДИАГНОЗАнамнез в диагностике ОПН играет существенную роль, так как он
позволяет исключить или подтвердить употребление ядовитых продук¬
тов, лекарственных препаратов, попытки прерывания беременности.
При возникновении ОПН в клинических условиях (у пациентов после
тяжелых операций, кровопотери, переливания крови) собрать анам¬
нез проще. Дальнейшие диагностические мероприятия направлены
Глава 13. Острая почечная недостаточность	693на исключение обструкции мочевыводящих путей. Катетеризация мо¬
чевого пузыря указывает на отх;утствие у больного острой задержки
мочи. Радиоизотопная ренография помогает установить сохранность
и степень функции почек, УЗИ и КТ позволяют определить положение
почек, их размеры, наличие гидронефротической трансформации или.
опухолевых образований, сдавливающих мочевыводящие пути. Иногда
требуются цистоскопия с катетеризацией мочеточников и ретроградная
уретеропиелография. С помощью рентгенографии органов грудной
клетки удается выявить симптомы гипергидратации легких.Биохимические исследования с целью определения содержания
[) плазме креатинина, мочевины, остаточного азота, электролитов и кис-
Jютнo-ocнoвнoгo состояния не только служат достоверными методами
диагностики ОПН, но и определяют показания к началу проведения
гемодиализа и других экстракорпоральных методов детоксикации.ЛечениеВ начальной стадии ОПН любой этиологии лечебные мероприятия
должны быть направлены на устранение основного заболевания, кото¬
рое ее спровоцировало. При шоке, который в 90% случаев становится
причиной тубулярного некроза, необходимо как можно быстрее восста¬
новить гемодинамику. При большой кровопотере требуется немедлен¬
ное возмещение сс коллоидными, солевыми и белковыми растворами
и дальнейшее переливание средств, стабилизирующих сосудистый то¬
нус (допамин, растворы декстрана).Нефротоксические яды необходимо как можно быстрее вывести из
организма на начальном этапе. С этой целью промывают желудок и ки¬
шечник, применяют антидоты. Универсальный антидот при отравлении
солями тяжелых металлов — унитиол*. При некоторых отравлениях
в ряде случаев с успехом применяют гемосорбцию с использованием
активированных углей со специальным покрытием. Кровь больного
пропускают через активированный уголь (сорбент), который может
поглощать циркулирующий в организме яд. Для лечения ОПН, вызван¬
ной употреблением этиленгликоля, четьфеххлористого углерода или
некоторых других токсинов, рекомендуется раннее (до олигурической
стадии) применение гемофильтрации или гемодиафильтрации.При ОПН на фоне ряда заболеваний (например, миеломной болез¬
ни), отравления некоторыми ядами, а также выраженных коагулопатий
эффективен плазмаферез (обычно 2—6 сеансов). Уменьшить потери
694Урологиябелка при тяжелой инфекции и септаческих состояниях можно с по¬
мощью специфических антисывороток.При окклюзии мочевыводящих путей требуется незамедлительное
дренирование почки. В последнее время наиболее часто прибегают
к пункционной чрескожной нефростомии.в первые часы развития ОПН любой этиологии показано введение
осмотических диуретиков (300 мл 20% маннитола, 500 мл 20% раствора
глюкозы с инсулином). Вместе с маннитолом рекомендуется внутри¬
венно вводить фуросемид (200 мг). Особенно эффективна комбинация
фуросемида (30-50 мг/кг за 1 ч) с допамином (не более 3—6 мкг/кд' заI	мин в течение 6-24 ч), уменьшающая спазм почечных сосудов.Лечение олигоанурической стадии проводят в соответствии с общим
водно-электролитным балансом. Суточное введение жидкости должно
восполнять все ее потери с мочой, рвотой, диареей. Кроме того, не¬
обходимо вводить еще дополнительно 400 мл жидкости в сутки — это
именно то количество, которое выводится при дыхании и потоотделе¬
нии. Жидкость лучше вводить внутривенно. Водный баланс ежеднев¬
но контролируют, взвешивая пациента. При таком введении больные
ежедневно теряют 0,25-0,5 кг. Параллельно необходимо ежедневно
определять уровень натрия в крови, его снижение указывает на возмож¬
ность развития гипергидратации. Введение анаболических гормонов
(тестостерон по 100 мг/сут) снижает белковый катаболизм и способс¬
твует регенерации эпителия. Так же действует и применение до 300 мг
витамина Е.Больным рекомендуется диета с пониженным содержанием белка,
но обеспечивающая не менее 1500—2000 ккал/сут. При невозможности
приема пищи необходимо сбалансированное парентеральное питание.Для снижения интоксикации калием и возмещения энергетических
потерь организма необходимо ежедневное введение 20% раствора глю¬
козы (до 500 мл) с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы)
и назначение кальция глюконата (30—50 мл 10% раствора в сутки).
Если консервативное лечение безуспешно и анурия продолжается, то
требуется гемодиализ (рис. 13.1). Показаниями к экстракорпоральной
детоксикации служат:—	анурия;—	прогрессивно ухудшающееся состояние больного;—	нарастание гиперазотемии, гиперкалиемии (более 6—6,5 ммоль/л);—	прогрессирование ацидоза и гипергидратации.
Рис. 13.1. Схема гемодиализа:I — двухпросветный катетер; 2 — насос по крови; 3 — дозатор гепарина; 4 — блок
управления ультрафильтрацией; 5 — диализатор; 6 — датчик венозного давления;
7 — помпа диализата; 8 — ловушка воздуха; 9 — автоматический клапанВ качестве сосудистого доступа для проведения экстракорпоральной
детоксикации в последние десятилетия используют катетеризацию
специальным двухпросветным катетером подключичной, яремной или
бедренной вены.при лечении ОПН у детей с массой тела меньше 30 кг чаще исполь¬
зуют перитонеальный диализ.Пациентам с выраженной эндогенной или экзогенной интоксика¬
цией целесообразно назначить гемофильтрацию (рис. 13.2) или гемо¬
диафильтрацию (рис. 13.3) с замещением 12—25 л жидкости. При этом
используется мембрана, гораздо более проницаемая для веществ сред¬
ней молекулярной массы (обычно синтетическая или полусинтетичес-
кая). При крайне тяжелых гемодинамических нарушениях и полиор-
ганной недостаточности нередко отдают предпочтение продолжитель¬
ной вено-венозной гемофильтрации (в течение 12—24—48 ч и более).Для лечения анемии применяют препараты железа, переливают
отмытые эритроциты, эритроцитную массу, возможно введение эпоэ-
тина бета.
Рис. 13.2. Схема гемофильтрации:1 ~ двухпросветный катетер; 2 — насос но крови; 3 — дозатор гепарина; 4 — помпа;
5 — блок управления гемофильтрацией; 6 — диализатор; 7 — датчик венозного дав¬
ления; 8 — замещающий раствор; 9 — помпа здмещаюшего раствора; 10 — ловушка
воздуха; 11 — подогрев замещающего раствора; 12 — автоматический клапанРис. 13.3. Схема гемодиафильтрации;1 — двухпросветный катетер; 2 — насос по крови; 3 — дозатор гепарина; 4 — блок
контроля ульграфи.чьтрата; 5 - диализатор; 6 - датчик венозного давления; 7 — помпа
диализата; 8 — замещающий раствор; 9 — помпа замещающего раствора; 10 — ловуш¬
ка воздуха; 11 — подогрев замеїцаюїдего раствора; 12 — автоматический клапан
I	лава 13. Острая почечная недостаточность	697В диуретической стадии необходимо тщательно следить за потерями
жидкости, электролитов и своевременно восполнять их под контролем
биохимических исследований. При возмещении потерь калия в усло-
ниях ацидоза целесообразно внутривенное введение калия цитрата*II	общей дозе до 2—5 г чистого калия в сутки. При алкалозе следует
ішодить калия хлорид, который оказывает подкисляющее действие,
и дозе 2—5 г чистого калия в сутки.Поскольку ОПН нередко осложняется воспалительными заболева¬
ниями различной локализации (например, пневмония, пиелонефрит),
н течение всего времени пребывания больных в стационаре необходимо
применять интенсивную антибактериальную терапию. Дозы антибио-
гиков назначают в зависимости от величины клубочковой фильтрации,
а во время лечения гемодиализом — с учетом фармакокинетики пре-
FiapaTOB.ПрогнозПри ОПН прогноз зависит от тяжести течения заболевания, степени
поражения других внутренних органов. Большое значение имеет прогноз
основного заболевания, ставшего причиной почечной недостаточности.
Полное восстановление функции почек при тяжелых формах патологии
наступает в течение 6-24 мес. После восстановления диуреза (сроки
и возможности полной реабилитации зависят от индивидуальных осо¬
бенностей и тяжести поражения) у 70—88% пациентов, перенесших ОПН,
ірудоспособность полностью восстанавливается. Однако необходимо ам¬
булаторное наблюдение за пациентами на протяжении не менее 3-5 лет
с периодическим контролем за уровнем клубочковой фильтрации.Контрольные вопросы1.	Какие заболевания или состояния могут приводить к возникнове¬
нию венозной почечной гипертензии?2.	Почему варикоцеле, как правило, развивается слева?3.	Объясните механизм возникновения артериомезентериального «пин¬
цета» при варикоцеле.4.	Какие задачи необходимо решить при обследовании больных с ва¬
рикоцеле?5.	Какие лабораторные методы используются при диагностике вари¬
коцеле?6.	Опишите прием Иванисевича, используемый при диагностике ва¬
рикоцеле.
698Урология7.	Какие виды оперативного лечения варикоцеле вам известны?8.	Какие показания и противопоказания к рентгенэндоваскулярной
окклюзии яичковой вены вы знаете?9.	Какие цели преследует оперативное лечения варикоцеле?Ш. Опишите алгоритм организации медицинской помощи больным
с венозной гипертензией в почкеАлгоритм организации медицинской помощи больным
с острой почечной недостаточностьюАМБУЛАТОРНОСТАЦИОНАРНО
Глава 14Хроническая почечная
недостаточностьСуществуют разные определения ХПН, но суть любого из них сво¬
дится к развитию характерного симптомокомплекса, обусловленного
постепенной гибелью нефронов в результате профессирующего забо¬
левания почек.Современное понятие «хроническая почечная недостаточность»
иключает не только состояние уремии, характерное для терминальной
стадии почечной недостаточности, но и ранние, начальные проявления
нарушений гомеостаза, обусловленные постепенным склерозировани¬
ем нефронов.Проблема ХПН активно разрабатывается на протяжении десятилетий,
что обусловлено значительной распространенностью этого осложнения.
Частота данной патологии в разных странах колеблется от 100 до 600 слу¬
чаев на 1 млн взрослого населения с ежегодным увеличением на 10—15%;
среди детей в юзрасте до 15 лет — от 4 до 10 случаев на 1 млн.ЭТИОЛОГИЯк ХПН приводят следующие заболевания:•	С преимущественным поражением почечных клубочков:—	хронический гломерулонефрит;—	подострый гломерулонефрит•	с преимущественным поражением канальиев:-	хронический пиелонефрит;-	интерстициальный нефрит.•	Болезни обмена:-	сахарный диабет;—	амилоидоз;—	подагра;-	цистиноз;-	гипероксалурия.•	Врожденные заболевания почек:—	поликистоз;
700Урология—	гипоплазия почек;—	синдром Фанкони;—	синдром Альпорта.•	Обструктивные нефропатаи:—	мочекаменная болезнь;—	гидронефроз;—	опухоли мочеполовой системы.•	Диффузные заболевания соединительной ткани с поражениемпочек:—	системная красная волчанка;—	узелковый периартериит;—	склеродермия;—	геморрагический васкулит.•	Первичные заболевания сосудов:—	гипертоническая болезнь;—	злокачественная АГ;—	стеноз почечных сосудов.Наиболее часто к ХПН приводят хронические гломерулонефрит
и пиелонефрит, сахарный диабет, а также врожденные и приобретен¬
ные поражения канальцевой системы почек.У детей до 5 лет ХПН наблюдается редко. В этом возрасте она чаще
всего бывает обусловлена тяжелыми врожденными пороками развития
органов мочеполовой системы с нарушением оттока мочи, приводя¬
щим к гидронефротической трансформации, или со значительным
недоразвитием почечной паренхимы. Обычно ХПН у детей развивается
13 школьном возрасте вследствие пороков развития (31%), гломеруло-
нефрита (30%), поражения сосудов почек (28%), системных и других
заболеваний почек (11%).ПАТОГЕНЕЗНезависимо от этиологии механизм развития ХПН обусловлен
уменьшением количества действующих нефронов и преобладанием
фибропластических процессов с замещением нефронов соединитель¬
ной тканью.Адаптационный механизм поддержания скорости клубочковой
фильтрации на должном уровне — повышение нагрузки на оставши¬
еся нефроны, которые гипертрофируются, в них развивается гипер-
Глава 14. Хроническая почечная недостаточность	701(|)илътрация, что усугубляет их структурное изменение и способствует
прогрессированию почечной недостаточности.Почки обладают значительными резервными возможностями: ор¬
ганизм может поддерживать жизнедеятельность при потере 90% неф-
ронов. Адаптация осуществляется за счет усиления функции сохра¬
нившихся нефронов и перестройки всего организма. Вместе с тем уже
на ранних стадиях ХПН при скорости клубочковой фильтрации менее
60 мл/мин нарушается концентрационная способность почек, в остав¬
шихся нефронах развивается осмотический диурез, что сопровождается
полиурией, никтурией, снижением относительной плотности мочи.
Важная функция почек — поддержание электролитного баланса, осо¬
бенно натрия, калия, кальция и фосфора. При ХПН выделение натрия
может быть повышенным и пониженным. Заболевания с преимущес¬
твенным поражением канальцев приводят к снижению реабсорбции
натрия до 80% и повышению его экскреции. Преобладание поражения
клубочков, особенно при сохранении функции канальцев, сопровож¬
дается задержкой натрия, что влечет за собой накопление жидкости
в организме и повышение артериального давления.До 95% введенного в организм калия удаляется почками, что до¬
стигается его секрецией в дистальном отделе канальцев. При ХПН
регуляция баланса калия в плазме осуществляется за счет выведения
его кишечником, поэтому гиперкалиемия, как правило, возникает при
скорости клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин.Нарушения функций клубочков и канальцевой системы уже на ран¬
них стадиях приводят к гиперхлоремическому ацидозу, гиперфосфате-
мии, умеренному повышению магния в сыворотке іфови и гипокальцие-
мии. По мере снижения скорости клубочковой фильтрации, что свиде-
теігьствует о прогрессировании гибели нефронов, в организме наруша¬
ется катаболизм многих белков, что влечет за собой задержку продуктов
обмена: мочевины, креатинина, мочевой кислоты, индола, гуанидина,
органических кислот и других продуктов промежуточного метаболизма.КЛАССИФИКАЦИЯОбщепринятой классификации ХПН не существует. Большинство
из них ориентируют клинициста на выявление и лечение поздних
стадий ХПН, при потере 60-80% нефронов и снижении скорости клу¬
бочковой фильтрации менее 30 мл/мин, что практически исключает
702Урологияраннюю профилактику профессирования заболевания. Между тем на¬
рушения в организме при снижении скорости клубочковой фильтрации
до 60-40 мл/мин хорошо известны. Урологам важно знать функцио¬
нальное состояние почек при консервативном лечении заболевания
для адекватного подбора дозы лекарственных препаратов. Тем более
необходимо правильно оценить стадию болезни при планировании
оперативного вмешательства, чтобы определить оперативную тактику,
объем предполагаемого вмешательства, предоперационной подготовки
и особенности ведения больного в послеоперационном периоде, при
поступлении больного в урологический стационар с обструктивными
формами почечной недостаточности и острым гнойным пиелонефри¬
том восстановление пассажа мочи и лечение острого пиелонефрита
позволяют улучшить функциональное состояние почек. Все это пред¬
определило создание урологической классификации ХПН, которая
была разработана Н.А. Лопаткиным и И.Н. Кучинским. Предложенная
схема подразделяет ХПН на 4 стадии: латентную, компенсированную,
интермиттируюшую и терминальную.Латентная стадияХарактеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации до
60—50 мл/мин. Клинически она может не проявляться, но при целе¬
направленном опросе с учетом длительности основного заболевания
можно выявить минимальные проявления в виде быстрой утомляе¬
мости, появления слабости к концу дня, иногда больные жалуются на
сухость во рту. Однако даже при отсутствии постоянных клинических
симптомов Б организме больного происходят изменения, выявляемые
при лабораторном исследовании крови и мочи. Отмечаются снижение
секреторной активности канальцев, изменение фосфорно-кальциевого
обмена, периодическая протеинурия, увеличение экскреции сахаров,
дизаминоацидурия.Компенсированная стадияВыявляется при снижении скорости клубочковой фильтрации до
49—30 мл/мин. Отмечаются незначительные клинические проявле¬
ния, описанные выше, но они появляются чаще, носят более стойкий
характер, как правило, фиксируются самими больными, несмотря на
нормальные или находящиеся на верхней границе нормы показатели
азотемии. В этой стадии суточное количество мочи увеличивается
Глава 14. Хроническая почечная недостаточность	703ію 2-2,5 л, чему способствует нарушение канальцевой реабсорбции,
осмолярность мочи снижена, возможны умеренные электролитные
нарушения за счет повышения экскреции натрия, более выражены
изменения фосфорно-кальциевого обмена с появлением признаков
остеодистрофии.Интермиттирующая стадияНаблюдается при снижении скорости клубочковой фильтрации до
29—15 мл/мин. При этом выявляются снижение канальцевой секре¬
ции, стойкая азотемия в пределах 8—20 млмоль/л по мочевине и 0,2—
0,5 млмоль/л по креатинину В этой стадии более выражены нарушения
электролитного и кислотно-основного состояния. Для интермиттиру-
ющей стадии характерна более четкая клиническая картина почечной
недостаточности: больные жалуются на обш;ую слабость, быструю
утомляемость, сухость во рту, жажду, снижение (нередко отсутствие)
аппетита. Как и в предьщущих стадиях, больные отмечают периоды
ухудшения состояния, связанные с обострением основного урологи¬
ческого заболевания, перенесенными сопутствуюш;ими заболеваниями
или оперативными вмешательствами, и периоды улучшения после
адекватного лечения. Подобные периоды, обусловленные изменениями
скорости клубочковой фильтрации, становятся особенно очевидными
при госпитализации больных по поводу обострения пиелонефрита,
окклюзии верхних или нижних мочевыводящих пугей.Терминальная стадияОбусловлена дальнейшим прогрессированием гибели паренхимы
почек, падением скорости клубочковой фильтрации до 14-15 мл/
мин и ниже, характеризуется необратимостью развившихся измене¬
ний в почках. Клиническая картина терминальной стадии соответст¬
вует уремической интоксикации, наступившей независимо от этио¬
логического фактора, и вызвана задержкой в организме метаболитов
и повышением их концентрации в сыворотке крови. Разнообразие
клинической картины в этой стадии зависит от степени поражения
жизненно важных органов и систем. Однако, как показывает клини¬
ческий опыт, состояние больного с момента вьывления терминальной
стадии почечной недостаточности до применения методов диализа
может быть относительно удовлетворительным в течение нескольких
месяцев и даже лет. В связи с этим в классификации И.А. Лопаткина
704	Урологияи И.Н. Кучинского терминальная стадия подразделяется на четыре
формы клинического течения (периоды).•	I форма клинического течения. Скорость клубочковой фильтра¬
ции 14—10 мл/мин, мочевина сыворотки крови 20-30 млмоль/л,
креатинин 0,5-0 J млмоль/л; сохранена водовыделительная функ¬
ция почек (более 1 л/сут), выявленные изменения водно-солевого
и кислотно-основного баланса можно корригировать консерватив¬
ным лечением.•	ПА форма клинического течения характеризуется уменьшением
диуреза (олигурия, олигоанурия), снижением осмолярности мочи
до 350-300 млосмоль/л, выраженными симптомами задержки жид¬
кости, электролитов, декомпенсированным ацидозом, нарастани¬
ем азотемии. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой систе¬
мы, легких и других органов носят обратимый характер.•	11Б форма клинического течения. Те же проявления, что и при
11А форме, но с более выраженными внутриорганными изме¬
нениями, развитием сердечной недостаточности с нарушениями
в большом и малом круге кровообращения, застойными явлениями
в легких, печени, более высокими показателями азотемии,•	III форма клинического течения. Тяжелая уремическая инток¬
сикация, мочевина сыворотки крови более 60 млмоль/л, креа¬
тинин 1,5-2 млмоль/л, гиперкалиемия 6-7 млмоль/л. Для этого
периода характерны декомпенсация сердечной деятельности, дис¬
трофия печени, развитие полисерозита. Эта стадия почечной
недостаточности свидетельствует об ограниченности лечебных
возможностей даже современных методов детоксикации ~ перито¬
неального диализа или гемодиализа, гемофильтрации или гемодиа¬
фильтрации. Аллотрансплантация почки бесперспективна.СИМПТОМАТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕРуководствуясь классификацией Лопаткина-Кучинского, отметим,
что частота развития ХПН у больных урологического профиля дости¬
гает 30%. Многочисленные работы отечественных и зарубежных ав¬
торов свидетельствуют об особенностях развития и течения ХПН при
урологических заболеваниях. Например, отмечаются раннее поражение
канальцевой системы, постоянная инфекция в мочевыводяших путях,
частое нарушение оттока мочи из верхних и нижних мочевыводяших
Глава 14. Хроническая почечная недостаточность	705путей, волнообразное течение почечной недостаточности с частичной
обратимостью, более медленное прогрессирование. У больных с хрони¬
ческим пиелонефритом терминальная стадия ХПН развивается через
10 лет в 47,8% случаев, а при хроническом гломерулонефрите за тот
же период времени — в 85,2% случаев.Симптоматика ХПН обусловлена степенью снижения функциональ¬
ных способностей почек и характером поражения жизненно важных
органов и систем. Симптомы ранних стадий заболевания минималь¬
ны, нарастают по мере снижения скорости клубочковой фильтрации
и сводятся вначале к необъяснимой слабости, быстрой утомляемости,
периодической сухости во рту, иногда к жажде, снижению аппетита,
тошноте, нарушению сна.Для первых трех стадий ХПН, особенно интермиттирующей, харак¬
терны периоды улучшения и нередко выраженные проявления уреми¬
ческой интоксикации. Последняя связана с обострением основного
урологического заболевания — острого пиелонефрита с частичным или
полным нарушением оттока мочи из верхних или нижних мочевыводя-
ших путей и сопутствующими заболеваниями. Устранение с помощью
операции причин, приведших к обострению ХПН, как правило, со¬
провождается восстановлением функционального состояния почек до
исходного уровня.прогрессирование гибели почечной паренхимы, снижение скорости
клубочковой фильтрации до 14—15 мл/мин свидетельствуют о развитии
необратимых изменений в почках и проявляются типичной клиничес¬
кой картиной уремической интоксикации независимо от этиологичес¬
кого фактора.Поиски уремического токсина за последние полтора века оказались
безуспешными. К настоящему времени выявлено около 200 веществ,
которые накапливаются в организме пациентов при этих состояниях,
однако ни один из выявленных компонентов не настолько токсичен,
чтобы объяснить разнообразие клинической картины и тяжесть состо¬
яния больных при уремии. Существует небольшое количество веществ,
избыток которых в организме доказуемо токсичен: вода, ионы калия,
натрия, водорода, паратиреоидный гормон, неорганические фосфаты.Уремическая интоксикация сопровождается поражением всех сис¬
тем организма и всегда проявляется анемией, тромбоцитопенией,
нарушением свертывающей системы, снижением защитных сил орга¬
низма. Анемия у больных с ХП Н наблюдается при снижении скорости
706Урологияклубочковой фильтрации до 40 мл/мин. Она обусловлена гемолизом
эритроцитов и недостаточной выработкой почками эритропоэтина,
регулирующего эритропоэз.Кожные покровы у больных бледные с желтоватым оттенком. Такой
цвет возникает за счет анемии и задержки в организме урохромов. Су¬
хость кожи сопровождается потерей эластичности, нередко наблюда¬
ются следы расчесов. Подкожная жировая клетчатка и мышцы атро-
фичны.Полиурия, сопровождающаяся усилением экскреции солей, сменя¬
ется в терминальной стадии ХПН олигурией, олигоанурией. В этот пе¬
риод определяется гипернатриемия, которая приводит к внеклеточной
и внутриклеточной гипергидратации, А Г, Гиперкалиемия характерна
для олигоанурической стадии, возникает при скорости клубочковой
фильтрации ниже 15 мл/мин и становится наиболее частым и опасным
для жизни проявлением почечной недостаточности. Гиперкалиемия
сопровождается поражением центральной нервной системы, мышеч¬
ными параличами, острой дыхательной недостаточностью, брадикар-
дией и атриовентрикулярной блокадой, вплоть до остановки сердечной
деятельности. Сочетание гипокальциемии с гиперфосфатемией разви¬
вается уже на ранних стадиях ХПН, Гипокальциемия стимулирует по¬
вышенную секрецию паратиреоидного гормона, вследствие чего увели¬
чивается резорбция кальция из костной ткани и снижается плотность
кости. Повышение уровня паратиреоидного гормона в терминальной
стадии ХПН стимулирует развитие вторичного уремического гипер-
паратиреоза и проявляется различными формами остеодистрофии,
псевдоподагрой, Клинически остеодистрофия сопровождается болями
в костях, мышцах, артритами, спонтанными переломами, деформацией
костного скелета.Поражение канальцевой системы приводит к потере бикарбонатов
и снижению секреции аммиака с развитием гиперхлоремического аци¬
доза, а при скорости клубочковой фильтрации ниже 20 мл/мин присо¬
единяется метаболический ацидоз.В результате уремической интоксикации происходят нарутпения
в свертывающей системе крови: снижается уровень протромбина,
развивается тромбоцитопения, увеличивается время кровотечения.
Гипокоагуляция крови сопровождается кровоподтеками, кровоточи¬
востью десен, носовыми, желудочно-кишечными и маточными кро¬
вотечениями.
Глава 14. Хроническая почечная недостаточность	707Кроме перечисленных нарушений, у больных с ХП Н наблюдаются
изменения в гормональном профиле организма: снижается выработка
одних биологически активных веществ (эритропоэтин) и происходит
задержка других (пролактин, инсулин, глюкагон, гастрин, нейротен-
зин).Нарушение клеточного и гуморального иммунитета у больных
с почечной недостаточностью повышает восприимчивость организма
к бактериальным и вирусным инфекциям, часто развиваются онколо¬
гические заболевания.Сочетание АГ, которая при ХПН встречается в 50—90% случаев,
і ипершдратации, анемии, электролитных нарушений, ацидоза с на¬
коплением эндотоксинов приводят к 1'яжелым поражениям сердца.
Развиваются гипертрофия и дистрофия сердечной мышцы, застойная
сердечная недостаточность, перикардит (фибринозный или выпот¬
ной), недостаточность кровообратцения.Гипергидратация и левожелудочковая недостаточность в поздних
стадиях сопровождаются интерстициальным отеком легких.Симптоматика осложнений со стороны пищеварительного тракта
развивается медленно. К описанным ранее проявлениям (сухость во
рту, ухудшение аппетита и пр.) присоединяются тошнота, рвота, дис¬
пепсические явления. Активное вьщеление метаболитов повреждает
слизистую оболочку пищеварительного тракта, развиваются стоматит,
глоссит, паротит, энтероколит, образуются мелкие поверхностные
язвы желудка и кишечника, периодически осложняющиеся кровоте¬
чениями.Нарушения со стороны центральной и периферической нервной
системы разнообразны и зависят от степени и продолжительности
интоксикации. Симптомы уремической энцефалопатии проявляются
нарушениями сна, рассеянностью, ухудшением умственной деятель¬
ности, ослаблением памяти, снижением концентрации внимания,
развитием депрессивных или тревожно-депрессивных состояний. По¬
ражение периферических нервов сопровождается полинейропатией,
мышечной слабостью, подергиванием отдельных групп мышц.ХПН у детей длительное время протекает бессимптомно. Ребенок
отстает в физическом развитии, масса тела и рост увеличиваются очень
медленно. Кожные покровы бледные, сухие, легко травмируются и вос¬
паляются. Нередко появляются нарушения со стороны пишеваритель-
ного тракта: понос, вздутие живота, икота, псевдоперитонеальные явле¬
708Урологияния. Симптоматика терминальной стадии ХПН мало отличается от кли¬
ники уремии взрослых.Диагностика ХПН у больных с хроническими заболеваниями по¬
чек, находящихся под диспансерным наблюдением, не вызывает осо¬
бых затруднений. Продолжительность болезни более 5 лет, наличие
белка в моче, снижение ее осмолярности и относительной плотности,
динамическое повышение уровня мочевины и креатинина сыворотки
крови по данным анализов — все это позволяет не только заподозрить
ХПН, но и определить ее стадию, вычисляя скорость клубочковой
фильтрации по формуле Кокрофта—Гаулта.Клиренс креатинина _
(мл/мин)(140 - возраст) X масса тела (кг)814 X креатинин крови [ммоль/л (для мужчин)]
960 X креатинин крови [ммоль/л (для женщин)]Однако и при первом обращении больного к терапевту, нефрологу
или урологу можно заподозрить почечную недостаточность, но для
этого врачу необходимо знать этиологические факторы, приведшие
к этому осложнению.Такие анамнестические данные, как длительность заболевания,
наличие или отсутствие хронического пиелонефрита, АГ, перенесен¬
ные ранее острые или хронические заболевания почек и мочевыводя¬
щих путей, оперативные вмешательства, количество выделяемой мочи
в сутки, а также ранние симптомы ХПН должны привести к мысли
о необходимости изучения функциональных способносгей почек.Диагностика ХПН урологической этиологии проводится одновре¬
менно с выявлением урологического заболевания в условиях поли¬
клиники или стационара. Данные клинических и биохимических ана¬
лизов крови и мочи, УЗИ, экскреторная урография, радионуклидные
методы, позволяющие определить эффективный почечный кровоток,
выявить состояние канальцевой секреции и клубочковой фильтрации,
дают возможность диагностировать нарушение функции каждой почки
в отдельности.Необходимо помнить, что достоверное определение стадии почеч¬
ной недостаточности возможно только при ликвидации активного
воспаления в почках и при восстановлении пассажа мочи по мочевы¬
водящим путям.
Глава 14. Хроническая почечная недостаточность	709ЛЕЧЕНИЕКонсервативное лечение ХПН состоит из комплекса мероприятий,
направленных на замедление профессирования почечной недостаточ¬
ности и устранение симптомов интоксикации. Больным важно знать
о функциональном состоянии почек для соблюдения определенного
режима труда и отдыха, приема лечебного питания и начала меди¬
каментозного лечения. Им необходимы диспансерное наблюдение,
амбулаторное и стационарное лечение.Профилактика прогрессирования ХПН на ранних стадиях сводит¬
ся к лечению основного заболевания, ставшего причиной снижения
функции почек. Необходимо ограничить физические нагрузки, про¬
вести санацию хронических очагов инфекции. Большое значение
придается лечению сопутствующих заболеваний, ограничению при¬
менения нефротоксичных лекарственных препаратов, борьбе с АГ
и анемией.Большое значение для больных с ХПН имеет специальная диета
с ограничением потребления белка до 1—0,8 г/сут на 1 кг массы тела.
Поддержание необходимой калорийности (2000-2500 ккал/сут) дости¬
гается за счет увеличения приема в пишу углеводов и жиров. По мере
нарастания почечной недостаточности употребление в пишу животного
белка ограничивается до 0,7-0,5 г/сут на 1 кг массы тела, уменьшается
прием продуктов, содержащих калий, натрий, фосфор. При малобел¬
ковой диете в пищевой рацион необходимо включать комплекс неза¬
менимых аминокислот, витамины группы В, С и др. Для улучшения
микроциркуляции в почках назначают пентоксифиллин, дипиридамол,
аминофиллин, папаверин. Учитывая ранние проявления нарушения
фосфорно-кальциевого обмена и эритропоэтической функции почек,
больным показаны препараты кальция (кальция глюконат, кальция
лактат), железа, андрогены.Возможности консервативного лечения ХПН в стадии стойкой
гиперазотемии ограничены. Такое лечение малоэффективно и носит
симптоматический характер. Используется малобелковая диета в ком¬
бинации с приемом незаменимых аминокислот. Для снижения катабо-
лических процессов назначают анаболические стероиды: нандролон,
тестостерон и др. К противоазотемическим средствам можно отнести
леспефлан*, энтеросорбенты. Их дозировка и продолжительность курса
лечения зависят от уровня азотемии. Леспефлан* назначают по 1 чай¬
710Урологияной ложке 3 раза в сутки или по 1 столовой ложке 4—6 раз в сутки. Доза
энтеросорбента варьирует в пределах от 30 до 60 г/сут. Энтеросорбент
рекомендуют принимать внутрь с небольшим количеством воды за 2 ч
до еды в течение 7—25 сут.Больным с гиперазотемией, особенно в преддиализном периоде, по¬
казано периодическое стационарное лечение 2—3 раза в год. Назначают
инфузионную, детоксикационную терапию, проводят коррекцию вод¬
но-солевого обмена и кислотно-щелочного баланса. Внутривенное вве¬
дение концентрированных растворов глюкозы*, декстрана, 4—5% рас¬
творов натрия гидрокарбоната, промывание желудка и кишечника
2% раствором питьевой соды способствуют уменьшению выраженнос¬
ти клинических признаков уремической интоксикации. При симпто¬
мах гипергидратации, сопровождающейся АГ, гиперкалиемией и ги-
пернатриемией, необходимо назначать мочегонные препараты.Адекватное лечение ХПН при урологических заболеваниях должно
сочетать патогенетические и симптоматические мероприятия. В основе
патогенетического лечения лежат инструментальные и оперативные
вмешательства, которые могут оказать решающее влияние на течение
заболевания, обусловленное нарушением пассажа мочи по мочевы¬
водящим путям, а также развитием острого гнойного пиелонефрита,
прогрессирующим увеличением кист и их нагноением при поликистозе
почек. Своевременная ликвидация причин, приводящих к развитию
и прогрессированию ХПН, позволяет успешно бороться с ее клини¬
ческими проявлениями, в задачу консервативной терапии входят также
лечебные мероприятия по предупреждению и профилактике экстраре-
нальных осложнений.Внепочечные методы очищения кровиДиализ — наиболее распространенный и эффективный метод лече¬
ния терминальной стадии ХПН. Его принцип основан на избиратель¬
ной диффузии веществ из одной жидкой среды в другую через полупро¬
ницаемую мембрану по ірадиенту концентрации. При контакте крови
с диализируюшим раствором через искусственную мембрану (гемо¬
диализ) или брюшину (перитонеальный диализ) вещества с высокой
концентрацией из крови больного переходят (диффундируют) в диали-
зирующий солевой раствор. Так очищается кровь больного с уремией.
Другой важный эффект диализа — удаление из организма избытка жид¬
кости, что достигается гидростатическим градиентом давления между
Глава 14. Хроническая почечная недостаточность711Роликовый насосЛДиализаторНасос разряжения
	ФП С>
Слив/<=><3ЛшРегулятортрансмембранногодавленияДиализирующаяжидкостьРис. 14,1, Принцип гемодиализаКровью и диализирующей жидкостью, с помощью ультрафильтрации
возможно поддержание водного баланса в организме (рис. 14.1).Сосудистый доступ для подключения больного к аппарату осупіест-
вляется с помощью артериовенозного шунта или артериовенозной
фистулы (рис. 14.2, 14.3). Создание соустья между поверхностными
сосудами верхней или нижней конечности (конец в конец, конец в бок
или бок в бок) позволяет через 5-10 сут пунктировать увеличенную,
артериолизованную вену специальными фистульными иглами с целью
проведения гемодиализа.Программа гемодиализа, как правило, состоит из трех сеансов
в неделю продолжительностью 4-5 ч. При сохраненной водовыдели¬
тельной функции почек возможно проведение двух сеансов в неделю,За последние 50 лет благодаря современной диализной аппаратуре
и внедрению новых диализных технологий продолжительность жизни
больных увеличилась с 20 дней до 25 лет. Если при проведении диа¬
лиза у больных развиваются осложнения, такие, как полинейропатия,
перикардит, остеодистрофия, гнойные воспаления, проводят сеансы
гемосорбции или штазмафереза.Усовершенствование диализного оборудования и разработка вы¬
сокопроницаемых диализных мембран привели к внедрению конвек¬
тивных или фильтрационных методов детоксикации. Гемофильтрация,
гемодиафильтрация, непрерывная артериовенозная гемофильтрация
значительно повышают эффективность очищения крови больного
с уре.мией и позволяют успешно бороться с клиническими проявлени¬
ями почечной недостаточности.
712УрологияРис. 14.2. Артериальновенозный
шунтРис. 14.3. Артериальновеноз¬
ная фистулаПеритонеальный диализИдея использования брюшины в качестве полупроницаемой мем¬
браны для диализа возникла в 1920-х годах, однако целесообразность
применения метода у больных с терминальной стадией ХПН диску¬
тировалась многие годы. С внедрением катетера Тенкхоффа в 1968 г.
и диализного раствора фабричной расфасовки в пластиковых пакетах
постоянный амбулаторный перитонеальный диализ стал все шире при¬
меняться в клинической практике (рис, 14.4). Из всех взрослых больных
с терминальной стадией ХПН, получающих заместительную терапию,
доля пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, составляет
15—45%, а среди детей - 65—97%. Количество больных, получаю¬
щих сеансы перитонеального диализа, ежегодно увеличивается на 9%.
Глава 14. Хроническая почечная недостаточность713—Катетер
ІЬнкхоффаЖнроваяклетчаткаМышцыБрюшинаСальникКишечникРис. 14.4. Расположение катетера Тенкхоффа в передней брюшной стенке
и брюшной полости при постоянном перитонеальном лиализеШирокое применение перитонеального диализа обусловили большая
поверхность естественной полупроницаемой мембраны (1,4-2,2 м^),
простота метода, отсутствие необходимости использования дорого¬
стоящей аппаратуры, более физиологическое, непрерывное выведение
(удаление) уремических метаболитов, особенно средней молекулярной
массы, лучшая адаптация пациента, чем при гемодиализе, улучшение
качества жизни больного (рис. 14.5). Благодаря современной технологии
перитонеального диализа значительно сократилась частота его основ¬
ного осложнения — перитонита, В настоящее время перитонеальный
диализ чаще применяется у детей, больных пожилого возраста, при
сахарном диабете, при непереносимости гепарина или его аналогов.Рис. 14.5. Принцип проведения
перитонеального диализа:
а — положение каї^етера для вве¬
дения диализирующей жидкости;
б — положение катетера для выве¬
дения диализирующей жидкости
714УрологияПересадка почкиВ заместительной почечной терапии пересадка почки — это ра¬
дикальный и перспективный метод лечения терминальной стадии
почечной недостаточности. В наше время пересадка почки считается
стандартной процедурой и выполняется более чем в 500 медицинских
учреждениях мира. Е. Штап в 1902 г. впервые произвел пересадку почки
от свиньи пациентке с уремией. Ю.В. Воронин в 1933 г. открыл прин¬
ципиально новое направление в трансплантации органов, пересадив
трупную почку пациентке с ОПН. Первая успешная пересадка почки
от трупа была выполнена в 1954 г. /. Murray и R. НоШеп. Трансплантат
без применения иммуносупрессивной терапии нормально функциони¬
ровал в течение нескольких лет. Значительное распространение метод
получил в начале 1970-х годов, когда в качестве иммунодепрессанта
стали использовать азатиоприн.Первые пересадки почки от живого донора (1965) и от трупа (1965—
1966) в России были выполнены Б.В. Петровским и Н.А. Лопаткиным.
К 1969 г. в rape было произведено 2347 трансплантаций почки, в 1977 г. —
около 30 ООО, а к настоящему времени — более 600 ООО.Показания к трансплантации почки за последние 30 лет заметно
расширились. В настоящее время выполнение подобной операции
больным с терминальной стадией ХПН не считается более опасным
вмешательством, чем гемодиализ. Разрабатывается методика пересадки
почки в раннем детском возрасте.В программе подготовки больных к пересадке почки большое зна¬
чение имеют адекватное проведение диализа, коррекция водно-элект¬
ролитных нарушений, нормализация артериального давления и стаби¬
лизация сердечно-сосудистой деятельности, санация очагов инфекции,
ликвидация диспротеинемии и анемии.Для выявления степени іканевой совместимости реципиента и до¬
нора, кроме групповой совместимости по эритроцитарным антигенам
АВО и резус-фактору, определяются предсуществующие антитела, про¬
водятся типирование по HLA-системе, перекрестная проба.Техника пересадки почки разработана давно и не представляет
затруднений для хирурга. Как правило, донорскую почку пересажи¬
вают в подвздошную область; левую почку — в правую подвздошную
область, правую — в левую. Артериальный сосудистый анастомоз
формируют с внутренней подвздошной артерией (конец в конец) или
с наружной подвздошной артерией (конец в бок). Венозный анастомоз
I лава 14. Хроническая почечная недостаточность715Рис, 14.6. Пересадка почки. Оперативные доступы;1 — параректальный; 2 — косой; 3 — клюшкообразныйнакладывают по принципу конец в бок с наружной подвздошной
веной. Пересадку мочеточника производят в верхнебоковую стенку
мочевого пузыря (рис. 14.6).в послеоперационном периоде назначают препараты с иммуно-
супрессивным действием: глюкокортикоиды (преднизолон, метил-
преднизолон), цитостатики (азатиоирин), глобулин антитимоцитар-
ный. Необходимы также препараты, yJfyчшaющиe кровообращение
в почке и препятствующие тромбозу сосудистых анастомозов (ге¬
парин, пентоксифиллин, дипиридамол). Д.ія профилактики воспа¬
лительных осложнений проводят короткий курс антибактериальной
терапии. Стандартной схемы иммуносупрессивной терапии не су¬
ществует, в различных медицинских центрах применяют как двух-,
трехкомпонентные, так и четырехкомпонентные схемы. Годичная
выживаемость трансплантата в настоящее время составляет 95-97%,
а пятилетняя — 55%.Среди осложнений посттрансплантационного периода наиболее
опасны криз отторжения (чаще в первые 2—3 мес после операции),
инфекции и воспаления (цитомегаловирусная инфекция, токсический
и вирусный гепатиты), стероидная дистрофия, хроническая реакция
отторжения. В отдаленные сроки после трансплантации нередко ре¬
цидивирует первичное заболевание почек, приведшее к терминальной
стадии ХПН (мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, диа¬
бетическая нефропатия, гипероксалурия и пр.).
716УрологияОсновные принципы пересадки почки детям и подросткам маю от¬
личаются от таковых у взрослых падиентов. У детей с массой тела менее
25 кг возникают проблемы при наложении сосудистых анастомозов, не
исключается возможность соединения артерии и вены трансплантата
с аортой и нижней полой веной.Алгоритм организации медицинской помощи больным
с хронической почечной недостаточностьюАмбулаторноСтационарноПредварительное изучение
функциона.'1ьпого состояния почекОпределение к;шнического диагноза
и стадии ХПНВыявление жалоб, сбор анамнезаПроба по ЗимницкомуУЗИ почекАнализ крови и мочи, направленный
на выявление обменных нарушений
с определением клубочковой
фильтрации по Ребергу—ТареевуЛабораторные исследованші:обший анализ мочи;
посев мочи с определением
чувствительности;
клинический анализ крови на
мочевину, KpeaxHHHFt, мочевую
кислоту, калий, натрий, кальцийРадиоизотопная рано і рафия,
динамическая нсфросиинтиграфияЭкскреторная урография,
инструментальные методы исследования
по показаниямВычисление клубочковой
фильтрации по формуле
Кокрофта-ТаултаПринятие решения;*	Латентная стадия;лечение основного заболевания;
профилактика прогрессирования ХПН;
диета;диспансерное наблюдение*	Компенсированная стадия’ Интермиттирующая стадия;
консервативное амбулаторное
и 2-3 раза в год стационарное
лечение;более строгая диета с ограничением
белка;диспансерное наблюдение и контроль
анализов крови и мочи 1 раз в 2-3 мес*	Терминальная стадия;
консервативная симптоматическая
терапия не более 2—3 нед
Глава 15Повреждения
мочеполовых органовПовреждения почки могут быть закрытыми (подкожными) и от¬
крытыми. Закрытые повреждения встречаются чаще у мужчин, чем
у женщин. Правая почка повреждается чаще левой, что можно объяс-
нїггь более низким ее расположением. Травмы почки могут сочетаться
с повреждениями других органов (чаще органов брюшной полости,
реже грудной клетки) либо быть изолированными.Закрытые повреждения почки стоят на первом месте среди травм
органов брюшной полости и забрющинного пространства.В мирное время наблюдаются в основном закрытые повреждения
почек. Наиболее часто травмы почки возникают у мальчиков школь¬
ного возраста. Первое место занимает уличный травматизм, второе
делят бытовой и спортивный. Причиной повреждений почки может
быть сотрясение всего тела или удар в область почки. При этом следу¬
ет учитывать, что для повреждения почки не обязательно воздействие
большой травматической силы, порой незначительный удар может
вызвать крупные повреждения органа.ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗМеханизм закрытой травмы почки весьма сложен и может быть
обусловлен такими факторами, как сила и направление удара, место
его приложения, анатомическое положение почки и ее физические
свойства, развитость мускулатуры, наличие подкожного жирового слоя
и паранефральной клет^іатки, степень наполнения кишечника, внутри-
брюшное давление и другие индивидуальные особенности организма.
В момент удара почка травмируется о ребра (или их отломки) и поз¬
воночник на уровне своего расположения. Однако следует признать,
что, кроме механического, существует и другой механизм повреждения
почки — гидродинамический, который приводит к разрыву: возникшее
сотрясение жидкости в чашечно-лоханочной системе вызывает нару¬
шение целостности паренхимы. Гидродинамический механизм поз¬
воляет объяснить травму контралатерального органа при приложении
718Урологиясилы удара на область другой почки. Чаще всею это наблюдается при
падении с высоты и резком сотрясении тела.У детей при различных патолог№іеских изменениях в почках (гидро¬
нефроз, пионефроз, подковообразная почка, тазовая дистопия, опухоль
почки и т.д.) закрытые их повреждения могут возникнуть даже при
незначительной травме.К особому виду закрытых травм почки относят ятрогенные пов¬
реждения, которые могут возникнуть в результате диагностических
или лечебных мероприятий: при форсированном введении катетера
в лоханку, насильственном повышении внутрипочечного давления,
паранефральной блокаде, пункционной нефростомии, а также при
дистанционном разрушении камней почки.КЛАССИФИКАЦИЯРнс. 15.1, Виды закрытых поврежде¬
ний почек, группы:
а — первая; б — вторая; в — третья;
г ~ четвертая; д — пятая; е — шестаяЗакрытые повреждения делят на
шесть групп в зависимости от ха¬
рактера травматических изменений
в почке и окружающей паранеф-
ральной клетчатки (рис. 15.1),•	К первой группе ОТІГІОСЯТ осо¬
бый вид повреждения, встреча¬
ющийся наиболее часто, — ушиб
почки, при котором отмечают¬
ся множественные кровоизлия¬
ния в почечной паренхиме при
отсутствии ее макроскопичес¬
кого разрыва и субкапсулярной
гематомы.•	Для второй группы характерны
повреждения окружающей поч¬
ку жировой клетчатки и раз¬
рывы фиброзной капсулы, что
может сопровождаться мелки¬
ми надрывами коры органа.
В паранефральной клетчатке
обнаруживается гематома, чаще
в виде имбибиции кровью.
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	719•	К третьей гругте повреждений относят подкапсульный разрыв парен¬
химы, не проникающий в лоханку и чашечки. Обычно сочетается
с большой субкапсулярной гематомой. Вокруг места разрыва в парен¬
химе выявляют множественные іфовоизлияния и микроинфаркты.•	Дяя четвертой группы характерен разрыв фиброзной капсулы и па¬
ренхимы почки с распространением его на лоханку или чашечки.
Столь массивное повреждение ведет к кровоизлиянию и затекам
мочи в паранефральную клетчатку с формированием урогематомы.
Клинически подобные повреждения характеризуются профузной
гематурией.•	К пятой группе повреждений почки относят самые тяжелые трав¬
мы с размозжением органа. Они нередко сопровождаются повреж¬
дением и других органов, в частности органов брюшной полости,•	Отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное пов¬
реждение почечных сосудов с сохранением целостности самой
почки — это шестая группа травм, сопровождающихся интенсив¬
ным кровотечением с возможным летальным исходом.Наиболее часто наблюдаются повреждения пареіїхимьі почки пер¬
вых трех фупп, гораздо реже встречаются полное размозжение и отрыв
почки от сосудистой ножки.СИМПТОМАТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕОсновной признак повреждения почки — триада симптомов: боль
в поясничной области, припухлость, гематурия.Боль в поясничной области при травме почки может возникать
в результате повреждения тканей поясничной области, паранефральной
клетчатки, растяжения фиброзной капсулы почки, давления забрю-
шинной гематомы (урогематомы) на париетальную брюшину, окклю¬
зии мочеточника сгустками крови. В зависимости от причины боль
может быть тупой, острой или приступообразной.Необходимо учитывать, что дети, особенно младшего возраста,
часто не могут точно указать локализацию боли, что нередко бывает
причиной диагностической ошибки.Припухлость в поясничной области при травме почки объясняет¬
ся двумя причинами — гематомой в подкожной жировой клетчатке
и мышцах поясничной области и гематомой (урогематомой) в забрю-
шинном пространстве.
720УрологияУ детей младшей возрастной группы, имеющих широкие межфасци-
альные щели, припухлость в поясничной области может быстро увели¬
чиваться уже к концу 1 сут после травмы за счет проникновения мочи
и крови по этим щелям из паранефральной клетчатки в подкожную.
Забрюшинная гематома у детей часто распространяется кпереди, что
при пальпации живота проявляется резкой болезненностью и притуп¬
лением звука при перкуссии.Наиболее характерный признак повреждения почки — гематурия,
характер и продолжительность которой зависят от степени или места
повреждения почки. Этот симптом может быть поздним (вторичным),
что обычно обусловливается гнойным расплавлением тромбов. Обычно
гематурия продолжается в течение 4—5 сут после перенесенной травмы,
в отдельных случаях до 2—3 нед и более в зависимости от тяжести пов¬
реждения почки и сопутствующего воспалительного процесса, который
может осложнить течение заболевания, а также состояния свертываю¬
щей системы крови.Профузная гематурия у детей нередко становится причиной там¬
понады мочевого пузыря, при которой возникают резкие болезненные
позывы к мочеиспусканию, частичная или полная задержка мочи.При легких повреждениях почки (ушиб, разрыв фиброзной капсулы
и хд.) общее состояние пострадавшего, как правило, остается удов¬
летворительным. Артериальное давление и пульс в пределах нормы.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, а также изолирован¬
ной боли в поясничной области с характерной иррадиацией, ссадин,
подкожных кровоизлияний в поясничной области, ее припухлости,
микро- шш макрогематурии.При субкапсулярных разрывах почки клинические проявления бо¬
лее выражены. Пациента беспокоит постоянная или приступообраз¬
ная боль: последняя обусловлена окклюзией мочеточника сгустками
крови, в случае массивной гематурии могут наблюдаться колебания
артериального давления (некоторое его снижение) и учащение пуль¬
са. Симптомы раздражения брюшины (перитонизм) при этих видах
повреждений почки отмечаются вследствие раздражения ее парие¬
тального листка урогематомой. Удовлетворительное общее состояние
больного порой бывает весьма обманчивым. В любое время может
наступить вторая фаза субкапсулярного разрыва почки, которая по¬
требует операции. Наиболее часто разрыв субкапсулярной гематомы
происходит на 12—15-е сутки спокойного клинического течения.
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	721ІСіинически это проявляется болью в поясничной области, фор¬
мированием забрюшинной гематомы, лабильностью артериального
давления и пульса пациента.Симптомы глубоких повреждений паренхимы почки с вовлечением
в разрыв чашечно-лоханочной системы следующие:-	тяжелое общее состояние больного;-	боль на стороне травмы с иррадиацией в нижние отделы живота;-	снижение артериального давления;-	нитевидный пульс;-	нарастающая урогсматома, которая может распространяться
до подвздошной и паховой областей;-	напряжение мышц передней брюшной стенки.Гематурия с формированием сгустков — один из основных призна¬
ков вовлечения в разрыв чашечно-лоханочной системы. При наличии
сгустков крови в моче кровотечение расценивается как значительное.
Образование червеобразных сгустков крови происходит в мочеточнике.
Иногда значительная гематурия может сопровождаться бесформенны¬
ми сгустками в мочевом пузыре.При отрыве почки от почечной ножки или изолированном повреж¬
дении почечных сосудов быстро развивается клиническая картина тя¬
желого шока, сопровождающегося анемизацией больного, снижением
артериального давления вплоть до коллапса. Гематурия как симптом
в этом случае отсутствует.Независимо от степени повреждения почки у детей младшей возрас¬
тной группы клинические симптомы однотипны: тошнота (или рвота),
вздутие живота, симптомы раздражения брюшины, дизурические рас¬
стройства, повышение температуры тела.Среди повреждений почки можно выделить ятроіенную травму,
бывающую результатом диагностических и лечебных манипуляций.
Признаками нарушения целостности органа при паранефральной бло¬
каде или биопсии почки служат нарастающая паранефральная гемато¬
ма, припухлость поясничной области, гематурия. Этими же симпто¬
мами проявляется повреждение почки при многократных поисковых
пункциях во время чрескожной пункционной нефростомии.При повреждении почки в результате катетеризации лоханки по¬
является различной степени выраженности примесь крови в моче.
В таких случаях мочеточниковый катетер не функционирует или же по
нему выделяется кровь.25 Урология
722УрологияПри разрыве вследствие переполнения чашечно-лоханочной систе¬
мы рентгеноконтрастным веществом уже во время исследования возни¬
кает боль (ятрогенная почечная колика), а спустя несколько часов раз¬
вивается потрясающий озноб, повыщается температура тела, возникает
макро- и микрогематурия, что клинически свидетельствует о разрыве
форниксов и развитии острого пиелонефрита. Следует учитывать, что
проникновение мочи и контрастного раствора в паренхиму почки из
лоханки характеризуется резким началом и внезапным прекращением
почечной колики.ДИАГНОСТИКАФакт повреждения почки устанавливают на основании жалоб па¬
циента, анамнеза, клинических признаков, анализов мочи и данных
УЗИ. Ультразвуковое сканирование значительно облегчает диагностику.
На эхограммах видны очаговые изменения в поврежденном органе,
а также изменения в забрюшинной клетчатке, в частности урогемато-
ма. Для определения степени повреждения необходимо специальное
урологическое обследование. При подозрении на травму почки не¬
обходимо максимально быстро применить комплекс диагностических
мероприятий для выяснения:—	общего состояния пациента и необходимости противощоковых
мероприятий;—	наличия у пострадавщего второй, неповрежденной почки и ее
функционального состояния;—	характера и вида повреждения почки, в частности травмы чашеч¬
но-лоханочной системы.Цистоскопия и хромоцистоскопия иногда позволяют выявить сто¬
рону повреждения и установить степень нарушения пассажа мочи по
появлению крови из устья мочеточника и по отсутствию выделения
индигокармина. Кроме этого, при хромоцистоскопии определяют на¬
личие контралатеральной почки, что необходимо знать на случай не¬
обходимости удаления поврежденного органа.Основной метод диагностики повреждения почки и установления
степени ее травмы — рентгенологическое исследование, которое начи¬
нают с обзорного снимка. Обращают внимание на состояние скелета,
поперечных отростков и тел позвонков, ребра, поскольку повреж¬
дение почки нередко сопровождается переломом указанных костей.
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	723Забрюшинную гематому на обзорном снимке выявляют по отсутствию
тени края поясничной мышцы или ее нечеткости. Травма почки, как
правило, осложняется скоплением газов в кишечнике (мегеоризм),
причем больше на стороне травмы. Искривление позвоночника в сто¬
рону травмы в известной степени способствует правильной оценке
локализации повреждения.Наиболее эффективный метод диагностики закрытых травм поч¬
ки — экскреторная урография. С ее помощью получают сведения
о стороне повреждения, анатомо-функциональном состоянии повреж¬
денного органа, степени повреждения, наличии и функциональном
состоянии контралатеральной почки. Ренті енологическими призна¬
ками повреждения органа служат слабое и позднее контрастирование
чашечно-лоханочной системы, субкапсулярные и внепочечные затеки
контрастного вещества, деформация чашечек и лоханки. При тяжелых
степенях травмы почки ее функция, как правило, не определяется.
Однако отсутствие контрастирования чашечно-лоханочной системы
с обеих сторон при экскреторной урографии может быть обусловлено
тяжелым состоянием, шоком пострадавшего, при котором давление
в сосудистых клубочках почек ниже фильтрационного, В связи с этим
экскреторную урографию следует выполнять только после выведения
пациента из шокового состояния и стабилизации его систолического
артериального давления на уровне не ниже 80 мм рт.ст.В случае низкой информативности экскреторной урографии или при
непереносимости рентгеноконтрастных препаратов у больного с подоз¬
рением на травму почки возможно проведение ретроградной уретеропие-
лографии. Этот метод при соблюдении определенных правил асептики,
антисептики и обезболивания позволяет быстро установить степень
повреждения почки, при разрыве форникальной зоны чашечки на
уретеропиелограмме отчетливо видно проникновение рентгеноконтраст¬
ного вещества через свод чашечки в место разрыва. При повреждении
чашечки и лоханки наблюдается затекание контрастного вещества в око-
лопочечное пространство. Дефекты наполнения чашечно-лоханочной
системы при травме почки объясняются наличием сгустков крови.Один из рентгенологических снимков целесообразно выполнить на
вдохе или выдохе. Ограничение подвижности почки, ее смещение мо¬
гут служить признаками урогематомы в забрюшинном пространстве.Для диагностики закрытой травмы почки можно использовать такие
сложные методы исследования, как аортография, почечная веногра¬
724	Урологияфия, КТ и МРТ Показания к применению этих методов должны быть
строго индивидуальными. Их использование следует ограничивать
случаями предполагаемого нарушения проходимости почечных сосудов
или подозрениями на наличие артериальной фистулы.Ангиографию осуществляют после выведения пациента из шока или
одновременно с реанимационными мероприятиями.Реанимационные мероприятия при показаниях целесообразно на¬
чинать непосредственно в рентгенооперационной, с этой целью зонд
может быть установлен для проведения ангиографии с целью введения
лекарственных препаратов.При ангиографическом исследовании закрытых травм почки (ушиба
почки) характерно снижение нефрографического эффекта в паренхима¬
тозной фазе ангиографии. При субкапсулярных разрывах в артериаль¬
ной фазе ангиографии отмечаются смещение мелких внутри почечных
сосудов, экстравазация рентгеноконтрастноіо вещества в нефрографи-
ческой фазе ангиографии, недостаточное накопление рентгеноконтраст¬
ного вещества в зоне разрьгеа, деформация контура почки.Изотопная ренография позволяет оценивать функциональное со¬
стояние поврежденной почки в динамике; при сканировании (сцин-
тифафии) в случае сохранения функционирующей паренхимы пов¬
режденной почки можно установить локализацию повреждения. При
разрыве почки или отрыве ее сегмента определяется дефект изображе¬
ния, соответствующий участку травмы.Для уточнения особенностей повреждения почки применяют раз¬
личные диагностические методы, начиная с наименее травматичных
(экскреторная урография, радиоизотопное и ультразвуковое сканиро¬
вание) и завершая более опасными (ретроградная пиелография и по¬
чечная ангиография). Если же ни один из вышеперечисленных методов
не позволяет установить характер и степень повреждения, а состояние
пациента прогрессивно ухудшается, то следует предпринять экстрен¬
ное оперативное вмешательство, во время которого и решается вопрос
о жизнеспособности органа.Дифференциальная диагностикаПовреждения почки необходимо дифференцировать от травм орга¬
нов брюшной полости (печени, селезенки, сосудов брыжейки), в кли¬
нической картине повреждений этих органов на первый план высту¬
пают симптомы острого живота, т.е. отмечаются ригидность мышц
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	725передней брюшной стенки, болезненность при пальпаций живота, симп¬
томы раздражения брюшины. В боковых отделах брюшной полости
определяется свободная жидкость. При изолированных повреждениях
органов брюшной полости гематурия отсутствует.Основополагающими методами исследования в дифференциаль¬
ной диагностике считаются ультразвуковые и рентгенологические,
позволяющие обнаружить характерные изменения при повреждении
почек и нормальное их состояние, когда травмированы только органы
брюшной полости.Наибольшие трудности возникают при диагностике комбинирован¬
ных повреждений почек и органов брюшной полости. При урологичес¬
ком обследовании выявляют травму почки, а клинические симптомы
[ювреждения органов брюшной полости обусловливают необходимость
экстренного оперативного вмешательства. Его начинают с лапарото-
мии и ревизии органов брюшной полости.ЛЕЧЕНИЕБольного с подозрением на повреждение почки необходимо немед¬
ленно госпитализировать.Консервативное лечение изолированных закрытых повреждений
почки показано только в тех случаях, когда общее состояние больно¬
го удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внут¬
реннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой
инфильтрации, т.е. при самой легкой степени травмы. Консервативное
лечение заключается в соблюдении больным постельного режима в те¬
чение 10-15 сут, применении болеутоляющих и кровоостанавливаюштих
средств, антибактериальной терапии. Последнее продиктовано тем, что
в околопочечную кле'гчатку наряду с кровью проникает моча, кото¬
рая может вызвать некротические процессы в клетчатке с последую¬
щим ее нагноением. Антибактериальную терапию следует проводить
в течение 7—10 сут. Лечение проводят в стационарных условиях при
постоянном врачебном наблюдении за больным, чтобы при необходи¬
мости можно было немедленно произвести оперативное вмешательство.
Удовлетворительное общее состояние пациента, исчезновение гематурии
и боли в поясничной области на стороне повреждения, восстановление
функции почки, отсутствие эритроцитов в осадке мочи в покое и после
ходьбы позволяют считать, что наступило клиническое выздоровление.
726	Однако и в этих случаях необходимо соблюдение домашнего режима не
менее 2 нед с томента окончания стационарного лечения.Показания к оперативному лечению при травме почки следующие:-	сочетание повреждений почки и органов брюшной полости;-	нарастание признаков внутреннего кровотечения;-	быстрое увеличение околопочечной гематомы;-	интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего
состояния пострадавшего;~ появление признаков острого воспалительного процесса в пов¬
режденной почке или паранефрии;-	нарастание гиперазотемии.Оперировать больных необходимо после выведения их из шока,
в том случае, если это не удается и состояние пострадавшего продол¬
жает ухудшаться, предпринимают операцию, не прекращая активной
противошоковой терапии. Выбирают органосохраняющее хирургичес¬
кое вмешательство или нефрэктомию.Показаниями к органосохраняющим операциям служат разрывы
одного из сегментов почки, одиночные трещины либо разрывы фиб¬
розной капсулы, повреждения единственной почки или одной из почек
при патолог№іески измененной другой либо травмы одновременно
обеих почек. Наиболее частые операции в этих условиях — резекции
и ушивание раны почки. Отдельные разрывы, даже доходящие до по¬
чечной лоханки, ушивают с помощью изогнутых игл. Вводят иглу, от¬
ступив 1—2 см от края раны, при этом захватывают в шов фиброзную
капсулу. Проводят иглу через паренхиму почки до дна разрыва, в случае
необходимости доходя до самой границы слизистой оболочки почечной
лоханки, но не захватывая последнюю, и выводят иглу на таком же
расстоянии от края раны. Швы накладывают через 1 см один от дру¬
гого. Узлы завязывают так, чтобы края раны лишь соприкасались. Это
служит профилактикой прогрессивной ишемии зоны повреждения,
в которой гемодинамика уже нарушена.При повреждении верхнего или нижнего сегмента почки возмож¬
на ее резекция, которую производят клинообразно в направлении
к почечной лоханке. Образовавшийся дефект закрывают швами, при
завязывании которых края раны сближают до их соприкосновения
(рис. 15.2).Размозжение почки, отрыв ее от почечной сосудистой ножки счи¬
таются показаниями к нефрэктомии (рис. 15.3).
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов727Рис. 15.2. Реэекция почки:
а — рассечение и отделение фиброзной
капсулы; б - иссечние верхнего сег¬
мента почки; о — лигирование сосудов
и ушивание стенки чашечки; г - уши¬
вание паренхимы и фиброзной капсулыЕсли во время выполнения one
рации по поводу травмы органов
брюшной полости (селезенки, пе
чени, сосудов брыжейки кишки)
обнаруживают повреждения поч¬
ки (гематому в забрюшинном про
странстве), то операцию (нефрэк-
томию, резекцию, ушивание раз¬
рыва почки) производят, вскрыв
заднюю часть париетальной брю¬
шины кнаружи от восходящего
или нисходящего отдела толстой
кишки. Рану в таких случаях дре¬
нируют через поясничную об¬
ласть, внебрюшинно, а разрез зад¬
ней части париетальной брюшины
ушивают наглухо во избежание ин¬
фицирования брюшной полости.Рис. 15.3. Нефрэктомия
728Урологияв первые часы после нефрэктомии пациенты сохраняют положение
на спине, при котором органы брюшной полости смещаются кзади,
способствуя уменьшению ложа удаленной почки. Следует тщательно
следить за диурезом, который в 1-е сутки может снизиться до ЗОО-
ТОО мл. Резиново-марлевые тампоны подтягивают на 2-е сутки и удаля¬
ют через 3 сут после операции. Больные после нефрэктомии находятся
на постельном режиме от одного до нескольких дней. Пациенты, пере¬
несшие резекцию почки или ушивание ее разрывов, находятся на пос¬
тельном режиме более длительное время ~ до 2-3 нед, учитывая воз¬
можность поздних кровотечений на 9-11-е, 17-19-е и 25-27-е суткм.В экстремальных ситуациях, когда вопрос о сохранении повреж¬
денной почки должен решаться экстренно, без специального урологи¬
ческого обследования, необходимо удостовериться в наличии другой
почки путем пальпации ее через брюшную полость, а для определения
ее функциональной способности провести на операционном столе ин-
дигокарминовую пробу. После пережатия мочеточника поврежденной
почки, подлежащей удалению, внутривенно вводят раствор индиго-
кармина и наблюдают за цветом мочи, выделяющейся по катетеру,
установленному в мочевой пузырь. Появление мочи, окрашенной
препаратом, свидетельствует о наличии противоположной почки и ее
относительной функциональной сохранности.Поздние кровотечения у больных, перенесших травму почки, служат
показанием к оперативному лечению — ушиванию разрыва и дрени¬
рованию почки. При выявлении обширных повреждений показана не-
фрэкгомия, а при повреждении единственной почки, если нет полного
ее размозжения, обязательна органосохраняющая операция.При повреждении почки, возникшем в результате инструменталь¬
ной манипуляции, вначале проводится консервативное лечение. При
перфорации мочеточниковым катетером почечной паренхимы (что
устанавливают по затекам рентгеноконтрастного вещества в паренхиму
почки или паранефральную клетчатку при пиелографии) назначают
постельный режим, холод на поясничную область, кровоостанавливаю¬
щие и антибактериальные препараты. В случае прогрессивного ухудше¬
ния состояния, обусловленного кровотечением, показаны люмботомия
и ревизия поврежденного органа. Объем оперативного вмешательства
зависит от степени нарушения целостности почки. Дренирование
почки при отсутствии признаков активного кровотечения можно про¬
извести с помощью чрескожной пункционной нефростомии.
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов729ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧКИОткрытыми повреждениями почки в военное время в основном ста¬
новятся огнестрельные, в мирное — колотые и резаные раны. В случаях
колотых и резаных ран отверстие обычно узкое, с ровными краями,
расположено в области поясницы, а не в отдаленных участках тела, как
это бывает при огнестрельных ранениях.Открытая травма почек у детей в мирное время наблюдается крайне
редко.Огнестрельные ранения почки делят на изолированные и комби¬
нированные. Последние могут сопровождаться ранениями органов
брюшной полости, грудной клетки или позвоночника, коры почки,
мозгового вещества почки и лоханки, крупных сосудов. Чаще прихо¬
дится наблюдать сочетание этих видов повреждений (рис. 15.4),Любое открытое повреждение почки сопровождается некрозом па¬
ренхимы, что обусловлено повреждением сосудов. Участки инфаркта
тем обширнее, чем более крупные сосуды повреждены, в последующем
в этих участках развивается фиброзная ткань, что приводит к атрофииРис. 15.4. Огнестрельные ранения почки:а — ранение жировой капсулы; б — касательное ранение; в — сквозное ранение;
г — слепое ранение; д — размозжение; е — ранение сосудистой ножки
730	Урологияпочки. Образующиеся рубцы мотуг вызывать сдавление поче^шых ка¬
нальцев и чашечек с нвлениями гидрокаликоза или гидронефроза. При
тяжелых огнестрельных ранениях почки неизбежна гибель большого
объема паренхимы.Открытые повреждения почки всегда сопровождаются инфицирова¬
нием раны и гнойными осложнениями.Симптоматика и клиническое течениеОбщее состояние пострадавших при открытых повреждениях почки
в большинстве случаев тяжелое, с клиническими проявлениями шока.
При комбинированных ранениях органов брюшной полости, грудной
клетки или позвоночника клинические признаки со стороны этих
органов {перитонеальные симптомы, гемоторакс, параличи) могут за¬
маскировать ранение почки.Вед5пдие симптомы ранения почки — гематурия и наличие мочи
в ране. Гематурия наблюдается в 80-90% случаев.Моча в ране служит важным признаком ранения почки, однако
этот симптом наблюдается реже, чем гематурия, и проявляется позже.
Наличие мочи в ране при открытых повреждениях почки можно под¬
твердить пробой с индигокармином. При внутривенном введении этого
препарата и сохранившейся функции поврежденной почки отделяемое
раны окрашивается в синий цвет. Однако отсутствие окрашивания не
исключает возможности ранения почки.В первые часы после ранения и открытого повреждения почки
тяжесть состояния пациента обусловлена самой травмой и кро¬
вотечением. На 3—5-е сутки в зависимости от характера ранения,
степени повреждения почки и околопочечной клетчатки развива¬
ются гнойно-воспалительные процессы, которые могут привести
к уросепсису.ДиагностикаРана в поясничной области, характерное направление раневого
канала, гематурия, моча в ране свидетельствуют об открытом повреж¬
дении почки. Диагноз уточняется на основании специального уроло¬
гического обследования, экскреторной урографии, радиоизотопного
и ультразвукового сканирования почек, ретроградной уретеропиело-
графии и почечной артерио- и венографии. Эти исследования позво¬
ляют не только выявить степень повреждения почки, но и оценить
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	731функциональное состояние контралатерального органа, что принци¬
пиально важно в случае необходимости удаления нежизнеспособной
поврежденной почки.ЛечениеЛюбое открытое повреждение почки требует срочного оператив¬
ного вмешательства, которое начинают с перв№шой обработки раны
и объем которого окончательно определяют при ревизии почки. При
выявлении нежизнеспособного органа, имеющего множественные раз¬
рывы паренхимы, повреждения сосудистой ножки, выполняют нефрэк-
томию, в случае изолированного повреждения одного из сегментов —
резекцию почки.в большинстве случаев при выполнении органосохраняющей опе¬
рации производят дренирование почки путем пиело- или нефропие-
лостомии.прогнозОсновными последствиями закрытых повреждений почек бывают
хронический пиелонефрит, камни почек, склерозирующий паранеф¬
рит, гидронефроз, нефрогенная АГ. Отголоски травмы могут про¬
явиться спустя много месяцев. Гематома паранефральной клетчатки,
а тем более урогематома, разрывы капсулы почки оставляют тяжелые
последствия в виде рубцов паренхимы, что в последующем становится
факторо.м, предрасполагающим к развитию хронического пиелонефри¬
та, склерозирующетх) паранефрита.Посттравматический гидронефроз развивается в результате наруше¬
ния уродинамики верхних отделов мочевыводящих путей, возникаю¬
щего при сдавлении мочеточника гематомой, искривлении мочеточ¬
ника, а также при развитии рубцовых процессов в забрюшинном про¬
странстве. Перенесенная травма почек может обусловить их сдавление
и ишемию, что нередко приводит к развитию нефрогенной АГ.Открытые повреждения почек осложняются свищами, которые мо¬
гут быть гнойными, мочевыми и смешанными. Гнойные свищи обра¬
зуются вследствие нагноения паранефральной клетчатки, мочевые —
в результате повреждения чашечно-лоханочной системы.Прогноз после повреждения почки при своевременном лечении
благоприятный в отношении жизни пострадавшего, но менее удовлет¬
ворительный в отношении полного выздоровления.
732УрологияПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКАПовреждения мочеточника подразделяются на закрытые и откры¬
тые. Эти травмы часто осложняются его стриктурой (в этом разделе
будет рассмотрен материал и о стриктурах мочеточника, возникающих
не только вследствие их повреждений).Закрытые повреждения мочеточникаИзолированные ранения или закрытые повреждения мочеточника
встречаются крайне редко в связи с тесной анатомической близостью
париетальной брюшины, крупных сосудов и позвоночника. Поэтому
часто происходит комбинированное повреждение мочеточника и орга¬
нов брюшной полости, что значительно затрудняет диагностику травм
мочеточника. В этих случаях превалируют симптомы повреждения
органов брюшной полости, а признаки травмы мочеточника отступакуг
на второй план. Напряжение мышц, рвоту, состояние шока объясняют
повреждениями органов брюшной полости, и у врача обычно не воз¬
никает подозрения относительно травмы мочеточника, происходяш;ей
довольно редко. Признаки мочевых затеков и мочевой инфильтрации
проявляются только через несколько дней после травмы, поэтому
повреждение мочеточника распознается с опозданием или даже после
смерти пострадавшего, если сопутствующие повреждения были несов¬
местимы с жизнью.Вьщеляется особая группа повреждений мочеточника, происходя¬
щих при диагностических или лечебных эндовезикальных инструмен¬
тальных вмешательствах. Обычно травма этой структуры наблюдается
при попытке экстракции камня из мочеточника металлическим эст-
рактором типа Дормиа, чаще при длительном стоянии камня и разви¬
тии некротических изменений в стенке мочеточника. Реже травму на¬
носят петлевым экстрактором типа Цейса и обычным мочеточниковым
катетером. Повреждение мочеточника возможно и при установке раз¬
личных катетеров, особенно у пациентов с имеющимися стриктурами.
Полное или частичное повреждение это1о органа мочевьщелительной
системы возможно при трансуретральной эндоскопической уретероли-
тотрипсии и уретеролитоэкстракции.Повреждения мочеточника у детей отмечакугся крайне редко. При
травме живота и поясничной области здоровый мочеточник ребенка
легко смещается благодаря своей пластичности и подвижности.
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов733Травма мочеточника чаще ре¬
гистрируется при случайном пов¬
реждении вследствие оперативных
вмешательств на органах брюш¬
ной полости и забрюши иного про¬
странства, а также в малом тазу,
при различных эндоуретеральных
исследованиях и лечебных манипу¬
ляциях: катетеризации, бужирова-
НИИ устья мочеточника (рис. 15.5)
перед урстеропиелоскопией.Симптоматика и клиническое
течениеПризнаками повреждения мо¬
четочника служат гематурия, боли
в поясничной области, повышение
температуры тела. Мочевая ин¬
фильтрация забрюшинной клет¬
чатки вызывает припухлость по¬
ясничной области, болезненнос'гь
при ее пальпации. При распро¬
странении мочевого затека книзуРис. 15.5. Ятрогенное повреждение
мочеточника при бужировании устья
перед уретеропиелосколиейу мужчин отмечается припухлостьмошонки, а у женшин — половых губ.ДиагностикаДиагностика основывается на описанных выше симптомах, а также
на данных специальных методов исследования. Для травмы мочеточ¬
ника характерны:—	выделение крови из устья поврежденной структуры, обнаружи¬
ваемое при цистоскопии;—	невозможность катетеризации раненого мочеточника.
Экскреторная урография выявляет затекание рентгеноконтрастноговещества из мочеточника в забрюшинное пространство. Если этот
метод вследствие снижения функции почки не дает ясной картины,
применяется ретроградная уретерография, при которой катетер встре¬
чает в мочеточнике препятствие, а контрастное вещество вытекает за
пределы поврежденного органа.
734	УрологияЛечениепри повреждениях мочегочника лечение оперативное. Только
при небольших частичных разрывах и перфорации органа катете¬
ром можно ограничиться установкой постоянного мочеточникового
катетера или стента. В случае распознавания травмы мочеточника
в первые часы после происшествия следует немедленно восстановить
его целостность с обязательным дренированием верхних отделов мо¬
чевыводящих путей. При неполном повреждении дефект мочеточника
ушивают кетгугом на катетере, введенном в просвет структуры. При
полном повреждении мочеточник сшивают также на катетере (конец
в конец). Если травму выявляют поздно, необходимо внебрюшинным
разрезом (поясничным или подвздошным в зависимости от места
ранения) широко раскрыть клетчатку забрюшинного пространства
и малого таза для хорошего дренирования. Дренирование забрюшин¬
ного пространства во всех случаях необходимо сочетать с отведением
мочи из почки, в противном случае развивается мочевая флегмона
клетчатки, окружаюш;ей место повреждения. Воспалительный ин¬
фильтрат, сдавливая мочеточник, нарушает отток мочи из почки,
а присоединившаяся инфекция приводит к развитию острого пиело¬
нефрита, пионефроза, уросепсиса. Реконструктивные оперативные
вмешательства в случаях поздней диагностики травмы проводят вто¬
рым этапом.К пластическим операциям относят следующие:—	сшивание поврежденных концов мочеточника;—	пересадку мочеточника в другое место мочевого пузыря при пов¬
реждении его дистального отдела (уретероцистоанастомоз);—	замещение нижнего сегмента мочеточника лоскутом, выкроен¬
ным из стенки мочевого пузыря (операция Боари).Дефекты верхнего и среднего отделов мочеточника могут быть
замещены выключенной петлей гонкой кишки на брыжейке (ин¬
тестинальная пластика) или силиконовым протезом. При обширных
дефектах тазового и поясничного отделов мочеточника может быть
применена аутотрансплантация почки — перемещение ее в под¬
вздошную ямку. При этом выполняется анастомоз почечных сосудов
с подвздошными, а прилоханочный отдел мочеточника соединяется
с мочевым пузырем или околопузырным участком мочеточника, если
он сохранился.
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	735Открытые повреждения мочеточникаВыделяют огнестрельные, ножевые, а также ятрогенные поврежде¬
ния мочеточника. Последние в результаге ранения или его пересече¬
ния структуры распознают во время операции, чему в сомнительных
случаях способствует внутривенное введение 5 мл 0,4% раствора ин-
дигокармина и наблюдение за появлением его в ране. Возможно про¬
ведение экскреторной урографии на операционном столе с помощью
передвижного рентгеновского аппарата.Экзогенные открытые повреждения мочеточника распознаются
с большими трудностями и в поздние сроки, так как клинические
симптомы в первые дни обычно отсутствуют, кроме того, как пра¬
вило, одновременно имеются ранения органов брюшной полости,
признаки которых выступают на первый план и требуют оперативного
лечения. Только при ревизии брюшной полости удается обнаружить
повреждение мочеточника. В большинстве случаев правильный диаг¬
ноз устанавливается, когда появляется основной симптом ранения
мочеточника — выделение мочи из раны. Однако этот признак чаще
всего возникает лишь через несколько сугок после ранения. Иногда
его не определяют вследствие того, что кровянистую мочу, которой
пропитывается повязка, принимают за кровь или сукровичное отде¬
ляемое.Специальное урологическое обследование дает возможность пос¬
тавить правильный диагноз. При слепых ранениях пулей или оскол¬
ком диагностическую помояіь оказывает обзорный рентгеновский
снимок, позволяющий установить наличие и положение инородного
тела. Выявить взаиморасположение инородного тела и мочеточника
помогает экскреторная урография, а при отсутствии функции почки на
стороне повреждения — рентгеновский снимок с введенным в моче¬
точник катетером. Используя фистулографию, можно выявить характер
мочевых затеков и их связь с мочеточником.При ятрогенных повреждениях мочеточника диагностика основы¬
вается на результатах его катетеризации и (при необходимости) рет¬
роградной уретерографии. В случае перевязки мочеточника во время
выполнения различных операций только устранение лигатуры обычно не
приводит к благоприятному исходу, так как наступившая ишемия стенки
органа вызывает в ней тяжелые некробиотические процессы, что в пос¬
ледующем приводит к рубцеванию и развитию стеноза или облитерации.
В дальнейшем требуется повторное оперативное вмешательство.
736УрологияПовреждение мочеточников (одно- или двустороннее) требует
незамедлительного дренирования верхних отделов мочевыводящих
путей путем чрескожной пункционной нефростомии или откры¬
той пиелонефростомии. Такого рода бмешательство создает наибо¬
лее благоприятные условия для восстановления функции этой
структуры.Профилактика повреждений мочеточника при операциях на органах
таза должна состоять в предварительной предоперационной катетери¬
зации обоих мочеточников.Стриктуры мочеточникаСтриктуры (сужения) мочеточника делят на врожденные и приоб¬
ретенные.Этиология и патогенезВрожденные стриктуры, по данным вскрытий, встречаются у 0,6%
детей. Обычно они локализуются в лоханочно-мочеточниковом соустье
(могут стать причиной гидронефроза) или в мочеточниково-пузырном
соединении (приводят к резкому расширению и извитости мочеточни¬
ка — мегауретер).Врожденная стриктура мочеточника чаще бывает односторонней.
К таким стриктурам относят и те, которые развиваются вследствие
аномального перекреста мочеточника с кровеносными сосудами.Приобретенные стриктуры могут иметь травматическое, лучевое
и воспалительное происхождение. В основе посттравматического суже¬
ния мочеточника лежат процессы рубцевания на месте повреждения.
Частой причиной возникновения рубцовых стриктур мочеточника бы¬
вает лучевая терапия по поводу рака прямой кишки или рака половых
органов у женщин. Установлено, что непосредственное облучение об¬
ласти мочеточника при дозе радиации не менее 70 Гр (в греях измеря¬
ется поглощенное излучение) приводит к его некрозу с последующим
рубцеванием и образованием стриктуры. Под влиянием лучевой те¬
рапии происходит фиброзное перерождение тазовой подбрюшинной
клетчатки, и в этот плотный рубцовый инфильтрат вовлекаются оба
мочеточника.Воспалительные рубцовые стрикгуры нижней трети мочеточника
разделяют на неспецифические и специфические. Неспецифические
возникают вследствие разнообразных воспалительных заболеваний
^ Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	737мочеточника и околомочеточниковой клетчатки, чаше всего при кам¬
нях в мочеточнике, вызывающих пролежни его стенки.Наиболее частой причиной специфической воспалительной стри¬
ктуры мочеточника становится туберкулез, чаще поражающий ниж¬
нюю треть мочеточника. Другими причинами могут быть бруцеллез,
клинически протекающий сходно с туберкулезом, и шистосомоз, вы¬
зывающий изъязвления и рубцевания нижних отделов мочеточников,
где в кровеносных сосудах возбудители заболевания откладывают
яйца.Симптоматика и клиническое течениеСтриктуры мочеточников клинически проявляются болями в по¬
ясничной области, иногда тупыми, иногда типа почечной колики.
Пальпировать почку удается в случаях ее гидронефротической транс¬
формации. Пиурия, как правило, сопровождающая стриктуры мочеточ¬
ников, служит симптомом пиелонефрита и прекращается только после
полной облитерации мочеточника.ДиагностикаВ диагностике стриктуры мочеточника основное значение имеет
рентгенологическое исследование (экскреторная урофафия, ретроград¬
ная уретеропиелография, антеградная пиелоуретерофафия).ЛечениеКонсервативное лечение рубцовой стриктуры мочеточника беспер¬
спективно. Это заболевание служит абсолютным показанием к опера¬
тивному вмешательству, характер которого зависит от анатомо-функ¬
ционального состояния почки и мочеточника. При достаточно сохран¬
ной почечной паренхиме выполняют органосохраняющие операции.
Наиболее распространены из них следующие:-	выполнение анастомоза конец в конец при небольшой стриктуре
среднего отдела мочеточника;-	создание уретероцистоанастомоза при сужениях дистального от¬
дела мочеточника;-	замещение нижнего сегмента мочеточника (при сужении протя¬
женностью более 5 см) лоскутом из мочевого пузыря — операция
Боари;
738	Урология-	замещение пораженных на большом протяжении у^іастков моче¬
точника сегментами тонкой кишки или силиконовыми проте¬
зами;—	аутотрансплантация почки.ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯПовреждения мочевого пузыря подразделяются на закрытые и от¬
крытые. В мирное время чаще встречаются закрытые травмы, которые,
в свою очередь, делятся на внебрюшинные и внутрибрюшинные раз¬
рывы (рис. 15.6).Закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыряСреди повреждений внутренних органов разрывы мочевого пузыря
составляют 5-12%. Особенно часто они наблюдаются при переломах
костей таза. При этом, как правило, разрывы мочевого пузыря проис¬
ходят внебрюшинно.Этиология и патогенезПовреждения мочевого пузыря у детей в большинстве случаев
становятся результатом транспортной, спортивной или бытовой трав¬
мы и составляют 4,4—11,5% среди повреждений внутренних орга¬
нов. Закрытые повреждения мочевого пузыря чаш;е диагностируютсяРис. 15.6. Повреждения мочевого пузыря;
а — внутрибрюшинный разрыв; б — внебрюшинный разрыв
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	739у детей школьного возраста и возникают в результате тяжелой соче¬
танной (с переломами костей таза) травмы наружных половых орга¬
нов, прямой кишки, органов брюшной полости и т.д. Для повреж¬
дения мочевого пузыря у детей имеет значение не столько величина
травмирующей силы, сколько место ее приложения, степень наполне¬
ния мочевого пузыря, внезапность и быстрота травмы. Высокое рас¬
положение мочевого пузыря у входа в полость ма^юго таза становится
[фичиной особенностей его травмы.Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие
натяжения связок, фиксирующих мочевой пузырь к стснкам таза,
и ранения того органа отломками тазовых костей. При этом часто
происходит сочетанное повреждение мочевого пузыря и заднего отдела
мочеиспускательного канала. Наиболее часто повреждается заднебоко¬
вая стенка мочевого пузыря, где проходят в связке нижние пузырные
артерии и вены. Чаще образуется один разрыв, однако их может быть
два и более. Величина разрыва может быть различной — от мелких,
едва различимых невооруженным глазом повреждений до обширных
ран и отрыва мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Гтубина
повреждения также может варьировать — от поверхностных непрони¬
кающих травм наружного слоя стенки мочевого пузыря или надрыва
его слизистой оболочки до повреждений, проникаюших в полость
мочевого пузыря через все слои его стенки.Внебрюшинные разрывы происходят, как правило, когда мочевой
пузырь пуст или наполнен незначительно. При повреждении костей
таза натяжение пузырно-лобковой и пузырно-простатической связок
приводит к отрыву шейки мочевого пузыря. Внутренний сфинктер при
этом отходит вместе с пузырем кверху, в связи с чем орган удерживает
мочу. Однако периодически моча выделяется из пузыря, пропитывая
окружающие ткани, что приводит к мочевым затекам, а затем к гной¬
ному воспалению в клетчатке таза, к флегмоне.Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие
удара или сдавления области наполненного (переполненного) мочево¬
го пузыря из-за повышения в нем гидростатического давления. При
этом в появлении разрыва мочевого пузыря большое значение имеет
не столько величина травмирующей силы, сколько скорость и внезап¬
ность ее действия.Подобные повреждения происходят при ударе, падении, сдавле¬
нии, сотрясении и даже при внезапном напряжении мыши, особенно
740	Урологиячасто улиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, когда
ослаблено защитное напряжение передней брющной стенки, а моче¬
вой пузырь переполнен. Согласно физическим законам, в замкнутом
сосуде любой конфигурации давление одинаково во всех его частях.
При перерастянутом мочевом пузыре верхушка его, покрытая брю¬
шиной и не имеющая достаточной зашиты, имеет наименее прочную
стенку, так как небольшое количество мышечных элементов в этой
части мочевого пузыря при его растяжении истончается. При трав¬
матическом воздействии верхушка моченого пузыря не выдерживает
повышенного давления и разрывается, а моча изливается в брюшную
полость.Большие разрывы мочевого пузыря могут быть сочетанными и за¬
хватывать одновременно брюшинную и внсбрюшинную его части.
Подобные повреждения развиваются при сочетании трех механизмов:
перелом костей газа, тракция связок и воздействие гидравлической
силы в наполненном мочевом пузыре.Иногда наблюдается двухэтапньтй разрыв мочевого пузыря. В этих
случаях непроникаюшее повреждение спустя несколько часов или
дней превращается в проникающее вследствие nepenojrHeuHM мочевого
пузыря, дополнительной внешней травмы или неосторожных манипу¬
ляций металлическим катетером.Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря с переломом костей таза
сопровождаются значительным кровотечением в клетчатку газа из ве¬
нозного сплетения предстательной железы, а также из верхних и ниж¬
них пузырных артерий и вен. Кровь поступает в полость мочевого
пузыря и околопузырную клетчатку в зависимости от локализации
разрыва и его степени.При повреждении верхушки мочевого пузыря и внутрибрюшин-
ном разрыве кровотечение, как правило, бывает незначительным, так
как сократившаяся стенка органа сдавливает мышечными волокнами
небольшое количество поврежденных сосудов, расположенных на вер¬
хушке. в таких случаях рана может закрыться либо кровяным сгустком,
либо вследствие слипания ее краев, либо в результате припаивания
кишечной петли и сальника. Такое прикрытие чаще бывает нестойким,
временныхм и может серьезно затруднить диагностику, ибо при попада¬
нии небольшого количества стерильной мочи в брюшную полость мо¬
гут отсутствовать симптомы раздражения брюшины, особенно в случае
тяжелых комбинированных повреждений.
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	741Симптоматика и клиническое течениеОсновными признаками повреждения мочевого пузыря служат боль,
нарушение мочеиспускания и кровотечение.При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря боль локализуется
внизу живота и над лобком с иррадиацией в промежность, прямую
кишку, половой член. Боль может усиливаться при натуживании.Другой важный симптом — невозможность самостоятельного мо¬
чеиспускания, его затруднение и учащение. Нередко отмечакугся бес¬
плодные позывы на мочеиспускание, сопровождаюшиеся выделением
небольшого количества (иногда нескольких капель) мочи, окрашенной
кровью, или чистой крови.Характерный признак повреждения мочевого пузьфя — гематурия.При повреждениях мочевого пузыря наиболее часто наблюдается
терминальная гематурия. Одіїако при разрыве мочевого пузыря, со¬
провождающемся постоянным кровотечением, гематурия может быть
и тотальной.При пальпации передней брюшной стенки определяется болезнен¬
ность в области симфиза и напряжение мышц в нижних отделах перед¬
ней стенки живота. Характерно притупление перкуторного звука над
лобком, распространяющееся в подвздошные области, возникающее
при скоплении в предпузырной и околопузьтрной клетчатке мочи, кро¬
ви, при образовании воспалительного инфильтрата. Такое притупление
перкуторного звука не исчезает после опорожнения мочевого пузыря.
При этом в первые часы после травмы притупления перкуторного
звука над лобком может не быть: оно появляется только при скоп¬
лении сравнительно большого количества жидкости в клетчатке таза.
Исследованием через прям>то кишку или влагалище обычно удается
выявить пастозность тканей и резкую болезненность околопузырной
клетчатки.Отрыв шейки мочевого пузыря проявляется острой задержкой мо¬
чеиспускания, бесплодными позывами с периодическим вьщелением
небольшого количества крови из наружного отверстия мочеиспус¬
кательного канала, а затем симптомами мочевых затеков и мочевой
инфильтрации тканей, окружающих пузырь.Один из ранних и постоянных симптомов при внутрибрюшинном
разрыве мочевого пузыря — боль в животе. Характер ее разнообразен.
У части пациентов боль локализуется вначале внизу живота, в после¬
дующем принимает разлитой характер, у других ощущается сразу по
742Урологиявсему животу. Часто в момент травмы при внутрибрюшинных разрывах
у пострадавшего развивается болевой шок.Другой симптом внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря —
нарушение мочеиспускания, при этом, в отличие от внебрюшинного
разрыва, сам акт мочеиспускания может отсутствовать, как и позывы
на него. Это обусловлено тем, что мочевой пузырь не наполняется мо¬
чой, а она свободно изливается в брюшную полость через разрыв. Этот
симптом не постоянный, так как отсутствие мочеиспускания в такой
ситуации возможно, только если место разрыва сообш,ается с брюшной
полостью. Участок сальника, петля ктиечника нередко закрывают мес¬
то разрыва мочевого пузьфя. В этом случае акт мочеиспускания может
сохраниться, что нередко приводит к несвоевременному распознава¬
нию внутрибрюшинной травмы этого органа.Гематурия также служит признаком внутрибрюшинного разрыва
мочевого пузыря. Обычно в этом случае она имеет тотальный характер
и может быть выявлена только при катетеризации.При пальпации передней брюшной стенки пациент испытывает
боли внизу живота. ГГеркуторно в отлогих местах живота можно опре¬
делить наличие свободной жидкости, однако количество мочи в брюш¬
ной полости должно при этом превышать 1,5—2 л.Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется. При
пальцевом исследовании через прямую кишку обнаруживается сгла¬
женность пузырно-прямокишечной складки у мужчин и влагалищно¬
прямокишечной у женшин.Больной с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря в основ¬
ном занимает вынужденное положение — сидит. Стоит ему попытаться
принять горизонтальное положение, как он снова невольно садится.ДиагностикаПри сборе анамнеза следует выяснить механизм травмы. Наиболее
характерный анамнез для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузы¬
ря — удар в живот при переполненном мочевом пузыре (чаше всего
в состоянии алкогольного опьянения), для внебрюшинного — травма
таза с переломом костей тазового кольца.Ссадины на коже нижних отделов живота, притупление перкуторно¬
го звука над лобком (без четких границ), болезненность при пальпации
этой области, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы
раздражения брюшины, отсутствие или нарушение акга мочеиспускания.
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	743иримесь крови в моче — все эти призиаки вызывают подозрение на пов-
(юждение мочевого пузыря.Для подтверждения диагноза следует использовать катетеризацию
мочевого пузыря, пистографию, экскреторную урофафию. При ка¬
тетеризации мочевого пузыря моча из него совсем не вытекает или
выделяется слабой струей с примесью крови. Жидкость, введенная
но катетеру в поврежденный мочевой пузырь, выделяется обратно не
полностью и слабой струей. При внутрибрюшинном разрыве мочевого
пузыря иногда по катетеру, введенному через мочеиспускательный ка¬
нал, может неожиданно выделиться большое количество (до несколь¬
ких литров) мутной кровянистой жидкости (моча с примесью крови,
экссудат брюшной полости).Цистоскопия как метод диагностики применяется редко. Это связа¬
но с опасностью внесения инфекции и превращения непроникающих
разрывов в проникающие. Кроме того, цистоскопия при свежих прони¬
кающих разрывах мочевого пузыря чаще всего невыполнима из-за невоз¬
можности наполнить мочевой пузырь (добиться прозрачной среды).Экскреторная урография с нисходящей цистографией, несмотря на
широкое использование в диагностике урологических заболеваний, име¬
ет ряд недостатков при диагностике повреждений мочевого пузыря. На
нисходящей цистограмме не всегда обеспечивается достаточная степень
контрастирования, и, кроме того, экскреторная урография неприем¬
лема при снижении функции почек вследствие травматического шока
и падения артериального давления ниже фильтрационного, что часто
встречается при травме костей таза с разрьшом мочевого пузыря.Наиболее эффективен в диагностике повреждений мочевого пузыря
метод ретроградной цистографии, выполняемой с тугим наполнени¬
ем мочевого пузыря (300—350 мл раствора контрастного вещества).
Основной рентгенологический симптом, свидетельствующий о разры¬
ве мочевого пузыря, — затекание рентгеноконтрастного вещества за
его пределы, в брюшную полость или тазовую клетчатку, остающееся
после опорожнения мочевого пузыря, в зависимости от локализации
и размера дефекта стенки пузыря затеки рентгеноконтрастного ве¬
щества имеют различную форму. При внебрюшинном повреждении
и разрыве в области шейки мочевого пузыря рентгеноконтрастное
вещество определяется на рентгенограмме спереди и по бокам в виде
полос различной ширины — симптом «лучей». При локализации раз¬
рыва на передней и задней стенках мочевого пузыря виден массивный
744Урологиязатек рентгеноконтрастной жидкости на уровне крыльев подвздошной
кости, при повреждении одной из боковых стенок затек определяется
на соответствующей стороне (рис. 15.7).Для внутрибрюшинного повреждения характерны затеки рентге¬
ноконтрастного вещества соответственно од^юму из боковых каналов
брюшной полости, заполнение пузырно-прямокишечной ямки или
затеки над мочевым пузырем между петлями кишечника.Для выявления разрывов передней и задней стенок мочевою пузы¬
ря выполняются цистограммы в двух проекциях. Затек, исходящий из
дефекта задней стенки мочевого пузыря и скрытый за его тенью, обна¬
руживается на рентгенограмме после выведения рентгеноконтрастной
жидкости из мочевого пузыря по катетеру. Прикрьггие и незначитель¬
ные повреждения пузырной стенки диагностируются при отсроченной
цистофафии, когда снимок выполняется через 35—45 мин после вве¬
дения контрастного вещества в мочевой пузырь.Диагностика отрыва шейки мочевого пузыря возможна только с по¬
мощью ретроградной уреірографин, выявляющей затекание контраст¬
ного вещества за пределы мочеиспускательного канала в области его
внутреннего отверстия.Дифференциальная диагностикаВнебрюшинньте повреждения мочевого пузыря нередко имеют
сходную клиническую картину с травмой заднего отдела мочеиспус¬
кательного канала. Дифференцирование этих видов поврежденияРис. 15.7. Цисто грамма. Разрыв мочевого пузыря:а — внебрюшинный разрыв (симптом «бабочки^: затек контрастного вещества
в паравезикальную клетчатку); б — внутрибрюшинный разрыв, затек контрастного
вещества в брюшнуго полость
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	745производя! с помощью уретропистофафии, которая позволяет обна¬
ружить нарушение целостности мочеиспускательного канала и моче¬
ного пузыря.Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря часто напоминают
травму органов брюшной полости (печени, селезенки, сосудов бры¬
жейки толстой или тонкой кишки), которая сопровождается интен¬
сивными болями в животе, признаками внутреннего кровотечения,
симптомами раздражения брюшины. Однако при повреждениях ука¬
занных выше органов отсутствуют такие симптомы, характерные для
разрыва мочевого пузыря, как нарушение мочеиспускания и гематурия.
Отсутствие рентгенологических признаков повреждения мочевого пу¬
зыря при цистографии позволяет с большой уверенностью диагности¬
ровать травму органов брюшной полости.ЛечениеПри разрыве мочевого пузыря лечение только оперативное, оно
начинается с проведения противошоковых мероприятий. Чем раньше
предпринята операция, тем лучше ее результат.Лечение может быть коїїсервативньш только при непроникающих
повреждениях мочевого пузыря, в таких случаях проводится антибак¬
териальная терапия. При сохранившемся самостоятельном мочеис¬
пускании необходимости в катетеризации мочевого пузыря нет. При
задержке мочеиспускания устанавливают постоянный катетер.Цель операции при внутри- и внебрюшинном разрыве мочевого
пузыря состоит в отведении мочи, восстановлении целостности стенки
мочевого пузыря, а при внутрибрюшинном разрыве и перитоните —
в дренировании брюшной полости. При внутрибрюшинном поврежде¬
нии производят лапаротомию, брюшную полость тщательно осушают,
рану мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом. У муж¬
чин дренирование мочевою пузыря осуществляется путем эпицисто-
стомии, у женщин мочевой пузырь ушивают наглухо и дренируют его
катетером, введенным по мочеиспускательному каналу.При внебрюшинном разрыве операция заключается в выделении
передней стенки мочевого пузыря надлобковым экстраперитонеаль-
ным доступом, ревизии, ушивании выявленных дефектов и в обяза¬
тельном дренировании с помощью эпицистостомии. при мочевых
затеках применяют дренирование по Буяльскому-Мак-Уортеру через
запирательное отверстие или через седалищно-прямокишечную ямку.
746	УрологияВ некоторых случаях допустимо дренирование малого таза через над¬
лобковую рану с активной аспирацией отделяемого.При отрыве шейки мочевого пузыря во время операции наряду
с дренированием пузыря и паравезикальной клетчатки восстановли-
вают сообщение между мочеиспускательным кана-юм и мочевым пу¬
зырем. Во время операпии я мочевой пузырь по мочеиспускательному
каналу вводят катетер с надувным баллоном. С его помощью подтяги¬
вают и фиксируют шейку пузыря к мочеиспускательному каналу.При сочетанной травме (разрыве мочевого пузыря и переломе кос¬
тей таза) лечебные мероприятия должны быть комплексными, обес¬
печивающими профилактику остеомиелита и образования свищей.
В противном случае раїшиваются серьезные осложнения, грозящие
летальным исходом, так как формирующаяся урогемато.ма в околопу-
зырной клетчатке быстро осложняется тазовой флегмоной.Открытые повреждения мочевого пузыряОткрытые повреждения мочевого пузыря в большинстве случаев
бывают огнестрельными, колотыми шш резаными. Редко встречаются
ранения, нанесенные при выполнении различных операций (грыже¬
сечение, лапаротомия, гинекологические операции). Колотые раны
пузыря могут быть нанесены со стороны передней стенки живота,
промежности, влагалища, а также осколками костей при открытых
повреждениях таза.Огнестрельная фавма мочевого пузыря может быть слепой или
сквозной. При слепом повреждении ранящий снаряд, пуля или метал¬
лический осколок, может застрять в мочевом пузыре и в последующем
стать ядром будущего камня, а при сквозном повреждении — задер¬
жаться в окружающих тканях.Открытые поврежде^іия мочевого пузыря у детей наблюдаются ис¬
ключительно редко.Открытые повреждения мочевого пузыря, как и закрытые, делят на
внутри- и внебрюшинные, при этом они редко бывают изолированны¬
ми. Обычно повреждаются также и соседние органы. При внутрибрю-
шинных ранениях это чаще всего кишка, при внебрюшинных — кости
тазового кольца, прямая кишка. Ранению мочевого пузыря могут
сопутствовать повреждения половых органов, крупных сосудов, мо¬
четочника. Степень разрушения во многом зависит от формы и вели¬
чины ранящего снаряда. При пулевых и ножевых ранениях отверстия
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	747в стенке мочевого пузыря небольшие, их края ровные. Осколочные
раны имеют неправильную форму, их края ра:змозжены.Пути распространения мочевых затеков при огнестрельных ранениях
аналогичньт таковым при закрытой травме пузыря, однако при одно¬
временном ранении мочеполовой диафрагмы моча проникает также
в ткани промежности, седалипщо-прямокишечную ишиоректальную
ямку, под кожу мошонки и полового члена. В этих условиях особое зна¬
чение приобретает инфицирование раны за счет анаэробной и аэробной
инфекции, попадающей в рану вместе с обрывками одежды и землей.Симптоматика и клиническое течениеСимптомы открытых ранений мочевого пузыря во многом сходны
с признаками закрытых повреждений. Открытые повреждения моче¬
вого пузыря протекают тяжелее в связи с сопутствующими ранениями
внутренних органов, нарушением целостности тазовых фасций, с ин¬
фекцией, занесенной ранящим снарядом. Травма сопровождается шо¬
ком, наиболее выраженным при сопутствующем ранении кишечника,
позвоночника или крупных сосудов. Возникают боли внизу живота,
гематурия, частые позывы на мочеиспускание (бесплодные или с вы¬
делением малых порций мочи). Выделение мочи из раны — ранний,
но не обязательный признак. Этот симптом наблюдается сразу после
ранения только в том случае, если пузырь был переполнен мочой,
а его рана имеет значительные размеры и расположена внебрюшин-
но. В противном случае моча затекает в брюшную полость. Нередко
поступление мочи в рану вскоре прекращается из-за склеивания или
прикрытия краев раны пузырной стенки и возобновляется только при
іювьішении внутрипузырного давления.При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря в клини¬
ческой картине преобладают симптомы мочевой флегмоны таза и уро-
сепсиса.ДиагностикаПри открытом повреждении мочевого пузыря диагноз основывается на
локализации ранения и направлении раневого канала, на наличии гемату¬
рии, бесплодных позьгеов на мочеиспускание, притуплении перкуторного
звука в подвздошно-паховых областях (при внебрюшинном ранении) или
по ходу боковых каналов живота при внутрибрюшинном ранении.Ректальное исследование при внутрибрюшинных ранениях моче¬
вого пузыря может выявить нависание пузырно-прямокишечной пе¬
748 	Урологияреход ной складки брюшины у мужчин и влагал ищно-ирямокишечной
сюїадки у женшин.Диагностическая роль ретроірадной цистографии столь же велика,
как и при закрытой травме пузыря. Для выявления внутрибрюшинного
ранения мочевого пузыря и обнаружения раневого отверстия во время
операции по мочеиспускательному каналу вводят жидкость с индигокар-
мином или кислород. Пузырьки газа указывают на раневое отверстие.Лечениепри открытых ранениях мочевого пузыря, так же как и при за¬
крытых, лечение только оперативное. Принципиальные особенности
и характер оперативных вмешательств те же. В случае свободного вы¬
деления мочи через раневое отверстие во внебрюшинной части пузыря
и при отсутствии признаков мочевой инфильтрации тканей во время
операции ограничиваются ушиванием этого отверстия двухрядным
кетгутовым швом и эпицистостомией. При мочевой или гнойной ин¬
фильтрации клетчатки таза последнюю необходимо дренировать через
заїшрательное отверстие или другим способом. В случае сочетанного
повреждения прямой кишки обесггечивают отведение кала обычно
с помошью сигмоколостомы.При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря производят ла-
паротомию, ревизию органов брюишой полости, ушивание раны мо¬
чевого пузыря с его дренированием путем эпицистостомы, а при раз¬
вившемся перитоните — с помощью дренажей в брюшной полости.ПрогнозПри своевременной операции по поводу повреждений мочевого
пузыря различных видов и правильном дренировании мочевого пузыря
и югетчатккг таза прогноз в послеоперационном периоде вполне благо¬
приятный как в отношении жизни, так и в отношении выздоровления.ПОВРЕЖДЕНИЯ
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛАПо частоте эти повреждения занимают первое место среди травм
мочеполовых органов и часто сочетаются с переломами костей таза. У муж¬
чин ОЕШ наблюдаются значительно чаще, чем у женщин. Разрывы и ра¬
нения мочеиспускательного канала часто осложняются его стриктурой.
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	749С анатомической точки зрения повреждения мочеиспускательного
канала разделяют на закрытые и открытые, И те, и другие моїуг быть
изолированными, комбинированными, проникающими и непрони¬
кающими.Закрытые повреждения мочеиспускательного каналаПри закрытых повреждениях целостность наружных покровов не
нарушается.Этиологая и патогенезЭти травмы происходят под воздействием внешней силы на мо¬
чеиспускательный канал и в результате перелома костей таза. При
воздействии внешней силы (удар в промежность, падение промеж¬
ностью на твердый предмет) обычно повреждается бульбозная часть
мочеиспускательного канала, при переломе костей таза — перепончатая
и простатическая. В первом случае механизм повреждения обусловлен
тем, что бульбозный отдел мочеиспускательного канала прочно фикси¬
рован к лобковым костям и раздавливается между ними и травмирую¬
щим предметом. Разрывы висячего отдела мочеиспускательного канала
встречаются крайне редко, так как благодаря своей подвижности этот
скгдел ускользает от повреждающего тела.При травме костей таза повреждается задняя часть мочеиспуска¬
тельного канала, чаще всего ее перепончатый, реже простатический
отдел. Эти отделы расположены выше мочеполовой диафрагмы, и ме¬
ханизм травмы обусловлен смещением костных отломков и увеличени¬
ем расстояния между точками фиксации мочеиспускательного канала
к стенкам таза. В большинстве случаев страдает перепончатая часть
мочеиспускательного канала.Повреждения мочеиспускательного канала у дегей чаше возникают
при травме промежности в результате падения на твердый предмет
и вследствие переломов костей таза.При любом механизме травмы повреждения мочеиспускательного
канала могуг иметь различную степень — от незначительного разрыва
одного из слоев стенки органа до полного поперечного разрушения
канала. По степени повреждения различают два основных вида разры¬
ва: непроникающий (частичный), когда дефект образуется не во всех
слоях мочеиспускательного канала, и проникающий (полный), когда на
определенном участке разорваны все слои стенки мочеиспускательного
750	Урологияканала и возникает сообщение его просвета с нарауретральньтми тка¬
нями. В этом случае попытки осуществить мочеиспускание приводят
к проникновению мочи в парауретральные ткани и их мочевой ин¬
фильтрации. В случае непроникающего разрыва мочеиспускательного
канала этого не происходит, прогноз благоприятнее, а осложнений
значительно меньше.При разрывах заднего отдела мочеиспускательного канала, сочетаю¬
щихся, как правило, с переломами костей таза, повреждаются окружаю¬
щие ткани и мочевой пузырь. Мочевой пузырь, предстательная железа
и мочеиспускательный канал отслаиваются от стенки таза и моча про¬
питывает окружающие ткани. В результате этого в мочеиспускатель¬
ном канале и парауретральной ткани формируются плотные рубцы,
распространяющиеся на здоровые ткани. Мочевые затеки могут быть
обширными и захватывать весь таз, забрюшинную и под брюшинную
клетчатку, клетчатку промежности, мошонки, бедер, брюшной стенки.
Быстрое присоединение инфекции при несвоевременном дренирова¬
нии мочевого пузьфя, урогематомы таза и промежности обусловливают
возможность развития крайне тяжелых осложнений — флегмоны тазо¬
вой клетчатки и уросепсиса.Особую группу составляют эндоуретральные инструментальные
повреждения, вызванные неумелым или форсированным введением
металлического катетера, бужа, цистоскопа. Они характеризуются фор¬
мированием в парауретральном пространстве дополнительного хода,
который представляет собой механическое повреждение стенки мо¬
чеиспускательного канаста. Особенно часто ложные ходы образуются
в местах анатомических сужений или при наличии препятствий в моче¬
испускательном канале, например при его стриктуре или доброка¬
чественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы. Повредив
слизистую оболочку, инструмент проникает под нее и образует ложный
ход в стенке мочеиспускательного канала, а иногда и прилегающих
тканях. Наиболее часто подобные травмы бывают в луковичной и пе¬
репончатой частях мочеиспускательного канала. При несвоевременном
дренировании мочевого пузыря и присоединении инфекции мочевые
затеки приводят к формированию парауретральных абсцессов и гной¬
ных свищей.Механизмы повреждения мочеиспускательного канала у женщин
аналогичны травмам у мужчин, однако встречаются значительно реже.
Специфическое повреждение мочеиспускательного канала у женщин
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	751чаше возникает в акушерско-гинекологической практике: травмы раз¬
виваются в результате различных родоразрешающих операций, главным
образом при применении акушерских щипцов и вакуум-экстракции
плода. В гинекологической практике наиболее частой причиной трав¬
мы бывает удаление влагалищных кист, расположенных в его переднем
своде, или парауретральных кист.В прогностическом отношении при любом механизме повреждения
мочеиспускательного канала у женшин наиболее часто формируются
уретропузырно-влагалищные свищи и недержание мочи.У девочек, имеющих характерные особенности мочеиспускательно¬
го канала (малую длину, широкий диаметр, слабую фиксацию к лоб¬
ковому симфизу и т.д.), повреждения мочеиспускательного канала
встречаются значительно реже, чем у мальчиков (1/10). Разрывы мо¬
чеиспускательного канала чаще всего сочетаются с повреждением вла¬
галища, мочевого пузыря и прямой кишки.Симптоматика и клиническое течениеПри повреждении мочеиспускательного канала симптоматика
и клиническое течение зависят от механизма травмы, ее объема и ха¬
рактера. Наиболее частыми и характерными симптомами повреждения
мочеиспускательного канала считаются уретроррагия, задержка моче¬
испускания и гематома промежности (урогематома).Уретроррагия как симптом повреждения возникает тотчас после
травмы или при первой попытке мочеиспускания. Характерно вьще-
ление крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала вне
акта мочеиспускания (уретроррагия). Наиболее часто этот симптом
сопутствует разрывам переднего отдела мочеиспускательного канала.
При повреждении заднего отдела мочеиспускательного канала кровоте¬
чение может проявляться в форме инициальной гематурии при попыт¬
ке к мочеиспусканию. Нередко такая попытка приводит к выделению
только небольшого количества крови без мочи. Отсутствие выделения
крови из мочеиспускательного канала в сочетании с задержкой мочи
обусловливается смешением концов мочеиспускательного канала при
его полном разрыве, закупоркой просвета сгустками крови, давлением
гематомы.Нарушение мочеиспускания, вплоть до его острой задержки, за¬
висит в первую очередь от характера разрыва мочеиспускательного
канала. Задержка мочи может быть полной или частичной. В редких
752Урологияслучаях задержка мочи может быть периодической, когда часть по¬
пыток мочеиспускания завершается выделением мочи. Нарушение
мочеиспускания, вплоть до его острой задержки, возможно и при не-»
проникающих разрывах мочеиспускательного канала, когда сохранена
его проходимосі'ь. Попытки осуществить мочеиспускание вызывают
резкое усиление боли в мочеиспускательном канале и промежности,
из-за чего пациент рефлекторно прекращает мочеиспускание.Промежностная гематома (урогематома) образуется при проникаю¬
щих разрывах мочеиспускательного канала, когда в парауретральные
ткани изливается кровь. В результате попыток больного осуществить
мочеиспускание происходит мочевая инфильтрация парауретральной
клетчатки, и имеющаяся гематома превращается в урогематомуРаспространение мочевых затеков зависит от уровня разрыва моче¬
испускательного канала. При повреждении мочеиспускательного кана¬
ла ниже диафрагмы таза часто в первые часы наблюдаются признаки
мочевой инфильтрации и отек мошонки. При разрывах, расположен¬
ных выше урогенитальной диафрагмы, урогематома распространяется
в предбрюшинную клетчатку, приподнимает мочевой пузырь. Частое
присоединение инфекции на фоне разрыва мочеиспускательного капа-
ла приводит к флегмоне и уросепсису.Повреждение простатической и перепончатой частей мочеиспуска¬
тельного канала часто приводит к тяжелому шоку После выведения
больного из шока появляются боли в промежности, болезненные им¬
перативные позывы на мочеиспускание.Для разрыва промежностного отдела мочеиспускательного канала
характерно образование обширной гематомы, захватывающей про¬
межность, мошонку, крайнюю плоть, иногда распространяющейся на
внутреннюю поверхность бедер. Кожа мошонки и промежности приоб¬
ретает сине-багровый цвет, появляются значительная отечность тканей,
флюктуация, резкая болезненность при пальпации.По клиническому течению непроникающие разрывы мочеиспуска¬
тельного кана^іа значительно отличаются от проникающих: при первых
все явления постепенно стихают, при вторых — нарастают.Диагностика повреждений мочеиспускательного канала в боль¬
шинстве случаев не вызывает затруднений. От характера и степени
повреждения зависят выбор и объем лечения.При пальцевом ректальном исследовании выявляются припухлость
паралростатической клет^іатки, нечеткость контуров предстательной
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов753железы и выраженная болезненность при пальпации этой области.
Выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала
после этого исследования характерно для повреждения простатическо¬
го отдела мочеиспускательного канала.Основной метод диагностики повреждений мочеиспускательного
канала — ретроградная уретрография, выявляющая затекание рентге¬
ноконтрастного вещества в парауретральные ткани (рис. 15.8). Размеры
и расположение затека позволяют судить о степени, обширности и ло¬
кализации повреждения.Введение катетера при подозрении на травму мочеиспускательного
канала не показано по ряду причин. Во-первых, диагностической ин¬
формации эта манипуляция не несет, а во-вторых, в условиях повреж¬
дения и формирующейся урогематомы вероятность инфицирования
и развития гнойных осложнений значительно возрастает. Более того,
продвижение катетера по мочеиспускательному каналу чревато допол¬
нительным его повреждением.ЛечениеЛечебная тактика при травматических повреждениях мочеиспус¬
кательного канала зависит от характера повреждения, особенно если
травма сочетается с нарушением целостности костей тазового кольца.
В этом случае необходимы дополнительные мероприятия по лечению
переломов таза и профилактике осложнений, связанных с ними.При закрытии неполных разрывов мочеиспускательного канала
возможно проведение консервативного лечения, которое заключаетсяРис. 15.8. Уретрограмма.
Повреждение мочеиспус¬
кательного канала. Зате¬
кание рентгеноконтраст¬
ного вещества из моче¬
испускательного канала
в парауретральные ткани26 Урология
754	УрологияВ соблюдении постельного режима, локальной гипотермии промеж¬
ности, антибактериальной терапии и в сл)дше нарушения мочеиспус¬
кания — в дренировании мочевого пузыря постоянным уретральным
катетером.Лечение проникающих разрывов мочеиспускательного канала за¬
ключается в обязательном дренировании мочевого пузыря путем троа-
карной цистостомии, капиллярной пункции мочевого пузыря или эпи-
цистостомии. Парауретральную гематому, урогематому промежности
вскрывают и дренируют по общехирургическим принципам.Наиболее тяжелыми считаются разрывы мочеиспускательного ка¬
нала в сочетании с повреждениями костей и прямой кишки, сопро¬
вождающиеся травматическим шоком, обширной тазовой гематомой.
Лечебные мероприятия начинаются с противошокового лечения, дре¬
нирования не только мочевого пузыря, но и обширных гематом и мо¬
чевых затеков. Внутривенное введение антибактериальных препаратов
широкого спектра действия создает условия, препятствующие разви¬
тию флегмоны таза и уросепсиса.Надлобковое дренирование мочевого пузыря необходимо во всех
случаях проникающего разрыва мочеиспускательного канала. Это ус¬
ловие обязательно, так как дренирование уретральным катетером мо¬
жет сопровождаться воспалительными осложнениями — уретритом,
эпидидимитом, простатитом, ^гго в последующем способно привести
к развитию уретральных свищей.В случае небольших проникающих разрывов мочеиспускательного
канала при удовлетворительном состоянии пациента, при отсутствии
значительной мочевой инфильтрации и парауретральной гематомы,
без опасности развития вторичного шока в результате операции,
а также при ранней госпитализации пострадавшего (не более 6 ч
с момента травмы) возможно восстановление поврежденного моче¬
испускательного канала с помощью первичного шва. Оперативное
вмешательство выполняют промежностным доступом, производится
иссечение поврежденных тканей мочеиспускательного канала и сши¬
вание его периферического и центрального отрезков конец в конец.
Противопоказаниями к первичному шву мочеиспускательного канала
считаются тяжелые сопутствующие повреждения, сопровождающиеся
шоком, значительные мочевые затеки, обширные повреждения моче¬
испускательного канала с большим расхождением его концов, а также
поздняя госпитализация пострадавшего в стационар, В этих случаях
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов755оперативное лечение должно быть минимальным — троакарная цис-
тостомия или высокое сечение мочевого пузыря (эпицистостомия)
и дренирование через промежность околоуретральной гематомы (уро-
гематомы).у детей при диагностировании тяжелого шока, перелома костей
таза с их смещением, а также при обширной урогематоме целе¬
сообразно после выполнения противошоковых мероприятий огра¬
ничиться наложением эпицистостомы, дренированием урогемато-
мы. Восстановление мочеиспускательного канала откладывается на
3—6 мес. При небольшом расхождении концов мочеиспускательного
канала, в случае небольших по размеру гематом и мочевых затеков
возможно наложение первичного шва. У детей дошкольного возраста
при высоком повреждении мочеиспускательного канала лучше всего
использовать передний оперативный доступ с рассечением лобкового
симфиза.В тех случаях, когда вследствие тяжелого состояния пациента или
из-за иных причин невозможно выполнение даже высокого сечения
мочевого пузыря, для дренирования мочевого пузыря может быть при¬
менена капиллярная пункция (рис. 15.9) или троахарная цистостомия.Открытые повреждения мочеиспускательного каналаОткрытые повреждения мочеиспускательного канала сопровожда¬
ются нарушением целостности кожных покровов. Причиной травмы
обычно бывают колотые, резаные, а также огнестрельные раны. Такие
повреждения могут быть изолиро¬
ванными и комбинированными.Этиология и патогенезПри неглубоких колотых пов¬
реждениях раневой канал корот¬
кий, поэтому он самопроизвольно
закрывается при удалении колю¬
щего орудия и очень скоро зажи¬
вает. Подобные ранения клини¬
чески проявляются выделением
небольшого количества крови из
раны и наружного отверстия мо¬
чеиспускательного канала и не¬Рис. 15.9. Капиллярная (троакарная)
пункция мочевого пузыря
756	Урологиязначительными болями при почти полном отсутствии нарушения
мочеиспускания. При более глубоких колотых ранах промежности,
кроме мочеиспускательного канала, мотуг быть повреждены приле¬
гающие мягкие ткани, половой член, мочевой пузырь и прямая киш¬
ка. Кровотечение приводит к образованию значительных гематом,
а при попадании мочи в рану возникает инфильтрация мочой и на¬
гноение урогематомы.Резаные раны мочеиспускательного канала характеризуются урет-
роррагией, нарушением мочеиспускания. При полном пересечении
мочеиспускательного канала моча вьщеляется через рану кожи, а при
частичном — как из наружного отверстия мочеиспускательного канала,
так и из раны кожи. При полном пересечении мочеиспускательного
канала его концы расходятся, что препятствует мочеиспусканию и ка¬
тетеризации мочевого пузыря. Рваные раны канала встречаются редко
и всегда в висячей его части, чаще одновременно с ранением полового
члена, который иногда оказывается оторванным.Огнестрельные (пулевые и осколочные) раны мочеиспускательно¬
го канала редко встречаются в мирное время, однако часто наблюда¬
ются во время военных действий. Различают ранения касательные,
сквозные и слепые, а по локализации — повреждения висячей, буль-
бозной и задней частей мочеиспускательного канала. Особенностью
огнестрельного ранения мочеиспускательного канача бывают обшир¬
ные дефекты его стенки в месте повреждения. Ранения мочеиспуска¬
тельного канала часто сочетанные и сопровождаются повреждением
костей, прямой кишки, полового члена. Ранение висячей части моче¬
испускательного канала в большинстве случаев сопровождается пов¬
реждением пещеристых тел полового члена, мошонки и ее органов.
Нарушение целостности заднего отдела мочеиспускательного канала
вызывает вытекание мочи через дефект в его стенке в окружаюшие
ткани с образованием мочевых затеков, а в дальнейшем приводит
к длительно незаживающим свищам. Нередко при ранении задней
части мочеиспускательного канала моча выделяется при каждом моче¬
испускании из наружного отверстия раневого канала на бедре, ягоди¬
це, промежности, в области тазобедренного сустава. Моча пропиты¬
вает тазовую клетчатку, поддерживая в ней воспалительные и некро¬
тические процессы, что значительно ухудшает состояние пациента,
особенно при узком и длинном раневом канале, не обеспечивающем
полного отхождения мочи.
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	757Симптоматика и клиническое течениеОсновными признаками огнестрельного ранения мочеиспускатель¬
ного канала становятся уретроррагия и нарушение мочеиспускания.
В случае изолированного поверхностного повреждения висячей (ство¬
ловой) части мочеиспускательного канала основными симптомами
бывают кровотечение из тканей, окружающих мочеиспускательный
канал, из наружного отверстия мочеиспускательного канала и раны во
время мочеиспускания, а иногда задержка мочеиспускания. При травме
промежностной части мочеиспускательного канала к этому присоеди¬
няется гематома (урогематома) мошонки и промежности. При тяжелом
сочетанном повреждении на первый план выступает тяжелое состояние
раненого вследствие шока и кроволотери.ДиагностикаПри открытых повреждениях мочеиспускательного канала, как
и при закрытых, в диагностике основное значение имеет уретрография.
Дифференциальная диагностика ранений заднего отдела мочеиспуска¬
тельного канала и мочевого пузыря основывается на том, что при ра¬
нении мочевого пузыря выделение мочи из раневого отверстия бывает
непроизвольным и постоянным, а при ранении мочеиспускательного
канала связано с актом мочеиспускания.Диагностика огнестрельных повреждений висячей части не вызыва¬
ет особых трудностей в связи с выраженной клинической симптомати¬
кой, тогда как выявление ранений других отделов мочеиспускательного
канала сложнее и требует специального обследования (уретрография).ЛечениеЛечебная тактика при ранениях мочеиспускательного канала прин¬
ципиально не отличается от таковой при его закрытых повреждениях.
Однако в связи с быстрым инфицированием раны и развитием воспа¬
лительных осложнений необходимо экстренное отведение мочи. Если
невозможно наложить мочепузырный свищ из-за тяжелого общего со¬
стояния раненого, применяют капиллярную пункцию мочевого пузыря
или троакарную цистостомию.Важные этапы лечения при ранениях мочеиспускательного кана¬
ла — первичная хирургическая обработка раны, широкое рассечение
урогематомы (чаще всего у промежностно-мошоночного угла), гемо¬
стаз и подведение дренажей непосредственно к месту травмы.
758	УрологияЦелостность и проходимость мочеиспускательного канаста после
его открытых повреждений восстанавливают принципиально так же,
как при закрытых травмах. При обширных повреждениях и позднем
поступлении пострадавшего в больницу восстановление мочеиспуска¬
тельного канала производят вторым этапом после полной ликвидации
воспалительных изменений. Первичный шов мочеиспускательного ка¬
нала возможен при ранении висячей части мочеиспускательного кана¬
ла, когда нет большого диастаза ее концов.При лечении укушенной раны, если она нанесена животным, необ¬
ходимо делать прививки против бешенства, а при колотых и резаных
ранах вводить противостолбнячную сыворотку. При слепьтх ранениях
обязательное условие — удаление раняш;его предмета. Рану подвергают
первичной хирургической обработке в сочетании с экономным удале¬
нием поврежденных тканей.ПрогнозПри повреждениях мочеиспускательного канала прогноз зависит
от тяжести травмы, а также своевременности и правильности проведен¬
ного лечения. Наиболее частым поздним осложнением травмы в таких
случаях становится стриктура мочеиспускательного канала или его об¬
литерация. Наихудший прогноз — в случае развития тазовой урогема-
томы и флегмоны, которые могут привести к уросепсису и летальному
исходу, если не предпринято своевременное оперативное лечение.Стриктуры мочеиспускательного каналаСтриктурой мочеиспускательного канала называют стойкое суже¬
ние его просвета на большем или меньшем протяжении, возникающее
в результате рубцового замещения тканей самого мочеиспускательного
канала или окружающей клетчатки. Разли^шют врожденные и приобре¬
тенные стриктуры (стенозы).Этиология и патогенезНаиболее частой причиной стрикіурьі мочеиспускательного канала
бывают воспалительные заболевания (чаше всего гонорея), химические
и травматические повреждения. Сужения воспалительного характера
в основном множественные и располагаются обычно в висячей или
бульбозной части мочеиспускательного канала. Попав в слизистую обо¬
лочку канала, инфекция проникает в глубину его стенки. Развивается
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	759воспалительный инфильтрат, который в дальнейшем может замес¬
титься рубцом. Однако воспалительное заболевание не всегда ведет
к образованию стриктуры, что зависит от вирулентности инфекции,
продолжительности сроков и методов лечения.Посттравматические стриктуры мочеиспускательного кана¬
ла развиваются в результате рубцевания его поврежденных участ¬
ков. Стриктуры воспалительного происхождения обычно эластичные.
Посттравматические стриктуры аюхо поддаются растяжению, чаще
локализуются в мембранозной и бульбозной частях мочеиспускатель¬
ного канала.В настоящее время благодаря мощным средствам антибактериаль¬
ной терапии стриктуры мочеиспускательного канала воспалительного
происхождения встречаются относительно редко. По форме сужения
данного генеза могут быть муфтообразными, воронкообразными, коль¬
цевидными и спиральными. Обычно они имеют небольшую протяжен¬
ность (до 2—3 см) и лишь в исключительных случаях занимают третью
часть, половину или весь мочеиспускательный канал. Просвет сужения
различный. С течением времени выше стриктуры образуется расширение
в результате давления и стаза мочи во время мочеиспускания. Вследствие
постоянной задержки мочи в расширенном участке нередко возникают
вторичные воспалительные изменения слизистой оболочки (уретрит, пе-
риуретрит), камни мочеиспускательного канала и даже мочевые свищи,
которые открываются обычно на промежности или в области мошонки,
что приводит к еще большему нарушению мочеиспускания.Симптоматика и клиническое течениеРазличают три периода развития стриктуры мочеиспускательного
канала, возникшей в результате травмы, воспалительного или язвен¬
ного процесса. Первый (начальный) период продолжается несколько
недель. При исследовании в этот период невозможно обнаружить ана¬
томические сужения просвета канала, клинические признаки отсутс¬
твуют. Второй период характеризуется изменениями толщины и формы
струи мочи, уменьшением ее силы, увеличением продолжительности,
а иногда и частоты мочеиспускания. Степень сужения оказывает влия¬
ние на силу потока мочи, а локализация стриктуры — на величину дуги
струи. Если короткая и узкая стриктура находится в передней части
мочеиспускательного канала, струя мочи бывает тонкой, но сильной.
Если же патология расположена в задней части мочеиспускательного
760	Урологияканала, то струя мочи, минуя ее, в дальнейшем утолщается, однако те¬
ряет силу и становится вялой. При большой протяженности поражения
струя мочи слабая, не описывает дуги, падает отвесно у ног больного,
а иногда выделяется только по каплям. Все эти симптомы постепенно
прогрессируют, периодически появляются лихорадка и боли в мочеис*
пускательном канале. Лїогут возникнуть эпиднтмит, орхит, простатит^
болезненная эякуляция, гемоспермия.Третий период наступает, когда сужение мочеиспускательного ка»
нала достигает крайней степени и характеризуется усилением всех
вышеперечисленных симптомов. Для опорожнения мочевого пузыря
пациент вынужден напрягать брюшной пресс, принимать необычное
положение. Постепенно тонус детрузора мочевого пузыря, ранее ком¬
пенсаторно гипертрофированного, ослабевает, мочевой пузырь опо¬
рожняется не полностью. Появляется остаточная моча. Стриктура
мочеиспускательного канала может осложняться в этот период полной
задержкой мочеиспускания, а затем и парадоксальной ишурией.Диагностику сужений мочеиспускательного канала проводят на
основании результатов уретрографии, посредством которой определя¬
ют наличие, характер и протяженность стриктуры (рис. 15.10). Кроме
того, с помощью специального бужа определяют локализацию, калибр
и длину стриктуры. Для диагностики ранней стадии стеноза мочеис¬
пускательного канала показана уретроскопия.Рмс. 15.10. Уретрограмма. Стриктура мочеиспускательного канала
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	761Дифференциальная диагностикаСтриктуру мочеиспускательного канала необходимо дифференциро¬
вать от многих заболева>1Ий, для которых также характерно затруднен¬
ное мочеиспускание [доброкачественная гиперплазия (аденома) и рак
предстательной железы, острый и хронический простатит, камень или
опухоль мочеиспускательного канала].Острый простатит отличается от стриктуры мочеиспускательного
канала острым началом и воспалительным характером заболевания
(высокой температурой тела, потрясающим ознобом, нарастающей
гнойной интоксикацией). Диагноз острого простатита подтверждают
ректальным исследованием (болезненностью при пальпации пред¬
стательной железы, увеличением ее в размерах, напряжением, иногда
размягчением, флюктуацией).Хронический простатит проявляется менее выраженной клини¬
ческой картиной и поэтому дифференцировать его от стриктуры мо¬
чеиспускательного канала труднее. Признаки, более характерные для
хронического простатита, — увеличенная пастозная, болезненная пред¬
стательная железа по данным пальцевого ректального исследования
и нормальная проходимость мочеиспускательного канала при уретрог-
рафии.Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной желе¬
зы, как правило, развивается у людей пожилого возраста (старше
55—60 лет), и, кроме того, в отличие от стриктуры мочеиспускательного
канала, в начальных стадиях проявляется учащением ночного моче¬
испускания и императивными позывами на него. Диагноз устанавли¬
вают на основании результатов пальцевого ректального исачедования
и уретроцистофафии.Рак предстательной железы, как правило, можно с определенной
долей достоверности определить уже при пальцевом ректальном ис¬
следовании и отличить от стриктуры мочеиспускательного канала.
Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет биопсия
предсгательной железы.ЛечениеЛечение может быть инструментальным или оперативным и состо'
ИТ в расширении мочеиспускательного канала. К инструментальным
(бескровным) методам лечения относится расширение (бужирова-
ние) суженного участка мочеиспускательного канала специальными
762	Урологияинструментами — бужами. Его осуществляют введением в мочеис¬
пускательный канал бужей последовательно возрастающего калибра
(рис. 15.11). В настоящее время данный метод не считают радикаль¬
ным в лечении пациента со стриктурами мочеиспускательного канала.
Насильственное перерастяжение рубцовых тканей может привести к их
разрыву В последующем рубиовый процесс прогрессирует значительно
быстрее и может привести к еще большему сужению. Если мочеиспус¬
кательный канал непроходим даже для тонких металлических бужей, то
следует ввести в него (до препятствия) пучок из 2—4 тонких нитевидных
эластических бужей. Затем при поочередном продвижении каждого
из них иногда удается провести через суженное место один буж. Для
блокирования висячей (стволовой) части мочеиспускательного канала
используют прямые металлические бужи, а для луковичной и задней
части ~ бужи с соответствующей кривизной.У детей расширение стриктур производят бужом, на 2-3 размера
превышающим возрастной просвет мочеиспускательного канала (по
Шарьеру).При плотных рубцах, не поддающихся растяжению бужами, прибе¬
гают к операции. Наилучіяие результаты дает радикальное оперативное
лечение — тот или иной вид пластики мочеиспускательного канала.1Рис- 15.11. Уретральные бужи:I — прямой буж для женского мочеиспускательного канала; 2 — изогнутые бужи для
мужского мочеиспускательного канала; 3 — нитевидный буж; 4 - буж с проводником
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	763При локализации стриктуры в бульбозной части применяют резекцию
мочеиспускательного канала и накладывают уретроуретроанастомоз по
типу коней в коней (операция Б.Н. Хольцова). Мочу из пузыря отводят
с помощью наложения надлобкового свища, что способствует заживле¬
нию анастомоза первичным натяжением.При стриктурах простатической части мочеиспускательных) канала
производят уретроцистоанастомоз путем инвагинации мочеиспуска¬
тельного канала в шейку мочевого пузыря (операция П.Д. Соловова).Одним из наиболее эффективньгх методов лечения врожденных
и приобретенных стриктур мочеиспускательного канала считается
внутренняя оптическая уретротомия, которая позволяет под контролем
зрения проводить рассечение рубцовых тканей мочеиспускательного
канала с последующим их иссечением и созданием просвета канала,
близкого к возрастному размеру (по Шарьеру). Существует три вариан¬
та рассечения рубцов: «горячим», «холодным» ножом и с использова¬
нием лазерного излу'іения. В настоящее время предпочтение отдается
гольмиевому лазеру, позволяющему испарить рубцовые ткани.Противопоказания к выполнению внутренней оптической уретрото¬
мии: полная облитерация мочеиспускательного Kanavia на длительном
протяжении, наличие гнойных свищей мочеиспускательного канала.Другие оперативные методы (насильственная туннелизация, форми¬
рование мочеиспускательного канала на катетере и пр.) малоэффектив¬
ны, их применяют редко.ПрогнозПри стриктурах мочеиспускательного канала после выполнения ра¬
дикальных гыастических операций или внутренней оптической уретро¬
томии прогноз вполне благоприятный. Однако в связи с возможностью
рецидива стриктуры, в том числе после пластической операции, такие
больные должны находиться под диспансерным наблюдением уролога,
им необходимы регулярные контрольные обследования.ПОВРЕЖДЕНИЯ ЯИЧКА И ЕГО ПРИДАТКАПовреждения яичка и его придатка могут быть закрытыми и от¬
крытыми. Открытые раны молюнки и ее органов у детей чаще носят
рваноушибленный, колотый, колото-резаный характер, сопровождают¬
ся повреждением яичек, полового члена, мочеиспускательного канала,
764	Урология ^промежности, мягких тканей бедер, прямой кишки и мочевого пузыря.
Закрытая травма чаше возникает вследствие удара ногой, футбольным
мячом, при падении на промежность.Закрытые повреждения яичка и его придаткаЗакрытая травма яичка встречается сравнительно часто и возни¬
кает в результате удара, падения, езды верхом или на велосипеде.
Ушиб яичка сопровождается резкой болью, нередко болевым шоком,
развитием гематомы мошонки. В этом случае наблюдаются значитель¬
ное увеличение размеров мошонки, отек и синюшность ее покровов.
Яичко увеличено Б размере, уплотнено и болезненно при пальпации.В течение 2-3 нед после травмы гематома рассасывается. При поверх¬
ностном ушибе яичко возвращается к нормальным размерам, при более
глубоком повреждении может наступить его атрофия.При направленном и сильном ударе возможно смещение яичка в па¬
ховый канал, под кожу живота, промежности и бедра (вывих яичка).Повреждения органов мошонки у детей отличаются некоторыми
особенностями. Чаще встречается перекрут яичка, придатка или при¬
веска яичка (гидатида морганиева). Ввиду чрезвычайной подвижности
мальчиков и подверженности их различным травмам анамнез заболева¬
ния не всегда показателен, и врачу при установлении диагноза прихо¬
дится ориентироваться преимущественно на клинические проявления.При перекруте яичка или придатка наряду с отеком и гиперемией
половины мошонки отмечается симптоматическое гидроцеле. Боли
локализуются главным образом в области наружного пахового коль¬
ца. Наиболее часто встречающийся перекрут гидатиды морганиевой
характеризуется нарастающим отеком мошонки, постепенно захваты¬
вающим и вторую ее половинуСостояние детей с травмой яичка и его придатков всегда тяжелое.
Пациенты жалуются на резкую боль в области травмы, нередко регис¬
трируются судороги, обморочное состояние.ЛечениеПри закрытых повреждениях яичка и его придатка лечение заключает¬
ся в постельном режиме, фиксации мошонки суспензорием, местном при¬
менении холода. Проводится антибактериальная терапия. В дальнейшем
используют согревающие компрессы и другие тепловые процедуры, вклю¬
чая физиотерапевтическое лечение, ускоряющее рассасывание гематомы.
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	765Необходимо помнить, что длительное применение у мальчиков
интенсивных тепловых процедур может стать причиной нарушения
образования сперматогенного эпителия.При большом скоплении крови в мошонке и развитии гематоцеле,
что выявляется при ультразвуковом сканировании, гематому вскрыва¬
ют и дренируют, производят ревизию яичка, при его разрыве наклады¬
вают швы, при размозжении — полное или частич>юе удаление яичка.В связи с трудностями, возникающими при дифференциальной
диагностике травмы яичка и его придатка у детей, в последние годы
расширены показания к операции. Во время операции опорожняют
гематому; при повреждении белочной оболочки края ее раны эко¬
номно иссекают и ушивают кетгутом; при размозжении придатка
яичка выполняют эпидидимэктомию. При псрекруте яичка его при¬
водят в нормальное положение и фиксируют подтпиванием белочной
оболочки к общей влагалищной оболочке. Орхиэктомию выполняют
только при полном размозжении яичка или отрыве его от семенного
канатика.Ранняя операция у детей с закрытой травмой мошонки и ее органов
дает благоприятные отдаленные результаты.Открытые повреждения яичка и его придаткаЭти травмы наиболее тяжелы и бывают резаными, колотыми, рва¬
ными. Подобные повреждения встречаются в военное время в виде
огнестрельных ранений, преимущественно в сочетании с ранениями
бедра, полового члена, мочеиспускательного канала, в мирное вре¬
мя — при сочетанной автомобильной травме. Края раны (вследствие
сокращения кожи мошонки) расходятся, в нее в большинстве случаев
выпадает одно или оба яичка. Яичко может оказаться поврежденным
в разной степени, вплоть до полного размозжения. Выпавшее яичко
после отторжения некротических участков покрывается грануляциями
и срастается с краями кожной раны. Исход ранения зависит от харак¬
тера повреждения яичка. Если его кровоснабжение сохранено (даже
при казалось бы полном размозжении), отдельные участки паренхимы
в дальнейшем восстанавливаются, и функция органа частично сохраня¬
ется. В связи с этим при первичной обработке раны следует сохранять
даже небольшие жизнеспособные участки, особенно при ранении обо¬
их яичек. После стихания воспалительных явлений яичко выделяют из
сращений с кожей и погружают в мошонку. Кожу зашивают наглухо.
766	УрологияРана обычно заживает первичным натяжением, что объясняется обиль¬
ным кровоснабжением местных тканей.Пластические свойства кожи мошонки настолысо велики, что и не¬
больших участков ее бывает достаточно для воссоздания всей структуры.При травматическом отрыве мошонки и сохранности яичек и се¬
менных канатиков яички могут быть временно помещены под кожу
бедер или надлобковой области. В последующем из этих участков вы¬
краивают кожные лоскуты и создают из них искусственную мошонку,ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНАПовреждения полового члена делятся на закрытые и открытые.Закрытые повреждения полового членаК закрытым (подкожным) относят ушибы, разрывы белочной обо¬
лочки, перелом, вывих и ущемление полового члена. Ушиб возникает
при воздействии травмирующей силы на не эрегированный орган.
Для разрыва (так называемого перелома) полового члена характерно
повреждение белочной оболочки и ткани пещеристых тел. Перелом
происходит при изгибе эрегированного полового члена, чаще всего
при насильственном половом акте. Вывих полового члена наблюдает¬
ся еще реже, чем его разрыв. Механизм этих повреждений примерно
одинаков: воздействие на эрегированный половой член. При вывихе
происходит разрыв плотных тяжей, соединяющих пещеристые тела
с лонными костями и связками, фиксирующими половой член к лоб¬
ковому симфизуСвоеобразный вид повреждения полового члена — его ущемление,
которое наблюдается при перетягивании члена ниткой, проволокой
или шнуром, при надевании на него кольцевидных предметов. У детей
подобные травмы бывают следствием шалости, а у взрослых — резуль¬
татом онанизма либо попыток препятствовать недержанию мочи или
поддерживать эрекцию.СимптоматикаНаиболее часто встречающийся ушиб полового члена характеризу¬
ется резкой отечностью и гематомами его кожи и подкожной клетчатки
без нарушения целостности кавернозных тел. При переломе полового
члена больной слышит хруст, возникает резкая боль, эрекция тотчас
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов	767прекращается. Впоследствии быстро наступает отек полового ч.іена,
развивается обширная гематома, в результате чего орган увеличивает¬
ся в размерах и приобретает багрово-синюшную окраску (рис. 15.12).
При одновременном разрыве кавернозных тел и мочеиспускательного
канала, что бывает сравнительно редко, нарушается мочеиспускание,
наблюдается уретроррагия.При вывихе корень полового члена смещается в ткани промежнос¬
ти, мошонки или под кожу лобковой области. Как правило, при этом
одновременно отрывается кожа полового члена от головки в области
венечной борозды, и половой член скальпируется.Последствия ущемления зависят от силы и длительности сдавления,
варьируя от отечности до тотальной гангрены органа.ДиагностикаПовреждения полового члена без особых затруднений диагностиру¬
ются на основании описанных выше симптомов.ЛечениеПри ушибе полового члена лечение и основном консервативное
и заключается в соблюдении покоя, местно применяется холод; поло¬
вой член и мошонка должны находиться в приподнятом положении.
При разрыве кавернозных тел оперативное лечение является основным,Рис, Ї5.12. Перелом полового члена. Багрово-синюшная окраска и отек кож¬
ных покровов вследствие распространения гематомы
768	Урологияоно заключается в обнажении и ушивании дефекта белочной оболочки.
При вывихе полового члена также необходима операция — вправле¬
ние органа в его кожный мешок через операционную рану, сшивание
его кожи с венчиком головки и соединение разорванных тканей. При
уш;емлении полового члена металлическим кольцом инородное тело
разрезается слесарным инструментом. Это вмешательство иногда за¬
трудняется глубоким погружением ущемляющего кольца в отечные
ткани полового члена. В таких случаях определить место нахождения
кольца помогает рентгеновский снимок.У детей при ущемлении полового члена нитками или металличес¬
кими кольцами для уменьшения отека рекомендуется тугое бинтование
или наложение давящей повязки на его периферический конец. В ряде
случаев приходится прибегать к надрезам кожи на этом участке поло¬
вого члена или распиливанию инородного тела.Открытые повреждения полового членаВ мирное время чаще встречаются резаные раны, в военное — ог¬
нестрельные.При травматической ампутации полового члена единственно воз¬
можной лечебной мерой становится первичная обработка раны с уда¬
лением инородных тел и наложением швов на культю полового члена.
При более легких повреждениях лечебная тактика должна быть только
органосохраняющей. Благодаря обильному кровоснабжению полового
члена возможно быстрое восстановление поврежденных тканей, не¬
смотря на то, что они имеют вид нежизнеспособных. Поэтому даже
при глубоких ранениях необходимо воссоединение целостности органа
путем ушивания дефекта с минимальным иссечением поврежденных
тканей.К повреждениям полового члена относятся также ожоги и отморо¬
жения. После ожогов и отморожений ПІ степени кожа полового члена
подвергается рубцеванию, что нарушает физиологическую функцию
органа. В связи с этим при лечении таких травм необходимо как можно
более раннее пластическое замещение дефектов кожи полового члена.ПрогаозПри повреждении полового члена в отношении жизни больного про¬
гноз, как правило, благоприятный, а в отношении выздоровления зави¬
сит от вида, степени повреждения, а также предпринятого лечения.
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов769Алгоритм организации медицинской помощи больным
с повреждением почкиI СТАЦИОНАРНОI
770УрологияАлгоритм организации медицинской помощи больным
с повреждением мочевого пузыряГоспитализация для обследования
и лечения в стационареДиагностика вида повреждения
мочевого пузыряОткрытоеЗакрытоеОперация:
первичная хирургическая
обработка раны,
ревизия раневого канала,
лапаротомия,
ушивание разрыва,
дренирование
мочевого пузыря
и паравезикального
пространстваВнутрибрюшинный
разрыв
* 1 ^Внебрюшинный
разрыв
' 1 *	1 	— ...Операция:
лапаротомия,
ушивание разрыва,
дренирование
мочевого пузыря
и брюшной полостиОперация:
ушивание разрыва,
дренирование
мочевого пузыря
и паравезикального
пространства
Глава 15. Повреждения мочеполовых органов771Алгоритм организации медицинской помощи больным
со стриктурой мочеточника
Глава 16Эректильная дисфункцияЭректильная дисфункция (импотенция) — неспособность достигать
и/или поддерживать эрекцию, достаточную для осуществления удов¬
летворительной сексуальной активности.Эректильные нарушения могут наблюдаться в любом возрасте, но
наиболее характерны для пожилых мужчин. Распространенность забо¬
левания у лиц от 40 до 70 лет составляет 52%, увеличиваясь с возрастом.
Если к 40 годам нарушения потенции различной степени выраженности
испытывают до 40% мужчин, то к 70 годам их число достигает 67%.ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ ЭРЕКТИЛЬНОЙ
ДИСФУНКЦИИЭректильная дисфункция — мультифакторное состояние. Любые
причины, приводящие к уменыпению притока крови к кавернозным
телам (артериальная недостаточность полового члена) или к увеличе¬
нию оттока от них (веноокклюзивная дисфункция), могут становить¬
ся причиной ::)рсктильных расстройств. Расстройства эрекции часто
отмечаются при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы,
сахарном диабете, психических заболеваниях. Эректильные нарушения
часто возникаю'1 при воздействии неблагоприягных факторов внешней
среды — радиации, электромагнитного излучения. Причиной патологии
могут быть хронические заболевания сосудистой, эндокринной, нервной
систем, газовая или спинальная травма. Потеря эректильной функлди
может быть следствием радикальных операций на органах малого таза.Основными факторами риска возникновения эректильных наруше¬
ний считаются возраст, курение, избыточная масса тела. Среди куриль¬
щиков импотенция встречается на 15—20% чаще, чем среди некурящих
мужчин.Известно более 200 медикаментозных препаратов, способных уг¬
нетать половую функцию. К ним относят некоторые гипотензивные
(р-адреноблокаторы, резерпин), желудочно-кишечные (циметидин,
ранитидин, мстоклопрамид), психотерапевтические (амитриптилин,
флуоксетин) и все антинеопластические лекарственные средства.
Глава 16. Эректильная дисфункция773Схема 16.1. Классификация эректильной дисфункцииПатогенез эректильной дисфункции вариабелен. Различают психо-
геннные, органические и смешанные формы нарушений.Психогенная эректильная дисфункция обусловлена центральным по¬
давлением механизма эрекции. Основные состояния» приводящие к пси¬
хогенным расстройствам эрекции, — депрессия и фобические неврозы.
В ряде случаев нарушения возникают по психосоматическому типу.Органическая эректильная дисфункция подразделяется на сосудис¬
тую, нейрогенную и гормональную формы (схема 16.1).Васкулогенные расстройства эрекции могут быть связаны как с ар¬
териальными, так и с веноокклюзивными нарушениями.Среди нейрогенной эректильной дисфункции на первом месте по
частоте встречаемости стоят спинальная травма и рассеянный склероз.Гормональная эректильная дисфункция встречается при первичном
и вторичном гипогонадизме. В большинстве случаев органической эрек¬
тильной дисфункции отмечаются вторичные психогенные расстройства.СИМПТОМАТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕТерминологически принято выделять адекватные, спонтанные и мас-
турбационные эрекции. Под адекватными подразумевают эрекции,
возникаюшие при сексуальном контакте. Спонтанные эрекции рефлек-
торны, возникают вне половой активности, чаш;е в фазе быстрого сна,
исчезая при пробуждении (другой термин — ночная пенильная тумес-
ценция). Тумесценция (кровенаполнение, набухание полового члена
до размеров эрегированного органа) — одна из фаз развития эрекции.
774	УрологияПроявления эректильной дисфункции во многом зависят от этиопа-
тогенетической формы патологии. Для психогенной импотенции, как
правило, характерно внезапное, резкое ослабление адекватных эрекций
при сохранности спонтанных и мастурбационных. Качество сексуаль¬
ной функции может зависеть от сексуального партнера, форм проведе¬
ния коитуса и ситуационных обстоятельств. В ряде случаев отмечаются
расстройства эякуляции, оргазма и либидо (полового влечения).Васкулогенные формы эректильных нарушений приводят к посте¬
пенному ослаблению, иногда до полного исчезновения, как адекват¬
ных, так и спонта^шых эрекций. Либидо, как правило, сохранено. Для
сосудистых поражений характерны эпизоды детумесценции без эякуля¬
ции (резкое ослабление напряжения полового члена, делающее невоз¬
можным продолжение коитуса). Генерализованное поражение сосудов
(атеросклероз, облитерирующий эндартериит, синдром Лериша) может
проявляться «синдромом обкрадывания»: при интенсивных фрикци¬
ях эрекция ослабевает, вследствие перераспределения крови к рабо¬
тающим мыщцам. На васкулогенный характер импотенции может
указывать усиление эрекции в ортостазе и ослабление в клиностазе.
Длительный период тумесценции может наблюдаться при артериаль¬
ной недостаточности полового члена.Проявления эректильной дисфункции нейрогенной этиологии за¬
висят от уровня поражения нервной системы, при кортикальных
и «высоких» спинальных нарушениях спонтанные эрекции и эрекции
при тактильной стимуляции могут быть сохранены по рефлекторно¬
му типу, «Низкие» спинальные и периферические нейрорецепторные
поражения приводят к угнетению как спонтанных, так и адекватных
эрекций при сохранении либидо. Зачастую нейрогенная импотенция
сопровождается нарушениями эякуляции.Эректильная дисфункция, развивающаяся на фоне андрогенной
недостаточности, гиперпролактинемии в большинстве случаев прогрес¬
сирует постепенно и сопровождается ослаблением либидо.ДИАГНОСТИКАДиагностика эректильной дисфункции основывается на сексологи¬
ческом тестировании, которое подразумевает всестороннюю оценку со¬
стояния половой функции, и начинается с тщательного сбора анамнеза
заболевания. В ходе доверительной беседы внимание следует уделять
Глава 16. Эректильная дисфункция	775всем аспектам сексуальной жизни пациента {форме и условию проведе¬
ния коитуса, развитию и характеру расстройств эрекций, как адекватных,
так и спонтанных, сохранности либидо, наличию расстройств оргазма
и эякуляции). Необходимо также учитывать взаимоотношения в паре
и отношение сексуального партнера к существующей проблеме, так как
данные сведения определяют актуальность и мотивацию. При сборе
анамнеза необходимо попытаться выяснить причинные факторы, нали¬
чие факторов риска, хронических заболеваний, в частности сахарного
диабета, АГ, неврологических заболеваїшй, травм, оперативных вмеша¬
тельств на мочевом пузыре, предстательной железе, прямой кишке.На этапе сексологического тестирования могут быть использованы
тесты; международный индекс эректильной функции и шкала андро¬
генной іісдостаточности.Степень выраженности эректильных нарушений может быть оп¬
ределена уже на этапе анализа анамнестических данных. Выделяют
компенсированные (легкую), субкомпенсированные (среднюю) и де-
компенсированные (тяжелую) формы патологии.При осмотре обращают внимание на конституционные особен¬
ности, развитие вторичных мужских половых признаков, состояние
наружных половых органов, предстательной железы.Лабораторная диагностика включает исследование гормонального
профиля крови (уровень тестостерона, эстрадиола, пролактина, гонадо¬
тропных гормонов), исследование онкомаркеров (простатаспецифич-
ный антиген), липидного и углеводного профиля.Искусственная фармакологическая эрекция (фармакологический тест)
служит для оценки качества и продолжительности эрекции. Вазоактивный
препарат (папаверин, фентоламии или их комбинация) вводят инт-
ракавернозно лдя индуцирования кровенаполнения кавернозных тел.
Исследование дополняют эротической визуальной и генитальной стиму¬
ляцией. Степень эрекцрги оценивается по шкале Юнема (1987):—	ЕгО — отсутствие реакции на введение препарата;-	Ег1 — незначительная тумеспенция;—	Ег2 — неполная тумесденция;—	ЕгЗ — полная тумесценция без ригидности;-	Ег4 — частичная ригидность;-	Ег5 — полная ригидность (эрекция) полового *шена.Результат теста расценивается как положительный, если в течение10 мин развивается полная эрекция (Ег5), сохраняющаяся более 20 мин.
776	УрологияРегистация ночной тумесценции полового члена проводится с по¬
мощью аппарата «RigiScam, регистрирующего изменения напряжения
полового члена посредством установленных на него тензодатчиков, поз¬
воляя тем самым качественно оценить спонтанное кровенаполнение.Фармакодопплерография — ультразвуковое допплеровское скани¬
рование сосудов полового члена в сочетании с интракавернозным
фармакологическим тестом позволяет оценивать состояние кровотока
в половом члене в различные фазы эрекпии. Сравниваются гемо дина¬
мические параметры, полученные при исходном исследовании и через
10 мин после интракавернозного введения вазоактивноіо препарата.
Допплерография позволяет получить объективные данные о состоянии
артериального кровотока и обнаружить косвенные признаки наруше¬
ния веноокклюзивного кавернозного механизма.Кавернозография — метод рентгенологической диагностики ка¬
вернозной веноокклюзивной дисфункции и кавернозного фиброза.
Рентгеноконтрастный препарат вводится интракавернозно. На рентге¬
нограмме регистрируют структурное состояние кавернозных тел и за¬
полнение контрастным веществом путей венозного оттока. Через 10 мин
после иніракавернозноі-о введения препарата исследование повторя¬
ют Признаком веноокклюзивной дисфункции служит контрастирова¬
ние спонгиозных тел головки полового члена и мочеиспускательного
канала, глубокой дорсальной вены, внутренних половых вен и проста¬
тического венозного сплетения, сохраняющееся после введения вазо¬
активного препарата (рис. 16.1). Локальное снижение и неоднородность
контрастирования кавернозных тел может расцениваться как признак
склероза кавернозной ткани (рис. J6.2).Электромиография полового члена ~ метод диагностики нейроген¬
ной эректильной дисфункции. Проводится в сочетании с интракавер¬
нозным фармакологическим тестом с использованием поверхностных,
или игольчатых, электродов. Критериями оценки иннервации полового
члена служат амплитуда, частота, форма и синхронность регистрируе¬
мых потенциалов. В норме амплитуда и частота синхронных потенциа¬
лов уменьшаются по мере нарастания тумесценции, на высоте эрекции
регистрируется изоэлектрическое молчание.Обследование больного с эректильной дисфункцией должно про¬
водиться в содружестве со специалистами смежных специальностей
(психоневрологом, невропатологом, эндокринологом) и при необхо¬
димости включать дополнительные методы обследования (например,
Глава 16. Эректильная дисфункция777Рис. 16.1. Кавериозограмма. Вено
окклюзивная дисфункцияРис. 16.2. Каверно-
зограмма. Склероз
кавернозных тел
778	Урологияпри дегенеративных заболеваниях позвоночника ~ рентгенографию
и МРТ позвоночника). Указания анамнеза на травму таза и/или про¬
межности считаются показанием к проведению МРТ тазового дна
и полового члена (диагностика структурных нарушений, локального
фиброза).ЛЕЧЕНИЕЛечение эректильной дисфункции должно быть этиопатогенети-
ческим. Этиотропная терапия подразумевает лечение заболеваний,
приведших к возникновению эректильных нарушений, таких, как
сахарный диабет, дегенеративные заболевания позвоночника, гипер-
пролактинемия, неврозы.Методы лечения эректильных нарушений могут быть как консер¬
вативными, так и оперативными. Для длительного курсового медика¬
ментозного лечения эректильной дисфункции используют адаптогены
и биогенные стимуляторы (экстракты или настойки женьшеня, эле¬
утерококка, заманихи, аралии, пантокрин*), ангиопротекторы, де-
загрегантьт, сосудорасширяющие препараты, а-адреноблокаторы (йо-
химбина гидрохлорид), антиоксиданты, лекарственные средства на
основе растительных производных (тентекс форте*, спеман*, верона*)
в сочетании с физиотерапевтическими методами, направленными на
стимуляцию кровообраш;ения. Курсовая терапия вышеперечисленными
препаратами направлена на стабилизацию сосудистого тонуса, повы¬
шение эластичности сосудистой стенки и эффективна при компенси¬
рованных формах васкулогенных расстройств эрекции.К препаратам периферического действия относятся мази с нитрог¬
лицерином и миноксидилом, эффект которых основан на локальном
усилении кровотока в месте аппликации.Гормональная терапия проводится строго по показаниям в зависи¬
мости от характера эндокринных нарушений. При андрогенном дефи¬
ците применяются препараты тестостерона (сустанон-250*, андриол*,
небидо*, андрогель*).В терапии эректильных расстройств отдельное место занимают
ингибиторы фосфодиестеразы 5 типа (ингибиторы ФДЭ-5) (сил¬
денафил, варденафил, тадалафил), прием которых может входить
в программу курсовой терапии или осуществляться при показаниях,
«по требованию».
Глава 16. Эректильная дисфункция779Отдельное место в лечении эректильной дисфункции занимают
методы сексуальной адаптации больных, направленные на разовое
усиление естественной или индуцирование искусственной (фармако¬
логической) эрекции, используемой для совершения коитуса в рамках
одного полового акта. К ним относятся различные вакуум-эректо¬
ры, вазоактивные препараты периферического действия для инъек¬
ционного интракавернозного (алпростадил, папаверин, фентоламин)
или эндоуретрального применения. Данные формы медикаментоз¬
ной коррекции показаны при суб-
компенсированных и декомпенси-
рованных стадиях васкулогенных
эректильных нарушений. У больных
с психогенной эректильной дис¬
функцией назначение интракавер-
нозных вазоактивных препаратов
или ингибиторов ФДЭ-5 в сочета¬
нии с психотерапией может способ¬
ствовать нормализации психологи¬
ческого статуса и восстановлению
сексуальной активности.Оперативное лечение показано
при субкомпенсированных и де-
компенсированных формах органи¬
ческой эректильной дисфункции,
при артериальной недостаточности
полового члена и веноокклюзивной
дисфункции, обусловленной избы¬
точным венозным сбросом, опера¬
ции направлены на создание допол¬
нительного артериального притока
к кавернозным телам (реваскуляри-
зация полового члена). Наибольшее
распространение получили опера¬
ции реваскуляризации по методи¬
кам Michal, Virag и различные типы
анастомозов между нижней эпигаст¬
ральной артерией и дорзальной ве¬
ной полового члена (рис. 16.3).Рис. 16.3. Операция Кова.чева:
1-а. epigastrica inferior, 2 — v. dorsalis
penis profunda (проксимальная часть);
З — V. dorsalis penis profunda', 4 — w. per-
foraniae 5 — ушитое ложе резекции
V. dorsalis penis profunda; 6 — w. cir¬
cumflexae
780	УрологияСреди операций, направленных на коррекцию веноокклюзивных
нарушений, можно перечислить спонгиолизис, лигирование и ре¬
зекцию глубокой дорсальной вены, погружение глубокой дорсальной
вены в дуппликатуру белочной оболочки, пликацию ножек полово¬
го члена. Их суть заключается в устранении преобладающего пути
патологического венозного оттока от кавернозных тел, В настоя¬
щее время методики венозной хирургии применяются в сочетании
с реваскуляризацией полового члена в случаях веноокклюзивной
дисфункции.Декомпенсированные формы эректильной дисфункции [в особен¬
ности обусловленные кавернозной (миогенной) недостаточностью,
кавернозным фиброзом] и неэффективность медикаментозной терапии
и реваскуляризации полового члена считаются показанием к фаллоэн-
допротезированию (рис. 16.4, см. цв. вклейку). Современные пласти¬
ческие и в особенности гидравлические модели протезов позволяют
моделировать половой член, имитируя естественную эрекцию в соот¬
ветствии с функциональной необходимостью.Контрольные вопросы1.	Что такое ятрогенная травма?2.	Назовите три наиболее частые причины закрытого повреждения
почки.3- Какие характерные клинические признаки определяются при трав¬
ме почки?4.	Имеется ли связь между степенью гематурии и тяжестью повреж¬
дения почки?5.	Является ли показанием к оперативному лечению наличие пара-
нефральной урогематомы мочи?6.	Выполнять ли хирургическую ревизию при ножевых ранениях по¬
ясничной области?7.	Какие виды разрывов мочевого пузыря бывают?8.	Каков механизм внутрибрюшинного разрыва мочевого пузьфя при
тупой травме живота?9.	Какие признаки при цистографии характерны для внутрибрюшмн-
ного разрыва мочевого пузыря?10.	Алгоритм лечения пациентов с внебрюшинными разрывами моче¬
вого пузыря?
Глава 16. Эректильная дисфункция781Алгоритм врачебных действий при эректильной дисфункции* — ночные пенильные тумесценции;__ терапия локальным отрицательным давлением (фаллодекомпрессия).11.	Алгоритм лечения больных с внутрибрюшинным разрывом моче¬
вого пузыря?12.	Какие признаки при повреждении мошонки являются показанием
для экстренного оперативного вмешательства?13.	Какие симптомы повреждений мочеполового тракта проявляются
уретроррагией?14.	Характерные симптомы повреждения белочной оболочки полового
члена?15.	Какая тактика лечения при повреждении белочной оболочки поло¬
вого члена?
Глава 17Недержание мочиНедержание мочи — объективно доказанная ее непроизвольная
утечка вследствие нарушения функции мочеиспускательного канала
или мочевого пузыря. Это состояние широко распространено, чаще
встречается у женщин, чем у мужчин. Оно приводит не только к фи¬
зическим страданиям, но и становится причиной социальных и гигие¬
нических проблем как для больных, так и для окружающих.Выделяют уретральное и экстрауретральное недержание мочи. При
уретральном недержании отмечают выделение мочи непосредственно
из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Для экстрау-
ретрального недержания характерно выделение мочи из отверстий,
образовавшихся вследствие аномалий развития {экстрофия мочевого
пузыря, влагалищная эктопия устья мочеточника) или в результате
ятрогенных повреждений (ими могут быть мочеточнико-влагалищные,
пузырно-влагалищные, уретро-влагалищные свиши).Бывает несколько видов уретрального недержания мочи: стрессовое
недержание (от англ. stress — напряжение), ургентное недержание и не¬
держание вследствие переполнения мочевого пузыря.СТРЕССОВОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ
(НЕДЕРЖАНИЕ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ)Стрессовым недержанием называют непроизвольную утечку мочи
при физической нагрузке. Такое недержание часто встречается у жен¬
щин и редко у муж^гин. Выделяют два вида стрессового недержания:
анатомическое и сфинктерное.Важно помнить, что эффективное удержание мочи возможно только
в случае положительной разницы между внутриуретральным и внутри-
пузырным давлениями.Анатомический тип стрессового недержания мочи характерен для
женщин пожилого возраста, Его причиной служит нарушение фикса¬
ции мочеиспускательного канала вследствие повреждения связочного
аппарата и тазовой фасции. Это приводит к патологической подвиж¬
ности мочеиспускательного канала во время повыщения внутриабдо-
минального давления, при этом образуется уретроцеле (выпячивание
Глава 17. Недержание мочи	783мочеиспускательного канала во влагалище). В этом случае при фи¬
зическом напряжении мочеиспускательный канал выходит из зоны
передачи aGAOMHHavibHoro давления при его повышении. В результате
этого разница между давлением в мочеиспускательном канале и мо¬
чевом пузыре становится отрицательной, что сопровождается утечкой
мочи из наружного отверстия уретры.Сфинктерный тип стрессового недержания мочи обусловлен сла¬
бостью (при повреждении или денервации) поперечно-полосатого
сфинктера мочеиспускательного канала. Главная функция поперечно¬
полосатого сфинктера состоит в удержании мочи во время наполнения
мочевого пузыря, в том числе и во время эпизодов повышения внутри-
пузырного давления при физическом напряжении, смехе, кашле. Этот
вид стрессового недержания чаш;е встречается у мужчин как следствие
неудачных оперативных вмешательств на предстательной железе и зад¬
нем отделе мочеиспускательного канала.Признаки анатомического типа стрессового недержания возникают
постепенно. Вначале непроизвольное выделение мочи отмечают при
значительном повышении внутрибрюшного давления, например при
подъеме тяжести, позднее — даже при малейшем напряжении, неза¬
висимо от степени наполнения мочевого пузыря.Количество мочи, непроизвольно выделяющейся при напряже¬
нии, часто незначительное и возникает без позыва на мочеиспуска¬
ние. Длительное увлажнение кожи мочой ведет к воспалению вульвы
и внутренних поверхностей бедер.После сбора анамнеза, физикального обследования и получения
лабораторных данных (анализа мочи, посева мочи, мазка из влагалища)
необходимо выполнить клинические пробы (пробы с натуживанием,
кашлевую пробу).Клиническая проба состоит в следующем: пациентка находится
в гинекологическом кресле, ее мочевой пузырь заполнен не менее чем
на 150 мл. Пациентку просят натужиться или покашлять. При стрес¬
совом недержании отмечают выделение мочи из наружного отверстия
мочеиспускательного канала.Для подтверждения диагноза проводят специальное уродинамичес-
кое исследование (стресс-профиль). При этом исследовании во время
кашля определяют давление закрытия (разница между уретральным
и внутрипузырным давлением). При стрессовом недержании мочи
давление закрытия отрицательное.
784УрологияДля исключения заболеваний мочевого пузыря и уточнения рас¬
положения устьев мочеточника перед оперативным вмешательством
выполняют уретроцистоскопию.Операция — основной вид лечения больных стрессовым недержа¬
нием мочи. Консервативное лечение в виде гимнастики мышц тазового
дна эффективно только на ранних стадиях заболевания. Для коррекции
анатомического вида стрессового недержания мочи у женщин исполь¬
зуют абдоминальные уретрофиксации и операции с применением спе¬
циальных проленовых сеток. Из абдоминальных уретрофиксаций наи¬
большее распространение получили операции Маршалла—Марчетти-
Кранца и Берча. Первая из названных операций состоит в фиксации
парауретральной ткани к надкостнице задней поверхности лобко¬
вых костей тремя нерассасывающимися лигатурами с обеих сторон
от мочеиспускательного канала. Операция Берча (кольпосуспензия)
предполагает фиксацию парауретральной фасции и стенки влагалища
к гребенчатым связкам {lig. pectineum) с использованием нерассасываю-
щегося шовного материала.Проленовые сетки представляют собой ленты шириной около 1 см
и длиной 50—70 см с прикрепленными металлическими иглами-троа¬
карами на концах. Из небольшого разреза передней стенки влагалища
в области мочеиспускательного канала иглы-троакары проводят слева
и справа от канала наружу через переднюю брюшную стенку (операция
TVT) (рис. 17.1) или через обтураторные отверстия (операция TVT-0)
(рис. 17,2). Таким образом формируется своеобразная петля, нижняя
часть которой располагается под мочеиспускательным каналом и предо¬Рис. 17.1. Схематическое изображе¬
ние операции TVTРис. 17.2. Схемап-гческое изображе¬
ние операции TVT-0
Глава 17. Недержание мочи	785твращает ее смещение при физической нагрузке. Операции с использо¬
ванием проленовых сеток также примешпотся для лечения сфинктерного
типа сфессового недержания мочи у женщин и мужчин.Кроме этого, для коррекции сфинктерного недержания мочи ис¬
пользуют периуретральные инъекции специальных веществ и искусст¬
венный сфинктер мочевого пузыря.Периуретрально вводят инъекции различных веществ, образующих
объем (коллаген*, гиалуроновую кислоту, предварительно взятый из
подкожной жировой клетчатки больного специально подготовленный
жировой субстрат и др.) в область уретровезикального сегмента во
время уретроскопии.Искусственный сфинктер мочевого пузыря состоит из манжеты,
которую размещают вокруг мочеиспускательного канала, резервуара
для жидкости и насоса. Все три компонента искусственного сфинкте¬
ра соединены между собой трубками. С помощью насоса жидкость из
манжеты перекачивают в резервуар и обратно. В положении кнопки
насоса «включено» жидкость из манжеты перемещается в резервуар,
и пациент осуществляет мочеиспускание.Через 3—5 мин жидкость перемещается обратно в манжету, что
приводит к компрессии мочеиспускательного канала и обеспечивает
удержание мочи.84% женщин отмечают положительный результат в течение 10 лет
после оперативного лечения анатомического вида сірессового недер¬
жания мочи.УРГЕНТНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИУргентным недержанием мочи (от англ. urge - побуждать, гюнуж-
дать) называют недержание мочи вследствие выраженного позыва
к акту мочеиспускания. Ургентное недержание часто сочетается с ур¬
гентным («повелительными) и учащенным мочеиспусканием в любое
время суток, в таких случаях говорят о синдроме гиперактивного мо¬
чевого пузыря. По данным Международного общества по удержанию
мочи, гиперактивный мочевой пузырь наблюдают примерно у 100 млн
человек в мире, при этом он встречается примерно одинаково часто
как у женщин, так и у мужчин всех возрастов. В США диагноз гипе¬
рактивного мочевого пузыря опережает по частоте таковой при сахар¬
ном диабете, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кищки27 Урология
786	Урологияи считается одним из десяти самых распространенных заболеваний.
Есть основания полагать, что 17% взрослого населения Европы имеют
симптомы гиперактивного мочевого пузыря.В основе ургентного недержания мочи и гиперактивного мочевого
пузыря лежит гиперактивность детрузора нейрогенного или идиопати-
ческого характера. При этом заболевании детрузора мочевой пузырь
теряет способность поддерживать низкое давление при наполнении
его мочой, что приводит к ургентному недержанию и частому мочеис¬
пусканию. Нейрогенная детрузорная гиперактивность возникает как
следствие неврологических заболеваний. Диагноз «идиопатическая
детрузорная гиперактивность» говорит о том, 'гго причина непроиз¬
вольных сокращений детрузора неизвестна.У всех больных с ургентным и учащенным мочеиспусканием следует
собрать анамнез. Затем проводят физикальное обследование, оценивают
частоту мочеиспусканий на основании специального дневника мочеис¬
пусканий, исследуют осадок мочи и посев мочи на стерильность, выпол¬
няют ультразвуковое сканирование почек, мочевого пузыря, простаты
с определением остаточной мочи. Результаты дневника мочеиспусканий
имеют наибольшее значение, благодаря э'гим данным можно во многом
предположить ургентное недержание мочи и гиперактивный мочевой пу¬
зырь. Диагноз «гиперактивный мочевой пузырь» достоверен, если отме¬
чаются не менее 8 мочеиспусканий или не менее 2 эпизодов ургентного
недержания мочи в течение суток при отсутствии других причин, спо¬
собных вызвать эти симптомы. Важно, что результаты такого первичного
обследования, которое проводят на поликлиническом этапе, нередко
ІЮЗВ0ЛЯЮТ выявить заболевания, которые сопровождаются ургентным
недержанием мочи и симптомами ургентного и учащенного мочеиспус¬
кания, но не имеют отношения к гиперактивному мочевому пузырю (ос¬
трые цистит и простатит, камни мочевого пузыря и пр.). Иными словами,
гиперактивный мочевой пузырь — диагноз исключения.Лечение больных ургентным недержанием мочи и гиперактивным
мочевым пузьфем направлено прежде всего на восстановление утрачен¬
ного контроля накопительной способности мочевого пузьфя. При этом
основное место в лечении таких пациентов отводится медикаментозной
терапии антихолинергическими препаратами (М-холиноблокаторы, холи-
нолитики). Как правило, прием хаиинолитиков сочетают с поведенческой
терапией, биологической обратной связью или нейромодуляцией. Меха¬
низм действия антггхолинергических препаратов заключается в блокаде
Глава 17. Недержание мочи	787постсинаптических (М^, М^) мускариновых холинорецепторов детрузора.
Это уменьшает или предупреждает действие ацети^тхолина на детрузор,
снижая его гиперактивность и увел№іивая емкость мочевого пузыря.В тяжелых случаях идиопатической и нейрогенной детрузорной ги¬
перактивности, когда антихолинергические препараты неэффективны,
используют внутридетрузорные инъекции ботулинического токсина
типа А (ботокса).Механизм действия богулинического токсина типа А заключает¬
ся в пресинаптической блокаде выброса ацетияхолина, что приводит
к расслаблению детрузора и увеличению объема мочевого пузыря. В 10-
30 точках в детрузор вводят 200—300 ЕД ботулин№1еского токсина типа А,
разведенного в 10-30 мл раствора натрия хлорида 0,9%. У подавляющего
большинства пациентов для поддержания клинического эффекта необхо¬
димы повторные введения препарата с периодичностью от 3 до 12 мес.В лечении ургентного недержания мочи и гиперактивного мочевого
пузыря также используют электростимуляпию большеберцового и тре¬
тьего крестцового нервов. Их электростимуляция приводит к ингиби¬
рованию парасимпатической активности тазовых нервов и увеличению
симпатической активности подчрекных нервов. В результате увеличи¬
вается накопительная способность мочевого пузыря.Оперативное лечение используют крайне редко. Используют замеуце-
ние мочевого пузыря участком кишечника (тонкой или толстой кишки)
или выполняют миэктомию (иссечение детрузора в области верхушки
мочевого пузыря), при этом объем мочевого пузыря увели^швается.НЕДЕРЖАНИЕ мочи ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРЕПОЛНЕНИЯ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯНедержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря — это
непроизвольное выделение мочи, связанное с переполнением мочево¬
го пузыря, причинами переполнения могут стать инфравезикальная
обструкция (например, аденома или рак простаты, стриктура мочеис¬
пускательного канала) и снижение или отсутствие сократительной ак¬
тивности детрузора, чаше вследствие нарушения иннервации мочевого
пузыря (травмы и заболевания на уровне крестцового отдела спинного
мозга, диабетическая полинейропатия, повреждение нервных волокон
при операциях на органах малого таза и др.).
788	УрологияКлиническим проявлением этого вида недержания становится выде¬
ление мочи из наружного отверстия мочеиспускательного канала вне акта
мочеиспускания (парадоксальная ишурия), ^ьтразвуковое сканирование
после мочеиспускания определяет большой объем остаточной мочи.При заболеваниях, вызвавших инфравезикальную обструкцию, вы¬
полняют оперативные вмешательства, направленные на ее ликвида¬
цию. В случаях нарушения иннервации мочевого пузыря рекомендуют
периодическую катетеризацию.Контрольные вопросы1.	Определение недержания мочи.2.	Какие существуют виды уретрального недержания мочи?3.	Какой основной метод лечения больных стрессовым недержанием
мочи?4.	Основным методом диагностики гиперактивного мочевого пузыря
является:а)	ультразвуковое исследование;б)	экскреторная урофафия;в)	дневник мочеиспусканий;г)	магнито-резонансная томография.5.	Какие медикаментозные средства являются препаратами первого
выбора для лечения ургентного недержания мочи?6.	Перечислите симптомы гиперактивного мочевого пузыря:а)	боль внизу живота;б)	учащенное мочеиспускание;в)	ургентное мочеиспускание;г)	затрудненное мочеиспускание;д)	ноктурия.Ответы1.	Недержание мочи представляет собой объективно доказанную
непроизвольную утечку мочи вследствие нарушения функции
уретры или мочевого пузыря.2.	Стрессовое недержание мочи, ургентное недержание мочи и не¬
держание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря.3.	Оперативное лечение.4.	в.5.	М-холиноблокаторы (холинолитики).6.	Б; В; Д.
Глава 18Нейрогенная дисфункция
нижних мочевыводящих путейНейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (нейро¬
генный мочевой пузырь) может быть обусловлена различными невро¬
логическими заболеваниями и нарушениями. Отсутствие или неадек-
ватное лечение неврологических нарушений акта мочеиспускания не¬
редко приводит к ХПН и может повлечь за собой даже гибель пациента.
По некоторым данным, у неврологических больных вторая причина
смертности (после респираторных осложнений) — азотемическая ин¬
токсикация и гнойно-воспалительные заболевания нижних и верхних
мочевыводяш;их путей.Любые поражения нервной системы между корой головного моз¬
га и мочевым пузырем и его сфинктерами могут вызвать нарушение
функции нижних мочевыводящих путей. При этом симптоматика пато¬
логического состояния во многом зависит от уровня и протяженности
поражения нервной системы.при этом основным и ведущим методом диагностики нейрогенной
дисфункции нижних мочевыводяших путей признано уродинамическое
исследование.Условно выделяют три уровня поражений нервной системы с ха¬
рактерными нарушениями акта мочеиспускания: супраспинальные,
супрасакральные и субсакральные (рис. 18.1). При повреждении про¬
водящих нервных путей выше уровня моста головного мозга (супра-
понтинные поражения) уменьшается подавляющее влияние корковых
центров на рефлекс мочеиспускания. Такие состояния наблюдаются
при инсультах, опухолях, травме головного мозга, болезни Паркинсона.
Возникает нейрогенная детрузорная гиперактивность, которая приво¬
дит к нарушению накопления мочи в мочевом пузыре и клинически
проявляется внезапным, учащенным мочеиспусканием и ургентным
недержанием мочи.В лечении таких пациентов используют антихолинергические пре¬
параты, электростимуляцию 3-го крестцового и большеберцового нер¬
вов, инъекции ботулинического токсина в детрузор. в некоторых
790УрологияРис. 18.1. Уровни поражения нервной системы:
а — субсакралъные; б — супрасакральные; в — супраспинальныеслучаях возможны оперативные вмешательства, например миэктомия
детрузора и увеличение мочевого пузыря участком тонкой или толстой
кишки.При неврологических поражениях ниже уровня моста головного
мозга и выше крестовою отдела спинною мозга (травме спинного
мозга, рассеянном сютерозе) происходит непроизвольное сокращение
гладкомышечных волокон шейки мочевого пузыря или поперечно¬
полосатого сфинктера мочеиспускательного канала во время непро¬
извольного мочеиспускания. Иными словами, у больных нарушена не
только функция накопления мочи в мочевом пузыре, но и функция
его опорожнения. Это состояние называют детрузорно-сфинктерной
диссинергией. Такие пациенты жалуются на внезапное прерывание
мочеиспускания, которое нередко требует неотложной медицинс¬
кой помощи, в такие моменты возникает значительное повышение
детрузорного давления (более 40 см вод.ст.), что приводит к забра¬
сыванию мочи из мочевого пузыря в верхние мочевыводящие пути
(пузырно-мочеточниковый или лоханочный рефлюкс). Это вызывает
атаки пиелонефрита, уретерогидронефроз и может стать причиной
ХПН. Нередко у таких больных наблюдается неполное опорожнение
мочевого пузыря.Лечение больных детрузорно-сфинктерной диссинергией состоит
в устранении как непроизвольных сокращений детрузора (антихоли-
нергические препараты), так и мышц мочеиспускательного канала.
Для этой цели вводят 100 ЕД ботулинического токсина типа А в попе¬
Глава 18. Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей 791речно-полосатый сфинктер мочеиспускательного канала, что приводит
к его временной хемоденервации. При непроизвольных сокращениях
гладкомышечных волокон шейки мочевого пузыря выполняют трансу¬
ретральную инцизию или резекцию шейки ЭТ010 органа. Нередко
используют периодическую (4—6 раз в сутки) катетеризацию мочевого
пузыря (лучше в режиме аутокатетеризации) в сочетании с антихоли-
нергическими препаратами, которые в таком cлy^rae можно вводить
внутрипузырно после опорожнения мочевого пузыря, в тяжелых слу¬
чаях дренируют мочевой пузырь постоянным уретральным катетером
или (реже) с применением цистостомии.Травма спинного мозга на уровне и ниже крестцового отдела,
а также ятрогенное интраоперационное повреждение периферических
нервов, идуш,их к мочевому пузырю (субсакральный уровень), вызы¬
вают полное нарушение или снижение сократительной активности
детрузора, что иногда сопровождается спастическим состоянием попе¬
речно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала. Нарушение
сократительной активности детрузора также может быть следствием
таких заболеваний, как мeнингoмиeJЮцeлe, диабетическая полинейро¬
патия и рассеянный склероз.Нарушение сократительной активности детрузора проявляется
симптомами нарушения опорожнения мочевого пузыря. Последние
включают натуживание при мочеиспускании, прерывистое мочеис¬
пускание и ошушение неполного опорожнения мочевого пузыря.
Нередко у таких больных УЗИ определяет остаточную мочу и урете-
рогидронефроз.Ряд пациентов со снижением или отсутствием сократительной ак¬
тивности детрузора, у которых наблюдается паралитическое состоя¬
ние поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала,
моїут опорожнять мочевой пузырь, искусственно увеличивая внутри-
брюшное давление пальцевой компрессией нижних отделов живота
(прием Креда). При спастическом состоянии наружного сфинктсра
мочеиспускательного канала использование приема Креда не приво¬
дит к адекватному опорожнению мочевого пузыря. Для ведения таких
больных применяют периодическую катетеризацию мочевого пузыря.
При этом периодическая аутокатетеризация, предложенная Lapides
в 1972 г., до настоящего времени считается лучшим методом лечения
пациентов с нарушением опорожнения мочевого пузыря вследствие не¬
врологических заболеваний. Однако у больных с нарушением функции
792	Урологияверхних конечностей (они не могут осуществлять периодическую ауто¬
катетеризацию), а также у тех, кто по тем или иным причинам отка¬
зывается от данной процедуры, используют другие методы лечения,
в частности применяют:—	инъекции ботулинического токсина типа А в область поперечно¬
полосатого сфинктера мочеиспускательного канала;—	трансуретральную резекцию шейки мочевого пузыря;—	инцизию поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательно¬
го канала;—	имплантацию специальных стентов в зону наружного сфинктера
мочеиспускательного канала.Эти методы лечения снижают внутриуретральное сопротивление,
что позволяет улучшить опорожнение мочевого пузыря, а в ряде слу¬
чаев и восстановить самостоятельное мочеиспускание.В особо тяжелых случаях нейрогенной дисфункции нижних моче-
выводяших путей при выраженной инвалидизации больного отведение
мочи из мочевого пузыря осуществляют с помощью постоянного урет¬
рального катетера или цистостомического дренажа.Контрольные вопросы1.	Какой уровень поражения центральной нервной системы вызывает
детрузорно -сфинктерную диссе нерги ю?2.	Укажите основной метод исследования для определения вида ней¬
рогенной дисфункции нижних мочевых путей:а)	ультразвуковое исследование;б)	магнито-резонансная томофафия;в)	ретроградная цистофафия;г)	комплексное уродинамическое исследование.3.	Какой уровень поражения центральной нервной системы вызывает
отсутствие или снижение сократительной активности детрузора.4.	Какой из перечисленных методов является основным в лечении
неврологических больных с отсутствием или снижением сократи¬
тельной активности детрузора?а)	периодическая аутокатетеризация мочевого пузыря;б)	медикаментозная терапия альфа-блокаторами;в)	лазерная сфинктеротомия;г)	медикаментозная терапия холинолитиками.5.	В чем заключается прием Креда?
Глава 18. Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей 793Ответы1.	Спинальный уровень поражения (ниже уровня моста головного
мозга и выше сакрального отдела спинного мозга).2.	Комплексное уродинамическое исследование.3.	Субсакральный уровень (поражение спинного мозга на уровне
и ниже крестцового отдела, а также повреждение периферичес¬
ких нервов, идущих к мочевому пузырю во время операций на
органах малого таза).4.	Периодическая аутокатетеризация мочевого пузыря.5.	Искусственное увеличение внутриабдоминального давления паль¬
цевой компрессией нижних отделов живота.
Глава 19другие урологические
заболеванияВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКАВодянка оболочек яичка (гидроцеле) может быть как приобретенной
(чаще у взрослых), так и врожденной (у детей). Заболевание характери-
:зуется скоплением серозной жидкости между висцеральным и парие¬
тальным листками влагалищной оболочки яичка.Этиология и патогенезПричинами приобретенной водянки оболочек яичка чаще всего бы¬
вают воспалительные заболевания органов мошонки, травма, наруше¬
ние лимфооттока. Врожденная формируется в результате незаращения
влагалищного отростка брюшины. По незаращенному влагалищному
отростку из брюшной полости, а отчасти из эндотелиального покрова
влагалищного отростка собирается жидкость в полости собственной
оболочки яичка. Относительно сообщения с брюшной полостью врож¬
денная водянка бывает сообщающаяся и нссообщающаяся. При острых
воспалительных процессах в яичке и его придатке нередко возникает
реактивная, «симптоматическая» водянка, которая проходит по мере
купирования основного заболевания.Симптоматика и диагностикаПо клиническому течению различают две формы водянки оболочек
яичка — острую и хроническую.Скопление жидкости в оболочках яичка образует в мошонке припух¬
лость грушевидной формы, обращенную основанием книзу. Верхушка
припухлости ограничивается паховым каналом. Иногда жидкость про¬
никает в паховый канал, образуя водянку типа песочных часов или
многокамерную водянку.Заболевание развивается, как правило, без боли и каких-либо дру¬
гих неприятных ощущений. Накопление жидкости протекает медлен¬
но и незаметно, иногда скачкообразно. Увеличение размеров мошонки
может быть различным. Иногда оно достигает размеров головы ребенка.
Глава 19. Другие урологические заболевания	795При гидроцеле больших размеров могут возникать затруднения при
мочеиспускании и половом акте. Гидроцеле имеет гладкую поверхность
и плотноэластическую консистенцию, безболезненно при пальпации.
Кожа мошонки свободно берется в складки, не подпаяна. Яичко обыч¬
но прощупать не удается. Только при небольшой водянке оно может
определяться по нижнему контуру. Гидроцеле следует дифференци¬
ровать в первую очередь с опухолями яичка. Опухоль при пальпации
плотная, нередко бугристая. Для дифференциальной диагностики
применяют диафаноскопию и УЗИ. В случае гидроцеле при диафа-
носкопии все образование просвечивается. Отрицательный симптом
просвечивания отмечается в случае гематоцеле, пиоцеле или опухоли
яичка.Гематоцеле — кровоизлияние в полость водянки оболочек яичка,
которое может возникнуть в результате травмы или после неудачной
пункции гидроцеле.Пиоцеле — нагноение оболочек яичка при его водянке. Бывает ос¬
ложнением абсцедируюш;его орхита или эпидидимита.Дифференциальный диагноз следует проводить также с паховой
или пахово-мошоночной грыжей. Отличить гидроцеле от вправимой
паховой грыжи нетрудно, так как последняя вправляется в брюшную
полость. При перкуссии гидроцеле выявляется тупой звук, над грыже¬
вым выпячиванием, он тимпанический.ЛечениеРеактивная водянка оболочек яичка при остром эпидидимите, орхи-
те требует лечения основного заболевания, полного покоя и ношения
суспензория.Пункция гидроцеле с последуюш,им введением склерозирующих
вешеств — нерадикальиый метод лечения, который чреват развитием
осложнений (гематоцеле или пиоцеле).к радикальным оперативным вмешательствам относятся операции
Винкельмана и Бергмана, которые выполняются обычно под местной
анестезией. При операции Винкельмана рассекают париетальный лис¬
ток собственной оболочки яичка по передней поверхности, края листка
выворачивают наизнанку и ушивают позади яичка непрерывным кетгу-
товым швом (рис. 19.1). При операции Бергмана париетальный листок
резецируют, отступив от я№1ка 0,5—1 см. Оставшийся край оболочки
обшивают непрерывным обвивным кетгутовым швом. Важный момент
796УрологияРис. 19.1. Операция по Винкельману:
1 — рассечение оболочек яичка; 2 —
окончательный видобеих операций — тщательный
гемостаз. В послеоперационном
периоде проводится противо¬
воспалительная и антибактери¬
альная терапия, рекомендуется
ношение суспензория, в первые
часы на оперированную полови¬
ну мошонки накладывают холод.БОЛЕЗНЬ ПЕЙРОНИБолезнь Пейрони (фибропла¬
стическая индурация полового
члена) представляет собой идио-
патический фиброз белочной
оболочки и/или ареолярной со¬
единительной ткани между бе¬
лочной оболочкой полового чле¬
на и кавернозной тканью. Рас¬
пространенность заболевания
в мужской популяции составляет
приблизительно 0,4%,Этиология и патогенезПо поводу этиологии и патогенеза болезни Пейрони до сих пор
проводятся дискуссии. Наибольшее распространение получила теория
возникновения патологии в результате хронической травмы каверноз¬
ных тел во время коитуса. Болезнь Пейрони часто сочетается с конт¬
рактурой Дюпюитреиа, другими локальными формами фиброматозов.
Предположительно, это заболевание — локальное проявление сис¬
темного коллагеноза. Существует также аутоимунная теория развития
патологического процесса.Болезнь Пейрони начинается с воспаления в белочной оболочке
кавернозных тел, сопровождающегося лимфоцитарной и плазмати¬
ческой инфильтрацией. Инфильтрат, как правило, не имеет четких
границ. В дальнейшем в данной зоне образуется участок фиброза,
который в последующем инкрустируется солями кальция. Поскольку
при эрекции растяжимость белочной оболочки в зоне бляшки резко
Глава 19, Другие урологические заболевания	797офаничена, юзникает различной степени искривление полового чле¬
на (эректильная деформация). Как правило, формирование бляшки
завершается, и заболевание стабилизируется через 12—18 мес после его
начала. Вовлечение в процесс фасции Букка, перфорантных сосудов
и дорзальных артерий полового члена приводит к нарушению механиз¬
ма веноокклюзии и к артериальной недостаточности полового члена.Симптоматика и клиническое течениеКлиническая картина болезни Нейрони складывается из четырех
ведущих симптомов: пальпируемые уплотнения, боль и искривление
полового члена при эрекции, эректильная дисфункция. Заболевание
развивается постепенно. Боль при эрекции характерна на начальных
этапах развития патологии и связана с влиянием медиаторов воспа¬
ления. По мере формирования бляшки возникает эректильная дефор¬
мация. Иногда искривление превышает угол 90“, делая невозможной
вагинальную интромиссию. Б ряде случаев, в особенности при цир¬
кулярном характере поражения, половой член существенно укорачи¬
вается. У 30-40% больных развиваются эректильные нарушения.ДиагностикаДиагностика болезни Пейрони основывается на типичных жалобах
и данных анамнеза заболевания. Подтверждают диагноз одна или не¬
сколько плотных безболезненных бляшек, определяемых при пальпа¬
ции. Фиброзные бляшки могут быть изолированными или сливающи¬
мися, бывают разных размеров. Кожа над бляшкой не изменена и сме¬
щается свободно. При необходимости бляшку можно визуализировать
с помощью ультразвукового или магнитно-резонансного исследования.
Дифференциальный диагноз проводится с опухолями полового члена.ЛечениеКонсервативное лечение показано в течение первого года от нача¬
ла заболевания, пока не произошла кальцификация бляшки. Искрив¬
ление полового члена, препятствующее коитусу, эректильная дисфун¬
кция считаются показаниями к оперативному лечению.Консерваттаное лечениеПатогенетическое лечение болезни Пейрони предполагает проти¬
вовоспалительную, антисклеротическую терапию, назначение витами¬
нов А и Е, местное введение глюкокортикоидов (гидрокортизон, декса-
метазон) и гиалуронидазы с помощью электро-, магнито- и фонофореза.
798УрологияИспользуется ультразвуковая и лазеромагнитная терапия. Для предуп¬
реждения ка^чьцификации назначается верапамил. Иногда хороший
эффект достигается при применении препаратов интерферона. Лечение
проводится непрерывно или дробными курсами на протяжении полу-
года. Комплексное лечение позволяет в большинстве случаев устранить
боли при эрекции, стабилизировать процесс. Регрессия бляшек, умень¬
шение эректильной деформации происходят в 35-40% наблюдений.Оперативное лечениеПри неэффективности консервативного лечения больному рекомен¬
дуют хирургическую операцию. Для коррекции эректильной девиации
используется методика Несбит {Nesbitt) или одна из ес модификаций.
Суть операции заключается в укорочении контралатеральной поверх¬
ности белочной оболочки кавернозных тел путем формирования ово-
идных окошек либо созданием поперечной дупликатурьт. Недостаток
операции — укорочение полового члена (рис. 19.2, см. цв. вклейку).Устранить искривление полового члена без его укорочения поз¬
воляют лоскутные корпоропластики, в ходе которых дефект белоч¬
ной оболочки после иссечения бляшки закрывается трансплантатом
(рис. 19.3). В качестве трансплантатов используют фрагмент аутове¬
ны, белочную оболочку яичка, фасциштьный или кожный лоскут или
синтетические материалы {^Gore-tex»), Лоскутные корпоропластикиРис. 19.3, Лоскугная корпоропластика;I - бляшка; 2 - расссчение бляїпки; 3 - закрытие корпоротомных разрезов лоскутом
Глава 19. Другие урологические заболевания	799показаны при выраженных деформациях полового члена без сопутс¬
твующей эректильной дисфункции. При появлении эректильных на¬
рушений пациенту показано фаллоэндопротезирование.ОЛЕОГРАНУЛЕМА ПОЛОВОГО ЧЛЕНАПод термином «олеогранулема» подразумевается комплекс патоло¬
гических изменений кожи и фасциальных слоев вследствие инъекции
в ткани полового члена маслянистоподобных веществ.Этиология и патогенезНаиболее часто для введения в ткани полового члена используют
парафин жидкий, борную мазь*, тетрациклиновую мазь*, противо¬
воспалительные мази, детский крем и пр. Как правило, данная мани¬
пуляция выполняется в замкнутой, однополой группе (вооруженные
силы, места лишения свободы) либо на основе «бытовой дружбы».
Мотивацией для добровольного, иногда самостоятельного выполне¬
ния инъекции становится желание самоутвердиться в интимной сфере
на фоне ложного представления о мужском достоинстве, повышен¬
ной внушаемости пациента и отсутствия критического отношения
к производимому действию. Патогенез гранулематозного процесса
включает следующие фазы:—	продуктивную;—	кистозную;—	фазу гиалиноза;—	фазу лимфатического отека—	фазу формирования новых очагов гранулематоза по периферии.
Олеогранулема полового члена обладает способностью к инфиль-тративному распространению, что по характеру роста роднит ее со
з.10качественными новообразованиями.Симптоматика и клиническое течениеРазличная степень выраженности нарушений лимфо- и кровооб¬
ращения кожи и фасциальных слоев обусловливает возникновение
большого количества осложнений. Широкий диапазон клинических
проявлений данного заболевания (от ограниченного инфи.іьтративного
поражения кожи до гнойно-некротических изменений с язвенными
дефектами и свищами) определяет степень социальной и сексуаль¬
800Урологияной дезадаптации пациентов. С течением времени гранулематозный
инфильтрат может распространяться по всей поверхности полового
члена, переходить на лобковую область, мошонку и промежность, что
позволяет говорить об олеогранулеме наружных половых органов.ДиагностикаВ ряде случаев, даже с учетом анамнеза, диагностика вызывает
определенные трудности в связи с внешним сходством олеогрануле¬
мы и твердого шанкра (сифилис). Иногда наблюдается их сочетание.
Диагностика сифилиса и других венерических заболеваний абсолютно
необходима.ЛечениеТолько оперативное лечение может считаться радикальным. Боль¬
шинство больных поступают в клинику с осложненными формами
заболевания, прежде всего гнойно-воспалительными. С целью санации
в качестве подготовки пациента к операции применяют антибактери¬
альную терапию, местно — мазевые повязки, ванночки с растворами
антисептиков и антибиотиков, лазерные аппликации. Попытки добить-Алгоритм действий врача при болезни ПейрониАмбулаторноОбследование:тест с вазоактивными
препаратами (искусственная
фармакологическая эрекция,
аутофотографирование,
фармакодопплерография)Лечение:физиотерапия, витамины,
противовоспалительная,
рассасывающая терапияДинамическое наблюдениеСтационарноОперативное лечение:*	дупликатура белочной оболочки;•	корпоропластика;•фаллоэндопротезирование
Глава 19. Другие урологические заболевания	801ся рассасывания олеогранулемы с помощью консервативных меропри¬
ятий не только бесполезны, но и ведут к напрасной потере времени,
в течение которого продолжается распространение гранулематозного
инфильтрата. Оперативное лечение заключается в радикальном иссе¬
чении олеогранулемы в пределах здоровых тканей. Кожный дефект
при небольшом объеме поражения закрывают местными тканями. При
больших дефектах половой член погружают в мошонку с последующим
его высвобождением на втором этапе лечения (операция Сапожкова-
Рейха). Применяют методики одноэтапного закрытия дефектов с по¬
мощью перемещенных кожных лоскутов.ПРИАПИЗМПриапизм представляет собой патологическую эрекцию полового чле¬
на, не сопровождающуюся сексуальным возбуждением, считается ургент-
ным урологическим заболеванием. Страцают как взрослые, так и дети.
Различают острый и хронический (перемежающийся) приапизм.Этиология и патогенезВыделяют следующие этиологические формы заболевания:•	Психогенный приапизм — возникает у больных шизофренией,
эпилепсией, неврозами.•	Нейрогенный приапизм — развивается у пациентов с опухолями
и травмами головного и спинного мозга, менингитом, энцефа¬
литом.•	Соматический приапизм — наблюдается у онкологических боль¬
ных, пациентов с болезнями крови (в особенности при лейкозах),
при инфекционных и аллергических заболеваниях.•	Интоксикационный приапизм — возникает на фоне алкогольной
либо наркотической интоксикации.•	Медикаментозный приапизм — развивается при применении анти¬
депрессантов, психостимуляторов. Наиболее часто эта форма пато¬
логии развивается на фоне интракавернозной терапии эректиль¬
ной дисфункции вазоактивными препаратами.•	Идиопатический приапизм — без достоверно установленной при¬
чины заболевания.Следует дифференцировать три различных по патогенезу типа приа-
пизма. Дифференциальный диагноз проводится на основании анамне¬
802УрологияАлгоритм действий врача при олеогранулеме
полового членаза, клинико-лабораторных данных, клинической картины и осмотра
наружных половых органов.•	Ишемический (веноокклюзивный, «low flow») составляет 95% слу¬
чаев приапизма и представляет из себя, как правило, ригидную
болезненную эрекцию на фоне стаза крови и снижения парци¬
ального давления кислорода в кавернозных телах (рОз <30 мм рт.
ст., РСО2 >60 мм рт.ст., pH <7,3). Данный тип приапизма характе¬
ризуется минимальным кровотоком в кавернозных телах или его
полным отсутствием. Требует ургентной помощи. При отсутствии
лечения исходом ишеми^іеского приапизма бывает фиброз кавер¬
нозной ткани с клинической картиной эректильной дисфункции.Ультраструктурные изменения кавернозной ткани развиваются че¬
рез 12 ч, а через сутки повреждения становятся необратимыми. При
длительности приапизма свыше 24 ч эректильные расстройства отме¬
чаются в 89% случаев.К ишемическому приапизму могут приводить различные заболе¬
вания крови (лейкемия, серповидноклеточная анемия, эритроцитоз),
неопластические процессы центральной нервной системы, наркотичес¬
кая и алкогольная интоксикация. Приапизм отмечается в 30% случаев
у пациентов с раком простаты, в 30% — с раком мочевого пузыря и в
11% — при раке почки. Может наблюдаться при малярии и бешенстве,
Приапизм также может быть инициирован приемом различных меди¬
каментозных препаратов (психотропные, андрогены, антидепрессанты.
Глава 19. Другие урологические заболевания	803а-адреноблокаторы, антигипертензивные, антикоагулянты), в том чис¬
ле вводимых интракавернозно (фармакологический приапизм).•	Неишемический (аргериалъный, «high Аоуу»-) развивается, как прави¬
ло, в результате повреждения кавернозных артерий или из-за трав¬
матического повреждения промежности или полового члена, при¬
водящего к формированию артерио-лакунарной фистулы. Данный
тип приапизма не сопровождается ацидозом и не требует экстрен¬
ных хирургических вмешателы;тв. Прогноз с позиции сохранности
эректильной функции благоприятен. Клиническая картина неише¬
мического приапизма включает постоянную неполную ригидность
полового члена, которая возникает, как правило, спустя несколько
часов после травмы. На фоне сексуальной или генитальной стимуля¬
ции развивается полноценная ригидная эрекция. Болевой синдром
отсутствует, в некоторых случаях возможно спонтанное разрешение
приапизма через несколько дней или месяцев после возникновения.в ряде случаев этиологический фактор развития как ишемического,
так и неишемического приапизма установить не удается, и тогда речь
идет об идиопатической форме.•	Рецидивирующий (возвратный, ночной перемежающийся) приа¬
пизм считается разновидностью ишемического. При данном
типе болезненные длительные эрекции перемежаются с корот¬
кими периодами детумесценции. Этот вид приапизма мало изу¬
чен, встречается при заболеваниях центральной и периферической
нервной системы, болезнях крови, а также может носить психо¬
генный характер.Симптоматика и клиническое течениеЗаболевание начинается остро. Возникшая эрекция не прекраща¬
ется, половой акт не приводит к исчезновению эрекции. Спонгиозное
тело мочеиспускательного канала и головки полового члена остаются
интактными, венозный отток от них не нарушен. Расстройств мочеис¬
пускания, как правило, не наблюдается. Через несколько часов в связи
с выбросом медиаторов воспаления на фоне ишемии кавернозной тка¬
ни присоединяется боль, о развивающемся каверните свидетельствуют
локальная и общая гипертермия, гиперемия полового члена.Диагностика не вызывает трудностей и основывается на выявле¬
нии эрегированного полового члена. Дифференциальная диагностика
приапизма и кавернита отталкивается от общих и местных признаков
804	Урологиявоспаления. Иногда для уточнения диагноза выполняют пункцию
кавернозных тел. При приапизме после пункции сначала отделяется
темная, а в последующем при промывании кавернозных тел — светлая
(артериальная) кровь. При каверните, за исключением гнойных форм,
весь кавернозный объем выполнен инфильтрированной кавернозной
тканью, поэтому отделяемого не наблюдается. При гнойном каверните
после толстоигольной пункции (используются иглы Дюфо) отмечается
гнойное отделяемое. Гангрена полового члена сопровождается появ¬
лением поверхностных и глубоких участков некроза. На начальных
стадиях развития заболевания головка имеет малиновый или фиолето¬
вый цвет, наблюдается отторжение некротизртрованных поверхностных
пластов спонгиозной ткани. В последующем головка приобретает чер¬
ный цвет, жизнеспособными остаются только отдельные участки кожи
полового члена.ЛечениеЛечение приапизма начинают с консервативных мероприятий,
включающих местную гипотермию, пункцию кавернозных тел, аспи¬
рацию крови и промывание их растворами эпинефрина и гепарина.
Толстоигольная пункция наиболее эффективна при фармакологичес¬
ком приапизме давностью до 1 сут. Дополнительно назначают противо¬
воспалительные, обезболивающие препараты, антибиотики, средства,
улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию. Если
консервативные мероприятия неэффективны или развивается рецидив
патологии, больному показано экстренное оперативное вмешательство.
Принцип оперативного лечения заключается в создании адекватного
венозного оттока из кавернозных тел через интактное спонгиозное тело
(баланокавернозный, спонгиокавернозный анастомоз) (рис. 19.4), либо
через большую подкожную вену бедра (сафенокавернозный анастомоз).
В последнем случае v. saphena magna после ее отсечения в средней тре¬
ти, разворота и подведения к половому члену анастомозируется конец
Б бок с кавернозным телом с той же стороны. Опок осуществляется
в бедренную венуПрогноз в отнощении эректильной функции зависит от своевре¬
менности и адекватности лечебных мероприятий. При каверните вы¬
полняется широкое дренирование кавернозных тел с оставлением в их
просвете трубчатых силиконовых дренажей для оттока экссудата или
гноя и орошения растворами антибиотиков. Мочу отводят с помощью
Глава 19. Другие урологические заболевания805троакарной цистостомии. При гангрене полового члена производят
ампутацию или экстирпацию полового члена. Отведение мочи с помо¬
щью цистостомии обязательно. В послеоперационном периоде необхо¬
дима антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Сексуальная
реабилитация в последующем возможна только с помощью эндопро-
тезирования полового члена. После органоуносящих вмешательств
выполняют фаллопластику.ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛАИнородные тела мочевого пузыряЗаболевание нередко встречается в клинической практике. По разме¬
рам, форме и составу инородные тела весьма разнообразны: шпильки,
авторучки, карандаши, термометры, кусочки стекла, костные фрагменты,
марлевые тампоны, фрагменты медицинских металлических проюдников
(струн), различные катетеры и дренажные трубки и т.д.Этиология и патогенезПричины попадания инородных тел в мочевой пузырь можно раз¬
делить на несколько групп:Рис. 19.4. Методика Al-Ghorab:1 — доступ к апикальной зоне кавернозных тел; 2 — эллипсовидное иссечение
белочной оболочки с последующим ушиванием головки полового члена рассасыва¬
ющимся материалом
806УрологияАлгоритм действий врача при приапизме—	введение инородного тела самим пациентом в результате шалос¬
ти (в детском возрасте) либо с целью мастурбации или вследс¬
твие психического заболевания;—	случайное попадание инородного тела в результате технических
ошибок в ходе выполнения инструментальных манипуляций
и операций на мочевом пузыре и мочеиспускательном канале;—	попадание инородного тела (осколок, пуля, костные фрагменты
и лр.) при огнестрельных ранениях и разрывах мочевого пузыря
в результате тяжелой сочетанной травмы (перелом костей таза);—	миграция инородного тела в мочевой пузырь из соседних орга¬
нов и тканей Б результате пролежней или гнойно-некротических
процессов.СимптоматикаКлинические проявления во многом зависят от величины и формы
инородных тел в мочевом пузыре. Инородные тела небольших размеров
Глава 19. Другие урологические заболевания	807мотуг отходить самостоятельно при мочеиспускании. Длинные, не¬
правильной формы, особенно остроконечные инородные тела (каран¬
даши, термометры, фрагменты стекла, шпильки), проявляются резко
выраженной дизурией, нередко гематурией. В последующем ситуа¬
ция осложняется присоединением инфекции мочевыводящих путей.
Воспалительный процесс протекает по типу щелочного цистита.ДиагностикаНаличие инородного тела в мочевом пузыре устанавливается на
основании анамнеза, данных цистоскопии и рентгенологических
исследований (рис. 19.5, 19.6). Следует иметь в виду, что не толь¬
ко дети, но и взрослые часто отрицают факт введения инородного
тела по мочеиспускательному каналу и, более того, длительно не
обращаются за медицинской помощью, несмотря на расстройства
мочеиспускания, В ряде случаев лишь развитие осложнений служит
поводом для обращения к урологу. У женщин в некоторых случаях
инородное тело в мочевом пузыре определяется при вагинальном
исследовании.Цистоскопия, как правило, вносит полную ясность в диагноз, кроме
тех случаев, когда в результате полной инкрустации солями инородное
тело выглядит как камень мочевого пузыря.Если из-за небольшой емкости мочевого пузыря, неудержания про¬
мывной жидкости или вклинивания инородного тела в заднюю часть
мочеиспускательного канала невозможно провести цистоскопию, веду¬
щую роль приобретает рентгенологическое исследование. Как правило,
на рентгенограмме удается визуализировать инородное тело, которое
в последующем иногда становится ядром образования конкремента.
При цистографии можно выявить дефект наполнения мочевого пузы¬
ря, обусловленный инородным телом.ЛечениеИнородное тело в мочевом пузыре подлежит удалению оператив¬
ным путем. Инструментальное эндохирургическое вмешательство
следует считать методом выбора, хотя с его помощью не всегда уда¬
ется добиться желаемого результата. При инкрустации солями или
образовании камня вначале осуществляется контактная литотрип-
сия, а затем извлечение инородного тела. При больших размерах
инородных тел, остроконечной или неправильной их форме, а также
808УрологияРис. 19.5. Инородное тело мочевого Рис. 19.6. Инородное тело мочевого
пузыря (градусник)	пузыря (фрагмент стента)при неэффективности эндоскопического вмешательства показано
открытое оперативное пособие — высокое сечение мочевого пузыря.
Вопрос о методе дренирования мочевого пузыря в каждом конкрет¬
ном случае решается индивидуально. У женщин и мужчин молодо¬
го возраста мочевой пузырь преимуш,ественно ушивается наглухо
с последующим его дренированием по мочеиспускательному каналу
постоянным катетером. Исключение составляют тяжелые сочетанные
травмы и ранения мочевого пузыря, требующие длительного дрениро¬
вания с помощью надлобкового мочепузырного свища (цистостомы).
У пожилых мужчин, а также при выраженном воспалительном или
некротическом процессе мочевой пузырь также дренируется с помо¬
щью цистостомы.
Глава 19. Другие урологические заболевания	809Инородные тела мочеиспускательного каналаВ подавляющем большинстве случаев заболевание встречается улиц
мужского пола.Этиология и патогенезПочти не отличаются от таковых при инородных телах мочевого
пузыря. Инородные тела вводятся пациентом в мочеиспускательный
канал в состоянии алкогольного опьянения или с целью мастурбации.
Реже они могут быть оставлены после диагностических и лечебных ма¬
нипуляций, Инородные тела, попавшие в мочеиспускательный канал,
могут мигрировать как в проксимальном, так и в дистальном направ¬
лении, но могут и оставаться на месте первоначального внедрения.
Продолжительное пребывание инородного тела в мочеиспускательном
канале приводит к развитию воспаления, к спонгиозиту, парауретриту,
пролежням, мочевым затекам и образованию свищей мочеиспускатель¬
ного канала.СимптоматикаПопадание инородного тела в мочеиспускательный канал нередко
сопровождается болью. В последующем при присоединении инфек¬
ции появляются гнойные или кровянистые выделения вследствие
постоянной травмы слизистой оболочки. Возникает отек, который
наряду с первопричиной становится дополнительным механическим
фактором, приводящим к выраженным расстройствам мочеиспуска¬
ния, вплоть до развития острой задержки мочи.ДиагностикаКак правило, диагностика не вызывает затруднений. Инородное
тело достаточно легко определяется при najibnaHHH в висячей части
мочеиспускательного канала или в области промежности. Пальцевое
ректальное исследование позволяет в ряде случаев выявить инород¬
ное тело мембранозного отдела канала. При неясном диагнозе или
острой задержке мочеиспускания допускается исследование эласти¬
ческим катетером и катетеризация мочевого пузыря. Однако прибегать
к данным методам следует в крайнем случае и с большой осторожнос¬
тью, поскольку существует вероятность нанесения дополнительной
травмы, вплоть до образования ложных ходов, а также возможность
смещения инородного тела глубже по просвету мочеиспускательного
810	Урологияканала. Предпочтение следует отдавать рентгенологическим и эао,о-
скопическим методам диагностики: обзорной рентгенографии, урет-
рографии и уретроскопии. На уретрограмме можно определить тень
инородного тела или дефект наполнения, который ему соответствует.
Диагностическая уретроскопия при четкой визуализации инородного
тела должна переходить в лечебную манипуляцию по его извлечению
(при наличии соответствующего инструментария).ЛечениеИногда инородное тело отходит самостоятельно при мочеиспус¬
кании. Для этого следует рекомендовать пациенту длительно возде¬
ржаться от мочеиспускания, а затем помочиться, сильно натуживаясь.
Целесообразно в самом начале акта мочеиспускания зажать пальцами
наружный отдел мочеиспускательного канала, чтобы добиться его рас¬
тяжения, после чего резко разжать пальцы. Если этот прием не при¬
носит успеха, предпринимают попытку инструментального извлечения
инородного тела. Если погштки извлечения с помощью инструментов
безуспешны, инородное тело удаляется открытым оперативным спо¬
собом с помощью рассечения мочеиспускательного канала (наружная
уретротомия). Инородное тело, локализующееся в задней части моче¬
испускательного канала и не поддающееся инструментальному извле¬
чению, следует протолкнуть в мочевой пузырь и оттуда удалить путем
надлобкового сечения.ФимозФимоз (от Греч, phimosis — замыкание, закрытие рта, сужение) —
патологическое сужение наружного отверстия крайней плоти, при
котором невозможно обнажить головку полового члена. При фимозе
внутри препуциального мешка скапливается беловатое сальное вещес¬
тво (смегма), продуцируемое железами, расположенными на головке
органа. При присоединении инфекции смегма разлагается, вызывая
воспаление головки и крайней плоти полового члена (баланопостит).Фимоз встречается примерно у 2% мужчин. Различают врожденный
и приобретенный фимоз. У детей первых лет жизни такое состояние
физиологично. По мере роста и с появлением эрекций полового члена
головка постепенно освобождается, что невозможно при суженной
и рубцово-измененной крайней плоти. У детей при вьфаженном су¬
жении могут отмечаться затруднение акта мочеиспускания, утончение
Глава 19. Другие урологические заболевания811струи мочи, раздувание крайней плоти. Зуд, возникающий в области
головки полового члена, иногда побуждает детей к мастурбации.Приобретенный фимоз чаще всего становится следствием первич¬
ною баланопостита, очаговой склеродермии крайней плоти, несоблю¬
дения личной гигиены. Фимоз часто наблюдается у пациентов с сахар¬
ным диабетом. При сочетанных заболеваниях фимозом и хроническим
баланопоститом может развиваться рак головки полового члена.Лечение фимоза у взрослых заключается в оперативном вмешатель¬
стве — циркумцизио (операция по обрезанию крайней плоти полового
члена; рис, 19.7). Это хирургическое вмешательство проводится под
местной анестезией или внутривенным наркозом. Через циркулярный
разрез вокруг головки полового члена мобилизуют и иссекают листки
крайней плоти с одновременной пластикой уздечки. Затем наклады¬
ваются нерассасывающиеся швы по длине кожного разреза. На этом
операция заканчивается. Пациенту накладывается повязка на область
швов. Наиболее частыми осложнениями при циркумцизио бывают
гематомы и инфицирование операционной раны.Рис. 19.7. Циркумцизио;I — этапы иссечения крайней плоти; 2 — ушивание висцерального и париетального
листков крайней гиготи
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬАбсцесс почки 292
Агенезия 193
почкиодносторонняя 155
яичек 54
Аденома предстательной
железы 64, 66, 78,
263, 303, 761
Азооспермия 69
Амилоидоз 699
Ангиография почек 128
Аневризма почечнойартерии 152,665
Анорхизм 210
Анурия 64,66,689
постренальная экскре¬
торная 67
преренальная 67
Аплазия
лоханки и
мочеточника !75
почки односторонняя
155Аппендицит острый 289,
413Артерии почечные мно¬
жественные 151
Артерия почечная
двойная 151
добавочная 151
коленообразная 152
Асперматизм 68
Астснозооспермия 68
Ацидоз гиперхлоремичес-
кий 706
Бактериурия 79
Баланит 357
Баланопоегиг 54, 357
Беременность внематоч¬
ная 414
Биопсия пункционная 87
Болезнь
гипертоническая 663,
670, 700
Мариона 199мочекаменная 78,157,
171,303,398,404.
678Ормонда 264, 318
Пейрони 53,61,796
Брадикардия 706
Бужирование мочеиспус¬
кательного канала
86Варикоцеле 49, 69, 154,
680Васкулит геморрагичес¬
кий 700
Везикулит 69, 351
Вена почечная
добавочная 153
левая
кольцевидная 154
ретроаортальная 154
Вены почек множествен¬
ные 153
Водянка оболочек яичка
69Волчанка красная сис¬
темная 700
Впадение левой почечной
вены экстрака-
вальное 154
Вульвовагинит 258
Вывих
полового члена 767
яичка 764
Гематома забрюшинная
723Гематоцеле 795
Гематурия 74, 77, 226,720,741
профузная 720
терминальная 78
тотальная 119
Гемоспермия 69
Генитография 135
Гепатит инфекционный
289
Гепатопатия
латентная 295Гермафродитизм 205
Гидатидурия 80
Гидрокаликоз 224
Гидронефроз 58, 157, 177,
218,261,679, 731,
736двусторонний 320
ишраренальный 174
посггравматич еск ий
731Гидроцеле 49
Гипергидрация 108
Гиперкалиемия 706
Гипернефрома 167
Гипероксалурия 699
Гиперпататиреоз 75
Гиперплазия яичек 68
Гиперстенурия 75
Гипертензия
артериатіьная 51,249,
656, 676, 679, 731
вазорена,1ьная 660
венозная в почке 679
нефрогенная 97,189,
654, 670
ортостатическая 249
Гипертрофия семнного
бугорка 201
Гипокальциемия 706
Гипоплазия
мочеточника 177
почки 160, 700
яичка 211
Гипоспадия 204
головки 205
Гипостенурия 75
Гломерулонефрит 79
острый 67
подострый 699
хронический 699
Грипп 289
Грыжа паховая 195
Диабет сахарный 54,62,
69, 75, 80, 295, 303,699Диа-'шз 710
предметный указатель813Дивертикул мочевого
пузыря 193
Дивертикул мочеиспус¬
кательною канала
врожденный 203
Дизурия 61
Дисплазия
мочеточника нсйромы-
шечная 184
почки 167
поликистозная 186
Диссинергия детрузорно-
сфинкерная 197,
790Дистопия
подвздошная 152
почки 161
перекрестная 164
подвздошная 162
поясничная 162
тазовая 163
торакальная 163
поясничная 152
тазовая 152
Дисфункция
нижних мочевыводя-
ших путей нейро¬
генная 789
эрскти-тъная 772
Зонография 123
Импотенция 772
Инфаркт почки 171
Искривление полового
члена 53
Ишурия 64
парадоксальная 65, 788
Кавернит 358
Кавернозография 776
Камни
единственной почки
458мочевого пузыря 463
мочеиспускательного
канала 466
предстательной железы
349Канал мочеиспуска¬
тельный
женский 101мужской 101
Карбонатурия 75
Карбункул почки 288
Катетеризация мочевого
пузыря 82Киста
лоханочная 180
мочеиспускательного
канала врожден¬
ная 204
окололоханочная 180
почки
дермоидная 173
мультилокулярная
172солитарная 171,234
урах'са 192
Клапан мочеточника 177
Клапаны мочеиспуска¬
тельного канала
врожденные 199
Колика почечная 57
Крипторхизм 68, 195,212
двусторонний 54
односторонний 54
Лейкоплакия мочевого
пузыря 333
Лейкоцитурия 231,261.286, 304
Липурия 80Литотрипсия ударно-вол¬
новая дистанци¬
онная 421
Лихорадка 55
Макрогемат>'рия 78,405
Мсгакалиоз 174
Мезонефрос 147
Метанефрос 148
Микогематурия 77
Микрогематурия 231
Микропенис врожден¬
ный 53
Миоглобинурия 79
Монорхизм 211
Мочеточник
ретрокавалный 177
спиралевидный 181
Мошонка 51
Недержание мочи 62, 782вследствие перепол¬
нения мочевого
пузыря 787
стрессовое 782
ургентное 63,785
Недостаточность
кровообращения 707
полового члена артери¬
альная 772
почечная 295
острая 686, 692
хроническая 55. 189,
226, 312, 700, 705,
790сердечная 66
застойная 707
сердечно-легочная хро¬
ническая 295Некроз
почечных сосочков 78
тубулярный 689
Некроспермия 69
Нефрит интерстициаль¬
ный 699
Нефролитиаз 109, 160,
233коралловидный 459
Нефролитомия 454
Нефропсксия 254
Нефроптоз 154,246,248,
261,303
Никтурия 62
Облитерация мочеиспус¬
кательного канала
врожденная 201
Обструкция 442
инфравезикальная 197,
198,220
Окклюзия верхних моче-
выводяших путей
острая 115
Оксалурия 76
Олеогранулема полового
члена 799
0,'шгакиурия 62
Олигоанурия 686,692,
706Олигозооспермия 68
Олигурия 66, 690, 706
814УрологияОпсоурия 66
Опухоль
Вильмса 167, 170
мочеиспускательного
канала 761
мочеточника 410
надпочечника 206
почки 171
яичка 356
Орхит 355
острый 54, 58
Орхоэпидимит хроничес¬
кий 54
Остеохондроз 49
Панкреатит острый 414
Папиллит
некротический 262, 294
Паранефрит 98, 314
хронический 316
Паранефрит склерозиру-
юший 731
Паротит 68
Педункулит 98
Перекрут
семенного канатика 58
яичка 764
Перелом полового члена
61Периартериит узелковый700Перинефрит 288
Пиапизм 801
идиопатический 801
интоксикационный 801
ишемический 802
медикаментозный 801
не ишемический 803
нейрогенный 801
психогенный 801
рецидивирующий 803
соматический 801
Пиелит 257
Пиелолитомия 453
Пиелонефрит 78, 97, 157,
160,168,171,177,
226,248, 249,257
апостематозный 265,
276, 284
обструктивный 261острый 55, 76, 265, 271
беременных 282
вторичный 277
обструктивный 443
первичный 268
хронический 66, 189,
298,307,312, 676,
699, 731
Пиелоскопия 96
П иел оуретероірафияантеградная 120
Пионефроз 312
Пиоцеле 795
Пиурия 76
Пневматурия 80
Пневмония 289
Пневморен 127
Пневморетроперитонеум
пресакральный
127Повреждение
мочевого пузыря
закрытое 738
открвтое 746
мочеиспускательног'о
канала
закрытое 749
открытое 755
мочеточника
закрытое 732
открытое 735
полового члена
закрытое 766
открытое 768
Подагра 699
Поликистоз 47, 124
печени 168
почки 66,78,168, 679
Полинейропатия 707
Полинейропатия диабе¬
тическая 787
Полиорхизм 211
Полиурия 65
Поллакиурия 61,65
Постит 357
Почка 70
губчатая 173
добавочная 159
карликовая 167подковообразная 166
рудиментальная 167
Приапизм 53,61
Пронефрос 147
Простатит 60, 77
острый 761
хронический 761
Простатография 135
Простаторея 67
Протеинурия 76,231
Пузырь мочевой 100,190
Разрыв
мочевого пу’зыря 739
паренхимы подкансуль-
ный 719
фиброзной капсулы 720
Ракмочевого пузыря 125
почки 153предстательной железы
60, 64, 69, 761
простаты 55, 787
Ренография радиоизотоп-
ная 138
Рсфлюкс 104
лоханочно-почечный
279пиеловенозный 689
пиеловенозый 226
пиелоинтерстиииаль-
ный 261
пузырно-лоханочный
58пузырно-мочеточнико¬
вый 158, 187,261
тубулярный 262
форникальный 262
Симптом
Пастернацкого 406
Синдром
Альпорта 700
Клайнфелтера 55
сливового живота 186
Фанкони 700
Синехии вульвы 217
Склеродермия 700
Склероз
рассеянный 790
Предметный указатель815шсйкй мочевого пузыря
65Слоновость 53
Смещение почки 50
Сперматорея 67
Спланхноптоз 247
Сращение почки 165
Стеноз
метальный 202
почечной артерии 668
атеросклеротический
660фибромускулярный
152,249
правой почечной вены
154фибромускулярный 664
функциональный 656
Странгурия 62
Стриктура мочеиспуска¬
тельного канала
758Сцинтриграфия почечная
141Тело инородное
мочевого пузыря 805
мочеиспускательного
канала 809
Тератозооспермия 68
Тиф брюшной 289
Томография компьютер¬
ная 124Травма
почки открытая 729
яичка
закрытая 764
открытая 765
ятрогенная 721
Туберкулез 158,171,356
кавернозный 174
почек 78
Туберкулез почек 77
Тумесценция 773
Удвоение
лоханки и мочеточника
175мочевого пузыря 193
мочеиспускательного
канала 203почки 157, 261
Уздечка патового члена
короткая 216
Учьтрасонография 85
Уратурия 75
Урахус 191Уретерит кистозный 221
Уретеролитомия 457
Уретеропиелография рет¬
роградная 118
Уретероцелс 158, 181
эктопическое 182
Уретрит 67,77
бактериальный 340
гнойный 337
Кандидами котический
342трихомонадныи 339
Уретрогидронефроз 54,
157,220, 790
Уретрография 134
Уретроррагия 751
Уретроскопия 92
Урогематома 719,752
Урография
инфузионная 114
экскреторная 111, 117
Урокимография 126
Уролитиаз 261
Урология 10
Уропатия обструктивная
55,222
Уротомография 122
Урофлоуметрия 90
Ушиб
полового члена 766
почки 718,724
Ущемление полового
члена 767
Фармакодопплерография
776Фиброз забрютиинный
318Фимоз 49, 54, 220, 8 И)
вроаденный 216
Фистула артериовенозная
680
Хилурия 80Холецистит острый 289,
316,413
Цилиндрурия 79
Цистиноз 699
Цистит 321
геморрагический 78
дефлорационный 323
острый 326
катаральный 325
хронический 77, 326,
327Цистография 132
Цистоманометрия 89
Цистоскопия 92
Цистопеле 50
Член половой 51
Шистосомоз
мочевого пузыря 78
Шок бактериемический
295Экстрофия мочевого пу¬
зыря 194
Эктопия
устья мочеточника 158,
178
яичка 215
Эндометриоз 78
Энурез 64
Эпидидимит 353
острый 53, 58
Эписпадия 208
Эхофафия 144
Язважелудка прободная 413
мочевого пузыря 78
простая 332
Яички 52
Урология — медицинская дисцип¬
лина, изучающая причины, патогенез,
диагностику и лечение заболеваний
мочеполовой системы. Материал
учебника состоит из 19 глав, в ко¬
торых изложены основные научно-
практические сведения об урологии
в связи с развитием медицинской на¬
уки и практики.В каждой главе представлены све¬
дения об особенностях диагностики
и лечения урологических заболева¬
ний.Дополнено и переработано боль¬
шинство глав, в частности главы
«Опухоли мочеполовых органов»,
«Неспецифические воспалительные
заболевания мочеполовых органов»,
«Нейрогенный мочевой пузырь».
Объединены главы «Нефрогенная
артериальная гипертензия» и «Ве¬
нозная гипертензия в почке» в главу
«Почечная гипертензия».Значительно обновлен иллюстра¬
тивный материал.Учебник предназначен студентам
учреждений высшего профессио¬
нального образования, обучающимся
по специальности «лечебное дело»
по дисциплине «урология».СимптоматикаурологическихзаболеванийОбследованиеурологическогобольногоАномалии развития
почек, мочевыводящих
путей и мужских
половых органовГидронефрозНефроптозВоспалительные
заболевания
мочеполовых органовПаразитарные
и грибковые
заболевания
мочеполовых органовМочекаменная болезньОпухоли мочеполовых
органовНефрогеннаягипертензияОстрая почечная
недостаточностьХроническая почечная
недостаточностьПовреждения
мочеполовых органовЭректильнаядисфункцияНедержание мочиНейрогенная
дисфункция нижних
мочевыводящих путейwww.geotar.njwww.medknigaservis.ru

Урология [Текст] : национальное руководство : краткое издание

Глава 1. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов

1.1. Аномалии развития почек. Д.Г. Цариченко, Ю.Г. Аляев

1.2. Простая киста почки. Н.А. Лопаткин, Д.А. Бешлиев

1.3. Аномалии мочеточников

1.3.1. Нейромышечная дисплазия мочеточника (мегауретер). Д.Г. Цариченко, Ю.Г. Аляев

1.3.2. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. А.Ю. Павлов, С.А. Маслов, Н.В. Поляков

1.4. Аномалии мочевого пузыря. А.К. Файзулин

1.4.1. Врожденный склероз (контрактура) шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона)

1.4.2. Эписпадия и экстрофия мочевого пузыря

1.4.3. Редко встречаемые пороки развития мочевого пузыря

1.5. Аномалии мочевого протока. А.К. Файзулин

1.5.1. Пузырно-пупочный свищ

1.5.2. Киста мочевого протока канала

1.5.3. Неполный свищ пупка

1.6. Аномалии мочеиспускательного канала. А.К. Файзулин

1.6.1. Врожденные клапаны мочеиспускательного канала

1.6.2. Гипертрофия семенного бугорка

1.6.3. Врожденная облитерация мочеиспускательного канала

1.6.4. Врожденные сужения мочеиспускательного канала

1.6.5. Удвоение мочеиспускательного канала

1.6.6. Врожденный дивертикул мочеиспускательного канала

1.6.7. Врожденные кисты мочеиспускательного канала

1.6.8. Гипоспадия

1.7. Аномалии яичек. А.К. Файзулин

1.7.1. Крипторхизм

1.8. Гермафродитизм. Т.И. Деревянко

Глава 2. Гидронефроз. Н.А. Лопаткин, А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков

Глава 3. Нефроптоз. Н.А. Лопаткин, А.Г. Мартов,

Е.А. Борисенко

Глава 4. Нефрогенная гипертензия. Н.А. Лопаткин

Глава 5. Инфаркт почки. А.Г. Мартов, Д.А. Бешлиев

Глава 6. Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов. Воспалительные заболевания почек и верхних мочевыводящих путей

6.1. Пиелонефрит

6.1.1. Острый пиелонефрит. Т.С. Перепанова

6.1.2. Хронический пиелонефрит. Т.С. Перепанова

6.1.3. Некротический папиллит. А.И. Неймарк

6.1.4. Ксантогранулематозный пиелонефрит. Т.С. Перепанова

6.1.5. Малакоплакия

6.1.6. Острый гестационный пиелонефрит. С.Х. Аль-Шукри, С.Ю. Боровец

6.1.7. Апостематозный пиелонефрит. А.И. Неймарк

6.1.8. Карбункул почки. А.И. Неймарк

6.1.9. Абсцесс почки. А.И. Неймарк

6.1.10. Пионефроз

6.2. Паранефрит. С.Х. Аль-Шукри, С.Ю. Боровец

6.2.1. Острый паранефрит

6.2.2. Хронический паранефрит

6.3. Бактериотоксический шок при урологических заболеваниях. С.Х. Аль-Шукри, С.Ю. Боровец

Глава 7. Воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей

7.1. Острый и хронический рецидивирующий цистит у женщин. О.Б. Лоран, Л.А. Синякова

7.2. Интерстициальный цистит. О.Б. Лоран, Л.А. Синякова

7.2.1. Язвенная форма интерстициального цистита

7.3. Уретрит. Д.А. Бешлиев

7.4. Острый простатит. А.А. Камалов, С.Д. Дорофеев

7.5. Хронический простатит. А.А. Камалов, С.Д. Дорофеев

7.6. Склероз простаты. Н.И. Тарасов

7.7. Склероз шейки мочевого пузыря. Н.И. Тарасов

7.8. Эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит. А.А. Камалов, В.Н. Буров

7.9. Гангрена Фурнье. А.А. Камалов, В.Н. Буров

Глава 8. Мочекаменная болезнь. Н.К. Дзеранов

8.1. Коралловидный нефролитиаз. Э.К. Яненко

Глава. 9. Повреждения мочеполовых органов

9.1. Общие особенности повреждений мочеполовых органов. Н.Ф. Сергиенко, А.А. Мурадян

9.1.1. Общие принципы классификации повреждений органов мочеполовой системы

9.2. Повреждения почек. Н.Ф. Сергиенко, А.А. Мурадян

9.3. Повреждения мочеточников. Н.Ф. Сергиенко, А.А. Мурадян

9.4. Повреждения мочевого пузыря. Н.Ф. Сергиенко, А.А. Мурадян

9.5. Повреждения мочеиспускательного канала. Н.Ф. Сергиенко, А.А. Мурадян

9.5.1. Повреждения заднего отдела мочеиспускательного канала

9.5.2. Повреждения переднего отдела мочеиспускательного канала

9.6. Стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин. М.И. Коган

9.7. Повреждения мошонки и яичка. Н.Ф. Сергиенко, А.А. Мурадян

9.7.1. Закрытые повреждения

9.7.2. Открытые повреждения

9.8. Неинфекционные острые заболевания органов мошонки. А.Ю. Павлов, Н.В. Поляков

9.8.1. Перекрут гидатид яичка и его придатка

9.8.2. Перекручивание яичка

9.9. Повреждения простаты и семенных пузырьков. Н.Ф. Сергиенко, А.А. Мурадян

9.9.1. Закрытые повреждения

9.9.2. Открытые повреждения

9.10. Повреждения полового члена. Н.Ф. Сергиенко, А.А. Мурадян

Глава 10. Мочеполовые свищи. О.Б. Лоран

Глава 11. Мочекишечные свищи. Б.К. Комяков

Глава 12. Новообразования мочеполовых органов

12.1. Опухоли почки. В.Б. Матвеев, М.И. Волкова

12.1.1. Аденома почки

12.1.2. Ангиомиолипома

12.1.3. Рак почки

12.2. Опухоли лоханки почки и мочеточника. В.Б. Матвеев, М.И. Волкова

12.3. Опухоли мочевого пузыря. Л.Г. Манагадзе

12.4. Опухоли яичка. И.Г. Русаков, Б.Я. Алексеев, Н.В. Воробьев

12.4.1. Семиномные опухоли яичка

12.4.2. Несеминомные опухоли яичка

12.5. Опухоли простаты

12.5.1. Аденома простаты. О.И. Аполихин, И.И. Абдуллин

12.5.2. Рак простаты. С.Б. Петров

12.6. Рак мочеиспускательного канала. И.Г. Русаков, Б.Я. Алексеев, Н.В. Воробьев

12.7. Рак полового члена. И.В. Чернышев

Глава 13. Гиперактивный мочевой пузырь. Г.Г. Кривобородов

Глава 14. Энурез. Г.Г. Кривобородов

Глава 15. Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей.Г.Г. Кривобородов

Глава 16. Острая почечная недостаточность. Л.Г. Манагадзе, И.Т. Чохонелидзе

Глава 17. Трансплантация почки. Е.В. Бебешко

Глава 18. Эректильная и репродуктивная дисфункция у мужчин

18.1. Эректильная дисфункция. Д.Ю. Пушкарь, А.С. Сегал

18.2. Нарушения эякуляции. Д.Ю. Пушкарь, А.С. Сегал .

18.3. Мужское бесплодие. В.В. Евдокимов, Г.В. Тер-Аванесов

18.4. Болезнь Пейрони. В.А. Ковалев, С.В. Королева

18.5. Приапизм. В.А. Ковалев, С.В. Королева

18.6. Варикоцеле. Н.А. Лопаткин.