Телмисартан гипотиазид инструкция по применению цена отзывы аналоги

Телмиста Н — инструкция по применению

Синонимы, аналоги

Статьи

Регистрационный номер

ЛП-005137

Торговое наименование препарата

Телмиста® Н

Международное непатентованное наименование

Гидрохлоротиазид + Телмисартан

Лекарственная форма

таблетки

Состав

На 1 таблетку 12,5 мг+40 мг/ 12,5 мг+80 мг/ 25 мг+80 мг

Действующие вещества:

Гидрохлоротиазид 12,50 мг/12,50 мг/25,00 мг

Телмисартан 40,00 мг/80,00 мг/80,00 мг

Вспомогательные вещества:

Меглюмин, натрия гидроксид, повидон-К30, лактозы моногидрат, сорбитол, магния стеарат, маннитол, маннитол DC, краситель железа оксид желтый (Е172) (для таблеток 25 мг+80 мг), краситель железа оксид красный (Е172) (для таблеток 12,5 мг+40 мг и 12,5 мг+80 мг), гипролоза, кремния диоксид коллоидный, натрия стеарилфумарат.

Описание

Таблетки 12,5 мг+40 мг:

Овальные, двояковыпуклые, двухслойные таблетки, один слой от белого до почти белого цвета или розовато-белого цвета, другой слой розового цвета с вкраплениями светло-розового и темно-розового цвета.

Таблетки 12,5 мг+80 мг:

Овальные, двояковыпуклые, двухслойные таблетки, один слой от белого до почти белого цвета или розовато-белого цвета, другой слой розового цвета с вкраплениями светло-розового и темно-розового цвета.

Таблетки 25 мг+80 мг:

Овальные, двояковыпуклые, двухслойные таблетки, один слой от белого до желтовато-­белого цвета, другой слой желтого цвета с вкраплениями светло-желтого и темно-желтого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Гипотензивное средство комбинированное (ангиотензина II рецепторов антагонист+диуретик)

Код АТХ

C09DA07

Фармакодинамика:

Препарат Телмиста® Н представляет собой комбинацию телмисартана (АРА II) и гидрохлоротиазида — тиазидного диуретика. Одновременное применение этих компонентов приводит к более выраженному антигипертензивному действию, чем применение каждого из них в отдельности.

Прием препарата Телмиста® Н 1 раз в день приводит к существенному постепенному снижению артериального давления (АД).

Телмисартан

Телмисартан — специфический АРА II (подтип AT₁), эффективный при приеме внутрь. Обладает высоким сродством к подтипу AT₁-рецепторов ангиотензина II, через которые реализуется действие ангиотензина II. Вытесняет ангиотензин II из связи с рецептором, не проявляя свойств агониста в отношении этого рецептора. Телмисартан связывается только с подтипом AT₁-рецепторов ангиотензина II. Связь носит длительный характер. Не обладает сродством к другим рецепторам, в том числе к АТ₂-рецепторам и другим, менее изученным рецепторам ангиотензина. Функциональное значение этих рецепторов, а также эффект их возможной избыточной стимуляции ангиотензином II, концентрация которого увеличивается при применении телмисартана, не изучены.

Телмисартан снижает концентрацию альдостерона в плазме крови, не ингибирует ренин в плазме крови и не блокирует ионные каналы.

Телмисартан не ингибирует ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) (кининаза II) — фермент, который также разрушает брадикинин. Поэтому усиление вызываемых брадикинином побочных эффектов не ожидается.

У пациентов с артериальной гипертензией телмисартан в дозе 80 мг полностью блокирует гипертензивное действие ангиотензина II. Начало антигипертензивного действия отмечается в течение 3-х часов после первого приема телмисартана внутрь. Действие препарата сохраняется в течение 24-х часов и остается значимым до 48 часов.

Выраженный антигипертензивный эффект обычно развивается через 4 недели после регулярного приема препарата.

У пациентов с артериальной гипертензией телмисартан снижает систолическое и диастолическое АД, не оказывая влияния на частоту сердечных сокращений (ЧСС).

В случае резкой отмены телмисартана АД постепенно возвращается к исходному уровню без развития синдрома «отмены».

В исследовании с телмисарганом проводилась оценка случаев сердечно-сосудистой смертности, нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта или госпитализации по причине хронической сердечной недостаточности (ХСН). Было доказано снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска (с заболеваниями коронарных артерий, инсультом, заболеваниями периферических артерий или сахарным диабетом с сопутствующим поражением органов мишеней, таких как ретинопатия, гипертрофия левого желудочка, макро- или микроальбуминурия в анамнезе) в возрасте старше 55 лет.

Гидрохлоротиазид

Гидрохлоротиазид является тиазидным диуретиком. Тиазидные диуретики влияют на реабсорбцию электролитов в почечных канальцах, непосредственно увеличивая экскрецию ионов натрия и хлоридов (примерно в эквивалентных количествах). Диуретическое действие гидрохлоротиазида приводит к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), увеличению активности ренина плазмы крови, повышению секреции альдостерона, с последующим увеличением содержания в моче калия и гидрокарбонатов и, как следствие, снижение содержания калия в плазме крови.

При одновременном приеме с телмисартаном отмечается тенденция к прекращению потери калия, вызываемой этими диуретиками, предположительно за счет блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

После приема внутрь диурез усиливается через 2 часа, а максимальный эффект наблюдается примерно через 4 часа. Диуретическое действие препарата сохраняется в течение приблизительно 6-12 часов.

Длительное применение гидрохлоротиазида уменьшает риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них.

Максимальный антигипертензивный эффект препарата Телмиста® Н обычно достигается через 4-8 недель после начала лечения.

Фармакокинетика:

Одновременное применение телмисартана и гидрохлоротиазида не оказывает влияния на фармакокинетику каждого из компонентов препарата.

Телмисартан

При приеме внутрь быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Биодоступность составляет примерно 50%. Пик концентрации в плазме крови наступает примерно через 0,5-1,5 часа.

При приеме одновременно с пищей снижение площади под кривой «концентрация-время» (AUC) колеблется от 6% (при приеме дозы 40 мг) до 19% (при приеме дозы 160 мг). Через 3 часа после приема внутрь концентрация в плазме крови выравнивается, независимо от приема пищи. Наблюдается разница в концентрациях телмисартана в плазме крови у мужчин и женщин.

Максимальная концентрация (С_max) в плазме крови и AUC приблизительно в 3 и 2 раза, соответственно, выше у женщин по сравнению с мужчинами без значимого влияния на эффективность. Тем не менее усиления антигипертензивного эффекта при этом у женщин не наблюдается.

Связь с белками плазмы крови значительна (более 99,5%), в основном с альбумином и альфа₁-кислым гликопротеином. Объем распределения приблизительно 500 л.

Метаболизируется телмисартан путем конъюгирования с глюкуроновой кислотой. Метаболиты фармакологически неактивны.

Период полувыведения (Т_1/2) составляет более 20 часов. Выводится через кишечник в неизмененном виде, выведение почками составляет менее 2%. Общий плазменный клиренс высокий (около 900 мл/мин).

Пациенты пожилого возраста

Фармакокинетика телмисартана у пациентов пожилого возраста не отличается от фармакокинетики у молодых пациентов.

Коррекции доз не требуется.

Пациенты с почечной недостаточностью

Изменение дозы телмисартана у пациентов с почечной недостаточностью не требуется, включая пациентов, находящихся на гемодиализе.

Телмисартан не удаляется с помощью гемодиализа.

Пациенты с печеночной недостаточностью

Исследования фармакокинетики у пациентов с печеночной недостаточностью показали увеличение абсолютной биодоступности телмисартана практически до 100%. При печеночной недостаточности Т_1/2 не изменяется (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Гидрохлоротиазид

После приема внутрь препарата Телмиста® Н С_max гидрохлоротиазида в плазме крови достигается в течение 1-3 часов. Абсолютная биодоступность, основанная на общей экскреции почками, составляет около 60%. Связывается белками плазмы крови 64% гидрохлоротиазида, а объем распределения — 0,8±0,3 л/кг.

Гидрохлоротиазид не метаболизируется в организме и выводится почками практически в неизмененном виде. Около 60% дозы, принятой внутрь, элиминируется в течение 48 часов. Почечный клиренс около 250-300 мл/мин. Т_1/2 гидрохлоротиазида составляет 10- 15 часов. Наблюдается разница в плазменных концентрациях у мужчин и женщин.

У женщин концентрация телмисартана в плазме крови в 2-3 раза выше, чем у мужчин, также у женщин имеется тенденция к клинически незначимому увеличению концентрации гидрохлоротиазида в плазме крови.

Пациенты с почечной недостаточностью

У пациентов с нарушенной функцией почек скорость выведения гидрохлоротиазида снижена.

Исследования, проведенные с участием пациентов с клиренсом креатинина (КК) 90 мл/мин, показали, что Т_1/2 гидрохлоротиазида удлиняется. У пациентов со сниженной функцией почек Т_1/2 — около 34 часов.

Показания:

Артериальная гипертензия (в случае неэффективности телмисартана или гидрохлоротиазида в монотерапии).

Противопоказания:

— Повышенная чувствительность к действующим веществам или вспомогательным компонентам препарата или другим производным сульфонамида.

— Беременность.

— Период грудного вскармливания.

— Обструктивные заболевания желчевыводящих путей.

— Тяжелые нарушения функции печени (класс С по шкале Чайлд-Пью).

— Тяжелые нарушения функции почек (КК менее 30 мл/мин).

— Рефрактерная гипокалиемия, гиперкальциемия.

— Одновременное применение с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] менее 60 мл/мин/1,73 м² площади поверхности тела).

— Одновременное применение с ингибиторами АПФ у пациентов с диабетической нефропатией.

— Непереносимость фруктозы или лактозы, дефицит лактазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции, т. к. препарат Телмиста® Н содержит лактозу и сорбитол.

— Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью:

Беременность и лактация:

Применение препарата Телмиста ® Н при беременности противопоказано.

Телмисартан

Применение АРА II в первом триместре беременности не рекомендуется, эти препараты не следует назначать при беременности. При диагностировании беременности прием препарата следует немедленно прекратить. При необходимости должна назначаться альтернативная терапия (другие классы гипотензивных препаратов, разрешенных к применению при беременности).

Применение АРА II во втором и третьем триместрах беременности противопоказано. В доклинических исследованиях по изучению применения телмисартана тератогенный эффект не отмечен, но установлена фетотоксичность. Известно, что воздействие АРА II во втором и третьем триместрах беременности вызывает у человека фетотоксичность (снижение функции почек, олигогидрамнион, замедление оссификации костей черепа), а также неонатальную токсичность (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). Пациенткам, планирующим беременность, следует назначать альтернативную терапию с доказанным профилем безопасности применения у беременных. Если лечение АРА II происходило во втором триместре беременности, рекомендуется ультразвуковое исследование почек и костей черепа плода. Новорожденные, матери которых получали АРА II, должны тщательно наблюдаться в отношении артериальной гипотензии.

Гидрохлоротиазид

Опыт применения гидрохлоротиазида при беременности, особенно в первом триместре, ограничен.

Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер. Учитывая фармакологический механизм действия гидрохлоротиазида, предполагается, что его применение во втором и третьем триместрах беременности может нарушать фетоплацентарную перфузию и вызывать такие изменения у эмбриона и плода, как желтуха, нарушения водно­-электролитного баланса и тромбоцитопения.

Гидрохлоротиазид не должен применяться при отеках беременных, при артериальной гипертензии беременных или во время преэклампсии, так как существует риск снижения объема плазмы и снижения плацентарной перфузии, а благоприятный эффект при указанных клинических ситуациях отсутствует.

Гидрохлоротиазид не должен применяться для лечения эссенциальной гипертензии у беременных, за исключением тех редких ситуаций, когда не могут применяться другие виды лечения.

В исследованиях на животных влияния телмисартана и гидрохлоротиазида на фертильность не наблюдалось.

Исследования по изучению влияния на фертильность человека не проводились.

Способ применения и дозы:

Побочные эффекты:

Частота побочных реакций, которые могут возникать во время терапии, приведена в виде следующей градации: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥ 1/1000, < 1/100), редко (≥1/10 000, < 1/1000), очень редко (< 1/10 000), частота неизвестна (частота не может быть оценена по доступным данным).

Инфекционные и паразитарные заболевания

нечасто: инфекции верхних дыхательных путей¹⁾, инфекции мочевыводящих путей (включая цистит)¹⁾;

редко: бронхит, фарингит, синусит, сепсис, включая случаи с летальным исходом¹⁾; частота неизвестна: воспаление слюнных желез²⁾.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

нечасто: анемия¹⁾;

редко: тромбоцитопения¹⁾, эозинофилия¹⁾;

частота неизвестна: тромбоцитопения (иногда с пурпурой)²⁾, апластическая анемия²⁾, гемолитическая анемия²⁾, угнетение функции костного мозга²⁾, лейкопения²⁾, нейтропения²⁾. агранулоцитоз²⁾.

Нарушения со стороны иммунной системы

редко: обострение или усиление симптомов системной красной волчанки, анафилактические реакции¹⁾, гиперчувствительность¹⁾;

частота неизвестна: анафилактические реакции²⁾, гиперчувствительность²⁾.

Нарушения со стороны эндокринной системы

частота неизвестна: недостаточный контроль сахарного диабета (нарушение толерантности к глюкозе)²⁾.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

нечасто: гипокалиемия, гиперкалиемия¹⁾;

редко: гипонатриемия, гиперурикемия, гипогликемия (у пациентов с сахарным диабетом)¹⁾;

частота неизвестна: гиповолемия²⁾, нарушение электролитного баланса²⁾, снижение аппетита²⁾, анорексия²⁾, гипергликемия²⁾, гиперхолестеринемия²⁾, гипомагниемия²⁾, гиперкальциемия²⁾, гипохлоремическии алкалоз²⁾.

Нарушения психики

нечасто: тревога; редко: депрессия;

частота неизвестна: возбудимость²⁾.

Нарушения со стороны нервной системы

нечасто: головокружение, синкопальное состояние/обморок, парестезия;

редко: нарушения сна, бессонница, сонливость¹⁾;

частота неизвестна: головокружение²⁾, головная боль²⁾, предобморочное состояние²⁾.

Нарушения со стороны органа зрения

редко: нарушение зрения, преходящая нечеткость зрительного восприятия;

частота неизвестна: ксантопсия²⁾, острая миопия²⁾, острая закрытоугольная глаукома²⁾.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения

нечасто: вертиго.

Нарушения со стороны сердца

нечасто: аритмии, тахикардия, брадикардия”.

Нарушения со стороны сосудов

нечасто: выраженное снижение АД (включая ортостатическую гипотензию);

частота неизвестна: некротический васкулит²⁾.

Нарушения со стороны дыхательной системы органов грудной клетки и средостения

нечасто: одышка, кашель¹⁾;

редко: респираторный дистресс-синдром (включая пневмонит и отек легких);

очень редко: интерстициальное заболевание легких¹⁾.

Нарушения со стороны пищеварительной системы

нечасто: диарея, сухость слизистой оболочки полости рта, метеоризм;

редко: боль в животе, запор, диспепсия, рвота, гастрит, дискомфорт в области желудка¹⁾;

частота неизвестна: дискомфорт в области желудка²⁾, панкреатит²⁾, тошнота²⁾.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

редко: нарушение функции печени;

частота неизвестна: желтуха (гепатоцеллюлярная или холестатическая)²⁾.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

редко: ангионевротический отек (включая случаи с летальным исходом), эритема, кожный зуд, кожная сыпь, повышенное потоотделение, крапивница, экзема¹⁾, лекарственная сыпь¹⁾, токсическая кожная сыпь¹⁾;

частота неизвестна: токсический эпидермальный некролиз²⁾, волчаночноподобные реакции²⁾, рецидив системной красной волчанки²⁾, кожный васкулит²⁾, реакция фотосенсибилизации²⁾, мультиформная эритема²⁾.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

нечасто: боль в спине, спазмы мышц, миалгия;

редко: артралгия, боль в конечностях, судороги икроножных мышц, артроз¹⁾, тендинитоподобные симптомы¹⁾;

частота неизвестна: мышечная слабость²⁾.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

нечасто: почечная недостаточность, включая острую почечную недостаточность¹⁾; частота неизвестна: интерстициальный нефрит²⁾, нарушение функции почек²⁾, глюкозурия²⁾.

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы

нечасто: эректильная дисфункция.

Общие расстройства и нарушения в месте введения

нечасто: боль в грудной клетке, астения (слабость)¹⁾;

редко: гриппоподобные симптомы, боль;

частота неизвестна: лихорадка²⁾.

Лабораторные и инструментальные данные

нечасто: повышение концентрации мочевой кислоты в плазме крови;

редко: повышение концентрации креатинина в плазме крови, повышение активности «печеночных» ферментов, креатинфосфокиназы в плазме крови, снижение гемоглобина¹⁾; частота неизвестна: гипертриглицеридемия²⁾.

¹⁾ ожидающиеся на основании опыта применения телмисартана

²⁾ ожидающиеся на основании опыта применения гидрохлоротиазида

Передозировка:

Сведения о передозировке ограничены.

Симптомы

Возможные симптомы передозировки складываются из симптомов со стороны отдельных компонентов препарата.

Телмисартан: выраженное снижение АД, тахикардия, брадикардия.

Гидрохлоротиазид: нарушения водно-электролитного баланса крови (гипокалиемия, гипохлоремия), снижение ОЦК. Наиболее частыми симптомами передозировки являются тошнота и сонливость. Гипокалиемия может приводить к спазмам мышц и/или усиливать нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии, вызываемые одновременным применением сердечных гликозидов или некоторых антиаритмических средств.

Лечение

Специфического лечения нет. Необходим тщательный мониторинг состояния пациента. Показана симптоматическая и поддерживающая терапия, в зависимости от времени, прошедшего с момента применения препарата и от степени выраженности симптомов. Необходим регулярный контроль содержания электролитов и концентрации креатинина в сыворотке крови. В случае развития артериальной гипотензии пациента следует уложить на спину и быстро провести замещение электролитов и ОЦК.

Телмисартан не выводится при гемодиализе. Степень удаления гидрохлоротиазида при проведении гемодиализа не установлена.

Взаимодействие:

Телмисартан

При одновременном применении телмисартана с:

— другими гипотензивными средствами возможно усиление антигипертензивного эффекта. В одном исследовании при комбинированном применении телмисартана и рамиприла наблюдалось повышение AUC_0-24 и С_mах рамиприла и рамиприлата в плазме крови в 2,5 раза. Клиническая значимость этого взаимодействия не установлена.

При анализе нежелательных явлений, приведших к прекращению лечения, и анализе серьезных нежелательных явлений, полученных в ходе клинического исследования, было установлено, что кашель и ангионевротический отек чаще наблюдались на фоне терапии рамиприлом, в то время как артериальная гипотензия чаще встречалась на фоне терапии телмисартаном. Случаи гиперкалиемии, почечной недостаточности, артериальной гипотензии и синкопе наблюдались достоверно чаще при одновременном применении телмисартана и рамиприла;

— препаратами лития отмечалось обратимое увеличение содержания лития в плазме крови, сопровождающееся токсическими явлениями при приеме ингибиторов АПФ. В редких случаях подобные изменения зарегистрированы при назначении АРА II, в частности, телмисартана. При одновременном применении препаратов лития и АРА II рекомендуется проводить определение содержания лития в плазме крови;

— нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), включая ацетилсалициловую кислоту в дозах, применяемых в качестве противовоспалительного средства, ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и неселективные НПВП, могут вызывать развитие острой почечной недостаточности у пациентов со сниженным ОЦК. Препараты, влияющие на РААС, могут обладать синергическим эффектом. У пациентов, одновременно применяющих НПВП и телмисарган, вначале лечения должен быть компенсирован ОЦК и проведен контроль функции почек.

Снижение эффекта гипотензивных средств, таких как телмисарган, посредством ингибирования сосудорасширяющего эффекта простагландинов отмечалось при одновременном лечении с НПВП. При одновременном применении телмисартана с ибупрофеном или парацетамолом не было выявлено клинически значимого эффекта;

— дигоксином, варфарином, гидрохлоротиазидом, глибенкламидом, симвастатином и амлодипином не выявлено клинически значимого взаимодействия. Отмечено увеличение средней концентрации дигоксина в плазме крови в среднем на 20% (в одном случае на 39%). При одновременном применении телмисартана и дигоксина целесообразно проводить периодическое определение концентрации дигоксина в плазме крови;

— алискиреном, алискиренсодержащими препаратами клинические данные показали, что двойная блокада РААС посредством одновременного применения ингибиторов АПФ, АРА II и алискирена связана с высокой частотой развития побочных эффектов, таких как артериальная гипотензия, гиперкалиемия, снижение почечной функции (в том числе острая почечная недостаточность) по сравнению с применением одного активного блокатора РААС. Одновременное применение АРА II с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² площади поверхности тела) и не рекомендуется у других пациентов. Одновременное применение АРА II с ингибиторами АПФ противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов;

— препаратами, способными вызывать гиперкалиемию

Как и другие лекарственные средства, действующие на РААС, телмисартан может провоцировать риск развития гиперкалиемии. Риск может быть увеличен в случае одновременного применения с другими лекарственными средствами, которые могут вызывать гиперкалиемию (заменители соли, содержащие калии, калиисберегающие диуретики [спиронолактон, эплеренои, триамтерен или амилорид], ингибиторы АПФ, АРА II и ППВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, гепарин, иммунодепрессанты [циклоспорин, такролимус и триметоприм]).

Необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении и периодически контролировать содержание калия в плазме крови.

—диуретиками (тиазидными или «петлевыми»)

Предыдущее лечение высокими дозами диуретиков, такими как фуросемид («петлевой» диуретик) и гидрохлоротиазид (тиазидный диуретик), может привести к гиповолемии и риску развития артериальной гипотензии вначале лечения телмисартаном.

Гидрохлоротиазид

При одновременном применении с:

— этанолом, барбитуратами или наркотическими анальгетиками — риск развития ортостатической гипотензии;

— гипогликемическими средствами для приема внутрь и инсулином может потребоваться коррекция дозы гипогликемических средств для приема внутрь и инсулина;

— метформином — риск развития молочнокислого ацидоза;

— колестирамином и колестиполом в присутствии анионообменных смол нарушается всасывание гидрохлоротиазида;

— сердечными гликозидами — риск развития гипокалиемии или гипомагниемии, вызываемых тиазидными диуретиками, развитие аритмий, вызванных приемом сердечными гликозидами;

— прессорными аминами (например, норэпинефрином) возможно ослабление эффекта прессорных аминов;

— недеполяризующими миорелаксантами (например, тубокурарина хлоридом) — усиление эффекта недеполяризующих миорелаксантов;

— противоподагрическими средствами может повышаться концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови, и поэтому может потребоваться изменение дозы урикозурических средств. Применение тиазидных диуретиков увеличивает частоту развития реакций повышенной чувствительности на аллопуринол;

— препаратами кальция и витамином D может повышаться содержание кальция в сыворотке крови вследствие уменьшения его выведения почками. Если требуется применять препараты кальция, следует регулярно контролировать содержание кальция в плазме крови и, если необходимо, изменять дозу препаратов кальция;

—бета-адреноблокаторами и диазоксидом — усиление гипергликемии, вызываемой бета-адреноблокаторами и диазоксидом;

—м-холиноблокаторами (например, атропином, биперидином) — уменьшение моторики ЖКТ, увеличение биодоступности тиазидных диуретиков;

— амантадином — клиренс амантадина может снижаться гидрохлоротиазидом, что приводит к увеличению концентрации амантадина в плазме крови и возможной токсичности;

— цитотоксическими средствами (например, циклофосфамидом, метотрексатом) — уменьшение почечной экскреции цитотоксических средств и усиление их миелосупрессивного действия;

— НПВП — возможно снижение диуретического и антигипертензивного эффектов;

—средствами, которые приводят к выведению калия и гипокалиемии (например, диуретиками, выводящими кати, слабительными средствами, глюкокортикостероидами, кальцитонииом, адренокортикотропным гормоном (АКТГ), глицирризиновой кислотой (содержится в корне солодки), амфотерицином В, карбеноксолоном, бензилпенициллином, производными ацетилсалициловой кислоты) — усиление гипокалиемического эффекта.

Гипокалиемия, вызываемая применением гидрохлоротиазида, компенсируется калийсберегающим эффектом телмисартана;

— теофиллином — увеличение риска гипокалиемии;

— амиодароном — возможно повышение риска аритмий, связанных с гипокалиемией;

— калийсберегающими диуретиками, препаратами калия, другими средствами, способными повышать содержание калия в сыворотке крови (например, гепарином), или при замене ионов натрия в поваренной соли солями калия — возможно развитие гиперкалиемии.

Рекомендуется периодический контроль содержания калия в плазме крови при одновременном применении препарата Телмиста® Н с препаратами, вызывающими гипокалиемию или повышение содержания калия в сыворотке крови.

Особые указания:

Двойная блокада РААС

Одновременное применение АРА II с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² площади поверхности тела) и не рекомендуется у других пациентов. Одновременное применение АРА II с ингибиторами АПФ противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов.

У некоторых пациентов, вследствие подавления активности РААС, особенно при одновременном применении лекарственных средств, действующих на эту систему, нарушается функция почек (включая острую почечную недостаточность). Поэтому терапия, сопровождающаяся подобной двойной блокадой РААС (например, при добавлении ингибитора АПФ или прямого ингибитора ренина — алискирена к АРА II), должна проводиться строго индивидуально и при регулярном контроле функции почек, в том числе периодический контроль содержания калия и концентрации креатинина в сыворотке крови (см. раздел «Противопоказания»).

Нарушение функции почек

У пациентов с нарушениями функции почек гидрохлоротиазид может вызывать азотемию. При почечной недостаточности возможна кумуляция гидрохлоротиазида. У пациентов со сниженной функцией почек необходим периодический контроль КК. При прогрессировании нарушения функции почек и/или наступлении олигурии (анурии) гидрохлоротиазид следует отменить.

Реноваскулярная гипертензия

У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки при применении лекарственных препаратов, влияющих на РААС, повышается риск развития выраженной артериальной гипотензии и почечной недостаточности.

Нарушения функции печени

У пациентов с нарушениями функции печени или прогрессирующими заболеваниями печени препарат Телмиста® Н должен применяться с осторожностью, поскольку даже небольшие изменения со стороны водно-электролитного баланса могут способствовать развитию «печеночной» комы.

Влияние на метаболизм и функцию эндокринных желез

У пациентов с сахарным диабетом может потребоваться изменение дозы инсулина или гипогликемических средств для приема внутрь. Во время проведения терапии тиазидными диуретиками может манифестировать латентно протекающий сахарный диабет.

В некоторых случаях при применении тиазидных диуретиков возможно развитие гиперурикемии и обострения течения подагры.

Сахарный диабет

У пациентов с сахарным диабетом и дополнительным сердечно-сосудистым риском, например, у пациентов с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца (ИБС) в случае применения препаратов, снижающих АД, таких как АРА II или ингибиторы АПФ, может повышаться риск развития фатального инфаркта миокарда и внезапной сердечно-­сосудистой смерти.

У пациентов с сахарным диабетом ИБС может протекать бессимптомно и поэтому может быть не диагностированной. У пациентов с сахарным диабетом перед началом применения препарата Телмиста® Н для выявления и лечения ИБС следует проводить соответствующие диагностические исследования, в том числе пробу с физической нагрузкой.

Острая миопия и вторичная закрытоугольпая глаукома

Гидрохлоротиазид, являясь производным сульфонамида, может вызывать идиосинкразическую реакцию в виде острой транзиторной миопии и острой закрытоугольной глаукомы. Симптомами этих нарушений являются неожиданное снижение остроты зрения или боль в глазах, которые в типичных случаях возникают в течение от нескольких часов до нескольких недель после начала применения препарата.

Если не проводится лечение, острая закрытоугольная глаукома может привести к потере зрения. Основное лечение состоит в как можно более быстрой отмене гидрохлоротиазида. Необходимо иметь в виду, что, если внутриглазное давление остается неконтролируемым, может потребоваться неотложное консервативное или хирургическое лечение. К факторам риска развития острой закрытоугольной глаукомы можно отнести сведения об аллергии к сульфонамидам или пенициллину в анамнезе.

Нарушения водно-электролитного баланса

При применении препарата Телмиста® Н, как и в случае проведения диуретической терапии, необходим периодический контроль содержания электролитов в сыворотке крови.

Тиазидные диуретики, в том числе гидрохлоротиазид, могут вызывать нарушения водно-­электролитного баланса и кислотно-основного состояния (гипокалиемию, гипонатриемию и гипохлоремический алкалоз). Признаками, настораживающими в отношении этих нарушений, являются сухость слизистой оболочки полости рта, чувство жажды, общая слабость, сонливость, чувство беспокойства, миалгия или судорожные подергивания икроножных мышц (крампи), мышечная слабость, выраженное снижение АД, олигурия, тахикардия и такие желудочно-кишечные нарушения, как тошнота или рвота.

При применении тиазидных диуретиков может развиться гипокалиемия, но одновременно применяющийся телмисартан может повышать содержание калия в плазме крови. Риск развития гипокалиемии возрастает у пациентов с циррозом печени, при усиленном диурезе, при соблюдении бессолевой диеты, а также в случае одновременного применения с глюкокортикостероидами, кальцитонином, АКТГ, глицирризиновой кислотой (содержится в корне солодки).

Телмисартан, входящий в состав препарата Телмиста® Н, наоборот, может привести к гиперкалиемии вследствие антагонизма к рецепторам ангиотензина II (подтип AT₁). Хотя при применении комбинации гидрохлоротиазид + телмисартан клинически значимая гиперкалиемия не была зарегистрирована, следует принимать во внимание, что к факторам риска ее развития относятся почечная и/или сердечная недостаточность и сахарный диабет.

Данных о том, что препарат Телмиста® Н может уменьшать или предотвращать гипонатриемию, вызываемую приемом диуретиков, нет. Гипохлоремия обычно незначительна и лечения не требует.

Тиазидные диуретики могут уменьшать выведение кальция почками и вызывать (при отсутствии явных нарушений метаболизма кальция) преходящее и небольшое повышение содержания кальция в сыворотке крови. Более выраженная гиперкальциемия может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза.

Перед проведением оценки функции паращитовидных желез тиазидные диуретики должны быть отменены.

Тиазидные диуретики увеличивают выведение магния почками, что может привести к гипомагниемии.

У пациентов с ИБС применение любого гипотензивного средства в случае выраженного снижения АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

Требуется усиленный контроль за состоянием пациентов с нарушенным метаболизмом мочевой кислоты. Тиазидные диуретики могут снижать содержание йода, связывающегося с белками сыворотки крови, без проявления признаков нарушения функции щитовидной железы. Есть информация о случаях развития реакции фоточувствительности при применении тиазидных диуретиков. В случае развития реакции фоточувствительности при применении тиазидных диуретиков, рекомендуется приостановить лечение. Если принято решение о необходимости возобновления применения диуретика, следует защитить области и участки тела, которые могут быть подвергнуты воздействию солнечных или ультрафиолетовых лучей типа А, и избегать пребывания на солнце. Гидрохлоротиазид может повышать концентрацию холестерина и триглицеридов в плазме крови. Гидрохлоротиазид может давать положительный результат при проведении допинг-контроля.

Имеются сообщения о развитии системной красной волчанки при применении тиазидных диуретиков.

Препарат Телмиста® Н может при необходимости применяться одновременно с другими гипотензивными средствами. Нарушения функции печени при применении телмисартана в большинстве случаев наблюдались у жителей Японии.

Препарат Телмиста® Н менее эффективен у пациентов негроидной расы.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами:

Специальных клинических исследований по оценке влияния комбинации гидрохлоротиазид + телмисартан на способность управлять автотранспортом и работу с механизмами, требующими повышенного внимания, не проводилось. Однако при управлении автотранспортом и занятиях потенциально опасными видами деятельности следует принимать во внимание возможность развития головокружения и сонливости, что требует соблюдения осторожности.

Форма выпуска/дозировка:

Таблетки, 12,5 мг+40 мг, 12,5 мг+80 мг, 25 мг+80 мг.

Упаковка:

По 7 или 10 таблеток в блистере из комбинированного материала ОПА/Ал/ПВХ-алюминиевой фольги.

По 2, 4, 8, 12 или 14 блистеров по 7 таблеток или по 3, 6, 9 или 10 блистеров по 10 таблеток помещают в пачку картонную вместе с инструкцией по применению.

Условия хранения:

При температуре не выше 25 °С, в оригинальной упаковке (блистер в пачке).

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

2 года.

Не применять препарат по истечении срока годности.

Условия отпуска

По рецепту

Производитель

АО «КРКА, д.д., Ново место», Smarjeska cesta 6, 8501, Novo mesto, Slovenia, Словения

Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:

АО «КРКА, д.д., Ново место»

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Состав

Таблетка содержит основной компонент Гидрохлортиазид в количестве 25 /100 мг и дополнительные вещества в виде желатина, талька, стеарата магния, крахмала из кукурузы и моногидрата лактозы.

Форма выпуска

Таблетки Гидрохлортиазида имеют круглую форму, плоские, белого окраса. На одной из сторон выгравирована буква «Н», на другой стороне расположена разделительная риска. Таблетки компактно упакованы в специальные блистеры по 20 штук. В пачке находится 1 блистер, дополнительно прилагается инструкция от производителя с подробным описанием всех разделов.

Фармакологическое действие

Диуретическое средство. Принцип воздействия тиазидных диуретиков основан на усилении диуреза через подавление реабсорбции ионов Na и Cl в начальных отделах канальцев почечной системы, что вызывает повышенную экскрецию ионов Na, Cl и воды. Параллельно усиливается экскреция электролитов (Mg,K и др.).

Максимальные терапевтические дозировки тиазидных дуретиков дают приблизительно одинаковый натрийуретический/диуретический эффект. Диурез и найтриурез регистрируются уже через 2 часа, а максимальный эффект проявляется через 4 часа. Тиазидные диуретики способны подавлять активность карбонангидразы за счёт увеличенного выведения ионов бикарбоната. Данный эффект выражен слабо и практически не оказывает влияния на рН мочи. Для Гидрохлортиазида характерен гипотензивный эффект. На нормальное кровяное давление активное вещество не оказывает влияния.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Всасывание, распределение

Действующее вещество хоть и не полно, но зато очень быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (действие сохраняется 6-12 ч). Максимальная концентрация регистрируется через 1,5-2,5 часа при приёме 100 мг действующего вещества. При концентрации Гидрохлортиазида в плазме крови 2 мкг/мл наблюдается максимально выраженный диуретический эффект (через 4 часа после приёма таблетки). Показатель связывания с белками – 40%. Активный компонент Гидрохлортиазид способен проникать в грудное молоко и с лёгкостью может проходить плацентарный барьер.

Выведение

В неизменном виде действующее вещество выводится почечной системой посредством фильтрации и секреции. Показатель Т1\2 при нормально функционирующей почечной системе равен 6.4 ч.

Фармакокинетика особой категории пациентов

При КК менее 30 мл в минуту T1/2 (период полувыведения) составляет 20.7 часов. При умеренной патологии почечной системы данный показатель равен 11.5 часам.

Показания к применению Гипотиазида

От чего таблетки Гипотиазид? Медикамент назначают при отёчном синдроме различного генеза:

• портальная гипертония;
• хроническая недостаточность почечной системы;
• нефротический синдром;
• приём кортикостероидных средств;
• острый гломерулонерфит;
• синдром предменструального напряжения;
• хроническое течение сердечной недостаточности.

Показания к применению Гипотиазида:

• контроль при полиурии (при несахарном диабете, при нефрогенном диабете);
• артериальная гипертония (в комбинации с иными гипотензивными средствами, в монотерапии);
• профилактика камнеобразования в мочевыделительной системе у предрасположенных пациентов (снижение риска гиперкальциурии).

Противопоказания

Основные противопоказания к назначению Гидрохлортиазида:

• болезнь Аддисона;
• выраженная недостаточность печёночной системы;
• анурия;
• выраженная недостаточность почечной системы;
• трудноконтролируемое течение сахарного диабета;
• индивидуальная гиперчувствительность;
• ограничение по возрасту — до трёх лет (актуально для твёрдой лекарственной формы);
• рефрактерная гипонатриемия (снижение уровня NA), гипокалиемия, гиперкальциемия;
• непереносимость сульфонамидов.

Относительные противопоказания:

• непереносимость лактозы;
• гипокалиемия;
• приём сердечных гликозидов (например, Дигоксин);
• подагра;
• цирротическое поражение печёночной системы;
• ИБС;
• гиперкальциемия;
• гипонатриемия;
• пожилой возраст.

Побочные действия

Обмен веществ:

• гипонатриемия;
• гиперкальциемия;
• гипокалиемия;
• гипохлоремический алкалоз;
• глюкозурия;
• гипергликемия;
• гиперурикемия;
• гипомагниемия.

Гипотнатриемия проявляется мышечными судорогами, быстрой утомляемостью, конвульсиями, спутанностью сознания, чрезмерной возбудимостью, летаргией. При гипохлоремическом алкалозе отмечается тошнота, слабость, рвотные позывы, боли и судороги в мышцах, разнообразные варианты нарушения сердечного ритма, жажда, сухость во рту, изменения в психике и настроении. На фоне гипохлоремического алкалоза может развиться печёночная энцефалопатия (вплоть до печёночной комы). Снижение толерантности к сахару может вызвать обострение, манифест латентной формы сахарного диабета, что проявляется в биохимическом анализе гипергликемией.

Пищеварительный тракт:

• запоры;
• анорексия;
• холестатическая желтуха;
• холецистит;
• диарейный синдром;
• панкреатит;
• сиалоаденит.

Сердечно-сосудистая система:

• аритмия;
• васкулит;
• ортостатическая гипотония.

Периферическая нервная система, ЦНС:

• головные боли;
• временная нечёткость зрительного восприятия;
• головокружения;
• парестезии.

Аллергические ответы:

• респираторный дистресс-синдром (отёк легкого некардиогенного генеза, пневмонит).

Иные негативные реакции:

• развитие интерстициального нефрита;
• изменения в работе почечной системы;
• нарушение потенции.

Таблетки Гипотиазид, инструкция по применению (Способ и дозировка)

Лекарство предназначено для приёма per os. Подбор дозы осуществляется в индивидуальном порядке. Определение минимальной эффективной дозировки осуществляется при постоянном врачебном контроле. Усиленная потеря ионов Mg и K во время приёма Гидрохлортиазида требует ионозамещения.

Инструкция по применению Гипотиазида взрослым для снижения кровяного давления

Терапию начинают с минимальных дозировок 25-50 мг 1 раз в сутки. Допускается как комбинация с иными гипотензивными средствами, так и монотерапия. Некоторым пациентам достаточно 12.5 мг Гипотиазида. Гипотензивный эффект проявляется уже через 3-4 дня, но оптимальный терапевтический эффект регистрируется только через 3-4 недели. По завершении терапии гипотензивное действие медикамента сохраняется в течение недели.

Купирование отёчности

Терапию отёчного синдрома начинают с приёма 25-100 мг Гипотиазида (допускается приём 1 раз в 2 дня). В тяжёлых случаях требуется приём 200 мг в сутки. При предменструальном синдроме назначают 25 мг в день от начала негативной симптоматики и до наступления менструаций.

При нефрогенной форме несахарного диабета в сутки назначают по 50-150 мг медикамента в несколько приёмов.

Детям дозу рассчитывают по весу. Средние педиатрические дозировки 1-2 мг/кг либо 30-60 мг/м2 поверхности тела ребёнка (на 1 приём). Суточная доза для детей 3-12 лет составляет 37.5-100 мг.

Передозировка

Клиническая картина передозирования проявляется из-за резкой потери электролитов и жидкости, что проявляется следующими симптомами:

• парестезии;
• головокружения;
• падение кровяного давления;
• спазмы в икроножных мышцах;
• гипокалиемия;
• алкалоз;
• гипохлоремия;
• спутанность сознания;
• выраженная слабость, апатия;
• тахикардия;
• олигурия;
• повышение концентрации азота мочевины (более выражено у пациентов с патологией почечной системы);
• гипонатриемия;
• анурия (в результате гемоконцентрации);
• полиурия;
• тошнота;
• шок;
• рвота.

Рекомендуется искусственный вызов рвоты, промывание желудка, назначение Активированного угля либо других лекарственных средств с энтеросорбирующим эффектом. При шоке и падении кровяного давления проводятся мероприятия по возмещению объёма циркулирующей крови и электролитов (Na, K). Обязателен контроль над показателями состояния водно-электролитного баланса (особое внимание уделяется уровню калия в крови), над работой почечной системы (до нормализации всех показателей). Специфический антидот не разработан.

Взаимодействие

Приём гипотензивных медикаментов может потребовать коррекции режима дозирования Гипотиазида, т.к. препараты способны потенцировать действие друг друга. Зарегистрировано усиление токсичности лития и снижение почечного клиренса при лечении солями лития. Гипомагниемия и гипокалиемия, возникающие на фоне применения диуретиков, способны усиливать токсическое влияние наперстянки, что необходимо учитывать при приеме Дигоксина и иных сердечных гликозидов. Риск развития аритмии, ассоциированной гипокалиемией, значительно возрастает при приёме Амиодарона. Регистрируется гипергликемия и снижение эффективности пероральных форм гипогликемических медикаментов при приеме Гипотиазида. Выведение калия усиливается при приёме кортикостероидных лекарственных средств. Препараты группы НПВП способны снижать эффективность диуретиков и подавлять гипотензивное влияние тиазидов. Возможно усиление эффективности миорелаксантов (недеполяризующие формы). Гипотензивный ортостатический эффект значительно усиливается при применении барбитуратов, Этанола, опиодных анальгетических средств. Колестирамин способен снижать показатель абсорбции Гипотиазида. Риск токсического влияния Амантадина возрастает, т.к. Гидрохлортиазид снижает его клиренс, увеличивая концентрацию Амантадина в плазме крови. Требуется временная отмена тиазидного диуретика перед проведением анализов, характеризующих функциональное состояние паращитовидных желёз.

Условия продажи

Требуется предъявление рецептурного врачебного бланка с указанием действующего вещества медикамент по МНН.

Рецепт на латинском языке:
Tab. «Hypothiazid» (Hydrochlorothiazide) 25 mg
D.t.d. N20
S. по 1 таблетке в день.

Условия хранения

Таблетки сохраняют эффективность при хранении в оригинальной упаковке при температуре до 25 градусов. Прямой солнечный свет отрицательно влияет на эффективность медикамента и значительно снижает сроки хранения, указанные производителем.

Срок годности

60 месяцев.

Особые указания

Курсовая, длительная диуретическая терапия требует регулярного контроля над показателями, характеризующими состояние водно-электролитного равновесия. В группе риска пациенты со следующими патологиями:

• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• нарушения в работе печёночной системы;
• изменения в водно-электролитном равновесии (мышечная слабость, сухость во рту, мышечные боли, летаргия, жажда, олигурия, гипотония, тахикардия, судороги, беспокойство, сонливость, нарушения в работе пищеварительного тракта).

Избежать гипокалиемии удаётся при приёме специальных калийсберегающих медикаментов и соблюдении диеты с употреблением пищи, богатой калием (овощи, фрукты). Часто регистрируется усиленное выведение магния почечной системой при лечении тиазидными диуретическими средствами. Патология почечной системы требует обязательного контроля над показателем клиренса креатинина. У предрасположенных пациентов может наблюдаться кумулятивный эффект и развиться азотемия. При олигурии рассматривается вариант с отменой Гипотиазида.

При патологии печёночной системы тиазидный диуретик назначают с осторожностью, т.к. даже незначительные колебания в водно-электролитном балансе могут повлиять на уровень аммония в крови и спровоцировать печёночную кому. Гипотиазид может стать причиной повышенного билирубина в крови. При тяжёлом коронарном и церебральном склерозе требуется более внимательное отношение к состоянию пациента.

Приём тиазидных медикаментов оказывает влияние на переносимость глюкозы. При латентной и манифестной формах сахарного диабета на фоне длительной терапии диуретиком может потребоваться контроль над показателями метаболизма углеводов, что объясняется необходимостью корректировать дозировки гипогликемических лекарственных средств. Пациенты, страдающие нарушенным метаболизмом мочевой кислоты, требуют особого наблюдения. Редко на фоне длительного приёма диуретика Гипотиазида регистрируются изменения в работе паращитовидных желёз, что сопровождается гипофосфатемией и гиперкальциемией. Тиазидные формы диуретиков могут снижать уровень элемента йода, который способен связываться с протеинами в сыворотке, не влияя при этом на работу щитовидной железы. У пациентов с непереносимостью глюкозы часто регистрируются жалобы на работу пищеварительного тракта. Медикамент влияет на способность управлять автотранспортным средством и выполнять различные виды работ, которые могут потребовать от пациента повышенного внимания.

Аналоги Гипотиазида

Совпадения по коду АТХ 4-го уровня:

Структурные аналоги:

• • • Гидрохлортиазид-САР;
    • Гидрохлортиазид.

Медикаменты с аналогичным фармакологическим эффектом (диуретики):

• • • Верошпирон;
    • Диувер;
    • Индапамид;
    • Торасемид;
    • Арифон;
    • Спиронолактон;
    • Инспра;
    • Лазикс;
    • Фуросемид.

Гипотиазид при беременности (и лактации)

Активный компонент Гидрохлортиазид противопоказан при беременности в первом триместре. Допускается назначение медикамента во 2-м и 3-м триместрах в тех случаях, когда возможная польза для матери значительно превышает ожидаемый риск для здоровья плода. Действующее вещество может проходить плацентарный барьер. У новорождённых может развиться тромбоцитопения, желтуха и иные последствия. Активный компонент выделяется при лактации, что может потребовать прерывания грудного вскармливания при необходимости приёма диуретика.

Отзывы о Гипотиазиде

Медикамент часто назначается при заболеваниях сердца и сосудистой системы, сопровождаемой отёчным синдромом. Пациенты отмечают мягкий диуретический эффект препарата при соблюдении указанных доктором дозировок. Отёчный синдром купируется постепенно, не вымывая из организма необходимые микроэлементы.

Отзывы о Гипотиазиде при похудении неоднозначные. Вес действительно снижается, но только за счёт потерянной жидкости. Килограммы возвращаются после поступления воды в организм. На жировую и мышечную ткань медикамент не оказывает никакого влияния, поэтому применение Гипотиазида для снижения веса нецелесообразно, а в некоторых случаях может навредить здоровью (потеря микроэлементов, обезвоживание и т.д.)

Цена Гипотиазида, где купить

Стоимость медикамента относительно невысокая и варьируется в небольших диапазонах в зависимости от количества активного вещества, аптечной сети, региона. Средняя цена Гипотиазида в России – 100 рублей.