Сопроводительная терапия в онкологии практическое руководство

Укажите регион, чтобы мы точнее рассчитали условия доставки

Начните вводить название города, страны, индекс, а мы подскажем

Например: 
Москва,
Санкт-Петербург,
Новосибирск,
Екатеринбург,
Нижний Новгород,
Краснодар,
Челябинск,
Кемерово,
Тюмень,
Красноярск,
Казань,
Пермь,
Ростов-на-Дону,
Самара,
Омск

Читать полностью

Что такое сопроводительная терапия? Зачем она применяется?

Сопроводительная терапия  — это те мероприятия, которые профилактируют или уменьшают негативные последствия основного лечения (химиотерапии, таргетной, лучевой терапии).

В медицине есть понятие «полипрагмазия» — это использование одновременно нескольких лекарств. В такой ситуации крайне сложно или даже невозможно учесть все вероятные побочные эффекты и взаимодействия препаратов между собой. Несмотря на то, что сопроводительная терапия добавляет к основной терапии большое количество препаратов, она действительно очень важна. Без нее побочные явления могут: 

• привести к жизнеугрожающим состояниям, которые порой не менее опасны, чем основное заболевание;
• ощутимо снизить качество жизни пациента;
• стать причиной отсрочки основного лечения (а это может ухудшать прогноз заболевания). 

Если сопроводительную терапию применять грамотно, она не снижает эффективности химиотерапии и лучевой терапии.

Виды сопроводительной терапии

Профилактика и лечение инфекционных осложнений

Часто на фоне лечения онкологического заболевания возникают инфекции, которые требуют контроля и лечения. Профилактика инфекционных заболеваний — это тщательная гигиена больного и всего, что его окружает. Важно выполнять процедуры (постановку катетера, инъекции, обработку ран) в стерильных условиях. Нельзя контактировать с инфекционными больными. Часто бывает необходимо ограничить посещения пациента, а в особых ситуациях — поместить его в стерильный бокс. Особо внимательно нужно ухаживать за центральным венозным катетером. 

Если инфекция уже развилась, лечение может включать антибактериальные, противогрибковые, противовирусные препараты. Все они тоже имеют побочные эффекты, однако обойтись без этих лекарств в онкогематологии не получится: без лечения инфекционные осложнения очень опасны. Дозировки препаратов всегда подбираются в соответствии с возрастом. Это позволяет и побороть инфекцию, и снизить вероятность побочных явлений.

Коррекция панцитопении

Панцитопения — снижение количества клеток крови — требует тщательного наблюдения.

Анемию (снижение гемоглобина) тяжелой степени лечат переливанием эритроцитов крови донора. Как и любое переливание компонентов крови, эта процедура возможна только в стационаре. В редких случаях назначают терапию препаратами железа или стимулятором созревания эритроцитов (эритропоэтином).

Если снижается уровень тромбоцитов крови, для профилактики кровотечений нужно уменьшить риски любого травмирования кожи или слизистых: использовать мягкую щетку для чистки зубов или просто полоскать рот, разумно ограничивать активность, не давать острые столовые приборы маленьким детям. Если возникло небольшое кровотечение, его возможно остановить при помощи перевязки, гемостатической губки, холода. Но даже маленькое повреждение у онкологического пациента может стать причиной для переливания донорских тромбоцитов и свежезамороженной плазмы крови (в ней содержатся факторы, помогающие крови сворачиваться).

Если развивается нейтропения (снижение количества нейтрофилов — клеток, отвечающих за иммунитет), могут назначить терапию колониестимулирующими факторами. Эти препараты «подстегивают» клетки крови (в том числе нейтрофилы) выходить из костного мозга в кровь, чтобы выполнять свои функции. 

Особенно опасна фебрильная нейтропения — повышение температуры одновременно со снижением уровня нейтрофилов. В такой ситуации  назначают антибактериальные и противогрибковые препараты, которые помогают организму бороться с инфекцией. 

Мукозит

Профилактика образования язвочек на слизистой рта и желудочно-кишечного тракта — это бережная гигиена полости рта, употребление мягкой пищи, достаточное питье.  Можно рассасывать кубики льда, чтобы охладить слизистую и замедлить развитие мукозита. 

Если язвочки уже образовались, может потребоваться обезболивание. Кроме того, пациенту назначают частое полоскание рта растворами с антисептиком. Если необходимо, подключают антибактериальное и противогрибковое лечение. Важно соблюдать диету, в которой не будет веществ, раздражающих слизистую желудочно-кишечного тракта. 

Если мукозит тяжелый, пациенту становится больно жевать и глотать. В таком случае рассматривают питание через желудочный зонд и/или парентеральное питание (введение питательных веществ в виде раствора в вену).

Облегчение боли

Чтобы облегчить боль, существует много препаратов и методов терапии. Болезненные процедуры в детской практике сведены к минимуму. Например, лекарства вводят внутривенно (в катетер), а не внутримышечно. Если нужна биопсия, костномозговая или люмбальная пункция, обязательно используют местную (например, лидокаин) или общую анестезию (наркоз).

Для уменьшения боли могут использоваться:

• нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, целекоксиб);
• парацетамол;
• глюкокортикоиды (дексаметазон);
• опиоидные препараты (морфин,трамадол, фентанил) при выраженной боли.

Существует особый вид боли — нейропатическая. Если врач диагностирует ее, для лечения применяют габапентин, морфин, амитриптилин.

Бывает, что боль длительная и трудно поддается терапии. Тогда возможно применение нейродеструктивных техник. С их помощью разрушают нервные волокна, которые находятся рядом с источником боли. К таким техникам относятся термическая, химическая, холодовая деструкция. Кроме того, используют регионарные методы анестезии (спинальную или эпидуральную). Например, при эпидуральной анестезии обезболивающие лекарства вводят в пространство, окружающее спинной мозг.

Также для лечения болевого синдрома применяют психотерапевтические методы.

Препараты, уменьшающие тошноту 

Их назначают по отдельности или в комбинации. Если вероятность развития тошноты высокая, препараты вводят еще до начала лечения. К противорвотным препаратам относятся ондансетрон, дексаметазон, гранисетрон, метоклопрамид, апрепитант. Они могут полностью профилактировать или облегчить тошноту при химиотерапии, иммунотерапии или лучевой терапии.

Уменьшение негативного влияния на почки и печень

При некоторых онкозаболеваниях в начале лечения происходит настолько стремительное разрушение опухолевых клеток, что организм может не справиться с выведением продуктов их распада. Для профилактики синдрома острого лизиса (разрушения) опухоли пациенту вводят внутривенно большие объемы растворов в комбинации с мочегонными. Также применяют аллопуринол или расбуриказу — эти препараты снижают уровень мочевой кислоты, опасной для почек. В редких случаях даже с применением этих мер предосторожности почки могут быть повреждены. Тогда пациенту назначают диализ — метод «очищения» крови при почечной недостаточности.

При терапии циклофосфамидом и ифосфамидом назначают препарат месна, который защищает мочевой пузырь от повреждения.

Выводы

• Сопроводительная терапия нужна, чтобы профилактировать и лечить нежелательные явления, которые возникают в процессе терапии рака.
• Без использования сопроводительной терапии лечение детских онкозаболеваний практически невозможно: многие осложнения основного лечения очень опасны.
• Паузы в терапии основного заболевания могут ухудшить прогноз. Поэтому чтобы не задерживать начало очередного цикла лечения, не стоит ждать, пока побочные эффекты пройдут самостоятельно.
• Сопроводительная терапия не снижает эффективность химиотерапии и лучевой терапии.

Что еще почитать?

• Осложнения химиотерапии (статья OncoWiki).
• Терапия побочных явлений в детской онкологии (на английском языке).

17 ноября 2022

Сопроводительная терапия в онкологии [Текст] : практическое руководство

​Сопроводительная терапия при проведении полихимиотерапии колоректального рака

Статьи

Опубликовано в: ОНКОЛОГИЯ. ЖУРНАЛ им. П.А. ГЕРЦЕНА, 1, 2016
doi: 10.17116/onkolog20165142-46

О.М. Конопацкова¹, С.В. Аверьянова^2
1ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия;
²НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Саратов-II» ОАО РЖД, Саратов, Россия

Цель исследования — оценка влияния на эффективность лечения колоректального рака включения в схему терапии препарата ремаксол.
Материал и методы. Проведен анализ данных 145 больных колоректальным раком (КРР) Т4 с метастазами и без. Полихимиотерапию (ПХТ) проводили по двум схемам: FOLFOX — у 51 больного из 1-й группы и у 34 — из 2-й, и FOLFIRI — у 32 и 28 больных соответственно. Повторные курсы через 2 нед. По обеим схемам проведено от 6 до 12 курсов. Больные без метастазов в печени первым этапом получили оперативное лечение, при наличии метастазов операции не проводили. В 1-ю (основную) группу были включены 83 больных, получивших препарат ремаксол внутривенно медленно, по 400 мл 1 раз в сутки, по 4 введения после каждого курса ПХТ. Во 2-й группе (сравнения) 62 больных получили стандартную терапию сопровождения. Больные были обследованы соответственно принятым стандартам, в динамике наблюдения исследовали показатели печеночной активности и качество жизни больных.
Результаты. Выявлено, что эффективность терапии больных КРР Т4 с метастазами и без при включении в схему препарата ремаксол повышается за счет снижения гепатотоксичности проводимой ПХТ, проявляющееся более быстрым и выраженным купированием показателей печеночной активности. Улучшение качества жизни больных за счет повышения показателей физической, психической и социальной активности в большей степени отмечено у больных, перенесших органосохраняющие операции.
Заключение. Полученные результаты позволяют предложить включить ремаксол в качестве препарата сопроводительной терапии при проведении химиотерапевтического лечения у больных КРР.
Ключевые слова: сопроводительная терапия, колоректальный рак, полихимиотерапия, ремаксол.

Adjunct therapy during combination chemotherapy for colorectal cancer

O.M. Konopatskova¹, S.V. Averyanova^2
1Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky, 410012, Saratov, ul. Most Cossack, 112, Russia;
²«Road Clinical Hospital at the station Saratov-II JSC «Russian Railways», Saratov-II station of JSC» Russian Railways, 410004, Saratov, 1st Station Passage, 7.

The objective of the study was to assess the impact on the efficacy of the treatment of colorectal cancer included in the scheme of drug therapy Remaxol. The analysis of the data of 145 patients with colorectal cancer metastases T4 and without. Chemotherapy was conducted in two schemes: FOLFOX — in 51 patients in the first group and 34 — of the second and FOLFIRI — in 32 and 28 patients respectively. Repeated courses of 2 weeks. In both schemes conducted from 6 to 12 courses. Patients without liver metastasis in the first stage of the treatment received surgery in the presence of metastasis — the operation is not carried out. The study group included 83 patients who received the drug Remaxol — intravenously, slowly, 400 ml, 1 time per day, for the introduction of 4 after each course of chemotherapy. In the control group 62 patients received standard therapy support. The patients were examined according to the accepted standards, in addition to observing the dynamics of the investigated parameters of hepatic activity and quality of life. It was found that the effectiveness of treatment of patients with colorectal cancer metastases T 4 and free for inclusion in the scheme of the drug remaxol increased by reducing the liver toxicity of chemotherapy conducted manifested faster and more pronounced cupping indicators of hepatic activity. Improving the quality of life of patients by improving the performance of physical, mental and social activity to a greater extent — in patients who have undergone organ-operation. The results allow us to offer turn Remaxol as a preparation accompanying therapy during chemotherapy in patients with colorectal cancer.
Keywords: supporting therapy, colorectal cancer, chemotherapy, Remaxol.

Колоректальный рак (КРР) является широко распространенной в мире патологией, ежегодная заболеваемость достигает 1 млн случаев, а ежегодная смертность превышает 500 000. По прогнозам, абсолютное число случаев КРР в мире в следующие два десятилетия увеличится в результате роста населения в целом и его старения как в развитых, так и в развивающихся странах [1].

Данная патология требует назначения комплексного, многоэтапного и длительного лечения. Хотя успехи современной химиотерапии позволили добиться излечения многих злокачественных заболеваний, считавшихся ранее фатальными, однако негативной стороной полихимиотерапии (ПХТ) являются побочные эффекты цитостатиков, обусловленные низкой селективностью большинства препаратов. В связи с этим актуальным является назначение сопроводительной терапии, необходимой для улучшения качества жизни онкологических больных [2].

Одним из направлений терапии сопровождения является коррекция возникающей при лечении гепатотоксичности. Профилактика и патогенетическая фармакотерапия поражений печени опираются на препараты с механизмом действия, направленным на устранение одного или нескольких звеньев цепи патогенеза. К таким препаратам относится ремаксол (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург), рекомендованный к применению при нарушении функциональной активности печени, оказывающий антитоксическое, антихолестатическое и антицитолитическое действие. Активные компоненты в составе ремаксола: янтарная кислота, N-метилглюкамин (меглюмин), рибоксин, метионин, никотинамид. Основным показанием к применению ремаксола является лечение заболеваний, сопровождающихся поражением печени, а также интоксикаций организма различной степени тяжести. При применении препарата не меняются реологические свойства крови, нормализуются показатели, характеризующие степень поражения гепатоцитов и функциональное состояние печени [3]. В эксперименте было показано, что добавление препарата в схему лечения цисплатином меланомы В16 способствовало усилению противоопухолевого действия цитостатика [4]. Кроме того, было установлено, что применение ремаксола на фоне циклофосфана повышало уровень восстановленного глутатиона, сохраняло концентрации сульфгидрильных групп белков в ткани печени на уровне интактных животных; способствовало поддержанию энергетических субстратов гепатоцитов (за счет сохранения активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), предупреждая оксидативное повреждение глутатионредуктазы и глутатион-S-трансферазы. Помимо описанных выше свойств было установлено, что препарат оказывает мягкое антидепрессивное и антиастеническое действие, но эти исследования требуют более детального изучения [5].

Цель исследования — оценить клиническую эффективность ремаксола при проведении полихимиотерапии у больных колоректальным раком.

Материал и методы
В исследование включили 145 больных с КРР с преимущественным (74,6%) расположением в прямой кишке. Больные были сопоставимы по возрасту, стадии заболевания и схемам ПХТ. Средний возраст составил 62,9±8,5 года (48,9%). В 1-ю (основную) группу вошли 83 больных, из них у 42 был диагностирован КРР Т4 без метастазов, у 41 — с метастазами в печени. Во 2-ю группу (контрольную) были включены 62 пациента с аналогичным диагнозом, из них у 25 метастазы выявлены не были, у 37 диагностированы метастазы в печени. Больным без метастазов в печени первым этапом проводили оперативное лечение, при наличии метастазов операции не проводили. Астеновегетативный (слабость, утомляемость, нарушение сна) синдром являлся ведущим и имел место у 104 (71,7%) больных.

ПХТ проводили по двум схемам: FOLFOX (оксалиплатин 85 мг/м², 2-часовая внутривенная инфузия в 1-й день; лейковарин 400 мг/м², 2-часовая внутривенная инфузия в 1-й и 2-й дни; фторурацил 400 мг/м² внутривенно струйно, затем 600 мг/м², 22-часовая внутривенная инфузия в 1-й и 2-й дни) — у 51 больного из 1-й группы и у 34 из 2-й; и FOLFIRI (иринотекан 180 мг/м² внутривенно капельно в 1-й день; лейковарин 200 мг/м² внутривенно в 1-й день; фторурацил 400 мг/м² струйно в 1-й день, затем фторурацил 2,4—3,0 г/м², 24-часовая внутривенная инфузия) — у 32 и 28 больным соответственно. Повторные курсы через 2 нед. По обеим схемам проведено от 6 до 12 курсов.

Кроме того, в 1-й группе после каждого курса ПХТ проводили терапию препаратом ремаксол: внутривенно медленно по 400 мл 1 раз в сутки, не менее 4 введений. Во 2-й группе использовали стандартную терапию: внутривенно глюкозоэлектролитную смесь, курс 4—5 дней.

Больные были обследованы соответственно принятым стандартам [6]. Для оценки эффективности гепатотропной терапии определяли активность трансаминаз, содержание общего билирубина, щелочной фосфатазы. Показатели крови анализировали перед началом лечения, после каждого второго курса химиотерапии и через 1 мес после окончания лечения. Качество жизни изучали в группе больных, которым было выполнено оперативное лечение. При этом выделяли группы с органосохраняющими операциями и с экстирпацией кишки. Для оценки качества жизни использовали три основных типа опросников: общие, частные, специализированные. Наиболее распространенные из них предложены специальным отделом ВОЗ, который занимается проблемами качества жизни (WH0Q0L-100 (World Health Organization Quality of Life assessment), WHOQOL-BREF). Для оценки качества жизни применяли шкалу ECOG-WHO (Eastern Cooperative Oncology Group), опросники Medical Outcomes Study Short Form (SF-36), разработанной J. Ware и соавт. (Бримкулов Н.Н. и соавт., 1998; Ware J.E., 1993) [7, 8].

Для анализа и оценки полученных данных применяли стандартные методы описательной статистики (вычисление средних значений и их стандартных ошибок). Достоверность различий динамики показателей внутри групп определяли с помощью однофакторного дисперсионного анализа, парного и непарного критериев Стьюдента, критерия х². Различия считали достоверными при р<0,05. Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета программ Statistica 6.0 [9].

Результаты
Анализ динамики биохимических параметров в процессе лечения больных КРР был проведен в зависимости от схемы терапии (FOLFIRI или FOLFOX) и наличия метастазов. Выявлено, что увеличение показателей билирубина и трансаминаз у больных, получивших лечение по схеме FOLFIRI, изначально было более выражено в группе больных с метастазами в печени, максимальных значений показатель достигал на фоне 4—6-го курса терапии, но у больных, получивших ремаксол, изменения были менее значительными и улучшение показателей наступало быстрее. Вместе с тем динамика показателей щелочной фосфатазы имела одинаковую тенденцию у больных КРР с метастазами и без, но отличалась в зависимости от схемы терапии: при включении ремаксола исходно повышенные показатели нарастали и достигали максимальных значений к 4-му курсу ПХТ с последующим уменьшением ниже исходных параметров, в то время как в контрольной группе изначально более высокие показатели достигали максимальных значений на фоне 6-го курса ПХТ, и их снижение в дальнейшем были незначительны (рис. 1, 2).

Рис. 1. Динамика щелочной фосфатазы (ед/л) у больных колоректальным раком (схема FOLFIRI, 1-я группа без метастазов в печени).

Рис. 2. Динамика щелочной фосфатазы (ед/л) у больных колоректальным раком (схема FOLFIRI, 2-я группа с метастазами в печени).

Анализ данных печеночной активности у больных, получивших ПХТ по схеме FOLFOX, показал сходство по динамике показателей билирубина. В то же время, независимо от наличия или отсутствия метастатических процессов, выявлены изначально более высокие показатели трансаминаз, в отличие от данных больных, получивших лечение по схеме FOLFIRI: максимальные (в 2 раза выше нормы) значения АсАт и АлАт зарегистрированы на фоне 4-го курса ПХТ. Выявлено, что у больных с метастазами в печени уровень щелочной фосфатазы был выше, достигая максимальных значений на фоне 4-го курса ПХТ; у больных без метастазов — позднее, на фоне 6-го курса, и показывал более быструю и выраженную положительную динамику на фоне применения ремаксола (рис. 3, 4).

Рис. 3. Динамика щелочной фосфатазы (ед/л) у больных колоректальным раком (схема FOLFОХ, 1-я группа без метастазов в печени).

Рис. 4. Динамика щелочной фосфатазы (ед/л) у больных колоректальным раком (схема FOLFОХ, 2-я группа с метастазами в печени).

Анализ показателей качества жизни больных (по шкале ECOG-WHO) выявил более положительные результаты в 1-й группе, получивших ремаксол: 0—1 балл был зарегистрирован у 79,7%, в то время как во 2-й (контрольной) группе — у 65,1% больных (см. таблицу).

Показатели оценки качества жизни больных КРР (шкала ECOG—WHO) в зависимости от схемы терапии

При тестировании больных 1-ой группы было отмечено достоверное улучшение показателей физической активности: на +7 баллов после органосохраняющих операций (от 32,4±4,2 до 46,4±6,6, р=0,032) и на +4 балла после экстирпации прямой кишки (от 37,8±3,8 до 41,8±4,7, р=0,08). Выявлено увеличение показателя психического здоровья: на +4,75 балла у больных после органосохраняющих операций (от 43±5,88 до 47,75±6,1, р=0,08) и на +3 балла после экстирпации прямой кишки (от 36,3±1,2 до 39,3±1,9, р=0,06). Социальная активность больных увеличилась на +8 баллов у перенесших органосохраняющие операции (от 53,1±7,6 до 61,1±10,3, р=0,013) и на 4,5 балла после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (от 43,1±7,8 до 47,6±8,6, р=0,024). При оценке своего психосоциального статуса после лечения 40 (48%) из 83 больных были удовлетворены, максимальное улучшение по шкале социальной активности отмечено у 71 (87,6%) больного.

Отмены ремаксола во время лечения не зафиксировано, препарат хорошо переносится больными при соблюдении рекомендаций по его введению.

Заключение
Эффективность терапии больных КРР Т4 с метастазами и без при включении в схему препарата ремаксол повышается за счет снижения гепатотоксичности проводимой полихимиотерапии, проявляющееся более быстрым и выраженным купированием показателей печеночной активности. Выявлено улучшения качества жизни больных за счет повышения показателей физической, психической и социальной активности в большей степени у перенесших органосохраняющие операции. Полученные результаты позволяют предложить включить ремаксол в качестве препарата сопроводительной терапии при проведении химиотерапевтического лечения у больных колоректальным раком.

Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: О.М., С.В
Сбор и обработка материала: О.М., С.В.
Статистическая обработка данных: О.М.
Написание текста: О.М.
Редактирование: О.М., С.В.

Конфликт интересов отсутствует.

Литература

1. Скрининг колоректального рака. Практическое руководство ВГО и Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы. WGO; 2008.
2. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2010 году. Под ред. Давыдова М.И., Аксель Е.М. М.: Издательская группа РОНЦ; 2012.
3. Сологуб Т.В., Горячева Л.Г., Суханов Д.С., Романцов М.Г., Антонова Т.В., Яковлев А.А., Радченко В.Г., Шульдяков А.А., Речник В.Н., Суздальцев А.А., Есауленко Е.В., Максимов С.Л., Баранова И.П. Гепатопротективная активность ремаксола при хронических поражениях печени. Клиническая медицина. 2010;1:62-66.
4. Безбородова О.А., Немцова Е.Р., Александрова Л.Н., Суханов Д.С., Коваленко А.Л., Якубовская Р.И. Оценка детоксицирующего действия препарата «Ремаксол» на экспериментальной модели токсикоза, индуцированного цисплатином. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2011;3:26-31.
5. Коваленко А.Л., Петров А.Ю., Суханов Д.С., Саватеева Т.Н., Романцов М.Г. Ремаксол — препарат для восстановления системы антиоксидантной защиты при поражении печени циклофосфаном в эксперименте. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2011;1:32-35.
6. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO). Под ред. Тюляндина С.А., Носова Д.А. М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН; 2010.
7. Ware JE. Measuring patients’views: the optimum outcome measure. Br Med J. 1993;306:1429-1430.
8. Бримкулов Н.Н., Сенкевич Н.Ю., Калиева А.Д. Применение опросника SF-36 для оценки качества жизни. Центрально-азиатский медицинский журнал. 1998;4-5:236-241.
9. Халафян А.А. STATISTICA 6.0. Статистический анализ данных. Учебник. 3-е изд. М.: БИНОМ-Пресс; 2008.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)