Смулевич депрессии в общей медицине руководство для врачей

Эмоции
играют важную роль в жизни человека,
обеспечивая интегральную субъективную
оценку внешних и внутренних стимулов
в плане их биологической значимости
для индивидуума. Нарушения нормального
функционирования механизмов регуляции
эмоций при ряде психических заболевания
— эмоциональные (аффективные)
расстройства и прежде всего депрессии
дезорганизуют целесообразное
приспособительное поведение.

АНАТОМИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ ЭМОЦИЙ

Принято считать, что анатомическим
субстратом эмоций являются структуры
мозга, входящие в так называемую
лимбическую систему:

• гиппокамп с проводящими путями,

• прозрачная перегородка,

• ядра миндалевидного комплекса,

• поясная извилина.

Действительно, при депрессиях методами
нейро-морфологии и нейровизуализации
показано расширение боковых желудочков
мозга человека, что можно интерпретировать
как атрофию гиппокампа [Stoll A. et al,
2000]. У животных в ситуации хронического
стресса (одна из экспериментальных
моделей депрессии) развивается атрофия
дендритов пирамидных клеток поля САз
гиппокампа. Показано, что предшествующее
стрессорному воздействию введение
одного из антидепрессантов — тианептина
предотвращает атрофию дендритов САз
[Watanabe Y., et al, 1992].

Нарушения при депрессиях цикла сон
— бодрствование указывают на вовлечение
в патогенез ряда ядер, лежащих в
ретикулярной формации ствола, моста
и среднего мозга. В совокупности с
гиппокампом эти структуры часто
называют лимбико-ретикулярным
комплексом.

Широкий круг вегетативных нарушений,
отмечаемых при депрессивных
расстройствах, свидетельствует о
вовлеченности в их патогенез:

• центральных отделов вегетативной
системы,

• гипоталамо-гипофизарной системы.

Об этом косвенно свидетельствуют
отклонения от нормы регистрируемых
при функциональной диагностике
депрессий вегетативных показателей
[Мельникова Т. С., Никифоров А. И.,
1992]:

— частоты сердечных сокращений (ЧСС),

— кожно-гальванических реакций (КГР),

— электрокожного сопротивления
(ЭКС),

— электромиограммы (ЭМГ).

Кроме того, при депрессиях отмечается
нарушение целого ряда высших (корковых)
функций:

— изменение восприятия цвета и
эмоциональной мимики,

— нарушение движений глаз,

— замедление моторики,

— затруднения мышления, вероятностного
прогнозирования, принятия решения,

— другие когнитивные дисфункции,

что требует включения в состав
структур, участвующих в патогенезе
депрессий, следующих зон коры больших
полушарий:

• затылочных,

• нижнетеменных,

• теменно-височных,

• префронтальных,

• орбито-фронтальных,

• а также базальных ганглиев
соответственно.

Таким образом, морфологическим
субстратом эмоций и эмоциональных
расстройств можно считать практически
весь головной мозг, а также
нейроэндокринную систему.

НЕЙРОХИМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕПРЕССИЙ

Результаты многочисленных
мультидисциплинарных исследований
в области нейронаук указывают на то,
что в основе эндогенных психических
расстройств, по-видимому, лежат
нарушения синаптической передачи.

Многообразие клинических проявлений
депрессивных расстройств, множественность
молекулярных механизмов действия
антидепрессантов разных групп
свидетельствуют об участии в патогенезе
депрессий взаимосвязанных нарушений
ряда нейрохимических систем. В
настоящее время считается наиболее
обоснованным, что ключевые
патогенетические механизмы депрессии
связаны с функциональным дефицитом
серотонинергической системы и со
сложной дисрегуляцией норадренергической
системы [Ашмарин И. П. и др., 1999;
van Praag Н. М., 1994; Ressler К. J.,
Nemeroff Ch. D., 2000].

Кроме того, обе эти системы тесно
взаимодействуют с дофаминергической,
холинергической, глутаматергической
и ГАМКергической системами.

О снижении уровня функционирования
серотонинергической системы при
депрессии свидетельствуют данные:

• об уменьшении метаболизма серотонина
(снижение концентрации основного
катаболита серотонина —
5-окси-индолуксусной кислоты в
спинномозговой жидкости больных в
депрессивной фазе и ее некотором
увеличении при клиническом улучшении);

• о появлении или обострении симптомов
депрессии при недостатке в диете
предшественника серотонина —
триптофана;

• о снижении плотности белков-транспортеров,
осуществляющих обратный захват
серотонина через пресинаптическую
мембрану.

В результате молекулярно-генетических
исследований обнаружен и полиморфизм
участка гена белка — переносчика
серотонина, а также ассоциация между
одним из вариантов этого участка и
монополярной формой эндогенной
депрессии.

На участие норадренергической
системы указывают:

• терапевтическая эффективность
ингибиторов обратного захвата
норадреналина (мапротилин, миансерин);

• снижение концентрации метаболитов
норадреналина в спинномозговой
жидкости и моче больных.

Предполагается, что антидепрессанты
оказывают свое терапевтическое
влияние путем потенцирования
синаптической передачи в норадренергических
и серотонинергических синапсах. В
связи с различиями эффективности
терапии разными антидепрессантами
допускается существование нескольких
нейрохимических типов депрессий,
связанных преимущественно с дефицитом
серотонина, с избытком серотонина,
но снижением чувствительности
постсинаптических рецепторов, с
истощением норадреналина и серотонина
(поздние депрессии) или с нарушением
баланса этих нейротрансмиттеров
[Costa e Silva 3. A., 1980; Nair N. P. V., Sharma M.,
1989].

В последние годы появились данные об
участии в патогенезе депрессий
регуляторных пептидов, в первую
очередь кортикотропин рилизинг-фактора
(КРФ). Кортикотропин рилизинг-фактор
синтезируется клетками гипоталамуса
и вызывает выделение в кровь из
передней доли гипофиза адренокортикотропного
гормона (АКТГ), который, в свою очередь,
провоцирует выброс кортизола корой
надпочечников. В норме кортизол
тормозит функционирование
гипоталамо-гипофизарной системы по
механизму отрицательной обратной
связи. При депрессии этот механизм
нарушается, в результате чего в крови
большинства больных постоянно повышено
содержание АКТГ и кортизола, причем
концентрация последнего прямо
коррелирует с тяжестью депрессии
[Murphy В. Е. Р., 1991]. О гиперактивности
гипоталамо-гипофизарно-адреналовой
системы при депрессии свидетельствуют
также и результаты дексаметазонового
теста, когда введение синтетического
стероида дексаметазона не вызывает
закономерного снижения уровня
кортизола в крови. В настоящее время
проводятся клинические испытания
антидепрессивной активности
синтетических пептидов-антагонистов
КРФ и олигонуклеотидов, препятствующих
синтезу предшественника КРФ.

Другой нейропептидной системой,
связанной с развитием депрессий,
является система эндогенных опиоидных
пептидов, о чем свидетельствуют
изменение плотности опиоидных
рецепторов в мозге депрессивных
больных и снижение у них порога болевой
чувствительности, что может объяснять
различные алгии, отмечаемые при
соматизированных депрессиях.

НЕЙРОХИМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕПРЕССИЙ

Результаты многочисленных
мультидисциплинарных исследований
в области нейронаук указывают на то,
что в основе эндогенных психических
расстройств, по-видимому, лежат
нарушения синаптической передачи.

Многообразие клинических проявлений
депрессивных расстройств, множественность
молекулярных механизмов действия
антидепрессантов разных групп
свидетельствуют об участии в патогенезе
депрессий взаимосвязанных нарушений
ряда нейрохимических систем. В
настоящее время считается наиболее
обоснованным, что ключевые
патогенетические механизмы депрессии
связаны с функциональным дефицитом
серотонинергической системы и со
сложной дисрегуляцией норадренергической
системы [Ашмарин И. П. и др., 1999;
van Praag Н. М., 1994; Ressler К. J.,
Nemeroff Ch. D., 2000].

Кроме того, обе эти системы тесно
взаимодействуют с дофаминергической,
холинергической, глутаматергической
и ГАМКергической системами.

О снижении уровня функционирования
серотонинергической системы при
депрессии свидетельствуют данные:

• об уменьшении метаболизма серотонина
(снижение концентрации основного
катаболита серотонина —
5-окси-индолуксусной кислоты в
спинномозговой жидкости больных в
депрессивной фазе и ее некотором
увеличении при клиническом улучшении);

• о появлении или обострении симптомов
депрессии при недостатке в диете
предшественника серотонина —
триптофана;

• о снижении плотности белков-транспортеров,
осуществляющих обратный захват
серотонина через пресинаптическую
мембрану.

В результате молекулярно-генетических
исследований обнаружен и полиморфизм
участка гена белка — переносчика
серотонина, а также ассоциация между
одним из вариантов этого участка и
монополярной формой эндогенной
депрессии.

На участие норадренергической
системы указывают:

• терапевтическая эффективность
ингибиторов обратного захвата
норадреналина (мапротилин, миансерин);

• снижение концентрации метаболитов
норадреналина в спинномозговой
жидкости и моче больных.

Предполагается, что антидепрессанты
оказывают свое терапевтическое
влияние путем потенцирования
синаптической передачи в норадренергических
и серотонинергических синапсах. В
связи с различиями эффективности
терапии разными антидепрессантами
допускается существование нескольких
нейрохимических типов депрессий,
связанных преимущественно с дефицитом
серотонина, с избытком серотонина,
но снижением чувствительности
постсинаптических рецепторов, с
истощением норадреналина и серотонина
(поздние депрессии) или с нарушением
баланса этих нейротрансмиттеров
[Costa e Silva 3. A., 1980; Nair N. P. V., Sharma M.,
1989].

В последние годы появились данные об
участии в патогенезе депрессий
регуляторных пептидов, в первую
очередь кортикотропин рилизинг-фактора
(КРФ). Кортикотропин рилизинг-фактор
синтезируется клетками гипоталамуса
и вызывает выделение в кровь из
передней доли гипофиза адренокортикотропного
гормона (АКТГ), который, в свою очередь,
провоцирует выброс кортизола корой
надпочечников. В норме кортизол
тормозит функционирование
гипоталамо-гипофизарной системы по
механизму отрицательной обратной
связи. При депрессии этот механизм
нарушается, в результате чего в крови
большинства больных постоянно повышено
содержание АКТГ и кортизола, причем
концентрация последнего прямо
коррелирует с тяжестью депрессии
[Murphy В. Е. Р., 1991]. О гиперактивности
гипоталамо-гипофизарно-адреналовой
системы при депрессии свидетельствуют
также и результаты дексаметазонового
теста, когда введение синтетического
стероида дексаметазона не вызывает
закономерного снижения уровня
кортизола в крови. В настоящее время
проводятся клинические испытания
антидепрессивной активности
синтетических пептидов-антагонистов
КРФ и олигонуклеотидов, препятствующих
синтезу предшественника КРФ.

Другой нейропептидной системой,
связанной с развитием депрессий,
является система эндогенных опиоидных
пептидов, о чем свидетельствуют
изменение плотности опиоидных
рецепторов в мозге депрессивных
больных и снижение у них порога болевой
чувствительности, что может объяснять
различные алгии, отмечаемые при
соматизированных депрессиях.

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
ДЕПРЕССИИ

Несмотря на впечатляющие успехи
клеточной и молекулярной нейро-биологии,
приведшие, в частности, к созданию
целого ряда высокоспецифичных
психотропных препаратов новых
поколений, достаточно сложно
представить, каким образом описанные
тонкие изменения нейрохимических
процессов на уровне нейронов могут
вызывать нарушения психического
состояния и поведения человека.

При анализе спектральной мощности и
когерентности фоновой ЭЭГ, а также
реактивности ЭЭГ и ряда вегетативных
показателей (ЧСС, КГР) на индифферентные
и эмоционально значимые стимулы у
больных с преобладанием в клинической
картине депрессии тоскливого аффекта
были выявлены электрофизиологические
признаки повышенного тонуса
парасимпатической системы (в том
числе более высокие, чем в норме,
индексы альфа-ритма). В соответствии
с вышеизложенными представлениями
этот тип депрессии более вероятно
связан с преобладанием активности
серотонинергической системы. У больных
с тревожной депрессией и дистимическими
расстройствами характер
электрофизиологических показателей
указывал на повышенный симпатический
тонус, хотя отмечены признаки его
функциональной недостаточности. Этот
тип депрессии, по-видимому, связан с
дефицитом как серотонинергической
(в большей степени), так и норадренергической
систем, и с дисбалансом их взаимодействия.
У больных с апатической депрессией,
судя по ЭЭГ и вегетативным показателям,
отмечался близкий к норме характер
реагирования, но с ослаблением его
интенсивности.

По данным ряда авторов, разные группы
антидепрессантов при их тестировании
на здоровых добровольцах также имеют
разные ЭЭГ-профили:

• седативные (три- и тетрациклические)
антидепрессанты снижают альфа-активность
и повышают содержание высоких и низких
частот в ЭЭГ;

• «стимулирующие» (имипрамин,
ингибиторы МАО, а также серотонинергические
и норадренергические антидепрессанты
последних поколений) увеличивают
содержание альфа-ритма и угнетают
другие виды ЭЭГ-активности.

На этой основе разработан компьютерный
метод предикции эффективности курсовой
терапии по реакции ЭЭГ на однократную
тестовую дозу антидепрессанта
[Itil Т. М. et al, 1994].

Депрессии и нарушения биологических
ритмов

Одна из теорий патогенеза аффективных
расстройств подчеркивает значение
нарушений биологических ритмов, что
проявляется в изменениях ритмической
структуры многих физиологических
функций — десинхронозе.

Общеизвестно, что при депрессии
возникают нарушения сна, которые
проявляются в трудности засыпания,
неглубоком ночном сне, раннем
пробуждении по утрам. В то же время в
утренние и дневные часы больные
испытывают ощущения сонливости,
вялости, разбитости, снижения
работоспособности. Проблемы сна не
являются специфическими для депрессивных
расстройств, они встречаются и при
других психических заболеваниях,
однако при депрессиях отмечаются как
один из наиболее частых симптомов.
Субъективно отмечаемые нарушения
сна подтверждаются результатами
полисомнографических исследований.
Для депрессивных больных характерно
снижение общей продолжительности
ночного сна, значительное сокращение
длительности его медленноволновых
стадий и укорочение циклов сна. При
этом фаза сна с быстрыми движениями
глаз (REM sleep) не угнетается, напротив,
наблюдается существенное сокращение
латентного периода наступления первой
фазы REM (примерно с 65 минут в норме
до 20 минут при тяжелой депрессии),
что является одним из биологических
маркеров депрессии.

Согласно моноаминергической теории
регуляции цикла сон — бодрствование,
такое соотношение фаз сна должно
свидетельствовать о снижении активности
серотонинергической системы,
ответственной за медленноволновые
фазы сна, при сохранности или усилении
функций норадренергической системы,
управляющей фазой «быстрого» сна.
Это подтверждается тем, что большинство
используемых в клинике серотонинергических
антидепрессантов оказывает однотипное
влияние на структуру сна, избирательно
подавляя фазу REM и увеличивая
продолжительность медленноволнового
сна [Mendlewicz J., Kerkhofs M., 1991].

Снижение общей длительности и нарушения
структуры сна могут быть не только
эпифеноменом, но и играть важную роль
в патогенезе аффективных расстройств.
Показано, что у здоровых людей
недостаток сна или нарушения его
периодичности (связанные, например,
с работой в ночные смены или с
трансмеридиональными перелетами)
могут вызвать развитие депрессивной
симптоматики. С другой стороны, полная
депривация сна в течение 40 часов
может в отдельных случаях значительно
уменьшать депрессивные симптомы.

Нарушения биоритмов при депрессии
касаются не только цикла сон —
бодрствование. Показано, что у больных
депрессией извращаются присущий
норме суточный градиент колебаний
артериального давления и температуры
тела, ритмическая структура экскреции
ряда гормонов, изменений частотного
спектра ЭЭГ в течение дня, что
соответствует субъективно более
тяжелому состоянию больных в утренние
часы. Более того, оказалось, что больные
с большей степенью выраженности
суточных колебаний физиологических
функций и настроения более чувствительны
к психофармакотерапии антидепрессантами.

Наряду с циркадными при депрессии
также нередко нарушаются биологические
циклы и с более длительными периодами.
В качестве примеров можно назвать
нарушения менструального цикла, а
также сезонные аффективные расстройства.

Морфофункциональной основой регуляции
биоритмов являются структуры переднего
гипоталамуса (прежде всего,
супрахиазматическое ядро), входящие
в парасимпатический отдел вегетативной
нервной системы и тесно связанные с
серотонинергическими ядрами ствола
мозга, а также эпифиз, клетки которого
продуцируют гормон мелатонин.

Одним из основных внешних факторов,
синхронизирующих мозговую систему
контроля биоритмов, являются изменения
освещенности при смене дня и ночи, а
также времен года. Восприятие этих
изменений обеспечивается прямыми
ретиногипоталамическими путями,
причем в норме увеличение освещенности
тормозит гипногенные зоны переднего
гипоталамуса и серотонинергические
ядра ствола. Нарушения функционирования
этих систем при депрессии, возможно,
опосредуют не только суточные
колебания, но и сезонные аффективные
расстройства.

Эти данные также подтверждают наличие
при депрессивных расстройствах
дисфункции (по типу дефицита торможения)
диэнцефальных структур головного
мозга.

На основе этих представлений, а также
с учетом важной роли серотонинергических
проекций в деятельности задних
областей коры разработаны и используются
в клинике различные методы фототерапии
депрессивных состояний (особенно
случаев, когда в клинической картине
доминируют нарушения сна).

Межполушарная асимметрия мозга и
эмоциональные расстройства

На основе данных клиники локальных
поражений головного мозга в литературе
сложилось представление о том, что
полушария мозга специфически связаны
с регуляцией эмоционального состояния,
причем левое полушарие «ответственно»
за проявления положительных, а правое
— отрицательных эмоций [Flor-Henry P.,
1983; Брагина Н. Н., Доброхотова Т. Д.,
1988].

Так, при поражении височного отдела
правого полушария у больных-правшей
наряду с другими психическими
расстройствами были описаны:

— эйфория,

— анозогнозия,

— моторная и речевая расторможенность,

— снижение критики.

Напротив, при поражении левого
полушария у правшей наблюдались:

— тревожная депрессия,

— нарушения и обеднение речи,

— аспонтанность (при поражении лобных
отделов),

— тревога и растерянность (при
поражении височных зон),

— аффект страдания (при поражении
задних областей).

При этом известное несоответствие
ряда опубликованных данных гипотетическим
представлениям об эмоциональной
специфичности полушарий (например,
случаи развития тоскливой депрессии,
расстройств сна в виде увеличения
частоты и продолжительности сновидений,
периодической смены гипоманиакального
и депрессивного состояний при
правополушарных поражениях) можно
объяснить тем, что локальное повреждение
нервной ткани в зависимости от его
объема и локализации может вызывать
как раздражение (с более или менее
генерализованной гиперактивацией
по эпилептиформному типу), так и
функциональную инактивацию пораженного
полушария (с растормаживанием структур
контралатеральной половины мозга).

В электрофизиологических исследованиях
было установлено, что у больных
депрессией по показателям фоновой
ЭЭГ [Бочкарев В. К., Панюшкина С. В.,
2000], а также асимметрии реакций ЭЭГ и
КГР на сенсорные стимулы и при
выполнении различных заданий
[Михайлова Е. С., 1984] выявляется
относительно более высокий уровень
активации правого полушария. По данным
ПЭТ, при депрессиях выявляется снижение
метаболизма в передних отделах левого
полушария.

Функциональная специализация полушарий
находит подтверждение и в их
нейрохимической асимметрии
[Flor-Henry P., 1983]. Так, в норме выявлено
преобладание содержания:

• норадреналина и серотонина в коре
правого полушария,

• дофамина, ацетилхолина и ГАМК — в
левом полушарии. В таламусе также
выявлена асимметрия содержания
норадреналина:

• в передних областях (тесно связанных
с лимбической системой) его концентрация
выше справа,

• в других областях — слева.

По-видимому, вследствие нарушения
межполушарного баланса и гиперактивации
правого полушария у больных депрессией
развиваются изменения ряда
«правополушарных» высших корковых
функций. Такие больные обнаруживают
достоверно отличную от нормы реакцию
на эмоциогенные музыкальные фрагменты
[Михайлова Е. С., 1992], у них
затрудняется зрительное восприятие
мимической экспрессии, отмечаются
нарушения эмоциональной оценки запаха
и цвета [Михайлова Е. С. и др.,
1994; Chayanov N. V. et al, 1992; Iznak A. F.,
Monosova A. Zh. et al., 1994]. Последний феномен
нашел практическое применение в виде
диагностически информативного при
депрессиях психометрического цветового
теста Люшера.

Данные о межполушарной асимметрии в
отношении регуляции эмоций и
эмоциональных расстройств легли в
основу ряда способов нелекарственной
терапии депрессий. В частности, было
обнаружено, что правосторонняя
электросудорожная терапия (ЭСТ) более
эффективна в отношении ослабления
симптомов депрессии, чем левосторонняя
или двусторонняя ЭСТ [Трауготт Н. Н.,
1979]. А. П. Чуприковым с соавт.
[1994] разработан широкий спектр
латерализованных физиотерапевтических
методов (массаж, холодовое воздействие,
латеральная чрескожная электростимуляция,
аудиостимуляция, постоянной и
ритмической, а также цветовая
фотостимуляция) для купирования
симптомов ряда психопатологических
состояний (в том числе аффективных
расстройств) как при изолированном
применении, так и в сочетании с
психофармакотерапией.

Приведенные факты и гипотезы указывают
на тесную (и, возможно, причинно-следственную)
связь депрессии:

• с нарушениями обмена ряда моноаминов,

• с дисфункцией тормозных систем
коры и диэнцефальных отделов мозга,

• с десинхронизацией биологических
ритмов, в частности механизмов
регуляции цикла сон — бодрствование,

• с полушарной специализацией контроля
положительных и отрицательных эмоций.

Они также указывают на значительно
большую сложность взаимодействия
нейрохимических и нейрофизиологических
систем при депрессии, чем это следует
из обычно обсуждаемых упрощенных
«биполярных» моделей:

• серотонин/норадреналин,

• симпатическая/парасимпатическая
системы,

• правое/левое полушария.

В ряде случаев
методы, разработанные на основе этих
данных, уже практически используются
для диагностики и терапии депрессивных
состояний.

Предложите, как улучшить StudyLib

(Для жалоб на нарушения авторских прав, используйте

другую форму
)

Необходимо подчеркнуть, что несмотря на относительно неглубокий уровень поражения психической деятельности, депрессия влечет за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинских, так и социальных (высокий суицидальный риск1, негативное влияние на социальное функционирование, качество жизни и адаптационные возможности пациента).
Врачи общемедицинской практики, к которым в первую очередь попадают больные со стертыми аффективными расстройствами, нередко руководствуются представлениями о депрессиях с типичной картиной, в то время как существование легких и атипичных форм остается вне поля зрения.
Как показывает практический опыт, вследствие гиподиагностики только 1 из 10 пациентов получает необходимую специализированную помощь. Большин­ство подвергается недостаточно обоснованным повторным обследованиям, а лечение становится неадекватным, эклектичным и неэффективным. И это происходит несмотря на то обстоятельство, что по частоте употребления психотропные препараты занимают второе место после антибиотиков, и около 25% от всех выписываемых в мире рецептов приходится именно на эти средства. Причем 2/3 таких назначений делают не неврологи и психиатры, а врачи других специальностей.
Между тем, рациональная терапия депрессий приводит не только к обратному развитию наблюдаемого де­прессивного приступа, но способствует предотвращению рецидивов и хронификации аффективного расстройства.
С нашей точки зрения, оптимизировать диагностический и лечебный процесс позволяет ритмологическая модель депрессий, объединяющая широкий спектр нозологически и типологически разнородных состояний (соматогенные, нозогенные, эндогенные2 депрессии), наблюдающихся не только в специализированной психиатрической, но и в общесоматической сети, в единый континуум. При этом наряду с циркадианным (суточным) и рекуррентным ритмами предусматривается выделение «автономных осцилляторов». Речь идет о ритмах, заимствованных из неаффективной патологии (соматической и личностной).
Преобладающие в общемедицинской практике депрессии чаще манифестируют в соответствии с ритмами, заимствованными у соматической болезни. По этому признаку они подразделяются на следующие формы: депрессивные состояния, непосредственно обусловленные патологией внутренних органов (соматогенные, органические), нозогении в форме гипотимических состояний, депрессии, синхронизированные с хроническим течением и экзацербациями соматической патологии, включая дистимии. К этой части спектра принадлежит также значительная доля депрессий, наблюдающихся в общей медицине, ритм которых заимствуется из механизмов психогенно обусловленной динамики расстройств личности (нозогенные депрессии).
Соматогенные депрессии непосредственно связаны с тяжелой патологией внутренних органов (неблагоприятное течение ИБС, сердечная недостаточность, почечная недостаточность с явлениями вторичного гиперпаратиреоидизма и аутоиммунными сдвигами на поздних стадиях заболевания, злокачественные новообразования с множественными метастазами), а также с органическим поражением ЦНС, химио– и/или лучевой терапией, полостными операциями. Выраженность аффективных расстройств (тревожно–дисфорический аффект, апатия, плаксивость) при соматогенной депрессии коррелирует с тяжестью соматического состояния. Психосоматический параллелизм проявляется генерализацией астенических симптомокомплексов (усиление общей слабости, непереносимости нагрузок, вялости, адинамии, выраженная сонливость в дневное время в сочетании с ранней инсомнией) при ухудшении соматического состояния. В картине депрессий, формирующихся после тяжелой череп­но–моз­говой травмы, астения сочетается с тревогой и ипохондрическими симптомокомплексами. Другая составляющая соматогении – когнитивные расстройства (снижение памяти на события прошлого, ограничение возможности к осмыслению происходящего вокруг, запоминанию новой информации, нарушения концентрации внимания).
Нозогенные депрессии полиэтиологичны, в их происхождении соучаствуют как психогенные, так и биологические механизмы. Так, депрессии после АКШ развиваются вслед за воздействием ряда факторов: стрессогенное событие, тяжелая кардиальная патология, нарушение функций головного мозга вследствие гипоксии. Кли­ни­ческая картина нозогении чаще всего определяется явлениями ипохондрической либо тревожной депрессии. На первом плане подавленность, пессимистическое восприятие болезни, гипертрофированная оценка ее последствий, тревожные опасения повторного приступа стенокардии, бронхиальной астмы, страх смерти, неминуемой инвалидизации. Обострен­ное самонаблюдение с регистрацией малейших изменений самочувствия сочетается с массой жалоб, иногда не имеющих достаточного соматического обоснования. Значительное место среди других составляющих депрессивного расстройства занимают истеро–конверсионные (ком в горле, тремор, онемения конечностей в форме «перчаток»), сомато–вегетативные (тахикардия, диспноэ, инсомния) и астенические (повышенная истощаемость, снижение активности, жалобы на слабость, утрату активности) симптомокомплексы.
Будучи лишены «собственного» суточного ритма, нозогенные депрессии подчиняются иным закономерностям. Изменения состояния в течение дня – усиление или послабление гипотимии определяются характеристиками соматического статуса: время суток, на которое приходится усугубление депрессивных проявлений, совпадает с ухудшением соматического состояния. Нарастание подавленности во второй половине дня может быть связано с вечерними и ночными приступами стенокардии или бронхиальной астмы, болевого синдрома при онкологической патологии. При ревматоидном артрите гипотимия усиливается во второй половине ночи и по утрам параллельно с усилением алгий и скованности. При ряде дерматозов (псориаз, атопический дерматит, хроническая идиопатическая крапивница и др.) выраженность депрессивной симптоматики прямо коррелирует с нарастанием тяжести зуда.
Обратное развитие нозогенных депрессий совпадает с периодом стабилизации проявлений соматической болезни, когда минимизируется опасность летального исхода, начинает восстанавливаться двигательная активность, снижается уровень тревоги, однако в части случаев при хронификации соматического заболевания аффективные проявления приобретают персистирующий характер, персонифицируются, обнаруживая признаки патологического развития. В этих случаях речь идет о дистимических состояниях.
Дистимия на первых этапах может протекать по типу нозогенной депрессии. В последующем, по мере хронификации и прогрессирования соматического заболевания (метастазирование злокачественной опухоли), присоединения осложнений (инфекции дыхательных и/или мочевыводящих путей и др.) депрессия затягивается на сроки более двух лет. Такая динамика сопряжена и с другими факторами – изменением служебной или семейной ситуации, переходом на инвалидность. Известную роль играют и особенности конституционального предрасположения.
Если на начальных этапах болезни, когда соматическая патология была еще компенсирована, пациенты сохраняют адекватный стиль совладания (копинга), то по мере усугубления страдания и сокращения всех видов повседневной активности обнаруживается все более отчетливый параллелизм с динамикой соматического статуса: по мере утяжеления соматического состояния нарастают психопатологические признаки декомпенсации (патологического развития личности). В структуре синдрома на первый план выступают стойкие, персонифицированные проявления гипотимии – ангедония, склонность к хандре, пессимистическая трактовка индифферентных событий. В центре психопатологического пространства нарастающих расстройств личности – «комплекс неудачника» – недовольство собственной судьбой, представления о некомпетентности, обреченности на страдания. В клинической картине преобладают стойко сниженное настроение, адинамия, подавленность, плаксивость, пессимистическая оценка перспектив лечения, расстройства сна и аппетита, выступающие в сопровождении астенических и ипохондрических проявлений (пациенты жалуются на потерю сил, беспомощность, неспособность преодолеть немощь). Характерна стойкая фиксация на нарушениях функций организма (одышка, сердцебиение, болевые ощущения в области желудка и др.), страх очередного обострения соматического заболевания. Идеи физической неполноценности, утраты прежних профессиональных позиций, необходимости пожизненного лекарственного контроля функций внутренних органов определяют содержательный комплекс депрессии. В некоторых случаях сохраняются и доминируют воспоминания о перенесенной соматической катастрофе. При тяжелых (чаще всего онкологических) заболеваниях в содержании депрессии изначально преобладают представления о бесперспективности своего положения и неизбежности летального исхода. Формируется сознание необратимого «тупика», резко ограничивается активность, пациенты проявляют безразличие к врачебным рекомендациям.
Наибольшие сложности сопряжены с клинической квалификацией мягких, субсиндромальных форм депрессий, обозначаемых синонимическими понятиями «маскированные», «скрытые», «ларвированные», «алекситимические».
В подобных случаях основные проявления (подавленность, тоска, идеи виновности и др.) стерты, а часть из них вообще отсутствует. Соответственно депрессия часто не распознается, поскольку ведущее место в клинической картине занимают фасадные психопатологические расстройства других регистров. Сложность правильного распознавания психопатологических расстройств усугубляется еще и тем обстоятельством, что клиническая картина таких депрессий включает явления соматизации и коморбидные соматоформные расстройства.
В значительной части маскированных депрессий аффективные проявления перекрываются с органоневротическими (синдромы вегето–сосудистой дистонии, Да Коста, гипервентиляции, раздраженной кишки и др.).
Выделяют также агрипнический (прерывистый сон с неприятными сновидениями, раннее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия, мучительным подъемом) и аноректический (утренняя тошнота, отсутствие аппетита и отвращение к пище, сопряженные с похуданием, запоры) варианты маскированной депрессии. Однако возможны и обратные варианты, когда в клинической картине доминирует гиперсомния либо повышенный аппетит с потреблением богатой углеводами пищей (крейвинг) и прибавкой в весе.
К числу наиболее распространенных в общемедицинской практике «масок» депрессий относятся стойкие алгии – депрессивно–болевой синдром. Хроническая боль, как проявление маскированной депрессии, может локализоваться в любой части тела. В кардиологической клинике чаще всего наблюдаются кардиалгии – ноющие или щемящие боли в верхушечной или прекардиальной области слабой или умеренной интенсивности длительностью до нескольких часов, часто сопровождающиеся ощущениями «проколов» той же локализации, а также жжение в прекардиальной или парастернальной области, с гипералгезией межреберных промежутков.
В качестве «масок» депрессий могут выступать и стойкие абдоминалгии (диффузные тупые постоянные ощущения, охватывающие несколько отделов живота). Боли сопровождаются нарушениями моторики кишечника (обстипация, диарея).
Среди «масок» депрессий также часто выступают хронические дневные головные боли или головные боли напряжения – ноющие, распирающие, давящие или стягивающие. Маскировать депрессии могут также лицевые боли – пульсирующие, сверлящие, ноющие ощущения, одно– или двусторонние, диффузные, локализующиеся вокруг рта, в области челюстей, лба, щек. При манифестации фибромиалгий (включая разнообразные болевые симптомокомплексы с проекцией не менее чем в двух точках) вероятность депрессии столь велика, что некоторые авторы рассматривают депрессивные проявления в качестве облигатной составляющей синдрома фибромиалгии.
Своевременное распознавание и правильная квалификация депрессивных расстройств приобретают реальный смысл лишь в аспекте эффективной помощи больным, а именно – при проведении адекватной терапии, соответствующей по интенсивности и длительности основным параметрам аффективной патологии (тяжести, структуре и др.).
Основное место среди лечебных воздействий при депрессиях принадлежит психофармакотерапии с использованием тимоаналептиков (антидепрессантов). Средства этого класса нормализуют патологически измененный гипотимический (депрессивный) аффект, способствуют редукции обусловленных депрессией когнитивных, двигательных и сомато–вегетативных проявлений. Некоторые антидепрессанты снижают порог болевой чувствительности, используются при лечении алгий (головные боли напряжения и др.), оказывают профилактическое действие при мигрени и вегетативных кризах у лиц без признаков отчетливых аффективных расстройств.
Учитывая тот факт, что у больных общемедицинской сети превалируют умеренные и легкие депрессии, а также значительное превосходство антидепрессантов современных поколений по показателям переносимости и безопасности, именно препараты этих групп при проведении терапии рассматриваются в качестве средств первого выбора. Соответствие требованиям общемедицинской сети, современные тимоаналептики обеспечивают такие свойства, как минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов, а также центральной нервной системы и/или привести к усугублению соматической патологии; низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами, безопасность при передозировке, простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации).
Положительных результатов при лечении депрессий удается достичь при применении cелективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), тормозящих обратное проникновение серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона. К числу СИОЗС принадлежат пароксетин (Паксил), флуоксетин, сертралин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам.
При сходстве механизма действия препараты группы СИОЗС дифференцируются по химической структуре и фармакокинетическим показателям, с чем, по–видимому, частично могут быть связаны различия клинических эффектов. Быстрой редукции как депрессивного, так и тревожного аффекта, сопровождающихся тоской, идеями самообвинения, беспокойством, дисфорией и нарушениями сна, способствуют такие СИОЗС, как пароксетин, сертралин, флувоксамин.
Антидепрессанты группы СИОЗС эффективны при дистимиях (в рамках длительной, способствующей восстановлению витальных функций и улучшающей качество жизни, терапии), а также при невротических, циркулярных, реактивных, нозогенных и ятрогенных депрессиях, при посттравматическом стрессовом расстройстве, органических поражениях ЦНС, при аффективных симтомокомплексах, возникающих в послеродовом периоде, а также в рамках синдрома предменструального дисфорического расстройства. Препараты этой группы, и в частности, Паксил (пароксетин), значительно расширяют возможности терапии депрессий, коморбидных с соматическими (особенно сердечно–сосудистыми) заболеваниями, протекающими с нарушениями проводимости миокарда и явлениями ортостатической гипотензии. Средние суточные дозы Паксила, рекомендуемые для применения в общемедицинской практике, ниже назначаемых в специализированной сети и составляют 20–40 мг. Для купирования депрессивных симптомов и предотвращения рецидивов необходимо соблюдать адекватную длительность купирующей и поддерживающей терапии.
Большинство современных антидепрессантов позволяет без риска проводить одномоментную отмену поддерживающей терапии, не прибегая к предварительной титрации доз.
Общим правилом при отмене любого антидепрессанта является тщательное наблюдение за динамикой состояния пациента, как минимум, в течение нескольких месяцев после отмены препарата и возобновление терапии при развитии признаков обострения депрессии.

¹ По мнению специалистов, «даже у большинства фатально больных людей суицидальные мысли и желание смерти появляются только в связи с коморбидным психическим заболеванием, и прежде всего – с депрессией». Соответственно, проявления соматического заболевания (плохо контролируемый болевой синдром, ограничение способности к самообслуживанию и др.), воспринимаемые больным, как катастрофическая кризисная ситуация, рассматриваются в качестве фактора, повышающего суицидальный риск. Суицидальные мысли выявляются у 23% больных многопрофильного стационара, причем у 5% регистрируется высокий суицидальный риск. В качестве основных предикторов суицидального риска при депрессиях, коморбидных СЗ, выделяются тяжесть клинических проявлений СЗ; резистентность СЗ к терапии, присоединение стойкой бессонницы и частой в подобных случаях склонности к злоупотреблению лекарственными средствами; психотравмирующее воздействие соматической болезни (нозогенный фактор).
² Тяжелые эндогенные (витальные) депрессии, сопровождающиеся стойкими идеями греховности, суицидальными идеями с аутоагрессивным поведением, явлениями ажитации или депрессивным ступором, в общемедицинской практике встречаются редко. Чаще наблюдаются легкие депрессии или депрессии средней тяжести. Наряду с подавленностью, заниженной самооценкой, апатией в структуре таких депрессий выступают признаки идеомоторного торможения, достигающего иногда достаточной выраженности (с максимумом в утренние часы), что сопровождается пессимистическими размышлениями о собственной малоценности, обостренным чувством бесперспективности существования и/или тревожными опасениями тяжелого телесного недуга. Преобладают феномены депрессивной гиперестезии (тоска, тревога, интеллектуальное и двигательное торможение, несостоятельности, ущерба, ипохондрические идеи, соматический симптомокомплекс), имеющие особый – протопатический характер. Проявления патологически сниженного аффекта подвержены суточным (циркадианным) девиациям (как правило, к вечеру наблюдается улучшение), что согласуется с ритмологической моделью депрессий. Важно подчеркнуть существование следующих психосоматических соотношений между эндогенными депрессиями и соматической патологией. В части случаев телесный недуг является фактором, провоцирующим манифестацию аффективных расстройств (соматогенно провоцированные эндогенные депрессии), включая соматореактивную дистимию. Обратные зависимости характеризуют развитие эндогенной депрессии, провоцирующей экзацербацию органоневротической или собственно соматической патологии.

Статья подготовлена при финансовой поддержке компании ГлаксоСмитКляйн

Смулевич, Анатолий Болеславович — Депрессии в общей медицине = Depressions in general practice : [руководство для врачей]