Севпрам таблетки инструкция по применению взрослым от чего помогает

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата

Севпрам 10 мг №28 таблетки

Торговое название
Севпрам

Международное непатентованное наименование
Эсциталопрам

Лекарственная форма
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг, 10 мг, 20 мг

Состав

Одна таблетка содержит активного вещества — эсциталопрама оксалата 6.4225 мг или 12.845 мг или 25.690 мг (эквивалентно эсциталопраму 5 мг или 10 мг или 20 мг соответственно), вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, гидроксипропилцеллюлоза, тальк, магния стеарат, состав пленочной оболочки: гидроксипропилметилцеллюлоза, целлюлоза микрокристаллическая, полиоксил (40) стеарат, титана диоксид.

Описание внешнего вида препарата, таблеток

Таблетки круглой формы, с двояковыпуклой поверхностью, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с риской (для дозировки 5 мг). Таблетки овальной формы, с двояковыпуклой поверхностью, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с риской (для дозировок 10 мг и 20 мг).

Фармокологическая группа препарата

Психоаналептики. Антидепрессанты. Серотонина обратного захвата ингибиторы селективные. Эсциталопрам.

Код АТХ: N06AB10

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Всасывание не зависит от приема пищи. Биодоступность эсциталопрама составляет около 80%. Среднее время достижения максимальной концентрации в плазме крови (Tmax) составляет 4 часа после многократного применения. Кажущийся объем распределения (Vd,?/F) после перорального применения составляет от 12 до 26 л/кг. Связывание эсциталопрама и его основных метаболитов с белками плазмы крови ниже 80%. Эсциталопрам метаболизируется в печени до деметилированных и дидеметилированных метаболитов. Они оба являются фармакологически активными. Основное вещество и его метаболиты частично выделяются в форме глюкуронидов. После многократного применения средняя концентрация деметил- и дидеметил- метаболитов обычно составляет 28-31% и менее 5%, соответственно, от концентрации эсциталопрама. Биотрансформация эсциталопрама в деметилированный метаболит происходит главным образом с помощью цитохрома Р4502C19. Возможно некоторое участие изоферментов Р4503A4 и Р4502D6. У лиц со слабой активностью Р4502C19 концентрация эсциталопрама в два раза выше, чем в случаях с высокой активностью этого изофермента. Значительных изменений концентрации препарата в случаях со слабой активностью изофермента Р4502D6 обнаружено не было. Период полувыведения (T?) после многократного применения составляет около 30 часов. Клиренс при пероральном применении (Cloral) составляет около 0,6 л/мин. У основных метаболитов эсциталопрама период полувыведения более продолжителен. Эсциталопрам и его основные метаболиты выводятся печенью (метаболический путь) и почками. Большая часть выводится в виде метаболитов с мочой. Кинетика эсциталопрама линейна. Равновесная концентрация (Css) достигается примерно через 1 неделю. Средняя Css 50 нмоль/л (от 20 до 125 нмоль/л) достигается при суточной дозе 10 мг. У пожилых (старше 65 лет) эсциталопрам выводится медленнее, чем у более молодых пациентов. Количество вещества, находящегося в системном кровотоке, рассчитанное с помощью фармакокинетичекого показателя «площадь под кривой» (AUC) у пожилых на 50% больше, чем у молодых здоровых добровольцев.

Фармакодинамика

Севпрам является антидепрессантом, селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС). Ингибирование обратного захвата серотонина приводит к повышению концентрации этого нейромедиатора в синаптической щели, усиливает и пролонгирует его действие на постсинаптические рецепторные участки. Эсциталопрам не имеет совсем или имеет очень слабую способность связываться с рядом рецепторов, включая: серотониновые 5-HT1А, 5-HT2 рецепторы, дофаминовые D1 и D2 рецепторы, ?1 , ?2 , ? адренергические рецепторы, гистаминовые H1, мускариновые холинергические, бензодиазепиновые и опиатные рецепторы.

Показания к применению

— депрессивные эпизоды любой степени тяжести

— панические расстройства с/без агорафобии

— социальное тревожное расстройство (социальная фобия)

— генерализованное тревожное расстройство.

Способы применения

Севпрам назначают перорально один раз в сутки вне зависимости от приема пищи. Депрессивные эпизоды Обычно назначают 10 мг один раз в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной – 20 мг/сут. Антидепрессивный эффект обычно развивается через 2-4 недели после начала лечения. После исчезновения симптомов депрессии, как минимум, еще в течение 6 месяцев необходимо продолжать терапию для закрепления полученного эффекта. Панические расстройства с/без агорафобии В течение первой недели лечения рекомендуется доза 5 мг/сут., которая затем увеличивается до 10 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной – 20 мг/сут. Максимальный терапевтический эффект достигается примерно через 3 месяца после начала лечения. Терапия длится несколько месяцев. Социальное тревожное расстройство (социальная фобия) Обычно назначают 10 мг один раз в сутки. Ослабление симптомов обычно развивается через 2-4 недели после начала лечения. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза впоследствии может быть уменьшена до 5 мг/сут. или увеличена до максимальной – 20 мг/сут. Поскольку социальное тревожное расстройство является заболеванием с хроническим течением, минимальная рекомендуемая длительность терапевтического курса составляет 12 недель. Для предотвращения рецидивов заболевания препарат может назначаться в течение 6 месяцев или дольше в зависимости от индивидуальной реакции пациента. Необходимо регулярно проверять терапевтическую пользу лечения. Генерализованное тревожное расстройство Рекомендуемая начальная доза – 10 мг один раз в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной – 20 мг/сут. Допускается длительное назначение препарата (6 месяцев и дольше) в дозе 20 мг/сут. Пожилые пациенты (старше 65 лет) Рекомендуется использовать половину обычно рекомендуемой дозы (т.е. всего 5 мг/сут.) и более низкую максимальную дозу (10 мг/сут). Сниженная функция почек При легкой и умеренной почечной недостаточности корректировки доз не требуется. Пациентам с выраженной почечной недостаточностью (CLCR ниже 30 мл/мин) следует назначать Севпрам с осторожностью. Сниженная функция печени При легкой и умеренной печеночной недостаточности рекомендуемая начальная доза в течение первых двух недель лечения составляет 5 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до 10 мг/сут. При выраженной печеночной недостаточности необходимо соблюдать осторожность при титровании. Сниженная активность цитохрома Р4502C19 Для пациентов со слабой активностью изофермента Р4502C19 рекомендуемая начальная доза в течение первых двух недель лечения составляет 5 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до 10 мг/сут. Прекращение лечения При прекращении лечения Севпрамом доза должна постепенно снижаться в течение 1-2 недель для того, чтобы избежать возникновения синдрома отмены.

Побочные действия

Побочные эффекты наиболее часто возникают на первой или второй неделе лечения и затем обычно становятся менее интенсивными и возникают реже при продолжении терапии. Очень часто (?1/10) — тошнота, рвота Часто (?1/100, <1/10) — снижение либидо, аноргазмия (у женщин) — бессонница или сонливость, головокружение, тремор, ажитация, тревога, парестезия — синуситы, зевота — диарея, запоры, рвота, сухость во рту — повышенная потливость — импотенция, нарушение эякуляции — снижение аппетита, анорексия — артралгия, миалгия — слабость, гипертермия Нечасто (?1/1000, ?1/100) — нарушения вкусовых ощущений и нарушение сна — снижение массы тела — обмороки — спутанность сознания, панические атаки, повышенная раздражительность — расстройства зрения, мидриаз, звон в ушах — тахикардия — кожная сыпь, зуд, алопеция — метроррагия, меноррагия ( у женщин) — отек Редко (?1/10 000, ?1/1000) — галлюцинации, деперсонализация, агрессия — брадикардия — серотониновый синдром (состояние, имеющее угрожающий жизни характер, проявляющееся комплексом двигательных, вегетативных и психических расстройств: миоклонией, диареей, спутанностью, гипоманией, ажитацией, нарушением координации, лихорадкой, изменением артериального давления, тремором, тошнотой и рвотой) — анафилактические реакции Частота неизвестна — гипонатриемия — недостаточная секреция антидиуретического гормона (АДГ) — мания, бруксизм — судорожные припадки, двигательные нарушения, психомоторное возбуждение — ортостатическая гипотензия — изменение лабораторных показателей функции печени, гепатит — тромбоцитопения — суицидальное поведение, суицидальные мысли — удлинение интервала QT на ЭКГ (аритмия, включая torsade de pointes) — задержка мочи — экхимоз, ангионевротический отек, носовое кровотечение — галакторея, приапизм у мужчин Кроме того, после длительного применения резкое прекращение терапии Севпрамом у некоторых больных может привести к возникновению реакции отмены. При резком прекращении приема эсциталопрама могут возникать такие нежелательные реакции, как головокружение, головные боли, ощущение электрического удара, парестезия, нарушения сна, раздражительность, тревога, тремор, эмоциональная нестабильность, расстройства зрения, потливость, тошнота, рвота, диарея, выраженность которых незначительна, а продолжительность — ограничена. Чтобы избежать возникновения реакций отмены рекомендуется постепенная отмена препарата в течение 1-2 недель или месяцев в зависимости от состояния пациента.

Противопоказания

— повышенная чувствительность к эсциталопраму или другим компонентам препарата — одновременный прием с ингибиторами моноаминооксидазы (МАО) — пациенты с известными эпизодами удлинения интервала QT или с врожденным синдромом удлинения интервалов — пациентам, принимающим препараты, удлиняющий интервал QT — пациентам, принимающим пимозид — беременность и период лактации — детский возраст до 18 лет.

Лекарственные взаимодействия

Противопоказанные комбинации препаратов: Ингибиторы МАО Возможно возникновение серьезных нежелательных реакций при одновременном приеме Севпрама и ингибиторов МАО, а также при начале приема ингибиторов МАО больными, незадолго до этого прекратившими прием Севпрама. В подобных случаях может развиться серотониновый синдром. Необратимый неселективный ингибитор МАО Эсциталопрам противопоказан в сочетании с неселективным необратимым ингибитором МАО. Эсциталопрам можно назначить через 14 дней после прекращения лечения с необратимым МАО. Должно пройти не менее 7 дней после прекращения лечения эсциталопрамом, до начала применения неселективного необратимого ингибитора МАО. Обратимый селективный ингибитор МАО (моклобемид) Из-за риска развития серотонинового синдрома, сочетание эсциталопрама с ингибитором МАО, таким как моклобемид противопоказано. Если комбинация крайне необходима, лечение начинают в минимальной рекомендованной дозе с обязательным тщательным клиническим мониторингом. Обратимый неселективный ингибитор МАО (линезолид) Антибиотик линезолид обратимый неселективный ингибитор МАО не рекомендуется назначать пациентам, получающим лечение эсциталопрамом. Если комбинация крайне необходима, лечение начинают в минимальной рекомендованной дозе с обязательным тщательным клиническим мониторингом. Необратимый селективный ингибитор МАО-В (селегилин) Из-за риска серотонинового синдрома необходима осторожность при одновременном применении эсциталопрама с селегилином (необратимый ингибитор МАО-В). Для одновременного применения с рацемическим циталопрамом безопасными являются дозы селегинина до 10 мг/сут. Удлинение интервала QT Фармакокинетические и фармакодинамические исследования эсциталопрама в комбинации с другими лекарственными средствами, которые удлиняют интервал QT, не проводились. Нельзя исключать общий эффект эсциталопрама и этих лекарственных средств. Не рекомендуется одновременное применение эсциталопрама с препаратами, удлиняющими интервал QT, такими как антиаритмические препараты класса IA и III, антипсихотические препараты (производные фенотиазина, пимозид, галоперидол), трициклические антидепрессанты, некоторые противомикробные препараты (спарфлоксацин, моксифлоксацин, эритромицин IV, пентамидин, галофантрин), определенные антигистаминные препараты (астемизол, мизоластин). Комбинации препаратов, требующие осторожности: Лекарственные препараты, вызывающие гипокалиемию / гипомагниемию Одновременное применение с препаратами, вызывающими гипокалиемию / гипомагниемию должно быть оправдано, поскольку эти условия повышают риск возникновения злокачественных аритмий. Серотонинергические медицинские препараты Совместное применение с серотонинергическими медицинскими препаратами (например, трамадолом, суматриптаном и другими триптанами) может привести к развитию серотонинового синдрома. Медицинские препараты, снижающие порог судорожной готовности Севпрам может снижать порог судорожной готовности. Требуется проявлять осторожность при одновременном с Севпрамом назначении других медицинских препаратов, снижающих порог судорожной готовности (трициклических антидепрессантов, СИОЗС, антипсихотиков – фенотиазинов, тиоксантенов и бутирофенонов, — мефлохина и трамадола). Литий, триптофан Поскольку зарегистрированы случаи усиления действия при совместном назначении Севпрама и лития или триптофана, рекомендуется проявлять осторожность при одновременном назначении этих препаратов. Зверобой Одновременное назначение Севпрама и препаратов, содержащих зверобой (Hypericum perforatum), может привести к увеличению числа побочных эффектов. Антикоагулянты и средства, влияющие на свертываемость крови Нарушение свертываемости крови может возникнуть при одновременном назначении эсциталопрама с пероральными антикоагулянтами и лекарствами, влияющими на свертываемость крови (например, атипичными антипсихотиками и фенотиазинами, большинством трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловой кислотой и нестероидными противовоспалительными средствами, тиклопидином и дипиридамолом). В подобных случаях при начале или окончании терапии эсциталопрамом необходим тщательный мониторинг свертываемости крови. Алкоголь Эсциталопрам не вступает с алкоголем в фармакодинамическое или фармакокинетическое взаимодействие. Однако, как и в случае с другими психотропными лекарственными средствами, одновременное применение эсциталопрама и алкоголя не рекомендуется. Влияние других лекарственных препаратов на фармакокинетику эсциталопрама. Одновременное применение эсциталопрама и омепразола в дозе 30 мг один раз в сутки (ингибитор цитохрома Р4502C19) приводит к умеренному (примерно 50%) повышению концентрации эсциталопрама в плазме крови. Одновременный прием эсциталопрама и циметидина в дозе 400 мг два раза в сутки (ингибитора цитохромов Р4502D6, Р4503А4 и Р4501А2) приводит к повышению (примерно 70%) концентрации эсциталопрама в плазме крови. Таким образом, следует назначать с осторожностью эсциталопрам одновременно с ингибиторами цитохрома Р4502C19 (например, омепразолом, эзомепрозолом, флувоксамином, лансопразолом, тиклопидином) и циметидином. При одновременном приеме эсциталопрама и вышеуказанных препаратов на основе мониторинга возникновения побочных эффектов может потребоваться уменьшение дозы эсциталопрама. Влияние эсциталопрама на фармакокинетику других лекарственных препаратов. Эсциталопрам является ингибитором изофермента Р4502D6. Необходимо проявлять осторожность при одновременном назначении эсциталопрама и медицинских препаратов, метаболизирующихся с помощью этого изофермента и имеющих малый терапевтический индекс, например, флекаинида, пропафенона и метопролола (в случаях применения при сердечной недостаточности) или медицинских препаратов, в основном метаболизирующихся посредством Р4502D6 и действующих на ЦНС, например, антидепрессантов дезипрамина, кломипрамина, нортриптилина, или антипсихотиков рисперидона, тиоридазина, галоперидола. В этих случаях может потребоваться корректировка дозы. Одновременное назначение эсциталопрама и дезипрамина или метопролола приводит к двукратному увеличению концентрации двух последних препаратов. Эсциталопрам может незначительно ингибировать изофермент Р4502C19. Поэтому рекомендуется проявлять осторожность при одновременном использовании эсциталопрама и медицинских препаратов, метаболизирующихся Р4502C19.

Особые указания

Акатизия/психомоторное возбуждение Применение СИОЗС связано с развитием акатизии, состояния, характеризующегося неприятным изнурительным ощущением беспокойства и необходимости двигаться, часто сопровождающегося неспособностью сидеть или стоять на одном месте. Такое положение наиболее вероятно может возникать в течение первых нескольких недель лечения. Повышение дозы может повредить пациентам, у которых развились такие симптомы. Ишемическая болезнь сердца Из-за ограниченного клинического опыта, пациентам с ишемической болезнью сердца необходимо соблюдать осторожность. Удлинение интервала QT Установлено, что эсциталопрам вызывает дозозависимое удлинение интервала QT. В течение постмаркетингового периода сообщалось о случаях удлинения интервала QT и желудочковой аритмии, включая пируэт, преимущественно у пациентов женского пола с гипокалиемией или уже имеющегося удлинения интервала QT или другими сердечными заболеваниями. Рекомендуется с осторожностью применять у пациентов со значительной брадикардией или с недавно перенесенным острым инфарктом миокарда или некомпенсированной сердечной недостаточностью. Электролитные нарушения, такие как гипокалиемия и гипомагниемия, повышают риск возникновения злокачественных аритмий, и их следует корректировать до начала лечения эсциталопрамом. При лечении пациентов со стабильным сердечным заболеванием до начала лечения следует пересмотреть ЭКГ. Если во время лечения эсциталопрамом возникают признаки сердечной аритмии, следует прекратить лечение и сделать ЭКГ. Закрытоугольная глаукома СИОЗС, в том числе эсциталопрам, могут оказывать влияние на размер зрачка глаза, что может приводить к расширению зрачка. Эффект мидриаза обуславливает сужение угла зрения, что является результатом повышения внутриглазного давления и развития закрытоугольной глаукомы, особенно у пациентов имеющих предрасположенность к данному заболеванию. В связи с этим эсциталопрам должен применяться с осторожностью у пациентов с закрытоугольной глаукомой или закрытоугольной глаукомой в анамнезе. При применении препаратов, принадлежащих к терапевтической группе СИОЗС (селективный ингибитор обратного захвата серотонина) включая эсциталопрам, следует учитывать следующее. Парадоксальное беспокойство У некоторых пациентов с паническим расстройством в начале лечения СИОЗС может наблюдаться усиление тревоги. Подобная парадоксальная реакция обычно исчезает в течение первых двух недель лечения. Чтобы снизить вероятность возникновения анксиогенного эффекта рекомендуется использовать низкие начальные дозы. Судорожные припадки Следует отменить препарат в случае развития судорожных припадков. Не рекомендуется применение у больных с нестабильной эпилепсией; при контролируемых припадках необходимо тщательное наблюдение. При увеличении частоты судорожных припадков СИОЗС, включая эсциталопрам, должны быть отменены. Мания Эсциталопрам должен с осторожностью применяться у больных с манией/гипоманией в анамнезе. При развитии маниакального состояния эсциталопрам должен быть отменен. Сахарный диабет У пациентов с сахарным диабетом лечение эсциталопрамом может изменить уровень глюкозы в крови. Поэтому может потребоваться корректировка доз инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов. Суицидальные мысли Риск совершения самоубийства свойственен депрессии и может сохраняться до существенного улучшения состояния, наступившего спонтанно или вследствие проводимой терапии. Необходимо тщательное наблюдение за пациентами, находящимися на лечении антидепрессантами, особенно в начале лечения из-за возможности клинического ухудшения и/или появления суицидальных проявлений (мыслей и поведения). Эта предосторожность должна соблюдаться и при лечении других психических расстройств из-за возможности одновременного заболевания депрессивным эпизодом. Гипонатриемия Гипонатриемия, возможно связанная с нарушением секреции антидиуретического гормона (АДГ), на фоне приема эсциталопрама возникает редко и обычно исчезает при отмене терапии. Осторожность должна проявляться при назначении эсциталопрама и других СИОЗС лицам, входящим в группу риска развития гипонатриемии: пожилым, больным с циррозом печени и принимающим препараты, способные вызывать гипонатриемию. Кровооизлияние При приеме эсциталопрама возможно развитие кожных кровоизлияний (экхимоз и пурпура). Необходимо с осторожностью применять эсциталопрам у больных со склонностью к кровотечениям, а также принимающих пероральные антикоагулянты и лекарства, влияющие на свертываемость крови. Электросудорожная терапия (ЭСТ) Поскольку клинический опыт одновременного применения эсциталопрама и ЭСТ ограничен, то в подобных случаях должна соблюдаться осторожность. Сочетать эсциталопрам и ингибиторы МАО типа А не рекомендуется из-за риска развития серотонинового синдрома. Серотониновый синдром У больных, принимающих эсциталопрам и другие СИОЗС одновременно с серотонинергическими препаратами, в редких случаях может развиваться серотониновый синдром. Необходимо с осторожностью применять эсциталопрам одновременно с лекарственными средствами, обладающими серотонинергическим действием. Комбинация таких симптомов как ажитация, тремор, миоклонус, гипертермия, может указывать на развитие серотонинового синдрома. Если это произошло, следует немедленно прекратить одновременное лечение СИОЗС и серотонинергическими препаратами и начать симптоматическое лечение. Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами Учитывая побочные эффекты препарата в период лечения не рекомендуется управлять автомобилем или механизмами.

Передозировка

Симптомы: головокружение, тремор, ажитация, сонливость, помрачение сознания, судорожные припадки, тахикардия, изменения ЭКГ (изменение STT, расширение комплекса QRS, удлинение QT интервала), аритмии, угнетение дыхательной деятельности, рвота, рабдомиолиз, метаболический ацидоз, гипокалиемия. Лечение: симптоматическое (поддерживающие меры, промывание желудка, адекватная оксигенация). Мониторирование функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Форма выпуска и упаковка

По 14 таблеток помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной / полиэтиленовой / поливинилдихлоридной и фольги алюминиевой. По 1 (№14), 2 (№28) и 4 (№56) контурной упаковки вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку из картона.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок хранения

2 года. Не использовать по истечении срока годности.

Условия отпуска из аптек

По рецепту

Найти похожие

• В.А. Парфенов

  Кафедра нервных болезней ГБОУВПО «Первого МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

  Представлен обзор данных литературы о распространенности, патогенезе, диагностике, лечении и профилактике постинсульт- ной депрессии. Депрессия развивается примерно у каждого 3-го больного, перенесшего инсульт, и может негативно влиять на процесс реабилитации. Рассматривается роль психологических факторов, генетической предрасположенности, локализации поражения головного мозга, недостаточности моноаминов в патогенезе депрессии. Постинсультная депрессия часто не диаг­ностируется, хотя ее выявлению помогают простые исследования (шкалы Бека, Гамильтона). Для профилактики постин- сультной депрессии эффективна психотерапия, активно изучается эффективность антидепрессантов. При развитии депрес­сии отмечается положительный результат лечения антидепрессантами; сочетание психотерапии и антидепрессантов дает еще более выраженный эффект. Отмечается положительное действие длительного приема (6 мес и более) трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, представлены данные о высокой эффективно­сти и хорошей переносимости эсциталопрама при постинсультной депрессии. Подчеркивается, что предупреждение и лечение депрессии может существенно улучшить процесс реабилитации и качество жизни больного.

  Ключевые слова: постинсультная депрессия, антидепрессанты, эсциталопарм, психотерапия.

  Контакты: Владимир Анатольевич Парфенов vladimirparfenov@mail.ru

  Poststroke depression: prevalence, pathogenesis, diagnosis, and treatment

  V.A. Parfenov

  Department of Nervous System Diseases, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University Ministry of Health of Russia, Moscow

  The paper reviews the data available in the literature on the prevalence, pathogenesis, diagnosis, treatment, and prevention of poststroke depression. Depression develops in nearly one in every three patients, who have experienced stroke, and can negatively affect the rehabilita­tion process. The role of psychological factors, genetic predisposition, brain lesion location, monoamine deficiency in the pathogenesis of depression is considered. Poststroke depression is frequently diagnosed although it is detected using simple studies (Beck depression inventory, Hamilton rating scale). Psychotherapy is effective in preventing poststroke depression; the efficacy of antidepressants is actively being investi­gated. When depression develops, there is a positive result of treatment with antidepressants; a combination of psychotherapy and antidepres­sants produces even a more pronounced effect. The long-term (6-month or more) use of tricyclic antidepressants and selective serotonin reup­take inhibitors is noted to have a positive effect; there are data on the high efficacy and good tolerability of escitalopram in poststroke depres­sion. It is stressed that the prevention and treatment of depression may substantially improve the rehabilitation process and quality of life.

  Key words: poststroke depression, antidepressants, escitaloparm, psychotherapy. Contact: Vladimir Anatolyevich Parfenov vladimirparfenov@mail.ru

  Актуальность проблемы

  В России ежегодно регистрируется более 400 тыс ин­сультов, более 1 млн жителей страны перенесли инсульт [1—3]. Вследствие инсульта 15—30% больных имеют выра­женную и около 40% — умеренную инвалидность [4]. Инва­лидность после инсульта определяется не только двигатель­ными, но и нервно-психическими нарушениями, среди ко­торых одно из ведущих мест занимает депрессия [5, 10].

  Развитие депрессии у больного, перенесшего ин­сульт, повышает риск смерти в ближайшие годы. Наблю­дение 2400 пациентов с постинсультной депрессией пока­зало, что частота смерти у них в течение 3 лет на 10% вы­ше, чем у больных инсультом без депрессии [11]. Наличие депрессии увеличивает риск развития повторного ин­сульта, инфаркта миокарда и осложнений сахарного диа­бета, что связано с патологией вегетативной нервной си­стемы, прогрессированием атеросклероза, усилением аг­регации тромбоцитов [9, 10].

  Развитие депрессии у больного инсультом ухудшает когнитивные функции и качество жизни, увеличивает пе­риод госпитализации, повышает риск самоубийства [12]. Суицидальные мысли или действия отмечаются у 7— 14% больных инсультом и ассоциируются с тяжестью де­прессии, женским полом, выраженностью инвалидности, употреблением алкоголя, молодым возрастом, когнитив­ными нарушениями [10, 12]. Депрессия ухудшает качест­во жизни как самих пациентов, так и членов их семьи и ухаживающих за ними лиц [10].

  Постинсультная депрессия затрудняет восстановле­ние и реабилитацию, снижает социальную активность и усугубляет инвалидность [13, 14]. В одном из последних ис­следований раннее возникновение постинсультной депрес­сии (в первые 7—10 дней с момента развития инсульта) ассо­циировалось с нарастанием инвалидности (оцениваемой по индексу Бартел) в ближайшие 1 и 2 года, однако при этом не наблюдалось существенного увеличения смертности [15].

  Развитие депрессии увеличивает нагрузку на систему оказания медицинской помощи (частота обращений в по­ликлинику, а также частота повторных госпитализаций). При этом эффективное ведение пациентов с депрессией по­зволяет снизить число обращений в поликлинику и госпи­тализаций, что приносит несомненный медико-экономиче­ский эффект [10].

  Распространенность постинсультной депрессии

  Депрессия часто встречается у больных, перенесших инсульт, и относительно редко диагностируется; она разви­вается примерно у трети пациентов [7—10, 13, 14]. Призна­ки большого депрессивного расстройства определяются у 10—32% больных, однако легкое депрессивное расстройство отмечается почти у 40% [10].

  Инсульт — независимый фактор риска возникновения депрессивного расстройства. Развитие инсульта в 6 раз по­вышает риск появления депрессии в ближайшие 2 года не­зависимо от таких факторов депрессивного расстройства, как пол, возраст, наличие депрессии в анамнезе, высокий уровень образования, инвалидность [16].

  У женщин большое постинсультное депрессивное расстройство встречается чаще, чем у мужчин, к факторам риска его развития относят психические расстройства в анамнезе, наличие когнитивных нарушений и исходно вы­сокий уровень образования [9, 10]. У мужчин развитие боль­шого депрессивного расстройства связано со степенью ин­валидности и потерей социальной активности [9, 10].

  Частота депрессии при инсульте варьирует в зависимо­сти от периода обследования (острый, ранний и поздний вос­становительный), характера инсульта (ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние), степени инвалидности, возраста больного, а также используе­мых диагностических критериев депрессии [9, 10]. В связи с этим частота депрессии у больных инсультом колеблется от 17 до 52%, при этом она несколько выше у находящихся дома больных, чем у пациентов реабилитационных центров [10].

  Частота постинсультной депрессии проанализирована по данным 51 исследования, проведенного в течение 25 лет, начиная с 1977 г. [13]. В течение первых 30 дней с момента развития инсульта депрессия отмечена в среднем у 30% больных, проходивших реабилитацию, у 33% пациентов, находившихся дома, и у 36% — в больнице. С 1-го по 6-й ме­сяц после развития инсульта частота депрессии была не­сколько выше (36%) у пациентов, получавших лечение в ре­абилитационном центре; через 6 мес этот показатель не раз­личался у больных разных групп.

  В структуре постинсультной депрессии чаще (77% случаев) встречается депрессия легкой степени тя­жести, реже (20%) — средней степени тяжести и только в отдельных наблюдениях (не более 3%) — тяжелая депрес­сия [2]. При этом примерно у половины больных депрес­сия длится более полугода [2].

  Патогенез

  Патогенез постинсультной депрессии полностью не­ясен [9, 10]. В последние 30 лет большое значение прида­ется локализации очага поражения — повреждению вслед­ствие инсульта определенных зон головного мозга [5, 7, 9, 10]. Депрессия чаще возникает при инсульте в области лобной доли и базальных ганглиев левого полушария, чем при поражении других областей левого или правого полу­шария. При повреждении левого полушария возможно бо­лее раннее развитие депрессии. В патогенезе постинсульт- ной депрессии большое значение имеет снижение содер­жания моноаминов — серотонина и норадреналина. Пора­жение при инсульте серотонинергических путей, идущих от каудального и дорсального ядер шва к гипоталамусу, миндалевидному комплексу, полосатому телу, гиппокампу и коре больших полушарий, вызывает снижение уровня серотонина во многих отделах головного мозга. В опреде­ленной степени это подтверждается уменьшением содер­жания метаболитов моноаминов в цереброспинальной жидкости, а также изменением реактивности рецепторов в левой височной области.

  Увеличение содержания цитокинов как воспалитель­ная реакция на ишемическое повреждение головного мозга также обсуждается в патогенезе депрессии [5, 9, 10]. Чрез­мерное повышение уровня цитокинов может приводить к уменьшению содержания серотонина.

  Наличие депрессии или психического расстройства до развития инсульта существенно повышает риск воз­никновения постинсультной депрессии [10]. Если у боль­ного после инсульта уже развивалось депрессивное рас­стройство, то в большинстве случаев оно возникает и по­сле повторного инсульта.

  Обсуждаются генетические предпосылки к развитию депрессии после инсульта [9, 10, 17]. Отмечено, что у боль­ных с постинсультной депрессией часто обнаруживаются изменения гена, ответственного за транспорт серотонина [17]. Взаимодействие генетических и анатомических (по­вреждение определенных зон мозга при инсульте) факторов может играть ведущую роль в развитии депрессивного рас­стройства [17].

  Тяжелая степень инвалидности вследствие инсульта также увеличивает риск возникновения депрессии. Воз­можно, это связано не только с реакцией на инвалидность, но и с тем, что выраженная степень инвалидности ассоции­руется с большим по объему поражением мозга, повышаю­щим вероятность повреждения структур мозга, которые влияют на эмоциональное состояние [9, 14].

  Постинсультная депрессия может быть вызвана пси­хологическими причинами: переживанием больного по по­воду утраченных функций, инвалидности, зависимости от окружающих, утраты социального статуса [9, 10].

  В целом как повреждение мозга, так и психологиче­ские факторы (реакция на инвалидность, утрата социально­го статуса) могут отдельно способствовать развитию депрес­сии, но чаще имеет место их взаимодействие, при этом во многом опосредованное генетической предрасположенно­стью к возникновению депрессивного расстройства. В пер­вые месяцы после инсульта ведущую роль в развитии де­прессии может играть повреждение мозга, в отдаленном пе­риоде возрастает влияние психологических факторов [10].

  Депрессия может появиться сразу после инсульта, но обычно возникает через несколько месяцев, пик заболевае­мости приходится на 6-12-й месяцы с момента развития за­болевания [9, 10]. Симптомы могут сохраняться длительно, на протяжении нескольких лет, меняясь по степени выра­женности; через 3-5 лет у большинства пациентов отмеча­ется уменьшение выраженности депрессии [10].

  Диагностика

  Диагностика депрессии имеет большое значение, по­тому что возможно ее эффективное лечение. Отсутствие та­кого лечения ухудшает процесс реабилитации после ин­сульта. К сожалению, в большинстве случаев депрессия не диагностируется, потому что она маскируется другими пос­ледствиями инсульта, к тому же часто не проводится оценка эмоционального состояния больного. Важно отметить, что у перенесшего инсульт больного повышенная утомляе­мость, снижение активности, замедленность в психомотор­ной сфере, расстройства сна и аппетита могут быть следст­вием как инсульта, так и депрессивного расстройства [5, 7].

  Согласно DSM-IY (Диагностическое и статистическое руководство 4-го пересмотра), большое депрессивное рас­стройство определяется в тех случаях, когда имеется основ­ное проявление (снижение настроение или утрата интере­сов почти во всех сферах деятельности) и не менее 3 или 4 дополнительных признаков, т. е. в целом не менее 5 при­знаков. При этом расстройства должны сохраняться не ме­нее 2 нед, существенно отличаться от прежнего эмоцио­нального состояния и не быть вызваны другим известным психическим заболеванием [10].

  Наличие у пациентов, перенесших инсульт, рас­стройств высших психических функций (афазия, агнозия, апраксия, нарушения памяти и др.) существенно затрудня­ет диагностику депрессии [7, 9, 10]. Диагностика депрессии объективно сложна для неврологов из-за преобладания в неврологической практике стертых хронических форм де­прессии, маскированной депрессии и легко выраженных депрессивных расстройств [5, 7].

  Целесообразно всех больных, перенесших инсульт, периодически анкетировать на наличие симптомов депрес­сии [10]. Если, по данным анкеты, заполненной самим больным или его родственниками либо ухаживающими за ним лицами, обнаруживаются депрессивные симптомы, не­обходим второй этап обследования, в котором принимает участие психиатр или невролог, имеющий соответствую­щую подготовку [10].

  Для диагностики депрессии у больных, перенесших инсульт, информативны такие относительно простые мето­ды исследования, как шкала Бека и шкала Гамильтона [18]. Разработана специальная шкала для диагностики депрес­сивного расстройства у больного, перенесшего инсульт (Post stroke depression scale). Диагностика эмоциональных расстройств может быть затруднена имеющимися у больно­го речевыми и когнитивными расстройствами, поэтому не­редко требуется консультация психолога и психиатра [10, 18]. Для оценки эффективности терапии антидепрессанта­ми могут быть использованы различные шкалы, в частности шкала Гамильтона [10, 18].

  В целом для выявления депрессии рекомендуется оценка эмоционального состояния в течение первого меся­ца после развития инсульта. Далее целесообразны повтор­ные исследования, которые должны быть более частыми у больных с депрессивным расстройством, при лечении анти­депрессантами.

  Неврологам необходимо оценивать состояние эмоци­ональной сферы у больного, перенесшего инсульт [5, 7]. При выявлении депрессии в большинстве случаев целесо­образна консультация психиатра. Невролог может лечить только «малую» депрессию, при которой основные симпто­мы выражены слабо и не наблюдается значительного нару­шения социальной адаптации [5, 7]. Консультация психиа­тра обязательна при большой депрессии, наличии суици­дальных мыслей и психотических расстройств, отсутствии терапевтического ответа на адекватный курс лечения анти­депрессантами в оптимальных терапевтических дозах [5, 7].

  Лечение

  Значительная часть пациентов с постинсультной де­прессией не получает лечение, потому что эмоциональные расстройства не диагностируются или расцениваются как адекватная реакция на заболевание, инвалидность, утрату социального статуса [5, 7, 9, 10, 19]. Хотя в настоящее время преобладает точка зрения, что при диагностике постин­сультной депрессии необходимо ее неотложное лечение, в повседневной медицинской практике мы наблюдаем это не столь часто [19]. При лечении постинсультной депрессии используются антидепрессанты и психотерапия, при этом наиболее эффективна комбинация этих методов [10, 19, 20].

  В качестве психотерапевтических методов при постин- сультной депрессии часто применяют когнитивно-поведен­ческую терапию и разрешающую проблемы терапию. Эти методы могут использоваться для профилактики депрессии, а при ее развитии они дополняют лечение антидепрессанта­ми [10]. Когнитивная часть когнитивно-поведенческой те­рапии основывается на разъяснении пациентам особенно­стей их мыслей, определяющих развитие депрессии, и воз­можности улучшения состояния при более позитивном взгляде на сложившуюся ситуацию. Поведенческая часть на­правлена на повышение бытовой и социальной активности, у ряда пациентов — профессиональной деятельности. Име­ются данные об эффективности относительно коротких кур­сов когнитивно-поведенческой терапии (в среднем 6 сеан­сов в течение 4 нед), но более существенный эффект отмеча­ется при проведении терапии в течение нескольких (4—6) месяцев [20]. Разрешающая проблемы терапия помогает па­циенту совладать с ежедневными трудностями, возникаю­щими после инсульта, клинический опыт применения этой методики относительно небольшой [10]. Однако в рандоми­зированном исследовании [21] показано, что разрешающая проблемы психотерапия снижает частоту постинсультной депрессии по сравнению с приемом плацебо.

  При умеренной и выраженной постинсультной де­прессии наиболее эффективны антидепрессанты, что дока­зано во многих плацебоконтролируемых исследованиях [9, 10, 19]. Использование антидепрессантов может улучшить не только эмоциональное состояние, но и когнитивные функции, привести к более быстрому и существенному вос­становлению утраченных неврологических функций, улуч­шить качество жизни [5, 7].

  В ранних исследованиях была доказана эффектив­ность трициклических антидепрессантов, в более поздних — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [9, 10, 19]. При этом необходимо отметить, что использование антидепрессантов не устраняет стрессовую ситуацию, связанную с заболеванием, инвалидностью, и не заменяет социальную поддержку [10].

  Назначение антидепрессантов пожилым больным, пе­ренесшим инсульт, сопряжено с высокой вероятностью ос­ложнений из-за имеющихся сочетанных заболеваний и при­ема других лекарственных средств [19]. Многим больным,

  перенесшим инсульт, не рекомендуется назначать трицик- лические антидепрессанты из-за их возможных побочных эффектов, обусловленных альфа1-адренегическим блокиру­ющим (ортостатическая гипотензия), антихолинергическим (задержка мочи, запор, аритмия), гистаминергическим (се­дативное действие, ухудшение когнитивных функций) дей­ствием. Поэтому в настоящее время при постинсультной де­прессии чаще используются СИОЗС [7, 9, 10, 19].

  Целесообразно начать терапию антидепрессантами с минимальных доз, особенно у пациентов старческого возрас­та, постепенно увеличивая дозу до терапевтической под кон­тролем выраженности побочных эффектов. Среди трицикли- ческих антидепрессантов можно использовать амитрипти- лин по 25—100 мг/сут, среди СИОЗС — флуоксетин (по 20 мг/сут), эсциталопрам (по 5—10 мг/сут) и другие лекарственные средства. Длительность лечения обычно составляет не менее 6 мес.

  Лечение антидепрессантами может улучшить выжива­емость больных инсультом. Наблюдение в течение 9 мес 104 больных после инсульта показало снижение смертности в группе пациентов (с депрессией и без таковой), прини­мавших антидепрессанты в течение 6 мес с момента разви­тия инсульта, по сравнению с группой пациентов, получав­ших плацебо [22]. Авторы полагают, что это связано не толь­ко с улучшением настроения, но и с изменением под дейст­вием антидепрессантов патофизиологических процессов, повышающих смертность после инсульта.

  В одном из недавних метаанализов сравнивали эффек­тивность 12 новых современных антидепрессантов: бупро- пиона, венлафаксина, дулоксетина, минаципрана, миртаза- пина, пароксетина, ребоксетина, сертралина, флуоксетина, флувоксамина, циталопрама, эсциталопрама по данным 117 исследований, включивших 25 928 пациентов в остром периоде большой депрессии [23]. Наибольшие эф­фективность и переносимость, наименьшая частота случаев досрочного прекращения лечения наблюдались при исполь­зовании эсциталопрама и сертралина. Сделано заключение, что лечение умеренной или выраженной депрессии целесо­образно начинать с эсциталопрама и сертралина как наиболее эффективных и хорошо переносимых антидепрессантов.

  Имеются данные о том, что применение антидепрес­сантов снижает риск развития депрессии после инсульта [21]. Так, 176 пожилых пациентов, перенесших инсульт и не имевших признаков депрессии в течение 3 мес, методом рандомизации принимали эсциталопрам  по 5—10 мг/сут, плацебо или получали разрешающую проблемы психотерапию в течение 12 мес. В группе леченных эсцита- лопрамом депрессия развилась у 8,5%, в группе психотера­пии — у 11,9%, в группе плацебо она наблюдалась достовер­но чаще — у 22,4%. Авторы отмечают, что при лечении эсциталопрамом депрессия развивается в 4,5 раза реже, чем на фоне плацебо, при этом частота побочных эффектов при ис­пользовании эсциталопрама не выше, чем в группе плацебо.

  Использование эсциталопрама способно улучшить когнитивные функции у больных инсультом, даже при отсутствии депрессии [24]. На это указывают результаты пла- цебоконтролируемого исследования эсциталопрама у 129 больных, которые перенесли инсульт за 3 мес до начала исследования и не имели симптомов депрес­сии. Методом рандомизации больные получали эсцитало­прам , плацебо или психотерапию. Через 12 мес у больных, леченных эсциталопрамом, отмечены лучшие показатели когнитивных функций, чем у больных в группе плацебо или психотерапии. Наиболее значительно эсциталопрам улучшал вербальную и зрительную память. Установлена хорошая переносимость терапии (побочные эффекты в группе эсциталопрама встречались не чаще, чем в группе плацебо). Положительное действие антидепрессантов на когнитивные функции связано с усилением выработки нейротрофических факторов, пролиферации нервной и глиальной ткани, увеличением аксонального спраутинга, формированием новых синапсов [25].

  Важно отметить, что отмена антидепрессантов, в част­ности эсциталопрама, у больных инсультом, которые не имели депрессивных расстройств в период лече­ния антидепрессантом, повышает риск развития депрессив­ных расстройств в дальнейшем, поэтому требуется наблю­дение таких пациентов с оценкой их эмоционального состо­яния в течение полугода после окончания терапии [26].

  В нескольких исследованиях показана эффективность антидепрессантов для профилактики депрессии после ин­сульта, но их широкое назначение не рекомендуется в по­вседневной практике [27]. Отмечен положительный эффект короткого курса психотерапии с последующим применени­ем антидепрессантов [28]. Целесообразен отбор пациентов, имеющих высокий риск развития постинсультной депрес­сии, для назначения антидепрессантов с профилактической целью [27]. В настоящее время эсциталопрам  расценивается как наиболее эффективный антидепрессант для предупреждения постинсультной депрессии [27].

  Таким образом, постинсультная депрессия развива­ется примерно у каждого 3-го больного. В ее возникнове­нии, помимо психологических факторов, большое значе­ние могут иметь локализация поражения головного моз­га, недостаточность моноаминов и генетическая предрас­положенность. При профилактике постинсультной де­прессии хороший результат дает психотерапия, активно изучается эффективность антидепрессантов. Поскольку у значительной части больных после инсульта имеются ре­чевые и(или) когнитивные расстройства, проведение психотерапии часто затруднено или даже невозможно. При развитии депрессии одна психотерапия мало эффек­тивна, но отмечается положительный результат лечения антидепрессантами, хотя при этом возможны нежела­тельные побочные эффекты. Сочетание психотерапии (длительной, с поведенческой направленностью) и анти­депрессантов дает более выраженный эффект, чем ис­пользование одних антидепрессантов. Предупреждение и лечение депрессии может существенно улучшить процесс реабилитации и повысить качество жизни больного.

  1. Дамулин И.В., Парфенов В.А.,
  2. Скоромец А.А. и др. Нарушения кровообра­щения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы. Рук-во для вра­чей. Т.1. Под ред. Н.Н.Яхно.
  3. М.: Медицина, 2005, 232-303.
  4. Скворцова В.И., Губский Л.В., Стахов- ская Л.В. и др. Ишемический инсульт.
  5. В кн.: Неврология, национальное руковод­ство. Под ред. Е.И. Гусева, А.И. Коновало­ва, В.И. Скворцовой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009;592-615.
  6.  Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемиче­ский инсульт. М.: МИА, 2012;312 с.
  7.  European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507.
  8.  Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. и др. Депрессия в неврологической практике. 3-е изд. М.: МИА, 2007;197 с.
  9.  Скворцова В.И., Концевой В.А.,

  Петрова Е.А. и др. Депрессии и парадепрес- сивные расстройства при церебральном ин­сульте: вопросы клинической оценки, диаг­ностики и коррекции. Журн неврол и пси­хиатр 2009;9:4-11.

  1.  Вознесенская Т.Г. Депрессия при цереб­роваскулярных заболеваниях. Неврол ней­ропсихиатр и психосом 2009;2:9-13.
  2.  Старчина Ю.А. Постинсультная де­прессия; применение эсциталопрама. Неврол нейропсихиатр и психосом 2012;4:9-13.
  3.  Kanner A.M. Depression in neurological disorders. Lundbec Inst 2005;161 p.
  4.  Gaete J.M., Bogousslavsky J. Post-stroke depression. Exp Rev Neurother 2008;8:75-92.
  5.  Williams L.S., Shoma Ghose S., Swindle R.W. Depression and other mental health diag­noses increase mortality risk after ischemic stroke. Am J Psychiatry 2004;161:1090-5.
  6.  Capaldi V., Wynn I. Emerging strategies in the treatment of post-stroke depression and

  psychiatric distress in patients. Psychol Res Behav Manag 2010;3:109-18.

  1.  Hackett M.L., Yapa C., Parag V. et al. Frequency depression after stroke: a systemati­cal review of observational studies. Stroke 2005;36:1330-40.
  2.  Hackett M.L., Anderson C.S., House A.O. et al. Interventions for Preventing Depression After Stroke. Stroke 2009;40:e485-6.
  3.  Willey J.Z., Disla N. Moon Y.P. et al Early depressed mood after stroke predicts long-term disability. The Northern Manhattan stroke study (NOMASS). Stroke 2010;41:1896-900.
  4.  Whyte E.M., Mulsant B.H., Vanderbilt J. et al. Depression after stroke: a prospective epi­demiological study. J Am Geriatr Soc 2004;52:774-8.
  5.  Ramasubbu R., Tobias R., Buchan A.M.

  et al. Serotonin transporter gen promoter region polymorphism associated with post-stroke major depression. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2006;18:96-9.

  1.  Berg A., Psych L., Lonnqvist J. et al. Assessment of Depression After Stroke. A Comparison of Different Screening Instruments. Stroke 2009;40:523-9.
  2.  Hackett M.L., Anderson C.S., House A.O. et al. Interventions for Treating Depression After Stroke. Stroke 2009;40:e487-8.
  3.  Hacket M.L., Anderson C.S. Treatments options for post-stroke depression in the elderly. Aging Health 2005;1:90-5.
  4.  Robinson R.G., Jorge R.E., Moser D.J.

  Escitalopram and problem-solving therapy for prevention of poststroke depression: a random­ized controlled trial. JAMA 2008;299:2391-400.

  1.  Jorge R.E., Robinson R.G., Arndt S. et al. Mortality and post-stroke depression: A place­bo- controlled trial of antidepressants. Am J Psychiatry 2003;60:1823-9.
  2.  Cipriani A., Furukawa T.A., Salanti G. et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple- treatments meta-analysis. Lancet 2009;373:746-58.
  3.  Jorge R.E., Acion L., Moser D. et al. Escitalopram and enhancement of cognitive recovery following stroke. Arch Gen Psychiatry 2010;67:187-96.
  4.  Duman R.S., Monteggia L.M. A neu- rotrophic model for stress-related mood disor­ders. Biol Psychiatry 2006;59:1116-27.
  5.  Mikami K., Jorge R.E., Moser D.G. et al Increased frequency of ferst-episode Poststroke depression after discontinuation of escitalo- pram. Stroke 2011;42:3281-3.
  6.  Ramasubbu R. Therapy for prevention of post-stroke depression. Exp Opin Pharmacoter 2011;12:2177-87.
  7.  Mitchell P.H., Veith R.C., Becker K.J. Brief PsychosocialРBehavioral Intervention With Antidepressant Reduces Post-stroke Depression Significantly More Than Usual Care With Antidepressant. Stroke 2009;40:3073-8.

• Содержание:

  • Депрессия при климаксе
  • Особенности лечения антидепрессантами при климаксе
  • Антидепрессанты (эсциталопрам ), применяемые во время климакса

  Климакс – это вполне естественное физиологическое явление, но вместе с тем он же является очень критическим периодом в жизни женщины.Он способен доставить ей немало неприятностей, в частности, из-за гормональной перестройки, происходящей в это время в организме. Изменения в организме женщины влияют на ее физическое и психическое состояние: напряжение адаптационных возможностей организма, ранимость, уязвимость, перепады настроения и приливы, вплоть до развития депрессивных состояний.   Наряду с этим многие женщины предпочитают терпеть дискомфорт, которым сопровождается климакс, и отказываются от медикаментозного лечения, аргументируя это тем, что гормональные препараты, которые назначают врачи в данном случае, могут привести к раку. Но медицина не стоит на месте, и сейчас врачи все чаще назначают антидепрессанты при климаксе. Они способны облегчить состояние женщины, вернуть ей полноценную жизнь и при этом не влияют негативно на ее здоровье. Современной женщине теперь не обязательно терпеть климактерический синдром.

  Депрессия при климаксе

  При климаксе может развиться климактерическая, эндогенная, инволюционная или психогенная депрессия. Именно для коррекции депрессий при климаксе и назначают антидепрессанты.

  Климактерическая депрессия характеризуется подавленным настроением, плаксивостью, снижением интереса к происходящему вокруг и собственной личности, снижением активности, тревожными состояниями, по ночам преследуют приливы жара, может нарушаться сон, аппетит и половое влечение (в сторону снижения или увеличения).

  Психогенная депрессия сопровождается повышенным чувством раскаяния и вины, нарушениями сна и аппетита, резкой потерей массы тела, пессимистическими взглядами на будущее, тяжелыми мыслями. Состояние то становится более острым, то затухает.

  Эндогенная депрессия сопровождается тоскливым настроением, отсутствием радости и удовольствия, апатией, снижением активности, пессимистичным настроем относительно прошлой жизни, настоящей и будущей, самообвинением, может наблюдаться нарушением сна, аппетита, снижение веса, снижение полового влечения. При этом приливы бывают, но они не являются основным поводом для жалоб.

  Инволюционная депрессия характеризуется болевыми или неприятными ощущениями, тревогой, беспокойством, суетливостью, ипохондрией, чрезмерной заботой о собственном здоровье. В крайних формах больные отмечают, что у них не работают целые системы организма или страх смерти (чаще насильственной), нищеты, глобальной катастрофы.

  Особенности лечения антидепрессантами при климаксе

  Если раньше для помощи женщине в климактерический период назначали заместительную гормональную терапию, то сейчас она уже не является панацеей, поскольку не только имеет ряд побочных эффектов и противопоказаний, но и может существенно ухудшить состояние женщины, страдающей депрессией. Именно антидепрессанты способы мягко, безопасно и эффективно помочь в данном случае. Они имеют минимум побочных эффектов, не вызывают даже сонливости и хорошо переносятся, в отличие от гормональных препаратов.Антидепрессанты – это психотропные лекарственные препараты, которые применяются в первую очередь для лечения депрессии. У таких больных они повышают настроение, уменьшают чувство тоски, подавленности, тревоги, апатию, повышают активность и общий эмоциональный фон, восстанавливают функцию сна и аппетит. Серотонин – это нейромедиатор, химическое вещество, которое участвует в регулировании настроения, аппетита, сна и температуры тела. Снижение уровня эстрогена, связанное с менопаузой, как полагают, нарушает функционирование серотонина, и поэтому организм оказывается не в состоянии контролировать свою температуру. Антидепрессанты искусственным образом восстанавливают баланс этого нейромедиатора ,  так, что горячие приливы, ночная потливость и перепады настроения перестают быть серьезной проблемой. Все больше врачей назначают при менопаузе антидепрессанты, сходясь во мнении, что в случае тяжелого ее течения, когда симптомы влияют на качество жизни, это – эффективная терапия.

  Не ожидайте, что эффект проявится после первого же приема таблетки. Нет, этого не случится, поскольку активные вещества накапливаются в организме постепенно. Первый эффект вы ощутите не ранее чем через 5-7 дней. Некоторые антидепрессанты начинают работать лишь через 2-3 недели.

  Антидепрессанты, применяемые во время климакса

  Среди препаратов, которые наиболее хорошо показали себя в лечении женщин в период климакса, особенно отмечают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: Эсциталопрам , Пароксетин, Флуоксетин, Флувоксамин. Их можно применять и вместе с препаратами, которые предназначены для снятия приступа прилива: Сонапакс, Этаперазин (это нейролептики, поэтому применять их нужно в малых дозах), Депакин, Финлепсин (это средства-антиконвульсанты). Но по выраженности улучшения психологического и психического состояния пациентов все антидепрессанты группы СИОЗС отличаются . Так же имеются различия в механизме действия и по  селективности действия на различные рецепторы. Наиболее эффективным и безопасным при длительном применении является Эсциталопрам.   Эсциталопрам — антидепрессант, по механизму действия относящийся к группе СИОЗС. Особенностью его химического строения, в отличие от предшественника циталопрама ,  представляющего собой рацемическую смесь R(правостороннего)- и S(левостороннего) — изомеров, является наличие только S-изомера, который определяет ингибирование реаптейка серотонина.  Экспериментально доказана тормозящая роль R-энантиомера на данный процесс. Особенностью механизма его действия является дополнительное взаимодействие активного вещества с аллостерическим местом связывания белка-переносчика серотонина (аллостерическая модуляция), что усиливает антидепрессивное действие. Ингибирование обратного захвата серотонина приводит к повышению концентрации данного нейромедиатора в синоптической щели, усиливает и пролонгирует его действие на постсинаптические рецепторные участки. Эсциталопрам не имеет совсем или имеет очень слабую способность связываться с рядом рецепторов, включая: серотониновые 5-HT1A-, 5-HT2-рецепторы, допаминовые D1- и D2- рецепторы, α1-, α2-, β-адренергические рецепторы, гистаминовые Н1-рецепторы, м-холинорецепторы, бензодиазепиновые и опиоидные рецепторы.

    Эффективность эсциталопрама в лечении депрессивных расстройств подтверждена в ряде отечественных и зарубежных работ .  Было отмечено , что эсциталопрам оказывает быстрое положительное влияние на динамику соматовегетативных расстройств ( нарушение сна, снижение аппетита , либидо , общей активности , физического тонуса и т.д. )Препарат хорошо переносится больными и удобен в применении в связи с однократным приемом, невыраженностью нежелательных эффектов.  Особенно усугубляется состояние пациенток с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Так как  депрессия и тревога приводит к изменению реологических свойств крови , в часности к ее сгущению , что сопровождается хронической недостаточностью мозгового кровообращения.

  К интересному выводу в ходе исследований пришли шотландские ученые из Глазго. Они обнаружили, что антидепрессанты, которые применяются в лечении женщин с климактерическим синдромом, имеют дополнительное положительное влияние на организм , нормализуют сосудистый тонус  и уменьшали силу и частоту приливов. На фоне длительной АДТ ( антидепрессантами ) было выявлено значимое снижение и нормализация уровня АД, снижение частоты ангинозных приступов, снижение частоты приема корот­кодействующих нитратов, снижение атерогенных фрак­ций холестерина и индексов атерогенности и повыше­ние антиатерогенной фракции. Антигипертензивные препараты совместно с антидепрессантами оказывали более эффектив­ное антигипертензивное действие.

  Применение антидепрессантов в схеме базисной тера­пии приводит не только к редукции симптомов депрессии, но также способствует снижению риска сердечно-сосуди­стых осложнений, повышению социально-психологичес­кой адаптации больных и показателей качества жизни.

  Антидепрессанты сбалансированного действия в адекватных дозах имели благоприятный кардиальный профиль. Эффективность антидепрессантов проявилась в значительном уменьшении вклада психоло­гических факторов в реализацию кардиальных симптомов, что положительно повлияло на клиническое течение ИБС и ряд факторов сердечно-сосудистых осложнений за дли­тельный период наблюдения.

  Вывод: Антидепрессанты  нормализуют состояние сосудов, тем самым снижая или вовсе предотвращая приступы приливов. У 60% женщин, которые принимают антидепрессанты в этот период, существенно улучшается общее физическое и психическое самочувствие. Поэтому применение антидепрессантов наряду с заместительной гормональной терапией, наряду с комплексным лечением значительно улучшали состояние пациенток .Повышались адаптационные возможности организма, уменьшались соматовегетативные расстройства, а самое главное повысилось качество жизни пациенток.

     ЛИТЕРАТУРА

  1. Абрамова, Л. И.; Олейчик, И. В.; Иванец, Николай Николаевич; Кинкулькина, М. А.; Андреев, Б. В.; Макерова, Е. А.; Мухин  А.А. Ципралекс (эсциталопром) при лечении тяжелых эндогенных депрессий: особенности терапевтической эффективности и переносимости// Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия»  — 2007. — Том 9,N 2 . — С. 48-53.
  2. Бородин В. И., Канаева Л. С., Миронова Н. В., Захарова К. В. Клиническая эффективность и переносимость препарата » Ципралекс » (эсциталопрам) при терапии легких и умеренно выраженных депрессий// Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия»     — 2005. — Том 7,N 5 . — С. 287-291
  3. Вертоградова О.П. Депрессия  (психопатология, патогенез), под ред. проф. О.П.Вертоградовой. М. 1980; 9–15.
  4. Волель Б. А., Дубницкая Э. Б., Серебрякова Е. В.  Эсциталопрам — второе поколение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (клиническая эффективность при депрессиях легкой и умеренной степени тяжести)// Журнал «Социальная и клиническая психиатрия» — 2005. — Том 15,N 2 . — С. 61-66.
  5. Вейн А.М. Нарушения сна и бодрствования. М.: Медицина, 1974
  6. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003.
  7. Дробижев М. Ю.  , Иванов С. В.  Эсциталопрам  — представитель нового поколения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина// Журнал «Социальная и клиническая психиатрия» — 2005. — Том 15,N 3 . — С. 81-87
  8. Краснов В.Н., О начальных проявлениях рецидивов циркулярных депрессий// Депрессии в амбулаторной и общесоматической практике.-М., 1984.-С. 103-112
  9. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Городничев А.В., Сердитов О.В., Ладыженский М.Я., Тимофеев И.В.  Клиническая эффективность и переносимость препарата эсциталопрам при лечении умеренной и тяжёлой депрессии// Журнал «Современная терапия психических расстройств» -2007-№2
  10. Морозов П. В. Эсциталопрам: новые возможности применения//Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия» — 2006. — Том 8,N 3 . — С. 37-38.
  11. Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация.-Л., Медицина, 1981.
  12. Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы.-М., Медицина, 1975.-417 с.
  13. Петрюк П. Т. Международный симпозиум «Эсциталопрам: депрессия и тревога — одна терапия подходит для всего?» (Франция, Париж, апрель 2003 г.) // Українськийвісникпсихоневрології. — 2004. — Т. 12, вип. 1. — С. 163–164.

• ». Вертоградова О.П., Диков С.Ю.

  ФГУ Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития.

  Введение:  Проблема депрессий все более определенно и доказательно признается одной из наиболее значимых в общемедицинской практике и требует внимания при решении социально-психологических и экономических аспектов жизни и здоровья.     Сложности адекватной оценки депрессий при значительной представленности соматических и вегетативных расстройств, приводит к тому, что только от 10 до 20% таких больных попадает в поле зрения психиатров, а правильно диагностируется лишь 1-5% (22).

  Соматовегетативные расстройства (нарушения сна, снижение аппетита, либидо, общей активности, физического тонуса и др.), наряду с аффективными и идеомоторными, большинством авторов  признаются основными симптомами депрессии, нередко возникающими на продромальном этапе, сопровождающими этапы манифестный, развертывания психопатологической симптоматики и ее обратного развития  (3,5,6,8,11,12,14,15,16,20,21).

   Данные отечественной и мировой литературы свидетельствуют о необходимости наиболее полно купировать не только аффективные,  но и соматовегетативные проявления депрессии.  Исследования показали, что сохранение соматовегетативных симптомов в ремиссии нарушает качество жизни пациентов и повышают вероятность рецидива, что  важно учитывать, оценивая эффективность терапии современными антидепрессантами. (23,24).

    Эсциталопрам — антидепрессант, по механизму действия относящийся к группе СИОЗС. Особенностью его химического строения, в отличие от предшественника циталопрама ,  представляющего собой рацемическую смесь R(правостороннего)- и S(левостороннего) — изомеров, является наличие только S-изомера, который определяет ингибирование реаптейка серотонина.  Экспериментально доказана тормозящая роль R-энантиомера на данный процесс. Особенностью механизма его действия является дополнительное взаимодействие активного вещества с аллостерическим местом связывания белка-переносчика серотонина (аллостерическая модуляция), что усиливает антидепрессивное действие. Ингибирование обратного захвата серотонина приводит к повышению концентрации данного нейромедиатора в синоптической щели, усиливает и пролонгирует его действие на постсинаптические рецепторные участки. Эсциталопрам не имеет совсем или имеет очень слабую способность связываться с рядом рецепторов, включая: серотониновые 5-HT1A-, 5-HT2-рецепторы, допаминовые D1- и D2- рецепторы, α1-, α2-, β-адренергические рецепторы, гистаминовые Н1-рецепторы, м-холинорецепторы, бензодиазепиновые и опиоидные рецепторы.   Эффективность эсциталопрама в лечении депрессивных расстройств подтверждена в ряде отечественных и зарубежных работ (1,2,4,7,9,10,13,18,19,25).

  В данном исследовании проведена оценка влияния терапии эсциталопрамом на динамику соматовегетативных показателей у больных тревожной и тоскливой депрессиями.

  Материалы и методы исследования:

  Проведено открытое несравнительное исследование 39 больных депрессией легкой (2пациента) и умеренной (37 пациентов) степени тяжести. Из них завершили исследование 35. Четверо обследованных не включены в   анализ клинических данных в связи с инверсией аффекта и развитием побочных эффектов.Выделены 2 группы:  с доминированием тоскливого аффекта (1-я группа; 15 пациентов); и с доминированием тревожного аффекта (2-я группа; 20 человек). Общая характеристика больных приведена в таблице 1.Таблица 1.

  Характеристика расстройств (оценка по МКБ-10)	Возраст (лет), пол	Всего
  до 21	21-30	31-40	41-50	св 50
  м	ж	м	ж	м	ж	м	ж	м	ж	абс	%
  Депрессивный эпизод умеренной степени	F32.1				1	1	1		1	1		5	14,3
  Рекуррентное депрессивное расстройство. Депрессивный эпизод легкой степени	F33.0		1				1					2	5,7
  Рекуррентное депрессивное расстройство. Депрессивный эпизод умеренной  степени	F33.1		2	3	7	3	4		1	4	2	26	74,3
  Биполярное аффективное расстройство. Депрессивный эпизод умеренной степени	F31.3					1				1		2	5,7
  Итого		0	3	3	8	5	6	0	2	6	2	35	100

    В выборке преобладают женщины (60%).Большинство больных в возрастном диапазоне  21 — 40 лет. Основная часть изученных состояний соответствует критериям рекуррентного депрессивного  расстройства по МКБ-10 (62 %).

     Исследование проводилось в условиях стационарного отделения ФГУ Московского НИИ Психиатрии. Начальная доза эсциталопрама составляла 10мг/сут однократно утром и при недостаточной эффективности через 2 недели повышалась до 20мг/сут.

    Оценка эффективности проводилась клиническим методом, с использованием рейтинговой шкалы HDRS -21 (Шкала Гамильтона для оценки депрессии) и Шкалы Глобального клинического впечатления (CGI). Показатели оценочной шкалы регистрировались до начала терапии – в день включения в исследование, на 7, 14, 21 и 28-й день лечения. Сумма баллов до начала лечения при оценке по Шкале депрессии Гамильтона (HDRS -21) составляла не менее 9,а по шкале Глобального клинического впечатления (CGI) – не менее 2 баллов. Для определения достоверности изменений до и после лечения  применялся парныйt-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.  Критериями исключения являлись шизофрения,  психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ, хронические соматические расстройства в стадии обострения и верифицированные поражения головного мозга.

  Результаты исследования.

    К концу исследования состояние ремиссии (суммарный балл по HDRS-21меньше 7) отмечалось у 68, 6% обследованных. Количество респондеров (редукция суммарного балла по HDRS-21 более чем на 50 %) составило 82,9%. Из них ремиссия отмечалась у 82,7%.   На момент включения в исследование средний суммарный балл по HDRS-21 составлял 20,34. На протяжении первых двух недель терапии наблюдалась статистически достоверное снижение суммарного балла. Максимальная редукция отмечалась на третьей, в меньшей степени на 4 неделях лечения (р<0,05). К концу 4 недели терапии средний суммарный балл составил 7,57.    Статистически достоверно  (p˂0,05) снижался уровень и тоскливого и тревожного аффектов (на 79% и 75% соответственно). В обеих группах пресомнические и интросомнические нарушения преобладали над постсомническими. У пациентов 1 группы показатели пресомничеких и интросомнических нарушений к концу 4 недели терапии уменьшились на 54% и 68%; постсомнические нарушения полностью редуцировались (р<0,05).   У пациентов 2 группы показатели пресомничеких нарушений к концу 4 недели терапии уменьшились на 66%; интросомнических на 75%, постсомнических на 51% (р<0,05).   Показатель соматической  тревоги (пункт 11 HDRS-21) в первой группе к концу исследования уменьшился на   53 % (р<0,05). Во второй группе  данный показатель на входе был выше, чем в первой. При этом отмечалась редукция соматической тревоги на протяжении всего исследования (уменьшение на 68% к концу 4 недели) с максимальной выраженностью положительной динамики на третьей неделе терапии (р<0,05).

    Нарушения аппетита были в большей степени выражены у пациентов первой группы. К концу 4-й недели терапии у пациентов 1 группы эти показатели уменьшились на 61%, у пациентов 2 группы на 54%  Нарушения показателей общих соматических симптомов преобладали в первой группе, и, как и во второй, наблюдалось равномерное их снижение на протяжении 4 недель терапии (на  43% и  71% соответственно). Согласно критериям HDRS-21 к общим соматическим симптомам относятся:  ощущение тяжести и усталости в конечностях, спине, голове, боли в спине, голове, мышечные боли. У пациентов 1 группы преобладали жалобы на чувство утраты энергии, упадка сил, в то время как во 2 группе на  мышечное напряжение (преимущественно в шее и плечевом поясе). Нарушение либидо в большей степени были выражены у пациентов 2 группы. К концу 4-й недели терапии у пациентов 1 группы показатели нарушения либидо уменьшились на 36 %, у пациентов 2 группы на 68 % ( р<0,05) У 9 больных отмечались нежелательные явления: тошнота, сухость во рту, головная боль, расстройства сна, дневная сонливость, слабость, гипергидроз, головокружение. 2 из них прервали лечение в связи с выраженной тошнотой к концу второй недели терапии. У остальных нежелательные явления были кратковременными и самостоятельно редуцировались к концу 1-й, началу 2-й недели

  Таблица 2. Наиболее частые нежелательные явления

  Нежелательные явления	% от всех пациентов
  Головная боль	5,7
  Тошнота	11,4
  Пресомнические нарушения	5,7
  Интросомнические нарушения	2,9
  Дневная сонливость	5,7
  Сухость во рту	8,6
  Слабость	5,7
  Гипергидроз	5,7
  Головокружение	8,6

   Обсуждение.  :Полученные данные дают основания для оценки эсциталопрама как активного препарата сбалансированного тимоаналептического и анксиолитического действия, оказывающего также значительное влияние и на соматовегетативную составляющую депрессии. Несмотря на изначально несколько большую выраженность тревожного аффекта, к концу третьей недели суммарные показатели тоски и тревоги по шкале HDRS-21 оказались практически равными (0,59 и 0,63).  Препарат хорошо переносится больными и удобен в применении в связи с однократным приемом, невыраженностью и кратковременностью  нежелательных эффектов.   Анализ терапевтической динамики соматовегетативных симптомов депрессии выявил определенные различия в группах с ведущим тоскливым или тревожным аффектом, особенно четко обнаружившиеся в отношении расстройств сна и либидо, что позволяет предположить патогенетическую неоднородность этих симптомов и их обусловленность тревожным или тоскливым компонентом депрессивного аффекта.   Обращает на себя внимание, что редукция среднего суммарного балла у обследованных до 7,57 соответствует трактовке HDRS-21 как близкое к ремиссии. Ремиссия отмечалась у 66%. При этом, у большинства больных к концу 4 недели терапии сохраняются отдельные соматовегетативные симптомы. Пациенты не придают этому значения и возвращаются к трудовой деятельности. Между тем, согласно данным литературы, сохранение этих симптомов содержит в себе угрозу ухудшения состояния с возвращением основной депрессивной симптоматики (24,26). В свете этого рекомендуется разъяснение больным необходимости продолжения лечения под наблюдением врач

  ЛИТЕРАТУРА

  1. Абрамова, Л. И.; Олейчик, И. В.; Иванец, Николай Николаевич; Кинкулькина, М. А.; Андреев, Б. В.; Макерова, Е. А.; Мухин  А.А. Ципралекс (эсциталопром) при лечении тяжелых эндогенных депрессий: особенности терапевтической эффективности и переносимости// Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия»  — 2007. — Том 9,N 2 . — С. 48-53.
  2. Бородин В. И., Канаева Л. С., Миронова Н. В., Захарова К. В. Клиническая эффективность и переносимость препарата » Ципралекс » (эсциталопрам) при терапии легких и умеренно выраженных депрессий// Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия»     — 2005. — Том 7,N 5 . — С. 287-291
  3. Вертоградова О.П. Депрессия  (психопатология, патогенез), под ред. проф. О.П.Вертоградовой. М. 1980; 9–15.
  4. Волель Б. А., Дубницкая Э. Б., Серебрякова Е. В.  Эсциталопрам — второе поколение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (клиническая эффективность при депрессиях легкой и умеренной степени тяжести)// Журнал «Социальная и клиническая психиатрия» — 2005. — Том 15,N 2 . — С. 61-66.
  5. Вейн А.М. Нарушения сна и бодрствования. М.: Медицина, 1974
  6. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003.
  7. Дробижев М. Ю.  , Иванов С. В.  Эсциталопрам  — представитель нового поколения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина// Журнал «Социальная и клиническая психиатрия» — 2005. — Том 15,N 3 . — С. 81-87
  8. Краснов В.Н., О начальных проявлениях рецидивов циркулярных депрессий// Депрессии в амбулаторной и общесоматической практике.-М., 1984.-С. 103-112
  9. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Городничев А.В., Сердитов О.В., Ладыженский М.Я., Тимофеев И.В.  Клиническая эффективность и переносимость препарата эсциталопрам при лечении умеренной и тяжёлой депрессии// Журнал «Современная терапия психических расстройств» -2007-№2
  10. Морозов П. В. Эсциталопрам: новые возможности применения//Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия» — 2006. — Том 8,N 3 . — С. 37-38.
  11. Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация.-Л., Медицина, 1981.
  12. Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы.-М., Медицина, 1975.-417 с.
  13. Петрюк П. Т. Международный симпозиум «Эсциталопрам: депрессия и тревога — одна терапия подходит для всего?» (Франция, Париж, апрель 2003 г.) // Українськийвісникпсихоневрології. — 2004. — Т. 12, вип. 1. — С. 163–164.

  1. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях//  Издательство: МИА /Москва 2007
  2. Снежневский А.В. Руководство по психиатрии.-М., 1983.-т.1.-С 19-63.
  3. Akiskal H.S, McKinney W.T. Oveview of recent research in depression. Integration of ten conceptual models into a comprehensive clinical frame//Arch. Gen. Psychiat.- 1975-Vol.32-P.285-305.
  4. Burke W.J., Gergel I., Bose A. Fixed dose trial of the single isomer SSRI escitalopram in depressed outpatients // J Clin Psychiatry. 2002; 63: 331–336.
  5. Dhillon S., Scott L.J., Plosker G.L. Эсциталопрам. Обзор по применению препарата при лечении тревожных расстройств/ /Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия» Том 09/N 3/2007
  6. Emsley R. Влияние расстройств сна на течение депрессии (расширенный реферат)/ / Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия»   Том 09/N 4/2007
  7. Fava М. « Депрессия, соматические симптомы и антидепрессивная терапии»  ( расширенный  реферат )// Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия» Том 07/N3/2005
  8. Madhukar H. Trivedi, M.D, The link between depression and physical symptoms//Prim Care Companion J Clin. Psychiatry 2004;6[suppl 1]:12–16
  9. Murray J.L., Lopez A.D. (Eds). The Global Burden of  Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from disease. Injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020 (Summary). – WHO, World bank, Harvard School of Public Health,1996.
  10. Ohayon MM, Schatzberg AF. Using chronic pain to predict depressive morbidity in the general population// Arch Gen Psychiatry 2003;60:39–47
  11. Paykel ES, Ramana R, Cooper Z, et al. Residual symptoms after partial

  remission: an important outcome in depression// Psychol. Med 1995;25:                1171-1180.

  1. Waugh J., Goa K.L. Эсциталопрам: обзор данных по терапии большого депрессивного и тревожных расстройств (расширенный реферат)// Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия» Том 06/N 5/2004
  2. Wayne K,   Russo J. Somatic symptoms and depression// Journal of  Family Practice —July, 1989

• Рубрики: Неврология

  Разделы: Клинические исследования

  Версия для печати

    Большое депрессивное расстройство (БДР) является широко распространенным и серьезным психическим состоянием, связанным со значительными общественными последствиями. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, к 2030 году БДР будет занимать второе место после ишемической болезни сердца как общая причина инвалидности и бремени заболеваний. Экономический ущерб, связанный с депрессией и ее лечением, оценивают в $ 6 млрд в Канаде, $ 83 млрд в США и Ђ 118 млрд в Европе.

   Существует множество доказанно эффективных психотерапевтических и фармакологических методов лечения БДР. Антидепрессанты остаются основой лечения БДР, особенно для лиц с умеренной и тяжелой депрессией. Новые антидепрессанты, в частности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), норадреналина (СИОЗН), и препараты с новыми механизмами действия вызывают меньше побочных эффектов и более безопасны при передозировке по сравнению с трициклическими антидепрессантами и ингибиторами моноаминоксидазы. В связи с этим в большинстве клинических руководств новые антидепрессанты рассматриваются как препараты первой линии лечения БДР.

  Эсциталопрам — антидепрессант группы СИОЗС, который в химическом отношении представляет собой S-энантиомер рацемического циталопрама, обладающий дополнительным модулирующим влиянием на аллостерические сайты связывания на поверхности протеинов-переносчиков серотонина. Во многих плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях была показана высокая эффективность эсциталопрама в лечении БДР. Более того, по результатам некоторых работ сообщается, что эсциталопрам характеризуется более высокой эффективностью и переносимостью по сравнению с другими СИОЗС и препаратами других групп.

   К сожалению, сравнительная оценка эффективности антидепрессантов является непростой задачей. На сегодняшний день плацебо-контролируемые рандомизированные исследования остаются золотым стандартом изучения эффективности лечения. Но большинство исследований по изучению эффективности антидепрессантов при БДР разрабатывали для демонстрации разницы между активным веществом и плацебо, и потому они, как правило, не обладают достаточной мощностью для выявления небольших, но клинически значимых отличий между двумя активными препаратами.

   В связи с ограничениями, характерными для рандомизированных контролируемых исследований, для оценки сравнительной эффективности все чаще применяют метааналитический метод. Последний позволяет синтезировать данные многочисленных рандомизированных контролируемых испытаний и в некоторых случаях увеличить мощность для выявления различий между препаратами. Сведения о методологии, независимо от типа метаанализа, являются очень важными для интерпретации результатов. Критерии отбора исследований для включения в метаанализ являются, пожалуй, самым важным аспектом. Результаты могут существенно различаться в зависимости от этих критериев. Другие важные факторы включают определение первичных и вторичных конечных точек, продолжительность исследования, сопоставимость доз, оценку неоднородности и искажений.

  Целью систематического обзора Ali и Lam (Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Канада), о котором пойдет речь в данной публикации, была оценка критически важных доказательств в отношении сравнительной эффективности и переносимости эсциталопрама.

   Методы:

   Авторы провели поиск релевантных публикаций, используя следующие ключевые слова: эсциталопрам, депрессия, метаанализ, обобщенный анализ и систематический обзор. Включали исследования, в которых проводили синтез результатов рандомизированных контролируемых исследований методом обобщенного анализа и метаанализа.

   Во всех исследованиях, включенных в данный анализ, для первичной оценки эффективности применяли шкалу оценки депрессии MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale) или HAM-D (Hamilton Depression Scale). Результаты включенных исследований были сведены и выражены в следующих показателях: взвешенная и стандартная разность средних оценок по MADRS или HAM-D, доля пациентов, ответивших на лечение, сроки достижения ремиссии и доля пациентов, выбывших в связи с неблагоприятными событиями. Ответ на терапию, кроме отдельно отмеченных особенностей, определяли как снижение оценки по MADRS или HAM-D на 50 % и более. В результате исходного поиска было выявлено 98 статей, из которых 24 соответствовали критериям включения (16 обобщенных анализов и 6 метаанализов).

   Обсуждение:

   В этом систематическом обзоре анализировали исследования, в которых методом совокупного анализа или метаанализа изучали сравнительную эффективность эсциталопрама. В связи с разными критериями включения и статистической методологией включенных исследований прямые сравнения представляются затруднительными. Кроме того, постоянно проводятся новые исследования.

   В целом по результатам обобщенного анализа исследований (Kennedy и соавторы, 2009) и сетевого метаанализа (Cipriani и соавторы, 2009) сообщается о превосходстве эсциталопрама над другими препаратами сравнения, хотя в одном модифицированном сетевом метаанализе авторы такого превосходства не выявили (Gartlehner и соавторы, 2008). Несмотря на это, существуют сильные доказательства того, что эсциталопрам превосходит по эффективности другие препараты группы СИОЗС. По данным обобщенного анализа и метаанализа исследований, эсциталопрам статистически достоверно превосходил циталопрам по эффективности (1,13 — 1,73 по MADRS), доле пациентов, ответивших на терапию (7,0 — 8,3 %), и показателю достижения ремиссии (5,1 — 17,6 %). По результатам объединенного анализа двух исследований с применением пароксетина также сообщалось о превосходстве эсциталопрама по этим показателям. Подобным образом в обобщенном сравнении эсциталопрама со всеми СИОЗС (12 исследований) также наблюдали существенные отличия в пользу эсциталопрама, хотя эти отличия были меньше.

   Эффективность эсциталопрама по сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) и другими препаратами менее изучена. В объединенных исследованиях было показано значительное превосходство эсциталопрама над дулоксетином и отсутствие разницы по сравнению с венлафаксином, но в 2 мета-анализах никакой разницы между эсциталопрамом и этими двумя препаратами не было выявлено. Подобным образом в объединенном анализе отмечали превосходство эсциталопрама над двумя СИОЗСН, а по данным метаанализа большей эффективности первого не отмечали. Причиной подобного расхождения результатов может быть малое количество доступных рандомизированных контролируемых исследований и то, что совокупный анализ данных пациентов позволяет с большей мощностью выявлять различия по сравнению с метаанализом. Примечательно, что при сравнении эсциталопрама с бупропионом (совокупный анализ двух исследований) не отмечали различий, но в этом анализе группа пациентов, принимавших бупропион, существенно не отличалась от группы плацебо в плане достижения первичной конечной точки, в то время как группа эсциталопрама отличалась по этому показателю.

   Несмотря на существующие доказательства, свидетельствующие о превосходстве эсциталопрама над СИОЗН, до сих пор существуют споры о клинической значимости этих различий. Например, результаты объединенных и метааналитических исследований с циталопрамом схожи, но не все авторы рассматривают их как клинически значимые. Один из основных вопросов — отсутствие единого мнения в отношении определения минимального клинически значимого различия (MCID) между изучаемым препаратом и плацебо. Одним из предлагаемых критериев MCID для антидепрессантов является разница по MADRS в 2 балла или разница в показателе ответа в 10 %. Кроме того, неясно, стоит ли применять одинаковые критерии MCID при сравнении активных препаратов и при сравнении с плацебо. Если так, то для того чтобы рассматриваться как более эффективный, изучаемый антидепрессант должен на 2 балла по MADRS превосходить препарат сравнения или на 4 балла — плацебо; подобный неадекватно высокий порог представляется труднодостижимым. В связи с этим некоторые исследователи предположили, что MCID между двумя активными препаратами должно составлять половину от MCID для сравнения препарата с плацебо, то есть минимум 1 балл по MADRS или 5 % разницы в ответе. Если использовать эти критерии MCID, то превосходство эсциталопрама над другими СИОЗС рассматривалось бы как клинически значимое.

   В связи с высоким ответом на плацебо в клинических исследованиях некоторые исследователи предложили применять методы повышения чувствительности анализа с целью выявления клинически значимых различий между антидепрессантами. Одним из таких методов является анализ подгрупп пациентов с более тяжелыми исходными симптомами. Их обычно определяют как MADRS 30 или HAM-D 25; такие пациенты могут лучше отвечать на лечение препаратом и/или в меньшей степени отвечать на плацебо, что упрощает выявление специфических эффектов активных препаратов. В данной работе изучали подгруппы пациентов с тяжелой депрессией и были показаны значимые различия в эффективности в пользу эсциталопрама с показателем взвешенного среднего отличия (WMD) в диапазоне от 1,4 до 3,8 балла по MADRS и разницей в ответе от 6,6 до 19,1 %. Эти различия имеют большую клиническую значимость вне зависимости от определений, которыми мы оперируем. Эти результаты согласуются с данными совокупных анализов, согласно которым сравнительная эффективность эсциталопрама растет по мере повышения исходной степени тяжести состояния (Kennedy и соавторы, 2009; Kilts и соавторы, 2009; Lam и соавторы, 2006). Они также согласуются с результатами прямых сравнений препаратов в рамках рандомизированных контролируемых испытаний, в которые перспективно включали пациентов с тяжелой депрессией. Обобщенные результаты этих работ позволяют в некоторой мере подтвердить клиническую значимость некоторых различий в эффективности эсциталопрама.

   Важный вопрос состоит в том, почему эсциталопрам характеризуется более высокой эффективностью по сравнению с другими СИОЗС? Ответ на этот вопрос состоит в следующем. По данным биохимических исследований, существует два различных сайта связывания серотонина на поверхности белка-транспортера: сайт первичного связывания с высоким сродством, который опосредует ингибирование обратного захвата серотонина, и с низким сродством, который аллостерически модулирует сродство лигандов с первичным сайтом. Эсциталопрам уникальным образом связывается как с первичным, так и с аллостерическим сайтом, что приводит к усилению серотонинергической нейротрансмиссии и вытекающих из этого нисходящих влияний на процессы синаптической пластичности и нейрогенеза. Для сравнения, рацемический R-энантиомер циталопрама связывается только с аллостерическим сайтом, что интерферирует с эффектами эсциталопрама и противодействует его аллостерическому модулирующему действию. Этот добавочный аллостерический механизм эсциталопрама, который, по всей видимости, является уникальным среди всех антидепрессантов группы СИОЗС, позволяет объяснить большую эффективность у пациентов с БДР.

   В этом систематическом обзоре также были получены доказательства того, что среди пациентов, принимавших эсциталопрам, частота прекращения терапии в связи с побочными эффектами ниже по сравнению с СИОЗН, но не ниже, чем для других СИОЗС. Кроме того, по данным сетевого метаанализа сообщалось, что эсциталопрам наряду с бупропионом, циталопрамом и сертралином характеризуется превосходной приемлемостью (на основании данных о всех причинах отмены лечения). Эти данные также согласуются с результатами обобщенного анализа клинической базы данных более чем 4000 пациентов, согласно которым эсциталопрам характеризуется очень хорошей безопасностью и переносимостью при лечении пациентов с БДР и тревожными расстройствами. Как и другие СИОЗС, эсциталопрам может вызывать нарушения половой функции, частота которых, по данным обобщенного анализа исследований, превышает таковую для бупропиона. Тем не менее, по данным метаанализа исследований с применением специфических опросников для оценки полового функционирования, эсциталопрам вызывает подобные нарушения с меньшей частотой по сравнению с другими СИОЗС.

   Стоит остановиться на ограничениях этого систематического обзора. Метаанализы и объединенные исследования включали рандомизированные контролируемые исследования, подавляющее большинство которых не превышало по своей продолжительности 8 недель. Вполне возможно, что различия в эффективности эсциталопрама по сравнению с другими препаратами уменьшатся со временем. Также возможно, что дозы в исследованиях не были оптимизированы и результаты рандомизированных контролируемых испытаний не всегда обобщаемы и применимы в более реальных условиях. Объединение препаратов в классы (например, «все СИОЗС» и «все СИОЗН») не всегда приемлемо, в особенности в свете некоторых данных о большей эффективности некоторых препаратов по сравнению с другими в рамках одного класса. Наконец, общее число сравнительных рандомизированных контролируемых испытаний с применением эсциталопрама при БДР (23 исследования по состоянию на ноябрь 2010 года) по-прежнему остается относительно низким.

   Выводы:

   Таким образом, в этом систематическом обзоре обобщенных анализов и метааналитических исследований было показано, что эсциталопрам обладает более высокой эффективностью по сравнению с СИОЗС, и циталопрамом в частности, и что различия в эффективности небольшие, но клинически значимые, особенно у пациентов с более тяжелой депрессией. Эсциталопрам по крайней мере столь же эффективен, как препараты группы СИОЗН и бупропион. В нескольких сетевых метаанализах исследований эсциталопрам выступал в роли одного из четырех антидепрессантов нового поколения с доказательствами превосходства по сравнению с другими препаратами. Различия в эффективности эсциталопрама могут быть обусловлены его двойным механизмом действия на первичном и аллостерическом сайтах связывания на белке-транспортере серотонина.

  По материалам Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2011; 7: 39-49

• A.Cipriani, Toshiaki A.Furukawa, G.Salanti, J.Geddes, J.Higgins, R.Churchill, N.Watanabe, A.Nakagawa, Ichiro M.Omori, H.McGuire, M.Tansella, C.Barbui

  Проведенные предыдущие традиционные метаанализы эффективности антидепрессантов II поколения показали противоречивые результаты. В данной работе авторы использовали метаанализ множественных препаратов, благодаря этому появилась возможность анализировать как результаты прямых сравнительных исследований, так и косвенные данные. Это позволило оценить эффективность и переносимость 12 антидепрессантов последнего поколения при терапии большой депрессии. В анализ были включены 127 рандомизированных контролируемых исследований (25 928 пациентов), проведенных за период с 1991 по 2007 г. Сравнивались результаты терапии пациентов (возраст 18 лет и старше) в остром периоде униполярной большой депрессии. Анализировали результаты терапии ряда антидепрессантов в терапевтических дозах, таких как бупропион, циталопрам, дулоксетин, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, милнаципран, миртазапин, пароксетин, ребоксетин, сертралин и венлафаксин. При анализе использовался ITT-подход.

  Эсциталопрам, венлафаксин и сертралин были значительно более эффективными, чем дулоксетин (1,39; 1,33; 1,30 и 1,27 соответственно), а также чем флувоксамин (1,41; 1,35; 1,30 и 1,27 соответственно), пароксетин (1,35; 1,30; 1,27 и 1,22 соответственно) и ребоксетин (2,03; 1,95; 1,89 и 1,85 соответственно). Ребоксетин оказался значительно менее эффективным, чем все остальные исследованные антидепрессанты. Эсциталопрам и сертралин показали наилучший профиль переносимости, т.е. пациентам, получавшим эти препараты, реже отменяли терапию, чем больным, получавшим дулоксетин, флувоксамин, пароксетин, ребоксетин и венлафаксин. Выявлены важные клинические различия по параметрам эффективности и переносимости ряда антидепрессантов, говорящие в пользу большей эффективности и лучшей переносимости сертралина и эсциталопрама. В то же время сертралин имеет наиболее благоприятный баланс между клиническим эффектом, переносимостью и расходами на лечение и поэтому может быть рекомендован как препарат выбора для терапии умеренной или тяжелой большой депрессии у взрослых больных.

  Введение

  Прогресс в последние 20 лет привел к тому, что на фармацевтический рынок был внедрен ряд новых препаратов для лечения депрессии. Многие из этих лекарственных средств имеют сходную химическую структуру и обладают одинаковыми механизмами действия на предполагаемые мишени. Чем эти препараты отличаются один от другого в плане эффективности и безопасности, не всегда ясно. Некоторые различия в эффективности антидепрессантов II поколения были подчеркнуты в проведенных систематических обзорах. В данной публикации представлен обзор всех рандомизированных контролируемых исследований эффективности и переносимости 12 антидепрессантов нового поколения в терапии большого депрессивного расстройства. В работе использовался метод метаанализа множественных препаратов, также известный как метод метаанализа смешанных схем лечения, или сетевой метаанализ. Метод позволяет интегрировать данные прямых сравнительных исследований (при сравнении препаратов в одном рандомизированном исследовании), а также проводить непрямые сравнения (если объединяются данные эффективности препаратов, полученные в разных исследованиях, и сопоставляются с эффективностью общепринятого препарата сравнения). Целью данного метаанализа столь большой группы препаратов являлось получение данных, которые служили бы подспорьем врачу при выборе конкретной терапевтической стратегии.

  Методы

  Отбор исследований и сбор данных

  На начальном этапе данного проекта был создан рабочий вариант протокола исследования, который был выложен в открытый доступ на публичный веб-сайт. Кроме того, к моменту публикации данной статьи все данные также будут доступны для ознакомления. При проведении данного анализа учитывались только рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивали любые из 12 антидепрессантов нового поколения (бупропион, циталопрам, дулоксетин, эсциталопрам ( севпрам ), флуоксетин, флувоксамин, милнаципран, миртазапин, пароксетин, ребоксетин, сертралин и венлафаксин), использовавшиеся в виде монотерапии для купирования обострения у взрослых пациентов с униполярной большой депрессией. Из анализа исключали пациентов из плацебо-групп, а также рандомизированные в контролируемые исследования, проведенные у женщин с послеродовой депрессией. Поиск соответствующих исследований проводился по базе данных общества Cochrane в регистре контролируемых исследований депрессии, тревоги и неврозов (исследования и ссылки CCDANCTR), проведенных до 30 ноября 2007 г.

  В фармацевтические компании, регуляторные органы и исследовательские центры были разосланы запросы для получения дополнительной информации. Исследования подвергались оценке на возможность потенциального включения в анализ. Оценку проводила команда из 2 человек, которые независимо друг от друга просматривали найденные ссылки и резюме, изучали полноту данных и качество проведения исследований. Для того чтобы унифицировать эту оценку, использовалась специальная структурированная форма. При необходимости получения дополнительной информации (в случае ее отсутствия в публикациях) осуществлялась связь с непосредственными исследователями. Качество проведенного исследования оценивалось по следующим градациям: адекватное, неясное или неадекватное (в соответствии с адекватностью проведения процедур рандомизации и «ослепления»). В анализ включались только исследования с оценкой «адекватное» и «неясное».

  Критерии эффективности

  Для оценки эффективности и переносимости препарата считалась длительность терапии обострения, равная 8 нед. В случае если данные за 8 нед терапии отсутствовали, использовались результаты за период от 6 до 12 нед (предпочтение отдавалось длительности, предусмотренной оригинальным исследованием для оценки эффективности терапии). В качестве основного критерия эффективности использовали процент больных, достигнувших терапевтического ответа и прекративших прием препарата, и пациентов, выбывших из исследования. Оба показателя отражают эффективность и переносимость препарата, наиболее часто использующиеся для оценки результатов терапии острого периода. В данном исследовании терапевтический ответ определялся как доля пациентов, у которых через 8 нед отмечалось по крайней мере 50% снижение баллов по шкале депрессии Гамильтона (HDRS) или по шкале оценки депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS), либо пациент должен был иметь оценку по шкале общего клинического впечатления (CGI): «значительное улучшение» или «очень значительное улучшение». В тех случаях, когда в исследованиях имелись данные по всем трем шкалам, для анализа использовались результаты по шкале HDRS. В качестве показателя, отражающего переносимость терапии, использовалась доля пациентов, преждевременно завершивших исследование, которая в данном анализе определялась как число больных, досрочно вышедших из исследования вне зависимости от причин в течение первых 8 нед лечения.

  Статистический анализ

  Выбор использовавшихся в данном метаанализе дихотомических параметров эффективности имеет под собой клинические причины. Число пациентов, как ответивших на терапию, так и выбывших из исследования, является четким показателем эффективности и переносимости лечения. Использование частоты терапевтического ответа вместо оценки динамики баллов симптоматики для анализа эффективности призвано облегчить интерпретацию результатов для клиницистов. В случае если среди данных исследований отсутствовали необходимые дихотомические показатели эффективности, однако указывались баллы и стандартные отклонения по шкалам оценки депрессии (например, HDRS или MADRS) на момент начала и завершения исследования, число пациентов, ответивших на лечение через 8 нед (в диапазоне от 6 до 12 нед), высчитывалось с помощью валидной методики. Число пациентов, ответивших на терапию, рассчитывалось на основе «пролеченной популяции пациентов» или общем числе рандомизированных пациентов независимо от того, как проводился анализ результатов в оригинальном исследовании.

  Сначала был проведен метаанализ в парах на базе модели со случайными эффектами, в рамках которого производилось совмещение исследований, в которых сравнивались одни и те же препараты. Данный вид анализа позволял учесть предположение, согласно которому в разных исследованиях оценивались разные, но связанные друг с другом терапевтические эффекты. Статистическая гетерогенность данных и величина I2-статистики оценивались визуально по графикам. Анализ проводился с помощью программы «Stata 9». Затем с помощью программы «WinBUGS» (MRC Biostatistics Unit, Cambridge, UK) в рамках Байсовского анализа проводился анализ на модели случайных эффектов с использованием модели Маркова и методики Монте-Карло. Для каждой терапевтической группы каждого исследования были смоделированы бинарные результаты и вычислены соотношения рисков (OR) для исследований, проводивших разные сравнения. Подобный метод комбинирует как прямые, так и косвенные показатели для каждой изучаемой пары препаратов. Тест на достоверность учитывался при значении p<0,05 и с доверительным интервалом (ДИ) 95% (также оценивалось, включает ли доверительный интервал 0); степень различия популяций оценивалась по доверительному диапазону. Кроме того, проверялись гипотезы, предполагающие, что каждый оцениваемый антидепрессант по эффективности является первым, вторым, третьим и т.д. С этой целью рассчитывались показатели соотношения рисков для каждого из препаратов в сравнении с произвольной общей контрольной выборкой и доли повторных случаев в модели Маркова, когда изучаемый препарат имел первый, второй и т.д. по величине показатель соотношения шансов. Затем с помощью этой же методики препараты ранжировались по переносимости. Ключевым предположением, лежащим в основе данного метаанализа множества препаратов, является то, что анализируемая сеть когерентна, т.е. прямые и косвенные свидетельства по одним и тем же сравнениям не различаются по шансу. Для того чтобы оценить инкогерентность, производился расчет соотношения шансов для косвенных и прямых свидетельств в ситуации, когда косвенные сравнения могли быть проведены с единым общепризнанным препаратом. Случаи инкогерентности определялись, когда в границы 95% ДИ по показателю разногласия между прямыми и косвенными сравнениями ДИ не входила 1.

  В итоге это позволяло оценить сравнительную эффективность 12 антидепрессантов. В качестве «эталонного» препарата был принят флуоксетин, поскольку среди изученных 12 антидепрессантов он был первым выведен на рынок Европы и США. Таким образом, флуоксетин использовался в качестве препарата сравнения во всех парных сравнительных анализах. Анализ на чувствительность производился по следующим переменным: доза (включались только те исследования, в которых препараты использовались в терапевтических дозах) и значения оценок (включались только исследования, данные которых были полноценными и не требовали назначения расчетных показателей). Для изучения эффекта на результаты исследований спонсирующих организаций проводился регрессионный метаанализ.

  Результаты

  В результате электронного поиска обнаружено 345 потенциальных для включения в анализ исследования, 274 из которых были проанализированы. 172 публикации были исключены, поскольку они не отвечали необходимым критериям . Кроме того, на веб-сайтах фармацевтических компаний были обнаружены еще 15 неопубликованных исследований, которые могли войти в анализ. В целом в метаанализ вошли 117 исследований, проведенных с 1991 по 2007 г. Большинство (63%) исследований были проведены в Северной Америке и Европе (табл. 2). В общей сложности метаанализ охватывает данные 25 928 пациентов, рандомизированных на прием одного из 12 антидепрессантов. Примерно 2/3 (64%) участников были женщинами. В анализ эффективности вошли данные 24 595 пациентов (111 исследований), а в анализ переносимости — 24 693 пациента (112 исследований). Средняя длительность участия больных в исследовании составила 8,1 нед, средний размер выборки — 109,8 участника в терапевтической группе (диапазон 9-357), в 62 исследованиях было отобрано по крайней мере 100 участника в каждую терапевтическую группу. В 85 исследованиях имелось по 2 группы больных, в 23 — 3 группы, в 2 из которых назначалась активная терапия, а в 1 — плацебо. В 7 исследованиях имелось несколько групп пациентов, получавших 1 из 2 активных препаратов сравнения в разных фиксированных дозировках и плацебо. Наконец, в 2 исследованиях имелись 3 группы, в которых сопоставлялись 3 разных активных препарата. Наблюдение более 12 нед проводилось в 14 исследованиях (в этих исследованиях сравнивались все рассматриваемые антидепрессанты, кроме флувоксамина и милнаципрана). Получение дополнительной информации о результатах потребовалось для 42 исследований. В плане клинических особенностей популяции в 53 исследования (9321 участник) включали лиц в возрасте не старше 65 лет (только участников старше 65 лет включали в 8 исследований, n=1583), 87 исследований были выполнены в амбулаторных клиниках (7 — в условиях первичного звена медицинской помощи). В среднем общий балл по шкалам HDRS-17, HDRS-21 и MADRS при вступлении в исследование составил 23,47 (стандартное отклонение 4,27), 25,72 (4,62) и 30,09 (4,64) соответственно. Большинство исследований при изучении качества проведения получило оценку «неясное», только 12 были оценены как «адекватные».  Из 66 возможных попарных сравнений между 12 препаратами 42 сравнения были проведены прямо в одном исследовании или более эффективности и 41 сравнение было проведено при прямом сравнении препаратов на переносимость.

  По результатам прямых сравнений  было показано превосходство по эффективности эсциталопрама над циталопрамом; циталопрама над ребоксетином и пароксетином; миртазапина над флуоксетином и венлафаксином; сертралина над флуоксетином; венлафаксина над флуоксетином и флувоксамином. Данные результаты получены по итогам 42 независимых исследований без поправки на множественные сравнения (т.е. ожидается, что приблизительно 2 ДИ не равны 1). В плане исключений из исследования флуоксетин переносился лучше, чем ребоксетин, а циталопрам — чем сертралин. В целом разнородность исследуемых групп была умеренной, несмотря на то что для большинства сравнений 95% ДИ показал либо бЧльшую разнородность, либо ее отсутствие. Это свидетельствует о небольшом числе исследований, проведенных для каждого парного сравнения. При проведении метаанализа прямых сравнений оказалось, что I2 выше 75% в случае сравнений циталопрама с ребоксетином (I2=85,0%) и эсциталопрама с флуоксетином (I2=82,7%). В обоих случаях только два прямых сравнительных исследования были включены в метаанализ.

   Эсциталопрам,  сертралин и венлафаксин оказались достоверно более эффективными по сравнению с дулоксетином, флуоксетином, флувоксамином, пароксетином и ребоксетином (даже при условии того, что при сравнении с дулоксетином и флувоксамином польза от применения сертралина была менее очевидна, чем при применении эсциталопрама, венлафаксина и миртазапина: вероятностный интервал для соотношения шансов немного превышает 1). Ребоксетин оказался достоверно менее эффективным, чем другие 11 антидепрессантов. Эти результаты получены по итогам 66 одновременных сравнений, из которых статистически достоверные результаты могли быть обнаружены в 3 случаях. Дулоксетин и пароксетин переносились хуже, чем эсциталопрам и сертралин; флувоксамин — чем циталопрам, эсциталопрам и сертралин; венлафаксин переносился хуже, чем эсциталопрам; ребоксетин — чем многие другие антидепрессанты, такие как бупропион, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин и сертралин; эсциталопрам и сертралин переносились лучше, чем дулоксетин, флувоксамин, пароксетин и ребоксетин .

  Эсциталопрам, венлафаксин и сертралин оказались более эффективными, чем флуоксетин, а флуоксетин превосходил по эффективности ребоксетин, также флуоксетин переносился лучше, чем ребоксетин . Статистическая разнородность результатов по частоте терапевтического ответа между прямыми и косвенными сравнениями была выявлена в 3 случаях среди 70 сравнений (эсциталопрам-циталопрам-пароксетин, миртазапин-венлафаксин-флувоксамин, сертралин-бупропион-флуоксетин); по проценту выбывших из исследования больных подобная разнородность была обнаружена в 3 случаях среди 63 сравнений (эсциталопрам-циталопрам-сертралин, миртазапин-венлафаксин-флувоксамин, сертралин-флуоксетин-циталопрам). Эти данные соответствуют вероятности, поскольку ожидалось, что среди 133 статистических тестов будет обнаружено приблизительно 6 достоверных результатов. Процесс извлечения и внесения данных проводился безошибочно, а обнаружить переменную, которая бы различалась при проведении указанных выше сравнений, не удалось; тем не менее число проанализированных исследований было небольшим.

  Исключение исследований, в которых дозировки препаратов находились за пределами терапевтического диапазона, а также имели неполноценные данные и данные, требовавшие дополнительных расчетов, привело к тому, что в анализ могло быть включено 109 и 90 исследований соответственно. После внесения этих исследований в модель метаанализа результаты не различались по полученным наборам показателей отношения шансов.

   Эсциталопрам, венлафаксин и сертралин находились в числе наиболее эффективных, а эсциталопрам, сертралин, бупропион и циталопрам — в числе наиболее хорошо переносимых антидепрессантов. Суммарные вероятности того, что препараты окажутся в четверке лучших, были следующими:  эсциталопрам — 23,7%, венлафаксин — 22,3%, сертралин — 20,3%, циталопрам — 3,4%, милнаципран — 2,7%, бупропион — 2,0%, дулоксетин — 0,9%, флувоксамин — 0,7%, пароксетин — 0,1%, флуоксетин — 0,0% и ребоксетин — 0,0%. Суммарные вероятности того, что препараты окажутся в четверке лучших по переносимости, были следующими: эсциталопрам — 27,6%, сертралин — 21,3%, бупропион — 19,3%, циталопрам — 18,7%, милнаципран — 7,1%, миртазапин — 4,4%, флуоксетин — 3,4%, венлафаксин — 0,9%, дулоксетин — 0,7%, флувоксамин — 0,4%, пароксетин — 0,2% и ребоксетин — 0,1%.

  После проведения регрессионного метаанализа для оценки потенциального влияния на результаты, связанного с финансированием исследований фармацевтическими компаниями, показатели отношения шансов существенно не изменялись, как и итоговое распределение препаратов по эффективности и переносимости. Совокупная вероятность того, что препарат окажется в четверке лучших, стала немного меньше для тех препаратов, исследования которых проводились фармацевтическими компаниями, и, соответственно, для остальных препаратов эта вероятность немного выросла.

  Обсуждение

  В проведенный анализ вошли 117 исследований, включавших 25 928 пациентов, рандомизированных на прием одного из 12 антидепрессантов нового поколения. Полученные результаты могут помочь в осуществлении подбора антидепрессанта нового поколения для купирующей терапии большой депрессии. Некоторые антидепрессанты достоверно различались как статистически, так и клинически. При оценке частоты терапевтического ответа миртазапин, эсциталопрам, венлафаксин и сертралин оказались более эффективными по сравнению с дулоксетином, флуоксетином, флувоксамином, пароксетином и ребоксетином. В плане переносимости переносимость эсциталопрама, сертралина, циталопрама и бупропиона была выше, чем у других антидепрессантов нового поколения. Эти результаты свидетельствуют о том, что два препарата из списка наиболее эффективных (миртазапин и венлафаксин) могут не входить в число препаратов с наилучшей переносимостью.

  В данном исследовании не изучались такие важные стороны действия препаратов, как побочные и токсические эффекты, симптомы, возникающие при отмене терапии, а также их влияние на социальное функционирование. Однако наиболее важными с клинической точки зрения результатами является то, что эсциталопрам и сертралин, вероятнее всего, представляются препаратами первого выбора , с которых следует начинать лечение умеренной или тяжелой большой депрессии, поскольку их применение ассоциируется с максимально благоприятным соотношением между эффективностью и переносимостью. Целью данного анализа не являлось проведение формального изучения соотношения цены и эффективности, ассоциированного с применением исследованных препаратов. Однако поскольку в настоящее время на многие новые антидепрессанты истек срок действия патента и появились их генерики, их себестоимость снизилась. Так, в США и в Европе только у 2 из 12 антидепрессантов (эсциталопрам и дулоксетин) не истек срок действия патента. В этом отношении сертралин представляется несколько более выгодным по сравнению с эсциталопрамом, поскольку его цена в большинстве стран ниже. Однако при отсутствии полной экономической модели данная рекомендация не может быть однозначной, поскольку с антидепрессивной терапией связаны и другие виды затрат.

  Ребоксетин, флувоксамин, пароксетин и дулоксетин, по результатам анализа, оказались наименее эффективными и приемлемыми препаратами, что делает их применение при проведении купирующей терапии большой депрессии менее желательным. Среди изученных 12 антидепрессантов ребоксетин переносился хуже остальных и был достоверно менее эффективным. Таким образом, ребоксетин не следует использовать для рутинного проведения купирующей терапия в качестве препарата первой линии при лечении большой депрессии.

  Следует учесть, что результаты проведенного анализа применимы только к терапии острой стадии (8 нед) депрессии. Таким образом, полученные данные предоставляют практическим врачам информацию о том, какие антидепрессанты эффективны (и в какой степени) в пределах адекватного с клинических позиций периода. Более того, при проведении оценки эффективности по результатам 6- или 16-24-недельного (или более длительного) курса терапии результаты могут значительно различаться. Проблемой многих систематических обзоров является ограниченная возможность предоставить реальную оценку эффективности лечения, поскольку при их проведении производится объединение данных исследований с разной продолжительностью периода лечения. С этих позиций в систематических обзорах клинических исследований, оценивающих ранний ответ на антидепрессивную терапию, используются более распространенные определения терапевтического ответа. Однако, за исключением данного исследования, ранее не проводилось систематических обзоров, изучающих сравнительную эффективность антидепрессантов у пациентов с большой депрессией и использующих общее определение терапевтического ответа на терапию острого состояния в рамках предопределенного по длительности периода наблюдения.

  В большей части исследований, включенных в данный анализ, не приводилось адекватной информации относительно проведения рандомизации и методики распределения препарата, что может ставить под сомнение валидность полученных общих результатов. Тем не менее все включенные в данный анализ исследования антидепрессанты имели сходный дизайн и условия проведения, и недостаток информации о качестве проведения исследований может составлять большую проблему по сравнению с реальными дефектами в дизайне исследований, поскольку именно этот недостаток является распространенным при проведении других систематических обзоров.

  Плацебо-контролируемые исследования призваны адекватно оценивать эффективность новых антидепрессивных препаратов. Как в США, так и в Европе регулирующие органы для одобрения использования препарата требуют проведения плацебо-контролируемых исследований. Однако в настоящее время ведутся дискуссии и признаются проблемы, связанные с оценкой реальной эффективности препаратов при отборе плацебо-контролируемых исследований антидепрессантов. Плацебо-контролируемые исследования главным образом разрабатываются для одобрения препарата в регулирующих органах; чтобы соответствовать требованиям этики и безопасности, в них традиционно включают пациентов с легкими формами заболевания. Несмотря на то что плацебо-контролируемые исследования могут быть эффективными благодаря меньшему числу пациентов (в сравнении с неплацебо-контролируемыми), трудности, связанные с проведением этих исследований, в условиях, когда исследователям известно, что ожидать от активного вещества, могут вносить артефакты в клинические исследования.

  Показано, что частота плацебо-реакций в исследованиях антидепрессантов изменчива и за последние 20 лет отчетливо увеличилась, однако такое же увеличение терапевтического ответа выявляется и среди пациентов, получающих активный препарат. Проблема изменчивости результатов исследований в течение длительного периода в настоящее время является предметом дискуссий; однако изменчивость уровня плацебо-ответа, по всей видимости, нельзя напрямую объяснить изменениями особенностей проведения исследований. Уменьшение изначальной тяжести состояния пациентов, например, вероятнее всего будет ассоциироваться с временным увеличением частоты терапевтического ответа на плацебо, что увеличивает долю неудачных исследований. В последнее время проведение плацебо-контролируемых исследований антидепрессантов становится все более затруднительным, и, возможно, настало время для пересмотра стандартных требований к таким исследованиям. Это позволило бы приблизить результаты клинических исследований к условиям реальной клинической практики. Несмотря на то что по сравнению с идеальным плацебо-контролируемым исследованием необходимый размер выборки в этих условиях возрастает, итоговая большая применимость полученных результатов к реальным условиям, по мнению авторов, должна возместить данное неудобство. Более того, предъявляемые к новым препаратам требования показать более высокую эффективность или переносимость по сравнению со стандартной терапией в этом случае служили бы препятствием для разработки аналогов давно применяющихся препаратов, которые, кроме повышения стоимости, не дают пациентам ничего нового.

• Салимова Н.Р., Хасанова Н.М., Никишин А.Г. Абдуллаева С.Я.

  Республиканский Специализированный

  Научно-Практический  Медицинский  Центр  Кардиологии 

  Ташкент. Узбекистан

  Цель. Изучить   эффективность антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина последнего поколения  Севпрама  (эсциталопрама) в  комплексной терапии  больных с острым коронарным синдромом (ОКС).

  Материал и методы. Обследованы 50 больных с ОКС обоего пола (средний возраст-56,5±12,5 года). Исходно у всех пациентов диагностированы психологические расстройства тревожно-депрессивного круга невротического уровня (по критериям МКБ-10). Все больные получали базисную терапию ОКС и наблюдались в динамике согласно современным стандартам с оценкой общесоматического, кардиологического и психологического статуса исходно, в 1, 3 и 6 месяцев. Методом случайной выборки больные были разделены на 2 группы: основную группу составили 25 больных, принимавших Севпрам (эсциталопрам) в дозе 5 мг/с, группу  сравнения — 25 больных на фоне базисного лечения. Критерием хорошего терапевтического эффекта считали редукцию тревоги или депрессии по шкалам Спилбергера и Цунга на более чем 50% в течении месяца. Прогноз ОКС оценивался по частоте прогрессирования ИБС, экстренных госпитализаций, наличию СТН ФК Ш-IV, степени недостаточности кровообращения, необходимости в инвазивных методах вмешательства,  смертности.  

  Результаты. Сравнительный анализ полученных результатов показал, что в первую неделю терапии в обеих группах отмечалась необходимость в дополнительной анксиолитической поддержке (алпразолам или гидроксизин) больных. В последующем психовегетативная неустойчивость достоверно значимо — более чем в 2,5 раза — редуцировалась в группе  Севпрама (эсциталопрама) без необходимости в анксиолитической поддержке, а к первому месяцу психологический статус более 60% больных оценивался как адекватный (P<0,05). В группе сравнения в эти же сроки также наблюдалась положительная динамика психологического статуса в прямой связи со степенью регресса кардиальной симптоматики, но с меньшей частотой (в 1,5 раза) и при сохранении необходимости в анксиолитической поддержке при малейших изменениях кардиальной симптоматики. Но наиболее значимая разница в психологическом состоянии больных по группам наблюдалась к 3 и 6 месяцам наблюдения. Так, в основной группе психологическое состояние у 18 больных к 3 месяцу квалифицировалось как адекватное,  в группе сравнения – только  у 9, а к 6 месяцу, соответственно, у 21  и у 11 больных (P<0,05).   На этом фоне ближайший кардиальный прогноз у больных основной группы был более благоприятным и только у 4 больных отмечалось прогрессирование коронарной недостаточности, что указывало на необходимость в ЧКВ или АКШ. В описываемой группе ни в одном случае не было выявлено побочных эффектов или нежелательных лекарственных взаимодействий Севпрама (эсциталопрама). В группе сравнения сохранение тревожно-депрессивных расстройств ассоциировалось с более худшим кардиальным прогнозом, а число пациентов, нуждающихся в альтернативных методах вмешательства, оказалось в 2, 5 раза больше (P<0,05).

  Выводы. Таким образом, у больных ОКС с тревожно-депрессивными расстройствами для стабилизации психологического состояния и улучшения 6-ти месячного кардиального прогноза целесообразно в комплекс базисной терапии включать безопасные и эффективные антидепрессанты, в частности, Севпрам ( эсциталопрам).

• Депрессия у лиц пожилого возраста является достаточно распространенным психическим расстройством, которое, однако, часто остается нераспознанным. Данное заболевание ухудшает качество жизни пациентов и ложится тяжелым бременем как на членов их семей, так и на общество в целом. Именно поэтому своевременная диагностика и правильное лечение депрессии у пожилых больных крайне важны. В статье Chen et al. «Clinical features and efficacy of escitalopram treatment for geriatric depression», опубликованной в Journal of International Medical Research (2011; 39: 1946-1953), приведены результаты клинического исследования, в котором оценивали эффективность и безопасность селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС) эсциталопрама в терапии депрессии с учетом клинических особенностей течения данного заболевания у лиц пожилого возраста.

  Материалы и методы исследования

  Пациенты: Исследование проводилось на базе Шанхайского первого народного госпиталя и Шанхайского университета Цзяо Тун (Китай) с апреля 2009 по июнь 2010 гг. Под наблюдением находились пациенты в возрасте > 65 лет, которые соответствовали критериям тяжелой депрессии согласно DSM-IV и имели > 20 баллов по шкале депрессии пожилого и старческого возраста (GDS) (АРА, 2010; Yesavage et al., 1983; Sheikh et al., 1991). Исключались больные при наличии биполярного расстройства по DSM-IV, депрессии, вызванной органическими поражениями головного мозга или другими соматическими заболеваниями, диагностированной деменции, а также пациенты, принимавшие антидепрессанты на момент исследования, злоупотреблявшие алкоголем в анамнезе или с клинически значимыми отклонениями в лабораторных показателях.               Исследование было одобрено локальными комитетами по этике, все больные подписали информированное согласие на участие.

  Дизайн исследования :Перед включением в исследование все пациенты прошли физикальное обследование и лабораторные тесты. Оценка исходного состояния больных проводилась с использованием таких психологических шкал, как личностный опросник Айзенка для взрослых (EPQ-A), пересмотренный симптоматический опросник (SCL-90-R), шкала общего ухудшения состояния (GDS), а также шкала общего клинического впечатления для оценки тяжести заболевания (CGI-SI) (Eysenck H.J., Eysenck S.B.G, 1975; Derogatis et al., 1973; Guy et al., 1976).   После первичной оценки состояния все пациенты были рандомизированы для получения 10 мг эсциталопрама или плацебо. Период лечения составил восемь недель, а оценка результатов и безопасности терапии проводилась каждые четыре недели в течение этого периода.

  Критерии оценки результатов:

  Первичным критерием оценки было изменение показателей по шкале GDS от исходного уровня до конца 8-й недели. Эффективность определялась как процент уменьшения количества баллов по GDS (100 x [количество баллов до лечения – количество баллов после лечения] / количество баллов до лечения) и расценивалась по следующим критериям: без изменений (< 25%), улучшение (26-50%), значительное улучшение (51-75%) и клиническое выздоровление (> 75%).

  Вторичным критерием оценки являлось изменение показателей по шкале CGI-SI от исходного уровня к концу 8-й недели. Физикальное обследование и лабораторные тесты проводились при каждом визите. Побочные реакции отмечались пациентами самостоятельно.

  Статистическая обработка данных

  Все данные обрабатывались с применением статистического пакета программ для социальных наук, версия 18,0 (SPSS Inc., США) для Windows. Для сравнения исходных данных пациентов по шкалам EPQ-A и SCL-90-R с популяционными нормами использовался t-критерий Стьюдента (Yang et al., 1983; Jin et al., 1986). Для сравнения результатов по шкалам GDS и CGI-SI на исходном уровне, 4-й и 8-й неделях между группами эсциталопрама и плацебо использовался ковариантный анализ. Статистически значимым считалось значение p < 0,05.

  Результаты исследования

  Демографические данные: В исследование вошли 55 пациентов – 21 мужчина (38,2%) и 34 женщины (61,8%), соответствовавшие критериям отбора. Средний возраст участников составил 68,9 ± 6,1 года (диапазон – 65-79 лет). Средняя длительность заболевания была 4,1 ± 2,8 месяца (0,5-36 месяцев), а средние значения по шкалам GDS и CGI-SI – 23,83 ± 5,72 (20-28 баллов) и 5,41 ± 1,11 (4-7 баллов) соответственно. В целом 29 пациентов были включены в группу эсциталопрама, 26 – плацебо. Различия между группами по полу, возрасту, длительности заболевания и тяжести депрессии отсутствовали.

  Исходные характеристики: Личностные характеристики пациентов оценивались при помощи опросника EPQ-A. Как у мужчин, так и у женщин, страдающих депрессией пожилого возраста, показатели нейротизма и психотизма были значительно более выражены, чем в популяции в целом (р < 0,01). Значения экстраверсии и интроверсии у всех больных депрессией были значительно ниже среднепопуляционных (р < 0,05), тогда как показатель по подшкале обмана не отличался от нормы.

  Психологические характеристики пациентов также оценивались при помощи опросника SCL-90-R. Общий индекс тяжести (GSI), индекс выраженности дистресса (PSDI), общий показатель симптомов (PST) и средние значения девяти подшкал у обследованных были значительно выше, чем в среднем в популяции (р < 0,01). Клинические симптомы, наблюдавшиеся у больных, включали угнетение настроения, соматические проявления и расстройства сна. Среди соматических симптомов преобладали головная боль, головокружение, шум в ушах, мышечная слабость, вегетативные расстройства и другие неврологические проявления. У некоторых пациентов наблюдалось несколько симптомов одновременно. Необходимо отметить, что 23 больных (41,8%) имели суицидальные мысли, а восемь (14,5%) – суицидальные попытки в анамнезе.

  Эффективность эсциталопрама : В целом 51 из 55 пациентов завершили 8-недельное исследование. С четырьмя пациентами (по два из каждой группы) связь была утеряна, и их показатели при анализе не учитывались.  Исходные данные по шкалам GDS и CGI-SI в группах эсциталопрама и плацебо существенно не отличались. На 4-й и 8-й неделях количество баллов по GDS и CGI-SI значительно уменьшилось при приеме эсциталопрама по сравнению с исходным уровнем (р < 0,05 и р < 0,01 на 4-й и 8-й неделях соответственно), тогда как в группе плацебо эти показатели значительно не изменились по сравнению с начальными. Более того, значения по шкалам GDS и CGI-SI на 4-й и 8-й неделях были достоверно ниже в группе эсциталопрама, чем в таковой плацебо (р < 0,05).

  В результате лечение эсциталопрамом привело к существенному клиническому улучшению: разница в эффективности между группами эсциталопрама и плацебо составила р < 0,05 на 4-й и р < 0,01 на 8-й неделях. На 4-й неделе в группе эсциталопрама у одного пациента (3,7%) наблюдалось выздоровление, у шести (22,2%) – значительное улучшение и у 11 (40,7%) – улучшение. В группе плацебо у двоих (8,3%) больных отмечалось улучшение, случаи значительного улучшения или выздоровления отсутствовали. Спустя восемь недель лечения среди пациентов, принимавших эсциталопрам, у 11 (40,7%) наблюдалось выздоровление, у шести (22,2%) – значительное улучшение и у троих (11,1%) – улучшение. В группе плацебо у четверых (16,7%) пациентов имело место улучшение, случаев значительного улучшения или выздоровления в группе плацебо не было.

  Побочные реакции : У шести из 27 пациентов (22,2%) при приеме эсциталопрама в первые две недели лечения отмечались умеренные побочные реакции, такие как рвота, сухость во рту и головокружение, которые уменьшились и исчезли самостоятельно в течение последующих 2 недель. Серьезных побочных эффектов во время терапии эсциталопрамом не наблюдалось. Один из 24 пациентов (4,2%) в группе плацебо жаловался на рвоту в течение первой недели лечения. У всех больных лабораторные показатели в процессе исследования не изменились.

  Обсуждение: Депрессия у пожилых пациентов – заболевание, возникающее в возрасте > 65 лет, которое включает первичную (в том числе депрессию, возникшую в подростковом и взрослом возрасте, которая обостряется у пожилых) и вторичную (Lebowitz et al., 1997; Heok, Ho, 2008; Beyer, 2007). Первичная депрессия вызвана главным образом биологическими и нейрохимическими изменениями в головном мозге, нервной или эндокринной системах (Costello, Scott, 1991). Вторичная депрессия является следствием другого заболевания или приема препаратов. В данном исследовании принимали участие пациенты с первичной депрессией пожилого возраста.

  В ходе исследования изучали взаимосвязь личностных характеристик и проявлений депрессии пожилого возраста. Согласно анализу по опроснику EPQ-A, показатели нейротизма и психотизма были значительно более выражены у пожилых пациентов с депрессией, чем в популяции в целом, тогда как значения экстраверсии и интроверсии были ниже. Это дает основания предположить, что депрессия пожилого возраста повышает эмоциональную нестабильность и склонность к психозам и снижает признаки экстраверсии по сравнению с нормой. Пожилые люди с такими личностными особенностями могут быть более чувствительными к различным социальным и психологическим факторам, а также в большей мере подвержены депрессии по сравнению со средней популяционной нормой.

  Количество баллов по опросникам GSI, PSDI, PST и среднее значение по шкале SCL-90-R у 55 обследованных были существенно выше, чем в норме в популяции. Показатели соматизации, депрессии и тревожности были повышены по сравнению со средней популяционной нормой, что указывает на разнообразие психических расстройств у пожилых пациентов с депрессией. Кроме того, в ходе исследования были обнаружены различные клинические симптомы депрессии пожилого возраста: наиболее распространенные включали угнетенное настроение, соматические симптомы и нарушения сна. Помимо прочего, было показано, что у 23 пациентов (41,8%) присутствовало суицидальное мышление, а восемь (14,5%) имели попытки суицида в анамнезе. Полученные данные свидетельствуют о том, что больные пожилого возраста, страдающие депрессией, более склоны к суицидам, чем другие возрастные группы (VanItallie, 2005). Факторами риска суицида являются одиночество, депрессия, тревожность и ипохондрия. Таким образом, у пожилых лиц с депрессией проблема суицидов заслуживает особого внимания.   В проведенном исследовании внимание было акцентировано на лечении депрессии пожилого возраста эсциталопрамом. Так, будучи высокоселективным СИОЗС, он незначительно влияет на другие системы и рецепторы (Hyttel, 1994; Yang, Scott, 2010; Hоschl, Svestka, 2008). Сам эсциталопрам, равно как и его метаболиты, не угнетает свой обмен в организме. Таким образом, возможен длительный прием препарата без эффекта кумуляции (Sоgaard еt al., 2005). Эсциталопрам в меньшей степени влияет на изоферментную систему печеночного цитохрома P450, чем другие СИОЗС и обладает минимальным потенциалом к лекарственному взаимодействию (Rao, 2007; Spina еt al., 2008). Пероральная доза эсциталопрама составляет 10-50 мг/сут, а нежелательные эффекты, ассоциированные с его приемом, включают сонливость и умеренные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (Baldwin et al., 2007; Llorca, Fernandez, 2007). Эсциталопрам обладает незначительным седативным действием и может применяться для лечения пациентов с депрессией и нарушениями сна в комбинации со снотворными средствами (Paul et al., 2007).   В ходе исследования у больных, принимавших эсциталопрам в дозе 10 мг/сут, отмечалось более значительное улучшение по сравнению с группой плацебо. Баллы по шкале GDS уменьшились на 38,2% к концу четвертой недели, что указывает на быстрое начало действия эсциталопрама при депрессии пожилого возраста. Спустя восемь недель лечения показатель клинической ремиссии в группе эсциталопрама составил 40,7%, а общее число пациентов, ответивших на лечение, – 74,1%, что свидетельствует об эффективности эсциталопрама у пожилых лиц с депрессией.   У шести пациентов (22,2%), получавших эсциталопрам, отмечались различные побочные реакции, такие как рвота, сухость во рту или головокружение, однако все они были умеренно выраженными и исчезали самостоятельно. В дополнение, у пациентов наблюдался высокий уровень нейротизма и психотизма и низкий – экстраверсии. Более того, лабораторные показатели всех больных в процессе лечения не изменились, что указывает на хорошую переносимость и безопасность эсциталопрама.

  Выводы

  Таким образом, в ходе исследования эсциталопрам продемонстрировал высокую эффективность и безопасность, хорошо переносился пациентами и не вызывал серьезных побочных явлений, что позволяет рекомендовать его лицам пожилого возраста, страдающим депрессией.

Торговое название препарата Севпрам®

Действующее вещество (МНН)Эсциталопрам

Лекарственная форма
таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Состав

Активное вещество – Каждая таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит 12,845 мг и25,69 мг эсциталопрама оксалат, эквивалентный 10 мг и 20 мг эсциталопрама соответственно.
Вспомогательные вещества– тальк, натрия кроскармелоза, микрокристаллическая целлюлоза, гидроксипропилцеллюлоза, магния стеарат.
Оболочка – гидроксипропилметилцеллюлоза,микрокристаллическая целлюлоза, полиоксил(40) стеарат, титана оксид.

Описание

Овальные,двояковыпуклые, белые, делимые таблетки, покрытые пленочной оболочкой

Фармакотерапевтическая группаАнтидепрессант.

Фармакологические свойства

Севпрам®является антидепрессантом, селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС). Ингибирование обратного захвата серотонина приводит к повышению концентрации этого нейромедиатора в синаптической щели, усиливает и пролонгирует его действие на постсинаптические рецепторные участки.
Эсциталопрам не имеет совсем или имеет очень слабую способность связываться с рядом рецепторов, включая серотониновые 5-HT1А, 5-HT2 рецепторы, дофаминовые D1 и D2 рецепторы, α1 , α2 , β адренергические рецепторы, гистаминовые H1, мускариновые холинергические, бензодиазепиновые и опиатные рецепторы.

Фармакокинетика

Всасывание не зависит от приема пищи. Биодоступность эсциталопрама составляет около 80%. Среднее время достижения максимальной концентрации в плазме крови (Tmax) составляет 4 часа после многократного применения.
Кажущийся объем распределения (Vd,β/F) после перорального применения составляет от 12 до 26 л/кг. Связывание эсциталопрама и его основных метаболитов с белками плазмы крови ниже 80%. Эсциталопрам метаболизируется в печени до деметилированных и дидеметилированных метаболитов. Они оба являются фармакологически активными.
Основное вещество и его метаболиты частично выделяются в форме глюкуронидов.
После многократного применения средняя концентрация деметил- и дидеметил- метаболитов обычно составляет 28-31% и менее 5%, соответственно, от концентрации эсциталопрама.
Биотрансформация эсциталопрама в деметилированный метаболит происходит главным образом с помощью цитохрома Р4502C19. Возможно некоторое участие изоферментов Р4503A4 и Р4502D6. У лиц со слабой активностью Р4502C19 концентрация эсциталопрама в два раза выше, чем в случаях с высокой активностью этого изофермента.
Значительных изменений концентрации препарата в случаях со слабой активностью изофермента Р4502D6 обнаружено не было.
Период полувыведения (T½) после многократного применения составляет около 30 часов. Клиренс при пероральном применении (Cloral) составляет около 0,6 л/мин. У основных метаболитов эсциталопрама период полувыведения более продолжителен. Эсциталопрам и его основные метаболиты выводятся печенью (метаболический путь) и почками. Большая часть выводится в виде метаболитов с мочой.
Кинетика эсциталопрама линейна. Равновесная концентрация (Css) достигается примерно через 1 неделю. Средняя Css 50 нмоль/л (от 20 до 125 нмоль/л) достигается при суточной дозе 10 мг.
У пожилых (старше 65 лет) эсциталопрам выводится медленнее, чем у более молодых пациентов. Количество вещества, находящегося в системном кровотоке, рассчитанное с помощью фармакокинетичекого показателя «площадь под кривой» (AUC) у пожилых на 50% больше, чем у молодых здоровых добровольцев.

Показания
к применению

• Депрессивные эпизоды любой степени тяжести.
• Панические расстройства с/без агорафобии.
• Социальное тревожное расстройство (социальная фобия).
• Генерализованное тревожное расстройство.

Способ применения и дозы

Севпрам® назначают перорально один раз в сутки вне зависимости от приема пищи.
Депрессивные эпизоды
Обычно назначают 10 мг один раз в сутки.В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной – 20 мг/сут.
Антидепрессивный эффект обычно развивается через 2-4 недели после начала лечения. После исчезновения симптомов депрессии, как минимум, еще в течение 6 месяцев необходимо продолжать терапию для закрепления полученного эффекта.
Панические расстройства с/без агорафобии
В течение первой недели лечения рекомендуется доза 5 мг/сут., которая затем увеличивается до 10 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной – 20 мг/сут.
Максимальный терапевтический эффект достигается примерно через 3 месяца после начала лечения. Терапия длится несколько месяцев.
Социальное тревожное расстройство (социальная фобия)
Обычно назначают 10 мг один раз в сутки. Ослабление симптомов обычно развивается через 2-4 недели после начала лечения. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза впоследствии может быть уменьшена до 5 мг/сут. или увеличена до максимальной – 20 мг/сут. Поскольку социальное тревожное расстройство является заболеванием с хроническим течением, минимальная рекомендуемая длительность терапевтического курса составляет 12 недель. Для предотвращения рецидивов заболевания препарат может назначаться в течение 6 месяцев или дольше в зависимости от индивидуальной реакции пациента.
Генерализованное тревожное расстройство
Рекомендуемая начальная доза – 10 мг один раз в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной – 20 мг/сут.
Допускается длительное назначение препарата (6 месяцев и дольше) в дозе 20 мг/сут.
Пожилые пациенты (старше 65 лет)
Рекомендуется использовать половину обычно рекомендуемой дозы(т.е. всего 5 мг/сут.) и более низкую максимальную дозу (10 мг/сут).
Сниженная функция почек
При легкой и умеренной почечной недостаточности корректировки доз не требуется. Пациентам с выраженной почечной недостаточностью (CLCR ниже 30 мл/мин) следует назначать Севпрам® с осторожностью.
Сниженная функция печени
При легкой и умеренной печеночной недостаточности рекомендуемая начальная доза в течение первых двух недель лечения составляет 5 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до 10 мг/сут. При выраженной печеночной недостаточности необходимо соблюдать осторожность при титровании.
Сниженная активность цитохрома Р4502C19
Для пациентов со слабой активностью изофермента Р4502C19 рекомендуемая начальная доза в течение первых двух недель лечения составляет 5 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до 10 мг/сут.
Прекращение лечения
При прекращении лечения Севпрам®ом доза должна постепенно снижаться в течение 1-2 недель для того, чтобы избежать возникновения синдрома отмены.

Побочные действия

Побочные эффекты
наиболее часто возникают на первой или второй неделе лечения и затем обычно становятся менее интенсивными и возникают реже при продолжении терапии.
Со стороны психики снижение либидо, аноргазмия (у женщин).
Со стороны нервной системы бессонница или сонливость, головокружение; реже наблюдаются нарушения вкусовых ощущений и нарушение сна.
Со стороны дыхательной системы синуситы, зевота.
Со стороны пищеварительной системы тошнота, диарея, запоры.
Со стороны кожных покровов повышенная потливость.
Со стороны репродуктивной системы импотенция, нарушение эякуляции.
Со стороны организма в целом слабость, гипертермия.
Метаболические нарушения и расстройства питания снижение аппетита.
При приеме препаратов, принадлежащих к классу СИОЗС, в том числе и Севпрам®а, также возможны
Метаболические нарушения и расстройства питания гипонатриемия, недостаточная секреция антидиуретического гормона (АДГ).
Со стороны психики галлюцинации, мания, спутанность сознания, ажитация, тревога, деперсонализация, панические атаки, повышенная раздражительность.
Со стороны нервной системы судорожные припадки, тремор, двигательные нарушения, серотониновый синдром (см. «
Особые указания
»).
Со стороны органов зрения расстройства зрения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы ортостатическая гипотензия.
Со стороны пищеварительной системы рвота, сухость во рту, анорексия.
Печеночные и гепатобилиарные нарушения изменение лабораторных показателей функции печени.
Со стороны кожных покровов кожная сыпь, зуд, экхимоз, ангионевротический отек, потливость.
Со стороны костно-мышечной системы артралгия, миалгия.
Со стороны репродуктивной системы галакторея, импотенция,нарушение эякуляции, аноргазмия.
Со стороны мочевыделительной системы задержка мочи.
Со стороны организма в целом бессонница, головокружение, сонливость, анафилактические реакции.
Кроме того, после длительного применения резкое прекращение терапии Севпрам®ому некоторых больных может привести к возникновению реакции отмены.При резком прекращении приема эсциталопрама могут возникать такие нежелательные реакции, как головокружение, головные боли и тошнота, выраженность которых незначительна, а продолжительность — ограничена. Чтобы избежать возникновения реакций отмены рекомендуется постепенная отмена препарата в течение 1-2 недель.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к препарату или его компонентам, детский и юношеский возраст (до 18 лет), одновременный прием с ингибиторами моноаминооксидазы (МАО). Беременность, период грудного вскармливания.

Лекарственные взаимодействия

Фармакодинамическое взаимодействие
Ингибиторы МАО
Возможно возникновение серьезных нежелательных реакций при одновременном приеме Севпрам®а и ингибиторов МАО, а также при начале приема ингибиторов МАО больными, незадолго до этого прекратившими прием Севпрам®а. В подобных случаях может развиться серотониновый синдром.
Серотонинергические медицинские препараты
Совместное применение с серотонинергическими медицинскими препаратами (например, трамадолом, суматриптаном и другими триптанами) может привести к развитию серотонинового синдрома.
Медицинские препараты, снижающие порог судорожной готовности
Севпрам® может снижать порог судорожной готовности. Требуется проявлять осторожность при одновременном с Севпрам®ом назначении других медицинских препаратов, снижающих порог судорожной готовности (трициклических антидепрессантов, СИОЗС, антипсихотиков – фенотиазинов, тиоксантенов и бутирофенонов, — мефлохина и трамадола).
Литий, триптофан
Поскольку зарегистрированы случаи усиления действия при совместном назначении Севпрам®а и лития или триптофана, рекомендуется проявлять осторожность при одновременном назначении этих препаратов.
Зверобой
Одновременное назначение Севпрам®а и препаратов, содержащих зверобой (Hypericumperforatum), может привести к увеличению числа побочных эффектов.
Антикоагулянты и средства, влияющие на свертываемость крови
Нарушение свертываемости крови может возникнуть при одновременном назначении эсциталопрама с пероральными антикоагулянтами и лекарствами, влияющими на свертываемость крови (например, атипичными антипсихотиками и фенотиазинами, большинством трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловой кислотой и нестероидными противовоспалительными средствами, тиклопидином и дипиридамолом). В подобных случаях при начале или окончании терапии эсциталопрамом необходим тщательный мониторинг свертываемости крови.
Алкоголь
Эсциталопрам не вступает с алкоголем в фармакодинамическое или фармакокинетическое взаимодействие. Однако, как и в случае с другими психотропными лекарственными средствами, одновременное применение эсциталопрама и алкоголя не рекомендуется.
Фармакокинетическое взаимодействие
Влияние других лекарственных препаратов на фармакокинетику эсциталопрама.
Одновременное применение эсциталопрама и омепразола в дозе 30 мг один раз в сутки (ингибитор цитохрома Р4502C19) приводит к умеренному (примерно 50%) повышению концентрации эсциталопрама в плазме крови.
Одновременный прием эсциталопрама и циметидина в дозе 400 мг два раза в сутки (ингибитора цитохромов Р4502D6, Р4503А4 и Р4501А2) приводит к повышению (примерно 70%) концентрации эсциталопрама в плазме крови.
Таким образом, следует назначать с осторожностью эсциталопрам одновременно с ингибиторами цитохрома Р4502C19 (например, омепразолом, эзомепрозолом, флувоксамином, лансопразолом, тиклопидином) и циметидином. При одновременном приеме эсциталопрама и вышеуказанных препаратов на основе мониторинга возникновения побочных эффектов может потребоваться уменьшение дозы эсциталопрама.
Влияние эсциталопрама на фармакокинетику других лекарственных препаратов.
Эсциталопрам является ингибитором изофермента Р4502D6. Необходимо проявлять осторожность при одновременном назначении эсциталопрама и медицинских препаратов, метаболизирующихся с помощью этого изофермента и имеющих малый терапевтический индекс, например, флекаинида, пропафенона и метопролола (в случаях применения при сердечной недостаточности) или медицинских препаратов, в основном метаболизирующихся посредством Р4502D6 и действующих на ЦНС, например, антидепрессантов дезипрамина, кломипрамина, нортриптилина, или антипсихотиков рисперидона, тиоридазина, галоперидола. В этих случаях может потребоваться корректировка дозы.
Одновременное назначение эсциталопрама и дезипрамина или метопролола приводит к двукратному увеличению концентрации двух последних препаратов.
Эсциталопрам может незначительно ингибировать изофермент Р4502C19. Поэтому рекомендуется проявлять осторожность при одновременном использовании эсциталопрама и медицинских препаратов, метаболизирующихся Р4502C19.

Особые указания

Эсциталопрам нельзя назначать одновременно с ингибиторами МАО. Эсциталопрам может быть назначен через 14 дней после прекращения лечения необратимыми ингибиторами МАО и как минимум через 1 день после прекращения терапии обратимым ингибитором МАО типа А — моклобемидом. Как минимум 7 дней должно пройти после окончания приема эсциталопрама прежде чем можно начинать лечение неселективными ингибиторами МАО.
Антидепрессанты не следует назначать детям и подросткам в возрасте до 18 лет из-за повышенного риска возникновения суицидального поведения (суицидальных попыток и мыслей), враждебности (с преобладанием агрессивного поведения, склонности к конфронтации и раздражения). В случае принятия решения о начале терапии антидепрессантами пациент должен находиться под тщательным наблюдением.
Влияние на способность управлять автомобилем или механизмами
Хотя эсциталопрам не влияет на психомоторную активность, в период лечения не рекомендуется управлять автомобилем или механизмами.
При применении препаратов, принадлежащих к терапевтической группе СИОЗС, включая эсциталопрам, следует учитывать следующее.
У некоторых пациентов с паническим расстройством в начале лечения СИОЗС может наблюдаться усиление тревоги. Подобная парадоксальная реакция обычно исчезает в течение первых двух недель лечения. Чтобы снизить вероятность возникновения анксиогенного эффекта рекомендуется использовать низкие начальные дозы.
Следует отменить препарат в случае развития судорожных припадков. Не рекомендуется применение у больных с нестабильной эпилепсией; при контролируемых припадках необходимо тщательное наблюдение. При увеличении частоты судорожных припадков СИОЗС, включая эсциталопрам, должны быть отменены.
Эсциталопрам должен с осторожностью применяться у больных с манией/гипоманией в анамнезе. При развитии маниакального состояния эсциталопрам должен быть отменен.
У пациентов с сахарным диабетом лечение эсциталопрамом может изменить уровень глюкозы в крови. Поэтому может потребоваться корректировка доз инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов.
Риск совершения самоубийства свойственен депрессии и может сохраняться до существенного улучшения состояния, наступившего спонтанно или вследствие проводимой терапии. Необходимо тщательное наблюдение за пациентами, находящимися на лечении антидепрессантами, особенно в начале лечения из-за возможности клинического ухудшения и/или появления суицидальных проявлений (мыслей и поведения). Эта предосторожность должна соблюдаться и при лечении других психических расстройств из-за возможности одновременного заболевания депрессивным эпизодом.
Использование СИОЗС в третьем триместре беременности может негативно сказаться на психофизическом развитии новорожденного. Зарегистрированы следующие нарушения у новорожденных, чьи матери принимали СИОЗС вплоть до родов раздражительность, тремор, гипертония, повышенный мышечный тонус, постоянный плач, трудности сосания, плохой сон. Нарушения могут свидетельствовать о серотонинергических эффектах или о возникновении синдрома отмены. В случае использования СИОЗС во время беременности их прием не должен резко прерываться.
Гипонатриемия, возможно связанная с нарушением секреции антидиуретического гормона (АДГ), на фоне приема эсциталопрама возникает редко и обычно исчезает при отмене терапии. Осторожность должна проявляться при назначении эсциталопрама и других СИОЗС лицам, входящим в группу риска развития гипонатриемии пожилым, больным с циррозом печени и принимающим препараты, способные вызывать гипонатриемию.
При приеме эсциталопрама возможно развитие кожных кровоизлияний (экхимоз и пурпура). Необходимо с осторожностью применять эсциталопрам у больных со склонностью к кровотечениям, а также принимающих пероральные антикоагулянты и лекарства, влияющие на свертываемость крови.
Поскольку клинический опыт одновременного применения эсциталопрама и ЭСТ ограничен, то в подобных случаях должна соблюдаться осторожность.
Сочетать эсциталопрам и ингибиторы МАО типа А не рекомендуется из-за риска развития серотонинового синдрома.
У больных, принимающих эсциталопрам и другие СИОЗС одновременно с серотонинергическими препаратами, в редких случаях может развиваться серотониновый синдром. Необходимо с осторожностью применять эсциталопрам одновременно с лекарственными средствами, обладающими серотонинергическим действием.
Комбинация таких симптомов как ажитация, тремор, миоклонус, гипертермия, может указывать на развитие серотонинового синдрома. Если это произошло, следует немедленно прекратить одновременное лечение СИОЗС и серотонинергическими препаратами и начать симптоматическое лечение.
Препарат хранить в недоступном для детей месте и не следует использовать после истечения срока годности.

Передозировка

Симптомы
Головокружение, тремор, ажитация, сонливость, помрачение сознания, судорожные припадки, тахикардия, изменения ЭКГ (изменение STT, расширение комплекса QRS, удлинение QT интервала), аритмии, угнетение дыхательной деятельности, рвота, рабдомиолиз, метаболический ацидоз, гипокалиемия.
Лечение
Специфического антидота не существует. Лечение симптоматическое и поддерживающее промывание желудка, адекватная оксигенация. Мониторирование функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Форма выпуска

Таблетки, покрытые пленочнойоболочкой, 10 мг и 20 мг (№14, №28 или №56).
По 14 таблеток в блистер. По 1(№14), 2 (№28) и 4 (№56) блистера вместе с инструкцией по применению в картонную пачку.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 25°C в плотно закрытой оригинальнойупаковке.

Срок годности

2 года

Условия отпуска
из аптек

По рецепту.

Владелец торговой лицензии

HelbaPharmaceuticalsInc. Co., Turkey

Форма выпуска

Состав

Одна таблетка содержит активного вещества — эсциталопрама оксалата 6.4225 мг или 12.845 мг или 25.690 мг (эквивалентно эсциталопраму 5 мг или 10 мг или 20 мг соответственно), вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, гидроксипропилцеллюлоза, тальк, магния стеарат, состав пленочной оболочки: гидроксипропилметилцеллюлоза, целлюлоза микрокристаллическая, полиоксил (40) стеарат, титана диоксид.

Показания

— депрессивные эпизоды любой степени тяжести — панические расстройства с/без агорафобии — социальное тревожное расстройство (социальная фобия) — генерализованное тревожное расстройство.

Противопоказания

— повышенная чувствительность к эсциталопраму или другим компонентам препарата — одновременный прием с ингибиторами моноаминооксидазы (МАО) — пациенты с известными эпизодами удлинения интервала QT или с врожденным синдромом удлинения интервалов — пациентам, принимающим препараты, удлиняющий интервал QT — пациентам, принимающим пимозид — беременность и период лактации — детский возраст до 18 лет.

Способ применения

Побочные действия

Побочные эффекты наиболее часто возникают на первой или второй неделе лечения и затем обычно становятся менее интенсивными и возникают реже при продолжении терапии. Очень часто (≥1/10) — тошнота, рвота Часто (≥1/100, <1/10) — снижение либидо, аноргазмия (у женщин) — бессонница или сонливость, головокружение, тремор, ажитация, тревога, парестезия — синуситы, зевота — диарея, запоры, рвота, сухость во рту — повышенная потливость — импотенция, нарушение эякуляции — снижение аппетита, анорексия — артралгия, миалгия — слабость, гипертермия Нечасто (≥1/1000, ≤1/100) — нарушения вкусовых ощущений и нарушение сна — снижение массы тела — обмороки — спутанность сознания, панические атаки, повышенная раздражительность — расстройства зрения, мидриаз, звон в ушах — тахикардия — кожная сыпь, зуд, алопеция — метроррагия, меноррагия ( у женщин) — отек Редко (≥1/10 000, ≤1/1000) — галлюцинации, деперсонализация, агрессия — брадикардия — серотониновый синдром (состояние, имеющее угрожающий жизни характер, проявляющееся комплексом двигательных, вегетативных и психических расстройств: миоклонией, диареей, спутанностью, гипоманией, ажитацией, нарушением координации, лихорадкой, изменением артериального давления, тремором, тошнотой и рвотой) — анафилактические реакции Частота неизвестна — гипонатриемия — недостаточная секреция антидиуретического гормона (АДГ) — мания, бруксизм — судорожные припадки, двигательные нарушения, психомоторное возбуждение — ортостатическая гипотензия — изменение лабораторных показателей функции печени, гепатит — тромбоцитопения — суицидальное поведение, суицидальные мысли — удлинение интервала QT на ЭКГ (аритмия, включая torsade de pointes) — задержка мочи — экхимоз, ангионевротический отек, носовое кровотечение — галакторея, приапизм у мужчин Кроме того, после длительного применения резкое прекращение терапии Севпрамом у некоторых больных может привести к возникновению реакции отмены. При резком прекращении приема эсциталопрама могут возникать такие нежелательные реакции, как головокружение, головные боли, ощущение электрического удара, парестезия, нарушения сна, раздражительность, тревога, тремор, эмоциональная нестабильность, расстройства зрения, потливость, тошнота, рвота, диарея, выраженность которых незначительна, а продолжительность — ограничена. Чтобы избежать возникновения реакций отмены рекомендуется постепенная отмена препарата в течение 1-2 недель или месяцев в зависимости от состояния пациента.