Руководство wave one

Новый никель-титановый инструмент WaveOneTM от компании Dentsply Maillefer представляет собой систему одноразового использования инструмента для полного формирования корневого канала от начала до конца. Формирование корневого канала с целью придания ему конусной воронкообразной формы служит не только биологическим требованиям по адекватной ирригации (очищение системы корневого канала от бактерий, бактериальных продуктов распада и тканей пульпы) [1], но и позволяет получить идеальную форму для трехмерной обтурации гуттаперчей [2, 3].

В большинстве случаев для выполнения техники нужно применить один ручной инструмент, затем один инструмент WaveOneTM для окончательного формирования корневого канала. Специально созданные никель-титановые инструменты работают аналогично технике balanced force, но в обратной последовательности [4]; инструмент приводится в движение заранее запрограммированным мотором, осуществляющим возвратно-поступательное «реципрокное движение». При производстве инструментов применяется технология M-Wire, увеличивающая прочность и устойчивость к развитию циклической усталости приблизительно в 4 раза по сравнению с другими марками вращающихся никель-титановых инструментов [5].

Многие наши коллеги по непонятным причинам неохотно используют никель-титановые вращающиеся инструменты для препарирования каналов, несмотря на их признанные преимущества: гибкость, меньшее количество выталкиваемых за верхушку опилок и продуктов распада и сохранение формы канала [6—8]. Для них использование одного реципрокного инструмента будет очень привлекательным предложением как в целях экономии времени, так и снижения затрат.

Реципрокная система WaveOneTM представлена 3 инструментами различной длины (21 мм, 25 мм и 31 мм), выбираемыми в зависимости от конкретного случая (рис. 1).

WaveOneTM Small (малый) используется в тонких каналах. Размер верхушки по ISO равен 21, инструмент имеет постоянную конусность 6 %.

WaveOneTM Primary (основной) используется в большинстве корневых каналов. Размер верхушки по ISO равен 25, инструмент имеет апикальную конусность 8 %, которая уменьшается к основанию.

WaveOneTM Large (большой) используется в широких каналах. Размер верхушки по ISO равен 40, инструмент имеет апикальную конусность 8 %, которая уменьшается к основанию.

Конструкция инструментов предполагает основную режущую активность при движении инструмента против часовой стрелки. Все инструменты имеют модифицированное выпуклое треугольное сечение в области верхушки (рис. 2) и выпуклое треугольное сечение в коронковой части инструмента (рис. 3).

Подобный дизайн улучшает гибкость инструмента в целом. Верхушка инструмента модифицирована таким образом, что сама безошибочно следует изгибу корневого канала. Канавки режущего инструмента с переменным шагом значительно повышают безопасность использования (рис. 4).

Поскольку существует опасность перекрестного инфицирования, связанная с невозможностью полного очищения и стерилизации эндодонтических инструментов [9] и возможного присутствия белка приона в пульпарной ткани человеческого зуба [10], все инструменты, использованные при работе в корневых каналах, должны быть одноразового использования [11]. Инструменты WaveOneTM соответствуют этому важному стандарту лечения, так как они изначально позиционировались как инструменты одноразового использования. Пластиковая цветовая кодировка на рукоятке деформируется при стерилизации, предупреждая о невозможности повторного использования инструмента.

Рекомендации по одноразовому использованию также способствуют снижению усталости инструмента, что особенно важно при работе инструментами WaveOneTM.

Мотор X-SmartPlus™ работает на аккумуляторных батареях с наконечником 16:1. Мотор уже имеет заданные углы реципрокного вращения и заданную скорость для инструментов WaveOneTM. Движение против часовой стрелки больше, чем движение по часовой стрелке. Движение против часовой стрелки двигает инструмент вперед, он соприкасается с дентином и срезает его. Движение по часовой стрелке разобщает инструмент с дентином, не позволяя ему заклинить («taper lock») в корневом канале. Всего 3 реципрокных цикла и одно полное вращение в обратном направлении и инструмент постепенно продвигается в канале с небольшим апикальным давлением.

Мотор X-SmartPlus™ может работать со всеми никель-титановыми инструментами, так как у него есть дополнительные функции для непрерывного вращения. Помимо этого, мотор оснащен цветным дисплеем и кнопкой вкл./выкл. на рукоятке, вместо напольной педали. А миниатюрная головка наконечника обеспечивает отличный обзор и доступ к полости.

Техника WaveOneTM состоит из следующих этапов:

1. Прямолинейный доступ — общепринятый протокол.
2. Выбор инструмента WaveOneTM.
3. Формирование корневого канала с помощью 1 инструмента.
4. Обильная ирригация 5%-ными NaOCl и EDTA до, во время и после формирования.

ВЫБОР ИНСТРУМЕНТА WAVEONETM И КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА

Сначала делается хороший прицельный снимок (видны: размер, длина, количество каналов, степень искривления), и лишь один ручной инструмент, введенный в канал, поможет выбрать инструмента Wave One:

1. Если K-файл #10 с трудом продвигается в канале, используйте WaveOneTM Small.
2. Если K-файл #10 легко продвигается на всю длину, свободно или очень свободно находится в корневом канале, используйте WaveOneTM Primary.
3. Если K-файл #20 или больший инструмент продвигается на всю длину, используйте WaveOneTM Large (рис. 5—6).

ФОРМИРОВАНИЕ КАНАЛА С ПОМОЩЬЮ ОДНОГО ИНСТРУМЕНТА

1. Введите ручной инструмент в корневой канал и поработайте движениями, подобными подзаводке часов, проходя его приблизительно на 2/3 длины.
2. Используйте соответствующий инструмент WaveOneTM на ту же длину.
3. Проведите обильную ирригацию.
4. Внесите ручной инструмент на всю рабочую длину, подтвердите ее с помощью апекслокатора и рентгенограммы.
5. Обработайте корневой канал инструментом WaveOneTM на всю длину.
6. Проверьте с помощью ручного инструмента диаметр апикального отверстия, он должен соответствовать диаметру инструмента WaveOneTM. Если прилегает плотно, препарирование завершено.
7. Если диаметр отверстия больше, чем диаметр инструмента WaveOneTM, переходите к большему инструменту WaveOneTM.
8. Большинство клинических случаев выполняется с помощью WaveOneTM Primary.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

1. Используйте инструменты WaveOneTM с возрастающей амплитудой движений вверх/вниз не более 3—4 раз. Требуется небольшое усилие.
2. Регулярно извлекайте инструмент, тщательно протирайте, проводите ирригацию и продолжайте обработку.
3. Если инструмент не продвигается вперед, проверьте проходимость корневого канала и переходите к использованию меньшего инструмента WaveOneTM.
4. Поскольку при работе инструментами WaveOneTM ковровая дорожка создается минимально, некоторые врачи почувствуют себя более комфортно, если ковровая дорожка будет гарантированно создана с помощью PathFilesTM (Dentsply Maillefer).
5. В сильно искривленных корневых каналах полное апикальное препарирование ручными инструментами при невозможности воспроизведения ковровой дорожки.
6. Инструменты WaveOneTM могут использоваться для перемещения устья канала и расширения коронковой порции. Для этого работайте инструментами, используя выметающие движения, и не на всю длину.
7. Никогда не работайте в сухом канале, постоянно проводите ирригацию NaOCl, затем ЭДТА.
8. Так как препарирование происходит очень быстро, активируйте ирригационные растворы для повышения эффекта их действия. Для этих целей идеально подойдет Endoactivator® (Dentsply Maillefer) [12] (рис. 8).

РЕШЕНИЯ ДЛЯ ОБТУРАЦИИ WAVEONETM

Обтурация системы корневых каналов является заключительной частью эндодонтического лечения. Система WaveOneTM включает соответствующие бумажные штифты, гуттаперчевые штифты и обтураторы WaveOneTM (рис. 9).

Соответствующие гуттаперчевые штифты можно использовать в сочетании с обтурационной системой Calamus® Dual, как видно из приведенных клинических случаев.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ I

36 зуб имел симптомы необратимого пульпита и раннего апикального периодонтита. При оценке первичной рентгенограммы прослеживались 4 узких и искривленных корневых канала. Был создан доступ, и все каналы были пройдены на рабочую длину K-файлом #10. Был выбран WaveOneTM Primary (25.08), длина была подтверждена K-файлом #10. Все четыре канала были обработаны инструментом WaveOneTM Primary на всю рабочую длину. Обтурация проводилась методом горячей вертикальной конденсации с помощью аппарата Calamus® Dual (рис. 10 а — в).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ II

16 зуб имел симптомы острого пульпита, временная пломба с дистальной поверхности закрывала сообщение с полостью зуба. На рентгенограмме прослеживался сильный изгиб мезиально-щечных каналов и апикальной части дистального канала. Все корневые каналы были пройдены на рабочую длину К-файлами #8 и #10. Был выбран WaveOneTM Primary (25.08). Длина была подтверждена К-файлом #10. Все каналы были обработаны инструментом WaveOneTM Primary на всю длину. Обтурация проводилась методом горячей вертикальной конденсации с помощью аппарата Calamus® Dual (рис. 11 а — в).

ПРЕИМУЩЕСТВА РЕЦИПРОКНОЙ СИСТЕМЫ WAVEONETM

1. Лишь один никель-титановый инструмент на корневой канал и, в большинстве случаев, на зуб.
2. Более низкая стоимость.
3. Снижение риска перелома инструмента благодаря уникальному реципрокному движению, которое предотвратит и/или отсрочит переход инструмента от пластичной деформации к пределу пластичности.
4. Снижает общее время формирования канала, позволяя клиницисту тратить больше времени на очищение системы корневого канала с помощью продвинутых техник ирригации.
5. При использовании одного инструмента исключаются погрешности в работе по сравнению с использованием множества инструментов.
6. Новый стандарт лечения, исключающий возможность заражения прионом по причине одноразового использования.
7. Проста в освоении.
8. Проста для преподавания.

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО СИСТЕМЕ WAVEONETM

Юго-Восточный Университетский колледж стоматологии Nova (The Nova Southeastern University College of Dental Medicine) в США проводит научные исследования по системе WaveOneTM. Исследования проводятся с использованием технологии микрофокусной компьютерной томографии, которая дает великолепное представление о:

1. Центрировании инструмента WaveOneTM в корневом канале [13] (рис. 12 а — в).

1. Толщине стенок корневого канала после инструментальной обработки WaveOneTM [14].
2. Окончательной форме канала по сравнению с его первоначальной формой до препарирования WaveOneTM [15].
3. Чистоте стенок корневого канала после обработки WaveOneTM [16] (рис. 13 а — в).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Система WaveOneTM — это захватывающая новая концепция препарирования корневого канала. В то время как современная система обучения рекомендует использовать множество никель-титановых инструментов различного диаметра и конусности для постепенного расширения корневого канала, всего один формирующий инструмент WaveOneTM требуется для препарирования канала до адекватного размера и конусности, даже в узких и искривленных корневых каналах.

Однако наряду с этим существует одно предостережение. Инструменты WaveOneTM лишь формируют канал, во многих случаях очень быстро, но они не проводят его очищения. Обязанность преподавателей, клиницистов и производителей — акцентировать внимание на важности ирригации как определяющего фактора эндодонтического успеха. Как только придет полное осознание того, что формирование и очищение системы корневого канала плотно переплетаются, тогда эндодонтия станет проще для всех и доступна всем и WaveOneTM действительно станет инструментом будущего для препарирования корневого канала.

Статья предоставлена международным эндодонтическим журналом Roots. Том 7, № 1/2011. Публикуется с разрешения Oemus Media AG.© 2011 Oemus Media AG.

В первой статье авторы изложили клинические рекомендации по использованию инструмента Primary WaveOne Gold для техники инструментальной обработки эндопространства посредством всего лишь одного файла.

Цель этой статьи — проиллюстрировать использование инструментов WaveOne Gold в корневых каналах большого диаметра, комплексных и сложных эндодонтических случаях.

Эндодонтическая система WaveOne Gold доступна в четырех разных размерах верхушки файлов длиной 21 мм, 25 мм и 31 мм:

1. WaveOne Gold Small File имеет размер верхушки файла — ISO 20, а первые 3 мм файла (D1-D3) – непрерывную конусную форму величиной в 7%;
2. WaveOne Gold Primary File – размер верхушки файла ISO 25, а первые 3 мм файла (D1-D3) – непрерывную конусную форму величиной в 7%;
3. WaveOne Gold Medium File – размер верхушки файла ISO 35, а первые 3 мм файла (D1-D3) – непрерывную конусную форму величиной в 6%;
4. WaveOne Gold Medium File – размер верхушки файла ISO 45, а первые 3 мм файла (D1-D3) имеют непрерывную конусную форму величиной в 5%.

В диапазоне D4-D16 каждый файл характеризуется постепенно уменьшающимся конусным дизайном, который обеспечивает надлежащую гибкость файла, а также возможность сохранения надлежащей части дентина в области корневого канала (метод консервативного препарирования эндопространства) (Ruddle, 2016, Webber, 2015).

Согласно Van der Vyver и Vorster (2017), другие преимущества этой системы файлов включают следующие:

1. Инструменты WaveOne Gold изготавливаются путем дополнительной термической обработки уже после производства, в результате чего удается идентифицировать новую точку между переходом из состояния мартенсита в аустенит, что, в свою очередь, позволяет получить подобные суперэластические свойства. Данный процесс обеспечивает файлу улучшенные механические характеристики.

2. Файлы WaveOne Gold (Dentsply Sirona) на 50% более устойчивы к циклической усталости, на 80% более гибкие и на 23% эффективнее, чем классическая система WaveOne (Dentsply / Maillefer, 2014, Ruddle, 2016, Webber, 2015).

3. Файлы WaveOne Gold характеризуются параллелограммной формой с нецентральным поперечным сечением. Такой дизайн ограничивает взаимодействие между файлом и дентином только одной или двумя контактными точками при любой форме поперечного сечения. Это впоследствии уменьшает риск эффектов запирания конуса и винта, что, в свою очередь, улучшает безопасность и эффективность обработки дентина корня и обеспечивает большее пространство вокруг инструмента для удаления ошурок в корональном направлении (Dentsply / Maillefer, 2014, Ruddle, 2016).

4. Файлы WaveOne Gold также характеризуются уменьшенными 11-миллиметровыми ручками, которыми врачу легче манипулировать в области дистальных зубов.

Показания к использованию WaveOne Gold Small file (20/07)

Файлы WaveOne Gold маленького размера в основном используются, когда первичный 25/07 не может пассивно пройти на всю длину до апекса, или же когда клиницист не уверен в качестве проведения соответственной инструментальной обработки. В определенных случаях данный файл позволяет обеспечить лучшую безопасность эндодонтического вмешателсьтва: например, в каналах с большой апикальной кривизной, S-образной конфигурацией или слишком большой длиной. После достижения этим файлом рабочей длины клиницист может продолжить обработку эндопространства по классическому протоколу или же увеличить просвет канала инструментом размера 25/07. То есть маленький файл играет как бы роль переходящего инструмента (Ruddle, 2016). Еще одним показанием к использованию Small WaveOne Gold являются одиночные корни с несколькими каналами, в таких случаях удается обеспечить консервативный подход к эндопрепарированию без удаления излишней структуры дентина.

Клинический случай 1

Пациентка 35 лет была направлена на лечение по поводу второго моляра нижней челюсти слева. Пульпа была обнажена после того, как врач удалил все кариес-поражённые ткани под пломбой. На фото 1 изображена ситуация до лечения.

Фото 1. Рентгенограмма до лечения.

После подготовки полости доступа, каналы были пройдены до рабочей длины файлами размером 08 и 10. Адекватность препарирования проверяли при помощи апекслокатора Propex PixiTM (Dentsply Sirona) и рентгенографически. На рентгенограмме было видно, что все три канала имеют S-образную конфигурацию (фото 2). Сначала в эндопространстве формировали микроковровую дорожку, после чего ее расширяли при помощи ProGlider (Dentsply Sirona) (фото 3).

Фото 2. Определение рабочей длины канала S-образной формы.

Фото 3. Расширение ковровой дорожки посредством ProGlider.

Первично обработку начали проводить посредством файла WaveOne Gold Primary и с помощью параллельной ирригации гипохлоритом. Для удаления неровностей канала применяли выметающие движения, после чего удалось обеспечить пассивное продвижение инструмента. Когда файл достиг первого изгиба в канале врач почувствовали сопротивление. Сначала клиницист пробовал выметающим движением продвинутся далее по латеральной стенке, но, учитывая, что в результате этого файл так и не продвинулся глубже, было принято решение использовать переходной инструмент (фото 4а) — WaveOne Gold Small. Данный файл легко прошел через всю рабочую длину во всех трех каналах, несмотря на имеющееся изгибы (фото 4b). При обработке канала данным файлом процедуру можно считать завершённой или же когда врач желает расширить эндопространство, он может повторно использовать первичный файл (25/07) (фото 4c).

Фото 4. Обработка канала посредством первичного файла WaveOne Gold до момента ощущения сопротивления (а); использование файла WaveOne Gold Small для достижения рабочей длинны (b); для формирования более глубокой формы повторно использовали первичный файл WaveOne Gold.

После ирригации канала 17% раствором ЭДТА и 3,5% нагретым гипохлоритом натрия, качество глубины обработки было проверено с помощью рентгенографии и гуттаперчевых штифтов WaveOne Gold Primary Gutta Percha (Dentsply Sirona) (фото 5). Все три корневых канала были обтурированы посредством гуттаперчи и Pulp Canal Sealer (Kerr)с использованием аппарата Calamus Dual Obturation (Dentsply Sirona). На фото 6 изображена рентгенограмма после лечения.

Фото 5. Вид после обтурация.

Фото 6. Рентгенограмма после окончания лечения.

Клинический случай 2

Пациент 26 лет обратился за помощью по поводу первого моляра нижней челюсти с правой стороны. На рентгенограмме визуализировалась прежде сформированная реставрация II, которая была посажена слишком глубоко (фото 7). После формирования полости доступа были идентифицированы три системы корневых каналов (два мезиальных и один дистальный) (фото 8).

Фото 7. Рентгенограмма до лечения.

Фото 8. Определение рабочей длины канала S-образной формы в области апикального окончания.

Формирование ковровой дорожки начали посредством файлов 08 и 10, однако учитывая S-образную форму каналов на апикальных 5 мм эндопространства обработка оказалась слишком затруднительной. Расширение канала проводили инструментом WaveOne Gold Glider. После этого для дальнейшего препарирования использовали WaveOne Gold Small 20/07, проходя ним все каналы до их полной рабочей длины. В дистальном канале для воссоздания более глубокой формы использовали WaveOne Gold Primary Small размера 25/07. На фото 9 изображена рентгенограмма после лечения. Обтурацию проводили с использованием Calamus Dual Obturation System (Dentsply Sirona), гуттаперчевых штифтов WaveOne Gutta Percha (Dentsply Sirona) и материала AH Plus (Dentsply Sirona).

Фото 9. Рентгенограмма после лечения.

Показания к использованию файла WaveOne Gold Medium (35/06)

Любой канал, в котором инструменты размером 20 или 25 свободно продвигаются по всей длине: в таких случаях не обязательно формировать ковровую дорожку файлами меньшего размера. Для этой цели может быть использован WaveOne Gold Medium (зеленое кольцо, 35 / 06). Подобные случаи наблюдаются в относительно прямых каналах большого диаметра. Данный файл может быть также использован после файла типа Medium, если необходимо расширить пространство или есть риск недостаточной очистки канала.

Клинический случай 3

49-летний пациент обратился за помощью по поводу обнажения пульпы в области второго премоляра на нижней челюсти слева после удаления кариес-пораженных тканей (фото 10).

Фото 10. Вид второго премоляра нижней челюсти после удаления кариеса со щечно-десневой поверхности: обнажение пульпы.

Щечная полость была восстановлена посредством Ceram.x SphereTECTM one (Dentsply Sirona). После этого приступили к формированию полости доступа с окклюзионной стороны. Для определения рабочей длинны использовали К-файл 15 размера (фото 11).

Фото 11. Определение рабочей длины.

Инструмент «гулял» в канале слишком свободно, файл 20 размера также легко проходил на всю рабочую длину, и только файл 25 размера чувствовал некую сопротивляемость в канале. Файлом 20 размера был подтвержден факт формирования ковровой дорожки на последних 4-5 апикальных миллиметрах канала (фото 12). Для дальнейшей обработки был выбран инструмент WaveOne Gold Medium, которым прошли канал, не доходя 4 мм до апикального отверствия (фото 13). После этого файл удаляли с канала, очищали, а эндопространство промывали ирригантом. Второй цикл обработки обеспечил прохождение файла на всю рабочею длину (фото 14).

Фото 12. Подтверждение ковровой дорожки К-файлом 20 размера.

Фото 13. Первый рабочий цикл файла WaveOne Gold Medium на 4 мм не доходя до рабочей длинны.

Фото 14. Второй рабочий цикл файла WaveOne Gold Medium на всю рабочую длину.

Качество глубины обработки было проверено с помощью Medium WaveOne Gold Gutta Percha Point и метода рентгенографии (фото 15). После ирригации канал обтурировали, а окклюзионную полость доступа восстановили посредством SDR (Dentsply Sirona) и Ceram.x SphereTECTM (Dentsply Sirona). На фото 16 изображена рентгенограмма после лечения, а на фото 17 – зуб после восстановления.

Фото 15. Рентгенограмма после обтурации.

Фото 16. Рентгенограмма после лечения.

Фото 17. Вид зуба после лечения и восстановления с использованием Ceram.x SphereTECTM.

Клинический случай 4

19-летний мужчина обратился за помощью по поводу невитальльного левого моляра нижней челюсти, который прежде был восстановлен посредством реставрации на окклюзионной поверхности (фото 18). На КТ-сканах были обнаружены большие периапикальные очаги изменений в области мезиальных и дистальных каналов (фото 19).

Фото 18. Рентгенограмма до лечения.

Фото 19. КЛКТ-срезы до лечения: аксиальный (а); сагиттальный (b). Наличие периапикальной патологии в области мезиального и дистального корней.

После формирования полости доступа были идентифицированы четыре системы корневых каналов (два мезиальных и два дистальных). Также был отмечен большой размер каналов, в которых файл 20 размера без проблем проходил на всю рабочую длину. Обработка эндопространства проводилась посредством одного инструмента WaveOne Gold Medium размера 35/06. Затем проводили ирригацию, обтурацию и реставрацию при помощи SDR (Dentsply Sirona), который перекрывали 2-миллиметровым слоем Ceram.x SphereTECTM (Dentsply Sirona). На фото 20 показан результат после лечения через 6 месяцев. Последующее КЛКТ-сканирование подтвердило исчезновение периапикальных очагов поражения (фото 21).

Фото 20. Вид через 4 месяца после лечения.

Фото 21. КЛКТ-срезы после лечения: аксиальный (а); саггитальный (b).

Показания к использованию файла WaveOne Large (45/05)

Любой канал, в котором инструменты размером 30 или 35 свободно продвигаются по всей длине: в таких случаях не обязательно формировать ковровую дорожку файлами меньшего размера. Для этой цели может быть использован WaveOne Large (белое кольцо, 45/05). Подобные случаи наблюдаются в относительно прямых каналах большого диаметра. Данный файл может быть также использован после файла типа Medium, если необходимо расширить пространство или есть риск недостаточной очистки канала.

Клинический случай 5

Пациентка 27 лет обратилась за помощью по поводу девитального клыка верхней челюсти слева. Для определения рабочей длины использовали файл 20 размера, который был слишком тонким для имеющегося эндодонтического пространства. Файлы размером 25 и 30 также свободно проходили на всю рабочую длину, и только файл 35 размера – обуславливал ощущение сопротивления в канале. Следовательно, файлом 30 размера подтвердили рабочую длину канала (фото 22) и качество подготовки ковровой дорожки, поскольку он легко мог перемещаться в последних 4-5 мм апикального пространства (фото 23). Для обработки корневого канала был выбран файл WaveOne Gold Large, которым удалось пройти всю рабочую длину в ходе первого же цикла (фото 24).

Фото 22. Определение рабочей длины.

Фото 23. Подтверждение ковровой дорожки К-файлом 30 размера.

Фото 24. Первый рабочий цикл файла WaveOne Gold Large на всю рабочую длину.

Для формирования большего латерального пространства использовали выметающие движения инструментом в обратном направлении. Для проверки качества обработки рентгенограмму выполняли с вставленным в канал гуттаперчевым штифтом WaveOne Gold Gutta Percha Point. После ирригации канал обтурировали, а зуб восстанавливали посредством SDR (Dentsply) и Ceram.x SphereTECTM (Dentsply Sirona). На фото 25 изображена рентгенограмма после лечения.

Фото 25. Рентгенограмма после лечения.

Клинический случай 6

47-летняя женщина жаловалась на чувствительность при давлении в области бокового резца верхней челюсти. Зуб ранее был пролечен посредством обтурации вкладкой и серебряным штифтом, формирования культи и фиксации керамической коронки. Штифт был выведен на 2 мм за апекс корня (фото 26). После изоляции посредством коффердама, приступили к удалению вкладки и штифта (фото 27). Для удаления пришлось применить ультразвуковую насадку (Dentsply Sirona), вибрации которой помогли ослабить сцепление конструкции с зубом (фото 28).

Фото 26. Рентгенограмма до лечения. Наличие вкладки и серебряного штифта, выведенного за верхушку.

Фото 27. Удаление коронки и композитной культи после изоляции коффердамом.

Фото 28. Удаление металлического штифта посредством ультразвуковой вибрации.

После этого с использованием прямого ультразвукового наконечника (TFRK-S, DentalCadre), провоцировали вибрацию самого штифта. Когда он начал демонстрировать признаки движения, Н-файлом 15 размера прошли между ним и стенкой канала. После того, как файл прошел 5-7 мм его покрутили по часовой стрелке, и таким образом зацепили мягкий серебряный штифт. После этого файл вынули с полости канала вместе со штифтом. На фото 29 и 30 изображены вкладка и металлический штифт.

Фото 29. Вид металлического штифта после удаления.

Фото 30. Вид серебряного штифта после удаления.

Для определения рабочей длины использовался файл размером 30 (фото 31). Подготовка корневого канала была выполнена с помощью WaveOne Gold Large. После обработки ее качество проверяли рентгенографически с использованием гуттаперчевого штифта WaveOne Gold Gutta Percha Point. Ирригацию канала проводили нагретым 3,5% раствором гипохлорита натрия и 17% раствором ЭДТА (фото 32).

Фото 31. Определение рабочей длины файлом 30 размера.

Фото 32. Рентгенограмма после обтурации.

Выводы

В каналах со сложной апикальной кривизной, S-образной конфигурацией и чрезмерной длиной, где подготовка ковровой дорожки является затруднительной, клиницист может использовать два файла типа Primary и Small WaveOne Gold для полной обработки корневого пространства.

В корневых каналах большего диаметра клиницист может нуждаться только в одном файле типа Medium или Large WaveOne Gold для завершения инструментальной обработки эндопространства.

Авторы: Peet van der Vyver, Martin Vorster (Университет Претории, Южная Африка)

Реципрокные инструменты WaveOne Gold в клинической практике (часть 1)

Реципрокные инструменты WaveOne Gold в клинической практике (часть 3)

Новый никель-титановый инструмент WaveOneTM от компании Dentsply Maillefer представляет собой систему одноразового использования инструмента для полного формирования корневого канала от начала до конца. Формирование корневого канала с целью придания ему конусной воронкообразной формы служит не только биологическим требованиям по адекватной ирригации (очищение системы корневого канала от бактерий, бактериальных продуктов распада и тканей пульпы) [1], но и позволяет получить идеальную форму для трехмерной обтурации гуттаперчей [2, 3].

В большинстве случаев для выполнения техники нужно применить один ручной инструмент, затем один инструмент WaveOneTM для окончательного формирования корневого канала. Специально созданные никель-титановые инструменты работают аналогично технике balanced force, но в обратной последовательности [4]; инструмент приводится в движение заранее запрограммированным мотором, осуществляющим возвратно-поступательное «реципрокное движение». При производстве инструментов применяется технология M-Wire, увеличивающая прочность и устойчивость к развитию циклической усталости приблизительно в 4 раза по сравнению с другими марками вращающихся никель-титановых инструментов [5].

Многие наши коллеги по непонятным причинам неохотно используют никель-титановые вращающиеся инструменты для препарирования каналов, несмотря на их признанные преимущества: гибкость, меньшее количество выталкиваемых за верхушку опилок и продуктов распада и сохранение формы канала [6—8]. Для них использование одного реципрокного инструмента будет очень привлекательным предложением как в целях экономии времени, так и снижения затрат.

Реципрокная система WaveOneTM представлена 3 инструментами различной длины (21 мм, 25 мм и 31 мм), выбираемыми в зависимости от конкретного случая (рис. 1).

WaveOneTM Small (малый) используется в тонких каналах. Размер верхушки по ISO равен 21, инструмент имеет постоянную конусность 6 %.

WaveOneTM Primary (основной) используется в большинстве корневых каналов. Размер верхушки по ISO равен 25, инструмент имеет апикальную конусность 8 %, которая уменьшается к основанию.

WaveOneTM Large (большой) используется в широких каналах. Размер верхушки по ISO равен 40, инструмент имеет апикальную конусность 8 %, которая уменьшается к основанию.

Конструкция инструментов предполагает основную режущую активность при движении инструмента против часовой стрелки. Все инструменты имеют модифицированное выпуклое треугольное сечение в области верхушки (рис. 2) и выпуклое треугольное сечение в коронковой части инструмента (рис. 3).

Подобный дизайн улучшает гибкость инструмента в целом. Верхушка инструмента модифицирована таким образом, что сама безошибочно следует изгибу корневого канала. Канавки режущего инструмента с переменным шагом значительно повышают безопасность использования (рис. 4).

Поскольку существует опасность перекрестного инфицирования, связанная с невозможностью полного очищения и стерилизации эндодонтических инструментов [9] и возможного присутствия белка приона в пульпарной ткани человеческого зуба [10], все инструменты, использованные при работе в корневых каналах, должны быть одноразового использования [11]. Инструменты WaveOneTM соответствуют этому важному стандарту лечения, так как они изначально позиционировались как инструменты одноразового использования. Пластиковая цветовая кодировка на рукоятке деформируется при стерилизации, предупреждая о невозможности повторного использования инструмента.

Рекомендации по одноразовому использованию также способствуют снижению усталости инструмента, что особенно важно при работе инструментами WaveOneTM.

Мотор X-SmartPlus™ работает на аккумуляторных батареях с наконечником 16:1. Мотор уже имеет заданные углы реципрокного вращения и заданную скорость для инструментов WaveOneTM. Движение против часовой стрелки больше, чем движение по часовой стрелке. Движение против часовой стрелки двигает инструмент вперед, он соприкасается с дентином и срезает его. Движение по часовой стрелке разобщает инструмент с дентином, не позволяя ему заклинить («taper lock») в корневом канале. Всего 3 реципрокных цикла и одно полное вращение в обратном направлении и инструмент постепенно продвигается в канале с небольшим апикальным давлением.

Мотор X-SmartPlus™ может работать со всеми никель-титановыми инструментами, так как у него есть дополнительные функции для непрерывного вращения. Помимо этого, мотор оснащен цветным дисплеем и кнопкой вкл./выкл. на рукоятке, вместо напольной педали. А миниатюрная головка наконечника обеспечивает отличный обзор и доступ к полости.

Техника WaveOneTM состоит из следующих этапов:

1. Прямолинейный доступ — общепринятый протокол.
2. Выбор инструмента WaveOneTM.
3. Формирование корневого канала с помощью 1 инструмента.
4. Обильная ирригация 5%-ными NaOCl и EDTA до, во время и после формирования.

ВЫБОР ИНСТРУМЕНТА WAVEONETM И КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА

Сначала делается хороший прицельный снимок (видны: размер, длина, количество каналов, степень искривления), и лишь один ручной инструмент, введенный в канал, поможет выбрать инструмента Wave One:

1. Если K-файл #10 с трудом продвигается в канале, используйте WaveOneTM Small.
2. Если K-файл #10 легко продвигается на всю длину, свободно или очень свободно находится в корневом канале, используйте WaveOneTM Primary.
3. Если K-файл #20 или больший инструмент продвигается на всю длину, используйте WaveOneTM Large (рис. 5—6).

ФОРМИРОВАНИЕ КАНАЛА С ПОМОЩЬЮ ОДНОГО ИНСТРУМЕНТА

1. Введите ручной инструмент в корневой канал и поработайте движениями, подобными подзаводке часов, проходя его приблизительно на 2/3 длины.
2. Используйте соответствующий инструмент WaveOneTM на ту же длину.
3. Проведите обильную ирригацию.
4. Внесите ручной инструмент на всю рабочую длину, подтвердите ее с помощью апекслокатора и рентгенограммы.
5. Обработайте корневой канал инструментом WaveOneTM на всю длину.
6. Проверьте с помощью ручного инструмента диаметр апикального отверстия, он должен соответствовать диаметру инструмента WaveOneTM. Если прилегает плотно, препарирование завершено.
7. Если диаметр отверстия больше, чем диаметр инструмента WaveOneTM, переходите к большему инструменту WaveOneTM.
8. Большинство клинических случаев выполняется с помощью WaveOneTM Primary.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

1. Используйте инструменты WaveOneTM с возрастающей амплитудой движений вверх/вниз не более 3—4 раз. Требуется небольшое усилие.
2. Регулярно извлекайте инструмент, тщательно протирайте, проводите ирригацию и продолжайте обработку.
3. Если инструмент не продвигается вперед, проверьте проходимость корневого канала и переходите к использованию меньшего инструмента WaveOneTM.
4. Поскольку при работе инструментами WaveOneTM ковровая дорожка создается минимально, некоторые врачи почувствуют себя более комфортно, если ковровая дорожка будет гарантированно создана с помощью PathFilesTM (Dentsply Maillefer).
5. В сильно искривленных корневых каналах полное апикальное препарирование ручными инструментами при невозможности воспроизведения ковровой дорожки.
6. Инструменты WaveOneTM могут использоваться для перемещения устья канала и расширения коронковой порции. Для этого работайте инструментами, используя выметающие движения, и не на всю длину.
7. Никогда не работайте в сухом канале, постоянно проводите ирригацию NaOCl, затем ЭДТА.
8. Так как препарирование происходит очень быстро, активируйте ирригационные растворы для повышения эффекта их действия. Для этих целей идеально подойдет Endoactivator® (Dentsply Maillefer) [12] (рис. 8).

РЕШЕНИЯ ДЛЯ ОБТУРАЦИИ WAVEONETM

Обтурация системы корневых каналов является заключительной частью эндодонтического лечения. Система WaveOneTM включает соответствующие бумажные штифты, гуттаперчевые штифты и обтураторы WaveOneTM (рис. 9).

Соответствующие гуттаперчевые штифты можно использовать в сочетании с обтурационной системой Calamus® Dual, как видно из приведенных клинических случаев.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ I

36 зуб имел симптомы необратимого пульпита и раннего апикального периодонтита. При оценке первичной рентгенограммы прослеживались 4 узких и искривленных корневых канала. Был создан доступ, и все каналы были пройдены на рабочую длину K-файлом #10. Был выбран WaveOneTM Primary (25.08), длина была подтверждена K-файлом #10. Все четыре канала были обработаны инструментом WaveOneTM Primary на всю рабочую длину. Обтурация проводилась методом горячей вертикальной конденсации с помощью аппарата Calamus® Dual (рис. 10 а — в).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ II

16 зуб имел симптомы острого пульпита, временная пломба с дистальной поверхности закрывала сообщение с полостью зуба. На рентгенограмме прослеживался сильный изгиб мезиально-щечных каналов и апикальной части дистального канала. Все корневые каналы были пройдены на рабочую длину К-файлами #8 и #10. Был выбран WaveOneTM Primary (25.08). Длина была подтверждена К-файлом #10. Все каналы были обработаны инструментом WaveOneTM Primary на всю длину. Обтурация проводилась методом горячей вертикальной конденсации с помощью аппарата Calamus® Dual (рис. 11 а — в).

ПРЕИМУЩЕСТВА РЕЦИПРОКНОЙ СИСТЕМЫ WAVEONETM

1. Лишь один никель-титановый инструмент на корневой канал и, в большинстве случаев, на зуб.
2. Более низкая стоимость.
3. Снижение риска перелома инструмента благодаря уникальному реципрокному движению, которое предотвратит и/или отсрочит переход инструмента от пластичной деформации к пределу пластичности.
4. Снижает общее время формирования канала, позволяя клиницисту тратить больше времени на очищение системы корневого канала с помощью продвинутых техник ирригации.
5. При использовании одного инструмента исключаются погрешности в работе по сравнению с использованием множества инструментов.
6. Новый стандарт лечения, исключающий возможность заражения прионом по причине одноразового использования.
7. Проста в освоении.
8. Проста для преподавания.

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО СИСТЕМЕ WAVEONETM

Юго-Восточный Университетский колледж стоматологии Nova (The Nova Southeastern University College of Dental Medicine) в США проводит научные исследования по системе WaveOneTM. Исследования проводятся с использованием технологии микрофокусной компьютерной томографии, которая дает великолепное представление о:

1. Центрировании инструмента WaveOneTM в корневом канале [13] (рис. 12 а — в).

1. Толщине стенок корневого канала после инструментальной обработки WaveOneTM [14].
2. Окончательной форме канала по сравнению с его первоначальной формой до препарирования WaveOneTM [15].
3. Чистоте стенок корневого канала после обработки WaveOneTM [16] (рис. 13 а — в).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Система WaveOneTM — это захватывающая новая концепция препарирования корневого канала. В то время как современная система обучения рекомендует использовать множество никель-титановых инструментов различного диаметра и конусности для постепенного расширения корневого канала, всего один формирующий инструмент WaveOneTM требуется для препарирования канала до адекватного размера и конусности, даже в узких и искривленных корневых каналах.

Однако наряду с этим существует одно предостережение. Инструменты WaveOneTM лишь формируют канал, во многих случаях очень быстро, но они не проводят его очищения. Обязанность преподавателей, клиницистов и производителей — акцентировать внимание на важности ирригации как определяющего фактора эндодонтического успеха. Как только придет полное осознание того, что формирование и очищение системы корневого канала плотно переплетаются, тогда эндодонтия станет проще для всех и доступна всем и WaveOneTM действительно станет инструментом будущего для препарирования корневого канала.

Статья предоставлена международным эндодонтическим журналом Roots. Том 7, № 1/2011. Публикуется с разрешения Oemus Media AG.© 2011 Oemus Media AG.

Система никель-титановых файлов WaveOne NiTi впервые была представлена на стоматологическом рынке в 2011 году. Она представляла собой предварительно упакованный и простерелизированный набор эндодонтических инструментов, которые обеспечивали надлежащую обработку системы корневых каналов с формированием их необходимой конусной формы (Webber et al, 2011; Van der Vyver, 2011). В 2015 году компания-производитель представили уже новое поколение реципрокных аналогов WaveOne Gold, которые согласно Webber (2015), характеризуются еще большей простотой использования и улучшенной клинической эффективностью.

В данной статье авторы обсудят конструктивные особенности системы WaveOne Gold Primary и некоторых ее предыдущих аналогов, поскольку таковые позволяют провести обработку каналов посредством лишь одного файла в 80-85% клинических случаев. Во второй части статьи мы обсудим, когда все же нужно использовать более одного инструмента WaveOne Gold с примерами конкретных сложных клинических случаев с изогнутыми каналами. В конце мы уделим внимание особенностям обработки очень больших каналов, которые тоже представляют сложность для врача.

Зачем возвращаться или реципрокные движения?

При работе в каналах обычными никель-титановыми файлами они поддаются некому напряжению, которое снижает их прочность, и при повторяющихся манипуляциях может привести к излому инструмента (Sotokawa, 1988; Pruett et al, 1997). Сопротивление к скручиванию и структурная усталость являются двумя основными причинами клинических неудач с точки зрения технических характеристик инструмента (Serene et al, 1995).

Переломы во время скручивания файла возникают, когда верхушка эндоинструмента застревает в дентине корня, а остальная часть – продолжает свой круговой момент. Перелом из-за структурной усталости инструмента при изгибе (напряжение при изгибе) развивается, когда и без того уже ослабленный металлический инструмент, подвергается дополнительному напряжению. В подобных случаях излом происходит не из-за застревания кончика в дентине, а из-за достижения точки максимального изгиба (Gabel et al, 1999; Sattapan et al, 2000). Напряжение при изгибе, соответственно, зависит от особенностей анатомии корневого канала, и логично, что оно значительно выше в более изогнутых эндодонтических пространствах (Pruett et al, 1997). В 2008 году Yared провел первое исследование, посвященное вопросу переменных (возвратно-поступательных) движений рабочего эндодонтического инструмента, в качестве последнего используя ProTaper F2 (Dentsply Sirona) (Yared, 2008). Теоретически такой подход с изменением направления ротации файла уменьшает количество рабочих циклов, а следовательно – и циклическую усталость по сравнению с постоянной работой файла в одном направлении (You et al, 2010; Varela-Patiño et al, 2010). Кроме того, исследование доказало возможность использования меньшего количества инструментов, необходимых для последовательной обработки эндодонтического пространства, что также минимизирует риск чрезмерной контаминации канала и риск потенциального излома файла (Yared, 2008). Все эти факторы также помогают уменьшить время обработки эндопространства, что имеет важную экономическую значимость (You et al, 2010). Эти результаты были подтверждены в последующих исследованиях Burklein и Schäfer в 2012 году, которые сравнивали системы Reciproc (VDW) и WaveOne (Dentsply Sirona), функционирующие в возвратно-поступательном режиме, с Mtwo (VDW) и ProTaper, которые использовали по стандартному протоколу (Bürklein, Schäfer, 2012).

Реципрокные движения: суть

Принцип реципрокного движения состоит в том, что вместо только вращательного движения файлы работают в режиме реверсивного «уравновешенного усилия» (Sotokawa, 1988), которое обеспечивается предварительно запрограммированным мотором (X-Smart Plus, оснащенным наконечником с величиной редукции 6:1) (Dentsply Sirona) или новой эндодонтической системой X-Smart iQ (Dentsply Sirona) с понижающим наконечником 8:1 (в паре с iPAD mini), который способен поворачивать файлы взад-вперед в «возвратно-поступательном» движении. Движение против часовой стрелки (CCW) на 150 градусов способно обеспечить продвижение инструмента в апикальном направлении с высечением дентина из стенок корневого канала. После такового движения следует обратное ему — на 30 градусов по часовой стрелке (CW), что гарантирует предупреждение застревания кончика инструмента до момента достижения максимального торсионного напряжения. Три последовательных цикла возвратно-поступательных движений завершают одно полное вращение инструмента назад (CCW), а повторный процесс нарезки и освобождения инструмента в тканях дентина обеспечивает продвижение инструмента вглубь канала (Webber et al, 2011).

Неравномерные возвратно-поступательные движения CW / CCW системы WaveOne Gold характеризуются следующими преимуществами перед системами непрерывного вращения:

• Застревание инструмента в дентине стенок корневого канала происходит гораздо реже, что снижает торсионное напряжение инструмента (Varela-Patiño et al, 2008)
• Сокращение числа рабочих циклов в корневом канале во время его подготовки приводит к развитию меньшего напряжения на изгиб в структуре инструмента (Sattapan et al, 2000)
• Поскольку угол расцепления CCW меньше, чем предел упругости инструмента, такое соотношение обеспечивает большую безопасность использования инструмента (Ruddle, 2016)
• Уменьшение риска излома инструмента (Yared, 2008; Varela-Patiño et al, 2008).
• Все вышеперечисленные факторы позволяют файлу легко продвигаться по необходимой рабочей длине без применения к инструменту чрезмерного потенциально опасного внутреннего давления (Yared, 2008; Ruddle, 2016).
• Подобный алгоритм движений также обеспечивает возможности для выведения сформировавшихся ошурок из полости эндопространства во время его препарирования (Ruddle, 2016; De-Deus и др., 2010)

Особенности металлургического производства и дизайна инструментов

Классическая система WaveOne была изготовлена по технологии M-Wire. M-Wire обеспечивается реализацией специального термического процесса, который нацелен на то, чтобы повысить гибкость и устойчивость файла к циклической нагрузке (Gambarini et al, 2008; Shen et al, 2013). Инструменты WaveOne Gold изготавливаются путем дополнительной термической обработки уже после производства, в результате чего удается идентифицировать новую точку между переходом из состояния мартенсита в аустенит, что, в свою очередь, позволяет получить подобные суперэластические свойства. Файлы WaveOne Gold (Dentsply Sirona) на 50% более устойчивы к циклической усталости, на 80% более гибкие и на 23% эффективнее по сравнению с классической системой WaveOne (Dentsply / Maillefer, 2014, Ruddle, 2016, Webber, 2015). Благодаря сверхэластичным свойствам новой золотой сердцевины файл может казаться слегка изогнутым, когда он удаляется из изогнутого корневого канала, но только потому, что металл демонстрирует меньшую память формы по сравнению с обычным никелевым титаном или M-Wire (фото 1).

Фото 1. По причине сверхэластичных свойств файл WaveOne Gold может казаться слегка изогнутым, когда он удаляется из изогнутого корневого канала, но только потому, что металл демонстрирует меньшую память формы по сравнению с обычным никель титаном или M-Wire.

Файл можно выпрямить, а при повторном его помещении в корневой канал он без проблем следует естественной форме уже знакомого ему эндопространства (Webber, 2015). Другими преимуществами этой уменьшенной памяти формы является то, что в случаях со сложным прямым доступом можно немного предварительно подготовить файл, чтобы обеспечить удобное его размещение в отверстиях канала.

Классические инструменты WaveOne характеризовались различными дизайнами поперечного сечения по всей рабочей длине: в области окончания — круглым, в средней части и вблизи к верхней части – от формы измененного треугольного / выпуклого вида до треугольника с нулевым передним углом / выпуклым поперечным сечением, (Bürklein et al, 2012).

Файлы WaveOne Gold характеризуются параллелограммной формой (с двумя режущими краями в 85 градусов) с нецентральным поперечным сечением (Webber, 2015). Согласно Ruddle, такой дизайн ограничивает взаимодействие между файлом и дентином только одной или двумя контактными точками при любой форме поперечного сечения. Это впоследствии уменьшает риск эффектов запирания конуса и винта, что, в свою очередь, улучшает безопасность и эффективность обработки дентина корня и обеспечивает больше пространства вокруг инструмента для удаления ошурок в корональном направлении (Dentsply / Maillefer, 2014, Ruddle, 2016).

Новые файлы также характеризуются округло-суженной и полуактивно направляющей верхушкой оживальной формы, что также обеспечивает надежное прохождение файла вдоль стенки канала по определенной траектории (Webber, 2015; Ruddle, 2016).

Эндодонтическая система WaveOne Gold доступна в четырех разных размерах верхушки файлов длиной 21 мм, 25 мм и 31 мм:

1. WaveOne Gold Small File (желтое кольцо) (фото 2). Размер верхушки файла — ISO 20, а первые 3 мм файла (D1-D3) имеют непрерывную конусную форму величиной в 7%.

Фото 2. WaveOne Gold Small File (20/07).

2. WaveOne Gold Primary File (красное кольцо) (фото 3). Размер верхушки файла ISO 25, а первые 3 мм файла (D1-D3) имеют непрерывную конусную форму величиной в 7%.

Фото 3. WaveOne Gold Primary File (25/07).

3. WaveOne Gold Medium File (зеленое кольцо) (фото 4). Размер верхушки файла ISO 35, а первые 3 мм файла (D1-D3) имеют непрерывную конусную форму величиной в 6%.

Фото 4. WaveOne Gold Medium File (35/06).

4. WaveOne Gold Medium File (белое кольцо) (фото 5). Размер верхушки файла ISO 45, а первые 3 мм файла (D1-D3) имеют непрерывную конусную форму величиной в 5%.

Фото 5. WaveOne Gold Large File (45/05).

В диапазоне D4-D16 каждый файл характеризуется постепенно уменьшающимся конусным дизайном, который обеспечивает надлежащую гибкость файла, а также возможность сохранения надлежащей части дентина в области корневого канала (метод консервативного препарирования эндопространства) (Ruddle, 2016, Webber, 2015). Файлы WaveOne Gold также характеризуются уменьшенными 11-миллиметровыми ручками (фото 6), которыми врачу легче манипулировать в области дистальных зубов. Инструменты кодируются цветом (в соответствии с размером ISO) и расширяющимся кольцом ABS после автоклавирования для контроля одноразового использования (Webber, 2015).

Фото 6. Ручки файлов WaveOne на 2 мм короче, чем у предыдущего поколения инструментов.

Все вышеперечисленные функции данной файловой системы обеспечивают возможности для проведения прогнозированных и клинически успешных разных типов эндодонтических вмешательств. Таким образом, WaveOne Gold позволяют провести полную обработку эндопространства посредством лишь одного инструмента с дополнительной надлежащей ирригацией канала, которая способствует достижению эффективных клинических результатов лечения (фото 7).

Фото 7. Рентгенограмма первого моляра верхней челюсти после лечения с использованием первичного файла WaveOne Gold. Активация ирригационного раствора проводилась посредством скайлера (NSK, Tokyo, Japan) и аппарата для активации EDDY (VDW, Germany). Обратите внимание на качество обтурации в области апикальных бифуркаций, что свидетельствует об эффективности использования первичного файла WaveOne 25/07.

Клинические рекомендации относительно использования инструментов WaveOne Gold

1. Обеспечить адекватный доступ

Всегда важно подготовить адекватную полость доступа, чтобы обеспечить прямолинейный путь к эндопространству после удаления тканей пульпы. Ультразвуковые системы, например, Start-X (Dentsply Sirona) являются эффективными в случаях кальцификаций пульпы и модификации стенок полости доступа. Учитывая, что WaveOne Gold характеризуются еще и меньшей памятью формы по сравнению с обычными NiTi или M-Wire инструментами, можно проводить незначительный изгиб кончика файла, для того чтобы облегчить его доступ в эндопространство.

2. Выбор правильного файла WaveOne Gold

Следующие рекомендации могут использоваться для выбора файла WaveOne Gold.

а. WaveOne Gold Primary File (25/07) (фото 3)

Любой канал, для которого используются К-файлы размером 08 и 10, должен быть разработан до рабочей длинны, после чего формируют ковровую дорожку или же такую траекторию, на которой файл размером 15 чувствовал бы себя свободно по всей рабочей длине. Такой алгоритм подходит для большиства систем корневых каналов со среднестатистической длиной и изгибами средней величины в области середины или верхушки корня.

b. WaveOne Gold Medium file (35/06) (фото 4)

Любой канал, в котором К-файлы размером 20 или 25 чувствуют себя свободно, не требует дополнительной обработки инструментами меньшего размера. Такое наблюдается при корневых каналах большего диаметра и с преимущественно прямой траекторией. Данный вид инструмента также может использовать после первичного файла для достижения необходимой формы канала, или же при риске предварительной недостаточной очистки эндопространства.

с. WaveOne Gold Large file (45/05) (фото 5)

Любой канал, в котором К-файлы размером 30 или 35 чувствуют себя свободно, не требует дополнительной обработки инструментами меньшего размера. Такое наблюдается при корневых каналах большего диаметра и с преимущественно прямой траекторией. Данный файл также можно использовать после файлов среднего размера для воссоздания необходимой формы, или при риске предварительной недостаточной очистки эндопространства.

d. WaveOne Gold Small file (20/07) (фото 2)

WaveOne Gold Small file в основном используется, когда первичный файл 25/07 не может пассивно проникнуть до апикального окончания, или же в случаях, когда врач чувствует себя не слишком уверенно после обработки эндопространства первичным файлом. При достижении все рабочей длинны посредством WaveOne Gold Small file клиницист может дополнительно модифицировать форму канала или же увеличить его размер с использованием инструмента 25/07. Таким образом, WaveOne Gold Small может рассматриваться как переходной между маленьким и первичным инструментом для обработки эндодонтического пространства (Ruddle, 2016).

Однако в каналах со сложными апикальными изгибами или со значительной длиной, WaveOne Gold Small можно использовать в качестве первичной подготовки, обеспечивая надлежащую безопасность вмешательства. При достижении данным файлом рабочей длины клиницист может остановиться на данном этапе обработки, или же модифицировать ее при помощи файлов большего размера по типу 25/07.

Клинический протокол для подготовки канала с помощью файла Primary WaveOne Gold

При выборе инструмента Primary WaveOne Gold канал, как правило, сначала нужно разработать файлами 08 и 10 по всей рабочей длине с последующей подготовкой ковровой дорожки до момента, когда К-файл 15 сможет достигнуть данной рабочей длины. Для формирования надлежащей ковровой дорожки авторы рекомендуют следовать алгоритму, описанному в клиническом случае с 40-летней пациенткой, у которой проводили лечение правого верхнего премоляра с предварительным удалением старой композитной пломбы (фото 8).

Фото 8. Рентгенограмма девитального первого премоляра верхней челюсти слева: кариес под старой пломбой.

Определение проходимости канала и формирование адекватной микроковровой дорожки и ее увеличенного аналога

После оценки рабочей длины по данным рентгенологического снимка оценивают проходимость канал инструментами размера 08 или 10 с применением вязкого хелатирующего агента. После определения параметров проходимости канала (фото 9) проверяют его рабочую длину (фото 10), и формируют микроковровую дорожку при помощи инструментов из нержавеющей стали (Van der Vyver, 2011).

Фото 9. Прохождение щечного канала К-файлом 10 размера.

Фото 10. Позиция файлов во время определения длины каналов: К-файлы 10 размера в щечном и небном корнях.

Рекомендуется использовать К-файлы размером 08 или 10 с вертикальными движениями «туда и обратно» и амплитудой в 1 мм от показателя рабочей длины. Амплитуду со временем увеличивают до примерно 4 мм, поскольку неровности канала сглаживают в ходе обработки (Van der Vyver , 2011). Минимальным требованием к препарированию является достижение свободных параметров канала для файла размером 10 (Bürklein et al, 2012; Van der Vyver, 2011). Чтобы подтвердить проходимость, К-файл размером 10 вводят на полную рабочую длину канала. Файл отводят на 1 мм от апикального сужения и проверяют, может ли он достигнуть той же глубины введения лишь под легким движением пальца врача. Аналогично проверяют качество ковровой дорожки, отводя инструмент на 2 мм от показателя рабочей длинны. При подтверждении протокола при отводе файла на 4-5 мм можно утверждать о наличии адекватной микро-ковровой дорожки (фото 11). Только после этого этапа приступают к формированию увеличенной ковровой дорожки. С этой целью используют либо ProGlider (Dentsply Sirona) (фото 12), либо WaveOne Gold Glider (Dentsply Sirona).

Фото 11. Подтверждение проходимости и формирования ковровой дорожки: К-файл 10 размера должен проходить свободно в диапазоне 4-5 мм выше рабочей длины без каких-либо препятствий.

Фото 12. Для расширения микроковровой дорожки использовали ProGlider (Dentsply Sirona).

ProGlider представляет собой ротационный инструмент с наконечником 16 размера по ISO и 2% конусностью, изготовленный по технологии M-Wire. Затем конусность постепенно увеличивается до 8,5% на 18 мм активных режущих канавок. WaveOne Gold Glider работает в возвратно-поступательном режиме, и характеризуется кончиком размером 15 по ISO и 2% конусностью и сердцевина которого изготовлена из золота.

Подготовка канала с помощью файла Primary WaveOne Gold

Данный тип инструмента помогает обеспечить безопасную обработку эндопространства, уменьшая риск напряжения инструмента и выведения ошурков в заапикальное пространство, не компрометируя при этом режущей эффективности файла. После формирования ковровой дорожки, первичный файл вводят в щечный или небный канал и регистрируют начальную глубину проникновения инструмента, используя для этого резиновый стоппер и верхушку бугра зуба в качестве контрольной точки (фото 13а). После этого инструмент удаляют и аналогичную процедуру проводят в другом канале, определяя среднее значение между двумя каналами. Затем перемещают резиновый стоппер на рабочую длину на 4-6 мм длиннее изначальных данных регистрации длины канала (фото 13b). Первичный файл при наличие ирригационного раствора (гипохлорита натрия (NaOCl) может пассивно проходить во внутрь канала под действием возвратно-поступательных движений наконечника. Выметающие движения используются только в каналах с неравномерной морфологией или же с целью удаления некоторых неровностей эндопространства. Цель первого прохождения канала состоит только в том, чтобы прорезать путь к апикальной области корня (фото 13c), пока резиновый стоппер не достигнет контрольной точки – таким образом, врач знает, что инструмент пора удалить и очистить от ошурок (фото 14). После этого важно проверить состояние всех режущих областей инструмента (фото 15) перед его повторным использованием.

Фото 13. Регистрация начальной глубины погружения файла при помощи стоппера (а); корректировки позиции стоппера относительно рабочей длины: он на 4-6 мм длиннее по сравнению с начальными параметрами (b); активация реципрокного файла до момента достижения необходимой глубины.

Фото 14. Вид первичного файла WaveOne после первого рабочего цикла.

Фото 15. Сравнение режущих граней файлов WaveOne до и после использования: расширение режущих поверхностей в области апикальных 3 мм является довольно редким явлением при подготовке ковровой дорожки перед препарированием канала файлом WaveOne.

После очистки файла приступают к формированию отпрепарированного эндопространства в другом канале по тому же протоколу. Для полной очистки канала дополнительно используют ирригационный раствор (NaOCl) (фото 16a) с параллельным использованием К-файлов размером 08 или 10 по технике подзаводки часов (для рекапитуляции) (фото 16b), после чего проводят повторную ирригационную обработку (фото 16c).

Фото 16. Ирригация эндопространства посредством гипохлорита натрия (а); работа К-файлами размера 08 и 10 по технике подзаводки часов (b); этап окончательной ирригации (с).

Цель рекапитуляции состоит в том, чтобы предупредить уплотнение ошурков в апикальной части корня и с помощью раствора вымыть их наружу. После этого и инструмент, и канал готовы к новому циклу препарирования. Резиновый стоппер снова регулируется на 4-6 мм длиннее или же на уровне рабочей длины (фото 17а). Опять же цель данного цикла обработки состоит в полном прохождении канала, пока не будет достигнута полная рабочая длина эндопространства (фото 17b).

Фото 17. Повторная корректировка позиции стоппера относительно предварительно определенной рабочей длины (а); повторная активация файла до достижения необходимой глубины (b).

Когда наконечник первичного файла достигает полной рабочей длины, файл извлекается из канала и проверяется. Некоторые авторы утверждают, что наличие ошурок на верхних 2-3 мм инструмента свидетельствует об адекватной обработке апикальной части корня. При отсутствии ошурок на окончании инструмента рекомендуется продолжить обработку файлом WaveOne Medium и WaveOne Large. Достижение апикального окончания с помощью никель-титанового файла также является еще одной альтернативной модификацией протокола (Ruddle, 2016). Например, если окончательное препарирование канала было проведено посредством инструмента 25/07, то добиться к апикальной части корня можно при помощи никель-титанового файла размером 25/02 (Dentply Sirona). Если качество обработки подтверждено и соответствует размеру гуттаперчевого штифта размером 25 GuttaCore Obturator (Dentsply Sirona), используемого для проведения контроля посредством рентгенографии, тогда цикл можно считать завершенным. Если же файл 25/02 NiTi свободно проходит по рабочей длине и вне ее показателя, это означает, что диаметр апикального отверстия больше 0,25 мм. В этих случаях рекомендуется проверить апикальное отверстие при помощи ручного никель-титанового файла размером 30/02. Если этот инструмент плотно прилегает по рабочей длине, то можно подтвердить размер 30 по ISO. Если файл размером 30/02 свободно проходит по рабочей длине, можно переходить к инструменту Medium WaveOne Gold или, если необходимо, к инструменту Large WaveOne Gold. В представленном на фото клиническом случае ручной файл размером 25/02 плотно прилегает по длине щечного и небного каналов (фото 18). Адекватность подгонки также была проверена посредством гуттаперчевого штифта на рентгенограмме (фото 19).

Фото 18. Подтверждение окончательной формы канала никель-титановым инструментом размера 25/02.

Фото 19. Рентгенологический контроль с использованием гуттаперчевых штифтов.

Отпрепарированные каналы заполнили 17% раствором ЭДТА и активировали в течение 1 минуты с помощью насадки EDDY Endo Irrigation Tip (VDW), которая приводится в действие аппаратом Soniflex LUX 2000L (KAVO) (фото 20). После этого окончательная дезинфекция достигается путем активации 3,5% нагретого раствора гипохлорита натрия в течение 3 минут, который активируется той же насадкой. Каналы высушивают бумажными штифтами и обтурируют гуттаперчей и герметиком Pulp Canal Sealer (Kerr), посредством аппарата Calamus Dual Obturation Unit (Dentsply Sirona).

Фото 20. Насадка для активации ирригантов EDDY Endo Irrigation Tip (VDW) на воздушном скайлере (Soniflex LUX 2000L, KAVO).

На фото 21 изображен конечный результат обтурации. Обратите внимание на обтурированный дополнительный канал в области небного корня. Все проиллюстрированные ниже клинические случаи демонстрируют эффективность использования техники одного инструмента Primary WaveOne Gold для препарирования эндодонтического пространства.

Фото 21. Вид после лечения: наличие обтурированного средне-латерального канала (указанный стрелкой).

Клинический случай 1

31-летняя женщина обратилась за помощью по поводу девитального левого первого моляра на нижней челюсти. На фото 22а изображена рентгенограмма до лечения, а на фото 22b – после (обтурация двух мезиальных и одного дистального корневых каналов с использованием одного файла WaveOne Gold 25/07).

Фото 22. Рентгенограмма до лечения (а); рентгенограмма после лечения (b).

Клинический случай 2

52-летняя женщина обратилась за помощью по поводу необратимого пульпита правого первого премоляра верхней челюсти. На периапикальной рентгенограмме можно увидеть глубоко посаженную ранее размещенную композиционную реставрацию II класса (фото 23а). После формирования доступа были обнаружены 3 корневых канала (два щечных и один небный). Все 3 корневых канала были отпрепарированы посредством одного файла WaveOne Gold Primary 25/07 после формирования ковровой дорожки с использованием K-файлов из нержавеющей стали и ProGlider. На фото 23b продемонстрирован результат лечения после установки стекловолоконного штифта и композитной реставрации.

Фото 23. Рентгенограмма до лечения (а); рентгенограмма после лечения (b).

Клинический случай 3

41-летняя пациентка обратилась за помощью по поводу девитального левого первого моляра на верхней челюсти, который был восстановлен керамической коронкой. На рентгенограмме (фото 24а) и КЛКТ-срезе была подтверждена коническая конфигурацию корня. После формирования доступа были идентифицированы мезио-щечный, дисто-щечный и небный корневые каналы, подготовка ковровой дорожки в которых проводилась с использованием K-файлов из нержавеющей стали и ProGlider. На фото 24b изображена рентгенограмма после лечения.

Фото 24. Рентгенограмма до лечения (а); рентгенограмма после лечения (b).

Клинический случай 4

51-летний мужчина обратился за помощью по поводу девитального клыка нижней челюсти справа. На прицельной рентгенограмме была обнаружена сложная система корневых каналов (фото 25а). КЛКТ-скан подтвердил наличие двух отдельных корней. Также на рентгенограмме визуализировалась пластинка после предварительно проводимой процедуры остеотомии 11 лет назад, в ходе которой хирург повредил корень второго премоляра нижней челюсти. MTA был использован в качестве материала для обтурации. Полость доступа была подготовлена с губной стороны зуба, чтобы обеспечить прямой доступ к двум системам корневых каналов. После подготовки ковровой дорожки, каналы обрабатывали посредством 25/07 WaveOne Gold. Для проверки адекватности обработки проводили контрольную рентгенографию, используя гуттаперчевые штифты WaveOne Gold Gutta-Percha (фото 25b). На фото 15c показан конечный результат после обтурации корневого канала, полость доступа закрывали SDR(Dentsply Sirona) и покрывали конечным слоем Ceram.x SphereTECTM (Dentsply Sirona).

Фото 25. Рентгенограмма до лечения: бифуркация канала в области середины корня; визуализация результата резекции верхушки в области первого премоляра; МТА был упакован в качестве обтурационного матерала (а); установка двух штифтов Primary WaveOne Gold Gutta-Percha Points после препарирования канала (b); вид после лечения (с).

Клинический случай 5

46-летняя женщина обратилась за помощью по поводу девитального первого премоляра верхней челюсти слева. На рентгенограмме были обнаружены признаки предварительного эндодонтического лечения (фото 26а). Все четыре канала (мезио-щечный, второй мезио-щечный, дисто-щечный и небный) препарировали K-файлами из нержавеющей стали для формирования ковровой дорожки и инструментом ProGlider. Фото 26b демонстрирует рентгенограмму после лечения. Небные и дисто-щечный корневые каналы были обтурированы штифтами WaveOne GOLD Primary Gutta Percha Points, а два мезио-щечных — посредством GuttaCore размером 25 мм.

Фото 26. Рентгенограмма до лечения (а); рентгенограмма после лечения: обтурация всех четырех каналов после обработки их файлом WaveOne Gold (b).

Выводы

Конструкция и специфика металлургического производства инструментов WaveOne Gold обеспечивают повышенную эффективность нарезки данных файлов, а также их высокую гибкость и профилактику излома при одиночном использовании инструмента.

В приблизительно 80-85% клинических случаев клиницист нуждается только в одном файле Primary WaveOne Gold для полной инструментальной обработки канала.

Техника инструментальной обработки канала посредством одного инструмента WaveOne Gold Primary обеспечивает три различных клинических преимущества: безопасность, простоту и успешность проведения эндодонтического вмешательства.

Авторы: Peet van der Vyver, Martin Vorster (Университет Претории, Южная Африка)

Реципрокные инструменты WaveOne Gold в клинической практике (часть 2)

Реципрокные инструменты WaveOne Gold в клинической практике (часть 3)

Смотреть руководство для Elgato Wave:1 ниже. Все руководства на ManualsCat.com могут просматриваться абсолютно бесплатно. Нажав кнопку «Выбор языка» вы можете изменить язык руководства, которое хотите просмотреть.

Бренд:

Elgato

Продукт:

микрофоны

Модель/название:

Wave:1

Тип файла:

PDF

Доступные языки:

английский

Сопутствующие товары Elgato Wave:1