Руководство по ведению родов

Ведение родов

Утратил силу — Архив

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015 (Казахстан)

Категории МКБ:
Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение (O80)

Разделы медицины:
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «10» декабря 2015 года
Протокол №19

 
Название протокола: Ведение родов

Физиологические роды – это роды одним плодом в сроке 37-41 недели гестации, которые начались спонтанно, низкого риска на начало родов, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в головном предлежании, после родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Рекомендуется применять следующие определения родов:

· латентная первая фаза родов – период времени, не обязательно непрерывный, когда схватки болезненные, наблюдаются некоторые изменения шейки матки, включая ее сглаживание и раскрытие до 4 см. 

· первый период родов – схватки регулярные, наблюдается постепенное раскрытие шейки матки от 4 см.

Роженицы должны быть проинформированы о том, что продолжительность установленного первого периода родов бывает разной, и что первые роды в среднем длятся от 8 до 18 часов. Повторные роды длятся в среднем 5 — 12 часов.
 
Код протокола

 Код МКБ-10:
О80 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании.

 Сокращения, используемые в протоколе:

АД–артериальное давление
АПАС–Акушерские Повреждения Анального Сфинктера 
АУП–аналгезия, управляемая пациентом
ВАС –внутренний анальный сфинктер
ВВ–внутривенный
ВИ–влагалищное исследование
ВМ–внутримышечный 
ВОП–врач общего профиля
ДИ–доверительный интервал
ЗКП–забор крови плода
ЗН–затылком назад (головное предлежание)
ЗП–затылком вперед (головное предлежание)
ЗП–затылком поперек (головное предлежание)
ИИБ–Интенсивность испытываемой боли
ИМТ–индекс массы тела
ИСИП–интранатальная смертность в интранатальном период
КС–кесарево сечение
КСЭ–комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
КТГ–кардиотокография
КТГ–кардиотокография
МКЛА–минимальная концентрация локальной анальгезии
МОВ–мекониальные околоплодные вод
НАС–наружный анальный сфинктер
НЗ–незначимый
НПВП–нестероидные противовоспалительные препараты
ОИТН–отделение интенсивной терапии новорожденных  
ОРН–отделение реанимации новорожденных
ПИБ–Поведенческий индекс боли
ПИОВ –преждевременное излитие околоплодных вод
ППП–позднее пережатие пуповины
ПРК–послеродовое кровотечение
РПП–раннее пережатие пуповины
САМ–синдром аспирации мекония  
СЗ–среднее значение
ТЭСН–транскутанная электростимуляция нервов  
ЧССП–частота сердечных сокращений плода
ЭАУП–эпидуральная аналгезия, управляемая пациентом
ЭКГ–электрокардиограмма
 
Дата разработки протокола: 2013 года (пересмотрен 2015 г.).

 Категория пациентов: роженицы родильницы.

 Пользователи протокола: акушерки, акушеры-гинекологи, неонатологи.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Классификация

Клиническая классификация: нет. 

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
·               схваткообразные боли внизу живота.
Анамнез: количество, течение предыдущих родов, осложнения послеродового периода, наличие или отсутствие анте- или интранатальных потерь плода.

 
Физикальное обследование:
Общий осмотр:
·          пальпаторное определение регулярных сокращений матки (не менее двух схваток за 10 минут продолжительностью 20 секунд и более);
·          определение положения и предлежания плода;
·          выслушивание сердцебиения плода (норма 110-160 уд/мин, в начале первого периода не реже, чем каждые 30 минут, в активной фазе не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки во время потуг — каждые 5 минут или после каждой потуги);
·          влагалищное исследование;
·          измерение АД не реже, чем каждые 4 часа, (при гипертензии через 1 час)
·          измерение пульса – каждые 30 минут;
·          Т тела не реже, чем каждый 4 часа;
·          контроль частоты и объем мочеиспускания (самоконтроль роженицы);
·          обсуждение с роженицей метод ведения 3-го периода с  предоставлением полной устной и письменной информации о  потенциальных преимуществах и недостатков активной и выжидательной  тактики.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование (АД, пульс).

 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·          сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·          физикальное обследование (АД, пульс, определение сокращений матки; определение положения и предлежания плода, выслушивание сердцебиения плода);
·          оценка схваток;
·          влагалищное исследование;
·          Т тела — не реже, чем каждые 4 часа;
·          определение группы крови и резус- принадлежность роженицы
·          определение группы крови и резус- принадлежность новорожденного.

 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               КТГ.

Инструментальные исследования:
·               КТГ – с целью мониторинга за состоянием внутриутробного плода.

Показания для консультации специалистов: нет.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования: нет.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз: нет. 

Лечение

Цели лечения:

обеспечение безопасности для роженицы и ребенка во время родов при минимально возможном вмешательстве в физиологический процесс.

 
Тактика ведение родов:
Первоначальная оценка состояния роженицы:
·               выслушивание показаний роженицы, определение ее эмоциональных и психических потребностей и осмотр ее медицинской карты;
·               физическое обследование роженицы (температура, пульс, артериальное давление, продолжительность, сила и частота схваток);
·               определение высоты и стояния дна матки, положение плода в матке и   предлежание плода;
·               определение характера влагалищных выделений (кровянистые выделения, амниотическая жидкость);
·               оценка боли, испытываемой роженицей, включая ее желание применить один из методов обезболивания. Помочь роженице справиться с болевыми ощущениями – одна из основных задач медицинского персонала во время родов (приложение №1).
В дополнение к этому:
·               ЧССП плода должна выслушиваться в течении одной минуты после схваток. Пульс матери должен ощупываться, чтобы не перепутать пульс матери и ЧССП;
·               если у беременной есть подозрение на начало родов или установлен диагноз первый период родов, то следует предложить провести влагалищное исследование;
·               медицинские работники, проводящие влагалищное исследование, должны получить согласие женщины на исследование, обеспечить конфиденциальность и комфорт;
·               объяснить причину осмотра, и полученные данные;
·               графическое ведение записи родов (партограмма) должно быть использовано, как только первый период родов был установлен. Партограмма используется для ведения в основном первого периода родов. Однако, во втором периоде родов следует продолжить запись показателей состояния матери и плода, а также маточных сокращений.
Рекомендации по определению затянувшегося первого периода родов:
Диагноз задержки установленной первой стадии родов необходимо принимать во внимание все аспекты прогресса в родах и должен включать в себя:
·               раскрытие шейки матки менее чем на 2 см через 4 часа при первых родах;
·               раскрытие шейки матки менее чем на 2 см через 4 часа/замедление в прогрессе при вторых/последующих родах;
·               отсутствие/остановка продвижения головки плода;
·               изменения силы, продолжительности и частоты схваток.
При задержке в установленном первом периоде следует учитывать следующее:
·               количество родов в анамнезе;
·               раскрытие шейки матки и частота изменения сокращения матки;
·               положения и предлежания плода;
·               эмоциональное состояние  роженицы.
Необходимо оказать психоэмоциональную поддержку, гидратацию, обезболивание.
Роженицам с целым плодным пузырем, у которых подтверждается задержка на первом периоде родов, рекомендуется провести амниотомию. Через 2 часа повторить влагалищное исследование, и если открытие составляет меньше 1 см, ставится диагноз затянувшаяся активная фаза родов. Далее рекомендуется применение окситоцина (схема введения окситоцина в протоколе «Неудовлетворительный прогресс родов» и «Индукция родов»).
Роженице следует знать, что окситоцин увеличит частоту и интенсивность схваток, а его использование будет означать, что необходимо постоянно контролировать состояние ребенка. Перед началом применения окситоцина следует предложить эпидуральную анестезию (методика проведения эпидуральной анестезии описана в процедурных протоколах по анестезиологии).
Роженице рекомендуется провести влагалищное исследование через 4 часа после назначения окситоцина в родах. Если раскрытие шейки матки составило менее, чем 2 см после 4-х часов применения окситоцина, необходимо рассмотреть вопрос о родоразрешении путем операции кесарево сечение. Если открытие шейки матки составило 2 см или больше, влагалищное исследование рекомендуется проводить каждые 4 часа.
Непрерывную КТГ плода следует использовать, когда окситоцин применяется для стимуляции родов.
Показания для вызова врача:
·               тахикардия плода выше 160 ударов в минуту и брадикардии ниже 110 ударов в минуту;
·               излитие мекониальных околоплодных вод;
·               изменение характера околоплодных вод – зеленые, геморрагические;
·               отклонение от линии бдительности на партограмме в любую сторону;
·               появление кровянистых выделений из половых путей;
·               появление головных болей, головокружения, боли в эпигастрии, тошноты, рвоты, мелькании мушек перед глазами;
·               повышение температуры телы выше 37,5°С, АД 140/90 мм рт. ст. и выше, пульс выше 90 ударов в минуту;
Второй период родов
Пассивная фаза второго периода родов:
·               обнаружение полного раскрытия шейки матки до активных потуг.
Активная фаза второго периода родов:
·               головка плода на тазовом дне;
·               схватки потужного характера.
Рекомендации по наблюдению во втором периоде родов:
Наблюдения акушерки за роженицей во втором периоде родов включают (все наблюдения регистрируются в партограмме):
·               ежечасное измерение артериального давления и пульса;
·               измерение температуры каждые 4 часа;
·               влагалищное исследование, предлагаемое ежечасно во время активного второго периода/по желанию женщины (после пальпации живота и оценки влагалищных выделений);
·               документирование частоты схваток каждые полчаса;
·               частота опорожнения мочевого пузыря;
·               постоянное удовлетворение эмоциональных и физиологических потребностей женщины;
Дополнительно:
·               промежуточная аускультация сердцебиения плода должна проводиться после каждой схватки в минимум течение одной минуты каждые 5 минут. Пульс матери должен прощупываться в случае подозрения на фетальную брадикардию/любые другие аномалии ЧССП для различения между двумя сердцебиениями.
·               необходимо постоянно учитывать положение женщины, потребность в питье, копинг-стратегии и облегчение боли в течение второго периода.

 
Рекомендации по продолжительности и определению затянувшегося второго периода родов
Первородящие женщины:
·               следует ожидать рождение ребенка в течение 3 часов с начала активной фазы второго периода родов у большинства женщин;
·               задержка активной фазы второго периода родов диагностируется, когда она продолжается в течение более 2 часов.
Повторнородящие женщины:
·               следует ожидать рождение ребенка в течение 2 часов с начала активной фазы второго периода родов у большинства женщин.
·               задержка активной фазы второго периода родов диагностируется, когда она продолжается в течение более 1 часа.
·               если наступило полное раскрытие шейки матки у женщины без эпидуральной анальгезии, и она не чувствует позыва к потугам, необходимо провести следующее обследование через 1 час.

 
Рекомендации по вмешательствам при затянувшемся втором периоде родов:
·               при задержке во втором периоде родов, если роженица чрезмерно устала (особенно важны психоэмоциональная поддержка) рекомендуется обезболивание;
·               назначение окситоцина проводится на фоне регионального обезболивания у первородящих женщин; (методика проведения эпидуральной анестезии описана в процедурных протоколах по анестезиологии)
·               у первородящих женщин, при подозрении на затянувшийся второй период родов, рекомендуется амниотомия;
·               после первичной оценки с задержкой во втором периоде родов, необходимо продолжать акушерский осмотр каждые 15–30 минут.

 
Помощь во втором периоде родов:
·               рождение ребенка может происходить в любом положении, которая выбрала сама женщина (нежелательно — положение на спине);
·               потуги регулируются самой роженицей;
·               если потуги неэффективны могут применяться поддержка, изменение позы, опорожнение мочевого пузыря и поощрение;
·               в потужном периоде необходимо проводить аускультацию сердцебиения плода в течение одной минуты – не реже, чем каждые 5 минут.
·               материнский пульс должен прощупываться в случае подозрения на фетальную брадикардию/любые другие аномалии ЧССП для различения между двумя сердцебиениями;
·               не рекомендуется массаж промежности во втором периоде родов;
·               для оказания пособия в самопроизвольных родах могут применяться как прикладная методика (направление промежности и головы ребенка), так и методика «руки наготове» (руки не касаются промежности или головки ребенка, но держатся наготове).
·               эпизиотомия должна проводиться, если существует клиническая необходимость, такая как оперативное вмешательство или подозрение на риск для плода;
·               должна быть проведена эффективная инфильтративна анальгезия до выполнения эпизиотомии (р-р Лидокаина 1% — 10 мл или р-р прокаина 0,5% — 10 мл); 
·               после рождения головки, проверить, нет ли обвития пуповиной, при тугом обвитии пересечь пуповину между 2-мя зажимами, при нетугом – ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги.
Активное ведение 3-го периода:
·               после рождения переднего плечика в/м вводят 10 ЕД окситоцина (или 5 ЕД окситоцина в/в) (для сокращение матки после рождения ребенка);
Рождение плаценты с помощью контролируемых тракций за пуповину:
·               не раньше, чем через 1 минуту после рождения ребенка, наложите зажим на пуповину ближе к промежности;
·               держите пережатую пуповину в слегка натянутом состоянии одной рукой;
·               положите другую руку непосредственно над лобком женщины и, стабилизируйте матку, отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину (поможет избежать выворота матки);
·               дождитесь сильного сокращения матки (2-3 минуты). Как только почувствуете, что матка сократилась (округлилась, стала плотной) или пуповина удлинилась, очень осторожно потяните на себя вниз пуповину (тракция) для рождения плаценты. Не ждите признаков отделения плаценты, прежде чем начать потягивание за пуповину. Одновременно продолжайте отводить матку другой рукой (контртракция) в направлении противоположном потягиванию за пуповину;
·               если плацента не опускается в течение 30-40 секунд во время контролируемой тракции, прекратите тянуть за пуповину и дождитесь очередного сокращения матки. 
·               если  нужно, переложите зажим как можно ближе к промежности по мере того, как пуповина удлиняется. 
·               во время следующего сокращения матки повторите контролируемую тракцию за пуповину с одновременной контртракцией в противоположную сторону.
Никогда не проводите тракцию за пуповину (потягивание) без применения контртракций (отведения) хорошо сократившейся матки!
·                   при рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться. Держите плаценту обеими руками и осторожно скручивайте плодные оболочки пока не родятся (осмотрите внимательно плаценту, чтобы убедится  в ее целостности).
Массаж матки:
·               сразу после рождения последа проведите массаж матки через переднюю брюшную стенку пока матка не сократится.
Контроль за тонусом матки проводится:
·               каждые 15 минут в течение первого часа;
·               каждые 30 минут в течении второго часа;
·               каждый час в течении третьего и четвертого часа после родов;
·               затем каждые четыре часа в течении 24 часов после родов.
Просьбы женщин с низким риском послеродового кровотечения, о физиологическом ведении третьего периода родов должны быть удовлетворены.
Переход от физиологического ведения к активному ведению третьего периода родов показан в случае:
·               кровотечения;
·               задержки отделения плаценты в течение часа;
·               желания женщины искусственно ускорить третий период.
Потягивание пуповины/пальпация матки должны проводиться только после введения окситоцина, как составляющей части активного ведения родов.

 
Показания к осмотру шейки матки:
·               кровотечение;
·               инструментальные роды;
·               быстрые или стремительные роды.
Наблюдения акушерки за женщиной в третьем периоде родов должны включать:
·               ее общее физическое состояние, судя по цвету кожи, дыханию и ее сообщению о самочувствии;
·               вагинальная кровопотеря.
Кроме того, при кровотечении, задержке отделения плаценты/обмороке роженицы, необходимы частые наблюдения для оценки необходимости реанимации.
Длительный третий период:
·               третий период родов диагностируется как длительный, если не завершён в течение 30 минут после рождения ребенка с активным ведением родов и 60 минут с физиологическим ведением.
Рекомендации по лечению при задержке отхождения плаценты:
·               всегда должен быть внутривенный доступ у женщин с задержкой отхождения плаценты. Внутривенное вливание окситоцина должно применяться для помощи рождения плаценты.
·               для женщин с задержкой отхождения плаценты возможно делать инъекцию окситоцина в пупочную вену с 20 МЕ окситоцина в 20 мл раствора натрия хлорида 0,9%, за которым следует проксимальное пережатие пуповины.
·               если плацента не отделяется в течение 30 минут после инъекции окситоцина, или начинается кровотечение, женщине необходимо произвести ручное  удаление плаценты, после предоставления информации.
Показания для вызова врача!
·               при неэффективности активного ведения 3 периода родов, отсутствии признаков отделения и выделения последа в течение 30-40 минут;
·               при отрыве пуповины;
·               при дефекте последа;
·               при кровотечении;
·               разрывы мягких родовых путей, требующие ушивания.

 
Медикаменты используемые для ведения родов:
Утеротоники:
·               окситоцин 10 ЕД после рождения переднего плечика в/м (или 5 ЕД в/в) для сокращение матки после рождения ребенка, 20 ЕД в пупочную вену на 20 мл 0,9% р-р натрия хлорида (при задержке отхождения плацента).
Антибактериальные препараты:
·               1% тетрациклиновая/эритромициновая мазь – профилактика конъюнктивита у новорожденных.
Гемостатические препараты:
·               фитоменадион 1 мг.

 
Немедикаментозное лечение:
Немедикаментозное обезболивание
·               уменьшение болевых ощущений может быть достигнуто применением: душ и ванна, музыка, проведение массажа, специальное дыхание в сочетании с релаксацией, партнерские роды, психологическая поддержка
Диета:
·              разрешается пить во время родов;
·              разрешается принимать легкую пищу во время родов за исключением факторов риска, способные повлечь за собой необходимость общей анестезии

 
Другие виды лечения: нет

 
Хирургическое вмешательство:
·               ушивание разрывов мягких родовых путей (восстановление промежности).

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
·               ушивание разрывов мягких родовых путей (восстановление промежности).
Показание:
·               травма промежности, вызванная либо разрывом, либо рассечением промежности.
Первая степень:
·               повреждение только кожи промежности;
Вторая степень:
·               повреждение промежности, включая мышцы промежности, интактный анальный сфинктер;
Третья степень:
·               повреждение промежности с вовлечением анального сфинктера:
º3а —  Разрыв менее 50% наружного анального сфинктера;
º3b —  Разрыв более 50% наружного анального сфинктера;
º3c —  Разрыв как наружного, так и внутреннего анального сфинктера.
Четвёртая степень:
·               повреждение промежности с повреждением комплекса анального сфинктера (наружного и внутреннего сфинктера) и эпителия.

Индикаторы эффективности лечения
удовлетворительное состояние родильницы  и новорожденного. 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Окситоцин (Oxytocin)

Тетрациклин (Tetracycline)

Фитоменадион (Phytomenadione)

Эритромицин (Erythromycin)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации: с началом родовой деятельности у роженицы.

Профилактика

Профилактические мероприятия: профилактика послеродового кровотечения — активное ведение 3 периода родов, профилактика коньюктивита новорожденных, профилактика геморрагической болезни новорожденного.

 
Дальнейшее ведение:
·               первый патронаж родильницы проводится в первые 3 суток после выписки из роддома [5]. 

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы:
      1) Clinic Clinical Guideline September 2007 Funded to produce guidelines for the NHS by NICE Intrapartum care care of healthy women and their babies dur ing childbirth.
      2) Health Care Guideline and order Set Management of Labor Институт Усовершенствования Клинических Систем Четвертое издание 2011.

Информация

Список разработчиковклинического протокола:

1)           Ан Зоя Николаевна – АО «Национальный научный центр материнства и детства» заведующая 1 акушерским отделением.
2)           Ли Сергей Юрьевич — врач акушер-гинеколог, АО «Национальный научный центр материнства и детства»
3)           Сакиева Ханшайым Жарасовна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова»
4)           Патсаев Талгат Анапиевич – доктор медицинских наук «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», заведующий операционным блоком
5)           Бапаева Гаури Биллахановна – руководитель отдела науки, АО «Национальный научный центр материнства и детства»
6)           Искаков Серик Саятович — факультет усовершенствования врачей, Медицинский университет «Астана»
7)           Шиканова Светлана Юрьевна — кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова», руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1
           Гурцкая Гульнар Марсовна — кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры общей фармакологии, врач клинический фармаколог

 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет;

 Рецензенты: Ахмедьянова Гайныл Угубаевна кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии АО  «Медицинский университет Астана»

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

______________________________________________________________________________________

Немедикаментозное обезболивание

Уменьшение болевых ощущений может быть достигнуто применением немедикаментозных методов обезболивания (душ и ванна, музыка, проведение массажа, специальное дыхание в сочетании с релаксацией), психологическая поддержка женщины и семьи, информирование о процессе родов
Ингаляционное обезболивание
Во всех родильных отделениях должен быть смесь кислорода и закиси азота 50:50, т.к. он может облегчить боль при родах, но женщин следует проинформировать, что он может вызвать тошноту и головокружение.
Регионарное обезболивание
Прежде чем остановить свой выбор на эпидуральной анальгезии, женщина должна быть проинформирована о возможном риске, преимуществах и о возможных последствиях родов. 
Информация об эпидуральной анальгезии должна включать следующие пункты:
•    Обеспечивает более эффективное обезболивание
•    Связана с более длительным вторым периодом родов и с увеличением риска вагинальных инструментальных родов.
•    Не связана с продолжительными болями в спине.
•    Не связана с увеличением вероятности кесарева сечения.
•    Будет сопровождаться более интенсивным наблюдением и внутривенным введением.
·          Роженицам, желающим получить регионарную анальгезию, не нужно в этом отказывать, включая женщин с сильными болями в латентной фазе родов.
·          Во время применения регионарной анальгезии или после дальнейших болюсных введений артериальное давление должно измеряться каждые пять минут в течение 15 минут.
·           При подтверждении полного раскрытия шейки матки у женщин с эпидуральной анальгезией, если женщина не испытывает позыва к потугам или не видна головка младенца, следует задерживать потуги по крайней мере на 1 час или больше при желании женщины, после чего потуги по время схваток должны активно поощряться.
·          Окситоцин не должен использоваться в обычном порядке во время второго периода родов у женщин, получивших регионарную анальгезию.
·          Рекомендуется проведение непрерывной кардиотокограммы в течение минимум 30 минут во время введения регионарной анальгезии и после введения каждого последующего болюса 10 мл и более.  

 
 Основные рекомендации по уходу и поддержке в родах.
На протяжении всего периода родов медицинские работники должны оказывать полноценную эмоциональную, психологическую и физическую помощь женщине и ее семье или помощникам.
Чтобы наладить контакт с роженицей, мед. работнику, осуществляющему уход в родах, необходимо:
•   приветствовать, представиться женщине.
•   поддержать спокойную обстановку.
•   уважать личное пространство роженицы.
•   предоставить информацию о течении родов, предполагаемых манипуляциях.
•   предоставить информацию о методах обезболивания родов.
•   оповестить женщину о передаче своих функций по уходу другому мед. работнику, в случае возникновения необходимости дополнительной консультации или в случае окончании смены.

 Клиническое вмешательство не должно предлагаться или советоваться, в случае, если роды проходят нормально и женщина и ребенок находятся в хорошем состоянии.
Обстановка индивидуальной родовой палаты должна быть приближенной к домашней.
      Поступающую на роды роженицу принимает дежурная акушерка родильного блока, которая должна: представиться, познакомить с основными принципами ведения родов, предложить роды с партнером, измерить Т тела, пульс, АД; с началом родовой деятельности — вести партограмму.
Переход от периодической аускультации к непрерывному КТГ  у женщин низкого риска рекомендуется по следующим основаниям:
•        значительное загрязнение меконием амниотической жидкости, также такой переход следует рассмотреть при легком загрязнении меконием амниотической жидкости
•        аномальная частота сердечных сокращений плода, обнаруженная при периодической аускультации (менее 110 ударов в минуту; более 160 ударов в минуту; любая децелерация после схваток)
•        материнская пирексия (определяемая как 38,0 °C единично или 37,5 °C дважды с разрывом в  2 часа)
•        кровотечение, начавшееся в родах
•        использования окситоцина для усиления родовой деятельности
•        по просьбе роженицы.

 Первичный уход за новорожденным:
Уход осуществляется акушеркой, принимавшей роды или совместно с детской медсестрой.
Первые два часа ребенок находится в постоянном контакте «кожа к коже» с матерью.
При появлении признаков готовности предоставить новорожденному возможность самостоятельно начать грудное вскармливание.
Первое консультирование по грудному вскармливанию проводит акушерка.
Измерять температуру тела ребенка электронным термометром через 30 минут и к концу 2-го часа от момента родов (норма 36.5 – 37.5);
Профилактическое закладывание мази в глаза новорожденного (1% тетрациклиновой или эритромициновой) проводится в конце 1-го часа после рождения.
Использовать домашнюю одежду для новорожденного.
Взвешивание и измерение ребенка проводится к концу второго часа с соблюдением всех правил тепловой защиты.
Осмотр неонатолога рекомендуется в конце 2-го часа, после чего ребенка переодевают в чистую и сухую одежду распашонки и ползунки.
Для профилактики геморрагической болезни новорожденного ввести фитоменадион в/м 1 мг однократно (возможно пероральное применение препарата согласно инструкции).
Через 2 часа при отсутствии осложнений родильница с новорожденным переводятся в послеродовую палату. 

 Нормальные роды и рождение ребенка 

Обезболивание
Поддержка женщин

●  Предложите помощь и поддержку.
●  Предложите ей прибегнуть в аналгезии на любом этапе родов.

 Комплекс мер по обезболиванию
●  Для снятия боли предложите проведение родов в воде.
●  Поддержите женщину в применении техники дыхания/расслабления, массажа и музыки.

 Ингаляционная аналгезия  
●  Обеспечить доступ для смеси кислорода и закиси азота.
     Объясните, что:
–     Они обеспечивают временное обезболивание
–     Закись азота может вызвать у женщин тошноту и головокружение

 Перед выбором эпидуральной анестезии
●  Сообщите женщине, что эпидуральная анестезия:
–     Проводится только в родильных отделениях
–     Обеспечивает наиболее эффективное обезболивание, чем опиоиды  
–     Увеличивает длительность второго периода родов и повышает вероятность влагалищных инструментальных родов
–     Не приводит к длительным болям в пояснице
–     Не приводит к увеличению длительности первого периода родов и не повышает вероятность кесарева сечения
–     Введение опиоидов в большом объеме может вызвать проблемы с дыхательной системой у ребенка и вызвать у него сонливость.

Регионарная анестезия

(Регионарная анестезия проводится только в родильных отделениях, анестезиологом) 

Осложнения

Задержка на первом периоде родов 

Задержка второго периода родов 

Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) 

Мекониальные околоплодные воды 

Задержка отделения плаценты 

Клиническое управление нормального, нетипичного и ненормального результата электронного мониторинга плод (во время родов) 

 

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Как проходят роды, подготовка к родам: с чего начинается родовой процесс, через какие этапы проходит мама и малыш, как долго длятся схватки, на что обращают внимание врачи и что происходит после родов.

Как понять, что роды скоро начнутся

Вы ждете малыша? Поздравляем! Одно из важнейших событий в жизни уже близко, и многие мамы напрасно волнуются, ожидая сильной боли или переживая за сам процесс. Ваш организм специально создан для родов и полностью готов к ним. А опытные врачи позаботятся о вас, их знания, умения и внимание помогут малышу появиться на свет. 

Но все же интересно, в какой именно день на нашей планете станет на одного человека больше. Как рассчитать дату родов? Примерная дата предполагаемых родов известна каждой будущей маме с самого начала, с того момента, как ее рассчитывает доктор. Но нужно знать, что роды могут наступить начиная с полной 37-й до конца 42-й недели, то есть в среднем беременность длится от 260 до 293 суток, так что наверняка «тот самый» день никому не может быть известен, кроме разве что самого малыша.

Как узнать, что роды приближаются? Можно выделить косвенные признаки, но помните, что все индивидуально.

• Опущение живота. У тех, кто ждет первого ребенка, живот опускается за 2 – 4 недели до родов; у мам, которые рожают не в первый раз, — накануне. Происходит это потому, что малыш ощущает готовность к появлению на свет и меняет положение в животе, занимая предлежащей частью (то есть той, которая теперь расположена внизу матки) место в малом тазу. Пупок при этом выпячивается.
• Уходит изжога. Благодаря этому уходит ощущение давления на диафрагму, дышать становится легче, проходят симптомы изжоги и отрыжки.
• Учащение позывов и изменение стула. Вместе с тем позывы в туалет учащаются, и примерно за неделю до родов стул становится жидким — из-за давления плода на прямую кишку и действия активизирующихся гормонов на кишечник.
• Боли внизу спины. Могут возникнуть тянущие болезненные, иногда похожие на схватки ощущения в области промежности и таза из-за давления и растяжения тканей крестца. В этот период будущей маме может быть некомфортно ходить и сидеть и во время сна трудно найти удобную позу. Могут ощущаться «ложные» схватки, но если они нерегулярны и промежуток между ними не сокращается, то говорить о начале родов рано.
• Отсутствие аппетита. Чаще всего перед родами будущим мамам не хочется даже любимой еды. Как правило, за 1 – 2 недели до момента рождения ребенка беременные теряют до 2 кг — за счет лишней жидкости. Так организм готовится к родам, когда маме понадобится дополнительная пластичность и легкость.
• Изменчивое настроение. Гормонов выделяется все больше, и настроение беременной женщины меняется час от часа. Периоды, когда будущая мама активна и жизнерадостна, сменяются желанием уединиться и побыть в тишине.
• Малыш шевелится меньше. В его новом положении — как правило, головкой вниз — ему неудобно двигаться.
• Слизистые выделения. Шейку матки во время беременности закрывает слизистая пробка, и незадолго до рождения малыша она отходит. Это может произойти и прямо перед родами, и в начале родов, и за 1 – 2 недели до них. Она густая, прозрачная, слегка желтоватая, часто с примесью крови. Это нормально, однако, если выделения кровяные, нужно как можно скорее отправиться к врачу, чтобы убедиться, что осложнений нет, или оперативно с ними разобраться.

Не всем известно, что воды могут подтекать или отойти и до родов.

Некоторые неприятные ощущения могут вызывать дискомфорт и портить настроение, но постарайтесь сконцентрироваться на радостном предвкушении: все это временные явления, и к тому же совсем скоро вы впервые встретитесь с малышом!

На какие этапы делится родовой процесс

Первый период родов. Начало родов наступает, как только начинаются регулярные схватки, между которыми проходит все меньше времени. Многие будущие мамы замечают появление нерегулярных «ложных» схваток после 30-й недели беременности. Если вы беспокоитесь по этому поводу, достаточно посетить врача, чтобы удостовериться, что они ложные. В любом случае помните, что лишь регулярность схваток говорит о наступлении родов.

На начальном этапе постепенно раскрывается шейка матки; в конце она должна быть раскрыта на 10 – 12 см.

Начальный этап состоит из двух фаз: 

• Латентная фаза — сначала шейка открывается на 2 – 3 см со скоростью 0,35 – 0,5 см в час;
• Активная фаза — скорость раскрытия шейки увеличивается до 1 – 2 см в час, но в конце, когда шейка матки почти полностью раскрылась, немного падает: организм готовится ко второму периоду родов.

В среднем раскрытие занимает 9 – 12 часов.

Второй период родов — это схватки с момента раскрытия матки до рождения ребенка.

Третий период родов — это время между рождением ребенка и рождением «последа» — плаценты и плодных оболочек.

Как беременность, так и роды всегда протекают индивидуально. В среднем процесс родов занимает от 10 до 20 часов. Но одни женщины рожают гораздо дольше, а другие, наоборот, быстрее. Считается, что у будущих мам, которые рожают вагинально впервые, роды занимают больше времени.

Как начинаются роды

Роды начинаются со схваток: регулярные сокращения матки ведут к раскрытию шейки матки и рождению ребенка. Схватки ощущаются так: живот словно каменеет, сжавшись в комочек, а через несколько секунд расслабляется.

Самые первые схватки можно пропустить, не заметив их: чаще всего они почти не чувствуются; затем ощущения от схваток меняются: становятся сильнее, и в тот момент, когда они происходят, появляются тянущие боли внизу живота или в пояснице. После эти ощущения уходят — до новой схватки.»

Как правило, ранние схватки не слишком болезненны, но может оказаться и по-другому. В этом случае сообщите о своих неприятных ощущениях врачу, чтобы он помог вам справиться с ними.

Как долго длятся схватки?

Промежуток между схватками в начале родов составляет 10 – 12 минут (иногда — 5 – 6), и длятся они по несколько секунд. Постепенно они начинают возникать каждые 3 – 5 минут, их продолжительность также увеличивается до 40 – 60 секунд.

Как правило, этот период длится от 6 до 12 часов. Иногда предродовые схватки продолжаются долго, более суток, и будущая мама может устать от них, что не очень способствует нормальным родам. В таком случае нужно проконсультироваться с врачом, который при необходимости поможет в этой ситуации.

Когда отходят воды? 

Роды могут начинаться с излития околоплодных вод. Они могут и сразу отойти полностью, и изливаться небольшими порциями. В любом случае после этого нужно показаться врачу, чтобы он, оценив ваше состояние, решил, готовы ли вы к родам или нужно подождать еще. Чаще всего воды бесцветные, с мелкими белыми хлопьями — это смазка плода. Если они зеленые или желтые, нужно посоветоваться с доктором.

Как правило, воды изливаются в большом количестве (около 250 – 300 мл) или — в другом случае — постоянно, с момента начала процесса, и это сложно не заметить.

Перепутать воды с выделениями, которые тоже становятся более заметными и водянистыми к концу беременности, нельзя: выделения могут появиться утром, и затем в течение дня их нет, в отличие от вод, которые текут постоянно. Если вы сомневаетесь, не стесняйтесь посоветоваться с врачом.

Когда ехать в роддом?

Вот вопрос, который волнует многих будущих мам. Общая рекомендация — отправляться туда нужно, когда не только стали регулярными схватки, но и промежутки между ними составляют 7 – 8 минут.

До этого времени вы можете и походить, и принять теплую ванну или немного поспать между схватками.

Но при желании можете поехать в роддом и раньше. Первый период родов считается завершенным, когда шейка матки раскрылась до 4 – 6 см и продолжает раскрываться. Если этот «показатель» будет меньше 3 см, вас могут не принять в роддоме и отправить обратно домой.

Как вести себя во время начала родов

Не стоит нервно отсчитывать время с секундомером, это лишь утомит вас. Не важно, сколько продлится начальный процесс родов. Настройтесь на то, чтобы роды шли столько, сколько нужно. Достаточно обращать внимание на длительность схваток и промежутки время от времени. Как правило, схватки сами подскажут вам, когда родовой процесс активизировался.

• Самое главное для вас — экономить силы и больше отдыхать. Старайтесь поспать между схватками.
• Пейте достаточно жидкости и ходите в туалет чаще, даже если не очень хочется: полный мочевой пузырь мешает матке сокращаться, а у ребенка остается меньше места для движения, которое ему предстоит.
• Если вы беспокоитесь, лучше всего сделать расслабляющие упражнения, посмотреть кино или почитать книгу.

Активная фаза начала родов

Схватки становятся сильнее, дольше и чаще, вам уже сложно разговаривать, когда они происходят. Шейка матки активно раскрывается. Если схватки стали болезненными, в течение часа происходили каждые 5 минут, нужно ехать в больницу не откладывая. Эта фаза родов длится в среднем 5 – 8 часов. Если вы рожаете впервые или ребенок крупный, она займет больше времени, а если вы приняли окситоцин или у вас были вагинальные роды до этого, то процесс пройдет быстрее и вряд ли займет больше часа.

Что делать в этот момент

В это время можно ходить, но, скорее всего, вы захотите опираться на что-то во время схваток. Если вы устали, можете отдохнуть, лежа на левом боку. Можно принять душ, теплую ванну или попросить сделать вам легкий массаж.

• Когда шейка матки раскрылась до 8 – 10 см, начинается самая активная часть родов. Схватки все сильнее, идут каждые 2 – 3 минуты и длятся минуту или дольше.
• Между схватками вы можете ощущать дрожь и озноб, а во время схваток — жар.
• Ребенок перемещается в область таза, если он не сделал этого раньше, и появляется ощущение давления на прямую кишку и желание тужиться.
• Чаще всего в этот момент появляются кровяные выделения — не волнуйтесь, это нормально.
• Нередко возникает ощущение тошноты.

Перед началом родов многие (но не все) врачи просят женщину сделать клизму. Это добровольная процедура, но будущие мамы часто соглашаются, потому что тогда им не нужно будет волноваться о том, что они опорожнят кишечник во время родов, хотя это совершенно нормально. А значит, они смогут чувствовать себя комфортнее во время потуг. Лучше посоветоваться с врачом заранее и выбрать более подходящий вам план действий.

Многие женщины в этой фазе родов обращаются к обезболиванию, например к эпидуральной анестезии.

Однако есть немало способов для расслабления и обезболивания, так как во многом боль вызвана страхом, а не реальным физическим процессом.

Вот несколько приемов:

• Попросите сделать вам легкий массаж;
• Поищите более комфортное положение тела;
• Сделайте прохладный или теплый компресс на лоб;
• Возможно, вам захочется тишины, и общение не понадобится, так как схватки отнимают все ваше внимание; но может быть, у вас возникнет желание получить поддержку от доулы — вашей помощницы в родах, о которой мы расскажем подробнее ниже, — а также от отца ребенка или другого близкого человека;
• Сосредоточьтесь на том, что с каждой схваткой вы помогаете малышу родиться.

Эпидуральная анестезия при родах

Если вам сделали эпидуральную анестезию, по медицинским показаниям или по вашему желанию, давление будет ощущаться меньше. Этот процесс занимает от нескольких минут до нескольких часов. 

• Эта процедура распространена повсеместно и считается безопасной, осложнения бывают очень редко, лишь в 1 случае из 80 000.
• Такая анестезия делается в области поясницы с помощью специальной иглы и тонкого катетера, в который лекарство подается примерно каждые 30 минут.
• Как правило, после этого будущая мама способна ходить, но иногда ноги могут на время потерять чувствительность, и тогда ей придется прилечь.

Каковы преимущества анестезии? Благодаря ей будущая мама, как правило, не чувствует боли. 

Минусы состоят в том, что роды проходят медленнее, в 1 из 20 случаев анестезия не действует, а также возможны осложнения. Считается, что влияние анестезии на малыша минимально, если не возникает осложнений.

Как правило, врачи рекомендуют воздержаться от эпидуральной анестезии, но порог чувствительности у каждой женщины разный, и, если сильный страх и боль нарастают и вам не удается с ними справиться, врач назначит вам эту процедуру.

Потуги, рождение ребенка и плаценты

Как только шейка матки полностью раскрыта, ребенок начинает продвижение по родовому каналу. В этот момент схватки происходят реже, чтобы вы успели отдохнуть между ними. Многие мамы считают, что этот период, несмотря на то что он основной — именно сейчас малыш появится на свет, — переносится легче. Другим необходимость тужиться кажется не самой приятной.

Матка сокращается, и ребенок ощущает давление. С каждой потугой он продвигается по родовому каналу. Сейчас вам не нужно специально ничего делать, вы просто тужитесь с каждой схваткой, стараясь максимально расслабиться в перерывах. Однако во многих больницах врачи просят будущую маму тужиться специально: тут все индивидуально, потому стоит заранее обсудить с доктором, как лучше себя вести, и выбрать тот способ, который вам ближе.

Если вам сделали эпидуральную анестезию, вы не ощущаете сокращения матки так явно, то здесь стоит довериться врачу, который будет говорить вам, когда тужиться.

• Само рождение малыша может быть быстрым, особенно если это не первые ваши вагинальные роды, или медленным. С каждой схваткой ребенок будет все ближе к выходу из родового канала.
• В этот момент женщине часто хочется поменять позу, чтобы найти самую удобную, однако не всегда в больнице есть такая возможность.
• Наконец, когда очередная схватка закончится, головка малыша (как правило, ребенок рождается именно головкой вперед, хотя это вовсе не обязательно) постепенно покажется и совсем скоро появится на свет.
• Сейчас будущей маме хочется тужиться еще сильнее, и с каждой схваткой головку видно все лучше, а мышцы промежности растягиваются и может ощущаться жжение в этой области (между анусом и влагалищем).
• В это время врач подскажет вам, когда тужиться меньше или остановиться, чтобы головка малыша могла выйти из вагины. Важно постараться позволить головке проходить медленно и плавно, чтобы не произошло разрыва промежности.
• Как только головка появляется на свет, врач проверяет, не опутала ли пуповина шею малыша. Если так получилось, то пуповину постараются убрать с шеи или разрежут в случае необходимости.
• Затем врач подскажет, когда нужно тужиться, чтобы ребенок плавно вышел из родового канала.

Как только малыш родится, его высушат полотенцем, удалят изо рта и носа лишнюю слизь. Если есть возможность, врач положит вашего сына или дочь к вам на грудь, чтобы вы могли полюбоваться своим сокровищем. Вас накроют одеялом: сейчас новорожденному нужно тепло.

Врач перережет пуповину, а вас будут переполнять эмоции и огромное облегчение от того, что роды закончились. И хотя вы очень устанете, спать вам в этот момент, возможно, даже не захочется.

Как долго продолжается второй период родов? От нескольких минут до нескольких часов. Без эпидуральной анестезии, как правило, этот этап занимает около часа для женщины, рожающей впервые, и около 20 минут, если это не первые роды.

Осталось совсем немного. Спустя всего несколько минут после рождения малыша схватки начинаются снова. Первые несколько схваток отделяют плаценту от стенок матки. Врач подскажет, когда нужно тужиться. Как правило, плацента рождается после одной схватки, это не больно и занимает 5 – 10 минут.

Роды окончены — что дальше?

Поздравляем маму и ее малыша! После того как плацента покинула матку, вы почувствуете, что живот стал твердым: это сократилась матка. Врач будет проверять, чтобы убедиться, что она остается в этом положении. Это важно для того, чтобы кровеносные сосуды, которые связывали плаценту и матку, могли сузиться и кровотечение остановилось. 

• Доктор проверит, вся ли плацента вышла, и сделает осмотр, чтобы убедиться, что не нужно накладывать швы на промежность. В случае необходимости вам сделают локальную анестезию. Если вам делали эпидуральную анестезию, анестезиолог подойдет к вам, чтобы удалить катетер со спины. Это занимает одну секунду и совсем не больно.
• Если вы планируете грудное вскармливание, сейчас можно сделать первую попытку. Правда, и вы, и ваш кроха должны быть к этому готовы. Не все новорожденные имеют такое желание в первые минуты после появления на свет, но попробуйте подержать малыша у соска. Большинство детей начинает сосать грудь в первый час после рождения. Раннее приложение к груди помогает новорожденному, и для мамы это тоже полезно: кормление способствует выработке окситоцина, того же гормона, который вызывает схватки, а сейчас помогает вашей матке оставаться в сокращенном положении. Если этого не происходит, врач даст вам окситоцин и все наладится в любом случае.
• В это время схватки продолжаются, но почти неощутимо. Если это ваш первый ребенок, вы можете почувствовать только несколько схваток. Если же у вас уже есть дети, то схватки могут продолжаться время от времени в течение 1 – 2 дней. Ощущаются они как менструальная боль, и, если она слишком сильная, попросите у врача безопасное обезболивающее. Вы можете ощущать слабость или озноб — это абсолютно нормально и скоро пройдет.

Если роды прошли без проблем и малышу не нужен специальный уход, попросите врача оставить вас с ребенком, сейчас ваше время!

Эпизиотомия: когда и зачем ее делают

Так называется небольшой надрез в области промежности и задней стенки влагалища, чтобы головка малыша могла появиться на свет. Это достаточно распространенная процедура, и до родов врач не может сказать, понадобится ли она. Перечислим случаи, когда доктор может решить, что ее нужно делать:

• Если есть признаки, что связки промежности недостаточно эластичны и существует угроза разрывов. Тогда 2 – 3-сантиметровый разрез — меньшее из зол, потому что разрыв может быть длиннее и заживляться не так быстро.
• Если есть опасение, что головка малыша может быть травмирована. Так может оказаться, если голова ребенка по размеру намного больше входа во влагалище или если малыш во время родов двигается тазом вперед.
• Если роды проходят стремительно.
• В случае если заметен отек промежности — такое бывает, когда схватки недостаточно сильные или если они длятся гораздо дольше ожидаемого.
• Когда женщине не удается пережидать потуги и ткани вынужденно расширяются слишком быстро.
• Если состояние женщины требует более быстрого появления малыша на свет (например, высокое давление, сильная близорукость или другие факторы).
• Когда врачу нужно наложить специальные инструменты, чтобы помочь малышу родиться: это могут быть акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. Опытный специалист сможет оценить, действительно ли это необходимо, безопасно ли это для ребенка и какой способ правильнее.

Мышцы промежности могут быть недостаточно гибкими в следующих случаях:

• Если это первые роды женщины, которая старше 35 лет;
• Если промежность расположена высоко, то есть расстояние между задним проходом и влагалищем больше 7 – 8 см;
• В случае если на промежности есть рубцы;
• Когда акушер недостаточно защитил промежность при выведении головки и плечиков ребенка.

Как делают эпизиотомию?

Анестезия при этой процедуре обычно не применяется, но женщина не чувствует боли, потому что сейчас в этих тканях недостаточное кровоснабжение и отсутствует чувствительность.

Разрез чаще всего выполняют, когда головка показывается наружу; делают это ножницами. 

После рождения малыша врач наложит швы с анестезией с использованием хирургической нити, которая рассасывается сама, так что снимать швы не нужно.

Шов заживает, как правило, в течение 4 – 5 недель, если соблюдать рекомендации врача (постельный режим, кормление грудью в положении лежа, легкая диета) и осуществлять уход за швом. После того как прекратились лохии (выделения после родов) и шов зажил, если вы готовы, можно заниматься спортом и сексом. Сначала могут возникать неприятные ощущения, но со временем они уйдут.

Что можно сделать, чтобы уменьшить риск эпизиотомии:

• Следует делать массаж промежности 2 – 3 раза в неделю, начиная примерно с 36-й недели беременности — желательно с применением специального масла. Техника проста: нужно неглубоко ввести пальцы во влагалище и надавливать по направлению к анусу.
• Полезны и упражнения Кегеля — сокращение интимных мышц и мышц ануса в различном темпе. Почитайте о них в специальном материале.
• Постараться быть спокойной и терпеливой во время родов, насколько у вас это получится.

Когда проводят кесарево сечение

Статистика последних десятилетий говорит о том, что во всем мире кесарево сечение делают все чаще. По данным ВОЗ, эта операция по медицинским показаниям должна назначаться не чаще чем в 15 % случаев. Но в реальности это число намного выше (в ряде европейских стран — почти половина всех родов).

Кесарево сечение — это медицинская операция, во время которой роды происходят хирургическим путем, через разрез на матке. Этот способ известен еще со времен Древнего Рима. Но условия, в которых проводится операция, конечно, заметно изменились с тех пор. Все проходит довольно быстро и, как правило, занимает лишь час. Именно последний факт нередко имеет решающее значение, когда женщины делают выбор в пользу кесарева сечения «по желанию»: кто-то опасается многочасовых схваток, кто-то боится разрывов и растяжения матки и т. п. 

Но все же кесарево сечение — это не косметическая процедура. По медицинским показаниям оно назначается только в том случае, если есть угроза жизни и здоровью мамы или малыша. По сравнению с естественными родами риски и для женщины, и для младенца в случае кесарева сечения в разы выше. 

Когда кесарево сечение проводится планово, по назначению врача? 

• Слишком узкий таз женщины и/или слишком крупный плод;
• Предлежание плаценты (плацента закрывает вход в матку);
• Рубцы на матке от прежних операций, угроза разрывов;
• Многоплодная беременность;
• Целый ряд заболеваний, не связанных с беременностью (сердечно-сосудистые заболевания, опасность отслойки сетчатки, варикозная болезнь, вирусные заболевания мочевыводящих путей и др.).

Когда кесарево сечение проводится экстренно уже после начала схваток? 

• Когда роды проходят слишком долго или родовая активность внезапно прекращается;
• При острой кислородной недостаточности и проблемах с сердцебиением у ребенка;
• При преждевременной отслойке плаценты;
• Если есть опасность разрыва матки.

 Что следует знать, если вам назначено кесарево сечение? 

• Доктор, наблюдающий вашу беременность, скорее всего, еще во время первых осмотров сообщит о необходимости проведения операции. Особенно если у вас уже есть история операций на матке или наличествуют хронические болезни.
• Сама операция чаще всего назначается на конец третьего триместра беременности — на 38 – 39-ю неделю. Кесарево сечение в большинстве случаев проводится под местным наркозом (эпидуральная или спинальная анестезия). Так у вас с большой вероятностью будет возможность приложить ребенка к груди сразу после родов.
• Работа хирургов скрыта от роженицы при помощи небольшой шторки. И лишь после того, как врач извлечет ребенка через разрез на матке (в большинстве случаев горизонтальный), вы сможете увидеть своего кроху.

Что следует принять во внимание, если вы задумываетесь о проведении кесарева сечения без серьезных медицинских оснований?

• Вероятность развития осложнений как у матери, так и у малыша намного выше. Вам предстоит более долгое восстановление после родов: пока заживает шов, маме требуется постоянная помощь.
• Возможны затруднения с налаживанием грудного вскармливания.
• Негативные для малыша эффекты анестезии и антибиотиков, полученных во время операции.
• Сложности с восстановлением детородной функции: исследования показывают, что кесарево сечение может затруднять возникновение следующей беременности.

Если вам предстоит кесарево сечение по медицинским показаниям, помните, что это — жизненная необходимость для вашего крохи, и вы все делаете правильно. Если же вы выбираете операцию, руководствуясь неуверенностью и страхами, возможно, стоит пересмотреть ситуацию еще раз.

У многих будущих мам периодически возникает состояние тревоги. Справившись с ней, вы наверняка поверите в силы собственного тела. Ведь если вам доступны естественные роды — стоит обязательно воспользоваться этим шансом.

Как вам может помочь доула

Мы уже говорили о том, что справиться с эмоциями во время родов может помочь доула. Так называют помощницу, которая готовит женщину к рождению ребенка (иногда еще до зачатия), сопровождает ее при родах и помогает наладить контакт с малышом сразу после его появления на свет. Быть доулой — работа, требующая в первую очередь призвания, а затем уже специального обучения и подготовки. Школы доул в разных странах объединены в сообщество: в нем обмениваются знаниями, проводят встречи и конференции, празднуют Международный день доул и обучают «новичков».

И хотя эта профессия существует столько же, сколько и само человечество, нынешнее движение доул возникло в ответ на запросы современных городских жительниц. Ведь, к сожалению, процесс родов в городских условиях обезличивается.

У доулы может отсутствовать медицинское образование (наличие своих детей тоже не обязательно), поскольку она не вмешивается в сам процесс родов и не привносит собственный опыт в личный процесс женщины.

Как вам может помочь доула

• Обеспечить информационную поддержку. Женщина в любой момент знает, что с ней происходит, на каком этапе процесса она находится, что предстоит дальше, как к этому подготовиться.
• Поддержать эмоционально. В родах легко испугаться и сникнуть, но помощница «вливает» в рожающую женщину силы и энтузиазм, разделяет с ней эмоции и делится своей уверенностью.
• Обеспечить соблюдение желаний женщины. Если женщина готовилась к определенному плану родов и хотела, например, обойтись без стимуляции и обезболивания, эти намерения могут быть легко забыты под давлением специалистов в клинике. В этот момент доула может «поделиться» с будущей мамой своей настойчивостью и выступить ее представителем в переговорах с врачами, для того чтобы они с большим уважением отнеслись к желаниям роженицы. Если маме хочется, чтобы малыша положили ей на живот, чтобы дождались окончания пульсации пуповины, позволили приложить ребенка к груди и побыть с ним столько, сколько это будет необходимо, доула придет на помощь. В этот момент собственных сил у мамы может и не хватить на то, чтобы настоять на своем, а доула напоминает ей и врачам, что не стоит торопиться.
• Позаботиться о женщине. У каждой доулы есть свой репертуар способов обезболивания родов и проживания схваток и потуг. Кто-то применяет массаж, кто-то — ароматерапию, кто-то «пропевает» вместе с женщиной схватки. Кроме этого, есть множество двигательных и дыхательных техник, несколько облегчающих роды. Доулы помогают женщинам обезболивать схватки естественными способами, наполняя этот процесс радостью, предвкушением, любопытством и уверенностью.

Доулы не врачи, и сами они роды не принимают. Но любая из них владеет соответствующей техникой и готова включиться, если по каким-то причинам врачи не успевают.

Совместные роды

Хотелось бы также рассказать вам о том, что такое «совместные роды», при которых отец малыша находится в палате с будущей мамой и участвует в процессе появления на свет своего ребенка, в случае если в данной больнице это разрешено.

Конечно, все советы тут в той или иной степени субъективны. Только будущие мама и папа смогут взвесить все «за» и «против», разобраться, важно ли им это, готовы ли они к этому, и принять решение. 

• Главное здесь — ощущение будущей мамы, все зависит от того, насколько это комфортно для нее. Если она чувствует неловкость, это может привести к затруднению родов, так что данный аспект действительно важен.
• В то же время, если отец не готов к этому, не стоит его принуждать. Ведь для будущего папы такой опыт может стать не только окрыляющим и укрепляющим любовь к жене и ребенку, но и травмирующим. Не каждый мужчина готов к таким сильным эмоциональным переживаниям. И вовсе не обязательно он будет настолько «хладнокровен», чтобы помогать будущей маме успокоиться, — может оказаться и наоборот.
• Не стоит игнорировать и возможность того, что отношение мужчины к матери ребенка как к сексуальному объекту может пострадать. Пускай это и покажется «неправильным», однако статистика говорит о том, что значительное число мужчин после совместных родов обращалось за помощью к сексопатологу.

В то же время если будущие родители сознательно принимают решение о совместных родах и готовы к ним, то этот опыт может стать одним из самых ярких и эмоциональных в жизни.

Желаем вам легких и счастливых родов!

Статья на нашем канале Яндекс Дзен

Список использованной литературы

1. Истратова Е. А. Страхи будущих мам, или Как справиться с трудностями беременности. Москва: Издательство «Мир и образование», 2014 . — 288 с.
2. Грентли Дик-Рид. Роды без страха. Москва: Издательство «Столица-Принт», 2005— 304 с.
3. Корсак В. С., Громыко Ю. Л. Беременность и роды без страха и боли: советы врача. Москва: Издательство «Специальное Издательство Медицинских Книг», 2016 — 144 с.

Роды представляют собой ритмичные, непроизвольные или медикаментозно стимулированные схватки, нарастающие сокращения матки, результатом чего является сглаживание (истончение и укорочение) шейки матки. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет нормальные роды следующим образом:

Фактор, запускающий роды, неизвестен, но манипуляции с шейкой матки во время мануального исследования, в том числе ее растяжение, повышает сократительную активность матки, наиболее вероятно путем стимуляции выброса окситоцина задней долей гипофиза.

Нормальные роды обычно начинаются в пределах 2 недель (до или после) ожидаемой даты. При первой беременности роды обычно длятся в среднем 12–18 часов; последующие роды часто короче, в среднем 6–8 часов.

Разрыв хориоамниотических оболочек или появление кровянистых выделений является диагностическим признаком начала родов.

Кровянистые выделения (небольшое количество крови со слизистыми выделениями из шейки матки) может за 72 часа предшествовать началу родов. Появление кровянистых выделений можно дифференцировать от патологического вагинального кровотечения 3-го триместра Влагалищное кровотечение на поздних сроках Кровотечение на поздних сроках беременности (≥20 недель гестации, но до родоразрешения) бывает в 3–4% случаев беременности. Некоторые нарушения могут привести к значительной кровопотере, иногда… Прочитайте дополнительные сведения , поскольку их количество невелико, они, как правило, смешаны со слизью, и боль из-за отслойки плаценты Плацентарная отслойка (отслойка плаценты) Отслойка плаценты (преждевременная отслойка плаценты) — это преждевременное отделение плаценты от матки, обычно после 20 недели беременности. Она может стать экстренным акушерским состоянием… Прочитайте дополнительные сведения (преждевременного отслоения) отсутствует. У большинства беременных было прежде выполнено плановое УЗИ и исключено предлежание плаценты Предлежание плаценты Предлежание плаценты представляет собой имплантацию плаценты над внутренним зевом шейки матки или около него. Состояние обычно проявляется как безболезненное влагалищное кровотечение в сроке… Прочитайте дополнительные сведения . Если же предлежание плаценты не исключено, влагалищное кровотечение заставляет его заподозрить и предполагать до окончательного исключения. В таких случаях, влагалищное исследование противопоказано, и УЗИ проводят как можно скорее, чтобы определить расположение плаценты и исключить отслойку плаценты.

Роды начинаются с нерегулярных сокращений матки различной интенсивности; они приводят к созреванию шейки матки, которая начинает сглаживаться и раскрываться. По мере прогрессирования родов, сокращения (схватки) усиливаются, становятся более продолжительными и сильными.

Существует 3 периода родов.

Первый период – от начала родов до полного открытия шейки матки (около 10 см), имеет 2 фазы – латентную и активную.

Во время латентной фазы нерегулярные схватки становятся координированными, дискомфорт минимален, шейка сглаживается и открывается на 4 см. Латентную фазу трудно точно хронометрировать, ее длительность варьирует от 8 часов у первородящих до 5 часов у повторнородящих и считается аномальной, если длится > 20 часов у первородящих или > 12 часов у повторнородящих.

Если плодные оболочки самопроизвольно не разрываются, некоторые врачи рутинно используют амниотомию (искусственный разрыв оболочек) во время активной фазы. В результате может наблюдаться более быстрое прогрессирование родов и появляется возможность более ранней диагностики мекониально-окрашенных вод. Амниотомия на этом этапе может быть необходимой для обеспечения внутреннего мониторинга плода. Амниотомии следует избегать у женщин с ВИЧ-инфекцией или гепатитом В или С, чтобы не подвергать плод инфицированию этими микроорганизмами.

Второй период – это промежуток между полным открытием шейки матки и рождением ребенка. В среднем он длится 2 часа у первородящих (медиана 50 минут) и 1 час у повторнородящих (медиана 20 минут). Этот период может продлиться на час или более дольше, если применяется эпидуральная анальгезия или седация опиоидами. При самопроизвольных родах женщины должны дополнять схватки сильными потугами. Во втором периоде за женщинами надо постоянно наблюдать и проверять ЧСС плода постоянно или после каждых схваток. Схватки можно контролировать путем пальпации или электронного мониторинга.

Третий период родов начинается после рождения ребенка и заканчивается рождением последа. Этот период обычно длится всего несколько минут, но может продолжаться до 30 минут.

• 1. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C: Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev (8):CD003934, 2013. doi: 10.1002/14651858.CD003934.pub3

• 2. Aasheim V, et al: Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 6:CD006672, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD006672.pub3

• 3. Gupta JK, Sood A, Hofmeyr GJ, et al: Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 5:CD002006, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD002006.pub4

• 4. Lemos A, Amorim MM, Dornelas de Andrade A, et al: Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 3:CD009124, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD009124.pub3

Если при влагалищном исследовании обнаружена жидкость, истекающая из шейки матки, дополнительного подтверждения не требуется. В менее ясных случаях требуются дополнительные исследования. Например, можно измерить pH жидкости во влагалище с помощью нитразиновой бумаги, которая меняет цвет на синий при рН > 6,5 (рН амниотической жидкости 7,0–7,6); ложноположительные результаты могут быть обусловлены, если во влагалищной жидкости есть кровь, сперма, а также при наличии некоторых инфекций. Образец выделений из заднего свода влагалища или шейки матки можно поместить на предметное стекло, высушить и исследовать под микроскопом на предмет феномена арборизации. Арборизация (кристаллизация хлорида натрия по типу листа папоротника), как правило, подтверждает разрыв оболочек.

Если разрыв не удается подтвердить таким образом, выполняют УЗИ, и выявленное маловодие является свидетельством возможного разрыва оболочек. Редко выполняют амниоцентез с введением контраста; появление контраста во влагалище или на тампоне (прокладке) подтверждает разрыв оболочек.

При излитии околоплодных вод женщина должна немедленно обратиться к акушеру. У около 80–90% женщин с ПРПО при доношенной беременности (≥ 37 недель) и около 50% женщин с ПРПО при недоношенной беременности (< 37 недель) роды начинаются самостоятельно в течение 24 часов; > 90% женщин с ПРПО вступают в роды в пределах 2 недель. Чем ранее 37 недели происходит разрыв оболочек, тем больше интервал между ПРПО и началом родов. Если оболочки разорвались в сроке доношенной беременности, но роды не начинаются в течение нескольких часов, следует прибегнуть к индукции родов с целью снижения риска инфекционных осложнений у матери и плода.

Большинство женщин предпочитают рожать в клинике и большинство врачей рекомендуют то же, т.к. неожиданные осложнения у матери и плода могут произойти во время родов или после них даже при отсутствии факторов риска. Около 30% родоразрешений в клинике сопровождается акушерскими осложнениями Патология и осложнения родов и родоразрешения Введение Патология и осложнения родов и родоразрешения должны быть диагностированы и устранены как можно раньше. Большинство из следующих осложнений очевидны до начала родов: Многоплодная беременность… Прочитайте дополнительные сведения (например, травмы, послеродовое кровотечение Послеродовое кровотечение Послеродовое кровотечение является потерей > 1000 мл крови или кровопотерей, сопровождаемой симптомами или признаками гиповолемии в течение 24 часов после родов. Диагноз ставится на основе… Прочитайте дополнительные сведения ). Другие осложнения включают отслоение плаценты Плацентарная отслойка (отслойка плаценты) Отслойка плаценты (преждевременная отслойка плаценты) — это преждевременное отделение плаценты от матки, обычно после 20 недели беременности. Она может стать экстренным акушерским состоянием… Прочитайте дополнительные сведения , отклонение от нормы по модели частоты сердечных сокращений плода, плечевую дистоцию Дистоция плода Дистоция плода – это аномальные размеры или положение плода, приводящие к затрудненному родоразрешению. Диагноз ставится по результатам осмотра, ультрасонографии или по оценке эффективности… Прочитайте дополнительные сведения , необходимость проведения экстренного кесарева сечения Кесарево сечение Кесарево сечение – это родоразрешение путем рассечения матки. В США около 30% родоразрешений приходится на кесарево сечение. Процент родоразрешений методом кесарева сечения варьирует. В последнее… Прочитайте дополнительные сведения и угнетение или аномальные признаки деятельности сердца и легких новорожденного.

Тем не менее многие женщины предпочитают рожать в более «домашней» обстановке; идя навстречу этим пожеланиям, некоторые клиники предоставляют более комфортные условия для родов с менее строгими правилами и меньшими ограничениями, но со всем необходимым оборудованием и персоналом для оказания экстренной помощи. Родильные дома могут быть отдельно стоящими или входить в структуру многопрофильных клиник; медицинская помощь в тех и других одинакова. В некоторых клиниках сертифицированные акушерки оказывают большую часть помощи при родах при беременностях низкого риска. Акушерки работают вместе с врачами, которые постоянно доступны для консультаций и оперативного родоразрешения (например, с помощью щипцов, вакуум-экстракции или кесарева сечения). Все варианты родоразрешения следует обсудить с пациенткой.

Следует поощрять партнерские роды, так как присутствие партнера или другого лица, оказывающего поддержку в родах, приносит пользу многим женщинам. Моральная поддержка, ободрение и проявления любви снижают тревожность, страх и неприятные ощущения в родах. Школы для будущих родителей могут подготовить их к нормальным или осложненным родам. Совместное переживание стресса родов, наблюдение за собственным общим только что родившимся ребенком укрепляет связи между родителями и ребенком.

Родителей следует полностью информировать о всех осложнениях.

Беременной рекомендуют отправиться в родильный дом, если им кажется, что произошел разрыв плодных оболочек, или если они отмечают регулярные схватки, длящиеся не менее 30 секунд с интервалом 6 минут или меньше. В течение часа после поступления в родильный дом следует определить, действительно ли женщина находится в родах, на основании таких признаков:

• Появление регулярных, продолжительных, болезненных сокращений матки

• Отхождение слизистой пробки

• Разрыв плодных оболочек

• Полное сглаживание шейки матки

Если эти признаки отсутствуют, то следует предположить ложную родовую деятельность (предвестники родов) и, после наблюдения в течение нескольких часов, женщину выписывают.

При поступлении у беременной женщины производят измерения АД, ЧСС и частоту дыхания, записывают показатели температуры и веса, а также отмечают наличие или отсутствие отеков. Для анализа на наличие белка и глюкозы берут образец мочи, а также выполняют общий анализ крови, определяют группу крови и скрининг антител. Если во время дородовых посещений врача рутинные лабораторные анализы не проводились, они должны быть сделаны; эти анализы включают скрининг на ВИЧ, гепатит B, сифилис и стрептококковую инфекцию группы B.

Проводится объективное обследование. При осмотре брюшной полости врач оценивает размер, положение и предлежание плода, используя прием Леопольда (см. рисунок Прием Леопольда [Leopold maneuver] Маневр Леопольда ). Врач отмечает наличие и частоту седцебиения плода, а также место, где оно прослушивается наиболее четко. Оценивают силу, частоту и длительность схваток.

Полезная мнемоническая формула для оценивания – 3 P:

• Power – Сила (сила сокращения, частота и длительность)

• Passage – Проход (размер таза)

• Passenger – Плод (например, размер плода, положение, график частоты сердечных сокращений)

Маневр Леопольда

(А) Производят пальпацию дна матки, чтобы определить какая часть плода находится в этой области. (В) Пальпируют боковые отделы живота, чтобы определить с какой стороны находится спинка, а с какой — конечности плода. (С) Пальпируют область над симфизом, чтобы определить предлежащую часть и насколько глубоко она опустилась в таз. (D) Одной рукой надавливают на дно матки, а указательнм и большим пальцами другой пальпируют предлежащую часть с целью определения предлежания и прижатия.

Если роды идут активно и беременность доношена, врач выполняет влагалищное исследование двумя пальцами руки в перчатке, чтобы удостовериться в нормальном ходе родов. При наличии кровотечения, особенно обильного, влагалищное исследование откладывают до определения места прикрепления плаценты с помощью УЗИ. При наличии кровотечения из предлежащей плаценты влагалищное исследование может его значительно усилить.

Если родовой деятельности нет, но произошел разрыв плодных оболочек, выполняют осмотр в зеркалах, чтобы определить степень открытия и сглаживания шейки матки и расположение предлежащей части; мануальное исследование откладывают до того, как роды примут активное течение, или до появления тревожных признаков (например, урежение сердцебиения плода). При разрыве плодных оболочек следует обратить внимание на наличие в околоплодных водах мекония (окрашивание в зеленовато-коричневый цвет), так как это может свидетельствовать об ухудшении состояния плода. При преждевременных родах (< 37 недели) или если роды еще не начались, необходимо произвести осмотр в обязательно стерильных зеркалах и взять материал для посева с целью выявления гонококков, хламидий и стрептококков группы В.

Открытие шейки матки определяют в сантиметрах как диаметр окружности; 10 см считается полным открытием.

Сглаживание шейки матки оценивается в процентах, от нуля до 100%. Поскольку при сглаживании происходят цервикальное укорочение, а также истончение, его показатели могут быть записаны в сантиметрах при использовании в качестве образца нормальную длину (3,5 — 4,0 см) несглаженной шейки матки.

Высоту стояния предлежащей части оценивают в сантиметрах выше или ниже уровня гребней подвздошных костей. Стояние на уровне гребней считают нулевым; стояние выше (плюс [+]) или ниже (минус [−]) гребней оценивают в сантиметрах. Отмечают положение и предлежание плода.

• Положение плода – отношение длинной оси плода (длинника) к длинной оси матки (продольное, косое, поперечное).

• Позиция плода описывает отношение предлежащей части к тазу матери (например, затылочное левое переднее для головного, крестцовое правое заднее для ягодичного).

• Предлежание плода описывает ту часть плода, которая находится над шейкой матки (например, ягодичное, затылочное, плечевое).

Женщину помещают в родовую палату для частого наблюдения до родоразрешения. Если роды идут активно, родильницам почти не следует есть или пить во избежание рвоты или аспирации в третьем периоде родов или во время оперативных родов под общей анестезией.

Бритье или стрижка вульвы и лобковых волос не показаны; они увеличивает риск раневой инфекции.

Можно начать внутривенно инфузию раствора Рингера, предпочтительно через широкопросветный катетер, введенный в вену предплечья или кисти. Во время нормальных родов в течение 6–10 часов женщина должна получить 500–1 000 мл этого раствора. Инфузионная поддержка предотвращает дегидратацию в родах и последующую гемоконцентрацию и поддерживает адекватный объем циркулирующей крови. Катетер также обеспечивает возможность немедленного введения лекарств, если требуется. Инфузионная подготовка также необходима перед плановой эпидуральной анестезией. Если вероятность родов с использованием инструментов или кесарево сечение маловероятны, женщины могут пить чистые жидкости.

При необходимости можно назначать анальгетики во время родов, но только в минимальном объеме, необходимом для обеспечения комфорта матери, потому что анальгетики проникают через плаценту и могут угнетать дыхание новорожденного. Токсичный эффект у новорожденного связан с тем, что после пересечения пуповины новорожденный, чьи метаболические и экскреторные процессы еще незрелы, выводит полученные лекарства путем печеночного метаболизма или с мочой гораздо медленнее. Подготовка к родам и соответствующее обучение уменьшают тревожность.

Врачи все чаще предлагают эпидуральную анестезию, обеспечивающую местное обезболивание, как анальгезию первой линии во время родов. Обычно постоянно вводят местный анестетик (например, 0,2% ропивакаина, 0,125% бупивакаина), часто в сочетании с опиоидом (например, фентанилом, суфентанилом) в поясничное эпидуральное пространство. Изначально анестетик вводят с осторожностью, с тем чтобы не притупить ощущение давления, которое стимулирует потуги, и не ослабить двигательную способность. Женщину следует убедить в том, что эпидуральная анестезия не увеличивает риск кесарева сечения (1 Справочные материалы по аналгезии Роды представляют собой ритмичные, непроизвольные или медикаментозно стимулированные схватки, нарастающие сокращения матки, результатом чего является сглаживание (истончение и укорочение) шейки… Прочитайте дополнительные сведения ).

Если эпидуральная анестезия неэффективна, или если предпочтительна внутривенная анальгезия, каждые 60–90 минут внутривенно вводят фентанил (100 мкг) или морфина сульфат (до 10 мг). Эти опиоиды обеспечивают хорошую анальгезию малой общей дозой. Если возникает неонатальная токсичность, следует обеспечить дыхательную поддержку новорожденному и ввести специфический антагонист налоксон 0,01 мг/кг внутримышечно, внутривенно, подкожно или эндотрахеально. В зависимости от ответа введение налоксона можно повторить через 1–2 минуты. Врач должен осмотреть новорожденного через 1–2 часа после первого введения налоксона, т.к. через некоторое время эффект ослабевает.

В случае недостаточной аналгезии с помощью фентанила или морфина, лучше применить дополнительную дозу опиоида или другое анальгезирующее средство, чем так называемые синергичные препараты (например, прометазин), антидота к которым не существует. (На самом деле это дополняющие препараты, а не синергичные). Синергетичные препараты до сих пор иногда применяются, потому что они подавляют тошноту, вызванную опиоидами; дозы должны быть небольшими.

• 1. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology*. Anesthesiology 124:270–300, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000935