Руководство по узи щитовидной железы

Современная клиническая медицина по праву выводит ультразвуковое исследование различных органов на лидирующие позиции и отводит ему, порой, доминирующую роль в комплексном обследовании пациентов с явной манифестной патологией. Высокая информативность этого метода позволяет в последнее время все чаще использовать ультразвуковую визуализацию и для диагностики многих заболеваний на доклинических (латентных) стадиях. Более того, крупными научными исследованиями обоснована возможность и доказана практическая ценность применения УЗИ для скрининга некоторых распространенных болезней внутренних органов, центральной нервной системы и костного скелета (у детей), соматических аномалий (у эмбриона и плода), половых органов, эндокринных желез при массовых и селективных диспансерно-профилактических осмотрах населения.

Несомненной особенностью профессиональной подготовки отечественных врачейультрасонографистов является то, что преподавание нозологической ультразвуковой диагностики строится, как правило, в соответствии с органно-описательным принципом. Подобного композиционного плана придерживается и абсолютное большинство авторов при печатной публикации работ по ультразвуковой диагностике. К сожалению врачей общей практики, значительно реже встречаются работы, построенные на нозологических критериях, когда избирается принцип «от болезни к визуализации органа», а не наоборот — «от ультразвуковой анатомии (нормальной и патологической) к диагнозу».

Особенно острый дефицит практических знаний, полученных и проверенных по современным, достаточно жестким законам доказательной (Evidence based) медицины, ощущается в последние годы в ультразвуковой диагностике заболеваний эндокринной системы. Многолетний опыт преподавания клинической эндокринологии в системе последипломного образования врачей разных специальностей, лечебно-консультативной работы в реальном (на приеме и в стационаре) и виртуальном пространстве (Интернет) позволяет сожалеть об очевидном разрыве между имеющимися возможностями ультразвуковой визуализации (огромный научный потенциал, накопленный за рубежом и в нашей стране; обилие специальной тематической литературы; передовые инструментальные технологии; мощная полифункциональная аппаратура) и их приложением в практическом здравоохранении при обследовании взрослых пациентов и особенно детей с патологией желез внутренней секреции. К безусловным «издержкам производства» во многих регионах РФ следует отнести массовые случаи ультразвуковой гипердиагностики синдрома поликистозных яичников, воспалительных заболеваний, опухолей и гипоплазии щитовидной и околощитовидных желез, надпочечников наряду с не менее редкими ситуациями грубых диагностических ошибок, ведущих к пропуску выраженных аномалий и тяжелых заболеваний эндокринных органов.

Настоящие критические заметки посвящены, пожалуй, самой злободневной и распространенной проблеме — ошибкам УЗИ при диагностике, динамическом наблюдении и контроле лечения тиреоидной патологии у детей, подростков и взрослых. Именно для щитовидной железы сегодня характерна печальная диспропорция между тем «как много может!» УЗИ щитовидной железы (и это действительно так) и неудовлетворенностью клиницистов его результатами из-за отсутствия грамотного протокола исследования при высочайшем уровне знаний в области ультразвуковой визуализации щитовидной железы, достигнутом в 90-х годах ХХ в.

В современных алгоритмах диагностического поиска при тиреоидных болезнях большое значение имеет УЗИ щитовидной железы. Внимание! Сегодня при подозрении на любую патологию щитовидной железы и в любом возрасте клиницист вслед за осмотром пациента объективно и не случайно избирает первым именно этот высокоинформативный метод. Причем возлагает на него функцию одного из главных и опорных критериев первичной диагностики, от результатов которого будет зависеть необходимость и выбор не только последующего обследования (гормональный анализ, иммунологические тесты, морфологическое исследование материалов пункционной биопсии), но и лечения. Именно УЗИ правомочно избирается эндокринологом как ведущий способ динамической оценки состояния щитовидной железы на разных этапах терапевтического лечения, после оперативных и лучевых вмешательств, при пожизненном диспансерном наблюдении (в катамнезе) для раннего выявления угрозы рецидива заболевания после его излечения.

Главная цель настоящей публикации — отработка единых подходов, которыми следует неукоснительно руководствоваться, и универсальных требований, предъявляемые эндокринологами и врачами параклинической службы, к обязательным на современном этапе развития тиреоидологии техническим условиям проведения УЗИ щитовидной железы и клинической интерпретации информации, получаемой при ее рутинной визуализации.

Протокол УЗИ щитовидной железы — обязательные компоненты

Тиреоидный объем. Техника измерения размеров щитовидной железы должна предусматривать следующий минимум важных элементов. Как и для других поверхностно-расположенных органов, нужен линейный датчик с частотой 7,5-12 МГц, но не менее 5 МГц. Положение датчика на шее обследуемого должно сопровождаться минимальным давлением на кожу (избегать расплющивания долей, что искажает результат в сторону возможного завышения — особенно у детей). Измерять линейные размеры следует только на таких поперечных и продольных срезах долей, которые отражают максимальную их величину (случайный или иной произвольный выбор срезов приведет к ложному занижению фактической величины). Избирая поперечный срез, следует ориентироваться на истинную (анатомическую) поперечную плоскость сечения (горизонтально — не под углом), тогда как продольный размер (длина или высота долей) в действительности определяется по оси, отклоняющейся от вертикальной. Оптимальным является такое косовертикальное положение датчика, когда он ориентирован параллельно наружному краю кивательной (грудиноключично-сосцевидной) мышцы.

При измерении размеров щитовидной железы крайне важно помнить, что пространственную величину органа характеризует только суммарный объем железистой ткани, а раздельно определяемые линейные параметры (толщина, ширина и длина долей; в том числе и площадь их сечения в прямом или поперечном срезах) никакой смысловой нагрузки не несут (!). Для того и измеряется не менее трех линейных размеров каждой доли (в см), чтобы на их основании по формуле J. Brunn (1981 г.) рассчитать величину тиреоидного объема (в мл или в см³), равную сумме произведений трех размеров справа и слева, умноженной на поправочный коэффициент 0,479. Другие способы, формулы или поправки на иные индексы являются устаревшими и не соответствуют стандарту ВОЗ. Раздельный подсчет объема долей не проводится, поскольку только их суммарная величина отражает количество синтезирующей гормоны ткани. Оценка симметричности величины долей лишена клинического смысла и не нужна, так как в норме, как минимум, три четверти здоровых людей имеют физиологическую асимметрию размеров всех парных органов. Приемлемой для клинической практики и адекватной для эндокринологов унифицированной классификации степеней увеличения тиреоидного объема (в отличие от пальпаторно-визуальной шкалы ВОЗ, 1994 г.) в мире нет. Для клинициста важен вопрос — отличается тиреоидный объем у обследуемого пациента от нормального стандарта? Степень отклонения от верхней границы нормы (при увеличении щитовидной железы, именуемой эндокринологами зобом, а в эхографии — тиромегалией) или от нижнего лимита (при гипоплазии щитовидной железы) при желании может быть выражена только в процентах. Последняя информация (+% или -%) имеет второстепенное значение и необходима врачу лишь для динамического сравнения изменений абсолютного объема на фоне лечения при оценке его эффективности для коррекции дозы лекарственных препаратов.

Вопрос о том, кто из врачей (специалист по УЗД или эндокринолог) должен давать оценку рассчитанного в результате волюмометрии тиреоидного объема, скорее всего, следует решать в зависимости от возраста пациента. В детской и подростковой практике интерпретация величины объема проводится только клиницистом, поскольку нормирование учитывает площадь поверхности тела ребенка (м²), для расчета которой необходимы «свежие» сведения о его росте и массе тела (ВОЗ, 1997 г.). Решение аналогичного вопроса у взрослых (в том числе у беременных женщин) может проводиться специалистом по УЗД. Хотя в последнее время и появились основания для уточнения стандартов для лиц старше 18 лет, тем не менее в настоящее время пока используются прежние международные стандарты: для женщин — 4,4-18 мл (для беременных в любом сроке гестации — не более 20), для мужчин — 7,7-25 мл.

Описание типичного положения щитовидной железы, а также формы ее долей для абсолютного большинства больных и здоровых людей не имеет принципиального значения. Частично загрудинная локализация нижних полюсов или иное аномальное расположение органа встречается крайне редко. Только в этих случаях и важно привлечь внимание клинициста в заключении УЗИ, в остальных же случаях при составлении протокола — пренебрегать (из соображений экономии времени и средств).

Эхогенность тиреоидной ткани. Снижение звукопроводящих свойств паренхимы щитовидной железы является «краеугольным камнем» в диагностике диффузных и очаговых вариантов ее патологии, а оценка данного параметра во многом зависит от настройки аппаратуры и опыта врача. Поэтому при рутинной УЗД нами предложен простой способ, максимально нивелирующий субъективные недостатки, присущие прежним рекомендациям — сравнивать плотность тиреоидной ткани не с мышечными тканями любой локализации (шейными, языка, плечевого бицепса) и не с другими органами (селезенка), а только с таким индивидуальным эталоном нормы, которым служит легко визуализируемая тем же, что и щитовидная железа, датчиком ткань околоушной слюнной железы обследуемого.

Эхоструктура тиреоидной ткани. Чрезвычайно важно избегать при ее описании любых, хотя и распространенных, но весьма субъективных описательных характеристик и эпитетов, а придерживаться стандартной и понятной всем эхографической терминологии (схема).

Нормальной (однородной) следует признавать только такую мелкоячеистую структуру железистой ткани, точечная гипоэхогенная зернистость которой не превышает в диаметре 1 мм. При визуализации на таком фоне отличающихся по эхогенности участков констатируется неоднородный (гетерогенный) характер эхографической структуры, который в зависимости от распространенности этих изменений может соответствовать диффузной (неузловой) или очаговой (узловой) патологии щитовидной железы.

Основные требования к протоколу УЗИ при диффузной патологии щитовидной железы

Ранее нормой считался не только мелкозернистый, но также средне- и крупноячеистый рисунок (множественные мелкие разнокалиберные гипоэхогенные включения диаметром от 2 до 4 мм). При описании следует указывать не только диаметр фокусов, но и распространенность (в одной или обеих долях) и локализацию (по всей толще или преимущественно в области переднего/заднего контуров, верхнего/нижнего полюса). Такая эхографическая картина широко распространена при формировании диффузного эндемического зоба и даже в пока неувеличенных щитовидных железах у населения йоддефицитных территорий, к которым относятся почти все регионы России. Именовать подобные изменения «поликистозом щитовидной железы» неверно, такого «диагноза» не существует.

С позиций морфологии и клинической эндокринологии, данный инструментальный феномен служит признаком тканевой перестройки органа в ответ на патологический дефицит йода или на воздействие других струмогенов (пищевых или экопатогенов). Морфологическим субстратом подобных изменений, явно не свойственных здоровой щитовидной железы, является коллоиднокистозная дегенерация ткани с расширением просвета и перерастяжением стенок фолликулов за счет избыточного накопления их секрета — коллоида. Порой в центре таких фолликулов с резко гипоэхогенным просветом или перицентрально появляется единичный точечный гиперэхогенный яркий сигнал, не дающий позади себя тени — так бывает в случаях особенно густой консистенции коллоида на неизмененном в остальном фоне. Это физико-оптический феномен, на самом деле в просвете пузырьков ничего, кроме сгущения секрета, нет. Тем не менее не раз приходилось сталкиваться с неверной трактовкой этих сигналов в виде заключений о наличии «микрокальцинатов», «петрификатов» и даже «псаммомных телец». Все три последних термина имеют, как правило, онкологическую окраску и применимы только к таким ситуациям, когда встречаются в узлах щитовидной железы и дают при этом легкую (тонкую) акустическую тень, особенно хорошо улавливаемую высокочастотным датчиком с изменением направления УЗ-волны при динамическом осмотре.

Но аналогично в виде гипоэхогенных включений в щитовидной железе могут визуализироваться и не связанные с йодной недостаточностью воспалительные фокусы на самых начальных стадиях формирования аутоиммунного процесса: их субстратом служат очаги лимфоплазмоцитарной инфильтрации и отека тиреоидной ткани. Сравнительно редко (во всяком случае, значительно реже, чем это встречается в протоколах УЗИ) подобные изменения возникают в результате вирусиндуцированного разрыва фолликулов при подостром тиреоидите де Кервена-Крайля.

Классические признаки аутоиммунного тиреоидита определяются при УЗИ на стадии развернутой клинической картины заболевания при появлении даже пальпаторно улавливаемых изменений консистенции железы и симптомов нарушения ее гормональной функции. Такие поздние УЗ-признаки формируют следующую диагностическую триаду: тиромегалия (чаще) или гипоплазия щитовидной железы (значительно реже); эхогенность тиреоидной ткани, в целом, нерезко — умеренно или незначительно — диффузно снижена; на этом фоне в разном соотношении и с различной интенсивностью, в зависимости от давности и активности процесса, обнаруживаются участки неправильной формы с размытыми неровными контурами, изменяющими свое направление и контрастность при перемене положения датчика и направления УЗ-пучка в исследуемой области, и имеющие одни — более резкое снижение плотности (максимальная выраженность аутоагрессии), другие — изоэхогенные к ткани слюнных желез (пока не вовлеченных в воспаление), остальные — гиперэхогенные округлые фокусы или линейные тяжи соединительной ткани (замещающее фиброзирование). Такие изменения соответствуют неоднородной ткани щитовидной железы и явно гетерогенному характеру ее эхографической структуры.

Прочие признаки заболевания следует описывать, придавая им лишь факультативное значение (бугристые контуры долей, размытый неровный и прерывистый характер утолщенной и отечной капсулы). Разнообразные словоформы визуально-образного типа, нередко упоминаемые как признаки аутоиммунного тиреоидита («пчелиные соты», «клочья ваты на мокром асфальте», «вспаханное поле», «булыжная мостовая», «полярное сияние», «черная дыра»), неприемлемы из-за субъективизма и невоспроизводимости даже при повторном пересмотре одним и тем же специалистом.

Следует особенно подчеркнуть, что все промежуточные типы УЗ-картины щитовидной железы, не отвечающие описанию как полностью однородной структуры изоэхогенной тиреоидной ткани, так и классической триады аутоиммунного процесса, т.е. диффузные изменения по типу «неполная норма, но и неявный аутоиммунный тиреоидит» бывают визуальным отражением самой разнообразной тиреоидной патологии (не только «тиреоидита»!), которую на основании только анализа глазами даже опытного специалиста различить невозможно. Поэтому все промежуточные варианты подлежат тщательному стандартному описанию без высказывания категоричных суждений об их происхождении и тем более об окончательном диагнозе. Это очень важно и с деонтологической точки зрения при общении с пациентами и с точки зрения обоснования эндокринологом необходимости дальнейшего обследования иными методами для окончательной верификации природы заболевания щитовидной железы. Убедительно рекомендуем формулировать только предварительные заключения вероятностного плана («изменения по типу…», «подобная картина может соответствовать…», «что встречается при…», «так может выглядеть…», «можно предполагать наличие…» и пр.).

Основные требования к протоколу УЗИ при узловой патологии щитовидной железы

Точная ультразвуковая визуализация узлов щитовидной железы с помощью современной аппаратуры возможна в случаях солидных участков — очаговых образований, имеющих размеры более 4-5 мм. Наличие более мелких фокусов, особенно когда они при этом и не пальпируются, отражается в протоколе без применения термина «узел».

В клинической практике приходится сталкиваться со случаями диагностических ошибок, когда только на основании поперечного сканирования за узел ложно принимаются нормальные анатомические структуры, лежащие позади левой или по заднему контуру нижнего отдела правой доли щитовидной железы. В первом случае ошибка обусловлена синтопией (расположением по соседству) пищевода, эхогенность среза которого близка к тиреоидной ткани. Во втором — вариантом нормальной, хотя и не часто наблюдаемой васкуляризации в бассейне нижней тиреоидной артерии, когда ее основной ствол распадается на мелкие ветви не сразу на уровне проникновения в нижний полюс левой доли щитовидной железы, а продолжает прослеживаться и в толще доли, как бы отсекая на поперечном срезе небольшой округлый участок здоровой ткани и имитируя несуществующий узел. Важно помнить, что в обоих случаях специалист гарантирован от ошибки при использовании классического для УЗД правила: заключение об объемном образовании возможно при его визуализации как минимум в обеих перпендикулярных проекциях (поперечной и продольной). Тогда изображение пищевода и сосудистой тени удается, в отличие от истинного узла, «развернуть» в косовертикальном сечении в продольные трубчатые структуры. Пищевод легко отдифференцировать от узла с заднемедиальной локализацией в левой доле щитовидной железы и другим способом — при динамической визуализации на фоне глотания.

При описании размеров очагового образования необходимо указывать не менее трех его размеров. Только тогда клиницист сможет определить относительный объем узла и с высокой точностью опираться на его динамику в процессе терапевтического лечения, которое в последние годы все шире практикуется за рубежом и в нашей стране при доброкачественной узловой патологии щитовидной железы (левотироксин в супрессивном режиме). Информация только о максимальном размере образования и даже о двух его параметрах (особенно без указания, на каком срезе и каким датчиком они измерены) существенно снижает точность оценки эволюции узла на фоне гормональной терапии.

Характеристика эхографических свойств узла щитовидной железы может включать множество самых разнообразных УЗ-признаков, которыми принято описывать и любые другие объемные образования иных органов. Но при этом нельзя забывать те, которые несут для клинициста наиболее важную информацию, принципиально учитываемую при подозрении на злокачественный рост в процессе дифференциальной диагностики узловой патологии щитовидной железы (рис. 1).

К таким вероятностным (подозрительным, суспициозным) эхосимптомам при рутинном УЗИ щитовидной железы относят информацию:

• О структуре интранодулярной ткани (т.е. содержимого узла: солидные узлы более подозрительны, чем сложные, с гетерогенной структурой).
• О её эхогенности (рак щитовидной железы чаще представлен гипоэхогенной тканью).
• О контурах узла (размытые прерывистые очертания узла присущи неинкапсулированным злокачественным опухолям щитовидной железы или опухолям, прорастающим собственную капсулу; подозрение на прорастание капсулы доли щитовидной железы может возникать при соприкосновении контура узла с контуром доли или при локализации образования в перешейке — так называемый симптом «прилежания»).
• О наличии в просвете узла микрокальцинатов (см. выше).
• О состоянии регионарных лимфатических узлов (шейные узлы при увеличении более 5 мм с особенно тщательным описанием тех из них, которые пальпируются, имеют соотношение длинника к поперечнику менее 1,5, отношение толщины коркового слоя к мозговому менее 1). Констатация состояния периферических лимфоузлов для специалиста, выявившего образование в щитовидной железе при УЗИ, должна быть такой же обязательной процедурой, как пальпация лимфоузлов шеи эндокринологом, который узел в ней прощупал. Этот компонент протокола по праву отнесен к «золотому стандарту УЗИ» при узловой патологии щитовидной железы.

Рекомендации по оптимизации службы ультразвуковой диагностики заболеваний щитовидной железы у населения Российской Федерации

• Рекомендации специалистам по УЗД. Ввиду яркой специфики и особенностей патологии щитовидной железы у пациентов разного возраста целесообразно включать в индивидуальные планы повышения квалификации врачей прохождение краткосрочной стажировки в специализированных образовательных центрах эндокринологического профиля (например на кафедрах РМАПО МЗ РФ, в ЭНЦ РАМН, в МРНЦ РАМН и др.). В связи с ограниченными возможностями метода УЗИ в вопросах окончательной диагностики заболеваний щитовидной железы при использовании даже сверхновых и высокоточных технологий настойчиво рекомендуется ориентироваться на требования, предъявляемые к протоколу исследования, приведенные выше, с целью формулировки предварительного заключения вероятностного плана, избегая категоричных диагностических выводов. С целью оптимизации самообразования на собственном рабочем месте углублять индивидуальный практический опыт путем расширения контактов с эндокринологами по принципу «обратной связи» (уточнять окончательный клинический диагноз для сопоставления с результатами ранее выполненного УЗИ).
• Рекомендации учебным учреждениям системы последипломного образования. В связи с чрезвычайно высокой распространенностью разнообразной патологии щитовидной железы у населения РФ и возрастающими требованиями со стороны клиницистов к УЗИ как ведущему методу обследования пациентов на этапе первичной диагностики целесообразно обязательное включение элементов подготовки специалистов по УЗД по вопросам эндокринных заболеваний и особенно — по болезням щитовидной железы.
• Рекомендации организаторам здравоохранения и руководителям лечебно-профилактических учреждений. В регионах, эндемичных по зобу, на амбулаторном и госпитальном уровне предусматривать максимально широкое обеспечение возможностей для проведения высококвалифицированного УЗИ щитовидной железы. Для этого в штатных расписаниях учитывать высокую потребность в специалистах по УЗД, владеющих визуализацией щитовидной железы; расширять выделение материальных средств на их профессиональную подготовку и повышение квалификации по вопросам эндокринологии; в достаточном объеме финансировать закупку современной УЗ-аппаратуры, адаптированной для исследований щитовидной железы.

Литература

1. Артемова А.М. Возможности ультразвуковой диагностики при узловом эутиреоидном зобе // Материалы московской городской конференции «Лечение и профилактика эутиреоидного зоба». — М. — 1997. — С. 27-31.
2. Шилин Д.Е., Пыков М.И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии. — М.: ВИДАР, 1998. — С. 319-346.
3. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И., Рюмин Г.А. Способ диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Патент на изобретение N 2104531 от 10 февраля 1998 г.
4. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. Способ диагностики зоба и гипоплазии щитовидной железы у детей. Патент на изобретение N 2116752 от 10 августа 1998 г.
5. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей и подростков. Пособие для врачей. — М.: Видар. — 1999. — 56 с.
6. Шилин Д.Е. К вопросу о внедрении международных нормативов ультразвукового объема щитовидной железы (ВОЗ, 1997) в педиатрическую практику // Тиронет. — 2000. — N 3 (май-июнь).
7. Рюмин Г.А., Шилин Д.Е., Касаткина Э.П., Пыков М.И. Новые подходы в дифференциальной диагностике диффузного нетоксического зоба у детей и подростков // Sonoace International (русская версия). — 2000. — Вып. 7. — С. 65-69.

Специалист должен точно понимать значение и роль выполняемого им ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы в единой клинической диагностике пациента. Врач, производящий УЗИ, обязан видеть в эхографической картине конкретный морфологический и функциональный процесс, то есть понимать цито-гистологическую природу и патогенез выявленных изменений, особенности их развития, величину напряжения, определять и оценивать признаки, нацеливающие на индивидуальную сущность болезни и прогноз, в соответствии с закономерностями патологии и репарации, включая компенсаторность. Все клинически важные ориентиры требуется сообщать в протоколе УЗИ.

Недостаточно лишь провести измерения, эмпирически обобщённо или кратко указать на некие изменения в железе (псевдоузлы, локусы, фокальные и «диффузные» явления) и приписать их к названию болезни. Такая практика является обще-схематической, ограниченной и потому – ущербной.

Формальное УЗИ ЩЖ стало результатом искажения тиреоидологии, а именно следующих обстоятельств:

• почти абсолютное доминирование ложной гипотезы об аутоиммунном тиреоидите (АИТ), которой противоречат множество фактов,

• необоснованное приписывание АИТ почти всех заметных при УЗИ патологических изменений в ЩЖ,

• исключение знаний о естественной регенераторной функции иммунной системы в щитовидной железе и тиреоидной репарации,

• абсолютное исключение биологической закономерности – роли периферической нервной системы в регуляции трофики и гормонообразования щитовидной железы,

• невнимание к истинному гистологическому устройству ЩЖ, и прочее.

Сонологи, понимая, что АИТ объявлен неизлечимым и ему соответствуют почти все УЗ-изменения, не тратят внимание и время на изучение качественных и количественных проявлений болезни в ЩЖ, на поиск индивидуальных ориентиров сущности болезни и прогноза, и, соответственно, на полноценное оформление протокола УЗИ. Также мало внимательны специалисты при УЗИ узловых образований, поскольку не стремятся полноценно исследовать УЗ-картину у пациента с позиции выбора органосохраняющей тактики. Дополнительно влияют на результат УЗИ отсутствие фундаментальных знаний «Общей патологии человека» и распространённые человеческие качества, тормозящие профессиональное образование.

В результате врачи видят цель УЗИ лишь в определении нозологической единицы, не подозревая о её условности и, в некоторых случаях, искажении. Такая цель значительно упрощает труд сонолога, поскольку суживает спектр задач и их количество. За такой работой специалисты всё меньше замечают пациента-человека, с его желанием восстановить здоровье. Пациент в таком случае становится предметом в системе медицинского конвейера, а не уникальной живой сущностью. Вот почему клинические принципы УЗИ замещаются на формальные.

При обследовании пациента с заболеванием щитовидной железы УЗИ является обязательным диагностическим способом, наряду с анализом крови (исследование тиреоидного гормонального обмена и пр.) и термографией (исследование состояния периферической вегетативной нервной системы). Эта обязательность заключается, прежде всего, в необходимости оценки структурного (частично функционального) состояния щитовидной железы и особенностей изменений в процессе лечения.

Следует помнить, что только морфологическая система (структура) создаёт соответственное ей функциональное проявление, а не наоборот (Это природная закономерность, т.е. аксиома, не подлежащая сомнению и проверке). Именно устройство и состояние ткани железы определяет её функциональное проявление, позволяет прогнозировать дальнейшее развитие болезни и восстановительные процессы. Кроме общих для всех людей принципов строения щитовидной железы, имеются популяционные варианты её структуры, предрасполагающие к определённым патологическим изменениям (различным узловым и/или диффузным). Эти закономерности частного устройства ткани железы и связанные с ними особенности нервно-сосудистого обеспечения влияют на течение заболевания, возможность восстановления, и потому требуют внимательной индивидуальной диагностики.

Недостаточно и неполноценно указывать в заключении протокола УЗИ одни лишь весьма общие формулировки: «узловой зоб» или «диффузные изменения». Каждый такой процесс должен быть точно характеризован со всех компенсаторно и нозологически важных сторон в конкретном случае. Такое подробное описание устраняет общий схематизм и способствует клиническому изложению ультразвуковой картины – индивидуальной, с учётом ключевых обстоятельств в развитии болезни.

Врач-сонолог, кроме патологии, должен видеть и оценивать полноценную гормонообразующую ткань железы. Эта ткань представляет основной источник гормонов в период обследования пациента, является основой регенерации, имеет важное значение в выборе наиболее рациональной лечебной тактики и позволяет прогнозировать эффективность лечения.

Следует помнить, что диагнозом называется в меру краткий вывод о болезни пациента из сведений, полученных на основании комплекса исследований. Не существует отдельного «лабораторного», «сонологического», «радиологического», «морфологического», «термографического», «физикального», «анамнестического» диагноза. Для каждого вида исследования есть лишь заключение – суммационный вывод из данных одной информационно аналитической области. Диагноз выводится на основании сущности и патогенеза болезни из совокупности сведений (нескольких заключений) от основных и дополнительных видов исследований. Подмена понятий (диагноза и заключения) приводит к ошибкам.

Таким образом, цель УЗИ щитовидной железы не сводится к выявлению «диагноза» и подсказке эндокринологу названия нозологической единицы. Целью тиреоидологической ультразвуковой диагностики является определение индивидуальных особенностей: состояния щитовидной железы в целом, величины гормонообразующей ткани, характера и топографии развития патологических изменений её структуры, с учётом их функционального напряжения, компенсаторной ёмкости и механизма развития. Эта цель преимущественно отражает единую компенсаторную сторону процесса (морфологическую и функциональную) и значительно меньше – нозологическую и/или этиологическую.

Соответственно цели формируются задачи, а именно исследование и оценка:

• расположения, формы, объёма щитовидной железы и её топографического взаимоотношения с окружающими структурами,

• характера патологического процесса (узлового или диффузного) и его клинических особенностей (выраженности, течения, напряжения, стадии, внутрищитовидного расположения и пр., в т.ч. признаков злокачественности),

• количества, состояния и расположения абсолютно и относительно полноценной гормонообразующей ткани,

• состояния и расположения регионарной лимфатической системы, околощитовидных желёз, сосудов, трахеи, пищевода, нервов и пр.

Врач-сонолог для клинического УЗИ щитовидной железы должен:

• знать истинное (сегментарное), а не только искусственно-схематическое деление щитовидной железы на части,

• понимать конкретную роль щитовидной железы в энергетическом (основном) и кальциевом обмене организма вместе с другими системами организма,

• чётко представлять нервную и гуморальную регуляцию деятельности щитовидной железы,

• понимать принципиальные механизмы в щитовидной железе: образования узлов, иммунные процессы, истощения и деструкции ткани, фиброза, кальцинации, сосудистых изменений, регенерации и пр.,

• знать и применять соответствующие клинические классификации для оценки и характеристики выявленного при УЗИ,

• соблюдать преемственность,

• полноценно описывать выявленные изменения в щитовидной железе и передавать в заключении важную индивидуальную оценку основных параметров,

• употреблять понятные и наиболее точные термины,

• уметь словами описывать ультразвуковую картину.

Результат УЗИ щитовидной железы обязательно должен предоставляться в письменном виде и сопровождаться качественным снимками.

Результат УЗИ ЩЖ должен быть представлен в письменном виде. Таким документом является «Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы». Протокол должен содержать и характеризовать:

1. Название медицинского учреждения, его фактический адрес, контактные сведения (телефон, электронную почту). Сайт медучреждения сообщается по желанию и/или наличию.

2. Фамилию, Имя и Отчество пациента, его возраст (и/или год рождения).

3. Расположение, состав, форма, граница и контур ЩЖ.

4. Три поперечных размера каждой доли, с указанием их объёма. Общий объём железы. Наибольшая глубина (толщина) перешейка.

5. Описание состояния каждой доли и перешейка щитовидной железы: структурное и функциональное (кровоток). Описание регионарных лимфоидных образований и околощитовидных желез (кратко без патологии или подробно при патологии).

6. Заключение, как краткий вывод, представляющий основные стороны состояния железы.

7. Сопоставление, если есть данные предыдущего ультразвукового исследования.

8. ФИО врача, его подпись (и врачебная печать).

Расположение щитовидной железы может быть типичным и нетипичным. Типичное расположение железы соответствует всем анатомическим вариантам нормы, независимо от объёма и внутреннего устройства ткани. К нетипичному (атипичному, дистопии, эктопии) расположению железы относятся все прочие варианты, среди которых чаще встречается «загрудинное» положение железы. В последнем случае необходимо, по возможности, точнее характеризовать, насколько доля (обе доли) ЩЖ проникают в область грудной клетки.

Состав щитовидной железы может быть изменён операционно или быть врождённым. Например, может отсутствовать одна из долей и часть перешейка (гемигенезия). При необходимости, может быть указана форма щитовидной железы. Граница характеризуется по чёткости и геометрическим особенностям, с указанием изменённых мест по периметру (по всему или определённой стороне). Контур железы – по толщине и эхогенности (в т.ч. её выраженности).

Измерительная часть протокола УЗИ. В этом разделе обязательно нужно указывать:

• наибольшие три размера каждой доли (в мм): длину, ширину и глубину,

• объём каждой доли и всей железы (суммы объёмов двух долей),

• наибольшую глубину перешейка в медиальной плоскости (при значимой разнице размеров правой и левой частей перешейка важно сообщать значения для правой и левой части; прилагать снимок).

Описание протокола УЗИ должно быть терминологически понятным, точным, конкретным, сохранять преемственность и передавать:

• эхогенность ткани ЩЖ (по качеству и количеству),

• эхоструктуру ткани (мелко-сегментарная, крупно-сегментарная, с перегородками и пр.),

• топографическое расположение выявленных изменений внутри каждой доли и перешейка,

• выраженность (проявленность) изменений,

• величину (количество) изменений,

• размеры изменённых участков (узлов или диффузных),

• относительную величину сохранённой гормонообразующей ткани,

• насыщенность сосудистой сети (интенсивность кровообращения), с указанием распределения сосудистой сети внутри доли или в перешейке, в т.ч. в изменённых участках (узловых, диффузных),

• скорость кровотока в системе верхних и нижних щитовидных артерий долей, магистральных («питающих») сосудов перешейка и узлов,

• жесткость (упругость, эластичность) при узловом и диффузном процессах.

Понятие «неоднородность» должно быть обязательно уточнено количественно (мало, умеренно или значительно) и качественно (за счёт каких конкретных изменений).

В описании должны использоваться эхографические термины, наиболее точно передающие реальное состояние щитовидной железы. Вместе с тем, в скобках желательно указывать краткий вывод о морфологической природе выявленных изменений. Такой принцип изложения уменьшит эмпирическое перечисление неких «фокальных образований» или «псевдоузлов», позволит раскрыть сущность изменений, уточнит понимание патологического процесса (в случае, если описание признаков недостаточно передаёт реальную картину изменений) и, таким образом, улучшит преемственность и клиническую ценность исследования.

Например:

1) «определяется умеренной выраженности диффузная гипоэхогенность ткани (признак лимфоцитарной инфильтрации) вдоль дорсального края левой доли, градиентно переходящая в изоэхогенную ткань…» (при аутоиммунном процессе),

2) «в центральной части правой доли выявлена зона 12,3х14,1х13,8 мм умеренно неоднородной значительной диффузной гипоэхогенности ткани без чёткой границы, контура и сосудистых элементов при ЦДК (признак деструктивного процесса)» (при подостром тиреоидите),

3) «распространённо в доле в умеренном количестве определяются мелкие и крупные значительно гипоэхогенные точечные включения (признак внутридольковой деструкции)»,

4) «распространёно в доле заметны дугообразные тонкие гипоэхогенные элементы (признак сосудистого контурирования долек)»,

5) «выделяются мелкоточечные и короткие линейные умеренно гиперэхогенные включения (соединительнотканной природы)»,

6) «выявлены два анэхогенных сфероподобных образования с чёткими границами без контура и точечными гиперэхогенными сигналами кометоподобной формы (признак коллоидности)» (при коллоидно-кистозном преобразовании),

7) «наблюдается умеренной выраженности гиперэхогенный контур вокруг узла, распространяющий от датчика гипоэхогенную тень (признак кальцинации)»,

«в толще доли определяются тонкие протяжённые гиперэхогенные образования (соединительнотканные)» (при утолщении внутренних перегородок доли),

9) «внутри узла определяются анэхогенные зоны (жидкостные) с чёткими границами…» (при кистообразовании внутри узла).

Заключение протокола УЗИ является объединённым выводом из описания. Заключение, как уже пояснялось в разделе 2, не является диагнозом и не должно содержать общих нозологических определений (например: «признаки аутоиммунного тиреоидита»). В заключении вместо эхографических терминов должны применяться клинические обозначения, в соответствии с сущностными (морфо-функционально-компенсаторными) классификациями.

Заключение должно включать клинически важные признаки у конкретного пациента:

• структурный вариант патологии (узловой и/или диффузный),

• количественную проявленность,

• расположение в железе (правосторонний, левосторонний, перешейка, тотальный),

• особенности развития процесса (для узлов – величина, количество, отношение к доле, течение, состояние, стадия и пр.; для диффузного процесса – специфическое проявление, распространение, выраженность и пр.),

• интенсивность кровотока (отдельно для узловой и внеузловой ткани, с указанием стороны в железе),

• количество макроструктурно полноценной ткани,

• состояние паратиреоидных структур при их изменениях (регионарных лимфоузлов, околощитовидных желёз).

Сопоставление – часть протокола УЗИ, в которой кратко приводятся основные отличия между результатами предыдущих исследований и последним. При этом указывается дата предшествовавшего УЗИ, с которым приводится сравнение. Могут сопоставляться объём ЩЖ, количество макроструктурно полноценной ткани и/или величины/выраженности диффузных изменений и состояния узлового процесса. Сопоставление результатов может описываться ультразвуковой терминологией и завершаться выводом об особенностях динамики (выраженности восстановления, компенсаторной устойчивости, сохранения изменений и пр.).

Протокол УЗИ может сопровождаться схемой распределения в ЩЖ выявленных изменений (узловых и диффузных явлений). Этот способ передачи информации не является обязательным, но значительно улучшает ориентирование. Особенно полезно применение схемы при узловом процессе.

Схема может состоять из контурных изображений долей и перешейка ЩЖ, выполненных в поперечных и продольных сечениях или одной фронтальной плоскости. Схема может быть нарисована рукой или с помощью программы, иметь плоский или объёмный вид. В любом случае, схематическое изображение должно содержать обозначения (номером и/или размерами) и помогать в топографическом ориентировании.

Каждый ультразвуковой протокол должен сопровождаться снимками, полноценно иллюстрирующими:
• три размера каждой доли и глубину перешейка,
• эхогенность и структуру ткани обеих долей,
• состояние кровообращения (в режиме ЦДК или ЭДК),
• узловой процесс (в двух проекциях, с указанием размеров и сосудистой сети в режиме ЦДК или ЭДК).

Таким образом, количество снимков должно быть от 5 и более. В «Клинике щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова к протоколу УЗИ чаще прилагается около 7-9 или 12-15 снимков, реже – 17-20 или более снимков.

Снимки должны быть хорошего или отличного качества. Не затемнёнными. Изображение долей и перешейка на снимках должны иметь достаточный масштаб (не уменьшены). На снимках должны присутствовать указатели проекции положения датчика или соответствующие подписи.

Снимки должны дополнительно помогать клиницисту зрительно ориентироваться в ключевых особенностях патологии. Современные данные УЗИ могут сопровождаться электронной копией снимков и/или кинопетель, записанными на носитель (диск или USB-накопитель). Электронные изображения не должны заменять бумажные.

Для ультразвуковой диагностики щитовидной железы подходят все современные УЗ-аппараты, оснащённые линейным датчиком с частотой 7,5-12 МГц. Лишь при сравнительно глубоком или загрудинном расположении ЩЖ могут применяться датчики с меньшей частотой – 2,5 (3,5)-5 МГц.

В большинстве случаев наиболее удобны датчики длиной 40 мм, но при значительной длине доли (в продольной проекции) или увеличении доли (в поперечной и продольной проекциях) помогут линейные датчики с длиной 60 мм. Конвексные датчики (особенно низких частот) нежелательны для использования в последнем случае, в связи с отсутствием плотного контакта с кожей и искажением ультразвуковой картины.

Лучшее расположение пациента: лёжа на спине с подложенной под шею и верхнегрудной отдел спины умеренно тонкой небольшого размера подушки (например, 40х40 см), при этом голова касается поверхности кушетки (рис. 3.1).

Рисунок 3.1. Расположение пациента для ультразвукового исследования щитовидной железы

В этом случае подбородок приподнят, а передняя сторона шеи открыта для УЗИ щитовидной железы. Может применяться расположение пациента на наклонной поверхности (около 35^о-45^о). Для этой цели уместно применять функциональную медицинскую кровать или кресло.

В случае декомпенсированных состояний (если сложно лежать) или иных обстоятельств (детский возраст, психическая патология и пр.) – в положении сидя.

Методика УЗИ ЩЖ состоит из двух основных взаимосвязанных частей: последовательности действий и выбора ультразвуковых режимов. Вместе с тем, при клиническом УЗИ ЩЖ в процессе диагностики должны выявляться и фиксироваться индивидуально важные особенности при заболевании, связанные как с сохранённой, так и изменённой тканью, раскрывающие структурные, функциональные и компенсаторные стороны патологического процесса щитовидной железы.

Обязательные правила при УЗИ ЩЖ (позволяют избегать ошибок и сохранять преемственность при получении изображений):

1. В поперечной, продольной и косых проекциях датчик следует держать стандартно. Направлять метку датчика в правую сторону тела пациента (при поперечной проекции), краниально (в продольной проекции) и между ними в косых проекциях.

2. Применять обозначения ориентации датчика на схеме ЩЖ.

3. Исследование начинается в В-режиме (является основным). Затем в режимах ЦДК и/или ЭДК. Далее применяется дуплексный или триплексный режим. При необходимости – эластография и эластометрия.

4. Воздействие датчика на кожу осуществляется без избыточного нажима, с усилием, достаточным для получения качественного изображения (избыточное давление способно вызвать дискомфорт у пациента и исказить ультразвуковую картину).

5. Гель наносится на датчик (или кожу в проекции ЩЖ) в количестве, достаточном для получения качественного изображения.

Последовательность действий при УЗИ ЩЖ. Исследование начинается с одной из долей. Лучше применять одинаковый порядок. Например: левая доля – перешеек – правая доля. Постоянный порядок в диагностике не позволит совершить невольную ошибку – перепутать расположение изменений в долях.

1. Датчик с нанесенным на него гелем прикладывается к коже шеи в предполагаемой (по внешним анатомическим ориентирам) поперечной проекции доли ЩЖ. При этом на мониторе зрительно оценивается правильное расположение датчика. Выбирается позиция, при которой ширина и глубина доли выглядят наибольшими (В такой проекции обычно хорошо определяется перешеек). Производится измерение доли и сохранение снимка.

2. Затем датчик плавно перемещают по коже в поперечной проекции, в краниальную и каудальную стороны доли (до краёв ЩЖ), изучая при этом состояние ткани доли и околощитовидных структур. При выявлении изменений (узловых, диффузных, околощитовидных желез и лимфоузлов) производится их фиксация в наилучшем качестве изображения, измерение и сохранение в режимах В и ЦДК (ЭДК).

3. Под зрительным контролем (глядя на шею и затем сразу на монитор) датчик переводится в место центральной продольной проекции доли. Выбирается проекция с наибольшим продольным размером доли (важно избегать ошибки – косого положения датчика, с вовлечением части перешейка), с последующим измерением и сохранением в режимах В и ЦДК (ЭДК).

4. Изменения (узлы и пр.), выявленные при поперечном ультразвуковом сканировании, фиксируются в продольной проекции в наилучшем качестве изображения, измеряются и сохраняются в режимах В и ЦДК (ЭДК). При необходимости (расположении наибольшего размера узла в косой проекции) изменяют проекционное положение датчика так, чтобы получить наиболее полноценное изображение объекта внутри щитовидной железы.

5. Располагают датчик поперечно в центре шеи в предполагаемой проекции перешейка, зрительно контролируя место приложения датчика и затем – изображение на мониторе. Смещением датчика в краниальную или каудальную стороны вдоль медиальной линии тела получают наиболее широкое изображение перешейка. Поперечное изображение перешейка фиксируется в наилучшем качестве, производится измерение и сохранение в режимах В и ЦДК (ЭДК).

6. При выявлении в перешейке изменённых участков, их фиксируют в наилучшем качестве изображения, измеряют и сохраняют в режимах В и ЦДК (ЭДК) в поперечной и продольной проекциях.

7. Осуществляют такое же исследование другой доли, как в пунктах 1-4.

8. В дуплексном или триплексном режимах определяются параметры кровотока в верхних и нижних щитовидных артериях с двух сторон.

9. При выявлении узлов и показании к исследованию спектральных показателей кровотока узла могут осуществляться соответствующие измерения.

10. При выявлении узлов осуществляется их эластографическое исследование.

11. В поперечной, а затем в косой и продольной проекциях осуществляется сканирование вдоль медиального края грудиноключичнососцевидной мышцы, для выявления лимфоузлов и оценки их состояния. В поперечной проекции (с изменением, при необходимости) исследуется поднижнечелюстная область.

Методика дуплексного (и триплексного) допплеровского исследования скоростных и спектральных параметров кровотока щитовидной железы.

1. Пациент располагается в положении, стандартном для УЗИ ЩЖ (лёжа на спине с открытой передней частью шеи).

2. В В-режиме определяют краниальный или каудальный полюс доли в продольной проекции.

3. Переключают аппарат в режим ЦДК или ЭДК и находят ветвь верхней или нижней щитовидной артерии (режим ЦДК позволяет определять однородность потока крови). Для этого смещают датчик в продольной и/или косой проекции, выявляя по вентральной или каудальной части полюса доли магистральный сосуд ЩЖ (Для уточнения прохождения сосудов возможно последовательное сканирование в поперечной проекции от области за пределами доли (краниально или каудально) в сторону ЩЖ, выявляя при этом топографические особенности прохождения сосудов в железе).

4. С помощью изменения «допплеровского гейна» создают наиболее оптимальный уровень для зрительного выявления кровотока. С этой целью постепенно уменьшают от максимальных значений (с шумом) до оптимальных (наиболее явно заметного кровотока в сосудах без шума).

5. Настраивают диагностические параметры. Ширина спектра определяется в 1 мм (некоторые специалисты используют 2 мм). Метку в спектре ориентируют вдоль сосуда, в его центре. Угол к направлению потока крови в сосуде должен быть в пределах 0 — 60^о.

6. В режиме дуплексного (триплексного) допплера PW направляют трекболом метку на центр сосуда и, удерживая датчик в одной проекции, производят запись кривой тока крови, фиксируют. С помощью программы аппарата определяют пиковую систолическую скорость и прочие параметры. Сохраняют данные.

Измерение ширины и глубины доли производится в месте с наибольшими значениями.

Все прочие проекции ультразвукового спектра относительно доли называются косыми.

Проекции перешейка. В отличие от долей, перешеек исследуется в плоскостях, соответствующих телу человека. Основная и чаще применяемая проекция для фиксации и измерения перешейка – поперечная. При необходимости, может определяться продольная проекция перешейка.

Поперечная проекция перешейка определяется при расположении датчика-сканера перпендикулярно сагиттально-медиальной плоскости тела (шеи) (рис. 4.1 Д). Измерение перешейка в этой проекции осуществляется, прежде всего, медиально и в плоскости с наибольшим значением. Если при этом заметно отличие величины правой и левой частей перешейка, то дополнительно производится измерение в центре каждой части перешейка, с соблюдением симметричности.

Измерение и исследование перешейка в продольной проекции производится вдоль сагиттально-медиальной плоскости тела. Кроме зрительной оценки расположения датчика-сканера на шее, требуется выявление ультразвукового признака верного расположения: кольца трахеи спереди определяются в виде нескольких округлых образований, расположенных в один ряд (рис. 5.5).

Ошибки проекционного исследования. Важно выводить на экран доли и перешеек в правильных проекциях. Не подменять косым изображением доли её истинную продольную проекцию или продольно-медиальную проекцию – продольно-латеральной.

Для исключения таких ошибок следует внимательно следить за изменением формы доли во время поиска датчиком-сканером нужного положения. Важно сформировать способность глазомерно оценивать изображение и корректировать направление ультразвукового потока.

Для выбора сагиттально-медиальной проекции доли следует контролировать:

• форму доли (может быть вовлечена часть перешейка),

• наибольшие размеры (в длину и глубину),

• появление рядом с железой крупных сосудов (сонной артерии и прочих) и пищевода (для левой доли).

Уменьшить вероятность ошибки и улучшить исследование поможет правильное расположение пациента: лёжа на подушке малой или умеренной толщины, находящейся под шеей и верхнегрудным отделом спины, с частично запрокинутой (назад) головой, опирающейся затылком на край подушки или поверхность кушетки, с незначительным поворотом (около 15-20° от сагиттальной плоскости) головы пациента в сторону от места диагностики (вправо при исследовании левой доли и наоборот) или без такого поворота, в зависимости от обстоятельств (рис. 3.1).

При проведении допплеровского исследования скорости и спектральных параметров кровотока в системе верхних и нижних щитовидных артерий применяют косые проекции (рис. 4.2). Существует несколько часто встречающихся вариантов расположения сосудов 1-го порядка от верхних и нижних щитовидных артерий. Кроме того, случаются индивидуальные особенности прохождения сосудов. Поэтому предлагаемые проекции (рис. 4.2) для поиска артериальных ветвей в области верхних и нижних полюсов долей ЩЖ являются лишь ориентирами.

С этой целью важно применять глазомер. Практический опыт показывает, что такой способ измерения максимально достоверен лишь при длине доли до 45 мм для линейного датчика 40 мм и для 65 мм для линейного датчика 60 мм. Превышение указанной длины доли для соответствующих датчиков увеличивает вероятность ошибки. В связи с этим обстоятельством, применение автоматического вычисления объёма доли ЩЖ программой УЗ-аппарата, при измерении её в поперечной, а затем в продольной проекции для датчика 40 мм достоверно лишь при длине до 40-45 мм. Поскольку нередко встречаются суженно-вытянутые варианты долей ЩЖ, длина которых превышает 50 мм, то следует учитывать возможность получить ошибочный результат.

Вычисление длины доли путём объединения её двух частей в режиме двойного окна часто недостоверно. В некоторых случаях такая методика может приводить к значимым ошибкам даже у опытных специалистов.

Исследование длины доли возможно в режиме панорамного сканирования (ПС). Величина зоба и, особенно, значимо выступающий узел могут создавать искажение при панорамной диагностике. Также на достоверность реального размера длины доли в режиме панорамного сканирования влияют качество снимка (зависит от навыка) и выбранная проекция.

Специалисту, применяющему режим панорамного сканирования, следует полноценно овладеть навыком выведения на монитор продольной проекции доли так, чтобы, с одной стороны, структурный рисунок ткани ЩЖ был максимально резким, а с другой стороны – величина ошибки размера доли в длину не превышала 3-5%. С этой целью уместно контролировать себя с помощью линейного датчика с длиной 60 мм (рис. 7.5).

Сегментом (лат. segmentum – отрезок, часть) органа называется метамер, структурно-функциональный участок, обладающий однотипным устройством, с относительно или абсолютно отдельной сосудистой и нервной сетью. Структура щитовидной железы организована сегментарно. Ткань каждой её доли имеет внутреннее деление на долевые и дольковые сегментарные элементы.

Вся железа охвачена соединительнотканной капсулой, состоящей из двух, а по данным некоторых исследователей, – из трёх слоёв, между которыми расположена очень густая сеть нервов и сосудов. Внутренний слой капсулы, инвагинируя вглубь доли, разделяет всю долю на долевые части. В каждую такую часть проникают сосудистые ветви, сопровождаемые нервными волокнами.

Имеются несколько часто встречающихся вариаций прохождения основных сосудисто-нервных пучков. Общим (частым) для них принципом является проникновение 2-3 артерий 1-го порядка (ветви от верхних и нижних щитовидных артерий) и сопровождающих их нервов с каждого полюса доли. Распространяясь навстречу, они разветвляются (а также анастамозируют) на ветви меньших порядков. При этом, каждый крупный (структурный) и малый долевой сегмент доли железы обеспечивается отдельной (обособленной) нервно-сосудистой сетью так, что каждый долевой и дольковый сегмент получает 2 или 3 нервные и сосудистые ветви. Все сегменты разделяются соединительнотканной перегородкой.

Каждый больший сегмент доли подразделяется на меньшие – дольки, обладающие собственной сосудистой сетью и обособленным нервным контролем. При УЗИ эти дольковые сегменты могут выделяться за счёт утолщения сосудистой сети вокруг них. Это состояние называется контурированием долек.

Обычно подразделение доли на сегменты является частичным. В большинстве случаев границы между крупными (долевыми) сегментами могут быть не выражены и потому незаметны. В некоторых случаях долевые сегменты по значительной части их периметра чётко разделены соединительнотканной перегородкой. Диффузный процесс в таких сегментах может протекать относительно обособленно и демонстрировать очаговый характер изменений (в пределах границ сегмента). Причём настолько чётко, что способен имитировать узловой процесс.

Сосудистая сеть доли позволяет выявить долевые и дольковые сегменты внутри доли. Закономерное знание о сопровождении сосудов нервами, разветвляющими свои волокна к сосудам и ткани в сегментах органа (ЩЖ), позволяет по состоянию сосудистой сети оценивать процессы, происходящие в органе и его сегментах. Другими словами, сосудистая сеть щитовидной железы ориентирует специалиста в индивидуальных особенностях патологических процессов, связанных с сегментарным влиянием нервной системы.

Тиреоидные артерии 1, 2 и 3 порядка способны демонстрировать особенности расположения и состояния крупных долевых сегментов. Эти сосуды от верхней и нижней щитовидных артерий имеют (чаще и реже встречающиеся в популяции) закономерности топографического расположения.

От главных стволов верхних и нижних щитовидных артерий обычно сразу у поверхности полюсов доли ответвляются от 2 до 6 (и более) сосудов 1-го порядка. Чаще встречается 3 ветви (~70% случаев), реже от 4 и более ветвей (~20% случаев) и ещё реже 2 ветви (~10% случаев).

У краниального полюса доли ЩЖ различают три ветви 1-го порядка:

1) Внутренняя ветвь проходит по медиальной стороне до перешейка, где анастамозирует с одноимённой ветвью противоположной стороны. Эта ветвь проходит вентральнее или дорсальнее в капсуле ЩЖ или углубляясь на 1-2 мм,

2) Наружная ветвь располагается на латеральной стороне краниальной части доли и проходит до одноимённой ветви нижней щитовидной артерии,

3) Задняя ветвь направляется по дорсальной стороне доли, создавая с ветвью нижней щитовидной артерии «задний продольный анастомоз».

Со стороны каудального полюса от нижней щитовидной артерии ответвляются 2 или 3 ветви (рис. 8.1):

1) Наружная ветвь проходит по латеральной стороне доли,

2) Задняя ветвь располагается вдоль дорсального края доли, направляясь к задней ветви верхней щитовидной артерии,

3) Передняя ветвь (встречается реже) направляется поперечно доле, к трахее, разветвляясь в перешейке.

В животном теле нет в самом деле ни одной ткани, за исключением роговых и самой нервной, в составе которой не входили бы нервы. Там-же, где они есть, присутствие их конечно не случайность, – нервы эти без сомнения влияют на деятельность данной ткани или данного органа.

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (ЛУ), к которым направляется лимфа от щитовидной железы, является достаточно информативным и потому обязательным способом диагностики. Особенно важно УЗИ ЛУ шеи при узловых образованиях ЩЖ (специализированными исследованиями была показана высокая чувствительность УЗИ ЛУ для выбора последующей диагностики). Исследование ЛУ шеи неактуально при доброкачественной патологии ЩЖ, но важно при дифференциальной диагностике рака.

Выявление лимфатических узлов шеи при УЗИ ЩЖ осуществляется в нескольких зонах (рис. 10.1):
• в ярёмной ямке,
• дистальнее и проксимальнее от перешейка ЩЖ по центральной линии,
• под подбородком и под нижней челюстью,
• вдоль переднего края грудиноключичнососцевидных мышц,
• по заднему краю грудиноключичнососцевидных мышц до сосцевидного отростка.

Первоначально датчик располагают в поперечной проекции относительно медиальной плоскости, грудиноключичнососцевидных мышц и краю нижней челюсти (рис. 10.1).

Рисунок 10.4. Лимфатический узел под нижней челюстью. Лимфатический узел размерами 23,7х6,1 мм. Чёткая граница, правильная эллипсоподобная форма, преобладает значительная гипоэхогенность, в центральной части ЛУ (протяжённо) расположена изоэхогенная зона с гиперэхогенным участком. Пациентка сообщила о недавно перенесенном ларингите. Признаки реактивного процесса в ЛУ.

Форма и отношение размеров ЛУ взаимосвязаны. Пропорция длинного и короткого размеров ЛУ при доброкачественности меньше 1:2 (коэффициент <0,5). Форма таких ЛУ близка к эллипсу (в т.ч. овоидо- или бобоподобная). Для метастатических узлов пропорция длинного и короткого размеров больше 1:2 – почти приближена к 1:1 (коэффициент >0,5). Для этих ЛУ форма близка сфероподобной.

Указанный критерий применим к глубоким ЛУ шеи. Следует помнить о том, что форма подчелюстных и околоушных ЛУ близка к сферической. Поэтому отношение размеров не может служить достоверным критерием метастазирования рака.

Граница и контур ЛУ в норме чаще не достаточно чёткие, в отличие от метастазированных ЛУ, которые обычно имеют выраженную чёткость. Это отличие не абсолютно и вызвано, по мнению специалистов, как изменением инфильтрации жировой ткани в ЛУ, так и накоплением опухолевых клеток. Оба процесса усиливают разницу акустического импеданса и различие эхогенности.

Экстракапсулярное проникновение опухолевой ткани приводит к расплывчатости очертаний ЛУ. С другой стороны, реактивный процесс воспалительной природы, провоцируя периаденит, также ведёт к уменьшению чёткости границ ЛУ.

Эхогенность ткани ЛУ имеет отличительную особенность – ткань ЛУ гипоэхогеннее мышечной ткани. Метастатические ЛУ обычно менее гипоэхогенны по сравнению с мышцами. Это обстоятельство предположительно связано с накоплением тиреоглобулина.

Структура ЛУ в норме закономерно неоднородная. Со стороны ворот (центрального синуса, сердцевины) ЛУ почти в 90% случаев наблюдается изоэхогенная или мало гиперэхогенная ткань, подобная находящейся рядом жировой ткани. Этот признак не является абсолютно доброкачественным и может встречаться при метастазировании в ЛУ.

При папиллярном и фолликулярном раке в ЛУ могут встречаться кальцинаты. Они выглядят мелкими точечными гиперэхогенными элементами, от которых лишь при высоком разрешении или в режиме допплерографии могут быть заметны гипоэхогенные тени. При медулярной карциноме кальцинаты обычно более выраженные и имеют заметный гипоэхогенный след.

Кроме того, в ЛУ случаются признаки некроза в виде анэхогенных участков. Это явление может быть результатом распада опухолевой метастатической ткани.

Состояние кровотока ЛУ. В допплеровском режиме в норме и при реактивных процессах, как правило, сосудистые элементы в области ворот ЛУ вообще не заметны или определяются. Значимым, но, тем не менее, относительным, признаком злокачественности является выраженный периферический кровоток в ЛУ. Этот признак связывают с активизацией ангиогенеза и усилением функционального напряжения. Спектральная допплерография не позволяет с высоко значимой достоверностью дифференцировать злокачественный процесс ЛУ.

Вместе с основными характеристиками в описании указывают дополнительные важные признаки. Расположение ЛУ позволяет предположить пути метастазирования. Для описания расположения изменённых ЛУ сообщают о части шеи, где они выявлены, и структуре, рядом с которой находятся.

В ультразвуковой практике принято различать в области шеи три части расположения внутренних ЛУ. Распространены два варианта такого условного деления:

1 вариант. Верхние ЛУ находятся до бифуркации сонной артерии, средние – в области бифуркации и на 30 мм каудальнее, и далее до ключицы – нижние (рис. 10.5). Этот вариант более распространён в России.

2 вариант. Верхние ЛУ находятся до подъязычной кости, средние – от подъязычной кости до перстневидного хряща, и от перстневидного хряща до ключицы – нижние.

В описании и заключении протокола УЗИ следует применять термины, наиболее точно раскрывающие смысл выявленного. Слова должны быть понятными и простыми. Употребление малоподходящих терминов, латинизированных, заимствованных из других научных областей не улучшает качества описания и профессионализм.

Лучше использовать однотипные термины. Например, применяя топографическое описание, следует сочетать исходно близкие слова: краниальный, каудальный, вентральный, дорсальный, медиальный и латеральный. Нежелательно вместе с этими словами употреблять: боковой и центральный. Также лучше сочетать слова перинодулярный и интранодулярный, чем перинодулярный и внутриузловой.

Однотипность слов позволяет проще и потому быстрее воспринимать текст описания другим врачом. Тем не менее, обязательность этой рекомендации относительная.

Выраженность означает лишь проявленность и заметность. Слово «выраженность» ничего не сообщает о мере отличия. Для уточнения к термину «выраженность» требуется применение слов, сообщающих величину. При этом отдельное применение слова «выраженность» уместно, если оно сообщает лишь о выделяемости чего-то.

Малый, умеренный и значительный – это три термина для обозначения количества. Например, «значительное усиление кровотока» или «мало выраженный гипоэхогенный контур». Возможно употребление слов больше и меньше при сравнении. Нежелательно подменять слова, выражающие количество (величину), обозначениями ориентации к поверхности: выше или ниже.

Видно (виден) – наиболее простое в восприятии и удобное в написании, понятное русское слово, часто применяемое в жизни, но заменяемое в протоколе на иностранное «визуализируется», производное от «видно».

Гипоэхогенный или гипереэхогенный. Эти понятия (уменьшение и увеличение отражения ультразвука) наиболее точно передают зрительно воспринимаемый смысл ультразвуковых признаков. Употребление слов эхонегативный и эхопозитивный неуместно, так как они относятся к совершенно иному физическому явлению – прямому и обратному отражению одного и того же.

Краниальный, каудальный, вентральный, дорсальный, медиальный и латеральный – это традиционные медицинские термины для обозначения сторон и направлений. Только эти термины уместны в протоколе УЗИ. Слова верхний, нижний, передний и задний подходят для пояснения пациентам. Слова «боковой» и «центральный» могут применяться в протоколе УЗИ.

Меньше и больше (уменьшенный и увеличенный) полноценнее передают характеристики величины, чем термины для обозначения отличия по вертикали – ниже и выше (пониженный и повышенный).

Определяется или присутствует – понятия, обозначающие наличие, нацеливают восприятие на место расположения чего-то. Термин лоцируется нежелателен в ультразвуковой диагностике. Он уместен в морском или географическом деле, откуда он исходил и был перенят. Смысл лоцирования в том, что объект обязательно должен быть в конкретной системе коордионат (например, континент или остров). В отличие от этого понятия, узлы или иные изменения в щитовидной железе не должны исходно присутствовать в ней. Об этом сообщают анатомия и гистология человека, как биологические лоции.

Фокальный – вымышленный термин в ультразвуковой диагностике, объединяющий несколько местных изменений разной тканевой природы. Термин «фокальный» не конкретен, поэтому не имеет клинической основы. Таким же неопределённым обозначением является термин «псевдоузел». Практика показывает, что за псевдоузлами и фокальными образованиями (также «локусами») часто скрывается непонимание специалистами морфологической и патогенетической основы изменений в ткани железы.

Очаговый и локальный – это понятия, указывающие на отдельное место внутри щитовидной железы. Словосочетание «очаговое образование» указывает на узловой процесс. Вместе с тем, очаговость и локальность может относиться как к узловому, так и к диффузному процессам.

Сегмент. Под этим термином всегда должен пониматься естественный (биологический) элемент, а не искусственно выделенная часть щитовидной железы.

Слово «резко» (т.е. внезапно, стремительно, быстро) неуместно в описании состояния и функционального проявления щитовидной железы, так как его смысл относится к динамическому изменению качества. Резко – менее удачный термин для описания различия. Если имеется в виду явный, контрастный переход между разными по эхогенности зонами или элементами ткани железы, то лучше подойдёт слово «чётко».

Граница и контур одного узла должны обозначаться в единственном числе. У одного узла, как у государства, – одна граница, которую можно представить множественно, лишь выделив в ней участки сухопутные и водные, или по отношению к соседним странам. В щитовидной железе вокруг узла часто находится однотипная ткань.

Случается, что сосудистая сеть создает несколько гипоэхогенных контуров вокруг узла. В таких случаях они располагаются близко между собой и почти параллельно. Если специалист указывает на несколько границ, то в таком случае требуется пояснение, о каких границах идёт речь. Например, «граница, примыкающая к краю доли», «граница, соприкасающаяся с каудальнее расположенным узлом», «гипоэхогенная граница и гиперэхогенная граница» и т.п.

Часто контур выполняет роль границы. Можно указывать на состояние границы и при этом сообщать о толщине и эхогенности контура. Также возможно применять общее обозначение «граница-контур».

Морфологические термины, относящиеся к гистологии, неуместны в протоколе УЗИ в качестве вывода (в описании или заключении). Например, не желательно обозначать узел «коллоидным» или сообщать об «аденоме». Тем не менее, после ультразвуковой описательной и статистической характеристик узла допустимо в скобках применить уточнение в качестве профессионального мнения: «предположительно, коллоидный узел», «вероятно, аденомный процесс», «соответствует лимфоидной инфильтрации» и т.п.

В лекции «Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы» представлена информация по анатомии, гистологии, эмбриогенезу щитовидной железы, гормональной регуляции, основная информация о лабораторной оценке ее функции.

Также представлен современный взгляд на ультразвуковую диагностику различных форм аномалий щитовидной железы, врожденного гипотиреоза, диффузных заболеваний и узлового зоба.

Подробно описан современный подход классификации узлового зоба по системе TIRADS: все элементы синтаксиса (термины для описания признаков узлов) продемонстрированы на эхограммах, затем все узлы, использованные для описания синтаксиса классифицированы по категориям TIRADS с видеопримерами, снабженными описанием с использованием синтаксиса и подсчетом баллов для интерпретации по TIRADS.

Все представленные случаи имеют клинически подтвержденный диагноз (в том числе гистологическая верификация), снабжены протоколами УЗИ и сформированным ультразвуковым заключением.

СКАЧАТЬ ЛЕКЦИЮ

Анонс видеоклипов, представленных в лекции

Разделы лекции

Эмбриогенез

Дуалистическое происхождение зачатка щитовидной железы, роль щитовидно-язычного протока в миграции зачатка щитовидной железы, рудименты эмбриогенеза.

Анатомическое и гистологическое строение щитовидной железы, паращитовидных желез

Aнатомия органа, включая расположение и синтопию, кровоснабжение и регионарный лимфоотток, вариабельность расположения паращитовидных желез, структурные элементы тиреоидной ткани и клеточное строение паренхимы, роль клеток в осуществлении гормональных функций щитовидной железы.

Гормональная регуляция, лабораторная диагностика

Действие гормонов щитовидной железы, антагонизм кальцинтонина и паратгормона, нарушения эндокринной функции — понятия эутиреоза, гипотиреоза и и гипертиреоза, возможности лабораторной диагностики этих гормональных нарушений, принципы рационального применения анализов.

Методика ультразвукового исследования

Измерение размеров, расчет объема, понятие детских и взрослых  нормативов ВОЗ по объему щитовидной железы, способы определения площади тела исходя из роста и веса для расчета нормативного объема у детей, оптимальный алгоритм ультразвукового сканирования, снабженный видео-примером, способы измерения длины долей, не вмещающихся в апертуру датчика.

Протокол УЗИ: описание нормальной эхографической картины согласно протоколу, эталон эхогенности, визуализация гиперплазированных фолликулов как вариант эхографической нормы.

Аномалии развития

Aнатомические особенности — пирамидальная доля, добавочная долька, пороки развития — аплазия, гемиагенезия, отсутствие перешейка щитовидной железы, дистопия и эктопия тиреоидной ткани, срединная киста как аномалия эмбриогенеза в виде нарушения редукции щитовидно-язычного протока.

Диффузные поражения щитовидной железы

Ультразвуковая картина при диффузном зобе, аутоиммунные поражения — диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь), хронический аутоиммунный тиреоидит (зоб Хашимото), ультразвуковые признаки аутоиммунных поражений и принципы формирования заключений.

Подострый и острый тиреоидит

Локальные формы тиреоидитов с симптомами местного воспаления вирусной в первом случае и бактериальной во втором природы, ультразвуковые признаки и принципы формирования заключений.

Узловой зоб

Понятие узлового и многоузлового зоба, УЗИ как основной метод визуализации при узловом зобе, методология описания узла и специфическая для щитовидной железы терминология описания.

Потенциальные предикторы злокачественности

Ультразвуковые признаки — (гипоэхогенность, микрокальцинаты или кальцинаты, неровные нечеткие контуры, выраженный интранодулярный кровоток, преобладание толщины над другими размерами, экстракапсулярный рост, поражение регионарных лимфоузлов на стороне поражения, значимый рост образования в динамике — увеличение по двум или трем размерам не менее 2 мм, увеличение более 50% по объему).

Потенциальные предикторы доброкачественности

Ультразвуковые признаки — (анэхогенность, повышенная эхогенность, ровные четкие контуры, наличие Halo, ячеистое строение, непрерывная egg-shell кальцификация, аваскулярность, перинодулярный кровоток, множественные конгломераты узлов на фоне структурно-измененной паренхимы, нормальные или симметрично реактивно-измененные лимфоузлы шеи, значимое уменьшение образования в динамике)

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы

Цитологическая диагностика узлового зоба, классификация TIRADS.