Руководство по литотрипсии

Павел Тимофеевич Сурков, врач-уролог высшей квалификационной категории, рассказывает о дистанционной литотрипсии, которая позволяет пациенту избавиться от камней без хирургического вмешательства.

Как проводится литотрипсия, в каких случаях можно избежать операции?

Методы, когда для разрушения камней нужно оперативное вмешательство, называют «контактными». Есть разные способы дробления, а доступ к камню при контактных методах осуществляется либо через естественные мочевые пути, либо через небольшие проколы в коже. Оба вида операций щадящие, малоинвазивные. Однако любая операция имеет свой процент рисков. Мы проникаем в тело человека инструментами. Представьте, просвет мочеточника составляет 3-4 мм, а у кого-то он может быть и уже. В зонах, где осуществляется воздействие, часто возникают временные отеки. При оперативном вмешательстве возможно попадание инфекции, как бы мы ни стремились этого избежать, а в современном мире инфекции менее чувствительны к антибиотикам и дезинфицирующим средствам, чем это было раньше. Я как хирург с 30-летним стажем, считаю, что лучше обойтись без операции, если это возможно.

При мочекаменной болезни без операции можно обойтись во многих случаях. Есть виды камней, которые можно растворить медикаментозно. Если их вовремя обнаружить, проблему можно решить с помощью лекарств. В других случаях дробление необходимо, но можно его провести «снаружи», неинвазивно, с помощью дистанционной (ее также называют ударно-волновой) литотрипсии.

Как осуществляется дистанционная литотрипсия?

Дробление осуществляется ударной волной, которая фокусируется точно на камне с помощью рентгена или УЗИ. Волна проходит через мягкие ткани, не травмируя их.

Первый аппарат для дистанционного дробления был изобретен в 80-х годах XX века в Советском Союзе. Пациент помещался в ванну, ударная волна проходила через воду. Процедура была сложной, процесс дробления болезненным, но метод показал себя как очень эффективный, давал хорошие результаты. Методикой заинтересовались за рубежом, технологию существенно преобразовали. Сейчас вместо ванны используется силиконовая «подушка», наполненная водой, она называется терапевтической головкой. Головка прикладывается к телу пациента, кожа смазывается гелем.

Чем более совершенен аппарат, тем лучше фокусировка. Современные аппараты для дистанционной литотрипсии — высокотехнологичное оборудование. Процедура проводится в рентгеноперационной, дополнительно снабженной аппаратом УЗИ.

Используем специальное оборудование, например, операционный стол полностью трансформируется, позволяя выбирать наиболее удобное положение пациента, прикладывать терапевтическую головку как сверху, так и снизу.

В отличие от операций, наркоз при дистанционном дроблении не требуется. Если камни небольшие, процедура хорошо переносится даже без обезболивания. Но поскольку дробление чувствительно, проводится премедикация легкими обезболивающими и седативными средствами. Успокаивающие препараты необходимы и для того, чтобы избежать лишних движений пациента, которые могут нарушить фокусировку. Люди проходят процедуру, которая, как правило, длится от 40 минут до 1,5 часа в полудреме, при этом врач, находящийся в соседнем помещении, контролирует ситуацию на мониторах. В некоторых случаях, если плотность камня высока, могут понадобиться до 3-х сеансов дробления с перерывом между ними.

Дистанционную литотрипсию можно проводить амбулаторно или в режиме стационара кратковременного пребывания (СКП по профилю урология). Как правило, длительное медицинское наблюдение в условиях круглосуточного стационара после процедуры не требуется. Еще одно преимущество — возможность избежать стентирования мочеточника, которое всегда производится при контактных методах и может создать дискомфорт для пациента.

Бывают ли осложнения при использовании дистанционного метода дробления?

Я провел около 1 тыс. процедур, с осложнениями не сталкивался, хотя о них слышал. Существуют риски осложнений, связанных с повреждением почки. Чтобы их избежать, важно и качество аппарата, и правильный выбор интенсивности воздействия, который зависит от мастерства врача. У нас есть успешный опыт дробления достаточно больших камней, расположенных в почке. В этом случае, лучше провести несколько сеансов, чем пытаться решить проблему за одну процедуру.

Иногда спрашивают про опасность лучевой нагрузки, ведь мы используем рентген, чтобы сфокусировать ударную волну, и потом контролируем с помощью него фокусировку. Нагрузка в данном случае минимальна как для пациента, так для врача, и значительно ниже, чем при использовании рентгенохирургических методов. В некоторых случаях используется ультразвуковое наведение, выбор метода зависит от расположения камня, от того, каким способом его лучше увидеть. В этом случае лучевая нагрузка отсутствует.

Всем ли подходит дистанционная литотрипсия? Есть ли противопоказания?

При размерах камня до 1,5 см и отсутствии противопоказаний я бы назвал дистанционную литотрипсию оптимальным методом. Есть случаи, когда контактные методы крайне нежелательны — подобраться к камню хирургическим путем сложно или опасно. Например, если камень расположен в верхней трети мочеточника, доступ к нем затруднен: «снизу» слишком далеко, «сверху» можно добраться только через почку. Это повышает риски травматизации. Могут быть особенности строения органов мочеполовой системы пациента, при которых операция рискованна.

«Абсолютное» показание к дистанционной литотрипсии — трансплантированная почка. Наше урологическое отделение входит в состав московского научно-практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки ГКБ№ 52, одна из специализаций отделения — уронефрология, что позволило нам накопить огромный опыт дистанционной литотрипсии у пациентов с трансплантированной почкой.

Противопоказание к дистанционной литотрипсии — нарушение сердечного ритма, и это, к сожалению, ограничивает возможности применения метода у пожилых пациентов. Использовать процедуру нельзя при наличии кардиостимулятора; если человек принимает кроворазжижающие препараты, и их нежелательно отменять на длительное время. Противопоказанием также является ожирение — ударная волна просто не достигнет цели. Это основные противопоказания, хотя могут быть и индивидуальные особенности человека, из-за которых врач порекомендует другой метод.

Я уже говорил, что при дистанционной литотрипсии можно избежать стентирования мочеточника, которое может вызывать временные нарушения мочеиспускания, частые позывы, иногда болезненные ощущения. Однако только в том случае, если процедура плановая и человек заранее получил консультацию уролога. Большинство же пациентов с мочекаменной болезнью, к сожалению, попадают к нам стационар по «скорой» с сильным болевым приступом. Им проводится экстренная литотрипсия контактным способом, либо временное стентирование, чтобы восстановить поток мочи, после чего пациент выписывается и готовится к плановой операции. Бывают и ситуации, когда после дистанционной литотрипсии стент все же лучше поставить: если есть вероятность больших фрагментов камня или выраженный болевой синдром. Снимается стент обычно через 2 недели.

Как не попасть в больницу «на скорой» с болевым приступом, вызванным камнем?

Камни хорошо видны на УЗИ. УЗИ почек — скрининговый метод определения мочекаменной болезни. Анализы могут косвенно указывать на наличие камней, однако изменения могут быть вызваны и другими причинами. УЗИ почек мы рекомендуем время от времени делать каждому. Если же у человека мочекаменная болезнь в анамнезе, исследование стоит проводить раз в полгода. Тогда при своевременном обнаружении камня есть возможность удалить его дистанционно. Однако очень часто сталкиваемся с тем, что пациент не обращает на это особого внимания — до следующего приступа.

От мочекаменной болезни не застрахован никто, она не зависит от возраста, встречается даже у новорожденных. Доказана наследственная предрасположенность. Если заболевание было или есть у близких родственников, УЗИ почек стоит проводить не реже раза в год. Некоторые виды камней образуются в результате систематических нарушений принципов здорового питания, например, обильного употребления мясной пищи. Увлечение бодибилдингом или другими видами спорта, при которых активно используются протеиновые добавки, также может способствовать возникновению камней.

Есть ли возможность профилактики, если мочекаменная болезнь уже обнаружена? Как часто пациенту может понадобиться дробление?

Профилактика заключается в следовании рекомендациям, которые зависят от химического состава камней. Для этого делается лабораторный анализ песка, образовавшегося после дробления. На основании состава определяется диета, назначаются препараты, в том числе витамины.

Рекомендации и по питанию, и по препаратам могут сильно различаться для разных видов камней. Такие общие рекомендации, как не злоупотреблять соленым, острым, даются при многих заболеваниях, но не относятся к мочекаменной болезни. Обычная соль не имеет отношения к камнеобразованию. При некоторых видах камней следует избегать определенных сортов мяса, при других — кислых фруктов и ягод, многих видов овощей, зелени. Камнеобразование может быть связано с хроническими заболеваниями, прежде всего, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени. В этом случае к лечению должны привлекаться соответствующие специалисты. Выработка правильных рекомендаций для конкретного человека — отдельная и непростая задача. И, к сожалению, даже соблюдение рекомендаций не гарантирует того, что камень не образуется снова.

Мочекаменная болезнь «ведет себя» по-разному у разных людей, поэтому периодичность дробления сложно предсказать. Кому-то следующая литотрипсия может не понадобиться и в течение 10 лет. А бывает так, что человек попадает в больницу каждые полгода.

Что нужно, чтобы сделать дистанционную литотрипсию в ГКБ№ 52?

Если на УЗИ выявлен камень в почках, в поликлинике по месту жительства можно получить направление на госпитализацию или консультацию в КДО (консультативно-диагностическое отделение) ГКБ№ 52 и записаться на примем к урологу. Врач оценит состояние пациента. Если дистанционная литотрипсия подходит по показаниям, пациенту будет предложена однодневная госпитализация в СКП по урологии. Если не подходит, будет подобрана другая методика.

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ) — формирование камней в почках, образующихся при нарушении не только обмена веществ, но и уродинамики верхних мочевых путей. По данным большинства исследователей, около 3% населения страдает МКБ. Важно отметить, что заболевание поражает лиц среднего возраста — от 30 до 60 лет [1–3].

Несмотря на отработанные схемы консервативной терапии, часто основным радикальным методом лечения уролитиаза остается хирургический метод. По данным статистических исследований, в России ежегодно выполняется около 200 тыс. операций по поводу уролитиаза, что составляет около 17% всего объема высокотехнологичной помощи. Основными видами хирургического лечения МКБ являются дистанционная литотрипсия, ретроградная интерренальная санация, перкутанная нефролитотомия, лапароскопическая нефропиелолитотомия и открытая нефропиелолитотомия [4].

В клинической практике существует ряд показаний к активному удалению камней, включающих: МКБ с нарушением функции почки и уродинамики верхних мочевых путей; большие размеры камня (более 15 мм); МКБ у пациентов с высоким риском камнеобразования; обструкцию почки или мочеточника, вызванную камнем; МКБ с выраженным болевым синдромом или гематурией. Сам же выбор метода хирургического лечения основывается на следующих показателях: размер конкремента и его локализация, химический состав конкремента и расстояние от кожи до камня, а также на данных объективного осмотра пациента (аномалии развития мочевых путей, деформации грудного и поясничного отделов позвоночника) [5–7].

Выжидательная тактика применяется при бессимптомном течении заболевания, наличии крупных или коралловидных конкрементов, на долю которых приходится до 30% случаев уролитиаза. Следует отметить, что именно эта форма МКБ чаще приводит к развитию почечной недостаточности. Потеря функции почек в 50% случаев происходит при наличии унилатеральных коралловидных конкрементов (при билатеральной патологии у 25% больных диагностируется почечная недостаточность в 5-летний период наблюдения, а через 10 лет — у 40% пациентов) [8].

Историческое развитие подходов к лечению МКБ

Первые руководства по лечению МКБ, датированные 600 г. до н.э., в виде манускриптов описывают возможности растворения камней, технику чрескожной катетеризации мочевого пузыря и промежностной литотомии. Длительное время камнесечением занимались ремесленники-камнесеки (известно мнение Гиппократа о недопустимости лечения МКБ врачами). Описание проведения чрескожного удаления камня методом промежностной литотомии принадлежит древнеримскому автору Корнелию Авилу Цельсу и датировано I в. до н.э. — это трактат «О медицине». В XIV в. П. Франк описал технику проведения надлонного удаления камня мочевого пузыря. Первая открытая операция на почке с экстракцией 18 конкрементов была выполнена кардиналу Милана в 1550 г. В 1738 г. Лафите рекомендовал удаление камней при дренировании гнойников у пациентов с почечно-кожными свищами. В 1865 г. Т. Гилиер впервые выполнил чрескожную пункцию почки у пациента с гидронефрозом. А в 1880 г. Г. Морис провел нефролитотомию с целью удаления камня почки, став основоположником транспаренхиматозных методов в урологии. В дальнейшем стали использоваться различные доступы при проведении нефролитотомии с целью снизить развитие интра- и послеоперационных осложнений. В 1879 г. М. Гейнеке выполнил пиелолитотомию и экстракцию камня почки, однако его метод имел серьезный недостаток, поскольку не исключался риск повреждения почечной артерии. Поэтому в 1882 г. Д. Гиртл, а позднее и М. Бродль (в 1900 г.) независимо друг от друга разработали способ доступа в полостную систему почки в аваскулярной зоне, который в настоящее время известен как «линия Бродля». Проведение операций в бессосудистой зоне почки сделало возможным разработку в 1925 г. метода чрескожного троакарного дренирования почки. Однако официальным годом внедрения в клиническую практику перкутанной нефролитотомии через сформированный нефростомический свищ считается 1941 г.

Развитие рентгенологии позволило в 1951 г. проводить пункцию почки под рентгеноскопическим контролем с применением рентгенконтрастных веществ, также стало возможным дифференцировать опухоли почек от кист. В 1955 г. В. Гудвин провел чрескожную пункционную нефростомию под рентгеновским контролем. В 1953 г. С.И. Сельдингер разработал способ чрескожной пункции магистральных кровеносных сосудов с последующим коаксиальным бужированием, который нашел применение не только в перкутанной нефролитотомии, но и в других областях хирургии. В том же 1953 г. была проведена операция дробления конкрементов с помощью ультразвуковых волн (необходимо отметить, что попытка не увенчалась успехом). В 1954 г. Л. Юткиным был предложен способ проведения интракорпоральной литотрипсии с помощью электрогидравлической системы. Попытка применения в 1968 г. рубинового лазера оказалась безуспешной и небезопасной. 1974 г. ознаменовался проведением успешной пункционной нефростомии под ультразвуковым контролем. В 1976 г. осуществлено двухэтапное удаление камня из почки по методике дилатации пункционного канала. В 1977 г. успешно проведена литотрипсия с использованием ультразвукового литотриптера для фрагментации и удаления осколков камня через нефростомический свищ. С 1980 г. по 1982 г. были разработаны и внедрены в клиническую практику бужи Алкена и кожухи Амплатца. В 1983 г. Р. Клайман с целью проведения эндоскопических операций разработал методику перкутанного доступа с помощью баллонного дилататора [7, 9, 10].

Современные принципы хирургического лечения уролитиаза

Лечение МКБ имеет два направления: первое — симптоматическое лечение (удаление или дробление камня), второе — лечение в основном рецидивного камнеобразования с учетом его полиэтиологических факторов, сложного патогенеза и варианта нарушения уродинамики верхних мочевых путей. Консервативное лечение проводится для метафилактики рецидива камнеобразования, при кристаллурии и у пациентов, которые являются камневыделителями [11].

В настоящее время существует много высокотехнологичных методов лечения пациентов с нефролитиазом: дистанционная литотрипсия (ДЛТ), трансуретральная контактная уретеролитотрипсия (КТЛ), гибкая уретеронефроскопия с контактной литотрипсией, перкутанная и мини-перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛЛ), а также (при МКБ, осложненной острым пиелонефритом) лапароскопическая уретеро- и пиелолитотомия [12–15].

Таким образом, хирургическая тактика за последнее время претерпела революционные изменения. Отличительными особенностями современного этапа развития методов хирургического лечения МКБ является сокращение числа открытых операций и увеличение доли малоинвазивных вмешательств. По статистическим данным урологических отделений, на долю традиционных вмешательств по поводу уролитиаза приходится лишь 2% операций. Повсеместно также происходит активное внедрение принципов «fast track хирургии» (хирургии ускоренной реабилитации) [16].

Выбор метода оперативного лечения зависит от многих факторов. При наличии камней почечной лоханки или верхней и средней чашечки операцией выбора являются дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), ПНЛЛ или гибкая уретеропиелолитотрипсия (УРЛ). В случае обнаружения конкрементов до 1,5 см считается оптимальным применение ДУВЛ, при условии, что фрагменты камня отойдут самостоятельно. Если размеры камня больше 1,5 см, то при применении ДУВЛ должно быть проведено несколько сеансов, а риск обструкции мочеточника так называемой «каменной дорожкой» возрастает. В то же время при размерах камня от 2,0 см хорошие результаты дает гибкая УРЛ. Данный метод обладает рядом преимуществ: малая травматичность, низкий риск развития кровотечений. В случаях наличия камней больших размеров требуются иные подходы с использованием стандартной или мини-перкутанной НЛЛ [17–19].

При локализации конкремента в нижней чашечке применение ДУВЛ может оказаться неуспешным из-за невозможности самостоятельного отхождения резидуальных фрагментов. При данной методике полное избавление от конкремента достигается в пределах от 25 до 85% вмешательств. Возникновению резидуального уролитиаза способствуют определенные факторы риска, к которым относятся: плотность камня более 1000 HU (Hounsfield Unit, единица Хаунсфилда), наличие конкрементов, плотно охваченных чашечкой или лоханкой, наличие длинной и тонкой шейки нижней чашечки и патологическая подвижность почки. Наиболее оптимальными методами лечения при данной локализации камня являются эндоскопические методы, а также использование гибкой УРЛ или ПНЛЛ. Недостатком этих методик является их инвазивность. Однако есть и положительные моменты, к которым можно отнести высокую эффективность удаления конкрементов и низкий риск развития послеоперационных осложнений. Наличие крупных камней размером более 3,0 см зачастую требует многоэтапного лечения [9, 20].

Внедрение в урологическую практику ДЛТ привело к сокращению числа инвазивных операций по поводу камней почек и мочеточников, однако нужно учесть, что фрагменты раздробленных камней должны самостоятельно отойти из мочевых путей, иначе нужно применить другой метод дробления камня. Если при контрольном обследовании после ПНЛЛ у пациента с коралловидными и крупными камнями почек выявлены резидуальные фрагменты камня, предпочтительнее провести чресфистульную нефроскопию или ДЛТ резидуальных фрагментов. При этом перкутанная хирургия стала занимать все большее место в лечении других, более сложных форм нефролитиаза, внедрение этого метода привело к значительному сокращению числа открытых операций [21].

У 50% пациентов при нахождении камня в мочеточнике, осложненном острым пиелонефритом или стриктурой мочеточника, врожденной или развившейся после ранее перенесенной уретеролитотомии, эндоскопическое лечение возможно в два этапа. Первый этап включает в себя устранение нарушения оттока мочи из почки и лечение осложнений, второй этап — дистанционное дробление, перкутанное или трансуретральное удаление мочевого камня. Двух­этапный метод затягивает сроки выздоровления пациента, но есть альтернативный метод — это лапароскопическая или ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия. Она позволяет достичь главной цели — устранения обструкции верхних мочевых путей, малотравматичности операции, сокращения сроков госпитализации [4, 22].

Ретроперитонеоскопические уретеролитотомии и пиелолитотомии являются малотравматичными методами и наравне с лапароскопическими операциями используются в урологической практике [7]. Преимуществом ретроперитонеоскопического доступа является наличие анатомических ориентиров, способствующих нахождению мочеточника в забрюшинном пространстве, а также (при наличии определенных мануальных навыков) удалению камня и ушиванию стенки мочеточника с установкой или без установки мочеточникового стента. При лапароскопическом доступе повреждается париетальная брюшина, что приводит к поступлению в брюшную полость мочи, крови и гнойного экссудата, осложняет течение послеоперационного периода, вследствие этого пациент подвергается дополнительным манипуляциям [17].

За последние 20 лет поменялись подходы и технологии лечения МКБ, что связано с внедрением ДЛТ, КЛТ, перкутанных и лапароскопических методик. Широкое применение получила гибкая УРЛ, но по сравнению с ДЛТ этот метод лечения считается инвазивным. Проведение КЛТ и литоэкстракции показано при устранении «каменной дорожки» после проведения сеансов ДЛТ [23].

Эффективность использования любого метода лечения пациентов с МКБ зависит от быстрого и эффективного восстановления оттока мочи из верхних мочевых путей, а также стадии и выраженности пиелонефрита. Оба этих фактора зависят друг от друга, поэтому все усилия, направленные на купирование пиелонефрита, могут быть успешны лишь при восстановленной уродинамике верхних мочевых путей [16].

Для трансуретральной КЛТ используются различные литотрипторы: ультразвуковые, пневматические и лазерные [12], каждый литотриптор имеет свои преимущества и недостатки.

После уретральной КЛТ, особенно после длительного стояния камня в одном месте или при травме мочеточника во время дробления камня, операцию лучше закончить установкой мочеточникового стента [24].

В настоящее время пункционная нефростомия как метод паллиативного лечения применяется у ослабленных пациентов, с тяжелой сопутствующей патологией, которые нуждаются в восстановлении оттока мочи и купировании пиелонефрита [7, 13].

Следует отметить, что размеры камня влияют на частоту развития рецидивов заболевания, необходимость проведения многоэтапных оперативных пособий и частоту послеоперационных осложнений. Согласно клиническим рекомендациям Американского общества урологов по хирургическому лечению уролитиаза ПНЛЛ является операцией первой линии при наличии крупных (более 2 см) или коралловидных камней почек. Таким образом, за 10 лет в США число выполняемых ПНЛЛ возросло на 47%. Хирургия открытого или лапароскопического доступа отнесена ко второй линии лечения камней почек. Согласно метаанализу показатель Stone Free («состояние, свободное от камней») в лечении коралловидных камней почек при проведении открытой операции составлял 71%, при использовании ПНЛЛ в монорежиме — 78%, при применении комбинации ПНЛЛ и ДУВЛ — 66%, ДУВЛ в монорежиме — 54%. В ходе сравнительного анализа показатель общего числа операций при лечении коралловидных камней почек при проведении ПНЛЛ составил 1,9, при комбинации ПНЛЛ и ДУВЛ — 3,3, при ДУВЛ в монорежиме — 3,6, при открытом хирургическом вмешательстве — 1,4 [17].

Однако возникновение Stone Free также напрямую зависит от расположения конкремента. При локализации камня в нижней чашечке показатель Stone Free низкий в результате проведения ДУВЛ и связан с затруднением отхождения конкрементов. Использование ПНЛЛ не оказывает значимого влияния на показатель Stone Free вне зависимости от локализации камня. В ходе мультицентрового исследования, посвященного сравнению результатов ДУВЛ и ПНЛЛ при удалении камней размером более 1 см, было выявлено, что показатель Stone Free при ПНЛЛ был в 3 раза выше, чем при ДУВЛ. Проведение ПНЛЛ при уролитиазе, сопровождавшемся камнями размером менее 1 см, от 1 до 2 см или более 2 см, показатель Stone Free соответствовал 100%, 93% и 86%. При ДУВЛ данный показатель оценивался в 63%, 23% и 14% соответственно. Через 3 мес. после проведенной операции при размере камня от 1 до 2 см показатель Stone Free после ПНЛЛ составил 85%, а после ДУВЛ — 33%. Пациентам из группы ПНЛЛ не потребовалось проведение повторных оперативных вмешательств, а при ДУВЛ в 77% случаев были проведены повторные сеансы, причем у 17% пациентов проводили более 1 сеанса ДУВЛ [5].

Результат операции также напрямую зависит от плотности конкремента, определяемой составом камня и выражаемой в HU. При плотности камня более 900 HU, определяемой по данным компьютерной томографии (КТ), использование ДУВЛ дает неудовлетворительный результат, поэтому предпочтительнее проводить ПНЛЛ либо ретроградную трансуретральную уретеролитотрипсию. Наличие в составе камня таких соединений, как цистин, кальция оксалат моногидрат или брушит, делает его недостаточно чувствительным к проведению ДУВЛ. По результатам КТ также определяется расстояние от кожных покровов до камня, поскольку это является важным фактором эффективности проведения ДУВЛ. Если данный показатель менее 9 см, то эффективность проводимой ДУВЛ составляет 79%, увеличение расстояния более 9 см снижает эффективность до 57%. В то же время эффективность ПНЛЛ не зависит от индекса массы тела пациента и расстояния от кожи до камня. При оценке качества жизни с помощью стандартных опросников результаты анкетирования были лучше после проведения ПНЛЛ [7].

Заключение

Таким образом, при внедрении новых методик лечения изменились и подходы к выбору метода избавления пациента от мочевого камня, что позволило повысить качество лечения, при этом снизить риск развития ранних и поздних послеоперационных осложнений и обеспечить хирургическую безопасность. При изучении литературных данных прослеживается общая тенденция к применению и сочетанию различных методов лечения МКБ, которые направлены на максимально быстрое избавление пациента от уже сформировавшегося мочевого камня, сокращение сроков лечения и реабилитации. Учитывая рост заболеваемости и распространенность уролитиаза, необходимо продолжать фундаментальные исследования с целью выявления причин камнеобразования и поиска эффективных способов метафилактики МКБ.

Сведения об авторах:

Бережной Александр Григорьевич — к.м.н., доцент кафедры урологии, андрологии и сексологии, Институт последипломного образования, ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; ORCID iD 0000-0002-7487-8671.

Дунаевская Светлана Сергеевна — д.м.н., профессор, профессор кафедры общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана, ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; ORCID iD 0000-0003-2820-4737.

Контактная информация: Дунаевская Светлана Сергеевна, e-mail: vikto-potapenk@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 11.02.2021, поступила после рецензирования 27.02.2021, принята в печать 15.03.2021.

About the authors:

Aleksandr G. Berezhnoy — Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Urology, Andrology and Sexology, Institute of Postgraduate Education, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; 1, Partisana Zheleznyaka str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7487-8671.

Svetlana S. Dunaevskaya — Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of General Surgery named after Prof. M.I. Gulman, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; 1, Partisana Zheleznyaka str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2820-4737.

Contact information: Svetlana S. Dunaevskaya, e-mail: vikto-potapenk@yandex.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 11.02.2021, revised 27.02.2021, accepted 15.03.2021.

Литотрипсия (разрушение камня) — метод лечение мочекаменной болезни, подразумевающий под собой дистанционное (без прямого вмешательства в организм) или контактное разрушение камней при помощи разных видов энергии. Малоинвазивные операции по удалению камней из почек осуществляются посредством разрушения конкрементов на мелкие фрагменты, которые удаляются непосредственно во время операции и/или выводятся из организма естественным путем.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) или дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) синонимы одного метода лечения. Основной смысл процедуры заключается в разрушении (дезинтеграции) камня в почке или мочеточнике при помощи воздействия ударной волны, которая генерируется в терапевтической головке аппарата при помощи разных методов получения разряда (электромагнитные, электрогидравлические, пьезоэлектрические литотрипторы).

Импульсы, сфокусированные на камень при помощи УЗ-датчика и/или рентгеновского наведения постепенно разрушают внутреннюю структуру конкремента, благодаря чему он распадается на более мелкие фрагменты. Камни разрушаются до состояния песка и небольших фрагментов с последующим самостоятельным отхождением с мочой по мочевым путям.

Виды литотрипсии по способу воздействия на камень

Дистанционная литотрипсия. Метод лечения мочекаменной болезни с использованием специальных сложных и высокотехнологичных аппаратов – литотрипторов. Литотрипторы генерируют ударную волну, которая, фокусируясь на камень при помощи ультразвука или рентгеновского излучения, приводит к его разрушению. Безболезненная и малотравматичная операция чаще всего выполняется под внутривенной анестезией и хорошо переносится пациентами.

Контактная литотрипсия (КУЛТ – контактная уретеролитотрипсия). При этой эндоскопической операции применяют уретероскопы – специальные инструменты, которые подводятся непосредственно к конкременту, расположенному в мочеточнике или в почке, через естественные мочевые пути. После того как конкремент визуализирован, его разрушают с использованием лазерной, ультразвуковой или пневматической энергии. Спинальная анестезия является «золотым стандартом» этих операций. При использовании данного метода лечения вероятность полного разрушения конкремента достигает почти 100%. Иногда операцию завершают установкой мочеточникового катетера-стента, который удаляют через 2–4 недели.

Перкутанная (чрескожная) нефролитотомия (ЧНЛТ). Операция подразумевает создание прокола в поясничной области для введения эндоскопа непосредственно в почку с последующим разрушением камней и извлечением их фрагментов. Данный вид оперативного лечения применяют при коралловидных камнях и камнях больших размеров. Чрескожную нефролитотрипсию выполняют под общей или спинальной анестезией.

Вышеописанные малоинвазивные операции как альтернативу хирургическому вмешательству можно выполнить в нашей клинике. Операции проводят квалифицированные специалисты с использованием современного медицинского оборудования. Узнать, сколько стоит удаление камней из почек и мочеточников одним из методов лечения, вы можете из прайса или по телефону.

Показания к операции

Показания к дистанционной литотрипсии: камни, размерами от 5 до 20 мм, располагающиеся в чашечках почек, в лоханке или в мочеточнике.

При камнях бОльших размеров применяют другие методы лечения.

Показания к контактной литотрипсии: камни в мочеточнике, размерами до 20 мм.

Показания к чрескожной нефролитотрипсии: камни в почках, размерами более 20 мм, коралловидные камни.

Целесообразность применения того или иного метода лечения определяет лечащий врач на консультации после осмотра больного и ознакомления с результатами его анализов и обследований.

Противопоказания к литотрипсии

Общие противопоказания к литотрипсии:

• острый пиелонефрит;
• острая почечная недостаточность или прогрессирование хронической почечной недостаточности;
• низкая свертываемость крови (гипокоагуляция);
• деформации позвоночника;
• ожирение;
• сердечно-сосудистые заболевания в стадии обострения;
• беременность;
• аневризма почечной артерии и аорты;
• острые заболевания ЖКТ;
• мерцательная аритмия;
• менструация;
• опухоли почек.

Выбор конкретного метода лечения зависит от индивидуальных особенностей течения заболевания пациента.

Противопоказания к дистанционной литотрипсии:

• сужение мочеточника ниже конкремента;
• нарушение выделительной функции почки;
• острый пиелонефрит или инфекция мочевой системы в стадии обострения;
• размер конкремента более 20 мм или его высокая плотность.

Противопоказания к контактной литотрипсии:

• инфекция мочевой системы в стадии обострения;
• стриктура мочеточника.

Противопоказания к чрескожной нефролитотрипсии:

• соматический статус пациента

Подготовка к операции

Перед проведением литотрипсии необходимо комплексное лабораторное и инструментальное обследование:

• клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, посев мочи, анализ крови на гепатиты В и С, сифилис, ВИЧ, определение группы крови;
• КТ органов забрюшинного пространства с контрастным усилением, УЗИ почек, мочеточников, предстательной железы (у мужчин), ЭКГ, рентген органов грудной клетки;
• эзофагогастродуоденоскопия и дуплексное сканирование вен нижних конечностей (при необходимости);
• лечение сопутствующих заболеваний при их обострении;
• дренирование верхних мочевых путей (при необходимости);
• проведение антибактериальной профилактики инфекции мочевой системы.

Этапы проведения операции

Сеанс дистанционной литотрипсии длится около 1 часа. При плохой фрагментации конкремента может потребоваться проведение повторных сеансов дробления. Возможна комбинация с другими видами лечения, в частности с контактной литотрипсией. В случае наличия крупных осколков конкремента пациенту могут установить мочеточниковый катетер-стент. Длительность стояния мочеточникового стента в среднем варьирует от 2 до 4-х недель.

Контактная литотрипсия (лазерная, ультразвуковая, пневматическая) длится от 30 до 60 минут. Вероятность полного разрушения конкремента (особенно при их расположении в нижних отделах мочеточника) достигает 100%. При данном методе лечения разрушение конкремента выполняется под визуальным контролем, позволяющим врачу фрагментировать камень до мелкодисперсной массы и удалить крупные фрагменты.

Чрескожная нефролитомия предназначена для удаления коралловидных камней или камней почек больших размеров. Длительность операции может достигать нескольких часов. После завершения операции пациенту на несколько дней в поясничную область устанавливают нефростомический дренаж.

Что входит в стоимость операции по удалению камней из почек

Стоимость операций по разрушению камней в почке и/или мочеточнике зависит непосредственно от выбранного метода оперативного лечения, видом анестезии, длительностью пребывания в стационаре и необходимостью предоперационного инструментального и лабораторного обследования.

Узнав цену операции по удалению камней в нашей клинике, будьте уверены, что цена по окончании лечения не поменяется. У нас нет скрытых доплат, в тарифы включены консультация и осмотр врача-уролога, анестезиолога, инструментальная и лабораторная диагностика, анестезия.

Реабилитация

Длительность реабилитации после удаления камней зависит от метода литотрипсии и особенностей соматического состояния пациента. Измельченные камни при отхождении могут вызвать почечную колику или привести к обострение калькулезного пиелонефрита.

После выполнения дистанционной литотрипсии пациентов обычно выписывают на 2–3-е сутки. После выписки из стационара необходимо диспансерное наблюдение урологом в течение 2-х недель. На 10—14-й день необходимо выполнить УЗИ либо рентген, сдать клинические (биохимические) анализы крови и мочи.

После контактной литотрипсии в течение нескольких дней может наблюдаться примесь крови в моче, умеренное жжение и боль при мочеиспускании или в поясничной области. При отсутствии ярко выраженных болевых ощущений пациента выписывают на 2-3-й день.

Реабилитационный период перкутанной литотрипсии занимает больше временит. Длительность пребывания в стационаре в среднем составляет от 5 до 7 и более дней. Нефростомический дренаж обычно удаляют на 2-4-й день после операции.

Для повышения эффективности лечения и предупреждения развития рецидивов мочекаменной болезни пациентам, прошедшим литотрипсию, необходимо ответственно отнестись к реабилитационному периоду и четко следовать рекомендациям врача.

Назначения в послеоперационном периоде:

• диетическое питание (исключение слишком соленых и острых блюд);
• повышенный питьевой режим (более 3,0 литров/сут);
• антибактериальная терапия;
• употребление витаминов;
• двигательная активность;
• фито- , лазеро- , вибротерапия и т.п.

Бесспорно, Москва открывает массу возможностей для лечения, в т.ч. проведения литотрипсии. Но цена операции, очереди, качество обслуживания, отзывчивость персонала, результативность и прочие критерии могут не соответствовать вашим требованиям.

Эффективность лечения мочекаменной болезни в ФНКЦ ФМБА гарантирована. В клинике работают высококвалифицированные специалисты, в штате есть кандидаты наук. Современное отделение, комфортабельные палаты и операционные оснащены высокотехнологичным оборудованием мировых фирм производителей. Отделение урологии располагает всеми видами современного оборудования (цистоскопы, уретероскопы, нефроскопы; литотрипторы: лазерный, ультразвуковой, пневматический и дистанционный) для малоинвазивного эндоскопического удаления конкрементов любой локализации любых отделов мочевой системы. Цены на литотрипсию камней в почках/мочеточниках лазером, ультразвуком и другими методами демократичны.

Цены на операции по удалению камней из почек (литотрипсия)