Руководство по лечению иппп

В настоящее время особого внимания заслуживает проблема смешанной урогенитальной инфекции. Чаще всего половая инфекция бывает обусловлена несколькими патогенными факторами – вирусами, микробами, грибами, простейшими, которые вызывают похожие по клиническому течению, но различные по патогенезу и методам лечения заболевания.

По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, сочетание хламидий с гонококком отмечается у 33,7% больных, с уреамикоплазмами – у 19,1%, с гарднереллами – у 9,9%. Одновременно три различные инфекции диагностируются у 10,6% пациенток, 4–5 инфекций – у 5,6%.
Одной из наиболее часто диагностируемых инфекций мочеполового тракта является хламидиоз. Хламидии (Chlamydia trachomatis) представляют собой мелкие грамотрицательные бактерии. Они абсолютно патогенны для человека и являются облигатными внутриклеточными паразитами. Хламидии проявляют наибольший тропизм к клеткам цилиндрического эпителия, вызывая инфекции урогенитального тракта, органов дыхания, конъюнктивы глаз. Распространенность хламидийной инфекции в популяции составляет от 1 до 10% и зависит от сексуальной активности контингента обследуемых. Основной путь инфицирования взрослых – половой, однако возможно заражение хламидиями бытовым путем при использовании общих предметов личной гигиены, а также в бассейнах. Хламидиоз относится к инфекционным заболеваниям, развивающимся на фоне приобретенного или врожденного иммунодефицита.
К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта относятся хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит, цервицит. Последний является первичным и наиболее частым проявлением хламидийной инфекции. Однако клинические признаки цервицита – отечность и гиперемия шейки матки, специфические слизисто–гнойные выделения из половых путей – наблюдаются лишь у трети женщин. В большинстве же случаев течение инфекции – бессимптомное. Нередко хламидии обитают в парауретральных ходах и криптах, являющихся депо данной инфекции. Это является причиной ее затяжного течения, рецидивов и распространения. Генерализации воспалительного процесса из нижних отделов способствуют аборты, операции, в том числе экстрагенитальные. Восходящая хламидийная инфекция распространяется: каналикулярно – через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости; лимфогенно – по лимфатическим капиллярам; гематогенно, вызывая экстрагенитальные поражения (глотка, суставные сумки); при помощи сперматозоидов.
При восходящей хламидийной инфекции поражаются слизистая оболочка матки, яичники, связочный аппарат матки, брюшина, печень. Самое частое проявление этой инфекции – хламидийный сальпингит. Его особенностью является длительное, подострое, стертое течение без склонности к «утяжелению» с отсутствием выраженного спаечного процесса в области органов малого таза. Наиболее опасным осложнением хламидийного сальпингита является бесплодие. Частота его возникновения находится в прямой зависимости от длительности, кратности обострений инфекции. У 70% больных хламидиозом отмечаются психоэмоциональные расстройства: нарушения сна, головная боль, раздражительность, слабость. Иногда хламидии рассматриваются в качестве одного из этиологических агентов синдрома хронической усталости.
Следующим представителем микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания половых органов (по частоте их выявления), являются мико– и уреаплазмы, большинство из которых принадлежат к условно–патогенным микроорганизмам. Человек является естественным хозяином, по крайней мере, одиннадцати видов микоплазм, из них три вида (Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) способны вызывать воспалительные заболевания урогенитального тракта. Носительство М. hominis и U. urealyticum среди населения варьирует от 10 до 50%. Чаще всех микоплазмы обнаруживаются у лиц с повышенной половой активностью. Отличительными признаками микоплазм и уреаплазм являются отсутствие клеточной стенки и способность паразитировать на мембране клеток хозяина. Урогенитальный микоплазмоз довольно широко распространен в человеческой популяции. Основной путь передачи инфекции – половой. Для развития инфекционного процесса важное значение имеет не столько сам факт наличия или отсутствия микоплазм, сколько широта и массивность их диссеминации. К факторам, провоцирующим развитие инфекционного процесса, относятся: присоединившаяся инфекция другой природы, изменение гормонального фона, беременность и роды; нарушения иммунного и интерферонового статусов организма. Немаловажную роль в развитии инфекции играет и вирулентность конкретного штамма. Среди здоровых лиц широко распространенным является бессимптомное носительство микоплазм. Во многих случаях они вызывают латентную инфекцию, которая под влиянием различных стрессовых факторов может перейти в хроническую рецидивирующую или острую форму. Существенно, что как моноинфекция микоплазмоз встречается лишь в 12–18% случаев, а в ассоциации с другими патогенными микробами – в 88–82%, в том числе с хламидиями – в 25–30% случаев. Окончательно доказана роль микоплазм в развитии уретрита, пиелонефрита и мочекаменной болезни (U. urealyticum), а также послеродового эндометрита – транзиторной лихорадки (М. hominis).
Клиническая картина хламидийной и микоплазменной инфекций неспецифична и, как правило, не отличается от клинических проявлений инфекций, вызванных другими микроорганизмами.
Одним из наиболее сложных на сегодняшний день остается вопрос эффективности терапии урогенитальных инфекций. Многочисленные исследования посвящены разработке схем и методик применения тех или иных антимикробных препаратов. Предпринимаются попытки оптимизировать терапию с помощью иммуномодуляторов, ферментных и других лекарственных средств.
Терапия инфекций, передаваемых половым путем должна быть комплексной, а применяемые препараты – обладать широким спектром действия.
Требования ВОЗ к препаратам, используемым для лечения инфекций, передаваемых половым путем:
– эффективность не менее 95%;
– хорошая переносимость и малая токсичность;
– безопасность использования во время беременности;
– медленное развитие резистентности микроорганизмов к средствам терапии;
– доступная цена.
Основные принципы медикаментозной терапии:
– основные препараты (препараты выбора) – обеспечивают наилучшее соотношение между эффективностью лечения и доказанной безопасностью лечебного средства.
– альтернативные препараты – обеспечивают приемлемые результаты лечения при отсутствии возможности использования основных схем лечения (беременность, кормление грудью, индивидуальная непереносимость лекарственного средства, сопутствующие заболевания и т.д.).
Рациональный выбор антибиотиков для эмпирической терапии следует осуществлять с учетом следующих критериев:
– спектр активности, соответствующий предполагаемому возбудителю;
– фармакокинетика, определяющая проникновение антибиотика в очаг воспаления, кратность введения и длительность курса лечения;
– эффективность при урогенитальных инфекциях, доказанная в рандомизированных клинических исследованиях;
– противопоказания и частота побочных эффектов;
– удобство применения для пациента (повышает аккуратность соблюдения режима лечения);
– фармакоэкономические аспекты лечения.
С учетом основных патогенов инфекций передаваемых половым путем, можно выделить следующие перспективные группы антибиотиков: аминопенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны.
Основополагающим методом лечения инфекций, передаваемых половым путем, продолжает оставаться применение тетрациклинов. При этом эталоном эффективности различных режимов терапии является пероральный прием доксициклина (100 мг 2 раза в день в течение 7 дней). Выделение устойчивых к действию доксициклина инфектов отмечается крайне редко. Однако его использование может сопровождаться побочными эффектами.
В отечественной и иностранной литературе широко описана роль макролидов и фторхинолонов в лечении инфекций, передаваемых половым путем. Эритромицин (макролид) в течение длительного времени применялся в качестве альтернативы тетрациклинам, однако этот препарат часто плохо переносится больными. Согласно опубликованным результатам терапия эритромицином остается достаточно эффективной – 83–95%. Тем не менее многие авторы отмечают, что выраженные побочные эффекты со стороны желудочно–кишечного тракта, а также высокая курсовая доза и необходимость многократного приема (4 раза в день по 500 мг) снижают приемлемость этого метода лечения.
Согласно рекомендациям американского Центра по профилактике и контролю за заболеваниями альтернативным препаратом, применяемым в лечении урогенитальной инфекции, является амоксициллин. Однако несмотря на приводимые относительно высокие показатели излечения амоксициллином – 82–94%, нельзя забывать, что in vitro пенициллины оказывают неполный ингибирующий эффект по отношению к Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum.
Прием 250 мг кларитромицина 2 раза в день в течение 7 дней, как правило, приводит к исчезновению С. Trachomatis, M. hominis, U. urealyticum из половых путей мужчин и женщин. Применение рокситромицина (300 мг 1 раз в день) или джозамицина (500 мг 2 раза в день) не уступает по эффективности стандартному режиму приема доксициклина. Кроме того, джозамицин может быть использован для лечения беременных женщин.
В последнее время для лечения хламидийной и уреамикоплазменной инфекции успешно используется джозамицин. Это антибиотик группы макролидов. Оказывает бактериостатическое действие, обусловленное ингибированием синтеза белка бактериями. При создании в очаге воспаления высоких концентраций оказывает бактерицидное действие. Высокоактивен в отношении внутриклеточных микроорганизмов: Chlamydia trachomatis и Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Legionella pneumophila; в отношении грамположительных аэробных бактерий: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumoniae (pneumococcus), Corynebacterium diphtheriae; грамотрицательных аэробных бактерий: Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis; в отношении некоторых анаэробных бактерий: Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens. Препарат также активен в отношении Treponema pallidum.
После приема внутрь джозамицин быстро абсорбируется из желудочно–кишечного тракта. Сmax достигается через 1–2 ч после приема. Через 45 мин после приема дозы 1 г средняя концентрация джозамицина в плазме составляет 2,41 мг/л. Связывание с белками плазмы не превышает 15%. Прием препарата с интервалом в 12 ч обеспечивает сохранение эффективной концентрации джозамицина в тканях в течение суток. Равновесное состояние достигается через 2–4 дня регулярного приема.
Джозамицин хорошо проникает через биологические мембраны и накапливается в различных тканях: в легочной, лимфатической ткани небных миндалин, органов мочевыделительной системы, коже и мягких тканях. Особенно высокие концентрации определяются в легких, миндалинах, слюне, поте и слезной жидкости. Концентрация джозамицина в полиморфонуклеарных лейкоцитах человека, моноцитах и альвеолярных макрофагах приблизительно в 20 раз выше, чем в других клетках организма.
Одним из преимуществ джозамицина является быстрое создание высокой концентрации препарата в клетках и тканях за счет его высокой липофильности. При пероральном применении концентрация препарата в лейкоцитах, моноцитах, фагоцитах, макрофагах и клетках эпителия приблизительно в 20 раз выше, чем в межклеточном пространстве. Поскольку хламидии и микоуреаплазмы являются исключительно внутриклеточными возбудителями, вышеуказанные свойства джозамицина делают его идеальным препаратом для лечения хламидийной инфекции. По данным Института исследования инфекционных кожно–венерических заболеваний (Австрия), степень излечения хламидиоза и микоуреаплазмоза джозамицином составляет 97% (для сравнения: эффективность применения доксициклина при данной патологии составляет 50%, азитромицина – 55,5%).
Достаточно широкий спектр антимикробного действия антибиотика делает его эффективным при лечении смешанных инфекций, включающих анаэробные, к которым женщины особенно восприимчивы.
Для лечения урогенитального хламидиоза, микоуреаплазмоза рекомендуемая доза препарата – по 500 мг 2 р/сут. в течение 7–10 дней.
Многочисленные клинические исследования свидетельствуют о хорошей переносимости джозамицина у больных всех возрастных групп с небольшой частотой побочных эффектов, среди которых наиболее часто отмечаются желудочно–кишечные расстройства. Продемонстрирована также высокая эффективность препарата при лечении инфекций, передаваемых половым путем.
Необходимо проведение дальнейших исследований терапии генитальных инфекций. Использование джозамицина, несомненно, произвело революцию в методах лечения генитальных инфекций, но в то же время замедлило изучение других классов антибиотиков.
Таким образом, по данным клинических исследований и с учетом вышеизложенного, джозамицин является одним из наиболее эффективных и безопасных антибиотиков для лечения инфекций, передаваемых половым путем. Его высокая клиническая эффективность в реальной медицинской практике обусловливает высокую экономическую значимость и выдвигает этот антибиотик в число основных средств для лечения заболеваний, передаваемых половым путем.

Все статьи номера

Инфекции, передаваемые половым путем, и антибиотикорезистентность

В 2014 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) был опубликован доклад «О глобальном наблюдении за устойчивостью к противомикробным препаратам», в котором эксперты с большой тревогой сообщили о надвигающейся «постантибиотиковой эре», связанной с резистентностью микроорганизмов к антибиотикам [1]. Доклад ВОЗ «О глобальном наблюдении за инфекциями, передаваемыми половым путем» (ИППП) 2015 г. подтвердил, что антибиотикорезистентность к некоторым распространенным инфекционным возбудителям имеет место во всем мире и ставит под угрозу возможность лечения инфекций, которые поддавались лечению в течение десятилетий и которые снова будут убивать [2].

Резистентность микроорганизмов к антибиотикам – это устойчивость микроорганизма к препарату, изначально эффективному для лечения инфекций. Стандартные виды лечения при этом становятся неэффективными, а инфекции сохраняются, увеличивая риск их распространения, приводят к затяжному течению болезни, более высоким расходам на здравоохранение и более высокому риску смерти.

Глобальное бремя ИППП в мире составляет 1 млн новых случаев (хламидиоз, гонорея, сифилис и трихомониаз) ежедневно (см. таблицу).

Среди возбудителей ИППП резистентность к терапии в настоящее время проявляют следующие микроорганизмы [1]:

• Neisseria gonorrhoeae – к цефалоспоринам третьего поколения; в результате увеличились показатели заболеваемости и осложнений (бесплодие, неблагоприятные исходы беременности и младенческая слепота);
• Mycoplasma genitalium – к макролидам и тетрациклинам (азитроми-цину – 16%, доксициклину – 64%);
• ВИЧ – к препаратам антиретровирусной терапии первой и второй линий;
• Candida species (и др. non-albicans) – к противогрибковым препаратам (флуконазол).

Ускоряют появление и распространение устойчивости к противомикробным препаратам: ненадлежащее их использование (бесконтрольный прием антибиотиков в популяции); применение антимикробных средств в животноводстве, что способствует возникновению и селекции резистентных штаммов, передаче их человеку (80% антибиотиков используются в сельском хозяйстве); недостаточные меры по профилактике инфекций и инфекционному контролю в клинической практике.

В связи с этим ВОЗ разработан Глобальный план действий по борьбе с антимикробной резистентностью, который был принят на 68-й сессии Всемирной Ассамблеи здравоохранения (май 2015 г.), включивший 5 стратегических направлений [4]:

• повышение осведомленности об устойчивости к противомикробным препаратам и понимания этого феномена;
• принятие мер, направленных на уменьшение частоты инфицирования;
• оптимизация использования противомикробных препаратов;
• проведение клинических исследований и наблюдений для укрепления знаний по указанной проблеме;
• увеличение инвестиций в разработку новых лекарств, вакцин, диагностических инструментов и другие мероприятия с учетом потребностей всех стран.

Эксперты ВОЗ особо отмечают, что в борьбе с угрозой антибиотикорезистентности главным является снижение риска передачи резистентных организмов – дома, в населенных пунктах, медицинских учреждениях, пищевых предприятиях, через водоснабжение, в сельском хозяйстве, причем ключевым элементом здесь является повышенная гигиеничность.

Рекомендации по лечению ИППП в условиях резистентности возбудителей к антибиотикам

В связи с установленными фактами резистентности к антибиотикам эксперты ВОЗ пересмотрели рекомендуемые и альтернативные схемы лечения наиболее распространенных ИППП, вызванных C. trachomatis и N. gonorrhoeae, которые были опубликованы в 2016 г. [5, 6].

Критериями выбора лекарственных средств для лечения ИППП были признаны [5]:

• высокая эффективность (не менее 95%);
• высокое качество (активный ингредиент);
• экономичность;
• низкий уровень токсичности;
• отсутствие резистентности к препарату;
• разовая доза (однократное применение);
• пероральное введение;
• отсутствие противопоказаний для беременных или кормящих женщин;
• включение в национальные перечни основных лекарственных средств.

В новом руководстве подчеркивается [5], что женщин, которым поставлен диагноз неосложненной инфекции шейки матки, вызванной C. trachomatis, следует рассматривать как лиц с наличием субклинической инфекции верхних отделов репродуктивного тракта. Всем лицам, у которых обнаружены C. trachomatis, следует начинать лечение незамедлительно, поскольку задержка лечения может вести к осложнениям (воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность, бесплодие).

К препаратам, рекомендуемым для лечения инфекций, вызванных C. trachomatis (А56 – хламидийные болезни, передаваемые половым путем; А56.0 – хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта; А56.1 – хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов; А56.2 – хламидийная инфекция мочеполового тракта доксициклин 100 мг внутрь дважды в день в течение 7 дней, неуточненная; А56.3 – хламидийная инфекция аноректальной области), относят:

• азитромицин 1 г внутрь однократно или допустим и один из следующих вариантов:
  • тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в день в течение 7 дней;
  • эритромицин 500 мг внутрь дважды в день в течение 7 дней;
  • офлоксацин 200–400 мг внутрь дважды в день в течение 7 дней.

Выбор лечения может зависеть от удобства дозировки, стоимости и качества лекарственных средств. Доксициклин, тетрациклин, офлоксацин противопоказаны при беременности.

Мета-анализ 23 рандомизированных клинических испытаний, сравнивавших азитромицин 1 г однократно и доксициклин по 100 мг 2 раза в день, назначаемых в течение 7 дней, показал, что разница в их эффективности была незначительной – на 1,5–2,6% (например, 97 против 95%), и это различие клинически не значимо – как азитромицин, так и доксициклин могут быть рекомендованы в качестве схем лечения первого ряда (доказательность Ia; A) [7].

Руководство ВОЗ рекомендует рассматривать азитромицин как препарат первой линии выбора для беременных женщин, т.к он более дешев и принимается 1 раз в сутки, что способствует большей приверженности лечению и, следовательно, лучшим результатам терапии.

При инфицировании C. trachomatis, когда сопутствующая инфекция М. genitalium была верифицирована или подозревается (A63.8 – другие уточненные заболевания, передаваемые преимущественно половым путем), лечение азитромицином (в отсутствие установленной резистентности М. genitalium к макролидам у пациента, но в условиях повышения резистентности в популяции) проводится по следующей расширенной схеме: 500 мг в 1-й день, а затем 250 мг один раз в день в течение четырех дней (доказательность II; В) либо джозамицин 500 мг 3 раза в день 10 дней (доказательность IV, C) [8].

При инфекции, вызванной M. genitalium, и установленной у пациента резистентности к макролидам применяется моксифлоксацин в дозе 400 мг внутрь 1 раз в сутки, 7–10 дней (доказательность II; В), а при осложненной инфекции – до 14 дней (доказательность IV; C) после проведенного лечения азитромицином для элиминации C. trachomatis [8].

В соответствии с пересмотренными руководящими принципами, опубликованными ВОЗ в 2016 г. [6], наиболее эффективным методом лечения гонореи на сегодняшний день является комбинированная терапия: инъекционный антибиотик цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно вместе с пероральным антибиотиком – азитромицином 1 г внутрь однократно. Такая комбинация, по данным R.F. Savaris и соавт. [9], эффективна в 98% случаев против 83% при комбинации цефтриаксона с доксициклином.

Таким образом, монотерапия заболеваний, вызванных гонорейной инфекцией (A54.0 – гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовых путей без абсцедирования периуретральных или придаточных желез; A54.1 – гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовых путей с абсцедированием периуретральных и придаточных желез; A54.2 – гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов; A54.6 – гонококковая инфекция аноректальной области), больше не рекомендуется.

Последние лабораторные данные свидетельствуют, что цефиксим более не является эффективным в лечении гонореи, и существуют опасения, что устойчивость может развиться ко всем цефалоспоринам (в связи с возникновением перекрестной резистентности к антибиотикам одной группы). Ограничение использования цефиксима сейчас может помочь сохранить цефтриаксон как один из вариантов для лечения этой инфекции [1, 6].

Перенесенные ИППП (хламидиоз, гонорея, трихомоноз) и антибиотикотерапия рассматриваются как факторы риска, ассоциированные с развитием бактериального вагиноза (БВ) [10].

И хотя БВ не относится к ИППП, высокая частота их сочетаемости требует рассмотрения этого вопроса в настоящей статье. Последние рекомендации по лечению БВ датируются 2014 г. (Рекомендации CDC по лечению инфекций, передаваемых половым путем [11]), и в них указывается, что всем женщинам с БВ рекомендуется пройти тестирование на ВИЧ и другие ИППП.

Ключевое звено патогенеза БВ – образование биопленки (рис. 1), которая состоит из Gardnerella vaginalis (60–90%), Atopobium vaginae (1–40%) и других бактерий (1–15%), при этом содержание лактобактерий снижается до 0,1–0,001% [12, 13].

В рекомендациях [11] указаны следующие схемы лечения БВ:

• метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в день 7 дней;
• метронидазол гель 0,75%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально 1 раз в день в течение 5 дней;
• клиндамицин крем 2%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально перед сном в течение 7 дней.

Прием препаратов внутрь рекомендуется только при устойчивости к вагинальному лечению. Среди альтернативных вариантов терапии: тинидазол 2 г внутрь 1 раз в день, 2 дня; тинидазол 1 г внутрь, 1 раз в день, 5 дней; клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в день, 7 дней; клиндамицин 100 мг интравагинально 1 раз перед сном, 3 дня.

В Кокрейновском обзоре [15] указывается, что предпочтительна схема с введением метронидазола в дозе 500 мг 2 раза в день на протяжении 7 дней вагинально по сравнению с однократной дозой 2 г внутрь (эффективность – 82 против 62%), а клиндамицин и метронидазол одинаково эффективны независимо от режима введения при наблюдении в течение 2 и 4 недель (отношение рисков – 1,01, 95% доверительный интервал – 0,69–1,46; ОР – 0,91, 95% ДИ – 0,70–1,18 соответственно) [16].

Эффективность метронидазола была доказана в рандомизированных клинических исследованиях и достигает 90% по критериям Амселя [17].

Однако рецидивы БВ развиваются у 30% женщин в течение трех последующих месяцев, а у 50% – в течение года [18]. Такая высокая частота рецидивов не связана с низкой эффективностью лечения, а обусловлена сложностью элиминации условно-патогенных микроорганизмов из биопленок, восстановления нормальной микрофлоры и колонизационной резистентностью во влагалище [18]. Для лечения рецидивов заболевания рекомендуется два подхода. Первый – повторная терапия препаратом, использовавшимся при первом эпизоде БВ. Второй (при множественных рецидивах) – 0,75%-ный гель метронидазола 2 раза в неделю в течение 4–6 месяцев.

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что терапия, включающая нитроимидазол внутрь (метронидазол или тинидазол 500 мг дважды в день в течение 7 дней) с последующим интравагинальным применением борной кислоты 600 мг в день в течение 21 дня, а затем 0,75%-ный гель метронидазола 2 раза в неделю в течение 4–6 месяцев, является возможным вариантом для женщин с рецидивирующим БВ в стадии ремиссии. Еще один вариант: ежемесячное (4–6 месяцев) применение метронидазола 2 г внутрь с флуконазолом 150 мг однократно (снижает частоту рецидивов и способствует колонизации нормальной флоры влагалища) [11].

С начала 1980-х гг. метронидазол широко используется при лечении БВ с хорошими клиническими результатами. Однако работы последних лет все чаще свидетельствуют о вариабельности клинического эффекта метронидазола в диапазоне от 58 до 100%, что, вероятно, связано с образованием биопленок и присутствием иных инфектов. Было показано, что метронидазол оказывается достаточно эффективным в присутствии планктонных микроорганизмов (не организованных в биопленки) и имеет значительно менее выраженное действие на биопленки [19].

Работы А. McMillan и соавт. [14], выполненные in vitro, демонстрируют эффективность метронидазола, сравнимую с таковой штаммов лактобактерий L. reuteri RC-14 и L. rhamnosus GR-1, по отношению к G. vaginalis и А. vaginae, а также его способность к неполному разрушению биопленок (рис. 2) за счет образования «отверстий» в них.

Общепризнанно, что лактобактерии, присутствующие во влагалище, играют существенную роль в поддержании условий, ограничивающих рост патогенных микроорганизмов и препятствующих возникновению рецидивов [20]. Полученные А. McMillan и соавт. данные позволили получить определенные доказательства того, что пробиотики, содержащие L. reuteri RC-14 и L. rhamnosus GR-1, в сочетании с антимикробными препаратами (метронидазол) могут оказать более выраженный эффект в отношении биопленок, образованных патогенными анаэробами.

В работе других авторов клиническое применение метронидазола (500 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней) в сочетании с пробиотиком 2 раза в день в течение 30 дней (1 капсула, содержащая L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri РК-14) обеспечило более высокую эффективность по сравнению с приемом одного метронидазола [21].

Второй вариант использования пробиотиков для предотвращения рецидивов БВ – их применение после первого этапа лечения антимикробными средствами – продемонстрировал вариабельные результаты, но с общим выводом в пользу такого подхода [20].

Полученные в последние годы данные о большом разнообразии микрофлоры влагалища при БВ могут быть еще одним объяснением его рецидивирующего течения. Имеются сведения о достижении лучшего терапевтического эффекта при применении комбинированных средств (например, вагинальных свечей, содержащих метронидазола 500 мг и миконазола 100 мг) при одновременном присутствии возбудителей БВ и вагинального кандидоза (ВК) или наличии кокковой флоры и для профилактики ВК после лечения [22].

Некультивируемые или труднокультивируемые микроорганизмы могут оказаться устойчивыми к метронидазолу. И, если эти микроорганизмы не будут идентифицированы до назначения терапии, лечение может оказаться неэффективным [23, 24]. Так, например, в Европейском руководстве по лечению заболеваний, сопровождающихся вагинальными выделениями, пациенткам с персистирующими и рецидивирующими симптомами, связанными с БВ или урогенитальным трихомонозом, перед повторным курсом лечения метронидазолом рекомендуется провести эмпирическую терапию против кокковой флоры, которая может захватывать активную нитрогруппу и приводить к снижению концентрации действующего вещества, провоцируя таким образом относительную резистентность к терапии метронидазолом [25].

В ряде публикаций было показано, что в исследованиях in vitro A. vaginae проявляет бóльшую чувствительность к клиндамицину, чем к метронидазолу [23, 24]. Между тем те же авторы предостерегают от назначения клиндамицина при первом эпизоде БВ, поскольку анаэробная флора быстрее формирует устойчивость к клиндамицину, чем к метронидазолу. Так, R Beigi и соавт. проанализировали чувствительность 1059 изолятов анаэробных бактерий, из которых менее 1% были резистентны к метронидазолу, 17% были резистентны к клиндамицину изначально и 53% стали резистентными после проведенной терапии этим препаратом [23].

Согласно российским рекомендациям, на втором этапе лечения БВ для профилактики рецидивов и ацидификации влагалищной среды показано применение кислот (молочной, аскорбиновой). В отношении применения лактобактерий указывается, что «дальнейшие исследования должны определить роль этих режимов в лечении БВ и предотвращении его рецидивов» [10]. Использование пробиотиков в исследованиях зарубежных авторов, особенно содержащих Lactobacillus, принесли положительные результаты [27], но пока они не имеют достаточной доказательной базы и не включены в рекомендации ведущих профессиональных сообществ.

Стратегия борьбы с ИППП на глобальном уровне

Предлагаемая ВОЗ стратегия борьбы с ИППП служит основой для совместных действий ВОЗ и государств-членов на глобальном, региональном и национальном уровнях.

В предлагаемой стратегии [2] сформулированы обязательства ВОЗ в рамках работы по достижению ряда целей и целевых показателей, направленных на ликвидацию к 2030 г. ИППП как угрозы здоровью населения в контексте обеспечения для всех людей в любом возрасте возможности иметь здоровую и благополучную жизнь.

Экспертами выделено три ИППП в качестве приоритетных направлений для стратегической работы во всем мире:

• Neisseria gonorrhoeae – вследствие растущего риска возникновения неизлечимых форм этого заболевания, а также риска коинфицирования другими ИППП, включая C. trachomatis.
• Treponema pallidum – элиминация врожденного сифилиса, что предполагает наличие высокоэффективных систем, обеспечивающих скрининг и лечение всех беременных женщин, а также борьбу с сифилисом в особых группах населения.
• Вирус папилломы человека (ВПЧ) – особое внимание должно быть уделено вакцинации в целях устранения риска развития рака шейки матки и остроконечных кондилом.

Глобальные целевые показатели во всем мире на 2030 г. (по сравнению с глобальными исходными показателями 2018 г.): сокращение числа случаев инфекций, вызванных T. pallidum – на 90%, вызванных N. gonorrhoea – на 90%; менее 50 случаев врожденного сифилиса на 100 тыс. живорожденных в 80% стран; охват иммунизацией против ВПЧ не менее 90% населения на национальном уровне (в странах, где имеются программы иммунизации).

Консультирование и меры, направленные на изменение поведения, предлагают первичную профилактику ИППП (включая ВИЧ), а также предотвращение нежелательной беременности.

Они включают:

• всестороннее просвещение по вопросам сексуальности, консультирование в отношении ИППП и ВИЧ до и после тестирования;
• консультирование в отношении более безопасного секса, пропаганду использования презервативов;
• меры, ориентированные на основные и уязвимые группы населения, такие как подростки, работники секс-индустрии, гомосексуалисты и лица, употребляющие инъекционные наркотики.

Заключение

Таким образом, применение антибиотиков в эпоху всевозрастающей резистентности микроорганизмов к ним как с лечебной, так и с профилактической целью должно быть строго обосновано. Любые произвольные решения, не подкрепленные доказательными данными, в отношении как необоснованного назначения, так и, наоборот, отказа от применения антибиотиков при наличии показаний, в т.ч. с профилактической целью, должны быть исключены.