Руководство по лечению гидраденита

Гидраденит (Hidradenitis suppurativa) — это хроническое кожное заболевание, при котором формируются болезненные воспалительные инфильтраты — скопления клеток, в данном случае лейкоцитов, которые проявляются уплотнением тканей. Со временем в инфильтратах скапливается гной. Он прорывается наружу с образованием свищевых ходов, которые потом рубцуются. Болезнь склонна к рецидиву ^[1]. Для обозначения гнойного гидраденита также используют термины «инверсное» и «апокриновое акне».

Впервые симптомы гидраденита описал французский анатом и хирург Альфред Вельпо в 1839 году ^[2]. Однако теория о том, что патология связана с потовыми железами появилась позже: её высказал французский хирург Аристид Вернейль в 1854 году. Он же и предложил название болезни: от греческого hydor — вода и aden – железа, а окончание -it указывает на воспаление ^[3].

В простонародье гидраденит называют сучьем выменем, так как воспалительные очаги похожи на соски собак.

Распространённость гидраденита

Распространённость патологии, по разным данным, составляет от 0,4 до 4 %. В среднем ею болеет около 1 % населения во всём мире, т. е. каждый сотый человек в течение жизни сталкивается с этим заболеванием ^[4][5]. При этом женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины ^[14].

У представителей негроидной расы обострения гидраденита протекают почти в 3 раза тяжелее, чем у людей европеоидной расы ^[17]. Распространённость заболевания в первой группе также выше: 1,3 % против 0,75 % ^[18]. Однако это может быть связано не с расой как таковой, а с большим процентом сопутствующих заболеваний (например, ожирением и диабетом), а также более низким уровнем жизни ^[19].

Первые симптомы обычно появляются в период полового созревания, но наиболее интенсивно болезнь проявляет себя у пациентов 20–40 лет ^[6].

Причины развития гидраденита

Ранее считалось, что патология появляется из-за нарушений в работе потовых желёз. Однако современные исследования показывают, что чаще гидраденит связан с патологией волосяного фолликула и является частью синдрома фолликулярной окклюзии — группы заболеваний со сходным механизмом развития (закупоркой устья фолликула), куда входят:

• конглобатное акне — «поверхностный» вариант гидраденита, при котором не формируются свищевые ходы, инфильтраты образуются на открытых участках тела ^[47];
• абсцедирующий и подрывающий перифолликулит головы — воспалительные очаги развиваются на голове ^[48];
• пилонидальная киста — воспаление канала в окружности межъягодичной складки, копчика или крестца ^[7].

Помимо синдрома фолликулярной окклюзии, гидраденит может развиваться вместе с другими болезнями:

• PASH синдром — сочетание гангренозной пиодермии, акне и гнойного гидраденита ^[8];
• PAPASH синдром — сочетание гнойного артрита, гангренозной пиодермии, акне и гнойного гидраденита ^[9];
• PASS синдром — сочетание гангренозной пиодермии, вульгарного акне, гнойного гидраденита и анкилозирующего спондилита ^[10].

В отличие от синдрома фолликулярной окклюзии вышеперечисленные болезни развиваются из-за гиперреактивности иммунной системы. Причиной становится не поражение волосяных фолликулов, а попадание в них каких-либо микроорганизмов. Даже незначительное их количество вызывает «неадекватную» реакцию иммунитета. В этом случае гидраденит относят к аутовоспалительным расстройствам ^[11].

Несмотря на вышеперечисленные причины, дисфункция потовых желёз всё-таки может играть определённую роль в развитии патологии. Например, нехватка определённых антибактериальных веществ в секрете потовых желёз способствует росту микроорганизмов и провоцирует развитие воспаления ^[12].

Болезнь может иметь наследственный характер: у 1/3 пациентов гидраденитом также болеет кто-то из родственников, при этом болезнь часто рецидивирует, т. е. появляется снова.

В других случаях патология развивается вследствие провоцирующего фактора, например в результате микротравмы волосяных фолликулов при бритье или при ношении тесной одежды ^[31]. После лечения болезнь, как правило, не возвращается ^[13].

К другим факторам риска относятся:

• Женский пол — причиной этому может быть разница в гормональном фоне, так как патология часто обостряется перед менструацией и регрессирует с наступлением менопаузы ^[15][16].
• Курение — это наиболее серьёзный фактор риска, который увеличивает частоту рецидивов и усугубляет тяжесть течения заболевания. 90 % пациентов с гидраденитом — курильщики ^[21]. Исследователи предполагают, что токсичные вещества (например, никотин, бензапирен и мышьяк) мешают отделяться отмершим клеткам, тем самым закупоривая волосяные фолликулы ^[22]. Также начинают выделяться провоспалительные медиаторы, меняется состав секрета потовых желёз, после чего лейкоциты мигрируют к волосяному фолликулу ^{[23][24][25][26]}. Всё это провоцирует развитие воспаления. Электронные сигареты и вейпы также могут отрицательно влиять на течение заболевания, так как в их парах содержится никотин.
• Избыточная масса тела и ожирение — в среднем индекс массы тела (ИМТ) пациентов с гнойным гидраденитом на 3 единицы больше, чем у здоровых людей ^[27]. Трение кожи на складках травмирует волосяные фолликулы, а скопление пота приводит к росту бактерий ^[28].
• Неправильное питание — сладости, жирная пища, молочные продукты и мучные изделия провоцируют обострения гидраденита ^[29]. Предполагается, что жиры и углеводы стимулируют синтез андрогенов и инсулина, которые меняют состав секрета потовых желёз ^[30].
• Повышенное потоотделение (гипергидроз) — усугубляет течение заболевания за счёт роста бактерий ^[32].
• Антиперспиранты — они блокируют потоотделение с помощью закупорки пор ^[33].
• Механическая эпиляция — она, как и бритьё, травмирует волосяные фолликулы, способствуя развитию болезни ^[34].
• Определённые профессии — постоянная работа руками или частая ходьба сопровождается трением кожи в подмышечных и паховых областях ^[35].

Помимо вышеперечисленных факторов гидраденит может быть связан с избытком андрогенных гормонов, заболеваниями щитовидной железы (гипо- и гипертиреозом), синдромом поликистозных яичников, сахарным диабетом 2-го типа, метаболическим синдромом, а также с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника и суставов ^{[30][36][37][38][39][40][41]}.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Обострение гидраденита начинается с появления воспалительного инфильтрата размером до 2 см. Уплотнения развиваются глубоко в коже, на стыке дермы и подкожно-жировой клетчатки, где располагаются апокриновые потовые железы, обычно в подмышках и паху. За 12–48 часов до появления инфильтрата может появиться жжение, зуд, прострелы, боль или ощущение тепла. При больших или множественных очагах повышается температура ^[42].

Затем кожа в области инфильтрата краснеет и отекает, а прощупывание начинает сопровождаться резкой болью. Уплотнение становится горячим на ощупь. На этапе нагноения центральная часть очага размягчается из-за скопления жидкости. Также могут увеличиться близлежащие лимфатические узлы ^[1].

Если пациент сам вскрывает инфильтрат, образуется свищевой ход, из которого в течение 1–2 месяцев выделяется гной. Когда инфекционный очаг расположен глубоко, гной может сохраняться до нескольких лет. В дальнейшем свищевой ход заживает и формируется щелевидный рубец.

К другим проявлением гидраденита относят открытые комедоны (чёрные угри) — закупоренные волосяные фолликулы. Чёрные точки в данном случае являются ничем иным, как окисленными «пробками» из слущенных клеток в выходном отверстии фолликула.

Помимо подмышек и паха гидраденит может развиться на внутренней поверхности бёдер (ближе к паху), в промежности, на лобке, вокруг анального отверстия, в складке под грудью и в межгрудной складке, в области сосков и ареол, а также в области больших половых губ, на мошонке и крайней плоти.

Чтобы лучше понять механизм развития гидраденита, необходимо обратить внимание на строение волосяных фолликулов и потовых желёз.

У волосяного фолликула есть 3 отдела: воронка (выходное отверстие), перешеек и нижний отдел. В перешеек открываются протоки сальных и потовых желёз, а нижний отдел содержит волосяную луковицу ^[44].

Выделяют 2 основных типа волосяных фолликулов: пушковые и терминальные ^[45]. К терминальным волосам относят все явно заметные волосы: на волосистой части головы, лице, груди, животе, спине, ногах, руках, в паху и подмышках. К ним также относятся брови и ресницы. Незаметные с первого взгляда пушковые волосы покрывают всю оставшуюся часть тела, кроме ладоней и подошв.

Также существует 2 типа потовых желёз: апокриновые и эккриновые ^[46]. Если клетка выделяет секрет через специальные каналы на своей поверхности и при этом не разрушается, это эккриновая железа. При разрушении клетки железу называют апокриновой.

Апокриновые железы связаны с волосяными фолликулами. Бóльшая их часть располагается в подмышках и паху, однако определённое количество также находится и в других частях тела. Их секрет достаточно густой и неприятно пахнет из-за ферментации нормальной микрофлоры кожи.

Потовые железы эккринового типа не связаны с волосяными фолликулами и выделяют более жидкий секрет. Они относительно равномерно распределены по всей поверхности тела, однако больше всего их на ладонях и подошвах. Если эти железы работают неправильно, повышается потоотделение.

В норме клетки волосяного фолликула постоянно обновляются: старые клетки засыхают и «выпадают» через выходное отверстие, а на их место приходят новые. Но если отмершие клетки не могут «отпадать» и скапливаются в выходном отверстии фолликула, образуется своеобразная «пробка». С поверхности кожи через микроскопические ходы в неё проникают бактерии и начинают быстро размножаться. Тогда иммунная система запускает инфекционный воспалительный процесс, после чего формируется глубоко расположенный инфильтрат и начинается нагноение.

Мифы о гидрадените

Вокруг патологии образовалось много домыслов, которые не соответствуют действительности:

• «гидраденит — это инфекционное заболевание» — бактериальная инфекция может быть только следствием болезни, истинной причиной её развития является то, что организм «неадекватно» реагирует на бактерии или не может контролировать их рост;
• «гидраденит связан с нечистоплотностью» — нечистоплотность может спровоцировать обострение за счёт увеличения количества бактерий, однако причины патологии кроются в индивидуальных особенностях организма;
• «гидраденит заразный» — бактерии, которые провоцируют обострения гидраденита входят в нормальную микрофлору кожи, т. е. они есть у всех людей, и обычно не вызывают воспаления, поэтому заразиться гидраденитом нельзя.

В зависимости от выраженности симптомов и количества перенесённых рецидивов выделяют 3 стадии развития заболевания:

• I стадия — появляются единичные изолированные узлы с возможным их нагноением, рубцов и свищевых ходов нет;
• II стадия — наступает после многочисленных обострений и характеризуется наличием множественных рубцов и единичных изолированных свищевых ходов;
• III стадия — образуется большое количество сливных свищевых ходов и рубцов, деформирующих кожу ^[49].

Также существует разделение на фенотипические группы (по совокупность признаков). Такая классификация учитывает не только степень выраженности симптомов, но также месторасположение очагов и отдельные проявления, которые наблюдаются не во всех случаях гидраденита:

• обычный тип — классический вариант гидраденита;
• гидраденит по типу фрикционного фурункула — классический вариант болезни, при котором периодически появляются очаги в местах повышенного трения, например в нижней части живота, на задней поверхность бёдер и ягодицах;
• гидраденит по типу рубцующего фолликулита — помимо характерных проявлений, наблюдается множество мелких поверхностных воспалительных очагов в зонах повышенного трения с формирование рубцов при заживлении;
• конглобатный гидраденит — характеризуется сочетанием типичных проявлений гидраденита и конглобатного (шаровидного) акне на лице и спине без образования свищевых ходов и нагноения;
• эктопический тип — признаки конглобатного акне сопровождаются выделением гноя;
• синдромальный тип — гидраденит сочетается с другими воспалительными заболеваниями (PASH, PAPASH и PASS синдромы) ^[50].

При неблагоприятном развитии болезни может развиться:

• Келоидные рубцы. Они развиваются в результате неконтролируемого роста рубцовой ткани, которая прорастает в здоровые ткани и вызывает боль, жжение и зуд. Некоторые пациенты склонны к формированию таких рубцов, поэтому их основной проблемой становятся не обострения гидраденита, а образующийся впоследствии келоидный рубец ^[51]. Они также снижают растяжимость кожи, поэтому если рубец появится на сгибательных и разгибательных поверхностях, он может сковывать движения сустава ^[52].
• Рак кожи. Долгое и тяжёлое течение гидраденита с многократными рецидивами и длительно незаживающими гнойными свищами могут вызвать рак кожи в области хронического воспаления ^[53].
• Хронический болевой синдром. Иногда длительная непроходящая боль может быть главной жалобой пациента, требующей специальной тактики лечения ^[54].
• Амилоидоз. В ходе воспалительного процесса печень выделяет белок — сывороточный амилоидный протеин А. Если воспаление долгое, этот белок накапливается в различных органах и тканях организма, мешая им работать, т. е. амилоидоз развивается при длительном и тяжёлом течении гидраденита ^[55]. Это состояние может сопровождаться хронической почечной недостаточностью, циррозом печени, аритмией, нарушением работы желудочно-кишечного тракта и т. д.
• Анемия. Ттак как железо помогает бактериям расти, при долгом воспалении организм «консервирует» его запасы. Соответственно, концентрация гемоглобина (белка, переносящего кислород) в крови снижается и развивается анемия. Обычно она носит лёгкую степень тяжести и никак не проявляется, однако в тяжёлых случаях пациент может испытывать общую слабость, сонливость, лёгкую утомляемость, головокружение и эпизоды потери сознания ^[56].
• Стигматизация и социальная изоляция. Многие считают, что гидраденит это «болезнь нечистоплотных людей», поэтому некоторые пациенты испытывают значительный психологический дискомфорт. Неприятный запах, сопровождающий обострения, и необходимость часто открывать больничные листы приводят к трудностям с трудоустройством. Больным стыдно показать своё тело, например выйти на пляж, пойти в спортзал, душ, бассейн и т. д. В итоге это приводит к социальной изоляции ^[57].

Также у пациентов с гидраденитом может развиться флегмона подкожно-жировой клетчатки и сепсис, но пока врачи не сообщали о пациентах с такими осложнениями. Чисто теоретически, если инфильтрат расположен слишком глубоко, гной может прорваться в подкожно-жировую клетчатку, в которой ещё нет защитных клеток иммунитета. В таком случае гнойно-воспалительный процесс развивается «по нарастающей», распространяясь по рыхлой клетчатке как по «губке», разрушая здоровые ткани. В ответ на этот процесс иммунитет выделяет огромное количество веществ, стимулирующих воспалительный процесс: они всасываются в кровоток и оказывают системное воздействие, так что «воспаляется» весь организм — начинается сепсис. В тяжёлых случаях сепсис может закончиться летальным исходом. Однако врачи пока не сообщали о пациентах с такими осложнениями.

Обычно врач не испытывает трудностей при постановке диагноза, так как болезнь сопровождается характерными болезненными воспалительными инфильтратами кожи в подмышках и паху. Необходимость дообследования определяют индивидуально.

Лабораторная диагностика

Общий клинический анализ крови может выявить повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз), С-реактивного белка и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Эти изменения указывают лишь на наличие и степень выраженности воспаления и обычно не влияют на тактику лечения.

Несмотря на вероятную роль гормонов в течении заболевания, анализы обычно не показывают никаких отклонений от нормы, однако в некоторых случаях они всё же есть, поэтому пациентов просят сдать кровь на ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ЛГ (лютеинизирующий гормон), тестостерон, эстроген и прогестерон ^[30].

Чтобы исключить сопутствующую патологию щитовидной железы, назначают анализ крови на ТТГ (тиреотропный гормон). Если его показатель выходит за пределы нормы, пациент также проверяет концентрацию сТ3 (свободного трийодтиронина) и сТ4 (свободного тироксина).

При подозрении на сахарный диабет и метаболический синдром анализируют липидный профиль: определяют уровень общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов, а также уровень гликированного гемоглобина в крови.

Инструментальная диагностика

Чтобы исключить синдром поликистозных яичников у женщин, врач собирает данные гинекологического анамнеза: количество беременностей, родов, абортов, регулярность менструаций и т. д.). В дополнение к вышеуказанному анализу крови на половые гормоны им проводят УЗИ органов малого таза ^[58].

Также делают УЗИ мягких тканей, чтобы проверить наличие нагноений. Если гноя нет, есть шанс обойтись консервативными методами лечения, например антибиотикотерапией. Когда же УЗИ показывает признаки нагноения, проводят хирургическое лечение. В ходе операции дополнительно выполняют забор материала для бактериологического исследования (посева), чтобы определить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Также посев берут при наличии свища.

Если при консервативном лечении свищ долго не заживает и на очаге постоянно появляются изъязвления, целесообразно выполнить биопсию, чтобы исключить рак кожи.

В исключительных случаях назначают МРТ мягких тканей, которая определяет глубину распространения и размещение свищевых ходов ^[59]. Обычно это исследование выполняют пациентам с длительным тяжёлым гидраденитом. По результатам исследования определяют объём операции.

Дифференциальная диагностика

Кроме гидраденита, похожую клиническую картину могут иметь конглобатное акне, фурункулы, нагноившаяся эпидермальная киста и пилонидальная киста (эпителиальный копчиковый ход).

Прежде чем начать лечение, врач должен объяснить пациенту, как и почему у него развилась болезнь, подчеркнуть, что гидраденит не является следствием какой-либо инфекции, не заразен и не связан с нечистоплотностью. Это не только прояснит ситуацию, но и поможет настроиться на позитивный лад. Последующая тактика лечения зависит от стадии заболевания.

Лечение гидраденита I стадии

На раннем этапе, когда ещё нет нагноений, применяют местную антибактериальную терапию: 1%-й клиндамициновый гель (Далацин), 2%-ю мазь или крем фузидовой кислоты (Фуцидин) ^[60][81].

Иногда в очаг поражения вводят топические глюкокортикостероиды (в частности, Триамцинолон). Они в течение 72 часов останавливают воспалительный процесс, но также имеют побочные эффекты: атрофию кожи в области инъекции, гипопигментацию (потерю пигмента) и образование «холодного» абсцесса — скопления гноя без активного воспаления ^[61].

В случае нагноения единственным методом лечения является хирургический: очаг вскрывают, очищают и выкачивают гной. Операцию проводят амбулаторно под местной инфильтрационной анестезией.

После вскрытия гидраденита берут посев и промывают рану растворами антисептиков. Чтобы края не склеивались и в ней не скапливался гной, устанавливают дренаж — марлевую турунду или резиновую полоску (обычно от перчатки). В течение нескольких следующих дней пациенту промывают рану, меняют дренажи и делают перевязки. Всё это происходит до тех пор, пока рана не очистится полностью. После этого на неё накладывают повязки с антибактериальной мазью и ждут полного заживления.

Лечение гидраденита II стадии

При наличии сразу нескольких воспалительных очагов и единичных свищевых ходов, помимо местного лечения, используют системную антибиотикотерапию. В первую очередь применяют антибиотики тетрациклинового ряда (например, Доксициклин), в более тяжёлых случаях — комбинацию Клиндамицина и Рифампицина. Возможно применение и других антибактериальных препаратов ^[53][62].

Как и при терапии акне, в лечении гидраденита могут помочь ретиноиды, например Ацитретин (Изотретиноин в этом случае неэффективен) ^[63]. Эти препараты замедляют разрастание кератоиноцитов и не дают им закупорить волосяной фолликул. Однако у них есть и побочные эффекты: сухость и шелушение кожи, ломкость ногтей, головная боль. Ретиноиды также влияют на развитие плода, поэтому до начала терапии женщинам необходимо выполнить тест на беременность, а также соблюдать двойную контрацепцию (барьерную и любую другую) за месяц, во время и в течение двух лет после курса лечения ^[64].

Так как обострения гидраденита могут быть связаны с изменениями гормонального фона, женщинам иногда назначают антиандрогенные препараты (Ципротерон, Спиронолактон, Финастерид) и пероральные контрацептивы ^[66].

В качестве дополнения используют Цинк, который препятствует миграции лейкоцитов, тем самым останавливая воспаление ^[65]. Также рекомендуют принимать витамины Д и B12 и Омега 3 ^[67].

Лечение гидраденита III стадии

Если вышеперечисленные методы не принесли результата, пациенту могут назначить препараты, которые подавляют гиперреактивность иммунной системы с помощью разных механизмов: Адалимумаб, Инфликсимаб, Этанерцепт, Устекинумаб или Анакинру ^{[68][69][70][71][72]}. Однако они дорого стоят, а также повышают риск развития вторичных инфекций, в частности — туберкулёза.

На этом этапе чаще всего прибегают к хирургическому лечению, в ходе которого удаляют необратимо изменённую кожу и подкожно-жировую клетчатку вместе со всеми свищевыми ходами, т. е. всю зону, в которой расположены апокриновые потовые железы, что исключает возможность рецидивов.

После иссечения поражённых тканей остаётся большая открытая рана. Существует два варианта дальнейшего развития событий: либо рана заживает самостоятельно с помощью так называемого вторичного натяжения, когда рана заполняется рубцовой тканью и затем зарастает, либо её закрывают с помощью пластики местными тканями, кожно-жировым лоскутом или свободным кожным трансплантатом.

Если рана заживает вторичным натяжением, за ней нужно долго ухаживать (примерно несколько месяцев). В дальнейшем из-за плохой растяжимости рубца могут появиться ограничения в движении сустава (дерматогенная контрактура). С другой стороны, при регулярных перевязках снижается риск развития инфекционных осложнений, поэтому такой метод считается надёжным. Чтобы ускорить заживление, рану закрывают свободным кожным трансплантатом.

Местные ткани или кожно-жировой лоскут, которыми прикрывают рану, хирург «выкраивает» из здоровой кожи пациента. Процесс заживления в таком случае составляет 2–3 недели. Этот метод исключает образование грубого рубца, поэтому риск развития дерматогенной контрактуры минимален. Однако существует вероятность нагноения раны. Чтобы этого избежать, пациенту необходимо тщательно подготовиться к операции, а сам гидраденит должен находиться на стадии ремиссии.

Среди минусов хирургического лечения выделяют болевой синдром, риски развития осложнений, необходимость соблюдать охранительный режим и делать регулярные перевязки до полного заживления ран.

Поскольку заболевание связано с индивидуальными особенностями организма, полного излечения достичь сложно. Однако если контролировать патологию, в этом нет необходимости, поэтому основными целями терапии гидраденита является уменьшение частоты и тяжести рецидивов, а также увеличение продолжительности ремиссий.

Большие надежды возлагают на генно-инженерную биологическую терапию (например, на препараты Адалимумаб, Инфликсимаб, Этанерцепт и т. д.). В крайних случаях делают операцию.

Профилактика гидраденита

Очень важно соблюдать меры профилактики развития рецидивов:

• отказаться от курения ^[73];
• нормализовать массу тела (однако нельзя слишком быстро сбрасывать лишний вес, так как в этом случае появляются избыточные складки кожи) ^[74];
• делать лазерную эпиляцию — периодические сеансы лазерной эпиляции предположительно подавляют активность клеток волосяных фолликулов ^[75];
• отказаться от антиперспирантов — использовать дезодаранты, так как они не закупоривают поры ^[33];
• носить удобную одежду — одежда из «дышащих» тканей с содержанием серебра и хорошей абсорбционной способностью (например, изготовленные по технологии Sanitized) позволяет снизить потоотделение и предотвратить размножение бактерий, также существует специальная одежда для людей с гидраденитом от фирмы HidraWear: футболки и трусы-боксеры с впитывающими прокладками на подмышках и в паху, или можно использовать отдельные впитывающие повязки ^[76];
• проходить ботулинотерапию — снижает интенсивность потоотделения ^[77];
• соблюдать средиземноморскую диету — в рацион должны входить фрукты, овощи, орехи, рыба, бобовые, цельнозерновые продукты и курица, лучше воздержаться от кисломолочных продуктов и тех, что содержат дрожжи (пива, кваса, свежей выпечки, кефира и винограда) ^{[36][78][79][80]}.