Особенности нутритивной поддержки больных с хронической болезнью почек
Статьи
Опубликовано в журнале, Нефрология. 2006. Том 10. №3. А.Г. Кучер, И.Г. Каюков
Кафедра пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Россия
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, лечебное питание, малобелковая диета, кетостерил, соевые протеины.
Peculiar qualities of nutritional maintenance of patients with chronic kidney disease
A.G. Kucher, I.G. Kayukov
Key words: chronic kidney disease, dietotherapy, low-protein diet, ketosteril, soy proteins.
Состояние питания является важным фактором, который оказывает влияние на заболеваемость и смертность у больных c заболеваниями почек, особенно в терминальной стадии [1]. Среди многих факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на исходы у таких пациентов, ведущую роль играет белково-энергетическая недостаточность (БЭН) [2]. Таким образом, состояние питания в плане исходов у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) приобретает стратегическое значение. Еще более значимым становится его важность с учетом появившейся в обиходе нефрологов новой концепции — понятия хронической болезни почек (ХБП), позволяющей еще в большей степени повысить роль лечебного питания, передвинув его начало на более ранние этапы. В то же время, несмотря на важность лечебного питания в терапии больных с почечными заболеваниями в отечественной литературе, в отличие от зарубежной, нам удалось обнаружить немного сведений о данном виде лечения [2]. Чтобы восполнить этот пробел, и предпринята попытка освещения состояния этой проблемы на современном этапе.
Кратко напомним основные положения о ХБП. Хроническая болезнь почек — это «наличие повреждения почек или снижения уровня функции почек в течение трех месяцев и более, независимо от диагноза» [3]. Классификация ХБП (табл.1), наглядно демонстрирует уровень начала лечебного питания или нутритивной поддержки [3].
Таблица 1 Классификация хронической болезни почек
.
Стадия | Характеристика | СКФ, мл/мин/1,73 м2 | Мероприятия |
I | Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ | ≥90 | Диагностика и лечение основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений |
II | Поражение почек с умеренным снижением СКФ | 60-89 | Те же мероприятия. Оценка скорости прогрессирования |
III | Средняя степень снижения СКФ | 30-59 | Выявление и лечение осложнений. Малобелковая диета |
IV | Выраженная степень снижения СКФ | 15-29 | Подготовка к почечной заместительной терапии |
V | Почечная недостаточность | <15 | Почечная заместительная терапия |
Примечание. Наличие факторов риска при скорости клубочковой фильтрации ≥90 мл/мин требует наблюдения и проведения мероприятий по снижению риска развития патологии почек. СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
Среди многих факторов риска, оказывающих отрицательное воздействие на почки, можно отметить следующие: лекарственные препараты с нефротоксичным действием (антибиотики аминогликозидового ряда, препараты золота, нестероидные противовоспалительные средства, Д-пеницилламин, рентгеноконтрастные вещества и др.), артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, курение, злоупотребление пивом (больше 1,0-1,5 л в день в течение длительного времени). Существенно, что при помощи определенных диетических мероприятий удается значительно уменьшить отрицательное воздействие на функцию почек некоторых из приведенных выше факторов, а именно: артериальной гипертензии, ожирения, сахарного диабета.
При ожирении важен переход на гипокалорийные диеты (не более 1700 ккал/сутки), полное запрещение употребление алкоголя, использование адекватных физических нагрузок (например, ежедневная ходьба от 3 до 5 км), исключение сверхмодных специальных диет для похудания и пищевых добавок, а также, возможно, использование лептина[4].
Наличие у пациента артериальной гипертензии требует поддержания целевого уровня артериального давления путем использования моно- или комбинированной терапии антигипертензивными препаратами (предпочтение отдается блокаторам ангиотензин-превращающего фермента или блокаторами AT1-рецепторов ангиотензина II). Диетическая коррекция гипертензивного синдрома заключается в ограничении поваренной соли (до 8 г/сут), консервированных продуктов, пряностей, копченостей, острых блюд, жидкости (не более 2 л/сут). Предпочтение должно отдаваться растительной пище, калорийность рациона от 30 до 35 ккал/сут, целесообразен один разгрузочный день в неделю [5]. Благоприятный эффект имеет сауна или баня с температурой воздуха не более 80° С 1-2 раза в неделю.
У больных сахарным диабетом необходимо особенно строго соблюдать предписанную диету на протяжении всего срока заболевания. В данной лекции мы не будем приводить рекомендации по лечебному питанию пациентов с сахарным диабетом до развития диабетической нефропатии, так как они подробно излагаются и предоставляются врачами-эндокринологами. В то же время при выявлении у больного диабетической нефропатии возникают особенности диетических режимов, на которых мы остановимся в соответствующем разделе.
Особенности нутритивной поддержки в зависимости от стадий ХБП
При наличии I стадии ХБП проводятся мероприятия по диагностике и лечению основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В зависимости от основного заболевания пациентам необходимо рекомендовать и соответствующую диету. В этой стадии не требуется ограничения белка (в России за норму можно принять 1 г/кг массы тела в сутки), калорийность рациона не должна превышать 35 ккал/кг/сут, количество потребляемой жидкости не более 2 л/сут. Ограничивается поваренная соль до 8 г/сут. Предпочтение должно отдаваться растительным жирам и сложным углеводам.
Во второй стадии ХБП осуществляются меры, направленные на уменьшение скорости прогрессирования ХБП [5]. В диете требуется ограничение белка с обычными продуктами питания, но не ниже 0,8 г/кг/сут. Около 60% протеинов должны составлять протеины высокой биологической ценности (яичный протеин, белок мяса, рыбы, сои). Энергетическая ценность рациона 35 ккал/кг/сутки. Около 55% энергоемкости рациона следует обеспечивать за счет углеводов, 35% — за счет жиров. Преимущество имеют полиненасыщенные жиры, ограничиваются продукты с высоким содержанием холестерина, предпочтение отдается сложным углеводам. Ограничения поступления калия, фосфора не требуется. Употребление алкоголя допускается только по усмотрению врача.
В третьей стадии ХБП все усилия направлены на выявление и лечение осложнений, главным образом артериальной гипертензии [5]. Как уже указывалось выше, наряду с обязательной лекарственной антигипертензивной терапией практикуется ограничение поваренной соли до 6-8 г/сут и воды до 2 л/сут. Вторым направлением в этой стадии ХБП являются мероприятия по уменьшению скорости прогрессирования ХБП. Для этой цели используются ингибиторы АПФ, блокаторы AT1-рецепторов ангиотензина II (независимо от наличия или отсутствия гипертензионного синдрома), а также малобелковая диета (МБД).
Заметим, что высокое содержание белка в современном рационе жителей большинства развитых стран не только благо, но может нести и ряд негативных моментов, в том числе связанных с влиянием на состояние почек. Наиболее четко эти проблемы разработаны в отношении влияния высокого потребления белка на состояние внутригломерулярной гемодинамики.
Хорошо известно, что белковая нагрузка приводит к нарастанию почечного кровотока и СКФ. С другой стороны, она вызывает уменьшение коэффициента гломерулярной ультрафильтрации (Kf), которое, предположительно, рассматривается как компенсаторная реакция, призванная ограничить неконтролируемое повышение СКФ. Если учесть, что при патологии почек базальная величина Kf зачастую оказывается сниженной, то можно предположить, что дальнейшее снижение исходно невысокого Kf на фоне поступления значительных количеств протеина будет создавать и большую степень противодействия нарастанию гломеруляр ного кровотока или капиллярного гидростатического давления. Для преодоления этого противодействия почкам приходится далее увеличивать объем почечного кровотока, Таким образом, замыкается патологический круг усугубления внутриклубочковой гипертензии (рис. 1).
Рис.1. Схема развития и усугубления внутригломерулярной гипертенззи при высоком потреблении белка.
Отсюда, в частности, может следовать то, что при одинаковых уровнях значительного поступления протеина степень интрагломерулярной гипертензии у больных с почечной патологией может оказаться большей, чем у здоровых людей. Все это служит дополнительным теоретическим обоснованием целесообразности включения малобелковой диеты в программы консервативныой терапии уже довольно ранних стадий ХБП [6].
Результаты наших исследований с проведением пероральных белковых нагрузок здоровым людям и пациентам с ХБП позволили также сделать предположение о том, что высокое потребление белка не ограничивается воздействием на состояние почечной гемодинамики. Оказалось, что у здоровых добровольцев и некоторых пациентов с нефропатиями высокое потребление протеина ведет не только к росту СКФ, но и увеличивает абсолютную экскрецию осмотических веществ с мочой при неизменных величинах их экскретируемой фракции. Отсюда нетрудно подсчитать, что в такой ситуации транспортная нагрузка на одну канальцевую клетку (или единицу площади поверхности канальца) в условиях послебелковой гиперфильтрации окажется выше, чем при умеренном потреблении белка (рис. 2).
Рис.2. Пример, поясняющий формирование транспортной перегрузки тубулярных клеток в условиях гиперфильтрации, индуцированной нагрузками белком или его дериватов. А — обычные условия, Б — состояние гиперфильтрации. P — концентрация условного вещества в плазме крови, F, U, U V, R, EF — фильтрационный заряд, концентрация в моче. абсолютная экскреция, абсолютная реабсорбция, экскретируемая фракция этого вещества, V — минутный диурез.
При пропорциональном росте СКФ и абсолютной экскреции в полтора раза неизменное число тубулярных клеток вынуждено реабсорбировать значительно больше вещества, что резко увеличивает нагрузку на одну клетку [6].
Логично ожидать, что рационы со значительным содержанием протеинов способны содействовать и перегрузке канальцевого аппарата почек с последующим развитием его гипертрофии и в дальнейшем усугублением тубулоинтерстициальных повреждений [6].
В конечном итоге можно выделить следующие адаптивные механизмы питания с ограничением протеинов в отношении почек:
- кетостерила,
- соевого изолята,
- эссенциальных аминокислот.
Следует, помнить, что общая доза белка вместе с добавками не должна превышать 0,6 г/кг/суткиНазначение МБД, прежде всего, направлено на уменьшение нефросклероза и отдаление срока начала заместительной терапии. Конкретные механизмы замедления процессов склерозирования в почечной ткани под влиянием малобелкового рациона раскрыты не полностью. Однако известно, что при использовании МБД снижается образование оксида азота, различных токсических продуктов (гуанидина, индоксил-сульфата и др.), индуцирующих выработку трансформирующего фактора роста, тканевого ингибитора металлопротеиназ, про-альфа-1-коллагена — известных стимуляторов образования соединительной ткани. Малобелковые диеты с добавлением к рациону соевого белка также уменьшают степень склерозирования в почках, главным образом за счет угнетения тирозин-протеинкиназы, мощного склерозстимулирующего агента. В последние годы получены интересные данные о роли индоксил-сульфата в развитии нефросклероза (рис. 3). Рис. 3. Метаболизм индоксил-сульфата (И-С). Использование МДБ (возможно, в комбинации с энтеросорбентами) позволяет уменьшить скорость прогрессирования ХБП и отсрочить начало заместительной терапии. Соблюдение режима питания и характера диетических воздействий позволяет «выиграть» от 16 до 24 месяцев бездиализного лечения. Например, под нашим наблюдением находятся двое больных с ХБП III-IV стадии (у обоих мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, подтвержденный нефробиопсией), строго соблюдающих диету, у которых показатели азотистого обмена остаются повышенными и стабильными в течение 64 и 72 месяцев соответственно. В качестве дополнений в малобелковых диетах наиболее широко применяются соевый белок (соевый изолят) [7] и кетостерил [8]. Соевый изолят SUPRO 760 более чем на 90% состоит из очищенного растительного протеина, содержание углеводов составляет — 0,3%, жиров -1,0%. В составе продукта отсутствуют фосфор, холестерин, в следовых количествах представлены Na, K, Ca, Cl. Соевый белок представляет интерес, так как он, являясь продуктом растительного происхождения, содержит все незаменимые аминокислоты в наиболее приемлемых физиологических соотношениях. По качеству белка соевые белки сравнимы с протеинами яиц, в меньшей степени, чем животный белок, способны вызывать гиперфильтрацию, хорошо поддаются кулинарной обработке, имеют более низкую аллергенность по сравнению с животными белками, значительно дешевле смеси эссенциальных аминокислот и кетоаналогов. Также известно о свойствах соевых белков уменьшать риск онкологических заболеваний, снижать выраженность проявлений климактерического синдрома, замедлять развитие остеопороза, снижать холестерин и повышать уровень гемоглобина в крови. В качестве второго популярного компонента МБД выступает препарат кетостерил. Он имеет следующий состав (формула Циммермана):
Пищевые продукты | Рекомендуется | Не рекомендуется |
Мясо, домашняя птица, рыба всех сортов | Около 100-150 г/ сут | Рыбные консервы, копченые рыба, мясо |
Субпродукты | Не рекомендуются | Все сорта |
Колбаса | Около 50 г в сутки | Колбасы жирных сортов |
Яйца | 1-2 яйца еженедельно | Яичный порошок |
Масла, жиры | Диетический маргарин, растительные масла (оливковое, подсолнечное, репейное, кукурузное) | Топленый жир, шпик, майонез |
Овощи, картофель | При нормальном содержании калия разрешены все овощи, салаты и картофель. При повышенном содержании калия овощи и картофель должны быть вымочены в воде, хлебобулочные изделия, подслащенные сахарином | Горох, бобы, чечевица, маслины, спаржа, готовые блюда из картофеля |
Молоко, сметана, творог, молочные продукты | 150 г в сутки | Сухое молоко, сгущенное молоко |
Сыр | Около 40 г в сутки | Плавленые сыры |
Зерновые продукты, хлеб, хлебобулочные изделия | Рис, макаронные изделия, мука, манная крупа, хлеб всех сортов в малых количествах, хлеб «Здоровье», хлебобулочные изделия, подслащенные сахарином | Изделия из муки грубого помола, отруби, овсяные хлопья, ржаной хлеб, хлебобулочные изделия, подслащенные сахаром |
Сахар и кондитерские изделия | Сахарин в таблетках и жидкий, в малых количествах кондитерские изделия, подслащенные сахарином, диетический мармелад | Сахар, мед, кондитерские изделия, изготовленные из сахара, какаосодержащие кондитерские изделия, шоколад |
Фрукты | При нормальном содержании калия разрешены все виды фруктов. При повышении концентрации калия только раз в день около 100 г фруктов в сыром виде или 150 г компота | Сушеные фрукты (киви, курага, бананы и т.д.) |
Напитки | Кофе, чай, лимонад, минеральная вода, количество жидкости индивидуально | Быстрорастворимые напитки, какаосодержащие напитки, кола, сахаристые напитки. При повышении концентрации калия -фруктовые и овощные соки |
Приправы | Поваренная соль индивидуально, травы и приправы в малых количествах | Заменители поваренной соли и изготовленные с ее использованием продукты, дрожжевой экстракт, томатная паста, кетчуп |
Алкоголь | Рекомендуется при ГД | Все виды |
Особенности лечебного питания больных с сахарным диабетом с диабетической нефропатией в додиализном периоде
Принципы лечебного питания у пациентов с доказанной диабетической нефропатией (III — начало V стадии диабетической нефропатии по классификации C.E. Mogensen) сходны [11]. При выявлении признаков ДН необходимо ограничивать поступление белка с пищей. В отношении данных категорий больных используются подходы к лечебному питанию, характерные для додиализного периода ХБП. Доза протеина обычно составляет 0,6 г/кг массы тела в сутки. При этом общая энергообеспеченность рациона должна достигать примерно 35 ккал/кг массы тела в сутки [12]. Несоблюдение требования по энергоемкости через некоторое время может привести к развитию гипокалорийности и недостаточности питания, основным проявлением которой является снижение веса. Для обеспечения надежного состояния питания, учитывая уменьшенное поступление белка, в рационе приходится увеличивать долю либо углеводов, либо жиров. Для энерговозмещения предпочтительнее углеводы. Повышение количества углеводов содействует улучшению эффекта инсулина и снижению инсулинорезистентности. Напротив, увеличение в рационе насыщенных жиров способствует угнетению действия инсулина, хотя преобладание в рационе полиненасыщенных жиров ингибирующим влиянием на эффект этого гормона не обладает. Таким образом, больным диабетом с наличием ДН следует рекомендовать диету с ограничением белка. Дефицит энергии необходимо компенсировать за счет не жиров, а углеводов. Уровень гликемии должен регулироваться адекватной дозой инсулина или увеличением приема пероральных антидиабетических средств. В лечебном питании больных с инсулинозависимым сахарным диабетом количество потребляемых углеводов принято оценивать по хлебным единицам (ХЕ). Одна ХЕ соответствует 12 г углеводов. Она представляет собой кусочек черного ржаного хлеба грубого помола или специального хлеба для диабетиков, содержащего добавки овса. В реальности ХЕ примерно равна куску кирпичика черного хлеба, разрезанного вдоль пополам и потом еще раз разрезанного на кусочки толщиной около 1 см. Масса такого кусочка хлеба составляет около 25 г. В питании пациентов с СД типа II необходимости в учете потребления углеводов по ХЕ нет. В этом случае важнее подсчитывать калорийность (энергообеспеченность) пищи по общим принципам. При «сгорании» в организме 1 г белка получается 4 ккал, 1 г жира — 9 ккал, углеводов — 4 ккал, 1 г алкоголя — 7 ккал.Заметим, что в реальности назначение МБД пациентам с сахарным диабетом представляет очень большую сложность. Особенно это касается больных с СД типа I. Эти люди иногда с детства воспитаны на необходимости соблюдения совсем других принципов питания. Зачастую такая точка зрения поддерживается и врачами-эндокринологами, плохо знакомыми с теми возможностями, которые может дать МБД для контроля за течением ДН. Практика применения МБД, причем не только пациентам с СД, свидетельствует о том, что использование данного вида терапии требует очень тесного сотрудничества между врачом и больным. При этом пациент должен доверять лечащему доктору, осознавать тяжесть своего состояния и свои перспективы. Если больной не настроен на соблюдение рекомендаций по лечебному питанию, то лучше не настаивать на применении МБД.Наш опыт использования малобелковых диет у пациентов с ХБП свидетельствует о том, что наиболее четко склонны выполнять соответствующие предписания женщины, имеющие малолетних детей, которых они хотят «дотянуть» до более-менее зрелого возраста, пока им самим не окажется абсолютно необходимой заместительная почечная терапия. Эти же пациентки обычно очень строго соблюдают и рекомендации по приему соответствующих лекарственных препаратов. Второй категорией больных с ХБП, готовых выполнять соответствующие диетические предписания, нередко являются военнослужащие, обычно уже находящиеся в отставке. Эти люди в силу воспитания склонны к порядку и дисциплине. Очень сложно добиться исполнения рекомендаций по лечебному питанию у подростков или молодых пациентов с ХБП, которые долгое время не понимают тяжести своего состояния и возможных последствий. Рассматривая проблемы лечебного питания при ХБП нельзя обойти вниманием один спорный момент, касающийся целесообразности применения МБД. Некоторые нефрологи, обычно узкие специалисты в области заместительной почечной терапии, возражают против назначения малобелковых рационов пациентам в додиализной стадии ХБП [13]. При этом они обычно опираются на результаты некоторых исследований, показавших, что наличие гипоальбуминемии увеличивает риск смерти на гемодиализе [14-16]. Не оспаривая самого факта негативного влияния низкого уровня сывороточного альбумина на течение терминальной почечной недостаточности, заметим, что ни в перечисленных выше статьях, ни в других доступных нам литературных источниках не приводится данных о том, что. гипоальбуминемия развилась в результате использования малобелковой диеты в додиализном периоде. Низкая концентрация альбумина в сыворотке крови больных с ХБП не обязательно определяется малым потреблением белка с пищей. Гипоальбуминемия, как известно, может быть связана со многими другими причинами (заболевания печени, системные заболевания соединительной ткани, нефротический синдром и т.д.). Мы, ссылаясь на собственный опыт и данные зарубежных авторов, можем высказаться о положительном влиянии МБД на течение ХБП. Эту точку зрения подтверждают результаты ряда исследований [17-19]. Например, в обстоятельной работе D. Fouque и соавт. [19] показано, что диета с содержанием белка в количестве 0,6 г на 1 кг массы тела в сутки замедляла скорость прогрессирования почечной недостаточности и не вызывала других побочных эффектов, в том числе и гипоальбуминемии. Особо хотелось бы заметить, что наряду с количеством и качеством белка необходимо очень строго контролировать уровень энергонасыщенности рациона. Он не должен быть ниже, чем 35 ккал на 1 кг массы тела в сутки. При дефиците калорий белок будет использоваться как «энергетический» материал, а не как пластический. Кроме того, диета должна быть сбалансированной по основным ингредиентам (белкам, жирам, углеводам). Как уже отмечалось ранее, крайне важным вопросом диетотерапии больных с ХБП является дисциплинированность пациентов в отношении соблюдения требований к основным составляющим пищевого рациона. Огромную помощь в решении этого вопроса оказывают врачи-диетологи или врачи-нефрологи, серьезно знающие суть этой проблемы. К большому сожалению, отсутствие таких специалистов резко снижает эффективность данного вида лечения. Эта проблема значима не только для России. Например, в США только треть больных, поступающих на заместительное лечение, в додиализном периоде получали консультации от квалифицированных врачей-диетологов [20, 21]. В заключение вновь следует обратить внимание на некоторые организационные моменты, которые должны учитываться при планировании и проведении лечебного питания. Крайне важно, чтобы эту работу возглавлял врач-диетолог, контролирующий клинические проявления белково-энергетической недостаточности, состав пищевого рациона и пересмотр его как минимум 1 раз в 3-4 месяца. Также необходимо обращать внимание на выраженность физических нагрузок, их переносимость, руководствуясь общим состоянием пациента, изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы (пульс, артериальное давление), анализом состава тела, особенно мышечной массы. Чтобы результаты были более качественными, следует практиковать обучение больных правилам рационального питания, выбора продуктов, контролировать дисциплинированность пациентов, правильность заполнения пищевых дневников и подсчета главных ингредиентов (белков, жиров, углеводов). Всегда нужно помнить о социальной защищенности больных, включающей организацию транспорта, помощь в трудоустройстве, предоставлении льгот на приобретение кетостерила, соевых изолятов, других пищевых добавок. Литература
1. Ishimura E, Okuno S, Kim M et al. Increasing body fat mass in the first year of hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2001; 12 (9): 1921-1926
2. Кучер АГ. Лечебное питание у больных с хронической почечной недостаточностью. Автореф дисс… докт. мед. наук, СПб., 2000; 31
3. National Kidney Foundation. K/DOKI clinical practice guidenlines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 [suppl 1]: S1-S 266
4. Wiecek A. How does leptin contribute to uraemic cachexia? Nephrol Dial Transplant 2005; 20 (12): 2620-2622
5. Кучер АГ, Каюков ИГ, Есаян АМ, Ермаков ЮА. Настольная книга по питанию больных с хронической почечной недостаточность, ред. АВ Смирнов. Знание, СПб, 2004; 189
6. Кучер АГ, Каюков ИГ, Есаян АМ, Ермаков ЮА. Влияние количества и качества белка в рационе на деятельность почек. Нефрология 2004; 8(2): 14-34
7. Trujillo Y, Ramirez V, Perez Y et al. Renal protection by a soy diet in obese Zucker rats is associated with restoration of nitric oxide generation. Am J Physiol Renal Physiology 2005; 288 (1): F108-F116
8. Teplan V. Pharmacological features of a keto amino acid therapy. Am J Kidney Dis 2005; 25 (1): 13-15
9. Szeto C-C, Chow KM. Metabolic acidosis and malnutrition in dialysis patients. Semin Dial 2004; 17 (5): 371-375
10. Draibe S. Nutritional requirement during long-term dialysis treatment and nutritional status of dialysis patients -what is the optimal amount of protein? Am J Kidney Dis 2005; 25 (1): 26-27
11. Teplan V. Standards of care for diabetic nephropathy. Am J Kidney Dis 2005; 25 (1): 18-21
12. Zakar G. Clinical studies on keto/amino acid supplementation of dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 25 (1): 27-28
13. Стецюк ЕА. Малобелковая диета приказывает долго жить. Нефрология 2004; 8 (1): 103-105
14. Barret BS, Parfrey PS, Morgan S et al. Prediction of early death in end-stage renal disease patients starting dialysis. Am J Kidney Dis 1997; 29 (2): 214-222
15. McCusker F, Teehan BP, Thorpe KE et al. How much peritoneal dialysis is required for the maintenance of a good nutritional state? Kidney Int 1996; 50 [Suppl 56]: S56-S61
16. Held PJ, Port FK, Garcia JR et al. Hemodialysis prescription and delivery in the US. Results from the USRDS case mix study. J Am Soc Nephrol 1991; 2: 328
17. Aparicio M, Chauveau, DePrecigout V et al. Nutrition and outcome on renal replacement therapy of patients with chronic renal disease treated by a supplemented very low protein diet. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 708-716
18. Kopple JD, Levey AS, Chumlea WC et al. Relationship between nutritional status and the glomerular filtration rate: results from the MDRD study. Kidney Int 2000; 57: 1688-1703
19. Fouque D, Wang P, Laville M et al. Low protein diets for chronic renal failure in non-diabetic adults (Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Library. 2003, Issue 1. Oxford: Update Software, CD 011892: 1-18.
20. United States Renal Data System: The USRDS Morbidity and Mortality Study Wave 2. Am J Kidney Dis 1997; 30 [Suppl 1]: S67-S85
21. Mehrotra R, Nolph KD. Treatment of advanced renal failure: low-protein diets optimely initiation of dialysis? Kidney Intl 2000; 58 (4): 1381-1388
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Питание при заболеваниях почек (стол №7)
При заболеваниях почек лечебное питание направлено на коррекцию нарушений обменных процессов. В зависимости от остроты патологического процесса в почках и степени нарушения почечной функции врач назначает более или менее строгую диету.
Учитывают наличие у больного отеков, повышенного артериального давления, количества белка в моче (в норме белок в анализе мочи выявляться не должен) и способности почек выделять продукты белкового обмена. Если вместе с мочой выделяется много белков, количество их в рационе надо увеличить, а при наличии признаков хронической недостаточности почек — наоборот, уменьшить. Обширные отеки, которые часто наблюдают у больных, требуют значительного уменьшения в рационе соли. Количество жидкости в рационе в некоторых случаях тоже ограничивают.
Прием пищи следует разделить на 4-5 раз.
В этой статье мы приводим диету, известную как стол №7, показанную при хронических заболеваниях почек с отсутствием явлений хронической почечной недостаточности.
Разрешается
- овощные, крупяные и молочные супы;
- нежирные сорта мяса, птицы, варенные куском, рубленые и протертые;
- рыба нежирная отварная, рубленая и протертая;
- хлеб белый, серый, с отрубями, выпекающийся без соли;
- крупы, макароны;
- молоко, молочнокислые продукты, творог;
- овощи сырые, отварные, зелень (кроем редиса, сельдерея, шпината);
- хлебобулочные изделия;
- ягоды, фрукты, особенно урюк, курага, тыква, арбузы, дыня, сахар, мед, варенье.
Ограничивается
- сливки;
- сметана;
- яйца.
Запрещается
- жирные сорта мяса;
- бараний, свиной, говяжий жир;
- морская рыба;
- бобовые (фасоль, горох, соя);
- мясные, рыбные, грибные бульоны;
- грибы;
- соленья, закуски, копчености;
- консервы;
- лук, чеснок;
- острые приправы, перец, горчица;
- шоколад;
- пирожные и кремы;
- газированные напитки;
- крепкий кофе, какао.
Употребление больными мочегонных средств требует увеличения в диете количества продуктов, богатых калием (печеный картофель, чернослив, изюм, курага и т.д.).
Возможно, ваш лечащий врач назначит какие-либо дополнительные ограничения, связанные с особенностями конкретного заболевания.
Перед началом применения любого препарата посоветуйтесь со специалистом
и ознакомьтесь с инструкцией по применению.
Список использованной литературы
- Урология. Национальное руководство. Краткое издание. / Под ред. Н.А. Лопаткина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 616 c.
- Урология. От симптомов к диагнозу и лечению: ил. рук. / под ред. П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляева, Н. А. Григорьева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 148 c.
- Что нужно знать об урологических заболеваниях. / Н.А. Лопаткин, Е.Б. Мазо, А.Л. Шабад. — М.: Знание, 201- 128 c.
- Пропедевтика внутренних болезней. Нефрология: учеб. Пособие. / В. Т. Ивашкин, О. М. Драпкина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 184 c.
Вас может заинтересовать
-
Аденома предстательной железы
-
Пиелонефрит
-
Почечная недостаточность
-
Нефроптоз
-
Урогенитальный хламидиоз
Питание пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН)
Если у вас диагностировали ХПН, соблюдение сбалансированного режима питания имеет важнейшее значение и даже может помочь в замедлении развития заболевания.
Следующие продукты отличаются высоким содержанием калия:
- Фрукты и фруктовые соки (бананы, сухофрукты, виноград, авокадо)
- Овощи (шпинат, картофель, брокколи, помидоры и другие листовые овощи темно-зеленого цвета)
- Орехи / миндаль
- Продукты из цельного зерна
- Молоко и молочные продукты
- Заменители соли
Следующие продукты отличаются высоким содержанием фосфатов:
- Молочные продукты
- Мясо
- Рыба
- Продукты из цельного зерна
- Фасоль и чечевица
- Орехи / миндаль
- Темный шоколад / какао
- Безалкогольные напитки (например, кола) и пиво
На ренней стадии заболевания (1-я, 2-я и 3-я стадии ХПН) у большинства людей почти нет никаких симптомов болезни.
Диета для пациентов с хронической почечной недостаточностью – стратегически важный фактор, влияющий на течение
заболевания и процент смертности.
К соблюдению принципов и правил лечебного питания при данной патологии необходимо приступать как можно раньше,
при
первых превышениях креатинина в крови, и строго их придерживаться на продолжении всей жизни, замедляя тем самым
развитие опасного заболевания.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН)1, 2
ХПН – синдром, возникающий при прогрессирующем снижении количества и утрате функций нефронов (почечных
структурных
единиц).
ХПН приводит к расстройству фильтрационной и экскреторной (выделительной) деятельности почек, к нарушению
гомеостаза
(самоподдержания баланса внутренней среды), обменных процессов и выработки физиологически активных веществ.
Следствием ХПН может стать сбой в работе всех систем организма: сердечно-сосудистой, дыхательной,
пищеварительной,
кроветворной. Патологии присуще изменение водно-электролитного баланса и неуклонное усиление интоксикации –
отравления организма.
Пациенту с ХПН остро требуется коррекция образа жизни, в основе которой лежит нутритивная поддержка,
направленная на
нормализацию обмена веществ и активизацию выведения избыточной жидкости, азотистых элементов, продуктов
белкового
распада.
При почечной недостаточности рекомендован лечебный стол-диета № 7 по Певзнеру: варианты А (самый строгий,
для
острого периода) или Б (на стадии стихания), выбор которых зависит от степени тяжести нарушения водно-солевого
баланса, количества азота и креатинина в крови, общей и специфической симптоматики.
Лечебное питание при хронической почечной недостаточности 3, 4, 1, 2
Изменения в питании пациента в зависимости от стадии ХБН
Важно соблюдать следующие правила питания при ХПН:
Ренилон: возможности и преимущества продукта5
В чем сложность питания пациента с ХПН, получающего диализ?6
Продукты, в составе которых имеется полноценный белок, одновременно содержат высокий уровень фосфора,
нарушающего
кальциевый метаболизм. Резкое ограничение белковой пищи приводит к белково-энергетической недостаточности и
истощению.
Если покрыть 1/3 суточной потребности пациента в белке Ренилоном (2-3 упаковки), в организм пациента попадет в
1,4 и
1,3 раза меньше фосфора и калия соответственно.
Если восполнить Ренилоном 70% суточной потребности в белке диализного больного, он получит в 14 раз меньше
фосфора и
в 5 раз меньше калия, чем из пищи. Это доказывает значительное преимущество питательного продукта в профилактике
гиперкалиемии и гиперфосфатемии (избыточной концентрации калия и фосфора в крови соответственно), а также его
большое значение в устранении БЭН – белково-энергетической недостаточности6.
Ренилон выпускается в двух приятных вкусах (абрикос и карамель), готов к употреблению и продается в аптеках.
Смесь
полностью адаптирована к потребностям пациентов с хронической почечной недостаточностью и легко усваивается.
Важно,
что этот специализированный продукт может служить дополнительным источником питания для человека, страдающего
почечной патологией.
Источники
- Кучер А.Г. и соавт. Особенности нутритивной поддержки больных с хронической болезнью почек. –
Нефрология. – 2006 (3). – URL:
https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-nutritivnoy-podderzhki-bolnyh-s-hronicheskoy-boleznyu-pochek?ysclid=l6m26q1zaz131140683
(Дата обращения 09.08.2022). - Сигитова, О.Н. Хроническая болезнь почек и хроническая почечная недостаточность: современные
подходы
к терминологии, классификации и диагностике. – Вестник современной клинической медицины. – 2008
(1).
– С. 87. - Погожева. А.В. Стандарты диетотерапии при заболеваниях почек и мочевыделительного тракта. –
«Практическая диетология» № 4 (8). – URL:
https://praktik-dietolog.ru/article/158.html?ysclid=l6m1vgdodz714937906 (Дата обращения
09.08.2022). - Конев В. Диета при почечной недостаточности, ХПН, меню питания. URL:
https://medside.ru/dieta-pri-pochechnoy-nedostatochnosti?ysclid=l6m2ru0mok860782822 (Дата
обращения 09.08.2022). - Ренилон 7.5 (Renilon 7.5). Инструкция по применению.
- Блинкова Л.Н. и соавт. Организация лечебного питания как фактор нефропротекции почечных больных.
– Вопросы питания. – 2016 (2) – Т.85. – С. 86. – URL:
Sbornik_materialov_XVI_Vserossijskogo_Kongressa_nutriciologov_i_dietologov.pdf —
Яндекс.Документы (yandex.ru) (Дата обращения 18.08.2022).
Одной из основных задач лечения хронической болезни почек (ХБП) является замедление прогрессирования почечной недостаточности. В целом лечение ХБП обязательно должно быть комплексным, и стратегия по замедлению прогрессирования почечной недостаточности включает такие основные лечебные мероприятия как:
- Контроль артериального давления – целевое значение 130/80 мм. рт. ст.
- Прием, при отсутствии противопоказаний, препаратов ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II.
- Малобелковая диета
- Контроль кислотно-щелочного состояни
- Контроль фосфорно-кальциевого баланса
- Прекращение курения
- Другие препараты: антиоксиданты, статины.
И если кратко сформулировать основные принципы лечения ХБП, то пациент должен:
- Перестроить свой образ жизни соответственно степени заболевания
- Соблюдать рекомендованную диету
- Принимать назначенные медикаменты
На каждой стадии ХБП в зависимости от степени снижения скорости клубочковой фильтрации предусмотрен план лечебных мероприятий, в которых диете тоже отводится важное место (таблица №1).
Таб. №1 Лечебно-диетические мероприятия в зависимости от стадии ХБП (адаптировано из классификации NKF DOQI).
При хронической почечной недостаточности (ХПН), когда почки не обеспечивают в достаточном объеме очищение организма от продуктов его жизнедеятельности, избыточно накапливаются токсичные продукты. Это, прежде всего, конечные продукты белкового обмена, которые в норме должны выводиться с мочой. Накопление не выведенных продуктов катаболизма белка способствует прогрессированию почечной недостаточности. Одновременно с этим развиваются и другие метаболические нарушения, на которые могут и должны быть направлены диетические усилия.
С помощью специальной диеты можно повлиять на «потенциально модифицируемые» факторы риска прогрессирования ХБП, к которым относятся различные нарушения метаболизма, характерные для ХПН.
Поэтому до начала заместительной почечной терапии (ЗПТ), в додиализный период больным ХБП рекомендуется диета с ограничением белка в рационе, то есть малобелковая диета.
Малобелковая диета (МБД) – это не просто механическое ограничение количества потребления белка, а грамотно спланированный рацион питания согласно лечебным рекомендациям.
Благоприятное действие малобелковой диеты у больных с ХПН связано с уменьшением перегрузки оставшихся работающих нефронов – структурных единиц почки, что предотвращает их дальнейшую гибель. МБД способствует торможению прогрессирования ХБП, предупреждает накопление токсических продуктов, уменьшает интоксикацию, снижает протеинурию, улучшает фосфорно-кальциевый, липидный и углеводный обмен.
Не менее важно не только сокращение потребления белка, но и обеспечение достаточного потреблений калорий. В противном случае соблюдение МБД теряет смысл из-за накопления продуктов катаболизма собственного белка. Только в этом случае МБД эффективна и безопасна.
Обычный пищевой рацион содержит различные макронутриенты (белки, жиры, углеводы) и микронутриенты (витамины, микроэлементы, электролиты). Все они жизненно необходимы. При ХПН происходит спонтанное снижение потребления пищи, особенно белковых продуктов, из-за общего снижения аппетита, усугубляющегося со снижением клубочковой фильтрации. Это грозит больному с ХПН истощением, уменьшением толщины подкожно-жировой клетчатки, мышечной слабостью, повреждением внутренних органов и, в конечном счете, дальнейшим прогрессированием заболевания.
Снижение индекса массы тела у больных ХПН связано с увеличением частоты госпитализаций и снижением выживаемости. При построении диеты при ХПН определяется баланс между лечебными ограничениями, возрастными особенностями (у пожилых темпы объема веществ медленнее), привычками и вкусами пациента.
Все белки пищи и организма состоят из разной последовательности 20 аминокислот в различных комбинациях. Незаменимые аминокислоты обязательно должны поступать с пищей в достаточном количестве, так как не синтезируются в организме. При катаболизме обычного пищевого белка его молекула сначала расщепляется до аминокислот, далее освобождаются радикалы кислот и фосфаты. В результате ряда сложных биохимических реакций избыток азотных групп идет на синтез мочевины, и выводится с мочой. При почечной недостаточности почки не справляются с азотной нагрузкой, концентрация которой в организме нарастает, происходит сдвиг в сторону ацидоза, увеличения фосфатов (Рис. 1).
[РИСУНОК]
В химической структуре кетоаналогов аминокислот (иначе кетокислот) азотная группа заменена атомом кислорода, а в организме из них образуются обычные аминокислоты, которые в дальнейшем встраиваются в различные белки организма, участвуют в биологических процессах. При этом азотная нагрузка минимальна, а фосфатов совсем нет, в отличие от белковых продуктов, что является благоприятным для пациентов ХПН.
Поэтому при почечной недостаточности потребление белка ограничивают до необходимого и безопасного уровня, но при этом должно быть достаточное количество белка высокой биологической ценности, т.е. белок должен хорошо усваиваться, содержать достаточное количество незаменимых аминокислот для построения белков собственного организма. Рекомендуется назначение лекарственных препаратов кетоаналогов незаменимых аминокислот. Кроме этого очень важно обеспечить высокую калорийность рациона.
На основании вышеуказанных фактов приняты следующие принципы:
Общие принципы построения диеты для больных с хронической почечной недостаточностью на додиализной стадии
- Адекватное степени почечной недостаточности ограничение потребления белка с пищей.
- Достаточная калорийность, соответствующая энергозатратам.
- Ограничение/исключение поваренной соли.
- Сбалансированность по содержанию микроэлементов (калий, фосфор, кальций) и витаминов (С, группы В).
- Составление индивидуальных меню с использованием таблиц продуктов.
Основные принципы ограничения белка при ХПН
- Контролируемое уменьшение потребления белка, адекватное степени почечной недостаточности – до 0,3-0,7 г/кг веса в сутки (в среднем до 40 грамм в сутки, но не менее 20 грамм в сутки).
- Адекватное и контролируемое потребление энергии – не менее 35-40 к кал/кг веса в сутки.
- Уменьшение потребления фосфора с пищей: не более 800 мг в сутки.
Применение кетоаналогов незаменимых аминокислот (кетостерил) – 1 таблетка на 5 кг веса в сутки.
Кроме того, в зависимости от особенностей основного заболевания, приведшего к почечной недостаточности (сахарный диабет, подагра и др.), сопутствующих осложнений, необходима коррекция количества некоторых пищевых веществ в рационе.
Как достичь успеха в соблюдении диеты при ХБП?
- Желание
- Кухонные весы
- Таблицы содержания белка, жиров, углеводов, микроэлементов, калорий в различных продуктах
- Ведение пищевого дневника
Для достижения успеха диетотерапии требуется, прежде всего, осознание необходимости соблюдать диетические рекомендации врача и, конечно, их систематическое выполнение, из дня в день, а не от случая к случаю. Очень важна также поддержка и помощь всех членов семьи. Для взвешивания продуктов питания обзаведитесь удобными кухонными весами и мерной посудой.
В диетических справочниках, на этикетках пищевых продуктов приводится содержание основных пищевых веществ и их калорийность на условную единицу веса (например, в 100 г; 1 кг) или объема (1 мл, 1 л). Пользуясь такими таблицами, надо рассчитывать содержание пищевых веществ в употребляемых готовых блюдах, прежде всего содержание белка, и суммировать их общее содержание в суточном меню, записывая ежедневно в персональном пищевом дневнике. Форма такого дневника может быть произвольной, но где необходимо отражать реальное количество потребления белка и других пищевых веществ, съедаемое за день, а также энергетическую ценность рациона и при необходимости корректировать количество тех или иных продуктов в меню, в суточной «корзине».
По заполнению пищевого дневника можно судить, насколько серьезно и ответственно относится пациент к соблюдению диеты. Аккуратно заполненные пищевые дневники могут быть составлены на персональном компьютере и распечатаны на принтере или вручную заполнены в обычных разлинованных тетрадях (рис. 2а, 2б).
РИСУНОК
Применение кетоаналогов незаменимых аминокислот позволяет безопасно ограничивать белок в рационе для уменьшения симптомов уремии, степени метаболических нарушений, замедления прогрессирования хронической почечной недостаточности.
Некоторые практические рекомендации по питанию при ХБП
Достаточная калорийность пищи обеспечивается за счет жиров и углеводов, причем необходимо учитывать их качество. Рекомендуется сметана, мед, пастила. Предпочтительно и целесообразно высокоэнергетические продукты употреблять в первой половине дня — в период максимальной физической активности.
Не рекомендуется нагружать рацион тугоплавкими животными жирами и чрезмерным количеством простых углеводов.
Частым осложнением хронической болезни почек является артериальная гипертензия, поэтому требуется ограничение натрия, вплоть до полного исключения продуктов, содержащих поваренную соль.
Ограничение жидкости необходимо только при выраженной сердечной недостаточности. Обычный расчет – количество суточной мочи накануне +500 мл.
Рекомендуется употребление различных блюд из искусственной крупы саго. В 100г. саго содержится всего 0,68 грамм белка и 369 ккал.
Если нет дополнительных ограничений, связанных, с высоким содержанием мочевой кислоты, можно употреблять практически все овощи.
Молоко и молочные продукты ограничиваются.
Сыры исключаются полностью.
Особого внимания требует ограничение/исключение продуктов с повышенным содержанием калия.
Важно следить за содержанием фосфора, организовать потребление продуктов, богатых фосфором, и употреблять в пищу продукты с фосфорно-белковым коэффициентом менее 20.
После перевода больного с консервативной терапии на программный диализ рекомендуемое содержание белка должно быть менее 1,2 г/кг веса в сутки, т.к. во время процедуры диализа происходит потеря белка и незаменимых аминокислот.
Котенко Олег Николаевич