Руководство по лечебному питанию для больных хронической болезнью почек
Автор:
Смирнов Алексей Владимирович (д-р мед. наук врач-нефролог)
Описание:
Смирнов А.В., Алексей Владимирович, Кучер А. Г., Анатолий Григорьевич, Каюков И. Г., Иван Глебович, Есаян А. М., Ашот Мовсесович Руководство по лечебному питанию для больных хронической болезнью почек / А.В. Смирнов, А.Г. Кучер, И.Г. Каюков, А.М. Есаян. — [2-е изд.]. — Санкт-Петербург : Левша. Санкт-Петербург, 2014. — 239, [1] с. : ил. ; 20 см
Рубрики:
Почки → Хронические болезни → Лечебное питание → Руководства, пособия и т.п
Примечания:
На оброте тит. л. авт.: А.В. Смирнов, А.Г. Кучер, И.Г. Каюков, А.М. Есаян, доктора мед. наук, профессора
Дата создания:
2021-06-11 03:51:39
Пожалуйста, помогите актуализировать информацию
Загрузить фотографию актуальной обложки книги
Дополнить или обновить информацию о книге
Купить
-
Посмотреть
-
Посмотреть
-
Посмотреть
-
Посмотреть
-
Посмотреть
-
Недоступно
-
Посмотреть
-
Посмотреть
-
Посмотреть
-
Посмотреть
-
Посмотреть
-
Посмотреть
-
Посмотреть
-
Посмотреть
-
Посмотреть
Реферат по теме Руководство по лечебному питанию для больных хронической болезнью почек
Помогите сайту стать лучше, ответьте на несколько вопросов про книгу:
Руководство по лечебному питанию для больных хронической болезнью почек
Опросы
У нее есть электронная версия?
Содержание
- Объявление о покупке
- Книги этих же авторов
- Наличие в библиотеках
- Рецензии и отзывы
- Похожие книги
- Наличие в магазинах
- Информация от пользователей
- Книга находится в категориях
Реставрация Руководство по лечебному питанию для больных хронической болезнью почек
Мойка листов, чистка, отбеливание, устранение заломов, восстановление разрывов, следов от влаги,
травление насекомых, реставрация обложки и корешка, устранение укусов от собак и восстановление
заломов на картоне, восстановление после падений, восстановление тиснения и рисунков,
художественная покраска всех элементов обложки от мастеров Ленинской библиотеки.
Мелкий ремонт (удаление пятен, плесени) или реставрацию обложки, уголков, корешка, листов, переплета книги
Показать контакты
Объявление о покупке (разыскивается книга)
Подпишитесь на новые объявления
Информация от пользователей
Руководство по лечебному питанию для больных хронической болезнью почек [Текст]
Карточка
Руководство по лечебному питанию для больных хронической болезнью почек [Текст] / А. В. Смирнов, А. Г. Кучер, И. Г. Каюков, А. М. Есаян. — [2-е изд.]. — Санкт-Петербург : Левша. Санкт-Петербург, 2014. — 239, [1] с. : ил., табл.; 20 см.; ISBN 978-5-93356-156-9 : 1000 экз.
Здравоохранение. Медицинские науки — Болезни почек — Диетотерапия — Пособие для специалистов
Почки — Болезни — Лечебное питание
Шифр хранения:
FB 2 15-56/135
FB 2 15-56/136
Описание
Заглавие | Руководство по лечебному питанию для больных хронической болезнью почек [Текст] |
---|---|
Коллекции ЕЭК РГБ | Каталог документов с 1831 по настоящее время |
Дата поступления в ЭК | 20.07.2015 |
Каталоги | Книги (изданные с 1831 г. по настоящее время) |
Сведения об ответственности | А. В. Смирнов, А. Г. Кучер, И. Г. Каюков, А. М. Есаян |
Издание | [2-е изд.] |
Выходные данные | Санкт-Петербург : Левша. Санкт-Петербург, 2014 |
Физическое описание | 239, [1] с. : ил., табл.; 20 см |
ISBN | ISBN 978-5-93356-156-9 : 1000 экз. |
Тема | Здравоохранение. Медицинские науки — Болезни почек — Диетотерапия — Пособие для специалистов |
Почки — Болезни — Лечебное питание | |
BBK-код | Р414-51,07 |
Язык | Русский |
Места хранения | FB 2 15-56/135 |
FB 2 15-56/136 |
ОЦЕНКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА И ДИЕТОТЕРАПИЯ НА ДОДИАЛИЗНОМ ЭТАПЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
https://doi.org/10.24884/1561-6274-2011-15-0-59-70
Полный текст:
- Аннотация
- Об авторах
- Список литературы
Ключевые слова
Об авторах
А. Ш. РУМЯНЦЕВ
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова
Россия
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
А. Г. КУЧЕР
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова
Россия
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Список литературы
1. Смирнов А.В., Кучер А.Г., Каюков И.Г., Есаян Е.М. Руководство по лечебному питанию для больных с хронической болезнью почек. С.-Петербург-Тверь, «Триада». 2009: 240 с.
2. Byham-Gray L.D., Burrowes J.D., Chertow G.M. Nutrition in Kidney Disease. Humana Press; 2008: 621p.
3. Mitch W.E., Ikizler T.A. Handbook of Nutrition and the Kidney. Lippincott Williams & Wilkins; 2009: 336p.
Рецензия
Просмотров: 303
Пациент и его родственники должны научиться тщательно контролировать режим питания, следить за энергетической ценностью потребляемой пищи, содержанием в ней белков, углеводов, жиров, натрия, калия, фосфора.
Необходимо соблюдать ряд правил.
- Пациент с ХБП должен следить за своим весом. Больной на диализе должен взвешиваться ежедневно (желательно даже 2 раза в сутки – утром и вечером), в додиализном периоде – не реже 2 раз в неделю.
- Пациент с ХБП должен измерять количество выделяемой мочи за сутки. В диализном периоде – ежедневно (если мочеотделение сохранено), в додиализном – не реже 2 раз в неделю.
- При приготовлении пищи для пациента с ХБП все продукты должны взвешиваться, или их количество должно измеряться с помощью общепринятых мер. Для примерной оценки соответствия бытовых мер (ложки, стаканы и т. д.) весовым можно пользоваться таблицей 3П или определением содержания основных питательных веществ в готовых блюдах по таблице 2П (См. Приложения).
- Вся пища для пациента с ХБП должна готовиться без соли и лишь потом досаливаться в допустимых или рекомендованных количествах.
- Пациент с ХБП периодически должен заполнять пищевые дневники и обсуждать с врачом рекомендации по коррекции питания.
Пример заполнения пищевого дневника
Завтрак
- Каша гречневая рассыпчатая 200 г
- Масло сливочное 10 г
- Батон 2 куска
- Чай с сахаром (сахар – 2 чайные ложки) 200 г
Обед
- Щи без картофеля на мясном бульоне (капуста, морковь, лук) 200 г
- Сметана 20 г
- Плов из мяса и риса 200 г
- Салат из свежей капусты 75 г
- Кисель из клюквы 150 гХлеб белый 1 кусок
Полдник
- Груша 50 г
Ужин
- Котлета из говядины и свинины, жареная
на подсолнечном масле 70 г - Макароны отварные 180 г
- Томаты консервированные 30 г
- Батон с маслом 1 кусок
(масло сливочное) 5 г - Чай с сахаром (сахар – 2 чайные ложки) 200 г
При заполнении пищевого дневника следует иметь в виду, что ориентировочный вес продуктов питания указывается в готовом виде. При самостоятельной оценки пациентом содержания в диете белков, жиров, углеводов, энергетической ценности пищи и т. д. по таблице III необходимо знать раскладку продуктов в том или ином блюде, поскольку в таблице III приводится содержание тех или иных ингредиентов в соответствующих продуктах в неприготовленном виде. На практике оценка пищевого дневника обычно проводится врачом. Для ориентировочной (не очень точно) оценки содержания тех или иных ингредиентов в наиболее распространенных готовых блюдах можно воспользоваться таблицей 2П (см. Приложения).
В процессе лечебного питания у пациентов с ХБП необходимо следить не только за уровнем потребления тех или иных нутриентов, но и контролировать результаты диетотерапии, в том числе для предупреждения возможных ее нежелательных эффектов.
У пациентов с ХБП существует целый ряд обстоятельств, которые могут способствовать развитию недостаточности питания (НП) или, попросту говоря, истощению. Особую роль такие причины начинают играть в поздних стадиях ХБП, когда появляется клиника уремического синдрома. Условно эти факторы можно разделить на внешние (недостаточное поступление белка и энергии с пищей) и внутренние, связанные с теми биохимическими сдвигами, которые развиваются при уремии.
Недостаточное потребление белка и энергии с пищей, ведущее к развитию белково-энергетической недостаточности (БЭН), может быть связано со снижением аппетита (иногда до появления полного отвращения к пище – анорексия), нарушениями всасывания питательных веществ в кишечнике, рвотой, социально-экономическими и другими факторами. Одной из причин БЭН могут стать и неадекватные рекомендации по лечебному питанию (неоправданно резкое ограничение поступления белка и энергии с пищей) или невыполнение даже правильных рекомендаций.
Другими словами, определяющее развитие НП в поздних стадиях ХБП, является уменьшение метаболической активности почек, изменения эндокринной системы, хроническое воспаление, ацидоз, усиление распада и уменьшение синтеза белка и ряд других.
Поэтому, как уже указывалось выше, наличие выраженных признаков НП может стать противопоказанием к назначению МБД. В то же время необходимо отметить, что современные варианты МБД при их правильном применении не только не способствуют, но и зачастую уменьшают проявления НП у пациентов с ХБП.
При проведении заместительной почечной терапии, особенно гемодиализа, список причин НП увеличивается за счет факторов, непосредственно связанных с самой диализной процедурой (потеря белка и аминокислот в диализат, кровопотери и др.). Именно поэтому такие пациенты нуждаются в высоком потреблении белка.
В процессе лечебного питания у пациентов с ХБП необходимо обращать внимание на выявление возможных признаков НП и их своевременную коррекцию. В принципе, современная диагностика НП довольно сложна и базируется на использовании ряда методов, которые должны выполняться квалифицированными врачами-диетологами. К сожалению, у нас в стране таких специалистов очень мало (правильнее сказать, что диетологов, знакомых с проблемами ХБП, нет вообще), а многие сложные методы диагностики недоступны.
С другой стороны, есть несколько простых показателей, которые легко определить практически в любом лечебном учреждении и на основании которых довольно надежно можно выявить признаки НП.
Широкое распространение получил индекс массы тела (индекс Кетле – ИК), который рассчитывается по формуле:
ИК = M/L²,
где M – масса в килограммах, L – рост человека, измеренный в метрах и возведенный в квадрат. Нормальные показатели составляют от 20 до 25, снижение ниже 18 рассматривают как показатель недостаточного питания, повышение выше 27 – как ожирение.
Используется такой показатель как процент отклонения массы тела больного от рекомендуемой (РМТ).
РМТ высчитывается:
для женщин – 45 кг на первые 152 см роста и по 0,9 кг на каждый сантиметр сверх 152 см;
для мужчин – 48 кг на первые 152 см рост и по 1,1 кг на каждый сантиметр сверх 152 см.
Уменьшение величины соотношения масса тела / рекомендуемая масса тела, измеренной в процентах, до 80% у больных, не имеющих отеков, обычно означает слабую степень белково-энергетической недостаточности, снижение этой величины от 70-80% – умеренную; снижение этой величины до 70% и менее указывает на тяжелую степень недостаточности питания.
Среди лабораторных параметров концентрация альбумина в сыворотке крови представляет самый исследуемый, доступный и, по-видимому, наиболее информативный показатель недостаточности питания. Низкие концентрации сывороточного альбумина почти всегда сопровождаются наличием других маркеров НП. Поэтому принято считать, что не соответствующий норме уровень этого белка в сыворотке крови сам по себе достаточен для диагностики недостаточности питания в терминальной стадии ХБП.
Нельзя, однако, забывать о том, что период полураспада альбумина составляет приблизительно 21 сут и его концентрация в сыворотке крови зависит от величин объемов внутри- и внесосудистой жидкости, а также от изменений в синтезе и катаболизме белка, растянутыми по времени, также примерно на три недели. Поэтому снижение уровня сывороточного альбумина является относительно поздним маркером НП. Кроме того, следует принимать во внимание, что уменьшение концентрации альбумина в сыворотке крови может быть обусловлено другими причинами помимо недостаточности питания. Инфекции, травмы, хирургические вмешательства могут вызвать быстрое и значительное снижение уровня этого белка в сыворотке крови. В связи с этим низкий уровень сывороточного альбумина может отражать степень и наличие ряда патологий, в частности воспаления, вместо того, чтобы характеризовать суммарное состояние питания. Следует помнить также, что концентрация альбумина в сыворотке крови снижается при увеличении объема внеклеточной жидкости и заболеваниях печени.
При диагностике НП иногда встает еще одна непростая проблема. Дело в том, что могут возникнуть «ножницы» между темы или иными характеристиками состояния питания. Например, при приемлемом уровне сывороточного альбумина может отмечаться снижение РМТ, соответствующее той или иной степени БЭН, и т. д. Возникает вопрос, на какие признаки недостаточности питания следует ориентироваться при выборе мер по коррекции рациона или доступных способов нутритивной поддержки у пациентов с ХБП.
По нашему мнению, на практике необходимо реагировать на изменения следующих параметров:
- Концентрация альбумина в сыворотке крови менее 35 г/л;
- Соотношение масса тела/рекомендуемая масса тела менее 80%;
- Индекс массы тела менее 18.
При соответствующем отклонении любого из этих параметров необходимы мероприятия по коррекции НП.
У пациентов с ХБП в додиализном периоде в этой ситуации, прежде всего, проводится заполнение и анализ пищевых дневников.
Другим способом, позволяющим оценить потребление белка (и некоторых других нутриентов), является суточный сбор мочи.
В отношении протеина чаще всего ориентируются на формулу Марони:
ПБ = 6,25 × ЭММ + (0,031 × ИМТ) + СП,
где ПБ – потребление белка, г/сут; ЭММ – экскреция мочевины с мочой, г/сут; ИМТ – идеальная масса тела: рост, см – 100; СП – суточная протеинурия, г/сут (данный член вводится в уравнение, если СП превышает 5,0 г/сут).
При этом суточная экскреция мочевины может быть вычислена, исходя из объема суточной мочи и концентрации мочевины в моче, которую в практике российской клинической лабораторной диагностики обычно определяют в ммоль/л:
ЭММ = Uur × D/2,14,
где Uur – концентрация мочевины в суточной моче, ммоль/л; D – суточный диурез, л.
Заметим, что оценка потребления белка по экскреции мочевины почками у пациентов с ХБП имеет определенные ограничения. В некоторых диетологических рекомендациях «хроническая почечная недостаточность», или «почечная недостаточность» (смысл этих понятий профессиональными диетологами обычно не различается), вообще рассматривается как противопоказание к использованию такого подхода. С этим трудно согласиться, поскольку адаптация почек к выведению низкомолекулярных метаболитов азотистого обмена (мочевина, креатинин) протекает в несколько этапов. Во-первых, небольшое снижение СКФ приводит к росту концентрации соответствующего ингредиента в плазме крови. Это в свою очередь увеличивает фильтрационный заряд данного вещества, что, в конечном итоге, восстанавливает объем его суточной экскреции. Данный механизм, по-видимому, срабатывает на I–III стадиях ХБП и, возможно, у многих пациентов с IV ст. Однако когда СКФ очень значительно снижается (V ст. ХБП), он действительно становится неадекватным. Тем более невозможна оценка потребления белка с помощью данного способа у пациентов, получающих заместительную почечную терапию, у которых вообще зачастую отсутствует остаточная функция почек.
После анализа поступления питательных веществ с пищей расширяется рацион за счет увеличения потребления белка и продуктов с высокой энергетической ценностью, содержащих жиры и углеводы. Здесь очень полезными могут оказать Кетостерил и соевые изоляты, назначение которых в ряде случаев позволяет довольно быстро купировать проявление НП. Реже приходится прибегать к назначению парентерального питания (как правило, введению специальных растворов питательных веществ внутривенно). Естественно, что все эти меры могут проводиться только по назначению и под контролем врача!
У пациентов с ХБП на диализе при коррекции НП можно ориентироваться на «правило четырех шагов».
В качестве первого шага проводится заполнение пациентом и последующий анализ пищевых дневников. Кроме того, рассматривается возможное влияние других факторов. При этом особое внимание уделяется адекватности диализа. Адекватность диализа сейчас, как правило, оценивают практически во всех диализных отделениях, например, по показателю kt/V. Если такие факторы выявляются, то принимаются меры, направленные на уменьшение их возможного воздействия. При обнаружении недостаточного поступления питательных веществ (по пищевым дневникам) даются рекомендации по коррекции рациона, по возможности без назначения дополнительных препаратов (соевый изолят, Кетостерил). Такие предписания в первую очередь должны быть направлены на увеличение потребления белка (не менее 1,2 г/кг ИМТ/сут) и поддержание энергетической ценности рациона (не менее 30-35 ккал/кг/сут). Заметим, что по нашему опыту, диеты без включения в рацион дополнительных компонентов редко достигают необходимой цели и в лучшем случае позволяют только стабилизировать имеющийся уровень характеристик нутриционного статуса.
Повторная оценка состояния питания проводится не позднее чем через два месяца. Если должный эффект не достигается, необходим переход ко второму шагу корректировки НП.
Второй шаг корректировки НП у пациентов на ГД может заключаться в назначении альтернативной схемы пероральной нутритивной поддержки. В этом случае пациент получает соответствующие дополнения к рациону в день сеанса ГД. Доза этих препаратов обычно соответствует общепринятым стандартам, но может быть и несколько увеличена, особенно если есть уверенность в том, что во «внедиализные» дни пероральной нутритивной поддержки не происходит. Такой вид диетотерапии имеет определенные преимущества, поскольку обеспечивает более надежный контроль потребления питательных веществ. При этом больной может сразу принять отмеренное ему количество таблеток, например, Кетостерила, или разделить прием препарата на несколько порций в течение процедуры заместительной почечной терапии. Эффективность данной схемы оценивается через 1-2 мес., и в случае необходимости переходят к третьему шагу.
На третьем шаге нутритивной поддержки используется ежедневный пероральный прием белковых смесей, препаратов аминокислот и их кетааналогов. Естественно, продолжается контроль за общим потреблением питательных веществ. Важнейшее внимание уделяется достижению необходимой энергообеспеченности рациона.
При отсутствии должного результата практически единственной альтернативой остается четвертый шаг. Он заключается в применении дальнейших специальных или особых мер (парентеральное внутридиализное питание и т. д.). Однако реальное воплощение этих подходов в большинстве диализных центров России в настоящее время представляет трудновыполнимую задачу.
Приведенное выше «правило четырех шагов» не является абсолютом. Например, часто необходимо начинать с ежедневной пероральной нутритивной поддержки, но в случае ее успеха можно перейти на альтернативную или какое-то время вообще отказаться от дополнительного приема белковосодержащих препаратов.
Источник: Смирнов А. В., Кучер А. Г., Каюков И. Г., Есаян А. М. Руководство по лечебному питанию для больных хронической болезнью почек. Санкт-Петербург, 2009.
Особенности нутритивной поддержки больных с хронической болезнью почек
Статьи
Опубликовано в журнале, Нефрология. 2006. Том 10. №3. А.Г. Кучер, И.Г. Каюков
Кафедра пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Россия
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, лечебное питание, малобелковая диета, кетостерил, соевые протеины.
Peculiar qualities of nutritional maintenance of patients with chronic kidney disease
A.G. Kucher, I.G. Kayukov
Key words: chronic kidney disease, dietotherapy, low-protein diet, ketosteril, soy proteins.
Состояние питания является важным фактором, который оказывает влияние на заболеваемость и смертность у больных c заболеваниями почек, особенно в терминальной стадии [1]. Среди многих факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на исходы у таких пациентов, ведущую роль играет белково-энергетическая недостаточность (БЭН) [2]. Таким образом, состояние питания в плане исходов у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) приобретает стратегическое значение. Еще более значимым становится его важность с учетом появившейся в обиходе нефрологов новой концепции — понятия хронической болезни почек (ХБП), позволяющей еще в большей степени повысить роль лечебного питания, передвинув его начало на более ранние этапы. В то же время, несмотря на важность лечебного питания в терапии больных с почечными заболеваниями в отечественной литературе, в отличие от зарубежной, нам удалось обнаружить немного сведений о данном виде лечения [2]. Чтобы восполнить этот пробел, и предпринята попытка освещения состояния этой проблемы на современном этапе.
Кратко напомним основные положения о ХБП. Хроническая болезнь почек — это «наличие повреждения почек или снижения уровня функции почек в течение трех месяцев и более, независимо от диагноза» [3]. Классификация ХБП (табл.1), наглядно демонстрирует уровень начала лечебного питания или нутритивной поддержки [3].
Таблица 1 Классификация хронической болезни почек
.
Стадия | Характеристика | СКФ, мл/мин/1,73 м2 | Мероприятия |
I | Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ | ≥90 | Диагностика и лечение основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений |
II | Поражение почек с умеренным снижением СКФ | 60-89 | Те же мероприятия. Оценка скорости прогрессирования |
III | Средняя степень снижения СКФ | 30-59 | Выявление и лечение осложнений. Малобелковая диета |
IV | Выраженная степень снижения СКФ | 15-29 | Подготовка к почечной заместительной терапии |
V | Почечная недостаточность | <15 | Почечная заместительная терапия |
Примечание. Наличие факторов риска при скорости клубочковой фильтрации ≥90 мл/мин требует наблюдения и проведения мероприятий по снижению риска развития патологии почек. СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
Среди многих факторов риска, оказывающих отрицательное воздействие на почки, можно отметить следующие: лекарственные препараты с нефротоксичным действием (антибиотики аминогликозидового ряда, препараты золота, нестероидные противовоспалительные средства, Д-пеницилламин, рентгеноконтрастные вещества и др.), артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, курение, злоупотребление пивом (больше 1,0-1,5 л в день в течение длительного времени). Существенно, что при помощи определенных диетических мероприятий удается значительно уменьшить отрицательное воздействие на функцию почек некоторых из приведенных выше факторов, а именно: артериальной гипертензии, ожирения, сахарного диабета.
При ожирении важен переход на гипокалорийные диеты (не более 1700 ккал/сутки), полное запрещение употребление алкоголя, использование адекватных физических нагрузок (например, ежедневная ходьба от 3 до 5 км), исключение сверхмодных специальных диет для похудания и пищевых добавок, а также, возможно, использование лептина[4].
Наличие у пациента артериальной гипертензии требует поддержания целевого уровня артериального давления путем использования моно- или комбинированной терапии антигипертензивными препаратами (предпочтение отдается блокаторам ангиотензин-превращающего фермента или блокаторами AT1-рецепторов ангиотензина II). Диетическая коррекция гипертензивного синдрома заключается в ограничении поваренной соли (до 8 г/сут), консервированных продуктов, пряностей, копченостей, острых блюд, жидкости (не более 2 л/сут). Предпочтение должно отдаваться растительной пище, калорийность рациона от 30 до 35 ккал/сут, целесообразен один разгрузочный день в неделю [5]. Благоприятный эффект имеет сауна или баня с температурой воздуха не более 80° С 1-2 раза в неделю.
У больных сахарным диабетом необходимо особенно строго соблюдать предписанную диету на протяжении всего срока заболевания. В данной лекции мы не будем приводить рекомендации по лечебному питанию пациентов с сахарным диабетом до развития диабетической нефропатии, так как они подробно излагаются и предоставляются врачами-эндокринологами. В то же время при выявлении у больного диабетической нефропатии возникают особенности диетических режимов, на которых мы остановимся в соответствующем разделе.
Особенности нутритивной поддержки в зависимости от стадий ХБП
При наличии I стадии ХБП проводятся мероприятия по диагностике и лечению основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В зависимости от основного заболевания пациентам необходимо рекомендовать и соответствующую диету. В этой стадии не требуется ограничения белка (в России за норму можно принять 1 г/кг массы тела в сутки), калорийность рациона не должна превышать 35 ккал/кг/сут, количество потребляемой жидкости не более 2 л/сут. Ограничивается поваренная соль до 8 г/сут. Предпочтение должно отдаваться растительным жирам и сложным углеводам.
Во второй стадии ХБП осуществляются меры, направленные на уменьшение скорости прогрессирования ХБП [5]. В диете требуется ограничение белка с обычными продуктами питания, но не ниже 0,8 г/кг/сут. Около 60% протеинов должны составлять протеины высокой биологической ценности (яичный протеин, белок мяса, рыбы, сои). Энергетическая ценность рациона 35 ккал/кг/сутки. Около 55% энергоемкости рациона следует обеспечивать за счет углеводов, 35% — за счет жиров. Преимущество имеют полиненасыщенные жиры, ограничиваются продукты с высоким содержанием холестерина, предпочтение отдается сложным углеводам. Ограничения поступления калия, фосфора не требуется. Употребление алкоголя допускается только по усмотрению врача.
В третьей стадии ХБП все усилия направлены на выявление и лечение осложнений, главным образом артериальной гипертензии [5]. Как уже указывалось выше, наряду с обязательной лекарственной антигипертензивной терапией практикуется ограничение поваренной соли до 6-8 г/сут и воды до 2 л/сут. Вторым направлением в этой стадии ХБП являются мероприятия по уменьшению скорости прогрессирования ХБП. Для этой цели используются ингибиторы АПФ, блокаторы AT1-рецепторов ангиотензина II (независимо от наличия или отсутствия гипертензионного синдрома), а также малобелковая диета (МБД).
Заметим, что высокое содержание белка в современном рационе жителей большинства развитых стран не только благо, но может нести и ряд негативных моментов, в том числе связанных с влиянием на состояние почек. Наиболее четко эти проблемы разработаны в отношении влияния высокого потребления белка на состояние внутригломерулярной гемодинамики.
Хорошо известно, что белковая нагрузка приводит к нарастанию почечного кровотока и СКФ. С другой стороны, она вызывает уменьшение коэффициента гломерулярной ультрафильтрации (Kf), которое, предположительно, рассматривается как компенсаторная реакция, призванная ограничить неконтролируемое повышение СКФ. Если учесть, что при патологии почек базальная величина Kf зачастую оказывается сниженной, то можно предположить, что дальнейшее снижение исходно невысокого Kf на фоне поступления значительных количеств протеина будет создавать и большую степень противодействия нарастанию гломеруляр ного кровотока или капиллярного гидростатического давления. Для преодоления этого противодействия почкам приходится далее увеличивать объем почечного кровотока, Таким образом, замыкается патологический круг усугубления внутриклубочковой гипертензии (рис. 1).
Рис.1. Схема развития и усугубления внутригломерулярной гипертенззи при высоком потреблении белка.
Отсюда, в частности, может следовать то, что при одинаковых уровнях значительного поступления протеина степень интрагломерулярной гипертензии у больных с почечной патологией может оказаться большей, чем у здоровых людей. Все это служит дополнительным теоретическим обоснованием целесообразности включения малобелковой диеты в программы консервативныой терапии уже довольно ранних стадий ХБП [6].
Результаты наших исследований с проведением пероральных белковых нагрузок здоровым людям и пациентам с ХБП позволили также сделать предположение о том, что высокое потребление белка не ограничивается воздействием на состояние почечной гемодинамики. Оказалось, что у здоровых добровольцев и некоторых пациентов с нефропатиями высокое потребление протеина ведет не только к росту СКФ, но и увеличивает абсолютную экскрецию осмотических веществ с мочой при неизменных величинах их экскретируемой фракции. Отсюда нетрудно подсчитать, что в такой ситуации транспортная нагрузка на одну канальцевую клетку (или единицу площади поверхности канальца) в условиях послебелковой гиперфильтрации окажется выше, чем при умеренном потреблении белка (рис. 2).
Рис.2. Пример, поясняющий формирование транспортной перегрузки тубулярных клеток в условиях гиперфильтрации, индуцированной нагрузками белком или его дериватов. А — обычные условия, Б — состояние гиперфильтрации. P — концентрация условного вещества в плазме крови, F, U, U V, R, EF — фильтрационный заряд, концентрация в моче. абсолютная экскреция, абсолютная реабсорбция, экскретируемая фракция этого вещества, V — минутный диурез.
При пропорциональном росте СКФ и абсолютной экскреции в полтора раза неизменное число тубулярных клеток вынуждено реабсорбировать значительно больше вещества, что резко увеличивает нагрузку на одну клетку [6].
Логично ожидать, что рационы со значительным содержанием протеинов способны содействовать и перегрузке канальцевого аппарата почек с последующим развитием его гипертрофии и в дальнейшем усугублением тубулоинтерстициальных повреждений [6].
В конечном итоге можно выделить следующие адаптивные механизмы питания с ограничением протеинов в отношении почек:
- кетостерила,
- соевого изолята,
- эссенциальных аминокислот.
Следует, помнить, что общая доза белка вместе с добавками не должна превышать 0,6 г/кг/суткиНазначение МБД, прежде всего, направлено на уменьшение нефросклероза и отдаление срока начала заместительной терапии. Конкретные механизмы замедления процессов склерозирования в почечной ткани под влиянием малобелкового рациона раскрыты не полностью. Однако известно, что при использовании МБД снижается образование оксида азота, различных токсических продуктов (гуанидина, индоксил-сульфата и др.), индуцирующих выработку трансформирующего фактора роста, тканевого ингибитора металлопротеиназ, про-альфа-1-коллагена — известных стимуляторов образования соединительной ткани. Малобелковые диеты с добавлением к рациону соевого белка также уменьшают степень склерозирования в почках, главным образом за счет угнетения тирозин-протеинкиназы, мощного склерозстимулирующего агента. В последние годы получены интересные данные о роли индоксил-сульфата в развитии нефросклероза (рис. 3). Рис. 3. Метаболизм индоксил-сульфата (И-С). Использование МДБ (возможно, в комбинации с энтеросорбентами) позволяет уменьшить скорость прогрессирования ХБП и отсрочить начало заместительной терапии. Соблюдение режима питания и характера диетических воздействий позволяет «выиграть» от 16 до 24 месяцев бездиализного лечения. Например, под нашим наблюдением находятся двое больных с ХБП III-IV стадии (у обоих мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, подтвержденный нефробиопсией), строго соблюдающих диету, у которых показатели азотистого обмена остаются повышенными и стабильными в течение 64 и 72 месяцев соответственно. В качестве дополнений в малобелковых диетах наиболее широко применяются соевый белок (соевый изолят) [7] и кетостерил [8]. Соевый изолят SUPRO 760 более чем на 90% состоит из очищенного растительного протеина, содержание углеводов составляет — 0,3%, жиров -1,0%. В составе продукта отсутствуют фосфор, холестерин, в следовых количествах представлены Na, K, Ca, Cl. Соевый белок представляет интерес, так как он, являясь продуктом растительного происхождения, содержит все незаменимые аминокислоты в наиболее приемлемых физиологических соотношениях. По качеству белка соевые белки сравнимы с протеинами яиц, в меньшей степени, чем животный белок, способны вызывать гиперфильтрацию, хорошо поддаются кулинарной обработке, имеют более низкую аллергенность по сравнению с животными белками, значительно дешевле смеси эссенциальных аминокислот и кетоаналогов. Также известно о свойствах соевых белков уменьшать риск онкологических заболеваний, снижать выраженность проявлений климактерического синдрома, замедлять развитие остеопороза, снижать холестерин и повышать уровень гемоглобина в крови. В качестве второго популярного компонента МБД выступает препарат кетостерил. Он имеет следующий состав (формула Циммермана):
Пищевые продукты | Рекомендуется | Не рекомендуется |
Мясо, домашняя птица, рыба всех сортов | Около 100-150 г/ сут | Рыбные консервы, копченые рыба, мясо |
Субпродукты | Не рекомендуются | Все сорта |
Колбаса | Около 50 г в сутки | Колбасы жирных сортов |
Яйца | 1-2 яйца еженедельно | Яичный порошок |
Масла, жиры | Диетический маргарин, растительные масла (оливковое, подсолнечное, репейное, кукурузное) | Топленый жир, шпик, майонез |
Овощи, картофель | При нормальном содержании калия разрешены все овощи, салаты и картофель. При повышенном содержании калия овощи и картофель должны быть вымочены в воде, хлебобулочные изделия, подслащенные сахарином | Горох, бобы, чечевица, маслины, спаржа, готовые блюда из картофеля |
Молоко, сметана, творог, молочные продукты | 150 г в сутки | Сухое молоко, сгущенное молоко |
Сыр | Около 40 г в сутки | Плавленые сыры |
Зерновые продукты, хлеб, хлебобулочные изделия | Рис, макаронные изделия, мука, манная крупа, хлеб всех сортов в малых количествах, хлеб «Здоровье», хлебобулочные изделия, подслащенные сахарином | Изделия из муки грубого помола, отруби, овсяные хлопья, ржаной хлеб, хлебобулочные изделия, подслащенные сахаром |
Сахар и кондитерские изделия | Сахарин в таблетках и жидкий, в малых количествах кондитерские изделия, подслащенные сахарином, диетический мармелад | Сахар, мед, кондитерские изделия, изготовленные из сахара, какаосодержащие кондитерские изделия, шоколад |
Фрукты | При нормальном содержании калия разрешены все виды фруктов. При повышении концентрации калия только раз в день около 100 г фруктов в сыром виде или 150 г компота | Сушеные фрукты (киви, курага, бананы и т.д.) |
Напитки | Кофе, чай, лимонад, минеральная вода, количество жидкости индивидуально | Быстрорастворимые напитки, какаосодержащие напитки, кола, сахаристые напитки. При повышении концентрации калия -фруктовые и овощные соки |
Приправы | Поваренная соль индивидуально, травы и приправы в малых количествах | Заменители поваренной соли и изготовленные с ее использованием продукты, дрожжевой экстракт, томатная паста, кетчуп |
Алкоголь | Рекомендуется при ГД | Все виды |
Особенности лечебного питания больных с сахарным диабетом с диабетической нефропатией в додиализном периоде
Принципы лечебного питания у пациентов с доказанной диабетической нефропатией (III — начало V стадии диабетической нефропатии по классификации C.E. Mogensen) сходны [11]. При выявлении признаков ДН необходимо ограничивать поступление белка с пищей. В отношении данных категорий больных используются подходы к лечебному питанию, характерные для додиализного периода ХБП. Доза протеина обычно составляет 0,6 г/кг массы тела в сутки. При этом общая энергообеспеченность рациона должна достигать примерно 35 ккал/кг массы тела в сутки [12]. Несоблюдение требования по энергоемкости через некоторое время может привести к развитию гипокалорийности и недостаточности питания, основным проявлением которой является снижение веса. Для обеспечения надежного состояния питания, учитывая уменьшенное поступление белка, в рационе приходится увеличивать долю либо углеводов, либо жиров. Для энерговозмещения предпочтительнее углеводы. Повышение количества углеводов содействует улучшению эффекта инсулина и снижению инсулинорезистентности. Напротив, увеличение в рационе насыщенных жиров способствует угнетению действия инсулина, хотя преобладание в рационе полиненасыщенных жиров ингибирующим влиянием на эффект этого гормона не обладает. Таким образом, больным диабетом с наличием ДН следует рекомендовать диету с ограничением белка. Дефицит энергии необходимо компенсировать за счет не жиров, а углеводов. Уровень гликемии должен регулироваться адекватной дозой инсулина или увеличением приема пероральных антидиабетических средств. В лечебном питании больных с инсулинозависимым сахарным диабетом количество потребляемых углеводов принято оценивать по хлебным единицам (ХЕ). Одна ХЕ соответствует 12 г углеводов. Она представляет собой кусочек черного ржаного хлеба грубого помола или специального хлеба для диабетиков, содержащего добавки овса. В реальности ХЕ примерно равна куску кирпичика черного хлеба, разрезанного вдоль пополам и потом еще раз разрезанного на кусочки толщиной около 1 см. Масса такого кусочка хлеба составляет около 25 г. В питании пациентов с СД типа II необходимости в учете потребления углеводов по ХЕ нет. В этом случае важнее подсчитывать калорийность (энергообеспеченность) пищи по общим принципам. При «сгорании» в организме 1 г белка получается 4 ккал, 1 г жира — 9 ккал, углеводов — 4 ккал, 1 г алкоголя — 7 ккал.Заметим, что в реальности назначение МБД пациентам с сахарным диабетом представляет очень большую сложность. Особенно это касается больных с СД типа I. Эти люди иногда с детства воспитаны на необходимости соблюдения совсем других принципов питания. Зачастую такая точка зрения поддерживается и врачами-эндокринологами, плохо знакомыми с теми возможностями, которые может дать МБД для контроля за течением ДН. Практика применения МБД, причем не только пациентам с СД, свидетельствует о том, что использование данного вида терапии требует очень тесного сотрудничества между врачом и больным. При этом пациент должен доверять лечащему доктору, осознавать тяжесть своего состояния и свои перспективы. Если больной не настроен на соблюдение рекомендаций по лечебному питанию, то лучше не настаивать на применении МБД.Наш опыт использования малобелковых диет у пациентов с ХБП свидетельствует о том, что наиболее четко склонны выполнять соответствующие предписания женщины, имеющие малолетних детей, которых они хотят «дотянуть» до более-менее зрелого возраста, пока им самим не окажется абсолютно необходимой заместительная почечная терапия. Эти же пациентки обычно очень строго соблюдают и рекомендации по приему соответствующих лекарственных препаратов. Второй категорией больных с ХБП, готовых выполнять соответствующие диетические предписания, нередко являются военнослужащие, обычно уже находящиеся в отставке. Эти люди в силу воспитания склонны к порядку и дисциплине. Очень сложно добиться исполнения рекомендаций по лечебному питанию у подростков или молодых пациентов с ХБП, которые долгое время не понимают тяжести своего состояния и возможных последствий. Рассматривая проблемы лечебного питания при ХБП нельзя обойти вниманием один спорный момент, касающийся целесообразности применения МБД. Некоторые нефрологи, обычно узкие специалисты в области заместительной почечной терапии, возражают против назначения малобелковых рационов пациентам в додиализной стадии ХБП [13]. При этом они обычно опираются на результаты некоторых исследований, показавших, что наличие гипоальбуминемии увеличивает риск смерти на гемодиализе [14-16]. Не оспаривая самого факта негативного влияния низкого уровня сывороточного альбумина на течение терминальной почечной недостаточности, заметим, что ни в перечисленных выше статьях, ни в других доступных нам литературных источниках не приводится данных о том, что. гипоальбуминемия развилась в результате использования малобелковой диеты в додиализном периоде. Низкая концентрация альбумина в сыворотке крови больных с ХБП не обязательно определяется малым потреблением белка с пищей. Гипоальбуминемия, как известно, может быть связана со многими другими причинами (заболевания печени, системные заболевания соединительной ткани, нефротический синдром и т.д.). Мы, ссылаясь на собственный опыт и данные зарубежных авторов, можем высказаться о положительном влиянии МБД на течение ХБП. Эту точку зрения подтверждают результаты ряда исследований [17-19]. Например, в обстоятельной работе D. Fouque и соавт. [19] показано, что диета с содержанием белка в количестве 0,6 г на 1 кг массы тела в сутки замедляла скорость прогрессирования почечной недостаточности и не вызывала других побочных эффектов, в том числе и гипоальбуминемии. Особо хотелось бы заметить, что наряду с количеством и качеством белка необходимо очень строго контролировать уровень энергонасыщенности рациона. Он не должен быть ниже, чем 35 ккал на 1 кг массы тела в сутки. При дефиците калорий белок будет использоваться как «энергетический» материал, а не как пластический. Кроме того, диета должна быть сбалансированной по основным ингредиентам (белкам, жирам, углеводам). Как уже отмечалось ранее, крайне важным вопросом диетотерапии больных с ХБП является дисциплинированность пациентов в отношении соблюдения требований к основным составляющим пищевого рациона. Огромную помощь в решении этого вопроса оказывают врачи-диетологи или врачи-нефрологи, серьезно знающие суть этой проблемы. К большому сожалению, отсутствие таких специалистов резко снижает эффективность данного вида лечения. Эта проблема значима не только для России. Например, в США только треть больных, поступающих на заместительное лечение, в додиализном периоде получали консультации от квалифицированных врачей-диетологов [20, 21]. В заключение вновь следует обратить внимание на некоторые организационные моменты, которые должны учитываться при планировании и проведении лечебного питания. Крайне важно, чтобы эту работу возглавлял врач-диетолог, контролирующий клинические проявления белково-энергетической недостаточности, состав пищевого рациона и пересмотр его как минимум 1 раз в 3-4 месяца. Также необходимо обращать внимание на выраженность физических нагрузок, их переносимость, руководствуясь общим состоянием пациента, изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы (пульс, артериальное давление), анализом состава тела, особенно мышечной массы. Чтобы результаты были более качественными, следует практиковать обучение больных правилам рационального питания, выбора продуктов, контролировать дисциплинированность пациентов, правильность заполнения пищевых дневников и подсчета главных ингредиентов (белков, жиров, углеводов). Всегда нужно помнить о социальной защищенности больных, включающей организацию транспорта, помощь в трудоустройстве, предоставлении льгот на приобретение кетостерила, соевых изолятов, других пищевых добавок. Литература
1. Ishimura E, Okuno S, Kim M et al. Increasing body fat mass in the first year of hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2001; 12 (9): 1921-1926
2. Кучер АГ. Лечебное питание у больных с хронической почечной недостаточностью. Автореф дисс… докт. мед. наук, СПб., 2000; 31
3. National Kidney Foundation. K/DOKI clinical practice guidenlines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 [suppl 1]: S1-S 266
4. Wiecek A. How does leptin contribute to uraemic cachexia? Nephrol Dial Transplant 2005; 20 (12): 2620-2622
5. Кучер АГ, Каюков ИГ, Есаян АМ, Ермаков ЮА. Настольная книга по питанию больных с хронической почечной недостаточность, ред. АВ Смирнов. Знание, СПб, 2004; 189
6. Кучер АГ, Каюков ИГ, Есаян АМ, Ермаков ЮА. Влияние количества и качества белка в рационе на деятельность почек. Нефрология 2004; 8(2): 14-34
7. Trujillo Y, Ramirez V, Perez Y et al. Renal protection by a soy diet in obese Zucker rats is associated with restoration of nitric oxide generation. Am J Physiol Renal Physiology 2005; 288 (1): F108-F116
8. Teplan V. Pharmacological features of a keto amino acid therapy. Am J Kidney Dis 2005; 25 (1): 13-15
9. Szeto C-C, Chow KM. Metabolic acidosis and malnutrition in dialysis patients. Semin Dial 2004; 17 (5): 371-375
10. Draibe S. Nutritional requirement during long-term dialysis treatment and nutritional status of dialysis patients -what is the optimal amount of protein? Am J Kidney Dis 2005; 25 (1): 26-27
11. Teplan V. Standards of care for diabetic nephropathy. Am J Kidney Dis 2005; 25 (1): 18-21
12. Zakar G. Clinical studies on keto/amino acid supplementation of dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 25 (1): 27-28
13. Стецюк ЕА. Малобелковая диета приказывает долго жить. Нефрология 2004; 8 (1): 103-105
14. Barret BS, Parfrey PS, Morgan S et al. Prediction of early death in end-stage renal disease patients starting dialysis. Am J Kidney Dis 1997; 29 (2): 214-222
15. McCusker F, Teehan BP, Thorpe KE et al. How much peritoneal dialysis is required for the maintenance of a good nutritional state? Kidney Int 1996; 50 [Suppl 56]: S56-S61
16. Held PJ, Port FK, Garcia JR et al. Hemodialysis prescription and delivery in the US. Results from the USRDS case mix study. J Am Soc Nephrol 1991; 2: 328
17. Aparicio M, Chauveau, DePrecigout V et al. Nutrition and outcome on renal replacement therapy of patients with chronic renal disease treated by a supplemented very low protein diet. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 708-716
18. Kopple JD, Levey AS, Chumlea WC et al. Relationship between nutritional status and the glomerular filtration rate: results from the MDRD study. Kidney Int 2000; 57: 1688-1703
19. Fouque D, Wang P, Laville M et al. Low protein diets for chronic renal failure in non-diabetic adults (Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Library. 2003, Issue 1. Oxford: Update Software, CD 011892: 1-18.
20. United States Renal Data System: The USRDS Morbidity and Mortality Study Wave 2. Am J Kidney Dis 1997; 30 [Suppl 1]: S67-S85
21. Mehrotra R, Nolph KD. Treatment of advanced renal failure: low-protein diets optimely initiation of dialysis? Kidney Intl 2000; 58 (4): 1381-1388
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)