Общие принципы и требования к качеству проведения коронароангиографии
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014 (Казахстан)
Категории МКБ:
Врожденные аномалии [пороки развития] системы кровообращения (Q20-Q28), Другие болезни сердца (I30-I52), Ишемическая болезнь сердца (I20-I25), Хронические ревматические болезни сердца (I05-I09)
Разделы медицины:
Кардиохирургия
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Коронарография — метод рентгенографической визуализации коронарных сосудов после введения рентгеноконтрастного вещества. Задача коронарографии — определить анатомическое строение коронарных артерий и степень обструкции их просвета.
Метод коронарографии по-прежнему остается стандартным при диагностике анатомической ИБС, так как ни один из существующих методов не позволяет точно определить степень обструкции коронарного просвета. Однако, поскольку этот метод позволяет получить только информацию о нарушениях, которые сужают просвет, он не дает возможности точно диагностировать этиологию поражения или обнаружить необструктивный атеросклероз.
Несмотря на указанные и другие недостатки, коронарография — единственный из существующих методов, который позволяет определить детали анатомического строения всего коронарного русла и является стандартом по сравнению с остальными методами. Этот метод связан с небольшим риском и является относительно дорогостоящим. Поэтому врач должен принимать обоснованное решение о его применении, учитывая предполагаемую клиническую пользу по сравнению с риском и затратами на эту процедуру.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Общие принципы и требования к качеству проведения коронароангиографии.
Код протокола
I05-I09 Хронические ревматические болезни сердца
I20-I25 Ишемическая болезнь сердца
I30-I52 Другие болезни сердца
Q20-Q28 Врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения
Сокращения, используемые в протоколе:
КАГ — коронароангиография
LM – left main — ствол левой коронарной артерии
LAD – left anterior descending – левая передняя нисходящая артерия
RCA – right coronary artery – правая коронарная артерия
CFX – circumflex – огибающая артерия
ОМ – obtuse marginal – ветвь тупого края
PDA – posterior descending artery – задняя нисходящая артерия
PLB – posterolateral – заднебоковая артерия
Diagonal – диагональная артерия
Intermediate – cрединная артерия
АР – antero-posterior – передне-задняя проекция
LAO – left anterior oblique – левая передняя проекция
RAO – right anterior oblique – правая передняя проекция
Cranial – наклон к голове
Caudal – наклон к ногам
Дата разработки протокола: 2013 год
Категория пациентов: взрослые, дети при аномалии развития коронарных сосудов.
Пользователи протокола: врач интервенционный кардиолог с опытом проведения диагностических КАГ в количестве не менее 1000 в качестве второго оператора.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных диагностических мероприятий:
— общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов
— группа крови и резус-фактор
— коагулограмма
— биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, электролиты крови
— электрокардиограмма
— эхокардиография
— результаты велоэргометрии, тредмил-теста (для стабильных больных)
— письменное согласие пациента на проведение процедуры (при остром инфаркте миокарда и кардиогенном шоке необязательно)
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
— анализ крови на ВИЧ
— анализ крови на гепатит В, С
— гастроскопия (у экстренных пациентов необязательно)
— обзорная рентгенография органов грудной клетки
— общий анализ мочи
Лечение
Цель проведения процедуры/вмещательства:
Информация, получаемая в ходе этой процедуры, позволяет идентифицировать локализацию, длину, диаметр и конфигурацию коронарных артерий; наличие и степень обструкции(й) коронарного просвета; определить характер поражения (в том числе наличие атеромы, тромба, расслоения, спазма или миокардиального мостика) и оценить кровоток. Кроме того, таким образом можно установить наличие и количество коллатеральных сосудов.
Коронарография применяется главным образом в трех клинических ситуациях: во-первых, чтобы установить наличие и степень распространения обструктивной ишемической болезни сердца (ИБС), если диагноз неточен и ИБС нельзя с достаточной уверенностью исключить по результатам неинвазивных исследований; во-вторых, при оценке осуществимости и адекватности разных методов лечения, таких, как реваскуляризация посредством чрескожного или хирургического вмешательства; и, наконец, как метод исследования для оценки результатов лечения, прогрессирования или регрессирования коронарного атеросклероза.
Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:
Абсолютных противопоказаний для применения коронарографии нет. Несмотря на то, что эти противопоказания широко используются, имеется мало данных об опасности выполнения этой процедуры при наличии указанных проблем.
Относительные противопоказания к коронарографии:
— Острая почечная недостаточность
— Хроническая почечная недостаточность
— Активное желудочно-кишечное кровотечение
— Лихорадка неясного генеза, возможно инфекционная
— Нелеченный активный инфекционный процесс
— Острый инсульт
— Тяжелая форма анемии
— Злокачественная некорригируемая артериальная гипертензия
— Тяжелый симптоматический электролитный дисбаланс
— Отсутствие контакта с пациентом в связи с физиологическим состоянием или тяжелым системным заболеванием
— Тяжелая сопутствующая патология, при которой коронарография может осложнить течение заболевания
— Отказ пациента от необходимого дальнейшего лечения (транслюминальная баллонная ангиопластика,аортокоронарное шунтирование, протезирование клапана)
— Дигиталисная интоксикация
— Задокументированная анафилактическая реакция на контрастное вещество
— Тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ
— Декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких
— Тяжелая коагулопатия
— Эндокардит аортального клапана
Требования к проведению процедуры/вмешательства
Выполнять КАГ следует на ангиографических установках со скоростью записи не менее 12.5-15 кадров в сек. Размер фокусного поля (увеличение) при выполнении должен быть не более 20-21см в идеале 16-18см (шаг увеличения зависит от установки). Выполнение КАГ при меньшем увеличении (фокусное поле более 23см) нежелательно, т.к. в этом случае предел разрешения меньше, будут затруднительны визуализация и точная оценка состояния сосудистого русла, а использование аппаратного увеличения искажает реальную картину.
Необходимым является достижение «тугого» контрастирования каждого сегмента коронарных артерий – равномерного заполнения контрастным веществом без смывов или потоков неконтрастированнной крови. Необходимо контрастирование каждого смежного сегмента артерий на протяжении не менее 2-х сердечных циклов систола-диастола, меньшая продолжительность контрастирования не позволит точно определить выраженность сужений в разные фазы цикла, большая может привести к избыточному контрастированию и развитию связанных с ним ишемии или нарушению ритма.
При тахикардии (ЧСС более 90 в мин) допустимо выполнять введение контраста на протяжении 4-5 смежных циклов, однако в любом случае проводить следующую съемку следует после полной эвакуации контрастного вещества из артериального и венозного бассейнов коронарного кровоснабжения.
При брадикардии (ЧСС менее 60 в мин) необходимо дожидаться эвакуации контраста в течение нескольких секунд.
При выполнении КАГ необходимым является получение информации о каждом сегменте коронарного русла. Поскольку КАГ должна предоставлять детальную информацию о каждом сегменте венечного русла, нужна визуализация каждого участка артерии как минимум в 2-х взаимно перпендикулярных ортогональных проекциях с исключением наложения боковых ветвей с особенным вниманием на область бифуркации и устьевые отделы крупных боковых ветвей.
Число проекций должно быть оптимальным – малое число может затруднить анализ коронарограммы, большое – привести к ишемии или нарушению ритма, провоцировать развитию контраст индуцированной нефропатии.
При критическом сужении ствола особое внимание должно уделяться состоянию бифуркации (для выбора метода бифуркационного стентирования) и шунтабельности дистального русла (для определения возможности выполнения АКШ). С целью снижения риска осложнений в этой ситуации достаточно 3-4 проекций системы LCA. С другой стороны у пациента с невыраженными сужениями, но имеющими признаки ишемии миокарда по результатам неинвазивного обследования, либо клапанные пороки, требующие хирургической коррекции, необходимо выполнение большего числа проекций ( 8-10 с целью более точной детальной оценки коронарного русла).
Продолжительность съемки должна быть достаточной для визуализации всех сегментов коронарного русла. При слабой выраженности коллатерального кровоснабжения окклюзированные сегменты в бассейне съемки либо в бассейне другой артерии заполняются замедленно. Ранее прекращение съемки может привести к недостаточной визуализации окклюзированнной артерии в связи с чем рекомендуется первую съемку LCA и RCA выполнять на несколько секунд дольше для визуализации возможного коллатерального кровообращения. При отсутствии признаков коллатерального кровообращения съемка завершается после завершения контрастирования артериального русла. Однако, если после съемки LCA в бассейне RCA выявлена окклюзия без внутрисистемного контрастирования, следует повторить КАГ LCA с целью визуализации перетоков. Даже при наличии RCA целесообразно выполнить как минимум 2 проекции для точного определения возможности осуществления реканализации, при условии достаточной визуализации коллатерального контрастирования постокклюзионных сегментов.
Стандартные проекции при проведении коронарографического исследования
LCA
| AP или 5-10° RAO | LM |
| 30-45° LAO и 20-30° cranial | LAD-CFX бифуркация |
| 30-40°RAO и 20-30° сaudal | CFX+OM |
| 5-30° RAO и 20-45° cranial | LAD+diagonals |
| 50-60° LAO и 10-20 caudal | LAD-CFX бифуркация, CFX, marginals |
| Lateral (дополнительно) | Анастомоз МКШ на LAD |
RCA
| 30-45 LAO и 15-20° cranial | Проксимальный и средний сегменты, PDA |
| 30-45° RAO | Проксимальный и средний сегменты, PDA |
| Lateral (дополнительно) |
Cтандартные проекции для венозных графтов:
1. RCA графт – LAO cranial, RAO, AP cranial
2. LAD графт (или внутренняя маммарная артерия) – боковая, RAO cranial, LAO cranial, AP
3. CFX графт (икОМ) – LAO caudal, RAO caudal
Оптимальные проекции для визуализации определенных сегментов коронарных артерий
|
Cегмент |
Проекция |
| LM |
AP LAO cranial LAO caudal |
| Проксимальный сегмент LAD |
LAO cranial RAO caudal |
| Средний сегмент LAD |
LAO cranial RAO cranial Lateral |
| Дистальный сегмент LAD |
AP RAO cranial Lateral |
| Diagonal | RAO cranial |
| Проксимальный сегмент CFX |
RAO cranial RAO caudal LAO caudal |
| Intermediate |
RAO caudal LAO caudal |
| OM |
RAO caudal LAO caudal RAO cranial (distal marginals) |
| Проксимальный сегмент RCA |
LAO Lateral |
| Средний сегмент RCA |
LAO cranial Lateral RAO |
| Дистальный сегмент RCA |
LAO cranial Lateral |
| PLB |
LAO cranial RAO cranial |
Возможные осложнения при катетеризации полостей сердца и ангиографии (число пациентов —59792)
| Осложнения | % |
| Летальность | 0,11 |
| Инфаркт миокарда | 0,05 |
| Цереброваскулярные осложнения | 0,07 |
| Нарушения ритма | 0,38 |
| Сосудистые осложнения | 0,43 |
|
Реакция на введение контрастного вещества |
0,37 |
| Гемодинамические осложнения | 0,26 |
| Перфорации полостей сердца | 0,03 |
| Другие осложнения | 0,28 |
| Общее количество основных осложнений | 1,70 |
Оформление протокола КАГ
В протоколе должны быть отражено следующие данные:
1. Дата проведения КАГ, время начала и окончания
2. Паспортные данные пациента, возраст, номер истории, отделения, номер исследования, эффективная доза рентген-исследования
3. Протокол исследования в котором подробно отражается ход проведения процедуры: доступ, анестезия, особенности выполнения селективной КАГ LCA с указанием модификации и диаметра диагностического катетера, особенности выполнеия КАГ RCA, также с указанием модификации и диаметра диагностического катетера, ангиография других бассейнов, если она проводилась, левая вентрикулография, шунтография. Наличие или отсутствие осложнений, вид и объем использованного контрастного вещества. При наличии отдельного анестезиологического протокола в нем также отражается ход проведения процедуры, вводимые лекарственные препараты, наличие или отсутствие осложнений.
4. Собственно описательная часть. Здесь проводится детальный посегментный анализ коронарного русла. LCA и RCA с указанием особенностей отхождения или строения, с детальной характеристикой состояния артериальных сегментов: кальциноз, контуры, наличие сужений просвета с указания степени стенозирования, морфологические характеристики стенозов, признаки нестабильности бляшки, краевые и внутрипросветные дефекты наполнения, выраженность дистального кровотока в соответствии классификации TIMI, наличие или отсутствие коллатералей и пр. Могут приводиться количественные показатели стенозов, диаметр артерии, протяженность стенозов и др. Обязательно следует указать тип кровоснабжения миокарда. Тут же приводятся данные левой вентрикулографии и ангиографии других сосудистых бассейнов. В заключении о состоянии коронарного русла могут приводиться рекомендации по дальнейшему ведению пациентов.
5. Состав операционной бригады.
Индикаторы эффективности процедуры:
— обоснованность выполнения процедуры: наличие показаний классов I и IIa
— отсутствие осложнений
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
- 1. The Cardiac Catheterization. Morton J.Kern/ 2011. 5th edition.
2. Рекомендации по выполнению коронарографии у пациентов с подствержденной или вероятной ИБС (асимптоматичных или с проявлениями в виде стенокардии) по материалам АСС/АНА Guidelines for Coronory Angiography: Executive Summary and Recommendations – A Reportofthe American College of Cardiology/American Heart Association Taskon Practice – 1999.
3. «Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов» под редакцией Л.А.Бокерия., Б.Г.Алекяна. Том 3. Москва. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 2008 г.
- 1. The Cardiac Catheterization. Morton J.Kern/ 2011. 5th edition.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Темиркулов М.А. – врач интервенционный кардиолог I категории АО ННКЦ г Астана
Гончаров А.Ю. – врач интервенционный кардиолог АО ННКЦ г.Астана
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензент:
Арипов М А — заведующий отделением интервенционной кардиологии ННКЦ д.м.н.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 3 года, либо при поступлении новых данных по проведению коронароангиографии.
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
-
Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
-
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
-
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
-
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
-
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Коронарография – инвазивный метод рентгенографической визуализации коронарных (венечных) артерий сердца (собственно, их просвета) после селективного интракоронарного (внутрикоронарного) введения рентгеноконтрастного вещества.
Коронарография остается «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС), так как на сегодняшний день это единственный из существующих методов исследований, позволяющий определить точные детали анатомического строения всего коронарного русла.
Показания к коронарографии
В большинстве случаев в нашей стране показания к проведению селективной коронарографии определяются кардиологами, непосредственно обследующими и курирующими пациентов. Кардиолог может порекомендовать коронарографию, если у пациента:
- симптомы ишемической болезни сердца, такие как боль в груди (стенокардия);
- боль в груди, отдающаяся в челюсть, шею или руки, которая не может быть объяснена другими причинами;
- впервые возникшая или усиливавшаяся боль в сердце;
- предстоящая операция на сердце.
Вам также может понадобиться коронарография, если вы собираетесь делать операцию, не связанную с сердцем, но имеется высокий риск наличия проблем с сердцем при операции.
В целом, коронарография применяется в трех клинических ситуациях:
- чтобы установить наличие ишемической болезни сердца (если диагноз неточен, и ИБС нельзя исключить на основании данных неинвазивных методов исследований) и степень выраженности и распространенности обструкции коронарного кровотока (при установленном диагнозе ИБС);
- при выборе методов прямой реваскуляризации миокарда;
- для оценки результатов лечения (медикаментозного или оперативного, включая рентгеноэндоваскулярное), прогрессирования или регрессирования коронарного атеросклероза.
Противопоказания к коронарографии
Абсолютных противопоказаний к коронарографии нет.
Относительные противопоказания к коронарографии: острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, лихорадка неясного генеза возможно инфекционного, нелеченый активный инфекционный процесс, острый инсульт, тяжелая форма анемии, злокачественная неконтролируемая артериальная гипертензия, выраженные электролитные нарушения, отсутствие контакта с пациентом в связи с психологическим состоянием или тяжелым заболеванием, тяжелая сопутствующая патология, при которой коронарография может осложнить течение заболевания, отказ пациента от необходимого дальнейшего лечения (коронарная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование, протезирование клапана), дигиталисная интоксикация, документированная анафилактическая реакция на контрастное вещество, тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ в сосудистое русло, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких, тяжелая коагулопатия, эндокардит аортального клапана.
Следует учитывать, что большинство относительных противопоказаний к проведению коронарографии может носить временный или обратимый характер. Поэтому, если проведение коронарографии можно отсрочить, тем самым можно значительно уменьшить риск развития осложнений.
Возможные осложнения коронарографии
Несмотря на низкую частоту осложнений, коронарография является инвазивной манипуляцией, и ее проведение сопряжено с определенным риском. Суммарная частота осложнений, по данным ряда крупных исследований, составляет менее 2%. Основные осложнения, встречающиеся при проведении коронарографии, — это инфаркт миокарда (0,05%), цереброваскулярные осложнения (0,07%), нарушения ритма (0,38%), сосудистые осложнения (0,43%), реакция на контрастное вещество (0,37%).
С учетом небольшого риска осложнений, как правило, перед исследованием проводиться ряд неинвазивных тестов, такие как ЭКГ (электрокардиография), эхокардиография и ЭКГ пробы с дозированной физической нагрузкой.
Как подготовиться к коронарографии
В некоторых случаях коронарография проводится в экстренном порядке. Чаще она запланирована заранее и у пациента есть время, чтобы подготовиться. Исследование проводится в рентген-операционной. Общие принципы включают в себя:
• Последний прием пищи вечером накануне ангиографии. Коронарографии часто запланирована на утренние часы.
• В месте установки катетера (паховая область или предплечье) должны быть выбриты волосы.
• В ночь перед исследованием проводится очищение кишечника.
• Прием утренних лекарств согласуется с врачом.
• Пациента с сахарным диабетом следует согласовать с врачом прием перед исследованием инсулина или сахароснижающих пероральных препаратов.
Как проводится коронарография
Перед процедурой устанавливается внутривенный доступ, налаживается мониторинг жизненно-важных функций (ЭКГ, АД, частоты дыхания и насыщения крови кислородом), за 30 мин вводят седативное лекарственное средство.
Для проведения процедуры пациент ложится на спину на рентгеновский стол. Рентгеновские камеры могут перемещаться над головой и грудной клеткой пациента и снимать с разных позиций. Пациент находится в сознании и следует инструкциям врача. На протяжении процедуры врач может попросить пациента сделать глубокий вдох, задержать дыхание, повернуть голову. Область катетеризации обрабатывают и дезинфицируют, при введении местного анастетика может возникнуть легкое онемение.
Для выполнения коронарографии применяются трансфеморальный доступ (через общую бедренную артерию ниже паховой складки) или трансрадиальный доступ (через лучевую артерию предплечья).
После пункции артерии через иглу вводится проводник, по которому доставляется диагностический катетер, система доводится до восходящей аорты. Продвижение катетера не должно вызывать боль, и пациент не чувствует его перемещения. При дискомфорте, следует сообщить об этих ощущениях врачу. Затем под контролем рентгеноскопии приступают к селективной коронарографии. Введение контрастного вещества может сопровождаться кратковременным ощущением тепла или покраснением.
Рекомендации после процедуры коронарографии
После исследования катетер удаляется из паха или руки и накладывается тугая давящая повязка. Пациента переводят в отделение и назначают постельный режим в положении на спине на несколько часов (в некоторых случаях до суток) с целью предупреждения кровотечения из места пункции. На место пункции накладывается холод, затем груз.
Чтобы помочь организму вывести контрастное вещество, пациенту рекомендуется употреблять большое количество жидкости. Очередной прием пищи, а также ежедневных лекарственных препаратов и сахороснижающих средств (при диабете) определяет лечащий врач.
Пациент проходит наблюдение в стационаре от одного дня. После выписки в течение нескольких дней рекомендуется избегать напряженной деятельности и тяжелой физической работы. Место пункции, скорее всего, останется напряженным на некоторое время. Оно может быть слегка припухшим и иметь небольшие кровоподтеки.
Ситуации, при которых стоит обратиться к врачу:
- кровотечение, новые кровоподтеки или сильная припухлость в области пункции и установки катетера;
- нарастающая боль или дискомфорт в области пункции и установки катетера;
- покраснение в области пункции и установки катетера, лихорадка;
- температура или изменение цвета ноги / руки, через которую была проведена процедура;
- боль в груди или одышка.
Результаты коронарографии
Коронарография дает следующую информацию:
- анатомическое строение коронарных артерий и степень обструкции их просвета;
- локализацию и анатомический вариант коронарных артерий;
- наличие и степень обструкции просвета коронарных артерий;
- точную локализацию сужений, протяженность и диаметр просвета (неизмененный и в месте сужения) артерии;
- морфологический характер поражения;
- наличие и степень выраженности коллатеральных сосудов.
Результаты коронарографии помогут определить лечащим врачам способ лечения:
- медикаментозную терапию или
- оперативное вмешательство;
- определить показания к операции реваскуляризации миокарда:
- стентированию коронарных артерией или
- аортокоронарному шунтированию.
Источник:
Алекян Б.Г., Стаферов А.В., Закарян Н.В. В кн.: Бокерия Л.А., Голухова Е.З. (ред.) Клиническая кардиология: диагностика и лечение. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2011
Врачи отправляют пациентов на коронарографию, когда необходимо в буквальном смысле заглянуть в кровеносные сосуды, увидеть изменения, которые могут стоить человеку жизни.
Первые опыты в этом направлении начались еще в конце XIX века, причем занимались ими ученые в разных странах. Выдающийся русский невролог Владимир Бехтерев в свое время говорил: «Раз стало известно, что некоторые растворы не пропускают лучи рентгена, то сосуды мозга могут быть заполнены ими и сфотографированы»1. Тогда в 1896 году его слова прозвучали чересчур смело. Прошло более 100 лет, прежде чем коронарография сосудов сердца стала золотым стандартом медицины.
Что такое коронарография сосудов сердца
Коронарография в переводе с латыни дословно переводится как «рисование сосудов сердца». Это вполне отражает суть исследования – врачи обследуют сосуды, которые доставляют насыщенную кислородом кровь к сердцу. Их еще называют коронарными артериями.
«Рисунок» – это внутренний контур сосудов сердца, отображенный на рентгенограмме. Получают его так: просвет сосуда заполняется контрастным веществом, и под рентгеном становятся очевидными сужения в сосудах, тромбы и другие проблемы, которые мешают нормальному кровотоку и приводят к недостаточному кровоснабжению.
Коронарография сосудов сердца используется не столько для диагностики, сколько для определения тактики лечения и выбора оптимального вида операции.
Полезная информация о сердце
| Где находится | В грудной полости на уровне 6 и 8 грудных позвонков. Большая часть сердца смещена влево |
| Основная задача | Обеспечивание постоянного и непрерывного движения крови по сосудам в правильном направлении2 |
| Из чего состоит | 2 предсердия (правое и левое), 2 желудочка (правый и левый) |
| Коронарные артерии | Правая артерия и ее ветви, левая артерия. По ним к сердцу доставляется насыщенная кислородом кровь. |
| Коронарные вены | Большая, средняя, малая. По ним кровь отводится от сердечной мышцы. |
| Объем | у женщин – 500-600 см3, у мужчин – 700-900 см3 |
| Удары в минуту | 60-89 ударов |
Показания к коронарографии сосудов сердца
Коронарография сосудов сердца проводится, чтобы выяснить, связан ли инфаркт или жалобы пациента на боли в сердце с проблемами коронарных сосудов. Диагностика ишемической болезни сердца – одно из основных показаний к коронарографии сердца.
Для проведения коронарографии есть и другие основания:
- требующие оперативного вмешательства тяжело протекающие пороки сердца;
- инфаркт миокарда в острой стадии (как правило, если с начала болевого приступа прошло не более 12 часов) или подозрение на него;
- подозрение на закупорку и повреждение коронарных сосудов;
- осмотр перед операциями на сердце и сосудах3.
Противопоказания к коронарографии сосудов сердца
Основные противопоказания к коронарографии:
- непереносимость йодсодержащего контрастного вещества, которое вводится в сосуды;
- тяжелое поражение почек;
- острый инсульт;
- отек легких;
- активное желудочно-кишечное кровотечение;
- беременность.
Препятствием для проведения коронарографии также может быть неконтролируемая артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения 3-4 стадии, высокий уровень сахара в крови, нарушения психики, обострение тяжелых хронических заболеваний. В любом случае врач сопоставляет пользу процедуры и возможные риски.
Подготовка к коронарографии сосудов сердца
Перед коронарографией необходимо провести ряд диагностических исследований:
- анализ крови: общий, биохимический, на резус-фактор, группу крови, свертываемость, гепатит и ВИЧ;
- анализ мочи;
- ЭКГ;
- УЗИ сердца (эхокардиография);
- рентгенография грудной клетки;
- нагрузочные пробы (на бегущей дорожке или велотренажере).
По показаниям могут быть назначены И другие обследования: УЗИ брахиоцефальных артерий, вен или артерий нижних конечностей и др.
Также перед коронарографией обязательно уточняется наличие аллергии на препараты йода.
— Есть такие жизнеугрожающие состояния (например, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST), когда для спасения пациента дорога каждая минута. В таких случаях пациента, минуя приемное отделение, доставляют в кардиореанимацию и далее в операционную для экстренной коронарографии и последующего стентирования коронарной артерии, — говорит врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению Тамерлан Кочисов. — Для такой патологии даже существует специальный протокол, где на все про все у нас всего 60 минут, так как для спасения жизни и здоровья пациента время играет ключевую роль4.
Где проводят коронарографию сосудов сердца
Коронарографию сосудов сердца проводят в операционной, в которой установлены ангиограф (специальный аппарат, с помощью которого и выполняется эта процедура) и реанимационное оборудование.
Как проводится коронарография сосудов сердца
Исследование проводится под местной анестезией. Сначала обезболивается место доступа – как правило, это лучевая артерия на запястье или бедренная артерия в паховой зоне. В этом месте делается прокол, и по артерии к сердцу и коронарным сосудам доставляется тончайший пластмассовый катетер. Через него медленно вводится контрастная жидкость на основе йода, с помощью которой под рентгеном можно увидеть, что происходит в сосудах сердца. Врачи оценивают состояние сосудов и ищут патологию. При этом делается запись на рентгеновскую видеопленку или рентгеновские фотоснимки в различных проекциях, чтобы подробно рассмотреть места сужений сосудов.
Если обнаруживается значительное сужение либо полное закрытие сосуда, выполняется операция по восстановлению кровотока: стентирование (установка в просвет суженного или закупоренного сосуда стента) или баллонная дилатация (расширение просвета специальным раздувающим баллоном).
После завершения процедуры катетер извлекается. На место прокола накладывается давящая повязка. Для профилактики кровотечений и попадания инфекции пациент на несколько часов должен оставаться в состоянии покоя.
Сколько стоит коронарография сосудов сердца
Цены на коронарографию сосудов сердца в различных медицинских учреждениях сильно отличаются. В прейскурантах встречается сумма и 8 000, и 25 000, и 45 000, и свыше 100 000 рублей. Цена зависит от статуса клиники, используемого оборудования и расходных материалов, квалификации медицинского персонала.
Также цена на процедуру может вырасти уже в процессе обследования (разумеется, с согласия пациента). Если, к примеру, в ходе коронарографии был установлен внутрисосудистый стент или баллон, в стоимость включаются расходные материалы и дополнительные манипуляции.
В некоторых регионах проведение коронарной ангиографии входит в перечень услуг, оказываемых в рамках ОМС.
Отзывы врачей о коронарографии сосудов сердца
— Коронарография — относительно новый метод исследования заболеваний сосудов, ставший за короткое время золотым стандартом диагностики таких патологий, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда.
Как мы знаем, болезни сердца являются лидирующей причиной смертности во всем мире. Но с появлением коронарографии и связанных с ней методов лечения у человечества появился шанс изменить это. Каждый день в мире выполняются тысячи таких исследований, и тысячи людей вновь могут вернуться к привычной жизни и прожить многие года в здравии. Наука тоже не стоит на месте, каждый год разрабатываются новые рекомендации по лечению, новые инструменты, делающие исследования и лечение более эффективным и с меньшим количеством осложнений.
В настоящее время рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения применяются не только в кардиологии, но и в других направлениях — неврологии, гинекологии, онкологии, — говорит Тамерлан Кочисов, врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению.
Популярные вопросы и ответы
На самые популярные вопросы, касающиеся проведения коронарографии сосудов, отвечает врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению Тамерлан Кочисов.
Чем опасна коронарография сердца?
— Коронарография предполагает проникновение в организм и введение специальных препаратов. И это связано с рядом осложнений, которые случаются очень редко, менее чем в 1% случаев. К ним можно отнести аллергическую реакцию на контрастное вещество или нарушение в работе почек или сердца. Но вместе с рентгенхирургом в операционной всегда находится анестезиолог-реаниматолог, который готов прийти на помощь и купировать осложнения, если они возникнут.
Также большое значение имеет сбор анамнеза и информации о ранее проводимых исследованиях. К примеру, если ранее пациенту уже выполняли подобную процедуру, и он перенес ее с осложнениями, то хирург и реаниматолог будут готовы и примут меры, чтобы не допустить ухудшения состояния пациента.
Сколько по времени проходит коронарография?
— Обычно процедура длится 20-30 минут.
Сколько дней лежат в больнице после коронарографии?
— Если это просто коронарография, то человек на следующий день может выписываться, в некоторых стационарах выписывают в тот же день. Если пациенту после исследования выполнили операцию – стентирование сосудов после инфаркта миокарда, то пациент находится неделю под наблюдением врачей.
Какие последствия могут быть после коронарографии?
— Коронарография сосудов сердца для большинства пациентов проходит без осложнений.
Но в некоторых случаях развитие событий может потребовать срочной медицинской помощи. Возможные последствия коронарографии:
• аллергическая реакция на компоненты контрастного вещества;
• сердечный приступ;
• отрыв и продвижение тромба;
• повреждение стенок артерий;
• открытие кровотечений;
• появление признаков аритмии.
Именно поэтому важно присутствие в операционной анестезиолога-реаниматолога, а также наблюдение за пациентом в первые часы после операции. И учитывая серьезность возможных осложнений, коронарографию назначают, когда на то есть веские основания, а польза процедуры многократно превышает возможные риски.
Что можно сделать вместо коронарографии?
— Сейчас широко применяется КТ-ангиография – это та же коронарография, только неинвазивная. Пациенту через локтевую или другую периферическую вену вводят контрастное вещество, выжидают определенное время, через которое раствор окажется в сосудах сердца, и затем выполняют КТ-снимок. Затем снимок анализируют.
Это исследование менее точное, чем коронарография. Она может дать намек на существующую проблему. И если врач видит какие-то изменения в сосудах, после КТ-ангиографии все равно делают коронарографию.
Источники:
- Летопись научных собраний врачей С-Петербургской клиники душевных и нервных болезней, 1897. Опубликовано в журнале «Неврологический вестник». https://journals.eco-vector.com/1027-4898/article/view/46752/31886
- Кардиология. Национальное руководство. Под редакцией акад. РАН Е.В. Шляхто. М., 2015. https://medknigaservis.ru/wp-content/uploads/2019/03/Q0126554.pdf
- Коронарная ангиография, вентрикулография, шунтография. В иллюстрациях и схемах. Меркулов Е.В., Миронов В.М., Самко А.Н. М., 2011. https://kingmed.info/media/book/4/3880.pdf
- Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика. Российский кардиологический журнал, 2015. https://cyberleninka.ru/article/n/ostryy-infarkt-miokarda-s-podemom-segmenta-st-elektrokardiogrammy-reabilitatsiya-i-vtorichnaya-profilaktika/viewer
Коронарография. Подготовка к проведению и методика выполнения
Дата публикации: .
Ангиографический кабинет
Врач-рентгено-эндоваскулярный хирург
Бровка Сергей Сергеевич
Коронарография – метод диагностики, основанный на введении контрастного вещества в артерии сердца и выполнении серии рентгеновских снимков, отражающих характер повреждения артерий, точное место и степень их сужения.
Это самый точный метод в диагностике ишемической болезни сердца, позволяющий исследовать функциональное состояние правой и левой коронарных артерий, подтвердить или исключить диагноз ИБС, уточнить локализацию патологического процесса и принять решение о дальнейшей тактике ведения пациента.
При подготовке больного к плановому исследованию необходимы:
- анализы крови – клинический, определение группы крови и резус-фактора, биохимический анализ крови коагулограмма, исследования на сифилис, ВИЧ, вирусные гепатиты;
- ЭКГ и мониторинг ЭКГ по Холтеру;
- Эхо КГ.
- Фиброгастродуоденоскопия (при наличии изменений со стороны слизистой желудка – эрозии, язвы необходимо провести противоязвенную медикаментозную терапию с последующим контролем).
Не есть и не пить за 6-8 часов до процедуры
- Желудок должен быть пуст, чтобы избежать рвоты, вызванной контрастным веществом или потерей сознания, а также попадания пищевых масс в легкие. Вызванный кислотой желудочного сока ожог вызывает тяжелое воспаление легких (аспирационную пневмонию). Данная форма воспаления легких – это тяжелое осложнение, но его, в большинстве случаев, можно легко избежать.
- В предшествующие дни необходимо употреблять достаточно жидкости, чтобы предупредить возникновение повреждения почек (контрастная нефропатия).
Методика выполнения
Во время исследования пациент находится в положении лёжа на операционном столе, процедура считается малотравматичной, поэтому выполняется только местная анестезия. Когда начнёт действовать препарат для анестезии — снизится чувствительность в области нужной артерии — в бедренную артерию (реже – плечевую) вводят катетер. Для этого выполняют пункцию бедренной артерии толстой иглой, по ней вводят в артерию тонкий металлический проводник, похожий на струну. Затем удаляют иглу, а по проводнику проводят катетер к сердцу. По катетеру подаётся контрастное вещество из расчёта 1-2 мл на 1 кг массы тела, которое наполняет правую и левую коронарные артерии. После этого выполняется серия рентгеновских снимков в нескольких проекциях для формирования точного представления о состоянии коронарных сосудов. Левую коронарную артерию осматривают в пяти проекциях, правую – минимум в двух. Снимки сохраняются в памяти компьютера и могут просматриваться после завершения коронарографии. После завершения исследования катетер удаляют, а место пункции сосуда тщательно прижимают, чтобы не допустить кровотечения. Затем накладывают асептическую давящую повязку или тугой валик.