Руководство по климактерию

В последние годы продолжительность жизни женщин стремительно увеличивается. В настоящее время средний возраст наступления менопаузы — 49± 0,5 лет, следовательно, примерно 1/3 своей жизни каждая женщина проводит в состоянии гипоэстрогении. В ряде случаев климактерий приобретает черты и признаки патологического процесса. Женщины, страдающие от патологических проявлений климактерия, обращаются за помощью к различным специалистам — невропатологу, кардиологу, эндокринологу, психиатру и др. В России только 1–2% женщин получают современную терапию. По статистическим данным, препараты из группы заместительной гормональной терапии (ЗГТ) применяют лишь 20 млн из 470 млн.

Таблица 1.
Применение ЗГТ для лечения или профилактики основных патологических проявлений климактерия у женщин

Как следует из таблицы 1, менее половины женщин в различных странах мира получают адекватную терапию. Крайне редко пациенткам с патологическим климактерием назначают индивидуальное комплексное лечение. Более 80% практикующих врачей плохо ориентируются в вопросах лечения патологического климактерия. В настоящее время в распоряжении врачей есть большой арсенал средств, позволяющих корригировать осложнения гипоэстрогенного состояния. Однако от правильного выбора тактики, времени начала, длительности терапии и ряда других факторов зависит состояние здоровья женщин. Учитывая все вышеизложенное, мы решили проанализировать показания и противопоказания к проведению патогенетической терапии препаратами группы ЗГТ и изложить принципы лечения патологических проявлений климактерия у женщин.

Проявления патологического климактерия у женщин, развивающиеся на фоне изменений гормонального статуса, носят полиморфный характер и относятся к различным областям практической медицины — терапии, кардиологии, урологии, неврологии, травматологии и др.

Гормональными маркерами, или критериями, климактерия являются:

  • снижение уровня эстрадиола;
  • высокий уровень ФСГ;
  • индекс ЛГ/ФСГ < 1;
  • индекс эстрадиол/эстрон < 1;
  • относительная гиперандрогения;
  • увеличение уровня ЛГ;
  • увеличение соотношения андроген/эстроген ≤ 1;
  • снижение уровня ингибина.

В течение длительного времени было принято считать, что основными органами-мишенями для половых гормонов являются матка и молочные железы, т. е. так называемые репродуктивные мишени. Однако благодаря успехам фундаментальной науки были выявлены новые типы рецепторов. Так, помимо репродуктивных органов-мишеней у человека имеются и нерепродуктивные.

Органы-мишени и локализация рецепторов к половым гормонам

Репродуктивные органы:

  • половые органы;
  • гипоталамус;
  • гипофиз;
  • молочные железы.

Нерепродуктивные органы:

  • мозг;
  • сердечно-сосудистая система;
  • костно-мышечная система;
  • уретра и мочевой пузырь;
  • кожа и волосы;
  • толстый кишечник;
  • печень и др.

К числу наиболее значимых и оказывающих влияние на качество жизни женщины осложнений и проявлений гипоэстрогенного состояния относятся: климактерический синдром, урогенитальные изменения, дистрофические процессы в коже и ее придатках, атеросклероз и его осложнения, обменно-метаболические нарушения, остеопороз, болезнь Альцгеймера и др.

Время манифестации и степень выраженности основных симптомов и патологических состояний подвержены значительным индивидуальным колебаниям. Однако, несмотря на это, в последовательности их проявлений просматриваются определенные закономерности, представленные в таблице 2.

В настоящее время наиболее эффективным методом терапии климактерических расстройств является ЗГТ эстрогенсодержащими препаратами. Весь спектр лечебно-профилактических мероприятий можно разделить на два типа:

  • немедикаментозное воздействие — диетотерапия, ЛФК, физиотерапия, рефлексотерапия, психотерапия, аутотренинг и фитотерапия;
  • медикаментозная терапия — патогенетическая и симптоматическая.

Немедикаментозная профилактика и коррекция осложнений патологического климактерия у женщин

В профилактике и лечении осложнений климактерия важную роль играют правильное питание и изменение образа жизни:

  • ночной сон не менее 8 ч;
  • прогулки на свежем воздухе не менее 1–1,5 ч;
  • комплекс общеукрепляющих упражнений и закаливание;
  • отказ от вредных привычек — курения и употребления алкоголя.

Диетотерапия

Комплекс диетологических рекомендаций направлен на профилактику поздних обменно-метаболических нарушений, к которым относятся атеросклероз и его осложнения, остеопороз и ожирение. Диетологические рекомендации включают:

  • соблюдение режима питания, дробное 5–6-разовое питание;
  • последний прием пищи не позже 18 ч;
  • дневной каллораж принимаемой пищи не > 2000–2200 ккал (однако при изменении уровня и интенсивности физической нагрузки данный показатель необходимо корректировать); ограничение потребления или полный отказ от легкоусвояемых углеводов;
  • диета с низким содержанием жиров животного происхождения;
  • употребление в пищу продуктов с высоким содержанием кальция (для женщин до 50 лет — 1000 мг/сут; для женщин в периоде постменопаузы — 1500 мг/сут; для женщин постменопаузального возраста, получающих ЗГТ эстрогенами, — 1000 мг/сут);
  • ежедневный прием «естественных витаминов» и продуктов, богатых клетчаткой.

Психотерапия

С целью профилактики осложнений и лечения климактерия у женщин применяют психотерапию и обучение пациенток основам аутотренинга. Данные мероприятия помогают сформировать у женщин оптимистическое отношение к переходному периоду — климактерию и осознать обратимый характер большинства наблюдающихся у них явлений.

Физиотерапия

Помимо вышеперечисленного, следует отметить позитивные возможности физиотерапевтической коррекции многих осложнений климактерия у женщин. Арсенал современных физиотерапевтических средств достаточно широк. Наиболее часто применяемые физиотерапевтические средства, относящиеся к группе «естественных», можно разделить на следующие категории:

  • климатотерапия — оптимальным является пребывание женщины в «своем» климатическом поясе;
  • аэротерапия — лечение воздухом, наиболее доступна ходьба на свежем воздухе, при отсутствии противопоказаний возможно увеличение интенсивности нагрузки до бега. Также возможно проведение свето-воздушных ванн (оптимальная температура воздуха — не ниже 18°С и скорость ветра — не более 5 м/с);
  • гелиотерапия, или инсоляция, — перед назначением данного вида терапии необходимо исключить следующие патологии: заболевания сердечно-сосудистой системы, тиреотоксикоз, объемные новообразования и др. Целесообразно начинать с пребывания на солнце в течение 5–7 мин и доводить продолжительность процедур до 45 мин — в утреннее время, до 10 или после 17 ч.

Ко второй группе физиотерапевтических мероприятий относятся физические и химические воздействия. Более подробно хотелось бы остановиться лишь на некоторых из них.

  1. При преобладании вегетативной симптоматики при патологическом развитии климактерия у женщин рекомендуется:
    • ручной массаж;
    • электрофорез эуфиллина на область «воротника»;
    • гальванизация шейно-лицевой зоны и др.
  2. При преобладании жалоб психоэмоционального характера целесообразны следующие мероприятия:
    • эндоназальная гальванизация;
    • циркулярный душ;
    • электросон и др.
  3. При склонности к артериальной гипертензии показаны следующие процедуры:
    • электросон;
    • гальванизация или электрофорез брома;
    • гальванический анодный воротник или электрофорез магния;
    • электрофорез с β-адреноблокирующими препаратами и др.

Лечебная физкультура

Немаловажную роль играет применение комплексов или отдельных упражнений, которые можно использовать во все периоды климактерия и сениума:

  • ходьба, особенно в сочетании с аэротерапией;
  • бег (при отсутствии противопоказаний);
  • комплекс дыхательных упражнений;
  • упражнения, направленные на расслабление, как общее, так и отдельных мышц;
  • комплекс тренировки мышц малого таза и детрузора;
  • упражнения, направленные на укрепление мышечного корсета и профилактику остеопороза и др.

Медикаментозная коррекция и профилактика патологических проявлений патологического климактерия у женщин

Принимая во внимание патогенетические особенности и механизмы развития основных осложнений климактерия, т. е. гипоэстрогении, у женщин медикаментозную терапию можно разделить на патогенетическую и симптоматическую. К первой категории относится заместительная гормональная терапия. В настоящее время на Российском рынке имеется обширный набор препаратов данной группы, различающихся по способу введения, основному действующему веществу, дозировке, химической структуре и другим параметрам.

Для ЗГТ используют различные препараты эстрогенов, в состав которых входят натуральные или синтетические эстрогены. Для терапии проявлений климактерия, как правило, применяются натуральные эстрогены и их агонисты. В таблице 3 представлены некоторые типы эстрогенов, применяемых для ЗГТ.

Основной целью применения ЗГТ является замена при помощи фармакологических средств гормональной функции яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких уровней гормонов в крови, при которых обеспечивались бы улучшение настоящего состояния, профилактика поздних обменно-метаболических нарушений, и при этом отрицательное воздействие на органы-мишени — эндометрий и молочные железы — было бы наименьшим.

Показаниями для начала проведения ЗГТ у женщин являются ранняя манифестация менопаузы (до 40 лет), отягощенный анамнез (особенно по сердечно-сосудистым патологиям, остеопорозу, болезни Альцгеймера), первичный или вторичный гипогонадизм у женщин, состояние после овариоэктомии, урогенитальные расстройства, ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома, мигрень, ожирение и др.

Абсолютные и относительные противопоказания для назначения препаратов ЗГТ

Абсолютные противопоказания для ЗГТ: беременность, кровотечения из половых путей неясной этиологии, острый гепатит, острый тромбоз глубоких вен, острые тромбоэмболические заболевания, некоторые опухоли половых органов и молочных желез, менингиома.

Относительные противопоказания к ЗГТ: миома матки, эндометриоз, мигрень, венозный тромбоз или эмболия в анамнезе, семейная гипертриглицеридемия, желчнокаменная болезнь, эпилепсия, отягощенный семейный анамнез по раку молочных желез, рак яичников.

Противопоказания для использования эстрогенов: рак молочной железы в анамнезе, рак эндометрия, патологии, сопровождающиеся дисфункцией печени, порфирия, эстрогензависимые опухоли, декомпенсация сахарного диабета.

Перед назначением препаратов ЗГТ пациентке должен быть проведен тщательный мониторинг состояния. К обязательным обследованиям относятся:

  • контроль уровня АД;
  • определение уровней — гликемии, липопротеидов, ФСГ, Е2 в сыворотке крови, ТТГ, Т3 и Т4, показателей свертывающей системы крови;
  • гинекологический осмотр;
  • УЗИ репродуктивных органов малого таза с определением толщины эндометрия;
  • пальпация молочных желез и мамографическое исследование.

В ряде случае также необходимо провести:

  • ЭКГ-исследование;
  • консультацию эндокринолога, невропатолога, кардиолога, флеболога и др.

В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке представлены различные по составу, пути введения и дозе действующего вещества препараты, применяемые для ЗГТ. На рисунке представлены основные пути введения препаратов, используемых для ЗГТ.

Принимая во внимание физиологические особенности женского организма, применять препараты группы ЗГТ в различные периоды климактерия следует по-разному; так, при решении вопроса о выборе типа препарата и режима терапии необходимо определить состояние матки (при ее отсутствии важно выяснить причины проведения гистерэктомии) и фазу климактерия. В периоды пре- и ранней менопаузы препараты данной группы восстанавливают менструальный цикл, что помимо всего прочего благоприятно влияет на состояние женщины; наиболее физиологичным считается использование трехфазных препаратов. В периоды «позднего климактерия», в отличие от пременопаузы, когда оправдана стимуляция секреторной гормональной функции яичников, основополагающим должно быть условие сохранение возрастного гомеостаза.

Следует также определить доминирующие проявления патологического климактерия — вегетативные, кардиальные, урогенитальные или др.

В настоящее время существуют следующие основные режимы применения ЗГТ:

  • монотерапия эстрогенами (прогинова, дивигель, овестин, эстрофем, премарин, климара и др.) или прогестагенами (дюфастон, МПА и др.);
  • комбинированная терапия (эстрогены и прогестогены) в циклическом режиме (дивина, климен, климонорм, трисеквенс, климодиен и др.);
  • монофазная комбинированная терапия (эстрогены и прогестогены) в непрерывном режиме (клиогест и др.);
  • применение других препаратов (ливиал, гинодиан-депо и др.).

В настоящее время в нашей стране все более активно используются препараты для трансдермального введения активного вещества, ЗГТ. В практике существуют два способа парентерального применения эстрогенсодержащих препаратов через неповрежденную кожу: нанесение гипоалкогольного геля либо использование трансдермального пластыря или наклейки с контролируемым высвобождением эстрадиола. Однако трансдермальные формы — это монокомпонентные лекарственные препараты. При применении данных препаратов у женщин с интактной маткой необходимо применение прогестогенов. В настоящее время и ученые, и клиницисты пришли к выводу, что продолжительность применения ЗГТ должна составлять в среднем 5–7 лет, так как это оптимальный срок не только и не столько для достижения положительного результата (купирования уже имеющих место патологических проявлений климактерия) терапии, но и для профилактики более серьезных осложнений патологического климактерия.

При использовании препаратов ЗГТ необходимо обязательно контролировать уровни эстрадиола и ФСГ через 3 мес, а в дальнейшем — каждые 6 мес; УЗИ органов малого таза и мамографическое исследование следует проводить ежегодно; анализ показателей свертывающей системы производится каждые 6 мес и др.

Суммарный положительный эффект от применения ЗГТ: уменьшение вегетативно-эмоциональных проявлений климактерия (отмечается у 90–95% пациенток), снижение патологических урогенитальных проявлений (у 85% женщин), снижение риска переломов шейки бедра на 50% и позвонков на 60–70%, снижение частоты инфаркта миокарда (у 35–50% пациенток), снижение частоты случаев болезни Альцгеймера на 30–60%.

Учитывая несомненные достоинства терапии ЗГТ, необходимо также иметь в виду ее отрицательные стороны. К достоинствам ЗГТ относятся: патогенетически обусловленное воздействие, быстрый регресс симптоматики, удобство в использовании, лечебное и профилактическое действие, комплексное межсистемное воздействие. Среди недостатков ЗГТ: большой список противопоказаний, комплексное межсистемное воздействие, необходимость постепенного снижения дозы эстрогенного компонента препарата при отмене приема, высокая цена, негативный настрой к применению ЗГТ у врачей и пациенток.

В связи с этим закономерно встает вопрос о необходимости применения альтернативных методов коррекции осложнений патологического климактерия.

Препараты для симптоматической терапии можно рассматривать как средства альтернативной терапии патологических проявлений климактерия. В первую очередь к ним следует отнести фитоэстрогены. Это природные вещества, входящие в состав растений и обладающие эстрогенным или антиэстрогенным действием. В настоящее время выделяют три основных класса фитоэстрогенов:

  • изофлавины (генистеин, дайдзеин);
  • лигнаны (энтеролактон, энтеродиол);
  • куместаны (куместралы).

Данные вещества входят в состав ряда фармакологических препаратов, в том числе гомеопатических.

Учитывая основную симптоматику, по направленности воздействия препараты можно разделить на следующие группы:

  • препараты для коррекции основных проявлений климактерического синдрома — гомеопатические препараты климакт-хель, климактоплан, ременс и др.;
  • седативные препараты — ново-пассит, белласпон, грандоксин и др.;
  • гипотензивные средства — конкор, небилет, моэксиприл и др.;
  • гиполипидемические препараты — зокор и др.;
  • препараты урологической направленности действия — дриптан и др.;
  • лекарственные средства для коррекции костно-метаболических нарушений — миакальцик, фосомакс, альфа Д3-Тева;
  • общеукрепляющие средства и препараты для проведения витаминотерапии и др.

Подводя итоги, следует еще раз подчеркнуть, что больные с патологическими проявлениями климактерия могут обращаться с жалобами к самым различным специалистам — кардиологу, невропатологу, эндокринологу и др. Поэтому врачи всех специальностей должны хорошо знать клинику и современные методы коррекции проявлений патологического климактерия у женщин. Это, несомненно, будет способствовать повышению качества жизни женщины, а также снизит частоту заболеваемости и смертности от таких социально-значимых патологий, как инфаркт миокарда, болезнь Альцгеймера, остеопороз и др.

Е. В. Доскина, кандидат медицинских наук
РМАПО, Москва

Источник

    Климактерический период (КП) – физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений происходят постепенное снижение и выключение функции яичников и прекращение выработки эстрогенов [1–3]. В этот период сложной возрастной перестройки организма, связанной с угасанием репродуктивной системы, значительно изменяется качество жизни [4]. КП характерен как для женщин, так и для мужчин, но у последних он наступает позже и развивается медленнее. 
    КП часто называют менопаузальным «переходом». У женщин он возникает в возрасте от 45 до 55 лет, время возникновения КП зависит в основном от генетических особенностей организма [5]. Установлено, что у многих курящих женщин менопауза наступает на 1–2 года раньше, т. к. продукты курения разрушают фолликулярный аппарат яичников [6].
    Выделяют 3 фазы КП: пременопаузу, менопаузу, пост-менопаузу [1, 7]. Пременопауза начинается после 45 лет и длится от 2 до 6 лет. Постменопауза – это временной промежуток от менопаузы до стойкого прекращения гормональной функции яичников. Перименопаузой называют период от появления нарушений менструального цикла и вегетососудистых симптомов до 2 лет после прекращения последней менструации, называемой менопаузой. Менопауза определяется ретроспективно – через 12 мес. после последней менструации. В перименопаузе постепенно прогрессирует снижение иммунной защиты, повышается неинфекционная заболеваемость, возрастает метеолабильность, развивается остеопороз, прогрессируют дегенеративные изменения в сердечно-сосудистой системе, возникают метаболические нарушения, возрастает масса тела за счет гиперплазии адипоцитов [8]. Установлено, что процесс апоптоза фолликулов значительно ускоряется после 37 лет. Причиной этого считают снижение синтеза ингибина в гранулезных клетках фолликулов, который является основным регулятором синтеза фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в гипофизе. Повышение уровня ФСГ отмечают задолго до перименопаузы при неизменившихся уровнях лютеинизирующего гормона (ЛГ) и гормона Е2 в крови [9–11].
    КП нередко осложняется климактерическим синдромом (КС). КС – это комплекс вегетососудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания гормональной функции яичников и общей возрастной инволюции организма. Наиболее распространены ранние проявления КС – вегетососудистые, которые встречаются у 40–80% женщин в КП [12].
    При КС выделяют 3 типа нарушений:
    – вегетососудистые: гипергидроз, головные боли, приливы, озноб, головокружения, тахикардия, симпатоадреналовые и вагоинсулярные кризы;
    – эмоционально-психические: раздражительность, сонливость, тревога, депрессия, снижение настроения, внимания, ухудшение памяти;
    – обменно-эндокринные: средневременные (урогенитальные симптомы, изменения кожи и ее придатков) и поздние (сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз).
    Средняя продолжительность вегетососудистых нарушений составляет 7,4 года, что значительно отражается на здоровье женщин, повышая риск сердечно-сосудистых заболеваний, а также обменно-эндокринных нарушений [13].
    Наиболее частым симптомом КС являются приливы – их частота составляет около 75%.  Ночная потливость также является часто встречающимся симптомом с частотой до 67%. К другим основным и нередко встречающимся симптомам относятся: бессонница, увеличение веса, перепады настроения, повышенная утомляемость, атрофический вагинит, боли в суставах, головные боли [12, 14]. Основной причиной КС является дефицит эстрогенов, который впоследствии приводит к нарушению функции гипоталамо-гипофизарной системы.

    Менопаузальная гормональная терапия 

    В лечении КС значительную роль играет менопаузальная гормональная терапия (МГТ). МГТ улучшает качество жизни женщины, способствуя профилактике целого ряда осложнений со стороны различных органов и систем, фармакологически заменяя гормональную функцию яичников у женщин с дефицитом половых гормонов.
    Показаниями к назначению МГТ являются: наличие вазомоторных и психовегетативных климактерических расстройств, связанных с дефицитом эстрогенов, генитоуринарные расстройства, связанные с атрофическими процессами в нижних отделах мочеполовых путей, профилактика остеопороза и переломов, преждевременная, ранняя и искусственная менопауза [15].
    Существуют абсолютные и относительные противопоказания к применению МГТ. К абсолютным относят: кровотечение из половых путей неясного генеза, рак молочной железы и эндометрия, острый гепатит, острый тромбоз глубоких вен, острая тромбоэмболия, аллергия к компонентам препарата, кожная порфирия. К относительным противопоказаниям относятся: миома матки, эндометриоз, венозный тромбоз и эмболия, семейная гипертриглицеридемия, желчнокаменная болезнь, эпилепсия, рак яичников в анамнезе [15].
    Современные методы лечения КС принято делить на гормональные (системная терапия и местная) и негормональные методы.
    Среди гормональных средств выделяют пероральные эстрогены, гестагены, трансдермальные эстрогены, комбинированные препараты (эстрогены + прогестагены).     Предпочтение отдается низко- и микродозированным гормональным контрацептивам, особенно у женщин в менопаузе.
    Перед назначением МГТ необходимо провести обследование: исследование уровня гормонов крови (ФСГ, ЛГ, пролактин, тиреотропный гормон (ТТГ)), обследование состояния шейки матки и молочных желез (цитологический скрининг, маммография), УЗИ органов малого таза и другие методы в соответствии с показаниями. Существуют также альтернативные (негормональные) методы лечения КС: назначение фитопрепаратов, дегидроэпиандростерона, пищевых добавок, препарата Клималанин, аминофенилмасляной кислоты, транквилизаторов, гомеопатических препаратов как в отдельности, так и в различных сочетаниях. 
    К числу основных типов препаратов для МГТ относятся препараты, содержащие эстрогены. Преимуществами оральных эстрогенов является то, что они удобны в применении, оказывают положительный эффект при различных климактерических расстройствах, дислипопротеинемии. Следует иметь в виду, что при применении МГТ возможны осложнения и неблагоприятные эффекты. Например, при заболеваниях ЖКТ возможно неполное всасывание препарата, требуются большие дозы для достижения эффекта. Оральные эстрогены подвергаются активному метаболизму в печени, а повышение концентрации эстрогенов в печени может стимулировать синтез различных биологических активных веществ (факторов свертывания крови, ангиотензина, глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ)). 
    Пациентки иногда могут не отвечать на пероральную МГТ. Прием пероральных эстрогенов предрасполагает к образованию камней в желчном пузыре. 
    Побочные эффекты различных видов МГТ представлены в таблице 1.
Таблица 1. Побочные эффекты МГТ

    Ввиду этого на фоне МГТ необходимы динамическое наблюдение, контроль за АД, переносимостью препаратов, выявление возможных осложнений и побочных эффектов. Методы лечения КС в основном направлены на восполнение дефицита эстрогенов, нормализацию функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и чаще всего применяются длительно – как правило, от 2 до 10 лет. Многие ученые уже давно задумывались о возможности создания препарата, который бы воздействовал на различные звенья репродуктивной системы и был бы более безопасным, чем МГТ, чтобы применение его было значительно более краткосрочным, но не менее эффективным.
    Основываясь на значительной роли эндогенного мелатонина в регуляции функции репродуктивной системы, ученые выдвинули идею о создании препарата на основе полипептидов эпифиза, восстанавливающих функциональную плотность пинеалоцитов – секретирующих клеток эпифиза [16]. Как известно, эпифиз, расположенный сопряженно с гипоталамусом в головном мозге, является главным источником эндогенного мелатонина. Роль эндогенного мелатонина в регуляции репродуктивной системы заключается в активации гонадоингибирующих нейронов, также расположенных в гипоталамусе. Гонадоингибин (GnIH) был впервые описан Tsutsui K. et al. в 2000 г. [17]. Гонадоингибин ингибирует секрецию гонадолиберина в гипоталамусе и оказывает тормозящее действие на синтез кисспептина в одноименных нейронах гипоталамуса [18, 19].
    Учеными из Санкт-Петербурга был синтезирован комплекс низкомолекулярных водорастворимых полипептидных фракций PPG (Polypeptides of Pineal Gland), выделенных из эпифиза крупного рогатого скота [20, 21]. Было установлено влияние полученного комплекса на репродуктивную систему женщин, выражающееся в снижении психоэмоционального напряжения и вегетососудистых нарушений, что особенно значимо для женщин c КС [22]. 
    Новый оригинальный препарат Пинеамин® был создан путем синтеза комплекса полипептидов эпифиза. Результаты многочисленных исследований показали, что преимуществами данного препарата являются быстрое купирование нейровегетативных симптомов КС и отсутствие токсичности [23]. При его использовании не было выявлено негативного влияния на нервную, кроветворную, сердечно-сосудистую систему и обмен веществ. Одной из особенностей Пинеамина является отсутствие пролиферативного действия на органы-мишени (шейку матки, эндометрий) даже при длительном применении [24]. В дальнейшем в крупных центрах России было проведено большое клиническое исследование по изучению эффективности препарата, результатом которого было выявление его высокой эффективности и безопасности при применении у пациенток с КС, преимущественно при вегетососудистых и психоневрологических нарушениях [23].
    Была проведена оценка пролиферативного эффекта препарата. После детального обследования отобрали 120 пациенток и разделили их на 3 равные по количеству группы: 1-я – пациентки, принимающие плацебо, 2-я – Пинеамин® (1 курс), 3-я – Пинеамин® (2 курса). Всем пациенткам проводилась оценка толщины эндометрия по УЗИ до лечения, через 90 и 180 дней применения. Толщина эндометрия статистически значимо не увеличивалась в 3-х группах – в группе плацебо и группах, получавших Пинеамин® (p<0,05). Клинически значимых отклонений в состоянии эндоцервикса по данным исследования мазков из эпителия шейки матки по Папаниколау не выявлено ни у одной из пациенток. 
    В ходе исследования проводилась оценка показателей системы свертываемости крови (фибриноген, ПТИ, АТЧВ и МНО). По результатам исследования препарат Пинеамин® не оказывал воздействия на ее показатели, и их уровень находился в пределах нормы и соответствовал уровню на момент включения пациенток в исследование. Таким образом, Пинеамин® можно считать безопасным в отношении влияния на свертывающую систему крови.
    Исследовались показатели липидного профиля крови в динамике. Исходные показатели липидного обмена достоверно не отличались от таковых через 180 дней приема Пинеамина (p<0,04). Это позволило сделать вывод, что Пинеамин не влияет на липидный профиль, нет необходимости в дополнительном лабораторном контроле. 
    При оценке безопасности применения препарата Пинеамин® в ходе исследования в обеих группах (плацебо и Пинеамин®) выявлено 22 случая нежелательных явлений (НЯ). Статистически значимой разницы в частоте развития НЯ по группам не выявлено. Практически все случаи НЯ [22] были расценены как несерьезные и полностью обратимые (ОРВИ, глоссит, менструальноподобная реакция, преходящее повышение уровня эстрадиола, инфильтрат в месте инъекции). Одно серьезное НЯ в виде острого коронарного синдрома отмечено в группе плацебо через 3 мес. после окончания инъекций. Каких-либо статистических закономерностей, связанных с получением курса инъекций Пинеамина, не выявлено.
    Пинеамин® можно использовать в сочетании с МГТ, а также для лечения других соматических и функциональных нарушений, т. к. не установлено его отрицательного взаимодействия с какими-либо лекарственными средствами. 

    Заключение

    Симптомы, возникающие у женщин в КП, значительно влияют на качество жизни. В современной медицине является чрезвычайно актуальным выбор метода терапии для пациенток с КС. Препарат Пинеамин® отличается малым числом побочных эффектов и минимальным влиянием на органы. Применение его в качестве самостоятельной терапии или в сочетании с другими методами лечения открывает новые возможности для врачей при лечении такого сложного патологического состояния, как КС.
     Предварительный анализ практического опыта применения препарата у 450 женщин с КС в различных городах России выявил его эффективность, снижение выраженных нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов при хорошей переносимости.
    Таким образом, в арсенале врачей появилось средство нового класса с уникальными возможностями для лечения больных с КС. Исследования продолжаются.

Источник

Менопауза и климактерическое состояние у женщины

Республиканский центр развития здравоохранения

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Категории МКБ:
Другие уточненные нарушения менопаузного и перименопаузного периода (N95.8), Менопауза и климактерическое состояние у женщины (N95.1), Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные (N95.9), Постменопаузный атрофический вагинит (N95.2), Состояния, связанные с искусственно вызванной менопаузой (N95.3)

Разделы медицины:
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Российское общество акушеров-гинекологов

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Клинические рекомендации

Менопауза и климактерическое состояние у женщины

Год утверждения (частота пересмотра): 2021

Возрастная категория: Взрослые

Год окончания действия: 2023

ID:117

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Менопауза определяется как последняя самостоятельная менструация (ПМ) [1].

Естественная менопауза отражает окончательное прекращение менструальных циклов вследствие потери фолликулярной активности яичников [2]. Является ретроспективным клиническим диагнозом, устанавливается после 12 последовательных месяцев отсутствия менструаций (аменореи).

Климактерический синдром — комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания (или резкой потери) гормональной функции яичников и общего старения организма [3].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

N95 Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде:

N95.1 – Менопауза и климактерическое состояние у женщины

N95.2 – Постменопаузальный атрофический вагинит

N95.3 – Состояние, связанное с искусственно вызванной менопаузой

N95.8 — Другие уточненные нарушения менопаузного и перименопаузного периода

N95.9- Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 500 клиник из 4 стран 
  • 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Выделяют следующие типы менопаузы:

  • самопроизвольная (естественная) менопауза;
  • ятрогенная (вторичная) менопауза, наступившая в результате двухсторонней овариоэктомии (хирургическая менопауза), химио- или лучевой терапии.
  • преждевременная (преждевременная недостаточность яичников) (до 40 лет);
  • ранняя (40–44 года);
  • своевременная (45–55 лет);
  • поздняя (старше 55 лет).

В 2001 г. впервые была разработана клинико-гормональная характеристика этапов старения репродуктивной системы (Stages of Reproductive Aging Workshop — STRAW), пересмотренная в 2011 г. с учетом результатов крупных когортных исследований, проведенных в течение последующих 10 лет (STRAW+10) (рис. 1).

Период менопаузального перехода характеризуется вариабельностью циклов, начинается в 40–45 лет и заканчивается с наступлением менопаузы. Отмечаются различные уровни ФСГ, Е2 и снижение ингибина В и антимюллерова гормона (АМГ). На фоне задержек менструаций могут появляться вазомоторные, психологические, урогенитальные симптомы дефицита эстрогенов.

Менопауза — стойкое прекращение менструаций, это последняя самостоятельная менструация, обусловленная возрастным снижением гормональной и «выключением» репродуктивной функции яичников. Дата наступления менопаузы оценивается ретроспективно: спустя 12 мес. отсутствия менструации. Выделяют преждевременную менопаузу (до 40 лет), раннюю (40–44 лет), своевременную (45–55 лет) и позднюю (старше 55 лет).

Перименопауза включает период менопаузального перехода + 12 мес. после последней самостоятельной менструации.

Постменопауза — период после наступления менопаузы.

Различают фазы раннего постменопаузального периода: +1а, +1b, +1c. Характерно прогрессирующее повышение уровней ФСГ, снижение Е2, АМГ и ингибина В. Эта фаза продолжается 5–8 лет, чаще персистируют симптомы климактерического синдрома.

Поздняя постменопаузальная фаза (+2) — Вазомоторные симптомы менее выражены, но могут персистировать в 15 % случаев длительное время. На первый план выходит соматическое старение.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Период менопаузы характеризуется постепенным снижением, а затем и «выключением» функции яичников. Развившееся в результате этого состояние гипергонадотропного гипогонадизма характеризуется изменением функции лимбической системы, нарушением секреции нейрогормонов, развитием инволютивных и атрофических процессов в репродуктивных и нерепродуктивных органах-мишенях [4].

Несмотря на универсальность эндокринных сдвигов в ходе репродуктивного старения, у разных женщин отдельные стадии этого процесса могут отличаться по своей продолжительности и сопровождаться различными специфическими симптомами (вазомоторными, психо-эмоциональными, вагинальными, сексуальными и др.) и системными нарушениями: потерей костной массы, формированием неблагоприятного профиля сердечно-сосудистого риска вследствие развития висцерального ожирения, дислипидемии, эндотелиальной дисфункции, нарушения толерантности к глюкозе и др. [4]–[7].

Большинство симптомов менопаузы непосредственно связаны с дефицитом эстрогенов, как основных гормонов, вырабатываемых в фолликулах яичников. Наиболее частыми и ранними проявлениями менопаузы являются вазомоторные симптомы: приливы жара и гипергидроз, ознобы. В настоящее время вазомоторные симптомы рассматриваются как часть единого патофизиологического процесса нейроэндокринной и сосудистой дисрегуляции в период климактерия [8]. Возникновение вазомоторных симптомов в условиях эстрогенного дефицита связано с центральными механизмами при участии гипоталамических KNDy-нейронов, продуцирующих нейропептиды кисспептин, нейрокинин, динорфин, норадренергической и серотонинергической систем, влияющих на терморегуляторные процессы в организме [9].

Недостаток эстрогенов приводит к существенным изменениям костного метаболизма с преобладанием костной резорбции над процессами ее формирования. Уменьшение с возрастом абсорбции кальция в кишечнике, дефицит витамина D и нарушение образования в почках активного 1,25‑дигидроксивитамина D3 способствует развитию вторичного гиперпаратиреоза, что также усиливает костную резорбцию. Все эти изменения приводят к снижению прочности костной ткани, переломам при минимальной нагрузке на скелет (низкоэнергетические переломы) [10]–[12].

Все структуры мочеполового тракта являются эстроген-зависимыми, поэтому в ответ на снижение уровня половых стероидов в слизистой влагалища, вульвы, мочевого тракта, соединительной ткани и мышцах малого таза развиваются ишемия и атрофические изменения. Вследствие этого развиваются симптомы сухости, зуда, дискомфортных и иногда болезненных ощущений во влагалище, происходит резкое ощелачивание влагалищной среды, могут возникать дисбиотические процессы в мочеполовом тракте и различные нарушения мочеиспускания, формирующие ГУМС [13], [14].

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Средний возраст наступления менопаузы во всем мире составляет 48,8 лет (95% ДИ 48,3–49,2) со значительными колебаниями этого показателя в зависимости от географического региона проживания женщин [15], в РФ он колеблется от 49 до 51 года [3].

Около 75% женщин в возрасте от 45 до 55 лет предъявляют жалобы на приливы, при этом в 28,5% случаев ─ средней или тяжелой степени выраженности [16].

Вазомоторные симптомы чаще возникают в позднем периоде менопаузального перехода и особенно выражены в первые годы постменопаузы [17].

Распространенность нарушений сна у женщин в перименопаузе колеблется от 39% до 47%, у женщин в постменопаузе — от 35% до 60% [18].

Среди лиц в возрасте 50 лет и старше в РФ остеопороз выявляется у 34% женщин, а частота остеопении составляет 43% [19].

У 15% женщин в перименопаузе и до 80% женщин в постменопаузе отмечаются симптомы ГУМС или ВВА [20]–[22]. У 41% женщин в возрасте 50–79 лет есть хотя бы один из симптомов ВВА. Распространенность нарушений мочеиспускания (внезапное и непреодолимое желание помочиться, которое невозможно отсрочить, недержание мочи) у женщин зависит от длительности постменопаузы и увеличивается с 15.5% при постменопаузе до 5 лет и до 41.4 % при длительности менопаузы более 20 лет [23].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические признаки, возникающие в период пери- и постменопаузы ввиду недостатка эстрогенов, складываются в климактерический (менопаузальный) синдром. Установлена четкая взаимосвязь менопаузы и вазомоторных симптомов, нарушений сна/ бессонницы, сухости влагалища, диспареунии, лабильности настроения, депрессии, а также расстройства когнитивной функции [18], [24]. Существующие данные о связи сексуальных дисфункции с дефицитом эстрогенов в настоящее время неоднозначны.

Вазомоторные симптомы (приливы жара, потливость, ознобы) являются наиболее частыми проявлениями периода пери- и ранней постменопаузы. Субъективно приливы жара воспринимаются как внезапное ощущение жара или тепла, возникающее в верхней части туловища, часто сопровождающееся покраснением кожи, потоотделением, иногда сердцебиением. Продолжительность прилива в среднем от 3 до 4 минут с различными колебаниями (от 30 секунд до 60 мин) [8], [18]. Как показывают данные исследований, начало приливов жара зачастую предшествует прекращению менструального цикла. Средняя продолжительность приливов составляет 7,4 года, однако в последнее время появляется все больше данных проспективных исследований о том, что у значительного числа женщин они могут продолжаться ≥10 лет [2], [25].

Наиболее типичная жалоба пациенток с нарушениями сна — частые пробуждения (фрагментация сна). Другими проявлениями являются бессонница, трудности засыпания и ранние пробуждения. Нередко нарушения сна сочетаются с вазомоторными симптомами (являясь по отношению к ним первичными или вторичными), а также с повышенной тревожностью, лабильность настроения. В возникновении нарушений сна в период менопаузы немаловажную роль играют психосоциальные факторы, стресс и сопутствующие заболевания [26].

Сухость влагалища, зуд и диспареуния (болезненность при половом акте) являются симптомами, связанными с ВВА. В основе развития ВВА лежит дефицит половых гормонов (в первую очередь эстрогенов), вызывающий ряд инволютивных (атрофических) процессов в урогенитальном тракте и сопровождается изменением состава микробиоты. Симптомы ВВА нередко сочетаются с расстройствами мочеиспускания (поллакиурией, никтурией, цисталгией, императивными позывами к мочеиспусканию). Симптомокомплекс, возникающий у женщин на фоне дефицита эстрогенов, включающий физиологические и анатомические изменения во влагалище, уретре, мочевом пузыре и наружных половых органах получил название ГУМС [27].

Возникновение депрессии в период менопаузы связано с недостатком эстрогенов в организме женщины, часто сочетается с вазомоторными симптомами и ночной потливостью, что ведет к нарушению сна и бессоннице, и является результатом нарушения регуляции норадренергической и серотонинергической систем [18]. Эти же процессы имеют отношение к нарушениям когнитивной функции (как правило, снижение концентрации внимания и памяти), которые в большей степени наблюдаются у пациенток в период перименопаузы, однако связь когнитивных нарушений и дефицита эстрогенов носят более сложный характер [28]. Следует отметить, что данные проявления нередко коррелируют с вазомоторными симптомами, депрессией и тревожными состояниями у менопаузальных женщин [29].

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

В диагностике менопаузы важным является сбор анамнестических данных, включающий информацию о менструации, наличии менопаузальных симптомов. Данные лабораторных и инструментальных обследований необходимы в случае затруднений при установлении диагноза, а также для выявления ассоциированных с менопаузой состояний.

Критерии установления диагноза/состояния на основании патогномоничных данных:

1. анамнестических данных

2. физикального обследования

3. лабораторных исследований

4. инструментального обследования.

Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется при опросе пациентки обращать внимание на наличие следующих жалоб и признаков для диагностики климактерических симптомов [2], [3], [33], [34], [18], [20], [22], [26], [29]–[32]:

— вазомоторные — приливы, повышенная ночная потливость, ознобы;

— психоэмоциональные — депрессия, раздражительность, возбудимость, расстройство сна, слабость, снижение памяти и концентрации внимания;

— урогенитальные и сексуальные — зуд, жжение, сухость во влагалище, диспареуния, дизурия;

— скелетно-мышечные — миалгии, артралгии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Большинство эпидемиологических и клинических исследований показывают, что многие женщины испытывают более одного из этой группы симптомов в течение отдельных стадий старения репродуктивной системы. Следует подчеркнуть большую индивидуальную вариабельность менопаузальных проявлений среди пациенток как по времени их появления, так и по длительности и интенсивности. Наиболее часто первыми симптомами являются вазомоторные (приливы жара, ночная потливость, ознобы) и психоэмоциональные симптомы. Со временем отмечается появление урогенитальных и других симптомов.

  • Рекомендуется всем пациенткам на этапе постановки диагноза использовать терминологияю и систему критериев STRAW +10 для определения стадии репродуктивного старения [20], [35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Терминология и система критериев STRAW +10 применимы у большинства женщин, поскольку процесс старения репродуктивной системы универсален. Классификация стадии репродуктивного старения по STRAW +10 неприменима у пациенток с СПЯ, ПНЯ, после гистерэктомии, аблации эндометрия, или использующих в настоящее время ВМС-ЛНГ, КОК. У этих групп пациенток необходимо обращать внимание на возникновение вазомоторных и психоэмоциональных симптомов как ранних признаков приближающейся менопаузы.

  • Рекомендуется пациенткам с наличием менопаузальных симптомов проводить анкетирование (Шкала Грина) (приложение Г) для определения степени их тяжести [36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендуется всем пациенткам проводить тщательный сбор анамнестических данных для выявления факторов риска онкологических заболеваний органов репродуктивной системы и молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и других коморбидных состояний для определения плана обследования и лечения [18], [37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: сбор анамнеза подразумевает опрос пациентки относительно жалоб, наследственной патологии (наличие онкологических заболеваний: рак молочной железы, эндометрия, яичников, кишечника; тромбоэмболические события; сахарный диабет; сердечно-сосудистые заболевания — инсульты, инфаркты до 60 лет; остеопороз, включая переломы), акушерского анамнеза (гестационный сахарный диабет, преэклампсия, артериальная гипертензия), вредных привычек, сопутствующих соматических, эндокринных и системных заболеваний, хирургических вмешательств, гинекологической патологии, текущей или проводимой ранее лекарственной терапии.

Физикальное обследование

  • Рекомендуется всем пациенткам проведение визуального осмотра наружных половых органов и бимануального влагалищного исследования для диагностики патологии вульвы, влагалища, шейки матки и органов малого таза [38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендуется всем пациенткам визуальное исследование и пальпация молочных желез для диагностики патологии молочной железы [39], [40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендуется всем пациенткам измерение окружности талии (ОТ), как ключевого показателя абдоминального/висцерального ожирения [37], [41]–[44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендуется всем пациенткам определение массы тела, роста и вычисление индекса массы тела (ИМТ) для диагностики избыточной массы тела и ожирения [2], [37], [41]–[43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лабораторные диагностические исследования

  • Рекомендуется проводить гормональное обследование пациенткам в случае наличия затруднений при определении стадии репродуктивного старения [36], [37], [41], [45], [46]:

— исследование уровня ФСГ в сыворотке крови у женщин до 45 лет с менопаузальными симптомами, включая аменорею или нерегулярные менструации (цикл более 38 дней или менее 24 дней, вариабельность цикла более 7 дней для женщин моложе 42 лет, более 9 дней для женщин 42-45 лет [47]), у женщин до 45 лет с синдромом поликистозных яичников, аблацией эндометрия или у женщин, нуждающихся в дифференциальной диагностике аменореи; у женщин до 45 лет после гистерэктомии без придатков;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: исследование уровня ФСГ в сыворотке крови проводится дважды на 2-4 день менструального цикла в двух последующих менструальных циклах при наличии менструаций, в случае аменореи — в любой день дважды с перерывом 4-6 недель.

— исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови для дифференциальной диагностики причин олигоменореи/аменореи, атипичных вазомоторных симптомов, нарушений сна, быстрой утомляемости, колебаний веса [48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5);

— исследование уровня пролактина в крови у женщин для дифференциальной диагностики причин олигоменореи/аменореи, галактореи [48];

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендуется определение концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки влагалища для уточнения диагноза ВВА в сомнительных случаях [48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: тест-полоски для определения pH вагинального секрета.

  • Рекомендуется при наличии жалоб и клинических признаков ГУМС проводить молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на микроорганизмы-маркеры бактериального вагиноза или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для оценки микробиоты влагалища [14], [27], [38], [42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендуется при наличии факторов риска остеопороза, низкоэнергетических переломов в анамнезе, при ожирении исследование уровня 25-ОН витамина D крови для выявления недостаточности/дефицита [49].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендуется всем пациенткам проводить цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) и определение ДНК вирусов папилломы человека (Papilloma virus) высокого канцерогенного риска в отделяемом (соскобе) из цервикального канала методом ПЦР, количественное исследование для скрининга поражений шейки матки [50], [51], [52].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: необходимо придерживаться следующего подхода к цервикальному скринингу:

— 21-29 лет — цитологическое исследование микропрепарата шейки матки- 1 раз в 3 года.

— 30-65 лет — ко-тестирование (цитологическое исследование микропрепарата шейки матки и определение ДНК вирусов папилломы человека (Papilloma virus) высокого канцерогенного риска в отделяемом (соскобе) из цервикального канала методом ПЦР):

  • раз в 5 лет у ВПЧ негативных женщин и Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) <ASCUS
  • 1 раз в 3 года у ВПЧ негативных женщин и Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) =ASCUS ежегодно у ВПЧ позитивных женщин Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) <ASCUS

Инструментальные диагностические исследования

  • Рекомендуется при наличии низкоэнергетических переломов в анамнезе/факторов риска остеопороза проведение рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) с целью оценки минеральной плотности кости (МПК) [19], [53]–[55], [56], [57].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Для оценки МПК используются критерии ВОЗ по интерпретации результатов ДЭРА у женщин:

— норма — показатели Т-критерия от +2,5 до –1 стандартных отклонений от пиковой костной массы;

— остеопения — показатели Т-критерия от –1 до –2,5 стандартных отклонений;

— остеопороз — показатели Т-критерия – 2,5 стандартных отклонений и ниже;

— тяжелый остеопороз — показатели Т-критерия –2,5 стандартных отклонений и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов.

  • Рекомендуется всем женщинам с диагнозом ПНЯ базовое проведение рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости с использованием ДЭРА с целью оценки МПК [56], [57], [58], [59].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Женщины с диагнозом ПНЯ имеют как общеизвестные факторы риска развития остеопороза, так и специфические (такие как выключение функции яичников до накопления пиковой костной массы, отсутствие лечения более 1 года из-за задержки постановки диагноза, неадекватная терапия и несоблюдение рекомендаций).

Рекомендуется интерпретировать результаты ДЭРА у женщин с ПНЯ [58], [60]:

􀀀 МПК в пределах возрастной нормы — показатели Z-критерия > -2 стандартных отклонений;

􀀀 низкая МПК — показатели Z-критерия < -2 стандартных отклонений;

􀀀остеопороз — показатели Т-критерия < -2,5 стандартных отклонений и ниже и / или наличие низкоэнергетического перелома (особенно вертебрального)

  • Рекомендуется женщинам в постменопаузе при наличии факторов риска остеопороза проводить оценку индивидуальной 10-летней вероятности переломов (опросник FRAX) [19], [61], [62].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: См. соответствующие клинические рекомендации «Остеопороз».

  • Рекомендуется всем пациенткам проведение ультразвукового (трансвагинального/трансабдоминального + трансвагинального) исследования органов малого таза для выявления патологии органов малого таза [39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендуется проведение рентгеновской маммографии в двух проекциях для выявления патологии молочных желез у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно 1 раз в 2 года; проведение ультразвукового исследования — по показаниям [39], [40], [63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: рентгеновская маммография и ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез не альтернативные, а взаимодополняющие методики, использующиеся в диагностическом алгоритме заболеваний молочных желез.

УЗИ молочных желез является основным скрининговым методом для женщин до 40 лет и широко используется в качестве дополнительного метода уточняющей диагностики у женщин после 40 лет.

Для адекватной трактовки результатов инструментальной диагностики, в том числе на этапе принятия решения о назначении МГТ, а также правильной маршрутизации пациенток проводится оценка молочных желез по классификации ACR и шкале BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System).

  • Рекомендуется назначение ежегодной рентгеновской маммографии в двух проекциях, начиная с возраста 40 лет, и ежегодного УЗИ молочных желез в возрасте до 40 лет с оценкой по шкале BI-RADS и классификации ACR при приеме менопаузальной (заместительной) гормональной терапии для выявления патологии молочных желез [20], [39], [40], [63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Группа авторов данных клинических рекомендаций, основываясь на действующих приказах МЗ РФ, а также проанализировав положения отечественных и зарубежных клинических рекомендаций, формулирует данную позицию с целью гармонизации ведения пациенток, получающих МГТ, а также минимизации рисков невыявления интервальных раков молочной железы.

Иные диагностические исследования

  • Рекомендуется проведение комплексного обследования женщинам перед назначением МГТ для выявления противопоказаний и/или риска возможных нежелательных явлений, которое включает [3], [20], [36]–[38], [42], [64]–[66]:

— ультразвуковое исследование органов малого таза;

Комментарии: при толщине эндометрия до 4 мм у женщин в пери- и постменопаузе МГТ не противопоказана; ≥ 5 мм — в фазе менопаузального перехода назначаются прогестагены в течение 12–14 дней и проводится контрольное УЗИ органов малого таза на 5-7й день менструальноподобного кровотечения или на фоне его отсутствия через 7 дней после окончания приема гестагенов; > 5 мм в постменопаузе— рекомендовано проводить гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала для уточнения состояния эндометрия.

— обследование молочных желез: визуальный осмотр, пальпация, рентгеновская маммография в двух проекциях, УЗИ молочных желез

Комментарии: Обследование молочных желез, согласно возрасту (маммография, начиная с возраста 40 лет, и УЗИ молочных желез в возрасте до 40 лет с оценкой по шкале BIRADS и классификацией маммографической плотности по ACR), перед назначением МГТ рекомендуется проводить дополнительно, если после предыдущего обследования молочных желез прошло более полугода или если ранее обследование молочных желез не проводилось.

При наличии узловых образований молочных желез, и/ или категории по шкале BI-RADS, отличной от 1 или 2 и/или высокой маммографической плотности (ACR: D) и/или других значимых факторов риска РМЖ рекомендована консультация врача-маммолога (врача-онколога) для определения наличия или отсутствия противопоказаний для приема МГТ (ЗГТ половыми стероидами) со стороны молочных желез.

— измерение АД

— общий (клинический) анализ крови

-анализ крови биохимический общетерапевтический (уровень глюкозы/ гликированного гемоглобина в крови натощак; общий белок; билирубин, креатинин) и анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (уровень общего холестерина крови, ЛПНП-ХС, ЛПВП-ХС, триглицериды);

Комментарий: при подозрении на наличие метаболического синдрома или нарушений углеводного обмена (НГТ, СД 2 типа) рекомендуется проведение перорального 2-часового глюкозотолерантного теста, как надежного индикатора нарушения толерантности к глюкозе.

— Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки — ПАП-тест;

Комментарий: в случае выявления патологии по данным цитологического исследования микропрепарата шейки матки перед назначением МГТ показано дополнительное обследование и лечение.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

— Оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

Комментарий: для оценки риска и определения необходимости профилактики ВТЭ следует использовать шкалу PADUA (см. Приложение Г). О высоком риске и необходимости профилактики ВТЭ свидетельствует сумма баллов от 4 и более. В этом случае требуется консультация смежных специалистов, а назначение МГТ не целесообразно.

  • Рекомендуется проведение ряда дополнительных обследований перед назначением МГТ женщинам при соответствующих данных анамнеза и показаниях [3], [20], [36], [37], [45], [65]–[68]:

-УЗИ печени и анализ крови биохимический общетерапевтический (определение активности АЛТ, АСТ, ГГТ в крови); колоноскопия; коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) и определение концентрации Д-димера в крови; определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови; молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

1. Консервативное лечение

Индивидуальный подход к каждой пациентке является приоритетным при выборе тактики лечения климактерических расстройств. Учитывая современную концепцию персонализации менопаузальной гормональной терапии, врач при выборе терапии должен соблюдать следующие принципы:

1. Безопасность составляющих компонентов используемого препарата.

2. Персонификация МГТ с учетом факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), рака молочной железы (РМЖ) и постменопаузального остеопороза (ПМО), наличия коморбидных состояний у женщины:

  • Подбор минимальной эффективной дозировки
  • Определение лекарственной формы препаратов МГТ
  • Использование режима терапии с учетом возраста, стадии репродуктивного старения (STRAW +10) и потребности пациентки

Применение МГТ требует периодической коррекции дозировок в зависимости от стадии репродуктивного старения, возраста, эффективности и переносимости лечения, что позволяет:

1. Эффективно купировать симптомы климактерического синдрома.

2. Уменьшить / отсрочить развитие отдаленных последствий дефицита эстрогенов.

  • Рекомендуется назначение менопаузальной гормональной терапии (МГТ) женщинам в перименопаузе и постменопаузе для лечения:

— Вазомоторных симптомов умеренной и тяжелой степени, существенно снижающих качество жизни,

— Симптомов ГУМС, сексуальной дисфункции [3], [13], [65], [69]–[72], [20], [34], [36], [41], [42], [45], [46], [64], [73].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: Цель МГТ у женщин в перименопаузе и постменопаузе — частично восполнить дефицит половых гормонов, используя минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, способные улучшить общее состояние больных, купировать климактерические симптомы, обеспечить профилактику поздних обменных нарушений.

Следует придерживаться так называемой «временной гипотезы терапевтического окна»: начинать МГТ в возрасте моложе 60 лет и при длительности постменопаузы менее 10 лет. По мере увеличения возраста пациентки и длительности постменопаузы целесообразно снижение дозы назначаемой МГТ.

  • Рекомендуется назначение менопаузальной гормональной терапии (МГТ) женщинам в перименопаузе и постменопаузе для профилактики постменопаузального остеопороза [3], [19], [20], [36], [42], [53], [66], [67], [71]–[73], [73], [76]:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: Назначение МГТ для профилактики остеопороза показано женщинам в перименопаузе, а также женщинам в постменопаузе моложе 60 лет и длительностью менопаузы не более 10 лет.

МГТ является эффективным методом предотвращения потери костной массы, которая наиболее выражена в первые 3–5 лет постменопаузы, а также способствует сохранению качества кости и межпозвонковых дисков у женщин в постменопаузе. Эффективность МГТ доказана в отношении снижения риска перелома в популяции постменопаузальных женщин.

Снижение риска остеопоротических переломов зависит от длительности приема и возраста начала МГТ и сохраняется в течение продолжительного времени после прекращения лечения.

Доказательства профилактики переломов при назначении МГТ ограничены данными по пероральному применению стандартных доз эстрогенов и медроксипрогестерона (по анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ)- Прогестагены и эстрогены (для последовательного «календарного» приема). Имеются фактические данные о предотвращении потери МПК при пероральном (эстрадиол, эстрадиола валерат) и трансдермальном (эстрадиол) применении доз эстрогенов в составе МГТ (по АТХ-Прогестагены и эстрогены в комбинации; Прогестагены и эстрогены (для последовательного «календарного» приема); Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)), ниже стандартных, а также о предотвращении переломов позвонков и других локализаций при применении тиболона (по АТХ – прочие эстрогены).

Мониторинг эффективности терапии осуществляется с помощью ДЭРА — 1 раз в 1-2 года.

  • Рекомендуется назначение менопаузальной/заместительной гормональной терапии (МГТ/ЗГТ) женщинам для восполнения дефицита эстрогенов при:

— Преждевременной недостаточности яичников и ранней менопаузе;

— Двусторонней овариэктомии [36], [46], [58], [66], [72], [73],[78],[79].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: Целью гормональной терапии у женщин с преждевременной недостаточностью яичников и после двусторонней овариоэктомии является достижение средних значений концентрации эстрадиола в плазме крови, характерных для женщин с сохраненным, регулярным менструальным циклом. Показаниями к назначению ЗГТ половыми стероидами являются лечение симптомов эстрогендефицита, а также первичная профилактика остеопороза. Начинать заместительную гормональную терапию следует как можно раньше после постановки диагноза ПНЯ при отсутствии противопоказаний.

  • Не рекомендуется назначать МГТ женщинам при отсутствии четких показаний для ее применения, т.е. значимых симптомов или физических последствий дефицита эстрогенов [3], [20], [37], [41], [65].

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5).

  • Рекомендуется врачу-акушеру-гинекологу учитывать наличие относительных противопоказаний к МГТ с целью оценки рисков лечения для решения вопроса о возможности ее назначения, а также для индивидуального подбора типа, режима, дозы и пути введения МГТ:

Возраст пациентки; стадию репродуктивного старения по STRAW +10; длительность постменопаузы; ожирение (ИМТ> 30 кг/м2); резистентность к инсулину, сахарный диабет; наличие в анамнезе холелитиаза, холецистита, холецистэктомии; хронические заболевания печени; мигрень; дислипидемия; неконтролируемая гипертония; курение; наличие миомы матки, эндометриоза; отягощенный семейный анамнез по венозным тромбоэмболиям (ВТЭ); отягощенный акушерский анамнез (наличие артериальной гипертензии, преэклампсии, гестационного сахарного диабета); повышенный риск рака молочной железы; коллагенозы; эпилепсия [73].

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: назначение МГТ возможно при наличии миомы матки не более 2-3 узлов (с межмышечным или субсерозным расположением) диаметром не более 3 см при условии проведения ультразвукового исследования матки и придатков не реже 1 раза в 6 месяцев на фоне МГТ. При обнаружении роста/увеличения количества или изменения структуры миоматозных узлов МГТ необходимо отменить[79].

  • Не рекомендуется назначение МГТ пациенткам при наличии у них следующих заболеваний/состояний (абсолютные противопоказания):

Кровотечение из половых путей неясного генеза; рак молочной железы (диагностированный, подозреваемый или в анамнезе); диагностированные или подозреваемые эстрогензависимые злокачественные новообразования (эндометрия, яичников, матки); острые и хронические заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации функциональных проб печени), в том числе злокачественные опухоли печени; тромбозы (артериальные и венозные) и тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе (в том числе тромбоз глубоких вен; тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, ишемические или геморрагические цереброваскулярные нарушения); наличие миомы матки с субмукозным расположением узла; наличие полипа эндометрия; аллергия к компонентам МГТ; кожная порфирия; прогестагензависимые новообразования (например, менингиома) (для гестагенов) [3], [20], [81], [82], [36], [45]–[48], [64], [65], [80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: При наличии у пациентки миомы матки с субмукозным расположением узла или при наличии полипа эндометрия рекомендовано оперативное лечение (в случае миомы матки с субмукозным расположением узла — гистерорезектоскопия, миомэктомия; в случае полипа эндометрия – гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливанием или гистерорезектоскопия, полипэктомия). После получения результатов патолого-анатомического исследования рассмотреть вопрос о назначении МГТ.

1.1. Режимы и характеристики МГТ

  • Рекомендуется индивидуальный подбор режима и пути введения препаратов МГТ пациенткам с учетом выраженности симптомов, персонального и семейного анамнеза, стадии репродуктивного старения (по STRAW+10), результатов соответствующих исследований, наличия коморбидных состояний, предпочтений и ожиданий женщины для обеспечения высокой эффективности, безопасности терапии и приверженности к ней [2], [3], [20], [31], [36], [37], [41], [42], [45], [46], [48], [66], [67], [72], [73], [85]–[88].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: Препараты МГТ имеют широкий спектр лекарственных форм, путей и способов их введения, которые определяют различные преимущества и риски при использовании.

При инициации МГТ целесообразно подбирать минимальную эффективную дозу препарата. По мере увеличения возраста женщины и длительности постменопаузы рекомендуется рассмотреть возможность снижения дозировки. В перименопаузе используются стандартные и низкие дозы эстрогенов (по АТХ — Эстрогены) в составе МГТ. В постменопаузе используются низкие и ультранизкие дозы эстрогенов в составе МГТ.

У женщин в постменопаузе старше 45 лет низкодозированные и ультранизкодозированные пероральные эстрогены в составе комбинированной монофазной МГТ эффективны для лечения вазомоторных симптомов, при этом имеют более благоприятный профиль безопасности и переносимости в сравнении со стандартными дозами эстрогенов. Низкодозированная МГТ продемонстрировала большую эффективность в отношении снижения приливов у женщин в возрасте менее 55 лет, при длительности менопаузы менее 5 лет и при ИМТ ≥30 кг/м² в сравнении с ультранизкодозированной МГТ [87].

В РФ зарегистрированы пероральные препараты МГТ с включением стандартных (2 мг), низких (1 мг) и ультранизких (0,5 мг) доз эстрогенного компонента в форме эстрадиола или эстрадиола валерата (по АТХ- Прогестагены и эстрогены в комбинации; Антиандрогены и эстрогены; Прогестагены и эстрогены (для последовательного «календарного» приема); Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)).

В РФ зарегистрированы трансдермальные формы эстрогенов для МГТ – эстрадиол (по АТХ — Эстрадиол) 0,06% — накожный гель с включением максимальной суточной дозы 3 мг эстрадиола (5,0 г геля), стандартной суточной дозы 1,5 мг эстрадиола (2,5 г геля), низкой суточной дозы #0,75 мг эстрадиола (1,25 г геля) [88]; Эстрадиол (по АТХ — Эстрадиол) 0,1% накожный гель с включением максимальной суточной дозы 1,5 мг эстрадиола (1,5 г геля), стандартной суточной дозы 1 мг эстрадиола (1,0 г геля), низкой суточной дозы 0,5 мг эстрадиола (0,5 г геля); эстрадиола (по АТХ — Эстрадиол) трансдермальная терапевтическая система (накожный пластырь) с включением стандартной суточной дозы эстрадиола 50 мкг/сут.

Трансдермальные формы эстрогенов вследствие отсутствия первичной стадии печеночного метаболизма в отличие от пероральных форм эстрогенов имеют более благоприятный профиль безопасности — не повышают риск ВТЭО и ЖКБ. Использование трансдермальных форм эстрогенов ассоциировано с меньшим риском больших сердечно-сосудистых событий (инфаркта, инсульта) и ВТЭО, чем использование эквивалентных доз пероральных форм эстрогенов [68], [89]–[91].

Важно учитывать свойства прогестагена в составе МГТ. Микронизированный прогестерон**, дидрогестерон** и ряд других прогестагенов (по АТХ — Гестагены), кроме защитного влияния на эндометрий могут обладать и другими эффектами. Например, дроспиренон в составе комбинации с эстрадиолом (по АТХ – Прогестагены и эстрогены) обладает подтвержденной способностью снижать уровень АД, препятствовать задержке жидкости, улучшать ряд метаболических параметров [83]–[85]. Микронизированный прогестерон** и дидрогестерон** в наименьшей степени ассоциированы с повышением риска РМЖ в сравнении с другими гестагенами в составе МГТ [92]–[94]. Микронизировнный прогестерон и дидрогестерон обладают более благоприятным профилем безопасности в отношении риска ВТЭ в сравнении с норэтистероном и медроксипрогестероном [20], [89], [95].

В качестве МГТ в ряде стран (в том числе в РФ) также используется синтетический стероид тиболон (по АТХ – другие эстрогены). При пероральном приеме препарат метаболизируется с образованием трех активных метаболитов, из которых два обладают эстрогеноподобной активностью, в то время как третий метаболит обладает слабой гестагеноподобной и андрогеноподобной активностью. Эффективность его применения для купирования климактерических симптомов сопоставима с эстрадиолом в составе МГТ (2,5 мг тиболона эквивалентно по действию 1–1,5 мг эстрадиола). Препарат используется для лечения симптомов эстрогенной недостаточности у женщин в постменопаузе (но не ранее чем через 12 месяцев после последней менструации) или сразу после двусторонней овариэктомии, для профилактики и лечения остеопороза у женщин с высоким риском переломов при непереносимости ли противопоказаниях к применению других лекарственных средств, используемых для профилактики остеопороза, а также может быть эффективным средством для терапии сексуальной дисфункции у женщин в постменопаузе. Дополнительным преимуществом препарата является отсутствие пролиферативной активности в отношении эндометрия и молочных желез, а также отсутствие значимого влияния на рост миоматозных узлов [20], [86], [96].

  • Рекомендуется назначение монотерапии эстрогенами (по АТХ- Эстрогены) в непрерывном режиме женщинам с удаленной маткой, вне зависимости от фазы климактерия, для лечения климактерических симптомов и/или профилактики остеопороза [3], [34], [45], [47], [65], [97], [98].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: необходимо учитывать показания к гистерэктомии и объем операции (тотальная или субтотальная). Монотерапия эстрогенами показана только при тотальной гистерэктомии. В случае высокой надвлагалищной ампутации матки, а также пациенткам после гистерэктомии с распространенным наружным генитальным эндометриозом в анамнезе, показано назначение комбинированной эстроген-гестагенной терапии или тиболона (алгоритмы).[20], [99]

Используются препараты, содержащие эстрадиол и эстрадиол валерат. Пути введения: пероральный (таблетки) и парентеральный (накожный — гели, пластыри) в непрерывном режиме.

  • Рекомендуется назначение монотерапии прогестагенами (по АТХ — Гестагены) женщинам в периоде менопаузального перехода для профилактики гиперпластических процессов эндометрия и регуляции менструального цикла [3], [35], [45]–[47], [65], [100].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарий: используется прогестерон** в дозе 200 — 400 мг в сутки; #дидрогестерон** 10-20 мг в сутки [101]. Прогестерон и его производные назначаются на срок не менее 10-14 дней.

#Левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы (по АТХ – Пластиковые спирали с гестагенами) имеет показание к использованию в качестве гестагенного компонента МГТ. Применение #левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы (по АТХ – Пластиковые спирали с гестагенами) в период менопаузального перехода имеет преимущества для использования у женщин, нуждающихся в контрацепции, а также при наличии обильных маточных кровотечений, не связанных с органической патологией матки.

  • Рекомендуется назначение комбинированной эстроген-гестагенной терапии (по АТХ – Прогестагены и эстрогены в комбинации; Антиандрогены и эстрогены; Прогестагены и эстрогены (для последовательного «календарного» приема); Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)) в циклическом режиме женщинам с интактной маткой в перименопаузе, но не ранее 6 месяцев после последней менструации, для лечения климактерических симптомов и профилактики постменопаузального остеопороза [27], [34]–[36], [42], [45]–[48], [102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: следует информировать женщину о том, что препараты МГТ не обладают контрацептивным эффектом.
В перименопаузе используются стандартные и низкие дозы эстрогенов в составе МГТ. В РФ зарегистрированы комбинированные формы пероральных препаратов, содержащие стандартную дозу (2 мг) и низкую дозу (1 мг) эстрадиола в сочетании с гестагеном.

Для трансдермальной МГТ используется стандартная доза — 1,5 мг эстрадиола 0,06% накожного геля (2,5 г геля); 1,0 мг эстрадиола 0,1% накожного геля (1,0 г геля) ежедневно в непрерывном режиме, 50 мкг/сут эстрадиола — трандермальная терапевтическая система (накожный пластырь) 1 раз в 7 дней. При назначении трансдермального пути введения эстрогенов в качестве гестагенного компонента используются микронизированный прогестерон** (по АТХ – Гестагены) (перорально или вагинально) в дозе 200-300 мг в сутки; дидрогестерон** (по АТХ – Гестагены) перорально 10-20 мг в сутки в зависимости от ИМТ. Прогестерон и его производные назначаются на срок не менее 10-14 дней.

  • Рекомендуется назначение комбинированной эстроген-гестагенной терапии (по АТХ – Прогестагены и эстрогены в комбинации; Антиандрогены и эстрогены; Прогестагены и эстрогены (для последовательного «календарного» приема); Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)) в циклическом режиме женщинам с ПНЯ (спонтанной или ятрогенного генеза, в том числе хирургической) с интактной маткой для лечения климактерических симптомов и профилактики остеопороза [2], [20], [46], [58], [71], [77], [103]–[106].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: При назначении терапии пациенткам с ПНЯ учитывают предпочтения пациентки относительно пути и способа введения препарата, а также необходимость контрацепции. Рекомендуется назначение эстроген-гестагенной терапии в циклическом режиме женщинам с ПНЯ для лечения климактерических симптомов, улучшения качества жизни, профилактики остеопороза и других возраст-ассоциированных заболеваний по крайней мере до возраста естественной менопаузы – 50-51 года. При длительном применении ЗГТ при ПНЯ есть возможность перехода на непрерывную монофазную терапию при необходимости.

Пациенткам с ПНЯ могут потребоваться более высокие дозы эстрадиола в составе ЗГТ для купирования менопаузальных симптомов и профилактики постменопаузального остеопороза (2-4 мг/сут в составе пероральных препаратов, 1,5-3 мг/сут эстрадиола гемигидрата в составе 0,06% накожного геля (2,5-5,0г), 1-1,5 мг/сут эстрадиола гемигидрата в составе 0,1% накожного геля (1,0-1,5 г), 50-100 мкг/сут эстрадиола трандермальная терапевтическая система (накожный пластырь) 1 раз в неделю для купирования менопаузальных симптомов и профилактики постменопаузального остеопороза. Учитывая благоприятный профиль безопасности трансдермальных эстрогенов и необходимость длительного лечения, следует отдавать предпочтение парентеральному пути введения эстрогенов в составе ЗГТ [58].

  • Рекомендуется назначение монофазной комбинированной низкодозированной эстроген-гестагенной терапии (по АТХ – Прогестагены и эстрогены в комбинации; Прогестагены и эстрогены (для последовательного «календарного» приема); Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)) в непрерывном режиме женщинам с интактной маткой в постменопаузе для лечения климактерических симптомов и профилактики постменопаузального остеопороза [3], [20], [66], [70], [83], [102], [107], [108], [36], [37], [41], [42], [45], [46], [48], [65]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: Непрерывный монофазный режим МГТ назначается не ранее чем через 12 месяцев после последней менструации. Для пероральной МГТ используется низкая доза эстрогена — 1 мг эстрадиола. В РФ зарегистрированы следующие комбинированные формы пероральных препаратов: эстрадиол 1мг/дидрогестерон 5 мг; эстрадиола 1мг/дроспиренон 2мг.

Для трансдермальной МГТ, используется низкая доза – #0,75 мг эстрадиола 0,06% накожного геля (1,25 г геля) [88]; 0,5 мг эстрадиола 0,1% накожного геля (0,5 г геля). При недостаточном клиническом эффекте через 1-2 месяца после начала лечения, учитывая благоприятный профиль безопасности трансдермальных форм эстрогенов, индивидуально доза может быть увеличена до стандартной 1,5 мг эстрадиола 0,06% накожного геля (2,5 г геля); 1,0 мг эстрадиола 0,1% накожного геля (1,0 г геля), 50 мкг/сут эстрадиола — трандермальная терапевтическая система (накожный пластырь) 1 раз в 7 дней.

При назначении трансдермального пути введения эстрогенов в качестве гестагенного компонента дополнительно используются прогестерон** (перорально или вагинально) в дозе 100 мг в сутки; дидрогестерон** 10 мг в сутки; внутриматочная система с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС) (по АТХ – Пластиковые спирали с гестагенами).

  • Рекомендуется назначение монофазной комбинированной ультранизкодозированной эстроген-гестагенной терапии (по АТХ – Прогестагены и эстрогены в комбинации; Прогестагены и эстрогены (для последовательного «календарного» приема); Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)) в непрерывном режиме женщинам с интактной маткой в постменопаузе для лечения климактерических симптомов [3], [20], [70], [107], [109], [36], [37], [41], [42], [45], [46], [48], [65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Для пероральной МГТ женщинам в постменопаузе используется ультранизкая доза эстрогена – 0,5 мг эстрадиола в составе препарата. В РФ зарегистрированы следующие комбинированные формы пероральных препаратов: эстрадиол 0,5 мг/дидрогестерон 2,5 мг; эстрадиола 0,5мг/дроспиренон 0,25мг.

Для трансдермальной МГТ используется низкая доза — #0,75 мг/сут эстрадиола 0,06% в составе накожного геля (1,25 г геля) [88]; 0,5 мг/cут эстрадиола 0,1% в составе накожного геля (0,5 г геля).

При назначении трансдермального пути введения эстрогенов в качестве гестагенного компонента дополнительно используются микронизированный прогестерон** (перорально или вагинально) в дозе 100 мг в сутки; дидрогестерон** 10 мг в сутки; внутриматочная система с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС) (по АТХ – Пластиковые спирали с гестагенами).

  • Рекомендуется отдавать предпочтение трансдермальному пути введения препаратов эстрогенов у женщин с климактерическими симптомами и наличием коморбидных состояний [3], [20], [66]–[68], [70], [83], [84], [36], [37], [41], [42], [45], [46], [48], [65]:

Болезни печени, поджелудочной железы, нарушенной всасываемости в желудочно-кишечном тракте; расстройства коагуляции, повышенный риск венозного тромбоза; гипертриглицеридемия до и на фоне пероральных препаратов; артериальная гипертензия (> 170/100 мм рт. ст.); гиперинсулинемия; повышенный риск образования/ наличие камней в желчных путях; мигрень; ожирение; курение.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендуется назначение локальной/системной МГТ женщинам для купирования проявлений ГУМС [2], [3], [65], [110]–[113], [13], [20], [21], [27], [36], [38], [42], [49].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Локальная (вагинальная) терапия эстрогенами в низких дозах предпочтительна для женщин пери- и постменопаузального периода с жалобами только на симптомы ГУМС: сухость влагалища, диспареунию или дискомфорт при половой жизни, связанные с этим состоянием [22], [114]. Симптомы ГУМС и выраженность атрофических изменений мочеполового тракта имеют прогрессирующее течение и возобновляются через 1 -3 месяца после прекращения гормональной терапии [115].

Длительные наблюдения (6–24 мес.) показывают отсутствие влияния локальных эстрогенов на эндометрий, поэтому не требуется дополнительного использования прогестагенов. Локальные эстрогены не повышают риск ВТЭО, РМЖ, ССЗ, гиперплазии и рака эндометрия по данным наблюдательных исследований [116].

Эстриол (по АТХ – Эстриол) интравагинально не имеет возрастных ограничений и может быть назначен женщинам старше 60 лет. В начале лечения препараты назначают ежедневно в терапевтической дозе в течение 2-4 недель (терапия насыщения), по мере улучшения — 2 раза в неделю длительно (поддерживающая терапия) (см. таблицу 1 приложения А3). Лечение ГУМС рассматриваться как долговременная терапия так как ограничений для перерывов и возобновления приема этих препаратов нет. В зависимости от тяжести симптомов гормональные препараты могут использоваться совместно с лубрикантами.

Следует учесть для пациенток, принимающих системную МГТ, что она может быть недостаточно эффективна для купирования симптомов ГУМС, и это может потребовать дополнительного назначения локальной терапии эстрогенами.

В РФ для локального (вагинального) применения зарегистрированы препараты эстриола (по АТХ – Эстриол) в различных дозах — от 0,5 до 0,03 мг как в виде монотерапии, так и в сочетании с лактобактериями, а также комбинации лиофилизированной культуры лактобактерий, 0,2 мг эстриола и 2,0 мг прогестерона (по АТХ- Прочие препараты, применяемые в гинекологии). Синергическое действие компонентов комбинированных локальных препаратов может быть эффективным для профилактики рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, возникающих в постменопаузе на фоне атрофических изменений микрофлоры влагалища [111], [117], [118], [112], [119], [120].

  • Не рекомендуется назначать препараты тестостерона (по АТХ — Производные 3-оксоандростена) для лечения женщин с когнитивными, сердечно-сосудистыми, метаболическими нарушениями и сексуальной дисфункцией [3], [20], [121].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –1).

Комментарий: В РФ препараты тестостерона для лечения климактерических симптомов не зарегистрированы. Согласно данным систематического обзора и мета-анализа РКИ 2019 года препараты тестостерона могут быть эффективны для лечения женщин в постменопаузе, у которых после биопсихосоциальной оценки диагностировано снижение сексуального влечения. Эффективность в отношении улучшения общего самочувствия, скелетно-мышечного и когнитивного здоровья, а также показатели безопасности требуют дальнейшего изучения [121].

  • Рекомендуется проведение мониторинга терапии пациенток на фоне МГТ с целью оценки эффективности, переносимости и безопасности, а также необходимости ее продолжения [2], [3], [20], [36], [37], [41], [65], [70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5).

Комментарии: после назначения МГТ пациенткам оценка эффективности и переносимости терапии проводится через 1-2 месяца после начала лечения, далее каждые 6 месяцев в течение первого года терапии, затем 1 раз в год на фоне приема МГТ.

Решение о продолжении МГТ принимается совместно пациенткой (хорошо информированной) и ее врачом, с учетом конкретных целей лечения и объективной оценки текущих индивидуальных преимуществ и рисков терапии.

Нет никаких причин накладывать жесткие ограничения на продолжительность МГТ. Данные наиболее важных РКИ свидетельствуют в поддержку безопасности терапии, по крайней мере, в течение 5 лет у здоровых женщин, начавших ее до возраста 60 лет [93].

Эксперты NAMS в 2015 г. опубликовали заявление о возможном продолжении использования МГТ в минимальной эффективной дозе у женщин в возрасте ˃ 65 лет для лечения персистирующих приливов при условии, что пациентка получила подробную информацию о возможных рисках и находится под тщательным врачебным наблюдением [122].

Нет окончательного решения, каким образом лучше прекращать прием МГТ: постепенно или резко. У некоторых женщин ультранизкая доза гормонального препарата способна поддерживать общее благополучие и адекватное купирование симптомов, поэтому они предпочитают получать такое лечение до момента их полного завершения.


2. Негормональное лечение

  • Рекомендуется применение альтернативных негормональных методов лечения женщинам, имеющих противопоказания к МГТ (включая пациенток с гормонально–зависимыми онкологическими заболеваниями) или не желающих использовать МГТ для купирования климактерических расстройств [1], [2], [128]–[137], [3], [138]– [143], [20], [121], [123]–[127].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –1)

Комментарии: Снижение массы тела ассоциировано со снижением степени тяжести и количества вазомоторных симптомов [131].

Использование когнитивно-поведенческой терапии способствует снижению тяжести вазомоторных симптомов, но не их количества [132]–[135].

Клинический гипноз снижает частоту и степень тяжести вазомоторных симптомов, улучшает сон и настроение [136], [144].

Акупунктура является эффективным средством коррекции вазомоторных симптомов [137].

Согласно Кокрановскому систематическому обзору 2014 года, недостаточно данных об эффективности физических упражнений с целью коррекции вазомоторных симптомов, что подтверждается и в других РКИ [143]. Однако умеренные физические нагрузки у женщин в пери- и постменопаузе были связаны с улучшением качества жизни, когнитивных и физических функций и значительным снижением смертности [142], [143]. Йога, медитация, релаксация и управляемое дыхания по данным различных РКИ не оказывали значимого эффекта на вазомоторные симптомы [140], [141].

  • Рекомендуется применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) женщинам с климактерическим синдромом, имеющих противопоказания к МГТ, в том числе пациенткам с гормон-зависимыми злокачественными новообразованиями, или не желающих использовать МГТ, с целью купирования вазомоторных и психоэмоциональных симптомов и улучшения сна [1], [36], [145]–[154], [41], [155]–[158], [45], [46], [123], [125], [126], [129], [130].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: к препаратам, которые достоверно облегчают вазомоторные симптомы и улучшают сон, относятся СИОЗС и СИОЗСН. Однако, В РФ СИОЗС и СИОЗСН не имеют зарегистрированных показаний к применению при климактерическом синдроме.

К СИОЗС относятся препараты #пароксетин** (используемые дозы 10-20 мг/сут)[154], #циталопрам (используемые дозы 10 мг/сут)[146], #эсциталопрам (используемые дозы 10-20 мг/сут)[150] и #флуоксетин** (используемые дозы 10 мг/сут [159]). К СИОЗСН — #венлафаксин (используемые дозы 37,5-150 мг/сут) [130]. Длительность терапии СИОЗС и СИОЗСН составляет 3-6 месяцев. Вопрос о продолжении терапии решается индивидуально.

В начале лечения обычно требуется постепенно увеличивать дозу препарата с целью минимизации побочных эффектов. Отмена препарата также должна проводиться с постепенным снижением дозы в течение не менее чем 2 недель во избежание появления симптомов отмены [158].

  • Рекомендуется женщинам, имеющим противопоказания к применению МГТ или отказе от ее проведения, назначение полипептидов эпифиза [шишковидной железы] крупного рогатого скота (по АТХ- Прочие препараты, применяемые в гинекологии) для лечения климактерических симптомов [138], [139], [160].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Полипептиды эпифиза [шишковидной железы] крупного рогатого скота стимулируют продукцию пептидов, блокирующих структуры гипоталамуса, участвующих в возникновении вазомоторных симптомов. Препарат не оказывает влияния на уровень эстрадиола, уровни гонадотропинов в плазме крови и толщину эндометрия у женщин в период постменопаузы. В настоящее время имеются публикации результатов двух РКИ по изучению эффективности и безопасности препарата на основе полипептидов эпифиза у женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе и одного открытого сравнительного наблюдательного исследования по изучению эффективности препарата полипептидов эпифиза и низкодозированной комбинированной МГТ, где препарат продемонстрировал высокую эффективность в купировании климактерических симптомов тяжелой степени в комбинации с МГТ без необходимости повышения дозы гормональных препаратов. Требуются дальнейшие долгосрочные большие по объему исследования по изучению эффективности и безопасности терапии полипептидами эпифиза климактерического синдрома у женщин в постменопаузе [138], [139].

  • Рекомендуется лекарственных препаратов цимицифуги кистевидной корневищ экстракт (по АТХ — Прочие препараты, применяемые в гинекологии) женщинам при наличии у них противопоказаний к МГТ или иных факторов, препятствующих ее назначению, для терапии вазомоторных симптомов легкой и средней степени тяжести [34], [161], [162].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Цимицифуги кистевидной корневищ экстракт не является фитоэстрогеном в классическом его понимании и действует через рецепторы серотонина, дофамина и норадреналина в головном мозге [1], [162].

Согласно данным систематического обзора и мета-анализа экстракт корневищ цимицифуги более эффективен в лечении вазомоторных симптомов, чем плацебо, хотя эффект менее выражен, чем у МГТ [34], [161].

  • Рекомендуется назначение лекарственных препаратов бета-аланина (по АТХ- Прочие препараты, применяемые в гинекологии) женщинам при наличии у них противопоказаний к МГТ или иных факторов, препятствующих назначению МГТ для терапии вазомоторных симптомов легкой и средней степени тяжести [163]–[166]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –2).

  • Рекомендуется использование негормональных любрикантов, ведение половой жизни, а также регулярное использование увлажнителей пролонгированного действия женщинам для терапии симптомов ГУМС [13], [22], [27], [36], [45], [46], [167]–[170], [171].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Неприменимо

Госпитализация

Организация оказания медицинской помощи

Стационарное лечение не предусмотрено.

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Специфических профилактических мероприятий в отношении пациенток в пери- и постменопаузе не разработано. Неспецифическая профилактика подразумевает физическую активность, правильное питание и ведение здорового образа жизни.

  • Рекомендуются регулярные физические занятия женщинам в пери- и постменопаузе для улучшения качества жизни, снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности [172], [173].

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Оптимальные физические нагрузки составляют как минимум 150 минут аэробных упражнений средней интенсивности или 75 минут высокой интенсивности в неделю, возможно сочетание упражнение средней и высокой интенсивности. При выборе интенсивности аэробной активности необходимо учитывать физическое состояние и возраст женщины. Кроме того, рекомендовано прохождение не менее 10 000 шагов в сутки. У физически активных лиц улучшается метаболический профиль, сохраняются мышечная масса (профилактика саркопении) и сила, когнитивные способности и качество жизни. Заболевания сердца, инсульт, переломы и некоторые онкологические заболевания, например, рак молочной железы и рак толстой кишки, встречаются гораздо реже.[174]

  • Рекомендуется снижение массы тела женщинам в пери- и постменопаузе при наличии избыточной массы тела или ожирения для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности [172], [173], [175].

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: у женщин вазомоторные симптомы увеличиваются по частоте и интенсивности параллельно повышению ИМТ. Снижение массы тела приводит к облегчению вазомоторных симптомов. У женщин, начиная с периода менопаузального перехода, происходит прибавка массы тела и перераспределение жировой ткани с преимущественным накоплением висцерального жира, что приводит к возникновению инсулинорезистентности и развитию метаболического синдрома. Снижение массы тела лишь на 5–10 % достаточно для коррекции многих нарушений, ассоциированных с нарушениями углеводного обмена (НТГ, СД 2 типа).

  • Рекомендуется следовать принципам здорового питания женщинам в пери- и постменопаузе для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности[37], [173], [176].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Основные компоненты здорового питания: несколько порций в день фруктов и овощей, цельных злаков, рыба дважды в неделю и низкое общее потребление жиров, рекомендуется отдавать предпочтение оливковому маслу. Потребление соли должно быть ограничено, а дневное количество алкоголя не должно превышать 20 г.

  • Рекомендуется отказаться от курения женщинам в пери- и постменопаузе для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности [172], [177]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: Доказано более раннее наступление менопаузы у курящих женщин. Результаты крупномасштабных исследований показывают, что даже незначительное / умеренное, но длительное курение, значимо коррелирует с внезапной кардиальной смертью у женщин (в 2 раза выше по сравнению с некурящими сверстницами); риск внезапной кардиальной смерти возрастает на 8% в течение каждых 5-ти лет курения).

  • Рекомендуется следовать принципам, способствующим сохранению когнитивной функции в старшем возрасте [178], [179].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Существует три главных подхода для сохранения когнитивной функции: — улучшение состояния головного мозга за счет профилактики и лечения артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, дислипидемии, ожирения и отказа от курения; — повышение когнитивного резерва с помощью различных видов досуга, стимулирующих познавательную деятельность, и высокой социальной активности; — профилактика патологических изменений, характерных для болезни Альцгеймера, которая включает регулярные физические занятия, применение методик по формированию стрессоустойчивости.

МГТ, начатая в среднем возрасте, способствует снижению риска болезни Альцгеймера и деменции. Необходим новый стиль взаимоотношений врач — пациент, при котором врач становится советчиком, а пациентка должна взять ответственность за свое собственное здоровье.

  • Рекомендуется мониторирование эффективности лечения и выявление нежелательных эффектов на фоне МГТ через 1-2 месяца после начала лечения. Далее каждые 6 месяцев в течение первого года терапии, затем 1 раз в год [2], [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Наблюдение за пациентками, принимающими МГТ, включает: ультразвуковое исследование матки и придатков (не реже 1 раза в год; для пациенток с миомой матки не реже 1 раза в 6 месяцев); рентгеновскую маммографию в двух проекциях в возрасте после 40 лет и УЗИ молочных желез в возрасте до 40 лет с оценкой по шкале BI-RADS ежегодно; анализ крови биохимический общетерапевтический: глюкоза, гликированный гемоглобин, креатинин, общий белок, билирубин, липидограмма (уровень общего холестерина крови, ЛПНП-ХС, ЛПВП-ХС, триглицериды); общий (клинический) анализ крови; ТТГ (по показаниям); коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) и определение концентрации Д-димера в крови (по показаниям); исследование уровня 25-ОН витамина D в крови (по показаниям); определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови; молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания)(по показаниям); рентгеноденситометрию поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) (по показаниям)

  • Рекомендуется женщинам, принимающим МГТ, ежегодно оценивать соотношение польза/риск для решения вопроса о продолжении МГТ [20], [180], [181], [73].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Потенциальная связь между использованием МГТ и раком молочной железы является спорной. Данные, полученные в исследовании WHI (Womens Health Initiative) не показали повышения риска РМЖ у женщин, впервые применяющих МГТ в течение 5-7 лет после начала терапии. Согласно результатам WHI, повышенный риск РМЖ существует в случае применении определенной комбинации эстрогенов с синтетическим прогестагеном (КЭЭ и МПА) более 5 лет. При этом скорректированный относительный риск (на другие факторы риска) не является статистически значимым.

Фактический риск РМЖ на фоне МГТ низок и оценивается как в менее чем 0,1% в год или <1 случая на 1000 женщин-лет среди пользователей МГТ, что ниже, чем риск, связанный с эндогенными факторами, такими как повышенная плотность молочных желез или таких факторов, как ожирение, гиподинамия и потребление алкоголя. Согласно данным исследований, МГТ, содержащее микронизированный прогестерон или дидрогестерон не повышает риски РМЖ [20], [92]–[94], [182]

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов

    1. [1] J. Drewe, K. A. Bucher, and C. Zahner, “A systematic review of non-hormonal
      treatments of vasomotor symptoms in climacteric and cancer patients,” pp. 1–29, 2015, doi:
      10.1186/s40064-015-0808-y.
      [2] P. F. Schnatz, A. Romegialli, J. Abrantes, K. Marakovits, D. Cunningham, and D. M.
      O’Sullivan, “The North American Menopause Society: From abstract to publication,”
      Menopause, vol. 15, no. 5, pp. 996–1001, 2008, doi: 10.1097/gme.0b013e318166f026.
      [3] Ю. С. В. Сухих Г.Т., Сметник В.П., Андреева Е.Н., Балан В.Е., Гависова А.А.,
      Григорян О.Р., Ермакова Е.И., Зайдиева Я.З., Ильина Л.М., Касян В.Н., Марченко Л.А.,
      Подзолкова Н.М., Роговская С.И., Сметник А.А., Чернуха Г.Е., Менопаузальная
      гормонотерапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте. Клинические
      рекомендации. 2015, pp. 8–9.
      [4] T. Muka et al., “Association of Vasomotor and Other Menopausal Symptoms with Risk
      of Cardiovascular Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis,” PLoS One, vol. 11, p.
      e0157417, Jun. 2016, doi: 10.1371/journal.pone.0157417.
      [5] J. L. Gordon, D. R. Rubinow, R. C. Thurston, J. Paulson, P. J. Schmidt, and S. S. Girdler,
      “Cardiovascular, hemodynamic, neuroendocrine, and inflammatory markers in women with
      and without vasomotor symptoms,” Menopause, vol. 23, no. 11, pp. 1189–1198, Nov. 2016,
      doi: 10.1097/GME.0000000000000689.
      [6] R. C. Thurston et al., “Physiologically assessed hot flashes and endothelial function
      among midlife women,” Menopause, vol. 24, no. 8, pp. 886–893, Aug. 2017, doi:
      10.1097/GME.0000000000000857.
      [7] G. M. van Dijk et al., “The association between vasomotor symptoms and metabolic
      health in peri- and postmenopausal women: A systematic review,” Maturitas, vol. 80, no. 2,
      pp. 140–147, Feb. 2015, doi: 10.1016/j.maturitas.2014.11.016.
      [8] V. M. Miller et al., “What’s in a name: are menopausal ‘hot flashes’ a symptom of
      menopause or a manifestation of neurovascular dysregulation?,” Menopause, vol. 25, no. 6,
      pp. 700–703, 2018, doi: 10.1097/gme.0000000000001065.
      [9] S. V. Yureneva and V. G. Averkova, “Menopausal vasomotor symptoms: central triggers,
      effectors, and new possibilities of pathogenetic therapy,” Ross. Vestn. akushera-ginekologa,
      vol. 18, no. 5, p. 43, 2018, doi: 10.17116/rosakush20181805143.
      [10] G. A. Greendale et al., “Bone mineral density loss in relation to the final menstrual
      period in a multiethnic cohort: results from the Study of Women’s Health Across the Nation
      (SWAN),” J. Bone Miner. Res., vol. 27, no. 1, pp. 111–118, Jan. 2012, doi: 10.1002/jbmr.534.
      [11] F. Trémollieres, “Assessment and hormonal management of osteoporosis,” Climacteric,
      vol. 22, no. 2, pp. 122–126, Mar. 2019, doi: 10.1080/13697137.2018.1555582.
      [12] R. Sapir-Koren and G. Livshits, “Is interaction between age-dependent decline in
      mechanical stimulation and osteocyte–estrogen receptor levels the culprit for
      postmenopausal-impaired bone formation?,” Osteoporos. Int., vol. 24, no. 6, pp. 1771–1789,
      2013, doi: 10.1007/s00198-012-2208-2.
      [13] “The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North
      American Menopause Society,” Menopause, vol. 27, no. 9, pp. 976–992, 2020, doi: DOI:
      10.1097/GME.0000000000001609.
      [14] D. J. Portman, M. L. S. Gass, and on behalf of the V. A. T. C. C. Panel, “Genitourinary
      syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International
      Society for the Study of Women’s Sexual Health and The North American Menopause
      Society,” Menopause, vol. 21, no. 10, 2014, [Online]. Available:
      https://journals.lww.com/menopausejournal/Fulltext/2014/10000/Genitourinary_syndrome_o
      [15] D. A. J. M. Schoenaker, C. A. Jackson, J. V Rowlands, and G. D. Mishra, “Socioeconomic
      position, lifestyle factors and age at natural menopause: a systematic review and metaanalyses
      of studies across six continents,” Int. J. Epidemiol., vol. 43, no. 5, pp. 1542–1562, Oct.
      2014, doi: 10.1093/ije/dyu094.
      [16] E. W. Freeman, M. D. Sammel, and R. J. Sanders, “Risk of long-term hot flashes after
      natural menopause: evidence from the Penn Ovarian Aging Study cohort,” Menopause, vol.
      21, no. 9, pp. 924–932, Sep. 2014, doi: 10.1097/GME.0000000000000196.
      [17] C. Costanian, S. Zangiabadi, S. A. Bahous, R. Deonandan, and H. Tamim, “Reviewing the
      evidence on vasomotor symptoms: the role of traditional and non-traditional factors,”
      Climacteric, vol. 23, no. 3, pp. 213–223, May 2020, doi: 10.1080/13697137.2019.1711051.
      [18] N. Santoro, C. N. Epperson, and S. B. Mathews, “Menopausal Symptoms and Their
      Management,” Endocrinol. Metab. Clin. North Am., vol. 44, no. 3, pp. 497–515, 2015, doi:
      10.1016/j.ecl.2015.05.001.
      [19] G. A. Mel’Nichenko et al., “Russian federal clinical guidelines on the diagnostics,
      treatment, and prevention of osteoporosis,” Probl. Endokrinol. (Mosk)., vol. 63, no. 6, pp. 392–
      426, 2017, doi: 10.14341/probl2017636392-426.
      [20] R. J. Baber, N. Panay, and A. Fenton, “2016 IMS Recommendations on women’s midlife
      health and menopause hormone therapy,” Climacteric, vol. 19, no. 2, pp. 109–150, Mar. 2016,
      doi: 10.3109/13697137.2015.1129166.
      [21] F. Palma, A. Volpe, P. Villa, and A. Cagnacci, “Vaginal atrophy of women in
      postmenopause. Results from a multicentric observational study: The AGATA study,”
      Maturitas, vol. 83, pp. 40–44, Jan. 2016, doi: 10.1016/j.maturitas.2015.09.001.
      [22] Y. S. V. Yureneva, E. E. I. Ermakova, and G. A. V. Glazunova, “Genitourinary syndrome of
      menopause in peri- and postmenopausal patients: Diagnosis and therapy (short clinical
      guideline),” Akush. Ginekol. (Sofiia)., vol. 5_2016, pp. 138–144, May 2016, doi:
      10.18565/aig.2016.5.138-144.
      [23] L. N. Wood and J. T. Anger, “Urinary incontinence in women,” BMJ Br. Med. J., vol. 349,
      p. g4531, Sep. 2014, doi: 10.1136/bmj.g4531.
      [24] W. H. Natcher, “NIH State-of-the-Science Conference on Management of Menopause-
      Related Symptoms Sponsored by : National Institutes of Health,” Heal. (San Fr., vol. 3, pp.
      118(suppl 2):1–172, 2005.
      [25] N. E. Avis et al., “Duration of Menopausal Vasomotor Symptoms Over the Menopause
      Transition,” JAMA Intern Med, vol. 175, no. 4, pp. 531–539, 2015, doi:
      10.1001/jamainternmed.2014.8063.
      [26] P. Monteleone, G. Mascagni, A. Giannini, A. R. Genazzani, and T. Simoncini, “Symptoms
      of menopause — global prevalence, physiology and implications,” Nat. Rev. Endocrinol., vol.
      14, no. 4, pp. 199–215, 2018, doi: 10.1038/nrendo.2017.180.
      [27] P. Briggs, “Genitourinary syndrome of menopause,” Post Reprod. Heal., vol. 26, no. 2,
      pp. 111–114, 2020, doi: 10.1177/2053369119884144.
      [28] P. M. Maki et al., “Guidelines for the evaluation and treatment of perimenopausal
      depression: Summary and recommendations,” J. Women’s Heal., vol. 28, no. 2, pp. 117–134,
      2019, doi: 10.1089/jwh.2018.27099.mensocrec.
      [29] E. S. Mitchell and N. F. Woods, “Cognitive symptoms during the menopausal transition
      and early postmenopause,” Climacteric, vol. 14, no. 2, pp. 252–261, Apr. 2011, doi:
      10.3109/13697137.2010.516848.
      [30] H. M. Kravitz and H. Joffe, “Sleep During the Perimenopause: A SWAN Story,”
      Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, vol. 38, no. 3. Elsevier, pp. 567–586, Sep.
      01, 2011, doi: 10.1016/j.ogc.2011.06.002.
      [31] S. M. Mallhi TH, Khan YH, Khan AH, Mahmood Q, Khalid SH, “Managing Hot Flushes in
      Menopausal Women: A Review,” J Coll Physicians Surg Pak., vol. Jun;28(6), pp. 460–465, 2018,
      doi: doi: 10.29271/jcpsp.2018.06.460.
      [32] M. R. Islam, P. Gartoulla, R. J. Bell, P. Fradkin, and S. R. Davis, “Prevalence of
      menopausal symptoms in Asian midlife women: a systematic review,” Climacteric, vol. 18, no.
      2, pp. 157–176, Mar. 2015, doi: 10.3109/13697137.2014.937689.
      [33] S. Chaikittisilpa, K. Soimongkol, and U. Jaisamrarn, “Efficacy of oral estrogen plus
      testosterone gel to improve sexual function in postmenopausal women,” Climacteric, vol. 22,
      no. 5, pp. 460–465, Sep. 2019, doi: 10.1080/13697137.2019.1577378.
      [34] G. Sarri, H. Pedder, S. Dias, Y. Guo, and M. A. Lumsden, “Vasomotor symptoms resulting
      from natural menopause: a systematic review and network meta-analysis of treatment
      effects from the National Institute for Health and Care Excellence guideline on menopause,”
      BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol., vol. 124, no. 10, pp. 1514–1523, Sep. 2017, doi:
      https://doi.org/10.1111/1471-0528.14619.
      [35] D. Harlow, P. Maki, R. W. Rebar, and E. Director, “President, International Menopause
      Society (South Africa),” Climacteric, vol. 15, no. 2, pp. 105–114, 2012, doi:
      10.3109/13697137.2011.650656.
      [36] O. Ortmann, M. Beckermann, E. Inwald, T. Strowitzki, E. Windler, and C. Tempfer, “Periand
      postmenopause—diagnosis and interventions interdisciplinary S3 guideline of the
      association of the scientific medical societies in Germany (AWMF 015/062): short version,”
      Arch. Gynecol. Obstet., vol. 302, Jul. 2020, doi: 10.1007/s00404-020-05682-4.
      [37] E. Armeni et al., “Maintaining postreproductive health: A care pathway from the
      European Menopause and Andropause Society (EMAS).,” Maturitas, vol. 89, pp. 63–72, Jul.
      2016, doi: 10.1016/j.maturitas.2016.04.013.
      [38] R. J. Santen et al., “Treatment of urogenital atrophy with low-dose estradiol:
      Preliminary results,” Menopause, vol. 9, no. 3, pp. 179–187, 2002, doi: 10.1097/00042192-
      200205000-00006.
      [39] “Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 №
      1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю
      ‘акушерство и гинекология,’” 2020.
      [40] “Доброкачественная дисплазия молочной железы.Клинические
      рекомендации.Министерство здравоохранения Россиской Федерации.,” p. 77, 2020.
      [41] M. A. Lumsden, “The NICE Guideline – Menopause: diagnosis and management,”
      Climacteric, vol. 19, no. 5, pp. 426–429, Sep. 2016, doi: 10.1080/13697137.2016.1222483.
      [42] П. С. В. и соавт. Юренева С. В. Ермакова, Ведение женщин с менопаузальными
      расстройствами. Учебное пособие. 2016.
      [43] Е. Е. И. Юренева С.В., “Менопауза и климактерическое состояние у женщины,”
      Акушерство и гинекология., vol. 7, pp. 17–21, 2018.
      [44] Y. S. V. Yureneva, K. V. I. Komedina, and K. S. Y. Kuznetsov, “Weight gain in
      perimenopausal women: methods for assessing the body composition and maintenance
      tactics,” Akush. Ginekol. (Sofiia)., vol. 2_2020, pp. 56–61, Mar. 2020, doi:
      10.18565/aig.2020.2.56-61.
      [45] C. A. Stuenkel et al., “Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society
      Clinical Practice Guideline,” J. Clin. Endocrinol. Metab., vol. 100, no. 11, pp. 3975–4011, Nov.
      2015, doi: 10.1210/jc.2015-2236.
      [46] National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). Menopause: Full
      Guideline. London: National Institute for Health and Care Excellence. London, 2015.
      [47] M. G. Munro, H. O. D. Critchley, and I. S. Fraser, “The two FIGO systems for normal and
      abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine
      bleeding in the reproductive years: 2018 revisions.,” Int. J. Gynaecol. Obstet. Off. organ Int.
      Fed. Gynaecol. Obstet., vol. 143, no. 3, pp. 393–408, Dec. 2018, doi: 10.1002/ijgo.12666.
      [48] Menopause Practice (5th Edition) : A Clinician’s Guide.The North American Menopause
      Society. 2014.
      [49] E. A. Pigarova et al., “Russian Association of Endocrinologists recommendations for
      diagnosis, treatment and prevention of Vitamin D deficiency in adults,” Probl. Endokrinol.
      (Mosk)., vol. 62, no. 4, pp. 60–84, 2016, doi: 10.14341/probl201662460-84.
      [50] Fahey M. T., Irwig L., Macaskill P. Meta-analysis of Pap test accuracy //American journal of
      epidemiology. – 1995. – Т. 141. – №. 7. – С. 680-689. .
      [51] Meggiolaro A., Unim B., Semyonov L., Miccoli S., Maffongelli E., La Torre G. The role of
      Pap test screening against cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Clin Ter.
      167(4):124–39. .
      [52] Wang J. Analysis of the application values of different combination schemes of liquid-based
      cytology and high-risk human papilloma virus test in the screening of high-grade cervical lesions
      //Brazilian Journal of Medical and Biological Research. – 2019. .
      [53] J. A. Kanis, C. Cooper, & R. Rizzoli, and J.-Y. Reginster, “European guidance for the
      diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women,” doi:
      10.1007/s00198-018-4704-5.
      [54] W. D. Leslie, S. Morin, L. M. Lix, and H. Johansson, “Fracture risk assessment without
      bone density measurement in routine clinical practice,” 2011, doi: 10.1007/s00198-011-
      1747-2.
      [55] W. D. Leslie et al., “High fracture probability with FRAX® usually indicates
      densitometric osteoporosis: implications for clinical practice,” Osteoporos. Int., vol. 23, no. 1,
      pp. 391–397, 2012, doi: 10.1007/s00198-011-1592-3.
      [56] Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal
      osteoporosis. World Health Organization, Geneva. World Health Organ Tech Rep Ser.
      1994;843:1-129. .
      [57] Nelson HD, Haney EM. Screening for Osteoporosis: Systematic Review to Update the 2002
      US Preventive Services Task Force Recommendation. Rockville (MD): Agency for Healthcare
      Research and Quality (US); 2010 Jul. Report No.: 10-05145-EF-1. .
      [58] N. Panay et al., “Premature ovarian insufficiency: an International Menopause Society
      White Paper.,” Climacteric, vol. 23, no. 5, pp. 426–446, Oct. 2020, doi:
      10.1080/13697137.2020.1804547.
      [59] X. Xu, M. Jones, and G. D. Mishra, “Age at natural menopause and development of
      chronic conditions and multimorbidity: results from an Australian prospective cohort.,”
      Hum. Reprod., vol. 35, no. 1, pp. 203–211, Jan. 2020, doi: 10.1093/humrep/dez259.
      [60] “International Society for Clinical Densitometry position statement 2019.”
      https://www.iscd.org/official-positions/2019-iscd-official-positions-adult.
      [61] L. Shepstone et al., “Screening in the community to reduce fractures in older women
      (SCOOP): a randomised controlled trial.,” Lancet (London, England), vol. 391, no. 10122, pp.
      741–747, Feb. 2018, doi: 10.1016/S0140-6736(17)32640-5.
      [62] Jiang X, Gruner M. Diagnostic accuracy of FRAX in predicting the 10-year risk of
      osteoporotic fractures using the USA treatment thresholds: A systematic review and metaanalysis.
      Bone. 2017 Jun;99:20-25. .
      [63] T. B. Bevers et al., “Breast Cancer Screening and Diagnosis, Version 3.2018, NCCN
      Clinical Practice Guidelines in Oncology.,” J. Natl. Compr. Canc. Netw., vol. 16, no. 11, pp.
      1362–1389, Nov. 2018, doi: 10.6004/jnccn.2018.0083.
      [64] R. H. Cobin and N. F. Goodman, “American Association of Clinical Endocrinologists and
      American College of Endocrinology Position Statement on Menopause–2017 Update,”
      Endocr. Pract., vol. 23, no. 7, pp. 869–881, Jul. 2017, doi: 10.4158/EP171828.PS.
      [65] H. Okano et al., “Japan Society of Obstetrics and Gynecology and Japan Society for
      Menopause and Women’s Health 2017 guidelines for hormone replacement therapy,” J.
      Obstet. Gynaecol. Res., vol. 44, no. 8, pp. 1355–1368, Aug. 2018, doi:
      https://doi.org/10.1111/jog.13684.
      [66] G. Casanova, R. Bossardi Ramos, P. Ziegelmann, and P. M. Spritzer, “Effects of Low-
      Dose Versus Placebo or Conventional-Dose Postmenopausal Hormone Therapy on Variables
      Related to Cardiovascular Risk: A Systematic Review and Meta-Analyses of Randomized
      Clinical Trials,” J. Clin. Endocrinol. Metab., vol. 100, no. 3, pp. 1028–1037, Mar. 2015, doi:
      10.1210/jc.2014-3301.
      [67] S. R. Salpeter, J. M. E. Walsh, T. M. Ormiston, E. Greyber, N. S. Buckley, and E. E.
      Salpeter, “Meta-analysis: effect of hormone-replacement therapy on components of the
      metabolic syndrome in postmenopausal women.,” Diabetes. Obes. Metab., vol. 8, no. 5, pp.
      538–554, Sep. 2006, doi: 10.1111/j.1463-1326.2005.00545.x.

Информация

Список сокращений

АМГ — антимюллеровый гормон

АЛТ— аланинаминотрансфераза

АСТ— аспартатаминотрансфераза

АД — артериальное давление

ВА — вагинальная атрофия

ВВА – вульвовагинальная атрофия

ВМС — вазомоторные симптомы

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВПЧ – вирус паппиломы человека

ВТЭ — венозная тромбоэмболия

ГЭ — гиперплазия эндометрия

ГГТ — гамма-глютамилтрансфераза

ГУМС — генитоуринарный менопаузальный синдром

ДЭРА — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

Е2 — эстрадиол

Е2В — эстрадиола валерат

ЖКБ- желчекаменная болезнь

ЗГТ – заместительная гормональная терапия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМТ — индекс массы тела

КЭЭ – конъюгированные эквин эстрогены

КОК — комбинированные оральные контрацептивы

ВМС-ЛНГ — внутриматочная система с левоноргестрелом

ЛПВП-ХС — липопротеины высокой плотности холестерин

ЛПНП-ХС — липопротеины низкой плотности холестерин

МПК – минеральная плотность кости

МГТ — менопаузальная гормональная терапия

МПА — медроксипрогестерона ацетат

МЗ РФ – министерство здравоохранения Российской Федерации

ОТ — объем талии

ПМ — последняя менструация

ПТГ – паратиреоидный гормон

ПНЯ — преждевременная недостаточность яичников

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РКИ — рандомизированное контролируемое исследование

РМЖ — рак молочной железы

РФ – Российская Федерация

РЯ – рак яичников

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИОЗСН — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

СПЯ- синдром поликистозных яичников

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ХС — холестерин

EMA (European Medical Agency) — комитет Европейского агентства по надзору в сфере лекарственных средств

FRAX – шкала оценки 10-летнего риска переломов

NAMS (North American Menopause Society) – Cеверо-американское общество по Менопаузе

STRAW (Stages of Reptoductive Ageing Workshop) – классификация стадий репродуктивного старения

SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) – шкала оценки сердечно-сосудистого риска смерти от сердечно-сосудистого заболевания

WHI ( Womens Health Initiative) – рандомизированное контролируемое исследование «Во имя здоровья женщин»

Термины и определения

Этапы репродуктивного старения женщин — клинико-гормональная характеристика этапов старения репродуктивной системы (Stages of Reproductive Aging Workshop — STRAW) разработаны в 2001 г. и пересмотрены в 2011 г. с учетом результатов крупных когортных исследований, проведенных в течение последующих 10 лет (STRAW+10)

Вазомоторные нарушения — проявление всех форм нарушений вегетативной регуляции (приливы, лабильность АД и пульса, расстройства дыхания, повышенная потливость, ознобы и т.д.).

Приливы жара — резкий приток тепла к лицу и к верхней половине тела (шея, руки, грудь), который может сопровождаться кратковременным подъемом центральной температуры тела, испариной, потоотделением и заканчиваться ознобом.

Психоэмоциональные менопаузальные расстройства включают различные лабильность настроения, депрессивное состояние, тревожность, плаксивость, повышенную возбудимость, агрессию, панические атаки.

Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) — симптомокомплекс, ассоциированный со снижением эстрогенов и других половых стероидов, включающий в себя изменения, возникающие в наружных половых органах, промежности, влагалище, уретре и мочевом пузыре.

Вульвовагинальная атрофия (ВВА) часто сопровождает ГУМС. Наиболее распространенными симптомами ВВА является сухость влагалища, диспареуния, жжение и зуд.

Недержание мочи — непроизвольное выделение мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой, при наличии объективных проявлений неконтролируемого мочеиспускания

Постменопаузальный остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся нарушением архитектоники костной ткани и прогрессивным уменьшением минеральной плотности костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и повышению риска переломов.

Критерии оценки качества медицинской помощи




Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Адамян Лейла Владимировна — Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, Заслуженный деятель науки России, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, главный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии, является Президентом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, членом Российского общества акушеров-гинекологов.

Андреева Елена Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, директор Института репродуктивной медицины, зав. отделением эндокринной гинекологии, профессор кафедры эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров гинекологов, международной ассоциации акушеров-гинекологов и эндокринологов.

Аполихина Инна Анатольевна — д.м.н., профессор, руководитель отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии департамента профессионального образования ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Артымук Наталья Владимировна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово), является членом президиума правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов».

Ашрафян Л.А., академик РАН, д.м.н., профессор, директор института онкогинекологии и маммологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, президент Российского общества специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы.

Балан Вера Ефимовна, д.м.н., проф., руководитель поликлинического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», президент Российской ассоциации по менопаузе.

Ермакова Елена Ивановна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ.

Кузнецов Сергей Юрьевич, к.м.н., врач-рентгенолог, врач акушер-гинеколог отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ.

Родионов Валерий Витальевич – заведующий отделением патологии молочной железы института онкогинекологии и маммологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., является членом Российского общества маммологов, Российского общества специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы.

Сметник Антонина Александровна — зав. отделением гинекологической эндокринологии, к.м.н., является членом Российского общества акушеров-гинекологов, вице-президент Российской ассоциации по менопаузе.

Филиппов Олег Семенович – д.м.н., профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (г. Москва).

Чернуха Галина Евгеньевна — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является президентом Межрегиональной ассоциации гинекологов – эндокринологов, членом Российского общества акушеров-гинекологов.

Юренева Светлана Владимировна, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова МЗ РФ, является членом Российской ассоциации акушеров-гинекологов, вице-президентом Межрегиональной ассоциации гинекологов-эндокринологов, членом президиума Российской ассоциации по остеопорозу, РОСОРС.

Ярмолинская Мария Игоревна — руководитель отдела гинекологии и эндокринологии ФГБНУ «НИИ АГиР им.Д.О.Отта», заведующий отделением гинекологии № 2, руководитель центра «Диагностики и лечение эндометриоза», профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, профессор РАН, д.м.н., профессор, член Российского общества акушеров-гинекологов.

Якушевская Оксана Владимировна, к.м.н., научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ.

Конфликт интересов: отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пациенткам в периоды пери- и постменопаузы, а также пациенткам с раннее и преждевременной менопаузой составлены в соответствии с требованиями о разработке клинических рекомендаций медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, часть 2 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 103н от 28.02.2019г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1.врачи акушеры-гинекологи

2.врачи эндокринологи

3. врачи урологи

4. врачи терапевты

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Рис. 1. STRAW+10: стадии старения репродуктивной системы женщин [1].

Заключение по системе BI-RADS:

0 категория – неуточненное и требует дообследования

1 категория – результат отрицательный (без изменений)

2 категория – доброкачественные изменения

3 категория – вероятно доброкачественные изменения

4, 5 категории — высокая вероятность малигнизации

6 категория – малигнизация, подтвержденная морфологически с помощью биопсии.

Маршрутизация пациенток в зависимости от заключения по системе BI-RADS:

0 категория – направляется на консультацию врача-онколога для дальнейшего обследования

1, 2 категория – наблюдение врачом акушером-гинекологом

3 – направляется в онкологический диспансер для верификации диагноза

4, 5,6 категории – наблюдение врачом онкологом

1. Монотерапия эстрогенами

Проводится в непрерывном режиме женщинам с удаленной маткой, вне зависимости от фазы климактерия, для лечения климактерических симптомов и/или профилактики остеопороза. Терапия локальной/системной МГТ у женщин для купирования проявлений ГУМС.

Таблица 4 Схемы лечения эстрогенами

2. Терапия гестагенами

Проводится женщинам в период менопаузального перехода для профилактики гиперпластических процессов эндометрия и регуляции менструального цикла, в постменопаузе в составе МГТ.

Таблица 5 Схемы лечения гестагенами.

3. Комбинированная эстроген-гестагенная терапия

Проводится женщинам с интактной маткой в перименопаузе, но не ранее, чем через 6 месяцев после последней менструации и в постменопаузе для лечения климактерических симптомов и профилактики остеопороза в циклическом и непрерывном режимах.

Таблица 6 Схемы лечения комбинированными эстроген-гестагенными препаратами.

Таблица 7 Негормональные методы терапии вазомоторных симптомов

Приложение Б. Алгоритмы действий врача




рисунок 2



рисунок 3


рисунок 4


рисунок 5


рисунок 6


рисунок 7

Приложение В. Информация для пациента

Менопауза ─ стойкое прекращение менструальных циклов вследствие потери фолликулярной активности яичников. Менопауза может быть самопроизвольной (естественная менопауза) или ятрогенной (вторичная менопауза), наступающей в результате двухсторонней овариоэктомии (удаления яичников), химио- или лучевой терапии. Менопауза возникает раньше у курильщиц. Самый драматичный период «перестройки» женского организма включает два года до менопаузы плюс первые два года постменопаузы. Ранняя стадия перехода в менопаузу характеризуется нарастанием вариабельности продолжительности менструальных циклов. Менструальный цикл может колебаться в пределах 7 и более дней при сравнении последовательных циклов – как в сторону укорочения, так и удлинения. Поздняя стадия перехода в менопаузу характеризуется задержками менструаций от 30 дней и более. Отсутствие менструации в течение 12 месяцев и более говорит о наступлении постменопаузы.

Изменение уровня гормонов и характеристик менструального цикла может сопровождаться возникновением комплекса симптомов, именуемых «климактерическим синдром». Период менопаузального перехода зачастую сопровождается классическими климактерическими симптомами, что всегда свидетельствует о дезадаптации женского организма к нормальному, естественному ходу событий. В переходный период женщины могут предъявлять разнообразные жалобы: приливы «жара», потливость, усталость, раздражительность, тревогу, напряжение, частые ночные пробуждения, нарушения сна, нарушение концентрации внимания, перепады настроения, потеря кратковременной памяти и затруднения мышления и запоминания новой информации, боли в суставах/пояснице, сухость влагалища, дискомфорт и боль при половых контактах, недержание мочи, увеличение веса и/или изменение пропорций тела, женщина отмечает увеличение жировой ткани в области живота, сексуальные нарушения, сухость кожи, ухудшение состояния волос и ногтей, происходит снижение минеральной плотности костной ткани и др. Наиболее частыми симптомами у женщин в пери- и ранней постменопаузе являются вазомоторные проявления: приливы жара и повышенная потливость. При наличии тех или иных менопаузальных симптомов женщине необходимо обратиться к гинекологу – эндокринологу для прохождения медицинского обследования и получения рекомендаций по применению гормональной или негормональной терапии, образу жизни, питанию и т.д. Наиболее благоприятное терапевтическое окно воздействия – менопаузальный переход и ранняя постменопауза. Именно период менопаузального перехода при выраженном климактерическом синдроме является отправной точкой для начала менопаузальной гормональной терапии, позволяющей корректировать климактерические симптомы, предупреждать и лечить проявления урогенитальной атрофии, профилактировать развитие остеопороза.

Наступление менопаузы можно предположить, если возраст женщины на момент появления вазомоторных симптомов старше 45 лет и если в течение 12 месяцев у нее отсутствуют менструации. Для постановки диагноза нужно провести гормональное обследование крови и ультразвуковое исследование органов малого таза.

Общая стратегия поддержания здоровья женщин в пери- и постменопаузе, наряду с обязательным соблюдением здорового образа жизни, диетой, адекватной физической активностью, включает менопаузальную гормональную терапию (МГТ). Восполнение сниженной функции яичников при дефиците половых гормонов с помощью минимально- оптимальных доз гормональных препаратов позволит купировать вазомоторные симптомы, улучшит общее состояние женщин и обеспечит профилактику поздних обменных нарушений.

Препараты эстрогенов выпускаются в различных дозах. Дозы гормонов, путь их введения подбирается индивидуально, с учетом предпочтений и ожиданий самой женщины, возраста пациентки, а также в зависимости от имеющихся симптомов и необходимости профилактики заболеваний, риск развития которых выявляется при анализе данных личного и семейного анамнеза, результатов обследования. Очень важно, что менопаузальная гормональная терапия позволяет не только купировать проявления климактерического синдрома, но и обладает свойством тормозить процессы старения (англ. anti-age effect), а также способствует увеличению продолжительности жизни и повышению ее качества.

При наличии симптомов сухости и дискомфорта во влагалище первой линией выбора являются негормональные вагинальные смазки и увлажняющие кремы наряду с регулярной половой жизнью. В случае неэффективности смазок и увлажняющих кремов, терапия эстрогенами в низкой дозе вагинально остается терапевтическим стандартом лечения вагинальных симптомов.

МГТ является «золотым стандартом» для лечения менопаузальных симптомов, однако некоторые женщины имеют противопоказания для такой терапии (рак молочной железы в анамнезе, семейный риск тромбоэмболии и др. Для них могут быть предложены альтернативные методы: когнитивная поведенческая терапия, регулярные физические занятия, снижение веса и избегание факторов, способствующих возникновению приливов (потребление кофе, прямое воздействие высокой температуры) или применение негормональных растительных препаратов («цимицифуга» (black cohosh)), альтернативных препаратов (полипептиды шишковидной железы, бета-аланин) и антидепрессантов (СИОЗС и СИОЗСН), которые достаточно широко используются для лечения менопаузальных симптомов. Следует всячески пропагандировать отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Паспорт таблицы:

Название на русском языке: Оценка тяжести климактерического синдрома по шкале Грина.

Оригинальное название: The Greene Climacteric Scale

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Greene Climacteric Scale (GCS). Greene J.G. Constructing a standard climacteric scale. Maturitas, 1998. Vol.29, 25-31

— индекс

— вопросник

— другое (уточнить):


Пояснение: Необходимо выбрать в каждой строке один вариант ответа, наиболее подходящий состоянию на момент осмотра и поставить рядом с ним знак V или X в окошке. После чего, проводится подсчет суммы баллов.

Ключ (интерпретация): 0 — нет симптома.

1 — слабое проявление симптома.

2 — умеренное проявление симптома.

3 — тяжелое проявление симптома.

Степень выраженности климактерического синдрома по результатам тестирования:

1-11 — слабая.

12-19 – средняя.

20 и выше – тяжелая.

Паспорт таблицы:

Название на русском языке: Шкала оценки риска ВТЭО у нехирургических больных (шкала Падуа)

Оригинальное название: Assessment of venous thromboembolism risk

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Geerts W.H., Pineo G.F., Heit J.A., et al. Prevention of Venous Thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 338S–400S.

— индекс

— вопросник

— другое (уточнить):

Пояснение: Проводится оценка имеющихся факторов риска и подсчет суммы баллов.

Ключ (интерпретация): 0-3 балла – низкий риск, ≥4 баллов – высокий риск развития ВТЭО

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
    Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.

    Климактерический период (КП) – физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений происходят постепенное снижение и выключение функции яичников и прекращение выработки эстрогенов [1–3]. В этот период сложной возрастной перестройки организма, связанной с угасанием репродуктивной системы, значительно изменяется качество жизни [4]. КП характерен как для женщин, так и для мужчин, но у последних он наступает позже и развивается медленнее. 
    КП часто называют менопаузальным «переходом». У женщин он возникает в возрасте от 45 до 55 лет, время возникновения КП зависит в основном от генетических особенностей организма [5]. Установлено, что у многих курящих женщин менопауза наступает на 1–2 года раньше, т. к. продукты курения разрушают фолликулярный аппарат яичников [6].
    Выделяют 3 фазы КП: пременопаузу, менопаузу, пост-менопаузу [1, 7]. Пременопауза начинается после 45 лет и длится от 2 до 6 лет. Постменопауза – это временной промежуток от менопаузы до стойкого прекращения гормональной функции яичников. Перименопаузой называют период от появления нарушений менструального цикла и вегетососудистых симптомов до 2 лет после прекращения последней менструации, называемой менопаузой. Менопауза определяется ретроспективно – через 12 мес. после последней менструации. В перименопаузе постепенно прогрессирует снижение иммунной защиты, повышается неинфекционная заболеваемость, возрастает метеолабильность, развивается остеопороз, прогрессируют дегенеративные изменения в сердечно-сосудистой системе, возникают метаболические нарушения, возрастает масса тела за счет гиперплазии адипоцитов [8]. Установлено, что процесс апоптоза фолликулов значительно ускоряется после 37 лет. Причиной этого считают снижение синтеза ингибина в гранулезных клетках фолликулов, который является основным регулятором синтеза фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в гипофизе. Повышение уровня ФСГ отмечают задолго до перименопаузы при неизменившихся уровнях лютеинизирующего гормона (ЛГ) и гормона Е2 в крови [9–11].
    КП нередко осложняется климактерическим синдромом (КС). КС – это комплекс вегетососудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания гормональной функции яичников и общей возрастной инволюции организма. Наиболее распространены ранние проявления КС – вегетососудистые, которые встречаются у 40–80% женщин в КП [12].
    При КС выделяют 3 типа нарушений:
    – вегетососудистые: гипергидроз, головные боли, приливы, озноб, головокружения, тахикардия, симпатоадреналовые и вагоинсулярные кризы;
    – эмоционально-психические: раздражительность, сонливость, тревога, депрессия, снижение настроения, внимания, ухудшение памяти;
    – обменно-эндокринные: средневременные (урогенитальные симптомы, изменения кожи и ее придатков) и поздние (сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз).
    Средняя продолжительность вегетососудистых нарушений составляет 7,4 года, что значительно отражается на здоровье женщин, повышая риск сердечно-сосудистых заболеваний, а также обменно-эндокринных нарушений [13].
    Наиболее частым симптомом КС являются приливы – их частота составляет около 75%.  Ночная потливость также является часто встречающимся симптомом с частотой до 67%. К другим основным и нередко встречающимся симптомам относятся: бессонница, увеличение веса, перепады настроения, повышенная утомляемость, атрофический вагинит, боли в суставах, головные боли [12, 14]. Основной причиной КС является дефицит эстрогенов, который впоследствии приводит к нарушению функции гипоталамо-гипофизарной системы.

    Менопаузальная гормональная терапия 

    В лечении КС значительную роль играет менопаузальная гормональная терапия (МГТ). МГТ улучшает качество жизни женщины, способствуя профилактике целого ряда осложнений со стороны различных органов и систем, фармакологически заменяя гормональную функцию яичников у женщин с дефицитом половых гормонов.
    Показаниями к назначению МГТ являются: наличие вазомоторных и психовегетативных климактерических расстройств, связанных с дефицитом эстрогенов, генитоуринарные расстройства, связанные с атрофическими процессами в нижних отделах мочеполовых путей, профилактика остеопороза и переломов, преждевременная, ранняя и искусственная менопауза [15].
    Существуют абсолютные и относительные противопоказания к применению МГТ. К абсолютным относят: кровотечение из половых путей неясного генеза, рак молочной железы и эндометрия, острый гепатит, острый тромбоз глубоких вен, острая тромбоэмболия, аллергия к компонентам препарата, кожная порфирия. К относительным противопоказаниям относятся: миома матки, эндометриоз, венозный тромбоз и эмболия, семейная гипертриглицеридемия, желчнокаменная болезнь, эпилепсия, рак яичников в анамнезе [15].
    Современные методы лечения КС принято делить на гормональные (системная терапия и местная) и негормональные методы.
    Среди гормональных средств выделяют пероральные эстрогены, гестагены, трансдермальные эстрогены, комбинированные препараты (эстрогены + прогестагены).     Предпочтение отдается низко- и микродозированным гормональным контрацептивам, особенно у женщин в менопаузе.
    Перед назначением МГТ необходимо провести обследование: исследование уровня гормонов крови (ФСГ, ЛГ, пролактин, тиреотропный гормон (ТТГ)), обследование состояния шейки матки и молочных желез (цитологический скрининг, маммография), УЗИ органов малого таза и другие методы в соответствии с показаниями. Существуют также альтернативные (негормональные) методы лечения КС: назначение фитопрепаратов, дегидроэпиандростерона, пищевых добавок, препарата Клималанин, аминофенилмасляной кислоты, транквилизаторов, гомеопатических препаратов как в отдельности, так и в различных сочетаниях. 
    К числу основных типов препаратов для МГТ относятся препараты, содержащие эстрогены. Преимуществами оральных эстрогенов является то, что они удобны в применении, оказывают положительный эффект при различных климактерических расстройствах, дислипопротеинемии. Следует иметь в виду, что при применении МГТ возможны осложнения и неблагоприятные эффекты. Например, при заболеваниях ЖКТ возможно неполное всасывание препарата, требуются большие дозы для достижения эффекта. Оральные эстрогены подвергаются активному метаболизму в печени, а повышение концентрации эстрогенов в печени может стимулировать синтез различных биологических активных веществ (факторов свертывания крови, ангиотензина, глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ)). 
    Пациентки иногда могут не отвечать на пероральную МГТ. Прием пероральных эстрогенов предрасполагает к образованию камней в желчном пузыре. 
    Побочные эффекты различных видов МГТ представлены в таблице 1.
Таблица 1. Побочные эффекты МГТ

    Ввиду этого на фоне МГТ необходимы динамическое наблюдение, контроль за АД, переносимостью препаратов, выявление возможных осложнений и побочных эффектов. Методы лечения КС в основном направлены на восполнение дефицита эстрогенов, нормализацию функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и чаще всего применяются длительно – как правило, от 2 до 10 лет. Многие ученые уже давно задумывались о возможности создания препарата, который бы воздействовал на различные звенья репродуктивной системы и был бы более безопасным, чем МГТ, чтобы применение его было значительно более краткосрочным, но не менее эффективным.
    Основываясь на значительной роли эндогенного мелатонина в регуляции функции репродуктивной системы, ученые выдвинули идею о создании препарата на основе полипептидов эпифиза, восстанавливающих функциональную плотность пинеалоцитов – секретирующих клеток эпифиза [16]. Как известно, эпифиз, расположенный сопряженно с гипоталамусом в головном мозге, является главным источником эндогенного мелатонина. Роль эндогенного мелатонина в регуляции репродуктивной системы заключается в активации гонадоингибирующих нейронов, также расположенных в гипоталамусе. Гонадоингибин (GnIH) был впервые описан Tsutsui K. et al. в 2000 г. [17]. Гонадоингибин ингибирует секрецию гонадолиберина в гипоталамусе и оказывает тормозящее действие на синтез кисспептина в одноименных нейронах гипоталамуса [18, 19].
    Учеными из Санкт-Петербурга был синтезирован комплекс низкомолекулярных водорастворимых полипептидных фракций PPG (Polypeptides of Pineal Gland), выделенных из эпифиза крупного рогатого скота [20, 21]. Было установлено влияние полученного комплекса на репродуктивную систему женщин, выражающееся в снижении психоэмоционального напряжения и вегетососудистых нарушений, что особенно значимо для женщин c КС [22]. 
    Новый оригинальный препарат Пинеамин® был создан путем синтеза комплекса полипептидов эпифиза. Результаты многочисленных исследований показали, что преимуществами данного препарата являются быстрое купирование нейровегетативных симптомов КС и отсутствие токсичности [23]. При его использовании не было выявлено негативного влияния на нервную, кроветворную, сердечно-сосудистую систему и обмен веществ. Одной из особенностей Пинеамина является отсутствие пролиферативного действия на органы-мишени (шейку матки, эндометрий) даже при длительном применении [24]. В дальнейшем в крупных центрах России было проведено большое клиническое исследование по изучению эффективности препарата, результатом которого было выявление его высокой эффективности и безопасности при применении у пациенток с КС, преимущественно при вегетососудистых и психоневрологических нарушениях [23].
    Была проведена оценка пролиферативного эффекта препарата. После детального обследования отобрали 120 пациенток и разделили их на 3 равные по количеству группы: 1-я – пациентки, принимающие плацебо, 2-я – Пинеамин® (1 курс), 3-я – Пинеамин® (2 курса). Всем пациенткам проводилась оценка толщины эндометрия по УЗИ до лечения, через 90 и 180 дней применения. Толщина эндометрия статистически значимо не увеличивалась в 3-х группах – в группе плацебо и группах, получавших Пинеамин® (p<0,05). Клинически значимых отклонений в состоянии эндоцервикса по данным исследования мазков из эпителия шейки матки по Папаниколау не выявлено ни у одной из пациенток. 
    В ходе исследования проводилась оценка показателей системы свертываемости крови (фибриноген, ПТИ, АТЧВ и МНО). По результатам исследования препарат Пинеамин® не оказывал воздействия на ее показатели, и их уровень находился в пределах нормы и соответствовал уровню на момент включения пациенток в исследование. Таким образом, Пинеамин® можно считать безопасным в отношении влияния на свертывающую систему крови.
    Исследовались показатели липидного профиля крови в динамике. Исходные показатели липидного обмена достоверно не отличались от таковых через 180 дней приема Пинеамина (p<0,04). Это позволило сделать вывод, что Пинеамин не влияет на липидный профиль, нет необходимости в дополнительном лабораторном контроле. 
    При оценке безопасности применения препарата Пинеамин® в ходе исследования в обеих группах (плацебо и Пинеамин®) выявлено 22 случая нежелательных явлений (НЯ). Статистически значимой разницы в частоте развития НЯ по группам не выявлено. Практически все случаи НЯ [22] были расценены как несерьезные и полностью обратимые (ОРВИ, глоссит, менструальноподобная реакция, преходящее повышение уровня эстрадиола, инфильтрат в месте инъекции). Одно серьезное НЯ в виде острого коронарного синдрома отмечено в группе плацебо через 3 мес. после окончания инъекций. Каких-либо статистических закономерностей, связанных с получением курса инъекций Пинеамина, не выявлено.
    Пинеамин® можно использовать в сочетании с МГТ, а также для лечения других соматических и функциональных нарушений, т. к. не установлено его отрицательного взаимодействия с какими-либо лекарственными средствами. 

    Заключение

    Симптомы, возникающие у женщин в КП, значительно влияют на качество жизни. В современной медицине является чрезвычайно актуальным выбор метода терапии для пациенток с КС. Препарат Пинеамин® отличается малым числом побочных эффектов и минимальным влиянием на органы. Применение его в качестве самостоятельной терапии или в сочетании с другими методами лечения открывает новые возможности для врачей при лечении такого сложного патологического состояния, как КС.
     Предварительный анализ практического опыта применения препарата у 450 женщин с КС в различных городах России выявил его эффективность, снижение выраженных нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов при хорошей переносимости.
    Таким образом, в арсенале врачей появилось средство нового класса с уникальными возможностями для лечения больных с КС. Исследования продолжаются.

Климактерий: возрастные изменения и способы их коррекции

Статьи

Опубликовано в журнале:

«Русский медицинский журнал», 2007, том 15, №17, с. 2-4

Академик РАМН, профессор В.Н. Серов, к.м.н. Ю.Ю. Соколова
ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий, Москва

Системные изменения, развивающиеся в организме женщины в климактерии вследствие прогрессирующего эстрогенодефицита, диктуют необходимость поиска эффективных методов их профилактики.

Эстрогенам отводится ведущая роль в регуляции деятельности органов репродуктивной системы и поддержании общего гомеостаза организма. Женские половые гормоны через свои специфические рецепторы обеспечивают как способность к репродукции, так и ока зывают благоприятное влияние на состояние нервной, сердечно–сосудистой и мочеполовой систем, на тургор кожи, рост волос, распределение подкожно–жировой клетчатки, липидный спектр крови и процессы ремоделирования костной ткани.

В климактерии происходят прогрессирующие инволютивные процессы в яичниках, что приводит к постепенному снижению концентрации эстрогенов. Падение уровня эстрогенов способствует развитию метаболических нарушений в эстрогенозависимых органах и тканях, глубина и выраженность которых зависят от длительности пребывания женщины в условиях эстрогено-дефицита.

Для климактерического периода в жизни женщины характерна определенная стадийность изменений: ранние симптомы – климактерический синдром (вазомоторные и эмоционально–вегетативные нарушения), средневременные (урогенитальные расстройства, изменения придатков кожи, сексуальная дисфункция) и поздние обменные нарушения (сердечно–сосудистые заболевания, постменопаузальный остеопороз, остеоартриты, болезнь Альцгеймера).

В основе составляющих климактерического синдрома – психоэмоциональных и вегето–сосудистых нарушений – лежит резкое снижение продукции эстрогенов с одновременным повышением секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов (ЛГ и ФСГ) и падением уровней нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина).

Урогенитальные расстройства в климактерии включают комплекс осложнений, связанных с развитием атрофических процессов в эстрогензависимых тканях нижних отделов мочеполовой системы.

Риск развития сердечно–сосудистых заболеваний связан с происходящими в климактерии изменениями в липидном спектре крови в «атерогенном» направлении – снижением липопротеидов высокой плотности и повышением уровня липопротеидов низкой плотности и содержания холестерина.

Системное заболевание скелета со снижением массы костной ткани, нарушением микроархитектоники кости с последующим повышением хрупкости костей и учащением риска переломов на фоне угасания функции яичников характерно для климактерия и носит название первичного (инволюционного) остеопороза.

Основной целью терапии в климактерии является ликвидация дефицита эстрогенов, восстановление баланса нейротрансмиттеров в головном мозге и полноценная коррекция всех выявленных гормональных нарушений для снижения выраженности климактерического синдрома и профилактики средневременных и поздних обменных нарушений.

В настоящее время методом выбора при лечении женщин в климактерии является проведение заместительной гормонотерапии с использованием натуральных эстрогенов или их аналогов. Для фармакологической коррекции симптомов эстрогенодефицита предложена базовая программа и оптимизированы режимы заместительной гормонотерапии (ЗГТ) в зависимости от исходного гормонального и соматического статуса женщины.

Доказана клиническая эффективность и безопасность заместительной гормонотерапии при ее дифференцированном выборе, однако определены и побочные эффекты, и противопоказания к назначению ЗГТ.

Прогресс науки и появление на фармацевтическом рынке различных форм препаратов привели к уменьшению числа противопоказаний для ЗГТ и трансформации прежде абсолютных противопоказаний в относительные.

Учет противопоказаний к применению ЗГТ и проведение расширенного клинико–анамнестического обследования перед назначением заместительной гормонотерапии позволяет минимизировать количество осложнений. Такая тактика дает возможность выявить пациенток с исходными пролиферативными процессами в молочной железе, матке, яичниках, отягощенным соматическим анамнезом и высоким риском развития онкологических заболеваний и тромботических осложнений и воздержаться от применения фармакологических гормональных препаратов, если опасность проводимой ЗГТ превышает пользу от ее применения.

Однако наличие климактерического синдрома и риск развития средневременных и поздних метаболических нарушений у пациенток с имеющимися противопоказаниями к ЗГТ диктует необходимость поиска возможной альтернативы заместительной гормонотерапии с лечебной и профилактической целью.

Такой альтернативой могут выступить селективные эстроген–рецепторные модуляторы растительного или синтетического происхождения – соединения, обладающие способностью оказывать эстрогеноподобное действие на ткань молочной железы, костную ткань, сердечно–сосудистую, мочеполовую и центральную нервную системы и быть нейтральными по отношению к эндометрию.

Фармакологические препараты – селективные эстроген–рецепторные модуляторы высокоэффективны, однако могут потенцировать развитие тромбоэмболических осложнений, усиливать проявления климактерического синдрома и приводить к ухудшению состояния мочеполового тракта. Наблюдаемые побочные эффекты определяют и противопоказания к их назначению.

В последние годы наметилась тенденция к выбору пациентками натуропатических методов лечения с применением лекарственных средств, приготовленных из природных естественных основ и лишенных побочных, аллергических, токсических эффектов, не вызывающих синдрома отмены и лекарственной зависимости, привыкания. Растительные препараты, отвечающие натуропатическим требованиям и обладающие слабой эстрогенной активностью, носят название фитоэстрогенов.

Фитоэстрогены – это нестероидные растительные молекулы, обладающие эстрогеноподобной и антиэстрогенной активностью подобно аналогичным фармакологическим препаратам в зависимости от типа рецепторов на уровне органа–мишени. Одним из наиболее длительно применяющихся при лечении климактерического синдрома препаратов растительной природы является Климадинон® («Бионорика АГ», Германия).

Климадинон® – растительный препарат, содержащий экстракт цимицифуги BNO1055, который имеет эстрогено-подобные и допаминергические свойства. Следует отметить, что на сегодняшний день это единственный на российском рынке аллопатический лекарственный препарат на основе цимицифуги.

Климадинон® обладает доказанной способностью выступать в роли органо–селективного эстроген–рецепторного модулятора подобно аналогичным фармакологическим препаратам, однако не имеет их противопоказаний и лишен их негативных побочных реакций. Исследователи выделяют Климадинон® в отдельную группу «фито-СЕРМ», подчеркивая этим необычный профиль фармакологических свойств препарата. По данным клинических испытаний, действие экстракта цимицифуги BNO 1055 по шкале оценки менопаузы MRS сопоставимо с эффектом от применения препаратов конъюгированных эстрогенов.

Связываясь со специфическими рецепторами, активный компонент препарата опосредует действие эстрогенов и приводит к снижению секреции гонадотропин–рилизинг–фактора в гипоталамусе и гонадотропинов в аденогипофизе. Благодаря допаминергическому компоненту Климадинон® также участвует в нормализации синтеза и соотношения гонадотропных гормонов, проявляет седативные свойства, оказывает положительное терапевтическое воздействие на вегетативную нервную систему. Установлено благоприятное воздействие Климадинона® на параметры костного метаболизма, подтвержденное влиянием на биохимические маркеры репарации костной ткани — инсулиноподобный фактор роста и костно–специфическую щелочную фосфатазу. Как и эстрогены, Климадинон® вызывает пролиферацию поверхностных клеток эпителия влагалища, однако не приводит к снижению уровня ФСГ ниже нормы и не угнетает выработку собственных эстрогенов. В отличие от натуральных эстрогенов препарат нейтрален для эндометрия и не оказывает стимулирующего действия на пролиферацию ткани молочной железы.

Существующие формы выпуска – капли или таблетки (Климадинон®) дают возможность индивидуального выбора схемы лечения. Важно отметить, что препарат хорошо переносится больными и пригоден для долговременной терапии.

Таким образом, применение селективного эстроген–рецепторного модулятора растительной природы Климадинона® является патогенетически обоснованным при лечении пациенток с дефицитом эстрогенов в качества препарата для заместительной терапии как в период пре– и менопаузы, так и после овариэктомии. Для Климадинона® характерно эстрогеноподобное действие на структуры центральной нервной системы, метаболические процессы и процессы костного ремоделирования, на эндотелий сосудов, эпителий мочеполовых путей при отсутствии влияния на молочные железы и эндометрий. Проявляя высокоспецифические и органоселективные свойства фитоэстрогенов, Климадинон® положительно влияет на вегето–сосудистые, психоэмоциональные расстройства, облегчает средне-временные и поздние метаболические нарушения, приводя к ослаблению или полному исчезновению симптомов недомогания в климактерический период, что способствует улучшению качества жизни пациенток.

ЛИТЕРАТУРА
1. Менопаузальный синдром под ред. В.И. Кулакова. – М., 1996. – 64 с.
2. Руководство по медицине климактерия под ред. В.П. Сметник. – М., 2006. – 848 с.
3. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. – М., 2003. – 560 с.
4. Доброхотова Ю.Э. Менопаузальный синдром: учебно–методическое пособие. – М., 2005. – 24 с.
5. Радзинский В.Е. Биологические активные добавки в акушерстве, перинатологии и гинекологии. – М., 1997.
6. Сметник В.П., Карелина С.Н. Альтернативные пути коррекции климактерических рас стройств // Климактерий, 2004. – №4. – С. 3–6.
7. Соколов С.Я. Фармакотерапия и фитотерапия: руководство для врачей. – М., 2000.
8. Тагиева А.В. Фитотерапия в гинекологии // Гинекология, 2004. – № 5, том 6. – С. 219–222.
9. Einer–Jensen N., Zhao J., Andersen K.P., Kristoffersen K. Cimicifuga and Melbrosia lask oestro-genic effects in mice and rats // Maturitas. –1996. Vol. 25. P. 149–153.
10. Liske E., Hanggi W., Henneickevon Zepelin H.H. et al. Physiological investigation of an unique extract of cohosh (Cimicifuga racemosa rhizome): a 6–month clinical study demonstrates no systemic estrogen effects // J. Womens Health Gend.Bdsed Med. – 2002. – Vol. 11. P. 163–174.
11. Wuttke W., Jarry H., Becker T. et al. Phytoestrogens: endocrine disrupters or replacements for hormone replacement therapy? // Maturitas. – 2003. Vol. 44 (Suppl.1). P. 9–20.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Блациос Н. Д.

Автор статьи: Врач гинеколог-эндокринолог, специалист УЗДБлациос Н. Д.
Стаж
работы: 10 лет

Начнём с того, что продолжительность жизни за последние 100 или даже 50 лет значительно возросла, а вместе с тем, увеличился и период пребывания женщины в состоянии дефицита эстрогенов. Треть своей жизни женская половина населения проводит в менопаузе, но поверьте, в этом нет ничего страшного.

Содержание статьи

  1. Цены на услуги
  2. Главные периоды жизни женщины
  3. Факторы, влияющие на время наступления менопаузы
  4. Климактерический синдром
  5. Когда стоит обращаться к гинекологу?
  6. Ранние симптомы климактерического синдрома
  7. Поздние симптомы климактерического синдрома
  8. Степени тяжести климактерического синдрома
  9. Какое обследование необходимо в период менопаузального перехода?
  10. Лечение климактерического синдрома
  11. Профилактика состояний, вызванных климактерическим синдромом
  12. Популярные вопросы
  13. Список использованной литературы

Цены на услуги

Первичный приём гинеколога

Первичный прием – обращение к врачу конкретной специальности в первый раз.

Записаться на прием

1200 ₽

Повторный приём гинеколога

Цена не действительна для приема у зав. отд. Джашиашвили М.Д.

Записаться на прием

1200 ₽

Менопауза, является совершенно естественным периодом жизни каждой женщины (и даже мужчины), это процесс постепенного физиологического перехода из одной стадии в другую, а не серьёзное заболевание, которое срочно нужно лечить. Давайте научимся воспринимать этот этап, как очередную высоту, которую мы можем покорить, приложив определённые усилия. Перед восхождением всегда должен идти этап осознанной подготовки и принятия себя. Мы не можем избежать процесса старения, но мы можем оказать своему организму необходимую поддержку, позволяющую нам жить полной насыщенной жизнью, оставаясь привлекательными, жизнерадостными и счастливыми в любом возрасте.

Главные периоды жизни женщины

Жизнь женщины можно условно поделить на периоды:

  • Репродуктивный период длится в среднем c 17 до 44 лет, в это время организм настроен на детородную функцию.
  • Пременопауза, это период сначала нерегулярных менструаций до последней менструации. Начинается в среднем в 45 лет. В это время происходит постепенное угасание функции яичников, увеличиваются интервалы между менструациями, овуляторных циклов становится крайне мало.
  • Менопауза — последняя менструация с последующим полным прекращением менструальных кровотечений, обусловлен этот период прекращением функции яичников. Чаще всего наступает в возрасте от 46 до 54 лет. Точная дата оценивается спустя 12 месяцев полного отсутствия менструации.

Менопауза бывает:

  • Преждевременная – до 40 лет;
  • Ранняя – 40-45 лет;
  • Своевременная – 46-54 года;
  • Поздняя – старше 55 лет.

Менопауза может быть физиологическая (естественная) и искусственная (ятрогенная, вторичная).

Искусственная менопауза наступает в связи с хирургическим удалением обоих яичников, либо с их недостаточностью в результате лучевой или химиотерапии.

Факторы, влияющие на время наступления менопаузы:

  • Генетический (наследственность часто является ключевым фактором, в отношении здоровья, красоты и молодости);
  • Образ жизни (вредные привычки, неподходящие диеты и резкие скачки веса, отсутствие или чрезмерная физическая активность);
  • Образ мышления (стрессы, соматические заболевания).

Климактерический синдром

Климактерический синдром — это тот самый неприятный фактор, в связи с которым многие женщины жутко бояться наступления менопаузы и заранее настраивают себя на негативную волну, воспринимая естественный процесс, как нечто ужасное, проблемное и неконтролируемое. Климактерический период, является осложнением течения нормального менопаузального периода и наблюдается в среднем у 30-50% женщин.

В этот период большое количество женщин переходит на новую жизненную ступень, связанную не только с физиологическими изменениями, но и с определёнными сложностями как в семье, так и в делах. Но! Женщина может и должна быть подготовлена к восприятию новой себя, к созданию условий, при которых этот переход будет плавным и гармоничным как для неё, так и для членов её семьи. Вот почему так важно без стеснения обращаться за советом к своему гинекологу-эндокринологу, психологу или даже психотерапевту, диетологу и другим специалистам, способным оказать необходимую поддержку, научить и подобрать подходящие именно вам этапы коррекции состояний, связанных с проявлениями климактерического синдрома.

Основной причиной развития климактерического синдрома является нарушение гормонального фона женщины, связанное как с возрастными изменениями организма, так и с внешними негативными факторами в виде стрессов, неправильного питания и сниженной физической активности, перенесённых заболеваний и операций, в частности, на органы малого таза.

Когда стоит обращаться к гинекологу?

Вы должны обращаться к гинекологу, в любой период жизни, как только у вас есть какие-либо вопросы, связанные со здоровьем или дискомфортом в женской половой сфере. Профилактический осмотр стоит проходить, как минимум один раз в год. Но по факту ситуация выглядит примерно так: Девушки до 25, как правило, полны энергии и практически не имеют проблем со здоровьем и зачатием, а значит, к доктору приходят, в основном с явными нарушениями и проблемами. Девушки после 30 лет, наоборот, начинают внимательней относиться к своему здоровью, поскольку серьёзно планируют беременность, посещают гинеколога несколько раз в год и всячески прислушиваются к изменениям в организме. Женщины более старшего возраста часто перестают заботиться о себе и своём здоровье, считая, что их женское предназначение выполнено, а всё остальное это в порядке вещей. Но, милые дамы вы должны понимать, что в период пременопаузы, особенно когда наблюдаются первые звоночки климактерического синдрома, необходимо своевременно обратиться к специалисту и пройти обследование, чтобы начать действовать вовремя и скорректировать возрастные изменения максимально щадящими средствами.

Ранние симптомы климактерического синдрома:

  • Вазомоторные — повышенная потливость; приливы жара;
  • Психологические — раздражительность; депрессия; расстройство сна; снижение памяти и концентрации внимания;
  • Общие физические — головные боли; боли в мышцах и суставах; слабость; «мурашки» по коже;
  • Урогенитальные — сухость; зуд; жжение; болезненные ощущения во время сексуальной близости; нарушение мочеиспускания.

Поздние симптомы климактерического синдрома:

  • Метаболические — нарушение обмена веществ; отложение жира в области живота и бёдер; риск развития сахарного диабета;
  • Сердечно-сосудистые — повышение общего холестерина, триглицеридов; атеросклероз;
  • Скелетно-мышечные — ускорение потери костной ткани (остеопороз); повышение риска переломов; снижение мышечной массы; потеря силы;
  • Урогенитальные симптомы — атрофический вульвовагинит; учащённое мочеиспускание; недержание мочи; циститы и другие расстройства мочевыделительной системы.

Если вы чувствуете какие-либо изменения в организме из вышеперечисленных, а возраст приближается к отметке 42-45, обязательно обратитесь к гинекологу-эндокринологу, пройдите необходимое обследование и поддержите свой организм, сохраните своё женское равновесие, нежность и красоту максимально долго.

Степени тяжести климактерического периода

Существует несколько классификаций, определяющих степень тяжести климактерического синдрома. По одной классификации степень тяжести определяется количеством «приливов» в сутки: лёгкая — до 10 приливов за сутки, без нарушения работоспособности женщины; средняя тяжесть — 10-20 приливов + другие симптомы в виде головной боли, головокружения, боли в сердце и сниженной работоспособности в целом; тяжёлая форма, определяется частыми приливами — более 20 раз в сутки и дополнительными симптомами, приводящими полной нетрудоспособности. Однако тяжесть климактерического синдрома не всегда определяется числом «приливов», ряд пациенток может иметь совершенно иные клинические проявления заболевания, связанные с обменно-эндокринными, нервно-психологическими или вегетососудистыми изменениями в организме. В этом случае необходимо сначала определить, к какой симптоматической группе относится та или иная пациентка, а затем оценить степень выраженности тех или иных симптомов, количество балов будет говорить о том, с какой степенью тяжести заболевания мы имеем дело.

Диагноз «климактерический синдром» поставить несложно, при его типичном течении. При осложнённом или смешенном течении заболевания, необходимо провести более тщательное обследование пациентки с подключением специалистов из других областей медицины (эндокринологии, кардиологии, неврологии и т. д.)

Какое обследование необходимо в период менопаузального перехода?

  • Приём врача гинеколога-эндокринолога (сбор жалоб, осмотр на кресле, забор мазков, в том числе онкоцитология);
  • Узи органов малого таза;
  • Узи молочных желёз, маммография;
  • Анализы на гормоны;
  • Общий анализ крови и мочи;
  • Специализированное обследование (денситометрия, коагулограмма, липидограмма).

Лечение климактерического синдрома

Лечение климактерического синдрома чаще всего проводят в несколько этапов. Но при тяжёлом течении заболевания могут применяться все возможные виды терапии.

Первый этап — немедикаментозная терапия. На этом этапе самое важное это внимательно выслушать пациентку, успокоить и объяснить всю сущность процесса, затем порекомендовать режим труда и отдыха, коррекцию питания, аутогенные тренировки (способные научить пациентку самостоятельно оказывать благоприятное воздействие на своё состояние и организм в целом). Этот этап состоит из обязательного проведения гимнастики 15-30 минут в день, это может быть пилатес, йога, тайцзицюань, любые простые упражнения, имеющие расслабляющий и общеукрепляющий характер. Общий массаж или самомассаж. Прогулки на свежем воздухе, особенно перед сном. Смена рациона, с преобладанием овощей, фруктов, растительных жиров и снижением или ограничением углеводов. Гидротерапия: душ, хвойные и травяные ванны, ванны для ног, обливание, бассейн, радоновые, кислородные ванны. Благоприятное воздействие на ряд нарушений, связанных с менопаузальным переходом, оказывает физиотерапия и методы аппаратной эстетической гинекологии.

Второй этап включает в себя медикаментозную негормональную терапию с целью восстановления центральной и вегетативной нервной системы.

На третьем этапе назначается заместительная гормонотерапия. Данное лечение проводится при отсутствии полной эффективности от комплексной негормональной терапии и в случае тяжёлого течения заболевания.

Профилактика состояний, вызванных климактерическим синдромом

Профилактику климактерического синдрома важно проводить заранее, задолго до переходного этапа, ведь развитие и степень тяжести КС во многом зависит от исходных данных вашего организма, общего физического и психоэмоционального состояния. Относитесь внимательно к своему здоровью, своевременно лечите заболевания всех систем организма, организуйте правильно режим физической активности, отдыха и питания.

  • Здоровое питание. Правильное питание, это 70% здорового организма. Исключите из рациона жирную, острую и солёную пищу, сделайте упор на разнообразные фрукты, овощи, зерновые. Принимайте витамины и препараты с кальцием, Омега 3 полиненасыщенными жирными кислотами (дозировку подберёт вам врач). Умеренно употребляйте алкоголь и кофеин или вовсе откажитесь от них.
  • Пейте больше воды, в период менопаузы это крайне важно. Научитесь пить воду заранее, 1,5 — 2 литра в день. Многие боятся отёков и стараются пить меньше, но в период менопаузы это очень опасно, так как в этот период наблюдается чрезмерная потливость и очень важно восстанавливать потерю жидкости. Вода, позволит вам уменьшить интенсивность и частоту приливов.
  • Физическая активность. Занимайтесь хотя бы 30 минут в день. Самое важно выбрать тот вид физической активности, который будет вам нравиться. Гимнастика, сочетающая напряжение и расслабление, поможет снизить приливы крови и будет отличной профилактикой остеопороза.
  • Выбирайте вещи из натуральных тканей. Синтетические ткани ухудшают теплообмен, ухудшают вентиляцию, способствуют перегреву, что влияет на увеличение приливов. А главное, синтетическая одежда плохо поглощает влагу, ускоряя появление неприятного запаха пота. Натуральные ткани приятны к телу, поверьте, вы сразу почувствуете разницу.
  • Не переутомляйтесь. Усталость, стресс и напряжение, усиливает приливы, поэтому не стоит взваливать на себя слишком много дел. Попытка успеть всё и сразу плохо отразиться на здоровье, расслабьтесь, чередуйте работу с отдыхом. Качественный сон поможет значительно снизить уровень стресса, придаст сил, энергии и уменьшит частоту приливов. Научитесь чувствовать своё тело и позвольте ему расслабиться, со временем даже ваш мозг научится отдыхать, а эмоциональное состояние значительно улучшится. Для этого идеальны занятия йогой и медитация.

Помните, что процесс старения определяется в первую очередь генами, нашим образом жизни и, разумеется, образом мышления. Можно в 60 лет быть привлекательной и активной женщиной, а можно в 30 выглядеть старухой. Такие случаи существуют и дают понять, что соблюдение этих простых правил позволит спокойно подняться на очередную ступень вашей жизни и тогда новый период вашей жизни начнётся без неприятных ощущений и проблем!

Популярные вопросы

  • Какие гормоны назначают для лечения климактерического синдрома?

    Препараты в период менопаузы подбираются врачом индивидуально. Это комплексные средства, содержащие прогестерон и эстрогены.

  • Есть ли противопоказания для заместительной гормональной терапии?

    Да, конечно, к ним относятся:

    • Онкологические заболевания, особенно женской половой системы и рак молочной железы;
    • Тромбозы и тромбоэмболия;
    • Гепатиты группы B и C;
    • Индивидуальная непереносимость компонентов препарата, вызывающая аллергические реакции.
    • В некоторых случая к противопоказаниям могут отнести миому и эндометриоз.

  • К какому доктору обращаться с ранними симптомами климактерического синдрома?

    В этом случае первоочерёдно вам следует обратиться к гинекологу-эндокринологу, доктор, в свою очередь, может дополнительно направить вас к кардиологу, психологу или неврологу.

  • Может ли гинеколог — эндокринолог помочь в лечении остеопороза?

    Да, именно гинеколог-эндокринолог может впервые рассказать вам о таком заболевании, как остеопороз. Но, разумеется, речь идёт о постменопаузальном остеопорозе. В этом случае доктор чаще всего посоветует вам получить дополнительную консультацию у ревматолога или ортопеда.

  • Как понять, связаны ли признаки определённых заболеваний с климактерическим синдромом?

    Важно понимать, что проводить такие связи можно лишь по достижении определённого возраста (42-45 лет) и имея отягчённую наследственность. Если у вас существуют проблемы со здоровьем необходимо лечить их в любом возрасте, чтобы с наступлением менопаузы они не усугублялись.

Смотреть список использованной литературы

  1. Вестник КРСУ № 7, 2003 г. Особенности клинических проявлений климактерического синдрома у женщин в пери- и постменопаузе.
  2. Бабичев В.Н. Нейроэндокринология репродуктивной системы. Пробл. эндокринологии. — 1998. — № 1. — С.5-11.
  3. Балан В.Е. Эпидемиология климактерического синдрома. Акуш. гин. — 1995. — №3. — С.6-8.
  4. Вихляева Е.М. Климактерический синдром. Гениколог. эндокринология — Медицина, 1980. — С.397-421.
  5. Кира Е.Ф. Заместительная гормонотерапия урогенитальных расстройств у женщин старшей возрастной групп. Пробл. репродукции. — 1996. — №2. — С. 45-47.
  6. Менопаузальный синдром (клиника, диагностика, профилактика и ЗГТ). — Медицина, 1996. С. — 63
  7. Руководство по климактерию. МИА, 2001. С. — 687
  8. Stuenkel C.A. Perimenopause. Curr Ther. Endocrinol. Metab. — 1997. — N6. — P.272-273.
  9. Burger H.G.. Menopause (Biology and Pathobiology) / Eds.: R.A. Lobo, J. Kelsey, R. Marcus. — 2000. — P.147-149
  10. «Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология» № 2 С. 23

Другие статьи автора

Отзывы

Я была на консультации, сборе анализов и лечении у доктора.
Мне нравится, что врач всегда отвечает на вопросы, она грамотная и хорошо подбирает препараты, которые помогают. Доктор приятная, как человек, вежливая. Она меня хорошо проконсультировала, все подробно объяснила, дала рекомендации по моей проблеме. Я не разбираюсь в оборудовании, но выглядит оно хорошо. Кстати, лечение, которое назначила врач, мне помогает.

Отличный врач!
Настоящий профессионал своего дела.
Теперь хожу только к нему,так как только он смог мне помочь.

ХРАНИ ВАС ГОСПОДЬ  И НИЗКИЙ  ВАМ  ПОКЛОН❤

Хочется выразить огромную благодарность чуткому и компетентному специалисту. Пожалуй лучший врач у которого я была по гинекологии. Все подробно рассказал, объяснил, осмотр проводил очень аккуратно, в отличие от большинства других докторов, после которых у меня ещё и кровило. Единственный из всех тех у кого я была на консультации, кто наглядно мне показал как выглядит эрозия и дал рекомендации, которые действительно важны. И ещё, я очень благодарна клинике за то, что меня записали в день обращения. В жк по месту жительства я больше ни ногой

Сейчас очень большой выбор врачей в платных клиниках,а в бесплатных вообще беда и к сожалению очень тяжело найти нормального гинеколога в принципе…
23.11 срочно искала прием+узи гинеколога и вот первое что вылезло в поиске Альтермед,записалась даже по акции всего за 1500т,страшновато было идти т.к в клиниках любят не оценивать ситуацию а выкачивать деньги!
Так вот хочу выразить благодарность хорошему врачу Нине Сергеевне!
Спасибо вам,с первого посещения было очень у вас комфортно,все посмотрели, обьяснили доступно и развеяли все страшные сомненья
Теперь только к вам !!

Пришла  к врачу Никосу Дмитриосу за помощью. Беременность 7 недель,врачи напугали отслойкой и что осталось мне ходить беременной пару дней,а дальше выкидыш,коих было у меня уже 2.Есть не могла,спать не могла. Показала Узи,врач внимательно собрал анамнез,посмотрел Узи,сказал не переживать,что сделает мне назначения ,но сказал идти на кресло ,что сам сейчас сделает Узи и посмотрит. Никакого смущения не было,доктор расположил к себе .. Посмотрев на узи и сделав дополнительно доплер,сказал мне фразу » Выдыхайте»-(бальзам на душу). «Это ваши сосуды так расположены,нет никакой отслойки,все хорошо»,смотрел он очень внимательно. Прием был 45 минут.  Огромное спасибо такому суперскому специалисту. Теперь на Узи только к Вам и к доктору Никосу. Спасибо и клинике за хорошую аппаратуру.

Всем Добрый день! Выражаю огромную благодарность специалисту своего дела-врачу гинекологу- эндокринологу Блациосу Никосу Дмитриосу!
Давно не могла найти Врача, который действительно специалист своего дела!
Никос Дмитриос — выслушал,обследовал,назначил лечение. Ничего лишнего( как за частую делают другие врачи и закидывают таблетками)- здесь все только по диагнозу! Спасибо огромное. Добродушный, улыбчивый доктор).
Альтермед- цените таких сотрудников! К сожалению в наше время таких врачей как Никос Дмитриос — мало.

Огромное спасибо Мегги Джемаловне! Замечательный доктор , просто зайчик !!!! Это единственный врач к которому я иду без страха

Доброжелательное и внимательное отношение, большой спектр услуг.
Уже не первый раз прихожу на прием к Нине Сергеевне и мне все нравится.
Она внимательна, отзывчива, деликатна и с чувством юмора! Дает развернутые консультации и отвечает на все интересующие вопросы.
Благодаря ей я уже не раз решаю некоторые проблемы. И в дальнейшем планирую записываться к ней.

Екатерина Владимировна Захарова

Хочу выразить искреннюю благодарность Никосу Дмитриосу и Сергею Анатольевичу! Врач Блациос Никос Дмитриос не просто делает свою работу, а нацелен на результат! Именно он первый доктор за два года, посоветовавший лечить не только меня, но и моего партнера. Благодаря грамотному назначенному лечению мне удалось избавиться от всех мучивших меня симптомов и забеременеть.

Добрый вечер! Первый раз обратилась в филиал платной клиники, была приятно удивлена. Дружелюбный персонал: гардеробная, ресепшн, касса, все приветливые.
Обратилась в гинекологическое отделение, попала к самому лучшему врачу. Добрая, приветливая, открытая, что самое важное не грубая. Самое лучше впечатление, и теперь только к этому врачу буду обращаться, а главное без боязни той или иной процедуры. Спасибо, Ягуновой Ангелике!
Общее впечатление самое хорошее, и без всяких накруток, все по собственному желанию. Спасибо за хороший персонал, и Вашу работу

Хочу выразить огромную благодарность врачу с большой буквы- Головатинской Нине Сергеевне! За внимательное отношение, грамотный подход к проблеме и назначении адекватного лечения! Благодаря Нине Сергеевне я уже дважды мама))) Спасибо Вам! Ради такого специалиста я готова приехать даже с другого конца города.

Выражаю благодарность Мэгги Джемаловне за то, что эффективно и недорого решила мою проблему.
Два месяца я читала о своем диагнозе в интернете, методах лечения (хирургические  в основном, долгий период восстановления), переживала,
но она предложила совершенно другой способ, который оказался безболезненным и малозатратным. И всё прошло быстро, без больничного.
Прошло уже полгода, всё хорошо, каждый день вспоминаю Мэгги Джемаловну только с благодарностью!

Хочу выразить большую благодарность доктору Блациос.Н.Д за профессиональные и человеческие качества! Обьясняет результаты анализов и обследовании, все тщательно контролирует. Не напряженно и с юмором.  Врач от бога!!! Спасибо большое!

Мэгги Джемаловна очень профессиональный и квалифицированный врач, с большим опытом! Хожу  к ней много лет и всегда даст необходимую информацию и окажет необходимую помощь!!!

Уже несколько лет наблюдаюсь у Мэгги Джемаловны. Высококвалифицированный специалист, чуткий доктор. Все мои проблемы,которые возникли за эти годы помогла мне решить, всегда отвечает на вопросы. А больше всего мне нравится то,что все виды исследований можно сделать сразу ,не теряя времени у разных врачей. Спасибо вам, Мэгги Джемаловна! Вы мой доктор!

Большое спасибо Мэгги Джемаловне за теплый прием! Все объяснила и рассказала.

Обращаюсь в клинику уже не в первый раз. Очень рада , что попала именно к Ангелике Владиславовне! Беспокоила на тот момент весомая проблема , которая решилась благодаря доктору практически сразу. Стоит отметить внимательность доктора и четкость в действиях. Все по полочкам разложила , рассказала , подробно рассказала про лечение! В момент стрессовой ситуации это дорого стоит!

Ангеликой Владиславовной диагноз. Провели экстренную тубэктомию. Первое, что помню после операции, это как врач сказала: « тот, кто вызвал вам скорую, спас вам жизнь». Спасибо огромное вашей клинике за то, что у вас работают такие специалисты.

Ангелика Владиславовна — отличный доктор! Внимательно подходит к своему делу, очень доброжелательная и спокойная.  Назначила курс лечения, по итогу которого я осталась довольна) Спасибо ещё раз!

Здравствуйте.
Очень благодарна Ангелике Владиславовне за оказанную помощь. Очень ответственный и приятный врач. Пришла к Ангелике с проблемой, она сразу дала мне свою визитку Альтермеда и сказала если что звоните. Когда начались проблемы со здоровьем, позвонила ей и она сразу дала необходимые указания( сдать узи и ХГЧ) , я сразу сдала в другом отделении Альтермеда на Звездной. Сегодня пришла к Ангелике Владиславовне на прием и благодаря ее заботе, проблема быстро решилась. Хочу подчеркнуть, что врач очень приятный. Сразу говорит что сколько стоит, просит не волноваться и интересуется проблемами. Очень благодарна за оказанную помощь.

Никос молодец. Так держать! Всех благ! Только вперёд!!!

С уважением Акмаль Курбанов г. Ташкент

Долго искала грамотного специалиста и нашла. Мегги Джемаловна очень доброжелательноя, внимательная, а главное специалист своего дела. На свой вопрос получила развернутый  ответ , чего не могли сказать другие врачи и от которых я уходила со слезами. Спасибо вам большое.

Я очень благодарна внимательному, чуткому, профессиональному доктору Никосу, который помог решить «уравнение» по гормональнозаместительной терапии в постменопаузе и в нужный момент оказал мне психологическую поддержку. Надеюсь, в дальнейшем мы вместе справимся с еще одной имеющейся у меня непростой проблемой. Спасибо, Никос Дмитриос.

Спасибо за проявленную внимательность,чуткость,терпение и доброжелательность! Очень важно когда врач умеет не только прописать лечение,но и все объяснить четко и доходчиво. Спасибо!

Я прошла лечение у Ангелики Владиславовны два месяца назад. Сейчас чувствую себя замечательно, большое ей спасибо.
В больницу обычно не от хорошей жизни приходишь, поэтому важно в этот момент услышать от врача «Всё нормально, мы Вас вылечим, не переживайте»  Очень доброжелательный врач, внимательный и что хочу отметить, подробно рассказала зачем и для чего прописала именно эти лекарства. Обычно в бесплатных поликлиниках не дождёшься никаких пояснений. А здесь и расскажут и покажут и подбодрят. В общем, я рада что лечилась у Ягуновской Ангелики.

Добрый вечер! Была у гинеколога на повторном приеме Блациос Никос Дмитриос. Это лучший врач!!! Первый раз очень стеснялась идти на приём к врачу мужчине, но мне его рекомендовали, как профессионала высокого уровня. Очень рада, что попала именно к нему. Не назначает не нужные анализы, очень корректный и грамотный. Единственный минус, езжу с другого конца города. Но этот врач того стоит.

Теперь спокойно и уверенно могу оставить отзыв благодарности врачу. Ещё после самого первого приема уже хотела написать что Никос Дмитриос очень внимательный и нежный специалист. Плюс ещё всё разъяснит, объяснит, покажет (!) и разжуёт так что всё понятно и ребёнку — за это отдельная благодарность. Приятный в общении, деликатный. И главное, что после назначенного лечения всё отлично. Осталась профилактика рекомендованная снова им. Могу с уверенностью сказать — я нашла своего врача в это сфере.

Доктор Блациос — крайне эффективный и доходчивый врач.
Попала к нему, обойдя уже полгорода и практически утратив надежду на результат. Отличный и деликатный специалист, теплый в общении человек.
Может, просто наблюдаться можно где угодно, но если есть сомнения или проблема — только к нему.
Сама была и искренне рекомендую

Попала к доктору Блациосу Н.Д. в связи с отпуском другого врача клиники и не пожалела об этом! Разница кардинальная. Никос Дмитриос очень внимателен, подробно объясняет и расписывает все этапы лечения, не запугивает страшными последствиями и непонятными терминами. Препараты и процедуры, выписанные им, помогают и не имеют заоблачных цен. Исправил все «недоделки» предыдущего врача, лечение ещё в процессе, но уже большое количество положительных результатов. К другому специалисту теперь ни ногой!

Добрый день!Уже леть пять хожу к Мэгги Джамаловне.Чудесный,профессиональный доктор!Отправила к ней много знакомых-все довольны!Очень легко решать проблемы имея такого доктора и такой медцентр!Спасибо вам!

Профессионал высочайшего уровня,лёгкая общении,внимательная врач,к которой хочется обращаться.Мэгги Джемаловна,благодарю!!!

Хочу выразить большую благодарность доктору Блациосу Н.Д. за профессиональные и человеческие качества! Благодаря таким специалистам создаётся имидж клиники, поэтому такими людьми нужно дорожить и как можно чаще поощерять (желательно материально).

Здравствуйте! После долгих поисков своего врача-гинеколога я нашла его в вашей клинике  — это Мэгги Джемаловна Джашиашвили! Высокий профессионализм, компетентность, доброжелательность и открытость — это все о ней! Спасибо Вам огромное Мэгги Джемаловна, что Вы есть! Я Вас рекомендовала всем своим родным и знакомым — все остались довольны и благодарили меня! Здоровья Вам, счастья и радости! Вы — мой доктор!

Хочу оставить отзыв о чудесной девушке и специалисте с большой буквы Ягуновой Ангелике Владиславовне. Все очень понравилось, доктор очень приятная. При осмотре никакого дискомфорта, все анализы доктор набирала аккуратно. Всё объяснила, всё что мне нужно было я узнала, полностью удовлетворена визитом.

Ангелика Владисавовна — отличный доктор. У нее очень хорошее, отзывчивое и доброе отношение с пациентами. Она провела мне консультацию и назначила лечение. Я считаю, что она профессионал в своем деле. Если потребуется, то буду продолжать у нее наблюдаться.

Могу оценить работу доктора на высший балл! Достаточно часто приходится обращаться к врачам, и все познается в сравнении. Ангелика Владиславовна  замечательно относится к своему пациенту, очень внимательна и вежлива. Хочу отметить и профессиональные качества, грамотно использует познания в своей области. Впечатление отличное! Доктору только слова благодарности!

Добрый день! Хотелось бы выразить огромную благодарность врачу Блациос Никос Дмитриос. Была проблема: не могла забеременеть 8 месяцев. Обратилась к этому врачу. К сожалению, из-за меня у него не было полной картины о моем состоянии здоровья (в связи с моими сложными особенностями). Но несмотря на это, врач смог подобрать верный курс лечения (в т.ч. лазер крови), с уверенностью сказав»Через 3 месяца забеременеете» Я забеременела даже раньше — через 2 месяца. И перед родами врач прописал свечи, чтоб вылечить до конца инфекции. На днях родился наш долгожданный сынок и Блациос Никос Дмитриос — один из тех людей, благодаря которым он появился на свет. ОГРОМНОЕ ЕМУ СПАСИБО!!!

До безумия благодарна вр.гинекологу Блациосу Никосу Дмитриосу за то что провёл необходимые обследования , а затем вовремя и правильно поставил мне диагноз !!!! Что предотравило очень страшные для меня последствия!!  
  Спасиииибо за внимание и профессионализм!!

Блациос Никос Дмитриос очень внимательный и хороший специалист.Ни каких лишних назначений,все анализы посуществу,все подробно объясняет,осталась очень довольна визитом к врачу. Очень хороший специалист.

Огромная благодарность врачу гинекологу Ягуновой Ангелике Владиславовне!
К сожалению я не нашла информации об этом замечательном враче ни на сайте, ни в клинике. Записаться на сайте не получилось, очень расстроилась, подумав что врач уже не работает. Только по телефону мне сказали, что такой врач действительно есть и к ней можно записаться.
Обратилась к Ягуновой А.В. по совету знакомой, которая уже давно наблюдается у нее. Осталась очень довольна! А самое главное, что мне подробно объяснили в чем моя проблема и как с ней бороться. Спасибо!
Очень жаль, что организация так не внимательна к своим сотрудникам. Надеюсь в скором времени это исправят!

Хочу искренне отблагодарить гинеколога Никоса Дмитриоса за прекрасное отношение к клиентам. К сожалению,перед тем как попасть в Альтермед, у меня был неудачный опыт посещения другой клиники, где меня напугали и хамским отношением и заоблачными ценами. В Альтермед шла со страхом…. Ещё и к мужчине гинекологу попала, страх у 19 летней девушки в такой ситуации не сложно представить. Но, о чудо! Никос Дмитриос оказался очень деликатным, аккуратным врачом, который дал понять,что всё не так плохо, всё лечится и я обязательно выйду через месяц из клиники здоровой! Можно сказать,я нашла своего гинеколога. Ещё один очень приятный момент — сложное поэтапное лечение целого ряда заболеваний, оказалось по цене лишь немного больше той, которую я оплатила в прошлой клинике лишь за анализы!! Какая низкая цена и какое высокое качество! Сейчас я прохожу лечение, и настроена решительно! С таким гинекологом можно ни о чём не тревожиться! Девушки, не бойтесь идти к мужчинам, они аккуратнее и морально легче лечиться у них.

Огромное спасибо за то, что проявляете помощь к пациентам! С моей стороны был выписан препарат, но как принимать я так сказать забыла. Позвонила в филиал и мне помогли — связали с лечащим врачом! Спасибо!

Около 3х месяцев назад пришлось обратится к Никосу Дмитросу по очень деликатной проблеме. К врачу идти не хотелось, тем более к мужчине, но пришлось. Я ни разу не пожалела что попала к нему, он — замечательный врач и прекрасный человек. Доходчиво объяснил в чем проблема, сделал все необходимые исследования, назначил лечение, благодаря которому я уже практически здорова. Огромное ему спасибо за его профессионализм, заботу и позитив, никогда до него не думала, что визит к гинекологу может оставить приятные впечатления

Всем добрый вечер !Хочу выразить огромную благодарность ,за такого прекрасного врача!
Сегодня была  первый раз на приеме у Мегги Джамаловны на Звездной и как всегда очень довольна! Хоть и ехала я именно к ней с Ладожской своим ходом.
Жаль что больше нет филиала на Большевиков.
Когда была клиника на Большевиков , первый раз попала на прием к  Мэгги Джемаловне ,все мои проблеммы были решены и обьяснено очень понятливо .
Я очень боюсь гинекологов,хоть и родила уже давно ,но, на приеме у Мегги Джамаловны я себя чувствую очень комфортно и точно знаю что доверяю специалисту с большой буквы.
Всем своим знакомым ,ее советую.

Хочу выразить искреннею благодарность самому лучшему доктору, который когда-либо мне встречался.
Очень тактично подошел к моей проблеме, подобрал эффективное лечение (другие врачи в течение двух лет лишь лечили симптомы, а не причину проблемы). Благодаря нему женское здоровье постепенно входит в норму.
Всем советую!

В своё время обратилась в клинику, как в ближайшую к своему дому, и не пожалела, тут действительно профессиональные врачи, которым не страшно доверить своё здоровье. Блациос Н.Д. отличный врач и очень приятный и деликатный человек, благодаря чему на приёме не чувствуешь дискомфорта. Очень обстоятельно объясняет суть проблемы и расписывает все этапы лечения, вопросов и непонимания не остаётся. Лечение эффективно, положительные результаты сразу заметны. Рада, что попала именно к этому специалисту и с удовольствием рекомендую его. Отдельно хочется отметить доброжелательное отношение всего персонала клиники — администраторы на ресепшн и медсестры в процедурном кабинете очень приветливые и позитивные. По состоянию здоровья прошла через ряд капельниц, уколов и прочих малоприятных процедур, и всегда девочки по максимуму стараются сделать так, чтоб не было боли и дискомфорта.

Хочется выразить огромную благодарность врачу Блациосу Н. Д.
Обратилась к нему по рекомендации и была очень приятно удивлена! Комфортные и спокойные ощущения на приеме, весь курс лечения был расписан четко, понятно, поэтапно, получаю ответы на все интересующие вопросы.
При обращении было много проблем по гинекологии, а сейчас, после прохождения курса лечения, уже есть очень хорошие и радостные результаты!! Жить стало спокойнее)) Если вы еще не нашли своего гинеколога, то очень рекомендую!

Очень благодарна доктору Блациос Н. Д. за компетентность, внимательность, за понятное и доходчивое объяснение причин моего недуга и за подробно расписанный план лечения!
Pада, что обратилась именно к нему :  после назначенного курса лечения есть хороший положительный результат, появилось спокойствие и понимание моей проблемы, что очень важно.
Если вы еще не нашли своего врача, то очень рекомендую!

Хочу сказать огромное человеческое спасибо врачу-гинекологу Блациосу  Никосу  Дмитриосу. Несколько  лет я  не посещала гинеколога, но наступают моменты когда есть проблемы со здоровьем и я записалась на прием к доктору Блациосу, шла со страхом,  наверное, как и многие женщины. Врач очень  профессиональный, располагает к себе  с первых же минут. Провел профессиональный осмотр, узи, поставил диагноз, назначил хорошее лечение. Одним словом — врач от Бога.

Врач хороший. Все по делу, панику не наводит и лишнего не назначает. Объясняет результаты анализов и обследований, все тщательно контролирует. Не напряжно и с юмором. Большое вам спасибо

Замечательный врач. Она сказала» пациенту с врачом нужно найти общий язык, как и наоборот, тогда все лечение и все процедуры пройдут на ура» вот я нашла этого врача

Замечательный врач! Это был мой первый поход к геникологу с осмотром, было очень страшно, но все прошло хорошо, быстро, без боли, я очень довольна:)

10.02.2017 была на приеме у врача гинеколога Джашиашвили Мэгги Джемаловны. Узнала, в первые в жизни, что мазки берут без боли. Очень приятная доктор. Никаких навязываний диагностики в данной сети клиник. «надо сделать мазки, но можете их сдать где Вам удобно» Это очень здорово. Буду рекомендовать эту клинику всем своим друзьям. Врач выше всяких похвал. Спасибо большое.

Спасибо огромное доктору Блациосу! Самый опытный и замечательный врач. Я более трех лет не могла разобраться со своим состоянием, была во многих клиниках и ставили разные диагнозы и все под вопросом а некоторые вообще не могли ничего увидеть. А доктор Блациос с первого моего визита к нему поставил диагноз и составил план лечения и уже на третий день мне стало легче! Спасибо Вам огромное!!!!!

Задержка в 2 месяца меня не то, что беспокоила, а просто пугала! Причем тесты показывали, что беременности нет. Да я и кровь сдавала на всякий, чтобы убедиться. Пришлось обратиться к гинекологу. Врача я выбрала по рекомендации старшей сестры, она также наблюдается у Ангелики Владиславовны. Доктор мне понравилась прежде всего своей грамотностью и уверенностью в своих действиях. Она пролечила меня и помогла восстановить нормальный цикл. Также я выяснила с ее помощи важные вопросы насчет методов контрацепции. Следую ее рекомендациям, ни на секунду не сомневаюсь в правильности. Этот гинеколог меня устраивает, безупречный специалист. Обращаться и дальше буду только к ней.

Отзыв с сайта: ПроДокторов

Спасибо Мэгги Джамаловне за чуткое и уважительное отношение к пациенту. Каждый год стараюсь посещать врача, и менять врача желание не возникает, что говорит о профессионализме Мэгги Джамаловны. Также хочу отметить, что запись к врачу организована хорошо, очень удобно оставить заявку на сайте клинике и тебе перезвонят. Спасибо.

Я ОЧЕНЬ ОЧЕНЬ БЛАГОДАРНА Мэгги Джемаловне!!!! Это единственный врач, который довел свое дело до конца и с положительным результатом!!! По каким либо  проблемам буду обращаться к ней. ОГРОМНОЕ ОГРОМНОЕ ЕЙ СПАСИБО!!!!!!!!

Спасибо, хорошему специалисту, который помог избавиться от проблем, мешавших забеременеть. Спасибо Вам.

Огромное СПАСИБО ДОРОГОМУ ДОКТОРУ МЭГГИ ДЖАМАЛОВНЕ за чуткость, отзывчивость,внимание, терпение!!!Доктор от Бога!СПАСИБО,ЧТО ВЫ ЕСТЬ!

Огромная благодарность за отлаженную работу,чуткое сердце и отзывчивость..доктору! Много лет обращаюсь, никогда не было отказано в помощи, всегда четкое назначение лечения, в любое время дня и ночи!
Спасибо огромное, дай Бог ей здоровья, она помогла мне и многим моим знакомым!

Очень понравилась обстоновка, вежливый персонал.  Очень хороший врачь приятная женщина всё объясняет, расказывает. Обычно не люблю ходить по больницам но к вам прийду и не один раз))) 
Спасибо за пизитивный настрой!!! 

Джашиашвили Мэгги Джемаловна-это Врач с большой буквы!С большим опытом и внимательным отношением. Всегда всё у нее четко и ясно.Не один год у нее наблюдаюсь и полностью ей доверяю.Спасибо ДОКТОР!

Мэгги Джемаловна, Вы замечательный доктор. Спасибо Вам огромное за все! 

Мне бы хотелось поблагодарить доктора Мэгги Джемаловну, сотрудничаем больше пяти лет, всегда приятно приходить на прием, доктор внимательно относится к пациенту, всегда окажет помощь, что очень важно, особенно когда дело качается вопросов о здоровье. 

Добрый день! Хочу выразить ОГРОМНУЮ благодарность за профессионализм и внимательность врачу-гинекологу Джашиашвили Мэгги Джемаловне!!! Наблюдаюсь у Мэгги Джемаловны на протяжение последних 8 лет. Все это время получаю профессиональную консультацию, исчерпывающие ответы на все вопросы и доброжелательное и внимательно отношение к себе, а главное, как результат, отсутствие проблем! Т.к. не имею медицинского образования, часть терминологии иногда вызывала затруднения в понимание, на что Мэгги Джемаловна всегда «на пальцах», рисунках и схемах могла разъяснить суть проблемы и происходящих процессов, а главное, донести информацию на понятном простому обывателю языке.
Как и прежде буду записываться на проф.осмотры и при другой необходимость к Мэгги Джемаловне!
С уважением, Елена А.

Хочу выразить огромную благодарность всем сотрудникам клиники за теплый и добродушный прием. Отдельная благодарность  врачу гинекологу Мэгги Джамаловны. Очень хороший подход к пациету. Получила положительный результат в лечении. (хоть и не дешево все получилось)

Очень хороший специалист, грамотный подход, проконсультировала по всем вопросам, что интересовали.

Огромное спасибо грамотному и отзывчивому врачу за профессионализм и человечное отношение!

просто замечательный врач,добрая  и заботливый, очень нравится отношение во время приема, высокий уровень квалификации. безумно рада, что когда-то попала именно к ней, теперь ни к кому другому уже не могу пойти.
спасибо Вам большое)

Да, это не только грамотный доктор, но и очень позитивная женщина. Относится к пациенту с личной заинтересованностью, что большая редкость даже среди платных врачей. Теперь только к ней: я уверена в её проф компетентности и как человек она мне глубоко импонирует.

Квалифицированный врач.Очень милая,обходительная,добрая.Все рассказала,все прописала что нужно.Спасибо ей за это.

Мне сделали трансвагинальное УЗИ в Вашей клинике. По неопытности я совершенно забыла о необходимости наличия презерватива на датчике и соответственно не проследила за тем чтобы врач его надел и даже не поинтересовалась. Вспомнила об этом только когда пришла домой. Сейчас мучаюсь, вспоминая как выглядел датчик. У Вас используют специальные презервативы для УЗИ и наверно они не заметны? Могло ли быть такое что врач не надел презерватив? Заранее спасибо

Большое спасибо за прием!Осталось приятное впечатление после посещения данного врача!всем рекомендую.

Были проблемы,обоснованием которых для многих врачей являлось «это все переходное,пройдет»,однако  они не исчезали. Меги Джамаловна очень ответсвенно подошла к своему делу и помогла мне их решить.все,о чем ее спрашивала- она разъясняла четко и понятно,не говорила ничего лишнего.Огромное спасибо за доброжелательность и профессионализм!

Доктор очень внимательна. внятно и почти на пальцах все объясняет! Спасибо за понимание и душевность.

Что не понравилось:

Девушка на ресепшене была вообще не любезна, на вопросы отвечала с не охотой . Я считаю чтоб не было лишних вопросов у посетителей, нужно хоть иногда рассказать о том что нужно в следующий раз взять с собой и принести. В поликлиники персонал бывает любезней, чем в платной клиники.

Была первый раз у Мэгги Джемаловны, понравилась. Спасибо за оказанную консультацию и проведенную процедуру. Очень внимательна и обходительна.  Кто-то может скажет, что мы платим и они обязаны, но нет много где побывала, но этот гинеколог понравилась очень, спасибо.

Спасибо огромное Мегги Джемаловне,  за  ее внимательность, настойчивость и интуицию!!! Благодаря ее настойчивости (мазки не показывали наличие раковых клеток)  была диагностирована онкология , которую, даже опытный врач ,гинеколог-онколог пыталась опровергнуть. в результате рост раковых клеток был ликвидирован и продолжается наслаждение жизнью. еще раз СПАСИБО Мегги Джемаловне.

Мэгги Джамаловна, спасибо большое за то, что сохранили мою беременность!
Уже прошло три года, но я каждый день благодарю Бога за то, что свёл меня с вами.
Моей доченьке уже 2.3. Лежит себе тихонько посапывает, а я решила написать, сказать вам СПАСИБО! Если бы не Вы, моей девочки бы могло и не быть.
Вы настоящий профессионал! Будет счастливы и дай Бог вам крепкого здоровья!

Хочу выразить огромную благодарность Джашиашвили Мэгги Джемаловне за проявленную доброжелательность и понимание. Для меня очень важно, придя к гинекологу, чувствовать себя комфортно и спокойно. Мэгги Джемаловна очень грамотный специалист и врач, с которым можно посоветоваться по поводу беспокоящих проблем. Впервые, от приема гинеколога остались только положительные эмоции.
Теперь, при необходимости, буду пытаться попасть только к этому специалисту.

Я наблюдаюсь у Джашиашвили Мэгги Джемаловны. Большое ей спасибо за теплое отношение, понятные разъяснения и качественное лечение.

Спасибо доктору — гинекологу Мэгги Джемаловне! За профессионализм, точную постановку диагноза,  адекватное лечение и понимание!!! Здоровья Вам, счастья и крепких и здоровых детишек!!!
С ув.Елена Д.

Была у Юлии Рифовны на приеме, врач замечательный. Все ответы на вопросы были получены. Могу рекомендовать друзьям и знакомым.

С августа  2020г. обследуюсь и лечусь у Нины Сергеевны Головатинской.Очень компетентный специалист.
Все объясняет ,грамотно и деликатно ведёт лечение.
Рада ,что попала к такому хорошему специалисту.Спасибо!

Бесконечно благодарна Никосу Блациосу за чуткое, бережное и высокопрофессиональное отношение. Последние 5 лет, находясь в не самом простом для женщины периоде постменопаузы, обращаюсь за помощью и рекомендациями только к нему. И всегда Никос помогает. Каждое посещение клиники и врача приносит радость. Спасибо вам, Никос!

Отличный врач! Благодаря его лечению, забеременела. Дело было в гормонах. Ребёнку 1.5 года. Спасибо Вам за это!

Хочу выразить, огромную благодарность, Никосу Дмитриосу .Врач просто замечательный .Помогает пройти мне путь к рождению малыша .Не описать словами ,как я ему благодарна !!!

Обратилась к доктору Блациосу по рекомендации знакомых после долгих поисков «своего» гинеколога. У гинеколога-мужчины прежде никогда не была и не ожидала ничего приятного от этого посещения. Любой поход к гинекологу прежде заставлял нервничать и даже плакать после приёма, потому что врачи ограничивались следующим: «Да, у вас будут проблемы с зачатием, но ведь вы не собираетесь беременеть сейчас? Значит, подождём». Попав к доктору Блациосу, сначала сильно нервничала, но буквально через несколько минут успокоилась совершенно.
Доктор приятен в общении, обходителен, никакого смущения и отторжения не возникает. Очертил круг моих проблем в первое же посещение, расписал план лечения на каждую проблему, успокоил меня и заверил: «мы всё подлечим, мы со всем справимся».
После первого посещения поняла, что это, наконец, «мой» доктор, первый, кто не бросил меня наедине с моими проблемами и страхами.
Первая часть лечения уже пройдена, самочувствие гораздо лучше. Никаких лишних анализов проходить не пришлось, денег за всё лечение здесь отдано меньше, чем за одно посещение в другой частной клинике с множеством исследований и дорогими лекарствами.

Особенно нравится в докторе Блациосе следующее: изучая УЗИ, анализы либо же просто проводя осмотр, доктор уже заранее знает, на что я буду жаловаться, вплоть до мелочей. «По УЗИ матка стоит таким вот образом, вероятно, вас беспокоит то-то и то-то?» — и ведь это действительно так :)

Огромного профессионализма и чуткости человек. Большое спасибо.

Замечательный врач, я очень довольна посещением, это не первый приём у этого врача. Все очень понятно и доходчиво объяснила и расписала, ответила на все вопросы которые меня беспокоили. Очень понравилось отношение врача на приёме, вызывает доверие как только входишь в кабинет. Буду записываться к ней на приём. Спасибо.

Блациос Никос Дмитриос тактичный, потрясающий, квалифицированный, позитивный, милый, добрый и воспитанный. Забор анализов и осмотр провёл очень нежно, что для меня немаловажно. Подробно рассказал, что нужно пролечить и назначил лечение. Мы справились. Врача выбирала очень тщательно, читала каждый отзыв и ничуть не ошиблась. Наконец-то я нашла своего гинеколога, теперь только к нему! Искренне рекомендую!!!

Агафонова Екатерина Алексеевна

Замечательный и внимательный доктор! Всегда найдёт выход из ситуации , поддержит и выслушает. Обьясняет все подробно и по делу. Приятно приходить на приемы, никогда нет задержек , все аккуратно и профессионально!

Смотреть все отзывы

Источник

Климактерий: возрастные изменения и способы их коррекции

Статьи

Опубликовано в журнале:

«Русский медицинский журнал», 2007, том 15, №17, с. 2-4

Академик РАМН, профессор В.Н. Серов, к.м.н. Ю.Ю. Соколова
ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий, Москва

Системные изменения, развивающиеся в организме женщины в климактерии вследствие прогрессирующего эстрогенодефицита, диктуют необходимость поиска эффективных методов их профилактики.

Эстрогенам отводится ведущая роль в регуляции деятельности органов репродуктивной системы и поддержании общего гомеостаза организма. Женские половые гормоны через свои специфические рецепторы обеспечивают как способность к репродукции, так и ока зывают благоприятное влияние на состояние нервной, сердечно–сосудистой и мочеполовой систем, на тургор кожи, рост волос, распределение подкожно–жировой клетчатки, липидный спектр крови и процессы ремоделирования костной ткани.

В климактерии происходят прогрессирующие инволютивные процессы в яичниках, что приводит к постепенному снижению концентрации эстрогенов. Падение уровня эстрогенов способствует развитию метаболических нарушений в эстрогенозависимых органах и тканях, глубина и выраженность которых зависят от длительности пребывания женщины в условиях эстрогено-дефицита.

Для климактерического периода в жизни женщины характерна определенная стадийность изменений: ранние симптомы – климактерический синдром (вазомоторные и эмоционально–вегетативные нарушения), средневременные (урогенитальные расстройства, изменения придатков кожи, сексуальная дисфункция) и поздние обменные нарушения (сердечно–сосудистые заболевания, постменопаузальный остеопороз, остеоартриты, болезнь Альцгеймера).

В основе составляющих климактерического синдрома – психоэмоциональных и вегето–сосудистых нарушений – лежит резкое снижение продукции эстрогенов с одновременным повышением секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов (ЛГ и ФСГ) и падением уровней нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина).

Урогенитальные расстройства в климактерии включают комплекс осложнений, связанных с развитием атрофических процессов в эстрогензависимых тканях нижних отделов мочеполовой системы.

Риск развития сердечно–сосудистых заболеваний связан с происходящими в климактерии изменениями в липидном спектре крови в «атерогенном» направлении – снижением липопротеидов высокой плотности и повышением уровня липопротеидов низкой плотности и содержания холестерина.

Системное заболевание скелета со снижением массы костной ткани, нарушением микроархитектоники кости с последующим повышением хрупкости костей и учащением риска переломов на фоне угасания функции яичников характерно для климактерия и носит название первичного (инволюционного) остеопороза.

Основной целью терапии в климактерии является ликвидация дефицита эстрогенов, восстановление баланса нейротрансмиттеров в головном мозге и полноценная коррекция всех выявленных гормональных нарушений для снижения выраженности климактерического синдрома и профилактики средневременных и поздних обменных нарушений.

В настоящее время методом выбора при лечении женщин в климактерии является проведение заместительной гормонотерапии с использованием натуральных эстрогенов или их аналогов. Для фармакологической коррекции симптомов эстрогенодефицита предложена базовая программа и оптимизированы режимы заместительной гормонотерапии (ЗГТ) в зависимости от исходного гормонального и соматического статуса женщины.

Доказана клиническая эффективность и безопасность заместительной гормонотерапии при ее дифференцированном выборе, однако определены и побочные эффекты, и противопоказания к назначению ЗГТ.

Прогресс науки и появление на фармацевтическом рынке различных форм препаратов привели к уменьшению числа противопоказаний для ЗГТ и трансформации прежде абсолютных противопоказаний в относительные.

Учет противопоказаний к применению ЗГТ и проведение расширенного клинико–анамнестического обследования перед назначением заместительной гормонотерапии позволяет минимизировать количество осложнений. Такая тактика дает возможность выявить пациенток с исходными пролиферативными процессами в молочной железе, матке, яичниках, отягощенным соматическим анамнезом и высоким риском развития онкологических заболеваний и тромботических осложнений и воздержаться от применения фармакологических гормональных препаратов, если опасность проводимой ЗГТ превышает пользу от ее применения.

Однако наличие климактерического синдрома и риск развития средневременных и поздних метаболических нарушений у пациенток с имеющимися противопоказаниями к ЗГТ диктует необходимость поиска возможной альтернативы заместительной гормонотерапии с лечебной и профилактической целью.

Такой альтернативой могут выступить селективные эстроген–рецепторные модуляторы растительного или синтетического происхождения – соединения, обладающие способностью оказывать эстрогеноподобное действие на ткань молочной железы, костную ткань, сердечно–сосудистую, мочеполовую и центральную нервную системы и быть нейтральными по отношению к эндометрию.

Фармакологические препараты – селективные эстроген–рецепторные модуляторы высокоэффективны, однако могут потенцировать развитие тромбоэмболических осложнений, усиливать проявления климактерического синдрома и приводить к ухудшению состояния мочеполового тракта. Наблюдаемые побочные эффекты определяют и противопоказания к их назначению.

В последние годы наметилась тенденция к выбору пациентками натуропатических методов лечения с применением лекарственных средств, приготовленных из природных естественных основ и лишенных побочных, аллергических, токсических эффектов, не вызывающих синдрома отмены и лекарственной зависимости, привыкания. Растительные препараты, отвечающие натуропатическим требованиям и обладающие слабой эстрогенной активностью, носят название фитоэстрогенов.

Фитоэстрогены – это нестероидные растительные молекулы, обладающие эстрогеноподобной и антиэстрогенной активностью подобно аналогичным фармакологическим препаратам в зависимости от типа рецепторов на уровне органа–мишени. Одним из наиболее длительно применяющихся при лечении климактерического синдрома препаратов растительной природы является Климадинон® («Бионорика АГ», Германия).

Климадинон® – растительный препарат, содержащий экстракт цимицифуги BNO1055, который имеет эстрогено-подобные и допаминергические свойства. Следует отметить, что на сегодняшний день это единственный на российском рынке аллопатический лекарственный препарат на основе цимицифуги.

Климадинон® обладает доказанной способностью выступать в роли органо–селективного эстроген–рецепторного модулятора подобно аналогичным фармакологическим препаратам, однако не имеет их противопоказаний и лишен их негативных побочных реакций. Исследователи выделяют Климадинон® в отдельную группу «фито-СЕРМ», подчеркивая этим необычный профиль фармакологических свойств препарата. По данным клинических испытаний, действие экстракта цимицифуги BNO 1055 по шкале оценки менопаузы MRS сопоставимо с эффектом от применения препаратов конъюгированных эстрогенов.

Связываясь со специфическими рецепторами, активный компонент препарата опосредует действие эстрогенов и приводит к снижению секреции гонадотропин–рилизинг–фактора в гипоталамусе и гонадотропинов в аденогипофизе. Благодаря допаминергическому компоненту Климадинон® также участвует в нормализации синтеза и соотношения гонадотропных гормонов, проявляет седативные свойства, оказывает положительное терапевтическое воздействие на вегетативную нервную систему. Установлено благоприятное воздействие Климадинона® на параметры костного метаболизма, подтвержденное влиянием на биохимические маркеры репарации костной ткани — инсулиноподобный фактор роста и костно–специфическую щелочную фосфатазу. Как и эстрогены, Климадинон® вызывает пролиферацию поверхностных клеток эпителия влагалища, однако не приводит к снижению уровня ФСГ ниже нормы и не угнетает выработку собственных эстрогенов. В отличие от натуральных эстрогенов препарат нейтрален для эндометрия и не оказывает стимулирующего действия на пролиферацию ткани молочной железы.

Существующие формы выпуска – капли или таблетки (Климадинон®) дают возможность индивидуального выбора схемы лечения. Важно отметить, что препарат хорошо переносится больными и пригоден для долговременной терапии.

Таким образом, применение селективного эстроген–рецепторного модулятора растительной природы Климадинона® является патогенетически обоснованным при лечении пациенток с дефицитом эстрогенов в качества препарата для заместительной терапии как в период пре– и менопаузы, так и после овариэктомии. Для Климадинона® характерно эстрогеноподобное действие на структуры центральной нервной системы, метаболические процессы и процессы костного ремоделирования, на эндотелий сосудов, эпителий мочеполовых путей при отсутствии влияния на молочные железы и эндометрий. Проявляя высокоспецифические и органоселективные свойства фитоэстрогенов, Климадинон® положительно влияет на вегето–сосудистые, психоэмоциональные расстройства, облегчает средне-временные и поздние метаболические нарушения, приводя к ослаблению или полному исчезновению симптомов недомогания в климактерический период, что способствует улучшению качества жизни пациенток.

ЛИТЕРАТУРА
1. Менопаузальный синдром под ред. В.И. Кулакова. – М., 1996. – 64 с.
2. Руководство по медицине климактерия под ред. В.П. Сметник. – М., 2006. – 848 с.
3. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. – М., 2003. – 560 с.
4. Доброхотова Ю.Э. Менопаузальный синдром: учебно–методическое пособие. – М., 2005. – 24 с.
5. Радзинский В.Е. Биологические активные добавки в акушерстве, перинатологии и гинекологии. – М., 1997.
6. Сметник В.П., Карелина С.Н. Альтернативные пути коррекции климактерических рас стройств // Климактерий, 2004. – №4. – С. 3–6.
7. Соколов С.Я. Фармакотерапия и фитотерапия: руководство для врачей. – М., 2000.
8. Тагиева А.В. Фитотерапия в гинекологии // Гинекология, 2004. – № 5, том 6. – С. 219–222.
9. Einer–Jensen N., Zhao J., Andersen K.P., Kristoffersen K. Cimicifuga and Melbrosia lask oestro-genic effects in mice and rats // Maturitas. –1996. Vol. 25. P. 149–153.
10. Liske E., Hanggi W., Henneickevon Zepelin H.H. et al. Physiological investigation of an unique extract of cohosh (Cimicifuga racemosa rhizome): a 6–month clinical study demonstrates no systemic estrogen effects // J. Womens Health Gend.Bdsed Med. – 2002. – Vol. 11. P. 163–174.
11. Wuttke W., Jarry H., Becker T. et al. Phytoestrogens: endocrine disrupters or replacements for hormone replacement therapy? // Maturitas. – 2003. Vol. 44 (Suppl.1). P. 9–20.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
  • Условия работы в должностной инструкции образец
  • Микроволновая печь соло midea am720c4e w инструкция
  • Oki ketoprofene sale di lisina порошок инструкция по применению
  • Инструкция по установке душевой кабины river dunay
  • Тималин инструкция по применению цена отзывы аналоги таблетки взрослым