Руководство по грудному вскармливанию книга

Протокол №17 Академии медицины грудного вскармливания: руководство по грудному вскармливанию для младенцев с расщелиной губы, расщелиной нёба, расщелиной губы и нёба, пересмотр от 2019 года.

Определения.

Когда обнаруживается расщелина губы (РГ), губы не смыкаются, а когда возникает расщелина нёба (РН), формируется сообщение между ротовой и носовой полостями.¹ Расщелины могут быть различной степени тяжести: от простой выемки на верхней губе до полного расхождения губы до дна носовой полости, включая поражение альвеолярного отростка и резцового отверстия.²
Точно так же РН может затрагивать только мягкое нёбо или же частично или полностью проходить через твердое и мягкое нёбо.¹ При РН альвеолярный отросток остается нетронутым. РН может быть подслизистой и не обнаруживаться сразу, если имеются незначительные клинические признаки или симптомы или их нет.¹

Общие сведения.

Распространенность РГ и/или РН (РГ/Н) во всем мире колеблется от 0,8 до 2,7 случаев на 1000 рожденных живыми детей. Показатели заболеваемости среди расовых групп различаются, и наименьшая зарегистрированная заболеваемость наблюдается среди афроамериканцев (приблизительно 0,5 на 1000)
^4,5 и белого населения (приблизительно один на 1000 детей) ³ и более высокая частота заболеваемости наблюдается среди коренных американцев (приблизительно 3,5 на 1000) ⁶ и азиатского населения (приблизительно 1,7на 1000).

Несмотря на то, что данные отчетов значительно различаются, по оценкам, из общего числа младенцев с РГ/ Н примерно у 50% наблюдается сочетанная расщелина губы и нёба (РГН), в то время как у 30% — изолированная РН, а у 20% — изолированная РГ.; РГ, поражающая альвеолярный отросток, встречается примерно в 5% случаев. ⁸ Расщелины обычно односторонние (рис. 1); однако примерно в 10% случаев расщелины двусторонние.

 Грудное вскармливание и РГ/Н.

В этих рекомендациях под грудным вскармливанием понимается непосредственное кормление ребенка из груди матери, а под кормлением грудным молоком понимается кормление ребенка грудным молоком из бутылки, чашки, ложки или любым другим способом, кроме прикладывания к груди. Для успешного кормления младенцы используют два механизма: сосание и компрессию. Способность сосать важна для того, чтобы ребенок мог получать молоко непосредственно из груди, для поддержания стабильного положения во время кормления, необходима для формирования рефлекса отделения молока, и непосредственно выделения молока из груди. В норме, когда ребенок сосет грудь, его или ее губы плотно прилегают к ареоле, спереди герметично закрывая ротовую полость.

Мягкое нёбо движется вверх и назад, касаясь стенок глотки и герметизирует ротовую полость сзади. Когда язык и челюсть опускаются во время сосания, ротовая полость увеличивается в размерах, и создается высасывающий эффект, вытягивающий молоко из груди.¹⁰ Компрессия происходит, когда ребенок сжимает грудь между языком и челюстью. Всасывание и сжатие обеспечивают получение молока во время грудного вскармливания ^10–12

Существует взаимосвязь между величиной давления в полости рта, появляющейся во время кормления, размером/типом расщелины и зрелостью ребенка.¹³ По этой причине вероятность сохранения грудного вскармливания у детей с РГ выше, чем у детей с РН и РГН.¹⁴ Некоторые дети с небольшими расщелинами мягкого неба могут присасываться к груди, ¹⁵ но другие с большими расщелинами мягкого и/или твердого нёба не могут этого сделать.^15,16
Новорожденные и недоношенные дети создают более низкое давление всасывания по сравнению с младенцами более старшего возраста.^13,17,18 Младенцы с РН или РГН испытывают трудности в создании вакуума¹⁹, потому что полость рта не может быть должным образом отделена от полости носа во время кормления. Для этих младенцев негативные последствия патологии могут быть усталость во время кормления грудью, более длительное время кормления, а также нарушение роста и питания.

Литература, описывающая влияние патологии на грудное вскармливание, ограничена, а доказательства несущественны и противоречивы, что затрудняет разработку корректных рекомендаций.²⁰

Рекомендации.

Качество доказательств (уровни доказательности I, II-1, II-2, II-3 и III) для каждой рекомендации, как это определено Целевой Группой Профилактических Служб США, в приложении A Рейтинги целевой группы , ²¹
отмечено в скобках.

Краткое изложение рекомендаций для клинической практики.

На основании проанализированных данных существуют следующие рекомендации:

1. Следует поощрять матерей продолжать грудное вскармливание из-за защитных свойств грудного молока. Факты свидетельствуют о том, что грудное вскармливание защищает от среднего отита, который очень распространен среди детей с данной патологией. ^22,23 (II-2) Кормление грудным молоком (из чашки, ложки, бутылки и т. д.) следует предпочесть искусственному питанию. Кроме того, есть информация относительно возможных преимуществ сосания груди по сравнению с кормлением из бутылки относительно развития ротовой полости.

2. В то же время следует рассказать матерям, что в их случае грудное вскармливание может сложиться успешно. Там, где кормление непосредственно из груди вряд ли будет единственным методом кормления, следует поощрять докорм грудным молоком и обсудить целесообразность возможного перехода на кормление только из груди чуть позже.

3. Семьи младенцев с РГ/Н должны быть индивидуально проконсультированы по вопросам организации грудного вскармливания. В частности, важно учитывать размер и расположение РГ/Н ребенка, а также пожелания матери и предыдущий опыт кормления грудью. Есть достаточные доказательства того, что младенцы РГ способны создавать вакуум¹⁹ (III), и описательные отчеты показывают, что эти младенцы часто могут успешно кормиться грудью.²⁴
(III) Также существуют некоторые доказательства того, что дети с РН или РГН испытывают трудности с созданием вакуума¹⁵(I) и показывают неэффективные модели сосания¹⁶ (I) по сравнению с обычными младенцами. Показатели успешности грудного вскармливания у детей с РН или РНГ ниже, чем у младенцев с РГ или без расщелины ^14,24 (III) (Приложение).

4. Как и при обычном грудном вскармливании, важна квалифицированная поддержка. Матерям, желающим кормить грудью, должна быть предоставлена немедленная консультация специалиста по грудному вскармливанию для оказания помощи с подбором удобной позиции для кормления, организации грудного вскармливания для поддержания выработки молока и сцеживанием молока для докорма. В нескольких исследованиях показали, что существует необходимость в доступе к медицинскому работнику, специализирующемуся на работе с пациентами с РГ/Н, например, клиническая медсестра-специалист, во время периода новорожденности/младенчества для получения специальных рекомендаций по кормлению ребенка с РГ/Н, а также направление к соответствующим специалистам.²⁵

Согласно данным опросов родителей детей с РГ, РГН или РН, они хотели бы получить дополнительные инструкции по решению трудностей с кормлением как можно раньше.²⁶ (III)

5. Семьям может быть полезна поддержка единомышленников из семей, где кормят грудным молоком или смогли организовать грудное вскармливание, в таких ассоциации, как Wild Smile²⁷, в дополнение к направлению в местные группы поддержки грудного вскармливания.

6. Очень важно следить за водным балансом и набором веса ребенка, пока происходит подбор метода вскармливания младенца.

В случае недостатка питания следует ввести или увеличить докорм. (См. ‘‘ Клинический протокол ABM № 3: Больничные рекомендации по введению докорма у здоровых новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, пересмотр от 2009. »²⁸) Младенцам с РГ/Н может потребоваться докорм для нормального роста и обеспечения необходимым количеством питательных веществ.²⁴ (III) Существует одно исследование, которое продемонстрировало, что дополнительная поддержка матери клинической медсестрой-специалистом может улучшить результаты набора веса, а также облегчить направление в соответствующим специалистам.²⁹ (III)

7. Изменение позиции при грудном вскармливании может увеличить эффективность и скорость кормления. Ниже приведены рекомендации по расположению ребенка у груди, составленные на основе слабых доказательств (клинический опыт или мнение эксперта) и должны быть оценены на успешность при практическом применении:

а. Для детей с РГ:

I. При кормлении младенца следует держать так, чтобы расщелина была ориентирована к верхней части груди^30,31 (например, младенец с расщелиной губы справа может кормиться более эффективно в положении перекрестной колыбельки у правой груди и в позиции «футбольный мяч» или «из-под руки» у левой груди). (III)

II. Мать может закрыть РГ большим или любым другим пальцем^31,32 и/или поддерживать ребёнка под щеки, чтобы уменьшить ширину расщелины и более плотно прижать губы к ареоле³³ (III)

III. Для двусторонней РГ — позиции, когда ребёнок повернут лицом к матери, могут сделать грудное вскармливание более эффективным ³¹
(III)

б. Для младенцев с РН или РГН:

I. Позиция у груди должна быть более вертикальной, чтобы уменьшить носовую регургитацию и рефлюкс грудного молока в евстахиевы трубы.^{31,32,34–36}
(III)

II. Позиция «футбольный мяч»/из-под руки (когда корпус ребенка расположен вдоль бока матери, а не ближе к коленям, и плечи ребёнка располагаются выше, чем его тело) может быть более эффективна, чем положение перекрестной колыбельки.³⁶ (III)

III. Для младенцев с РН также может быть удобно расположить грудь ближе к «большему сегменту» — стороне нёба с наиболее неповрежденной костью. Это может способствовать более эффективному высасыванию молока и меньшему повреждению соска, чем на пораженной стороне.³⁷
(III)

IV. Некоторые специалисты предлагают поддерживать подбородок ребенка для стабилизации челюсти во время сосания³² и/или поддерживать грудь так, чтобы она не выпадала у ребёнка изо рта. ^33,38 (III)

V. Если расщелина большая, некоторые эксперты предполагают, что во время прикладывания грудь необходимо направлять вниз, чтобы сосок не попадал в расщелину.³⁰ (III)

VI. Матери может потребоваться сцеживать молоко вручную в рот ребенку, чтобы компенсировать отсутствие сосательных движений и вакуума и для стимуляции рефлекса отделения молока.³⁸ (III)

8. Если до хирургического вмешательства родители используют протез для ортопедического выравнивания сторон и улучшения эффективности грудного вскармливания, следует предостеречь их от использовать такого устройства, поскольку на данный момент не существует убедительных доказательств того, что оно существенно может повысить эффективность кормления^39,40 (III)

9. Данные исследований свидетельствуют о том, что грудное вскармливание можно начинать/возобновлять сразу же после проведения операции по восстановлению целостности нёба, и что кормление грудью может дать несколько больше преимуществ, по сравнению с кормление из ложки.^41,42 (I)

Грудное вскармливание можно возобновить/начать через 1 день после операции на нёбе без осложнений.⁴¹

В исследовании о послеоперационном уходе за детьми с расщелиной нёба после проведения пластики, две трети хирургов разрешали матерям кормить грудью сразу после операции⁴³ (III)

10. Оценка успешности грудного вскармливания младенцев с расщелиной губы и нёба, как части синдрома/многокомпонентного заболевания должна производиться индивидуально, с учетом дополнительных признаков синдрома, которые могут повлиять на успех грудного вскармливания.

 Рекомендации для дальнейших исследований.

Самой большой сложностью для специалистов здравоохранения, работающих с матерям младенцев с расщелиной губы и/или нёба, которые хотят кормить грудью — это отсутствие исследований с достаточной доказательной базой на основании которых они могли бы принимать решения и составлять рекомендации. На данный момент существует острая, потребность в поведении исследований с качественным дизайном, основных на практических данных, которые описывали бы показатели успешности грудного вскармливания, стратегии ведения пациентов с расщелиной губы и/или нёба и исходы относительно успешности грудного вскармливания для таких пациентов.

 Более того, исследователи должны четко описывать параметры выборки младенцев и методы воздействия, чтобы результаты исследования могли быть обобщены и оценены.

Благодарности.

Работа частично поддержана грантом Бюро по Охране Здоровья Матери и Ребенка Министерства здравоохранения США и социальных служб.

 Приложение.

Часто задаваемые вопросы о детях с РГ, РН, РГН и грудном вскармливании.

Если не указано иное, информация ниже относится к детям с внесиндромной расщелиной губы и/или нёба.

1. Могут ли младенцы с РГ успешно кормиться грудью?

На данный момент нет исследований с достаточной степенью доказательности о грудном вскармливании младенцев с расщелиной губы. В исследованиях были получены данные умеренного уровня доказательности (II-2), что дети с расщелиной губы могут создавать вакуум во время сосания.^15,19
Описательные (III) исследования продемонстрировали, что возможно достигнуть сравнимых с показателями у здоровых детей, успехов в сохранении уровня грудного вскармливания.²³
Согласно экспертному мнению (III) новорождённым с расщелиной губы может быть несколько легче сосать грудь, по сравнению с бутылкой, потому что ткань молочной железы, соприкасаясь с расщелиной, закрывает дефект более эффективно, чем бутылка.^44–46 По мнению экспертов, подбор позиции для кормления может значительно облегчить процесс грудного вскармливания для этих младенцев. ^30–33

2. Могут ли младенцы с расщелиной нёба успешно кормиться грудью?

На данный момент нет исследований с достаточной степенью доказательности о грудном вскармливании младенцев с расщелиной нёба. Существуют данные умеренного уровня доказательности (II-2) о том, что младенцы с РН не создают вакуума во время сосания бутылки.^15,19 Хотя младенцы с расщелиной мягкого нёба способны создавать вакуум при сосании, обычно этого не происходит.^13,15 Описательные исследования показывают, что уровень успешности грудного вскармливания детей с РН намного ниже, чем для детей с РГ.^25,31
Имеются слабые (III) доказательства, которые предполагают, что может быть сохранено частичное грудное вскармливание (с докормом), и что размер и расположение расщелины являются определяющими факторами успеха грудного вскармливания.^35,36,45 Как и для детей с РГ, правильный подбор позы для кормления способствует увеличению успешности грудного вскармливания.^{30,31,34–36}
(III)

3. Могут ли младенцы с РГН успешно кормиться грудью?

На данный момент нет исследований с достаточной степенью доказательности о грудном вскармливании младенцев с расщелиной губы и нёба. Существуют данные умеренного уровня доказательности (II-2) о том, что младенцы с РГН не создают вакуума во время сосания бутылки, ^13,15,19 а также данные от умеренного до слабого уровня доказательности, что младенцы с РГН иногда способны успешно кормиться грудью.²⁶ Описательные исследования предлагают показатели успешности грудного вскармливания в диапазоне от от 0% до 40% .^22,23 Для повышения уровня успешности грудного вскармливания эксперты рекомендуют тщательный подбор позы для кормления.^{29,30,32,35,36,38}
(III)

4. Имеются ли доказательные данные, которые помогли бы провести оценку и разработать тактику помощи с налаживанием грудного вскармливания младенцам с РГ/Н?

Помимо данных с высокой степенью доказательности об использовании небных обтураторов (смотри ниже) для нормализации процесса сосания, были получены результаты с умеренным уровнем доказательности (II-3) о том, что обучение родителей основам организации грудного вскармливания важно для повышения эффективности кормления младенцев с РГ/Н.⁴⁶

Остальные данные имеют низкий уровень доказательности (III) и сосредоточены на

(а) областях мониторинга состояния пациентов и

(б) рекомендаций по введению дополнительного питания.

 5. Есть ли доказательства того, что нёбные обтураторы повышают уровень успешного грудного вскармливания у младенцев с РГН или РН?

На результаты грудного вскармливания может повлиять использование пластин для кормления (они закрывают некоторые расщелины и делают ротовую полость «нормальной» для кормления из груди) ³⁹ или дооперационной ортопедии (протеза для репозиции сегментов расщелины перед операцией). В нашем исследовании оба эти способа дооперационного восстановления целостности нёба называются «обтураторами».

Учёные получили достоверные (I) доказательства того, что обтураторы не влияют на успех грудного вскармливания или на увеличения веса у детей с РГН, находящихся на грудном вскармливании,³⁹ также они никак не влияют на способность ребёнка кормиться из бутылки.⁴⁰ Имеются умеренные (II-2) доказательства того, что обтураторы не способствуют созданию вакуума во время кормления из бутылки.¹⁸ Так происходит, потому что обтураторы не обеспечивают полного смыкания мягкого нёба со стенками глотки во время кормления.

Существуют противоречивые данные гораздо более слабого уровня доказательности, что использование обтураторов обосновано для облегчения грудного вскармливания детям с РН или РГН.^29,44,46 (II-2, III)

 6. Есть ли доказательства дополнительных преимуществ грудного вскармливания для детей с РГ/Н по сравнению со здоровыми детьми?

Существует несколько исследований с уровнем доказательности от умеренного до слабого (II-2), основную часть которых представляют мнения экспертов (III). Хорошо известно, что грудное вскармливание полезно как для матери, так и для ребенка. Что касается младенцев с РН, то существует доказательная база с уровнем доказательности от умеренной до слабой, что кормление грудью защищает младенцев с РН от развития среднего отита. ^22,47

Эти дети больше подвержены отиту, чем обычные младенцы, из-за аномального строения мускулатуры мягкого нёба.⁴⁷ Есть также исследования с доказательностью от умеренного до слабого уровней, что кормление грудным молоком может способствовать интеллектуальному развитию и даже повлиять на успеваемость в школе у   детей с расщелинами.⁴⁸

Антибактериальные компоненты грудного молока способствуют более быстрому послеоперационному заживлению и уменьшению раздражения слизистой оболочки (по сравнению с искусственным питанием) .⁴⁹ (III) Кроме того, эксперты предлагают, что грудное вскармливание способствует развитию оральной мускулатуры лица,²⁹ формированию речи,^29,36 установлению взаимодействия с мамой, ³⁶ и более спокойному состоянию новорожденного после операции.^29,45

 7. Имеются ли данные исследований, описывающие, когда безопасно начинать/ возобновлять грудное вскармливание после операции на губе или нёбе?

Восстановление расщелины губы (хейлопластика) обычно проводится в течение нескольких месяцев после рождения,⁷ работа с расщелиной нёба (палатопластика) часто проходит в возрасте от 6 до 12 месяцев. Есть несколько исследований, которые предоставили убедительные доказательства по данному вопросу (I, II-2). Имеются данные от умеренного до высокого уровня доказательности (I, II-2), что безопасно начинать/возобновлять грудное вскармливание сразу после операции при расщелине губы, ^41,42 и также доказательства умеренного уровня (II-2) о том, что после проведения операции по восстановлению нёба можно начинать грудное вскармливание на следующий день.⁴¹

Имеются доказательства высокого уровня (I), что немедленное начало грудного вскармливания после операции способствует набору веса ребенком, и обеспечивает более низкие затраты на пациента, чем при кормлении из ложки.⁴¹
Имеются и противоположные данные, но уровень их доказательности намного ниже (III) и представлен только в виде рекомендаций.^32–34

 8. Существуют ли доказательства, что младенцы с РН, являющейся частью синдрома/состояния способны кормиться грудью?

Существует более 340 синдромом, частью которых может быть РГ/Н.³⁵ В задачи настоящего протокола не входит рассмотрение их всех и составления подробных рекомендаций по каждому.

Тем не менее, некоторые ключевые моменты отражены здесь для обеспечения практической организации грудного вскармливания. Исследования с уровнем доказательности от умеренного до слабого предполагают, что дополнительные лицевые аномалии или аномалии ротовой полости, которые также являются частями этих синдромов (например, гипотония, микрогнатия, глоссоптоз) влияют на успех грудного вскармливания.^35,50,51 Важно изучить влияние всех аномалий на возможность грудного вскармливания и составлять план ведения пациента в соответствии со всеми рисками.

Оригинал материала

Перевод — Татьяна Мамонтова

Материнское молоко — идеальное питание для грудничка, особенно в 1-й год его жизни. Это важный источник питательных веществ и энергии, поэтому ВОЗ рекомендует сохранять кормление грудью как можно дольше, вплоть до двухлетнего возраста.

Но иногда грудное вскармливание по разным причинам невозможно. Согласно данным российской статистики, до достижения 1 года грудное вскармливание сохраняется лишь у 15 % детей. Поэтому в ситуации, когда грудного вскармливания недостаточно или его продолжение невозможно, на помощь маме и педиатрам приходит вскармливание с помощью адаптированных детских молочных смесей. Их состав постоянно совершенствуется. При этом общие рекомендации по нормам прикорма по месяцам при искусственном вскармливании и при грудном друг от друга принципиально не отличаются.

Во сколько месяцев можно вводить прикорм?

Научные представления о времени начала «знакомства» с новой пищей существенно менялись. Некоторые прежние рекомендации сейчас выглядят немыслимыми. Например, еще четыре-пять десятилетий назад допускалось давать ребенку в 1,5–2 месяца соки, а в 3–3,5 месяца — желток, чтобы «обогатить» рацион дополнительными питательными веществами.

Сейчас известно, что куриное яйцо относится к продуктам с высоким риском аллергической реакции, вводят его не раньше 7 месяцев и только желток. А соки допускаются лишь с 8 месяцев.

Увы, до сих пор в интернете на непроверенных экспертами и неспециализированных ресурсах можно увидеть информацию о раннем начале введения продуктов прикорма. Однако, например, применять прикорм с 3 месяцев при искусственном вскармливании — слишком рано и опасно. ВОЗ отмечает, что «вводить его до 4 мес. не следует», причем имеется в виду не начало, а конец четвертого месяца.

Мнение европейских и отечественных специалистов о времени начала прикорма очень схоже. Это не четкая «дата», а довольно большой промежуток между 4 и 6 месяцами, его называют «критическим окном»:

• до четырех месяцев малышу на искусственном вскармливании вполне хватает питательных веществ из детской молочной смеси. Воспринимать другую еду пищеварительная система еще не готова. Слизистая кишечника уязвима, не выработались нужные ферменты, не сформировался достаточный уровень иммунитета;
• после шести месяцев ребенку для развития уже будет явно не хватать микронутриентов из смеси. С этого момента, чем позже начать, тем поспешнее придется вводить новые продукты для восполнения дефицита. Это создаст излишнюю нагрузку на иммунную систему, ребенку будет сложнее осваивать навык жевания густой пищи.

Определяем готовность ребенка к прикорму

Когда именно вводить в интервале «критического окна» первый прикорм при искусственном вскармливании, решается индивидуально. Срок определяет педиатр, он принимает во внимание рост и вес малыша, его здоровье и т.н. признаки готовности:

• с момента рождения вес увеличился вдвое;
• угасает рефлекс «выталкивания ложки», малыш продвигает еду языком и проглатывает;
• когда в ротик попадает соска или ложка, малыш производит жевательные движения;
• режутся зубки;
• малыш может сидеть с поддержкой, держит голову;
• он проявляет интерес к новой еде.

Нормы прикорма по возрасту малыша на искусственном вскармливании

Вводя прикорм при искусственном вскармливании, руководствоваться необходимо общими правилами по количественным нормам:

• новый продукт вводится с 1/2 ч.л.;
• в течение пяти дней-недели порция увеличивается до максимального объема, указанного для определенного возраста.

Порядок введения прикорма при искусственном вскармливании малыша

Ориентируемся на основные правила:

• продукт предлагаем до смеси, с ложечки;
• следим за переносимостью;
• введение любой новой еды начинается с одного продукта;
• изначально консистенция гомогенная (единообразная). С возрастом увеличиваем густоту пищи, начиная с любимых блюд малыша. Постепенно доводим консистенцию до плотной, которую нужно жевать.

Схема прикорма при искусственном вскармливании также предполагает, что:

1. первое знакомство с продуктом из определенной группы (к примеру, овощем) проводим во второе утреннее кормление, до того, как предложить смесь;
2. спустя месяц предлагаем продукт уже из другой продуктовой группы (например, каш);
3. спустя еще месяц — продукты третьей группы, мясо.

В среднем каждая новая группа продуктов вводится через месяц после предыдущей, хотя иногда интервал бывает и меньше — 2–3 недели. В течение этого периода малыш знакомится с разными вкусами этой группы: пробует пюре из разных овощей, каши из разных злаковых.

По мере взросления и увеличения порции прикорма одно кормление смесью постепенно полностью заменяется на кормление продуктами прикорма. Но первое время в конце кормления нужно обязательно докармливать ребенка смесью до полного объема кормления.

Важно:

• нежелательно начинать прикорм в жаркую погоду и во время профилактической вакцинации;
• если продукт плохо переносится, исключаем его как минимум на 1 месяц и только потом делаем повторную попытку.

Расширение прикорма по месяцам

Как пишет главный внештатный педиатр Минздрава РФ академик А.А. Баранов, у доказательной медицины нет данных о том, что последовательность введения того или иного продукта или блюда имеет какое-то преимущество. «Признают лишь необходимость адекватного поступления с прикормом необходимых пищевых веществ, включая микронутриенты».

Главный документ, на который ориентируются российские педиатры —
Национальная программа оптимизации вскармливания, которую составили ведущие специалисты Минздрава и российских учреждений в области педиатрии и детского питания. Она предлагает общие правила для малышей как на грудном вскармливании, так и на питании детскими смесями:

Продукт/блюдо	4–5 мес.	6 мес.	7 мес.	8 мес.	9–12 мес.
Пюре из овощей	10–150	150	150	150	150
Каша	10–150	150	150	180	200
Пюре из мяса /отварное мясо		5–30/ 3–15	40–50/ 20–30	60–70/ 30–35	80–100/ 40–50
Пюре из фруктов (не первый прикорм)	5–50	60	70	80	90–100
Желток			1/4	1/2	1/2
Творог				10–40	50
Пюре из рыбы				5–30	30–60
Фруктовый сок				5–60	80–100
Детские неадаптированные кисломолочные напитки				200	200
Пшеничный хлеб, сухари				5	10
Раст. масло (к овощам)	1–3	5	5	6	6
Сл. масло (к кашам)	1–3	4	4	5	5

• Прикорм с 4 месяцев при искусственном вскармливании начинают довольно редко и только при рекомендации врача.
• Прикорм при искусственном вскармливании с 5 месяцев считается «золотой серединой»: чаще всего у малыша уже угасает защитный рефлекс выталкивания ложки, ребенок тянет в ротик различные предметы.       
• Прикорм в 6 месяцев при искусственном вскармливании и увеличивается в объеме, и становится разнообразнее. В этот период продолжают закладываться вкусовые предпочтения.
• В прикорм с 7 месяцев при искусственном вскармливании вводится желток. Яйцо — первый продукт из потенциально аллергенных, но наиболее аллергенная его часть — белок, его не надо предлагать ребенку младше годика.
• В прикорм в 8 месяцев при искусственном вскармливании уже входят все основные группы продуктов: каши, пюре из овощей, из мяса, из фруктов, куриный желток, кисломолочные продукты и даже, возможно, рыба. У малышей обычно к этому сроку уже прорезались первые зубы, а язык достаточно гибок и скоординирован, чтобы перекатывать и разминать во рту более твердую пищу. Но все-таки ребенку нужна детская еда, которая принципиально отличается от взрослой своей текстурой, качеством, безопасностью. В ней нет сахара и соли, острых и пряных приправ.
• Прикорм в 9 месяцев при искусственном вскармливании расширяет вариации уже освоенных продуктов. К этому времени малыш умеет обхватывать чашку обеими руками, может есть еду с общего стола, но надо убедиться, что она ему подходит и полностью отвечает его потребностям. К этому времени нужно начинать вводить и кусочковую пищу.

Таблица прикорма по ВОЗ при искусственном вскармливании

Эксперты Всемирной организации здравоохранения также полагают, что прикорм по месяцам при искусственном вскармливании не отличается от прикорма при грудном. Однако их рекомендации носят более общий характер, поскольку страны различаются традициями, продуктами и т.п.

Таблица прикорма по ВОЗ при искусственном вскармливании

Возраст	Навыки	Продукты, которые можно предлагать	Примеры
4–7 мес.	— первые жевательные движения; — более сильные сосательные движения; — утихание рвотного рефлекса	пища в виде пюре	— пюре овощные (например, морковное) или фруктовые (к примеру, банановое); — картофельное пюре — зерновые без глютена (к примеру, рис); — хорошо проваренное и размятое мясо
7–12 мес.	— малыш губами «очищает» ложку; — кусает и жует; — умеет перемещать пищу к зубкам	— растертые или рубленые блюда; — продукты, которые можно брать руками	— хорошо проваренное и прокрученное мясо; — протертые вареные овощи, фрукты; — порезанные на небольшие кусочки сырые овощи и фрукты (банан, дыня); — зерновые (к примеру, пшеница), хлеб

Педагогический прикорм при искусственном вскармливании

Педагогическим прикормом, или естественным, называют методику, при которой нет определенных требований к последовательности ввода продуктов. Малыш просто пробует еду с общего стола очень маленькими порциями.

Сторонники педагогического прикорма считают, что классическая методика (пюре из баночки) не побуждает малыша развивать жевательные навыки, самостоятельно брать пищу и в целом проявлять инициативу.

Однако специалисты предупреждают о возможных негативных сторонах педагогического прикорма:

• ребенку сложно воспринимать маленькую крошку как еду;
• если малыш пробует с общего стола несколько продуктов, то в случае аллергической реакции трудно выявить причину.

Поэтому маме, прежде чем решиться применять педагогический прикорм, необходимо посоветоваться со специалистом, основательно взвесить все «за» и «против», продумать рацион семьи так, чтобы он подходил ребенку.

Примерное меню первого прикорма для малыша на искусственном вскармливании

На фоне введения прикорма число «приемов пищи» постепенно сокращается в среднем до пяти в сутки. Перерыв между ними, как правило, составляет около четырех часов. Молочная смесь первое время все еще остается главной пищей малыша. Однако по мере взросления ребенка и расширения рациона смесь в качестве основного кормления присутствует после пробуждения и перед сном. В остальные кормления необходимо предлагать смесь как докорм, если малыш не наелся или отказался от блюда прикорма.

Сайт Союза педиатров России предлагает примерные меню прикорма по месяцам.

Первый продукт прикорма, с которого малыш начинает свое знакомство с миром вкусов, — это либо овощное пюре (кабачок, цветная капуста или брокколи), либо каша (рис, кукуруза, гречка).

Прикорм при искусственном вскармливании с овощами рекомендуется, если у ребенка излишняя масса тела и частный запор. Когда объем пюре достигнет 100 г, можно добавить капельку растительного масла.

Если ребенок здоров, и у педиатра нет необходимости корректировать стул и вес малыша, мама может смело начать прикорм и с каши: обязательно из одного вида злака, безмолочной, промышленного производства, без сахара, дополнительно обогащенной минеральными веществами и витаминами. Кашу разводим только смесью, которую получает малыш. Когда объем кашки достигнет 100 г, можно добавить чуть-чуть сливочного масла.

Насколько правильно был выбран прикорм, врач и мама могут понять по тому, как малыш его переносит и как быстро растет.

Список использованной литературы

1. Питание детей первого года: актуальные вопросы и новые тренды. Под редакцией И.Н. Захаровой. 2020 https://remedium.ru/doctor/pediatrics/Pitanie_detey_pervogo_goda_aktualnye_voprosy_i_novye_trendy/
2. С.Г.Макарова. Практические рекомендации по введению прикорма. Педиатрическая фармакология. 2015 https://cyberleninka.ru/article/n/prakticheskie-rekomendatsii-po-vvedeniyu-prikorma/viewer
3. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Москва, 2019. https://minzdrav.midural.ru/uploads/document/4908/optimizatsii-vskarmlivaniya-detej-pervogo-goda-zhizni.pdf
4. А.А. Баранов. Педиатрия. Глава 3. Питание здорового ребенка первого года жизни. Искусственное и смешанное вскармливание. https://medicknow.com/bookstudent/pediatriya-baranov/7.php

В начале осени я как обычно хожу на рыбалку спининговать. Для этого имею все, в том числе и резиновый «комбинезон-заброды». «Заброды» у меня уже старенькие и о ужас… несколько дырочек, которые дают течь!

Ранее я покупал для велосипедных шин набор резиновых заплаток для ремонта шин и резиновых изделий.

На рынке я его купил всего за 1,5$.

В набор входит 20 резиновых заплат, которые с одной стороны имеют липкую поверхность, дополнительно в наборе клей для нанесения на поверхность изделия, которое подлежит заклеиванию.

Велосипедные камеры заклеивает отлично, особенно годится для экспресс-ремонта. Заплатки быстро сохнут и если у вас они в дорожном наборе, то в течении 20-30 минут вы можете устранить проколы шин.

Я же начал отзыв с проблем с «забродами»:

Я выполнил все как сказано на тыльной стороне коробке (инструкция), положил под пресс, выдержал почти 12 часов и отправился на рыбалку. А там беда… течет, правда не так сильно.

Поэтому если вы решите использовать такие заплаты для заклеивания резиновых изделий, то здесь можете получить негативный результат. Наверное все же такие заплаты не подойдут для изделий, которые в дальнейшем будут подвергнуты трению, помещению в воду.

Советы по грудному вскармливанию

Положительный настрой

Одна из главных составляющих успеха – сильное желание женщины кормить своего кроху грудью. Это подтверждают и многие консультанты по грудному вскармливанию: «Если женщина настроена скептически и пессимистично, то какие бы правильные советы мы ни давали и как бы она им ни следовала, ничто не поможет».

Еще во время беременности женщине полезно думать о том, как она будет кормить грудью. Представляйте этот процесс, мечтайте, детализируйте его (как вы подносите малыша к груди, видите его улыбку, его маленькие ручки, которые лежат на вашей груди во время кормления, как кроха берет и начинает сосать грудь).

Старайтесь общаться с мамами детей, которые находятся на грудном вскармливании, читайте специализированную литературу, посвященную этому вопросу. Не слушайте рассказы о «молочных» и «немолочных» женщинах и о вашей якобы «плохой» наследственности, из-за которой вы, ваши племянницы и сестры были на искусственном вскармливании.

Специалисты по грудному вскармливанию говорят, что только 3% женщин не могут выкормить малыша грудью в силу различных эндокринных нарушений или других причин. А 97% женщин просто должны хотеть и верить, не допуская мыслей о невозможности грудного вскармливания. При сформированном желании кормления ни анатомические особенности вашей груди, ни «плохая» наследственность не смогут помешать малышу питаться вашим молоком.

Итак, положительный настрой и поддержка в семье – первые ступеньки к успешному грудному вскармливанию.

Нужно ли обрабатывать грудь перед кормлением?

Несмотря на существовавшие ранее и существующие сейчас представления о необходимости каждый раз мыть грудь перед кормлением, в настоящее время во всем мире принят стандарт, согласно которому мыть грудь и соски до и после кормления не нужно. Это не только бессмысленно, но и вредно, поскольку приводит к смыванию защитной смазки, которая вырабатывается железами, расположенными в области ареолы – вокруг соска.

Смазка защищает соски от пересушивания и травмирования. Кроме того, оказывается, эта смазка похожа по запаху на амниотическую жидкость, в которой пребывал малыш в утробе матери. Если грудь мыть очень часто, то защитный слой смывается, и слизистая соска легко повреждается. Достаточно обычного обмывания груди один-два раза в день прохладной водой без мыла (оно может обладать подсушивающим эффектом или придавать груди незнакомый для малыша запах и спровоцировать его отказ от груди). Это особенно важно в первые дни становления лактации.

Нет также необходимости смазывать соски и ареолы зеленкой или другими дезинфицирующими средствами, так как, помимо подсушивающего эффекта и повышения вероятности трещин, эти препараты уничтожают полезную микрофлору кожи.

Учимся прикладывать

Если кроха правильно приложен к груди, то он высасывает достаточное количество молока, что позволяет ему полноценно расти и развиваться. У мамы при этом хорошо стимулируется лактация и не возникнет проблем с грудью (трещин сосков, лактостаза – застоя молока) и неприятных ощущений.

Поднесите ребенка к груди так, чтобы его голова и тело находились в одной плоскости. Коснитесь соском губ новорожденного, и когда малыш широко раскроет ротик, вложите свою грудь глубоко в рот крохи, прижимая его тело к своему (подносите ребенка к груди, а не грудь к ребенку!). Если малыш правильно приложен к груди, он захватывает ртом не только сосок, но и большую часть ареолы (темного кружка вокруг соска). При этом его подбородок и нос касаются груди, рот широко раскрыт, нижняя губка вывернута наружу, можно увидеть большую часть ареолы над верхней губой, а не под нижней, мама не испытывает боли или других неприятных ощущений в груди. Если вы испытываете боль постоянно (а не только в первые дни налаживания лактации), значит, малыш неправильно приложен к груди: он захватывает только сосок, что делает процедуру кормления очень болезненной и может привести к появлению трещин на соске.

Если у вас не получается правильно прикладывать кроху к груди, вы можете проконсультироваться с детской сестрой или педиатром или пригласить консультанта по грудному вскармливанию.

Можно ли сцеживаться после каждого кормления?

«Спрос рождает предложение» – по такому принципу работает ваша «молочная фабрика». Сцеживание способствует выработке большего количества молока, чем необходимо малышу. Постоянные сцеживания, которые приводят к большей выработке молока, формируют замкнутый круг, заставляя маму тратить впустую силы на бесполезную процедуру.

Также при сцеживании мама избавляется от «заднего», более питательного молока. Малыш недополучает необходимые ему питательные вещества. Кроме того, «заднее» молоко выполняет важную функцию. В нем много лактазы – фермента, расщепляющего молочный сахар из «переднего» молока. Питание только «передним» молоком ведет к большему, чем нужно, поступлению молочного сахара в кишечник. В результате в кишечнике малыша возникает брожение, появляется жидкий стул с зеленью и пеной.

Однако иногда сцеживание необходимо:

• если маме нужно заготовить молоко для кормления ребенка на время, пока она будет отсутствовать;
• если у мамы сильный прилив молока, нагрубание молочных желез при лактостазе (застое молока) или начинающемся мастите (воспалении ткани молочной железы);
• при снижении лактации;
• для сохранения лактации, если в настоящее время есть противопоказания для кормления крохи (прием мамой лекарств, противопоказанных при лактации, болезнь ребенка).

Кормите по требованию

Давайте малышу грудь столько раз, сколько он просит (это и называется кормлением по требованию). Такие рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) были выработаны на основании многолетних наблюдений о возможности сохранения лактации как можно дольше. Эти данные доказали, что эффективной возможностью сохранить свое молоко для малыша в полном объеме длительное время является прикладывание к груди по первому требованию. И не только это – прикладывание к груди по первому требованию является самой действенной мерой профилактики лактостаза и мастита (так как редкие кормления по режиму, кормление по графику приводят к плохому опорожнению груди и застою в ней молока).

Помимо голода, существуют другие факторы беспокойства ребенка (внезапный испуг, боль, ощущение покинутости), поэтому важно давать малышу грудь, когда ему просто необходимо успокоиться и понять, что мама рядом и ничего плохого не произошло.

Некоторое время вы будете прикладывать кроху к груди довольно часто, и будет казаться, что это происходит практически постоянно. Не переживайте: скоро прикладывания станут реже. Через некоторое время у малыша и мамы выработается свой график кормлений – примерно через каждые 2,5-3 часа. Но к любому графику вы и ваш ребенок должны прийти сами, а не потому, что так рекомендовали.

Также важно позволять крохе находиться у груди столько, сколько он захочет, а не прекращать процесс кормления строго через определенное время. Связано это с тем, что дети едят с разной скоростью, и это зависит от множества факторов. Есть малыши, которые сосут мамину грудь активно, а есть те, которые питаются спокойно и размеренно, периодически отдыхая в процессе кормления. Поэтому, чтобы избежать недополучения молока, необходимо предоставить крохе возможность самому регулировать время нахождения у груди.

Ночные кормления

Именно ночные кормления обеспечивают весь дневной запас молока, что регулируется гормоном пролактином. Этот гормон в наибольшем количестве вырабатывается именно в ночное время, обеспечивая запасы молока на весь следующий день. Поэтому ночью ребенка следует кормить также по требованию.

Для облегчения ночных кормлений рекомендуется поставить кроватку крохи рядом с маминой, убрав передний бортик. Это позволит маме, не вставая, брать к себе в постель малыша на время кормления и после его окончания возвращать кроху в кроватку. Каждая мама сама принимает решение о совместном сне с малышом. Однако, стоит учитывать, что если вы крепко спите, то в целях безопасности крохе лучше спать в своей кроватке.

Чем дольше вы будете поддерживать кормление ночью, тем дольше у вас сохранится лактация.

Кроме выработки молока, пролактин обладает обезболивающим действием, принимает участие в иммунных реакциях и ответственен за отсутствие овуляции (выход зрелой яйцеклетки из яичника) в период регулярного кормления грудью без ночных пропусков (до введения прикормов). В норме этот физиологический механизм предотвращает наступление беременности в период кормления грудью (так называемая лактационная аменорея), но этот метод контрацепции считается весьма ненадежным.

Ночные кормления необходимы малышу. Он растет очень быстро, а молоко усваивается довольно быстро. Именно поэтому ваш малыш просит грудь часто и независимо от времени суток.

Достаточно ли ребенку молока?

До 6 месяцев малыш, находящийся на грудном вскармливании, не нуждается ни в чем, кроме грудного молока. В мамином молоке содержится достаточное для крохи количество питательных веществ и жидкости, что позволяет полностью удовлетворить потребности его организма для роста и развития.

Самый простой способ проверить, достаточно ли жидкости получает ребенок, – метод «мокрых пеленок». Первые 3-4 дня после рождения ребенок мочится 5-6 раз, затем количество мочеиспусканий возрастает до 20-25. Показатели ниже 6 мокрых пеленок в сутки говорят об обезвоживании и требуют незамедлительного обращения к врачу-педиатру для установления причины этого состояния и назначения соответствующего лечения.

Допаивание или докармливание малыша возможно только по рекомендации врача-педиатра. Если вам нужно дать ребенку водички (например, 2-3-месячного младенца мучают боли в животе, запор или на дворе жаркое лето) – поите его из чайной ложечки или из бутылочки с сосками, повторяющими форму соска, чтобы оставалось глубокое сосание, как при грудном вскармливании.