Руководство по головокружению

Дата публикации 7 декабря 2020Обновлено 15 февраля 2023

Определение болезни. Причины заболевания

Головокружение (Dizziness) — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, мнимое вращение окружающих предметов или собственного тела, чувство неустойчивости, потеря равновесия, уход почвы из-под ног.

Краткое содержание статьи — в видео:

Головокружения делят на две группы:

  1. Системное (вестибулярное, истинное, вертиго). Всегда происходит из-за поражения вестибулярного анализатора — органа равновесия, который реагирует на изменение положения головы и тела в пространстве. При таком типе головокружения кажется, что перемещается сам человек или предметы окружающей среды.
  2. Несистемное (невестибулярное, неистинное). Не связано с патологией вестибулярного анализатора. В этой группе условно можно выделить несколько подтипов:
  3. предобморочное состояние (ощущение приближения потери сознания);
  4. нарушение равновесия (шаткость, неуверенность в положении стоя);
  5. персистирующее постурально-перцептивное головокружение — ПППГ (лёгкость и пустота в голове, тошнота, дезориентация в пространстве и др). ПППГ часто связано с тревожным расстройством и с чувством страха (ярким примером является страх высоты) [1][24][25].

Причины системного головокружения

Причинами системного головокружения могут быть поражения как периферической части вестибулярного анализатора (лабиринт внутреннего уха или вестибулярный нерв), так и центральных отделов (ствол мозга, мозжечок, головной мозг и связи между данными отделами). Эти области отвечают за взаимосвязь вестибулярной системы со спинным мозгом, глазодвигательными ядрами, мозжечком, корой больших полушарий и тем самым обеспечивают равновесие и ориентировку человека в пространстве.

Среди самых частых причин периферического поражения выделяют:

  • доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ);
  • болезнь Меньера (заболевание внутреннего уха невоспалительного характера);
  • вестибулярный нейронит (воспаление вестибулярного нерва).

Реже встречаются перилимфатическая фистула (патологическое сообщение между пространствами внутреннего и среднего уха), лабиринтит (инфекционное воспаление внутреннего уха), невринома мосто-мозжечкового угла, вестибулярная пароксизмия (раздражение преддверно-улиткового нерва) [2].

Возможные причины поражения центрального отдела вестибулярного анализатора:

  • Нарушения кровообращения в артериях вертебро-базилярной системы в виде транзиторных ишемических атак (как правило, обратимых и кратковременных нарушений) и ишемических инсультов, при которых из-за недостатка кислорода гибнет участок головного мозга.
  • Вестибулярная мигрень. Характеризуется внезапным возникновением умеренного или выраженного головокружения, которое сопровождается мигренозной головной болью, имеющей по меньшей мере две из следующих характеристик: односторонняя, пульсирующая, умеренная или выраженная, усиливающаяся при обычной физической нагрузке, сопровождающаяся свето- или звукобоязнью, тошнотой или рвотой [15][16].
  • Кровоизлияния в мозжечок.
  • Реже могут быть рассеянный склероз, новообразования ствола и мозжечка или другие неврологические заболевания.

Причины несистемного головокружения

Предобморочные состояния чаще всего обусловлены артериальной ортостатической гипотензией (резким падением артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное), кардиологической патологией (сердечными аритмиями, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, каротидным стенозом). Также причиной может быть тревога и депрессия, анемии, повышенный или сниженный уровень глюкозы в крови, приём препаратов: гипотензивных, противопаркинсонических, некоторых антибиотиков, антидепрессантов и др.

Нарушение равновесия, неуверенность, шаткость в положении стоя — симптомы одного или нескольких заболеваний, часто встречаются у пожилых людей. Возрастные изменения и различные болезни поражают системы, которые отвечают за равновесие, что проявляется хроническим головокружением. Факторов риска достаточно много: сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, артрит, диабет, обморок, тревога, депрессия, употребление алкоголя, курение и приём определённых препаратов. Именно поэтому данный вид головокружения можно считать следствием мультисистемного поражения.

Причиной персистирующего постурально-перцептивного головокружения (ПППГ) может стать перенесённое заболевание, которое сопровождалось выраженным головокружением, расстройством равновесия острого или хронического характера: ДППГ, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, вестибулярная мигрень, панические атаки, сотрясение головного мозга и др.) [6]. Усилить симптомы могут различные факторы внешней среды: движущиеся предметы, толпа, открытое пространство и др. При ПППГ, как правило, не выявляется какая-либо патология, то есть физически человек здоров, а головокружение возникает из-за тревожного расстройства [26].

Распространённость

Головокружение является одним из наиболее частых симптомов, с которыми пациенты обращаются к врачам. Распространённость в течение жизни составляет от 20 % до 30 % [27]. Около 8 % людей хоть раз в жизни испытывали проявления системного головокружения. В США примерно 5 % посещений клиник и 4 % обращений в отделение неотложной помощи вызвано жалобами на головокружение. То есть ежегодно в США по этому поводу в медицинские учреждения обращается 10 млн человек.

Согласно исследованиям, головокружения у амбулаторных пациентов редко связаны с опасными причинами: например, нарушение мозгового кровообращения встречается только в 6 % случаев, а аритмия — в 1 %. В отделениях неотложной помощи распределение иное: до 30 % больных с головокружением имеют серьёзные патологии, у 15 % пациентов диагностируют инсульт, транзиторные ишемические атаки, аритмию, острую инфекцию или анемию[1][14].

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы головокружения

Симптомы системного головокружения

В зависимости от типа системного головокружения симптомы могут отличаться:

  • проприоцептивное — ложное ощущение движения собственного тела в пространстве;
  • тактильное или осязательное — чувство движения, зыбкости, неровности опоры под ногами или руками, ощущение раскачивания на волнах, проваливания в пространстве;
  • зрительное — мнимое чувство, что движутся неподвижные предметы [24].

Головокружение, причиной которого является поражение периферического отдела вестибулярного анализатора, как правило, имеет острое начало и выраженный вращательный характер. Иногда оно сопровождается тошнотой и рвотой. Продолжительность приступа при периферическом головокружении обычно не превышает 24 часов.

При поражении центрального отдела вестибулярного анализатора, симптомы головокружения будут менее выраженными, но более продолжительными по времени (несколько дней, недель).

В большинстве случаев жалобы на непрерывное системное головокружение длятся не более двух недель. Важно обращать внимание и на другие симптомы, которые могут сопровождать головокружение, так как они позволяют определить истинную причину состояния.

  • Снижение слуха или появление шума в ушах — чаще говорит о периферическом поражении.
  • Невозможность ходьбы, падения — обычно возникают при центральном поражении.
  • Головная боль, двоение в глазах, односторонняя слабость рук и/или ног, одностороннее онемение лица и/или конечностей, нарушение речи — признаки поражения центральной нервной системы (ЦНС) [4].
  • Нистагм (непроизвольное, быстрое, ритмичное, колебательное движение глаз) — основной признак системного головокружения.

Симптомы несистемного головокружения

Чаще всего мнимое головокружение испытывают пациенты с предобморочными состояниями. Они являются признаком надвигающегося обморока, длятся секунды или минуты, пациент может бледнеть и терять концентрацию внимания. Это состояние обычно возникает, когда человек стоит, если вовремя присесть или лечь, то симптомы проходят.

Нарушение равновесия проявляется неустойчивостью в положении стоя, неуверенностью при ходьбе и ощущением «пьяной» походки.

Персистирующее постурально-перцептивное головокружение (ПППГ, ранее — постуральная фобическая неустойчивость, психогенное головокружение). Характерными жалобами пациентов являются ощущение «лёгкости в голове», «тумана», однако при объективном осмотре может быть не видно нарушений равновесия и координации у пациентов. ПППГ имеет и другие чёткие симптомы: постоянное ощущение покачивания, шаткости, невращательного головокружения, которое длится три и более месяцев с колебанием интенсивности в течение дня. Неприятные ощущения обычно усиливаются при наличии факторов, которые ранее уже вызывали головокружение: посещение общественных мест, магазинов, поездка в транспорте или слежение за двигающимися объектами. Однако головокружение может появляться и при отсутствии провоцирующих факторов [26].

Патогенез головокружения

Равновесие, то есть поддержание человека в пространстве, обеспечивается слаженной деятельностью нескольких систем: вестибулярной, зрительной и проприоцептивной. Сигналы от них поступают в ЦНС (ствол мозга, мозжечок, таламус), преобразуются и возвращаются к мышцам глаз, туловища, конечностей, благодаря чему мы можем фокусировать взгляд и поддерживать равновесие. Соответственно, при повреждении любого отдела вышеперечисленных систем появляется неустойчивость и головокружение.

Вестибулярная система представлена лабиринтом, вестибулярной частью преддверно-улиткового нерва, вестибулярными ядрами и связями этих ядер с другими структурами мозга: мозжечком, глазодвигательными ядрами, вестибулярной зоной коры, двигательными центрами спинного мозга.

Вестибулярная система

 

Лабиринт внутреннего уха находится в костной части височной кости и представлен улиткой, преддверием и тремя полукружными каналами (горизонтальным, задним и передним), находящимися в трёх взаимоперпендикулярных областях. В расширениях преддверия (маточка и мешочек) находится отолитовый аппарат, который воспринимает ускорение в разных плоскостях и информацию о наклонах головы. При повреждении отолитового аппарата отмечается иллюзия линейного движения (проваливания). В полукружных каналах содержатся ампулярные рецепторы, воспринимающие угловые ускорения, поэтому при их повреждении создаётся иллюзия вращения окружающих предметов.

Лабиринт внутреннего уха

 

Основные отделы центральной нервной системы, участвующие в поддержании равновесия:

  • ствол мозга, где находятся вестибулярные ядра и проводящие пути;
  • мозжечок, связанный проводящими путями как с вестибулярным анализатором, так и с глазодвигательной и проприоцептивной системами;
  • таламус, воспринимающий импульсы от всех перечисленных систем;
  • вестибулярная зона коры больших полушарий, где формируется ощущение о положении тела в пространстве и ускорении движений.

Расположение ствола мозга, мозжечка и таламуса

 

Особенностью поражения отделов центральной нервной системы является то, что из-за близкого расположения анатомических структур любой патологический процесс в большинстве своём не ограничивается изолированным головокружением или нарушением равновесия. Поэтому сопутствующие симптомы могут подсказать анатомическое расположение поражения.

Проприоцептивная система — информирует головной мозг о том, в каком положении в пространстве находится организм и в какой позе, сообщает информацию о положении мышц, суставов, связок и расположении ног при ходьбе и стоянии. Соответственно, при патологии в этой системе возникают трудности в ходьбе или при стоянии.

Зрительная система обеспечивает равновесие посредством быстрых или медленных движений глаз. Работа глаз реализуется через взаимодействие с головным мозгом, и при патологическом очаге в нём нарушаются физиологические движения глазных яблок [1][2][7].

Механизмы центральной компенсации. Исследования показали, что состояние пациентов улучшается еще до того, как восстанавливаются функции периферического вестибулярного аппарата. Это объясняется компенсацией со стороны центральной нервной системы [29].

В основе механизмов центральной компенсации лежит принцип нейропластичности, который заключается в способности нервных клеток изменять свою структуру и функции. В случае вестибулярной компенсации подразумевается возмещение утраченных вестибулярных функций другими сенсорными системами, в частности зрительной, проприоцептивной и корковыми отделами ЦНС. Именно активное общение, движение и мобилизация, многообразные вестибулярные стимулы ускоряют вестибулярную компенсацию в отличие от неподвижности и нахождения в тёмном пространстве [30].

Классификация и стадии развития головокружения

В отечественной практике головокружения разделяют на две группы:

  • Системное (вестибулярное, истинное) головокружение, или вертиго.
  • Несистемное головокружение: нарушение равновесия, предобморочное состояние и персистирующее постурально-перцептивное головокружение [22].

Системное головокружение в зависимости от уровня поражения может быть периферическим или центральным.

В Международной классификации заболеваний 10-го пересмотра нарушения вестибулярной функции имеют код H81:

Н81.0 — Болезнь Меньера. Это патология внутреннего уха, при котором увеличивается объём лабиринтной жидкости и внутрилабиринтное давление. Характеризуется периодическими приступами системного головокружения, шумом в ушах и развитием нейросенсорной тугоухости. Чаще всего сначала поражается только одно ухо, но затем примерно у половины пациентов процесс распространяется и на противоположную сторону.

Болезнь Меньера

 

В развитии заболевания выделяются 3 стадии.

  1. Первая стадия характеризуется периодически возникающим шумом в ухе, ощущением заложенности и распирания, преходящей тугоухостью. Между приступами слух может восстанавливаться.
  2. На второй стадии шум в ушах и ощущение заложенности присутствуют постоянно. Приступы головокружения интенсивные, могут возникать ежедневно. Слух между приступами практически не восстанавливается.
  3. Для третьей стадии характерно урежение приступов головокружения, стойкая нейросенсорная тугоухость и постоянное ощущение шаткости и неустойчивости [11][12].

Н81.1 — Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Заболевание, связанное с тем, что отолиты (кристаллы карбоната кальция), которые в норме находятся на отолитовой мембране внутреннего уха, попадают в полукружные каналы внутреннего уха.

Отолиты на мембране внутреннего уха и полукружные каналы

 

Состояние проявляется приступами системного головокружения, которые возникают при изменении положения головы. Чаще головокружение появляется утром после сна или ночью при повороте головы в кровати. Несмотря на большую интенсивность, эпизод головокружения длится меньше минуты, может сопровождаться тошнотой или рвотой. При ДППГ не возникает нарушения слуха, шума или звона в ухе и очаговых неврологических расстройств [8][9].

Н81.2 — Вестибулярный нейронит. Заболевание связано с избирательным воспалением вестибулярного нерва вирусного или инфекционно-аллергического происхождения. Проявляется внезапным и продолжительным приступом системного головокружения, которое сопровождается тошнотой, рвотой и нарушением равновесия. Симптомы могут усиливаться при движениях головы или изменении положения тела. Слух не снижается. Длительность головокружения колеблется от нескольких часов до нескольких суток с сохранением неустойчивости до нескольких недель [10].

Воспаление вестибулярного нерва

 

Н81.3 — Другие периферические головокружения (синдром Лермуайе, головокружение ушное, отогенное или периферическое).

Также головокружения можно разделить на временные и хронические (беспокоят больше месяца) [13].

Осложнения головокружения

Чаще всего развитие осложнений при системных головокружениях связаны с несвоевременной диагностикой и неверной тактикой лечения пациентов.

При рецидивирующих приступах системного головокружения у большинства больных развиваются тревожные расстройства и депрессия, сохраняется длительное ощущение неустойчивости и нарушения равновесия, что часто приводит к развитию персистирующего постурально-перцептивного головокружения. Вероятность его развития возрастает при несвоевременной диагностике и ошибочном предположении, что головокружение вызвано поражением центральной части вестибулярного анализатора (например, из-за инсульта или вертебро-базилярной недостаточности) [1][17].

Нарушение слуха и навязчивый, плохо купируемый шум в ушах характерны для болезни Меньера, особенно на третьей стадии, когда отсутствуют периоды ремиссии. Такие симптомы приводят к ограничению повседневной активности больных, в том числе к нарушению психоэмоционального состояния.

Все цереброваскулярные заболевания, клиника которых связана с появлением головокружения и сопутствующих ему симптомов, могут приводить к инвалидизации больных: стойкие нарушения слуха, преимущественно двусторонние, реже — нарушения равновесия. Риск такого осложнения зависит от локализации и размера очага поражения и своевременности оказания медицинской помощи согласно ведению больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Неспецифическим, но частым осложнением любого вида головокружений могут быть падения и травмы, которые на длительное время обездвиживают пациентов. Особенно важно избегать падений пожилым, так как вероятность переломов с возрастом увеличивается, а скорость восстановления утраченных функций снижается.

Диагностика головокружения

Диагностика головокружения основана прежде всего на сборе жалоб, анамнеза (истории) заболевания и клинического осмотра.

Сбор жалоб и анамнеза

Основные вопросы, которые можно задать пациенту при остром головокружении:

  1. Как и когда началось головокружение.
  2. Как долго оно продолжается.
  3. Какой характер, по мнению больного, носит головокружение (системный, несистемный, предобморочное состояние).
  4. Есть ли определённые факторы, провоцирующие головокружение (повороты головы или туловища, вставание из горизонтального в вертикальное положение, присутствие в многолюдных или шумных местах и пр.).
  5. Сопровождается ли головокружение болью (головной, в груди, в ушах), снижением слуха, шумом в ушах или в голове.
  6. Есть ли сопутствующие симптомы (двоение, нарушение глотания, расстройства речи, слабость в конечностях, тошнота и рвота) [1].

Физикальное обследование

При обследовании пациента прежде всего оценивается наличие и характеристика нистагма, наличие нарушений ходьбы, выполнение координаторных проб и устойчивость в позе Ромберга (стоя со сдвинутыми вместе стопами, с закрытыми глазами и вытянутыми перед собой руками).

Оценка нистагма. Чтобы верно отличить в процессе диагностики перефирическое головокружение от центрального, важно определить характер нистагма. Для этого используются специальные очки Френзеля: в них пациенту трудно зафиксировать взгляд на каком-либо предмете, что позволяет без искажений определить, как именно проявляется нистагм.

Очки Френзеля

 

Дифференциальная диагностика периферического и центрального головокружения:

  • При периферическом происхождении нистагм, как правило, горизонтальный или горизонтальный с вращательными движениями глазных яблок, однонаправленный и направлен в сторону более активного лабиринта. При фиксации взора нистагм уменьшается.
  • В случае центрального происхождения нистагм бывает горизонтальным двунаправленным (левосторонний при взгляде влево и правосторонний при взгляде вправо), вертикальным или вращательным. При фиксации взгляда он может немного уменьшиться, но, как правило, не меняется.

Позиционные пробы проводятся на приёме и помогают определить причину системного головокружения, дифференцировать позиционный нистагм от центрального. Чаще всего проводят пробу Дикса — Холпайка. Больному, который сидит на кушетке, поворачивают голову на 45° в одну сторону и быстро укладывают на кушетку так, чтобы голова оказалась запрокинутой над краем кушетки. Врач при этом следит за появлением нистагма, а пациент сообщает о своем самочувствии. Таким же образом пробу повторяют с поворотом головы в другую сторону.

Проба Дикса — Холпайка

 

При положительном ответе можно выявить самую частую причину истинного головокружения — ДППГ и определить, в каком из полукружных каналов находятся вызывающие головокружение отолиты [18]. При появлении нистагма и головокружения выявляется самая частая локализация отолитов — задний полукружный канал.

Оценка вестибулоокулярного рефлекса (ВОР). В работе вестибулярной системы ВОР имеет важнейшее значение: благодаря ему человек может удерживать объект наблюдения в поле зрения при различных движениях головы. Это возможно за счёт того, что при повороте головы в сторону глаза совершают одинаковое по амплитуде и скорости движение в противоположную сторону.

Оценку ВОР проводят с помощью теста поворота головы (проба Хальмаги — Кертойза): пациента просят зафиксировать взгляд на объекте (например, на носу врача), затем врач обхватывает руками голову пациента в височных областях и резко поворачивает голову пациента вправо и влево на 10-20°.

В норме при повороте головы взгляд остается зафиксирован на объекте. То же самое наблюдается при поражении центральной части вестибулярного анализатора. При поражении периферического отдела при повороте головы глаза сначала перемещаются в сторону поворота, после чего взгляд снова фиксируется на объекте.

Проба Хальмаги — Кертойза

 

Маршевая проба (тест Фукуды). Для проведения теста пациент закрывает глаза, вытягивает руки вперед и начинает шагать на месте, высоко поднимая колени. После 50 шагов врач оценивает, насколько пациент отклонился от первоначального положения, в норме угол отклонения не должен превышать 30-45°. Если есть одностороннее периферическое повреждение, пациент поворачивается в сторону поражённого лабиринта. В случае поражения центрального отдела наблюдается нарушение координации, отклонение в разные стороны, иногда пациент падает или поворачивается в сторону патологического процесса при поражении мозжечка [28].

Постуральные рефлексы, благодаря которым возможно сохранять устойчивое положение тела, исследуют путём аккуратного подталкивания пациента в верхнюю часть туловища. Врач при этом находится за спиной, чтобы пациент не видел, когда и в каком направлении его толкнут. При вестибулярных нарушениях возможна неустойчивость, но в целом человек сохраняет позу.

Оценка походки (с открытыми, а затем закрытыми глазами). При наблюдении за походкой пациента часто диагностируется нарушение равновесия. Многие заболевания периферической и центральной нервной системы сопровождаются типичными изменениями походки, но у большинства пациентов с вестибулярными нарушениями она не нарушена, за исключением острой стадии заболевания.

Ортостатическая проба подразумевает измерение артериального давления в положении лежа, сразу после перехода в вертикальное положение и затем в течение следующих трёх минут. Пробу считают положительной, если систолическое артериальное давление снижается на 20 мм рт. ст. и более либо диастолическое давление снижается на 10 мм рт. ст. и более. Метод позволяет выявить предобморочные состояния, связанные с ортостатической гипертензией.

Инструментальное обследование

В большинстве случаев данных подробного опроса, анализа жалоб и осмотра больного достаточно для постановки диагноза. Инструментальные методы необходимы в случае подозрения на центральное поражение вестибулярного анализатора и при наличии сопутствующих заболеваний (например, перенесённых ранее острых нарушений мозгового кровообращения, наличия в прошлом или настоящем объёмных образований или сосудистых аномалий).

Необходимость в проведении компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ/МРТ) может возникнуть в случае обнаружения объективных данных, требующих дообследования. Например, вертикальный нистагм, разнонаправленный, бьющий вниз или вверх может говорить о повреждении стволовых структур мозга или мозжечка [1].

Чаще всего при проведении КТ и МРТ можно диагностировать церебральный инфаркт, кровоизлияние в головной мозг, рассеянный склероз, опухоли ствола мозга и мосто-мозжечкового угла, аномалии и другие заболевания, сопровождающиеся головокружением.

Ультразвуковое исследование артерий экстракраниальных и интракраниальных отделов показано, если подозревается цереброваскулярное заболевание при соответствующем анамнезе и наличии факторов риска (артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, гиперхолестеринемии, наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям, перенесённых ранее острых сердечно-сосудистых заболеваний).

При головокружениях, которые сопровождаются шумом в ухе или снижением слуха, показано проведение тональной пороговой аудиометрии для определения слуховой чувствительности к звукам разной частоты. Во время проведения этого обследования сравнивается слуховой порог костной и воздушной проводимости, и при выявлении отклонений от нормы определяют вероятную причину (серная пробка, отосклероз, лабиринтит, болезнь Меньера и др.).

Проведение кардиологического обследования (ЭКГ, ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование) показано при подозрении на кардиогенную причину головокружений [5][8].

Стабилография — исследование равновесия с помощью подвижной платформы. С помощью этого метода можно количественно оценить непроизвольные постуральные рефлексы, благодаря которым человек не падает, а также определить, какую роль в поддержании равновесия играет информация от различных органов чувств.

Лечение головокружения

Лечение головокружения — достаточно трудная задача, так как оно может быть вызвано различными заболеваниями. Чаще всего головокружение имеет благоприятное течение, и симптомы проходят самостоятельно.

Лечение системного головокружения

Общие принципы лечения

Пациентов с острым системным головокружением, особенно если оно возникло впервые в жизни, экстренно госпитализируют в неврологические, реже — в терапевтические отделения. Сначала проводится симптоматическое лечение, направленное на купирование острого приступа головокружения, но в дальнейшем проводится физическая реабилитация больного и восстановление компенсации вестибулярной функции.

Чтобы купировать острый приступ головокружения, необходимо:

  • Обеспечить пациенту покой, поскольку состояние может ухудшаться даже при движении и поворотах головы.
  • Использовать противорвотные средства и вестибулярные супрессанты, которые подавляют активность вестибулярных нейронов. При системном головокружении препаратом выбора является антигистаминный препарат дименгидринат (Драмина), который тормозит активность центральных вестибулярных структур в дозе 50-100 мг. Также можно применять метоклопрамид и бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам), которые уменьшают головокружение и связанную с ним тошноту и рвоту. Однако длительность использования этих препаратов не должна превышать трёх дней, поскольку они замедляют восстановление вестибулярной функции [1][19].

Физическая реабилитация. В физической реабилитации основное место занимает вестибулярная гимнастика, включающая большое количество упражнений на движение глаз, головы, тренировку походки. Она особенно эффективна в случае периферических повреждений вестибулярного анализатора, однако и при центральных повреждениях вестибулярная гимнастика остается показанной, так как помогает пациенту отчасти приспособиться к имеющимся нарушениям.

Чем раньше начата вестибулярная гимнастика (как можно раньше после купирования острого головокружения), тем скорее восстановится повседневная активность и работоспособность пациента. Длительность вестибулярной гимнастики определяется индивидуально для каждого пациента и продолжается вплоть до полного исчезновения головокружения.

Эффективность гимнастики можно повысить с помощью методов биологической обратной связи, в частности с помощью стабилометрической платформы. Преимуществами использования платформы является возможность одновременной стимуляции зрительного, слухового анализаторов, тренировка баланса равновесия, стимуляция поверхностной и глубокой чувствительности с объективизацией данных эффективности реабилитационного процесса.

Медикаментозное лечение при системных головокружениях часто является симптоматическим, однако выделяют и средства, которые предположительно ускоряют восстановление вестибулярной функции: бетагистина гидрохлорид [31], пирацетам (ноотропил) [32].

Лечение при различных заболеваниях, проявляющихся системным головокружением

Основу лечения доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения составляют специальные упражнения и лечебные манёвры. В зависимости от локализации отолитов в том или ином полукружном канале, проводится соответствующий лечебный манёвр:

  • при отолитиазе заднего полукружного канала — манёвр Эпли (чаще) или манёвр Семонта;
  • при отолитиазе горизонтального полукружного канала — манёвр Лемперта или манёвр Гуфони;
  • при отолитиазе переднего полукружного канала применяется также маневр Эпли или маневр с глубоким запрокидыванием головы [19].

Манёвр Эпли

 

Манёвр Семонта

 

Манёвр Лемперта

 

Маневр Гуфони

 

Чаще всего при верной диагностике и правильном выполнении маневра эффективность лечения очень высока и не требует дополнительного медикаментозного назначения. В ряде случаев после однократного проведения манёвра головокружение регрессирует уже на приёме у врача. Реже, при стойком отолитиазе, больному рекомендуют самостоятельно выполнять гимнастику (например, гимнастику Брандта — Дароффа), которая выполняется до стойкого отсутствия головокружений.

Гимнастика Брандта — Дароффа

 

В случае вестибулярного нейронита кроме симптоматического использования супрессантов (антихолинергических, антигистаминных препаратов или бензодиазепинов) и регулярного проведения вестибулярной гимнастики назначают глюкокортикостероиды в остром периоде (первые трое суток), начиная с 1 мг/кг (на примере преднизолона) с последующим постепенным снижением дозировки.

При болезни Меньера целью является не только устранение головокружений, но и предотвращение снижения слуха. Важно соблюдение бессолевой диеты для профилактики приступов, купирование приступа вестибулярными супрессантами и длительный приём бетагистина в дозе 48 мг/сут (от нескольких недель до нескольких месяцев), эффективность которого доказана в нескольких исследованиях [23]. Если консервативное лечение не помогает, может быть показано хирургическое лечение с введением местно гентамицина, кортикостероидов, с пересечением вестибулярной порции вестибуло-кохлеарного нерва.

Лечение центрального системного головокружения также зависит от причины. Если это цереброваскулярные заболевания, то лечение назначается согласно рекомендациям по ведению пациентов при ишемическом инсульте или кровоизлиянии в мозг. Это лечение направлено на раннюю реабилитацию основных неврологических дефицитов (двигательных, речевых и др.) и вторичную профилактику в виде контроля сердечно-сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, ожирение, нарушения ритма сердца).

Если причина головокружения — объёмное образование или рассеянный склероз, то тактика ведения больного соответствует стандартам лечения данных заболеваний с применением хирургических технологий, динамического ведения пациентов и применения препаратов, направленных на замедление развития патологического процесса (например, в случае рассеянного склероза).

Лечение несистемного головокружения

При наличии несистемного головокружения, особенно при диагностике персистирующего постурально-перцептивного головокружения, основными методами лечения являются вестибулярная гимнастика, антидепрессанты (преимущественно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС) и когнитивно-поведенческая терапия, направленная на объяснение причин заболевания и убеждение пациента в отсутствии органических заболеваний [20][21].

Междисциплинарный подход

Головокружение — это многофакторное заболевание, поэтому для диагностики, лечения и профилактики часто требуется междисциплинарный подход, например:

  • При патологии внутреннего уха лечением и профилактикой занимается врач-оториноларинголог.
  • При подозрении на несистемное головокружение требуется исключить патологии внутренних органов, в частности кардиологических, эндокринологических и системных заболеваний.
  • При обнаружении объёмных образований, являющихся причиной возникновения головокружения, решение вопроса о хирургическом вмешательстве лежит на нейрохирургической помощи.

Прогноз. Профилактика

Прогноз заболеваний, связанных с возникновением головокружения, может быть различным. Он зависит от причины заболевания, своевременной диагностики и лечения.

Однократные приступы системного головокружения, связанные с периферическими вестибулопатиями (ДППГ, вестибулярный нейронит), чаще всего заканчиваются благоприятно и в дальнейшем могут не иметь рецидивов (особенно вестибулярный нейронит). При рецидивирующем течении (чаще ДППГ), неверной диагностике и появлении страхов пациентов об опасности перенесённого заболевания могут развиваться тревожные расстройства, снижающие качество жизни больных.

Течение болезни Меньера прогрессивное, и вероятность развития на последней стадии снижения слуха высока, поэтому верное купирование приступов и профилактика новых помогают достичь ремиссии заболевания.

Прогноз цереброваскулярных патологий зависит от локализации и выраженности поражений. Риск инвалидизации высокий, поэтому ранняя реабилитация и вторичная профилактика снижают тяжесть произошедшего эпизода и уменьшают вероятность повторных.

Все варианты несистемного головокружения, их течение и развитие осложнений зависят от выявления причины и коррекции состояний, которые их вызвали [2][3][11].

Основой профилактики головокружений является своевременная диагностика и контроль провоцирующих факторов. В случае периферических головокружений главное снизить вероятность рецидивов (ДППГ, болезни Меньера) и провести вестибулярную реабилитацию.

Профилактикой центрального головокружения могут являться контроль сердечно-сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, избыточная масса тела) и диагностика заболеваний на ранних стадиях развития (рассеянный склероз, объёмные новообразования).

Профилактика несистемных головокружений в большинстве требует своевременного выявления сопутствующих заболеваний (ортостатической гипотензии, полинейропатии, нейродегенеративных болезней) и верной тактики их лечения смежными специалистами (кардиологами, эндокринологами, психиатрами и др.).

Отдельно стоит выделить профилактику ПППГ. Верная постановка диагноза первичного головокружения, снижение уровня тревожности у пациентов по поводу их первоначального диагноза, разъяснение доброкачественности большинства заболеваний, связанных с головокружениями, снижает вероятность развития психогенного головокружения.

Источник

Оглавление

Ключевые слова

головокружение

головокружение системное

головокружение вестибулярное

вестибулярный нейронит

отоневрологическое обследование

вестибулометрия

постурография

стабилография

тест Дикса-Холпайка

вестибулярная реабилитация

Список сокращений

АСТ — аспартатаминотрансфераза

БДУ — без дополнительных уточнений

ВНГ — видеонистагмография

ДППГ — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ЭНГ — электронистагмография

HIT – Head-impulse test

HST – Head-shake test

HTT – Head-thrust test

Ny – нистагм

Sp – спонтанный

Термины и определения

Головокружение
— ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве,
кажущееся вращение окружающих предметов или собственного тела, ощущение
неустойчивости, потеря равновесия, уход почвы из-под ног.

Вестибулометрия — комплекс тестов, проводимых с целью выяснения функционального состояние и уровня поражения вестибулярного анализатора.

Вестибулярная реабилитация – специально
разработанный комплекс мероприятий, направленных на скорейшее
восстановление нормальной работы вестибулярного аппарата, на улучшение
устойчивости и равновесия, предотвращение падений, уменьшение
субъективных ощущений головокружения и чрезмерной зависимости от
зрительных и соматосенсорных стимулов, восстановление координации
движений, а также снижение тревоги, обусловленной заболеванием
вестибулярной системы.

Вестибулярный нейронит – избирательное поражение
преддверного ганглия (ганглий Скарпы) (вестибулярного нерва),
предположительно имеющее воспалительный генез и проявляющееся острым
эпизодом интенсивного головокружения, длящегося от 2-3 ч до нескольких
дней, сопровождающимся расстройством равновесия при сохранном слухе.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)
– заболевание, характеризующееся приступами головокружения,
возникающего при перемене положения головы, и обусловленное, вероятно,
проникновением отолитовых частиц в полукружные канала внутреннего уха

Постурография — общий термин для методик оценки способности человека управлять позой тела.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего
положения в пространстве, кажущееся вращение окружающих предметов или
собственного тела, ощущение неустойчивости, потеря равновесия, уход
почвы из-под ног.

1.2 Этиология и патогенез

Головокружение развивается в результате дисбаланса сенсорной
информации, поступающей от основных афферентных систем, обеспечивающих
пространственную ориентацию – вестибулярной, зрительной и
проприоцептивной. Большое значение имеют также нарушения центральной
обработки информации и эфферентного звена двигательного акта. Считается,
что приступ головокружения в основном обусловлен изменением
функциональных взаимосвязей между симпатической и парасимпатической
нервной системами в сторону преобладания функции парасимпатической
системы. Эти изменения сопровождаются сосудодвигательными нарушениями во
внутреннем ухе с повышением проницаемости стенок сосудов и последующим
увеличением количества эндолимфы в вестибулярном аппарате. Известно, что
системное (вестибулярное, истинное) головокружение связано с
раздражением определенных участков вестибулярного анализатора и в
зависимости от уровня поражения бывает периферическим и центральным.
Периферическое вестибулярное головокружение (vertigo) возникает при
поражении сенсорных элементов ампулярного аппарата и преддверия,
вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга.
Периферическое вестибулярное головокружение – это головокружение
приступообразного характера различной интенсивности (от слабых до бурных
атак). При остром начале пациенты ощущают движение предметов в сторону
больного уха, в эту же сторону направлен и нистагм, в стадии угнетения –
в противоположную сторону. Продолжительность приступов может колебаться
от минут до нескольких часов, недель, месяцев. Периферическое
головокружение всегда сопровождается спонтанным нистагмом – клоническим,
горизонтальным или горизонтально-ротаторным, разной интенсивности,
степени, ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в
сторону медленного компонента. Отмечается положительное влияние поворота
головы (в сторону медленного компонента нистагма). Как правило,
периферическое вестибулярное головокружение – процесс односторонний и
сопровождается нарушением слуховой функции на пораженной стороне.

Наиболее известна классификация, предложенная G. R. Holt и J. R.
Thomas в 1980. Согласно данной классификации, к этиологическим факторам
относятся:

1) заболевания среднего и внутреннего уха воспалительного и невоспалительного характера;

2) заболевания центральной нервной системы;

3) поражения органов шеи, в том числе дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника;

4) метаболические и гематологические причины;

5) нарушения, вызванные лекарственными веществами;

6) инфекционные поражения;

7) кардиогенные расстройства;

8) прочие причины.

1.3 Эпидемиология

Около трети пациентов, обращающихся к оториноларингологам, отмечают
различные типы головокружения. Среди причин обращения к врачам разных
специальностей головокружение составляет 3–4%. В Российской Федерации
число больных с кохлеовестибулярными нарушениями составляет 13—14
человек на 10 тыс. населения [7]. По данным Yardley L., при опросе более
20 тыс. человек в возрасте от 18 до 64 лет, проведенном в 1998 г.,
выяснилось, что за последний месяц более 20% испытали головокружение, из
них свыше 30% страдают головокружением на протяжении более 5 лет [21].
При опросе 1000 человек старше 65 лет о наличии головокружения сообщили
30% респондентов [15].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Нарушения вестибулярной функции (H81):

Н81.0 — Болезнь Меньера:

Н81.1 — Доброкачественное пароксизмальное головокружение;

Н81.2 — Вестибулярный нейронит;

Н81.3 — Другие периферические головокружения (Синдром Лермуайе Головокружение: ушное, отогенное, периферическое БДУ)

1.5 Классификация

Головокружение:

  1. Невестибулярное;

  2. Вестибулярное:

    1. Центральное;

    2. Периферическое:

      1. Со слуховыми нарушениями;

      2. Без слуховых нарушений.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

При остром начале пациенты, как правило, ощущают движение
предметов в сторону больного уха, в эту же сторону направлен и нистагм, в
стадии угнетения – в противоположную сторону. Продолжительность
приступов может колебаться от минут до нескольких часов, недель, месяцев
(табл. 1). Отмечается положительное влияние поворота (наклона) головы
(в сторону медленного компонента нистагма). Как правило, периферическое
вестибулярное головокружение – процесс односторонний и сопровождается
нарушением слуховой функции на пораженной стороне.

Периферическое вестибулярное головокружение обычно интесивнее,
чем центральное, и сопровождается вегетативными проявлениями (тошнотой,
рвотой, побледнением, потливостью и др.).

Жалобы на «прыгающее» зрение при ходьбе (осциллопсия — иллюзия
колебания неподвижных предметов) свидетельствует о двустороннем
угнетении функции периферического отдела вестибулярного анализатора
(вестибулярных аппаратов).

Ощущение продолжения движения при торможении или ощущение
избыточного заноса при повороте транспортного средства характерны для
отолитового синдрома.

Для каждого заболевания, сопровождающегося периферическим
вестибулярным головокружением, характерны провоцирующие эпизод
головокружения факторы (табл. 2) и клинические отличия (табл. 3).

Таблица 1 — Продолжительность головокружения при различных заболеваниях [5].

Продолжительность головокружения

Предполагаемый диагноз

Секунды

Вестибулярные пароксизмы, сердечная аритмия, ДППГ

Несколько минут

Транзиторные ишемические атаки, панические атаки, мигрень

20 минут или несколько часов

Приступы болезни Меньера, мигрень

Дни или недели

Вестибулярный неврит, стволомозговой или мозжечковый инсульт или демиелинизация, мигрень

Постоянное головокружение

Стойкий неврологический дефицит, двустороннее вестибулярное выпадение, хроническая интоксикация, психогенное головокружение

На природу головокружения указывают и провоцирующие вестибулярную атаку факторы [5].

Таблица 2 — Факторы, провоцирующие головокружение.

Триггеры (пусковые механизмы) головокружения

Предполагаемый диагноз

Изменение положения головы (запрокидывание головы, поворот в кровати)

ДППГ, другое позиционное головокружение

Менструация, нарушения сна

Мигрень

Нахождение в лифте или другом закрытом пространстве, в скоплении людей, на высоте, выход из дома

Панические атаки

Громкие звуки, подъем тяжестей, чихание, сморкание, езда в лифте, перелет в самолете, проба Вальсальвы

Фистульный синдром

Таблица 3 — Дифдиагностика периферического головокружения [5]

Диагноз

Отличительные особенности (признаки)

ДППГ

Кратковременные (не более 1 мин) приступы системного головокружения, возникающие при изменении положения тела

Болезнь

Меньера

Эпизоды системного головокружения, сопровождающегося снижением слуха, ощущением распирания и шумом в ухе, тошнотой и рвотой

Вестибулярный нейронит

Острое системное головокружение, протекающее без нарушения слуха. Возможно после острой респираторной инфекции.

Острый

лабиринтит

Сильнейшее вращательное головокружение, расстройства равновесия и слуха, тошноты и рвоты на фоне инфекций и отитов

Инфаркт

лабиринта

Острое системное головокружение, часто в сочетании с острой односторонней глухотой и шумом в ухе

Перилимфатическая фистула

Различной степени выраженности головокружение и расстройства слуха
(до глухоты). Начинается после травмы, при хроническом отите. Могут
провоцироваться изменениями давления или громкими звуками.

Аутоиммунные заболевания внутреннего уха

Преимущественно вестибулярное прогрессирующее головокружение с
двусторонним снижением слуха и другими признаками аутоиммунного
заболевания.

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендовано при проведении общего осмотра оценивать;

    1. спонтанный нистагм;

    2. спонтанное отклонение рук и туловища;

    3. оптокинетический нистагм;

    4. плавное слежение

    5. тест саккад;

    6. восприятие субъективной вертикали;

    7. фистульную пробу.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

  • Рекомендовано при проведении общего осмотра оценивать функцию статического равновесия и динамического равновесия.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии:

    • проба Ромберга;

    • проба Бабинского-Вейля;

    • шаговый тест Унтербергера/Фукуды;

    • проба Циммермана;

    • проба «отолитовой» походки.

  • Рекомендовано при проведении общего осмотра выполнить позиционные пробы

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: позиционную пробу необходимо провести с обеих сторон. Если
результат проб сомнительный, пациента направляют на иные обследования
(МРТ головного мозга, КТ шейного отдела позвоночника,
электронистагмографию).

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано выполнять следующие общеклинические обследования для исключения сопутствующих и выявления фоновых заболеваний:

  1. Клинический анализ крови;

  2. Биохимический анализ крови: уровень глюкозы крови, железа сыворотки крови, АСТ, триглицеридов, липопротеинов, холестерина;

  3. Общий анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано проведение электронистагмографической или
    видеоокулографической записи калорического и вращательного и иных
    тестов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: предпочтение следует отдавать ВНГ с
функцией сохранения записи – методе незаменимом при невозможности
регистрации нистагма, в том числе на ЭНГ.

  • Рекомендовано проведение постурографии (стабилографии).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: для дифференциальной диагностики
различных нарушений функции равновесия следует использовать нагрузочные
функциональные пробы с одновременной постурографией: пробы с
оптокинетической стимуляцией, с максимальным поворотом головы вправо и
влево, с дозированной пороговой вращательной стимуляцией, с фиксацией
взора.

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендовано КТ височных костей и/или МРТ головного мозга и/или внутренних слуховых проходов и мостомозжечковых углов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: необходимо исключение
новообразований (при сопутствующей односторонней сенсоневральной
тугоухости – акустической шванномы), демиелинизирующего процесса,
нейровазального конфликта, структурных изменений височных костей
приобретённого и врождённого характера.

  • Рекомендовано выполнение Head-thrust test (HTT) / Head-impulse test (HIT) и Head-shake test (HST).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: метод исследования следует использовать с осторожностью у больных с заболеваниями области шейного отдела позвоночника.

  • Рекомендованы консультации неврологом, терапевтом, офтальмологом, эндокринологом, психиатром.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

  • Рекомендуется подкожного введение атропина (1 мл 0,1% р-ра) или платифиллина (1 мл 0,2% р-ра).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III).

Комментарии: применяются для
купирования приступа острого вестибулярного головокружения за счет
блокирования афферентной импульсации раздраженного лабиринта [10].

  • Рекомендуется использование дименгидринат (50-100 мг 2-3 раза в
    сутки), дифенгидрамин (25-50 мг внутрь 3-4 раза в сутки или 10-50 мг
    внуримышечно), меклозин (25-100 мг/сут в виде таблеток для
    разжевывания).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III).

Комментарии: вестибулярные блокаторы
центрального действия, а именно H1-блокаторов, проникающих через
гематоэнцефалический барьер, используются в первые 2-3 суток заболевания
[20].

  • Рекомендуется использование лоразепам в дозе 1 мг (может использоваться сублингвально); диазепам 10 мг (2,0) в/м.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III).

Комментарии: Использование средств, обладающих седативным эффектом, возможно в первые 2-3 суток острого головокружения [3, 5, 14].

  • Рекомендуется использование бетагистина** по 24 мг 2 раза в день (48 мг – суточная доза) в течение 2-3 месяцев и более

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I) [12].

  • Не рекомендуется использование медикаментозного лечения при ДППГ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III).

Комментарии: при необходимости на время выполнения лечебных манипуляций назначают вестибулярные супрессанты [13, 16].

3.2 Хирургическое лечение

  • Не рекомендуется хирургическое лечение.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств III).

Комментарии: При ДППГ ломбировка пораженного
полукружного канала костной стружкой показано в случае неэффективности
лечебных маневров (0,5-2% случаев ДППГ). При неэффективности
консервативного лечения при иных причинах периферического вестибулярного
головокружения возможно выполнение:

  1. Селективной нейроэктомии вестибулярных нервов;

  2. Лабиринтэктомии;

  3. Лазеродеструкции лабиринта [13, 14, 16, 18].

4. Реабилитация

  • Рекомендовано проводить вестибулярную реабилитацию

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств III).

Комментарии: обязательна коррекция тревожного
состояния больного, чувства неуверенности и страха. Предпочтение следует
отдавать вестибулярной реабилитации на специальных установках –
постурографических и стабилографических комплексах, позволяющих
одновременно оценивать эффективность лечения. Необходима активная
реабилитационная стратегия с ранней активацией больного [14].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфической профилактики периферического головокружения не существует.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1.

Выполнена регистрация спонтанных вестибулярных реакций

IV

C

2.

Выполнены вестибулометрические тесты: исследование спонтанных
вестибулярных реакций (спонтанный нистагм, вестибулоокулярный рефлекс,
функция статического динамического равновесия и координации движений) и
битермальная калоризация и вращательные пробы (исследование
вестибулярного анализатора во время приступа ограничивается регистрацией
спонтанных вестибулярных реакций).

IV

C

3.

Не выполнена постурография (стабилография) во время приступа

IV

C

4.

Выполнена магнитно-резонансная томография внутренних слуховых проходов и мостомозжечковых углов и задней черепной ямки

IV

 C

5.

Выполнена компьютерная томография височных костей

IV C

6.

Проведена терапия вестибулярными супрессантами (при отсутствии медицинских противопоказаний)

III

С

7.

Проведена терапия бетагистином* (при доброкачественном
пароксизмальном позиционном головокружении только с случае сохранения
неустойчивости после успешных манёвров и при отсутствии медицинских
противопоказаний)

I

А

8.

Выполнены лечебные манёвры (при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении)

III

С

9.

Выполнена вестибулярная реабилитация (при доброкачественном
пароксизмальном позиционном головокружении только с случае сохранения
неустойчивости после успешных манёвров)

III

С

Список литературы

  1. Оториноларингология. Национальное руководство (под ред. В. Т. Пальчуна). – М., «ГЭОТАР-Медиа» – 2008. – с. 149-162.

  2. Алексеева Н.С., Кириченко И.М. Головокружение и периферический
    ишемический кохлеовестибулярный синдром, обусловленный недостаточностью
    кровоснабжения в вертебрально-базилярной системе // Вестн.
    оторинолар.-2006-№2.-С.15-19.

  3. Бертон Мартин Дж. Головокружение: особенности диагностики и лечения. // Лечащий врач. – 1999. — № 4. – с. 58-60.

  4. Благовещенская Н. С. Отоневрологические симптомы и синдромы. — М.: Медицина, 1990, 432 с.

  5. Бронштейн А., Лемперт Т. Головокружение. Перевод с англ. Гузь Е.В. / Под ред. В. А. Парфёнова. ГЭОТАР-Медиа. – 2010. – 216 с.

  6. Гехт А. Б. Головокружение при сосудистых заболеваниях ЦНС // Мат-лы
    науч. симпозиума «Головокружение. Современные подходы к решению
    проблемы». – М., 2001. – С. 10-13.

  7. Гринчук В. И. Головокружение и проблемы оториноларингологии.
    Материалы научно-практической конференции «Головокружение: современные
    аспекты диагностики и терапии». М 1999; 2—7.

  8. Зайцева О. В. Вестибулометрия. // Оториноларингология. Национальное
    руководство (под ред. В. Т. Пальчуна). Краткое издание. – М.,
    «ГЭОТАР-Медиа» – 2012. – с. – 107-118.

  9. Лиленко С.В. Нистагмометрия в оценке эффективности терапии
    лабиринтных расстройств. Эффективная фармакотерапия. Пульмонология и
    оториноларингология. 2011; 3: 10-14.

  10. Солдатов И. Б. Оториноларингология. Москва. – 2000. – 472 с..

  11. Шеремет А. С. Головокружение как признак поражения вестибулярного
    анализатора. // Consilium medicum. Приложение “Головокружение”. – 2001. –
    с. 3-9.

  12. Della Pepa C, Guidetti G, Eandi M. Betahistine in the treatment of
    vertiginous syndromes: a meta-analysis. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2006
    Aug; 26 (4): 208-15.

  13. Brandt T., Daroff R.B. Physical Therapy for Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Arch Otolaryngol 1980; 106: 484

  14. Brandt T., Dieterich .M. Vertigo and dizziness: common complains. — London: Springer, 2004. — 503 p.

  15. Colledge N. R., Barr-Hamilton R. M. Evaluation of in Vestigation to
    diagnose the cause of dizziness in elderly people: a community based
    comtrolled study. // BMJ – 1996. – N 313. – P. 788-792.

  16. Epley J.M. The Canalith Repositioning Procedure for treatment of
    benign paroxismal positional vertigo. Arch Otolaryngol 1993; 119:
    450-454

  17. Holt G.R., Thomas J.R. // Ear Nose Throat J. – 1980. – Vol. 59. – №9. – P. 339 – 346

  18. Sargent E.W., Bankaitis AE, Hollenbeak CS, Currens JW. Mastoid
    oscillation in canalith reporitioning for paroxysmal positional vertigo.
    Otology and Neurotology 2001; 22: 205-209.

  19. Semont A., Freyss G., Vitte E. Curing the BPPV with a Liberatory Maneuver. Adv Otorhinolaryngol 1988; 42:390-393.

  20. Takeda N., Morita M., Hasegawa S. et al. Neurochemical mechanisms of motion sickness. Am J Otolaryngol 1989; 10: 351-359.

  21. Yardley L., Britton J., Lear S., Bird., Luxon L. Relationship between
    balanse system function and agoraphobic avoidance. Behav Res Ther 1998;
    33: 4: 435—439

Приложение А1. Состав рабочей группы

Состав рабочей группы:

Зайцева О. В. к.м.н.

Лиленко С.В. д.м.н., проф.

Свистушкин В.М. д.м.н., проф.

Морозова С.В. д.м.н., проф.

Кириченко И. М. д.м.н.

(все – члены Национальной медицинской Ассоциации оториноларингологов)

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

В качестве основы приняты методические рекомендации «болезнь Меньера»,
рассмотренные и утвержденные на заседании Национальной медицинской
ассоциации оториноларингологов от 1-2 декабря 2014 года.

Целевая
аудитория данных клинических рекомендаций (в соответствии с приказом МЗ
№700н от 07.10.15 «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих
высшее медицинское и фармацевтическое образование»):

Оториноларинголог

Сурдолог-оториноларинголог

Терапевт

Невролог

Психоневролог

Психиатр

Нейрохирург

Врач общей практики (семейный врач)

По мере развития и совершенствования методов диагностики, лечения и
реабилитации пациентов с головокружением (периферическим), появления
новых нормативных актов, развития страховой медицины клинические
рекомендации будут уточняться и дополняться. Учитывая междисциплинарный
характер проблематики головокружения (периферического) целесообразно
обновление рекомендаций по итогам проведения научно-практических
конференций и симпозиумов каждые два года.

Таблица П.1 — Использованные уровни достоверности доказательств

Класс (уровень)

Критерии достоверности

I (A)

Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а
также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных
контролируемых исследований.

II (B)

Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при
которых статистические данные построены на небольшом числе пациентов.

III (C)

Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

IV (D)

Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

Таблица П.2 — Использованные уровни убедительности рекомендаций

Шкала

Степень убедительности доказательств

Соответствующие виды исследований

A

Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению

  • Высококачественный систематический обзор, мета-анализ.

  • Большие рандомизированные клинические исследования с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами.

В

Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение

  • Небольшие рандомизированные клинические исследования с неоднозначными результатами и средней или высокой вероятностью ошибок.

  • Большие проспективные сравнительные, но нерандомизированные исследования.

  • Качественные ретроспективные исследования на больших выборках пациентов с тщательно подобранными группами сравнения.

C

Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств
недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны
с учетом иных обстоятельств

  • Ретроспективные сравнительные исследования.

  • Исследования на ограниченном числе пациентов или на отдельных пациентов без контрольной группы.

  • Личный неформализованный опыт разработчиков.

Приложение А3. Связанные документы

Порядок
оказания медицинской помощи: Приказ Министерства здравоохранения РФ от
12 ноября 2012 г. N 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской
помощи населению по профилю «оториноларингология»;

Приказ от 9 апреля 2015 года N178н «Об утверждении Порядка оказания
медицинской помощи населению по профилю
«сурдология-оториноларингология».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Исключение: ДППГ, вестибулярный нейронит

Приложение В. Информация для пациентов

Информация для пациента

При первом обращении пациента с жалобой на головокружение он должен
быть информирован о важности проведения полноценного диагностического
этапа, так как головокружение может быть проявлением самых разных
заболеваний. Составляется план обследования с привлечением разных
специалистов на основании сбора жалоб и анамнеза заболевания.

После проведения комплексного вестибулологического/отоневрологического и
аудиологического обследования в случае выявления поражения
определенного уровня слуховой системы назначается дополнительные методы
исследования для верификации диагноза. В соответствии с установленной
нозологической формой предлагается план лечения и реабилитации.

Применение методов визуализации (в первую очередь КТ и МРТ, височных
костей и головного мозга) позволяет исключить развитие заболеваний,
требующих лечения у специалистов другого профиля (нейрохирурги,
неврологи).

Результаты обследования и консультаций смежных
специалистов определяют показания к медикаментозному лечению
головокружения. С пациентом оговаривается перспектива лечения и
возможные побочные эффекты.

Рекомендации для пациента, страдающего головокружением:

  1. Убедитесь в том, что на коврах в доме нет складок или неровностей, которые могут привести к падению.
  2. Проверьте, чтобы телефонные провода и провода электроприборов не лежали на полу. Скрутите и уберите их.
  3. Установите поручни безопасности в душе и в ванной. Вешалки для
    полотенец и подставки для мыла не предназначены для того, чтобы
    выдержать вес тела, и могут оторваться, если за них держаться, чтобы не
    упасть.
  4. В душе поставьте стульчик и принимайте душ, сидя. Также, сидя,
    можно причесываться, чистить зубы, бриться или наносить макияж. Для
    этого поставьте зеркала на удобной высоте.
  5. Когда Вам нужно встать из положения лежа, сначала сядьте на кровати
    и посидите 1 — 2 минуты. Затем медленно поднимитесь и потихоньку идите.
  6. Следите за тем, чтобы на лестницах не было ничего, что могло бы
    стать причиной падения. Рекомендуется с двух сторон лестницы установить
    перила. При подъеме и спуске по лестнице пользуйтесь перилами или, по
    крайней мере, опирайтесь о стену. Чтобы края ступеней лестницы были
    более заметными, их можно покрасить в какой-нибудь яркий цвет.
  7. Спите на 1 или даже 2 подушках. Не запрокидывайте голову назад и не
    переворачивайтесь на больную сторону (сторону поражения уточните у
    своего врача, поскольку иногда поражение бывает двусторонним).
  8. Пользуйтесь безопасными лампами, которые позволят вам
    ориентироваться ночью, если Вам потребуется встать. На вашем ночном
    столике также должна быть лампа, которую вы можете зажечь и потушить, не
    вставая с кровати.
  9. Было бы очень хорошо, если бы у Вас был беспроводной телефон,
    который Вы могли бы носить с собой и не вставать, чтобы отвечать на
    звонки. Также продумайте возможность установки автоответчика.
  10. Сознательно выполняйте упражнения для вестибулярной реабилитации.
    Если у Вас возникают какие-либо сомнения по поводу упражнений или данных
    здесь рекомендаций, проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Он
    посоветует вам, как поступить.

13

Источник

vertigoСоставитель: Мария Вартанян.

Практическое руководство по головокружению и основам вестибулологии скомпилированное на основе зарубежных источников врачом-оториноларингологом Марией Вартанян и отоневрологический опросный лист.

Включает следующие темы:

  • Анатомия и патофизиология вестибулярного анализатора.
  • Связи вестибулярного анализатора и симптомы патологии, реализующиеся через них.
  • Вестибулярное обследование.
  • Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.
  • Вестибулярный нейронит.
  • Лабиринтит
  • Болезнь Меньера

«Практическое руководство по головокружению и основам вестибулологии». Скачать, pdf, 1.71 Mb

«Отоневрологический опросный лист». Скачать, pdf, 76 Kb

Источник

Резюме. Головокружение является одной из наиболее частых причин обращения к неврологу. С возрастом частота головокружения возрастает. Первой целью невролога является дифференциация между центральным и периферическим головокружением. Вторым этапом необходимо провести детальный дифференциальный диагноз между нозологиями. Для решения этих задач врачу необходимо провести нейровестибулярное обследование, включающее пробу Хальмаги, тест с встряхиванием головы, тест Фукуда и обязательное проведение позиционных проб. Тактика дальнейшего ведения предполагает адекватную вертиголитическую терапию, лечение основного заболевания и создание плана реабилитации, которая включает в себя как вестибулярную гимнастику и другие нелекарственные методы (биологическая обратная связь, занятия на стабилоплатформе), так и препараты, улучшающие вестибулярную компенсацию. Периферическое головокружение встречается значительно чаще центрального, а самой распространенной причиной вращательного головокружения является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. По разным оценкам, до 85% случаев доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения являются идиопатическими, у 50% наблюдается рецидивирование. В статье приведен клинический случай рецидивирующего доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения с поражением нескольких каналов. Особенностью данного случая является его сочетание с дефицитом витамина D. На сегодняшний день накоплены данные, указывающие на то, что недостаточность и дефицит витамина D не просто коморбидное состояние, часто выявляемое у пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, но, вероятнее всего, фактор развития и рецидивирования доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Однако данные достаточно противоречивы и требуют дальнейшего изучения. Выявление и коррекция метаболических факторов позволят оптимизировать терапию.

Тактика ведения пациента с головокружением на амбулаторном приеме: случай рецидивирующего доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения в сочетании с дефицитом витамина D

Головокружение является причиной обращения к врачу общей практики в 3-5% случаев [1]. Для невролога этот показатель, по разным оценкам, составляет 10-12% [1-3]. С возрастом частота возникновения головокружения возрастает. Среди лиц старше 65 лет жалобы на головокружение и неустойчивость в вертикальном положении выявляются у 30% [1, 4]. Ввиду того, что головокружение может быть синдромом множества различных нозологий, в практике клинициста часто возникает проблема дифференциального диагноза, первым этапом которого является уточнение характера головокружения. Системное головокружение может быть вызвано как поражением периферического отдела вестибулярного анализатора, так и патологией его центрального отдела.

В табл. 1 приведены признаки, по которым можно отличить центральное и периферическое головокружение.

Признаки, по которым можно отличить центральное и периферическое головокружение

Невролог может столкнуться с любой нозологией, сопровождающейся синдромом головокружения. Однако если пациенты с острой и выраженной симптоматикой чаще всего оказываются в неврологических отделениях стационаров, то ведение больных с хроническим головокружением или острым эпизодом с умеренно выраженным синдромом в большинстве случаев является прерогативой неврологов амбулаторного звена. Лечение головокружения можно разделить на несколько стратегических направлений: купирование острого пароксизма головокружения, вестибулярная реабилитация, дифференцированная терапия основного заболевания.

В острый период первоочередной задачей является купирование тошноты и рвоты и уменьшение интенсивности головокружения. Рациональное применение фармпрепаратов основано на нейромедиаторных особенностях вестибулярных путей. В работе вестибулярного анализатора принимают участие несколько нейромедиаторов: гистамин, ацетилхолин, глутамат и гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). Роль каждого из них изучается. Установлено, что гистамин играет важную роль в передаче информации от рецепторов полукружных каналов, в частности опосредованно через гистаминовые Н1- и Н3-рецепторы. Экспериментальные данные позволяют предполагать, что благодаря взаимодействию гистамин- и холинергических систем реализуются вестибуло-вегетативные рефлексы.

Модулирующее действие на гистаминергическую нейротрансмиссию оказывает холинергическая передача. Ацетилхолин является одним из важнейших нейромедиаторов, осуществляющих передачу информации от рецепторов к латеральным вестибулярным ядрам и центральным отделам анализатора. Вестибулярная афферентация в медиальное вестибулярное ядро обеспечивается как глутамат-, так и гистаминергическими путями [4, 5]. Существенную роль в модуляции восходящей импульсации играют ГАМК, серотонин, дофамин. Серотонин опосредует передачу сигналов к рвотному центру, модулирует активность центральных вестибулярных нейронов [4]. Ингибирующее действие на афферентную импульсацию оказывают ГАМК-ергические волокна. В табл. 2 приведены основные препараты для купирования острого приступа головокружения. [2, 4, 6]. Противорвотный эффект можно усилить метоклопрамидом.

Основные препараты для купирования острого приступа головокружения

Перспективным является потенциальное использование Н4-антагонистов гистаминовых рецепторов. На сегодняшний день данная группа препаратов находится на этапе преклинических испытаний. В экспериментах на животных антагонисты Н4-рецепторов продемонстрировали положительный клинический эффект при одностороннем и двустороннем поражении вестибулярного аппарата.

Важнейшим этапом терапии головокружения и нарушений устойчивости является вестибулярная реабилитация. Она включает в себя вестибулярную гимнастику. Ее назначают после купирования острых симптомов (чаще всего с 3-4 дня заболевания) [2, 6, 7]. Положительный эффект показали методики визуальной десенситизации [4], биологической обратной связи (БОС) на стабилоплатформе [7]. На исходы вестибулярной реабилитации влияют различные факторы. Были проведены исследования, указывающие на худшие результаты компенсации у пациентов с тревогой и депрессией. К другим прогностически неблагоприятным для реабилитационного потенциала факторам относят мигрень, полиневропатию, зрительные нарушения [8].

Существуют препараты, ускоряющие вестибулярную реабилитацию. К ним относится бетагистин, улучшающий кровоснабжение лабиринта и обладающий центральным вертиголитическим эффектом, а также пирацетам, блокаторы кальциевых каналов (циннаризин, флунаризин, нимодипин), экстракт гинко билоба [2, 6, 9]. Наибольшей доказательной базой на сегодняшний день обладает применение бетагистина. Этот препарат обладает многоплановым действием. С одной стороны, взаимодействие с H3-рецепторами вестибулярных ядер, ведущее к уменьшению избыточной импульсации и вертиголитическому эффекту. С другой стороны, бетагистин обладает положительным влиянием на микроциркуляцию в бассейне лабиринтной артерии за счет блокировки внутрисосудистых Н1-рецепторов. Это сочетание обуславливает эффективность бетагистина как для периферического головокружения, так и для центральных форм.

Эксперты сходятся во мнении, что эффективной дозой является 48 мг/сут. Целесообразно назначение с первых суток, для улучшения исходов вестибулярной компенсации курс приема должен составлять 2-3 месяца, в случае болезни Меньера длительность приема и суточная дозировка могут быть увеличены (по данным некоторых публикаций до 114-480 мг) [10-14]. Но ключевым этапом лечения является дифференцированная терапия основного заболевания, что требует верификации диагноза, прежде всего с помощью стандартного клинического нейровестибулярного обследования.

Ниже приводится случай из клинической практики.

Пациентка обратилась к неврологу с жалобами на эпизоды вращательного головокружения при повороте в постели. Из анамнеза известно, что на фоне впервые возникшего эпизода головокружения отмечался подъем артериального давления (АД) до 140/90 мм рт. ст. (рабочие цифры АД имеют нормальные значения), к пациентке была вызвана бригада скорой медицинской помощи, назначен Физиотенз (моксонидин), после чего АД снизилось до 116/80 мм рт. ст. Пациентка обратилась к терапевту и была направлена к неврологу с диагнозом «синдром позвоночной артерии».

Неврологический статус: в сознании, адекватна, в месте и времени ориентирована правильно. Менингеальных симптомов нет. Черепные нервы: глазные щели и зрачки симметричные, реакции зрачков на свет прямые и содружественные живые, движение глазных яблок в полном объеме. Диплопии и нистагма нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Дизартрии, дисфагии, диcфонии нет. Глубокие рефлексы оживлены, симметричные. Симптом Россолимо – Вендеровича с двух сторон. Парезов, чувствительных и тазовых нарушений нет. Динамические координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Проба на дисметрию отрицательная. В позе Ромберга выявляется неустойчивость, усиливающаяся при закрывании глаз. Локальный мышечно-тонический синдром в шейном отделе.

Нейровестибулярное обследование: проба Хальмаги – отрицательная.

Shaking-тест – отрицательный; тест Фукуды – отрицательный; проба Дикса – Холпайка – положительная справа; проба Макклюра – Пагнини – отрицательная.

Диагноз: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Отолитиаз правого заднего полукружного канала. Проведен репозицонный маневр Эпли, после чего головокружение регрессировало. В лабораторных анализах выявлена гиперхолестеринемия – 6,86 ммоль/л. Спустя 3 недели пациентка обратилась к неврологу повторно с жалобами на развившееся сутки назад головокружение, возникающее на левом боку, сопровождающееся тошнотой. В неврологическом статусе – без динамики. При нейровестибулярном обследовании определяется нистагм при проведении пробы Дикса – Холпайка (слева). Установлен диагноз: рецидивирующее ДППГ. Отолитиаз левого заднего полукружного канала. Проведен репозиционный маневр Эпли с положительным результатом.

В лабораторных анализах выявлено снижение гидроксивитамина D – 18 нг/мл, что соответствует дефициту. Назначены препараты витамина D в стандартных дозировках.

Спустя 3 месяца пациентка снова обратилась с жалобами на вращательное головокружение при поворотах и вставании с постели, возникшее остро 3 дня назад. Из анамнеза известно, что неустойчивости в последние 3 месяца не наблюдалось. При нейровестибулярном обследовании выявлены положительная проба Дикса – Холпайка слева, положительная проба Макклюра – Пагнини слева.

Установлен диагноз: рецидивирующее ДППГ с частым рецидивированием. Отолитиаз левого заднего полукружного канала. Отолитиаз левого горизонтального канала. Проведен репозиционный маневр Эпли, маневр Лемперта.

Рекомендовано: повторный анализ крови на гидроксивитамин D, консультация эндокринолога для исключения остеопороза.

Обсуждение

ДППГ является по разным оценкам самой частой причиной вращательного головокружения. Чаще всего (до 85% случаев) поражается задний полукружный канал, на втором месте по частоте – поражения горизонтального канала. Симптомы данной патологии при своевременной диагностике эффективно купируются с помощью репозиционных маневров. Для заднего полукружного канала это маневры Эпли и Семонта. Следует отметить, что маневр Эпли обладает более высокой эффективностью, однако маневр Семонта может быть методикой выбора при подозрении на купулолитиаз заднего полукружного канала за счет своего гравитационного элемента. При поражении горизонтального канала используется маневр Гуфони. При высокой частоте рецидивирования целесообразно снабдить пациента рекомендациями по выполнению комплекса вестибулярной гимнастики по Брандту–Дароффу [6]:

Позиция 1

  1. Утром, после сна, сесть на кровать, выпрямив спину.
  2. Затем необходимо лечь на левый (правый) бок с повернутой кверху головой на 45° (для сохранения правильного угла удобно представить стоящего рядом человека на расстоянии 1,5 метров и удержать взгляд на его лице).
  3. Задержаться в таком положении на 30 секунд или пока головокружение не исчезнет.
  4. Вернуться в исходное положение, сидя на кровати.
  5. Затем необходимо лечь на другой бок с повернутой кверху на 45° головой.

Позиция 2

  1. Задержаться в таком положении на 30 секунд.
  2. Вернуться в исходное положение, сидя на кровати.
  3. Повторить описанное упражнение 5 раз.

Однако все эти методики являются симптоматическими мерами, неспособными снизить частоту рецидивирования, составляющую около 50%. На сегодняшний день накоплен материал, свидетельствующий о влиянии недостатка витамина D на частоту возникновения и рецидивирования ДППГ, однако данные зачастую остаются противоречивыми и требуют дальнейшего изучения и оценки. Были опубликованы результаты исследования, продемонстрировавшие снижение частоты рецидивирования при восполнении дефицита витамина D.

Заключение

Головокружение – междисциплинарная клиническая проблема, нередко попадающая в поле зрения не только неврологов, но и терапевтов, врачей общей практики, оториноларингологов и несколько реже – представителей других медицинских специальностей. Значительное количество пациентов с различными формами головокружения, влияние этой симптоматики на качество жизни, возможное ограничение трудоспособности и потенциальная курабельность многих нозологий обуславливают важность данной клинической проблемы и диктуют необходимость дальнейшего совершенствования методик диагностики и лечения. Наиболее распространенной причиной вращательного головокружения является ДППГ. Его симптомы эффективно купируются репозиционными маневрами, однако риск рецидивирования составляет 50%. По данным последних исследований риск рецидивирования ДППГ ассоциирован с дефицитом витамина D, и, соответственно, для снижения риска рецидивирования может быть целесообразным восполнение дефицита витамина D. 

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Автор статьи подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

  1. Практическая неврология: руководство для врачей // Под ред. Кадыкова А. С., Манвелова Л. С., Шведкова В. В. М.: Гэотар-Медиа, 2014. С. 36-52. [Practical neurology: a guide for doctors // Pod red. Kadykova A. S., Manvelova L. S., Shvedkova V. V. M.: Geotar-Media, 2014. Pp. 36-52.]
  2. Алексеева Н. С. Головокружение: отоневрологические аспекты. М.: МЕДпресс-информ, 2014. [Alekseyeva N. S. Dizziness: otoneurological aspects. M.: MEDpress-inform, 2014.]
  3. Степанченко А. В., Петухова Н. А., Трущелев С. А. Головокружение: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. [Stepanchenko A. V., Petukhova N. A., Trushchelev S. A. Dizziness: a guide for doctors. M.: GEOTAR-Media, 2006.]
  4. Бронштейн А. М., Лемперт Т. Головокружение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. [Bronshteyn A. M., Lempert T. Dizziness. M.: GEOTAR-Media, 2010.]
  5. Замерград М. В., Парфенов В. А., Косивцова О. В. Дифференциальный диагноз и лечение вестибулярного головокружения // Медицинский совет. 2012; (4): 48-53. [Zamergrad M. V., Parfenov V. A., Kosivtsova O. V. Differential diagnosis and treatment of vestibular dizziness // Medicinskiy sovet. 2012; 4: 48-53. (In Russ.)]
  6. Замерград М. В., Парфенов В. А., Мельников О. А. Лечение вестибулярного головокружения // Журнал неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. 2008; 108 (11): 86-92. [Zamergrad M. V., Parfenov V. A., Melnikov O. A. Treatment of vestibular dizziness // Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S. S. Korsakova. 2008; 108 (11): 86-92. (In Russ.)]
  7. Luxon L. M. Evaluation and management of the dizzy patient // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2004; 75 (4): 45-52. DOI: 10.1136/jnnp.2004.05528.
  8. Hall C. D., Herdman S. J., Whitney S. L., et al. Vestibular rehabilitation for peripheral vestibular hypofunction: an evidence-based clinical practice guideline // J Neurol Phys Ther. 2016; 40: 124-155.
  9. Uncie H., SirmanMs S., James E. Dizziness: Approach to evaluation and management. // American Family Physician. 2017; 95 (3): 154-162.
  10. Парфенов В. А., Антоненко Л. М. Лечение и реабилитация основных заболеваний, проявляющихся вестибулярным головокружением // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015; 7 (2): 56-60. [Parfenov V. A., Antonenko L. M. Major diseases manifesting by vestibular vertigo: Treatment and rehabilitation // Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2015; 7 (2): 56-60.] DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2015-2-56-60.
  11. Антоненко Л. М., Бестужева Н. В., Парфенов В. А. Диагностика и лечение головокружения в амбулаторной практике // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015; (1): 55-60. [Antonenko L. M., Bestuzheva N. V., Parfenov V. A. Diagnosis and treatment of dizziness in outpatient practice // Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2015; (1): 55-60. (In Russ.] DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2015-1-55-60.
  12. Silberstein S. D. Practice parameter: Evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): Report of the Quality Standarts Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology. 2000; 55: 754-776. https://doi.org/10.1212/wnl.55.6.754.
  13. Celebisoy N., Gökçay F., Karahan C., Bilgen C., Kirazl? T., Karapolat H., Köse T. Acetazolamide in vestibular migraine prophylaxis: a retrospective study // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2016; 273 (10): 2947-2951. https://doi.org/10.1007/s00405-015-3874-4.
  14. Lempert T., von Brevern M. // Handbook of Clinical Neurology. 2016; 137: 301-316. https://doi.org/10.1016/B978-0-444-63437-5.00022-4.

А. С. Беденко, ORCID: 0000-0003-1570-6607, mailanna91@yandex.ru,

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России; 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2
Негосударственное частное учреждение здравоохранения клинико-диагностический центр «Поликлиника на Полянке»; 119180, Россия, Москва, ул. Большая Полянка, 42, стр. 4

Сведения об авторе:

Беденко Анна Сергеевна, аспирант ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России; 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2; врач-невролог. Негосударственное частное учреждение здравоохранения клинико-диагностический центр «Поликлиника на Полянке»; mailanna91@yandex.ru

Information about the author:

Anna S. Bedenko, PhD student of FSAEI HE the First Sechenov Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation 8, b. 2 Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russia; neurologist of Non-state private healthcare institution Clinical and Diagnostic Center «Policlinika na Polyanke»; 42, b. 4 Bolshaya Polyanka str., Moscow, 119180, Russia; mailanna91@yandex.ru

Тактика ведения пациента с головокружением на амбулаторном приеме: случай рецидивирующего доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения в сочетании с дефицитом витамина D/ А. С. Беденко
Для цитирования: Беденко А. С. Тактика ведения пациента с головокружением на амбулаторном приеме: случай рецидивирующего доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения в сочетании с дефицитом витамина D // Лечащий Врач. 2021; 10 (24): 56-59. DOI: 10.51793/OS.2021.24.10.010
Теги: вращательное головокружение, реабилитация, нейровестибулярное обследование, витамины

Источник

Medically reviewed by Drugs.com. Last updated on Jun 6, 2023.

What is Vertigo?

Harvard Health Publishing

Vertigo is the sensation that either your body or your environment is moving (usually spinning). Vertigo can be a symptom of many different illnesses and disorders. The most common causes of vertigo are illnesses that affect the inner ear, including:

  • Benign paroxysmal positional vertigo  — In this condition, a change in head position causes a sudden sensation of spinning. The most likely cause is small crystals that break loose in the canals of the inner ear and touch the sensitive nerve endings inside.

Vertigo

  • Acute labyrinthitis, also called vestibular neuritis  — This is an inflammation of the balance apparatus of the inner ear, probably caused by a viral infection.

  • Ménière’s disease — This causes repeat episodes of dizziness, usually with ringing in the ear and progressive low-frequency hearing loss. Ménière’s disease is caused by a change in the volume of fluid inside the inner ear. Although the reason for this change is unknown, scientists suspect that it may be linked to loud noise, to a viral infection or to biologic factors inside the ear itself.

Symptoms

Vertigo can feel like the room is spinning or like you are spinning in the room, or it can be just a sense of imbalance. It may be associated with nausea, vomiting and ringing in one or both ears (tinnitus).

Diagnosis

Your doctor will diagnose vertigo based on your description of what you are feeling. Vertigo can be divided into two major categories, peripheral vertigo and central vertigo.

Peripheral vertigo, which is much more common, includes benign positional vertigo, labyrinthitis and Ménière’s disease. Positional vertigo is diagnosed when moving the head causes the vertigo and returning the head to a neutral position relieves symptoms. Labyrinthitis and Ménière’s attacks usually come on abruptly and last from a few hours to a couple of days. There may be intense nausea and vomiting and variable hearing loss.

Central vertigo is a more serious problem in the cerebellum (back part of the brain) or brain stem.

Your doctor will evaluate your eye to look for abnormal jerking movements (nystagmus). The pattern of your eye movements may help to determine if the problem is peripheral or central. Usually, no further testing is needed unless your doctor suspects you have central vertigo. If central vertigo is suspected, your doctor will order a computed tomography (CT) scan or magnetic resonance imaging (MRI) of your brain.

Expected Duration

Depending on its cause, vertigo may last only a few seconds or last for weeks or months.

Prevention

Vertigo can happen to anyone, and there is no way to prevent the first episode. Because vertigo can be associated with an intense sense of imbalance, it is important to avoid situations in which a fall could cause significant harm, like climbing a ladder or working on a slanted roof.

Treatment

Your doctor may begin treatment by recommending bed rest or prescribing medications that suppress the activity of the inner ear, such as meclizine (Antivert, Bonine and other brand names), dimenhydrinate (Dramamine) or promethazine (Phenergan); anticholinergic medications such as scopolamine (Transderm-Sco); or a tranquilizer, such as diazepam (Valium). Depending on the cause and duration of the vertigo, additional advice may be offered.

For benign paroxysmal positional vertigo, your doctor may move your head and body through a series of positions. This is done in the office, usually on the examining table. The maneuvers move the tiny free floating crystals out of the sensing tube. The most commonly used method is the Epley maneuver. Your doctor also may provide specific maneuvers for you to continue at home.

For more persistent vertigo, your doctor may recommend other types of vestibular rehabilitation, also called balance rehabilitation. The types of exercises prescribed depend upon the underlying cause of dizziness and what movements provoke the symptoms. Your doctor may refer you to an audiologist and/or a physical therapist to help design and instruct your therapy.

Treatment options

The following list of medications are in some way related to or used in the treatment of this condition.

  • meclizine
  • Antivert
  • Dramamine II
  • Bonine
  • Phenergan

View more treatment options

When To Call a Professional

Call your doctor if you have a new episode of vertigo, especially if it is associated with headache and significant coordination problems. Also call if you have mild vertigo that persists after a couple days.

Prognosis

Most cases of vertigo last a few hours to a few days. Symptoms caused by acute labyrinthitis almost always go away without permanent injury. Other causes of vertigo may result in symptoms that are more persistent.

Additional Info

National Institute on Deafness and Other Communication Disorders

http://www.nidcd.nih.gov/

Further information

Always consult your healthcare provider to ensure the information displayed on this page applies to your personal circumstances.

Medical Disclaimer

Источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
  • Руководство фгуп атомфлот
  • Vitotronic 100 gc1 инструкция для специалиста
  • Классное руководство в школе как отказаться
  • Стопдиар жидкий инструкция по применению для детей
  • Руководство по дэнс