Руководство острого живота

Острый живот

Утратил силу — Архив

Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)

Категории МКБ:
Острый аппендицит другой и неуточнённый (K35.8)

Общая информация

Краткое описание

Острый живот – клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Острый живот не является окончательным диагнозом. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удается установить точный диагноз острого хирургического заболевания, а ситуация требует экстренной госпитализации больного. Клиническую картину острого живота могут обусловить повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, воспалительные заболевания, такие как перитонит, острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, а также прободение органов брюшной полости, внутренние кровотечения в брюшную полость, забрюшинное пространство, непроходимость кишечника, заболевания половых органов (перекрут ножки кисты, опухоли яичника, воспалительные процессы в придатках матки) и другие заболевания.

Код протокола: PN-S-003 «Острый живот»

Профиль: хирургический

Этап: ПМСП (медицинский пункт)

Код (коды) по МКБ-10: 

К25 Язва желудка

К26 Язва двенадцатиперстной кишки

К35 Острый аппендицит

К40 Грыжа

К56 Паралитический илеус

К65 Перитонит

К81 Холецистит

К85 Панкреатит

Факторы и группы риска

Наличие нелеченных хронических заболеваний органов брюшной полости и тазовых органов, политравмы.

Диагностика

Диагностические критерии

— болезненность при пальпации передней брюшной стенки;

— «разлитое» напряжение мышц передней брюшной стенки;

-симптомы раздражения брюшины, локальные или по всей поверхности передней брюшной стенки;

— язык сухой, обложенный;

— субфебрилитет, гипертермия.

При длительной задержке с обращением за медицинской помощью:

— вздутие живота, ослабление перистальтики вплоть до полного ее исчезновения;

— тахикардия, снижение АД;

— снижение температуры тела до субнормальных цифр;

— заострение черт лица, синюшность губ, бледность кожных покровов;

— сопор, кома.

Частым симптомом являются тошнота и рвота, которые могут возникнуть в первые часы и даже минуты заболевания.

Задержка стула и прекращение отхождения кишечных газов связаны с механической или динамической непроходимостью кишечника.

В связи с тем, что на раннем этапе заболевания характерная нозологическая симптоматика, соответствующая конкретным заболеваниям и травмам брюшных органов, может быть стерта и затушевана перитонеальным симптомокомплексом, дифференциальная диагностика нозологических причин острого живота на догоспитальном этапе нецелесообразна.

Перечень основных диагностических мероприятий: нет.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.

Лечение

Тактика лечения
 

Существенную роль имеет анамнез (впервые обратился за помощью или ранее был осмотрен врачом и был установлен диагноз), тщательный осмотр и наблюдение за поведением больного.

Следует обратить внимание на признаки и симптомы заболевания: характер и локализацию болей, наличие симптомов раздражения брюшины, уровень температуры, пульса, АД, цвет кожных покровов, сознание.

При наличии сопора или комы, заострения черт лица, синюшности губ, бледности кожных покровов, снижения АД (характерных признаков нарушения гемодинамических показателей) необходимо провести медикаментозное лечение: реополиглюкин (полиглюкин или глюкоза 5% раствор) с кортикостероидами, например, преднизолоном 60-120 мг внутривенно капельно. Не давать еды и питья. 

При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение назначить: этамзилат 12,5% — 2-4 мл в/в или в/м.

При ухудшении гемодинамики при желудочно-кишечном кровотечении (снижении АД, тахикардии) — полиглюкин (реополиглюкин) внутривенно капельно до стабилизации систолического АД на уровне 90 — 100 мм рт. ст.
При критическом падении АД, не поддающемся воздействию инфузионной терапии, ввести допамин 0,5% раствор до 5 мл в инфузионном растворе.

Экстренная доставка в хирургическое отделение на носилках, лежа. При желудочно-кишечных кровотечениях больные транспортируются с опущенным головным концом.

Задержка с госпитализацией (с оказанием специализированной хирургической помощи) приводит к развитию жизнеопасных осложнений.

Перечень основных медикаментов:

1. *Полиглюкин (реополиглюкин) раствор для инфузий 200 мл, 500 мл, фл.

2. *Преднизолон раствор для инъекций 30 мг/мл; таблетка 5 мг

3. Этамзилат раствор для инъекций 125 мг, 250 мг/2 мл, амп.

4. *Допамин раствор для инъекции в ампуле 0,5%, 4% по 5 мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Показания для госпитализации: наличие клинической картины острого живота.

Индикаторы эффективности лечения: диагностика общего состояния и экстренная транспортировка в хирургическое отделение.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Информация

Информация

Список разработчиков: Ячменев В.М., республиканский медицинский колледж

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Острый живот

Острый живот — лечение в Москве

Представлен материал по диагностике «острого живота». Рассмотрены основные причины его возникновения. Детально описаны кардинальные симптомы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Особое внимание уделено интерпретации болевого синдрома, исходя из анатомо-физиологических особенностей иннервации внутренних органов и передней брюшной стенки. Даны рекомендации по предупреждению диагностических ошибок.

Acute abdomen

The material for the diagnosis of «acute abdomen» and the main reasons for its occurrence are presented. It is detailed description of the cardinal symptoms of acute surgical diseases of abdominal organs. Particular attention is paid to the interpretation of pain at the basis of anatomical features physiological innervation of internal organs and abdominal wall. The recommendations for the prevention of diagnostic errors are given.

Анализ летальных исходов при острой хирургической патологии органов брюшной полости показывает, что в большинстве случаев в их основе лежат поздние сроки поступления больных в хирургический стационар. И как бы блестяще ни была выполнена операция, если она производится в далеко зашедшей стадии патологического процесса, только ценой «героических» усилий становится возможным добиться желаемого результата — спасти жизнь тяжелому больному.

Диагностика острых хирургических заболеваний на догоспитальном этапе имеет характерную особенность — специалист, который первый осматривает пациента, в большинстве случаев врач нехирургического профиля. Поскольку фактор времени в неотложной хирургии играет решающую роль в развитии патологического процесса, то квалификация данного врача и определяет в конечном итоге дальнейшую судьбу больного.

Способность пациента обнаруживать у себя симптомы острого хирургического заболевания и своевременно обращаться за медицинской помощью во многом зависит от уровня его культуры и образования. К сожалению, приходится констатировать и обратное явление.

Нередко причиной серьезного осложнения острого аппендицита, наиболее часто встречающегося в хирургической практике, является недооценка ранних проявлений заболевания самим пациентом. Однако известно множество примеров, когда пациенты своевременно обращались за медицинской помощью, но симптомы «острого живота» не распознавались и оперативные вмешательства выполнялись, когда клиника перитонита не вызывала сомнений. Существует также целый ряд нехирургических заболеваний, проявление которых нередко сопровождается абдоминальной симптоматикой. Выполнение у таких больных напрасной лапаротомии может усугубить течение основного патологического процесса и привести к летальному исходу. Итак, что же такое «острый живот» и как избежать ошибок в его распознавании?

«Острый живот» (ОЖ) является одним из наиболее обобщенных клинических синдромов, развивающихся при травматических повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Появление данного симптомокомплекса предопределяет немедленное направление больного в хирургический стационар. Таким образом, термин ОЖ следует рассматривать не как медицинский жаргон, а как рабочую гипотезу на догоспитальном этапе, которая всегда требует от врача, осматривающего больного, активных действий по уточнению характера заболевания.

Причины, вызывающие ОЖ, многочисленны и могут быть сгруппированы следующим образом:

• травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• острые воспалительные заболевания органов брюшной полости;
• перфорации полых органов;
• внутрибрюшные кровотечения;
• острая кишечная непроходимость;
• острое нарушение мезентериального кровообращения.

При возникновении у больного симптомокомплекса ОЖ перед хирургом ставятся вопросы, требующие безотлагательного ответа:

1.  Действительно ли имеющиеся симптомы обусловлены острой хирургической патологией?

2.  Нуждается ли больной в операции и какова степень ее неотложности?

Для ответа на первый вопрос следует помнить, что, несмотря на многообразие причин возникновения ОЖ, его клиническая картина строго очерчена и определяется рядом кардинальных симптомов:

1.  Боль.

2.  Рвота.

3.  Задержка газов и отсутствие стула.

4.  Защитное мышечное напряжение передней брюшной стенки.

Выраженность кардинальных симптомов зависит от длительности заболевания, возраста больного и функционального состояния организма. Наибольшие трудности возникают при постановке правильного диагноза у детей и стариков, беременных женщин, у лиц, находящихся в состоянии шока, алкогольного опьянения и наркотического воздействия, больных с тяжелыми психическими расстройствами. Очень важным является выяснение хронологического порядка и деталей возникновения этих симптомов. Поскольку боли в животе, как правило, сопровождают любое острое заболевание органов брюшной полости и являются основной причиной обращения больных за медицинской помощью, внимание врача должно быть в первую очередь сосредоточено на выяснении их причины, времени возникновения, характера и локализации.

Чувство боли возникает непроизвольно под действием болевого раздражителя, который возбуждает болевые рецепторы и перерабатывается в промежуточном мозге. Таким образом, боль является субъективным ощущением человека, что необходимо учитывать для ее правильной интерпретации.

В соответствии с анатомо-физиологическими особенностями нервной системы брюшной полости и передней брюшной стенки различают три основных типа болей:

1. Висцеральная боль.

2. Соматическая боль.

3. Иррадиирующая (отраженная) боль.

Рецепторы, воспринимающие висцеральную боль, находятся на висцеральной брюшине, которая покрывает внутренние органы, и реагируют на увеличение внутриполостного давления, а не на прямые раздражители (ожег, разрез, некроз). Болевые импульсы, идущие по висцеральным афферентам, достигают только подкорковых центров, поэтому такие боли не имеют четкой локализации. В зависимости от пораженного органа висцеральная боль может быть приблизительно локализована в эпигастрии, околопупочной области, нижних отделах живота и т.д. Она не усиливается при изменении положения тела больного, по интенсивности может носить волнообразный или приступообразный характер.

Примером таких болей являются различные колики (желчная, кишечная, аппендикулярная, почечная и т.д.), что не исключает острую хирургическую патологию в начальной стадии своего развития (острый холецистит, острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, острый панкреатит, мезентериальный тромбоз). Переход схваткообразной боли в постоянную может свидетельствовать о нарушении кровообращения в стенке органа вследствие высокого внутриполостного давления. Известный симптом Волковича — Кохера при остром аппендиците показывает, как висцеральная боль, локализующаяся в начальной стадии заболевания в подложечной области, перемещается в последующем в правую подвздошную область. Такая особенность связана с переходом воспалительного процесса с висцеральной брюшины аппендикса на париетальную брюшину подвздошной ямки. Боль, которая при этом возникает, называется соматической. Ее рецепторы находятся в париетальной брюшине. Поскольку импульсы, идущие по соматическим афферентным путям, достигают коры головного мозга, эти боли всегда локализованы, носят постоянный характер и нарастают по интенсивности. Они усиливаются при изменении положения тела, кашле, глубоком вдохе и ходьбе. Из-за интенсивных болей, возникающих при перфорации полых органов, пациенты предпочитают лежать на боку с приведенными к груди коленями, расслабляя мускулатуру передней брюшной стенки и облегчая тем самым свое состояние. В момент перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки болевые ощущения сразу достигают своих максимальных значений. Спустя некоторое время интенсивность соматической боли может уменьшиться, что связано с особенностями воздействия патологического содержимого на париетальную брюшину. Такой период «мнимого благополучия» может быть неправильно интерпретирован, что приводит к диагностическим ошибкам на догоспитальном этапе. При этом врачу, проводящему обследование, следует обращать внимание на появление у пациента симптомов, свидетельствующих о развитии эндогенной интоксикации (жажда, сухость во рту, тахикардия) и пареза кишечника, (тошнота, рвота, вздутие живота, отсутствие стула и неотхождение газов).

Таким образом, клинические признаки соматической боли, подтвержденные в сомнительных случаях специальными методами исследования, служат показанием к неотложному оперативному вмешательству.

Особенности сегментарных анатомических взаимосвязей между вегетативной нервной системой и спиноталамическими нервами часто приводят к иррадиации (отражению) висцеральных болей. Поскольку на одни и те же нейроны задних рогов спинного мозга поступают импульсы, идущие от внутренних органов и с поверхности тела, центральная нервная система не всегда точно дифференцирует исходный пункт раздражения. При этом боль проецируется не на область очага патологического процесса в брюшной полости, а на поверхность тела, которая иннервируется данным спинальным центром. Локализация таких иррадиирующих болей соответствует зонам Захарьина — Геда. Нередко боли распространяются за пределы живота. Типичным примером может служить боль, которая появляется в надплечьи и боковой поверхности шеи при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, плеврите, гемоперитонеуме, деструктивном процессе в желчном пузыре (симптом Элекера). Вследствие раздражения диафрагмы патологическим содержимым брюшной полости (кишечное содержимое, желчь, кровь) болевые импульсы передаются по диафрагмальным нервам к четвертому шейному сегменту и области, которые иннервируются C_IV. Такая особенность заставляет пациента принимать положение, способствующее перемещению перитонеального содержимого в другие отделы брюшной полости и снижению тем самым болевой импульсации. При насильственной попытке его изменения больной вновь занимает исходное положение (симптом «ваньки-встаньки»). Другим примером иррадиирующих болей может служить торакоабдоминальный синдром, возникающий при патологии органов грудной клетки. Поскольку шесть нижних межреберных нервов принимают участие в иннервации передней брюшной стенки, нижнедолевые пневмонии, плевриты, повреждения ребер, перикардиты могут протекать с острыми болями в области живота и напряжением брюшных мышц (торако-абдоминальный синдром). Знание особенностей иррадиирующих болей может помочь в постановке правильного диагноза и избежать напрасных лапаротомий.

Важной особенностью болей в животе при острой хирургической патологии является и то, что они, как правило, предшествуют появлению других симптомов (рвоте, повышению температуры, иктеричности кожных покровов и слизистых оболочек, метеоризму и диареи), которые со временем могут иметь самостоятельное значение.

Остается добавить, что интенсивные болевые ощущения непроизвольно влияют на вегетативную иннервацию, что может сопровождаться тахикардией, падением артериального давления, повышенной потливостью, непроизвольным мочеиспусканием.

Рвота является следующим по частоте симптомом ОЖ. Ее наличие и характер чаще не имеют самостоятельного значения за исключением случаев острой кишечной непроходимости и гастродуоденальных кровотечений. Так, при высокой тонкокишечной непроходимости рвота, являясь ранним признаком заболевания, носит постоянный характер и приводит к быстрому истощению больного. Однако при низкой тонкокишечной и толстокишечной непроходимости рвота присоединяется на поздних стадиях заболевания. Рвотные массы имеют зловонный характер («каловая рвота») и значительны по объему. Рвота может наблюдаться не только при нарушении проходимости желудочно-кишечного тракта, но и возникать рефлекторно при почечной колике, перекруте кисты яичника, остром панкреатите, остром холецистите. При остром аппендиците рвота чаще однократная, реже повторная или многократная, но неукротимой она не бывает. У большинства больных с продолжающимся интенсивным кровотечением из желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается рвота кровью со сгустками. Характерна рвота «фонтаном» или «полным ртом», которая возникает при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода. Нередко отмечается рвота цвета кофейной гущи. Такой вид она приобретает вследствие соединения гемоглобина со свободной соляной кислотой с образованием солянокислого гематина, что имеет место при неинтенсивных, либо остановившихся гастродуоденальных кровотечениях.

Отсутствие стула и неотхождение газов является важным симптомом ОЖ, свидетельствующим о механической либо функциональной кишечной непроходимости. Данный симптом является ранним признаком толстокишечной непроходимости. Необходимо помнить также, что при тонкокишечной непроходимости, особенно в начале заболевания (первые 6 часов) может быть стул и самостоятельное отхождение газов вследствие опорожнения дистальных отделов кишечника. Развитие перитонита приводит к рефлекторному угнетению двигательной активности кишечника. Однако при тазовых перитонитах могут наблюдаться поносы и тенезмы вследствие раздражения перитонеальным экссудатом ампулы прямой кишки. Такая особенность часто наблюдается при деструктивном тазовом аппендиците.

N.B. Копростаз и неотхождение газов нередко сопутствуют острому аппендициту у лиц пожилого и старческого возраста.

Симптом защитного мышечного напряжения (defense musculaire) клинически проявляется вследствие раздражения париетальной брюшины и возникает параллельно с соматической болью, являясь результатом висцеромоторного рефлекса. Раздражителями рецепторов брюшины могут быть желудочно-кишечное содержимое, желчь, моча, кровь и перитонеальный экссудат. Импульсы, идущие с рецепторного поля, передаются в соответствующий сегмент спинного мозга и с двигательных нейронов его передних рогов на иннервируемые данным сегментом мышцы, которые приходят в состояние двигательного сокращения. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки вызывает своеобразную иммобилизацию и обеспечивает покой органам брюшной полости, создавая оптимальные условия для отграничения патологического процесса. Оценивая клиническое значение симптома защитного мышечного напряжения, известный французский хирург Г. Мондор писал: «Из всей патологии едва ли найдется более верный, более точный, более полезный и более спасительный показатель». Важность для диагностики данного показателя заключается в том, что его локализация в основном соответствует месторасположению больного органа, интенсивность мышечной реакции часто дает представление о степени воспалительного процесса. Несмотря на кажущуюся простоту, его выявление во многом будет зависеть от опыта и умения хирурга. Выраженность данного симптома определяется не только качеством действующего раздражителя, но и местом его воздействия на брюшину. Последнее объясняется тем, что не все участки брюшины равноценны как рецепторные поля этого рефлекса. Так, отчетливый defense musculaire возникает при раздражении париетальной брюшины, выстилающей верхние и средние этажи брюшной полости. Менее выражено защитное мышечное напряжение (ЗМН) при раздражении брюшины в области малого таза. Важное практическое значение имеет продолжительность ЗМН, которое может наблюдаться в течение нескольких суток. Эта необычайная длительность сокращения скелетных мышц, которые легко утомляются в нормальных условиях, говорит о включении особых механизмов в реализации ЗМН. Со временем (примерно через 12 часов) наблюдается постепенное ослабление мышечного напряжения, к которому присоединяются нарастающая эндогенная интоксикация, метаболические и водно-электролитные нарушения, характерные для поздних стадий разлитого гнойного перитонита.

Решающее значение для обнаружения незначительных признаков ЗМН имеет соблюдение ряда методических приемов, которыми должен владеть врач, обследующий пациента. Обращают внимание на следующие особенности:

• Исследование должно проходить в теплом помещении.
• Больной должен лежать спокойно и расслабленно (насколько это возможно при данной патологии).
• Перед началом пальпации следует согреть руки, попросить пациента глубоко подышать животом и покашлять. При этом может наблюдаться резкое усиление болей, если воспалительный процесс переходит на париетальную брюшину.
• Начинать пальпацию живота следует поверхностно на максимальном удалении от области, где больной ощущает наибольшую болезненность, постепенно и методично перемещая руки в эту зону.
• При выявлении симптома ЗМН необходимо определить его произвольный или непроизвольный (истинный) характер. Произвольное сокращение мышц, как правило, уменьшается при глубоком вдохе и последующем выдохе, сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах (ложный defense musculaire).
• Глубокую пальпацию следует проводить в самом конце исследования для диагностирования опухолевидных образований и глубоко локализованных источников боли.

Интенсивный и быстроразвивающийся симптом ЗМН наблюдается при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Меньшее воздействие на париетальные рецепторы оказывают излившиеся в брюшную полость желчь и моча. Наименьшее раздражение вызывает кровь. Однако в генерации и посылке импульсов к брюшным мышцам принимают участие рецепторы не только париетальной брюшины, образующие основное рецептивное поле ЗМН, но и самих внутренних органов. Эта особенность позволяет объяснить целый ряд нетипичных клинических случаев, связанных с трудностью диагностики острой хирургической патологии. Следует также учитывать и физиологические особенности организма. Так, симптом ЗМН менее выражен у лиц старческого возраста, в раннем послеродовом периоде, у больных в состоянии коллапса, токсемии, шока, алкогольного опьянения.

Помочь в диагностике «острого живота» могут и другие симптомы, выявляемые при обследовании пациентов с болями в животе. При этом не следует особо увлекаться их воспроизведением, помня о том, что симптомы следует не считать, а взвешивать. Опытный клиницист пользуется лишь несколькими, хорошо проверенными на практике, признаками.

Симптомы острого аппендицита

1. При типичном расположении аппендикса:

Бартомье — Михельсона. Усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Волковича — Кохера. Боль первоначально возникает в подложечной области и только спустя некоторое время сосредотачивается в правой подвздошной области.

Раздольского. При перкуссии или легком поколачивании кончиками пальцев брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области.

Ровзинга. Левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области и производят короткий толчок правой рукой в левом подреберье. Газы толстой кишки при толчке перемещаются в проксимальном направлении, вызывая резкую боль в правой подвздошной области при остром аппендиците.

Ситковского. Усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.

Сорези. Боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании.

2. При тазовом расположении аппендикса:

Коупа (симптом запирательной мышцы). Пациенту, лежащему на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под углом 90⁰. При ротации правого бедра кнутри отмечается усиление боли в правой подвздошной области.

Роттера. При ректальном исследовании определяется резкая болезненность правой стенки ампулы прямой кишки.

Супольта — Сейе. Глубокий вдох вызывает у больного боль за мочевым пузырем.

3. При ретроцекальном расположении апппендикса:

Яуре — Розанова. Болезненность при надавливании в область петитова треугольника.

4. При беременности:

Брендо. Усиление боли в правой половине живота при надавливании на левое ребро беременной матки.

Михельсона. Усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку, когда беременная матка давит на воспаленный аппендикс.

Симптомы перфоративной желудочной и дуоденальной язвы:

Бейли (извращенный торако-абдоминальный ритм). При вдохе происходит втяжение брюшной стенки одновременно с подъемом грудной клетки.

Грекова. Замедление пульса в первые часы после прободения язвы.

Дьелафуа. Острая кинжальная боль в животе.

Кларка. Исчезновение «печеночной тупости» при перкуссии.

Мондора триада. Острая кинжальная боль в животе, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, язвенный анамнез.

Ратнера — Викера. Длительное стойкое напряжение мышц в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки при общем удовлетворительном состоянии пациента. Характерен для прикрытой перфорации.

Элекера (френикус-симптом). Боль в животе, иррадиирующая в плечо или лопатку. Может возникать также при внутрибрюшных кровотечениях.

Перитонеальные симптомы:

Винтера. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания.

Менделя. Боль, возникающая при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.

Стокса закон. Распространенные воспалительные процессы в брюшной полости вызывают паралитическую кишечную непроходимость.

Трендленбурга. Доскообразный живот в сочетании с сокращением мышц, поддерживающих яичко.

Щеткина — Блюмберга. Усиление боли при резком отрывании пальцев руки, пальпирующей переднюю брюшную стенку.

Симптомы внутрибрюшного кровотечения:

Куленкампфа. При мягком животе резкая болезненность при перкуссии передней брюшной стенки.

Розанова (симптом «ваньки-встаньки»). Больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами. При попытке перевернуть его на спину или другой бок он тотчас же переворачивается и занимает прежнее положение. Наблюдают при разрыве селезенки.

Анамнез и результаты физикального исследования дают до 60-70% информации, необходимой для установления правильного диагноза. Чтобы не осложнить течение патологического процесса и не завуалировать его клинические проявления до осмотра хирурга, не следует: назначать аналгетики и антибиотики, применять слабительные и очистительные клизмы, промывать желудок, назначать тепловые процедуры. На догоспитальном этапе всегда имеет место гипердиагностика «острого живота», что говорит о настороженности врачей поликлинической сети и скорой медицинской помощи относительно острых хирургических заболеваний, дефиците времени и возможностей на детальное исследование пациента. Тем не менее процент роковых диагностических ошибок, когда острая хирургическая патология вовремя не распознается, продолжает оставаться достаточно высоким. Поэтому существует правило, согласно которому все больные с острыми болями в животе должны в обязательном порядке направляться в хирургический стационар для проведения безотлагательных мероприятий по уточнению характера заболевания. Проведение динамического наблюдения за такими пациентами в амбулаторных условиях является грубой ошибкой.

В настоящее время в арсенал неотложной диагностической программы вошли современные методы лучевого исследование живота (УЗИ, КТ) и видеолапароскопия. Это оказывает неоценимую помощь в объективизации диагнозов острого холецистита, деструктивного панкреатита, аппендицита, острой гинекологической патологии, травматических повреждений живота.

Как ни парадоксально, но использование в неотложной хирургии необоснованных диагностических тестов повышает вероятность получения ложноположительных результатов и процент напрасных лапаротомий. Однако когда данные объективного исследования можно трактовать неоднозначно и причина острых болей в животе остается неясной, задержка с выполнением лапароскопии и настойчивое продолжение консервативного лечения следует считать грубой тактической ошибкой.

И.С. Малков

Казанская государственная медицинская академия

Малков Игорь Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии

Острый живот – комплекс клинических, лабораторных и инструментальных признаков, свидетельствующих о катастрофе в брюшной полости и необходимости оказания пациенту неотложной хирургической помощи. Проявляется основной триадой симптомов: абдоминальный болевой синдром, напряжение передней брюшной стенки, нарушение эвакуаторной функции кишечника (перистальтики). Диагностическую ценность представляют правильно собранный анамнез, осмотр, рентгенография органов брюшной и грудной полости, УЗИ, лапароскопия. Данный синдром обычно требует ургентного хирургического вмешательства для спасения жизни больного.

МКБ-10

R10.0 Острый живот

• Причины острого живота
• Симптомы острого живота
• Диагностика острого живота
• Лечение острого живота
  • Прогноз острого живота
• Цены на лечение

Общие сведения

Острый живот представляет собой собирательное понятие, включающее любую катастрофическую ситуацию в брюшной полости (острые заболевания воспалительного характера, нарушения кровообращения, травмы и повреждения органов, кишечная непроходимость любой этиологии), которая требует быстрой диагностики, постановки правильного диагноза и проведения ургентного оперативного вмешательства. Наиболее актуальным понимание сути синдрома острого живота является для врачей скорой помощи и приемных покоев стационаров, т. к. именно они должны в кратчайшие сроки установить правильный диагноз и госпитализировать пациента в профильное хирургическое отделение.

Необходимость составления алгоритма диагностического поиска при синдроме острого живота возникла еще в начале двадцатого века. Продиктована эта необходимость была тем фактом, что значительное количество смертей в стационаре обусловливалось откладыванием операции у пациентов с острой хирургической патологией брюшной полости из-за трудностей диагностики и дифференциального диагноза. Согласно статистике, летальность среди пациентов с диагнозом острый живот, госпитализированных и прооперированных в первые шесть часов от начала заболевания, в 5-8 раз ниже, чем среди больных с той же патологией, которым хирургическая помощь была оказана в более поздние сроки. Следует отметить, что гипердиагностика острого живота (псевдоабдоминальный синдром на фоне соматической патологии) также является большой проблемой, поскольку необоснованное оперативное вмешательство может значительно ухудшить состояние таких пациентов.

Острый живот

Причины острого живота

К возникновению острой патологии органов живота, требующей экстренного оперативного вмешательства, могут приводить хирургические и нехирургические причины. В гинекологии, травматологии, абдоминальной хирургии острый живот часто связан с внутрибрюшным кровотечением, которое может сопровождать внематочную беременность, апоплексию яичника, травму живота, перфорацию полых органов. В этом случае кровь поступает в брюшную полость, вызывая раздражение брюшины и симптомы острой кровопотери.

Иной механизм развития острого живота наблюдается при нарушении кровообращения в органах брюшной полости и малого таза: острой окклюзии мезентериальных сосудов, ущемленной грыже, кишечной непроходимости, перекруте ножки кисты яичника, некрозе миоматозного узла, перекруте яичка и др. В подобных ситуациях перитонеальные симптомы обусловлены ишемией, быстро нарастающими некробиотическими изменениями в том или ином органе и начинающимся перитонитом. При таких заболеваниях, как острый аппендицит, холецистит, острый панкреатит, сальпингоофорит, характерная клиническая картина определяется острым, иногда гнойным воспалительным процессом.

Хирургические причины острого живота исключаются в первую очередь. Однако существует ряд заболеваний, при которых выраженный абдоминальный болевой синдром не связан с патологией в брюшной полости. Такие состояния симулируют клинику острого живота, но не требуют экстренного хирургического вмешательства. К нехирургическим причинам острой боли в животе относятся некоторые инфекционные заболевания (острая кишечная инфекция, мононуклеоз, гепатит), дисметаболические расстройства (кетоацидоз при диабете, гемохроматоз, повышенный уровень триглицеридов в крови и др.). Интенсивная боль может иррадиировать в область живота при инфаркте миокарда, плеврите и плевропневмонии.

Симптомы острого живота

В клиническую картину острого живота входит триада основных симптомов: абдоминальная боль, напряжение мышц передней стенки брюшной полости, расстройство перистальтики кишечника. Данные признаки могут сочетаться между собой и с менее значимыми симптомами в разнообразных комбинациях.

Боли являются первым и наиболее ярким симптомом острого живота. Они могут иметь различную локализацию, распространенность и интенсивность. Наиболее выраженные и разлитые боли отмечаются при обширных травмах брюшной полости, панкреонекрозе. Напротив, у пожилых и ослабленных пациентов, детей, на фоне интоксикации боль может быть неинтенсивной, блуждающей. Чаще боль бывает острой, кинжальной, хотя встречаются и случаи с постепенным началом болевого синдрома. Большинство пациентов указывают на миграцию боли из первоначального источника, распространение на другие регионы или весь живот. По характеру она может напоминать удар ножа, быть схваткообразной, изнуряющей, жгущей и т. д.

При некоторых патологических состояниях (кишечной непроходимости, деструктивном аппендиците) возможно чередование эпизодов острой боли и мнимого благополучия. Часто болевой синдром может сопровождаться стойкой икотой, рвотой. Воспалительный экссудат и кровь, скапливающиеся в брюшной полости, раздражают нервные рецепторы и вызывают положительные симптомы «ваньки-встаньки» (выраженное усиление болезненности при переходе из сидячего положения в горизонтальное, в связи с чем больной сразу снова садится), френикус-симптом (значительную болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Напряжение мышечного корсета брюшной полости также связано с раздражением листков брюшины экссудатом, содержимым пищеварительного тракта и кровью. Как уже говорилось выше, у пожилых, ослабленных больных и детей данный симптом также может быть не выражен.

Изменения характера кала, запоры и послабления стула, задержка отхождения газов могут служить проявлением нарушения работы кишечника. Так, в начальных фазах острого аппендицита, инвагинации кишечника может отмечаться жидкий стул. При инвагинации, прободной язве, мезентериальном тромбозе в стуле будет определяться кровь. Отсутствие кала и газов говорит в пользу кишечной непроходимости.

Многие заболевания, проявляющиеся клиникой острого живота, сопровождаются явлениями анемии: бледностью кожных покровов, холодным потом, зябкостью. Запущенным эпизодам острого живота сопутствуют явления шока – безучастность, заторможенность, заостренность черт лица, землисто-серый цвет кожи.

Диагностика острого живота

В постановке диагноза острого живота огромное значение имеет правильно собранный анамнез в сочетании с грамотно проведенным физикальным осмотром. Важно выяснить, развилась ли боль остро (перфорация полого органа) или болевой синдром постепенно усиливался (перитонит); локализована ли боль в одном месте либо мигрирует; связано ли возникновение боли с приемом пищи. Рвота указывает на нарушение пассажа пищи по кишечнику механического или рефлекторного характера (кишечная непроходимость, колика). Обязательно следует выяснить, не отмечалось ли в последнее время изменения характера и частоты стула, не было ли патологических примесей в кале (кровь, слизь в виде «малинового желе» и др.).

Во время обследования уделяют пристальное внимание состоянию сердечно-сосудистой системы (ЧСС, уровень артериального давления) для своевременного диагностирования кровотечения, шока. При осмотре живота оценивается его форма (запавший или ладьевидный, напряженный — при перфорации желудка, кишечника; перераздутый и асимметричный – указывает на непроходимость кишечника), выявляются рубцовые изменения и грыжевые дефекты. Пальпация позволяет обнаружить критерии раздражения брюшины, объемные образования в животе, локализовать источник боли. При перкуссии можно определить расширение границ печени, наличие свободного газа или выпота в полости живота. При выслушивании живота кишечные шумы или значительно усиливаются (в начальных фазах непроходимости кишечника) или вообще не выслушиваются (в фазе разгара непроходимости).

Всем пациентам с подозрением на острый живот следует проводить ректальное исследование. Акцентировать внимание необходимо на обострение болезненности при надавливании пальцем на стенки ампулы прямой кишки (это говорит о наличии выпота в малом тазу). При выявлении у больного даже небольших грыжевых выпячиваний рекомендуется провести пальцевое исследование через ворота грыжи. При использовании этого приема происходит непосредственное раздражение париетального листка брюшины, поэтому болезненность и напряженность брюшной стенки будут более выражены. У детей полезно производить пальпацию органов живота в состоянии сна или седации, когда можно исключить непроизвольное напряжение брюшной стенки.

Лабораторные анализы при остром животе неинформативны, выявляют гнойно-воспалительные изменения, анемию. Однин из самых простых и доступных методов верификации катастрофы в животе — обзорная рентгенография ОБП. Пациентам в крайне тяжелом состоянии снимки производятся в горизонтальном положении (в боковой проекции), в остальных случаях исполняется рентгенография в вертикальном положении. На снимках визуализируется свободный газ в полости живота, затемнение в отлогих местах (экссудат), арки и уровни в петлях кишечника, газ в забрюшинной клетчатке. Расширенный диагностический поиск включает рентгенконтрастные исследования: в желудок или кишечник вводится газ, контрастное вещество. Если воздух или контраст попадают в свободную брюшную полость, это свидетельствует о перфорации полого органа. Если при контрастировании желудка отмечается его смещение кпереди, можно думать о панкреонекрозе. Иногда может потребоваться специализированное рентгенологическое исследование (целиакография, мезентерикография).

УЗИ ОБП позволит выявить экссудат в брюшной полости, газ в системе воротной вены, опухолевый конгломерат, инвагинат и другие патологические состояния, которые могли послужить причиной острой хирургической патологии. УЗИ является ведущим методом диагностики острой урологической и гинекологической патологии. В сложных ситуациях установить правильный диагноз поможет диагностическая лапароскопия.

Если у пациента предполагается острый живот, следует тщательно подойти к исключению состояний, имитирующих катастрофу в животе. Операция, проведенная пациенту с тяжелой соматической патологией, зачастую приводит к ухудшению его состояния и смерти. Именно поэтому при поступлении в приемный покой требуется исключить нехирургические факторы острого живота: инфаркт (ишемию) миокарда, воспаление легких, плеврит, пневмоторакс, мочекаменную и желчнокаменную болезнь (колику), кишечные инфекции.

Лечение острого живота

Все пациенты с клиникой острого живота требуют госпитализации в профильное хирургическое отделение. Если будет выявлен псевдоабдоминальный синдром, а острая хирургическая патология исключена, пациент переводится в отделение гастроэнтерологии или терапии. Предоперационная подготовка должна быть максимально сокращена, если состояние больного очень тяжелое – подготовка и противошоковая терапия осуществляются в отделении интенсивной терапии в течение нескольких часов. До постановки точного диагноза нельзя принимать пищу и жидкости, применять обезболивающие средства и снотворные, делать клизмы.

Применение анальгетиков (особенно наркотических) имеет следствием ослабление боли и расслабление мышечного корсета, что в свою очередь ведет к ошибкам диагностики и необоснованному откладыванию операции. После установления правильного диагноза пациентам с болями спастического характера разрешается ввести спазмолитические препараты.

Большинство состояний, приводящих к развитию острого живота, требуют неотложного хирургического вмешательства. Операцию рекомендуется провести в течение шести часов от появления симптомов заболевания – в этой ситуации значительно снижается частота осложнений, улучшается прогноз. Если пациент поступил в стационар в агональном состоянии, подготовка не проводится, операция начинается немедленно, одновременно с проведением реанимационных мероприятий.

Прогноз острого живота

Прогноз для здоровья и жизни при остром животе в значительной мере зависит от причины этого состояния, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии, срока от начала заболевания до госпитализации и оперативного вмешательства. Значительно ухудшается прогноз при длительно текущем перитоните, некрозе кишечника, тромбозе мезентериальных вен. Особенно опасны эти состояния у ослабленных и пожилых пациентов, детей раннего возраста. Летальность значительно снижается при ранней постановке диагноза и своевременном проведении оперативного вмешательства. Специфической профилактики острого живота не существует.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении острого живота.

Источники

1. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

Виды

Симптомы острого живота

Причины острого живота

Диагностика острого живота

Лечение острого живота

Профилактика

Профилактика острого живота направлена на своевременное лечение заболеваний, которые могут осложниться острой хирургической патологией. Например, при язвенной болезни дуоденогастральной области назначается консервативная терапия, направленная на эрадикацию возбудителя. Это позволяет создать условия для заживления тканевого дефекта и тем самым предупредить развитие осложнений в будущем.

Реабилитация

Малков И.С. Острый живот // Практическая медицина, №8 (47), 2010 г. – с.45-48.

Айдлен Дж.Т., Долгин С.Е. Острая боль в животе и тазу // Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2017, №2–3. – с.73-82.

Парфенов А.И. Боль в животе. Терапевтический архив. 2023;95(2):113–119.