Руководство левин шток

УДК 618.8 ББК 56.12

С74

Рецензенты:

A. С. Кадыков — д-р мед. наук, профессор, руководитель 3-го сосу­ дистого отделения НИИ неврологии РАМН;

М. А. Лобов — д-р мед. наук, профессор, руководитель отдела дет­ ской неврологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Авторский коллектив:

Сотрудники кафедры неврологии Российской медицинской ака­ демии последипломного образования: д-р мед. наук, профессор B, Н. Шток; д-р мед. наук, профессор О. С. Левин; канд. мед. наук, доцент Б. А. Борисов; Ю. В. Павлов; канд. мед. наук И. Г. Смоленцева; д-р мед. наук, профессор Н. В. Федорова

Справочник по формулированию клинического диагноза болез-

С74 ней нервной системы/ Под ред. В. Н. Штока, О. С. Левина. — М.:

ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 520 с.

ISBN 5-89481-316-6

Цель справочника — помочь врачу выработать навык форму­ лирования развернутого клинического диагноза, в котором нашло бы отражение не только название болезни, но и такие ее особенно­ сти, как клиническая форма, течение, основные клинические синд­ ромы, определяющие трудоспособность и инвалидизацию, осложне­ ния основного и наличие сопутствующих заболеваний. Подходы к формулированию развернутого диагноза приведены в соответствии с требованиями «Международной классификации болезни» 10-го пере­ смотра, но учитывают также традиции отечественной медицины в формулировании диагноза и классификации болезней, принятые в нашей стране. Представлены современные критерии диагностики неврологических заболеваний.

Для врачей-неврологов, а также врачей других специальностей и студентов медицинских вузов, осваивающих навыки формулирова­ ния развернутого клинического диагноза.

УДК 618.8 ББК 56.12

Предисловие

Необходимость унификации медицинской терминологии и подхо­ дов к формулированию диагноза является исключительно важной для клинической практики задачей. Мне, как участнику междуна­ родной комиссии экспертов, составлявших перечень болезней и причин смерти в «Международной классификации» 9-го пересмот­ ра, доставляет удовлетворение, что в нашей стране продолжается плодотворная работа в этом направлении.

Подготовленный сотрудниками кафедры неврологии Российской медицинской академии последипломного образования «Справочник по формулированию клинического диагноза нервных болезней» име­ ет целью помочь практическому врачу правильно сформулировать диагноз неврологического заболевания. Правильно выстроенный ди­ агноз, содержащий всю необходимую для выбора тактики ведения больного информацию, — квинтэссенция диагностического поиска. Выдающиеся врачи всегда отличались умением выразить свою кли­ ническую мысль в краткой, но точной диагностической формуле, включающей не только название болезни, но и ее клиническую фор­ му, осложнения, наличие сопутствующих заболеваний.

Особое удовлетворение испытываешь в связи с тем, что в пред­ лагаемом справочнике авторы следуют принципам, выработанным

Введение

Установление клинического диагноза представляет собой ключевое звено процесса диагностики на разных этапах обследования боль­ ного. В развернутой форме формулировка клинического диагноза включает не только название болезни (нозологической формы), но также этиологический, патогенетический, морфологический и функ­ циональный компоненты, сумма которых отражает особенности возникновения, течения, тяжести и прогноза болезни у данного больного. Развернутый клинический диагноз — это не только кон­ статация факта наличия и особенностей болезни, но и отправной пункт для выработки программы лечения болезни, предупреждения возможных ее осложнений, а также программы оптимальных путей реабилитации.

В обсуждении самых сложных вопросов всегда должна присут­ ствовать исчерпывающая ясность и простота. Это относится и к значению понятия «диагноз». Диагноз устанавливается врачом при клиническом исследовании больного с учетом данных простого тра­ диционного осмотра и анализом данных всех необходимых мето­ дов инструментального и лабораторного исследования. Сбор допол­ нительных данных требует времени. Поэтому во многих случаях

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

до их поступления к врачу любой (даже точный) диагноз можно считать предварительным. Такой диагноз обычно устанавливается при первом освидетельствовании больного в поликлинике или при поступлении его в больницу. В ходе наблюдения больного и обсле­ дования в поликлинике или стационаре устанавливается уточнен­ ный клинический диагноз. Он обосновывается данными осмотра пациента, динамикой течения болезни, данными дополнительных методов исследования и их динамикой. В поликлинике такой диагноз фиксируется на специальной странице уточненных диагнозов. Таким же, уточненным клиническим, диагнозом является диагноз при выписке больного из стационара. Этот диагноз нельзя считать окон­ чательным, так как в ходе динамического наблюдения больного и оценки динамики его состояния при хроническом течении болезни клинический диагноз может быть не только уточнен, но и изменен. Это особенно часто бывает при атипичном проявлении болезни и необычном ее течении. Уточнению диагноза в течение болезни спо­ собствует ведение этапного эпикриза с отражением динамики ис­ следований клинических и инструментальных. Так или иначе, во всех оговоренных случаях речь идет о прижизненном уточненном клиническом диагнозе, даже в случае уточнения с биопсией — это

уточненный прижизненный диагноз.

В случае смерти больного именно с таким диагнозом история болезни направляется в патолого-анатомическое отделение. По п о н я т н ы м причинам патолого-анатомический диагноз может не совпадать с уточненным клиническим диагнозом, но в большин­ стве случаев (хотя и не всегда) патолого-анатомический диагноз воспринимается как окончательный и неоспоримый. Это уже суправитальный диагноз, который, однако, не имеет никакого значе­ ния для судьбы умершего. Таким образом, в своей повседневной деятельности врач пользуется уточненным клиническим диагно­ зом, и не более.

Способность специалиста-невролога формулировать разверну­ тый клинический диагноз, безусловно, определяется его теоретичес­ кими и практическими знаниями, врачебным опытом и служит ха­ рактеристикой его профессиональной квалификации. Очевидно, что эта способность приходит к врачу не сразу, а формируется с годами. В то же время, как и любое другое профессиональное уме­ ние, эта способность может быть сознательно и целенаправленно усовершенствована.

Введение

Для успешности такой целенаправленной работы должен быть использован как опыт национальных особенностей врачевания и диагностики в каждой стране, так и огромный интернациональный опыт диагностики, накопленный в разных странах. Одной из форм систематизации такого совокупного опыта являются классифика­ ционные рекомендации Всемирной организации здравоохранения «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (МКБ-10).

Внедрение такой системы, как МКБ — 10, в каждой стране тре­ бует определенной работы по адаптации рекомендаций ВОЗ к т р а д и ц и я м и особенностям н а ц и о н а л ь н о г о здравоохранения . И м е н н о такую задачу поставили перед собой авторы этого спра­ вочника. Во-первых, справочник несет информацию о рекомен­ дациях ВОЗ в области номенклатуры болезней нервной системы и, во-вторых, авторами проведена и предложена читателю работа по адаптации рекомендаций ВОЗ в рамках МКБ — 10 к традицион­ ным особенностям формулирования неврологического диагноза в нашей стране.

Международная классификация болезней (МКБ-10)

«Международная статистическая классификация болезней и про­ блем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (МКБ-10) состо­ ит из трех томов: том I — содержит основную классификацию, том II — инструкцию по применению М К Б , том III — алфавитный указатель к классификации.

М К Б разделена на XXI класс, каждый из которых характеризует болезни или патологические состояния какой-либо системы или органа. Классы обозначаются римскими цифрами. Так, например, класс VI включает «Болезни нервной системы». Классы подразделя­ ются на блоки однородных болезней. Например, в классе VI представ­ лены такие блоки, как «Воспалительные болезни ЦНС», «Экстрапи­ рамидные и другие двигательные нарушения».

В рамках каждого блока имеются трехзначные рубрики, которые предназначены для кодирования отдельных нозологических форм. Первый знак трехзначной рубрики представляет собой букву латин­ ского алфавита, а второй и третий знаки — арабские цифры. Таким образом, трехзначные рубрики предназначены для буквенно-цифро­ вого кодирования болезней и болезненных состояний.

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

Четырехзначные рубрики (четвертый знак — арабская цифра после десятичной точки трехзначной рубрики) предназначены для кодирования разновидностей (клинических вариантов) данной бо­ лезни.

МКБ-10 и регламентирующие документы формулирования диагноза в нашей стране

В нашей стране правила, регулирующие формулирование диагноза, не пересматривались десятилетиями.

Согласно прежним «Единым правилам» (приложение 7 к при­ казу № 4 МЗ СССР от 3 января 1952 г.) клинический диагноз фор­ мулируется в такой последовательности: на первом месте указывается основное заболевание, на втором — его осложнения, на третьем — со­ путствующие заболевания. Основным считается заболевание, кото­ рое само по себе или посредством своего осложнения явилось причи­ ной обращения больного за медицинской помощью, причиной его госпитализации или смерти. В формулировке диагноза название основного заболевания (нозологическая форма) не должно под­ меняться названием синдрома или симптомокомплекса. Осложне­ нием основного заболевания называют патологические процессы и состояния, патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие качественное отличие от его главных проявле­ ний клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения. Сопутствующими называют заболевания, не связанные с основным этиологически, патогенетически и имеющие другую номенклатурную рубрификацию.

Уже в определении основного заболевания проявлялись трудно­ сти и противоречия, с которыми сталкиваются попытки свести вое­ дино в «Единых правилах» разные признаки одних и тех же качеств и проявлений здоровья и нездоровья человека, характеризующих их с разных сторон. Так, например, тенденция отдавать приоритет в классификации по этиологическому признаку (иными словами, характеристике основного заболевания) приводила к тому, что один из диагнозов в неврологии формулировался так: гипертоническая болезнь, кровоизлияние в головной мозг и т. д. В диагнозе справедли­ во на первое место ставилось основное заболевание, а его осложне­ ние — кровоизлияние в мозг, которое определяло резкое ухудшение здоровья, госпитализацию, а иногда и смерть, больного, — упоми-

Издание представляет собой первое отечественное руководство по экстрапирамидным расстройствам. В руководстве представлены данные о распространенности, этиологии, патогенезе, клинических проявлениях основных экстрапирамидных синдромов и заболеваний. Подробно рассмотрены особенности диагностики и современные подходы к лечению экстрапирамидных расстройств.

С целью совершенствования диагностики и формулирования диагноза приведены рекомендации по кодированию диагноза согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра.
Руководство предназначено для неврологов, психиатров, нейрохирургов, специалистов по нейровизуализации, врачей других специальностей, студентов медицинских вузов.