Руководство лечебным питанием в лечебных учреждениях

Более 2000 лет назад
великий врачеватель Гиппократ сказал
о том, что человек рождается здоровым,
а все болезни приходят к нему через рот
с продуктами питания. Лучшие умы
человечества посвятили свои труды
проблемам использования продуктов с
наибольшей пользой для человека.
Стремление увеличить жизнеспособность
организма больного человека путем
употребления целесообразной пищи
существовало во все времена.

В последнее время
возрос интерес к немедикаментозным
способам лечения и профилактики болезней,
основанным на использовании естественных
природных факторов. Одним из таких
важнейших факторов внешней среды,
оказывающих воздействие на организм,
является питание. Изменяя характер
питания, можно регулировать обмен
веществ и тем самым активно воздействовать
на течение болезни. Использование
пищевых продуктов с указанной целью
называют диетической терапией.

Сочетание диетической
терапии с фармакотерапией, с одной
стороны, повышает эффективность лечения,
а с другой – смягчает или предупреждает
побочные действия лекарств, которые
при этих условиях дают эффект при меньшей
их дозировке. Правильно построенное
питание способствует сохранению здоровья
человека и повышению его трудоспособности.

Пищевые продукты
снабжают организм пластическими
веществами, энергией, способствуют
правильному обмену веществ и сохранению
постоянства внутренней среды.

Организация
лечебного питания больных в
лечебно-профилактических учреждений
является одним из важных разделов в
комплексе лечебных мероприятий.
Поэтому необходимо уделять максимум
внимания не только правильному назначению
диет, но и следить за санитарным состоянием
Согласно концепции сбалансированного
питания, определены пропорции веществ
в пищевых рационах, которые отражают
обменные реакции, лежат в основе
нормальной жизнедеятельности организма.
Одной из
наиболее общих биологических
закономерностей является правило:
ферментные наборы организма соответствуют
химическим структурам пищи, и нарушение
этого соответствия приводит к нарушению
нормальных процессов превращения того
или иного пищевого вещества, служит
причиной многих болезней.
Это правило должно соблюдаться на всех
уровнях: в желудочно-кишечном тракте,
— в процессах пищеварения и всасывания;
при транспорте пищевых веществ к тканям;
в клетках и субклеточных структурах –
в процессе клеточного питания, а также
в процессе выделения продуктов обмена
из организма. Нарушение «правила
соответствия» на любом из уровней
приводит к существенным нарушениям
физиологического состояния организма.
Например, выпадение биосинтеза
гидроксилазы фенилаланина переводит
эту аминокислоту в токсическое для
организма соединение, которое вызывает
резкую задержку физического и психического
развития ребенка. Тяжелыми заболеваниями,
нередко приводящими новорожденных к
гибели, являются наследственные
ферментопатии, возникающие в результате
непереносимости моносахаридов (галактозы
и фруктозы). То есть, в результате
нарушения генетической информации в
тканях организма не продуцируется
какой-то один из жизненно важных
ферментов, и единственным патогенетически
обоснованным методом лечения таких
больных является диетотерапия.

Ферментные системы
приспособлены к тем пищевым веществам,
которые содержит обычная пища. Эти
соотношения пищевых веществ закрепляются
как формулы сбалансированного питания.

Таким образом, для
обеспечения нормальной жизнедеятельности
организма в состав пищи обязательно
должны входить вещества, названные
незаменимыми факторами питания. К ним
относятся незаменимые аминокислоты,
витамины, некоторые жирные кислоты,
минеральные вещества и микроэлементы.

Люди питаются
по-разному, в зависимости от условий
быта, характера работы, вкусов. Однако,
существует ряд требований, которые
должны учитываться при составлении
рационов питания.

Прежде всего, пища
должна быть разнообразной и полноценной,
то есть содержать в определенном
количестве и соотношении белки, жиры,
углеводы, витамины, минеральные вещества
и воду.

Другое важное
условие – правильный режим питания.
Под режимом
питания понимают распределение пищевого
рациона по калорийности, составу и массе
на протяжении суток. При этом обязательно
следует учитывать кратность, время и
длительность приема пищи, а также
интервалы между приемами пищи.
Рациональный режим питания выдвигает
определенные требования к продолжительности
приема пищи, её усвояемости, которые
прямо зависят от степени измельчения
пищи во рту и обработки пищеварительными
соками.

Значение питания
для здорового и больного человека трудно
переоценить. Количество, качество, время
приема пищи должно быть «привязано» к
возрасту, характеру труда и быта человека.

Нельзя обойти
молчанием того факта, что параллельно
с научно-обоснованными рекомендациями
по питанию больных и здоровых людей в
настоящее время получают распространение
всевозможные «системы питания» по
коррекции массы тела, системы «всеисцеляющих
голоданий», «раздельного питания»,
«сыроядения» и т.д. Медицинским работникам,
а также населению следует осознать всю
опасность этих «модных поветрий».

Организация питания
больных в лечебно-профилактических
учреждениях является одним из важных
разделов в комплексе лечебных мероприятий.
Поэтому необходимо уделять максимум
внимания не только правильному назначению
диет, но и следить за санитарным состоянием
помещений, где проводится приготовление
пищи, за качеством и правильной обработкой
пищевых продуктов, за личной гигиеной
и здоровьем работников пищеблока и т.д.

Под пищеблоком
понимают комплекс помещений, где пищевые
продукты проходят путь от их доставки
с продовольственных баз до приготовления
блюд и раздачи готовой пищи.
Пищеблок должен включать следующие
помещения: склады (охлаждаемые и
неохлаждаемые) для хранения продуктов,
кладовая суточного запаса продуктов,
производственные цеха (мясной
заготовительный, рыбный заготовительный,
овощной заготовительный, горячий
доготовочный, холодный доготовочный,
кондитерский), моечные (для кухонной
посуды, для столовой посуды, для мытья
тележек и транспортной тары), раздаточная
(для отпуска пищи), обеденный зал,
вспомогательные помещения (инвентарная,
бельевая, тарная, помещение для отходов,
помещение для персонала).

Виды и площадь
помещений пищеблока определяются
строительными нормами и правилами ЛПУ
и зависят от количества коек в больнице
или мест в санаториях и профилакториях.
Нормы оснащения пищеблоков ЛПУ и
санитарные правила для предприятий
общественного питания утверждены
приказами Минздрава РФ.

Работа пищеблока
может быть организована как по
централизованной, так и по децентрализованной
системе.

При централизованной
системе все процессы обработки сырья
и приготовления пищи сосредоточены в
центральном пищеблоке. При децентрализованной
системе эти процессы осуществляются
раздельно.
Имеется одна общая группа помещений,
где производится заготовка полуфабрикатов,
а кухни, где они доводятся до готовности,
располагаются в каждом из корпусов
больницы. В настоящее время предпочтение
отдается централизованной системе
организации пищеблока. Она более
экономична, позволяет рационально
использовать производственные помещения,
применять высокопроизводительное
технологическое оборудование, снизить
численность обслуживающего персонала
и улучшить условия его труда. Основным
его недостатком является необходимость
транспортировки готовой пищи в отделения
и, в ряде случаев, её вторичного подогрева,
но его можно избежать, если использовать
мармитные или специальные сервировочные
тележки. При децентрализованной системе
обеспечения больных питанием процесс
приготовления пищи усложняется и
становится дороже, так как несколько
доготовочных кухонь требуют увеличения
штата сотрудников пищеблока и дублирования
технологического оборудования, но зато
упрощается распределение уже готовой
пищи.

Вопросы гигиенического
надзора за организацией диетического
питания чрезвычайно важны. Это касается
санитарного устройства пищеблоков и
буфетных при отделениях, соблюдения
сроков хранения и реализации пищи и
т.д.

Одной из
особенностей организации лечебного
питания в ЛПУ является необходимость
быстрой доставки пищи в отделения к
больному.
Раздачу готовой пищи производят не
позже двух часов после её приготовления,
включая и время доставки пищи в отделения.

В зависимости от
характера постройки больничных корпусов
и мощности больницы возможны следующие
виды пищеблоков:

а) в однокорпусных
больницах с числом коек до 300 преимущественно
пищеблоки внутри общего здания;

б) в крупных
многокорпусных больницах – центральные
кухни, вынесенные в отдельное здание.

Независимо от
расположения пищеблок должен
соответствовать следующим требованиям:
все помещения должны быть изолированными
и иметь самостоятельные входы и выходы,
расположены по поточности процесса и
исключать возможность соприкосновения
сырья с готовой продукцией, чистой и
грязной посудой. Кроме того, расположение
всех помещений и размещение в них
технологического оборудования должно
создавать максимальные удобства для
работающих. Недопустимо размещение
производственных помещений, кроме
овощной заготовочной, обеспеченной
самотечной канализацией, в подвальных
этажах.

Текущую уборку
проводят влажным способом 2 раза
ежедневно, а в производственных помещениях
– в течение рабочего дня по мере
загрязнения. Полы, в помещениях,
загрязненных пищевыми остатками, моют
горячей водой с добавлением 2% раствора
соды. Для уборки обеденных столов
используют комплекты из влажной и сухой
салфеток с метками «для уборки столов».
Пищевые отходы и отбросы собирают в
бачки с крышками и не позднее чем через
2 часа выносят в мусороприёмники на
территории двора или в специальные
охлаждаемые камеры для хранения до
вывоза. Бачки для сбора отходов моют
горячей водой с 2% раствором соды и
дезинфицируют. Весь уборочный инвентарь
должен быть промаркирован и храниться
в шкафу вне производственных помещений.
Не реже 1 раза в неделю следует проводить
генеральную уборку всех помещений

На санитарное
состояние пищеблока большое влияние
оказывает благоустройство и поддержание
санитарного режима территории, прилегающей
к пищеблоку. Особое внимание следует
уделять своевременному удалению и
обезвреживанию отходов. Профилактика
выплода мух , тараканов и грызунов
заключается в надлежащем гигиеническом
содержании территории и помещений. Для
осуществления химических способов их
уничтожения привлекают специалистов
дезинсекционно-дератизационных
организаций по согласованию с санитарно-
эпидемиологической станции.

Для транспортировки
готовой пищи в буфетные используют
термосы, тележки термосы, мармитные
тележки или плотно закрывающуюся
крышками посуду. Лица, выполняющие
выгрузку и доставку пищи в отделения,
должны иметь специальную одежду (халат,
рукавицы). Транспортировка хлеба должна
осуществляться в полиэтиленовых или
клеёнчатых (транспортных) мешках, однако
, хранение хлеба в них не разрешается,
также на разрешается использовать при
транспортировке тканевые мешки.

Важным звеном
в организации больничного питания
являются буфетные, оборудованные в
каждом отделении больницы.

Заведующий
отделением несёт ответственность за
санитарное состояние буфетной, соблюдение
правил техники безопасности,
производственной санитарии и личной
гигиены персоналом буфетной; за
своевременное оформление заявок и
организацию дезинсекции и согласно
договору с дезотделениями; за организацию
и проведение профилактических мероприятий
по эпидпоказаниям; за допуск к работе
лиц, не прошедших медицинское обследование
и не сдавших санминимума; за наличие
достаточного количества производственного
инвентаря, посуды, спецодежды и других
предметов в соответствии с табелем
материально-технического оснащения.

Старшая сестра
отделения обеспечивает организацию и
контроль за соблюдением санитарно-гигиенического
режима; проведение занятий по изучению
санитарных правил лицами, поступающими
на работу, а также ежегодную проверку
знаний персонала буфетной; организацию
и контроль за проведением дезинфекционных,
дезинсекционных и дератизационных
мероприятий, соблюдением техники
безопасности при работе с дезинфектантами;
комплектацию и своевременное пополнение
аптечки для оказания первой медицинской
помощи; контроль за температурным
режимом и качеством мытья посуды,
приготовлением моющих и дезинфицирующих
средств; контроль за условиями хранения,
сроками реализации и соответствием
блюд назначенным диетам (пищи, поступающей
с пищеблока, и личных продуктов,
передаваемых посетителями); ежедневный
осмотр персонала буфетной на гнойничковые
заболевания с регистрацией в журнале;
контроль за наличием личных медицинских
книжек с отметкой о прохождении
периодических медицинских обследований
(медицинские книжки буфетчиц должны
храниться в буфетной); организацию и
проведение санитарно-просветительной
работы среди пациентов отделения.

Ответственность
за состояние рабочего места, выполнение
правил личной гигиены, выполнение
технологических и санитарных требований
на своем участке несет каждый работник
буфетной.

Разделочные доски,
ножи, уборочный инвентарь должен быть
промаркирован. После каждой раздачи
пищи производят уборку буфетной и
столовой с применением дезинфицирующих
растворов. Раздачу пищи больным производят
буфетчицы и дежурные медицинские сестры
отделения. Раздача пищи должна
производиться в халатах с маркировкой
«для раздачи пищи». Не допускается к
раздачи пищи младший обслуживающий
персонал.

Приём пищи больными
отделений за исключением тяжелобольных,
происходит в специально выделенном
помещении – столовой.

Нарушение санитарного
и технического состояния производственного
оборудования, инвентаря и посуды ведет
к снижению качества, микробному
обсеменению и химическому загрязнению
продуктов, полуфабрикатов и готовых
блюд. Это может стать причиной
распространения кишечных инфекций и
возникновения пищевых отравлений.

Общее руководство
лечебным питанием в больнице осуществляет
главный врач. Непосредственное
научно-методическое и организационное
руководство лечебным питанием осуществляет
врач-диетолог.
Врач-диетолог совместно с диетсестрой
и старшим поваром организует систематическую
работу по ознакомлению всего медицинского
персонала с основными принципами
организации лечебного питания и с
особенностями лечебных диет.

Ежедневно старшие
медицинские сестры отделений представляют
диетсестре пищеблока сведения о больных,
состоящих на питании по состоянию на
утро текущего дня по форме №22 –МЗ. В
этой форме (порционном требовании)
указывается распределение больных по
диетическим столам в соответствии с
записями в истории болезни.

На основании
сводных сведений о наличии больных,
состоящих на питании, технологической
карты и утвержденных норм питания,
диетсестра пищеблока составляет
меню-раскладку, где проставляет количество
продуктов питания для приготовления
одной порции каждого блюда и количество
продуктов, необходимых для приготовления
всех порций данного блюда.

В каждом лечебном
учреждении на основные постоянно
действующие диеты обычно разрабатывается
семидневное меню. Оно должно соответствовать
характеристикам диет, обеспечивать
правильное сочетание пищевых продуктов
в каждом приёме пищи, разнообразие и
хорошие органолептические свойства.

Закладка продуктов
питания в котёл производится в присутствии
диетврача (диетсестры). Периодически
(внезапно) закладка продуктов контролируется
администрацией совместно с представителями
общественных организаций (местного
комитета, совета медсестёр и др.).Не
менее 3 раз в месяц представителями
общественных организаций выборочно
проверяется вес порций готовых блюд и
одновременно производится органолептическая
проба пищевых продуктов. О результатах
проверки составляется акт.

Проверка качества
приготовленных блюд проводится в
соответствии с Инструкцией по контролю
за качеством готовой пищи в ЛПУ, контроль
осуществляет дежурный врач совместно
с заведующим пищеблоком. Результаты
дегустации каждого блюда заносятся в
меню-порционник, а общую оценку записывают
в «Журнал проб готовой пищи».

Для ознакомления
больных ежедневно на видном месте в
отделениях вывешивается меню. Главная
медицинская сестра должна периодически
присутствовать при раздаче пищи в
лечебных отделениях с целью контроля
за её качеством и выявления претензий
больных.

В каждом лечебном
учреждении должен быть чётко организован
контроль за приносимыми больным пищевыми
продуктами.
Его осуществляют медицинские работники
при приёме передач и медицинские сестры
отделений, имеющие список больных с
указанием номера диеты, получаемой
каждым из них. В местах приёма передачи
и в отделениях должны быть вывешены
списки разрешенных (с указанием их
предельного количества) и запрещенных
для передачи продуктов.

Личные продукты
питания (передачи из дома) больные хранят
в тумбочке (сухие продукты) и в специально
выделенном холодильнике (скоропортящиеся
продукты). Ежедневно дежурная медицинская
сестра отделения должна проверять
соблюдение правил и сроков хранения
пищевых продуктов, хранящихся в
холодильнике и тумбочках больных.

Продукты для
больных должны передаваться в пластиковых
пакетах с указанием Ф.И.О. больного и
даты передачи. При обнаружении пищевых
продуктов с истёкшим сроком хранения,
хранящихся без пластикового пакета,
без указания Ф.И.И. больного, а также
имеющих признаки порчи, они должны
изыматься в пищевые отходы. О правилах
хранения передач больной должен быть
информирован при поступлении в отделение.

В отделениях
дежурными медицинскими сестрами должны
проверяться соответствие передаваемых
пищевых продуктов диете больного, их
количество и доброкачественность.

К особо скоропортящимся
относятся продукты, в которых при
нарушении температурных условий и
сроков реализации могут размножаться
микроорганизмы, вызывающие порчу
продуктов, острые кишечные инфекции и
пищевые отравления. Поэтому запрещается
передача пациентам, находящимся на
стационарном лечении в больнице,
следующих продуктов: кур (цыплят)
отварных, паштетов, студней, заливных
(мясных и рыбных), пельменей, блинчиков,
беляшей с мясом, заправленных винегретов,
салатов, кондитерских изделий с заварным
кремом и кремом из сливок, бутербродов
с колбасой, ветчиной, рыбой, простокваши
(самокваса), сырых яиц.

Хранение в отделении
скоропортящихся продуктов допускается
только с разрешением лечащего врача, в
соответствии с назначенной диетой, при
условии соблюдения температурного
режима (от +4 до +8 град.С) и сроков
реализации.

Особое значение
для медицинского работника имеет знание
лечебных диет (столов), технологии
приготовления диетических блюд и
организационных вопросов диетологии.

В основу
лечебного питания положены три главнейших
принципа:

1. Питание должно
   являться обязательным элементом
   современного комплексного лечения
   больных;

2. строится по
   принципу патогенетической терапии;

3. основным
   фактором, определяющим влияние пищи
   на организм, должен быть её химический
   состав.

Все лечебные
диеты можно разделить на неспецифические
и специфические лечебные диеты. Первые
характеризуются оптимальным для
здорового человека соотношениями
пищевых веществ и, следовательно, создают
лишь благоприятный фон для патогенетической
терапии. Вторые – характеризуются
необычными для пищи здорового человека
соотношениями пищевых веществ с целью
устранения нарушений обмена, характерных
для данного заболевания. Следовательно,
лечебное питание должно основываться
на точном знании характера и степени
нарушений обмена веществ у больного.

Каждая диета
имеет характеристику, включающую:

1. обеспечение
   физиологических потребностей больного
   человека в пищевых веществах и энергии.

Основа лечебного
питания – это научно обоснованное
питание здорового человека, выражением
которого являются утвержденные
Министерством здравоохранения РФ
физиологические нормы питания в
зависимости от пола, возраста, профессии
и других факторов. Средние величины
потребности человека в пищевых веществах
могут изменяться с учётом тех или иных
нарушений в организме при различных
заболеваниях. Это может вести к изменению
рекомендуемой для здоровых людей
сбалансированности пищевых веществ в
рационе. Таким образом, для больного
человека возможна разбалансировка
обычного рациона путем ограничения или
увеличения отдельных пищевых веществ.
Например, при некоторых заболеваниях
почек уменьшают количество белка.
Степень уменьшения содержания белка в
диете зависит от степени нарушения
функции почек. Однако, ограничение белка
имеет свои пределы, так как рацион должен
обеспечить хотя бы минимальную суточную
физиологическую потребность в всех
незаменимых аминокислотах, чтобы не
возникла белковая недостаточность
организма. При этом рацион должен
удовлетворять потребность организма
в энергии за счет углеводов и жиров, а
также обеспечить физиологически
необходимую потребность в витаминах,
незаменимых жирных кислотах, минеральных
веществах.

1. учёт биохимических
   и физиологических закономерностей,
   определяющих усвоение пищи больным
   человеком.

В лечебном питании
должно быть обеспечено соответствие
между характером принимаемой пищи, её
химическим составом и возможностью
больного организма её усваивать.
Это достигается целенаправленным
назначением того или иного количества
пищевых веществ, подбором продуктов и
методов их кулинарной обработки, режимом
питания на основе данных об особенностях
обмена веществ, состояния органов и
систем больного человека и других
факторов, влияющих на усвоение пищи При
этом необходимо:

— индивидуализировать
питание
(учитывать рост, массу тела, результаты
исследования обмена веществ у конкретного
больного);

— обеспечить
пищеварение при нарушении образования
пищеварительных соков
(при заболеваниях органов пищеварения
возможно ухудшение образования многих
пищеварительных ферментов, более полное
усвоение пищи достигается в этих случаях
при помощи подбора пищевых продуктов
и методов их кулинарной обработки);

— учитывать
взаимодействия пищевых веществ в
желудочно-кишечном тракте и в организме;

— стимулировать
восстановительные процессы в органах
и тканях путем подбора необходимых
пищевых веществ, особенно аминокислот,
витаминов, микроэлементов, незаменимых
жирных кислот
(при заболевании печени диету обогащают
липотропными веществами, нормализующими
жировой обмен в печени, улучшающими её
функцию);

— компенсировать
пищевые вещества, теряемые организмом
больного,
например, при анемиях, после кровопотерь
в диете должно быть увеличено содержание
железа, меди, ряда витаминов и полноценных
белков животного происхождения;

— направленно
изменить режим питания в целях своеобразной
тренировки биохимических и физиологических
процессов в организме,
например, частые приёмы пищи пониженной
энергоценности при ожирении, дробный
приём пищи при холециститах для улучшения
желчевыделения;

— учитывать
местное и общее воздействие пищи на
организм,
при местном воздействии пища влияет на
органы чувств и непосредственно на
желудочно-кишечный тракт; привлекательный
вид, вкус и аромат имеет особое значение
при строгих диетах с ограничением набора
продуктов;

— использовать
в питании методы щажения, тренировки,
разгрузки и контрастных дней –
щажение сочетают с тренировками:
постепенным расширением строгих диет
за счёт новых, всё менее и менее щадящих
блюд и продуктов под контролем состояния
больного; на фоне основной диеты иногда
применяют» контрастные дни»с включением
в рацион ранее исключенных продуктов
(клетчатки, соли и т.д.);»разгрузочные
дни кратковременно облегчают функции
органов и систем, способствуют выделению
из организма продуктов нарушенного
обмена веществ; полное голодание
кратковременно применяют при некоторых
острых состояниях (острых воспалительных
процессах в брюшной полости, при
интоксикациях, сердечной астме и др.);

— химический
состав, калорийность, набор продуктов,
их кулинарная обработка, режим питания
должны соответствовать медицинским
показаниям;

— разнообразить
питание за
счёт ассортимента блюд в каждом приёме
пищи, исходя из семидневной нормы
продуктов по определённой диете;

— обеспечить
соответствие денежным нормам расхода
на питание,
принятым в стране.

Значительные
сдвиги секреторной и двигательной
функции органов пищеварения возможны
при изменении механических, химических
и температурных влияний пищи.

Механическое
действие пищи определяется её объёмом,
консистенцией, степенью измельчения,
характером тепловой обработки,
качественным составом.

Химическое
действие пищи обусловлено веществами,
которые входят в состав продуктов или
образуются при их кулинарной обработке
и в процессе пищеварения.

Температурное
(термическое) действие пищи возникает
при её контакте со слизистыми оболочками
полости рта, пищевода и желудка.
Минимальное влияние оказывает пища с
температурой, близкой к температуре
тела.

Общее действие
пищи определяется изменением состава
крови в процессе переваривания пищи и
всасывания пищевых веществ, что ведет
к изменениям функционального состояния
нервной и эндокринной системы, а затем
всех органов и систем человека.

При назначении
диеты надо принимать во внимание
климатические условия, местные и
национальные традиции в питании, личные
безвредные привычки или непереносимость
отдельных видов пищи, состояние
жевательного аппарата, особенности
труда и быта, материальные возможности
для использования некоторых продуктов.

Лечебное питание
невозможно без активного участия
больного в выполнении диетических
предписаний, без его убежденности в
пользе диеты. В связи с этим необходима
постоянная разъяснительная работа о
роли питания в комплексе лечебных
мероприятий, а также рекомендации по
составу диет, методам кулинарной
обработки.

Все диеты могут
быть сгруппированы по показаниям их
лечебного предназначения, с учетом
действия на организм основных химических
элементов рациона, а также его калорийности,
физических свойств, запаха и вкуса.

Каждая диета
включает:

— показания к
назначению;

— цель назначения;

— общую
характеристику – главные особенности
химического состава, продуктового
набора и кулинарной обработки;

— химический
состав и энергетическую ценность;

— режим питания;

— перечень
допустимых и противопоказанных продуктов
и блюд и основные способы их приготовления.

Внесение изменений
в основные диеты может быть вызвано
следующими причинами:

1. использование
   некоторых диет при различных заболеваниях

2. наличием у
   больных нескольких заболеваний;

3. лекарственной
   терапией, оказывающей нежелательное
   побочное воздействие на обмен веществ
   и состояние органов и систем или
   требующей для своего эффекта
   соответствующего питания;

4. Непереносимостью
   отдельных продуктов;

5. Ожирением как
   сопутствующим заболеванием.

До 2003 года лечебное
питание в ЛПУ строилось по нозологическому
принципу в виде суточных рационов
питания – диет, разработанных институтом
питания РАМН и утвержденных приказами
МЗ, применительно к каждому конкретному
заболеванию, которые обозначались
номерами от 1 до 15. Номерная система
диет, основанная М.И. Певзнером, включала
15 основных рационов и их многочисленные
модификации в зависимости от особенностей
течения того или другого заболевания.
В общей сложности было разработано
более 60 вариантов диетических столов.

Использование
всех вариантов номерных диет было
затруднено и в практической диетотерапии,
при всем разнообразии нозологий,
применялись, в основном, 5 вариантов
диет.

В приказе
Министерства здравоохранения России
№330 от 2003г. «О мерах по совершенствованию
лечебного питания в лечебно- профилактических
учреждениях Российской Федерации»
определены новые подходы к организации
лечебного питания в стационарах ЛПУ
как неотъемлемой части лечебного
процесса, входящей в число основных
лечебных мероприятий.

В соответствии с
этим приказом вводится новая номенклатура
диет (система стандартных диет), которая
строится по принципу химического состава
и объединяет ранее применявшиеся диеты
номерной системы с использованием
нозологического подхода и группового
принципа организации диетического
питания. Рекомендуемые для внедрения
в ЛПУ стандартные диеты различаются по
количественному и качественному составу
основных пищевых веществ и микронутриентов,
энергетической ценности, технологии
приготовления диетических блюд и
среднесуточному набору продуктов и
включают 5 вариантов стандартных диет.

Новая номенклатура
диет (система стандартных диет)

№	Варианты стандартных диет	Обозначение стандартных диет	Ранее применяемые диеты номерной системы
1	2	3	4
1	Основной вариант стандартной диеты	ОВД	1,2,3,5,6,7,9,10,12,13,14,15
1	2	3	4
2	Вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета)	ЩД	1б,4б,4в, 5п (1 вариант)
3	Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета)	ВБД	4аг, 4б, 5п (2 вариант), 7г,9б, 10б, 11
1	2	3	4
4	Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета)	НБД	7б, 7а
5	Вариант диеты с пониженной калорийностью	НКД	8, 8а, 8б, 9а, 10с

Были пересмотрены
химический состав и энергетическая
ценность среднесуточных наборов
продуктов на одного больного, используемых
при организации питания в ЛПУ. Анализ
проведенных расчетов выявил завышенную
энергетическую ценность и разбалансированность
химического состава диет номерной
системы. Энергетическая ценность
большинства рационов превышала 3000
ккал/сутки, в то время как потребность
в энергии больных, находящихся в
стационаре на постельном, палатном и
общем режиме, составляет от 1400 до 2400
ккал в сутки.

Учитывая
усредненную энергетическую потребность
стационарных больных, рекомендуемые
уровни потребления энергии, установленные
настоящим приказом, составляют от1350
ккал/сутки (низкобелковая диета) до 2690
ккал/сутки (высокобелковая диета0, в
соответствии с которыми рассчитаны
оптимальные размеры суточного потребления
продуктов для больных, находящимся на
стационарном лечении в ЛПУ.

С учетом требований
современной науки о питании и рекомендуемых
суточных наборов продуктов, являющихся
основой для построения диетических
рационов в ЛПУ, определены химический
состав и энергетическая ценность
стандартных диет.

С целью оптимизации
лечебного питания в ЛПУ в стандартные
диеты включены специализированные
диетические продукты и смеси для
энтерального питания, позволяющие
индивидуализировать химический состав
и энергетическую ценность лечебных
рационов, применительно к особенностям
течения заболеваний, пищевому статусу
и наличию сопутствующей патологии.

Для больного
человека еда и питьё приобретают особо
важное значение, часто определяющее
либо выздоровление, либо прогрессирование
болезни. Например, согласно исследовательским
работам, проведенными специалистами
сестринского дела в Англии, больные, не
получающие достаточного количества
жидкости, страдают бессонницей, а их
раны заживают значительно дольше, чем
у других больных. Неполноценное питание
в несколько раз повышает риск развития
пролежней, замедляет выздоровление,
способствует прогрессированию основного
заболевания.

Пациенты, находящиеся
на палатном режиме, питаются в столовой,
в соответствие с назначенной диетой;
пациентов, находящихся на постельном
режиме, кормит постовая медсестра,
разнося пищу по палатам. Перед тем как
приступить к кормлению, необходимо
сделать все лечебные процедуры,
осуществить физиологические отправления
пациента. После этого необходимо
проветрить палату и помочь пациенту
вымыть руки. Лучше всего, если позволяет
сознание, больному следует придать
удобное полусидячее положение или
приподнять изголовье. Если этого сделать
нельзя, то необходимо повернуть голову
пациента набок. Шею и грудь закрыть
салфеткой, а при необходимости подложить
клеёнку. Большим подспорьем в кормлении
больного является функциональная
кровать, снабжённая специальным
надкроватным столиком, если же такового
нет, то вместо столика можно использовать
тумбочку.

Пища должна быть
полужидкой и тёплой, её следует давать
неторопясь, небольшими порциями, чтобы
пациент успевал проглотить. Для лучшего
усвоения пища должна быть вкусно
приготовлена, внешне красиво оформлена
и нагрета до определенной температуры:
горячие блюда до +60 гр., холодные до +10
гр.

Есть много причин,
по которым пациент не может самостоятельно
есть и пить. Их можно разделить на две
большие группы:

1. Человек из-за
   своего общего состояния не может есть
   и пить.

2. У пациента снижено
   или вообще отсутствует желание есть и
   пить.

В зависимости от
причины определяется тактика медицинского
работника в кормлении пациента.

1. Общее тяжёлое
   состояние, когда пациент лежит и не
   может протянуть руку к тумбочке. Такого
   пациента надо поить из поильника или
   трубочки, вставленной в стакан. Перед
   этим предварительно дать воды в чайной
   ложке и попросить его проглотить, чтобы
   убедиться, что у пациента не нарушено
   глотание. Необходимо, чтобы пища была
   гомогенной (то есть одинаковой по
   консистенции). Нельзя поить пациентов,
   лежащих с запрокинутой головой, так
   как при этом надгортанник открывает
   вход в трахею и больной может захлебнуться.
   Необходимо, насколько это возможно,
   пригнуть голову к груди и немного
   приподнять пациента. Особо ослабленным
   пациентам необходимо давать время для
   отдыха между глотками. Поить таких
   больных нужно понемногу, но часто. При
   кормлении пациента необходимо помнить,
   что помогать ему надо тогда, когда он
   самостоятельно не справляется.

2. У пациента может
   отсутствовать желание есть и пить.
   Отсутствие аппетита часто возникает
   в случае, когда у пациента депрессия,
   связанная с тяжестью основного
   заболевания, с прикованностью к постели.
   В этом случае желателен более активный
   двигательный режим в соответствии с
   состоянием, общение с родственниками
   и другими пациентами, какое-нибудь
   занятие. Часто пропадает аппетит при
   плохом уходе за полостью рта, когда во
   рту у пациента развиваются гнилостные
   процессы. При нахождении пищи в такой
   полости пациент н6е может ощущать ни
   вкуса, ни самого присутствия пищи во
   рту.. Поэтому после каждого приёма пищи
   пациенту необходимо проводить туалет
   полости рта. Часто отсутствие аппетита
   связано с неприглядным внешним видом
   предлагаемой пищи, плохо вымытой посуды
   и др. Многие пациенты отказываются от
   еды и особенно питья, так как понимают,
   что если есть и пить вдоволь, то придётся
   часто пользоваться судном. Надо
   постараться объяснить пациенту, что
   есть и пить ему необходимо и что
   медицинские работники и нянечки всегда
   придут ему на помощь в нужный момент,
   стоит только позвать.

После кормления
необходимо убрать остатки пищи и посуду.
Необходимо также помочь пациенту
прополоскать рот или, если он не в
состоянии этого сделать сам, провести
орошение полости рта теплой кипячёной
водой.

В условиях
критических состояний естественное
поступление питательных субстратов
либо невозможно в связи с нарушением
питательной активности пациента, либо
не удовлетворяет энергетических и
пластических потребностей организма.
Это ставит перед медицинским работником
задачу удовлетворения потребности
организма больного в питательных
веществах с частичным или полным
замещением естественного пути их
поступления. Но в любом случае энтеральное
питание предпочтительнее
парэнтерального,
так как оно более физиологично, дешевле
парэнтерального, не требует строго
стерильных условий и практически не
вызывает опасных для жизни осложнений.

Если пациент не
может принимать пищу естественным
путем, то по назначению врача, медицинская
сестра осуществляет искусственное
питание:

* через желудочный
зонд;

* через
операционный свищ желудка (гастростому)
или 12-типерстной кишки (дуоденостому);

* парэнтерально
(внутривенно капельно).

Основные
принципы искусственного питания:

1. Своевременность
   проведения искусственного питания. Не
   ждать, пока разовьются тяжелые признаки
   истощения.

2. Оптимальность.
   Питание проводить до тех пор, пока не
   восстановятся метаболические,
   антропометрические и иммунологические
   параметры.

3. Адекватность
   питания: количественное и качественное
   соотношение питательных веществ.

Гастростома
(желудочный свищ) накладывают при
непроходимости пищевода, пищу вводят
непосредственно в желудок через трубку
с надетой на конец воронкой. Пища должна
быть высококалорийной, жидкой или
полужидкой, тёплой. В смеси вводят сырые
яйца, мясные и молочные протёртые супы,
протёртое мясо, фрукты, овощи, сливки,
сметану, масло, соки. Иногда пациенту
разрешают самостоятельно разжевать
пищу, затем её разводят в стакане
жидкостью и вливают через зонд с воронкой.
При таком варианте кормления сохраняется
рефлекторное возбуждение желудочной
секреции и вкусовые ощущения. Через
зонд вливается не более 500-600 мл пищи за
одно кормление.

Парэнтеральное
питание назначают пациентам с явлениями
непроходимости пищеварительного тракта,
при невозможности нормального питания
(опухоль), а также после операции на
пищеводе, желудке и других органонах.
Для этого используют растворы аминокислот,
5% раствор глюкозы, растворы электролитов,
витамины, гидролизаты жиров. Необходимо
строго соблюдать скорость введения
препаратов.

Оглавление:

Организация лечебного питания на федеральном уровне

Организация лечебного питания на федеральном уровне происходит в соответствии с требованиями следующих нормативных актов:

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В соответствии со ст. 76 Конституции РФ закон имеет прямое действие на территории всей страны. В сфере охраны здоровья этим законом вводятся наиболее общие, основополагающие нормы, требующие более подробного разъяснения в ведомственных приказах, методических рекомендациях и информационных письмах (см. текст документа на сайте www. praktik-dietolog.ru в разделе «Законодательная база»).

Приказ Минздравсоцразвития России от 24.06.2010 № 474н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“». Приказ является нормативно-правовым документом, определяющим принципы, порядок и систему организации лечебного питания на территории РФ.

Нормы лечебного питания являются основой для формирования в диетотерапии пищевых рационов и в то же время организации, планирования и финансирования всей системы лечебного питания в учреждении.

Нормативно-правовые документы, названия которых представлены в табл. 1, в настоящее время действуют на всей территории нашей страны и являются обязательными для исполнения медицинскими организациями при организации лечебного питания.

Организацию лечебно-профилактического питания больных, находящихся на стационарном лечении, необходимо осуществлять во всех медицинских организациях, имеющих круглосуточные койки и койки дневного пребывания с питанием, санаториях в соответствии с Приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

Документы, утвержденные этим приказом, являются обязательными для применения при организации системы питания, документооборота, учета расходования продуктов питания, назначения лечебного питания различным категориям больных в соответствии с заболеваниями и осложнениями заболеваний. Один из таких документов — инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях. В ней определены следующие нормы организации лечебного питания:

• Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, применяемых в ЛПУ (в больницах и др.).
• Соотношение натуральных продуктов питания и специализированных продуктов питания в суточном рационе больного.
• Взаимозаменяемость продуктов при приготовлении диетических блюд.
• Замена продуктов по белкам и углеводам.
• Порядок выписки питания для больных в лечебно-профилактических учреждениях.
• Порядок контроля за качеством готовой пищи в лечебно-профилактическом учреждении.
• Рекомендации по оборудованию пищеблока и буфетных.
• Транспортировка готовой пищи.
• Санитарно-гигиенический режим пищеблока и буфетных.
• Перечень документации пищеблока для выписки питания и контроля за качеством готовой пищи в лечебно-профилактических учреждениях.

В связи с выходом приказа № 330 ранее используемые нормативы по соотношению химического состава диет, взаимозаменяемости продуктов питания и замене продуктов нельзя использовать в медицинских учреждениях. Впервые федеральным ведомственным приказом введена единая для всех медицинских учреждений номенклатура стандартных диет.

Инструкция по организации энтерального питания в лечебно- профилактических учреждениях также является обязательной для исполнения. С целью стандартизации проведения энтерального питания в этом документе определены следующие требования:

• показания к применению энтерального питания;
• противопоказания к применению энтерального питания;
• оценка нарушений питания;
• карта наблюдения больного, получающего энтеральное питание (вкладыш в медицинскую карту стационарного больного, учетная форма 003/У);
• методика определения энергетических потребностей организма;
• выбор состава смесей для энтерального питания;
• потребности в основных нутриентах (белках, жирах, углеводах) в зависимости от степени нарушения питания;
• потребность в белке при некоторых заболеваниях;
• способы введения энтеральных питательных смесей.

Федеральным ведомственным Приказом Минздрава СССР от 5.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР» (с изменениями от 17.05.1984, 30.12.1987) и Приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» утверждена система учета и документооборота. Вести документацию необходимо в соответствии с требованиями этих приказов, так как она является не только системой учета пациентов, поставленных на питание, но и системой расходования продуктов питания, контроля расходования финансовых средств.

Все документы по организации лечебного питания могут быть условно разделены на три группы:

1. Документация, предназначенная для выписки продуктов питания и учета, ассигнований, отпускаемых на них.
2. Документы, отражающие контроль за состоянием здоровья сотрудников пищеблока.
3. Документация по организации диетической службы (производственная документация).

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гл. 5 «Организация охраны здоровья» ст. 39 «Лечебное питание»:

«1. Лечебное питание — питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи».

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гл. 5 «Организация охраны здоровья» ст. 39 «Лечебное питание»: «Нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Таблица 1. Нормативно-правовые документы, являющиеся обязательными для выполнения медицинскими организациями при организации лечебного питания

Документация первой группы.Документация, предназначенная для выписки продуктов питания и учета, ассигнований, отпускаемых на них.

Основные формы отчетности, которые составляются для обеспечения питанием больных, поступающих в стационар, относятся к документам первой группы.

Основным документом в этой группе является картотека диетических блюд (см. подробно об этом документе в статье «Специализированная картотека диетических блюд», ПД № 1, или на сайте www. praktik-dietolog.ru в разделе «На вкус пациента»). Без картотеки нельзя правильно составить семидневное меню, меню-раскладку, т. е. документы, в которых дана информация об удовлетворении физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний. Картотека имеет особое значение в правильной организации лечебного питания. При ее наличии можно рассчитать, что реально получает больной в течение дня, планировать работу пищеблока, облегчить проведение организационных мероприятий, подсчитать расход продуктов и ассигнований, отпускаемых на них.

Семидневное сводное меню

На основе картотеки составляется семидневное сводное меню. Используя в работе семидневное меню, удается планировать объем закупок продуктов, организовывать работу персонала пищеблока, вырабатывать стандарты в приготовлении различных блюд.

Рекомендуется иметь два меню — осенне-летнее и зимне-весеннее, так как в зависимости от времени года ассортимент продуктов изменяется, помимо этого, у некоторых продуктов после проведения холодной обработки (очистки) отличается процент отходов. Конечно, разрешается иметь и одно семидневное сводное меню, но тогда необходимо по сезонам вносить в него коррекции.

Перед составлением семидневного меню необходимо разработать номенклатуру диет и утвердить на Совете по лечебному питанию стандартные и специальные диеты.

Количество диет и их набор должны быть индивидуальными для каждого учреждения и адаптированы к его профилю. При составлении меню очень важно учитывать качественное разнообразие блюд в течение дня и недели в целом. Желательно, чтобы одно блюдо в его модификациях максимально использовалось для различных диет.

Основное внимание при составлении меню уделяют химическому составу рационов, их энергетической ценности, правильному использованию натуральных продуктовых норм, расходу ассигнований, отпускаемых на питание, возможности замены продуктов в соответствии с таблицами замены по белку и жиру. При составлении меню также учитываются национальные особенности путем включения соответствующих блюд.

Карточка-раскладка

На каждое блюдо, изготовленное на пищеблоке, должна быть составлена карточка-раскладка в двух экземплярах (форма № 1-85), один из которых хранится в бухгалтерии, а второй — у медицинской сестры диетической.

В каждой карточке- раскладке приводятся данные: наименование блюда, перечень диет, для которых это блюдо рекомендуется использовать; перечень продуктов, необходимых для приготовления этого блюда; нормы закладки (брутто); масса нетто; химический состав блюда и энергетическая ценность блюда по нетто с учетом потерь при термической обработке готового блюда; ориентировочная стоимость его; технология приготовления блюда.

Номенклатура диет

Стандартные диеты — это диеты с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов и обогащенные витаминными и минеральными комплексами. Стандартные диеты отличаются содержанием основных пищевых веществ и энергетической ценностью, среднесуточным набором продуктов, используемых в качестве основных лечебных рационов, а также применяемыми технологиями приготовления пищи.

Специальные диеты назначаются конкретной клинико-статистической группе больных, состояние которой требует исключения из лечебного рациона отдельных пищевых продуктов, формируются на базе стандартных диет в соответствии с нозологической формой заболевания, фазой болезни. Белковая коррекция пищевого рациона проводится смесями белковыми композитными сухими.

Существует и другой вид диет — индивидуальные диеты. Они назначаются конкретному больному, состояние которого требует исключения из пищевого рациона отдельных продуктов питания. Если же у него наблюдается снижение индекса массы тела ниже нормативных показателей, то диета формируется индивидуально в соответствии с нозологической формой заболевания, фазой болезни, необходимостью дополнительного питания.

Учетно-отчетная документация

Ряд документов, которые должны в обязательном порядке вестись в медицинском учреждении, относится к учетно-отчетным документам. В медицинских учреждениях в настоящее время с целью оптимизации работы вводятся автоматизированные системы документооборота, которые обеспечивают внедрение научно обоснованных принципов диетологии.

Далее приведены наиболее значимые моменты при формировании документооборота, в которых достаточно часто допускаются ошибки.

Сведения о наличии больных, состоящих на питании, подаются в виде формы № 22 в соответствии с приказом № 330 от 05.08.2003. Эта форма является основой при планировании и распределении больных по диетам и по блюдам.

Основной юридический документ, на основании которого выписываются продукты питания со склада на пищеблок для приготовления блюд и расходуются ассигнования на питание, это меню-раскладка (форма № 44-МЗ, приказ № 330 от 05.08.2003). Последнюю цифру в меню-раскладку вносит работник бухгалтерии, который подсчитывает общее количество всех продуктов, необходимое для приготовления всех блюд для выписки их со склада.

Требование на выдачу продуктов (форма № 45-M3, приказ № 330 от 05.08.2003). Этот документ составляется в двух экземплярах. Один экземпляр остается после выдачи продуктов у кладовщика, по второму экземпляру заведующий производством (шеф-повар) получает у кладовщика продукты для приготовления пищи на следующий день. Продукты хранятся в кладовой суточного запаса. За них полную материальную ответственность несет заведующий производством (шеф-повар). На следующий день он раздает продукты поварам в соответствии с приготовляемыми ими блюдами. Второй экземпляр сдается в счетную часть для расчетов, в дальнейшем хранится у заведующего производством.

Требование на получение буфетных продуктов (чая, хлеба, масла, сахара и т. д.) выписывается отдельно по той же форме № 45- МЗ. Буфетные продукты со склада поступают непосредственно в отделения, минуя пищеблок.

При изменении количества больных по сравнению с данными меню-раскладки (или меню-требования) более чем на три человека медицинская сестра диетическая подготавливает «Сведения по движению больных». В соответствии с этим документом она составляет по форме № 434-мех (при увеличении числа больных) «Требование на склад» на получение дополнительных продуктов из расчета по основному варианту стандартной диеты. Если количество больных уменьшается по сравнению с предыдущим днем, то продукты, не использованные на приготовление пищи, сдаются на склад по той же форме с указанием «Возврат» (кроме продуктов, уже заложенных в котел при приготовлении завтрака).

Форма № 23-МЗ «Раздаточная ведомость на отпуск отделениям рационов питания» (прием пищи: завтрак, обед, ужин и т. д.). Этот документ служит основанием для выдачи готовых блюд в отделения больницы.

Меню рекомендуется вывешивать у входа в столовую, для того чтобы больные могли ознакомиться с ним. Ответственные за организацию лечебного питания в больнице должны информировать больных о замене тех или иных блюд. При отсутствии необходимых продуктов эту замену нужно проводить с учетом их пищевой ценности.

Накопительная ведомость отражает реальный расход всех продуктов за прошедший месяц. Бухгалтер должен подготовить ее к 10-му числу следующего месяца и передать врачу-диетологу или ответственному за организацию лечебного питания для анализа выполнения натуральных продуктовых норм. К 15-му числу врач- диетолог или ответственный за организацию лечебного питания обязан информировать о состоянии выполнения продуктовых норм главного врача и при наличии недостатков принять меры к их устранению.

Документация второй группы. Документы, отражающие контроль за состоянием здоровья сотрудников пищеблока

Документы, отражающие контроль за состоянием здоровья сотрудников пищеблока, относятся ко второй группе документов по организации лечебного питания.

Каждый из работников пищеблока обязан иметь:

• «Личную медицинскую книжку работника пищеблока» (форма № 1-лп, приказом № 330 от 05.08.2003).
• «Журнал учета медицинских исследований». Этот журнал ведет медицинская сестра диетическая, которая обязана следить за своевременностью проведения медицинских исследований всеми сотрудниками пищеблока.
• Журнал «Здоровье» (форма № 2-лп, приказом № 330 от 05.08.2003). Последний ведется ежедневно медицинской сестрой диетической.

Документация третьей группы. Документация по организации диетической службы (производственная документация)

Документация по организации диетической службы (производственная документация):

• Табель учета рабочего времени сотрудников.
• Графики работы персонала на месяц вперед.
• Книга (или папка) приказов и распоряжений, где должны тщательно храниться в соответствующем порядке указания вышестоящих органов здравоохранения и руководства по организации лечебного питания.
• Журнал инструктажа по технике безопасности.
• Журнал оценки готовых блюд (бракеражный).
• Журнал бракеража продуктов и продовольственного сырья, поступающего на пищеблок.
• Журнал С-витаминизации пищи.
• Папка химических анализов готовых блюд.
• Журнал скоропортящихся продуктов.
• Книга складского учета, форма № М-17 (приказ МЗ СССР № 530 от 5.05.1983).
• Журнал административных обходов.
• Санитарный журнал.

При наличии и правильном ведении всей документации по организации диетической службы удается четко осуществлять организацию лечебного питания в учреждении на всех этапах.

Необходимость в ГОСТах

На федеральном уровне введен ряд нормативно-правовых документов с целью обеспечения качества продуктов питания и безопасности их применения в общественном питании, в том числе и лечебно-профилактическом, в медицинских учреждениях (см. таб. 2).

Федеральным законом от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании» определены принципы стандартизации в РФ, установлены правила применения технических регламентов и национальных стандартов РФ (ГОСТ Р 1.0-2004 «Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения»). В этом документе указано, что технические регламенты, т. е. федеральные законы, устанавливающие требования по безопасности, обязательны для применения ко всей продукции.

В настоящее время действуют техрегламенты на молоко и молочную продукцию, соки и другие продукты питания.

Национальные стандарты, или как их еще называют, ГОСТ Р, являются одной из важнейших составляющих реформы технического регулирования в РФ. Они подразделяются на два вида: стандарты для методов анализа и стандарты, устанавливающие требования к какому-либо виду продукции. Вновь введенная система ГОСТов, созданная для замены устаревших стандартов, определила конкретные стандарты для целых групп продуктов, в том числе и специализированных. Так, Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия», утвержденный приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 7.09.2010 № 219-ст, определил основные требования для специализированных продуктов, предназначенных для диетического (лечебного и профилактического) питания взрослых и детей старше трех лет в качестве белкового компонента для приготовления готовых блюд.

СанПиНы и постановления

Целый ряд документов, которые определяют требования как к помещениям, производственным процессам, так и продуктам питания, представлены санитарными правилами и нормами, утвержденными главным санитарным врачом РФ. Вот некоторые из них:

• Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 5.05.2003 № 91 «О мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом железа в структуре питания населения».
• Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.3.2.1940-05 (утв. главным государственным санитарным врачом 17.01.2005, с изм. от 27.06.2008) «Организация детского питания», 2.3.2 «Продовольственное сырье и пищевые продукты».
• Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН2.3.2.1324-03 «Гигиенические требования к срокам годности и условиям хранения пищевых продуктов».
• Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 5.03.2004 № 9 «О дополнительных мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом микронутриентов».

Реализация данных документов при организации лечебно-профилактического питания также является обязательной.

Федеральный закон от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании» (принят Государственной Думой 15 декабря 2002 г., одобрен Советом Федерации 18 декабря 2002 г.) гл. 1 «Общие положения» ст. 2. «Основные понятия»:

«Технический регламент — документ, который принят международным договором Российской Федерации, подлежащим ратификации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, или в соответствии с международным договором Российской Федерации, ратифицированным в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, или федеральным законом, или указом Президента Российской Федерации, или постановлением Правительства Российской Федерации, или нормативным правовым актом федерального органа исполнительной власти по техническому регулированию, и устанавливает обязательные для применения и исполнения требования к объектам технического регулирования (продукции или к продукции и связанным с требованиями к продукции процессам проектирования [включая изыскания], производства, строительства, монтажа, наладки, эксплуатации, хранения, перевозки, реализации и утилизации)».

Таблица 2. Нормативно-правовые документы, регламентирующие качество продуктов питания и безопасность их применения в общественном питании

На уровне субъекта Федерации

Документы, рассмотренные в предыдущих разделах статьи, являются обязательными для исполнения и на уровне субъекта Федерации. Однако при планировании организации системы лечебного питания в регионе органами управления здравоохранения могут быть изданы локальные акты, основным критерием для которых является возможность расширения действующих на территории РФ нормативных документов.

В соответствии со ст. 39 Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Распоряжением Правительства РФ от 25.10.2010 № 1873-р «Об утверждении Основ государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 г.» рекомендовано органам исполнительной власти субъектов РФ при формировании и осуществлении региональных программ социально-экономического развития учитывать положения «Основ государственной политики РФ в области здорового питания населения на период до 2020 г.».

Указом Президента РФ от 7.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» было дано поручение Правительству РФ совместно с органами исполнительной власти субъектов РФ утвердить до 1 июля 2012 г. план мероприятий по реализации «Основ государственной политики РФ в области здорового питания населения на период до 2020 г.».

Для исполнения указанных нормативно-правовых актов, установленных правительством РФ, а также приказов, установленных Минздравсоцразвития России, и в целях унификации требований к организации диетического (лечебного и профилактического) питания, стандартизации среднесуточных наборов продуктов питания и семидневного меню в медицинских организациях г. Москвы Департаментом здравоохранения г. Москвы издан Приказ от 23.12.2011 № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания», а также ряд методических рекомендаций «Картотека блюд диетического (лечебного и профилактического) питания оптимизированного состава для детей», регламентирующий алгоритм организации диетического (лечебного и профилактического) питания в медицинских организациях города.

В данном приказе использованы нормы физпотребностей, разработанные Роспотребнадзором (Г. Г. Онищенко), нормы белковой коррекции готовых блюд, рассчитанные в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 330. В соответствии с разработками ФГБУ «НИИ питания» РАМН, приведены оптимизированные среднесуточные наборы продуктов. Благодаря принятым мерам, унификации требований к организации диетического (лечебного и профилактического) питания, стандартизации среднесуточных наборов продуктов питания и семидневного меню в медицинских организациях г. Москвы руководители медицинских учреждений могут обоснованно и эффективно расходовать финансовые средства. Помимо этого, появилась необходимость внедрить в работу департамента здравоохранения вневедомственный контроль за расходованием средств на проведение лечебного питания и качеством диетпитания в медицинских учреждениях.

В некоторых субъектах Российской Федерации разработаны документы по реализации основных направлений Приказа Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в соответствии с утвержденным Минздравсоцразвития России Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология» (см. табл. 3). С полными текстами представленных в таблице документов можно ознакомиться на сайте www. praktik-dietolog.ru в разделе «Законодательная база».

В качестве примера внедрения стандартизации системы лечебно-профилактического питания можно представить информационное письмо министерства здравоохранения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области 19.09.2010 № 1103-17/3146, № 4529, адресованное руководителям органов управления и учреждений здравоохранения. Документ представлен в виде методических рекомендаций «Стандарты организации лечебного питания» для организации питания по клинико-статистическим группам заболеваний. В клинико-статистические группы включены нозологические формы, сгруппированные в совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, которые позволили идентифицировать заболевания (отравление, травму, физиологическое состояние), относящиеся к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции (см. текст документа на сайте www. praktik-dietolog.ru в разделе «Законодательная база»). Рекомендовано назначение лечебного питания пациентам в зависимости от следующих факторов:

1. Клинических особенностей заболевания:
   • клинико-статистической группы заболевания;
   • стадии (фазы) заболевания конкретного пациента;
   • определенной клинической ситуации;
   • имеющихся осложнений заболевания.
2. Физических показателей соотношения массы и тела пациента, степени выраженности белково- энергетической недостаточности:
   • степени нарушения пищевого статуса;
   • индекса массы тела.
3. Индивидуальных особенностей организма;
   • непереносимости пищевых продуктов;
   • наличия противопоказаний к применению в пищевом рационе ряда продуктов питания;
   • возможности приема пищевых продуктов per os, наличия гастростомы, энтеростомы.

Под процессом стандартизации в диетологии подразумеваются такие действия, как установка правил и характеристик в целях их многократного использования, направленного на достижение упорядоченности в работе пищеблоков лечебно-профилактических учреждений, приготовление диетических блюд, назначение и выбор вида лечебного рациона и качества предоставляемого пациенту лечебного питания.

Реализация всех этапов стандартизации возможна при установлении стандартов выполнения каждого конкретного этапа работы. Использование стандартов позволяет гарантировать больным безопасность, эффективность, совместимость и постоянство оказываемых им медицинских услуг. В целом стандарты должны обеспечить соответствие медицинской услуги необходимому уровню требований к качеству.

С целью формирования единых подходов к стандартизации в диетологии рекомендовано определить на уровне субъекта Федерации единые объекты стандартизации:

технологии организации питания в лечебно-профилактических учреждениях: виды, производственные процессы, пищевые продукты, используемые при том или ином виде питания;

• техническое обеспечение выполнения диет лечебного питания;
• качество питания;
• квалификация медицинского персонала, участвующего в организации питания;
• производство, условия реализации, качество питания;
• учетно-отчетная документация, используемая в системе диетологии;
• экономические аспекты стандартизации, система закупок пищевых продуктов, персонифицированный учет.

Таблица 3. Документы по реализации основных направлений приказа Минздрава России от 5.08.2003 № 330

На уровне медицинского учреждения

В лечебно-профилактических учреждениях система организации лечебно-профилактического питания должна быть основана на требованиях, предъявляемых на федеральном уровне и на уровне субъекта Федерации.

В то же время при организации лечебного питания непосредственно в медицинском учреждении используются различные виды лечебного питания (диетическое, энтеральное и парентеральное), которые отличаются друг от друга наличием медицинских показаний к применению, организационными технологиями, организацией производственного процесса и техникой выполнения.

Диетическое питание организуется и проводится врачом-диетологом. Технология выполнения связана с назначением больному определенной диеты в соответствии с утвержденной номенклатурой диет. Организация работы пищеблока, формирование пищевых лечебных рационов (диет) для различных клинико-статистических групп больных на основании стандартных диет и разработанных на их основе специальных и индивидуальных диет с использованием при приготовлении блюд пищевых продуктов, в том числе продуктов диетических, специализированных (смесей белковых композитных сухих) и детского питания, является основой формирования системы лечебного питания в медицинском учреждении. Белковая коррекция готовых диетических блюд проводится в соответствии с требованиями приказа Минздрава РФ № 330 и ГОСТ Р 53861-2010.

Энтеральное питание организуется и проводится бригадой нутритивной поддержки. При ее отсутствии эта задача ложится на врачей, как правило, реаниматологов, имеющих специализацию по проведению нутритивной поддержки, и на медицинских сестер отделений, прошедших подготовку по применению энтеральных смесей (равно как и других специалистов, участвующих в процессе организации энтерального питания). Технология организации и проведения энтерального питания регламентирована в приложении № 5 инструкции по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях (утв. приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330) (с изменениями от 26 апреля 2006 г.). Для проведения энтерального питания используются энтеральные смеси, которые полностью заменяют один или несколько приемов пищи, используются только по медицинским показаниям при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний. Выписка энтеральных смесей с пищевого склада проводится на основании Формы № 22-МЗ «Сведения на индивидуальное и дополнительное питание» после предварительного расчета потребности больного в основных ингредиентах, заполнения Карты наблюдения больного, получающего энтеральное питание (вкладыш в медицинскую карту стационарного больного, учетная форма № 003/У).

Закупка энтеральных смесей проводится по статье № 340 экономической классификации расходов бюджетов РФ «Увеличение стоимости материальных запасов» с отнесением питательных смесей для энтерального питания к разделу «Медикаменты и перевязочные материалы». При проведении полного энтерального питания больной должен быть снят с питания, при проведении частичного энтерального питания больной должен быть снят с тех приемов пищи, которые заменены на энтеральные смеси. Сведения об этом должны быть занесены в историю болезни пациента и переданы на пищеблок.

Парентеральное питание организуется и проводится бригадой нутритивной поддержки, врачами-реаниматологами, как правило, в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии. Смеси для парентерального питания являются лекарственными препаратами и относятся к медикаментозной терапии. При проведении полного парентерального питания больной должен быть снят с питания. Сведения об этом должны быть занесены в историю болезни пациента.

Энтеральное и парентеральное питание относятся к искусственным видам питания, которые используются только по медицинским показаниям при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний и представлены в ряде справочных пособий и рекомендаций по проведению нутритивной поддержки в интенсивной терапии и реанимации. Данные разделы не входят в компетенцию работы врача-диетолога, они расширяют возможности введения в организм больного питательных веществ с помощью альтернативных методов (через сосудистое русло) или специально созданных искусственных сбалансированных питательных смесей, поступление которых в организм человека возможно без фазы желудочного пищеварения.

При проведении стандартизации лечебного питания необходимо внедрение в работу лечебно-профилактических учреждений ряда стандартов организации:

• стандарт нормативного обеспечения реализации федерального законодательства при организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях;
• стандарт номенклатуры услуг и работ при организации питания в лечебно-профилактических учреждениях;
• стандарт качества лечебного питания;
• стандарт назначения лечебных рационов;
• стандарт требований к организации лечебного питания в стационарных лечебно-профилактических учреждениях;
• стандарты организации лечебного питания для различных клинико-статистических групп больных;
• стандарт экспертной оценки организации питания в лечебно-профилактических учреждениях.

При организации лечебного питания в учреждении необходимо определить последовательность выполнения основных мероприятий и распределить ответственность среди участников данного процесса. Руководителю лечебно- профилактического учреждения отводится наиболее сложная роль. От его действий зависит весь последующий процесс формирования качественных подходов к организации лечебного питания. Перечень работ, проводимых руководителем ЛПУ для обеспечения питанием медицинского учреждения (организации), представлен в табл. 4. От того, как будут выполнены эти работы и услуги, зависит функционирование всей системы лечебного питания в медицинском учреждении.

Для организации эффективного и качественного лечебного питания, являющегося частью комплексной терапии больного, необходимо организовать в учреждении Совет по лечебному питанию. Несмотря на то что он является совещательным органом, его основными задачами является контроль за качеством лечебного питания и внедрение новых технологий лечебного питания. Совет по лечебному питанию не только утверждает номенклатуру диет, специализированных продуктов диетического питания (смесей белковых композитных сухих), смесей для энтерального питания, биологически активных добавок, подлежащих внедрению в данном учреждении, но и проводит внутриведомственную экспертизу полноценности и эффективности лечебного питания. Также Совет осуществляет контроль за эффективностью внедрения новых технологий лечебного питания.

Помимо этого, процесс дифференцированного назначения лечебных рационов должен быть утвержден на Совете по лечебному питанию, так как наиболее важную роль в эффективности и качестве лечебного питания играет преемственность между пищеблоком и отделениями, врачом-диетологом, лечащими врачами и специалистами, участвующими в проведении лечения больных. Практическое внедрение единых нормативных требований к организации лечебного питания позволит обеспечить планирование и формирование финансирования с позиций рационального использования финансовых средств.

Таблица 4. Работы, проводимые руководителем ЛПУ для обеспечения питанием медицинского учреждения (организации)

Применение специализированных продуктов

Питание больного является основой для восстановления потерь белка, происходящих во время болезни, адаптации к изменяющимся условиям обмена веществ, а также остается достаточно действенным лечебным средством и в ряде случаев имеет решающее влияние на течение и исход болезни.

3 февраля 2005 г. Минздравсоцразвития России утвердил методические рекомендации по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях. В настоящее время в состав диетических продуктов вошли так называемые специализированные продукты питания. В качестве специализированных продуктов лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях могут быть использованы смеси, содержащие основные макро- и микронутриенты в оптимальных соотношениях или в количестве, необходимом для коррекции основных компонентов пищи.

Специализированные продукты лечебного питания представляют собой специально разработанные продукты для питания больных людей с целью обогащения пищевых рационов или замены обычных продуктов, ограниченных или запрещенных по медицинским показаниям.

В настоящее время в большинстве медицинских учреждений РФ введена технология белковой коррекции лечебных рационов с целью повышения пищевой и биологической ценности диет. У врачей-диетологов достаточно часто возникает один из наиболее сложных вопросов в процессе практического внедрения белковой коррекции лечебных рационов: какие специализированные продукты питания могут быть использованы для включения в состав диетических блюд при проведении белковой коррекции? Ответ на этот вопрос достаточно прост: выбранная продукция должна соответствовать требованиям ГОСТ Р 53861-2010, и на нее должны быть соответствующие документы по сертификации и качеству.

Отдельным вопросом при организации лечебного питания является наличие в больнице специализированных продуктов лечебного питания, предназначенных для питания больных с наследственными нарушениями обмена веществ (например, при фенилкетонурии или лактазной недостаточности). В составе таких продуктов либо ограничено количество веществ, непереносимых организмом, либо их вообще там нет. Так, при фенилкетонурии полностью исключается из питания аминокислота фенилаланин, которая организмом воспринимается как яд в силу дефекта ферментной системы. Именно поэтому для детей, страдающих фенилкетонурией, галактоземией, целиакией, существуют специализированные продукты лечебного питания.

Приказом Минздравсоцразвития России от 09.01.2007 № 1 «Об утверждении перечня изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания …» утвержден Перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов. В данный перечень включены специализированные продукты лечебного питания:

• без фенилаланина для детей-инвалидов, страдающих фенилкетонурией, согласно возрастным нормам;
• без лактозы и галактозы для детей-инвалидов, страдающих галактоземией, согласно возрастным нормам;
• без глютена для детей- инвалидов, страдающих целиакией, согласно возрастным нормам.

В настоящее время в рамках Единых санитарных правил таможенного союза ЕврАзЭС определяются как подлежащие обязательной государственной регистрации специализированные пищевые продукты, в том числе продукты детского питания, продукты для беременных и кормящих женщин, продукты диетического (лечебного и профилактического) питания, продукты для питания спортсменов. В числе документов таможенного союза, регулирующих вопросы специализированного питания, следует выделить Решение Комиссии таможенного союза от 28.05.2010 № 299 «О применении санитарных мер в таможенном союзе», которым определен перечень специализированных продуктов для лечебного питания детей.

Применение специализированных продуктов питания открывает большие возможности для организации лечебно-профилактического питания. С помощью рационально построенных диет обеспечиваются повышение общей устойчивости организма, использование свойств компонентов пищи, их протекторного воздействия на структуру и функцию наиболее поражаемых органов, компенсация избыточно расходуемых пищевых и биологически активных веществ в связи с заболеваниями.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гл. 5 «Организация охраны здоровья» ст. 39 «Лечебное питание»:

«3. Специализированными продуктами лечебного питания являются пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма».

Официальное опубликование правовых актов

ОФИЦИАЛЬНОЕ ОПУБЛИКОВАНИЕ

• Сегодня
• Неделя
• Месяц
• ПОИСК
• КАЛЕНДАРЬ ОПУБЛИКОВАНИЯ

• Сегодня
• Неделя
• Месяц
• ПОИСК
• КАЛЕНДАРЬ ОПУБЛИКОВАНИЯ

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.09.2020 № 1008н
«Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием»
(Зарегистрирован 30.09.2020 № 60137)

Номер опубликования: 0001202010010037

Дата опубликования:
01.10.2020

1
10
20
50
ВСЕ

1 2 3 4 … 16

Страница №1 из 16:

1 2 3 4 … 16

Отправить документ

Email

Введите символы

Подробнее