Руководства по пропедевтике

Пропедевтика внутренних болезней

Bookreader Item Preview

Addeddate

2022-08-10 08:25:18

Identifier

B-001-038-233-ALL

Identifier-ark

ark:/13960/s2wxf6fr8v8

Ocr

tesseract 5.2.0-1-gc42a

Ocr_detected_lang

ru

Ocr_detected_lang_conf

1.0000

Ocr_detected_script

Cyrillic

Ocr_detected_script_conf

0.9934

Ocr_module_version

0.0.17

Ocr_parameters

-l rus+Latin+eng

Page_number_confidence

97.72

Pdf_module_version

0.0.19

comment

Reviews

There are no reviews yet. Be the first one to
write a review.

SIMILAR ITEMS (based on metadata)

Е.В.Смирнова

Пропедевтика внутренних болезней

Учебное пособие

Настоящее
учебное пособие призвано оказать помощь
курсантам в овладении основами врачебной
деятельности — методикой обследования
больного, семиотикой заболеваний
внутренних органов, знанием основных
клинических синдромов, встречающихся
при патологических состояниях. Освоение
определенной суммой знаний по этим
вопросам, приобретение необходимых
практических навыков подготавливает
будущего врача любой клинической
специальности к
важнейшему
элементу его профессиональной деятельности
— диагностическому процессу.

При
изложении материала предлагаемого
пособия учтены достижения современной
медицины, изменившие клиническую
значимость ряда общепринятых
диагностических манипуляций, некоторых
традиционно описываемых в терапевтических
руководствах симптомов, а также
выдвинувшие новые инструментальные
методы исследований в число решающих
для постановки диагноза некоторых
состояний. При описании важнейших
синдромов внутренних
заболеваний
отражены лишь непосредственно их
составляющие симптомы, и не приводится
все многообразие сопутствующих зачастую
патологических явлений. Это должно
обеспечить формирование более четкого
представления о критериях

постановки
соответствующего диагноза, что
представляется особенно важным в начале
обучения клинической медицине.

Пособие написано
в соответствии с тематикой изучения
пропедевтики внутренних болезней в
первом семестре третьего курса,
завершающемуся зачетом. Оно не подменяет
учебника по данной дисциплине и
лекционного курса и может быть полезно
лишь в процессе усвоения материала
практических занятий и отработки
диагностических ма-нипуляций под
руководством преподавателя.

ОГЛАВЛЕНИЕ

I. Характеристика
методов исследования больного.

1. Расспрос.

2. Осмотр.

3. Пальпация.

4. Перкуссия.

5. Аускультация.

6. Клиническая
топография.

II. Непосредственное
исследование больного.

1. Расспрос.

1.1. Жалобы
больного.

1.2. Анамнез
болезни.

1.3. Анамнез
жизни.

2. Физикальное
исследование.

2.1. Общий
осмотр.

2.2. Исследование
сердечно-сосудистой системы.

2.3. Исследование
дыхательной системы.

2.4. Исследование
органов живота.

III.
Важнейшие клинические синдромы при
заболеваниях

сердечно-сосудистой
и дыхательной систем.

1. Недостаточность
кровообращения.

2. Синдром
поражения сердечной мышцы.

3. Стеноз левого
атрио-вентрикулярного отверстия.

4. Недостаточность
митрального клапана.

5. Стеноз устья
аорты.

6. Недостаточность
клапана аорты.

7. Недостаточность
трехстворчатого клапана.

8. Синдром
дыхательной недостаточности.

9. Синдром
уплотнения легочной ткани.

10. Синдром
эмфиземы легких.

11. Бронхоспастический
синдром.

12. Синдром
полости в легочной ткани.

13. Синдром
скопления жидкости в плевральной
полости.

14. Синдром
скопления воздуха в плевральной полости.

.

Характеристика
методов исследования больного

Диагностический
процесс начинается с выявления
признаков или симптомов болезни. Для
этого проводится обследование
(examen) больного, которое слагается из
двух основных разделов: расспроса и
объективного исследования. Последнее,
в свою очередь, разделяется на
физикальное (производимое врачом с
помощью его органов чувств) и
лабораторно-инструментальное.

Расспрос

Расспрос
(interrogatio) часто называют субъективным
исследованием, однако это не совсем
правильно, т.к. выявляемые путем расспроса
симптомы часто могут быть установлены
врачом и объективно, например, одышка,
отеки, кашель.

Расспрос
больного включает выяснение:

1) жалоб;

2) истории заболевания
— anamnesis (воспоминание) morbi (morbus — болезнь);

3) истории жизни
(anamnesis vitae).

Расспрос
является важным методом диагностики,
которым должен владеть врач любой
специальности. Крупный вклад в
совершенствование этого метода внес
профессор московского университета
Г.А.Захарьин (1829 — 1897). Он довел этот
метод до высоты ис-кусства. Правильно
провести расспрос — задача трудная,
особенно для начинающего врача. Здесь
необходимы выдержка, такт, знания и
умение.

Обычно в начале
расспроса больному предоставляется
возможность свободно высказаться
относительно того, что привело его к
врачу. Для этого врач задает общий
вопрос: «Что Вас беспокоит?» или
«На что Вы жалуетесь?». Такой прием
имеет очень большой смысл. Во-первых,
он является демонстрацией внимания
врача к больному, способствует
возникновению чувства доверия со стороны
пациента. Во-вторых, во время изложения
больным его жалоб врач изучает больного,
оценивает его психическое состояние,
отношение к болезни, интеллектуальный
уровень. В ходе рассказа больного у
врача формируется первая диагностическая
гипотеза относительно того, какое
заболевание имеется у данного пациента,
или какая система поражена. Дальше
врач должен вести целенаправленный
расспрос, уточняя и детализируя каждую
жалобу, строго придерживаясь определенных
правил. Постановка вопросов, их форма
и содержание должны быть адаптированы
к уровню общего развития больного.
Вопросы должны быть просты и ясны, речь
врача доброжелательной. Беседа ведется
в спокойной обстановке, желательно
наедине с больным.

Г.А.Захарьин
писал, что расспрос можно считать
достаточно полным, если по окончании
его больной ничего не может добавить.

Осмотр

Осмотр
(inspectio)- это метод диагностического
обследования больного, основанный на
зрительном восприятии врача. Для
получения ценных и достоверных результатов
при осмотре необходимо соблюдение
определенных правил. Осмотр лучше
проводить при дневном или при рассеянном
искусственном освещении. Целиком или
частично обнаженный больной должен
быть весь последовательно осмотрен в
прямом и боковом освещении. Последнее
особенно удобно для определения рельефа
и контуров различных частей тела и
выявления пульсаций на его поверхности.

Осмотр начинается
с момента встречи врача с больным. Во
время беседы оценивается внешний вид,
манера поведения, осанка, походка,
выражение лица, сознание больного и
т.д. Различают общий и местный осмотр.
Первый касается всего больного в целом,
проводится в начале всякого исследования.
Местный осмотр предусматривает осмотр
отдельных частей тела, органов и систем.

Пальпация

Пальпация
(palpatio) — клинический метод непосредственного
исследования больного с помощью осязания
для изучения физических свойств тканей
и органов, топографических соотношений
между ними, их болезненности.

Этот метод
исследования известен со времен
Гиппократа, однако вплоть до XIX века
применение его ограничивалось изучением
состояния кожи, суставов, костей и
свойств пульса. С середины XIX века в
клиническую практику вошли изучение
голосового дрожания и верхушечного
толчка сердца, а систематическая
пальпация брюшной полости стала
обязательной лишь с конца прошлого и
начала нынешнего века.

В зависимости
от преследуемых целей применяют два
вида пальпации: поверхностную и глубокую.

Поверхностная
пальпация кожи, суставов, грудной клетки,
живота применяется как общее,
ориентировочное исследование.

Глубокая
пальпация служит для целей детального
изучения и более точной локализации
патологических изменений. Наиболее
полно разработана глубокая, скользящая
методическая пальпация живота, методика
которой будет подробно изложена в
разделе «Исследование пищеварительной
системы».

Разновидностью
глубокой является проникающая пальпация,
используемая для определения болезненности
в определенных точках (аппендикулярной,
желчного пузыря и др.).

Общие правила
пальпации. При проведении пальпации
необходимо неукоснительно соблюдать
определенные правила. Врач сидит справа
от больного, лицом к нему, наблюдая за
его реакцией. Руки врача должны быть
теплыми (холод вызывает рефлекторное
сокраще-

ние мышц), сухими,
с остриженными ногтями, движения рук —
плавными, всякое усиление давления —
постепенным.

Больной лежит
на твердой постели (на мягком ложе
прогибается туловище, опускается таз,
затрудняется равномерное расслабление
мышц), голова вместе с плечами должна
быть слегка приподнята, находясь на
подушке, руки свободно расположены
вдоль туловища, ноги вытянуты или слегка
согнуты в тазобедренных и коленных
суставах с упором под стопы или
подкладыванием валика под колени.

Пальпация может
проводиться в положении больного лежа
на спине, лежа на боку и в вертикальном
положении. Об особенностях пальпации
в этих случаях будет рассказано в
следующих главах.

Для получения
с помощью пальпации надежных результатов
требуется длительное и систематическое
упражнение в ней, сознательное ее
применение. По выражению Исмара Боаса
необходимо «пальпировать, думая, и
думать, пальпируя».

Перкуссия

Перкуссия
(percussio) — объективный метод исследования
больного, состоящий в выстукивании
участков тела и определении по характеру
возникающего при этом звука физических
свойств расположенных под перкутируемым
местом органов и тканей (главным
образом их различной плотности,
воздушности, эластичности). Гиппократ
с помощью постукивания выявлял скопление
в животе жидкости или газа.

Научную основу
метода систематической перкуссии
разработал венский врач Л. Ауенбруггер,
который в 1761 г. опубликовал трактат
«Новое открытие, позволяющее на
основании выстукивания грудной клетки
обнаружить скрытые грудные болезни».
Автор предлагал производить перкуссию,
нанося удары пальцами правой руки по
грудной клетке. К сожалению, этот
выдающийся труд Ауэнбруггера не был
должным образом оценен и в течение
следующих 50 лет не использовался. В
1808 г. лейб-медик Наполеона Бонапарта
Корвизар, переведя книгу Ауэнбруггера
на французский язык, не только применил,
но и усовершенствовал метод перкуссии.
Он использовал ее для распознавания
заболеваний сердца и легких, для
диагностики аневризмы аорты.

В 1827 г. был
предложен для перкуссии плессиметр
(plessio — ударяю, metron — мера) — пластинка,
которая прикладывается к телу и по ней
наносятся удары. Через 14 лет стали
применять специальный перкуссионный
молоточек. В отличие от непосредственной
перкуссии Ауэнбруггера перкуссия с
использованием инструментов называется
опосредованной.

В России метод
выстукивания был впервые применен в
конце XVIII века в Петербургском военном
госпитале Я.А.Саполовичем, который
выявил наличие жидкости в плевральной
полости. В дальнейшем многие отечественные
клиницисты успешно применяли и
совершенствовали этот метод.

В настоящее
время наибольшее распространение во
всем мире получила методика непосредственной
перкуссии пальцем по пальцу, предложенная
русским ученым Г.И.Сокольским в 1835 г. В
качестве плессиметра используется
средний палец левой руки, а удары
наносятся средним пальцем правой руки.
Этот метод перкуссии позволяет оценить
изменение перкуторного звука не только
с помощью слуха, но и осязания
пальцем-плессиметром.

При постукивании
по участку тела возникают колебания
подлежащих сред. Часть этих колебаний
имеет частоту и амплитуду достаточные
для слухового восприятия звука.
Различают высокие и низкие перкуторные
звуки. Высота звука прямо пропорциональна

плотности подлежащих
сред. Так, при перкуссии участков
грудной клетки в месте прилегания
воздушной легочной ткани образуются
низкие звуки, а в области расположения
плотной ткани сердца — высокие. Сила
или громкость звука зависит от амплитуды
колеба-

ний, которая с
одной стороны, определяется силой
перкуторного удара, с другой — обратно
пропорциональна плотности колеблющегося
тела. Продолжительность перкуторного
звука характеризуется временем угасания
колебаний, которое находится в прямой
зависимости от исходной амплитуды
колебаний и в обратной — от плотности
колеблющегося тела.

Ткани
человеческого тела неоднородны по
плотности. Большую плотность имеют
кости, мышцы, жидкости в полостях, печень,
селезенка, сердце. Перкуссия в области
расположения этих органов дает
непродолжительный, тихий, высокий или
тупой перкуторный звук. К тканям или
органам малой плотности относятся те,
которые содержат много воздуха (легкие).
Перкуссия легких с нормальной
воздушностью дает достаточно
продолжительный, громкий, низкий звук,
который называется ясным легочным.
Над желудком, петлями кишок, при
скоплении воздуха в плевральной полости
возникает громкий,
продолжительный, низкий, гармонический
музыкальный звук, похожий на звук при
ударе в барабан — тимпанический звук
(tympanon — барабан).

В зависимости
от силы перкуторного удара различают
громкую, тихую и тишайшую перкуссию. В
зависимости от целей выделяются два
вида перкуссии: топографическая и
сравнительная.

При топографической
перкуссии определяют границы и размеры
органов или образований. Сравнительная
перкуссия имеет целью выявить наличие
патологических изменений в симметричных
участках легких, плевральных полостях,
брюшной полости.

Основные правила
перкуссии.

Средний палец
левой руки, палец-плессиметр, прикладывают
плотно на всем протяжении без большого
давления. Другие пальцы не должны быть
к нему прижаты. Рас-

полагается
плессиметр параллельно искомой границе
органа.

Перкуторный
удар наносится движением кисти в
лучезапястном суставе средним пальцем
правой руки по средней фаланге
пальца-плессиметра, строго перпендикулярно
ей. Следует наносить два удара
(ориентировочный и оценочный). Удары
должны быть короткими и отрывистыми.

Перкуссию
проводят всегда от ясного звука к тупому.
Границу органа следует отмечать по
наружному краю пальца-плессиметра,
обращенному к зоне ясного звука.

Аускультация

Аускультация
(auscultatio) — выслушивание звуковых феноменов,
возникающих при механической работе
внутренних органов.

Акт дыхания,
сокращения сердца, движения желудка и
кишок вызывают в тканевых структурах
упругие колебания, часть которых
достигает поверхности тела. Эти колебания
могут выслушиваться, если приложить
ухо к телу больного (прямая или
непосредственная

аускультация) или
через прибор для выслушивания (непрямая
или опосредованная аускультация).

Как метод
исследования аускультация применялась
в медицине очень давно. В работах
Гиппократа приводятся сведения о шуме
трения плевры, который сравнивается со
«скрипом кожаного ремня», о влажных
хрипах, напоминающих звуки при кипении
уксуса.

Заслуга
в разработке и внедрении во врачебную
практику аускультации принадлежит
французскому клиницисту Р.Лаэннеку ,
который в 1816 г. впервые применил этот
метод исследования, а в 1819 г. опубликовал
труд «О посредственной аускультации
и распознава-нии болезней легких и
сердца, основанном главным
образом, на
этом новом методе исследования».
Лаэннеком был предложен и первый
стетоскоп (stethos — грудь, scopeo — смотрю) —
прибор для выслушивания. Он представлял
собой полую, с каналом в 6 мм, де-

ревянную трубку
длиной 33 см, разнимавшуюся для удобства
посредине. В дальнейшем стетоскоп
подвергался многократным усовершенствованиям
и изменениям.

Лаэннек обосновал
клиническую ценность аускультации,
проверяя результаты ее по секционным
данным, описал и дал название почти
всем аускультативным феноменам
(везикулярное и бронхиальное дыхание,
сухие и влажные хрипы, крепитация). В
России метод аускультации был внедрен
в 1825 г. П. А. Чаруковским в Медико-хирургической
академии.

Звуки,
воспринимаемые при аускультации,
характеризуются силой, высотой, тембром,
длительностью. Характер воспринимаемого
ухом звука зависит в значительной
степени от свойств тканей, отделяющих
ухо человека от звучащего органа, а
также от звукопро-водимости и резонирующей
способности. Хорошо проводят звуки
плотные, однородные ткани, например,
уплотненная легочная ткань. Мягкие,
воздушные ткани обладают плохой
звукопроницаемостью.

Ухо человека
воспринимает звуковые колебания с
частотой от 20 до 2000 гц, но наиболее
чувствительно к частотам около 1000 гц.
Поэтому при равной звуковой энергии
звуки с частотами, близкими к 1000 гц,
кажутся более громкими, чем звуки более
низких или высоких диапазонов. Труднее
воспринимается слабый звук вслед за
сильным.

В настоящее
время врачи пользуются и прямой, и
непрямой аускультацией. При первом
способе звуки воспринимаются без
искажений. Но он неприменим для
аускультации определенных областей
(надключичные ямки, подмышечные области
и др.). Непрямая аускультация более
гигиенична, удобнее для врача, особенно
при выслушивании тяжелого больного.
Она позволяет выслушивать более слабые
и высокие звуки. Звуки с частотой
колебаний от 20 до 200 гц (III тон сердца)
лучше выслушиваются при помощи стетоскопа,
а звуки с частотой свыше 200 гц (диастолический
шум аортальной не-

достаточности) —
с применением мембранного фонендоскопа.

 Правила
и техника аускультации.

Для получения
достоверных результатов при аускультации
необходима тишина в помещении, комфортная
температура воздуха, удобное положение
больного и врача. Необходима герметизация
системы «тело больного — ухо врача»,
прежде всего плотное и полное прилегание
раструба стетоскопа к выслушиваемой
поверхности. При густом волосяном
покрове участок кожи, где производится
выслушивание, можно смочить водой, чем
устраняется возникновение дополнительных
звуков. Следует в ряде случаев пользоваться
такими приемами, как выслушивание
дыхательных и сердечных шумов после
кашля, физической нагрузки, при задержке
дыхания, перемене положения тела и т.п.

Аускультация
является очень важным методом для
распознавания различных заболеваний,
особенно сердца, легких. Трудности
заключаются не столько в слабой
слышимости, сколько в дифференциации
и правильном истолковании сложных
звуков, что достигается только на основе
опыта.

Клиническая
топография

Для локализации
патологических изменений (болезненность,
поражение кожи) и проекции границ
внутренних органов на наружную поверхность
тела человека врач должен пользоваться
едиными ориентирами и знать  наружную
клиническую топографию. Топографические
линии и образуемые ими области
определяют по естественным опознавательным
пунктам человеческого тела. Этими
опознавательными пунктами являются:

1) ключицы;

2) ребра и реберные
дуги;

3) грудина, ее
рукоятка, тело и мечевидный отросток;

4) угол Людовика
(angulus Ludovici) — соединение рукоятки грудины
с ее телом — опознавательный пункт для
2-ого ребра;

5) остистые отростки
позвонков (отдельно выявляется остистый
отросток 7-ого шейного позвонка —
наиболее выступающий при наклоне головы
вперед);

6) лопатки, нижний
угол которых при опущенных руках
находится на уровне 7-ого ребра;

7) гребни подвздошных
костей;

лобковое
сочленение;

9) надключичные и
подключичные ямки;

10) яремная ямка;

11) подмышечные
ямки;

12) межреберные
промежутки;

13) надлопаточные
ямки;

15) межлопаточное
пространство;

16) поясничная
область.

Опознавательными
вертикальными линиями являются:

1) передняя срединная
линия (linea mediana anterior), проходящая
вертикально по середине грудины;

2) грудинные линии
(ll. sternalis dextra et sin.), проходящие по краям
грудины;

3)
срединноключичные линии (ll. medioclavicularis
dex. et
sin.) — вертикаль, проходящая через середину
ключицы;

4)
окологрудинные линии (ll. parasternalis
dex.
et
sin.)
— по середине расстояния между грудинной
и срединноключичной линиями;

5)
передние подмышечные линии (ll. axillaris
anterior
dex.
et sin.), проходящие по переднему краю
подмышечной впадины;

6)
средние подмышечные линии (ll. axillaris
media dex. et
sin), проходящие через середину подмышечной
впадины;

7)
задние подмышечные линии (ll. axillaris
posterior
dex.
et sin.), проходящие по заднему краю
подмышечной впадины;

позвоночная
линия или задняя срединная (l. mediana
posterior), проходящая по остистым отросткам
позвонков;

9) лопаточные линии
(ll. scapularis dex. et sin.), проходящие через угол
лопатки при опущенных руках;

10) околопозвоночные
линии (ll. paravertebralis dex. et sin.) — посередине
между позвоночной и лопаточной линиями.

Горизонтальные
опознавательные линии:

1) двуреберная
(l. bicostalis), соединяющая нижние концы
реберных дуг;

2) двуподвздошная
(l. biiliaca), соединяющая верхние передние
ости подвздошных костей.

Поверхность
живота делится на ряд областей:

1) эпигастральная
— regio epigastrica — верхняя срединная часть
передней брюшной поверхности, ограниченная
сверху сходящимися к мечевидному
отростку реберными дугами, с боков —
парастернальными линиями, снизу —
двуреберной линией;

2) подреберные
области — regio hypochondrica dex. et sin. — граничащие
с эпигастральной справа и слева по тем
же линиям;

3) мезогастральная
или пупочная — regio mesogastrica — расположенная
в средней части живота, вокруг пупка,
ограниченная сверху двуреберной, с
боков — парастернальными, снизу —
двуподвздошной линиями;

4) боковые области
живота — regio abdominalis dex. et sin. — области живота
справа и слева от пупочной области;

5) надлобковая —
regio suprapubica — нижняя средняя часть живота,
ограниченная сверху двуподвздошной,
с боков — парастернальными линиями,
снизу — лобковым сочленением;

6) подвздошные
области — regio iliaca dex. et sin. – справа и слева
от надлобковой области.

Соседние файлы в предмете Пропедевтика внутренних болезней

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

  03.12.2021661.16 Кб21Симптоматология+заболеваний+желудка+и+кишечника.ppsx

• #
• #