Руководства по аккомодации

Современные представления о физиологии

оспорить, видоизменить или дополнить эту те-

аккомодации еще далеки от своей завершенно-

орию. Например, некоторое уточнение теории

сти и согласованности. Очевидно, это связано

Гельмгольца предложил E.F. Fincham (1937), ко-

с исключительной сложностью проблемы. При

торый полагал, что хрусталик при аккомодации

этом существуют лишь единичные объективные

утрачивает сферичность своих поверхностей не

методы исследования глаза in vivo, позволяю-

под влиянием экстракапсулярных сил, а в силу

щие наблюдать соответствующие процессы в че-

неравномерной толщины и эластичности его

ловеческом глазу и давать им качественную и

капсулы в различных отделах. На передней по-

Рис. 2.1.11. Растровая электронная микроскопия ресничного пояска, цилиарных отростков и

количественную оценку. Например, с помощью

верхности хрусталика она толще, чем на задней,

«Scheimpflug imaging» фиксируют изменение

а на латеральных участках (где крепятся волок-

цилиарной мышцы (слева – по L tjen-Drecoll E., Rohen J.W. «Augenwunder», Kaden Verlag, 2007)

кривизны хрусталика при аккомодации, по дан-

на цинновой связки) — толще, чем на полюсах.

ным ультразвуковой биомикроскопии выявляют

По мнению исследователя, при аккомодации

что при своем сокращении радиальные мы-

O. Stachs исследовал аккомодацию у па-

ход волокон и сокращение мышцы, с помощью

натягиваются зонулярные волокна, происхо-

шечные волокна, подтягиваясь к месту при-

циентов разных возрастных групп при помо-

авторефкератометра открытого поля определя-

дит уплощение хрусталика преимущественно

крепления, будут менять конфигурацию коро-

щи установки, представляющей собой комби-

ют объективный аккомодационный ответ. И все

на периферии, где капсула толще, и выпячива-

ны и смещать ее в направлении корня радужки.

нацию специально спроектированного 3D уль-

же, несмотря на обилие гипотез по физиологии

ние в центральных отделах хрусталика, где кап-

Несмотря на запутанность вопроса об иннерва-

тразвукового биомикроскопа и графической

аккомодации, полуторавековые представления

сула слабее (тоньше). Задняя капсула хрустали-

ции радиальной мышцы, большинство авторов

станции Silicon Graphics. В результате были по-

Г. Гельмгольца продолжают оставаться востре-

ка достаточно тонкая, и здесь радиус кривизны

считают ее симпатической (Деев Л.А. с соавт.,

лучены высококачественные изображения цили-

бованными в современных взглядах на механиз-

всегда меньше (задняя поверхность более выпу-

1996; Шамшинова А.М., Волков В.В., 1999; Gullst-

арной мышцы при аккомодации, которые пока-

мы аккомодации, причем некоторые положения

клая) даже в состоянии дезаккомодации.

rand A., 1912; Mallen E.A. et al., 2005). Более

зали, что механизм аккомодации не изменяется

полностью подтвердились самыми последними

Уточнением теории Гельмгольца являют-

того, Л.А. Деев с соавт. (1996) обнаружили не

с возрастом, хотя у пожилых людей перемеще-

клиническими и экспериментальными иссле-

ся также работы A. Gullstrand (1912). По мне-

только наличие симпатических синапсов в ци-

ние передней части цилиарного тела при сокра-

дованиями с использованием передовых мето-

нию автора, при аккомодации имеют значение

лиарном теле, но даже скопление адренэргиче-

щении цилиарной мышцы уменьшается при-

дов визуализации: УБМ, магнитно-резонансной

два фактора: уменьшение радиуса кривизны

ских нервных терминалей в области радиальной

мерно вдвое: в 34 года этот параметр составляет

томографии (МРТ), спектральной оптической

поверхностей хрусталика и увеличение пока-

порции цилиарной мышцы.

0,36 мм, а в 71 год, при пресбиопии, — 0,18 мм.

когерентной томографии (ОСТ).

зателя преломления хрусталикового вещества

Циркулярная мышца Мюллера не имеет

Итак, на сегодняшний день основопола-

(внутрикапсулярная аккомодация). Он выделил

прикрепления, наподобие сфинктера радужки,

Хороидея

гающей теорией, описывающей механизм ак-

в веществе хрусталика два слоя с разными ко-

и располагается в виде кольца в самой верши-

комодации, является гипотеза Германа фон

эффициентами преломления. Во время аккомо-

не короны цилиарного тела. При ее сокращении

Хороидея имеет непосредственное отноше-

Гельмгольца, согласно которой, для четкого ви-

дации, когда хрусталик становится более выпу-

вершина короны «заостряется», и отростки ци-

ние к осевому натяжению и расслаблению цин-

дения расположенных на близком расстоянии

клым, в центральном его отделе, соответствую-

лиарного тела приближаются к экватору хруста-

новых связок, поскольку задняя точка основно-

предметов в человеческом глазу происходят сле-

щем области зрачка, оказывается более толстый

лика. Принято считать, что иннервация цирку-

го крепления связочного аппарата хрусталика

дующие изменения: сокращается цилиарная

слой той субстанции хрусталика, которая име-

лярной мышцы парасимпатическая.

тесно связана с хороидеей в области зубчатой

мышца, происходит сужение зрачка, уменьша-

ет более высокий показатель преломления.

На рис. 2.1.11 представлено строение рес-

линии. Хороидея, имея определенный запас эла-

ется глубина передней камеры, хрусталик сме-

Связанное с этим явлением усиление прелом-

ничного пояска и цилиарной мышцы.

стичности, способна к растяжению и сокраще-

щается несколько кпереди и книзу, ослабевает

ляющей способности хрусталика и называется

Анатомическое строение цилиарной мыш-

нию относительно склеры под действием со-

натяжение цинновых связок, уменьшается ра-

внутрикапсулярной аккомодацией (Gullstrand A.,

цы изучено не только in vitro (Лютьен-Дреколл Э.,

кращений меридиональной порции цилиарной

диус кривизны передней и задней (в меньшей

1912; Розенблюм Ю.З., 1995). Косвенным под-

Роен Й.В., 1998; Копаева В.Г., 2002; Kahle W.,

мышцы с соответствующим перемещением зад-

степени) поверхностей хрусталика, что при-

тверждением этого явления могут служить опе-

2003; Netter F., 2007; Standring S., 2008), но и in

ней точки крепления связок, что изменяет ра-

водит к увеличению его преломляющей силы

рации O. Nishi (2003), который заменял содер-

vivo при помощи комбинации метода ультразву-

бочее расстояние аккомодации. В отношении

и усилению динамической рефракции гла-

жимое хрусталика приматов силиконом и при

ковой биомикроскопии и современной вычис-

аккомодации хороидея весьма соответствует

за (Helmholtz H., 1855). С момента опублико-

этом получал исключительно снижение объема

лительной техники — методом, предложенным

названию «биологической пружины», данному

вания точки зрения Г. Гельмгольца на меха-

аккомодации, что свидетельствует о том, что не-

O. Stachs (2003, 2005).

ей А.И. Горбанем (2002).

низм аккомодации не прекращаются попытки

однородная структура хрусталика более выгодна

БИОМЕХАНИКА АККОМОДАЦИИ

Глава из книги «Биомеханика глаза»

(Е.Н.Иомдина, С.М.Бауэр, К.Е.Котляр)

Представлены результаты российских и зарубежных исследований, посвященных изучению биомеханических структур глаза. Показаны возможности использования результатов исследований как для понимания патогенеза различных заболеваний глаз, так и в клинической практике.

ПОЛНЫЙ ТЕКСТ КНИГИ НА http://sabar.eye-portal.ru

Биомеханика глаза — не только одно из научных направлений офтальмологии, позволяющих лучше понять работу глаза в норме и патологии, но также эффективный инструмент для разработки новых средств диагностики, оптической и хирургической коррекции зрительных нарушений . В данной главе представлены основные клинические приложения биомеханических исследований различных структур и систем органа зрения.

Биомеханика аккомодации

Аккомодация – основа нормального зрительного восприятия – представляет собой биомеханическую систему (с обратной связью) оптической настройки глаза для четкого видения предметов, находящихся на различных расстояниях, которая включает, прежде всего, хрусталик, его связочный аппарат (зонулярные волокна), цилиарную мышцу и хориоидею. В биомеханизм аккомодации в той или иной степени вовлечены и другие структуры глазного яблока, а именно, радужка (сфинктер зрачка), глазодвигательные мышцы, стекловидное тело, роговица, веки (руководство по аккомодации).

На сегодняшний день основополагающей теорией, описывающей механизм аккомодации, является гипотеза Германа фон Гельмгольца, согласно которой для получения четкого изображения расположенных на близком расстоянии предметов в человеческом глазу происходят следующие изменения: сокращается цилиарная мышца, происходит сужение зрачка, уменьшается глубина передней камеры, хрусталик смещается несколько кпереди и книзу, ослабевает натяжение цинновых связок, уменьшается радиус кривизны передней и задней (в меньшей степени) поверхностей хрусталика, что приводит к увеличению его преломляющей силы и усилению динамической рефракции глаза (Helmholtz H.v., 1855).

С момента опубликования точки зрения Гельмгольца на механизм аккомодации не прекращаются попытки оспорить, видоизменить или дополнить его теорию, поскольку не все клинические ситуации могут быть описаны с позиции этой теории.

Современные теории аккомодации можно разделить на интракапсулярные и экстракапсулярные. Первую группу теорий объединяет общий биомеханический принцип: при ослаблении связочного аппарата (зонулярных волокон) упругие силы капсулы хрусталика приводят к его округлению, т.е. к увеличению его преломляющей силы (ссылки). Сторонники второй группы теорий считают, что изменение формы хрусталика для четкого видения близко расположенных объектов вызывается сместившимся вперед стекловидным телом, гидравликой внутриглазной жидкости задней камеры, натянутыми экваториальными связками хрусталика или сочетанием этих факторов.

Серьезным аргументом в пользу сторонников интракапсулярного аккомодационного механизма стали результаты тщательно выполненной  экспериментальной работы известного специалиста в области аккомодации глаза A. Glasser (1998, 1999). Он провел эксперимент на обезьянах с использованием ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), чтобы определить, как именно изменяется экваториальный диаметр хрусталика на высоте напряжения аккомодации, т.е. в области ближайшей точки ясного зрения: увеличивается или уменьшается (рис.1). Если он увеличивается или не изменяется, то правы сторонники деформации экваториальной зоны хрусталика любым из описанных силовых воздействий – стекловидного тела, связочного аппарата или внутриглазной жидкостью. Если диаметр хрусталика уменьшается, то правы сторонники механизма изменения формы хрусталика за счет упругих сил (эластичности) его капсулы, т.е. внутрихрусталиковой структуры.

Эксперимент показал достоверное уменьшение экваториального диаметра хрусталика на высоте аккомодации, тем самым подтвердив интракапсулярную гипотезу Гельмгольца и его сторонников, придающих первостепенное значение в механизме аккомодации упругим силам хрусталиковых структур.

В то же время кроме доминирующей концепции «хрусталиковой» аккомодации существуют множество мнений об участии в этом процессе других структур глаза.

Чтобы полнее разобраться в механизме аккомодации, установить всех ее участников, разработать на этой основе эффективные средства клинической диагностики нарушений аккомодации и определить пути адекватной коррекции, в настоящее время используются три основных возможности: 1)компьютерное моделирование, 2)клинические наблюдения структур глаза с помощью современных средств визуализации и 3)определение тех или иных клинических показателей аккомодационной способности глаза.

Действительно, современные технические возможности позволяют создать весьма продуктивные виртуальные механико-математические (численные и аналитические) модели, которые становятся эффективным инструментом проверки научных гипотез и решения спорных вопросов, касающихся, в том числе, аккомодации.

В частности, использование биомеханической модели глаза (Иомдина Е.Н.) для изучения механизма аккомодации и его возрастных изменений показало, что с возрастом, при увеличении жесткости структур хрусталика и изменении соотношения жесткости ядра и коры хрусталика (при жесткости ядра выше жесткости коры) хрусталик теряет свою нормальную форму и деформационную способность, вследствие чего происходит не только возрастное падение объема аккомодации, но и изменение самого аккомодационного механизма: преломляющая сила глаза при аккомодации вблизь может оказаться меньше, чем при аккомодации вдаль, что не соответствует теории аккомодации Гельмгольца. В клинической практике эти возрастные особенности необходимо учитывать при подборе оптической коррекции, в частности, пресбиопической, планировании экстракции катаракты и определении параметров интраокулярной линзы (ИОЛ). После удаления содержимого хрусталика, включая жесткое ядро, аккомодационная способность глаза может возрасти. Подтверждением этого вывода, полученного на основе биомеханического моделирования, являются, в частности, недавно полученные результаты клинического исследования Овечкина И.Г. и соавт. (Овечкин И.Г., Беликова Е.И., Шалыгина Е.Л., Антонюк С.В., Овечкин Н.И. «Аккомодационная способность глаза у пациентов после факоэмульсификации катаракты с имплантацией монофокальных, мультифокальных и аккомодирующих интраокулярных линз». РОЖ 2014), которые показали появление истинной аккомодации (объективного аккомодационного ответа) у пациентов с пресбиопией после факоэмульсификации катаракты и имплантации монофокальных, и в особенности аккомодирующих ИОЛ. Этот вывод подтверждается динамикой базовых параметров аккомодационного ответа у оперированных пациентов и пациентов сопоставимой контрольной группы без патологии органа зрения. Полученные данные указывают на то, что аккомодирующие ИОЛ и (в значительно меньшей степени) монофокальные ИОЛ после удаления содержимого хрусталика и жесткого ядра пропорционально реагируют на сокращение цилиарной мышцы смещением вдоль оптической оси глаза.

Расчеты также показывают, что при максимальном напряжении аккомодации (т.е. при фокусировке на максимально близком и при этом четко видимом объекте) и при достаточно жестком хрусталике может наблюдаться провисание некоторых порций  зонулярных волокон, что согласуется с результатами УБМ и может быть фактором риска развития подвывиха хрусталика.

Как было указано выше, большие возможности клинического наблюдения биомеханизма аккомодации предоставляют современные технологии визуализации структур глаза, такие как УБМ, оптическая когерентная томография (ОКТ), магнито- резонансная томография (МРТ) и Scheimpflug imaging».

На фотографиях, полученных методом «Scheimpflug imaging», ясно видно изменение радиуса кривизны хрусталика при аккомодации (рис.2 а, б), а также увеличение кривизны его передней поверхности в центральной зоне при аккомодации вдаль, вызванное наличием жесткого хрусталикового ядра (рис.2 в).

Как известно, зонулярные волокна цинновой связки подразделяются на три основные порции: передняя порция волокон (ППВ), задняя порция волокон (ЗПВ) и цилиоэкваториальные волокна (Рис.4.). Первые две порции волокон берут начало у зубчатой линии. Детальный вопрос о заднем креплении этих волокон обсуждается современными исследователями. ППВ прилежит к цилиарному телу, соединяясь с ним с  помощью коротких тонких волокон вплоть до цилиарных отростков и, проходя группами между ними, прикрепляется к передней капсуле хрусталика в 1,5-2,0 мм от его экватора в отдельных фиксированных местах по окружности не равномерно, а сегментами.

Сегментарное по окружности прикрепление «пучков» ППВ ресничного пояска к капсуле хрусталика в принципе может позволить цилиарной мышце по-разному натягивать сегменты передней поверхности капсулы хрусталика, частично компенсируя естественный или приобретенный астигматизм оптической системы глаза. Возможно, при этом сегменты ЦМ могут сокращаться с различной интенсивностью. Эта гипотеза (о неравномерной аккомодации), сформулированная Светловой О.В. с соавт., ждет экспериментального подтверждения. ППВ толще и мощнее других порций зонулярных волокон. ЗПВ прилежит к передней пограничной мембране ЦТ, как бы дублируя ее своей сетью и соединяясь с ней системой переплетенных коротких тонких волокон до места прикрепления к задней капсуле хрусталика в 1,0 –1,5 мм от его экватора. Здесь ЗПВ вплетается в гиалоидно-капсулярную связку Вигера. Волокна ЗПВ тоньше, но многочисленнее, чем ППВ. Третья порция волокон, ЦЭВ, идущая от боковой поверхности оснований цилиарных отростков к экваториальной капсуле хрусталика, где они арочно и равномерно располагаются по экватору хрусталика вдоль линии их прикрепления. ЦЭВ слабее остальных зонулярных волокон и менее всего развиты. В зрелом возрасте они часто отмирают.

Участие связочного аппарата в уменьшении с возрастом аккомодационной способности подтверждается данными R.Michael et al. (2012), установившими снижение модуля упругости зонулярных волокон у людей старших возрастных групп.

Роли зонулярных волокон в нормальном аккомодационном процессе и развитии его нарушений посвящено исследование D.Goldberg (2011), который сформулировал теорию согласованного синхронного (взаимовозвратного) действия зонулярных волокон. Суть этой теории состоит в том, что при сокращении цилиарной мышцы передняя порция волокон ослабляется, а задняя натягивается и оказывает силовое воздействие на заднюю капсулу хрусталика, изменяя его толщину и форму задней поверхности. Во время расслабления цилиарной мышцы задние волокна ослабляются, и хрусталик сдвигается кзади из-за нарастающего напряжения передних связок (рис.5). 

 

Кроме хрусталика и его связочного аппарата (зонулярных волокон), важнейшую роль в процессе аккомодации играет, безусловно, цилиарная мышца. 

Меридиональная мышца Брюкке, самая мощная и длинная (в среднем 7 мм), прикрепляется к склере в области корнео-склеральной трабекулы и склеральной шпоры, свободно идет до зубчатой линии, где вплетается в хориоидею, доходя отдельными волокнами до экватора глаза. Общепринятым является мнение о парасимпатической  иннервации этой мышцы («Аккомодация. Руководство для врачей п/ред. Катаргиной Л.А., Москва, 2012).

Порция внутренних волокон (циркулярная мышца Мюллера) не имеет прикрепления, наподобие сфинктера радужки, и располагается в виде кольца в самой вершине короны цилиарного тела. При ее сокращении вершина короны «заостряется», и отростки цилиарного тела приближаются к экватору хрусталика. Принято считать, что иннервация циркулярной мышцы так же, как и меридиональной, парасимпатическая.

Между этими двумя порциями располагаются радиальные мышечные пучки (радиальная мышца Иванова), которые часто образуют переплетающуюся решетку (Standring S., Borley N., Collins P., et al. «Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice». Chapter 40. The eye. Elsevier. 2009). Эта порция составляет основную мышечную массу короны цилиарного тела и, имея прикрепление к увеальной части трабекулярной сети в прикорневой зоне радужки, свободно оканчивается в виде расходящегося радиально венчика на тыльной стороне короны, обращенной к стекловидному телу.

Очевидно, что при своем сокращении радиальные мышечные волокна, подтягиваясь к месту прикрепления, будут менять конфигурацию короны и смещать ее в направлении корня радужки. Несмотря на запутанность вопроса об иннервации радиальной мышцы, большинство авторов считают ее симпатической. Л.А.Деев с соавт. (1996) обнаружили не только наличие симпатических синапсов в цилиарном теле, но даже скопление адренэргических нервных терминалей в области радиальной порции цилиарной мышцы.

Биомеханизм, обеспечивающий весь объем аккомодации от дальнейшей до ближайшей точки ясного зрения и, наоборот, от ближайшей точки ясного зрения до дальнейшей находится под влиянием симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и реализуется через активный и пассивный мышечные компоненты за счет сокращения радиальной мышцы Иванова (симпатическая иннервация) и расслабления меридиональной мышцы Брюкке (парасимпатическая иннервация) и циркулярной мышцы Мюллера (парасимпатическая иннервация).

Вопрос о типе иннервации различных порций цилиарной мышцы важен для правильного биомеханического представления ее работы в процессе аккомодации, для понимания вклада каждой порции в аккомодационный механизм и для разработки средств целенаправленного регулирования их функциональной активности (рис.7).

В этом отношении плодотворным является применение медикаментозных моделей различных тонических состояний цилиарной мышцы. Так, В.В Страхов и соавт., используя инстилляции лекарственных средств (холинолитиков, адреномиметиков), активизирующих парасимпатические или симпатические рецепторы и тем самым воздействующих на различные порции цилиарной мышцы, с помощью УБМ зафиксировали изменение цилиарного тела и связочного аппарата хрусталика, подтвердив наличие активного механизма аккомодации глаза как для близи, так и для дали.

Несомненно, УБМ и другие технологии визуализации (УБМ, МРТ и др.) позволяют фиксировать изменение формы и геометрических параметров мышцы, ее смещение в процессе аккомодации, возрастные и другие особенности. Однако функциональные характеристики цилиарной мышцы, ее работоспособность, реакции на лекарственное или иное воздействие целесообразно также оценивать с помощью технических средств
регистрации аккомодационного ответа. 

Исследования показывают, что тонус цилиарной мышцы постоянно изменяется. Эти колебания называют аккомодационными микрофлюктуациями (АМФ). АМФ имеют определенную частоту и состоят из низко- и высокочастотного компонентов. Низкочастотный компонент (частота менее 0,6 Гц) является фоновым и не имеет клинического значения, а высокочастотный компонент (частота между 1,0 и 2,3 Гц)  отражает флуктуации волокон цилиарной мышцы, и его измерение дает возможность оценить сократительную способность мышцы.

Для исследования АМФ используется аккомодограф Righton Speedy-K ver.MF-1, осуществляющий частотный анализ АМФ методом трансформации Фурье. Компьютерная аккомодография позволяет детально оценивать работоспособность цилиарной мышцы, диагностировать функциональное состояние аккомодации, ее динамические изменения, в том числе на фоне лечебных мероприятий.

Автоматическим и объективным является также исследование аккомодации с помощью бинокулярных авторефкератометров «открытого поля», например, Grand Seiko WR-5100K, WR-5500. Отличительной особенностью этих приборов является то, что благодаря открытому для взора испытуемого полю объект фиксации предъявляется в реальном (а не виртуальном) пространстве, предусмотрена возможность его перемещения от 20 см до бесконечности (5-6 м), а также приставления к глазам испытуемого линз различной диоптрийности, то есть измерения аккомодационного ответа в условиях дефокусировки. С помощью этой методики можно определить, в частности, тонус аккомодации, являющийся одним из важных показателей динамической рефракции. В темноте, т.е. при отсутствии стимула к аккомодации, некоторый тонус цилиарной мышцы сохраняется, за счет чего оптическая установка глаза соответствует точке, занимающей промежуточное положение между ближайшей и дальнейшей точкой ясного зрения. На положение этой точки, называемой также точкой покоя аккомодации и определяемой по разнице величин статической (т.е. в условиях циклоплегии) рефракции глаза и темнового фокуса аккомодации (т.е. рефракции в отсутствие аккомодационного стимула), могут влиять состояние вегетативной нервной системы (баланс симпатической и парасимпатической иннервации) и целый ряд других факторов. Определение этого показателя имеет большое значение как для выявления причин аккомодационных нарушений и связанных с этими нарушениями заболеваний глаз, в первую очередь, миопии, так и для определения адекватных средств их коррекции.

Применение комплекса методических приемов, включающих средства визуализации (УБМ), регистрацию аккомодационных показателей с помощью аккомодографии и бинокулярного авторефкератометра «открытого поля», позволило детально изучить влияние курса инстилляций адреномиметика — 2,5% раствора ирифрина (Сентисс, Индия) на состояние аккомодации в норме и при миопии. Ирифрин, содержащий в 1 мл 25 мг фенилэфрина гидрохлорида и 0,1 мг бензалкония хлорида, обладает выраженной альфа-адренергической активностью и при местном применении в офтальмологии суживает сосуды, расширяет зрачок, не вызывая циклоплегии. Научно- практический интерес к препарату обусловлен тем, что он является практически единственным существующим в настоящее время средством, стимулирующим аккомодацию для дали путем воздействия на симпатическую нервную систему.

Показано, что курсовое применение 2,5% ирифрина изменяет тонус цилиарной мышцы и баланс вегетативной иннервации в сторону снижения тонуса парасимпатической нервной системы, вызывает сдвиг динамической рефракции в сторону ослабления, способствует повышению запасов относительной аккомодации и объективного аккомодационного ответа, что можно объяснить действием отрицательной аккомодации (аккомодации для дали) и улучшением работоспособности цилиарной мышцы (Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., Филинова О.Б. «Влияние 2,5%
ирифрина на показатели аккомодации и динамику рефракции у пациентов с прогрессирующей миопией». РОЖ, 2010, №2, с.30-33). При сочетании воздействия на симпатическую нервную систему (медикаментозная стимуляция ирифрином аккомодации для дали) с одновременным воздействием на парасимпатическую нервную систему (функциональные тренировки аккомодации при предъявлении стимула для близи) и физиотерапевтическим лечением, улучшающим состояние гемодинамики глаза, аккомодационная способность, нарушенная при миопии улучшается наиболее
значительно (Волкова Е.М., Страхов В.В. «Применение Ирифрина как стимулятора аккомодации для дали». Клиническая офтальмология, 2005, № 2, с.86-88).

Полученные результаты подтверждаются данными аккомодографии на аппарате Speedy-K ver. MF-1 (Егорова А.В., Мыкольникова Е.С. «Препарат Ирифрин 2,5% в терапии компьютерного зрительного синдрома». Клиническая офтальмология, 2009, №1, 30-32).

В настоящее время ирифрин выпускается в виде глазных капель без консерванта (бензалкония хлорида), что существенно расширяет возможности его безопасного и эффективного использования для коррекции аккомодационных нарушений и профилактики прогрессирования миопии.

Кроме основных (активных) участников механизма аккомодации – хрусталика и его мышечно-связочного аппарата, принимает также участие хориоидея.

Макроскопически границей хориоидеи и цилиарного тела служит зубчатая линия, ora serrata, представляющей собой границу оптической части сетчатки. Хориоидея представляет собой тонкую мягкую эластичную коричневую мембрану, находящуюся в состоянии умеренного напряжения. Толщина хориоидеи в районе заднего полюса глаза составляет 0,22 мм, она постепенно истончается по направлению к периферии до 0,10 – 0,15 мм. На своем протяжении хориоидея прилежит к склере, а между ними находится  узкая капиллярная щель – супрахориоидальное пространство. Задние концы более глубоко расположенных меридиональных волокон ЦМ переходят в эластические фибриллы хориоидеи. При сокращении меридиональных волокон ЦМ эта система эластических волокон натягивается. Расположенные более поверхностно волокна ЦМ своими задними концами входят в состав эпихориоидеи, системы тонких соединительнотканных пластинок, расположенных под склерой. Через них эти мышечные волокна фиксируются непосредственно к внутренней поверхности склеры. Далее кзади с помощью подобных, но более коротких пластинок к склере фиксируется и сама хориоидея.

При взгляде вблизь меридиональные и циркулярные волокна цилиарной мышцы сокращаются, а ее радиальные волокна расслабляются. Цилиарное тело смещается кнутри-кпереди, растягивая эластичную хориоидею и таким образом подтягивая место заднего крепления волокон цинновой связки вперед. Натяжение передней и задней порций волокон цинновой связки ослабляется, и хрусталик, благодаря эластичности своей капсулы, принимает форму, более близкую к шарообразной. Необходимо отметить, что под действием разнонаправленных упругих сил: капсулы хрусталика с одной стороны и хориоидеи – с другой, передняя и задняя порции волокон цинновой связки во всех фазах аккомодации находятся в постоянно натянутом состоянии динамического равновесия. Степень их натяжения при аккомодации вблизь минимальна, а при аккомодации вдаль – максимальна. Цилиоэкваториальные волокна не участвуют в процессе аккомодации и служат, видимо, для поддержания формы хрусталика. Дело в том, что при аккомодации вблизь вещество хрусталика, стремящееся к шарообразной форме, имеет наименьший объем. При растяжении хрусталика его капсула растягивается. Внутренний объем увеличивается, а внутрихрусталиковое содержимое несжимаемо. Цилиоэкваториальные волокна растягивают капсулу у экватора, предотвращая возможное ее «скукоживание» или смещение внутрихрусталиковых масс относительно оптической оси.

В описании механизма аккомодации упоминается и стекловидное тело. Его участие в обеспечении оптической настройки глаза для четкого видения разноудаленных объектов является предметом активных дискуссий. Основная биомеханическая роль стекловидного тела, заполняющего всю внутреннюю полость глаза позади хрусталика, состоит в обеспечении нормального прилегания внутренних оболочек глаза друг к другу и к склере. По нашему мнению, стекловидное тело непосредственно, хотя и пассивно, участвует в процессе аккомодации, демпфируя и поддавливая хрусталик и позволяя ему незначительно смещаться вдоль передне-задней оси глаза.

Анализ различных теорий аккомодации свидетельствует о том, что еще одним фактором, определяющим поведение глаза при аккомодации, может являться жесткость склеры и ВГД. Однако расчеты, произведенные с использованием биомеханической модели, показывают, что объем аккомодации практически не зависит от механических  свойств склеры, если ее продольный и окружной модули упругости находятся в диапазоне от 5 МПа до 40 МПа. Хотя цилиарная мышца и оказывает воздействие на склеру, ее поверхность при сокращении цилиарной мышцы смещается незначительно (смещение не превышает 0.02 мм). Не установлено и влияния на объем аккомодации изменений ВГД, если его величина составляет от 10 до 30 мм рт. ст. Однако при нарушении вязко-упругих свойств склеры, (например, при миопии) даже небольшая ее деформация при относительно повышенном ВГД может стать частично необратимой и привести к постепенному изменению формы корнеосклеральной капсулы глаза и к прогрессированию миопического процесса.

Многие специалисты по аккомодации высказывали мнение о том, что определенную роль в механизме аккомодации могут играть экстраокулярные мышцы, хотя большинство все же рассматривают их в качестве дополнительных участников аккомодационного процесса. Крайнюю точку зрения высказывал в этой связи N.V. Bates, который считал, что изменение ПЗО, вызванное давлением косых мышц на склеру, является основным механизмом аккомодации, а хрусталик вообще не изменяет форму.

Для изучения влияния экстраокулярных мышц на аккомодацию выполнена серия расчетов в рамках биомеханической модели глаза, в которых одновременно задавалось сокращение цилиарной и разных групп экстраокулярных мышц.

Моделирование показало, что существенное воздействие на объем аккомодации может оказать только избыточный тонус или рассогласованное сокращение экстраокулярных мышц, неравномерно сжимающих глазное яблоко при его повороте.

Подобное (рассогласованное) воздействие мышц приводит к деформации глазного яблока и к незначительному увеличению длины его переднезадней оси (ПЗО). Это, по-видимому, объясняется несимметричным креплением глазодвигательных мышц к склере и неравномерным (по распределению физико-механических свойств) строением склеры, в частности, ее повышенной жесткостью в местах крепления сухожилий. Увеличение ПЗО тем больше, чем ниже модуль упругости склеры и чем значительней рассогласованность сокращений экстраокулярных мышц, но в расчетах не удалось получить удлинения ПЗО более 0.5 мм.

Это означает, в частности, что нарушение сбалансированной работы глазодвигательных мышц может приводить к клиническим последствиям, связанным не только с косоглазием, но и с нарушением аккомодационной способности, а также с прогрессированием миопии, поскольку механическая устойчивость миопической склеры ниже, чем в норме (при эмметропии). 

Моделирование работы экстраокулярных мышц показало, однако, что при их сокращении происходит некоторое смещение центра хрусталика относительно центра роговицы. Последним обстоятельством может объясняться то, что во время саккадических движений глаз зрительное восприятие снижено.

Этот результат совпадает с наблюдениями Гельмгольца: согласно его теории, при рассматривании предметов, расположенных на близком расстоянии, в человеческом глазу наряду с сокращением цилиарной мышцы, сужением зрачка, уменьшением глубины передней камеры происходит некоторое смещение хрусталика кпереди и книзу.

Несмотря на практически отсутствующее в норме влияние на величину ПЗО, повороты глаза (т.е. сокращения глазодвигательных мышц) в определенной степени вызывают отклонение оптической оси при сочетании хрусталиковой аккомодации и поворота глаза или просто при повороте, что может приводить к возникновению астигматизма, как компенсаторной реакции на отклонение оптической оси глаза. При этом собственно объем аккомодации изменяется незначительно. Учитывая, что в норме деформации экстраокулярных мышц не превышают 15%, максимальное падение объема аккомодации (расчетное значение для 35 лет) может составить около 1 дптр. Кратковременное возникновение искажения изображения, связанного с работой экстраокулярных мышц, скорей всего, остается незамеченным. В то же время продолжительные периоды искажений могут привести к необходимости их компенсации, что в свою очередь может вызвать развитие стойкого астигматизма оптической системы глаза.

Аккомодация глаза человека

Глаз — это система оптических линз.

Аккомодация — способность глаза изменять преломляющую силу внутриглазных оптических линз, позволяя видеть объекты на различных расстояниях от глаза. Сила аккомодации глаза человека измеряется в диоптриях. Максимальная объем аккомодации около 14 диоптрий. Это позволяет видеть глазу человека от бесконечности (расстояния с которого лучи идут параллельно, 5 метров и далее) до 7 см от глаза.

1. Что такое аккомодация глаза
2. 
   Объем аккомодации
3. 
   Механизм процесса аккомодации
4. 
   Нарушение аккомодации
5. 
   Тренировка аккомодации

1. Что такое аккомодация глаза 

Человеческий глаз представляет собой систему линз, способных фокусировать лучи света от объектов на сетчатке глаза. Общая преломляющая сила глазных линз у абсолютного большинства людей составляет 60 диоптрий.

Из которых 42 диоптрии приходятся на роговицу, 18 диоптрий на хрусталик и 2 диоптрии на стекловидное тело и внутриглазную жидкость передней камеры.

Небольшие отклонения от данных цифр бывают связаны с индивидуальными особенностями глаза каждого человека.


Данная оптическая сила глаза позволяет отлично видеть на расстоянии от 5 метров от глаза и далее, т.е. с расстояния, с которого лучи света идут параллельно, поэтому мы видим даже звезды.


Однако люди видят и на дистанции ближе 5 метров. Было выяснено, что оптическая система глаза не статична, а может изменяться, может усиливать свою оптическую силу, и это позволяет видеть предметы на различной удаленности от глаза.


Изменение силы светопреломления оптических линз глаза для фокусировки на различных расстояниях называется аккомодацией глаза.


Благодаря наличию аккомодации мы видим объекты на самых разных расстояниях от глаз. Изменение расстояния до объекта даже на несколько сантиметров приводит к изменению силы оптики глаза, т.е. к изменению аккомодации.


Аккомодация глаза динамична и постоянно меняется в течение всего времени, даже когда человек рассматривал объект, а потом задумался, происходит изменение аккомодации. Никто не подсчитывал, сколько раз за день меняется аккомодация, но это миллионы раз.


2. Объем аккомодации


Объем аккомодации (запас аккомодации) — это максимальная величина изменения силы преломления оптических линз глаза. Объем аккомодации выражается в диоптриях.


Максимальный объем аккомодации бывает у детей в возрасте 10-12 лет и составляет 12-14 диоптрий у всех без исключения людей.

Учитывая, что сила оптических линз глаза около 60 дптр, в этом возрасте человек может усиливать преломляющую силу глазных линз до 72-74 диоптрий. Это позволяет рассматривать объекты, максимально приближенные к глазу на расстоянии около 7 см.


С возраста 12 лет запас аккомодации начинает уменьшаться. Начинает ухудшаться одна из функций организма.

Таким образом, можно утверждать, что с 12 лет организм начинает стареть. И это у всех людей без исключения.

Запас аккомодации снижается с возрастом постепенно. Расстройство аккомодации приводит к тому что в возрасте около 40 лет остается 2-3 диоптрии из запаса аккомодации в 14 диоптрий у детей. А с 45-летнего возраста от запаса аккомодации остается максимум 1-2 диоптрии. В 70 лет запас аккомодации отсутствует практически полностью.


При аккомодации в 1,0 диоптрию человек может четко рассмотреть объекты только на расстоянии 1,0 метра. При аккомодации в 2,0 диоптрии ближайшая точка ясного видения на расстоянии 50 см. При аккомодации в 4,0 диоптрии, ближайшая точка ясного видения —на расстоянии 25 см от глаза. Т.е., чем ближе объект расположен к глазам, тем сильнее напрягается аккомодация.

Мы рассматриваем ситуации, когда отсутствуют сопутствующие патологии глаза, такие, как миопия или гиперметропия и человек имеет хорошее зрение вдаль, т.е., суммарная сила оптической системы глаза составляет 60 диоптрий.


Самое удивительное в механизме аккомодации, что ее возрастное нарушение и необходимость пользоваться очками для близи в возрасте 45 лет (+- 2 года) возникает у всех без исключения людей. У всех, вне зависимости от пола, веса, роста, физического состояния или других особенностей. Это очень важно для понимания механизма аккомодации.

Как проверить запас объема аккомодации в домашних условиях? 

Запас объема абсолютной аккомодации проверяется для каждого глаза отдельно.

1. Проверять аккомодацию необходимо с полной очковой коррекцией глаз. Т.е. если у вас есть очки или контактные линзы, то необходимо их одеть. 

2. Возьмите журнал с обычным шрифтом. Один глаз закройте рукой. Ко второму глазу подносите журнал пока текст не начнет расплываться и сделается недоступным для чтения. 

3. Попросите помощника измерить линейкой расстояние от глаза до журнала. 

4. Затем повторите процедуру измерения для второго глаза. 

5. Запас объема аккомодации рассчитайте по формуле А=100/L , где A — оставшийся запас аккомодации, L — расстояние от глаза до журнала.


Так если расстояние до журнала будет 10 см, то объем абсолютной аккомодации будет равен 10 дптр. Если расстояние L  = 15 см, значит оставшийся объем аккомодации 6,6 дптр.
С возрастом, расстояние на котором читается текст журнала все дальше и дальше отодвигается от глаза. Это говорит об уменьшении возможности аккомодации, о сокращении ее объема. 

3. Процесс или механизм аккомодации


Механизм аккомодации представляет собой абсолютно не изученный и необъяснимый с научной точки зрения феномен.


Существует основная классическая теория процесса аккомодации, так называемая аккомодация хрусталика глаза человека, описанная во всех учебниках.


К сожалению, эта теория не выдерживает никакой критики и не подтверждена экспериментально. Можно утверждать, что люди, летая в космос, не знают, как работает организм человека, в частности, как осуществляется механизм или процесс аккомодации глаза.


Классическая теория процесса аккомодации:


Основные экспериментальные доказательства этой теории были озвучены доктором Томасом Юнгом еще в 1800 году, а затем развиты Германом Людвигом Фердинанд фон Гельмгольцем в середине 19 века.


Насколько позволяли технические возможности прошлого, в эксперименте было подтверждено, что при рассматривании глазом предметов на дальнем расстоянии и вблизи изменяется форма пламени свечи на передней поверхности хрусталика. Отсюда был сделан вывод, что процессом аккомодации управляет хрусталик глаза, изменяя свой объем и кривизну передней капсулы хрусталика.


Далее под эти факты было притянуто объяснение этого явления, не имеющего научного обоснования:


Механизм аккомодации:

У корня радужной оболочки в области цилиарного тела глаза находится цилиарная (аккомодационная) мышца глаза. Она имеет круглую форму.

К цилиарной мышце, с ее внутренней стороны, на циновых связках крепится хрусталик глаза.


Когда цилиарная мышца расслабляется, то внутренний диаметр мышцы увеличиваются, циновы связки тянут хрусталик в разные стороны и он уплощается. Более плоская линза, с большим радиусом кривизны поверхностей, преломляет слабее.


Когда человек пытается рассмотреть объект на близком от глаза расстоянии, он напрягает цилиарную мышцу, внутренний диаметр мышцы уменьшается, циновы связки расслабляются и хрусталик принимает шарообразную форму в силу эластичности своих волокон. Толстая линза, с меньшим радиусом кривизны поверхностей, преломляет сильнее. Сила аккомодации усиливается.

Чем сильнее напрягается цилиарная или аккомодационная мышца, тем сильнее рефракция глаза, и тем ближе к глазу может видеть человек.

Этот механизм хоть и признан в мире, но не выдерживает никакой критики.

Во-первых, циновы связки очень тонкие. Их толщина всего несколько микрон, менее 10 и увидеть их можно только под микроскопом. Растягивание ими капсулы хрусталика (толщина которой всего 11-18 микрон), не может сдавить гелеобразную структуру хрусталика, да еще равномерно по всей площади, на протяжении всей жизни человека. Нарушение толщины хрусталика всего на несколько десятых миллиметра обязательно приведет к появлению астигматизма. Но мы никогда этого не наблюдаем.

Во-вторых, в соответствии с законом гравитации хрусталик всегда должен провисать на верхних связках со временем. И тем самым изменять рефракционную систему глаза. Этого не происходит.

В-третьих, хрусталик за секунду может изменить объем аккомодации от минимального до максимального и обратно. И так много, много раз за день и жизнь. Никакие связки толщиной до 10 мкрн. не выдержат такой постоянной нагрузки. Нет на земле материалов такой прочности, способных выдержать бесконечное количество напряжения и расслабления и при этом сохранять свою упругость без изменения на протяжении 40 лет.

В-четвертых, никто не смог объяснить почему хрусталик утолщается абсолютно равномерно по всей площади при напряжении цилиарной мышцы. Этот механизм изменения хрусталика абсолютно не понятен.


Можно привести еще десяток вопросов, на которые не отвечает современная теория механизма аккомодации глаза человека.


Что можно утверждать точно: принцип действия аккомодации не связан с механическими изменениями связочно-хрусталикового аппарата.


А процесс аккомодации еще предстоит познать и изучить.


4. Нарушение аккомодации глаза


Все нарушения или расстройства аккомодации сводятся к уменьшению ее объема в сравнении со среднестатистической нормой относительно возраста.


В норме, как мы уже говорили выше, максимальный объем аккомодации фиксируется в возрасте 10- 12 лет. Затем постепенное снижение аккомодации до полного ее отсутствия к 70-80 годам, что принято за нормальное физиологическое состояние, так как наблюдается у всех людей без исключения.


Условно нарушения аккомодации можно разделить на нарушение аккомодации у детей и нарушение аккомодации у взрослых.

Нарушение аккомодации у детей


Наиболее частое нарушение аккомодации у детей называют СПАЗМ АККОМОДАЦИИ, или ложная миопия.


«Спазм аккомодации» глаз характеризуется тем, что ребенка выявляют миопическую рефракцию и нарушение остроты зрения вдаль, при этом отмечается уменьшение объема аккомодации. «Спазм аккомодации» глаз может наблюдаться несколько месяцев или несколько лет. Зрение вдаль без коррекции при «спазме аккомодации» остается сниженным.


Причиной спазма аккомодации называют спастическое сокращение цилиарной (аккомодационной) мышцы, в результате чего хрусталик постоянно находится в более круглой форме, что приводит к усилению рефракции глаза. Такой механизм «спазма аккомодации» глаза рассматривается из классической теории аккомодации. Но если учесть, что она неверна, то механизм «спазма аккомодации» также не является верным.


Это легко подтверждается тем фактом, что ни одна мышца организма не в состоянии находиться в постоянно спазмированном состоянии несколько месяцев. Ни одна.

Фаза спазма всегда сменяется фазой расслабления и это следует из физиологии мышц, к которым относится и цилиарная мышца.

В тоже время мы наблюдаем «спазм аккомодации» несколько лет, что противоречит здравому смыслу.


Отсутствие спазма цилиарной мышцы подтверждает ее реакция на предлагаемое лечение.


Стандартное лечение «спазма аккомодации» у детей заключается в применении препаратов, расслабляющих или парализующих деятельность цилиарной мышцы, таких как атропин, ирифрин, тропикамид, мидриацил, цикломед. Расслабление цилиарной (аккомодационной) мышцы должно уплощить хрусталик и вернуть зрение вдаль. Аккомодация при этом выключается из процесса полностью или частично.


Ожиданием от такого лечения является восстановление работоспособности цилиарной мышцы и восстановление объема аккомодации.


На практике этого практически никогда не наблюдается, и мы видим, что после окончания действия паралитических капель аккомодация всегда усиливается, возвращаясь на прежний уровень. Даже после 2-3 повторений такого лечения «спазм аккомодации» вновь возвращается и исчезает самостоятельно только с течением длительного времени.


Это еще раз опровергает классическую теорию аккомодации.


Что же касается «спазма аккомодации» у детей, то точнее и правильнее говорить, при данных симптомах, не о спазме аккомодации, а о «привычной точке фиксации взора». Именно так можно объяснить изменение рефракции глаза и напряжение аккомодации на

ближнем расстоянии после окончания действия м-холиноблокаторов, типа атропина.


Длительная работа глаза ребенка на ближнем расстоянии при еще не полностью сформировавшейся анатомии и физиологии глаза приводит к изменению физиологического объема напряжения аккомодации глаза,


Такое изменение может быть вызвано множеством причин: длительное чтение, игра в телефоне, телевизор на близком растении, неправильная осанка при выполнении уроков — все нагрузки на глаза заставляют аккомодацию постоянно напрягаться. Мозг это учитывает и посылает импульсы в глаза подготавливая их к постоянной работе на близком расстоянии.


В норме глазные мышцы должны полностью (или почти полностью) расслабляться, уменьшая аккомодацию глаза, и затем напрягаться, при необходимости, усиливая аккомодацию при работе на близком расстоянии. Если ребенок пользуется глазами в основном для вблизи, такой механизм не успевает развиться и глаза находятся в постоянной готовности к работе вблизи.


Именно это может объяснить что длительные и периодические закапывания капель не помогают снять так называемый «спазм аккомодации».

Нарушение аккомодации у взрослых
Усиление аккомодации усиливает общую рефракцию глаза и позволяет человеку хорошо видеть на близких расстояниях. Таким образом, аккомодация обеспечивает возможность хорошо видеть в обширном диапазоне расстояний от глаза.

С возрастом у любого человека происходит снижение объема аккомодации. При этом ближайшая точка ясного видения отодвигается от глаза. Со временем объем аккомодации снижается полностью и глаз может видеть только на дальних расстояниях.

Взамен утратившейся аккомодации глаза человек начинает пользоваться плюсовыми очками, которые играют роль аккомодации для глаза и позволяют видеть на близком от глаза расстоянии.


Для понимания процесса, аккомодацию можно сравнить с колесиком резкости у бинокля. Вращая колесико мы можем настроить резкость бинокля на разные расстояния. Так и аккомодация. Но с возрастом «колесико» ухудшает свою работу, затрудняя настройку резкости. И вот наступает время когда колёсико полностью перестает вращаться. Резкость бинокля настроена только на одно расстояние. Тоже самое происходит и с аккомодацией глаз.

Возрастное нарушение аккомодации называется пресбиопия.


5. Тренировка аккомодации глаза


Аккомодация, как и любая другая функция глаз, должна развиться после рождения ребенка. Должно произойти обучение всех участвующих в этом процессе структур: мозга, проводящих нервных путей, структур глаза.


Формирование функции аккомодации происходит в детском возрасте. Поэтому, чтобы не было проблем с аккомодацией, необходимо:


1. Напрягать аккомодацию и расслаблять ее. Необходимо чередовать эти процессы. И чем более молодой организм, тем более длительной должна быть фаза расслабления и более короткой фаза напряжения.


Условно можно дать следующие рекомендации по формированию и тренировке аккомодации:


В возрасте до 4 лет необходимо напрягать аккомодацию (смотреть вблизи) 10-15 минут и расслаблять аккомодацию (смотреть вдаль) 45-50 минут.

В возрасте от 4 до 7 лет можно напрягать и расслаблять аккомодацию в равных объемах. 30 минут напрягать, 30 минут расслаблять.

В возрасте от 7 до 18 лет напряжение может составлять 45 минут и 15 минут расслабление. Что соответствует школьной нагрузке.

Старше 18 лет, когда аккомодация полностью сформирована, нет ограничений по напряжению аккомодации и расслаблению. Ориентироваться можно по самочувствию и усталости глаз.


2. Для успешного формирования аккомодации необходима частая смена напряжения и расслабления аккомодации, как в обычном тренировочном процессе. Для этого отлично помогают игровые виды спорта, когда фокусировать глаза нужно на разных расстояниях. Идеальным видом спорта для тренировки аккомодации является большой теннис, также баскетбол, волейбол, футбол и другие подобные виды спорта.


3. Необходима полная коррекция нарушения рефракции, если она имеется. Аккомодация с самого раннего возраста должна работать в полном объеме, но при наличии аномалии рефракции это невозможно. Так, некорригированная близорукость, когда дальний фокус расположен вблизи от глаза, не дает возможности развиваться аккомодации в полном объеме. Ведь фокус и так находится перед глазом и лишь небольшое напряжение аккомодации сдвигает его к самому глазу. Поэтому для развития и тренировки аккомодации необходима полная коррекция любой аномалии рефракции.


Все перечисленные рекомендации очень важны для формирования полноценной аккомодации и помогут избежать «спазма аккомодации» в детском и юношеском возрасте.



Что касается пресбиопии или нарушения аккомодации у взрослых, то до полного понимания механизма аккомодации невозможно дать каких-либо рекомендаций по сохранению аккомодации в зрелом и старшем возрасте. По непонятным пока причинам ощутимые нарушения аккомодации, требующие помощи плюсовыми очками, начинают проявляться в возрасте 45 лет, а к 70-80 годам аккомодация утрачивается полностью. И этот процесс не зависит от пола, возраста, питания, тренированности организма и т.п. Повлиять на этот процесс на сегодняшний день невозможно.


Положительная сторона процесса нарушения аккомодации у взрослых в том, что офтальмологи научились хорошо корригировать этот процесс с помощью имплантации мультифокальных линз, позволяющих видеть на любом расстоянии и в любом возрасте.

29.04.2021                                       

автор,  к.м.н Олег Геннадьевич Гетто