Проект руководства по гигиене


ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. И. И. МЕЧНИКОВА ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» ГОУВПО СПбГМА им. И. И. Мечникова Росздрава Санкт-Петербург





ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО НАДЗОРУ ЗА ОРГАНИЗАЦИЕЙ ПИТАНИЯ И ЗДОРОВЬЕМ НАСЕЛЕНИЯ


        Под редакцией засл. деят. науки РФ академика РАЕН профессора В. А. Доценко



Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060104 (040300) — «медико-профилактическое дело»










Санкт-Петербург Фолиант 2006

   УДК 614.31
   ББК 51.23



Рецензенты:
Начальник кафедры общей и военной гигиены Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова д-р мед. наук проф. Ю. В. Лизунов. Зав. кафедрой общей гигиены с экологией Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова д-р мед. наук проф. А. О. Карелин.








   Практическое руководство по надзору за организацией питания и здоровьем населения / Под ред. засл. деят. науки России академика РАЕН проф. В. А. Доценко. — СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2006. — 312 с.

   ISBN 5-93929-148-1

         Пособие подготовлено зав. кафедрой гигиены питания и диетологии с курсом гигиены детей и подростков СПбГМА им. И. И. Мечникова засл. деят. науки РФ академиком РАЕН д-ром мед. наук проф. В. А. Доценко, доц. кафедры Л. В. Кордюковой и заведующим курсом гигиены питания медико-профилактического факультета ММА им. И. М. Сеченова д-ром мед. наук проф. А. И. Горшковым.
         Для студентов медико-профилактических факультетов вузов России, а также для интернов, ординаторов, врачей по гигиене питания и диетологии и других специалистов Роспотребнадзора, лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений, занимающихся профилактикой, диетотерапией и нутритивно-метаболическим лечением алиментарно-зависимых патологических состояний.



















ISBN 5-93929-148-1

                                                    © Коллектив авторов, 2006
                              © ООО «Издательство Фолиант», 2006

                                                               100-летию со дня рождения Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова


ВВЕДЕНИЕ





   Питание человека — непременное условие его жизнедеятельности. Через пищу осуществляется один из основных видов связи организма человека с окружающей средой, из которой он получает питательные вещества (нутриенты) органической и неорганической природы.
   Питание представляет собой совокупность процессов поступления в организм пищи животного и растительного происхождения, расщепления содержащихся в ней сложных нутриентов до мономеров, их всасывания, усвоения и использования для удовлетворения потребностей организма в энергии, а также в соединениях, необходимых для эндогенного синтеза биологически активных структур — регуляторов метаболизма. Именно поэтому питание оказывает непосредственное и определяющее влияние на состояние здоровья, процессы роста и развития, устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов среды, на работоспособность и продолжительность жизни человека. Следовательно, питание является одним из важнейших факторов, определяющих здоровье нации.
   Исходя из значимости здоровья нации для развития и безопасности страны, важности здорового питания подрастающего поколения для будущего России, постановлением Правительства Российской Федерации от 10.08.98 г. №917 утверждена «Концепция государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года». В настоящее время Минздравсоцразвития России разработан проект «Основ политики Российской Федерации в области здорового питания населения Российской Федерации на период 2006-2010 гг.». В этих документах определено, что целью государственной политики в области здорового питания является сохранение и укрепление здоровья населения, профилактика заболеваний, обусловленных отклонениями от правильного питания у детей и взрослых. Указанным постановлением в научной сфере поставлена задача по проведению фундаментальных, комплексных и междисциплинарных исследований в области науки о питании и смежных областях.
   В настоящее время сформировалась и продолжает интенсивно развиваться нутрициология, представляющая собой комплекс смежных наук, исследующих проблемы питания. Наука о питании — нутрициология (от греч. nutri-tio — питание) изучает пищу, пищевые вещества и другие компоненты, содержащиеся в продуктах питания, а также их роль в поддержании здоровья и возникновении заболеваний. В большинстве стран мира нутрициологию отождествляют с диетологией — наукой о рациональном питании здорового и больного человека. Иногда нутрициологию неправомерно отождествляют с трофологией. Между тем, А. М. Уголев определяет трофологию как междис

3

РУКОВОДСТВО ПО НАДЗОРУ ЗА ОРГАНИЗАЦИЕЙ ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

циплинарную науку, изучающую общие закономерности ассимиляции жизненно необходимых веществ на всех уровнях организации живых систем — от клетки, органа и организма до соответствующих связей в популяции, биоценозах и биосфере. Трофология, таким образом, интегрирует усилия разных наук (в том числе и нутрициологии), исследующих отдельные звенья единой для биосферы ассимиляторной цепи. Нутрициология же занимается всесторонней разработкой проблемы питания человека (населения). В решении своих задач она опирается на достижения трофологии, а также использует факты, накапливаемые биохимией, физиологией, микробиологией, эпидемиологией, цитологией, другими медицинскими и биологическими науками.
   Вместе с тем ведущую роль в комплексе наук о питании человека играет гигиена питания, поскольку она выполняет главную задачу — создание и совершенствование теоретической и практической базы рационального питания, обеспечивающего оптимальные условия для сохранения и укрепления здоровья человека (популяции). К объектам ее исследования относятся человек (популяция) и пища, а к предметам изучения — питание как процесс связи организма человека с внешней средой и состояние здоровья индивидуума (популяции), формирующиеся под влиянием не только экзогенных и эндогенных, но и экологических факторов, связанных с питанием.
   Научные положения, вырабатываемые гигиеной питания, используются для обоснования гигиенических норм, правил и требований к питанию человека, отдельных групп людей и населения в целом, составляя при этом основу для практической деятельности врачей в области санитарно-эпидемиологического надзора за питанием как здорового, так и больного человека.
   Одним из основных направлений современного развития гигиены питания в рамках государственной политики в области здорового питания является осуществление постоянного наблюдения за состоянием фактического питания, статусом питания, распространенностью алиментарных и алиментарно-зависимых заболеваний и состоянием здоровья различных групп населения во всех регионах Российской Федерации. Поставлена задача также по уточнению потребностей различных возрастных групп населения в пищевых веществах и энергии, разработка на их основе практических рекомендаций по питанию. Важное значение в реализации политики в области здорового питания придается развитию системы подготовки и переподготовки кадров всех уровней в области гигиены питания.
   Врач-гигиенист должен знать требования к построению экологически безопасного рационального питания, нормы потребности в основных пищевых веществах и энергии в зависимости от пола, возраста, характера трудовой деятельности, климата, физиологического состояния, владеть методикой обоснования индивидуальных норм питания, оценивать влияние установленного характера питания на состояние здоровья, выявлять алиментарные факторы риска, разрабатывать практические рекомендации по совершенствованию структуры питания, а также проведению эффективного надзора за организацией питания здорового и больного человека территориальными управлениями федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор).

ПИТАНИЕ И ЗДОРОВЬЕ.
РОЛЬ РАЗЛИЧНЫХ ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ В ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛОВЕКА. СОСТОЯНИЕ ПИТАНИЯ В РОССИИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ











   Питание относится к тем важнейшим факторам окружающей среды, которые с момента рождения и до последних мгновений жизни воздействуют на организм человека. Пищевые вещества, преобразуясь в процессе метаболизма в структурные элементы клеток нашего организма, обеспечивают физическую и умственную работоспособность, определяют здоровье и продолжительность жизни человека. Нарушения в питании всегда приводят к тем или иным отрицательным последствиям, поэтому рациональное, адекватное возрасту, профессиональной деятельности, состоянию здоровья питание рассматривается как важнейший фактор профилактики многих заболеваний человека.
   Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов. Основными показателями здоровья человека являются заболеваемость, смертность и ее производная — ожидаемая средняя продолжительность жизни, нетрудоспособность, а также частота отклонений от нормы ряда биологических параметров, повышающих риск развития тех или иных заболеваний.
   Здоровье человека определяется воздействием целого ряда факторов: наследственность, качество жизни (социально-экономическое благополучие, доступность и качество медицинского обслуживания, образ жизни, наличие или отсутствие вредных привычек и др.), качество среды обитания.
   В настоящее время в большинстве стран наблюдается глубокий сдвиг в структуре основных причин смертности и заболеваемости: сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, хронические неспецифические болезни органов дыхания и другие неинфекционные болезни, так называемые болезни цивилизации, заняли ведущее место среди причин смерти, инвалидности

5

РУКОВОДСТВО ПО НАДЗОРУ ЗА ОРГАНИЗАЦИЕЙ ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

и временной нетрудоспособности жителей. При этом отмечается тенденция к «омоложению» неинфекционных заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, что наносит наиболее ощутимый ущерб здоровью населения и трудовым ресурсам общества. В 2001 г. на неинфекционные болезни приходилось почти 60% от общего числа 56 миллионов смертей и 47% общего бремени болезней. С учетом этих показателей и прогнозируемого будущего роста числа неинфекционных заболеваний по оценкам специалистов ВОЗ к 2020 г. 2/3 всей заболеваемости в мире будут составлять хронические неинфекционные заболевания, такие как ожирение, сахарный диабет, поражения сердечно-сосудистой системы и др. На этом основании, одной из первоочередных задач медицинской науки стало изучение причин возникновения и механизмов развития наиболее распространенных неинфекционных заболеваний и разработка эффективных методов их профилактики и лечения.
   В ходе широкомасштабных исследований определены факторы, воздействие которых на организм достоверно повышает вероятность возникновения и развития неинфекционных болезней — так называемые факторы риска. Установлено, что в качестве факторов риска могут выступать различные явления: неблагоприятные условия жизни (например, производственные факторы, загрязнение объектов окружающей среды), наследственные или приобретенные отклонения в течении обменных процессов, отдельные нарушения регуляции функций (например, особенности жирового обмена, суточная масса тела, колебания содержания сахара в организме, несовершенство регуляции сосудистого тонуса и возникающие в связи с этим первые признаки артериальной гипертензии).
   Принципиально важным результатом комплексных научных исследований является установление связи неблагоприятных факторов образа жизни (нерациональное питание, гиподинамия, вредные привычки) с возникновением различных форм неинфекционных патологических состояний. Отсюда видны задачи первичной профилактики, направленной на устранение причин и условий возникновения данных заболеваний, а также повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. Выявление и изучение факторов риска оказывается продуктивным и для вторичной профилактики неинфекционных заболеваний. Клинические и эпидемиологические исследования показали, что многие факторы риска при возникновении различных форм неинфекционных патологических состояний на стадии развившегося заболевания утяжеляют его течение, повышая вероятность перехода в тяжелые формы даже со смертельным исходом.
   За последние 40 лет в науке о питании изменились многие представления о взаимосвязи питания и здоровья. В 60-70-е годы прошлого века на Западе, а теперь и в России приходит понимание того, что пищевые вещества не только незаменимы для роста, развития и поддержания здоровья человека, но и играют важную роль в снижении риска развития хронических неинфекционных заболеваний. Эпидемиологические исследования, проведенные экспертной комиссией ВОЗ, продемонстрировали непосредственную стабильную взаимосвязь между пищевыми рационами и возникновением ряда забо-6

ПИТАНИЕ И ЗДОРОВЬЕ

леваний, в том числе сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной систем и злокачественных новообразований. В 80-е годы была окончательно сформулирована концепция о связи характера питания с развитием хронических неинфекционных заболеваний. По мнению большинства специалистов, ошибки в структуре питания современного человека стали одним из ведущих факторов риска развития и хронизации большинства неинфекционных заболеваний. Европейское региональное бюро ВОЗ считает, что около 80% всех заболеваний так или иначе связаны с питанием, а у 41% заболеваний ведущим фактором риска является питание.
   Длительное нарушение питания может привести к разнообразным изменениям, в основе которых лежат изменения метаболизма в клетках, связанные либо с повреждением генетического аппарата, либо с недостаточностью незаменимых компонентов пищи или с их избыточностью, то есть хронические неинфекционные заболевания можно отнести к категории алиментарно-зависимых заболеваний (табл. 1.1).
Таблица 1.1


Связь факторов питания с некоторыми заболеваниями (В. А. Доценко, 2004 г.)

Недостаточность питания           Болезни           Избыточность питания          
Витамин D                Остеомаляция               Жир, сахар, алкоголь          
                         Рахит                                                    
Белок                    Квашиоркор                                               
                         Гипотрофия                 Витамин D                     
Железо, фолиевая кислота Анемия                     Витамин А                     
                         Гемохроматоз               Железо                        
Витамин В1               Бери-бери                                                
Витамин РР               Пеллагра                                                 
Витамин А                Ксерофтальмия                                            
Цинк                     Расстройство центральной   Витамин Вб, железо            
                         нервной системы                                          
Витамин В2               Арибофлавиноз                                            
Калий, кальций, магний   Гипертония                 Соль, жир                     
Фтор                     Кариес                     Сахар                         
                         Флюороз                    Фтор                          
Йод                      Эндемический зоб                                         
                         Рак молочной железы        Жир                           
Селен                    Болезни сердца             Насыщенные жиры, холестерин   
Витамин С                Цинга, периодонтин                                       
                         Диарея                     Витамин С                     
Селен                    Рак желудка                Соль                          
                         Желчные камни              Жир, сахар, алкоголь          
Хром, цинк, марганец     Диабет                     Жир, сахар, алкоголь          
                         Ожирение                   Жир, сахар, алкоголь          
Пищевые волокна          Рак толстой и прямой кишки                               
Медь                     Болез печени               Витамин А, D, алкоголь, железо
Кальций, витамин D       Остеопороз                 Алкоголь                      
                         Рак печени, ротоглотки,    Алкоголь                      
                         пищевода                                                 
                         Аллергия                   Хром, никель, кобальт         

7

РУКОВОДСТВО ПО НАДЗОРУ ЗА ОРГАНИЗАЦИЕЙ ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

   Во всех странах имеющиеся данные показывают, что основополагающие детерминанты неинфекционных болезней в основном одинаковы. Они включают в себя повышенное потребление энергетически богатых, но бедных питательными элементами продуктов с высоким содержанием жира, сахара и поваренной соли; пониженный уровень физической активности, а также табакокурение.
   Напряженный ритм жизни современного человека, загрязнение окружающей среды и др. создают колоссальные нагрузки на адаптационные системы организма. Обмен веществ у человека является продуктом значительно более длительной исторической эволюции, чем эволюция самого человека. Метаболические возможности организма, определенные генетическим кодом, небеспредельны. Их адаптационные возможности ограничены. Избыточное, несбалансированное, некачественное питание приводит к чрезмерным нагрузкам на эти системы и в конечном счете истощает эндокринно-метаболический аппарат организма, что и находит клиническое выражение в болезнях цивилизации.
   Существенное место среди факторов риска возникновения болезней цивилизации занимает проблема пищевого белка. Как недостаток, так и избыток его отрицательно действует на состояние здоровья человека. Следует иметь в виду, что белки невысокого качества, утилизируясь лишь частично, могут приводить к повышенным нагрузкам на метаболические системы организма за счет необходимости утилизировать (перерабатывать до конечных продуктов распада) «лишний» белок. Это, в свою очередь, создает в крови повышенный пул белковых тел, который, вероятно, может отрицательно влиять на стенки кровеносных сосудов, что, в частности, является одним из пусковых механизмов в патогенезе их поражения атеросклерозом.
   Риск развития основных хронических заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, инсульт, рак, инсулиннезависимый сахарный диабет, связан с потреблением большого количества насыщенных жиров и транс-изомеров жирных кислот. Особенно хорошо изучено влияние пищевого жира и холестерина на риск развития ишемической болезни сердца (табл. 1.2).
   В последние годы ряд крупных ученых считают, что дефицит в питании населения минеральных веществ, в частности кальция и железа, резко повышает риск развития атеросклероза, гипертонической болезни, многих видов поражения костно-мышечного аппарата, анемии.
   Повсеместно наблюдающийся выраженный дефицит пищевых волокон в рационе, как полагают многие исследователи, является одной из важнейших причин возникновения многих хронических неинфекционных болезней, в том числе атеросклероза, повышает риск возникновения рака толстой кишки, молочной железы и тела матки, желчнокаменной болезни, сахарного диабета, ожирения, ишемической болезни сердца, варикозного расширения и тромбоза вен нижних конечностей.

8

ПИТАНИЕ И ЗДОРОВЬЕ

Таблица 1.2
Пищевые жиры и холестерин, влияющие ня риск развития ишемической болезни сердца

Пищевой жир        Основные                            Эффекты                      
               пищевые источники                                                    
НЖК           Сливочное масло,    Ассоциируются с высоким уровнем ХС ЛПНП и об-     
              сыр, мясо, сосиски, щего холестерина крови. Повышают риск тромбоза    
              колбасы, кокосовое                                                    
              масло                                                                 
ПНЖК:         Подсолнечное мас-   Снижают уровень общего ХС и ХС ЛПНП, но в бо-     
rn-6          ло                  льших количествах могут также снизить уровень ХС  
rn-3          Жир морских рыб     ЛПВП                                              
                                  Снижают уровень ХС ЛПНП (при изначально высо-     
                                  ких значениях) и могут повысить уровень ХС ЛПВП.  
                                  Оказывают антитромботический и антиаритмиче-      
                                  ский эффекты                                      
МНЖК          Оливковое масло,    Снижают уровни ХС ЛПНП. Повышают уровень ХС       
              рапсовое масло      ЛПВП                                              
Транс-изомеры Гидрогенизирован-   По-видимому, повышают уровень общего ХС и ХС      
жирных кислот ные жиры маргари-   ЛПНП, снижают уровень ХС ЛПВП и повышают          
Общий жир     нов, бисквитов,     уровень липопротеина                              
              кексов              Нет строгой ассоциации с уровнем ХС, но влияет на 
                                  другие факторы риска, такие как ожирение и актива                                  ция VII фактора свёртывания крови                 
Пищевой ХС    Яйца, мясо, масло,  Повышает уровень в крови ХС, усиливает атероген-  
              молоко              ное влияние НЖК. Эффект менее выраженный, если    
                                  диета с низким содержанием жира                   

Примечание: НЖК — насыщенные жирные кислоты; ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты; МНЖК — мононенасыщенные жирные кислоты; ХС — холестерин; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; ЛПВП — липопротеиды высокой плотности.



   Доказано, что недостаточность и качественная неполноценность питания, так же как и избыточное питание, приводят к различным нарушениям иммунитета. При этом развитие иммунодефицитных состояний зависит от ряда факторов: возраста, длительности периода нарушения питания, состояния ферментного баланса желудка и кишечника, сопутствующих заболеваний и др. Наиболее тяжелыми последствиями для организма чревата белково-энергетическая недостаточность, неминуемо приводящая к уменьшению синтеза ДНК и белков, что в первую очередь отражается на продукции и функции иммунокомпетентных клеток и ведет к развитию комбинированных вторичных иммунодефицитов с преобладанием нарушения клеточного иммунитета. Особенно опасны для иммунной системы в целом недостаток витаминов С, Е, А и p-каротина, приводящий к снижению антиоксидантного резерва организма, снижению субпопуляции Т-лимфоцитов-хелперов, продукции цитокинов; дефицит витаминов группы В (В₆ и В₁₂) и фолиевой кислоты, способствующий атрофии лимфоидных органов, резкому снижению количества Т-хелперов, снижению выработки цитокинов, особенно важного звена про

9

РУКОВОДСТВО ПО НАДЗОРУ ЗА ОРГАНИЗАЦИЕЙ ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

тивоопухолевого иммунитета — интерлейкина-2 (ИЛ-2); недостаточность микроэлементов — цинка, селена, железа и меди — вызывает снижение активности фагоцитоза и других эффекторных механизмов клеточного иммунитета.
   При белковом голодании, недостаточности цинка, селена и витамина В₆ резко страдает функция самого главного органа иммунной системы — вилочковой железы, что приводит к снижению количества Т- и В-лимфоцитов, существенному нарушению регуляторной функции Т-хелперов и, соответственно, продуцируемых ими цитокинов — интерлейкинов, а также Т-киллеров. При хронической белково-энергетической недостаточности страдает также и гуморальный иммунитет — угнетается продукция антител-иммуноглобулинов, особенно самой представительной фракции — IgG. При дефиците белков возникает недостаток незаменимых аминокислот, необходимых для синтеза IgG.
   Избыток белков и жиров в рационе ведет к угнетению образования антител, так как создающаяся при этом повышенная концентрация фенилаланина нарушает транспорт других аминокислот, способствующих образованию и нормальному функционированию плазматических клеток, продуцирующих собственно гуморальный иммунитет.
   Характер питания и его особенности в значительной мере объясняют различия в уровне, структуре и динамике заболеваемости раком в различных регионах нашей планеты. Из всех аспектов нерационального питания, способствующих развитию рака, избыточное питание должно быть названо первым. В настоящее время существование тесной взаимосвязи с перееданием, потреблением чрезмерного количества высокоэнергетичной пищи, излишней массой тела и повышением риска заболеваемости и смертности от некоторых форм рака у человека не вызывают сомнения. Чрезмерное питание, ведущее к ожирению, играет большую роль в развитии рака молочной железы, тела матки, толстой и прямой кишки, предстательной железы, а также других локализаций. Принципиально важно, что избыток в рационе любого из основных нутриентов — жиров, белков и углеводов — намного увеличивает риск заболевания раком. Это объясняется тем, что при их повышенном поступлении в организм тем или иным путем создаются условия для развития синдрома канкрофилии.
   Избыточное потребление жирной пищи является, вероятно, основным фактором в развитии гормонозависимых опухолей — рака молочной железы и тела матки. Так, например, потребление 90 г жира в день в предклимакте-рическом периоде увеличивает относительный риск развития рака молочной железы в 1,7 раза, а потребление 50 г жира в день в постклимактерическом периоде — в 1,5 раза. Как известно, опухоли возникают при избыточной концентрации женских половых гормонов — эстрогенов, а единственным их источником в организме женщин после менопаузы являются эстрогены, возникающие из жира. Особенно сильная корреляция наблюдается при раке тела матки. Ни один другой вид рака не зависит в такой степени от переедания, как новообразования этого органа.

10