Укажите регион, чтобы мы точнее рассчитали условия доставки
Начните вводить название города, страны, индекс, а мы подскажем
Например:
Москва,
Санкт-Петербург,
Новосибирск,
Екатеринбург,
Нижний Новгород,
Краснодар,
Челябинск,
Кемерово,
Тюмень,
Красноярск,
Казань,
Пермь,
Ростов-на-Дону,
Самара,
Омск
Эхокардиография рактическое руководство >актическое руководство содержит основные едения по теории и практике эхокардиографии, формация систематизирована и четко структурирова- , представлено большое количество иллюстраций с ком- 'нтариями, прилагается компакт-диск с библиотекой видео- >агментов с изображениями движущегося сердца. По ходу всей книги елан акцент на интерпретации данных и отчете о полученных результатах, дание можно использовать как практическое пошаговое руководство для чинающих специалистов. Раздел, содержащий задания для самоконтроля, цет полезен для закрепления полученных навыков интерпретации эхокар- ограмм. дание предназначено для врачей, осваивающих метод эхокардиографии, ачей-ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов. >рмация о новых изданиях и наименованиях сском языке доступна на сайте издательства: □е издание представляет собой перевод гайского оригинального издания Alisdair ig «Essential Echocardiography». Перевод 1икован по контракту с издательством )евнр» (Elsevier). ISBN а-чазае-Бг-о 78598 22596 7HURCH1LL IVINGSTONE ELSEVIER f.elsevierhealth.com www.med-press.ru МЕЦЛНИ
ПК Элисдэйр Райдинг Эхокардиография Практическое руководство
УДК 616.12-008.3-073.96 ББК 54.101 Р18 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав. Перевод с английского: Д.А.Струтынский Райдинг Э. Р18 Эхокардиография. Практическое руководство / Элисдэйр Райдинг : пер. с англ. - М. : МЕДпресс-информ, 2010. - 280 с.: ил. + 1 CD. ISBN 5-98322-596-0 Практическое руководство содержит основные сведения по теории и практике эхокардиографии. Информация систематизирована и четко структурирована, представлено большое количество иллю- страций с комментариями, прилагается компакт-диск с библиотекой видеофрагментов с изображе- ниями движущегося сердца. По ходу всей книги сделан акцент на интерпретации данных и отчете о полученных результатах. Издание можно использовать как практическое пошаговое руководство для начинающих специалистов. Раздел, содержащий задания для самоконтроля, будет полезен для закрепления полученных навыков интерпретации эхокардиограмм. Издание предназначено для врачей, осваивающих метод эхокардиографии, врачей-ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов. УДК 616.12-008.3-073.96 ББК 54.101 Издатель и Elsevier Limited не гарантируют, а также не подтверждают качество или ценность включенных в данное издание рекламируемых товаров или услуг либо достоверность любого из представленных за- явлений. сделанных рекламодателями относительно этих товаров или услуг. ISBN 978-0-443-10323-0 ISBN 5-98322-596-0 < This edition of Essential Echocardiography, le by Alisdair Ryding, BSc. MBChB. MRCP, PhD is published by arrangement with Elsevier Limited. © Издание на русском языке, перевод на русский язык, оформление, оригинал-макет. Издательство «МЕДпресс- информ». 2010
Оглавление Предисловие 7 Введение 8 Благодарности 9 Список сокращений 10 А. Перед началом работы 13 1. Что такое эхокардиография? 13 2. Эхокардиографические сечения сердца 23 3. Оптимизация изображения 35 Б. Камеры сердца 43 4. Левый желудочек 43 5. Правый желудочек 61 6. Предсердия 66 7. Инфаркт миокарда 71 8. Кардиомиопатии 79 9. Гипертрофия левого желудочка 90 10. Легочное сердце 95 В. Клапаны 98 11. Принципы диагностики клапанных пороков сердца 98 12. Аортальный клапан 109 13. Митральный клапан 128 14. Клапаны правых отделов сердца 149 15. Инфекционный эндокардит 167 16. Протезы клапанов сердца 173 Г. Внутри и снаружи сердца 180 17. Болезни перикарда 180 18. Объемные образования сердца 190 19. Аорта 198 20. Врожденные септальные аномалии 209 Д. Общий подход к исследованию и отчету о результатах 221 21. Всеобъемлющее исследование 221 22. Сфокусированное исследование 224 23. Отчет о результатах исследования 229
Оглавление Е. Прочие эхокардиографические технологии 231 24. Современные эхокардиографические методики 231 Ж. Задания для самоконтроля 240 25. Случаи из практики 240 3. Приложения 259 Приложение 1. Нормальные величины 259 Приложение 2. Полезные формулы 264 Алфавитный указатель 269
Предисловие Эхокардиография была и остается первым по значимости методом визуализации при всех видах патологии сердца. Обучение методикам визуализации при сердечно-сосудистых за- болеваниях необходимо начинать именно с эхокардиографии, поскольку стажер может ви- деть изображения сердца в реальном масштабе времени и имеет возможность наблюдать, как оно изменяется в зависимости от положения плоскости сканирования и аппаратных установок. Кроме того, имеется немало клинических ситуаций, в которых эхокардиогра- фия является единственным доступным методом исследования, позволяющим быстро и с наименьшими затратами получить ответ на поставленный клинический вопрос. Та- ким образом, эхокардиография более не является эксклюзивным диагностическим ин- струментом, использующимся только кардиологами: все чаще этот метод оказывается востребованным в таких областях медицины, как неотложная терапия, анестезиология и реаниматология. Существенной частью обучения эхокардиографии является тренировка адекватности сканирования, что достигается только в ходе практической деятельности. Отсутствие вредных излучений и простота использования возводят эхокардиографию в ранг идеаль- ных методик для тех, кто делает первые шаги в изучении технологий визуализации серд- ца. Однако, перед тем как приложить датчик к грудной клетке пациента, оператор должен знать, чего именно он ожидает от данного метода. Поэтому стажеру необходимо иметь общие представления о технике исследования, стандартных плоскостях сканирования и наиболее часто выявляемых видах патологии. Безусловно, этому очень способствует по- сещение специальных учебных курсов по эхокардиографии, однако хорошая книга также необходима обучающемуся, так как позволяет удовлетворить его индивидуальные потреб- ности в информации, обусловленные разной скоростью изучения материала. Читатель, взявший в руки предлагаемую книгу, сочтет ее весьма полезной, поскольку она позволяет приоткрыть дверь в увлекательный мир эхокардиографии. Оценка характера движения структур сердца является важнейшей составной частью эхокардиографического исследования. Поэтому крайне важным является тот факт, что чи- тателю предоставлена возможность просмотра большого числа видеофрагментов, содер- жащихся на прилагаемом компакт-диске. Автор данного пособия, являясь кардиологом, имеет большой практический опыт как трансторакальной, так и чреспищеводной эхокардиографии и проходил обучение в одном из ведущих клинических госпиталей страны, а в дальнейшем специализировал- ся на выполнении коронарных интервенционных процедур. Это обстоятельство делает данную книгу уникальной и выгодно отличает ее от других изданий, написанных так на- зываемыми «специалистами по эхокардиографии». Alisdair Ryding сделал акцент на тех особенностях исследования, которые имеют действительно большое клиническое значе- ние. опустив при этом массу малосущественных подробностей. Harald Becher. MD PhD FRCP Professor of Cardiac Ultrasound University of Oxford
Введение Если вы еще не знакомы с трансторакальной эхокардиографией, то эта книга написана специально для вас. Здесь содержится все, что вам необходимо для того, чтобы стать спе- циалистом по эхокардиографии. Другие книги в этой области содержат либо слишком де- тализированные сведения (в большей степени ориентированные на теорию), либо слиш- ком упрощенный материал. Поэтому я постарался изложить суть проблемы, соблюдая баланс между теорией и практическим пошаговым руководством с четкими объяснениями и полезными иллюстрациями. Книга начинается с рассмотрения физических основ ультразвукового исследования и методики его выполнения. Большинство глав построены таким образом, чтобы пояснить определенный аспект оценки структуры и функции сердца. Систематизирование описана нормальная функция сердца, а также - особенности эхокардиографической картины при большинстве сердечно-сосудистых заболеваний, встречающихся в повседневной клини- ческой практике. Для того чтобы стать компетентным специалистом по эхокардиографии, вы должны научиться интерпретировать движущиеся изображения сердца - и этот навык не придет при простом прочтении текста или просмотре иллюстраций в книге. В связи с этим к дан- ному изданию прилагается компакт-диск со всеобъемлющей библиотекой видеофрагмен- тов, которые позволяют облегчить и ускорить ваше обучение. Это, безусловно, не явля- ется заменой обучению «на рабочем месте», в ходе которого вы получаете бесценный практический опыт выполнения исследования. Наконец, по ходу всей книги особый акцент сделан на интерпретации полученных данных и отчете о результатах, поскольку именно это имеет основное значение для вра- чей. которые позднее знакомятся с протоколом исследования. Раздел, содержащий задания для самоконтроля, поможет вам закрепить полученные навыки интерпретации эхокардиограмм. Alisdair Ryding
Благодарности Я признателен моим пациентам и коллегам, особенно - Dr K.Asrress, Prof. Н.Becher. Dr S.Hussain. Dr P.Leeson. Dr A.Mitchell, Dr J.Newton. Dr S.Petersen. M.Priest. S.Ramsay. Dr N.Sabharwal, D.Smith. Dr D.Sprigings. D.Tetley, Dr J.Timperley. Dr D.Tomlinson, Prof. S.Westaby и Dr A. Wrigley. Кроме того, я рад выразить признательность всем сотрудникам издательства Churchill Livingstone Elsevier, которые помогли этой книге увидеть свет. Моя особая благодар- ность - Laurence Hunter, Helen Leng, Jess Thompson, Stewart Larking и Karin Skeet.
Список сокращений АВ атриовентрикулярный (ая) АГ артериальная гипертензия АД артериальное давление АК аортальный клапан АКШ аортокоронарное шунтирование Ао аорта АР аортальная регургитация в/в внутривенно,внутривенный ВПВ верхняя полая вена ВПС врожденный порок сердца ВТ выходной тракт ГКМП гипертрофическая кардиомиопатия ГЛЖ гипертрофия левого желудочка ДЛА давление в легочной артерии ДКМП дилатационная кардиомиопатия ДМЖП дефект межжелудочковой перегородки ДМПП дефект межпредсердной перегородки ЗС ЛЖ задняя стенка ЛЖ ИБС ишемическая болезнь сердца ИВ- импульсно-волновой (допплер) ИСВ интеграл скорости по времени ИМ инфаркт миокарда ИЭ инфекционный эндокардит КДО конечный диастолический объем КДР конечный диастолический размер КСО конечный систолический объем КСР конечный систолический размер КМП кардиомиопатия ЛА легочная артерия ЛЖ левый желудочек
Список сокращений ЛП левое предсердие ЛР легочная регургитация ЛС легочное сердце ЛСС легочное сосудистое сопротивление МА мерцательная аритмия МЖП межжелудочковая перегородка МК митральный клапан МЛЖ масса левого желудочка МПП межпредсердная перегородка МР митральная регургитация МРТ магнитно-резонансная томография МС митральный стеноз НЛС нарушение локальной сократимости НПВ нижняя полая вена ОАК открытый артериальный проток ПВ- постоянно-волновой (допплер) ПЖ правый желудочек ПИП проксимальная изоскоростная поверхность ПМК пролапс митрального клапана ПП правое предсердие ППТ площадь поверхности тела СВ сердечный выброс СН сердечная недостаточность ТЗС ЛЖ толщина задней стенки ЛЖ ТК трикуспидальный клапан ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки ТМС транспозиция магистральных сосудов ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии УЗ ультразвук, ультразвуковой УО ударный объем
11 Список сокращений ФВ Л Ж фракция выброса левого желудочка ХСН хроническая сердечная недостаточность ЦВД центральное венозное давление ЧП-ЭхоКГ чреспищеводная ЭхоКГ ЧСС частота сердечных сокращений ЭКГ электрокардиография, электрокардиограмма ЭКС элекгрокардиостимуляция, электрокардиостимулятор ЭПОР эффективная площадь отверстия регургитации ЭхоКГ эхокардиография, эхокардиограмма
РАЗДЕЛ А Перед началом работы Что такое эхокардиография? Эхокардиография (ЭхоКГ) представляет собой метод визуализации структуры и функции сердца с помощью специального ультразвуко- вого оборудования. Это чем-то напоминает гидролокацию, при ко- торой для определения положения объекта используются характери- стики отраженных от него звуковых волн (отсюда и термин «эхо»). Для того чтобы работать на ультразвуковом медицинском обору- довании, нет необходимости иметь детальные знания о физике уль- тразвука или тонкостях работы самой аппаратуры. Однако для того, чтобы исследование было максимально информативным, следует получить представление об основных принципах ее работы, возмож- ностях и ограничениях метода. СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Основные принципы 3 Эхокардиографи- ческие режимы Двухмерная визуализация 14 Визуализация вМ-режиме 15 Допплер- эхокардиография 15 Основные принципы Для ЭхоКГ используются звуковые волны высокой частоты (обыч- но - более 1,5 МГц), которые не воспринимаются человеческим ухом (>20 кГц). Эхокардиографический датчик содержит пьезоэлек- трические кристаллы (керамический материал), вибрирующие с вы- сокой частотой при прохождении через них электрического тока и, наоборот, генерирующие электрический ток при попадании на них отраженных УЗ-волн. Таким образом, они трансформируют элек- трическую энергию в энергию ультразвука, а энергию ультразвука - обратно в электрический ток, поэтому датчик играет двойную роль генератора и приемника УЗ-волн. Основными физическими характеристиками УЗ-волны являются ее длина (л. расстояние между одинаковыми точками соседних ци- клов волны; см. рис. 1.1), частота (f, число циклов волны в секунду) и скорость (v, направление и скорость распространения). Взаимо- связь между этими параметрами описывается простым уравнением: Скорость распространения УЗ-волны зависит от физических свойств (плотности) среды. В мягких тканях (таких как сердечная мышца) УЗ распространяется со скоростью 1540 м/с, в костях - бы- стрее, а в воздухе - намного медленнее. По мере следования через ткани тела УЗ-волны достигают границ раздела сред с различной плотностью, где происходит их отражение, рассеивание и прелом- ление - подобно тому, как это случается со светом при прохожде- нии через стекло (см. рис. 1.2). Часть отраженных УЗ-волн распро-
Что такое эхокардиография? Длина волны = 1 цикл Ультразвуковая волна Трансдьюсер Преломление Ослабление Взаимодействие ультразвука с тканя- ми. Ультразвуковая волна, сгенери- рованная трансдыосером (красная стрелка), сталкивается с объектом под прямым углом. При этом она может отразиться от него в обратном направ- лении (зеркальное отражение, голубая пунктирная стрелка) или рассеяться в других направлениях (зеленая стрел- ка). Проникнув внутрь объекта, волна подвергается ослаблению (синяя пун- ктирная стрелка) и изменяет направ- ление своего распространения (рас- сеивание, синяя сплошная стрелка). страняется назад и воспринимается датчиком, что позволяет реконструировать изображе- ние сердца. Для этого рассчитывается время, необходимое, чтобы волна смогла достичь данной структуры сердца и вернуться обратно: чем больше этот временной интервал, тем дальше от датчика находится данная структура (рис. 1.3). Таким образом, для посто- янного отображения происходящих в сердце событий УЗ-аппарат непрерывно обрабаты- вает данные, поступающие от датчика, воспринимающего отраженные УЗ-волны. Известно, что перикард. эндо-/эпикард и клапанные структуры сердца очень хорошо отражают ультразвук («зеркальное отражение»), в то время как сердечная мышца в зна- чительной степени его рассеивает, а кровь почти не отражает. Эти различия в интенсив- ности сигналов позволяют легко определять границу между кровью и сердечной мышцей в ходе исследования. Эхокардиографические режимы Двухмерная визуализация Наиболее интуитивно понятным режимом эхокардиографии является двухмерная визуа- лизация, часто именуемая В-режимом, позволяющая в реальном масштабе времени по- лучать двигающиеся изображения сердца в различных поперечных сечениях. Существует несколько технических способов такой визуализации, однако в большинстве современных ЭхоКГ-аппаратов эта функция реализована путем циклической активации и деактивации множества пьезоэлектрических кристаллов, содержащихся в датчике. Во время каждого цикла генерируется серия УЗ-лучей, распространяющихся рядом друг с другом в опреде- ленном плоском секторе пространства, в результате чего реконструируется двухмерное
Эхокардиографические режимы Определение относительного расстояния, (а) Время, прошедшее между испусканием УЗ-волны и возвра- щением отраженного сигнала, позволяет рассчитать расстояние между объектами. В данном примере если ультразвуковая волна сгенерирована трансдьюсером (красная стрелка), то время, необходимое для того, чтобы сигнал, отраженный от объекта S2, вернулся к датчику, будет в 2 раза больше времени, необходимого для возвращения сигнала, отраженного от объекта S,. (6) Визуальное представление объектов S, и 5; на экране эхо-аппарата: подразумевается, что трансдьюсер находится в верхушке треугольного сектора. плоскостное изображение сердца в определенном сечении (см. рис. 1.4). Повторение это- го процесса десятки раз в секунду позволяет получить двигающееся изображение серд- ца. Качество визуализации определяется числом генерируемых УЗ-лучей (обычно более 100 на сектор) и частотой их повторения (как правило, около 100 раз в секунду). Визуализация в М-режиме Первое время этот метод визуализации был единственным доступным режимом эхокардиографического исследования. Для этого с помощью небольшой группы пьезокри- сталлов генерируется узкий УЗ-луч, что позволяет проанализировать расстояние от под- лежащих структур до датчика. Для направления УЗ-луча через интересующие структуры сердца используются двухмерные изображения. Луч генерируется с очень высокой часто- той (несколько тысяч раз в секунду), а результаты анализа расстояния от датчика до струк- тур сердца каждый раз выводятся на экран монитора и «развертываются» во времени (см. рис. 1.5). Неоспоримым преимуществом данного режима является очень высокая частота кадров, что при исследовании двигающихся структур позволяет добиваться очень хорошего пространственного разрешения и, следовательно, способствует более точным измерениям размеров сердца. Недостатком М-режима является сложность интерпретации отдельных изображений, а также зависимость достоверности результатов исследования от техники измерения и правильности выбора направления УЗ-луча. Допплер-эхокардиография Допплер-эхокардиография (допплер-ЭхоКГ) - это метод оценки направления и скорости потока крови. Клетки крови точно так же отражают ультразвуковые волны, как и другие ткани, однако - поскольку эритроциты постоянно движутся в потоке - частота отражен- ной ультразвуковой волны меняется. Такое искажение частотного спектра волн, исходя- щих или отраженных от двигающегося объекта, известно под названием допплеровского сдвига (эффект Допплера); мы часто сталкиваемся с этим феноменом в быту, например, когда слышим меняющийся по высоте (т.е. по частоте) звук проносящегося мимо желез- нодорожного состава по мере его приближения и отдаления (см. рис. 1.6). Поскольку ча- стота генерируемой УЗ-волны является величиной постоянной, то изменение частоты от-
16 Что такое эхокардиография? Принцип двухмерной визуализации, (а) Множество ультразвуковых лучей, генерируемых трансдьюсером и последовательно испускаемых в различных направлениях, образуют ультразвуковую дугу, распростра- няющуюся через структуры грудной клетки, включая сердце. (6) На границе раздела сред с разной акусти- ческой плотностью (кровь/ткань) ультразвуковые волны рассеиваются и отражаются, частично возвращаясь к трансдьюсеру. (в) Относительное позиционирование в пространстве и измерение времени для каждого из отраженных сигналов позволяет «построить» двухмерное изображение сердца на экране аппарата. Есте- ственно, увеличение числа УЗ-лучей приведет к увеличению качества получаемого изображения, (г) Реаль- ное двухмерное изображение сердца. раженной волны несет информацию о направлении и скорости потока крови: нарастание частоты волны указывает на движение потока крови по направлению к датчику, а вели- чина этого нарастания свидетельствует о скорости кровотока. При этом, естественно, мо- жет быть распознан только тот компонент (вектор) потока, который параллелен У 3-лучу (см. рис. 1.7); если же поток крови направлен перпендикулярно к УЗ-лучу, то распознать его невозможно. Взаимосвязь между величиной допплеровского сдвига, скоростью и на- правлением потока крови представлена в Приложении 2.
Эхокардиографические режимы 17 Рис. 1.5 Конец систолы Регистрация изображения в М-режиме. Для получения информации относительно расстояния структур от трансдьюсера и формирования изображения в М-режиме используется один узкий УЗ-луч. Обычно на- правление этого луча (синяя пунктирная линия) выбирают, ориентируясь по двухмерным изображениям. При этом на экране формируется графическое изображение, отражающее изменение расстояний от точек объекта (сердца) до трансдьюсера в зависимости от времени. На рисунке красным пунктиром показана взаимосвязь картины в М-режиме с изображениями систолы и диастолы на двухмерных изображениях. Исследование в М-режиме характеризуется очень высокой частотой следования импульсов, что позволяет зарегистрировать большое число точек объекта несколько раз на протяжении одного сердечного цикла. На изображении в М-режиме, таким образом, представлены несколько сердечных циклов. Рис. 1.6 Принцип Допплера, (а) Стационарный источник (звездочка) генерирует зву- ковые волны определенной длины (X) (пунктирные полукруглые линии), (б) Если источник двигается влево, то дли- на волны, распространяющейся в этом же направлении, уменьшается, а часто- та увеличивается. Напротив, характе- ристики волны, распространяющейся в противоположном направлении, претерпевают обратные изменения: длина волны увеличивается, а частота уменьшается.
Что такое эхокардиография? Эффект выравнивания УЗ-луча по отношению к оси потока крови на результат допплеровских измерений. Представлено схематичное изображение сердца в апикальном 5-камерном сечении. Черной стрелкой показано направление потока крови, покидающей ле- вый желудочек через выходной тракт с определенной скоростью (v). Зеленой пунктирной линией показано направление допплеровского ультразвукового луча, расположенного под углом в по отношению к оси по- тока крови. До тех пор, пока величина угла 0 не пре- вышает 20°, ошибка в измерении скорости кровотока остается ничтожно малой. ПЖ - правый желудочек, ПП - правое предсердие, ЛЖ - левый желудочек, ЛП - левое предсердие. Импульсно-волновая доппле- рография. Импульсно-волновое допплеровское исследование использовано для изучения кро- вотока через митральный клапан. Обратите внимание, что кровоток имеет относительно небольшую скорость и преимущественно ла- минарный характер.
Эхокардиографические режимы 19 Элиасинг (aliasing), или феномен разворота допплеровского спек- тра. При импульсно-волновой доп- плерографии в области выходного тракта левого желудочка в систолу определяется антеградный крово- ток (направленный в противопо- ложную от датчика сторону). Ско- рость другого потока, регистри- руемого в той же области, но уже в диастолу - потока аортальной регургитации (АР), направленного в сторону к датчику, - превышает предел Найквиста, вследствие чего спектральный сигнал как бы «поворачивается вокруг изоли- нии», заставляя ошибочно пред- положить наличие антеградного потока, как и в систолу. Современные УЗ-аппараты позволяют проводить допплер-ЭхоКГ в трех основных ре- жимах: импульсно-волновом, постоянно-волновом и режиме цветового картирования по- тока. Импульсно- и постоянно-волновой режимы иногда объединяются единым термином «спектральная допплерография». Импульсно-волновая (ИВ) допплерография Как видно из самого названия, для ИВ-допплерографии применяются отдельные группы (импульсы) ультразвуковых волн, следующие друг за другом с небольшими интервалами, во время которых датчик воспринимает отраженный сигнал. Соотношение продолжитель- ности волновых импульсов и паузы между ними оптимизируется таким образом, чтобы анализировать кровоток именно в выбранной оператором области пространства. Получае- мая информация выводится на экран монитора в виде графика зависимости скорости по- тока (ось у) от времени (ось .г), причем традиционно в области положительных значений отражается скорость потока, направленного в сторону датчика (рис. 1.8). Прекрасное пространственное разрешение ИВ-допплерографии достигается в ущерб скоростному разрешению (обычно данный режим позволяет адекватно оценивать потоки, движущиеся со скоростями, не превышающими 1,6 м/с). Этим порогом обусловлен фе- номен разворота допплеровского спектра (aliasing), когда направление высокоскоростно- го потока крови кажется обратным истинному. Графически это выражается в кажущемся развороте спектрального сигнала вокруг оси времени (л) и появлении его изображения на противоположной стороне дисплея (рис. 1.9). Скорость потока, при которой возникает данный артефакт, зависит от частоты повторения ультразвуковых импульсов (т.е. чис- ла импульсов в секунду), поскольку именно этим определяется максимальная величина допплеровского сдвига частоты, которую способен распознать данный аппарат (предел Найквиста [Nyquist limit]). С технической точки зрения, появление феномена разворота допплеровского спектра имеет несколько причин, однако известно, что предел Найквиста равен половине частоты повторения импульсов. Эффект разворота допплеровского спектра наблюдается, когда величина допплеров- ского сдвига частоты сигнала превышает предел Найквиста. При этом максимальную ско- рость потока, при которой этот эффект еще не возникает, можно несколько увеличить при использовании более низкочастотного датчика или путем уменьшения глубины проникно- вения УЗ-волн (что сопровождается увеличением частоты повторения УЗ-импульсов).
20 Что такое эхокардиография? Постоянно-волновая доппле- рография. Постоянно-волновое допплеровское исследование ис- пользовано для измерения скоро- сти кровотока через аортальный клапан у пациента с тяжелым аор- тальным стенозом. Поток имеет высокую скорость и турбулентный характер, в результате чего кри- вые допплеровского спектра за- полнены сигналами. ИВ-допплерография применяется для исследования низкоскоростных потоков крови на митральном клапане, в выходных трактах левого и правого желудочков, в легочных и печеночных венах. Этот метод используется также для различных гемодинамических расчетов. В ламинарном потоке подавляющее большинство клеток крови имеет одинако- вую скорость, поэтому допплеровский спектр графически отражается на дисплее в виде одиночной и хорошо различимой линии (см. рис. 1.8). В противоположность этому, в тур- булентном потоке скорость и направление движения отдельных клеток крови сильно от- личаются, поэтому допплеровский спектр изображается в виде области, заполненной из- нутри отдельными точками (чем-то напоминающей облако). Постоянно-волновая (ПВ) допплерография Вышеописанные ограничения адекватно распознаваемой скорости потока, характерные для ИВ-допплерографии, исчезают при непрерывной эмиссии УЗ-волны. Это, однако, происходят в ущерб пространственному разрешению, поэтому оказывается невозмож- ным точно указать, где именно по ходу УЗ-луча находится выявленный поток крови. Например, с помощью ПВ-допплерографии невозможно различить потоки крови через отверстие клапана аорты или стенозированный выходной тракт ЛЖ. Между тем, тща- тельное позиционирование курсора на двухмерном изображении под контролем цвето- вой допплерографии потока обычно позволяет однозначно интерпретировать данные ПВ-допплерографии (рис. 1.10). Эта методика применяется, как правило, для измерения трансклапанных и шунтовых градиентов. Цветовое (допплеровское) картирование потока При цветовом картировании потока данные ИВ-допплерографии, полученные на большой его площади, выводятся на дисплей в виде пиктографического цветного изображения. Это достигается путем одновременного получения и анализа отраженного сигнала от боль- шого числа контрольных точек, расположенных рядом друг с другом в зоне интереса. Направление и скорость потока обозначаются с помощью различных цветов: по обще- му соглашению, потоки крови, двигающиеся в сторону от датчика, обозначаются синим цветом, а потоки крови, направленные к датчику, - красным (рис. 1.11), а скорость потока кодируется с помощью различных оттенков этих цветов. Важно понимать, что цветное
Эхокардиографические режимы Цветовое допплеровское картирование потока. Апикальное 4-камерное сечение, (а) Диастола. Основной кровоток направлен из левого предсердия в левый желудочек, по направлению к УЗ-датчику. Это отражает- ся красной окраской изображения потока крови при цветовом допплеровском картировании. (6) Систола. Кровоток ускоряется и направляется в сторону отдатчика, покидая левый желудочек через аортальный кла- пан, что на данной иллюстрации почти не видно. В этом примере также визуализируется струя митральной регургитации, которая окрашивается несколькими цветами (синим, красным и желтым) вследствие эффекта разворота допплеровского спектра (aliasing), возникающего в результате высокоскоростного турбулентного потока митральной регургитации. (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие. изображение на экране дисплея - это лишь сконструированная компьютером схема рас- пределения скоростей потока крови в определенной области пространства, и она не от- ражает объем исследуемого потока. Поскольку метод основан на ИВ-допплерографии, то он имеет те же ограничения по скорости, и когда возникает феномен разворота допплеровского спектра, поток крови обозначается неверным цветом. Чаще всего это наблюдается в области турбулентных по- токов и потоков клапанной регургитации, скорость которых обычно достаточно высока (рис. 1.116). Метод цветового картирования очень полезен для выявления потоков клапанной ре- гургитации, турбулентных потоков в области обструкции, распознавания, а также для пра- вильного позиционирования курсора во время спектрального допплеровского исследова- ния. Тканевая допплерография Описанные выше методики допплеровского исследования оптимизированы для изучения движения потоков крови, однако имеется возможность их применения и для визуализации движений плотных тканей сердца. В отличие от потоков крови, эти ткани перемещаются с относительно низкой скоростью, однако их движения имеют большую амплитуду. В ходе тканевого допплеровского картирования миокард окрашивается в различные цвета в соответствии со скоростью и направлением своего движения (см. рис. 1.12а, б), и этим метод напоминает цветовое картирование потока. Используегся та же сине-красная шкала: красным цветом обозначаются участки миокарда, смещающиеся по направлению к датчику, а синим - от датчика. Для более тонкого отображения скоростей движения сердечной мышцы применяются различные оттенки красной и синей части шкалы. Важ- но понимать, что при этом оцениваются не сами пространственные смешения миокарда, а только их направление и скорость. Метод применяется для выявления региональных различий сократительной функции сердечной мышцы. Спектральная тканевая допплерография применяется для исследования скорости дви- жения маленького отрезка стенки сердца - точно так же, как ИВ-допплерография исполь- зуется для определения скорости потока на небольшом его участке. Для этого на двухмер-
Что такое эхокардиография? Рис. 1.12 Тканевая допплерография, (а) и (6). Тканевое цветовое допплеровское картирование, (в) Импульсно-волно- вая спектральная допплерография. Цветовое картирование «накладывается» на двухмерное изображение миокарда. Красным цветом отображается движение миокарда в сторону датчика (систола), синим - в сто- рону от датчика (диастола). Кривая спектральной тканевой допплерографии получается при помещении контрольного объема в выбранную точку изображения миокарда, (в) Представлен пример импульсно- волновой спектральной допплерограммы при помещении контрольного объема в области латеральной части митрального кольца. Графическое изображение результата исследования представляет собой график зависимости скорости и направления движения миокарда от времени: движение по направлению к датчи- ку отображается над изолинией. Обратите внимание на сложный характер изменения скорости в систолу (волна S) и диастолу (волны Е и А). ном или цветовом допплеровском изображении курсор контрольного объема помещается на исследуемом отрезке сердечной мышцы. Получаемые данные представляются на дис- плее в виде графика зависимости скорости от времени, при этом движение миокарда по направлению к датчику отображается сверху от оси времени (рис. 1.12в). В клинической практике тканевая допплерография применяется для анализа скорости движения стенок ЛЖ. Во время систолы, когда происходит сокращение миокарда, на- блюдается направленное внутрь камеры ускорение движения сердечной мышцы, которое сменяется его замедлением с последующей остановкой в конце систолы. В диастолу, на- оборот, происходит расслабление миокарда и заполнение желудочка кровью, что сопрово- ждается направленным наружу ускорением, последующим замедлением и прекращением движения его стенки - вплоть до начала следующей систолы. В рамках этой основной концепции иногда выявляется более сложный рисунок ускорения и замедления движения отдельных участков миокарда, что дает ценную информацию о систолической и диасто- лической функции ЛЖ.
РАЗДЕЛ А Перед началом работы Эхокардиографические сечения сердца Анатомия сердца Каждый из нас имеет определенное представление о строении серд- ца, однако вы можете быть удивлены тем, как оно выглядит при эхо- кардиографии. Отчасти это обусловлено тем, что вы видите на экра- не только двухмерное изображение сечения сердца, однако структу- ра и расположение сердца даже в норме также достаточно сложны. Прежде всего, вы будете пользоваться общепринятым правилом, согласно которому сечения почти всегда отображаются на дисплее таким образом, что датчик находится в верхней точке экрана, поэто- му изображение будет казаться перевернутым вверх ногами. Через некоторое время вы привыкнете и сможете легко распознавать опре- деленные визуальные маркеры, помогающие правильно ориентиро- ваться в структуре и положении сердца. Весьма полезно представлять себе, как расположено сердце в грудной клетке - это делает получаемые эхокардиографические изображения более понятными (см. рис. 2.1). Крупные сосуды вы- ходят и впадают в сердце у его основания в центре средостения, а верхушка расположена ниже и левее - как правило, ниже соска молочной железы. Таким образом, основание сердца анатомически расположено сверху от его верхушки. Если представить, что острой рапирой вы пронзите грудную клетку чуть ниже левого соска и на- правите лезвие к правому плечевому суставу, то расположение клин- ка примерно совпадет с направлением продольной оси сердца. Камеры сердца ориентированы таким образом, что правый желу- дочек располагается ближе к поверхности грудной клетки, частич- но окружает собой левый желудочек и имеет банановидную форму. Наиболее глубоко залегающей камерой сердца является левое пред- сердие, а аортальный клапан и корень аорты, как ни удивительно, почти на всех сечениях визуализируются в центре изображения. СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Анатомия сердца 23 Стандартные эхокардиографические доступы 23 Расположение исследователя и удержание датчика 26 Стандартные эхокардиографические сечения 26 Парастернальное сечение по длинной оси 26 Парастернальное сечение по короткой оси 27 Апикальные сечения 29 Субкостальные сечения 30 Супрастернальные сечения 31 Правое парастернальное сечение 31 Еще раз обо всем вышесказанном Стандартные эхокардиографические доступы Поскольку костная ткань (ребра) и заполненные воздухом легкие блокируют прохождение УЗ-волны, эхокардиографическая визуали- зация сердца может быть выполнена только из определенных зон
24 Эхокардиографические сечения сердца Правая ветвь Верхняя Левая ветвь легочной полая Легочная легочной Расположение сердца в груд- ной клетке и средостении. Продольная ось сердца на- правлена приблизительно от точки верхушечного толчка к правому плечевому суставу. грудной клетки, часто именуемых доступами или окнами. Стандартными эхокардиогра- фическими доступами (рис. 2.2) являются: • левый парастернальный; * апикальный; • субкостальный; • супрастернальный; • правый парастернальный. Исследование из этих доступов позволяет визуализировать сердце у подавляющего боль- шинства людей, однакэ иногда получаемой информации все же может оказаться недо- статочно. Для получения изображений наилучшего качества пациента следует уложить, слег- ка повернуть на левый бок и приподнять верхнюю часть туловища на 45°; при этом ле- вое плечо пациента должно быть отведено в плечевом суставе, левая кисть - находиться под головой, а правая рука - вытянута вдоль туловища (рис. 2.3). Такое положение паци- ента способствует некоторому смешению сердца к поверхности грудной клетки и уве- личению межреберных промежутков. При исследовании из парастернальных доступов следует попросить пациента выдохнуть и задержать дыхание на некоторое время - этот прием часто позволяет улучшить качество изображения за счет уменьшения объема ле- гочной ткани и устранения артефактов, вызванных респираторными движениями грудной клетки. Качество изображения, регистрируемого из апикального доступа, может улуч- шиться при неглубоком вдохе.
Стандартные эхокардиографические доступы 25 Рис. 2.2 Рис. 2.3 Стандартные эхокардиографиче- ские доступы. Приблизительное расположение эходоступов пока- зано зеленым цветом. Попытайтесь получить наилучшее изображение из разных межреберных проме- жутков. (1) - левый парастерналь- ный; (2) - апикальный; (3) - субко- стальный; (4) - супрастернальный; (5) - правый парастернальный. Расположение пациента во время исследования. Для получения оптимального изображения по- просите пациента повернуться на левый бок на угол около 45°, при этом подложив левую руку под голову. Если необходимо, по- пытайтесь повернуть пациента еще дальше влево. Трансдьюсер позиционирован для исследова- ния в парастернальном сечении по длинной оси (маркер датчи- ка обращен в сторону правого плечевого сустава, как показано стрелкой).
26 Эхокардиографические сечения сердца Удержание эхокардиографического датчика. Трансдью- сер следует держать как ручку - большим, указательным и безымянным пальцами. Расслабьте кисть и слегка при- жмите датчик к поверхности грудной клетки пациента. Слегка смещая датчик относительно первоначального положения, выберите такую позицию, которая обеспечит получение изображения наивысшего качества. Расположение исследователя и удержание датчика Сядьте с правой стороны от пациента, располагаясь таким образом, чтобы ваше положе- ние было стабильным и при этом вы чувствовали бы себя комфортно. Разогните свою правую руку, охватив ею пациента так, чтобы без напряжения дотянуться до зон располо- жения основных эхокардиографических окон на передней поверхности грудной клетки. Старайтесь удерживать спину в вертикальном положении; в противном случае, если бу- дете «нависать» над пациентом, вы очень скоро устанете. Датчик следует держать без особого напряжения, так же как и письменную ручку, не- жестко охватывая его большим и следующими двумя пальцами правой кисти (рис. 2.4). На большинстве датчиков имеется засечка или иная маркировка, которая помогает пра- вильно сориентировать датчик на поверхности грудной клетки; начинайте исследование, повернув датчик этим маркером вверх. Перед тем как приложить датчик к поверхности грудной клетки в одной из выбранных позиций, на его кончик необходимо нанести не- большое количество специального геля, обеспечивающего безвоздушный контакт с ко- жей. Сильно прижимать датчик не следует, так как это не улучшает качество изображе- ния, однако создает дискомфорт как для пациента, так и для исследователя. На первых порах вам вряд ли сразу будет удаваться получать качественные изображения, однако вы заметите, что даже незначительное изменение позиции и ориентации датчика приводит к значительным изменениям качества визуализации структур сердца. Некоторые специалисты предпочитают проводить исследование, сидя слева от паци- ента, так как это позволяет уменьшить напряжение в спине. Уточните, как именно это принято делать в вашей клинике. Стандартные эхокардиографические сечения Парастернальное сечение по длинной оси Это сечение получают при расположении датчика во втором-четвертом межреберьях у ле- вого края грудины (см. рис. 2.2 и 2.3). Для получения наилучшего изображения следует попробовать визуализировать сердце во всех указанных межреберьях. Датчик необходимо расположить таким образом, что его маркер был обращен в сторону правого плеча.
Стандартные эхокардиографические сечения Парастернальное сечение по длинной оси. (1) - по- лость правого желудочка; (2) - переднеперегоро- дочная область стенки левого желудочка (межжелу- дочковая перегородка); (3) - полость левого желу- дочка; (4) - аортальный клапан; (5) - корень аорты; (6) - сосочковая (папиллярная) мышца; (7) - створка митрального клапана; (8) - задняя стенка левого желудочка; (9) - левое предсердие; (10) - перикард; (28) - нисходящая часть грудного отдела аорты. f См. видеоизображения на CD Рис. 2.6 Модифицированное парастернальное сечение по длинной оси. (а) Датчик слегка наклонен вниз: сечение входного тракта правого желудочка: (1) - полость правого желудочка; (11) - створки трикуспидального клапана; (12) - правое предсердие; (48) - евстахиева заслонка (клапан), (б) Датчик слегка наклонен вверх: сечение выходного тракта правого желудочка: (13) - выходной тракт правого желудочка; (14) - клапан f См. видеоизображения на CD легочной артерии; (15) - легочная артерия. W В этом сечении визуализируются многие структуры сердца (рис. 2.5), включая ми- тральный и аортальный клапаны, левое предсердие (ЛП), а также базальный и средний сегменты левого желудочка (ЛЖ). Верхушка ЛЖ из этой позиции, как правило, не видна. В идеале, изображение должно быть ориентировано таким образом, чтобы межжелудоч- ковая перегородка (МЖП) была перпендикулярна курсорной линии М-режима, исходящей из верхушки сектора сканирования. Кроме того, в этом сечении визуализируется средняя часть правого желудочка (ПЖ). Если затем слегка наклонить УЗ-датчик вниз, то на экра- не появится изображение трикуспидального клапана со стороны правого предсердия (рис. 2.6а: сечение входного тракта ПЖ), а путем наклона датчика вверх визуализиру- ются клапан легочной артерии (ЛА) и выходной тракт ПЖ, огибающий левый желудочек (рис. 2.66: сечение выходного тракта ПЖ). Парастернальное сечение по короткой оси Это сечение получают из той же позиции, что и сечение по длинной оси, поворачивая дат- чик на 90° по часовой стрелке, по направлению к левому плечевому суставу (см. рис. 2.7).
28 Эхокардиографические сечения сердца Парастернальное сечение по короткой оси. (а) Уро- вень средней части желудочков: (1) - полость право- го желудочка; (2) - межжелудочковая перегородка; (3) - полость левого желудочка; (б) сосочковые (па- пиллярные) мышцы, (б) Уровень митрального кла- пана: (1) - полость правого желудочка; (7) - створки митрального клапана, (в) Уровень аортального клапана: (1) - полость правого желудочка; (4) - аор- тальный клапан; (9) - левое предсердие; (11)- трику- спидальный клапан; (12)- правое предсердие; (13) - выходной тракт правого желудочка; (14) - клапан легочной артерии; (15) - легочная артерия. При этом визуализируются кольцеобразный поперечный срез ЛЖ с «приклеенным» сбоку ПЖ (рис. 2.8а). Для правильной визуализации важно направить плоскость сечения стро- го перпендикулярно длинной оси, в противном случае на «косых» срезах изображение
Стандартные эхокардиографические сечения 29 структур сердца будет неправильным. При правильной ориентации плоскости «средне- желудочкового» сечения папиллярные мышцы видны в задней части изображения ЛЖ, а створки митрального клапана, раскрывающиеся в диастолу внутрь ЛЖ, не визуализи- руются вовсе. Если изображение ЛЖ имеет овальную, а не кольцевидную форму, то пре- жде, чем изменить наклон датчика по отношению к грудной клетке, сначала попытайтесь немного повернуть его вокруг своей оси. Если, не меняя положение датчика, наклонить плоскость сечения вниз (каудально), вдоль длинной оси ЛЖ, то можно визуализировать верхушку ЛЖ. Наклон датчика в про- тивоположном направлении прежде всего позволяет увидеть поперечное сечение митраль- ного клапана (рис. 2.86), а при еще большем наклоне на экране появляется изображение поперечного среза аорты на уровне аортального клапана, огибающий аорту выходной тракт ПЖ, трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии (рис. 2.8в). Апикальные сечения Следующей важнейшей составной частью ультразвуковой визуализации сердца является исследование со стороны верхушки; при этом датчик первоначально располагают так, чтобы его маркер был обращен влево от пациента (рис. 2.9). Наилучшая позиция для апи- кального доступа необязательно совпадает с локализацией верхушечного толчка и каж- дый раз определяется методом проб и ошибок. Для оптимизации ориентации и качества изображения попытайтесь выполнить исследование из разных точек в нескольких меж- реберьях. При этом наиболее частой ошибкой является расположение датчика слишком медиально (близко к грудине) и/или высоко. В апикальном 4-камерном сечении визуализируются оба желудочка, оба предсердия (т.е. четыре камеры сердца), а также митральный и трикуспидальный клапаны. В идеа- ле, МЖП должна располагаться вертикально по центру изображения, а верхушка ЛЖ не должна быть «срезана» (см. рис. 2.10а). Это сечение очень важно для допплеровского исследования митрального и трикуспидального клапанов, а также для исследования функ- ции левого и правого желудочков. В апикальном 5-камерном сечении в качестве пятой камеры на изображении сердца появ- ляется выходной тракт ЛЖ. Это достигается при небольшом наклоне УЗ-луча вверх, к поверх- ности грудной клетки, когда в плоскость сечения попадает также и аортальный клапан (АК) (см. рис. 2.106). Данное сечение важно для допплерографии выходного тракта ЛЖ и АК. Рис. 2.9 Апикальный доступ. Трансдьюсер рас- полагается вблизи верхушки левого желудочка. Точная позиция у разных людей различается, поэтому, слегка смещая датчик, вы должны постарать- ся найти такое его положение, при котором качество изображения будет максимальным, а верхушка левого желудочка не окажется «обрезанной». Маркер датчика обращен влево.
Эхокардиографические сечения сердца Апикальные сечения, (а) Апикальное 4-камерное сечение, (б) Апикальное 5-камерное сечение, (в) Апикаль- ное 2-камерное сечение, (г) Апикальное 3-камерное сечение. (1) - полость правого желудочка; (2) - передне- перегородочная часть левого желудочка (межжелудочковая перегородка); (3) - полость левого желудочка; (5) - корень аорты; (7) - створки митрального клапана; (8) - задняя стенка левого желудочка; (9) - левое пред- сердие; (12) - правое предсердие; (1 б) - выходной тракт левого желудочка; (17) - нижняя стенка левого f См. видеоизображения на CD желудочка; (18)- передняя стенка левого желудочка. W Апикальное 2-камерное сечение получается из стандартного 4-камерного при враще- нии датчика на 90° против часовой стрелки - так, чтобы его маркер был обращен в сторо- ну левого плечевого сустава. В этой позиции хорошо визуализируются передняя и нижняя стенки ЛЖ (рис. 2.10е). При дальнейшем вращении датчика еще на 45° против часовой стрелки (так, чтобы его маркер был обращен в сторону правого плеча) получают апикальное 3-камерное сечение. Изображение сердца здесь очень похоже на картину, видимую из парастернального до- ступа (в сечении по длинной оси), однако имеет другую ориентацию (рис. 2.10г). Субкостальные сечения Исследование из субкостального доступа следует обязательно выполнять у каждого паци- ента. Из этой позиции могут быть получены многие изображения, видимые из парастер- нального и апикального доступов, что позволяет верифицировать данные, полученные на предыдущих этапах исследования. У малоподвижных пациентов (в частности, у мно- гих из тех, кто находится в отделениях интенсивной терапии) исследование из субко- стального доступа зачастую является единственно возможным. Для выполнения ЭхоКГ из субкостального доступа пациент должен находиться в по- лулежачем положении со слегка согнутыми в коленях ногами, что позволяет ослабить на-
Стандартные эхокардиографические сечения 31 Рис. 2.11 Субкостальные сечения. Трансдьюсер рас- полагается под мечевидным отростком, там, где реберная дуга соединяется с грудиной. Ось датчика направлена к левому плечевому суставу. Маркер датчика ориентирован влево (стрелка). пряжение мышц передней брюшной стенки. Датчик помешают в центре эпигастрального угла и направляют в сторону левого плечевого сустава, при этом маркер датчика должен быть обращен влево (рис. 2.11). Для получения изображений наилучшего качества попро- сите пациента вдохнуть и задержать дыхание. Из этой позиции получают неосевое 4-камерное изображение сердца (см. рис. 2.12а). Небольшой наклон плоскости сечения вверх (ближе к поверхности грудной клетки) по- зволяет визуализировать АК и выходной тракт ЛЖ; получаемое при этом изображение напоминает таковое в апикальном 5-камерном сечении. Поворот датчика на 90° против часовой стрелки позволяет получить поперечный срез левого и правого желудочков по ко- роткой оси (см. рис. 2.126). При последующем наклоне датчика вверх визуализируются поперечный срез аорты на уровне АК и структуры правых камер сердца (см. рис. 2.12в). Смещение датчика по направлению к правой руке пациента позволяет получить изо- бражение нижней полой вены и печеночных вен (см. рис. 2.12г), а наклон в сторону живо- та делает возможной визуализацию абдоминального отдела аорты (см. рис. 2.126). Супрастернальные сечения Из супрастернального доступа визуализируется часть грудного отдела аорты. Пациен- та следует уложить таким образом, чтобы верхняя половина туловища была приподнята на 45°, а голова была запрокинута назад. Датчик располагают в супрастернальной ямке, на основании шеи, при этом его маркер должен быть обращен влево (см. рис. 2.13). При этом на экране появляется изображение дуги и нисходящего отдела аорты (см. рис. 2.14а). Смещение датчика вправо позволяет увидеть восходящую часть аорты (см. рис. 2.145). Распознаванию частей грудной аорты и ее ветвей помогает цветовое допплеровское кар- тирование, позволяющее визуализировать потоки крови. Выравнивание положения дат- чика и увеличение глубины изображения дают возможность увидеть заднюю часть левого предсердия и входящий тракт легочных вен в сечении по короткой оси (см. рис. 2.14в). Из-за того, что в этом сечении получают характерное 5-компонентное изображение, со- стоящее из ЛП и четырех легочных вен, его иногда называют крабовидным сечением. Правое парастернальное сечение Этот доступ используется специально для исследования аортального клапана. Изобра- жение хорошо выравнивается по трансаортальному потоку, благодаря чему можно более
Эхокардиографические сечения сердца Рис. 2.12 См. видеоизображения на CD Субкостальные сечения, (а) 4-камерное сечение: это стартовая позиция датчика, как показано на рисунке 2.11. (6) Сечение по короткой оси на уровне левого желудочка: по отношению к стартовой позиции датчик развернут на 90° против часовой стрелки, (в) Сечение по короткой оси на уровне аортально- го клапана: датчик наклонен вверх по отношению к предыдущей позиции, (г) Сечение нижней полой вены: из стартовой позиции направьте датчик в сто- рону правого плечевого сустава, (д) Сечение брюш- ного отдела аорты: из стартовой позиции направьте датчик в брюшную полость. (1) - полость правого желудочка; (3) - полость левого желудочка: (4) - аор- тальный клапан; (7) - митральный клапан; (9) - левое предсердие; (12) - правое предсердие; (13) - вы- ходной тракт правого желудочка; (19) - нижняя полая вена; (20) - печеночные вены; (21) - печень; (22) - брюшной отдел аорты; (23) - мезентериальная артерия. точно оценить трансаортальный градиент, чем из апикального доступа. Для выполнения исследования пациента следует уложить на правый бок. что способствует смещению серд- ца и аорты вперед, к грудной клетке. Датчик располагают во втором или третьем межре- берном промежутке (см. рис. 2.15). В идеале следует использовать специальный допплеровский датчик, однако при этом, в связи с отсутствием одновременно регистрируемого двухмерного изображения, возни- кают большие трудности с выравниванием его положения. Если используется стандарт- ный многоцелевой эхокардиографический датчик, то курсор ПВ-допплера может быть позиционирован под контролем данных цветового допплерографического картирова-
Стандартные эхокардиографические сечения 33 Рис. 2.13 Супрастернальные сечения. Па- циента следует уложить на спину с приподнятым на 45° изголовьем; попросите его запрокинуть голову назад. Расположите датчик в над- грудинной ямке. Для исследова- ния нисходящего отдела грудной аорты маркер трансдьюсера должен быть обращен к левому плечевому суставу пациента. Супрастернальные сечения, (а) Дуга и нисходящая часть аорты, (б) Восходящая часть аорты, (в) Кра- бовидное сечение левого предсердия: с помощью цветового допплеровского картирования визуа- лизируется кровоток из правой нижней легочной вены в левое предсердие. (9) - левое предсердие; (24) - левая общая сонная артерия; (25) - левая подключичная артерия; (26) - дуга аорты; (27) - вос- ходящая часть аорты; (28) - нисходящая аорта; (29) - брахиоцефальная артерия; (30) - левая ветвь легочной артерии; (31) - кровоток из правой нижней легочной вены. См. видеоизображения на CD
34 Эхокардиографические сечения сердца Правое парастернальное сечение. Попросите пациента повернуться на правый бок (это способствует приближению сердца и аорты к поверхности грудной клетки). Расположите специальный доп- плеровский датчик по втором или третьем межреберьях справа от грудины. Слегка изменяя поло- жение и наклон датчика, найдите сигнал, регистрируемый от транс- аортального потока. ния потока. Двухмерное изображение, регистрируемое в этом сечении, имеет сходство с картиной, наблюдаемой из супрастернального доступа в сечении восходящей аорты (см. рис. 2.146). Еще раз обо всем вышесказанном Полноценное ЭхоКГ-исследование подразумевает визуализацию сердца в большинстве, если не во всех, из описанных выше сечений в определенной последовательности. С по- мощью каждого двухмерного изображения можно немедленно получить информацию об определенных структурах сердца, однако в дополнение к этому другие эхокардиогра- фические режимы (М-режим, допплерография, тканевое допплеровское исследование) позволяют провести специфические расчеты для оценки размеров камер сердца, функции желудочков и клапанов, потоков крови. Таким образом, основные сечения являются ске- летом для всего эхокардиографического исследования. Всеобъемлющее исследование поначалу может показаться вам слишком сложным, поэтому, прежде чем переходить к изучению его тонкостей, следует обучиться основам. По мере приобретения опыта старайтесь расширять набор навыков и совершенствуйте индивидуальную технику исследования. Продолжайте усердно трудиться над рутинным материалом - и вы никогда не забудете ни о чем важном. По ходу процедуры старай- тесь идентифицировать каждую структуру сердца, появляющуюся на экране, и оценить ее внешний вид. Двигаясь этим путем, вы быстро научитесь отличать норму от патологии. Кроме того, вы не будете забывать выполнить какой-либо из этапов исследования.
РАЗДЕЛ А Перед началом работы Оптимизация изображения Качество эхокардиографического изображения зависит от многих факторов, связанных с положением и действиями пациента и иссле- дователя, условий окружающей среды, а также от параметров аппа- ратуры. Следует потратить немного времени и максимально опти- мизировать условия исследования - наградой за это будет хорошее качество регистрируемых изображений. Некоторые трудности (на- пример, плохое эхоокно) не могут быть устранены, что, безуслов- но, снижает качество изображения, однако даже в этих случаях его можно улучшить. СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Оптимизация положения и действий пациента 35 Внешние условия 36 Оптимизация аппаратных установок 36 Двухмерная визуализация 36 Цветовое допплеровское картирование потока 39 Спектральное допплеровское исследование 41 Оптимизация положения и действий пациента Для максимально возможного содействия со стороны пациента перед началом исследования объясните ему суть предстоящей процедуры. Грудная клетка пациента должна быть полностью обнажена; из зон эхокардиографических доступов следует удалить ЭКГ-электроды (если таковые имеются). Уложите пациента на кушетку с припод- нятым на 45° изголовьем, слегка развернув его влево (левое лате- ральное горизонтальное положение). При необходимости во время исследования это положение следует скорректировать. Убедитесь в том, что и ваша позиция вполне комфортна. Качество изображения часто можно улучшить, попросив пациен- та задержать дыхание на выдохе, поскольку при этом уменьшается объем легких и устраняются артефакты, вызванные респираторны- ми движениями грудной клетки. Одновременная регис трация качественной ЭКГ-кривой облегча- ет восприятие и интерпретацию получаемых изображений. Кожные электроды следует закрепить в области плечевых суставов и края ре- берной дуги. Стандартное расположение электродов соответствует следующей схеме: красный - в области правого плечевого сустава, желтый - в области левого плечевого сустава, зеленый - в области правой реберной дуги. Иногда качество ЭКГ-кривой можно улуч- шить, поменяв местами желтый и зеленый электроды. Как правило, достаточно выводить на экран единственный комплекс QRST, одна- ко у пациентов с фибрилляцией предсердий, частой экстрасистолией или тахикардией свыше 100 уд./мин на экране следует визуализиро- вать как минимум два желудочковых комплекса.
la Оптимизация изображения Внешние условия Исследование следует выполнять в специально отведенном для этого помещении, в ти- хой и спокойной обстановке, при ослабленном освещении. Требуется специальная, пред- назначенная для ЭхоКГ кушетка, желательно со специальным вырезом для облегчения апикального доступа. Для улучшения контакта между датчиком и кожей всегда следует использовать небольшое количество специального ультразвукового геля. Оптимизация аппаратных установок Даже на самых примитивных ЭхоКГ-аппаратах имеется возможность регулировки основ- ных аппаратных установок, и вы должны учиться делать это на каждом изображении у каждого пациента. Набор параметров, доступных для регулировки, зависит от режима исследования. Двухмерная визуализация Выбор датчика Эхоаппараты часто снабжены несколькими датчиками, поэтому убедитесь в том, что ис- пользуется нужный. Выбор датчика достаточно важен, поскольку от частоты УЗ-волны зависит глубина ее проникновения в ткани и максимальная разрешающая способность. Разрешающая способность - это наименьшее расстояние между двумя точками, которое может быть распознано с помощью УЗ-луча; она обратно пропорциональна длине УЗ- волны и, соответственно, прямо пропорциональна ее частоте. Например, разрешающая способность стандартного датчика (3 МГц) в мягких тканях составляет 0,5 мм; для более высокого разрешения следует использовать датчик с более короткой длиной волны (и бо- лее высокой частотой), однако при этом уменьшится глубина проникновения УЗ-волны в ткани. По этой причине у взрослых используются датчики, работающие с частотой около 3 МГц, в то время как в педиатрии применяются датчики, генерирующие высокочастотную УЗ-волну (до 8 МГц). На практике для выполнения большинства эхокардиографических исследований у взрослого вполне достаточно стандартного многоцелевого датчика (за ис- ключением слишком крупных или. наоборот, слишком маленьких и худых пациентов). Глубина сектора Этот параметр следует переустанавливать заново для каждого из регистрируемых изо- бражений и регулировать его таким образом, чтобы на дисплее было визуализировано все сердце целиком, а «зона интереса» находилась бы в центре экрана, за исключением случа- ев. когда необходимо сконцентрировать внимание на каких-либо специфических структу- рах сердца. Установка слишком малой глубины сектора может привести к тому, что более далекие от датчика структуры останутся за рамками изображения, в то время как установ- ка слишком больших значений этого параметра приводит к уменьшению размеров сердца, что затрудняет качественную интерпретацию наблюдаемой картины (рис. 3.1). Ширина сектора Использование наибольшей ширины сектора позволяет одновременно видеть максималь- ное число сердечных структур. Несмотря на это. иногда следует уменьшить значение этого параметра так, чтобы в сектор сканирования попадала только та часть сердца, которая ин- тересует исследователя в данный момент. Это может заметно увеличить качество изобра-
Оптимизация аппаратных установок 37 Выбор глубины сектора сканирования. Парастернальное сечение по длинной оси. (а) Глубина сектора равна 18 см. По сравнению с величиной сектора сердце выглядит маленьким. (6) Глубина сектора равна 13 см. Изобра- жение сердца заполняет собой сектор, при этом адекватно визуализируются расположенные сзади структуры. Выбор ширины сектора сканирования, (а) Парастернальное сечение по длинной оси. (6) Сужение сектора сканирования вокруг аортального клапана позволяет улучшить качество изображения за счет увеличения частоты кадров. жения, поскольку уменьшение ширины сектора сопровождается увеличением числа изо- бражений, получаемых в единицу времени (т.е. увеличением частоты кадров) (рис. 3.2). Усиление Яркость изображения зависит от интенсивности воспринимаемого датчиком отраженно- го УЗ-сигнала, которая, прежде всего, определяется величиной пройденного им расстоя- ния, а также зависит от отражающих свойств ткани. Таким образом, изображение тканей, находящихся ближе к датчику, выглядит более ярким. Для получения более гомогенной картинки относительно слабые и поздние УЗ-сигналы, отраженные более далекими струк- турами сердца, можно избирательно усилить с помощью функции компенсации усиления по времени. Эту функцию можно использовать для ручной регулировки усиления на от- дельных глубинах сектора сканирования. Обычно для этого на контрольной панели ап- парата имеется набор ползунковых рычажков. Сходным образом для устранения эффекта «выпадения краев сектора» имеется функция регулировки компенсации усиления по краю изображения (см. рис. 3.3). Ряд современных эхоаппаратов имеют функцию автоматиче- ской оптимизации усиления.
38 Оптимизация изображения Установка усиления сигнала. Парастернальное сечение по длинной оси. (а) Низкое общее усиление. (6) Из- быточное общее усиление. Первоначально вам может показаться, что чем выше яркость изображения, тем оно ин- формативнее. Между тем, это не так. Слишком большое усиление отраженного сигнала при- водит к стиранию различий между структурами и появлению артефактов. При правильно от- регулированном усилении все плотные структуры сердца должны иметь одинаковую интен- сивность, а заполненные кровью полости сердца должны выглядеть слегка крапчатыми. Фокусировка УЗ-волны можно сфокусировать на определенной глубине сектора сканирования путем ре- гулировки последовательности активации пьезокристаллов. В результате УЗ-сигнал «кон- центрируется» на небольшой области, что позволяет увеличить интенсивность отраженного сигнала. Фокусировку следует производить отдельно для каждого из регистрируемых изо- бражений. настраивая фокус на область, расположенную чуть глубже «зоны интереса». Гармоники Режим тканевой гармоники - это метод, позволяющий улучшить качество получаемых изображений. Общая концепция гармоник при УЗ-исследовании будет понятна музыкан- там как соотношение нот, разделенных октавой. Например, если тронуть натянутую стру- ну, она начнет звучать на определенной ноте, имеющей свою специфическую фундамен- тальную частоту (/□), пропорциональную длине струны (рис. 3.4). Эта та самая частота, при которой данная струна будет резонировать. Звук ноты, находящейся на октаву выше данной, имеет частоту, в 2 раза превышающую фундаментальную (первая гармоника), а частоты звуков нот последующих октав кратны фундаментальной (вторая гармоника и т.д.). Звук фундаментальной частоты может оказаться слишком тихим и глухим, поэтому музыкальный тон обычно включает звуки фундаментальной частоты и гармоник, что при- дает ему особое интересное и колоритное звучание. Ультразвуковые волны, генерируемые аппаратом, имеют определенную фундаменталь- ную частоту, которая определяется конструкцией излучателя. При взаимодействии ультра- звука с тканями они начинают вибрировать, порождая гармоники, кратные фундаментальной частоте. Эта особенность поведения ультразвука в тканях весьма полезна, так как по мере своего продвижения вглубь амплитуда волны фундаментальной частоты быстро уменьша- ется, в то время как амплитуда гармоник увеличивается и уже на расстоянии 4-8 см от из- лучателя превышает амплитуду волн фундаментальной частоты. Таким образом, для гармо- нической визуализации тканей вместо быстро ослабевающей УЗ-волны фундаментальной частоты используются ее гармоники, что позволяет существенно улучшить качество изо-
Оптимизация аппаратных установок 39 Принципы гармоник. На трех частях рисунка представлены звуковые вол- ны, возникающие при колебании раз- ных струн музыкального инструмента, (а) При фундаментальной частоте дли- на волны эквивалентна длине струны, (б) Частота первой гармоники в 2 раза превышает фундаментальную частоту, а длина волны составляет половину от фундаментальной, (в) Вторая гар- моника имеет частоту, в 3 раза пре- вышающую фундаментальную. Те же принципы лежат в основе гармоник ультразвуковых волн. бражения (рис. 3.5). Это также позволяет избежать появления артефактов вблизи датчика, что часто наблюдается при визуализации с помощью УЗ-волн фундаментальной частоты. Цветовое допплеровское картирование потока Размер сектора сканирования При цветовом допплеровском картировании потока сектор сканирования следует разме- стить над «зоной интереса». Для исследования потоков регургитации следует установить
Оптимизация изображения такой размер и позицию сектора, чтобы он охватывал не только весь поток, но и зону кон- вергенции потока непосредственно перед клапаном. Предпочтительно выбирать широкий сектор сканирования, однако это может замедлить компьютерную обработку получаемых данных и, следовательно, снизить качество визуализации. Этот эффект можно минимизи- ровать путем сознательного уменьшения качества («загрубления») фонового двухмерного изображения с помощью опции черно-белого подавления, имеющейся на многих совре- менных эхоаппаратах. Цветовое усиление УЗ-сигналы, использующиеся при цветовом допплеровском исследовании, можно усилить с помощью регулятора усиления, что помогает распознавать даже небольшие патологиче- ские потоки крови. Однако очень важно, чтобы этот параметр был выставлен правильно, поскольку это может существенно повлиять на визуальную оценку тяжести клапанного поражения, приведшего к возникновению регургитирующего потока крови. При правиль- но выставленном усилении наблюдается лишь незначительная зернистость изображения, в то время как слишком большое усиление приводит к появлению артефактов, а недоста- точное усиление сопровождается уменьшением размеров потоков регургитации и сниже- нием чувствительности метода к незначительным аномалиям потока (рис. 3.6). Скоростной предел возникновения феномена разворота спектра (aliasing) Диапазон цветовой шкалы, представленной в боковой части экрана, согласно которой при цветовом допплеровском картировании отображаются различные скорости кровотока, обычно устанавливается автоматически. Величина скорости, при которой возникает фено- Оптимизация цветового допплеровского картиро- вания потока. Парастернальное сечение подлин- ной оси. (а) Излишне высокое усиление сигнала, (б) Низкое усиление сигнала, (в) Низкая установка скорости, при которой возникает эффект разворота спектра (aliasing). Видимый размер струи регургита- ции может изменяться в зависимости от аппаратных установок цветового допплеровского картирования. При высоком усилении площадь струи увеличивает- ся, а при низком уменьшается. Установка слишком низкой скорости, при которой возникает эффект aliasing, также способствует увеличению размеров струи регургитации.
Оптимизация аппаратных установок 41 мен разворота изображения, определяется по двум крайним точкам этой шкалы, а их ре- гулировка приведет к изменению визуальной картины (особенно потоков регургитации) (см. рис. 3.6). Это необходимо учитывать при интерпретации данных цветового доппле- ровского картирования и оценке тяжести регургитации. Ряд методик (таких, например, как метод проксимальной конвергенции потока) требует специальной регулировки ско- ростного предела, при котором наблюдается феномен разворота изображения, и изолинии, что позволяет улучшить цветовую контрастность изображения (см. следующие главы). Спектральное допплеровское исследование Тип допплерографии Выбор конкретного режима спектрального допплеровского исследования зависит от по- ставленных задач и предполагаемого скоростного диапазона исследуемых потоков: стан- дартные ситуации применения метода обсуждаются далее в главах, посвященных диагно- стике клапанных поражений. В целом, ИВ-допплерография применяется в тех случаях, когда необходимо измерить скорость потока крови в определенной его точке, в то время как ПВ-допплерография применяется для поиска высокоскоростных потоков. Позиционирование контрольного объема/курсора Контрольный объем/курсор следует позиционировать, используя двухмерное изображе- ние сердца в данном сечении. Кроме того, для более точной установки по отношению к потоку крови можно воспользоваться цветным допплеровским картированием потока. Если угол между курсором и осью потока крови превышает 20°, измеренная пиковая его скорость окажется меньше истинной. При исследовании потоков регургитации курсор должен проходить через самую узкую часть «хвоста» потока, расположенную вблизи кла- панного отверстия и известную под названием vena contracta (рис. 3.7). Шкала/изолиния Шкала и изолиния на дисплее спектрального допплеровского исследования должны быть отрегулированы таким образом, чтобы максимально детально отображались особенности кровотока в «зоне интереса», что позволяет провести точные количественные измерения (см. рис. 3.8). Выравнивание положения курсора спектральной допплерографии. Апи- кальное 4-камерное сечение. В дан- ном случае митральной регургитации допплеровский курсор установлен таким образом, чтобы он проходил через самую узкую часть струи регур- гитации (vena contracta), проходящей через клапанное отверстие.
Оптимизация изображения Оптимизация аппаратных установок при спектральной допплерографии. Записи, зарегистрированные при импульсно-волновой допплерографии трансмитрального кровотока, (а) Тампонада сердца. В данном случае скорость экранной развертки регистрируемого сигнала снижена до 25 мм/с, что позволяет лучше оценить вариабельность скорости потока при дыхании. (6) Высокая скорость экранной развертки (75 мм/с) позво- ляет более детально проанализировать отдельные компоненты кривой скорости трансмитрального крово- тока. Кроме того, обратите внимание, что положение изолинии и установки шкалы оптимизированы таким образом, чтобы изображение кривых стало наилучшим. Скорость экранной развертки Шкала времени при спектральном допплеровском исследовании должна быть отрегули- рована сообразно с поставленными задачами (см. рис. 3.8). Стандартная скорость экран- ной развертки составляет 50 мм/с и, как правило, не нуждается в изменении. Увеличение скорости развертки приводит к «растяжению» регистрируемых кривых, что позволяет выполнить более точные временные измерения. Напротив, замедление развертки сопро- вождается «сжатием» кривой, что дает возможность увидеть динамику скорости потока одновременно в течение большего числа последовательных сердечных циклов (что, на- пример, бывает необходимо для оценки вариаций кровотока в зависимости от дыхания на протяжении нескольких секунд).
РАЗДЕЛ Б Камеры сердца ГЛАВА 4 Левый желудочек Анатомия левого желудочка Левый желудочек (ЛЖ) представляет собой толстостенную камеру сердца, по форме напоминающую в норме половину мяча для регби. У его основания располагается митральный клапан (МК) и выход- ной тракт ЛЖ, через который кровь попадает и выходит из ЛЖ. Чис- ло трабекул в ЛЖ невелико, поэтому его внутренняя поверхность выглядит гладкой. У свободной стенки ЛЖ имеется две группы па- пиллярных мышц, поддерживающих створки МК. В области при- соединения свободных стенок правого желудочка к левому располо- жена межжелудочковая перегородка (МЖП). Мышечные волокна стенки ЛЖ, по спирали распространяясь от его основания к верхушке, имеют сложную пространственную ориентацию, зависящую от глубины своего расположения в толще миокарда. Так, если в средних слоях стенки ЛЖ миофибриллы пре- имущественно расположены по окружности, то в субэндо- и субэпи- кардиальных зонах они имеют продольное направление. Этим объ- ясняется скорее волнообразное, чем простое поступательное движе- ние стенок ЛЖ во время сердечного цикла. Эхокардиографическая картина Левый желудочек, являясь важнейшей составной частью изображе- ния сердца почти во всех стандартных эхокардиографических се- чениях, наиболее хорошо визуализируется в парастернальных сече- ниях по длинной и короткой осям, а также из апикального доступа (4-, 3- и 2-камерные сечения) (см. рис. 2.5, 2.8, 2.10 и 2.12). Для ка- чественной оценки структуры и функции ЛЖ его необходимо ви- зуализировать во всех указанных сечениях, что следует выполнять рутинно, в ходе каждого эхокардиографического исследования. В норме миокард имеет несколько меньшую эхокардиографи- ческую плотность, чем клапанные створки или перикард. Толщина стенок ЛЖ должна быть одинаковой во всех его отделах, хотя у по- жилых пациентов может наблюдаться изолированная гипертрофия проксимальной (верхней) части МЖП (см. рис. 4.1). У этой кате- гории лиц данная особенность является вариантом нормы и редко имеет самостоятельное диагностическое значение. Иногда можно увидеть хорды ЛЖ, которые напоминают тон- кие фиброзные нити, пересекающие полость желудочка и идущие СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Анатомия левого желудочка 43 Эхокардиографическая картина 43 Структура левого желудочка 44 Систолическая функция левого желудочка 15 Какой параметр лучше всего отражает функцию ЛЖ? 46 Субъективная оценка 46 Полуколичественная оценка 47 Количественная оценка 51 Диастолическая функция левого желудочка 54 Импульсно-волновая допплерографическая оценка диастолической функции 54 Желудочковая синхрония 58 Эхокардиографический анализ желудочковой диссинхронии 58
44 Левый желудочек Рис. 4.1 Проксимальная гипертрофия межже- лудочковой перегородки. Апикальное 4-камерное сечение. Имеется локаль- ное утолщение базальных отделов межжелудочковой перегородки (стрелка). Остальные участки стенки левого желудочка имеют нормальную толщину. (1) - полость правого желу- дочка; (3) - полость левого желудочка; (9) - левое предсердие; (12) — правое предсердие. С См. видео- изображения на CD Хорды левого желудочка. Апикальное 4-камерное сечение. Две тонкие хор- ды (стрелка) пересекают полость ле- вого желудочка, следуя от свободной его стенки к межжелудочковой пере- городке. (1) - полость правого желу- дочка; (3) - полость левого желудочка; (9) - левое предсердие; (12) — правое предсердие. от МЖП к его свободной стенке (рис. 4.2) или следующие вдоль нее. Они выглядят доста- точно яркими и имеют такой же вид, как и хорды митрального клапана; в ходе сердечного цикла они растягиваются и ослабляются. Структура левого желудочка При исследовании ЛЖ стандартно измеряются толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗС ЛЖ) и внутренний размер ЛЖ; каждый из этих параметров определяется дважды - в конце систолы и диастолы (рис. 4.3). Эти измере- ния позволяют получить важную информацию о структуре этой камеры сердца, а также дают возможность подсчитать ряд производных параметров (таких как масса миокарда ЛЖ и фракция укорочения). Оценка объемов ЛЖ рассматривается в следующем разделе данной главы.
Систолическая функция левого желудочка 45 Размеры левого желудочка, (а) Парастернальное сечение по длинной оси, конец диастолы. (6) Пара- стернальное сечение по длинной оси, конец систо- лы. (в) М-режим. КДР ЛЖ - конечный диастоличе- ский размер левого желудочка; КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка; ВТ ЛЖ - среднесистолический диаметр выходного тракта левого желудочка; ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка (в диастолу); ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки (в диастолу). Указанные измерения, как правило, проводят на изображении, зарегистрированном в ле- вом парастернальном сечении по длинной оси в М-режиме. Для этого сначала получают двух- мерное изображение сердца, затем курсор М-режима позиционируют таким образом, чтобы он пересекал полость ЛЖ на уровне верхушек створок открытого МК. Необходимо следить за тем, чтобы направление курсора было перпендикулярным длинной оси ЛЖ - в противном случае размеры окажутся завышенными. Если этого добиться не удается, измерения реко- мендуется производить непосредственно на двухмерном изображении сердца, хотя при этом размеры ЛЖ обычно оказываются чуть меньше тех. что получены в М-режиме (см. рис. 4.3). В связи с достижениями последних лет и улучшением качества визуализации Американское общество эхокардиографии советует проводить измерения непосредственно от границ иссле- дуемых структур, а не от наиболее заметных их краев, как рекомендовалось ранее. Известно, что диаметры и объемы камер сердца варьируют в зависимости от размеров тела пациента. Для того чтобы нивелировать влияние этого фактора, результаты измере- ний следует нормализовать по отношению к площади поверхности тела и полу исследуе- мого. Абсолютные и нормализованные величины всех стандартно измеряемых диаметров и объемов сердца приведены в Приложении 1. Систолическая функция левого желудочка Изучение функции ЛЖ является наиболее частым показанием для выполнения ЭхоКГ и, в то же время, нередко представляет большие трудности для исследователя. Частично они обусловлены техническими аспектами самой ЭхоКГ. однако имеются и другие проблемы, общие для всех методов оценки функции ЛЖ.
46 Левый желудочек Рис. 4.4 Закон Франка-Старлинга описывает изменения сердечного выброса в за- висимости от преднагрузки: по мере возрастания последней сердечный вы- брос также увеличивается нелинейным образом и в определенный момент достигает «плато». На рисунке пред- ставлены различные состояния кон- трактильной функции сердца. Можно видеть, что у лиц с сердечной недоста- точностью кривая зависимости сердеч- ного выброса от преднагрузки намного уплощена. Кроме того, представленный рисунок позволяет сделать вывод о том, что одинаковый сердечный выброс (синяя пунктирная линия) при разном состоянии контрактильной функции до- стигается при различной преднагрузке. Красная кривая - сердечная недоста- точность; синяя кривая - нормальная систолическая функция сердца; черная кривая - усиление сократимости сердца на фоне введения инотропных средств; ПП - правое предсердие. Прежде всего, ЛЖ представляет собой сложный, постоянно функционирующий насос, в котором систола сменяется диастолой: он никогда не останавливается. Отсюда неудиви- тельно, что нет ни одного измеряемого параметра, которым можно было описать все фазы сердечного цикла. Во-вторых, функция сердца меняется в зависимости от состояния гемо- динамики в данный момент времени: она определяется давлением наполнения ЛЖ (предна- грузка) и сопротивлением выбросу крови, «против» которого работает ЛЖ (постнагрузка) (рис. 4.4). Эта фундаментальная закономерность известна под названием закона Франка- Старлинга, и функция ЛЖ, измеренная любым из известных методов - эхокардиографиче- ским или иным, в большей или меньшей степени подвержена ее влиянию. Наконец, двига- тельная активность ЛЖ и/или его форма могут быть изменены из-за регионарных наруше- ний сократимости, что значительно усложняет точную оценку глобальной функции ЛЖ. Какой параметр лучше всего отражает функцию ЛЖ? Оценка функции ЛЖ может оказаться как очень сложной, так и элементарно простой - в за- висимости от того, какой ее хочет сделать исследователь. Большое число известных на се- годняшний день методик отражает тот факт, что каждая из них не лишена собственных недостатков. В современной клинической практике почти всегда ограничиваются опреде- лением фракции выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) и поиском регионарных нарушений его сократимо- сти. Безусловно, данные параметры не идеально отражают функциональную способность ЛЖ, однако их вполне хватает для рутинного эхокардиографического исследования (чего нельзя сказать о других предложенных показателях, менее увязанных с клиникой). Субъективная оценка На практике глобальная функция ЛЖ нередко оценивается «на глаз» и классифицируется как нормальная или нарушенная (в легкой, умеренной или тяжелой степени). Для того чтобы делать это безошибочно, вам необходимо иметь определенный опыт. Не пожалейте времени и внимательно изучите все видеофрагменты, относящиеся к главе 2 и записанные
Систолическая функция левого желудочка 47 на прилагающемся CD; это позволит вам почувствовать, как выглядит нормально функ- ционирующий ЛЖ. Вам следует обратить внимание на то, что сокращение миокарда ЛЖ сопровождается утолщением его стенок и их смещением внутрь полости. Утолщение более чем на 30% считается нормальным (см. рис. 4.5), и это гораздо более точный признак активного со- кращения сердечной мышцы, чем движение стенки ЛЖ само по себе. Наблюдаемый ха- рактер пространственного движения отдельных сегментов миокарда может оказаться об- манчивым, так как даже плохо сокращающийся сегмент в систолу может подтягиваться нормально сокращающимися соседними сегментами стенки желудочка или смещаться благодаря дыханию. Систолическое утолщение стенки желудочка на величину менее 30% от ее толщины в диастолу называется гипокинезией, а отсутствие такого утолщения - аки- незией (см. рис. 4.5в-е). Иногда можно заметить, что какие-либо сегменты стенки желу- дочка в систолу парадоксальным образом смещаются не внутрь его полости, а наружу, что обозначается термином «дискинезия» (см. рис. 4.5лс, з); это может указывать на полное отсутствие сократительной способности данного участка стенки ЛЖ. Однако следует пом- нить, что дискинезия МЖП может наблюдаться не только при нарушении ее сократимости, но и при наличии блокады левой ножки пучка Гиса, электростимуляции или перегрузке правого желудочка, объемном выпоте или констриктивном процессе в полости перикарда, а также в первое время после кардиохирургического вмешательства. Таким образом, дис- кинезию МЖП следует трактовать только в контексте конкретной клинической ситуации. Существует несколько потенциальных ловушек, о которых следует помнить, оценивая функцию ЛЖ. Во-первых, не существует такого эхокардиографического сечения, которое позволило бы полностью оценить функцию сердца. Это обусловлено тем, что в каждом из сечений визуализируется только один «срез» ЛЖ, а другие участки миокарда, функция которых может оказаться нарушенной, в данном сечении «выпадают» из поля зрения иссле- дователя. Следовательно, у каждого пациента ЛЖ следует визуализировать в нескольких сечениях. Иногда в одном из сечений участок миокарда может показаться гипокинетич- ным, однако в других выглядит совершенно нормально. Это особенно характерно для апи- кальных сечений, поскольку визуализация верхушки ЛЖ и ее систолического утолщения в поперечном направлении может оказаться весьма затруднительной. Кроме того, благода- ря сложному взаимному расположению мышечных волокон стенка ЛЖ в систолу не только радиально смещается по направлению к центру его полости, но и совершает сложное про- дольное и вращательное движение, которое сложно выявить и оценить на глаз. В некоторых ситуациях показатели функции ЛЖ могут оказаться завышенными. Так, на- пример, в косом сечении полость желудочка может показаться уменьшенной, а двигатель- ная активность его стенок - увеличенной. Это очень характерно для апикальных сечений, поэтому при визуализации сердца из верхушечного доступа следует уделять особое внима- ние правильному удержанию датчика (так, чтобы размеры ЛЖ на изображении сердца по- стоянно были бы максимальными). Гемодинамически значимая митральная регургитация также может привести к увеличению показателей функции ЛЖ (несмотря на наличие суще- ственных нарушений его сократимости). Это обусловлено тем, что при митральной недо- статочности - помимо объема крови, поступающего в аорту - дополнительный объем крови выходит ретроградно в левое предсердие, что в итоге приводит к увеличению ФВ ЛЖ. Полуколичественная оценка Региональные различия в сократимости ЛЖ часто наблюдаются при ишемической болез- ни сердца вследствие неравномерного кровоснабжения отдельных участков сердечной мышцы. Снижение или прекращение кровотока в системе одной из коронарных артерий приводит к нарушению контрактильной способности миокарда в кровоснабжаемой зоне, в то время как другие участки стенки желудочка остаются интактными. Такие различия регионарной двигательной активности отдельных участков миокарда ЛЖ именуются зо- нами нарушения локальной сократимости (НЛС).
48 Левый желудочек С целью учета наличия зон НЛС была разработана специальная система количествен- ных показателей, согласно которой ЛЖ подразделяется на отдельные сегменты в зави- симости от своего кровоснабжения. Это позволяет более точно оценить функцию ЛЖ, чем это можно сделать с помощью простой субъективной визуальной оценки его сокра- тимости. Данная система подразумевает разделение ЛЖ на три трети по его длинной оси (апикальную, среднюю и базальную), каждая из которых, в свою очередь, подразделяется на сегменты. В средней и базальной трети ЛЖ выделяют по 6 сегментов, расположенных по окружности сечения по короткой оси, в то время как апикальная часть ЛЖ имеет все- го 4 сегмента (см. рис. 4.6). Таким образом, согласно описанной системе подсчета, в ЛЖ суммарно выделяют 16 отдельных сегментов (16-сегментная система): при этом функция каждого из них оценивается в баллах по стандартной методике, принципы которой изло- жены в таблице 4.1.
Систолическая функция левого желудочка 49 Визуальная оценка систолической функции левого желудочка, (а) и (6) Нормальная функция, парастернальное сечение по короткой оси. В систолу наблюдается существенное утолщение всех сегментов ЛЖ, что указывает на их нормальную сократительную функцию, (в) и (г) Гипокинезия, парастернальное сечение по короткой оси. Степень систолического утолщения миокарда во всех видимых сегментах ЛЖ уменьшена, (д) и (е) Акинезия, апикальное 4-камерное сечение. Причиной акинезии переднеперегородочной и апикальной области ЛЖ (стрелки) является перенесенный ранее инфаркт миокарда, (ж) и (з) Дискинезия, апикальное 4-камерное сече- ние: (ж) - конец диастолы,- обратите внимание на истончение верхушки; (з) - конец систолы; обратите внимание на направленное кнаружи движение верхушки в систолу (стрелка), (и) и (к) Аневризма левого желудочка, пара- стернальное сечение по короткой оси: (и) - конец диа- столы; обратите внимание на аневризму нижнезадней f См. видеоизображения на CD стенки ЛЖ (•). Индекс локальной сократимости ЛЖ подсчитывается как сумма баллов по всем ис- следованным сегментам, поделенная на их число. По определению, в норме он равен 1, тогда как величины, превышающие это значение, указывают на наличие систолической дисфункции ЛЖ. Индекс сократимости ЛЖ в целом коррелирует с величиной фракции выброса, однако эта закономерность прослеживается не всегда. Внимательно просмотри- те изображения, приведенные на рисунке 4.5, попытайтесь идентифицировать все визуа- лизированные сегменты и оценить в баллах их сократимость по описанной выше мето- дике. Программное обеспечение, заложенное в память большинства современных эхо- аппаратов, позволяет автоматически подсчитывать индекс локальной сократимости ЛЖ и легко формировать отчет о результатах исследования каждого сегмента. Американское общество эхокардиографии рекомендует использовать несколько дру- гую (17-сегментную) модель ЛЖ, поскольку она лучше соответствует анатомическим особенностям и позволяет сопоставлять данные ЭхоКГ с результатами других визуали- зирующих методик (в частности, МРТ сердца и перфузионной сцинтиграфии миокарда). В целом, эта модель очень похожа на 16-сегментную, за исключением дополнительного сегмента, который образован самым кончиком верхушки ЛЖ и не имеет эндокардиальной
Левый желудочек Парастернальное Средний Базальный Парастернальное Средний Средний нижний Средний задний □ Левая передняя нисходящая артерия | Левая огибающая артерия | Правая коронарная артерия Сегментные модели левого желудочка, (а) 16-сегментная модель. В стандартном парастернальном и апикальном сечениях левый желудочек подразделяется на 1 б сегментов, функция каждого из которых может быть оценена изолированно от других. Септальными сегментами считаются области прилегания правого желудочка к левому. Окраска сегментов указывает на источник их кровоснабжения, хотя у разных людей встречаются определенные индивидуальные особенности коронарного кровотока, что отражено смешанной окраской отдельных сегмен- тов. (6) 17-сегментная модель. В апикальном 4-камерном сечении выделяют дополнительный 17-й сегмент ЛЖ. Названия некоторых сегментов отличаются от таковых, принятых в 16-сегментной модели.
Систолическая функция левого желудочка 51 Таблица 4.1 Критерии балльной оценки сократимости отдельных сегментов ЛЖ Число баллов Описание Комментарии 1 Норма Нормальное, направленное внутрь полости ЛЖ систолическое движение миокарда и систолическое утолщение стенки >30% 2 Гипокинезия Уменьшенная амплитуда движения и систолическое утолщение <30% 3 Акинезия Отсутствие систолического утолщения 4 Дискинезия Парадоксальное систолическое движение миокарда, направленное кнаружи 5 Аневризма Деформация стенки в диастолу: миокард истончен и уплотнен границы (рис. 4.66). Между тем, следует заметить, что хотя такая стандартизация моделей весьма полезна для сопоставления результатов различных методов визуализации сердца, функция 17-го сегмента достоверно может быть оценена только с помощью перфузион- ных методик (в том числе и перфузионной ЭхоКГ) и совершенно не обязательно соответ- ствует таковой, определенной в ходе традиционной трансторакальной ЭхоКГ. Количественная оценка Фракция укорочения (ФУ) Этот показатель отражает простое изменение размера полости ЛЖ к концу систолы по от- ношению к таковому в конце диастолы. Он вполне точно отражает систолическую функ- цию ЛЖ в тех случаях, когда все сегменты сокращаются одинаково (т.е. в отсутствие зон НЛС). Для расчета данного параметра необходимо определить конечный диастоличе- ский и систолический размеры ЛЖ (КДР и КСР) в М-режиме на изображении, зафикси- рованном из парастернального сечения по длинной оси (см. рис. 4.7). При этом курсор М-режима должен пересекать полость ЛЖ на уровне верхушек сомкнутых створок ми- трального клапана в направлении, перпендикулярном длинной оси ЛЖ. ФУЛЖ|%|=КДРПЖ^,:',ЛЖ.1ОО КДРЛЖ Диапазон нормальных значений ФУ - в зависимости от пола пациента - приведен в Приложении 1. В целом, в норме величина ФУ ЛЖ колеблется в пределах от 26 до 44%. Данная модель основана на предположении, что функция базальных сегментов ЛЖ со- ответствует сократимости других участков ЛЖ. Вполне очевидно, что этот тезис справед- лив только тогда, когда функция ЛЖ не нарушена или при наличии равномерной дисфунк- ции всего миокарда ЛЖ. Во всех остальных случаях для оценки систолической функции ЛЖ следует пользоваться другой, более сложной методикой. Фракция выброса (ФВ) Чаще всего в качестве показателя систолической функции сердца используется фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Это доля объема крови, выталкиваемая из ЛЖ в ходе каждого сердечного цикла. Поэтому для расчета ФВ нам необходимо определить объем ЛЖ в конце систолы и диастолы.
Левый желудочек Определение фракции укорочения. Парастернальное сечение подлинной оси. (а) Приведен пример дила- тационной кардиомиопатии. Левый желудочек резко расширен, а утолщение его стенок в систолу (6) почти отсутствует. Кроме того, экскурсия створок митраль- ного клапана существенно уменьшена, что является дополнительным признаком тяжелой дисфункции ЛЖ и резкого повышения конечного диастолического давления в его полости, (в) Размеры левого желудоч- ка. измеренные в базальной его части в М-режиме: КДР ЛЖ -10,0 см, КСР ЛЖ - 8,1 см. Отсюда фракция укорочения составляет 19% (в норме - 26-44%). См. видеоизображения на CD Таблица 4.2 Фракция выброса ЛЖ Диапазон значений фракции выброса, %______Систолическая функция ЛЖ Нормальная Незначительно снижена 30-44 <30 Умеренно снижена Резко снижена ФВЛЖ (%) =------100 КДОЛЖ УО ЛЖ (мл) = КДО ЛЖ - КСО ЛЖ, где КДО и КСО - конечный диастолический и систолический объемы ЛЖ, УО - ударный объем ЛЖ. Общепринятые диапазоны нормальных и патологически измененных значений ФВ ЛЖ приведены в таблице 4.2 и Приложении 1. Предложено несколько способов вычисления объема желудочка путем экстраполяции результатов измерения диаметра его полости в одной или нескольких плоскостях. В на-
Систолическая функция левого желудочка 53 Определение фракции выброса: модифицированный метод Симпсона. Фракцию выброса левого желудочка можно рассчитать, измерив площадь сечения его полости в двух взаимно перпендикулярных плоскостях в конце диастолы - (а) и (в) и в конце систолы (6) и (г). Это позволяет рассчитать объемы желудочка и, таким образом, фракцию выброса. В данном случае фракция выброса составила 55% (в норме - 55-85%). стоящее время общепризнанным методом является модифицированный двухплоскостной метод Симпсона. Он позволяет учесть неравномерную геометрию желудочка и наличие зон нарушенной локальной сократимости за счет измерения площади полости ЛЖ в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Далее желудочек разделяется на 20 небольших цилиндров одинаковой высоты, наложенных друг на друга (наподобие столбика монет). Объем ЛЖ равен сумме объемов каждого из цилиндров (рис. 4.8). Для выполнения подсчета по методу Симпсона очертите границу эндокарда ЛЖ в си- столу и диастолу в двух взаимно перпендикулярных областях (обычно для этого использу- ются апикальные 4- и 2-камерные сечения). В большинстве случаев программное обеспе- чение эхоаппарата автоматически подразделяет очерченную область на отдельные слои, рассчитывает объем каждого из них и. в конце концов, фракцию выброса. Безусловно, данный метод не является идеальным, поскольку анализу подвергаются только два сечения ЛЖ, а возможные нарушения локальной сократимости в других сег- ментах ЛЖ (не попадающих в плоскости этих сечений) во внимание не принимаются. Например, аневризма заднего сегмента ЛЖ не визуализируется в упомянутых апикаль- ных сечениях, однако, безусловно, окажет существенное влияние на глобальную функ- цию ЛЖ. Кроме того, результат измерений сильно зависит от качества идентификации эндокардиальной границы полости желудочка, которая не всегда видна достаточно хоро- шо. Современные эхотехнологии (такие как трехмерная ЭхоКГ, программные средства автоматического распознавания границ и применение эхоконтрастных агентов) позволяют надеяться на то, что вышеуказанные трудности удастся обойти.
54 Левый желудочек Диастолическая функция левого желудочка Термином «диастолическая функция ЛЖ» обозначают способность ЛЖ принять в себя не- обходимый объем крови из левого предсердия. В значительной степени она определяется способностью миокарда к расслаблению и податливостью (жесткостью) стенки. Наруше- ние диастолической функции ЛЖ может наблюдаться как в комбинации со снижением систолической функции ЛЖ, так и изолированно (например, при заболеваниях, сопрово- ждающихся гипертрофией ЛЖ). Усиленный фиброз миокарда, развивающийся при старе- нии. также может быть причиной значительной диастолической дисфункции. Для понимания подходов к оценке диастолического наполнения ЛЖ требуется знание четырех фаз диастолы. 1 Фаза изоволюмического расслабления. Диастола начинается с началом расслабления ЛЖ, что знаменуется закрытием аортального клапана. В начальном периоде расслаб- ления давление в ЛЖ быстро снижается, однако до тех пор, пока оно не станет ниже давления в левом предсердии (ЛП), митральный клапан остается закрытым. Таким об- разом, в эту фазу диастолы аортальный и митральный клапаны остаются закрытыми, поэтому объем полости ЛЖ не изменяется. 2 Фаза быстрого раннего наполнения. Следующий период диастолы начинается после того, как давление в ЛЖ падает ниже давления в ЛП, что позволяет митральному кла- пану открыться. При этом кровь начинает пассивно (т.е. согласно градиенту давления) поступать из ЛП в ЛЖ. Обычно в эту фазу диастолы происходит основное наполнение ЛЖ (если подразумевать под этим объем поступающей крови и скорость трансми- трального потока). 3 Фаза медленного наполнения (диастаз). В эту фазу градиент давления между ЛП и ЛЖ минимален, поэтому до окончательного его исчезновения происходит медленное пассивное наполнение ЛЖ. 4 Фаза позднего наполнения. В эту заключительную фазу диастолы происходит со- кращение ЛП, благодаря чему дополнительный объем крови активно «вталкивается» в ЛЖ через отверстие митрального клапана. В норме в этот период в ЛЖ поступает 20-30% от всего диастолического объема наполнения. Импульсно-волновая допплерографическая оценка диастолической функции Вышеописанные фазы диастолы могут быть легко прослежены с помощью ИВ- допплерографии, визуализирующей изменения скорости трансмитрального потока крови (рис. 4.9). Для этого необходимо получить двухмерное изображение сердца в апикальном 4-камерном сечении и расположить контрольный объем ИВ-допплера на уровне верхушек створок митрального клапана. Типичная кривая скорости трансмитрального потока имеет два пика: первый из них (пик Е) соответствует фазе быстрого раннего наполнения желудочка, тогда как второй от- носительно низкоскоростной пик (А) имеет более низкую амплитуду и совпадает по вре- мени с сокращением предсердия. Для оценки диастолической функции ЛЖ предложено использовать большое число характеристик пиков Е и А. однако на практике рутинно ис- пользуются лишь некоторые из них (см. рис. 4.9): максимальная скорость пика Е, макси- мальная скорость пика А. соотношение максимальных скоростей Е/А и время 'замедления пика Е. Если контрольный объем допплеровского исследования позиционирован некор- ректно, то и абсолютные значения скоростей пиков Е и А окажутся неправильными. При этом, однако, соотношение Е/А останется неизменным. По мере нарушения диастолической функции ЛЖ конечное диастолическое давление в его полости начинает расти, что, в свою очередь, вызывает рост давления в левом пред- сердии. В результате характер потока крови между ЛП и ЛЖ изменяется, что может быть
Диастолическая функция левого желудочка ь. Характер трансмитрального кровотока, (а) Нормальный или псевдонормальный тип наполнения: отно- шение Е/А = 0,75-1.5. DT - время замедления пика Е. (6) Нарушение расслабления: обратное соотношение пиков Е и А. (в) Рестриктивный тип наполнения: Е » А. (г) Обратимый рестриктивный тип наполнения: ам- плитуда пика А возрастает при прекращении маневра Вальсальвы (сравните амплитуду пиков А1 и А2). зафиксировано с помощью ИВ-допплерографии входящего трансмитрального потока. Из- вестно 4 основных типа диастолического наполнения ЛЖ (см. рис. 4.9): 1 Нормальный. Объем и скорость раннего наполнения преобладает над таковыми во вре- мя систолы предсердия (Е>А) (см. рис. 4.9а). 2 Нарушенное расслабление. Нарушение расслабления ЛЖ приводит к затруднению оттока крови из ЛП. Поэтому объем и скорость раннего пассивного наполнения уменьшаются, и максимальная скорость пика Е снижается. При этом наполнение ЛЖ закономерно становится все более зависимым от сокращения предсердия в конце диастолы, и на кривой скорости трансмитрального потока начинает доминировать пик А (Е<А) (см. рис. 4.96). 3 Псевдонормальный тип наполнения. Более тяжелая дисфункция ЛЖ приводит к еще бо- лее значительному повышению давления в ЛП, что сопровождается увеличением скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ. Поэтому на допплеровской кривой снова преобладает пик Е (Е>А), как и при нормальном наполнении (см. рис. 4.9в). 4 Рестриктивный тип наполнения. В особо тяжелых случаях давление в ЛП может оказаться настолько высоким, что наполнение ЛЖ почти полностью происходит в раннюю фазу, а во время других фаз диастола практически отсутствует. В связи с тем, что в такой ситуации давление в ЛЖ по мере его заполнения нарастает гораздо быстрее, трансмитральный кровоток быстро прекращается. Максимальная скорость пика Е намного превышает максимальную скорость пика А (Е»А). Такой тип транс- митрального потока можно наблюдать при рестриктивной кардиомиопатии (при которой систолическая функция ЛЖ оказывается относительно высокой) или одновре-
Левый желудочек менно с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ. обусловленной иными причинами. Рестриктивный тип наполнения ЛЖ можно подразделить на обратимый и необрати- мый подтипы - в зависимости от реакции на пробу Вальсальвы. Наиболее интересна динамика допплеровской картины в фазе расслабления: рост максимальной скорости пика А при увеличении венозного возврата к сердцу свидетельствует о частично со- храненной способности ЛП к вмещению дополнительного объема крови, и диастоли- ческая дисфункция в этом случае признается обратимой (см. рис. 4.9г)- Прогностиче- ски такая ситуация более благоприятна. Описанные выше типы трансмитрального кровотока (и диастолического наполнения ЛЖ) позволяют легко классифицировать диастолическую функцию ЛЖ. однако следует помнить об известных ограничениях. Прежде всего, эту классификацию совершенно невозможно использовать у пациентов с фибрилляцией предсердий, что обусловлено отсутствием пика А на допплеровской кривой. Кроме того, данную классификацию правомерно использовать только при наличии сопутствующей систолической дисфункции, поскольку «патологиче- ский» характер диастолического наполнения ЛЖ может наблюдаться у здоровых молодых людей (в возрасте до 50 лет), имеющих абсолютно нормальную систолическую и диастоли- ческую функцию сердца. Не следует забывать, что на хараетер диастолического наполне- ния влияет и частота сердечного ритма, поэтому при ЧСС свыше 100 уд./мин полученные данные не могут быть достоверно интерпретированы. Наконец, если для оценки диастоли- ческой функции ЛЖ пользоваться изолированно только приведенными выше критериями, то нормальный и псевдонормальный типы наполнения ЛЖ становятся неразличимыми1. По этим причинам были предложены более сложные классификации, базирующиеся на комплексном анализе трансмитралыюго потока, кровотока в легочных венах, резуль- татах цветовой допплерографии в М-режиме и тканевой допплерографии. Между тем. на практике - при рутинном исследовании - вполне допустимо применение другой простой классификации (рис. 4.10), поскольку одновременно с псевдонормальным типом наполне- ния ЛЖ всегда выявляются грубые структурные изменения сердца (такие как гипертро- фия ЛЖ и/или расширение предсердия). Кроме того, для дифференцирования нормального и псевдонормального типов наполнения ЛЖ можно выполнить тканевую допплерографию, результаты которой позволят интерпретировать полученные данные быстро и однозначно. Диагностическое значение тканевой допплерографии Принципы тканевой допплерографии изложены в главе 1. По сути дела эта методика осно- вана на выявлении и вычислении скорости движения определенного участка стенки миокар- да. Поскольку измерению подвергается скорость движения именно стенки сердца (а не по- тока крови), результаты данного метода имеют более высокую диагностическую ценность в отношении диастолической дисфункции миокарда и меньше подвержены влиянию опи- санных выше факторов, чем результаты ИВ-допллерографии трансмитрального потока. Для этого в апикальном четырехкамерном сечении измеряется пиковая скорость раннего расслабления миокарда (Еа) в области латеральной части митрального кольца (рис. 4.11). Низкая скорость расслабления (Еа<10 м/с) позволяет предположить наруше- ние диастолической функции миокарда, причем чем ниже это значение, тем серьезней дисфункция. Доказано, что соотношение максимальной скорости трансмитрального кро- вотока и пиковой скорости расслабления миокарда в фазу раннего наполнения желудочка (Е/Еа) хорошо коррелирует с величиной давления в левом предсердии, и при увеличении этого отношения (т.е. при уменьшении максимальной скорости Еа и увеличении скорости пика Е) можно уверенно сделать вывод о высоком давлении в ЛП. Значение Е/Еа>10 счи- тается увеличенным, а значения Е/Еа>15 с высокой долей вероятности указывают на по- вышение давления в предсердии. 1 1 Оценить диастолическую дисфункцию ЛЖ методом ИВ-допплерографин невозможно также и у пациен- тов со стенозом отверстия МК. когда скорость трансмитрального потока в большей степени зависит от степени сужения митрального отверстия, а не от характера диастолического наполнения ЛЖ. - Прим. пер.
Диастолическая функция левого желудочка 57 Рис. 4.10 Категория Шаг 1: Характер трансмитрального потока ШагЗ: Отношение Е/Еа Шаг 2: Отношение Е/А DT(mc) I1.U- Норма Нарушение расслабления Псевдо- нормальный Рестриктивный (обратимый) Рестриктивный (фиксированный) Простая классификация диастолической функции левого желудочка. Шаг 1: с помощью импульсно-вол- новой допплерографии зарегистрируйте трансмитральный кровоток. Шаг 2: измерьте соотношение Е/А и время замедления пика Е (DT). Шаг 3: с помощью тканевой допплерографии в области латеральной части митрального кольца измерьте отношение Е/Еа. Если наполнение имеет рестриктивный характер, то для определения его обратимости используйте маневр Вальсальвы. Е/А - отношение максимальных скоростей пиков Е и A; DT - время замедления волны Е; Е/Еа - отношение максимальной скорости быстрого наполнения желудочка (ИВ-допплерография) к максимальной скорости движения латеральной части ми- трального кольца в ту же фазу сердечного цикла (тканевая допплерография). Точные величины указанных параметров, по данным разных авторов, варьируют. Оценка давления наполнения левого желудочка, (а) Характер трансмитрального кровотока свидетельству- ет о рестриктивном типе наполнения, максимальная скорость пика Е составляет 76 см/с. (6) При тканевой допплерографии в области латеральной части митрального кольца фиксируются очень низкие скорости движения в систолу и диастолу. Еа = 1,9. Таким образом, Е/Еа = 40, и это заставляет утверждать, что давление в полости левого желудочка существенно повышено.
58 Левый желудочек Желудочковая синхрония В норме быстрое распространение электрического импульса по сердечной мышце сопро- вождается почти одновременным сокращением миокарда всех участков обоих желудочков. Однако у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью часто имеются нарушения внутрижелудочковой проводимости, которые способствуют дискоординации систолы обо- их желудочков, а также сократительной деятельности отдельных сегментов ЛЖ. Считает- ся, что такая диссннхрония еще более усугубляет и без того сниженную функцию сердца. Диссинхронию можно выявить на двух уровнях: электрическом и механическом. Элек- трическая диссннхрония проявляется расширением комплекса QRS (например, при блока- де левой ножки пучка Гиса продолжительность QRS превышает 120 мс) и обычно сопро- вождается механической диссинхронией (в данном случае - запаздыванием сокращения миокарда боковой стенки ЛЖ). Такие пациенты считаются потенциальными кандидатами для «ресинхронизационного» вмешательства, подразумевающего искусственную электро- стимуляцию обоих желудочков. Механическая диссннхрония может наблюдаться и у лиц с менее выраженными нару- шениями внутрижелудочковой проводимости (длительность QRS <120 мс) как следствие нарушений электромеханического сопряжения в ткани сердца. У таких пациентов ресин- хронизационная терапия также может принести определенную пользу, а идентифициро- вать таких больных позволяют определенные эхокардиографические критерии. Эхокардиографический анализ желудочковой диссинхронии В настоящее время не существует единого эхокардиографического метода для изучения межжелудочковой и внутрижелудочковой синхронизации, поэтому ниже приведены наи- более общепринятые подходы к изучению этой проблемы. Межжелудочковая диссннхрония Время перед началом изгнания Синхронность сокращения левого и правого желудочка может быть установлена на осно- вании анализа интервала времени между началом комплекса QRS на ЭКГ и началом по- Оценка межжелудочковой диссинхронии: время перед началом изгнания, (а) ИВ-допплерография в области выходного тракта левого желудочка, (б) ИВ-допплерография в области выходного тракта правого желудоч- ка. Время перед началом изгнания измеряется от начала желудочкового комплекса на ЭКГ до начала соот- ветствующего антеградного потока, определяемого по кривой допплеровского спектра. Различия в 40 мс и более считаются существенными.
Желудочковая синхрония 59 Задержка в области МЖП - 110 мс Задержка в области ЗС ЛЖ - 380 мс Оценка внутрижелудочковой дис- синхронии с помощью М-режима. Парастернальное сечение по длинной оси, скорость экранной развертки - 100 мм/с. Задержка между сокраще- нием межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ измеряется от на- чала комплекса QRS на ЭКГ до точки максимального утолщения соответ- ствующей стенки. Если задержка со- кращения в области МЖП отличается от этого показателя в области ЗС ЛЖ на 130 мс и более, то такие различия считаются существенными. Оценка внутрижелудочковой диссинхронии с помощью тканевой допплерографии, (а) - септальная часть ми- трального кольца, (б) - латеральная часть митрального кольца. Регионарная сократимость миокарда ЛЖ может быть проанализирована с помощью тканевой допплерографии. Для этого измеряют время от начала QRS на ЭКГ до времени появления максимальной скорости движения анализируемой структуры сердца. Если время достижения максимальной скорости движения в латеральной части митрального кольца отличается от этого показателя в области септальной его части на 60 мс и более, то такие различия считаются существенными. тока крови, выходящим из соответствующего желудочка. Этот отрезок времени известен под названием «времени перед началом изгнания» и измеряется по кривым потоков крови в выходных трактах левого и правого желудочков, зарегистрированных с помощью стан- дартной ИВ-допплерографии. Различия этого показателя для левого и правого желудочков более чем на 40 мс считаются диагностически значимыми (рис. 4.12). Внутрижелудочковая диссннхрония М-режим Признаки локальной диссинхронии внутри самого ЛЖ можно выявить с помощью стан- дартного исследования в М-режиме, выполненного из левого парастернального досту- па в сечении по длинной оси, позволяющего сопоставить сокращения антеросептальной и задней стенок ЛЖ. Такие же измерения могут быть выполнены на основании записи М-режима, полученной из того же доступа, но в сечении по короткой оси ЛЖ.
60 Левый желудочек Измерения производятся от начала комплекса QRS до точки максимального утолщения стенки ЛЖ (она не обязательно совпадает с точкой наибольшего его смещения). Различия этого показателя между двумя стенками более чем на 130 мс указывают на наличие суще- ственной внутрижелудочковой задержки возбуждения (см. рис. 4.13). Тканевая допплерография Характер движения отдельных сегментов миокарда гораздо точнее может быть проана- лизирован с помощью тканевой ИВ-допплерографии. Стандартно измеряется задержка между началом комплекса QRS и точкой времени, когда скорость систолического движе- ния стенки желудочка является максимальной. Наиболее простой подход заключается в измерении разницы указанного показателя между базальными латеральным и септальным сегментами ЛЖ (чуть ниже митрально- го кольца) в апикальном 4-камерном сечении (см. рис. 4.14). Различия в 60 мс и более считаются диагностически значимыми. Более сложный подход подразумевает измерение указанной задержки в нескольких сегментах ЛЖ и анализ дисперсии значений данного показателя путем расчета среднеквадратичного отклонения. На практике этот подход мо- жет быть применен только к 12 сегментам ЛЖ (т.е. к 6 базальным и 6 средним). Диагно- стически значимой считается величина среднеквадратичного отклонения, равная или пре- вышающая 33 мс. Схема отчета о результатах исследования Левый желудочек Резюме • Комментарий относительно глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ Качественные данные • Нарушения локальной сократимости ЛЖ • Локализация рубцов, аневризмы, гипертрофия миокарда Количественные данные • Фракция выброса • Фракция укорочения • Индекс локальной сократимости ЛЖ • Размеры ЛЖ • Объемы ЛЖ • Масса миокарда ЛЖ • Отношение Е/А • Время замедления пика Е • Отношение Е/Еа
РАЗДЕЛ Б Камеры сердца Правый желудочек Анатомия правого желудочка Правый желудочек (ПЖ) работает с меньшей нагрузкой, чем левый, в связи с чем является относительно тонкостенным. Он имеет слож- ную и асимметричную геометрию: в поперечном сечении его по- лость напоминает полумесяц, который частично охватывает собой ЛЖ. Кроме того, внутренняя поверхность стенки ПЖ имеет много трабекул, а в области его верхушки часто можно увидеть дополни- тельную мышечную перекладину, пересекающую полость ПЖ. Она содержит проводящую ткань и не является признаком патологии. Кровь поступает в ПЖ через трикуспидальный клапан (ТК), а покидает его через выходящий тракт, который напоминает сужи- вающийся мышечный туннель, заканчивающийся клапаном легоч- ной артерии. Анатомия правого желудочка 51 Эхокардиографическая картина 61 Оценка правого желудочка 62 Оценка структуры 62 Оценка систолической функции 62 Оценка диастолической функции 65 Эхокардиографическая картина Визуализировать сразу весь ПЖ невозможно ни в одном из сечений. Лучше всего его можно оценить в апикальном 4-камерном сечении, однако он также частично виден в обоих левых парастернальных сечениях, субкостальных сечениях, а также и в сечениях входного и выходного трактов ПЖ, полученных из этих же доступов (см. гла- ву 2, посвященную эхокардиографическим доступам и сечениям: рис. 2.5, 2.6, 2.8, 2.10 и 2.12). В норме правый желудочек - по сравнению с левым - должен иметь меньшие размеры и более тонкие стенки. Трабекулы воспри- нимаются глазом как бархатистость эндокардиальной поверхности ПЖ. В апикальном 4-камерном сечении верхушка сердца сужена, причем доминирующей структурой здесь является ЛЖ. В полости ПЖ в области его верхушки нередко можно заметить мышечную перекладину, следующую под различным углом от МЖП к свободной стенке ПЖ и сливающуюся с трабекулами. Лучше всего ее видно в апикальном 4-камерном сечении (см. рис. 5.1).
62 Правый желудочек Рис. 5.1 Мышечная перекладина (балка), апикальное 4-камерное сечение. В об- ласти верхушки правого желудочка виден пучок ткани, соединяющий собой межжелудочковую перегородку и свободную стенку правого желудоч- ка (стрелка). (1) - полость правого желудочка; (3) - полость левого желу- дочка; (9) - левое предсердие; (12) — правое предсердие. Оценка правого желудочка Оценка структуры Сложность формы ПЖ весьма затрудняет оценку состояния его структур. В норме общий размер ПЖ должен быть меньше, чем размер ЛЖ, а верхушка сердца, визуализированная в апикальном 4-камерном сечении, должна формироваться левым желудочком. При рас- ширении ПЖ он начинает доминировать над левым. Линейные измерения Как уже указывалось выше, ПЖ имеет сложную неправильную форму. По этой причине не существует такого диаметра, который - будучи измеренным в отдельности от остальных - мог бы адекватно отразить размеры данной сердечной камеры. В парастернальном сечении по длинной оси можно измерить размер средней части ПЖ по тому же принципу, что и раз- мер ЛЖ (см. рис. 4.3). В апикальном 4-камерном сечении поперечный размер ПЖ следует из- мерять на уровне трикуспидального кольца и в средней части желудочка, а его длину - от вер- хушки до уровня трикуспидального кольца (рис. 5.2). В парастернальном сечении по корот- кой оси ЛЖ дополнительно определяют диаметр выходного тракта ПЖ на уровне клапана аорты и непосредственно под клапаном легочной артерии, как показано на рисунке 5.3. Толщину свободной стенки ПЖ лучше всего можно оценить при визуализации из субкостального доступа. При этом измерения следует проводить на уровне хорд ТК (см. рис. 5.4). В норме этот размер должен быть меньше 0,5 см. Оценка систолической функции Систолическую функцию ПЖ можно оценить с помощью субъективного и количествен- ного методов. Субъективная оценка Анализ сократительной функции ПЖ довольно сложен, так как оценить систолическое утолщение его стенок весьма затруднительно, а выходной тракт ПЖ, в сторону которого
Оценка правого желудочка 63 Размеры правого желудочка, (а) В апикальном 4-камерном сечении в конце диастолы необходимо измерить следующие размеры: длина правого желудочка от верхушки до основания - до середины плоскости трику- спидального кольца (синяя стрелка); диаметр на уровне середины желудочка (красная стрелка) и базальный диаметр правого желудочка (на уровне трикуспидального кольца), (б) Парастернальное сечение по длинной оси, М-режим. КДР ПЖ - конечный диастолический размер правого желудочка. Размеры выходного тракта правого желудочка. Парастернальное сечение по короткой оси на уровне аорталь- ного клапана. (А) - супрааортальный размер ВТ ПЖ (в позиции на 12 часов над аортальным клапаном). (В) - суб- пульмональный размер ВТ ПЖ (непо- средственно под клапаном легочной артерии). направлено движение свободной стенки как в области верхушки, так и у основания, не ви- зуализируется одновременно с ней ни в одном из сечений. Общее впечатление о функции ПЖ можно получить путем визуальной оценки его двигательной активности в апикальном 4-камерном сечении. Особенно полезно сконцентрировать внимание на характере движе- ния трикуспидального кольца, которое должно быть направлено в сторону верхушки ПЖ. Как следствие перенесенного инфаркта миокарда, иногда могут выявляться локальные нарушения сократимости свободной стенки ПЖ, однако какой-либо специальной балль- ной системы оценки региональной сократимости ПЖ не существует. Количественная оценка В апикальном 4-камерном сечении может быть использован один из методов количествен- ной оценки сократимости ПЖ.
64 Правый желудочек Измерение толщины свободной стен- ки правого желудочка. Субкостальное сечение правого желудочка: толщина свободной стенки измеряется на уровне хорд трикуспидального клапа- на (стрелки) в конце диастолы. Величину смещения трикуспидально- го кольца по направлению к верхушке в систолу (стрелки) можно измерить в М-режиме, курсор которого выровнен через латеральную часть этого коль- ца. Величина этого смещения >20 мм характерна для нормальной функции правого желудочка, в то время как для тяжелой его дисфункции характерно смещение <10 мм. Фракция изменения площади сечения правого желудочка. В апикальном 4-камерном сечении эндокарди- альная поверхность правого желудочка очерчивается курсором в систолу (а) и диастолу (б). В данном случае фракция изменения площади правого желудочка составляет 55%, что свидетельствует о его нормальной си- столической функции.
Оценка правого желудочка 65 1 Смещение трикуспидального кольца. Используется М-режим, курсор которого на- правляется от верхушки к латеральной части трикуспидального кольца; в норме его смешение в сторону верхушки превышает 2 см (рис. 5.5). 2 Фракция изменения площади сечения ПЖ. В систолу и диастолу в плоскости трикуспи- дального кольца проводится прямая линия, от которой очерчивается граница эндокарда. Площадь образовавшейся фигуры является площадью сечения ПЖ, и ее изменение в ходе сердечного цикла отражает систолическую функцию ПЖ, однако этот показатель не экви- валентен фракции выброса. В норме значение этого показателя превышает 30% (рис. 5.6). В связи со сложностью геометрии ПЖ расчет его объемов в систолу и диастолу является гораздо более трудоемким процессом, чем оценка этих же параметров для ЛЖ. Поэтому при рутинном исследовании фракция выброса ПЖ не определяется. Оценка диастолической функции На практике диастолическая функция ПЖ оценивается довольно редко. Это можно сде- лать на основании анализа скоростей входящего транстрикуспидального потока крови с помощью ИВ-допплерографии (отношение Е/А) по методике, аналогичной таковой, описанной для оценки диастолической функции ЛЖ. В норме отношение Е/А для ПЖ составляет 1-1,5, при нарушении расслабления оно превышает 1,5, псевдонормальные значения вновь составляют 1-1,5, рестриктивный тип наполнения ПЖ характеризуется Е/А >1,5. При нарушении диастолической функции ПЖ изменяется и характер кровотока в нижней полой вене и печеночных венах (диастоли- ческий доминантный); кроме того, наблюдается расширение нижней полой вены. Эти эхопризнаки могут быть использованы для дифференцирования псевдонормальной диа- столической функции ПЖ от нормальной. Схема отчета о результатах исследования Правый желудочек Резюме • Диагноз • Структура и функция ПЖ • Ассоциированные клапанные поражения • Легочная гипертензия Качественные данные • Структура ПЖ (например, дилатация и др.) • Нарушения локальной сократимости ПЖ • Выраженность ассоциированных клапанных поражений • Признаки внутрисердечного шунтирования (например, дефект межпредсердной или меж- желудочковой перегородки) Количественные данные • Размеры ПЖ • Фракция изменения площади сечения ПЖ • Параметры диастолической функции ПЖ • Давление в легочной артерии • Размеры легочной артерии • Размеры правого предсердия • Диаметры нижней полой вены • Кровоток в печеночных венах
I Предсердия (см. рис. 6.2). В идеале полученное значение необходимо нормализовать по отношению к площади поверхности тела пациента. Правое предсердие, в отличие от левого, не может быть легко визуализировано в двух ортогональных плоскостях, поэтому измерить его объем невозможно. Вместо этого в апикальном 4-камерном сечении определяют максимальный латеральный размер ПП (см. рис. 6.2), который в норме не должен превышать 4,5 см. Варианты нормы Липоматозная гипертрофия межпредсердной перегородки Это состояние характеризуется утолщением МПП за счет отложения жира. Это не явля- ется патологией и не имеет каких-либо серьезных последствий для пациента. Утолщение может быть генерализованным или локальным, но, как правило, не затрагивает овальную ямку (рис. 6.3). Локальное утолщение МПП может быть ошибочно принято за опухоль или пристеночный тромб. Сеть Хиари Сеть Хиари - это эмбриональный рудимент, который иногда визуализируется при ЭхоКГ в виде весьма эфемерного образования. Лучше всего эта структура видна в апикальном 4-камерном сечении (рис. 6.4). Изредка в ячейках сети могут запутываться тромбы. Евстахиева заслонка Это образование представляет собой складку эндокарда, расположенную ниже устья ниж- ней полой вены. У плода она. как отражатель, направляет ток крови к овальному окну. Это образование также является эмбриональным рудиментом и у взрослых не играет су- щественной роли в гемодинамике, однако может быть ошибочно принято за пристеноч- ный тромб или вегетацию. Лучше всего евстахиева заслонка видна при чреспищеводной Липоматозная гипертрофия межпред- сердной перегородки, апикальное 4-камерное сечение. Межпредсерд- ная перегородка в целом утолщена, выглядит истонченной в области овальной ямки. (1) - полость правого желудочка; (3) - полость левого желу- дочка; (9) - левое предсердие; (12) — правое предсердие. См. видео- изображения на CD
Варианты нормы 69 Рис. б.б Сеть Хиари, апикальное 4-камерное сечение. В правом предсердии от- четливо лоцируется сеть Хиари (стрелка). Она гораздо лучше видна на движущемся изображении, где можно заметить характерное машу- щее движение. Кроме того, у данного пациента имеется и проксимальная гипертрофия межжелудочковой пере- городки, признаком которой является локальное утолщение базальной ча- сти МЖП. (1) - полость правого желу- дочка; (3) - полость левого желудочка; (9) - левое предсердие; (12) - правое предсердие. С См. видео- изображения на CD Евстахиева заслонка. Чреспищевод- ная эхокардиограмма. Евстахиеву заслонку (клапан) можно заметить в области впадения нижней полой вены в правое предсердие (стрелка). Это образование направляет поток веноз- ной крови к овальному отверстию (*). (9) - левое предсердие; (12) - правое предсердие; (19) - нижняя полая вена. Расширение левого предсердия. Име- ется выраженная дилатация левого предсердия, которое в данном случае сдавливает собой другие камеры сердца. Межпредсердная перегород- ка выбухает по направлению к право- му желудочку, что указывает на вы- сокое внутрипредсердное давление. Причиной является тяжелая митраль- ная регургитация. (1) - полость право- го желудочка; (3) - полость левого желудочка; (9) - левое предсердие; (12) - правое предсердие. См. видео- изображения на CD
Предсердия ЭхоКГ (см. рис. 6.5), однако изредка ее можно увидеть и при трансторакальном исследова- нии в модифицированном парастернальном сечении по длинной оси ЛЖ (см. рис. 2.6а). Заболевания предсердий Расширение предсердий чаще всего наблюдается при повышении давления наполнения соответствующего желудочка (например, при его систолической или диастолической дис- функции) или при существенном поражении атриовентрикулярных клапанов (рис. 6.6). Эти заболевания обсуждаются в последующих главах. Расширение предсердий закономерно приводит к возникновению суправентрикуляр- ных нарушений ритма сердца (например, фибрилляции предсердий), что сопровождается существенным ухудшением клинического состояния пациента. Дефект межпредсердной перегородки Классификация и эхокардиографическая оценка при врожденном дефекте МПП рассма- триваются в деталях в главе 20.
РАЗДЕЛ Б Камеры сердца Инфаркт миокарда Введение Трансмуральный инфаркт миокарда (ИМ) обусловлен окклюзией ко- ронарной артерии. Это приводит к гибели кардиомиоцитов, находя- щихся в области, кровоснабжаемой через инфаркт-ассоциированный сосуд, что является пусковым механизмом развития острых и отсро- ченных осложнений. Осложнения острой фазы Введение 1 Осложнения острой фазы 71 Дисфункция левого желудочка 71 Дисфункция правого желудочка 72 Разрыв миокарда 73 Припеночный тромбоз 7 5 Перикардит 75 Хронические осложнения Ремоделирование левого желудочка 76 Хроническая митральная регургитация 76 Дисфункция левого желудочка Кровоснабжение миокарда желудочков осуществляется по трем основным коронарным артериям, причем каждая из них обеспечива- ет кровью определенный участок сердечной мышцы - с небольшими отличиями у отдельных лиц (см. рис. 4.6). Немедленным следствием коронарной окклюзии является ишемия миокарда пораженной зоны, что в дальнейшем ведет к развитию регионарной систолической и диа- столической дисфункции. Основным эхокардиографическим призна- ком острого ИМ является нарушение локальной сократимости мио- карда в области, кровоснабжаемой по окклюзированной артерии. Де- тали эхокардиографической картины зависят от локализации тромбоза (дистальная или проксимальная часть сосуда), коллатерального крово- тока и индивидуальных анатомических особенностей (см. рис. 7.1). У пациентов с развивающимся ИМ никогда нельзя быть до кон- ца уверенным в том, о чем в действительности свидетельствует на- личие нарушения локальной сократимости миокарда в пораженных сегментах: о некрозе (т.е. инфаркте) сердечной мышцы или о том, что миокард оглушен, а его дисфункция носит преходящий харак- тер. Устранение коронарной окклюзии может способствовать вы- ходу жизнеспособного миокарда в пораженной зоне из состояния оглушения и восстановлению его функции через несколько дней или недель. В противоположность этому, истончение, уплотнение и акинетичность участка стенки желудочка чаще всего указывают на то, что повреждение миокарда в этой области произошло намного раньше (несколько недель назад и более) и, следовательно, в данной зоне уже имеется постинфарктный рубец.
72 Инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда, апикальное 4-камерное сечение, (а) - диастола, (б) - систола. Стенка левого желу- дочка имеет нормальную толщину, однако септальная область (стрелки) в систолу не утолщается и остается акинетичной. Остальные участки стенки ЛЖ утолщаются нормально. Данная картина заставляет предпо- ложить наличие острого переднеперегородочного инфаркта миокарда. (1) - полость правого желудочка; л (3) - полость левого желудочка; (9) - левое предсер- f См. видеоизображения на CD дие; (12) - правое предсердие. Инфаркт миокарда правого желудочка, парастернальное сечение по короткой оси. Имеется дилатация и аки- незия правого желудочка в сочетании с нарушением локальной сократимости нижнезадних отделов левого желудочка и выпотом в полости перикарда. (1) - пра- вый желудочек; (3) - левый желудочек. См. видеоизображения на CD Дисфункция правого желудочка Инфаркт ПЖ встречается приблизительно в 50% всех случаев ИМ нижней стенки ЛЖ, однако клинически проявляется не более чем у 10% пациентов. Обычно он развивает- ся вследствие проксимальной окклюзии правой коронарной артерии и ведет к развитию острой правожелудочковой недостаточности и кардиогенного шока. Острыми признаками инфаркта ПЖ являются дилатация его полости, систолическая дисфункция, иногда - нарушения локальной сократимости, парадоксальное движение МЖП и острая трикуспидальная регургитация (рис. 7.2). При долгосрочном наблюдении могут появиться признаки рубцевания и ремоделирования ПЖ.
Осложнения острой фазы 73 Разрыв миокарда Недавно некротизированный миокард имеет ослабленную структуру и склонность к рас- пространению под влиянием гемодинамического стресса, что иногда приводит к спонтан- ному разрыву стенки желудочка. Последствия для состояния пациента и эхокардиографи- ческие проявления данного состояния зависят от локализации разрыва. Разрыв свободной стенки желудочка Разрыв свободной стенки желудочка в подавляющем большинстве случаев сопровожда- ется катастрофически быстрым истечением крови, находящейся под высоким давлением, в полость перикарда, что приводит к тампонаде сердца (рис. 7.3). Это осложнение абсо- лютно фатально и является непосредственной причиной внутрибольничной смерти почти у 10% пациентов, умерших от острого ИМ. Частичный разрыв миокарда свободной стенки ЛЖ может привести к формированию псевдоаневризмы, когда перикардиальные спайки ограничивают со всех сторон место раз- рыва. В результате этого образуется гематома, препятствующая дальнейшему свободно- му истечению крови в полость перикарда. Такую гематому можно принять за истинную аневризму желудочка, однако, в отличие от последней, псевдоаневризма имеет узкое устье (шейку), локализующуюся в месте разрыва. В таких случаях показано срочное хирурги- ческое вмешательство, которое может спасти жизнь больному. Разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) Кровоизлияние в область септального инфаркта может привести к разрыву и образованию дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП). При этом в зависимости от размера де- фекта и объема шунтирования может развиться кардиогенный шок. Частыми эхокардиографическими проявлениями ДМЖП ишемической природы явля- ются патологическая структура МЖП (утолщение и прерывистость) и патологический по- ток крови, сбрасываемой из левого в правый желудочек, выявляемый с помощью цветового допплеровского картирования (см. рис. 7.4). В стандартных сечениях ДМЖП можно не об- Разрыв свободной стенки левого же- лудочка, апикальное 4-камерное сече- ние. Имеются гематома перикарда (•) и эхонегативное пространство (+), которые, очевидно, указывают на све- жую утечку крови в полость перикарда. Кроме того, в области верхушки можно заметить прерывистость эндокарди- ального контура стенки желудочка (стрелка), что может соответствовать локализации разрыва. Левое пред- сердие выглядит сдавленным. В целом, эхокардиографическая картина застав- ляет предположить, что у данного па- циента развивается псевдоаневризма, которая рано или поздно неизбежно приведет к развитию тампонады серд- ца. (3) - полость левого желудочка; (9) - левое предсердие. См. видео- изображения на CD
Инфаркт миокарда Разрыв межжелудочковой перегородки, субкостальные сечения, (а) В межжелудочковой перегородке об- наруживается крупный разрыв (стрелка). Кроме того, в полости правого предсердия лоцируется электрод искусственного водителя ритма. (6) При цветовом картировании выявляется мощный турбулентный л поток, направленный из левого желудочка в правый. t См. видеоизображения на CD (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек. наружить, поэтому при наличии обоснованных клинических подозрений на наличие этого осложнения следует тщательно изучить состояние МЖП во всех возможных сечениях. Разрыв папиллярной мышцы ЛЖ: острая митральная регургитация Митральный клапан (МК) особенно чувствителен к дисфункции миокарда, поскольку для правильной его работы очень важно нормальное функционирование папиллярных мышц. Острая митральная регургитация, развивающаяся при ИМ, часто бывает обуслов- лена ишемией папиллярной мышцы. Чаще это наблюдается при инфаркте нижнезадней области ЛЖ, когда поражается заднемедиальная группа сосочковых мышц, так как эти структуры получают кровь по одной и той же артерии; при этом размеры самого инфаркта бывают весьма небольшими. Ишемия вызывает нарушение расслабления сосочковой мышцы, что ограничивает дви- жение задней створки МК и приводит к неполному ее смыканию в систолу с краем перед- ней створки. После успешной реперфузии миокарда функция папиллярной мышцы часто улучшается, что сопровождается устранением митральной регургитации. Об ишемии этой мышцы можно подумать при наличии асинергии задней и/или нижней стенки ЛЖ в со- четании с эксцентричным потоком митральной регургитации (при внешней интактности самой папиллярной мышцы); при этом движение задней створки МК может показаться ограниченным. Поток митральной регургитации обычно направлен кзади, по направле- нию к патологически функционирующей створке, что контрастирует с пролапсом МК, ког- да поток регургитации направлен в сторону, противоположную пролабирующей створке. Реже острая митральная регургитация может быть обусловлена частичным или пол- ным разрывом сосочковой мышцы, осложнившим течение ИМ (рис. 7.5). Такая ситуация обычно сопровождается катастрофической по объему регургитацией и острым отеком лег- ких, часто являющимся непосредственной причиной летального исхода. В такой ситуации показана немедленная хирургическая коррекция (пластика или протезирование МК). Обрывок папиллярной мышцы может быть непосредственно визуализирован с по- мощью стандартной трансторакальной ЭхоКГ: он выглядит как свободно двигающаяся культя, прикрепленная к створке МК или к основанию сосочковой мышцы. Разрыв можно предположить также при выявлении характерного «молотящего» движения створки МК или ее сегмента. С помощью чреспищеводной ЭхоКГ данное патологическое состояние диагностируется более точно.
Осложнения острой фазы 75 Острая митральная регургитация, (а) Апикальное 2-камерное сечение; (6) апикальное 3-камерное сечение. Одна из головок заднемедиальной группы сосочковых мышц отсоединена от створок митрального клапана (стрелка). Это явилось причиной возникновения эксцентричной, направленной назад струи митральной ре- гургитации, сочетающейся с размашистым движением передней створки митрального клапана. (3) - левый f См. видеоизображения на CD желудочек; (9) - левое предсердие. W Результаты стандартных количественных измерений, производимых при ЭхоКГ, зача- стую приводят к недооценке тяжести острой митральной регургитации. В основном это обусловлено тем, что размеры ЛП еще не успевают значительно увеличиться, а быстрое повышение давления в ЛП способствует снижению объема регургитации, выявляемой с помощью цветового допплеровского картирования. Наиболее применимым параметром в данной ситуации является ширина потока в плоскости vena contracta. Диагностическим признаком того, что митральная регургитация может оказаться гораздо более тяжелой, чем это кажется на первый взгляд, является несоответствие относительно хорошей си- столической функции ЛЖ и клинической картины, в которой доминирует симптоматика острой левожелудочковой недостаточности'. Пристеночный тромбоз Тромбообразование является следствием повреждения эндокарда и замедления перемеще- ния крови непосредственно над акинетичным инфарцированным участком стенки желудоч- ка. Эхокардиографически тромб, как правило, выглядит как гомогенная субстанция шаро- видной или вытянутой формы, прилежащая к эндокардиальной поверхности полости. Ино- гда он прикрепляется к стенке относительно тонкой ножкой, но чаще связан с ней широким основанием (см. рис. 18.6). Распознавание пристеночного тромба требует особого внимания в ходе исследования, поскольку его легко не заметить как из-за небольших размеров и неви- димости в некоторых сечениях, так и вследствие сходства с нормальным миокардом. При от- сутствии существенных нарушений локальной сократимости желудочка вероятность тром- бообразования невелика. Более детально пристеночный тромбоз обсуждается в главе 18. Перикардит Острый перикардит в раннем постинфарктном периоде развивается довольно часто и обычно заканчивается самостоятельно. Он наблюдается при трансмуральных инфар- ' Кажущаяся «сохранность» функции ЛЖ обусловлена его значительной объемной перегрузкой, которая по закону Франка-Старлинга приводит к усилению сократительной деятельности миофибрилл и увеличению глобальной систолической функции. - При», пер.
Инфаркт миокарда ктах, сопровождающихся выраженной воспалительной реакцией эпи- и перикарда над зо- ной поражения. Выпот в полость сердечной сорочки, как правило, бывает небольшим и появляется лишь на короткое время, поэтому выявить его с помощью ЭхоКГ довольно сложно. Если все же это сделать удается, то эхокардиографическая картина ничем не от- личается от других случаев экссудативного перикардита. Хронические осложнения Ремоделирование левого желудочка Термином «ремоделирование» обозначается совокупность изменений структуры ЛЖ, на- блюдающихся после перенесенного ИМ. Инфарцированная ткань постепенно - в течение недель или месяцев - замещается рубцом, что может сопровождаться дилатацией ЛЖ, развитием систолической и/или диастолической дисфункции и компенсаторной гипертро- фией миокарда непораженных сегментов стенки желудочка. При слабости рубцовой ткани наблюдается формирование хронической аневризмы ЛЖ. Эхокардиографическим проявлением рубцевания является истончение и увеличение эхогенности асинергичных (пораженных) сегментов (рис. 7.6). Аневризма желудочка вы- глядит как выпячивающийся, истонченный, эхоплотный участок его стенки, соединенный с остальной полостью ЛЖ широким перешейком (рис. 7.7). В ходе сердечного цикла она двигается дискинетично по отношению к миокарду других сегментов: в систолу наблю- дается парадоксальное, направленное наружу, смещение этого участка стенки желудочка. Между тем, четко продемонстрировать это при ЭхоКГ бывает довольно сложно. Чаше анев- ризма формируется в области верхушки ЛЖ, однако ее локализация может быть любой. Хроническая митральная регургитация Митральная регургитация в хронической фазе ИМ обычно развивается в результате на- рушения функции подклапанного аппарата, происходящего вследствие постинфаркгного ремоделирования ЛЖ. Так, при значительном расширении полости желудочка происходит Постинфарктный рубец. Парастернальное сечение по длинной оси. (а) - конец диастолы; (6) - конец систолы. Задняя стенка ЛЖ гиперэхогенна и акинетична (стрелка). Эти признаки указывают на область «старого» по- стинфарктного рубца. В противоположность этому, переднесептальная стенка гипертрофирована (“) и имеет нормальную сократимость. (3) - левый желу- дочек; (9) - левое предсердие. См. видеоизображения на CD
Хронические осложнения 77 Рис. 7.7 Аневризма нижней стенки левого желудочка, апикальное 2-камерное сечение. В области базальных и сред- них сегментов нижней стенки ЛЖ можно видеть истинную аневризму (*). Для сравнения с другими участка- ми стенки ЛЖ обратите внимание на увеличенную эхогенность стенок аневризмы, что свидетельствует о выраженном фиброзе. В отличие от псевдоаневризмы, истинная анев- ризма соединяется с полостью ЛЖ с помощью широкой шейки и сама является довольно обширной. (3) - ле- вый желудочек. См. видео- изображения на CD Функциональная митральная регур- гитация, парастернальное сечение подлинной оси. Имеется значитель- ная дилатация полости ЛЖ вследствие ранее перенесенного инфаркта миокарда (переднесептальная об- ласть истончена и акинетична). За счет смещения папиллярных мышц створки митрального клапана также «подтягиваются» к верхушке ЛЖ, что и становится причиной возникно- вения функциональной митральной регургитации. (1) - правый желудочек,- (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие. смешение папиллярных мышц и хорд относительно МК, что препятствует нормально- му распрямлению и смыканию его створок в систолу. Кроме того, дилатация ЛЖ может сопровождаться расширением митрального кольца, что само по себе может нарушить нормальное закрытие клапана. Такие изменения развиваются, как правило, при значи- тельной дисфункции ЛЖ, а поток митральной регургитации имеет центральное направ- ление (рис. 7.8). Значительная относительная митральная недостаточность увеличивает нагрузку на ЛЖ (перегрузка объемом), замыкая патогенетический «порочный круг»: это приводит к еще большему угнетению функции ЛЖ и усилению митральной регургита- ции. В целом, такая ситуация не подлежит хирургической коррекции (пластика или про- тезирование МК). Другим возможным механизмом развития хронической митральной регургитации яв- ляется инфаркт и рубцевание сосочковой мышцы, что приводит к ее укорочению и, следо- вательно, к увеличению расстояния от ее верхушки до створки МК. Обычно этот процесс наблюдается в заднемедиальной папиллярной мышце. Типичными эхокардиографически- ми проявлениями являются нарушение сократимости задненижней стенки ЛЖ в сочета-
Хроническая дисфункция сосочковых мышц, (а) Апикальное 2-камерное сечение; (6) апикальное 3-камерное сечение. Нижняя стенка ЛЖ и соответствующая сосочковая мышца выглядят акинетичными и гиперэхоген- ными, что указывает на фиброз (стрелка). Эксцентричная, направленная назад, струя митральной регур- гитации, выявляемая при цветовом картировании, свидетельствует о том, что закрытие задней створки митрального клапана ограничено. (3) - левый желудо- чек; (9) - левое предсердие. См. видеоизображения на CD нии с ограничением движения задней створки МК и эксцентричным потоком митральной регургитации, направленным к задней стенке левого предсердия (рис. 7.9). Функция ЛЖ нередко оказывается неожиданно хорошей (объяснение этому факту см. выше, параграф, посвященный острой митральной регургитации). В такой ситуации своевременная хи- рургическая коррекция может предотвратить прогрессирование регургитации до тяжелой степени.
РАЗДЕЛ Б Камеры сердца Кардиомиопатии Неспецифическим термином «кардиомиопатия» (КМП) обозначают- ся заболевания сердечной мышцы, как правило, неизвестной этио- логии. Согласно современной классификации, различают три основ- ных типа КМП - в зависимости от патофизиологии и морфологии ЛЖ: гипертрофическую, дилатационную и рестриктивную. Недавно было выделено еще два различных вида кардиопатий: аритмогенная КМП правого желудочка и синдром некомпактного миокарда ЛЖ. Гипертрофическая кардиомиопатия СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Гипертрофическая кардиомиопатия 79 Дилатационная кардиомиопатия Оценка возможного этиологического фактора 83 Оценка функции левого желудочка 84 Рестриктивная кардиомиопатия Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка 85 Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - это генетически обу- словленное заболевание, характеризующееся выраженным утолще- нием (гипертрофией) миокарда ЛЖ в отсутствие каких-либо очевид- ных внешних причин (например, артериальной гипертензии). Вари- ант заболевания, характеризующийся наличием препятствия току крови в полости ЛЖ или признаков обструкции выходного тракта ЛЖ, именуется обструктивной ГКМП. В большинстве случаев вы- являются мутации генов, кодирующих синтез белков саркомера, од- нако до сих пор остается неясным, какие механизмы лежат в осно- ве развития характерных макроскопических изменений в сердце. Клинические проявления заболевания у разных пациентов и членов одной семьи варьируют в широких пределах по тяжести и времени своего появления: Эхокардиографическими признаками ГКМП являются следую- щие изменения: 1 Гипертрофия ЛЖ (см. рис. 8.1) является кардинальным при- знаком ГКМП. Как правило, изначально гипертрофия носит асимметричный характер и развивается в каком-либо отдельном участке стенки ЛЖ, что отличает данное состояние от вторич- ной формы гипертрофии (хотя это отличие и не абсолютно). Наиболее типична асимметричная гипертрофия МЖП, когда ее толщина (ТМЖП) составляет 15 мм и более, а отношение ТМЖП к толщине задней стенки ЛЖ (ТЗС ЛЖ) составляет 1,3:1,0 и бо- лее. Реже наблюдается изолированная гипертрофия свободной стенки или верхушки ЛЖ (см. рис. 8.2) или концентрическая гипертрофия всех стенок ЛЖ. Нередко гипертрофируется и мио- кард правого желудочка. Полость ЛЖ закономерно уменьшена, в некоторых случаях настолько, что в систолу ее стенки почти
80 Кардиомиопатии Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, (а) и (6) - парастернальное сечение подлинной оси; (в) - апикальное 4-камерное сечение; (г) - ПВ- допплерография в области выходного тракта ЛЖ; (д) - М-режим в парастернальном сечении по длин- ной оси на уровне митрального клапана. Во всех сечениях можно видеть признаки выраженной асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки и почти полной облитерации по- лости ЛЖ в систолу. Градиент давления, выявляе- мый в области выходного тракта ЛЖ с помощью ПВ-допплерографии, составляет, как минимум, 44 мм рт.ст. Контур допплеровского спектра заострен, со- ответствует динамической обструкции. В М-режиме можно видеть характерное переднее систолическое движение передней створки митрального клапа- на (*), что проявляется смещением этой створки по направлению к межжелудочковой перегородке в позднюю часть систолы. (1) - правый желудочек; (2) - межжелудочковая перегородка; (3) - полость левого желудочка; (8) - задняя стенка ЛЖ; (9) - левое предсердие; (12) — правое предсердие. соприкасаются друг с другом (см. рис. 8.16). Изредка - несмотря на наличие выражен- ных изменений на ЭКГ и семейный анамнез ГКМП - эхокардиографическая картина заболевания оказывается весьма скудной. 2 Переднее систолическое движение митрального клапана. В систолу можно обна- ружить патологическое смещение передней створки МК вперед, по направлению к МЖП. Считается, что оно обусловлено присасывающей силой (эффектом Венту-
Гипертрофическая кардиомиопатия 81 Апикальная гипертрофическая кардиомиопатия, (а) Апикальное 4-камерное сечение; (б) апикальное 4-ка- мерное сечение с контрастированием ЛЖ. Толщина стенок ЛЖ равномерно увеличивается в области верхуш- ки, в то время как остальные участки стенки ЛЖ выглядят нормальными. Таким образом, полость ЛЖ имеет характерную «форму в виде туза пик». В систолу верхушка ЛЖ облитерируется. При использовании контраста (б) качество визуализации полости ЛЖ значительно возрастает. Ар = apex, верхушка ЛЖ. (1) - полость правого желудочка; (3) - полость левого желудочка; (9) - левое предсердие. См. видеоизображения на CD ри), возникающей вследствие ускорения тока крови после места сужения выходного тракта ЛЖ гипертрофированной МЖП, однако возникновению этого феномена могут способствовать и другие факторы (например, патологически измененная структура МК). Переднее систолическое движение МК лучше всего заметно в М-режиме при регистрации на уровне створок МК из парастернального доступа по длинной оси ЛЖ (см. рис. 8. Id), в то время как на двухмерном изображении, полученном в этом же сечении и регистрируемом в режиме реального времени, этот эхокардиографический феномен выявляется с большим трудом. Выраженность переднего систолического движения МК можно оценить по величине расхождения (сепарации) створок МК и продолжительности контакта передней створки с МЖП в этот период времени. Не- значительное смешение створки и отсутствие контакта с МЖП свидетельствуют о не- значительной степени переднего систолического движения, тогда как пролонгирован- ный контакт указывает на тяжелую степень этого патологического движения створки МК, что ассоциировано с транзиторной обструкцией выходного тракта ЛЖ в систолу и митральной регургитацией. 3 Динамический градиент давления в области выходного тракта ЛЖ. Вследствие выраженного утолщения верхней части МЖП и переднего систолического движения створки МК может развиваться обструкция выходного тракта ЛЖ. Важно, что об- струкция носит динамический характер, нарастая по ходу систолы, что отличает ее от стеноза отверстия аортального клапана (АК), когда степень его сужения имеет по- стоянный характер и не меняется по ходу сердечного цикла. Кривая скорости потока крови в области выходного тракта ЛЖ и АК, зафиксированная с помощью постоянно- волновой (ПВ-) допплерографии, имеет характерную мечеобразную форму с поздним пиком скорости (см. рис. 8.3), что отражает нарастание обструкции по ходу систолы. ПВ-допплерография позволяет точно рассчитать величину градиента давления в вы- ходном тракте ЛЖ, однако метод не дает возможности установить локализацию об- струкции. При наличии четко видимого переднего систолического движения передней створки МК и гипертрофии верхней трети МЖП уровень сужения выходного тракта достаточно очевиден, однако в иных случаях септальной гипертрофии обструкция может развиваться в другом месте. Ее можно выявить с помощью «картирования» градиента давления внутри полости ЛЖ, в выходном тракте ЛЖ и аорте путем ИВ-
Кардиомиопатии Определение локализации максимального градиента давления на протяжении выходного тракта ЛЖ. (а) Кон- трольный объем ИВ-допплерографии локализован на уровне аортального клапана; пиковая скорость кро- вотока превышает 1,6 м/с. (б) При локализации контрольного объема в полости ЛЖ пиковая скорость крово- тока составляет всего 0,8 м/с. Ускорение кровотока между полостью ЛЖ и аортальным клапаном заставляет предположить наличие легкой обструкции выходного тракта ЛЖ. Дальнейшее исследование позволяет более точно локализовать область обструкции. Стрелкой показан пресистолический антеградный кровоток, который иногда можно выявить при ГКМП. Он возникает во время систолы левого предсердия вследствие резко повышенной «жесткости» стенки ЛЖ. допплерографии в каждой из этих точек (см. рис. 8.3). Выраженный градиент давле- ния внутри полости желудочка делает возможным позднесистолическое прикрытие АК (преждевременное закрытие). Этот феномен можно заметить при исследовании в М-режиме. Однако чаще можно увидеть мелковолновое трепетание створок АК, воз- никающее вследствие турбулентного потока крови. Иногда градиент давления в покое четко не выявляется; тогда его можно выявить при маневрах, способствующих усиле- нию сократимости миокарда ЛЖ или уменьшению пред- или постнагрузки (например, при физической нагрузке, инфузии нитратов или добутамина). 4 Диастолическая дисфункция. Выраженность диастолической дисфункции варьирует в широких пределах и слабо коррелирует с выраженностью гипертрофии миокарда ЛЖ. Повышение конечного диастолического давления при нарушении диастолической функции закономерно приводит к дилатации ЛП и возникновению фибрилляции пред- сердий. 5 Митральная регургитация возникает вследствие переднесистолического движения створки МК. а также в результате ее удлинения и патологического прикрепления со- сочковой мышцы. 6 Дилатационная КМП. Считается, что на каком-то этапе своего развития ГКМП может «остановиться». При этом наблюдаются прогрессирующее истончение стенок желу- дочка, его дилатация и снижение систолической функции. К сожалению, асимметричная гипертрофия ЛЖ, переднее систолическое движение пе- редней створки МК и динамическая обструкция выходного тракта ЛЖ не являются уни- кальными признаками ГКМП и могут наблюдаться и при других заболеваниях (табл. 8.1). Например, тяжелая вторичная гипертрофия ЛЖ при артериальной гипертензии также мо- жет сопровождаться передним систолическим движением МК и динамическим градиентом в области выходного тракта ЛЖ, выявляемыми в ходе добутаминового стресс-теста. Осложнениями ГКМП являются стенокардия, сердечная недостаточность, митральная регургитация, инфекционный эндокардит, синкопальные состояния, фибрилляция пред- сердий и другие аритмии сердца, в том числе жизнеугрожающего характера, часто являю- щиеся непосредственной причиной внезапной сердечной смерти. Удивительно, но неко- торые эхокардиографические данные позволяют предсказать клиническое течение ГКМП. Имеются доказательства высокого риска внезапной смерти от фатальных желудочковых
Дилатационная кардиомиопатия 83 Таблица 8.1 Причины асимметричной гипертрофии ЛЖ, переднего систолического движения МК и обструкции выходного тракта ЛЖ Признаки ГКМП Другие причины Асимметричная гипертрофия ЛЖ Гипертоническое сердце Задний ИМ Переднее систолическое движение МК Гиперконтрактильные состояния ЛЖ (во время добутаминового стресс-теста) После пластики МК Врожденная аномалия папиллярной мышцы Острый ИМ Транспозиция магистральных сосудов Обструкция выходного тракта ЛЖ Выраженное гипертоническое сердце (во время добутаминового стресс-теста) Врожденная аномалия папиллярной мышцы Острый ИМ ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия, ЛЖ - левый желудочек, ИМ - инфаркт миокарда. нарушений ритма при выраженной гипертрофии перегородки (толщина МЖП >30 мм). Высокие значения градиента давления в выходном тракте ЛЖ (>30 мм рт.ст.) также ука- зывают на высокую вероятность неблагоприятного исхода. Дилатационная кардиомиопатия Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) является конечной стадией многих несопоста- вимых заболеваний сердца. Она характеризуется дилатацией ЛЖ, выраженной глобаль- ной гипокинезией и истончением его стенок (см. рис. 8.4). При эхокардиографическом исследовании необходимо оценить систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, воз- можную причину данного состояния, наличие вторичных осложнений и признаков меха- нической десинхронизации ЛЖ. Оценка возможного этиологического фактора В целом, точно определить истинную причину ДКМП с помощью ЭхоКГ невозможно (для этого наиболее информативен тщательный расспрос пациента: наличие в анамнезе перенесенного ИМ, ИБС, семейных случаев КМП, алкогольной интоксикации). Между тем, при ЭхоКГ можно выявить некоторые ключевые специфические симптомы, поэтому особенно важно вести тщательный поиск признаков клапанных пороков сердца, гипер- трофии ЛЖ (позволяющей предположить наличие гипертонического сердца или ГКМП) или нарушений локальной сократимости ЛЖ, характерных для ИБС. Синдром некомпактного миокарда ЛЖ лишь относительно недавно выделен в отдель- ную группу КМП. Это состояние характеризуется определенными эхокардиографически- ми проявлениями, основными из которых являются губчатость и утолщение миокарда ЛЖ
84 Кардиомиопатии Дилатационная кардиомиопатия, (а) и (б) - апикальное 4-камерное сечение; (в) и (г) - парастернальное сече- ние по короткой оси. Левый желудочек дилатирован (КД Р = 6,0 см) и диффузно гипокинетичен; степень утол- щения его стенки во время систолы очень незначительна ((б) и (г)). У пациента также имеется трепетание пред- сердий с меняющимся АВ-проведением. (1) - полость правого желудочка; (3)-полость левого желудочка; f См. видеоизображения на CD (9) - левое предсердие; (12) - правое предсердие. “ в области его верхушки и/или заднелатеральной стенки (рис. 8.5). К развитию данного заболевания предрасполагают определенные генетические аномалии, и чаще всего оно проявляется в детском или молодом возрасте. Вместе с ним у пациента могут иметь ме- сто врожденные пороки сердца. Считается, что это состояние является «болезнью роста». Как и при других видах ДКМП, для синдрома некомпактного миокарда ЛЖ также харак- терно повышение риска аритмий, внезапной сердечной смерти и кардиогенных эмболий. Оценка функции левого желудочка Эта тема детально рассматривалась ранее (см. гл. 4), однако некоторые аспекты должны быть упомянуты вновь. Прежде всего, следует помнить, что при ДКМП особенно важна точ- ность оценки функции ЛЖ, так как этот показатель является важнейшим прогностическим фактором, а также определяет возможность выполнения ряда лечебных вмешательств (на- пример, имплантации кардиовертера-дефибриллятора или ресинхронизационной терапии). Размер и объем ЛЖ в систолу и диастолу, фракция укорочения и фракция выброса дают основную информацию о систолической функции ЛЖ. Диастолическая дисфункция также имеет большое прогностическое значение (пациенты с рестриктивной КМП име- ют худший прогноз по сравнению с лицами без столь резко выраженной диастолической дисфункции).
Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка 85 Изолированный синдром некомпактного миокарда левого желудочка, (а) Парастернальное сечение по длин- ной оси. (6) Апикальное 4-камерное сечение. Некомпактность миокарда ЛЖ проявляется характерной губча- тостью строения его стенки (•), преимущественно в области верхушки. Иногда процесс захватывает и другие участки стенки ЛЖ и/или правый желудочек. Подобная картина может также наблюдаться при визуализации сердца в нестандартных «укороченных» сечениях или при наличии апикальной гипертрофической кар- f См. видеоизображения на CD диомиопатии. (3) - левый желудочек. Рестриктивная кардиомиопатия Рестриктивная КМП характеризуется резким увеличением жесткости стенки ЛЖ, что при- водит к развитию выраженной диастолической дисфункции. Причинами развития это- го патологического состояния могут быть несколько заболеваний, в частности, амило- идоз сердца, эндомиокардиальный фиброз, гемохроматоз, саркоидоз или склеродермия. Для всех этих заболеваний характерно накопление в миокарде аномальных протеинов и/или быстрое развитие его фиброза, что приводит к утолщению стенки желудочка и сни- жению ее растяжимости. Повышение конечного диастолического давления в полости ЛЖ быстро приводит к расширению предсердий. Эхокардиографическими проявлениями рестриктивной КМП являются выраженная бивентрикулярная гипертрофия, дилатация обоих предсердий, почти нормальная си- столическая функция ЛЖ и рестриктивный тип его диастолической дисфункции. ИВ- допплеровское исследование трансмитрального потока в диастолу позволяет выявить высокую скорость пика Е, повышенное отношение Е/А и короткий период замедления потока крови - при значительно увеличенном конечном диастолическом давлении в по- лости ЛЖ - повышение величины отношения Е/Еа (см. рис. 8.6). При констриктивном перикардите можно наблюдать сходное расширение обоих пред- сердий в сочетании с рестриктивной диастолической дисфункцией ЛЖ. И хотя общая эхокардиографическая картина этих двух состояний отличается, они во многом похожи, в связи с чем в некоторых случаях для подтверждения диагноза требуется выполнение других методов визуализации сердца. Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка* 1 При этом заболевании патологические процессы развиваются преимущественно в правом желудочке, хотя определенные изменения все чаще обнаруживаются и в левом. Этиология заболевания неизвестна, однако наблюдаются его семейные случаи. Миокард ПЖ про- 1 В русскоязычной литературе это состояние часто именуется аритмогенной дисплазией ПЖ. - Прим. пер.
Рестриктивная кардиомиопатия, (а) Апикальное 4-камерное сечение. (6) ИВ-допплерография трансми- трального потока. Выявляется выраженная гипертрофия левого и правого желудочков в сочетании с резкой дилатацией обоих предсердий. При ИВ-допплерографии митрального потока выявляется рестриктивный тип наполнения ЛЖ (отношение максимальных скоростей пиков Е/А приблизительно составляет 3:1). Пятнистость структуры межжелудочковой перегородки заставляет думать об амилоидозе как причине кардиопатии. (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие; (12) - правое предсердие. См. видеоизображения на CD Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка. Апикальное 4-камерное сечение. Правый желудочек дилатирован, а архитек- тоника его стенки резко нарушена: стенка гипертрофирована с формированием глубо- ких «расщелин» (стрелки). Зачастую этот вид кардиомиопатии имеет куда более скромные эхокардиографические проявления. (1) - по- лость правого желудочка; (3) - полость лево- го желудочка. грессивно замещается фиброзно-жировой тканью, что сопровождается его дилатацией и ухудшением систолической функции. Как можно предположить из названия, при данном патологическом состоянии также увеличивается риск возникновения желудочковых нару- шений ритма сердца, таких как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Эхокардиографические проявления варьируют от незначительного расширения ПЖ до резко выраженной его дилатации с изменением архитектоники и образованием глубо- ких «расщелин» и микроаневризм. При этом выявляется и выраженная дисфункция ПЖ (рис. 8.7). Между тем, эхокардиографически невозможно однозначно исключить диагноз аритмогенной кардиомиопатии ПЖ, так как на ранних стадиях заболевания могут наблю- даться лишь незначительные изменения, которые не распознаются с помощью ЭхоКГ. У пациентов данной категории более информативным методом исследования является магнитно-резонансная томография (МРТ).
Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка 87 Схема отчета о результатах исследования Гипертрофическая кардиомиопатия Резюме • Диагноз: гипертрофическая кардиомиопатия • Выраженность гипертрофии • Функциональные изменения: обструкция выходного тракта ЛЖ, систолическая и диастоли- ческая функция • Осложнения (например, митральная регургитация) Качественные данные • Распространенность (локализация) гипертрофии • Переднее систолическое движение передней створки МК (выраженность) • Преждевременное закрытие аортального клапана • Локализация обструкции выходного тракта ЛЖ • Признаки осложнений Количественные данные • Размеры ЛЖ • Размеры других камер сердца • Фракция выброса ЛЖ • Параметры диастолической функции: отношение Е/А, время замедления трансмитрального потока, отношение Е/Еа • Градиент давления в выходном тракте ЛЖ
Кардиомиопатии Схема отчета о результатах исследования Дилатационная кардиомиопатия Резюме • Диагноз: дилатационная кардиомиопатия • Степень нарушения систолической и диастолической функций ЛЖ • Структура и функция ПЖ * Выраженность дилатации • Осложнения Качественные данные • Нарушения локальной сократимости ЛЖ • Локализация рубцов, аневризм, гипертрофии миокарда • Осложнения (например, митральная регургитация, пристеночный тромбоз) Количественные данные • Размеры ЛЖ Объемы ЛЖ • Масса миокарда ЛЖ • Фракция выброса • Фракция укорочения • Индекс локальной сократимости ЛЖ Параметры диастолической функции: отношение Е/А, время замедления трансмитрального потока, отношение Е/Еа • Размеры ПЖ • Фракция изменения площади ПЖ • Давление в легочной артерии
Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка Схема отчета о результатах исследования Рестриктивная кардиомиопатия Резюме • Диагноз: рестриктивная кардиомиопатия • Этиологический вариант и его доказательства • Выраженность гипертрофии • Степень нарушения систолической и диастолической функций ЛЖ Качественные данные • Интерпретация диастолических параметров • Характер кровотока в легочных и печеночных венах Количественные данные • Размеры ЛЖ • Масса миокарда ЛЖ • Фракция выброса • Данные тканевой допплерографии • Параметры диастолической функции: максимальная скорость пика Е, отношение Е/А и обра- тимость при пробе Вальсальвы, отношение Е/Еа • Диаметр нижней полой вены • Давление в легочной артерии • Размеры предсердий
РАЗДЕЛ Б Камеры сердца СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Патофизиология гипертрофии левого желудочка 90 Диагностика гипертрофии левого желудочка 90 Толщина стенки левого желудочка 90 Расчетная масса левого желудочка 91 «Спортивное сердце» Гипертрофия левого желудочка Патофизиология гипертрофии левого желудочка Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) - это состояние, характери- зующееся увеличением массы левого желудочка (МЛЖ) вследствие укрупнения кардиомиоцитов и внеклеточного фиброза. Она может развиваться как первичное состояние (например, при гипертрофиче- ской кардиомиопатии) или - гораздо чаще - вторично по отношению к другим заболеваниям (например, при артериальной гипертензии (АГ), пороках сердца или после инфаркта миокарда). ГЛЖ также выявляется у профессиональных атлетов и в этих случаях рассма- тривается как физиологическая. Вторичная ГЛЖ считается адаптивной реакцией, компенсирую- щей повышенную нагрузку на данную камеру сердца или увеличен- ное напряжение ее стенки. Хотя изначально ГЛЖ способствует сохра- нению функции сердца, со временем развивается прогрессирующая диастолическая и систолическая дисфункция ЛЖ. Таким образом, ГЛЖ рассматривается как предвестник сердечной недостаточности. Диагностика гипертрофии левого желудочка ГЛЖ может быть диагностирована на основании нескольких эхокар- диографических критериев, начиная от простого измерения толщи- ны стенки ЛЖ и заканчивая более сложным расчетом массы ЛЖ. Нормальные значения этих показателей были определены при иссле- довании «здоровых» добровольцев и подтверждены данными ауто- псии. В действительности МЛЖ зависит от размеров тела, поэтому, если это возможно, для точной диагностики ГЛЖ у каждого пациен- та величины измеренных и рассчитанных ЭКГ-показателей следует нормализовывать по отношению к площади поверхности его тела. Толщина стенки левого желудочка Визуализировав сердце в парастернальном сечении по длинной оси ЛЖ, в М-режиме можно измерить толщину МЖП (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗС ЛЖ) в диастолу. Измерения проводятся на записи
Диагностика гипертрофии левого желудочка 91 в М-режиме, полученной на уровне верхушек створок МК. У взрослых патологической считается толщина стенки ЛЖ, превышающая 1,0 см у мужчин и 0,9 см у женщин. Интер- валы патологических значений ТМЖП и ТЗСЛЖ, соответствующих различной степени тяжести изменений, приведены в Приложении 1. Чувствительность и специфичность простых линейных измерений, подобных описан- ным выше, достаточно низка, поскольку при этом не принимаются во внимание ни общий размер и форма ЛЖ, ни размеры тела пациента. Например, масса дилатированного ЛЖ, имеющего «нормальную» толщину стенок, на самом деле может оказаться резко увели- ченной, что будет указывать на наличие ГЛЖ. Между тем, простые линейные измерения толщины стенки в данном случае не позволяют выявить это состояние. В зависимости от этиологического фактора могут выявляться различные типы ГЛЖ. Так, концентрическая гипертрофия обычно развивается в ответ на увеличение постна- грузки (например, при стенозе отверстия АК или АГ) и сопровождается симметричным увеличением толщины стенок ЛЖ и уменьшением его внутреннего размера, что в свою очередь приводит к уменьшению размера его полости. Эксцентрическая гипертрофия на- блюдается при перегрузке ЛЖ объемом (увеличение преднагрузки) (например, при аор- тальной или митральной регургитации), поэтому МЛЖ увеличивается без уменьшения его внутреннего диаметра. Это различие можно выразить количественно, рассчитав от- носительную толщину задней стенки ЛЖ (отношение ТЗС ЛЖ к КДР ЛЖ в диастолу): Относительная ТЗС ЛЖ = ТЗСЛЖ КДРЛЖ Значение относительной ТЗС ЛЖ <0,42 может соответствовать норме (нормальная МЛЖ) или эксцентрической ГЛЖ (увеличенная МЛЖ). Для концентрической ГЛЖ при увеличении МЛЖ характерны более высокие (>0,42) значения данного показателя. Расчетная масса левого желудочка Для расчета МЛЖ было предложено множество формул, основанных на определенных допущениях относительно геометрии ЛЖ и толщины сердечной мышцы. Эти формулы достаточно точны, если ЛЖ имеет правильную геометрию (например, при концентриче- ской ГЛЖ), но приводят к существенным ошибкам в расчетах при нарушенной или асим- метричной геометрии ЛЖ (например, при постинфарктном ремоделировании). В большинстве случаев программное обеспечение, «зашитое» в памяти современных эхоаппаратов, автоматически рассчитывает массу миокарда ЛЖ на основании результатов стандартных измерений, поэтому держать в памяти формулу расчета вовсе не нужно. При этом, естественно, вы должны знать, какие именно измерения следует выполнить. Тем же, кто все же хочет знать формулы расчета, следует заглянуть в Приложение 2. Метод кубов МЛЖ рассчитывается на основании результатов общепринятых измерений толщины сте- нок ЛЖ, производимых в М-режиме из парастернального доступа в сечении по длин- ной оси. Подразумевается, что ЛЖ имеет форму вытянутого эллипсоида (наподобие мяча для регби), хотя на самом деле это может быть и не так. Для того чтобы воспользоваться этой формулой, необходимо выполнить всего 3 из- мерения в конце диастолы: ТМЖП, ТЗС ЛЖ и КДР ЛЖ (см. рис. 9.1). Для подсчета МЛЖ может быть использовано имеющееся программное обеспечение. В связи с тем, что данная формула основывается на определенном допущении отно- сительно формы ЛЖ, ее можно использовать только при наличии симметричной ГЛЖ; при наличии региональных различий толщины стенок ЛЖ результаты вычислений будут некорректными. Кроме того, поскольку для вычисления искомого показателя линейные
Гипертрофия левого желудочка Выявление гипертрофии ЛЖ в М-режиме, парастер- нальное сечение по длинной оси. Измерения выпол- няются в конце диастолы на уровне концов створок митрального клапана (луч перпендикулярен длин- ной оси ЛЖ). Американское общество эхокардиогра- фии более не рекомендует производить измерения методом «от наиболее заметного к наиболее замет- ному краю»; их следует выполнять, ориентируясь на точные границы измеряемых структур. Эти из- мерения позволяют рассчитать массу ЛЖ (формула кубов) и относительную толщину задней стенки ЛЖ. Метод «площадь-длина», (а) Парастернальное сечение по короткой оси, уровень середины сосочковых мышц. диастола, (б) Апикальное 4-камерное сечение, диастола. Для расчета массы ЛЖ методом «площадь-длина» необходимо очертить площади, ограниченные эпикардиальной (А,) и эндокардиальной (А;) поверхностями ЛЖ. Их разность отражает площадь миокарда в данном сечении. Далее следует измерить длину ЛЖ (L, красная линия} - от эндокардиальной поверхности верхушки ЛЖ до середины линии, соответствующей плоскости митрального кольца (пунктир). Ввод полученных значений А„ А, и L позволяет программному обеспечению автоматически рассчитать МЛЖ. размеры возводятся в кубическую степень, то даже небольшая ошибка измерения много- кратно увеличивается, что в итоге приводит к существенному отклонению расчетной ве- личины МЛЖ от истинной. Двухмерные методы Величину МЛЖ можно рассчитать точнее, если принимать во внимание не только толщи- ну стенок ЛЖ, но и его длину. Это можно сделать на двухмерных изображениях сердца. В настоящее время рекомендуется использовать одну из двух формул. Метод «площадь-длина» Для расчета необходимо произвести три простых измерения в конце диастолы (рис. 9.2): 1) длина ЛЖ (L) измеряется в апикальном 4-камерном сечении как расстояние от эндо- кардиальной поверхности верхушки до середины мнимой линии, проведенной в пло- скости митрального кольца; 2) первая площадь (А,) определяется путем очерчивания эпикардиальной поверхности ЛЖ на изображении, полученном в парастернальном се-
Диагностика гипертрофии левого желудочка Метод усеченного эллипсоида, (а) Парастернальное сечение по короткой оси, уровень середины сосочковых мышц, диастола. (6) Апикальное 4-камерное сечение, диастола. Методика измерения очень похожа на метод «площадь-длина». Прежде всего очертите площади, ограниченные эпи- и эндокардом ЛЖ (А, и А2). Основное отличие метода заключается в том, что длина ЛЖ подразделяется на апикальную (а) и базальную (d) части. Точ- ка деления находится на пересечении длины ЛЖ и наибольшего по величине короткого радиуса ЛЖ (Ь). Раз- мер (Ь) рассчитывается как радиус очерченной ранее окружности А2 и непосредственно не измеряется. Ввод полученных значений А1, AZ (а) и (d) позволяет программному обеспечению автоматически рассчитать МЛЖ. Таблица 9.1 Дифференциально-диагностические критерии ГКМП и «спортивного сердца» «Спортивное сердце» ГКМП 1 Анамнез Профессиональная спортивная подготовка Семейные случаи ГКМП Эффект прекращения тренировок Регресс ГЛЖ Отсутствие регресса ГЛЖ Размеры ЛЖ ТМЖП <16 мм ТМЖП может быть любой КДРЛЖ >55 мм КДРЛЖ <45 мм Систолическая функция Нормальная Может быть нарушенной Диастолическая функция Нормальная или улучшенная Нарушенная ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия, ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, КДР ЛЖ - конечный диастолический размер ЛЖ. чении по короткой оси на уровне середины сосочковых мышц; 3) вторая площадь (А,) определяется путем очерчивания эндокардиальной поверхности полости ЛЖ на том же изображении. Метод усеченного эллипсоида По сути дела, расчет МЛЖ по этой формуле требует практически тех же измерений, что описаны выше для метода «площадь-длина» (рис. 9.3). Площади А, и А, измеряются так же, как описано выше. Длина ЛЖ (L) подразделяется на 2 отрезка - а и d- в точке, где диаметр ЛЖ является максимальным. Длина отрезка а определяется от эндокардиальной поверхности верхушки до точки пересечения L с максимальным по величине коротким радиусом ЛЖ, а длина отрезка d - от этой точки до середины мнимой линии, соответ- ствующей плоскости митрального кольца.
94 Гипертрофия левого желудочка «Спортивное сердце» Интенсивные тренировки в видах спорта, требующих выносливости и сопряженных с ди- намическими нагрузками (таких как гребля, плавание, бег, триатлон), могут способство- вать развитию эксцентрической ГЛЖ в связи с длительной объемной перегрузкой ЛЖ (увеличенная преднагрузка). В таких случаях ГЛЖ считается физиологической, обрати- мой и доброкачественной. У профессиональных спортсменов, выступающих в «силовых» видах спорта (таких как подъем штанги, толкание ядра), требующих максимального статического напряже- ния, часто наблюдается концентрическая гипертрофия левого желудочка вследствие его перегрузки давлением (увеличенная постнагрузка). В этих случаях ГЛЖ не является столь доброкачественной. Изредка возникают определенные трудности при дифференцировании гипертрофиче- ской КМП и «спортивного сердца». Для этого могут быть использованы различные диа- гностические критерии (табл. 9.1), которые, однако, не совсем научны. Схема отчета о результатах исследования Гипертрофия левого желудочка Резюме • Диагноз: гипертрофия ЛЖ (в сочетании или без указания этиологического фактора) • Выраженность ГЛЖ Функциональный эффект: систолическая и диастолическая функции ЛЖ Качественные данные • Тип гипертрофии • Степень выраженности диастолической дисфункции • Признаки поражения АК, под- или надклапанного сужения Количественные данные • Размеры ЛЖ • Относительная толщина задней стенки ЛЖ • Масса ЛЖ, индексированная по площади поверхности тела • Фракция выброса ЛЖ • Параметры диастолической функции: отношение Е/А, время замедления трансмитрально- го потока, отношение Е/Еа • Градиент давления в выходном тракте ЛЖ и в области АК, пиковая скорость потока через АК
РАЗДЕЛ Б Камеры сердца ГЛАВА 10 Легочное сердце Хроническое легочное сердце СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Хроническое легочное сердце 95 Эхокардиографические признаки легочного сердца 96 Острое легочное сердце 97 «Легочное сердце» (ЛС) - неспецифический термин, которым обо- значают процесс ремоделирования правого желудочка (ПЖ) в ответ на хроническую легочную гипертензию при отсутствии дисфункции ЛЖ. Легочная гипертензия может наблюдаться при многих патоло- гических состояниях (табл. 10.1), каждое из которых может стать причиной формирования ЛС, однако не имеет специфических эхо- кардиографических отличий. Таблица 10.1 Причины легочной гипертензии (на основании классификации легочной гипертензии ВОЗ) Артериальная легочная гипертензия: Первичная легочная гипертензия: семейная Вторичная (например, вследствие болезней соединительной ткани, врожденных пороков сердца, портальной гипертензии, ВИЧ-инфекции, лекарственных воздействий) Венозная легочная гипертензия: Вторичная - вследствие клапанных пороков левых отделов сердца или поражения ЛЖ Вторичная - вследствие компрессии легочных вен Легочная гипертензия: Вторичная - при респираторных расстройствах (например, при хронической обструктивной болезни легких, интерстициальных заболеваниях легких, синдроме обструктивного сонного апноэ, хроническом пребывании в высокогорье) Вторичная - при тромбоэмболической болезни Вторичная - при воспалении легочных сосудов (например, при саркоидозе, гистиоцитозе X)
96 Легочное сердце Эхокардиографические признаки легочного сердца Хроническое ЛС характеризуется гипертрофией и дилатацией ПЖ. Часто наблюдается функциональная трикуспидальная регургитация (рис. 10.1а), вызывающая дилатацию правого предсердия (ПП) и нижней полой вены (НПВ). Легочная гипертензия может вы- звать дилатацию и легочной артерии. Очень характерным признаком перегрузки ПЖ объемом и/или давлением является уплощение межжелудочковой перегородки (МЖП). При этом в парастернальном сечении по короткой оси ЛЖ приобретает форму латинской буквы «D» (рис. 10.16), что может наблюдаться в конце систолы и в ранней фазе диастолы (перегрузка давлением) или в се- редине диастолы (перегрузка объемом), а также в оба периода сердечного цикла в за- висимости от этиологии. Это объясняется увеличением времени изгнания крови из ПЖ. которое становится сопоставимым с аналогичным периодом для ЛЖ. в связи с чем в кон- це систолы давление в правом желудочке транзиторно превышает давление в левом. Дис- кинетическое смещение МЖП в систолу создает впечатление, что она движется, скорее, вместе с правым желудочком, нежели с левым. Хроническое легочное сердце вследствие повторных тромбоэмболий легочной артерии, (а) Апикальное 4-камерное сечение, систола, (б) Парастернальное сечение по короткой оси, систола, (в) ПВ-допплерография потока трикуспидальной регургитации, (г) Запись в М-режиме, нижняя полая вена. Левые камеры сердца уменьшены за счет дилатированных ПЖ и ПП, при цветной допплерографии выявляется мощная трикуспи- дальная регургитация. В парастернальном сечении по короткой оси МЖП в конце систолы парадоксально уплощена и смещена в сторону полости ЛЖ (стрелка). Расчетное давление в полости ПЖ - 88 мм рт.ст. НПВ дилатирована (2,5 см), величина ее инспираторного коллапса уменьшена, поэтому давление в ПП, предполо- жительно, превышает 20 мм рт.ст. Давление в легочной артерии составляет 108 мм рт.ст. и практически экви- валентно системному систолическому АД у данного пациента. (1) - полость ПЖ;(3) - полость ЛЖ; (13) - вы- См. видеоизображения на CD ходной тракт ПЖ. “
Острое легочное сердце 97 Острое легочное сердце Быстрое увеличение давления в полости ПЖ часто наблюдается при тромбоэмболии ле- гочной артерии (ТЭЛА). однако причиной этого могут стать и тяжелые заболевания ор- ганов дыхания (такие как пневмония или респираторный дистресс-синдром). Поскольку стенки ПЖ очень податливы, при этом развивается острая дилатация ПЖ. что может про- исходить даже «за счет» ЛЖ. который в таких случаях выглядит «сдавленным». Часто выявляется выраженная дисфункция свободной стенки ПЖ при сохраненной функции верхушки - признак МакКоннелла (рис. 10.2), хотя та же эхокардиографическая картина может наблюдаться и при инфаркте ПЖ. При остром ЛС гипертрофии ПЖ не наблюдает- ся. так как для ее развития требуется определенный промежуток времени. У пациентов с вероятной или подтвержденной ТЭЛА эхокардиографические признаки перегрузки ПЖ давлением в сочетании с клинической картиной нестабильности гемоди- намики могут рассматриваться как показание к тромболитической терапии. Крайне редко в правых камерах сердца или легочной артерии удается визуализировать «транзитный» тромбоэмбол. Персистирующая дилатация ПЖ у пациентов, выживших после эпизода ТЭЛА, является плохим прогностическим признаком. Острое легочное сердце, (а) Апикальное 4-камерное сечение. (6) Парастернальное сечение по короткой оси. Картина очень похожа на таковую при хроническом легочном сердце, в частности дилатация правых камер сердца и признаки перегрузки ПЖ. В этом случае выявляется признак МакКоннелла. (1) - полость ПЖ; f См. видеоизображения на CD (3) - полость ЛЖ. *
ГЛАВА 11 РАЗДЕЛ В Клапаны СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Введение i Оценка градиента давления:уравнение Бернулли 98 Моментный пиковый и средний градиент давления 99 Измерение объемов и потока 101 Клинические применения: непрерывность и прерывистость потока 102 Оценка площади отверстия клапана: уравнение непрерывности потока 102 Фракция регургитации: прерывистость потока 104 Эффективная площадь отверстия регургитации: площадь проксимальной изоскоростной поверхности 105 Принципы диагностики клапанных пороков сердца Введение Клапаны сердца устроены таким образом, чтобы обеспечивать однона- правленный ток крови между сердечными камерами при минимальном сопротивлении антеградному потоку. Поэтому о клапанной дисфункции говорят при наличии препятствия (обструкции) или обратного тока кро- ви (регургитации), а также при сосуществовании обоих нарушений. Оценка функции клапанов является рутинной частью каждого эхо- кардиографического исследования. Много полезной информации мо- жет быть получено при изучении структуры клапана, однако деталь- ная его оценка требует применения различных вариантов допплеро- графии. В данной главе обсуждаются общие физиологические прин- ципы, лежащие в основе оценки функции всех клапанов и всех видов ее нарушения. Они являются универсальной основой для понимания подходов к изучению функции отдельных клапанов, рассматривае- мых в последующих главах. Эти же принципы лежат в основе оценки внутрисердечных шунтов, что также будет рассмотрено далее. Различные виды допплеровского исследования позволяют с вы- сокой точностью измерить скорость, продолжительность и направ- ление потоков крови. Чаще, однако, более полезно знать транскла- панные градиент давления или объем кровотока, ни один из которых не может быть измерен непосредственно с помощью ЭхоКГ. К сча- стью, эти параметры можно рассчитать различными способами, ис- ходя из данных допплеровского исследования. Оценка градиента давления: уравнение Бернулли Градиент давления наблюдается всякий раз при наличии сообще- ния между камерами сердца или сосудами, давление в которых от- личается (рис. 11.1). Такой градиент давления имеется при любой недостаточности или стенозе отверстия клапана (а также при вну- трисердечном шунте), поскольку в этих случаях почти всегда дав- ление в сообщающихся камерах сердца или магистральных сосудах в различные фазы сердечного цикла неодинаково.
Оценка градиента давления: уравнение Бернулли 99 Измерение градиента давления, (а) Если две камеры сердца с различным давлением соединены между собой, то между ними возникает поток крови, направленный из камеры с более высоким давлением в камеру с более низким (синяя стрелка). Выравнивание допплеровского маркера в соответствии с осью потока позволяет измерить его скорость, (б) На изображении допплеровского спектра кровотока, направленного в сторону эходатчика, видно, что в ходе каждого сердечного цикла скорость кровотока сначала нарастает и достигает максимума (пика), а затем уменьшается. Зная величину пиковой скорости кровотока, можно вычислить гради- ент давления между двумя камерами: градиент - 4 • З2 = 36 мм рт.ст. Кровь протекает из камеры с более высоким давлением в камеру с более низким давлением со скоростью, прямо пропорциональной разнице давлений. На этот показатель также влияет ряд физических свойств крови (особенно способность ее частичек к ускорению), так что вза- имосвязь между скоростью кровотока и градиентом давления на самом деле выглядит доволь- но сложно. Однако в большинстве клинических ситуаций влиянием этих факторов можно пренебречь, а указанную выше взаимосвязь выразить упрошенным уравнением Бернулли: Градиент давления = 4 • V2, где V - пиковая скорость кровотока (м/с). Моментный пиковый и средний градиент давления Попросту говоря, градиент давления представляет собой простую разность давлений меж- ду двумя сообщающимися камерами в определенный момент времени - и не более того. Данный показатель не несет в себе никакой другой информации, в том числе не позволяет судить об абсолютной величине давления в каждой из этих камер. Поскольку сердце представляет собой циклически работающий орган, в котором со- кращение стенок чередуется с их расслаблением, градиент давления постоянно меняется, что также зависит от точки, в которой оценивается скорость потока. По этой и другим причинам градиент давления, измеренный с помощью ЭхоКГ, часто отличается от та- кового, оцененного другими методами. Например, разность максимальных давлений над и под стенозированным аортальным клапаном, измеренная прямым методом при кате- теризации сердца, обычно оказывается ниже, чем градиент давления, измеренный с помо- щью ЭхоКГ на основании оценки пиковых скоростей потока. Основной причиной таких различий является тот факт, что максимальная разница давлений достигается не во время максимального давления в камерах, а в период его нарастания. Эта разница давлений по- лучила название моментного пикового градиента, достижение которого совпадает по вре- мени с максимальной скоростью трансклапанного потока (см. рис. 11.2).
100 Принципы диагностики клапанных пороков сердца Измерения максимальной скорости потока с помощью допплеровского исследования достаточно просты и легко воспроизводимы, что позволяет считать его рутинным мето- дом оценки градиента давления на аортальном клапане, в выходном тракте ЛЖ, на легоч- ном и трикуспидальном клапанах, а также при наличии внутрисердечного шунта. Когда кровоток имеет более сложный характер, правильнее определять не пиковый, а средний градиент давления (рис. 11.3). Его можно рассчитать путем суммирования ско- ростей потока в каждый момент времени и деления полученной величины на продолжи- тельность существования потока. На практике это производится путем простого очерчива- ния контура полученной допплеровской кривой, после чего величина среднего градиента давления рассчитывается автоматически. Средний градиент применяется для оценки стенотических поражений клапана, осо- бенно митрального и трикуспидального. Рис. 11.2 Давление Различные измерения градиента давления при стенозе отверстия аортального клапана. В этой ситуации давление в ЛЖ (синяя кривая) и аорте (Ао) (красная кривая) существенно отличается, в результате чего возникает градиент давления. С помощью катетеризации сердца можно измерить разницу между макси- мальным давлением в ЛЖ и Ао, хотя оно достигается неодновременно. В противоположность этому, при допплеровском исследовании измеряется максимальная скорость трансаортального кровотока, которая достигается в момент максимальной разницы давления в Ао и ЛЖ. Это и позволяет оценить максимальный градиент давления, заставляющий кровь двигаться через стенозированное отверстие, - в какой бы момент времени он ни был достигнут. По-иному этот градиент называется моментным пиковым градиентом давле- ния, и обычно он превышает градиент, имеющий место в момент максимума давлений. Рис. 11.3 Пиковая (максимальная) скорость Очерчивание кривой: средний градиент Средний градиент давления. Средний трансклапан- ный градиент можно подсчитать путем очерчивания кривой допплеровского спектра - так, как показано на рисунке (краснаялиния). Хотя этот метод можно применить к любому клапану, он особенно полезен в ситуации, когда кривая скорости имеет сложный характер. Время
Измерение объемов и потока 101 Измерение объемов и потока Количественная ЭхоКГ - это метод расчета объемов потока крови исходя из его скорости. Это не так сложно, как может показаться сначала. Рассмотрим очень простую ситуацию, когда кровь протекает по длинной трубе с постоянной скоростью (рис. 11.4). Если нам известна скорость потока, то мы можем легко рассчитать, какое расстояние пройдет по- ток за единицу времени (расстояние = скорость • время). Исходя из этого и зная площадь поперечного сечения трубы в конкретной ее точке, мы можем рассчитать объем крови, проходящей через данную точку (точнее - через данную плоскость сечения). Объем = расстояние площадь поперечного сечения или Объем = скорость • время • площадь поперечного сечения. Реальная ситуация в сердце более сложна, так как поток крови имеет пульсирующий характер, так что его скорость постоянно меняется. Для точной оценки объема крови нам следует учитывать изменяющуюся скорость потока в каждый момент времени его су- ществования: это называется интегралом скорости по времени (ИСВ). Фактически ИСВ эквивалентен площади допплеровского спектра, которую можно определить с помощью простого очерчивания его края - от изолинии к изолинии (рис. 11.5). Пройденное расстояние Расчет объема крови, исходя из скорости потока. Если кровь протекает по цилиндрической трубе с одинаковой скоростью, то объем крови, прошедшей через определенную точку этой трубы за единицу времени, ра- вен расстоянию, пройденному кровью за это время, помножен- ному на площадь поперечного сечения трубы. Рис. 11.5 Интеграл скорости по времени (ИСВ) измеряется путем очерчивания кривой допплеровского спектра (краснаялиния) - от изолинии к изолинии. Площадь фигуры под этой кривой (показана темным) эквива- лентна ИСВ и может быть использована для после- дующих вычислений. Интеграл - скорости по времени Время
102 Принципы диагностики клапанных пороков сердца Если нам известны ИСВ в определенной плоскости внутри сердца и площадь попе- речного сечения в данной плоскости, то мы можем рассчитать объем крови, проходящей через эту плоскость в течение сердечного цикла. В большинстве случаев для анализа кро- вотока можно выбрать такие структуры, которые имеют циркулярное сечение (например, сосуд или клапанное кольцо), площадь поперечного сечения которых можно легко рас- считать как площадь круга (площадь круга = п радиус2). Таким образом: Объем кровотока = ИСВ площадь поперечного сечения или Объем кровотока = ИСВ • п- радиус-. В принципе - исходя из данных ИСВ и диаметра поперечного сечения - объем кровото- ка может быть рассчитан для любого места в сердце, имеющего отверстие округлой формы и постоянного диаметра. Однако на практике такие расчеты выполняются для кровотока в вы- ходном тракте (ВТ) левого и правого желудочков, в магистральных сосудах и для трансми- трального кровотока. Отверстия аортального клапана и клапана легочной артерии не могут использоваться для оценки объема кровотока, так как не являются циркулярными, а провести качественные измерения в области трикуспидального кольца не представляется возможным. На самом деле, объем кровотока в области ВТ левого и правого желудочков совершен- но одинаков, как и ударный объем (УО) обоих желудочков (т.е. объем крови, выталкивае- мой в ходе каждой систолы). Таким образом, умножив УО на частоту сердечного ритма, можно рассчитать сердечный выброс (СВ). Методы оценки кровотока в области ВТ ЛЖ, ВТ ПЖ и митрального кольца суммиро- ваны в таблице 11.1. Клинические применения: непрерывность и прерывистость потока Методология количественной ЭхоКГ может быть использована в различных ситуациях, включая оценку площади аортального клапана, значимости шунтов и объема или фракции клапанной регургитации. Эти клинические применения метода базируются на постулате, согласно которому сердце представляет собой закрытую систему, в которой объем крови, поступающий в ПЖ и покидающий ЛЖ, должен быть постоянным. Следовательно, объемы крови, про- ходящей через любые клапанные отверстия и камеры сердца за определенный отрезок времени, должны быть абсолютно эквивалентными друг другу (непрерывность потока). Другими словами, действует общеизвестный закон сохранения материи. Напротив, су- щественная разница в выбросе из левых и правых камер сердца свидетельствует о нали- чии внутрисердечного шунта или выраженной клапанной регургитации (прерывистость потока). Следовательно, если нам удалось рассчитать кровоток через один из клапанов, мы можем использовать эту информацию для интерпретации изменений кровотока через другие клапанные отверстия или внутрисердечный шунт. Оценка площади отверстия клапана: уравнение непрерывности потока Уравнение непрерывности потока обычно применяется для оценки площади отверстия АК у пациентов с аортальным стенозом. Оно основывается на допущении, что объем крови, поступающей в ВТ ЛЖ в результате каждой систолы (УО ЛЖ), равен объему крови, пере- секающей плоскость АК. Выше уже было показано, что объем трансаортального кровото- ка пропорционален ИСВ в области ВТ ЛЖ и площади сечения клапанного отверстия.
Измерение объемов и потока 103 Таблица 11.1 Технические рекомендации для измерения ударного объема Область Параметр Методика измерения измерения ВТЛЖ УОЛЖ Диаметр ВТ ЛЖ: максимальный диаметр непосредственно перед кольцом АК в середине систолы в парастернальном сечении по длинной оси ЛЖ ИВ-допплерография в апикальном 5-камерном сечении, контрольный объем расположить непосредственно перед АК ВТПЖ УОПЖ Диаметр ВТ ПЖ: максимальный диаметр непосредственно перед кольцом ЛК в середине систолы в парастернальном сечении по короткой оси ЛЖ ИВ-допплерография в парастернальном сечении по короткой оси ЛЖ, контрольный объем расположить непосредственно перед кольцом ЛК Митральное кольцо Диаметр митрального кольца: максимальный диаметр кольца в начале диастолы в апикальном 4-камерном сечении или площадь митрального кольца: очертить его контур в начале диастолы в парастернальном сечении по короткой оси ЛЖ ИВ-допплерография в апикальном 4-камерном сечении: контрольный объем расположить в плоскости митрального кольца (т.е. не на уровне верхушек створок МК) Оценка объема кровотока через трикуспидальный клапан на практике производится редко и здесь не приводится. ВТ - выходной тракт, ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек, АК - аортальный клапан, ЛК - легочный клапан, МК - митральный клапан, УО - ударный объем. Объем, покидающий ВТ ЛЖ = объем крови, выходящей в аорту. Площадь отверстия ВТ ЛЖ • ИСВ = площадь дк ИСВ дк, откуда: Площадь ВТ ЛЖ ИСВВ1ЛЖ Площадь отверстия дк=------------------------ исвдк или Площадь отверстия д<= радиусу^)-ИСВвтлж исвдк Измерения, которые необходимо выполнить для последующих вычислений по данно- му методу, схематично представлены на рисунке 11.6, а их клиническое значение более подробно обсуждается в главе 12. Важно отметить, что вместо измерения ИСВ нередко применяют упрощенный подход, предусматривающий измерение только пиковой скоро- сти кровотока в области ВТ ЛЖ и в плоскости АК.
104 Принципы диагностики клапанных пороков сердца Параметры, которые необходимо измерить для уравнения однородности. (1) Диаметр ВТ ЛЖ измеряется в парастернальном сечении по длинной оси (зеленая пунктирная линия). (2) Для измерения ИСВ потока в об- ласти ВТ ЛЖ используется ИВ-допплерография. (3) Для измерения ИСВ потока в области АК используется ПВ-допплерография. Фракция регургитации: прерывистость потока Если хотя бы на одном из клапанов появляется регургитация, то антеградный кровоток через все клапаны перестает быть эквивалентным. Используя это несоответствие (преры- вистость потока), мы можем оценить тяжесть регургитации, определив разницу объемов кровотока в разных точках сердца. Пропорциональная разность между антеградными по- токами на двух различных клапанах сердца называется фракцией регургитации. Лучше всего это можно понять на примере тяжелой митральной регургитации. Во вре- мя систолы из ЛЖ через его выходной тракт и аортальный клапан кровь выталкивается в систему большого круга кровообращения. Однако при наличии митральной недоста- точности некоторый объем крови также выталкивается и назад, в ЛП. Разница между объемом крови, наполняющей ЛЖ в диастолу, и объемом, вытолкнутым через ВТ ЛЖ в систолу (УО), и является объемом митральной регургитации. УО ЛЖ рассчитывается по описанной ранее методике, а объем диастолического наполне- ния ЛЖ можно оценить путем измерения трансмитрального потока из ЛП через отверстие митрального клапана в диастолу. Фракция регургитации - это процентное выражение объема регургитации по отношению к величине объема антеградного кровотока через данный клапан. В случае митральной регургитации эти показатели рассчитываются следующим образом: Объем регургитации = трансмитральный объем наполнения ЛЖ - УО Объем регургитации Фракция регургитации =--— —-----------------------------100. Трансмитральный объем наполнения ЛЖ
Измерение объемов и потока 105 Теоретически, подобную методику вычислений можно применить для оценки регур- гитации на любом клапане, где имеется возможность адекватно измерить кровоток в двух точках сердца, и при условии отсутствия внутрисердечных шунтов. На практике предпо- чтительными местами для измерений являются выходные тракты желудочков, так как ре- зультаты выполняемых здесь измерений заслуживают большего доверия, чем данные оценки потока на митральном или трикуспидальном клапане. Потенциальные ограничения Важнейшим фактором, ограничивающим возможности метода количественной ЭхоКГ, яв- ляется ошибка оператора. Значительная погрешность вычислений может быть обусловле- на неточным измерением диаметра отверстий клапанов и выходных трактов желудочков, неверной регулировкой допплеровского режима и неспособностью выполнять эти изме- рения в одной и той же точке. В целом, для того чтобы стать специалистом в этом раз- деле исследования, требуются опыт и практика. Хорошим подспорьем является практика на «здоровых» субъектах, что позволяет проверить правильность сделанных измерений: объемы потоков в различных точках сердца должны быть более или менее одинаковыми. Полезно также оценивать сопоставимость количественных данных с другими параметра- ми, полученными в ходе исследования. Наличие нескольких патологических состояний может также привести к неверным ре- зультатам или, по крайней мере, существенно осложнить расчеты. Для корректной оценки клапанной регургитации у пациента не должно быть внутрисердечных шунтов и наобо- рот. Наконец, при фибрилляции предсердий многие показатели могут существенно варь- ировать даже в 2 соседних систолах, поэтому измерения и вычисления необходимо произ- водить более чем в 5 сердечных циклах, после чего находить среднее значение. Эффективная площадь отверстия регургитации: площадь проксимальной изоскоростной поверхности Принципы, лежащие в основе уравнения непрерывности потока, можно применить и для количественного анализа недостаточности клапана и расчета эффективной площа- ди отверстия регургитации (ЭП0Р), с помощью чего оценить тяжесть регургитации. С точки зрения гидродинамики поток регургитации через пораженный клапан очень похож на кровоток через стенозированное клапанное отверстие. В обоих случаях перед отверстием и вокруг него имеются первоначальное ускорение и конвергенция потока, раз- вивающего максимальную скорость по мере прохождения через само отверстие. Непо- средственно после прохождения через клапанное отверстие площадь сечения струи ста- новится минимальной, и это место обозначается термином vena contracta. Затем - по мере вовлечения в поток окружающей его крови - струя расширяется. Конвергенцию потока можно наблюдать при цветовом допплеровском картировании в виде полукруглой окрашенной области вокруг клапанного отверстия (см. рис. 11.7). Как только скорость потока крови, ускоряющегося по мере движения к клапану, превы- шает границу диапазона, измеряемого с помощью цветового допплера (предел Найкви- ста или скорость, при которой проявляется эффект разворота спектра (скорость aliasing)), окраска потока на дисплее эхоаппарата резко изменяется. При этом создается впечатле- ние наличия четко очерченной полукруглой зоны, в центре которой расположено анато- мическое отверстие клапана. Локализация точки потока, в которой наблюдается резкое изменение его окраски (а точнее - появление феномена разворота спектра (aliasing)), за- висит от использующегося диапазона скоростей - этим детерминируется кажущийся раз- мер зоны конвергенции потока. На самом деле зона конвергенции представляет собой полусферу с наружной поверхностью, определяемой скоростью, при которой появляется феномен aliasing. Эта поверхность обозначается термином «проксимальная изоскорост- ная поверхность» (ПИП). Она является одной из множества изоскоростных полусфери-
106 Принципы диагностики клапанных пороков сердца Поток регургитации, (а) и (6) - схематичное представление результатов цветового допплеровского картиро- вания в апикальном 4-камерном сечении при наличии митральной регургитации. Во время систолы кровь смещается в область митрального клапана (черные стрелки) и сходится в области отверстия регургитации (синее гало). По мере ускорения потока в определенной точке пространства его скорость становится выше скоростного предела Найквиста (точка появления феномена aliasing), в результате чего цветовое представ- ление потока резко изменяется с синего на желтый. Полусферическая поверхность, где наблюдается этот феномен, называется проксимальной изоскоростной поверхностью (ПИП). По мере прохождения потока через анатомическое отверстие клапана он приобретает турбулентный характер, а его скорость достигает максимума. Самая узкая часть струи регургитации, расположенная сразу после клапанного отверстия, назы- вается vena contracta. Далее в поток регургитации вовлекается часть крови, находящейся в ЛП (оранжевый цвет). Обратите внимание, что установки цветового допплеровского картирования отрегулированы таким образом, чтобы размер зоны ПИП и цветовой контраст в этой зоне были максимальными (для этого предел скорости, при котором появляется феномен aliasing, уменьшен до 40 см/с, а изолиния цветовой шкалы сме- щена в направлении потока регургитации, в результате чего она стала двухцветной), (в) Зона конвергенции потока состоит из множества концентрических дугообразных изоскоростных поверхностей, центр которых расположен в плоскости клапанного отверстия. ческих поверхностей, эпицентр которых расположен в области клапанного отверстия (см. рис. 11,7в), однако - поскольку только здесь происходит резкое изменение окраски изображения потока - именно эту зону визуально можно четко отличить от остальных. Для расчета эффективной площади отверстия регургитации (ЭПОР) мы можем при- менить уравнение однородности потока, поскольку зону конвергенции потока можно рас- сматривать как отверстие или проводник, по которому кровь поступает к клапанному от- верстию (по аналогии с выходным трактом ЛЖ). В этом случае уравнение однородности будет выглядеть следующим образом: 5пип-Уд = ЭПОР.У_, где Sniin - площадь полусферы проксимальной изоскоростной поверхности, VA - скорость, при которой появляется феномен aliasing, ЭПОР - эффективная площадь отверстия регур- гитации, - максимальная (пиковая) скорость потока регургитации. Площадь полусферы ПИП выражается общеизвестной формулой: 2яг\ где г - радиус полусферы, измеряемый от центра отверстия регургитации до точки появления феномена aliasing (т.е. до поверхностной границы полусферы). Таким образом: 2пг2 • Уд = ЭПОР • Vma„ откуда ЭПОР = 2пгдУд V™
Измерение объемов и потока 107 Итак, для расчета ЭПОР нам необходимо измерить радиус полусферы ПИП, скорость, при которой появляется феномен aliasing, и максимальную скорость потока регургитации через интересующее нас клапанное отверстие. Как указывалось ранее, в качестве одного из аргументов уравнения непрерывности ис- пользуется интеграл скорости потока по времени (ИСВ), вычислить который с помощью цветового допплеровского картирования невозможно. Поэтому при вычислении ЭПОР применяются только максимальные скорости потоков (что, как показывает опыт, дает весьма неплохие результаты). Если, однако, нам требуется рассчитать объем регургита- ции, то для этого следует определить интеграл скорости по времени для потока регурги- тации. Тогда объем регургитации можно вычислить по формуле: Объем регургитации = ЭПОР ИСВрегурги,ацви. Правила определения площади ПИП Для получения качественных изображений конвергенции потока, необходимых для анали- за площади ПИП, рекомендуется соблюдать следующие правила (см. рис. 11.7 и 11.8): 1 Используйте такое сечение, в котором зона конвергенции исследуемого потока ви- зуализируется оптимально (например, апикальное 4-камерное сечение - для оценки струи митральной регургитации, см. рис. 11.8а). 2 Увеличьте на экране изображение «зоны интереса» (см. рис. 11.86). 3 Максимально увеличьте размер ПИП путем регулировки допплеровской шкалы. Митральная регургитация (МР): расчет площади ПИП. (а) При цветовом допплеровском картирова- нии выявляется центральный поток МР. (6) Цветовое допплеровское картирование, увеличенное изо- бражение. Изолиния цветовой скоростной шкалы смещена таким образом, чтобы скорость, при ко- торой возникает феномен разворота изображения (aliasing) [VJ, составляла 40 см/с. Радиус полусфе- рической ПИП измеряется от точки возникновения феномена aliasing (граница между синей и желтой частью изображения потока) до центра митрального отверстия. Для лучшего выявления изображения самого клапана применяйте опцию подавления цвета изображения, (в) Изображение кривой ПВ- допплерографии, зарегистрированной в зоне vena contracta струи МР. V^,, = 474 см/с. Площадь ЭОР = (2nr2-Va) / V™, = (6,284-0,642-40) / 474 = 0,22 см2. Это значение указывает на наличие умеренной недоста- точности митрального клапана (менее 0,4 см2).
108 Принципы диагностики клапанных пороков сердца Для этого скоростной предел, после которого появляется феномен разворота изобра- жения, должен составлять от 30 до 40 см/с. Лучше всего это сделать путем изменения положения изолинии допплеровской шкалы - таким образом, чтобы окраска изобра- жения потока стала двухцветной, что позволяет улучшить его контрастность в зоне ПИП. При этом сама цветовая шкала становится асимметричной, а скорости, при которых появляется феномен aliasing на ее обоих концах, - неидентичными друг дру- гу. Изолинию следует смещать в ту часть шкалы, куда направлен поток регургитации. Для получения точного значения скорости aliasing, равного 40 см/с, может потребо- ваться регулировка глубины изображения. 4 Измерение радиуса зоны ПИП. Для этого остановите изображение в середине си- столы, когда размер зоны ПИП является максимальным, и отрегулируйте положение курсора таким образом, чтобы он располагался перпендикулярно плоскости клапан- ного отверстия и проходил через точку aliasing. Затем, используя функцию подавления цвета, добейтесь четкой визуализации двухмерного изображения клапанных структур, которые в противном случае оказываются скрытыми ярким цветным изображением потока. Это позволит достоверно идентифицировать само отверстие клапана. 5 Для определения или выполните соответствующие измерения на кривой ПВ-допплеровского спектра. Потенциальные ограничения Вычисление площади ПИП основано на нескольких важных допущениях, которые одно- временно с этим являются и потенциальными причинами ошибок расчета ЭПОР и объема регургитации. Например, отверстие регургитации может быть не круглым, а овальным или иметь иную неправильную форму. Кроме того, в сердце может наблюдаться более одного потока регургитации. Наконец, часто бывает довольно сложно решить, где имен- но производить измерения, особенно если качество изображения не является оптималь- ным. Также зона ПИП не всегда четко дифференцируется от остального изображения или/и имеет неровную поверхность. Размер (радиус) полуокружности ПИП постепенно нарастает во время систолы, поэтому для измерений следует выбрать то изображение, где этот радиус максимален (так как по времени это совпадает с достижением потоком своей максимальной скорости, которая также используется в вычислениях). Оценка эксцентрич- ной струи регургитации также весьма проблематична, поскольку область конвергенции потока может не быть строго полусферической. Кроме того, при этом возникают слож- ности с оценкой максимальной скорости потока (V^). Тем не менее, описанная выше ме- тодика анализа клапанной регургитации используется все чаше и чаще. Представляется, что скоро она станет стандартом в оценке митральной регургитации.
РАЗДЕЛ В Клапаны ГЛАВА 12 Аортальный клапан Нормальный аортальный клапан Аортальный клапан (АК) в норме имеет три тонкие фиброзные по- лулунные створки, которые своим основанием прикрепляются к аор- тальному кольцу. Во время систолы створки широко открываются и смещаются внутрь корня аорты (см. рис. 12.1). Каждая створка именуется в зависимости от соответствующей коронарной артерии, берущей начало от прилежащего синуса Вальсальвы. Эхокардиографическая картина АК визуализируется во многих стандартных эхокардиографических сечениях, включая парастернальные сечения по длинной и короткой осям ЛЖ, апикальное 5-камерное и субкостальные сечения. В па- растернальном сечении по короткой оси ЛЖ клапан можно наблю- дать анфас, благодаря чему в диастолу, когда клапан закрыт, линии смыкания его створок образуют характерную фигуру, напоминаю- щую фирменный знак автомобильного концерна «Mercedes Benz» (см. рис. 12.2). В парастернальном сечении по длинной оси ЛЖ в ди- астолу видна только одна центральная линия смыкания створок АК (см. рис. 12.1 и 12.3). В норме створки должны быть тонкими (не бо- лее 2 мм), некальцинированными и подвижными, открывающимися в систолу на угол около 90°. При этом минимальное расхождение кра- ев створок АК в середине систолы должно составлять не менее 2 см. Диаметр кольца АК необходимо измерять в парастернальном се- чении по длинной оси ЛЖ на уровне основания створок АК, в точ- ке соединения аорты с МЖП и основанием митрального клапана (см. рис. 12.16). Этот диаметр должен быть меньше 2,6 см. Допплеровское исследование Кровоток через АК рутинно следует оценивать при визуализации сердца в апикальном 5-камерном сечении с помощью цветового доп- плеровского картирования и постоянно-волнового допплера, кур- сор которого необходимо установить по направлению потока крови. В норме трансклапанный поток является ламинарным и в систолу быстро ускоряется, достигая своей максимальной скорости (<2 м/с) (см. рис. 12.4). Иногда непосредственно перед началом изгнания крови СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Нормальный аортальный клапан 109 Эхокардиографическая картина 109 Допплеровское исследование 109 Склероз аортального клапана Стеноз отверстия аортального клапана Оценка стеноза аортального клапана 112 Оценка левого желудочка 116 Хирургическая коррекция стеноза отверстия аортального клапана 117 Аортальная регургитация Распознавание аортальной регургитации 117 Оценка тяжести хронической аортальной регургитации 117 Оценка левого желудочка при хронической аортальной регургитации 121 Оценка острой аортальной регургитации 121 Причины аортальной регургитации 122 Хирургическая коррекция аортальной регургитации 122 Врожденные аномалии аортального клапана 12 Двустворчатый аортальный клапан 123 Четырехстворчатый аортальный клапан 123 Подклапанный аортальный стеноз 123 Надклапанный аортальный стеноз 125
110 Аортальный клапан Нормальный аортальный клапан (АК). Парастернальное сечение по длинной оси, диастола, (а) В этом сечении видны правая коронарная и некоронарная створки АК. Каждая створка прилежит к синусу Вальсальвы, (б) По- зиция, в которой производят измерение диаметра аортального кольца. (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие; (32) - синус Вальсальвы; (33) - правая коронарная створка АК; (34) - некоронарная створка f См. видеоизображения на CD АК. На CD это изображение приведено на рисунке 2.5. Рис. 12.2 Нормальный аортальный клапан (АК). Парастернальное сечение по короткой оси, диастола. Это наилучшее сечение для того, чтобы оценить все три створ- ки АК. Изредка можно также увидеть устье коронарной артерии, берущей начало от коронарного синуса. На дан- ной иллюстрации можно видеть ствол левой коронарной артерии <стрелка). (9) - левое предсердие; (14) - клапан легочной артерии; (33) - правая коро- нарная створка АК; (34) - некоронарная створка АК; (35) - левая коронарная створка АК. На CD это изображение приведено на рисунке 2.8в. См. видео- f изображения на CD из ЛЖ с помощью спектральной допплерографии можно уловить дополнительный доппле- ровский сигнал, по времени соответствующий движению крови в выходном тракте ЛЖ (ВТ ЛЖ) из-за систолы левого предсердия (ЛП) и изоволюмического сокращения ЛЖ. Закрытие створок АК также может сопровождаться появлением линейного допплеровского сигнала, что не является признаком патологии. Аортальная регургитация в норме отсутствует. Склероз аортального клапана Склероз АК является дегенеративным состоянием, характеризующимся утолщением и кальцификацией створок клапана (см. рис. 12.4). Он может быть локальным или иметь диффузный характер и является маркером повышенного риска атеросклеротического по- ражения коронарных артерий и аорты. Толщина створок АК, превышающая 2 мм, счита-
Нормальный аортальный клапан (АК), М-режим в парастернальном сечении по длинной оси. В этом сечении ви- зуализируется корень аорты и левое предсердие. Видны правая коронарная и некоронарная створки АК, которые раскрываются в систолу и закрываются в диастолу. Линия, образующаяся при закрытии клапана, расположена в цен- тре просвета корня аорты (стрелка). (1) - правый желудочек; (9) - левое предсердие; (33) - правая коронарная створка АК; (34) - некоронарная створ- ка АК. Склероз аортального клапана (АК). (а) Парастернальное сечение по короткой оси, диастола. (6) Транс- аортальная ПВ-допплерография. Створки АК утолщены и гиперэхогенны у свободного края. При этом, однако, сколько-нибудь значимый градиент давления на АК отсутствует. На спектре ПВ-допплерографии - еще до начала выброса крови в аорту - можно видеть короткую волну, обусловленную движением крови и самого АК вследствие сокращения левого предсердия и изоволюмического сокращения ЛЖ (стрелка). а также сигнал, обусловленный закрытием АК (*). Эти феномены являются вариантами нормы. (1) - правый желудочек; (4) - аортальный клапан; (9) - левое предсердие. ется патологической. В противоположность аортальному стенозу, при склерозе АК при- знаки обструкции кровотока не выявляются (пиковая скорость потока <2 м/с), а подвиж- ность створок сохранена. Данное состояние является сравнительно «доброкачественным» и у пожилых пациентов служит одной из самых частых причин появления шума на аорте и, следовательно, направления их на ЭхоКГ. Стеноз отверстия аортального клапана Стеноз отверстия аортального клапана характеризуется наличием обструкции кровотока через АК вследствие уменьшения экскурсии его створок. В норме площадь отверстия АК
Аортальный клапан Тяжелый стеноз отверстия аортального клапана вследствие дегенеративно-склеротических изменений и кальциноза его створок, (а) Парастернальное сечение по длинной оси. (6) Парастернальное сечение по короткой оси ЛЖ. Обратите внимание, что створки АК резко кальцинированы; также можно видеть распро- страненный кальциноз митрального кольца и корня аорты. В парастернальном сечении по короткой оси хорошо заметны все три створки АК. Также имеется гипертрофия миокарда ЛЖ. (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (4) - аортальный клапан; (9) - левое предсердие; (12)- правое предсердие. См. видеоизображения на CD у взрослых составляет 3-4 см2, хотя, конечно, имеются индивидуальные отклонения этого параметра в зависимости от размеров тела пациента. О существенной обструкции гово- рят в том случае, когда площадь отверстия АК уменьшается на 70% и более от исходной величины. Гемодинамическими последствиями стеноза отверстия АК являются гипертро- фия ЛЖ. стенокардия, сннкопальные состояния и сердечная недостаточность. Доказано, что протезирование АК у пациентов с тяжелым клинически значимым стенозом его от- верстия существенно улучшает прогноз. Поэтому столь важной является своевременная и точная диагностика этого состояния. Частыми причинами стеноза отверстия АК являются врожденный двустворчатый АК, его ревматическое поражение или дегенерация с кальцификацией. Если порок развивается у взрослых, то в створках клапана обычно накапливается кальций, поэтому на изобра- жениях в двухмерном режиме они выглядят утолщенными, яркими и малоподвижными (рис. 12.5). Эти внешние признаки позволят вам сразу заподозрить наличие аортального стеноза, что должно быть подтверждено полноценным допплеровским исследованием, позволяющим оценить тяжесть порока. Это можно сделать путем определения транскла- панного градиента давления, а также методом расчета или непосредственного измерения площади клапанного отверстия. Оценка стеноза аортального клапана Упрощенное уравнение Бернулли Принципы упрощенного уравнения Бернулли уже рассматривались ранее (см. гл. 11). Суть заключается в том. что при наличии обструкции АК между ЛЖ и Ао в систолу возникает градиент давления, что закономерно сопровождается увеличением скорости потока крови, протекающей через суженное отверстие АК. Зная скорость кровотока, трансклапанный градиент давления можно рассчитать по формуле: Градиент = 4 • пиковая скорость2. Описанный метод рутинно используется для оценки тяжести аортального стеноза. Для этого необходимо измерить только максимальную скорость потока крови через АК.
Стеноз отверстия аортального клапана 113 Оценка аортального стеноза с помощью допплерографии, (а) ПВ-допплерография трансаортального пото- ка. (6) ИВ-допплерография в выходном тракте (ВТ) левого желудочка, (в) Парастернальное сечение по длин- ной оси: измерение диаметра ВТ ЛЖ в систолу. Для оценки аортального стеноза с помощью допплерогра- фии применяются 4 метода: (1) В апикальном 5-камерном сечении можно определить максимальную скорость трансаортального кро- вотока (в данном примере = 428 см/с), на основании чего можно рассчитать пиковый градиент дав- ления на АК (в данном примере он составляет 73 мм рт.ст.). (2) Средний градиент давления определяется путем очерчивания контура ПВ-допплеровского спектра. В данном случае он составляет 38 мм рт.ст. (3) Площадь отверстия АК можно рассчитать на основании уравнения непрерывности потока. В парастер- нальном сечении по длинной оси ЛЖ измеряется диаметр выходного тракта ЛЖ; по общему соглашению это делается на расстоянии 1 см от аортального кольца, от внутреннего края его соединения с межжелу- дочковой перегородкой до внутреннего края основания передней створки МК. Измерения необходимо производить в середине систолы. В данном примере диаметр ВТ ЛЖ=2,05 см (радиус = 1,025 см). Далее в апикальном 5-камерном сечении с помощью ИВ-допплера измеряется скорость кровотока в области ВТ ЛЖ (в данном примере пиковая скорость = 102 см/с, ИСВетпж = 27 см), а с помощью ПВ-допплера - ско- рость кровотока в аорте (пиковая скорость V™ = 428 см/с, ИСВ„ = 109 см). Таким образом, площадь от верстия АК, рассчитанная как на основании пиковых скоростей потока, так и по ИСВ, составила 0,79 см2. (4) Отношение скоростей. Если диаметр выходного тракта ЛЖ нельзя измерить достоверно, то для оценки степени тяжести аортального стеноза можно использовать отношение скорости потока в аорте к ско- рости кровотока в ВТ ЛЖ. В данном примере это отношение >4. что указывает на наличие выраженного аортального стеноза. Регистрацию допплеровской кривой следует выполнять с помощью ПВ-допплерографии. При этом необходимо добиться качественной визуализации сердца в апикальном 5-камерном сечении и выровнять положение допплеровского курсора в соответствии с на- правлением кровотока. В данном сечении трансаортальный поток крови будет направлен в противоположную от датчика сторону, поэтому на экране он будет представлен «отри- цательной» кривой допплеровского спектра, пики которой направлены вниз от изолинии
Аортальный клапан Рис. 12.7 Оценка трансаортального градиента из правого парастернального доступа, (а) Из апикального доступа с по- мощью многоцелевого датчика при ПВ-допплерографии зафиксирован кровоток, максимальная скорость кото- рого составила 408 см/с (при этом пиковый градиент давления - 67 мм рт.ст.). (б) При исследовании с помощью автономного допплеровского датчика из правого парастернального доступа максимальная скорость составила 469 см/с (пиковый градиент давления - 88 мм рт.ст.). В этом случае кровоток направлен в сторону датчика. поэтому допплеровский спектр находится над изолинией. (см. рис. 12.6). Важно добиться регистрации наилучшей по качеству кривой: неполный сигнал свидетельствует о том, что допплеровский курсор недостаточно точно сопоставлен с кровотоком; в такой ситуации измеренная пиковая скорость окажется меньше истин- ной. Общепринято производить несколько измерений пиковой скорости кровотока, после чего для дальнейших расчетов выбрать максимальную из них (если есть уверенность, что измерения достоверны). При наличии фибрилляции предсердий скорость трансаор- тального кровотока существенно варьирует в зависимости от наполнения ЛЖ. В этом слу- чае для расчета следует использовать среднюю величину пиковой скорости, измеренную в 3-5 разных сердечных циклах. Несмотря на то, что вполне достаточную информацию часто можно получить с по- мощью обычного многоцелевого эходатчика, некоторые современные эхокардиографиче- ские аппараты снабжены специальным «автономным» допплеровским датчиком (датчик Pedoff), который обеспечивает более аккуратную регистрацию постоянно-волнового доп- плеровского сигнала (рис. 12.7). Этот датчик используют для исследования как из апи- кального, так и из правого парастернального доступа (второе межреберье, пациент рас- полагается с приподнятым изголовьем на правом боку - см. рис. 2.15). Важно понимать, что допплерография непосредственно позволяет оценить только градиент давления, что может привести к ошибочным выводам относительно тяжести порока. Фактически упрощенное уравнение Бернулли применимо только в том случае, если систолическая функция ЛЖ относительно сохранна и скорость кровотока в ВТ ЛЖ составляет около I м/с. Пиковая скорость трансаортального потока может оказаться по- вышенной при гипердинамическом типе функции ЛЖ (например, при тяжелой аорталь- ной регургитации, экстрасистолии) или пониженной - при тяжелой дисфункции ЛЖ. Неверный расчет градиента давления на АК может быть также обусловлен недостаточно точным выравниванием положения допплеровского курсора по отношению к оси крово- тока. Важно также не перепутать сигнал, отраженный от трансаортального потока, с сиг- налом, формирующимся за счет наличия эксцентричных потоков митральной или трику- спидальной регургитации. В этих случаях градиент давления также окажется ошибочно высоким. Наконец, не стоит забывать, что ПВ-допплерография не позволяет установить точное место обструкции, поэтому возможно, что повышение градиента давления обу- словлено не сужением отверстия самого клапана, а связано с над- или подклапанной об- струкцией.
Стеноз отверстия аортального клапана Уравнение непрерывности потока Теоретические основы уравнения непрерывности обсуждались ранее (см. гл. 11). Его сле- дует рутинно использовать для расчета площади отверстия АК, особенно если УО ЛЖ патологически снижен или высок, поскольку в нем учитывается кровоток в ВТ ЛЖ. Для расчета площади отверстия АК необходимо измерить интеграл скорости по вре- мени (ИСВ) потока крови в ВТ ЛЖ и потока крови, прошедшего через АК (с помощью ИВ- и ПВ-допплерографии соответственно). Диаметр ВТ ЛЖ измеряется на двухмерном изображении сердца в парастернальном сечении по длинной оси ЛЖ. Убедитесь в том, что для дальнейших расчетов вы будете использовать радиус (а не измеренный диаметр!) ВТ ЛЖ. Методология проиллюстрирована рисунками 11.6 и 12.6. Чаще всего программ- ное обеспечение эхоаппарата позволяет рассчитать площадь отверстия АК автоматически, исходя из измеренных параметров. _ .Площадь сечения ВТ ЛЖ ИСВа1 лж Площадь отверстия АК =---------------- ИСВАК или Площадь отверстия АК = "" Р*Д"УАп ».*! ИСВ„ Поскольку кровь изгоняется из ЛЖ с меняющейся скоростью, то теоретически для вы- числений лучше использовать значение ИСВ, однако на практике с успехом пользуются измерением только пиковой скорости потока (см. рис. 12.6). Таким образом, определенная площадь отверстия АК вычисляется (а не измеряет- ся непосредственно) и поэтому сильно зависит от точности определения диаметра ВТ ЛЖ. Даже незначительная погрешность оператора существенно влияет на окончатель- ный результат вычислений, так как линейные данные возводятся в квадратную степень. Если, по мнению исследователя, диаметр ВТ ЛЖ не может быть достоверно измерен, то для оценки тяжести стеноза отверстия АК предпочтительно использовать не его площадь, а отношение пиковых скоростей потоков в области АК и ВТ ЛЖ (табл. 12.1, см. рис. 12.6). Это позволяет избежать значительных ошибок, но при этом учесть крово- ток в ВТ ЛЖ. Величина этого отношения, превышающая 4,0, заставляет предположить наличие тяжелого аортального стеноза. При любом состоянии, сопровождающемся резким уменьшением сократимости ЛЖ, площадь отверстия АК, вычисленная на основании уравнения непрерывности потока, может оказаться ниже истинной, что заставит предположить наличие тяжелого аортального стеноза (площадь клапана <1,0 см2), хотя градиент давления останется невысоким (<30 мм рт.ст.). В этой ситуации весьма трудно решить, действительно ли у пациента имеется тяжелый аор- Таблица 12.1 Тяжесть стеноза отверстия аортального клапана Анализируемые параметры Легкий Умеренный Тяжелый Площадь отверстия, см2 2,5-1,5 1,5-1,0 <1,0* Пиковая скорость кровотока, м/с 2,0-3,0 3,0-3,9 >4,0 Отношение пиковых скоростей >2,0 >3,0 >4,0 Пиковый градиент давления, мм рт.ст. 16-36 37-64 >64 Средний градиент давления, мм рт.ст. <25 25-40 >40 * Некоторые авторы рекомендуют диагностировать тяжелый аортальный стеноз при меньшей площади отверстия АК (< 0,75 см2).
Аортальный клапан тальный стеноз, вызвавший развитие сердечной недостаточности и. как следствие, сниже- ние ранее высокого градиента давления, или наличие клапанного порока и дисфункция ЛЖ не связаны друг с другом, и у больного имеется некая «кардиопатия» в сочетании с умерен- ным или незначительным аортальным стенозом. Решить этот вопрос можно на основании изучения динамики эхокардиографической картины на фоне увеличения сердечного выброса (например, в результате инфузии дофамина). При этом нарастание пиковой скорости крово- тока (более чем на 0.6 м/с) или пикового градиента давления (более чем на 20 мм рт.ст.) при минимальном изменении площади отверстия АК (менее чем на 20% от исходной) заставляет подумать о том, что стеноз АК действительно является тяжелым. В противоположность это- му незначительное нарастание пиковой скорости и градиента давления при существенном увеличении площади отверстия АК (более чем на 25% от исходной величины) на фоне введе- ния дофамина указывает, что стеноз АК не является столь тяжелым, как казалось сначала. Планиметрия АК На высококачественных двухмерных изображениях АК, полученных в парастернальном сечении по короткой оси ЛЖ на уровне верхушек створок, можно выполнить непосред- ственное измерение площади отверстия клапана путем очерчивания их свободных краев в систолу. Это. однако, требует очень точного выравнивания положения плоскости сечения (на уровне краев открытого в систолу АК), и даже минимальная неточность в выборе этого положения может привести к существенным ошибкам. На практике измерение площади отверстия АК планиметрическим способом проводится в основном только при чреспище- водном исследовании (рис. 12.8). Выраженный кальциноз створок может затруднить визу- альный поиск их краев, что также может способствовать ошибочному результату. Оценка левого желудочка Изучение состояния ЛЖ следует проводить стандартным образом, оценивая его размеры, массу, систолическую и диастолическую функцию. Стеноз АК сопровождается увеличе- нием постнагрузки на миокард ЛЖ (перегрузка давлением), что неизбежно ведет к его ги- пертрофии и развитию диастолической дисфункции. Поэтому отсутствие гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) должно заставить усомниться в диагнозе тяжелого стеноза АК. Систолическая дис- функция и дилатация ЛЖ развиваются только на поздних стадиях болезни. Следователь- но. существенное снижение сократимости ЛЖ. непропорциональное тяжести клапанного Планиметрическое определение пло- щади отверстия АК. Чреспищеводная ЭхоКГ на уровне АК. Измеренная пло- щадь составила 0.77 см2, что соответ- ствует тяжелому аортальному стенозу.
Аортальная регургитация 117 поражения, должно навести на мысль о сопутствующей «кардиопатии» иной этиологии. В целом, после протезирования АК гипертрофия и дисфункция ЛЖ могут регрессировать, однако при тяжелом ремоделировании ЛЖ этот процесс может стать необратимым. Хирургическая коррекция стеноза отверстия аортального клапана Протезирование АК проводится у пациентов, имеющих по данным ЭхоКГ тяжелый аор- тальный стеноз, клинически проявляющийся одышкой, стенокардией или сннкопаль- ными состояниями. Пациентов с бессимптомным пороком обычно не оперируют до тех пор, пока у них не появятся какие-либо из перечисленных выше клинических признаков или не будет выявлена прогрессирующая систолическая дисфункция ЛЖ. В том случае, если у пациента, страдающего аортальным стенозом умеренной или тяжелой степени, планируется хирургическое вмешательство на сердце по другим показаниям (например, аортокоронарное шунтирование), как правило, следует рассмотреть вопрос об одновре- менном протезировании АК. что позволяет избежать повторного кардиохирургического вмешательства через несколько лет. Аортальная регургитация Аортальной регургитацией (АР) называют ретроградный ток крови через АК в диастолу. В норме в эту фазу сердечного цикла плотно сомкнутые створки АК предотвращают по- падание крови из аорты обратно в левый желудочек. Распознавание аортальной регургитации АР, как правило, довольно легко визуализируется с помощью цветового допплеровского картирования в апикальном 5- и 3-камерном сечениях, а также в парастернальных сече- ниях по длинной и короткой осям ЛЖ. После получения первого впечатления о наличии АР можно определить количество струй регургитации, их источник и направление, тя- жесть порока. Таким образом, для распознавания и оценки АР методом выбора является цветовое допплеровское картирование. После выявления АР вы должны ответить на два вопроса: какова ее тяжесть и какая причина лежит в основе ее появления? Оценка тяжести хронической аортальной регургитации Тяжесть АР определяется размером отверстия регургитации и объемом регургитирую- щей крови. Провести непосредственное измерение этих параметров с помощью ЭхоКГ невозможно, поэтому оценка тяжести порока базируется на суррогатных показателях, вы- численных исходя из данных допплеровского исследования. Одни из этих параметров считаются более информативными, чем другие, однако на самом деле ни один из них - будучи взятым изолированно от остальных не позволяет однозначно судить о тяжести АР. Поэтому для решения этого вопроса следует одновременно принимать во внимание несколько параметров. На рисунке 12.9 приведен общий алгоритм оценки АР, а в таблице 12.2 - диапазон общепринятых величин каждого из параметров. Специфичные параметры Vena contracta Vena contracta - это наиболее узкая часть струи регургитации после прохождения ею кла- панного отверстия (см. рис. 12.10). Ее диаметр относительно мало зависит от установок
Аортальный клапан Рис. 12.9 Специфичные параметры Вспомогательные Время полуспада градиента/ параметры Количественные данные замедление струи Ширина vena contracta. ширина струи регургитации в ВТ ЛЖ кровотока в аорте Объем/фракция регургитации Размер ЛЖ Алгоритм оценки аортальной регургитации. Таблица 12.2 Тяжесть хронической аортальной регургитации Анализируемые параметры Легкая________Умеренная Тяжелая Диаметр vena contracta, см Ширина струи в ВТ ЛЖ, % Время полуспада градиента давления, мс Замедление струи регургитации, м/с2 Реверсивный поток крови в аорте Размеры ЛЖ ЭПОР’, см2 Фракция регургитации, % Объем регургитации (мл/сердечный цикл) <0,3 <25 >500 Минимальная Нормальные <0,1 <30 <30 >0,6 >60 <200 >3 Пандиастолическая Расширенные >0,3 >50 >60 •ЭПОР - эффективная площадь отверстия регургитации. эхоаппарата и гемодинамики и. таким образом, считается надежным показателем тяжести АР. Стандартно его измеряют на увеличенном изображении сердца в парастернальном се- чении по длинной оси ЛЖ при установленной величине предела Найквиста в 50-60 см/с. При тяжелой АР диаметр vena contracta превышает 0,6 см, тогда как при легкой степени тяжести порока этот параметр меньше 0,3 см. Поскольку эти значения довольно близки друг к другу, то даже небольшая ошибка измерения может привести к неверной оценке тяжести АР. Ширина струи в выходном тракте левого желудочка Ширина струи регургитации, измеренная в парастернальном сечении по длинной оси ЛЖ, составляющая 60% и более от диаметра ВТ ЛЖ, заставляет предположить наличие тяже- лой АР, тогда как величина этого параметра < 25% свидетельствует о регургитации легкой
Аортальная регургитация 119 Оценка аортальной регургитации методом цветового картирования потока. Парастернальное сечение по длинной оси. Можно выделить три компонента струи регургитации: 1) зона конвергенции потока окраше- на красным (белая стрелка), имеет проксимальную изоскоростную поверхность, соответствующую границе между красным и синим; 2) vena contracta - наиболее узкая часть струи регургитации (зеленыестрелки); в данном примере ширина vena contracta превышает 0,6 см, что соответствует тяжелой АР; 3) хвост (в данном примере он занимает почти всю ширину ВТ ЛЖ и прослеживается на большом протяжении в полости ЛЖ). Обратите внимание на расширение корня аорты: в данном случае причиной АР является аневризма восходящего отдела аорты. См. видеоизображения на CD степени. Обычно этот параметр оценивается визуально, однако комбинация цветового кар- тирования с М-модальной визуализацией ВТ ЛЖ на уровне непосредственно под створка- ми АК позволяет более аккуратно измерить величину этого показателя (см. рис. 12.11). Вспомогательные параметры Площадь/длина струи регургитации Традиционно для оценки тяжести АР используется длина и площадь струи регургитации. Если она достигает верхушки ЛЖ. то это может указывать на наличие выраженной АР. Однако, к сожалению, такой анализ весьма субъективен и зависит от наложения эффектов усиления/замешения. эффекта Коанда и смешивания струи АР с нормальным трансми- тральным потоком в диастолу. Поэтому на этот метод полагаться не стоит. Время полуспада градиента давления и скорость замедления струи С помощью спектральной допплерографии можно оценить изменение скорости потока регургитации, что позволяет судить о ее тяжести. Если объем регургитации велик, то дав-
120 Аортальный клапан Рис. 12.11 Оценка ширины струи аортальной регургитации в выходном тракте ЛЖ. Парастернальное сечение по длинной оси ЛЖ, цветовой М-режим при на- правлении курсора перпендикулярно оси ВТ ЛЖ. Видно, что струя АР занима- ет более 60% от просвета ВТ ЛЖ, указы- вая на наличие тяжелой АР. Спектральная допплерография. Тяжелая аортальная регургитация (АР), (а) ПВ-допплерография из апи- кального доступа в 5-камерном сечении. Обратите внимание на быстрое замедление струи регургитации; кроме того, плотность (яркость) допплеровского сигнала АР сопоставима с плотностью сигнала, регистри- руемого в систолу от нормального антеградного потока крови, что также характерно для тяжелой АР. (б) ИВ- допплерография в нисходящей части аорты. В течение всей диастолы в нисходящей аорте наблюдается реверсивный (обратный) ток крови (стрелка). ление в ЛЖ и АО быстро выравнивается, в результате чего скорость струи регургитации быстро уменьшается. Кроме того, об объеме регургитирующей крови можно также полу- количественно судить по интенсивности допплеровского спектра, полученного от потока регургитации, сравнивая ее с интенсивностью сигнала, полученного от нормального ан- теградного трансаортального потока. Динамику потока регургитации в ходе диастолы можно выразить количественно, оце- нивая время полуспада градиента давления или темп замедления кровотока по данным ПВ-допплерографии (рис. 12.12а). При этом допплеровский курсор следует сориенти- ровать по vena contracta регургитирующей струи (на изображении в режиме цветового картирования). Время полуспада градиента давления (Т1/2) - это отрезок времени, необ- ходимый для того, чтобы давление снизилось наполовину от исходной пиковой величи- ны. Поскольку непосредственно измеряется именно скорость потока (а давление является лишь производным расчетным показателем), то величина Т1/2 не столь очевидна из ха-
Аортальная регургитация 121 рактера допплеровского спектра. Контрольные величины этого показателя, позволяющие разграничить степени тяжести АР, приведены в таблице 12.2. Реверсивный поток крови в нисходящей аорте Если большой объем крови во время диастолы возвращается назад в ЛЖ. то и по ходу самой аорты можно также выявить обратный (реверсивный) кровоток. Для этого необхо- димо выполнить цветовое картирование или ИВ-допплерографию потока в нисходящей аорте из супрастернального доступа (рис. 12.126). Значительный реверсивный поток ре- гистрируется на протяжении всей диастолы. Количественные эхокардиографические методики Количественные методики могут быть использованы для вычисления объема или фракции регургитации. АР приводит к увеличению конечного диастолического объема ЛЖ (КДО ЛЖ), что сопровождается увеличением и ударного объема ЛЖ (УО ЛЖ), который превы- шает УО ПЖ. Следовательно, объем регургитации равен разности УО левого и правого желудочков и может быть выражен как доля от УО ЛЖ (фракция регургитации): Объем регургитации (мл) = УО ЛЖ - УО ПЖ ~ Объем регургитации Фракция регургитации (%) =----УОЛЖ--------1°°- Методика вычисления УО ЛЖ и ПЖ описана в главе 11. На практике такие измерения требуют большого опыта и рутинно не выполняются. Эффективная площадь отверстия регургитации (ЭПОР) Концепция метода конвергенции потока и проксимальной изоскоростной поверхности (ПИП) обсуждалась в главе 11. В случае с АР сам по себе факт выявления области кон- вергенции потока и полусферической проксимальной изоскоростной поверхности над от- верстием АК указывает на наличие тяжелой аортальной регургитации (см. рис. 12.10). Определив радиус ПИП в начале диастолы, максимальную скорость потока регургита- ции и зная скорость, при которой появляется эффект aliasing, можно рассчитать величину ЭПОР (см. гл. 11). ЭПОР, превышающая 0.3 см2, соответствует тяжелой АР. Оценка левого желудочка при хронической аортальной регургитации При тяжелой хронической АР левый желудочек постоянно работает в условиях значитель- ной объемной перегрузки. Первоначально это сопровождается компенсаторной дилатаци- ей и эксцентричной гипертрофией его стенок, на фоне чего, в конце концов, развивается и прогрессирует глобальная систолическая дисфункция миокарда. При ЭхоКГ необходимо искать признаки указанных изменений ЛЖ, поскольку их наличие подтверждает диагноз тяжелой АР, хотя такие же изменения могут быть вызваны и другими причинами. При от- сутствии дилатации ЛЖ наличие тяжелой АР маловероятно. Определение ФВ и размеров ЛЖ в М-режиме необходимо для отбора бессимптомных пациентов с тяжелой АР. у которых может оказаться полезным протезирование АК. Оценка острой аортальной регургитации Компенсаторные механизмы, «включающиеся» при постепенно прогрессирующей хро- нической АР, дают возможность левому желудочку адаптироваться к дополнительному
Аортальный клапан объему регургитирующей крови, вследствие чего объем этой камеры сердца увеличива- ется. Это позволяет поддерживать конечное диастолическое давление в ЛЖ и его систоли- ческую функцию на относительно нормальном уровне. Напротив, при острой тяжелой АР такие адаптивные изменения ЛЖ развиться не успевают, вследствие чего конечное диасто- лическое давление резко повышается. При этом размеры ЛЖ оказываются неувеличенны- ми, а сама АР - согласно общепринятым критериям - может показаться незначительной, несмотря на драматические гемодинамические эффекты. В такой ситуации предпочти- тельно произвести измерение ширины vena contracta и воспользоваться количественными эхокардиографическими методами, что позволяет оценить реальную тяжесть АР. Причины аортальной регургитации Частые причины АР можно подразделить на две группы: состояния, при которых поража- ются непосредственно створки АК, и состояния, характеризующиеся поражением корня Ао (табл. 12.3). Причину АР часто можно установить на основании эхокардиографической картины при исследовании в двухмерном режиме, например - дилатацию корня аорты (см. рис. 12.10), двустворчатый АК (см. рис. 12.13), кальциноз, малоподвижность створок клапана, «молотящую» створку и вегетации (см. рис. 15.3). Хирургическая коррекция аортальной регургитации При наличии тяжелой острой АР - после первичной медикаментозной стабилизации со- стояния пациента - показано срочное протезирование АК. Таблица 12.3 Причины аортальной регургитации Патология_____________________Эхокардиографические признаки Патология створок АК Дегенерация с кальцинозом Эндокардит Ревматическая болезнь сердца Острая ревматическая лихорадка Врожденные аномалии Патология корня аорты Аневризма корня аорты Расслоение аорты ДМЖП Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы Кальциноз и малоподвижность створок Вегетации, перфорация створки, «молотящая створка», абсцесс Кальциноз и малоподвижность створок, утолщение по ходу комиссур Утолщение и малоподвижность створок Двух- или четырехстворчатый АК, пролапс АК Расширение корня Ао: признаки состояний, лежащих в основе формирования аневризмы (например, синдром Марфана, коарктация Ао, артериальная гипертензия) Отслоившийся лоскут интимы, ложный просвет, выпот в полости перикарда, аневризма Ао Смещение корня Ао, некоаксиальный ДМЖП Дилатация синуса, направленная в ПЖ струя АР ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки, Ао - аорта, АК - аортальный клапан, ПЖ - правый желудочек.
Врожденные аномалии аортального клапана 123 При тяжелой хронической АР период времени, когда становится необходимым проте- зирование АК, зависит от клинической симптоматики и признаков ремоделирования ЛЖ. Тяжелая дисфункция и дилатация ЛЖ могут стать необратимыми - в таком случае проте- зирование клапана не принесет никакой пользы. Поэтому хирургическое вмешательство показано у пациентов с определенными клиническими симптомами порока и при условии отсутствия резкой дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ >25%) или дилатации его полости (КСР ЛЖ не более 5,5 см, КДР ЛЖ не более 7,5 см). При отсутствии клинических симптомов - даже невзирая на наличие тяжелой АР - в настоящее время принята выжидательная тактика, согласно которой вопрос о хирургическом вмешательстве ставится только при появле- нии признаков прогрессирующего ремоделирования ЛЖ (например, нарастание КСР ЛЖ до 4,5-5,5 см или появление легкой/умеренной дисфункции ЛЖ [ФВ ЛЖ < 55%]). Как и при стенозе отверстия АК, наличие умеренной АР может послужить основанием для протезирования АК, если пациенту планируется выполнить коронарное шунтирова- ние или иное кардиохирургическое вмешательство. Врожденные аномалии аортального клапана Двустворчатый аортальный клапан Двустворчатый АК нередко остается нераспознанным при рождении ребенка и у взросло- го может проявиться характерным шумом и появлением признаков дисфункции АК. Не- смотря на то, что створки клапана длительное время остаются эластичными, постепенно между ними образуются спайки друг с другом, вследствие чего возникает обструкция кровотока, а сам поток крови в области АК становится турбулентным. Это вызывает уско- рение хода дегенеративных процессов в створках, что ведет к стенозированию клапанного отверстия, аортальной регургитации или развитию обоих процессов. Двустворчатый АК нередко ассоциируется с коарктацией аорты и дилатацией ее корня, поэтому следует про- водить тщательный поиск данных патологических состояний. В связи с неизбежным про- грессированием клапанной дисфункции требуется пожизненное наблюдение. Наличие только двух створок АК можно увидеть в парастернальном сечении по короткой оси ЛЖ (см. рис. 12.13а), хотя трактовка изображения не всегда может быть однозначной. Как правило, створки имеют неодинаковые размеры, в связи с чем линия, образующаяся при их закрытии на М-модальном изображении АК в парастернальном сечении по длинной оси ЛЖ, располагается эксцентрично (см. рис. 12.136). Другой признак заключается в появ- лении куполообразного систолического выпячивания створок в сторону аорты. Этот фено- мен обусловлен наличием краевых спаек между створками, в то время как их тело остается гибким и изгибается под действием давления потока крови (см. рис. 12.1 Зе). Иногда две створки структурно трехстворчатого АК врожденно интимно спаяны друг с другом, поэтому функционально клапан является двустворчатым (см. рис. 12.14). Четырехстворчатый аортальный клапан Изредка АК может имеет четыре отдельные створки, что во взрослом состоянии сопрово- ждается появлением аортальной регургитации. Это состояние может быть ассоциировано с другими врожденными аномалиями. Подклапанный аортальный стеноз При различных врожденных аномалиях могут наблюдаться сужение выходного тракта ЛЖ и признаки обструкции кровотока. Такими аномалиями могут быть фибромышечные
124 Аортальный клапан Двустворчатый АК. (а) Парастернальное сечение по короткой оси на уровне АК. (б) М-режим из пара- стернального сечения по длинной оси ЛЖ. (в) Пара- стернальное сечение по длинной оси (систола). В па- растернальном сечении по длинной оси створки АК в систолу имеют куполообразную форму (стрелка). (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (4) - аортальный клапан; (9) - левое предсердие. Врожденная спаянность створок АК. Парастернальное сечение по короткой оси. (а) Диастола. (6) Систола. Между слившимися правой и левой коронарной створками АК образован шов (стрелка), в результате чего анатомически трехстворчатый клапан функционирует как двустворчатый. Лучше всего это видно в систо- лу, когда обе створки хорошо визуализируются (*). (4) - аортальный клапан; (9) - левое предсердие; f См. видеоизображения На CD (13) - выходной тракт правого желудочка. гребни или мембраны, «натянутые» между МЖП и митральным кольцом, или локальная мышечная обструкция (рис. 12.15). При этом сам АК может оказаться совершенно нор- мальным, однако в некоторых случаях может наблюдаться его гипоплазия («недоразви- тие»).
Врожденные аномалии аортального клапана 125 Рис. 12.15 Подклапанный аортальный стеноз. Парастернальное сечение по длинной оси. В данном случае из педиатри- ческой практики хорошо заметно мышечное кольцо в выходном тракте ЛЖ (стрелка). Это состояние не иден- тично гипертрофической кардиомио- патии. При цветовой допплерографии можно видеть признаки турбулент- ного потока крови (см. изображение на CD). (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (4) - аортальный клапан; (9) - левое предсердие. Надклапанный аортальный стеноз. Парастернальное сечение по длинной оси. В начальном отрезке восходяще- го отдела аорты (в области синотубу- лярного соединения) имеется хорошо заметное сужение (стрелки). (1) - пра- вый желудочек; (3) - левый желудочек; (4) - аортальный клапан; (9) - левое предсердие. Хотя и крайне редко, но эти состояния могут встречаться и у взрослых. При этом часто ошибочно выставляется диагноз стеноза отверстия АК - до тех пор, пока не будет тща- тельно изучено состояние самого клапана и места обструкции. Надклапанный аортальный стеноз Надклапанный аортальный стеноз может быть обусловлен врожденным сужением восхо- дящего отдела аорты (рис. 12.16). Чаще всего это наблюдается в области синотубулярного соединения или сразу над коронарным синусом. Реже это обусловлено генерализованным недоразвитием аорты.
126 Аортальный клапан Схема отчета о результатах исследования Аортальный стеноз Резюме • Причина • Тяжесть Качественные данные • Структура клапана (двух-/трехстворчатый и т.д.) • Кальциноз: тяжесть и распределение • Открытие створок: степень ограничения Количественные данные • Пиковая скорость кровотока • Моментный пиковый градиент давления • Средний градиент давления • Рассчитанная площадь отверстия АК • Площадь отверстия АК, определенная планиметрическим методом (при чреспищеводной ЭхоКГ) Прочие данные Масса миокарда ЛЖ • Систолическая и диастолическая функция ЛЖ • Другие клапанные поражения • Признаки под- и надклапанной обструкции • Структура корня аорты
Врожденные аномалии аортального клапана 127 Схема отчета о результатах исследования Аортальная регургитация Резюме • Причина • Тяжесть Качественные данные • Структура клапана (двух-/трехстворчатый и т.д.) • Структура корня аорты Кальциноз: тяжесть и распределение • Целостность створок: признаки вегетаций и пр. • Реверсивность кровотока в нисходящей аорте Количественные данные • Ширина vena contracta • Ширина струи регургитации в соотношении с диаметром ВТ ЛЖ • Время полуспада градиента давления/замедление потока регургитации • Эффективная площадь отверстия регургитации • Фракция/объем регургитации Прочие данные • Размеры ЛЖ • Функция Л Ж • Другие клапанные поражения • Диаметр корня аорты
ГЛАВА 13 РАЗДЕЛ В Клапаны СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Нормальный митральный клапан 128 Эхокардиографическая картина 128 Допплеровское исследование 130 Заболевания митрального клапана 1 i Кальциноз митрального кольца 131 Поражение митрального клапана при ревматической болезни 131 Пролапс митрального клапана 133 Митральная регургитация 5 Распознавание митральной регургитации 135 Насколько тяжела митральная регургитация? 135 Какова причина митральной регургитации? 142 Хирургическая коррекция митральной регургитации 143 Митральный стеноз 144 Оценка тяжести митрального стеноза 144 Осложнения митрального стеноза 147 Хирургическая коррекция митрального стеноза 147 Митральный клапан Нормальный митральный клапан Митральный клапан (МК) представляет собой сложную структуру, состоящую из двух створок и подклапанного аппарата, включающе- го в себя хорды и папиллярные (сосочковые) мышцы. Створки МК имеют полукруглую форму, причем передняя по размеру превыша- ет заднюю. В каждой створке выделяют три сектора, или сегмента (рис. 13.1а). Своим основанием створки прикрепляются к фиброзно- му митральному кольцу, которое неразрывно соединено с фиброзны- ми кольцами других клапанов. Створки являются тонкими подвижными структурами и способ- ны смещаться по направлению к полости ЛЖ; от смещения в проти- воположную сторону и пролабирования в полость ЛП они удержива- ются подклапанными структурами. Таким образом, для нормального функционирования МК необходима целостность всех его компонен- тов. Хорды представляют собой фиброзные нити, с помощью кото- рых створки МК прикрепляются к переднелатеральной и заднемеди- альной сосочковой мышце. Последние являются частью свободной стенки ЛЖ и прикрепляются к обеим створкам МК. Во время систо- лы папиллярные мышцы сокращаются и подтягивают створки кла- пана, не давая им возможности открыться в полость ЛП, несмотря на высокое внитрижелудочковое давление. Эхокардиографическая картина Нет такого эхокардиографического сечения, в котором МК визуали- зировался бы полностью. Поэтому для того, чтобы получить целост- ное представление о структуре и функции клапана, его необходимо тщательно исследовать в максимально возможном числе сечений. В парастернальном сечении по короткой оси ЛЖ клапан можно на- блюдать «анфас», что позволяет легко идентифицировать сегменты его створок - примерно так, как показано на рисунке 13.1а. Для того чтобы увидеть клапанное отверстие, ультразвуковой луч необходи- мо сориентировать на уровне верхушек (свободного края) створок (рис. 13.16), а наклонив его краниально, можно визуализировать и сами клапанные створки. Смешение луча в обратном (каудаль- ном) направлении позволяет получить изображение хорд и сосоч- ковых мышц (рис. 13.1в). В парастернальном сечении по длинной оси и в апикальных сечениях можно наблюдать переднюю и заднюю
Нормальный митральный клапан 129 Сечения митрального клапана (МК). (а) Парастер- нальное сечение по короткой оси: уровень МК. Отдельные сегменты створок МК пронумерованы в обратном порядке (от латеральной - к медиальной части): А1-3 - сегменты передней створки, Р1 -3 - сег- менты задней створки. (6) Парастернальное сечение по короткой оси: уровень МК. (в) Парастернальное сечение по короткой оси: уровень сосочковых мышц, (г) Парастернальное сечение по длинной оси ЛЖ. (д) Апикальное 4-камерное сечение, (е) Апикальное 2-камерное сечение, (ж) М-режим, зарегистрирован- ный из парастернального сечения по длинной оси: обратите внимание на двухфазный характер движе- ния створок МК, в результате чего формируются две волны - в ранней и поздней фазах диастолы (стрел- ки). (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (6) - сосочковая мышца; (9) - левое предсердие; (36) - передняя створка МК; (37) - задняя створка МК; (38) - переднелатеральная группа сосочковых мышц; (39) - заднемедиальная группа сосочковых мышц.
Митральный клапан створки МК, прогибающиеся в полость ЛЖ, а иногда идентифицируются и подклапанные структуры. При вращении датчика в апикальной позиции между 4-камерным, 2-камерным и 3-камерным сечениями можно тщательно изучить состояние различных сегментов каж- дой из створок. Таким образом, комплексное исследование МК в общепринятых сечениях (парастернальных, апикальных и субкостальных) позволяет индивидуально визуализиро- вать большинство из его секторов. В норме створки МК достаточно тонкие (не более 4 мм), подвижные и не содержат включения кальция. В диастолу они открываются внутрь полости ЛЖ «двухфазным» об- разом. Первая фаза наблюдается в начале диастолы и совпадает с фазой быстрого напол- нения желудочка, после чего происходит частичное прикрытие створок. В конце диастолы происходит сокращение ЛП, что сопровождается повторным расхождением створок МК. С началом систолы ЛЖ створки МК окончательно смыкаются. Эту фазность движения МК можно наблюдать при просмотре замедленной записи его двухмерного изображения, а также при исследовании в М-режиме в парастернальном сечении по длинной оси ЛЖ на уровне верхушек его створок (см. рис. 13.1 ж). Диастолический диаметр митрального кольца измеряется на изображении, получен- ном в апикальном 4-камерном сечении. В норме он должен быть менее 3,4 см. Допплеровское исследование Трансмитральный кровоток рутинно следует изучать с помощью ИВ-допплерографии в апи- кальном 4-камерном сечении; контрольный объем необходимо расположить на уровне верху- шек створок МК. Диастолический поток в норме имеет двухфазный характер: после ранней волны (Е), соответствующей фазе быстрого наполнения желудочка, следует поздняя волна (А), совпадающая с систолой предсердия (рис. 13.2). Нормальные величины некоторых коли- чественных показателей трансмитрального потока представлены в таблице 13.1. Неточное размещение контрольного объема может привести к ошибке измерения абсо- лютных величин пиковых скоростей волн Е и А, однако обычно не влияет на величину от- ношения (Е/А). «Рисунок» трансмитрального потока позволяет сделать вывод о функции МК, давлении в ЛП и диастолической функции ЛЖ (см. гл. 4). Незначительную и умерен- ную митральную регургитацию принято распознавать с помощью цветового картирова- ния потока или спектральной допплерографии. ИВ-допплерография трансмитраль- ного потока. Контрольный объем помещен на уровне концов створок МК. Проиллюстрировано измерение максимальных скоростей волн Е и А, а также времени замедления волны Е.
Заболевания митрального клапана 131 Таблица 13.1 Нормальные количественные показатели трансмитрального кровотока Параметры Возраст <50 лет Возраст >50 лет I Пиковая скорость волны Е, см/с 72 ±14 62 ±14 Пиковая скорость волны А, см/с 40±10 59 + 14 Отношение пиковых скоростей Е/А 1,9 ±0,6 1,1 ±0,3 Время замедления потока, мс 179±20 210 ±36 Кроме того, с помощью допплерографии необходимо рутинно исследовать поток кро- ви из легочных вен в ЛП, характер которого изменяется при болезнях МК. Детали этого обсуждаются далее. Заболевания митрального клапана Митральный клапан, как и другие клапаны сердца, может подвергнуться более или менее значимым изменениям при многих заболеваниях. В данной главе обсуждаются те из них, которые относительно специфичны именно для МК. Также следует обратиться к разделам, в которых описаны изменения МК при инфекционном эндокардите (см. ш. 15), ишемической и функциональной митральной регургитации (см. гл. 7) и кардиомиопатиях (см. гл. 8). Кальциноз митрального кольца Это дегенеративный процесс, который, как правило, имеет второстепенное значение. Чаще он выявляется у пожилых пациентов, и особенно у тех из них, кто страдает почеч- ной недостаточностью. Кольцо МК кальцифицируется, и этот процесс может распростра- няться на сами створки клапана (см. рис. 13.3). Это приводит к значительному повыше- нию «эхогенности» клапана, что напоминает его поражение при ревматической болезни. Отложение солей кальция может носить локальный или диффузный характер. В большин- стве случаев это не имеет функциональных последствий, однако при резком кальцинозе подвижность створок клапана может ограничиться, что сопровождается появлением ми- тральной регургитации или (крайне редко) митрального стеноза. Поражение митрального клапана при ревматической болезни Ревматическая лихорадка - это воспалительное заболевание, пусковым моментом которо- го служит стрептококковая инфекция верхних дыхательных путей. В экономически раз- витых странах она встречается достаточно редко, однако в остальном мире представляет существенную проблему здравоохранения. Заболевание имеет 2 фазы: острую и хроническую (рецидивирующую). В острой фазе развивается системный воспалительный процесс, в результате которого поражаются мно- гие органы и ткани организма, в том числе эндокард, миокард и перикард. Поражению могут подвергаться любые клапаны сердца и в любых сочетаниях, однако чаще всего повреждаются митральный и/или аортальный. В острой фазе створки и хорды МК вос- палены. Вследствие этого можно увидеть их утолщение, иногда с признаками клапанных узелков, удлинение и, редко, отрыв хорды.
132 Митральный клапан Примеры кальциноза митрального кольца. Обратите внимание на очень яркие депозиты кальция /стрелки). (а) Апикальное 4-камерное сечение. Значительный кальциноз передней части митрального кольца, рас- пространяющийся на переднюю створку МК. (6) Парастернальное сечение по короткой оси. Обратите вни- мание на очень яркий депозит кальция (стрелка). Узлоподобный ограниченный кальциноз в задней части митрального кольца. (1) - правый желудочек; (3) - ле- вый желудочек; (9) - левое предсердие. f См. видеоизображения на CD Рис. 13.4 Ревматическая болезнь митрального клапана (МК). (а) Апикальное 3-камерное сечение: классическая деформация передней створки МК в виде крюка хоккейной клюшки /стрелка), обусловленная утолщени- ем и ограничением подвижности ее свободного края; также имеется минимальный кальциноз. Обратите внимание, что аортальный клапан также утолщен и уплотнен, что заставляет сделать предположение о ревматическом поражении и этого клапана. (6) Апикальное 3-камерное сечение, цветовое допплеровское картирование, систола. Хорошо видна струя митраль- ной регургитации, обусловленная ревматическим поражением МК. (1) - правый желудочек; (3) - левый F См. видеоизображения на CD желудочек; (9) - левое предсердие. Хроническое рецидивирующее воспаление вызывает образование спаек между створ- ками и ретракцию хордальных нитей, вследствие чего клапан не может полностью от- крыться, однако створки остаются подвижными. При трансторакальной ЭхоКГ передняя створка МК приобретает характерную форму «хоккейной клюшки», так как верхушки створок оказываются спаянными друг с другом, в то время как оставшаяся часть створки в диастолу остается подвижной и выпячивается в направлении полости ЛЖ вследствие высокого давления в ЛП (рис. 13.4). Со временем развивается кальциноз МК, в результате чего при ЭхоКГ клапанные структуры выглядят резко утолщенными, малоподвижными
Заболевания митрального клапана 133 Ревматическая болезнь митрального клапана (МК). (а) Парастернальное сечение по длинной оси. Обратите внимание на выраженный кальциноз створок клапана и хорд, (б) Парастернальное сечение по короткой оси. В этом сечении хорошо виден тяжелый кальциноз медиальной части комиссуры, образовавшейся между передней и задней створками МК (стрел- ка). (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; См. видеоизображения на CD (9) - левое предсердие. и яркими - гиперэхогенными (рис. 13.5). Этот процесс может сопровождаться как стено- зированием клапанного отверстия, так и возникновением клапанной регургитации, а так- же одновременным развитием обоих видов клапанного поражения. Методический подход к оценке выраженности митрального стеноза обсуждается в этой главе далее. Необходимо также тщательно оценить тяжесть митральной регургитации, поскольку при ревматиче- ском поражении клапана общепринятые измерения обычно ненадежны. Пролапс митрального клапана (ПМК) Это состояние характеризуется миксоматозной дегенерацией створок МК, сопровождаю- щейся их утолщением, увеличением площади поверхности и гибкости. В систолу створки выгибаются (пролабируют) за пределы плоскости митрального кольца в полость ЛП и те- ряют способность плотно смыкаться, в результате чего возникает митральная регургитация. Иногда ПМК является одним из проявлений другого состояния, например, нарушений об- мена коллагена (синдром Элерса-Данло, несовершенный остеогенез) или синдрома Мар- фана. Эхокардиографическими критериями, позволяющими диагностировать ПМК, явля- ются следующие: • в парастернальном сечении по длинной оси ЛЖ - смешение одной или обеих створок МК в систолу за пределы плоскости митрального кольца (см. рис. 13.6); • в апикальном 4-камерном сечении - движение точки смыкания створок МК позади плоскости митрального кольца (см. рис. 13.7). Утолщение створок МК до 5 мм и более, выявляемое при обычной визуализации (т.е. без использования тканевых гармоник), также является очень характерным призна- ком ПМК (см. рис. 13.6 и 13.7). Чаще всего поражается задняя створка клапана, особенно сегмент Р2. Если пролабирует только одна из створок МК, то струя регургитирующей крови имеет эксцентричный характер, причем направлена в сторону нормальной створки (см. рис. 13.7). При одинаковом пролабировании обеих створок поток регургитации имеет центральное направление. Дополнительными данными, которые иногда обнаруживают- ся у пациента с ПМК, являются признаки дилатации митрального кольца, избыточность или даже разрыв хорд, «молотящая» створка МК (см. рис. 13.8).
134 Митральный клапан Пролапс митрального клапана (ПМК). Парастернальное сечение по длинной оси. (а) Конец диастолы. (6) Ко- нец систолы. Красной линией показана плоскость митрального кольца. Передняя створка митрального клапана выглядит утолщенной и «мясистой». Диагностическим критерием ПМК является прогиб створки клапана за пределы плоскости митрального кольца (назад, в левое предсердие). Корень аорты слегка ди- латирован, что заставляет в качестве причины ПМК заподозрить синдром Марфана. (5) - корень аорты; f См. видеоизображения на CD (36) - передняя створка МК. ” Тяжелый пролапс митрального клапана (ПМК). Апикальное 4-камерное сечение, (а) Передняя створка МК резко деформирована, утолщена и в систолу значительно пролабирует в полость левого предсердия (стрелка). (6) При цветном допплеровском картировании выявляется мощная эксцентричная струя ми- тральной регургитации, направленная к задней стенке левого предсердия, ударяющаяся о нее и заполняю- щая почти всю его полость. Также можно видеть распространенную зону конвергенции потока и широкую vena contracta, что свидетельствует о тяжести митральной регургитации. (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие; (12) — правое предсердие; (36) - передняя створка МК. Пациенты с ПМК, как правило, нуждаются в динамическом эхокардиографическом наблюдении - в зависимости от выраженности клапанной дисфункции. При наличии тя- желой недостаточности МК может потребоваться пластика клапана; на ранних стадиях заболевания следует рассмотреть вопрос о выполнении именно этого хирургического вме- шательства, а не протезирования клапана. Целесообразность пластики клапана лучше все- го оценивается с помощью чреспищеводной ЭхоКГ.
Митральная регургитация 135 Рис. 13.8 «Молотящие» створки митрального клапана вследствие разрыва хорды. Парастернальное сечение по длин- ной оси, систола. Имеются хорошо заметный пролапс обеих створок МК и их систолическая сепарация (а), что является причиной тяжелой митральной регургитации (6). На видеоизображении отчетливо видны тре- пещущие свободные края створок МК («молотящие» створки) и двигающиеся независимо фрагменты хорд. Кроме того, обратите внимание на компенсаторную тахикардию. (1) - правый желудочек; (3) - левый же- f См. видеоизображения на CD лудочек; (9) - левое предсердие. Митральная регургитация Митральной регургитацией (МР) называют утечку крови через МК во время сокращения ЛЖ. Незначительная МР иногда выявляется и у здоровых лиц, не имеющих признаков какой-либо клапанной патологии - в таких случаях МР считается физиологической. Распознавание митральной регургитации МР можно выявить с помощью цветового допплеровского картирования, причем луч- ше всего она улавливается в апикальных сечениях, в которых поток регургитации почти точно направлен в противоположную от датчика сторону и потому окрашивается синим (если скорость потока регургитации превышает предел Найквиста, то его окраска изме- нится. - Прим. пер.). Признаки МР можно обнаружить также и при спектральной доп- плерографии. Как только факт наличия МР установлен, вы должны постараться ответить на три важ- ных вопроса: является ли она тяжелой, какова ее причина и имеются ли признаки сердеч- ной декомпенсации? Насколько тяжела митральная регургитация? Тяжесть МР определяется объемом крови, просачивающейся через клапан назад в ЛП в систолу. Как обсуждалось в главе 11, непосредственно измерить объем регургитации с помощью ЭхоКГ невозможно, поэтому выполняется ряд других измерений. Крайне важ- но осознавать, что ни один из использующихся количественных показателей, будучи взя- тым в отдельности от остальных, не позволяет достоверно судить о тяжести МР. Для этой цели требуется принимать во внимание несколько различных параметров. Можно применить различные эхокардиографические методики, однако в первую оче- редь внимание следует уделить специфичным параметрам, являющимся наиболее на- дежными индикаторами тяжести МР, тогда как менее информативные показатели можно
136 Митральный клапан Рис. 13.9 Специфичные параметры Структурные признаки поражения МК Vena contracts Анализ зоны Кровоток конвергенции потока в легочных венах Вспомогательные признаки Количественные данные Структурные Данные Данные изменения ЛЖ и ЛП ПВ-допллерографии ИВ-допплерографии Объем Фракция Площадь отверстия регургитации регургитации регургитации Алгоритм оценки митральной регургитации (МР). Основное внимание следует уделить анализу специфич- ных параметров. Вспомогательные признаки менее достоверны и имеют меньшее значение для принятия решения о тяжести МР. В конце концов правильность суждения следует сопоставить с количественными данными (если оператор имеет опыт соответствующих измерений). использовать в качестве вспомогательных признаков. Этот иерархический подход иллю- стрирован на рисунке 13.9, в то время как в таблице 13.2 приведены общепринятые зна- чения каждого из параметров в зависимости от тяжести МР. Специфичные параметры Структурные признаки поражения МК Как правило, сама структура МК уже должна навести вас на мысль о возможности на- личия тяжелой МР. В особенности это относится к ситуации, когда выявляются «молотя- щие» створки клапана и отрыв папиллярной мышцы, что может сопровождаться появле- нием катастрофически мощной острой МР. Данный вид поражения МК лучше выявляется при чреспищеводной ЭхоКГ, чем при трансторакальной. Появление «молотящей» створки обычно является осложнением пролапса МК (см. рис. 13.10) или инфекционного эндокардита и обусловлено отрывом хорды или де- генерацией самой створки. Изредка это наблюдается при ревматическом поражении кла- пана. травме или при резком уменьшении скорости диастолического закрытия передней створки. Картина зависит от этиологии процесса: иногда створки выглядят патологически подвижными, полностью пролабирующими в полость ЛП в систолу и выгибающимися назад - в полость ЛЖ - в диастолу. Тогда можно также увидеть и оторванную хорду - как прикрепленную к створке, так и двигающуюся независимо и напоминающую вегета- цию или свободно плавающую в полости ЛЖ. Однако, поскольку к каждой створке при- крепляются не одна, а несколько хорд, вполне возможно, что только какой-либо сегмент створки выглядит «молотящим», в то время как остальная ее часть имеет относительно нормальный внешний вид. Это обстоятельство еще раз указывает на необходимость визу- альной оценки всех сегментов клапанных створок под разным углом зрения; в противном случае важные структурные изменения, являющиеся ключом к пониманию причины МР. могут остаться незамеченными. Разрыв сосочковой мышцы чаще всего является следствием ИМ (см. рис. 7.5), однако может также осложнить течение инфекционного эндокардита. Частичный разрыв мышцы может быть не столь очевидным, и для его распознавания необходимо тщательно изучить внешний вид МК.
Митральная регургитация 137 Таблица 13.2 Тяжесть митральной регургитации 1 Анализируемые параметры Легкая Тяжелая Специфичные Структурные признаки поражения МК Отсутствуют Имеются Диаметр vena contracta, см <0,3 а0,7 Радиус ПИП (упрощенный вариант)*, см ПИП отсутствует al.O Кровоток в легочных венах Нормальный Реверсивный в систолу Вспомогательные Дилатация ЛЖ Отсутствует Обычно имеется Легочная гипертензия Отсутствует Часто имеется Спектр при ПВ-допплерографии Неплотный, неяркий Плотный, треугольный Спектр при ИВ-допплерографии Волна Е может Волна Е никогда быть меньше А не меньше А Количественные ЭПОР", см2 <0,2 >0,4 Объем регургитации (мл/сердечный цикл) <30 >60 Фракция регургитации, % <30 а50 • При установке скоростного предела (предел aliasing) = 40 см/с • • ЭПОР - эффективная площадь отверстия регургитации. Ширина vena contracta Vena contracta - это наиболее узкая часть струи регургитации, расположенная - как видно с помощью цветового картирования сразу после клапанного отверстия (см. рис. 13.10). Ширина vena contracta коррелирует с диаметром отверстия регурги- тации и, следовательно, с тяжестью регургитации. Поскольку скорость кровотока в об- ласти vena contracta очень высока, то ее измеренная ширина мало зависит от аппарат- ных установок усиления цветового картирования, которые, например, сильно влияют на длину и площадь видимой струи. Однако величина этого параметра может варьиро- вать по ходу систолы, поэтому учитывать следует только максимальное значение. В це- лом. наилучшие результаты получаются при исследовании в парастернальном сечении по длинной оси ЛЖ, в то время как в апикальном 2-камерном сечении тяжесть МР ча- сто оказывается переоцененной. Для уменьшения погрешности измерений изображение следует увеличить. Для регургитации легкой степени характерна узкая vena contracta, ширина которой менее 3 мм, в то время как при тяжелой МР величина этого параметра >7 мм. Упрощенный вариант измерения площади проксимальной изоскоростной поверхности Метод проксимальной изоскоростной поверхности (ПИП) - это один из способов вы- числения эффективной площади отверстия регургитации (ЭПОР), основанный на оценке зоны конвергенции потока регургитации (см. гл. 11). Исключительно в отношении МР вы- числения ЭПОР можно упростить (что неприменимо к другим ситуациям).
Митральный клапан Упрощенный вариант измерения площади проксимальной изоскоростной поверхности и оценки vena contracta. (а) Трансторакальная ЭхоКГ: пример тяжелой эксцентрической митральной регургитации (МР). Изолиния цветовой шкалы смещена вниз (зеленая стрелка) - так, чтобы нижний скоростной предел при- близительно составлял 40 см/с. Зона конвергенции потока расположена в области клапанного отверстия со стороны левого желудочка и может быть идентифицирована по границе резкого перехода окраски потока от голубой к желтой (маленькие стрелки). Радиус проксимальной изоскоростной поверхности из- меряется как расстояние от этой цветовой границы до плоскости клапанного отверстия. Vena contracta, расположенная со стороны левого предсердия сразу после клапанного отверстия, показана крупными стрелками, (б) Чреспищеводная ЭхоКГ: распознавание митральной регургитации. Обратите внимание на противоположную ориентацию изображения по сравнению с трансторакальной ЭхоКГ. Теперь изолиния цветовой шкалы смещена вверх (зеленая стрелка) - так, чтобы верхний скоростной предел приблизительно составлял 40 см/с (при этом шкала становится красно-синей). Полусферическая проксимальная изоскорост- ная поверхность и vena contracta показаны стрелками так же, как и на рисунке (а). Как указывалось ранее, ЭПОР можно вычислить, зная площадь ПИП, максимальную (пиковую) скорость потока регургитации (Vma4) и скорость, при которой появляется фено- мен разворота спектра (aliasing) (VA): ЭПОР = —ПГ (где г - радиус полусферы ПИП). Упрощенный метод вычисления ЭПОР базируется на допущении, что пиковая ско- рость струи митральной регургитации (VniaJ составляет около 500 см/с - в большинстве случаев такое допущение весьма резонно, поскольку давление в ЛЖ значительно пре- вышает давление в ЛП (а при градиенте давления, составляющем 100 мм рт.ст.. Vln,4 = 500 см/с). Если при этом цветовая допплеровская шкала отрегулирована так. что VA со- ставляет 40 см/с, то вычисление ЭПОР можно упростить следующим образом: ЭПОР = 2-3,142-г • 40 500 ЭПОР = —. 2 Это означает, что для вычисления ЭПОР следует просто измерить радиус полусферы ПИП при скорости aliasing, составляющей 40 см/с. Фактически же ситуацию можно еще больше упростить, поскольку мы знаем, что при тяжелой митральной регургитации ЭПОР >0,4 см2. Применив вышеуказанную формулу, получаем, что это соответствует ра- диусу полусферы ПИП, равному 1.0 см и более. Таким образом, с практической точки зрения, для оценки МР упрощенным методом ПИП требуется получить качественное увеличенное изображение зоны конвергенции по-
Митральная регургитация 139 тока и отрегулировать цветовую допплеровскую шкалу так. чтобы скорость aliasing со- ставляла 40 см/с (преимущественно это достигается путем смещения изолинии шкалы с целью максимизации цветового контраста на границе ПИП). Если оценка МР прово- дится с помощью стандартной трансторакальной ЭхоКГ в апикальном 4-камерном сече- нии, изолинию необходимо сместить вниз (в направлении струи регургитации) так, чтобы нижний предел скорости составлял приблизительно 40 см/с (при этом шкала становится сине-желтой). Напротив, при чреспищеводной ЭхоКГ датчик располагается на противо- положной стороне и поток МР визуализируется со стороны ЛП (направлен в сторону датчика. - Прим. пер.). В этой ситуации изолинию следует сместить вверх (также в на- правлении струи регургитации), в результате чего шкала становится сине-красной. Затем необходимо измерить радиус полусферы ПИП - от плоскости отверстия регургитации до цветовой границы ПИП. Если он составляет 1,0 см и более, то МР следует считать тя- желой (см. рис. 13.10). Кровоток в легочных венах Значительная МР сопровождается резким повышением внутрипредсердного давления, что приводит к нарушению кровотока из легочных вен в ЛП. Более того, при цветовом допплеровском картировании иногда можно наблюдать, как мощная струя регургитации распространяется далеко назад в просвет легочных вен. В норме кровь из легочных вен попадает в ЛП в обе фазы сердечной деятельности, причем систолический поток является доминирующим. При наличии тяжелой МР направленный в ЛП систолический кровоток может замедляться (см. рис. 13.11 в) или даже становиться реверсивным (см. рис. 13.11г). Для того чтобы оценить кровоток в легочных венах, необходимо получить качествен- ное изображение сердца в апикальном 4-камерном сечении. Правую нижнюю легочную вену, расположенную вблизи межпредсердной перегородки, идентифицируют на основа- нии данных цветового картирования при высоком усилении сигнала. Затем контрольный объем ИВ-допплера помешают в просвете обнаруженной вены, приблизительно на глу- бине 1 см от ее устья, и регистрируют допплеровский спектр в течение нескольких сер- дечных циклов. Качество получаемых изображений и корректность их интерпретации за- висят от опыта исследователя. Вспомогательные измерения Структурные признаки При наличии хронической тяжелой МР сердечный выброс может поддерживаться на удо- влетворительном уровне только за счет возрастания ударного объема ЛЖ. Это достигается спустя месяцы или годы после возникновения МР вследствие дилатации и увеличения сократимости миокарда ЛЖ (механизм Франка-Старлинга. - Прим. пер.). Однако эти ком- пенсаторные механизмы не могут работать бесконечно и, если сама МР не подвергается коррекции, то постепенно развивается необратимая дилатация и дисфункция ЛЖ. Важно понимать, что тяжелая МР может способствовать переоценке функции ЛЖ. Дело в том, что большой объем крови в систолу поступает ретроградно в ЛП, которое способно значительно растягиваться и давление в котором существенно ниже, чем в аор- те. Поэтому значение ФВ ЛЖ, измеренное одним из общепринятых способов, может ока- заться существенно завышенным, что следует всегда принимать во внимание: при значи- тельной МР нормальная фракция выброса ЛЖ составляет 60% и более. МР сопровождается повышением давления в ЛП, что, в свою очередь, приводит к воз- растанию давления в легочных венах, а со временем - и в легочных артериях. Таким об- разом, избыток крови в ЛП неизбежно приводит к его дилатации и развитию легочной гипертензии, а затем - к дилатации ПЖ и возникновению трикуспидальной регургита- ции. Эти признаки являются дополнительными маркерами тяжести МР (при том условии, что другие причины их появления у пациента отсутствуют).
140 Митральный клапан Кровоток в легочных венах, (а) Апикальное 4-камерное сечение: под контролем цветового картирования контрольный объем ИВ-допплера помещен в просвет правой нижней легочной вены, (б) Нормальный кро- воток в легочных венах: систолическая волна (S) больше диастолической (D). (в) Замедление систолического потока в легочных венах (S<D). (г) Реверсивный систолический кровоток в легочных венах. (3) - левый желу- дочек; (9) - левое предсердие; (29) - правая нижняя легочная вена. Постоянно-волновая допплерография струи митральной регургитации В действительности кривая допплеровского спектра отражает лишь изменения скорости потока эритроцитов в единицу времени. Картина допплеровского спектра зависит от ха- рактера кровотока: поток регургитации через патологически измененный клапан чаще бывает турбулентным, а не ламинарным, и характеризуется тем, что внутри него клетки крови движутся в разных направлениях и с различной скоростью, вследствие чего область изображения, находящаяся под допплеровской кривой, выглядит «затуманенной». При тя- желой регургитации «внутри» потока находится большее число клеток крови, в результате чего допплеровский сигнал выглядит более плотным (ярким). Характер допплеровского спектра можно оценить, поместив курсор ПВ-допплера так, чтобы он проходил через об- ласть vena contracta, визуализированную в апикальном четырехкамерном сечении с помо- щью цветового картирования (рис. 13.12а). Плотность потока регургитации сопоставля- ется с плотностью антеградного митрального потока в диастолу. Кроме того, для оценки тяжести МР следует учитывать и ее продолжительность: регургитация средней или тяже- лой степени выявляется на протяжении всей систолы. При тяжелой МР допплеровский спектр имеет треугольный (а не «типичный» закругленный) контур, с вершиной на ранней стадии систолы (рис. 13.12е). Очевидным неудобством такого способа оценки тяжести МР является его субъектив- ность. Кроме того, при неточном позиционировании курсора ПВ-допплера выраженность МР, оцененная данным методом, может оказаться заниженной, особенно при эксцентрич- ном направлении струи или при наличии нескольких потоков регургитации.
Митральная регургитация 141 Рис. 13.12 Оценка митральной регургитации (МР) с помощью ПВ-допплерографии. (а) Апикальное 4-камерное сечение: оптимальное позиционирование курсора ПВ-допплера (пунктирная линия) подразумевает его прохождение через vena contracta струи МР, что по- зволяет зарегистрировать максимальную скорость потока. (6) Пример легкой МР. Регургитация наблю- дается на протяжении всей систолы, однако плот- ность (яркость) допплеровского спектра относи- тельно невысока, а его контур закруглен, (в) Пример тяжелой МР. Плотность допплеровского спектра МР высока и сопоставима с плотностью сигнала, форми- рующегося за счет прямого (антеградного) потока. Начавшись, поток быстро достигает максимальной скорости, в результате чего спектр приобретает остроконечную форму с треугольным пиком. Импульсно-волновая допплерография С помощью ИВ-допплерографии оценивается антеградный трансмитральный кровоток: для этого контрольный объем необходимо расположить на уровне верхушек створок МК. При наличии тяжелой МР (в отсутствие митрального стеноза) максимальная скорость наполнения ЛЖ чаще всего наблюдается в ранней фазе диастолы, что обусловлено вы- соким давлением в полости ЛП. Это отражается доминированием волны Е над волной А на кривой допплеровского спектра (максимальная скорость пика Е обычно превышает 120 см/с). Другими словами, преобладание волны А должно заставить оператора предпо- ложить, что МР не является тяжелой. Площадь/длина струи регургитации Приблизительное представление об объеме регургитации можно получить на основании некоторых характерных особенностей изображения, полученного при цветовом доппле- ровском картировании. О большом объеме регургитации обычно свидетельствует широ- кая струя, проникающая глубоко в полость ЛП. Такая «полуколичественная» оценка тя- жести МР на основании измерений ширины, площади и длины струи применяется уже довольно давно, однако представляется малоинформативной, поскольку результаты ука- занных измерений сильно зависят от аппаратных установок усиления сигнала. К тому же, если струя регургитации является эксцентричной и «ударяет» в стенку ЛП. указанные из- меренные ее параметры могут быть на 40% меньше тех, которые имеют место на самом деле. Причинами этого могут служить физическая рестрикция потока и ограничение во- влечения в него прилежащих слоев крови. Вследствие этого тяжесть МР может оказаться недооцененной.
142 Митральный клапан Количественная оценка тяжести митральной регургитации Объем и фракция регургитации Объем и фракцию МР можно оценить количественно на основании измерений удар- ных объемов левого и правого желудочков. Методика такого расчета обсуждалась ранее (см. гл. 11). Если объем регургитации превышает 60 мл и/или фракция регургитации пре- вышает 50% от объема наполнения ЛЖ, то МР считается тяжелой. Площадь проксимальной изоскоростной поверхности Расчет эффективной площади отверстия регургитации (ЭПОР) методом конвергенции по- тока рассматривался ранее (см. гл. 11). ЭПОР >0,4 см2 соответствует тяжелой МР, тогда как величина этого параметра, не превышающая 0,2 см2, указывает на регургитацию лег- кой степени. Острая митральная регургитация Острая тяжелая МР требует отдельного рассмотрения, поскольку ее патофизиология и эхокардиографические проявления существенно отличаются от таковых, свойственных хронической МР. Острая МР развивается при патологических состояниях, способных привести к возникновению «разболтанности» створок МК, разрыву хорд или сосочко- вых мышц, в частности, при пролапсе МК, инфекционном эндокардите и инфаркте мио- карда. При внезапном возникновении тяжелой недостаточности МК обычно развивается отек легких и/или кардиогенный шок, так как большой объем крови начинает «сбрасываться» назад, в ЛП. При этом, поскольку объем ЛП не успевает достаточно увеличиться за столь короткий промежуток времени, внузрипредсердное давление резко возрастает. Аналогич- ным образом размеры ЛЖ обычно также оказываются вполне нормальными, а функция ЛЖ выглядит очень энергичной. В такой ситуации основные критерии определения тяжести МР, рассмотренные нами выше, чаще всего неприменимы, в результате чего серьезность положения легко можно недооценить. Для оценки тяжести МР при острой недостаточности МК следует приме- нить специфические методики, такие как измерение ширины vena contracta и метод из- мерения площади проксимальной изоскоростной поверхности. Кроме того, сам факт вы- явления «молотящей» створки МК или признаков разрыва папиллярной мышцы должен навести вас на мысль о наличии тяжелой МР. Какова причина митральной регургитации? МР может быть обусловлена патологией любого компонента аппарата МК. Основными механизмами являются нарушение целостности самих створок клапана, хорд и/или сосоч- ковых мышц, патология митрального кольца или комбинация нескольких из приведенных механизмов. Этиологические факторы МР суммированы в таблице 13.3. Диагноз «митральная регургитация» является неполным; всегда следует стремиться к тому, чтобы в заключении была указана причина развития этого состояния у данного пациента. Это является жизненно необходимым, так как от этиологии процесса зависит выбор лечебной тактики, в частности - решение вопроса об оперативном вмешательстве (протезирование или пластика МК), необходимости антибактериальной терапии, лечении сердечной недостаточности и т.д. Важнейшим ключом к распознаванию причины МР является внешний вид клапана при ЭхоКГ. Следует активно искать признаки утолщения, кальциноза или пролабирова- ния створок клапана, клапанные вегетации, «молотящие» сегменты створок, разрывы су- хожильных хорд, дисфункцию или разрывы сосочковых мышц и дилатацию клапанного кольца. Если клапан структурно выглядит нормальным, но имеется дилатация или дис-
Митральная регургитация Таблица 13.3 Причины митральной регургитации Причины_____________________Механизмы развития МР Ишемическая болезнь сердца Пролапс МК Ревматизм Функциональная недостаточность МК Инфекционный эндокардит Обструктивная ГКМП Амилоидоз Эндомиокардиальный фиброз Системная красная волчанка Марантический эндокардит Врожденная патология МК: Расщепленная створка Дефект эндокардиальной подушки Двойное отверстие МК Парашютообразный МК Разрыв или дисфункция сосочковой мышцы Расширение клапанного кольца и смещение папиллярных мышц вследствие сердечной недостаточности Пролабирующая, гипермобильная створка МК «Молотящая» створка МК Разрыв хорды МК Фиброз/кальциноз створок МК Фиброз/кальциноз хорд МК Расширение клапанного кольца и смещение папиллярных мышц вследствие сердечной недостаточности Деструкция створки МК Разрыв хорды МК Переднесистолическое движение МК Нарушение структуры и функции папиллярных мышц Утолщение створки/хорд МК Утолщение створки/хорд МК Утолщение створки/хорд МК Утолщение створки/хорд МК Дефектная створка МК Дефектная створка МК Дефектная створка МК Патология сосочковой мышцы МК - митральный клапан, МР - митральная регургитация, ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия. функция ЛЖ, возможной причиной МР может быть функциональная («относительная») недостаточность клапана. Хирургическая коррекция митральной регургитации Специалист по эхокардиографии, как правило, не участвует в принятии решения о необ- ходимости хирургического вмешательства на митральном клапане, однако важно иметь представление о критериях такого решения и внести в протокол исследования все тре- бующиеся данные.
Митральный клапан В целом, при острой МР. сопровождающейся гемодинамическими нарушениями, по- казана срочная пластика или протезирование клапана. ЭхоКГ позволяет распознать и оце- нить этиологию процесса, а чреспищеводная ЭхоКГ в предоперационном периоде дает возможность уточнить хирургическую тактику. При наличии хронической тяжелой МР вопрос о хирургическом вмешательстве обычно рассматривается в случае первичного поражения створок клапана (например, при пролап- се или ревматическом поражении МК), а не при функциональной МР. В целом, наилучшис результаты оперативного лечения наблюдаются тогда, когда удается восстановить структу- ру нативного клапана, а не при его протезировании, и при сохранности функции ЛЖ: если вмешательство откладывать слишком долго, дисфункция ЛЖ может стать необратимой. Таким образом, выбор оптимальных сроков для выполнения хирургического вмешатель- ства зависит от клинической симптоматики, возможности восстановления структуры (пла- стики) собственного клапана и выраженности признаков сердечной декомпенсации. При наличии соответствующих клинических симптомов пациентам с тяжелой МР хи- рургическая коррекция этого состояния показана до тех пор. пока функция ЛЖ сохранена. Оперативное лечение может быть нежелательным, если имеется резкое снижении функ- ции ЛЖ (ФВ <30%) или его дилатация (КДР >55 мм), хотя в каждом случае вопрос о вы- полнении вмешательства должен решаться индивидуально. При отсутствии клинической симптоматики - даже несмотря на наличие тяжелой МР - обычно пациента наблюдают до тех пор. пока не будут выявлены прогрессирующие компенсаторные изменения размеров ЛЖ. после чего ставят вопрос о выполнении вме- шательства. Исключением из этого правила являются случаи, когда представляется вы- полнимой пластика МК или несомненны признаки уже имеющейся декомпенсации крово- обращения (ФВ ЛЖ <60%. КДР ЛЖ >45 мм. систолическое давление в легочной артерии >50 мм рт.ст.). В современных руководствах пока не оговорен какой-либо из способов оценки тяжести МР. однако вполне вероятно, что в ближайшем будущем будет определен единый методический подход к решению этой проблемы, базирующийся на учете параме- тров. основанных на оценке проксимальной изоскоростной поверхности. Общепринято подтверждать тяжесть МР перед операцией с помощью чреспищевод- ной ЭхоКГ. Метод позволяет получить детальное представление о структуре и функции всех компонентов МК, а также - в случаях пролапса МК - уточнить возможность вы- полнения пластики клапана как более щадящего вмешательства по сравнению с его про- тезированием. Митральный стеноз Площадь отверстия митрального клапана у среднестатистического взрослого в норме со- ставляет от 4 до 6 см2; ее уменьшение до 2 см2 и менее указывает на наличие митраль- ного стеноза (МС), а снижение <1 см2 свидетельствует о тяжелом МС. Доминирующей причиной порока является ревматизм, хотя изредка заболевание может быть обусловлено кальцинозом МК. врожденным стенозом, амилоидозом или нарушениями гликолипидного обмена. Во всех случаях створки клапана становятся утолщенными и малоподвижными, что затрудняет отток крови из ЛП в ЛЖ. Естественное течение и эхокардиографическая картина хронического МС ревматиче- ской этиологии описаны выше (см. рис. 13.4 и 13.5). Оценка тяжести митрального стеноза Тяжесть МС определяется степенью сужения клапанного отверстия, и ее можно оценить тремя способами. В целом, необходимо использовать хотя бы два из них. чтобы данными, полученными с помощью одного, можно было подтвердить результаты другого.
Митральный стеноз 145 Планиметрия Для этого митральный клапан необходимо визуализировать в парастернальном сечении по короткой оси ЛЖ на уровне верхушек створок, что позволяет непосредственно изме- рить площадь клапанного отверстия путем очерчивания его контуров с помощью курсора (см. рис. 13.13а). Измерение выполняется в ранней фазе диастолы, когда открытие клапа- на должно быть максимальным. В идеале - для аккуратности измерений - направление датчика (точнее - плоскость сектора сканирования. - При.м. пер.) должно совпадать с пло- скостью клапана на уровне верхушек его створок. Если этого добиться не удается, а также при наличии значительного кальциноза верхушек створок или после предшествующего оперативного вмешательства на МК результаты планиметрических измерений оказыва- ются ненадежными. Величины площади сечения клапана, соответствующие различной степени МС, приведены в таблице 13.4. Время полуспада градиента давления Стеноз отверстия митрального клапана приводит к увеличению градиента давления меж- ду левым предсердием и желудочком в ранней фазе диастолы. Если стеноз является тя- желым. то градиент давления поддерживается на протяжении всей диастолы, в то вре- мя как при легком стенозе градиент давления быстро убывает. Поскольку скорость кро- вотока пропорциональна градиенту давления между двумя сообщающимися камерами (см. гл. 11), то по темпу ее снижения можно судить о площади отверстия МК. С помощью ПВ-допплерографии чаще измеряется не сам градиент давления, а время, требующееся для того, чтобы он снизился на 50% от исходной величины. Этот показатель известен под названием времени полуспада градиента давления, и он не эквивалентен 50% сни- жению скорости трансмитрального потока. В ходе многочисленных исследований было доказано, что площадь отверстия МК можно рассчитать следующим образом: 220 Площадь отверстия МК (см2) =------ --------------------------• Время полуспада градиента давления (мс) Таким образом, время полуспада градиента давления >220 мс заставляет думать о на- личии тяжелого МС; если этот показатель не превышает 130 мс. то говорят о МС легкой степени тяжести (табл. 13.4). Измерение времени полуспада градиента давления производят на кривой ПВ- допплеровского спектра трансмитрального диастолического потока, зарегистрированной в апикальном 4-камерном сечении (см. рис. 13.136). Наиболее точные измерения получа- ются в том случае, если скорость развертки изображения допплеровского спектра уста- новлена на 100 мм/с, так как в этом случае наклон кривой визуализируется лучше. Очер- тите «склон» волны Е с помощью курсора - от вершины пика до нижней точки: при этом программное обеспечение, имеющееся в большинстве эхокардиографических аппаратов, автоматически рассчитает площадь отверстия МК. исходя из определенного времени по- луспада градиента давления. Таблица 13.4 Степень тяжести митрального стеноза Анализируемые параметры Легкая Умеренная Тяжелая 1 Площадь сечения митрального клапана, см2 1,6-2,0 1,1-1,5 s1,0 Время полуспада градиента давления, мс <130 130-220 >220 Средний градиент давления, мм рт.ст. <5 5-10 >10
146 Митральный клапан Оценка тяжести митрального стеноза, (а) Планиме- трия. Отверстие митрального клапана визуализи- ровано в парастернальном сечении по короткой оси на уровне свободного края створок клапана. Для того чтобы рассчитать площадь отверстия клапана, необходимо просто очертить его контур. (6) Время полуспада градиента давления. Для оцен- ки входящего трансмитрального потока использует- ся ПВ-допплерография. Для того чтобы рассчитать время полуспада градиента давления, следует очертить верхнюю часть контура замедления пика Е. (в) Средний градиент давления. Для определения интеграла скорости потока по времени (ИСВ) не- обходимо очертить весь ПВ-допплеровский спектр диастолического трансмитрального потока, как это показано на рисунке. Из этого показателя автомати- чески рассчитывается средний градиент давления. Важно знать о потенциальных ограничениях данного метода. Проблемы могут воз- никнуть в тех случаях, когда допплеровский спектр визуализируется нечетко или если замедление потока не является линейным - при этом трудно решить, где именно произ- водить измерения. До сих пор нет единого мнения о том. как лучше преодолеть данную проблему. Если возможно, найдите сердечный цикл, в ходе которого замедление транс- митрального диастолического потока является линейным, или производите измерения от точки, находящейся не на вершине волны Е, а чуть позже. Также следует помнить о необходимости тщательного позиционирования курсора, чтобы регистрировался толь- ко «чистый» спектр трансмитрального потока (при наличии сопутствующей аортальной регургитации оба потока, входящие в ЛЖ во время диастолы, «смешиваются» друг с дру- гом). Кроме того, данный метод может дать неточные результаты при наличии тахикар- дии (ЧСС >100 уд./мин), так как в этом случае волна А может накладываться на нисхо- дящую часть волны Е и перекрывать ее почти полностью. При наличии фибрилляции предсердий, естественно, в расчет следует принимать результаты не одного измерения, а среднюю величину времени полуспада градиента давления, измеренного в 3-5 сердеч- ных циклах. Средний градиент давления С помощью ПВ-допплерографии можно также оценить средний градиент давления между ЛП и ЛЖ путем очерчивания контура всей кривой допплеровского спектра трансмитраль- ного потока в диастолу, как это показано на рисунке 13.1 Зе. Для тяжелого МС характерен высокий градиент давления (> 10 мм рт.ст.), а для стеноза легкой степени - низкий (<5 мм рт.ст.) (см. табл. 13.4).
Митральный стеноз Осложнения митрального стеноза Помимо оценки тяжести МС, необходимо также провести поиск возможных осложнений этого заболевания. Особое внимание необходимо уделить следующим признакам: • расширение левого предсердия (оценить размеры ЛП); • тромбоз полости ЛП (особенно - в области ушка) или спонтанное контрастирование (для полного исключения тромбоза требуется чреспищеводная ЭхоКГ); • легочная гипертензия (измерить давление в легочной артерии); • расширение и дисфункция правого желудочка (размеры ПЖ); * признаки ревматического поражения других клапанов. Хирургическая коррекция митрального стеноза Пациентов, имеющих соответствующие клинические симптомы МС, у которых площадь отверстия МК менее 1,5 см2, можно считать кандидатами для некоторых форм чрескож- ных или хирургических вмешательств на МК. Чрескожная вальвулопластика показана в тех случаях, когда кальциноз клапана минимален, сопутствующая митральная регур- гитация отсутствует или не превышает легкой степени тяжести, а тромбоз ЛП при чре- спищеводной ЭхоКГ не обнаружен. Иногда в тех же случаях выполняется хирургическая вальвулотомия. Если же дегенеративные изменения клапана выражены резко, то един- ственным методом вмешательства является протезирование МК, во время которого тре- буется кардиопульмональное шунтирование. Схема отчета о результатах исследования Митральная регургитация Резюме • Тяжесть • Причина и механизм развития Качественные данные • Структура створок (например, нормальная, наличие пролапса, кальциноза, ограничения подвижности и т.д.) • Целостность створок (например, «молотящая», перфорированная, наличие вегетаций) • Структура подклапанного аппарата и клапанного кольца (утолщение, разрывы) • Характеристика струи регургитации: центральная или эксцентричная, распространяющаяся вдоль стенки и/или до задней стенки левого предсердия и т.д. • Характеристики поданным ПВ-допплерографии Количественные данные • Ширина vena contracta • Радиус проксимальной изоскоростной поверхности (упрощенный вариант расчета) • Эффективная площадь отверстия регургитации • Фракция/объем регургитации Прочие данные • Размеры левого желудочка • Функция левого желудочка (ФВ) • Давление в легочной артерии • Другие клапанные поражения
Митральный клапан Схема отчета о результатах исследования Митральный стеноз Резюме • Тяжесть • Причина Качественные данные • Структура створок • Функция створок: подвижность • Структура и функция подклапанного аппарата • Кальциноз: выраженность и распространенность Количественные данные • Время полуспада градиента давления • Средний градиент давления • Площадь отверстия МК, измеренная планиметрическим способом Прочие данные • Давление в легочной артерии • Размеры левого предсердия • Другие клапанные поражения
РАЗДЕЛ В Клапаны ГЛАВА 14 Клапаны правых отделов сердца Нормальные трикуспидальный и легочный клапаны Структура и функция трикуспидального клапана (ТК) аналогич- ны таковым митрального клапана: он расположен между правым предсердием (ПП) и правым желудочком (ПЖ) и предотвращает обратный кровоток в ПП во время систолы ПЖ. Клапан имеет три створки, которые прикрепляются к септальной, задней и передней стенкам. Септальная створка наиболее коротка и наименее под- вижна. Как и в случае митрального клапана, ТК имеет подклапан- ный аппарат, состоящий из хорд, прикрепляющихся к сосочковым мышцам. По сравнению с митральным клапаном трикуспидальный слегка смешен по направлению к верхушке, а сосочковые мышцы в основном берут свое начало от межжелудочковой перегородки, а не от свободной стенки желудочка. Клапан легочной артерии (ЛА) структурно и функциональ- но очень похож на аортальный клапан. Так. оба клапана имеют по 3 створки, а их основная функция заключается в предотвращении обратного тока крови назад в соответствующий желудочек. Эхокардиографическая картина Наилучшим образом ТК визуализируется в парастернальном сечении по длинной оси (сечение входного тракта ПЖ, см. рис. 14.1а), пара- стернальном сечении по короткой оси на уровне аортального клапа- на (см. рис. 14.15), апикальном 4-камерном сечении (см. рис. 14.1 в) и субкостальных сечениях. В норме толщина створок ТК не превы- шает 4 мм, и они не должны содержать включения кальция. Септаль- ная створка, как уже говорилось, имеет наименьшие размеры и наи- менее подвижна. Лучше всего она видна в апикальном 4-камерном сечении, однако нередко частично визуализируется и в парастерналь- ном сечении по длинной оси. Она расположена на границе мембра- нозной и мышечной части МЖП и по сравнению с МК слегка сме- щена в направлении верхушки. Задняя створка локализована между нижней частью МЖП и нижнелатеральной стенкой ПЖ. Движение задней и передней створок ТК имеет двухфазный характер и весьма напоминает движение МК. Трикуспидальное кольцо можно оценить из апикального 4-камерного сечения; его диаметр у взрослых в норме Нормальные трикуспидальный и легочный клапаны 149 Эхокардиографическая картина 149 Допплеровское исследование 151 Заболевания клапанов правых отделов сердца 152 Аномалия Эбштейна 152 Пролапс трикуспидального клапана 153 Карциноидный синдром 153 Трикуспидальная регургитация 3 Оценка тяжести трикуспидальной регургитации 154 Какова причина трикуспидальной регургитации? 157 Трикуспидальный стеноз 157 Стеноз легочной артерии 158 Оценка стеноза легочной артерии 158 Легочная регургитация 59 Оценка легочной регургитации 159 Оценка давления в легочной артерии 161 Систолическое давление в легочной артерии 161 Диастолическое давление в легочной артерии 162
150 Клапаны правых отделов сердца Парастернальное сечение подлинной оси с визуализацией клапана легочной артерии (сечение выходного тракта ПЖ). (14) - клапан легочной артерии; (15) - легочная артерия. составляет от 2,0 до 3,8 см. Несмотря на то, что створки ТК, как правило, хорошо визуали- зируются, подклапанные структуры обычно заметны не так хорошо. Клапан ЛА с помощью трансторакальной ЭхоКГ визуализируется гораздо хуже. Луч- ше всего его можно оценить в парастернальном сечении по длинной оси с наклоном луча краниально (вверх), в парастернальном сечении по короткой оси и в субкостальных сечениях по короткой оси на уровне клапана аорты (рис. 14.16 и 14.2). Можно видеть.
Нормальные трикуспидальный и легочный клапаны 151 что клапан ЛА расположен кпереди от аортального и повернут по отношению к послед- нему почти на 90°. В норме толщина створок ТК не превышает 2 мм. и они не должны быть кальцинированы. Допплеровское исследование Транстрикуспидальный кровоток имеет низкую скорость и две фазы: раннюю, соответ- ствующую по времени пассивному наполнению ПЖ, и позднюю, совпадающую с систо- лой ПП. Кровоток лучше всего оценивать из апикального 4-камерного сечения с помо- щью ИВ-допплерографии; для этого контрольный объем следует расположить на уровне свободного края (верхушек) открытых створок ТК. Показатели нормального транстри- куспидального кровотока зависят от возраста (табл. 14.1). Кроме того, у здоровых лю- дей пиковая скорость волны Е зависит от фазы дыхания и может изменяться в пределах 40%. У большинства здоровых субъектов с помощью цветового картирования и/или спек- тральной допплерографии можно обнаружить минимальную трикуспидальную регурги- тацию. Скорость кровотока на клапане ЛА в норме варьирует от 0,6 до 0,9 м/с (рис. 14.3). Ее можно оценить при помощи ИВ- или ПВ-допплерографии в парастернальном сечении по короткой оси и сечении выходного тракта ПЖ. Незначительная регургитация на кла- пане ЛА является вариантом нормы и часто выявляется у совершенно здоровых обсле- дуемых. Таблица 14.1 Нормальные допплеровские параметры трикуспидального клапана Анализируемые параметры Возраст <50 лет_____Возраст >50 лет Максимальная скорость пика Е, см/с Максимальная скорость пика А, см/с Отношение максимальных скоростей Е/А Время замедления, мс 51 ±17 27±8 2,0 ±0,5 188±22 41± 8 33 ±8 1,34 ±0,4 198 ±23 Данные ИВ-допплерографии в выход- ном тракте ПЖ. Парастернальное се- чение по короткой оси. Нормальный антеградный систолический поток имеет почти ламинарный характер, и его пиковая скорость составляет 0,6 м/с. В конце систолы в виде плот- ной линейной осцилляции также заме- тен сигнал, обусловленный закрытием клапана легочной артерии (стрелка).
152 Клапаны правых отделов сердца Данные ИВ-допплерографии кровото- ка в печеночных венах. Обратите вни- мание, что систолический кровоток (S) преобладает над диастолическим (D). Заметно, как скорость кровотока в печеночных венах меняется по мере дыхания. Поток крови, «входящий» в ПП из полых вен, часто нарушается при различных пато- логических состояниях, характеризующихся поражением правых камер сердца и их клапа- нов. Характер этого кровотока несет в себе важную информацию о функции правых отде- лов сердца. С помощью трансторакальной ЭхоКГ кровоток в полых венах оценить нельзя, однако о нем можно косвенно судить по характеру кровотока в печеночных венах, который исследуют с помощью ИВ-допплерографии из субкостального доступа (контрольный объ- ем следует поместить внутри печеночной вены, на глубине 1 см - рисунок 14.4). В норме поток крови в печеночных венах имеет сложный рисунок: антеградный кровоток фикси- руется преимущественно в систолу, однако наблюдается и в диастолу, в конце которой можно видеть и низкоскоростной реверсивный (ретроградный) кровоток (см. рис. 14.4). На поток крови в правых отделах сердца огромное влияние оказывает дыхание (во вре- мя вдоха скорость потока на всех его участках увеличивается). Заболевания клапанов правых отделов сердца Любой патологический процесс, вызывающий поражение других клапанов сердца (на- пример, инфекционный эндокардит или ревматизм), может стать причиной поражения ТК и клапана ЛА. Кроме того, имеется ряд заболеваний, специфичных для каждого из упо- мянутых клапанов и требующих особого рассмотрения. Аномалия Эбштейна Данное состояние является редкой врожденной аномалией ТК, характеризующейся низ- ким расположением его септальной створки (более чем на 0,8 см ниже - т.е. ближе к вер- хушке сердца - места прикрепления митрального клапана) и развивающейся при этом «атриализацией» части ПЖ. Остальные створки ТК могут быть также смещены по на- правлению к верхушке или могут быть расположены обычно. В зависимости от тяжести аномалии в различной степени может нарушаться функция ПЖ. Створки ТК нередко ока- зываются структурно измененными (диспластичными), что сопровождается трикуспи- дальной регургитацией и неизбежной дилатацией ПЖ и ПП (рис. 14.5). Несмотря на то, что данная аномалия является врожденной, в некоторых нетяжелых случаях заболевание может манифестировать только во взрослом состоянии, когда у па-
Трикуспидальная регургитация 153 Аномалия Эбштейна. Апикальное 4-камерное сечение. Септальная створка трикуспидального клапана смещена к верхушке, и ее морфология резко отличается от нормы. Имеется значительная дилатация правого же- лудочка и предсердия. (1) — правый желудочек; (3) - левый желудочек; (11) - трикуспидальный клапан; (12) - правое предсердие. циента начинают появляться симптомы правожелудочковой недостаточности. Нередко одновременно с аномалией Эбштейна выявляется синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с правосторонними дополнительными путями предсердно-желудочкового проведения. Пролапс трикуспидального клапана Может наблюдаться пролапс ТК, обычно в сочетании с пролапсом митрального клапана (см. гл. 13). Он диагностируется на основании тех же критериев: утолщение створок ТК и их смещение в систолу в полость правого предсердия (за пределы плоскости кольца ТК) в апикальном 4-камерном сечении. Карциноидный синдром Карциноидная болезнь сердца характеризуется наличием тяжелой дисфункции как трику- спидального клапана, так и клапана ЛА, обусловленных наличием секретирующей серо- тонин карциноидной опухоли, стимулирующей прогрессию фиброза клапанных створок. Со временем последние становятся утолщенными и полностью неподвижными, что со- провождается развитием клапанной регургитации, а иногда и стеноза (см. рис. 14.6). Клапаны левых отделов сердца обычно остаются интактными до тех пор, пока опухоль не начнет метастазировать в легкие. Было показано, что некоторые лекарственные сред- ства, ранее использовавшиеся в качестве компонентов нутритивной поддержки, могут также вызывать подобные изменения клапанного аппарата. Трикуспидальная регургитация Вы всегда должны исследовать ТК с помощью цветового допплеровского картирования и спектральной допплерографии для своевременного выявления трикуспидальной регур- гитации (ТР). Минимальная ТР встречается очень часто и, как уже упоминалось выше, считается вариантом нормы, однако ТР умеренной и тяжелой степени всегда является патологической. Если вы выявили ТР, то следующим этапом исследования должна стать оценка ее тяжести и возможной причины.
154 Клапаны правых отделов сердца Карциноидная болезнь сердца, (а) и (б) Апикальное 4-камерное сечение. Створки трикуспидального клапа- на утолщены и ригидны; в середине систолы происходит их раскрытие, что обусловливает появление тя- желой трикуспидальной регургитации. Также имеется выраженная дилатация правого желудочка, (в) С по- мощью ИВ-допплерографии транстрикуспидального потока выявляется тяжелый трикуспидальный стеноз (средний градиент равен 6,7 мм рт.ст.). (г) Вследствие вовлечения в патологический процесс клапана легоч- ной артерии имеется также тяжелая легочная регургитация. Обратите внимание на значительное расши- рение выходного тракта правого желудочка. (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (11) - створки трикуспидального клапана; (12) - правое предсердие; (13) - выходной тракт правого желудочка; (15) - ле- f См. видеоизображения на CD точная артерия. Оценка тяжести трикуспидальной регургитации Как и при любом другом клапанном поражении, оценка тяжести ТР базируется на инте- грированной интерпретации результатов нескольких методик исследования. Она начина- ется с двухмерной визуализации, позволяющей выявить признаки первичного органиче- ского поражения клапана и его функциональные последствия (например, дилатацию ПЖ и ПП). Затем с помощью цветового картирования и спектральной допплерографии изуча- ются характеристики струи регургитации и ее влияние на кровоток в нижней полой вене. По сути дела, этот подход аналогичен оценке митральной регургитации. Двухмерная визуализация Особенности внешнего вида ТК не только являются важным диагностическим ключом к распознаванию этиологии ТР (табл. 14.2), но и позволяют судить о тяжести дисфункции. Необходимо обратить внимание на толщину и подвижность створок, внимательно изучить полноту их смыкания в систолу. Ограничение подвижности и/или утолщение створок, их систолическая сепарация, пролабирование, дисплазия, клапанные вегетации и дилата- ция трикуспидального кольца увеличивают вероятность наличия тяжелой ТР.
Трикуспидальная регургитация Таблица 14.2 Причины трикуспидальной регургитации Этиологические факторы Эхокардиографическая картина Первичные Аномалия Эбштейна Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) Дисплазия створки (створок) и смещение ее (их) к верхушке сердца Перимембранозный ДМЖП + аневризма септальной створки ТК, прикрывающей дефект Инфекционный эндокардит Клапанные вегетации Карциноидный синдром Утолщение и ограничение подвижности створок Эндомиокардиальный фиброз Утолщение эндокарда, утолщение и ограничение подвижности клапанных створок Пролапс ТК Утолщение створки, пролабирование створки или ее сегмента в полость ПП в систолу; часто - в сочетании с пролапсом МК Ревматизм Утолщение и кальциноз створок, хорд; клапанные комиссуры; ограничение подвижности створок Травма грудной клетки Разрыв створки ТК Вторичные Функциональная недостаточность ТК Структурно нормальный ТК + дилатация ПЖ в связи с другими причинами ТК - трикуспидальный клапан; МК - митральный клапан, ПЖ - правый желудочек; ПП - правое предсердие. Цветовое допплеровское картирование Как и при наличии любого потока регургитации, цветовое допплеровское картирование при ТР позволяет оценить пространственное распределение различных скоростей потока и получить впечатление о тяжести порока. Между тем, давать окончательное заключение следует с большой осторожностью, так как выраженность самой регургитации сильно зависит не только от тяжести недостаточности ТК, но и от величины систолического давления в полости ПЖ (точнее - от градиента давления между ПЖ и ПП. - Прим. пер.). При наличии легочной гипертензии давление в полости ПЖ значительно повышает- ся, вследствие чего ТР может показаться более драматичной, чем при низком давлении. Кроме того, заметный эффект на внешние проявления ТР при цветовом картировании оказывают аппаратные установки усиления допплеровского сигнала и скорости, при ко- торой возникает эффект разворота спектра (aliasing). Поэтому такие простые методики, как измерение длины и площади струи регургитации, для оценки тяжести ТР применять не рекомендуется. Более надежными показателями тяжести ТР являются радиус проксимальной изоско- ростной поверхности (ПИП) и ширина vena contracta (см. рис. 14.7). Методология изме- рений аналогична таковой, применяемой для других клапанов. Полезное практическое правило гласит, что ТР является тяжелой, если радиус ПИП превышает 7 мм (при уста- новке скоростного предела, равного 40 см/с), а ширина vena contracta >7 мм. Эта методика аналогична упрошенному варианту оценки митральной регургитации по методу ПИП.
156 Клапаны правых отделов сердца Оценка тяжести трикуспидальной регургитации. (а) Парастернальное сечение по короткой оси. С по- мощью цветового допплеровского картирования выявляется большая и широкая струя регургитации. Стрелками указана vena contracta. Проксимальная изоскоростная поверхность (ПИП) расположена в зоне резкого изменения цвета потока с синего на желтый /короткая стрелка). Можно измерить радиус ПИП (расстояние от сферы ПИП до плоскости трикуспидального кольца) и пиковую скорость струи регургитации (539 см/с), что дает возможность рас- считать эффективную площадь отверстия регурги- тации. Для оценки по упрощенной методике предел скорости, при которой возникает эффект aliasing, устанавливают около 40 см/с (красная окружность), а затем измеряют только радиус ПИП: если его значение составляет 7 мм и более, то регургитация считается тяжелой, (б) При ПВ-допплерографии вы- является поток трикуспидальной регургитации. Вид- но, что струя регургитации имеет высокую плотность и по этому параметру сопоставима с антеградным потоком. Градиент давления между правым желудоч- ком и предсердием составляет 116 мм рт.ст., что ука- зывает на наличие тяжелой легочной гипертензии, (в) Кровоток в печеночных венах: выявляется пре- обладание диастолического потока (D) над систо- лическим (S), при этом систолический поток имеет обратное направление (реверсивный). (1) - правый желудочек; (12) - правое предсердие. Спектральная допплерография С помощью ПВ-допплерографии можно оценить тяжесть ТР полуколичественным об- разом. Для этого курсор позиционируется по ходу высокоскоростного потока регургита- ции так, чтобы он проходил через vena contracta. Интенсивность (яркость) спектра сопо- ставляется с интенсивностью нормального антеградного транстрикуспидального потока. При легкой ТР спектральный сигнал выглядит незаконченным и не очень плотным, тогда как при нарастании тяжести регургитации плотность сигнала нарастает и становится со- поставимой с таковой у антеградного потока (см. рис. 14.7). Кроме того, если в конце си- столы давление в ПП сравнивается с давлением в ПЖ (что характерно для тяжелой ТР), то скорость потока регургитации резко снижается.
Трикуспидальный стеноз 157 Вспомогательные признаки При значительной ТР давление в ПП возрастает, что сопровождается дилатацией его по- лости, а также увеличением диаметра нижней полой и печеночных вен. В норме кровь из крупных вен попадает в ПП преимущественно во время систолы желудочков, поэтому при наличии тяжелой ТР может наблюдаться замедление антеградного систолического кровотока в этих сосудах или даже его реверсия (см. рис. 14.7в). Обычно это оценивается на основании изучения кровотока в печеночных венах из субкостального доступа, так как здесь допплеровский курсор можно легко сопоставить с направлением потока крови. При первичном клапанном поражении дилатация ПЖ вследствие его объемной перегруз- ки также является признаком тяжелой ТР. Какова причина трикуспидальной регургитации? Чаще всего встречается функциональная ТР вследствие первичной дилатации правого же- лудочка на фоне любого патологического процесса, сопровождающегося его перегрузкой объемом и/или давлением. В этой ситуации вы должны ожидать увидеть структурно не измененный ТК в сочетании с нарушением нормального смыкания его створок в систолу и расширением трикуспидального кольца. Первичная ТР, обусловленная органическим поражением самого клапана, встречается гораздо реже. Чаще всего ее причинами являются аномалия Эбштейна, ревматическое по- ражение клапана, карциноидный синдром или инфекционный эндокардит. Ревматическая дегенерация ТК обычно наблюдается в сочетании с поражением клапанов левых отделов сердца (например, с митральным стенозом) и проявляется образованием комиссур между створками клапана, утолщением, кальцинозом и ретракцией створок и хорд. Инфекцион- ный эндокардит ТК, как правило, развивается у наркоманов, употребляющих наркотиче- ские средства путем внутривенного введения. Перимембранозный дефект межжелудочко- вой перегородки (ДМЖП) часто закрывается в результате процесса, в который вовлекается септальная створка ТК, и может также приводить к развитию ТР (см. гл. 20, рис. 20.8). Трикуспидальный стеноз Стеноз отверстия ТК встречается редко. Он может быть врожденным, однако чаще всего его причинами являются карциноидный синдром, ревматизм или эндомиокардиальный фиброз Леффлера. В прошлом еще одной причиной порока были определенные средства для нутритивной поддержки. Вне зависимости от причины трикуспидальный стеноз ха- рактеризуется утолщением и ограничением подвижности клапанных створок, часто в со- четании с поражением подклапанных структур - хорд (см. рис. 14.6). Нередко наблюдает- ся сочетание стеноза и трикуспидальной регургитации. Принципы оценки трикуспидального стеноза идентичны таковым, использующимся для изучения тяжести стеноза митрального клапана, за исключением планиметрии кла- панного отверстия, которая в случае стеноза ТК не выполняется. ИВ-допплерография транстрикуспидального диастолического потока применяется для вычисления: • времени полуспада градиента давления (см. рис. 14.8а) — времени, необходимого для уменьшения транстрикуспидального градиента давления на 50% от максимальной величины (для измерения необходимо очертить наклон допплеровской кривой в период раннего диастолического потока; время полуспада градиента давления, превышающее 190 мс, характерно для тяжелого трикуспидального стеноза); • среднего градиента давления (см. рис. 14.86), измеряемого путем очерчивания всего допплеровского спектра транстрикуспидального диастолического потока (трикуспидально- му стенозу легкой степени соответствует средний градиент давления менее 2 мм рт.ст., умеренной степени - от 2 до 5 мм рт.ст., а тяжелой степени - более 5 мм рт.ст.).
158 Клапаны правых отделов сердца При изолированном трикуспидальном стенозе правый желудочек структурно и функцио- нально интактен, однако этого не наблюдается в случае сочетания с ТР. Дополнительными признаками трикуспидального стеноза являются дилатация ПП и признаки застоя крови в нижней полой вене (редуцированный систолический кровоток в печеночных венах). Стеноз легочной артерии Клапанный стеноз легочной артерии (ЛА) может быть врожденным и наблюдаться как изолированно, так и в сочетании с другими аномалиями развития. Особенно харак- терна ассоциация порока с синдромом Нунана, когда в результате дисплазии створки кла- пана становятся утолщенными и малоподвижными. В остальных случаях врожденного клапанного стеноза ЛА створки остаются тонкими и эластичными, однако между ними образуются спайки, препятствующие их нормальному открытию и появлению характер- ной куполообразной деформации в систолу. Изредка можно наблюдать двустворчатый клапан ЛА. Приобретенный клапанный стеноз ЛА встречается крайне редко; его причи- нами может быть ревматизм или карциноидный синдром. Под- или надклапанный стеноз ЛА может наблюдаться при некоторых аномалиях разви- тия (например, тетраде Фалло) - как следствие фибромышечной дисплазии. При этом дан- ные допплерографии практически идентичны выявляемым при клапанном стенозе ЛА. При гемодинамически значимом стенозе ЛА развивается гипертрофия ПЖ, которая сама по себе может вызвать появление динамического сужения выходного тракта ПЖ. Нескорригированный стеноз ЛА в конце концов приводит к дилатации ПЖ и развитию правожелудочковой сердечной недостаточности. Оценка стеноза легочной артерии Клапанный градиент Оценка градиента давления на клапане ЛА с использованием уравнения Бернулли прово- дится по тем же принципам, что и определение трансаортального градиента. Курсор ПВ- допплера выравнивается в соответствии с осью транспульмонального потока (обычно ис- следование проводится из парастернального доступа в сечении по короткой оси на уровне аортального клапана, рис. 14.9). Далее, исходя из максимальной скорости потока, опре- деляется трансклапанный градиент давления (градиент = 4-V^J, который соответствует
Легочная регургитация 159 Стеноз легочной артерии, (а) Клапан ЛА утолщен и малоподвижен, (б) С помощью ПВ-допплерографии вы- являются признаки стеноза легочной артерии легкой степени тяжести (пиковый моментный градиент со- ставляет 41 мм рт.ст.). (13) - выходной тракт правого желудочка; (14) - клапан легочной артерии; (15) - ле- гочная артерия. различной степени тяжести стеноза ЛА: менее 50 мм рт.ст. - незначительный, 50-80 мм рт.ст. - умеренный, более 80 мм рт.ст. - тяжелый стеноз ЛА. Уравнение непрерывности Применив принципы уравнения непрерывности (см. гл. II), можно рассчитать площадь отверстия клапана ЛА: , _ 5втпж • ИСВа1ПЖ где SJ1K- площадь отверстия клапана ЛА, SBTniK- рассчитанная площадь сечения выход- ного тракта ПЖ; ИСВвт ||Ж - интеграл скорости потока в выходном тракте ПЖ по време- ни, определенный с помощью ИВ-допплерографии; ИСВЛК - интеграл скорости потока на клапане ЛА по времени (ПВ-допплерография). Для расчета по вышеуказанной фор- муле можно использовать не интеграл скорости по времени, а пиковую скорость потока. Степень тяжести стеноза ЛА определяется расчетной величиной площади сечения клапа- на ЛА: площадь 1-3 см2 соответствует легкому клапанному стенозу, 0,5-0,9 см2 - стенозу умеренной степени тяжести, а менее 0,5 см2 - тяжелому стенозу клапана ЛА. Легочная регургитация Регургитация на клапане ЛА может наблюдаться как следствие врожденного отсутствия клапана или его дисплазии. Причинами приобретенной легочной регургитации могут быть ревматическая болезнь сердца, карциноидный синдром, инфекционный эндокардит, дилатация кольца клапана ЛА вследствие легочной гипертензии, синдром Марфана. Оценка легочной регургитации Легочную регургитацию (ЛР) можно распознать с помощью цветового допплеровского картирования в парастернальном сечении по короткой оси (см. рис. 14.10а). Затем по-
Клапаны правых отделов сердца Легочная регургитация, (а) Парастернальное сечение по короткой оси, данные цветового допплеровского картирования: выявляется узкая центрально расположенная струя легочной регургитации. (6) С помощью ПВ-допплерографии потока регургитации оценивается время полуспада градиента давления. Скорость потока в конце диастолы (стрелка) может быть также использована для расчета диастолического давления в легочной артерии. (13) - выходной тракт правого желудочка; (14) - клапан легочной артерии; (15) -ле- гочная артерия. См. видеоизображения на CD лученное изображение используется для позиционирования курсора спектральной доп- плерографии в соответствии с направлением потока регургитации (рис. 14.106). Оценка тяжести ЛР базируется на тех же принципах, что и определение тяжести аортальной ре- гургитации. Как и в случаях поражения любых других клапанов, для определения степени тяжести ЛР необходимо принимать во внимание несколько параметров. Внешний вид клапана Наличие очевидных выраженных структурных изменений клапанных створок (например, неполное смыкание, утолщение, деструкция) с большой вероятностью указывает на тяже- лую ЛР. Не забывайте определить диаметр кольца клапана ЛА, которое может оказаться расширенным. Цветовое допплеровское картирование В пользу тяжелой ЛР свидетельствует большая ширина струи регургитации в выходном тракте ПЖ, однако четко определенных критериев оценки тяжести регургитации по этому параметру не разработано. О значительной ЛР можно подумать также, если длина струи регургитации превышает 20 мм или ее площадь превышает 1,5 см2 (см. рис. 14.6г). Постоянно-волновая допплерография Если интенсивность (яркость) спектрального сигнала потока регургитации и нормального ан- теградного транспульмонального потока приблизительно эквивалентны, то это обычно указы- вает на большую тяжесть регургитации. Следует измерить время полуспада градиента давле- ния во время потока регургитации: при ЛР легкой степени этот параметр превышает 100 мс. тогда как при регургитации умеренной и тяжелой степени он меньше этой величины. Количественный метод Теоретически, зная разницу ударного объема правого и левого желудочков, можно рас- считать объем регургитации на клапане ЛА.
Оценка давления в легочной артерии Вторичные изменения камер сердца Хроническая тяжелая ЛР сопровождается объемной перегрузкой ПЖ. что приводит к раз- витию гипертрофии и дилатации последнего. Оценка давления в легочной артерии Правый желудочек работает «против» легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), ко- торое отражается величиной давления в легочной артерии (ДЛА). При повышении ДЛА правый желудочек испытывает дополнительную гемодинамическую нагрузку, что сопро- вождается его структурным ремоделированием (гипертрофия и дилатация), что неизбеж- но ведет к нарушению его функции и развитию правожелудочковой СН. Поэтому оценка ДЛА является важным этапом любого эхокардиографического исследования. Систолическое давление в легочной артерии Оценка систолического давления в легочной артерии базируется на вышеописанных коли- чественных методах. При отсутствии обструкции между ПЖ и ЛА (например, клапанного стеноза ЛА) давление в легочной артерии и в правом желудочке в систолу эквивалентно: Систолическое ДЛА = систолическое давление в ПЖ. Таким образом, ДЛА можно измерить, оценив систолическое давление в ПЖ. Это воз- можно только при наличии трикуспидальной регургитации, поскольку только в этом слу- чае по пиковой скорости потока трикуспидальной регургитации можно оценить систо- лический градиент давления между ПЖ и ПП. воспользовавшись уравнением Бернулли (рис. 14.11а). Этот градиент не эквивалентен систолическому давлению в ПЖ. поскольку следует принимать во внимание также и давление в правом предсердии. Таким образом: ₽пж«« = ₽л*ок. = транстрикуспидальный градиент + Рп„ где Рпжсист ~ систолическое давление в ПЖ. Р1Ас1к, - систолическое ДЛА, Рпп - давление в правом предсердии. Рис. 14.11 Оценка систолического давления в легочной артерии, (а) Данные ПВ-допплерографии потока трикуспи- дальной регургитации. (6) Нижняя полая вена, М-режим. Систолическое давление в легочной артерии равно сумме транстрикуспидального градиента давления в систолу (88 мм рт.ст.) и давления в правом пред- сердии (15-20 мм рт.ст.).
Клапаны правых отделов сердца Таблица 14.3 Оценка давления в правом предсердии на основании размеров и инспираторного коллапса нижней полой вены (НПВ) Диаметр НПВ, см Инспираторный коллапс НПВ, % Среднее давление в ПП, мм рт.ст. <1 >50 1,0-1,5 >50 >1,5 >50 >1,5 <50 >1,5 не спадается ПП - правое предсердие. 0-5 5-10 10-15 15-20 >20 Таблица 14.4 Диапазоны оценки систолического давления в легочной артерии Категория ДЛА Давление в легочной артерии, мм рт. Нормальное <35 Слегка повышенное <45 Умеренно повышенное <60 Резко повышенное >60 Хотя трикуспидальная регургитация присутствует почти всегда, иногда возникают трудности точной записи спектра потока ТР (и, следовательно, определения пиковой ско- рости потока). В тех случаях, когда ДЛА оказывается повышенным. ТР обычно бывает более постоянной, что облегчает измерения. Давление в ПП оценивается путем измерения размеров нижней полой вены (НПВ) из субкостального доступа (см. рис. 14.116). Если давление в ПП нормальное, то диа- метр НПВ в подпеченочном сегменте также не превышает нормальных значений (<1,5 см) и уменьшается во время вдоха (инспираторный коллапс). Лучшим способом оценить «спадаемость» НПВ является резкий вдох. Расширение и уменьшение инспи- раторного коллапса НПВ указывают на повышение давления в ПП. диапазоны значений которого приведены в таблице 14.3. Степени легочной гипертензии в зависимости от значений ДЛА приведены в таблице 14.4. На практике нет четко определенных стандартов разграничения степеней тяжести легочной гипертензии; кроме того, хорошо известно, что у пожилых пациентов, не имею- щих признаков патологии сердца, ДЛА. определенное методом ЭхоКГ, часто оказывается несколько повышенным. Диастолическое давление в легочной артерии Оценить диастолическое давление в легочной артерии возможно только при наличии легочной клапанной регургитации. Скорость потока регургитации из ЛА в ПЖ зависит от разницы давлений между этими камерами в диастолу. Этот градиент можно рассчитать, воспользовавшись тем же уравнением Бернулли и ориентируясь на скорость потока ре- гургитации в конце диастолы. Для того чтобы вычислить истинное диастолическое ДЛА, необходимо учитывать также конечное диастолическое давление в ПЖ, которое также
Оценка давления в легочной артерии 163 влияет на величину градиента. К сожалению, конечное диастолическое давление в ПЖ нельзя непосредственно измерить с помощью ЭхоКГ, однако известно, что оно должно быть эквивалентно давлению в правом предсердии (при условии отсутствия трикуспи- дального стеноза). Следовательно: РлАди«' ~ + РпП> где Рдалии - диастолическое давление в ЛА, - скорость потока легочной регургита- ции в конце диастолы (см. рис. 14.105), Рпп - давление в правом предсердии. Схема отчета о результатах исследования Трикуспидальная регургитация Резюме • Тяжесть • Причина и механизм развития Качественные данные • Структура створок (например, нормальная, наличие пролапса, утолщения, кальциноза, вегетаций, перфорации) • Целостность створок (например, «молотящая», ограничение подвижности) • Структура подклапанного аппарата и клапанного кольца (утолщение, разрывы) • Характеристика струи регургитации: число струй, центральная или эксцентричная, распро- страняющаяся вдоль стенки, протяженность • Характеристики поданным ПВ-допплерографии Количественные данные • Ширина vena contracta • Радиус проксимальной изоскоростной поверхности (скорость aliasing -40 см/с) • Эффективная площадь отверстия регургитации • Фракция/объем регургитации Прочиеданные • Давление в легочной артерии • Размеры и функция правого желудочка • Размеры правого предсердия • Диаметр нижней полой вены и ее инспираторный коллапс • Характер кровотока в печеночных венах
164 Клапаны правых отделов сердца Схема отчета о результатах исследования Трикуспидальный стеноз Резюме • Тяжесть • Вероятная этиология Качественные данные • Структура створок (например, утолщение, кальциноз) • Функция створок (например, ограничение подвижности) • Структура и функция подклапанного аппарата Количественные данные • Время полуспада градиента давления • Средний градиент давления Прочие данные • Ассоциированные клапанные поражения (например, трикуспидальная регургитация) • Размеры правого желудочка • Размеры правого предсердия • Диаметр нижней полой вены • Характер кровотока в печеночных венах
Оценка давления в легочной артерии 165 Схема отчета о результатах исследования Легочная регургитация Резюме • Тяжесть • Вероятная этиология и механизм развития Качественные данные • Структура клапана ЛА (например, нормальная, утолщение, кальциноз створок, наличие вегетаций, перфорации створок, дилатации клапанного кольца) • Функция клапана легочной артерии • Характеристики струи регургитации (количество, центральная или эксцентричная, «упираю- щаяся» в стенку ПЖ или распространяющаяся кзади) • Характеристики регургитации по данным ПВ-допплерографии Количественные данные • Длина/площадь струи регургитации • Отношение ширины струи регургитации к ширине выходного тракта правого желудочка • Время полуспада градиента давления • Фракция/объем регургитации Прочие данные • Давление в легочной артерии • Размеры правого желудочка и предсердия, диаметр нижней полой вены, легочной артерии • Функция правого желудочка • Характер кровотока в печеночных венах • Другие ассоциированные клапанные поражения
166 Клапаны правых отделов сердца Схема отчета о результатах исследования Стеноз легочной артерии Резюме • Тяжесть • Вероятная этиология Качественные данные • Структура створок • Кальциноз: выраженность и распространенность • Открытие створок: степень ограничения Количественные данные • Пиковая скорость потока • Пиковый градиент давления • Средний градиент давления • Рассчитанная площадь отверстия клапана легочной артерии Прочиеданные • Размеры правого желудочка • Гипертрофия правого желудочка • Размеры легочной артерии • Ассоциированные клапанные поражения • Признаки под-/надклапанного стеноза
РАЗДЕЛ В Клапаны ГЛАВА 15 Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит (ИЭ) характеризуется развитием инфек- ционного процесса (обычно - бактериальной природы) на клапанах сердца и эндокарде. Это очень серьезное заболевание, которое долж- но быть диагностировано как можно раньше и требует своевремен- ного назначения адекватной антибактериальной терапии, а иногда и протезирования пораженных клапанов. В большинстве случаев ИЭ обнаруживаются определенные структурные аномалии, кото- рые предрасполагают к развитию инфекции. Искусственные мате- риалы. находящиеся внутри или вблизи сердца (центральные веноз- ные катетеры, электроды кардиостимулятора, искусственные клапа- ны сердца), также склонны к инфицированию, что может привести к тем же осложнениям, что и ИЭ нативных клапанов сердца. СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Диагностика ’ Осложнения Формирование абсцесса 169 Деструкция клапана 169 Диссеминация 170 Эмболические осложнения 170 Выявление предрасполагающих аномалий 70 Диагностика Одним из ключевых признаков ИЭ являются клапанные вегетации, которые представляют собой инфицированные микроорганизмами массы фибрина, прикрепленные к створкам клапанов или к другим частям эндокарда. В типичных случаях вегетации связаны со струк- турами сердца относительно тонкой ножкой и двигаются независи- мо от клапана (см. рис. 15.1а). При наличии определенной клиниче- ской картины вегетации являются одним из основных доказательств эндокардита, однако обратное утверждение не соответствует истине: отсутствие видимых вегетаций не исключает наличия эндокардита. Известно, что чувствительность трансторакальной ЭхоКГ по вы- явлению вегетаций не равна 100%, а типичные вегетации присут- ствуют далеко не всегда. Иногда инфекционный процесс сопрово- ждается формированием тромботических масс, плотно спаянных со структурами сердца широким основанием или генерализованным утолщением створок клапана, что приводит к развитию дисфункции и деструкции последнего (см. рис. 15.16). Несмотря на успешное ле- чение, вегетации не всегда подвергаются регрессу, поэтому их нали- чие может просто указывать на ранее перенесенный ИЭ. Таким образом, диагностика ИЭ базируется не только на выявле- нии вегетаций, а на анализе всей клинической картины заболевания, включая выявление типичных микроорганизмов в серийных посевах крови. Если вероятность ИЭ является высокой, а данные транстора- кальной ЭхоКГ неоднозначны, то необходимо выполнить чреспише-
168 Инфекционный эндокардит Примеры вегетаций при инфекционном эндокардите, (а) Небольшая вегетация на тонкой ножке, прикре- пляющаяся к створке митрального клапана (стрелка). Чтобы увидеть характерную подвижность вегетации, изучите движущееся изображение на CD. Для лучшего восприятия замедлите скорость демонстрации филь- ма. (б) Вегетация с широким основанием, расположенная на задней створке митрального клапана (стрел- ка). (в) Утолщение задней створки митрального клапана (случай инфекционного эндокардита, вызванного золотистым стафилококком). Створка клапана выглядит структурно явно измененной, и через несколько дней на ней развилась крупная вегетация, (г) Инфицированный электрод кардиостимулятора в полости правого желудочка (*). Вегетация показана стрелкой. (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (4) - аортальный клапан; (9) - левое предсердие; (12) - правое предсердие. См. видеоизображения на CD водное исследование. Особенно часто необходимость в чреспищеводной ЭхоКГ возника- ет у пациентов с протезированными клапанами сердца, поскольку последние достаточно редко адекватно визуализируются при трансторакальном исследовании. «Излюбленной» локализацией инфекционного процесса при ИЭ являются аортальный и митральный клапаны. Многоклапанное поражение встречается нечасто, однако, если выставляется диагноз ИЭ. необходимо провести тщательное исследование всех клапанов сердца. При наличии врожденных пороков сердца инфекция может локализоваться в обла- сти шунтов и искусственных проводников. В некоторых клиниках принято всем пациентам с ИЭ выполнять чреспищеводную ЭхоКГ еще на ранних стадиях лечения, что позволяет точнее оценить тяжесть заболевания и исключить наличие неожиданных осложнений. Важно помнить, что объемные образования на клапанах сердца могут встречаться не только при ИЭ (табл. 15.1). Спектр состояний, нуждающихся в дифференциальной диагностике с ИЭ, достаточно широк, и. в целом, различить причину этих клапанных по- ражений только на основании эхокардиографической картины практически невозможно. Как правило, для этого следует учитывать наличие и выраженность и других клинических симптомов.
Осложнения Таблица 15.1 Дифференциальный диагноз при наличии объемных образований клапанов Заболевания / состояния Признаки «Активный» ИЭ «Леченый» ИЭ Марантический эндокардит Эндокардит Либмана-Сакса Ревматический вальвулит Разрыв хорды Фиброэластома Нитевидные образования Лэмбла Миксома предсердия Тромбоз Признаки деструкции створок, положительная гемокультура ИЭ в анамнезе, кальциноз вегетаций Признаки онкологического или иммунного заболевания Признаки системной красной волчанки (вегетации часто имеют широкое основание) Утолщение дистального края створок, клиническая картина острой ревматической лихорадки Наличие пролапса МК В основном - на АК или МК; веткообразный вид и наличие ножки; клапанные створки интактны; часто - тромбоэмболические осложнения Дегенеративный процесс по линии смыкания створок АК или МК; размер менее 2 мм (при трансторакальной ЭхоКГ обычно не выявляется); клапанная дисфункция отсутствует С клапаном связана редко; обычно прикрепляется к МПП Обычно является пристеночным ИЭ - инфекционный эндокардит; АК - аортальный клапан; МК - митральный клапан; МПП - межпредсердная перегородка. Осложнения Формирование абсцесса Абсцесс формируется в тех случаях, когда инфекционный процесс распространяется на окружающие параклапанные структуры и миокард, что сопровождается распадом тка- ней и образованием ограниченного гнойника. Обычно это проявляется появлением эхо- негативной полости и указывает на то, что антибиотикотерапия является неэффективной; в таких случаях, как правило, показано выполнение протезирования клапана. Чаще всего абсцессы формируются в области корня аорты (см. рис. 15.2) или митрального кольца. Возникновение абсцесса угрожает развитием других грозных осложнений, в частности - возникновением полной атриовентрикулярной блокады и формированием параклапанного свища (фистулы). Деструкция клапана ИЭ может привести к развитию дисфункции клапана и. в конце концов, к перфорации его створок или отрыву хорды с появлением «молотящей» створки (см. рис. 15.3). В этой ситуации обязательно развивается острая клапанная регургитация, что может иметь ката- строфические последствия для жизни пациента.
Инфекционный эндокардит Абсцесс корня аорты. Парастерналь- ное сечение по длинной оси. Правая коронарная створка аортального клапана патологически утолщена и уплотнена (стрелка), как и ткани, прилегающие к корню аорты. Между корнем аорты и правым желудоч- ком визуализируется эхонегативная область, указывающая на наличие абсцесса (•). (1) - правый желудочек; (4) - аортальный клапан; (9) - левое предсердие. Вторичное поражение при эндокарди- те. Парастернальное сечение по длин- ной оси. Инфекционный эндокардит аортального клапана с тяжелой аор- тальной регургитацией. Струя регур- гитации постоянно «ударяет» в перед- нюю створку митрального клапана, которая в итоге перфорировалась, вследствие чего возникла вторичная митральная регургитация (стрелка). (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие. Диссеминация Иногда инфекционный процесс распространяется по ходу струй регургитации, в резуль- тате чего появляются вторичные очаги повреждения других клапанов или «неклапанного» эндокарда (см. рис. 15.3). Эмболические осложнения Размеры вегетаций должны быть оценены в нескольких сечениях. Наиболее «эмбологен- ными» являются крупные вегетации, имеющие более 10 мм в диаметре (рис. 15.4). Выявление предрасполагающих аномалий Инфицирование нормальных (интактных) клапанов сердца происходит нечасто, за ис- ключением тех случаев, когда процесс обусловлен крайне вирулентной микрофлорой (на-
Выявление предрасполагающих аномалий Размеры вегетации. Парастернальное сечение по длинной оси. Резко под- вижная крупная вегетация (стрелка) длиной около 2 см расположена на створке аортального клапана. При наличии вегетаций таких размеров риск тромбоэмболических осложне- ний резко возрастает. Внешний вид митрального клапана также весьма подозрителен в плане развития эндо- кардита. (1) — правый желудочек; (3) - левый желудочек; (4) - аортальный клапан; (9) - левое предсердие. См.видео- изображения на CD Таблица 15.2 Аномалии сердца, предрасполагающие к развитию ИЭ Высокий риск ИЭ________Средний риск ИЭ________Низкий риск ИЭ Протезированные клапаны сердца Приобретенные клапанные пороки сердца (например, ревматической или дегенеративно- склеротической этиологии, пролапс МК со значительной МР) Вторичный ДМПП Врожденные пороки сердца цианотичного типа Хирургически сконструированные системно-легочные шунты Хирургически устраненные внутрисердечные поражения с остаточными нарушениями гемодинамики Врожденные пороки сердца нецианотичного типа (например, под-/надклапанный стеноз аорты, коарктация аорты, ОАП, ДМЖП, первичный ДМПП, двустворчатый АК без стеноза) Другие органические заболевания сердца (например, гипертрофическая кардиомиопатия) Электроды постоянного искусственного водителя ритма Нормальные клапаны с минимальной регургитацией Хирургически устраненные внутрисердечные поражения без остаточных нарушений гемодинамики ИЭ - инфекционный эндокардит; АК - аортальный клапан; МК - митральный клапан; МР - митральная регургитация; ДМПП - дефект межпредсердной перегородки; ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки; ОАП - открытый артериальный проток.
Инфекционный эндокардит пример, золотистым стафилококком). Риск эндокардита классифицируется в зависимости от характера предшествующих структурных аномалий сердца (табл. 15.2). Наибольшая ве- роятность развития заболевания присуща пациентам с протезированными клапанами серд- ца и нескорригированными врожденными пороками цианотичного типа. Другие аномалии более дискутабельны в качестве причин ИЭ, однако любое состояние, при котором имеется мощный патологический поток крови, должно рассматриваться как фактор умеренного риска. Наличие таких аномалий является показанием для назначения профилактической антибиотикотерапии при проведении манипуляций, потенциально способных сопрово- ждаться транзиторной бактериемией (например, во время лечения у стоматолога). Схема отчета о результатах исследования Возможный эндокардит Резюме • Вероятный диагноз • Пораженный(е) клапан(ы) • Осложнения • Необходимость в дополнительных исследованиях (например - чреспищеводной ЭхоКГ) Качественные данные • Пораженный(е) клапан(ы) • Пораженная(ые) створка(и) • Целостность створок: интактные, регургитация, перфорация, «молотящая» створка • Абсцесс • Вовлечение неклапанных структур Количественные данные • Размеры вегетаций Прочие данные • Оценка тяжести регургитации
РАЗДЕЛ В Клапаны ГЛАВА 16 Протезы клапанов сердца Типы клапанных протезов Огромное количество разновидностей клапанных протезов можно разделить на две основные группы - механические и биопротезы (см. рис. 16.1). Специалисту по эхокардиографии необходимо иметь только общее представление о различных типах искусственных кла- панов сердца и понимать общие принципы оценки их функции. Механические протезы Механические клапанные протезы сконструированы из металли- ческого сплава, но иногда имеют и неметаллические компоненты. Дизайн и конструктивные черты механических клапанных протезов со временем изменялись, однако все они имеют тканевое пришив- ное кольцо (позволяющее хирургу прикрепить протез к окружаю- щим тканям), каркас и окклюзирующий механизм, обеспечивающий сохранение однонаправленного тока крови между сообщающимися камерами сердца. Основные отличия между различными моделями клапанов заключаются в конструкции окклюзирующего механизма, который может представлять собой шар, двигающийся внутри ме- таллического каркаса (клапан Старра-Эдвардса), одиночный накло- няющийся диск (как, например, в модели Бьерка-Шилли) или дву- створчатый наклоняющийся диск (см. рис. 16.1). В настоящее время чаще всего используется двустворчатый дисковый протез, поскольку он имеет наилучшие гемодинамические характеристики. СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Типы клапанных протезов 3 Механические протезы 173 Биопротезы 173 Нормальное функционирование Эхокардиографическая картина 174 Функция 175 Нарушение функции ) Параклапанная регургитация 176 Отслоение 176 Паннус 177 Тромбоз 178 Эндокардитов Биопротезы Биопротезы клапанов сердца могут быть получены из разных ис- точников. В частности, для этого используются интактные клапаны умерших людей (аллографтный протез) или свиней (ксенографтный протез). Кроме того, клапан можно сконструировать из листка пе- рикарда. взятого у человека или животных и «смонтированного» на специальном остове (например, модели Карпентера-Эдвардса, Ионеску. Вессекс). Наконец, в педиатрической практике иногда до- пустимо заменить пораженный аортальный клапан собственным клапаном легочной артерии (аутологичное протезирование), что из- вестно под названием операции Росса.
174 Протезы клапанов сердца Рис. 16.1 Типы клапанных протезов, (а) Стентированный перикардиальный искусственный клапан (Сент-Джуд [St Jude)). (6) Двустворчатый механический протез (модель Сорин [Sorin]). (в) Механический клапанный протез Старра-Эдвардса (Starr-Edwards). (42) - посадочное (крепежное) кольцо; (43) - створки клапанного протеза; (44) - стойки (опоры) биопротеза; (45) - силиконовый шар; (46) - каркас. В целом, различные типы биопротезов при ЭхоКГ практически неотличимы, за ис- ключением тех, которые имеют искусственный каркас или посадочное кольцо (стентиро- ванные биопротезы). В последнем случае наблюдается яркий эхосигнал, что нехарактерно для нестентированных протезов. Нормальное функционирование Эхокардиографическая картина Оценка функционирования клапанного протеза начинается с внимательного изучения его структуры. Нестентированные протезы выглядят практически так же, как и нормальный кла- пан. С другой стороны, механические искусственные клапаны и стентированные биопроте- зы сильно отражают ультразвуковую волну - так что конструкция клапана и окружающие структуры зачастую просто становятся невидимыми. На самом деле, акустическое «затене- ние» и реверберация могут создавать большое количество артефактов, что весьма затрудняет оценку клапана (рис. 16.2). Известно, что каждая из моделей механических протезов имеет свои характерные эхокардиографические особенности, однако уровень артефактов может оказаться столь высоким, что изучить их достоверно не представляется возможным. Начать следует с идентификации типа протеза, его локализации и определения, хо- рошо ли он закреплен или нет. Далее поищите движущиеся части протеза - створки, диски или шары - и оцените, имеются ли какие-либо нарушения их движения (замед- ление или ограничение подвижности). Наконец, оцените, не прикреплены ли к клапану какие-либо патологические образования (например, тромб, паннус или вегетации). Иногда на клапанном протезе формируются небольшие нитевидные образования - это считается нормальным. Изредка можно наблюдать хирургические швы. протрузирующие внутрь от крепежного кольца протеза, однако их трудно отличить от тромбов и вегетаций. Нако- нец, иногда можно увидеть появление маленьких пузырьков во время прохождения крови через клапан (см. рис. 16.2); вероятно, это вызвано турбулентным потоком крови, обтекаю- щей части металлического каркаса протеза. Это также считается нормальным явлением.
Нормальное функционирование 175 Артефакты, обусловленные клапан- ным протезом. Апикальное 4-камер- ное сечение. Двустворчатый механи- ческий протез в митральной позиции вызывает появление мощных ревер- берационных артефактов в левом предсердии и делает невозможной оценку состояния других структур. Кроме того, в полости левого желу- дочка видна группа микропузырей (стрелка). (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие; (12) - правое предсердие. <См. видео- изображения на CD Двустворчатый протез в митральной позиции. Апикальное 4-камерное се- чение в сочетании с цветовым доппле- ровским картированием (увеличено). В связи с конструктивной особенно- стью данного протеза антеградный кровоток разделяется на 3 струи. Несмотря на то, что на некотором расстоянии от протеза струи объеди- няются, вполне вероятно, что с помо- щью спектральной допплерографии будет оценена только одна из струй, что приведет к неверным расчетам. <См. видео- изображения на CD Функция Функцию клапанных протезов следует оценивать с использованием всех возможностей допплерографии по тем же принципам, что и работу нативных клапанов. К сожалению, функция протеза не идентична функции нормального клапана, и обычно он создает не- которое затруднение для антеградного кровотока. Это следует оценивать с помощью ПВ- допплерографии потока, проходящего через клапанное отверстие (как и в случае изуче- ния нативного клапана). Известны диапазоны нормальных показателей допплерографии для каждого протеза - в зависимости от его типа и размера, однако общее правило гласит: выраженность обструкции не должна превышать легкую степень, определяемую по из- вестным критериям для нативного клапана в данной позиции. Умеренная обструкция может расцениваться как норма для клапанных протезов старых модификаций (таких как протез Старра-Эдвардса). Отверстие протеза может иметь сложную конфигурацию, что приводит к разделению антеградного потока на несколько струй (рис. 16.3). поэтому точная оценка трансклапанного градиента давления и площади отверстия клапана может быть затруднительной. Известно, что на двустворчатых протезах эхокардиографически
176 Протезы клапанов сердца «Смывающие» потоки регургитации. Апикальное 5-камерное сечение в со- четании с цветовым допплеровским картированием (увеличено). Видны три различные едва заметные струи регургитации (стрелки), исходящие из данного двустворчатого клапанно- го протеза, находящегося в аорталь- ной позиции. Это абсолютно нормаль- но для данного типа искусственного клапана. (5) - корень аорты; (16) - вы- ходной тракт левого желудочка. См. видео- изображения на CD определенный трансклапанный градиент давления оказывается завышенным, поскольку центральное отверстие между двумя наклоняющимися дисками обычно меньше, чем ла- теральные отверстия между дисками и крепежным кольцом. Также на клапанном протезе достаточно часто выявляется минимальная струя регур- гитации, в особенности на двустворчатых протезах, которые конструктивно разработаны так, чтобы обеспечивать незначительный «смывающий» поток регургитации, который снижает риск тромбообразования (рис. 16.4). Нарушение функции Параклапанная регургитация Регургитация крови вокруг фиксированного клапанного кольца - в отличие от регурги- тации через сам протез - всегда является патологической (рис. 16.5). Ее появление ука- зывает на отслоение посадочного крепежного кольца от окружающей ткани, что может быть результатом действия ряда факторов (инфекционный процесс, рыхлая параклапан- ная ткань или технический дефект операции - некачественные швы). Значимость данного явления зависит от выраженности регургитации, стабильности позиции клапана и причин отслоения. Легкая или умеренная регургитация - если она не нарастает и ее причиной не является инфекция - может хорошо переноситься пациентом. Однако прогрессирую- щие нарушения могут сделать необходимым повторное хирургическое вмешательство. Артефакты, обусловленные реверберацией, могут затруднять определение точной ло- кализации и характеристик струй регургитации как при трансторакальной, так и при чрес- пищеводной ЭхоКГ. Отслоение Отслоение протеза является очень серьезной ситуацией и однозначно требует повторного протезирования клапана. Признаком этого является нестабильность положения и/или ко- лебательное движение протеза в ходе сердечного цикла (рис. 16.6). Одновременно может наблюдаться параклапанная регургитация. Расхождение швов может быть обусловлено
Нарушение функции 177 Параклапанная регургитация. Протез Старра-Эдвардса в аортальной позиции, (а) Апикальное 5-камерное сечение в сочетании с цветовым допплеровским картированием. Данные последнего указывают на наличие тяжелой регургитации на клапанном протезе. (6) Парастернальное сечение по короткой оси в сочетании с цветовым допплеровским картированием. Можно видеть, что поток регургитации берет свое начало вне проекции протеза (стрелка). (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (4) - протез аортального клапа- на; (9) - левое предсердие; (12) - правое предсердие; (13) - выходной тракт правого желудочка. Отслоение клапанного протеза. Парастернальное сечение по длинной оси (увеличено), (а) Диастола, (б) систола. Можно видеть сепарацию между кольцом протеза и параклапанными тканями в систолу (стрелка). Это колебательное движение протеза лучше всего наблюдать на движущемся изображении (см. прилагаю- щийся видеофрагмент). (3) - левый желудочек; (4) - протез аортального клапана; (7) - створки митраль- f См. видеоизображения на CD ного клапана; (9) - левое предсердие. ' развитием параклапанного инфекционного процесса, прогрессирующего гемодинамиче- ского стресса или ослаблением швов. Паннус Этим термином обозначается разрастание фиброзной ткани вокруг, а иногда и внутри са- мого клапанного протеза. Это осложнение развивается спустя годы после протезирования и может приводить к постепенной обструкции протеза, что сопровождается развитием
стеноза его отверстия или прогрессированием регургитации. Выявление паннуса требует выполнения повторного хирургического вмешательства. Тромбоз Все механические клапанные протезы склонны к тромбированию, хотя тромбообразова- ние чаще происходит на протезах, находящихся в трикуспидальной и митральной пози- ции, где скорости кровотока относительно невелики. Осложнениями тромбообразования могут стать острая клапанная обструкция, стенозирование отверстия или регургитация, а также тромбоэмболии. При эхокардиографическом исследовании тромб может быть вы- явлен непосредственно или по косвенным признакам (снижение подвижности створок). Эндокардит О возможности эндокардита искусственных клапанов необходимо помнить всегда. Он может проявляться появлением вегетаций (рис. 16.7), что сопровождается развитием дис- функции протеза (стеноза или регургитации), формированием параклапанного абсцесса или регургитации, отслоением протеза. Крайне сложно адекватно визуализировать кла- панный протез с помощью трансторакальной ЭхоКГ, поэтому при подозрении на эндокар- дит следует выполнить чреспищеводное исследование. Эндокардит искусственного клапа- на сердца. Чреспищеводная ЭхоКГ. На протезе митрального клапана имеется несколько вегетаций, «при- крепленных* к створкам со стороны предсердия (стрелки), а также ряд вегетаций, расположенных внутри самих створок. (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие.
Нарушение функции 179 Схема отчета о результатах исследования Искусственные клапаны сердца Резюме • Тип клапанного протеза • Функция: нормальная или нарушенная • Тяжесть дисфункции • Необходимость в дополнительных исследованиях (например, чреспищеводной ЭхоКГ) Качественные данные • Позиция (локализация) клапанного протеза • Стабильность положения протеза • Наличие регургитации: клапанная, параклапанная, центральная или эксцентричная, «смы- вающая» • Признаки обструкции или снижения подвижности створок • Патологические образования на клапане: например, вегетации, тромб, паннус, шовный мате- риал Количественные данные • Пиковая скорость кровотока и средний градиент трансклапанного давления • Параметры тяжести регургитации
ГЛАВА 17 РАЗДЕЛ Г Внутри и снаружи сердца СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Введение Ю Эхокардиографическая картина 180 Перикардиальный выпот и тампонада 180 Дифференциальный диагноз 182 Оценка перикардиального выпота 183 Констриктивный перикардит Патофизиология констрикции перикарда 185 Экссудативно- констриктивный перикардит 188 Констрикция перикарда и рестриктивная кардиомиопатия 3 Болезни перикарда Введение Перикард представляет собой защитную оболочку, окружающую сердце. Он состоит из упругого фиброзного внешнего слоя и двух внутренних слоев, образующих мешок с небольшим количеством серозной «смазки». В норме все вместе эти слои имеют толщи- ну не более 4 мм. Эхокардиография является бесценным методом диагностики заболеваний перикарда и позволяет оценить степень их физиологического влияния на функцию сердца. Эхокардиографическая картина Перикард легко визуализируется из апикального и субкостального доступа, а также в большинстве парастернальных сечений в виде эхоплотной структуры, окружающей сердце (рис. 17.1). В нор- ме имеется минимальная сепарация наружного листка перикарда от подлежащих слоев. Перикардиальный выпот и тампонада О перикардиальном выпоте говорят в тех случаях, когда количество жидкости в полости перикарда патологически увеличивается. При этом между перикардом и миокардом появляется темное эхонегатив- ное пространство, которое легче и раньше всего выявляется из суб- костального доступа (рис. 17.2). Этиологические факторы перикардиального выпота приведены в таблице 17.1. Хотя в развивающихся странах его причиной чаще всего являются доброкачественные самоизлечивающиеся вирусные инфекции, выпот в полости перикарда эхокардиографически выявля- ется не во всех таких случаях; поэтому отсутствие выпота еще не ис- ключает диагноз перикардита, если другие клинические данные сви- детельствуют в пользу последнего. Как правило, идентифицировать причину увеличения объема жидкости в полости перикарда в каж- дом конкретном случае на основании только эхокардиографических данных невозможно. Наличие в ней нитей фибрина говорит в пользу воспалительной (или инфекционной) этиологии выпота, однако этот критерий весьма ненадежен (рис. 17.3).
Перикардиальный выпот и тампонада 181 Рис. 17.1 Нормальный перикард. Парастерналь- ное сечение по длинной оси. В норме перикард выявляется в виде тонкой эхоплотной полосы (10). Рис. 17.2 Рис. 17.3 Субкостальное сечение. В перикарди- альном выпоте выявляются плотные нити фибрина. <См. видео- изображения на CD
Болезни перикарда Таблица 17.1 Этиологические факторы перикардиального выпота Этиология Частые Редкие Инфекционные факторы Вирусные Злокачественный выпот Опухоли легких, молочной железы, лимфома Воспалительный процесс Синдром Дресслера, постперикардиотомный синдром Туберкулез Бактериальная инфекция Грибковая инфекция Системная красная волчанка Ревматоидный артрит Склеродермия Саркоидоз Уремия Расслоение аорты Травма Гипотиреоз Выпот в полости плевры, (а) Парастернальное сечение по длинной оси. Кзади от левого желудочка выяв- ляется выпот (•). Тщательное изучение картины позволяет предположить, что выпот локализован в левой плевральной полости: обратите внимание на его расположение относительно нисходящей части аорты. (6) Субкостальное сечение. Правосторонний плев- ральный выпот (•). (3) - левый желудочек; (10) - пе- рикард; (19) - нижняя полая вена;(21) - печень; (28)- См. видеоизображения на CD нисходящий отдел аорты. W Дифференциальный диагноз Эхокардиографическую картину перикардиального выпота необходимо дифференциро- вать от проявлений левостороннего плеврита и повышенного развития эпикардиальной жировой ткани. В целом при нахождении выпота в полости перикарда он «охватывает» собой предсердия, приводя к сепарации сердца и восходящей части аорты, в то время как при плевральном выпоте этого не наблюдается (рис. 17.4а). Однако в некоторых слу- чаях различия могут не быть столь очевидными, и, наконец, оба этих состояния могут
Перикардиальный выпот и тампонада 183 присутствовать одновременно. Правосторонний плевральный выпот легко визуализиру- ется из субкостального доступа (рис. 17.46) и выглядит как эхонегативное пространство, прилежащее к печени. Эпикардиальная жировая прослойка имеет при ЭхоКГ грануляр- ную или мелкокрапчатую структуру и обычно концентрируется вокруг свободной стен- ки правого желудочка; чаще это явление обнаруживается у пожилых пациентов, а также у тех, кто страдает ожирением и/или сахарным диабетом. Оценка перикардиального выпота Перикардиальный выпот выявляется довольно часто, и в каждом случае необходимо оце- нить его физиологическую значимость. Для этого определяются толщина слоя и объем жидкости, скопившейся в полости перикарда, ее преимущественная локализация и на- личие признаков тампонады. Толщина слоя жидкости Максимальная толщина слоя жидкости, окружающей сердце, может служить ориентиром для приблизительной оценки ее объема: <1 см = незначительный выпот (<100 мл); 1—2 см = умеренное количество жидкости (100-500 мл); >2 см = массивный перикардиальный выпот (>500 мл). Это правило нельзя применять к оценке объема осумкованной жидко- сти. Локализация В большинстве случаев выпот накапливается во всех отделах полости сердечной сорочки, однако одновременно происходящий адгезивный процесс приводит к тому, что жидкость начинает накапливаться в какой-то ограниченной ее области (особенно это характерно для выпота, развивающегося после кардиохирургических вмешательств - постперикар- диотомный выпот). В связи с этим для выявления и точной оценки локализации ограни- ченного выпота сердце следует визуализировать в нескольких сечениях. Тампонада О сердечной тампонаде говорят в тех случаях, когда сердце оказывается сдавленным пе- рикардиальным выпотом. Эта ситуация относится к группе неотложных состояний, по- скольку непосредственно может привести к остановке кровообращения. Теоретически, любое количество жидкости, скопившейся в полости перикарда, может привести к тампо- наде сердца - если при этом внутриперикардиальное давление превышает диастолическое давление в полостях сердца. Хронические выпоты, как правило, накапливаются медленно; при этом фиброзный листок перикарда «успевает» аккомодироваться, в результате чего давление в полости перикарда длительное время остается относительно низким. Однако рано или поздно наступает предел, когда перикард больше не может подвергаться даль- нейшему растяжению, в результате чего давление начинает расти, что. в конце концов, ведет к тампонаде. Эта ситуация встречается наиболее часто. В других случаях (напри- мер, при разрыве свободной стенки желудочка) выпот в полости перикарда может нака- пливаться настолько быстро, что перикард «не успевает» подвергнуться компенсаторному растяжению; это сопровождается быстрым и значительным нарастанием внутриперикар- диального давления и развитием «острой» тампонады сердца. Локализованные (осум- кованные) выпоты (например, после кардиохирургического вмешательства) также могут приводить к тампонаде сердца, причем их диагностика может оказаться более сложной. К внешней компрессии наиболее чувствительны предсердия как наиболее тонкостен- ные камеры, работающие при наименьшем давлении. По этой же причине правый же- лудочек более подвержен сдавлению, чем левый. Таким образом, при нарастании вну-
184 Болезни перикарда триперикардиального давления в первую очередь компрессии подвергаются предсердия, а затем - правый желудочек. Это закономерно приводит к нарушению наполнения серд- ца и снижению сердечного выброса. Ситуация усугубляется патологическим снижени- ем сердечного выброса на вдохе. В нормальных условиях снижение интраторакального давления во время вдоха способствует наполнению правого желудочка и закономерному увеличению сердечного выброса. При тампонаде сердца желудочки становятся взаимо- зависимыми и наполнение правого происходит «в ущерб» наполнению левого. Поэтому во время вдоха, когда нарастает наполнение правого желудочка, происходит снижение наполнения левого желудочка, что в итоге и приводит к заметному снижению сердечного выброса в эту фазу дыхания. Эхокардиографические признаки тампонады сердца Эхокардиографический диагноз тампонады сердца подразумевает выявление жидкости в полости перикарда и существенной вариабельности наполнения сердца (или ударного объема) в зависимости от фазы дыхания (рис. 17.5). Наиболее ранним признаком является диастолический коллапс предсердий, хотя этот симптом не является строго специфичным для тампонады. Более значительной диагностической ценностью обладает диастоличе- ский коллапс правого желудочка, однако его легко гипердиагностировать при исследова- нии в парастернальном сечении по короткой оси выходного тракта ПЖ. Значительная респираторная изменчивость наполнения сердца наблюдается при исследовании трансмитрального и транстрикуспидального потоков с помощью ИВ- допплерографии. На наличие тампонады указывает инспираторное снижение трансми- трального потока в фазу пассивного наполнения ЛЖ (пик Е) на 25% и более; характер- ным является также нарастание скорости пика Е транстрикуспидального потока на вы- Тампонада сердца, (а) Апикальное 4-камерное сечение, конец диастолы. В полости перикарда вы- является массивный выпот (•), что сопровождается коллабированием правого предсердия (стрелка) во время диастолы, (б) Парастернальное сечение по короткой оси на уровне корня аорты, середина диастолы. Хорошо заметно коллабирование вы- ходного тракта правого желудочка (стрелка), (в) ПВ- допплерография антеградного транстрикуспидаль- ного потока. На вдохе выявляется значительное увеличение пиковой скорости раннего наполнения правого желудочка (Е2), которая уменьшается на выдохе (Е,). При допплерографии антеградно- го трансмитрального потока были обнаружены противоположные изменения пиковых скоростей во время дыхания (на данном рисунке не показано). (3) - правый желудочек; (13) - выходной тракт право- го желудочка.
Констриктивный перикардит 185 соте вдоха более чем на 40%. Сходные изменения можно наблюдать и при исследовании систолического кровотока в области выходных трактов левого и правого желудочков (ВТ ЛЖ и ВТ ПЖ). Нарушение диастолического наполнения ПЖ неизбежно влечет за собой дилатацию нижней полой вены (в которой начинает превалировать систолический антеградный кро- воток) и реверсию диастолического кровотока в печеночных венах на выдохе (см. следую- щий раздел данной главы, см. рис. 17.66). В некоторых ситуациях эхокардиографические данные могут отличаться от вышеука- занных или быть атипичными. Например, ограниченный выпот может быть небольшим и может не сопровождаться столь выраженными респираторными изменениями доппле- ровской картины. Также типичные допплеровские признаки тампонады обычно исчезают у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких под повышенным дав- лением. Состояния, которые сопровождаются повышением внутрисердечного конечного диастолического давления (например, заболевания легких, некоторые клапанные пороки, заболевания миокарда), могут способствовать задержке появления признаков тампонады, поскольку для этого необходимо, чтобы внутриперикардиальное давление достигло более высоких значений. Диаметрально противоположная ситуация складывается у пациентов с гиповолемией (развившейся, к примеру, вследствие дегидратации), когда симптомы там- понады развиваются при относительно низком внутриперикардиальном давлении. Нако- нец, в ряде случаев развившееся ранее утолщение перикарда может способствовать воз- никновению картины экссудативно-констриктивного перикардита (см. далее). Дополнительная несомненная польза ЭхоКГ заключается в том, что метод позволяет выбрать оптимальную точку для выполнения чрескожной пункции перикарда (перикар- диоцентеза): из субксифоидального (субкостальное сечение) или переднего (апикальное сечение) доступа. Манипуляция считается относительно безопасной, если толщина слоя жидкости составляет не менее 2 см. Констриктивный перикардит Констрикция перикарда наблюдается при увеличении его ригидности вследствие фиброза и кальциноза. Это состояние может развиться в исходе перикардита практически любой этиологии, однако чаще всего оно является осложнением инфекционного перикардита, следствием рентгенотерапевтических воздействий или кардиохирургического вмешатель- ства. Кроме того, признаки перикардиальной констрикции транзиторно могут наблюдать- ся и при экссудативном перикардите. Как правило, констрикции подвергаются все камеры сердца, однако иногда она мо- жет быть и локальной. В некоторых случаях фиброз и кальциноз могут распространяться на эпикард и даже в толщу сердечной мышцы, что, помимо признаков констрикции, со- провождается возникновением и миокардиальной дисфункции. Патофизиология констрикции перикарда Ключом к пониманию и запоминанию эхокардиографической картины констриктивного перикардита является знание патофизиологических аспектов данной проблемы. Фунда- ментальной проблемой является то обстоятельство, что сердце оказывается «замурован- ным» внутрь ригидного перикарда, что не дает возможности сердечным камерам полно- ценно расслабиться и наполниться кровью. Следовательно, наполнение желудочков пре- имущественно происходит уже в раннюю фазу диастолы, а их конечный диастолический объем уменьшается. Это неизбежно сопровождается снижением сердечного выброса, что. в свою очередь, вызывает повышение давления во всех камерах сердца и во впадающих в них венозных сосудах. Высокое внутрипредсердное давление в сочетании с ограниче-
186 Болезни перикарда нием наполнения желудочков ведет к тому, что скорость атриовентрикулярного кровотока нарастает, а его продолжительность уменьшается. Скованность перикарда имеет и ряд других последствий. Во-первых, поскольку в та- кой ситуации максимальный объем сердца жестко фиксирован, то и конечное диасто- лическое давление во всех четырех камерах должно быть эквивалентным. Кроме того, это означает, что увеличение объема одной камеры сердца происходит «в ущерб» объему других камер (взимозависимость). Во-вторых, сердце оказывается эффективно «изолиро- ванным» от респираторных изменений внутри грудного давления, однако крупные сосуды, выходящие за пределы перикарда и непосредственно контактирующие с камерами серд- ца, остаются подверженными этим влияниям. Вследствие этого характер респираторных вариаций наполнения сердца становится патологическим. Например, во время вдоха на- полнение левых камер снижается (так как уменьшение внутригрудного давления «пере- дается» только на легочные вены, а не на левое предсердие). В результате этого градиент давления кровотока, направленного в левое предсердие, уменьшается. Противоположные изменения происходят с наполнением правых отделов сердца: оно уменьшается во время выдоха. Все эти гемодинамические эффекты выражаются в появлении характерных эхо- кардиографических признаков констрикции перикарда (рис. 17.6). Данные двухмерной и М-модальной ЭхоКГ Толщина перикарда обычно превышает 4 мм, однако этот признак нельзя считать надеж- ным симптомом заболеваний перикарда, поскольку его выявляемость сильно зависит от аппаратных установок (в частности усиления сигнала и установок тканевой гармони- См. видеоизображения на CD Констриктивный перикардит, (а) Парастерналь- ное сечение по короткой оси. Обратите внимание на утолщение перикарда, прилегающего к задней стенке левого желудочка. При просмотре при- лагающегося видеофрагмента можно также уви- деть диастолический «отскок» межжелудочковой перегородки. (6) Кровоток в печеночных венах: обратите внимание на существенную реверсию диа- столического кровотока (стрелка) во время выдоха и преобладание диастолического кровотока над си- столическим. (в) ПВ-допплерография антеградного трансмитрального кровотока: обратите внимание на характерный «констриктивный рисунок» потока, пиковая скорость которого во время обычного ды- хания изменяется примерно на 30%, а также на до- минирующее и быстрое раннее наполнение левого желудочка (отношение Е/А >1,5). (3) - левый желудо- чек; (10) - перикард.
Констриктивный перикардит [ 187 ки). Кроме того, утолщение перикарда может наблюдаться и при отсутствии других при- знаков констрикции перикарда, и наоборот. Патологически измененное наполнение желудочков и их «взаимозависимость» вызы- вают появление характерного феномена «отскока» межжелудочковой перегородки (МЖП). Это обусловлено усиленным диастолическим движением МЖП по направлению к право- му желудочку. В М-режиме можно наблюдать, что в средней и поздней части диастолы задняя стенка ЛЖ уплощается, что обусловлено преждевременным прекращением напол- нения этой камеры. Увеличение внутрисердечного давления сопровождается появлением ряда других феноменов, в частности - преждевременным закрытием митрального клапана и открытием клапана легочной артерии, дилатацией нижней полой вены. Данные допплерографии Наполнение ЛЖ обычно приобретает «констриктивный характер», для которого свой- ственно преобладание волны Е, уменьшение времени ее спада (<150 мс) и увеличение отношения Е/А >1,5. Эти признаки напоминают картину, встречающуюся при рестрик- тивной кардиомиопатии, однако обычно выражены не столь резко (табл. 17.2). У боль- шинства пациентов миокардиальная функция оказывается сохраненной, что отражается нормальной картиной распределения скоростей движения миокарда вблизи митрального кольца при тканевой допплерографии (пиковая скорость Еа >8 см/с, а соотношение Е/Еа <15). Однако у некоторых пациентов «рисунок» наполнения ЛЖ все же может иметь чер- ты рестриктивного. При констрикции перикарда вариабельность наполнения желудочков в зависимости от фазы дыхания почти всегда оказывается увеличенной. При этом на вдохе максимальная скорость трансмитрального кровотока (волна Е) уменьшается на 25% и более. Подобные изменения могут наблюдаться также при состояниях, сопровождающихся дисфункцией Таблица 17.2 Сопоставление данных ЭхоКГ при констрикции перикарда и рестриктивной кардиомиопатии Структура сердца Констрикции перикарда Рестриктивная кардиомиопатия Перикард Утолщен Нормальный Предсердия Нормальные Дилатированы Левый желудочек Нормальный Гипертрофия стенки, уменьшение размеров полости Функция ЛЖ Нормальная, «отскок» МЖП Диастолическая ± систолическая дисфункция Трансмитральный кровоток Е/А >1,5, время замедления волны Е <150 мс Е/А >2,0, время замедления волны Е<120 мс Характер наполнения ЛЖ Значительная вариабельность при дыхании Обычная вариабельность при дыхании Кровоток в печеночных венах Реверсия в диастолу на выдохе Реверсия в систолу и диастолу на вдохе Данные тканевой допплерографии Нормальное распределение скоростей Скорость движения миокарда уменьшена Отношение Е/Еа <15 >15 ЛЖ - левый желудочек, МЖП - межжелудочковая перегородка.
188 Болезни перикарда ПЖ (например, при легочном сердце). У некоторых пациентов в случае значительного повышения давления в левом предсердии респираторная вариабельность наполнения же- лудочков может отсутствовать, однако ее можно спровоцировать, попросив пациента при- поднять голову. Для наполнения ПЖ характерно уменьшение скорости трикуспидальной волны Е более чем на 40%. Затруднение венозного притока в левое предсердие отражается замедлением систо- лического кровотока в легочных венах (S/D <1) на вдохе. Кровоток в печеночных венах также патологически изменяется: систолический и диастолический антеградный кровоток замедляется, а в конце диастолы наблюдается его реверсия на выдохе. В целом, эхакардиографическая картина констриктивного перикардита довольно скуд- на, в результате чего данное состояние зачастую долго остается недиагностированным. Поэтому его всегда следует подозревать у каждого пациента с клинической картиной пра- вожелудочковой недостаточности (т.е. при увеличении давления в яремных венах и пери- ферических отеках), имеющего, тем не менее, нормальную функцию ПЖ. Следует пом- нить. что самостоятельное диагностическое значение каждого из рассмотренных выше эхокардиографических признаков перикардиальной констрикции довольно низко, поэтому следует принимать во внимание весь спектр симптомов и данных ЭхоКГ. Экссудативно-констриктивный перикардит Этим термином обозначается ситуация, когда имеются признаки как наличия жидкости в полости перикарда, так и констрикции последнего. Обычно диагноз выставляется после выполнения перикардиоцентеза, когда становится ясно, что, несмотря на удачно прове- денную процедуру, наполнение желудочков продолжает оставаться патологически изме- ненным. Это обстоятельство и позволяет заподозрить наличие констрикции перикарда. Констрикция перикарда и рестриктивная кардиомиопатия Клиническая картина перикардиальной констрикции и рестриктивной кардиомиопа- тии может быть весьма сходной, поскольку основной чертой обоих заболеваний яв- ляется нарушенное наполнение желудочков. Таким образом, весьма полезно знать их дифференциально-диагностические эхокардиографические признаки (см. табл. 17.2). Так, функция сердечной мышцы при констрикции перикарда обычно не нарушается, и по- этому наиболее полезным методом может оказаться тканевая допплерография. Тем не ме- нее, иногда достоверно различить эти заболевания не удается; в таких случаях следу- ет предпринять иные диагностические исследования (такие как катетеризация сердца, магнитно-резонансная или компьютерная томография сердца).
Констрикция перикарда и рестриктивная кардиомиопатия 189 Схема отчета о результатах исследования Перикардиальный выпот Резюме • Выраженность перикардиального выпота • Признаки тампонады сердца Качественные данные • Объем выпота (минимальный, незначительный, умеренный, массивный) • Выпот - диффузный или ограниченный (осумкованный) • Локализация максимальной толщины слоя выпота • Признаки наличия нитей фибрина или других образований в полости перикарда • Признаки диастолического коллапса предсердий и/или правого желудочка Количественные данные • Максимальная толщина слоя жидкости Выраженность респираторной вариабельности трансмитрального/транстрикуспидального потока • Характер кровотока в печеночных венах по данным ИВ-допплерографии Схема отчета о результатах исследования Констрикция перикарда Резюме Диагноз Качественные данные • Наличие утолщения перикарда • Наличие феномена «отскока» межжелудочковой перегородки • Характер кровотока в легочных и печеночных венах Количественные данные • Максимальная толщина перикарда (часто недостоверно!) • Максимальная скорость пассивного диастолического наполнения желудочков (пик Е) • Отношение амплитуд пиков Е/А Время замедления волны Е • Отношение амплитуд пиков Е/Еа Выраженность респираторной вариабельности трансмитрального/транстрикуспидального потока • Диаметр и респираторный коллапс нижней полой вены
ГЛАВА 18 РАЗДЕЛ Г Внутри и снаружи сердца СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Введение 1 Ю Первичные опухоли сердца 190 Доброкачественные опухоли 190 Злокачественные опухоли 192 Вторичные опухоли сердца 192 Тромбы 193 Вегетации 94 Внутрисердечные устройства 195 Варианты нормы и артефакты 196 Экстракардиальные объемные образования 1 Объемные образования сердца Введение Объемные внутрисердечные образования - нечастая эхокардиогра- фическая находка. Дифференциально-диагностический ряд насчи- тывает довольно много состояний, однако круг поиска можно зна- чительно сузить, охарактеризовав выявленное образование по лока- лизации. размеру и особенностям эхокардиографической картины. Основными группами для дифференцирования являются опухоли сердца, тромбы, вегетации, нормальные структуры сердца и арте- факты. Изредка при ЭхоКГ можно обнаружить и сдавливающие сердце внесердечные объемные образования, которые также будут кратко обсуждены в этой главе. Выставить окончательный клинический диагноз только на осно- вании данных ЭхоКГ удается не всегда. Иногда для этого бывает необходимо не только учесть все клинические особенности заболе- вания. но и применить другие методики визуализации и/или выпол- нить биопсию сердца. Первичные опухоли сердца Доброкачественные опухоли Миксома Миксома предсердия является наиболее частой первичной опухолью сердца, однако, даже несмотря на это, данное заболевание встречается редко. Опухоль почти всегда локализуется в левом предсердии и растет из межпредсердной перегородки (в области овальной ямки). Тем не ме- нее. миксома может располагаться в любой камере сердца или даже иметь своим источником митральный или трикуспидальный клапаны. Обычно опухоль имеет солитарный узел, хотя в семейных случаях мо- гут наблюдаться и множественные миксомы сердца. Изредка после хи- рургического удаления новообразования происходит его рецидив. При пролабировании через отверстие митрального клапана миксома предсердия может вызывать появление его обструкции (рис. 18.1). Кроме того, может наблюдаться эмболический синдром как следствие разрушения самой опухоли или сопутствующего тром- бообразования на поверхности опухоли или в предсердии.
Первичные опухоли сердца 191 Рис. 18.1 Миксома левого предсердия. Пара- стернальное сечение по длинной оси. Имеется огромная миксома, заполня- ющая собой почти всю полость пред- сердия и частично пролабирующая через отверстие митрального клапана во время диастолы (стрелки). Тем са- мым опухоль значительно затрудняет антеградный трансмитральный крово- ток. Обратите внимание на гетероген- ную эхокардиографическую структуру образования. (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие. Эхокардиографическая картина миксомы требует дифференцирования с большим предсердным тромбом. В «классическом» случае миксома прикрепляется к межжелудоч- ковой перегородке и имеет гетерогенную по плотности структуру, часто выявляется ка- витация (см. рис. 18.1). В отличие от этого структура тромба вполне гомогенна, а его ис- точником чаше всего является ушко левого предсердия. Рабдомиома Фактически - это заболевание поперечнополосатой мускулатуры неопухолевой природы (гамартома). Чаше всего встречается у детей и ассоциировано с туберозным склерозом. Образование может возникнуть в любом месте сердца и расти как интрамурально. так и внутрь полости сердца; нередко рост бывает множественным. Влияние рабдомиомы на функцию сердца (например, аритмии, обструкция клапанных отверстий) зависит от ее размеров и локализации. Эхокардиографически опухоль характеризуется наличием гомо- генных гиперэхогенных образований небольших размеров, имеющих дольчатую структу- ру (рис. 18.2). Рабдомиома сердца. Парастерналь- ное сечение по короткой оси. У этого ребенка, страдающего туберозным склерозом, в правом желудочке мож- но видеть одиночную рабдомиому (•). (1) - правый желудочек; (4) - аорталь- ный клапан; (9) - левое предсердие.
192 Объемные образования сердца Фиброэластома. Чреспищеводная ЭхоКГ. На правой коронарной створ- ке аортального клапана лоцируется объемное листовидное образование на тонкой ножке (стрелка). Диагноз подтвержден гистологически. (3) - левый желудочек; (4) - аортальный клапан; (9) - левое предсердие. Папиллярная фиброэластома Фиброэластома - редкая доброкачественная опухоль клапанов сердца (рис. 18.3). Эхокар- диографическая картина сходна с клапанной вегетацией: образование имеет листовидную головку с более или менее длинной ножкой. Наиболее часто фиброэластомы развиваются на аортальной поверхности аортального клапана или на митральном клапане со стороны левого желудочка. Опухоль обладает высокой эмбологенностыо и часто осложняется развитием эмболи- ческих осложнений (таких как инсульт). Поэтому, как правило, фиброэластому необходи- мо удалить хирургическим методом. Злокачественные опухоли Наиболее часто встречающимися злокачественными опухолями сердца являются сарко- мы, которые чаще всего локализуются в правом желудочке. Они могут иметь диффузный инфильтративный или ограниченный рост (в последнем случае опухоль напоминает по- лип или образование на плоском основании), распространяющиеся в сторону перикарда или в полость желудочка. Саркомы сердца часто сопровождаются отдаленным метастази- рованием, в связи с чем для заболевания характерен очень плохой прогноз. Вторичные опухоли сердца Распространение на сердце опухолей из других первичных очагов (метастазирование) встречается гораздо чаще, чем первичные новообразования. Обычно на сердце распро- страняются злокачественные опухоли легких, молочной железы, меланома и лимфома. Первичная опухоль может распространяться гематогенно или путем прямого роста через перикард, при этом вторичный опухолевый рост может происходить в любой структуре сердца. Эхокардиографическая структура очага часто отличается от окружающей ткани (рис. 18.4). Особым случаем является метастазирование в сердце почечно-клеточной карциномы почки. Как правило, первичная опухоль прорастает внутрь почечной или нижней полой вены. В далекозашедших случаях опухоль распространяется восходящим образом по ниж- ней полой вене и достигает правого предсердия, а иногда продолжает расти еще дальше.
Тромбы 193 Метастаз в сердце. Парастернальное сечение по короткой оси. У пациентки имеется верифицированная карцино- ма молочной железы IV стадии. Меж- желудочковая перегородка утолщена за счет роста объемного образования (•). имеющего иную акустическую плотность по сравнению с остальным миокардом. (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек. С См. видео- изображения на CD Почечно-клеточная карцинома. Апи- кальное 4-камерное сечение. Можно видеть объемное образование (*) гете- рогенной плотности, занимающее поч- ти всю полость правого предсердия. В этом сечении его невозможно отли- чить от миксомы правого предсердия. Результаты последующего исследова- ния и гистологическое исследование после хирургической резекции опу- холи позволили верифицировать диа- гноз почечно-клеточной карциномы. (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие. вызывая появление обструктивных и эмболических осложнений (рис. 18.5). Иногда опу- холь может напоминать миксому правого предсердия. Тромбы Внутрисердечному тромбозу способствуют замедление тока крови (стагнация), поражение эн- дотелия (эндокарда) и/или нарушения в системе гемокоагуляции. При отсутствии у пациента этих факторов риска тромбообразования следует рассмотреть вероятность иного диагноза. Эхокардиографическая картина тромба варьирует в широких пределах. Он может иметь округлую или овальную форму, располагаться на ножке и потому быть подвиж- ным (см. рис. 18.6а) или, наоборот, располагаться пристеночно, иметь высокую плотность и оставаться неподвижным (см. рис. 18.65). У лиц. недавно перенесших трансмуральный инфаркт миокарда или страдающих дилатационной кардиомиопатией, нередко выявля- ются пристеночные тромбы, расположенные в зонах акинезии стенки желудочка. В таких случаях ламинарный тромб можно ошибочно принять за акинетичный миокард.
Объемные образования сердца Тромб в полости левого желудочка, апикальное 4-камерное сечение. В обоих случаях в области верхушки левого желудочка лоцируется тромб, развившийся вследствие перенесенного инфаркта миокарда, (а) Крупный (около 2 см в длину) тромб на тонкой ножке О является высоколодвижным. (6) Обширный при- стеноный тромб /длинная стрелка) имеет такую же структуру и толщину, что и подлежащий участок стенки желудочка (короткая стрелка). (1) - правый См. видеоизображения на CD желудочек; (3) - левый желудочек. ” Рис. 18.7 Тромб в полости левого предсердия, апикальное 4-камерное сечение. В верхней части ливого предсердия можно видеть крупный тромб (стрел- ка), что в дальнейшем верифициро- вано при чреспищеводной ЭхоКГ. (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие; (12) - правое предсердие. См. видео- изображения на CD Фибрилляция предсердий или митральный стеноз закономерно сопровождаются тромбообразованием в ушке левого предсердия (ЛП), хотя тромбы могут формироваться и в других зонах ЛП (рис. 18.7). Трансторакальная ЭхоКГ не позволяет полностью исклю- чить наличие тромба в полости ЛП, поэтому, если это имеет принципиальное значение, следует выполнить чреспищеводное исследование. Вегетации Характерные признаки вегетаций и дифференциальная диагностика с другими клапанны- ми образованиями обсуждались выше (см. гл. 15).
Внутрисердечные устройства 195 Внутрисердечные устройства В правых камерах сердца нередко удается обнаружить электроды искусственного води- теля ритма или кардиовертера-дефибриллятора в виде тонких линейных структур вы- сокой эхогенности. Однако обычно в каждый момент времени визуализируется только небольшая часть электрода, поэтому поначалу картина может быть спутана с другими образованиями (рис. 18.8). Иногда можно наблюдать появление артефактов изображения, вызванных реверберацией сигнала. При наличии многоэлектродного водителя ритма, им- плантированного с целью коррекции сердечной недостаточности, его электрод можно на- блюдать и в коронарном синусе. Искусственные устройства применяются также для закрытия дефекта межжелудоч- ковой или межпредсердной перегородки. Структурно они похожи на зонтик с металли- ческими струнами, исходящими из общего центра и при установке раскрывающимися в плоскости перегородки. В раскрытом состоянии такое устройство при ЭхоКГ напоми- нает, скорее, заклепку (рис. 18.9; см. также рис. 20.13). Рис. 18.8 Электроды искусственного водителя ритма, (а) Апикальное 4-камерное сечение: электрод в полости правого предсердия (стрелки). (6) Субкостальное сечение: в полости правого желудочка лоцируется электрод (стрел- ка), конец которого расположен в верхушке желу- дочка. (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; См. видеоизображения на CD (9)-левое предсердие. W Рис. 18.9 Устройство для закрытия дефекта межжелудочковой перегородки. Апи- кальное 4-камерное сечение. Стрел- кой показано положение устройства для закрытия дефекта межжелудочко- вой перегородки. (1) - правый желудо- чек; (3) - левый желудочек. <См. видео- изображения на CD
196 Объемные образования сердца Апикальное 3-камерное сечение. В данном случае линейная тень (стрелка) является артефактом. Об- ратите внимание, что эта тень не со- пряжена ни с одной из анатомических структур сердца. (1) - правый желудо- чек; (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие. Компрессия сердца экстракардиальными образованиями, (а) Фиброма перикарда, апикальное 4-камерное сечение. Создается впечатление о наличии эхогенного образования (•), «охватывающего» оба предсердия. Впоследствии был верифицирован диагноз крупной фибромы перикарда, (б) Грыжа диафрагмы, парастер- нальное сечение по длинной оси. Левое предсердие сдавлено крупным кистоподобным образованием, со- держащим жидкость и частички плотной материи (•). Данная картина характерна для диафрагмальной гры- жи. (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие; (12) - правое предсердие. Г См. видеоизображения на CD Варианты нормы и артефакты С внутрисердечными образованиями можно спутать структуры, являющиеся вариантом нормы (например, евстахиеву заслонку, мышечные мостики, липоматозную гипертрофию и сеть Хиари). Эхокардиографические артефакты возникают по многим причинам, таким как ре- верберация от высокоэхогенных структур, например, кальцинатов. клапанных проте- зов (рис. 18.10). Как правило, они не соответствуют анатомическим структурам сердца или границам и обычно видны только в одном сечении.
Экстракардиальные объемные образования 197 Экстракардиальные объемные образования При ЭхоКГ изредка можно обнаружить компрессию сердца внесердечными объемны- ми образованиями. Чаше всего таковым является диафрагмальная грыжа, однако ино- гда причиной компрессии может оказаться опухоль перикарда, легких или средостения (рис. 18.11а). Специфических диагностических признаков не существует, хотя локальный проникающий рост злокачественной опухоли обычно сопровождается накоплением вы- пота в полости перикарда. Диафрагмальные грыжи можно распознать, обнаружив наличие газа и неоднородное содержимое, вращающееся в полости образования (рис. 18.116). Диагноз можно подтвер- дить, попросив пациента выпить немного газированной воды, что сопровождаегся появ- лением на эхокардиограмме бурлящих пузырьков в полости содержимого грыжи. Схема отчета о результатах исследования Объемное образование сердца Резюме • Диагноз или дифференциальный диагноз • Локализация • Осложнения (например, обструкция клапанного отверстия) Качественные данные • Локализация: в просвете полости сердца, на клапане, пристеночно, интрамурально, вне сердца • Морфология: на широком основании, на ножке • Подвижность: неподвижное, двигающееся независимо или вместе с анатомическими струк- турами сердца • Эхокардиографическое строение: гомогенное или гетерогенное, кавитирующее, кальцини- рованное, заполненное жидкостью Количественные данные • Размеры
РАЗДЕЛ Г Внутри и снаружи сердца СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Введение <8 Основы анатомии !98 Эхокардиографическая картина 198 Стандартные измерения 200 Патология аорты 201 Атерома 201 Аневризма грудной аорты 201 Острые аортальные синдромы 203 Аневризма синуса Вальсальвы 205 Врожденные болезни аорты 206 Аорта Введение Основы анатомии Аорта (Ао) является основным артериальным стволом человече- ского тела. На уровне диафрагмы она подразделяется на грудную и брюшную части. В свою очередь, грудная Ао разделяется на восхо- дящий отдел, дугу и нисходящий отдел в точках отхождения брахио- цефального ствола и левой подключичной артерии соответственно. Таким образом, от дуги Ао отходят одни из самых крупных сосудов, по которым осуществляется кровоснабжение головы и верхних ко- нечностей (рис. 19.1). В корне Ао расположены аортальное кольцо, синусы Вальсальвы и синотубулярное соединение. Грудная Ао берет свое начало в переднем средостении внутри пе- рикарда. По выходе из перикарда она делает изгиб и проходит спе- реди от трахеи, а затем, совершая аркообразный изгиб влево и назад, достигает заднего средостения, где залегает кпереди от грудного от- дела позвоночника и позади пищевода. Стенка Ао, как и стенка всех артерий, состоит из трех гистоло- гически различимых слоев: интимы, медии и адвентиции. Интима представляет собой тонкую внутреннюю выстилку Ао и образована эндотелием и субэндотелиальной соединительной тканью. Медиа является относительно толстым слоем аортальной стенки, состоя- щим из гладкомышечных клеток; именно она придает Ао характер- ную прочность и эластичность. Наконец, адвентиция представляет собой тонкую защитную внешнюю фиброзную оболочку Ао. Эхокардиографическая картина При ЭхоКГ аорта визуализируется как тонкостенная высокоэхоген- ная трубка. Она имеет постоянный диаметр на всем протяжении, за исключением синусов Вальсальвы, где ее диаметр несколько уве- личен. Корень и проксимальная часть восходящего отдела Ао обыч- но хорошо визуализируются в парастернальном сечении по длинной оси (рис. 19.2я). При этом позади левого предсердия в этом сече- нии довольно часто можно увидеть часть нисходящего отдела груд- ной Ао. Визуализация восходящего отдела Ао производится из пра-
Введение 199 Рис. 19.1 Анатомия аорты. Рис. 19.2 Корень и восходящий отдел аорты в норме, парастернальное сечение подлинной оси. (а) Видны корень аорты, синусы Вальсальвы, синотубулярное соединение и проксимальная часть восходящего отдела аорты. Позади левого предсердия также визуализируется часть нисходящего отдела аорты. (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие; (27) - восходящий отдел аорты; (28) - нисходящий отдел аорты; (32) - синус Вальсальвы, (б) Линейные размеры измеряются так, как показано на рисунке: А - кольцо аорты; SV - синус Вальсальвы; ST - синотубулярное соединение. вого парастернального доступа, а ее дуги и отходящих от нее ветвей крупных сосудов - из супрастернального доступа (см. рис. 19.3). Из субкостального доступа можно увидеть супраренальный отрезок брюшной Ао (см. рис. 19.4).
200 Аорта Рис. 19.3 Дуга аорты в норме, супрастернальное сечение, (а) Дуга и нисходящий отдел аорты. (6) Восходящий отдел аорты (цветовое допплеровское картирование). (24) - левая общая сонная артерия; (25) - левая подключичная артерия; (26) - дуга аорты; (27) - восходящий отдел аорты; (28) - нисходящий отдел аорты; (29) - брахио- цефальный ствол. На прилагаемом компакт-диске это изображение приведено на рисунке 2.14. См. видеоизображения на CD Супраренальный сегмент брюшной аорты, абдоминальное сечение. Брюшная аорта обычно легко визуали- зируется из субкостального доступа. Цветовое допплеровское картирова- ние помогает идентифицировать аор- ту и ее ветви. (22) - брюшная аорта; (23) - мезентериальная артерия. Качество визуализации грудной аорты с помощью трансторакальной ЭхоКГ у раз- ных пациентов сильно варьирует. Чаще получаемые изображения неоптимальны, в свя- зи с чем однозначно диагностировать или исключить наличие патологии этого сосуда не представляется возможным. Поэтому для уточнения диагноза обычно требуется вы- полнить другие визуализирующие методы исследования (такие, например, как чреспище- водная ЭхоКГ, компьютерная или магнитно-резонансная томография, аортография). Стандартные измерения Размеры корня Ао следует обязательно определять в ходе каждого исследования. Изме- рения следует выполнять на уровне аортального кольца (между точками прикрепления створок клапана), синусов Вальсальвы и синотубулярного соединения (см. рис. 19.26). Традиционно это производится в М-режиме, полученном в парастернальном сечении
Патология аорты 201 по длинной оси, однако известно, что такая методика часто приводит к ошибкам (истин- ные диаметры оказываются больше измеренных), в связи с чем в последнее время измере- ния рекомендуется производить непосредственно на двухмерном изображении. Нормаль- ные величины варьируют в зависимости от пола и конституциональных особенностей пациента (см. Приложение 1). Полезно запомнить, что диаметр корня и проксимального отдела аорты у взрослого нормостенической конституции всегда должен быть меньше 3,7 см. В Приложении 1, кроме того, приведена формула для вычисления ожидаемого диа- метра корня Ао в зависимости от площади поверхности тела пациента. Патология аорты Атерома В аорте - точно так же, как и в других артериях - могут развиваться атеросклеротические бляшки, причем этому процессу часто сопутствуют коронарный атеросклероз и ишемиче- ская болезнь сердца. При ЭхоКГ атерома выглядит как локальное или генерализованное (рис. 19.5а) утолщение аортальной стенки, иногда - с включениями кальция. Наличие крупных атером (толщиной более 4 мм) или осложненного поражения (в виде пролаби- рующей подвижной бляшки, рис. 19.56) сопряжено с повышенным риском развития ин- сульта или других эмболических осложнений. По сравнению с трансторакальной ЭхоКГ чреспищеводное исследование гораздо информативнее в распознавании атером. Аневризма грудной аорты Аневризмой называют локальное фиксированное расширение аорты, максимальный диа- метр которого на 50% и более превышает верхнюю границу нормы. По своей форме анев- ризмы аорты могут быть веретенообразными (симметричное расширение) или мешотча- тыми (асимметричное расширение в виде мешка с тонкой шейкой). Причинами возникно- вения аневризм Ао является ослабление ее стенки и/или увеличение напряжения стенки вследствие патологической гемодинамики (см. табл. 19.1). Атерома аорты. Чреспищеводная ЭхоКГ. (а) Атерома (стрелки) видна как утолщение интимы аорты. В данном случае этот участок имеет высокую эхогенность, что позволяет предположить наличие кальциноза. (6) Подвижная атерома (стрелка). (28) - нисходящий отдел грудной аорты. См. видеоизображения на CD
202 Аорта Таблица 19.1 Этиология аневризмы аорты Ослабление стенки аорты Атеросклероз Воспалительные состояния Аортит Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) Анкилозирующий спондилит и другие спондилоартриты Гигантоклеточный артериит Расстройства обмена коллагена Синдром Марфана Синдром Элерса-Данло Инфекционные состояния Сифилис Туберкулез Сальмонеллезная инфекция Травматические повреждения Травмы грудной клетки при торможении Повреждение стенки аорты при катетеризации Увеличение напряжения стенки аорты Артериальная гипертензия Постстенотическая аневризма Двустворчатый аортальный клапан Коарктация аорты Аневризмы восходящего отдела Ао чаще развиваются вследствие заболеваний, сопро- вождающихся кистозным некрозом медии. В особенности это ассоциировано с синдро- мом Марфана и другими врожденными заболеваниями Ао, однако может наблюдаться и при старении и/или наличии артериальной гипертензии. Аневризмы нисходящего от- дела аорты чаще всего развиваются на фоне атеросклероза. Эхокардиографическая картина С помощью трансторакальной ЭхоКГ (парастернальное сечение по длинной оси) хорошо визуализируются аневризмы восходящего отдела аорты (в особенности те из них, которые берут свое начало в области корня Ао и синотубулярного соединения), однако поражение других локализаций диагностируется хуже. При этом признаком аневризмы Ао является ее локальная дилатация (рис. 19.6), увеличивающаяся в систолу. Необходимо измерить максимальный внутренний диаметр аневризмы и сопоставить его с возрастом и площа- дью поверхности тела пациента. В некоторых случаях можно предположить возможную причину развития данного состояния - как исходя из характерных эхокардиографических особенностей самой аневризмы (например, расширение корня аорты при синдроме Мар-
Патология аорты Аневризма восходящего отдела аорты, (а) Апикальное 3-камерное сечение. Корень аорты имеет относитель- но нормальный диаметр, однако после синотубулярного соединения просвет аорты резко расширен. Обра- тите внимание, что левое предсердие сдавлено аневризмой. (6) Парастернальное сечение по короткой оси. Максимальный диаметр восходящего отдела аорты составляет около 8 см (в норме <3,7 см). (3) - левый желудочек; (5) - корень аорты; (27) - восходящий отдел аорты; (28) - нисходящий отдел грудной аорты. См. видеоизображения на CD фана), так и учитывая другие находки (например, двустворчатый клапан, коарктация). Ди- латация корня Ао может приводить к сепарации створок аортального клапана в диастолу и, таким образом, к развитию аортальной регургитации (см. рис. 12.10). Считается, что если диаметр аневризмы превышает 5,0-5,5 см, то риск ее спонтанного разрыва достаточно высок; в связи с этим в таких случаях выборочно производится хи- рургическое протезирование пораженного участка Ао. Острые аортальные синдромы Расслаивающая аневризма аорты Под расслоением аорты понимают состояние, характеризующееся отслоением инти- мы от остальных слоев ее стенки с образованием лоскута ткани и ложного просвета (см. рис. 19.7). Расслоение распространяется вдоль стенки Ао, а затем формирующийся ложный просвет может дистально вновь «открываться» в ее истинный просвет или вы- зывать окклюзию Ао и ее ветвей. Если в процесс расслоения оказывается вовлеченным корень Ао, могут развиться острая аортальная регургитация, коронарная окклюзия или ге- моперикард. Причины расслоения Ао идентичны этиологическим факторам ее аневризмы, причем особенно часто расслоение ассоциировано с состояниями, сопровождающимися кистоз- ным некрозом медии. Расслоение аорты очень быстро может привести к фатальным последствиям, поэтому столь важны быстрая диагностика и лечение. Тактика ведения определяется локализа- цией расслоения: вовлечение восходящего отдела Ао и/или ее дуги (тип А по Стэнфор- ду, см. рис. 19.8) требует немедленного выполнения протезирования аорты, в то время как при изолированном вовлечении нисходящей Ао (тип Б по Стэнфорду) пациент нуж- дается в интенсивной консервативной гипотензивной терапии. Эхокардиографическая картина Для однозначной эхокардиографической диагностики расслоения Ао необходимо обна- ружить отслоившийся лоскут интимы, ложный просвет, а также проксимальное или дис- тальное соустье истинного и ложного просветов аорты (см. рис. 19.7). Однако в больший-
204 Аорта Расслаивающая аневризма аорты. Чреспищеводная ЭхоКГ. (а): (стрелка), разделяющий просвет аорты на истинный и ложный, (б) С помощью цветового допплеровского рошо виден отслоившийся лоскут интимы См. видеоизображения на CD картирования можно видеть кровоток в ложном про- свете аорты. (28) - нисходящий отдел грудной аорты. Рис. 19.8 Тип Б Классификация расслоения/интраму- ральной гематомы аорты по Стэнфор- ду. Тип А: все случаи с вовлечением восходящего отдела и/или дуги аорты. Тип Б: Поражение ограничено нисхо- дящим отделом аорты. стве случаев данные трансторакальной ЭхоКГ являются не столь очевидными (напри- мер. обнаруживаются лишь дилатация корня Ао. острая аортальная регургитация, про- лапс створки аортального клапана, выпот в полости перикарда или плевры). В процесс расслоения может вовлекаться устье коронарной артерии, что сопровождается развитием острого инфаркта миокарда и. следовательно, появлением зон асинергии миокарда ЛЖ. Для уточнения диагноза обычно необходимо выполнить ЧП-ЭхоКГ или томографию (ком- пьютерную или магнитно-резонансную).
Патология аорты 205 Тромбированное хроническое рас- слоение нисходящего отдела аорты, чреспищеводная ЭхоКГ. Виден массив- ный тромб, закрывающий собой лож- ный просвет (стрелка), в сравнении с которым истинный просвет аорты (*) относительно мал. При отсутствии лечения ложный просвет Ао. образовавшийся при расслоении, может затромбироваться (рис. 19.9). Это более характерно для расслоения аорты типа Б и поэто- му может быть выявлено при ЧП-ЭхоКГ. Интрамуральная гематома аорты Этим термином обозначается состояние, характеризующееся развитием острого крово- течения в толщу аортальной стенки, обычно происходящего из vasa vasorum самой Ао. При этом ни отслоившийся лоскут интимы, ни ложный просвет Ао поначалу не обна- руживаются. однако у части пациентов эти признаки впоследствии все же появляются и указывают на осложненное течение гематомы. Последняя с течением времени может подвергнуться резорбции или. в противном случае, послужить причиной локального расширения или формирования аневризмы Ао. Лечение при наличии интрамуральной гематомы не отличается от такового при расслоении Ао: хирургическое - при вовлече- нии восходящего отдела аорты, в противном случае - интенсивная антигипертензивная терапия. При ЧП-ЭхоКГ интрамуральная гематома выглядит как серповидное или концентриче- ское утолщение стенки Ао, которое не вдается в ее просвет (см. рис. 19.10). Интрамураль- ную гематому иногда бывает трудно отличить от атеросклеротического поражения Ао. Пенетрирующая язва Острое изъязвление осложненной атеросклеротической бляшки в Ао может манифести- ровать болью в грудной клетке. Язва разрушает интиму и проникает в медию сосуда, что может стать пусковым фактором для начала расслоения аортальной стенки. Язвенный «кратер» иногда можно увидеть при ЧП-ЭхоКГ: при этом отслоившийся лоскут интимы и ложный просвет Ао не обнаруживаются (см. рис. 19.11). Аневризма синуса Вальсальвы Синусы Вальсальвы представляют собой выпячивания Ао на уровне створок аортального клапана, от которых берут свое начало коронарные артерии. При трансторакальной ЭхоКГ их не всегда можно качественно визуализировать.
Аорта Интрамуральная гематома аорты, чреспищеводная ЭхоКГ. В нисходящем отделе грудной аорты визуализиру- ется серповидная интрамуральная гематома /стрелка). Постарайтесь также увидеть отслоившийся лоскут интимы. (28) - нисходящий отдел груд- ной аорты. Пенетрирующая язва нисходящего от- дела грудной аорты, чреспищеводная ЭхоКГ. Стенка аорты в области язвы разрушена. Это выглядит как эхоне- гативная область, являющаяся про- должением просвета аорты (стрелка). (28) - нисходящий отдел грудной аорты. Аневризматическая дилатация синусов чаще всего является врожденной и часто ас- социирована с дефектом межжелудочковой перегородки. Она может развиваться также и при заболеваниях корня аорты или после кардиохирургических вмешательств. Изредка аневризма синуса Вальсальвы может осложниться разрывом, что обычно сопровождается острой аортальной регургитацией в правый желудочек (рис. 19.12) или в другие камеры сердца - в зависимости от того, какой именно синус оказывается пораженным. Врожденные болезни аорты Коарктация аорты Коарктация Ао характеризуется сужением ее просвета вследствие нарушения эмбриональ- ного развития. Зона коарктации локализована в области нисходящего отдела грудной Ао - дистальнее места отхождения левой подключичной артерии, вблизи ligamentum arteriosus. Патология может наблюдаться в изолированном виде или в сочетании с другими врожден- ными аномалиями (чаще всего - с двустворчатым аортальным клапаном). Особый случай
Патология аорты 207 Рис. 19.12 Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы, увеличенное изображение в парастернальном сечении по длинной оси. (а) Правый коронарный синус Вальсальвы аневризматически расширен (стрелка). (1) - правый желудо- чек; (4) - аортальный клапан; (5) - корень аорты; (16) - выходной тракт левого желудочка. (6) С помощью цвето- вого допплеровского картирования визуализируется патологический кровоток, направленный из коронар- ного синуса в полость правого желудочка (стрелка). См. видеоизображения на CD Коарктация аорты, супрастернальное сечение, (а) В нисходящем отделе грудной аорты имеется кольцевидное сужение (•), в области которого регистрируется турбулентный ускоренный кровоток (при цветовом доппле- ровском картировании струя окрашена красным). Такая картина характерна для коарктации аорты. (25) - ле- вая подключичная артерия; (26) - дуга аорты; (28) - нисходящий отдел грудной аорты. (6) Постоянно-волновая допплерография потока крови, проходящей через суженный участок Ао, позволяет оценить градиент д См. видеоизображения на CD давления в этой зоне: 47 мм рт.ст. представляет собой ассоциация коар>сгации аорты и синдрома Тернера. В большинстве случаев диагноз ставится еще в младенчестве, однако изредка данную патологию можно наблюдать и у взрослых, имеющих характерные осложнения заболевания: артериальную гипертензию, расслоение или аневризму Ао. инфекционный эндокардит, сердечную не- достаточность. геморрагический инсульт. На эхокардиографическом изображении, полученном из супрастернального доступа, коарктация Ао выглядит как кольцевидное сужение нисходящего отдела грудной аорты с высокоскоростным турбулентным кровотоком внутри (рис. 19.13). Реже выявляется ту- булярная констрикция Ао на более протяженном ее участке. Для оценки тяжести сужения с помощью ПВ-допплерографии (уравнение Бернулли) определяют градиент давления
в области коарктации. Если данный показатель превышает 25 мм рт.ст., то это становит- ся показанием для интервенционного лечения, заключающегося в устранении сужения путем хирургического вмешательства или с помощью баллонной дилатации. Пациенты, перенесшие такое вмешательство, нуждаются в дальнейшем регулярном динамическом эхокардиографическом наблюдении с целью ранней диагностики рестеноза. Персистирующий (открытый) артериальный проток Артериальный проток (ductus arteriosus) является неотъемлемой частью системы феталь- ного кровообращения. Он соединяет аорту с легочной артерией, что обеспечивает разви- вающиеся легкие плода оксигенированной кровью. После рождения у большинства людей проток спонтанно «закрывается» и фиброзируется, превращаясь в артериальную связку (ligamentum arteriosus). Незакрытие артериального протока часто ассоциировано с други- ми врожденными аномалиями; это состояние обязательно должно быть диагностировано и устранено в младенческом или раннем детском возрасте. При ЭхоКГ открытый артериальный проток лучше всего визуализируется с помо- щью цветового допплеровского картирования в парастернальном сечении по короткой оси на уровне выходного тракта правого желудочка. Его признаком является патологи- ческий кровоток, направленный из нисходящего отдела грудной Ао в легочную артерию (рис. 19.14). Последняя может оказаться дилатированной вследствие шунтирования крови под высоким давлением. Открытый артериальный проток, па- растернальное сечение по короткой оси. С помощью цветового допплеров- ского картирования выявляется пато- логический кровоток из нисходящего отдела грудной аорты в легочную ар- терию, что заставляет предположить наличие открытого артериального протока. (4) - аортальный клапан; (9) - левое предсердие; (13) - выходной тракт правого желудочка; (15) - легоч- ная артерия; (28) - нисходящий отдел грудной аорты.
РАЗДЕЛ Г Внутри и снаружи сердца ГЛАВА 20 Врожденные септальные аномалии Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) Эмбриология В ходе эмбриогенеза межпредсердная перегородка (МПП) формиру- ется при слиянии двух тканевых гребней. Один из них растет вниз от верхней части предсердий (первичная перегородка, septum pri- mum), другой (именуемый также эндокардиальными подушками) вы- растает вверх от области первичного атриовентрикулярного соедине- ния. На разных этапах развития МПП между этими структурами об- разуются отверстия, которые затем облитерируются. Таким образом, дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) представляют собой ничто иное, как незакрывшиеся самостоятельно естественные отвер- стия МПП или полное недоразвитие одного из ее зачатков. Незаращение овального окна и аневризма МПП Овальное окно является естественным сообщением между пред- сердиями, обеспечивающим нормальное фетальное кровообраще- ние. Через него оксигенированная плацентарная кровь поступает из правого предсердия в левое - для того чтобы попасть далее, т.е. в системную циркуляцию. У большинства новорожденных проис- ходит спонтанное закрытие овального окна, однако, по некоторым данным, оно остается открытым почти у 20% взрослых. Диаметр незаращенного овального окна всегда менее 5 мм. Навести на мысль о наличии незаращенного овального окна при ЭхоКГ может выявление прерывистости МПП, однако этот признак относительно неспецифичен, поскольку МПП в области нормально закрытого овального окна намного тоньше, а ее эхокардиографиче- ская плотность - намного меньше, чем в остальных отделах. Лучше всего аномалия визуализируется в субкостальном сечении, поскольку при исследовании из этого доступа МПП оказывается перпендику- лярной УЗ-лучу. Аномальный кровоток между предсердиями мож- но обнаружить с помощью цветового допплеровского картирования (см. рис. 20.1), однако отсутствие признаков этого еще не исключает наличия данной патологии. Дело в том, что во многих случаях анато- мически незарашенное овальное окно оказывается прикрытым лоску- СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) 209 Эмбриология 209 Незаращение овального окна и аневризма МПП 209 Вторичный дефект межпредсердной перегородки 2 Первичный дефект межпредсердной перегородки . Другие дефекты межпредсердной перегородки 214 Дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП) 214 Коновентрикулярный ДМЖП (в области путей опока 214 Мышечный ДМЖП 215 ДМЖП в области путей притока 216 Количественная оценка внутрисердечных шунтов Чрескожное закрытие внутрисердечных шунтов
210 Врожденные септальные аномалии Открытое овальное окно, цвето- вое допплеровское картирование, субкостальное сечение. В области межпредсердной перегородки обна- ружена тонкая струя крови (стрелка), что позволяет предположить нали- чие незаращенного овального окна. На движущемся изображении это за- метно лучше. (9) - левое предсердие; (12) - правое предсердие. том ткани, и в обычных условиях шунтирование крови между предсердиями отсутствует. Повышение давления в правом предсердии (например, при маневре Вальсальвы) вызывает смещение лоскута, в результате чего патологический сброс крови становится очевидным. Одновременно с незаращением овального окна нередко обнаруживается и аневризма МПП, однако последняя может встречаться и изолированно. Диагностическим признаком является гипермобильность участка перегородки, изгибающейся от одной стороны к дру- гой. Если давление в одном из предсердий возрастает, то МПП может постоянно выгля- деть выгнутой в сторону другого (того, где давление меньше). Строго говоря, аневризма МПП диагностируется в том случае, если экскурсия перегородки составляет не менее 1 см и она наблюдается на протяжении как минимум I см (рис. 20.2). Исследование с пузырьковым контрастированием Наиболее информативным является исследование с контрастированием. В качестве кон- траста используется соответствующим образом взболтанный физиологический раствор. Для приготовления контраста 9 мл физиологического раствора необходимо быстро сме- Аневризма межпредсердной перегородки (МПП), апикальное 4-камерное сечение. МПП содержит избыток ткани, имеющий патологическую подвижность (стрелка), что заставляет предпо/ МПП. (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие; (12) - правое предсердие. См. видеоизображения на CD
Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) 211 шать с <1 мл воздуха с помощью двух шприцев емкостью 10 мл, подсоединенных к трех- ходовому крану, который, в свою очередь, соединен с заранее установленным в локтевую вену периферическим венозным катетером. Затем приготовленный контраст максимально быстро вводится в локтевую вену, одновременно с чем регистрируется длительная серия эхокардиографических изображений в апикальном 4-камерном или субкостальном сечении. Очевидно, что выполнение данной процедуры требует участия двух людей. Для улучшения контрастирования некоторые исследователи советуют вместо физиологического раствора применять гелофузин или добавлять к изотоническому раствору 1 мл крови пациента. Микропузырьки быстро контрастируют правые отделы сердца, однако в норме никогда не обнаруживаются в левых, поскольку полностью рассеиваются в легочных капиллярах. Появление пузырьков в левом предсердии или желудочке указывает на наличие право- левого шунта, который может находиться на уровне предсердия, желудочка или системы малого круга кровообращения. О наличии внутрикардиального шунтирования свидетель- ствует появление пузырьков в левых отделах сердца в ходе первых 4 сердечных циклов после того, как они появятся в правых; более длительная задержка указывает на шунтиро- вание в системе легочной циркуляции. Для крупного шунта характерно появление в левых отделах сердца более 20 пузырьков воздуха (рис. 20.3). При отсутствии контрастирования на фоне обычного дыхания необходимо повторить исследование на фоне маневра Вальсальвы. Попросите пациента сначала натужиться (как во время дефекации), а затем дышать обычным образом: при этом в начале маневра нарастает не только давление в обоих предсердиях, но и внутригрудное давление, в ре- зультате чего венозный возврат к сердцу уменьшается; затем - при исчезновении напря- жения - венозный возврат к сердцу возрастает, вследствие чего давление в правом пред- сердии транзиторно становится выше давления в левом. Этой разницы давлений может оказаться достаточно для того, чтобы лоскут ткани, до сих пор прикрывавший анатомиче- ски открытое овальное окно, временно сместился и открыл путь для шунтирования кро- ви и микропузырьков в левое предсердие. Получение качественных изображений в ходе такого маневра может представлять некоторые трудности, поэтому, прежде чем вводить контраст, необходимо произвести несколько пробных попыток визуализации. Негативный результат трансторакальной ЭхоКГ с воздушным контрастированием не по- зволяет полностью исключить наличие открытого овального окна, поэтому при соответству- Рис. 20.3 Исследование с внутривенным контрастированием микропузырьками воздуха на фоне маневра Вальсаль- вы. Апикальное 4-камерное сечение, (а) До введения контраста, во время фазы напряжения маневра Валь- сальвы. (б) Правые отделы сердца полностью контрастированы воздушными микропузырьками, которые во время фазы расслабления маневра Вальсальвы начинают поступать в левые отделы сердца. Количество пузырьков превышает 20, что заставляет предположить наличие значительного по диаметру открытого овального окна. (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие; (12) - правое предсердие. f См. видеоизображения на CD
212 Врожденные септальные аномалии юших показаниях необходимо выполнить чреспищеводное исследование с таким же контра- стированием и маневром Вальсальвы. Кроме того, известно, что более чувствительным мето- дом введения микропузырькового контраста является его инъекция в бедренную, а не в лок- тевую вену. Это обусловлено тем, что поток крови, «входящий» в правое предсердие через устье нижней полой вены (в отличие от потока, попадающего туда по системе верхней полой вены), с помощью евстахиевой заслонки направляется непосредственно к овальному окну. Клиническая значимость персистирования открытого овального окна дискутабельна. однако имеются доказательства ассоциированности данной патологии с криптогенным инсультом или транзиторной ишемической атакой в результате парадоксальной эмболии церебральных сосудов. Сочетание нсзарашенного овального окна с аневризмой МПП счи- тается более серьезным фактором риска инсульта, чем изолированное открытое овальное окно. В настоящее время завершается ряд клинических исследований по изучению кли- нической эффективности чрескожного закрытия овального окна у молодых пациентов с криптогенным инсультом. Вторичный дефект межпредсердной перегородки Вторичный ДМПП может сформироваться как вследствие недостаточного внутриутроб- ного роста вторичной перегородки, так и в результате резорбции первичной перегородки. Он может быть единичным, множественным или фенестрированным и может выявляться как изолированно, так и в сочетании с другими врожденными аномалиями. В 10% случаев вместе со вторичным ДМПП выявляется аномальный дренаж легочных вен. Рис. 20.4 Вторичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), (а) Субкостальное сечение. В ходе цветово- го допплеровского картирования выявляется лево- правый сброс крови через расположенный в центре МПП дефект диаметром 2,8 см. Такая картина харак- терна для вторичного ДМПП, (б) Парастернальное сечение по короткой оси: правый желудочек резко дилатирован. Уплощение межжелудочковой пере- городки в диастолу (стрелка) заставляет пред- положить наличие его значительной объемной перегрузки, (в) Апикальное 4-камерное сечение: заметны выраженная дилатация правого желудочка и крупный ДМПП (стрелка). (1) - правый желудочек: (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие: (12)- правое предсердие. См. видеоизображения на CD
Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) 213 Вторичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Парастер- нальное сечение по короткой оси. В данном сечении демонстрируется соотношение ДМПП и аортального клапана. Имеется левоправый шунт, что хорошо визуализируется при цве- товом допплеровском картировании. (4) - аортальный клапан; (9) - левое предсердие; (12) — правое предсердие. <См. видео- изображения на CD Эхокардиографически вторичный ДМПП обычно проявляется как отчетливый «про- лом» в центральной части МПП, вблизи овальной ямки (рис. 20.4). При этом дефект всегда отделен от области атриовентрикулярных клапанов четкой полоской ткани МПП. что отличает данную аномалию от первичного ДМПП. Как и в случае открытого оваль- ного окна, наилучшим для визуализации порока является субкостальный доступ, однако вторичный ДМПП можно обнаружить также в апикальном 4-камерном сечении и пара- стернальном сечении по короткой оси (рис. 20.5). Патологический кровоток через ДМПП визуализируется с помощью допплеровского исследования. Обычно он оказывается длительным и двунаправленным (с преобладанием левоправого сброса) и варьирует при дыхании. Большой вторичный ДМПП обычно сопровождается значительным левоправым сбро- сом крови, что приводит к объемной перегрузке правых отделов сердца и. как правило, сопровождается дилатацией правого желудочка (ПЖ) и развитием легочной гипертензии. Если степень дилатации ПЖ выглядит непропорциональной размерам ДМПП, то это за- ставляет предположить наличие сопутствующего аномального дренажа легочных вен. Ве- личину шунта можно оценить с помощью методик количественной ИВ-допплерографии. определив системный и легочный сердечный выброс (Qs и Qp) (см. гл. 11). Большой шунт обычно сопровождается возникновением клинических проявлений уже в детском возрас- те. в то время как незначительный ДМПП может никак не проявляться вплоть до зрелого возраста. Вторичный ДМПП подлежит закрытию, если легочный кровоток превышает систем- ный более чем 2 раза (Qp/Qs >2:1). Вмешательство может быть выполнено хирургическим путем, однако все чаше манипуляция выполняется с помощью катетерного устройства. Первичный дефект межпредсердной перегородки Первичный ДМПП обусловлен недоразвитием эндокардиальных подушек в области атрио- вентрикулярного соединения. Это сложный и тяжелый дефект, локализующийся в централь- ной области сердца, где межпредсердная и межжелудочковая перегородки контактируют с атриовентрикулярными клапанами. С первичным ДМПП могут быть ассоциированы де- фект межжелудочковой перегородки, расщепленный митральный клапан или общий атрио- вентрикулярный клапан (см. рис. 20.6). Клинические проявления возникают уже в младен- ческом возрасте, и аномалия в обязательном порядке требует хирургической коррекции.
214 Врожденные септальные аномалии Первичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Апикальное 4-камерное сечение. В межпредсерд- ной перегородке имеется крупный дефект (стрелка), начинающийся сра- зу у атриовентрикулярных клапанов и межжелудочковой перегородки. (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие; (12) - правое предсердие. Другие дефекты межпредсердной перегородки Существуют еще два типа ДМПП, которые, однако, встречаются очень редко и плохо ви- зуализируются с помощью трансторакальной ЭхоКГ. Один из них - ДМПП в области венозного синуса - обычно локализуется в верхней ча- сти МПП, где верхняя полая вена впадает в правое предсердие. В связи с этим последняя эффективно дренируется в оба предсердия. Реже этот тип ДМПП локализуется в области устья нижней полой вены. Почти всегда с данными разновидностями ДМПП ассоцииро- ван аномальный дренаж легочных вен. Другой редкий тип ДМПП локализуется в той части МПП, которая непосредственно прилежит к коронарному синусу: между трикуспидальным кольцом, устьем нижней полой вены и евстахиевым гребнем. Дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП) Из всех врожденных аномалий сердца в детском возрасте чаще всего встречается дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Межжелудочковая перегородка (МЖП) форми- руется из нескольких эмбриональных зачатков, и нарушение развития того или другого может сопровождаться возникновением определенного типа ДМЖП. Общепринятая тер- минология является несколько путанной, ее следует просто запомнить. Коновентрикулярный ДМЖП (в области путей оттока) ДМЖП этого типа встречаются чаще всего (почти в 75% случаев) и локализуются в об- ласти выходных трактов левого и правого желудочков, вблизи клапанов аорты и легочной артерии. Известны три различные разновидности коновентрикулярного ДМЖП. 1 Перимембранозный ДМЖП локализован в непосредственной близости от медиальной сосочковой мышцы трикуспидального клапана. Характерно, что при ЭхоКГ аномаль- ный кровоток, направленный из левого желудочка в выходной тракт правого желудоч- ка, можно обнаружить в парастернальном сечении по короткой оси на уровне аорталь- ного клапана в позиции на 11 часов (рис. 20.7). Со временем при участии септальной
Дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП) створки трикуспидального клапана может произойти спонтанное закрытие дефекта с образованием аневризматически выпячивающейся мембраны (рис. 20.8). 2 Субпульмональный ДМЖП локализован вблизи клапана легочной артерии. В па- растернальном сечении по короткой оси он визуализируется в позиции на 1 час (см. рис. 20.9). 3 Смещенный ДМЖП наблюдается в совокупности с другими аномалиями при тетраде Фалло. Мышечный ДМЖП Данный тип ДМЖП может локализоваться в любой позиции в области средней или апи- кальной части МЖП (см. рис. 20.10). Почти в 60% случаев происходит спонтанное закры- тие дефекта в детском возрасте. Перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), (а) Парастернальное сечение по ко- роткой оси. Сообщение между желудочками локализуется в области аортального клапана. При цветовом допплеровском картировании визуализируется левоправый шунт (стрелка). (6) Парастернальное сечение по длинной оси. Видно, что ДМЖП локализуется сразу под створками аортального клапана. (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (4) - аортальный клапан; (9)-левое предсердие; (13) - выходной тракт Г См. видеоизображения на CD правого желудочка. Рис. 20.8 Перимембранозный дефект межже- лудочковой перегородки (ДМЖП), спонтанное закрытие. В апикальном 4-камерном сечении хорошо визуа- лизируется тонкая аневризматически выпячивающаяся мембрана (стрелка), закрывающая собой ранее существо- вавший перимембранозный ДМЖП. (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие.
216 Врожденные септальные аномалии Субпульмональный дефект межжелу- дочковой перегородки, парастерналь- ное сечение по короткой оси. При цве- товом допплеровском картировании в выходном тракте правого желудоч- ка, непосредственно перед клапаном легочной артерии, регистрируется патологический шунтовой кровоток, направленный слева направо. (4) - аортальный клапан; (13) — выходной тракт правого желудочка; (14) - клапан легочной артерии. Мышечный дефект межжелудочковой перегородки, парастернальное сече- ние по длинной оси. В данном случае дефект локализуется в апикальной части межжелудочковой перегородки, где при цветовом допплеровском картировании регистрируется лево- правый шунт. (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек. ДМЖП в области путей притока ДМЖП в области путей притока встречается редко и ассоциирован с первичным ДМПП. Он локализуется вблизи места прикрепления трикуспидального клапана и обычно ассо- циирован с аномалиями атриовентрикулярных клапанов (например, с расщепленным ми- тральным клапаном). Во многих случаях небольшой ДМЖП не удается непосредственно визуализировать с помощью двухмерной ЭхоКГ, однако аномальный кровоток улавливается с помощью цветового допплеровского картирования. При постоянно-волновой допплерографии в об- ласти шунта обычно выявляется высокоскоростной поток крови, направленный слева на- право. часто в сочетании с низкоскоростным диастолическим потоком, ориентированным в том же направлении (рис. 20.11). Значимость ДМЖП в основном зависит от величины шунта. Маловероятно, что незна- чительный сброс крови сколько-нибудь существенно повлияет на гемодинамику; в этом случае предпочтительной является консервативная тактика. При наличии крупного шунта происходит значительное шунтирование крови из полости с высоким давлением (левый желудочек) в полость с низким давлением (правый желудочек). И хотя с помощью ЭхоКГ
Чрескожное закрытие внутрисердечных шунтов ПВ-допплерография шунтового кро- вотока в области перимембранозного дефекта межжелудочковой пере- городки (ДМЖП). Пиковая скорость кровотока высока, расчет показывает, что в систолу градиент давления между левым и правым желудочками составляет 108 мм рт.ст. Систоличе- ское давление в ПЖ можно рассчитать путем вычитания 108 мм рт.ст. из зна- чения системного систолического АД. величину шунта можно оценить количественно, сам по себе факт дилатации правого же- лудочка указывает на то, что шунт должен быть весьма значительным. Более того, разви- тие легочной гипертензии со временем может привести к выравниванию давления в левом и правом желудочках, в результате чего объем шунтирования может стать минимальным. Градиент давления между ЛЖ и ПЖ можно оценить с помощью ПВ-допплерографии по пиковой скорости систолического кровотока через ДМЖП. Это, в свою очередь, позво- ляет рассчитать систолическое давление в правом желудочке, исходя из принципа урав- нения Бернулли: поскольку систолическое АД (САД) приблизительно эквивалентно дав- лению в ЛЖ (при отсутствии аортального стеноза), систолическое давление в ПЖ (СДпЖ) можно оценить по следующей формуле: СДпж (мм рт.ст.) = САД - градиент давления между ЛЖ и ПЖ. Количественная оценка внутрисердечных шунтов Важной частью оценки внутрисердечных шунтов (таких как ДМПП или ДМЖП) явля- ется определение величины шунта путем сравнения легочного (Qp) и системного (Qs) сердечного выброса. Методология такой оценки базируется на принципах уравнений непрерывности и прерывистости потока, изложенных в главе 11. Например, если через ДМЖП имеется существенный левоправый кровоток, сердечный выброс из правых камер сердца будет превышать выброс из левых (Qp>Qs). Ударные объемы желудочков можно рассчитать, исследуя кровоток в области их выходных трактов путем стандартных из- мерений интеграла скорости потоков по времени (ИСВ) и диаметров выходных трактов. Отношение шунтирования 2:1 считается существенным. Пример такого расчета приведен на рисунке 20.12. Чрескожное закрытие внутрисердечных шунтов Процедура чрескожного катетерного закрытия септальных дефектов (таких как откры- тое овальное окно, вторичный ДМПП и некоторые виды ДМЖП) является эффективной
218 Врожденные септальные аномалии Рис. 20.12 Количественная оценка внутрисердечного шунта, (а) Парастернальное сечение по длинной оси. (б) Пара- стернальное сечение по короткой оси. (в) Парастернальное сечение по короткой оси: диаметр выходного тракта правого желудочка (ВТ ПЖ) составляет 2,4 см. (г) ИВ-допплерография в выходном тракте правого желудочка: интеграл скорости потока по времени (ИСВ) в ВТ ПЖ составляет 30 см. (д) Парастернальное сечение по длинной оси: диаметр выходного тракта левого желудочка (ВТ ЛЖ) составляет 2,0 см. (е) ИВ- допплерография в выходном тракте левого желудочка: интеграл скорости потока по времени (ИСВ) в ВТ ЛЖ составляет 32 см. Имеется перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки, характерно располагающийся в позиции на 11 часов от аортального клапана в парастернальном сечении по короткой оси. Ударный объем ЛЖ составляет: 3,142 • 1,0*-32 = 97 мл, ударный объем ПЖ составляет: 3,142-1,2*-30 = 135 мл. Таким образом, отношение Qp/Qs = 135/97 = 1,4. Это позволяет утверждать, что величина шунта относительно невелика, о чем также свидетельствует отсутствие существенной дилатации ПЖ. При незначи- тельных дефектах искусственное их закрытие обычно выполнять не рекомендуется. (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (4) - аортальный клапан; (9) - левое предсердие; (13)-выходной тракт правого Г См. видеоизображения на CD желудочка; (14) - клапан легочной артерии.
Чрескожное закрытие внутрисердечных шунтов Рис. 20.13 Аблация вторичного дефекта меж- предсердной перегородки с помощью специального устройства. Апикальное 4-камерное сечение. В толще меж- предсердной перегородки можно видеть закрывающее дефект устрой- ство (стрелка), имеющее вид кнопки. (1) - правый желудочек; (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие. См. видео- изображения на CD и минимально инвазивной альтернативой кардиохирургическому вмешательству. В на- стоящее время существует множество видов таких закрывающих устройств, включая двухзонтичные механизмы, которые при своем полном раскрытии надежно закрепляются с обеих сторон дефекта (рис. 20.13). Полное закрытие дефекта происходит лишь через не- сколько месяцев после установки такого устройства, когда оно покроется эндотелием. Целесообразность катетерной аблации открытого овального окна дискутабельна, о чем уже говорилось ранее. Вторичный ДМПП может быть устранен с помощью закры- вающего устройства только в том случае, если его размер нс превышает 4 см, а ширина тканевого гребня, отделяющего дефект от аортального и легочного клапанов, не менее 0,5 см. К противопоказаниям относятся аномальный дренаж легочных вен (для исключе- ния этой аномалии требуется чреспищеводная ЭхоКГ), тяжелая легочная гипертензия, на- личие синдрома Эйзенменгера и других ассоциированных врожденных аномалий сердца, нуждающихся в хирургической коррекции. Такие же закрывающие устройства можно использовать для устранения мышеч- ных ДЖМП. Технически более сложной является чрескожная аблация перимембраноз- ных ДМЖП, поскольку дефекты этого типа локализуются в непосредственной близости от аортального клапана и клапана легочной артерии.
220 Врожденные септальные аномалии Схема отчета о результатах исследования Дефекты межпредсердной перегородки Резюме • Диагноз • Размер дефекта • Характеристики шунта * Ассоциированные аномалии Качественные данные • Локализация дефекта • Направление шунта • Ассоциированные аномалии (например, аномальный дренаж легочных вен) • Вторичное ремоделирование (например, дилатация правого желудочка, трикуспидальная регургитация) Количественные данные • Размеры дефекта • Отношение шунта (Qp/Qs) Давление в легочной артерии • Размеры предсердий Размеры правого желудочка • Диаметр нижней полой вены Схема отчета о результатах исследования Дефекты межжелудочковой перегородки Резюме • Диагноз • Характеристики шунта Ассоциированные аномалии Качественные данные • Локализация и тип дефекта • Направление шунта • Ассоциированные аномалии (например, ДМПП, клапанные пороки) • Вторичное ремоделирование (например, дилатация правого желудочка, трикуспидальная регургитация) Количественные данные • Размеры дефекта • Отношение шунта (Qp/Qs) • Градиент шунта • Размеры желудочков • Давление в легочной артерии
РАЗДЕЛ Д Общий подход к исследованию и отчету о результатах Всеобъемлющее исследование Обобщающая информация Полноценное эхокардиографическое исследование должно быть чем-то большим, нежели простым упражнением оператора в техни- ческой компетенции. Перед тем как вы возьмете в руки датчик, не- обходимо уяснить причину, послужившую основанием для направ- ления пациента на исследование, и всех остальные клинические особенности, имеющие к ней отношение. Полезно знать о предпо- лагаемом диагнозе или клинической проблеме, имеющихся симпто- мах, данных клинического обследования, особенностях анамнеза, данных ЭКГ и рентгенологического исследования органов грудной клетки. Естественно, что ответственность за предоставление де- тальной и точной информации по вышеуказанным аспектам лежит на том, кто направляет пациента на исследование. Тогда, будучи вооруженным этой информацией, в процессе ис- следования вы будете активно обдумывать предполагаемый диа- гноз, который необходимо подтвердить или опровергнуть. Напри- мер. у пациента с периферическими отеками вы легко можете не за- метить эхокардиографических признаков констриктивного пери- кардита. если вы специально не будете думать об этом состоянии как об одной из возможных причин данной клинической ситуации. По мере выполнения ЭхоКГ вы должны стараться прояснить и максимально детализировать обнаруженную патологию. Напри- мер. если вы обнаружили значительную митральную регургитацию, следующей ступенью поиска должен стать возможный механизм развития этого состояния в данном конкретном случае, поиск ослож- нений и обдумывание того, как вы сможете обнаружить их признаки в ходе исследования. ГЛАВА 21 СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Обобщающая информация Эхокардиографическое исследование 221 Парастернальное сечение по длинной оси 222 Парастернальное сечение по длинной оси (сечения входного и выходного трактов правого желудочка) 222 Парастернальное сечение по короткой оси 222 Апикальное 4-камерное сечение 222 Апикальное 5-камерное сечение 222 Апикальное 2-камерное сечение 223 Апикальное 3-камерное сечение 223 Субкостальные сечения 223 Супрастернальные сечения 223 Правое парастернальное сечение 223 Линейные измерения (М-режим или двухмерный режим) 223 Допплерографические измерения 223 Расчеты 223 Эхокардиографическое исследование Мнения о том, что именно следует считать обязательными компонен- тами полноценного эхокардиографического исследования, разнятся. В идеале вы должны использовать все возможности визуализации сердца из всех эхокардиографических доступов, хотя некоторые из сечений, очевидно, являются более важными, чем другие. Луч- ше всего отталкиваться от некой стандартной рутинной процедуры, что позволяет получить максимум информации при минимальном
Всеобъемлющее исследование усилии. Возможно, что у вас уже имеется рутинный протокол исследования или каждый раз вам приходится выбирать один из возможных протоколов - в зависимости от осо- бенностей состояния пациента, имеющегося в вашем распоряжении времени и уровня собственных навыков. По ходу исследования в различных сечениях вы будете сталкиваться с одними и теми же структурами сердца, получая таким образом дополнительную информацию об их состоянии. Эта информация должна быть соответствующим образом интерпрети- рована и сопоставлена с теми данными, которые вы уже получили ранее. Хотя сфокуси- ровать все внимание на каком-либо одном показателе или структуре может показаться весьма заманчивым, все же наилучшим является системный подход, ориентированный на получение всеобъемлющей картины с последующей интеграцией и интерпретацией полученных данных. Ниже приводятся серии эхокардиографических сечений, которые должны лечь в осно- ву полноценного эхокардиографического исследования. Парастернальное сечение по длинной оси Двухмерная визуализация М-режим: размер корня аорты (Ао), левого предсердия (ЛП), размеры левого желудочка (ЛЖ) Цветовое допплеровское картирование: аортальный и митральный клапаны Парастернальное сечение по длинной оси (сечения входного и выходного трактов правого желудочка) Двухмерная визуализация Цветовое допплеровское картирование: трикуспидальный и легочный клапаны Парастернальное сечение по короткой оси Двухмерная визуализация на уровне верхушки ЛЖ, середины сосочковых мышц, ми- трального клапана, аортального клапана Цветовое допплеровское картирование на митральном, аортальном, трикуспидальном и легочном клапанах ПВ-допплерография через трикуспидальный клапан ИВ/ПВ-допплерография клапана легочной артерии Апикальное 4-камерное сечение Двухмерная визуализация Цветовое допплеровское картирование митрального и трикуспидального клапанов ИВ-допплерография на уровне верхушек створок митрального клапана ИВ-допплерография в устье правой нижней легочной вены Тканевая допплерография латерального митрального кольца ПВ-допплерография транстрикуспидального потока Апикальное 5-камерное сечение Двухмерная визуализация Цветовое допплеровское картирование в области аортального клапана ПВ-допплерография трансаортального потока + ИВ-допплерография в выходном тракте ЛЖ
Эхокардиографическое исследование 223 Апикальное 2-камерное сечение Двухмерная визуализация Цветовое допплеровское картирование трансмитрального потока Апикальное 3-камерное сечение Двухмерная визуализация Цветовое допплеровское картирование митрального и аортального клапанов Субкостальные сечения Двухмерная визуализация Цветовое допплеровское картирование митрального и трикуспидального клапанов, меж- предсердной перегородки Размеры нижней полой вены в сочетании или без ИВ-допплерографии кровотока в пече- ночных венах Супрастернальные сечения Двухмерная визуализация Цветовое допплеровское картирование восходящей части грудного отдела аорты Правое парастернальное сечение ПВ-допплерография через аортальный клапан (в случае аортального стеноза) Линейные измерения (М-режим или двухмерный режим) Размеры ЛЖ Диаметр ЛП Диаметр корня аорты Размеры ПЖ Диаметр нижней полой вены Допплерографические измерения Пиковая скорость трансаортального потока Пиковая скорость потоков в области выходных трактов ЛЖ и ПЖ Пиковые скорости трансмитрального и транстрикуспидального потоков (Е и А) Время замедления волны Е Пиковая скорость волны Еа Пиковая скорость потока трикуспидальной регургитации Расчеты Фракция укорочения Объемы ЛЖ Фракция выброса ЛЖ (двухплоскостной метод Симпсона) Масса ЛЖ, индексированная к площади поверхности тела Объем ЛП Отношение Е/А Отношение Е/Еа
ГЛАВА 22 СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Введение 224 Остановка сердца (электрическая активность без пульса) 225 Острая боль в грудной клетке 225 Удушье 226 Артериальная гипотония 226 Желудочковые нарушения ритма сердца 227 Системные эмболии 227 Тупая травма 228 РАЗДЕЛ Д Общий подход к исследованию и отчету о результатах Сфокусированное исследование Введение В любой неотложной ситуации вы можете нс тратить время на вы- полнение полного эхокардиографического исследования, а поста- раться сфокусировать его таким образом, чтобы быстро дать ответ на один или два специфических вопроса. Весьма полезно иметь предварительные мысли о том, что вы собираетесь искать (при этом, конечно, не следует забывать, что находки могут оказаться весьма неожиданными). В таких ситуациях, как правило, у вас имеется дефицит времени при ограниченных возможностях визуализации. Нс забывайте, что ЭхоКГ не обладает 100% диагностической точ- ностью, в связи с чем вы никогда не сможете с абсолютной уверен- ностью исключить предполагаемый диагноз. С другой стороны, вы имеете реальную возможность своевременно выставить правильный диагноз, что позволит сохранить пациенту жизнь. Помните также, что в ходе исследования вы можете обнаружить определенные из- менения. не имеющие непосредственного отношения к причине, вы- звавшей данное ухудшение состояния пациента: нс задерживайтесь на них. вы рискуете потерять драгоценное время. Итак, в ургентной ситуации вы как можно быстрее должны изу- чить следующее: • структуру и функцию левого желудочка; • структуру и функцию правого желудочка; • перикардиальный выпот (в сочетании или без признаков тампонады сердца - например, диастолический коллапс правых отделов); • структуру и функцию клапанов: в особенности - признаки критического аортального стеноза или острой тяжелой митральной регургитации в двухмерном режиме и при цветовом допплеровском картировании; • давление в легочной артерии; • диаметр нижней полой вены. В представленных ниже таблицах приведен дифференциальный диагноз в основных неотложных клинических ситуациях, которые могут быть распознаны с помощью ЭхоКГ. Другие состояния, ко- торые также могут стать причиной рассматриваемых клинических ситуаций, здесь не представлены. Важно заметить, что для некото- рых из приведенных состояний ЭхоКГ не является наиболее инфор- мативным диагностическим методом, равно как и не представляет
Острая боль в грудной клетке собой альтернативу тщательному клиническому исследованию и проницательности вра- ча. Тем не менее, благодаря своей общедоступности быстро выполненное исследование может позволить исключить у остро заболевшего пациента наличие значимого сердечно- легочного заболевания, что заставляет врача сосредоточить диагностический поиск на других причинах данного состояния. Остановка сердца (электрическая активность без пульса) Дифференциальный диагноз Данные ЭхоКГ Тампонада сердца Выпот в полости перикарда, разрыв свободной стенки ЛЖ Тромбоэмболия легочной артерии Дилатация/гипокинезия правого желудочка Гиповолемия* Коллапс нижней полой вены, сокращающийся ЛЖ Напряженный пневмоторакс Невозможность визуализации сердца * Абсолютная или относительная. ЛЖ - левый желудочек. Острая боль в грудной клетке Дифференциальный диагноз Данные ЭхоКГ Ишемическая болезнь сердца Тромбоэмболия легочной артерии Острые аортальные синдромы* Перикардит Пневмония Обструкция выходного тракта ЛЖ Нарушение локальной сократимости ЛЖ Дилатация ПЖ, легочная гипертензия, плевральный выпот Отслоившийся лоскут интимы, аневризма аорты, аортальная регургитация, выпот в полости перикарда Интрамуральная гематома стенки аорты Пенетрирующая язва стенки аорты Норма или выпот в полости перикарда Выпот в полости плевры ± уплотнение ткани легкого Тяжелый аортальный стеноз или обструктивная ГКМП * Лучше всего визуализируются с помощью чреспищеводной ЭхоКГ. ЛЖ - левый желудочек; ПЖ - правый желудочек; ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия.
226 Сфокусированное исследование Удушье Дифференциальный диагноз Данные ЭхоКГ Левожелудочковая недостаточность Дисфункция ЛЖ, тяжелые клапанные пороки сердца Тромбоэмболия легочной артерии Дилатация ПЖ, легочная гипертензия Пневмония Уплотнение ткани легкого ± выпот в полости плевры Выпот в полости плевры Плевральный выпот ЛЖ - левый желудочек; ПЖ - правый желудочек. Артериальная гипотония Дифференциальный диагноз____Данные ЭхоКГ Кардиогенный шок Дисфункция ЛЖ Тяжелая дисфункция правого желудочка Клапанные пороки сердца: тяжелый аортальный стеноз острая тяжелая митральная регургитация Постинфарктный ДМЖП Тампонада сердца Тромбоэмболия легочной артерии Дилатация и гипокинезия ПЖ, легочная гипертензия Гиповолемия* Коллапс нижней полой вены, гиперкинетический ЛЖ * Абсолютная или относительная. ЛЖ - левый желудочек; ПЖ - правый желудочек; ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки.
Системные эмболии 227 Желудочковые нарушения ритма сердца Дифференциальный диагноз Данные ЭхоКГ Идиопатические нарушения Ишемическая болезнь сердца ЛЖ Дилатационная кардиомиопатия* Клапанные пороки сердца Обструктивная ГКМП Аритмогенная кардиомиопатия ПЖ Норма Нарушение локальной сократимости ЛЖ/дисфункция Дисфункция ЛЖ Тяжелая дисфункция клапанов (например, тяжелый аортальный стеноз) Гипертрофия ЛЖ, асимметричная гипертрофия МЖП, переднесистолическое движение митрального клапана, обструкция выходного тракта ЛЖ Дилатация и дисплазия ПЖ * Включая все случаи значительной дисфункции ЛЖ. ЛЖ - левый желудочек; ПЖ - правый желудочек; МЖП - межжелудочковая перегородка; ГКМП гипертрофическая кардиомиопатия. Системные эмболии Дифференциальный диагноз Данные ЭхоКГ Тромбоз ЛП Пристеночный тромбоз ЛЖ Парадоксальные эмболии Миксома предсердия Эндокардит Папиллярная фиброэластома Тромбоз клапанного протеза Атерома аорты Тромб в ЛП* или предрасполагающие факторы (митральный стеноз) Пристеноный тромб в ЛЖ (обычно - с локальной акинезией) Открытое овальное окно ± аневризма МПП Миксома предсердия Вегетации Объемное образование на клапане Дисфункция клапанного протеза ± тромбоз* Атерома стенки аорты диаметром более 4 см* * Лучше всего визуализируются с помощью чреспищеводной ЭхоКГ. ЛЖ - левый желудочек; ЛП - левое предсердие; МПП - межпредсердная перегородка.
228 Тупая травма Возможные повреждения_________Данные ЭхоКГ Ушиб миокарда Дисфункция ЛЖ, нарушения локальной сократимости ЛЖ, выпот в полости перикарда Повреждение коронарной артерии Дисфункция ЛЖ, нарушения локальной сократимости ЛЖ Разрыв миокарда Выпот в полости перикарда/тампонада сердца Расслоение/разрыв аорты* Отслоившийся лоскут, аневризма аорты, аортальная регургитация, выпот в полости перикарда Дисфункция клапана* Надрыв створки клапана, разрыв хорды или сосочковой мышцы •Лучше всего визуализируются с помощью чреспищеводной ЭхоКГ.
РАЗДЕЛ Д Общий подход к исследованию и отчету о результатах Отчет о результатах исследования После завершения эхокардиографического исследования вы долж- ны еще раз просмотреть все записанные изображения и повторить необходимые измерения и расчеты, а также ознакомиться с данны- ми ранее зарегистрированных ЭхоКГ (если таковые имеются). По- сле этого можно сформулировать отчет о результатах выполненного вами исследования. Общий методический подход к составлению такого отчета при наиболее часто встречающихся и важных состояниях уже рассма- тривался нами ранее - его просто необходимо адаптировать к ре- зультатам исследования каждого конкретного пациента. Даже если все полученные данные соответствуют норме, каждая из исследо- ванных структур должна быть описана отдельно, включая мини- мальный набор качественных данных; при этом, однако, нет необ- ходимости в представлении количественных результатов исследова- ния. Напротив, при наличии существенной патологии отчет должен быть максимально подробным. Ниже приведены те сведения, которые должны составлять осно- ву отчета о результатах ЭхоКГ. ГЛАВА 23 СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Информация о пациенте 229 Оценка качества визуализации 229 Качественное описание результатов 230 Количественные данные 230 Резюме 230 Специалист, выполнивший исследование и отчет 230 Информация о пациенте Фамилия, имя, отчество пациента Дата рождения Пол Уникальный идентификационный номер (история болезни, амбула- торная карта) Рост и вес (используются для расчета площади поверхности тела) Частота сердечных сокращений и характер ритма сердца (например, фибрилляция предсердий, блокада левой ножки пучка Гиса и т.д.) Артериальное давление Оценка качества визуализации Комментарий по качеству визуализации Комментарий относительно тех сечений и данных, которые не были изучены
Отчет о результатах исследования Качественное описание результатов Комментарий относительно структуры и функции изучаемых отделов сердца и крупных сосудов и другая информация, относящаяся к этим данным: Левый желудочек Правый желудочек Предсердия и межпредсердная перегородка Аортальный клапан Митральный клапан Трикуспидальный клапан Клапан легочной артерии Аорта Легочная артерия Нижняя полая вена Перикард Количественные данные Стандартные измерения и расчеты, результаты которых (если это возможно) индексиро- ваны к площади поверхности тела Резюме Важные позитивные и негативные данные. Допустима формулировка «данные исследо- вания соответствуют норме» Специалист, выполнивший исследование и отчет Подпись и имя специалиста, выполнившего исследование
РАЗДЕЛ Е Прочие эхокардиографические технологии Современные эхокардиографические методики Введение В последнее время все более доступными становятся специальные эхокардиографические технологии - начиная от современных моди- фикаций стандартной ЭхоКГ и заканчивая инвазивным исследова- нием сердца и коронарных сосудов с помощью специальных датчи- ков. Целью данной главы является не всеобъемлющее рассмотрение деталей этих методик, а изложение основных принципов, лежащих в их основе. Исследование с контрастированием Несмотря на использование технологии тканевых гармоник, у до- статочно большой части пациентов получить оптимальные изобра- жения сердца с помощью стандартной трансторакальной ЭхоКГ так и не удается. В связи с этим были разработаны специальные веще- ства, позволяющие контрастировать левые и правые отделы серд- ца, что облегчает определение эндокардиальной границы камер (см. рис. 24.1) и позволяет улучшить качество спектральной доп- плерографии. По своей сути эти агенты, как и перемешанный с воз- духом физиологический раствор, содержат микропузырьки, но на- много меньшего диаметра. Это позволяет им свободно проходить по системе легочной циркуляции и с минимальными потерями по- падать в левые камеры сердца. Существуют и более сложные методики, позволяющие с помо- щью контрастирования оценить перфузию миокарда. Они основаны на том, что ультразвуковые импульсы высокой мощности вызывают разрушение микропузырьков контраста: в тех зонах полости ЛЖ, которые прилежат к участку миокарда с нарушенной перфузией, по- вторное появление новых микропузырьков оказывается замедлен- ным по сравнению с зонами с нормальным кровотоком. При этом аппаратные настройки эхокардиографа устанавливаются таким об- разом, чтобы улучшить визуализацию именно контрастирующего агента, а не миокарда. ГЛАВА 24 СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Введение 2 31 Исследование с контрастирова- нием 231 Стресс- эхокардиография: проба с добутамином 232 Ишемическая болезнь сердца 232 Исследование жизнеспособности миокарда 233 Аортальный стеноз на фоне низкого сердечного выброса 234 Трехмерная эхокардиография Чреспищеводная эхокардиография Внутрисердечная эхокардиография 8 Внутрисосудистое ультразвуковое исследование 19
Эхокардиография с контрастированием. Апикальное 4-камерное сечение, (а) Стандартная трансторакаль- ная ЭхоКГ: эндокардиальная граница различается нечетко, в особенности в области верхушки, (б) Внутри- венная инфузия эхоконтрастного вещества позволяет четко визуализировать границу эндокарда. (1) - пра- f См. видеоизображения на CD вый желудочек; (3) - левый желудочек. Стресс-эхокардиография: проба с добутамином Метод предусматривает инфузию добутамина во время эхокардиографического исследо- вания. Добутамин - это синтетическое симпатомиметическое лекарственное средство; его доза тщательно титруется до того уровня, при котором возникает определенное увеличе- ние частоты сердечных сокращений (ЧСС). В некоторой степени это позволяет смодели- ровать эффект физической нагрузки, также вызывающей увеличение ЧСС, сократимости и сердечного выброса, что, в свою очередь, сопровождается увеличением потребности миокарда в кислороде. На сегодняшний день существует три основных применения дан- ной технологии. Ишемическая болезнь сердца Стресс-ЭхоКГ рутинно используется в качестве одного из неинвазивных тестов для диагно- стики ИБС. В норме на фоне инфузии добутамина функция всех отделов миокарда должна равномерно возрастать. При наличии гемодинамически значимого стеноза коронарной ар- терии сократимость кровоснабжаемого через этот сосуд участка стенки сердца на опреде- ленном этапе теста перестает нарастать и ухудшается (т.е. возникает локальное наруше- ние сократимости); напротив, через некоторое время после прекращения инфузии добута- мина систолическая функция этой зоны сердечной мышцы восстанавливается (рис. 24.2). Зная локализацию зоны такого транзиторного нарушения локальной сократимости, можно с определенной долей вероятности предположить, какая именно из коронарных артерий поражена в наибольшей степени (в соответствии с принципами, изложенными в главе 4). В ходе теста регистрируются стандартные изображения сердца в четырех основных сечениях: парастернальном (по длинной оси ЛЖ) и трех апикальных (4-, 2- и 3-камерном). Визуализация сердца проводится четырехкратно: перед началом инфузии (исходно), на фоне инфузии низкой дозы добутамина, на фоне инфузии максимальной дозы препара- та и после завершения инфузии (период восстановления). Для того чтобы соотнести изо- бражения сердца, полученные в одном и том же сечении на разных этапах теста, приме- няется специальное программное обеспечение; это значительно облегчает распознавание зон транзиторного нарушения локальной сократимости миокарда. Если эндокардиальная граница полости ЛЖ визуализируется недостаточно четко, то параллельно с введением
Стресс-эхокардиография: проба с добутамином 233 Стресс-эхокардиография с добутамином и контрастированием, апикальное 4-камерное сечение. Участок верхушки ЛЖ нормально сокращается в покое (а) и (б), однако становится акинетичным на фоне инфузии добутамина (в) и (г), что с высокой долей вероятности указывает на наличие гемодинамически значимого стеноза левой передней нисходящей коронарной артерии. Данные изменения сократимости ЛЖ полностью исчезают через некоторое время после прекращения инфузии добутамина. Остальные участки стенки желу- дочка реагируют на введение добутамина нормально. См. видеоизображения на CD добутамина можно проводить инфузию контрастирующего агента. Оценка результатов стрссс-ЭхоКГ требует определенной подготовки и заключается в описании степени вы- раженности и локализации зоны обратимой миокардиальной дисфункции, промежутка времени, потребовавшегося для восстановления сократимости, субъективных симпто- мов. ощущаемых в ходе теста самим пациентом, а также достигнутой ЧСС в сравнении с расчетной максимальной величиной. В отличие от «традиционного» нагрузочного теста с физической нагрузкой, изменения АД во время добутаминовой стресс-ЭхоКГ диагно- стического значения не имеют. Исследование жизнеспособности миокарда Инфаркт миокарда обычно сопровождается необратимым повреждением сердечной мышцы и при ЭхоКГ визуализируется как истонченный, уплотненный и акинетичный участок стен- ки ЛЖ. Однако в некоторых случаях хронически ишемизированный и выглядящий акине- тичным миокард может оказаться жизнеспособным и находиться в гибернирующем состоя- нии. Функция такого миокарда может существенно улучшиться при реваскуляризации. Жизнеспособный гибернирующий миокард можно идентифицировать на фоне инфу- зии низких доз добутамина: при этом в типичном случае функция гибернирующих сег-
Рис. 24.3 234 Современные эхокардиографические методики Специализированные эхокардиогра- фические датчики. (1) - чреспищевод- ный датчик. Обратите внимание на от- метки, нанесенные на оболочку транс- дьюсера через каждые 10 см. (2) - датчик для внутрисердечной ЭхоКГ. (3) - датчик для трехмерной ЭхоКГ. (4) - стандартный датчик для трансто- ракальной ЭхоКГ. ментов стенки ЛЖ временно улучшается, однако затем - по мере увеличения дозы добу- тамина и нарастания ишемии - вновь ухудшается. Аортальный стеноз на фоне низкого сердечного выброса У пациентов с низким сердечным выбросом количественная оценка площади отверстия аортального клапана (АК) с помощью общепринятой методики, базирующейся на урав- нении непрерывности, может привести к ошибочному выводу о наличии тяжелого кла- панного стеноза (площадь клапанного отверстия <1 см) при низком градиенте давления (<30 мм рт.ст.). Впечатление о тяжелом клапанном стенозе может усилиться за счет сни- женной амплитуды движения створок АК, которое на самом деле может быть обусловлено не клапанным стенозом, а снижением объема и скорости трансклапанного антеградного кровотока. В такой ситуации бывает довольно трудно сказать, имеется ли «истинный» тя- желый стеноз АК (аортальный стеноз с низким градиентом давления), ставший причиной развития сердечной недостаточности и часто являющийся показанием для протезирова- ния АК, или на фоне незначительного или умеренного аортального стеноза имеется некая кардиомиопатия, не связанная с самим пороком. Помочь в дифференцировании этих состояний может нарастание сердечного выбро- са по мере инфузии добутамина. Так, увеличение пиковой скорости трансаортального кровотока (более 0,6 м/с) или трансаортального градиента давления (более 20 мм рт.ст.) при минимальном измерении рассчитанной площади отверстия АК (менее 20%) позволя- ет предположить, что аортальный стеноз является тяжелым. Напротив, незначительный прирост скорости потока и градиента давления при существенном увеличении площади отверстия АК (более 25%) указывает на то, что стеноз не является тяжелым. Трехмерная эхокардиография Современная стандартная эхокардиографическая аппаратура позволяет получать трехмер- ное изображение сердца в реальном масштабе времени. Принципы функционирования трехмерных трансдьюсеров (рис. 24.3) такие же, как и обычных двухмерных датчиков, за исключением того, что для получения изображения применяются многофазные мае-
235 Рис. 24.4 Трехмерная эхокардиография. Показано окклюзи- рующее устройство в межпредсердной перегородке (стрелка). (3) - левый желудочек; (9) - левое предсер- дие; (12)— правое предсердие. См. видеоизображения на CD сивы данных, полученных по разным направлениям внутри пирамидальной (или кону- совидной) области сканирования. В настоящее время все исследование может быть вы- полнено из апикального доступа путем получения изображений сердца на протяжении 4 сердечных циклов. Основным преимуществом метода трехмерной ЭхоКГ является возможность визуа- лизации всей анализируемой структуры, что позволяет избежать ошибок, обусловленных неточным позиционированием плоскости сканирования и характерных для двухмерной ЭхоКГ. Данное обстоятельство представляется особенно важным при оценке функции ЛЖ и митрального клапана (например, при планиметрии клапанного отверстия). По срав- нению с исследованием в двухмерном режиме трехмерная ЭхоКГ имеет меньшую про- странственную и временную разрешающую способность (рис. 24.4). Чреспищеводная эхокардиография По мере чтения данной книги вы уже не раз сталкивались с примерами использования чреспищеводной ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ) в клинической практике, причем особенно часто метод упоминался при обсуждении возможностей ЭхоКГ в диагностике заболеваний аор- ты. Специальный трансдьюсер вводится в пищевод и размещается приблизительно на се- редине его длины - в непосредственной близости от левого предсердия (см. рис. 24.5). Это позволяет получить исключительно качественные изображения почти всех структур сердца, поскольку интерференция сигнала в тканях при таком положении датчика намно- го меньше, чем при трансторакальной ЭхоКГ. Возможно также получение изображений сердца в трансгастральных сечениях, однако зачастую это плохо переносится пациентом и, кроме того, УЗ-сигнал достаточно сильно отражается от находящегося в желудке газа. Иногда по этой же причине возникают трудности в визуализации дистальной части вос- ходящего отдела грудной аорты, которая может оказаться «перекрытой» трахеей. Чреспищеводный трансдьюсер является многофункциональным и приспособлен как для двухмерной визуализации, так и для проведения цветового допплеровского кар- тирования и спектральной допплерографии. Кроме того, не меняя его положения в пище- воде. плоскость сканирования можно развернуть на 180° (перпендикулярно к его оси) - это позволяет получать изображения сердца в стандартных сечениях при минимальном физическом манипулировании датчиком.
Современные эхокардиографические методики Рис. 24.5 Схематичное изображение чреспищеводных эхокардиографических сечений. Среднепищеводные и транс- гастральные сечения на 0°. Для подавления рвотного рефлекса перед введением трансдьюсера в пищевод необхо- димо произвести анестезию глотки и нёба с помощью специального спрея. В дополнение к этому большинство практикующих специалистов применяют седативные средства. Та- кая методика позволяет значительно облегчить неприятные ощущения пациента без не- обходимости выключения сознания и улучшить переносимость процедуры. ЧП-ЭхоКГ играет очень важную роль в оценке тяжести и механизма возникновения клапанных пороков (перед хирургическим вмешательством), изучении состояния клапан- ных протезов (рис. 24.6) и диагностике инфекционного эндокардита. Кроме того, метод оказывает неоценимую помощь в распознавании патологии аорты (например, расслое- ния), исключении кардиальных источников тромбоэмболий и выявлении септальных де- фектов. Наконец, ЧП-ЭхоКГ часто используется во время хирургических вмешательств
Чреспищеводная эхокардиография 237 Рис. 24.6 Чреспищеводные эхокардиографические сечения, (а) Среднепищеводное сечение на уровне аорталь- ного клапана. {6) Трансгастральное сечение по ко- роткой оси ЛЖ. (в) Среднепищеводное 4-камерное сечение, (г) Среднепищеводное бикавальное сече- ние. (д) Среднепищеводное двухкамерное сечение (включая ушко левого предсердия), (е) Среднепище- водное трехкамерное сечение, (ж) Трансгастральное сечение по длинной оси. (1) - правый желудочек; (2) - межжелудочковая перегородка; (3) - левый же- лудочек; (4) - аортальный клапан; (6) - папиллярная мышца; (7) - митральный клапан; (9) - левое предсер- дие; (12) - правое предсердие; (19) - нижняя полая вена; (27) - восходящий отдел аорты; (48) - верхняя полая вена; (49) - ушко левого предсердия. См. видеоизображения на CD
Современные эхокардиографические методики на клапанах сердца и при установке окклюзирующих устройств по поводу дефектов меж- желудочковой или межпредсердной перегородок. Внутрисердечная эхокардиография Для внутрисердечной ЭхоКГ применяется специальный трансдьюсер небольших разме- ров, который вводится через крупную вену (например, через бедренную) и проводится в правые камеры сердца. Датчик универсален и позволяет выполнять двухмерное иссле- дование. цветовое допплеровское картирование и спектральную допплерографию. От- сутствие на пути УЗ-луча экстракардиальных тканей позволяет получать изображения исключительно высокого качества, несмотря на миниатюрность самого датчика. Метод применяется в основном для контроля за ходом чрескожных процедур, например, за им- плантацией окклюзирующего устройства при септальных дефектах (рис. 24.7). В настоя- щее время датчики для внутрисердечного исследования имеют высокую стоимость и мо- Внутрисердечная эхокардиография. Трансдьюсер позиционирован в правом предсердии и ориентирован в сторону левого предсердия, (а) Отчетливо виден дефект межпредсердной перегородки /стрелка). (6) В де- фект МПП установлено окклюзирующее устройство. (9) - левое предсердие; (12)- правое предсердие. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Стен- тированная коронарная артерия. (А) - медиа; (В) - ин- тима; (С) - просвет артерии; (D) - ось ультразвукового луча; (•) - опоры стента.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование гут использоваться лишь однократно, что ограничивает внедрение данной технологии в широкую практику. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование В последние годы во время проведения коронароангиографии все чаще используются ми- ниатюрные УЗ-датчики для оценки состояния коронарного русла. После введения транс- дьюсера на необходимую глубину на экран выводится поперечное сечение коронарной артерии, а при медленном извлечении датчика из многих изображений реконструирует- ся картина в продольном сечении (рис. 24.8). Это оказывается особенно полезным при оценке коронарного стеноза «пограничной» значимости, как это было установлено в ходе ангиографии, а также для диагностики внутристентового рестеноза и поражения ствола левой коронарной артерии.
СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Случай 1240 Случай 2 240 Случай 3 240 Случай 4242 Случай 5 242 Случай 6 243 Случай 7 243 Случай 8 244 Случай 9 245 Случай 10246 Случай 11246 Случай 12246 Случай 13 248 Случай 14249 Случай 15 249 Случай 16250 Случай 17250 Случай 18250 Случай 19251 Случай 20252 Ответы 253 РАЗДЕЛ Ж Задания для самоконтроля Случаи из практики Случай 1 55-летний мужчина поступил в стационар в связи с недавно появив- шейся и нарастающей одышкой. Данные клинического обследова- ния заставили предположить наличие сердечной недостаточности, в связи с чем пациент был направлен на ЭхоКГ (рис. 25.1). Конеч- ный диастолический объем левого желудочка (ЛЖ) составил 224 мл, конечный систолический объем - 169 мл. Вопросы • Рассчитайте фракцию выброса ЛЖ. • Прокомментируйте полученный результат и объемы ЛЖ. Случай 2 У 44-летнего мужчины эхокардиограмма зарегистрирована через 5 дней после перенесенного инфаркта миокарда (рис. 25.2). Вопросы • Прокомментируйте систолическую функцию и опишите локальные нарушения сократимости ЛЖ. В бассейне кровоснабжения какой артерии развился инфаркт миокарда? • Какие еще патологические изменения вы наблюдаете? • Какие факторы предрасполагают к их возникновению? В чем заключается риск? Случай 3 20-летний спортсмен-марафонец направлен на ЭхоКГ в связи с об- наруженными при рутинном ЭКГ-исследовании признаками гипер- трофии ЛЖ (см. рис. 25.3). Пиковая скорость кровотока в выходном тракте ЛЖ составила 252 см/с, градиент давления - 25 мм рт.ст., тол- щина МЖП в диастолу - 2,7 см, толщина ЗСЛЖ в диастолу - 1,4 см. Вопросы • Какой диагноз вы вправе подозревать? • Перечислите данные, которые могли бы подтвердить ваше предположение. • Объясните физиологию изменений, наблюдаемых в М-режиме и при допплерографии.
Случаи из практики Рис. 25.1 (а) и (б) - апикальное 4-камерное сечение, (в) и (г) - апикальное 2-камерное сечение. Апикальное 3-камерное сечение, (а) Конец диастолы. Л (б) Конец систолы. < См. видеоизображения на CD
242 Случаи из практики См. видеоизображения на CD Случай 4 У 58-летнего мужчины 13 лет назад выполнено протезирование аортального клапана. Он чувствовал себя вполне удовлетворительно вплоть до того момента, когда 6 мес. назад стал ощущать одышку при физических нагрузках. Недавно пациент получал лечение антибио- тиками по поводу инфекции верхних дыхательных путей, а в данный момент поступил в стационар в связи с выраженной одышкой. Его ЭхоКГ представлена на рисунке 25.4. Вопросы • Каков предположительный диагноз? • Какие другие осложнения необходимо исключить? Случай 5 26-летняя женщина больна в течение нескольких дней, когда стала отмечать подъемы темпе- ратуры. Вскоре после поступления в стационар она потеряла сознание на фоне развившейся артериальной гипотонии. При рентгенографии грудной клетки выявлено расширение тени сердца и усиление легочного рисунка, в связи с чем было начато лечение сердечной недо- статочности. Вас вызвали для того, чтобы срочно выполнить эхокардиографию (рис. 25.5). Вопросы • Каков диагноз? • Какие признаки вы будете искать для того, чтобы подтвердить, что нарушение гемодинамики обусловлено именно данной патологией? Какой вид неотложного лечения необходим в данной ситуации?
Случаи из практики 243 Парастернальное сечение по длинной оси левого же- лудочка. См. видеоизображения на CD Случай 6 60-летний мужчина доставлен в стационар по неотложным показаниям в связи с остро возникшей одышкой, удушьем. При осмотре грудной клетки обнаружен рубец, позволя- ющий предположить, что ранее пациент перенес кардиохирургическое вмешательство. Клиническая картина указывает на отек легких. Состояние пациента настолько тяжелое, что в условиях блока интенсивной терапии ему начата искусственная вентиляция лег- ких. Вас вызвали для того, чтобы срочно выполнить эхокардиографическое исследование (см. рис. 25.6). Вопросы • Прокомментируйте систолическую функцию ЛЖ. • Какое хирургическое вмешательство пациент перенес ранее? Случай 7 20-летний пациент стал участником дорожно-транспортного происшествия и перенес сдавление ремнем безопасности, вскоре после чего ощутил боль в грудной клетке. Он имеет обычное телосложение и чувствует себя удовлетворительно. На зарегистрирован-
Случаи из практики (а) Апикальное 4-камерное сечение; (б) апикальное 4-камерное сечение в сочетании с цветовым доппле- ровским картированием потока. ной ЭКГ обнаружены отклонение электрической оси сердца вправо и блокада правой нож- ки пучка Гиса, в связи с чем заподозрен ушиб миокарда и назначена ЭхоКГ (рис. 25.7). Вопросы • Опишите визуальную картину правого желудочка. • Что выявляется при цветовой допплерографии? • Имеет ли дорожно-транспортное происшествие какое-либо отношение к выявленным изменениям? • Каков диагноз? • Следует ли предпринять какие-либо дополнительные исследования перед тем. как рекомендовать вид лечения? Случай 8 80-летний мужчина, перенесший ранее инфаркт миокарда, проходит обследование в связи с прогрессированием одышки (рис. 25.8).
Вопросы • Опишите эхокардиографические признаки ремоделирования левого желудочка. • Какова причина одышки? • Поражение какой из коронарных артерий можно предположить, исходя изданных ЭхоКГ? Случай 9 Здоровый 35-летний мужчина нормостенической конституции проходит плановое меди- цинское обследование по программе страховой компании. При аускультации сердца у него обнаружены изменения тонов сердца. Для дальнейшего обследования пациент направлен на ЭхоКГ (рис. 25.9). Вопросы • Какую патологию вы обнаружили? • Каким образом вы оцените гемодинамическую значимость обнаруженной патологии? • Какие еше изменения, ассоциированные с выявленной патологией, вы будете искать? • Каково естественное течение выявленного заболевания? Парастернальное сечение по корот- кой оси левого желудочка, сечение на уровне аортального клапана. <См.видео- изображения на CD
Случаи из практики Рис. 25.10 Парастернальное сечение по длинной оси левого желудочка в сочетании с цветовым допплеровским картирова- нием потока. См. видео- изображения на CD Случай 10 Молодой мужчина с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти амбулаторно обра- тился за медицинской помощью с жалобами на одышку. При аускультации сердца выслу- шивается громкий продолжительный диастолический шум с максимумом в точке Эрба, в связи с чем пациент направлен на ЭхоКГ (рис. 25.10). Результаты выполненных измере- ний: диаметр выходного тракта правого желудочка (ВТ ПЖ) = 2,0 см, диаметр выходного тракта левого желудочка (ВТ ЛЖ) = 2,1 см. интеграл скорости по времени (ИСВ) в обла- сти ВТ ПЖ = 16 см, ИСВ в области ВТ ЛЖ = 38 см. Вопросы • Оцените тяжесть аортальной регургитации, ориентируясь на результаты цветового допплеровского картирования. • Рассчитайте фракцию регургитации на аортальном клапане. • Каковы возможный механизм и причина формирования порока в данном случае? • Какие параметры необходимо знать для решения вопроса об оперативном вмешательстве? Случай 11 70-летняя пациентка госпитализирована по поводу одышки, нарастающей в течение 2 мес. Прежде она считала себя здоровым человеком и никогда не обращалась за медицинской помощью. При ЭхоКГ (рис. 25.11) выявлено: пиковый моментный градиент давления в области аортального клапана = 84 мм рт.ст., диаметр выходного тракта ЛЖ (ВТ ЛЖ) = 2,3 см, интеграл скорости по времени (ИСВ) в области ВТ ЛЖ = 19 см, ИСВ в области аортального клапана = 103 см. Вопросы • Каков диагноз? • Исходя из представленных данных, рассчитайте площадь отверстия аортального клапана. • Каков прогноз? Случай 12 70-летний пациент, который в течение 30 лет страдает артериальной гипертензией, про- ходит обследование в связи с нарастанием одышки. При ЭхоКГ (рис. 25.12) выявлено:
Случаи из практики 247 См. видеоизображения на CD См. видеоизображения на CD
248 Случаи из практики пиковая скорость волны А = 103 см/с. пиковая скорость волны Е = 119 см/с. отношение Е/А = 1.15; время замедления волны Е = 230 мс; пиковая скорость волны Еа = 6,4 см/с. отношение Е/Еа = 18,5; масса левого желудочка = 135 г/м2. Вопросы • Оцените диастолическую функцию ЛЖ. • Оцените систолическую функцию ЛЖ, исходя из характера активности сердца на представленном изображении в одном из сечений. • Какой диагноз вы выставили бы в данном случае? Случай 13 40-летняя женщина, родившаяся в Африке, проходит обследование по поводу одышки. При ЭхоКГ (рис. 25.13) выявлено: время полуспада градиента давления на митральном клапане = 200 мс, площадь отверстия митрального клапана = 1.4 см2. Вопросы • Какой процесс лежит в основе развития данной патологии? • Оцените тяжесть поражения митрального клапана. • Какие факторы могут затруднить измерения? • Какие еще данные ЭхоКГ являются важными в данном случае и должны быть отражены в отчете о результатах исследования? Рис. 25.13 (а) Парастернальное сечение по длинной оси ЛЖ. (6) Апикальное 4-камерное сечение. (а) ПВ-допплерография трансмитрального кровотока в апикальном 4-камерном сечении, (г) Парастерналь- ное сечение по короткой оси ЛЖ на уровне верхушек створок митрального клапана. См. видеоизображения на CD
Случаи из практики Рис. 25.14 Случай 14 Спустя несколько суток после продолжительного эпизода болей в грудной клетке 79-лет- ний пациент потерял сознание. При осмотре было обнаружено снижение артериального давления и громкий пансистолический шум в области сердца. Пациент в срочном порядке направлен на ЭхоКГ (рис. 25.14). Вопросы • Каков диагноз? • Какова наиболее вероятная причина развития данного состояния? • Возможность выполнения какого вида лечения следует рассмотреть в данной ситуации? Случай 15 52-летняя женщина направлена на обследование по поводу учащенного сердцебиения (рис. 25.15).
Вопросы • Каков диагноз? • Опишите данные ЭхоКГ, подтверждающие диагноз. • Перечислите возможные осложнения. • Какой вид лечения показан в данной ситуации? Случай 16 Мужчина среднего возраста проходит обследование по поводу нарастающей одышки и периферических отеков. Ранее существенного повышения артериального давления у него не отмечалось, наличие в анамнезе заболеваний сердца отрицает, семейный анам- нез не отягощен (рис. 25.16). Вопросы • Опишите бросающиеся в глаза аномалии. • Каков диагноз? Случай 17 Молодой мужчина жалуется на одышку. У него имеются признаки правожелудочковой сердечной недостаточности (рис. 25.17). Вопросы • Какой диагноз вы предполагаете? • Каковы эхокардиографические признаки этого состояния? Случай 18 Вас попросили выполнить чреспищеводную ЭхоКГ у 50-летнего мужчины, который жалуется на внезапно возникшую боль в грудной клетке, иррадиирующую в межлопаточное простран- ство. В анамнезе у пациента - артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия (рис. 25.18). Вопросы • Каков диагноз? • Какое лечение показано в данной ситуации? (а) Субкостальное сечение. (6) ИВ-допплерография трансмитрального потока. и иД |Г*Тг | f J
Случаи из практики 251 Апикальное 4-камерное сечение. С См. видео- изображения на CD Случай 19 У 45-летнего мужчины при случайном амбулаторном осмотре выявлен систолический шум в области сердца. В связи с этим пациент направлен на обследование. Клиническая симптоматика отсутствует (см. рис. 25.19). Вопросы • Каков диагноз? • Какие параметры вы должны измерить для оценки степени тяжести регургитации? • Какие факторы могут затруднить оценку степени тяжести регургитации? • Какие еще параметры необходимо измерить для того, чтобы исследование было полноценным? • Необходимо ли направить пациента к кардиохирургу для решения вопроса об оперативном лечении?
252 Случаи из практики Рис. 25.19 (а) Апикальное 4-камерное сечение, (б) Апикальное 4-камерное сечение в сочетании с цветовым доп- плеровским картированием, (в) ПВ-допплерография трансмитрального потока. f См. видеоизображения на CD Случай 20 Пожилой мужчина амбулаторно обратился к кардиологу. В анамнезе - приступы болей в грудной клетке. В качестве одного из этапов обследования пациент направлен на ЭхоКГ (рис. 25.20). Вопросы • Какие патологические изменения вы наблюдаете? • Как вы думаете, что является их причиной? • Что можно сделать для уточнения диагноза?
Случаи из практики 253 Ответы Случай 1 • Фракция выброса ЛЖ = [(224-169)/224] -100 = 25%. • Значение ФВ ЛЖ указывает на наличие тяжелой систолической дисфункции ЛЖ. Конечный диастолический объем ЛЖ существенно увеличен (в норме он составляет 65-155 мл). Случай 2 • Апикальный сегмент и большая часть антеросептальной стенки ЛЖ акинетичны, однако имеют нормальную толщину. Это позволяет предположить наличие недавно перенесенного антеросептального инфаркта миокарда, развившегося вследствие окклюзии передней нисходящей артерии. • В области верхушки лоцируется крупный пристеночный тромб на относительно тонкой ножке. • Пристеночный тромб почти всегда формируется в области акинетичного участка стенки ЛЖ, где кровоток наименее интенсивен. Особенно часто это наблюдается после острого инфаркта миокарда, когда в области эндокардиальной поверхности пораженного участка стенки ЛЖ имеется асептическое воспаление. Пристеночный тромб может стать источником эмболий, следствием чего являются инсульт и другие осложнения. Случай 3 • Обструктивный вариант гипертрофической кардиомиопатии. • Доказательства: • асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки (отношение ТМЖП/ТЗС ЛЖ= 1,9); • градиент давления в выходном тракте ЛЖ = 25 мм рт.ст.; • имеется переднее систолическое движение передней створки митрального клапана. • Градиент давления в выходном тракте ЛЖ возникает из-за динамической его обструкции вследствие гипертрофии МЖП и патологического движения передней створки митрального клапана. Последнее преимущественно обусловлено «эффектом Вентури», возникающим вследствие ускорения кровотока в области МЖП. На степень обструкции могут также влиять аномальное расположение и функция папиллярной мышцы. Случай 4 • Вегетации на протезе аортального клапана заставляют предположить наличие инфекционного эндокардита. • Для исключения абсцесса корня аорты и уточнения объема поражения протеза и степени нарушения его функции пациенту необходимо выполнить чреспищеводную ЭхоКГ. Случай 5 • Имеется значительный выпот в полости перикарда. Нестабильность гемодинамики заставляет предположить, что выпот стал причиной развития тампонады сердца. Установить причину накопления жидкости в полости перикарда с помощью ЭхоКГ невозможно.
Случаи из практики Диагностика тампонады сердца обычно базируется на результатах клинического исследования, а ЭхоКГ позволяет получить дополнительные данные, подтверждающие диагноз, в частности: диастолический коллапс предсердий и/или правого желудочка, выраженные изменения скоростей кровотока в области входных и выходных трактов желудочков во время дыхания. Перикардиоцентез. Оптимальную точку доступа для пункции следует определить при ЭхоКГ в апикальном или субкостальном сечениях. Случай 6 • Систолическая функция всех видимых участков ЛЖ существенно снижена, имеются признаки дилатации его полости. Кроме того, между отдельными участками стенки желудочка выявляется существенная диссинхрония, отчасти вследствие имеющейся на ЭКГ блокады левой ножки пучка Гиса. • Дополнительные эхосигналы, лоцирующиеся за аортальным клапаном, заставляют предположить, что в аортальной позиции находится клапанный протез (возможно - биопротез, так как его створки низкоэхогенны). Случай 7 • Правый желудочек резко дилатирован и гипертрофирован. Имеется хорошо заметная
Случаи из практики Случай 10 • Струя регургитации заполняет собой весь выходной тракт ЛЖ, что характерно для тяжелой аортальной регургитации (АР). • Ударный объем ЛЖ = 3,142 • 1,052 38 = 132 мл; ударный объем ПЖ = 3,142 • 1.02 • 16 = 50 мл. Фракция регургитации = [(132-50)/132]-100 = 62%. Это подтверждает предположение, что АР является тяжелой. • Восходящая аорта расширена, что, возможно, способствует недостаточности аортального клапана. Принимая во внимание отягощенный семейный анамнез, необходимо заподозрить синдром Марфана. • Острая тяжелая АР обычно является показанием для проведения срочного кардиохирургического вмешательства. Хроническая АР, сопровождающаяся длительной объемной перегрузкой ЛЖ, может приводить к развитию его необратимой дисфункции. Поэтому протезирование аортального клапана следует выполнить еще до того, как разовьется эта дисфункция. Обычно вмешательство проводится у пациентов, имеющих характерные для АР клинические симптомы, или у «бессимптомных» больных при условии наличия признаков объемной перегрузки ЛЖ (внутренний диаметр ЛЖ в систолу - более 5,5 см, в диастолу - более 7,5 см) и/или дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ <55%). Случай 11
Случаи из практики то при ревматическом поражении клапана оценить степень ее тяжести с помощью «традиционных» допплеровских измерений весьма сложно. Потенциальными причинами неточности измерений являются: • неточность расположения плоскости сканирования по отношению к верхушкам створок митрального клапана в сечении по короткой оси; • неточность выравнивания допплеровского курсора по отношению к оси потока крови; • значительный кальциноз клапана может повлиять на точность планиметрии; • значительная перегрузка жидкостью или дегидратация может повлиять на скорость трансмитрального потока, что способствует ошибке при измерении времени полуспада градиента давления; • факторы, способствующие увеличению конечного диастолического давления в ЛЖ (систолическая или диастолическая дисфункция, аортальная регургитация умеренной или тяжелой степени), могут способствовать уменьшению продолжительности антеградного трансмитрального потока, что приведет к недооценке тяжести митрального стеноза, оцениваемой по времени полуспада градиента давления; • недавно выполненная пластика митрального клапана способствует ошибочному измерению времени полуспада градиента давления. Другими деталями, которые необходимо отразить в отчете, являются: • наличие признаков ревматического поражения других клапанов; • давление в легочной артерии и функция правых отделов сердца; • другие характеристики митральной регургитации: оценка кровотока в легочных венах, ширина vena contracta, расчет площади проксимальной изоскоростной поверхности; • результаты оценки выполнимости митральной вальвулопластики (например, выраженность кальциноза клапана, тяжесть регургитации, наличие тромбов в левом предсердии). Случай 14 • Имеется дефект межжелудочковой перегородки (МЖП) с шунтированием крови слева направо. Учитывая болевой синдром в ближайшем анамнезе, можно предполагать наличие инфаркта миокарда, осложнившегося разрывом МЖП. • Следует рассмотреть возможность неотложного хирургического вмешательства с целью устранения дефекта МЖП. Случай 15 • Миксома левого предсердия. В левом предсердии лоцируется крупное объемное образование, которое в диастолу пролабирует через митральный клапан. Точное место прикрепления образования к стенке сердца в этом сечении не визуализируется, однако очевидно, что оно берет свое начало от межпредсердной перегородки. Внутри образования визуализируется полость (киста), что типично для миксомы. Данную картину необходимо дифференцировать, прежде всего, с тромбом левого предсердия. • Возможными осложнениями являются: • аритмии сердца; • легочная гипертензия; • обструкция отверстия митрального клапана; • тромбоэмболии. • Хирургическая резекция.
Случаи из практики 257 Случай 16 • Имеются выраженная концентрическая гипертрофия ЛЖ и признаки гипертрофии ПЖ. Межжелудочковая перегородка имеет пятнистую структуру. Систолическая функция ЛЖ нарушена. Диастолическое наполнение желудочков имеет рестриктивный характер. Вторичная рестриктивная кардиомиопатия на фоне амилоидоза. Случай 17 • Аномалия Эбштейна. • Септальная створка трикуспидального клапана (ТК) смещена к верхушке, имеется дисплазия ТК. Имеется вторичная дилатация правых отделов сердца, обычно обусловленная трикуспидальной регургитацией. Случай 18 • Расслоение нисходящей части грудного отдела аорты. • Если расслоение распространяется на нисходящую часть грудного отдела аорты, то предпочтение отдается интенсивной медикаментозной терапии. Случай 19 • Пролапс задней створки митрального клапана, приведший к возникновению митральной регургитации, струя которой направлена вперед. • Струя регургитации имеет резко эксцентричное направление и распространяется вдоль стенки левого предсердия, что может способствовать недооценке ее тяжести, если принимать во внимание только «традиционные» параметры. В данном случае наиболее точно оценить тяжесть регургитации можно, измерив ширину vena contracta, рассчитав радиус проксимальной изоскоростной поверхности (упрощенный вариант расчета) или определив характер кровотока в легочных венах. Для расчета фракции регургитации и величины эффективного отверстия регургитации можно воспользоваться количественными методиками. Менее приемлемыми являются методики, базирующиеся на оценке плотности/формы допплеровского спектра потока регургитации, зарегистрированного при ПВ-допплерографии, или на определении длины/площади струи регургитации, зарегистрированной при цветовом допплеровском картировании. • Трудности могут быть обусловлены как характеристиками самой струи регургитации, так и аппаратными особенностями: • эксцентричность струи регургитации; • наличие нескольких струй регургитации; • неровный (некруглый) контур отверстия регургитации; • сопутствующий митральный стеноз; • острая митральная регургитация; • установки усиления цветового допплеровского картирования; • неверное позиционирование допплеровского курсора по отношению к оси потока регургитации. • Кроме вышеуказанных, следует оценить и другие параметры: функция ЛЖ (фракция выброса), конечный систолический и диастолический диаметр; • давление в легочной артерии. В целом, при отсутствии клинической симптоматики пациенты с тяжелой митральной регургитацией не подлежат оперативному лечению до тех пор, пока у них не будет выявлено прогрессирование нарушения систолической функции ЛЖ,
Случаи из практики нарастание степени легочной гипертензии или фибрилляция предсердий. Однако если вероятность удачной пластики клапана представляется весьма высокой (как, например, при пролапсе задней створки митрального клапана), то в последнее время большинство специалистов все чаще рекомендуют оперативное лечение, что позволяет предотвратить развитие потенциальных осложнений. Случай 20 • Визуализируется компрессия левого предсердия гетерогенным хорошо различимым образованием. Структуры самого сердца в данном сечении представляются нормальными. • В данной ситуации следует дифференцировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и опухоль средостения. • Проглатывание нескольких глотков газированной воды может позволить подтвердить при ЭхоКГ диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (так как пузырьки газа будут хорошо видны внутри образования). Дальнейшее обследование необходимо начать с рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции.
РАЗДЕЛ 3 Приложения ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Нормальные величины Приведенные ниже диапазоны нормальных и патологически изме- ненных величин эхокардиографических показателей заимствованы из Рекомендаций Американского общества эхокардиографии (2005). Нормальные величины были установлены для большинства эхокар- диографических параметров и являются наиболее надежными, когда оцениваются с учетом размеров тела пациента. Для измерения размеров тела человека было предложено не- сколько различных способов, однако в настоящее время рекоменду- ется использовать определение площади поверхности тела (ППТ), которая рассчитывается исходя из массы тела и роста пациента по формуле: ППТ (м2) = V [рост (см) • вес (кг) / 3600]
Женщины Мужчины Параметры Норма Степень отклонения от нормы Норма Степень отклонения от нормы Легкая Умеренная Тяжелая Легкая Умеренная Тяжелая Размеры левого желудочка (ЛЖ) КДРЛЖ, см 3,9-5,3 5,4-5,7 5,8-6,1 26,2 4,2-5,9 6,0-6,3 6,4-6,8 2б,9 КДР ЛЖ/ППТ, см/м2 2,4-3,2 3,3-3,4 3,5-3,7 23,8 2,2-3,1 3,2-3,4 3,5-3,6 >3,7 КДОЛЖ, мл 56-104 105-117 118-130 >31 67-155 156-178 179-200 2201 КДО ЛЖ/ППТ, мл/м2 35-75 76-86 87-96 297 35-75 76-86 87-96 297 КСОЛЖ, мл 19-49 50-59 60-69 270 22-58 59-70 71-82 283 КСО ЛЖ/ППТ, мл/м2 12-30 31-36 37-42 243 12-30 31-36 37-42 243 ТМЖП, см 0,6-0,9 1,0-1,2 1,3-1,5 21,6 0,6-1,0 1,1-1,3 1,4-1,6 21,7 ТЗС ЛЖ, см 0,6-0,9 1,0-1,2 1,3-1,5 21,6 0,6-1,0 1,1-1,3 1,4-1,6 21,7 ВТ ЛЖ, см 1,8-2,4 1,8-2,4 Масса левого желудочка (ЛЖ) Метод кубов Масса ЛЖ, г 67-162 163-186 187-210 2211 88-224 225-258 259-292 2293 Масса ЛЖ/ППТ, г/м2 43-95 96-108 109-121 2122 49-115 116-131 132-148 2149 Метод «площадь-длина» Масса ЛЖ, г 66-150 151-171 172-182 2183 96-200 201-227 228-254 2255 Масса ЛЖ/ППТ, г/м2 44-88 89-100 101-112 2113 50-102 103-116 117-130 2131 Функция левого желудочка Фракция укорочения, % 27-45 22-26 17-21 516 25-43 20-24 15-19 514 Фракция выброса, % >55 45-54 30-44 <30 255 45-54 30-44 <30 Степень отклонения от нормы Степень отклонения от нормы | Параметры Норма Норма Легкая Умеренная Тяжелая Легкая Умеренная Тяжелая Размеры правого желудочка (ПЖ) Базальный размер ПЖ, см 2,0-2,8 2,9-3,3 3,4-3,8 >3,9 2,0-2,8 2,9-3,3 3,4-3,8 23,9 Средний размер ПЖ, см 2,7-3,3 3,4-3,7 3,8-4,1 >4,2 27-3,3 3,4-37 3,8-4,1 >4,2 Основание-верхушка, см 7,1-7,9 8,0-8,5 8,6-9,1 >9,2 7,1-7,9 8,0-8,5 8,6-9,1 29,2 Размеры выходного тракта правого желудочка Субпульмональный, см 1,7-2,3 2,4-2,7 2,8-3,1 23,2 17-2,3 2,4-27 2,8-3,1 23,2 Супрааортальный, см 2,5-2,9 3,0-3,2 3,3-3,5 гЗ,6 2,5-2,9 3,0-3,2 3,3-3,5 23,6 Диаметр ЛА, см 1,5-2,1 2,2-2,5 2,6-2,9 23,0 1,5-2,1 2,2-2,5 2,6-2,9 23,0 Площадь ПЖ в диастолу, см2 11-28 29-32 33-37 >38 11-28 29-32 33-37 238 Площадь ПЖ в систолу, см2 7,5-16 17-19 20-22 >23 7,5-16 17-19 20-22 223 Фракция изменения площади ПЖ,% 32-60 25-31 18-24 <17 32-60 25-31 18-24 517 Размеры предсердий Диаметр ЛП в парастернальном сечении подлинной оси, см 2,7-3,8 3,9-4,2 4,3-4,6 24,7 3,0-4,0 4,1-4,6 47-5,2 25,3 Диаметр ЛП / ППТ, см/м2 1,5-2,3 2,4-2,6 2,7-2,9 гЗ,0 Объем ЛП, мл 22-52 53-62 63-72 >73 18-58 59-68 69-78 279 Объем Л П / ППТ, мл/м2 16-28 29-33 34-39 240 16-28 29-33 34-39 240 Диаметр ПП, см 2,9-4,5 4,6-4,9 5,0-5,4 25,5 2,9-4,5 4,6-4,9 5,0-5,4 25,5 Диаметр ПП / ППТ (см/м2) 1,7-2,5 2,6-2,8 2,9-3,1 >3,2 17-2,5 2,6-2,8 2,9-3,1 23,2
Параметры Норма Легкая Умеренная Тяжелая J Размеры клапанов Диаметр кольца АК, см 2,3-2,9 Диаметр кольца МК, см 2,0-3,8 Диаметр кольца клапана ЛА, см 1,8-2,2 Диаметр кольца ТК, см 1,3-2,8 Площадь отверстия АК, см2 3,0-4,0 2,5-1,5 1,5-1,0 <1,0 Площадь отверстия МК, см2 4,0-6,0 2,0-1,6 1,5-1,1 <1,0 Площадь отверстия клапана ЛА, см2 3,0-5,0 2,0-1,0 0,5-1,0 <0,5 ( I! Площадь отверстия ТК, см2 4,0-6,0 2,0-1,6 1,5-1,1 21,0 Диаметр аорты На уровне синуса Вальсальвы, см* 3,1-3,7 Диаметр восходящей Ао, см <3,7 Диаметр восходящей Ao/ППТ, см/м2 1,4-2,1 Диаметр нисходящей Ao/ППТ, см/м2 1,0-1,6 * Нормальные (должные) размеры корня аорты в зависимости от возраста можно рассчитать в соответствии со следующими формулами: Возраст < 19 лет: размер корня аорты (см) = 1,02 + (0,98 ППТ) ± (диапазон значений ± 0,18) Возраст 20-39 лет: размер корня аорты (см) = 0,97 + (1,12 ППТ) ± (диапазон значений ± 0,24) Возраст >40 лет: размер корня аорты (см) = 1,92 + (0,74 • ППТ) ± (диапазон значений ± 0,40) (адаптировано из Roman eta!., American Journal of Cardiology 1989:64,507-12). Нормальные величины допплеровских показателей Параметры Норма Степень отклонения от нормы Легкая Умеренная Тяжелая Пиковая скорость кровотока на АК, м/с <2,0 2,0-2,9 3,0-3,9 >4,0 Пиковая скорость кровотока на клапане ЛА, м/с 0,6-0,9 1,0-3,5 3,6-4,4 г4,5 Пиковая скорость кровотока в ВТ ЛЖ, м/с 0,7-1,1 Пиковая скорость кровотока в ВТ ПЖ 0,6-0,9 Норма Д Митральный клапан Возраст <50 лет Возраст >50 лет Пиковая скорость волны Е, см/с 58-86 48-86 Пиковая скорость волны А, см/с 30-50 45-73 Отношение пиковых скоростей Е/А 1,3-2,5 0,9-1,4 Время замедления волны Е, мс 159-199 174-276 Норма ° И Трикуспидальный клапан Возраст <50 лет Возраст >50 лет Пиковая скорость волны Е, см/с 33-49 Пиковая скорость волны А, см/с 19-35 25-41 Отношение пиковых скоростей Е/А 1,5-2,5 0,9-1,7 Время замедления волны Е, мс 166-210 175-221 ы "
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 РАЗДЕЛ 3 Приложения Полезные формулы Физические основы Характеристики ультразвука v=f-K где v - скорость ультразвуковой волны,/- частота ультразвуковой волны, az- длина ультразвуковой волны. Формула Допплера 4/= (2 fov cos в)/с, где Af - величина допплеровского сдвига частоты ультразвука, f- исходная частота ультразвуковой волны, исходящей от трансдью- сера, О - угол между ультразвуковым лучом и осью потока крови, v - скорость потока крови, с - скорость распространения ультразву- ковой волны в тканях (1540 м/с). Предел Найквиста Предел Найквиста (частота) = Частота повторения импульсов УЗ/2 Функция левого желудочка Фракция укорочения ФУЛЖ (%) = кдрлж-ксрлж 1оо КДРЛЖ где ФУ ЛЖ - фракция укорочения ЛЖ, а КДР ЛЖ и КСР ЛЖ - ко- нечный диастолический и конечный систолический размеры левого желудочка соответственно.
Гипертрофия левого желудочка 265 Фракция выброса ФВЛЖ(%) = уо лж. 100= кдолж-ксолж. кдолж кдолж где ФВ ЛЖ - фракция выброса ЛЖ, а КДО ЛЖ и КСО ЛЖ - конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка соответственно. Формула двухплоскостного метода Симпсона Объем ЛЖ (мл) = X [я (а-ЬД/4п), где а, и Ь, - диаметры цилиндров из двух ортогональных сечений (см), L - их высота (см), ал - число таких цилиндров. Гипертрофия левого желудочка Относительная толщина стенки ЛЖ Относительная толщина стенки ЛЖ = 2 • T3C ЛЖ/КДР ЛЖ, где ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ в конце диастолы. КДР ЛЖ - конечный диа- столический размер ЛЖ. Формула кубов Масса ЛЖ (г) = 0,80(1,04.(ТМЖП„ + ТЗС ЛЖД + КДР ЛЖД)3 - (КДР ЛЖД)J] + 0,6, где 1.04 г/см3 - специфическая удельная плотность миокарда, ТМЖП, - толщина межже- лудочковой перегородки в диастолу, КДР ЛЖ, - конечный диастолический размер ЛЖ, ТСЗ ЛЖ, - толщина задней стенки ЛЖ в диастолу. Формула «площадь-длина» Масса ЛЖ (г) = 1,05 [(5/6) A, (L + T) - (5/6) А2 L], где 1,05 г/см3 - специфическая удельная плотность миокарда. А, и А2 - площади кругов, очерченных в парастернальном сечении по короткой оси, соответственно, по эпикарди- альной и эндокардиальной поверхности (см2); L - длина от верхушки до средней точки линии, проведенной в плоскости митрального кольца (см); Т - средняя толщина стенки ЛЖ, измеренная между границами Л, и А2. Усеченный эллипсоид Масса ЛЖ (г) = 1,05 [(Ь+Т) ’ (2/3 (а+Т) + d - d V [3 (а+Т)2]} - b1 (2/3 а + d - <Р/ За2)], где 1,05 г/см3 - специфическая удельная плотность миокарда, b - радиус ЛЖ, измеренный по короткой оси на уровне верхушки сосочковой мышцы (см), а - длина отрезка большой оси ЛЖ от верхушки до точки пересечения с максимальным по величине коротким ра- диусом ЛЖ (см); d - длина отрезка большой оси от вышеуказанной точки пересечения
Полезные формулы _в до середины линии, проведенной в плоскости митрального кольца (см); Т- средняя тол- щина стенки ЛЖ (см), измеренная в сечении по короткой оси между двумя окружностями А, и А:. проведенными по эпикардиальной и эндокардиальной поверхности ЛЖ. Количественная допплер-эхокардиография Ударный объем (УО) УО левого желудочка (мл) = ИСВ„,ПЖ • пгвтлжг, где ИСВетлж - интеграл скорости по времени антеградного потока в области выходного тракта ЛЖ (см); гвт тж - радиус выходного тракта ЛЖ (см). УО правого желудочка (мл) = ИСВвтпж • пгвтпж’< где ИСВвт пж - интеграл скорости по времени антеградного потока в области выходного тракта правого желудочка (см); гвтпж ~ радиус выходного тракта правого желудочка (см). Сердечный выброс (СВ) СВ (мл/мин) = УО левого желудочка • ЧСС Объем регургитации (ОР) ОР (мл) = Общий антеградный кровоток - УО Фракция регургитации (ФР) Общий антеградный кровоток - УО ФР (%) =----------- ------------- • 100 Общий антеградный кровоток Отношение шунтирования (ОШ) ОШ = УО правого желудочка/УО левого желудочка Заболевания клапанов сердца Уравнение непрерывности Площадь отверстия ДК (ofl. <»' ИСВ„„ , исвм где АК - аортальный клапан; радиусвтлж - радиус выходного тракта ЛЖ (см); ИСВвтлж и ИСВАК- интеграл скорости по времени антеградного потока в области выходного тракта ЛЖ и аортального клапана соответственно (см).
Заболевания клапанов сердца t-L Проксимальная изоскоростная поверхность ЭП0Р(см>) = -^-7« , где ЭПОР - эффективная площадь отверстия регургитации; г - радиус полусферы прок- симальной изоскоростной поверхности; УЛ - скоростной предел, при котором возникает эффект разворота допплеровского спектра (aliasing); максимальная (пиковая) ско- рость потока регургитации. Проксимальная изоскоростная поверхность (упрощенный вариант) (только для расчета митральной регургитации) ЭПОР (см’} = е/2, где ЭПОР - эффективная площадь отверстия регургитации; г - радиус полусферы прок- симальной изоскоростной поверхности при скорости aliasing = 40 см/с. Объем регургитации Объем регургитации = ЭПОР ИСВ„„, где ЭПОР - эффективная площадь отверстия регургитации; ИСВпи1, - интеграл скорости по времени максимального потока регургитации.
Алфавитный указатель А Абсцесс, 169 Анатомия -аорта, 198-201 - желудочек — левый, 43-44 — правый, 61 - предсердия, 66-68 - сердце, 23, 24 Аномалия Эбштейна, 153, 250, 251,257 Антибиотикотерапия, профилактическая, 172 Аорта, 198-208 - анатомия, 198-201 - болезни врожденные — коарктация, 206-208 — проток персистирующий, 208 - величина, 261 - диаметр, 262 - дуга, 200 - измерения стандартные, 200-201 - корень, 170 - нормальная картина, 198-200 - патология/заболевания — аневризма ---грудной аорты, 201-203 ---межпредсердной перегородки, 209-213 ---расслаивающая, 203-204 ---синуса Вальсальвы, 205-206 ---этиология, 202 — атерома, 201 — гематома интрамуральная, 205 — регургитация, см. Регургитация аорты - - синдромы острые, 203-206, 225 - - стеноз, см. Стеноз отверстия аортального клапана язва пенетрирующая, 205-206 Аорта, гематома интрамуральная, 204, 205 Артерия легочная, давление, 161-163 -диастолическое, 162-163 -систолическое, 161-162 Артефакты, 19, 24, 35 - варианты нормы, 196 - гармоники, 39 - протез клапанный, 174, 175 -реверберация, 176, 195 - сечение апикальное трехкамерное, 196 - стеноз митральный, 255 - усиление, 38,40 Б Бактериемия транзиторная, 172 Блокада левой ножки пучка Гиса, 58 Болезни перикарда, 180-189 - перикардит констриктивный, 185-188 Болезнь сердца ишемическая, 232-233 Боль в грудине, острая, 225 Борозда атриовентрикулярная, 66 В Вальвулит ревматический. 169 Вальвулопластика чрескожная, 147 Вектор потока, 16 Величины нормальные. 259-263 - аорта, размеры, 262 - клапаны, размеры, 261,262 - левый желудочек — масса, 260 — размер, 260 — функции, 260 - площадь поверхности тела, 259 - показатели допплеровские, 263 - правый желудочек, размеры. 261 - предсердия, размеры, 261 Вена нижняя полая, дилатация, 96 Вены легочные, кровоток, 139-140 Визуализация -В-режим, 16 -двухмерная, 14-15, 16 --перикардит констриктивный, 186 — установки аппаратные, оптимизация. 36-39 ---выбор датчика, 36 ---гармоники, 38-39 ---глубина сектора, 36 ---усиление, 37-38 ---фокусировка, 38 ---ширина сектора, 36 - М-режим, 15, 17 - - диссинхрония внутрижелудочковая, 59-60 - - перикардит констриктивный, 186 - нижней полой вены, 31.32 - оценка качества, 229 - печеночных вен, 31,32 Водители ритма, 195 Волна ультразвуковая, 13 - взаимодействие с тканями, 14 - глубина проникновения, 36 - длина. 13
270 Алфавитный указатель -допплер-эхокардиография, 15-19 - исследование внутрисосудистое, 239 - скорость распространения, 13 - характеристики. 264 - частота, 13 Выброс сердечный, 266 Выпот перикардиальный, 180-185 - дифференциальная диагностика, 182- 183 - осумкованный, 183 -оценка, 183-185 — локализация, 183 — тампонада, 183-185 — толщина слоя жидкости, 183 - этиология, 182 Гармоники, 38, 39 Гематома аорты интрамуральная, 204, 205 Гипертензия - артериальная, 250 - легочная, причины, 95 Гипертрофия левого желудочка, 79-80, 83, 86, 90-94, 265 - диагностика, 90-93 — расчетная масса, 91-93 — толщина стенки левого желудочка, 90-91 - относительная толщина стенки, 265 - патофизиология, 90 - «площадь-длина», метод/формула, 92, 265 - «спортивное сердце», 94 - формула кубов, 265 - эллипсоид усеченный. 265 Гипергрофия - межжелудочковой перегородки, проксимальная, 44 - межпредсердной перегородки, липоматозная, 68 Гиперхолестеринемия, 250 Гипотония, 226 Градиент - давления, 98-100 — время полураспада, 145-146 — динамический (левый желудочек), 81 - - моментный пиковый и средний, 99-100 — средний, 146, 157 - клапанный, стеноз легочной артерии, 158-159 -трансаортальный, 158 Грыжа диафрагмальная, 197,252,258 Д Давление в легочной артерии. 161-163 -диастолическое, 162-163 -систолическое, 161-162 Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - коновентрикулярный, 214-215 - - в области путей оттока, 214-215 — в области путей притока, 216-217 — перимембранозный, 214-215,217 — смещенный, 215 — субпульмональный, 215,216 - мышечный. 215, 216 Диаметр левого желудочка внутренний. 44 в конце диастолы, 49, 51, 91 - в конце систолы, 49, 51 Диастаз, 54 Диск двустворчатый наклоняющийся, 173, 174 Диссннхрония - внежелудочковая, 58-59 - внутрижелудочковая, 59-60 Дисфункция диастолическая, 82 Добутамин, стресс-эхокардиография, 232-234 - выброс сердечный низкий, аортальный стеноз, 234 - ишемическая болезнь сердца, 232-233 - миокард, исследование жизнеспособности, 233 Допплерография - импульсно-волновая, 18-19 — регургитация митральная, 139-141 — функция диастолическая, левый желудочек, 54-57 - постоянно-волновая, 20-21 - спектральная, 19 -тканевая, 21-22 — диссннхрония внутрижелудочковая, 59-60 Допплер-эхокардиография (допплер- ЭхоКГ), 15-19 Доступы эхокардиографические, 23-24 Дуга аорты, 200 Ж Желудочек левый, 43-60 - анатомия, 43-44 - величина, варианты, 260 - гипертрофия, см. Гипертрофия левого желудочка - диаметр внутренний, 44 — в конце диастолы, 49, 51,91
Алфавитный указатель — в конце систолы, 49, 51 - дисфункция, 71 — систолическая, 240, 241,253 - индекс локальной сократимости, 49 - обструкция выходного тракта, 79 — градиент давления динамический, 81 — ширина струи, 118 - размер систолический/диастолический, конечный, 51 - расчетная масса, 91-93, 260 — метод кубов, 91 — методы двухмерные, 92-93 - регургитация аортальная хроническая, 121 - ремоделирование, 76 - синхрония желудочковая, 58-60 — диссннхрония внежелудочковая, 58-59 — диссннхрония внутрижелудочковая, 59-60 - сократимости отдельных сегментов, критерии оценки, 51 - структура, 44-45 - толщина стенки, 90-91 — задней, 44 - фракция — выброса. 265 — укорочения, 264 - функции,45-60, 260. 264-265 — диастолическая, 54-57 ---оценка импульсно-волновая допплерографическая, 54-77 - - систолическая, 45-53 ---параметры, 45 ---оценка количественная, 48—49, 51 ---оценка полуколичественная, 47-49 ---оценка субъективная, 46—47 — формула двухплоскостного метода Симпсона, 265 - хорды, 43-44 Желудочек правый. 61-65 - анатомия, 61 - величина, варианты. 261 - дисфункция, 72 - кардиомиопатия аритмогенная, 85-86 - структура, оценка, 62 - тракт выходящий, 61 - фракция изменения площади сечения. 64-65 - функция — диастолическая, 65 — систолическая, 62-65 ---оценка количественная, 63-65 ---оценка субъективная, 62-63 3 Заболевания ревматические, 131-133 - поражение митрального клапана, 131-133, 248, 255-257 Закон Франка-Старлинга, 46 Заслонка евстахиева, 68, 196 «Затенение» акустическое, 174 И Измерение объемов и потока, 101-102 Индекс локальной сократимости левого желудочка, 49 Интеграл скорости по времени (ИСВ), 101 Инфаркт миокарда, 63, 71-78, 244-245, 254 - осложнения острой фазы — дисфункция ---левого желудочка, 71 ---правого желудочка, 72 — перикардит, 75 — разрыв миокарда, 73 - - тромбоз пристеночный, 75 - осложнения хронические — регургитация митральная, 76-78 — ремоделирование левого желудочка, 76 Информация о пациенте, 229 Исследование - внутрисосудистое, 239 - всеобъемлющее. 221-223 — измерения ---допплерографические, 223 ---линейные, 223 - - информация обобщающая, 221 — расчеты, 223 — сечение апикальное, 29, 31 ---двухкамерное, 223 ---пятикамерное, 222 ---трехкамерное, 223 ---четырехкамерное, 222 — сечение парастернальное ---по длинной оси, 26-27,222 ---по короткой оси, 27-29,222 ---правое, 31-34, 223 — сечения ---входного/выходного трактов правого желудочка, 222 ---субкостальные, 30-31, 223 ---супрастернальные. 31,33,223 - жизнеспособности (миокарда), 233 - отчет о результатах, 229-230 — визуализация, оценка, 229 — данные количественные, 230 - - информация о пациенте, 229
272 Алфавитный указатель - - описание результатов качественное, 230 - - резюме. 230 спектральное допплеровское - регургитация трискупидальная. 155 установки аппаратные, оптимизация. 41-42 датчики, режим. 41 ---позиционирование контрольного объема/курсора. 41 развертывание экранное, 42 ---шкала/изолиния, 41 сфокусированное. 224-228 боль, острая в грудной клетке. 225 гипотония артериальная. 226 нарушения ритма сердца желудочковые. 227 остановка сердца, 225 травма тупая. 228 - удушье, острое, 226 эмболии системные. 227 - ультразвуковое внутрисосудистое, 239 Кальциноз митрального кольца, 131 отверстия аортального клапана, 255 Кардиовертер-дефибриллятор. имплантированный. 195 Кардиомиопатии. 79-89 - аритмогенная правого желудочка. 85-86 - гипертрофическая, 79-82 дилатационная, 82, 83-84 фактор этиологический, оценка. 83 функция левого желудочка, оценка. 84 - обструктивная гипертрофическая. 79, 240, 242,253 рестриктивная. 85, 188,250, 257 Картирование потока цветовое (допплеровское), 20-21 - регургитация - легочная, 159-160 трискупидальная, 155 - установок аппаратных оптимизация. 39-40 - - сектор сканирования, размер. 39-40 - усиление цветное, 40 феномен разворота спектра, 40—41 Карцинома почечно-клеточная, 192, 193 Качество эхокардиографического изображения, 23 Клапан аортальный, 109-127 аномалии врожденные - - двустворчатый, 123,245, 254 — четырехстворчатый, 123 - исследование допплеровское. 109-110 норма. 109-110 - склероз. 110-111 - скорость кровотока пиковая. 263 - стеноз, 111-117 - - кальциноз. 248, 255 коррекция хирургическая, 117 - - левый желудочек, оценка, 116-117 — надклапанный, 125 - - на фоне выброса, 234 - оценка, 112-116 ---планиметрия аортального клапана. 116 уравнение Бернулли упрошенное. 112-114 ---уравнение непрерывности потока, 115-116 подклапанный, 123-125 — тяжесть. 115 Клапан - легочный - - заболевания/патологии, 152-153 - - исследование допплеровское, 151-152 - норма. 149-152 площадь, 262 митральный, 128-147 - - движение систолическое, переднее, 80-81 - - заболевания, 131-134 ---кальциноз митрального кольца. 131 ---пролапс, 133-134 ---ревматические заболевания, 131-133 248, 256 - - исследование допплеровское. 130 - - кровоток трансмитральный, 131 - - «молотящая» створка, 136 норма, 128-130 - - площадь отверстия, 262 сердца, патологии, 98-108, 266-267 объемы и поток, 101-108 ---клиническое применение, 102 ---оценка площади отверстия клапана, 102-103 ---объем регургитации, 142.266, 267 ---площадь отверстия регургитации эффективная, 105-107 ---площадь проксимальной изоскоростной поверхности. 105-108, 267 ---фракция регургитации, 104-105 — уравнение - Бернулли. 98-100
Алфавитный указатель ---непрерывности потока. 102-103. 266 - трикуспидальный — заболевания/патологии. 152-153 - исследование допплеровское. 151-152 - норма. 149-152 - - пролапс. 153 Коарктация аорты. 206-208 Кольцо - митральное, кальциноз, 131 - трикуспидальное, 62, 63 - - смещение, 65 Контрастирование, исследование с применением, 231 Корень аорты,170 - абсцесс. 170 Кривые расширение/сжатие, 42 Кристаллы пьезоэлектрические, 13 Кровоток трансмитральный, показатели, 131 Л Липоматоз гипертрофический, 196 М Маневр Вальсальвы. 55 Метастазы в сердце, 193 Метод - проксимальной конвергенции потока. 41 - Симпсона двухплоскостной. 67 Методики современные. 231-239 - внутрисосудистое исследование. 239 - внутрисердечная эхокардиография. 238 исследование с контрастированием. 231 стресс-эхокардиография, проба с добутамином.232-234 - трехмерная эхокардиография. 234-235 - чреспищеводная эхокардиография, 235-236 Миксома предсердий. 169, 190-191, 256 Мышца - папиллярная, разрыв, 74-75 - сосочковая, разрыв, 136, 142 Н Наполнение - псевдонормальный тип. 55 - рестриктивный тип. 55 Нарушение локальной сократимости (НЛС). 47 Нарушения ритма сердца, желудочковые. 227 Недостаточность митрального клапана. тяжелая. 142 Незарашение овального окна, 209-212 исследование с пузырьковым контрастированием. 209-212 О Образования - Лэмбла. нитевидные, 169 объемные экстракардиальные. 197 Обструкция выходного тракта, левый желудочек, 79 - градиент давления динамический, 81 - ширина струи, 118 Объем регургитации, 266,267 - митральной. 142 - ударный. 52, 103,266 Окно овальное, незарашение, 209-212 - исследование с пузырьковым контрастированием. 210-212 Оператор (исследователь) ошибки, 105 положение при исследовании. 25-26 Операция Росса, 173 Оптимизация - автоматическая, усиления, 37 аппаратных установок, 36-42 изображения, 35-42 картирования потока, цветового допплеровского, 40 - пациент, положения и действия, 35 Опухоли сердца вторичные, 192-193 Опухоль средостения. 258 Остановка сердца, 225 Остеогенез несовершенный. 133 Ось - длинная, см. Сечение парастернальное по длинной оси короткая, см. Сечение парастернальное по короткой оси Отклонение электрической оси сердца, 244,253-254 Отношение шунтирования (ОШ), 266 Отражение зеркальное, 14 Отслоение клапанного протеза. 176 П Паннус, 177 Перегородка - межжелудочковая гипертрофия проксимальная. 44 - дефекты. 214-217, 248-249. 256 - - разрыв, 73 - - толщина. 44
274 Алфавитный указатель — уплощение, 96 - межпредсердная. 66 - - дефекты. 70, 209-214, 254 ---аневризма, 209-213 ---в области венозного синуса, 214 ---вторичный, 212-213 ---коронарного синуса, 214 ---незаращение овального окна, 209- 212 ---первичный, 213 — шунты внутрисердечные, 217-219 Перекладина мышечная, 62, 196 Перикард, заболевания, 180-189 Перикардит - кардиомиопатия рестриктивная, 188 -констриктивный, 185-188 -физиология, 185-188 -экссудативно-констриктивный, 188 Планиметрия аортального клапана, 116 Площадь - поверхности тела, 259 - проксимальной изоскоростной поверхности, 105-107,267 — регургитация митральная. 137-139 Пневмония. 97 Подавление черно-белое, опция, 40 Пороки сердца, цианотического типа, 172 Предел Найквиста - гипертрофия левого желудочка, 265 - измерения объемов и потока, 105 - режимы. 19 Предсердие правое, дилатация, 96 Предсердия, 66-70 - анатомия, 66-67 - варианты нормы — гипертрофия межпредсердной перегородки липоматозная, 68 — заслонка евстахиева, 68, 196 - - сеть Хиари, 68, 69, 196 - величина, варианты, 261 - заболевания, 70 -миксома, 169, 190-191.256 - расширение. 70 - структура, 67-68 -фибрилляции, 194 Прерывистость потока, оценка тяжести регургитации, 104—105 Признак МакКоннелла, 97 Принцип Допплера, 17 Проба Вальсальвы, 56 Проксимальная изоскоростная поверхность, 106 - правила определения площади, 107-108 Пролапс митрального клапана, 133-134 Протезы клапанов сердца, 173-179 -биопротезы, 173-174 - механические, 173 - функционирование — нормальное ---визуализация, 174 ---функция, 175-176 — патологическое ---отслоение, 176 ---паннус, 177 ---регургитация параклапанная, 176 ---тромбоз, 178 ---эндокардиты, 178 Проток - аортальный персистирующий, 208 - артериальный персистирующий, 208 Псевдоаневризма, 73 Рабдомиома сердца, 191 Развертывание экранное, скорость, 42 Разрыв - миокарда, 73-75 — межжелудочковой перегородки, 73 — мышцы папиллярной, 74-75 — свободной стенки желудочка, 73 — частичный, 73 - хорды,169 Расслоение грудного отдела аорты, 257 Расчет объема крови из скорости потока, 101 Регургитация - vena contracta. 117-118 — ширина, 137 -аортальная, 19, 117-123,246, 254-255 — коррекция хирургическая, 122-123 — острая, 121-122 — оценка тяжести, 117-121 ---методики эхокардиографические количественные, 121 ---параметры вспомогательные, 119-121 ---параметры специфичные. 117-119 — распознавание, 117 - - этиология, 122, 121-122 -легочная, 159-161 — изменения камер вторичные, 161 - - картирование допплеровское цветовое, 160 — клапан, внешний вид, 160 — метод количественный, 160 — постоянно-волновая допплерография. 160
Алфавитный указатель - митральная. 82. 135-144. 251,252, 257 — коррекция хирургическая, 143-144 - - острая, 74-75, 142 — причина, 142 - - распознавание, 135 — тяжесть, 135-142 ---измерения вспомогательные, 139-141 ---оценка количественная, 142 ---параметры специфичные, 136-139 ---степень, 137 — хроническая, 76-78 -параклапанная, 176 - трикуспидальная, 96, 153-157 — оценка тяжести, 154-157 ---визуализация двухмерная, 154 ---допплерография спектральная, 156 ---картирование допплеровское цветовое, 155 ---признаки вспомогательные, 157 — причины. 155,157 - эффективная площадь отверстия. 105-107 Режим - импульсно-волновой, 19 - постоянно-волновой, 20 - тканевой гармоники, 38 - цветового картирования, 19 Результаты исследования, качественное описание, 230 Ремоделирование левого желудочка, 76 Саркомы правого желудочка, 192 Сектор сканирования, размер - визуализация двухмерная, 36 - картирование потока, цветовое допплеровское, 39-40 Сердце - анатомия 23,24 - гипертоническое. 255 - доступы эхокардиографические, 23-24 - легочное, 95-97 - - острое, 97 — респираторный дистресс-синдром, 97 — хроническое, 95-96 - объемные образования, 190-197 — артефакты, 196 - - варианты нормы, 196 - - вегетации, 194 - - вторичные, 192-193 — доброкачественные ---миксома, 190-191 ---рабдомиома. 191 ---фиброэластома папиллярная, 192 — злокачественные, 192 - - тромбы, 193-194 — устройства внутрисердечные, 195 - «спортивное», 94 Сеть Хиари, 68, 196 Сечение - апикальное, 29-30 — двухкамерное, 223 — пятикамерное. 222 — трехкамерное, 223 — четырехкамерное, 222 - «крабовидное», 66 - парастернальное — по длинной оси, 26-27,222 ---тракт входной/выходной правого желудочка, 222 - - по короткой оси, 27-29,222 - - правое, 31-34, 223 - субкостальное, 30-32 - супрастернальное, 31,33,223 Сигналы, различия в интенсивности, 14 Синдромы - аортальные, острые, 203-206,225 - Вольфа-Паркинсона-Уайта, 153 -Дресслера, 182 - карциноидный, 153. 155, 157, 159 - Марфана. 122, 133, 134, 159, 202. 255 - некомпактного миокарда, ЛЖ, 79, 83. 84-85 - Нунана, 158 - обструктивного сонного апноэ, 95 - острые аортальные, 203, 225 - постперикардиотомный, 182 - респираторный дистресс-синдром, 97 - Тернера, 207 - Эйзенменгера, 219 - Элерса-Данло, 133,202 - эмболический, 190 Синус Вальсальвы, 109, 198 - аневризма, 205-206 — разрыв. 122, 206, 207 - клапан аортальный, 110 - корень аорты, 199, 200 - размеры, 262 Синхрония желудочковая, 58-59 - диссннхрония внежелудочковая, 58-59 - диссннхрония внутрижелудочковая, 59-60 Скорость трансклапанного потока, 99-100 Случаи из практики, 240-258 Способность разрешающая, 36 Средостение, опухоль, 258 Стенка желудочка свободная, разрыв, 73
276 Алфавитный указатель Стеноз - легочной артерии, 158-159 — оценка, 158-159 ---градиент клапанный, 158 ---уравнение непрерывности, 159 - митральный, 144-147 — коррекция хирургическая, 147 — осложнения, 147 — тяжесть, оценка, 144-146 ---градиент давления, время полуспада, 145-146 ---градиент давления средний, 146 ---планиметрия, 145 ---степень, 145 - отверстия аортального клапана, 111-117 — кальциноз. 248, 255 — коррекция хирургическая, 117 — левый желудочек, оценка, 116-117 — на фоне выброса, 234 — надклапанный, 125 — оценка, 112-116 ---планиметрия аортального клапана, 116 ---уравнение Бернулли упрощенное, 112-114 ---уравнение непрерывности потока, 115-116 — подклапанный, 123-125 — тяжесть, 115 -трикуспидальный, 158 Стресс гемодинамический, 73 Схема распределения скоростей потока крови, 21 Тампонада -перикарда, 183-185 - сердца, 73, 183-184, 242. 243, 253 — острая, 183 Тетрада Фалло. 158 Толщина - межжелудочковой перегородки, 44 - стенки левого желудочка, 90-91 — задней стенки, 44 ---относительная, 91 Травма тупая, 228 Трансдьюсер - датчики, 36 - позиционирование, 25-26 Тромбоз, 170, 193-194 - пристеночный, 75, 240,241, 253 - протезы клапанов сердца, 178 - системные эмболии, 227 Тромбоэмболия легочной артерии, 96, 97 - повторная, 96 Удушье, острое, 226 Уплощение межжелудочковой перегородки, 96 Уравнение - Бернулли, 98-100 — стеноз аортальный, 112-115 — стеноз легочной артерии, 158 - непрерывности потока, 102-103, 266 — стеноз аортальный, 115-116 — стеноз легочной артерии, 158-159 - однородности потока. 106 Усиление цветовое, 40 Ускорение, 37 У словия внешние. 36 Установки аппаратные, оптимизация, 36-42 - визуализация двухмерная, 36-39 — выбор датчика, 36 — гармоники, 38 — глубина сектора, 36 — усиление, 37 — фокусировка, 38 — ширина сектора, 36 - исследование спектральное допплеровское, 41-42 — режимы, выбор, 41 — позиционирование контрольного объема/курсора, 41 — развертка экранная, скорость, 42 — шкала/изолиния, 41 - картирование потока цветовое, 39-41 — сектор сканирования, размер, 39-40 — усиление цветовое, 40 — феномен разворота спектра, 40—41 Ф Фаза - быстрого раннего наполнения, 54 - инволюмического расслабления, 54 - медленного наполнения. 54 - позднего наполнения, 54 Феномен разворота спектра, скоростной предел возникновения, 40, 105 Фибрилляция предсердий. 194 Фиброз эндомиокардиальный Леффлера, 157 Фиброэластома, 169 - папиллярная, 192 Фокусировка, 38
Алфавитный указатель Формула - двухплоскостного метода Симпсона, 265 - Допплера, 264 - кубов, 265 - «площадь-длина», 265 Фракция - выброса, 51-53 - изменения площади сечения, правый желудочек, 64-65 -регургитации. 104-105,266 — митральная, 142 - укорочения, 49-52. 264 — миокарда, 44 Функция усиления компенсации по времени,37 X «Хвост» потока (vena contracta), 41 Хорда, разрыв, 169 Ш Шкала сине-красная, 21 Шок кардиогенный, 73 Шунты внутрисердечные - количественная оценка, 217, 218 - чрескожное закрытие, 217-219 Э Эмболии системные, 227 Эндокардит инфекционный, 167-172, 242, 243, 253 - аномалии предрасполагающие, 170-172 -диагностика, 167-168 -осложнения. 169-170 - - деструкция клапана, 169 - - диссеминация, 170 - - формирование абсцесса. 169 — эмболические, 170, 171 Эндокардит -Либмана-Сакса, 169 -марантический, 169 - спровоцированный протезированием, 178 Эффект - «выпадения краев сектора», устранение, 37 - выравнивания УЗ-луча, 18 - разворота допплеровского спектра, 21 Эхокардиография, 13—22 - внутрисердечная, 238 -количественная. 101-108,266 — клинические применения, 102 — оценка площади отверстия клапана. 102-103 — площадь отверстия регургитации эффективная, 105-107 — регургитация аортальная, 121 — фракция регургитации, 104-105 - принципы основные, 13-14 - режимы, 14-22 - - визуализация двухмерная. 14-15, 16 - - допплерография ---импульсно-волновая, 19-20 ---постоянно-волновая, 20 ---тканевая, 21-22 — допплер-эхокардиография, 15-19 — картирование потока цветовое, 20-21 — М-режим, 15, 17 - трехмерная, 234-235 - чреспищеводная. 235-236 Я Язва аорты пенетрирующая. 205 Ямка овальная (fossa ovalis), 66
Клиническая эхокардиография, Практическое руководство, Отто К.М., 2019.
Новое издание широко известного практического руководства по клинической эхокардиографии подготовлено экспертами в области интерпретации эхокардиографических изображений и данных допплерографии. В каждой главе описана определенная патология, приведены ее эхокардиографические изображения с правильной интерпретацией, графики и рисунки, раскрывающие патофизиологию, а также рекомендации по лечению. Представлены новые методы диагностики и лечения структурных патологий сердца, включая транскатетерные методы. В конце каждой главы приведена таблица сводных данных по получению и интерпретации эхокардиограмм. Подчеркивается особая роль эхокардиографии в принятии клинических решений и прогнозировании клинических исходов. Издание дополняют видеоизображения (эхо-кардиограммы в режиме реального времени и иллюстрации из книги с закадровыми комментариями).
Информация, изложенная в книге, будет полезной для всех специалистов, область профессионального интереса которых — сердечно-сосудистая система, а не только для тех, кто занимается ее визуализацией. Это руководство также будет интересно кардиологам, анестезиологам, врачам функциональной диагностики и другим специалистам, использующим эхокардиографию в клинической практике, включая радиологов, интервенционных кардиологов, электрофизиологов, врачей неотложной медицины и терапевтов, которым приходится лечить пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Много нужной информации найдут в этой книге ординаторы, старший и младший медицинский персонал, желающие расширить свои знания по эхокардиографии. Для научных сотрудников в руководстве содержится подробная информация о современных методах эхокардиографии.
Диагностическое отделение эхокардиографии.
Эхокардиография (ЭхоКГ) играет главную роль в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний. С появлением в 1970-х гг. двухмерной ЭхоКГ (2D-3xoKГ) и внедрением в 1980-х гг. допплеровского метода исследования спектр диагностируемых с помощью ЭхоКГ заболеваний сердца значительно увеличился. Последующее развитие ЭхоКГ и появление новых технологий подтверждает ведущую роль данного метода визуализации при лечении пациентов с диагностированными или подозреваемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Исследование сердца долгое время было приоритетным [1], однако в последнее время все больший акцент делается на визуализации всей сердечно-сосудистой системы [2].
ЭхоКГ — широко используемый метод визуализации [3], но существуют проблемы, связанные с применением данного метода [4, 5]. Изменения в системе здравоохранения увеличивают требования к качеству диагностики, выдвигая на первый план точность измерений при использовании ЭхоКГ в клинике [6].
ОГЛАВЛЕНИЕ.
Предисловие.
Благодарности.
В создании книги принимали участие.
От редакции русского издания.
Научные редакторы перевода.
Список сокращений.
ЧАСТЬ I Передовые методы эхокардиографии.
Редактор Catherine М. Otto.
1 Диагностическое отделение эхокардиографии.
R0RY В. WEINER, PAMELA S. DOUGLAS.
2 Трехмерная эхокардиография.
WENDY TSANG, ROBERTO M. LANG.
3 Диагностическая чреспищеводная эхокардиография.
ROSARIO V. FREEMAN.
4 Интраоперационная эхокардиография.
MICHAEL T. HALL, DONALD С. OXORN.
5 Внутрисердечная эхокардиография.
FRANK E. SILVESTRY.
6 Ультразвуковое исследование сердца.
PATRICIA A. PELLIKKA, MICHAEL W. CULLEN, HIROSHI SEKIGUCHI.
ЧАСТЬ II Левый желудочек.
Редактор Rosario V. Freeman.
Количественная оценка массы, объема, геометрии и систолической функции левого желудочка.
GERARD P. AURIGEMMA.
8 Скорость движения миокарда, деформация, скорость деформации, синхронность сокращений и скручивание.
ОТТО A. SMISETH, THOR EDVARDSEN, HANS T0RP.
9 Диастолическая функция левого желудочка.
THEODORE P. ABRAHAM, SUSAN A. MAYER.
10 Обработка цифрового изображения и его автоматизированный анализ при эхокардиографии.
JOHAN G. B0SCH.
ЧАСТЬ III Ишемическая болезнь сердца.
Редактор Rosario V. Freeman.
11 Оценка пациентов с острой болью в груди в отделении реанимации и интенсивной терапии.
KIRSTEN E. FLEISCHMANN, SARAH G. WEEKS.
12 Эхокардиография в отделении неотложной кардиологии при остром инфаркте миокарда.
IVOR L. GERBER, ELYSE FOSTER.
13 Стресс-эхокардиография при ишемии коронарных артерий.
FLORIAN RADER, ROBERT J. SIEGEL.
14 Стресс-эхокардиография без физической нагрузки для диагностики ишемической болезни сердца.
VICTORIA DELGADO, JEROEN J. BAX.
ЧАСТЬ IV Пороки клапанов сердца.
Редактор Judy Hung.
15 Аортальный стеноз.
NIKOLAUS JANDER, JAN MINNERS.
16 Транскатетерная имплантация аортального клапана.
DAVID MESSIKA-ZEITOUN, MARINA URENA.
17 Аортальная регургитация.
APTUR EVANGELISTA, LAURA GALIAN GAY.
18 Митральная регургитация.
JUDY HUNG, FRANCESCA NESTA DELLING, ROMAIN CAPOULADE.
19 Чреспищеводная эхокардиография во время реконструкции клапана при митральной регургитации.
DANIEL Н. DRAKE, KAREN G. ZIMMERMAN, DAVID A. SIDEBOTHAM.
20 Транскатетерная пластика митрального клапана.
ERNESTO Е. SALCEDO, ROBERTA. QUAIFE, MICHAEL S, KIM, JOHN D. CARROLL.
21 Митральный стеноз.
BERNARD IUNG, ALEC VAHANIAN.
22 Инфекционный эндокардит.
ZAINAB SAMAD, ANDREW WANG.
23 Гемодинамика протезированных клапанов сердца.
AJIT P. YOGANATHAN, VRISHANK RAGHAV.
24 Диагностика и количественная оценка дисфункции протезированных клапанов сердца.
HAIFA MAHJOUB, ABDELLAZIZ DAHOU, JEAN G. DUMESNIL, PHILIPPE PIBAROT.
ЧАСТЬ V Кардиомиопатия и заболевания перикарда.
Редактор James N. Kirkpatrick.
25 Дилатационная кардиомиопатия.
RICHARD К. CHENG, SOFIA CAROLINA MASRI.
26 Гипертрофическая кардиомиопатия.
ANNA WOO.
27 Рестриктивная кардиомиопатия.
TASNEEM Z. NAQVI, CHRISTOPHER P. APPLETON.
28 Заболевания перикарда.
TERRENCE D. WELCH.
29 Трансплантация сердца.
AUDREY H. WU, THEODORE J. KOLIAS.
30 Эхокардиография при механической поддержке кровообращения.
JAMES N. KIRKPATRICK.
ЧАСТЬ VI Правые отделы сердца.
Редактор James N. Kirkpatrick.
31 Эхокардиографическое исследование правого желудочка.
ANJALI VAIDYA, JAMES N. KIRKPATRICK.
32 Легочная гипертензия.
DAVID S. CELERMAJER, DAVID PLAYFORD.
33 Патология клапанов правых отделов сердца у взрослых.
CHARLES J. BRUCE, HEIDI М. CONNOLLY.
ЧАСТЬ VII Сосудистые и системные заболевания.
Редактор Jason Linefsky.
34 Травма и расслоение аорты.
ANN F. B0LGER.
35 Иммунно-опосредованные системные заболевания.
CARLOS A. ROLDAN.
36 Эхокардиография при метаболических и пищевых нарушениях.
JASON LINEFSKY.
37 Эхокардиография у спортсменов.
DAVID PRIOR, MARIA BROSNAN.
38 Наследственные заболевания соединительной ткани.
ANDREW CHENG, MARK LEWIN, AARON OLSON.
39 Признаки старения, определяемые при эхокардиографии.
MICHAEL A. CHEN.
40 Эмболия сосудов большого круга кровообращения.
MARCO R. DI TULLI0.
41 Фибрилляция и трепетание предсердий.
NAZEM AKOUM, JORDAN М. PRUTKIN.
42 Опухоли сердца.
CHARLES J. BRUCE.
ЧАСТЬ VIII Врожденные пороки сердца у взрослых.
Редактор Karen Stout.
43 Заболевания сердца во время беременности.
CANDICE К. SILVERSIDES, SAMUEL С. SIU.
44 Врожденные внутрисердечные шунты.
JEANNETTE UN, JAMIL A. ABOULHOSN.
45 Аномалии левых отделов сердца.
AMI В. ВНАТТ, DOREEN DEFARIA YEH.
46 Аномалии правых отделов сердца.
YULI Y. KIM.
47 Пороки конотрункуса.
ANNE MARIE VALENTE, STEPHEN P. SANDERS.
48 Транспозиция магистральных сосудов.
JASON F. DEEN, ERICV. KRIEGER.
49 Единственный желудочек сердца.
LUKE J. BURCHILL, RACHEL M. WALD, LUC MERTENS.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ.
Купить
.
По кнопкам выше и ниже «Купить бумажную книгу» и по ссылке «Купить» можно купить эту книгу с доставкой по всей России и похожие книги по самой лучшей цене в бумажном виде на сайтах официальных интернет магазинов Лабиринт, Озон, Буквоед, Читай-город, Литрес, My-shop, Book24, Books.ru.
По кнопке «Купить и скачать электронную книгу» можно купить эту книгу в электронном виде в официальном интернет магазине «ЛитРес», и потом ее скачать на сайте Литреса.
По кнопке «Найти похожие материалы на других сайтах» можно найти похожие материалы на других сайтах.
On the buttons above and below you can buy the book in official online stores Labirint, Ozon and others. Also you can search related and similar materials on other sites.
Дата публикации:
Теги:
учебник по медицине :: медицина :: Отто :: эхокардиография
Следующие учебники и книги:
- Педиатрия, Том 2, Овсянников Д.Ю., Бойцова Е.В., Стуклов Н.И., 2022
- Педиатрия, Том 1, Овсянников Д.Ю., Кршеминская И.В., Абрамян М.А., 2021
- Технологии выполнения простых медицинских услуг, Манипуляции сестринского ухода, 2015
- Ультразвуковой атлас периферической нервной системы, Пеер З., Грубер Х., 2023
Предыдущие статьи:
- Диагностическая визуализация в акушерстве, Вудворд П.Дж., Кеннеди Э., Сохи Р.
- Гастроэнтерология с иллюстрациями Неттера, Часть 2, Флок М.Х., Питчумони К.С., 2021
- Гастроэнтерология с иллюстрациями Неттера, Часть 1, Флок М.Х., Питчумони К.С., 2021
- Анестезиология-реаниматология, Том 2, Сумин С.А., Шаповалов К.Г., 2018