Позитива антидепрессант инструкция по применению взрослым

Фармакотерапевтическая группа: Антидепрессанты. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Механизм действия

Эсциталопрам является селективным ингибитором обратного захвата серотонина (5-HT) с высокой аффинностью к первичному связывающему участку. Он связывается также с аллостерическим участком переносчика серотонина с аффинностью меньшей в тысячу раз.

Эсциталопрам не обладает или обладает низкой аффинностью к множеству рецепторов, таких как 5-HT_1A, 5-HT₂, дофаминовые D₁ и D₂, α₁-,α₂-,β- адренергические рецепторы, гистаминовые H₁, мускариновые холинергические, бензодиазепиновые и опиоидные рецепторы.

Угнетение обратного захвата 5-HT является единственным наиболее вероятным механизмом действия, объясняющим фармакологическое и клиническое действие эсциталопрама.

Клинический эффект

Депрессивный эпизод от умеренной до тяжелой степени

В трех из четырех двойных слепых плацебо-контролируемых краткосрочных исследованиях продолжительностью 8 недель было показано, что эсциталопрам эффективен при интенсивном лечении эпизодов депрессии средней и тяжелой степени. В долгосрочном исследовании по профилактике рецидивов 274 пациента, которые ответили на первую 8-недельную фазу открытого лечения эсциталопрамом в дозе 10 или 20 мг ежедневно, были рандомизированы для продолжения терапии эсциталопрамом в той же дозе или плацебо в течение 36 недель. В данном исследовании у пациентов, продолжавших терапию эсциталопрамом, наблюдалось значительно более длительное время до рецидива в течение последующих 36 недель по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.

Социальное тревожное расстройство

Эсциталопрам продемонстрировал эффективность как в трех кратковременных (12- недельных) исследованиях, так и у пациентов, ответивших на лечение в 6-месячном исследовании по профилактике рецидивов при социальном тревожном расстройстве.

В 24-недельном исследовании титрования дозы была продемонстрирована эффективность 5, 10 и 20 мг эсциталопрама.

Генерализованное тревожное расстройство

Эсциталопрам в дозах 10 и 20 мг/сутки был эффективен в четырех из четырех плацебо- контролируемых исследованиях.

В объединенных данных трех исследований с аналогичным дизайном и включавших 421 пациента, получавшего эсциталопрам, и 419 пациентов, получавших плацебо, терапия была эффективной для 47.5% и 28.9% пациентов соответственно, а ремиссия наблюдалась у 37.1% и 20.8% пациентов соответственно. Устойчивый эффект наблюдался с 1-й недели.

Поддерживающая доза эсциталопрама 20 мг ежедневно была изучена в рандомизированном исследовании поддерживающей дозы продолжительностью от 24 до 76 недель с участием 373 пациентов, ответивших на лечение, во время начальной 12-недельной открытой фазы лечения.

Обсессивно-компульсивное расстройство

В рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании эсциталопрам в дозе 20 мг/сут через 12 недель превосходил плацебо по общему баллу Y-BOC. Через 24 недели эсциталопрам как в дозе 10 мг/сут, так и в дозе 20 мг/сут в день превосходил плацебо.

Профилактика рецидивов была продемонстрирована при лечении дозами эсциталопрама 10 мг/сут и 20 мг/сут у пациентов, которые ответили на лечение эсциталопрамом в течение 16-недельного открытого периода лечения и которые вступили в 24-недельный рандомизированный, двойной слепой, плацебо-контролируемый период лечения.

Всасывание

Всасывание почти полное и не зависит от приема пищи. После многократного применения среднее время достижения максимальной концентрации в плазме крови T_max составляет 4 часа. Как и в случае с рацемическим циталопрамом, ожидается, что абсолютная биодоступность эсциталопрама составляет около 80%.

Распределение

Кажущийся объем распределения (V_d, _β/F) после приема внутрь составляет около 12-26 л/кг. Связывание эсциталопрама и его основных метаболитов с белками плазмы составляет менее 80%.

Метаболизм

Эсциталопрам метаболизируется в печени до деметилированного и дидеметилированного метаболитов. Оба являются фармакологически активными. Альтернативно, атом азота может быть окислен до метаболита N-оксида. Как исходное вещество, так и метаболиты частично выводятся из организма в виде глюкуронидов. После многократного применения средние концентрации деметил- и дидеметил- метаболитов обычно составляют 28-31% и меньше 5% концентрации эсциталопрама соответственно. Биотрансформация эсциталопрама в деметилированный метаболит происходит, главным образом, с помощью изофермента CYP2C19, также возможно некоторое участие ферментов CYP3A4 и CYP2D6.

Выведение

Период полувыведения (T_1/2 β) после многократного применения составляет около 30 часов, а плазменный клиренс после приема внутрь (Cl_oral) составляет около 0.6 л/мин. У основных метаболитов период полувыведения значительно дольше.

Эсциталопрам и его основные метаболиты выводятся печенью (метаболический путь) и почками. Большая часть дозы выводится в виде метаболитов с мочой.

Линейность

Фармакокинетика эсциталопрама является линейной. Равновесная концентрация достигается приблизительно через 1 неделю. Средняя равновесная концентрация 50 нмоль/л (20-125 нмоль/л) достигается при суточной дозе 10 мг.

Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет)

Эсциталопрам выводится у пожилых пациентов медленнее. Системное воздействие (AUC) примерно на 50% выше у лиц пожилого возраста, чем у молодых здоровых добровольцев (см. раздел «Режим дозирования»).

Снижение функции печени

У пациентов с легким или умеренным нарушением функции печени (критерии А и В по классификации Чайлд-Пью) период полувыведения эсциталопрама был почти в два раза больше, а системное воздействие примерно на 60% выше, чем у лиц с нормальной функцией печени (см. раздел «Режим дозирования»).

Снижение функции почек

При назначении рацемического циталопрама у пациентов со сниженной функцией почек (клиренс креатинина 10-53 мл/мин) наблюдались удлинение периода полувыведения и незначительное повышение экспозиции лекарственного препарата. Плазменные концентрации метаболитов не изучались, но они могут быть повышенными (см. раздел «Режим дозирования»).

Полиморфизм

Обнаружено, что у пациентов с медленным CYP2C19-опосредованным метаболизмом плазменные концентрации эсциталопрама были в два раза выше, чем у пациентов с быстрым метаболизмом. Существенной разницы в воздействии у лиц с медленным CYP2D6-опосредованным метаболизмом не наблюдалось (см. раздел «Режим дозирования»).

Данные доклинической безопасности

Полный стандартный набор доклинических исследований эсциталопрама не проводился, поскольку связывающие токсикокинетические и токсикологические исследования, проведенные на крысах с эсциталопрамом и циталопрамом, продемонстрировали аналогичный профиль. Таким образом, вся информация, полученная для циталопрама, может быть экстраполирована на эсциталопрам.

В сравнительных токсикологических исследованиях у крыс эсциталопрам и циталопрам оказывали токсическое действие на сердце, включая застойную сердечную недостаточность, после введения в течение нескольких недель при использовании доз, которые вызывали общую токсичность. Кардиотоксичность, по-видимому, коррелирует с максимальными концентрациями в плазме крови, а не с системным воздействием (AUC). Максимальные концентрации в плазме крови на уровне, не вызывающем отрицательных эффектов, превышали (в 8 раз) концентрации при клиническом применении, a AUC эсциталопрама была только в 3-4 раза выше, чем воздействие при клиническом применении. Для циталопрама значения AUC для S-энантиомера были в 6-7 раз выше, чем воздействие, достигаемое при клиническом применении. Полученные результаты, вероятно, связаны с повышенным влиянием на биогенные амины, то есть со вторичным по отношению к первичным фармакологическим эффектам, что приводит к гемодинамическим эффектам (снижение коронарного кровотока) и ишемии. Однако точный механизм кардиотоксичности у крыс не ясен. Клинический опыт применения циталопрама и опыт клинических исследований эсциталопрама не указывают на то, что эти данные имеют клиническую корреляцию.

В некоторых тканях крыс, например, легких, придатках яичка и печени наблюдалось повышенное содержание фосфолипидов после введения эсциталопрама и циталопрама в течение более длительного периода времени. Данные изменения в придатках яичка и печени наблюдались при воздействии, схожем с воздействием у человека. Описанный эффект обратим после прекращения лечения. Накопление фосфолипидов (фосфолипидоз) у животных наблюдалось в связи со многими катионными амфифильными лекарственными средствами. Неизвестно, имеет ли данное явление какое-либо существенное значение для человека.

В исследовании токсического действия на внутриутробное развитие у крыс наблюдались эмбриотоксические действия (снижение массы плода и обратимая задержка оссификации) при воздействиях относительно AUC, превышающих воздействие, достигаемое при клиническом использовании. Увеличение частоты пороков развития не наблюдалось. Пренатальное и постнатальное исследование показало снижение выживаемости во время периода лактации при воздействии относительно AUC, превышающем воздействие, достигаемое при клиническом использовании.

Данные исследований у животных показали, что некоторые СИОЗС вызывают снижение индекса фертильности и индекса беременности, уменьшение числа имплантаций и изменение качества спермы при воздействии, значительно превышающем воздействие у человека. Данные исследований у животных касательно этого аспекта для эсциталопрама отсутствуют.

— лечение больших эпизодов депрессии;

— лечение панического расстройства с агорафобией или без нее;

— лечение социального тревожного расстройства (социальная фобия);

— лечение генерализованного тревожного расстройства;

— лечение обсессивно-компульсивного расстройства.

Способ применения

Позитива применяется внутрь один раз в день, независимо от приема пищи.

Режим дозирования

Максимальная суточная доза составляет 20 мг. Безопасность доз выше 20 мг не установлена.

Большие эпизоды депрессии

Обычно назначают 10 мг один раз в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной – 20 мг/сутки.

Антидепрессивный эффект обычно развивается через 2-4 недели после начала лечения. После исчезновения симптомов депрессии, как минимум, еще в течение 6 месяцев необходимо продолжать терапию для закрепления полученного эффекта.

Паническое расстройство с агорафобией или без нее

В течение первой недели лечения рекомендуется доза 5 мг/сутки, которая затем увеличивается до 10 мг/сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной – 20 мг/сутки.

Максимальный терапевтический эффект достигается примерно через 3 месяца после начала лечения. Терапия длится несколько месяцев.

Социальное тревожное расстройство (социальная фобия)

Обычно назначают 10 мг один раз в сутки. Облегчение симптомов обычно наблюдается через 2-4 недели после начала лечения. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть снижена до 5 мг/сутки или увеличена до максимальной – 20 мг/сутки.

Поскольку социальное тревожное расстройство является заболеванием с хроническим течением, рекомендуемая продолжительность терапии составляет 12 недель для закрепления ответной реакции на лечение. Продолжительная терапия пациентов, ответивших на лечение, изучалась в течение 6 месяцев. Таким образом, в зависимости от индивидуальной реакции пациента для предотвращения рецидивов заболевания препарат может назначаться в течение 6 месяцев. Рекомендуется регулярно проводить оценку пользы проводимого лечения.

Социальное тревожное расстройство – это чётко сформулированный диагностический термин для определенного заболевания, который следует различать от чрезмерной застенчивости. Медикаментозное лечение показано только в тех случаях, когда заболевание в значительной степени препятствует профессиональной и социальной деятельности.

Данная терапия не оценивалась в сравнении с когнитивно-поведенческой терапией. Медикаментозное лечение является частью общей стратегии лечения.

Генерализованное тревожное расстройство

Начальная доза составляет 10 мг один раз в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной – 20 мг/сутки. Продолжительная терапия пациентов, ответивших на лечение, изучалась в течение минимально 6 месяцев при приеме 20 мг/сутки. Рекомендуется регулярно проводить оценку пользы лечения и назначаемой дозы.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Начальная доза составляет 10 мг один раз в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной – 20 мг/сутки. Поскольку обсессивно-компульсивное расстройство является хроническим заболеванием, курс лечения должен быть достаточно длительным для обеспечения полного исчезновения симптомов.

Рекомендуется регулярно проводить оценку пользы лечения и назначаемой дозы.

Пожилые пациенты (старше 65 лет)

Начальная доза составляет 5 мг в сутки. В зависимости от индивидуального ответа на лечение доза может быть увеличена до 10 мг в сутки. Эффективность эсциталопрама в лечении социального тревожного расстройства у пожилых пациентов не изучалась.

Дети и подростки (до 18 лет)

Лекарственный препарат не должен применяться у детей и подростков в возрасте до 18 лет.

Почечная недостаточность

Коррекция дозы у пациентов с легкой или умеренной почечной недостаточностью не требуется. У пациентов с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) лекарственный препарат следует применять с осторожностью.

Печеночная недостаточность

У пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью начальная доза составляет 5 мг в сутки в течение первых двух недель лечения. В зависимости от индивидуального ответа на лечение доза может быть увеличена до 10 мг в сутки. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью лекарственный препарат следует применять с осторожностью и тщательно титровать дозу.

Пациенты с замедленным CYP2C19-опосредованным метаболизмом

Для пациентов с замедленным CYP2C19-опосредованным метаболизмом начальная доза составляет 5 мг в сутки в течение первых двух недель лечения. В зависимости от индивидуального ответа на лечение доза может быть увеличена до 10 мг в сутки.

Симптомы отмены при прекращении лечения

Следует избегать резкой отмены лекарственного препарата. При прекращении лечения эсциталопрамом доза лекарственного препарата должна постепенно снижаться с интервалом в 1-2 недели для снижения риска развития синдрома отмены. Если симптомы возникают при снижении дозы или прекращении лечения, то возможно возобновление приема лекарственного препарата в прежней дозе. Впоследствии врач может продолжить снижение дозы, но медленнее.

Резюме профиля безопасности

Нежелательные реакции чаще отмечаются в первую или вторую недели лечения и, как правило, становятся менее интенсивными и возникают реже при продолжении терапии.

Ниже перечислены нежелательные реакции, возникающие при приеме лекарственных средств класса СИОЗС, описанные также и для эсциталопрама в плацебо-контролируемых клинических исследованиях или в спонтанных постмаркетинговых сообщениях.

Перечень нежелательных реакций

Частота нежелательных реакций, перечисленных ниже, определяется с помощью следующих параметров: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, но <1/10), нечасто (≥1/1000, но <1/100), редко (≥1/10 000, но <1/1000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (нельзя оценить на основании имеющихся данных).

Со стороны крови и лимфатической системы: частота неизвестна — тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: редко – анафилактические реакции.

Со стороны эндокринной системы: частота неизвестна — недостаточная секреция антидиуретического гормона (АДГ).

Метаболические нарушения и расстройства питания: часто — снижение аппетита, повышение аппетита, увеличение веса; нечасто — снижение веса; частота неизвестна — гипонатриемия, анорексия¹.

Психические нарушения: часто — тревога, беспокойство, необычные сновидения, снижение либидо, аноргазмия у женщин; нечасто — бруксизм, ажитация, повышенная раздражительность, панические атаки, спутанность сознания; редко — агрессивность, деперсонализация, галлюцинации; частота неизвестна — мания, суицидальные мысли и суицидальное поведение².

Суицидальные мысли и суицидальное поведение отмечались во время терапии эсциталопрамом или вскоре после прекращения терапии.

Со стороны нервной системы: очень часто — головная боль; часто — бессонница, сонливость, головокружение, парестезии, тремор; нечасто — нарушения вкусовых восприятий, нарушения сна, синкопе; редко — серотониновый синдром; частота неизвестна — дискинезия, двигательные нарушения, судороги, психомоторное возбуждение/акатизия¹.

Со стороны органа зрения: нечасто — мидриаз, нарушение зрения.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто — шум в ушах.

Со стороны сердца: нечасто — тахикардия; редко — брадикардия; частота неизвестна — удлинение интервала QT на электрокардиограмме, желудочковая аритмия, включая пируэтную желудочковую тахикардию.

Со стороны сосудов: частота неизвестна — ортостатическая гипотензия.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто — синусит, зевота; нечасто — носовое кровотечение³.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто — тошнота; часто — диарея, запор, рвота, сухость во рту; нечасто — желудочно-кишечное кровотечение, включая ректальное кровотечение.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: частота неизвестна — гепатит, нарушение функциональных показателей печени.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — повышенная потливость; нечасто — крапивница, алопеция, сыпь, зуд; частота неизвестна — экхимоз, ангионевротический отек.

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: часто — артралгия, миалгия.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: частота неизвестна — задержка мочи.

Со стороны репродуктивной системы и молочной железы: часто — нарушение эякуляции, импотенция; нечасто — метроррагия, меноррагия; частота неизвестна — приапизм и галакторея у мужчин, послеродовое кровотечение.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — слабость, гипертермия; нечасто — отеки.

¹ Данные нежелательные реакции были зарегистрированы для терапевтического класса СИОЗС.

² Случаи суицидальных мыслей и суицидального поведения были зарегистрированы во время лечения эсциталопрамом или сразу после прекращения лечения (см. раздел «Особые указания»).

³ Данная реакция была зарегистрирована для терапевтического класса СИОЗС/ИОЗСН (см. разделы «Особые указания» и «Беременность и лактация»).

Удлинение интервала QT

В пострегистрационный период были отмечены случаи удлинения интервала QT и желудочковой аритмии, включая пируэтную желудочковую тахикардию, в основном у пациентов женского пола, с гипокалиемией или с удлинением интервала QT в анамнезе или другими заболеваниями сердца.

Класс-специфические эффекты

Эпидемиологические исследования с участием пациентов в возрасте 50 лет и старше показали повышенный риск переломов костей у пациентов, принимающих СИОЗС и трициклические антидепрессанты. Причинная связь не установлена.

Симптомы синдрома отмены, наблюдаемые при прекращении лечения

Отмена лекарственных средств СИОЗС/ИОЗСН (особенно резкая) обычно приводит к появлению симптомов отмены. Наиболее частыми реакциями являются головокружение, сенсорные расстройства (парестезии и ощущения удара током), нарушения сна (бессонница и яркие сновидения), ажитация или тревога, тошнота и/или рвота, тремор, спутанность сознания, повышенная потливость, головная боль, диарея, сердцебиение, эмоциональная нестабильность, раздражительность и расстройства зрения. Как правило, эти симптомы выражены слабо или умеренно и являются самоограничивающимися, однако у некоторых пациентов они могут приобретать тяжелый и/или продолжительный характер. Поэтому при отсутствии необходимости в продолжении лечения эсциталопрамом рекомендуется постепенное снижение дозы.

Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях

Важно сообщать о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного препарата с целью обеспечения непрерывного мониторинга соотношения «польза-риск» лекарственного препарата. Медицинским работникам рекомендуется сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях лекарственного препарата через национальные системы сообщения о нежелательных реакциях государств – членов Евразийского экономического союза.

Республика Беларусь

220037, г. Минск. Товарищеский пер.,2а

УП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении»

Телефон отдела фармаконадзора: +375 (17) 242 00 29;

факс: +375 (17) 242 00 29

эл. почта: rcpl@rceth.by, rceth@rceth.by

http://www.rceth.by.

— гиперчувствительность к эсциталопраму или вспомогательным веществам лекарственного препарата;

— одновременный прием неселективных необратимых ингибиторов моноаминооксидазы (MAO) в связи с риском развития серотонинового синдрома, сопровождающегося возбуждением, тремором, гипертермией и пр. По этой же причине противопоказано сочетать эсциталопрам с обратимыми ингибиторами MAO типа A (напр., моклобемидом) или обратимым неселективным ингибитором MAO линезолидом;

— пациентам с удлинением интервала QT в анамнезе или с врожденным синдромом удлиненного интервала QT;

— одновременный прием с лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT.

Беременность

Имеются ограниченные клинические данные о приеме эсциталопрама у беременных. Исследования на животных показали репродуктивную токсичность. Эсциталопрам во время беременности можно принимать только в случае крайней необходимости и только после тщательной оценки соотношения риск/польза.

Если прием эсциталопрама продолжался на поздних сроках беременности, особенно в третьем триместре, следует установить наблюдение за новорожденным. Во время беременности следует избегать резкой отмены лекарственного препарата.

В случае приема матерью СИОЗС/СИОЗСН на поздних сроках беременности у новорожденного могут наблюдаться следующие симптомы: угнетение дыхания, цианоз, апноэ, судороги, колебания температуры тела, трудности с кормлением, рвота, гипогликемия, гипертония, гипотония, гиперрефлексия, тремор, нервозность, раздражительность, летаргический сон, постоянный плач, сонливость, затруднение засыпания. Эти симптомы могут быть связаны с серотонинергическими эффектами или симптомами отмены. В большинстве случаев осложнения начинаются сразу или в течение 24 часов после рождения.

Данные эпидемиологических исследований позволяют предположить, что применение СИОЗС во время беременности, особенно на поздних сроках, может увеличить риск развития персистирующей легочной гипертензии у новорожденного. Наблюдаемый риск составил приблизительно 5 случаев на 1000 случаев беременности. В общей популяции происходит 1-2 случая развития персистирующей легочной гипертензии на 1000 случаев беременности.

Данные обсервационных исследований показали повышенный риск (менее чем в два раза) развития послеродового кровотечения после воздействия СИОЗС и ИОЗСН в течение последнего месяца беременности (см. раздел «Особые указания» и «Побочное действие»).

Лактация

Ожидается, что эсциталопрам будет проникать в грудное молоко. Следовательно, во время лечения грудное вскармливание не рекомендуется.

Фертильность

Исследования на животных свидетельствуют о том, что циталопрам может оказывать влияние на качество спермы. Случаи применения некоторых СИОЗС человеком показали, что воздействие на качество спермы обратимо. До настоящего времени влияния на фертильность человека не отмечалось.

Следующие меры предосторожности относятся к терапевтическому классу СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).

Применение у детей и подростков в возрасте до 18 лет

Лекарственный препарат не следует принимать детям и подросткам младше 18 лет. В клинических испытаниях среди детей и подростков суицидальное поведение (суицидальные попытки и суицидальные мысли) и враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев) чаще наблюдались при лечении антидепрессантами, чем при приеме плацебо. Если с учетом клинической картины все же принимается решение о лечении, за пациентом необходимо установить пристальное наблюдение с целью выявления суицидальных симптомов. Кроме того, имеется недостаточно данных по безопасности длительного применения лекарственного препарата у детей и подростков относительно роста, созревания, когнитивного и поведенческого развития.

Парадоксальная реакция

У пациентов с паническими расстройствами в начале терапии антидепрессантами могут усиливаться симптомы тревожности. Эта парадоксальная реакция обычно исчезает в течение 2 недель продолжающейся терапии. Низкая начальная доза позволяет снизить вероятность анксиогенного эффекта лекарственного препарата.

Судорожные припадки

Следует отменить лекарственный препарат в случае первичного развития судорожных припадков или в случае увеличения их частоты (у пациентов с ранее диагностированной эпилепсией).

СИОЗС не следует применять у пациентов с нестабильной эпилепсией. При контролируемых припадках необходимо тщательное наблюдение.

Мания

СИОЗС должны с осторожностью применяться у пациентов с манией/гипоманией в анамнезе. При развитии маниакального состояния СИОЗС должны быть отменены.

Сахарный диабет

У пациентов с сахарным диабетом лечение СИОЗС может влиять на контроль гликемии (гипогликемия или гипергликемия). Может понадобиться коррекция дозы инсулина и/или пероральных гипогликемических средств.

Суицид/ суицидальные мысли или клиническое ухудшение

Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, нанесения себе повреждений и суицида (событий, связанных с суицидом). Этот риск сохраняется вплоть до развития стойкой ремиссии. Поскольку улучшение может не наступить в первые несколько недель лечения (или даже дольше), пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. Согласно общепризнанному клиническому опыту, риск суицида может возрастать на ранних этапах лечения.

Другие психические состояния, для лечения которых назначают эсциталопрам, могут также быть связаны с повышенным риском возникновения суицидальных событий. Кроме того, эти состояния могут являться сопутствующей патологией по отношению к депрессивному эпизоду. При лечении пациентов с другими психическими расстройствами следует соблюдать те же предосторожности, как при лечении пациентов с депрессивным эпизодом.

Пациенты с суицидальными событиями в анамнезе или со значительной степенью суицидального воображения, как известно, до начала лечения имеют более высокий риск суицидальных мыслей или суицидальных попыток и должны находиться под пристальным наблюдением во время лечения. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими нарушениями показал повышенный риск суицидального поведения при приеме антидепрессантов по сравнению с приемом плацебо у пациентов моложе 25 лет.

Медикаментозная терапия должна сопровождаться тщательным наблюдением за пациентами, особенно с высоким риском, на ранних этапах лечения и при изменении дозы. Пациенты (и лица, осуществляющие уход за пациентами) должны проявлять настороженность в плане выявления любого клинического ухудшения, суицидального поведения или мыслей и необычных изменений в поведении и немедленно обращаться за медицинской помощью при появлении этих симптомов.

Акатизия/психомоторное возбуждение

Применение СИОЗС/ИОЗСН (ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина) связано с развитием акатизии, характеризующейся субъективно неприятным или мучительным беспокойным состоянием и потребностью двигаться, часто сопровождающейся неспособностью сидеть или стоять спокойно. С наибольшей вероятностью она возникает в первые несколько недель лечения. У пациентов с такими симптомами повышение дозы лекарственного препарата может оказаться вредным.

Гипонатриемия

Гипонатриемия, вероятно связанная с нарушением секреции антидиуретического гормона, на фоне приема СИОЗС возникает редко и обычно исчезает при отмене терапии. Следует соблюдать осторожность у пациентов с повышенным риском, таких как, пожилые пациенты, пациенты с циррозом печени или при одновременном приеме лекарственных средств, вызывающих гипонатриемию.

Кровотечения

При приеме СИОЗС описаны случаи аномальных кожных кровоизлияний (экхимоз и пурпура). Применение СИОЗС и ИОЗСН может повышать риск развития послеродового кровотечения (см. раздел «Беременность и лактация» и «Побочное действие»). Необходимо с осторожностью принимать СИОЗС при совместном применении пероральных антикоагулянтов и лекарственных средств, влияющих на функцию тромбоцитов (напр., атипичные антипсихотические средства и фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные препараты, тиклопидин и дипиридамол), а также при склонности к кровотечениям.

ЭСТ (электросудорожная терапия)

В связи с ограниченным клиническим опытом совместного применения СИОЗС и ЭСТ рекомендуется соблюдать осторожность при применении такой комбинации.

Серотониновый синдром

Рекомендуется соблюдать осторожность при применении эсциталопрама совместно с лекарственными средствами, обладающими серотонинергическими эффектами, такими как, суматриптан или другие триптаны, трамадол и триптофан.

В редких случаях при применении СИОЗС совместно с серотонинергическими лекарственными средствами сообщалось и развитии серотонинового синдрома. На развитие этого состояния может указывать комбинация таких симптомов, как возбуждение, тремор, миоклонус и гипертермия. При появлении указанных симптомов следует немедленно отменить СИОЗС и серотонинергические лекарственные средства и начать симптоматическую терапию.

Зверобой

Совместное применение СИОЗС и растительных средств, содержащих зверобой (Hypericum perforatum) может приводить к увеличению частоты побочных реакций.

Симптомы отмены при прекращении лечения

Симптомы отмены при прекращении лечения являются частыми, особенно при резкой отмене лекарственного препарата. В клинических испытаниях при прекращении лечения побочные явления наблюдались у 25% пациентов, принимавших эсциталопрам, и у 15% пациентов, принимавших плацебо.

Риск возникновения симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность лечения, терапевтическую дозу и скорость снижения дозы. Чаще всего описываются такие реакции, как головокружение, сенсорные расстройства (парестезия и ощущение удара электрическим током), нарушения сна (бессонница и яркие сновидения), возбуждение или беспокойство, тошнота и/или рвота, тремор, спутанность сознания, потливость, головная боль, диарея, сердцебиение, эмоциональная нестабильность, раздражительность и расстройства зрения. Эти симптомы выражены незначительно или умеренно, однако у некоторых пациентов они могут протекать тяжело.

Обычно они возникают в первые несколько дней после прекращения лечения, но имеются очень редкие сообщения о появлении таких симптомов у пациентов, которые по неосторожности пропустили прием лекарственного препарата.

В целом, эти симптомы являются самоограничивающимися и обычно проходят в течение 2 недель, хотя у некоторых лиц могут сохраняться дольше (2-3 месяца или больше). Поэтому рекомендуется постепенное прекращение приема эсциталопрама в течение нескольких недель или месяцев в зависимости от состояния пациента.

Ишемическая болезнь сердца

В связи с ограниченным клиническим опытом рекомендуется соблюдать осторожность у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Удлинение интервала QT

Эсциталопрам вызывает дозозависимое удлинение интервала QT. В ходе пострегистрационного периода сообщалось о случаях удлинения интервала QT и развитии желудочковой аритмии, включая пируэтную тахикардию, преимущественно у женщин с гипокалиемией, удлинением интервала QT в анамнезе или другими заболеваниями сердца.

Следует соблюдать осторожность у пациентов с выраженной брадикардией, у пациентов, недавно перенесших острый инфаркт миокарда, у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью.

Нарушения электролитного баланса, такие как гипокалиемия или гипомагниемия, увеличивают риск злокачественных аритмий, поэтому должны быть скорректированы до начала приема эсциталопрама. До начала терапии у пациентов со стабильными заболеваниями сердца следует проверить ЭКГ.

При появлении признаков сердечной аритмии во время приема эсциталопрама, следует прекратить лечение и провести ЭКГ.

Закрытоугольная глаукома

СИОЗС, включая эсциталопрам, могут оказывать влияние на размер зрачка, что приводит к мидриазу. Под влиянием мидриатического эффекта угол глаза может сужаться, что может приводить к повышенному внутриглазному давлению и развитию закрытоугольной глаукомы, особенно у предрасположенных лиц. Поэтому следует соблюдать осторожность у пациентов с закрытоугольной глаукомой или с глаукомой в анамнезе.

Половая дисфункция

СИОЗС и ИОЗСН могут вызывать симптомы половой дисфункции (см. раздел «Побочное действие») Были получены сообщения о длительной половой дисфункции, при которой симптомы сохранялись, несмотря на прекращение приема СИОЗС и ИОЗСН.

Вспомогательные вещества

Препарат Позитива содержит лактозу. Пациентам с такими редкими наследственными заболеваниями, как непереносимость галактозы, дефицит лактазы или нарушение всасывания глюкозы-галактозы, не следует принимать данный препарат.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Несмотря на то, что эсциталопрам не влияет на интеллектуальные функции или психомоторную активность, любой лекарственный препарат, воздействующий на психику, может повлиять на навыки или скорость принятия решений.

Существует потенциальный риск влияния лекарственного препарата на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами.

Токсичность: клинические данные по передозировке эсциталопрамом ограничены, и многие случаи совпадают с передозировкой другими лекарственными средствами. В большинстве случаев симптомы передозировки не проявляются или проявляются слабо. Случаи передозировки эсциталопрамом (без приема других лекарственных средств) с летальным исходом единичны, в большинстве случаев имеет место передозировка сопутствующими лекарственными средствами. Прием эсциталопрама в дозе от 400 до 800 мг не сопровождается какими-либо тяжелыми симптомами.

Симптомы: связаны, главным образом, с воздействием на центральную нервную систему (от головокружения, тремора и возбуждения до редких случаев серотонинового синдрома, судорог и комы), желудочно-кишечный тракт (тошнота/рвота), сердечно-сосудистую систему (гипотензия, тахикардия, удлинение интервала QT и аритмия) и водно-электролитный баланс (гипокалиемия, гипонатриемия).

Лечение: специфического антидота не существует. Необходимо обеспечить и поддерживать проходимость дыхательных путей, оксигенацию и дыхательную функцию. При необходимости провести промывание желудка и принять активированный уголь. Промывание желудка следует провести как можно быстрее после приема лекарственного препарата. Рекомендуется контролировать показатели работы сердца и других жизненно важных органов и проводить симптоматическую и поддерживающую терапию.

Рекомендуется контроль ЭКГ в случае передозировки у пациентов с застойной сердечной недостаточностью/брадиаритмиями, или у одновременно принимающих лекарственные средства, удлиняющие интервал QT, или у пациентов с изменениями метаболизма, например, нарушением функции печени.

Фармакодинамические взаимодействия

Противопоказанные комбинации

Необратимые неселективные ингибиторы MAO

Описаны случаи тяжелых реакций у пациентов, получающих СИОЗС в комбинации с неселективными необратимыми ингибиторами MAO, а также у пациентов, недавно прекративших лечение СИОЗС и начавших лечение такими ингибиторами MAO. В некоторых случаях у пациентов развивался серотониновый синдром.

Противопоказано совместное применение эсциталопрама и неселективных необратимых ингибиторов МАО. Лечение эсциталопрамом можно начинать через 14 дней после прекращения лечения необратимыми ингибиторами МАО. До начала лечения неселективными необратимыми ингибиторами МАО должно пройти не менее 7 дней после прекращения приема эсциталопрама.

Обратимый селективный ингибитор MAO типа A (моклобемид)

В связи с риском развития серотонинового синдрома комбинация эсциталопрама с ингибитором MAO типа A является противопоказанной. При необходимости такой комбинации лечение следует начинать с минимальной рекомендуемой дозы и под наблюдением врача.

Обратимый неселективный ингибитор MAO (линезолид)

Антибиотик линезолид является обратимым неселективным ингибитором MAO и не должен приниматься пациентами, получающими лечение эсциталопрамом. При необходимости такой комбинации лечение следует начинать с минимальной дозы и под наблюдением врача.

Необратимый селективный ингибитор MAO типа B (селегилин)

Следует соблюдать осторожность при применении лекарственного препарата в комбинации с селегилином (необратимый ингибитор MAO-B) в связи с риском развития серотонинового синдрома. Селегилин в суточной дозе до 10 мг безопасен при совместном применении с рацемическим циталопрамом.

Удлинение интервала QT

Исследования фармакокинетики и фармакодинамики эсциталопрама в комбинации с другими лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT, не проводились. Не исключен аддитивный эффект эсциталопрама и таких лекарственных средств. Поэтому совместный прием эсциталопрама со следующими лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT, противопоказан: антиаритмические лекарственные средства (класс IA и III), антипсихотические препараты (производные фенотиазина, пимозид, галоперидол), трициклические антидепрессанты, некоторые противомикробные лекарственные средства (спарфлоксацин, моксифлоксацин, эритромицин внутривенно, пентамидин, противомалярийные средства, особенно галофантрин), некоторые антигистаминные лекарственные средства (астемизол, гидроксизин, мизоластин).

Комбинации, требующие соблюдения осторожности

Серотонинергические лекарственные средства

Совместное применение с серотонинергическими лекарственными средствами (напр., трамадол, суматриптан и другие триптаны) может приводить к развитию серотонинового синдрома.

Лекарственные средства, снижающие порог судорожной готовности

СИОЗС могут снижать порог судорожной готовности. Рекомендуется соблюдать осторожность при совместном применении с другими лекарственными средствами, способными снижать порог судорожной готовности (антидепрессанты (трициклические, СИОЗС), нейролептики (фенотиазины, тиоксантены и бутирофеноны), мефлохин, бупропион и трамадол).

Литий, триптофан

Имеются сообщения об усилении эффектов СИОЗС при назначении вместе с препаратами лития или триптофаном, поэтому следует проявлять осторожность при совместном применении СИОЗС с этими лекарственными средствами.

Зверобой

Совместное применение СИОЗС и растительных средств, содержащих зверобой (Hypericum perforatum), может приводить к повышению частоты побочных реакций.

Кровотечения

При комбинированном применении эсциталопрама с пероральными антикоагулянтами может отмечаться нарушение свертываемости крови. Пациентам, получающим лечение пероральными антикоагулянтами, следует проводить тщательный контроль свертываемости крови в начале и при прекращении лечения эсциталопрамом.

Одновременный прием эсциталопрама с НПВП может повысить риск кровотечения.

Алкоголь

Эсциталопрам не вступает в фармакодинамические или фармакокинетические взаимодействия с алкоголем. Однако, как и при применении других психотропных лекарственных средств, комбинация с алкоголем нежелательна.

Лекарственные средства, вызывающие гипокалиемию, гипомагниемию

Следует соблюдать осторожность при сопутствующем применении эсциталопрама с лекарственными средствами, вызывающими гипокалиемию, гипомагниемию, в связи с повышенным риском развития злокачественных аритмий.

Фармакокинетические взаимодействия

Влияние других лекарственных средств на фармакокинетику эсциталопрама

Метаболизм эсциталопрама осуществляется, главным образом, при участии изофермента CYP2C19. В меньшей степени в метаболизме могут участвовать изоферменты CYP3A4 и CYP2D6. Метаболизм основного метаболита S-DCT (деметилированный эсциталопрам), видимо, частично катализируется изоферментом CYP2D6.

Совместное применение эсциталопрама с 30 мг омепразола (ингибитор CYP2C19) один раз в сутки приводило к умеренному (примерно на 50%) повышению концентрации эсциталопрама в плазме крови.

Совместное применение эсциталопрама с 400 мг циметидина (общий ингибитор фермента умеренной силы) два раза в сутки приводило к умеренному (примерно на 70%) повышению концентрации эсциталопрама в плазме крови. Поэтому при приеме эсциталопрама в комбинации с циметидином следует соблюдать осторожность. Может потребоваться коррекция дозы.

Таким образом, следует соблюдать осторожность при одновременном применении эсциталопрама с ингибиторами CYP2C19 (напр., омепразолом, эзомепразолом, флувоксамином, флуконазолом, лансопразолом, тиклопидином) или циметидином. С учетом побочных эффектов при совместном применении может потребоваться снижение дозы эсциталопрама.

Влияние эсциталопрама на фармакокинетику других лекарственных средств

Эсциталопрам является ингибитором фермента CYP2D6. Рекомендуется соблюдать осторожность при совместном применении эсциталопрама с лекарственными средствами, которые в основном метаболизируются с помощью этого фермента и обладают узким терапевтическим индексом, например, флекаинид, пропафенон и метопролол (при сердечной недостаточности), и с некоторыми лекарственными средствами, действующими на ЦНС, метаболизирующимися, главным образом, посредством CYP2D6, например, антидепрессанты, такие как дезипрамин, кломипрамин и нортриптилин или антипсихотические средства (рисперидон, тиоридазин и галоперидол). В этих случаях может потребоваться коррекция дозы.

Совместное применение эсциталопрама с дезипрамином или метопрололом приводит к двукратному увеличению в плазме уровня двух последних лекарственных средств.

Исследования in vitro показали, что эсциталопрам может незначительно ингибировать изофермент CYP2C19. Поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при совместном применении эсциталопрама и лекарственных средств, метаболизирующихся при участии данного изофермента.

Срок годности — 3 года.

Особые меры предосторожности при уничтожении использованного лекарственного препарата или отходов, полученных после применения лекарственного препарата, и другие манипуляции с препаратом

Оставшийся неиспользованным лекарственный препарат и отходы упаковки следует уничтожить в соответствии с установленными национальным законодательством требованиями.

САНДОЗ ФАРМАСЬЮТИКАЛЗ д.д., представительство, (Словения)

Представительство АО «Sandoz Pharmaceuticals d.d.» (Словения) в Республике Беларусь

220084 Минск, Академика Купревича ул. 3, оф. 49 Тел.: (375-17) 3701620

adverse.event.belarus@sandoz.com