Перитонеальный диализ руководство - Большая энциклопедия инструкций и руководств

Перитонеальный диализ

Утратил силу — Архив

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Категории МКБ:
Почечная недостаточность неуточненная (N19)

Разделы медицины:
Нефрология

Общая информация

Краткое описание

Перитонеальный диализ (ПД) — метод заместительной почечной терапии, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через «перитонеальную мембрану» низко — и среднемолекулярных и белковых субстанций, а также жидкости из крови в диализирующий раствор, находящийся в полости брюшины.
Для длительного жизнеобеспечения лиц с терминальной стадией ХПН требуется регулярная (несколько раз в сутки) замена диализирующего раствора в брюшной полости, которая, при использовании данного метода, производится самим больным в амбулаторных условиях, в связи с чем метод получил название – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД). Существует методика автоматизированного перитонеального диализа (АПД), его разновидности – непрерывный автоматизированный перитонеальный диализ (НАПД) и интермиттирующий автоматизированный перитонеальный диализ (ИАПД). Для проведения АПД необходим специальный аппарат – циклер, который по заданной программе производит автоматические циклы замены раствора в брюшной полости. Этот процесс проводится ночью. Днем брюшная полость при НАПД заполнена диализирующим раствором, при ИАПД – пуста.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: «Перитонеальный диализ»
Код протокола:

Коды МКБ-10:
N18 Хроническая почечная недостаточность
N18.8 Другие проявления хронической почечной недостаточности
N18.9 Хроническая почечная недостаточность неуточненная
N19 Почечная недостаточность неуточненная
N 17 Острая почечная недостаточность
N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом
N17.1 Острая почечная недостаточность с кортикальным некрозом
N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом
N17.8 Другая острая почечная недостаточность
N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная

Сокращения, используемые в протоколе:
ХБП – хроническая болезнь почек
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ТХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность
ЗПТ — заместительная почечная терапия
ГД – гемодиализ
ОПН – острая почечная недостаточность
ПД — перитонеальный диализ
ПАПД (CAPD) – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ
АПД (APD) – автоматизированный перитонеальный диализ
НАПД – непрерывный автоматизированный перитонеальный диализ
ИАПД – интермиттирующий автоматизированный перитонеальный диализ
ISPD – международное общество перитонального диализа
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
K/DOQI – клинические практические рекомендации по хроническому заболеванию почек
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора
РЕТ — перитонеальный эквиллибрационный тест
ДП – диализный перитонит

Дата разработки протокола 20 июня 2013 г
Категория пациентов: пациенты с первичными и/или вторичными болезнями почек (гломерулярными, тубулоинтерстициальными, поражениями почек при системных заболеваниях), а также с ВАРМС, осложненными хронической почечной недостаточностью (ХБП III, IV, V стадии), с острой почечной недостаточностью.
Пользователи протокола: нефрологи

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 500 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Международная классификация хронических болезней почек (ХБП) (по K/DOQI, 2002)

cтадия	описание	СКФ* мл/мин
I	Признаки нефропатии, нормальная СКФ	³ 90
II	Признаки нефропатии, легкое снижение СКФ	60 – 89
III*	Умеренное снижение СКФ	30 – 59
IV	Тяжелое снижение СКФ	15 – 29
V*	ТХПН	< 15

*СКФ (скорость клубочковой фильтрации)
*Начиная с ІІІ стадии ХБП (СКФ ниже 60 мл/мин) – ХПН
*V стадия – терминальная ХПН, показана заместительная терапия

Симптомы почечной недостаточности в терминальной стадии (ХБП 5 степени, уремия, СКФ менее 15мл/мин.)

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
3. Определение креатинина, мочевины, общего белка, сывороточного железа, калия, натрия, кальция, фосфора, ферритина
4. ИФА на паратиреоидный гормон
5. ЭКГ

Дополнительные:
1. Определение АЛТ, АСТ, глюкозы, щелочной фосфатазы, хлоридов, общего холестерина, ретикулоцитов, С реактивного белка
2. Определение группы крови и резус-фактора
3. Рентгенография брюшной полости
4. Анализ диализата на цитоз
5. Определение креатинина и глюкозы в диализате
6. Консультация: анестезиолог-реаниматолог, психолог, хирург

Основные показания к выбору метода перитонеального диализа как стартовой диализной терапии
— Выраженные сердечно-сосудистые заболевания;
— Сложности сосудистого доступа;
— Сахарный диабет в терминальной стадии;
— Пожилой возраст больного;
— Детский возраст;
— Удаленность места жительства больных от центров диализа или потребность в большей свободе передвижения;
— Предпочтение пациента (родителей), врача.

Абсолютные противопоказания для ПД :
— документированная потеря функции перитонеальной мембраны или выраженные спайки в брюшной полости, препятствующие перемещению диализата;
— отсутствие подходящего помощника — физическая или умственная неспособность проводить перитонеальный диализ;
— некорригируемые механические дефекты, препятствующие проведению эффективного перитонеального диализа или увеличивающие риск инфекций (т.е., хирургически неустранимая грыжа, пупочная грыжа, несращение передней брюшной стенки, диафрагмальная грыжа и экстрофия мочевого пузыря);
— онкологические заболевания любой локализации;
— туберкулез внутренних органов;
— язва желудочно-кишечного тракта в фазе обострения;
— тяжелые поражения печени.

Относительные противопоказания для ПД:
— недавно введенные в брюшную полость инородные тела (например, на 4 месяца следует отложить ПД после сосудистого протезирования в брюшной полости, недавнего вентрикулярно-перитонеального шунтирования);
— подтекание диализата из брюшной полости;
— ограничения размеров тела;
— непереносимость объемов диализата, необходимых для достижения адекватной дозы ПД;
— воспалительные или ишемические заболевания кишечника;
— инфекции кожи или брюшной стенки;
— болезненная тучность (у невысоких субъектов);
— тяжелое истощение (кахексия);
— частые эпизоды дивертикулита;
— дыхательная недостаточность, так как введение диализата в брюшную полость само по себе приводит к повышению брюшного давления и ухудшению экскурсии легких. Однако степень дыхательной недостаточности больше определяет не выбор диализной терапии, а вид респираторной поддержки.

Противопоказаниями к самостоятельному ПД могут быть:
— отсутствие у больного достаточного интеллекта и мотивации;
— ограничение движений или зрения у больного;
— тяжелые социальные или санитарно-гигиенические условия жизни.

Лечение

Тактика лечения

Техника выполнения процедуры обмена перитонеального раствора

Этап 1. Подготовка к процедуре
1. Закройте окна и двери.
2. Снимите все украшения с рук.
3. Вымойте руки с мылом (включая межпальцевые промежутки).
4. Подготовьте необходимые элементы для смены раствора:
— пакет с раствором, подогретый до температуры 36 °С. Проверьте срок годности раствора и целостность наружной упаковки, процент глюкозы в растворе, объем пакета;
— дезинфицирующий колпачок;
— антисептик для обработки рук;
— маска;
— два синих зажима;
— марлевый шарик для обработки рабочей поверхности;
— полотенце.

Этап 2. Подсоединение системы
1. Наденьте маску.
2. Протрите рабочую поверхность стола антисептиком
3. Положите на обработанную поверхность: зажимы, колпачок, полотенце, флакон с антисептиком
4. Снимите внешнюю оболочку с нового пакета с раствором и положите его на стол
5. Обработайте руки антисептиком
6. Проверьте пакет с раствором на герметичность, слегка надавив на него руками
7. Снимите ленту с дренажного пакета. Разверните его и поместите в положение дренирования ниже уровня диализного катетера
8. Возьмите магистраль в руку
9. Снимите синие фиксаторы и расправьте магистраль
10. Положите магистраль под пакет с раствором
11. Установите синий зажим на магистраль заполнения
12. Сломайте прозрачный пластиковый фиксатор
13. Введите магистраль в пакет с раствором
14. Извлеките из-под одежды удлинитель и положите на полотенце Высвобождение удлинителя выполняется только после соответствующей обработки поверхности стола, рук и надевания маски, закрывающей ротовое и носовые отверстия.
15. Обработайте руки антисептиком.
16. Возьмите в одну руку часть магистрали с вытяжным кольцом, в другую удлинитель.
17. Любым пальцем руки, в которой держите удлинитель, возьмитесь за вытяжное кольцо
18. Снимите вытяжное кольцо и колпачок с удлинителя и немедленно соедините магистраль с переходной трубкой.
19. Подвесьте пакет с раствором на стойку. При этом, мешок с раствором помещается на уровне 1,5 м от пола, сливной – ложится на пол.

Этап 3. Дренирование брюшной полости
1. Обработайте руки антисептиком.
2. Откройте роликовый зажим на удлинителе для проведения дренирования брюшной полости.
3. Визуально оцените прозрачность слитого раствора и убедитесь в отсутствии нитей фибрина.

Этап 4. Промывка и введение раствора в брюшную полость
1. По завершении дренирования обработайте руки антисептиком, закройте роликовый зажим на удлинителе.
2. Снимите синий зажим с магистрали заполнения и медленно сосчитайте до пяти, наблюдая за тем, как свежий раствор стекает в дренажный контейнер (идет процесс промывки магистралей после слива).
3. После завершения промывки пережмите дренажную магистраль синим зажимом.
4. Обработайте руки антисептиком.
5. Откройте роликовый зажим на удлинителе (идет процесс заливки).
6. По окончании заливки пережмите магистраль заполнения синим зажимом.

Этап 5. Окончание процедуры
1. Обработайте руки антисептиком.
2. Закройте роликовый зажим на удлинителе.
3. Откройте упаковку с отсоединяемым колпачком. Оцените на глаз влажность губки в колпачке.
4. Возьмите колпачок в руку, отсоедините магистраль от удлинителя (при этом удлинитель направлен вниз, а колпачок – вверх) и навинчивайте колпачок на переходную трубку до упора.
5. Взвесьте пакет со слитым раствором и зафиксируйте вес в дневнике.

Средняя длительность процедуры: пожизненно в случае отсутствия трансплантации донорской почки.

Возможные исходы и их характеристики:
1. Улучшение состояния (стабилизация азотистых показателей крови, уменьшение интоксикации, снижение АД, прекращение кожного зуда).
2. Развитие осложнений.

Профилактические мероприятия:
— предотвращение осложнений ПАПД;
— обучение пациента и родителей (опекуна) диете, профилактике инфекционных осложнений на перитонеальном диализе;
— контроль АД в домашних условиях с ведением дневниковых записей.

Дальнейшее ведение:
— непрерывный регулярный контроль у нефролога или в тесном контакте с нефрологом за функциональным состоянием почек;
— наблюдение пациентов, получающих амбулаторный перитонеальный диализ согласно алгоритма: осмотр патронажной медсестры 1р в неделю, контроль анализов крови и адекватности перитонеального диализа 1 раз в месяц, проведение теста функции брюшины 1 раз в 6 месяцев;
— подготовка к заместительным видам почечной терапии при прогрессировании почечной недостаточности: трансплантация почки и диализ;
— оказание психосоциальной помощи.

Индикаторы эффективности лечения
— нормализация электролитного баланса, контроль 1 раз в неделю;
— нормализация АД, контроль 2 раза в сутки;
— коррекция ацидоза, контроль 1 раз в неделю;
— нормализация уровня гемоглобина, контроль 2 раза в месяц;
— нормализация уровня паратгормона, контроль не реже 1 раза в 3 месяца;
— улучшение общего самочувствия, повышение аппетита, хороший рост, ИМТ.

Kt/V
Адекватный ПАПД определяется Kt/V не менее 1,7 в неделю
Гемоглобин
Средний показатель 6-месячных измерений гемоглобина должен быть в пределах 110 – 120 г/л, при этом количество больных с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л не должно превышать 25% и уровнем гемоглобина ниже 110 г/л – 40%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).
Фосфор
Средний показатель 6-месячных измерений фосфора должен быть в пределах 1.13 – 1.78 ммоль/л, при этом количество больных с уровнем фосфора выше 1.78 ммоль/л не должно превышать 40% и уровнем фосфора выше 2.1 ммоль/л – 20%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).

Госпитализация

Показания к началу заместительной почечной терапии. Рекомендация EBPG I.3
— Показанием к началу заместительно-почечной терапии является снижение СКФ ниже 10.5 ml/min/1.73m². При появлении у больного симптомов уремии и её осложнений (гипрекалиемия, перикардит, тошнота, рвота, отеки, устойчивые к терапии, тяжелый ацидоз, нарушение свертывания крови, нарушение питания, нейропатия), развития БЭН диализ может быть начат и при СКФ <15-20 ml/min/1.73m².
— В любом случае диализ необходимо начинать до того, как СКФ снизится до уровня 6 мл/мин/1,73м³, даже при оптимальном преддиализном ведении пациента и отсутствии клинических проявлений болезни. У пациентов высокого риска, например при сахарном диабете, предпочтительно более ранее начало диализа.
— Недельный kt/V по мочевине ≤2,0 — абсолютное показание к диализу. (по DOQI имеет первостепенное значение для начала диализной терапии).

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1. Гуревич К.Я. с соавт. Перитонеальный диализ (пособие для врачей). Издание второе, переработанное и дополненное. СПб, 2003
  2. Гуревич А.К. с соавт. Перитонеальный диализ в схемах и таблицах (пособие для врачей). СПб, 2003
  3. Dombros N et al. European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005;20 [Suppl 9]:1-36.
  4. Piraino B et al. Peritoneal Dialysis-Related Infections recommendations: 2005 Update. Peritoneal Dialysis International 2005;25:107-131
  5. Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования. Под ред. Шилова Е.М. М, 2007.
  6. Пилотович В.С., Калачик О.В. Хроническая болезнь почек. Методы заместительной почечной терапии. М, 2009.
  7. Томилина Н.А., Подкорытова О.Л. . Острая почечная недостаточность. Нефрология и диализ Т.11, №1. 2009.С4-21
  8. Стецюк Е.А. Диализный альманах. Спб. 2005 — 340 с.
  9. Д. Даугирдас. Руководство по диализу. 2003, 744с.
  10. Giovanni F.M., Allison Tong. Catheter-Related Interventions to Prevent Peritonitis in Peritoneal Dialysis: A Systematic Review of Randomized, Controlled Trials. J Am Soc Nephrol 15: 2735-2746, 2004
  11. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis, 2002, T.2 Suppl.1. P.1 — 246
  12. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Management of Chronic Kidney Disease, from Pediatric Nephrology; 1666-1670; Springer 2009
  13. Boehm M, Riesenhuber A, Winkelmayer WC, Arbeiter K, Mueller T, Aufricht C. Early erythropoietin therapy is associated with improved growth in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2007 Aug;22(8):1189-93
  14. Lesley Ress, Vanessa Shaw. Nutrition in children with CRF and on dialysis. Pediatr Nephrol. 2007; 22:1689 — 1702
  15. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical pracrice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003 Oct; 42(4 Suppl 3):S1-201
  16. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000;35:S1–140.
  17. Seikaly MG, Salhab N, Browne R. Patterns and time of initiation of dialysis in US children. Pediatr Nephrol 2005; 20:982-988
  18. National Kidney Foundation. K/DOQI. 2006 updates clinical practice guidelines and recommendations. http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/pdf/12-50-0210_JAG_DCP_Guidelines-HD_Oct06_SectionA_ofC.pdf
  19. KDIGO for Anemia in Cronic Kidney Disease. 2012

Информация

III.ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
Алтынова В.Х. — заведующая отделением диализа ННЦМД, детский нефролог высшей категории, главный внештатный детский нефролог МЗ РК
Хван М.А. — врач нефролог первой категории. ННЦМД
Бамыш М.Б. — врач нефролог второй категории. ННЦМД

Рецензент: Майлыбаев Б.М. д.м.н., профессор

Следующий пересмотр: не позже чем через 3 года с даты настоящего утверждения или при появлении новых доказанных данных.

Нет конфликта интересов

Приложение 1
К протоколу «Перитонеальный диализ»
МЗ РК «__»________2013г.

Схема проведения ПД

1 — мешки с диализирующим раствором;
2 — мерный цилиндр на входе;
3 — перитонеальный катетер;
4 — мерный цилиндр на выходе;
5 — мешок для сбора диализата;
6 — зажим;
7 — соединения подающей системы с мешками и катетером.

Для обеспечения постоянного градиента концентрации метаболитов и осмотических веществ требуется частая смена раствора в брюшной полости. 4-кратный режим смены раствора с примерно одинаковыми промежутками времени у больных с массой тела не более 75 кг способен обеспечить адекватное удаление токсинов и длительно сохранять жизнь больных. Как “классический” вариант можно рассматривать использование трех контейнеров с изоосмолярным раствором и одного – с гиперосмолярным. При этом следует помнить, что время нахождения гиперосмолярного раствора в брюшной полости следует уменьшать на 1,5-2 часа по сравнению с изоосмолярным, что связывается с резорбцией глюкозы в кровь и повышением ее осмолярности, сопровождающейся обратной фильтрацией жидкости из брюшной полости.
У больных с большой массой тела, у лиц с плохими характеристиками проницаемости брюшины, с гипергидратацией и высоким артериальным давлением (АД) частота смены раствора увеличивается до 6 и более раз. Они являются группой лиц, у которых предпочтительней проводить один из видов АПД.

Перитонеальный доступ для ПАПД
Перитонеальные катетеры для хронического перитонеального диализа всех типов должны обеспечивать хороший дренаж брюшной полости, т.е. высокую скорость для залива и слива диализирующего раствора. Они должны быть плотно фиксированы в подкожном туннеле (герметичность) и иметь систему защиты от проникновения инфекции вдоль катетера в брюшную полость. Катетеры для хронического периотонеального диализа изготовлены из силикона или полиуретана, имеют на своей наружной поверхности одну или две дакроновые манжеты (муфты), которые быстро прорастают соединительной тканью и, фиксируя катетер, создают механический барьер для патогенных микроорганизмов.
Продолжительность функционирования катетеров для хронического перитонеального диализа достигает нескольких лет. Дистальный (рабочий) отдел катетеров, располагающийся в полости малого таза, может быть прямым, изогнутым или в виде горизонтального диска с множеством мелких боковых отверстий для дренажа брюшной полости. Наиболее распространены катетеры Ореопулоса-Циллермана и Тенкхоффа.

Хирургические аспекты перитонеального диализа

1. Каждый центр должен иметь квалифицированных специалистов для имплантации и наблюдения за перитонеальными катетерами.
2. Каждый центр должен анализировать длительность функционирования катетеров и катетерные осложнения: разумные целевые значения функционирования > 80% в год и частота перитонитов не более 1 эпизода/24 человеко-месяца.
3. Насколько возможно, имплантация катетера должна проводиться как минимум за 2 недели до начала перитонеального диализа. Если диализ необходим в этот период, его следует проводить в положении лежа и малыми объемами диализата.
4. Имплантация катетера должна преимущественно проводиться оперативно или лапароскопически.
5. Предоперационно следует провести профилактическую терапию антибиотиками.
6. Послеоперационное ведение заключается в асептическом уходе за местом выхода катетера до заживления раны. Повязка накладывается с целью иммобилизации катетера для профилактики травмы и кровотечения из места выхода.
7. Повязку не следует менять чаще, чем раз в неделю в течение первых двух недель, если нет кровотечения или подозрений на инфекцию.
8. Во время раннего послеоперационного периода и после заживления место выхода катетера должно содержаться сухим. Не следует применять окклюзивных повязок. Повязки, если они применяются после заживления, следует менять ежедневно.
9. Для профилактики инфекции места выхода катетера рекомендуется применение мази с мупироцином или гентамицином.
10. Инфекции места выхода катетера лечат в соответствии с рекомендациями Международного общества перитонеального диализа International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD). Местное лечение применяют в сомнительных случаях или как дополнительную терапию.
11. Решение об удалении перитонеального катетера принимают
— в случае рецидива перитонита с тем же микроорганизмом;
— при неэффективности антибиотикотерапии;
— при рецидивирующей инфекции места выхода катетера с тем же микроорганизмом.
12. Такие катетерные осложнения как грыжи, протечка, непроходимость катетера, должны лечиться в соответствии с рекомендациями ISPD.

Медикаментозное лечение: медикаменты не используются.

Техника имплантации перитонеального катетера проста, но требует тщательности и понимания поставленной задачи:
1. Соблюдение абсолютной стерильности.
2. Свободное введение и полное выведение диализного раствора.
3. Сохранение герметичности брюшной полости.
Для проведения ПД применяются пункционный и оперативный методы установки катетера в брюшную полость, но шире используется оперативный метод постановки катетера, как более безопасный и надежный. Перед имплантацией следует тщательно исследовать переднюю брюшную стенку в поисках грыж и рубцов и для того, чтобы выбрать адекватную точку для места выхода катетера. Грыжи следует прооперировать до или во время имплантации. Предварительное определение места выхода катетера в положении пациента сидя позволит исключить попадание места выхода в область поясного ремня или крупной жировой складки кожи. Перед имплантацией мочевой пузырь следует опорожнить. Для проведения имплантации обычно достаточно местной анестезии с внутривенной седацией. Имплантация выполняется в операционной или в амбулаторном хирургическом отделении. Независимо от методики, имплантация требует строгой асептики. Рекомендуется предоперационная профилактика антибиотиками. Для всех методик имплантации катетера можно использовать Цефалоспорины первого поколения (цефазолин, 1 грамм, per os за 1-2 часа или в/в за полчаса до операции). Альтернативой может быть ванкомицин 1 гр внутривенно. Перед имплантацией катетера рекомендуется выявлять носителей Staphylococcus aureus, выполняя посевы мазков из носа, и лечить их мупироцином (бактробаном) интраназально дважды в день в течение 5 дней.
Чаще всего используются катетеры Tenckhoff прямые или с завитком, но с меньшим размером внутрибрюшного отрезка (10-15см до внутренней манжетки). Место введения выбирается с таким расчетом, чтобы конец катетера располагался в малом тазу, и у детей грудного и младшего возраста располагается справа или слева от пупка. При введении силиконового катетера Тенкхофа открытым способом, разрез производится в параректальной области на уровне пупка или немного выше, обнажается и вскрывается брюшина, вводится катетер в брюшную полость в направлении малого таза, дакроновая манжетка располагается сразу над брюшиной, брюшина ушивается кисетным швом. Тщательно проверяется герметичность и функционирование катетера. Далее катетер проводится в подкожном канале передней брюшной стенки и выводится через отдельный разрез. Срок между имплантацией катетера и началом ПАПД должен составлять предпочтительно не менее двух недель для исключения ранних протечек. Однако, возможно и немедленное начало, особенно, если катетер был имплантирован лапароскопически. В этом случае следует назначать интермиттирующий автоматический перитонеальный диализ с малыми объемами заливки 10 – 20 мл/кг (для взрослых – 1 литр).
После имплантации перитонеального катетера в брюшную полость отрабатывается режим ПД, обучение самого пациента или родителей. Затем возможен перевод на амбулаторный ПД в домашних условиях. Сама процедура смены мешков, как правило, безболезненна, происходит дома в привычной обстановке и выполняется самим пациентом или родителями.

Растворы для перитонеального диализа
Сбалансированные солевые растворы для перитонеального диализа производятся промышленным способом в пластиковых мешках (контейнерах, пакетах) различного объема – от 0,5 до 3,0 л для ПАПД и 3-5 л для АПД. Концентрация электролитов в диализных растворах мало отличается у разных производителей.

Сравнительный состав раствора для ПАПД (диализирующий раствор) и плазмы здорового человека
Таблица 2

Компоненты	Диализирующий раствор, ммоль/л	Плазма, ммоль/л
Натрий	132	135-142
Калий	0	4-6
Хлор	96-102	95-100
Кальций	2,5 или 3,5	2,7-3,3
Магний	0,5 или 1,5	1,1-1,4
Декстроза	1500-4250 мг%	60-100 мг%
Лактат натрия	35-40	0

1. Предпочтительны двухпакетные системы, для предотвращения перитонитов у больных на CAPD;
2. При недоступности двухпакетных систем, любая альтернативная Y- образная система предпочтительней прямой в связи с более эффективным предотвращением перитонитов.
3. Для лечения в первую очередь целесообразно выбирать растворы с низким содержанием продуктов деградации глюкозы (GDP) с буфером в виде лактата, бикарбоната или обоих вследствие их лучшей биосовместимости по сравнению со стандартными растворами на основе глюкозы и лактата
4. Раствор с 7.5% икодекстрином может применяться во время длительного обмена (при CAPD и APD) у больных с гипергидратацией вследствие недостаточной перитонеальной ультрафильтрации и для избежания избыточного контакта брюшины с глюкозой. Особенно это рекомендуется для больных с преходящей или постоянной высокой проницаемостью перитонеальной мембраны. Раствор с икодекстрином может вводиться только один раз в сутки с целью профилактики избыточного плазменного уровня мальтозы и повышенных концентраций высокомолекулярного полимера
5. Использование аминокислотного раствора должно рассматриваться у больных с нарушениями питания как часть стратегии улучшения питательного статуса. Раствор с аминокислотами может вводиться только один раз в день (4-6 час обмен) с целью профилактики развития уремических симптомов и метаболического ацидоза
6. Растворы с низким содержанием кальция должны использоваться у больных с гиперкальциемией. При этом, следует мониторировать содержание кальция для недопущения развития гипокальциемии
7. Растворы с низким содержанием магния должны использоваться у больных с гипопаратиреозом
8. Высоко буферированные растворы должны использоваться у больных с метаболическим ацидозом (бикарбонат венозной крови <25 ммоль/л). При этом, концентрацию сывороточного бикарбоната следует мониторировать для недопущения развития метаболического алкалоза (бикарбонат венозной крови >29 ммоль/л).

Все стандартные растворы содержат лактат, как основу для продукции бикарбоната с целью коррекции метаболического ацидоза. Разница в содержании кальция в некоторых растворах связана с необходимостью борьбы с гиперкальциемией у отдельных групп больных при развитии вторичного гиперпаратиреоидизма. Декстроза (глюкоза) – это осмотические агенты, содержащиеся в диализате в количестве 1,5% (1,36%), 2,5% (2,27%) и 4,25% (3,86%). Приблизительная осмолярность этих растворов составляет соответственно 345, 395 и 484 мосм/л. Применяя растворы с разной осмотической активностью можно индивидуально регулировать водный баланс организма и удалять из организма заданный объем жидкости. Магистрали для ПАПД предназначены для соединения диализного контейнера с брюшным катетером, имплантированным в брюшную полость. Между катетером и магистралью от пакета с диализирующим раствором располагается короткий удлиниетель (адаптирующая магистраль), меняющийся 1 раз в 6 месяцев. Ее цель – предотвратить пережатие и повреждение самого катетера при смене раствора и защитить его от инфицирования. Y-образная магистраль специальным коннектором соединяется с адаптером брюшного катетера. При этом одна из двух линий (входная) соединена с контейнером, содержащим диализирующий раствор, а вторая (сливная) со сливным (дренажным) мешком. Использование такого типа магистралей снизило число эпизодов перитонита за счет проведения процедуры “промывание перед заполнением”, когда перед введением раствора в брюшную полость производится орошение внутреннего участка соединения магистрали с удлинителем и первые порции раствора идут в дренажный пакет.

Другие компоненты для ПАПД
Комплект для проведения перитонеального диализа, включающий контейнеры (пустой и с раствором) и магистрали, упаковывается в плотный пластиковый пакет, обеспечивающий стерильность и защиту содержимого от механических повреждений. На нем должна представляться информация о типе диализирующего раствора, его объеме и сроках хранения. Для обеспечения стерильности при смене раствора и препятствия к попаданию микробов в брюшную полость используются другие компоненты:
— удлинитель-адаптор, меняющийся один раз в 6 месяцев;
— колпачки с дезинфицирующими вкладышами, меняющиеся при каждой смене раствора
— многоразовые зажимы для пережатия магистралей;
— дезинфектанты для обработки поверхности стола и обработки рук;
— нагреватели перитонеального раствора;
— маски для лица.
Использование всех компонентов технологии ПАПД носит обязательный характер и предотвращает развитие инфекционных осложнений при лечении больных с терминальной стадией ХПН.
Технология подготовки к смене раствора
Инфекция является наиболее распространенным осложнением перитонеального диализа, ограничивающим его широкое применение. С другой стороны, большинство инфекций предотвратимо при соблюдении надлежащих правил ухода, чистоты и гигиены. Риск инфицирования подкожного катетерного туннеля и брюшной полости при проведении ПАПД наиболее высок при выполнении следующих процедур: подключение соединительной магистрали к удлинителю, отключение соединительной магистрали и надевание защитного колпачка на удлинитель, при смене удлинителя.
Поверхности
Для профилактики инфекционных осложнений требуется производить гигиеническую и антисептическую обработку поверхностей стола, на котором производится обмен растворов, рук, мест соединения адаптора и магистралей, а также соблюдать определенные условия для помещения, где осуществляется лечение. Поверхности моются и дезинфицируются с помощью любых хозяйственных дезинфицирующих растворов или любого хозяйственного отбеливателя, разводя его в соотношении 1:10 с водой или в соответствии с инструкциями производителя. Перед дезинфекцией поверхности должны быть вымыты водой с моющим средством для удаления органического материала. Моющее средство смывается с поверхности большим количеством воды, после чего не менее чем 10 минут подвергается действию любого отбеливателя. Перед использованием поверхность высушивается.
Одежда/постельное белье
Полотенца/салфетки, использованные во время процедуры замены раствора, подвергаются машинной стирке (или кипячению). Загрязненная одежда и постельное белье стираются в горячей воде (600) с любым стиральным порошком.
Мойка и подготовка помещения
Помещение, в котором проводится смена раствора, следует содержать в максимальной чистоте. Все поверхности следует протирать от пыли влажной салфеткой. Полы и мягкую мебель следует чистить пылесосом как минимум один раз в день за один час до процедуры. Домашние животные не должны допускаться в помещение, где проводится смена раствора. Перед началом процедуры (за один час) необходимо закрыть все двери и окна, выключить кондиционер и отключить нагревательные приборы. Эти мероприятия направлены на уменьшение движения воздуха с частицами пыли.
Мытье рук
Перед мытьем рук необходимо закатать рукава до локтей, снять кольца и закрыть порезы и трещины водонепроницаемым пластырем. Ногти должны быть коротко пострижены. Нельзя носить искусственные ногти и окрашивать ногти лаком, поскольку в них могут содержаться вредные микроорганизмы. Мыть руки необходимо тщательно с мылом, обращая особое внимание на межпальцевые зоны, обратную сторону ладоней и зону выше запястий. Тщательно высушивать руки и запястья одноразовым (по возможности) или сухим полотенцем. Если водопроводный кран нельзя закрыть локтем, то закрывать его, взявшись через сухое чистое полотенце. Для дополнительной дезинфекции рук рекомендуется пользоваться любыми гелями или лосьонами на спиртовой основе, которые более эффективно уничтожают микроорганизмы по сравнению с моющими средствами.

Программа ПАПД

Клиренс на ПАПД зависит от всех факторов, определяющих диффузию, ультрафильтрацию и абсорбцию. Фактически клиренс на перитонеальном диализе можно увеличить за счет:
1. Увеличения до максимума время на перитонеальном диализе (отказ от “сухого” промежутка ночью или днем).
2. Увеличения до максимально возможного концентрационного градиента (т.е. более частые обмены, как при АПД, или большие объемы заливки).
3. Использования максимально возможной эффективной площади перитонеальной поверхности (т.е. больший объем заливки).
4. Максимально возможного удаления перитонеальной жидкости.
Программа (доза) перитонеального диализа зависит от ряда факторов, однако в основе ее лежат принципы адекватности диализотерапии. Вычисление прямого клиренса маркерных соединений (мочевина, креатинин, фосфаты, цианокобаламин), как это делается при гемодиализе, при ПАПД невозможно. Поэтому измерение клиренса производится путем сравнения количества выделенного за сутки диализата, содержания в нем одного из маркеров с концентрацией его в венозной крови. При этом вычисляется отношение концентрации вещества в диализате и плазме (D/P) и умножается на объем выделенного за сутки диализата. Получается величина клиренса в л/день или л/неделю. Если время нахождения диализата в брюшной полости длительное (при ПАПД), то достаточно одного определения в сутки. Если применяется НАПД, то оценивается раздельно ночная порция диализата и дневная, которые затем суммируются. Сравнительная характеристика недельных клиренсов по мочевине, креатинину и цианокобаламину при различных вариантах перитонеального диализа и гемодиализа представлена в таблице 3.

Средние клиренсы веществ (л/нед.) при перитонеальном диализе и гемодиализе
Таблица 3

Вещество	ПАПД	НАПД	ИАПД	ГД
Мочевина	57	57	58	126
Креатинин	47	47	36	100
Цианокобаламин	34	30	17	30

Приведенные в таблице клиренсы являются средними, в зависимости от различных условий, перитонеальный транспорт может быть низким, нормальным или высоким. Этот показатель рассчитывается перитонеальным эквилибрационным тестом (РЕТ).

Меньшая величина Kt/V по сравнению с гемодиализом обусловлена непрерывностью удаления метаболитов при перитонеальном диализе. Существует три возможности повысить Kt/V у пациентов на ПАПД.
1. Увеличение объема заливки. Обычно это приводит к незначительному уменьшению выравнивания концентраций мочевины и креатинина, особенно у пациентов с большой массой тела. Однако у небольших пациентов при переходе на контейнеры c 2,5-3 л раствора может произойти существенное снижение степени выравнивания концентраций метаболитов в плазме и диализате. Главным недостатком увеличения объема заливок служит появление болей в спине, чувство перерастянутости живота и затруднения дыхания. Можно предполагать рост частоты образования грыж и протечек ввиду роста внутрибрюшного давления.
2. Увеличение частоты дневных обменов. Большинство пациентов с ХПН, начавших ПАПД, выполняют четыре обмена в сутки. Переход от четырех к пяти или шести обменам в сутки обычно не оказывает заметного эффекта на выравнивание метаболитов. Однако, если сократить время интервалов между обменами до 2-3 часов, то следовательно градиент концентрации будет постоянно высок и эффективность диффузии и ультрафильтрации может повыситься, хотя и не в такой степени как при увеличении объема. Оптимальным для повышения эффективности ПАПД сочетать увеличение объема и рост частоты обмена, показанием к чему является большая масса пациента, ухудшение транспортных свойств брюшины и гиперазотемия. Увеличение числа обменов наряду со снижением объемов может потребоваться при развитии перитонита с выраженным болевым синдромом, в связи с чем снижение объема частично компенсируется частой сменой раствора.
3. Увеличение осмолярности диализных растворов. Использование гиперосмолярных растворов ведет не только к росту ультрафильтрации, но и подъему клиренсов метаболитов. Отрицательной стороной этого метода является рост гипергликемии и гиперлипидемии, что способствует ожирению и ухудшению транспортных свойств брюшины. Абсорбция декстрозы (глюкозы) брюшиной быстро ведет к снижению осмолярности раствора и снижению осмотического градиента. В этой связи экспозиция гиперосмолярного раствора в брюшной полости не должны превышать 2-3 часа. Если лечение больного методом ПАПД не приносит желаемого эффекта, состояние не улучшается, Kt/V остается низким, то возникают показания для перевода больного с перитонеального на программный гемодиализ. Такие показания встречаются при:
— невозможности доступными режимами достигнуть адекватного ПАПД и при отсутствии противопоказаний для гемодиализа;
— плохой переносимости ПАПД;
— выраженных нарушениях белкового питания;
— тяжелой неконтролируемой гипертриглицеридемии;
— несоблюдении больным режима ПАПД;
— осложнениях ПАПД, препятствующих его продолжению (рецидивирующий перитонит, рефрактерная туннельная инфекция, гидроторакс, склероз брюшины);
— желание больного перейти на программный гемодиализ.

Приложение 2
К протоколу «Перитонеальный диализ»
МЗ РК «__»________2013г.

Алгоритм проведения стандартного РЕТ

Перитонеальный эквиллибрационный тест (РЕТ) является методикой, определяющей транспортные свойства перитонеальной мембраны пациента. РЕТ дает информацию, благодаря которой возможно подобрать индивидуальную диализную программу пациенту и оптимизировать клиренс веществ и удаление жидкости. Сущность РЕТ заключается в непрямом измерении скорости транспорта двух малых молекул (креатинина и глюкозы) через мембрану. Результаты сравниваются со стандартизованными показателями для разделения пациентов в группы по скорости транспорта на высокие, средневысокие, средненизкие и низкие транспортеры.
Мембранный транспорт креатинина определяется скоростью удаления креатинина из кровяного русла. Математически это определяется отношением концентрации креатинина диализата (D) после 2х и 4х-часовой задержки и концентрацией креатинина плазмы, представленным как D/P creatinine. Чем выше соотношение D/P creatinine (максимальный – 1), тем больше креатинина транспортируется в диализат. Точно также, мембранный транспорт глюкозы определяется скоростью абсорбции глюкозы из диализата, что определяется соотношением концентрации глюкозы диализата после 2х или 4х-часовой задержки (D) к концентрации глюкозы диализата на 0 часе (в начале теста) — (D₀), представленным как D/D₀ glucose. Чем меньше соотношение D/D₀ glucose, тем больше глюкозы адсорбируется в системный кровоток. Также 4х-часовой D/P creatinine сам является точным индикатором скорости транспорта малых молекул, а полный РЕТ дает дополнительную информацию в оценке абсорбции жидкости, ультрафильтрации и функции катетера.
Методика РЕТ, основана на разработке Twardowski. Процедура включает модификации для использования UltraBag Solution Delivery System и включает сбор дополнительных сведений, необходимых для введения в компьютерную программу PD Adequest.

Подготовка для проведения Стандартного РЕТ
В ночь перед проведением РЕТ необходимо провести задержку диализата в брюшной полости и пациент не должен производить дренаж до прибытия в диализный центр. Задержка до проведения РЕТ должна быть не менее 8 – 12 часов при использовании PD Adequest для расчета УФ-способности мембраны, и не менее 3х часов, если не определяется УФ-способность с помощью PD Adequest.
Если пациент обычно использует Экстранил (айкодекстрин) для длинной задержки, то перед проведением РЕТ ночная задержка должна быть выполнена с использованием диализирующего р-ра с декстрозой (предпочтительно 2,27% декстрозой) вместо Экстранила.
У детей берется 35-45мл/кг (в среднем 40мл/кг) для ночного залива с р-ром 2,27% декстрозой. Для самого 4х-часового РЕТ берется 1100мл/м² площади поверхности тела (расчет площади поверхности тела по DuBois and DuBois).
Условия для более точного кинетического моделирования и ПД-адекватности, рекомендуемые для соблюдения:
1. Использовать одинаковый объем заполнения и концентрацию глюкозы для задержки перед выполнением РЕТ и при выполнении самого теста (у взрослых предпочтительно 2,0 литра 2,5% глюкозой)
2. Избегать использования 4,25% глюкозы или Экстранила для задержки перед проведением РЕТ.

Условия выполнения РЕТ
1. Помещение/палата, где пациент мог бы комфортно провести время между заборами образцов на анализы, с кушеткой/кроватью при заливе диализирующего раствора.
2. Проверить наличие:
— маркировочного карандаша;
— пробирок для сбора анализов;
— наклеек на пробирки;
— Раствор 2,5% UltraBag System;
— регистрационного листа с информацией о пациенте, длинной задержке до проведения РЕТ и самого теста РЕТ;
— шарики, смоченные в повидон иодиде;
— лабораторный регистрационный лист.
3. Промаркировать пробирки:
— ночной диализат;
— 0 часовой диализат;
— 2 часовой диализат;
— 4 часовой диализат;
— 2 часовая кровь;
— свежий диализат.
На каждой пробирке указать ФИО пациента, ID номер и дату забора. После завершения РЕТ должны быть собраны следующие образцы:

время	образец	Что определяется
мочевина	креатинин	глюкоза
до начала	Свежий диализат (фактор коррекции)		Х	Х
начало	Диализат (0 часовой)	Х^*	Х^*	Х^*
Через 2 часа	Диализат (2х часовой)	Х^*	Х	Х
Кровь (2х часовой)	Х^*	Х	Х^**
Диализат (ночная задержка)	Х^*	Х^*
Через 4 часа	Диализат (4х часовой)	Х^*	Х	Х

* необходимо для кинетического моделирования с использованием программы PD Adequest, не нужен при ручном подсчете перитонеального транспорта
** обеспечивает контроль глюкозы крови у пациентов с сахарным диабетом, если уровень глюкозы крови выше 250 – 300мг/дл. Возможно, будет необходимо повторить РЕТ, когда уровень глюкозы крови будет адекватным.

Процедура стандартного РЕТ:
1. Приготовить 2,0 л пакет раствора 2,5% UltraBag System, подогретого до температуры комфорта.
2. Подсоединить пациента к системе UltraBag System.
3. Произвести слив ночного диализата in UltraBag System так, чтобы он не смешивался со свежим (не использованным) диализирующим раствором. При этом пациент должен сидеть, а время слива должно быть не менее 20 минут.
— записать информацию о ночной задержке (концентрацию глюкозы, объем залива, время залива);
— посчитать и записать длительность задержки (в минутах);
— измерить и записать объем (в мл) диализата в дренажном пакете.
4. Взять 10 мл образца из ночного диализа по следующей схеме:
— расположить SUPPLY BAG (пакет для слива) так, чтобы маркировка находилась внизу, а порт для инъекций справа;
— используя шарик, смоченный в повидон иодиде, капнуть 1 каплю на порт и экспонировать (выдержать) 5 минут;
— используя другой шарик, смоченный в повидон иодиде, высушить порт;
— проколоть центр порта иглой со шприцем и взять 10 мл диализата;
— удалить иглу из порта;
— поместить образец в пробирку с маркировкой «ночной диализат». Указать на пробирке время сбора диализата;
— отложить пробирку до окончания проведения РЕТ (смотри «Хранение образцов»);
— утилизировать шприц и иглу по требованиям данного отделения.
5. В положении лежа, залить пациенту свежий диализирующий раствор из пакета в течение 10 минут (скорость инфузии около 200мл/мин). После инфузии каждых 400мл (приблизительно каждые 2 минуты), необходимо просить пациента переворачиваться с одного бока на другой, для более ровного распределения раствора в брюшной полости.
— записать реальное время, которое потребовалось для полного залива и время окончания залива (это будет 0 часов теста).
6. Незамедлительно собрать 0 часовой образец диализата:
А) подключить пациента к новой системе UltraBag System;
Б) слить 200мл раствора из брюшной полости в SUPPLY BAG of the UltraBag System;
В) тщательно перемешать диализат в SUPPLY BAG и взять 10 мл образца по следующей схеме:
— расположить SUPPLY BAG так, чтобы маркировка находилась внизу, а порт для инъекций справа;
— используя шарик, смоченный в повидон иодиде, капнуть 1 каплю на порт и экспонировать (выдержать) 5 минут;
— используя другой шарик, смоченный в повидон иодиде, высушить порт;
— проколоть центр порта иглой со шприцем и взять 10 мл диализата;
— удалить иглу из порта;
— поместить образец в пробирку с маркировкой «Диализат – 0 часов». Указать на пробирке время сбора диализата;
— отложить пробирку до окончания проведения РЕТ (смотри «Хранение образцов»);
— утилизировать шприц и иглу по требованиям данного отделения.
Г) реинфузировать оставшиеся 190мл диализата обратно в брюшную полость.
Д) Не отсоединять пациента от UltraBag System.
7. Взять 10мл образца из остатка свежего диализирующего р-ра, который был залит пациенту в пробирку «свежий диализат» (для подсчета фактора коррекции).
8. После 2х часовой задержки:
А) собрать 2хчасовой образец диализата, используя шаги 6Б-Г, за исключением помещения образца в пробирку, промаркированную «диализат 2 часа»;
Б) взять образец крови в пробирку «Кровь 2 часа»;
В) Отсоединить пациента от системы UltraBag System.
9. После 4х часовой задержки:
— приготовить диализирующий раствор, предписанный врачом, и согретый до температуры комфорта
— подсоединить пациента к системе
— в положении сидя произвести полный слив диализата в дренирующий пакет не менее чем за 20 мин. Зафиксировать реальное время слива диализата.
— провести промывку системы так, чтобы свежий диализирующий раствор не попал в слитый диализат.
— залить прописанный объем диализирующего р-ра в брюшную полость
— отсоединить пациента от системы
— измерить и записать объем слитого диализата в дренажном пакете
— зажать коннектор UltraBag System, ведущий к пациенту, и перелить диализат из дренажного пакета в SUPPLY BAG
— собрать образец 4х часового диализата, используя Шаг 6В, за исключением помещения образца в пробирку, промаркированную «Диализат 4 часа». Подписать на пробирке время сбора образца.
— заполнить регистрационную форму и отправить пробирки в лабораторию.

Хранение и отправка образцов:
1. Образцы должны быть проанализированы как можно скорее после сбора, не более 24 часов с момента забора. Предпочтительный метод хранения – замораживание, однако не исключены проблемы, которые могут возникнуть при заморозке и оттаивании диализата.
2. Большинство лабораторий при подсчете креатинина проводят анализ с поправкой на влияние глюкозы на уровень креатинина. Если лаборатория провела коррекцию по глюкозе, при подсчете результатов РЕТ нет необходимости использовать Фактор Коррекции (при ручном подсчете или в программе PD Adequest). При необходимости определить Фактор коррекции креатинина, нужно определить уровень глюкозы и креатинина в свежем диализирующем р-ре 2,27%. В таком образце не должно быть креатинина. Любой уровень креатинина выше нуля говорит о необходимости использования Фактора Коррекции при определении правдивого уровня креатинина. Для установления Фактора Коррекции необходимо разделить уровень креатинина на уровень глюкозы в свежем диализирующем растворе.

Подсчет и оценка результатов РЕТ
Для ручного подсчета D/P креатинин и D/D₀ глюкозы и определения категории, необходимо сделать следующие шаги:
1. Подсчитать D/P креатинин на 0, 2 и 4 часах

0 часовой D/P креатинин =

скоррегированнный креатинин в диализате 0 часов

С креатинина сыворотки в 2х часовой крови
2 часовой D/P креатинин =

скоррегированный креатинин в диализате 2 часов

С креатинина сыворотки в 2х часовой крови
4 часовой D/P креатинин =

скоррегированный креатинин в диализате 4 часов

С креатинина сыворотки в 2х часовой крови

2. Подсчитать D/D₀ глюкозу на 2 и 4 часах
2 часовой D/D₀ глюкозы =

концентрация глюкозы в диализате 2 часов

Концентрация глюкозы в диализате 0 часов
4 часовой D/D₀ глюкозы =

концентрация глюкозы в диализате 4 часов

Концентрация глюкозы в диализате 0 часов

3. Подсчитать D/D₀ глюкозу на 2 и 4 часах
2 часовой D/D₀ глюкозы =

концентрация глюкозы в диализате 2 часов

Концентрация глюкозы в диализате 0 часов
4 часовой D/D₀ глюкозы =

концентрация глюкозы в диализате 4 часов

Концентрация глюкозы в диализате 0 часов

4. Выстроить полученные результаты D/P креатинина (0, 2 и 4 часов) на стандартной РЕТ кривой креатинина. Отметить категорию транспорта, в область которую выпали результаты. В том случае, если 2х и 4х часовые результаты выпадают в разные транспортные категории, для классификации пациента следует использовать 4хчасовой результат. Если определяемые транспортные группы различны по D/P креатинину и D/D₀ глюкозе, необходимо выбрать одну из групп, наиболее часто выбирается группа по D/P креатинину.

При использовании PD Adequest, введите данные в программу. PD Adequest вычислит D/P creatinine + D/P urea и D/D₀ glucose, выстроит полученные результаты на стандартной РЕТ кривой и определит транспортную категорию пациента.

Транспортная категория	4х часовой D/P креатинина	4х часовой D/D₀ глюкозы
Высокий	0,81 – 1,03	0,12 – 0,25
Средневысокий	0,65 – 0,80	0,26 – 0,37
Средненизкий	0,50 – 0,64	0,37 – 0,48
Низкий	0,34 – 0,49	0,49 – 0,61

Пациенты с высоким транспортом имеют наивысшие значения D/P по мочевине, креатинину и натрию, но низкие значения ультрафильтрации и малый процент деградации декстрозы. У них наблюдаются наибольшие потери белка с диализатом. При низком транспорте, напротив, выравнивание концентраций креатинина и мочевины происходит медленнее и в меньшей степени, что указывает на низкую проницаемость мембраны или ее малую эффективную поверхность. У таких больных имеются высокие значения ультрафильтрации и содержания декстрозы. Потери белка, как правило, не происходит.
Таким образом, пациенты с высоким транспортом лучше лечатся на таких режимах, когда производят частые и короткие обмены (лучше АПД), чтобы добиться хорошей ультрафильтрации. Пациенты с низким транспортом эффективнее лечатся на режимах с длительным обменом и большими объемами для достижения лучшей диффузии. Больные с промежуточными значениями транспорта могут хорошо переносить лечение любым режимом перитонеального диализа.

Приложение 3
К протоколу «Перитонеальный диализ»
МЗ РК «__»________2013г.

Осложнения ПАПД и их лечение

Перитонит при перитонеальном диализе (ДП) – это осложнение, характеризующееся воспалительной реакцией брюшины на микробное загрязнение брюшной полости или другие раздражающие факторы.
Перитонит при ПД имеет существенные отличия от хирургического перитонита:
1. При хирургических вмешательствах незначительная контаминация брюшной полости может не вызвать перитонит, а при ПД даже минимальное загрязнение приводит к перитониту;
2. При ПД-перитоните, в отличие от хирургического, обычно не требуется оперативного вмешательства, т.к. в брюшной полости нет субстрата для удаления, за исключением случаев, вызванных интраабдоминальными причинами;
3. Достаточно часто наблюдаемая при хирургических перитонитах бактериемия, редкое явление при ПД-перитоните, указывающее, как правило, на гематогенный путь его развития;
4. Микрофлора при ПД-перитонитах в основном грам-положительная, в то время, как хирургические перитониты чаще вызываются кишечной грам-отрицательной флорой.
Рецидивирующий перитонит является главным серьезным осложнением методики ПАПД, ограничивающим его применение из-за снижения адекватности перитонеального диализа, необходимости удаления перитонеального катетера и перевода больного на программный гемодиализ. Благодаря развитию техники для ПАПД частота перитонита в среднем составляет один эпизод на 12-18 месяцев на больного. При АПД из-за более редкого открытия катетера частота перитонита меньше и достигает 1 эпизода за 18-24 месяца на больного.

Этиология перитонитов и пути инфицирования полости брюшины
Большинство перитонитов при перитонеальном диализе вызываются патогенными бактериями. По данным литературы 50-80% из них обусловлены Грам-положительной флорой, 15-20% — Грам-отрицательной флорой. В небольшом количестве случаев причиной его являются грибковые поражения. Смешанная инфекция (сочетание Грам-отрицательных и Грам-положительных микроорганизмов) наблюдается приблизительно в 4% случаев. Установлено, что наибольший риск развития перитонита при ПАПД обусловлен собственной флорой больного по сравнению с микрофлорой окружающей среды. Существует связь между путем проникновения инфекции и микрофлорой, вызывающей перитонит (таблица 4).
Пути инфицирования полости брюшины при ПАПД, таблица 4

Путь инфицирования	Способствующий фактор	Микроорганизм	Частота
Интракаттерный	Нарушение асептики соединения и рассоединения магистралей, контейнеров с диализатом и перитонеальных катетеров	St. epidermidis, Acinetobacter	30-40%
Перикатетерный	Нарушение техники установки катетера, инфекция наружного выхода катетера или катетерного туннеля	St. Epidermidis, St. Aureus, Pseudomonas, Дрожжи	20-30%
Трансмуральный	Нарушение проницаемости полых органов живота с выходом бактерий из кишечника в полость брюшины	Кишечная грам- флора, Анаэробы	25-30%
Гематогенный	Перенос бактерий кровью из внебрюшинного очага	Стрептококки, микобактерии туберкулеза	5-10%
Трансвагинальный	Перенос инфекции из влагалища через маточные трубы	Дрожжи, Лактобактерии	2-5%

Симптомы диализного перитонита (ДП)

(D.J. Leehey et al., 1994), таблица 5

Симптомы/признаки	Частота, %
Мутная перитонеальная жидкость	99
Боли в животе	95
Болезненность живота при пальпации	80
Симптомы раздражения брюшины	10-50
Повышение температуры тела	33-53
Ощущение жара	30
Тошнота и рвота	30
Озноб	20
Лейкоцитоз	25
Запор или диарея	7-15

Инкубационный период ДП обычно составляет 24-48 часов, иногда он может быть меньше (6-12 часов). У большинства пациентов при перитоните боли в животе возникают одновременно с помутнением диализата. В некоторых случаях сначала появляется боль при нормальной прозрачности диализата, который становится мутным только на следующий день.
Диагностика перитонита основывается на присутствии хотя бы двух из следующих признаков:
1. Боль в животе;
2. Мутная перитонеальная жидкость с увеличенным числом клеток (более 100 в мм³) с преимущественным (более 50%) содержанием нейтрофилов;
3. Положительный результат микроскопии по Граму и (или) посева клеточного осадка диализата.

Терминология ДП, таблица 6

Возвратный (Recurrent)	Эпизод, возникший в пределах 4 недель от прекращения терапии по поводу предыдущего эпизода, но вызванный другим микроорганизмом
Рецидивирующий (Relapsing)	Эпизод, возникший в пределах 4 недель от прекращения терапии по поводу предыдущего эпизода, вызванный тем же микроорганизмом, (или один из них — с отрицательными результатами посева)
Повторный (Repeat)	Эпизод, возникший более чем через 4 недели после прекращения терапии предыдущего эпизода, вызванный тем же микроорганизмом
Устойчивый (рефрактерный)	Отсутствие просветления диализата после 5 дней терапии подходящим антибиотиком
Связанный с катетерной инфекцией	Перитонит одновременно с инфекцией места выхода или тоннельной инфекцией с одинаковыми возбудителями по результатам посева или при отрицательном результате посева диализата или выделений из места выхода / тоннеля

План обследования пациента с подозрением на диализный перитонит
При появлении болей в животе и/или помутнении диализата у больных на ПД должны быть проведены следующие исследования:
1. Окрашивание клеточного осадка диализата по Граму
Это недостаточно чувствительный тест для определения рациональной терапии, он показывает присутствие микроорганизмов только в 20-30% случаев, однако идентификация микроорганизмов помогает выбрать тактику антибактериальной терапии до получения результатов посева. Особенно эта методика полезна при ранней диагностике грибковых перитонитов.
2. Исследование диализата на цитоз (методика идентична анализу мочи по Нечипоренко) и потерю белка
Абсолютное значение цитоза перитонеальной жидкости у пациентов на ПАПД обычно ниже 50 клеток в 1 мкл, причем преобладают мононуклеары (макрофаги, моноциты и лимфоциты), перитонит диагностируется при повышении лейкоцитов более 100 клеток в 1 мкл. При перитоните значительно увеличиваются потери белка с диализатом с превышением обычных потерь в 2 и более раза.
3. Лейкоцитограмма осадка клеток диализата после центрифугирования
Доля нейтрофилов в диализате обычно не превышает 15% общего числа клеток белой крови, а величина свыше 50% убедительно свидетельствует о перитоните, при повышении до 35% его можно лишь подозревать. Лимфоцитоз может быть свидетельством грибковых или микобактериальных инфекций брюшной полости.
4. Посев диализата на флору и чувствительность к антибиотикам
Доля перитонитов с отрицательными посевами не должна превышать 20% эпизодов.
Частота положительных результатов посевов перитонеальной жидкости зависит от методики посевов. При этом необходимо соблюдать ряд условий:
— забор образцов должен производиться как можно раньше, лучше из первого мутного мешка (этот мешок с диализатом пациент должен доставить в диализный центр);
— объем слитого диализата, который посылается на посев, должен быть не менее 50 мл, т.к. большие объемы увеличивают вероятность положительного результата;
— если нет возможности провести посев диализата в течение 1 часа от его получения, мешок с образцом должен быть помещён в холодильник и храниться при температуре +1 — +4⁰С.
— правильное выполнение посева сливаемой перитонеальной жидкости является крайне важным для установления вызвавшего инфекцию микроорганизма. Центрифугирование 50 мл диализата при 3000 об/мин в течение 15 минут, с последующей ресуспензией осадка в 3-5 мл стерильного физиологического раствора и добавлением этого материала одновременно в твердую среду и в стандартную среду для посевов крови, является наиболее подходящим методом для выявления возбудителя. При использовании этого метода посев отрицателен менее чем в 5% случаев. Твердая среда должна выдерживаться в аэробных, микроаэрофильных и анаэробных условиях. Если оборудование для центрифугирования больших объемов жидкости недоступно, в емкости для посева крови может быть непосредственно введено 5-10 мл диализата; этот метод обычно приводит к уровню отрицательных посевов – 20%. Большинство культур выявляются после первых 24 часов, и более чем в 75% случаев диагноз может быть установлен менее чем за 3 дня.
5. Клинический анализ крови
В 25% случаев у пациентов с ДП может наблюдаться периферический лейкоцитоз.

Варианты клинического течения перитонитов при ПАПД и АПД
Простой перитонит – быстрое снижение симптоматики после начала лечения и полное их исчезновение в течение 2-3 суток. За это время снижается цитоз и бактериальные посевы становятся стерильными. Сохранение симптомов перитонита является показателем осложненного течения или неадекватной антибактериальной терапии.
Рефрактерный перитонит – перитонит, неподдающийся лечению (отсутствие клинического улучшения) в течение 3-4 суток. Мазок и посев должны быть повторены, антибиотики должны быть заменены. Если после этого в течение 3-5 суток эффекта не наблюдается, то катетер необходимо удалить, а антибактериальная терапия продолжается еще до 7 суток. Больной на этот период переводится на гемодиализ, а затем, после стойкого исчезновения признаков перитонита, имплантируется новый катетер.
Рецидивирующий перитонит – повторное появление признаков перитонита в течение месяца после прекращения лечения. Рецидив воспалительного процесса отражает неадекватное лечение или вскрытие инфицированной полости в брюшине. Тактика лечения сходна с рефрактерным перитонитом, длительность его увеличивается до 2-4 недель. Дополнительно применяется фибринолитическая терапия.
Повторный перитонит – новый эпизод перитонита, возникающий более чем через месяц после выздоровления, вызванный тем же или другим видом микроорганизмов. Лечение проводится как при первом эпизоде.

Лечение перитонита при ПАПД складывается из ряда мероприятий:
1. Промывание брюшной полости — проводится три быстрых обмена для снятия болей в животе и удаления продуктов воспаления. Для этого используется раствор Рингер-лактат в объеме до 2л, имеющий более физиологичный рН (6,5), в который необходимо добавлять гепарин и антибиотики.
2. Гепаринотерапия — гепарин добавляется из расчета 1000 ЕД/л диализного раствора при всех обменах до исчезновения симптомов перитонита с целью предотвращения образования фибриновых сгустков и обструкции катетера.
3. Антимикробная терапия — Цефалоспорины первого поколения широко используют для инициального лечения перитонитов при ПАПД. В настоящее время необходимо избегать применения аминогликозидов у пациентов с остаточной функцией почек из-за опасности ее полного угнетения.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДП
Антибиотик для эмпирической терапии должен покрывать как Грамм-положительные, так и Грамм-отрицательные микроорганизмы (рис.1). Грамм-положительные микроорганизмы могут покрываться ванкомицином или цефалоспорином 1-го поколения, а Грамм-отрицательные – цефалоспоринами третьего поколения и аминогликозидами.

* У пациента с впервые возникшим перитонитом в домашних условиях нередко достаточно применения только цефалоспоринов 1поколения, в то время как дети с врождёнными аномалиями мочевой системы, с рецидивирующими пиелонефритами и при наличии других очагов хронической инфекции требуют назначения 2-х препаратов (например: цефазолина и цефтазидима).
** MRSA – метициллин-резистентный стафилококк.

На ПАПД интраперитонеальное введение антибиотиков при перитонитах предпочтительнее внутривенного, поскольку интраперитонеальное введение приводит к очень высоким локальным концентрациям антибиотиков. Интраперитонеально антибиотики могут вводиться в каждый обмен (постоянное введение) или один раз в день (интермиттирующее, или прерывистое введение).
При интермиттирующем введении раствор, содержащий антибиотик, должен задерживаться в перитонеальной полости хотя бы на 6 часов для обеспечения адекватного всасывания антибиотика в системную циркуляцию (кроме того, доза антибиотика должна рассчитываться не на полный объём диализата в пакете, а на тот который будет залит – например: при объёме 700 мл и массой 20 кг, необходимо добавить 900 мг цефазолина в 2-х литровый мешок, а не 300 мг). Во время перитонита всасывание большинства антибиотиков значительно повышается (например: при интраперитонеальном введении в отсутствие перитонита ванкомицин всасывается на 50%, а при наличии перитонита – примерно на 90%), что делает возможным последующее повторное поступление антибиотика в перитонеальную полость при последующих обменах свежего диализирующего раствора.

При постоянном введении антибиотиков нагрузочная доза вводится в первый мешок с диализным раствором, а поддерживающая в последующие мешки.
В таблице 3 представлены дозы, как для постоянного, так и для интермиттирующего введения при ПАПД. Дозирование лекарств с преимущественно почечным путём выведения у пациентов с остаточной функцией почек (диурез более 100 мл за сутки): дозу следует эмпирически увеличить на 25%.

Дозирование антибиотиков при интраперитонеальном лечении перитонитов, таблица 7

Препарат	Интермиттирующее (однократно в день)	Постоянное (мг/л, во все обмены)
в один обмен	нагрузочная доза	поддерживающая доза
Аминогликозиды
Амикацин	2 мг/кг	25	12
Гентамицин	0,6 мг/кг	8	4
Нетилмицин	0,6 мг/кг	8	4
Тобрамицин	0,6 мг/кг	8	4
Цефалоспорины
Цефазолин	15 мг/кг	250	125
Цефепим	1 г	500	125
Цефотаксим	30 мг/кг	500	125
Цефтазидим	15 мг/кг	250	125
Цефтизоксим	—	250	125
Пенициллины
Азлоциллин	—	500	250
Ампициллин	—	—	125
Оксациллин	—	—	125
Пиперациллин	150 мг/кг в/в через 12 ч	—	250
Нафциллин	—	—	125
Амоксициллин	—	250-500	50
Ампициллин/сульбактам	—	1000	100
Хинолоны
Ципрофлоксацин	—	50	25
Другие
Ванкомицин	30 мг/кг каждые 5-7 дней	500	30
Азтреонам	—	1000	250
Клиндамицин	—	300	150
Метронидазол	15 мг/кг/сут per os, per rectum, в/в в 3 приема	—	—
Противогрибковые
Амфотерицин В	—	1 мг/кг в/в	1 мг/кг в/в
Флюконазол	3-6 мг/кг и/п, в/в, per os через 24-48 часов (max 200 мг)
Комбинации
Ампициллин/сульбактам	—	1000	100
Имипенем/цилистатин	—	500	200
Триметоприм/сульфаметоксазол	—	320/1600	80/400

Не существует достаточных оснований считать более эффективным постоянное или интермитирующее введение цефалоспоринов первого поколения. Однократное введение цефазолина в дозе 500 мг/л приводит к приемлемому уровню в диализирующем растворе пациентов на ПАПД в течение 24 часов.
В таблице 8 представлены режимы дозирования при АПД для тех антибиотиков, для которых имеющаяся информация или достаточный опыт позволяет сформулировать рекомендации. В рандомизированном исследовании, включавшем как пациентов на ПАПД, так на АПД показано, что интермиттирующее введение ванкомицина /тейкопланина так же эффективно, как и постоянное.

Интермиттирующее введение антибиотиков при автоматическом перитонеальном диализе, таблица 8

Препарат	Доза для интраперитонеального введения
Ванкомицин	Нагрузочная доза 30 мг/кг в длительную заливку, повторное введение 15 мг/кг каждые 3-5 дней в длительную заливку, следуя значениям концентрации в крови
Цефазолин	20 мг/кг каждый день в длительную заливку
Тобрамицин	Нагрузочная доза 1,5 мг/кг интраперитонеально в длинную заливку, затем 0,5 мг/кг каждый день в длинную заливку
Флюконазол	200 мг интраперитонеально в 1 обмен в день каждые 24-48 часов
Цефепим	1 г интраперитонеально в 1 обмен в день

При остаточном диурезе более 100 мл/сутки:
1. Избегать аминогликозидов; начинать с цефалоспоринов I поколения (цефалексин 250-500 мг внутрь каждые 6-12 часов или цефазолин 0,5-1г в/м каждые 6-8 часов) или их сочетания с фторхинолонами (офлоксацин 15 мг/кг/сут, максимальная доза 800 мг, внутрь или в/в; ломефлоксацин 10 мг/кг/сут, максимальная доза 400 мг, внутрь);
2 . Увеличить дозу цефалоспоринов на 25% по сравнению с анурическими больными;
3. Заменить цефалоспорин I-го поколения на ванкомицин* в/в до 1 г/сут, если есть подозрение на метициллин-резистентные S.aureus (МРСА)
4. Через 24-48 часов – антибактериальная терапия в соответствии с результатом посева на чувствительность к антибиотикам.

При остаточном диурезе менее 100 мл/сутки:
1. Начинать с цефалоспоринов I-го поколения (цефалексин 250-500 мг внутрь каждые 6-12 часов или цефазолин 0,5-1 г в/м каждые 6-8 часов) плюс фторхинолоны (офлоксацин 15 мг/кг/сут, максимальная доза 800 мг, внутрь или в/в; ломефлоксацин 10 мг/кг/сут, максимальная доза 400 мг, внутрь);
2. Можно заменить цефалоспорин аминогликозидом (гентамицином в/м, в/в 1 мг/кг 2-4 раза/сут или клиндамицином 150-450 мг каждые 6 часов внутрь или в/в, в/м 0,6-2,7 г/сут);
3. Заменить цефалоспорин на ванкомицин*1 в/в до 1 г/сут, если есть подозрение на МРСА
4. Через 24-48 часов – антибактериальная терапия в соответствии с результатом посева на чувствительность к антибиотикам.

Нагрузочная (первая) доза антимикробных лекарственных средств при ПАПД дается интраперитонеально. Если у пациента наблюдается выраженный токсикоз, то нагрузочная доза дается внутривенно (аминогликозиды – гентамицин или амикацин – 5 мг/кг). Многие пациенты при перитонитах не переносят обычный объем заливки, поэтому нагрузочная доза интраперитонеально дается в 1 л диализата.

Поддерживающая доза. После введения нагрузочной дозы режим ПАПД сохраняется с добавлением в каждый обмен поддерживающей дозы антибактериального лекарственного средства. Обмены объемом в 1 л можно использовать в течение нескольких дней, чтобы уменьшить чувство дискомфорта у пациента.Для поддерживающей терапии существует две тактики: введение одинаковых доз в каждый пакет или большой дозы в один пакет каждые 12-24 часа (в случае с ванкомицином, каждые 5-7 суток).

Последующее ведение ПД-перитонитов в зависимости от результатов посевов диализата.
1. С момента получения результатов посева и чувствительности соответственно им следует скорректировать антибактериальную терапию (таблицы 7,8).
2. При отсутствии роста в течение 3 дней следует выполнить повторный дифференциальный подсчет цитоза. Если повторный анализ цитоза показывает, что инфекция не разрешилась (снижение цитоза менее чем на 50%), следует применить специальные методы посева для выделения потенциально необычных причин перитонита, включая дрожжи, микобактерии, легионеллу, медленно растущие бактерии, кампилобактер, грибы, уреаплазму, микоплазму и энтеровирусы.
3. Если возбудитель не выявлен по результатам посевов диализата и отмечается улучшение клинического состояния пациента и лабораторных показателей на фоне эмпирической терапии, то её стоит продолжить до 2-х недель. С другой стороны, если в течение 5 дней улучшение недостаточно, рекомендуется рассмотреть вопрос об удалении катетера.

Тактика антибактериальной терапии при выявлении Грам-положительной флоры, рис.2

Тактика антибактериальной терапии при выявлении Грам-отрицательной флоры, рис.3

Тактика ведения перитонита при отсутствии клинического улучшения в течение 72 часов терапии:

1. Необходимо повторить анализ диализата на цитоз, посев диализата и отделяемого из места выхода перитонеального катетера, окраску по Граму, оценить динамику воспалительной реакции по общему анализу крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево) и биохимическому (уровень С-реактивного белка);
2. Исключить наличие абдоминальной и гинекологической патологии;
3. Взять повторные анализы на грибы и микобактерии;
4. У пациентов с перитонитом, вызванным золотистым стафилококком и синегнойной палочкой, необходимо иметь в виду вероятность туннельной инфекции, для верификации которой могут применяться УЗИ, компьютерная томография;
5. У пациентов с мутным диализатом через 4-5 дней подходящей антибактериальной терапии следует констатировать рефрактерный (устойчивый к лечению) перитонит, и катетер должен быть удален.

I. Выявление грамотрицательных микроорганизмов, даже если наступает клиническое улучшение, требует учета следующих обстоятельств:
а) грамотрицательную флору, особенно Pseudomonas, трудно уничтожить полностью и необходимо применение нескольких антисинегнойных антибиотиков в течение длительного времени;
б) грамотрицательная флора может быть проявлением скрытой патологии кишечника;
в) при продолжительном лечении аминогликозидами: амикацин 10 мг/кг/сут (более 7-10 суток) может проявиться их ототоксический эффект. В том случае, если выявляется инфекция места выхода катетера и/или туннельная инфекция, целесообразно удалить катетер с последующей заменой на новый.
Обнаружение анаэробной флоры при одновременном отсутствии клинического улучшения в течение 96 часов обосновывает удаление катетера и ревизию брюшной полости с продолжением антибактериальной терапии в течение 5-7 суток внутривенно лекарственными средствами, действующими на анаэробную флору (цефалоспорины III-IV поколений, метронидазол, ванкомицин). В более тяжелых случаях показаны карбапинемы (имипенем/циластатин* 500-750 мг в/м каждые 12 часов, максимальная суточная доза 4 г, или меропенем* 500 мг в/в или 500 мг в/м каждые 8 часов).

II. Лечебная тактика при перитонитах, если в посеве нет роста микроорганизмов. Через 24-48 часов, в случае, если при посеве микроорганизмов не выявлено, продолжить первоначальную антимикробную терапию:
1. При клиническом улучшении: отменить цефалоспорины или аминогликозиды; продолжить терапию полусинтетическими пенициллинами с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин 500 мг/сут в/м).
2. При отсутствии клинического улучшения за 96 часов – повторить окраску по Граму и посев диализата:
— если посев результативен: скорректировать терапию соответственно его результатам. Длительность терапии 14 суток;
— если роста не получено — продолжить прием антибиотиков; рассмотреть возможность редких инфекций, рассмотреть вопрос об удалении катетера.
Длительность терапии — 21 сутки.

III. Если посев не дает роста в течение 24 часов, то это значит, что микроорганизм не растет на данной культуральной среде. Иногда рост выявляется только через 5-7 суток. В этих случаях тактика лечения зависит от клинической картины. Инфекция M.tuberculosis или нетуберкулезными микобактериями иногда выступает как перитонит с отрицательными результатами посевов. При этом требуется удаление катетера, а лекарственный режим включает три лекарственных средства – изониазид 15 мг/кг/сут., пиразинамид 1 г/сут.

Фибринолитическая терапия применяется при рецидивирующих перитонитах. Стрептокиназа до 200000 МЕ используется для освобождения бактерий, заключенных в фибрин внутри брюшины или вдоль катетера, тем самым, способствуя излечению перитонита. При обструкции просвета катетера фибриновыми сгустками также можно получить положительный эффект в короткие сроки после начала терапии.

Изменение требований при выполнении протокола ПАПД:
1. Воспаление брюшины повышает ее проницаемость, что ведет к быстрой абсорбции декстрозы и снижению ультрафильтрации.
2. Гипергликемия и гипергидратация как следствие перитонита требуют применения частых обменов (до 6-8) и/или применения гиперосмолярных диализирующих растворов.
3. Больные с сахарным диабетом переводятся на более высокие дозы инсулина под строгим лабораторным контролем гликемии.
4. Временное прекращение перитонеального диализа показано при рецидивирующих перитонитах, особенно если высевается стафилококковая микрофлора. Обычно, одновременно требуется удаление катетера, поскольку он обсеменен микробами.
5. Удаление брюшного катетера проводится во всех случаях, когда в результате интенсивной антибактериальной терапии эффекта не наступает в течение 5-7 суток после идентификации микрофлоры и целенаправленного лечения.
6. Оптимальный период времени между удалением катетера при инфекции и установкой нового неизвестен. Эмпирически рекомендован минимальный период между удалением и переустановкой катетера – 2-3 недели. Пациент переводится на программный гемодиализ, а после улучшения состояния катетер можно устанавливать в брюшную полость вновь, если этому не препятствует спаечный процесс, развивающийся после воспаления брюшины.

Инфекция места выхода катетера
Лечебная тактика при инфекции места выхода катетера. Диагноз и лечение инфекции места выхода катетера:

Примерно пятая часть перитонитов связана с инфицированием подкожной клетчатки вдоль катетера и, особенно, у места выхода катетера на поверхность передней брюшной стенки. Инфекция места выхода чаще всего ассоциируется со St. aureus или грамотрицательными микроорганизмами. Назальное или кожное носительство золотистого стафилококка имеет прямое отношение к частоте инфекции мест выхода и развитию перитонита, в связи с чем излечение носительства чрезвычайно важно для эффективности терапии перитонита.
Лечение зависит от того, имеется ли только покраснение или покраснение сочетается с гнойным отделяемым. В первом случае достаточно местной терапии гипертоническими повязками (10% хлорид натрия), перекисью водорода или антисептическими мазями. При гнойных выделениях лечение основывается на результатах посевов и окраски по Граму. При отсутствии эффекта требуется хирургическое вмешательство – вскрытие канала, сбривание (удаление) наружной манжеты или удаление катетера. Если в течение 4 недель эффекта нет, то катетер необходимо удалить. Остальные осложнения ПАПД, не носящие тяжелый и опасный для жизни характер, лечатся в соответствии с общепринятыми правилами и рекомендациями, изложенными в существующих руководствах.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Один из способов очищения крови – перитонеальный диализ – используется и как предварительная процедура перед гемодиализом, и как самостоятельный метод лечения, если у пациента есть противопоказания к гемодиализу.

Очищение крови с помощью такой процедуры проводят пациентам, независимо от возраста.

Что такое перитонеальный диализ

Чтобы выяснить, что такое перитонеальный диализ, следует уточнить, что классический процесс проводится с использованием мембраны (диализатора). В основу перитонеального метода положена естественная способность полости живота к фильтрации.

Кровь пропускается через перитонеальную мембрану, закрывающую кишечник и иные органы, брюшина является диализатором. Такой процесс называется перитонеальным диализом.

Во время такой процедуры диализирующий раствор находится в брюшине. Для проведения манипуляции внутрь вливают жидкость, при помощи которой и происходит очищение.

Виды

Применяются 2 вида перитонеального диализа: мануальный и автоматизированный способ очищения крови. Выбор метода зависит от:

состояния больного;
образа жизни;
личных предпочтений.

Мануальный метод – непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ (НАПД). Манипуляция проводится в медицинском учреждении, в редких случаях дома у пациента. Количество сеансов определяет врач.

Автоматизированный способ (автоматизированный перитонеальный диализ — АПД) проводится специальным устройством ночью в автоматическом режиме. Утром человек занимается обычными делами.

Показания

Основным показанием к назначению манипуляции является невозможность почек выполнять свои функции. Диализ перитонеальный или гемодиализ проводят при хронических болезнях, когда нет способа восстановить нормальную деятельность органа.

Процедуру проводят также, если противопоказан гемодиализ. Перитонеальное очищение крови, в отличие от гемодиализа, применяют для детей.

Этот способ используют при почечной недостаточности, если у пациента:

высокое давление;
нет доступа к сосудам (часто бывает у грудных детей);
аллергия на фильтры, применяемые при гемодиализе;
плохая свертываемость крови;
тяжелые заболевания сосудов и сердца, препятствующие проведению гемодиализа.

Манипуляцию также проводят при личном желании пациента с хроническими болезнями почек использовать данный способ.

Противопоказания

Так как мембранным фильтром при данной методике является брюшная полость, манипуляцию не проводят, если у пациента есть любое заболевания брюшины, спайки в зоне проведения очистки.

Процедуру не назначают, если у больного:

ожирение;
психические заболевания;
кожные заболевания в области живота;
заболевания сердца;
увеличены размеры внутренних органов, что мешает проведению процедуры;
фильтрационная способность полости снижена;
дренажи в области живота.

В этих случаях для очищения крови используют другие методики.

Проведение процедуры

Каждый вид перитонеального диализа проводится по-своему.

Перед манипуляцией пациента готовят к очищению крови.

Подготовка

Подготовка к процедуре одинакова для обоих случаев. Для очищения крови используют катетер. Он может быть силиконовый или полиуретановый. Устройство вводят подкожно и закрепляют манжетой.

Некоторые производители медицинских приборов и оборудования делают катетеры для перитонеального диализа с двумя манжетами. Такой вариант предпочтительней. Манипуляцию проводят под анестезией, так как установка проводится хирургическим способом. В зависимости от обстоятельств, она бывает местная или общая.

После закрепления катетера должно пройти время для образования над манжетой соединительной ткани. Процесс занимает 2 – 3 недели. За это время трубка надежно фиксируется под кожей. Соединительная ткань также не дает инфекции попасть в брюшную полость.

Во время зарастания манжеты важно не допускать смещения установленной манжеты и катетера. Если это произойдет, последний может плохо пропускать раствор или в рану попадет инфекция. В таком случае врач вынужден извлечь установленный инструмент и вшивать его заново.

Очистка мануальным способом

Пациенту вводят диализат (2 л) и оставляют в полости на 4 – 6 часов. По истечении времени жидкость сливают и вводят новый раствор. За день больному делают 3 – 5 манипуляций. В перерывах между сеансами человек занимается своими делами.

Диализатом является смесь нескольких компонентов – глюкоза, аминокислоты и другие вещества. Преимущество метода в простоте.

Для проведения очистки не требуется сложное оборудование. Манипуляция проводится с использованием 2 силиконовых трубок и 2 сосудов. Из одного подается раствор, в другой он сливается из брюшной полости. Процедуру проводят в любом медицинском учреждении.

Чтобы избежать инфицирования, зону установки инструмента, руки, трубки тщательно обрабатывают антисептиком. Медработник, проводящий сеанс, надевает маску. Емкость с раствором, предназначенным для введения, подвешивают на штативе, емкость для слива располагают на полу.

Места соединений и стыков обрабатывают антисептиком. Раствор для введения должен находиться в стерильном контейнере. Перед сеансом его вскрывают и вводят пациенту. После диализа трубки пережимают зажимами. Наружная часть катетера закрывается колпачком, и трубка закрепляется на теле.

Автоматическое очищение

Для проведения сеанса автоматического перитонеального диализа используют циклер. Обмен жидкостями происходит ночью. Больной сам подключает прибор к катетеру. Дальше включается устройство. Циклер в автоматическом режиме:

рассчитывает объем очищаемой жидкости;
подает свежий раствор;
проводит слив отработанной жидкости из брюшной полости;
отключается после завершения процедуры.

Утром пациент занимается своими делами.

Аппарат для очищения крови представляет собой небольшое устройство, размером с небольшой чемодан. Он оснащен колесиками, и его легко перевозить в случае необходимости.

Обучение самостоятельному очищению проводится в медицинском учреждении. После курса пациент может использовать прибор в командировках, во время путешествий. Циклер недорогой, доступен как частным лицам, так и небольшим клиникам.

Использование циклера для перитонеального диализа удобно, так как:

манипуляция проводится в автоматическом режиме;
исключается ошибка в количестве очищаемой крови;
процесс контролируется при введении и выведении жидкости;
прибор удобно использовать для очищения крови у малышей;
сеанс доводится до конца при любых обстоятельствах.

Перитонеальный диализ для детей

Очищение крови данным способом применяется в педиатрии для лечения грудных детей и новорожденных с почечной патологией.

Используя методику, проводят детоксикацию организма малыша, восстанавливают водно-электролитный баланс, устраняют метаболические нарушения в работе организма.

Детали проведения диализа определяются индивидуально. Раствор заливается/сливается в течение 5 – 10 мин. Объем крови, забираемой для очищения, рассчитывается, исходя из нормы: 10 мл/1 кг веса. Для детей старшего возраста и в сложных ситуациях допускается очищение 40 мл/кг. Продолжительность сеанса у детей – 1 – 3 часа. Оптимальное время процедуры – 1 – 2 часа. Во время лечения контролируется вес ребенка. Взвешивание проводят 1 – 2 раза в день. Медики следят за состоянием малыша, измеряя:

баланс жидкости при выполнении процедуры;
дыхание;
давление;
пульс.

При выявлении малейших отклонений процедуры прекращают и назначают терапию в соответствии с состоянием здоровья ребенка.

Контроль

Ежемесячно у больных берут кровь для контроля состояния. Исследование выявляет:

анемию;
нарушения в фосфорно-кальциевом обмене;
воспалительные процессы;
уровень содержания сахара.

В случае необходимости врач вносит коррективы в лечение. При выявлении нарушений и осложнениях от перитонеального диализа отказываются и заменяют гемодиализом.

Возможные осложнения

Медики различают инфекционные и неинфекционные осложнения при проведении сеанса очищения крови.

Инфекционные

Причиной такого типа осложнения является несоблюдение правил стерильности. Инфекционные осложнения могут быть 2 типов: воспаление брюшной полости (перитонит) и проникновение инфекции в место введения катетера.

Если не начать срочно лечение, перитонит приводит к сепсису, что может привести к летальному исходу. Пациент должен знать признаки заболевания, чтобы вовремя обратиться за помощью:

стремительное повышение температуры тела;
боли в области живота;
жидкость, выводимая из организма, становится мутной.

У человека появляются тошнота, рвотные позывы. Эти симптомы сопровождаются ознобом, слабостью. Лабораторное исследование материала, взятого в месте введения катетера, определит тип бактерий, вызвавших заболевание.

Инфицирование места введения катетера не приводит к смертельному исходу, но лечить его необходимо быстро и профессионально.
Терапия при инфекционном осложнении стандартная:

антибиотики;
промывание полости специальными растворами;
приостановка диализа до полного выздоровления пациента.

Самостоятельно выбирать средства для лечения инфекционных осложнений недопустимо. Препараты назначает врач после определения типа бактерий.

Неинфекционные осложнения

Проблемы неинфекционного характера связаны с ошибками, допущенными при установке устройства для очищения крови. Такими осложнениями являются:

грыжа. В результате диализа у пациента может появиться грыжа белой линии живота, а также паховая или пупочная. Патологию провоцирует повышение давления внутри брюшной полости, проблемы в работе катетера для перитонеального диализа. В результате нельзя слить отработанную жидкость или влить свежую. Ситуация возникает, если катетер смещается, гнется, забивается, закрывается петлей кишечника. Чтобы устранить неисправность, трубку промывают, извлекают. В редких случаях проводят операцию;
вытекание жидкости из системы. Чтобы избавиться от проблемы, меняют силиконовую трубку;
правосторонний плеврит. Патология развивается, если жидкость через диафрагму затекает в плевральную полость. Чтобы устранить проблему, снижают количество вливаемой жидкости.

У больного может начать сочиться жидкость в зоне введения трубки, подтекать диализат. При неправильной установке катетера травмируется кишечник, мочевой пузырь.

Устранять самостоятельно проблему недопустимо. При выявлении нарушений срочно обращаются к врачу.

Степень риска и методы лечения определяет врач на основании осмотра пациента. В случае необходимости проводится хирургическое вмешательство.

Устранение осложнений проводится в условиях стационара. Если возникает необходимость, перитонеальный диализ заменяют другой процедурой.

Образ жизни при перитонеальном диализе

Необходимость в процедуре не является приговором и не ограничивает активность человека. Наиболее важно при перитонеальном диализе соблюдать диету и правила гигиены.

Это позволит содержать манжету в чистоте и избежать инфицирования места введения катетера.

Гигиена

Уход за областью введения катетера требует несложных, но систематических действий:

ежедневно обрабатывать зону антибактериальным средством;
после душа или ванны тщательно промокнуть место ввода катетера полотенцем;
фиксировать катетер специальным поясом;
не носить одежду, стесняющую движения, сдавливающую брюшную полость;
если появляется раздражение, обработать место антисептиком. При дальнейшем развитии реакции обратиться за консультацией к врачу.

Питание

На начальном этапе лечения пациент уменьшает количество белков и жирной пищи. После того как организм привыкнет к процедуре, можно поэтапно восстановить количество потребляемого белка.

Для снижения потребления воды рекомендуется есть меньше соли. Корректируя диету, учитывают, что при проведении диализа в организм поступает раствор, содержащий глюкозу. Она подавляет аппетит, приводит к увеличению количества сахара в крови. Важно поддерживать этот показатель на постоянном уровне. В противном случае избыток глюкозы приведет к образованию излишнего жира.

У пациента в сосудах могут сформироваться атеросклеротические бляшки. Питаться необходимо часто, малыми порциями, чтобы организм успел перерабатывать поступающую пищу.
Людям, зависимым от диализа, рекомендуется есть яйца, гречневую кашу. Хорошо воспринимается овсяная и пшеничная крупа. Полезен черный хлеб, молочные продукты.

Противопоказано употребление спиртных напитков, энергетиков. При очищении крови нужно отказаться от курения, больших физических нагрузок. Перитонеальный диализ — щадящая процедура, проводимая даже детям, но она не может заменить пересадку почек. С течением времени падает фильтрующая способность брюшной полости. Из-за этого снижается эффект от диализа. Эти факты следует учитывать, выбирая данный вид очищения крови.

Источник

Тезисы Ветеринарного нефрологического конгресса
9–10 ноября 2022 г. Москва, отель «Милан»

Перитонеальный диализ. Показания, противопоказания. Техника выполнения

Зазвонова Надежда Юрьевна
клиника «Биоконтроль», г. Москва, Россия

Перитонеальный диализ – интракорпоральный метод детоксикации, основанный на свойствах брюшины выполнять функции диализной мембраны, через которую из микроциркуляторного русла брюшины в диализирующий раствор переходят токсичные метаболиты и вода, а из диализата в кровь – вещества, составляющие его основу.

Целями перитонеального диализа являются устранение клинических признаков уремии, уменьшение азотемии и коррекция электролитных, жидкостных и кислотно-щелочных нарушений до тех пор, пока почки не смогут восстановиться в достаточной степени, чтобы поддерживать эти показатели самостоятельно.

История развития ПД [4]

1918-1923. Г. Гантер (Германия) в эксперименте впервые осуществляет процедуру перитонеального диализа на морских свинках при почечной недостаточности, вызванной искусственно лигированием мочеточников.

1938. Дж. Веар, И. Сиск и А. Тринкл (США) впервые успешно применяют перитонеальный диализ в клинической практике для излечения уремии (ОПН).

1944 Г. Фрэнк, Дж. Файн и А. Селигман (США) в эксперименте поддерживают жизнедеятельность собак с удалёнными почками с помощью перитонеального диализа в течение 10 суток.

А. Гролльман и Л. Тёрнер (США) в эксперименте поддерживают жизнедеятельность собак с удалёнными почками с помощью перитонеального диализа до 70 суток.
П Дулан, Р Мёрфи и М Максвелл разрабатывают катетеры для регулярного перитонеального диализа, и Р. Рубен впервые применяет перитонеальный диализ как средство долговременного восполнения функций почек.
Р. Попович и Дж. Монкриф (США) разрабатывают АСП перитонеальный диализатор, допускающий домашнее применение.
2008. Д. Ли и М. Робертс представляют первый серийный АНП перитонеального диализатора (Lee and Roberts 2008).

Механизмы, с помощью которых жидкости и растворенные вещества транспортируются через перитонеальную мембрану, включают в себя несколько физических процессов, таких как диффузия и ультрафильтрация.

Диффузию можно определить как способность растворенных веществ рассеиваться в пределах доступного пространства путем осмоса из пространства с более высокой концентрацией в пространство с более низкой. Диффузия продолжается до тех пор, пока растворы по обе стороны мембраны не будут иметь одинаковую концентрацию растворенного вещества. [1, 3, 8]

Ультрафильтрация – это удаление жидкости (воды) вовремя перитонеального диализа. Скорость ультрафильтрации зависит от осмотического или онкотического градиента. При ПД ультрафильтрация достигается путем введения в брюшную полость жидкости с более высокой осмолярностью, чем у плазмы. [1,3]

Преимуществом перитонеального диализа:

относительная простота, хоть процесс и трудоемкий
доступность расходных материалов
возможность проведения пациентам с маленькой массой тела
не требуется специальное оборудование

Показания к перитонеальному диализу:

Основное показание к ПД это острое повреждение почек. Это включает в себя:

олигурическая и анурическая почечная недостаточность
острая полиурическая почечная недостаточность с тяжелой уремией, которая не поддается жидкостной терапии
постренальная уремия, возникающая в результате обструкции мочеточника или уроабдоменом [3]

Также существует ряд других показаний к ПД [2,3,5,7]:

Хроническая почечная недостаточность. Применяется в гуманной медицине. [2]
Острое отравление/передозировка наркотическими веществами, такими как этиленгликоль, этанол, барбитураты
Метаболические нарушения, такие как гиперкалиемия, гиперкальцемия, печеночная энцефалопатия, тяжелый метаболический ацидоз
Застойная сердечная недостаточность с жизнеугрожающей перегрузкой жидкостью
Гипотермия/гипертермия
Панкреатит

Противопоказания к проведению перитонеального диализа:

Повреждение брюшины, фиброз, спаечный процесс и злокачественные опухоли брюшной полости. [2,3]
Недавние абдоминальные операции, особенно на кишечнике или патологии кишечника (ишемия, воспалительные заболевания кишечника, дивертикулы). [2,3,8]
Плевроперитональные утечки через дефекты диафрагмы (гуманная медицина)
Тяжелые гиперкатаболические состояния, такие как обширные ожоги и крайнее истощение
Тяжелая коагулопатия
Животным с хронической (терминальной стадией) почечной недостаточности, поскольку ПД обеспечит лишь очень кратковременное облегчение клинических признаков и/или временное снижение уровня азотемии [5]

Необходимое оборудование

Диализный катетер
Растворы для проведения диализа
Весы
Антисептик для обработки рук и соединений (спиртовой антисептик/спирт 40–70%)
Йодовые пробки
Тонометр, термометр

Катетер для диализа

Важная часть для успешного ПД – установка катетера. Идеальный катетер обеспечивает эффективный приток и отток, является биосовместимым, противостоит инфекции как брюшины, так и подкожного туннеля и задерживает утечку в месте выхода из перитонеального канала. Мы в нашей практике используем катетер Тинькоффа, который максимально соответствует требованиям.

Одной из наиболее частых проблем является закупорка катетера сальником. Именно поэтому золотым стандартом при постановке катетера для ПД является оменэктомия.

Катетеры для ПД могут устанавливаться и чрескожно при условии, что срок их использования не будет превышать 12–36 часов (риск инфекции, частая закупорка) [5]

Диализные растворы

Основные готовые диализирующие растворы, применяемые для ПД, приготовлены на основе глюкозы. Существую растворы с содержанием глюкозы 1,5%, 2,27%, 3,86 %, 4,5%. Чем выше концентрация глюкозы в диализирующем растворе, тем больше воды он будет «тянуть» на себя.

Экстранил – диализирующий раствор из полимеров глюкозы, молекулы которого почти не всасываются в кровь и длительный период обеспечивают ультрафильтрацию.

PET-тест (Peritoneal Equilibration Test)

Тест перитонеального равновесия – оценка скорости, с которой выравниваются концентрации креатинина (и мочевины) в диализирующем растворе и в крови, а также снижается концентрация глюкозы в диализирующем растворе.

Брюшина с высоким транспортом — выравнивание концентраций мочевины и креатина происходит быстро, глюкоза из диализирующего раствора теряется тоже быстро.
Брюшина с низким транспортом — выравнивание концентраций мочевины и креатина происходит медленно, концентрация глюкозы в диализирующем растворе сохраняется высокой более длительный период.
Брюшина с умеренным транспортом; предоставляет возможность использовать оба подхода.

Ультрафильтрация – удаление жидкости на ПД

Для точности измерения ультрафильтрации полезно взвешивать пакет с диализирующим раствором до и после обмена + взвешивать животное.

Следует стремиться использовать как можно меньше концентрированных растворов, не допуская, с другой стороны, и задержки жидкости в организме.

При недостаточной ультрафильтрации может наблюдаться рост массы тела, появление отеков, артериальная гипертензия. В этих случаях рационально применять растворы с более высокой концентрацией глюкозы.

Схема проведения диализа:

При проведении ПД необходимо строгое соблюдение правил асептики и антисептики.

Диализ начинают через 6–8 часов после установки перитонеального катетера
Объем обмена для первых циклов должен составлять 15–20 мл/кг;
Если после первого цикла не происходит утечки диализата, объемы можно увеличивать до 30–40 мл/кг;
Диализный раствор перед экспозицией нагревают до 38–38,5º
Начальный этап диализа – непрерывные циклы диализа в течение 24–48 часов
Цикл должен длиться около 60 мин

В первые 48 часов проведения диализа некоторые авторы рекомендуют к диализату добавлять 250–1000 МЕ/л гепарина, для предотвращения закупорки диализного катетера фибрином. [2,3,10]

Контроль

Вес/объем диализа и вес пациента до и после цикла
Диурез
АД, температура, ЧДД (особенно в момент залития раствора)
Через 24–48 часов после начала ПД контролируют уровень мочевины, креатинина, альбумина, газово-электролитный состав крови
Ежедневно необходимо осуществлять контроль катетера на наличие утечек, воспалительного процесса
Диализат проверяется после каждой процедуры на предмет мутности, инородных предметов, крови. Также в нашей практике мы проводим исследование на микрофлору каждые 2–3 дня ПД.

Осложнения

Нарушение дренажной функции катетера
Диализный перитонит
- Симптомы могут включать лихорадку, помутнение диализата, болезненность брюшной стенки, обнаружение микрофлоры
- Обязательное проведение бактериального посева
- Поскольку Staphylococcus spp. является наиболее распространенным
  культивируемым организмом, эмпирически до результатов бакпосева рекомендуются цефалоспорины, вводимые системно и внутрибрюшинно
- Перитонит понижает проницаемость брюшины, в связи с чем снижается ультрафильтрация. Поэтому для адекватной ультрафильтрации могут понадобиться более концентрированные растворы или экстранил.
- После окончания лечения перитонита необходимо провести замену переходной трубки (удлинителя катетера)
Гипоальбуминемия.
Электролитные нарушения.

Библиография:

Jonathan Elliott, Gregory F. Grauer, Jodi L. Westropp. BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology, 3rd Edition, British Small Animal Veterinary Association, 2017; 254-256, 259-261
Stephen P. DiBartola, Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice, ,St. Louis, Missouri, 2012; 665-667
Joe Bartges, David J. Polzin. Nephrology and Urology of Small Animals, Wiley-Blackwell, West Sussex, PO19 8SQ, UK, 2011; 293-305
А.М. Андрусев, Перитонеальный диализ: краткий исторический очерк
BSAVA Guide to Procedures in Small Animal Practice, 2nd Edition, 200-206
Dennis J. Chew, Stephen P. Dibartola, Patricia A. Schenck. Canine and Feline Nephrology and Urology, second edition. Elsevier Saunders, St. Louis, Missouri, 2011; 86-87
Kenneth J. Drobatz, Erica Reineke, Merilee F. Costello, and William T. N. Culp. Feline Emergency and Critical Care Medicine, Second Edition, John Wiley & Sons, Inc., 111 River Street, Hoboken, NJ 07030, USA, 2022; 221-222
Rachel L. Cooper, Mary Anna Labato. Peritoneal Dialysis in Veterinary Medicine DVM, Vet Clin Small Anim 41 (2011) 91–113
Isaac Teitelbaum and John Burkart. Peritoneal Dialysis, American Journal of Kidney Diseases, Vol 42, No 5 (November), 2003: pp 1082-1096
Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П., Костылева Т.Г., Вишневский К.А., Виноградова Л.Ю., Земченкова И.Г., Сучков В.Н. Жизнь с хронической болезнью почек: Беседы с пациентом. — СПб., 2013, 25-28, 60-85
Jamie M. Burkitt Creedon, Harold Davis. Advanced monitoring and procedures for small animal emergency and critical care, John Wiley & Sons Ltd, The Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex, PO19 8SQ, UK, 2012; 421-430

Источник

Раствор солей для перитонеального диализа с декстрозой — инструкция по применению

Синонимы, аналоги

Статьи

Регистрационный номер

ЛП-005009

Торговое наименование препарата

Раствор солей для перитонеального диализа с декстрозой

Международное непатентованное наименование

Растворы для перитонеального диализа

Лекарственная форма

раствор для перитонеального диализа

Состав

На 1 л:

Действующие вещества:	1,50%	2,30%	4,25%
Декстрозы моногидрат	16,50 г	25,00 г	46,75 г
(в пересчете на безводную)	(15,00 г)	(22,73 г)	(42,50 г)
Натрия хлорид	5,786 г	5,786 г	5,786 г
Кальция хлорид гексагидрат	0,3835 г	0,3835 г	0,3835 г
Магния хлорид гексагидрат	0,1017 г	0,1017 г	0,1017 г
Натрия лактат 50% раствор	7,85 г	7,85 г	7,85 г
(в пересчете на натрия лактат)	(3,925 г)	(3,925 г)	(3,925 г)
Вспомогательное вещество:
Вода для инъекций		до 1 л
Ионный состав:
Натрий-ион	134,0 ммоль/л	134,0 ммоль/л	134,0 ммоль/л
Кальций-ион	1,75 ммоль/л	1,75 ммоль/л	1,75 ммоль/л
Магний-ион	0,5 ммоль/л	0,5 ммоль/л	0,5 ммоль/л
Хлорид-ион	103,5 ммоль/л	103,5 ммоль/л	103,5 ммоль/л
Лактат-ион	35,0 ммоль/л	35,0 ммоль/л	35,0 ммоль/л
Глюкоза безводная	83,3 ммоль/л	126,1 ммоль/л	235,8 ммоль/л
Теоретическая осмолярность:	358 мОсм/л	401 мОсм/л	511 мОсм/л

Описание

Прозрачная жидкость от светло-желтого до желтого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Раствор для перитонеального диализа

Код АТХ

B05D

Фармакодинамика:

Препарат представляет собой раствор электролитов, содержащий глюкозу и лактатный буфер, вводимый внутрибрюшинно для лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности различного генеза методом перитонеального диализа (ПД).

Метод постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) характеризуется более или менее постоянным присутствием диализного раствора (обычно 2 литра) в брюшной полости, который замещается свежим раствором от 3 до 5 раз в день.

Основной принцип, лежащий в основе любой техники перитонеального диализа, — использование брюшины как полупроницаемой мембраны, через которую возможен обмен растворенных веществ и воды между кровью и диализным раствором путем диффузии в соответствии с их физико-химическими свойствами.

Электролитный состав раствора в основном не отличается от физиологического, хотя он адаптирован (раствор не содержит калия) для применения у пациентов с уремией, чтобы сделать возможной заместительную почечную терапию методом перитонеального обмена веществ и жидкости.

В течение диализной процедуры вещества, в норме выводящиеся с мочой, как, например, продукты азотистого метаболизма (мочевина, креатинин), неорганические фосфаты, мочевая кислота, другие растворенные вещества и вода удаляются из организма с диализатом путем диффузии и/или конвекции.

Водный баланс может поддерживаться применением растворов с различной концентрацией глюкозы, обеспечивающей удаление жидкости (ультрафильтрацию).

Вторичный метаболический ацидоз компенсируется наличием лактата в диализном растворе. Лактат полностью метаболизируется до гидрокарбоната.

Растворы для перитонеального диализа с высокой концентрацией глюкозы используются, когда масса тела выше желательного сухого веса. Вывод жидкости из организма увеличивается относительно концентрации глюкозы раствора.

Фармакокинетика:

Кинетика продуктов азотистого метаболизма

Отношение концентрации мочевины в диализате к концентрации в плазме (D/P) достигает равновесия после 4-часового взаимодействия как с 1,50%, так и 4,25% растворами глюкозы. Соотношение (D/P) для креатинина составляет от 0,6 до 0,7 к 4-му часу, так и не достигая равновесия. То же справедливо и для других низкомолекулярных токсинов таких, как мочевая кислота и неорганический фосфат, D/P-соотношение которых составляет 0,6 и 0,4-0,5 соответственно.

Кинетика натрия

При постоянной (стабильной) ультрафильтрации удаление натрия коррелирует с сывороточной концентрацией натрия. Увеличение сывороточной концентрации натрия сопровождается увеличением содержания натрия в «отработанных» растворах диализата. В случае увеличения экстрацеллюлярного объема и сохранения одинаковых концентраций натрия как в плазме, так и в диализате удаление натрия может быть разделено на две фазы. Концентрация натрия в ультрафильтрате остается более низкой, чем концентрация во внеклеточной жидкости. Во второй фазе периода экспозиции натрий диффундирует в диализирующий раствор.

Кинетика калия

Калий удаляется подобно натрию прежде всего путем диффузии. Выведение приблизительно 30 ммоль калия достигается четырьмя двухлитровыми обменами.

Кинетика кальция

Отношение концентрации кальция в диализате к концентрации в плазме (D/P) достигает равновесия при применении любых стандартных концентраций раствора глюкозы и содержания кальция 1,75 ммоль/л в диализирующем растворе. Массоперенос кальция зависит от концентрации глюкозы диализного раствора, объема эффлюента, ионизированного кальция сыворотки и концентрации кальция в диализном растворе. Чем выше концентрация глюкозы, объем эффлюента, концентрация ионизированного кальция сыворотки, и чем ниже концентрация кальция в диализном растворе, тем выше трансфер кальция из организма пациента в диализат.

Известно, что схема, состоящая из трех 1,50% (по содержанию глюкозы) и одного 4,25% пакетов в день, удаляет до 160 мг кальция в сутки, что делает возможным более высокое потребление пероральных кальцийсодержащих лекарств и витамина D без риска гиперкальциемии.

Кинетика магния

Отношение концентрации магния в диализате к концентрации в плазме (D/P) не достигает равновесия при применении любых стандартных концентраций раствора глюкозы и содержания магния 0,75 ммоль/л в диализирующем растворе.

Кинетика глюкозы и жидкости

Глюкоза диализата, используемая в качестве осмотического агента, абсорбируется медленно, таким образом уменьшая осмотический градиент между диализным раствором и внеклеточной жидкостью. Около 70-80% поступившей в течение суток с диализирующим раствором глюкозы абсорбируется. Ультрафильтрация максимальна в начале экспозиции и достигает максимума спустя приблизительно 2-3 часа. Более поздняя абсорбция стартует с прогрессивной потерей ультрафильтрата.

После 4 часов ультрафильтрат составляет в среднем 100 мл с 1,50%, 400 мл с 2,30%, и 800 мл с 4,25% раствором глюкозы. От 60% до 80% глюкозы диализата абсорбируется.

Кинетика лактата

Скорость выведения лактата максимальна в начале экспозиции и снижается в соответствии с падением диффузии лактата. Лактат абсорбируется почти полностью после 6-часового нахождения раствора в брюшной полости.

У пациентов с нормальной печеночной функцией S-лактат быстро метаболизируется, что демонстрируется нормальными значениями промежуточных метаболитов.

При проведении стандартных процедур перитонеального диализа D- и L-лактат метаболизируется в течение 30 минут после абсорбции.

Показания:

Для применения у пациентов с терминальной (декомпенсированной) стадией хронической почечной недостаточности различного генеза, которую можно лечить перитонеальным диализом.

Противопоказания:

Противопоказания для перитонеального диализа как метода

— заболевания, влияющие на целостность брюшной стенки или брюшной полости, такие как свежая рана, ожоги или обширные воспалительные поражения кожи (дерматит) в месте выхода катетера, перитонит; перфорация полых органов брюшной полости; операции на брюшной полости в анамнезе с развитием фиброзных спаек, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, дивертикулез), внутрибрюшные опухоли, недавнее оперативное вмешательство на брюшной полости, паралитическая кишечная непроходимость, грыжи брюшной полости; внутренние или наружные абдоминальные фистулы;

— заболевания органов дыхания, особенно пневмония;

— сепсис;

— лактат-ацидоз;

— кахексия и значительное снижение массы тела, особенно если невозможно адекватное питание;

— в случаях, когда уремия не поддается терапии перитонеальным диализом;

— тяжелая гиперлипидемия;

— применение у пациентов, которые физически или умственно (психоз, деменция) неспособны выполнять предписания врача по проведению процедур перитонеального диализа.

Противопоказания для данных концентраций препарата

Тяжелая гипокалиемия, тяжелая гиповолемия, артериальная гипотензия, тяжелая гипокальциемия, расстройства метаболизма лактата, наследственные нарушения метаболизма фруктозы.

Беременность и лактация:

Фармакологический состав препарата не представляет риска как в отношении развития плода или течения беременности, так и в отношении ребенка, находящегося на грудном вскармливании.

Тем не менее раствор для перитонеального диализа следует применять у беременных и женщин, кормящих грудью, только после тщательного сопоставления возможной пользы для матери и риска для плода и ребенка.

Способ применения и дозы:

Раствор солей для перитонеального диализа с декстрозой показан исключительно для интраперитонеального применения.

Способ терапии, частота назначения и требуемая продолжительность нахождения раствора в брюшной полости определяются лечащим врачом.

Концентрация глюкозы и объемы вливания зависят от массы тела, переносимости и остаточной функции почек и назначаются лечащим врачом.

Если не предписано иначе, пациент получает 2000 мл обменного раствора четыре раза в день (соответственно до суточной дозы в 8000 мл). После нахождения раствора в полости между 2 и 10 часами раствор следует дренировать.

Для некоторых пациентов может быть необходима коррекция дозы, объема и количество обменов.

Если возникает боль от растяжения брюшной полости при проведении лечения перитонеальным диализом, объем обменного раствора следует временно уменьшить до 500-1500 мл.

Детям следует снизить объем обменного раствора в зависимости от возраста, роста и массы тела (30-40 мл/кг массы тела).

Для пациентов с избыточной массой тела и/или устойчивых к большим объемам наполнения, если остаточная почечная функция утрачена, назначенный объем увеличивается до 2500-3000 мл.

Раствор сначала подогревается до температуры тела. Время нагревания для пакета объемом 2000 мл с начальной температурой 22 °С составляет приблизительно 120 мин. Температурный контроль осуществляется автоматически и устанавливается на 39 °С ± 1 °С. Более длительная информация может быть получена из действующих инструкций по подогревателю.

Использование микроволновых печей не рекомендовано из-за локального перегрева. Необходимая доза вводится путем инфузии в брюшную полость через предварительно установленный хирургическим путем перитонеальный катетер за 5-20 мин. В зависимости от врачебных инструкций доза должна сохраняться в перитонеальной полости 2-10 часов (время равновесия), затем сливаться и быть замененной на свежий раствор.

Препарат используется как отдельно при достижении желаемой ультрафильтрации и электролитного состава, так и в комбинации с другими растворами для перитонеального диализа. Регулярно следует контролировать концентрации креатинина и мочевины.

Подготовка к применению

1. Соберите набор.

2. Надорвите внешний мешок продольно снизу и извлеките контейнер с раствором. Пластик может оказаться мутным за счет абсорбции влаги в процессе стерилизации, что является нормальным и не влияет на качество и безопасность раствора. Мутность постепенно уменьшится.

3. Если требуется добавление какого-то лекарственного препарата, следуйте приведенным ниже инструкциям при подготовке к использованию.

4. Положите контейнер на рабочую поверхность.

5. Отвинтите магистрали.

6. Осмотрите коннектор пациента, чтобы убедиться, что вытяжное кольцо не присоединено к коннектору.

7. Осмотрите магистрали и дренажный контейнер на предмет нахождения в них раствора. Если раствор обнаружится, составные части необходимо выбросить. Обратите внимание: допускается наличие маленьких капель раствора.

8. Сдавите контейнер, чтобы проверить на наличие протечки или сломанных хрупких заглушек. Обратите внимание, не проходит ли струя раствора через хрупкую заглушку. Не используйте раствор, если контейнер или хрупкая заглушка протекают, так как может быть нарушена стерильность.

В случае необходимости дополнительного введения лекарственных препаратов

1. Осмотрите контейнер, чтобы убедиться в том, что герметичный резиновый медикаментозный порт на месте. Не используйте, если резиновый порт для инъекций не присоединен к порту контейнера.

2. Наденьте маску.

3. Подготовьте медикаментозный порт в соответствии с правилами асептики.

4. Используя шприц длиной 2,5 см, иглой 19-25 калибра, пунктируйте опечатанный инъекционный канал и введите лекарственный препарат.

5. Расположите контейнер так, чтобы медикаментозный порт находился вверху. Сожмите и постучите по порту, чтобы удалить раствор. Тщательно смешайте лекарственный препарат и раствор, встряхивая контейнер.

Выполнение процедуры

1. Наденьте маску и вымойте руки.

2. Убедитесь, что переходная трубка закрыта.

3. Сломайте коннектор хрупкой заглушки (зеленый), сжав трубку над верхушкой заглушки, перешибая ее вперед-назад до тех пор, пока заглушка не отломится от основы.

4. Удалите вытяжное кольцо с коннектора пациента.

5. Снимите запирательный колпачок с переходной трубки пациента и немедленно присоедините магистраль к коннектору пациента, прикрутив его до упора.

6. Пережмите линию течения раствора.

7. Подвесьте новый контейнер с раствором.

8. Поместите дренажный контейнер ниже уровня брюшной полости.

9. Откройте клапан переходной трубки, чтобы удалить раствор из брюшной полости. Осторожно: во время слива раствора нити фибрина могут прикрепиться к коннектору хрупкой заглушки.

10. Закройте клапан переходной трубки после окончания слива.

11. Откройте зажим линии тока раствора и сливайте новый раствор напрямую в дренажный контейнер в течение 5 секунд.

12. Пережмите дренажную линию.

13. Откройте клапан переходной трубки и начинайте заливать раствор в брюшную полость.

14. Закройте клапан переходной трубки после окончания залива раствора.

15. Подготовьте новый отсоединяемый колпачок.

16. Отсоедините переходную трубку пациента от контейнера и присоедините новый колпачок к переходной трубке.

Побочные эффекты:

Возможные побочные эффекты могут быть результатом применения метода перитонеального диализа или результатом применения раствора для диализа.

Частота возникновения побочных эффектов приведена в соответствии с классификацией ВОЗ: очень часто — более 10 %; часто — более 1 и менее 10 %; нечасто — более 0,1 и менее 1 %; редко — более 0,01 и менее 0,1 %; очень редко — менее 0,01 %; неизвестно — невозможно оценить из доступных данных.

Потенциально неблагоприятные реакции на введение растворов для перитонеального диализа:

Эндокринные нарушения

Неизвестно: вторичный гиперпаратиреоидизм с потенциальными нарушениями костного мозга.

Метаболизм и нарушение питания

Часто: увеличение уровня сахара крови, гиперлипидемия или ухудшение предшествующей гиперлипидемии, увеличение массы тела из-за непрерывного поглощения глюкозы диализного раствора.

Сердечно-сосудистые нарушения

Нечасто: гипотония, тахикардия, гипертония.

Респираторные, торакальные и средостенные нарушения Нечасто: диспноэ.

Почечные нарушения и нарушения со стороны мочевого тракта

Очень часто: электролитные нарушения, например, гипокалиемия.

Нечасто: гипокальциемия.

Общие нарушения и состояния в месте введения

Нечасто: головокружение, отек, нарушение водного баланса, обозначенные или быстрым уменьшением (дегидратация) или увеличением (гипергидратация) массы тела. Тяжелая дегидратация может возникать при использовании растворов с более высокой концентрацией глюкозы.

Потенциальные неблагоприятные реакции метода терапии:

Инфекции и инвазии

Очень часто: перитонит, обозначенный помутнением эффлюента. Могут развиваться поздняя абдоминальная боль, лихорадка и недомогание (общее недомогание) или, в очень редких случаях, общее заражение крови (сепсис). Необходимо как можно скорее проконсультироваться с лечащим врачом. Пакет с помутневшим эффлюентом должен быть закрыт стерильным колпачком и проанализирован на предмет микробиологического загрязнения и количества лейкоцитов. Кожные инфекции в месте выхода катетера и туннельные инфекции, на которые указывают покраснение, отек, экссудат, струп и боль в месте выхода катетера.

Респираторные, торакальные и средостенные нарушения

Неизвестно: диспноэ из-за высокого стояния диафрагмы.

Желудочно-кишечные нарушения

Очень часто: грыжа.

Часто: чувство растяжения и/или переполнения живота.

Нечасто: диарея, запор.

Травма, интоксикация и осложнения процедур

Часто: нарушения тока/оттока диализного раствора, боли в плече.

Передозировка:

До настоящего времени не было зафиксировано случаев передозировки.

Избыток диализного раствора можно легко дренировать в дренажный пакет.

Однако, если процедуры перитонеального обмена выполнялись слишком часто или слишком быстро, это может привести к дегидратации и/или дисбалансу электролитов, может потребоваться неотложная терапия. Если обмен был пропущен, то следует связаться с лечащим врачом или ответственным диализным центром.

Неправильное или нерегулярное дозирование раствора для перитонеального диализа может привести к гипергидратации и/или нарушениям водно-электролитного баланса, или к обезвоживанию.

Недостаточное дозирование, прерванное лечение или прекращение лечения могут привести к опасной для жизни гипергидратации с периферическими отеками и сердечной декомпенсацией и/или другими признаками уремии.

Следует применять общепринятые соответствующие правила для осуществления неотложной помощи и интенсивной терапии. Пациенту может потребоваться немедленное проведение гемодиализа.

Взаимодействие:

Не зарегистрированы.

Следует помнить, что применение раствора для перитонеального диализа может приводить к потере эффективности другого лечения. Принимаемые лекарственные препараты могут проникать в диализат и вместе с ним выводиться из организма, что может потребовать коррекции их дозы.

Одновременное применение диуретиков может быть полезным для поддержания остаточной экскреции почками, но в то же время может вызывать нарушения водноэлектролитного баланса.

Концентрация калия должна контролироваться особенно тщательно при сопутствующей терапии сердечными гликозидами, поскольку чувствительность к этим препаратам возрастает на фоне гипокалиемии.

Особые указания:

Выбор растворов для перитонеального диализа различных по концентрации глюкозы должен осуществляться индивидуально в каждом конкретном случае.

Пациенты должны быть должным образом обучены для проведения перитонеального диализа, прежде чем осуществлять его в домашних условиях. Тренинг следует провести с помощью квалифицированного персонала. Лечащий врач должен быть уверен, что пациент в достаточной степени овладел техникой, прежде чем пациент будет проводить перитонеальный диализ в домашних условиях. В случае каких-либо проблем или неясностей следует связаться с лечащим врачом.

Раствор солей для перитонеального диализа с декстрозой следует назначать только после тщательной оценки соотношения риск/польза:

— потеря электролитов в результате рвоты и/или диареи (следовательно, может стать необходимым временное изменение содержания калия в растворе для перитонеального диализа).

— одновременное применение диуретиков может быть полезным для поддержания остаточной экскреции почками, но в то же время может вызывать нарушения водноэлектролитного баланса.

— гиперпаратиреоидизм: терапия должна включать кальцийсодержащие фосфат-биндеры и/или витамин D, чтоб гарантировать адекватное поступление кальция в кишечнике.

— гипокальциемия: может быть необходимо применение раствора для перитонеального диализа с более высокой концентрацией кальция, либо временно, либо постоянно в случае, если невозможно адекватное поступление кальция с кальцийсодержащими фосфат- биндерами и/или витамином D.

— терапия дигиталисом: регулярный контроль уровня калия в сыворотке является необходимым. В случае тяжелой гипокалиемии может потребоваться использование калийсодержащего раствора для перитонеального диализа, а также диетических рекомендаций.

— при диабете: необходимо контролировать суточную дозу инсулина и/или дозировку гипогликемических препаратов в соответствии с дополнительной нагрузкой глюкозой. Растворы для перитонеального диализа с высокой концентрацией глюкозы (2,30% или 4,25%) должны использоваться с осторожностью, чтобы воздействовать на перитонеальную мембрану бережно и предотвратить дегидратацию и нагрузку глюкозой.

В процессе проведения перитонеального диализа потеря белков, аминокислот и витаминов (особенно водорастворимых) неизбежна. Чтобы избежать дефицита, следует обеспечить полноценный рацион или пищевые добавки.

Транспортные характеристики перитонеальной мембраны могут изменяться в течение долговременного перитонеального диализа, что указывает на потерю ультрафильтрации. В тяжелых случаях перитонеальный диализ следует прекратить и начать гемодиализ.

Рекомендуется контроль следующих параметров: масса тела для раннего распознавания избыточной гидратации и дегидратации; натрий, калий, кальций, магний и фосфат сыворотки; КЩС и белки крови; сывороточные креатинин и мочевина; глюкоза крови; парат- гормон и другие индикаторы костного метаболизма; остаточная почечная функция, чтобы адаптировать лечение перитонеальным диализом.

Индивидуальные параметры (размер пациента, масса тела, лабораторные параметры, остаточная почечная функция, ультрафильтрация) должны использоваться, чтобы определить дозу и комбинацию растворов с требуемым отличием по осмолярности (содержание глюкозы), калию, натрию и концентрации кальция. Эффективность терапии должна регулярно мониторироваться на основе этих параметров.

Необходимо контролировать степень помутнения эффлюента, снижение объема эффлюента, боль в животе, поскольку это могут быть признаки перитонита.

С целью предотвращения дегидратации или гипергидратации необходимо постоянно контролировать соотношение жидкости и массы тела пациента.

Пожилые пациенты: следует рассмотреть повышенную частоту развития грыж у пожилых пациентов, прежде чем начинать терапию перитонеальным диализом.

В целях снижения риска инфицирования во время замены раствора должны поддерживаться асептические условия. Необходимо обращать внимание на прозрачность и внешний вид выведенного раствора. Если выведенный раствор мутный, то проведение диализа следует немедленно прекратить и обратиться к лечащему врачу. Следует обращать внимание на отсутствие повреждений пакета, даже незначительных. Используйте раствор для перитонеального диализа, только если пакет не поврежден.

Никогда не используйте пакеты с непрозрачным содержимым.

Все неиспользованные части раствора следует уничтожить.

Из-за существующего риска несовместимости и микробной контаминации другие лекарственные средства могут быть добавлены в перитонеальный раствор только по назначению лечащего врача. В этом случае раствор должен использоваться незамедлительно (без хранения) после тщательного смешивания и проверки прозрачности.

Растворы для перитонеального диализа нельзя применять внутривенно!

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами:

При использовании в предписанных дозах никаких нарушений способности к управлению транспортными средствами, механизмами не наблюдалось.

Форма выпуска/дозировка:

Раствор для перитонеального диализа, 1,50%, 2,30% и 4,25%.

Упаковка:

По 2000 мл препарата в контейнеры полимерные из многослойной полипропиленовой пленки, как часть единой системы, соединенные с Y-образной трубкой и пустым дренажным контейнером соответствующей емкости.

Система герметично упакована в индивидуальный полимерный пакет из пленки полипропилена.

По 4 системы, каждая из которых упакована в индивидуальный полимерный пакет, с инструкцией по медицинскому применению помещают в коробку из гофрированного картона.

Условия хранения:

Хранить при температуре не выше 25 °С. Замораживание не допускается.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

2 года.

Не использовать препарат после истечения срока годности.

Условия отпуска

По рецепту

Производитель

Общество с ограниченной ответственностью «Сфера-Фарм» (ООО «Сфера-Фарм»), Калужская обл., Боровский район, в районе дер. Добрино, Россия

Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:

ООО «Сфера-Фарм»

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 500 клиник из 4 стран 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Диагностика

Лечение

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!

Что такое перитонеальный диализ

Виды

Показания

Противопоказания

Проведение процедуры

Подготовка

Очистка мануальным способом

Автоматическое очищение

Перитонеальный диализ для детей

Контроль

Возможные осложнения

Инфекционные

Неинфекционные осложнения

Образ жизни при перитонеальном диализе

Гигиена

Питание

Перитонеальный диализ. Показания, противопоказания. Техника выполнения

Раствор солей для перитонеального диализа с декстрозой — инструкция по применению

Регистрационный номер

Торговое наименование препарата

Международное непатентованное наименование

Лекарственная форма

Состав

Описание

Фармакотерапевтическая группа

Код АТХ

Фармакодинамика:

Фармакокинетика:

Показания:

Противопоказания:

Беременность и лактация:

Способ применения и дозы:

Побочные эффекты:

Передозировка:

Взаимодействие:

Особые указания:

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами:

Форма выпуска/дозировка:

Упаковка:

Условия хранения:

Срок годности:

Условия отпуска

Производитель

Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:

Комментарии

Подключено 500 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц