Ортофен 25мг таблетки инструкция по применению

Если вы хотите разместить ссылку на описание этого препарата — используйте данный код

Аналоги препарата

Все аналоги

1 таблетка содержит натрия диклофенака в пересчете на 100 % вещество (0,025 г) 25 мг;

вспомогательные вещества: лактоза моногидрат, сахар, повидон, крахмал картофельный, кислота стеариновая, покрытие акрил-из желтый 93038159 (которое содержит: метакрилатный сополимер (тип С), тальк, титана диоксид (Е 171), триэтилцитрат, хинолиновий желтый (Е 104), кремния диоксид коллоидный безводный, натрия гидрокарбонат, натрия лаурилсульфат, железа оксид желтый (Е 172), понсо 4R (Е 124)).

таблетки круглой формы с двояковыпуклой поверхностью, покрытые оболочкой от светло-желтого до желтого цвета.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные кислоты уксусной и родственные соединения. Код АТС М01А В05.

Таблетки Ортофен, благодаря быстрому всасыванию, уместны при лечении острых состояний, которые сопровождаются болью и воспалениями, при которых желательно быстрое начало действия препарата (в течение 30 минут). При посттравматической боли и воспалении диклофенак быстро облегчает как спонтанную боль, так и боль при движениях, а также уменьшает отечность при воспалении и отек на участке раны.

Кроме того, действующее вещество может ослаблять боль и уменьшать кровотечение при первичной дисменорее. Диклофенак также предопределяет обезболивающее действие при других состояниях, которые сопровождаются умеренно выраженной и сильной болью.

Кратковременное лечение (максимум 2 недели) таких острых состояний:

— посттравматическая боль, воспаление и отек, например, в результате растяжений;

— послеоперационная боль, воспаление и отек, например, после стоматологических или ортопедических операций;

— боль и/или воспаления, которые сопровождают воспалительные гинекологические заболевания, например, первичную дисменорею или аднексит;

— болевые синдромы со стороны позвоночника;

— ревматические заболевания внесуставных тканей;

— как вспомогательное средство при инфекциях JlOP-органов, например, при фаринго­тонзиллите, отите, которые сопровождаются выраженной болью и воспалением.

Взрослым:

— Приступы мигрени с или без предвестников.

— гиперчувствительность к действующему веществу или к любым другим компонентам препарата;

— аллергические реакции в анамнезе в виде бронхоспазма, крапивницы, острого ринита, назальных полипов или симптомы, подобные аллергии, после применения ацетилсалици­ловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных средств;

— язва желудка и/или дуоденальные язвы, желудочно-кишечные кровотечения или перфо­рация;

— болезнь желудка или кишечника; гастроинтенстинальное кровотечение или перфорация;

— воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит);

— тяжелая печеночная недостаточность (класс С по шкале Чайлда-Пью, цирроз печени и асцит);

— тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина < 30 мл/мин);

— тяжелая сердечная недостаточность (класс III-IV по NYHA);

— терапия послеоперационной боли после операций на сердце.

Предостережения при применении.

Перед началом лечения посоветуйтесь с врачом! При применении препарата необходимо придерживаться доз, рекомендованных врачом.

Согласно общепринятым подходам к лечению инфекционно-воспалительных заболеваний, необходимо также применять этиотропные средства. Изолированное повышение темпера­туры тела не является показанием к применению препарата.

Общие предостережения относительно применения НПВС системного действия.

Для уменьшения риска возникновения гастроинтестинальной язвы, кровотечения или перфорации, которые могут возникать в какой-либо период лечения НПВС, независимо от их селективности относительно ЦОГ-2 и даже при отсутствии симптомов предвестников или факторов склонности в анамнезе, следует применять наименьшие эффективные дозы в течение кратчайшего периода времени.

Пациентам с нарушениями со стороны пищеварительного тракта, нарушениями функции печени или с подозрением на язву желудка или кишечника в анамнезе данный препарат следует применять лишь в случае абсолютного показания и под тщательным медицинским наблюдением.

Отмечался повышенный риск возникновения тромботических и цереброваскулярных осложнений при применении определенных селективных ингибиторов ЦОГ-2. В настоящее время точно неизвестно, коррелирует ли такой риск непосредственно из ЦОГ-1/ЦОГ-2 селективностью отдельных НПВС.

Поскольку в настоящий момент для сравнения нет данных относительно длительного лечения диклофенаком в максимальных дозах, нельзя исключить существование подобного повышенного риска. До того времени, пока не будут получены такие данные, следует тщательным образом оценивать соотношение риск-польза перед назначением диклофенака пациентам с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскуляр­ными расстройствами, облитерирующими заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Из-за существования такого риска следует применять наименьшие эффективные дозы в течение кратчайшего периода времени.

  Влияние НПВС на почки предопределяет задержку жидкости и отеки и/или артериальную гипертензию. Поэтому диклофенак следует применять с осторожностью нацмен гам с нарушением со стороны сердца или другими состояниями, рри которых есть склонность |с задержке жидкости. С осторожностью применяют пациентам, одновременно применяют диуретики или ингибиторы АПФ, или имеют повышенный риск развития гиповолемии.

Для всех НПВС характерны желудочно-кишечные кровотечения, язвы и перфорации, которые могут быть летальными, и могут отмечаться в период лечения, на фоне предшествующих симптомов, или при их отсутствии, или у пациентов с серьезными желудочно-кишечными явлениями в анамнезе. В целом такие явления наиболее опасны для пациентов пожилого возраста. В отдельных случаях, когда у пациентов, которые применяют Ортофен, развиваются эти осложнения, препарат нужно отменить.

Очень редко в связи с применением НПВС, включая Ортофен, сообщалось о серьезных реакциях со стороны кожи (в некоторых случаях — летальных), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсичный эпидермальный некролиз. Самый высокий риск возникновения таких реакций у пациентов существует в начале лечения, как правило, происходит на протяжении 1-го месяца лечения. Препарат Ортофен следует отменить при появлении первых признаков сыпи, поражениях слизистых оболочек или каких-либо других признаков гиперчувствительности.

Как и при применении всех анальгетиков, при длительном применении препарата для лечения головной боли может наблюдаться улучшение или ухудшение состояния (головная боль из-за чрезмерного применения лекарственных средств). Если головная боль возникает в результате чрезмерного применения анальгетиков, не следует увеличивать дозу анальге­тиков, в таких случаях лечение следует прекратить. Головную боль в результате чрезмерного применения препаратов следует заподозрить у пациентов с частыми или ежедневными нападениями головной боли, которые возникают, несмотря на регулярное применение анальгетиков.

Как и при применении других НПВС, редко могут развиваться аллергические реакции (включая анафилактические/анафилактоидные реакции), даже без предварительного приме­нения диклофенака. Как и другие НПВС, Ортофен благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Фертильность.

Как и другие НПВС, Ортофен может влиять на женскую фертильность и поэтому не рекомендуется женщинам, которые планируют беременность. Следует прекратить приме­нение данного препарата женщинам, которые не могут забеременеть, а также женщинам, которым проводится обследование относительно бесплодия.

Предостережения.

Общие. Следует избегать одновременного применения препарата Ортофен и других НПВС системного действия, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, поскольку нет подтвержде­ния относительно преимуществ синергического действия, а также из-за возникновения дополнительных побочных эффектов.

Следует с осторожностью применять препарат пациентам пожилого возраста. В частности, рекомендуется назначать самые низкие эффективные дозы физически слабым пациентам пожилого возраста или если масса тела пациента ниже нормы.

Таблетки Ортофен содержат лактозу и поэтому их не следует назначать пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, синдромом глюкозо- галактозной мальабсорбции или недостаточностью лактазы. Препарат содержит сахар, что следует учесть больным на сахарный диабет.

Бронхиальная астма в анамнезе.

Пациентам, больным бронхиальной астмой, с сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (например, назальные полипы), хроническими обструктивными заболеваниями легких (X03JI), или хроническими инфекциями респираторного тракта (особенно с проявлениями, подобными симптомам аллергического ринита) при приеме НПВС чаще, чем у других пациентов, возникают такие побочные эффекты как обострение бронхиальной астмы (так называемая непереносимость анальгетиков или анальгетическая астма), отек Квинке, крапивница. В связи с этим таким больным нсобхопн-мы-сисниальнше предостерегающие меры касается пациентов с аллергическими проявлениями при применении других препаратов, например, сыпь, зуд, крапивница.

Влияние на пищеварительный тракт (ПТ).

Как и при применении других НПВЗ, тщательное медицинское наблюдение и особая осторожность являются необходимыми при назначении препарата Ортофен пациентам с симптомами, которые указывают на нарушение со стороны пищеварительного тракта, или с указанием на язву, кровотечение или перфорацию желудка или кишечника в анамнезе. Риск возникновения кровотечения пищеварительного тракта повышается при увеличении дозы НПВС, а также у пациентов с язвой в анамнезе, особенно если было осложнение (кровотечение или перфорация), и у пациентов пожилого возраста. Для уменьшения риска токсичного влияния на ПТ у таких пациентов лечение следует начинать и поддерживать самыми низкими эффективными дозами. Для таких пациентов, а также для пациентов, которым необходимо одновременное применение препаратов, которые содержат ацетилсали­циловую кислоту или других препаратов, которые повышают риск вредного влияния на ПТ, следует рассмотреть возможность назначения комбинированной терапии с применением защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с токсичным влиянием на ПТ в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщить врачу о каких-либо необычных абдоминальных симптомах (особенно о кровотечении из ПТ). С осторожностью назначают препарат пациентам, которые одновременно применяют лекарственные средства, которые могут повышать риск возникновения язвы или кровотечения (кортикостероиды системного действия, антикоагулянты, антитромботические препараты или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).

Влияние на печень.

Пациентам с нарушениями со стороны печени следует обеспечить постоянное медицинское наблюдение, так как их состояние может ухудшиться.

Как и при применении других НПВС, могут возрастать уровни одного и более ферментов печени. Это наблюдалось очень часто при применении диклофенака, но очень редко сопровождалось появлением клинических симптомов. В большинстве случаев наблюдалось возрастание до граничных уровней. Часто такое возрастание было умеренным, в то время как частота выраженного возрастания оставалась около 1 %. Возрастание уровней печеночных ферментов сопровождалось клиническими проявлениями поражения печени в 0,5 % случаев. Возрастание уровней ферментов было, как правило, обратимым после прекращения применения препарата.

Следует отметить, что препарат Ортофен рекомендуется лишь для короткого курса лечения (не более 2 недель). В случае назначения диклофенака на длительный период необходимо регулярное наблюдение за функцией печени. Применение данного препарата следует прекратить, если наблюдается нарушение или ухудшение функции печени, если клинические симптомы свидетельствуют о развитии заболевания печени или если возникают другие симптомы, например, эозинофилия, сыпь. Гепатит может возникать без продромальных симптомов.

Кроме возрастания печеночных ферментов, редко сообщалось о тяжелых реакциях со стороны печени, включая желтуху и фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, которые в некоторых случаях были летальными.

С осторожностью применяют диклофенак пациентам с печеночной порфирией из-за вероятности провоцирования приступа.

Влияние на почки.

Длительное применение высоких доз НПВС часто (1-10 %) приводит к возникновению отеков и артериальной гипертензии.

Особую осторожность следует соблюдать пациентам с нарушениями со стороны сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, которые одновременно применяют диуретики или препараты, которые могут з

начи

тельно влиять на функцию почек а также пациентам назначении в таких случаях Ортофена проводят мониторинг функции почек. После прекращения терапии состояние пациентов обычно нормализуется.

Влияние на гематологические показатели.

Препарат Ортофен рекомендуется лишь для кратковременного курса лечения. В случае назначения данного препарата на более длительный период рекомендуется регулярно контролировать гемограмму.

Как и другие НПВС, диклофенак может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов, поэтому следует тщательным образом контролировать состояние пациентов с нарушением гемостаза.

Беременность. Исследования применения диклофенака беременным женщинам не проводились. Ортофен не следует применять в течение I-II триместров беременности, за исключением, если потенциальная польза от приема препарата для матери превышает возможный риск для плода.

Применение Ортофена в течение III триместра беременности противопоказано, поскольку существует возможность угнетения родовой деятельности и преждевременного закрытия артериального протока.

Кормление грудью. Диклофенак в небольших дозах проникает в грудное молоко, поэтому Ортофен не следует назначать в период кормления грудью во избежание развития побочных эффектов у ребенка.

Согласно общим рекомендациям, препарат следует применять в самых низких эффективных дозах, достаточных для облегчения симптомов заболевания в течение кратчайшего периода времени.

Таблетки проглатывают целиком, не разжевывая, запивая водой, желательно перед едой.

Для детей в возрасте от 14 лет и старше суточная доза препарата составляет 50-100 мг, которую следует распределить на 2-3 приема. Не следует превышать максимальную суточную дозу в 150 мг. Данных о применении Ортофена для лечения приступов мигрени у детей в настоящее время нет.

Для взрослых рекомендуемая доза препарата составляет 100-150 мг в сутки. В случае умеренной выраженности симптомов, как правило, достаточным является применение дозы 75-100 мг в сутки. Суточную дозу следует распределить на 2-3 приема.

При первичной дисменорее суточную дозу Ортофена следует подбирать индивидуально. Суточная доза обычно составляет 50-100 мг. В случае необходимости в течение следующих менструальных циклов дозу повышают до максимальной -200мг в сутки.

Применение таблеток Ортофен следует начинать при появлении первых симптомов и продолжать в течение нескольких дней в зависимости от реакции и симптоматики.

Мигрень

Препарат следует применять при первых признаках приступа. Рекомендуемая разовая доза составляет 50 мг. Следующие 50 мг можно применять через 2 часа после первого приема. При необходимости можно продолжить применение препарата через 4-6 часов, но следует помнить, что максимальная доза препарата составляет 200 мг в сутки.

Следующие побочные эффекты включают реакции, о которых сообщалось при коротком или длительном курсе применения препарата Ортофен и/или других лекарственных форм диклофенака.

Побочные эффекты классифицируются по частоте возникновения (сначала самые частые) с использованием следующего правила: очень часто (>1/10); часто (>1/100 <1/10); нечасто (>1/1000, <1/100); редко (>1/10000,<1/1000) очень редко (<1/10000), включая одиночные случаи:

— нарушение со стороны системы крови и лимфатической системы, очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую анемию), агранулоцитоз;

— нарушение со стороны иммунной системы, редко — гиперчувствительность, анафи­лактические и анафилактоидные реакции (в частности артериальная гипотензия и шок);

очень редко — ангионевротический отек (в частности, отек лица);

— психические расстройства’, очень редко — дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность, психотические расстройства;

— нарушение со стороны центральной нервной системы. часто — головная боль, головокружение; редко — сонливость; очень редко — парестезия, ухудшение памяти, ощущение тревоги, судороги, тремор, асептический менингит, искажение вкусовых ощущений, инсульт;

— нарушение зрения: очень редко — нарушение зрения, нечеткость зрения, диплопия;

— нарушение слуха и вестибулярного аппарата: часто — вертиго, очень редко — звон в ушах, ухудшение слуха;

— нарушение со стороны сердца: очень редко — сердцебиение, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия;

-нарушение со стороны сосудистой системы,очень редко нарушение со стороны респираторного тракта, органов редко — астма (включая диспное); очень редко — пневмонит;

— нарушение со стороны пищеварительного тракта: часто — тошнота, рвота, диарея, диспепсия, абдоминальная боль, метеоризм, потеря аппетита; редко — гастрит, гастроинтестинальное кровотечение, рвота с примесями крови, геморрагическая диарея, мелена, гастроинтестинальная язва (с/или без кровотечения или перфорации); очень редко — колит (включая геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит, глоссит, эзофагальные нарушения, диафрагмоподобные интестинальные стриктуры, панкреатит;

— нарушение со стороны гепатобтлиарной системы: часто — повышение уровня трансаминаз; редко — гепатит, желтуха, нарушение функции печени; очень редко — фульминантний гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность;

— нарушение со стороны кожи и подкожной клетчатки’, часто — сыпь; редко — крапивница; очень редко — бульозная сыпь, экзема, эритема, мультиформная эритема; синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, фотосенсибилизация, пурпура, аллергическая пурпура, зуд;

— нарушение со стороны почек и мочевыводящего тракта: часто — задержка жидкости, отеки, артериальная гипертензия; очень редко — острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, медулярный некроз почки.

— общие нарушения и нарушения в местах введения: редко — отеки.

Диклофенак, особенно в высоких дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении может приводить к росту риска возникновения артериальных тромбоэмболических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Симптомы. Типичной клинической картины при передозировании диклофенака нет. При передозировании могут возникать такие симптомы: рвота, гастроинтенстинальное кровотечение, диарея, головокружение, звон в ушах или судороги. В случае тяжелого отравления возможно развитие острой почечной недостаточности и поражение печени.

Лечение. Лечение острого отравления нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), включая диклофенак, обычно заключается в проведении поддерживающих мероприятий и симптоматического лечения таких осложнений, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, нарушения со стороны пищеварительного тракта, затруднение дыхания.

Проведение специальных мероприятий, таких как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия не способствуют ускоренному выведению НПВС из организма в результате высокой степени связывания с белками и экстенсивного метаболизма.

В случае потенциально токсической передозировки необходимо применение активиро­ванного угля.

В случае потенциально опасной для жизни передозировки — осуществить эвакуацию содержания желудка (вызвать рвоту, промыть желудок).

Если Вы принимаете какие-либо другие лекарственные средства, обязательно проконсультируйтесь с врачом относительно возможности применения препарата. Следующие виды взаимодействия наблюдались при применении препарата Ортофен и/или других доз и форм диклофенака.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется проводить контроль уровня лития в сыворотке крови. Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрации дигоксина в плазме крови. Рекомендуется проводить контроль уровня дигоксина в сыворотке крови.

Мочегонные и антигипертензивные средства. Как и с другими НПВС, одновременное применение диклофенака и мочегонных или антигипертензивных препаратов (например, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпреобразующего фермента (АПФ)) может приводить к снижению антигипертензивного эффекта. Поэтому комбинацию этих препаратов следует применять с осторожностью; а пациентам, особенно пожилого возраста, следует периодически контролировать артериальное давление. Пациенты должны получать соответствующие дозы жидкости, а также следует проводить контроль функции почек после начала комбинированной терапии, а далее — регулярно, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ в связи с повышенным риском нефротоксичности. Одновременное лечение с применением калийсберегающих диуретиков может вызвать повышение уровня калия в сыворотке крови, поэтому уровень калия следует часто проверять.

Другие НПВС и кортикостероиды. Одновременное применение диклофенака с другими НПВС системного действия или кортикостероидов может увеличивать частоту возникновения побочных реакций со стороны ПТ.

Антикоагулянты и антитромботические средства назначают с осторожностью, поскольку одновременное применение с диклофенаком может повышать риск возникновения кровотечения. Есть отдельные сообщения о повышенном риске возникновения кровотечения у пациентов, которые одновременно применяют диклофенак и антикоагулянты. Рекомендуется постоянный контроль состояния таких пациентов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Одновременное назначение НПВС системного действия, включая диклофенак, и СИОЗС может повышать риск возникновения кровотечения ЖКТ.

Антидиабетические препараты. Диклофенак можно назначать одновременно с пероральными антидиабетическими препаратами без влияния на их клинический эффект. Однако были отдельные сообщения о гипергликемии и гипогликемии, что требует корректи­рования дозы антидиабетических препаратов. Рекомендован контроль уровня глюкозы в крови в течение комбинированной терапии.

Метотрексат. С осторожностью применяют НПВС не менее чем за 24 часа перед или после лечения метотрексатом, поскольку концентрации метотрексата в крови могут расти и усиливать токсичность.

Циклоспорин. Диклофенак, как и другие НПВС, может повышать нефротоксичность циклоспорина вследствие влияния на почечные простогландины. Поэтому диклофенак следует применять в дозах, ниже, чем для пациентов, которые не применяют циклоспорин. Антибиотики хинолинового ряда. Были отдельные сообщения о судорогах, связаных с одновременным применением хинолинов и НПВС.

Мощные ингибиторы CYP2C9. С осторожностью применяют одновременное назначение диклофенака и ингибиторов CYP2C9 (таких как сульфинпиразон и вориконазол), которое может привести к значительному увеличению пика концентрации в плазме крови и действии диклофенака в связи с ингибированием метаболизма диклофенака.

Фенитоин. При использовании фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется осуществлять мониторинг концентрации в плазме крови фенитоина в связи с возможным увеличением влияния фенитоина.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами.

Обычно при приеме препарата в рекомендованной дозе и при кратковременном курсе лечения влияния на скорость реакции не наблюдается. Однако пациентам, у которых при применении препарата Ортофен возникают нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость или другие нарушения функций центральной нервной системы (ЦНС), не следует управлять автотранспортом или работать с другими механизмами.

По 10 таблеток в блистере, по 3 блистера в пачке.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в оригинальной упаковке для защиты от воздействия света и влаги.

Хранить в недоступном для детей месте.

3 года. Не использовать по истечении срока годности.

Дата последней актуализации: 02.09.2021

Особые отметки:

• Действующее вещество
• ATX
• Владелец РУ
• Условия хранения
• Срок годности
• Источники информации
• Фармакологическая группа
• Характеристика
• Фармакология
• Показания к применению
• Нозологическая классификация (МКБ-10)
• Противопоказания
• Применение при беременности и кормлении грудью
• Побочные действия
• Взаимодействие
• Передозировка
• Способ применения и дозы
• Меры предосторожности
• Заказ в аптеках Москвы
• Аналоги (синонимы) препарата Ортофен^®

Механизм действия

Диклофенак обладает обезболивающими, противовоспалительными и жаропонижающими свойствами. Механизм действия диклофенака, как и других НПВС, полностью не изучен, но включает ингибирование ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Диклофенак является сильным ингибитором синтеза ПГ in vitro. Концентрации диклофенака, достигаемые во время терапии, оказывают эффекты in vivo.

ПГ сенсибилизируют афферентные нервы и потенцируют действие брадикинина при индуцировании боли в моделях на животных. ПГ являются медиаторами воспаления. Поскольку диклофенак является ингибитором синтеза ПГ, его действие может быть связано с уменьшением количества ПГ в периферических тканях.

Фармакокинетика

Фармакокинетика диклофенака для наружного применения оценивалась с участием здоровых добровольцев после многократного применения в течение 7 дней диклофенака на 1 коленный сустав (по 4 г 4 раза в день) или на 2 коленных сустава и суставы кистей двух рук (по 12 г 4 раза в день) по сравнению с рекомендуемой пероральной дозой диклофенака для лечения остеоартрита (по 50 мг 3 раза в день).

Системная экспозиция при наружном применении диклофенака (по 4 г 4 раза в день на 1 коленный сустав) в среднем в 17 раз ниже, чем при пероральном применении. Количество диклофенака натрия, которое системно всасывается при нанесении диклофенака на кожу, составляет в среднем 6% от системного воздействия пероральной формы. Средняя C_max в плазме крови при наружном применении диклофенака в 158 раз ниже, чем при его пероральном приеме.

Фармакокинетика диклофенака в виде геля была протестирована в условиях умеренного согревания (применение теплового пластыря на 15 мин до нанесения геля) и умеренной физической нагрузки (первое нанесение геля с последующей 20-минутной тренировкой на беговой дорожке). Клинически значимых различий в системной абсорбции и переносимости между применением диклофенака в виде геля (по 4 г 4 раза в день на 1 коленный сустав) при умеренной физической нагрузке и в условиях умеренного тепла обнаружено не было. Однако фармакокинетика диклофенака в виде геля не оценивалась при согревании после нанесения геля. Поэтому применение диклофенака в виде геля при согревании после нанесения не рекомендуется.

Клинические исследования

В 12-недельном рандомизированном двойном слепом многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании с параллельными группами оценивали эффективность применения диклофенака в виде геля для лечения остеоартрита коленного сустава. Диклофенак применяли в дозе 4 г 4 раза в день на 1 коленный сустав (16 г в день). Индекс боли по оценке пациентов на 12-й неделе с использованием анекты WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthrose index) был ниже в группе, применявшей диклофенак в виде геля, по сравнению с группой плацебо.

В другом 8-недельном рандомизированном двойном слепом многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании с параллельными группами оценивали эффективность применения диклофенака в виде геля для лечения остеоартрита у пациентов с остеоартритом суставов кисти. Диклофенак применяли в дозе 2 г на одну кисть 4 раза в день на кисти обеих рук (16 г в день). Боль в целевой руке, оцениваемая пациентами на 4-й и 6-й неделях по визуальной аналоговой шкале от 0 до 100, была ниже в группе, применявшей диклофенак, по сравнению с группой плацебо.

Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность

Исследования канцерогенности на мышах и крысах, которым диклофенак вводили в качестве компонента рациона в течение 2 лет в дозах до 2 мг/кг/сут, что составляет 0,5 и 1 МРДЧ диклофенака для наружного применения (на основе данных по биодоступности в расчете на площадь поверхности тела), не привели к значительному увеличению частоты развития опухолевых заболеваний.

В исследовании канцерогенного действия на кожу, проведенном на мышах-альбиносах, ежедневное местное применение диклофенака в течение 2 лет в концентрациях до 0,035% (в 29 раз ниже, чем в геле диклофенака) не привело к увеличению частоты возникновения новообразований.

В исследовании фотоканцерогенности, проведенном на бесшерстных мышах, местное применение диклофенака в концентрациях до 0,035% привело к более раннему среднему времени возникновения опухолей.

Диклофенак не проявил мутагенности или кластогенности в серии тестов на генотоксичность, которые включали бактериальный анализ обратной мутации, анализ точечной мутации лимфомы мыши in vitro, исследования хромосомных аберраций в клетках яичников китайского хомячка in vitro и анализ хромосомных аберраций клеток костного мозга крысы in vivo.

Диклофенак не влиял на фертильность самцов и самок крыс в дозах до 4 мг/кг/сут (примерно в 2 раза выше МРДЧ диклофенака в виде геля для местного применения на основе данных по биодоступности и сравнения в расчете на площадь поверхности тела).

Применение диклофенака, в т.ч. наружно, в III триместре беременности увеличивает риск преждевременного закрытия артериального протока у плода. Следует избегать применения диклофенака у беременных женщин, начиная с 30-й нед беременности (III триместр).

Адекватных и хорошо контролируемых исследований наружного применения диклофенака у беременных женщин не проводилось. Исследования с участием людей и на животных показывают, что диклофенак проникает через плаценту. Данные обсервационных исследований относительно потенциальных рисков для эмбриона при использовании НПВС у женщин в I или II триместре беременности неубедительны. В общей популяции США для всех клинически признанных беременностей, независимо от экспозиции, исходная частота возникновения основных пороков развития составляет 2–4%, а прерванной беременности — 15–20%.

В исследованиях репродукции на животных не наблюдалось признаков тератогенности у мышей, крыс или кроликов, получавших диклофенак в период органогенеза в дозах, примерно в 4,5; 2 и 9 раз соответственно превышающих МРДЧ, несмотря на наличие токсичности для беременной самки и плода (материнской и фетальной токсичности) при этих дозах. На основании данных, полученных на животных, было показано, что ПГ играют важную роль в проницаемости сосудов эндометрия, имплантации бластоцисты и децидуализации. В исследованиях на животных применение ингибиторов синтеза ПГ, таких как диклофенак, приводило к увеличению потерь до и после имплантации.

Исследований влияния диклофенака при наружном применении на течение родов и схваток не проводилось. В исследованиях на животных НПВС, включая диклофенак, ингибируют синтез ПГ, вызывают запоздалые роды и увеличивают частоту мертворождений.

В исследовании, в котором беременным крысам перорально вводили 2 или 4 мг/кг диклофенака (примерно 1 и 2 от МРДЧ на основе данных по биодоступности и в расчете на площадь поверхности тела) с 15-го дня беременности по 21-й день лактации, была отмечена значительная токсичность для беременной самки (перитонит, смертность). Дозы, токсичные для беременных самок, были связаны с дистоцией, длительной беременностью (пролонгированной гестацией), снижением веса и роста плода и снижением выживаемости плода.

Согласно имеющимся данным, диклофенак может проникать в грудное молоко. Следует учитывать преимущества грудного вскармливания для развития и здоровья, наряду с клинической потребностью матери в диклофенаке и любыми потенциальными неблагоприятными последствиями для ребенка, находящегося на грудном вскармливании, от применения диклофенака или из-за основного заболевания матери. У одной женщины, получавшей перорально диклофенак в дозе 150 мг/сут, концентрация диклофенака в молоке составила 100 мкг/л, что эквивалентно дозе для младенца около 0,03 мг/кг/сут. Диклофенак натрия не определялся в грудном молоке у 12 женщин, принимавших диклофенак (100 мг/сут перорально в течение 7 дней или 50 мг однократно в/м при введении в ближайший послеродовой период).

Исходя из механизма действия, применение диклофенака может отсрочить или предотвратить разрыв фолликулов яичников, что ассоциируется с обратимым бесплодием у некоторых женщин. Опубликованные результаты исследования на животных показали, что применение ингибиторов синтеза ПГ может нарушить опосредованный ими разрыв фолликулов, необходимый для овуляции. Небольшие исследования среди женщин, принимавших НПВС, также показали обратимую задержку овуляции. Пациенткам, испытывающим трудности с зачатием или проходящим обследование по поводу бесплодия, применение НПВС, включая диклофенак наружно, следует отменить.

Опыт клинических исследований

Поскольку клинические исследования проводятся в различных условиях, частота побочных реакций, наблюдаемая в одном исследовании ЛС, не может напрямую сравниваться с частотой, наблюдавшейся в другом клиническом исследовании, и может не отражать показатели, наблюдаемые на практике.

В ходе рандомизированных двойных слепых многоцентровых плацебо-контролируемых исследований с параллельными группами 913 пациентов применяли диклофенак наружно при остеоартрите суставов конечностей. Из них 513 пациентов применяли диклофенак при остеоартрите коленного сустава, а 400 пациентов — при остеоартрите суставов кистей рук. Кроме того, 583 пациента применяли диклофенак в ходе неконтролируемого открытого исследования безопасности длительной терапии при остеоартрите коленного сустава. Из них 355 пациентов проходили курс лечения от остеоартрита одного коленного сустава, а 228 пациентов — от остеоартрита обоих коленных суставов. Продолжительность применения варьировала от 8 до 12 нед в плацебо-контролируемых исследованиях и до 12 мес в открытом исследовании безопасности.

Краткосрочные плацебо-контролируемые исследования

Побочные реакции, наблюдавшиеся у >1% пациентов, при наружном применении диклофенака. Побочные реакции, о которых сообщалось в ходе краткосрочных плацебо-контролируемых исследований, сравнивающих диклофенак и плацебо при наружном применении в течение 8–12 нед (16 г/сут), представляли собой нетяжелые реакции в месте нанесения. Это были единственные побочные реакции, которые наблюдались у >1% пролеченных пациентов с большей частотой в группе диклофенака (7%), чем в группе плацебо (2%).

В таблице перечислены виды побочных реакций в месте нанесения. Дерматит был наиболее частой побочной реакцией в месте нанесения, о которой сообщили 4% пациентов, применявших диклофенак, по сравнению с 1% пациентов, применявших плацебо.

Таблица

Нетяжелые побочные реакции в месте нанесения (≥1% пациентов, применявших диклофенак) в краткосрочных контролируемых исследованиях

¹ Предпочтительный термин в соответствии с MedDRA 9.1.

В плацебо-контролируемых исследованиях частота прекращения лечения из-за развития побочных реакций составила 5% для пациентов, применявших диклофенак, и 3% для пациентов в группе плацебо. Наиболее частой причиной прекращения лечения были реакции в месте нанесения, включая дерматит.

Открытое исследование безопасности при длительном применении

В открытом исследовании безопасности при длительном применении профиль побочных реакций был аналогичным таковому в плацебо-контролируемых исследованиях. В данном исследовании пациенты получали лечение диклофенаком до 32 г/сут в течение 1 года, дерматит в месте нанесения наблюдался у 11% пациентов. Побочные реакции, которые привели к прекращению применения диклофенака, наблюдались у 12% пациентов. Наиболее частой побочной реакцией, которая привела к прекращению применения, был дерматит в месте нанесения, наблюдавшийся у 6% пациентов.  

ЛС, влияющие на гемостаз

Диклофенак и антикоагулянты, такие как варфарин, оказывают синергическое действие на кровотечение. Одновременное применение диклофенака и антикоагулянтов повышает риск развития серьезных кровотечений по сравнению с применением любого из этих ЛС по отдельности. Высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в гемостазе. Эпидемиологические исследования методом случай-контроль и когортные исследования показали, что одновременное применение ингибиторов обратного захвата серотонина, и НПВС может увеличить риск возникновения кровотечения больше, чем при применении только НПВС.

Следует контролировать состояние пациентов, одновременно применяющих диклофенак и антикоагулянты (например, варфарин), антитромбоцитарные средства (например, ацетилсалициловая кислота), СИОЗС и СИОЗСН, на наличие признаков кровотечения.

Ацетилсалициловая кислота

Контролируемые клинические исследования показали, что одновременное применение НПВС и анальгетических доз ацетилсалициловой кислоты не дает большего терапевтического эффекта, чем применение только НПВС. В одном клиническом исследовании одновременное применение НПВС и ацетилсалициловой кислоты было связано со значительным увеличением частоты возникновения побочных реакций со стороны ЖКТ по сравнению с применением только НПВС. Одновременное применение диклофенака и анальгетических доз ацетилсалициловой кислоты обычно не рекомендуется из-за повышенного риска развития кровотечений. Диклофенак не является заменой ацетилсалициловой кислоты в низких дозах для защиты ССС.

Ингибиторы АПФ, АРА II и бета-адреноблокаторы

НПВС могут снижать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ, АРА II или бета-адреноблокаторов (включая пропранолол). У пациентов пожилого возраста, с гиповолемией (в т.ч. получающих диуретики) или почечной недостаточностью совместное применение НПВС и ингибиторов АПФ или АРА II может привести к ухудшению функции почек, включая возможное развитие острой почечной недостаточности. Эти эффекты являются обратимыми.

При одновременном применении диклофенака и ингибиторов АПФ, АРА II или бета-адреноблокаторов следует контролировать АД. У пациентов пожилого возраста, с гиповолемией или нарушением функции почек следует следить за признаками ухудшения функции почек. При одновременном применении этих ЛС пациенты должны быть адекватно гидратированы. Следует контролировать состояние функции почек в начале совместной терапии и периодически после нее.

Диуретики

Клинические исследования, а также пострегистрационные наблюдения показали, что НПВС снижают натрийуретический эффект петлевых (например, фуросемид) и тиазидных диуретиков у некоторых пациентов. Этот эффект был отнесен к способности НПВС ингибировать синтез почечных ПГ. При одновременном применении диклофенака и диуретиков, в дополнение к обеспечению эффективности диуретиков, включая антигипертензивный эффект, следует контролировать состояние пациентов на предмет наличия признаков ухудшения функции почек.

Дигоксин

Сообщалось, что одновременное применение диклофенака и дигоксина приводит к повышению концентрацию дигоксина в сыворотке крови и увеличивает его T_1/2. При одновременном применении этих ЛС следует контролировать концентрацию дигоксина в сыворотке крови.

Литийсодержащие ЛС

Применение НПВС приводит к повышению концентрации лития в плазме крови и снижению его почечного клиренса. Средняя C_min лития увеличивалась на 15%, а почечный клиренс снижался примерно на 20%. Этот эффект был отнесен к способности НПВС ингибировать синтез ПГ в почках. При одновременном применении диклофенака и литийсодержащих ЛС следует контролировать состояние пациентов на предмет наличия признаков токсического действия лития.

Метотрексат

Одновременное применение НПВС и метотрексата может увеличить риск токсичности метотрексата (например, нейтропения, тромбоцитопения, нарушение функции почек). При одновременном применении этих ЛС следует контролировать состояние пациентов на предмет наличия признаков развития токсичности метотрексата.

Циклоспорин

Одновременное применение диклофенака и циклоспорина может усилить нефротоксичность циклоспорина. При одновременном применении этих ЛС следует контролировать состояние пациентов на предмет наличия признаков ухудшения функции почек.

Другие НПВС и салицилаты

Одновременное применение диклофенака с другими НПВС или салицилатами (например, дифлунизал, салсалат) увеличивает риск токсического действия на ЖКТ при незначительном или полном отсутствии повышения эффективности. Не рекомендуется одновременное применение диклофенака с другими НПВС или салицилатами.

Пеметрексед

Одновременное применение диклофенака и пеметрекседа может увеличить риск развития пеметрекседассоциированной миелосупрессии, почечной и желудочно-кишечной токсичности. При одновременном применении этих ЛС у пациентов с нарушением функции почек (Cl креатинина 45–79 мл/мин) необходимо следить за развитием признаков миелосупрессии, почечной токсичности и токсичности со стороны ЖКТ. Следует избегать приема НПВС с коротким T_1/2 (например, диклофенак, индометацин) в течение двух дней до, в день и двух дней после приема пеметрекседа. В отсутствие данных о потенциальном взаимодействии пеметрекседа и НПВС с более длительным T_1/2 (например, мелоксикам, набуметон) пациентам, принимающим эти НПВС, следует прервать прием по крайней мере за пять дней до, в день и на два дня после приема пеметрекседа.

Симптомы: симптомы после острой передозировки НПВС обычно ограничиваются вялостью, сонливостью, тошнотой, рвотой и болью в эпигастральной области, которые, как правило, обратимы при поддерживающей терапии. Наблюдались желудочно-кишечные кровотечения. Гипертония, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания и кома наблюдались редко.

Лечение: проведение симптоматической и поддерживающей терапии после передозировки НПВС. Специфического антидота не существует. Принудительный диурез, подщелачивание мочи, гемодиализ или гемоперфузия могут оказаться неэффективными из-за высокой степени связывания диклофенака с белками плазмы крови.

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pUkpHxmQQo

Наружно, следует использовать самую низкую эффективную дозу в течение минимального периода времени в соответствии с индивидуальными целями лечения пациента. Общая доза диклофенака наружно не должна превышать 32 г/сут на все пораженные суставы.

Следует избегать принятия душа/ванны в течение как минимум 1 ч после наружного применения диклофенака, попадания диклофенака натрия в виде геля в глаза и на слизистые оболочки, воздействия естественного или искусственного солнечного света на обработанный сустав (суставы), одновременного применения диклофенака натрия в виде геля на обработанном участке кожи с другими средствами местного применения, включая солнцезащитные средства, косметику, лосьоны, увлажняющие средства, репелленты от насекомых или другие ЛС местного применения. Не следует наносить диклофенак натрия в виде геля на открытые раны.

Не рекомендуется проведение комбинированной терапии диклофенаком наружно с пероральным применением НПВС.

Сердечно-сосудистые тромботические реакции

Клинические исследования нескольких селективных и неселективных ингибиторов ЦОГ-2, продолжительностью до 3 лет, показали повышенный риск развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических реакций, включая инфаркт миокарда и инсульт, которые могут привести к летальному исходу.

На основании имеющихся данных, остается неясным, является ли этот риск одинаковым для всех НПВС. Относительное увеличение развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических реакций по сравнению с исходным уровнем, обусловленное применением НПВС, сходно с таковым у пациентов с наличием или без диагностированных сердечно-сосудистых заболеваний или факторов риска их развития. Однако у пациентов с диагностированными заболеваниями ССС или факторами риска их развития абсолютная частота возникновения серьезных тромботических реакций была выше из-за их более высокой исходной частоты развития.

В некоторых обсервационных исследованиях было установлено, что повышение риска развития серьезных тромботических реакций начинается уже в первые недели терапии. Повышение риска сердечно-сосудистого тромбообразования стабильно наблюдается при применении более высоких доз. Чтобы свести к минимуму потенциальный риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых реакций у пациентов, получающих НПВС, следует использовать самую низкую эффективную дозу в течение минимального периода времени.

Врачи и пациенты должны внимательно следить за развитием таких реакций на протяжении всего курса лечения, даже при отсутствии предшествующих симптомов сердечно-сосудистых заболеваний. Пациентов следует проинформировать о признаках и/или симптомах серьезных сердечно-сосудистых реакций и мерах, которые необходимо предпринять в случае их возникновения.

Нет убедительных доказательств того, что одновременное применение ацетилсалициловой кислоты снижает повышенный риск развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, связанных с применением НПВС. Одновременное применение ацетилсалициловой кислоты и НПВС, таких как диклофенак, увеличивает риск развития серьезных реакций со стороны ЖКТ.

Состояние после операции по аортокоронарному шунтированию

В двух крупных контролируемых клинических исследованиях применения селективного ингибитора ЦОГ-2 для купирования боли в первые 10–14 дней после операции по аортокоронарному шунтированию было выявлено увеличение частоты развития инфаркта миокарда и инсульта. НПВС противопоказаны для применения при проведении аортокоронарного шунтирования.

Перенесенный инфаркт миокарда

Результаты обсервационных исследований, зарегистрированных в Датском национальном реестре, показали, что пациенты, применявшие НПВС в период после перенесенного инфаркта миокарда, подвергались повышенному риску развития повторного инфаркта, смерти, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и смертности от всех причин, начиная с первой недели лечения. В этой же когорте частота смертельных исходов в первый год после инфаркта миокарда составила 20 случаев на 100 пациенто-лет у пациентов, применявших НПВС, по сравнению с 12 случаями на 100 пациенто-лет у пациентов, не применявших НПВС. Хотя абсолютный показатель смертности несколько снизился после первого года после перенесенного инфаркта миокарда, повышенный относительный риск смертельного исхода у пациентов, применявших НПВС, сохранялся по крайней мере в течение последующих 4 лет наблюдения.

Необходимо избегать применения диклофенака у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда за исключением случаев, когда ожидаемая польза от его применения превышает риск развития повторных тромботических осложнений со стороны ССС. Если диклофенак применяется у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда, необходимо контролировать состояние таких пациентов на предмет развития признаков ишемии сердца.

Гипертония

Применение НПВС, в т.ч. диклофенака, может привести к возникновению или обострению ранее существовавшей АГ, что может способствовать увеличению частоты возникновения сердечно-сосудистых осложнений. У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, тиазидные или петлевые диуретики, при применении НПВС может быть нарушен ответ на терапию этими ЛС. Следует контролировать АД в начале и на протяжении всего курса применения НПВС.

Сердечная недостаточность и отеки

Задержка жидкости и отеки наблюдались у некоторых пациентов, применявших НПВС, включая гель диклофенака. Гель диклофенака следует с осторожностью применять у пациентов с задержкой жидкости или сердечной недостаточностью.

Желудочно-кишечное кровотечение, изъязвление и перфорация

Применение НПВС, включая диклофенак натрия, может вызывать серьезные побочные реакции со стороны ЖКТ, включая воспаление, кровотечение, изъязвление и перфорацию пищевода, желудка, тонкого или толстого кишечника, которые могут привести к летальному исходу. Эти серьезные побочные реакции могут возникнуть в любое время, с предупреждающими симптомами или без них. Только у каждого пятого пациента, у которого на фоне терапии НПВС развиваются серьезные побочные реакции со стороны верхних отделов ЖКТ, проявляются симптомы. Язвы верхних отделов ЖКТ, сильное кровотечение или перфорация, вызванные применением НПВС, наблюдались примерно у 1% пациентов, получавших лечение в течение 3–6 мес, и примерно у 2–4% пациентов, получавших лечение в течение 1 года. Однако такие побочные реакции могут возникать и при краткосрочной терапии.

Факторы риска желудочно-кишечного кровотечения, изъязвления и перфорации. У пациентов с язвенной болезнью и/или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе, принимающих НПВС, наблюдалось более чем 10-кратное повышение риска развития желудочно-кишечного кровотечения по сравнению с пациентами без таких факторов риска. Другие факторы, повышающие риск желудочно-кишечного кровотечения у пациентов, получающих НПВС, включают более продолжительное применение, одновременный прием пероральных ГКС, ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянтов или СИОЗС, курение, употребление алкоголя, пожилой возраст и плохое общее состояние здоровья.

В пострегистрационный период большинство случаев с летальным исходом, связанным с развитием нежелательных реакций со стороны ЖКТ, произошло у пожилых или ослабленных пациентов, поэтому следует соблюдать особую осторожность у таких пациентов. Кроме того, повышенному риску развития желудочно-кишечных кровотечений подвержены пациенты с прогрессирующими заболеваниями печени и/или коагулопатией.

Стратегии минимизации рисков со стороны ЖКТ у пациентов, принимающих НПВС. Следует использовать самую низкую эффективную дозу в течение минимального периода времени. Следует избегать одновременного применения более одного НПВС.

Следует избегать применения НПВС у пациентов с высокими факторами риска, если не ожидается, что польза от терапии превысит риск развития кровотечения, и рассмотреть альтернативные методы лечения, не связанные с применением НПВС, для пациентов с высокими факторами риска и активным желудочно-кишечным кровотечением. Следует внимательно контролировать возможные признаки и симптомы изъязвления ЖКТ и кровотечения во время применения НПВС и незамедлительно проводить дополнительное обследование и лечение при подозрении на развитие серьезных нежелательных реакций со стороны ЖКТ. Следует прекратить применение диклофенака до тех пор, пока серьезная нежелательная реакция со стороны ЖКТ не будет исключена.

Следует внимательно контролировать состояние пациентов на предмет наличия признаков кровотечения в ЖКТ при одновременном применении низких доз ацетилсалициловой кислоты для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Гепатотоксичность

В клинических исследованиях значимое повышение (т.е. >3×ВГН) уровня АСТ наблюдалось примерно у 2% из 5700 пациентов во время терапии диклофенаком (уровень АЛТ измеряли не во всех исследованиях).

В большом открытом контролируемом исследовании с участием 3700 пациентов, получавших перорально диклофенак в течение 2–6 мес, пациенты в первый раз проходили обследование через 8 нед, а 1200 пациентов проходили повторное обследование через 24 нед. Значимое повышение активности АЛТ и/или АСТ наблюдалось примерно у 4% пациентов, а выраженное повышение (>8×ВГН) — примерно у 1% из 3700 пациентов. В этом открытом исследовании у пациентов, принимавших диклофенак, наблюдалась более высокая частота пограничного (<3×ВГН), умеренного (>3–8×ВГН) и выраженного (>8×ВГН) повышения уровня АЛТ или АСТ по сравнению с другими НПВС. Повышение уровня трансаминаз чаще наблюдалось у пациентов с остеоартритом, чем у пациентов с ревматоидным артритом. Почти все случаи значимого повышения уровня трансаминаз были диагностированы до того, как у пациентов появились симптомы. Отклонения от нормы в тестах наблюдались во всех исследованиях в течение первых 2 мес терапии диклофенаком у 42 из 51 пациента, у которых наблюдалось выраженное повышение уровня трансаминаз.

В пострегистрационных отчетах сообщалось о случаях лекарственноиндуцированной гепатотоксичности в 1-й мес, а в некоторых случаях в первые 2 мес терапии, но она может возникнуть в любое время во время терапии диклофенаком. В ходе пострегистрационного наблюдения были зарегистрированы случаи тяжелых печеночных реакций, включая некроз печени, желтуху, фульминантный гепатит с желтухой и без нее, а также печеночную недостаточность. Некоторые из этих случаев привели к летальному исходу или трансплантации печени. В европейском ретроспективном популяционном контролируемом исследовании 10 случаев лекарственноиндуцированного повреждения печени, вызванного диклофенаком, были связаны со статистически значимым 4-кратным скорректированным отношением рисков повреждения печени. В этом конкретном исследовании, основанном на общем количестве, — 10 случаев повреждения печени, вызванного приемом диклофенака, скорректированное отношение рисков еще больше увеличивалось у пациентов женского пола при дозах 150 мг или более и продолжительности применения более 90 дней.

Следует измерять уровень трансаминаз у пациентов, получающих длительную терапию диклофенаком, до начала терапии и периодически во время лечения, поскольку тяжелая гепатотоксичность может развиться без проявления продромальных отличительных симптомов. Оптимальное время для проведения первого и последующих измерений трансаминаз неизвестно. Основываясь на данных клинических исследований и пострегистрационного опыта, уровень трансаминаз следует контролировать в течение 4–8 нед после начала терапии диклофенаком. Однако тяжелые печеночные реакции могут возникнуть в любое время во время проведения терапии диклофенаком. Если отклонения от нормы в печеночных пробах сохраняются или ухудшаются, развиваются клинические признаки и/или симптомы, соответствующие заболеванию печени, или возникают системные проявления (например, эозинофилия, сыпь, боль в животе, диарея, темная моча), применение диклофенака следует немедленно прекратить и провести клиническую оценку состояния пациента.

Следует информировать пациентов о настораживающих признаках и симптомах развития гепатотоксичности (например, тошнота, усталость, летаргия, диарея, зуд, желтуха, болезненность правого подреберья (верхнего квадранта) и гриппоподобные симптомы).

Чтобы свести к минимуму потенциальный риск развития неблагоприятных реакций со стороны печени у пациентов, применяющих диклофенак, следует использовать самую низкую эффективную дозу в течение минимального периода времени. Следует соблюдать осторожность при назначении диклофенака с сопутствующими потенциально гепатотоксичными ЛС (например, парацетамол, антибиотики, противоэпилептические ЛС).

Почечная токсичность и гиперкалиемия

Почечная токсичность. Длительное применение НПВС приводит к развитию почечного папиллярного некроза (некроз почечных сосочков) и другим повреждениям почек. Почечная токсичность также наблюдалась у пациентов, у которых почечные ПГ играют компенсаторную роль в поддержании почечной перфузии. У таких пациентов применение НПВС может вызвать дозозависимое снижение образования ПГ и, во вторую очередь, почечного кровотока, что может спровоцировать явную почечную декомпенсацию. Наибольшему риску развития данной реакции подвержены пациенты с нарушением функции почек, обезвоживанием, гиповолемией, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, принимающие диуретики и ингибиторы АПФ или АРА II, а также пожилые люди. Прекращение терапии НПВС обычно сопровождается восстановлением до состояния, предшествующего лечению.

Данные контролируемых клинических исследований о применении диклофенака у пациентов с почечной недостаточностью отсутствуют. Воздействие диклофенака на почки может ускорить прогрессирование почечной дисфункции у пациентов с существующим заболеванием почек.

Следует корректировать волемический статус у пациентов с обезвоживанием или гиповолемией до начала применения диклофенака и контролировать функцию почек у пациентов с нарушением функции почек или печени, сердечной недостаточностью, обезвоживанием или гиповолемией во время терапии диклофенаком. Следует избегать применения диклофенака у пациентов с прогрессирующим заболеванием почек, если не ожидается, что польза от терапии превысит риск ухудшения функции почек. Если диклофенак применяется у пациентов с прогрессирующим заболеванием почек, следует контролировать состояние пациентов на предмет признаков ухудшения функции почек.

Гиперкалиемия

Сообщалось о повышении концентрации калия в сыворотке крови, включая развитие гиперкалиемии, при применении НПВС даже у некоторых пациентов без нарушения функции почек. У пациентов с нормальной функцией почек эти эффекты объясняются состоянием гипоренинового гипоальдостеронизма.

Анафилактические реакции

Применение диклофенака ассоциировалось с возникновением анафилактических реакций у пациентов с диагностированной или недиагностированной гиперчувствительностью к диклофенаку, а также у пациентов с аспириновой бронхиальной астмой. Следует немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью при возникновении анафилактических реакций.

Обострение астмы, связанное с чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте

У ряда пациентов с бронхиальной астмой может развиться аспириновая бронхиальная астма, которая может включать хронический риносинусит, осложненный носовыми полипами, тяжелый, потенциально смертельный бронхоспазм и/или непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВС. Поскольку у чувствительных к ацетилсалициловой кислоте пациентов отмечалась перекрестная реактивность между ацетилсалициловой кислотой и другими НПВС, диклофенак противопоказан пациентам с такой формой чувствительности. При применении диклофенака у пациентов, уже страдающих астмой без диагностированной чувствительности к ацетилсалициловой кислоте, необходимо контролировать изменения признаков и симптомов астмы.

Серьезные кожные реакции

Применение НПВС, включая диклофенак, может вызывать развитие серьезных побочных реакций со стороны кожи, таких как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, которые могут привести к летальному исходу. Такие серьезные побочные реакции могут развиться спонтанно.

Следует информировать пациентов о признаках и симптомах серьезных кожных реакций и необходимости прекратить применение диклофенака при первом появлении кожной сыпи или любых других признаков гиперчувствительности.

Диклофенак противопоказан пациентам с предшествующими серьезными кожными реакциями на НПВС.

Преждевременное закрытие артериального протока плода

Диклофенак может вызвать преждевременное закрытие артериального протока плода. Следует избегать применения НПВС, включая диклофенак, у беременных женщин, начиная с 30-й недели беременности (III триместр).

Гематологическая токсичность

У пациентов, получавших НПВС, наблюдалось развитие анемии. Это может быть связано со скрытой или значительной кровопотерей, задержкой жидкости или не полностью описанным влиянием на эритропоэз. Если у пациента, применяющего диклофенак, есть какие-либо признаки или симптомы анемии, следует проверить уровень Hb или гематокрит.

Применение НПВС, включая диклофенак, может повышать риск развития кровотечений. Сопутствующие заболевания, такие как нарушения свертывания крови, одновременное применение варфарина, других антикоагулянтов, антитромбоцитарных средств (например, ацетилсалициловая кислота), СИОЗС и СИОЗСН, могут увеличить этот риск. Следует контролировать состояние таких пациентов на предмет признаков кровотечения.

Маскировка воспаления и лихорадки

Фармакологическая активность диклофенака в отношении уменьшения воспаления и снижения температуры тела может понизить полезность данных диагностических признаков для выявления инфекций.

Лабораторный мониторинг

Поскольку серьезные кровотечения в ЖКТ, гепатотоксичность и поражение почек могут возникать без предупреждающих симптомов или признаков, следует проводить периодический мониторинг состояния пациентов, длительно получающих НПВС, с проведением клинического и биохимического анализов крови.

Воздействие солнца

Пациентам следует минимизировать или избегать воздействия естественного или искусственного солнечного света на обработанные участки, поскольку исследования на животных показали, что наружное применение диклофенака приводит к более раннему возникновению кожных опухолей, индуцированных УФ-светом. Потенциальное влияние диклофенака на реакцию кожи на УФ-излучение у людей неизвестно.

Воздействие на глаза

Следует избегать контакта диклофенака с глазами и слизистыми оболочками, хотя данное взаимодействие и не изучалось. Следует информировать пациентов о том, что при попадании диклофенака в глаза, следует немедленно промыть глаза водой или физиологическим раствором и обратиться за медицинской помощью, если раздражение сохраняется более 1 ч.

Пероральные НПВС

Совместное применение пероральных и местных НПВС может привести к более высокой частоте развития кровотечений, более частым аномальным показателям уровня креатинина, мочевины и Hb. Не рекомендуется проводить комбинированную терапию диклофенаком наружно и пероральным НПВС, если только польза от терапии не превышает риск.

Особые группы пациентов

Дети. Безопасность и эффективность применения диклофенака у детей не установлены.

Пожилой возраст. Пожилые люди подвержены большему риску развития серьезных сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и/или почечных побочных реакций, связанных с применением НПВС, по сравнению с более молодыми пациентами. Если ожидаемая польза для пожилого пациента превышает эти потенциальные риски, следует начинать применение с нижней границы диапазона дозирования и контролировать состояние пациентов на предмет развития побочных реакций. Из общего числа пациентов, применявших диклофенак наружно в клинических исследованиях, 498 человек были в возрасте 65 лет и старше. В целом не наблюдалось различий в эффективности и безопасности между пожилыми и более молодыми пациентами, однако не следует исключать более высокую чувствительность к действию НПВС у некоторых пожилых пациентов. Известно, что диклофенак, как и любой другой НПВС, в значительной степени выводится почками, поэтому риск развития токсических реакций на диклофенак может быть выше у пациентов с нарушением функции почек. Поскольку у пожилых пациентов чаще наблюдается снижение функции почек, следует соблюдать осторожность при применении диклофенака у пожилых пациентов и контролировать функцию почек.