Фармакологическое действие
Недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия, является производным бензилизохинолина.
Цисатракурия безилат связывается с н-холинорецепторами окончаний двигательных нервов и выступает в роли антагониста ацетилхолина, вызывая конкурентную блокаду нервно-мышечной проводимости, которая может быть быстро устранена антихолинэстеразными средствами типа неостигмина и эдрофония.
При применении в дозах, в 8 раз превышающих ED95 (средняя доза, необходимая для 95% подавления реакции отводящей мышцы большого пальца в ответ на стимуляцию локтевого нерва), Нимбекс не вызывает дозозависимое высвобождение гистамина.
ED95 цисатракурия безилата во время опиоидной анестезии (тиопентал/фентанил/мидазолам) составляет 50 мкг/кг.
ED95 цисатракурия безилата у детей во время галотановой анестезии равняется 40 мкг/кг.
Фармакокинетика
При применении препарата в дозе до 400 мкг/кг фармакокинетические параметры цисатракурия безилата не зависят от дозы (8×ED95).
Метаболизм
Цисатракурия безилат метаболизируется в организме при физиологических значениях рН и температуры путем элиминации Хофманна (химический процесс) с образованием лауданозина и моночетвертичного акрилатного метаболита. Последний подвергается гидролизу под действием неспецифических эстераз плазмы с образованием моночетвертичного спирта. Метаболиты не обладают миорелаксирующей активностью.
Фармакокинетические параметры Нимбекса в дозах более 100 мкг/кг и 200 мкг/кг у взрослых хирургических пациентов представлены в таблице.
Средний клиренс цисатракурия безилата составляет 6.9 мл/кг/мин, а T1/2 — 28 мин. Выведение препарата не зависит от длительности инфузии, метаболиты выводятся почками и печенью.
Фармакокинетические параметры цисатракурия безилата после введения Нимбекса в виде инфузии или болюса сходны.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Клинически значимой разницы в фармакокинетике цисатракурия безилата у лиц молодого и пожилого возраста нет, его плазменный клиренс не изменяется в зависимости от возраста. Однако отмечается небольшое увеличение Vd (+17%) и T1/2 (+4 мин) у пожилых пациентов.
Клинически значимой разницы в фармакокинетике цисатракурия безилата у пациентов с конечной стадией почечной недостаточности и у здоровых добровольцев не наблюдается. Выведение препарата также не нарушается при почечной недостаточности.
Клинически значимой разницы в фармакокинетике цисатракурия безилата при печеночной недостаточности и у здоровых добровольцев нет. Однако при печеночной недостаточности наблюдается небольшая разница в величине Vd (+21%) и клиренсе (+16%) цисатракурия безилата, но T1/2 и выведение препарата не изменяются.
Фармакокинетика цисатракурия безилата у пациентов в ОИТ, получающих его в виде длительной инфузии, не отличается от таковой при однократном болюсном введении. Средний клиренс цисатракурия безилата составляет 7.5 мл/кг/мин и T1/2 равен 27 мин. Выведение препарата после длительного инфузионного введения не зависит от продолжительности инфузии. Концентрация метаболитов выше у тех пациентов в ОИТ, у которых нарушена функция почек и/или печени. Однако эти метаболиты не влияют на нервно-мышечную блокаду.
Показания препарата
Нимбекс
- для поддержания миоплегии и проведения интубации трахеи и ИВЛ во время хирургических операций;
- для проведения ИВЛ в отделениях интенсивной терапии.
Режим дозирования
У взрослых при интубации трахеи рекомендуемая доза Нимбекса для болюсного введения составляет 150 мкг/кг, которая быстро вводится в течение 5-10 сек и обеспечивает оптимальные условия для интубации трахеи через 120 сек после инъекции.
При введении препарата в более высоких дозах нервно-мышечная блокада наступает быстрее. В таблице приведены средние фармакодинамические показатели Нимбекса при введении в дозах от 100 до 400 мкг/кг здоровым взрослым добровольцам во время анестезии опиоидами (тиопентал натрия/фентанил/мидазолам) или пропофолом.
Т1а — одиночное сокращение, а также первый компонент реакции мышцы, приводящей большой палец руки, на супрамаксимальную электрическую стимуляцию локтевого нерва.
Энфлуран или изофлуран могут удлинять продолжительность блокады, вызванной первоначальной дозой Нимбекса, на 15%.
Продолжительность нервно-мышечной блокады может быть увеличена с помощью поддерживающих доз Нимбекса. Во время анестезии опиоидами или пропофолом Нимбекс в дозе 30 мкг/кг удлиняет нервно-мышечную блокаду приблизительно на 20 мин. Однако последующее введение поддерживающих доз не приводит к ее прогрессирующему удлинению.
После того, как спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости началось, его скорость не зависит от введенной дозы Нимбекса. Во время анестезии опиоидами или галотаном среднее время восстановления проводимости с 25% до 75% и с 5% до 95% составляет приблизительно 13 мин и 30 мин соответственно.
Вызванная Нимбексом нервно-мышечная блокада легко устраняется под действием антихолинэстеразных средств в стандартных дозах. Среднее время восстановления проводимости с 25% до 75% и ее полного восстановления (коэффициент T4:T1≥0.7) после введения антихолинэстеразного препарата в среднем при 13% T1 восстановления проводимости составляет приблизительно 2 мин и 5 мин соответственно.
У детей в возрасте от 1 мес до 12 лет при интубации трахеи начальная доза составляет 150 мкг/кг, препарат вводят быстро в/в в течение 5-10 сек, что создает оптимальные условия для интубации трахеи в течение 120 сек после инъекции. Для обеспечения нервно-мышечной блокады меньшей продолжительности рекомендуется начальная доза Нимбекса 100 мкг/кг; в этом случае оптимальные условия для интубации трахеи создаются на 120-150 сек после введения препарата. При применении Нимбекса у детей в возрасте от 1 мес до 12 лет продолжительность нервно-мышечной блокады уменьшается, а ее спонтанное восстановление происходит быстрее по сравнению со взрослыми при одинаковой анестезии. Выявляются незначительные отличия фармакодинамических показателей Нимбекса у детей в возрасте 1-11 мес от таковых у детей в возрасте 1-12 лет.
Фармакодинамические показатели Нимбекса для детей в возрасте 1-11 мес.
Фармакодинамические показатели Нимбекса для детей в возрасте 1-12 лет.
Галотан может увеличивать продолжительность нервно-мышечной блокады, вызванной Нимбексом, максимально на 20%. Информации об использовании Нимбекса у детей во время анестезии изофлураном или энфлураном нет, однако можно ожидать, что данные ингаляционные анестетики также способны увеличить продолжительность нервно-мышечной блокады, вызванной Нимбексом, максимально на 20%.
Продолжительность нервно-мышечной блокады может быть увеличена с помощью введения Нимбекса в поддерживающих дозах. При анестезии галотаном введение Нимбекса в дозе 20 мкг/кг увеличивает продолжительность нервно-мышечной блокады приблизительно на 9 мин. Последующее введение поддерживающих доз не приводит к ее прогрессирующему удлинению.
После того, как спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости началось, его скорость не зависит от введенной дозы Нимбекса. Во время анестезии опиоидами или галотаном среднее время восстановления проводимости с 25% до 75% и с 5% до 95% составляет приблизительно 11 мин и 28 мин соответственно.
Вызванная Нимбексом нервно-мышечная блокада легко устраняется под действием антихолинэстеразных средств в стандартных дозах. Среднее время восстановления проводимости с 25% до 75% и ее полного восстановления (коэффициент T4:T1≥0.7) после введения антихолинэстеразного препарата в среднем при 13% T1 восстановления проводимости составляет приблизительно 2 мин и 5 мин соответственно.
Взрослым и детям в возрасте от 1 мес до 12 лет для поддержания нервно-мышечной блокады Нимбекс можно вводить путем инфузии. Для стабилизации T1-блокады проводимости на уровне 89-99% после появления признаков ее спонтанного восстановления рекомендуется начальная скорость инфузии 3 мкг/кг/мин (180 мкг/кг/ч). После стабилизации нервно-мышечной блокады для ее поддержания на этом уровне у большинства пациентов достаточна скорость инфузии в пределах 1-2 мкг/кг/мин (0.06-0.12 мг/кг/ч). Во время анестезии изофлураном или энфлураном может потребоваться снижение скорости инфузии Нимбекса на 40%. Скорость инфузии зависит от концентрации цисатракурия безилата в инфузионном растворе, от требуемой глубины нервно-мышечной блокады и массы тела пациента. В таблице приведены рекомендации по скорости инфузионного введения неразведенного раствора Нимбекса для инъекций.
Непрерывная инфузия Нимбекса с постоянной скоростью не сопровождается прогрессирующим усилением или ослаблением нервно-мышечной блокады. После прекращения инфузии Нимбекса спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости происходит со скоростью, сопоставимой с таковой после однократного болюсного введения препарата.
Несмотря на то, что введение Нимбекса в виде инфузии специально не изучалось у детей в возрасте до 2 лет, по аналогии с дозами для болюсного введения можно предположить, что скорость инфузии в этой возрастной группе должна быть такой же, как и у детей более старшего возраста.
Нет данных по применению Нимбекса у детей в возрасте до 1 мес, поэтому дать рекомендации по дозированию препарата в данной возрастной группе нельзя.
Коррекции дозы у пациентов пожилого возраста не требуется. Фармакодинамика Нимбекса у них сходна с таковой у пациентов молодого возраста, однако действие Нимбекса (как и других миорелаксантов) может начаться несколько позже.
Коррекции дозы у пациентов с почечной недостаточностью не требуется. Фармакодинамика Нимбекса у них сходна с таковой у пациентов с нормальной функцией почек, однако действие Нимбекса может начаться несколько позже.
Коррекция дозы у пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности не требуется. Фармакодинамика Нимбекса у них сходна с таковой у пациентов с нормальной функцией печени, однако действие Нимбекса может начаться несколько раньше.
Нимбекс успешно используется в качестве миорелаксанта при операциях на сердце. Быстрое введение Нимбекса (в течение 5-10 сек) в виде болюса в любой изучавшейся дозе (до 400 мкг/кг включительно) пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями не сопровождается клинически значимыми реакциями со стороны сердечно-сосудистой системы.
Взрослым пациентам, находящимся в ОИТ, Нимбекс можно вводить в/в струйно и/или капельно.
Для взрослых пациентов рекомендуемая начальная скорость инфузии Нимбекса составляет 3 мкг/кг/мин (180 мкг/кг/ч). Требуемая доза варьирует в широких пределах у разных пациентов и может со временем возрастать или снижаться. При клинических исследованиях средняя скорость инфузии составляла 3 мкг/кг/мин (от 0.5 до 10.2 мкг/кг/мин /от 30 до 600 мкг/кг/ч/).
Среднее время до полного спонтанного восстановления проводимости после длительной (до 6 дней) инфузии Нимбекса у пациентов в ОИТ составляет приблизительно 50 мин.
Восстановление проводимости после инфузии Нимбекса у пациентов в ОИТ не зависит от длительности инфузии.
Нет данных по применению Нимбекса во время операций на сердце в условиях гипотермии (от 25° до 28°C). Необходимая для поддержания адекватной миорелаксации в этих условиях скорость инфузии Нимбекса может быть значительно ниже (как и при использовании других миорелаксантов).
Правила приготовления, применения и хранения раствора
Разведенный раствор Нимбекса для инъекций стабилен в течение 24 ч при температуре 5°-25°C в концентрациях от 1 до 2 мг/мл в следующих жидкостях для в/в введения (в контейнерах из поливинилхлорида или полипропилена): 0.9% раствор натрия хлорида для в/в инфузии; 5% раствор декстрозы для в/в инфузии.
Поскольку препарат не содержит противомикробных консервантов, его разведение следует проводить непосредственно перед применением. Приготовленный раствор необходимо сразу ввести, а его остатки следует вылить.
Нимбекс химически нестабилен при разведении в растворе Рингера. При введении других препаратов через ту же иглу или канюлю, через которые вводился Нимбекс, иглу и канюлю рекомендуется промывать достаточным количеством совместимого раствора для в/в введения (например, физиологическим раствором) после введения каждого препарата. Нимбекс стабилен только в кислых растворах, поэтому его не следует смешивать в одном шприце или вводить одновременно через одну иглу с щелочными растворами (например, с тиопенталом натрия).
Если для инъекции Нимбекса используется периферическая вена мелкого калибра, ее следует промыть после введения препарата совместимым раствором для в/в введения (например, физиологическим раствором).
Побочное действие
Частота побочных реакций, возможно связанных с введением Нимбекса, составляет менее 0.5%.
Аллергические реакции: покраснение кожи, сыпь, брадикардия, артериальная гипотензия, бронхоспазм; очень редко — тяжелые анафилактические реакции у пациентов, получавших Нимбекс в сочетании с одним или несколькими анестетиками.
Прочие: имеются отдельные сообщения о развитии мышечной слабости и/или миопатии после длительного применения миорелаксантов у тяжело больных пациентов в ОИТ. Большинство таких пациентов получали кортикостероиды. Подобные явления редко наблюдаются при применении Нимбекса; у большинства из них не установлена взаимосвязь с использованием цисатракурия безилата.
Противопоказания к применению
- повышенная чувствительность к цисатракурия безилату, атракурия безилату, бензолсульфоновой кислоте.
С осторожностью применяют при нарушении кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса, карциноматозе, нервно-мышечных заболеваниях (в т.ч. миастения и миастенический синдром) или других состояниях, которые могут привести к продолжительной нервно-мышечной блокаде; ожогах; гемипарезе или парапарезе.
Применение при беременности и кормлении грудью
Препарат не оказывает нежелательного действия на развитие плода. Влияние Нимбекса на репродуктивную функцию не изучалось.
Применение Нимбекса при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Неизвестно, выделяется ли цисатракурия безилат или его метаболиты с грудным молоком у человека.
Применение при нарушениях функции печени
Коррекция дозы у пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности не требуется. Фармакодинамика Нимбекса у них сходна с таковой у пациентов с нормальной функцией печени, однако действие Нимбекса может начаться несколько раньше.
Применение при нарушениях функции почек
Коррекции дозы у пациентов с почечной недостаточностью не требуется. Фармакодинамика Нимбекса у них сходна с таковой у пациентов с нормальной функцией почек, однако действие Нимбекса может начаться несколько позже.
Применение у детей
Возможно применение по показаниям и в дозах, учитывающих возраст пациента.
Применение у пожилых пациентов
Коррекции дозы у пациентов пожилого возраста не требуется. Фармакодинамика Нимбекса у них сходна с таковой у пациентов молодого возраста, однако действие Нимбекса (как и других миорелаксантов) может начаться несколько позже.
Особые указания
Цисатракурия безилат вызывает паралич дыхательных и скелетных мышц, но не влияет на сознание и порог болевой чувствительности.
Нимбекс должны назначать анестезиологи или врачи других специальностей, имеющие опыт применения миорелаксантов.
При назначении миорелаксантов, в т.ч. Нимбекса, необходимо наблюдать за нервно-мышечной проводимостью, чтобы подобрать необходимую индивидуальную дозу препарата. Учитывая возможность перекрестных реакций между миорелаксантами, особую осторожность следует соблюдать при введении Нимбекса пациентам, у которых наблюдались реакции гиперчувствительности на другие миорелаксанты, поскольку была выявлена высокая частота встречаемости перекрестной чувствительности (более 50%). Цисатракурия безилат не обладает выраженными ваголитическими или ганглиоблокирующими свойствами, поэтому Нимбекс не оказывает клинически значимого эффекта на ЧСС и не влияет на брадикардию, вызываемую многими средствами для анестезии или стимуляцией блуждающего нерва во время операции.
У пациентов с миастенией и другими формами нервно-мышечных заболеваний значительно повышена чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам. Рекомендуемая начальная доза Нимбекса у таких пациентов не должна превышать 20 мкг/кг.
Выраженные нарушения кислотного-щелочного равновесия и/или электролитного обмена могут повысить или снизить чувствительность пациентов к миорелаксантам.
Влияние Нимбекса на пациентов со злокачественной гипертермией в анамнезе не изучалось.
Влияние цисатракурия безилата на пациентов с ожогами также не изучалось. Однако при назначении таким пациентам Нимбекса, как и других недеполяризующих миорелаксантов, необходимо иметь ввиду большую величину дозы и меньшую продолжительность действия препарата у них. Нимбекс® является гипотоническим раствором и не должен вводиться в инфузионную систему, через которую осуществляется переливание крови.
Пациенты в отделениях интенсивной терапии
Введение животным лауданозина (метаболита цисатракурия безилата и атракурия безилата) в высоких дозах ассоциировалось с транзиторной артериальной гипотензией и в некоторых случаях — с симптомами возбуждения коры головного мозга. Имеются отдельные сообщения о развитии судорог у пациентов в ОИТ, которые получали атракурия безилат в сочетании с другими препаратами. Данные пациенты обычно имели одно или несколько заболеваний, предрасполагающих к появлению судорог (например, черепно-мозговая травма, гипоксическая энцефалопатия, отек мозга, вирусный энцефалит, уремия), поэтому причинная связь развития судорог с лауданозином не установлена. Следует иметь в виду, что концентрация лауданозина в плазме крови при введении Нимбекса приблизительно в 3 раза меньше, чем при инфузии атракурия безилата.
Передозировка
Симптомы: при передозировке ожидаемые симптомы обусловлены длительным параличом скелетной и дыхательной мускулатуры и его последствиями.
Лечение: для восстановления адекватного спонтанного дыхания очень важно поддерживать вентиляцию легких и оксигенацию крови. Нимбекс не влияет на сознание, поэтому пациент должен находиться под воздействием седативных средств. При появлении признаков спонтанного восстановления его можно ускорить путем введения антихолинэстеразных средств.
Лекарственное взаимодействие
При совместном применении усиливают эффект миорелаксантов: средства для анестезии (летучие вещества, такие как энфлуран, изофлуран и галотан), кетамин, другие недеполяризующие миорелаксанты; антибиотики (в т.ч. аминогликозиды, полимиксины, спектиномицин, тетрациклины, линкомицин и клиндамицин), антиаритмики (включая пропранолол, блокаторы кальциевых каналов, лидокаин, прокаинамид и хинидин), диуретики (в т.ч. фуросемид и, возможно, тиазиды, маннитол и ацетазоламид), соли магния, соли лития, ганглиоблокаторы (триметафан, гексаметоний).
Ослабляет эффект миорелаксантов предшествующее длительное применение фенитоина или карбамазепина.
Предварительное введение суксаметония не оказывает влияния на длительность нервно-мышечной блокады, вызванной болюсным введением Нимбекса, и не изменяет скорость инфузии препарата.
Введение суксаметония с целью увеличения длительности нервно-мышечной блокады, вызванной недеполяризующими миорелаксантами, может привести к длительной и сложной блокаде, которую бывает трудно устранить с помощью антихолинэстеразных средств.
В редких случаях некоторые препараты могут ухудшать течение или способствовать проявлению латентной миастении, а также вызывать миастенический синдром, и в результате может наблюдаться повышенная чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам. К подобным препаратам относят различные антибиотики, блокаторы бета-адренорецепторов (пропранолол, окспренолол), антиаритмические средства (прокаинамид, хинидин), противоревматические средства (хлорохин, D-пеницилламин), триметафан, хлорпромазин, стероиды, фенитоин и препараты лития.
Терапия антихолинэстеразными препаратами, часто использующимися для лечения болезни Альцгеймера, например, донепезилом, может укорачивать длительность нервно-мышечной блокады и ослаблять блокирующий эффект Нимбекса.
Фармацевтическое взаимодействие
При введении в условиях, имитирующих инфузионную систему с Y-образным катетером, Нимбекс совместим со следующими препаратами, обычно используемыми во время оперативного вмешательства: дроперидолом, фентанила цитратом, мидазолама гидрохлоридом.
Препарат несовместим с кеторолаком, трометамолом или инъекционной эмульсией пропофола.
Условия хранения препарата Нимбекс
Список А. Препарат следует хранить в защищенном от света, недоступном для детей месте при температуре от 2° до 8°С; не замораживать.
Срок годности препарата Нимбекс
Условия реализации
Препарат отпускается по рецепту.
Лекарственное средство Нимбекс должно вводиться только анестезиологами или врачами других специальностей, имеющими опыт применения миорелаксантов, или под их наблюдением. В наличии должно быть все необходимое для проведения интубации трахеи, поддержания вентиляции легких и адекватной оксигенации крови.
Нимбекс не следует смешивать в одном шприце или вводить одновременно через одну иглу с эмульсией для инъекционного введения пропофола или совместно с щелочными растворами, например, с тиопенталом натрия.
Нимбекс не содержит противомикробных консервантов, и каждая ампула предназначена для использования только у одного пациента.
Как и при назначении других миорелаксантов, при применении препарата Нимбекс следует наблюдать за нервно-мышечной функцией для подбора необходимой индивидуальной дозы препарата.
Болюсное внутривенное введение
Взрослые
Интубация трахеи. Рекомендуемая доза препарата Нимбекс для интубации трахеи у взрослых составляет 0,15 мг/кг массы тела. Данная доза обеспечивает оптимальные условия для интубации трахеи в течение 120 с после введения Нимбекс после вводного наркоза пропофолом.
При введении более высоких доз препарата нервно-мышечная блокада наступает быстрее.
В нижеследующей таблице приведены средние фармакодинамические показатели препарата Нимбекс при введении в дозах от 0,1 до 0,4 мг/кг массы тела здоровым взрослым добровольцам во время с анестезии опиоидами (тиопенталом/фентанилом/мидазоламом) или пропофолом.
| Начальная доза препарата Нимбекс для внутривенного введения, мг/кг массы тела | Вид анестезии | Время до наступления 90% супрессии Т1*, мин | Время до наступления максимальной супрессии Т1*, мин | Время до наступления 25% спонтанного восстановления Т1*, мин |
| 0,1 | Опиоиды | 3,4 | 4,8 | 45 |
| 0,15 | Пропофол | 2,6 | 3,5 | 55 |
| 0,2 | Опиоиды | 2,4 | 2,9 | 65 |
| 0,4 | Опиоиды | 1,5 | 1,9 | 91 |
* Т1 — одиночное сокращение мышцы, приводящей большой палец руки, а также первое ее сокращение в ответ на серию из четырех импульсов при супрамаксимальной электрической стимуляции локтевого нерва.
Энфлуран или изофлуран могут удлинять продолжительность блокады, вызванной первоначальной дозой препарата Нимбекс, на 15%.
Поддерживающая доза. Продолжительность нервно-мышечной блокады может быть увеличена с помощью поддерживающих доз препарата Нимбекс. Так, во время анестезии опиоидами или пропофолом препарат Нимбекс в дозе 0,03 мг/кг (массы тела) удлиняет нервно-мышечную блокаду приблизительно на 20 мин. Однако последовательное введение поддерживающих доз не приводит к ее прогрессирующему удлинению.
Спонтанное восстановление. После того, как спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости началось, его скорость не зависит от введенной дозы препарата Нимбекс. Во время анестезии опиоидами или пропофолом среднее время восстановления нервно-мышечной проводимости от 25 до 75% и от 5 до 95% составляет приблизительно 13 мин и 30 мин, соответственно.
Обратимость. Вызванная препаратом Нимбекс нервно-мышечная блокада легко устраняется под действием ингибиторов холинэстеразы в стандартных дозах. Среднее время восстановления проводимости с 25% до 75% и до полного восстановления (соотношение T4:T1 ≥ 0,7) после введения ингибитора холинэстеразы в среднем при 10% Т1 восстановлении, составляет приблизительно 4 мин и 9 мин, соответственно.
Дети в возрасте от 1 месяца до 12 лет
Интубация трахеи. Рекомендуемая доза препарата Нимбекс для интубации трахеи у детей, как и у взрослых, составляет 0,15 мг/кг массы тела, вводится быстро в течение 5-10 с и создает оптимальные условия для интубации трахеи в течение 120 с после инъекции. Фармакодинамические показатели при применении данной дозы представлены в нижеследующих таблицах.
Применение препарата Нимбекс при проведении интубации у детей класса ASA III-IV не изучалось. Данные о применении препарата у детей до двух лет, которым проводится продолжительное или крупное хирургическое вмешательство, ограничены.
При применении препарата Нимбекс у детей в возрасте от 1 месяца до 12 лет продолжительность нервно-мышечной блокады уменьшается, а ее спонтанное восстановление происходит быстрее по сравнению со взрослыми при одинаковых условиях анестезии. Выявляются незначительные отличия фармакодинамических показателей препарата Нимбекс у детей в возрасте 1-11 месяцев по сравнению с детьми в возрасте 1-12 лет. Данные различия суммированы в таблицах ниже.
Дети в возрасте от 1 до 11 месяцев
| Доза препарата Нимбекс для внутривенного введения, мг/кг массы тела | Вид анестезии | Время до наступления 90% супрессии, мин | Время до наступления максимальной супрессии, мин | Время до наступления 25% спонтанного восстановленияТ1, мин |
| 0,15 | Галотан | 1,4 | 2,0 | 52 |
| 0,15 | Опиоидная | 1,4 | 1,9 | 47 |
Дети в возрасте от 1 года до 12 лет
| Доза препарата Нимбекс для внутривенного введения, мг/кг массы тела | Вид анестезии | Время до наступления 90% супрессии, мин | Время до наступления максимальной супрессии, мин | Время до наступления 25% спонтанного восстановления Т1, мин |
| 0,15 | Галотан | 2,3 | 3,0 | 43 |
| 0,15 | Опиоидная | 2,6 | 3,6 | 38 |
Если Нимбекс не требуется для интубации, может использоваться доза менее 0,15 мг/кг.
Фармакодинамические показатели для доз 0,08 и 0,1 мг/кг при применении у детей в возрасте с 2-х до 12 лет представлены в нижеследующей таблице.
| Доза препарата Нимбекс для внутривенного введения, мг/кг | Вид анестезии | Время до наступления 90% супрессии, мин | Время до наступления максимальной супрессии, мин | Время до наступления 25% спонтанного восстановления Т1, мин |
| 0,08 | Галотан | 1,7 | 2,5 | 31 |
| 0,1 | Опиоидная | 1,7 | 2,8 | 28 |
Применение препарата Нимбекс после введения суксаметония у детей не изучалось (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Галотан может увеличивать продолжительность нервно-мышечной блокады, вызванной препаратом Нимбекс, максимально на 20%. Информации об использовании препарата Нимбекс у детей во время анестезии другими галогенизированными фторуглеродными анестетиками нет, однако можно ожидать, что данные анестетики также способны увеличить продолжительность нервно-мышечной блокады, вызванной препаратом.
Поддерживающая доза (дети в возрасте 2-12 лет). Продолжительность нервно-мышечной блокады может быть увеличена с по1йЖ(^ препарата Нимбекс в поддерживающих дозах. У детей в возрасте с 2-х до 12 лет введение препарата Нимбекс в дозе 0,02 мг/кг массы тела увеличивает продолжительность нервно-мышечной блокады приблизительно на 9 мин во время анестезии галотаном. Однако последовательное введение поддерживающих доз не приводит к ее прогрессирующему удлинению.
Отсутствуют достаточные данные, которые позволили бы дать специальные рекомендации в отношении поддерживающих доз у детей в возрасте до 2-х лет. Однако очень ограниченные данные клинических исследований у детей в возрасте до двух лет позволяют предположить, что введение препарата Нимбекс в дозе 0,03 мг/кг может увеличивать у них продолжительность нервно-мышечной блокады на период до 25 мин во время анестезии опиоидами.
Спонтанное восстановление. После того, как спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости началось, его скорость не зависит от введенной дозы препарата Нимбекс. Во время анестезии опиоидами или галотаном среднее время восстановления проводимости с 25 до 75% и с 5 до 95% составляет приблизительно 11 мин и 28 мин, соответственно.
Обратимость. Вызванная препаратом Нимбекс нервно-мышечная блокада легко устраняется под действием ингибиторов холинэстеразы в стандартных дозах. Среднее время восстановления проводимости с 25 до 75% и до полного восстановления (соотношение Т4:Т1 ≥ 0,7) после введения ингибитора холинэстеразы в среднем при 13% Т1 восстановления, составляет приблизительно 2 мин и 5 мин, соответственно.
Инфузионное введение
Взрослые и дети в возрасте с 2-х до 12 лет
Для поддержания нервно-мышечной блокады препарат Нимбекс можно вводить путем инфузии. Для восстановления блокады Т1 на уровне 89-99% после появления признаков спонтанного восстановления нервно-мышечной проводимости рекомендуется начальная скорость инфузии 3 мкг/кг/мин (0,18 мг/кг/час). После первоначальной стабилизации нервно-мышечной блокады для ее поддержания на этом уровне у большинства пациентов достаточна скорость инфузии в пределах 1-2 мкг/кг/мин (0,06-0,12 мг/кг/час).
Во время анестезии изофлураном или энфлураном может потребоваться снижение скорости инфузии препарата Нимбекс на величину до 40% (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Скорость инфузии зависит от концентрации цисатракурия в инфузионном растворе, требуемой глубины нервно-мышечной блокады и массы тела пациента.
В таблице ниже приведены рекомендации по введению неразведенного раствора препарата Нимбекс.
Скорость инфузии препарата Нимбекс, раствор для внутривенного введения 2 мг/мл
| Масса тела пациента (кг) | Доза (мкг/кг/мин) | Скорость инфузии | |||
| 1,0 | 1,5 | 2,0 | 3,0 | ||
| 20 | 0,6 | 0,9 | 1,2 | 1,8 | мл/ч |
| 70 | 2,1 | 3,2 | 4,2 | 6,3 | мл/ч |
| 100 | 3,0 | 4,5 | 6,0 | 9,0 | мл/ч |
Непрерывная инфузия препарата Нимбекс с постоянной скоростью не сопровождается прогрессирующим усилением или ослаблением нервно- мышечной блокады.
После прекращения инфузии препарата Нимбекс спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости происходит со скоростью, сопоставимой с таковой после однократного болюсного введения препарата.
Особые группы пациентов
Новорожденные в возрасте до 1 месяца
Нет данных по применению препарата Нимбекс у детей в возрасте до 1 месяца, поэтому применение препарата в данной возрастной группе не рекомендуется.
Пациенты пожилого возраста
Коррекции дозы у пациентов пожилого возраста не требуется. Фармакодинамика препарата Нимбекс у них сходна с таковой у пациентов молодого возраста, однако действие препарата Нимбекс, как и других миорелаксантов, может начаться несколько позже.
Пациенты с нарушением функции почек
Коррекции дозы у пациентов с почечной недостаточностью не требуется. Фармакодинамика препарата Нимбекс у них сходна с таковой у пациентов с нормальной функцией почек, однако действие препарата Нимбекс может начаться несколько позже.
Пациенты с нарушением функции печени
Коррекции дозы у пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности не требуется. Фармакодинамика препарата Нимбекс у них сходна с таковой у пациентов с нормальной функцией печени, однако действие препарата Нимбекс может начаться несколько раньше.
Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
Быстрое введение препарата Нимбекс в виде болюса (5-10 секунд) у взрослых пациентов с серьезными заболеваниями сердечно-сосудистой системы (New York Heart Association Class l-lll) при операции аортокоронарного шунтирования не сопровождалось клинически значимыми реакциями со стороны сердечнососудистой системы во всех изученных дозах (до 0,4 мг/кг включительно (8 × ED95). Однако имеются ограниченные данные по применению доз выше 0,3 мг/кг у данной категории пациентов.
Применение препарата Нимбекс не изучалось у детей во время операции на сердце.
Применение в отделениях интенсивной терапии (ОИТ)
Взрослым пациентам в ОИТ препарат Нимбекс можно вводить внутривенно струйно (в виде болюса) и/или капельно (в виде инфузии).
Для взрослых пациентов рекомендуемая начальная скорость инфузии препарата Нимбекс составляет 3 мкг/кг/мин (0,18 мг/кг/час). Требуемая доза варьирует в широких пределах у разных пациентов и может со временем возрастать или снижаться. В клинических исследованиях средняя скорость инфузии составляла 3 мкг/кг/мин [от 0,5 до 10,2 мкг/кг/мин (от 0,03 до 0,6 мг/кг/час)].
Среднее время до полного спонтанного восстановления проводимости после длительной (до 6 дней) инфузии препарата Нимбекс у пациентов в ОИТ составляет приблизительно 50 мин.
Восстановление проводимости после инфузии препарата Нимбекс у пациентов в ОИТ не зависит от длительности инфузии.
Инструкция по использованию раствора
Каждая ампула предназначена только для одноразового использования. Следует использовать только прозрачный и практически бесцветный раствор или слегка желтоватый или зеленоватый раствор. Перед применением ампулу следуем осмотреть: в случае изменения внешнего вида раствора или повреждения ампулы, препарат использовать нельзя.
Разведенный раствор препарата Нимбекс для внутривенного введения стабилен в течение, по крайней мере, 24 ч при температуре от 5 °C до 25 °C в концентрациях от 1,0 до 2,0 мг/мл в следующих растворах для внутривенного введения (в контейнерах из поливинилхлорида или полипропилена):
Раствор натрия хлорида для внутривенных инфузий 0,9%;
Раствор глюкозы для внутривенных инфузий 5%;
Раствор натрия хлорида 0,18% и глюкозы 4% для внутривенных инфузий;
Раствор натрия хлорида 0,45% и глюкозы 2,5% для внутривенных инфузий.
Однако, поскольку препарат не содержит противомикробных консервантов, его разведение следует проводить непосредственно перед применением. Если препарат не использован сразу перед разведением, медицинский работник несет ответственность за соблюдение условий хранения раствора до его введения. Как правило, разведенный раствор не следует хранить более 24 часов при температуре 2 — 8 °C, за исключением случаев, когда разведение проходило в контролируемых и валидированных асептических условиях.
Было продемонстрировано, что деградация цисатракурия безилата быстрее происходит в растворе Рингера-лактата и растворе глюкозы 5% с добавлением раствора Рингера-лактата, чем в инфузионных растворах, перечисленных выше. Таким образом, не рекомендуется использование раствора Рингера-лактата и раствора глюкозы 5% с добавлением раствора Рингера-лактата в качестве растворителя для приготовления раствора для инфузий препарата Нимбекс.
При введении других препаратов через ту же иглу или канюлю, через которые вводился препарат Нимбекс, иглу и канюлю рекомендуется промывать достаточным количеством совместимого раствора для внутривенного введения, например, раствором 0,9% натрия хлорида для внутривенных инфузий, после введения каждого препарата.
Препарат Нимбекс стабилен только в кислых растворах, поэтому его не следует смешивать в одном шприце или вводить одновременно через одну иглу с щелочными растворами, например, с тиопенталом натрия. Если для инъекции препарата Нимбекс используется периферическая вена мелкого калибра, ее следует промыть после введения препарата совместимым раствором для внутривенного введения, например, раствором 0,9% натрия хлорида для внутривенных инфузий.
Неиспользованный препарат и остатки упаковочных материалов подлежат уничтожению в соответствии с локальными требованиями
Клинико-фармакологическая группа
Миорелаксант периферического действия недеполяризующего конкурентного типа
Действующие вещества
— цисатракурия безилат (cisatracurium besilate)
— цисатракурий (в форме безилата) (cisatracurium besilate)
Форма выпуска, состав и упаковка
Раствор для в/в введения от бесцветного до светло-желтого или зеленовато-желтого цвета.
| 1 мл | |
| цисатракурия безилат | 2.68 мг, |
| что соответствует содержанию цисатракурия1 | 2 мг |
Вспомогательные вещества: бензолсульфоновой кислоты раствор 32%2 — q.s., вода д/и — до 1 мл.
2.5 мл — ампулы стеклянные (5) — пачки картонные с разделителем и контролем первого вскрытия.
5 мл — ампулы стеклянные (5) — пачки картонные с разделителем и контролем первого вскрытия.
10 мл — ампулы стеклянные (5) — пачки картонные с разделителем и контролем первого вскрытия.
Примечания:
1. Учитывается 5% избыток цисатракурия безилата, который не указан в приведенных выше данных.
2. Количество раствора бензолсульфоновой кислоты, 32% (м/о) в препарате достаточно для поддержания pH препарата в пределах 3.0-3.8 в течение срока годности.
Фармакологическое действие
Недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия, является производным бензилизохинолина.
Цисатракурия безилат связывается с н-холинорецепторами окончаний двигательных нервов и выступает в роли антагониста ацетилхолина, вызывая конкурентную блокаду нервно-мышечной проводимости, которая может быть быстро устранена антихолинэстеразными средствами типа неостигмина и эдрофония.
При применении в дозах, в 8 раз превышающих ED95 (средняя доза, необходимая для 95% подавления реакции отводящей мышцы большого пальца в ответ на стимуляцию локтевого нерва), Нимбекс не вызывает дозозависимое высвобождение гистамина.
ED95 цисатракурия безилата во время опиоидной анестезии (тиопентал/фентанил/мидазолам) составляет 50 мкг/кг.
ED95 цисатракурия безилата у детей во время галотановой анестезии равняется 40 мкг/кг.
Фармакокинетика
При применении препарата в дозе до 400 мкг/кг фармакокинетические параметры цисатракурия безилата не зависят от дозы (8×ED95).
Метаболизм
Цисатракурия безилат метаболизируется в организме при физиологических значениях рН и температуры путем элиминации Хофманна (химический процесс) с образованием лауданозина и моночетвертичного акрилатного метаболита. Последний подвергается гидролизу под действием неспецифических эстераз плазмы с образованием моночетвертичного спирта. Метаболиты не обладают миорелаксирующей активностью.
Фармакокинетические параметры Нимбекса в дозах более 100 мкг/кг и 200 мкг/кг у взрослых хирургических пациентов представлены в таблице.
| Параметры | Диапазон средних значений |
| Клиренс | 4.7-5.7 мл/мин/кг |
| Vd в равновесном состоянии | 121-161 мл/кг |
| T1/2 | 22-29 мин |
Средний клиренс цисатракурия безилата составляет 6.9 мл/кг/мин, а T1/2 — 28 мин. Выведение препарата не зависит от длительности инфузии, метаболиты выводятся почками и печенью.
Фармакокинетические параметры цисатракурия безилата после введения Нимбекса в виде инфузии или болюса сходны.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Клинически значимой разницы в фармакокинетике цисатракурия безилата у лиц молодого и пожилого возраста нет, его плазменный клиренс не изменяется в зависимости от возраста. Однако отмечается небольшое увеличение Vd (+17%) и T1/2 (+4 мин) у пожилых пациентов.
Клинически значимой разницы в фармакокинетике цисатракурия безилата у пациентов с конечной стадией почечной недостаточности и у здоровых добровольцев не наблюдается. Выведение препарата также не нарушается при почечной недостаточности.
Клинически значимой разницы в фармакокинетике цисатракурия безилата при печеночной недостаточности и у здоровых добровольцев нет. Однако при печеночной недостаточности наблюдается небольшая разница в величине Vd (+21%) и клиренсе (+16%) цисатракурия безилата, но T1/2 и выведение препарата не изменяются.
Фармакокинетика цисатракурия безилата у пациентов в ОИТ, получающих его в виде длительной инфузии, не отличается от таковой при однократном болюсном введении. Средний клиренс цисатракурия безилата составляет 7.5 мл/кг/мин и T1/2 равен 27 мин. Выведение препарата после длительного инфузионного введения не зависит от продолжительности инфузии. Концентрация метаболитов выше у тех пациентов в ОИТ, у которых нарушена функция почек и/или печени. Однако эти метаболиты не влияют на нервно-мышечную блокаду.
Показания
- для поддержания миоплегии и проведения интубации трахеи и ИВЛ во время хирургических операций;
- для проведения ИВЛ в отделениях интенсивной терапии.
Противопоказания
- повышенная чувствительность к цисатракурия безилату, атракурия безилату, бензолсульфоновой кислоте.
С осторожностью применяют при нарушении кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса, карциноматозе, нервно-мышечных заболеваниях (в т.ч. миастения и миастенический синдром) или других состояниях, которые могут привести к продолжительной нервно-мышечной блокаде; ожогах; гемипарезе или парапарезе.
Дозировка
У взрослых при интубации трахеи рекомендуемая доза Нимбекса для болюсного введения составляет 150 мкг/кг, которая быстро вводится в течение 5-10 сек и обеспечивает оптимальные условия для интубации трахеи через 120 сек после инъекции.
При введении препарата в более высоких дозах нервно-мышечная блокада наступает быстрее. В таблице приведены средние фармакодинамические показатели Нимбекса при введении в дозах от 100 до 400 мкг/кг здоровым взрослым добровольцам во время анестезии опиоидами (тиопентал натрия/фентанил/мидазолам) или пропофолом.
| Начальная доза Нимбекса для инъекций (мкг/кг) | Анестезия | Время до наступления 90% супрессии Т1а (мин) | Время до наступления максимальной супрессии Т1а (мин) | Время до наступления 25% спонтанного восстановления Т1а (мин) |
| 100 | Опиоид | 3.4 | 4.8 | 45 |
| 150 | Пропофол | 2.6 | 3.5 | 55 |
| 200 | Опиоид | 2.4 | 2.9 | 65 |
| 400 | Опиоид | 1.5 | 1.9 | 91 |
Т1а — одиночное сокращение, а также первый компонент реакции мышцы, приводящей большой палец руки, на супрамаксимальную электрическую стимуляцию локтевого нерва.
Энфлуран или изофлуран могут удлинять продолжительность блокады, вызванной первоначальной дозой Нимбекса, на 15%.
Продолжительность нервно-мышечной блокады может быть увеличена с помощью поддерживающих доз Нимбекса. Во время анестезии опиоидами или пропофолом Нимбекс в дозе 30 мкг/кг удлиняет нервно-мышечную блокаду приблизительно на 20 мин. Однако последующее введение поддерживающих доз не приводит к ее прогрессирующему удлинению.
После того, как спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости началось, его скорость не зависит от введенной дозы Нимбекса. Во время анестезии опиоидами или галотаном среднее время восстановления проводимости с 25% до 75% и с 5% до 95% составляет приблизительно 13 мин и 30 мин соответственно.
Вызванная Нимбексом нервно-мышечная блокада легко устраняется под действием антихолинэстеразных средств в стандартных дозах. Среднее время восстановления проводимости с 25% до 75% и ее полного восстановления (коэффициент T4:T1≥0.7) после введения антихолинэстеразного препарата в среднем при 13% T1 восстановления проводимости составляет приблизительно 2 мин и 5 мин соответственно.
У детей в возрасте от 1 мес до 12 лет при интубации трахеи начальная доза составляет 150 мкг/кг, препарат вводят быстро в/в в течение 5-10 сек, что создает оптимальные условия для интубации трахеи в течение 120 сек после инъекции. Для обеспечения нервно-мышечной блокады меньшей продолжительности рекомендуется начальная доза Нимбекса 100 мкг/кг; в этом случае оптимальные условия для интубации трахеи создаются на 120-150 сек после введения препарата. При применении Нимбекса у детей в возрасте от 1 мес до 12 лет продолжительность нервно-мышечной блокады уменьшается, а ее спонтанное восстановление происходит быстрее по сравнению со взрослыми при одинаковой анестезии. Выявляются незначительные отличия фармакодинамических показателей Нимбекса у детей в возрасте 1-11 мес от таковых у детей в возрасте 1-12 лет.
Фармакодинамические показатели Нимбекса для детей в возрасте 1-11 мес.
| Начальная доза Нимбекса для инъекций (мкг/кг) | Анестезия | Время до наступления 90% супрессии Т1а (мин) | Время до наступления максимальной супрессии Т1а (мин) | Время до наступления 25% спонтанного восстановления Т1а (мин) |
| 150 мкг | Галотан | 1.4 | 2.0 | 52 |
| 150 мкг | Опиоиды | 1.4 | 2.0 | 47 |
Фармакодинамические показатели Нимбекса для детей в возрасте 1-12 лет.
| Начальная доза Нимбекса для инъекций (мкг/кг) | Анестезия | Время до наступления 90% супрессии Т1а (мин) | Время до наступления максимальной супрессии Т1а (мин) | Время до наступления 25% спонтанного восстановления Т1а (мин) |
| 80 | Галотан | 1.7 | 2.5 | 31 |
| 100 | Опиоиды | 1.7 | 2.8 | 28 |
| 150 | Галотан | 2.3 | 3.0 | 43 |
| 150 | Опиоиды | 2.6 | 3.6 | 38 |
Галотан может увеличивать продолжительность нервно-мышечной блокады, вызванной Нимбексом, максимально на 20%. Информации об использовании Нимбекса у детей во время анестезии изофлураном или энфлураном нет, однако можно ожидать, что данные ингаляционные анестетики также способны увеличить продолжительность нервно-мышечной блокады, вызванной Нимбексом, максимально на 20%.
Продолжительность нервно-мышечной блокады может быть увеличена с помощью введения Нимбекса в поддерживающих дозах. При анестезии галотаном введение Нимбекса в дозе 20 мкг/кг увеличивает продолжительность нервно-мышечной блокады приблизительно на 9 мин. Последующее введение поддерживающих доз не приводит к ее прогрессирующему удлинению.
После того, как спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости началось, его скорость не зависит от введенной дозы Нимбекса. Во время анестезии опиоидами или галотаном среднее время восстановления проводимости с 25% до 75% и с 5% до 95% составляет приблизительно 11 мин и 28 мин соответственно.
Вызванная Нимбексом нервно-мышечная блокада легко устраняется под действием антихолинэстеразных средств в стандартных дозах. Среднее время восстановления проводимости с 25% до 75% и ее полного восстановления (коэффициент T4:T1≥0.7) после введения антихолинэстеразного препарата в среднем при 13% T1 восстановления проводимости составляет приблизительно 2 мин и 5 мин соответственно.
Взрослым и детям в возрасте от 1 мес до 12 лет для поддержания нервно-мышечной блокады Нимбекс можно вводить путем инфузии. Для стабилизации T1-блокады проводимости на уровне 89-99% после появления признаков ее спонтанного восстановления рекомендуется начальная скорость инфузии 3 мкг/кг/мин (180 мкг/кг/ч). После стабилизации нервно-мышечной блокады для ее поддержания на этом уровне у большинства пациентов достаточна скорость инфузии в пределах 1-2 мкг/кг/мин (0.06-0.12 мг/кг/ч). Во время анестезии изофлураном или энфлураном может потребоваться снижение скорости инфузии Нимбекса на 40%. Скорость инфузии зависит от концентрации цисатракурия безилата в инфузионном растворе, от требуемой глубины нервно-мышечной блокады и массы тела пациента. В таблице приведены рекомендации по скорости инфузионного введения неразведенного раствора Нимбекса для инъекций.
| Масса тела больного (кг) | Доза (мкг/кг/мин) | |||
| 1.0 | 1.5 | 2.0 | 3.0 | |
| Скорость инфузии (мл/ч) | ||||
| 20 | 0.6 | 0.9 | 1.2 | 1.8 |
| 70 | 2.1 | 3.2 | 4.2 | 6.3 |
| 100 | 3.1 | 4.5 | 6 | 9 |
Непрерывная инфузия Нимбекса с постоянной скоростью не сопровождается прогрессирующим усилением или ослаблением нервно-мышечной блокады. После прекращения инфузии Нимбекса спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости происходит со скоростью, сопоставимой с таковой после однократного болюсного введения препарата.
Несмотря на то, что введение Нимбекса в виде инфузии специально не изучалось у детей в возрасте до 2 лет, по аналогии с дозами для болюсного введения можно предположить, что скорость инфузии в этой возрастной группе должна быть такой же, как и у детей более старшего возраста.
Нет данных по применению Нимбекса у детей в возрасте до 1 мес, поэтому дать рекомендации по дозированию препарата в данной возрастной группе нельзя.
Коррекции дозы у пациентов пожилого возраста не требуется. Фармакодинамика Нимбекса у них сходна с таковой у пациентов молодого возраста, однако действие Нимбекса (как и других миорелаксантов) может начаться несколько позже.
Коррекции дозы у пациентов с почечной недостаточностью не требуется. Фармакодинамика Нимбекса у них сходна с таковой у пациентов с нормальной функцией почек, однако действие Нимбекса может начаться несколько позже.
Коррекция дозы у пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности не требуется. Фармакодинамика Нимбекса у них сходна с таковой у пациентов с нормальной функцией печени, однако действие Нимбекса может начаться несколько раньше.
Нимбекс успешно используется в качестве миорелаксанта при операциях на сердце. Быстрое введение Нимбекса (в течение 5-10 сек) в виде болюса в любой изучавшейся дозе (до 400 мкг/кг включительно) пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями не сопровождается клинически значимыми реакциями со стороны сердечно-сосудистой системы.
Взрослым пациентам, находящимся в ОИТ, Нимбекс можно вводить в/в струйно и/или капельно.
Для взрослых пациентов рекомендуемая начальная скорость инфузии Нимбекса составляет 3 мкг/кг/мин (180 мкг/кг/ч). Требуемая доза варьирует в широких пределах у разных пациентов и может со временем возрастать или снижаться. При клинических исследованиях средняя скорость инфузии составляла 3 мкг/кг/мин (от 0.5 до 10.2 мкг/кг/мин /от 30 до 600 мкг/кг/ч/).
Среднее время до полного спонтанного восстановления проводимости после длительной (до 6 дней) инфузии Нимбекса у пациентов в ОИТ составляет приблизительно 50 мин.
Восстановление проводимости после инфузии Нимбекса у пациентов в ОИТ не зависит от длительности инфузии.
Нет данных по применению Нимбекса во время операций на сердце в условиях гипотермии (от 25° до 28°C). Необходимая для поддержания адекватной миорелаксации в этих условиях скорость инфузии Нимбекса может быть значительно ниже (как и при использовании других миорелаксантов).
Правила приготовления, применения и хранения раствора
Разведенный раствор Нимбекса для инъекций стабилен в течение 24 ч при температуре 5°-25°C в концентрациях от 1 до 2 мг/мл в следующих жидкостях для в/в введения (в контейнерах из поливинилхлорида или полипропилена): 0.9% раствор натрия хлорида для в/в инфузии; 5% раствор декстрозы для в/в инфузии.
Поскольку препарат не содержит противомикробных консервантов, его разведение следует проводить непосредственно перед применением. Приготовленный раствор необходимо сразу ввести, а его остатки следует вылить.
Нимбекс химически нестабилен при разведении в растворе Рингера. При введении других препаратов через ту же иглу или канюлю, через которые вводился Нимбекс, иглу и канюлю рекомендуется промывать достаточным количеством совместимого раствора для в/в введения (например, физиологическим раствором) после введения каждого препарата. Нимбекс стабилен только в кислых растворах, поэтому его не следует смешивать в одном шприце или вводить одновременно через одну иглу с щелочными растворами (например, с тиопенталом натрия).
Если для инъекции Нимбекса используется периферическая вена мелкого калибра, ее следует промыть после введения препарата совместимым раствором для в/в введения (например, физиологическим раствором).
Побочные действия
Частота побочных реакций, возможно связанных с введением Нимбекса, составляет менее 0.5%.
Аллергические реакции: покраснение кожи, сыпь, брадикардия, артериальная гипотензия, бронхоспазм; очень редко — тяжелые анафилактические реакции у пациентов, получавших Нимбекс в сочетании с одним или несколькими анестетиками.
Прочие: имеются отдельные сообщения о развитии мышечной слабости и/или миопатии после длительного применения миорелаксантов у тяжело больных пациентов в ОИТ. Большинство таких пациентов получали кортикостероиды. Подобные явления редко наблюдаются при применении Нимбекса; у большинства из них не установлена взаимосвязь с использованием цисатракурия безилата.
Передозировка
Симптомы: при передозировке ожидаемые симптомы обусловлены длительным параличом скелетной и дыхательной мускулатуры и его последствиями.
Лечение: для восстановления адекватного спонтанного дыхания очень важно поддерживать вентиляцию легких и оксигенацию крови. Нимбекс не влияет на сознание, поэтому пациент должен находиться под воздействием седативных средств. При появлении признаков спонтанного восстановления его можно ускорить путем введения антихолинэстеразных средств.
Лекарственное взаимодействие
При совместном применении усиливают эффект миорелаксантов: средства для анестезии (летучие вещества, такие как энфлуран, изофлуран и галотан), кетамин, другие недеполяризующие миорелаксанты; антибиотики (в т.ч. аминогликозиды, полимиксины, спектиномицин, тетрациклины, линкомицин и клиндамицин), антиаритмики (включая пропранолол, блокаторы кальциевых каналов, лидокаин, прокаинамид и хинидин), диуретики (в т.ч. фуросемид и, возможно, тиазиды, маннитол и ацетазоламид), соли магния, соли лития, ганглиоблокаторы (триметафан, гексаметоний).
Ослабляет эффект миорелаксантов предшествующее длительное применение фенитоина или карбамазепина.
Предварительное введение суксаметония не оказывает влияния на длительность нервно-мышечной блокады, вызванной болюсным введением Нимбекса, и не изменяет скорость инфузии препарата.
Введение суксаметония с целью увеличения длительности нервно-мышечной блокады, вызванной недеполяризующими миорелаксантами, может привести к длительной и сложной блокаде, которую бывает трудно устранить с помощью антихолинэстеразных средств.
В редких случаях некоторые препараты могут ухудшать течение или способствовать проявлению латентной миастении, а также вызывать миастенический синдром, и в результате может наблюдаться повышенная чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам. К подобным препаратам относят различные антибиотики, блокаторы бета-адренорецепторов (пропранолол, окспренолол), антиаритмические средства (прокаинамид, хинидин), противоревматические средства (хлорохин, D-пеницилламин), триметафан, хлорпромазин, стероиды, фенитоин и препараты лития.
Терапия антихолинэстеразными препаратами, часто использующимися для лечения болезни Альцгеймера, например, донепезилом, может укорачивать длительность нервно-мышечной блокады и ослаблять блокирующий эффект Нимбекса.
Фармацевтическое взаимодействие
При введении в условиях, имитирующих инфузионную систему с Y-образным катетером, Нимбекс совместим со следующими препаратами, обычно используемыми во время оперативного вмешательства: дроперидолом, фентанила цитратом, мидазолама гидрохлоридом.
Препарат несовместим с кеторолаком, трометамолом или инъекционной эмульсией пропофола.
Особые указания
Цисатракурия безилат вызывает паралич дыхательных и скелетных мышц, но не влияет на сознание и порог болевой чувствительности.
Нимбекс должны назначать анестезиологи или врачи других специальностей, имеющие опыт применения миорелаксантов.
При назначении миорелаксантов, в т.ч. Нимбекса, необходимо наблюдать за нервно-мышечной проводимостью, чтобы подобрать необходимую индивидуальную дозу препарата. Учитывая возможность перекрестных реакций между миорелаксантами, особую осторожность следует соблюдать при введении Нимбекса пациентам, у которых наблюдались реакции гиперчувствительности на другие миорелаксанты, поскольку была выявлена высокая частота встречаемости перекрестной чувствительности (более 50%). Цисатракурия безилат не обладает выраженными ваголитическими или ганглиоблокирующими свойствами, поэтому Нимбекс не оказывает клинически значимого эффекта на ЧСС и не влияет на брадикардию, вызываемую многими средствами для анестезии или стимуляцией блуждающего нерва во время операции.
У пациентов с миастенией и другими формами нервно-мышечных заболеваний значительно повышена чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам. Рекомендуемая начальная доза Нимбекса у таких пациентов не должна превышать 20 мкг/кг.
Выраженные нарушения кислотного-щелочного равновесия и/или электролитного обмена могут повысить или снизить чувствительность пациентов к миорелаксантам.
Влияние Нимбекса на пациентов со злокачественной гипертермией в анамнезе не изучалось.
Влияние цисатракурия безилата на пациентов с ожогами также не изучалось. Однако при назначении таким пациентам Нимбекса, как и других недеполяризующих миорелаксантов, необходимо иметь ввиду большую величину дозы и меньшую продолжительность действия препарата у них. Нимбекс является гипотоническим раствором и не должен вводиться в инфузионную систему, через которую осуществляется переливание крови.
Пациенты в отделениях интенсивной терапии
Введение животным лауданозина (метаболита цисатракурия безилата и атракурия безилата) в высоких дозах ассоциировалось с транзиторной артериальной гипотензией и в некоторых случаях — с симптомами возбуждения коры головного мозга. Имеются отдельные сообщения о развитии судорог у пациентов в ОИТ, которые получали атракурия безилат в сочетании с другими препаратами. Данные пациенты обычно имели одно или несколько заболеваний, предрасполагающих к появлению судорог (например, черепно-мозговая травма, гипоксическая энцефалопатия, отек мозга, вирусный энцефалит, уремия), поэтому причинная связь развития судорог с лауданозином не установлена. Следует иметь в виду, что концентрация лауданозина в плазме крови при введении Нимбекса приблизительно в 3 раза меньше, чем при инфузии атракурия безилата.
Беременность и лактация
Препарат не оказывает нежелательного действия на развитие плода. Влияние Нимбекса на репродуктивную функцию не изучалось.
Применение Нимбекса при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Неизвестно, выделяется ли цисатракурия безилат или его метаболиты с грудным молоком у человека.
Применение в детском возрасте
Возможно применение по показаниям и в дозах, учитывающих возраст пациента.
При нарушениях функции почек
Коррекции дозы у пациентов с почечной недостаточностью не требуется. Фармакодинамика Нимбекса у них сходна с таковой у пациентов с нормальной функцией почек, однако действие Нимбекса может начаться несколько позже.
При нарушениях функции печени
Коррекция дозы у пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности не требуется. Фармакодинамика Нимбекса у них сходна с таковой у пациентов с нормальной функцией печени, однако действие Нимбекса может начаться несколько раньше.
Применение в пожилом возрасте
Коррекции дозы у пациентов пожилого возраста не требуется. Фармакодинамика Нимбекса у них сходна с таковой у пациентов молодого возраста, однако действие Нимбекса (как и других миорелаксантов) может начаться несколько позже.
Условия отпуска из аптек
Препарат отпускается по рецепту.
Условия и сроки хранения
Список А. Препарат следует хранить в защищенном от света, недоступном для детей месте при температуре от 2° до 8°С; не замораживать. Срок годности — 2 года.
Описание препарата НИМБЕКС основано на официально утвержденной инструкции по применению и утверждено компанией–производителем.
Предоставленная информация о ценах на препараты не является предложением о продаже или покупке товара. Информация предназначена исключительно для сравнения цен в стационарных аптеках, осуществляющих деятельность в соответствии со статьей 55 ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
В/в. Болюсное введение. Интубация трахеи: взрослым —
введение в виде болюса 0,15 мг/кг (вводится быстро, в течение 5–10 с, после чего интубация
возможна через 120 с).
В таблице 2 приведены средние фармакодинамические показатели Нимбекса
при введении в дозах 0,1–0,4 мг/кг здоровым взрослым добровольцам во время анестезии
опиоидами (тиопентал натрия/фентанил/мидазолам) или пропофолом.
Таблица 2
| Начальная доза (мг/кг) | Анестезия | Время до наступления 90% супрессии T1a, мин |
Время до наступления максимальной супрессии T1a, мин |
Время до наступления спонтанного восстановления T1a, мин |
| 0,1 | Опиоид | 3,4 | 4,8 | 45 |
| 0,15 | Пропофол | 2,6 | 3,5 | 55 |
| 0,2 | Опиоид | 2,4 | 2,9 | 65 |
| 0,4 | Опиоид | 1,5 | 1,9 | 91 |
а — одиночное сокращение, а также первый компонент реакции мышцы,
приводящей большой палец руки, на супрамаксимальную электрическую стимуляцию локтевого нерва.
Поддерживающая доза. Продолжительность нервно-мышечной блокады
может быть увеличена с помощью поддерживающих доз Нимбекса. Так, во время анестезии опиоидами или
пропофолом Нимбекс в дозе 0,03 мг/кг удлиняет нервно-мышечную блокаду приблизительно на 20 мин,
однако последующее введение не приводит к ее дальнейшему удлинению.
Спонтанное восстановление. Во время опиоидного или пропофолового
наркоза среднее время восстановления нейромышечной проводимости с 25 до 75% и с 5 до 95% составляет
соответственно 13 и 30 мин.
Обратимость. Нейромышечная блокада устраняется введением
стандартных доз антихолинэстеразных средств. Среднее время восстановления проводимости с 25 до 75% и
ее полного восстановления (коэффициент Т4:Т1≥ 0,7) после введения
антихолинэстеразного препарата в среднем при 13% Т1 восстановления составляет
приблизительно 2 и 5 мин соответственно.
Детям от 1 мес до 12 лет — начальная доза Нимбекса для интубации
трахеи составляет 0,15 мг/кг, вводится в течение 5–10 с и создает оптимальные условия для
интубации трахеи в течение 120 с после инъекции. Для обеспечения нервно-мышечной блокады меньшей
продолжительности рекомендуется вводить 0,1 мг/кг (в этом случае оптимальные условия для
интубации трахеи создаются через 120–150 с). У детей продолжительность нервно-мышечной блокады
уменьшается, а спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости происходит быстрее.
Фармакодинамические показатели у детей в возрасте 1–11 мес и 1–12 лет незначительно
отличаются и представлены в таблице 3.
Таблица 3
| Начальная доза (мг/кг) | Анестезия | Время наступления 90% супрессии T1a, мин |
Время наступления максимальной супрессии T1a, мин |
Время наступления 25% спонтанного восстановления T1a, мин |
| Дети в возрасте от 1 до 11 мес | ||||
| 0,15 | Галотан | 1,4 | 2,0 | 52 |
| 0,15 | Опиоиды | 1,4 | 2,0 | 47 |
| Дети в возрасте от 1 до 12 лет | ||||
| 0,08 | Галотан | 1,7 | 2,5 | 31 |
| 0,1 | Опиоиды | 1,7 | 2,8 | 28 |
| 0,15 | Галотан | 2,3 | 3,0 | 43 |
| 0,15 | Опиоиды | 2,6 | 3,6 | 38 |
Галотан может увеличивать продолжительность нервно-мышечной блокады,
вызванной Нимбексом, максимально на 20%. Информации об использовании Нимбекса у детей во время
анестезии изофлураном или энфлураном нет, однако можно ожидать, что данные ингаляционные анестетики
также способны увеличить продолжительность нервно-мышечной блокады, вызванной Нимбексом,
максимально на 20%.
Поддерживающая доза (во время галотанового наркоза) — 0,02
мг/кг, обеспечивает блокаду в течение 9 мин. Однако последующее введение поддерживающих доз не
приводит к ее прогрессирующему удлинению.
Спонтанное восстановление. Во время анестезии опиоидами или
галотаном среднее восстановление проводимости с 25 до 75% и с 5 до 95% составляет ~ 11 и 28 мин
соответственно.
Обратимость. Нейромышечная блокада устраняется введением
стандартных доз антихолинэстеразных средств. Среднее время восстановления проводимости с 25 до 75% и
ее полного восстановления (коэффициент Т4:Т1≥ 0,7) после введения
антихолинэстеразного препарата в среднем при 13% Т1 восстановления проводимости
составляет приблизительно 2 и 5 мин соответственно.
Инфузионное введение
Взрослым и детям от 1 мес до 12 лет для поддержания нервно-мышечной
блокады Нимбекс можно вводить путем инфузии. Для восстановления Т1 блокады
проводимости на уровне 89–99% после появления признаков ее спонтанного восстановления
рекомендуется начальная скорость инфузии 3 мкг/кг/мин (0,18 мг/кг/ч). После стабилизации
нервно-мышечной блокады для ее поддержания на этом уровне у большинства пациентов достаточна
скорость инфузии в пределах 1–2 мкг/кг/мин (0,06–0,12 мг/кг/ч). Во время
анестезии изофлураном или энфлураном возможно снижение скорости инфузии на 40%. Скорость инфузии
зависит от концентрации цисатракуриума бесилата в инфузионном растворе, требуемой глубины нервно-
мышечной блокады и массы тела пациента. В таблице 4 приведены рекомендации по введению
неразведенного препарата.
Таблица 4
| Масса тела больного | Доза, мкг/кг/мин/скорость инфузии, мл/ч |
|||
| 20 | 1,0/0,6 | 1,5/0,9 | 2,0/1,2 | 3,0/1,8 |
| 70 | 1,0/2,1 | 1,5/3,2 | 2,0/4,2 | 3,0/6,3 |
| 100 | 1,0/3,0 | 1,5/4,5 | 2,0/6,0 | 3,0/9,0 |
После прекращения инфузии спонтанное восстановление нервно-мышечной
проводимости происходит со скоростью, сопоставимой с таковой после однократного введения препарата.
Данных по применению у детей до 1 мес нет.
Нимбекс успешно используется в качестве миорелаксанта при операциях на
сердце. Быстрое введение Нимбекса в течение 5–10 с в виде болюса в любой изучаемой дозировке (до
0,4 мг/кг включительно) пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями не
сопровождается клинически значимыми реакциями со стороны сердечно-сосудистой системы.
В отделении интенсивной терапии: вводят в/в струйно или капельно. Для
взрослых пациентов рекомендуемая начальная скорость инфузии Нимбекса составляет 3 мкг/кг/мин
(0,18 мг/кг/ч). Требуемая доза варьирует в широких пределах у разных пациентов и может со временем
возрастать или снижаться. При клинических исследованиях средняя скорость инфузии составила 3
мкг/кг/мин (0,5–10,2 мкг/кг/мин или 0,03–0,6 мг/кг/ч). Среднее время до
полного спонтанного восстановления около 50 мин (после длительной инфузии — до 6 дней).
Восстановление проводимости после инфузии Нимбекса у пациентов не зависит от длительности инфузии.
Коррекции дозы у пациентов пожилого возраста не требуется.
Действие Нимбекса, как и других миорелаксантов, у пациентов пожилого
возраста, а также при почечной недостаточности может начаться несколько позже, у пациентов с печеночной
недостаточностью — несколько раньше.
Инструкция по использованию
Разведенный раствор Нимбекса для инъекций стабилен в течение, по крайней
мере, 24 ч при температуре 5 и 25 °C в концентрациях от 1,0 до 2,0 мг/мл (в контейнерах
из ПВХ или полипропилена) в следующих растворах для в/в введения: натрия хлорида (0,9 %) для в/в
инфузии; раствор декстрозы (5%) для в/в инфузии.
Разведение следует проводить непосредственно перед применением,
разведенный раствор необходимо сразу ввести, а его остатки следует вылить.
Нимбекс химически нестабилен при разведении в растворе Рингера.
Нимбекс стабилен только в кислых растворах, поэтому его не следует
смешивать в одном шприце или вводить одновременно через одну иглу с щелочными растворами, например
с тиопенталом натрия.
При введении других препаратов через ту же иглу или канюлю, через которые
вводился Нимбекс, иглу и канюлю рекомендуется промывать достаточным количеством совместимого
раствора для в/в введения, например физиологическим раствором, после введения каждого препарата.
Если для инъекции Нимбекса используется периферическая вена мелкого
калибра, ее следует промыть после введения препарата совместимым раствором для в/в введения,
например физиологическим раствором.