Национальное руководство акне

Акне

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Категории МКБ:
Угри (L70)

Разделы медицины:
Дерматовенерология

Общая информация

Краткое описание

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ АКНЕ

Москва — 2015

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
L70, L73.0

 ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Акне (аcne vulgaris) – хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ

L70.0 Угри обыкновенные [acne vulgaris]
L70.1 Угри шаровидные
L70.2 Угри осповидные
          Угри некротические милиарные
L70.3 Угри тропические
L70.4 Детские угри
L70.5 Acne excoriee des jeunes filles
L70.8 Другие угри
L73.0 Угри келоидные

Этиология и патогенез

Акне – это мультифакториальный дерматоз, в патогенезе которого большую роль играют генетически обусловленная гиперандрогения и генетически детерминированный тип секреции сальных желез.

Выделяют четыре основных звена патогенеза акне:
1.            Увеличение продукции кожного сала.
2.            Избыточный фолликулярный гиперкератоз.
3.            Размножение Propionibacterium acnes (P.acnes).
4.            Воспаление.

Воспаление при акне первично и предшествует фолликулярному гиперкератозу, а Р.acnes принимают активное участие в формировании микрокомедонов.
Акне являются одним из самых распространенных дерматозов. По данным J. Leyden, акне страдают 85% лиц в возрасте от 12 до 24 лет, 8% лиц в возрасте от 25 до 34 лет и 3% лиц в возрасте от 35 до 44 лет.
В подростковом возрасте мальчики и девочки болеют акне практически в равных соотношениях, в то время как при поздних акне заболеваемость у женщин существенно выше, чем у мужчин.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

С учетом клинической картины заболевания выделяют:
—       комедональные акне;
—       папуло-пустулезные акне легко-средней степени тяжести;
—       тяжелые папуло-пустулезные акне, узловатые акне умеренной степени тяжести;
—       узловатые акне тяжелой степени, конглобатные акне.

Акне локализуются преимущественно на коже лица, верхних конечностей, верхней части груди и спины и проявляются папулами, пустулами и узлами, а также открытыми и закрытыми комедонами.

Комедон – клиническое проявление скопления кожного сала и кератина в волосяном фолликуле. Выделяют закрытые и открытые комедоны. Закрытый комедон отличается от открытого тем, что кератиновые массы не так компактны, а отверстие волосяного фолликула узкое.

Папулезные акне представляют собой воспалительные узелки, имеющие коническую или полушаровидную форму и величину до 2–4 мм в диаметре. Пустулезные акне могут возникать первично или трансформироваться из папулезных угрей.

Узловатые акне характеризуются развитием узлов на коже себорейных областей. У больных конглобатными акне помимо комедонов и папуло-пустулезных угрей возникают многочисленные крупные узлы, локализующиеся преимущественно на коже спины и задней поверхности шеи. Консистенция узлов вначале плотная, но постепенно они размягчаются. Кожа над ними приобретает синюшно-розовый цвет, истончается, и в ней появляются отверстия, из которых выделяется гной. Часть отдельно расположенных узлов сливается в массивные инфильтраты с многочис­ленными фистулезными ходами, гнойными отверстиями и полостями, заполненными вялыми, студнеобразными грануляциями, процесс может приобретать распространенный характер.

После разрешения акне нередко остаются атрофические, реже – гипертрофические и келоидные  рубцы.

Клиническая картина акне у взрослых лиц и подростков имеет свои особенности по соотношению очагов поражения в нижней и верхней части лица: у взрослых, как правило, поражена U-зона (щеки, вокруг рта и нижняя часть подбородка), а у подростков – Т-зона (лоб, нос, верхняя часть подбородка). Также у взрослых лиц могут отсутствовать папулы и пустулы. Комедоны всегда присутствуют при акне у подростков, но могут отсутствовать у взрослых лиц. Воспаление у взрослых лиц обычно более выражено.

У женщин выделяют 3 подтипа акне:
1.       Стойкие (персистирующие) акне – наблюдаются примерно у 80% женщин и характеризуются началом заболевания в подростковом периоде с постепенным переходом во взрослый возраст.
2.       Акне с поздним началом – впервые появляются у женщин после 25 лет. Оба подтипа имеют сходные клинические признаки.
3.       Рецидивирующие акне – развиваются у женщин, имевших в анамнезе акне в подростковом возрасте, разрешившиеся в течение нескольких лет.

Акне у детей имеет также свои клинические особенности. У детей выделяют:
1.     Акне новорожденных. Встречаются у 20% новорожденных. Обычно возникают в первые три недели после рождения. Связаны с гормональным кризом, повышенным уровнем тестостерона у матери или приемом ряда медикаментов матерью в последнем триместре беременности (системные глюкокортикостероиды и др.). Характерны закрытые комедоны на щеках, лбу, подбородке, реже – папулы, пустулы. Высыпания самопроизвольно разрешаются в течение нескольких дней или через 1,5–2 недели. Течение легкое, рубцовые изменения не характерны.
2.      Акне раннего детского возраста. Обычно возникают в возрасте 6 недель и сохраняются в течение 6–12 месяцев, реже – более продолжительное время. Болеют чаще мальчики. Высыпания расположены на коже лица и представлены комедонами, папулопустулами, реже – узлами. Ассоциированы с более тяжелым течением акне в подростковом возрасте. Гиперандрогенные состояния не характерны.
3.     Акне среднего детского возраста. Встречаются редко, появляются в возрасте от 1 до 7 лет. Высыпания локализуются преимущественно на коже лица и представлены комедонами и воспалительными акне. Ассоциированы с риском сопутствующих гиперандрогенных состояний (врожденная гиперплазия надпочечников, андроген-продуцирующая опухоль).
4.     Преадолесцентные (предподростковые) акне. Возникают в возрасте от 7 до 12 лет в среднем у 70% детей и являются первым признаком раннего полового созревания. Высыпания, как правило, локализуются на коже лица (Т-зона), представлены чаще воспалительными акне и комедонами,  с преобладанием последних. Первыми проявлениями могут быть открытые комедоны в области ушной раковины. Рубцы могут появляться не только как следствие воспалительных элементов, но и быть результатом комедональных акне.

Диагностика

Диагноз акне основывается на данных клинической картины.
При проведении обследования следует учитывать системные признаки гиперандрогенемии (нерегулярный менструальный цикл, гипертрофия клитора и изменение вторичных половых признаков), а также позднее менархе. Резистентные к терапии формы акне могут свидетельствовать о наличии таких эндокринных расстройств, как синдром поликистоза яичников, гиперплазия гипофиза или вирилизирующие опухоли, в связи с чем при обследовании необходимо учитывать такие симптомы, как аменорея, гиперменорея, олигоменорея, бесплодие и метаболический синдром.
При акне среднего детского возраста показано обследование для исключения врожденной гиперплазии надпочечников и андроген-продуцирующих опухолей.

Лабораторные исследования
—       определение уровня свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона;
—       проведение теста на толерантность к глюкозе.

По показаниям назначаются консультации других специалистов: эндокринологов или гинекологов-эндокринологов.

Дифференциальный диагноз

Критерием постановки диагноза является наличие комедонов. Акне дифференцируют с розацеа, розацеаподобным (периоральным) дерматитом, мелкоузелковым саркоидозом лица, проявлениями вторичного сифилиса – папулезным себорейным и папулопустулезным сифилидом и другими папулезными дерматозами, медикаментозными акне, возникающими на фоне приема ряда лекарственных препаратов (гормональные препараты, включая системные глюкокортикостероиды, анаболические стероиды, андрогены, тироксин, противоэпилептические средства, барбитураты, противотуберкулезные средства, азатиоприн, циклоспорин А, хлоралгидрат, соли лития, препараты йода, хлора, брома, дисульфирам, цетуксимаб, тиоурацил, некоторые витамины, особенно – В₁, В₂, В₆, В₁₂, D₂).

Лечение

Цели лечения
—       уменьшение воспаления;
—       уменьшение количества Р.acnes;
—       снижение образования кожного сала;
—       уменьшение влияния андрогенов на сальные железы.

Общие замечания по терапии
Лечение aкнe проводится в зависимости от степени тяжести заболевания и включает системную и наружную терапию. При определении степени тяжести дерматоза учитываются следующие критерии: распространенность, глубина процесса, количество элементов, влияние на психоэмоциональную сферу, формирование рубцов. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени акне, однако в настоящее время консенсуса по методу оценки степени тяжести заболевания нет.

При легкой степени акне назначается только наружная терапия, при средней степени – наружная терапия при необходимости сочетается с системной терапией, при тяжелой степени основной является системная терапия.

Действие современных наружных препаратов базируется на их влиянии на основные патогенетические механизмы, лежащие в основе акне: фолликулярный гиперкератоз, увеличение числа P.acnes и воспаление.

С целью уменьшения антибиотикорезистентности P. acnes необходимо придерживаться следующих принципов в лечении больных акне:
—       длительность применения антибактериальных препаратов не должна превышать 8 недель;
—       следует избегать совместного использования системных и топических антибактериальных препаратов без наружного применения препаратов, содержащих бензоила пероксид;
—       необходимо ограничить использование антибактериальных препаратов как по частоте назначения, так и по длительности;
—       не рекомендуется применять системные и топические антибактериальные препараты в качестве монотерапии и поддерживающей терапии акне;
—       необходимо избегать назначения топических антибактериальных препаратов в комбинации с ретиноидами (включая адапален) без дополнительного назначения бензоила пероксида.

 Показания к госпитализации
Отсутствуют.

Схемы лечения

Системная терапия
1.     Антибактериальные препараты (С) [1–5].
—       тетрациклин 1,0 г в сутки перорально с общей длительностью терапии не более 8 недель
или
—       доксициклин 100–200 мг в сутки перорально с общей длительностью терапии не более 8 недель.
Применение эритромицина в настоящее время ограничено в связи с большим количеством резистентных штаммов P. acnes.
Побочные эффекты при лечении антибактериальными препаратами наблюдаются редко, однако основной проблемой при их назначении является резистентность P. acnes. Высокие показатели резистентности связаны в основном с самостоятельным использованием пациентами антибактериальных препаратов.

 2.     Гормональные препараты.
В настоящее время гормональная терапия является эффективным методом лечения и показана женщинам с выраженной себореей, андрогенетической алопецией, SAHA-синдромом (seborrhea/acne/hirsutism/alopecia), с поздним началом акне и с гиперандрогенизмом овариального или надпочечникового происхождения. Лечение  проводится после консультации эндокринолога или гинеколога-эндокринолога.
2.1.         Блокаторы андрогенных рецепторов (C) [6–10].
—   ципротерона ацетат в комбинации с этинилэстрадиолом в составе орального контрацептива (рекомендован женщинам при лечении акне легкой и средней степени тяжести)
или
—       спиронолактон 50–150 мг в сутки в виде монотерапии или дополнительной терапии к наружным средствам в случае резистентности к лечению
или
—       дроспиренон 3 мг в комбинации с этинилэстрадиолом 30 мкг в составе монофазного орального контрацептива (рекомендован для контрацепции женщинам с акне)
или
—       дроспиренон 3 мг в комбинации с этинилэстрадиолом 20 мкг в составе низкодозированного монофазного орального контрацептива (рекомендован при лечении акне средней степени тяжести)
или
—       флутамид (эффективен при лечении акне, однако токсическое действие на печень ограничивает его применение).
2.2.         Ингибиторы продукции овариальных андрогенов.
Оральные контрацептивы, содержащие этинилэстрадиол в комбинации с прогестинами, показаны для лечения акне легкой и средней степени тяжести у женщин. Оральные контрацептивы, содержащие дроспиренон, эффективны при комедональных и воспалительных акне.
2.3.         Ингибиторы андрогенов надпочечникового происхождения (С) [10–12].
Применение системных глюкокортикостероидных препаратов в дозе 2,5–5 мг в сутки короткими курсами показано при лечении тяжелых воспалительных акне у женщин.

 
3.  Системные ретиноиды (А) [13–15]
—       изотретиноин 0,5 мг на кг массы тела перорально, кумулятивная доза – в диапазоне от 120 мг до 150 мг на кг массы тела, длительность лечения зависит от тяжести процесса и переносимости препарата и составляет от 16 до 24 недель.
         Основные показания для назначения изотретиноина для перорального приема:
—       тяжелые формы акне (узловатые, конглобатные акне или акне с риском образования рубцов);
—       акне, не поддающиеся другим видам терапии;
—       акне в сочетании с выраженными психоэмоциональными расстройствами по поводу заболевания;
—       склонность к заживлению акне с образованием рубцов.

Препарат является потенциальным тератогеном и обладает побочными эффектами (наиболее часто отмечаются хейлит, сухость кожи, шелушение, реже – алопеция, конъюнктивит, головная боль, артралгии и др.).

Данные по безопасности изотретиноина:
—       стандартный 20-недельный курс лечения изотретиноином акне средней и тяжелой степени, как правило, хорошо переносится и безопасен;
—       побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают часто, являются обратимыми, хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата;
—       побочные эффекты со стороны костно-мышечной системы являются редкими;
—       могут наблюдаться клинически незначимые отклонения при лабораторных исследованиях, не требующие отмены препарата. Однако необходимо определять исходные показатели функции печени и липидного обмена, а затем повторить их через 2–4 недели;
—       контрацептивный период после лечения составляет 1 месяц [10, 11].

Наружная терапия
1.     Топические ретиноиды (А) [16–24]
—       адапален, гель, крем 0,1% 1 раз в сутки (на ночь) наружно на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы. Терапевтический эффект развивается после 4–8 недель лечения, стойкое улучшение – после 3-х месячного курса лечения. При необходимости курс может быть увеличен.
В некоторых случаях из-за кратковременного раздражения кожи может быть сокращено число аппликаций или лечение приостановлено до исчезновения признаков раздражения.

 2.     Азелаиновая кислотa (В) [25–30]
—       азелаиновая кислота, крем 20%, гель 15% 2 раза в сутки (утром и вечером) наружно. Терапевтический эффект развивается через 4 недели лечения, для достижения лучших результатов рекомендуется продолжить применение препарата в течение нескольких месяцев.

 3.     Бензоила пероксид (А) [31–46]
—       бензоила пероксид, гель 2,5–5–10% 2 раза в сутки (утром и вечером) наружно. Терапевтический эффект развивается после 4 недель лечения, стойкое улучшение – после 3 месяцев лечения.
Бензоила пероксид часто применяют в комбинации с антибактериальными препаратами как для наружной, так и для системной терапии. При лечении бензоила пероксидом не развивается бактериальная резистентность, поэтому его часто назначают больным, получавшим терапию антибактериальными препаратами.

 4.     Антибактериальные препараты (С) [47–50]
—       клиндамицина фосфат, гель 1%
или
—       клиндамицина гидрохлорид, раствор для наружного применения 1%. Тонкий слой геля или раствора наносят на пораженную область кожи, предварительно очищенную и сухую, 2 раза в день. Курс лечения составляет не более 6–8 недель, препарат обязательно назначается в комбинации с топическими ретиноидами или азелаиновой кислотой.

 5.     Комбинированные препараты
—       адапален (0,1%) + бензоила пероксид (2,5%), гель (А) 1 раз в сутки (на ночь) наружно на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы. Терапевтический эффект развивается через 1–4 недели лечения [51–62]. Продолжительность лечения должно устанавливаться врачом на основании динамики клинической картины заболевания. При необходимости курс лечения может составлять несколько месяцев.
В случае появления признаков раздражающего действия рекомендуется применение некомедоногенных средств с увлажняющим действием, число аппликаций может быть сокращено (например, через день), лечение может быть временно приостановлено до исчезновения признаков раздражения или полностью прекращено. Комбинация адапален + бензоила пероксид эффективна при акне, вызванных антибиотикорезистентными штаммами P.acnes.
или
—       адапален (0,1%) + клиндамицин (1%), гель (С) 1 раз в сутки (на ночь) наружно на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы. Курс лечения – от 2 до 4 недель. В дальнейшем рекомендуется переходить на наружную терапию топическими ретиноидами [63–66].

Рекомендации по лечению комедональных акне

Высокая степень рекомендаций
Нет
Средняя степень рекомендаций
—       топические ретиноиды (адапален)
Низкая степень рекомендаций
—       бензоила пероксид;
—       азелаиновая кислота.
Не рекомендуются
—       антибактериальные препараты для наружного применения;
—       гормональные антиандрогены, системные антибактериальные препараты и/или изотретиноин;
—       облучение ультрафиолетовыми лучами.
Открытые рекомендации
Лазеротерапия как монотерапия, фотодинамическая терапия в настоящее время не могут быть рекомендованы.

Рекомендации по лечению папулопустулезных акне (легкая и средняя степень тяжести)

Высокая степень рекомендаций
—       комбинация адапалена и бензоила пероксида;
—       комбинация клиндамицина и бензоила пероксида.
Средняя степень рекомендаций
—       азелаиновая кислота;
—       бензоила пероксид;
—       топические ретиноиды;
—       при распространенных поражениях – комбинация системных антибактериальных препаратов и адапалена.
Низкая степень рекомендаций
—       монотерапия голубым светом;
—       комбинация эритромицина и третиноина;
—       комбинация изотретиноина и эритромицина;
—       цинк перорально;
—       при распространенных поражениях – комбинация системных антибактериальных препаратов с бензоила пероксидом или адапаленом.
Не рекомендуются
—       монотерапия антибактериальными препаратами для наружного применения;
—       облучение ультрафиолетовыми лучами;
—       комбинация эритромицина и цинка;
—       системная терапия антиандрогенными препаратами, антибактериальными препаратами и/или изотретиноином.Открытые рекомендации
Отсутствуют доказательства эффективности красного света, лазеров, фотодинамической терапии.

Рекомендации по лечению папулопустулезных акне тяжелой степени тяжести / узловатых акне средней степени тяжести

Высокая степень рекомендаций
—       монотерапия изотретиноином.
Средняя степень рекомендаций
—       системные антибактериальные препараты с комбинацией адапален + бензоила пероксид или с азелаиновой кислотой.
Низкая степень рекомендаций
—       антиандрогенные препараты в комбинации с системными антибактериальными препаратами;
—       системные антибактериальные препараты в комбинации с бензоила пероксидом.
Не рекомендуются
—       наружная монотерапия;
—       монотерапия системными антибактериальными препаратами;
—       монотерапия антиандрогенными препаратами;
—       видимый свет;
—       облучение ультрафиолетовыми лучами.
Открытые рекомендации
—       лазеротерапия;
—       фотодинамическая терапия эффективна при этой форме акне, однако стандартные режимы терапии не разработаны.

Рекомендации по лечению узловатых/конглобатных акне

Высокий уровень рекомендаций
—       монотерапия изотретиноином.
Средний уровень рекомендаций
—       системные антибактериальные препараты с азелаиновой кислотой.
Низкий уровень рекомендаций
—       антиандрогенные препараты + системные антибактериальные препараты;
—       системные антибактериальные препараты + адапален, бензоила пероксид или комбинация адапален + бензоила пероксид.
Не рекомендуются
—       наружная монотерапия;
—       монотерапия системными антибактериальными препаратами;
—       монотерапия антиандрогенными препаратами;
—       облучение ультрафиолетовыми лучами;
—       монотерапия видимым светом.
Открытые рекомендации
—       лазеротерапия;
—       фотодинамическая терапия эффективна при этой форме акне, однако стандартные режимы терапии не разработаны.

Для лечения акне у взрослых женщин в качестве базисной терапии рекомендованы ретиноиды (комедональные и воспалительные акне легкой и средней степени тяжести).
Азелаиновая кислота (20% крем или 15% мазь) рекомендована как препарат первой линии для монотерапии воспалительных акне легкой степени тяжести и второй линии – при комедональных акне.
Бензоила пероксид показан при акне легкой и средней степени тяжести, комбинированные препараты (адапален+БПО) показаны при среднетяжелом и тяжелом течении воспалительных акне.
При поствоспалительной гиперпигментации – к препаратам первой линии относятся азелаиновая кислота (15% или 20%) или ретиноиды или комбинация ретиноидов и бензоила пероксида. Алгоритмы ведения взрослых женщин с акне представлены в таблице 1. Следует подчеркнуть, что эффективность косметических процедур, указанных в таблице, подкреплена лишь единичными исследованиями (C-D) [12].  

Таблица 1. Алгоритм лечения акне у взрослых женщин.

	Комедо в нижней 1/3 лица/перено-сицы	Воспалительный подтип: легкое течение с папулами	Воспалительный подтип: легкое-среднетяжелое течение с папулопустулами	Воспалительный подтип: тяжелое течение с папулопустулами	Воспалительный подтип: тяжелое течение с узлами
Космети-ческие рекомен-дации	Бережное очищение (без мыла) + увлажнение
Космети-ческие процеду-ры	Без макрокоме-донов: поверхност-ные пилинги С макрокоме-донами: механичес-кие процедуры, комедоэкстракция, каутериза-ция	Поверхностные пилинги	Поверхностные пилинги, фотодинамическая терапия	Внутриочаго-вое введение стероидов
Лечение	Монотерапия: 1-я линия – топические ретиноиды   2-я линия – азелаиновая кислота или БПО	Монотерапия: Азелаиновая кислота/ БПО/ Топические ретиноиды	Комбинирован-ные препараты Топические реиноиды + азелаиновая кислота Антиандрогены / КОК	1-я линия: Системный изотретиноин  2-я линия: Гормональная терапия или системные антибактериальные препараты + БПО	Системная терапия: Системный изотретиноин Спиронолактон (50-150 мг/сут) самостоятельно или в комбинации с КОК или системными антибактериальными препаратами КОК самостоятельно или в комбинации с системными антиандрогенами или изотретинои-ном Системные антибактериа-льные препараты Наружная терапия: Kомбинированные препараты адапален+БПО

Поддерживающая терапия
Поддерживающая терапия при акне представляет собой использование соответствующих лекарственных препаратов в интермиттирующем режиме, позволяющем контролировать появление невоспалительных и воспалительных акне [67].
После окончания основного курса лечения и достижения клинического эффекта показана поддерживающая терапия сроком до 12 месяцев. Препаратом выбора для поддерживающей терапии является адапален, альтернативным препаратом – азелаиновая кислота.
С целью минимизации антибиотикорезистентности не рекомендуется в качестве поддерживающей терапии применять топические антибактериальные препараты. Если требуется антимикробная терапия, то оптимально применять комбинацию адапалена и бензоила пероксида. 

Особые ситуации
Пациентки, планирующие беременность.
1.     Наружная монотерапия азелаиновой кислотой (15% или 20%) или бензоила пероксидом (2,5–5%).
2.     Комбинация эритромицина с препаратами цинка и бензоила пероксидом (максимум 5%).
3.     При тяжелых воспалительных формах акне рекомендована комбинация бензоила пероксида с клиндамицином наружно.
4.     При тяжелых формах акне во время беременности могут применяться системный эритромицин или клиндамицин (после тщательной оценки соотношения пользы и риска). 

Беременность и лактация.
Контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако в течение двух десятилетий клинического опыта местного применения азелаиновой кислоты (15% и 20%) побочных действий препарата не отмечалось.
При тяжелых формах акне, а также у пациентов с резистентностью к местной терапии, после первого триместра беременности могут применяться системные глюкокортикоидные или антибактериальные препараты (эритромицин или клиндамицин).

Акне в детском возрасте.
При акне у новорожденных показан бережный уход за кожей, рекомендовано исключить контакт кожи с маслами. В тяжелых случаях показан 2,5% бензоила пероксид.
Для лечения акне детского возраста и преадолесцентных акне в качестве препаратов первой линии показаны [68–73]:
при акне легкой степени тяжести (комедоны и/или незначительное количество папул/пустул) – топические ретиноиды (адапален), бензоила пероксид, адапален + бензоила пероксид, комбинация адапален + бензоила пероксид+ топический антибактериальный препарат;
—       при акне средней степени тяжести – адапален + бензоила пероксид, комбинация адапален + бензоила пероксид + топический антибактериальный препарат;
—       при тяжелых акне – [адапален + бензоила пероксид] + системный антибактериальный препарат.
При отсутствии адекватного ответа на проводимое лечение показаны следующие препараты:
—       при акне легкой степени тяжести (комедоны и/или незначительное количество папул/пустул) – добавление бензоила пероксида или топического ретиноида (адапален) (если не используются в комбинированной терапии), изменение концентрации или формы топического ретиноида, изменение топической комбинированной терапии;
—       при акне средней степени тяжести – изменение концентрации или формы топического ретиноида, изменение топической комбинированной терапии, добавление системного антибактериального препарата, изотретиноин, оральные контрацептивы (для девочек);
—       при тяжелых акне – замена системного антибактериального препарата, изотретиноин, оральные контрацептивы (для девочек).

Требования к результатам лечения
Оптимальным результатом проведенного лечения может считаться клиническое излечение (регресс ≥90% проявлений от исходного уровня) или клиническая ремиссия (регресс клинических проявлений на 75–90%).

 Тактика при отсутствии эффекта от лечения
При  отсутствии эффекта от лечения наружными ретиноидами, бензоила пероксида или азелаиновой кислотой при легком течении папулопустулезных акне показана терапия комбинированными препаратами (адапален+бензоила пероксид) или системная терапия антибактериальными препаратами в сочетании с адапаленом.
При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в сочетании с адапаленом, комбинацией адапалена с бензоила пероксидом или азелаиновой кислотой при среднетяжелых папулопустулезных/умеренных узловатых акне показан системный изотретиноин.

 ПРОФИЛАКТИКА
Методов профилактики не существует.

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов
   1. 1. Gollnick H., Cunliffe W., Berson D. et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to improve outcomes in acne. J Am Acad Dermatol 2003; 49 (Suppl.1): S1–37.
      2. Webster G.F., Graber E.M. Antibiotic treatment for acne vulgaris. Semin Cutan Med Surg 2008; 27 (3): 183–187.
      3. Kircik L.H. Doxycycline and minocycline for the management of acne: a review of efficacy and safety with emphasis on clinical implications. J Drugs Dermatol 2010; 9 (11): 1407–1411.
      4. Amin K., Riddle C.C., Aires D.J., Schweiger E.S. Common and alternate oral antibiotic therapies for acne vulgaris: a review. J Drugs Dermatol 2007; 6 (9): 873–880.
      5. Maibach H. Second-generation tetracyclines, a dermatologic overview: clinical uses and pharmacology. Cutis 1991; 48 (5): 411–417.
      6. Самцов А.В. Акне и акнеиформные дерматозы. Монография – М.: OOO «ЮТКОМ», 2009. – 208 с.: ил.
      7. Krunic A., Ciurea A., Scheman A. et al. Efficacy and tolerance of acne treatment using both spironolactone and a combined contraceptive containing drospirenone. J Am Acad Derm 2008; 58: 60–62.
      8. Koltun W., Maloney J.M., Marr J., Kunz M. Treatment of moderate acne vulgaris using a combined oral contraceptive containing ethinylestradiol 20 μg plus drospirenone 3mg administered in a 24/4 regimen: a pooled analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 155 (2): 171–175.
      9. Lucky A.W., Koltun W., Thiboutot D. et al. A combined oral contraceptive containing 3-mg drospirenone/ 20-microg ethinyl estradiol in the treatment of acne vulgaris: a randomized, double-blind, placebo-controlled study evaluating lesion counts and participant self-assessment. Cutis 2008; 82 (2): 143–150.
      10. Frangos J., Alavian C., Kimball A. Acne and oral contraceptives: Update on women’s health screening guidelines. J Am Acad Dermatol 2008; 58: 781–786.
      11. Thiboutot D., Gollnick H. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to improve outcomes in acne group. J Am Acad Dermatol 2009; 60: 1–50.
      12. Dreno B., Layton A., Zouboulis C. et al. Adult female acne:a new paradigm. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 27: 1063–1070.
      13. Cunliffe W.J., van de Kerkhof P.C., Caputo R. et al. Roaccutane treatment guidelines: results of an international survey. Dermatology 1997; 194 (4): 351–357.
      14. Peck G.L., Olsen T.G., Butkus D. et al. Isotretinoin versus placebo in the treatment of cystic acne. A randomized double-blind study. J Am Acad Dermatol 1982; 6: 735–745.
      15. Strauss J.S., Rapini R.P., Shalita A.R. et al. Isotretinoin therapy for acne: results of a multicenter dose-response study. J Am Acad Dermatol 1984; 10: 490–496.
      16. Cunliffe W.J., Poncet M., Loesche C., Verschoore M. A comparison of efficacy and tolerability of adapalene 0,1% gel versus tretinoin 0,025% gel in patients with acne vulgaris: a meta-analysis of five randomized trial. Br J Dermatol 1998; 139 (Suppl. 52): 48–56.
      17. Millikan L.E. Pivotal clinical trials of adapalene in the treatment of acne J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15 (Suppl 3): 19–22.
      18. Waugh J., Noble S., Scott L.J. et al. Adapalene: a review of its use in the treatment of acne vulgaris. Drugs 2004; 64 (13): 1465–1478.
      19. Lucky A., Jorizzo J.L., Rodriguez D. et al. Efficacy and tolerance of adapalene cream 0,1% compared with its cream vehicle for the treatment of acne vulgaris. Cutis 2001; 68: 34–40.
      20. Cunliffe W.J. Caputo R., Dreno B. et al. Clinical efficacy and safety comparison of adapalene gel and tretinoin gel in the treatment of acne vulgaris: Europe and U.S. multicenter trials. J Am Acad Dermatol 1997; 36 (6Pt2): S126–134.
      21. Cunliffe W.J., Danby F.W., Dunlap F. et al. Randomised controlled trial of the efficacy and safety of adapalene gel 0,1% and tretinoin cream 0,05% in patients with acne vulgaris. Eur J Dermatol 2002; 12: 350–354.
      22. Thiboutot D.M., Shalita A.R., Yamauchi P.S. et al. Adapalene gel, 0.1%, as maintenance therapy for acne vulgaris: a randomized, controlled, investigator-blind follow-up of a recent combination study. Arch Dermatol 2006; 142 (5): 597–602.
      23. Cook-Bolden F. Subject Preferences for acne treatments containing adapalene gel 0,1%:results of the MORE trial. Cutis 2006; 78 (1 Suppl): 26–33.
      24. Gold L.S. The MORE trial: effectiveness of adapalene gel 0,1% in real-world dermatology practices. Cutis 2006; 78 (1 Suppl): 12–18.
      25. Gollnick H.P., Graupe K., Zaumseil R.P. [Azelaic acid 15% gel in the treatment of acne vulgaris. Combined results of two double-blind clinical comparative studies. J Dtsch Dermatol Ges 2004; 2: 841–847.
      26. Hjorth N., Graupe K. Azelaic acid for the treatment of acne. A clinical comparison with oral tetracycline. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1989; 143: 45–48.
      27. Graupe K., Cunliffe W.J., Gollnick H.P., Zaumseil R.P. Efficacy and safety of topical azelaic acid (20 percent cream): an overview of results from European clinical trials and experimental reports. Cutis 1996; 57: 20–35.
      28. Katsambas A., Graupe K, Stratigos J. Clinical studies of 20% azelaic acid cream in the treatment of acne vulgaris. Comparison with vehicle and topical tretinoin. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1989; 143: 35–39.
      29. Cunliffe W.J., Holland K.T. Clinical and laboratory studies on treatment with 20% azelaic acid cream for acne. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1989; 143: 31–34.
      30. Gollnick H.P., Graupe K., Zaumseil R.P. Comparison of combined azelaic acid cream plus oral minocycline with oral isotretinoin in severe acne. Eur J Dermatol 2001; 11: 538–544.
      31. Sagransky M., Yentzer B.A., Feldman S.R. Benzoyl peroxide: a review of its current use in the treatment of acne vulgaris. Expert Opin Pharmacother 2009; 10 (15): 2555–2562.
      32. Hughes B.R., Norris J.F., Cunliffe W.J. A double-blind evaluation of topical isotretinoin 0.05%, benzoyl peroxide gel 5% and placebo in patients with acne. Clin Exp Dermatol 1992; 17 (3): 165–168.
      33. Dunlop K.J., Barnetson R.S. A comparative study of isolutrol versus benzoyl peroxide in the treatment of acne. Australas J Dermatol 1995; 36 (1): 13–15.
      34. Borglund E., Kristensen B., Larsson-Stymne B. et al. Topical meclocyclinesulfosalicylate, benzoyl peroxide, and a combination of the two in the treatment of acne vulgaris. Acta Derm Venereol 1991; 71 (2): 175–178.
      35. Swinyer L.J., Baker M.D., Swinyer T.A. Mills O.H. Jr. A comparative study of benzoyl peroxide and clindamycin phosphate for treating acne vulgaris. Br J Dermatol 1988; 119 (5): 615–622.
      36. Tucker S.B., Tausend R., Cochran R., Flannigan S.A. Comparison of topical clindamycin phosphate, benzoyl peroxide, and a combination of the two for the treatment of acne vulgaris. Br J Dermatol 1984; 110 (4): 487–492.
      37. Burke B., Eady E.A., Cunliffe W.J. Benzoyl peroxide versus topical erythromycin in the treatment of acne vulgaris.Br J Dermatol. 1983; 108 (2): 199–204.
      38. Lassus A. Local treatment of acne. A clinical study and evaluation of the effect of different concentrations of benzoyl peroxide gel. Curr Med Res Opin 1981; 7 (6): 370–373.
      39. Cunliffe W.J., Holland K.T. The effect of benzoyl peroxide on acne. Acta Derm Venereol 1981; 61 (3): 267–269.
      40. Prince R.A., Harris J.M., Maroc J.A. Comparative trial of benzoyl peroxide versus benzoyl peroxide with urea in inflammatory acne. Cutis 1982; 29 (6): 638–640, 644–645.
      41. Schutte H., Cunliffe W.J., Forster R.A. The short-term effects of benzoyl peroxide lotion on the resolution of inflamed acne lesions. Br J Dermatol 1982; 106 (1): 91–94.
      42. Norris J.F., Hughes B.R., Basey A.J., Cunliffe W.J. A comparison of the effectiveness of topical tetracycline, benzoyl-peroxide gel and oral oxytetracycline in the treatment of acne. Clin Exp Dermatol 1991; 16 (1): 31–33.
      43. Cunliffe W.J., Burke B., Dodman B. Chloramphenicol and benzoyl peroxide in acne. A double-blind clinical study. Practitioner 1980; 224 (1347): 952–954.
      44. Lyons R.E. Comparative effectiveness of benzoyl peroxide and tretinoin in acne vulgaris. Int J Dermatol 1978; 17 (3): 246–251.
      45. Hare P.J. Benzoyl peroxide gel compared with retinoic acid in acne vulgaris. Br J Clin Pract 1975; 29 (3): 63–66.
      46. Ede M.A double-blind, comparative study of benzoyl peroxide, benzoyl peroxide-chlorhydroxyquinoline, benzoyl peroxide-chlorhydroxyquinoline-hydrocortisone, and placebo lotions in acne. Curr Ther Res Clin Exp 1973; 15 (9): 624–629.
      47. Shahlita A.R., Smith E.B., Bauer E. Topical erythromycin v clindamycin therapy for acne. A multicenter, double-blind comparison. Arch Dermatol 1984; 120 (3): 351–355
      48. Kuhlman D.S., Callen J.P. A comparison of clindamycin phosphate 1 percent topical lotion and placebo in the treatment of acne vulgaris. Cutis 1986; 38 (3): 203–206.
      49. Del Rosso J.Q., Schmidt N.F. A review of the anti-inflammatory properties of clindamycin in the treatment of acne vulgaris. Cutis 2010; 85 (1): 15–24.
      50. Katsambas A., Towarky A.A., Stratigos J. Topical clindamycin phosphate compared with oral tetracycline in the treatment of acne vulgaris. Br J Dermatol 1987; 116 (3): 387–391.
      51. Keating G.M. Adapalene 0.1%/benzoyl peroxide 2.5% gel: a review of its use in the treatment of acne vulgaris in patients aged ≥ 12 years. Am J Clin Dermatol 2011; 12 (6): 407–420.
      52. Eichenfield L.E., Jorizzo J.L., Dirschka T. et al. Treatment of 2,453 acne vulgaris patients aged 12–17 years with the fixed-dose adapalene-benzoyl peroxide combination topical gel: efficacy and safety. J Drugs Dermatol 2010; 9 (11): 1395–1401.
      53. Gold L.S., Tan J., Cruz-Santana A. et al. A North American study of adapalene-benzoyl peroxide combination gel in the treatment of acne. Cutis 2009; 84: 110–116.
      54. Tan J., Gollnick H.P., Loesche C. et al. Synergistic efficacy of adapalene 0.1%-benzoyl peroxide 2.5% in the treatment of 3855 acne vulgaris patients. J Dermatol Treat 2011; 22 (4): 197–205.
      55. Gollnick H.P., Draelos Z., Glenn M.J. et al. Adapalene–benzoyl peroxide, a unique fixed-dosecombination topical gel for the treatment of acne vulgaris:a transatlantic, randomized, double-blind, controlled study in 1670 patients.Br J Dermatol 2009; 161 (5):1180–1189.
      56. Feldman S.R., Tan J., Poulin Y. et al. The efficacy of adapalene-benzoyl peroxide combination increases with number of acne lesions. J Am Acad Dermatol 2011; 64 (6): 1085–1091.
      57. Pariser D.M., Westmoreland P., Morris A. et al. Long-term safety and efficacy of a unique fixed-dose combination gel of adapalene 0.1% and benzoyl peroxide 2.5% for the treatment of acne vulgaris. J Drugs Dermatol 2007; 6 (9): 899–905.
      58. Thiboutot D.M., Weiss J., Bucko A. et al. Adapalene-benzoyl peroxide, a fixed-dosecombination for the treatment of acne vulgaris: Results of a multicenter, randomized double-blind, controlled study. J Am Acad Dermatol 2007; 57: 791–799.
      59. Troielli P.A., Asis B., Bermejo A. et al. Community study of fixed-combination adapalene 0.1% and benzoyl peroxide 2.5% in acne. Skinmed 2010; 8 (1): 17–22.
      60. Poulin Y. A 6-month maintenance therapy with adapalene-benzoyl peroxide gel prevents relapse and continuously improves efficacy among patients with severe acne vulgaris: results of a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2011; 164: 1376–1382.
      61. Thiboutot D., Gollnick H., Bettoli V. et al. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group. J Am Acad Dermatol 2009; 60: S1–50.
      62. Nast A., Dreno B., Bettoli V. et al. European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26 (Suppl.1): 1–29.
      63. Wolf J.E., Kaplan D., Kraus S.J. et al. Efficacy and tolerability of combined topical treatment of acne vulgaris with adapalene and clindamycin: a multicenter, randomized, investigator-blinded study. J Am Acad Dermatol 2003; 49 (3 Suppl): S211–217.
      64. Zhang J.Z., Li L.F., Tu Y.T., Zheng J. A successful maintenance approach in inflammatory acne with adapalene gel 0.1% after an initial treatment in combination with clindamycin topical solution 1% or after monotherapy with clindamycin topical solution 1%. J Dermatolog Treat 2004; 15 (6): 372–378.
      65. Campbell J.L. Jr. A comparative review of the efficacy and tolerability of retinoid-containing combination regimens for the treatment of acne vulgaris. J Drugs Dermatol 2007; 6 (6): 625–629.
      66. Weiss J.S., Shavin J.S. Topical retinoid and antibiotic combination therapy for acne management. J Drugs Dermatol 2004; 3 (2): 146–154.
      67. Wolf JE Jr. Maintenance therapy for acne vulgaris: the fine balance between efficacy, cutaneous tolerability, and adherence. Skinmed. 2004 Jan-Feb;3(1):23-6.
      68. Katsambas A.D., Katoulis A.C., Stavropulos P. Acne neonatorum: a study of 22 cases. Int J Dermatol 1999; 38 (2): 128–130.
      69. Eichenfield L.F., Krakowski A.C., Piggott C. et al. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne. Pediatrics 2013; 131: 163–186.
      70. Cantatore-Francis J.L., Glick S.A. Childhood acne: evaluation and management. Dermatol Ther 2006; 19 (4): 202–209.
      71. Eichenfield L.F., Fowler J.F. Jr, Friedlander S.F. et al. Diagnosis and evaluation of acne. Semin Cutan Med Surg 2010; 29 (2 Suppl 1): 5–8.
      72. Scheinfeld N. Epiduo (adapalene 0,1% and benzoyl peroxide 2<5%) approval in children 9 years and older. Skinmed 2013; 11 (5): 295–296.
      73. Lee K.C., Lio P.A. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of paediatric acne. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014; 99: 135–137.

Информация

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология»,  раздел «Акне»:
1.       Самцов Алексей Викторович – заведующий кафедрой кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
2.       Аравийская Елена Роальдовна – профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.

МЕТОДОЛОГИЯ
 

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

 Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

 Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
·        Консенсус экспертов;
·        Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

 Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:
·        Обзоры опубликованных мета-анализов;
·        Систематические обзоры с таблицами доказательств.

 Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

 Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

 
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

 Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

 Метод валидизации рекомендаций:
·        Внешняя экспертная оценка;
·        Внутренняя экспертная оценка.

 Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.

 Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

 Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

 Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится  при изложении текста рекомендаций.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Оглавление

Ключевые слова

• Акне
• Ретиноиды
• Рубцы
• Propionibacterium acnes
• Конглобатные акне

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

БПО – бензоила пероксид

КОК – комбинированные оральные контрацептивы

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

Термины и определения

Акне (аcne vulgaris) – хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Акне (аcne vulgaris) – хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.

1.2 Этиология и патогенез

Акне – это мультифакториальный дерматоз, в патогенезе которого большую роль играют генетически обусловленная гиперандрогения и генетически детерминированный тип секреции сальных желез.

Выделяют четыре основных звена патогенеза акне: увеличение продукции кожного сала, избыточный фолликулярный гиперкератоз, размножение Propionibacterium acnes (P.acnes), воспаление.

Воспаление при акне первично и предшествует фолликулярному гиперкератозу, а Р.acnes принимают активное участие в формировании микрокомедонов.

1.3 Эпидемиология

Акне являются одним из самых распространенных дерматозов. По данным J. Leyden, акне страдают 85% лиц в возрасте от 12 до 24 лет, 8% лиц в возрасте от 25 до 34 лет и 3% лиц в возрасте от 35 до 44 лет.

В подростковом возрасте мальчики и девочки болеют акне практически в равных соотношениях, в то время как при поздних акне заболеваемость у женщин существенно выше, чем у мужчин.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Угри (L70):

L70.0 – Угри обыкновенные [acne vulgaris];

L70.1 – Угри шаровидные;

L70.2 – Угри осповидные;

L70.3 – Угри тропические;

L70.4 – Детские угри;

L70.5 – Acne excariee des jeunes filles;

L70.8 – Другие угри;

L70.9 – Угри неуточненные.

1.5 Классификация

С учетом клинической картины заболевания выделяют:

• комедональные акне;
• папуло-пустулезные акне легко-средней степени тяжести;
• тяжелые папуло-пустулезные акне, узловатые акне умеренной степени тяжести;
• узловатые акне тяжелой степени, конглобатные акне.

У женщин выделяют 3 подтипа акне:

• стойкие (персистирующие) акне, которые наблюдаются примерно у 80% женщин;
• акне с поздним началом;
• рецидивирующие акне.

При акне у взрослых женщин выделяют следующие степени тяжести:

• комедоны в нижней 1/3 лица, переносицы;
• воспалительный подтип: легкое течение с папулами;
• воспалительный подтип: легкое-среднетяжелое течение с папулопустулами;
• воспалительный подтип: тяжелое течение с папулопустулами;
• воспалительный подтип: тяжелое течение с узлами.

Акне у детей:

• Акне новорожденных. Встречаются у 20% новорожденных. Связаны с гормональным кризом, повышенным уровнем тестостерона у матери или приемом ряда медикаментов матерью в последнем триместре беременности (системные глюкокортикостероиды и др.).
• Акне раннего детского возраста болеют чаще мальчики.
• Акне среднего детского возраста встречаются редко. Высыпания локализуются преимущественно на коже лица и представлены комедонами и воспалительными акне. Ассоциированы с риском сопутствующих гиперандрогенных состояний (врожденная гиперплазия надпочечников, андроген-продуцирующая опухоль).

1.6. Клиническая картина

Среди объективных симптомов у взрослых лиц наблюдаются:

папулы, пустулы и узлы, локализующиеся преимущественно на коже лица, верхних конечностей, верхней части груди и спины и проявляющиеся;

папулезные акне –  воспалительные узелки, имеющие коническую или полушаровидную форму и величину до 2–4 мм в диаметре;

пустулезные акне, возникающие первично или трансформирующиеся из папулезных угрей;

узловатые акне – узлы на коже себорейных областей;

конглобатные акне –  многочисленные крупные узлы, локализующиеся преимущественно на коже спины и задней поверхности шеи. Часть отдельно расположенных узлов сливается в массивные инфильтраты с многочис­ленными фистулезными ходами, гнойными отверстиями и полостями, заполненными вялыми, студнеобразными грануляциями, процесс может приобретать распространенный характер;

рубцы после разрешения акне: атрофические, реже – гипертрофические и келоидные;

комедоны открытые и закрытые – клиническое проявление скопления кожного сала и кератина в волосяном фолликуле.

У взрослых лиц – поражение U-зоны (щеки, вокруг рта и нижняя часть подбородка), могут отсутствовать комедоны, преобладание воспалительных элементов, в том числе – узлов.

У подростков – поражение Т-зоны (лоб, нос, верхняя часть подбородка), комедоны, папулы и папуло-пустулы.

Объективные симптомы у детей:

Акне новорожденных: закрытые комедоны на щеках, лбу, подбородке, реже – папулы, пустулы. Высыпания самопроизвольно разрешаются в течение нескольких дней или через 1,5–2 недели. Течение легкое, рубцовые изменения не характерны.

Акне раннего детского возраста: комедоны, папулопустулы, реже – узлы на коже лица.

Акне среднего детского возраста: комедоны, папулопустулы, реже — узлы преимущественно на коже лица.

Преадолесцентные (предподростковые) акне: комедоны, папулопустулезные акне на коже лица (Т-зона), оставляющие рубцы. Первые проявления могут быть открытые комедоны в центрофациальной области и в области ушной раковины.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Больные предъявляют жалобы на появление комедонов, папул, папулопустул, узлов, болезненность высыпаний; зуд в области высыпаний (редко) и сальность кожи.

Для стойких (персистирующих) акне характерно начало заболевания в подростковом периоде с постепенным переходом во взрослый возраст; для акне с поздним началом манифестация у женщин после 25 лет. Рецидивирующие акне развиваются у женщин, имевших в анамнезе акне в подростковом возрасте, разрешившиеся в течение нескольких лет.

Акне новорожденных. Обычно возникают в первые три недели после рождения.

Акне раннего детского возраста. Обычно возникают в возрасте 6 недель и сохраняются в течение 6–12 месяцев, реже – более продолжительное время. Болеют чаще мальчики.

Акне среднего детского возраста. Встречаются редко, появляются в возрасте от 1 до 7 лет. Преадолесцентные (предподростковые) акне возникают в возрасте от 7 до 12 лет в среднем у 70% детей и являются первым признаком раннего полового созревания.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления акне, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

• При проведении обследования рекомендуется учитывать системные признаки гиперандрогенемии (нерегулярный менструальный цикл, гипертрофия клитора и изменение вторичных половых признаков), а также позднее менархе. Резистентные к терапии формы акне могут свидетельствовать о наличии таких эндокринных расстройств, как синдром поликистоза яичников, гиперплазия гипофиза или вирилизирующие опухоли, в связи с чем при обследовании необходимо учитывать такие симптомы, как аменорея, гиперменорея, олигоменорея, бесплодие и метаболический синдром.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• При акне среднего детского возраста рекомендуется обследование для исключения врожденной гиперплазии надпочечников и андроген-продуцирующих опухолей.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется определение уровня свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона; проведение теста на толерантность к глюкозе.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Не рекомендуется применять микроскопию и посев содержимого пустул для диагностики акне.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

Не применяется.

2.5 Иная диагностика

• Консультации других специалистов рекомендуются по показаниям в следующих случаях:
• врача-гинеколога-эндокринолога – с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования;
• врача-эндокринолога  – с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется назначение перорально антибактериальных препаратов:

доксициклин** 100–200 мг в сутки с общей длительностью терапии не более 8 недель

или

тетрациклин 1,0 г в сутки с общей длительностью терапии не более 8 недель [1–5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)  

• Системные антибактериальные препараты и/или изотретиноин не рекомендуются в лечении комедональных акне.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Применение эритромицина в настоящее время ограничено в связи с большим количеством резистентных штаммов P. acnes. Гормональная терапия показана женщинам с выраженной себореей, андрогенетической алопецией, SAHA-синдромом (seborrhea/acne/hirsutism/alopecia), с поздним началом акне и с гиперандрогенизмом овариального или надпочечникового происхождения. Лечение  проводится после консультации врача-эндокринолога или врача-гинеколога-эндокринолога и назначается специалистом этого профиля.

• Рекомендуется назначение блокаторов андрогенных рецепторов:

ципротерона ацетат в комбинации с этинилэстрадиолом в составе орального контрацептива (женщинам при лечении акне легкой и средней степени тяжести)

или

дроспиренон 3 мг в комбинации с этинилэстрадиолом 30 мкг в составе монофазного орального контрацептива (для контрацепции женщинам с акне)

или

дроспиренон 3 мг в комбинации с этинилэстрадиолом 20 мкг в составе низкодозированного монофазного орального контрацептива (при лечении акне средней степени тяжести)

или

спиронолактон** 50–150 мг в сутки в виде монотерапии или дополнительной терапии к наружным средствам в случае резистентности к лечению

или

флутамид** [6–10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

• Гормональные антиандрогены не рекомендуются в лечении комедональных акне.
• Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Флутамид эффективен при лечении акне, однако токсическое действие на печень существенно ограничивает его применение.

• Рекомендуется назначение ингибиторов продукции овариальных андрогенов [6–10, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

• Рекомендуется назначение изотретиноина 0,5 мг на кг массы тела перорально, кумулятивная доза – в диапазоне от 120 мг до 150 мг на кг массы тела, длительность лечения зависит от тяжести процесса и переносимости препарата и составляет от 16 до 24 недель [13–15].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Основными показаниями для назначения изотретиноина для перорального приема являются тяжелые формы акне (узловатые, конглобатные акне или акне с риском образования рубцов); акне, не поддающиеся другим видам терапии;  акне в сочетании с выраженными психоэмоциональными расстройствами по поводу заболевания; склонность к заживлению акне с образованием рубцов. Препарат является потенциальным тератогеном и обладает побочными эффектами (наиболее часто отмечаются хейлит, сухость кожи, шелушение, реже – алопеция, конъюнктивит, головная боль, артралгии и др.). Данные по безопасности изотретиноина: стандартный 20-недельный курс лечения изотретиноином акне средней и тяжелой степени, как правило, хорошо переносится и безопасен;  побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают часто, являются обратимыми, хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата; побочные эффекты со стороны костно-мышечной системы являются редкими; могут наблюдаться клинически незначимые отклонения при лабораторных исследованиях, не требующие отмены препарата. Однако необходимо определять исходные показатели функции печени и липидного обмена, а затем повторить их через 2–4 недели; контрацептивный период после лечения составляет 1 месяц [10, 11].   

• Рекомендуется назначение наружно топических ретиноидов:

адапален, гель, крем 0,1% 1 раз в сутки (на ночь) на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы [16–24].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Терапевтический эффект адапалена развивается после 4–8 недель лечения, стойкое улучшение – после 3-х месячного курса лечения. При необходимости курс может быть увеличен. В  некоторых случаях из-за кратковременного раздражения кожи может быть сокращено число аппликаций или лечение приостановлено до исчезновения признаков раздражения.

Адапален применятся в качестве препарата первой линии при комедональных акне, в сочетании с бензоил пероксидом или клиндамицином при папуло-пустулезных акне легкой и средней степени тяжести; в качестве препарата второй линии в комбинации с системными антибактериальными препаратами назначается при распространенных поражениях; в качестве препарата третьей линии в сочетании с системными антибактериальными препаратами и бензоилом пероксида в лечении распространенных поражений папуло-пустулезных акне. В лечении узловатых/конглобатных акне адапален в комбинации с системными антибактериальными препаратами или комбинация адапален + бензоила пероксид применяется в качестве препарата третьей линии.    

или

азелаиновая кислота, крем 20%, гель 15% 2 раза в сутки (утром и вечером) [25–30].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии:  Терапевтический эффект развивается через 4 недели лечения, для достижения лучших результатов рекомендуется продолжить применение препарата в течение нескольких месяцев. Азелаиновая кислота назначается в качестве препарата второй линии в лечении папулопустулезных акне средней тяжести. В лечении папулопустулезных акне тяжелой степени тяжести/узловатых акне средней степени тяжести азелаиновая кислота в комбинации с адапаленом и системными антибактериальными препаратами применяются либо системные антибактериальные препараты + азелаиновая кислота в качестве препаратов второй линии.  

или

бензоила пероксид, гель 2,5–5–10% 2 раза в сутки (утром и вечером) [31–46].  

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)  

Комментарии: Терапевтический эффект бензоила пероксида развивается после 4 недель лечения, стойкое улучшение – после 3 месяцев лечения. Бензоила пероксид часто применяют в комбинации с антибактериальными препаратами как для наружной, так и для системной терапии. При лечении бензоила пероксидом не развивается бактериальная резистентность, поэтому его часто назначают больным, получавшим терапию антибактериальными препаратами. Бензоила пероксид применяется в качестве препарата третьей линии в лечении комедональных акне и папулопустулезных акне тяжелой  степени тяжести в комбинации  с системными антибактериальными препаратами, второй линии в лечении папулопустулезных акне (легкой и средней степени тяжести).

• Рекомендуются наружно антибактериальные препараты:

клиндамицина фосфат, гель 1%

или

клиндамицина гидрохлорид, раствор для наружного применения 1%. Тонкий слой геля или раствора наносят на пораженную область кожи, предварительно очищенную и сухую, 2 раза в день [47–50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)  

Комментарии: Курс лечения составляет не более 6–8 недель, препарат обязательно назначается в комбинации с топическими ретиноидами или азелаиновой кислотой.

• При комедональных акне и папулопустулезных акне легкой и средней степени тяжести антибактериальные препараты для наружного применения не рекомендуются.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуются наружно комбинированные препараты:

адапален (0,1%) + бензоила пероксид (2,5%) гель 1 раз в сутки (на ночь) на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Терапевтический эффект развивается через 1–4 недели лечения [51–62]. Продолжительность лечения должна устанавливаться врачом на основании динамики клинической картины заболевания. При необходимости курс лечения может составлять несколько месяцев. В случае появления признаков раздражающего действия рекомендуется применение некомедоногенных средств с увлажняющим действием, число аппликаций может быть сокращено (например, через день), лечение может быть временно приостановлено до исчезновения признаков раздражения или полностью прекращено. Комбинация адапален + бензоила пероксид эффективна при акне, вызванных антибиотикорезистентными штаммами P. acnes.

или

адапален (0,1%) + клиндамицин (1%) гель, 1 раз в сутки (на ночь) на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Курс лечения – от 2 до 4 недель. В дальнейшем рекомендуется переходить на наружную терапию топическими ретиноидами [63–66].

Лечение aкнe проводится в зависимости от степени тяжести заболевания и включает системную и наружную терапию. При определении степени тяжести дерматоза учитываются следующие критерии: распространенность, глубина процесса, количество элементов, влияние на психоэмоциональную сферу, формирование рубцов. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени акне, однако в настоящее время консенсуса по методу оценки степени тяжести заболевания нет.

При легкой степени акне назначается только наружная терапия, при средней степени – наружная терапия при необходимости сочетается с системной терапией, при тяжелой степени основной является системная терапия.

Действие современных наружных препаратов базируется на их влиянии на основные патогенетические механизмы, лежащие в основе акне: фолликулярный гиперкератоз, увеличение числа P.acnes и воспаление. С целью уменьшения антибиотикорезистентности P. acnes рекомендуется придерживаться следующих принципов в лечении больных акне: длительность применения антибактериальных препаратов не должна превышать 8 недель; следует избегать совместного использования системных и топических антибактериальных препаратов без наружного применения препаратов, содержащих бензоила пероксид; необходимо ограничить использование антибактериальных препаратов как по частоте назначения, так и по длительности. Не рекомендуется применять системные и топические антибактериальные препараты в качестве монотерапии и поддерживающей терапии акне; необходимо избегать назначения топических антибактериальных препаратов в комбинации с ретиноидами (включая адапален) без дополнительного назначения бензоила пероксида.

Для лечения акне у взрослых женщин в качестве базисной терапии рекомендованы ретиноиды (комедональные и воспалительные акне легкой и средней степени тяжести). Азелаиновая кислота (20% крем или 15% мазь) рекомендована как препарат первой линии для монотерапии воспалительных акне легкой степени тяжести и второй линии – при комедональных акне. Бензоила пероксид показан при акне легкой и средней степени тяжести, комбинированные препараты (адапален+БПО) показаны при среднетяжелом и тяжелом течении воспалительных акне. При поствоспалительной гиперпигментации – к препаратам первой линии относятся азелаиновая кислота (15% или 20%) или ретиноиды или комбинация ретиноидов и бензоила пероксида.

• Не рекомендуется применение облучения ультрафиолетовыми лучами при любых формах акне.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• При комедонах у взрослых женщин в нижней 1/3 лица, переносицы рекомендуются косметические процедуры:
• Без макрокомедонов: поверхностные пилинги.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

• С макрокомедонами: механические процедуры, комедоэкстракция, каутеризация

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

• В качестве монотерапии рекомендуется назначение препаратов 1-й линии (топические ретиноиды) и 2-я линии (азелаиновая кислота или БПО).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• При воспалительном подтипе легкого течения с папулами рекомендуются:
• Косметические процедуры: Поверхностные пилинги;
• Монотерапия с применением азелаиновой кислоты/БПО/топических ретиноидов.
• Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Поддерживающая терапия при акне представляет собой использование соответствующих лекарственных препаратов в интермиттирующем режиме, позволяющем контролировать появление невоспалительных и воспалительных акне [67]. После окончания основного курса лечения и достижения клинического эффекта показана поддерживающая терапия сроком до 12 месяцев. Препаратом выбора для поддерживающей терапии является адапален, альтернативным препаратом – азелаиновая кислота. С целью минимизации антибиотикорезистентности не рекомендуется в качестве поддерживающей терапии применять топические антибактериальные препараты. Если требуется антимикробная терапия, то оптимально применять комбинацию адапалена и бензоила пероксида.

• Пациенткам,  планирующим беременность, рекомендуется:

наружная монотерапия азелаиновой кислотой (15% или 20%) или бензоила пероксидом (2,5–5%).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

комбинация эритромицина с препаратами цинка и бензоила пероксидом (максимум 5%).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• При тяжелых воспалительных формах акне рекомендуется комбинация бензоила пероксида с клиндамицином наружно.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• При тяжелых формах акне во время беременности рекомендуется применение системного эритромицина или клиндамицина (после тщательной оценки соотношения пользы и риска).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако в течение двух десятилетий клинического опыта местного применения азелаиновой кислоты (15% и 20%) побочных действий препарата не отмечалось. При тяжелых формах акне, а также у пациентов с резистентностью к местной терапии, после первого триместра беременности могут применяться системные глюкокортикоидные или антибактериальные препараты (эритромицин или клиндамицин).

• При акне у новорожденных рекомендуется бережный уход за кожей, исключение контакта кожи с маслами. В тяжелых случаях показан 2,5% бензоила пероксид.
• Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
• Для лечения акне детского возраста и преадолесцентных акне в качестве препаратов первой линии рекомендуются [68–73]:
• при акне легкой степени тяжести (комедоны и/или незначительное количество папул/пустул) – топические ретиноиды (адапален), бензоила пероксид, адапален + бензоила пероксид, комбинация адапален + бензоила пероксид+ топический антибактериальный препарат;
• при акне средней степени тяжести – адапален + бензоила пероксид, комбинация адапален + бензоила пероксид + топический антибактериальный препарат;
• при тяжелых акне – [адапален + бензоила пероксид] + системный антибактериальный препарат.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

• При отсутствии адекватного ответа на проводимое лечение рекомендуются следующие препараты:
• при акне легкой степени тяжести (комедоны и/или незначительное количество папул/пустул) – добавление бензоила пероксида или топического ретиноида (адапален) (если не используются в комбинированной терапии), изменение концентрации или формы топического ретиноида, изменение топической комбинированной терапии;
• при акне средней степени тяжести – изменение концентрации или формы топического ретиноида, изменение топической комбинированной терапии, добавление системного антибактериального препарата, изотретиноин, оральные контрацептивы (для девочек);
• при тяжелых акне – замена системного антибактериального препарата, изотретиноин, оральные контрацептивы (для девочек).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Не применяется.

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Не применяется.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности доказательств
1	Проведена терапия топическими ретиноидами или азелаиновой кислотой при коменодальных акне	2+	В
2	Проведена терапия топическим ретиноидом  в комбинации с бензоилпероксидом или топическим ретиноидом в комбинации с клиндамицином или топическим бензоилпероксидом в комбинации с клиндамицином при папуло-пустулезных акне легко-средней степени тяжести	1+	А
3	Проведена терапия изотретиноином при узловатых акне тяжелой степени тяжести, при папулопустулезных акне тяжелой степени тяжести/узловатых акне средней степени тяжести при неэффективности лечения топическим ретиноидом и/или бензоилпероксидом и/или топическим клиндамицином и/или азелаиновой кислотой и/или системным антибиотиком	1+	А
4	Достигнут значительный регресс высыпаний при узловатых акне тяжелой степени тяжести и папулопустулезных акне тяжелой степени тяжести/узловатых акне средней степени тяжести к моменту окончания лечения системным изотретиноином	4	D
5	Достигнут частичный регресс высыпаний при папулопустулезных акне легкой-средней степени тяжести к моменту окончания лечения топической комбинацией адапалена с бензоилперксидом или комбинацией безоилпероксида с клиндамицином или комбинацией адапалена с клиндамицином	4	D

Список литературы

1. Gollnick H., Cunliffe W., Berson D. et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to improve outcomes in acne. J Am Acad Dermatol 2003; 49 (Suppl.1): S1–37.
2. Webster G.F., Graber E.M. Antibiotic treatment for acne vulgaris. Semin Cutan Med Surg 2008; 27 (3): 183–187.
3. Kircik L.H. Doxycycline and minocycline for the management of acne: a review of efficacy and safety with emphasis on clinical implications. J Drugs Dermatol 2010; 9 (11): 1407–1411.
4. Amin K., Riddle C.C., Aires D.J., Schweiger E.S. Common and alternate oral antibiotic therapies for acne vulgaris: a review. J Drugs Dermatol 2007; 6 (9): 873–880.
5. Maibach H. Second-generation tetracyclines, a dermatologic overview: clinical uses and pharmacology. Cutis 1991; 48 (5): 411–417.
6. Самцов А.В. Акне и акнеиформные дерматозы. Монография – М.: OOO «ЮТКОМ», 2009. – 208 с.: ил.
7. Krunic A., Ciurea A., Scheman A. et al. Efficacy and tolerance of acne treatment using both spironolactone and a combined contraceptive containing drospirenone. J Am Acad Derm 2008; 58: 60–62.
8. Koltun W., Maloney J.M., Marr J., Kunz M. Treatment of moderate acne vulgaris using a combined oral contraceptive containing ethinylestradiol 20 ?g plus drospirenone 3mg administered in a 24/4 regimen: a pooled analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 155 (2): 171–175.
9. Lucky A.W., Koltun W., Thiboutot D. et al. A combined oral contraceptive containing 3-mg drospirenone/ 20-microg ethinyl estradiol in the treatment of acne vulgaris: a randomized, double-blind, placebo-controlled study evaluating lesion counts and participant self-assessment. Cutis 2008; 82 (2): 143–150.
10. Frangos J., Alavian C., Kimball A. Acne and oral contraceptives: Update on women’s health screening guidelines. J Am Acad Dermatol 2008; 58: 781–786.
11. Thiboutot D., Gollnick H. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to improve outcomes in acne group. J Am Acad Dermatol 2009; 60: 1–50.
12. Dreno B., Layton A., Zouboulis C. et al. Adult female acne:a new paradigm. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 27: 1063–1070.
13. Cunliffe W.J., van de Kerkhof P.C., Caputo R. et al. Roaccutane treatment guidelines: results of an international survey. Dermatology 1997; 194 (4): 351–357.
14. Peck G.L., Olsen T.G., Butkus D. et al. Isotretinoin versus placebo in the treatment of cystic acne. A randomized double-blind study. J Am Acad Dermatol 1982; 6: 735–745.
15. Strauss J.S., Rapini R.P., Shalita A.R. et al. Isotretinoin therapy for acne: results of a multicenter dose-response study. J Am Acad Dermatol 1984; 10: 490–496.
16. Cunliffe W.J., Poncet M., Loesche C., Verschoore M. A comparison of efficacy and tolerability of adapalene 0,1% gel versus tretinoin 0,025% gel in patients with acne vulgaris: a meta-analysis of five randomized trial. Br J Dermatol 1998; 139 (Suppl. 52): 48–56.
17. Millikan L.E. Pivotal clinical trials of adapalene in the treatment of acne J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15 (Suppl 3): 19–22.
18. Waugh J., Noble S., Scott L.J. et al. Adapalene: a review of its use in the treatment of acne vulgaris. Drugs 2004; 64 (13): 1465–1478.
19. Lucky A., Jorizzo J.L., Rodriguez D. et al. Efficacy and tolerance of adapalene cream 0,1% compared with its cream vehicle for the treatment of acne vulgaris. Cutis 2001; 68: 34–40.
20. Cunliffe W.J. Caputo R., Dreno B. et al. Clinical efficacy and safety comparison of adapalene gel and tretinoin gel in the treatment of acne vulgaris: Europe and U.S. multicenter trials. J Am Acad Dermatol 1997; 36 (6Pt2): S126–134.
21. Cunliffe W.J., Danby F.W., Dunlap F. et al. Randomised controlled trial of the efficacy and safety of adapalene gel 0,1% and tretinoin cream 0,05% in patients with acne vulgaris. Eur J Dermatol 2002; 12: 350–354.
22. Thiboutot D.M., Shalita A.R., Yamauchi P.S. et al. Adapalene gel, 0.1%, as maintenance therapy for acne vulgaris: a randomized, controlled, investigator-blind follow-up of a recent combination study. Arch Dermatol 2006; 142 (5): 597–602.
23. Cook-Bolden F. Subject Preferences for acne treatments containing adapalene gel 0,1%:results of the MORE trial. Cutis 2006; 78 (1 Suppl): 26–33.
24. Gold L.S. The MORE trial: effectiveness of adapalene gel 0,1% in real-world dermatology practices. Cutis 2006; 78 (1 Suppl): 12–18.
25. Gollnick H.P., Graupe K., Zaumseil R.P. [Azelaic acid 15% gel in the treatment of acne vulgaris. Combined results of two double-blind clinical comparative studies. J Dtsch Dermatol Ges 2004; 2: 841–847.
26. Hjorth N., Graupe K. Azelaic acid for the treatment of acne. A clinical comparison with oral tetracycline. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1989; 143: 45–48.
27. Graupe K., Cunliffe W.J., Gollnick H.P., Zaumseil R.P. Efficacy and safety of topical azelaic acid (20 percent cream): an overview of results from European clinical trials and experimental reports. Cutis 1996; 57: 20–35.
28. Katsambas A., Graupe K, Stratigos J. Clinical studies of 20% azelaic acid cream in the treatment of acne vulgaris. Comparison with vehicle and topical tretinoin. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1989; 143: 35–39.
29. Cunliffe W.J., Holland K.T. Clinical and laboratory studies on treatment with 20% azelaic acid cream for acne. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1989; 143: 31–34.
30. Gollnick H.P., Graupe K., Zaumseil R.P. Comparison of combined azelaic acid cream plus oral minocycline with oral isotretinoin in severe acne. Eur J Dermatol 2001; 11: 538–544.
31. Sagransky M., Yentzer B.A., Feldman S.R. Benzoyl peroxide: a review of its current use in the treatment of acne vulgaris. Expert Opin Pharmacother 2009; 10 (15): 2555–2562.
32. Hughes B.R., Norris J.F., Cunliffe W.J. A double-blind evaluation of topical isotretinoin 0.05%, benzoyl peroxide gel 5% and placebo in patients with acne. Clin Exp Dermatol 1992; 17 (3): 165–168.
33. Dunlop K.J., Barnetson R.S. A comparative study of isolutrol versus benzoyl peroxide in the treatment of acne. Australas J Dermatol 1995; 36 (1): 13–15.
34. Borglund E., Kristensen B., Larsson-Stymne B. et al. Topical meclocyclinesulfosalicylate, benzoyl peroxide, and a combination of the two in the treatment of acne vulgaris. Acta Derm Venereol 1991; 71 (2): 175–178.
35. Swinyer L.J., Baker M.D., Swinyer T.A. Mills O.H. Jr. A comparative study of benzoyl peroxide and clindamycin phosphate for treating acne vulgaris. Br J Dermatol 1988; 119 (5): 615–622.
36. Tucker S.B., Tausend R., Cochran R., Flannigan S.A. Comparison of topical clindamycin phosphate, benzoyl peroxide, and a combination of the two for the treatment of acne vulgaris. Br J Dermatol 1984; 110 (4): 487–492.
37. Burke B., Eady E.A., Cunliffe W.J. Benzoyl peroxide versus topical erythromycin in the treatment of acne vulgaris.Br J Dermatol. 1983; 108 (2): 199–204.
38. Lassus A. Local treatment of acne. A clinical study and evaluation of the effect of different concentrations of benzoyl peroxide gel. Curr Med Res Opin 1981; 7 (6): 370–373.
39. Cunliffe W.J., Holland K.T. The effect of benzoyl peroxide on acne. Acta Derm Venereol 1981; 61 (3): 267–269.
40. Prince R.A., Harris J.M., Maroc J.A. Comparative trial of benzoyl peroxide versus benzoyl peroxide with urea in inflammatory acne. Cutis 1982; 29 (6): 638–640, 644–645.
41. Schutte H., Cunliffe W.J., Forster R.A. The short-term effects of benzoyl peroxide lotion on the resolution of inflamed acne lesions. Br J Dermatol 1982; 106 (1): 91–94.
42. Norris J.F., Hughes B.R., Basey A.J., Cunliffe W.J. A comparison of the effectiveness of topical tetracycline, benzoyl-peroxide gel and oral oxytetracycline in the treatment of acne. Clin Exp Dermatol 1991; 16 (1): 31–33.
43. Cunliffe W.J., Burke B., Dodman B. Chloramphenicol and benzoyl peroxide in acne. A double-blind clinical study. Practitioner 1980; 224 (1347): 952–954.
44. Lyons R.E. Comparative effectiveness of benzoyl peroxide and tretinoin in acne vulgaris. Int J Dermatol 1978; 17 (3): 246–251.
45. Hare P.J. Benzoyl peroxide gel compared with retinoic acid in acne vulgaris. Br J Clin Pract 1975; 29 (3): 63–66.
46. Ede M.A double-blind, comparative study of benzoyl peroxide, benzoyl peroxide-chlorhydroxyquinoline, benzoyl peroxide-chlorhydroxyquinoline-hydrocortisone, and placebo lotions in acne. Curr Ther Res Clin Exp 1973; 15 (9): 624–629.
47. Shahlita A.R., Smith E.B., Bauer E. Topical erythromycin v clindamycin therapy for acne. A multicenter, double-blind comparison. Arch Dermatol 1984; 120 (3): 351–355
48. Kuhlman D.S., Callen J.P. A comparison of clindamycin phosphate 1 percent topical lotion and placebo in the treatment of acne vulgaris. Cutis 1986; 38 (3): 203–206.
49. Del Rosso J.Q., Schmidt N.F. A review of the anti-inflammatory properties of clindamycin in the treatment of acne vulgaris. Cutis 2010; 85 (1): 15–24.
50. Katsambas A., Towarky A.A., Stratigos J. Topical clindamycin phosphate compared with oral tetracycline in the treatment of acne vulgaris. Br J Dermatol 1987; 116 (3): 387–391.
51. Keating G.M. Adapalene 0.1%/benzoyl peroxide 2.5% gel: a review of its use in the treatment of acne vulgaris in patients aged ? 12 years. Am J Clin Dermatol 2011; 12 (6): 407–420.
52. Eichenfield L.E., Jorizzo J.L., Dirschka T. et al. Treatment of 2,453 acne vulgaris patients aged 12–17 years with the fixed-dose adapalene-benzoyl peroxide combination topical gel: efficacy and safety. J Drugs Dermatol 2010; 9 (11): 1395–1401.
53. Gold L.S., Tan J., Cruz-Santana A. et al. A North American study of adapalene-benzoyl peroxide combination gel in the treatment of acne. Cutis 2009; 84: 110–116.
54. Tan J., Gollnick H.P., Loesche C. et al. Synergistic efficacy of adapalene 0.1%-benzoyl peroxide 2.5% in the treatment of 3855 acne vulgaris patients. J Dermatol Treat 2011; 22 (4): 197–205.
55. Gollnick H.P., Draelos Z., Glenn M.J. et al. Adapalene–benzoyl peroxide, a unique fixed-dosecombination topical gel for the treatment of acne vulgaris:a transatlantic, randomized, double-blind, controlled study in 1670 patients.Br J Dermatol 2009; 161 (5):1180–1189.
56. Feldman S.R., Tan J., Poulin Y. et al. The efficacy of adapalene-benzoyl peroxide combination increases with number of acne lesions. J Am Acad Dermatol 2011; 64 (6): 1085–1091.
57. Pariser D.M., Westmoreland P., Morris A. et al. Long-term safety and efficacy of a unique fixed-dose combination gel of adapalene 0.1% and benzoyl peroxide 2.5% for the treatment of acne vulgaris. J Drugs Dermatol 2007; 6 (9): 899–905.
58. Thiboutot D.M., Weiss J., Bucko A. et al. Adapalene-benzoyl peroxide, a fixed-dosecombination for the treatment of acne vulgaris: Results of a multicenter, randomized double-blind, controlled study. J Am Acad Dermatol 2007; 57: 791–799.
59. Troielli P.A., Asis B., Bermejo A. et al. Community study of fixed-combination adapalene 0.1% and benzoyl peroxide 2.5% in acne. Skinmed 2010; 8 (1): 17–22.
60. Poulin Y. A 6-month maintenance therapy with adapalene-benzoyl peroxide gel prevents relapse and continuously improves efficacy among patients with severe acne vulgaris: results of a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2011; 164: 1376–1382.
61. Thiboutot D., Gollnick H., Bettoli V. et al. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group. J Am Acad Dermatol 2009; 60: S1–50.
62. Nast A., Dreno B., Bettoli V. et al. European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26 (Suppl.1): 1–29.
63. Wolf J.E., Kaplan D., Kraus S.J. et al. Efficacy and tolerability of combined topical treatment of acne vulgaris with adapalene and clindamycin: a multicenter, randomized, investigator-blinded study. J Am Acad Dermatol 2003; 49 (3 Suppl): S211–217.
64. Zhang J.Z., Li L.F., Tu Y.T., Zheng J. A successful maintenance approach in inflammatory acne with adapalene gel 0.1% after an initial treatment in combination with clindamycin topical solution 1% or after monotherapy with clindamycin topical solution 1%. J Dermatolog Treat 2004; 15 (6): 372–378.
65. Campbell J.L. Jr. A comparative review of the efficacy and tolerability of retinoid-containing combination regimens for the treatment of acne vulgaris. J Drugs Dermatol 2007; 6 (6): 625–629.
66. Weiss J.S., Shavin J.S. Topical retinoid and antibiotic combination therapy for acne management. J Drugs Dermatol 2004; 3 (2): 146–154.
67. Wolf JE Jr. Maintenance therapy for acne vulgaris: the fine balance between efficacy, cutaneous tolerability, and adherence. Skinmed. 2004 Jan-Feb;3(1):23-6.
68. Katsambas A.D., Katoulis A.C., Stavropulos P. Acne neonatorum: a study of 22 cases. Int J Dermatol 1999; 38 (2): 128–130.
69. Eichenfield L.F., Krakowski A.C., Piggott C. et al. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne. Pediatrics 2013; 131: 163–186.
70. Cantatore-Francis J.L., Glick S.A. Childhood acne: evaluation and management. Dermatol Ther 2006; 19 (4): 202–209.
71. Eichenfield L.F., Fowler J.F. Jr, Friedlander S.F. et al. Diagnosis and evaluation of acne. Semin Cutan Med Surg 2010; 29 (2 Suppl 1): 5–8.
72. Scheinfeld N. Epiduo (adapalene 0,1% and benzoyl peroxide 2<5%) approval in children 9 years and older. Skinmed 2013; 11 (5): 295–296.
73. Lee K.C., Lio P.A. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of paediatric acne. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014; 99: 135–137.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН,  доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
2. Кубанов Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
3. Самцов Алексей Викторович – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
4. Аравийская Елена Роальдовна – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. 

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, косметологи;
2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни достоверности доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств	Характеристика показателя
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

С целью предупреждения раздражающего действия наружных препаратов и системного изотретиноина рекомендуется бережный уход за кожей с использованием специализированных очищающих и увлажняющих средств.

Пациентам с акне не рекомендуется естественное ультрафиолетовое облучение, а также пребывание в солярии. Рекомендуется  использование солнцезащитного продукта, адаптированного для жирной и проблемной кожи.

С целью предупреждения рецидивов после окончания основного курса лечения рекомендуется получать поддерживающую терапию.

Акне — это хроническое заболевание, которое проявляется открытыми или/и закрытыми комедонами, а также в виде папул, пустул, узлов [1]. В основе патогенеза акне лежат четыре фактора: гипертрофия сальных желез, фолликулярный гиперкератоз, микробная колонизация и воспаление. Фоновым заболеванием для развития акне является себорея [1]. Пусковыми механизмами при обыкновенных угрях чаще являются повышение содержания андрогенов в организме и генетически обусловленное увеличение его количества и/или повышенная чувствительность рецепторов клеток сальных желез к производным тестостерона [1]. Себоциты имеют такие ферментные системы, как 5-α-редуктаза (изоэнзим тип I) и 17-β-дегидроксистероид­дегидрогеназа. Эти системы переводят андрогены в их активные производные и транслируют сигналы к клеточной пролиферации. При этом себоциты как продуценты, в отличие от кератиноцитов, в конце своей дифференцировки погибают и переходят в состав секрета железы. Влияние андрогенов, таких как тестостерон и дегидроэпиандростерон, приводит как к гиперпролиферации себоцитов и гиперплазии/гиперсекреции сальных желез, так и к формированию инфундибулярного гиперкератоза. Повышенная секреция липидов приводит к стимуляции роста бактерий типа Propionibacterium acnes. С помощью фермента P. acnes-липазы триглицериды кожного сала расщепляются с образованием свободных жирных кислот, имеющих значимый ирритативный эффект. В дальнейшем активно размножающиеся P. acnes освобождают хемоаттрактивные субстанции, которые формируют направленную миграцию лимфоцитов, что приводит к образованию спонгиоза клеточного окружения воронки и также локальной гиперпродукции провоспалительных цитокинов, например, таких как интерлейкин-1β и ФНО-α. Позднее к составу клеточного инфильтрата присоединяются нейтрофильные гранулоциты, инициирующие процесс перекисного окисления и образование воспалительной реакции. Защитные макрофагальные реакции в результате приводят к микрорубцеванию фолликула и вторичному уменьшению сальной железы [1].

Для акне характерно наличие комедонов, папулопустулезных элементов, поверхностных и глубоких фолликулярных пустул, связанных с выводными протоками сальных желез, которые открываются в устье фолликулов [3]. Комедон — клиническое проявление скопления кожного сала и кератина в волосяном фолликуле [2]. Обычно вокруг комедона возникает воспалительная реакция. Она клинически проявляется конической или полусферической фолликулярной папулой красного или багрово-синюшного цвета, в центре которой возвышается небольшая пустула [3].

Воспаление может находиться на различной глубине, и согласно его расположению можно выделить индуративные и флегмонозные угри. При акне тяжелой степени угри могут сливаться. Сальные железы выделяют кожное сало, которое переполняет и растягивает сальную железу и ее проток, не имея иного выхода. Таким образом возникают атеромы — ретенционные кисты. Они могут быть воспаленными и накапливать гнойное содержимое, образуя глубокие узлы багрово-синего цвета [3].

Клиническую картину акне часто сопровождают белые угри — милиумы. Это плотные узелки молочно-белого цвета, заполняющие кожу в виде саговых зерен — ретенционные кисты поверхностно расположенных сальных желез. При разрешении угревой болезни обычно происходит вскрытие элементов с выделением гнойного содержимого и последующим возникновением рубцов различных размера и формы [3].

Некротические акне — особый вид угревой болезни, при которой в глубине фолликула образуется некроз. На вершине угревого элемента появляется пустула с геморрагическим содержимым, далее возникают струп и рубец. Такие высыпания чаще располагаются на коже лба и висков. Болеют чаще представители мужского пола в возрасте 30–50 лет [3].

Особой формой угревой болезни является акне-келоид, который возникает у мужчин в возрасте 20–40 лет в области затылка и на задней поверхности шеи. При этом группы мелких фолликулярных папул находятся в виде тяжа, кожа вокруг них резко уплотнена. Создается видимость наличия сосочковых опухолей. Волосы на таких участках растут пучками. Эти элементы не образуют язв, и при их разрешении остаются келоидные рубцы [3].

Наиболее тяжелой разновидностью являются конглобатные акне, расположенные в глубоких слоях собственно дермы и подкожной жировой клетчатке. Такая форма акне крупных размеров, с массивной инфильтрацией, неровной поверхностью, при вскрытии пустул образуются фистулы, которые после заживления образуют своеобразные мостикообразные рубцы [3].

Особенности лечения акне у подростков

Важной характеристикой системной терапии акне у подростков является безопасность. Было проведено исследование среди подростков с акне, которые получали системную терапию в виде изотретионина. В группе исследования у всех пациентов после окончания курса лечения показатели биохимического анализа крови остались в норме. У одной пациентки в первый месяц терапии появился дискомфорт в эпигастральной области, по этой причине она решила не продолжать терапию, у 26 (96,3%) пациентов системных побочных эффектов не наблюдалось. По данным литературы, наиболее распространенными побочными эффектами применения изотретиноина являются хейлит, экзема и утомляемость [3].

В рассматриваемой группе пациентов хейлит был у 100% пациентов. Хейлит был легкой степени тяжести. Клиническая картина хейлита проявлялась шелушением и сухостью красной каймы губ, которые купировались с помощью крема с декспантенолом [3]. У 8 (30%) пациентов наблюдалась сухость тыла кистей, у 3 (11%) — носовые кровотечения (в анамнезе до начала терапии эти пациенты также имели эпизоды носовых кровотечений). Утомляемость у данной группы пациентов не наблюдалась. Высокая частота развития хейлита и высыпаний на тыле кистей была связана с климатическими особенностями (резко континентальный климат) в регионе Западной Сибири, так как данные побочные эффекты существенно увеличивались в период с октября до марта и значительно в теплые месяцы [3].

Особенности лечения поздних акне у женщин

Возникающие при длительном торпидном течении акне нарушения кожного рельефа, а также гиперфункция сальных желез у пациенток требуют взвешенного системного подхода с использованием препаратов, безопасных для длительного приема, которые не только ликвидируют воспалительные элементы, но и постепенно устраняют другие проявления акне [5].

В настоящее время наиболее актуальна комплексная терапия акне, которая должна проводиться с учетом распространенности и тяжести процесса, а также наличия изменений в гормональном статусе женщины. Кроме того, необходимо учитывать возраст пациентки, сопутствующую патологию, длительность течения акне, эффективность предыдущего лечения [6].

Основными задачами в системной терапии акне являются:

• предупреждение образования комедонов (профилактические процедуры и советы по уходу за «проблемной» кожей) [6];
• ликвидация комедонов (домашние уходовые средства и процедуры, комедоэкстракция, третиноин, ретиноевая кислота, адапален, салициловая кислота, резорцин); снижение продукции кожного сала (ретиноиды системно и наружно, гормональные препараты — антиандрогены, эстрогены и др.) [6];
• предотвращение вскрытия комедонов, пустул и развития воспалительной реакции (антибиотики для системного и местного применения) [6];
• комплексное лечение (антибиотики системного и ретиноиды наружного применения или последовательное использование глюкокортикоидов, ретиноидов при акне тяжелой степени тяжести) [7].
• предотвращение возникновения рубцов (раннее начало комплексной терапии, ретиноиды, исключение возможности механического травмирования акне-элементов) [6];
• коррекция внешнего вида рубцов проводится только после достижения стойкой клинической ремиссии (пилинг, шлифовка, введение имплантатов, кортикостероидов; лазеротерапия и др.) [6].

При акне легкой и средней степени тяжести, при которых наблюдается наличие невоспалительных комедональных форм и поверхностных воспалительных папулопустулезных элементов, требуется только наружная терапия [7].

У пациентов с тяжелой степенью акне показано лечение комбинированными оральными контрацептивами с антиандрогенным эффектом в сочетании с топическими противоугревыми препаратами, системными антибиотиками [7].

К системной терапии относят препараты, уменьшающие секрецию кожного сала: эстрогены, андрогены, которые назначают женщинам при неэффективности антибиотикотерапии [7]. Системные кортикостероиды применяются при надпочечниковой гиперандрогении. Лечение длится 6–8 месяцев. Возможно также применение воздействия высокоинтенсивного голубого света на вульгарные угри и прием препаратов цинка [8].

Антибактериальная терапия по-прежнему актуальна при выраженном воспалительном процессе. Р. acne высокочувствительны к антибиотикам, однако не все антибактериальные препараты проникают в фолликулы сальных желез. Наиболее эффективными для лечения акне являются препараты тетрациклинового ряда [6].

При выраженных воспалительных нагноительных процессах с кистозными формами требуется назначать комбинированное лечение. Наружная терапия акне должна быть длительной и проводиться в течение нескольких курсов обновления эпидермиса, что обусловлено генетическим характером заболевания [6].

Одним из эффективных методов терапии акне, а также постакне является проведение процедур микродермабразии в сочетании с безыгольной мезотерапией в комплексе с лечебными косметологическими препаратами, направленными на коррекцию различных проявлений акне [6]. Процедура выполняется в два этапа. Первый этап состоит из двух частей. Сначала в течение 5–7 минут проводится вакуумная стимуляция по массажным линиям, что способствует лучшему насыщению клеток кислородом, а также стимулирует регенерацию клеток. Далее в течение 20–25 минут проводится микродермабразия (испускание тонкого пучка микрокристаллов оксида алюминия на поверхность кожи). С помощью микродермабразии удаляются омертвевшие клетки кожи, сглаживаются дефекты, кожа становится более подготовленной к проникновению лекарственных препаратов [6].

На втором этапе на кожу наносятся лечебные косметологические средства в зависимости от выраженности салоотделения, а также наличия комедонов, папул, пустул, гиперпигментных пятен. Струя кислорода переносит активные ингредиенты препаратов через межклеточное пространство эпидермиса к базальному слою, в результате чего в зоне введения формируется депо активных компонентов [6]. Так как базальный слой находится в прямом контакте с дермой, данный режим обеспечивает наиболее полный и пролонгированный эффект лекарственных средств [6]. Сочетание системы кислородной терапии и системы микродермабразии позволяет проводить кислородную микродермабразию. Кислород в потоке кристаллов обеспечивает щадящий пилинг, дает выраженный антибактериальный, противовоспалительный, регенерирующий и метаболический эффекты [6].

Режим вакуумной стимуляции нежелателен при гиперпигментации, в этом случае следует прибегать к микродерм­абразии. Процедуру нужно начинать с очищения, желательно из лечебных средств, которые будут использоваться при данной проблеме. К основным противопоказаниям процедуры относятся: наличие герпетической инфекции, розацеа, тяжелые формы акне, сахарный диабет, гемофилия, онкологические заболевания, новообразования в области лица, ВИЧ-инфекция, прием лекарственных средств, влияющих на фоточувствительность [6].

Комбинированная терапия пациентов с акне различной степени тяжести

Для лечения больных акне легкой степени тяжести препаратами выбора являются топические ретиноиды, которые обладают себостатическим и противовоспалительным свойствами. Выраженная комедонолитическая активность и антикомедогенный эффект обусловлены способностью регулировать процессы кератинизации и десквамации эпителия за счет воздействия на фолликулярный гиперкератоз. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях, проведенных с участием 292 пациентов сопоставимого возраста и степени тяжести заболевания, была проведена сравнительная оценка терапевтической эффективности третиноина в концентрациях 0,02% и 0,05% с плацебо; продемонстрировано статистически достоверное уменьшение количества комедонов и папул на 4–8 неделе лечения по сравнению с плацебо. Несколько крупных различных исследований показали, что гели адапалена (0,1%) и третиноина в различных концентрациях (0,025–0,1%) сопоставимы по клинической эффективности. Уменьшение количества высыпаний на 50% и более наблюдается через 4–12 недели от начала терапии. Адапален вызывал меньшее количество побочных эффектов в виде эритемы, сухости, шелушения кожи, чем третиноин [7].

Азелаиновая кислота является альтернативой топическим ретиноидам. Ингибируя синтез клеточных белков, она нормализует процесс кератинизации в стенке волосяного фолликула, уменьшает фолликулярный гиперкератоз, оказывает противомикробное и противовоспалительное действие. При длительном использовании азелаиновой кислоты не формируется резистентность микроорганизмов. В слепом контролируемом исследовании был продемонстрирован сопоставимый клинический эффект крема азелаиновой кислоты (20%) с кремом третиноина (0,05%) у пациентов с акне легкой степени. Но у пациентов с папулезной формой акне эффект оказался выше от применения крема азелаиновой кислоты по сравнению с лечением кремом третиноина. Это связано с тем, что крем третиноина вызывал эритему значительно чаще, чем крем с азелаиновой кислотой [7].

В настоящее время современными клиническими исследованиями доказано, что комбинация пероральных антибиотиков и топических средств, содержащих ретиноиды или бензоил пероксид, повышает эффективность терапии, способствуя уменьшению числа резистентных штаммов P. аcnes [7].

Во избежание появления устойчивых штаммов микроорганизмов следует избегать ротации антибактериальных средств. При комбинации системных и топических антибиотиков должны применяться препараты одной группы. Такое сочетанное применение обеспечивает высокую эффективность и позволяет сократить продолжительность курса терапии. При разрешении высыпаний или значительном улучшении течения акне переходят к использованию топических ретиноидов и/или бензоил пероксида [7].

Для лечения больных среднетяжелыми и тяжелыми формами акне используется изотретиноин — препарат, который при системном применении вызывает длительные ремиссии или выздоровление у большинства пациентов. Данное лекарственное средство влияет на процессы дифференцировки и кератинизации клеток, оказывает выраженное себостатическое и противовоспалительное действие. Лечение изотретиноином предусматривает биохимический анализ крови, который дает оценку функции печени, липидного профиля. Перед применением препарата требуется проведение теста на наличие беременности и назначение эффективных контрацептивных средств на весь период лечения и в течение 1 мес после его прекращения [7, 10, 11]. Лечение женщин начинают с 3–5 дня последнего менструального цикла при отрицательном результате теста на беременность. Системная терапия изотретионином проводится только под контролем дерматовенеролога. Эффективность изотретиноина и возникновение побочных эффектов зависят от дозы данного препарата, нужно также учитывать индивидуальные особенности пациента [7].

Использование антиандрогенных препаратов является патогенетической терапией среднетяжелых и тяжелых форм акне у женщин при наличии гиперандрогении. Предпочтение отдается монофазным комбинированным оральным контрацептивам с содержанием этинил­эстрадиола от 0,03 до 0,05 мг и гестагена с минимальной андрогенной активностью — медроксипрогестерона ацетата. Механизм противоугревого воздействия складывается из следующих основных компонентов: подавление выработки гонадотропинов гипофизом и, таким образом, ингибирование синтеза андрогенов яичниками или надпочечниками; повышение синтеза в печени полового стероидсвязывающего глобулина и соответственно снижение индекса свободных андрогенов; снижение активности фермента 5α-редуктазы, способствующего подавлению превращения тестостерона в его активные метаболиты в тканях-мишенях [7].

Такие гестагены, как ципротерона ацетат и входящий в состав одного из последних контрацептивов спиронолактон, обладают также способностью блокировать рецепторы к андрогенам. Ципротерона ацетат блокирует образование андроген-рецепторных комплексов, что в свою очередь приводит к снижению синтеза тестостерона, а также активности 5α-редуктазы [7]. Спиронолактон ингибирует фермент цитохром Р450, который необходим для синтеза андрогенов в стероидпродуцирующих клетках яичников и надпочечников, а также ослабляет андрогенный эффект дегидротестостерона, занимая специфические места его связывания в тканях-мишенях [7].

Таким образом, при лечении пациентов с акне следует учитывать клиническую картину акне, течение данного заболевания, эффективность ранее проведенного лечения. В процессе лечения возможны воздействие на один или несколько патогенетических звеньев акне и также последовательный переход от одного к другим патогенетически обоснованным лекарственным средствам. Для повышения эффективности лечении пациентов с акне необходима внимательная и терпеливая работа врача с пациентом.

Литература

1. Кубанова А. А. Акне. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 28 с.
2. Кубанова А. А., Кубанов А. А., Рахматулина М. Р., Малова И. О., Соколовский Е. В., Аполихина И. А., Мелкумян А. Г. Федеральные клинические рекомендации по дерматовенерологии. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. М.: Деловой экспресс, 2016. 768 с.
3. Иванов О. Л., Молочков В. А., Бутов Ю. С., Кряжева С. С. Кожные и венерические болезни. М.: Шико, 2010. С. 560.
4. Мурашкин Н. Н., Иванов А. М., Заславский Д. В. Вопросы эффективности и безопасности применения системных ретиноидов в терапии акне у подростков // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 5. С. 112–116.
5. Аверина В. И., Саламова И. Современный подход к терапии возрастного акне у женщин // Медицинский совет. 2014. № 7. С. 62–67.
6. Горячкина М. В. Комбинированная терапия акне у женщин: поиск оптимальных решений // Вестник дерматологии и венерологии. 2014. № 2. С. 90–95.
7. Бутарева М. М., Знаменская Л. Ф., Каппушева И. А., Спиридонова Е. В., Егорова Ю. Ю. Принципы комбинированной терапии акне // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 6. С. 13–17.
8. Сазыкина Л. Н. Препараты цинка в комплексной терапии акне // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2015. № 1. С. 72–78.
9. Рюмин Д. В., Шашлова Т. А., Савельева Е. М. Современные возможности лечения акне // Клиническая дерматология и венерология. 2013. № 4. С. 68–72.
10. Юсупoвa Л. A., Гараева З. Ш., Юнусова Е. И., Мавлютова Г. И. Акне: патогенез, клиника, лечение. Казань: НБ КГМА, 2016. 47 с.
11. Юсупoвa Л. A., Юнусова Е. И., Гараева З. Ш., Мавлютова Г. И. Особенности патогенеза и терапии больных акне // Лечащий Врач. 2017. № 7. С. 71–75.

---

З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова¹, доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
Д. Э. Луканина

ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, Казань

¹ Контактная информация: yuluizadoc@hotmail.com

DOI: 10.26295/OS.2019.59.66.015

Акне: клиническое течение и особенности терапии/ З. Ш. Гараева, Л. А. Юсупова, Е. И. Юнусова, Г. И. Мавлютова, Д. Э. Луканина
Для цитирования:  Лечащий врач № 7/2019; Номера страниц в выпуске: 72-75
Теги: кожа, сальные железы, гипертрофия, воспаление

Введение

Акне — иммуноопосредованное хроническое воспалительное заболевание кожи, основанное на сложной многофакторной патофизиологии. В развитии заболевания центральную роль играет врожденный иммунитет. Дерматоз по распространенности занимает одно из ведущих мест и представляет собой важную медико-социальную проблему [1].

Значительной проблемой для врачей-дерматовенерологов, косметологов являются персистирующие юношеские (постпубертатные) акне, а также различные типы акне, которые впервые возникают у взрослых, в частности после 20 лет. Средний возраст обращения к врачу для лечения акне у взрослых составляет около 24 лет, и 10% посещений врача приходится на пациентов в возрасте от 35 до 44 лет. Заболеваемость акне у взрослых, особенно в этнических группах с белым типом кожи, увеличилась за последние 15–20 лет, причем больше у женщин, чем у мужчин, во всех возрастных группах после подросткового возраста [2].

Современные аспекты патогенеза акне

Патогенез акне мультифакториальный. Избыток кожного сала — ключевой фактор развития акне. Секреция себума считается индикатором андрогенной активности. Рецепторы к андрогенам экспрессированы преимущественно в базальных себоцитах. На их поверхности и в цитоплазме находится фермент 5-альфа-редуктаза 1-го типа, который превращает свободный тестостерон в дегидротестостерон, более активно взаимодействующий с рецепторами андрогенов в себоците. Известно, что избыточное салоотделение обнаруживают у лиц с повышенным тонусом вегетативной нервной системы. Усиление тонуса вегетативных нервных волокон, иннервирующих мышцу, поднимающую волос, приводит к более быстрому опорожнению кожного сала из сальных желез. Кроме того, салоотделение возрастает при различных поражениях коры и подкорковых структур головного мозга (инсульт, энцефалит, паркинсонизм, диэнцефальные нарушения), а также у больных с психическими заболеваниями (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия) [3].

Последние десятилетия в регуляции секрециии сальных желез уделяется внимание нейропептидам (субстанция P, меланокортин, кортикотропин-рилизинг-гормон), рецепторы к которым выявлены на себоцитах. Эти рецепторы, связываясь с лигандами, стимулируют липогенез, метаболизм гормонов в себоците и выработку воспалительных цитокинов. Исследования последних лет продемонстрировали, что воспалительные реакции в сально-волосяном фолликуле предшествуют гиперкератозу. Цитокины, вырабатываемые CD4⁺-T-клетками и макрофагами, действуют на эндотелиальные клетки, которые выделяют провоспалительные медиаторы, запуская воспалительную реакцию в сосудах вокруг сально-волосяного фолликула. Cutibacterium acnes (C. acnes) активируют толл-подобные рецепторы 2-го типа на моноцитах и нейтрофилах, что приводит к образованию провоспалительных цитокинов. Генетически детерминированной чувствительностью иммунных клеток к C. acnes можно объяснить, почему некоторые пациенты страдают воспалительными формами акне, а другие только комедональными [4].

Последние открытия, касающиеся C. acnes, проливают свет на критическую роль прочного равновесия между представителями его филотипов и микробиотой кожи в развитии этого кожного заболевания. Действительно, вопреки тому, что считалось ранее, пролиферация C. acnes не является триггером угрей, поскольку у пациентов с акне не содержится больше C. acnes в фолликулах, чем у здоровых людей. Вместо этого потеря разнообразия микробов кожи вместе с активацией врожденного иммунитета может привести к этому хроническому воспалительному состоянию [5].

Создана новая таксономическая классификация C. acnes с характеристикой групп его 6 филогенетических кластеров [6].

Филогенные группы C. acnes демонстрируют различные генетические и фенотипические характеристики, биопленки C. acnes чаще встречаются при акне, и разные филотипы могут вызывать различные иммунные реакции [7, 8].

В настоящее время установлено, что C. acnes синтезируют различные хемоаттрактанты, которые проникают через стенку интактного фолликула и притягивают лейкоциты, формирующие перифолликулярный инфильтрат. Лейкоциты при наличии антител к C. acnes и комплемента высвобождают лизосомальные ферменты, которые повреждают стенку фолликула извне. Указанный возбудитель синтезирует липазу, фосфолипазу, лецитиназу и другие ферменты, расщепляющие триглицериды кожного сала до достаточно агрессивных свободных жирных кислот, способных повреждать стенку фолликула изнутри [5, 9].

Повреждение фолликулярной стенки C. acnes приводит к непосредственному контакту содержимого комедона с окружающими тканями и провоцирует воспаление. Данный микроорганизм индуцирует выработку мононуклеарными клетками провоспалительных цитокинов: ИЛ-8, ИЛ-1β и фактора некроза опухолей α (ФНО-α). Кроме того, он продуцирует гистаминоподобные вазоактивные амины, а также синтезирует антигены, которые активно стимулируют выработку антител [10, 11].

Микробиом кожи — это коллективный геном местных микробных обитателей (вирусов, бактерий, грибков и паразитов), также называемых микробиотой, присутствующих на коже и ее придатках. Он контролирует баланс микробиоты и временной микробной колонизации и поддерживает врожденный иммунитет хозяина. Он постоянно меняется, потенциально подвергаясь влиянию внешних (механические факторы, комедогенная косметика, агрессивные моющие средства, лекарства, диета) и внутренних факторов (гормональные или генетические факторы) [12].

В сбалансированном микробиоме кожи Staphylococcus epidermidis ограничивает чрезмерную колонизацию и воспалительную реакцию кожи различными штаммами C. acnes. И наоборот, C. acnes ограничивает пролиферацию S. aureus и S. pyogenes при поддержании кислого pH волосяного фолликула за счет гидролиза триглицеридов кожного сала и секреции пропионовой кислоты [11, 13].

Любое изменение естественного состава микробиома может привести к нарушению кожного барьера, эффекту, который также называют дисбиозом, и который запускает активацию врожденного иммунитета, ведущую к воспалению [14].

Изменение состава кожного сала играет определенную роль в образовании комедонов. Установлено, что липиды кожного сала состоят из двух компонентов: эпидермальных липидов и липидов, образующихся непосредственно в сальной железе. Эпидермальные липиды продуцируются в клетках сосочкового слоя и накапливаются в кератиносомах. По мере продвижения клеток к зернистому слою эпидермиса эти органеллы выделяют липиды в межклеточное пространство. По данным ряда авторов, при акне наблюдают дефицит кератиносом и уменьшение содержания эпидермальных липидов, линоленовой кислоты, церамидов, свободных стеролов. Одновременно на фоне снижения уровня эпидермальных липидов в сальных железах усиливается секреция липидов и повышается содержание фолликулярного холестеролсульфата. Последний усиливает адгезию эпителиоцитов в акроинфундибулюме и является одним из факторов фолликулярного ретенционного гиперкератоза, т.е. способствует патологической кератинизации устья сально-волосяного фолликула [15, 16].

Самый верхний слой рогового слоя кислый. Низкий pH обеспечивает защиту, замедляя рост некоторых бактерий. Повышение pH поверхности кожи приводит к нарушению барьерной функции, нарушению микробиома кожи и воспалению. Кожа, предрасположенная к акне, находится в состоянии постоянного субклинического воспаления, которое может быть связано с изменениями pH поверхности кожи и нарушениями рогового слоя, что позволяет микроорганизмам стимулировать выработку провоспалительных цитокинов [17].

Акне у взрослых женщин

Гиперсеборея присутствует примерно у 70% взрослых женщин, хотя акне у этих пациентов часто бывает легкой или средней степени [18]. Обострения перед менструальным циклом наблюдаются примерно у половины взрослых пациенток с акне. Это связано с кратковременными изменениями эндокринного баланса, функциональной пролактинемией, временной дисфункцией гипоталамуса, быстротечной функциональной гиперплазией с усилением секреции надпочечников и половых желез, повышенным содержанием воды в стенке фолликула на последней неделе менструального цикла [2].

В акне у взрослых женщин преобладают 3 основных патофизиологических фактора:

1) резистентные штаммы C. acnes могут вызывать хроническую стимуляцию врожденной иммунной системы, инициируя и обостряя воспалительные процессы;

2) уровни дигидроэпиандростерона сульфата в верхнем диапазоне нормы стимулируют выработку IL-2 и усиливают иммунную функцию Th1;

3) генетическая предрасположенность более чем у половины пациенток (акне, перенесенные матерью, отцом или братьями и сестрами).

Повышенные уровни инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1) в сыворотке положительно коррелируют с количеством очагов акне у женщин, притом есть доказательства того, что диета с низким гликемическим индексом может значительно снизить тяжесть акне и улучшить чувствительность к инсулину.

Следует также отметить, что отдельные исследователи указывают на отсутствие нарушений гормонального статуса и андрогенных дисфункций у большинства больных. В настоящее время признается генетический полиморфизм ферментов и цитозольных рецепторов, который влияет на интенсивность стероидного метаболизма в клетках-мишенях кожи и на чувствительность рецепторов, что может определять персистирующее течение акне у взрослых [19].

Когда высыпания наблюдаются в перименопаузе или менопаузе, это называется менопаузальным акне, как правило, у женщин в возрасте 45 лет и старше.

У женщин в менопаузе механизмы, которые приводят к новому возникновению или рецидиву акне, неясны; однако гормональные факторы, в частности андрогены, играют важную роль. В период постменопаузы яичник остается гормонально активным и секретирует различное количество андрогенов и эстрогенов. Уровни эстрогенов имеют тенденцию резко падать после менопаузы, в то время как уровень андрогенов снижается постепенно. Секреция андрогенов зависит от стимуляции лютеинизирующего гормона, и значительное повышение уровня гонадотропинов происходит после менопаузы. Этот гормональный дисбаланс между эстрогенами и андрогенами дополнительно увеличивается из-за снижения уровней глобулина, связывающего половые гормоны, и называется постменопаузальным гиперандрогенизмом, который может привести к обострению акне. Постменопаузальный гиперандрогенизм — это состояние относительной избыточной секреции андрогенов надпочечниками или яичниками. Повышенная чувствительность рецепторов к сильнодействующим андрогенам, дигидротестостерону и дегидроэпиандростерон сульфату также увеличивает восприимчивость к акне [18–20].

Триггеры акне

Акне и диета

Влияние диеты на течение акне по-прежнему остается очень спорным вопросом, но его нельзя упускать из виду. Несколько исследований, проведенных за последнее десятилетие, заставили дерматологов задуматься о потенциальной связи между диетой и акне [21].

Молоко и молочные продукты

Вероятной причиной возможных комедогенных эффектов молока и продуктов из него является содержание гормонов, вырабатываемых коровами. Считается, что составляющая молока — IGF-1, рецепторы к которому расположены в кератиноцитах эпидермиса. IGF-1 стимулирует 5α-редуктазу в надпочечниках и половых железах, синтез андрогенов, передачу сигнала рецептора андрогенов, пролиферацию себоцитов и липогенез. IGF-1 подавляет синтез в печени глобулина, связывающего половые гормоны, что, по сути, увеличивает биодоступность андрогенов [21, 22].

Многие исследования показали, что обезжиренное молоко более комедогенное, чем цельное. Считается, что во время производства обезжиренного молока происходят изменения биоактивности биологически активных молекул, таких как глюкокортикоиды и трансформирующий фактор роста β (TGF-β), гормонов, подобных тиреотропину и опиатам, и есть изменения в их взаимодействиях со связывающими белками. Существует также вероятность нарушения гормонального баланса обезжиренного молока. Более того, чтобы поддерживать надлежащую консистенцию обезжиренного молока, производители добавляют в него сывороточные белки, такие как α-лактоальбун, который принимает участие в комедогенезе. Обезжиренное молоко содержит меньше эстрогена, чем цельное молоко [22–24].

Продукты с высоким гликемическим индексом

Употребление продуктов с высоким гликемическим индексом приводит к гиперинсулинемии. Повышенный уровень инсулина стимулирует секрецию андрогенов и вызывает повышенное производство кожного сала, что играет фундаментальную роль в патогенезе акне. Гиперинсулинемия влияет на уровень циркулирующего IGF-1 и белка, связывающего фактор роста инсулина (IGFBP-3), которые напрямую влияют на пролиферацию кератиноцитов и апоптоз. При гиперинсулинемии уровень IGF-1 увеличивается, тогда как уровень IGFBP-3 снижается, что приводит к дисбалансу. В результате увеличивается пролиферация кератиноцитов. IGF-1 влияет на комедогенные факторы, такие как андрогены, гормон роста и глюкокортикоиды. Андрогены увеличивают эндогенные уровни IGF-1 в крови, и это, в свою очередь, дополнительно увеличивает уровень андрогенов. Таким образом, создается порочный круг, способствующий увеличению выработки кожного сала [21, 25].

В нескольких исследованиях оценена значимость гликемической нагрузки у пациентов с акне. Большое количество липидов плазмы и гормонов, таких как кортизол, инсулин и гормон роста, меняются в течение 24-часового дня. Многие из этих метаболических и гормональных ритмов достигают пика утром и снижаются к вечеру, что делает утро или середину дня оптимальным для приема пищи, который в соответствии с циркадными ритмами метаболизма улучшает кардиометаболическое здоровье. Прием пищи с высокой гликемической нагрузкой (в составе которых крахмал и клетчатка) в вечернее время приводит к длительному повышению уровня глюкозы во время сна и может иметь неблагоприятные метаболические последствия, такие как нарушение окисления жиров, гиперинсулинемия [26–29].

Фрукты и ягоды относятся к продуктам с низким гликемическим индексом и являются самыми легкоусвояемыми из всех продуктов, поэтому их рекомендуют как источник клетчатки. Однако из-за высокого количества углеводов их рекомендуют употреблять в первой половине дня или на полдник [27, 30].

Жирные кислоты

Соотношение жирных кислот омега-6 и омега-3 в результате диеты является одним из факторов, модулирующих воспалительный механизм. Высокое потребление жирных кислот омега-3 может подавлять выработку провоспалительных цитокинов, которые могут оказывать терапевтическое действие на акне. Лейкотриен B4 (LTB4) широко известен как вещество, регулирующее выработку кожного сала. Каждая пилосебациальная единица способна вырабатывать провоспалительные вещества, в том числе LTB4, с использованием веществ, которые возникают в результате разложения жира, полученного с пищей. Жирные кислоты омега-3 ингибируют превращение арахидоновой кислоты в LTB4, а также обладают способностью снижать уровень IGF-1, что также предполагает, что они могут иметь положительный эффект при лечении акне [21].

Заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы

Кишечник и кожа – плотно васкуляризованные и богато иннервируемые органы, выполняющие важнейшие иммунные и нейроэндокринные функции. Оба органа, являясь нашим основным интерфейсом взаимодействия с внешней средой, необходимы для поддержания физиологического гомеостаза. Совокупные данные продемонстрировали тесную двунаправленную связь между кишечником и кожей, а многочисленные исследования связывают здоровье желудочно-кишечного тракта с гомеостазом и аллостазом кожи. Микробиота кишечника влияет на патофизиологию акне через перекрестную связь между кишечными комменсальными бактериями и регулятором метаболизма и пролиферации клеток (mTOR). Показано, что метаболиты, продуцируемые кишечной микробиотой, регулируют пролиферацию клеток, метаболизм липидов и другие метаболические функции, опосредованные путем mTOR. В случае дисбактериоза кишечника и нарушения целостности кишечного барьера эта двунаправленная взаимосвязь может привести к развитию метаболического воспаления [31, 32].

Согласно данным литературы, на развитие и течение акне влияют заболевания печени. У многих больных с акне выявлены гиперлипидемия, относительная гиперхолестеринемия и гиполипопротеидемия. При этом соответствующий дисбаланс усугублялся по мере увеличения степени тяжести акне.

Вопрос относительно значения нарушений функции и некоторых заболеваний пищеварительного тракта в патогенезе акне является противоречивым. Отсутствие единогласного мнения среди специалистов-дерматовенерологов указывает на целесообразность проведения более углубленного исследования соответствующих нарушений [20].

Стресс и нарушение сна

Катехоламины (адреналин, норэпинефрин и дофамин) представляют собой небольшие циклические соединения, полученные из тирозина. Многие грамотрицательные и грамположительные бактерии могут реагировать на катехоламины [33].

Кожа содержит в себе вторую по величине микробиоту человеческого тела после кишечника. В целом 25–50% симпатических нервных окончаний нацелены на эффекторы кожи, что делает катехоламины основными вегетативными нейротрансмиттерами кожи. Более того, сами кератиноциты и меланоциты обладают способностью синтезировать и метаболизировать катехоламины. Таким образом, кожа может быть мишенью, а также активным элементом в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, активируемой во время стресса [34]. Недавно было продемонстрировано, что кожные бактерии, включая Staphylococcus aureus, S. epidermidis и C. acnes могут воспринимать и реагировать на нейропептиды кожи, такие как субстанция P [35]. Существует также важная связь между эмоциональным стрессом и возникновением или обострением акне, и роль C. acnes в этом контексте широко обсуждается. C. acnes проявляет ограниченную толерантность к кислороду и сродство к липидным средам. Поэтому они, по существу, колонизируют ниши кожи, такие как волосяные фолликулы и сальные железы, где могут образовывать биопленки и развиваться в непосредственной близости от капиллярных сосудов и нервных окончаний [36]. Психологические реакции на стресс (адренергическая и холинергическая стимуляция и активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы) оказывают значительное влияние на кожную барьерную функцию, заживление ран и восприимчивость к кожным инфекциям, а катехоламины увеличивают способность некоторых бактерий прикрепляться к тканям кожи и пролиферировать [37].

Адреналин и норэпинефрин показали значительное влияние на способность штамма C. acne acneic (штамм RT4) стимулировать выработку липидов себоцитами. При акне гиперсеборея играет центральную роль в закупорке пор, приводя к развитию анаэробной среды, благоприятной для развития C. acnes и катехоламины запускают этот процесс, взаимодействуя с C. acnes [36].

Сон имеет сложную взаимосвязь с поддержанием гомеостаза организма, и недостаток сна или плохое качество сна могут усугубить дисфункцию при болезни, иммунный дисбаланс и повышенную секрецию гормонов стресса. Некоторые кожные заболевания, включая акне, имеют двунаправленную связь со сном [2].

Механические акне

Возникают у лиц, подвергающихся длительному локальному механическому воздействию на кожу (трение, давление), приводящему к повреждению верхнего участка сально-волосяных фолликулов. Механические акне могут возникать вследствие длительной носки тугих головных уборов, особенно из натуральной шерсти или у лиц, имеющих привычку постоянно растирать кожу лица и шеи.

Попытки самостоятельной экстракции комедонов могут привести к прямо противоположному результату. Инфекция проникает в более глубокие слои кожи, обсеменяет невоспаленные элементы, приводя к их инфицированию и нагноению [4, 19].

Медикаментозные акне

Обусловлены приемом некоторых лекарственных препаратов, преимущественно у лиц, предрасположенных к себорее. Развитие заболевания связывают с токсичным повреждением эпителия фолликулов. Дальнейшая воспалительная реакция приводит к возникновению папул или пустул. Появление медикаментозных акне могут провоцировать системные и местные кортикостероиды, андрогены, барбитураты, галогены (йод, бром, фтор), некоторые анти- и иммунодепрессанты [19]. Кроме того, такой тип акне может возникать у лиц, получающих сеансы ФХТ и УФО.

Хлоракне возникает после внешнего контакта с токсичными хлорированными углеводами или после ингаляций этих веществ. Химические вещества, которые служат причиной этого заболевания, содержат полихлорбифенилы, хлорнафталаны, диоксаны, азобензолы, хлоробензены. При хлоракне комедоны появляются на различных участках лица, а также на других частях тела. Клиническими симптомами хлоракне являются также пигментные нарушения, гипертрихоз, гипергидроз ладоней и подошв, порфирия, анорексия, гиперлипидемия. Кожные и системные симптомы хлоракне могут длиться годами [20].

Косметические акне

Возникают преимущественно у женщин, длительно пользующихся косметическими средствами, содержащими ланолин, вазелин, растительные масла, этанола лаурил, олеиновую кислоту, фенол, серу, сульфат цинка. Указанные компоненты обладают выраженными комедогенными свойствами. При этом у пациентов возникают мелкие персистирующие закрытые комедоны.

Маскировка высыпаний при помощи косметики еще более усугубляет течение акне. Поэтому при покупке средств по уходу и декоративной косметики следует выбирать продукцию с надписью «не комедогенно» (non comedogenic) [38].

Экспосом и акне

Загрязнение окружающей среды в настоящее время является глобальной проблемой, поскольку, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно более 7 млн человек умирают из-за болезней, связанных с загрязнением воздуха. Близость микробиоты кожи к внешней среде поднимает вопросы о том, в какой степени экспосом из окружающей среды может изменять эти микробы и как такие модификации могут повлиять на здоровье кожи. Загрязнители воздуха повреждают кожу, вызывая окислительный стресс. Хотя кожа человека действует как биологический щит от прооксидантных химикатов и физических загрязнителей воздуха, продолжительное или повторяющееся воздействие высоких уровней этих загрязнителей может иметь глубокие негативные последствия для кожи [39–41]. Среди компонентов вредного загрязнения атмосферы наиболее изучены полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), класс органических загрязнителей в атмосферном воздухе. Хроническое воздействие ПАУ на кожу человека приводит к преждевременному старению и увеличению заболеваемости псориазом, акне и раком кожи [42].

Поддерживающая терапия акне

Поддерживающая терапия необходима, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива после лечения, поскольку рецидивы акне являются обычным явлением. При оценке продолжительности поддерживающей терапии следует принимать во внимание такие факторы, как эффективность, переносимость и приверженность [19].

Исключение возможных триггеров акне

Часто на возникновение акне влияют сразу несколько триггеров. После достижения клинической ремиссии необходимо проговорить с пациентом об индивидуальных причинах возникновения акне, учитывая отличительные особенности и обстоятельства каждого человека. Специалист должен обратить внимание на предпочтения пациента, образ жизни (включая личные отношения, загар, питание, планирование семьи, профессиональную жизнь и спортивные мероприятия) и чувствительность кожи [19, 20]. При необходимости проводится дообследование и/или консультирование со смежными специалистами (гинеколог, эндокринолог, психиатр, гастроэнтеролог и др.) [20].

Контроль уровня жирности кожи

В настоящее время воспаление считается ключевым компонентом в развитии акне и может быть обнаружено при гистопатологическом и иммуногистохимическом исследованиях в явно невоспалительных угревых поражениях, таких как комедоны, и даже в областях без поражений (субклинически). Известно, что энзимы себума продуцируют провоспалительные цитокины и запускают рецидив акне. Повышенная колонизация C. acnes также генерирует провоспалительные стимулы.

В межрецидивный период акне необходимо профилактировать воспаление. С этой целью могут быть рекомендованы ретиноиды, бензоилпероксид, азелаиновая кислота, низкие дозы альфа- и бета-гидроксикислот [43].

Топические ретиноиды (адапален 0,1%)

В качестве поддерживающей фазы лечения ингибируют развитие микрокомедонов. Топические ретиноиды блокируют несколько важных воспалительных путей, которые активируются при акне: толл-подобные рецепторы, миграцию лейкоцитов, что уменьшает высвобождение воспалительных цитокинов и оксида азота и подавляет клеточное воспаление. После достижения клинического выздоровления данные препараты рекомендовано применять на ночь 2–3 раза в неделю (в зависимости от степени жирности кожи). Однако «ретиноидные реакции», такие как эритема, ощущение жжения, шелушение и ретиноидный дерматит, хорошо известны. Применение индивидуально подобранной дермокосметики приводит к повышению эффективности терапии и снижению побочных эффектов [18, 43, 44].

Бензоила пероксид

Бензоила пероксид — комедолитическое и противомикробное средство для местного применения, которое не вызывает резистентности бактерий. Однако его следует использовать с осторожностью в межрецидивный период, поскольку бензоила пероксид чаще других препаратов вызывает раздражение, сухость, контактный дерматит и усиливает чувствительность кожи к инсоляции. Эти нежелательные явления дозозависимы. Предпочтительна концентрация 2,5%, и обязательно надо применять профессиональную космецевтику для восстановления эпидермального барьера. Не обладает себосупрессивным действием. Рекомендуется в качестве поддерживающей терапии акне 2–3 раза в неделю (в зависимости от степени жирности кожи) на ночь [45].

Азелаиновая кислота (20% крем, 15% гель)

Является достаточно эффективным препаратом, обладающим антикератинизирующим, комедолитическим, противовоспалительным и противомикробным свойствами. Азелаиновая кислота преимущественно воздействует на кератиноциты в терминальной фазе их дифференцировки. В частности, под действием этого препарата замедляется пролиферация кератиноцитов в воронках фолликулов, уменьшается толщина рогового слоя и межклеточный отек. Противовоспалительное действие азелаиновой кислоты осуществляется также за счет ограничения колонизации протоков сальных желез микрофлорой. Азелаиновая кислота не оказывает себосупрессивное действие. В ходе экспериментальных и клинических исследований установлено, что азелаиновая кислота непосредственно не влияет на морфологию и функционирование сальных желез. Преимуществом азелаиновой кислоты является ее благоприятный профиль переносимости, возможность применения в разные сезоны года с учетом отсутствия фотодинамических реакций. Кроме того, препарат не оказывает тератогенное и мутагенное действие, а также может применяться при чувствительной коже у больных с атопией и акне. В поддерживающей терапии акне препарат рекомендуется применять 2–3 раза в неделю (в зависимости от степени жирности кожи) на ночь [18, 19].

Низкие дозы альфа- и бета-гидроксикислот

Домашние режимы длительного применения альфа- и бета-гидроксикислот (AHA, BHA) признаны актуальными при акне. Имеют подтвержденный уровень безопасности и эффективности для различных типов кожи [46].

AHA истончают роговой слой, способствуя эпидермолизу, диспергированию меланина базального слоя и увеличению синтеза коллагена в дерме. Гликолевая кислота заслуживает внимания, потому что это одно из наиболее широко используемых природных соединений в индустрии ухода за кожей. Может использоваться при всех типах кожи по Фитцпатрику. Обычно высокие концентрации гликолевой кислоты (>30%) используются для отшелушивания кожи и прочистки пор, в то время как более низкие концентрации (<15%) — для предотвращения закупорки пор. Гликолевая кислота проявляет pH-зависимую антибактериальную активность за счет повреждения целостности клеточных мембран C. acnes. Наибольшая антибактериальная активность гликолевой кислоты проявляется в диапазоне pH от 3 до 4,5. В дермокосметических продуктах для домашнего применения составы гликолевой кислоты находятся в диапазоне 10% и менее и pH ≥3,5 [47].

Таким образом, гликолевая кислота является многообещающим антибактериальным средством, которое эффективно ингибирует C. acnes в среде с кислым pH, и ее разрушающий мембраны бактерицидный механизм действия необходим для длительного контроля акне [48].

Салициловая кислота — это бета-гидроксикислота (BHA), которая представляет собой липидорастворимый агент в отличие от альфа-гидроксикислот (таких, как гликолевая кислота) и поэтому смешивается с липидами эпидермиса и липидами сальных желез в волосяных фолликулах. Эффективность салициловой кислоты при лечении акне описана у пациентов с типами кожи I–III по Фитцпатрику, а также с типами кожи V и VI. Салициловая кислота обладает кератолитическими и комедолитическими свойствами, хотя точные механизмы неясны, снижает секрецию кожного сала и липогенез себоцитов, что усиливает ее терапевтический эффект у пациентов с акне. Салициловая кислота снижает адгезию корнеоцитов и вызывает разрыхление этих клеток и их последующее отслоение. Будучи липофильным агентом, удаляет межклеточные липиды, которые ковалентно связаны с ороговевшей оболочкой, окружающей поверхностные эпителиальные клетки. Этот антигиперпластический эффект салициловой кислоты на эпидермис используют многие косметологи при эксфолиации кожи. Концентрация салициловой кислоты для контроля акне, при которой противовоспалительное действие наиболее выражено, составляет 0,5–5% [44, 49].

Использование салициловой кислоты не рекомендуется во время беременности, потому что ее структура тесно связана со структурой аспирина. Использование аспирина во время беременности приводит к выкидышу, врожденным дефектам, кровотечениям и салицилизму [50].

В последнее время рекомендуются полигидроксикислоты (AHA, BHA), поскольку они обладают преимуществами альфа-гидроксикислот без раздражения, что делает их пригодными для использования на чувствительной коже. Они также обеспечивают дополнительный антиоксидантный, укрепляющий барьер и увлажняющий эффект.

Такая мягкая эксфолиация при жирном и комбинированном типе кожи рекомендуется не более 2–3 раз в 7 дней. При сухой, тонкой, чувствительной коже может быть достаточно деликатного отшелушивания один раз в 7 или 14 дней [19].

Контроль целостности эпидермального барьера

Дермокосметика играет все большую роль в лечении акне и поддерживающей терапии. В многочисленных публикациях последних лет представлен опыт применения косметических средств для повседневного ухода за кожей у пациентов с акне после завершения базисного лечения, в частности, очищающих и увлажняющих препаратов, тоников, а также декоративной косметики. При этом акцентируется внимание на необходимости дифференцированного подхода к назначению соответствующих косметических средств, поскольку они могут или существенно повышать эффективность предыдущей базисной терапии и внешний вид пациента, или приводить к ухудшению [51].

Дермокосметика улучшает клинические признаки, уменьшает трансэпидермальную потерю влаги и изменяет выработку кожного сала. Данное направление признается неотъемлемой частью ведения пациентов с акне, и все больше исследований выясняет механизмы действия различных ингридиентов в патогенезе акне. Несмотря на научные достижения в понимании косметических ингредиентов, до сих пор недостаточно строгих контролируемых исследований в этой области.

Различные типы активных ингредиентов в дермокосметике для лечения акне можно классифицировать как:

— себостатические;

— антимикробные;

— противовоспалительные;

— антиоксидантные;

— кератолитические;

— солнцезащитные (полезные для предотвращения поствоспалительной гиперпигментации) [38].

Поскольку некоторые средства против акне могут вызывать сухость кожи, эритему и дискомфорт, увлажняющие и очищающие средства (предпочтительно без мыла и с pH близким к кожному) рекомендуются в качестве неотъемлемой части терапевтического режима. Большинству пациентов с комбинированным или жирным типом кожи необходимо очищение 2 раза в день с помощью мягкого моющего средства. Пациентам с сухой или чувствительной кожей достаточно очищать лицо только 1 раз в день. Использование скрабов повреждает кожу и усугубляет акне. Дерматологи рекомендуют использовать мягкие химические эксфолианты (продукты, содержащие такие ингредиенты, как молочная кислота, гликолевая кислота или салициловая кислота) вместо скрабов, содержащих измельченную скорлупу орехов, кристаллы соли или сахара, абразивы, которые считаются ручными или механическими эксфолиантами [2, 19].

Ниацинамид (активная форма амид, ниацин, никотиновая кислота или витамин B₃) необходим для противомикробного, себостатического, противовоспалительного действия, ингибирования переноса меланосом, увеличения синтеза церамидов, ингибирования оксида азота и, как следствие, изменений проницаемости капилляров [19].

Антиоксиданты становятся все более важными в лечении кожных заболеваний. В дополнение к их известным противовоспалительным эффектам антиоксиданты предотвращают окисление кожного сала, которое является комедогенным у пациентов с акне [52].

Травяные растения с древних времен использовались в традиционной медицине для различных местных применений, и в настоящее время они считаются активными ингредиентами в косметических продуктах. Их биологическая активность, которая поддерживает потенциальное использование в продуктах против угрей, включает противовоспалительную активность геля алоэ вера (aloe barbadensis), содержащего полисахариды, и экстрактов зеленого чая (camellia sinensis), содержащего катехины и оказывающего вяжущее действие [53].

Местные ретиноиды (третиноин, ретинол) в дерматокосметике разжижают роговой слой и усиливают обмен эпидермальных клеток. Такие агенты также снижают содержание меланина в эпидермисе и ускоряют регенерацию эпидермиса [38].

По сравнению с другими видами чая зеленый чай имеет самое высокое содержание полифенолов. Экстракт зеленого чая включает 30–42% катехинов, 5–10% флавонолов и 2–4% других флавоноидов. Катехины делятся на катехин (C), эпикатехин (EC), эпикатехин галлат (ЭКГ), эпигаллокатехин (EGC) и эпигаллокатехин-3-галлат (EGCG). EGCG — это самый распространенный полифенол, который оказывает благотворное влияние на здоровье кожи. EGCG снижает липогенез в себоцитах, подавляет рост C. acnes и уменьшает воспаление. Полифенолы зеленого чая в космецевтике полезны для уменьшения выработки кожного сала сальными железами, а также для профилактики рецидива акне [54].

На самом деле, большинство натуральных экстрактов обладают значительно меньшей антимикробной активностью, чем синтетические антибиотики. Однако различные способы биологической активности могут повысить их эффективность против угрей и снизить устойчивость к C. acnes [53].

Заключение

Несмотря на однотипность и определенность патофизиологии полиморфных акне (гиперкератинизация фолликулярного эпителия и выводных протоков сальных желез, повышенная активность сальных желез, микробная гиперколонизация, воспалительные реакции), их эпидемиологические, инициальные и триггерные факторы являются разнообразными. Установление новых факторов этиологической гетерогенности акне нуждается в оптимизации контроля этого заболевания. Психологические последствия акне обычно значительны и недооцениваются; стресс во время профессиональной и личной жизни, тревога и качество сна, в частности, имеют обратную связь с восприимчивостью и тяжестью заболевания.

В настоящее время наблюдается увеличение частоты акне после подросткового возраста, причем чаще у женщин, чем у мужчин. Акне у взрослых женщин имеет отчетливую клиническую картину и связано с рядом специфических патофизиологических особенностей и триггеров, зависящих от пола. У женщин более высокий уровень психосоциальных страданий, что увеличивает вероятность таких последствий, как риски кожной суперинфекции, рубцы, поствоспалительная гиперпигентация и рецидивы акне [2].

Поддерживающая терапия акне, включая дерматологические препараты и безрецептурные косметические ингредиенты (восстанавливающие эпидермальный барьер, противовоспалительные средства, антиоксиданты), позволит обеспечить улучшение общего внешнего вида у пациентов с акне, получивших лечение, и контролировать стойкость ремиссии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Введение

    Акне считается одним из наиболее распространенных заболеваний кожи. Пик заболеваемости приходится на подростковый период, однако встречаются и поздние формы дерматоза. Несмотря на обилие терапевтических средств, лечение акне требует времени и терпения. 
Доказано, что даже легкие формы акне способны вызвать психоэмоциональные расстройства, в т. ч. тяжелые депрессии [1].

    Патогенез

    Патогенез акне хорошо изучен. Выделяют несколько звеньев патогенеза данного дерматоза (рис. 1) [2–5].

    Усиление секреции кожного сала происходит за счет увеличения синтеза андрогенов или за счет повышения чувствительности рецепторов к ним. Давно установлено, что андрогены, такие как тестостерон, дегидроэпиандростерон сульфат и дигидротестостерон, регулируют гены, ответственные за рост сальных желез и за выработку кожного сала [2, 3]. Фермент альфа-редуктаза катализирует превращение тестостерона в 5-альфа-дегидротестостерон, экспрессирующийся преимущественно в коже. У пациентов с акне выявлена более высокая активность 5-альфа-редуктазы 1-го типа [3].
    Гиперандрогения приводит к изменению не только количественного, но и качественного состава себума. Происходит снижение концентрации незаменимой альфа-ленолевой кислоты — регулятора дифференцировки кератиноцитов фолликула. В результате нарушения дифференцировки развивается фолликулярный кератоз, приводящий к закупорке железы. Кроме того, в пубертатном периоде гипофизом секретируется гормон роста, стимулирующий выработку инсулиноподобных факторов роста (ИФР). Себоциты содержат рецепторы к ИФР, взаимодействие с которыми приводит к росту сальной железы. Эстрогены напрямую ингибируют секрецию тестостерона и участвуют в регуляции генов роста сальной железы. Нестабильный гормональный фон и низкий уровень эстрогенов также способствуют развитию акне [4].
    Одним из ключевых компонентов патогенеза акне является воспаление. Повышение выработки интерлейкина-1 (ИЛ-1) приводит к усиленной пролиферации кератиноцитов, а избыточная продукция нуклеарного фактора транскрипции «каппа-би» (NF-κB) — к выбросу фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ИЛ-1, интерлейкинов 8 и 10 (ИЛ-8 и ИЛ-10). Воспаление дополнительно поддерживается липидными медиаторами: лейкотриенами, простагландинами и 15-гидроксиэтоксисатетраеновыми кислотами [4].
    Синтез провоспалительных цитокинов осуществляется через NF-κB или через Толл-подобные рецепторы (TLR). С помощью TLR происходит высвобождение антимикробных пептидов (β-дефенсинов) и металлопротеиназ, которые способствуют воспалению и образованию рубцов при акне [5].
    Нарушение эвакуации кожного сала создает благоприятные условия для роста анаэробов. Наиболее часто выделяют P. аcnes и другие пропионобактерии (P. granulosum и P. аvidum), а также различные штаммы стафилококков. Эти микроорганизмы синтезируют широкий спектр ферментов: липазы, протеиназы, гиалуронидазы [6, 7], которые расщепляют липиды до свободных жирных кислот. В результате этой реакции происходит сдвиг слабокислой рН кожи в щелочную сторону, что ведет к снижению ее защитных свойств [8]. Свободные жирные кислоты и бактериальные антигены активируют хемотаксис нейтрофилов и фагоцитов из периферической крови, что опять приводит к синтезу ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-альфа [9].
    Несмотря на разработанные эффективные методы терапии акне, приверженность лечению остается по-прежнему низкой. Это связано в первую очередь с длительностью лечения и развитием у больных расстройств психоэмоционального характера. Выявлена корреляция акне с развитием обсессивно-компульсивного расстройства, дисморфотических реакций, депрессий [10].
    На рынке существует большое количество средств для лечения акне, однако ни одно из них не дает быстрого клинического эффекта. Представляем новое средство в терапии легкой формы акне — патчи (пластыри), которые наклеиваются непосредственно на воспалительные элементы. Благодаря своей структуре и наличию «микроигл» в патче лекарственное средство легко проникает в кожу, что способствует более глубокому проникновению и быстрой доставке ингредиентов.
    Цель исследования: оценка эффективности новых патчей СЕРАЦИН COMEDOCID в лечении акне легкой степени тяжести.

    Материал и методы

   

В исследование включены 20 больных вульгарным акне легкой степени тяжести в возрасте от 17 до 27 лет (5 мужчин и 15 женщин).
    Дерматологический осмотр проводился визуально с простым подсчетом высыпаний: открытых и закрытых комедонов, папул, пустул и узлов, на основании чего определялась степень тяжести.
    Всем пациентам с целью объективной оценки клинических данных проводилась себуметрия, основанная на фотометрическом анализе сальных пятен. Исследование выполнялось на аппарате CUTOMETER MPA 580 CK electronic (Германия) с насадками для себуметрии.
    Пациентам назначались очищающий гель СЕРАЦИН и СЕРАЦИН COMEDOCID патчи (компания Librederm).

    Результаты исследования

    В результате применения данной методики отмечался регресс воспалительных элементов в основном уже на 1–2-й день (рис. 2–4).



    До лечения у всех больных отмечалось значительное повышение по сравнению с нормой показателей себуметрии, что свидетельствовало о повышенном салоотделении и жирной коже. После проведенного курса терапии показатели себуметрии значительно улучшились (на лбу и подбородке) и нормализовались (на щеках), снижаясь с 81 до 60 у. е. на лбу, с 63 до 52 у. е. на щеках и с 73 до 53 у. е. на подбородке.
    В результате проведенного лечения (обычно для этого требовалось всего 2–3 дня) количество воспалительных элементов (пустул) уменьшилось с 9,5±1,4 до 0,6±0,3, т. е. у 10 (50%) больных было достигнуто полное очищение кожных покровов, у 10 (50%) — значительное улучшение.
    Микробиологическое исследование образцов методом отпечатков проводилось у 5 пациентов. При этом у всех обследуемых были выявлены различные штаммы стафилококков. Наиболее часто высевался St. aureus, который обнаруживали с частотой 46%; реже — St. epidermidis (с частотой 23,7%), St. intermedius (16,9%), St. saprophyticus (13,4%), тогда как в контрольной группе St. aureus встречался в 30% случаев. Преобладающим видом стафилококка является St. aureus, что позволяет выделить его в качестве этиологического фактора при развитии воспаления. Помимо штаммов стафилококков у всех пациентов на коже были выявлены различные пропионовые бактерии, причем средняя обсемененность P. acnes составила 11,2×10³ КОЕ/см², P. granulosum — 3×10³ КОЕ/см², P. avidum — 2,8×104 КОЕ/см2. В результате проведенных микробиологических и клинических исследований (бакпосев отпечатков) у пациентов (n=20) с акне легкой степени тяжести установлено, что преобладающим видом стафилококка является St. аureus (46%), среди пропионовых бактерий преобладает вид P. аcnes. Проведенная местная терапия топическими патчами СЕРАЦИН COMEDOCID в сочетании с очищающим гелем для умывания СЕРАЦИН (компания Librederm) у 20 больных с акне легкой степени тяжести способствовала уменьшению патологической обсемененности кожи на 73,8%.
    Всем пациентам проводилась дерматоскопическая оценка эффективности лечения. При этом дерматоскопически уже на следующий день применения препарата отмечалось снижение выраженности воспалительной реакции, полный регресс пустулезного элемента — на 2–3-й день лечения (рис. 5–8).

    Все пациенты лечение переносили хорошо. Нежелательных явлений в виде покраснения, отека, зуда и жжения не наблюдалось.

    Заключение

    Топические патчи СЕРАЦИН COMEDOCID в сочетании с очищающим гелем СЕРАЦИН (компания Librederm) являются эффективным средством для лечения акне легкой степени тяжести, что подтверждается результатами себуметрии и дерматоскопии. Патчи хорошо переносятся больными акне и не вызывают развития нежелательных явлений и аллергических реакций. Патчи также рекомендовано применять в качестве SOS-средства при наличии единичных воспалительных элементов, что обеспечивает их регресс на 2–3-й день лечения.