Методическое руководство процедуры гемодиализа гемодиафильтрации

Гемодиализ

Гемодиафильтрация

Гемодиализ

Утратил силу — Архив

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013 (Казахстан)

Категории МКБ:
Почечная недостаточность неуточненная (N19)

Разделы медицины:
Нефрология

Общая информация

Краткое описание

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — неспецифический синдром, развивающийся вследствие постепенной потери основных почечных функций, обусловленных развитием склероза почечной ткани на фоне различных прогрессирующих заболеваний почек.

Большинство первичных и вторичных заболеваний почек может привести к развитию диффузного нефроангиосклероза, проявляющегося синдромом хронической почечной недостаточности (ХПН), терминальная стадия которой неизбежно ведет к смерти, если не применяются методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) — гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек.

Методы заместительной терапии (МЗПТ) разделяются на экстракорпоральные — гемодиализ (ГД), гемофильтрацию (ГФ), гемодиафильтрацию (ГДФ), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки. ГДФ он-лайн — является разновидностью эктракорпоральной детоксикации, применяется для удаления средних молекул (В-2 -микроглобулин). Все методы имеют свои преимущества и недостатки, поэтому выбор использования МЗПТ определяется в каждом конкретном случае в зависимости от возраста больного, заболевания, тяжести состояния, опыта персонала.

I.ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
 

Название протокола: Гемодиализ

Код протокола:

N18 Хроническая почечная недостаточность

N18.8 Другие проявления хронической почечной недостаточности

N18.9 Хроническая почечная недостаточность неуточненная

N19 Почечная недостаточность неуточненная

N 17 Острая почечная недостаточность

N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом

N17.1 Острая почечная недостаточность с кортикальным некрозом

N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом

N17.8 Другая острая почечная недостаточность

N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная

Сокращения, обозначения, используемые в протоколе:

АД — артериальное давление

ББ — блокаторы бета-адренергических рецепторов

БКК — блокаторы кальциевых каналов

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина

БЭН — белково-энергетическая недостаточность

ВАРМС — врожденные аномалии развития мочевыделительной системы

ГД — гемодиализ

ГДФ — гемодиафильтрация

ГФ — гемофильтрация

ЗПТ — заместительная почечная терапия

иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора

ИП -искусственная почка

ИМ — инфаркт миокарда

МЗПТ — методы заместительной почечной терапии

ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН — острая почечная недостаточность

ОЦК — объем циркулирующей крови ‘ !

ПТГ — паратиреоидный гормон

СКФ — скорость клубочковой фильтрации (J ^ у

ТПН — терминальная почечная недостаточность

ЭПО — эритропоэтин

ХБП — хроническая болезнь почек

ХПН — хроническая почечная недостаточность

CAPD — постоянный ХПН — хроническая почечная’недостаточность амбулаторный перитонеальный диализ

НВ — гемоглобин

Са-Р — фосфорно-кальциевый обмен

K/DOQI — клинические практические рекомендации по хроническому заболеванию почек

Kt/V — параметры адекватности диализа

URR — параметры адекватности диализа

Дата разработки протокола: июль 2013г

Категория пациентов: пациенты с первичными и/или вторичными болезнями почек (гломерулярными, тубулоинтерстициальными поражениями почек при системных заболеваниях), а также с ВАРМС, осложненными хронической почечной недостаточностью (ХБП 4-5 стадии), пациенты с острой почечной недостаточностью.

Пользователи протокола: нефрологи, реаниматологи.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Классификация

Международная классификация хронических болезней почек (ХБП) (по K/DOQI, 2002) 

стадия	описание	СКФ (мл/мин/1,73м2)
1	Повреждение почек с нормальной или |СКФ	>90
2	Повреждение почек с легким снижением СКФ	6 0 -8 9
3	Умеренное снижение СКФ	3 0 -5 9
4	Тяжелое снижение СКФ	15 -2 9
5	Терминальная стадия почечной недостаточности	<15 (диализ)

Хроническая болезнь почек выставляется при наличии повреждения почек и/или снижения СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 в течение 3 месяцев и более. Повреждение почек — это структурные и функциональные аномалии почек, выявленные в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях. Расчет СКФ у пациентов на стадии 4-5 ХБП проводится по формуле MDRD и CKD-EPI или определяется по суточному клиренсу эндогенного креатинина.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
 

Основные:
1. Общий анализ крови (6 параметров) 
2. Определение креатинина, мочевины в крови до и после диализа
3. Электролиты крови (калий, натрий, кальций, фосфор)
4. Сывороточное железо

5. Ферритин
6. Паратгормон
7. Общий белок
8. AЛT
9. ACТ
10. Коагулограмма

11. ИФА крови на гепатиты В и С
12. ВИЧ
13. Реакция Вассермана

Дополнительные:
1. Глюкоза крови
2. С — реактивный белок
3. ОЖСС

4. УЗДГ АВФ
5. ЭКГ

Лечение

Требования к проведению процедуры
 

Программа гемодиализа Рекомендации EBPG:

1. Стандартная доза диализа — 3 раза в неделю по 4 часа, даже если стандартная адекватная доза выраженная Kt/V достигнута.

2. Продолжительность и кратность процедур гемодиализа могут быть увеличены у пациентов с гемодинамической нестабильностью и сердечно-сосудистыми проблемами.

3. Независимо от применяемых программ общий Kt/V должен соответствовать или быть больше недельного стандартного значения, т.е Kt/V=l,2 для 4 часового 3 кратного в неделю диализа, или Kt/V^O,4-0,3 для ежедневного диализа.

Подготовка аппарата «ИП» к сеансу гемодиализа

Для сеанса программного гемодиализа требуется подключить больного с терминальной стадией ХПН к аппарату “искусственная почка”. Предварительно у пациента готовится один из видов сосудистого доступа — устанавливается наружный катетер или формируется подкожная артериовенозная фистула. Сеанс гемодиализа проводится при нахождении больного в кровати либо в полусидячем кресле с подлокотниками для фиксации конечности с артерио-венозной фистулой. Аппарат “искусственная почка” располагается непосредственно у больного рядом с кроватью или креслом. Диализное место обеспечивается подводкой электричества, магистрали с химически чистой водой от системы водоподготовки и канализационной системой для слива отработанного диализирующего раствора.

Непосредственно перед сеансом готовится концентрат диализирующего раствора и в соответствующих промаркированных канистрах доставляется к аппарату “искусственная почка”. Перед началом гемодиализа аппарат должен пройти обязательное автоматическое тестирование по заданной программе, обеспечивающей проверку годности всех блоков аппаратуры.

После каждой процедуры необходимо провести гигиеническую обработку поверхности аппарата “искусственная почка”, дезинфекцию (декальцификацию) гидравлики.

Этапы подключения и отключения больного от аппарату ’’искусственная почка”

Подключение сосудов больного к магистралям аппарата “искусственная почка” производится в асептических условиях.

1. С этой целью под обработанную антисептиками конечность с фистулой помещается стерильная пеленка, которой после пункции фистулы иглами и соединения их с магистралями аппарата “искусственная почка” закрывается участок сосудистого доступа.

2. При отсутствии особых указаний в инструкции к диализатору и заглушек на коннекторах диализирующего контура подсоединение магистралей диализирующего раствора аппарата “искусственная почка” происходит до подготовки кровопроводящего контура.

3. Диализатор располагается в держателе вертикально так, чтобы надписи на этикетке были доступны для прочтения и диализирующий раствор после подсоединения магистралей аппарата “искусственная почка” двигался снизу вверх.

4. После вытеснения воздуха из контура диализирующего раствора диализатор переворачивается на 180° и подсоединяются кровопроводящие магистрали так, чтобы кровь и диализирующий раствор двигались в противотоке.

5. Предварительная подготовка контура кровообращения заключается в заполнении и промывании диализатора и магистралей 0,9% раствором хлорида натрия в строгом соответствии с инструкцией по применению диализатора. Для этого артериальная магистраль подсоединяется к флакону или мешку с 1 л стерильного 0,9% раствора хлорида натрия, в который добавляется выбранный для данного пациента антикоагулянт в дозе, равной болюсной (таблица 6). Включается перфузионный насос и со скоростью 150-180 мл/мин раствор начинает поступать по артериальной линии в кровопроводящий контур диализатора, вытесняя из него воздух. Для облегчения вытеснения воздуха следует осуществлять краткие пережатия артериальной магистрали. Для удаления возможных остатков стерилизующих веществ и пластификаторов первые 300-500 мл необходимо слить. Этим обеспечивается профилактика возможных анафилактоидных реакций.

6. После заполнения магистралей раствором и слива первой порции производится остановка перфузионного насоса и подсоединение конца венозной магистрали к флакону или мешку с 0,9% раствором хлорида натрия.

7. Обороты насоса увеличиваются до 300 м/мин. и обеспечивается рециркуляция раствора в системе в течение 10-15 минут с многократным кратковременным пережатием артериальной магистрали.

8. Последующее заполнение магистралей и диализатора кровью пациента осуществляется только после тщательной промывки и вытеснения воздуха из кровопроводящего контура стерильным физиологическим раствором.

9. Антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы (5000 ЕД), остальное вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса

(таблица 6).

Стандартная дозировка гепарина, таблица 6

Длительность гемодиализа	Гемоглобин < 100 г/л	Гемоглобин > 100 г/л
болюсно	дозировано	болюсно	дозировано
4 часа	5000 ЕД	5000 ЕД	6000 ЕД	6000 ЕД
5 часов	6000 ЕД	6000 ЕД	7000 ЕД	7000 ЕД

При индивидуальной непереносимости гепарина применяются препараты низкомолекулярного ряда — надропарин, дальтепарин, эноксапарин (таблица 7).

Дозировка препаратов низкомолекулярных гепаринов, таблица 7

Длительность гемодиализа	Надропарин	Дельтаперин	Эноксапарин
болюсно	дозировано	болюсно	дозировано	болюсно	дозировано
4 часа	0,3 мл	0,6 мл	2500 ЕД	5000 ЕД	0,2 мл	0,4 мл
5 часов	0,6 мл	0,6 мл	5000 ЕД	5000 ЕД	0,4 мл	0,4 мл

10) При подключении больного к аппарату “ИП” врач, проводящий гемодиализ, контролирует либо выставляет параметры скорости кровотока (150-350 мл/мин), потока диализирующего раствора (500 мл/мин), проводимости и температуры диализирующего раствора (36-38°), времени и объема ультрафильтрации. Объем ультрафильтрации устанавливается исходя из разницы между текущим и сухим весом, которая определяется путем взвешивания пациента до и после процедуры.

11. После того, как аппарат “искусственная почка” полностью готов к работе (пройден первоначальный тест, кровопроводящий контур заполнен и промыт 0,9% раствором хлорида натрия, вытеснен воздух из контура крови и контура диализирующего раствора) в асептических условиях производится подключение пациента, которое должно происходить в соответствии с требованиями, регламентирующими порядок работы

12. Пункция артерио-венозной фистулы. Пункция осуществляется фистульной иглой срезом вниз под углом приблизительно 300 к поверхности кожи. При пункции срезом вверх под углом 450 после попадания в просвет фистулы иглу необходимо повернусь по оси на 1800 для предотвращения повреждения задней стенки сосуда. Следует избегать повторных пункций в одну и ту же точку, что ведет к образованию аневризм, а также прямого прокола кожи и сосуда (после прокола кожи игла должна пройти через подкожную клетчатку, затем попасть в сосуд). Артериальная игла (забор крови) должна располагаться по возможности навстречу току крови, венозная (возврат крови) — наоборот, по току крови. Расстояние между иглами должно составлять не менее 5 см, что предотвращает рециркуляцию и ухудшение качества очищения крови. При использовании двухпросветного диализного катетера забор и возврат крови должен осуществляться в соответствии с маркировкой коннектеров на катетере: красный — артериальный, синий — венозный.

13. Болюсное введение антикоагулянта производится в венозную иглу сразу после пункции (либо в венозный отвод катетера), дозированное введение начинается параллельно заполнению магистралей кровью.

14. После соединения артериальной магистрали с артериальной иглой включается насос крови и начинается вытеснение 0,9% раствора хлорида натрия из системы магистралей и диализатора кровью пациента при скорости не более 150-180 мл/мин. Раствор хлорида натрия вытесняется до тех пор, пока не появляется окрашивание кровью дистального отдела венозной магистрали (современные аппараты имеют специальный детектор ниже венозной ловушки воздуха), после чего насос крови останавливается, венозная магистраль пережимается и соединяется с венозной иглой.
15. Проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока в зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-сосудистой системы. Типичной является скорость кровотока в пределах 200-300 мл/мин.

16. Возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого должен учитываться при программировании ультрафильтрации. При этом после остановки перфузионного насоса артериальная игла извлекается, а конец артериальной магистрали подсоединяется к емкости с раствором. Перфузионный насос включается вновь и нагнетает в систему стерильный раствор хлорида натрия, вытесняющий кровь. После попадания промывающего раствора хлорида натрия в диализатор следует многократно кратко временно пережать артериальную магистраль до полной очистки диализатора от крови. Полностью возвращается пациенту кровь, затем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль.

17. После извлечения игл места пункций прижимаются свернутыми стерильными салфетками (при отсутствии специальных пластырей) до полной остановки кровотечения, после чего накладывается сухая повязка.

18. Контроль биохимических показателей уремии’’ производится в зависимости от состояния пациента и стабильности параметров процедуры (эффективный кровоток в диализаторе, эффективное время диализа), но не реже одного раза в месяц. Оцениваются, главным образом, преддиализные показатели, позволяющие вносить коррекцию в режимы очищения крови.

Лечение осложнений гемодиализа

1. Артериальная гипотензия во время сеанса гемодиализа часто является следствием снижения ОЦК при быстром удалении жидкости из крови больного, которое ведет к снижению сердечного выброса и падению АД. В этой связи требуется снижать ультрафильтрацию или проводить ее в небольших пределах.

При падении АД во время гемодиализа пациента необходимо поместить в позицию Тренделенбурга (если нет дыхательной недостаточности) и назначить вдыхание увлажненного 30% кислорода. Затем в вену (венозную магистраль) болюсно вводится 100-150 мл 0,9% раствора хлорида натрия, а ультрафильтрация убирается до минимума. Кроме изотонического 0,9% раствора хлорида натрия можно вводить гипертонический 10% раствор хлорида натрия, 40% раствор декстрозы, коллоидные растворы.

2. Артериальная гипертензия. Лечение высокого артериального давления у диализных больных должно начинаться с достижения “сухого веса”. Для купирования гипертонического криза используются лекарственные средства нескольких групп: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), ингибиторы АПФ (каптоприл), препараты центрального типа действия (урапидил), нитраты (изокет).

3. Мышечные судороги. Рекомендуется введение 0,9% раствора хлорида натрия в объеме до 500 мл, однако предпочтительней вводить гипертонический раствор (10-20%) хлорида натрия или декстрозы (40%) по 20-40 мл, что быстро снимает судорожный синдром.

4. Тошнота и рвота встречаются в 10% планового диализа. Для лечения этого осложнения необходимо устранить причины гипотензии, у части больных требуется снижение скорости кровотока в диализаторе в первый час диализа на 20-30%.

5. Головная боль — частый симптом на диализе и связана, чаще всего, с подъемом или падением АД. Она может быть первым симптомом начинающегося отека головного мозга при синдроме нарушенного осмотического равновесия, реже — опухолей головного мозга. Лечение заключается в нормализации артериального давления, снижении скорости кровотока (при этом следует увеличить время диализа), введении анальгетиков внутрь или парентерально.

6. Боль за грудиной и нарушения ритма сердца. Лечение заключается в нормализации АД, снижении скорости кровотока и ультрафильтрации, вдыхании увлажненного кислорода, изокет 1 -2 дозы сублингвально, назначается после подъема АД. В случае возникновения тахиаритмии — амиодарон.

7. Кожный зуд. Для снижения кожного зуда рекомендовано применение седативных лекарственных средств во время сеанса, в сочетании с антигистаминными средствами. При диффузной гиперплазии паращитовидных желез, периферической кальцификации, патологических переломах костей, сочетающихся с кожным зудом, показана субтотальная паратиреоидэктомия или склерозирование. Для коррекции фосфорнокальциевого обмена в междиализный период неходимо назначение фосфатбиндеров (севеламера карбонат), препаратов кальция (карбонат кальция), активные метаболиты витамина Д (альфакальцидол).

8. Нефрогенная анемия. Показанием к назначению эритропоэтинов является стойкое снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л, а гематокрита — ниже 30%. При более выраженной анемии у диализных больных (Нв менее 70 г/л, Ht — ниже 25%) требуется экстренное лечение — гемотрансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, параллельно начинается парентеральное введение эритропоэтинов. Целевым уровнем гемоглобина у больных на хроническом диализе является 110 г/л. В этой связи индивидуально подбирается такая доза конкретного лекарственного препарата этой группы, которая позволяла бы достичь целевого уровня в течение 1-1,5 месяцев после начала лечения и постоянно поддерживать его в течение всей оставшейся жизни. Начальной дозой любого эритропоэтина является 50-60 ЕД .на кг массы тела 2 раза в неделю подкожно или 3 раза внутривенно. При отсутствии эффекта и устранении причин замедленного действия эритропоэтина его доза удваивается и лечение продолжается. При достижении целевого уровня гемоглобина и стабилизации в течение месяца общая недельная доза снижается на 30-50% (переход на две инъекции вместо трех или снижение дозы при каждом введении). Основной причиной неадекватного ответа на терапию эритропоэтином является дефицит железа вследствие низки запасов в организме или быстрой утилизации для образования гема. В это связи у больных с ХПН, получающих программный гемодиализ, требуется исключить кровопотери, связанные с работой аппаратуры, а также назначить препараты железа, причем, учитывая плохую всасываемость железа при ХПН в кишечнике, требуется назначение Железосодержащих лекарственных средств парентерально (лучше внутривенно). Усилить лечение препаратами железа целесообразно при уровне сывороточного ферритина менее 100 нг/мл.

Индикаторы эффективности процедуры:

1. Kt/V

При гемодилизе: средний показатель 6 месячных измерений Kt/V должен быть не ниже 1.2 (>1.2) для больных на ГД, при этом количество больных с уровнем Kt/V ниже 1.2 (<1.2) не должно превышать 30%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие лечение с ГД (менее 3 месяцев). Kt/V рассчитывается по формуле Daugirdas-2. Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (К мл/мин) на время (t — длительность диализа), к объему распределения мочевины (V).

2. Гемоглобин

Средний показатель 6-месячных измерений гемоглобина должен быть в пределах 110 — 120 г/л, при этом количество больных с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л не должно превышать 25% и уровнем гемоглобина ниже 110 г/л — 40%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).

3. Фосфор

Средний показатель 6-месячных измерений фосфора должен быть в пределах 1.13 — 1.78 ммоль/л, при этом количество больных с уровнем фосфора выше 1.78 ммоль/л не должно превышать 40% и уровнем фосфора выше 2.1 ммоль/л — 20%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).

Госпитализация

Показания и противопоказания к процедуре

Показания к процедуре гемодиализа:

— нарушения азотистого баланса — мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, снижение скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину ниже 10 мл/мин (у больных сахарным диабетом ниже 15 мл/мин);

— развитие декомпенсированного метаболического ацидоза — pH капиллярной крови менее 7,35 стандартного бикарбоната (далее — SB) — ниже 20 ммоль/л, дефицита буферных оснований (далее — BE) — меньше — 10 ммоль/л;

— гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л;

— анурия более 24 часов;

— угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние.

Показанием к началу заместительно-почечной терапии является снижение СКФ ниже 10.5 ml/min/1.7Зт ‘. При появлении у больного симптомов уремии и её осложнений (перикардит, тошнота, рвота, отеки, устойчивые к терапии, тяжелый ацидоз, нарушение свертывания крови, нарушение питания, нейропатия), развития БЭН диализ может быть начат и при СКФ <15-20 ml/min/1.73т . В любом случае диализ необходимо начинать до того, как СКФ снизится до уровня 6 мл/мин/1,73м , даже при оптимальном преддиализном ведении пациента и отсутствии клинических проявлений болезни. У пациентов высокого риска, например при сахарном диабете, предпочтительно более раннее начало диализа.

Противопоказания к процедуре гемодиализа:

Абсолютных противопоказаний в настоящее время к проведению гемодиализа нет.

Относительными противопоказаниями являются:

— геморрагический синдром любого происхождения;

— выраженная сердечно-сосудистая или полиорганная недостаточность;

— инфекционные заболевания любой локализации с активно текущим воспалительным процессом;

— онкологические заболевания любой локализации с метастазированием;

— нарушения психического состояния больного.

Показания к переводу на программный гемодиализ:

1. Установленный диагноз — терминальная стадия хронической почечной недостаточности, подтверждение показаний к ЗПТ, подбор адекватной программы диализа в условиях стационара.

2. Наличие у пациента функционирующего постоянного диализного доступа — АВФ, сосудистый протез, перманентный катетер.

3. Стабильное общее состояние пациента: отсутствие симптомов декомпенсации и осложнений заболевания и диализного доступа.

Противопоказания к программному гемодиализу в амбулаторных условиях:

1. Острые стадии ИМ и ОНМК.

2. Наличие у пациента хронических заболеваний в стадии обострения и декомпенсации.

3. Отсутствие у больного функционирующего постоянного диализного, доступа.

4. Выраженные нарушения гемодинамики.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   
   1. 1. Земченков А.Ю., Томилина Н.А. «К/DOQI обращается к истокам хронической почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с.204 — 220
      2. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic * Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis, 2002, T.2 Suppll.P.l -246
      3. Jander A, Nowicki M, Tkaczyk M et al. Does a late referral to a nephrologist constitute a problem in children starting renal replacement therapy in Poland? — A nationwide study. Nephrol Dial Transplant. 2006 Apr;21(4): 957-961.
      4. Wuhl E, Schaefer F. Therapeutic strategies to slow chronic kidney disease progression. Pediatr Nephrol 2008; 23: 705-716
      5. Mattoo TK. Epidemiology, risk factors, and etiology of hypertension in children and adolescents. In UpToDate Online 16.1. UpToDatel, Inc. Niaudet P (eds.). 2008
      6. Association IPH: Blood Pressure Limits Chart. In, 2008 http://www.pediatrichypertension.orR/BPLimitsChart.pdf
      7. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children. ESCAPE Trial Group, Wuhl E, Trivelli A, Picca S et al. N Engl J Med. 2009 Oct22; 361(17): 1639-50
      8. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Management of Chronic Kidney Disease, from Pediatric Nephrology; 1676-1677; Springer 2009
      9. Clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease in children. Am J Kidney Dis 2006;47:86-108.
      10. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Management of Chronic Kidney Disease, from Pediatric Nephrology; 1666-1670; Springer 2009
      11. Boehm M, Riesenhuber A, Winkelmayer WC, Arbeiter K, Mueller T, Aufricht C. Early erythropoietin therapy is associated with improved growth in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2007 Aug;22(8): 1189-93
      12. Jabs K. the effect of recombinant human erythropoietin on growth and nutritional status. Pediatr Nephrol 1996; 10: 324-327
      13. Gerson A, Hwang W, Fiorenza J et al. Anemia and health-related quality of life in adolescents with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004; 44: 1017-1023
      14. Wingen AM, Fabian-Bach C, Schaefer F et al. Randomised multi-centre study of a low-protein diet on the progression of chronic renal failure in children. European Study Group of Nutritional Treatment of Chronic Renal Failure in Childhood. Lancet 1997; 349: 1117-1123
      15. Pereira AM, Hamani N, Nogueira PC, Carvalhaes JT. Oral vitamin intake in children receiving long-term dialysis. J Ren Nutr. 2000 Jan; 10(1): 24-9
      16. Lesley Ress, Vanessa Shaw. Nutrition in children with CRF and on dialysis. Pediatr Nephrol. 2007; 22; 1689 — 1702 < Q S
      17. Mehls О, Wuhl E, Tonshoff В et al. Growth hormone treatment in short children with chronic kidney disease. Acta Paediatr. 2008 Sep; 97(9): 1159-64
      18. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical pracrice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003 Oct; 42(4 Suppl 3):S 1-201
      19. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000;35:S 1-140.
      20. Seikaly MG, Salhab N, Browne R. Patterns and time of initiation of dialysis in US children. Pediatr Nephrol 2005; 20:982-988
      21. National Kidney Foundation. K/DOQI. 2006 updates clinical practice guidelines and recommendations. http://www.kidnev.org/professionals/kdoqi/pdf/12-50- 0210 JAG DCP Guidelines-HD Qet06 SectionA ofC.pdf

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
Алтынова В.Х. — АО «ННЦМД», г.Астана, зав. отделением диализа, главный внештатный детский нефролог М3 РК, детский нефролог высшей категории
Туганбекова С.К. — директора по науке АО «ННМЦ» д.м.н., профессор, гл внештатный нефролог М3 РК
Гайпов А.Э. — руководитель ОЭКГК АО «ННМЦ», врач-нефролог, к.м.н.
Смайлов Ж.Т. — главный внештатный специалист по гемодиализу УЗ г. Астаны, врач высшей категории
Нарманова О.Ж. — д.м.н., независимый аккредитованный эксперт, врач-нефролог высшей категории
Мурсалова Ж.Ш. — главный внештатный нефролог УЗ Карагандинской области
Аубакиров М.Е. — АО «РНЦНМП», Астана, главный специалист отделения гемодиализа
Аушакимов К. С. — ГКБ№1, Астана,зав. отделением гемодиализа
Авакян Е.С. —  ГКБ№1, Астана, врач-реаниматолог

Зинков А.Ю.  — ТОО «Фрезениус» Астана, старший ординатор

Кокошко А.И. —  АО «МУА» доцент кафедры анестезиологии -реаниматологии, к.м.н.
Подгайнов А.Ю. — ТОО «Диамедтехник» г. Караганда, директор
Ахмет Ш. — «ID сеним», директор

Айтбаева М.Т —  ТОО «Медицинская клиника «Центр гемодиализа», Астана, и.о. главного врача
Искаков Е. — ТОО «Биос» Актобе, директор

Елеуов А.У. — РЦРЗ М3 РК Координатор по стандарту нефрологической службы

Гаркалов К. А. — РЦРЗ М3 РК, зам. руководителя центра развития служб здравоохранения и стандартизации медицинской помощи

Цепке А.Б. — РЦРЗ М3 РК, начальник отдела разработки клинических руководств и протоколов

Рецензент:
Карабаева Айгуль Жумартовна — д.м.н., директор центра последипломного и дополнительного профессионального образования НИИ К и ВБ, г. Алматы

Указание условий пересмотра протокола: не позже чем через 3 года с даты настоящего утверждения или при появлении новых доказанных данных

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Методика оценки силы рекомендаций и уровня их предсказательности, использован­ная при составлении данных клинических рекомендаций*.

По силе предсказательности рекомендации подразделяются на три категории в убывающем порядке (табл. 1):

• уровень 1 (эксперты рекомендуют)
• уровень 2 (эксперты предлагают)
• нет градации

Сила предсказательности рекомендаций под­разделена на 4 уровня (табл. 2).

Основные понятия и определения

Для целей реализации настоящих клиниче­ских рекомендаций устанавливаются следующие основные понятия и термины:

1. Заместительная терапия функции почек (ЗПТ) — замещение утраченной функций почек специализированными методами лечения или трансплантацией почки. Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыс­лу: Renal replacement therapy (RRT).

1. Диализ — замещение утраченной функции почек экстракорпоральными или интракорпоральными специализированными методами лече­ния через сформированный доступ . Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбу­латорно в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N5). Термин, использующий­ся в англоязычной литературе, близкий по смыс­лу: Careinvolvingdialysis
2. Экстракорпоральный диализ — специализи­рованный полуселективный мембранный метод диализа с использованием аппаратов «искусствен­ная почка», основанный на принципе переноса че­рез полупроницаемую мембрану, изготовленную из естественных или синтетических материалов, воды и растворенных в ней молекул за счет гра­диента концентрации и градиента давления. Заби­раемая из сосудистого доступа кровь циркулиру­ет через экстракорпоральный контур, состоящий из магистралей и фильтра. Во время процедуры в фильтре происходит эффективное удаление из крови воды и низкомолекулярных компонентов крови, токсических веществ и продуктов метабо­лизма, нормализация нарушений водного и элек­тролитного баланса. Белки, форменные элемен­ты крови, бактерии и вещества с молекулярной массой более 30000 через мембрану не проходят. Очищенная кровь затем возвращается в организм больного через сформированный сосудистый до­ступ. Проводится в условиях стационара, дневно­го стационара, амбулаторно в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N5). Тер­мин, использующийся в англоязычной литерату­ре, близкий по смыслу: Extracorporeal dialysis
3. Гемодиализ (ГД), интермитирующий — спе­циализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использова­нием аппаратов «искусственная почка», основан­ный на принципе диффузионного и фильтрацион­ного переноса через полупроницаемую мембрану, изготовленную из естественных или синтетиче­ских материалов. Забираемая из сосудистого до­ступа кровь пропускается через гемодиализатор и находится с одной стороны от полупроницае­мой мембраны, в то время как раствор, по своему электролитному составу близкий циркулирую­щей крови, прокачивается с другой стороны от нее. В большинстве случаев скорость кровотокасоставляет более 200 мл/мин, диализата более 300 мл/мин, длительность процедуры до 6 часов, требуется проведение болюсной или непрерыв­ной антикоагуляции. Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (вода, электричество), комплекс оборудования (водоподготовка; при от­сутствие готового концентрата, оборудование для его подготовки и, при необходимости, раздачи концентрата). Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно, в домаш­них условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N18.5). Термин, использующийся в англоязыч­ной литературе, близкий по смыслу: Intermittent Hemodialysis (HD) 

Гемодиализ интермитирующий может про­водиться помимо стандартного в вариантах ко­роткого ежедневного или ночного еженощного гемодиализа. В связи с высокой частотой и/или длительностью диализной сессии данные вариан­ты гемодиализа чаще проводятся амбулаторно в домашних условиях, где стационарно устанавли­ваются система водоподготовки и аппарат «искус­ственная почка». Пациент и /или «помощник» — обычно родственник, проходят специальную подготовку, подключение и отключения больного проводит приезжающая медицинская сестра.

Гемодиализ короткий ежедневный (Short Daily Hemodialysis) проводится 6 дней в неделю с дли­тельностью каждой сессии 2 час эффективного времени с целью повышения дозы и переноси­мости диализного лечения за счет улучшения вы­ведения токсинов низкой молекулярной массы, уменьшения колебаний уровней токсемии и ги­дратации.

Гемодиализ ночной еженощный (Nocturnal Nightly Hemodialysis) проводится 3-6 раз в неде­лю в ночное время с длительностью каждой сес­сии 6-8 час с целью повышения дозы и переноси­мости диализного лечения за счет улучшения вы­ведения токсинов низкой и средней молекулярной массы, уменьшения колебаний уровней токсемии и гидратации

1. Гемодиализ интермиттирующий, низкопо­точный — специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диали­за с использованием аппаратов «искусственная почка», основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через низкопоточ­ную мембрану, изготовленную из естественных или синтетических материалов. Забираемая из сосудистого доступа кровь пропускается через гемодиализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как рас­твор, по своему электролитному составу близкий циркулирующей крови, прокачивается с другой стороны от нее. Проводится в условиях стацио­нара, дневного стационара, амбулаторно в домаш­них условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N5). Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: HemodialysisLowFlux (HDLF) 
2. Гемодиализ интермиттирующий высокопо­точный — специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов «искусственная поч­ка», основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через высоко поточ­ную мембрану, изготовленную из модифициро­ванных естественных или синтетических мате­риалов. Забираемая из сосудистого доступа кровь пропускается через гемодиализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор повышенной очистки (ультрачистый), по своему электролитному составу близкий циркулирующей крови, прокачивается с другой стороны от нее. Проводится в услови­ях стационара, дневного стационара, амбулатор­но, в домашних условиях пациентам ХБП 5 ста­дии (код МКБ N5). Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: HemodialysisHighFlux) (HDHF)
3. Гемодиафильтрация (ГДФ), (гемодиафиль­трация интермиттирующая) — специализирован­ный полуселективный мембранный метод экс­тракорпорального диализа с использованием модифицированных аппаратов «Искусственная почка». Метод основан на принципе диффузион­ного, фильтрационного и конвекционного пере­носа через высокопроницаемую, высокопоточ­ную мембрану воды и растворенных в ней моле­кул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко- и средне молекулярных субстанций плазмы крови. В большинстве случаев для про­ведения прерывистой (интермиттирующей) ГДФ требуются скорость кровотока более 300 мл/мин., диализата — более 350 мл/мин, длительность про­цедуры до 6 часов, массивная ультрафильтрация с одновременным замещением сбалансированным раствором, либо заранее приготовленным, либо приготовляемым непосредственно аппаратом (online) из диализирующего раствора повышенной очистки (ультрачистого) в процессе проведения процедуры, требуется проведение болюсной или непрерывной антикоагуляции. Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (вода, элек­тричество), комплекс оборудования (водоподго- товка; при отсутствие готового концентрата, обо­рудование для его подготовки и, при необходимо­сти, раздачи концентрата). Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно, в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N5). Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Hemodiafiltration (HDF), Hemodiafiltrationon-line (HDFOL).
4. Ультрафильтрация крови (УФ), ультрафиль­трация изолированная — специализированный полуселективный мембранный метод экстракор­порального диализа с использованием аппаратов «искусственная почка», основанный на принципе переноса через полупроницаемую низкопоточ­ную мембрану воды и растворенных в ней моле­кул за счет градиента давления, обеспечивающий эффективное дозированное удаление из крови воды. Производится путем создания трансмем­бранного давления в экстракорпоральном контуре при циркуляции крови со скоростью более 200 мл/ мин в течении менее 6 часов, без потока диализа­та. Скорость ультрафильтрации 5-15 мл/мин. От величины трансмембранного давления (не более 500 мм рт. ст.) и коэффициента проницаемости мембраны для ультрафильтрата зависит скорость ультрафильтрации. В большинстве случаев требу­ется проведение болюсной или непрерывной ан­тикоагуляции. Для выполнения процедур требует­ся высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (электричество). Проводится в условиях стационара как способ дозированной дегидратации пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N5) в дополнении к другим методам диализа. Термин, использующийся в англоязычной литера­туре, близкий по смыслу: Ultrafiltration (UF).
5. Гемодиализ интермиттирующий продлен­ный — специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов «искусственная поч­ка», основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницае­мую высокопоточную мембрану воды и раство­ренных в ней молекул за счет градиента концен­трации и градиента давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низкомо­лекулярных компонентов крови. Характерными особенностями является: длительность 8-12 ча­сов в сутки, снижения интенсивности выведения метаболитов, скорость кровотока менее 200 мл/ мин, диализата менее 200 мл/мин, проведение не­прерывной антикоагуляции. Проводится пациен­там ХБП 5 стадии (Код МКБ N5) при госпита­лизации их в отделение реанимации стационара. Термины, использующиеся в англоязычной ли­тературе, близкие по смыслу: Продленные мето­ды ЗПТ (Extendedintermittentrenalreplacementtherapy); Гемодиализ продленный — Extendedhemodialysis (EHD); Продленный ежедневный диализ — Extendeddailydialysis (EDD); Гемодиа­лиз медленный низкоэффективный продленный — Sustainedlow-efficiencydialysis (SLED); Гемо­диализ медленный низкоэффективный продлен­ный ежедневный — Sustainedlow-efficiencydailydialysis (SLEDD); продленный высоко поточный гемодиализ — Extendedhighvolumehemodialysis (EHVH).
6. Гемофильтрация крови (ГФ) — специализи­рованный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа, основанный на принципе фильтрационного и конвекционного пе­реноса через высоко проницаемую, высокопоточ­ную мембрану воды и растворенных в ней моле­кул за счет градиента давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко — и средне молекулярных субстанций плазмы крови. Процедура может быть интермитирующей до 6 часов или продлена во времени до 8-12 часов. При необходимости, может использоваться аппарат «искусственная почка». Характерными особен­ностями ГФ: массивная ультрафильтрация с одно­временным замещением специальным сбаланси­рованным заранее приготовленным раствором в процессе проведения процедуры, в большинстве случаев требуется проведение непрерывной анти­коагуляции. Проводится пациентам ХБП 5 стадии (Код МКБ N5) при госпитализации их в отде­ление реанимации стационара. Термины, исполь­зующиеся в англоязычной литературе, близкие по смыслу: Гемофильтрация — Hemofiltration (HF); Гемофильтрация высокообъемная (ГФВО) — Highvolumehemofiltration (HVHF); Гемофильтрация высокопроницаемая (ГФВП) — High-permeabilityhemofiltration (HPHF).
7. Гемодиафильтрация продленная — специ­ализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использова­нием модифицированных аппаратов «искусствен­ная почка». Метод основан на принципе диффу­зионного, фильтрационного и конвекционного переноса через высокопроницаемую, высокопо­точную мембрану воды и растворенных в ней мо­лекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко- и средне молекулярных субстанций плазмы крови. Характерными особенностями яв­ляется: использование низких скоростей крово­тока (100-200 мл/мин), потока диализата (12-18 л/ч) массивная ультрафильтрация с одновремен­ным замещением сбалансированным раствором приготовляемым непосредственно аппаратом (online) из диализирующего раствора повышенной очистки (ультрачистого) в процессе проведения процедуры. В большинстве случаев требуется проведение болюсной или непрерывной анти­коагуляции. Процедура продлена во времени до 8-12 часов в сутки. Проводится пациентам ХБП 5 стадии (Код МКБ N5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Терми­ны, использующиеся в англоязычной литературе, близкие по смыслу: Extendeddailydialysiswithfiltration (SLEDD-f) Sustainedlow-efficiencydailydiafiltration (SLEDD-f).
8. Гемодиализ продолжительный — специали­зированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов для продолжительных методов диализа, основанный на принципе диффузионного и филь­трационного переноса через полупроницаемую высоко поточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низкомолекулярных компонен­тов крови. Характерными особенностями явля­ется: продолжительность около 24 часов в сутки, сниженная скорость перфузии крови (100-200 мл/ мин), поток диализата (16-34 мл/мин), проведение непрерывной антикоагуляции. Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (электриче­ство). Проводится пациентам ХБП 5 стадии (Код МКБ N5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Термины, использую­щиеся в англоязычной по смыслу: Continuousrenalreplacementtherapy (CRRT) — продолжительные по­стоянные (продолжительные)) методы ЗПТ; Slowcontinuousdialysis (SCD); Гемодиализ постоянный (продолжительный) вено-венозный — ContinuousVeno-VenousHemodialysis (CVVHD).
9. Гемофильтрация крови продолжитель­ная — специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа, основанный на принципе фильтрационного и кон­векционного переноса через высоко поточную, высокопроницаемую мембрану воды и раство­ренных в ней молекул за счет градиента давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко — и средне молекулярных субстан­ций плазмы крови. Характерными особенностя­ми является: продолжительность около 24 часов в сутки, скорость перфузии крови (100-300 мл/ мин), отсутствие потока диализата, проведение непрерывной антикоагуляции, скоростью удале­ния субституата (24-96 л/сут), с одновременным замещением сбалансированным заранее приго­товленным раствором (22-90 л/сут) в процессе проведения процедуры. При необходимости, мо­жет использоваться аппарат для продолжитель­ных методов диализа. Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (электричество). Прово­дится пациентам ХБП 5 стадии (Код МКБ N5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Термин, использующийся в англоя­зычной литературе, близкий по смыслу: Гемо­фильтрация постоянная (продолжительная) вено­венозная — ContinuousVeno-VenousHemofiltration (CVVHF).
10. Гемодиафильтрация продолжительная — специализированный полуселективный мембран­ный метод экстракорпорального диализа с ис­пользованием аппаратов для продолжительных методов диализа. Основан на принципе диффузи­онного, фильтрационного и конвекционного пере­носа через высоко проницаемую высоко поточ­ную биосовместимую мембрану воды и раство­ренных в ней субстанций за счет градиента давле­ния и градиента концентрации, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды, низко- и средне молекулярных компонентов плазмы крови. Характерными особенностями является: исполь­зование низких скоростей кровотока (100-200 мл/ мин), поток диализата (16-34 мл/мин) массивная ультрафильтрация (24-48 л/сут) с одновремен­ным замещением сбалансированным раствором приготовляемым непосредственно аппаратом (online) из диализирующего раствора повышенной очистки (ультрачистого) в процессе проведения процедуры), требуется проведение болюсной или непрерывной антикоагуляции. Процедура продле­на во времени до 8-12 часов в сутки на аппарате для продолжительных методов диализа. Для вы­полнения процедур требуется высококвалифи­цированный персонал, сложная инфраструктура (электричество). Проводится пациентам ХБП 5 стадии (Код МКБ N5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Термин, ис­пользующийся в англоязычной литературе, близ­кий по смыслу: Гемодиафильтрация постоянная (продолжительная) вено-венозная — ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration (CVVHDF).

ВВЕДЕНИЕ

Программный гемодиализ с момента его вне­дрения в 1960 году остается основным методом заместительной почечной терапии. Почти 80% па­циентов с терминальной почечной недостаточно­стью находятся на программном гемодиализном лечении; в России этот показатель за последние годы составляет около 72% [1]. Согласно данным Регистра Общества трансплантологов в России за последние годы производилось до 7,3 переса­док донорской почки на 1 миллион населения в год [2]. Этот показатель существенно уступает ве­личине годового прироста количества пациентов на заместительной терапии (около 40 на миллион населения), поэтому диализные методы лечения и, в первую очередь, программный гемодиализ в обозримой перспективе останутся основными ме­тодами заместительной почечной терапии. Диа­лизная популяция в Российской Федерации растет на 9% в год, что требует постоянного открытия новых диализных центров, развития нефрологи- ческой службы, подготовки квалифицированных специалистов. В подобной ситуации необходи­мость формирования клинических рекомендаций, касающихся основных вопросов программного гемодиализа, представляется вполне обоснованной. Данные рекомендации основаны прежде все­го на общемировом опыте, поскольку в России обширных доказательных исследований до сих пор не проводилось. Они касаются исключитель­но программного гемодиализа (гемодиафильтра­ции), вопросы лечения хронической болезни по­чек на додиализных стадиях, выбора метода ле­чения, коррекции осложнений — анемии, костно­минеральных нарушений и др. — рассматриваются в соответствующих документах.

Кроме этого, расширение применения диа­лизной терапии потребляет значительную часть бюджетных средств. В этих условиях оценка ка­чества терапии методами диализа приобретает важнейшее значение как с морально-этических, медицинских позиций, так и с точки зрения кон­троля расходования средств в условиях растущей конкуренции между диализными отделениями, центрами, и появления возможности для больных самим выбирать место своего лечения.

1. Начало диализного лечения.
1.1. Принятие решения о начале диализного лечения пациенту с ХБП должно основываться на клинических и лабораторных данных, при этом время начала диализа должно у каждого больного определяться индивидуально, с учетом всей сово­купности этих данных. Диализ должен быть начат при наличии одного из перечисленных и, тем бо­лее, при сочетании следующих симптомов:

• признаки уремии: серозит, нарушения кислотно-основного (ацидоз) и электролитного баланса, кожный зуд;
• невозможность консервативными метода­ми контролировать статус гидратации и/или арте­риальное давление;
• прогрессивное снижение статуса питания, рефрактерное к диетическому вмешательству;
• энцефалопатия и когнитивные наруше­ния, выявленные при снижении остаточной функ­ции почек или прогрессирующие по мере ее сни­жения.

1.2. Такие симптомы часто, хотя не во всех случаях наблюдаются при снижении скоро­сти клубочковой фильтрации (СКФ) до 5-10 мл/ мин/1.73 м.

1.3. Начало диализного лечения при уровне СКФ ниже 5 мл/мин/1.73 м² может быть отложе­но в исключительных случаях. Например, ког­да преимущества отложенного начала лечения представляются очевидными: у пациентов с от­сутствием клинической симптоматики уремии на период созревания артерио-венозной фистулы или пожилым пациентам, при отсутствии выра­женной симптоматики уремии (см. п.1.1.), а также при условии соблюдения пациентом жесткой дие­ты и наличии возможности проводить весь ему комплекс соответствующей консервативной ме­дикаментозной терапии под наблюдением врача- нефролога (2 В).

1.4. Выполнение рекомендации 1 требует постоянного наблюдения пациентов в амбулатор­ном нефрологическом учреждении не реже 3-4 раз в год. Пациенты высокого риска, пациенты с сахарным диабетом, а также пациенты с быстрым (более 4-5 мл/мин за год) падением СКФ и вы­раженной альбуминурией требуют более частой оценки (табл. 1). В определенных клинических ситуациях, при СКФ менее 15-12 мл/мин может потребоваться еще более частый мониторинг клинико-лабораторных данных пациента (1 раз в 30-45 дней).

1.5. Для оценки СКФ рекомендуется приме­нять формулу на основе показателя сывороточно­го креатинина CKD-EPI [3] (табл. 2). Результаты не требуют приведения к стандартной площади поверхности тела.

1.6. Для вычисления величины СКФ по плаз­менной концентрации креатинина в 4-5 стадиях ХБП не рекомендуются формулы Кокрофта-Гол­та и ввиду их меньшей информативности по срав­нению с CKD-EPI

1.7. В ряде случаев, в частности, в следующих ситуациях:

• старческий возраст;
• нестандартные антропометрические дан­ные;
• выраженное ожирение или кахексия;
• заболевания скелетных мышц;
• обездвиженность в связи с пара- или те- траплегией;
• строгая вегетарианская диета;
• быстро изменяющаяся почечная функция;
• необходимость точной дозировки токсич­ных лекарственных препаратов, выделяемых поч­ками расчет СКФ по формулам может быть неточен, в этих случаях рекоменуется прямое измерение СКФ по клиренсу цистатина С.

Комментарии.

Многочисленные исследования, в которых оценивались результаты раннего начала замести­тельной терапии, не выявили преимуществ такой стратегии. Клиническая симптоматика — осново­полагающий критерий начала заместительной терапии, в существенной степени определяется не только выраженностью уремии, но и успешно­стью коррекции ее осложнений мультидисциплинарной командой клиницистов, принимающих участие в наблюдении больных с хронической болезнью почек. Принимая решение о начале диа­лизной терапии, необходимо рассматривать также вероятность определенного снижения качества жизни у пациента без явных показаний к такому лечению. Кроме того, у пациентов с ХБП и СКФ <20 мл/мин, в качестве альтернативе диализной терапии необходимо рассматривать возможность выполнение превентивной трансплантации почки от живого родственного донора. При использова­нии расчетных методик для оценки остаточной функции почек в 5 стадии ХБП рекомендуется использовать формулу CKD-EPI. Расчет СКФ по формуле MDRD (СКФ = 170 х креатинин (мг/ дл) — 0,999 х возраст -0,176 х мочевина (мг/дл) -0,17 х альбумин (г/л) 0,318; поправочными коэф­фициентами для женщин х 0,762, для чернокожих х 1,18) дает результат, меньше коррелирующей с показателем СКФ, определенным лабораторным методом [4].

1. Программа диализного лечения.

• Гемодиализ (гемодиафильтрацию) следу­ет проводить не менее 3 раз в неделю, и общее эффективное диализное время должно быть не менее 720 минут в неделю, за исключением слу­чаев значительной остаточной почечной функции. Двухразовый в неделю диализ неприемлем (1 А).
• При необходимости, например, при невоз­можности достичь требуемой эффективности за 4 часа или при выраженной гемодинамической нестабильности в ходе сеанса гемодиализа, при неконтролируемой фосфатемии, выраженном на­рушении статуса питания число и/или продолжи­тельность сеансов лечения могут быть увеличены (1 А).
• Вариантом выбора сосудистого досту­па для проведения программного гемодиализа должна считаться нативная артерио-венозная фистула. При невозможности формирования нативной артерио-венозной фистулы исполь­зуется артерио-венозный протез. Применение двухпросветного «перманентного» туннельного катетера следует в основном рассматривать как временный доступ, предоставляющий время для формирования артерио-венозной фистулы или протеза. «Перманентный» туннельный катетер может рассматриваться как постоянный доступ при невозможности формирования фистулы или протеза или при планировании гемодиализа на недлительный период. Применение двухпросветного «острого, временного» нетуннельного катетера нежелательно, допустимо при острой необходимости срочного формирования доступа и невозможности иных вариантов. Такой катетер насколько возможно быстро должен быть заме­нен на артерио-венозную фистулу, протез или туннельный катетер (1 А).

Комментарии.

Имеются различные программы гемодиализа — от трехразового в неделю до ежедневного (еже­нощного). При этом минимальной частотой яв­ляется проведение лечения трижды в неделю. Не менее значимым критерием качества программы гемодиализа является продолжительность лече­ния — как отдельного сеанса, так и суммарная за неделю. Представлены доказательства того, что выживаемость больных достоверно выше, если длительность процедуры диализа составляет не менее 240 мин при трехкратном в неделю про­ведении [5-7], т.е. 720 мин в неделю при другом, более частом режиме. При этом диализное вре­мя — это самостоятельный, независимый фактор, оказывающий влияние на результаты лечения, неизменный даже при достижении других целей, например дозы диализа. Данные положения при­няты в основных рекомендациях [5, 6].

Следует подчеркнуть различие между поня­тиями «диализное время» и «эффективное диа­лизное время»: первое фиксирует начало и конец процедуры, второе — период активного лечения, исключая начало и окончание с низким крово­током, остановки или замедления процедуры, связанные с осложнениями и т.п. Современная аппаратура позволяет фиксировать эффективное время диализа, в ином случае это должен делать персонал, соответственно добавляя время диали­за до предписанного.

Надежно функционирующий сосудистый до­ступ остается ключевым, фундаментальным ком­понентом адекватного гемодиализа. Идеальный сосудистый доступ должен обеспечить безопас­ную и эффективную терапию, достаточный кро­воток, быть простым и надежным в использова­нии, неся минимальный риск для пациента, по­лучающего диализ. Золотым стандартом является высококачественная нативная артериовенозная фистула (АВФ), которая доступна для большин­ства пациентов. АВФ долговечна, отличается самым низким уровнем осложнений, не требует значимых дополнительных вмешательств, эконо­мична [8].

Артериовенозные имплантаты, выполненные из синтетического или биологического материала, применяются при невозможности формирования АВФ.

Использование катетеров на программном ди­ализе в настоящее время не приветствуется, тем не менее, доля пациентов, использующих их как жизненно важную опцию, по-прежнему растет, что связано со старением диализной популяции.

Центральные венозные катетеры (как туннели­рованные так и стандартные) устанавливаются у пациентов без постоянного доступа при потреб­ности в экстренном гемодиализе при позднем на­правление на лечение, на время формирования или коррекции АВФ. Однако этот доступ может быть единственно доступным у пациентов, у кото­рых создание или реконструкция фистулы или со­судистого имплантата представляется технически сложным, рискованным или невозможным, у лиц более старшего возраста, с сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или с сахарным диабетом.

1. Количественные характеристики эффек­тивности лечения.
   • Выведение веществ с низкой молекуляр­ной массой. Маркером в данном ранге веществ является мочевина (1 А).
     • Доза диализа должна выражаться коэф­фициентом очищения Kt/V по мочевине, пред­ставленного в виде эквилибрированного пока­зателя (eKt/V) и рассчитанного на основании двухпуловой кинетической модели с изменяемым объемом (1 А).
     • В рутинной практике эквилибрированный показатель рассчитывается по величине spKt/V — показателя, рассчитанного по формуле, основанной на однопуловой модели с изменяе­мым объемом, с учетом ожидаемого влияния пе­рераспределения мочевины (1 А).

Формула для расчета эквилибрированного показателя eKt/V по величине spKt/V с учетом перераспределения мочевины [5].

eKt/V = spKt/V (0,6 X spKt/V/t) + 0,03 (для артерио-венозного доступа),

eKt/V = spKt/V (0,47 x spKt/V/t) + 0,02 (для вено-венозного доступа),

где spKt/V — показатель, рассчитываемый по однокамерной модели с изменяемым объемом.

Для определения spKt/V в клинической прак­тике используется формула с натуральным ло­гарифмом, основанная на однокамерной модели с изменяемым объемом распределения мочевины:

spKt/V = — ln(Ct/Co — 0,008 х t) + (4 — 3,5 х Ct/ Co) х 0,55 dBW/V

или, принимая, что V = 0,55 BW: spKt/V = — ln(Ct/Co — 0,008 х t) + (4 — 3,5 х Ct/ Co) х dBW/BW где

К — клиренс диализатора в конкретных усло­виях;

t — продолжительность диализа в минутах;

V — объем распределения пациента;

Co — исходная концентрация вещества (моче­вины);

Ct — концентрация вещества в данный момент времени (при определении Kt/Vза процедуру — кон­центрация по окончании сеанса лечения);

BW — вес пациента;

dBW- изменение веса пациента в ходе проце­дуры, что приблизительно равно объему ультра­фильтрации.

Формула для расчета стандартизованного недельного Kt/V (stdKt/V)

где 10080 — число минут в неделе, e — число е, t — средняя продолжительность сеанса за месяц в минутах, N — число сеансов за неделю.

• При определении Kt/V по концентрации мочевины ошибки в заборе проб крови могут при­водить к существенным отклонениям величины показателя. Для того, чтобы избежать искажения реального показателя, необходимо при заборе проб крови придерживаться следующих правил.

Правила забора проб крови для вычисления показателя Kt/V по мочевине.

• Начальная проба должна забираться из артериального отсека сосудистого доступа, при этом надо избегать возможности разведения крови гепарином или другими растворами, в связи с чем Kt/V может недооцениваться.
• Конечная проба должна забираться так, чтобы избежать влияния рециркуляции в до­ступе, в связи с которой может определяться заниженная концентрация мочевины и переоце­ниваться Kt/V. В конце диализа применяется сле­дующая процедура.
• Установить скорость ультрафильтра­ции = 0.
• Снизить скорость кровотока до 100 мл/ мин на 15 секунд. Это оптимальный промежуток времени, необходимый для того, чтобы новая, не­рециркулирующая кровь попала в магистраль и артериальный порт.
• Точно через 15 секунд забрать пробу кро­ви из артериального порта, ближайшего к па­циенту. В этом случае сохраняется воздействие сердечно-легочной рециркуляции, для вычисления eKt/Vдолжно использоваться первое из двух урав­нений, предназначенное для артерио-венозного доступа.
• Конечная проба может забираться через 1-2 минуты после снижения скорости кровото­ка, когда артерио-венозный градиент мочевины, связанный с сердечно-легочной рециркуляцией, исчезнет. Этот метод отличается преимуще­ством, так как позволяет исключить вариабель­ность воздействия сердечно-легочной рециркуля­ции, однако здесь имеется опасность недооценки Kt/V из-за очень раннего перераспределения моче­вины.
• Принципиально возможно определения эквилибрированного показателя по концентрации мочевины, определенной через 30 минут после окончания сеанса гемодиализа, когда происходит выравнивание концентраций в различных секто­рах организма. Эквилибрированная проба долж­на забираться из артериального доступа после тщательного промывания кровью пациента. Вычисление Kt/V проводится по формуле однопуловой модели с изменяемым объемом (формуле расчета spKt/V с натуральным логарифмом). В клинической практике такой способ определения эквилибрированного показателя неудобен и мало применим.
• При трехразовом в неделю проведении гемодиализа/ гемодиафильтрации минимальная доза одного сеанса должна составлять по экви- либрированному показателю eKt/V — 1,2; что со­ответствует spKt/V — 1,4. Стандартизованный не­дельный показатель Kt/V (по Gotch) должен быть > 2 (1 А).
• Показатель Kt/V по пробам крови дол­жен определяться ежемесячно (1 А), если не про­изводится постоянный мониторинг Kt/V в тече­ние каждого сеанса диализа валидизированными аппаратными методами (ионный диализанс, фото­метрическое исследовании, уреазный метод и др.) с расчетом средней величины за месяц (1 В).
• При использовании аппаратных методов определения Kt/V должна быть достигнута доза диализа, соответствующая однопуловому показа­телю (spKt/V, не менее 1,4).
• При оценке эффективности гемодиализа у пациентов с остаточной функцией почек может учитываться величина СКФ (2 В). Однако для па­циентов, получающих лечение ГД (ГДФ) рекомен­дуется в клинической практике ориентироваться на необходимые величины показателя Kt/V вне зависимости от наличия остаточной функции по­чек (2 В).
• Для учета остаточной функции почек у пациентов на гемодиализе при оценке суммар­ной дозы очищения необходимо проводить ее ла­бораторное определение со сбором мочи за весь междиализный интервал и исследованием кли­ренсов мочевины и креатинина. Среднее ариф­метическое значение данных клиренсов может быть приплюсовано к эффективности гемодиа- лизного лечения. Для пересчета СКФ в эквива­лент Kt/V используется метод Касино — Лопеса. Поскольку на фоне диализной терапии отмеча­ется прогрессивная утрата остаточной функции почек, при оценке суммарной дозы очищения должны использоваться актуальные величины СКФ с давностью не более 2 месяцев (2 В).
• Продолжительность каждого сеанса при трехразовом в неделю лечении должна быть не менее 4 часов, вне зависимости от формального достижения эффективности процедуры по пока­зателю Kt/V на более ранних ее стадиях (1 А).

Комментарии.

Несмотря на то, что мочевина является спор­ным уремическим токсином, методики оценки дозы диализа, основанные именно на ее выве­дении, превалируют в нефрологической практи­ке. Это связано с тем, что мочевина — основной продукт азотистого обмена, накапливающийся в организме в больших количествах; распределяю­щийся в объеме, сопоставимом с общим объемом воды в организме; концентрация которого может быть легко, недорого и воспроизводимо измере­на; который легко проникает через все мембраны, применяющиеся для диализа. Немаловажным яв­ляется также и то, что с использованием кинети­ки мочевины у диализных больных к настояще­му времени накоплен огромный статистический материал, позволяющий делать достоверные выводы. Многочисленные исследования показа­ли минимальный предел дозы диализа за сеанс при трехкратном в неделю диализе — при расче­те однопулового spKt/V — не менее 1,4; что соот­ветствует сбалансированному eKt/V — не менее 1,2 [5-7]. При проведении более частых процедур доза за один сеанс может быть меньше, в связи с этим удобнее пользоваться расчетом недельного Kt/V по Gotch — не менее 2,2.

Как уже отмечалось, продолжительность се­ансов лечения является независимым фактором, определяющим результаты лечения. Поэтому недопустимо сокращение времени лечения на том основании, что формальная эффективность сеанса по показателю Kt/V достигнута раньше, чем за 4 часа. Снижение диализного времени до­пускается при сохраненной остаточной функции почек, при скорости клубочковой фильтрации более 2 мл/мин, но при этом определение оста­точной почечной функции должно проводиться лабораторным (не расчетным по формуле) ме­тодом не реже 1 раза в 2 мес. Поскольку такое определение чрезвычайно трудоемко и затрат­но, учитывать остаточную функцию почек при оценке эффективности диализа рекомендуется лишь в отдельных случаях, а в общей практике ориентироваться на приведенные величины про­должительности диализа и показателя Kt/V.

Определение дозы диализа по концентрации мочевины производится, как правило, не чаще 1 раза в месяц. Поскольку эффективность лече­ния может меняться от процедуры к процедуре вследствие рециркуляции в доступе, ограничений скорости кровотока, возникновения интрадиа- лизных осложнений, имеется вероятность про­ведения отдельных процедур, недостаточных по дозе диализа. Поэтому считается целесообразным определение Kt/V on-line в ходе каждого сеанса, если это позволяет осуществлять имеющаяся ге- модиализная аппаратура. В случае проведения не менее 2/3 процедур в месяц с определением дозы on-line, можно рассчитывать средний показатель Kt/V дозу за месяц, в иных случаях следует поль­зоваться лабораторно-расчетным методом.

3.2. Выведение веществ средней молекуляр­ной массы.

• Оценка выведения среднемолекулярных веществ может осуществляться по додиализному уровню β₂-микроглобулина. (2 В).
• Применение высокопоточных синте­тических мембран, улучшающих выведение β₂— микроглобулина, показано у пациентов высокого риска.
• Специальные показания к применению высокопоточных синтетических мембран включа­ют:
• диагноз сахарного диабета (Уровень дока­зательности А);
• признаки нарушения питания (Уровень доказательности А);
• снижение выраженности диализного амилоидоза (Уровень доказательности В);
• снижение повышенного риска сердечно­сосудистых осложнений (Уровень доказательно­сти D).

Для увеличения выведения средне- и вы­сокомолекулярных веществ наиболее эффектив­ны конвективные методики (гемодиафильтрация), осуществляемые на высокопоточных диализа­торах — гемодиафильтрах (коэффициент ультра­фильтрации более 20 мл/час/мм рт. ст., коэффициент просеивания для β2 -микроглобулина свыше
0,6). (1 А).

• При использовании гемодиафильтраци on-line критерием эффективности конвективного переноса является объем замещения за процеду­ру (1 А). Высокообъемной считается процедура с конвекционным объемом свыше 24 литров (2 В).
• В качестве специальных показаний для проведения высокообъемной гемодиафильтрации on-line могут рассматриваться:
• профилактика и снижение выраженности диализного амилоидоза (Уровень доказательно­сти В);
• снижение повышенного риска сердечно­сосудистых осложнений (Уровень доказательно­сти В);
• гемодинамическая нестабильность во вре­мя сеанса диализа, резистентная к иным вариан­там профилактики (Уровень доказательности С);
• клинически значимое асептическое вос­паление, резистентное к иным вариантам лечения (Уровень доказательности С);
• гиперфосфатемия, резистентная к тера­пии (Уровень доказательности С);
• анемия, сопровождающаяся резистентно­стью к эритропоэз-стимулирующим препаратам (Уровень доказательности С).
• Наиболее частым методом замещения конвекционного объема при гемодиафильтрации on-line является постдилюция. Показаниями к предилюции или смешанной дилюции являются труд­ности достижения целевого конвекционного объема или опасность «тромбирования» диализатора вслед­ствие избыточной гемоконцентрации или по другим причинам. При предилюционном способе (компо­ненте) замещения объем ультрафильтрации должен рассчитываться с учетом разведения крови в экстра­корпоральном контуре (1 А).

Комментарии.

Несмотря на многочисленные эпидемиологи­ческие когортные исследования, установившие связь применения диализаторов с высокопоточ­ными синтетическими мембранами с лучшей выживаемостью больных, преимущества таких диализаторов были доказаны только после прове­дения многоцентрового рандомизированного кон­тролируемого исследования MPO, доказавшего повышение выживаемости больных с сахарным диабетом и с нарушениями питания при лечении их с применением диализаторов с высокопоточ­ными синтетическими мембранами [9].

До последних лет эффект ГДФ на выживае­мость больных выявлялся скорее на ассоциатив­ном уровне, на основании эпидемиологических данных. В последние годы опубликованы дан­ные трех многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, в двух из них: CONTRAST [10] и Turkish Study [11] — в результа­те последующего вторичного анализа в подгруп­пах показан положительный эффект высокопоточ­ной гемодиафильтрации on-line на выживаемость больных. В исследовании анализа ESHOL [12] этот эффект был продемонстрирован при пер­вичном анализе. Однако при интерпретации ре­зультатов этого исследования следует учитывать определенные методологические ограничения, касающиеся исходной клинико-демографической характеристики больных. А именно, две иссле­дуемые группы имели некоторый дисбаланс по основным прогностическим параметрам: в груп­пе ГДФ больные были несколько моложе и с мень­шим индексом коморбидности (с исключением балла, соответствующего СД), чуть меньше было пациентов с сахарным диабетом, практически вдвое меньше была доля пациентов с катетерами, используемыми в качестве сосудистого доступа. Кроме того, 39% пациентов были исключены из исследования по разным причинам.

Тем не менее, до настоящего времени нельзя считать абсолютно доказанными преимущества ГДФ перед ГД.

Важно отметить, что в исследовании ESHOL было показано, что гемодиафильтрация on line статистически достоверно позволяет улучшить показатель выживаемости при конвекционном объеме за одну процедуру свыше 23,1 литра. В то же время, обеспечение столь высокого конвектив­ного объема требует напряженных режимов экс­тракорпорального кровотока, и в ряде случаев, особенно у пациентов с высоким гемоглобином, достижение данного показателя бывает невоз­можным без привлечения современных автомати­ческих устройств, оптимизирующих конвекцион­ный трансмембранный перенос, или без увеличе­ния продолжительности процедуры.

Применение предилюционного способа (ком­понента) введения замещающего раствора при ГДФ практически устраняет подобные ограни­чения, однако при этом может существенно сни­жаться активность диффузионного масс-переноса малых молекул, так как в гемодиализатордиализатор поступает разведенная кровь с более низкими концентрациями веществ. Оценивая конвектив­ный объем при предилюционной ГДФ или ГДФ со смешанной дилюцией, необходимо учитывать, что фильтрат в определенной пропорции состоит из только что введенного в кровь чистого заме­щающего раствора, и эта часть не должна учиты­ваться в общем объеме замещения за процедуру [13].

1. Биосовместимость и экстракорпораль­ный контур.
   • Следует избегать использования диализ­ных мембран, в значительной степени активирую­щих систему комплемента и клеточные элементы крови (1 В).
   • Оптимальными методами стерилизации диализаторов являются паровая и лучевая. Лу­чевая стерилизация может вызывать деградацию некоторых материалов диализатора. Следует из­бегать использования диализаторов и других ком­понентов экстракорпорального контура, стерили­зованных окисью этилена (1 В).
   • При подготовке экстракорпорального кон­тура необходимо обеспечивать заявленный про­изводителем объем промывки. При отсутствии информации минимальным объемом являются 2 литра раствора (1 В).
   • Многократное использование компонен­тов системы экстракорпорального контура насто­ятельно не рекомендуется (1 В).
   • При использовании мембран, выполнен­ных из материалов, способных активировать брадикининовую систему (полиакрилонитрил), не показано назначение ингибиторов ангиотензинконвертазы (1 А).
   • Для исключения баротравмы эритроцитов и воздушной эмболии необходимо использовать фистульные иглы или катетеры, соответствующие предписанному кровотоку (1 А) (табл. 3), а так­же скорость кровотока, соответствующую дебиту сосудистого доступа, что гарантирует величину отрицательного давления перед насосом крови не ниже — 200 мм рт. ст.
   • Для предотвращения тромбообразования в экстракорпоральном контуре в ходе сеансов ле­чения должны использоваться антикоагулянты или антитромботические агенты (1 А). Наиболее распространенным антикоагулянтом является нефракционированный гепарин, который должен использоваться в виде постоянной инфузии с на­грузочной дозой в начале диализа. Примерные схемы проведения антикоагуляции нефракционированным гепарином представлены в табл. 4.

При дозировании антикоагулянтов долж­ны учитываться тромбогенность поверхностей экстракорпорального контура, особенности про­цедуры и индивидуальные особенности пациента (1 В).

При наличии рисков применения нефрак­ционированного гепарина, таких как

• кровоточивость, инсульт
• гепарин-индуцированная тромбоцитопения
• анафилактические реакции целесообразно применение препаратов фрак­ционированного (низкомолекулярного) гепарина (табл. 5).

При повышенном риске кровотечения необходимо редуцировать антикоагулянтную те­рапию (1 А). Возможно использование дозиро­ванной гепаринизации, безгепаринового диализа, в том числе — на мембранах с антикоагуляционным покрытием, регионарной цитратной антикоа­гуляции, диализа с цитратным диализатом и др. Регионарная гепаринизация с инактивацией про- тамином не рекомендуется ввиду опасности кро­вотечения после завершения сеанса лечения.

При развитии индуцированной гепарином тромбоцитопении 2 типа необходимо рассмотреть альтернативные препараты, такие как прямые ин­гибиторы тромбина, гепариноиды или перевод па­циента на лечение перитонеальным диализом (1 А).

Комментарии.

Большинство применяющихся на сегодняшний день синтетических мембран отличаются сопо­ставимым профилем биосовместимости. Однако, полностью интактных, не вызывающих в организ­ме пациентов побочных реакций, материалов на сегодняшний день не существует. В ряде случаев клинически значимые аллергические реакции на компоненты системы экстракорпоральной цир­куляции могут требовать замены расходных ма­териалов. Разные типы мембран лишь умеренно влияют и на дозы антикоагулянтов.

Дозы гепарина, необходимые для обеспечения надежной антикоагуляции и исключающие гемор­рагические осложнения, в оптимальном варианте могут отрабатываться на основании показателей времени активированного свертывания крови и активированного частичного тромбопластинового времени, которые должны увеличиваться на 50-80% от исходного уровня при отсутствии опасности кровотечения и не более, чем на 50% при наличии такого риска. Подобная дозирован­ная гепаринизация в рутинной практике исполь­зуется лишь в отдельных случаях.

Общепринятой схемы применения гепарина в программном гемодиализе не имеется. Коррек­тировка его дозирования в значительной степени основана на клинических признаках.

Оценка коагуляции во время диализа осущест­вляется на основании

• визуального контроля:
• чрезмерно темная кровь
• наличие сгустков в артериальном конце диализатора
• темные участки (волокна) в диализаторе
• маятникообразное движение крови в сег­менте между диализатором и венозной ловушкой
• образование пены с последующим форми­рованием тромба в венозной ловушке
• быстрое заполнение кровью линий датчи­ков давления
• наблюдения за давлением в экстракор­поральном круге: нарастание трансмембранного давления, снижение давления в венозной ловушке
• вида диализатора после процедуры
• измерения объема диализатора.

Избыточное введение гепарина непосред­ственно после завершения сеанса лечения может быть оценено по длительности кровотечения из мест пункции АВФ.

Абсолютных показаний к применению в каче­стве антикоагулянта при гемодиализе фракцио­нированных гепаринов не имеется, тем не менее, такие препараты в сравнении с нефракционированным гепарином могут рассматриваться как предпочтительные с точки зрения

• безопасности, отличаясь меньшей частотой возникновения гепарин-индуцированной тромбоцитопении, гиперкалиемии и кровотечений;
• удобства в использовании (возможность применения в виде болюсного однократного вве­дения, более предсказуемый антикоагуляционный эффект);
• улучшения липидного профиля [5].

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) I типа наблюдается при первичном или по­сле долгого перерыва использовании гепарина и характеризуется снижением тромбоцитов в тече­ние 5 дней после начала гепаринизации. Клиниче­ских последствий не имеет и отмены гепарина не требует. ГИТ II типа — серьезное осложнение, обу­словленное выработкой антител и характеризую­щееся выраженной тромбоцитопенией, высокой частотой тромбозов и кровотечений. Частота ГИТ II типа у диализных пациентов невелика (1-3%), однако создает серьезные проблемы, поскольку требует полной отмены любых препаратов гепа­рина и применения альтернативных методов ан­тикоагуляции.

1. Чистота диализных жидкостей.
   • При проведении сеансов лечения должна использоваться вода, по химической и бактерио­логической чистоте удовлетворяющая требовани­ям соответствующего стандарта (ГОСТ Р 52556­2006) (1 А).
   • Для обеспечения показателей качества воды и диализирующей жидкости в центре диализа должна иметься рабочая программа мониторинга, определяющая спектр и частоту исследований.
   • При использовании высокопоточных диа­лизных мембран необходимо использовать сверх­чистую диализирующую жидкость (1 А). Для сни­жения выраженности хронического воспаления применение сверхчистого диализата показано во всех случаях (1 В). Такие свойства диализирующей жидкости обеспечиваются инкорпорирова­нием дополнительных ультрафильтров в систему подачи диализата.
   • При проведении конвективных процедур с приготовлением замещающей жидкости из диализата (гемодиафильтрации on-line) должна использоваться аппаратура, сертифицированная для данного вида лечения (1 А).
   • Предписанная производителем стерилизация системы гидравлики диализного аппарата (тепловая, химическая или комбинированная) должна прово­диться после каждой процедуры лечения (1 А).
   • В качестве основного буфера диализирующей жидкости должен использоваться бикарбонат натрия (1А). Для исключения бактериального за­грязнения концентрата диализирующей жидкости желательно использование бикарбоната в сухом виде (1 В). При использовании жидкого бикарбо- натного концентрата открытая канистра должна использоваться в течение 1 дня (2 В).

Комментарии.

Имеется национальный стандарт «Вода для гемодиализа», который по основным требовани­ям к химической и бактериологической чистоте совпадает с международными стандартами. Дан­ный стандарт не содержит понятия «сверхчистая вода» для гемодиализа. В современной практике гемодиализа, при использовании высокопоточных (высокопроницаемых) диализных мембран бакте­риологическая чистота диализирующей жидкости является непременным условием. Даже при про­ведении гемодиализа на мембранах с невысокой проницаемостью обеспечение таких свойств диа­лизата весьма полезно, так как некоторые бакте­риальные продукты имеют незначительную моле­кулярную массу.

На практике бактериологическая «сверхчисто­та» диализирующей жидкости обеспечивается при выполнении двух условий:

• вода, подающаяся к аппарату, удовлетво­ряет требованиям «воды для гемодиализа» (число колонии-образующих единиц не более 100, содер­жание бактериального эндотоксина не более 0,25 в мл);
• аппарат оснащен специальным фильтром диализирующей жидкости, который меняется, стерилизуется и тестируется в полном соответ­ствии с инструкцией производителя.

Подобными фильтрами оснащены все совре­менные аппараты для гемодиализа.

При проведении ГДФ on-line сверхчистый диа­лизат перед подачей в кровоток пациента в каче­стве замещающей жидкости (субституата) прохо­дит еще одну ступень фильтрации. Замещающая жидкость, приготовленная on-line, лабораторному контролю не подлежит, ее качество обеспечивает­ся правильным функционированием сертифици­рованного оборудования, предназначенного для ГДФ on-line.

1. Контроль величины гидратации, отработ­ка состояния эуволемии, профилактика интрадиализной гипотензии. Состав диализирую- щей жидкости.

• Контроль состояния гидратации или ве­рификация величины «сухого веса» у пациентов на программном гемодиализе должны осущест­вляться на регулярной основе, но не реже 1 раза в месяц (1 А).
• У пациентов с частыми эпизодами интра- диализной гипотензии, не позволяющими устра­нить клинические признаки гипергидратации, требуется объективизация уровня волемии (1 А). Оценка статуса гидратации по данным биоимпедансного анализа может рассматриваться как оптимальный метод в практике программного ге­модиализа (1 В).
• Частое возникновение интрадиализной ги­потензии у пациентов с отработанным сухим ве­сом требует углубленного обследования сердечно­сосудистой системы (1 В).
• Снижение величины междиализной гидрата­ции и, соответственно, скорости ультрафильтрации в ходе сеанса лечения является мерой первого по­рядка для профилактики интрадиализных осложне­ний (1 А).
• Основным мероприятием, направленным на снижение величины междиализной гидрата­ции, является модификация диеты со строгим ограничением потребления хлорида натрия (1 А).
• Величина междиализной гидратации не должна превышать 4,5% сухого веса пациента или 15% внеклеточного объема (1 В).
• Скорость не восполняемой ультрафильтра­ции в ходе сеанса лечения не должна превышать 12 мл/час на 1 кг массы тела пациента (1 В).
• Оценка динамики относительного объема крови в ходе сеанса лечения позволяет объекти­визировать статус волемии (1 В). Индивидуали­зированное автоматическое управление ультра­фильтрацией на основании показателей относи­тельного объема крови позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии (2 В).
• Профилирование скорости ультрафильтра­ции позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии (2 В). Пульсирующие профили уль­трафильтрации нежелательны (2 В).
• При использовании профилирования кон­центрации натрия в диализате или при создании высокого градиента по натрию между диализатом и плазмой необходимо учитывать возможность перегрузки организма пациента натрием, чреватой артериальной гипертензией, развитием жажды и увеличением междиализной гидратации (1 А).
• Применение диализата с содержанием глюкозы 5,0-5,5 ммоль/л для профилактики ги­погликемии и повышения гемодинамической ста­бильности целесообразно у всех больных и обяза­тельно у пациентов с сахарным диабетом, у кото­рых может применяться диализат с содержанием глюкозы до 11 ммоль/л (1 А).
• Применение диализата с содержани­ем Са 1,75 ммоль/л у больных на программном гемодиализе нецелесообразно. Уровень Са 1,5 ммоль/л показан при гиперпаратиреозе, целевых значениях Са и отсутствии признаков сосудистой кальцификации. Уровень Са 1,25 ммоль/л и ниже показан при гипопаратиреозе, гиперкальциемии и сосудистой кальцификации (1 В).
• Увеличенное до 3,0-3,5 ммоль/л содержа­ние калия в диализате показано пациентам с сахар­ным диабетом, пациентам, находящимся на лече­нии расширенной диализной программой, а также склонным к гипокалиемии в связи с особенностя­ми диеты и сопутствующей патологии (1 В).
• Применение ацетата в качестве основно­го буфера диализирующей жидкости не показано во всех случаях и противопоказано пациентам с сахарным диабетом и патологией печени (1 А).
• Предиализный уровень бикарбоната сы­воротки должен находиться в пределах 21-24 ммоль/л; последиализный не должен превышать 29 ммоль/л. При установке уровня бикарбоната диализирующей жидкости необходимо учитывать влияние ацетатного иона или цитратного иона в зависимости от типа кислого компонента бикар- бонатного концентрата (1 В).
• Снижение температуры диализата позво­ляет уменьшить частоту интрадиализной гипо­тензии (1 А). Избыточное снижение температуры может привести к относительной централизации кровообращения и увеличению «эффекта рико­шета» после сеанса с общим снижением эффек­тивности диализа. Наиболее эффективным в этом отношении является изотемпературный диализ, который может рассматриваться в качестве меры первого порядка для профилактики интрадиализ- ной гипотензии (1 В).
• Конвективные методики отличают­ся большей гемодинамической стабильностью вследствие охлаждающего воздействия замещаю­щей жидкости (1 В).
• При неэффективности мероприятий, на­правленных на профилактику интрадиализной ги­потензии, необходимо рассмотреть модификацию программы лечения в сторону увеличения часто­ты и/или продолжительности сеансов лечения (1 А), а также возможность перевода на лечение пе­ритонеальным диализом.

Комментарии.

Результаты многочисленных обширных иссле­дований свидетельствуют, что коррекция статуса гидратации — не менее важная задача в практике программного гемодиализа, чем адекватная кор­рекция уремии. Состояние гипергидратации ока­зывает на основные результаты лечения — заболе­ваемость и смертность — весьма значимое отрица­тельное воздействие. Величина гипергидратации у пациентов, находящихся на лечении программ­ным гемодиализом, слагается из двух компонен­тов. Первым является междиализная прибавка в весе, практически целиком зависящая от коли­чества потребляемой жидкости — интермиттирующая гипергидратация. Вторым компонентом служит возможная «базовая», персистирующая гипергидратация у пациентов с неправильно от­работанным сухим весом, то есть в тех ситуациях, когда избыточный объем сохраняется в организме даже после сеанса лечения с ультрафильтрацией.

Исследования, проведенные с использованием биоимпедансного анализа показали, что адекват­ный последиализный вес, так называемый сухой вес, характеризующий состояние нормогидратации или даже незначительной дегидратации, не достигается у трети пациентов на программном гемодиализе. В таких случаях даже незначитель­ная, укладывающаяся в клинические рекоменда­ции, междиализная прибавка в весе может при­водить к гипергидратации, сопряженной с повы­шением уровня смертности [16]. Учитывая эти данные, можно заключить, что отработка сухого веса в практике программного гемодиализа долж­на осуществляться на постоянной основе.

Достижение сухого веса у значительной части пациентов на ПГД осложняется интрадиализной симптоматикой, связанной с обеднением внутрисосудистого объема на фоне ультрафильтрации, прежде всего — интрадиализной гипотензией. Интрадиализная гипотензия не только снижает эффективность сеансов лечения, но способствует прогрессированию сердечной недостаточности, что результируется снижением выживаемости пациентов [17]. Профилактика интрадиализной гипотензии базируется на следующих основных моментах.

• Объективизация величины сухого веса на основе клинических данных с привлечением при необходимости всех дополнительных методов об­следования.
• Минимизация величины междиализной гипергидратации. Первоочередной задачей при этом является ограничение поступления натрия в организм пациента. Необходимо пересмотреть диету, а в ходе сеансов лечения избегать высоко­го градиента натрия между диализатом и кровью больного.
• Поддержание постоянства внутрисосу- дистого объема в ходе сеансов лечения. Помимо снижения скорости ультрафильтрации за счет ми­нимизации междиализной гипергидратации и/или продления процедуры, необходимо рассмотреть применение монитора относительного объема крови с функцией автоматического управления скоростью ультрафильтрации. Профилирование концентрации натрия в диализате и скорости ультрафильтрации не могут рассматриваться как эффективные мероприятия, направленные на под­держание внутрисосудистого объема.
• Обеспечение адекватного сосудистого тонуса и сердечного выброса. Постепенное сни­жение температуры диализата (не ниже 35°С); оптимальным вариантом является проведение изотемпературного лечения. Проведение проце­дур только на бикарбонатном концентрате. При отсутствии противопоказаний — увеличение со­держания кальция в диализате до 1,5 ммоль/л. От­каз от питания во время процедуры.
• При неэффективности всех перечисленных маневров — увеличение частоты и/или продолжи­тельности сеансов лечения. В крайних случаях — перевод на лечение перитонеальным диализом.

Применение ацетата натрия в качестве буфера диализата не рекомендуется в первую очередь из- за меньшей гемодинамической стабильности при ацетатном диализе. Кислый компонент бикарбонатного концентрата традиционно содержит ук­сусную кислоту или ее соли, что результируется содержанием ацетатного иона в бикарбонатном диализате 3,0-6,0 ммоль/л. Помимо уксусной кис­лый компонент бикарбонатного концентрата мо­жет содержать:

• соляную кислоту: при том все вещества, входящие в состав диализата, представлены в виде хлоридов, что исключает воздействие допол­нительных ионов;
• лимонную кислоту: наличие цитрата в диализирующей жидкости облегчает антикоагу­ляцию при проведении процедур; необходимо принимать во внимание, что 1 ммоль цитрата при метаболизме в организме пациента является ис­точником 3 ммоль бикарбоната;
• янтарную кислоту:      имеются указания о благоприятном воздействии диализирующей жидкости с сукцинатом на метаболические про­цессы [18].

Правильная, индивидуализированная от­работка состава диализата, других параметров процедуры позволяет в большинстве случаев обеспечить неосложненное ее течение с адек­ватной коррекцией уремии, статуса гидратации, кислотно-основного состояния и электролитных отклонений.

1. Плановое лабораторное обследование (табл. 7).

1. Плановое инструментальное обследова­ние (табл. 8).
2. Консультация специалистов (табл. 9).

Список литературы

Гемодиализ, диализ (HD) – это процедура очистки крови вне организма, с использованием искусственного фильтра, через который проходит кровь пациента во время процедуры и очищается от продуктов жизнедеятельности организма и накопленной воды в междиализный период.

Гемодиафильтрация (HDF—Online) –  это внепочечный метод очищения крови с использование фильтра и высоких объемов замещающей жидкости, приготавливаемых аппаратом для диализа, который объединяет в себе принципы Гемодиализа и Гемофильтрации. При традиционном гемодиализе для удаления токсинов используется процесс диффузии. А при гемодиафильтрации, кроме этого, ещё используется конвекция — более эффективный процесс, который позволяет удалить из крови более широкий спектр токсинов.

Для эффективного проведения процедуры гемодиализа требуются следующие слагаемые:

• Ультрачистая вода
• Аппарат для гемодиализа
• Расходные материалы в основе которых лежит Диализатор

Ультрачистая вода  — получается путем очищения обычной водопроводной воды высокоэффективным комплексом водоочистки. Только специально приготовленная вода, соответствующая региональным стандартам подходит для применения в Гемодиализе.

Аппарат для гемодиализа – это аппаратно-программный комплекс, состоящий из блока подающего кровь и блока приготовления диализной жидкости, который выполняет процедуру гемодиализа/гемодиафильтрации с заданными параметрами. В зависимости от модели аппарата допускаются дополнительные модули, позволяющие дополнительно контролировать состояние пациента (онлайн монитор дозы диализа, блок измерения давления, блок измерения объема очищенной крови), вести статистику или обеспечивать автоматическую централизованную подачу концентрата.

Расходные материалы – включают в себя комплект кровопроводящих магистралей, иглы, диализные концентраты. Ключевым компонентом расходных материалов, который влияет на качество оказания помощи, является Диализатор.

Диализатор – это высокотехнологичный фильтр, сделанный из синтетического материала. Представляет из себя полупроницаемую мембрану. С одной стороны этой мембраны протекает кровь пациента, а с другой – солевой раствор (диализат), максимально приближенный по составу электролитов к плазме крови. При этом ток крови и диализата противоположны по направлению. Диализаторы классифицируются по степени выведения вредных веществ на высокопоточные и низкопоточные. Грамотный подбор Диализатора вкупе с Ультрачистой водой и достаточным временем процедуры гарантируют адекватную очистку крови от продуктов жизнедеятельности организма.

Общепринятый мировой стандарт по диализу подразумевает проведение процедуры

• Не менее 3-х раз в неделю,
• продолжительностью не менее 4  часов.

Один пациент за полный календарный год получает 156 процедур Гемодиализа

«Нефролайн» постоянно стремится улучшать качество жизни пациентов на Диализе, поэтому разделяет Международные требования и строго придерживается критериев в организации диализной помощи.