Лихорадка у руководства - Большая энциклопедия инструкций и руководств

Лихорадка – это повышенная температура тела, которая возникает, когда участок, выполняющий функции термостата тела (расположен в гипоталамусе), сбрасывается при более высокой температуре, в первую очередь в ответ на инфекцию. Повышенная температура тела, которая не вызвана смещением установочной точки терморегуляции, называется гипертермией.

Нормальная температура тела варьирует в зависимости от

Места измерения температуры
Времени суток

Наиболее распространенными местами для измерения температуры, являются полость рта и прямая кишка. Другими местами являются барабанная перепонка, кожа лба и, что гораздо менее предпочтительно, кожа подмышечной впадины. Температура прямой кишки и барабанной перепонки примерно на 0,6 °C выше чем температура полости рта, тогда как температура кожи примерно на 0,6 °C ниже. В настоящее время температуру в полости рта и в прямой кишку обычно измеряют с помощью электронного термометра; старые ртутные термометры дольше уравновешиваются и их труднее читать. Температуру лба и барабанной перепонки обычно измеряют с помощью инфракрасного сканирующего устройства.

Во время 24-часового периода температура тела изменяется от самых низких уровней рано утром до самых высоких поздно днем. Максимальное изменение – приблизительно 0,6 °C.

Температура в ротовой полости рассматривается как повышенная, когда:

≥ 37,2 °C ранним утром ИЛИ
≥ 37,8 °C в любое время после раннего утра ИЛИ
Выше нормальной суточной температуры, которая известна человеку

Эти пороговые значения корректируются, как указано выше, после измерения температуры в других местах.

Многие пациенты используют выражение «лихорадка» очень неточно, часто подразумевая ощущение повышенного тепла, холода или потливости, но фактически они не измеряли свою температуру.

Симптомы, главным образом, обусловлены состоянием, вызывающим лихорадку, хотя сама по себе она также может вызывать озноб, потливость и дискомфорт, пациенты чувствуют себя раскрасневшимися и горячими.

Температура тела определяется балансом между продуцированием тканями тепла, особенно печенью и мышцами, и потерей тепла по периферии. Обычно терморегуляторный центр гипоталамуса поддерживает внутреннюю температуру между 37° и 38° C. Лихорадка является следствием того, что повышается контрольная точка гипоталамуса, вызывая сужение сосудов и сброс крови от периферии, чтобы уменьшить потерю тепла; иногда появляется дрожь, которая увеличивает продуцирование тепла. Эти процессы продолжаются, пока температура крови, омывающей гипоталамус, не достигает новой точки. Перезагрузка точки гипоталамуса на понижение (например, при жаропонижающих препаратах) провоцирует потерю тепла посредством потения и расширения сосудов.

Способность генерировать лихорадку снижается у некоторых людей (например, у очень пожилых, очень молодых людей или у лиц с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя).

Пирогены – это те вещества, которые вызывают лихорадку. Внешние пирогены – это обычные микробы или их продукты. Лучше всего изучены липополисахариды грамотрицательных бактерий (обычно называемые эндотоксинами) и токсин Staphylococcus aureus, который вызывает токсический шок. Лихорадка является результатом действия экзогенных пирогенов, вызывающих высвобождение эндогенных пирогенов, таких как интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа) и ИЛ-6 и других цитокинов, которые затем активируют цитокиновые рецепторы; или экзогенных пирогенов, которые непосредственно активируют толл-подобные рецепторы.

Синтез простагландина E2 играет критическую роль.

Хотя многие пациенты переживают, что лихорадка сама по себе может навредить, незначительные повышения температуры (от 38°С до 40°С), вызванные большинством острых инфекций, хорошо переносятся здоровыми взрослыми.

Однако чрезмерное повышение температуры (как правило, > 41° C) может быть опасным. Такое повышение более типично для тяжелой гипертермии, обусловленной окружающей средой, но иногда является следствием воздействия нелегальных препаратов (например, кокаин, фенциклидин), анестезирующих веществ или нейролептиков (см. Злокачественный нейролептический синдром Злокачественный нейролептический синдром Злокачественный нейролептический синдром характеризуется изменением психического состояния, мышечной ригидностью, гипертермией и автономной гиперактивностью, которые развиваются при приеме некоторых… Прочитайте дополнительные сведения ). При такой температуре происходит денатурация белка и выделяются воспалительные цитокины, которые активизируют каскад воспаления. В результате возникает клеточная дисфункция, ведущая к сбоям в функционировании и в конечном счете недостаточности большинства органов; каскад коагуляции также активизирован, что приводит к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) включает аномальное, чрезмерное образование тромбина и фибрина в циркулирующей крови. В ходе этого процесса возникает увеличение агрегации… Прочитайте дополнительные сведения (ДВС-синдром).

Поскольку при лихорадке скорость основного обмена веществ может увеличиваться приблизительно на 10–12% на каждый 1° C при температуре выше 37° C, лихорадка может вызвать физиологический стресс у взрослых с существующей ранее сердечной или легочной недостаточностью. Лихорадка может также ухудшить психическое состояние у пациентов со слабоумием.

Многие нарушения могут вызывать лихорадку. В широком понимании они классифицируются как:

Инфекционные (наиболее распространены)
Злокачественные
Воспалительные (включая ревматические, неревматические и связанные с препаратами)

Причиной острой (т.е., с продолжительностью ≤ 4 дней) лихорадки у взрослых чаще всего является инфекция. Когда у пациентов появляется лихорадка из-за неинфекционной причины, лихорадка является почти всегда хронической или рецидивирующей. Кроме того, изолированная острая лихорадка у пациентов с установленными воспалительным или неопластическим процессами с большой вероятностью является инфекционной. У здоровых людей острая лихорадка вряд ли будет первоначальным проявлением хронического заболевания.

Фактически все инфекционные болезни могут вызывать лихорадку. Но в целом наиболее вероятны следующие причины:

Инфекции верхних и нижних дыхательных путей
Желудочно-кишечные инфекции
Инфекции кожи

Большинство острых инфекций дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта являются вирусными.

Определенные факторы со стороны пациента и внешние факторы также определяют, какие причины наиболее вероятны.

Факторы со стороны пациента включают состояние здоровья, возраст, род занятий и факторы риска (например, госпитализация, недавние инвазивные процедуры, присутствие внутривенных или мочевых катетеров, использование механической вентиляции).

Внешние факторы – те, которые предопределяют для пациентов высокий риск заражения определенными заболеваниями – например, через инфекционные контакты, местные вспышки, переносчиков болезни (например, москиты, клещи), предметы общего пользования, еда, вода или географическое местоположение (например, место жительства в эндемичной области или недавнее путешествие туда).

Некоторые причины на основании этих факторов являются преобладающими (см. таблицу ).

Два основных вопроса важны при начальной оценке острой лихорадки:

Выявление любых локальных симптомов (например, головная боль, кашель): эти симптомы помогают сузить диапазон возможных причин. Локализующий признак может быть частью основной жалобы пациента или идентифицироваться только по определенным вопросам.
Определение, является ли пациент тяжело или хронически больным (особенно, если такая болезнь не выявлена): многие причины лихорадки у здоровых людей купируются самостоятельно, а многие (при вирусных инфекциях) трудно диагностировать точно. Ограничение анализов по тяжело или хронически больному может помочь избежать многих дорогих, ненужных и часто бесплодных поисков.

История настоящего заболевания должна включать данные об уровне и продолжительности лихорадки, а также о методе, использованном для измерения температуры. Тяжелый, с дрожью, стучанием зубов озноб (а не просто чувство холода) предполагает лихорадку вследствие инфекции. Боль – важный ключ к разгадке возможной причины болезни; пациента нужно спросить о боли в ушах, голове, шее, зубах, горле, груди, животе, боку, прямой кишке, мышцах и суставах.

Другие локальные симптомы включают заложенность носа и/или выделения, кашель, диарею и симптомы со стороны мочевой системы (частота мочеиспусканий, недержание, дизурия). Присутствие сыпи (включая ее характер, локализацию и время начала высыпания по отношению к другим признакам) и увеличение лимфатических узлов могут помочь в диагностике.

Должны быть идентифицированы контакты больного.

Обзор по системам должен исключить симптомы хронического заболевания, включая рецидивирующие лихорадки, ночное потоотделение и потерю веса.

Предыдущая история болезни должна включать следующее:

Недавние хирургические вмешательства
Условия, о которых известно, что они предрасполагают к инфекции (например, ВИЧ-инфекция, диабет, рак, трансплантация органа, серповидно-клеточная анемия, болезни клапана сердца – особенно, если есть искусственный клапан)
Другие известные нарушения, которые предрасполагают к лихорадке (например, ревматологические нарушения, системная красная волчанка, подагра, саркоидоз, гипертиреоз, рак)

Вопросы, которые необходимо задать о недавнем путешествии, включают наведение справок о месте поездки, времени с момента возвращения, месте конкретного пребывания (например, в глуши, только в городах), прививках, проведенных перед путешествием и использовании профилактических лекарств против малярии (если требуется).

Всех пациентов следует опросить на предмет возможных контактов. В качестве примеров можно привезти небезопасные продукты питания (например, непастеризованное молоко и молочные продукты, сырые или приготовленные при недостаточной тепловой обработке мясо, рыба, моллюски) или воду, укусы насекомых, клещей или других членистоногих переносчиков, контакт с животными, незащищенный секс, а также связанный с трудовой деятельностью или отдыхом контакт с источником заражения (например, охота, пеший туризм, водные виды спорта).

Также должна быть изучена история прививок, особенно против гепатита А и B и против микроорганизмов, которые вызывают менингит, грипп или пневмококковую инфекцию.

История по использованию препаратов должна включать конкретные вопросы о следующем:

Препараты, которые предрасполагают к повышенному риску инфекции (например, кортикостероиды, препараты против TNF (tumor necrosis factor), химиотерапевтические препараты и препараты против отторжения (например, трансплантата), другие иммунодепрессанты)
Незаконное использование инъекционных препаратов (предрасполагающих к эндокардиту, гепатиту, септической легочной эмболии и инфекциям кожи и мягкой ткани)

Физикальное обследование начинается с подтверждения лихорадки. Лихорадка наиболее точно диагностируется при измерении ректальной температуры. Температура в ротовой полости обычно приблизительно на 0,6° C ниже и может быть даже еще ниже по многим причинам, таким как недавний прием с пищей холодного напитка, дыхание через рот, гипервентиляция и несоответствующее время измерения (для ртутных термометров требуется до нескольких минут). Измерение температуры барабанной перепонки инфракрасным датчиком менее точно, чем ректальная температура, но все еще приемлемо. Мониторинг температуры кожи с помощью термочувствительных кристаллов в пластиковых полосках, помещенных на лоб, или помещение стандартного термометра в подмышечную впадину, является нечувствительным для обнаружения повышения внутренней температуры и не рекомендуется. Из-за пандемии COVID-19 распространенным стало использование инфракрасных устройств для измерения температуры кожи (например, на лбу) с целью скрининга людей на лихорадку перед их входом в общественные места, несмотря на недостаточную чувствительность этого метода; температура кожи значительно варьирует в зависимости от сужения сосудов, потоотделения и других факторов и не считается точным измерением внутренней температуры. Однако повышение температуры кожи достаточно специфично.

Другие основные показатели жизнедеятельности оцениваются при присутствии тахипноэ, тахикардии или гипотонии.

Для пациентов с локализованными симптомами осмотр продолжается согласно описанию в The manual. Для пациентов с лихорадкой без локальных симптомов необходим полный осмотр, потому что ключи к диагнозу могут быть в любой системе органа.

Следует принимать во внимание общий вид пациента, включая любую слабость, летаргию, помутнение сознания, кахексию и подавленность.

Всю кожу нужно осмотреть на предмет сыпи, особенно петехиальной или геморрагической и любых поражений (например, струпа) или областей с эритемой или пузырями, что предполагает инфекцию кожи или мягких тканей. Шея, подмышечные впадины и области паха и внутреннего надмыщелка плеча должны быть осмотрены на предмет аденопатии.

У госпитализированных пациентов должно быть отмечено присутствие любого внутривенного, мочевого катетеров, назогастрального зонда и любых других трубок, размещенных в теле. Если у пациента недавно была операция, то места проведения хирургического вмешательства должны быть тщательно осмотрены.

При осмотре головы и шеи нужно обратить внимание на следующее:

Барабанные перепонки: осмотр на предмет инфекции
Синусы (лобный и верхнечелюстной): перкуссия
Височные артерии: пальпация на предмет болезненности
Нос: осмотр на предмет заложенности и выделений (чистых или с гноем)
Глаза: осмотр на предмет конъюнктивита или желтухи
Глазное дно: осмотр на предмет пятен Рота (предполагающих инфекционный эндокардит)
Ротоглотка и дёсны: осмотр на предмет воспаления или изъязвления (включая любые поражения кандидозом, который предполагает снижение иммунитета)
Шея: наклонить, чтобы выявить дискомфорт, несгибаемость или оба явления, что указывает на менингизм, и пальпировать на предмет аденопатии

Легкие исследуют на предмет посторонних звуков или признаков уплотнения, а сердце прослушивают на предмет шумов (что предполагает возможный эндокардит).

Живот пальпируется на предмет гепатоспленомегалии и болезненности (что предполагает инфекцию).

По боковым поверхностям проводят перкуссию на предмет выявления болезненности в области почек (что предполагает пиелонефрит).

Осмотр тазовой области проводят у женщин, чтобы проверить на предмет цервикальной патологии или болезненности в области придатков; осмотр половых органов проводят у мужчин, чтобы проверить на мочеиспускание и локальную болезненность.

Прямую кишку осматривают на предмет болезненности и опухоли, что предполагает параректальный абсцесс (который может быть скрытым у пациентов с иммунодефицитом).

Все основные суставы осматривают на предмет опухоли, эритемы и болезненности (что предполагает инфекцию суставов или ревматологическое нарушение). Руки и ноги осматривают на предмет признаков эндокардита, включая кровоизлияния от заноз под ногтями, болезненные эритематозные подкожные узелки на кончиках пальцев (узлы Ослера) и неболезненные геморрагические пятна на подошвах ног (поражения Джейнвей).

Для выявления очаговой болезненности перкутируют позвоночник.

Тревожными являются следующие симптомы:

Изменение психического состояния
Головная боль, ригидность шеи или оба явления
Петехиальная сыпь
Гипотензия
Одышка
Существенная тахикардия или тахипноэ
Температура > 40°C или < 35° C
Недавние поездки в регионы с серьезными эндемичными заболеваниями (например, малярией)
Недавнее использование иммуносупрессоров

Степень повышения температуры обычно не связана с причиной инфекции. Паттерн лихорадки, когда-то считавшийся клинически значимым, редко бывает полезен, за исключением возможно трехдневной и четырехдневной малярии Малярия Малярия – инфекция, вызываемая различными видами Plasmodium. Симптомы и признаки включают лихорадку (которая может быть периодической), зябкость, озноб, потливость, диарею, боль в животе… Прочитайте дополнительные сведения и рецидивирующие эпизоды (например, бруцеллез Бруцеллез Бруцеллез вызывается виды Brucella, грамотрицательной бактерией. Симптомы начинаются с острого фебрильного заболевания с несколькими локальными признаками или без них и могут прогрессировать… Прочитайте дополнительные сведения ).

Рассматривается вероятность тяжелого заболевания. Если подозревается тяжелое заболевание, необходимы непосредственное и быстрое проведение анализов, а часто и госпитализация.

Сигналы опасности в существенной степени предполагают тяжелое нарушение, как в следующих случаях:

Снижение иммунитета, вызванное либо известной причиной, либо использованием иммуносупрессоров, либо предполагаемое результатами осмотра (например, потеря веса, кандидоз полости рта), также вызывают беспокойство, как и другие известные хронические болезни, внутривенное введение препаратов и шум в сердце.

Пожилые люди, особенно проживающие в домах престарелых, относятся к группе повышенного риска развития серьезной бактериальной инфекции (например, COVID-19 COVID-19 COVID-19 – это острое, иногда довольно тяжелое, респираторное заболевание, причиной которого является новый коронавирус SARS-CoV-2. Профилактика заключается в вакцинации и соблюдении мер по… Прочитайте дополнительные сведения ) (смотрите Основы гериатрии: лихорадка Гериатрические особенности: лихорадка Лихорадка – это повышенная температура тела, которая возникает, когда участок, выполняющий функции термостата тела (расположен в гипоталамусе), сбрасывается при более высокой температуре, в… Прочитайте дополнительные сведения ).

Локализованные симптомы, выявленные в истории заболевания или при физикальном осмотре, оцениваются и интерпретируются (см. в The manual). Другими наводящими на размышления симптомами являются генерализованная аденопатия и сыпь.

Генерализованная аденопатия может возникать у детей старшего возраста и молодежи с острым мононуклеозом Инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна – Барр (ЭБВ, герпесвирус человека тип 4), проявлениями заболевания является общая слабость, лихорадка, фарингит и увеличение лимфатических… Прочитайте дополнительные сведения ; обычно сопровождается существенным фарингитом, недомоганием и гепатоспленомегалией. Первичная ВИЧ-инфекция Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических… Прочитайте дополнительные сведения или вторичный сифилис Сифилис Сифилис вызывается спирохетой Treponema pallidum и характеризуется 3 последовательными симптоматическими стадиями, отделенными периодами бессимптомной скрытой инфекции. Общие проявления… Прочитайте дополнительные сведения должны быть заподозрены у пациентов с генерализованной аденопатией, иногда сопровождаемой артралгиями, сыпью или и тем, и другим. ВИЧ-инфекция развивается спустя 2–6 недель после заражения (хотя пациенты, возможно, не всегда сообщают о незащищенном половом контакте или других факторах риска). Вторичному сифилису обычно предшествует твердый шанкр с системными признаками, развивающимися на 4–10 недель позже. Однако пациенты могут его и не заметить, поскольку он безболезненный и может быть расположен вне поля зрения: в прямой кишке, влагалище или в полости рта.

У лихорадки и сыпи есть много причин быть связанными с инфекцией или применением препаратов. На петехиальную или пурпурную сыпи следует обратить особое внимание; они предполагают возможную менингококкемию Менингококковая инфекция Менингококки (Neisseria meningitidis) – это грамотрицательные диплококки, которые являются причиной менингита и менингококцемии. Симптомы обычно тяжелые, включают головную боль, тошноту… Прочитайте дополнительные сведения , пятнистую лихорадку Скалистых гор Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ) Пятнистая лихорадка Скалистых гор вызывается Rickettsia rickettsii и передается иксодовыми клещами. Симптомы – высокая температура, сильная головная боль и сыпь. (См. также Обзор риккетсиозных… Прочитайте дополнительные сведения (особенно, если поражены ладони или подошвы ног) или, реже, некоторые вирусные инфекции (например, лихорадку денге Лихорадка денге Лихорадка денге – переносимое москитом заболевание, вызываемое флавивирусом. Лихорадка денге обычно приводит к резкому повышению температуры, головной боли, миалгии, артралгии и генерализованной… Прочитайте дополнительные сведения , геморрагические лихорадки). Другие наводящие на размышления поражения кожи включают классическую мигрирующую эритему при болезни Лайма Болезнь Лайма Болезнь Лайма – передаваемая клещами инфекция, вызываемая видом spirochete Borrelia. Ранние признаки включают сыпь в виде мигрирующей эритемы, которая может сопровождаться спустя несколько… Прочитайте дополнительные сведения , поражения при синдроме Стивенса – Джонсона Синдром Стивенса–Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) Синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз – это тяжелые кожные реакции гиперчувствительности. Наиболее частой причиной является прием лекарственных препаратов, в особенности… Прочитайте дополнительные сведения , а также болезненную эритему при целлюлите Флегмона Флегмона – это острая бактериальная инфекция кожи подкожных тканей, чаще всего обусловленная стрептококками или стафилококками. Симптомы и признаки – это боль, приливы жара, быстро распространяющаяся… Прочитайте дополнительные сведения и других бактериальных инфекциях мягких тканей. Возможность отсроченной повышенной чувствительности к препарату Реакции на лекарственные препараты Лекарственные препараты могут вызывать множество кожных сыпей и реакций. Наиболее серьезные из них обсуждаются в других разделах РУКОВОДСТВА и включают Синдром Стивенса-Джонсона и токсический… Прочитайте дополнительные сведения (даже после длительных периодов использования) должна быть учтена.

Если нет никаких локальных явлений, у здоровых людей с острой лихорадкой и одними только неспецифическими явлениями (например, недомогание, генерализованные боли) с большой вероятностью имеется самолимитирующееся вирусное заболевание, если нет истории контакта с источником заражения (включая новый, незащищенный половой контакт), переносчиком заболевания или пребывания в эндемичной области (включая недавнее путешествие).

У пациентов с существенными нарушениями имеется большая вероятность скрытой бактериальной или паразитарной инфекции. У потребителей инъекционных наркотиков и пациентов с протезом сердечного клапана или внутрисердечной инородной тканью (например, кардиостимулятором) может развиться эндокардит. У пациентов с внутрисосудистым инородным материалом (например, сосудистым трансплантатом) может развиться инфекционный эндартериит. Пациенты с ослабленным иммунитетом предрасположены к инфицированию определенными микроорганизмами ( Некоторые причины острой лихорадки Некоторые причины острой лихорадки ).

Лихорадка, обусловленная приемом препарата (с сыпью или без нее), является диагнозом исключения, часто требует принятия решения по прекращению приема препарата. Сложность состоит в том, что, если антибиотики являются причиной, то болезнь, которую лечат, также может вызвать лихорадку. Иногда подсказка в том, что лихорадка и сыпь начинаются после клинического улучшения по инфекции и без ухудшения или повторного появления базовых симптомов (например, у пациента, которого лечат от пневмонии, лихорадка вновь появляется без кашля, одышки или гипоксии).

Проведение анализов зависит от того, имеются ли локальные явления.

Если имеются локальные проявления, проведение анализов осуществляется в соответствии с клиническими гипотезами и симптомами (см. в THE MANUAL), например:

специфические исследования основаны на данных о возможном заражении (например, контакты, переносчики или пребывание в эндемичных областях): анализ на эти заболевания, особенно мазок периферической крови на малярию

Если нет никаких локальных явлений у в остальном здоровых пациентов и тяжелое заболевание не подозревается, пациентов можно обычно наблюдать дома без проведения анализов. У большинства из них симптомы быстро исчезают; а те немногие, у кого появляются беспокоящие или локализованные симптомы, должны пройти повторный осмотр и быть проверены на основе новых данных.

Если у пациента подозревается тяжелое заболевание, но нет никаких локальных явлений, необходимо проведение анализов. Пациентам с опасными признаками, предполагающими сепсис, требуется проведение посевов (моча и кровь), рентгенографии грудной клетки и оценка метаболических отклонений с измерением электролитов сыворотки, глюкозы, аота мочевины, креатинина, лактата и ферментов печени. Как правило, делается общий анализ крови, но чувствительность и специфика диагностики тяжелой бактериальной инфекции низкие. Однако число лейкоцитов крови прогностически важно для пациентов с ослабленным иммунитетом (низкое количество лейкоцитов может быть связано с неблагоприятным прогнозом), при этом высокий процент палочкоядерных лейкоцитов указывает на бактериальную инфекцию. Повышение уровня С-реактивного белка может свидетельствовать о наличии септического процесса, но не является его специфическим индикатором. Повышенный уровень прокальцитонина указывает на бактериальный процесс, но является недостаточно чувствительным для рутинного использования.

Пациентам с выраженными нарушениями, возможно, понадобится проведение анализов, даже если у них нет никаких локальных явлений, и они не кажутся тяжелобольными. Из-за риска и разрушительных последствий эндокардита, наркоманы, вводящие наркотики внутривенно, в случае лихорадки обычно госпитализируются для проведения последовательных гемокультур и часто эхокардиографии. Пациентам, принимающим иммуносупрессанты, требуется общий анализ крови; если нейтропения присутствует, начинают проведение анализов и делают рентгенографию грудной клетки, а также посев крови, мокроты, мочи, стула, и любых подозрительных выделений из поражений кожи. Поскольку бактериемия и сепсис – частые причины лихорадки у пациентов с нейтропенией, эмпирически следует немедленно начать применение внутривенных антибиотиков широкого спектра, не ожидая результатов посева.

Специфические причины лихорадки лечатся с помощью антибактериальной терапии. Эмпирическая антибактериальная терапия, основанная на наиболее вероятной анатомической локализации и с учетом патогенов, необходима при высокой вероятности серьезной инфекции, принимая во внимание потенциальный риск того, что инфекция включает мультирезистентный бактериальный патоген.

Нужно ли лихорадку, обусловленную инфекцией, лечить жаропонижающими, спорно. Экспериментальные данные, но не клинические исследования, предполагают, что лихорадка повышает защитные силы хозяина.

Лихорадку нужно, вероятно, лечить у определенных пациентов с особым риском, включая взрослых с сердечной или легочной недостаточностью или со слабоумием.

Препараты, которые подавляют оксигеназу головного мозга, эффективно снижают лихорадку:

Парацетамол по 650–1000 мг перорально каждые 6 ч
Ибупрофен по 400–600 мг перорально каждые 6 ч

Ежедневная доза парацетамола не должна превышать 4 г, чтобы избежать токсичности; пациентов нужно попросить не принимать одновременно неназначенные по рецепту средства от простуды и гриппа, которые содержат ацетаминофен. Другие нестероидные противовоспалительные средства (например, аспирин, напроксен) также являются эффективными жаропонижающими. Салицилаты не должны использоваться для лечения лихорадки у детей с вирусными болезнями, потому что такое использование связывают с синдромом Рейе.

Если температура ≥ 41° C, другие меры по охлаждению тела (например, испаряющее охлаждение с прохладной водной средой, охлаждающие одеяла) также должны быть использованы.

Несмотря на менее тяжелые проявления заболевания, у лихорадящих пожилых людей значительно более вероятно развитие тяжелого бактериального заболевания по сравнению с более молодыми лихорадящими людьми. Что касается более молодых взрослых, причиной обычно является респираторная инфекция или инфекция мочевых путей, но у пожилых – инфекции кожи и мягких тканей стоят среди главных причин. Пожилые люди с респираторными вирусными инфекциями, такими как грипп грипп Грипп – вирусная инфекция, вызывающая лихорадку, острый ринит, кашель, головную боль и недомогание. Летальные исходы возможны во время сезонных эпидемий, особенно среди пациентов группы риска… Прочитайте дополнительные сведения , COVID-19 COVID-19 COVID-19 – это острое, иногда довольно тяжелое, респираторное заболевание, причиной которого является новый коронавирус SARS-CoV-2. Профилактика заключается в вакцинации и соблюдении мер по… Прочитайте дополнительные сведения или респираторно-синцитиальная инфекция (РСВ) также чаще имеют серьезные проявления.

Большинство случаев лихорадки у здоровых людей встречаются из-за вирусных инфекций дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта.
Локализованные симптомы предопределяют диагностический поиск.
В их отсутствие селективное тестирование пациентами, которые кажутся серьезными или хронически больными, поможет избежать многих ненужных анализов.
Необходимо принимать во внимание основные хронические заболевания, особенно те, которые ослабляют иммунную систему.

Источник

Обычно лихорадка возникает при высокой температуре, таким образом организм реагирует на инфекцию¹. Чем выше температура тела – тем сильнее проявления лихорадки. Если температура не снижается несколько дней, необходимо срочно обратиться к врачу, который выяснит ее причины и назначит необходимое лечение.

Что такое лихорадка

Лихорадка – это неспецифическая реакция организма на воздействие пирогенов (биологически активных веществ, которые повышают температуру тела), при которой нарушаются обменные процессы и терморегуляция¹. Основной симптом лихорадки – повышение температуры тела.

В зависимости от степени повышения температуры тела лихорадка бывает:

субфебрильная – 37,2-38 градусов;
умеренная – 38,1-39;
высокая – 39,1-40;
чрезмерная – выше 41,12.

В зависимости от продолжительности различают следующие виды лихорадки²:

эфемерная – продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней;
острая – до 15 суток;
подострая – от 16 до 44 суток;
хроническая — более 45 суток.

Виды лихорадки

Постоянная	Длительное стойкое повышение температуры тела, ее колебания не превышают 1 градуса в сутки	Бывает при брюшном и сыпном тифе, крупозной пневмонии, рожистом воспалении
Послабляющая	Выраженные суточные колебания 1,5 – 2 градуса. Температура не снижается до нормальных цифр	Бывает при экссудативном плеврите, абсцессе легкого
Перемежающаяся	Быстрое повышение температуры и такое же быстрое снижение до нормальных цифр или ниже 36˚С	Возникает при малярии, пиелонефрите, плеврите
Изнуряющая	Быстрый подъем и быстрый спад температуры, колебания 3-4 градуса. Может повторяться несколько раз в сутки	Характерна для сепсиса, тяжелых форм туберкулеза
Атипичная	Колебания температуры без определенной закономерности	При ревматизме, пневмонии, гриппе, дизентерии
Волнообразная	Плавный «волнообразный» подъем температуры, а затем плавное снижение до нормальных значений.	Сопровождает бруцеллез, лимфогранулематоз

Симптомы лихорадки у взрослых

Лихорадка очень редко является самостоятельным заболеванием. Часто это один из симптомов острой или хронической патологии. Важно обращать внимание на специфические признаки, которые могут указывать на определенное заболевание³:

повышение температуры тела (следует учитывать разницу между ректальной, во рту и подмышечной впадиной);
частое дыхание (чаще 18 вдохов в минуту);
общее недомогание;
боль разной локализации;
озноб, дрожь;
жар;
покраснение кожных покровов;
повышенное потоотделение;
учащенное мочеиспускание;
головная боль;
спутанность сознания, бред;
снижение аппетита.

Все симптомы не проявляются одновременно. Каждой стадии лихорадки соответствуют определенные симптомы.

Причины лихорадки у взрослых

Основной причиной повышения температуры тела являются пирогены. Это биологически активные вещества, которые вызывают лихорадку и могут попасть в организм извне или образоваться внутри³. Пирогены изменяют процессы терморегуляции, что приводит к повышению температуры тела и развитию лихорадки.

Пирогенами могут быть³:

патологические микроорганизмы, а также их токсины и продукты распада;
антигены – вещества, которые рассматриваются организмом как чужеродные;
любые вещества, которые вызывают воспалительный процесс.

Различают эндогенные (которые образуются внутри организма) и экзогенные (которые попадают извне), а также первичные и вторичные пирогены. Первичными пирогенами являются различные инфекционные возбудители, яды и токсины, а также вещества, которые образуются в организме в результате травмы, при некрозе или асептическом воспалении. Они провоцируют появление вторичных пирогенов, которые и воздействуют на центр терморегуляции и вызывают лихорадку.

Лихорадка при температуре у взрослого

Лихорадку, сопровождающуюся температурой, могут вызывать разные причины – как инфекционного, так и неинфекционного характера⁴.

В первом случае лихорадка развивается в ответ на проникновение в организм инфекционного возбудителя, а также на вырабатываемые им токсины и продукты жизнедеятельности. Обычно лихорадку вызывают:

вирусные инфекции;
бактериальные инфекции;
паразитарные инфекции.

К неинфекционным факторам относятся⁴:

массивные кровоизлияния;
отравление ядами растительного, животного и промышленного происхождения;
злокачественные новообразования;
механическое повреждение (травма);
состояние после ожога;
заболевания эндокринных желез (гипертиреоз, феохромоцитома);
психогенные состояния (неврозы, эмоциональное перенапряжение, заболевания ЦНС);
аллергическая реакция;
аутоиммунные заболевания;
прием некоторых лекарственных средств.

Лихорадка без температуры у взрослого

Лихорадка без повышения температуры невозможна, так как влияет на процессы терморегуляции. А вот озноб без температуры встречается, так как не всегда является симптомом лихорадки.

Рассмотрим наиболее частые причины озноба без повышения температуры тела⁵:

гормональные изменение в организме (беременность, климакс);
нервно-психическое перенапряжение;
резкие перепады артериального давления;
заболевания эндокринной системы (может появляться ощущение озноба в вечернее время);
переохлаждение;
кровотечения;
нарушение обмена веществ.

Лечение лихорадки у взрослых

Так как лихорадка — это неспецифическая реакция организма, то конкретного ее лечения не существует. Возможно только облегчение состояния до прихода врача и выяснения причины недуга.

Обильное питье

Достаточное количество жидкости в организме позволяет быстрее выводить продукты интоксикации и значительно облегчать состояние⁶. Согласно клиническим рекомендациям, необходимый объем жидкости – 20-40 мл на 1 кг веса человека. Это может быть негазированная вода, соки, морсы, чай. Напитки не должны быть чрезмерно сладкими, а чай крепким.

Жаропонижающие средства

Снять жар помогут парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например, Ибупрофен, Диклофенак, Кетопрофен. Они подавляют воспалительный процесс и снижают температуру⁶. Парацетамол – это анальгетик с жаропонижающим и болеутоляющим действием.

Парацетамол и НПВС следует принимать только при повышении температуры тела выше 38 градусов и при плохом самочувствии. Если высокая температура переносится удовлетворительно, то лучше не принимать жаропонижающие средства⁶.

Что касается других лекарств или средств народной медицины, то прибегать к ним можно только после консультации врача.

Профилактика лихорадки у взрослых в домашних условиях

Специфической профилактики лихорадки не существует. Важно соблюдать правила здорового образа жизни и заботиться о своем здоровье.

Выделяют 3 вида профилактики:

Первичная – соблюдение правил здорового образа жизни, устранение причин и предрасполагающих факторов развития заболеваний.
Вторичная – подразумевает активное выявление заболеваний (особенно, протекающих бессимптомно).
Третичная – активное наблюдение за развитием лихорадки, предотвращение осложнений и ухудшения состояния.

Содержание

Список сокращений
1. Методология разработки руководства
2. Определение
3. Патогенез
4. Эффекты лихорадки
5. Классификация
6. Частые причины лихорадки
7. Термометрия
8. «Опасности» лихорадки
8.1. Дегидратация
8.2. Фебрильные судороги
8.3. Делирий
8.4. Гиперпирексия
9. Лечение
9.1. Ибупрофен
9.2. Парацетамол
10. Информация для родителей
10.1. «Красные флаги»
10.2. Памятка родителям
10.3. Мифы о лихорадке
11. Резюме
Список литературы

Также:
Ревматизм, Болезнь Сокольского — Буйо

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Острая ревматическая лихорадка (I00-I02)

Разделы медицины:
Кардиология

Общая информация

Краткое описание

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся в связи с острой А-стрептококковой носоглоточной инфекцией у предрасположенных к нему лиц.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 500 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

В настоящее время используется классификация Ассоциации ревматологов России, принятая в 2003 году.

Клинические варианты	Клинические проявления	Исход	Стадия НК
основные	дополнительные		КСВ*	NYHA**
Острая ревматическая лихорадка	Кардит (вальвулит)	Лихорадка	Выздоровление	0	0
Артрит	Артралгии	Хроническая	I	I
Повторная ревматическая лихорадка	Кольцевидная эритема	Абдоминальный синдром	ревматическая болезнь	IIА	II
Подкожные ревматические	Серозиты	сердца:	IIБ	III
Узелки		— без порока сердца* — порок сердца**	III	IV

Примечание.
* По классификации Стражеско Н.Д. и Василенко В.Х..

** Функциональный класс по NYHA.
*** Наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью ЭхоКГ.
**** При наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).

Этиология и патогенез

Этиологический фактор — В-гемолитический стрептококк группы А. Заболевание развивается в связи с острой или хронической носоглоточной инфекцией. Особенное значение имеет М-протеин, входящий в состав клеточной стенки стрептококка. Известно более 80 разновидностей М-протеина, из них ревматогенными считают М-5, 6, 14, 18, 19, 24. Необходимым условием также является наследственная предрасположенность (DR21, DR4, антитела HLA; аллоантиген В-лимфоцитов D8/17).

В патогенезе ревматизма имеет важное значение прямое или опосредованное повреждающее воздействие стрептококка на организм: стрептолизин О, гиалуронидаза, стрептокиназа обладают свойствами антигена. В ответ на первичное поступление этих антигенов в кровь организм вырабатывает антитела и осуществляет перестройку иммунологической реактивности. Развитие аллергического состояния и нарушение

иммуногенеза

принято считать главными факторами в патогенезе ревматизма.
При новых обострениях стрептококковой инфекции происходит накопление иммунных комплексов в повышенном количестве. В процессе циркуляции в сосудистой системе они фиксируются в стенке сосудов микроциркуляторного русла и повреждают их. Антигены при этом поступают из крови в соединительную ткань и приводят к ее деструкции (аллергическая реакция немедленного типа). Аллергия имеет важное значение в патогенезе ревматизма. Подтверждением этому служит то, что аллергия начинается не во время ангины, а через 10-14 дней и более после нее.
Важное значение в патогенезе ревматизма имеет также аутоаллергия. Общность антигенного строения стрептококка и соединительной ткани сердца приводит к повреждению оболочек сердца иммунными реакциями в них ,при этом происходит образование аутоантигенов и аутоантител (молекулярная мимикрия). Такие аутоантигены оказывают на эндомиокард большее разрушительное действие, чем один стрептококковый антиген.
Вследствие иммунокомплексной реакции развивается хроническое воспаление в сердце. Помимо нарушения гуморального иммунитета (выработка антител), при ревматизме страдает и клеточный иммунитет. Образуется клон сенсибилизированных лимфоцитов-киллеров, которые несут на себе фиксированные антитела к сердечной мышце и эндокарду и повреждают их (аллергичнеская реакция замедленного типа).

Эпидемиология

Распространенность ревматической лихорадки среди детей в различных регионах мира составяет 0,3-18,6 на 1000 школьников (по данным ВОЗ — 1999). Основное количество больных ревматической болезнью сердца составляют пациенты с приобретенными ревматическими пороками сердца.
За последние 10 лет первичная инвалидность вследствие ревматической лихорадки составляет 0,5-0,9 на 10 тыс. населения (0,7 — в работоспособном возрасте). Данный показатель не имеет тенденции к снижению.

Характерные особенности современного течения ОРЛ:
— относительная стабилизация заболеваемости в большинстве стран;
— тенденция к повышению заболеваемости в старшем возрасте (20-30 лет);
— увеличение частоты случаев с затяжным и латентным течением;
— малосимптомность и моноорганность поражения;
— уменьшение частоты поражения клапанов сердца.

Факторы и группы риска

— возраст 7-20 лет;
— женский пол (женщины болеют в 2,6 раза чаще, чем мужчины);
— наследственность;
— недоношенность;
— врожденные аномалии соединительной ткани, несостоятельность коллагеновых волокон;
— перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые носоглоточные инфекции;
— неблагоприятные условия труда или проживание в помещении с повышенной влажностью, низкой температурой воздуха.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Заболевание, как правило, развивается через 2-3 недели после перенесенной носоглоточной инфекции стрептококковой этиологии. Острота дебюта зависит от возраста больного. У детей младшего возраста и школьников начало заболевания острое, в подростковом и более старшем возрасте – постепенное.

Основные клинические проявления ОРЛ:
— полиартрит;
— кардит;
— хорея;
— кольцевидная

эритема

;
— подкожные ревматические узелки.

Кардит
Является основным клиническим признаком ОРЛ, который наблюдается в 90-95% случаев.
По рекомендации Американской кардиологической ассоциации (АКА) основным критерием ревмокардита считается вальвулит. Он проявляется органическим сердечным шумом, в сочетании с миокардитом и/или перикардитом.
Ведущий симптом ревматического вальвулита – длительный дующий систолический шум, связанный с I тоном и являющийся отражением

митральной регургитации

. Этот шум занимает большую часть систолы, лучше всего прослушивается в области верхушки сердца и обычно проводится в левую подмышечную область. Шум может иметь различную интенсивность (в особенности на ранних стадиях заболевания); существенных изменений при перемене положения тела и при дыхании не наблюдается. Чаще всего поражается митральный клапан, затем аортальный и редко трикуспидальный и клапан легочной артерии (для подробной информации также см. подпункты I01.0, I01.1, I01.2).

Ревматический артрит
Отмечается у 75% больных при первой атаке ОРЛ.
Основные характеристики артрита:
— кратковременность;
— доброкачественность;
— летучесть поражения с преимущественным вовлечением крупных и средних суставов.
Полная регрессия воспалительных изменений в суставах происходит в течение 2-3 недель. При современной противовоспалительной терапии время регрессии можно сократить до нескольких часов или дней (подробнее см. в подпункте I00).

Малая хорея
Представляет собой ревматическое поражение нервной системы. Наблюдается преимущественно у детей (реже — у подростков) в 6-30% случаев.
Клинические проявления (пентада синдромов):

— хореические

гиперкинезы

;
— мышечная гипотония вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей;
— стато-координационные нарушения;
—

сосудистая дистония

;
— психопатологические явления.
Постановка диагноза ревматической хореи при отсутствии других критериев ОРЛ осуществляется только после исключения других возможных причин поражения нервной системы: хорея Геттингтона, системная красная волчанка, болезнь Вильсона, лекарственные реакции и т.д. (подробнее о дифференциальной диагностике см. в заболеваниях пункта I02).

Кольцевидная (анулярная) эритемa
Встречается в 4-17% случаев. Проявляется в виде бледно-розовых кольцевидных высыпаний, варьирующих в размерах. Высыпания, главным образом, локализуются на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). Эритема носит транзиторный мигрирующий характер, не сопровождается зудом или

индурацией

и бледнеет при надавливании.

Ревматические узелки
Встречаются в 1-3 % случаев. Представляют собой округлые, безболезненные, малоподвижные, быстро возникающие и исчезающие образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, а также в затылочной области hallea aponeurotica.

У детей и подростков при ОРЛ могут наблюдаться такие симптамы, как тахикардия без связи с повышением температуры тела, боли в животе, боли за грудиной, недомогание, анемия. Данные симптомы могут служить дополнительным подтверждением диагноза, но не являются диагностическими критериями, так как часто встречаются при многих других заболеваниях.

Диагностика

В настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ для ОРЛ в качестве международных применяются следующие диагностические критерии Джонса, пересмотренные Американской ассоциацией кардиологов в 1992 году.

Большие критерии:
— кардит;
— полиартрит;
— хорея;
— кольцевидная эритема;
— подкожные ревматические узелки.

Малые критерии:
— клинические: артралгии, лихорадка;
— лабораторные: повышенные острофазовые показатели: СОЭ и С-реактивный белок;
— удлинение интервала Р-R на ЭКГ.

Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию:
— позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена;
— повышенные или повышающиеся титры А-стрептококковых антител.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Инструментальные методы

1. ЭКГ выявляет нарушения ритма и проводимости, в виде преходящей АВ-блокады 1-2 степени,

экстрасистолии

, изменений зубца Т в виде снижения его амплитуды и инверсии. Все изменения ЭКГ нестойкие и быстро изменяются в процессе лечения.

2. Фонокардиография применяется с целью уточнения характера шума, выявленного при аускультации. При миокардите отмечается снижение амплитуды I тона, его деформация, патологический III и IV тоны, систолический шум, занимающий 12 систолы.
При наличии эндокардита регистрируется высокочастотный систолический шум, протодиастолический или пресистолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза, протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании аортального стеноза.

3. Рентгенография органов грудной клетки дает возможность выявить наличие застойных явлений в малом круге кровообращения (признаки сердечной недостаточности) и

кардиомегалию

4. Эхокардиография является одним из важнейших методов диагностики.

ЭхоКГ-признаки поражения митрального клапана:
— краевое утолщение, рыхлость, «лохматость» створок клапана;
— ограничение подвижности утолщенной задней створки;
— наличие митральной регургитации, степень которой зависит от тяжести поражения;
— небольшой концевой

пролапс

(2-4 мм) передней или задней створки.

ЭхоКГ-признаки поражения аортального клапана:
— утолщение, рыхлость эхо-сигнала аортальных створок, что хорошо видно в диастоле из парастернальной позиции и в поперечном сечении;
— чаще выражено утолщение правой коронарной створки;
— аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке);
— высокочастотное трепетание (флатер) передней митральной створки вследствие аортальной регургитации.

Лабораторная диагностика

Специфических лабораторных тестов, подтверждающих наличие ревматизма, нет. Однако на основании лабораторных анализов можно оценить активность ревматического процесса.

Определение титра стрептококковых антител — одно из важных лабораторных исследований, позволяющее подтвердить наличие стрептококковой инфекции. Уже на ранних стадиях острого ревматизма уровни таких антител возрастают. Однако повышенный титр антител сам по себе не отражает активность ревматического процесса.

Наиболее широко используемый тест для определения стрептококковых антител — определение антистрептолизина О. При однократном исследовании повышенными считаются титры не менее 250 единиц Тодда у взрослых и 333 единицы у детей старше 5 лет.

Для диагностики также применяется выделение стрептококков группы А из носоглотки путем взятия посевов. По сравнению с определением уровня антител, данный метод является менее чувствительным.

Наиболее часто определяемые гематологические показатели острой фазы ревматизма — СОЭ и С-реактивный белок. У больных острой ревматической лихорадкой эти показатели всегда будут повышены, за исключением больных с хореей.

Следует иметь в виду, что все известные биохимические показатели активности ревматического процесса являются неспецифичными и непригодными для нозологической диагностики. Судить о степени активности болезни (но ни о ее наличии) при помощи комплекса этих показателей можно в том случае, когда диагноз ревматизма обоснован клинико-инструментальными данными.

Значимые для диагностики биохимические показатели:
— уровень фибриногена плазмы выше 4 г/л;
— альфа-глобулины — выше 10%;
— гамма-глобулины — выше 20%;
— гексозы — выше 1,25 гм;
— серомукоид — выше 0,16 гм;
— церулоплазмин — выше 9,25 гм;
— появление в крови С-реактивного белка.

В большинстве случаев биохимические показатели активности параллельны величинам СОЭ.

Дифференциальный диагноз

Основные заболевания с которыми необходимо дифференцировать острую ревматическую лихорадку

1. Неревматический миокардит (бактериальный, вирусный).
Типичные признаки:
— наличие хронологической связи с острой носоглоточной (в основном вирусной) инфекцией;
— укорочение (менее 5-7 дней) или отсутствие латентного периода;
— в дебюте болезни проявляются симптомы

астенизации

, нарушения терморегуляции;

— постепенное развитие заболевания;
— артрит и выраженные артралгии отсутствуют;
— кардиальные жалобы имеют активный и эмоционально окрашенный характер;

— присутствуют четкие клинические, ЭКГ- и ЭхоКГ-симптомы миокардита;
—

вальвулит

отсутствует;

— диссоциация клинических и лабораторных параметров;

— медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии.

2. Постстрептококковый артрит.
Может встречаться у лиц среднего возраста. Имеет относительно короткий латентный период (2-4 дня) от момента перенесенной БГСА-инфекции глотки (бета-гемолитический стрептококк группы А) и персистирует в течение более длительного времени (около 2 мес.). Заболевание не сопровождается кардитом, недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами и полностью регрессирует без остаточных изменений.

3. Эндокардит при системной красной волчанке, ревматоидном артрите и некоторых других ревматических заболеваниях.
Данные заболевания отличаются характерными особенностями внесердечных проявлений. При системной красной волчанке выявляются специфичные иммунологические феномены — антитела к ДНК и другим ядерным субстанциям.

4. Идиопатический пролапс митрального клапана.
При данном заболевании большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врожденную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов и др). Поставить правильный диагноз помогают тщательный анализ клинических особенностей внесердечных проявлений заболевания и данные допплерэхокардиографии. Для эндокардита характерна изменчивость аускультативной картины.

5. Инфекционный эндокардит.
Лихорадочный синдром при инфекционном эндокардите, в отличие от ОРЛ, полностью не купируется только назначением

НПВС

, быстро прогрессируют деструктивные изменения клапанов, а также нарастают симптомы сердечной недостаточности. При проведении Эхо-КГ на клапанах обнаруживаются

вегетации

. Характерным является выделение позитивной гемокультуры. В качестве возбудителей верифицируются зеленящие стрептококки, стафилококки и другие грамотрицательные микроорганизмы.

6. Клещевая мигрирующая эритема.
Является

патогномоничным

признаком ранней стадии болезни Лайма. В отличие от анулярной эритемы обычно имеет большие размеры (6-20 см в диаметре). У детей чаще появляется в области головы и лица, протекает с зудом и жжением, регионарной

лимфаденопатией

7. Синдром PANDAS.

В отличие от ревматической хореи для данного синдрома типичны выраженность психиатрических аспектов (сочетание навязчивых мыслей и навязчивых движений), а также значительно более быстрый регресс симптомов заболевания на фоне одной лишь адекватной противострептококковой терапии.

Осложнения

Осложнения возникают при тяжелом, затяжном и непрерывно рецидивирующем течении. В активной стадии осложнениями выступают

мерцательная аритмия

и недостаточность кровообращения. В дальнейшем — миокардиосклероз (исход миокардита) и формирование клапанных пороков.

Лечение

Всем больным назначают постельный режим в течение острого периода заболевания, диету, богатую витаминами и белком, с ограничением поваренной соли и углеводов.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия
Направлена на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А.

Применяется бензилпенициллин в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД у подростков и взрослых и 400000-600000 ЕД у детей в течение 10-14 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин).

При непереносимости препаратов пенициллина применяют макролиды:
— азитромицин по схеме взрослым 0,5 г однократно в первые сутки, затем по 0,25 г один раз в день в течение четырех дней;
— или кларитромицин по 250 мг 2 р. в день 10 дней;
— или рокситромицин по 150 мг 2 р. в день 10 дней).

При непереносимотсти пенициллинов и макролидов используется антибиотикик из группы линкозамидов:
— линкомицин по 500 мг 3 р. в день 10 дней;
— или клиндамицин по 150 мг 4 р в день 10 дней.

Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

В детской кардиоревматологии в настоящее время используется преимущественно преднизолон (особенно при ярко и умеренно выраженном ревмокардите и полисерозитах). Суточная доза препарата составляет 20-30 мг до достижения терапевтического эффекта (как правило, в течение 2 нед.). Далее доза снижается (2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены.

При лечении ОРЛ у взрослых препаратами выбора считаются индометацин и диклофенак (150 мг в сутки в течение 2 мес.).

Показания для назначения НПВП:
— низкая степень активности;
— изолированный суставной синдром;
— затяжное, латентное течение.

Показания для назначения глюкокортикоидов:

— ярко и умеренно выраженный кардит;
— максимальная или умеренная степень активности;
— острое, реже — подострое и рецидивирующее течение;
— малая хорея;
— наличие вальвулита.

При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики. Схема их назначения аналогична таковой при лечении сердечной недостаточности другой этиологии.
Назначение сердечных гликозидов и диуретиков в сочетании с противовоспалительными средствами оправдано при активном течении ревматического процесса только на фоне неревматического порока сердца.
Применение кардиотонических препаратов нецелесообразно при развитии сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита (в основном встречается только в детском возрасте). В данных случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг в сутки).

Поскольку глюкокортикоиды оказывают специфическое воздействие на минеральный обмен, а также в связи с достаточно высоким уровенем дистрофических процессов в миокарде (особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне порока сердца), следует применять в терапии препараты калия (панангин, аспаркам), анаболические гормоны, рибоксин и поливитамины.

В случаях тяжелого течения заболевания, когда развиваются признаки выраженной сердечной недостаточности на фоне вальвулита, может быть рекомендовано хирургическое лечение – вальвулопластика либо протезирование клапана.

Прогноз

Поражение клапанного аппарата приводит к развитию порока сердца у 20-25% больных, перенесших первичный ревмокардит. Повторные атаки повышают риск формирования порока сердца до 60-70%. Также такие больные входят в группу риска по развитию инфекционного эндокардита.

Артрит в отличие от кардита полностью излечим и не приводит к патологическим или функциональным последствиям.

При адекватном лечении все симптомы хореи полностью купируются и не оставляют следа, хотя малые непроизвольные движения, незаметные при осмотре, могут сохраняться несколько лет.

Госпитализация

Все больные с подозрением на острую ревматическую лихорадку должны быть госпитализированы для уточнения диагноза и лечения.

Профилактика

Первичная профилактика ОРЛ
В основе — своевременная диагностика и адекватная терапия активной А-стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит).
Необходимое лечение в случае возникновения острого А-стрептококкового тонзиллофарингита у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др.): 5-дневное лечение бензилпенициллином в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД у подростков и взрослых и 400000-600000 ЕД у детей в течение 10-14 дней с последующей однократной инъекцией бензатин бензилпенициллина.

В других ситуациях возможно применение оральных пенициллинов в течение 10 дней (амоксициллин). Рекомендуемая схема применения амоксициллина — 1-1,5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 500-750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки.

Вторичная профилактика ОРЛ
Направлена на предотвращение рецидивов заболевания.
Применяют препараты пролонгированного действия: бициллин-1 (бензатинпенициллин, экстенциллин) и бициллин-5. Бициллин-1 менее аллергичен и дольше сохраняется в необходимой концентрации (21 день против 7-14 дней у бициллина-5).
Бициллин-1 вводят в/м:
— взрослым и подросткам — 2,4 млн ЕД;
— детям при массе тела менее 25 кг — 600 000 Ед;
— детям с массой тела более 25 кг -1,2 млн ЕД.

Бициллинопрофилактика начинается в стационаре сразу после окончания ежедневной антибактериальной терапии и проводится круглогодично. Ее длительность устанавливается индивидуально для каждого пациента. Для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) длительность — не менее 5 лет после атаки или до 18 лет ( по принципу «что дольше»). Для больных с излеченным кардитом без порока сердца длительность — не менее 10 лет или до 25-летнего возраста ( по принципу «что дольше»).

Информация

Источники и литература

Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических заболеваний, «М-СИТИ», М., 1996
Внутренние болезни. В 10 книгах / пер. с англ. под ред. Браунвальда Е., Иссельбахера К.Дж., Петерсдорфа Р.Г. и др., М., Медицина, 1995
1. Книга 5, стр. 448
Кардиология. Национальное руководство /под редакцией Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г., 2007
1. стр. 1086-1099
Клинические рекомендации. Ревматология /под редакцией Насонова Е.Л., М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008
Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов, М.: Мед.лит., 2000
1. Т.2 Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных заболеваний, стр. 2-17
Ревматические болезни /под ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В.- М., Медицина, 1997
1. стр. 520
Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения /под ред. Коваленко В.Н., Шубы Н.М., К., 2002
Ревматология. Национальное руководство /под редакцией Насонова Е.Л., Насоновой В.А., 2008
1. стр.400-419
«Острая ревматическая лихорадка на рубеже веков» Белов Б. С., «Русский медицинский журнал», 1999, Т.7. № 18., с.694-698
«Острая ревматическая лихорадка: современное состояние проблемы» Белов Б.С., Русский медицинский журнал, 2004, Т.12, №6, стр. 33-42

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Лихорадка
причины, способы диагностики и лечения

Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма на инфекцию, реже возникает в ответ на воздействие других неблагоприятных внутренних и внешних раздражителей. Характеризуется стойким повышением температуры тела, усиленным потоотделением, ознобом, в некоторых случаях сочетается с признаками интоксикации: тошнотой, рвотой, слабостью, общим недомоганием. Свойственна широкому кругу инфекционных и воспалительных заболеваний, онкологии. Диагностическая задача заключается в выявлении причин лихорадки, выбора адекватного курса лечения.

Причины лихорадки

Лихорадка — ранний признак инфекционных заболеваний, когда другие симптомы ещё не наблюдаются. При поражении болезнетворными микроорганизмами верхних дыхательных путей (тонзиллит, ОРВИ, ОРЗ, гайморит) лихорадка продолжается от трёх до семи дней. Если высокая температура тела сохраняется дольше недели, то вероятнее всего, она вызвана злокачественными опухолями, заболеваниями инфекционно-воспалительного характера, системным поражением соединительной ткани. В основе развития лихорадки могут лежать следующие состояния:

инфекционные заболевания почек, легочной ткани, костного мозга, сердца, туберкулёз, другие инфекции;
злокачественные новообразования разной локализации;
ревматические болезни: системная красная волчанка, болезнь Крона, ревматизм, аллергический васкулит;
наследственные патологии;
нарушение обмена веществ;
психические и психоэмоциональные расстройства.

Лихорадка может быть следствием переохлаждения, плохого питания, ослабления иммунной защиты.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 17 Января 2023 года

Содержание статьи

Типы лихорадки

Чаще лихорадка начинается остро с повышения температуры свыше 37.8 градусов. Сопровождается ощущением жара, ознобом, мышечной дрожью в теле, слабостью, недомоганием, головной болью, феноменом “гусиной кожи”. Дополнительно может наблюдаться бледность кожи, раздражительность, суставная боль, потеря аппетита, бессонница, сыпь, приступы удушья, нарушения дыхания, рвота, тошнота.

Классификацию лихорадки проводят по разным признакам:

по продолжительности: острая (до 15 дней), подострая (от 16 до 45 дней), хроническая (более 46 дней);
по уровню повышения температуры: субфебрильная (37-37.9°С), фебрильная (38-38,9°С), пиретическая (39-40.9°С), гиперпиретическая (свыше 41°С);
по характеру колебаний температуры: постоянная, послабляющая (в течение дня колеблется в пределах 1-2°С), перемежающаяся (чередование периодов нормальной с очень высокой), гектическая (суточные колебания варьируются от 3 до 5°С с периодичностью несколько раз в день), возвратная (фебрильная и пиретическая сменяются нормальной), волнообразная (снижение высокой температуры тела с последующим повышением), неправильная (закономерность изменения не отслеживается), извращенная (характерен подъем в утренние часы, и снижение в вечернее время);
по этиологии: пятнистая лихорадка скалистых гор, сенная, геморрагическая Ласса, семейная средиземноморская, мышиная, Марбург, Эбола, Денге, острая ревматическая, лихорадка Западного Нила, жёлтая, крымская, неясного генеза, другие типы.

Методы диагностики

С целью выяснения причин лихорадки терапевт проводит всестороннее комплексное обследование пациента. В процессе диагностики важно установить вид лихорадки, источник заражения, инфекцию. Выявить конкретную болезнь, тип возбудителя, его устойчивость к антибактериальным препаратам можно с помощью данных общего и биохимического анализа крови, мочи, коагулограммы, бактериологического посева из носоглотки. В соответствии с проявлениями болезни одновременно с лабораторными анализами врач может назначить:

магнитно-резонансную томографию головного мозга;
УЗИ брюшной полости;
электрокардиографию;
рентгенологическое обследование легких;
статистическую сцинтиграфию скелета с целью определения злокачественных опухолей, метастазов.

В сети клиник ЦМРТ диагностику причин проводят следующими способами:

К какому врачу обратиться

При проявлениях лихорадки обратитесь к терапевту или вызовите скорую помощь. Терапевт осмотрит вас, выяснит возможные причины и назначит лечение либо направит вас к соответствующему узкому специалисту. Врач скорой помощи доставит вас в стационар, где вас также обследуют и назначат лечение.

Лечение лихорадки

Курс лечения необходимо начинать сразу после установки диагноза, и зависит от причин. Лечение комплексное, проходит в условиях постельного режима. Если температура выше 38°С назначают жаропонижающие и нестероидные противовоспалительные лекарства. Чтобы избавиться от боли и жара у ребенка рекомендовано давать средства на основе парацетамола, ибупрофена. При наличии показаний используют противоаллергические, сосудосуживающие препараты, стероидные гормоны, витамины группы В. Инфекционная лихорадка требует применения антибактериальных или противовирусных препаратов с учетом чувствительности возбудителя к лекарству. Другие медикаменты назначают с учетом особенностей развития и течение основного заболевания.

В сети клиник ЦМРТ, чтобы вылечить причины лихорадки практикуют следующие тактики терапии:

Последствия

Осложнения лихорадки определяются причинами её возникновения, тяжестью течения, временем и качеством оказания врачебной помощи:

крымская геморрагическая — опасна развитием желудочного и кишечного кровотечений, сепсисом, отеком легких, пневмонией, что может закончиться смертью;
жёлтая — чревата поражением миокарда (мышечной оболочки сердца), которое характеризуется риском миокардитического склероза, сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма, образования тромба, в худшем случае — получения инвалидности и летального исхода;
к нежелательным последствиям мышиной лихорадки относят нарушение функций почек, интоксикацию организма, плохую свертываемость крови, тромбообразование в микроциркуляторном русле;
ревматическая поражает сердечно-сосудистую систему, и создает опасность формирования пороков сердца;
Эбола и Марбург в 80% случаев завершаются смертью.

Профилактика лихорадки

Для снижения риска лихорадки рекомендовано:

проводить вакцинацию в соответствии с Национальным календарем прививок для детей;
получать консультацию специалиста перед поездкой в страны Северной и Южной Америки, Средиземноморья, Таиланд;
соблюдать правила личной гигиены;
укреплять иммунитет;
улучшить социально-бытовые условия жизни;
в осенне-зимний период с профилактической целью принимать противомикробные препараты.

Статью проверил

Публикуем только проверенную информацию

Размещенные на сайте материалы написаны авторами с медицинским образованием и специалистами компании ЦМРТ

Подробнее

Понравилась статья?

Подпишитесь, чтобы не пропустить следующую и получить уникальный подарок от ЦМРТ.

Нажимая на кнопку, я принимаю соглашение на обработку моих данных.

Записаться в ЦМРТ

Нужна предварительная консультация? Оставьте свои данные, мы вам перезвоним и ответим на все
вопросы

Информация на сайте является ознакомительной, проконсультируйтесь с лечащим врачом

К лихорадочному относится состояние пациента, температура тела которого повысилась выше 37,2°С. Такое состояние не является самостоятельным заболеванием, а расценивается как признак серьезной патологии – воспалительного процесса, инфицирования, онкологии. Реже температура тела повышается при приеме некоторых лекарственных препаратов и при тепловом ударе. Также температура может колебаться вокруг указанного значения в течение суток – снижаться ночью во время сна и повышаться ближе к вечеру из-за интенсивной нагрузки. Для здорового человека диапазон суточных колебаний обычно не превышает 0,6°С.

Классификация лихорадки

В зависимости от уровня температуры тела используют следующий способ классификации лихорадки:

субфебрильная температура в пределах 37,2 — 37,9°);
фебрильная температура на уровне 38,0 – 38,9°С;
пиретическая температура на уровне 39,0 – 40,9 °С;
гиперпиретическая температура начинается от 41°С.

Попытки справиться с повышением температуры выбираются в зависимости от ее уровня. Для субфебрильной температуры вмешательство не рекомендовано. Исключение – патологии, когда даже незначительный рост температуры доставляет пациенту ощутимые неудобства. По мере повышения параметра необходимо принять меры для его стабилизации. Тем более что в подавляющем большинстве случаев симптомы лихорадки указывают на серьезную проблему в организме, на которую он реагирует попыткой уничтожить причину за счет высокой температуры или победить ее за счет выработки антител. Даже если температуру удалось снизить, необходимо обратиться за медицинской помощью и пройти рекомендованную диагностику, чтобы уточнить причину лихорадки и ответной иммунной реакции.

Симптомы

При незначительном повышении температуры человек не ощущает неудобств и продолжает вести привычный образ жизни. Редко может возникать чувство дискомфорта из-за разницы температур и чувство тяжести в области головы. При повышении температуры до 38,0 °С и более появляются характерные «лихорадочные» симптомы:

покраснение кожи лица и тела;
воспаленный блеск глаз, вызванный усиленным слезоотделением;
интенсивное потоотделение, связанное с попыткой организма снизить возросшую температуру;
головная боль;
ломота в мышцах и суставах;
снижение аппетита;
учащенное дыхание;
сонливость, малоподвижность.

У детей может наблюдаться различное течение лихорадочного процесса. Для «красной» лихорадки характерно незначительное ухудшение состояния, сохранение комфортной температуры конечностей и относительно стабильное самочувствие. При «белой» лихорадке ребенок становится вялым, его кожа бледнеет и приобретает синюшный оттенок, пульс становится чаще, а артериальное давление — выше.

Диагностика

Уточнить уровень температуры тела можно с помощью измерения медицинским термометром ртутного или электронного вида. Его располагают в подмышечной впадине таким образом, чтобы плечо плотно прилегало к груди, и внутри впадины сохранялось герметичное пространство. У детей и ослабленных пациентов руку с градусником следует придерживать. Продолжительность измерения составляет около 10 минут. Оценивая фактический показатель, следует ориентироваться на уровень 36,4—37,2°С – температура в указанном диапазоне считается вариантом нормы.

При измерении температуры у маленьких детей используют специальный ректальный термометр, предназначенный для измерения температуры тела через задний проход. Однако у этого метода есть несколько противопоказаний. Это анальные трещины, выраженные геморроидальные узлы и воспаления прямой кишки, что исключает любое дополнительное травмирование слизистой. Измерение проводится при положении пациента на боку, с прижатыми к груди коленями. Термометр вводится в задний проход таким образом, чтобы измерительный наконечник полностью вошел внутрь. Для получения нужного параметра достаточно 2-3 минуты, а нормальным считается диапазон 37,1–37,9°С.

Допустимым считается оральный способ измерения температуры, для которого используют безопасный электронный термометр. Вариант нормы здесь – диапазон 36,7 -37,4°С. Однако данные могут быть искажены из-за недавнего употребления пациентом горячих или холодных блюд и напитков.

Установление факта лихорадочного состояния – лишь часть диагностических мероприятий. Врачу необходимо выяснить, что вызвало повышение температуры тела. Для уточненной диагностики лихорадки пациента направляют на:

рентгенографию;
ультразвуковое исследование;
сдачу анализов крови и мочи;
прочие диагностические процедуры.

Способы лечения лихорадки

Стабилизация температуры тела и лечение при лихорадке осуществляется следующими методами:

Прием лекарственных препаратов жаропонижающего действия. Это может быть парацетамол, аспирин (противопоказан детям до 12 лет), ибупрофен в таблетках или сиропе. Преимущества жидкого состава – в возможности его точной дозировке и легкости проглатывания, что особенно актуально для детей. Возможен прием порошков с содержанием перечисленных жаропонижающих веществ, которые одновременно обладают анельгезирующим и противовоспалительным действием.
Соблюдение постельного режима, благодаря которому состояние больного несколько улучшается.
Пересмотр рациона в пользу частых приемов пищи небольшими порциями. Приоритет – у блюд с жидкой или пюреобразной консистенцией, переваривание которой заставляет организм тратить меньше энергии. Полностью следует исключить употребление острых и пряных блюд, приправ и соленых продуктов, оттягивающих из организма воду.
Обильное питье, позволяющее исключить обезвоживание организма.
Прием лекарственных препаратов для устранения основной причины лихорадки. Это могут быть антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты и т.д.

При повышении температуры после теплового удара следует принять меры по ее снижению. Для этого пациента обтирают прохладной водой, дают пить большое количество чистой воды, обкладывают пузырями со льдом и делают обертывания.

Диагностика и лечение лихорадки в клинике АО «Медицина» в Москве

Если признаки лихорадки наблюдаются в течение нескольких дней без других видимых симптомов, рекомендуется отказаться от самолечения и обратиться за медицинской помощью. Получить ее можно в клинике АО «Медицина» в ЦАО Москвы, где имеется собственный диагностический центр и амбулатория для прохождения назначенных процедур. Пациенты клиники неизменно получают внимательное отношение, возможность сэкономить время и деньги на прохождение исследований, а также – гарантию безопасности и конфиденциальности личной информации. Запись на прием осуществляется по телефону или на сайте центра.

Вопросы и ответы

Как проявляется лихорадка?

Основной признак лихорадочного состояния – повышение температуры тела выше отметки в 37,2°С, если ее измерение выполнено в подмышечной впадине. Это указывает на активную реакцию организма на одно из опасных состояний – попадание внутрь возбудителя инфекции, отравление и последующую интоксикацию, переохлаждение или перегрев. Прочие симптомы заболевания проявляются в зависимости от причины лихорадки. Патология не является «самостоятельным» состоянием, а лишь сопровождает течение заболевания, указывая на иммунный ответ организма.

Чем опасна лихорадка?

Длительное повышение температуры тела при отсутствии медицинской помощи может вызвать целый набор серьезных осложнений. Это перегрев, обезвоживание организма, нарушения в работе дыхательной системы и сердечной мышцы, изменения в составе крови, сбои в системе ЖКТ. Нередко возникают фебрильные судороги и появляются признаки токсического поражения мозга. Также у пациента наблюдается слабость, нарушение координации, сильная головная боль и прочие признаки, указывающие на необходимость экстренного медицинского вмешательства.

Как быстро справиться с лихорадкой?

Снизить температуру тела до нормального состояния без вреда для организма помогают постельный режим, прием жаропонижающих препаратов, обильное питье и обтирания. Прочие медикаментозные средства и манипуляции назначаются в зависимости от вида лихорадки и причин, вызвавших болезненное состояние. Считается, что температуру ниже уровня 38°С сбивать не следует, чтобы не нарушить процесс формирования антител и иммунную реакцию организма.

Источник

Что такое лихорадка

В зависимости от степени повышения температуры тела лихорадка бывает:

субфебрильная – 37,2-38 градусов;
умеренная – 38,1-39;
высокая – 39,1-40;
чрезмерная – выше 41,12.

В зависимости от продолжительности различают следующие виды лихорадки²:

эфемерная – продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней;
острая – до 15 суток;
подострая – от 16 до 44 суток;
хроническая — более 45 суток.

Виды лихорадки

Постоянная	Длительное стойкое повышение температуры тела, ее колебания не превышают 1 градуса в сутки	Бывает при брюшном и сыпном тифе, крупозной пневмонии, рожистом воспалении
Послабляющая	Выраженные суточные колебания 1,5 – 2 градуса. Температура не снижается до нормальных цифр	Бывает при экссудативном плеврите, абсцессе легкого
Перемежающаяся	Быстрое повышение температуры и такое же быстрое снижение до нормальных цифр или ниже 36˚С	Возникает при малярии, пиелонефрите, плеврите
Изнуряющая	Быстрый подъем и быстрый спад температуры, колебания 3-4 градуса. Может повторяться несколько раз в сутки	Характерна для сепсиса, тяжелых форм туберкулеза
Атипичная	Колебания температуры без определенной закономерности	При ревматизме, пневмонии, гриппе, дизентерии
Волнообразная	Плавный «волнообразный» подъем температуры, а затем плавное снижение до нормальных значений.	Сопровождает бруцеллез, лимфогранулематоз

Симптомы лихорадки у взрослых

повышение температуры тела (следует учитывать разницу между ректальной, во рту и подмышечной впадиной);
частое дыхание (чаще 18 вдохов в минуту);
общее недомогание;
боль разной локализации;
озноб, дрожь;
жар;
покраснение кожных покровов;
повышенное потоотделение;
учащенное мочеиспускание;
головная боль;
спутанность сознания, бред;
снижение аппетита.

Все симптомы не проявляются одновременно. Каждой стадии лихорадки соответствуют определенные симптомы.

Причины лихорадки у взрослых

Пирогенами могут быть³:

патологические микроорганизмы, а также их токсины и продукты распада;
антигены – вещества, которые рассматриваются организмом как чужеродные;
любые вещества, которые вызывают воспалительный процесс.

Лихорадка при температуре у взрослого

вирусные инфекции;
бактериальные инфекции;
паразитарные инфекции.

К неинфекционным факторам относятся⁴:

массивные кровоизлияния;
отравление ядами растительного, животного и промышленного происхождения;
злокачественные новообразования;
механическое повреждение (травма);
состояние после ожога;
заболевания эндокринных желез (гипертиреоз, феохромоцитома);
психогенные состояния (неврозы, эмоциональное перенапряжение, заболевания ЦНС);
аллергическая реакция;
аутоиммунные заболевания;
прием некоторых лекарственных средств.

Лихорадка без температуры у взрослого

Рассмотрим наиболее частые причины озноба без повышения температуры тела⁵:

гормональные изменение в организме (беременность, климакс);
нервно-психическое перенапряжение;
резкие перепады артериального давления;
заболевания эндокринной системы (может появляться ощущение озноба в вечернее время);
переохлаждение;
кровотечения;
нарушение обмена веществ.

Лечение лихорадки у взрослых

Обильное питье

Жаропонижающие средства

Профилактика лихорадки у взрослых в домашних условиях

Выделяют 3 вида профилактики:

Первичная – соблюдение правил здорового образа жизни, устранение причин и предрасполагающих факторов развития заболеваний.
Вторичная – подразумевает активное выявление заболеваний (особенно, протекающих бессимптомно).
Третичная – активное наблюдение за развитием лихорадки, предотвращение осложнений и ухудшения состояния.

Лихорадка Денге

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016 (Казахстан)

Категории МКБ:
Геморрагическая лихорадка, вызванная вирусом Денге (A91), Лихорадка Денге [классическая лихорадка Денге] (A90)

Разделы медицины:
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол №9

Лихорадка Денге (син.: костоломная лихорадка, суставная лихорадка, лихорадка жирафов, пятидневная лихорадка, семидневная лихорадка, финиковая болезнь) – острая вирусная болезнь, протекающая с лихорадкой, интоксикацией, миалгией и артралгией, экзантемой, лимфаденопатией, лейкопенией. Некоторые варианты протекают с геморрагическим синдромом. Относится к трансмиссивным зоонозам.[1,2]

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10	МКБ-9
Код	Наименование	Код	Наименование
А90	Лихорадка Денге (классическая лихорадка Денге)	—	—
А91	Геморрагическая лихорадка, вызванная вирусом Денге	—	—

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Классификация

Выделяют 2 клинические формы:
· классическая лихорадка Денге (DF);
· геморрагическая/шоковая лихорадка Денге (DHF/DSS).

По классификации ВОЗ (2012г.) [3,4]: с акцентом на тяжесть болезни и раннее выявление предвестников в геморрагической/шоковой лихорадке Денге выделяют клинические формы:
·     лихорадка Денге без предвестников (warningsign);
·     лихорадка Денге с предвестниками;
·     тяжелая лихорадка Денге.

Периоды течения геморрагической/шоковой Денге:
·     лихорадочный (1–3-й день);
·     критический (4–8-й день);
·     выздоровления (с 8-го дня), что соответствует двугорбой температурной кривой (первая волна лихорадки, период апирексии, второй кратковременный подъем температуры).

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: [2,3, 4]
Жалобы:
·     повышение температуры тела;
·     слабость;
·     мышечные, суставные боли (скованность движений);
·     снижение или отсутствие аппетита;
·     тошнота, рвота;
·     сыпь зудящая, сначала появляется на туловище, затем распространяется на конечности.

Анамнез:
· острое начало болезни;
· лихорадка длится 1-7 дней. Типична двугорбая «седловидная» температурная кривая (первая волна лихорадки: 2–4 дня, период апирексии: 1–3 дня и повторное повышение температуры на 1–3 дня), лихорадка может быть и в виде одной волны.

Эпидемиологический анамнез:
· пребывание (туристы и др.)в эндемичных странах, расположенных натерритории тропиков и субтропиков Азии, Океании, Африки, Австралии и Америки, подвергшиеся укусам комаров.

Физикальное обследование:
·     гиперемия лица;
·     инъекция сосудов склер;
·     гиперемия глотки;
·     энантемы на мягком небе;
·     характерна энантема на слизистой глотки и щек;
·     полиаденит;
·     тахикардия сменяется относительной брадикардией со 2–3 дня болезни;
·     макуло-папулезная сыпь, сначала на груди, потом на теле и конечностях(на 3–5 день болезни);
·     сыпь производит впечатление сливной эритемы и часто сопровождается сильным зудом, через 2–4 дня развивается отрубевидное шелушение;
·     у 1–2% больных может наблюдаться петехиальная сыпь (в отличие от геморрагической/шоковой лихорадки Денге тромбоцитопения отсутствует, показатели гематокрита в норме).
·     геморрагический синдром/шок отсутствуют.

Классическая лихорадка Денге чаще развивается в результате первичного инфицирования вирусом Денге независимо от серотипа.
·       Инкубационный период лихорадки денге 3–15 дней (чаще 5–8 дней).
·       Прогноз благоприятный, крайне редко возможно развитие комы.
·       В период реконвалесценции типична длительная астения (4-8 нед.).

Геморрагическая/шоковая лихорадка Денге развивается, как правило, у иммунных лиц, жителей эндемичных районов, где чащеболеют дети (в основном- возраст до года и 3-4 года. Описаны единичные случаи первичной геморрагической/шоковой лихорадки Денге. Среди приезжих тяжелые формы Денге составляют около 1%. Болезнь возможна спустя 2–3 месяца после первичной инфекции, иногда в пределах того же сезона.
В течении болезни выделяют 3 периода:
·     лихорадочный (1–3 день болезни );
·     критический (4–8 день болезни);
·     выздоровления (с 8 дня болезни), что соответствует двугорбой температурной кривой (первая волна лихорадки, период апирексии, второй кратковременный подъем температуры).

Лихорадочный период опасен развитием дегидратации и неврологических расстройств на фоне лихорадки, у детей возможны судороги на фоне фебрильной лихорадки.
Жалобы:
·     температура повышается до 39-40⁰С;
·     миалгии и артралгии, скованность движений;
·     анорексия, тошнота и рвота, иногда – диарея;
·     боли в животе;
·     сыпь.

Анамнез:
·     острое начало болезни;
·     длительность лихорадки 2 – 7 дней;
·     сыпь появляется на 3–4 день болезни (сначала на теле, потом на лице и конечностях).

Эпидемиологический анамнез:
· пребывание (туристыи др.)в эндемичных странах, расположенных натерритории тропиков и субтропиков Азии, Океании, Африки, Австралии и Америки, подвергшиеся укусам комаров.

Физикальное обследование:
·     гиперемия и отек лица;
·     фарингит;
·     полиаденит;
·     положительные симптомы щипка и жгута;
·     увеличение и болезненность печени;
·     сыпь пятнисто-папулезная (кореподобная);
·     сыпь появляется сначала на теле, потом на лице и конечностях.

Критический период начинается со снижения температуры на 4–8 день болезни. Длительность периода клинически значимой плазмореи составляет 24–48 часов. На 3-6 день болезни на фоне снижения температуры возможно развитие шока и геморрагического синдрома.
Лихорадка Денге без угрожающих симптомов означает, что критическая фаза переходит в выздоровление, что происходит у большинства больных.

Угрожающими симптомами, предшествующими шоку, являются:
·     многократная рвота;
·     интенсивные боли в животе;
·     увеличение размеров и болезненность печени;
·     похолодание конечностей;
·     тахикардия;
·     возбуждение или сонливость, но обычно сознание сохранено;
·     гидроторакс и асцит (за счет пропотевания плазмы из сосудистого русла в ткани и полости);
·     кровоточивость слизистых и из мест инъекций;
·     повышение показателя гематокрита.

Тяжелая лихорадка Денге характеризуется картиной шока, и/или развитием массивных кровотечений, и/или тяжелой органной недостаточностью.
·     после короткого периода (часы) угрожающих симптомов появляется тахикардия;
·     при сохранном систолическом АД уменьшается пульсовое давление (становится менее 20 мм рт. ст.);
·     одышка;
·     головокружение;
·     возможен ортостатический коллапс;
·     затем давление резко падает – как систолическое, так и диастолическое, развивается шок;
·     типична гипотермия;
·     больные становятся беспокойными, затем сонливыми;
·     у детей теряется зрительный контакт с родителями, реакция на болезненные процедуры;
·     длительная гипотензия обычно связана с кровопотерей;
·     массивные кровотечения могут провоцироваться применением аспирина, кортикостероидов;
·     при длительном шоке вследствие недостаточной перфузии органов развивается полиорганная недостаточность, метаболический ацидоз;
·     тяжелые органные поражения (ОПП, острая печеночная недостаточность, энцефалит, миокардит) возможны и при отсутствии шока;
·     избыток вводимой жидкости вызывает респираторный дистресс-синдром.

Лабораторные исследования: не проводят.

Инструментальные исследования: не проводят.

Диагностический алгоритм:

Предположительный случай лихорадка Денге
Классическая форма лихорадки Денге	Геморрагическая форма лихорадки Денге (возникает после повторного инфицирования вирусом Денге другого типа)
· острое начало болезни · высокая температура 39-40 °С,озноб · резкая слабость · боли в мышцах, суставах, скованность движений (походка «щеголя, денди») · анорексия, тошнота · к концу третьего дня температура критически падает · обильная полиморфная, зудящая кореподобная сыпь · вторая волна лихорадки, которая в последующем критически падает	· острое начало, · лихорадка высокая, стойкая, продолжительностью от 2 до 7 дней · геморрагические проявления (положительные пробы «жгута», петехии, пурпура, экхимозы, носовые кровотечения, кровотечение из десен, кровавая рвота или мелена) · увеличение печени · гипотония, слабый пульс · инфекционно-токсический шок · тромбоцитопения
Вероятный случай лихорадка Денге
Эпидемиологический анамнез: пребывание в эндемичных странах, расположенных на территории тропиков и субтропиков Азии, Океании, Африки, Австралии и Америки, подвергшиеся укусам комаров.

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·     оценка общесоматического состояния пациента (осмотр кожных покровов и видимых слизистых, измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса, частоты дыхания и др.);
·     оценка уровня сознания;
·     определение менингеальных симптомов;
·     исключение состояния инфекционно-токсического шока.

Перед транспортировкой следует обязательно:
·     проверить и отметить в сопроводительном документе уровень температуры, артериального давления, частоту и качество пульса, дыхания;
·     состояние кожных покровов, симптом «белого пятна»;
·     время последнего мочеиспускания;
·     степень расстройства сознания;
·     при необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей и подача кислорода через лицевую маску;
·     обеспечить периферический венозный доступ (венозная канюля с надёжной фиксацией) – попытка не более 5-10 минут;
Начать транспортировку больного с возвышенным ножным концом. Больной транспортируется в горизонтальном положении на спине с валиком под плечами. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей – валик под плечами, при артериальной гипотонии – ноги приподняты выше уровня головы.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне [1,2]
Жалобы:
·     повышение температуры тела;
·     слабость;
·     мышечные, суставные боли (скованность движений);
·     снижение или отсутствие аппетита;
·     тошнота, рвота;
·     сыпь зудящая, сначала появляется на туловище, затем распространяется на конечности.

Эпидемиологический анамнез:
· пребывание (туристыи др.)в эндемичных странах, расположенных натерритории тропиков и субтропиков Азии, Океании, Африки, Австралии и Америки, подвергшиеся укусам комаров.

Период выздоровления начинается с 8–9 дня болезни. Если больной пережил критические 24–48 часов, то последующая реабсорбция плазмы из тканей занимает 48–72 часа.
·     общее состояние улучшается
·     появляется аппетит
·     увеличивается диурез
·     может появляться обильная сливная эритематозная или петехиальная сыпь, обычно зудящая; на фоне эритемы небольшие участки кожи без сыпи выглядят как «светлые островки»

Физикальное обследование:
·     основная опасность связана с избыточным введением жидкости, что приводит к гидротораксу или асциту, а также отеку легких и острой сердечной недостаточности;
·     гиперемия и отек лица;
·     фарингит;
·     полиаденит;
·     положительные симптомы щипка и жгута;
·     увеличение и болезненность печени;
·     сыпь пятнисто-папулезная (кореподобная);
·     сыпь появляется сначала на теле, потом на лице и конечностях.

Прогноз:
·     зависит от формы болезни и своевременности начатой квалифицированной медицинской помощи (летальность без лечения – 50%, на фоне лечения – 1%);
·     большая часть летальных исходов связана с шоком, особенно на фоне избыточного введения жидкостей;
·     летальный исход может наступить на 4–5 день;
·     критическим, определяющим прогноз является период апирексии, следующий за первой лихорадочной волной.
    Выписка из стационара проводится при отсутствии лихорадки не менее 24 часов без использования жаропонижающих средств, улучшении самочувствия пациента, нормализации аппетита, диуреза, отсутствии признаков дыхательной недостаточности, нормализации показателя гематокрита и уровня тромбоцитов крови.

Лабораторные исследования:
· ОАК:

Периоды лихорадки денге	ОАК	Гематокрит	Ферменты
Классическая лихорадка денге
Лихорадочный период	В первые дни болезни отмечается лейкоцитоз, затем выраженная лейкопения, лимфо- и моноцитоз.	—	—
Геморрагическая/шоковая лихорадка денге
Лихорадочный период	Выражена лейкопения	—	—
Критический период	Лейкопения < 5х10⁹/л. Снижение количества тромбоцитов до 100 х 10⁹/л	повышение гематокрита	—
Лихорадка Денге, тяжелое течение	Лейкоцитоз	снижение гематокрита	повышение уровняАЛТ, АСТ (могут превышать 1000 ЕД/л)
Период выздоровления	Нормализуется содержание лейкоцитов и затем тромбоцитов	Гематокрит стабилизируется или снижается	—

Подтверждающие тесты:
·     ИФА для обнаружения антител Ig M, IgG-антител (IgM – 3-14 день болезни, IgG – с 7-го дня болезни)к вирусу лихорадки Денге
или
·     РТГА обнаружение антител в титре 1:1280 и выше при первичном инфицировании, в титре 1:2560 и выше при повторном инфицировании (если для исследования доступна только одна проба от больного); или четырехкратная динамика титра антител при исследовании образцов крови больного с интервалом 10-14 дней).
·     ПЦР для обнаружения РНК DENV (сыворотка, плазма, ликвор больного) в первые 4-5 дней от начала болезни;
·     ОАМ.

Инструментальные исследования:
·     рентгенография органов грудной клетки;
·     УЗИ брюшной полости;
·     ЭКГ (типичны брадикардия и диффузные электролитные изменения).

Обоснование и формулировка диагноза:
При формулировке диагноза «Лихорадка Денге» учитывают особенности клинического течения заболевания (клиническая форма, степень тяжести, течение заболевания) и приводят его обоснование.
При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:
осложнение;
сопутствующее заболевание.
При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные данные и результаты специальных методов исследования, подтверждающих диагноз лихорадки Денге.

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий:

·     ОАК;
·     ОАМ;
·     коагулограмма: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время;
·     определение антител классов M, G к вирусу денге (DEN V) в крови;
·     определение РНК вируса Денге методом ПЦР.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·     биохимический анализ крови (глюкоза, белковые фракции, АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза, креатинин, мочевина, лактатдегидрогеназа);
·     КЩС, электролиты крови, группа крови и резус-фактор — при тромбоцитопении 100×10³/mm³ и менее клеток);
·     спинномозговая пункция и клинический анализ ликвора (белок, глюкоза, хлориды, цитоз) (при наличии менингеальных и общемозговых симптомов);
·     бактериологическое исследование крови на стерильность;
·     комплекс исследований при лихорадке неясного генеза (брюшной тиф, сыпной тиф, бруцеллез, иерсиниоз и др.);
·     микроскопическое исследование толстой капли и тонкого мазка крови на малярийные плазмодии;
·     ПЦР крови, спинномозговой жидкости на ДНК ВПГ1\2, ЦМВ (по показаниям);
·     ИФА: определение антител в крови квирусу лихорадки западного Нила, крымской геморрагической лихорадки, ВИЧ, вирусу геморрагической лихорадки с почечным синдромом, гриппа(по показаниям).

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Малярия	Синдром интоксикации выражен. Начальные симптомы— озноб, быстрое повышение температуры, головная боль и боль в мышцах. В ОАК лейкопения — могут напоминать симптоматику первой лихорадочной волны Денге.	Консультация инфекциониста	Характерно раннее увеличение размеров селезенки и печени, последующая периодичность характерных лихорадочных приступов (3- и 4-дневная малярия), большая продолжительность болезни. Отсутствуют обильная сыпь, полиаденит, нет типичной походки, нет смены тахикардии брадикардией. Диагноз малярии подтверждается микроскопическими исследованиями крови (мазок, толстая капля).
Грипп	Общие симптомы: озноб, повышение температуры, головная боль и боль в мышцах, суставах. В ОАК: лейкопения.	Консультация инфекциониста	Характерна сезонность, имеются катаральные явления, нет изменения походки больных, не характерны сыпь, полиаденит.
Корь, скарлатина, краснуха	Симптомы: озноб, повышение температуры, наличие сыпи.	Консультация инфекциониста	Нет сильной головной, ретроорбитальных болей, болей в мышцах и суставах, нет характерной походки. Корь:характерны выраженные катаральные явления верхних дыхательных путей (кашель, насморк), пятна Вельского-Филатова -Коплика, четкая этапность (по дням) высыпаний. Сыпь при кори не сопровождается зудом. Скарлатин:яркаяангина, выраженная, боль при глотании, бледный носогубный треугольник, «малиновый» язык. При скарлатине лихорадка не носит двух волновой характер, в крови лейкоцитоз
Лептоспироз	Инкубационный период 6-10, в среднем 6-8 дней. Температура фебрильная 5-7 дней, может быть две волны. Синдром интоксикации выражен. Яркая гиперемия зева, кровоизлияния на мягком нёбе. Лицо, шея гиперемированы, склерит. Пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь.Менингит, нарушения сознания и психические расстройства от сомнолентности до комы. Выраженные симптомы поражения печени и почек.	Консультация инфекциониста	Увеличение размеров селезенки, появление желтухи.Поражение лимфоузлов не характерно. В ОАК высокий лейкоцитоз, нейтрофилёз, анемия, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. Микроскопия лептоспир в темном поле (кровь, моча).
Лихорадка Западного Нила	Инкубационный период 1-8 дней, в среднем 3-4 Температура фебрильная 2-14 дней, может быть две волны Синдром интоксикации выражен. Умеренная гиперемия зева Пятнисто-папулезная сыпь. Нарушения сознания и психические расстройства от сомнолентности до комы	Консультация инфекциониста	Поражение лимфоузлов не характерно. Лейкоцитоз, нейтрофилёз без сдвига влево, ускорение СОЭ

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Апротинин (Aprotinin)

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кетотифен Софарма

Лоратадин (Loratadine)

Лорноксикам (Lornoxicam)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Метамизол натрия (Metamizole)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Натрия цитрат (Sodium citrate)

Парацетамол (Paracetamol)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Фуросемид (Furosemide)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эритроцитарная масса

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечение
В амбулаторных условиях лечение больных с подозрением на лихорадку Денге не проводят. Больные направляются на госпитализацию в стационар для оказания им специализированной медицинской помощи.
На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:
· снижение температуры тела;
· предупреждение развития осложнений.

Показания для консультации специалистов: на амбулаторном уровне не проводится.

Профилактические мероприятия
Специфическая профилактика:
в настоящее время отсутствует (в процессе разработки)

Неспецифическая профилактика
·     рекомендуются меры индивидуальной защиты от комаров (ношение одежды с длинным рукавом, использование репеллентов);
·     нельзя оставлять емкости с водой/для накопления воды рядом с жилищем, поскольку в них осуществляется выплод комаров-переносчиков;
·     в эндемичном регионе место пребывания больного должно быть защищено от проникновения комаров Aedes (противомоскитные сетки на дверях, над кроватью, на окнах, специальные сетки, пропитанные инсектицидными средствами);
·     на эндемичных территориях проводятся мероприятия, направленные на снижение плотности популяции переносчика ниже критического уровня, при котором циркуляция возбудителя прерывается (инсектициды, ларвоциды).

Мониторинг состояния пациента: не проводится.

Индикаторы эффективности лечения: на амбулаторном уровне лечение не проводится.

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение:
Оказание медицинской помощи на данном этапе направлено на профилактику осложнений:
·     инфекционно – токсический шок;
·     массивные кровотечения;
·     тяжелая органная недостаточность.

На данном этапе проводится посиндромная терапия:

Синдром	Препарат	Доза и кратность для взрослых
Судорожный	Диазепам 0,5% -10 мг (2 мл)	10 – 20 мг однократно, при отсутствии эффекта через 15 минут возможно повторное введение препарата
Диспепсический	Метоклопрамида гидрохлорида моногидрат 5,27 мг	Взрослым и подросткам старше 14 лет: 3–4 раза в сутки по 10 мг метоклопрамида (1 ампула) внутривенно или внутримышечно.
Цефалгический	Кетонал 2,0 в/м,ксефокам 8 мг), при отстуствие — анальгин 50%-2,0, димедрол 1%-1,0 в/м, при нестабильной гемодинамике MgSO 5,0 в/ на 10,0 физ. р-ра -0,9%- NaCL	В/м — 100 мг 1-2 раза в сутки. В/в, капельно — 100-200 мг в 100-500 мл 0.9% раствора NaCl. Лизиновая соль кетопрофена: раствор для иньекций: в/м или в/в по 160 мг (2 мл) 1-3 раза в сутки, Ксефокампо 8 мг – два укола в сутки. Доза препарата не должна быть выше 16 мг/сут.
Гипертермия	Парацетамол	500-1000 мг внутрь
Инфекционно-токсический шок	Преднизолон60-90 мгв/вструйно, или Дексаметазон 8-12 мг в/вструйно на 10,0мл0,9% раствора NaCL. Подача увлажненного кислорода через маску со скоростью подачи более 5–6 л/мин Инфузионная терапия: 0,9% раствора NaCL.	Дозы – преднизолон 10 – 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона. 0,9% раствор хлорида натрия Начать быструю инфузию – болюс не менее 10 мл/кг/ за 10–15 минут (возможно, введение физраствора шприцами).

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения
На стационарном этапе в карте наблюдения за пациентом (история болезни) ежедневно отмечаются температура, показатели гемодинамики (АД, пульс, ЧСС), оценивается дыхание и ЧДД, в неврологическом статусе определяется динамика общемозгового и менингеального синдрома, а также необходимо отмечать переносимость проводимого лечения и проводимую коррекцию медикаментозной терапии с обоснованием.

Немедикаментозное лечение
Постельный режим в течение периода лихорадки.
Строгий постельный режим при проявлениях геморрагического синдрома.
Индивидуальные и одноразовые средства по уходу.
Диета – индивидуальнаяв зависимости от степени тяжести, формы и сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия: не разработана.
Патогенетическая терапия:
Является основой лечения и зависит от периода болезни и тяжести состояния больного.
ВОЗ рекомендует придерживаться блок-схем при ведении больного с лихорадкой Денге в стационаре.
Лихорадочный период — большинство больных, которым требовалось проведение только патогенетического лечения, выздоравливают через 9-12 дней.

Дезинтоксикационная терапия:
Пероральная регидратация (глюкозо-солевые растворы, соки, др.):
· Декстроза + Калия хлорид + Натрия хлорид + Натрия цитрат [2+]
Парентеральное введение растворов:
· 0,9% раствор хлорида натрия, 400 мл в/в, капельно[УД-С];
· 0,5% раствора декстрозы, 400,0 млв/в, капельно[УД-С]

Нестероидные противовоспалительные препараты (при повышении температуры тела выше 38,5⁰С, при наличии ЧМТ и судорожного синдрома в анамнезе).
Длительность 1-3 дня:
· парацетамол 10 мг/кг (не чаще, чем через каждые 6 часов, для взрослых не более 3 г/сут) [2+] [УД – В]

Противопоказаны аспирин (особенно у детей в возрасте до 5-6 лет из-за возможного развития синдрома Рейе), ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные средства.
Антигистаминные препараты с целью десенсибилизации:
· кетотифен таблетки 1 мг;
или
· лоратадин таблетки 10 мг.

Критический период
Наличие угрожающих симптомов;
Дезинтоксикационная и регидратационная терапия:
·     внутривенное введение электролитных растворов: в первые 1–2 часа со скоростью 5–7 мл/кг/час, в последующие 2–4 часа 3–5 мл/кг/час, затем 2–3 мл/кг/час под контролем клинических данных (PS,ЧД, Т⁰каждые 30 мин.) и гематокрита;
·     контроль гематокрита и состояния больного проводят до и после введения жидкости, затем каждые 4–6–12 часов;
·     если после инфузий гематокрит остается прежним или возрастает незначительно, продолжают вводить растворы электролитов со скоростью 2 – 3 мл/кг/час;
·     при клиническом ухудшении и быстром нарастании гематокрита скорость вливания увеличивают до 5 – 10 мл/кг/час в течение 1 – 2 часов так, чтобы диурез был на уровне 0.5 мл/кг/час;
·     увеличение постоянного повышенного гематокрита в сочетании с нестабильностью витальных функций (малое пульсовое давление) указывает на плазморею и необходимость дальнейшего введения жидкости;
·     но на фоне стабильного состояния и адекватного диуреза инфузии прекращают, продолжая следить за показателями гемодинамики – вероятно, плазморея прекратилась, и гематокрит начнет снижаться в течение ближайших 24 часов.
·     необходимо избегать избыточного введения жидкостей. Как правило, инфузии необходимы только в течение критического периода длительностью 24 – 48 час;
·     желательно часть жидкости вводить через рот, как только больной сможет пить;
·     мониторинг глюкозы и параметров крови, отражающие функцию печени и почек;
·     натрия хлорид 0,9% в/в капельно[2+]
·     натрия ацетат + Натрия хлорид в/в капельно[2+]
·     калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид в/в капельно[2+]

Развитие шока. Развитие кровотечений:
·     Солевые растворы (не глюкозу) из расчета 5–10 мл/кг/час в течение часа; при невозможности точного дозирования предпочтительнее болюсное введение, позволяющее лучше контролировать баланс жидкости с целью избежать передозировки. Иногда применяют коллоидные растворы с теми же предосторожностями.
Глюкокортикостероиды:
· преднизолон до 10-12 мг/кг/сут), в/в [УД – В]
Антигистаминные препараты:
·     Кетотифен таблетки 1 мг
Ингибиторы протеаз: для уменьшения катаболизма белков
·     апротенин 20-60тыс. ед. каждые 6 час болюс
Антибактериальную терапию назначают только при развитии вторичных бактериальных осложнений
· цефтриаксон 1,0 — 2,0г х 2 раза/сут., в/м, в/в, 10 дней;
или
· ципрофлоксацин таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг, внутрь,100мл х 2 раза/сут., в/в, 7-10 дней

При развитии кровотечений: снижение гематокрита на 10% или ниже исходного уровня на фоне нестабильности витальных функций (малое пульсовое давление, тахикардия, метаболический ацидоз или недостаточный диурез) может указывать на массивную кровопотерю; особое внимание обращают на опасность избыточного введения жидкости (в том числе препаратов крови) и отека легких. Объем и скорость вливаний зависят от состояния больного и гематокрита. Контроль проводится на 3 день болезни (базовый уровень), в критическом периоде до начала инфузии, через 1–2 часа и далее каждые 4–6–12 часов до перехода к выздоровлению.
Гемотрансфузии показаны только при массивных кровотечениях. Излишние гемотрансфузии вызывают быстрый подъем гематокрита и создает ложное впечатление гемоконцентрации и тяжелой плазмареи, что ведет к неоправданному введению жидкости.
· эритроцитарная масса 5–10 мл/кг
· СЗП

При отсутствии признаков кровотечения вводят болюсно 10–20 мл/кг коллоидного раствора с последующим контролем гематокрита и витальных функций для решения вопроса о целесообразности гемотрансфузии (поскольку внутреннее кровотечение иногда становится клинически явным только через несколько часов).
Снижение гематокрита на фоне стабильной гемодинамики и адекватного диуреза указывает на гемодилюцию и/или реабсорбцию внесосудистой жидкости – в этом случае инфузии должны быть немедленно прекращены из-за опасности отека легких.
Эффективность применения тромбов звеси, глюкокортикоидов и иммуноглобулинов оценивается как сомнительная.
Избегают внутримышечных инъекций. Введение назогастрального зонда или мочевого катетера производят с большой осторожностью, так как даже небольшие повреждения слизистой могут кровоточить. Риск кровотечений возрастает при длительном шоке, полиорганной недостаточности и метаболическом ацидозе; на фоне применения нестероидных противовоспалительных средств; при наличии пептических язв и любых травм.

При передозировке жидкости и развитии застойной сердечной недостаточности — отек легких, хрипы, наполнение шейных вен, быстрое увеличение печени, пульс более 120 ударов в минуту:
· фуросемид 1% 2мл в/в (УД – В).

Симптоматическая терапия имеет вспомогательное значение.

Перечень основных лекарственных средств:
· Декстроза+Калия хлорид+Натрия хлорид+Натрия цитрат, порошок для приготовления раствора для приема внутрь
·     Натрия хлорид 0,9%, раствор для инфузий, 400мл
·     Натрия ацетат + Натрия хлорид, раствор для инфузий, 400мл
·     Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид, раствор для инфузий, 400мл
·     Глюкоза 5%, раствор для инфузий, 400мл

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· аскорбиновая кислота, драже, капли для приема внутрь, раствор для внутривенного и внутримышечного введения , таблетки, 0,5г.
· парацетамол, гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь;
раствор для инфузий; сироп; суппозитории ректальные; суспензия для приема внутрь; таблетки; таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 2,0г.
·     цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 2,0г.
·     ципрофлоксацин, таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой; раствор для инфузий, 1,0г.
·     свежезамороженная плазма, 200мл
·     эритроцитарная масса, 150мл
·     декстран — раствор для инфузий 400,0 мл
·     кетотифен таблетки 1 мг; сироп 1 мг/5 мл; капли глазные 0,05 %
· лоратадин таблетки 10 мг; сироп 5 мг/5 мл; суспензия для приема внутрь 5 мг/5 мл; гель назальный 0,5 %
·     апротинин— раствор для инъекций в ампулах по 10 мл (100 000 ЕД);
·     фуросемид — раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД – В).

Хирургическое вмешательство: не показано.

Показания для консультации специалистов:
·     консультация инфекциониста: для дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями с лихорадкой, экзантемой, геморрагическим синдромом;
·     консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОРИТ;
·     консультация невролога: при развитии менингита, энцефалита, психоза, полиневрита;
·     консультация гематолога: для исключения заболеваний крови;
·     консультация аллерголога при развитии аллергической реакции
·     консультация онколога: для исключения онкологической патологии
·     консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении.
·     консультация ЛОР врача: при заболеваниях лор-органов;

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·     геморрагический синдром;
·     повышение гематокрита (на 20% и более);
·     нарушение сознания;
·     неотложные состояния (шок, отек легких, отек-набухание головного мозга, ОПП, острая печеночная, сердечно-сосудистая, дыхательная, полиорганная недостаточность).

Индикаторы эффективности лечения:
·     стойкая нормализация температуры;
·     отсутствие интоксикации;
·     уменьшение размеров лимфатических узлов;
·     нормализация лабораторных показателей (гематокрит, содержание тромбоцитов).

Дальнейшее ведение: не предусмотрено.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· Лихорадка Денге независимо от формы, степени тяжести болезни.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1. 1) Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, С. 861–867.
  2) Руководство по инфекционным болезням /Под ред. Ю.В. Лобзина.СПб.:Фолиант, 2000, С. 453-457.
  3) Лихорадка Денге у взрослых// Клинические рекомендации. Москва. – 2014.
  4) WHO. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control- new edition. World Health Organization, Geneva 2009.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

АД	Артериальное давление
ВОЗ	Всемирная организация здравоохранения
МКБ	Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
КЩС	Кислотно-щелочное состояние
IgM, IgG	Иммуноглобулины классов М,G
ИТШ	Инфекционно-токсический шок
ИФА	Иммуноферментный анализ
ОАК	Общий анализ крови
ОАМ	Общий анализ мочи
ОПП	Острое повреждение почек
ПЦР	Полимеразная цепная реакция
РТГА	Реакция торможения гемагглютинации
СОЭ	Скорость оседания эритроцитов
УЗИ	Ультразвуковое исследование
ЭКГ	Электрокардиограмма
ЦНС	Центральная нервная система
ЧД	Частота дыхания
ЧМН	Черепномозговые нервы

Список разработчиков протокола:
1)      Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2)      Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры инфекционных и тропических болезней.
3)      Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.
4)      Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» профессор кафедры клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов:
— Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский университет «Астана», зав.кафедрой детских инфекций, председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей-инфекционистов».
— Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Диагностический поиск причины лихорадки является наиболее значимым в работе педиатра, он требует профессионального мастерства и индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Гипертермия может быть проявлением многих заболеваний и патологических состояний – от нарушения терморегуляции в результате инфекционных, соматических, гематологических заболеваний до психических и вегетативных расстройств. В большинстве случаев педиатр самостоятельно должен разобраться в причине лихорадки и поставить правильный диагноз. В этих случаях врачу помогают знания механизмов нарушения терморегуляции при гипертермии, основных вариантов течения лихорадки, клинической симптоматики заболеваний, манифестирующих с повышения температуры и протекающих на ее фоне.

Известно, что в процессе эволюции выработалась и генетически закрепилась типовая терморегуляторная защитно–приспособительная реакция в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей. Эта реакция проявляется перестройкой температурного гомеостаза, направленной на повышение температуры тела для повышения естественной реактивности организма. Повышение температуры тела в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей (пирогенов) принято обозначать лихорадкой.
Усиление естественной реактивности организма, наблюдаемое при лихорадке, включает повышение активности фагоцитоза, увеличение синтеза интерферона, ускорение трансформации лимфоцитов, стимуляцию антителогенеза, ингибирование вирусов и бактерий.
Лихорадка принципиально отличается от нормальной реакции на чрезмерную выработку или потерю тепла организмом. Это связано с тем, что при повышении температуры тела (мышечная работа, перегревание и др.) сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры. В то время как при лихорадке терморегуляция целенаправленно «перестраивает» процессы теплопродукции и теплоотдачи на изменение температурного гомеостаза в сторону повышения температуры тела. Механизм развития лихорадки представлен на рисунке 1.
На основании имеющихся в настоящий момент данных неправильно говорить, что имеет место синтез одного вещества, вызывающего лихорадку, правильнее предполагать наличие каскада иммуноопосредованных реакций, в результате которых образуются субстанции, стимулирующие гипоталамус. Активированные макрофаги секретируют более 100 биологически активных веществ, среди которых основным медиатором лихорадки является провоспалительный цитокин – интерлейкин–1 [1]. Проникая через гематоэнцефалический барьер в условиях нарушенного иммунного гомеостаза, интерлейкин–1 воздействует на рецепторы центра терморегуляции, что в итоге приводит к перестройке терморегуляции и развитию лихорадки [1–3].
Поскольку лихорадка является неспецифической защитно–приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, могут быть весьма разнообразными. Выделяют инфекционную и неинфекционную лихорадку. Любые инфекции, а также вакцины могут быть причиной лихорадки за счет поступления либо образования в организме пирогенов.
Экзогенными пирогенами являются: эндотоксин грамотрицательных бактерий, эндотоксины дифтерийной палочки и стрептококков, белковые вещества дизентерийной и паратифозной палочек. В то же время вирусы, риккетсии, спирохеты не обладают собственными эндотоксинами, а вызывают лихорадку, стимулируя синтез эндогенных пирогенов клетками самого макроорганизма.
Лихорадка неинфекционной природы с этиологических позиций более многообразна и может быть обусловлена одним из следующих причинных факторов:
• иммунный (диффузные болезни соединительной ткани, васкулиты, аллергические болезни);
• центральный (повреждение различных отделов ЦНС – кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга, дефекты развития);
• психогенный (функциональные нарушения высшей нервной деятельности (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение));
• рефлекторный (болевой синдром при мочекаменной, желчнокаменной болезни, раздражении брюшины и др.);
• эндокринный (гипертиреоз, феохромоцитома);
• резорбционный (ушиб, сдавление, разрез, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз способствуют образованию эндогенных пирогенов белковой природы – нуклеиновых кислот);
• медикаментозный (энтеральное или парентеральное введение ксантиновых препаратов, гиперосмолярных растворов, антибиотиков, дифенина, сульфаниламидов);
• наследственный (семейная средиземноморская лихорадка – периодическая болезнь);
• лимфопролиферативный процесс (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы);
• гранулематозное заболевание (саркоидоз и др.);
• метаболические заболевания (гиперлипидемия I типа, болезнь Фабри и др.).
Каждый из указанных причинных факторов лихорадки, несмотря на общие механизмы нарушения терморегуляции, имеет специфические особенности патогенеза и клинической картины [4]. Температурная реакция неинфекционного происхождения связана с центральным и периферическим действием эндогенных пирогенов, гормонов и медиаторов, при этом основным звеном патогенеза лихорадки является снижение теплоотдачи без усиления теплопродукции.
Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой.
В зависимости от степени повышения температуры лихорадка может быть: субфебрильная (37,20°–38,00°С); низкая фебрильная (38,10°–39,00°С); высокая фебрильная (39,10°–40,10°С); чрезмерная (гипертермическая) – свыше 41,10°С.
В зависимости от продолжительности лихорадочного периода выделяют лихорадку эфемерную (от нескольких часов до 1–3 дней); острую (до 15 дней); подострую (до 45 дней); хроническую (более 45 дней).
Следует отметить, что в настоящее время в практической работе классические температурные кривые, позволяющие выявить характер лихорадки (постоянная, послабляющая, перемежающаяся, истощающая, неправильная), приходится видеть редко из–за широкого применения антибактериальных и жаропонижающих препаратов в дебюте заболевания.
Особое внимание следует обращать на клинические эквиваленты соответствия/несоответствия процессов теплоотдачи и теплопродукции, т.к. в зависимости от индивидуальных особенностей и фоновых состояний лихорадка, даже при одинаковом уровне гипертермии, у детей может протекать по–разному.
Выделяют «розовый» и «бледный» варианты лихорадки. Если при повышении температуры тела теплоотдача соответствует теплопродукции, то это свидетельствует об адекватном течении лихорадки. Клинически это проявляется «розовой» лихорадкой. При этом наблюдается нормальное поведение и удовлетворительное самочувствие ребенка, кожные покровы розовые или умеренно гиперемированные, влажные и теплые на ощупь. Это прогностически благоприятный вариант лихорадки. Отсутствие потливости у ребенка с лихорадкой и розовыми кожными покровами должно насторожить в плане подозрения на выраженное обезвоживание (рвота, диарея, тахипноэ).
При «бледном» варианте теплоотдача не соответствует теплопродукции из–за существенного нарушения периферического кровообращения. При этом клинически отмечаются нарушение состояния и самочувствия ребенка, озноб, бледность, мраморность, сухость кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахикардия. Эти клинические проявления свидетельствуют о прогностически неблагоприятном течении лихорадки.
Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермический синдром. Это патологический вариант лихорадки, при котором отмечается неадекватная перестройка терморегуляции с резким увеличением теплопродукции и резким снижением теплоотдачи. Клинически – это быстрое повышение температуры тела, нарушение микроциркуляции, метаболические расстройства и прогрессивно нарастающая дисфункция жизненно важных органов и систем, а также отсутствие эффекта от жаропонижающих препаратов. Следует помнить, что в основе выделения гипертермического синдрома в отдельный вариант температурной реакции лежит не степень повышения температуры тела до конкретных цифр, а тяжесть состояния, что в конечном итоге и определяет прогноз заболевания.
У детей раннего возраста развитие гипертермического синдрома в подавляющем большинстве случаев обусловлено инфекционным воспалением с развитием токсикоза [5,6]. Гипертермический синдром и «бледная» лихорадка в отличие от «благоприятной», «розовой» являются прямым указанием на необходимость оказания комплексной неотложной помощи.
Таким образом, при одинаковом уровне гипертермии могут наблюдаться различные варианты течения лихорадки, развитие которых находится в прямой зависимости от индивидуальных, возрастных, преморбидных особенностей и сопутствующих заболеваний ребенка.
Лихорадка может явиться причиной развития тяжелых патологических состояний. Возможные осложнения при лихорадочных состояниях приведены в таблице 1.
Известно, что повышение температуры тела – неспецифический симптом, возникающий при многочисленных заболеваниях и патологических состояниях.
При проведении дифференциальной диагностики следует обращать внимание на клиническую картину лихорадки, что позволит сузить круг возможных причин повышения температуры. Это касается наличия озноба, потливости, интоксикационного синдрома, лимфаденопатии. Так, озноб и выраженная потливость характерны в первую очередь для бактериальной инфекции, но могут наблюдаться и при лимфопролиферативном процессе (лимфогранулематозе). Интоксикация при инфекционной патологии выражается резкой слабостью, отсутствием или значительным снижением аппетита, тошнотой, рвотой, сухостью слизистых, олигурией. Лихорадка вирусной природы нередко сопровождается лимфаденопатией, при этом лимфатические узлы мягкие, ограничены от окружающих тканей, симметричны, слегка болезненны.
Важными элементами дифференциальной диагностики являются:
• патогномоничные клинические симптомы и симптомокомплексы, позволяющие диагностировать заболевание;
• результаты параклинических исследований.
К обязательным методам первичного обследования больного с лихорадкой относят: термометрию в 3–5 точках (в подмышечных, паховых областях, в прямой кишке); биохимический анализ крови (СРБ, фибриноген, белковые фракции, холестерин, активность печеночных ферментов и др.); общий анализ мочи. Дополнительные исследования у ребенка с лихорадкой проводятся в зависимости от жалоб и выявленных в процессе динамического наблюдения симптомов.
Клиническая картина заболевания в сочетании с указанными лабораторными показателями позволяет дифференцировать «воспалительную» и «невоспалительную» лихорадку. К признакам «воспалительной» лихорадки относятся:
• связь дебюта заболевания с инфекцией (катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, наличие симптомов инфекционного заболевания, отягощенный эпиданамнез);
• воспалительные изменения со стороны крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня фибриногена, С–реактивного белка, диспротеинемия);
• наличие симптомов интоксикации;
• нарушение самочувствия;
• тахикардия и тахипноэ;
• купирование лихорадки при применении жаропонижающих средств;
• положительный эффект при назначении антибактериальных средств.
Лихорадка при иммунопатологических процессах упорная и имеет ряд особенностей, наиболее выраженных при аллергосептическом варианте ювенильного ревматоидного артрита:
• по характеру – интермиттирующая, по степени выраженности – фебрильная с одним–двумя суточными пиками;
• повышение температуры сопровождается кожными высыпаниями;
• появление лихорадки наблюдается задолго до развития суставного синдрома, лимфоаденопатии и других проявлений заболевания;
• при назначении антибактериальной терапии лихорадка не снижается;
• жаропонижающие средства дают слабый и кратковременный эффект;
• назначение глюкокортикостероидных препаратов приводит к нормализации температуры в течение 24–36 ч;
• в клиническом анализе крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ до 40–60 мм/ч; СРБ – резко увеличен.
Для «невоспалительной» температурной реакции характерны: хорошая переносимость лихорадки; наличие связи с психоэмоциональными влияниями; отсутствие озноба, возможно чувство жара; нормализация температуры ночью; отсутствие адекватного учащения пульса при повышении температуры; спонтанное снижение температуры; отсутствие эффекта от жаропонижающих препаратов; выявление асимметрии при температурном картировании (измерение температуры в 5 точках).
Вегетативные нарушения, сопровождающиеся повышением температуры, наиболее часто встречаются у детей дошкольного и школьного возраста, особенно в пубертатный период. Отмечено, что периоды повышения температуры имеют сезонный характер (чаще – осень, зима) и могут сохраняться в течение нескольких недель.
Следует подчеркнуть, что лихорадка расценивается как следствие нейровегетативной дизрегуляции только в том случае, когда ребенок обследован и исключены другие возможные причины гипертермии [8]. При этом проводится комплексное лечение вегетативной дистонии, а жаропонижающие лекарственные средства не назначаются.
При лихорадке, обусловленной эндокринной патологией, сопровождающейся повышенным образованием гормонов (тироксина, катехоламинов), лекарственной аллергией, также не требуется применения антипиретиков. Температура при этом обычно нормализуется на фоне лечения основного заболевания либо при отмене аллергизирующего препарата.
Лихорадка у новорожденных и детей первых 3 мес. требует пристального медицинского наблюдения. Так, если лихорадка возникает у новорожденного ребенка в течение первой недели жизни, необходимо исключить возможность обезвоживания в результате чрезмерной потери массы тела, что чаще встречается у детей, родившихся с крупной массой. В этих случаях показано проведение регидратации. У новорожденных и детей первых месяцев жизни возможно повышение температуры в связи с перегреванием и чрезмерным возбуждением. Подобные ситуации чаще возникают у недоношенных и детей, родившихся с признаками морфофункциональной незрелости. При этом воздушная ванна способствует быстрой нормализации температуры тела. При сохраняющейся лихорадке у детей до 3 мес. жизни показана госпитализация для исключения патологии и возможности развития осложнений лихорадочного состояния.
Дифференциальная диагностика лихорадки приводит, как правило, к выяснению ее причины и установлению диагноза. В отдельных случаях причина лихорадки остается неясной, и тогда гипертермия интерпретируется как лихорадка неясного генеза (ЛНГ). О ЛНГ говорят при продолжительности лихорадки более 2–3 нед., повышении температуры выше 38,00°–38,30°С и если диагноз не установлен в течение недели интенсивного обследования [1,7,9]. Однако даже в случае неясной лихорадки в последующем диагностируются не необычные патологические процессы, а хорошо известные врачам заболевания, протекающие нетипично и проявляющиеся в дебюте преимущественно лихорадочным синдромом [18]. По литературным данным, в 90% случаев причинами ЛНГ являются серьезные инфекции, диффузные болезни соединительной ткани, онкологические заболевания [7].
При выяснении причины ЛНГ педиатру следует:
1. Исключить наличие и обострение очагов хронической инфекции в носоглотке (синуситы, тонзиллит, аденоидит).
2. Уточнить данные туберкулезного анамнеза, ибо следует помнить, что одной из наиболее частых причин ЛНГ является туберкулез. Длительное течение лихорадки может указывать на появление внелегочных очагов заболевания. При этом наиболее частой внелегочной локализацией инфекции являются почки и костная ткань.
3. Необходимо помнить о возможности развития эндокардита у детей с врожденными пороками сердца.
4. Следует исключить дебют одного из вариантов системных васкулитов (болезнь Кавасаки, узелковый полиартериит), т.к. последние составляют около 10% всех случаев ЛНГ [7].
5. Важно знать, что лихорадка может быть одним из проявлений аллергической реакции на различные лекарственные препараты, в т.ч. и антибактериальные.
6. Среди злокачественных новообразований лимфомы наиболее часто сопровождаются лихорадкой.
Наряду с клиническими и традиционными параклиническими данными требуются дополнительные исследования для выявления возможной причины ЛНГ.
В таблице 2 представлены информативные методы исследования, которые в совокупности с клинической симптоматикой позволят врачу грамотно и целенаправленно провести диагностический поиск и выявить причину лихорадки, ранее расцененной как ЛНГ. При составлении таблицы использованы многолетние клинические наблюдения и опыт сотрудников кафедры педиатрии РМАПО, литературные данные, а также Номенклатура работ и услуг в здравоохранении РФ [1,7,9,10].
В педиатрической практике повышение температуры – одна из основных причин бесконтрольного применения различных лекарственных средств [4,11]. При этом нередко назначаются медикаменты, в том числе и жаропонижающие, без веских на то оснований. Очевидно, что при лихорадке целесообразно строго придерживаться определенного алгоритма действий.
Прежде всего, необходимо определить, нуждается ли ребенок с лихорадкой в оказании неотложной помощи, выяснить, является ли для данного ребенка лихорадка фактором риска развития серьезных осложнений. В группу риска по развитию осложнений при лихорадке входят дети:
• до 2 мес. при температуре выше 38°С;
• до 2 лет при температуре выше 39°С;
• в любом возрасте при температуре выше 40°С;
• с фебрильными судорогами в анамнезе;
• с заболеваниями ЦНС;
• с хронической патологией органов кровообращения;
• с обструктивным синдромом;
• с наследственными метаболическими заболеваниями.
В зависимости от анализа клинико–анамнестических данных в каждом конкретном случае выбирается индивидуальная стратегия наблюдения и рациональная тактика терапевтических действий. Алгоритмы лечебных мероприятий в зависимости от наличия преморбидного фона и степени выраженности гипертермии приведены на рисунках 2 и 3.
Известно, что если у ребенка с неотягощенным преморбидным фоном температурная реакция имеет благоприятный характер («розовая» лихорадка), не превышает 39оС и не оказывает отрицательного влияния на состояние ребенка, то от назначения жаропонижающих средств следует воздержаться. В этих случаях показано обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения.
В ситуациях, когда клинические и анамнестические данные свидетельствуют о необходимости проведения жаропонижающей терапии (дети из группы риска, «бледная» лихорадка, гипертермический синдром), следует руководствоваться официальными рекомендациями ВОЗ, Федеральным руководством, рекомендациями Союза педиатров России по стратегии применения антипиретиков у детей [7,12,13]. Среди всех жаропонижающих лекарственных средств только парацетамол и ибупрофен рекомендованы для использования в педиатрической практике, поскольку полностью отвечают критериям высокой терапевтической эффективности и безопасности.
Согласно рекомендациям ВОЗ, ацетилсалициловая кислота не должна использоваться как анальгетик–антипиретик у детей в возрасте до 12 лет из–за опасности серьезного осложнения – развития синдрома Рея [13,16–18]. Применение метамизола как жаропонижающего и обезболивающего средства допустимо лишь при индивидуальной непереносимости препаратов выбора (парацетамола, ибупрофена) и необходимости парентерального применения антипиретика.
Механизм действия ибупрофена и парацетамола изучен и широко освещен в литературе [4,14,15]. В основе жаропонижающего эффекта препаратов лежит угнетение синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы (ЦОГ). Известно, что ЦОГ, ее изоферменты принимают непосредственное участие в синтезе простагландинов. Блокируя активность ЦОГ, уменьшая синтез провоспалительных простагландинов, лекарственные препараты оказывают антипиретическое, аналгезирующее и противовоспалительное действие.
Ибупрофен обладает двойным антипиретическим эффектом – центральным и периферическим. Центральное действие заключается в блокировании ЦОГ в ЦНС и, соответственно, угнетении центров боли и терморегуляции. Механизм периферического жаропонижающего действия ибупрофена обусловлен ингибицией образования простагландинов в различных тканях, что приводит к уменьшению фагоцитарной продукции цитокинов, в том числе и эндогенного пирогена – ИЛ–1, и к снижению активности воспаления с нормализацией температуры тела.
Жаропонижающий и обезболивающий эффекты парацетамола связаны с ингибированием активности ЦОГ в ЦНС без влияния на фермент, локализующийся в других тканях. Этим объясняется слабое противовоспалительное действие препарата. В то же время отсутствие блокирующего влияния на ЦОГ и синтез простагландинов в тканях обусловливает отсутствие отрицательного влияния препарата на слизистые желудочно–кишечного тракта и водно–солевой обмен [19].
При проведении жаропонижающей терапии парацетамол и ибупрофен могут применяться в виде монотерапии с 3–х мес. жизни, а их комбинация – с 3 лет. Исследования показали, что эффективность ибупрофена и парацетамола при совместном применении выше, чем каждого из них в отдельности, т.е. препараты в комбинации взаимоусиливают свое действие. Потенцирующий эффект препаратов был подтвержден в клинических исследованиях. Отмечено, что снижение температуры на фоне комбинированного применения парацетамола и ибупрофена достигается при меньших дозах, чем от этих препаратов, примененных по отдельности [19–22].
Противопоказаниями к назначению парацетамола являются заболевания печени, почек и органов кроветворения, а также дефицит фермента глюкозо–6–фосфат–дегидрогеназы, противопоказания к назначению ибупрофена – эрозивно–язвенные поражения ЖКТ в период обострения и патология зрительного нерва.
Следует отметить, что одновременное назначение 2–х жаропонижающих средств значительно снижает комплаентность пациентов и их родителей к лечению. Нередко бывает затруднительной и точность дозирования рекомендуемых препаратов. Более того, возможность нерациональных комбинаций увеличивает риск побочных реакций. В этом отношении фиксированная комбинация антипиретиков предпочтительнее.
Единственной фиксированной низкодозовой комбинацией двух жаропонижающих средств, зарегистрированной в России для применения в педиатрической практике, является лекарственный препарат Ибуклин. В состав Ибуклина входят ибупрофен и парацетамол. Препарат имеет существенные преимущества по сравнению с каждой из его составляющих, ибо в указанной комбинации сочетаются безопасность с быстрым началом действия препарата и длительностью жаропонижающего эффекта [19].
Диспергидрированная таблетка детской лекарственной формы (Ибуклин Юниор) содержит 125 мг парацетамола и 100 мг ибупрофена. Таблетка растворяется в 5 мл воды для получения суспензии с помощью прилагающейся ложечки. Разовая доза – 1 таблетка. Суточная доза зависит от возраста и веса ребенка:
• 3–6 лет (15–20 кг) – 3 таблетки в сут.;
• 6–12 лет (20–40 кг) – 5–6 таблеток в сут. с интервалом 4 ч;
• дети старше 12 лет – 1 «взрослая» таблетка 3 раза в сут. Следует помнить, что в качестве жаропонижающего средства Ибуклин не следует принимать пациентам любого возраста более 3 дней.
Следует помнить, что возможные причины лихорадки чрезвычайно многообразны, поэтому только тщательный сбор анамнеза, анализ клинических данных в сочетании с углубленным целенаправленным обследованием позволят лечащему врачу выявить конкретную причину лихорадки, диагностировать заболевание и назначить соответствующую терапию.

Литература
1. Воробьев П.А. Лихорадка без диагноза. – М.: Ньюдиамед, 2008.– 80 с.
2. Saper C.B., Breder C.D. Endogenous pyrogens in the CNS: role in the febrile respons // Prog. Brain Res. 1992. 93. P. 419–428.
3. Foreman J.C. Pyrogenesis // Nextbook of Immunopharmacology. – Blackwel Scientific Publications, 1989.
4. Коровина Н.А., Захарова И.Н., А.Л. Заплатников, Т.М. Творогова. Лихорадка у детей: дифференциальная диагностика и терапевтическая тактика: Пособие для врачей. – М., 2006.– 54 с.
5. Чебуркин А.В. Патогенетическая терапия и профилактика острого инфекционного токсикоза у детей. – М., 1997. – 48 с.
6. Основы перинатологии / Под ред. Н.П. Шабалова, Ю.В. Цвелева. – М: МЕДпресс–информ, 2002. – С. 393–532.
7. Педиатрия. Клинические рекомендации / Под ред. А.А.Баранова. – М., 2005. – С. 96–107.
8. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Гаврюшова Л.П. и др. Вегетативная дистония у детей и подростков: Руководство для врачей. – М., 2009. – 52 с.
9. Алгоритм: лихорадка неясного генеза // Consilium medicum. – 2001.– Т. 2. – С. 291–302.
10. Лыскина Г.А., Ширинская О.Г. Слизисто–кожный лимфонодулярный синдром (синдром Кавасаки). Диагностика и лечение. – М.: Видар, 2008. – 139 с.
11. Моррей Дж.П. Синдром Рейе // Интенсивная терапия в педиатрии. – М.: Медицина, 1995. – Т. 1. – С. 376–388.
12. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск 1.– М.: ГЭОТАР– Медицина, 2005. – 975 с.
13. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries /WHO/ ARI/ 93.90, WHO Geneva, 1993.
14. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. – М.: Универсум Паблишинг, 1997. – С. 218–233.
15. Hu Dai N.V., Lamar K. et al. COX –3, a cyclooxygenase – 1. variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/ antipyretic drugs: Cloning, structure, and expression // Proc. Natl. Acad. Sci. 2002. Vol. 99, 21. P. 13926–13931.
16. Starko K.M., Ray C.G., Dominguly L.B. et al. Reye s Syndrom and salicylate use // Pediatrics. 1980. Vol. 66. P. 859.
17. Center for Disease Control: National Reye syndrom Surveillance –United States // New Tngland J. Med. 1999. № 340. Р. 41.
18. Дворецкий Л.И. Лихорадка: лечить или не лечить // Русский медицинский журнал. – 2003. – № 14. – С. 820–826.
19. Дворецкий Л.И. Лихорадящий больной. Место и польза антипиретиков // РМЖ.– 2011. – Т. 19. – № 18. – С. 1–7.
20. Hay A.D. et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of the fever in children (PITCH): ra–nomised and controlled trial // BMJ. 2008. Vol. 337. P. 1302.
21. Романюк Ф.П. Современные стратегии лечения лихорадки инфекционного генеза // Мед. вестник. – 2012. – № 25 (602).
22. Lesko S.M., Mitchell A.A. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. A practitioner–based randomized clinical trial // JAMA. 1995. 273 (12). P. 929–933.

Источник

Что такое лихорадка

Виды лихорадки

Симптомы лихорадки у взрослых

Причины лихорадки у взрослых

Лихорадка при температуре у взрослого

Лихорадка без температуры у взрослого

Лечение лихорадки у взрослых

Обильное питье

Жаропонижающие средства

Профилактика лихорадки у взрослых в домашних условиях

Популярные вопросы и ответы

Чем отличается лихорадка от озноба?

Каковы основные стадии лихорадки?

Когда при лихорадке стоит вызывать врача?

Содержание

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 500 клиник из 4 стран 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Лечение

Прогноз

Госпитализация

Профилактика

Информация

Источники и литература

Внимание!

Лихорадка причины, способы диагностики и лечения

Причины лихорадки

Статью проверил

Содержание статьи

Типы лихорадки

Методы диагностики

К какому врачу обратиться

Лечение лихорадки

Последствия

Профилактика лихорадки

Статью проверил

Публикуем только проверенную информацию <img decoding="async" onError="javascript: wp_broken_images = window.wp_broken_images || function(){}; wp_broken_images(this);" src="https://cmrt.ru/assets/img/icon/verified-user.svg" />

Записаться в ЦМРТ

Классификация лихорадки

Симптомы

Диагностика

Способы лечения лихорадки

Диагностика и лечение лихорадки в клинике АО «Медицина» в Москве

Вопросы и ответы

Что такое лихорадка

Виды лихорадки

Симптомы лихорадки у взрослых

Причины лихорадки у взрослых

Лихорадка при температуре у взрослого

Лихорадка без температуры у взрослого

Лечение лихорадки у взрослых

Обильное питье

Жаропонижающие средства

Профилактика лихорадки у взрослых в домашних условиях

Популярные вопросы и ответы

Чем отличается лихорадка от озноба?

Каковы основные стадии лихорадки?

Когда при лихорадке стоит вызывать врача?

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Диагностика (амбулатория)

Диагностика (скорая помощь)

Диагностика (стационар)

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Лечение (скорая помощь)

Подключено 500 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Лихорадка
причины, способы диагностики и лечения

Публикуем только проверенную информацию