Куренков руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы

Вы находитесь на новой версии портала Национальной Электронной Библиотеки. Если вы хотите воспользоваться старой версией,
перейдите по ссылке .

Куренков, Вячеслав Владимирович — Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы /

Евг.А. Каспарова, Е.А. Каспарова, Н.Р. Марченко, Л.Л. Фадеева,

И.Ф. Баринский, А.С. Павлюк, А.А. Каспаров.

ФГБНУ НИИ глазных болезней РАМН, МНИОЦ «Новый Взгляд», ФГБУ «ФНИЦЭМ им.Н.Ф.Гамалеи» Минздрава России

Рецидивирующая эрозия роговицы (РЭР) обычно развивается на глазах после травмы роговицы ногтем, веткой дерева или кустарника, листом бумаги и т.д [1,2,3] в сроки от нескольких дней до нескольких лет. В то же время, роль травмы не всегда является ведущей в развитии РЭР [4].

РЭР обычно представлена повторяющимся симптомокомплексом: острой болью в глазу, возникающей в середине ночи или же утром, при открывании глаз, сильнейшим ощущением инородного тела, светобоязнью, блефароспазмом, слезотечением, а также снижением остроты зрения различной степени. При биомикроскопии типичной картиной является наличие эрозированного участка «вырванного» эпителия с локализацией, как правило, в нижней парацентральной области. В межрецидивный период в зоне поражения обнаруживаются дистрофические изменения в эпителии в виде вакуолей, микроцист, точек [5-7].

Все известные методы лечения РЭР способствуют исчезновению болевого синдрома [7,8], повышению остроты зрения [9,10], однако не способны существенно предотвратить возникновение повторных рецидивов РЭР [11].

На основании многолетних клинических наблюдений А.А.Каспаров сделал вывод, что более, чем в 50% случаев РЭР является проявлением герпетической инфекции в глазу и представляет собой самостоятельную форму офтальмогерпеса – герпетическую рецидивирующую эрозию роговицы (ГРЭР). Это позволяет целенаправленно проводить соответствующую терапию и профилактику рецидивов [12].

К числу провоцирующих факторов обострения ГРЭР обычно относят острую респираторную инфекцию, переохлаждение, прием алкоголя, начало менструального цикла, аборт [12]. При отсутствии адекватного лечения возможно прогрессирующее течение заболевания — с увеличением тяжести рецидивов, сокращением сроков между ними и трансформацией заболевания в герпетический кератит [6].

Рецидивы — характерная особенность герпетического кератита. По нашим данным, частота первого рецидива ГРЭР составляет 33%. Вероятность повторных обострений после первого рецидива возрастает до 50%. Эффективное их предупреждение — одна из основных задач противорецидивной терапии.

Материал и методы.

Под нашим наблюдением находилось 111 пациентов (115 глаз) с ГРЭР. Возраст пациентов (41 мужчин, 70 женщин) — от 20 до 56 лет. Иммунофлюоресцентное исследование соскоба с конъюнктивы с помощью поливалентной герпетической сыворотки методом флюоресцирующих антител (МФА), выявило у них высокую концентрацию антигена вируса простого герпеса (ВПГ) I и II типа.

Больные были разделены на три группы. В 1-й группе (85 пациентов) применяли исключительно медикаментозное лечение, во 2-й группе (14 пациентов) – применялась локальная экспресс-аутоцитокинотерапия (ЛЭАЦКТ), а в 3-й (12 пациентов) – эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия (ФТК).

Лечение пациентов с ГРЭР включало 2 фазы: I фаза — купирование острых проявлений ГРЭР с помощью перечисленных выше методов в трех группах больных, II фаза – собственно предупреждение рецидивов заболевания — противорецидивная терапия, основанная на применении противогерпетической вакцины и индуктора интерферона Полудана.

Медикаментозная терапия ГРЭР (I фаза). Максимальная выраженность роговичного синдрома у 22 больных потребовали начать лечение с неотложной помощи. Применялась перивазальная блокада в модифицированной методике- введение 2% раствора новокаина (10 мл) с добавлением 200 Ед Полудана в точку выхода лицевого нерва. Также использовалась лечебная мягкая контактная линза (МКЛ) и симптоматическая терапия — анальгетики, десенсибилизирующие средства.

Основное место в лечении острого периода ГРЭР занимает противогерпетическая терапия, прежде всего Полудан — биосинтетический полирибонуклеотидный комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот (в эквимолярных соотношениях), обладающий выраженными противовирусными и иммуномодулирующими свойствами. Полудан — первый отечественный высокоактивный нетоксичный индуктор интерферонообразования, серийно выпускаемый по 100 ЕД активного препарата (Верофарм, г.Москва). Для лечения больных ГРЭР Полудан применяли в виде периокулярных инъекций – по 100 ЕД ежедневно или через день, а в более легких случаях – в инстилляциях 4 — 6 раз в день. Терапия также включала дезинфицирующие средства, стимуляторы эпителиализации и цитопротекторы, слезозаменители; при необходимости — мидриатики.

Локальная экспресс-аутоцитокинотерапия (ЛЭАЦКТ) (I фаза). Наружную ЛЭАЦКТ проводили по методике, разработанной Евг.А. Каспаровой [13]. Методика наружной ЛЭАЦКТ предполагает: взятие из вены больного 6,0-8,0 мл крови с последующим смешиванием ее с 1,0 мл раствора Полудана (200 ЕД) на 0,5% растворе новокаина или дистиллированной воде с введением 1,0 — 2,0 мл смеси паралимбально под конъюнктиву больному после инстилляционной анестезии 0,5% раствором дикаина. В оставшуюся смесь добавляли 5-7 капель раствора антибиотика и помещали в холодильник с последующим использованием в виде ежедневных инстилляций от 4 до 6 раз в день. Создание депо клеток крови под конъюнктивой с индуктором интерферона Полуданом обеспечивает более выраженное локальное интерферонообразование и каскадную секрецию других цитокинов, включая интерлейкины 1,2,8, фактор некроза опухоли, факторы роста. Они обеспечивают противовоспалительный, цитопротективный и регенераторный эффекты. Процедуру в зависимости от клинической динамики проводили от 1 до 3 раз.

Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия (ФТК) (I фаза). В МНИОЦ «Новый Взгляд» была проведена ФТК (хирурги — Е.А.Каспарова, Евг. А.Каспарова) операция проводилась на эксимерном лазере «NIDEK ЕС 5000», с зоной абляции от 8 до 10 мм. Глубина абляции составляла 30-40 мкм. Основной целью ФТК у больных с ГРЭР явилась элиминация патологического эпителия в зоне эрозии, достижение устойчивой эпителизации, снятие острого роговичного синдрома и достижение ремиссии. Учитывая возможность реактивации вирусной инфекции после проведения эксимерлазерной процедуры, в постоперационном периоде, помимо традиционной терапии, назначали инстилляции противовирусных средств (Полудан, мазь зовиракс, зирган гель).

Предотвращение рецидивов ГРЭР (II фаза). Противорецидивная терапия ГРЭР включала системное одновременное применение новой убитой противогерпетической вакцины «Витагерпавак» внутрикожно в область предплечья и одновременно индуктора интерферона – Полудана подкожно и в инстилляциях. Противорецидивная терапия выполнялась у больных в межрецидивном периоде — в сроки от 7 до 20 дней после клинического выздоровления. Всего проводили курс из 5 инъекций (через 1- 2 дня), который неоднократно повторяли с интервалами 4-6 мес. Всего проводили 3- 6 курсов (1.5-3 года соответственно).

Результаты и обсуждение.

Критериями излечения ГРЭР являлись: исчезновение роговичного синдрома, видимая эпителизация дефекта, восстановление исходной остроты зрения.

В I группе (85 чел), получавших исключительно медикаментозное лечение, срок лечения составил в среднем 12,9±0,35 дней. У 10 больных из I группы клиническое улучшение удалось достичь после дополнительного применения лечебной МКЛ. Использовалась линза длительного ношения «Actifresh-400», с нулевой рефракцией, срок ее нахождения на глазу составил 7 -20 дней.

Во II группе (14 чел), которым проводили наружную ЛЭАЦКТ, срок лечения составил в среднем 6,4±0,52 дня. Отмечалось достаточно быстрое (1-2 дня) исчезновение признаков острого роговичного синдрома, и в дальнейшем – эпителизация роговицы в сроки 5-10 дней. Использование методики позволило уменьшить количество инстиллируемых препаратов до одного (смесь аутокровь-Полудан-антибиотик), обеспечивая более комфортный режим лечения.

Оперативное лечение (ФТК) использовали в III группе (12 чел) с особо острым роговичным синдромом, центральной локализацией ГРЭ, создающей высокий риск помутнения в оптической зоне и неправильного астигматизма, а также при плохих результатах консервативного лечения, ранее проводимого в других клиниках. Послеоперационный период после ФТК протекал спокойно. К числу осложнений можно отнести замедленную эпителизацию роговицы у 2 чел., успешно купированную медикаментозно. Обычно эпителизация достигалась в течение 2-6 дней, в среднем 5,0±0,32. Острота зрения достигала предоперационного уровня (с коррекцией) в сроки 10-12 дней.

Таким образом, оперативное лечение ГРЭР — ФТК можно считать безопасным и эффективным методом лечения и рекомендовать его при плохом прогнозе консервативного лечения (угрозе снижения зрения, отсутствии эффекта медикаментозной терапии.

Противорецидивное лечение ГРЭР. Противорецидивная терапия (Противогерпетическая вакцина + Полудан) является доступным, безопасным и эффективным методом профилактики рецидивов ГРЭ герпетического генеза. Ее использование у большинства (81%) больных позволило достичь клинического выздоровления при сроках наблюдения более 3 лет, у 16% — существенно снизить частоту и тяжесть рецидивов. У 3 % больных эффект отсутствовал.

Выводы. 1. Разработана система лечения ГРЭР в зависимости от остроты и тяжести процесса. Наиболее эффективными методами лечения острого периода ГРЭ являются ЛЭАЦКТ — купирование острых проявлений в течение 6,4±0,52 дней, и ФТК- 5,0±0,32 дней, в сравнении с традиционным консервативным лечением, продолжающимся в среднем 12,9±0,35 дней. 2. Для профилактики рецидивирования ГРЭР разработан метод этиотропной терапии, основанный на системном применении новой комбинации противогерпетической вакцины «Витагерпавак» внутрикожно и подкожного введения индуктора интерферона Полудана. Данный метод позволяет избежать возникновения рецидивов в 81% случаев при сроках наблюдения более 3-х лет.

Литература:

Каспаров А.А., Магден Ю., Куренков В.В. Эксимерлазерная фототерапевтическая кератостромэктомия (ФТК) в лечении буллёзной хронической кератопатии. // Офтальм.журнал. – 1999. — №4. – С.197-200.

Куренков В.В. Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы. М. 2002.–398c.

Galbavy EJ, Mobilia EF, Kenyon KR. // Recurrent corneal erosions. Int Ophthalmol Clin. Summer 1984.- Vol. 24,N2 — P.107-131.

Forstot SL, Damiano RE, Witters R, et al. Diamond burr keratectomy for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome.// Ophthalmology Suppl. — 1994. — P. 101-103.

Chandler PA. Recurrent erosion of the cornea. //Am. J. Ophthalmol. Vol. 1945, N 28.- P. 355-367.

Каспарова Е.А. Каспаров А.А. Марченко Н.Р. Пур-Акбариан Ниаз А. Макарова М.А. Бородина Н.В. Смиренная Е.В. Диагностика и лечение герпетической рецидивирующей эрозии роговицы.// Вестник офтальмологии 2010- N 5.-С.3-8

Liu C, Buckley R. The role of the therapeutic contact lens in the management of recurrent corneal erosions: a review of treatment strategies. //CLAO J. Jan 1996.- Vol.22, N1. – P.79-82.

Forster W, Grewe S, Atzler U, Lunecke C, Busse H. Phototherapeutic keratectomy in corneal diseases. //Refract Corneal Surg. Mar-Apr 1993.- Vol. 9, N2 Suppl. – P. 85-90.

Seitz B, Langenbucher A , Hаfner A, et al. Phototherapeutic keratectomy for recurrent corneal erosions in corneal syndrome ( e-PTK ). Report on 116 consecutive interventions. // Ophthalmologe. – 2002- Vol.99- P.703-708.

Dinh R, Rapuano CJ, Cohen EJ, et al. Recurrence of corneal dystrophy after excimer laser phototherapeutic keratectomy. //Ophthalmology 1999-Vol. 106. – P. 1490-1497.

Catania L. Primary Care of the Anterior Segment.// 2nd ed. Norfalk, Conn. 1994. — P. 237-241.

Каспаров А.А. Офтальмогерпес. М., 1994. С.22,117-141,143-152,166-170.

Каспарова Евг.А. “Локальная экспресс-аутоцитокинотерапия в лечении заболеваний переднего отрезка глаза” 2001 г. Москва.

Архив