Краснуха является острой, заразной вирусной инфекцией. Если у детей и взрослых вирус краснухи обычно вызывает незначительное повышение температуры и сыпь, то инфицирование женщины в период беременности, особенно в первом триместре, может привести к выкидышу, гибели плода, мертворождению или врожденным порокам развития у младенца, известным как синдром врожденной краснухи (СВК).
Вирус краснухи передается воздушно-капельным путем при чихании или кашле инфицированного человека. Человек является единственным известным носителем вируса краснухи.
Симптомы
У детей болезнь протекает, как правило, легко, с симптомами, включающими сыпь, незначительно повышенную температуру (<39°C), рвоту и легкий конъюнктивит. Сыпь, которая появляется в 50-80% случаев, обычно сначала выступает на лице и шее, затем опускается ниже по телу и длится 1-3 дня. Опухшие лимфатические узлы за ушами и на шее являются наиболее характерным клиническим признаком. У инфицированных взрослых людей, чаще у женщин, может развиваться артрит с болями в суставах, который длится обычно 3-10 дней.
После инфицирования вирус распространяется в организме человека в течение 5-7 дней. Симптомы обычно появляются через 2-3 недели после экспозиции. Наиболее инфекционный период наступает обычно через 1-5 дней после появления сыпи.
В случае, если инфицирование женщины вирусом краснухи происходит в начале ее беременности, вероятность того, что она передаст вирус плоду, составляет 90%. Это может вызвать гибель плода или синдром врожденной краснухи (СВК). Грудные дети с СВК могут выделять вирус в течение года или более после рождения. Дети с СВК могут выделять вирус в течение года или более после рождения.
Синдром врожденной краснухи
Дети с СВК могут страдать от нарушений слуха, дефектов глаз, пороков сердца и других пожизненных форм инвалидности, включая аутизм, сахарный диабет и дисфункцию щитовидной железы. В случае многих из таких нарушений требуются дорогостоящая терапия, хирургические операции и другие дорогие виды медицинской помощи.
Самый высокий риск СВК существует в странах, где женщины детородного возраста не имеют иммунитета к этой болезни (который вырабатывается либо в результате вакцинации, либо после перенесенной ранее краснухи). До введения вакцины до 4 детей на 1000 случаев рождения живых детей появлялись на свет с СВК.
Вакцинация
Единственная доза вакцины против краснухи на основе живого аттенюированного штамма обеспечивает более 95% длительного иммунитета, схожего с иммунитетом, вырабатываемым в результате естественного инфицирования.
Вакцины против краснухи имеют либо моновалентную форму (вакцина, направленная только на один патоген), либо, чаще всего, комбинированную с другими вакцинами, такими как вакцины против кори (КК), кори и свинки (КСК) или кори, свинки и ветряной оспы (КСКВ).
Неблагоприятные реакции на вакцинацию обычно бывают легкими. Они могут включать боль и покраснение в месте инъекции, незначительное повышение температуры, сыпь и мышечные боли. Во время проведения кампаний массовой иммунизации в Американском регионе, охвативших более 250 миллионов подростков и взрослых людей, не было выявлено каких-либо серьезных неблагоприятных реакций, связанных с этой вакциной.
Деятельность ВОЗ
По рекомендациям ВОЗ, все страны, которые еще не ввели вакцину против краснухи, должны предусмотреть ее введение в рамках существующих устойчивых программ противокоревой иммунизации. На сегодняшний день цель по элиминации этой поддающейся профилактике причины пороков развития поставлена в четырех регионах ВОЗ. В 2015 г. Американский регион ВОЗ стал первым регионом в мире, который был объявлен свободным от эндемической передачи краснухи.
Неуклонно растет число стран, применяющих вакцины против краснухи в рамках своих национальных программ иммунизации. По состоянию на декабрь 2018 г. вакцинация от краснухи была внедрена в 168 из 194 стран, и средний показатель охвата прививками от краснухи в мире по оценкам составил 69%. Число зарегистрированных случаев заболевания краснухой снизилось на 97% с 670 894 случаев в 102 странах в 2000 г. до 14 621 случая в 151 стране в 2018 г. Среди регионов ВОЗ распространенность СВК наиболее высока в Африканском регионе и в Регионе Юго-Восточной Азии, где охват прививками находится на самом низком уровне.
В апреле 2012 г. в рамках Инициативы по борьбе с корью — в настоящее время известной как Инициатива по борьбе с корью и краснухой — началась реализация Глобального стратегического плана борьбы с корью и краснухой, в котором поставлен ряд глобальных целей в этой области на период до 2020 гг.
К концу 2020 г.
- Завершить ликвидацию кори и краснухи, по меньшей мере, в 5 регионах ВОЗ.
Согласно докладу о ходе осуществления Глобального плана действий в отношении вакцин (ГПДВ) за 2018 г., подготовленному Стратегической консультативной группой экспертов ВОЗ (СКГЭ) по иммунизации, борьба с краснухой ведется недостаточно активно. Так, 42 страны до сих пор не внедрили вакцинацию от краснухи, а два региона (Африканский регион и Регион Восточного Средиземноморья) до сих пор не установили целевых показателей в области элиминации краснухи или борьбы с ней.
В интересах дальнейшей борьбы с этим заболеванием СКГЭ рекомендует в кратчайшие сроки включить прививки от краснухи в программы иммунизации. В качестве одного из членов-учредителей Инициативы по борьбе с корью и краснухой ВОЗ оказывает техническую поддержку правительствам и сообществам для улучшения программ регулярной иммунизации и проведения целевых кампаний вакцинации. Кроме того, Глобальная сеть лабораторий по кори и краснухе ВОЗ оказывают поддержку для диагностирования случаев краснухи и СВК и отслеживания распространения вирусов краснухи.
ПОЛИТИКА ВОЗ В ОТНОШЕНИИ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ КРАСНУХИ
В.К. Таточенко,
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Краснуха — нетяжелая инфекционная болезнь, которая однако при инфицировании беременных может вызвать серьезную фетопатию (синдром врожденной краснухи — СВК), заканчивающуюся нередко выкидышем или рождением ребенка с различными тяжелыми пороками развития, такими как слепота, глухота, врожденные пороки сердца. При инфицировании в первые 3 месяца беременности инфекция плода наступает в 90% случаев.
В отсутствие вакцинопрофилактики краснуха эндемична во всех странах, так что большинство детей становятся невосприимчивыми к краснухе; тем не менее, среди женщин детородного возраста образуется достаточно высокая неиммунная прослойка, что и создает угрозу развития синдрома врожденной краснухи. Посещение яслей и детских садов большинством детей в СССР способствовало повышению иммунной прослойки (более 95% беременных женщин в 70-х годах имели антитела против краснухи), однако преимущественно домашнее воспитание детей в России привело к уменьшению заболеваемости детей краснухой, что привело к резкому снижению доли иммунных женщин детородного возраста (менее 50% в 90-х годах).
Создание краснушной вакцины позволило большинству индустриально развитых стран проводить рутинную вакцинацию против краснухи детей в возрасте 1 года (обычно тривакциной против кори, краснухи и паротита). В ряде стран было узаконено также введение второй дозы вакцины для защиты тех, у кого по той или иной причине иммунитет при первой вакцинации оказался нестойким. В некоторых странах однако предпочтение было отдано вакцинации девочек-подростков краснушной моновакциной. В 1995 г. ВОЗ [2] не рекомендовала проведение массовой вакцинации детей против краснухи в развивающихся странах, за исключением тех случаев, когда можно было обеспечить высокий охват прививками. Это диктовалось тем, что при недостаточном охвате детей прививками создавалась опасность сдвига заболеваемости на старшие возрасты с потенциальным увеличением частоты СВК. С учетом того, что во все большем числе стран охват прививками против кори приближался к уровню 85%, вопрос о целесообразности «добавления» краснушной вакцины к коревой становился все боле актуальным.
Элиминация синдрома врожденной краснухи была включена Региональным Комитетом ВОЗ для Европы в число целей, достижение которых планировалось к 2000 г. (недостаток финансовых средств не позволил многим странам выполнить эту задачу). Данные по России показывают, что восприимчивая к краснухе прослойка женщин быстро нарастает, что ставит вопрос о профилактике СВК как весьма злободневный.
С учетом значения для здравоохранения СВК 48-я сессия Регионального Комитета ВОЗ для Европы на своем заседании в сентябре 1998 г. включила краснуху в число инфекций, борьба с которыми будет определяться целями программы «здоровье для всех в ХХI веке». Сессия подчеркнула, «что основной задачей по элиминации СВК является защита женщин детородного возраста, а следующей задачей — перерыв передачи краснухи у детей младшего возраста» [1]. В соответствии с этим решением частота синдрома врожденной краснухи к 2010 г. должна быть снижена до уровня ниже 0,01 на 1000 родов. При этом подчеркивается, что в странах, которые вводят иммунизацию детей раннего возраста против краснухи, следует провести вакцинацию небеременных женщин детородного возраста, включая девочек-подростков. В тех странах, где используется ассоциированная вакцина «корь-паротит-краснуха», основу стратегии борьбы с краснухой должна составить программа элиминации кори.
Увеличение числа стран, проводящих вакцинацию против краснухи, поставило вопрос об анализе ее результативности. Проведенное ВОЗ в Греции наблюдение оказалось весьма иллюстративным [3]. В этой стране с 1973 г. проводится вакцинация маленьких детей против краснухи (тривакцина), однако охват ею детей (к возрасту 12 лет) колебался между 20 и 80%. И хотя с 1983 г. тривакцина предлагалась всем детям старше 18 месяцев, в 1993 г. разразилась эпидемия краснухи, причем 2/3 заболевших были в возрасте старше 15 лет. За этот год число зарегистрированных случав СВК только в Афинах составило 25, что намного превышало доэпидемические показатели.
Моделирование эпидемического процесса при разных схемах вакцинации показало, что введение вакцинации детей второго года жизни сможет подавить передачу краснухи и, следовательно, существенно снизить риск заболевания краснухой беременных только при охвате более 80% подлежащих вакцинации. Однако со временем это приведет к сдвигу заболеваемости на старшие возрастные группы, что может привести даже к увеличению частоты СВК. Селективная вакцинация позволяет быстро уменьшить численность восприимчивых молодых женщин, снизив риск СВК в ближайшем будущем.
Опыт Англии и Уэльса показал, что даже при высоком уровне охвата вакцинацией школьниц и очень низкой восприимчивости беременных к краснухе (ниже 3%), случаи СВК все-таки наблюдались в силу того, что восприимчивые к краснухе беременные контактировали с заболевшими детьми раннего возраста. Именно это послужило основание к переходу на массовую вакцинацию тривакциной всех детей с 1998 г. После проведенной в 1993 г. массовой вакцинации школьников вакцинами против кори и краснухи восприимчивость женщин в возрасте 11-16 лет снизилась до уровня ниже 2%.
Использование сочетанной вакцины позволяет объединить усилия по борьбе с краснухой с программой элиминации кори, предусматривающей проведение одномоментной вакцинации («вдогонку — catch-up») школьников (в дополнение к рутинной вакцинации 2 дозами). На заседании Европейской Группы Советников ВОЗ по Расширенной Программе Иммунизации в ноябре 1998 г. была принята такая рекомендация. Странам, начинающим кампании элиминации кори, рекомендуется рассмотреть возможность замены для девочек 13-18 лет коревой вакцины ассоциированной вакциной корь-краснуха. Эта рекомендация адресуется как странам, где еще нет программы борьбы с краснухой, так и странам, где проводится только вакцинация подростков или есть необходимость в такой вакцинации ввиду недостаточного уровня охвата вакцинацией младших возрастов.
Что касается стран, собирающихся ввести рутинную вакцинацию против краснухи детей обоих полов (т.е. планирующих замену коревой моновакцины ассоциированной, содержащей краснушный компонент), Европейская Группа Советников ВОЗ считает это возможным только там, где достигнут и будет поддерживаться высокий уровень охвата вакцинацией. В противном случае может создаться описанная выше ситуация сдвига заболеваемости на старшие возрасты и учащения СВК.
В приложении к ситуации в России, где вакцинация против краснухи введена в календарь прививок с 1998 г. (достигнутый высокий уровень охвата прививками против кори оправдывает рутинную вакцинацию). К сожалению, нехватка централизованных средств на закупку краснушной вакцины ставит под сомнение возможность достижения высокого охвата этой прививкой, поэтому на первом этапе целесообразно проведение селективной вакцинации девочек-подростков (13-18 лет) в школе. При относительно низкой стоимости краснушной вакцины (около 1 доллара за 1 дозу) для этой цели можно было бы использовать региональные бюджеты, привлечь к этой программе спонсоров и др. Вполне реальным представляется и использование средств родителей на оплату вакцины; ибо достигаемая индивидуальная защита от краснухи с лихвой компенсирует расходы.
Литература:
- Extract of Regional Committee document of Health 21. EUR/RC48/10 (extract) 5 November 1998.
- Immunization policy. Expanded Programme of Immunization, WHO, Geneva, Switzerland, 1995.
- Ramsay M — Rationale for using MR vaccine in measles campaigns in CEE countries. Doc.: CMDS 01 01 02/13, 15th meeting of the European Advisor Group on EPI, Warsaw, Poland, 9-10 Nov. 1998.
В.К. Таточенко,
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Краснуха — нетяжелая инфекционная болезнь, которая однако при инфицировании беременных может вызвать серьезную фетопатию (синдром врожденной краснухи — СВК), заканчивающуюся нередко выкидышем или рождением ребенка с различными тяжелыми пороками развития, такими как слепота, глухота, врожденные пороки сердца. При инфицировании в первые 3 месяца беременности инфекция плода наступает в 90% случаев.
В отсутствие вакцинопрофилактики краснуха эндемична во всех странах, так что большинство детей становятся невосприимчивыми к краснухе; тем не менее, среди женщин детородного возраста образуется достаточно высокая неиммунная прослойка, что и создает угрозу развития синдрома врожденной краснухи. Посещение яслей и детских садов большинством детей в СССР способствовало повышению иммунной прослойки (более 95% беременных женщин в 70-х годах имели антитела против краснухи), однако преимущественно домашнее воспитание детей в России привело к уменьшению заболеваемости детей краснухой, что привело к резкому снижению доли иммунных женщин детородного возраста (менее 50% в 90-х годах).
Создание краснушной вакцины позволило большинству индустриально развитых стран проводить рутинную вакцинацию против краснухи детей в возрасте 1 года (обычно тривакциной против кори, краснухи и паротита). В ряде стран было узаконено также введение второй дозы вакцины для защиты тех, у кого по той или иной причине иммунитет при первой вакцинации оказался нестойким. В некоторых странах однако предпочтение было отдано вакцинации девочек-подростков краснушной моновакциной. В 1995 г. ВОЗ [2] не рекомендовала проведение массовой вакцинации детей против краснухи в развивающихся странах, за исключением тех случаев, когда можно было обеспечить высокий охват прививками. Это диктовалось тем, что при недостаточном охвате детей прививками создавалась опасность сдвига заболеваемости на старшие возрасты с потенциальным увеличением частоты СВК. С учетом того, что во все большем числе стран охват прививками против кори приближался к уровню 85%, вопрос о целесообразности «добавления» краснушной вакцины к коревой становился все боле актуальным.
Элиминация синдрома врожденной краснухи была включена Региональным Комитетом ВОЗ для Европы в число целей, достижение которых планировалось к 2000 г. (недостаток финансовых средств не позволил многим странам выполнить эту задачу). Данные по России показывают, что восприимчивая к краснухе прослойка женщин быстро нарастает, что ставит вопрос о профилактике СВК как весьма злободневный.
С учетом значения для здравоохранения СВК 48-я сессия Регионального Комитета ВОЗ для Европы на своем заседании в сентябре 1998 г. включила краснуху в число инфекций, борьба с которыми будет определяться целями программы «здоровье для всех в ХХI веке». Сессия подчеркнула, «что основной задачей по элиминации СВК является защита женщин детородного возраста, а следующей задачей — перерыв передачи краснухи у детей младшего возраста» [1]. В соответствии с этим решением частота синдрома врожденной краснухи к 2010 г. должна быть снижена до уровня ниже 0,01 на 1000 родов. При этом подчеркивается, что в странах, которые вводят иммунизацию детей раннего возраста против краснухи, следует провести вакцинацию небеременных женщин детородного возраста, включая девочек-подростков. В тех странах, где используется ассоциированная вакцина «корь-паротит-краснуха», основу стратегии борьбы с краснухой должна составить программа элиминации кори.
Увеличение числа стран, проводящих вакцинацию против краснухи, поставило вопрос об анализе ее результативности. Проведенное ВОЗ в Греции наблюдение оказалось весьма иллюстративным [3]. В этой стране с 1973 г. проводится вакцинация маленьких детей против краснухи (тривакцина), однако охват ею детей (к возрасту 12 лет) колебался между 20 и 80%. И хотя с 1983 г. тривакцина предлагалась всем детям старше 18 месяцев, в 1993 г. разразилась эпидемия краснухи, причем 2/3 заболевших были в возрасте старше 15 лет. За этот год число зарегистрированных случав СВК только в Афинах составило 25, что намного превышало доэпидемические показатели.
Моделирование эпидемического процесса при разных схемах вакцинации показало, что введение вакцинации детей второго года жизни сможет подавить передачу краснухи и, следовательно, существенно снизить риск заболевания краснухой беременных только при охвате более 80% подлежащих вакцинации. Однако со временем это приведет к сдвигу заболеваемости на старшие возрастные группы, что может привести даже к увеличению частоты СВК. Селективная вакцинация позволяет быстро уменьшить численность восприимчивых молодых женщин, снизив риск СВК в ближайшем будущем.
Опыт Англии и Уэльса показал, что даже при высоком уровне охвата вакцинацией школьниц и очень низкой восприимчивости беременных к краснухе (ниже 3%), случаи СВК все-таки наблюдались в силу того, что восприимчивые к краснухе беременные контактировали с заболевшими детьми раннего возраста. Именно это послужило основание к переходу на массовую вакцинацию тривакциной всех детей с 1998 г. После проведенной в 1993 г. массовой вакцинации школьников вакцинами против кори и краснухи восприимчивость женщин в возрасте 11-16 лет снизилась до уровня ниже 2%.
Использование сочетанной вакцины позволяет объединить усилия по борьбе с краснухой с программой элиминации кори, предусматривающей проведение одномоментной вакцинации («вдогонку — catch-up») школьников (в дополнение к рутинной вакцинации 2 дозами). На заседании Европейской Группы Советников ВОЗ по Расширенной Программе Иммунизации в ноябре 1998 г. была принята такая рекомендация. Странам, начинающим кампании элиминации кори, рекомендуется рассмотреть возможность замены для девочек 13-18 лет коревой вакцины ассоциированной вакциной корь-краснуха. Эта рекомендация адресуется как странам, где еще нет программы борьбы с краснухой, так и странам, где проводится только вакцинация подростков или есть необходимость в такой вакцинации ввиду недостаточного уровня охвата вакцинацией младших возрастов.
Что касается стран, собирающихся ввести рутинную вакцинацию против краснухи детей обоих полов (т.е. планирующих замену коревой моновакцины ассоциированной, содержащей краснушный компонент), Европейская Группа Советников ВОЗ считает это возможным только там, где достигнут и будет поддерживаться высокий уровень охвата вакцинацией. В противном случае может создаться описанная выше ситуация сдвига заболеваемости на старшие возрасты и учащения СВК.
В приложении к ситуации в России, где вакцинация против краснухи введена в календарь прививок с 1998 г. (достигнутый высокий уровень охвата прививками против кори оправдывает рутинную вакцинацию). К сожалению, нехватка централизованных средств на закупку краснушной вакцины ставит под сомнение возможность достижения высокого охвата этой прививкой, поэтому на первом этапе целесообразно проведение селективной вакцинации девочек-подростков (13-18 лет) в школе. При относительно низкой стоимости краснушной вакцины (около 1 доллара за 1 дозу) для этой цели можно было бы использовать региональные бюджеты, привлечь к этой программе спонсоров и др. Вполне реальным представляется и использование средств родителей на оплату вакцины; ибо достигаемая индивидуальная защита от краснухи с лихвой компенсирует расходы.
Литература:
-
Extract of Regional Committee document of Health 21. EUR/RC48/10 (extract) 5 November 1998.
-
Immunization policy. Expanded Programme of Immunization, WHO, Geneva, Switzerland, 1995.
-
Ramsay M — Rationale for using MR vaccine in measles campaigns in CEE countries. Doc.: CMDS 01 01 02/13, 15th meeting of the European Advisor Group on EPI, Warsaw, Poland, 9-10 Nov. 1998.
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи
детям (Протокол) больным краснухой разработан для решения следующих
задач:
-
проверки на соответствие установленным Протоколом требований при
проведении процедуры лицензирования медицинской организации; -
установление единых требований к порядку диагностики, лечения,
реабилитации и профилактики больных краснухой; -
унификация разработок базовых программ обязательного медицинского
страхования и оптимизация медицинской помощи больным детям с краснухой; -
обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской
помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации; -
разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее
оказание; -
обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской
помощи населению, в том числе и детям; -
проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными
методами и планирования мероприятий по его совершенствованию; -
выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации для конкретного больного; -
защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных
вопросов.
Область распространения настоящего стандарта — медицинские организации
вне зависимости от их форм собственности.
Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в
электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в
Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey
ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска
составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
-
Консенсус экспертов;
-
Оценка значимости в соответствии с рейтинговой
схемой (схема
прилагается).
| Уровни доказательств | Описание |
|---|---|
|
1++ |
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры |
|
1+ |
Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или |
|
1- |
Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском |
|
2++ |
Высококачественные систематические обзоры исследований |
|
2+ |
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные |
|
2- |
исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким |
|
3 |
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий |
|
4 |
Мнение экспертов |
Методы, использованные для анализа доказательств:
-
Обзоры опубликованных
мета-анализов; -
Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств,
использованная в каждом исследовании методология изучается для того,
чтобы убедиться
в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств,
присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих
из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах,
которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые
оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти
ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований,
и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса
оценки публикаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор.
Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось
независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей
группы. Какие-либо различия
в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При
невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств:
таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
консенсус
экспертов.
|
Сила |
Описание |
|
A |
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, |
|
B |
группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, |
|
C |
группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, |
|
D |
Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, |
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте
членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
При наличии отечественных данных по эффективности затрат на
анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора
доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о
возможности рекомендовать их использование в клинической практике.
Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; * внутренняя
экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы
независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать то,
насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций,
доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых
терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки
важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему
медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения
перспектив пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и
обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт
обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации
регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались
причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для
дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе
«Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и
профилактика»,09-10 октября
2015г., Санкт-Петербург. Предварительная версия была выставлена для
широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не
участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении
и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами,
которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и
точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе
рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были
повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к
заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во
внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен
к минимуму.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-,
3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points
(GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Ведение протокола:
Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской
помощи детям (Протокол) больным краснухой осуществляется ФГБУ НИИДИ ФМБА
России.
Система ведения предусматривает взаимодействие лечебных учреждений со
всеми заинтересованными организациями.
4.1 Определения и понятия
Краснуха – острое инфекционное заболевание, передающееся воздушно-
капельным путем и характеризующееся наличием симптомов умеренно
выраженной интоксикации, непостоянной субфебрильной лихорадки,
мелкопятнистой или пятнисто- папулезной экзантемы, незначительными
катаральными явлениями и увеличением периферических лимфатических узлов,
преимущественно затылочных и заднешейных.
Эпидемиология заболевания:
Источником краснухи является больной человек, выделяющий вирус во
внешнюю среду в последние 7 дней инкубационного периода и до 21 дня
после появления высыпаний, а также новорожденные дети с врожденной
краснухой, у которых вирус может выделяться до 2-2,5 лет. Особенно
заразен больной в первые 5 суток с момента появления сыпи. Источником
инфекции могут быть больные стертой и атипичной формой краснухи.
У30-50% инфицированных краснуха протекает в бессимптомной форме. В
период разгара максимальное вирусовыделение из носоглотки при кашле,
чихании, разговоре. Механизм передачи – аэрозольный (капельный). Путь
передачи – воздушно-капельный.
Восприимчивость к краснухе всеобщая, наиболее высока в возрасте от 3 до
4 лет. Краснухой болеет только человек. Однократного контакта с больным
недостаточно для возникновения заболевания, к заражению приводит
длительный и тесный контакт. Инфекция через предметы, третьих лиц не
передается вследствие малой устойчивости вируса во внешней среде.
Заболеваемость краснухой в Российской Федерации после 2009 г. снизилась
менее 0,5 на 100 000 населения, отмечаются единичные эпидемические
вспышки при завозе краснухи на территорию, где ее давно не было.
Краснуха распространена повсеместно. Характерна зимне-весенняя
сезонность заболевания. После перенесенного заболевания иммунитет
стойкий, подтвержденные лабораторно случаи повторного заболевания редки.
4.2 Этиология и патогенез
Этиология
Возбудителем является РНК-содержащий вирус краснухи (Rubella virus),
который относится к семейству Togaviridae и является единственным
представителем рода Rubivirus. Вирусные частицы имеют наружную
липопротеидную оболочку, нуклеокапсид
и три белка — гликопротеины Е1 и Е2, капсидный белок С. Для вируса
характерна гемагглютинирующая, гемолизирующая активность, вызывает
образование вируснейтролизующих антител.
Вирус чувствителен к воздействию химических факторов, изменению pH среды
(ниже 6,8 и выше 8,0), ультрафиолетовому облучению, высушиванию.
Инактивируется эфиром, формалином, хлороформом и другими
дезинфицирующими средствами.
Вирус краснухи можно выделить из крови, носоглоточных смывов, кожи,
кала, мочи, цереброспинальной жидкости, костного мозга.
Патогенез
Местом внедрения (входными воротами) вируса краснухи является слизистая
оболочка верхних дыхательных путей. Вирус адсорбируется на эпителии
слизистой, проникает в подслизистую оболочку и регионарные лимфатические
узлы, где происходит первичная репликация. Вирус обладает лимфотропными
и дерматотропными свойствами. Распространяется по организму гематогенно,
вызывая вирусемию, которая возникает в периоде инкубации.
Через 1-2 дня высыпаний в крови появляются вируснейтрализующие антитела.
4.3 Клиническая картина и классификация
4.3.1. Наиболее частые симптомы и синдромы краснухи
Клинические проявления краснухи характеризуются сменой четырех периодов:
-
Инкубационный период: от 11 до 24 дней.
-
Продромальный период: продолжительность от нескольких часов до суток.
-
Период разгара: продолжается 2-3 дня. Характеризуется максимальной
выраженностью лихорадки, интоксикационного, катарального синдромов,
появлением экзантемы. -
Период реконвалесценции.
Характерные синдромы:
Интоксикационный синдром: недомогание, небольшая слабость, умеренная
головная боль, иногда боль в мышцах и суставах. Температура
субфебрильная или нормальная, иногда повышается до фебрильных значений,
держится 1-3 дня.
Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром) слабо
выражен. Отмечается незначительная гиперемия зева, конъюнктивит,
энантема в виде мелких бледно-розовых пятнышек на мягком небе (пятна
Форхгеймера). Иногда отмечается гиперемия, зернистость слизистой ротовой
полости, точечные кровоизлияния на язычке и мягком небе. Ринит, сухой
кашель наблюдаются, в основном, у детей старшего возраста.
Синдром лимфоаденопатии развивается за 1-3 дня до появления экзантемы и
катаральных симптомов и исчезает через несколько дней после угасания
сыпи. Характерно увеличение и болезненность затылочных и заднешейных
лимфатических узлов, возможна генерализованная лимфоаденопатия.
Синдром экзантемы относится к числу постоянных признаков краснухи. Сыпь
сначала появляется на лице, за ушами, на волосистой поверхности головы,
в течение суток распространяется с лица на туловище и на конечности.
Ввиду быстрого распространения экзантемы создается впечатление об
одномоментности высыпания. Сыпь более выражена на разгибательных
поверхностях конечностей, на спине, пояснице, ягодицах. У 75% больных
сыпь мелкопятнистая (диаметром 5-7 мм), в отдельных случаях (у 5%
пациентов) она может быть крупнопятнистой (диаметром 10 мм и более),
реже – пятнисто- папулезной. На ладонях и подошвах экзантема
отсутствует. Элементы сыпи расположены на негиперемированной коже, не
возвышаются над уровнем кожи, исчезают при надавливании на кожу или при
ее растягивании. Элементы сыпи, как правило, не склонны
к слиянию, но в отдельных случаях образуется сливная сыпь, очень редко
выявляют единичные петехии (у 5%). Элементы сыпи сохраняются 2-3 дня,
исчезают бесследно, не оставляя пигментации и шелушения. У 25-30%
больных сыпь может отсутствовать.
Выделяют следующие клинические формы краснухи: типичная форма – легкая,
средней тяжести, тяжелая; атипичная форма (без сыпи); инаппарантная
форма (субклиническая).
Типичные формы могут иметь гладкое и негладкое течение. Критериями
тяжести являются выраженность симптомов интоксикации и лихорадки. При
легкой или среднетяжелой форме краснухи симптомы общей интоксикации
выражены слабо, температура тела остается нормальной или повышается до
субфебрильной. При тяжелых формах болезни, которые преимущественно
отмечают у подростков и взрослых, температура достигает 39 °С. Лихорадка,
как правило, не превышает 2-4 дней.
Атипичная форма краснухи протекает легко, без экзантемы, характеризуется
легким катаральным воспалением верхних дыхательных путей и умеренно
выраженной лимфаденопатией. Возможны случаи с изолированным синдромом
лимфаденопатии.
Инаппарантное течение краснухи наблюдается в 5-6 раз чаще, чем
клинически выраженное. Субклинические формы заболевания выявляют в
очагах с помощью серологической диагностики.
Осложнения при краснухе крайне редки. Наиболее частым осложнением
являются артриты, которые развиваются чаще у взрослых (30% у мужчин,
5-6% у женщин). Припухлость и болезненность суставов нестойкие,
появляются через 1-2 дня после угасания сыпи и исчезают в течение 1-2
недель без остаточных явлений. Обычно поражаются мелкие суставы кистей
рук, реже – коленные и локтевые.
Краснушный энцефалит развивается на 5000-7000 заболеваний краснухой
вскоре после исчезновения сыпи или на фоне экзантемы и характеризуется
выраженной неврологической симптоматикой и высокой летальностью (15-20%
и более). Больные отмечают усиление головной боли, ухудшение общего
самочувствия, в дальнейшем развиваются судороги, коматозное состояние,
гемипарезы. Возможно развитие менингоэнцефалита, энцефаломиелита.
Крайне редко отмечается развитие невритов, полиневритов, пневмоний,
синуситов, отитов, нефритов, тромбоцитопенической пурпуры, поражения
поджелудочной железы с развитием сахарного диабета 1-го типа. Изредка
краснуха осложняется геморрагическим синдромом – кровоизлияния в кожу и
слизистые оболочки, гематурия, носовые, кишечные кровотечения.
4.3.2 Классификация краснухи
-
Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X):
-
В06 Краснуха (немецкая корь)
-
В06.0 Краснуха с неврологическими осложнениями
-
энцефалит (G05.1)
-
менингит (G02.0)
-
менингоэнцефалит (G05.1)
-
-
В06.8 Краснуха с другими осложнениями
-
артрит (M01.4)
-
пневмония (J17.1)
-
-
В 06.9 Краснуха без осложнений
-
-
Клиническая классификация краснухи:
-
По типу:
-
-
Типичная
-
Атипичная:
-
с изолированным синдромом экзантемы,
-
с изолированным синдромом лимфоаденопатии,
-
стертая,
-
бессимптомная
-
По тяжести:
-
-
-
Легкой степени тяжести
-
Средней степени тяжести
-
Тяжелой степени тяжести
-
По течению:
-
-
Гладкое
-
Негладкое:
-
с осложнениями,
-
с наслоением вторичной инфекции
-
с обострением хронических заболеваний
-
4.4 Общие подходы к диагностике
Диагностика краснухи производится путем сбора анамнеза, клинического
осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на
определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление
осложнений и показаний
к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют
немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения в
зависимости от сопутствующих заболеваний.
Такими факторами могут быть:
-
наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов,
используемых на данном этапе лечения; -
неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;
-
угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение
хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по
профилю; -
отказ от лечения.
4.5Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания
4.5.1 Клинические критерии диагностики краснухи
| Признак | Характеристика | Сила* |
|---|---|---|
|
Начало заболевания |
Острое |
D |
|
Контакт с больным краснухой |
Контакт в семье, детском коллективе и др. |
А |
|
Лихорадка |
Субфебрильная, реже фебрильная |
D |
|
Синдром интоксикации |
Умеренно выражен |
D |
|
Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром) |
Слабо выражен. Гиперемия зева, ринит, сухой кашель, конъюнктивит, пятна Форхгеймера |
D |
|
Синдром экзантемы |
Распространяется с лица на туловище и на конечности в течение суток, мелкопятнистая, не склонна к слиянию, на неизменном кожном фоне, отсутствие пигментации и шелушения. Преимущественная локализация сыпи- разгибательные поверхности конечностей, спина, ягодицы |
А |
|
Синдром лимфоаденопатии |
Увеличение и болезненность затылочных и заднешейных лимфатических узлов |
B |
Примечание: * — оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой
схемой.
4.5.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам
|
Признак |
Характеристика признака |
||
|
Легкая степень тяжести |
Средняя степень тяжести |
Тяжелая степень тяжести |
|
|
Выраженность и |
Отсутствует |
Умеренной выраженности, 1 -2 дня |
Выражена, 3-4 дня |
|
Выраженность и продолжительность лихорадки |
Отсутствует |
Субфебрильная, длительность 1-2 дня |
Повышение температуры до 39,0 °С, длительность 2-4 дня |
|
Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром) |
Легкой выраженности катаральный синдром |
Легкой выраженности катаральный синдром |
Умеренно |
|
Синдром |
Увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов |
Увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов |
Увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов |
|
Синдром экзантемы |
Сыпь неяркая, необильная, может отсутствовать |
Сыпь необильная, яркая |
Сыпь обильная, яркая, возможно пятнисто-папулезная, склонная к слиянию |
|
Осложнения |
Отсутствуют |
Возможны |
Имеются |
4.6 Эпидемиологическая диагностика
4.6.1 Эпидемиологические критерии диагностики краснухи
-
Наличие в окружении больного ребенка лиц с подобным заболеванием, или
с подтвержденным диагнозом краснуха. -
Контакт с лицами с подобными заболеваниями с учетом механизма и пути
передачи инфекции. -
Данные о вакцинации против краснухи:
| Путь передачи | Характеристика | Сила* |
|---|---|---|
|
Воздушно-капельный |
Контакт с больным краснухой |
А |
Примечание: * — Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой
схемой.
4.7 Лабораторная диагностика
4.7.1 Методы диагностики
| Метод | Показания | Сила* |
|---|---|---|
|
Серологический метод (ИФА) |
Пациенты с клиническими симптомами краснухи для идентификации специфических антител к возбудителю |
А |
|
Гематологический метод |
Пациенты с клиническими симптомами краснухи для уточнения остроты воспалительной реакции и определения степени тяжести заболевания |
С |
Примечание: * — Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой
схемой.
4.7.2 Критерии лабораторного подтверждения диагноза:
-
клинический анализ крови в остром периоде болезни необходимо проводить
всем пациентам – лейкопения, увеличение числа плазматических клеток,
возможна
тромбоцитопения, СОЭ не изменена. -
серологический метод (ИФА) имеет значение для подтверждения диагноза
краснуха при выделении в сыворотке крови больного (лиц с подозрением на
заболевание) специфических антител, относящихся к иммуноглобулинам
класса M (IgM). IgM появляются в первые дни заболевания, достигают
максимального уровня на 2—3 неделе и исчезает через 1—2 месяца.
Специфические IgG выявляются на 2—3 дня позже, чем IgM, нарастают до
максимума к концу первого месяца от начала заболевания и персистируют в
течение всей жизни. Низкоавидные IgG выявляются в течение 2 месяцев от
начала заболевания и характеризуются индексом авидности, не превышающим
30%. У лиц, перенесших краснуху в анамнезе, выявляют высокоавидные IgG,
с индексом авидности
100%. -
молекулярно-биологический метод (ПЦР) применяется в целях определения
генотипа возбудителя краснухи.
4.7.3. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики.
У больных краснухой, протекающей в легкой степени тяжести, средней
степени
или тяжелой отсутствует четкая корреляция с изменениями клинического
анализа крови, уровнем специфических антител.
4.8 Инструментальная диагностика
4.8.1. Методы инструментальной диагностики
| Метод | Показания | Сила* |
|---|---|---|
|
Регистрация электрокардиограмм |
Пациенты с нарушениями сердечно-сосудистой системы или без, для раннего выявления поражения сердца (при тяжелой степени тяжести краснухи) |
С |
|
УЗИ органов брюшной полости |
Для уточнения поражения внутренних органов при наличии болевого и геморрагического синдромов |
D |
|
Рентгенограмма органов грудной клетки |
При появлении подозрений на развитие воспалительных изменений в нижних отделах органов дыхания, в том числе на развитие пневмонии |
С |
|
Рентгенограмма придаточных пазух |
Пациенты при подозрении на поражение придаточных пазух |
D |
|
Электроэнцефалография (ЭЭГ) |
При наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии |
С |
|
Нейросонография |
Наличие очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии |
С |
Примечание: * — оценка рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой
4.9 Специальная диагностика
4.9.1. Методы специальной диагностики:
-
серологический метод (ИФА),
-
молекулярно-биологический метод (ПЦР).
4.9.2. Критерии специальной диагностики специальными методами:
-
серологический метод (ИФА) применяется для установления (подтверждения)
диагноза.
Выявление в сыворотке крови больного (лиц с подозрением на заболевание)
специфических антител, относящихся к иммуноглобулинам класса М методом
иммуноферментного анализа является основанием для установления
(подтверждения) диагноза «краснуха».
Нарастание титра специфических антител, относящихся к IgG, в 4 и более
раза при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах
парных сывороток крови (с интервалом 10-14 дней от даты взятия первой
пробы) является основанием для постановки диагноза «краснуха». При
выявлении у беременных женщин специфических IgG (при отсутствии IgM) в
титрах 25 МЕ/мл и выше обследование повторяют через 10-14 дней для
исключения возможных ложноположительных результатов. При отрицательном
результате повторного исследования, а также при выявлении специфических
IgM (при отсутствии IgG) через 10-14 дней проводят третье серологическое
обследование. Если при первом обследовании в крови у беременной
обнаружены специфические IgM и IgG к возбудителю краснушной инфекции, то
через 10-14 дней при повторном серологическом обследовании определяют
авидность IgG антител. Положительные IgM к вирусу краснухи
и низкий индекс авидности IgG является основанием для постановки
диагноза.
-
вирусологический метод диагностики основан на раннем выделении (первые
72 часа после появления сыпи) вируса краснухи из носоглоточных смывов
или из лейкоцитов крови на различных культурах клеток (лимфобластах
мармазетов В-95ф, трансформированных вирусом Эпштейна-Барр, Vero, ВНК-21
и др.). Метод трудоемкий, требует длительного времени (не менее 2-3
недель) и специальных условий. Применяется в отдельных случаях как
специальное исследование. -
молекулярно-биологический метод (ПЦР) применяется в целях определения
генотипа возбудителя краснухи, мониторинга персистенции вируса у детей с
синдромом врожденной краснухи, в качестве дополнительного метода
исследования у беременных женщин, контактировавших с больным с синдромом
экзантемы.
Клинический материал и сроки обследования: плазма периферической крови с
7 дня контакта, носоглоточные смывы 7 день контакта – не позднее 7 дня с
момента появления высыпаний, цереброспинальная жидкость при подозрении
на краснушный энцефалит, моча – не позднее 7 дня с момента появления
высыпаний.
Метод дает положительный (вирус есть) или отрицательный результат
(вируса нет).
4.10 Обоснование и формулировка диагноза
При формулировке диагноза записывают сам диагноз, форму, степень
тяжести, характер течения.
При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается
отдельной строкой:
-
Осложнение:
-
Сопутствующее заболевание:
Приводят обоснование диагноза, при этом указывают следующие данные:
-
эпидемиологические (контакт с больным краснухой в пределах
инкубационного периода), -
клинические (увеличение периферических лимфатических узлов, наличие
сыпи,
ее характер и локализация, выраженность интоксикации и лихорадки, синдром
поражения респираторного тракта), -
лабораторные (лейкопения, тромбоцитопения, нормальная СОЭ; выявление
IgM
вируса краснухи или низкоавидных IgG, выделение вируса в различных
биологических жидкостях).
Примеры диагноза:
Краснуха, типичная форма, средней степени тяжести, гладкое течение.
4.11 Лечение
4.11.1 Общие подходы к лечению краснухи
Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские
изделия, материалы и лекарственные препараты, которые допущены к
применению в установленном порядке.
Принципы лечения больных краснухой предусматривают одновременное решение
нескольких задач:
-
предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем;
-
предупреждение формирования остаточных явлений
Лечение больных с диагнозом «Краснуха» легкой и средней степени тяжести
осуществляется при отсутствии противопоказаний – в амбулаторных
условиях, тяжелой степени тяжести – в условиях стационара.
В случае безуспешного проводимого лечения или его невозможности в
амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации больного в
стационар, при отсутствии эффекта от проводимой терапии решается вопрос
о замене (усилении) этиотропного лечения.
Обязательная госпитализация показана:
-
тяжелое клиническое течение заболевания;
-
независимо от формы течения заболевания — лица из организаций с
круглосуточным пребыванием детей или взрослых; лица, проживающие в
общежитиях и в неблагоприятных бытовых условиях (в том числе
коммунальных квартирах); при наличии
в семье заболевшего лиц из числа декретированных групп населения; -
наличие модифицирующих факторов риска в течении болезни:
-
ранний возраст ребенка;
-
пороки развития сердца, органов слуха и зрения;
-
энцефалопатия;
-
иммунодефицитные состояния.
Показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной
терапии являются тяжелые формы краснухи с выраженными неврологическими
нарушениями, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью.
Режим постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна
соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые
ингредиенты.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
-
противоэпидемический режим;
-
возраст ребенка;
-
степень тяжести заболеваний;
-
преморбидный фон пациента;
-
изоляция;
-
доступность и возможность выполнения лечения.
4.11.2 Методы лечения
Выбор метода лечения краснухи зависит от клинической картины, степени
проявлений симптомов, и может быть разным с назначением лекарственных
препаратов этиотропного, патогенетического и симптоматического действия
перорально или парентерально, а также с применением немедикаментозных
методов лечения.
Режим.
Диета.
Методы медикаментозного лечения:
-
средства этиотропной терапии;
-
патогенетическая терапия;
-
средства симптоматической терапии;
-
средства иммунотерапии и иммунокоррекции.
Методы не медикаментозного
лечения:
-
физические методы снижения температуры;
-
санация ротоглотки;
-
аэрация помещения;
-
гигиенические мероприятия.
Лечение начинается с определения условий его осуществления – амбулаторно
или стационарно и необходимости назначения противовирусной и
антибактериальной терапии.
При неосложненной краснухе терапия симптоматическая. При краснушных
артритах назначают нестероидные противовоспалительные средства, при
геморрагическом синдроме — преднизолон. Назначают комплекс витаминов.
При развитии краснушного энцефалита применяют патогенетическую терапию,
соответствующую стандартам ведения вирусных энцефалитов.
Этиотропная терапия проводится препаратами рекомбинантного интерферона,
показанием к назначению которых являются формы краснухи, протекающие с
поражением ЦНС. Дозы препаратов рекомбинантного интерферона и
продолжительность курса лечения регламентируются тяжестью процесса и
динамикой восстановления утраченных функций. При развитии бактериальных
осложнений назначают антибиотики.
| Лекарственная группа |
Лекарственные препараты |
Показания | Уровень* доказательности |
|---|---|---|---|
|
Интерфероны |
Интерферон альфа |
При средней и тяжелой степени тяжести краснухи, протекающей с осложнениями |
2+ |
|
Другие |
Меглюмина |
При средней и тяжелой степени тяжести краснухи, протекающей с осложнениями. Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату |
2+ |
|
Тилорон |
При средней и тяжелой степени тяжести краснухи, протекающей с осложнениями. Противопоказан детям до 7 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату |
2+ |
|
|
Комбинации |
Амоксициллин+ |
При средней и тяжелой степени тяжести краснухи, протекающей с бактериальными осложнениями |
2+ |
|
Макролиды |
Азитромицин |
При средней и тяжелой степени тяжести краснухи, протекающей с бактериальными осложнениями; лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики |
2+ |
|
Цефалоспорины 3-го поколения (J01DD) |
Цефотаксим, |
При средней и тяжелой степени тяжести краснухи, протекающей с бактериальными осложнениями; лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики |
2+ |
|
Производные пропионовой кислоты (M01AE) |
Ибупрофен |
При повышении температуры выше 38,0 °С, развитии артритов |
2+ |
|
Анилиды |
Парацетамол |
При повышении температуры выше 38,0 °С |
2+ |
|
Сульфонамиды |
Фуросемид |
С диуретической целью |
2+ |
|
Аскорбиновая кислота (витамин С) (A11GA) |
Аскорбиновая |
Антиоксидантное действие, регуляция окислительно-восстановительных процессов |
2+ |
|
Растворы |
Натрия хлорид |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
Адреномиметики |
Ксилометазолин |
При затруднении носового дыхания |
2+ |
|
Глюкокортикоиды (H02AB) |
Преднизолон |
С противовоспалительной целью при тяжелой форме краснухи |
2+ |
|
Дексаметазон |
|||
|
Адсорбирующие |
Смектит |
При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений |
2+ |
|
Муколитические |
Ацетилцистеин |
При кашле |
2+ |
|
Другие |
Этамзилат |
При развитии кровоточивости, кровотечений |
2+ |
|
Ингибиторы |
Аминокапроновая |
При развитии кровоточивости, кровотечений |
2+ |
|
Производные |
Диазепам |
При наличии судорожного синдрома |
2+ |
Примечание: * — оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой
схемой
Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные
на территории РФ, назначаются в соответствии с инструкцией по применению
лекарственного препарата для медицинского применения и
фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической
классификации, рекомендованной ВОЗ, а также с учетом способа введения и
применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных
препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом
массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению
лекарственного препарата для медицинского применения.
Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского
применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного
питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае
наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по
жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37
Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской
Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442).
4.12 Реабилитация
Основные принципы реабилитации:
-
реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара
или в периоде ранней реконвалесценции; -
необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых
мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах
реабилитации и диспансеризации; -
комплексный характер восстановительных мероприятий с участием
различных специалистов и с применением разнообразных методов
воздействия; -
адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и
воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При
этом важны постепенность возрастания дозированных физических и
умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных
методов воздействия; -
постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом
учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния
и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми
методами).
Критерии выздоровления:
-
стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
-
купирование катаральных симптомов;
-
угасание сыпи;
-
нормализация лабораторных показателей;
-
купирование осложнений.
Применяется основной вариант стандартной диеты в зависимости от
возраста, наличия пищевой аллергии. Витаминотерапия назначается до 1,5–2
месяцев (поливитамины, витаминно-минеральные комплексы).
4.13 Диспансерное наблюдение
| № п/п |
Частота обязательных контрольных обследований врачом-педиатром участковым |
Длительность наблюдения |
Показания и периодичность консультаций врачей-специалистов |
|---|---|---|---|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1 |
3 |
3 месяца |
врач-педиатр участковый |
| N п/п |
Перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований |
Лечебно- профилактические мероприятия |
Клинические критерии эффективности диспансеризации |
Порядок допуска переболевших на работу, в дошкольные образовательные учреждения, школы — интернаты, летние оздоровительные и закрытые учреждения |
|---|---|---|---|---|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1 |
Клинический анализ крови, общий анализ мочи 1 раз в месяц |
Медицинский отвод от вакцинации 1 месяц |
Отсутствие |
Клиническое |
4.14 Общие подходы к профилактике
Профилактические мероприятия направлены на раннюю и активную
диагностику, лечение, изоляцию больных в организованных коллективах.
Выявление больных краснухой, лиц с подозрением на это заболевание
проводится медицинскими работниками организаций, осуществляющих
медицинскую деятельность, и иных организаций, а также лицами, имеющими
право на занятие частной медицинской практикой и получившими лицензию на
осуществление медицинской деятельности в установленном законодательством
порядке, при:
-
оказании всех видов медицинской помощи;
-
проведении медицинских осмотров;
-
проведении предварительных и периодических профилактических медицинских
осмотров населения; -
диспансеризации населения;
-
медицинском наблюдении за лицами, бывшими в контакте с больными
краснухой; -
проведении подворных (поквартирных) обходов;
-
проведении лабораторных исследований биологических материалов от людей;
-
осуществлении активного эпидемиологического надзора за краснухой с
обязательным лабораторным исследованием биологического материала от лиц
с синдромом экзантемы и лимфоаденопатии независимо от первичного
диагноза.
В случае выявления больного краснухой или лиц с подозрением на это
заболевание медицинские работники организаций и частнопрактикующие
медицинские работники
обязаны в течение 2 часов сообщить об этом по телефону и в течение 12
часов направить экстренное извещение установленной формы
(N
058/у) в орган, осуществляющий государственный
санитарно-эпидемиологический надзор на территории, где выявлен случай
заболевания. Медицинская организация, изменившая или уточнившая диагноз,
в течение 12 часов подает новое экстренное извещение на этого больного в
территориальный орган, осуществляющий государственный санитарно-
эпидемиологический надзор, указав измененный (уточненный) диагноз, дату
его установления, результаты лабораторного исследования и первоначальный
диагноз. Территориальные органы, осуществляющие государственный
санитарно- эпидемиологический надзор, при получении извещения об
измененном (уточненном) диагнозе информируют об этом медицинскую
организацию по месту выявления больного, подавшую первоначальное
экстренное извещение.
Каждый случай краснухи подлежит регистрации и учету в «Журнале учета
инфекционных заболеваний»
(форма
N 060/у) по месту их выявления в медицинских и иных организациях
(детских, подростковых, оздоровительных и других организациях), а также
территориальными органами, осуществляющими государственный санитарно-
эпидемиологический надзор. При получении экстренного извещения
(форма
N 058/у) о случае краснухи специалист территориального органа,
осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в
течение 24 часов проводит эпидемиологическое расследование. На каждого
больного краснухой, в том числе выявленного активно, заполняется карта
эпидемиологического расследования, с указанием эпидемического номера
случая. Заполненные карты эпидемиологического расследования случаев
краснухи, в том числе в случае отмены указанных диагнозов, на
электронных и бумажных носителях направляются в Региональный центр (РЦ)
и Национальный научно- методический центр по надзору (ННМЦ) за
краснухой. Случаи краснухи подлежат регистрации в электронной Единой
международной системе индивидуального учета (CISID). Ввод данных в
систему CISID осуществляют ответственные специалисты РЦ. Контроль за
введением данных осуществляет ННМЦ.
Первичные противоэпидемические мероприятия в очагах проводятся
медицинскими работниками организаций, осуществляющих медицинскую
деятельность, а также иных организаций, частнопрактикующими медицинскими
работниками сразу после выявления больного или при подозрении на
краснуху. При выявлении очага инфекции в дошкольных организациях и
общеобразовательных учреждениях, а также в организациях с круглосуточным
пребыванием взрослых с момента выявления первого больного до 21
с момента выявления последнего заболевшего в коллектив не принимаются
лица, не болевшие краснухой и не привитые против инфекции.
Госпитализированные лица должны находиться в стационаре до исчезновения
клинических симптомов, но не менее 7 дней с момента появления сыпи при
краснухе. Допуск реконвалесцентов краснухи в организованные коллективы
разрешается после их клинического выздоровления.
За лицами, общавшимися с больными краснухой, устанавливается медицинское
наблюдение в течение 21 дня с момента выявления последнего случая
заболевания в очаге.
В дошкольных организациях и общеобразовательных учреждениях, а также в
организациях с круглосуточным пребыванием взрослых организуется
ежедневный осмотр контактных лиц медицинскими работниками в целях
активного выявления и изоляции лиц
с признаками заболевания.
В очагах краснухи определяется круг лиц, подлежащих иммунизации по
эпидемическим показаниям. Иммунизации против краснухи по эпидемическим
показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на
заболевание), не болевшие краснухой ранее, не привитые, не имеющие
сведений о прививках против краснухи, а также лица, привитые против
краснухи однократно — без ограничения возраста. Иммунизация против
краснухи по эпидемическим показаниям проводится в течение первых 72
часов с момента выявления больного. При расширении границ очага (по
месту работы, учебы, в пределах района, населенного пункта) сроки
иммунизации
могут продлеваться до 7 дней с момента выявления первого больного в
очаге.
Детям, не привитым против краснухи (не достигшим прививочного возраста
или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или
отказом от прививок), не позднее 5-го дня с момента контакта с больным
вводится иммуноглобулин человека нормальный в соответствии с инструкцией
по его применению. Сведения о проведенных прививках и введении
иммуноглобулина (дата, название препарата, доза, серия, контрольный
номер, срок годности, предприятие-изготовитель) вносят в учетные формы в
соответствии с требованиями к организации вакцинопрофилактики.
Контактные лица из очагов краснухи, не привитые и не болевшие ранее, не
допускаются к плановой госпитализации в медицинские организации
неинфекционного профиля и социальные организации в течение всего периода
медицинского наблюдения. Госпитализация таких пациентов в период
медицинского наблюдения в медицинские организации неинфекционного
профиля осуществляется по жизненным показаниям, при этом в стационаре
организуются дополнительные санитарно-противоэпидемические
(профилактические) мероприятия в целях предупреждения распространения
инфекции.
Методом специфической профилактики от краснухи является
вакцинопрофилактика. Иммунизация населения против краснухи проводится в
рамках национального
календаря
профилактических прививок и
календаря
профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Детям и взрослым,
получившим прививки в рамках национального
календаря
профилактических прививок, в сыворотке крови которых в стандартных
серологических тестах не обнаружены специфические антитела к
возбудителю, прививки против краснухи проводят дополнительно в
соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических
препаратов. Для иммунизации применяются медицинские иммунобиологические
препараты, зарегистрированные и разрешенные к применению на территории
Российской Федерации в установленном законодательством порядке согласно
инструкциям по их применению. В целях максимального охвата прививками
против краснухи в субъектах Российской Федерации проводится работа по
выявлению лиц, не болевших и не привитых против краснухи среди
труднодоступных слоев населения (мигрантов, беженцев, вынужденных
переселенцев, кочующих групп населения) и их иммунизации в соответствии
с национальным
календарем
профилактических прививок. Для обеспечения популяционного иммунитета к
краснухе, достаточного для предупреждения распространения инфекции среди
населения, охват прививками населения на территории муниципального
образования должен составлять не менее 95%, взрослых в возрасте 18 — 35
лет — не менее 90%.
4.15 Организация оказания медицинской помощи больным краснухой
Медицинская помощь детям больным краснухой оказывается в виде:
-
первичной медико-санитарной помощи;
-
скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
-
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской
помощи.
Медицинская помощь детям больным краснухой может оказываться в следующих
условиях:
-
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное
медицинское наблюдение и лечение) — при легкой степени тяжести,
среднетяжелой без осложнений степени тяжести и возможности изоляции
пациента; -
в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское
наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного
медицинского наблюдения и лечения) – при осложненной среднетяжелой
степени тяжести, на этапе реконвалесценции и реабилитации; -
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское
наблюдение и лечение) – при средней и тяжелой степени тяжести, требующей
специальных методов изоляции, диагностики и лечения.
Первичная медико-санитарная помощь детям предусматривает:
-
первичную доврачебную медико-санитарную помощь;
-
первичную врачебную медико-санитарную помощь;
-
первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Первичная медико-санитарная помощь детям оказывается в амбулаторных
условиях.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных
условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных
домах, перинатальных центрах, образовательных организациях (медицинские
кабинеты дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного
общего, среднего (полного) общего образования) учреждений, учреждений
начального и среднего профессионального образования средним медицинским
персоналом. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь
оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи.
Так же первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-педиатром участковым, врачом
общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям
осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации,
оказывающим медицинскую помощь детям в амбулаторных условиях (детская
поликлиника).
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь
детям оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и
другими врачами- специалистами и включает в себя профилактику,
диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования
специальных методов и сложных медицинских технологий, а также
медицинскую реабилитацию.
Лечение детей осуществляется в условиях стационара по направлению врача-
педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача),
врача-инфекциониста, иных медицинских работников, выявивших инфекционное
заболевание.
Также:
Rubeola, немецкая (германская) корь, трёхдневная корь
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Краснуха без осложнений (B06.9)
Общая информация
Краткое описание
Краснуха — острая антропонозная инфекционная болезнь, передающаяся воздушно-капельным путём, проявляющаяся умеренной интоксикацией, лихорадкой, мелкопятнистой сыпью, полиаденопатией и высоким риском развития патологии плода у беременных.
Включая:
Краснуху беременных
Исключая:
P35.0 Синдром врожденной краснухи
B06.0+ Краснуха с неврологическими осложнениями
B06.8 Краснуха с другими осложнениями
Период протекания
Минимальный инкубационный период (дней):
10
Максимальный инкубационный период (дней):
25
Описание:
В среднем длительность инкубационного периода принято оценивать как 16-21 день. Продромальный (катаральный) период 1-3 дня. Период высыпания 2-4 дня.
Облачная МИС «МедЭлемент»
Классификация
Ощепринятая классификация отсутствует. Наиболее часто применяется следующая.
По типу:
1. Типичные.
2. Атипичные:
— с изолированным синдромом экзантемы;
— с изолированным синдромом лимфаденопатии;
3. Иннапарантная (субклиническая).Протекает бессимптомно. Диагностируется только лабораторно путем обнаружения нарастания титра противокраснушных антител.
По тяжести:
1. Легкая форма.
2. Среднетяжелая форма.
3. Тяжелая форма. Критерии тяжести:
— выраженность синдрома интоксикации;
— выраженность местных изменений.
По течению (по характеру):
1. Гладкое
2. Негладкое:
— с осложнениями;
— с наслоением вторичной инфекции;
— с обострением хронических заболеваний.
Этиология и патогенез
Возбудителем краснухи является РНК-геномный вирус рода Rubivirus семейства Togaviridae. Неустойчив к ультрафиолетовому излучению, погибает в течение 30 секунд. Неустойчив к нагреванию (погибает при температуре 56 град.С через 30 минут, при температуре 100 град С — через 2 минуты.) Неустойчив к дезинфектантам. Устойчив к замораживанию. Тератогенен.
Патогненез краснухи изучен недостаточно. Место первичной репликации неизвестно. Вирус через слизистые оболочки верхних дыхательных путей попадает в регионарные лимфатические узлы, где репродуцируется и накапливается, вызывая лимфаденопатию. Последующая вирусемия с гематогенным диссеминированием по всему организму возникает еще в инкубационный период. Вирус проникает через ГЭБ и плаценту. Вирус обладает тропностью к эпителию кожных покровов и лимфатической ткани, оседает на эпителии кожи и в лимфатических узлах.
Вирусемия обычно завершается с появлением экзантемы. В крови больных в это время уже обнаруживают вируснейтрализующие антитела. В последующем их концентрация возрастает, формируется иммунный ответ организма, приводящий к элиминации возбудителя из организма и выздоровлению. После перенесенного заболевания антитела сохраняются пожизненно, что обеспечивает стойкость постинфекционного иммунтета. Однако у беременных вирус может существовать в крови длительное время.
Эпидемиология
География. По данным ВОЗ, из всех случаев краснухи, регистрируемых в Европе, 83% приходится на страны СНГ, 41-57% из них – на Российскую Федерацию. Данные изменяются ежегодно.
Возраст. Как и ранее, эпидемический процесс поддерживается в основном за счет детского населения. В структуре заболевших доля детей 0-17 лет составила 86,9%. Показатели заболеваемости детей остаются высокими и составляют 155,8 на 100 000 детского населения, несмотря на тенденцию к снижению. В связи с введением вакцинации, в странах Запада возраст заболевших смешается из детского возраста в сторону лиц старше 20 лет. Лица родившиеся ранее 1956 года считаются имеющими иммунитет против краснухи, т.к. до начала эры вакцинации против краснухи, заболеваемость ей являлась практически всеобщей.
Раса. Различий в заболеваемости не выявлено.
Пол. Женщины болеют немного чаще чем мужчины.
Сезонность. В крупных городах отмечается постоянная заболеваемость с увеличением в зимне-весенний период. Отмечаются подъёмы заболевания с периодом от 7 до 9 и даже 20 лет.
Источник инфекции:
— больные (в т.ч. со стёртыми и атипичными формами)
— носители
Вирус выделяется из слизи верхних дыхательных путей за 1-2 недели до появления сыпи (в среднем за 10 дней) и до 3 недель ( чаще всего 15 дней) с момента её исчезновения. У детей с врожденной краснухой (см .P35.0 Синдром врожденной краснухи) выделение вируса с мочой калом и пр. может наблюдаться до 2 лет.
Восприимчивость к инфекции различна. Практически невосприимчивыми считаются дети до года (пассивный иммунитет полученный от матери). Наиболее восприимчивыми считаются дети в возрасте 1-9 лет.
Социальные и иные условия. Большинство вспышек зарегистрированы в местах скученности людей, студенческих кампусах, казармах, тюрьмах, больницах,в сообществах эмигрантов из стран, в которых вакцинация от кори не является обязательной и также в закрытых (часто религиозных) общинах. Большинство заболевших не имело ранее прививок от кори.
Иммунитет сохраняется пожизненно, если человек переболел краснухой. Однако 10-15 % молодых женщин восприимчивы к инфекции, поскольку не болели краснухой в детстве и не имели вакцинации. По данным серологических исследований до 30% молодых женщин в РФ в отдельных регионах являются серонегативными (вероятно вследствии антипрививочных настроений в обществе, недобросовестности медучреждений, дефектов процедуры вакцинации, неправомерных медотводов или иных причин). Описания повторных случаев заболевания крайне редки и связаны в основном с иммунокомпроментацией пациентов (ВИЧ инфекция, цитостатики и т.д.).
Факторы и группы риска
— Отсутствие вакцинации
— Пребывание в странах, в которых вакцинация против краснухи не является обязательной.
— Близкие и длительные контакты (особенно в скученных условиях) с лицами из среды эмигрантских и/или религиозных или иных закрытых сообществ, в которых высок процент неиммунизированных (по разным причинам) лиц.
— Длительные и близкие контакты с инфецированными или носителями вируса в семье, дошкольных, школьных учреждениях, казармах, кампусах и т.д.
— Иммунокомпроментированные пациенты (врождённая или приобретённая недостаточность)
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
лихорадка, бледнорозовая пятнисто-папулёзная сыпь на лице с распространением по телу, ринорея, лимфоаденопатия, умеренная интеоксикация
Cимптомы, течение
Типичная краснуха характеризуется чёткой сменой периодов заболевания.
Инкубационный период краснухи составляет 10-25 дней.
Продромальный период характеризуется следующими симтомами:
-недомогание
-лихорадка (возможно до высоких цифр)
-анорексия
-головная боль
-конъюнктивит
-ринорея
Период экзантемы характеризуется в первую очередь высыпаниями.
-Сыпь (кореподобная, иногда зудящая) развивается в течение 1-5 дней после появления симптомов, начиная с лица и лба и распространяется каудально на туловище и конечности. Сыпь состоит из розовых пятен и папул, которые могут сливаться, в результате чего на второй день напоминать скалатину (точечная сыпь на фоне красного румянца). Сыпь расположена на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, спине. На других участках тела сыпь более скудная, на подошвах и ладонях сыпь отсутствует. Сыпь угасает в том же порядке, как и появляется, в течение 3-4 дней без остатка.На твердом небе и слизистой оболочке ротовой полости возможно появление энантемы в виде мелких единичных пятнышек (пятна Форхгеймера). Возможны гепатомегалия и спленомегалия.
-Температура тела в периоде экзантемы, как правило, нормальная или субфебрильная.
-Отмечается синдром лимфаденопатии с преимущественным увеличением затылочных, околоушных и заднешейных лимфатических узлов. Лимфаденопатия сохраняется до 2-3 недель, но возможно и ее отсутствие.
— Возможны артралгии и атриты.
Период реконвалесценции.
Осмотр.
В катаральном периоде при осмотре выявляется конъюнктивит и гиперемия слизистой оболочки зева. Лимфатические узлы затылочные, околоушные, заднешейные увеличены и болезненны при пальпации.
В период сыпи на кожных покровах выявляются розовые пятна круглой или овальной формы, не возвышающиеся над уровнем кожи, размером 2-5 мм. Расположены элементы сыпи на неизмененной коже, не сливаются между собой. Локализация экзантемы: разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, спина, скудная на других участках тела. На подошвах и ладонях сыпь отсутствует. На мягком небе может выявляться энантема в виде красных пятен. Лимфаденопатия сохраняется. Со стороны органов дыхания характерных изменений нет.Со стороны сердечно-сосудистой системы в разгар заболевания возможны тахикардия, гипотония, ослабление и приглушение сердечных тонов, аритмия. Возможна спленомегалия.
Особенности течения краснухи у детей. Катаральный период, как правило, не выражен. Сыпь не склонна к слиянию. Часто инфекция протекает бессимптомно.
Особенности течения краснухи у взрослых. У взрослых заболевание протекает тяжелее, чем у детей. Выражен катаральный синдром, сыпь обильнее, склонна к слиянию с образованием эритематозных полей, возможны единичные геморрагии, в основном в подмышечной области. У девушек и женщин возможны признаки полиартрита в виде припухания и уплотнения в области суставов. Течение полиартрита благоприятное, продолжительность около 2 недель.
Особенности краснухи у беременных. Клинические проявления краснухи у беременной женщины отличия не имеют, но заболевание во время беременности приводит к инфицированию плода, что приводит к формированию врожденных пороков развития.
Диагностика
В большинстве случаев диагноз устанавливается на основании анаменза иклиники заболевания. При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливают наличие контактов с больными детьми и взрослыми, перенесшими заболевание со сходными клиническими симптомами. Уточняются перенесенные детские инфекции, сделанные прививки от детских инфекций, в частности, если они были сделаны в ближайшие дни. Клиническая диагностика также может быть затруднительной потому что многие заболевания с высыпаниями могут имитировать краснуху. Кроме того, до 50% случаев краснухи могут протекать субклинически, поэтому, лабораторные исследования имеют важное значение в первую очередь
— при сомнительном диагнозе (стёртые, атипичные формы)
— у беременных женщин
— у иммунокомпроментированных пациентов
Дополнительные инструментальные обследования показаны лицам с клиникой осложнений краснухи.
Лабораторная диагностика
ОАК. Выявляется лейкопения, относительный лимфоцитоз, плазматические клетки (до 10-30%).
Серология.
— Выявление антител к вирусу краснухи IgМ в одном образце сыворотки. Ig M, не проникающий через плаценту, свидетельствует о приобретённой и/или недавно перенесенной краснухе. Они выявляются с первых дней инфекции, исчезают через 1,5 мес. после ее начала и не появляются при контакте с вирусом у уже имеющего иммунитет человека. В спорных случаях берутся 2 пробы с интервалом 10-15 дней, и если во второй пробе нарастание концентрации IgM составляет более 30%, ставится окончательный диагноз первичной инфекции. Ложно-положительные результатыспецифического IgM теста были зарегистрированы у лиц с другими вирусными инфекциями (например,вызванными вирусом Эпштейна-Барра, инфекционным мононуклеозом, цитомегаловирусом, парвовирусом В19) и при наличии ревматоидного фактора (РФ ).
— Значительный (более чем 4-кратный) рост титра специфического иммуноглобулина G (IgG), наблюдаемого в парных сыворотках с интервалом 2-3 недели (минимум 10 дней). Чтобы продемонстрировать, 4-кратный рост специфических для краснухи антител IgG, первый образец сыворотки должен быть получен и тестирован как можно скорее, во время острой фазы инфекции. Часть образца этой первой сыворотки должна быть заморожена и сохранена для повторного тестирования позже. Второй образец сыворотки собирается через 2-3 недели и исследуется в той же лаборатории, одновременно с первым (ранее замороженным) образцом сыворотки. Уровни IgG сравниваются между первым и вторым образцом в реакциях РСК, ИФА, РИФ.
ПЦР. является высокоинформативным методом в первые дни энантемного периода.
Диагностика краснухи у женщин, планирующих беременность.
Оптимально исследование крови женщин с помощью ИФА на наличие IgM-и IgG-антител к вирусу краснухи. При обнаружении IgG-антител (в том числе при обнаружении высокоавидных IgG-антител) и отсутствии антител класса IgM считается, что женщина перенесла краснуху или вакцинирована против нее и имеет иммунитет, напряженность которого в случае реинфицирования достаточна для предупреждения развитие плацентита и заражения плода вирусом краснухи. В этом варианте клинико-лабораторный мониторинг по краснухе во время беременности не проводится.
При обнаружении только IgM-антител или IgM- и IgG-антител, а также низкоавидных IgG-антител (как при наличии, так и отсутствии какой-либо клинической симптоматики) данное исследование повторяют или исследуют кровь в ПЦР. Положительный результат повторного исследования является основанием для постановки диагноза «краснуха». В этом случае проводят терапию в соответствии с формой течения заболевания (бессимптомная или манифестная) и рекомендуют женщине воздерживаться от беременности в течение 3 месяцев. В течение 1 месяца после выздоровления проводится диспансерное наблюдение с посещением врача-инфекциониста, а при необходимости, и других специалистов 1 раз в 2 недели. При этом варианте во время беременности клинико-лабораторный мониторинг по краснухе также не проводится.
При отрицательном результате ИФА женщину необходимо вакцинировать против краснухи, после чего ей рекомендуют воздерживаться от беременности в течение 3 месяцев. При отказе от вакцинации или при невозможности ее проведения после наступлении беременности проводится обязательный клинико-лабораторный мониторинг. При этом кровь беременной исследуют на IgM- и IgG-антитела дважды — в первый и второй триместры беременности. После 20 недель беременности необходимость в мониторинге отпадает.
Диагностика краснухи у беременных
При проведении клинико-лабораторного мониторинга по краснухе возможны следующие ситуации:
1. В сыворотке крови в первом триместре беременности отсутствуют антитела к вирусу краснухи. В этом случае повторное обследование проводится во втором триместре (до 20 недели). При отсутствии сероконверсии дальнейший мониторинг не проводится.
Введение человеческого гамма-глобулина беременным после возможного контакта с целью профилактики инфицирования плода не рекомендуется, так как это не предотвращает поражения плода, а лишь облегчает течение болезни.
2. Антитела класса IgM отсутствуют, но обнаруживаются IgG-антитела (в том числе высокоавидные IgG-антитела). В этом случае делается заключение о наличие у беременной напряженного иммунитета, приобретенного за счет перенесенной в прошлом краснухи или вакцинации. В дальнейшем мониторинг не проводится.
3. Обнаружены IgM-антитела при отсутствии IgG-антител, или выявлены и те, и другие, или только низкоавидные IgG-антитела. В этом случае рекомендуется исследование сыворотки крови в ПЦР или повторная постановка ИФА через 10-14 дней на IgM- и IgG-антитела. Положительная ПЦР, или повторное выявление в ИФА IgM-антител, или достоверное (в 4 раза) увеличение содержания IgG-антител являются основаниями для постановки диагноза «краснуха», после чего ставится вопрос о прерывании беременности.
При возникновении у беременной женщины заболевания, сходного по клинике с краснухой, или при ее контакте с больным краснухой необходимо в кратчайшие сроки обследовать и беременную, и бывшего с ней в контакте больного. При этом возможны следующие ситуации:
1. Если в течение первых 10 дней от первого дня контакта или 4 дней от начала заболевания в сыворотке крови беременной обнаружены IgG-anti-Rubella (в том числе высокоавидные) и отсутствуют IgM-антитела, высока вероятность того, что она уже перенесла краснуху в прошлом или была против нее вакцинирована, соответственно, контакт с больным не представляет для нее угрозы, а текущее заболевание не является краснухой. И все же обследование в этом случае повторяют через 10-14 дней, чтобы избежать ошибки вследствие неправильно собранного эпиданамнеза о днях контакта и убедиться в действительном отсутствии реинфекции.
1.1. Если повторное исследование дало те же результаты, делается окончательный вывод об отсутствии у беременной краснухи.
1.2. Если при повторном исследовании обнаружены IgM-антитела и/или достоверное увеличение содержания IgG-антител, рекомендуется исследование сыворотки крови в ПЦР и еще одно исследование на IgM- и IgG-антитела через 10-14 дней после повторного.
Отрицательные результаты в ПЦР, отсутствие IgM-антител и по-прежнему высокий уровень IgG-антител позволяют сделать вывод о том, что настоящее заболевание не является краснухой (а у беременной, бывшей в контакте, — реинфекция).
2. Если в течение первых 10 дней от первого дня контакта или 4 дней от начала заболевания в сыворотке крови беременной не обнаружены ни IgG-, ни IgM-антитела, необходимо через 10-14 дней повторить обследование.
Если при первичном обследовании обнаружены IgM-антитела, необходимо сразу же исследовать сыворотку крови в ПЦР и повторить исследование на антитела через 10-14 дней.
2.1. Если в повторном обследовании также не обнаружены специфические антитела обоих классов, текущее заболевание у беременной не является краснухой. Здоровую беременную, имевшую контакт с соответствующим больным, через 10-14 дней вновь обследуют на наличие в крови специфических антител; при отрицательных результатах этого (третьего) обследования предположение о возможном инфицировании снимается.
2.2. Положительная ПЦР после первичного выявления IgM-антител, или подтверждение при повторном исследовании наличия IgM-антител, или выявление при повторном исследовании антител обоих классов к вирусу краснухи дает основания для вывода о том, что настоящее заболевание у беременной является краснухой (или контакт с больным закончился развитием краснухи у беременной).
Следует заметить, что если кровь беременной, имевшей контакт с больным краснухой, взята для исследования IgM-антител позже 6 недели с момента контакта, антитела этого класса уже могут не определяться, так как период обнаружения их в крови составляет 6-8 недель от инфицирования.
При заболевании краснухой после 28 недель беременная берется на особый учет в группу высокого риска. В дальнейшем проводятся профилактические мероприятия по защите плода, лечение фетоплацентарной недостаточности, профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода, невынашиваемости, септических осложнений общепринятыми методами.
Роды следует вести как угрожающие аномалиями родовой деятельности, кровотечением, септическими осложнениями, асфиксией новорожденного.Для диагностики краснухи у беременных используют реакцию бласттрансформации лимфоцитов. Первое исследование сыворотки беременной, контактировавшей с больным краснухой, проводят не позднее 12-го дня после контакта.
Для диагностики краснухи у беременных используют также реакцию бласттрансформации лимфоцитов. Первое исследование сыворотки беременной, контактировавшей с больным краснухой, проводят не позднее 12-го дня после контакта.
Дифференциальный диагноз
-аллергический дерматит
-энтеровирусная экзантема
-внезапная экзантема
-корь
-скарлатина
-сифилис
-т.н. «клещевые инфекции», например, пятнистая лихорадка Скалистых гор,
-псевдотуберкулёз
-инфекционный мононуклеоз
| Нозологическая форма | Сходство | Различие |
| Корь | Лихорадка, сыпь, катаральные явления, полиаденопатия | Лихорадка от 3-4 до 10 суток, фебрильная, выражена интоксикация. Сыпь на 4-5-й день, характерна этапность высыпания. Элементы сыпи пятнисто-папулезные, группируются, сливаются между собой. Катаральные явления резко выражены. Грубый кашель, склерит, конъюнктивит, слезотечение. Увеличены лимфатические узлы различных групп, однако затылочные — редко. До появления сыпи — пятна Бельского-Филатова-Коплика. Специфические антитела класса |
| Псевдотуберкулёз (генерализованная форма) | Лихорадка, сыпь, катаральные явления, артралгия, полиаденопатия | Лихорадка высокая, продолжительная, выражена интоксикация, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков». Боли в животе, диарея, артралгия в разгаре болезни, сыпь на 2-4-й дни болезни, скарлатиноподобная или пятнисто-папулезная, преимущественно вокруг суставов, с последующим шелушением, микрополиаденопатия без вовлечения затылочных лимфатических узлов. Обнаружение специфических антител |
| Инфекционный мононуклеоз | Лихорадка, сыпь, полиаденопатия, возможно атипичные мононуклеары в крови | Лихорадка от 3-4 суток до 3-4 недель, увеличены преимущественно латеральные шейные лимфатические узлы, полиаденопатия продолжительная, до месяца и более. Сыпь, как правило (90%), появляется после приёма ампициллина на 2-4-й дни болезни и позже. Характерен тонзиллит, фарингит, возможен гепатит. В крови лейкоцитоз, содержание атипичных мононуклеаров более 10% в двух и более анализах; специфические антитела IgM к капсидному антигену; положительная реакция Хоффа-Бауэра |
| Энтеровирусная экзантема | Лихорадка, сыпь, лимфаденопатия, катаральные явления | Лихорадка фебрильная до 7 суток, умеренная интоксикация, гиперемия лица, сыпь на 2-3-й день лихорадки. Часто менингит, миалгия, герпангина. Увеличены преимущественно латеральные шейные лимфатические узлы. Специфические антитела с нарастанием титра в 4 раза в парных сыворотках, положительные результаты ПЦР |
| Внезапная экзантема | Лихорадка, сыпь, лимфаденопатия, | Лихорадка 3-5 суток, температура тела до 39С и выше. Сыпь после снижения температуры тела, преимущественно на теле, увеличены заушные лимфатические узлы. Специфические антитела к HHV-4 |
| Токсико-аллергический дерматит | Сыпь, полиаденопатия | Сыпь обильная, сливная, особенно вблизи суставов, лимфатические узлы мелкие, поражены лимфатические узлы различных групп, гингивит, стоматит |
Осложнения
Осложнения наблюдаются редко. Возможны пневмонии, отиты, артриты, ангины. Особенность артритов: чаще возникают у девочек и женщин. Появляются обычно через неделю после периода высыпаний, клинически проявляются болями, покраснением в области суставов, нередко припуханием суставов. Чаще поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы пальцев рук, затем коленные и локтевые. Все симптомы исчезают в течение недели. Реже встречается тромбоцитопеническая пурпура, характеризующаяся петехиальной или более крупной геморрагической сыпью на коже, кровотечением из десен, гематурией.
Очень редко, в основном у взрослых развиваются энцефалиты и менингоэнцефалиты, проявляющиеся головной болью, ухудшением общего самочувствия, развитием судорог, коматозным состоянием, гемипарезами, при менингоэнцефалите – появлением менингеальных симптомов.
Лечение
Для лечения неосложнённой краснухи не требуется специфических препаратов. Диета отсутствует. Активность должна быть ограничена у лиц с артралгиями. Для них же возможно назначение НПВС. Антипиретики и антигистаминные препараты применяются по показаниям.
Тактика ведения беременных
При известном контакте с больным краснухой беременные подлежат медицинскому наблюдению в течение 21 дня, серологическому обследованию в динамике. Проводится консультация инфекциониста и акушера-гинеколога с целью решения вопроса о возможности продолжения беременности.
1. При заболевании беременных женщин в первые 3 месяца беременности рекомендуют прервать ее. Показания к прерыванию беременности на сроке до 16 недель:
-Подтвержденные данные о заболеваемости краснухой в первом триместре и до 16 недель беременности, независимо от тяжести заболевания.
-Положительные данные лабораторных исследований даже при отсутствии клинических проявлений, учитывая возможное скрытое течение болезни.
2.При выявлении заболевания или подозрении на инфицирование плода, если беременная заболела на сроке свыше 16 недель, показано прерывание беременности (при сроке до 28 недель).
3.При заболевании краснухой после 28 недель беременная ставится на особый учет в группу высокого риска. В дальнейшем проводятся профилактические мероприятия по защите плода, лечение плацентарной недостаточности, а также профилактика и лечение невынашиваемости.
Прогноз
Госпитализация
При неосложненных формах лечение можно проводить в домашних условиях.
В инфекционное отделение пациенты госпитализируются по показаниям.
Клинические показания для госпитализации.
-Тяжелое течение.
-Осложненные формы краснухи.
Эпидемиологические показания к госпитализации.
-Дети из закрытых коллективов.
Профилактика
Специфическая профилактика
Заключается в проведении вакцинации. В настоящее время вакцинация от краснухи внесена в национальный календарь профилактических прививок. В России зарегистрированы вакцины:
-ММР 2 (MMR-2) против кори, краснухи, эпидемического паротита (Нидерланды);
-Приорикс (Priorix) (паротитно-коревая-краснушная) Бельгия;
-Рудивакс (Rudivax) (Франция)
— вакцина против краснухи живая аттенуированная (Индия)
— вакцина против краснухи живая аттенуированная (Хорватия)
— вакцина против краснухи культуральная живая аттенуированная (Россия)
— вакцина против кори, краснухи, эпидемического паротита живая аттенуированная лиофилизированная (Индия)
Вакцинация проводится двукратно на 2-м году жизни и после 6-ти лет. Лицам, не болевшим клинически выраженной краснухой и не привитым от нее, вопрос о необходимости прививки помогает решать определение концентрации IgG-антител в сыворотке крови. Необходимой для немедленной защиты от инфекции концентрацией антител (а значит прививка в данном случае точно не требуется) считаются показатели выше 25 МЕ/л или, в пересчете на титры, показатели от 1:400 и выше (1:800 и далее). В одной из разновидностей тестов количество IgG определяется в виде индекса, значения которого меньше 1 трактуются как отсутствие иммунитета.
Неспецифическая профилактика
Заключается в ранней изоляции больных, исключении контакта больных с беременными в течение не менее 3 недель.
Мероприятия в очаге.
1. Заболевших краснухой изолируют до 5-го дня с момента появления сыпи. Контактных лиц, не болевших и не привитых, наблюдают в течение 21 дня. По решению эпидемиолога проводится серологическое исследование. В качестве экстренной профилактики детям и беременным вводят противокраснушный иммуноглобулин.
2. С целью профилактики вторичных случаев заболевания в очаге в течение 72 ч с момента выявления первого больного подлежат вакцинации (ревакцинации) лица в возрасте от 12 мес до 35 лет из числа общавшихся с больным:
-Не болевшие краснухой ранее и не привитые против нее.
-Не болевшие краснухой ранее и однократно привитые против нее (если с момента прививки прошло не более 6 мес).
-Лица с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом в отношении краснухи.
Информация
Источники и литература
-
The Merk manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение /под ред. Бирс Марк Х./пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г., М.:Литтерра, 2011
-
Инфекционные болезни: национальное руководство /под ред. Ющука Н.Д., Венгерова Ю.Я., М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010
Информация
http://old.smed.ru/guides/43877/doctor/#top_part_obshaya
http://emedicine.medscape.com/article/968523-treatment#showall
http://www.eurolab.ua
http://ilive.com.ua
http://www.crasnuha.ru
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
-
Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
-
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
-
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
-
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
-
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.