Когнитивно поведенческая терапия бессонницы пошаговое руководство

Укажите регион, чтобы мы точнее рассчитали условия доставки

Начните вводить название города, страны, индекс, а мы подскажем

Например: 
Москва,
Санкт-Петербург,
Новосибирск,
Екатеринбург,
Нижний Новгород,
Краснодар,
Челябинск,
Кемерово,
Тюмень,
Красноярск,
Казань,
Пермь,
Ростов-на-Дону,
Самара,
Омск

Как помочь клиенту восстановить здоровые модели сна

Бессонница формирует своеобразный порочный круг – замкнутый цикл тревожности, который только усугубляет изначальные проблемы со сном. И правильно подобранные техники КПТ помогают довольно быстро разорвать этот цикл.

Мария обратилась ко мне за помощью в лечении бессонницы. Хроническая усталость явно оставила на ней свой след – она выглядела изможденной и замученной.

Иногда человеку очень сложно погрузиться в сон, а в других случаях он не способен остаться в состоянии сна, когда ему всё-таки удается уснуть. У Марии проявлялись обе эти модели – она часто переходила от одной к другой.

«Бывает так, что я нормально засыпаю, но потом я как будто начинаю тревожиться о самых разных вещах во сне. От этих тревог я просыпаюсь и никак не могу снова погрузиться в сон. Я часто ворочаюсь в постели без сна на протяжении долгих часов. Даже если я очень устала и совершенно измотана, я просто-напросто не способна уснуть. Я знаю, что это прозвучит театрально и пафосно, но бессонница действительно разрушает всю мою жизнь!».

И Мария не одинока с этой проблемой.

Тайная эпидемия

Сколько вы знаете людей, страдающих от хронического недосыпа? Как вы думаете, сколько таких страдальцев проходит мимо вас по улице? Конечно же, не всегда можно это определить, просто посмотрев на человека.

В ходе одного исследования выяснилось, что в любой отдельно взятый момент от бессонницы страдают почти 10 % населения (12,9 % женщин и 6,2 % мужчин). И это только те люди, о которых мы точно знаем. Результаты другого исследования говорят о том, что бессонница терзает от 10 до 15 % всего населения.

Выяснилось, что когнитивно-поведенческие подходы дают эффект в лечении бессонницы. И, конечно же, они не подразумевают рисков, характерных для приёма фармацевтических снотворных препаратов – включая риск развития зависимости.

В том же самом исследовании авторы дают довольно точное определение бессонницы, описывая её как «модели поведения, восприятия и ассоциации, которые пациент принимает и берет на вооружение, пытаясь справиться с нарушением сна – и в итоге они дают обратный результат». На самом деле это очень интересно. Зачастую именно реакция на отсутствие сна, волнение и даже тревога предвкушения окончательно изгоняет то, к чему мы стремимся, то, что нам действительно нужно.

Но почему проблемы со сном распространены так широко?

Воры, охотящиеся за сном

За эти годы мне довелось поработать с множеством людей, страдающих от бессонницы. У некоторых из них были физические проблемы. Бессонница проявляется у 44 % людей с гипертонией и заболеваниями сердца и у 41 % людей, имеющих проблемы с дыханием (что неудивительно!). То есть всегда, во всех случаях важно интересоваться медицинской историей клиента. Спросите его, всё ли хорошо с его физическим самочувствием. Поинтересуйтесь, проходил ли он медицинское обследование.

Но, как вы сами увидите в ходе работы, причины и эффекты бессонницы могут быть как физическими, так и эмоциональными.

Причины и эффекты бессонницы могут быть как физическими, так и эмоциональными

И все же многие люди просто не могут спать – без какой-то явной и очевидной причины. Может быть, они сами продуцируют тревогу, которая выступает в роли стимулятора. Или, может быть, плохой сон просто-напросто превратился в привычку. Мария определённо тратила много времени на переживания и тревоги по поводу последствий своей неспособности спать.

Но какие последствия может повлечь за собой бессонница? Какие эффекты чаще всего даёт недосып?

Последствия плохого сна

Хроническая бессонница потенциально может повлечь за собой множество разнообразных последствий. И это знание вряд ли утешит человека, страдающего от отсутствия сна – скорее всего, оно только усилит его тревогу. Эффекты варьируются от повышения гневливости в течение дня (что может поспособствовать развитию заболеваний сердца) до ухудшения концентрации (с повышением рисков несчастных случаев) и нарушения работы иммунной системы (с повышением степени уязвимости к различным инфекциям).

Стресс, сопровождающий бессонницу, конечно же, может повлиять на эмоциональное состояние человека. Оно становится нестабильным и лабильным. Человеку может казаться, что он утратил контроль над своими чувствами. Также бессонница ассоциируется со снижением интенсивности позитивных эмоций и усилением негативных переживаний – что совершенно неудивительно.

Мария говорила мне о том, что на работе она начинала лить слезы по поводу «вещей, которые обычно кажутся совершенно неважными!». Точно так же, как это бывает у многих людей, страдающих от бессонницы, её личные отношения ухудшились, потому что у неё не было свободных ресурсов для полной концентрации на своей второй половине. «Когда бессонница усугубляется, я едва способна функционировать!» — пожаловалась она с грустью в голосе.

Конечно же, нам необходимо достаточное количество качественного сна. Нам нужно спать от 6 до 8 часов в сутки. И в этом сне должно присутствовать правильное соотношение фаз: БДГ-сна или «сна со сновидениями» (около 25 % всего времени сна) и восстанавливающего глубокого сна, во время которого наше тело исцеляется и производит «текущий ремонт».

Мария нуждалась в моей помощи. И вот несколько техник когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), которые я использовал вместе с гипнотерапевтическими приемами.

Техника КПТ для лечения бессонницы № 1: Соблюдение базовой гигиены сна

На самом деле это не техника, а скорее набор полезных советов. Наша ночная психология и физиология во многих аспектах отражает наши действия и чувства в течение дня. И вот какие рекомендации вы можете дать своему клиенту, страдающему от бессонницы:

• Выходите на улицу и подвергайтесь воздействию естественного света. Результаты одного исследования говорят о том, что люди, наслаждающиеся лучами утреннего солнца, спят лучше по сравнению с индивидуумами, не дающими себе такой возможности.
• Давайте себе физическую нагрузку рано утром. Свежий воздух и движение улучшает качество ночного сна. Регулярная утренняя зарядка или другая физическая нагрузка по утрам не только настраивает нас на новый день. Она также определяет качество нашей ночи, настраивая вечерний цикл производства мелатонина так, чтобы это вещество начинало выделяться чуть раньше. Но вам также стоит убедиться в том, что вечерние физические нагрузки вашего клиента не являются слишком интенсивными – в этом случае повышенный уровень адреналина может держаться часами, отгоняя сон.
• Вечером проводите меньше времени перед экранами. Чрезмерное количество света от экранов незадолго до отхода ко сну нарушает производство мелатонина. Наше тело начинает думать, что время для сна еще не пришло. Мозг воспринимает свечение экранов как признак того, что сейчас день, и нам нужно сохранять бодрость и внимательность.
• Не спите слишком долго по выходным. Да, ваш клиент сам себе задолжал много часов сна, но не стоит пытаться отдать этот долг в выходные. На протяжении всей недели нужно придерживаться регулярного и привычного режима сна.
• Сократите количество выпивки. Может быть, алкоголь и помогает нам уснуть, но в то же время он портит качество сна. Кроме того, из-за алкоголя люди ложатся спать позже.
• Ограничьте количество кофеина и других стимуляторов – таких, как сахар.
• Убедитесь в том, что в спальне достаточно темно. Приглушите освещение, повесьте плотные шторы. Чем темнее – тем лучше.
• Научитесь эффективно избавляться от напряжения. Вам стоит выяснить, как именно привык отдыхать и расслабляться ваш клиент. Посоветуйте ему отказаться от использования гаджетов за час до отхода ко сну. Перед сном было бы полезно принять теплую ванну. Она дает как расслабляющий, так и согревающий эффект: конечности становятся более теплыми по сравнению с туловищем – что способствует наступлению сна. Посоветуйте клиенту спать в носках – несмотря на то, что это выглядит не очень сексуально, этот способ может помочь ему погрузиться в сон.

Мария сказала мне кое-что ещё – и я часто слышу эту фразу от других клиентов. «Вы знаете, всё это превратилось во что-то вроде тревожности по поводу уровня мастерства. Необходимость ложиться спать нависает надо мной дамокловым мечом, и мысли об этом начинают крутиться в голове за несколько часов до укладывания в постель».

«Если вы прямо сейчас закроете глаза и представите себе свою спальню, вы почувствуете эту тревогу?» — спросил я.

Мария закрыла глаза, и на секунду мне показалось, что она сейчас провалится в дрёму, но вдруг она сказала: «Да! Когда я представляю себе свою комнату, у меня как будто появляется комок в животе».

В сознании Марии закрепилась ассоциация, привязавшая напряжение к среде, окружающей её во время сна. И эта связь совсем не способствовала погружению в глубокий спокойный сон.

Нам явно нужно было проработать этот момент.

Техника КПТ для лечения бессонницы № 2: Изменение автоматических ассоциаций

Некоторые клиенты, страдающие от бессонницы – Мария в том числе – говорили, что они спят гораздо лучше вне дома. Вне тех условий, в которых они спят обычно. И меня никогда не удивляли подобные высказывания.

Мозг – это орган, который в основном занимается подбором моделей. Он прекрасно умеет формировать ассоциации и закреплять их. Иногда я вижу определенный продукт в магазине, и у меня в голове автоматически начинает звучать надоевшая мелодия из ролика, который его рекламирует. Готов поспорить, что у вас такое тоже бывает. Наш мозг постоянно и очень активно использует механизм создания ассоциаций, который прослеживается во всем – от освоения новых навыков и умений до формирования ПТСР, фобий и различных зависимостей.

Мы можем использовать его в своих интересах двумя способами. Во-первых, я спросил Марию, не хотела бы она немного изменить свою спальню? Например, переставить кровать в другое место? Она согласилась. Во-вторых, я рассказал ей о том, как погружаться в состояние глубокого расслабления, а потом помог ей сформировать новую, спокойную ассоциацию с мыслями о собственной спальне.

Она сказала, что всё это ей помогло. Но потом она спросила меня, о чём она должна думать, когда она «пытается» уснуть.

Некоторые вещи как будто убегают от нас, когда мы прилагаем усилия для их достижения. Чем больше вы стараетесь, тем больше вы их отпугиваете. И следующим шагом стало устранение осознанных попыток уснуть. В конце концов, кому понравится давление?

Техника КПТ для лечения бессонницы № 3: Устранение целенаправленных попыток

Здесь наблюдается своеобразная «уловка-22». Двойная привязка (или путаница понятий). Чем сильнее ваша потребность погрузиться в сон, тем более бодрым вы себя чувствуете. Чем больше вы стараетесь, тем труднее вам становится сделать это. На самом деле люди быстрее засыпают, когда они осознанно пытаются остаться в состоянии бодрствования!

В разговоре с Марией я предположил, что в нашей жизни есть определённые вещи, которые просто происходят – и нам нужно позволить им сделать это. Люди влюбляются, но вы не можете заставить кого-то влюбиться в вас – и вы также не можете заставить себя полюбить того, кто вам подходит. Мы позволяем нашему пищеварению работать – но мы не может заставить его ускориться. И даже фертильность может повыситься, когда мы перестаём зацикливаться на этом моменте и испытывать сопутствующий стресс.

Сон не относится к тем вещам, которые вы можете попытаться сделать. Мы можем создать оптимальные условия для приглашения сна – вот и все. И, когда я сказал это, Мария со мной согласилась.

«И вот чего я от вас хочу: сегодня ночью постарайтесь бодрствовать так долго, как это возможно [по-моему, это был вечер пятницы]. Что бы вы ни делали, не засыпайте до тех пор, пока вы не запишете несколько своих мыслей. Вы можете записать основные мысли, которые приходят вам в голову, пока вы лежите в постели без сна. Бодрствуйте всю ночь, если сможете – для того чтобы посмотреть, как меняется ваше мышление, и чем отличаются мысли, приходящие вам в голову ранним утром, когда все крепко спят, от мыслей, появляющихся в вашем сознании чуть раньше в течение ночи».

Обратите внимание: здесь я использовал парадоксальное вмешательство. Если Мария успешно справится с этим заданием, она останется в состоянии бодрствования; если она «провалит» его, она уснёт. И в любом случае было бы полезно выяснить, о чём она думает в течение ночи.

И всё это плавно подводит нас к следующей технике.

Техника КПТ для лечения бессонницы № 4: Освоение искусства пассивного бодрствования

Когда мы просто наблюдаем, позволяя реальности быть такой, какая она есть, вместо того чтобы навязывать ей собственные мысли, искажения или привычные модели восприятия, считается, что мы проявляем осознанность. Мы можем наблюдать за собственными мыслями и даже чувствами со стороны, дистанцируясь от привычных ассоциаций. Мы можем развить ту часть своей личности, которую называют «Я-наблюдателем». Я предложил Марии просто наблюдать за собственными мыслями, приглашая сон – но никогда не требуя его появления.

Я рассказал ей о депрессивных и тревожных стилях мышления, которые обычно являются абсолютистскими – то есть основанными на принципе «всё или ничего». Я хотел научить её «видеть насквозь» эти экстремистские мысли и отстраняться от них, потому что она была склонна к тревожности. Я рассказал ей о полезном ритуале: она должна была записать все тревоги, которые начинали одолевать её перед отходом ко сну, а потом запереть их в ящике комода. Наутро ей нужно было порвать и выбросить этот список. Наше сознание оперирует символами, и такой простой ритуал может дать удивительный терапевтический эффект.

Я никогда не стремлюсь к тому, чтобы мои клиенты, страдающие от бессонницы, слишком сильно концентрировались на своей осознанности или неосознанности в данный момент. Я думаю, что иногда глубокое расслабление в состоянии бодрствования может принести больше пользы, чем беспокойный прерывистый сон. Опять же, мы стремимся устранить возможное напряжение и давление.

И, наконец…

Техника КПТ для лечения бессонницы № 5: Достижение гипнагогии

В процессе погружения в сон мы проходим грань между сном и бодрствованием, на которой мы пребываем в полусне. Это состояние называется гипнагогией. На этом уровне мы видим не полноценные сновидения (которые не всегда появляются примерно через 50 минут после погружения в сон), а скорее «фрагменты сновидений», больше похожие на галлюцинации.

Самогипноз создаёт оптимальные условия для погружения на уровень гипнагогии – которое часто не откладывается в наших осознанных воспоминаниях. Такой же эффект дает старая техника подсчёта овец. Несмотря на то, что эта методика может показаться трудоёмкой и утомительной, она создаёт поток мысленных образов, поощряя соскальзывание на уровень гипнагогии.

Я научил Марию нескольким техникам самогипноза, которые не только поощряли погружение на уровень гипнагогии, но и помогали ей расслабиться. После некоторой практики она начала применять их самостоятельно. Кроме того, мы практиковали визуализации, похожие на те, которые мы используем на наших сеансах сна, направленных на улучшение его качества. (Для достижения здорового сна просто попросите клиента визуализировать какое-то не-стимулирующее занятие – таким образом вы можете мягко подвести его к уровню гипнагогии).

И я был рад услышать отзывы Марии о том, что уже очень скоро она снова начала спать всю ночь напролёт. Она сказала, что теперь она чувствует себя другим человеком – такой, какой она и была до того, как бессонница украла у неё счастье.

Конечно же, вам не обязательно применять все эти техники и подходы с каждым клиентом. Но я надеюсь, что вы нашли в этой статье что-то ценное и полезное для вашей практики.

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы, Пошаговое руководство, Перлис М.Л., Юнгквист К., Смит М.Т., 2021.

   Это практическое руководство предназначено для того, чтобы дать ясные ответы на вопросы: как лечить бессонницу методами когнитивно-поведенческой терапии и как организовать службу поведенческой медицины сна для предоставления услуг тем пациентам, которые страдают от бессонницы. В краткой и доступной форме в данном руководстве поясняются особенности лечения бессонницы, начиная с определения этого расстройства, после чего следует краткий обзор концептуальной схемы лечения, общий обзор составляющих терапии, инструкции по проведению каждого сеанса терапии, диалоги психотерапевта с пациентами и пример конкретного клинического случая, а в приложениях — формы анкет, применяемых в ходе терапии.

Определение бессонницы.
В начале 1980-х годов, когда движение в медицине сна только начинало набирать обороты, вероятно, не было более популярного лозунга, чем “бессонница — симптом, а не расстройство”. Очевидно, что такое положение было принято, поскольку искренне считалось, что полисомнографическое исследование сна было призвано выявить все исходные патологии, вызывающие “симптомы” не только бессонницы, но и усталости и сонливости. После исследований в области медицины сна, проводившихся в течение более двух последующих десятилетий, было любопытно обнаружить, что “все новое — это хорошо забытое старое”. Бессонницу снова стали считать отдельной нозологической формой. Ниже приведены сначала три основных определения бессонницы, а затем обсуждаются вопросы, касающиеся ее хронического характера, частоты и серьезности. Эти сведения предоставляются для того, чтобы читатель смог, во-первых, получить твердое основание того, как определяется бессонница, а, во-вторых, оценить ряд трудностей, связанных с диагностическим подходом к такому нарушению, как бессонница.

Оглавление.
Посвящения.
Предисловие.
Введение.
Благодарности.
Об авторах.
От издательства.
Глава 1. Определение бессонницы.
Глава 2. Концептуальная схема КПТБ.
Глава 3. Составляющие терапии.
Глава 4. Посеансовая КПТБ.
Глава 5. Примеры диалогов с пациентами, проходящими курс КПТБ, где разрешаются их вопросы и затруднения.
Глава 6. Пример конкретного клинического случая.
Библиография.
Словарь специальных терминов.
Приложение 1. Расчет эффективности сна.
Приложение 2. Пример клинической брошюры.
Приложение 3. Примеры графиков лечения.
Приложение 4. Формы клинических опросников.
Приложение 5. Однодневный дневник сна.
Приложение 6. Краткий еженедельный дневник сна.

Бесплатно скачать электронную книгу в удобном формате, смотреть и читать:

Скачать книгу Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы, Пошаговое руководство, Перлис М.Л., Юнгквист К., Смит М.Т., 2021 — fileskachat.com, быстрое и бесплатное скачивание.

Скачать pdf
Ниже можно купить эту книгу по лучшей цене со скидкой с доставкой по всей России.Купить эту книгу

Скачать
— pdf — Яндекс.Диск.

Дата публикации: 08.08.2022 05:04 UTC

Теги:

учебник по психологии :: психология :: Перлис :: Юнгквист :: Смит :: бессонница

Инсомния является самым часто встречающимся расстройством сна. Это клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся жалоб на любые пресомнические (длительное засыпание), интрасомнические (частые пробуждения в течение ночи, после которых пациенту сложно вновь уснуть, ощущение поверхностного и невосстанавливающего сна) и постсомнические нарушения (раннее пробуждение, отсутствие бодрости, чувство разбитости), возникающие при условии наличия достаточного времени и соответствующей обстановки для сна.

Важной характеристикой инсомнии является то, что нарушения ночного сна отражаются на дневной деятельности, вызывая усталость, снижение концентрации внимания, снижение настроения, сонливость, мышечное напряжение, головные боли и гастроинтестинальные нарушения. Диагноз инсомнии ставится, если вышеописанные расстройства сна отмечаются не реже 3 раз в неделю в течение, как минимум, 1 месяца [1].

Синдром инсомнии может развиваться как первично, по специфическим причинам, так и в структуре психических и соматических заболеваний или злоупотребления лекарственными препаратами. В последней Международной классификации расстройств сна 2005 года (МКРС-2), выделено 9 клинических и этиопатогенетических подтипов инсомнии [3]. Из самостоятельных (первичных) форм инсомнии наибольшее клиническое значение имеют первичные адаптационная и психофизиологическая.

Эпидемиология

По данным нескольких крупных эпидемиологических исследований синдром инсомнии встречается в 4–6% общей популяции [2], однако следует учитывать, что описанные симптомы и жалобы лежат в субъективной сфере восприятия и сложны для клинической оценки. Так, без учета частоты, продолжительности и интенсивности те или иные симптомы инсомнии могут обнаруживаться у 48% людей [2].

В исследовании, проведенном в 1991 году в США, 30–35% респондентов отметили те или иные нарушения сна за прошедший год, а 10% сообщали о хронической и/или выраженной инсомнии [4]. В Канаде 29,9% из 2000 опрошенных сообщали о периодических нарушениях сна, а у 9,5% частота и продолжительность этих нарушений соответствовали критериям инсомнии [5]. Похожие результаты были получены в швейцарском исследовании, проведенном среди взрослых работоспособного возраста, у 9% которых была выявлена инсомния. В Великобритании за период с 1993 по 2007 гг. отмечается постепенное увеличение распространенности бессонницы с 3,1% до 5,8% и увеличение числа пациентов с жалобами на нарушения сна с 35,0% до 38,6% [6].

Известно, что женщины страдают бессонницей в 1,5 раза чаще, чем мужчины [7], люди старше 75 лет — в 2 раза чаще, чем в среднем возрасте [8].

Несмотря на то, что симптомы инсомнии не кажутся опасными, и многие пациенты привычно живут с ними на протяжении многих лет, это состояние значительно снижает качество жизни, увеличивает риск дорожно-транспортных происшествий (в 2,5–4,5 раза) и производственных травм (в 8 раз) [2]. Дневные проявления инсомнии, в том числе дневная сонливость, серьезно отражаются на работоспособности, даже если человек не берет выходной после бессонной ночи. Это явление носит название презентеизма (от англ. present — присутствовать) — сотрудник присутствует на рабочем месте, но в силу плохого самочувствия работает менее эффективно, чем обычно. В исследовании 10 000 сотрудников крупных американских компаний было показано, что последствия презентеизма чаще становятся причиной увольнений по сравнению с абсентеизмом (отсутствие на рабочем месте из-за болезни) [9]. Годовые потери рабочего времени из-за презентеизма при бессоннице в среднем составили 11,3 дня, а денежный ущерб компаний, связанный с неудовлетворительным выполнением сотрудником рабочих обязанностей $2,280 на человека, что превышает затраты страховых компаний и ущерб работодателей при абсентеизме.

Патофизиология

Некоторые теории развития инсомнии позволяют предположить наличие общего механизма с дегенеративными заболеваниями, влияния бессонницы на продолжительность жизни [10]. Вместе с тем уже доказана коморбидность инсомнии с такими синдромами, как гипертоническая болезнь и метаболический синдром. Предполагаемые механизмы этой связи: нарушение функции вегетативной системы, режима выделении соматотропного гормона, кортизола, активация симпатико­адреналовой системы в ночное время. Доказан положительный эффект лечения инсомнии на показатели суточного артериального давления.

Наличие инсомнии увеличивает риск развития психических расстройств (например, депрессии в 4 раза), алкоголизма, злоупотребления лекарственными препаратами. Существует и обратная взаимосвязь: симптомы бессонницы могут развиться на фоне психического или соматического заболевания, ухудшая при этом качество жизни, ответ на лекарственную терапию и прогноз основного заболевания.

На настоящий момент существует несколько теорий, объясняющих возникновение инсомнии: физиологическая, поведенческая, когнитивная и нейрокогнитивная. Общим ключевым моментом всех моделей является гиперактивация организма (hyperarousal), проявляющаяся на нейрофизиологическом, соматическом, когнитивном и эмоциональном уровнях. Она развивается у предрасположенных пациентов и проявляется неспособностью сомногенных систем подавить активность систем бодрствования и, следовательно, повышенной чувствительностью к внешним стимулам.

В центральной нервной системе гиперактивация затрагивает лимбическую зону, которая в свою очередь активирует кору головного мозга. Наличие гиперактивации на нейрофизиологическом уровне было подтверждено следующим образом: позитронно-эмиссионная томография с введением меченой глюкозы 18-F-FDG, проведенная у людей, страдающих бессонницей, показала, что в период сна у них не отмечается нормального снижения метаболизма глюкозы в головном мозге, в частности, в восходящей ретикулярной формации и в гипоталамусе, островковой коре, амигдале, гиппокампе, передней поясной и медиальной префронтальной коре [11]. У этих же пациентов отмечалось снижение метаболизма в обширных областях лобной коры билатерально, верхних отделах левой височной, теменной и затылочной коры, таламусе в течение дня, что может служить нейрофизиологическими коррелятами дневных симптомов инсомнии. Теми же авторами была показана связь между показателями активации на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) (высокочастотный бета-ритм) и повышением метаболизма глюкозы в вентромедиальной префронтальной коре [12]. Данные этих исследований позволяют предположить, что структуры, регулирующие эмоциональное поведение, реакцию на раздражители и целенаправленное поведение, играют важную роль в формировании и подкреплении гиперактивации при инсомнии. В исследованиях с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии было показано, что релаксационные методики и когнитивно-поведенческая терапия способны скорректировать эти отклонения нейрональной активности [13].

Свой вклад в повышение готовности организма к ответу на раздражитель вносит и высокий уровень кортизола в течение суток. По-прежнему остается неясным, что первично: фрагментация сна и частые пробуждения являются стрессогенами и вызывают повышение кортизола или повышенное функционирование гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы способно вызывать гиперактивацию нейрональных структур и симптомы инсомнии [14].

Также было показано, что у страдающих бессонницей, в отличие от людей, подвергшихся однократной депривации сна, отмечаются более высокие показатели ректальной температуры, ЧСС, вазоконстрикции и сокращений скелетных мышц в бодрствовании и во сне, а также снижен тонус парасимпатической нервной системы и повышен — симпатической, что говорит об изменениях системной регуляции деятельности организма [14].

В психоэмоциональной сфере гиперактивация проявляется повышенной тревожностью, невротическими реакциями, использованием неадаптивных копинг-стратегий, которые могут быть как фоном для развития бессонницы, так и появляться одновременно с ней. Неудивительно, что инсомния чаще развивается у женщин, пожилых, а также среди людей, страдающих психическими или соматическими заболеваниями, в группах с низким социо­экономическим статусом, низким уровнем образования.

Нарушения сна у тревожных, эмоциональных людей сопровождаются неадаптивной психологической саморегуляцией, усиливающей активность вышеуказанных мозговых структур. В когнитивной сфере эта гиперактивность проявляется навязчивыми мыслями и дисфункциональными убеждениями относительно сна; в сенситивной сфере — трудностью дифференциации стимулов, обострением восприятия болезненных ощущений, шума, позывов к мочеиспусканию, что не только затрудняет засыпание, но и снижает порог пробуждения; в эмоциональной сфере — страхом бессонницы и ее последствий, дисфорией, депрессией [1].

Возникает закономерный вопрос о том, что первично: гиперактивация или нарушения сна. В поисках ответа были проведены исследования, в которых паттерн сна страдающих бессонницей имитировался у нормально спящих людей: прием кофеинсодержащих препаратов перед сном, ограничение времени сна до 4–6 часов, ночные пробуждения. По окончании эксперимента проводилась оценка состояния подопытных, которая показала, что уровень тревожности у них значительно возрос, появились дневные симптомы инсомнии (усталость, дневная сонливость), ЭЭГ-картина ночного сна соответствовала картине при инсомнии. В то же время изменения физиологических показателей (температура тела, ЧСС), соответствовали скорее показателям, характерным для длительной депривации (лишения) сна [15]. Такие результаты могут свидетельствовать о наличии гиперактивации, предрасполагающей к развитию инсомнии, и существовании вторичных симптомов, появляющихся вместе с нарушениями сна.

Популярные модели развития инсомнии включают в себя выделение трех групп причинных факторов: предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих (три «П»). К предрасполагающим факторам относят биологические (регулярное повышение уровня кортизола, увеличение числа сердечных сокращений, нарушение симпатико-парасимпатических соотношений), психологические (высокая тревожность), социальные (посменная работа, рождение ребенка, низкий социоэкономический уровень, низкий уровень образования) и поведенческие (нарушение гигиены сна) [2]. В эту же группу можно отнести и наследственность, роль которой в генезе инсомнии пока только изучается. Так, в 2005 году было доказано наличие наследственной предрасположенности к недостаточности сомногенных систем у плодовых мушек дрозофил [6]. В популяционных исследованиях на людях также удалось подтвердить семейный характер инсомнии [1].

В дебюте инсомнии появляются провоцирующие факторы, в качестве которых может выступать любое стрессовое событие. При сохранности психологических и нейрофизиологических компенсаторных систем организма, по окончании действия стрессогена, происходит регресс симптоматики. Однако наличие предрасполагающих факторов приводит к хронизации инсомнии после устранения триггера за счет развития поддерживающих факторов — использования неадекватных копинг-стратегий (поведенческие способы преодоления проблемы) [2].

Методы терапии. Фармакотерапия

С учетом наличия комплексного полифакторного генеза любой формы инсомнии, реализующегося на различных уровнях, становится очевидной необходимость комплексного подхода, включающего применение психо- и фармакотерапевтических методов коррекции. Психотерапевтические методы становятся особенно актуальными в случаях хронической инсомнии, сопровождающейся тревожно-депрессивными расстройствами, когда эмоционально-поведенческие аспекты требуют большего внимания, при этом фармакологическим средствам отводится вспомогательная роль. Однако практическое применение этих методик осложняется необходимостью регулярных консультаций со специалистом, постоянного соблюдения ряда правил, выполнения упражнений для релаксации, а сложность реализации таких методов, как ограничение времени сна, зачастую делают ее невыполнимой у пациентов, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, низкой приверженности к лечению, дисфункциональных представлений об инсомнии. Зачастую врачам поликлиник и стационаров проще назначить снотворное вместо того, чтобы начинать продолжительную и трудоемкую поведенческую терапию. Вместе с тем в некоторых ситуациях применение фармакотерапии оправдано в качестве поддерживающего компонента в начале лечения хронической инсомнии когнитивно-поведенческими методами или в качестве монотерапии (при адаптационной инсомнии или при сопутствующих инсомнии заболеваниях).

Снотворные препараты — это разнородная группа психоактивных лекарственных средств, используемых для облегчения наступления сна и обеспечения его достаточной продолжительности. Большинство снотворных средств реализуют свой эффект через воздействие на постсинаптический ГАМК-эргический комплекс: барбитураты, бензодиазепины, циклопирролоны и другие. Кроме этого, снотворным и седативным действием обладают некоторые нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты, антигистаминные средства. При выборе снотворного следует ориентироваться на скорость начала действия, короткий период полувыведения, отсутствие побочных эффектов, привыкания и синдрома отмены, возможность коррекции других заболеваний (например, при депрессии или невротическом расстройстве предпочтение отдается нейролептикам и антидепрессантам с седативным действием, при болевом синдроме — антиконвульсантам). Снотворным и седативным действием обладают многие препараты, в том числе не применяемые специально в качестве снотворных — это надо учитывать при ведении пациентов, уже получающих лечение по поводу других заболеваний.

Препаратами выбора при лечении инсомний являются небензодиазепиновые агонисты ГАМК-рецепторов, так называемые Z-препараты: зопиклон (Релаксон, Сомнол), золпидем (Гипноген, Зонадин, Санвал) и залеплон (Анданте). Бензодиазепины, которые широко применялись в качестве гипнотиков до открытия Z-препаратов, сейчас уходят на второй план в связи с большой частотой развития нежелательных побочных эффектов в виде дневной сонливости и снижения концентрации внимания, успевающих развиться из-за длинного периода полувыведения. Кроме того, при приеме как бензодиазепинов, так и барбитуратов возможно развитие привыкания, злоупотребления и синдрома отмены.

Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии

Когнитивно-поведенческая терапия направлена на устранение провоцирующих и поддерживающих факторов инсомнии (поведенческих, когнитивных и психологических): несоблюдение режима и привычек сна, гиперактивацию и тревожность, дисфункциональные представления о сне. Она включает в себя несколько немедикаментозных методов лечения инсомнии: гигиена сна, релаксационные методики, контроля стимуляции, ограничение сна.

Гигиена сна. Обучение правилам гигиены сна охватывает информирование об образе жизни (диета, физическая активность, вредные привычки) и окружающей среде (освещение, уровень шума, температура), которые могут улучшать или нарушать сон. Правила также включают общие рекомендации по улучшению качества сна:

• соблюдение режима сна и бодрствования: ложиться спать и вставать в одно и то же время;
• ограничение объема умственной и физической активности за час до укладывания в постель;
• отказ от употребления стимулирующих и нарушающих сон препаратов (кофеин, кола, алкоголь, никотин) за несколько часов до сна;
• соблюдение режима питания (не переедать, но и не ложиться голодным);
• комфортные условия в спальне/месте для сна: минимальный уровень освещенности, шума/«белый шум», умеренная температура воздуха, удобные матрас, подушка, постель, одежда для сна;
• постель предназначена только для сна, и в ней запрещена любая физическая и умственная активность (кроме сексуальной).

Несмотря на то, что несоблюдение правил редко выступает основной причиной бессонницы, оно может усилить нарушения сна, вызванные другими причинами, или повлиять на процесс лечения. Даже если пациент осведомлен о последствиях нарушений правил гигиены сна, он не всегда готов их придерживаться, поэтому необходимо подчеркивать важность соблюдения этих мероприятий на каждой консультации. Оценка соблюдения правил возможна при использовании дневника сна, где наряду со временем укладывания и подъема пациент может отмечать физическую активность, прием алкоголя, лекарств. Для более точной оценки соблюдения правил разработаны специальные опросники: Sleep Hygiene Index, Sleep Hygiene Awareness and Practice Scale [16].

Согласно данным метаанализов, сравнивающих эффективность применения разных поведенческих методик в качестве монотерапии, соблюдение правил гигиены сна обладает наименьшей эффективностью по сравнению с контролем стимуляции, методикой ограничений сна и релаксационными методиками [17, 18]. Также соблюдение мер гигиены сна малоэффективно в качестве монотерапии при длительной и выраженной хронической инсомнии, поэтому рациональнее использовать ее в сочетании с другими методами. В то же время пациенты оценивают этот метод как наиболее предпочтительный, наряду с релаксационными методиками. Вероятно, это связано с тем, что его механизм действия понятен и приемлем для пациентов, в отличие от контроля стимуляции и ограничения сна.

Ограничение времени сна. Пациенты, испытывающие трудности при засыпании, склонны увеличивать время, проводимое в постели, считая, что количество переходит в качество. На деле же возникает обратная ситуация: даже если им удается добиться увеличения продолжительности сна, он становится поверхностным, легко прерывается из-за незначительных стимулов — за счет этого ухудшается качество и удовлетворенность сном. Воздействие именно на этот поведенческий фактор и обеспечивает методика ограничения сна: искусственно сокращается время, проводимое в постели, до времени, которое пациент, по его мнению, действительно спит; затем по мере достижения требуемой эффективности сна ему разрешают увеличивать время в постели. Время укладывания, подъема и эффективность сна ежедневно отмечаются в дневнике. Жесткость методики может варьировать в зависимости от приверженности лечению, состояния здоровья пациента, темпов улучшения сна. Например, если пациент считает, что из проводимых в постели 9 часов он спит только 5, ему разрешается проводить в постели 5 часов, исключив дневной сон. Если пациент отмечает, что в течение недели (при более мягком подходе 5 дней или 3 дня) такого режима эффективность сна достигает 85% за ночь, ему разрешают сдвинуть время укладывания на 15–20 минут раньше, или время подъема на то же время позже, или разбить это время между более ранним укладыванием и поздним подъемом.

Метод ограничения сна основан на двух механизмах: за счет мягкой депривации сна ко времени укладывания увеличивается «давление сна»; уменьшается тревога ожидания засыпания за счет смещения отведенных для сна часов на более позднее время (например, вместо укладывания в 00:00 и подъема в 5:00, пациенту предлагается ложиться в 2:00 и вставать в 7:00) [2]. Целью является постепенное доведение времени сна до максимального эффективного уровня, который рекомендуется соблюдать после окончания курса лечения.

Во избежание развития сильной дневной сонливости не рекомендуется сокращать время сна менее чем на 5 часов. Методика ограничения сна противопоказана для применения у пациентов с судорожными приступами в анамнезе, парасомниями, биполярным расстройством, поскольку депривация сна снижает порог судорожной готовности, может спровоцировать эпизод снохождения или маниакальную фазу. С осторожностью метод применяется у пациентов, занятых на опасном производстве, управляющих транспортом, из-за возможного усиления дневной сонливости.

Контроль стимуляции. Метод контроля стимуляции направлен на восстановление нормальной ассоциации между спальней/постелью и сном. Нарушение этой ассоциации происходит, когда пациент проводит в постели длительное время в тревожном ожидании сна и страхе бессонницы и ее завтрашних последствий. Таким образом, спальня или кровать, которые обычно ассоциируются у человека с расслаблением и сном, начинают сами по себе вызывать тревогу и беспокойство. В таких случаях пациенты могут рассказывать, что в незнакомом месте (в гостях, в поезде, в лаборатории сна) они засыпают лучше и быстрее, чем у себя дома. Сюда же относятся такие нарушения гигиены сна, распространенные у людей с бессонницей, как чтение, работа, просмотр фильмов, еда в постели. Метод включает ряд положений:

• ложиться в постель только при появлении сонливости (а не просто усталости);
• не оставаться в постели при отсутствии наступления сна (более 20 минут). В этом случае рекомендуется уйти в другую комнату, заняться спокойными делами и вернуться в постель только при появлении сонливости;
• исключить любую активность в постели, не связанную со сном (или сексом): еда, просмотр фильмов и телепередач, работа, а также планирование дневной деятельности и решение проблем;
• подниматься в установленное время, вне зависимости от необходимости идти на работу или времени засыпания накануне;
• исключить дневной сон.

Методы контроля стимуляции и ограничения времени сна на первый взгляд могут показаться простыми в исполнении, однако ежедневное выполнение этих правил и регулярно отражение результатов в дневнике требует от пациента высокой дисциплины и приверженности к лечению. Задачей врача является постоянная поддержка и мотивация к четкому выполнению правил, объяснение механизмов действия этих методик, поскольку они могут показаться пациентам нелогичными. При сочетании методов контроля стимуляции и ограничения времени сна на первых этапах могут возникнуть противоречия: пациент должен ложиться в постель только при появлении сонливости при том, что время, отведенное для сна, существенно ограничено. В связи с этим в начале лечения следует делать акцент на одной из методик, а по мере увеличения времени сна и восстановления регулярного цикла сон/бодрствование эти противоречия исчезают. Запрещение дневного сна также может вызвать резкое неприятие методов. Короткий дневной сон допустим на первых этапах лечения при работе с пожилыми (из-за риска травматизации при сильной сонливости) или с целью повышения приверженности пациента лечению.

Релаксационные методики. Релаксаци­онные методики эффективны при инсомнии, потому что нарушениям сна чаще всего сопутствуют напряжение, стресс и тревога. Методики могут быть направлены на соматическую (прогрессирующая мышечная релаксация, аутогенная тренировка) или психо­эмоциональную и когнитивную гиперактивацию (тренировки концентрации внимания: тренировка образного мышления, медитация, остановка мысленного потока, осознанное мышление), в зависимости от преобладающего вида. Высокоэффективной считается методика биологической обратной связи с использованием электромиографии или ЭЭГ, когда пациент учится расслаблять мышцы или достигать альфа-ритма на ЭЭГ, наблюдая результаты своих попыток на экране. Следует подчеркнуть, что целью этого подхода является снижение напряженности и гиперактивации, а не ускорение засыпания. Пациенты, склонные к перфекционизму, могут получить парадоксальный ответ на лечение, когда в стремлении достичь лучшего результата повышается их тревожность и напряжение. Занятия по той или иной методике должны проходить ежедневно под наблюдением специалиста, по крайней мере, на первых этапах, и в течение 2–4 недель.

Когнитивная терапия. Пациенты с бессонницей склонны катастрофизировать свою болезнь, они считают, чем позже они уснут, тем меньше энергии они получат и тем хуже сложится следующий день, и это усиливает тревожность и напряжение; что для того, чтобы выспаться, необходимо спать определенное количество времени, например, 8 часов, и в ходе своих попыток уснуть часто сверяются с часами, чтобы узнать, сколько времени у них осталось; связывают бессонницу с наличием опасных заболеваний или считают ее серьезным вредом для здоровья. Целью когнитивной терапии являются дисфункциональные убеждения относительно сна и неадаптивные стратегии поведения, ее методами являются поведенческие эксперименты и сократический диалог, когда перед пациентом ставятся последовательные вопросы, отвечая на которые он самостоятельно формулирует правильные суждения. Основными идеями этой методики являются:

• сформировать реалистичные представления о потребности организма в сне и источниках дневной энергии;
• перестать «винить» бессонницу в своих дневных неудачах — для этого могут быть другие объективные причины;
• не стараться заснуть, потому что такая тактика связана с гиперактивацией, препятствующей засыпанию;
• не придавать сну центральное значение в жизни и не катастрофизировать причины и последствия нарушений сна;
• быть готовым, что после достижения ремиссии инсомнии провоцирующие ситуации могут привести к возобновлению симптоматики. То есть сформированного при лечении режима и правил гигиены сна следует придерживаться в течение всей жизни.

Пациентам со стойкими дисфункциональными убеждениями предлагают проводить эксперименты, в ходе которых такие убеждения не получают подтверждения. Например, если пациент уверен, что чем больше времени он проведет в постели, тем лучше отдохнет, ему предлагают после ночи бессонницы следовать этой стратегии. После следующей бессонной ночи для сравнения предлагается ряд других методов восстановления энергии: физические упражнения, встречи с друзьями, занятия творчеством.

Полезными могут быть рекомендации по установлению специального времени для решения проблем и планирования деятельности на следующий день, неделю за несколько часов до сна; cмена обстановки сна.

При неэффективности классических методик в ход идет парадоксальная психотерапия, когда пациенту даются советы, прямо противоречащие здравому смыслу: например, стараться не уснуть во что бы то ни было (метод парадоксальной интенции).

Выбор методик когнитивно-поведенческой терапии должен проводиться индивидуально с учетом основных причин и проявлений гиперактивации, однако это требует большого количества времени. Выходом может стать проведение групповых сеансов с 7–10 пациентами, в этом случае формирование среды людей со схожими проблемами оказывает дополнительный позитивный эффект для каждого участника в виде социальной поддержки, ощущения важности проблемы. При ограниченном времени приема, а также с целью закрепления информации, полученной пациентом на консультации, стоит обратить внимание на библиотерапию — использование печатных или видеоматериалов с описанием методов когнитивной поведенческой терапии — при ответственном подходе и правильных рекомендациях пациент может самостоятельно достичь улучшения ночного сна; эффективность такого подхода была доказана в ряде исследований [19, 20].

Отдельного упоминания заслуживают препараты мелатонина — гормона, вырабатываемого эпифизом человека и обладающего хронобиологическим, легким сомногенным, антиоксидантным и рядом других важных свойств. Так, один из доступных в России препаратов мелатонина Мелаксен характеризуется широким терапевтическим спектром, отсутствием побочных эффектов, потенциального привыкания и синдрома отмены. Несмотря на то, что препараты не считаются снотворными, они могут применяться в качестве основного или вспомогательного средства при любых формах инсомнии [21]. Мелаксен применяют в дозе 3 мг за час до предполагаемого отхода ко сну. Препарат отпускается в аптеках без рецепта врача.

Таким образом, можно заключить, что при лечении различных видов инсомнии существует два основных подхода: фармакотерапевтический и когнитивно-поведенческий, в арсенале каждого из которых есть несколько различных по эффективности и направленности вариантов действий. Каждый конкретный случай инсомнии требует индивидуального подбора фармако- или когнитивно-поведенческой терапии или их сочетания. Важную роль играют форма инсомнии, состояние здоровья пациента, его приверженность терапии и предпочтения. Следует подчеркнуть, что при некоторых формах инсомнии лекарственная терапия не показана (парадоксальная инсомния). Вместе с тем когнитивно-поведенческая терапия, воздействующая на предрасполагающие и поддерживающие механизмы инсомнии, является патогенетически обоснованным методом выбора при любой форме инсомнии и не имеет прямых противопоказаний. Свое предпочтение когнитивно-поведенческим методикам отдают 67–82% пациентов, что было подтверждено в ряде опросов [22, 23].

Литература

1. Полуэктов М. Г., Левин Я. И. (ред). Сомнология и медицина сна. М.: Медфорум; 2013, 432 с.
2. Kryger M. H., Roth T., Dement W. C. (eds) Principles and practice of sleep medicine 5 th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders, 2011.
3. International Classification of Diseases, 10-th Revision (ICD-10). Geneva: World Health Organization; 1992.
4. Ohayon M. M. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn // Sleep Med Rev. 2002; 6 (2): 97–111.
5. Morin C. M., LeBlanc M., Daley M., Gregoire J. P., Mérette C. Epidemiology of insomnia: prevalence, self-help treatments, consultations, and determinants of help-seeking behaviors // Sleep Med. 2006; 7 (2): 123–130.
6. Calem M., Bisla J., Begum A., Dewey M., Bebbington P. E., Brugha T. et al. Increased prevalence of insomnia and changes in hypnotics use in England over 15 years: analysis of the 1993, 2000, and 2007 National Psychiatric Morbidity Surveys // Sleep. 2012; 35 (3): 377–384.
7. Kravitz H. M., Ganz P. A., Bromberger J., Powell L. H., Sutton-Tyrrell K., Meyer P. M. Sleep difficulty in women at midlife: a community survey of sleep and the menopausal transition // Menopause. 2003; 10 (1): 19–28.
8. Monane M. Insomnia in the elderly // J Clin Psychiatry. 1992; 53 Suppl: 23–28.
9. Kessler R. C., Berglund P. А. et al. Insomnia and the performance of US workers: results from the America insomnia survey // Sleep. 2011; 34 (9): 1161–1171.
10. Kripke D. F., Garfinkel L., Wingard D. L. et al. Mortality associated with sleep duration and insomnia // Arch. Gen. Psychiatry. 2002; 59: 131–136.
11. Nofzinger E. A., Buysse D. J., Germain A. et al. Functional neuroimaging evidence for hyperarousal in insomnia // Am J Psychiatry. 2004; 161: 2126–2131.
12. Nofzinger E. A., Price J. C., Meltzer C. C. et al. Towards a neurobiology of dysfunctional arousal in depression: the relationship between beta EEG power and regional cerebral glucose metabolism during NREM sleep // Psychiatry Res. 2000; 98: 71–91.
13. Lou H. C., Kjaer T. W., Friberg L. et al. A 15O-H2O PET study of meditation and the resting state of normal consciousness // Hum Brain Map. 1999; 7: 98–105.
14. Basta M., Chrousos G. P., Vela-Bueno A. et al. Chronic insomnia and stress system // Sleep Med Clin. 2007; 2: 279–291.
15. Bonnet M. H., Arand D. L. Hyperarousal and insomnia: state of the science // Sleep Med Rev. 2010; 14: 9–15.
16. Mastin D. F., Bryson J., Corwyn R. Assessment of sleep hygiene using the Sleep Hygiene Index // J Behav Med. 2006; 29 (3): 223–227.
17. Morin C. M., Culbert J. P., Schwartz S. M. Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy // Am J Psychiatry. 1994; 151: 1172–1180.
18. Murtagh D. R., Greenwood K. M. Identifying effective psychological treatments for insomnia: a meta-analysis // J Consult Clin Psychol. 1995; 63: 79–89.
19. Riedel B. W., Lichstein K. L., Dwyer W. O. Sleep compression and sleep education for older insomniacs: self-help versus therapist guidance // Psychol Aging. 1995; 10: 54–63.
20. Mimeault V., Morin C. M. Self-help treatment for insomnia: bibliotherapy with and without professional guidance // J Consult Clin Psychol. 1999; 67: 511–519.
21. Полуэктов М. Г., Левин Я. И. Результаты российского мультицентрового открытого обсервационного несравнительного исследования эффективности и безопасности препарата Мелаксен (мелатонин) для лечения нарушений сна у пациентов с хронической церебральной сосудистой недостаточностью // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2012; 9: 26–31.
22. Morin C., Gaulier B., Barry T., Kowatch R. Patients’ acceptance of psychological and pharmacological therapies for insomnia // Sleep. 1992; 15: 302–305.
23. Vincent N., Lionberg C. Treatment preference and patient satisfaction in chronic insomnia // Sleep. 2001; 24 (4): 411–417.

---

М. Г. Полуэктов¹, кандидат медицинских наук
П. В. Пчелина

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: polouekt@mail.ru