Коамлессо таблетки инструкция аналоги по применению

Препарат Ко-Амлесса представляет собой комбинацию соли периндоприла трет-бутиламина — ингибитора ангиотензинпревращающего фермента, индапамида — хлорсульфамоилового диуретика и амлодипина — антагониста кальция. Его фармакологическое действие основано на свойствах каждого из компонентов по отдельности, в дополнение к качествам, обусловленным аддитивным синергетическим действием всех трех активных веществ.

Механизм действия и фармакодинамическое действие

Периндоприл

Периндоприл является ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), который превращает ангиотензин I в ангиотензин II (сосудосуживающее вещество). Кроме того,фермент стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников и распад брадикинина (сосудорасширяющего вещества) до неактивных гептапептидов.
Это приводит к:
— снижению секреции альдостерона,
— повышению активности ренина в плазме крови, тогда как альдостерон не оказывает негативного воздействия,
— снижению общего периферического сосудистого сопротивления благодаря преобладающему влиянию на сосуды мышц и почек. При этом не наблюдается задержки воды и солей и рефлекторной тахикардии при длительном лечении.
Периндоприл снижает уровень артериального давления также у пациентов с нормальным и низким уровнем ренина в плазме крови.

Периндоприл действует через свой активный метаболит периндоприлат. Другие метаболиты являются неактивными.

Периндоприл уменьшает нагрузку на сердце через:
— вазодилататорное воздействие на вены, возможно, вследствие изменений в метаболизме простагландинов: снижение преднагрузки;
— снижение общего периферического сосудистого сопротивления: снижение постнагрузки на сердце.
При проведении исследований пациентов с сердечной недостаточностью установили:
— снижение давления наполнения левого и правого желудочков;
— снижение общего периферического сосудистого сопротивления;
— увеличение сердечного выброса и улучшение сердечного индекса;
— увеличение регионального кровотока в мышцах.
Результаты нагрузочного теста также подтвердили улучшение показателей.

Индапамид
Индапамид — сульфонамидный диуретик с индоловым кольцом, фармакологически родственный тиазидным диуретиками. Индапамид ингибирует реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте почек. Это повышает выведение натрия и хлоридов с мочой и в меньшей степени — выведение калия и магния, увеличивая таким образом диурез и обеспечивая гипотензивный эффект.

Амлодипин
Амлодипин является антагонистом кальция и ингибирует приток ионов кальция в сердечную и сосудистую гладкую мышцу. Механизм антигипертензивного эффекта осуществляется благодаря воздействию прямого релаксанта на гладкую мускулатуру сосудов. Точный механизм, которым амлодипин облегчает стенокардию, полностью не установлен, но определяется следующими двумя действиями:

1. Амлодипин расширяет периферические артериолы и, таким образом, снижает общее периферическое сопротивление (постнагрузку) для сердца. Такая разгрузка сердца снижает потребление энергии миокардом и потребность в кислороде.

2. Механизм действия амлодипина также может включать расширение основных коронарных артерий и коронарных артериол. Такое расширение увеличивает поступление кислорода в миокард пациентов с приступом вазоспастической стенокардии.

При артериальной гипертензии разовая доза обеспечивает клинически значимое снижение артериального давления на протяжении 24 ч (в положении лежа и стоя).
Прием амлодипина один раз в день пациентами со стенокардией увеличивает общее время физической нагрузки, время до начала стенокардии и время до депрессии сегмента ST на 1 мм. Амлодипин снижает частоту приступов стенокардии и потребление таблеток глицерина тринитрата.
Амлодипин не был связан с нежелательными метаболическими эффектами или изменениями липидов плазмы и подходит для использования у пациентов с астмой, диабетом и подагрой.

Клиническая эффективность и безопасность

Периндоприл
Периндоприл эффективен для лечения гипертензии любой степени: от легкой до умеренной или тяжелой степени. Наблюдается снижение систолического и диастолического артериального давления в положении лежа и стоя.
Антигипертензивная активность после приема однократной дозы максимальна через 4 — 6 часов после приема препарата и сохраняется в течение 24 часов.
Наблюдается высокая степень остаточного блокирования ангиотензинпревращающего фермента (приблизительно на 80%) через 24 часа.
У пациентов, отвечающих на лечение, артериальное давление нормализуется через один месяц лечения без развития тахифилаксии.

Прекращение лечения не оказывает влияния на гипертензию.

Периндоприл обладает сосудорасширяющим действием, восстанавливает эластичность основных артериальных сосудов, корректирует гистоморфометрические изменения резистивных артерий и снижает гипертрофию левого желудочка.
Добавление тиазидного диуретика приводит к аддитивному синергетическому действию.

Комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента с тиазидным диуретиком снижает риск развития гипокалиемии, связанной с приемом диуретика в отдельности.

Двойная блокада системы ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС), клинические данные

В рамках двух крупных рандомизированных контролируемых исследований: ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial [продолжающееся международное исследование, направленное на сравнение телмисартана в виде монотерапии и в комбинации с рамиприлом с учетом конечной точки]) и VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes [исследование нефропатии при сахарном диабете, проводимое Министерством по делам ветеранов]) проводилось изучение применения комбинации из ингибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II.
Исследование ONTARGET проводилось среди пациентов, анамнез которых включал сердечно-сосудистое или цереброваскулярное заболевание, либо сахарный диабет 2-го типа, сопровождающийся признаками ишемического поражения органов-мишеней.
Исследование VA NEPHRON-D проводилось среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и диабетической нефропатией. В данных исследованиях не было продемонстрировано какое-либо значительное благоприятное воздействие на почечные и (или) сердечно-сосудистые исходы и показатель смертности, при этом наблюдался более высокий риск развития гиперкалиемии, острой почечной недостаточности и (или) гипотензии по сравнению с монотерапией. Данные результаты также являются значимыми для других ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, учитывая их схожие фармакодинамические свойства.
Таким образом, не следует одновременно назначать ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II пациентам с диабетической нефропатией.
Исследование ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints [исследование применения алискирена при сахарном диабете с использованием конечных точек в виде сердечно-сосудистого и почечного заболевания]) было направлено на изучение пользы от добавления алискирена к стандартной терапии ингибитором АПФ или блокатором рецепторов ангиотензина II у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, а также с хроническим заболеванием почек и (или) сердечно-сосудистым заболеванием. Исследование было завершено досрочно ввиду повышенного риска возникновения неблагоприятных исходов. Смерть по причине сердечно-сосудистого нарушения и инсульт наблюдались чаще (в количественном отношении) в группе, получавшей алискирен, по сравнению с группой, получавшей плацебо, при этом нежелательные явления и серьезные нежелательные явления, представляющие интерес (гиперкалиемия, гипотензия и нарушение функции почек), наблюдались чаще в группе, получавшей алискирен, чем в группе, получавшей плацебо.

Индапамид

Индапамид в качестве монотерапии обладает антигипертензивным действием, которое длится 24 часа. Данный эффект наблюдается при приеме доз, при которых диуретические свойства минимальны.
Его антигипертензивное действие пропорционально улучшению податливости сосудистой стенки и снижению общего и артериолярного периферического сосудистого сопротивления.
Индапамид снижает гипертрофию левого желудочка.
При превышении дозы тиазидного и тиазидоподобного диуретика антигипертензивный эффект достигает плато, а нежелательные реакции продолжают увеличиваться. Если лечение неэффективно, дозу препарата не следует увеличивать.
Кроме того, было установлено, что в краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной перспективе у пациентов с артериальной гипертензией индапамид:
— не оказывает влияния на липидный обмен: триглицериды, ЛПНП-холестерин и ЛПВП-холестерин;
— не оказывает влияния на углеводный обмен даже у гипертензивных пациентов с сахарным диабетом.

Амлодипин

Провели антигипертензивную и гиполипидемическую терапию для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT) для сравнения более новой лекарственной терапии (амлодипин или ингибитор АПФ в качестве препарата первой линии) с терапией на основе тиазидных диуретиков у пациентов с гипертензией легкой и умеренной степени. Не наблюдалось значительного различия в исходах сердечно-сосудистых заболеваний между терапией на основе амлодипина и терапией на основе тиазидного диуретика.

Периндоприл/индапамид

У пациентов с артериальной гипертензией независимо от возраста периндоприл/индапамид оказывает дозозависимое антигипертензивное действие на диастолическое и систолическое артериальное давление в положении лежа на спине или в положении стоя. Такое антигипертензивное действие длится 24 часа. Снижение артериального давления достигается менее чем за один месяц без развития тахифилаксии; в случае остановки лечения не наблюдается эффекта отмены. В ходе проведения клинических испытаний установили, что одновременный прием периндоприла и индапамида привел к гипотензивному действию синергического характера по отношению к каждому из препаратов, вводимых по отдельности.
В ходе проведения исследования PICXEL (многоцентровое рандомизированное двойное слепое активное контролируемое исследование) оценили влияние комбинации периндоприл/индапамид на ГЛЖ путем проведения эхокардиографии по сравнению с монотерапией эналаприлом.

В исследовании PICXEL пациенты с артериальной гипертензией с ГЛЖ (определяемым как индекс массы левого желудочка (ИМЛЖ) > 120 г/м2 у мужчин и > 100 г/м2 у женщин) были рандомизированы в группу приема периндоприл-трет-бутиламина 2 мг/индапамида 0.625 мг или эналаприла 10 мг один раз в день в течение одного года лечения. Доза была скорректирована в соответствии с артериальным давлением, вплоть до приема периндоприл-трет-бутиламина 8 мг и индапамида 2.5 мг или эналаприла 40 мг один раз в день. Только 34% субъектов остались на лечении периндоприл-трет-бутиламин 2 мг/индапамид 0.625 мг (по сравнению с 20% пациентами, которые принимали эналаприл 10 мг).
В конце лечения ИМЛЖ значительно снизился в группе приема периндоприла/индапамида (-10.1 г/м2) по сравнению с группой приема эналаприла (-1.1 г/м2) во всех рандомизированных группах пациентов. Межгрупповое различие в изменении ИМЛЖ составило -8.3 (ДИ 95% (-11.5, -5.0), р <0.0001).

Лучший эффект на ИМЛЖ достигался при более высокой дозе периндоприла/ индапамида.

Что касается артериального давления, предполагаемые средние межгрупповые различия в рандомизированной популяции составляли: снижение систолического артериального давления на 5.8 мм рт. ст. (95% ДИ (-7.9, -3.7), <р 0.0001) и снижение диастолического артериального давления на 2.3 мм рт. ст. (95% ДИ (-3.6, -0.9), р = 0.0004). Препарат был более эффективен в группе приема периндоприла/индапамида.

Пациенты детского возраста

Периндоприл/индапамид

Нет доступных данных относительно применения периндоприла/индапамида у детей.

Амлодипин

В исследовании с участием 268 детей в возрасте 6 — 17 лет с преимущественно вторичной гипертензией сравнение дозы 2.5 мг и дозы 5.0 мг амлодипина с плацебо показало, что обе дозы снижали систолическое артериальное давление значительно больше, чем плацебо. Различие между двумя дозами было статистически незначительно.
Долгосрочные эффекты амлодипина на рост, половое созревание и общее развитие не изучены. Также не установлена долгосрочная эффективность амлодипина при терапии в детском возрасте для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в зрелом возрасте.

Периндоприл

Всасывание, биотрансформация

После перорального приема периндоприл всасывается быстро, максимальная концентрация в крови достигается в течение 1 часа. Период полувыведения периндоприла из плазмы составляет 1 час.

Поскольку прием пищи снижает процесс преобразования в периндоприлат а, следовательно, и биодоступность, периндоприл следует принимать перорально в виде одной таблетки в день утром перед приемом пищи.

Распределение

Объем распределения составляет примерно 0.2 л/кг для несвязанного периндоприлата. Связывание периндоприлата с белками плазмы составляет 20%, в основном, с ангиотензинпревращающим ферментом, но зависит от концентрации.

Биотрансформация

Периндоприл является пролекарством. Двадцать семь процентов от введенной дозы периндоприла попадает в систему кровообращения в виде активного метаболита периндоприлата. Помимо активного периндоприлата, периндоприл образует еще пять метаболитов, но все они неактивны. Пиковая концентрация периндоприлата в плазме достигается в течение 3 — 4 часов.

Выведение

Периндоприлат выводится с мочой, а конечный период полураспада несвязанной фракции составляет приблизительно 17 часов. Равновесное состояние достигается в течение 4 дней.

Линейность/нелинейность

Подтверждена линейная зависимость между дозой периндоприла и его содержанием в плазме.

Особые группы пациентов

Выведение периндоприлата снижается у пациентов пожилого возраста, а также у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью.

Желательно скорректировать дозу препарата при почечной недостаточности в зависимости от степени нарушения функции почек (клиренса креатинина).

Диализный клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин.

Кинетика периндоприла изменена у пациентов с циррозом печени: печёночный клиренс исходной молекулы снижен вдвое. Однако количество образующегося периндоприлата не уменьшается и, следовательно, не требуется корректировка дозы (см. разделы «Режим дозирования» и «Особые указания»).

Индапамид

Всасывание

Индапамид быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте.

Пиковый уровень в плазме достигается приблизительно через час после перорального приема препарата.

Распределение

Связывание с белками плазмы составляет 79%.

Биотрансформация/выведение

Период полувыведения составляет от 14 до 24 часов (в среднем 18 часов). Повторное введение не приводит к накоплению в организме. Препарат, в основном, выводится с мочой (70% от принятой дозы) и фекалиями (22%) в виде неактивных метаболитов.

Особые группы пациентов

Фармакокинетика не изменяется у пациентов с почечной недостаточностью.

Амлодипин

Всасывание, распределение

После перорального применения терапевтических доз амлодипин хорошо всасывается, с пиковыми уровнями в крови через 6 — 12 часов после приема дозы препарата. Была рассчитана абсолютная биодоступность, которая составила 64% — 80%. Объем распределения составляет примерно 21 л/кг. Биодоступность препарата не изменяется в зависимости от приема пищи. В исследованиях амлодипина in vitro было показано, что приблизительно 97.5% находящегося в системном кровотоке препарата связывается с белками плазмы крови.

Биотрансформация/выведение

Терминальный период полувыведения из плазмы составляет 35 — 50 часов и согласуется с дозированием один раз в сутки.

Амлодипин в значительной степени метаболизируется в печени в неактивные метаболиты. Около 60% введенной дозы препарата выводится с мочой, 10% — в неизменном виде (в виде амлодипина).

Время до достижения пиковых плазменных концентраций амлодипина сравнимо у пожилых пациентов и более молодых субъектов. Клиренс амлодипина имеет тенденцию к снижению с последующим увеличением площади под кривой (AUC) и периода полувыведения у пожилых пациентов. Рекомендуемая схема приема препарата для пожилых пациентов такая же, хотя увеличение дозы следует проводить с осторожностью.

Фармакокинетика индапамида остается неизменной у пациентов с почечной недостаточностью.

Кинетика периндоприла изменена у пациентов с циррозом печени: печёночный клиренс первичной молекулы снижен вдвое. Однако количество образующегося периндоприлата не уменьшается и, следовательно, не требуется корректировка дозы (см. разделы «Режим дозирования» и «Особые указания»).

Как и в случае применения антагонистов кальция, период полувыведения амлодипина удлиняется у пациентов с нарушением функции печени.

Пациенты детского возраста

Популяционное исследование ФК было проведено с участием 74 детей с гипертензией в возрасте от 12 месяцев до 17 лет (34 пациента в возрасте от 6 до 12 лет и 28 пациентов в возрасте от 13 до 17 лет), получавших амлодипин в дозе от 1.25 до 20 мг один или два раза в сутки. У детей в возрасте от 6 до 12 лет и у подростков 13 — 17 лет типичный клиренс при пероральном приеме препарата (CL/F) составлял 22.5 и 27.4 л/ч соответственно у мужчин и 16.4 и 21.3 л/ч соответственно у женщин. Наблюдалась большая вариабельность воздействия между отдельными пациентами. Имеются ограниченные данные по детям младше 6 лет.

Данные доклинической безопасности

Периндоприл

В исследованиях длительной токсичности при пероральном приеме препарата (на крысах и обезьянах) целевым органом являются почки с обратимыми повреждениями.

В исследованиях in vitro или in vivo мутагенности не наблюдалось.

При проведении исследований репродуктивной токсикологии (на крысах, мышах, кроликах и обезьянах) не было выявлено признаков эмбриотоксичности или тератогенности. Однако установили, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, как класс, оказывают неблагоприятное воздействие на позднее развитие плода, приводя к гибели плода и развитию врожденных дефектов у грызунов и кроликов: наблюдается поражение почек и увеличение уровня перинатальной и постнатальной смертности. При проведении долгосрочных исследований на крысах и мышах не наблюдалось признаков канцерогенности.

Индапамид

При пероральном введении самых высоких доз различным видам животных (в 40 – 8000 раз превышающих терапевтическую дозу) наблюдалось обострение диуретических свойств индапамида. Основные симптомы отравления во время проведения исследований острой токсичности индапамидом, который вводили внутривенно или внутрибрюшинно, были связаны с фармакологическим действием индапамида, т.е. с развитием брадипноэ и периферической вазодилатации.

При проведении исследований установили, что индапамид не обладает мутагенными и канцерогенными свойствами.

Периндоприл/Индапамид

В исследованиях репродуктивной токсикологии не было выявлено признаков эмбриотоксичности или тератогенности. Также не было ухудшения фертильности.

Амлодипин

Исследования репродуктивности у крыс и мышей показали отложенную дату родов, увеличение длительности родов и уменьшение выживаемости потомства при применении доз приблизительно в 50 раз выше максимальной рекомендованной дозы для человека, на основании мг/кг.

Отсутствует влияние на фертильность у крыс, получавших амлодипин (самцы в течение 64 дней, самки в течение 14 дней до спаривания) в дозах до 10 мг/кг/сутки (в 8 раз^* больше рекомендованной дозы для человека 10 мг на основании мг/м2). В другом исследовании, в котором самцы крысы получали амлодипина безилат в течение 30 дней в дозе, сравнимой с дозой для человека на основании мг/кг, было обнаружено снижение плазменного фолликулостимулирующего гормона и тестостерона, как и снижение плотности спермы и количества зрелых сперматид и клеток Сертоли.

Крысы и мыши, получавшие амлодипин в рационе в течение двух лет, в концентрациях, рассчитанных на обеспечение уровней суточной дозы 0.5, 1.25 и 2.5 мг/кг/сутки, не показали признаков канцерогенности. Наивысшая доза (для мышей — близкая к рекомендованной клинической дозе 10 мг на основе мг/м2, а у крыс — в два раза превышающая ее^*) была близка к максимально переносимой дозе для мышей, но не для крыс. В результате исследований мутагенности не было выявлено дефектов на уровне генов или хромосом, связанных с лекарственным средством.

^* На основании массы пациента 50 кг

Для приема внутрь. Препарат принимают внутрь по 1 таб. 1 раз/сут, предпочтительно утром перед едой.

Комбинированный препарат с фиксированной дозировкой не подходит для начальной терапии.

Если необходимо изменить режим дозирования препарата, это выполняют на индивидуальной основе путем титрования дозы компонентов по отдельности.

Максимальная рекомендуемая доза препарата Ко-Амлесса составляет 8 мг/10 мг/2.5 мг в день.

Выведение периндоприлата снижается у пациентов с почечной недостаточностью. Поэтому обычное медицинское наблюдение включает частый мониторинг уровня креатинина и калия (см. разделы «Особые указания» и «Фармакокинетика»).

Применение препарата противопоказано пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК <30 мл/мин). Препарат с дозировками 8 мг/5 мг/2.5 мг и 8 мг/10 мг/2.5 мг противопоказан пациентам с умеренными нарушениями функции почек (ниже 60 мл/мин). Ко-Амлессу можно назначать пациентам с клиренсом креатинина ≥ 60 мл/мин. Таким пациентам рекомендован индивидуальный подбор доз отдельно каждого компонента.

Изменения плазменных концентраций амлодипина не коррелируют со степенью почечной недостаточности. Амлодипин не поддается диализу.

Пациентам с тяжелым нарушением функции печени применение препарата противопоказано. Режим дозирования для пациентов с нарушениями функции печени легкой или средней степени тяжести не установлен, при назначении указанной комбинации следует соблюдать осторожность (см. разделы «Особые указания» и «Фармакокинетика»).

У пациентов пожилого возраста выведение периндоприлата замедлено. Поэтому обычное медицинское наблюдение включает частый мониторинг уровня креатинина и калия (см. разделы «Особые указания» и «Фармакокинетика»).

Безопасность и эффективность препарата у детей и подростков не установлены. Данные отсутствуют.

Общая оценка безопасности

Периндоприл ингибирует систему ренин-ангиотензин-альдостерон и способствует снижению потери калия, вызванной приемом индапамида. Гипокалиемия наблюдалась у 2% пациентов, получавших 2 мг периндоприла/0.625 мг индапамида (уровень калия <3.4 ммоль/л). Гипокалиемия наблюдалась у 4% пациентов, получавших 4 мг периндоприла/1.25 мг индапамида (уровень калия <3.4 ммоль/л). Гипокалиемия наблюдалась у 6% пациентов, получавших 8 мг периндоприла/2.5 мг индапамида (уровень калия <3.4 ммоль/л).

Следующие нежелательные эффекты наблюдались во время проведения клинических испытаний и/или в период пострегистрационного применения и были классифицированы по частоте.

Наиболее частые нежелательные реакции

— связанные с приемом периндоприла: головокружение, головная боль, парестезия, дисгевзия, нарушение зрения, вертиго, тиннитус, гипотензия, кашель, одышка, боль в животе, запор, диспепсия, диарея, тошнота, рвота, зуд, сыпь, мышечные спазмы и астения;

— связанные с приемом индапамида: гипокалиемия, реакции гиперчувствительности, преимущественно дерматологического характера, у субъектов с предрасположенностью к аллергическим и астматическим реакциям и макулопапулезным высыпаниям;

— связанные с приемом амлодипина: сонливость, головокружение, головная боль, учащенное сердцебиение, гиперемия, боль в животе, тошнота, отек лодыжки, отек и усталость.

Классификация частоты развития побочных эффектов согласно ВОЗ: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до <1/10), нечасто (≥1/1000 до <1/100), редко (≥1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (не может быть оценена по доступным данным).

Сводная таблица нежелательных реакций

* Частота вычислена на основе клинических исследований нежелательных реакций, полученных в спонтанных сообщениях

** В основном в связи с холестазом

Описание отдельных нежелательных реакций

Во время клинических исследований II и III фазы, в которых сравнивали дозы индапамида 1.5 мг и 2.5 мг, анализ содержания калия в плазме крови продемонстрировал дозозависимые эффекты индапамида:

— индапамид 1.5 мг: концентрации калия в плазме крови <3.4 ммоль/л наблюдали у 10% пациентов и <3.2 ммоль/л — у 4% пациентов после 4 – 6 недель лечения. После 12 недель лечения среднее значение падения концентрации калия в плазме крови составило 0.23 ммоль/л;

— индапамид 2.5 мг: концентрации калия в плазме крови <3.4 ммоль/л наблюдали у 25% пациентов и <3.2 ммоль/л — у 10% пациентов после 4 – 6 недель лечения. После 12 недель лечения среднее значение падения концентрации калия в плазме крови составило 0.41 ммоль/л.

Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях

Важно сообщать о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного препарата с целью обеспечения непрерывного мониторинга соотношения «польза-риск» лекарственного препарата. Медицинским работникам рекомендуется сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях лекарственного препарата через национальные системы сообщения о нежелательных реакциях.

— повышенная чувствительность к периндоприлу или другим ингибиторам АПФ, индапамиду или любым другим сульфонамидам, амлодипину или другим производным дигидропиридина, к любому из вспомогательных веществ;

— ангионевротический отек в анамнезе, связанный с предшествующей терапией ингибиторами АПФ (см. раздел «Особые указания»);

— наследственный или идиопатический ангионевротический отек;

— тяжелая артериальная гипотензия;

— шок, включая кардиогенный шок;

— обструкция выносящего тракта левого желудочка (например, при тяжелом аортальном стенозе);

— гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда;

— почечная недостаточность тяжелой степени (КК <30 мл/мин);

— умеренные нарушения функции почек (КК <60 мл/мин) — для дозировок, содержащих 8 мг/2.5 мг периндоприла/индапамида (в т.ч. таблетки 8 мг/5 мг/2.5 мг и 8 мг/10 мг/2.5 мг);

— печеночная энцефалопатия;

— тяжелые нарушения функции печени;

— гипокалиемия;

— экстракорпоральное лечение, которое приводит к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»);

— одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин/1.73 м²) (см. разделы «Лекарственное взаимодействие» и «Фармакологическое действие»);

— одновременное применение сакубитрила/валсартана. Препарат Ко-Амлесса не следует начинать принимать раньше, чем через 36 часов после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. также разделы «Особые указания» и «Лекарственное взаимодействие»);

— значительный двусторонний стеноз почечной артерии или стеноз артерии единственной функционирующей почки (см. раздел «Особые указания»);

— II и III триместры беременности (см. разделы «Особые указания» и «Беременность и лактация»);

По причине отсутствия достаточного терапевтического опыта таблетки Ко-Амлесса не следует использовать в следующих случаях:

— пациентам, находящимся на диализе;

— пациентам с декомпенсированной сердечной недостаточностью без лечения.

Беременность

Препарат Ко-Амлесса не рекомендуется принимать в течение I триместра беременности. Препарат Ко-Амлесса противопоказан во II и III триместрах беременности.

Периндоприл

Применение ингибиторов АПФ не рекомендуется в I триместре беременности (см. раздел «Особые указания»). Применение ингибиторов АПФ противопоказано во II и III триместрах беременности (см. разделы «Противопоказания» и «Особые указания»).

Эпидемиологические данные о риске проявления тератогенности при приеме ингибиторов АПФ в I триместре беременности не позволяют сделать окончательное заключение, однако некоторое повышение риска не исключается. Кроме тех случаев, когда невозможно произвести замену ингибиторов АПФ на иную альтернативную терапию, пациентки, планирующие беременность, должны быть переведены на терапию лекарственными средствами, у которых профиль безопасности для беременных женщин является хорошо изученным.

При наступлении беременности прием ингибитора АПФ должен быть прекращен незамедлительно, и при необходимости назначена иная терапия. При применении ингибиторов АПФ во II и III триместрах беременности установлено проявление фетотоксического действия (нарушение функции почек, олигогидрамнион, задержка окостенения костей черепа) и неонатальной токсичности (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия) (см. раздел «Данные доклинической безопасности»).

Если прием ингибитора АПФ проводился со II триместра беременности, рекомендуется провести УЗИ функции почек и костей черепа. У новорожденных, матери которых принимали ингибиторы АПФ, необходимо тщательно контролировать АД для предотвращения возможного развития артериальной гипотензии (см. разделы «Противопоказания» и «Особые указания»).

Индапамид

Нет достаточных данных относительно применения индапамида у беременных (менее 300 исходов беременности). Длительное воздействие тиазида в течение третьего триместра беременности может уменьшить объем плазмы в организме матери, а также маточно-плацентарный кровоток, что может привести к развитию фетоплацентарной ишемии и задержке роста плода.

Результаты исследований на животных не показали наличия прямого или косвенного вредного воздействия на репродуктивную функцию (см. раздел «Данные доклинической безопасности»).

В качестве меры предосторожности рекомендуется избегать применения индапамида во время беременности.

Амлодипин

Безопасность использования амлодипина во время беременности не оценивалась.

Ограниченные данные о приеме препарата во время беременности не подтверждают, что амлодипин или другие антагонисты кальциевых рецепторов оказывают вредное воздействие на плод. Тем не менее, может присутствовать риск удлинения процесса родоразрешения.

В исследованиях на животных наблюдалась репродуктивная токсичность при использовании высоких доз (см. раздел «Данные доклинической безопасности»).

Лактация

Препарат Ко-Амлесса не рекомендован в период грудного вскармливания. Поэтому следует принять решение о прекращении кормления грудью или о прекращении приема препарата Ко-Амлесса, учитывая важность проводимой терапии для матери.

Периндоприл

Информация о применении периндоприла при кормлении грудью отсутствует.

Индапамид

Индапамид выделяется в грудное молоко. Индапамид тесно связан с тиазидными диуретиками, которые в случае их применения в период грудного вскармливания приводят к снижению или даже подавлению процесса лактации. Может возникнуть гиперчувствительность к сульфонамидным препаратам, гипокалиемия и ядерная желтуха. Нельзя исключить риск для новорожденных/младенцев. Индапамид не рекомендован в период грудного вскармливания.

Амлодипин

Амлодипин выделяется в грудное молоко. Доля материнской дозы, полученная младенцем, оценивается с межквартильным размахом 3 – 7%, с максимумом 15%. Влияние амлодипина на вскармливаемых грудным молоком младенцев не изучено. Решение о том, следует ли продолжать/прекращать грудное вскармливание или продолжать/прекращать терапию амлодипином, следует принимать с учетом пользы грудного вскармливания для ребенка и пользы терапии амлодипином для матери.

Влияние на репродуктивную систему

Периндоприл и индапамид

Исследования репродуктивной токсичности не установили влияния препарата на репродуктивную функцию самок и самцов крыс (см. раздел «Данные доклинической безопасности»). Не ожидается никакого воздействия на репродуктивную функцию человека.

Амлодипин

Обратимые биохимические изменения в головке сперматозоидов наблюдались у некоторых пациентов, получавших блокаторы кальциевых каналов. Клинических данных недостаточно относительно потенциального влияния амлодипина на фертильность. В одном исследовании на крысах было обнаружено неблагоприятное влияние на фертильность у самцов (см. раздел «Данные доклинической безопасности»).

Пациентам с тяжелым нарушением функции печени применение препарата противопоказано.

Режим дозирования для пациентов с нарушениями функции печени легкой или средней степени тяжести не установлен, при назначении указанной комбинации следует соблюдать осторожность.

Противопоказано применение препарата при почечной недостаточности тяжелой степени (КК <30 мл/мин).

Препарат с дозировками 8 мг/5 мг/2.5 мг и 8 мг/10 мг/2.5 мг противопоказан пациентам с умеренными нарушениями функции почек (КК 30-60 мл/мин).

Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия

У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, возможны случаи развития нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек при отсутствии других осложнений нейтропения встречается редко. Периндоприл с предельной осторожностью следует назначать пациентам с коллагенозами, применяющим иммуносупрессивное лечение, лечение аллопуринолом или прокаинамидом, особенно при уже существующих нарушениях функции почек. У таких пациентов могут развиваться серьезные инфекции, которые в некоторых случаях не отвечают на интенсивную антибиотикотерапию. В случае назначения периндоприла рекомендовано периодически контролировать количество лейкоцитов; пациенты должны быть проинформированы о том, что при появлении каких-либо признаков инфекционного заболевания (например, боль в горле, лихорадка) необходимо немедленно обратиться к врачу (см. разделы «Лекарственное взаимодействие» и «Побочное действие»).

Повышенная чувствительность/ангионевротический отек

Ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани редко встречается у пациентов, получающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, включая периндоприл (см. раздел «Побочное действие»). Данные явления могут наблюдаться в любое время во время лечения. В таких случаях следует незамедлительно прекратить прием периндоприла, пациент должен находиться под постоянным контролем до полного устранения симптомов. В тех случаях, когда отек наблюдался только в области лица и губ, он обычно проходил без лечения, хотя рекомендуется принимать антигистаминные препараты для облегчения симптомов.

Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани, может привести к летальному исходу. При выявлении отека в области языка, глотки или гортани, который может повлечь за собой обструкцию дыхательных путей, должна быть незамедлительно назначена соответствующая терапия, включающая п/к введение раствора эпинефрина 1:1000 (0.3-0.5 мл), и/или приняты меры для обеспечения проходимости дыхательных путей.

Сообщалось, что у чернокожих пациентов, получавших ингибиторы АПФ, частота случаев развития ангионевротического отека была выше, чем у светлокожих пациентов.

У пациентов с ангионевротическим отеком в анамнезе, который не связан с терапией ингибиторами АПФ, может быть повышен риск развития ангионевротического отека во время приема препаратов этой группы (см. раздел «Противопоказания»).

Редко сообщалось о случаях развития ангионевротического отека кишечника у пациентов, получавших ингибиторы АПФ. У таких пациентов отмечалась боль в животе (с тошнотой или рвотой, или без них); в некоторых случаях не было зарегистрировано ангионевротического отека лица в анамнезе, а уровень C-1 эстеразы был в норме. Ангионевротический отек был диагностирован с помощью процедур, включающих КТ брюшной полости, УЗИ или во время проведения операции. Симптомы проходили после прекращения приема ингибитора АПФ. Ангионевротический отек кишечника следует включить в дифференциальную диагностику пациентов, которые принимают ингибиторы АПФ при абдоминальных болях.

Сопутствующее применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано по причине повышенного риска развития ангионевротического отека. Лечение сакубитрилом/валсартаном не следует начинать ранее, чем через 36 часов после приема последней дозы периндоприла. Периндоприл не следует начинать принимать раньше, чем через 36 часов после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. также разделы «Противопоказания» и «Лекарственное взаимодействие»).

Сопутствующее применение ингибиторов АПФ с ингибиторами нейтральной эндопептидазы NEP (например, с рацекадотрилом), ингибиторами мишени рапамицина в клетках (например, с сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом) и глиптинами (например, с линаглиптином, саксаглиптином, ситаглиптином, вилдаглиптином) может привести к повышенному риску развития ангионевротического отека (например, отечность дыхательных путей или языка, с нарушением дыхания или без нарушения дыхания) (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»). Следует соблюдать осторожность в начале приема рацекадотрила, ингибиторов мишени рапамицина в клетках (например, сиролимуса, эверолимуса, темсиролимуса) и глиптинов (например, линаглиптина, саксаглиптина, ситаглиптина, вилдаглиптина) у пациентов, которые уже принимают ингибиторы АПФ.

Анафилактоидные реакции во время десенсибилизации

Были зарегистрированы отдельные случаи, когда у пациентов отмечались устойчивые анафилактоидные реакции с угрозой для жизни при приеме ингибиторов АПФ во время десенсибилизирующей терапии ядом перепончатокрылых насекомых (пчелы, осы). Ингибиторы АПФ следует использовать с осторожностью у пациентов с аллергией при проведении десенсибилизации, а также следует избегать приема ингибиторов АПФ у пациентов, проходящих иммунотерапию ядами. Однако можно избежать развития данных реакций путем временной отмены ингибиторов АПФ в течение не менее 24 часов до начала процедуры десенсибилизации.

Анафилактоидные реакции во время афереза ЛПНП

У пациентов, получающих ингибиторы АПФ при проведении афереза ЛПНП с использованием сульфата декстрана, отмечены редкие случаи развития угрожающих жизни анафилактоидных реакций. Наступление таких реакций можно предотвратить путем временного прекращения приема ингибиторов АПФ перед каждой процедурой афереза ЛПНП.

Гемодиализ

Известны случаи развития анафилактоидных реакций у пациентов, проходящих гемодиализ с использованием мембран с высокой плотностью потока (например, AN69^®) и одновременно находящихся на лечении ингибиторами АПФ. Таким пациентам следует назначать или применение мембран для диализа другого типа, или прием антигипертензивных препаратов другого класса.

Первичный альдостеронизм

Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом обычно не отвечают на лечение антигипертензивными лекарственными средствами, воздействующими путем ингибирования ренин-ангиотензиновой системы. Поэтому использование данного препарата не рекомендуется.

Калийсберегающие диуретики, соли калия

Обычно не рекомендуется сочетать периндоприл с калийсберегающими препаратами, добавками калия или калийсодержащими заменителями соли (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»).

Печеночная энцефалопатия

Индапамид: при нарушении функции печени тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут вызвать, особенно в случае дисбаланса электролитов, печеночную энцефалопатию, которая, прогрессируя, может привести к печеночной коме. В таком случае следует немедленно прекратить прием диуретических средств.

Фоточувствительность

Сообщалось о случаях реакций фотосенсибилизации при применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (см. раздел «Побочное действие»). При развитии во время терапии явлений фотосенсибилизации, рекомендуется прекращение лечения. Если необходимо повторное введение диуретика, рекомендуется защищать открытые участки кожи от солнца или от искусственного ультрафиолетового излучения.

Беременность и лактация

Ингибиторы АПФ не следует принимать во время беременности. За исключением случаев, когда непрерывная терапия с помощью ингибиторов АПФ считается принципиально необходимой, пациентов, планирующих беременность, следует перевести на альтернативные антигипертензивные препараты с установленным профилем безопасности применения во время беременности. Если беременность диагностирована, следует немедленно прекратить прием ингибиторов АПФ и, при необходимости, начать альтернативную терапию (см. разделы «Противопоказания» и «Беременность и лактация»).

Нарушения функции почек

Применение препарата противопоказано пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек (КК <30 мл/мин).

Дозировки, содержащие 8 мг/2.5 мг периндоприла/индапамида (например, таблетки 8 мг/5 мг/2.5 мг и 8 мг/10 мг/2.5 мг) противопоказаны пациентам с умеренными нарушениями функции почек (КК <60 мл/мин).

Лечение также следует прекратить, если у пациента с артериальной гипертензией без предшествующего выраженного нарушения функции почек в ходе лабораторных исследований крови выявлена функциональная почечная недостаточность. Терапия может быть возобновлена либо в более низкой дозировке, либо только одним из компонентов.

При наблюдении таких пациентов обычно выполняют контроль уровней калия и креатинина через две недели лечения, а затем каждые два месяца в течение периода терапевтической стабильности. Нарушение функции почек отмечалось в основном у пациентов с сердечной недостаточностью тяжелой степени или с уже имеющейся почечной недостаточностью, включая стеноз почечной артерии

Почечная недостаточность отмечалась, главным образом, у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или предшествующей почечной недостаточностью, включая стеноз почечной артерии.

Как правило, не рекомендуется применять лекарственный препарат при двустороннем стенозе почечной артерии или у пациентов с одной функционирующей почкой.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики эффективны только в случае, когда функция почек в норме или нарушена незначительно (уровень креатинина ниже 25 мг/л, то есть 220 мкмоль/л у взрослых). У пациентов пожилого возраста уровень креатинина в плазме следует корректировать с учетом возраста, массы тела и пола пациента в соответствии с формулой Кокрофта:

clcr = (140 — возраст) x масса тела / 0.814 x уровень креатинина в плазме

где: возраст в годах, масса тела в кг, уровень креатинина в плазме в мкмоль/л

Данная формула пригодна для мужчин пожилого возраста и подлежит корректировке для женщин путем умножения полученного результата на 0.85.

Гиповолемия, которая развивается в результате потери запасов воды и натрия, в связи с приемом диуретических средств в начале лечения, приводит к снижению клубочковой фильтрации. Это может привести к повышению уровня мочевины и креатинина в крови. Такая преходящая функциональная почечная недостаточность не имеет неблагоприятных последствий у пациентов с нормальной функцией почек, но может усугубить нарушение функции почек.

При наблюдении таких пациентов обычно выполняют частый контроль уровня калия и креатинина, через две недели лечения, а затем каждые два месяца в течение периода терапевтической стабильности.

Гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса

Имеется риск развития внезапной гипотензии на фоне уже имеющегося снижения содержания натрия (особенно у пациентов, у которых артериальное давление было низким вначале, в случаях стеноза почечной артерии, застойной сердечной недостаточности или цирроза с отеком и асцитом). Поэтому блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы может вызывать, особенно во время первого введения препарата и в течение первых двух недель лечения, внезапное снижение артериального давления и/или повышение уровня креатинина в плазме, что свидетельствует о развитии функциональной почечной недостаточности. Иногда, хотя и редко, подобное расстройство развивается остро, и начало процесса трудно предугадать.

Поэтому следует проводить систематическую проверку на наличие клинических признаков нарушения водно-электролитного баланса, которые могут возникнуть при интеркуррентном эпизоде диареи или рвоты. У таких пациентов следует проводить регулярный контроль уровня электролитов в плазме крови.

Выраженная гипотензия может потребовать внутривенного введения изотонического физиологического раствора. Преходящая гипотензия не является противопоказанием к продолжению лечения. После восстановления удовлетворительного объема крови и стабилизации артериального давления лечение можно начинать снова либо в уменьшенной дозе, либо с применением только одного из компонентов.

Двойная блокада РААС

Имеются данные, свидетельствующие о том, что сопутствующее применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена обуславливает увеличение риска развития гипотензии, гиперкалиемии и сниженной функции почек (включая острую почечную недостаточность). Таким образом, двойная блокада РААС посредством комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. разделы «Лекарственное взаимодействие» и «Фармакологическое действие»).

Если терапия на основе двойной блокады считается абсолютно необходимой, ее следует осуществлять исключительно под наблюдением специалиста, а также при условии проведения частого и тщательного мониторинга функции почек, уровня электролитов и артериального давления. Не следует одновременно назначать ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II пациентам с диабетической нефропатией.

Реноваскулярная гипертензия

Лечение реноваскулярной гипертензии осуществляется путем реваскуляризации. Тем не менее, применение ингибиторов АПФ может быть благоприятным у пациентов с реноваскулярной гипертензией, ожидающих хирургического вмешательства, или у которых проведение такой операции не представляется возможным.

Имеется повышенный риск развития гипотензии и почечной недостаточности, если пациент с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии в одной функционирующей почке принимает ингибиторы АПФ (см. раздел «Противопоказания»). Лечение диуретиками может являться сопутствующим фактором. Утрата функции почек может наблюдаться даже при незначительном изменении уровня креатинина в сыворотке у пациентов с односторонним стенозом почечной артерии.

Если препарат Ко-Амлесса назначают пациентам со стенозом почечной артерии или с подозрением на стеноз почечной артерии, лечение следует начинать в стационаре с низкой дозы препарата. Следует контролировать функцию почек и уровень калия, поскольку у некоторых пациентов развилась функциональная почечная недостаточность, которая прошла при прекращении лечения.

Дозировки 8 мг/5 мг/2.5 мг и 8 мг/10 мг/2.5 мг не применимы для пациентов с известным или предполагаемым стенозом почечной артерии, поскольку лечение следует начинать в условиях стационара в дозировке ниже 8 мг/5 мг/2.5 мг или 8 мг/10 мг/2.5 мг.

Пациенты с диагностированным атеросклерозом

Риск артериальной гипотензии существует у всех пациентов, но особую осторожность необходимо соблюдать у пациентов с ИБС или недостаточностью мозгового кровообращения. Лечение следует начинать с низких доз.

Сердечная недостаточность

Применять препарат у пациентов с сердечной недостаточностью следует с осторожностью. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (класс IV) лечение должно быть начато под наблюдением врача и с более низких доз. Не следует прекращать применение бета-адреноблокаторов у пациентов с артериальной гипертензией и коронарной недостаточностью: ингибиторы АПФ нужно добавить в схему терапии бета-адреноблокаторами.

В продолжительном плацебо-контролируемом исследовании с участием пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (III и IV функциональные классы по NYHA) частота возникновения отека легких в группе амлодипина была выше, чем в группе плацебо (см. раздел «Фармакологическое действие»). Блокаторы кальциевых каналов, в т.ч. амлодипин, следует применять с осторожностью у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, поскольку возможно увеличение риска сердечнососудистых осложнений и смертности.

Стеноз аортального или митрального клапана / гипертрофическая кардиомиопатия

Ингибиторы АПФ следует применять с осторожностью у пациентов с обструкцией выходного тракта левого желудочка.

Пациенты с сахарным диабетом

У пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом (опасность спонтанного повышения уровня калия) лечение следует начинать с низких доз и под контролем врача. У пациентов с сахарным диабетом, получающих гипогликемические средства для приема внутрь или инсулин, в течение первого месяца терапии ингибитором АПФ необходимо регулярно контролировать концентрацию глюкозы в крови (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»).

Кашель

Сообщалось о случаях появления сухого кашля при использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Кашель носит стойкий характер, исчезает при прекращении лечения. Следует учитывать ятрогенную этиологию данного симптома. Если назначение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента все еще является предпочтительным, можно рассмотреть возможность продолжения лечения.

Хирургические вмешательства/анестезия

Ингибиторы АПФ могут спровоцировать падение АД при проведении анестезии, особенно если используемый анестетик обладает гипотензивным действием. Поэтому лечение ингибиторами АПФ пролонгированного действия, такими как периндоприл, рекомендуется, по возможности, прекратить за 1 день до проведения хирургической операции.

Нарушение функции печени

В редких случаях терапия ингибиторами АПФ сопровождалась синдромом, который начинался с холестатической желтухи, прогрессировал до фульминантного некроза печени и (иногда) заканчивался летальным исходом. Механизм этого синдрома неизвестен. Пациенты, получающие ингибиторы АПФ, у которых развивается желтуха или значительно повышается уровень печеночных ферментов, должны прекратить прием ингибиторов АПФ и пройти медицинское обследование (см. раздел «Побочное действие»).

У пациентов с нарушенной функцией печени пролонгирован Т_1/2 амлодипина и повышены значения AUC; рекомендации по дозированию не утверждены. Соответственно, лечение следует начинать с низких доз амлодипина и соблюдать осторожность, как в начале лечения, так и при увеличении дозы препарата. Для пациентов с тяжелым нарушением функции печени могут потребоваться медленное титрование дозы и тщательный мониторинг.

При нарушении функции печени тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут приводить к развитию печеночной энцефалопатии. В таком случае следует немедленно прекратить прием диуретических средств.

Водно-электролитный баланс

Уровень натрия

Следует проверить до начала лечения, а затем необходимо проверять через равные промежутки времени. Любое лечение диуретическими препаратами может привести к гипонатриемии, иногда с очень серьезными последствиями. Первоначально снижение уровня натрия может протекать бессимптомно, поэтому необходим контроль данного показателя на регулярной основе. Чаще следует проводить анализ у пациентов пожилого возраста и у пациентов с циррозом печени (см. разделы «Побочное действие» и «Передозировка»).

Гипонатриемия с гиповолемией может являться причиной дегидратации и ортостатической гипотензии. Сопутствующая потеря ионов хлора может привести к вторичному компенсаторному метаболическому алкалозу, частота и степень которого незначительны.

Гиперкалиемия

Ингибиторы АПФ могут вызывать гиперкалиемию, поскольку они ингибируют высвобождение альдостерона. Эффект обычно незначителен у пациентов с нормальной функцией почек. К факторам риска развития гиперкалиемии относятся следующие: почечная недостаточность, ухудшение функции почек, возраст >70 лет, сахарный диабет, гипоальдостеронизм, интеркуррентные явления, в частности дегидратация, острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз и одновременное применение калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), добавок калия или калийсодержащих заменителей солей; а также прием других препаратов, связанных с повышением уровня калия в сыворотке (например, гепарин, триметоприм или ко-тримоксазол, также известный как триметоприм / сульфаметоксазол, и особенно антагонисты альдостерона или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, ацетилсалициловая кислота ≥3 г/день, ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВП, иммунодепрессанты, такие как циклоспорин или такролимус). Применение добавок калия, калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих заменителей солей, особенно у пациентов с нарушением функции почек, может привести к значительному увеличению уровня калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может привести к развитию серьезной аритмии, иногда с летальным исходом. Калийсберегающие диуретики и блокаторы ангиотензиновых рецепторов следует применять с осторожностью пациентам, получающим ингибиторы АПФ, а также следует контролировать уровень калия в сыворотке крови и функцию почек (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»).

Гипокалиемия

Снижение уровня калия при гипокалиемии является основным риском, связанным с применением тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Гипокалиемия может вызвать мышечные нарушения. Сообщалось о случаях рабдомиолиза, особенно на фоне тяжелой гипокалиемии. Следует избегать снижения уровня калия (<3.4 ммоль/л) в группах пациентов с высоким риском, а именно у пациентов пожилого возраста и/или у субъектов с недостаточностью питания, независимо от того, принимают ли они несколько препаратов, у пациентов с циррозом печени, отеками и асцитом, у пациентов с коронарной болезнью и сердечной недостаточностью. В таких случаях гипокалиемия способствует увеличению токсического действия сердечных гликозидов на сердце и риска нарушений сердечного ритма.

Пациенты с увеличением интервала QT также относятся к группе риска, независимо от происхождения заболевания: носит ли оно врожденный или ятрогенный характер. Гипокалиемия, как и в случае брадикардии, выступает фактором, который способствует развитию серьезных нарушений ритма, в частности, пируэтной тахикардии, которая может привести к летальному исходу.

Во всех случаях необходимо чаще контролировать уровень калия. Первое измерение уровня калия в плазме крови выполняют в течение первой недели после начала лечения.

При низком уровне калия требуется его корректировка. Гипокалиемия на фоне низких концентраций магния может быть резистентной к лечению до тех пор, пока не будет проведена корректировка содержания магния в сыворотке крови.

Уровень магния

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики, включая индапамид, повышают выведение магния с мочой, что может привести к гипомагниемии (см. разделы «Лекарственное взаимодействие» и «Побочное действие»).

Содержание кальция

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут снизить выведение кальция с мочой и привести к умеренному и кратковременному повышению уровня кальция в плазме. Значительно повышенный уровень кальция может быть связан с развитием недиагностированного гиперпаратиреоза. В таких случаях лечение следует прекратить до исследования функции паращитовидной железы.

Мочевая кислота

У пациентов с гиперурикемией может увеличиваться частота обострения приступов подагры.

Литий

Одновременное применение лития и комбинации периндоприл/индапамид, как правило, не рекомендуется (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»).

Спортсмены

Спортсмены должны учитывать, что данный продукт содержит активное вещество (индапамид), которое может давать положительную реакцию в допинг-тестах.

Хориоидальный выпот, острая миопия и вторичная закрытоугольная глаукома

Сульфонамиды или производные сульфонамида, могут вызывать идиосинкразические реакции, приводящие к развитию хориоидального выпота с дефектом поля зрения, острой кратковременной миопии и острой закрытоугольной глаукоме. Симптомы включают потерю остроты зрения или боль в глазах, которые возникают, как правило, в течение нескольких часов или недель после начала приема лекарственного препарата. При отсутствии лечения острая закрытоугольная глаукома может привести к необратимой потере зрения. При проявлении симптомов необходимо как можно скорее прекратить прием препарата. Если внутриглазное давление остается неконтролируемым, может потребоваться неотложное медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство. Факторами риска развития острой закрытоугольной глаукомы могут быть аллергические реакции на сульфонамиды или пенициллин в анамнезе.

Расовая принадлежность

Периндоприл (как и другие ингибиторы АПФ) оказывает менее выраженное гипотензивное действие у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас, возможно, из-за более высокой распространенности состояний с низким содержанием ренина у данной категории пациентов, страдающих артериальной гипертензией.

Пациенты пожилого возраста

Перед началом лечения следует оценить функцию почек и уровень калия. Начальная доза впоследствии корректируется в соответствии с изменением артериального давления, особенно при наличии водно-электролитных нарушений, чтобы избежать внезапного развития гипотензии. При этом увеличивать дозу препарата следует с осторожностью (см. раздел «Фармакокинетика»).

Использование в педиатрии

Эффективность и переносимость препарата у детей и подростков не установлены.

Натрий

Данный лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) в одной таблетке, то есть фактически «не содержит натрия».

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Исследования влияния препарата Ко-Амлесса на способность к вождению транспортных средств и управлению механизмами не проводились. При вождении транспортных средств или при управлении механизмами следует учитывать, что во время лечения может периодически возникать головокружение или чувство усталости.

Периндоприл/индапамид

Симптомы: наиболее вероятной нежелательной реакцией в случае передозировки является развитие гипотензии и возможно рефлекторной тахикардии, иногда связанной с тошнотой, рвотой, судорогами, головокружением, сонливостью, спутанностью сознания, олигурией, которая может прогрессировать до анурии (вследствие развития гиповолемии). Может возникнуть нарушение водно-солевого баланса (низкий уровень натрия, низкий уровень калия).

Лечение: первые меры, которые необходимо предпринять, заключаются в быстром выведении препарата путем промывания желудка и/или введения активированного угля, затем следует восстановить водно-электролитный баланс в специализированном центре до нормального состояния.

В случае развития выраженной гипотензии пациента кладут в положение лежа с опущенной вниз головой. При необходимости можно выполнить внутривенную инфузию изотонического физиологического раствора или увеличить объем циркулирующей жидкости другим методом.

Периндоприлат — активная форма периндоприла — может быть удален из организма с помощью диализа. Однако в связи с тем, что амлодипин в значительной степени связывается с белками, диализ не является эффективным.

Амлодипин

Опыт применения амлодипина у людей с преднамеренной передозировкой ограничен.

Симптомы: доступные данные предполагают, что сильная передозировка амлодипина может привести к избыточной периферической вазодилатации и возможной рефлекторной тахикардии. Сообщалось о выраженной и стойкой артериальной гипотензии, в том числе с развитием шока и летальным исходом.

Лечение: в случае клинически значимой артериальной гипотензии, вызванной передозировкой амлодипина, необходимо проведение активной сердечно-сосудистой поддерживающей терапии, включая частый мониторинг деятельности сердца и функции дыхания, приподнятые нижние конечности, контроль ОЦК и диуреза.

Вазоконстрикторы могут помочь восстановлению сосудистого тонуса и АД при условии, что применение таких препаратов не противопоказано. Для снятия блокады кальциевых каналов может быть эффективно в/в введение глюконата кальция.

В некоторых случаях целесообразно провести промывание желудка. У здоровых добровольцев применение активированного угля в течение до 2 ч после приема 10 мг амлодипина привело к уменьшению скорости его всасывания. В связи с тем, что амлодипин в значительной степени связывается с белками, диализ не эффективен.

В клинических исследованиях было продемонстрировано, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) посредством комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена ассоциируется с более высокой частотой развития таких нежелательных явлений, как гипотензия, гиперкалиемия и сниженная функция почек (включая острую почечную недостаточность), по сравнению с монотерапией препаратом, воздействующим на РААС (см. разделы «Противопоказания», «Особые указания» и Фармакологическое действие»).

Гиперкалиемия, вызванная применением лекарственных средств

Хотя содержание калия в сыворотке крови обычно остается в пределах нормы, гиперкалиемия может возникнуть у некоторых пациентов, принимающих Ко-Амлессу. Некоторые лекарственные препараты или терапевтические средства могут увеличивать вероятность развития гиперкалиемии: алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, триамтерен или амилорид), ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-II, НПВП, гепарины, иммунодепрессанты, такие как циклоспорин или такролимус, триметоприм и ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), поскольку известно, что триметоприм действует как калийсберегающий диуретик, подобно амилориду. Комбинация указанных препаратов увеличивает риск развития гиперкалиемии. В связи с этим, комбинация указанных препаратов с Ко-Амлессой не рекомендуется. Если одновременное применение показано, их следует применять с осторожностью и при частом мониторинге уровня калия в сыворотке крови.

Одновременный прием противопоказан (см. раздел «Противопоказания»)

Алискирен: у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью повышен риск гиперкалиемии, ухудшения функции почек, сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Экстракорпоральное лечение: экстракорпоральное лечение, которое приводит к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, такое как диализ или гемофильтрация, на основе мембран с высокой гидравлической проницаемостью (например, полиакрилонитрильные мембраны) и аферез липопротеинов низкой плотности с декстрана сульфатом повышает риск развития анафилактоидных реакций тяжелой степени (см. раздел «Противопоказания»). В таком случае следует рассмотреть возможность применения диализной мембраны другого типа или антигипертензивного препарата другого класса.

Сакубитрил/валсартан: противопоказано сопутствующее применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном, поскольку это увеличивает риск развития ангионевротического отека (см. разделы «Противопоказания» и «Особые указания»).

Одновременный прием не рекомендован

Алискирен: у пациентов, не страдающих сахарным диабетом, или у пациентов без нарушения функции почек, увеличивается риск развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и повышения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (см. раздел «Особые указания»).

Одновременное применение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II: в научной литературе сообщалось, что у пациентов с атеросклеротическим заболеванием, сердечной недостаточностью или с сахарным диабетом с поражением органов-мишеней сопутствующая терапия ингибитором АПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов приводит к более частому развитию гипотензии, обморока, гиперкалиемии и ухудшению функции почек (включая острую почечную недостаточность) по сравнению с применением одного препарата, действующего на систему ренин-ангиотензин-альдостерон. Двойная блокада (например, путем сочетания ингибитора АПФ с антагонистом рецептора ангиотензина II) может применяться только в отдельных случаях при тщательном контроле функции почек, уровня калия и артериального давления (см. раздел «Особые указания»).

Эстрамустин: риск усиления нежелательных реакций, таких как ангионевротический отек.

Препараты лития: сообщалось о случаях обратимого увеличения концентраций лития в сыворотке крови и развития токсических реакций во время одновременного применения лития и ингибиторов АПФ. Не рекомендуется применять периндоприл в сочетании с индапамидом и препаратами лития, но, если такая комбинация является необходимой, следует тщательно контролировать концентрацию лития в сыворотке крови (см. раздел «Особые указания»).

Калийсберегающие диуретики, добавки калия или калийсодержащие заменители соли: возможна гиперкалиемия (потенциально летальная), в частности у пациентов с почечной недостаточностью (аддитивный гиперкалиемический эффект). Не рекомендуется применять периндоприл в сочетании с указанными лекарственными препаратами (см. раздел «Особые указания»). Если сопутствующее применение препарата тем не менее показано, следует соблюдать осторожность и выполнять частый контроль содержания калия в сыворотке крови. О применении спиронолактона при сердечной недостаточности см. раздел «Сопутствующее применение, требующее особых мер предосторожности».

Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол): пациенты, принимающие ко-тримоксазол при сопутствующей терапии (триметоприм/сульфаметоксазол), могут подвергаться повышенному риску развития гиперкалиемии (см. раздел «Особые указания»).

Одновременный прием, при котором требуется особая осторожность

При одновременном применении с баклофеном наблюдается потенцирование антигипертензивного эффекта. Следует контролировать АД и функцию почек, а также, при необходимости, проводить коррекцию дозы антигипертензивного средства.

Одновременное применение ингибиторов АПФ с НПВП (в том числе ацетилсалициловая кислота в дозе ≥3 г/сутки, ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВП) может стать причиной снижения гипотензивного эффекта ингибиторов АПФ. Одновременное применение указанных препаратов также повышает риск нарушения функции почек вплоть до развития острой почечной недостаточности и увеличения содержания калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек. Такую комбинацию следует назначать с осторожностью, особенно лицам пожилого возраста. Пациенты должны получать достаточное количество жидкости, а также рекомендовано осуществлять контроль функции почек до и периодически после начала лечения.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что совместное применение ингибиторов АПФ и противодиабетических препаратов (инсулин, пероральные гипогликемические средства) может вызвать или усиливать гипогликемический эффект с риском развития гипогликемии, что наиболее вероятно у пациентов с почечной недостаточностью и в первые недели терапии.

У пациентов, принимающих диуретики без калийсберегающих свойств, особенно у таковых с гиповолемией и/или дефицитом солей, в начале приема ингибиторов АПФ может развиться избыточное снижение АД. Риск артериальной гипотензии можно уменьшить путем отмены диуретика, повышения употребления жидкости или соли перед началом лечения, а также назначения периндоприла в низких начальных дозах с последующим увеличением.

При артериальной гипертензии, когда возможны гиповолемия и/или дефицит солей вследствие приема диуретика, следует рассмотреть возможность или отмены диуретика до начала приема ингибитора АПФ с его последующим повторным введением, или начала терапии ингибитором АПФ с более низких доз с последующим увеличением.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью, получающих терапию диуретиками, ингибитор АПФ должен быть назначен в очень низкой дозе, по возможности после снижения дозы диуретика.

Во всех случаях на первых неделях терапии ингибитором АПФ следует контролировать функцию почек (содержание креатинина).

Калийсберегающие диуретики — эплеренон или спиронолактон в дозах 12.5 мг и 50 мг/сут и ингибитор АПФ в низких дозах: у пациентов с сердечной недостаточностью (II-IV функциональные классы по NYHA) с фракцией выброса <40%, предварительно получавших ингибиторы АПФ и «петлевые» диуретики, в случаях несоблюдения рекомендаций по применению данной комбинации, существует риск развития гиперкалиемии, потенциально летальной.

До начала приема данной комбинации следует исключить гиперкалиемию и почечную недостаточность.

Следует контролировать содержание калия и креатинина в плазме крови еженедельно на протяжении первого месяца лечения и далее — 1 раз в месяц.

Лекарственные препараты, которые приводят к развитию пируэтной тахикардии

Из-за риска развития гипокалиемии следует соблюдать осторожность при одновременном назначении индапамида и препаратов, вызывающих желудочковую тахикардию типа «пируэт», таких как:

— противоаритмические вещества класса IA (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);

— противоаритмические вещества класса III (амиодарон, дофетилид, ибутилид, бретилий, соталол);

— некоторые нейролептики (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин), бензамиды (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), другие нейролептики (пимозид);

— другие вещества, такие как бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин в/в, галофантрин, мизоластин, моксифлоксацин, пентамидин, спарфлоксацин, винкамин в/в, метадон, астемизол, терфенадин.

Рекомендовано: профилактика и устранение гипокалиемии, при необходимости — контроль интервала QT на ЭКГ.

Препараты, снижающие уровень калия (амфотерицин В (в/в), глюко- и минералокортикоиды (для системного применения), тетракозактид, стимулирующие слабительные средства) при одновременном применении с индапамидом повышают риск снижения уровня калия (аддитивный эффект). Рекомендован контроль содержания калия и при необходимости его коррекция. Особое внимание следует уделять пациентам, получающим сердечные гликозиды. Следует применять нестимулирующие слабительные средства.

При гипокалиемии возможно усиление токсического действия препаратов наперстянки. При комбинации с сердечными гликозидами следует контролировать содержание калия и показатели ЭКГ; при необходимости лечение должно быть пересмотрено.

Аллопуринол: сопутствующее применение с индапамидом может повышать частоту реакций гиперчувствительности на аллопуринол.

Одновременное применение, требующее осторожности

Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен): хотя эта комбинация целесообразна у некоторых пациентов, возможно развитие гипокалиемии или гиперкалиемии (в частности, у пациентов с почечной недостаточностью или сахарным диабетом). Необходимо проводить мониторинг уровня калия в плазме крови и ЭКГ, а при необходимости пересмотреть лечение.

На фоне приема метформина при возможной функциональной почечной недостаточности, у пациентов, принимающих диуретики, особенно, «петлевые» диуретики, возможно развитие лактацидоза. Не следует применять метформин, если содержание креатинина в сыворотке превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.

В случае дегидратации, вызванной приемом диуретиков, повышается риск развития острой почечной недостаточности, особенно при применении йодсодержащего контрастного средства в высоких дозах. Перед назначением йодсодержащих препаратов следует провести регидратацию.

При одновременном применении с препаратами (солями) кальция имеется риск повышения содержания кальция вследствие снижения его экскреции с мочой.

При одновременном применении с циклоспорином: гиперкалиемия может развиться при одновременном приеме ингибиторов АПФ с циклоспорином. Рекомендуется контролировать уровень калия в сыворотке крови.

Имеется риск повышения уровня креатинина в связи с приемом индапамида без изменения уровня циклоспорина в циркулирующей крови, даже при отсутствии нарушения водно-электролитного баланса.

Не проводилось исследований лекарственного взаимодействия с циклоспорином и амлодипином у здоровых добровольцев и в других популяциях, за исключением пациентов с трансплататом почки, у которых наблюдалось вариабельное повышение минимальной концентрации циклоспорина (в среднем 0 – 40%). Следует контролировать уровни циклоспорина у пациентов с трансплантатом почки, получающих амлодипин, и при необходимости уменьшить дозу циклоспорина.

Гиперкалиемия может развиться при одновременном приеме ингибиторов АПФ с гепарином. Рекомендуется контролировать уровень калия в сыворотке.

Одновременное применение амлодипина и сильных или умеренных ингибиторов CYP3A4 (ингибиторы протеазы, противогрибковые препараты из группы азолов, антибиотики группы макролидов (эритромицин или кларитромицин), верапамил или дилтиазем) может привести к повышению плазменной концентрации амлодипина. Клинические проявления изменения фармакокинетических показателей могут быть более выраженными у пожилых пациентов. При необходимости рекомендовано регулярное медицинское наблюдение и коррекция доз.

Кларитромицин является ингибитором CYP3A4. Существует повышенный риск гипотензии у пациентов, принимающих кларитромицин с амлодипином. Рекомендуется осуществлять тщательное наблюдение пациентов при одновременном применении амлодипина с кларитромицином.

Рацекадотрил: известно, что ингибиторы АПФ (например, периндоприл) могут приводить к развитию ангионевротического отека. Данный риск может быть повышен при его одновременном применении с рацекадотрилом (лекарственный препарат, который применяется при острой диарее).

Ингибиторы mTOR (например, сиролимус, эверолимус, темсиролимус): пациенты, принимающие одновременно ингибиторы mTOR, могут подвергаться повышенному риску развития ангионевротического отека (см. раздел «Особые указания»).

Ингибиторы mTOR являются субстратами CYP3A. Амлодипин является слабым ингибитором CYP3A. При сопутствующем использовании амлодипин может усиливать действие ингибиторов mTOR.

Индукторы CYP3A4: при сопутствующем приеме известных индукторов CYP3A4 концентрация амлодипина в плазме может варьировать. Соответственно, рекомендуется контроль артериального давления и корректировка дозы во время и после одновременного приема сопутствующих препаратов, особенно сильных индукторов CYP3A4 (например, рифампицин, Hypericum perforatum).

Не рекомендуется принимать амлодипин с грейпфрутом или грейпфрутовым соком, так как у некоторых пациентов может увеличиваться биодоступность препарата, что приводит к усилению эффекта снижения артериального давления.

Дантролен (инфузия): у животных наблюдалась фибрилляция желудочков и сердечно-сосудистая недостаточность с летальным исходом в связи с развитием гиперкалиемии после введения верапамила и дантролена в/в. В связи с риском развития гиперкалиемии рекомендуется избегать одновременного введения блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин, пациентам, восприимчивым к развитию злокачественной гипертермии, а также при лечении злокачественной гипертермии.

Такролимус: имеется риск повышения уровня такролимуса в крови при одновременном применении амлодипина, но фармакокинетический механизм такого взаимодействия до конца не изучен. Чтобы избежать токсичности такролимуса при введении амлодипина, пациенту, получающему такролимус, требуется контролировать уровень такролимуса в крови и, при необходимости, корректировать дозу такролимуса.

Симвастатин: одновременное введение нескольких доз по 10 мг амлодипина и 80 мг симвастатина приводит к увеличению воздействия симвастатина на 77% по сравнению с применением симвастатина в отдельности. Ограничение дозы симвастатина у пациентов, принимающих амлодипин, до 20 мг в сутки.

При проведении клинических исследований взаимодействия установили, что амлодипин не оказывает влияния на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина или варфарина.

Антигипертензивные препараты и вазодилататоры: сопутствующее применение данных препаратов может усилить гипотензивное действие периндоприла. Сопутствующее применение с нитроглицерином и другими нитратами или другими вазодилататорами может дополнительно снизить артериальное давление.

Имипраминоподобные антидепрессанты трициклические антидепрессанты, нейролептики: усиление антигипертензивного эффекта и повышение риска развития ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).

Кортикостероиды, тетракозактид: уменьшение антигипертензивного эффекта (задержка соли и воды в результате приема кортикостероидов).

Другие антигипертензивные препараты: одновременное применение с препаратом Ко-Амлесса может приводить к дополнительному снижению артериального давления.

Аллопуринол, цитостатики или иммунодепрессанты, системные кортикостероиды или прокаинамид: одновременное применение этих препаратов с ингибиторами АПФ может увеличить риск развития лейкопении (см. раздел «Особые указания»).

Анестетики: ингибиторы АПФ способны усиливать гипотензивный эффект некоторых анестезирующих средств (см. раздел «Особые указания»).

Глиптины (линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин): риск усиления неблагоприятных эффектов, таких как ангионевротический отек, вследствие снижения активности дипептидилпептидазы-4 (DPP-IV) у пациентов, одновременно принимающих ингибиторы АПФ.

Симпатомиметики могут ослаблять антигипертензивное действие ингибиторов АПФ.

Золото: редко сообщалось о развитии нитритоидных реакций (симптомы включают в себя покраснение лица, тошноту, рвоту и гипотензию) у пациентов, которые проходят терапию инъекционными препаратами золота (натрий ауротиомалат) и сопутствующую терапию ингибиторами АПФ, включая периндоприл.

По рецепту врача *.

* Включен в перечень препаратов, реализуемых без рецепта врача согласно Постановления МЗ РБ №27 от 9 февраля 2023г.

Не все размеры упаковок могут быть доступны для реализации.

Срок годности — 3 года.

Особые меры предосторожности при уничтожении использованного лекарственного препарата или отходов, полученных после применения лекарственного препарата или работы с ним

Весь оставшийся лекарственный препарат и отходы следует уничтожить в установленном порядке.

КРКА д.д., представительство, (Словения)

Представительство АО «KRKA, d.d., Novo mesto» (Словения) в Беларуси

220114 Минск, ул. Филимонова 25Г, оф. 315, 3 этаж
Тел/факс: (375-740) 740-92-30

E-mail: info.by@krka.biz