Клинические руководства на основе доказательств

1. Клинические практические руководства. Принципы разработки и внедрения в практику. Преимущества и недостатки.

Кафедра политики и управления
здравоохранением

2. Клинические практические руководства

Клинические рекомендации – это
эффективные инструменты для
непрерывного и поддающегося
измерению совершенствования как
повседневного медицинского
обслуживания, так и улучшения
долгосрочных результатов и
благоприятных исходов лечения

3. Принципы ДМ в создании КПР

Клинические руководства являются
инструментами принятия клинических
решений
Они используются врачами, менеджерами
амбулатории и стационаров,
руководителями здравоохранения,
экономистами здравоохранения и др.
Если руководство правильно составлено и
внедрено, оно может серьезно помочь
повышению качества медицинской помощи
и снижению ее стоимости

4. Зачем использовать клинические практические руководства

Эффективность лечения
Результативность затрат на лечение
Качество лечения
Научный подход к лечению
Совершенствование организации
Повышение уровня образования
Постоянное улучшение качества
Правовая защита

5. Требования к разработке КПР

Отражать оптимальный уровень лечения и услуг
Обеспечивать непрерывность и преемственность в
диагностике, лечении,профилактике,
реабилитации
Повышать удовлетворенность пациентов
Обеспечивать улучшение качества с ориентацией
на пациента
Минимизировать нерациональное использование
ресурсов
Понимать причины изменения процессов

6. Принципы ДМ в создании ПКР

Во всем мире применяются различные
типы клинических руководств.
Каждый тип имеет свои преимущества и
свои недостатки, в зависимости от
поставленных условий,предполагаемых
пользователей и целевых групп пациентов.
Новозеландская Группа Разработки
Клинических Руководств дала определения
пяти основным типам руководств.

7. Типы клинических руководств

Руководства на основе наилучшей
практики
Клинические протоколы
Руководства на основе консенсуса
Руководства на основе доказательств
Расширенные руководства на основе
доказательств

8. Типы клинических руководств

4. Руководства на основе доказательств (РОД)
«…разрабатывается по результатам
систематизированного поиска и оценки
информации в специальной литературе. Такие
руководства обычно включают стратегию
описания значимости приведенных свидетельств и
стараются четко отделить мнения от
доказательств…они не просто приводят
утверждение по поводу того, какой лечебный
подход из имеющихся вариантов «лучше»,но и
рассчитывают абсолютную разницу в исходах,
включая как позитивный результат, так и
отрицательные проявления»

9. Типы клинических руководств

5. Расширенные руководства на основе
доказательств
Разрабатываются по той же системе, что и
предыдущий тип РОД ,но кроме этого
проектируют последствия, которые
принесут изменения в медицинской
практике в определенной группе
населения, для системы здравоохранения в
целом (преимущества, отрицательные
влияния, утилизацию и цены)

10. Этапы разработки клинических руководств на основе доказательств

1. Выбрать тему для написания КПР, основываясь
на наиболее серьезных характеристиках
заболевания (заболеваемость, смертность, другие
факторы)
2. Провести систематический обзор литературы
3. Разработать проект рекомендаций
4. Собрать мнения пациентов, врачей,
планирующих организаций и других основных
заинтересованных организаций и групп

11. Этапы разработки клинических руководств на основе доказательств

5. Завершить разработку КПР и
получить одобрение у основных
заинтересованных групп
6. Внедрить КПР
7. Провести аудит и пересмотреть
КПР

12. Принципы разработки

1. Процесс разработки и оценки руководств
должен фокусироваться на исходах, наиболее
важных для потребителей (показатели качества
жизни, показатели выживаемости)
2. Руководства должны основываться на
наилучших доказательствах и должны включать
указания по поводу уровня доказательности
отдельных положений предлагаемых КПР
3. Метод применяемый для синтеза доказательств,
должен быть наиболее объективным

13. Принципы разработки

4. Процесс разработки КПР должен быть
мультидисциплинарным и должен
привлекать к участию потребителей
5. Руководство должны быть гибкими и
адаптированными так, чтобы можно было
учесть индивидуальные особенности
6. Руководства следует разрабатывать с
учетом определенных ограничений, таких
как ограниченность ресурсов, которая
может помешать внедрению новых
стратегий

14. Принципы разработки

7.Разработка руководств должна
включать план распространения и
внедрения
8.Следует провести оценку
полезности и влияния нового
руководства
9. Руководства должны регулярно
рассматриваться и дорабатываться

15. Внедрение руководств на основе доказательств

В идеале, следует провести практические занятия
по регионам и презентацию руководства в полном
объеме
Следует ответить на все вопросы, как
медицинских работников, так и групп пациентов
Клиницисты должны быть ознакомлены с
индикаторами и рекомендованным минимум
данных, которые им следует собрать, чтобы
можно было провести оценку основных
результатов после внедрения руководств

16. Аудит и пересмотр

Аудит обычно рекомендуется проводить в
течении двух лет полсе внедрения
Если имеется достоверный индикатор
оценки данных, влияние нового
клинического руководства можно
предварительно оценить еще до получения
и оценки отдаленных результатов
Если получены новые, очень значимые
данные, может потребоваться более
ранний пересмотр руководства

17. Руководства на основе доказательств. Преимущества

Четко отделяют мнения от
доказательств
Дают измеримые различия в
результатах, включая положительные
и отрицательные стороны

18. Руководства на основе доказательств. Преимущества

Могут быть использованы в качестве модели для
разработки протоколов и стандартов
менеджерами стационаров и амбулаторий, для
планирования здравоохранения и других задач,
решающих вопросы штатов лечебных учреждений
и разработки реалистичных бюджетов
Могут применяться для разработки кратких
справочников для практических работников
здравоохранения и раздаточного материала для
обучения пациентов

19.

Встречаясь с нештатной ситуацией,
не упомянутой в кратком
справочнике, практикующий врач
всегда может обратиться к полному
тексту клинического руководства.

20. Руководства на основе доказательств. Недостатки

Требуется время для создания рабочей
группа, в которую войдут все
заинтересованные представители
Для сравнения всех положительных
эффектов и отрицательных воздействий
при всех возможных подходах требуется
больше ресурсов

21. Сотрудничество AGREE

С 1998
Европа (14 стран, включая Россию)
США
Канада
Австралия
Новая Зеландия

22.

Опросник AGREЕ был переведен и
утвержден в России ОСДМ и
Кокрановским сотрудничеством в
2002 г

23. Спасибо за внимание!

Обращение к читателю. Зачем нужна доказательная медицина?

Длительный опыт работы в диссертационных советах, в редакционных коллегиях отечественных и зарубежных медицинских изданий, систематическое участие в международных съездах и конференциях позволяют утверждать, что на сегодняшний день у отечественных коллег существуют значительные резервы для понимания и использования принципов и положений, составляющих понятие доказательная медицина. На наш взгляд, главная причина в том, что отстает, в первую очередь, подготовка профессионального сообщества всех уровней к изучению, освоению и, в конечном итоге, восприятие принципов доказательной медицины в качестве полезного набора рабочих инструментов и их свободного использования в повседневной практике.

Причины появления интереса к доказательности в медицине, особенно в нашей стране, кроются в появлении новых требований и в смещении ориентиров оценки деятельности практически любого работника медицинской отрасли. Медицина была и остается научной областью деятельности. Из деклараций это переходит в повседневную жизнь. Отсюда появление повышенного интереса к публикационной активности и связанной с этим понятием потребности изменить собственный подход к планированию и выполнению в первую очередь регулярной исследовательской работы, включая диссертационные работы, клинические исследования и все, что можно отнести к научной деятельности в любом разделе медицины, причем во всех звеньях лечебно-профилактической работы.

Почему в общем виде этим следует интересоваться и почему нужно популяризировать доказательную медицину? Практика руководства отраслью, внезапное появление требований к исполнителям без подготовки мнения профессионального сообщества приводит к неправильным реакциям и замедлению внедрения новшества, поскольку врачи не видят очевидных выгод для себя и расценивают новшества как очередную нагрузку, которая не помогает им, а отвлекает от выполнения основных и понятных обязанностей. Активное или пассивное сопротивление контрпродуктивно. Оценка самого явления как очередной бюрократической причуды только замедляет прогресс. А описанная реакция закономерна в основном по одной простой и давно известной причине — появление новшества, даже самого полезного, никто не готовит. Сначала появляется распоряжение, затем чаще всего командно-нажимным способом заставляют выполнять его и наказывают за несвоевременное и ненадлежащее исполнение.

Публикаций, посвященных доказательной медицине немало, однако ощущается дефицит именно практически направленных руководств и установок, представлено незначительное количество докладов.

Данная публикация открывает собой систематический цикл, который планируется регулярно публиковать в нашем журнале. Мы надеемся, что вместе с последующими циклами публикаций на сходные актуальные темы он окажет практическую помощь коллегам.

История доказательной медицины, основные вехи

В мировой статистике клинических исследований, по данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA), наша страна занимает устойчивое второе место по абсолютному количеству участников (6875) и по процентному отношению к мировым цифрам участников клинических исследований (5,22%) [1]. Такая статистика, с одной стороны, радует, а с другой стороны, выдвигает требование к повышению общего уровня овладения предметом не только в относительно немногочисленных передовых крупных учреждениях, но и в целом по стране. В принципе упорядочение любой медицинской, особенно врачебной, деятельности имеет в основе доказательность, начиная с доказывания самому себе правильности выбора диагностических, лечебных или профилактических мероприятий в каждодневной практической работе с конкретными пациентами. Это не открытие, пытливость и стремление к прогрессу отличали врачебное сословие со дня его появления. Особенность современного момента состоит в невиданном ранее повышении темпов жизни вообще и сокращении сроков принятия решений в частности, нарастании потоков информации, повсеместном диктате финансов и финансирующих и в спорном по целесообразности, но императивном внесении приемов производственного и торгового менеджмента в отрасль. Все это по современным определениям — вызовы. И противостоять им можно только одним продуктивным способом — осваивая новые технологии, в первую очередь те, которые помогают врачу эффективно, а значит с пользой для пациента и без постоянного стресса и ущерба для себя радостно и с энтузиазмом работать. Освоение принципов доказательной медицины не является панацеей от всех проблем, но опыт отечественных и зарубежных коллег, которые их используют, говорит о том, что это весьма полезный и необходимый навык, реально повышающий квалификацию и самооценку любого коллеги. Хотя в основе самого понятия и совершенствования лежал и лежит исключительно практический замысел.

Терминология — основа успешного освоения любой новой информации, а в случае доказательной медицины это особенно важно. Единая или единообразная, по крайней мере, терминология — необходимый элемент. Наличие значительного, то есть больше двух, количества терминов, обозначающих одно и то же (субъект или явление) приводит к негативному эффекту — практик просто отвергает саму систему, их использующую. Для того чтобы разобраться, что же представляет собой доказательная медицина, следует дать этому термину определение.

Доказательная медицина — это точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для принятия решений в оказании помощи конкретному пациенту [2].

Истоки доказательной медицины можно найти и в древней Греции, и в Библии: Книга Давида, Глава 1:1-16. Когда дети Израиля были пленниками в Вавилоне, они должны были есть вавилонскую пищу. Дети Израиля спросили, могут ли они вместо этого придерживаться вегетарианской диеты. Сравнение детей Израиля с вавилонской молодежью показало, что вегетарианская диета была более здоровой [3].

Первое опубликованное контролируемое исследование проведено в 1747 г. Джеймсом Линдом (James Lind) (рис. 1). Будучи корабельным врачом, Дж. Линд столкнулся с распространенным заболеванием среди мореплавателей того времени — цингой. Разделив моряков на шесть групп по 2 человека, он назначил им разное лечение. Первая группа получала кварту сидра ежедневно, другая — двадцать пять капель купороса, третья — шесть ложек уксуса в день, четвертая — половину пинты морской воды, пятая — два апельсина и лимон, шестая — пряную пасту или напиток из ячменной воды. Лечение пятой группы закончилось через шесть дней, когда кончились фрукты, но к этому времени моряки почти полностью выздоровели [3].

Рис. 1. Основные вехи развития доказательной медицины.

Еще один из основоположников экспериментального метода в медицине — Пьер-Шарль Александр Луи (Pierre-Charles Alexandre Louis) (1787—1872), — французский врач, сравнивший эффективность различных видов кровопускания. В его исследовании присутствовали группы сравнения и даже элементы количественного анализа. Подобных исследований было значительно больше, но публикационная активность в те времена была весьма низкой, и об этих исследованиях знало очень небольшое количество людей.

В России в этот период также проводились клинические исследования, например, в 1829—1830 гг. в Санкт-Петербурге М.Е. Дином, который, выявляя лечебную эффективность гомеопатических средств, применял плацебо и слепой метод. В результате доказана несостоятельность гомеопатической концепции и такой вид лечения даже был запрещен в России [3].

Сам термин «доказательная медицина» или evidence-based medicine (EBM) в научных публикациях впервые появился в 1992 г. Гордон Гайят (Gordon Guyatt) использовал этот термин в своей статье для описания нового подхода к обучению медицинской практике, чуть ранее в 1990 г. он упоминал его в своих лекциях в Университете Макмастера (McMaster University, Торонто, Канада) [4].

Однако сама концепция медицины, основанная не на экспертном мнении, а на доказательствах, появилась еще в 1960 г. Все больше врачей и ученых обращали внимание медицинского сообщества на недостатки распространенного в то время способа принятия клинических решений, что подтверждалось, например, «талидомидной трагедией», получившей огромную огласку в средствах массовой информации. В США под влиянием этого трагического события сенатор Эстес Кефовер в 1959 г. начал проводить в Конгрессе слушания об опасениях по поводу практик фармацевтической промышленности, таких как предполагаемая высокая стоимость и неопределенная эффективность многих лекарств, продвигаемых производителями. Только в 1962 г. внесены поправки в закон, по которому все заявки на новые лекарственные препараты должны были продемонстрировать «существенные доказательства» эффективности лекарственного средства, и это помимо демонстрации безопасности, что ознаменовало начало процесса утверждения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) в его современной форме [5].

В начале 60-х годов XX века Сюзанна Флетчер (Suzanne Fletcher) и Роберт Флетчер (Robert Fletcher) активно поддерживали концепцию принятия клинических решений на основе доказательств. Результатом их работы стал учебник «Клиническая эпидемиология: основы» (Clinical Epidemiology: The Essentials), опубликованный в 1982 г. и описывающий научные основы клинической помощи [6].

Элван Файнштейн (Alvan Feinstein), эпидемиолог, математик и ревматолог в серии публикаций в журнале Annals of Internal Medicine (1967 г.) уделил большое внимание роли клинических рассуждений и выявленных предубеждений (bias), а также ввел термин клиническая эпидемиология. Свои принципы он подтвердил на практике. Работая в Нью-Йорке ревматологом, Э. Файнштейн доказал, что установление диагноза ревматическая лихорадка и отличия доброкачественных шумов от патологических основаны больше на клиническом авторитете, а не научных критериях. Позже Э. Файнштейн создал классификацию болезни, что помогло более эффективно лечить пациентов [6].

В 1967 г. под руководством декана университета Джона Эванса (John Evans) и профессора Фрейзера Мастарда (Fraser Mustard) клиническая эпидемиология стала официальным курсом обучения в медицинской школе Университета Макмастера. Возглавил новый курс 32-летний Дэвид Сакетт (David Sackett), который позже многими будет признан одним из основоположников доказательной медицины. На курсе преподавались способы внедрения эпидемиологических и биометрических методов для изучения диагностического и терапевтического процесса с целью улучшения состояния здоровья пациента. В 1981 г., после нескольких лет работы курса клинической эпидемиологии, Д. Сакетт и его коллеги решили поделиться своими разработками и опубликовали серию статей в журнале Canadian Medical Association Journal о «критической оценке» («critical appraisal») — правилах чтения научной литературы [7]. В 1985 г. авторы начали работу над «библией» доказательной медицины — книгой «Клиническая эпидемиология: научная основа для клинической медицины» (Clinical Epidemiology: a Basic Science for Clinical Medicine) [8].

Позже директором курса стал уже известный нам Гордон Гайятт, который вместе со своими коллегами продолжил работу, начатую его предшественниками. Гайятт и его коллеги начали сотрудничать с американскими учеными, сформировав международную рабочую группу по доказательной медицине в 1992 г. В период с 1993 по 2000 г. рабочая группа из Университета Макмастера опубликовала в JAMA методы для широкой аудитории врачей в серии из 25 статей, которые позже были объединены в «Руководство по использованию медицинской литературы» («Users’ Guides to the Medical Literature») [9].

Рассказ о зарождении доказательной медицины будет неполным без упоминания Арчибальда Лемана Кокрана (Archibald Leman Cochrane) — шотланского врача и эпидемиолога. На протяжении всей своей карьеры он боролся с субъективностью (bias) в медицине и являлся ярым сторонником проведения рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Ярким примером его идеологии является тот факт, что даже находясь в тюрьме во время Второй мировой войны, А.Л. Кокрейн провел свое первое испытание на других военнопленных, сравнивая влияние дрожжевого экстракта на гиповитаминоз. Его сострадание к испытуемым, которые были его товарищами и сокамерниками, повлияло на его будущую работу. Позже А.Л. Кокрейн организовал крупное исследование, пытаясь определить влияние туберкулеза и пыли на развитие прогрессирующего легочного фиброза — исследование Rhondda Fach (1948 г.). Некоторые из наиболее ценных уроков, которые он извлек из исследования Rhondda Fach, включали ценность эпидемиологических исследований и угрозу предвзятости (bias) исследования. Позже Арчибальд Кокрейн организовал первое рандомизированное исследование роли аспирина в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. В 1972 г. он выполнил один из первых систематических обзоров. На основании своего опыта в 1972 г. А.Л. Кокрейн опубликовал книгу «Действенность и эффективность: случайные размышления о медицинской службе» («Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services»), в которой обосновывал целесообразность использования РКИ для улучшения качества медицинской помощи. Эта книга также является одной из важнейших для становления доказательной медицины. Дело Арчи Кокрейна продолжили Том Чалмерс, Ян Чалмерс и Мюррей Энкин, организовавшие в 1992 г. «Кокрановское сотрудничество» (Cochrane Collaboration) в Оксфорде при поддержке Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS) [6, 10].

Том Чалмерс расширил работу А.Л. Кокрейна. Он утверждал, что РКИ являются основой иерархии доказательств, кульминацией которой становятся объединенные данные нескольких испытаний. Он добавил, что при обобщении доказательств необходимо учитывать предвзятость публикации, то есть тот факт, что исследования с положительными результатами с большей вероятностью будут опубликованы, чем исследования с отрицательными результатами. Ему приписывают введение метаанализа. Акушер Ян Чалмерс, работая в лагерях палестинских беженцев в 60-х годах XX века, на собственном опыте убедился в опасности подчинения медицинским догмам и в том, что поиск достоверной информации имеет жизненно важное значение. Ян Чалмерс объединился с акушером Мюрреем Энкиным для создания обширной базы данных опубликованных, неопубликованных, текущих и запланированных исследований и метаанализов [6].

Объединив усилия, трое ученых по аналогии Оксфордской базы данных перинатальных исследований в 1993 г. создали сообщество, целью которого является формирование систематических обзоров эффективности различных медицинских вмешательств, важных и полезных для принятия врачебных решений. Назвали сообщество в честь одного из отцов доказательной медицины — Арчибальда Кокрейна, а эмблемой стало схематическое изображение результатов одного из первых систематических обзоров об эффективности короткого курса кортикостероидов, который назначали беременным с высоким риском преждевременных родов; тогда удалось доказать, что таким образом риск смерти новорожденных можно снизить на 30—50% [10].

Процесс совершенствования всех элементов системы доказательной медицины ведется непрерывно, особенно интенсивно с конца 90-х годов прошлого века и по сей день в разных странах мира. Лидирующие позиции в развитии доказательной медицины занял созданный в Университете Оксфорда Центр доказательной медицины (Centre for Evidence-Based Medicine, CEBM). CEBM является частью Департамента первичной медицинской помощи в отделении Оксфордского университета в Наффилде, позиционирует себя как некоммерческая организация, занимающаяся практикой, обучением и распространением высококачественной доказательной медицины для улучшения здравоохранения в повседневной клинической практике. Исследовательский отдел Центра издает руководства по доказательной медицине. В настоящее время изданы два руководства — в 2009 и 2011 г. Это и выдвинуло этот центр на первые позиции в мире по разработке проблем доказательной медицины [11].

Основные термины доказательной медицины

Для лучшего понимания доказательной медицины необходимо разбираться в основных терминах, которые разъяснены ниже.

Зависимая и независимая переменная

Математические инструменты, используемые для количественного контроля любого научного эксперимента, называются зависимыми и независимыми переменными. Для приближения к рассматриваемым проблемам целесообразно адаптировать точные, но общие определения к рассматриваемым типам исследований.

Зависимые переменные — это получаемые в завершенном исследовании результаты.

Независимые переменные — это те новые условия и параметры в количественном выражении, которые вносятся в ходе экспериментального исследования (изменение доз, способов операции, параметров обследования и т.д.).

В общем виде в экспериментальном исследовании для более точного определения величины зависимой переменной, то есть для максимального приближения результатов исследования к истинному положению вещей, исследователи стремятся применять оптимальные сочетания независимых переменных, то есть строить исследование рационально и адекватно поставленным целям.

Независимые переменные — это переменные, значениями которых можно управлять, а зависимые переменные — это переменные, которые можно только измерять или регистрировать.

Зависимая переменная, или переменная ответа, зависит от независимой переменной. Любое изменение в независимой переменной влияет на зависимую переменную. В действительности зависимые переменные — это те значения, которые фактически измеряются исследователем без предположений и сомнений. И это как бы данность.

Разберем на примере, чем же отличаются зависимая и независимая переменные. В эксперименте исследователь изучает влияние дозы препарата А на уровень ферментов печени, в данном случае концентрация препарата А — это независимая переменная, а уровень ферментов печени — зависимая. Или, например, мы хотим узнать, какая из операций, А или Б, имеет меньше осложнений в виде послеоперационного кровотечения, в данном случае тип операции — независимая переменная, а частота развития осложнений — зависимая.

В большинстве научных исследований делается попытка показать связь между двумя переменными — зависимой и независимой, то есть как одна переменная (независимая переменная) влияет на другую (зависимую переменную). Если исследователь может утверждать, что независимая переменная вызывает зависимую переменную, то он сделал самое сильное утверждение в исследовании:

H₀=H_{1 исследование}.

Когда есть большая вероятность того, что другие переменные могут повлиять на результат, исследование имеет низкую внутреннюю достоверность. Хорошие исследования всегда разрабатываются таким образом, чтобы минимизировать вероятность того, что любые переменные, кроме независимой переменной, влияли на зависимую переменную.

Независимая переменная — все то, что применено нами в процессе работы с пациентом или тест-системой. Зависимые переменные — это те результаты, которые получены в ходе работы. Все результаты медицинских и прикладных медико-биологических исследований конкретны.

Экспериментальное и обсервационное исследование

Достаточно давно в науке, и не только биомедицинской, осуществлено разделение на экспериментальные и обсервационные исследования. Их основное отличие состоит в том, что в экспериментальных исследованиях исследователь контролирует большинство переменных, то есть вмешивается в ход исследования. В обсервационном исследовании исследователь только наблюдает и не изменяет ни одну из переменных (табл. 1, 2).

Таблица 1. Сравнение экспериментального и обсервационного исследований

Параметры различий	Экспериментальное исследование	Обсервационное исследование
Примеры	Рандомизированное контролируемое исследование. Экспериментальное исследование с использованием лабораторных животных	Когортное. Кейс-контроль. Перекрестное. Серия случаев. Отдельные случаи. Мнение эксперта
На чем базируется формирование групп	Группы формирует исследователь	На «естественных условиях»: привычки, генетика, социальные условия, окружающая среда и прочее
В каких разделах медицины применяется	«Золотой стандарт» для исследования эффектов лечения и профилактики	Влияние медицинских и немедицинских факторов на здоровье человека. Исследования в области этиологии и патогенеза, диагностики и прогноза исхода заболевания

Таблица 2. Достоинства и недостатки экспериментального и обсервационного методов исследований

Оценка	Экспериментальные исследования	Обсервационные исследования
«ЗА»	Высокая доказательность. Рандомизация и скрытность. Позволяет установить причину явления	Может потребоваться меньше ресурсов и времени. Меньше этических проблем при выполнении. Хорошо при исследовании редких случаев
«ПРОТИВ»	Может требовать для выполнения больше ресурсов и/или времени. Для многих задач требует этических разрешений. Трудно для выполнения, если заболевание или воздействие редко встречается	Ниже доказательность, поскольку трудно выявить истинную причину явления. Нет рандомизации и скрытности

Экспериментальный метод является «золотым стандартом» для исследований всех аспектов лечения и профилактики. Наиболее распространенными и точными видами таких исследований являются РКИ, а также контролируемые экспериментальные исследования с использованием лабораторных животных, культур клеток и тканей.

Казалось бы, проблема выбора метода решена, раз имеется «золотой стандарт». Однако не все вопросы, которые ставятся перед исследователями в области медицины, могут быть решены с помощью только экспериментальных методов. Для решения вопросов важности и влияния различных медицинских воздействий и факторов окружающей среды на возникновение и течение заболеваний и здоровье человека более точным и осуществимым является применение обсервационного метода. Влияющие факторы включают этиологию и патогенез, профилактику, диагностику и прогноз.

Контролируемое и неконтролируемое исследование

Контролируемое (иногда используется синоним «сравнительное») клиническое испытание — это испытание, в котором исследуемый препарат, эффективность и безопасность которого еще не полностью изучены, сравнивается с препаратом, эффективность и безопасность которого хорошо известны (сравнительный препарат). Это может быть плацебо, стандартная терапия или вообще отсутствие лечения.

Контролируемое исследование (Controlled study) — всякое исследование, в котором контролируются (и по возможности минимизируются или исключаются) потенциальные источники систематических ошибок. Пример контролируемого исследования — сравнение эффективности лечения язвенной болезни желудка омепразолом и фамотидином.

В неконтролируемом (несравнительном) исследовании группа контроля или сравнения (группа испытуемых, принимающих препарат сравнения) не используется. В более широком смысле под контролируемым исследованием имеется в виду всякое исследование, в котором контролируются (по возможности минимизируются или исключаются) потенциальные источники систематических ошибок (то есть оно проводится в строгом соответствии с протоколом, мониторируется и т.д.).

Неконтролируемые испытания часто используются на ранних этапах исследований лекарственных средств, фазах I и II, для определения фармакокинетических свойств или изучения диапазонов переносимых доз. Они также используются для изучения побочных эффектов, переносимости, взаимодействия или эффективности лекарств. Поскольку они могут вызвать определенную систематическую ошибку, результаты неконтролируемых испытаний считаются менее достоверными, чем результаты контролируемых испытаний. Результаты обычно сравнивают с результатами, полученными в предыдущих исследованиях или опубликованными другими исследователями.

Примером неконтролируемого исследования может служить изучение влияния препарата А на сократимость желудка у пациентов с гастростазом. В данном случае сравнивают пациентов до и после лечения, группы сравнения нет.

Искажения или систематические ошибки (bias)

Искажения в исследованиях эффективности лечения — это влияния и факторы, способные привести к выводам о результатах лечения, которые систематически отличаются от истины.

В классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) различают два вида искажений.

Первый вид искажений можно обозначить как ошибку отбора (selection bias). Ошибка отбора или искажение отбора — это выбор образца исследования из общей популяции, который не является случайным. Это приводит к формированию группы участников исследования, не являющейся репрезентативной для всей популяции, и к результатам, которые не могут быть обобщены для популяции (низкая внешняя достоверность). Типичным примером являются исследования с добровольным участием испытуемых (смещение самоотбора). В этом случае те, кто решит стать волонтером, скорее всего будут отличаться от тех, кто решит не участвовать.

Второй вид искажений обозначается как обсервационная (или информационная) ошибка (observation or information bias). Систематическая ошибка происходит, когда ключевая информация измеряется, собирается или интерпретируется неточно, т.е. информация собирается по-разному в каждой из двух групп, что приводит к ошибке в заключении ассоциации.

В зависимости от источника происхождения различают несколько вариантов обсервационных ошибок — ошибка воспроизведения (recall bias) возникает, когда участники не помнят точно предыдущие события и переживания или опускают детали: на точность и объем воспоминаний могут влиять последующие события и опыт. Ошибка воспроизведения является проблемой в таких исследованиях, как случай—контроль и ретроспективные когортные исследования, в которых пациенты оценивают свое состояние.

Например, в начале 2000-х годов широкую огласку вызвало утверждение о том, что вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи связана с аутизмом у детей и, возможно, вызывает его, однако оказалось, что заявление основывалось на полностью сфабрикованных результатах исследования. Позже исследователи обнаружили, что родители детей с аутизмом, которым установлен диагноз после такой публикации, как правило, вспоминали о начале аутизма вскоре после прививки чаще, чем родители аналогичных детей, которым установлен диагноз до публикации исследования [12].

Ошибка наблюдателя или исследователя (observer bias, experimenter bias, research bias) возникает в связи с систематическими различиями в методике сбора, регистрации и интерпретации исследователями информации, полученной у отдельных участников исследования независимо от дизайна исследований. Одним из известных примеров предвзятости наблюдателя является исследование Сирила Берта (Cyril Burt), психолога, наиболее известного своей работой о наследуемости IQ. Он считал, что дети из семей с низким социально-экономическим статусом чаще имели более низкий интеллект, чем дети с более высоким социально-экономическим статусом (R. Fancher, 1985). Его «научный» подход к тестированию интеллекта был революционным и «доказал», что дети из рабочего класса в целом имеют более низкий интеллект. Это привело в Англии в 60-х годах прошлого века к созданию двухуровневой образовательной системы, которая отправляла детей среднего и высшего классов в элитные школы, а детей рабочего класса — в менее престижные школы. Позже исследование С. Берта опровергнуто, и сделан вывод, что он фальсифицировал данные. Сейчас известно, что интеллект не передается по наследству [13].

Источником систематической ошибки в когортных исследованиях может послужить фактор потери обследуемых (loss to follow-up) в ходе динамического наблюдения, особенно если процент таких потерь существенно различается в зависимости от отношения обследуемых к изучаемому воздействию и его эффекту.

Достоверность

Достоверность, она же валидность, подразделяется на внешнюю и внутреннюю.

Внутренняя достоверность (internal validity) имеет отношение к экспериментальным исследованиям, с помощью которых оценивают влияние определенной терапии или хирургических вмешательств на конечный результат. Внутренняя достоверность в основном относится к исследованиям, с помощью которых пытаются установить причинно-следственную связь. Они не имеют отношения к наблюдательным и описательным исследованиям.

Внутренняя достоверность определяет, действительно ли изменение независимой переменной вызвало изменение зависимой переменной или на нее повлияли какие-либо другие факторы. Если наблюдаемые изменения вызваны или искажены посторонними факторами, то трудно сделать достоверное заключение о наличии причинно-следственной связи между независимыми и зависимыми переменными. Внутренняя достоверность является минимальным требованием к эксперименту, которое должно соблюдаться для получения достоверных выводов. Без соблюдения этого требования результаты эксперимента нельзя считать надежными. Контроль посторонних факторов, в свою очередь, — непременное условие признания внутренней достоверности эксперимента. Примером высокой внутренней достоверности можно считать эксперимент, в котором двум группам пациентов давали препараты A и B для лечения болезни C, группы отличались только по одному параметру — получаемому препарату, по остальным параметрам группы были полностью идентичны (масса тела, пол, возраст, характер питания, уровень физической активности и прочее), то есть исследователь полностью исключил любые другие факторы, которые могли бы повлиять на результат исследования.

Внутренняя достоверность — это способ оценить, насколько правильно подобран метод исследования.

Внешняя достоверность помогает ответить на вопрос: можно ли применить исследование к «реальному миру»? Если ваше исследование применимо к другим ситуациям, то внешняя валидность высока. Если исследование не может быть воспроизведено в других ситуациях, значит внешняя валидность низкая.

Оценка причинно-следственной связи — критерии Брэдфорда Хилла

В медицине иногда сложно отделить причину заболевания от механизма развития. С инфекционными заболеваниями все достаточно просто: имеется патоген, при заражении которым развивается заболевание. Однако с онкологическими заболеваниями все сложнее: некоторые канцерогены могут вызвать мутацию в гене, однако этого недостаточно, чтобы развилось онкологическое заболевание, для этого необходимо наличие генетической предрасположенности или нарушения в работе иммунной системы для запуска процесса канцерогенеза. Подобная многофакторность и вероятностная природа большинства взаимосвязей между вредным воздействием и развитием заболевания подразумевает, что выделение роли какого-то одного фактора довольно проблематично. Поскольку большинство взаимосвязей между вредным воздействием и развитием заболевания имеет вероятностный и многофакторный характер, эпидемиологи разработали руководящие принципы для выявления взаимосвязей, являющихся, по-видимому, причинно-следственными. Эти принципы первоначально были предложены сэром Остином Брэдфордом Хиллом (Sir Austin Bradford Hill) (1897—1991), английским эпидемиологом и статистиком (рис. 2). Он ввел представление о рандомизированном клиническом исследовании и вместе с Ричардом Доллом (Richard Doll) первыми продемонстрировали связь между курением сигарет и раком легких.

Рис. 2. Брэдфорд Хилл.

Выделяют 6 критериев Брэдфорда Хилла:

1) сила взаимосвязи; связь проявлений должна быть выраженной.

2) дозозависимый эффект — связь между причиной и следствием по отношению к лекарственному воздействию должна быть зависящей от дозы.

3) специфичность — устранение причины должно снизить или устранить проявление эффекта (следствия).

4) отсутствие временного несоответствия — причина должна предшествовать следствию.

5) биологическое правдоподобие — связь проявлений должна быть правдоподобной (то есть биологически значимой).

6) постоянство результатов — результаты разных исследований не должны противоречить друг другу.

Разберем примеры каждого из критериев. Классический пример первого критерия — исследования Персиваля Потта (Percivall Pott) о заболеваемости раком мошонки у трубочистов. В данном случае относительный риск (relative risk, RR) составляет почти 200, то есть трубочисты подвергались в 200 раз большему риску заболевания раком мошонки по сравнению с работниками других профессий. Чем дольше человек работал трубочистом, тем выше была вероятность развития рака мошонки — это применение второго критерия Хилла. Иллюстрацией третьего критерия является снижение риска развития рака кишечника при прекращении курения. Пример четвертого критерия Хилла — работа с химическим веществом винилхлоридом повышает риск развития ангиосаркомы печени в 100 раз, при этом вначале имеется контакт с химическим веществом и только затем развивается заболевание. Пример пятого критерия — развитие гепатотоксичности при применении того или иного химиотерапевтического препарата. Повышение уровней ферментов печени при химиотерапии объясняется участием печени во многих процессах метаболизма, более того, печень является первым органом на пути препаратов, поступающих в организм энтерально. Примером шестого критерия является ряд исследований как in vitro на клеточных культурах, так и на животных моделях, а также ретроспективные исследования, показывающие, что бензол и другие ароматические органические растворители могут приводить к развитию острого миелоидного лейкоза [14].

Пирамида, или Как использовать доказательную медицину

Одним из важных аспектов доказательной медицины является система оценки качества доказательств. Наверняка Вам встречалась диаграмма в виде пирамиды, отражающая иерархию доказательств в медицине.

Пирамида разделена на уровни, каждый возрастающий уровень представляет тип дизайна исследования, каждый последующий уровень имеет более высокое качество и надежность доказательств (рис. 3). Другими словами, по мере того, как мы поднимаемся по уровням пирамиды, мы более уверены в том, что результаты исследования менее подвержены статистическим ошибкам и более достоверны. В основании пирамиды лежат мнения экспертов и клинические случаи, на верхушке пирамиды — систематические обзоры и метаанализы.

Рис. 3. Пирамида доказательности.

Несмотря на простоту понимания пирамиды, она подвергалась критике, так как порой качество доказательств, полученных из метаанализов, было ниже, чем в хорошо контролируемом РКИ. Поэтому в начале 2000-х годов рабочая группа Система градации качества анализа, разработки и оценки рекомендаций (Grade of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation, GRADE) разработала структуру, в которой достоверность доказательств основывалась на многочисленных факторах, а не только на дизайне исследования. GRADE используется для разработки клинических рекомендаций (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика системы GRADE [9]

Качество доказательств	Дизайн исследования	Определение	Сила доказательств (рекомендаций)	Объяснение
Высокое	Качественные метаанализы и систематические обзоры РКИ	Маловероятно, что проведение дополнительных исследований изменит уверенность в имеющемся подходе	Сильная	Большое количество высококачественных исследований доказали эффективность подхода/метода
Среднее	Систематические обзоры и метаанализы когортных исследований и исследований случай—контроль	Появление результатов новых исследований имеет важное значение и, вероятнее всего, изменит существующий подход	Слабая (условная)	Неясно соотношение между риском и пользой от метода/подхода
Низкое	Исследования случай—контроль, когортные исследования	Появление результатов новых исследований имеют важное значение и изменят существующий подход	Результаты исследований сильно варьируют, нельзя исключить влияние систематических ошибок
Очень низкое	Серии случаев, клинические случаи, мнения экспертов	Недостаточно данных	Неясно, является ли метод/подход рациональным

Разберем на примере, как врач может применять принципы доказательной медицины. Для этого последовательно рассмотрим каждый из элементов доказательной медицины:

1. Формулировка клинического вопроса.

2. Поиск наилучших доступных доказательств.

3. Оценка достоверности доказательств (включая внутреннюю и внешнюю).

4. Применение доказательств на практике в сочетании с клиническим опытом и предпочтениями пациентов.

Для формулировки клинического вопроса предложена и активно используется система PICO или PICOT (аббревиатура составлена из первых букв составных частей системы):

— P (Patient) — обозначение предмета исследования, в нашем случае это пациент;

— I (Intervention) наименование воздействия;

— C (Comparison) по сравнению с каким воздействием или плацебо получены преимущества;

— O (Outcome) — результат, на который ориентированы врач и пациент;

— T (Time) — период, в течение которого получены данные.

Ценность PICOT заключается в возможности использовать ее в качестве своеобразного листа самоконтроля, который стандартизует и повышает уровень исследования на этапах планирования, выполнения и публикации результатов. Разберем на примере применение системы PICO(T). Допустим, к Вам пришел пожилой пациент с гипертонической болезнью умеренного риска, у Вас может возникнуть вопрос: снижает ли риск смертности у данной группы пациентов применение гипотензивных препаратов?

Для того чтобы правильно сформулировать вопрос по системе PICO(T), у нас есть все компоненты:

— P — пожилые пациенты (старше 65 лет);

— I — гипотензивная терапия;

— C — отсутствие гипотензивной терапии;

— O — смертность.

Вопрос в этом случае можно сформулировать следующим образом: снижает ли гипотензивная терапия смертность у пожилых пациентов с гипертонической болезнью умеренного риска?

Еще один пример для закрепления: увеличивается ли риск развития ишемического инсульта у пациентов с алкогольной зависимостью?

— P — группа людей без ишемического инсульта в анамнезе;

— I — злоупотребление алкоголем;

— C — пациенты, не страдающие алкогольной зависимостью;

— O — частота развития ишемического инсульта.

Самым эффективным для освоения данной методики является практическое применение полученных навыков, поэтому вспомните интересный клинический случай из своей практики и попробуйте самостоятельно составить клинический вопрос, основываясь на системе PICOT.

После формулировки клинического вопроса можно приступить к поиску информации. Самыми популярными базами данных для поиска информации являются MEDLINE (PubMed), EMBASE, Кокрановская библиотека, Google академия, также набирает популярность медицинский ресурс UpToDate, в России популярным является российский информационно-аналитический портал eLIBRARY.RU.

После поиска информации, основываясь на иерархии доказательств, необходимо оценить их достоверность, например, используя систему GRADE или другие системы для оценки определенного дизайна исследования, которые мы обсудим в последующих публикациях на данную тематику.

После оценки качества информации в исследовании, основываясь также на собственном клиническом опыте и предпочтении пациента, мы как клиницисты можем применить доказательство на практике. В этом и заключается реализация принципов доказательной медицины.

Заключение

С ростом темпа проведения различных клинических исследований практикующему врачу непросто быть в курсе последних методов лечения и диагностики и разобраться в их качестве. На помощь ему приходят принципы доказательной медицины, которые помогут разобраться в основных нюансах, выбрать из большого количества исследований только высокачественные и внедрить их в практическую деятельность. Мы, в свою очередь, надеемся, что серия статей по доказательной медицине поможет Вам разобраться в этой непростой, но важной теме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Обновлено: 23.04.2023

Медицина, основанная на доказательствах (Evidence-based medicine), — это совокупность методологических подходов к проведению клинических исследований, оценке и применению их результатов. В узком смысле «доказательная медицина» — это способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет в ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях.

Проблема медицины, основанной на доказательствах, глубже, чем просто сбор, обработка и накоплеие информации. На самом деле можно говорить об изменении миовоззрения врача, о появлении нового врачебного кодекса, основанного на доказательствах. Однао доказательная медицина не ограничивается анализом результатов рандомизированных клинических исследований. Границы ее применима к любой области медицинской науки, включая общие проблемы организации оптимальной системы здравоохранения

Каковы предпосылки к прогрессивному развитию этого направления в последние 20 лет? Мы являемся свидетелями внедрения в медицину сложных технологий, точных методов диагностики; изменился не только характер информации, но и значительно возрос ее объем. Все это диктует закономерный переход к новому качеству медицинской практики, повышению ее эффективности При этом имеются в виду как гуманистические аспекты этого направления, так и экономические, основанные на рациональном использовании национальных ресурсов, направленных на сохранение здоровья При подобном подходе важен баланс между экономикой, целесообразностью и гуманистическим направлением. Методом внедрения научных исследований в практическое здравоохранение является создание клинических руководств и протоколов ведения больных. Применение протоколов позволяет врачу осуществлять выбор терапии не на основании мнений, а на основании доказательств. В настоящее время в России идет разработка более тридцати протоколов ведения больных с самыми социально значимыми заболеваниями В январе 2000 года Министерством здравоохранения РФ принят и ежегодно обновляется «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», созданный экспертами преимущественно на основе системы доказательств. «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» и «Федеральное руководство по использованию лекарственных средств» являются звеньями одной цепи: первый документ носит регламентирующий характер, второй — рекомендательный.

Наиболее «читаемые» научные публикации представлены в описательных обзорах, которые часто отражают позицию автора по конкретной проблеме. В противоположность этому систематизированные обзоры представляют собой серьезные научные исследования. На их основе обычно проводится мета-анализ — обобщение и статистический анализ результатов отдельных клинических исследований. Систематизированный обзор и мета-анализ, как любое научное исследование, требует четкого планирования. На этом этапе необходимо сформулировать цель анализа, определить критерии отбора научных исследований, методы статистического анализа, методологию поиска информации и т.д.

Информация о контролируемых рандомизированных исследованиях содержится в электронных базах данных,- Меdicine, Cochrane Controlled Triels Register и др.

Одним из ключевых моментов таких исследований является их достоверность. Нередко в медицинской литературе сообщается о больших и трудоемких иследованиях, результаты которых при внимательном рассмотрении нельзя счиать достоверными. Это связано с недооценкой значения выполнения совреенных методических требований к научным клиническим исследованиям.

Одним из таких требований является проведение контролируемых клинических испытаний — ККИ (Controlled Clinical Trials, ССТ). ККИ являются наиболее научно обоснованным способом получения достоверных результатов. При их проведении используются методы контроля, позволяющие получать объективные данные:
сравнительные исследования (Comparative Study);
рандомизация (Randomization);
ослепление исследования (Blinding Masking).

Человек с трудом оценивает высоту музыкального тона, но может услышать малую разницу между близкими тонами. Этот психофизиологический пример иллюстрирует фундаентальную проблему, решенную в ККИ, — проблему сравнения, контроля и стандарта для оценки результатов метода. В методологии науки такая классическая организация эксперимента имеет навание метод единственной разницы. Если создать в двух случаях абсолютно одинаковые условия, то должны наблюдаться одинаковые результаты (в пределах точности измерения и поддержания одинаковых условий). Если изменение условия приводит к изменению результата в одном случае по сравнению с другим, то этот результат можно связывать с измененным условием. Принципиально важно, что такой эксперимент дает основание для оценки связи измененного условия и полученного результата как причинной связи. .

Вторым достижением методологии ККИ является стремление исключить влияние внешних незаданных условий на результат, т.е. осуществить подбор одинаковых (эквивалентных) сравниваемых групп не только по известным данным (например, по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям), но и любым другим признакам, значение которых исследоватею может быть неизвестно. Таким методом является рандомизация.

Рандомизация настолько важна, что рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) стали верншной методологии, лучшим стандартом клинических испытаний. Без рандомизации группы могут быть и обычно бывают неоднородными по каким-то признакам. Из-за этих различий результаты нельзя уверенно связывать именно с используемым воз- ; . :. действием. Создание РКИ как метода клинического исследования стало возможым только 50 лет назад, когда были сформированы представления о причинности болезней и разработаны статистические концепции и способы рандомизации.

Несмотря на популярность рандомизации, ее суть нередко понимают неверно и вместо случайного распределения пациентов используют упрощенные способы (по алфавиту имен, датам рождения, дням недели и ТА) и даже произвольное распределение пациентов в группы. Такая «псевдорандомизация» не приводит к ожидаемым результатам. Признанными методами рандомизации являются использование таблиц случайных чисел и более сложных методов. Компьютерная программа генерирует случайную последовательность распределения пациентов по группам, подобную последовательности в таблице. Чтобы уменьшить разницу между очевидно различающимися группами пациентов, включаемых в исследование, используют метод стратификации (stratification), или стратификационной рандомизации. Например, если на результат исследования может повлиять один из заданных параметров (возраст, уровень артериального давления, перенесенный инфаркт миокарда и др.) пациентов вначале делят на подгруппы. Рандомизацию проводят так, что случайное распределение препарата происходит в каждой подгруппе.

Третьим «китом» методологии ККИ является исключение и/или оценка влияния внутренних условий, то есть субъективного фактора. Любой из участников испытания, невольно или преднамеренно, может исказить данные и повлиять тем самым на результат исследования. Например, пациент, знающий, что он получает активный препарат, может более целенаправленно искать у себя признаки улучшения и давать «позитивную» интерпретацию настоящим или мнимым изменениям в своем состоянии. Или врач-исследователь, заведомо убежденный в преимуществах одного из сравниваемых видов лечения, может субъективно трактовать те или иные наблюдения. ККИ стали моделью, в которой впервые были четко распределены исследуемые метод лечения (прием, маневр, воздействие) и его контекст. Следствием этого понимания стало применение ослепления и пящебо-контролируемых исследований. Золотым стандартом клинических исследований является проведение рандомизированного двойного слепого сравнительного исследования.

Клинические исследования могут быть ретроспективными и проспективными. В ретроспективных исследованиях (Retrospective study) оценивают уже Н^^Н прошедшие события (например, по историям болезни). В проспективных иследованиях (Prospective study) вначале составляется план исследования, устанавливается порядок сбора и обработки данных, а затем проводится исслеование по этому плану. Понятно, что в полной мере контролируемыми исследованиями являются пропективные исследования. Отношение к анамнестическому (историческому) контролю в настоящее время скептическое. Доказательная медицина не отрицает традиционного стиля медицинской практики, основанного на традиционных представлениях, она только обращает внимание на качество доказательств различных исследований.

В дальнейшем при анализе полученных результатов исследований применяют шкалу оценки доказательств:
А. Доказательства убедительны:
есть веские доказательства в пользу применения данного метода
В: относительная убедительность доказательств:
есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
С. Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
D. Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определенной ситуации.
Е. Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить данный метод из рекомендаций.

Одним из принципиальных моментов исследования в области доказательной медицины является оценка эффективности и безопасности метода лечения. Контролируемые рандомизированные клинические испытания имеют определенные ограничения.

Группы больных, которые включаются в исследования, обычно не полностью соответствуют нозологической популяции пациентов. Например, эффективость антигипертензивных средств обычно изучается у пациентов с мягкой или умеренной гипертонической болезнью и, соответственно, остается неустановенной у больных тяжелой вторичной гипертонией. В большинстве исследований критериями исключения являются детский или старческий возраст, беременность, сопутствующая тяжелая соматическая па тология. При наличии «жестких» критериев отбора исследуемая нозологичес кая популяция может существенно сократиться.

Следует учитывать гетерогенность, присущую любому из патологических состояний, поэтому результаты клинических исследований обычно имеют невысокую статистическую достоверность. Поэтому, если в отношении лечебного метода существует подобная неопределенность, любые его эффекты на смертность или основные тяжелые исходы заболевания, скорее всего, будут практически неопределенными или только умеренными по своей выраженности. Очевидно, что доказать достоверность таких терапевтических эффектов можно только тогда, когда любые ошибки при их оценке будут намного меньше, чем заслуживающий внимание эффект.

Единственным способом уменьшить такие случайные ошибки является увеличение количества исследований, проведение крупномасштабных международных исследований, с последующим проведением мета-анализа. Данные, полученные в крупном международном исследовании, имеют большую практическую значимость и в силу того, что они применимы к более широкому региону. При этом следует учитывать, что даже почти полное сведение на нет случайных ошибок не может гарантировать достоверность оценки при допуении системных ошибок. Риск такой ошибки особенно велик, если прогноз пациентов, исключенных из одной группы, отличается от прогноза пациентов, выбывших из другой группы. Результаты такого исследования рекомендуется анализировать по группам на количестве больных из числа ран- » домизированных в исследовании — intention-to-treat anatysis (ITT). При оценке частоты некоторых очень специфических и редких побочных эффектов более предпочтительным может быть их анализ только у тех пациентов, кто действительно получал лечение без учета выбывших досрочно по разным причинам — comptiers — onfy analysis (CO). Таким образом, до проведения клинического исследования должен быть составлен план статистического анализа (Statistical Analysis Plan) — документ, который содержит подробное описание принципиальных подходов к анализу результатов и детальное описание методов выполнения статистического анализа первичных (основных) и вторичных (дополнительных) переменных, а также других данных. Проспективные исследования ограничены во времени, и поэтому редко встречающиеся явления можно оценить только ретроспективно. Проводя проспективные исследования, мы невольно и сознательно создаем ситуацию эксперимента, что в определенной мере искусственно. Наблюдение за пациентом в реальной жизни всегда намного богаче, при этом можно выявить новые неожиданные явления. Обычная клиническая практика наблюдения за пациентом всегда включает ретроспективный анализ в комплексе с проспективным наблюдением. Тем не менее, существует неизбежное противоречие между доказательными выводами относительно эффективности лечения при различных типах течения заболевания, которых ждут от испытаний врачи и пациенты, и ненадежными данными, которые могут быть получены в результате анализа исходов в отдельных подгруппах. Несмотря на то, что критический подход к результатам исследований диктует необходимость ориентироваться на ясные и измеримые эффекты, нельзя пренебрегать тем, как пациент сам оценивает изменение своего качества жизни под влиянием лечения. Таким образом, клиническое наблюдение проверяется контролируемым исследованием, а эксперимент — клинической практикой. Для отечественных врачей планирование и проведение исследований по правилам качественной клинической практики ICH-GCP с рядом больших организационных и финансовых трудностей. Однако принципиальное возражение вызывают исследования, в которых вообще пренебрегают основными требованиями качественной клинической практики. Главное в критическом подходе — использовать на практике только сведения, полученные в ходе правильным образом организованных клинических исследований. Сегодня существуют различные взгляды на медицину, основанную на доказательствах. Имеется достаточно много критиков этого подхода. Например, в США доказательную медицину часто сравнивают с поваренной книгой, в которой содержатся рецепты лечения больных. С другой стороны, радикальные сторонники медицины, основанной на доказательствах, доводят до абсолюта значение рандомизированных контролируемых исследований. Конечно, истина находится посередине. Современная медицина приближается к точным наукам, однако все равно никогда ей не станет, поэтому индивидуальный опыт и личность врача всегда имели и будут иметь важное значение. Клиницист, не использующий результаты контролируемых рандомизированных клинических исследований, подобен капитану, плавающему без компаса и карты. Вместе с тем врач, слепо следующий стандартам и не имеющий собственного клинического опыта, не учитывающий индивидуальные особенности пациента, похож на человека, путешествующего по карте. Клиническое исследование, выполненное без соблюдения требований ICH-GCP, не является доказательным, научно обоснованным для оценки эффективности и безопасности, а отражает лишь субъективное отношение автора к рассматриваемому явлению, чаще всего с учетом уже известных данных авторитетных научных исследований. Золотым стандартом является клиническое исследование, выполненное в соответствии с правилами ICH-GCP. Наконец, как оказалось, качество клинического исследования тесно связано с соблюдением этических норм, т.е. клиническая наука и практика должны быть нравственны.

Доказательная медицина и клинические руководства

ФГБУ «Центральный научно-исследователь­ский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия

Принципы доказательной медицины в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Журнал: Стоматология. 2016;95(1): 4‑8

Доказательная медицина является добросовестным, четким и разумным использованием современных научных данных в принятии решения о лечении пациента. Sackett et al1.

Мы сочли полезным начать эту статью с понятия или определения, что представляет собой доказательная медицина: «Медицина, основанная на доказательствах (Evidence-based medicine), — это совокупность методологических подходов к проведению клинических исследований, оценке и применению их результатов».

В узком смысле слова «доказательная медицина» — способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет при ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях» (В.В. Власов, 2001).

Цель представленной статьи — изложение принципов доказательной медицины в применении к стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) и в определении задач их дальнейшего развития в нашей стране.

Необходимо учитывать, что клинические дисциплины, связанные с диагностикой и лечением заболеваний челюстно-лицевой области, органов и тканей ротовой полости, претерпели по мере их развития жесткую дифференциацию на соответствующие разделы (хирургическая стоматология, терапевтическая стоматология, имплантология и стоматологическая ортопедия, детская стоматология и т.д.), и каждый из них требует методичного систематического и системного исследования; при этом следует сказать, что работы этого направления находятся преимущественно в самом начале пути. Отчасти в связи с этим литературы по применению методов доказательной медицины в стоматологии как у нас в стране, так и за рубежом в целом все-таки не столь много.

Тем не менее сделаем попутку на основании уже имеющихся данных оценить состояние проблемы на сегодняшний день и наметить пути ее дальнейшего развития.

Анализ публикаций по проблемам стоматологии и ЧЛХ свидетельствует о том, что многие из них грешат примерно однотипными ошибками и несовершенством изложения материала. По понятным причинам нам не хотелось бы публиковать адресные примеры. Назовем лишь наиболее типичные недостатки:

— недостаточный для обоснования выводов объем материала (недостаточная его репрезентативность);

— нарушение единства используемых метрических систем, например часть измерений дается в % площади, другая — в мкм;

— неаккуратное или неточное использование терминологии, что подчас сильно затрудняет восприятие результатов исследования, их интерпретацию (В.В. Фадеев и др., 2002).

Сказанное служит серьезным основанием для того, чтобы специально обратиться к методологии и базовым идеям доказательной медицины, имея в виду их острую актуальность как для стоматологии в целом, так и для всех ее разделов.

В Википедии и других многочисленных изданиях можно почерпнуть информацию о том, что в последние десятилетия доказательная медицина приобрела черты международного движения типа некоммерческой организации (Кохрановская организация). Название организации связано с именем эпидемиолога Арчибальда Кокрана (англ. — Archibald Leman Cochrane). Датой создания этой организации, вобравшей в себя все ответвления и формы движения, можно считать 1993 г. Тогда группа ученых-энтузиастов начала работу в Оксфордском университете над концепцией, направленной на повышение достоверности научных исследований (главным образом — клинических) путем накопления и анализа клинических данных, а также создания протоколов клинических исследований, обеспечивающих достоверность их результатов.

Со временем кохрановское движение превратилось в мощное социальное явление, в которое были вовлечены люди самых разных категорий и специальностей — не только врачи, но и экономисты, социальные работники, представители технических специальностей, учителя, специалисты по общественным связям и даже по рекламе. Все они стремились внести свой вклад в развитие новой бурно развивающейся концепции — медицина, основанная на доказательствах, или доказательная медицина (англ. — evidente based medicine).

Важную роль в развитии движения сыграли такие исследователи, как Jeremy Grimshaw [2] , Jonathan Craig [3] .

В России также было создано отделение Кохрановского сотрудничества, входящее в состав группы The Nordic Cochrane Centre.

Ниже приводится далеко не полный и постоянно пополняющийся перечень вопросов и объектов рассмотрения, относящихся к сфере доказательной медицины:

— организационные формы медицинских служб и органов здравоохранения;

— подготовка медицинских кадров;

— доучивание врачебного персонала;

— развитие теоретических исследований;

— анализ процессов, происходящих в здравоохранении;

— количественная оценка аналитического материала исследований;

— оценка достоверности анализа на основе формализированных показателей;

— создание протоколов исследований и оценка эффективности их выполнения;

— оценка эффективности диагностических методов;

— оценка эффективности лечебных методов;

— оценка эффективности средств профилактики;

— эпидемиология заболеваний, в частности заболеваний челюстно-лицевой области;

— вопросы взаимодействия в системе врач-пациент;

— вопросы компетенции врача;

— создание соответствующих протоколов [SIGN 50: 2004].

Итак, в основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Это — методология и субстратное содержание концепции.

Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, накопленных и анализируемых в процессе клинических исследований при повседневной клинической работе врача.

Обобщение этих данных с использованием методов их формализации — необходимый элемент принципов доказательной медицины.

Важное значение придается также методам оценки достоверности полученных данных, в том числе — с применением методов статистической математики, обеспечивающих их достоверность (M. Miller, 2013).

Цитированное выше определение доказательной медицины как будто бы обращено исключительно к представителям клинической медицины, в чем можно усмотреть определенную однобокость и неприемлемую, на наш взгляд, возможность исключения важной области исследований, к которой, в частности, относятся патоморфология и физиология с их мощным аппаратом количественных методов исследований, в том числе — на молекулярном уровне (Г.Г. Автандилов, 2002).

В начале 1990-х годов была предложена рейтинговая система оценки клинических исследований: с возрастанием порядкового номера доказательности качество клинических исследований снижается. Уровни принято обозначать римскими цифрами (I, IIA, IIB, III) или буквами латинского алфавита (А, В, С).

— класс (уровень) I (A) — большие двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, а также данные, полученные при метаанализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований;

— класс (уровень) II (B) — небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, в которых статистические данные построены на небольшом числе больных;

— класс (уровень) III (C) — нерандомизированные клинические исследования на ограниченном числе пациентов;

— класс (уровень) IV (D) — выработка группой экспертов консенсуса по определенной проблеме (Г.П. Котельников и А.С. Шпигель, 2009).

Поскольку стоматология и ЧЛХ представляют собой области широко распространенных заболеваний, вторжение в них методов доказательной медицины и методов решения вопросов клинического характера было неизбежным, необходимым и, как засвидетельствовал опыт развития исследований, базирующихся на методологии доказательной медицины, плодотворным.

Доказательная медицина в ее стоматологических аспектах получила мощный инструмент, каковым явился специализированный журнал «Evidence-Based Dental Practice» (издается с 2011 г.); в его задачи входит изучение методов, путей развития и мультиплицирования принципов доказательной медицины в применении к стоматологической проблематике. Примером актуальных публикаций в этом журнале может служить статья Y. Junro, McCauley L. Kay (2012).

Ниже рассматриваются некоторые аспекты доказательной медицины, которые играют важную роль в повышении эффективности диагностической и лечебной деятельности врачей, работающих в стоматологии и ЧЛХ:

— проведение контролируемых клинических испытаний (Controlled Clinical Trials, ССТ);

— использование методов контроля, позволяющих получать объективные данные: сравнительные исследования (Comparative Study);

— применение метода рандомизации (Randomization);

— применение метода слепого исследования (Blinding Masking).

Следует подчеркнуть, что принципы доказательной медицины, которые, как будет показано ниже, главным образом сфокусированы на количественных оценках, вовсе не исключают значение качественных оценок, в частности симптомов заболеваний, поскольку они (симптомы) выступают как одна из сторон единых явлений, каковыми являются патологические процессы и их проявления — симптомы (И.В. Давыдовский, 1962; A. Machevsky и M. Wick, 2004).

Термин «доказательная медицина» впервые был использован David M. Eddy [4] (Дэвид М. Эдди) в 1987 г. в руководстве, написанном по заказу Совета медицинских обществ, в задачи которого входила разработка формальных методов, используемых для планирования руководств по клинической практике. Eddy в этой работе, имеющей клиническую направленность, в частности рассмотрел проблему страхового покрытия рисков новых технологий. Руководство было широко доступно в неопубликованном виде в 1980-е годы и в конце концов было опубликовано Американским медицинским колледжем (D.M. Eddy, 1984; M.J. Field, K. Lohr, 1990).

Огромный вклад в дело развития доказательной медицины сделал Archibald Leman Cochrane (1909-1988). Ему мир обязан созданием разветвленной сети исследовательских групп и учреждений, посвятивших себя исследованию самых разных аспектов здравоохранения, анализу, сбору информации, вовлечению в это движение в разных уголках света людей разных специальностей и интересов и культурно-этнической принадлежности.

На наш взгляд, можно говорить о формировании доказательной медицины как концепции, охватывающей широкий спектр практических проблем медицины: профилактика, диагностика, лечение заболеваний, подготовка специалистов, вопросы доучивания, создание протоколов обследования, проблемы популяционной медицины и эпидемиология заболеваний, экономика здравоохранения, социальные вопросы, в частности отношения в системе врач-пациент и многое другое, что связано так или иначе с проблемами организации здравоохранения.

Особое место занимают вопросы обмена информацией, которые пронизывают все аспекты доказательной медицины.

Вместе с тем наблюдается естественная тенденция к разработке общих принципов этой концепции, применимых непосредственно в повседневной практической деятельности врачей (причем классические работы этого направления почему-то адресуются исключительно к практикующим клиницистам). Возможно, это связано с тем, что практика является конечным результирующим пунктом всей цепочки социально значимых событий, которые сопровождают деятельность, направленную на охрану здоровья населения.

Наглядным примером эффективности применения принципов доказательной медицины может служить работа А.С. Шпигель и З.А. Грешновой (2010). В процессе рандомизированного открытого контролируемого сравнительного исследования в параллельных группах авторами производилась оценка целесообразности дополнительного назначения препарата Траумель С при лечении келоидных рубцов. Был обследован 51 пациент: 26 пациентов группы сравнения, получавших общепринятое лечение, и 25 пациентов основной группы, которым дополнительно к общепринятому лечению (кеналог 40 в рубец, 2-3 инъекции 1 раз в месяц) назначали препарат Траумель С в инъекциях. При анализе результатов исследования авторы произвели расчет количественных показателей эффекта вмешательства. Данные клинической оценки сопоставлялись с результатами исследований in vitro, выполненных на первичных культурах дермальных фибробластов человека (количественные показатели). Результаты комплексного исследования свидетельствовали о целесообразности дополнительного назначения препарата Траумель С при лечении келоидных рубцов

(А.С. Шпигель, З.А. Грешнова, 2010). Мы не случайно привели работы с участием А.С. Шпигель — по ним можно судить о развитии мышления автора, опирающегося на концептуальные подходы доказательной медицины.

Особо следует остановиться на развитии концепций доказательной медицины в стоматологии. Применение на практике принципов доказательной медицины в стоматологии решает прежде всего проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний органов и тканей ротовой полости, когда в процессе обследования, установления диагноза и в конечном счете — на пути к принятию решений требуется привлекать соответствующие научные данные.

Наряду с профессиональным врачебным мастерством и опытом концепция доказательной медицины позволяет врачам-стоматологам быть в курсе новейших методов диагностики и лечения, а пациентам — получать наиболее эффективное и экономически выгодное лечение.

Примером активной деятельности в этом направлении может служить серия публикаций канадской исследовательницы S. Sutherland (S. Sutherland, 2001).

Новый модельный ряд доказательной медицины использует системный подход к внедрению современных научных данных в практику. Процесс доказательной медицины требует от практических врачей наличия 5 ключевых умений:

— проведение интенсивного компьютерного поиска литературы соответствующего типа и уровня доказательности;

— необходимость критической оценки доказательств при условии понимания методов исследования;

— применение доказанных результатов при лечении пациентов и оценка его эффективности через самооценку (D. Sackett и соавт., 2000; ADA, 2010).

По поводу подготовки и уровней компетенций специалистов в области стоматологии довольно пространный материал можно найти в инструктивном руководстве «Competences for the New General Dentist» (2010).

Методы количественной оценки

Сегодня применение методов математического анализа и статистики стало обязательным способом проверки достоверности результатов экспериментальных и клинико-морфологических исследований. Адаптация математических методов к применению в области медицины, математическое моделирование процессов на основе данных медицинских исследований — специальная проблема, требующая углубленной разработки в соответствии с выбранными объектами исследования и специфическими его задачами.

Основные опасности, которым подвергается исследователь при недостаточном уровне владения данными математического анализа:

— упрощение предметной области; объекты медицинских исследований — сложные взаимосвязанные системы, свойства которых нельзя исследовать без исследования их влияния друг на друга;

— ошибки, связанные с человеческим фактором, влияющие на правильность фиксации данных (например, при подсознательном тяготении исследователя к получению определенного результата);

— неверное использование методов интерполяции и экстраполяции: исследователь получает дискретные данные на определенном отрезке и строит закономерность, необоснованно экстраполируя ее за пределы исследуемой области;

— чрезмерное и нерациональное усложнение методики, своеобразный способ украшательства путем применения математических методов, потому что «это красиво и так принято»;

— использование спорных или недостаточно обоснованных теорий и математических моделей (А.И. Орлов, 2004).

Количественная оценка достоверности полученных данных в соответствии с концепцией доказательной медицины (EBM) — обязательный элемент научного исследования, целью которого является получение достоверной информации о процессах, происходящих в организме человека в условиях нормы и патологии.

Несомненно, весомым вкладом в развитие методов доказательной медицины в стоматологии является работа О.А. Фроловой (2006). В этом исследовании на основе обширного материала клинических сопоставлений с показателями цитологического исследования отпечатков с области зубодесневого соединения установлены статистически достоверные корреляции между цитопатологическими изменениями в эпителиальных клетках (индекс деструкции — ИД), количественными соотношениями соединительнотканных клеток (воспалительно-деструктивный индекс — ВДИ) и выраженностью воспалительного процесса в пародонте (гингивит, пародонтит в разных их формах и при разной степени тяжести). Анализировались данные статистически репрезентативных групп пациентов, получавших разное лечение (общее число пациентов более 500). Данные приведенного исследования характеризовались высокой степенью достоверности. Оно послужило полигоном, на котором отрабатывались модели мерного/количественного изучения показателей, а также графического способа математического моделирования. Это исследование — убедительный пример эффективного использования принципов доказательной медицины и плодотворности их практического применения.

Пути дальнейшего развития доказательной медицины в стоматологии и ЧЛХ

В целях динамичного и эффективного развития концепции и методов доказательной медицины в стоматологии и ЧЛХ в РФ считаем целесообразным:

— широко пропагандировать принципы доказательной медицины на основе специфического опыта клиники стоматологии и ЧЛХ (по разделам специальности) в среде клиницистов врачей-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов через журналы и газеты;

— рассмотреть вопрос о введении в программу обучения студентов-стоматологов (в институтах и на стоматологических факультетах), а также в систему постдипломного образования лекционных часов, посвященных концепции и методам доказательной медицины;

— усилить контроль и экспертную оценку средств и методов диагностики и лечения, применяемых в стоматологии и ЧЛХ, с позиций доказательной медицины.

Эта статья адресована специалистам-стоматологам и челюстно-лицевым хирургам, а также специалистам, обеспечивающим лабораторно-диагностические исследования: биохимикам, микробиологам, морфологам, рентгенологам и т.д.

В статье подчеркивается системный характер принципов доказательной медицины и комплексность охвата проблем оказания помощи больным, что требует тесного и постоянного позитивного и эффективного взаимодействия специалистов разных профилей.

[2] Jeremy Grimshaw — руководитель Программы эпидемиологических исследований в Канаде с базой в Оттаве (Канада) — Клинический исследовательский институт (Ottawa Hospital Research Institute).

[3] Jonathan Craig, профессор клинической эпидемиологии, декан по исследовательской работе Колледжа в Сиднее (Австралия), руководитель программы исследований по детской нефрологии.

Врачи всегда чувствовали, что их решения были основаны на доказательствах; таким образом, нынешний термин «доказательная медицина» является чем-то неправильным. Однако, для многих клиницистов «доказательство» является часто смутной комбинацией припоминаемых стратегий, эффективных у предыдущих пациентов, советы наставников и коллег и общее впечатление от того «что делается», основанное на случайных журнальных статьях, рефератах, симпозиумах и рекламы. Такая практика приводит к различиям в стратегиях для диагностики и управлению аналогичными состояниями, даже при наличии убедительных доказательств в пользу одной конкретной стратегии в сравнении с другой. Существуют варианты в разных странах, разных регионах, разных больницах и даже внутри отдельных групповых практик. Данные вариации привели к призыву создать более систематический подход к определению наиболее подходящей стратегии для конкретного пациента. Такой подход называется доказательной медициной (ДМ). ДМ строится на обзорах соответствующей медицинской литературы и следует дискретному ряду шагов.

Доказательная медицина (ДМ)

ДM не слепое применение советов, почерпнутых из недавно опубликованных в литературе по проблемам конкретного пациента. Она не подразумевает универсальной модели медицинской помощи. Доказательная медицина требует применения определенных этапов сбора достаточного объема необходимой информации для ответа на четко поставленный вопрос в отношении конкретного пациента. Скорее ДМ требует использования ряда шагов, чтобы собрать достаточно полезной информации для тщательного ответа доказательной медицины, также включает систему ценностей пациента, куда входят такие вещи, как понесенные расходы, религиозные или моральные убеждения пациента и самостоятельность пациента. Применение принципов доказательной медицины обычно включает в себя следующие этапы:

Формулирование клинического вопроса

Сбор доказательств, чтобы ответить на вопрос

Оценка качества и достоверности доказательств

Принятие решения о том, чтобы применить полученные результаты для лечения определенного пациента

Формулирование клинического вопроса

Вопросы должны быть конкретными. Конкретные вопросы скорее всего должны быть рассмотрены в медицинской литературе. Хорошо разработанный вопрос определяет население, вмешательство (диагностический тест, лечение), сравнение (лечение А против лечения B) и результат. «Какой наилучший способ оценки пациента с болью в животе?» не является слишком полезным вопросом для литературного поиска. Лучшим, более конкретным вопросом может быть такой: «Является ли КТ или УЗИ предпочтительнее для диагностики острого аппендицита у 30-летнего мужчины с острой болью внизу живота?»

Сбор доказательств, чтобы ответить на вопрос

Обзор литературы предоставляет широкий выбор соответствующих исследований. Для поиска используют стандартные ресурсы (например, MEDLINE или PubMed для первичных справочных материалов, Кокрановского сообщества [варианты лечения, часто отвечают на конкретные вопросы], ACP Journal Club).

Оценка качества и достоверности доказательств

Не все научные исследования имеют равную ценность. Различные типы исследований имеют различную научную силу и легитимность, и для любого данного типа исследования отдельные примеры часто отличаются по качеству методологии внутренних действий, а также обобщению результатов и применимостью к конкретному пациенту (внешняя валидность).

Уровень достоверности оценивается от 1 до 5 в порядке убывания качества. Формы обучения на каждом уровне несколько изменяются в зависимости от клинического вопроса (например, о диагностике, лечении или экономическом анализе), но обычно включают в себя следующее:

Доказательства 1 уровня (высокое качество): систематические обзоры или мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований и высококачественных единичных рандомизированных контролируемых исследований

2 уровень: тщательно спланированные когортные исследования

3 уровень: тщательно отрецензированные исследования с применением методики «случай–контроль»

4 уровень: исследования серий случаев и менее качественные когортные исследования, а также исследования с применением методики «случай–контроль»

Уровень 5: экспертное заключение, основанное не на критической оценке, а на доводах физиологии, доклинических исследований или основополагающих принципов.

Для анализа ДM выбирают самый высокий уровень из всех имеющихся данных. В идеале, имеется значительное количество крупных, хорошо проведенных исследований 1 уровня. Тем не менее, поскольку количество высококачественных, рандомизированных, контролируемых испытаний исчезающе мало по сравнению с числом возможных клинических вопросов, менее надежные свидетельства 4 или 5 уровня очень часто все, что доступно. Низкое качество доказательств не означает, что процессу ДМ не возможно использовать только потому, что сила выводов слабее.

Принятие решения о том, чтобы применить полученные результаты для лечения данного пациента

Поскольку наилучшие доступные доказательства могут быть получены от групп пациентов с характеристиками, отличными от таковых у данного пациента, при применении результатов рандомизированного исследования к конкретному пациенту требуется значительная оценка. Кроме того, должны быть приняты во внимание пожелания пациента относительно агрессивных или инвазивных диагностических исследований и лечения, а также их терпимость к дискомфорту, риски и неопределенности. К примеру, даже если обзор ДМ может убедительно показать выгоду 3 месяца выживаемости от агрессивной химиотерапии при лечении определенной формы рака, пациенты могут иметь расхождения относительно того, предпочитают ли они получить дополнительное время жизни или хотят избежать дополнительных неудобств. Стоимость тестов и лечения может также влиять на принятие решений врачом и пациентом, особенно когда некоторые из вариантов значительно дороже для пациента. Два общих момента, вызывающих обеспокоенность, заключаются в том, что пациенты, которые добровольно участвуют в клинических испытаниях, не являются такими же, как пациенты в реальной клинической практике, и медицинский уход, оказываемый в условиях клинических испытаний, не идентичен реальному уходу в медицинском сообществе.

Ограничения доказательного подхода

В оживленной практике врачи в течение даже одного дня сталкиваются с десятками клинических вопросов. Хотя некоторые из них могут быть предметом существующего обзора ДМ, доступного для ознакомления, большинство из них нет, и подготовка формального анализа ДM слишком затратна по времени, чтобы быть полезной при ответе на немедленный клинический вопрос. Даже когда время не является проблемой, по многим клиническим вопросам отсутствуют соответствующие исследования в медицинской литературе.

Клинические руководства

Клинические руководства стали широко доступными в медицинской практике; многие профессиональные организации уже опубликовали такие руководства. Большинство хорошо продуманных клинических рекомендаций разрабатываются с использованием указанного метода, который включает в себя принципы ДM и консенсус или процесс Дельфи рекомендаций группы экспертов. Хотя Клинические рекомендации могут описывать идеализированную практику, сами по себе они не могут устанавливать стандарт медицинской помощи для конкретного пациента.

Некоторые Клинические рекомендации следуют правилу «если, то» (например, если у пациента наблюдается лихорадка и нейтропения, то следует прописать антибиотики широкого спектра). Более сложные, многоступенчатые правила могут быть оформлены в виде алгоритма. Руководства и алгоритмы, как правило, просты и удобны в использовании, но должны применяться только к тем пациентам, чьи клинические характеристики (например, демографические данные, сопутствующие заболевания, клинические признаки) аналогичны характеристикам группы пациентов, используемых для создания руководства. Кроме того, руководящие принципы не принимают во внимание степень неопределенности, присущей результатам испытаний, вероятность успешного лечения и относительные риски и преимущества каждого курса действий. Для того чтобы включить неопределенность и значимость медицинских результатов в процесс принятия клинических решений, часто лечащим врачам приходится применять принципы количественных или аналитических врачебных решений (см. также Стратегии принятия клинических решений [Clinical Decision-Making Strategies] Стратегия принятия клинического решения Одна из наиболее часто используемых стратегий для медицинского принятия решений отражает научный метод гипотезы поколения с последующей проверкой гипотезы. Диагностические гипотезы принимаются. Прочитайте дополнительные сведения ). Кроме того, многие организации, публикующие руководства, требуют использования данных только рандомизированных исследований, что часто является существенным ограничением.

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Читайте также:

• Синдром отчуждения болезни. Психотерапия нарушения нозогнозии болезни
• Молочнокислое брожение в биотехнологии. Молочные продукты в биотехнологии.
• Параганглиома глазницы (хемодектома глазницы): признаки, гистология, лечение, прогноз
• Влияние болей при язве желудка на синтез глюкокортикоидов
• Отмытые эритроциты. Показания к применению отмытых эритроцитов