Клинические руководства адаптирование

Affiliations

• 
  

  PMID:

  8563352

• 
  

  PMCID:

  PMC2579160

Free PMC article

A model for adapting clinical guidelines for electronic implementation in primary care

D F Lobach.

Proc Annu Symp Comput Appl Med Care.

1995.

Free PMC article

Abstract

Medical informaticians who seek to implement clinical guidelines by computer must be aware of a significant gap that exists between guideline development and utilization. In order to be effective, guideline recommendations must be followed by clinicians; in order for clinicians to follow willingly, they must agree with the guidelines. This paper presents a model process for building consensus among clinicians that can be used to obtain support for guideline recommendations prior to their electronic implementation. This approach involves initial presentation of the guidelines by a specialist, iterative cycles of surveying clinicians’ opinions about the guidelines and revising the guidelines, supervision of the process by a practice opinion leader, and final group discussion of the revised guidelines to reach consensus. This model was successfully used to adapt guidelines for the continuing care of patients with diabetes mellitus that were subsequently implemented electronically with broad support of the primary care clinicians using them. The model minimized the need for lengthy group discussion by surveying individuals’ attitudes and working through a practice opinion leader to gain consensus support for the guidelines. An efficient approach for developing support for guidelines among practitioners will facilitate the electronic implementation of guidelines and lead to enhanced compliance with guidelines after implementation.

Similar articles

• Implementation of clinical guidelines on diabetes and hypertension in urban Mongolia: a qualitative study of primary care providers’ perspectives and experiences.

  Chimeddamba O, Peeters A, Ayton D, Tumenjargal E, Sodov S, Joyce C.

  Chimeddamba O, et al.
  Implement Sci. 2015 Aug 11;10:112. doi: 10.1186/s13012-015-0307-0.
  Implement Sci. 2015.

  PMID: 26259569
  Free PMC article.

• Building consensus: development of a Best Practice Guideline (BPG) for surgical site infection (SSI) prevention in high-risk pediatric spine surgery.

  Vitale MG, Riedel MD, Glotzbecker MP, Matsumoto H, Roye DP, Akbarnia BA, Anderson RC, Brockmeyer DL, Emans JB, Erickson M, Flynn JM, Lenke LG, Lewis SJ, Luhmann SJ, McLeod LM, Newton PO, Nyquist AC, Richards BS 3rd, Shah SA, Skaggs DL, Smith JT, Sponseller PD, Sucato DJ, Zeller RD, Saiman L.

  Vitale MG, et al.
  J Pediatr Orthop. 2013 Jul-Aug;33(5):471-8. doi: 10.1097/BPO.0b013e3182840de2.
  J Pediatr Orthop. 2013.

  PMID: 23752142

• Consensus guidelines: improving the delivery of clinical preventive services.

  Ayres CG, Griffith HM.

  Ayres CG, et al.
  Health Care Manage Rev. 2008 Oct-Dec;33(4):300-7. doi: 10.1097/01.HCM.0000318767.36901.0b.
  Health Care Manage Rev. 2008.

  PMID: 18815495

• Clinical practice guidelines: from methodological to practical issues.

  Roche N, Durieux P.

  Roche N, et al.
  Intensive Care Med. 1994 Nov;20(8):593-601. doi: 10.1007/BF01705730.
  Intensive Care Med. 1994.

  PMID: 7706576

  Review.

• The electronic medical record: decision support and the effective use of clinical guidelines.

  Jacob J.

  Jacob J.
  Alaska Med. 2003 Apr-Jun;45(2):41-6.
  Alaska Med. 2003.

  PMID: 12971064

  Review.

Cited by

• Building better guidelines with BRIDGE-Wiz: development and evaluation of a software assistant to promote clarity, transparency, and implementability.

  Shiffman RN, Michel G, Rosenfeld RM, Davidson C.

  Shiffman RN, et al.
  J Am Med Inform Assoc. 2012 Jan-Feb;19(1):94-101. doi: 10.1136/amiajnl-2011-000172. Epub 2011 Aug 16.
  J Am Med Inform Assoc. 2012.

  PMID: 21846779
  Free PMC article.

• Effectiveness of electronic guideline-based implementation systems in ambulatory care settings — a systematic review.

  Heselmans A, Van de Velde S, Donceel P, Aertgeerts B, Ramaekers D.

  Heselmans A, et al.
  Implement Sci. 2009 Dec 30;4:82. doi: 10.1186/1748-5908-4-82.
  Implement Sci. 2009.

  PMID: 20042070
  Free PMC article.

• WITHDRAWN: Mefloquine for preventing malaria in non-immune adult travellers.

  Croft AM, Garner P.

  Croft AM, et al.
  Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;2000(1):CD000138. doi: 10.1002/14651858.CD000138.pub2.
  Cochrane Database Syst Rev. 2008.

  PMID: 18253969
  Free PMC article.

  Review.

• Bridging the guideline implementation gap: a systematic, document-centered approach to guideline implementation.

  Shiffman RN, Michel G, Essaihi A, Thornquist E.

  Shiffman RN, et al.
  J Am Med Inform Assoc. 2004 Sep-Oct;11(5):418-26. doi: 10.1197/jamia.M1444. Epub 2004 Jun 7.
  J Am Med Inform Assoc. 2004.

  PMID: 15187061
  Free PMC article.

• Automating complex guidelines for chronic disease: lessons learned.

  Maviglia SM, Zielstorff RD, Paterno M, Teich JM, Bates DW, Kuperman GJ.

  Maviglia SM, et al.
  J Am Med Inform Assoc. 2003 Mar-Apr;10(2):154-65. doi: 10.1197/jamia.m1181.
  J Am Med Inform Assoc. 2003.

  PMID: 12595405
  Free PMC article.

References

1. 1. N Engl J Med. 1976 Dec 9;295(24):1351-5

      —

      PubMed

2. 1. Arch Intern Med. 1995 Feb 27;155(4):373-9

      —

      PubMed

3. 1. Ann Intern Med. 1984 Jan;100(1):130-8

      —

      PubMed

4. 1. JAMA. 1986 Aug 22-29;256(8):1007-11

      —

      PubMed

5. 1. Arch Intern Med. 1987 Jul;147(7):1297-301

      —

      PubMed

Publication types

MeSH terms

LinkOut — more resources

• Full Text Sources

  • Europe PubMed Central
  • PubMed Central

• Medical

  • MedlinePlus Health Information

• Miscellaneous

  • NCI CPTAC Assay Portal

Источник: журнал «Главный врач».

Одним из способов повышения качества и эффективности медицинской помощи является разработка и внедрение современных клинических практических руководств, основанных на принципах доказательной медицины. Клинические руководства разрабатываются с помощью определенной методологии, и призваны помочь врачу и больному принять решение о рациональной помощи в различных клинических ситуациях.

С начала 1990-х годов повышение качества медицинской помощи стало одним из приоритетных направлений здравоохранения большинства стран мира. Целью повышения качества медицинского обслуживания является улучшение результатов лечения больных, а также оптимизация расходов, связанных со здравоохранением. Одним из наиболее важных методов, применяющихся для реализации данного направления деятельности, служит широкое использование методов и принципов доказательной медицины — научных исследований как основного фундамента возникновения и критической оценки клинической информации.

Термин «доказательная медицина» (Evidence—Based Medicine, медицина, основанная на доказательствах, научно-обоснованная практика и др.) впервые был предложен группой канадских ученых из университета Мак Мастер в начале 1990-х годов. Согласно определению, которое в 1996 г. сформулировал Sackett, «Доказательная медицина — это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного». Иными словами, доказательная медицина — это поиск, критическая оценка, сравнение, анализ и широкое распространение наилучших доказательств из систематических исследований в медицинскую практику, для использования в интересах конкретного больного.

Внедрение принципов доказательной медицины в практику здравоохранения предусматривает оптимизацию качества медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности и стоимости. Современная научно-обоснованная медицинская практика требует от врача, чтобы диагностика заболеваний, назначение эффективного лечения, минимизация негативных последствий вмешательств основывались только на самой надежной информации. Кроме того, доказательная медицина предполагает объединение индивидуального клинического опыта врача с наилучшими и независимыми клиническими доказательствами из научных исследований.

Вместе с тем, зачастую понятие «улучшение качества медицинской помощи» сводится лишь к изданию методологических рекомендаций и инструктивно-нормативных документов. Многие из них издаются без учета современных научных данных, реальных возможностей различных звеньев здравоохранения, основываясь лишь на мнении признанных лидеров клинической медицины или научных коллективов, нередко без аналитического изучения лучших мировых публикаций.

Одним из способов повышения качества медицинской помощи (КМП) является разработка и внедрение современных клинических практических руководств, основанных на принципах доказательной медицины. Клинические руководства (КР) — это утверждения, разработанные с помощью определенной методологии, и призванные помочь врачу и больному принять решение о рациональной помощи в различных клинических ситуациях. В литературе также можно встретить ряд терминов, служащих синонимами термина «клиническое руководство»: алгоритм терапии, руководство по клинической практике, протокол лечения, протокол, стандарт лечения и пр. КР отвечают на вопросы: кому, как, что, где, и с какой целью. Они предназначены для того, чтобы помочь врачу воспринимать, оценивать и внедрять в практику непрерывно увеличивающееся количество данных о наиболее перспективных направлениях лечения.

Научные исследования подтверждают, что применение клинических руководств позволяет значительным образом улучшить КМП. В то же время, ненадлежащим образом подготовленные руководства могут принести больше вреда, чем пользы.

Клинические рекомендации (или как их раньше называли — протоколы ведения больных) разрабатывались в республике Узбекистан и ранее. Например: протоколы лечения, иммунизации, составление алгоритмов ведения больных с различной патологией и т.д. Однако большинство из них не отвечали определенной научной методологии создания, а были основаны на традиционном для бывшей советской медицины описательном принципе интерпретации схем лечения и диагностики.

Методология разработки клинических руководств с позиции доказательной медицины (ДМ), должна базироваться на систематическом обобщении научных доказательств. Это необходимо для составления исчерпывающих, точных и недвусмысленных рекомендаций. КР, разработанные с применением принципов ДМ, дают возможность с учетом новейшей и достоверной информации оптимизировать или нивелировать влияние на решения врача таких во многом субъективных факторов, как интуиция, квалификация, мнения авторитетных коллег, рекомендации популярных руководств и справочников и т.п.

Внедрение КР позволяет уменьшить различия между существующей (нередко основанной лишь на клиническом опыте или личном мнении специалиста) и наиболее оптимальной (научно обоснованной) медицинской практикой. Кроме того, клинические руководства помогают врачу правильно сориентироваться в выборе конкретного вмешательства среди нескольких альтернативных, и способствуют внедрению наилучших научных доказательств в медицинскую практику. Однако КР не должны использоваться как непосредственные руководящие принципы или как учебник, в котором содержится информация о различных вариантах терапии. КР могут лишь помочь практикующим врачам и другим представителям здравоохранения принять правильное решение при выборе необходимого эффективного метода лечения.

Сегодня в большинстве стран мира, в т.ч. и в Узбекистане, реализуются программы разработки и внедрения клинических руководств по важнейшим нозологическим формам. Вместе с тем, анализ существующей международной практики показал, что во многих случаях качество подготовки КР остается низким, что проявляется в следующих недостатках:

1) отсутствует связь между рекомендациями и научными доказательствами;

2) руководства часто отражают мнения заинтересованных экспертов или авторитетных ученных в ущерб научным фактам и легализуют сомнительную (а зачастую предвзятую) практику;

3) отсутствует информация о процессе разработки, спонсорах, способах внедрения;

4) не представляется информация о соотношении затрат и предполагаемой эффективности вмешательства;

5) существует множество разноречивых рекомендаций по одному и тому же вопросу;

6) в отдельных случаях клинические руководства представляют собой скорее академические упражнения, чем реальную помощь в повседневной врачебной практике.

Общепринятые критерии достоверности КР были разработаны еще в конце ХХ века на основании «необходимых элементов доброкачественных КР», предложенных Американским институтом медицины в 1990 г.

Необходимые элементы доброкачественных КР включали:

• достоверность (четкая связь между положениями КР и научными данными, научные и клинические данные должны иметь преимущество перед оценками экспертов);

• воспроизводимость;

• клиническую применимость;

• гибкость;

• четкость;

• участие в процессе создания представителей различных специальностей;

• запланированные пересмотры;

• наличие необходимой документации.

Вышеописанные принципы составления доброкачественных КР отражены в документе, унифицирующем оценку и подготовку клинических руководств — Международном опроснике AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation / Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств). Кроме того, существуют специальные руководства по созданию КР (разработанные SIGN, NZGG, WHO и др.). AGREE, предназначенный для оценки качества КР, был разработан ведущими исследователями одиннадцати Европейских стран и Канады. Экспертиза клинических рекомендаций AGREE включает в себя как оценку методов использованных при разработке КР, содержание окончательного варианта руководства, а также факторов, связанных с их внедрением. Опросник AGREE позволяет оценить качество представленных рекомендаций, которое реализуется посредством оценки методологии и клинического содержания КР. Основными требованиями предъявляемым AGREE к клиническим руководствам являются:

• открытость и прозрачность процесса разработки;

• согласование интересов (и возможностей) потребителей, покупателей и производителей медицинских услуг;

• соответствие рекомендованных лечебно-диагностических и профилактических методов и технологий современному состоянию медицинской науки;

• объективность и надежность сведений;

• выбор наиболее эффективных затрат и медицинских технологий.

AGREE должен использоваться:

• для оценки существующих клинических рекомендаций с целью их последующей адаптации;

• для оценки качества вновь созданных клинических рекомендаций;

• В процессе обновления существующих клинических рекомендаций.

Во многих странах национальные программы разработки КР подкреплены подробной методологией их создания, а в 2002 году методология разработки клинических руководств была подготовлена и ВОЗ. Более того, в 2002 году была образована Международная сеть разработчиков клинических руководств — Guidelines International Network (GIN), в которую вошли создатели КР из 56 стран, со всех континентов. Основная цель GIN состоит в том, чтобы «повысить качество медицинской помощи посредством создания программ по разработке клинических руководств и их внедрения в практику на основе международного сотрудничества».

Цели создания руководства по разработке КР

Настоящее руководство по составлению КР, основанных на принципах ДМ, разработано центром доказательной медицины Ташкентского института усовершенствования врачей (ЦДМ ТашИУВ). Создание данного руководства продиктовано растущим интересом медицинской общественности к доказательной медицине, методологии составления современных клинических руководств, а также необходимостью обеспечения стандартизации и прозрачности процесса разработки КР используемым коллективов ЦДМ ТашИУВ в своей работе.

Основными целями данного документа являются:

• обоснование необходимости создания и применения клинических руководств на территории Республики Узбекистан (РУз);

• обобщение лучшего мирового и собственного опыта ЦДМ ТашИУВ в области методологии создания рекомендаций;

• ознакомление с методологией составления КР будущих разработчиков КР и организаторов здравоохранения (лиц, принимающих решения);

• создание пособия по разработке КР применимого к использованию в условиях Узбекистана.

Данный документ может быть использован как для составления оригинальных КР, так и для адаптации и применения в условиях РУз уже существующих зарубежных клинических руководств. Настоящее пособие предоставляет специалистам, принимающим решение о внедрение КР в медицинскую практику, информацию о методологии их создания, а также является ресурсом для групп, начинающих создание новых рекомендаций.

Так как количество КР, доступных практикующим врачам, в ближайшее время будет расти, необходимо, чтобы создатели клинических руководств четко и ясно описывали методы, которые они использовали при создании этих документов. Имея на руках пособие по разработке КР, практикующие врачи могут быть уверены, что при составлении КР, которые они используют в повседневной работе, учтены возможные систематические ошибки, рекомендации обобщаемы, достоверны и могут быть применены на практике. С другой стороны, поскольку практикующий врач, имеет немного свободного времени, важно, чтобы он не был перегружен методологическими деталями, повторяющимися из руководства в руководство.

Принципы разработки клинических руководств

Современный методологический подход к созданию КР, а также опыт и рекомендации ведущих специалистов (западной Европы, Северной Америки, Австралии, Новой Зеландии) предлагают следовать следующим основным принципам в процессе создания клинических руководств:

• Процесс разработки и оценки КР должен быть сфокусирован на действительно значимых исходах для потребителей (клинических, экономических, гуманистических);

• КР должны составляться только с учетом наилучших научных данных, с указанием степени доказательности каждой рекомендации;

• Необходимо указание информации о методологии, использованной для поиска и обработки доказательств, используемых при составлении рекомендаций;

• Процесс разработки КР должен быть мультидисциплинарным, с обязательным учетом потребностей и мнения потребителей медицинской помощи;

• КР должно быть легко адаптируемым к особенностям отдельного пациента;

• Необходимо учитывать ограниченность ресурсов, которые могут повлиять на внедрение КР в практику;

• В КР обязательно должен быть отражен процесс распространения и внедрения руководства в медицинскую практику;

• После внедрения КР в практику необходимо проведение мониторинга его эффективности и влияния КР на деятельность практического здравоохранения;

• КР требует периодического пересмотра и обновления с учетом новых научных доказательств;

• Рекомендации должны быть ясными, недвусмысленными и четко описанными, а само КР должно дополняться материалами для практического использования.

Процесс создания КР в Узбекистане

Разработка КР предъявляет высокие требования к организациям, занимающмися их созданием. К ним относятся: наличие достаточных финансовых и материальных ресурсов, высоко квалифицированный персонал, хорошо развитая инфраструктура, поддержка Министерством здравоохранения и другими заинтересованными организациями, в т.ч. профессиональными врачебными ассоциациями. Формальный (стандартизованный) процесс разработки КР положительно отражается на их качестве, позволяя значительно сократить временные и финансовые затраты их на создание. Кроме того, единый подход обеспечивает прозрачность процесса составления руководств (табл. 1). На практике, процесс составления, применения и пересмотра КР не должен рассматриваться как линейная последовательность, а как цикл взаимосвязанных действий.

Таблица 1

Этапы разработки КР в Узбекистане

(адаптировано из SIGN 50)

1. Организация процесса создания КР

2. Выбор темы КР

3. Организация рабочей группы по созданию КР

4. Поиск существующих клинических руководств и оценка их качества

5. Дополнительный поиск доказательств

6. Критическая оценка и обобщение доказательств

7. Формулировка рекомендаций и составление текста КР

8. Консультации и внешнее рецензирование КР

9. Апробация КР

10. Утверждение КР в Минздраве Республики Узбекистан

11. Публикация и распространение КР

12. Внедрение КР в практику

13. Мониторинг эффективности внедрения (аудит)

14. Пересмотр и обновление КР

Организация процесса составления КР в Узбекистане

Реализация Государственной программы реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан в части повышения качества медицинской помощи вызвала необходимость создания специальной структуры для работы в области доказательной медицины. В 2003 году при Ташкентском институте усовершенствования врачей был организован Центр доказательной медицины. Одним из приоритетных направлений деятельности ЦДМ служит создание Национального банка клинических руководств, разработанных на принципах доказательной медицины.

Создание КР трудоемкий процесс, который требует длительного времени. Сроки их разработки могут варьировать в зависимости от: изучаемой темы (ее сложности), объема информации, относящейся к теме литературы, которая должна быть критически оценена, количества консультаций (с национальными или международными экспертами), продолжительности предварительного теста (апробации) КР, а также времени, необходимого на утверждение КР Министерством здравоохранения и загруженности членов рабочей группы.

С учетом вышесказанного, и на основании собственного опыта, разработка клинического руководства занимает в среднем от 12 до 24 месяцев. Выполнение большого объема работ в более короткий срок представляется затруднительным, так как этот процесс связан с исчерпывающим поиском научной литературы, оценкой найденных научных фактов и организацией необходимого количества рабочих встреч экспертов, привлеченных в рабочую группу. Затягивать процесс создания КР более чем на 18-24 месяца не рекомендуется, поскольку за это время могут появиться новые научные факты, которые возможно потребуют корректировки уже готовых рекомендаций. Наш опыт показывает, что группа по разработке КР должна собираться не реже одного раза в 2-3 месяца.

Определение темы КР

Опыт ЦДМ ТашИУВ и других составителей клинических руководств показывает, что на выбор темы КР влияет множество факторов. Новозеландский консультативный комитет по разработке КР подчеркивает, что КР должно быть посвящено конкретной медицинской проблеме и, что «должна присутствовать уверенность в возможности и желательности изменений, а также в улучшении качества медицинской помощи и/или клинических исходов при практическом применении руководства». Кроме того, необходимо располагать надежными доказательствами эффективности вмешательств, на которые будут опираться рекомендации.

Темы будущих КР отбираются с учетом важности социальных, медицинских и экономических проблем, связанных с тем или иным заболеванием; различий по подходам к лечению и возможностей для улучшения клинических исходов. Тема КР должна затрагивать те области медицины, где оно действительно может улучшить качество медицинской помощи. Для отбора наиболее важных тем, по которым будут разрабатываться КР, предлагается использовать следующие критерии:

• отсутствие единого взгляда на диагностику, профилактику и лечение заболеваний, подтверждаемое различиями в подходах к лечению и его результатах;

• наличие доказанных эффективных методов лечения, способных привести к снижению смертности и частоты развития осложнений;

• наличие вмешательств, связанных с повышенным риском возникновения ятрогенных осложнений;

• внедрение КР будет приемлемо как с финансовой точки зрения, так и учитывая материально-технический уровень здравоохранения Узбекистана;

• на момент создания рекомендаций, в Узбекистане еще не существует КР, основанных на ДМ, по данной теме.

Выбор темы КР проводится, совместно руководством Министерства здравоохранения Узбекистана, членами Республиканской рабочей группы по повышению качества медицинской помощи, профессиональными медицинскими ассоциациями, сотрудниками ЦДМ, и, возможно, при участии заинтересованных международных организаций. До начала разработки клинического руководства, рабочая группа должна определить цель КР, круг рассматриваемых в нем проблем, а также требования, предъявляемые к конечному продукту его заказчиками.

Формирование рабочей группы по созданию КР

Современные КР представляет собой мультидисциплинарный продукт, поэтому вовлечение в процесс разработки представителей всех ключевых и заинтересованных специальностей, а также пациентов является одним из наиболее важных аспектов их создания.

В рабочей группе должны быть представлены врачи всех специальностей, которые будут использовать клиническое руководство. КР не должны составляться только учеными и старшими специалистами, изолированными от повседневных проблем лечения пациентов, поскольку если КР не находит отражения в повседневной работе большинства врачей, она так и будет оставаться недостижимым золотым стандартом. Доказано, что соотношение специалистов различных специальностей в группе разработчиков оказывает существенное влияние на содержание рекомендаций. Включение в группу составителей КР, представителей различных специальностей позволяет гарантировать, что:

• включены представители всех медицинских специальностей, которые принимают участие во всех этапах лечения больного;

• выявлены и критически оценены все относящиеся к теме научные доказательства;

• выявлены и рассмотрены проблемы практического применения КР;

• заинтересованные группы будут рассматривать КР как надежный инструмент вмешательства, в создании которого они сами принимали участие, что повышает вероятность того, что они станут сотрудничать при внедрении и применении КР.

В зависимости от темы размер группы может варьировать, но обычно включает от 10 до 20 человек. Должен быть достигнут компромисс между необходимым количеством организаций и специалистов и оптимальным составом группы, необходимым для эффективной работы. Необходимо также убедиться, что в группу вошли представители всех регионов, где будет использоваться КР.

Для выявления экспертов и возможности их участия в составе группы по созданию КР необходимо проведение консультаций со всеми заинтересованными ведущими медицинскими учреждениями, Минздравом, научными обществами и профессиональными врачебными ассоциациями. Однако необходимо учитывать, что для разработки рекомендаций требуется вовлечение в рабочую группу:

1) специалистов с глубокими знаниями процессов организации медицинской помощи (организаторы здравоохранения);

2) специалистов, имеющие клинический опыт по теме разрабатываемого руководства (представители целевого звена здравоохранения);

3) консультантов — ведущих специалистов и региональных экспертов по разрабатываемой тематике и смежных дисциплин, клинических фармакологов, диетологов, ВОП, среднего медицинского персонала и др.

4) специалистов-методологов, имеющих навыки поиска, обобщения и критической оценки научной информации (доказательная медицина).

Мнение пациентов положительно сказывается на качестве КР. Больные могут выявить вопросы, которые не были учтены медицинскими работниками, и осветить те аспекты, в которых их видение проблемы отличаются от представлений врачей. Также пациенты могут убедиться в том, что КР посвящена основным интересующим их вопросам. Мнение представителей пациентов также необходимо при подготовке информационных листков, которые разрабатываются в едином пакете с КР.

Всем участникам рабочей группы следует в письменной форме сообщить о существующих финансовых взаимоотношениях с фармацевтическими компаниями, производителями медицинского оборудования или иными заинтересованными сторонами. Это могут быть платные научные консультации, исследовательские гранты, оплаченные поездки, выступления и прочее. Наличие конфликта интересов не означает автоматически, что участник рабочей группы будет необъективен или предвзят. Тем не менее, поскольку такой риск существует, конфликт интересов обязательно должен быть зафиксирован в документации, сопровождающей клиническое руководство. В ряде случаев коммерческая заинтересованность может быть серьезным препятствием для полноценного участия в рабочей группе. Такой участник может отказаться от участия в решении определенного круга вопросов, связанных с конфликтными интересами, что должно быть отражено документально. В противном случае наличие такого участника в группе разработки изначально подорвет авторитет документа.

Поиск существующих клинических руководств и их критическая оценка

Одной из главных задач КР является выбор наиболее эффективных вмешательств, которые характеризуются оптимальным соотношением минимального риска для больного и приемлемы как с точки зрения стоимости их внедрения, так и использования имеющихся ресурсов. Каждая отдельно взятая рекомендация в клиническом руководстве должна быть основана на самых надежных из существующих доказательств.

Как было отмечено ранее, процесс создания оригинального КР требует значительных затрат времени и сил. Однако, большая часть этой работы, как правило, уже проделана разработчиками аналогичных руководств из других стран, поэтому необходимость дублирования уже проделанной работы отпадает. Как правило, в качестве исходных документов для адаптации могут быть отобраны несколько существующих КР, разработанных различными независимыми группами специалистов. Это делает возможным использование разных разделов разных КР для адаптации в одном новом руководстве.

Прежде чем приступать к поиску и критической оценке публикаций, необходимо определить критерии их включения/исключения. Например, рабочая группа может принять решение работать только с руководствами, которые были созданы крупными и авторитетными разработчиками КР или с КР, которые были созданы (обновлены) не более 5 лет назад, или использовать в работе только те КР, которые широко обсуждались в рецензируемых журналах (BMJ, JAMA, NEJM, Lancet и др.).

После выбора критериев включения/исключения публикаций начинается систематический поиск всех доступных руководств. Систематический подход необходим для того, чтобы не пропустить ни одной из важных публикаций по избранной теме. На одном из первых заседаний, члены рабочей группы составляют список известных им КР, после чего приступают к систематическому поиску знакомых и еще неизвестных им руководств. Поиск начинается в международных базах данных КР, размещенных в Интернете. Все документы, опубликованные на этих ресурсах, подготовлены, одобрены, регулярно пересматриваются и обновляются советами экспертов государственных здравоохранительных организаций и профессиональных медицинских ассоциаций экономически развитых стран.

После проведенного поиска в электронных базах данных и отбора публикаций в соответствии с выбранными критериями включения/исключения, проводится критическая оценка качества (методологии и клинического содержания) найденных КР. Профессиональные и правительственные структуры должны убедиться в высоком качестве КР, прежде чем они смогут рекомендовать их для внедрения в практику.

Совокупный анализ качества учитывает целый ряд параметров: методологию, использованную при разработке КР, полноту содержания окончательного варианта рекомендаций, качество клинического содержания документа, а также факторы, связанных с применимостью и внедрением КР в практику.

Важно подчеркнуть, что работа по сбору и обобщению и критической оценке доказательств — отдельная задача, которая должна быть решена до того, как рабочая группа приступит к формулировке отдельных рекомендаций.

Достоверность и применимость найденных доказательств зависит от методологического качества научных исследований и характеристик групп больных, на которых проводились исследования. Сегодня в медицине существует консенсус относительно иерархии уровней доказательности научных исследований (табл. 2). Чем ниже вероятность возникновения систематической ошибки в исследовании, тем более надежны его выводы, и тем больший вес оно имеет при рассмотрении всего спектра доказательств по определенному вопросу.

Таблица 2

Иерархия доказательности в зависимости от дизайна

(для исследований эффективности вмешательств)

Дизайн (тип) исследования	Особенности протокола
Систематический обзор или мета-анализ	Заранее разработанный план поиска, оценки, отбора и обобщения данных из нескольких исследований (обычно из рандомизированых контрилируемых испытаний)
Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ)	Пациентов случайным образом распределяют на группы вмешательства (исследуемое лечение) и контроля (стандартное лечение/плацебо), после чего оценивают различие в исходах между группами.
Псевдорандомизированное исследование	Распределение на группы производится не случайным образом (например, попеременное включение в разные группы, распределение в зависимости от дня недели или номера истории болезни).
Контролируемое исследование	Сравниваются исходы лечения между группами вмешательства и стандартного лечения (контроль), процедура рандомизации при распределении на группы на проводится.
Исторический контроль	Оцениваются исходы в группе вмешательства и сравниваются с исходами в аналогичных группах, ранее лечившихся в том же учреждении.
Когортное исследований	Заранее распределение на группы не проводится; сравниваются исходы у пациентов получивших новое и стандартное лечение.
Случай-контоль	Подбираются группы больных с определенным исходом заболевания и без него. Проводится ретроспективный сбор информации о характере проведенного лечения в этих группах.
Анализ временных рядов	Анализируется частота наступления определенных исходов в разные моменты времени до и после начала применения нового вмешательства.
Серия случаев	Наблюдение за исходами вмешательства в одной группе.
До и после вмешательства	Измеряются и сравниваются исходы в одной группе до и после вмешательства.

Разновидность клинического вопроса диктует оптимальный дизайн исследования. Так, систематический обзор рандомизированных клинических исследований — самый надежный источник доказательств эффективности лечебных или профилактических вмешательств. Достоверные ответы на клинические вопросы относительно надежности диагностических тестов или прогноза заболевания могут быть получены в исследованиях других типов (см. табл. 3).

Таблица 3

Разновидности клинических вопросов и соответствующие им оптимальные типы исследований

Клинический вопрос	Оптимальный тип исследования
Лечение	Рандомизированное контролируемое исследование[1]
Заболеваемость/распространенность	Одномоментное обследование популяции
Этиология/факторы риска	Когортное исследование
Прогноз	Когортное исследование
Диагностическая ценность теста	Одномоментное обследование с использованием случайной или последовательной выборки из популяции

Поиск ответов на клинический вопрос начинают с самых доказательных типов исследований, при отсутствии или недостатке информации переходят к поиску менее доказательных. Если для ответа на вопрос удается найти доброкачественный систематический обзор РКИ, то поиск прекращается, т.к. менее надежной информацией, даже если ее много, можно просто пренебречь.

Каждая из полученных статей анализируется двумя участниками проекта по созданию КР. В случае возникновения сомнений относительно степени доброкачественности публикации и целесообразности вынесения ее на рассмотрение рабочей группой, проводятся консультации с экспертами. Целью анализа публикаций является оценка их соответствия избранным ключевым разделам проблемы, а также критериям включения/исключения. Статьи, не отвечающие поисковым задачам, а также некачественные, с методологической точки зрения, отбрасываются.

Формулирование рекомендаций из существующих КР

После проведения поиска, критической оценки методологического и клинического качества существующих КР, рабочая группа должна принять решение о том, какие именно рекомендации из отобранных руководств войдут в окончательный вариант создаваемого документа. Вариантов может быть несколько:

1) включить все рекомендации из какого-нибудь одного КР без изменений;

2) адаптировать одно КР, исключив из него рекомендации, которые не могут быть применены в местных условиях или характеризуются низким уровнем доказательности;

3) адаптировать одно КР, исключив из него рекомендации, которые не могут быть применены в местных условиях или характеризуются низким уровнем доказательности, включив вместо них рекомендации, сформулированные в процессе дополнительного поиска литературы;

4) заимствовать лучшие рекомендации из нескольких КР, обобщив их в одно клиническое руководство;

5) заимствовать лучшие рекомендации из нескольких КР, обобщив их в одно клиническое руководство, добавив к ним рекомендации, сформулированные в процессе дополнительного поиска литературы;

Применимость адаптируемых КР к местным условиям

Ниже приводятся основные факторы, требующие рассмотрения при адаптации рекомендаций к условиям Узбекистана:

1. ОСОБЕННОСТИ ПОПУЛЯЦИИ. Рабочая группа должна решить, существуют ли биологические механизмы, которые в условиях Узбекистана могут повлиять на значимость различных диагностических тестов, на лечение в иной степени, чем в популяции, на которой проводилось исследование. Например, в популяции Узбекистана может быть иной исходный уровень риска развития тех или иных заболеваний, поло-возрастной или этнический состав, чем в популяциях, для которых создавались адаптируемые руководства.

2. ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. При рассмотрении рекомендаций найденных в зарубежных источниках следует учитывать финансовые возможности и материально-техническое состояние здравоохранения, наличие квалифицированного персонала и доступность лекарственных препаратов.

3. ОСОБЕННОСТИ КУЛЬТУРЫ И МЕНТАЛИТЕТА. В ряде ситуаций существующие культурные особенности могут служить барьером при разработке и адаптации зарубежных рекомендаций. Примером могут служить широкое распространение искусственного вскармливания в Западных странах или исследования в области сексуального поведения.

Зачастую адаптация имеющихся КР понимается разработчиками как изменение рекомендаций таким образом, чтобы они могли быть использованы в местных условиях. Как правило, это сопровождается изменением формулировки и смысла утверждения, что неизбежно влечет за собой отказ от научных фактов, на которых эта рекомендация базировалась. Вместе с тем, адаптация КР не должна включать в себя изменение рекомендаций, основанных на научно доказанных фактах, за исключением тех случаев, когда новые доказательства появились уже после выхода адаптируемого КР. Если формулировка рекомендации была все же изменена, рабочая группа должна дать этому четкое объяснение причин.

Формулирование рекомендаций после проведения дополнительного поиска литературы

При формулировании рекомендаций, основанных на дополнительном систематическом поиске, критической оценке и обобщении литературных данных, рабочая группа должна учитывать следующие моменты: количество доказательств в поддержку (или против) той или иной рекомендации, их качество, однородность, применимость, клиническую значимость, ресурсное обеспечение. На основании всех этих данных принимается взвешенное суждение о включении/исключении рекомендации в клиническое руководство и о присвоении им определенного уровня доказательности.

Уровни доказательности рекомендаций

Важнейшее свойство доброкачественных КР — связь между каждым утверждением и научными фактами. Каждой рекомендации при этом присваивают определенный «Уровень доказательности», чтобы можно было отличить более надежные от менее надежных утверждений. Решение о присвоении определенного уровня доказательности базируется на объективной оценке дизайна исследований и их качества, однородности результатов, применимости и клинической значимости. Важно отметить, что уровень доказательности рекомендации — это не ее ВАЖНОСТЬ для практики, а НАДЕЖНОСТЬ лежащих в ее основании научных фактов. Иными словами, уровень доказательности говорит о том, насколько вероятно достижение желаемого результата в случае применения рекомендации на практике.

Уровень доказательности рекомендации определяется следующими факторами:

1) тип (дизайн) исследования;

2) число исследований и количество включенных больных;

3) гетерогенность результатов (оптимально, когда все результаты однонаправленные);

4) клиническая значимость эффекта и его вариации (оптимально, когда доверительный интервал узок);

5) применимость (переносимость, обобщаемость) результатов исследования к интересующей популяции.

Из приведенного списка факторов видно, что уровень доказательности — понятие многомерное. Существуют разные шкалы уровней доказательности, в них придается разное значение отдельным из перечисленных факторов. Важно отметить, что невысокий уровень доказательности — не всегда свидетельство ненадежности рекомендации, зачастую это показатель того, что исследований необходимого уровня просто не проводилось.

Рекомендации, которые были заимствованы из КР, которые подверглись адаптации, принимаются с тем уровнем доказательности, с каким они были опубликованы изначально. В случае, если авторами зарубежных КР использовались другие шкалы уровней доказательности, то они (если это возможно) переводятся в систему измерений SIGN.

Формализованные методы принятия решений

В процессе обобщения данных, полученных из разных источников и формулирования рекомендаций рабочая группа по составлению КР должна принимать коллективные решения по ряду вопросов, которые нуждаются в достижении консенсуса — принятия соглашения на основе мнения, отражающего точку зрения большинства участников группы. Существует несколько систематических (формальных) методов принятия решений: Delfi; Rand, Техника номинальных групп, проведение совещания согласительной комиссии и др. К сожалению, в настоящее время не существует четких научных данных о том, какой метод и в каких обстоятельствах необходимо использовать. Каждый из перечисленных способов имеет свои преимущества и недостатки. В связи с этим удобно использовать гибриды нескольких методов. Так, ЦДМ ТашИУВ использует метод проведения Совещания согласительной комиссии (ССК), в который включены элементы Техники номинальных групп.

На ССК выносится полный черновой вариант руководства, однако особое внимание уделяется рекомендациям: с неявно обозначенным уровнем доказательности, противоречивым (если ответ не был найден в процессе дополнительного систематического поиска литературы), утверждениям, требующим адаптации к местным условиям и пр.

Целью проведения ССК служит создание окончательного варианта руководства, который бы отвечал следующим требованиям:

— текст КР должен представлять собой единое целое;

— в КР мнения всех участников рабочей группы должны быть учтены;

— в КР не должно остаться противоречивых, неясных и бездоказательных утверждений;

— в руководстве должны учитываться особенности оказания медицинской помощи больным на целевом этапе медицинской помощи.

Порядок работы совещания согласительной комиссии

В состав группы, принимающей участие в работе ССК, должны войти представители всех специальностей, сталкивающихся с избранной проблемой (как правило, члены рабочей группы по подготовке КР), в количестве от 9 до 12 человек. Включение большего числа участников может повлечь за собой серьезные разногласия и другие трудности в проведении. Перед проведением ССК все члены рабочей группы должны заполнить «Декларацию интересов».

Модернизированный метод ССК, проводимый ЦДМ ТашИУВ включает в себя несколько этапов: почтовую рассылку и личную встречу участников рабочей группы, на каждом из которых проводится оценка и обсуждение созданного КР.

1 этап. Предварительное голосование.

Черновые варианты рекомендаций и обосновывающие их доказательства рассылаются членам рабочей группы с тем, чтобы каждый участник ССК, независимо от других членов авторского коллектива, заполнил форму для голосования, обосновав в письменной форме свою позицию. Тайное голосование необходимо во избежание морального давления экспертов на менее опытных членов рабочей группы. Профессиональный статус участников рабочих групп тесно связан с величиной индивидуального вклада в текст окончательного документа. Очевидно, что профессора и профессиональные лидеры влияют в максимальной степени, в связи с этим существует опасность, что мнение обычных практикующих врачей не будет учтено. Поэтому «нетитулованным» участникам рабочей группы должна оказываться поддержка со стороны руководителя группы.

Каждая рекомендация оценивается по следующим пунктам:

1. Полнота, правильность и ясность формулировки;

2. Соответствие рекомендации доказательствам, на которых она основана;

3. Применимость рекомендации к местным условиям.

Для количественной оценки суждений используется визуально-аналоговая шкала (Likert scale) от 1 до 10, где 1 означает — полностью не согласен, 10 — полностью согласен. Полученные результаты предварительного голосования обобщаются с использованием специальных статистических программ, после чего выводится средняя оценка, данная экспертами каждой рекомендации.

2 этап. Повторное тайное голосование

Второй этап согласительной комиссии проводится под руководством эксперта методолога ЦДМ ТашИУВ или международного эксперта имеющего знания в области ДМ. На однодневном совещании согласительной комиссии оглашаются результаты предварительного голосования, по итогам которого формируются группы рекомендаций:

1) рекомендации, по которым разногласий не было выявлено;

2) рекомендации, применимость которых к условиям республики Узбекистан нуждается в дополнительном обсуждении;

3) рекомендации, вызвавшие разногласия в интерпретации;

4) рекомендации, для которых не существует доказательств, но которые адресованы важным аспектам скрининга, профилактики и лечения данного заболевания.

Если разногласий по тексту рекомендации не выявлено, то она автоматически принимается и на повторном голосовании больше не обсуждается. Если результаты предварительного голосования свидетельствуют о разногласиях, то проводится повторное обсуждение рекомендации, до принятия окончательной формулировки утверждения, после чего снова проводится тайное голосование с тем, чтобы выявить разногласия. Этот процесс повторяется необходимое число раз до достижения консенсуса рабочей группой. Процесс обсуждения и голосования стенографируется.

Предварительное тестирование клинического руководства

В процессе составления КР, команде разработчиков необходимо принять решение о способе и времени проведения предварительного тестирования созданного КР. Проведение претеста КР позволяет оценивать: соответствие клинических рекомендаций практическим условиям работы врачей, степень их удовлетворенности данным руководством, ясность и четкость изложения рекомендаций, их эффективность и безопасность, наличие материала для практического использования, который может облегчить последующее внедрение руководства в практику.

Перед проведением предварительного тестирования участниками рабочей группы проводится организация семинара с участием заинтересованных сторон: ответственных сотрудников Минздрава, разработчиков КР, местных и/или международных экспертов, специалистов целевого звена здравоохранения. На семинаре необходимо обсудить следующие вопросы:

• Цели и задачи предварительного тестирования КР;

• Вопросы качества медицинской помощи;

• Основы ДМ и необходимость разработки КР основанных на доказательной медицине;

• Методологию составления клинических руководств;

• План проведения предварительного тестирования и порядок заполнения анкет;

• Обсуждение возможных препятствий при проведении предварительного тестирования;

• Определятся продолжительность предварительного тестирования. Продолжительность проведения претеста зависит от темы КР. При этом врачам предоставляется возможность использования КР в практической деятельности не менее 1 месяца. После окончания тестирования участники заполняют анкеты, на основании результатов которых обсуждаются его результаты и содержания КР в целом на итоговой встрече. При необходимости, по итогам проведенного анкетирования и результатам финального обсуждения, разработчики КР вносят поправки и дорабатывают содержание КР.

Рецензирование КР

В качестве альтернативы или дополнения предварительному тестированию, КР должны пройти этап внешнего независимого рецензирования. Рецензенты не должны входить в группу разработчиков рекомендаций. В рецензировании должны участвовать специалисты по данной клинической проблеме и/или специалисты по методологии и/или практикующие врачи (представители профессиональных врачебных ассоциаций), которых просят высказать критические замечания по поводу полноты, тщательности и точности интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Польза от внешнего рецензирования заключается в том, что:

1) группа по созданию КР получает ценные отклики и предложения по дополнительным доказательствам для включения в руководство, а также по альтернативной интерпретации включенных доказательств;

2) участники обсуждения имеют возможность вносить вклад и влиять на форму окончательных вариантов рекомендаций, становятся сопричастными к процессу их создания, невзирая на географические и междисциплинарные границы, что в последующем облегчит практическое внедрение КР;

3) могут быть рассмотрены и обсуждены возможные барьеры для внедрения.

Процесс рецензирования должен быть документирован. Замечания и предложения рецензентов обсуждаются рабочей группой. Вместе тем, в случае если доказательная база рекомендаций более весома, чем мнение рецензента или более приемлема для применения в условиях целевого звена здравоохранения, члены рабочей группы, рассмотрев рецензии и сопоставив их результатами согласительной комиссии, могут отклонить предложения рецензентов.

Мировой опыт свидетельствует, что в процесс обсуждения качество окончательного документа значительно повышается и намного повышается вероятность практического внедрения разработанных КР.

Утверждение КР Минздравом Республики Узбекистан

По завершении всех описанных выше процедур, окончательный вариант клинического руководства необходимо официально утвердить в республиканском Минздраве. Это необходимо сделать до опубликования, распространения и внедрения КР в практическую деятельность. Окончательный вариант КР, официальное письмо от руководства ТашИУВ и ЦДМ ТашИУВ, обобщенные результаты согласительной комиссии и рецензии направляются на рассмотрение в Минздрав Республики Узбекистан для официального утверждения.

Опубликование, распространение и внедрение КР

Чтобы достичь основной цели — повышения качества медицинской помощи, КР должны быть подготовлены на хорошем методологическом уровне и успешно внедрены в практическое здравоохранение. Как показывает мировая практика, эффективное распространение и внедрение КР является наиболее важным условием повышения качества медицинской помощи. Для эффективного распространения и внедрения КР необходимо создание мультидисциплинарной команды, которая будет ответственна за этот процесс и должна включать в себя представителей всех заинтересованных сторон: представителей МЗ РУз, областные и районные отделы МЗ РУз, организаторов здравоохранения, ведущих специалистов и представителей рабочей группы по разработке КР, национальные и местные медицинские СМИ.

Стратегия распространения должна включать:

• подробно составленный план внедрения и распространения;

• определение специалистов вовлеченных в процесс распространения;

• определение целевой группы пользователей;

• определение потенциальных барьеров распространения;

• определение наиболее эффективных методов распространения КР, учитывая имеющиеся ресурсы;

• мониторинг эффективности внедрения.

Очевидно, что необходимо делать КР как можно более доступными для того, чтобы способствовать их внедрению. КР распространяются как в печатном, так и электронном виде для расширения потенциальной аудитории. Электронная публикация обычно содержит наиболее полную информацию, дешевле в распространении и может быть легко обновлена при необходимости. Было показано, что для изменения качества клинической практики распространение печатных рекомендаций малоэффективно; рекомендации более действенны, если они распространяются в ходе активных образовательных вмешательств и внедряются с помощью контрольных списков для практического осуществления вмешательств в конкретных клинических ситуациях/

Решение этой задачи требует не только организационных мероприятий, но и адекватного финансирования. ЦДМ ТашИУВ использует:

• проведение образовательных семинаров и участие в конференциях;

• распространение КР путем публикаций в наиболее популярных медицинских журналах (в том числе узкоспециализированных);

• распространение КР через областные и районные отделы здравоохранения;

• разработку кратких клинических руководств (система напоминаний) и распространение полных и коротких версий КР среди врачей целевых групп. При разработке КР разработчики ориентируются на удовлетворение потребностей разных групп конечных пользователей. Например, подготавливается несколько версий КР: полную — для специалистов, краткий вариант для публикаций в медицинских журналах, резюме для руководителей здравоохранения, брошюры для пациентов. КР распространяется внутри целевой группы, организаторов здравоохранения. В дополнение к этому разрабатывается наглядная схема, суммирующая ключевые положения КР (краткое КР/система напоминаний) для упрощения практического использования рекомендаций.

Как показывает мировая практика, внедрение КР — нелегкая задача. Решение ее часто требует не только организационных перемен, но и изменения менталитета медиков, характера устоявшихся отношений. К счастью, можно воспользоваться довольно солидным опытом других стран по части внедрения КР. В рамках Кокрановского Сотрудничества были обобщены результаты 44 систематических обзоров исследований, посвященных изучению разных внедренческих стратегий и приемов. Авторы исследования подчеркивают, что нет универсального рецепта. Каждая из стратегий внедрения работает при определенных условиях, лучше всего, когда используется сочетание методов. Стратегия внедрения должна быть приспособлена к локальным условиям и принимать в расчет потенциальные барьеры. Для успешного внедрения нужна мотивация и достаточный уровень ресурсов.

Мониторинг эффективности внедрения КР или аудит

Аудит — процесс, используемый для мониторинга качества в здравоохранении. Процесс разработки, распространения и внедрения КР требует проведение аудита, так как отслеживание ключевых показателей в динамике является элементом определения эффективности внедрения КР. Необходимо учитывать, что определение индикаторов качества и стандартов для проведения аудита является одним из главных компонентов разработки КР. Клинические индикаторы, должны базироваться на найденных доказательствах и использоваться в качестве критериев оценки эффективности применения КР. КР хорошего методологического уровня содержат индикаторы качества для того, чтобы медицинские учреждения в практической деятельности могли самостоятельно проводить мониторинг эффективности внедрения рекомендаций. Как правило, клинические стандарты определяют правильность проведения диагностического, профилактического, лечебного вмешательства или исходы заболевания. Стандарты могут быть минимальными, нормативными или выборочными. Индикаторы, определяющие исходы заболевания считаются золотым стандартом аудита.

Однако необходимо учитывать, что аудит, основанный на исходах заболеваний, обычно требует много времени. Поэтому, при проведении программ по улучшению качества наибольшее внимание уделяется мониторингу процесса оказания медицинской помощи по той или иной нозологии, особенно, если имеется достаточные доказательства того, что рекомендации имеют положительное влияние на исходы заболевания. Именно таким образом, рекомендации данные в КР выражают процесс или вмешательство которое должно привести к желаемому результату.

В процессе разработки КР, рабочая группа определяет основные индикаторы аудита, которые будут использованы проведения мониторинга эффективности внедрения КР. Изменение выбранных показателей с течением времени позволяет судить, насколько эффективно практическое внедрение КР, выявить существующие проблемы в оказании помощи в целевом звене здравоохранения или отдельно взятого лечебного учреждения. Существуют специальные руководства по методологии выбора индикаторов, способам сбора данных и их оценки. ЦДМ ТашИУВ в соей работе проводит мониторинг эффективности внедрения разработанных КР.

Обновление рекомендаций

Клинические руководства должны отражать результаты последних достижений медицинской науки, именно поэтому они требуют регулярного обновления по мере появления самых новых данных научных исследований. Современное КР должно иметь четкое положение о процедуре и времени предполагаемого обновления рекомендаций. Оптимальный временной интервал для обновления КР зависит от различных факторов, в особенности от клинической области. В некоторых разделах клинической медицины (кардиология, интенсивная терапия, онкология) появление новых данных происходит весьма интенсивно. В таких областях пересмотр основных рекомендаций необходимо проводить каждые 3-4 года. С другой стороны, есть области, в которых вполне допустим 5-летний интервал для обновления. Проще всего обновлять КР хорошего качества, созданные на основе тщательной методологической проработки. С этой целью, рабочая группа должна следить за появлением публикаций по теме и, в случае появления существенных нововведений, рассмотреть возможность обновления руководства.

Публикация подготовлена по материалам Руководства «Методология разработки и адаптации клинических практических руководств, основанных на доказательной медицине» (Ташкентский институт усовершенствования врачей, 2005).

Источник: журнал «Главный врач» 2011/11

Другие статьи по теме

Дата публикации 28 мая 2020Обновлено 16 августа 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы расстройства адаптации (приспособительных реакций)

Патогенез расстройства адаптации (приспособительных реакций)

Классификация и стадии развития расстройства адаптации (приспособительных реакций)

Осложнения расстройства адаптации (приспособительных реакций)

Диагностика расстройства адаптации (приспособительных реакций)

Лечение расстройства адаптации (приспособительных реакций)

Прогноз. Профилактика

Фон

Основанные на фактических данных руководящие принципы для поддержания здоровья и ведения серповидно-клеточной анемии (SCD) были разработаны для поставщиков первичной медико-санитарной помощи, но не для людей с SCD. Для улучшения качества помощи, предоставляемой лицам с ВСС и их попечителям, основными целями этого исследования были: (1) понять стремление к ориентированию на пациента среди сообщества ВСС; и (2) адаптировать руководящий материал, ориентируясь на пациента, используя стратегии взаимодействия с сообществом, в которых участвуют медицинские работники, общественные организации и люди с заболеванием.

методы

В период с мая по декабрь 2016 г. добровольная выборка из 107 человек с ВСС и их опекунами давала отзывы на форумах сообщества (n = 64) и слушаниях сообщества (n = 43) об использовании технологии для получения медицинской информации и желании получить рекомендации, связанные с SCD. Команда партнеров по исследованиям сообщества, состоящая из заинтересованных сторон сообщества, людей, живущих с SCD, а также поставщиков и исследователей (экспертов) в SCD в девяти учреждениях, адаптировала руководящие принципы, чтобы быть ориентированной на пациента, основываясь на следующих критериях: (1) понятно, (2) осуществимо и (3) полезно.

Результаты

На форумах сообщества (n = 64) почти все участники (91%) хотели получить прямой доступ к содержанию руководящих принципов. Участники хотели руководства в более чем одном формате, включая бумагу (73%) и мобильные устройства (79%). Рекомендации были адаптированы, чтобы быть ориентированными на пациента. После нескольких итераций обратной связи 100% участников заявили, что руководящие принципы понятны, большинство (88%) заявили, что они применимы, и каждый (100%) будет использовать эти адаптированные руководящие принципы для обсуждения своей медицинской помощи со своими поставщиками медицинских услуг.

Выводы

Лица с SCD и их опекуны хотят получить доступ к руководствам по нескольким каналам, включая технологии. Руководства, написанные для поставщиков медицинских услуг, могут быть адаптированы для ориентации на пациентов с помощью исследований, проводимых сообществом с участием поставщиков и пациентов. Эти ориентированные на пациента руководства предоставляют пациентам основу для обсуждения их медицинской помощи с поставщиками медицинских услуг.

Отчеты о рецензировании

Фон

Серповидноклеточная анемия (SCD) — наследственное заболевание гемоглобина, поражающее более 100 000 американцев, многие из которых бедны и составляют меньшинства (1, 2, 3, 4). SCD вызывает серьезные осложнения и оказывает существенное влияние как на население пострадавших лиц, так и на использование медицинских услуг в Соединенных Штатах; взрослые со SCD в среднем посещают неотложную помощь в 197 000 человек в год, а пожизненные расходы по уходу за среднестатистическим пациентом с серповидно-клеточной болезнью оцениваются в $ 900 000 в возрасте 45 лет (4, 5, 6). Первичная помощь взрослым с ВСС в значительной степени определяется Руководством по борьбе с серповидноклеточной анемией, основанным на фактических данных 2014 года: доклад группы экспертов. В этом отчете использовался метод GRADE для определения и создания основанных на фактических данных руководящих принципов (7), а также излагаются подходы медицинских работников к скринингу с целью предотвращения заболеваний или осложнений хронических заболеваний, выбора методов лечения, мониторинга и предотвращения осложнений, обучения по поводу заболеваний и консультирования. для лиц с ВСС (8). Признавая важность распространения руководящих принципов и учитывая повсеместный доступ к информационным технологиям (9, 10), приложения (приложения) для мобильного здравоохранения (mHealth) (11) и телемедицинские вмешательства были разработаны для обучения поставщиков руководствам SCD (9)., 10, 12). Тем не менее, до настоящего времени не было разработано ни одной национальной стратегии, которая бы соответствовала этим руководящим принципам, связанным с SCD; далее именуемые руководящими принципами, ориентированными на пациента.

Мы определяем руководящие принципы, которые должны быть ориентированы на пациента, если они разработаны таким образом, чтобы соответствовать ценностям и предпочтениям пациента, и позволили бы им вести активный диалог со своими поставщиками медицинских услуг относительно их медицинской помощи (13). Чтобы эти ориентированные на пациента рекомендации соответствовали ценностям, потребностям и предпочтениям пациента, необходимо, чтобы: (1) они были обеспечены на уровне медицинской грамотности, который они могут понять; (2) действенные, так как для эффективного использования этих руководящих принципов требуется активный диалог со своим врачом о конкретных элементах действий в их медицинской помощи; и (3) документ, к которому они могут получить доступ и использовать его в качестве справочного материала для оказания медицинской помощи. Разработка учебных материалов, таких как ориентированные на пациента руководства, может улучшить знания о конкретных заболеваниях (14, 15, 16, 17, 18, 19, 20). Низкие специфические для ВСС знания считаются модифицируемым фактором риска, связанным с существенным негативным влиянием на результаты в отношении здоровья и более высоким уровнем использования неотложной медицинской помощи среди лиц с ВСС (21, 22, 23). Адаптация руководящих принципов, ориентированных на пациента, может вовлечь людей с ВСС и их семьи, таким образом, имея потенциал для улучшения специфических знаний по ВСС и уменьшения использования медицинской помощи.

Руководства по клинической практике написаны для медицинских работников, и растет интерес к созданию руководящих версий для пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними (24, 25, 26, 27, 28). В SCD эти руководящие принципы были созданы для поставщиков, но не для пациентов. Кроме того, эти рекомендации не всегда применимы для пациентов. В руководящих принципах нет элементов действий, которым пациенты могут следовать, чтобы помочь с самоконтролем или превентивными мерами, которые они могут обсудить со своим поставщиком, тем самым ограничивая их способность заниматься собственным лечением. Чтобы улучшить качество помощи, предоставляемой людям с ВСС и их попечителям, мы разработали новый рекурсивный процесс для создания единого набора ориентированных на пациента руководств, используя исследования с участием сообщества по редкому заболеванию, ВСС, где рекомендации и высококачественные доказательства были созданы для провайдеров. Исследования, проводимые сообществом, включают создание партнерства с членами сообщества, представителями организаций, поставщиками медицинских услуг и исследователями, когда все вклады равны, происходит совместное принятие решений, и каждый имеет право собственности на весь процесс исследования (29). Исследования, проводимые сообществом, отличаются от исследований, основанных на участии сообщества, поскольку исследование, основанное на участии сообщества, определяется работой с организацией, которая выступает в качестве партнера сообщества, который активно участвует в исследовании. (30, 31, 32, 33, 34). Исследования, проводимые сообществом, привлекают сообщество к тому, чтобы вносить вклад в вопросы исследования, но не обязательно являются партнерами сообщества в процессе исследования. Цели данного исследования заключались в использовании исследовательских стратегий с участием сообщества (35, 36, 37, 38) для: (1) изучения вопроса о том, хочет ли сообщество SCD получить доступ к этим руководящим принципам, связанным с SCD, и как они хотели бы получить к ним доступ и (2) адаптировать ориентированные на поставщика рекомендации, чтобы они были ориентированы на пациента для сообщества SCD, чтобы улучшить продуктивные дискуссии с подготовленной, упреждающей практической командой.

методы

Процесс взаимодействия

Использование стратегий с привлечением сообщества для включения сообщества SCD в исследования с участием сообщества имеет решающее значение для разработки ориентированных на пациента руководств. Эти ориентированные на пациента руководства должны быть полезны для поставщиков, а также для лиц с ВСС и их опекунов. Партнерские организации на уровне сообществ (Американская ассоциация по серповидно-клеточной болезни (SCDAA) и Фонд серповидных клеток Теннесси (SCFT)) руководили процессом исследований, проводимых сообществом, и служили связующим звеном между поставщиками медицинских услуг, исследователями и лицами с SCD. Благодаря нашему партнерству мы реализовали несколько различных исследовательских стратегий с участием сообщества: (1) три форума сообщества, (2) четыре сессии слушания сообщества, (3) еженедельные телеконференции и (4) двухдневную личную встречу. Итеративный процесс адаптации руководящих принципов происходил с мая 2016 года по декабрь 2016 года (рис. 1). Детали каждой стратегии обсуждаются в разделах ниже.

Блок-схема и график создания руководящих буклетов для людей с серповидноклеточной анемией. НХЛБИ: Национальный институт сердца, легких и крови; ATS: Американское торакальное общество; CDC: Центры по контролю заболеваний; ACIP: Консультативный комитет практики иммунизации

Изображение в полном размере

Процесс взаимодействия начался с оценки потребностей на ежегодном форуме сообщества ретритов SCD Вандербильта. Эта оценка потребностей направлена на то, чтобы выяснить, хотят ли сообщества SCD (люди с заболеванием, родители детей с заболеванием) руководящие указания. После того, как оценка потребностей была завершена, и сообщество SCD выразило желание получить руководящие указания во время этого форума сообщества, началась серия еженедельных телеконференций.

Цель этих еженедельных телеконференций состояла в том, чтобы включить поставщиков и представителей сообщества в усилия по составлению рекомендаций, чтобы они были приемлемы как для поставщиков в центрах SCD на всей территории Соединенных Штатов, так и для людей с заболеванием. Руководящие принципы, которые являются приемлемыми для поставщиков и пациентов, могли бы улучшить совместное принятие решений.

Эти еженедельные телеконференции, в которых участвовали руководители местных организаций и эксперты по уходу за SCD со всей страны в девяти академических учреждениях, проводились в течение шести месяцев. Среди этих экспертов в SCD были гематологи, поставщики первичной медицинской помощи, психологи, исследователи и менеджеры медсестер. Все эти специалисты оказывали помощь лицам с ВСС. Телеконференции позволили руководству организации на уровне сообщества дать представление с точки зрения сообщества SCD с этими экспертами в настоящее время. Во время этих телеконференций эксперты в SCD и лидерах общинных организаций рассмотрели и подготовили набор руководящих принципов из (1) руководящих принципов «Лечение серповидноклеточной анемии на основе фактических данных 2014 года»: (2) руководящих принципов Американского торакального общества о легочной гипертонии при ВСС, (3) Целевой группе по профилактическим услугам США, (4) Консультативном комитете по практике иммунизации и (5) недавних рандомизированных контролируемых исследованиях об астме и тихих инсультах (39, 40, 41). По завершении этих встреч был согласован ряд руководящих принципов, которые поставщики медицинских услуг могли бы использовать при оказании помощи лицам с ВСС. После того, как этот набор рекомендаций был согласован экспертами SCD и руководством общественных организаций, эти рекомендации были уточнены, чтобы быть понятными для пациентов, после обсуждения с экспертами по медицинской грамотности в медицинском центре Университета Вандербильта. Эксперты по медицинской грамотности дали рекомендации по языку, которые снизили уровень чтения до 5–7-го класса с помощью тестов читабельности Флеша-Кинкейда, и заменили медицинский жаргон на язык непрофессионала.

Теперь, когда куратором стал более понятный и приемлемый набор руководящих принципов SCD, руководство организации на уровне сообщества рекомендовало более активное участие сообщества, чтобы получить представление о пациенте и сделать его полезным для сообщества. Этот совет подтолкнул к реализации стратегий взаимодействия с сообществом. Эти стратегии вовлечения сообщества включали форумы сообщества и слушания сообщества, которые служили продолжением оценки потребностей, а также платформой для анализа руководящих указаний. Эти стратегии позволили сообществу получить отзывы о понятности, практичности и удобстве использования контента. Стратегии взаимодействия подробно описаны ниже.

После того, как была получена обратная связь, потребовалась еще одна итерация цикла, когда эксперты SCD и руководство общинных организаций обсудили пересмотренный контент, эксперты по санитарной грамотности рассмотрели и изменили эти обновления, чтобы сделать контент понятным на уровне грамотности 5-7 классов, и сообщество SCD предоставило обратную связь (Рис. 1). Процесс завершился двухдневной личной встречей, состоявшейся в медицинском центре Университета Вандербильта, чтобы дать возможность очного обсуждения всем членам исследовательской группы (экспертам по уходу за больными, руководству от общественных организаций и частным лицам). с SCD и их попечителями). Во время этой личной встречи были рассмотрены буклеты Руководства и были включены отзывы.

Методы найма на форумы сообщества и слушания сообщества:

Удобная выборка использовалась для набора участников на форумы сообщества и слушания сообщества. Эффективность этих стратегий продемонстрирована в исследованиях, которые выявили вклад сообщества в область, представляющую важность для сообщества, которая ранее не описывалась (42, 43, 44). Исследователи решили проводить как общественные форумы, так и общественные слушания, чтобы обеспечить возможность обратной связи в среде исследований и сообществ. Участниками форумов сообщества были участники ежегодного ретрита SCD Университета Вандербильта, проходившего в центральном Теннесси, ежегодного собрания SCDAA в Балтиморе и ежемесячного собрания SCFT в Нэшвилле. Участниками были либо люди с SCD, либо лица, ухаживающие за людьми с SCD. Участниками ежегодного ретрита SCD Университета Вандербильта были люди, о которых заботятся в Центре передовых технологий серповидной клетки им. Вандербильта Мехарри. Эти люди были приглашены принять участие в уик-энде товарищества и образовательной сессии о руководящих принципах. Участники ежегодного собрания SCDAA включали группу подростков и молодых людей с SCD, которые присутствовали на ежегодном собрании. Эта группа была приглашена прийти на сессию, чтобы обсудить руководящие принципы как часть маршрута встречи. Участники форумов сообщества SCFT были приглашены принять участие в ежемесячных встречах, которые проходили в Нэшвилле.

Слушания сообщества были организованы обученным представителем SCFT. Участниками общественных слушаний были люди с SCD и их опекуны (n = 43) в двух городских и двух сельских общинах в трех регионах (Запад, Средний и Восток) в штате Теннесси. Участники были набраны по электронной почте через SCFT. Затем заинтересованные участники были приглашены на запланированную сессию, проводимую в сообществе. Сеансы длились примерно 1, 5 часа каждая. Сессии были записаны в аудио-режиме, а записи были записаны. Все сессии были коммерчески транскрибированы и дословно использованы для анализа.

Форумы сообщества и слушания сообщества:

Форумы сообщества

Общественные форумы были запланированы для людей с SCD и их опекунов, чтобы исследовать вопрос исследования о желании получить доступ к руководствам и затем адаптировать руководящие принципы, чтобы быть сосредоточенными на пациенте. Подобно другим исследованиям, эти форумы проводились сотрудниками исследователей. Форум начался с вопросов с несколькими вариантами ответов, чтобы исследовать вопрос о том, хотят ли люди с SCD и их опекуны получить доступ к руководствам, связанным с SCD, и затем, как они хотели бы получить доступ к этим руководствам. Другие вопросы включали демографию респондента и восприятие влияния использования рекомендаций на личное здоровье. Люди с SCD, их опекуны или и те, и другие использовали кликеры для ответов, устройства, подобные дистанционному управлению, чтобы отправлять анонимные ответы на опросы по опросам, посвященные информационным технологиям и руководствам. Ответы на ответы с несколькими вариантами ответов оценивались количественными методами, описанными ниже.

После того, как вопросы с несколькими вариантами ответов были завершены, эти встречи были сосредоточены на содержании руководящих принципов и на том, какие изменения следует внести, чтобы сделать их ориентированными на пациента. Качественная обратная связь была записана участниками и исследовательской группой в виде руководящих буклетов и собрана исследовательской группой в конце сессии. Респонденты добровольно посещали форумы сообщества и вносили свои данные посредством участия в ответной деятельности аудитории.

Слушания сообщества

Сеансы прослушивания в сообществе (n = 4) — это качественный метод получения обратной связи, который позволяет людям выражать свои взгляды по проблеме в более широком смысле (45). Эти сессии отличались от форумов сообщества, поскольку они проводились подготовленными представителями SCFT, а не исследователями, и позволили получить качественную обратную связь по ряду вопросов (например, управление болезнями, питание и взаимодействие с поставщиками), включая ориентированные на пациента руководства.

Анализ данных для форумов сообщества

Для количественных данных были использованы описательные статистические методы и тесты для обобщения демографических данных и ответов на вопросы сообщества с несколькими вариантами ответов. Непрерывные переменные были обобщены и сведены в таблицу в виде итогов и процентов. Точные тесты Фишера были проведены для определения различий в: (1) демографии различных форумов сообщества, (2) ответах на вопросы среди различных форумов сообщества и (3) каналам, по которым респонденты хотели, чтобы руководящие принципы были сообщены. Статистические испытания проводились с использованием версии R 3.2.2 (46). Значения P <0, 05 считались значимыми.

Для получения качественных данных участников спрашивали о важности каждого поднятого вопроса, и если более чем один человек согласился с важностью этого вопроса, этот вопрос был записан исследовательской группой. После завершения форумов сообщества все записанные пункты были рассмотрены исследовательской группой, и группа провела тематический анализ полученных данных и изучила общие темы в ответах группы, используя обоснованную теорию (47, 48).

Качественный анализ данных для слушаний сообщества

Индуктивный, качественный подход к контент-анализу использовался для анализа данных сессий прослушивания сообщества. Члены исследовательской группы, обученные качественному анализу данных, рассмотрели эти данные и провели тематический анализ. Общие темы ответов участников были изучены с использованием обоснованной теории (47, 48).

Этические аспекты

Участники были проинформированы о том, что их ответы будут использоваться в целях повышения качества, таких как разработка и внедрение системы информационных технологий для передачи руководящей информации. Информированное согласие было отменено для этого ретроспективного обзора проспективно полученных данных по улучшению качества, не связанных с IRB, HIPAA-совместимым. Университетский медицинский центр Вандербильта IRB одобрил эту работу.

Результаты

Люди с SCD и их опекуны использовали технологию, хотели знать о руководящих принципах и были заинтересованы в том, чтобы учебные материалы доставлялись по-разному

В общей сложности 64 человека с SCD и их попечителями были включены в форумы сообщества. В сессиях участвовало больше взрослых и лиц, осуществляющих уход, чем детей и подростков (Таблица 1). Большинство участников ретрита SCD были опекунами, а в SCDAA и SCFT были взрослыми. Группы имели значительно различную демографию (р <0, 01).

Таблица 1 Демография SCD и попечителей, которые участвовали в общественных сессиях. Точный критерий Фишера использовался для определения p-значения различий между различными форумами и возрастными группами.

Таблица в натуральную величину

На первом форуме сообщества (ретрит SCD, n = 27) 25 из 27 участников (93%) хотели узнать, каковы были руководящие принципы, обеспечивая сильную мотивацию для продолжения работы по адаптации руководящих принципов SCD. Из 64 участников, объединенных из всех четырех мест, более половины (58%) знали, что такое медицинское руководство, и 91% хотели бы знать, каково содержание руководства (Таблица 2). Большинство людей с ВСС и их попечители хотели, чтобы рекомендации были доступны в нескольких форматах, но только 44% хотят, чтобы они были на портале для пациентов (p <0, 01) (Таблица 2). Ответы на вопросы значительно различались для использования приложений для здоровья людей с ВСС (р = 0, 01), для получения рекомендаций на портале для пациентов (р <0, 01) и для рекомендаций в мобильном приложении (р = 0, 03).

Таблица 2 Ответы на вопросы, заданные на различных форумах сообщества. «Х» означает, что вопрос не был задан на этом форуме. Точный критерий Фишера был использован для расчета р-значения

Таблица в натуральную величину

Люди с SCD использовали технологии с различной скоростью, чтобы найти информацию о здоровье или отследить свое здоровье. Подавляющее большинство участников использовали свои смартфоны и мобильные телефоны для текстовых сообщений (95 и 98% соответственно). Более половины использовали электронную почту и социальные сети для своего здоровья (65 и 61% соответственно), но менее половины использовали приложения для смартфонов (47%). В число наиболее часто используемых приложений входили различные приложения портала для пациентов и приложение VOICE для оповещения о кризисах (49).

В ходе слушаний в сообществе (n = 4) основные темы респондентов (n = 43) включали: (1) желание руководства и учебные материалы от врачей о том, как лечить свое заболевание; (2) потребность в информации о том, как получить доступ к руководствам; и (3) желание узнать больше о том, как использовать рекомендации для общения с поставщиками медицинских услуг. Респонденты, которые обращались к существующим руководствам, также выразили мнение, что учебный материал написан на уровне, который они не могут понять.

Содержание руководства было изменено при участии многих членов сообщества SCD, включая людей с SCD и их опекунов

Адаптация рекомендаций SCD была итеративным процессом. Эксперты по медико-санитарной грамотности из Vanderbilt Effective Health Communication Core отредактировали оригинальное руководство, основанное на показателях уровня обучения. Отредактированные руководящие принципы были возвращены сообществу SCD для комментариев. Основные темы, разработанные сообществом SCD, включали: (1) создание большего количества объяснений медицинских концепций; (2) рационализация формата и организации информации; (3) определение того, какое содержание было действенным; и (4) использование большего количества визуальных представлений контента. Они рекомендовали сделать руководящие принципы «более действенными» и назвали первоначальную версию «слишком многословной». Некоторые примеры конкретных изменений по этим темам представлены в Таблице 3. У членов сообщества также были дополнительные идеи для будущих разделов руководства, в том числе: (1) раздел о старении с ВСС; (2) раздел об общем здоровом образе жизни, включая диету, физические упражнения и другие общие понятия о том, как вести здоровый образ жизни с ВСС; и (3) раздел о предотвращении осложнений, включая такие проблемы, как большие высоты, холода, жара, обезвоживание и другие профилактические меры.

Таблица 3 Темы и примеры конкретных отзывов о первоначальном содержании руководящих принципов

Таблица в натуральную величину

Обратная связь была включена и была разработана еще одна версия руководства. После того, как этот итеративный процесс был завершен два раза, были рекомендованы только незначительные изменения, в результате чего был получен окончательный вариант руководства. Некоторые примеры изменений, внесенных из-за обратной связи от сообщества SCD, включали: (1) создание действенных флажков для элементов, которые могут предпринять лица с SCD и их опекуны, (2) наличие примеров форм, таких как планы действий боли, (3) включая больше пунктов с более короткими предложениями, (4) объяснение большего количества медицинских понятий, таких как легочная гипертензия, и (5) организация буклетов в следующие основные разделы: Оставаться здоровым; Лечение серповидноклеточной анемии, лечение осложнений серповидно-клеточной анемии и других состояний, которые могут повлиять на болезнь серповидно-клеточной анемии (Таблица 4). В конце обратной связи, 100% участников сказали, что руководящие принципы понятны, 88% сказали, что руководящие принципы были действенными, 90% использовали бы эти руководящие принципы, чтобы отслеживать свою ВСС, и 100% использовали бы эти руководящие принципы, чтобы обсудить свою медицинскую помощь с их поставщиками. В соответствии с отзывами участников будущая цель будет заключаться в обеспечении широкого доступа к этой версии руководств через бумажную версию и путем включения в приложение mHealth для сообщества SCD и других центров SCD (50, 51).

Таблица 4 Примеры убедительных рекомендаций SCD по НХЛБИ и доказательств для лиц с ВСС в соответствии с рекомендациями NHLBI и недавними рандомизированными контролируемыми исследованиями. Рамки обозначают действия, которые человек может выполнять в соответствии с рекомендациями NHLBI.

Таблица в натуральную величину

обсуждение

Поскольку основанные на фактических данных медицинские руководства становятся стандартом для практикующей медицины (52) и применяются в качестве метрик для качества медицинской помощи (53), люди, затронутые этой болезнью, должны быть партнерами в адаптации и реализации таких рекомендаций. Насколько нам известно, это первое применение основанных на сообществе принципов исследования в SCD, чтобы изменить установленные руководящие принципы, основанные на фактических данных, и наилучшие на текущий момент фактические данные, чтобы сделать их более полезными для лиц с SCD и их опекунов для использования с поставщиками медицинских услуг. В течение шестимесячного периода этот процесс в равной степени взвешивал вклад всех заинтересованных сторон (лиц, имеющих SCD, и их опекунов, и экспертов SCD, в которых участвуют поставщики медицинских услуг, связанных с SCD), в том числе общественных организаций SCD. Процесс начался с понимания того, хотят ли члены сообщества SCD (люди с заболеванием, родители детей с болезнью и лидеры общественных организаций для SCD) нужными для использования руководящими принципами и как сообщество SCD хотело получить доступ к руководящим принципам. В итеративном процессе, который включал многопрофильную группу экспертов по SCD, экспертов по медицинской грамотности и сообщества SCD, опубликованные руководящие принципы SCD, основанные на фактических данных, были преобразованы в версию, ориентированную на пациента. Чтобы быть ориентированными на пациента, руководящие принципы были адаптированы, чтобы быть понятными, действенными, доступными и полезными для людей с ВСС и их попечителями. Этот ориентированный на пациента буклет был согласован с поставщиками медицинских услуг SCD со всей территории США и оценен как широко приемлемый для членов сообщества SCD, что делает его реальным инструментом для использования поставщиками медицинских услуг и лицами с SCD и лицами, обеспечивающими уход, при принятии общих решений. об их заботе. Брошюра также может привлекать и активировать пациентов и улучшать их знания, связанные с ВСС. У вовлеченных и активированных пациентов улучшаются показатели здоровья, включая лучший контроль диабета, меньше депрессии, более профилактические скрининговые тесты на рак у женщин (мазок Папаниколау и маммография); и более дешевое использование (посещение отделения неотложной помощи или госпитализация) (54, 55). Улучшение специфических знаний по SCD может снизить ежегодные показатели использования отделения неотложной помощи и госпитализаций у лиц с SCD (21).

Существует ограниченная литература для описания процесса адаптации и «перевода» руководств по клинической практике, чтобы стать более ориентированным на пациента. Знание руководств по клинической практике среди пациентов является низким, и пациенты и их поставщики медицинских услуг все чаще стремятся принять и обладать знаниями этих руководств (56, 57, 58), аналогично нашим выводам по SCD. Также было описано вовлечение пациентов в разработку и обзор клинических рекомендаций (25, 59, 60, 61). В некоторых из этих исследований описаны следующие потенциальные стратегии, которые отражают наш подход к участию в исследованиях, проводимых сообществом: включая вклад пациентов, наличие соответствующих заинтересованных сторон за столом (например, заинтересованных сторон-потребителей) и проведение нескольких совещаний с достаточным временем. Используя эти стратегии, мы смогли смягчить барьеры, описанные ранее, для создания ориентированных на пациента руководящих принципов, включая: трудность понимания обсуждения или содержания, противодействие вкладу пациентов со стороны медицинских работников, обеспечение диалога между пациентами, лицами, обеспечивающими уход, общественными организациями и здравоохранением. поставщики услуг, и иметь достаточно времени для обсуждения.

В настоящее время в литературе имеется несколько примеров ориентированных на пациента руководящих принципов, и большинство из этих примеров относятся к Соединенному Королевству и Европе (61, 62, 63, 64, 65, 66). Описание того, как руководящие принципы были адаптированы для пациентов, было ограничено несколькими исследованиями за пределами Соединенных Штатов (62, 63, 64). В этих исследованиях, как и в наших, использовались эксперты и пациенты, чтобы изменить формулировку руководящих принципов, чтобы они были более ориентированы на пациента, сохраняя при этом первоначальный смысл (62, 63). Наше исследование включало общинные организации в дополнение к пациентам и использовало итеративный процесс для получения окончательной версии, где в этих предыдущих исследованиях не использовались общинные организации в процессе, и они доработали свои ориентированные на пациента рекомендации во время или после единая встреча всех заинтересованных сторон. В то время как в большинстве исследований использовался язык мирян для объяснения сложной медицинской терминологии, Kiltz et al. описал сохранение некоторого оригинального научного языка, так как его изменение не улучшило понимание концепции. В наших окончательных буклетах также содержались некоторые научные формулировки, такие как «легочная гипертензия», «гидроксимочевина» и «серповидноклеточная бета-талассемия», по тем же причинам. Как и в нашем исследовании, в других исследованиях упоминался список идей, которые пациенты хотели бы включить в следующее обновление руководств. Другая статья группы Шотландской межуниверситетской сети руководящих принципов (SIGN) продемонстрировала, что ценность и полезность ориентированного на пациента руководства основаны на том, как оно информирует общественность, связывает информацию с действиями и дает людям возможность взаимодействовать со своими поставщиками медицинских услуг (67)., Наши выводы были схожими, с желанием иметь полезный контент и информацию, которая была бы ясной и понятной. Мы также обнаружили, что у людей с ВСС было желание знать, как хорошо себя чувствовать, когда они болели, и они хотели получить оздоровительную секцию. Единственной рукописью о ориентированных на пациента руководствах США была адаптация McClure руководств по клинической практике для больных раком (66). Эти руководящие принципы были адаптированы из руководств по клинической практике Национальной комплексной онкологической сети (NCCN), которые предоставляют варианты диагностики, оценки и лечения рака у людей (66, 68). Наша работа не объясняет методы адаптации или, если и как люди и сообщества с раком были вовлечены в адаптацию руководящих принципов. Наше исследование расширило предыдущую литературу, описав методы создания ориентированных на пациента руководств с использованием исследований, проводимых сообществом, для руководства США по SCD, и осветило важность вклада сообщества SCD в адаптацию существующих клинических руководств, чтобы быть наиболее понятными., действенный, доступный и полезный для них.

На первых трех встречах с сообществом большинство людей с SCD и их опекуны не могли определить медицинское руководство, но почти все участники хотели, чтобы руководство было доступно для них, как только они поняли, что такое руководство. Сообщество SCD хотело, чтобы руководства были доступны в нескольких форматах, при этом подавляющее большинство желало, чтобы их объяснил поставщик медицинских услуг, и около 70% — в бумажном и электронном форматах. Порталы для пациентов были явно менее привлекательными, и менее половины желали получить доступ к рекомендациям таким образом.

В нашей предыдущей работе мы продемонстрировали, что люди с SCD и их опекуны хотят получить доступ к технологиям, когда их спросят: «Как бы вы предпочли, чтобы с вами связались, чтобы узнать о потенциальных исследованиях?» (69) Результаты исследовательского проекта, проводимого сообществом, подтверждают, что технология становится предпочтительной средой для людей с ВСС и тех, кто за ними ухаживает, чтобы узнать об их уходе, особенно на основе фактических данных. Тем не менее, люди с SCD и их опекуны не уверены в оптимальной технологии для отслеживания и управления своим здоровьем. Этот разрыв в технологиях здравоохранения в сообществе SCD затруднит реализацию правительственных постановлений о значимом использовании, которые сосредоточены на использовании технологий здравоохранения для содействия улучшению результатов у пациентов (70). В результате правительственного мандата многие системы здравоохранения и поставщики медицинских услуг используют порталы для пациентов, чтобы соответствовать этим правилам осмысленного использования (71), что противоречит тому, что люди с ВСС и их попечители хотели получить доступ к руководствам. Необходима дальнейшая работа для дальнейшего описания и разработки способов устранения этого разрыва в технологиях здравоохранения.

Участие сообщества в переводе основанных на фактических данных руководств из документов, предназначенных для поставщиков медицинских услуг, в доступный для пациентов контент имел первостепенное значение. После семейного ретрита участники продемонстрировали свое желание получить доступ к руководствам. Процесс начался с экспертизы поставщиков SCD по всей стране, чтобы составить руководство по основному содержанию знаний, которое поставщики медицинских услуг будут использовать для ухода за лицами с SCD. Как показала предыдущая литература, учебный материал для SCD часто разрабатывается на слишком высоком уровне чтения (72). Поэтому нашим следующим шагом была работа с командой экспертов по медицинской грамотности, чтобы сделать язык более доступным; однако, когда мы обратились к сообществу с адаптированными руководящими принципами, сообщество не могло извлечь содержательный контент и пока не сочло эти рекомендации полезными. Этот вклад сообщества привел к ряду улучшений, включая изменение формата руководящих принципов из плотных параграфов, переведенных из оригинальных медицинских документов в легко усваиваемый набор пояснительных пунктов, и добавление элементов действий, которые могли бы легко использоваться сообществом SCD. Итеративный процесс позволил всем группам объединиться в буклете с рекомендациями, который был фактическим, всеобъемлющим, ориентированным на пациента, действенным и, самое главное, тем, который люди с SCD и их опекуны хотели бы использовать в своих беседах с поставщиками медицинских услуг.

У нашего подхода к исследованиям с участием сообщества было несколько ограничений. Наша стратегия сбора данных не позволяла проводить анализ подгрупп (т. Е. Сколько людей выбрали каждый вариант с множественным выбором) среди населения. Однако мы не считаем, что это ограничение существенно повлияло на наши результаты, так как для большинства результатов исследования и адаптации руководств (т.е. если у нас есть руководящие принципы, если руководящие принципы имеют бумажный формат) не было существенных альтернативных выводов или мнений. Кроме того, мы решили использовать систему кликеров, чтобы повысить вероятность честной обратной связи со стороны отобранных групп, которые участвовали в форумах сообщества. Мы понимаем, что поставщики медицинских услуг, участвующие в этом проекте, могут быть не репрезентативными для поставщиков медицинских услуг по всей стране. Чтобы ограничить предубеждения, мы сознательно выбрали опубликованные руководящие принципы, основанные на фактических данных, или новые опубликованные доказательства, чтобы определить, какие руководящие принципы, основанные на фактических данных, следует включать и представлять лицам, осуществляющим уход. Конкретными темами, которые были включены в нашу брошюру, но не руководящими принципами NHLBI, были скрининг депрессии, роль трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для лечения, скрининг на тихие инсульты и скрининг на астму. Несмотря на то, что мы получили отзывы о национальном совещании SCDAA, на котором встречаются люди с ВСС со всей территории Соединенных Штатов, наши результаты могут не распространяться на более широкую группу лиц, живущих с ВСС, или их опекунов. Наконец, мы не оценили использование этих рекомендаций пациентами и поставщиками; Тем не менее, это активная область исследований для нашей группы, и 100% людей с SCD и попечителями заявляют, что они хотели бы использовать эти рекомендации.

Акцент на предоставление рекомендаций по уходу в SCD был направлен на медицинских работников. Эксперты SCD разработали приложения mHealth для поставщиков медицинских услуг, чтобы ускорить принятие руководящих принципов 2014 года (11). Другие разработали образовательные программы с использованием телемедицины для информирования поставщиков об этих принципах (12). Однако до настоящего времени не было разработано ни одной национальной стратегии, позволяющей сделать эти рекомендации ориентированными на пациента, доступными и понятными для лиц с ВСС.

Мы предприняли эту деятельность в качестве расширения подхода Центра Совершенствования Сиклеточных Клеток Вандербильта, чтобы предоставить людям с SCD и их опекунам основанные на фактических данных знания и пункты действий, чтобы улучшить их общую заботу и удовлетворенность заботой (73). В этой работе описан процесс с участием сообщества, который поможет адаптировать ориентированные на поставщиков рекомендации для людей и лиц, осуществляющих уход за гематологическим заболеванием, чтобы они были информированы и активированы. В результате этого подхода, ориентированного на пациента, была разработана брошюра с рекомендациями, которую сообщество SCD сочло полезной и которую хотели бы использовать для продуктивных обсуждений с подготовленной, активной группой практиков (74). Поскольку руководящие принципы продолжают развиваться, этот управляемый пациентом процесс будет полезен для того, чтобы адаптировать будущие рекомендации, основанные на фактических данных, для того, чтобы они были ориентированы на пациента, понятны и доступны. Следующие шаги включают оценку этих рекомендаций и их способность активировать людей с SCD, улучшить специфические знания SCD и уменьшить использование неотложной медицинской помощи.

Выводы

В этом исследовании мы задействовали сообщество, используя стратегии исследований, проводимые сообществом, и обнаружили, что люди с SCD и их лица, обеспечивающие уход, хотели получить доступ к одним и тем же рекомендациям SCD, на которые опираются поставщики медицинских услуг, и хотели получить эти рекомендации по нескольким каналам, включая технологии. Основываясь на этих положительных результатах, мы использовали исследования, проводимые сообществом с участием медицинских работников, общественных организаций и лиц с ВСС, для адаптации руководящих материалов для сообщества ВСС. Адаптированные ориентированные на пациента руководящие принципы могут улучшить знания сообщества SCD об их SCD и служат проводником для продуктивных обсуждений с подготовленной, активной командой практиков. Подход, представленный в этой рукописи, потенциально может быть обобщен для адаптации руководств по другим заболеваниям, разработанным для поставщиков, чтобы быть ориентированным на пациента.

Сокращения

SCD:

Серповидноклеточная анемия

SCDAA:

Американская Ассоциация Болезней Серпа

SCFT:

Серповидно-клеточный фонд Теннесси