Клиническая ревматология руководство для врачей насонова в а

Существенной составной частью СТ являются клетки. В количественном отношении и по своему функциональному значению на первом месте стоят фибробласты и их специализированные формы — хондробласты, остеобласты, кератобласты, синови оциты и др. Фибробласты осуществляют биосинтез коллагена — белка, из которого в последующем уже экстрацеллюлярно формируются коллагеновые волокна. При ССД избыточная продукция фибробластами коллагена приводит к безудержному развитию фиброза в первую очередь в коже, в которой сосредоточена почти половина всего коллагенового белка.

Тучные клетки расположены преимущественно в рыхлой СТ, периваскулярно. Главной функцией тучных клеток является продукция гепарина,—одного из биохимических типов гликозамино гликанов (ГАГ). При дегрануляции тучных клеток, помимо гепарина, выбрасываются физиологически активные вещества, в первую очередь гистамин, а также простагландины, эозинофильный хематоксический фактор и другие медиаторы воспаления. Избыточная активация всех этих веществ наблюдается при воспалении, включая и характерное для многих болезней СТ «иммунное воспаление». Участие тучных клеток в метаболических процессах в СТ связано с продукцией ими протеолитических ферментов, кал ликреина.

Макрофагам (гистиоцитам) присуща способность поглощать и переваривать чужеродный для организма материал, определяющая защитную и метаболическую функции. Они играют важную роль в естественном и специфическом иммунитете, в воспалении, регенерации. Макрофаги являются клетками, секретирующими во внеклеточную среду монокины, лизоцим и интерферон, направленные на борьбу с бактериальной и вирусной инфекцией, а также факторы взаимодействия с лимфоцитами (интерлейкины), несколько компонентов комплемента, простагландины и циклические нуклеотиды. Но особенно велика роль макрофагов в кооперативном с Т- и В-лимфоцитами иммунном ответе и в развитии аутоим мунитета при нарушении этой кооперации.

Перечисленные выше клетки СТ наряду с волокнами окружены основным веществом, главными компонентами которого являются ПГ, состоящие из полисахаридов и белка. Эти структурные макромолекулы образуют основное вещество СТ. ПГ играют важную роль в функционировании СТ, поддерживая уровень гидратации, способствуя организации коллагеновых волокон, контролируя ан тикоагулянтные и диффузионно-барьерные ее особенности. Именно ПГ определяют вязкоэластические свойства СТ, особенно тех структур, которые подиергаютсн механическим нагрузкам, например , хрящей суставов. Не удивительно, что хрящи очень богаты ПГ, и изменение в функционировании этих макромолекул выявляется уже на ранних этапах развития остеоартроза и, возможно, артритов.

Полисахаридные цепи ПГ называют гликозаминогликанами (ГАГ), важнейшие из ко- торых—гиалуроновая кислота и суль фатированные ГАГ (табл. 1).

Таблица 1. Типы гликозаминогликанов (ГАГ) и их тканевая локализация

Все ГАГ в норме существуют только в форме протеогликанов. Каждый орган характеризуется определенным содержанием ГАГ и их соотношением. Отмечаются определенно

выраженные возрастные измерения в ГАГ. Входящие в состав основного вещества ПГ обусловливают во многом его морфологические и функциональные свойства.

Важную роль в организме играет гиалуроновая кислота основного вещества, определяющая проницаемость тканевых мембран. Деполимеризируясь под влиянием гиалуронидазы, она теряет гид ратационную способность и вязкость, вследствие чего повышается сосудистая и тканевая проницаемость, ослабляется барьерная функция СТ. Действие гиалуронидазы тормозят ингибиторы, одним из которых является гепарин, влияющий на систему гиалу ронидаза — гиалуроновая кислота. Поскольку перечисленные вещества играют важную роль в обмене СТ, их полимеризация или деполимеризация не может не отражаться на ее структуре и функции, в частности при РБ. При этом необходимо подчеркнуть, что гиалуроновая кислота — важнейший полисахаридный компонент синовиальной жидкости и организующий элемент хряща.

Среди других белков СТ в последние годы особое внимание уделяется фибронектину, который в значительном количестве обнаруживается в СТ на поверхности клеток и в межклеточном матриксе. Фибронектин обеспечивает взаимодействие клеток, преимущественно фибробластов с фибриллярными структурами, что, по-видимому, является _фактором повышения метаболической активности клетки, ее пролиферации и, возможно, дифференциации. Фибронектин увеличивает контакт с митогеном, обеспечивает транспорт питательных веществ, необходимых для метаболической активности СТ. Отмечается существенное повышение содержания фибронектина при РА в синовиальной оболочке, особенно при формировании паннуса, и в синовиальной жидкости, что свидетельствует о его роли в развитии избыточного фиброзирования и хронизации воспаления при этом заболевании.

Основную массу волокнистых структур межклеточного мат рикса составляют коллагеновые волокна, несущие как опорную, так и обменную функцию. Этапы формирования коллагеновых волокон представлены на схеме 1.

Фибробласты секретируют проколлаген, а коллагеновое волокно формируется уже во внеклеточном пространстве вблизи поверхности фибробласта, поскольку проколлагенпептидазы, необходимые для этого процесса, находятся вне клетки.

Коллагеновые волокна состоят из параллельно расположенных фибрилл толщиной 50—100 нм, связанных между собой цементирующим веществом. Под электронным микроскопом и при рентгеноструктурном анализе в коллагеновых фибриллах обнаруживается поперечная исчерченность с периодом повторяемости 64—70 нм. Эти поперечные связи, обра-

зующиеся на последнем этапе созревания коллагенового волокна, придают им дополнительную прочность. Количество и тип поперечных связей в коллагеновых волокнах зависят от функции и возраста ткани.

В настоящее время выделяют 10 генетически различных типов коллагеновых белков, отличающихся друг от друга аминокислотным составом, химической структурой а-цепей и их набором в молекуле, которые синтезируются различными клетками. Так, производными фибробластов являются коллагеновые молекулы I, III и VI тип, хондробласті, стимулирующие второй тип коллагенового белка, а хондроциты — VI11, IX и Х типы. В синтезировании других типов коллагеновых молекул принимают участие остеобласты (I тип), эпителиальные и эндотелиальные клетки (IV и VIII типы), гладкомышечные клетки (V тип).

Перечисленные типы коллагена обнаруживаются в различных структурах суставов. Коллаген I типа преимущественно обнаруживается в суставной капсуле, связках, менисках, костном матриксе, в то время как основным компонентом гиалинового хряща является коллаген II типа, синтезируемый хондроцитами, наряду с ПГ и структурными гликопротеидами. Классическим составным элементом базальных мембран являются коллагеновые молекулы IV типа и т. д.

Различные нарушения в синтезе коллагена или в его составе сопровождаются развитием разнообразных заболеваний. В качестве примера генетически обусловленного нарушения метаболизма коллагена можно привести синдром Элерса — Данло, так, при нарушении синтеза гидроксипролина развивается IV тип этой болезни, характеризующийся разрывами сосудов, гипермо бильностью пальцев. При нарушении конверсии проколлагена в коллаген отмечается III тип синдрома Элерса-Данло, проявляющийся преимущественно гипермобильностью суставов и развитием пролапса митрального клапана. Учитывая, что за последние годы существенно участилось выявление доброкачественно текущего, нередко семейного, синдрома гипермобильности суставов, можно предполагать, что в основе его развития лежат генетически обусловленные нарушения коллагенообразования.

ССД, напротив, является истинно коллагеновой болезнью приобретенного характера, при которой отмечается чрезмерная активация фибробластов и избыточное образование незрелых коллагеновых волокон с развитием нерегулируемого фиброза, а затем и склероза.

При развитии деструктивных процессов в суставе изменяется распространение в нем различных типов коллагена, при этом определение их в синовиальной жидкости имеет диагностическое значение, поскольку в норме в ней не содержится коллаген. Так, при обнаружении II типа коллагена, специфического для хряща, можно думать о его повреждении и прогрессирующей деструкции, что особенно характерно для РА, однако коллагеноге нез нарушен и при остеоартрозе.

Эластические волокна содержат белок эластин и другие гликопротеиновые фибриллы. В эластине имеется высокое содержание валина и аланина, что отличает его от других белков СТ. Электронно-микроскопические исследования показали, что зрелые эластические волокна имеют лентовидные структуры толщиной 200—5 000 нм, составляющие фибриллярный компонент эластического волокна. Эластические волокна легко растягиваются и сокращаются и обладают по сравнению с коллаге-новыми волокнами меньшей прочностью. Количество и рас пределение их неодинаково в различных органах и тканях. Наибольшее количество эластических волокон в связках (до 70—80%), в стенке крупных сосудов (аорта содержит до 50% эластина), в то время как в коже его только 2—5 %. Можно предполагать, что синтез эластина проходит те же этапы, как и синтез коллагена, те же закономерности наблюдаются при синтезе эластазы и других ферментов, регулирующих метаболизм и структуру эластических волокон.

Ретикулярные волокна обнаруживаются в СТ строме ряда органов. Как уже указывалось, ретикулярные волокна, по современным представлениям, близки к коллагеновым, от-

1. Основной диагноз: АС (М45).

2. Клиническая стадия.

   • Ранняя (нерентгенологическая) стадия: отсутствуют достоверные рентгенологические изменения в КПС (сакроилеит двусторонний II стадии и выше или односторонний III стадии и выше, оцениваемый по методу Келлгрена) и в позвоночнике (синдесмофиты), но имеется достоверный сакроилеит по данным МРТ.

   • Развернутая стадия: на обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный сакроилеит (сакроилеит двусторонний II стадии и выше или односторонний III стадии и выше, оцениваемый по методу Келлгрена), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.

   • Поздняя стадия: на обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный сакроилеит (сакроилеит двусторонний II стадии и выше или односторонний III стадии и выше, оцениваемый по методу Келлгрена) и имеются четкие структурные изменения в позвоночнике (синдесмофиты).

3. Активность болезни определяется по индексу активности АС (AS-DAS — Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) и Батскому индексу активности АС (BASDAI — Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) (табл. 2.1).

4. Внеаксиальные проявления:

   • артрит (отдельно отмечается коксит);

   • энтезит;

   • дактилит.

5. Внескелетные проявления:

   • увеит;

   • воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит);

   • псориаз;

   • IgA-нефропатия;

   • нарушение проводимости сердца и аортит.

6. Дополнительная иммуногенетическая характеристика — HLA-B27:

   • HLA-B27-позитивный;

   • HLA-B27-негативный.

7. ФК:

   • I — полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;

   • II — сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность;

   • III — сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность;

   • IV — ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

8. Осложнения:

   • вторичный системный амилоидоз;

   • ОП (системный);

   • атеросклероз;

   • аортальный порок сердца;

   • нарушение ритма сердца;

   • перелом синдесмофита;

   • подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильностью шейного отдела позвоночника;

   • анкилоз височно-нижнечелюстных суставов;

   • контрактура периферических суставов;

   • нарушение функций тазобедренных суставов (межлодыжечное расстояние <70 см);

   • шейно-грудной кифоз (расстояние «затылок-стена» >5 см).

• Клинические критерии.

  • Боль в нижней части спины, уменьшающаяся после физических упражнений, но сохраняющаяся в покое (в течение >3 мес).

  • Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях.

  • Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц.

• Рентгенологический критерий.

  • Сакроилеит: двусторонний (стадия >II) или односторонний (стадия III-IV).

• 0 стадия — рентгенологическая норма:

  • нормальная, равномерная ширина суставных щелей;

  • суставные поверхности четкие, ровные;

  • вдоль суставной щели с двух сторон определяется узкая полоска кортикальной кости, имеющая четкий и ровный контур;

  • субхондральный остеосклероз не выявляется.

• I стадия — подозрительные изменения:

  • субхондральный остеосклероз слабовыраженный, чаще определяющийся в центральных отделах или на отдельных участках суставов, больше со стороны подвздошных костей;

  • суставная щель — обычно равномерная на всем протяжении;

  • суставные поверхности — отмечается нечеткость и/или неровность суставных поверхностей костей;

  • распространенность патологических изменений — изменения определяются на ограниченных, незначительных по протяженности участках суставов со стороны крестца и/или подвздошных костей, чаще в центральных и нижних отделах КПС.

• II стадия — минимальные изменения:

  • субхондральный остеосклероз незначительный или умеренно выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих сторон суставной щели;

  • суставная щель — отдельные участки с незначительным или умеренно выраженным расширением, чередующиеся с участками сужения;

  • суставные поверхности — различные по протяженности участки с неровностью и нечеткостью (размытостью) контуров на всем протяжении;

  • распространенность патологических изменений — изменения определяются в центральных и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей.

• III стадия — умеренные изменения:

  • субхондральный остеосклероз — типичным является выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих сторон суставной щели, возможен вариант невыраженного остеосклероза, но с обязательным выраженным эрозивным процессом в суставах;

  • суставная щель — участки расширения, чередующиеся с участками сужения (значительное частичное или на всем протяжении расширение щели говорит о выраженных деструктивных изменениях в суставах), в отдельных случаях при резко выраженном субхондральном остеосклерозе щели суставов могут не определяться, но замыкательная пластина тазового кольца в нижней части сустава не сливается в единый костный блок;

  • суставные поверхности — выявляются множественные эрозии (проявлением которых служат неровные контуры на всем протяжении), часто неровность сочетается с нечеткостью (размытостью) контуров суставных поверхностей;

  • распространенность патологических изменений — локализуются в центральных, верхних и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей;

  • иногда могут выявляться крупные кисты в субхондральном отделе КПС;

  • в процессе эволюции этой стадии сакроилеита на конечных этапах остеосклероз обычно регрессирует: уменьшаются распространенность и выраженность субхондрального остеосклероза (со стороны как крестца, так и подвздошных костей), могут появляться единичные или множественные, различные по выраженности костные мостики (частичный костный анкилоз суставов), а сохраненные суставные щели чаще сужены, реже расширены.

• IV стадия — выраженные (терминальные) изменения:

  • субхондральный остеосклероз отсутствует (полностью регрессирует) и/или незначительно выражен на отдельных участках в проекции суставных щелей КПС;

  • суставная щель и суставные поверхности — полный костный анкилоз суставов; в верхней половине суставов могут определяться нечетко выраженные участки суставных поверхностей. В нижней половине суставы полностью анкилозированы.

• ASDAS СРБ — с использованием лабораторного маркера воспаления СРБ, определяемого количественным методом (мг/л);

• ASDAS СОЭ — с использованием лабораторного маркера воспаления СОЭ, определяемой методом Вестергрена (мм/ч).

• клинически значимое улучшение — снижение ASDAS М,1;

• значительное улучшение — снижение ASDAS >2,0.

• Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д.

• Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и так далее с учетом пола и возраста.

• Профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домработников) с учетом пола и возраста.

• АС, ранняя стадия, очень высокая активность (BASDAI — 7,8; ASDAS СРБ — 3,7), с внеаксиальными (энтезиты пяток, артрит) и внескелетными (увеит) проявлениями, HLA-B27-позитивный, ФК II.

• АС, развернутая стадия, активность высокая (BASDAI — 5,8; ASDAS СРБ — 2,5), с внеаксиальными проявлениями (двусторонний коксит), HLA-B27-позитивный, ФК II.

• АС, поздняя стадия, активность умеренная (BASDAI — 3,8; ASDAS СРБ — 2,0), HLA-B27-позитивный, ФК II.

• Шейно-грудной кифоз (расстояние «затылок-стена» — 10 см).

• М45. АС.

• Возраст начала менее 40 лет.

• Постепенное начало.

• Улучшение после выполнения физических упражнений.

• Отсутствие улучшения в покое.

• Ночная боль (с улучшением при пробуждении).

• Центральное место в клинической картине АС занимает поражение аксиального скелета (позвоночника, КПС и тазобедренных суставов).

• Для АС характерно воспалительное поражение периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит).

• При АС нередко развивается поражение других (помимо опорно-двигательного аппарата) органов, в первую очередь глаз [увеиты (острый передний)], кожи (псориаз), кишечника (воспалительные заболевания кишечника), сердца (аортит, нарушение проводимости сердца) и почек.

• Специфические лабораторные тесты для диагностики АС не разработаны.

• Нет существенных половых различий в клинической картине или рентгенографических изменениях, хотя частота как самого заболевания, так и его тяжелых форм выше среди мужчин.

• АС не оказывает отрицательного влияния на фертильность, течение беременности и родов.

• Дебютом заболевания называется срок, когда появился первый клинический признак, который можно соотнести с диагнозом АС или спондилоартрита. Наиболее часто им является воспалительная боль в спине.

  • Боль в спине у больных АС имеет хронический характер, то есть ее длительность составляет 3 мес и более. Однако в начале заболевания боль может быть кратковременной (<3 мес), рецидивирующей через различные интервалы времени, обычно не менее 6 мес от момента окончания предыдущего обострения.

• Характерно постепенное (в течение нескольких недель или месяцев) нарастание интенсивности боли в спине, начало ее как бы исподволь, часто без четкого указания на момент появления и провоцирующие факторы.

  • Усиление интенсивности боли и скованности происходит после длительного периода обездвиживания (отдыха), а ее уменьшение — после физической активности или через 24-48 ч после приема суточной дозы НПВП.

  • Часто во время обострения больные просыпаются из-за боли во второй половине ночи или в ранние утренние часы и даже встают ночью, для того чтобы подвигаться и/или принять НПВП для облегчения боли.

  • При воспалительной боли в спине часто встречается утренняя скованность в спине и/или суставах.

  • Одним из ранних симптомов, характеризующих воспаление в области КПС, является перемежающаяся боль в ягодицах, возникающая попеременно то с одной, то с другой стороны, иногда становясь со временем стойкой и двусторонней.

  • У некоторых больных отмечается иррадиация боли по задней поверхности бедра, которая может имитировать радикулярную боль, но при этом неврологическое обследование не выявляет патологических изменений, а боль локализуется преимущественно выше колена.

  • Артрит в дебюте АС обычно носит моно- или олигоартикулярный характер. В большинстве случаев поражаются суставы нижних конечностей, чаще асимметрично. Помощь в дифференциальной диагностике может оказать выявление характерных симптомов патологии в спине, других внеаксиальных и внескелетных проявлений, отсутствие РФ в сыворотке крови, наличие HLA-B27 или семейного анамнеза.

• Воспаление энтезисов (энтезит), то есть мест прикрепления к кости сухожилий, связок, суставных капсул, — одно из основных клинических проявлений АС. Наиболее часто поражаются энтезисы области пяток (места прикрепления ахиллова сухожилия, подошвенного апоневроза), костей таза (гребни, передние и задние ости подвздошных костей).

• АС нередко начинается с таких внескелетных проявлений, как увеит, псориаз и воспалительные заболевания кишечника. Они должны быть диагностированы соответствующим специалистом. Появление на их фоне жалоб на боли в спине, вне зависимости от пола и возраста, требует обязательного исключения АС или других спондилоартритов.

• Характер боли в спине в прошлом и настоящем: следует установить тип боли (воспалительная или механическая), длительность болей (<3 мес или >3 мес), причину возникновения и провоцирующие факторы (травмы, инфекции и т.п.), иррадиацию болей (вероятность корешковых болей), наличие перемежающейся боли в ягодицах (большая вероятность наличия активного сакроилеита), распространение боли на отделы позвоночника, влияние боли на повседневную активность и трудоспособность, наличие ограничений функциональных возможностей.

• Предшествующие обращения к врачам (каких специальностей), результаты проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий.

• Наличие артрита, энтезита, дактилита и внескелетных проявлений.

• Наследственный анамнез по РЗ, болям в спине, увеиту, псориазу, воспалительным заболеваниям кишечника.

• Другие заболевания — наличие неврологической симптоматики, СД, онкологических, инфекционных заболеваний (в первую очередь, туберкулеза, бруцеллеза), болезней ЖКТ, сердечно-сосудистой (ССС) и мочеполовой систем (возможность применения НПВП и других лекарственных препаратов), других болезней опорно-двигательного аппарата (дисплазии, болезни Шейермана-Мау, синдрома гипермобильности, фибромиалгии и т.д.), которые могут оказать влияние на выбор дополнительных диагностических мероприятий и терапевтическую тактику.

• Оценку внешнего вида больного (телосложение, дефицит массы тела, лихорадочный румянец, повышенная потливость, состояние кожного покрова, ногтей, конъюнктив, увеличение лимфатических узлов).

• Оценку осанки и походки больного.

  • Осанка — усиление или выпрямление физиологических изгибов позвоночника: «поза просителя» или «поза гордеца», определение фиксированности грудного кифоза, наличие сколиоза и состояние паравертебральных мышц (повышение тонуса, гипотрофия, болезненность при пальпации).

  • Походка больного (наличие хромоты, утиной походки, использование палки или костылей), причина нарушения походки (боли в области КПС, тазобедренных или периферических суставов нижних конечностей, пяток; атрофия или слабость мышц нижних конечностей в связи с корешковым поражением; истинное или из-за сколиоза укорочение одной нижней конечности).

• Функциональные тесты для определения ограничения движений в позвоночнике (для этого в настоящее время используют всего пять тестов).

  • Для выявления ограничения движений в поясничном отделе в сагиттальной плоскости используют модифицированный тест Шобера. Выполняют в положении пациента стоя прямо: по средней линии спины отмечают точку на воображаемой линии, соединяющей задневерхние ости подвздошных костей. Затем отмечают вторую точку на 10 см выше первой. После этого просят пациента нагнуться максимально вперед, не сгибая колен, и в этом положении с помощью сантиметровой ленты измеряют расстояние между двумя точками. В норме это расстояние больше 15 см. Измерение проводят дважды. Записывают результат наилучшей попытки.

  • Для оценки подвижности в поясничном отделе позвоночника во фронтальной плоскости используют измерение бокового сгибания в этом отделе. У пациента, стоящего у стены с прижатыми к ней пятками, ягодицами и лопатками, с помощью сантиметровой ленты сначала определяют расстояние между кончиком среднего пальца руки и полом, затем пациент выполняет наклон вбок, и снова измеряют это расстояние. Оценивают разницу между исходным расстоянием и расстоянием после наклона. В норме эта разница должна составлять не менее 10 см. Измерение проводят дважды для каждой из сторон. Записывают результат наилучшей попытки.

  • Для оценки степени выраженности шейного кифоза используется расстояние «козелок-стена» и «затылок-стена»: больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней лопатки, ягодицы и пятки. Подбородок поддерживается на обычном уровне. Пациент пытается максимально приблизить затылок к стене, не запрокидывая при этом голову назад. С помощью сантиметровой ленты измеряют расстояние от затылка до стены и козелка до стены. Измерение проводят дважды для расстояния «затылок-стена» и для каждой из сторон при измерении расстояния «козелок-стена». Записывают результат наилучшей попытки.

  • Ротацию в шейном отделе позвоночника измеряют с помощью гониометра, и в норме угол поворота должен быть не менее 70°.

  • Максимальное расстояние между лодыжками (см) измеряется для определения патологии тазобедренных суставов. Для этого при положении больного лежа на спине просят его максимально раздвинуть ноги и измеряют расстояние между медиальными лодыжками. Нормой считается расстояние 100 см и выше. Измерение проводят дважды. Записывают результат наилучшей попытки.

• Отдельно проводят оценку дыхательной экскурсии грудной клетки. Экскурсия грудной клетки определяется как разница между ее окружностью при глубоком вдохе и полном выдохе на уровне четвертого межреберья. В норме она должна быть не менее 5 см. Измерение проводят дважды. Записывают результат наилучшей попытки.

• Осмотр, пальпация и определение объема движений в суставах позволяют выявить артрит, дактилит, деформацию и подвывихи суставов, гипермобильность суставов. При АС используется счет 44 суставов (правый и левый грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные, коленные, голеностопные, 10 ПЯФ, 10 проксимальных межфаланговых суставов кистей и 10 ПЛФ).

• Отдельно проводят осмотр и пальпацию энтезисов (правый и левый грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные, коленные, голеностопные суставы, 10 ПЯФ, 10 проксимальных межфаланговых суставов кистей и 10 ПЛФ суставов).

• Общетерапевтический осмотр для выявления патологии кожи, ЖКТ, легких, ССС.

• для диагностики заболевания;

• определения активности заболевания;

• анализа эффективности терапии.

• Инструментальное исследование у пациентов с подозрением на АС следует начинать с проведения стандартной рентгенографии костей таза.

• После установления диагноза рентгенографию костей таза следует проводить не чаще 1 раза в 2 года при отсутствии коксита.

• При наличии клинических показаний (боли воспалительного ритма в нижней части спины и относительно небольшой давности заболевания — до 2-3 лет) и отсутствии достоверных признаков сакроилеита на рентгенограммах целесообразно проведение МРТ КПС с обязательным использованием Т₁— и T₂-FatSat-импульсных (или STIR-импульсных) последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм.

• КТ КПС целесообразно проводить в случае наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия МРТ-признаков достоверного сакроилеита.

• Рентгенография является основным методом инструментальной диагностики АС.

• Рентгенография является основным методом выявления структурных изменений в КПС (сакроилеит) и позвоночнике [квадратизация позвонков, поражение Романуса (эрозии, остеосклероз или «сияющие углы»), синдесмофиты] и мониторинга прогрессирования.

• КТ имеет вспомогательную роль в диагностике АС.

• КТ позволяет преодолеть затруднения, встречающиеся при интерпретации данных обычной рентгенографии (ранние стадии, неполное закрытие зон роста у лиц моложе 21 года, болезнь Форестье и др.).

• МРТ может использоваться для диагностики АС у взрослых, оценки локальной активности болезни и определения эффективности лечебных мероприятий.

• Для диагностики сакроилеита при АС основное значение имеет выявляемый при МРТ отек костного мозга в прилежащих к суставу костях — достоверный сакроилеит. Наличие только синовита КПС, капсулита или энтезита без субхондрального отека костного мозга/остеита согласуется с диагнозом активного сакроилеита, но не является достаточным для его постановки.

• Достоверный сакроилеит при МРТ — не менее двух участков субхондрального отека костного мозга в области КПС или по одному участку, но на двух последовательных МРТ-срезах и более.

• Отек костного мозга по МРТ — гиперинтенсивный сигнал на томограммах в STIR-режиме или T₁ с подавлением сигнала от жировой ткани (fat-saturated) и контрастным усилением. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей вероятностью он отражает активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала аналогична таковому у кровеносных сосудов или ликвора). Отек костного мозга выглядит как гипоинтенсивный сигнал в T₁-взвешенном режиме. Пораженные области костного мозга расположены периартикулярно.

• Отек костного мозга является характерным для активного сакроилеита, но может обнаруживаться и при другой патологии КПС и костей таза (инфекционном сакроилеите, заболеваниях крови).

• При отсутствии сакроилеита на рентгенографии МРТ является основным методом диагностики сакроилеита.

• При МРТ можно выявить и другие признаки воспалительного поражения опорно-двигательного аппарата, такие как синовит и энтезит.

  • Синовит — гиперинтенсивный сигнал в Т₁-взвешенном режиме с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастным усилением в синовиальной части КПС (аналогичный сигналу от кровеносных сосудов). STIR-режим не позволяет отличить воспаление синовиальной оболочки от жидкости в полости сустава.

  • Энтезит — гиперинтенсивный сигнал в STIR-режиме или в T₁-взвешенном изображении с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастным усилением в местах прикрепления связок и сухожилий к кости, включая область за суставом (межкостные связки). Сигнал может распространяться на костный мозг и мягкие ткани.

• УЗИ обладает более высокой чувствительностью при выявлении энтезита по сравнению с клиническим исследованием;

• УЗИ тазобедренных суставов — информативный метод выявления воспалительного поражения сустава. Наличие выпота в тазобедренном суставе диагностируется, если расстояние между поверхностью шейки бедренной кости и суставной капсулой превышает 7 мм. Важным моментом при исследовании контралатеральных суставов является наличие асимметрии шеечно-капсулярного пространства. Разница значений с двух сторон более чем 1,5 мм (даже если при этом шеечно-капсулярное пространство не превышает 7 мм) считается признаком патологии.

• начало болезни в детском возрасте;

• коксит (воспаление тазобедренного сустава);

• раннее формирование кифоза шейного отдела позвоночника;

• стойкий периферический артрит нижних конечностей;

• внескелетные проявления (рецидивирующий или хронический увеит, аортит, выраженные нарушения проводимости сердца);

• стойкая высокая лабораторная активность (увеличение СОЭ, СРБ);

• неэффективность или плохая переносимость НПВП.

• ФК III-IV или вынужденная перемена профессии; и/или

• стойкий болевой синдром со стороны позвоночника с ограничениями функции (уменьшение в целом функции позвоночника на 50%); и/или

• стойкий или часто рецидивирующий периферический артрит; и/или

• внескелетные проявления (увеит, поражение сердца); и/или

• развитие осложнений (амилоидоз, переломы костей скелета и др.).

• Больной АС (код по МКБ-10 — М45), старше 18 лет, ранняя стадия заболевания, активность высокая или очень высокая с внеаксиальными и/или внескелетными проявлениями — специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях стационара с переходом на этап амбулаторной помощи и/или дневного стационара.

• Больной АС, старше 18 лет, ранняя стадия заболевания, активность высокая — специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в амбулаторных условиях и/или условиях дневного стационара.

• Больной АС, старше 18 лет, развернутая или поздняя стадия заболевания, активность высокая или очень высокая с внеаксиальными и/или внескелетными проявлениями — специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях стационара с переходом на этап амбулаторной помощи и/или дневного стационара.

• Больной АС, старше 18 лет, развернутая или поздняя стадия заболевания, активность умеренная или высокая/очень высокая с наличием осложнений — специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях стационара с переходом на этап амбулаторной помощи и/или дневного стационара, при необходимости — реабилитация с применением ортопедо-хирургической помощи.

• АС — потенциально тяжелое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями, обычно требующее мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координировать ревматолог.

• Терапия должна быть оптимальной и основываться на взаимопонимании врача и больного.

• Оптимальная терапия АС базируется на комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.

• имеющимся на момент осмотра клиническим проявлениям болезни (поражение осевого скелета, периферических суставов, энтезисов и других органов и тканей);

• выраженности этих симптомов и наличия факторов неблагоприятного прогноза;

• общему клиническому статусу (пол, возраст, коморбидность, проводимая терапия, психосоциальные факторы).

• Среди нефармакологических методов лечения АС основное место занимают образование пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения — лечебная физкультура (ЛФК) (уровень доказательности А).

• ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако, если она проводится в группах под присмотром инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в домашних условиях (уровень доказательности В).

• Систематические занятия ЛФК улучшают течение и прогноз болезни (уровень доказательности A).

• В настоящее время имеются данные о краткосрочной эффективности применения различных видов гидротерапии, мануальной терапии, чрескожной электронейростимуляции, акупунктуры, но все исследования характеризуются низким уровнем доказательности. Именно поэтому в реальной клинической практике они должны использоваться с учетом потенциальной пользы и возможных рисков для пациента (уровень доказательности D).

• Основу обучения составляет представление основной информации о заболевании, принципах терапии. Необходимо обучение больных в школах АС технике самоконтроля (уровень доказательности A).

• НПВП;

• анальгетики;

• ГК;

• стандартные БПВП;

• ингибиторы ФНО-α.

• АС является единственным РЗ, при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения ингибиторами ФНО-α (уровень доказательности B).

• НПВП являются препаратами первой линии при наличии боли и скованности у пациентов с АС (уровень доказательности B).

• НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза (табл. 2.2), независимо от стадии заболевания (уровень доказательности A).

• Постоянный прием НПВП рекомендован пациентам с наличием факторов риска прогрессирования заболевания (BASDAI >4,0, повышение уровня СРБ в 3 раза и более, наличие синдесмофитов, воспалительных и поствоспалительных изменений позвонков по данным МРТ позвоночника), с высоким риском развития осложнений АС и/или наличием предикторов хорошего ответа на терапию (небольшая длительность заболевания — <10 лет от времени первого появления симптомов), значением индекса BASDAI <4,0, быстрым (в течение месяца — снижение уровня СРБ и СОЭ) разрешением воспалительных изменений позвоночника при МРТ без формирования поствоспалительных изменений. Длительное применение НПВП при АС предпочтительнее коротких курсов в связи с возможной способностью НПВП предотвращать структурные изменения. Уменьшение частоты приема НПВП или отмена препарата возможны после достижения клинической (согласно индексу ASDAS), лабораторной и МРТ-ремиссии [полное исчезновение острых воспалительных изменений в позвоночнике, КПС и тазобедренных суставах (при наличии коксита)] (уровень доказательности D).

• Отсутствие факторов риска прогрессирования заболевания и/или наличие полного анкилоза позвоночника являются показанием к назначению НПВП в режиме «по требованию» (уровень доказательности D).

• Неэффективность или неполная эффективность первого НПВП является показанием к замене другим. Не рекомендуется одновременное использование двух НПВП и более (уровень доказательности D).

• Перед назначением НПВП необходимо оценить риск возникновения или ухудшения течения существующей желудочно-кишечной, сердечно-сосудистой или почечной патологии и учесть риск нарушений в тромбоцитарном звене гемостаза (уровень доказательности B).

• Пациентам с высоким риском желудочно-кишечных осложнений рекомендовано назначение неселективных НПВП в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИПП) или ЦОГ-2-селективных НПВП с ИПП без них. При низком риске развития НПВП-гастропатии возможно использование любых НПВП, с учетом длительности применения — желательно с ИПП (уровень доказательности B).

• При длительном назначении НПВП необходимо регулярно мониторировать безопасность лечения: общий анализ крови, АЛТ и АСТ, Y-глутамилтранспептидаза, эзофагогастродуоденоскопия, контроль за АД, функции почек (общий анализ мочи, мочевина, креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации), число тромбоцитов в крови, при необходимости — исследование коагулограммы (уровень доказательности B).

• Перевод на стандартные БПВП или ГИБП не является основанием для отмены НПВП (уровень доказательности D).

• Назначение НПВП пациентам с аксиальным спондилоартритом, соответствующим критериям ASAS, проводят по тем же принципам, что и пациентам с АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям (уровень доказательности D).

• Системное применение ГК (в таблетках) как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита (артритов) не рекомендуется. Исключение: сочетание АС с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенным колитом, болезнью Крона) (уровень доказательности D).

• При периферическом артрите, сакроилеите и энтезитах можно использовать локальное введение ГК (уровень доказательности D).

• Местное лечение ГК эффективно при увеите (уровень доказательности B).

• Применение высоких доз ГК (пульс-терапия) имеет краткосрочный эффект и может быть использовано в отдельных клинических ситуациях (уровень доказательности D).

• Эффективность всех разрешенных к использованию при АС ингибиторов ФНО-α (ИНФ, АДА, ЭТЦ, ГЛМ, ЦЗП) в отношении основных клинических проявлений АС (боли, скованности, периферических артритов, энтезитов) практически одинакова (уровень доказательности А).

• Терапия ингибиторами ФНО-α должна быть назначена больному при стойкой высокой активности АС, которая сохраняется несмотря на терапию НПВП при аксиальном варианте, и применении СУЛЬФ и локальной терапии ГК при периферическом артрите (уровень доказательности В).

• При аксиальном варианте АС необязательно назначение синтетических БПВП перед терапией ингибиторами ФНО-α и одновременно с ней (уровень доказательности С).

• При терапии ингибиторами ФНО-α следует учитывать наличие вне-позвоночных и внескелетных проявлений, вероятность развития НЛР и предпочтительный способ введения препарата. Так, при увеите более эффективны моноклональные антитела, чем этанерцепт. В то же время при невозможности применения моноклональных антител к ФНО-α у больных АС с увеитом целесообразно назначение ЭТЦ. При воспалительных заболеваниях кишечника назначение ЭТЦ противопоказано, тогда как при высоком риске активации туберкулезной инфекции их применение более предпочтительно, чем моноклональных антител к ФНО-α (уровень доказательности B).

• При потере эффективности одного из ингибиторов ФНО-α (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого ингибитора ФНО-α (уровень доказательности B).

• Эффективность терапии ингибиторами ФНО-α выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, но и при развернутой и поздней стадии заболевания лечение ингибиторами ФНО-α часто дает хороший клинический эффект. Назначение ингибиторов ФНО-α пациентам с аксиальным спондилоартритом, соответствующим критериям ASAS, проводится по тем же принципам, что и пациентам с АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям (уровень доказательности А).

• Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у больных АС даже при полном анкилозе позвоночника по данным рентгенологического исследования (уровень доказательности В).

• При высокой активности болезни (BASDAI >4,0 или ASDAS >2,1) и при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4 нед; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии СУЛЬФ в дозе не менее 2 г в течение не менее чем 3 мес и внутрисуставных инъекций ГК (>2).

• При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни.

• При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстропрогрессирующего коксита, без учета активности болезни.

1. Braun J., Sieper J. Ankylosing spondylitis // Lancet. 2007. Vol. 369. P. 1379-1390.

2. Brent L.H., Kalagate R. Ankylosing spondylitis and undifferentiated spondyloarthropathy, 2010. URL: http.://emedicine.medscape.com; eMedicine Specialties >Rheumatology Spondyloarthropathies.

3. Khan M A. AS: introductory comments on its diagnosis and treatment // Ann. Rheum. Dis. — 2002. — Vol. 61. — P. 1-2.

4. Бочкова А.Г. Левшакова А.Г. Почему диагноз анкилозирующего спондилита ставится поздно? // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009. № 3. С. 19-24.

5. Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Лапшина С.А. и др. Современные принципы медикаментозной терапии анкилозирующего спондилита // Практическая медицина. 2015. Т. 2, № 4. С. 175-180.

6. Smolen J.S. et al. Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force // Ann. Rheum. Dis. 2014. Vol. 73, N 1. P. 6-16.

7. Braun J., van den Berg R., Baraliakos X. et al. 2010 update of the ASAS/ EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis // Ann. Rheum. Dis. 2011. Vol. 70, N 6. P. 896-904.

8. Miedany Y.E., Treat to target in spondyloarthritis: the time has come // Curr. Rheumatol. Rev. 2015. Vol. 10, N 2. P. 87-93.

9. Эрдес Ш.Ф., Бадокин В.В., Бочкова А.Г. и др. О терминологии спондилоартритов // Науч.-практ. ревматология. 2015. Т. 53, № 6. С. 657-660. doi: 10.14412/1995-4484-2015-657-660.

10. Rudwaleit M., van der Heijde D., Landewe R. et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (Pt II): validation and final selection // Ann. Rheum. Dis. 2009. Vol. 68. P. 777-783. doi: 10.1136/ard.2009.108233.

11. Насонов Е.Л. Ревматология : клинические рекомендации. 2-е изд., испр. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 752 с.

12. Sieper J., Rudwaleit M., Baraliakos X. et al. The Assessment of Spondylo-Arthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthri-tis // Ann. Rheum. Dis. 2009. Vol. 68, suppl. II. P. 1-44.

13. Van der Linden S., Valkenburg H.A., Cats A. Modified New York criteria 1984 (Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York criteria) // Arthritis Rheum. 1984. Vol. 27. P. 361368.

14. Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Оптимизация рентгенодиагностики анкилозирующего спондилита в клинической практике — значимость обзорного снимка таза // Науч.-практ. ревматология. 2015. Т. 53, № 2. С. 175-181.

15. Агабабова Э.Р. Анкилозирующий спондилит // Рос. мед. журн. 1999. 6. С. 38-41.

16. Khan M.A. Ankylosing Spondylitis: the Facts. Oxford : Oxford University Press, 2003. 193 p.

17. Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Причины поздней диагностики анкилозирующего спондилита в клинической практике // Науч. практ. ревматология. 2010. № 2. С. 43-48.

18. Мясоутова Л.И., Лапшина С.А., Васильев А.Г., Салихов И.Г. Диагностика и клиническая характеристика анкилозирующего спондилита по данным городского ревматологического центра г. Казани // Науч. практ. ревматология. 2012. Т. 50, № 1. С. 38-41.

19. Braun A., Saracbasi E., Grifka J. et al. Identifying patients with axial spon-dyloarthritis in primary care: how useful are items indicative of inflammatory back pain? // Ann. Rheum. Dis. 2011. Vol. 70. P. 1782-1787.

20. Machado P., Landewe R., van der Heijde D. Endorsement of Definitions of Disease Activity States and Improvement Scores for the Ankylosing Spondyli-tis Disease Activity Score: Results from OMERACT 10. // J. Rheumatol. 2011. Vol. 38, N 7. P. 1502-1506.

21. Левшакова А., Бочкова А., Бунчук Н. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике сакроилеита у больных ранними спондилоартритами // Вестн. рентгенол. 2009. № 1 (3). С. 27-30.

22. Rudwaleit M., Jurik A.G., Hermann K.G. et al. Defining Active Sacroiliitis on Magnetic Resonance Imaging (MRI) for Classification of Axial spondyloarthri-tis a Consensual Approach by the ASAS/OMERACT MRI Group // Ann. Rheum Dis. 2009. Vol. 68, N 10. P. 1520-1527.

23. Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. Магнитно-резонансная томография позвоночника в оценке эффективности терапии анкилозирующего спондилита // Лучевая диагностика и терапия. 2010. № 2. C. 61-63.

24. Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Бунчук Н.В. Воспалительные изменения позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом по данным магнитно-резонансной томографии // Науч.-практ. ревматология. 2008. 5. C. 17-25.

25. Aydin S.Z., Karadag O., Filippucci E. et al. Monitoring Achilles enthesitis in ankylosing spondylitis during TNF-(alpha) antagonist therapy: an ultrasound study // Rheumatology (Oxford). 2010. Vol. 49, N 3. P. 578-582.

26. Дубинина Т.В., Демина А.Б., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Диагностика коксита при анкилозирующем спондилите // Науч.-практ. ревматология. 2015. Т. 53, № 6. С. 624-631. doi: 10.14412/1995-4484-2015-624-631.

27. Doran M.F., Brophy S., MacKay K. et al. Predictors of longterm outcome in ankylosing spondylitis // J. Rheumatol. 2003. Vol. 30. P. 316-320.

28. Baraliakos X., Braun J. Hip involvement in ankylosing spondylitis. What is the verdict? // Rheumatology. 2010. Vol. 49, N 1. P. 3-4.

29. Burgos-Vargas R. Juvenile onset spondyloarthropathies: therapeutic aspects // Ann. Rheum. Dis. 2002. Vol. 61. P. iii33-iii39.

30. Boonen A., Cruyssen B.V., de Vlam K. et al. Spinal radiographic changes in ankylosing spondylitis: association with clinical characteristics and functional outcome // J. Rheumatol. 2009. Vol. 36. P. 1249-1255.

31. Amor B., Santos R.S., Nahal R. et al. Predictive factors for the longterm outcome of spondyloarthropathies // J. Rheumatol. 1994. Vol. 21. P. 1883-1887.

32. Эрдес Ш.Ф., Бочкова А.Г., Дубинина Т.В. и др. Ранн диагностика анкилозирующего спондилита // Науч.-практ. ревматология. 2013. № 4. С. 365-367.

33. Schoels M.M., Braun J., Dougados M. et al. Treating axial and peripheral spondyloarthritis, including psoriatic arthritis, to target: results of a systematic literature search to support an international treat-to-target recommendation in spondyloarthritis // Ann. Rheum. Dis. 2014. Vol. 73, N 1. P. 238-242. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203860.

34. Smolen J.S., Braun J., Dougados M. et al. Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force // Ann. Rheum. Dis. 2014. Vol. 73, N 1. P. 6-16. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203419.

35. Rohekar S., Chan J., Tse S.M. et al. 2014 Update of the Canadian Rheumatology Association/spondyloarthritis research consortium of Canada treatment recommendations for the management of spondyloarthritis. Part I: principles of the management of spondyloarthritis in Canada // J. Rheumatol. 2015. Vol. 42, N 4. P. 654-664.

36. Karapolat H., Eyigor S., Zoghi M. et al. Are swimming or aerobic exercise better than conventional exercise in ankylosing spondylitis patients? A randomized controlled study // Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 2009. Vol. 45. P. 449-457.

37. Dagfinrud H., Kvien T.K., Hagen K.B. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. Vol. 1. CD002822.

38. Sieper J., Braun J., Rudwaleit M. et al. Ankylosing spondylitis: an overview // Ann. Rheum. Dis. 2002. Vol. 61, suppl. III. P. 8-18. doi: 10.1136/ard.61. suppl_3.iii8.

39. Helliwell P.S., Abbot C.A., Chamberlain M.A. A randomised trial of three different physiotherapy regimes in ankylosing spondylitis // Physiotherapy. 1996. Vol. 82. P. 85-90.

40. Kraag G., Stokes B., Groh J. et al. The effects of comprehensive home physiotherapy and supervision on patients with AS — an 8-months follow up // J. Rheumatol. 1994. Vol. 21. P. 261-263.

41. Lubrano E., D’Angelo S., Parsons W.J. et al. Effectiveness of rehabilitation in active ankylosing spondylitis assessed by the ASAS response criteria // Rheumatology (Oxford). 2007. Vol. 46, N 11. P. 1672-1675.

42. Каратеев А.Е., Эрдес Ш.Ф. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов при анкилозирующем спондилите: долго и упорно! // Тер. арх. 2014. Т. 52, № 5. С. 513-519.

43. Escalas C., Trijau S., Dougados M. Evaluation of the treatment effect of NSAIDs/TNF blockers according to different domains in ankylosing spondylitis: results of a metaanalysis // Rheumatology (Oxford). 2010. Vol. 49. P. 1317-1325.

44. Wanders A., Heijde D., Landewe R. et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial // Arthritis Rheum. 2005. Vol. 52. P. 1756-1765.

45. Van der Heijde D., Baraf H.S., Ramos-Remus C. et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fifty-two-week, randomized, controlled study // Arthritis Rheum. 2005. Vol. 52. P. 1205-1215.

46. Sieper J., Klopsch T., Richter M. et al. Comparison of two different dosages of celecoxib with diclofenac for the treatment of active ankylosing spondylitis: results of a 12-week randomised, double-blind, controlled study // Ann. Rheum. Dis. 2008. Vol. 67. P. 323-329.

47. Эрдес Ш.Ф. Основные принципы терапии анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева) // Науч.-практ. ревматология. 2013. Т. 51, № 6. С. 686-695.

48. Braun J., Pham T., Sieper J. et al. ASAS Working Group. International ASAS consensus statement for the use of antitumournecrosis factor agents in patients with ankylosing spondylitis // Ann. Rheum. Dis. 2003 Sep. Vol. 62, N 9. P. 817-824. Review.

49. Dagfinrud H., Kvien T.K., Hagen K.B. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis // Cochrane Database Syst. Rev. 2008 Jan 23. Vol. 1. CD002822.

50. Gaydukova I.Z., Rebrov A.P. Efficiency and safety of different etoricoxib regimens in patients with axial spondyloarthritis, including ankylosing spondyli-tis // Ter. Arkh. 2015. Vol. 87, N 3. P. 77-82.

51. Gaidukova I.E. et al. Etoricoxib in the treatment of active sacroiliitis in patients with axial spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis // Ter. Arkh. 2014. Vol. 86, N 12. P. 42-47.

52. Akkos N., van der Linden S., Khan M.A. Ankylosing spondylitis and symptom-modifying vs disease-modifying therapy // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2006. Vol. 20, N 3. P. 539-557.

53. Furst D.E., Keystone E.C., Braun J. et al. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, 2011 // Ann. Rheum. Dis. 2012 Apr. Vol. 71, suppl. 2. P. i2-i45.

54. Dongxue W., Li M., Donghai Wu. Efficacy of etanercept in ankylosing spondylitis hip lesions. Letters to the Editor // Jt Bone Spine. 2011. Vol. 78. P. 528-537. doi: 10.1016/j.jbspin.2011.03.023.

55. Эрдес Ш.Ф. Применение голимумаба при анкилозирующем спондилите // Науч.-практ. ревматология. 2012. № 52, прил. 3. С. 11-16.

56. Эрдес Ш.Ф. Этанерцепт в терапии анкилозирующего спондилита // Науч.-практ. ревматология. 2012. № 53, прил. 4. С. 28-34.

57. Haroon N., Inman R.D., Learch T.J. et al. The Impact of TNF-inhibitors on radiographic progression in Ankylosing Spondylitis // Arthritis Rheum. doi: 10.1002/art.38070. (Accessed Jun 20, 2013).

58. Van den Bosch F., Kruithof E., Baeten D. et al. Effects of a loading dose regimen of three infusions of chimeric monoclonal antibody to tumour necrosis factor a (infliximab) in spondyloarthropathy: an open pilot study // Ann. Rheum. Dis. 2000 Jun. Vol. 59, N 6. P. 428-433.

59. Brandt J., Haibel H., Sieper J. et al. Treatment of patients with severe ankylosing spondylitis with infliximab — a one year follow up // Arthritis Rheum. 2001 Dec. Vol. 44, N 12. P. 2936-2937.

60. Kruithof E., Van den Bosch F., Baeten D. et al. Repeated infusions of infliximab, a chimeric anti-TNF-a monoclonal antibody, in patients with active spon-dyloarthropathy: one year follow up // Ann. Rheum. Dis. 2002 Mar. Vol. 61, N 3. P. 207-212.

61. Marzo-Ortega H., McGonagle D., O’Connor P., Emery P. Efficacy of etan-ercept in the treatment of the entheseal pathology in resistant spondylarthropathy: a clinical and magnetic resonance imaging study // Arthritis Rheum. 2001 Sep. Vol. 44, N 9. P. 2112-2117.

62. Inman R.D., Davis J.C.Jr., Heijde D.V. et al. Efficacy and safety of goli-mumab in patients with ankylosing spondylitis: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial // Arthritis Rheum. 2008 Nov. Vol. 58, N 11. P. 3402-3412. doi: 10.1002/art.23969.

63. Spadaro A., Scarno A., Carboni A. et al. Rapid effectiveness of certolizum-abpegol in non-radiographic axial spondyloarthritis // Reumatismo. 2013 Jul 24. Vol. 65, N 3. P. 134-137. doi: 10.4081/reumatismo.2013.134.

64. Braun J., Pham T., Sieper J. et al. International ASAS consensus statement for the use of anti-tumour necrosis factor agents in patients with ankylosing spondylitis // Ann. Rheum. Dis. 2003 Sep. Vol. 62, N 9. P. 817-824. Review.

65. Hei de van der D., Sieper J., Maksymowych W.P. et al. For the Assessment of SpondyloArthritis international Society. 2010 Update of the international ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in patients with axial spondyloarthritis // Ann. Rheum. Dis. 2011. Vol. 70, N 6. P. 905-908. doi: 10.1136/ard.2011.151563.

66. Maxwell L.J., Zochling J., Boonen A. et al. TNF-alpha inhibitors for ankylosing spondylitis // Cochrane Database Syst. Rev. 2015 Apr 18. Vol. 4. CD005468. doi: 10.1002/14651858.CD005468.pub2.

67. Rudwaleit M., Van den Bosch F., Kron M. et al. Effectiveness and safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis or psoriatic arthritis and history of anti-tumor necrosis factor therapy // Arthritis Res. Ther. 2010. Vol. 12. P. R117.

68. Dougados M., Combe B., Braun J. et al. A randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial of etanercept in adults with refractory heel en-thesitis in spondyloarthritis: the HEEL trial // Ann. Rheum. Dis. 2010. Vol. 69. P. 1430-1435.

69. Braun J., Baraliakos X., Hermann K.-G.A. et al. The effect of two golim-umab doses on radiographic progression in ankylosing spondylitis: results through 4 years of the GO-RAISE trial // Ann. Rheum. Dis. 2014. Vol. 73. P. 1107-1113. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-203075.

70. Song I.H., WeiB A., Hermann K.G. et al. Similar response rates in patients with ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis after 1 year of treatment with etanercept: results from the ESTHER trial // Ann. Rheum. Dis. 2013 Jun. Vol. 72, N 6. P. 823-825.

71. Song I.H., Hermann K., Haibel H. et al. Effects of etanercept versus sulfasalazine in early axial spondyloarthritis on active inflammatory lesions as detected by whole-body MRI (ESTHER): a 48-week randomised controlled trial // Ann. Rheum. Dis. 2011 Apr. Vol. 70, N 4. P. 590-659.

72. Sieper J., Lenaerts J., Wollenhaupt J. et al. Efficacy and safety of infliximab plus naproxen versus naproxen alone in patients with early, active axial spondy-loarthritis: results from the double-blind, placebo-controlled INFAST study. Pt 1 // Ann. Rheum. Dis. 2014. Vol. 73, N 1. P. 101-107. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-203201.

73. Бочкова А.Г., Румянцева О.А., Дубинина Т.В. и др. Первый опыт применения адалимумаба у больных анкилозирующим спондилитом: клиническое и МРТ-сопоставление результатов терапии // Науч.-практ. ревматология. 2010. № 1. С. 67-74.

74. Vastesaeger N., van der Heijde D., Inman R.D. et al. Predicting the outcome of ankylosing spondylitis therapy // Ann. Rheum. Dis. 2011. Vol. 70, N 6. P. 973-981. doi: 10.1136/ard.2010.147744.

75. Poddubnyy D.Axial spondyloarthritis: is there a treatment of choice? //Ther. Adv. Musculoskelet. Dis. 2013 Feb. Vol. 5, N 1. P. 45-54.

76. Bennett N., McGonagle D., O’Connor P. et al. Severity of Baseline Magnetic Resonance Imaging-Evident Sacroiliitis and HLA-B27 Status in Early Inflammatory Back Pain Predict Radiographically Evident Ankylosing Spondylitis at Eight Years // Arthritis Rheum. 2008 Nov. Vol. 58, N 11. P. 3413-3418.

77. Poddubnyy D., Rudwaleit M. Rates and predictors of radiographic sacroili-itis progression over 2 years in patients with axial spondyloarthritis // Ann. Rheum. Dis. 2011 Aug. Vol. 70, N 8. P. 1369-1374.

78. Poddubnyy D., Sieper J. Radiographic progression in ankylosing spondyli-tis/axial spondyloarthritis: how fast and how clinically meaningful? // Curr. Opin. Rheumatol. 2012 Jul. Vol. 24, N 4. P. 363-369.

79. Arends S., van der Veer E., Kamps F.B. et al. Patient-tailored dose reduction of TNF-a blocking agents in ankylosing spondylitis patients with stable low disease activity in daily clinical practice // Clin. Exp. Rheumatol. 2015 Mar-Apr. Vol. 33, N 2. P. 174-180.

80. Olivieri I.D., Angelo S., Padula A. et al. Can we reduce the dosage of biologics in spondyloarthritis? // Autoimmun. Rev. 2013 May. Vol. 12, N 7. P. 691-3. doi: 10.1016/j.autrev.2012.08.013.

81. Song I.H., Haibel H., Poddubnyy D. et al. Withdrawal of biologic therapy in axial spondyloarthritis: the experience in early disease // Clin. Exp. Rheumatol. 2013 Jul-Aug. Vol. 31, N 4. Suppl. 78. P. S37-S42.

82. Spadaro A., Punzi L., Marchesoni A. et al. Switching from infliximab or etanercept to adalimumab in resistant or intolerant patients with spondyloarthritis: a 4-year study // Rheumatology (Oxford). 2010 Jun. Vol. 49, N 6. P. 1107-1111.

83. Румянцева О.А., Бочкова А.Г., Кузикянц К.Х. и др. Опыт длительной терапии инфликсимабом у больных анкилозирующим спондилитом // Науч.-практ. ревматология. 2010. № 6. С. 16-22.

84. Braun J., Sieper J. Remission and possible discontinuation of biological therapy in axial spondyloarthritis // Clin. Exp. Rheumatol. 2013. Vol. 31, suppl. 78. P. S33-S36.

85. Song I.H., Althoff C.E., Haibel H. et al. Frequency and duration of drug-free remission after 1 year of treatment with etanercept versus sulfasalazine in early axial spondyloarthritis: 2 year data of the ESTHER trial // Ann. Rheum. Dis. 2012 Jul. Vol. 71, N 7. P. 1212-1215.

86. Wu D., Guo Y.Y., Xu N.N. et al. Efficacy of anti-tumor necrosis factor therapy for extra-articular manifestations in patients with ankylosing spondylitis: a metaanalysis // BMC Musculoskelet. Disord. 2015 Feb 10. Vol. 16. P. 19. doi: 10.1186/s12891-015-0489-2.

87. Эрдес ШФ. Эффективность адалимумаба при увеитах у больных анкилозирующим спондилитом // Соврем. ревматология. 2012. № 1. С. 65-68.

88. Emi Aikawa N., de Carvalho J.F., Artur Almeida Silva C., Bonfa E. Immu-nogenicity of Anti-TNF-alpha agents in autoimmune diseases // Clin. Rev. Allergy Immunol. 2010 Apr. Vol. 38, N 2-3. P. 82-89. doi: 10.1007/s12016-009-8140-3.

89. Arends S., Lebbink H.R., Spoorenberg A. et al. The formation of autoantibodies and antibodies to TNF-а blocking agents in relation to clinical response in patients with ankylosing spondylitis // Clin. Exp. Rheumatol. 2010 Sep-Oct. Vol. 28, N 5. P. 661-668.

90. Plasencia C., Pascual-Salcedo D., Nuno L. et al. Influence of immunoge-nicity on the efficacy of longterm treatment of spondyloarthritis with infliximab // Ann. Rheum. Dis. 2012 Dec. Vol. 71, N 12. P. 1955-1960. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200828.

91. Murdaca G., Spano F., Contatore M. et al. Immunogenicity of infliximab and adalimumab: what is its role in hypersensitivity and modulation of therapeutic efficacy and safety? // Expert Opin. Drug Saf. 2016 Jan. Vol. 15, N 1. P. 43-52. doi: 10.1517/14740338.2016.1112375.

Восстановление пароля

E-mail:

Авторизация

Регистрация

Книги — Ревматология