1. Клинические практические руководства. Принципы разработки и внедрения в практику.
Кафедра политики и управления здравоохранением
Лектор: Байсугурова Венера Юрьевна, PhD
2. Конец XX века
Проблемы в системе здравоохранения:
повышение качества медицинской помощи приоритетное направление реформирования систем
здравоохранения большинства стран мира
оптимизация расходов на здравоохранение
(эффективное и рациональное использование
средств)
Самый эффективный инструмент в решении данных
проблем — широкое применение в клинической
практике принципов доказательной медицины через
разработку и внедрение современных клинических
практических руководств
3. Клинические практические руководства (КПР, clinical practice guidelines)
Это утверждения, разработанные с помощью определенной
методологии, и призванные помочь врачу и больному
принять рациональное решение в различных
клинических ситуациях.
(Committee to Advice the Public Health Service on Clinical Practice
Guidelines, Institute of Medicine.FieldM.J.,Lohr K.N.,eds. Clinical Practice
Guidelines: Directions of a new Programm. Washington, DC: National
Academy Press; 1990)
КПР предназначены для того, чтобы помочь врачу
воспринимать, оценивать и внедрять в клиническую
практику наиболее перспективное направление из
непрерывно увеличивающегося числа данных для
лечения конкретного больного.
Синонимы: алгоритм терапии, руководство по клинической практике,
протокол лечения, протокол, стандарт лечения и др.
4. Терминология
Клинические руководства – обычно подробно описывают
медицинский осмотр, диагностику, лечение и последующее
врачебное наблюдение в случае конкретной болезни/состояния.
В зависимости от заболевания, они обычно бывают довольно
большими документами (40-50 страниц или более)
Протоколы – обычно описывают ведение больного с
конкретным заболеванием в форме краткого документа.
Протокол можно сравнить с резюме КР (3-4 стр. не более 10)
Процедуры – обычно представляют из себя поэтапную
инструкцию выполнения медицинских процедур (например,
введение уретрального катетера) – СОПы – стандартные
операционные процедуры
Алгоритмы – обычно очень краткое схематическое объяснение
процедур (например, блок-схемы или дерево решений), часто
используется в отделах неотложной помощи и экстренных
ситуациях, требующих незамедлительных действий
5.
Клинические рекомендации (или как их
раньше называли — протоколы ведения
больных) разрабатывались и ранее.
Однако большинство из них были
основаны на традиционном, для бывшей
советской медицины, описательном
принципе интерпретации схем лечения и
диагностики, основываясь лишь на
мнении признанных лидеров клинической
медицины или научных коллективов, без
аналитического изучения лучших
мировых публикаций
6. Основные задачи клинических рекомендаций
Внедрять в клиническую практику стандарты,
основанные на современных строгих научных
данных
Облегчать процесс принятия решений
Нивелировать влияние на решения врача
таких, во многом субъективных факторов, как
интуиция, квалификация, мнения
авторитетных коллег, рекомендации
популярных руководств и справочников и т.п.
Служить основой для оценки
профессионального уровня и качества работы
Повышать эффективность затрат на
здравоохранение
7.
Однако КПР не должны использоваться как
непосредственные руководящие принципы
или как учебник, в котором содержится
информация о различных вариантах терапии.
КПР могут лишь помочь практикующим
врачам и другим представителям
здравоохранения принять правильное решение
при выборе необходимого эффективного
метода лечения, т.е. необходимо объединение
индивидуального клинического опыта врача с
наилучшими и независимыми клиническими
доказательствами из научных исследований
8. Общепринятые критерии достоверности КПР
Были разработаны еще в 1990 г. на основании
«необходимых элементов доброкачественных КПР»,
предложенных Американским институтом медицины (US
Institute of Medicine).
Включают:
Достоверность (четкая связь между положениями КПР и
научными данными, научные и клинические данные
должны иметь преимущество перед оценками экспертов)
Воспроизводимость, клиническая применимость
Гибкость
Четкость (отсутствие двусмысленного понимания)
Участие представителей различных специальностей в
процессе создания КПР
Запланированные пересмотры и наличие необходимой
документации
9.
Вышеописанные принципы составления
доброкачественных КПР отражены в документе,
унифицирующем оценку и подготовку клинических
руководств — Международном опроснике AGREE
(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation /
Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств)
AGREE, предназначенный для оценки качества КПР,
был разработан ведущими исследователями 11
Европейских стран и Канады.
Кроме того, существуют специальные руководства по
созданию КПР (разработанные SIGN — Scottish
Intercollegiate Guidelines Network, NZGG — New Zealand
Guidelines Group, WHO — World Health Organization и др.)
10.
Опросник AGREE состоит из 23 пунктов,
сгруппированных в 6 разделов, и подробного
руководства пользователя.
В каждом разделе рассматривается самостоятельная
характеристика качества руководства:
Часть1. Область применения и цели (3 вопроса)
Часть 2. Участие заинтересованных сторон
(4 вопроса)
Часть 3. Тщательность разработки (7 вопросов)
Часть 4. Ясность изложения и форма представления
(4 вопроса)
Часть 5. Возможность внедрения (3 вопроса)
Часть 6. Независимость разработчиков (2 вопроса)
11. Экспертиза клинических рекомендаций AGREE включает:
оценку методов, использованных при
разработке КПР
оценку содержания окончательного
варианта руководства
оценку факторов, связанных с их
внедрением
12. Основные требования, предъявляемые AGREE к клиническим руководствам:
открытость и прозрачность процесса
разработки
согласование интересов (и возможностей)
потребителей, покупателей и
производителей медицинских услуг
соответствие рекомендованных лечебнодиагностических и профилактических
методов и технологий современному
состоянию медицинской науки
объективность и надежность сведений
выбор наиболее эффективных затрат и
медицинских технологий
13.
AGREE Col-laboration:
http://www.agreecollaboration.org/transla
tions/index.php?lang=ru
14.
15. Международная сеть разработчиков клинических руководств – Guidelines International Network (GIN)
Образована в 2002 году
Вошли создатели КПР из 56 стран, со всех
континентов
Основная цель: повысить качество
медицинской помощи посредством
создания программ по разработке
клинических руководств и их внедрения в
практику на основе международного
сотрудничества
16. Основные направления деятельности GIN:
Обмен информацией, передача знаний и сотрудничество между
заинтересованными сторонами
Улучшение методологии создания клинических руководств,
способов их распространения, внедрения и оценки
Поддержка научных исследований в области создания КПР
Координация с другими международными инициативами в
области повышения качества медицинской помощи
Создание единого международного регистра (базы данных)
КПР во избежание дублирования усилий
Создание обучающих программ по разработке клинических
руководств
Вовлечение пациентов в работу над клиническими
руководствами
Координация процесса разработки и доступа к клиническим
руководствам в международном масштабе
17. Риски для клинических рекомендаций
Рекомендации могут отражать мнения
заинтересованных экспертов в ущерб научным
фактам и легализовывать сомнительную практику
Риск стандартизации «усредненных», а не
оптимальных подходов
Могут стать инструментом юридического диктата
Могут тормозить нововведения, мешать
индивидуальному подходу к больному
Рекомендации, разработанные на национальном
уровне могут не учитывать местных проблем
Рекомендации, разработанные для
специализированной помощи могут не учитывать
специфики первичной медицинской помощи
18. Этапы разработки и внедрения КР
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Выбор темы КР
Организация рабочей группы
Поиск существующих клинических руководств и оценка
их качества
Дополнительный поиск доказательств
Критическая оценка и обобщение доказательств
Формулировка рекомендаций и составление текста КР
Консультации и внешнее рецензирование КР
Апробация КР
Утверждение в МЗ
Публикация и распространение КР
Внедрение КР в практику
Мониторинг эффективности внедрения (аудит)
Пересмотр и обновление КР
19.
Так, в работе Шотландской группы
SIGN, созданной в 1993 г., участвует
более 40 организаций, представители
всех специальностей, имеющих
отношение к здравоохранению
20. Характеристики 431 КР, разработанные разными профессиональными медицинскими обществами (по данным R. Grilli et al. Lancet 2000;355:103-106)
Указано, какими специалистами
подготовлены и кому адресованы — 33%
Описана стратегия поиска информации 12%
Сообщается о степени доказательности
каждой рекомендации — 18%
Указаны все три описанных пункта -5%
21. Ситуация в Казахстане
2006 г. – методические рекомендации: «Разработка
клинических руководств и протоколов диагностики и
лечения с учетом современных требований»
(Министерство здравоохранения Республики Казахстан
и Научный Центр медицинских и экономических
проблем здравоохранения)
2010 г. – заключен контракт с консалтинговой
компанией Canadian Society for International Health:
взаимодействие по повышению качества клинической
практики, стандартизации медицинских услуг на основе
доказательной медицины и введения оценки
медицинских технологий с целью укрепления
потенциала сектора здравоохранения Казахстана по
разработке и распространению руководств клинической
практики на основе международных стандартов и
оценке медицинских технологий для лучшего принятия
клинических и политических решений
22. Ситуация в Казахстане
В Казахстане разработка клинических протоколов
осуществляется в Республиканском центре развития
здравоохранения МЗ РК
В основу клинических протоколов положены
рекомендации NICE (National Institute for clinical
excellence, Великобритания) и ICSI (США)
Разработка и пересмотр клинических протоколов
проводилась с учетом основных приоритетных
направлений в сфере здравоохранения, а также с учетом
частоты встречающихся заболеваний.
Приказами МЗ РК были утверждены составы рабочих
групп и перечень тем КП для разработки и пересмотра.
23. Крупнейшие национальные базы данных клинических руководств
США
US National Guideline Clearinghouse (NGC)
http://www.guideline.gov
Centers for Disease Control and Prevention
(CDC)
http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecommen
ds/AdvSearchV.asp
Великобритания
National Institute for Clinical Excellence
(NICE) http://www.nice.org.uk
Канада
Canadian Medical Association (CMA)
http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp
Планируемая дата
28 сентября (Чт)
Курьером
бесплатно от 3 500 ₽
от 100 ₽
бесплатно от 2 000 ₽
Издательство:
Практическое руководство по тактике клинической лабораторной диагностики содержит современную и актуальную информацию о диагностике основных заболеваний и синдромов, наиболее часто встречающихся в практике врача первичного звена медико-санитарной помощи.
Предназначено врачам широкого круга специальностей, в том числе врачам клинической лабораторной диагностики и общей практики, клиническим ординаторам и студентам старших курсов медицинских вузов. Книга имеет электронную версию, активировав доступ к которой можно получить дополнительные информационные материалы (уточняющие рекомендации, развернутые речевые модули, диагностические алгоритмы и нюансы интерпретации результатов лабораторных исследований).
ISBN
978-5-9704-5814-3, 978-5-9704-6995-8
Участники издания
Предисловие
Список сокращений и условных обозначений
Глава 1. Процессный подход к трудовой функции
врача «Проведение обследования пациента с
целью установления диагноза»
1.1. Описание процесса «Проведение обследования
пациента с целью установления диагноза»
Глава 2. Алгоритмы преаналитики.
2.1. Назначение лабораторного исследования
2.2. Подготовка к лабораторному исследованию
2.3. Взятие/сбор материала, маркировка
биоматериала
2.4. Предварительная обработка перед
транспортировкой
2.5. Хранение и транспортировка биоматериала в
лабораторию
2.6. Идентификация материала
2.7. Необходимая обработка для получения
аналитической пробы
Глава 3. Лабораторная диагностика критических
значений биосреды.
3.1. Исследование пробы мочи (общий анализ мочи)
3.1.1. Цвет мочи
3.1.2. Удельный вес (относительная плотность)
3.1.3. Белок в моче
3.1.4. Эритроциты
3.1.5. Лейкоциты
3.1.6. Цилиндры (гиалиновые, лейкоцитарные,
восковидные, зернистые, эритроцитарные,
эпителиальные)
3.1.7. Эпителиальные клетки
3.1.8. Соли
3.2. Исследование мочи (проба Зимницкого)
3.2.1. Показатели пробы
3.3. Исследование мочи (проба Нечипоренко)
3.4. Исследование крови (общий анализ крови)
3.4.1. Гемоглобин
3.4.2. Эритроциты
3.4.3. Гематокрит
3.4.4. Ретикулоциты
3.4.5. Лейкоциты
3.4.6. Тромбоциты
3.4.7. Скорость оседания эритроцитов
3.5. Исследование пробы крови (биохимический
анализ крови)
3.5.1. Глюкоза крови
3.5.2. Холестерин
3.5.3. Креатинин
3.5.4. Мочевина
3.5.5. Аланинаминотрансфераза
3.5.6. Аспартатаминотрансфераза
3.5.7. Альфа-амилаза
3.5.8. Билирубин (общий, прямой, непрямой)
3.5.9. Общий белок
3.5.10. Калий
3.5.11. Натрий
3.5.12. Кальций общий
3.5.13. Железо.
3.5.14. Мочевая кислота
3.5.15. Щелочная фосфатаза
3.5.16. Креатинфосфокиназа
3.5.17. Лактатдегидрогеназа.
3.6. Коагулограмма
3.6.1. Активированное частичное (парциальное)
тромбопластиновое время
3.6.2. Протромбиновое время, протромбиновый
индекс, протромбиновая активность плазмы по
Квику и международное нормализованное
отношение
3.6.3. Тромбиновое время
3.6.4. Фибриноген
3.7. Белки острой фазы
3.7.1. С-реактивный белок
3.7.2. Ревматоидный фактор
3.7.3. Антистрептолизин-О
3.8. Тактика ведения беременных с
иммуноконфликтом (гемолитическая
болезнь новорожденных)
Список литературы
Приложение
Поделитесь своим мнением об этом товаре с другими покупателями — будьте первыми!
Дарим бонусы за отзывы!
За какие отзывы можно получить бонусы?
- За уникальные, информативные отзывы, прошедшие модерацию
Как получить больше бонусов за отзыв?
- Публикуйте фото или видео к отзыву
- Пишите отзывы на товары с меткой «Бонусы за отзыв»
Правила начисления бонусов
Задайте вопрос, чтобы узнать больше о товаре
Если вы обнаружили ошибку в описании товара «Тактика клинической лабораторной диагностики. Практическое руководство» (авторы: Бельская Елена Евгеньевна, Галкина Ольга Владимировна, Зайцева Татьяна Сергеевна), то выделите её мышкой и нажмите Ctrl+Enter. Спасибо, что помогаете нам стать лучше!
Клинические практические руководства. Принципы разработки и внедрения в практику. Преимущества и недостатки. Кафедра политики и управления здравоохранением
Клинические практические руководства n Клинические рекомендации – это эффективные инструменты для непрерывного и поддающегося измерению совершенствования как повседневного медицинского обслуживания, так и улучшения долгосрочных результатов и благоприятных исходов лечения
Принципы ДМ в создании КПР n Клинические руководства являются инструментами принятия клинических решений n Они используются врачами, менеджерами амбулатории и стационаров, руководителями здравоохранения, экономистами здравоохранения и др. n Если руководство правильно составлено и внедрено, оно может серьезно помочь повышению качества медицинской помощи и снижению ее стоимости
Зачем использовать клинические практические руководства n Эффективность лечения n Результативность затрат на лечение n Качество лечения n Научный подход к лечению n Совершенствование организации n Повышение уровня образования n Постоянное улучшение качества n Правовая защита
Требования к разработке КПР n Отражать оптимальный уровень лечения и услуг n Обеспечивать непрерывность и преемственность в диагностике, лечении, профилактике, реабилитации n Повышать удовлетворенность пациентов n Обеспечивать улучшение качества с ориентацией на пациента n Минимизировать нерациональное использование ресурсов n Понимать причины изменения процессов
Принципы ДМ в создании ПКР n Во всем мире применяются различные типы клинических руководств. n Каждый тип имеет свои преимущества и свои недостатки, в зависимости от поставленных условий, предполагаемых пользователей и целевых групп пациентов. n Новозеландская Группа Разработки Клинических Руководств дала определения пяти основным типам руководств.
Типы клинических руководств n Руководства на основе наилучшей практики n Клинические протоколы n Руководства на основе консенсуса n Руководства на основе доказательств n Расширенные руководства на основе доказательств
Типы клинических руководств n 4. Руководства на основе доказательств (РОД) «…разрабатывается по результатам систематизированного поиска и оценки информации в специальной литературе. Такие руководства обычно включают стратегию описания значимости приведенных свидетельств и стараются четко отделить мнения от доказательств…они не просто приводят утверждение по поводу того, какой лечебный подход из имеющихся вариантов «лучше» , но и рассчитывают абсолютную разницу в исходах, включая как позитивный результат, так и отрицательные проявления»
Типы клинических руководств n 5. Расширенные руководства на основе доказательств n Разрабатываются по той же системе, что и предыдущий тип РОД , но кроме этого проектируют последствия, которые принесут изменения в медицинской практике в определенной группе населения, для системы здравоохранения в целом (преимущества, отрицательные влияния, утилизацию и цены)
Этапы разработки клинических руководств на основе доказательств n 1. Выбрать тему для написания КПР, основываясь на наиболее серьезных характеристиках заболевания (заболеваемость, смертность, другие факторы) n 2. Провести систематический обзор литературы n 3. Разработать проект рекомендаций n 4. Собрать мнения пациентов, врачей, планирующих организаций и других основных заинтересованных организаций и групп
Этапы разработки клинических руководств на основе доказательств n 5. Завершить разработку КПР и получить одобрение у основных заинтересованных групп n 6. Внедрить КПР n 7. Провести аудит и пересмотреть КПР
Принципы разработки n 1. Процесс разработки и оценки руководств должен фокусироваться на исходах, наиболее важных для потребителей (показатели качества жизни, показатели выживаемости) n 2. Руководства должны основываться на наилучших доказательствах и должны включать указания по поводу уровня доказательности отдельных положений предлагаемых КПР n 3. Метод применяемый для синтеза доказательств, должен быть наиболее объективным
Принципы разработки n 4. Процесс разработки КПР должен быть мультидисциплинарным и должен привлекать к участию потребителей n 5. Руководство должны быть гибкими и адаптированными так, чтобы можно было учесть индивидуальные особенности n 6. Руководства следует разрабатывать с учетом определенных ограничений, таких как ограниченность ресурсов, которая может помешать внедрению новых стратегий
Принципы разработки n 7. Разработка руководств должна включать план распространения и внедрения n 8. Следует провести оценку полезности и влияния нового руководства n 9. Руководства должны регулярно рассматриваться и дорабатываться
Внедрение руководств на основе доказательств n В идеале, следует провести практические занятия по регионам и презентацию руководства в полном объеме n Следует ответить на все вопросы, как медицинских работников, так и групп пациентов n Клиницисты должны быть ознакомлены с индикаторами и рекомендованным минимум данных, которые им следует собрать, чтобы можно было провести оценку основных результатов после внедрения руководств
Аудит и пересмотр n Аудит обычно рекомендуется проводить в течении двух лет полсе внедрения n Если имеется достоверный индикатор оценки данных, влияние нового клинического руководства можно предварительно оценить еще до получения и оценки отдаленных результатов n Если получены новые, очень значимые данные, может потребоваться более ранний пересмотр руководства
Руководства на основе доказательств. Преимущества n Четко отделяют мнения от доказательств n Дают измеримые различия в результатах, включая положительные и отрицательные стороны
Руководства на основе доказательств. Преимущества n Могут быть использованы в качестве модели для разработки протоколов и стандартов менеджерами стационаров и амбулаторий, для планирования здравоохранения и других задач, решающих вопросы штатов лечебных учреждений и разработки реалистичных бюджетов n Могут применяться для разработки кратких справочников для практических работников здравоохранения и раздаточного материала для обучения пациентов
n Встречаясь с нештатной ситуацией, не упомянутой в кратком справочнике, практикующий врач всегда может обратиться к полному тексту клинического руководства.
Руководства на основе доказательств. Недостатки n Требуется время для создания рабочей группа, в которую войдут все заинтересованные представители n Для сравнения всех положительных эффектов и отрицательных воздействий при всех возможных подходах требуется больше ресурсов
Сотрудничество AGREE n С 1998 n Европа (14 стран, включая Россию) n США n Канада n Австралия n Новая Зеландия
n Опросник AGREЕ был переведен и утвержден в России ОСДМ и Кокрановским сотрудничеством в 2002 г
Спасибо за внимание!
Врачи всегда чувствовали, что их решения были основаны на доказательствах; таким образом, нынешний термин «доказательная медицина» является чем-то неправильным. Однако, для многих клиницистов «доказательство» является часто смутной комбинацией припоминаемых стратегий, эффективных у предыдущих пациентов, советы наставников и коллег и общее впечатление от того «что делается», основанное на случайных журнальных статьях, рефератах, симпозиумах и рекламы. Такая практика приводит к различиям в стратегиях для диагностики и управлению аналогичными состояниями, даже при наличии убедительных доказательств в пользу одной конкретной стратегии в сравнении с другой. Существуют варианты в разных странах, разных регионах, разных больницах и даже внутри отдельных групповых практик. Данные вариации привели к призыву создать более систематический подход к определению наиболее подходящей стратегии для конкретного пациента. Такой подход называется доказательной медициной (ДМ). ДМ строится на обзорах соответствующей медицинской литературы и следует дискретному ряду шагов.
ДM не слепое применение советов, почерпнутых из недавно опубликованных в литературе по проблемам конкретного пациента. Она не подразумевает универсальной модели медицинской помощи. Доказательная медицина требует применения определенных этапов сбора достаточного объема необходимой информации для ответа на четко поставленный вопрос в отношении конкретного пациента. Скорее ДМ требует использования ряда шагов, чтобы собрать достаточно полезной информации для тщательного ответа доказательной медицины, также включает систему ценностей пациента, куда входят такие вещи, как понесенные расходы, религиозные или моральные убеждения пациента и самостоятельность пациента. Применение принципов доказательной медицины обычно включает в себя следующие этапы:
-
Формулирование клинического вопроса
-
Сбор доказательств, чтобы ответить на вопрос
-
Оценка качества и достоверности доказательств
-
Принятие решения о том, чтобы применить полученные результаты для лечения определенного пациента
Вопросы должны быть конкретными. Конкретные вопросы скорее всего должны быть рассмотрены в медицинской литературе. Хорошо разработанный вопрос определяет население, вмешательство (диагностический тест, лечение), сравнение (лечение А против лечения B) и результат. «Какой наилучший способ оценки пациента с болью в животе?» не является слишком полезным вопросом для литературного поиска. Лучшим, более конкретным вопросом может быть такой: «Является ли КТ или УЗИ предпочтительнее для диагностики острого аппендицита у 30-летнего мужчины с острой болью внизу живота?»
Обзор литературы предоставляет широкий выбор соответствующих исследований. Для поиска используют стандартные ресурсы (например, MEDLINE или PubMed для первичных справочных материалов, Кокрановского сообщества [варианты лечения, часто отвечают на конкретные вопросы], ACP Journal Club).
Не все научные исследования имеют равную ценность. Различные типы исследований имеют различную научную силу и легитимность, и для любого данного типа исследования отдельные примеры часто отличаются по качеству методологии внутренних действий, а также обобщению результатов и применимостью к конкретному пациенту (внешняя валидность).
Уровень достоверности оценивается от 1 до 5 в порядке убывания качества. Формы обучения на каждом уровне несколько изменяются в зависимости от клинического вопроса (например, о диагностике, лечении или экономическом анализе), но обычно включают в себя следующее:
-
Доказательства 1 уровня (высокое качество): систематические обзоры или мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований и высококачественных единичных рандомизированных контролируемых исследований
-
2 уровень: тщательно спланированные когортные исследования
-
3 уровень: тщательно отрецензированные исследования с применением методики «случай–контроль»
-
4 уровень: исследования серий случаев и менее качественные когортные исследования, а также исследования с применением методики «случай–контроль»
-
Уровень 5: экспертное заключение, основанное не на критической оценке, а на доводах физиологии, доклинических исследований или основополагающих принципов.
Для анализа ДM выбирают самый высокий уровень из всех имеющихся данных. В идеале, имеется значительное количество крупных, хорошо проведенных исследований 1 уровня. Тем не менее, поскольку количество высококачественных, рандомизированных, контролируемых испытаний исчезающе мало по сравнению с числом возможных клинических вопросов, менее надежные свидетельства 4 или 5 уровня очень часто все, что доступно. Низкое качество доказательств не означает, что процессу ДМ не возможно использовать только потому, что сила выводов слабее.
Поскольку наилучшие доступные доказательства могут быть получены от групп пациентов с характеристиками, отличными от таковых у данного пациента, при применении результатов рандомизированного исследования к конкретному пациенту требуется значительная оценка. Кроме того, должны быть приняты во внимание пожелания пациента относительно агрессивных или инвазивных диагностических исследований и лечения, а также их терпимость к дискомфорту, риски и неопределенности. К примеру, даже если обзор ДМ может убедительно показать выгоду 3 месяца выживаемости от агрессивной химиотерапии при лечении определенной формы рака, пациенты могут иметь расхождения относительно того, предпочитают ли они получить дополнительное время жизни или хотят избежать дополнительных неудобств. Стоимость тестов и лечения может также влиять на принятие решений врачом и пациентом, особенно когда некоторые из вариантов значительно дороже для пациента. Два общих момента, вызывающих обеспокоенность, заключаются в том, что пациенты, которые добровольно участвуют в клинических испытаниях, не являются такими же, как пациенты в реальной клинической практике, и медицинский уход, оказываемый в условиях клинических испытаний, не идентичен реальному уходу в медицинском сообществе.
В оживленной практике врачи в течение даже одного дня сталкиваются с десятками клинических вопросов. Хотя некоторые из них могут быть предметом существующего обзора ДМ, доступного для ознакомления, большинство из них нет, и подготовка формального анализа ДM слишком затратна по времени, чтобы быть полезной при ответе на немедленный клинический вопрос. Даже когда время не является проблемой, по многим клиническим вопросам отсутствуют соответствующие исследования в медицинской литературе.
Клинические руководства стали широко доступными в медицинской практике; многие профессиональные организации уже опубликовали такие руководства. Большинство хорошо продуманных клинических рекомендаций разрабатываются с использованием указанного метода, который включает в себя принципы ДM и консенсус или процесс Дельфи рекомендаций группы экспертов. Хотя Клинические рекомендации могут описывать идеализированную практику, сами по себе они не могут устанавливать стандарт медицинской помощи для конкретного пациента.
Некоторые Клинические рекомендации следуют правилу «если, то» (например, если у пациента наблюдается лихорадка и нейтропения, то следует прописать антибиотики широкого спектра). Более сложные, многоступенчатые правила могут быть оформлены в виде алгоритма. Руководства и алгоритмы, как правило, просты и удобны в использовании, но должны применяться только к тем пациентам, чьи клинические характеристики (например, демографические данные, сопутствующие заболевания, клинические признаки) аналогичны характеристикам группы пациентов, используемых для создания руководства. Кроме того, руководящие принципы не принимают во внимание степень неопределенности, присущей результатам испытаний, вероятность успешного лечения и относительные риски и преимущества каждого курса действий. Для того чтобы включить неопределенность и значимость медицинских результатов в процесс принятия клинических решений, часто лечащим врачам приходится применять принципы количественных или аналитических врачебных решений (см. также Стратегии принятия клинических решений [Clinical Decision-Making Strategies] Стратегия принятия клинического решения Одна из наиболее часто используемых стратегий для медицинского принятия решений отражает научный метод гипотезы поколения с последующей проверкой гипотезы. Диагностические гипотезы принимаются… Прочитайте дополнительные сведения ). Кроме того, многие организации, публикующие руководства, требуют использования данных только рандомизированных исследований, что часто является существенным ограничением.
ПРИМЕЧАНИЕ:
Это — Профессиональная версия.
ПОЛЬЗОВАТЕЛИ:
Просмотреть пользовательскую версию
Авторское право © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1
Описание слайда:
Клинические практические руководства. Принципы разработки и внедрения в практику.
Кафедра политики и управления здравоохранением
Лектор: Байсугурова Венера Юрьевна, PhD
Слайд 2
Описание слайда:
Конец XX века
Проблемы в системе здравоохранения:
повышение качества медицинской помощи — приоритетное направление реформирования систем здравоохранения большинства стран мира
оптимизация расходов на здравоохранение (эффективное и рациональное использование средств)
Самый эффективный инструмент в решении данных проблем — широкое применение в клинической практике принципов доказательной медицины через разработку и внедрение современных клинических практических руководств
Слайд 3
Описание слайда:
Клинические практические руководства
(КПР, clinical practice guidelines)
Это утверждения, разработанные с помощью определенной методологии, и призванные помочь врачу и больному принять рациональное решение в различных клинических ситуациях.
(Committee to Advice the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines, Institute of Medicine.FieldM.J.,Lohr K.N.,eds. Clinical Practice Guidelines: Directions of a new Programm. Washington, DC: National Academy Press; 1990)
КПР предназначены для того, чтобы помочь врачу воспринимать, оценивать и внедрять в клиническую практику наиболее перспективное направление из непрерывно увеличивающегося числа данных для лечения конкретного больного.
Синонимы: алгоритм терапии, руководство по клинической практике, протокол лечения, протокол, стандарт лечения и др.
Слайд 4
Описание слайда:
Терминология
Клинические руководства – обычно подробно описывают медицинский осмотр, диагностику, лечение и последующее врачебное наблюдение в случае конкретной болезни/состояния. В зависимости от заболевания, они обычно бывают довольно большими документами (40-50 страниц или более)
Протоколы – обычно описывают ведение больного с конкретным заболеванием в форме краткого документа. Протокол можно сравнить с резюме КР (3-4 стр. не более 10)
Процедуры – обычно представляют из себя поэтапную инструкцию выполнения медицинских процедур (например, введение уретрального катетера) – СОПы – стандартные операционные процедуры
Алгоритмы – обычно очень краткое схематическое объяснение процедур (например, блок-схемы или дерево решений), часто используется в отделах неотложной помощи и экстренных ситуациях, требующих незамедлительных действий
Слайд 5
Описание слайда:
Клинические рекомендации (или как их раньше называли — протоколы ведения больных) разрабатывались и ранее. Однако большинство из них были основаны на традиционном, для бывшей советской медицины, описательном принципе интерпретации схем лечения и диагностики, основываясь лишь на мнении признанных лидеров клинической медицины или научных коллективов, без аналитического изучения лучших мировых публикаций
Слайд 6
Описание слайда:
Основные задачи
клинических рекомендаций
Внедрять в клиническую практику стандарты, основанные на современных строгих научных данных
Облегчать процесс принятия решений
Нивелировать влияние на решения врача таких, во многом субъективных факторов, как интуиция, квалификация, мнения авторитетных коллег, рекомендации популярных руководств и справочников и т.п.
Служить основой для оценки профессионального уровня и качества работы
Повышать эффективность затрат на здравоохранение
Слайд 7
Описание слайда:
Однако КПР не должны использоваться как непосредственные руководящие принципы или как учебник, в котором содержится информация о различных вариантах терапии. КПР могут лишь помочь практикующим врачам и другим представителям здравоохранения принять правильное решение при выборе необходимого эффективного метода лечения, т.е. необходимо объединение индивидуального клинического опыта врача с наилучшими и независимыми клиническими доказательствами из научных исследований
Слайд 8
Описание слайда:
Общепринятые критерии достоверности КПР
Были разработаны еще в 1990 г. на основании «необходимых элементов доброкачественных КПР», предложенных Американским институтом медицины (US Institute of Medicine).
Включают:
Достоверность (четкая связь между положениями КПР и научными данными, научные и клинические данные должны иметь преимущество перед оценками экспертов)
Воспроизводимость, клиническая применимость
Гибкость
Четкость (отсутствие двусмысленного понимания)
Участие представителей различных специальностей в процессе создания КПР
Запланированные пересмотры и наличие необходимой документации
Слайд 9
Описание слайда:
Вышеописанные принципы составления доброкачественных КПР отражены в документе, унифицирующем оценку и подготовку клинических руководств — Международном опроснике AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation / Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств)
AGREE, предназначенный для оценки качества КПР, был разработан ведущими исследователями 11 Европейских стран и Канады.
Кроме того, существуют специальные руководства по созданию КПР (разработанные SIGN — Scottish Intercollegiate Guidelines Network, NZGG — New Zealand Guidelines Group, WHO — World Health Organization и др.)
Слайд 10
Описание слайда:
Опросник AGREE состоит из 23 пунктов, сгруппированных в 6 разделов, и подробного руководства пользователя.
В каждом разделе рассматривается самостоятельная характеристика качества руководства:
Часть1. Область применения и цели (3 вопроса)
Часть 2. Участие заинтересованных сторон
(4 вопроса)
Часть 3. Тщательность разработки (7 вопросов)
Часть 4. Ясность изложения и форма представления
(4 вопроса)
Часть 5. Возможность внедрения (3 вопроса)
Часть 6. Независимость разработчиков (2 вопроса)
Слайд 11
Описание слайда:
Экспертиза клинических рекомендаций AGREE включает:
оценку методов, использованных при разработке КПР
оценку содержания окончательного варианта руководства
оценку факторов, связанных с их внедрением
Слайд 12
Описание слайда:
Основные требования, предъявляемые AGREE к клиническим руководствам:
открытость и прозрачность процесса разработки
согласование интересов (и возможностей) потребителей, покупателей и производителей медицинских услуг
соответствие рекомендованных лечебно-диагностических и профилактических методов и технологий современному состоянию медицинской науки
объективность и надежность сведений
выбор наиболее эффективных затрат и медицинских технологий
Слайд 13
Описание слайда:
AGREE Col-laboration: http://www.agreecollaboration.org/translations/index.php?lang=ru
Слайд 14
Слайд 15
Описание слайда:
Международная сеть разработчиков клинических руководств –
Guidelines International Network (GIN)
Образована в 2002 году
Вошли создатели КПР из 56 стран, со всех континентов
Основная цель: повысить качество медицинской помощи посредством создания программ по разработке клинических руководств и их внедрения в практику на основе международного сотрудничества
Слайд 16
Описание слайда:
Основные направления деятельности GIN:
Обмен информацией, передача знаний и сотрудничество между заинтересованными сторонами
Улучшение методологии создания клинических руководств, способов их распространения, внедрения и оценки
Поддержка научных исследований в области создания КПР
Координация с другими международными инициативами в области повышения качества медицинской помощи
Создание единого международного регистра (базы данных) КПР во избежание дублирования усилий
Создание обучающих программ по разработке клинических руководств
Вовлечение пациентов в работу над клиническими руководствами
Координация процесса разработки и доступа к клиническим руководствам в международном масштабе
Слайд 17
Описание слайда:
Риски для клинических рекомендаций
Рекомендации могут отражать мнения заинтересованных экспертов в ущерб научным фактам и легализовывать сомнительную практику
Риск стандартизации «усредненных», а не оптимальных подходов
Могут стать инструментом юридического диктата
Могут тормозить нововведения, мешать индивидуальному подходу к больному
Рекомендации, разработанные на национальном уровне могут не учитывать местных проблем
Рекомендации, разработанные для специализированной помощи могут не учитывать специфики первичной медицинской помощи
Слайд 18
Описание слайда:
Этапы разработки и внедрения КР
Выбор темы КР
Организация рабочей группы
Поиск существующих клинических руководств и оценка их качества
Дополнительный поиск доказательств
Критическая оценка и обобщение доказательств
Формулировка рекомендаций и составление текста КР
Консультации и внешнее рецензирование КР
Апробация КР
Утверждение в МЗ
Публикация и распространение КР
Внедрение КР в практику
Мониторинг эффективности внедрения (аудит)
Пересмотр и обновление КР
Слайд 19
Описание слайда:
Так, в работе Шотландской группы SIGN, созданной в 1993 г., участвует более 40 организаций, представители всех специальностей, имеющих отношение к здравоохранению
Слайд 20
Описание слайда:
Характеристики 431 КР, разработанные разными профессиональными медицинскими обществами
(по данным R. Grilli et al. Lancet 2000;355:103-106)
Указано, какими специалистами подготовлены и кому адресованы — 33%
Описана стратегия поиска информации — 12%
Сообщается о степени доказательности каждой рекомендации — 18%
Указаны все три описанных пункта -5%
Слайд 21
Описание слайда:
Ситуация в Казахстане
2006 г. – методические рекомендации: «Разработка клинических руководств и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требований» (Министерство здравоохранения Республики Казахстан и Научный Центр медицинских и экономических проблем здравоохранения)
2010 г. – заключен контракт с консалтинговой компанией Canadian Society for International Health: взаимодействие по повышению качества клинической практики, стандартизации медицинских услуг на основе доказательной медицины и введения оценки медицинских технологий с целью укрепления потенциала сектора здравоохранения Казахстана по разработке и распространению руководств клинической практики на основе международных стандартов и оценке медицинских технологий для лучшего принятия клинических и политических решений
Слайд 22
Описание слайда:
Ситуация в Казахстане
В Казахстане разработка клинических протоколов осуществляется в Республиканском центре развития здравоохранения МЗ РК
В основу клинических протоколов положены рекомендации NICE (National Institute for clinical excellence, Великобритания) и ICSI (США)
Разработка и пересмотр клинических протоколов проводилась с учетом основных приоритетных направлений в сфере здравоохранения, а также с учетом частоты встречающихся заболеваний.
Приказами МЗ РК были утверждены составы рабочих групп и перечень тем КП для разработки и пересмотра.
Слайд 23
Описание слайда:
Крупнейшие национальные базы данных клинических руководств
США
US National Guideline Clearinghouse (NGC) http://www.guideline.gov
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecommends/AdvSearchV.asp
Великобритания
National Institute for Clinical Excellence (NICE) http://www.nice.org.uk
Канада
Canadian Medical Association (CMA) http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp