Инфекционный мононуклеоз руководство

Инфекционный мононуклеоз

Республиканский центр развития здравоохранения

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016 (Казахстан)

Категории МКБ:
Иммунодефицит вследствие наследственного дефекта, вызванного вирусом Эпштейна-Барр (D82.3), Инфекционный мононуклеоз (B27)

Разделы медицины:
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол №9

Инфекционный мононуклеоз (лат. mononucleosisinfectiosa, мультигландулярный аденоз, железистая лихорадка, болезнь Филатова, ангина моноцитарная, лимфобластоз доброкачественный) – вирусное заболевание (преимущественно вирус Эпштейна-Барр), которое характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, фарингитом, гепатоспленомегалией и характерными изменениями гемограммы (лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары), в ряде случаев может принимать хроническое течение. [1]

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Коды МКБ-10 Коды МКБ-9
B27 Инфекционный мононуклеоз – –
B27.0 Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом
Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр		 – –
B27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз – –
B27.8 Другой инфекционный мононуклеоз – –
B27.9 Инфекционный мононуклеоз неуточнённый – –
D82.3 Иммунодефицит вследствие наследственного дефекта, вызванного вирусом Эпштейна-Барр
Сцепленная с Х-хромосомой лимфопролиферативная болезнь		 – –

 
Дата разработки протокола: 2016 год.

 Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, дерматовенерологи, хирурги, акушеры-гинекологи.

 Категория пациентов: взрослые, беременные.

 Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Классификация


Классификация [1,2,3,4,5,6,7,8]
Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет.


По этиологии:

·     вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ);
·     цитомегаловирус;
·     вирус герпеса 6, 7 типов (HV6, HV7);
·     аденовирус;
·     вирус иммунодефицита;
·     Toxoplasma gondii.


По типу:

·     типичный;
·     атипичный (бессимптомный, стертый, висцеральный).


По тяжести:

·     легкая форма;
·     среднетяжелая форма;
·     тяжелая форма.


По характеру течения:

гладкое;
негладкое:
•      с осложнениями;
•      с наслоением вторичной инфекции;
•      с обострением хронических заболеваний;
•      с рецидивами.


По длительности течения:

·     острое (до 3 мес.);
·     затяжное (3-6 мес.);
·     хроническое (более 6 мес.);
·     рецидивирующее (возврат клинических симптомов болезни через 1 месяц и более после перенесенного заболевания).


Осложнения:

·         поражение нервной системы, в том числе ЦНС (энцефалит, параличи черепных нервов, менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз);
·         разрыв селезенки;
·         обструкция верхних дыхательных путей;
·         интерстициальная пневмония;
·         аутоиммунная гемолитическая анемия;
·         тромбоцитопения;
·         гранулоцитопения;
·         бактериальная суперинфекция;
·         холестатический гепатит (редко);
·         миокардит, перикардит (редко);
·         интерстициальный нефрит (редко);
·         васкулит (редко);
·         геморрагический гастроэнтерит (редко).

 
Формулировка и обоснование диагноза:
При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз «Инфекционный мононуклеоз».


Пример формулировки диагноза:
В27.0. Инфекционный мононуклеоз, острое течение, среднейтяжести (ИФА –IgMVCA, ПЦР – ДНК ВЭБ положительно).
Осложнение: Сыпь после приема ампициллина.
В27.0. Инфекционный мононуклеоз,хроническое течение (реактивация), тяжелая степень (ИФА -IgMVCA, IgGVCA, авидность 85%, IgGEA; ПЦР – ДНК ВЭБ положительно).
Осложнение: Аутоиммунная гемолитическая анемия, средней тяжести.

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии [1-6,9-11]

Жалобы:

·     боль в горле;
·     повышение температуры (субфебрильная или фебрильная, до 2-4 недель, иногда больше);
·     слабость;
·     головная боль;
·     потливость;
·     утомляемость (синдром «хронической усталости»);
·     увеличение лимфоузлов;
·     затрудненное носовое дыхание;
·     боли в суставах, мышцах;
·     сыпь.


Анамнез:

·     острое/подострое начало.


Эпидемиологические факторы:            

·     наличие в окружении больного, лиц с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом «Инфекционный мононуклеоз»;
·     анализ степени контакта с лицами с подобными заболеваниями с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции:

Путь передачи

Характеристика

УД*

Воздушно-капельный

Контакт с больным типичными и атипичными формами инфекционного мононуклеоза или вирусовыделителем

D

Контактно-бытовой

Контакт (бытовой, половой) с больным, имеющим длительную лихорадку с неуточненным диагнозом или вирусовыделителем

B

Парентеральный

Гемотрансфузии, трансплантация органов в течение 6 мес.

B

Примечание: * — уровень доказательности

 Провоцирующие факторы:
·     психоэмоциональные стрессы
·     неблагоприятное воздействие окружающей среды (повышенная инсоляция, резкая смена температурного режима, переохлаждение и др.)

 Предрасполагающие факторы:
·     иммуносупрессия;
·     интеркуррентные заболевания (инфекции, оперативные вмешательства).

Физикальное обследование:
·     лихорадка;
·     увеличение лимфоузлов (симметричное), преимущественно передне- и/или заднешейных(симптом «бычьей шеи»), подмышечных и паховых;
·     ангина;
·     спленомегалия;
·     гепатомегалия;
·     аденоидит;
·     сыпь, чаще пятнисто-папулезного характера (у 10% больных, а при лечении ампициллином – у 80%);
·     периорбитальный отек;
·     высыпания на небе;
·     лабиальный/половой герпес.


Критерии тяжести:

·     выраженность симптомов интоксикации;
·     степень поражения органов кроветворения;
·     степень поражения центральной нервной системы.

 Критерии оценки степени тяжести инфекционного мононуклеоза по клиническим признакам:

Признак

Характеристика признака

Легкая степень тяжести

Средняя степень тяжести

Тяжелая степень тяжести

Выраженность и длительность интоксикации

Отсутствует или легкая выраженность, 1-5 дней

Умеренной выраженности,
6-7 дней

Ярко выражена,
более 8 дней

Выраженность и продолжительность лихорадки

Повышение температуры до 38°С, длительность 1-5 дней

Повышение температуры более 38,5°С, длительность 6-8 дней

Повышение температуры более 39,5°С, длительность более 9 дней

Характер воспалительных изменений в рото- и носоглотке

Воспалительные изменения катарального характера или с островчатыми, тонкими налетами, продолжительностью 1-3 дня; затруднение носового дыхания 1-4 дня

Воспалительные изменения с лакунарными налетами, продолжительностью 4-6 дней; затруднение носового дыхания 5-8 дней

Воспалительные изменения с налетами, у части больных ложно-пленчатыми или некротическими, продолжительностью более 7 дней; затруднение носового дыхания более 9 дней

Степень гипертрофии небных миндалин, носоглоточной миндалины

I степени

II степени

III степени

Степень увеличения лимфатических узлов

Переднешейных лимфоузлов до 1,0-1,5 см; заднешейных — до 0,5-1,0 см

Переднешейных лимфоузлов до 2,0-2,5 см; заднешейных — до 1,5-2,0 см, единичные или «цепочкой»; возможно увеличение внутрибрюшных лимфоузлов

Переднешейных лимфоузлов более 2,5 см; заднешейных — более 2,5 см или «пакеты»; увеличение внутрибрюшных лимфоузлов

Степень увеличения печени, селезенки

Увеличение печени 1,0-1,5 см; селезенки — 0,5 см ниже края реберной дуги

Увеличение печени 2,0-2,5 см; селезенки — 1,0-1,5 см ниже края реберной дуги

Увеличение печени более 3,0 см; селезенки — более 2,0 см ниже края реберной дуги

Обратное развитие симптомов

К концу 2-й недели

Клинические симптомы сохраняются 3-4 недели

Клинические симптомы сохраняются более 4-5 недель

Осложнения

Нет

Имеются

Имеются

 
Лабораторные исследования:

·     ОАК: лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х109/л); лимфомоноцитоз до 80-90%; нейтропения; плазматические клетки; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (отсутствие или увеличение от 10 до 50%).
·     Биохимический анализ крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия.
·     Серологический анализ крови (ИФА): обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA) с определением показателя индекса авидности.
·     Полимеразная цепная реакция (ПЦР): обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр.
 

Метод

Показания

УД*

Гематологический

Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза для подтверждения нозологии и определения степени тяжести

B

Биохимический

Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза для определения степени тяжести

B

Серологический (ИФА с определением показателя индекса авидности)

Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза для определения нозологии и клинической формы

C

Молекулярно-генетический метод (ПЦР)

Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза для определения нозологии

C

Примечание: * — уровень доказательности.

 Критерии лабораторного подтверждения диагноза

Признак

Критерии

УД*

Атипичные мононуклеары

Выявление атипичных мононуклеаров в периферической крови более 10% (со 2-3 недели болезни)

C

Лимфомоноцитоз

Выявление лимфомоноцитоза в периферической крови

C

IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA вируса Эпштейна-Барр

В острый период (2-3 недели): IgM VCA с момента развития клинических признаков болезни и следующие 4-6 недель присутствуют и снижаются,
IgG EA с первой недели болезни нарастают до нескольких лет после нее, персистируют на невысоком уровне,
IgG VCA обнаруживаются через несколько недель после появления IgM VCA, нарастают, персистируют пожизненно на невысоком уровне,
IgG-EBNA-1, 2- отсутствуют или имеются в небольшом количестве.
В период реконвалесценции (3-4 недели): IgM VCA отсутствуют или имеются в малом количестве,
IgG EA персистируют пожизненно на невысоком уровне, IgG VCA персистируют пожизненно
IgG EBNA обнаруживаются через несколько недель после появления клинических признаков и персистируют пожизненно на невысоком уровне

D

Определение показателя индекса авидности

Обнаружение IgG с низкой авидностью при наличии или отсутствии IgM свидетельствует о первичной (недавней) инфекции.
Присутствие высокоавидных антител IgG указывает на вторичный иммунный ответ в случае попадания возбудителя в организм или обострения (реактивации) заболевания.

С

ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови и слюне

Выявление ДНК вируса методом ПЦР в крови (через 1-2 недели после появления клинических симптомов), слюне

C

Примечание: * — уровень доказательности.

 Наиболее частые варианты результатов серологического исследования. Интерпретация результатов.

Атипичные мононуклеары

IgG VCA

IgM VCA

IgG EBNA-1

Интерпретация

+/–

+/–

+

–

Острая инфекция

–

+

–

+

Инфицированность ВЭБ, признаки перенесенной острой инфекции

+/–

+

–

–

Необходимы дополнительные исследования (тест на авидностьIgG VCA, иммуноблоттинг или ПЦР)

–

+

+

+

–

–

+

–

–

–

–

+

 
Интерпретация серологических данных с ВЭБ-ассоциированными заболеваниями*

Оценка серологических данных при типичном течении инфекции

ВЭБ-инфекции

VCA – IgM

EA — IgG

EBNA — IgG

Инкубационный период или отсутствие инфицирования

–

–

–

Очень ранняя первичная инфекция

+

–

–

Ранняя первичная инфекция

+

+

–

Поздняя первичная инфекция

+/–

+

+/– (ОП<0,5)

Атипичная первичная инфекция

–

–

+(ОП<0,5)

Хроническая инфекция

+/–

+

–

Ранняя паст-инфекция

–

+

+

Поздняя паст-инфекция

–

–

+

Реактивация

+

+

+(ОП>0,5)

Атипичная реактивация

–

+

+(ОП>0,5)

*ЗАО «Вектор-БЕСТ». Инструкция по применению (2004)
Обозначения:EA – ранний антиген, EBNA – ядерный антиген, VCA – капсидный антиген; ОП – оптическая плотность; «–» — тсутствие антител; «+/–» — вероятное присутствие антител; «+» — присутствие антител.

 Инструментальные исследования:

Метод

Показания

УД*

УЗИ органов брюшной полости (комплексное), однократно

Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза в острый период/обострение хронического для уточнения размеров увеличения печени, селезенки, лимфатических узлов и оценки их структуры

D

Рентгенограмма придаточных пазух

Пациенты с катаральными проявлениями в острый период/обострение хронического инфекционного мононуклеоза или их появлением на фоне проводимой терапии, при подозрении на синусит

C

Рентгенограмма органов грудной клетки

Пациенты с катаральными проявлениями в острый период/обострение хронического инфекционного мононуклеоза или их появлением на фоне проводимой терапии, аускультативные изменения в легких, при подозрении на пневмонию

C

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Пациенты с проявлением острого тонзиллита с налетами при инфекционном мононуклеозе в острый период/обострение хронического с аускультативными изменениями в сердце для уточнения нарушения функции проведения и трофики ткани сердца

C

Примечание: * — уровень доказательности.

 Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6,9-11]

Диагностические критерии

Жалобы:

·     боль в горле;
·     повышение температуры (субфебрильная или фебрильная, до 2-4 недель, иногда больше);
·     слабость;
·     головная боль;
·     потливость;
·     утомляемость (синдром «хронической усталости»);
·     увеличение лимфоузлов;
·     затрудненное носовое дыхание;
·     суставные и мышечные боли;
·     сыпь.
 

Анамнез:

·     острое/подострое начало.

Эпидемиологические факторы:

·     наличие в окружении больного, лиц с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом «Инфекционный мононуклеоз».
·     анализ степени контакта с лицами с подобными заболеваниями с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции:
 

Путь передачи

Характеристика

УД*

Воздушно-капельный

Контакт с больным типичными и атипичными формами инфекционного мононуклеоза или вирусовыделителем

D

Контактно-бытовой

Контакт (бытовой, половой) с больным, имеющим длительную лихорадку с неуточненным диагнозом или вирусовыделителем

B

Парентеральный

Гемотрансфузии, трансплантация органов в течение 6 мес.

B

Примечание: * — уровень доказательности

 Провоцирующие факторы:
·     психоэмоциональные стрессы;
·     повышенная инсоляция.

 Предрасполагающие факторы:
·     иммуносупрессия;
·     интеркуррентные заболевания.

 Физикальное обследование:
·     лихорадка;
·     увеличение лимфоузлов (симметричное), преимущественно передне- и/или заднешейных (симптом «бычьей шеи»), подмышечных и паховых;
·     ангина;
·     спленомегалия;
·     гепатомегалия;
·     аденоидит;
·     сыпь, чаще пятнисто-папулезного характера (у 10% больных, а при лечении ампициллином – у 80%);
·     периорбитальный отек;
·     высыпания на небе;
·     лабиальный/половой герпес;
·     желтуха (непостоянный признак).


Критерии тяжести:

·     выраженность симптомов интоксикации;
·     степень поражения органов кроветворения;
·     степень поражения центральной нервной системы.

 Критерии оценки степени тяжести инфекционного мононуклеоза по клиническим признакам (см. амбулаторный уровень).

Лабораторные исследования:

·         ОАК: лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х109/л); лимфомоноцитоз до 80-90%; нейтропения; плазматические клетки; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (отсутствие или увеличение от 10 до 50%).
·         Биохимический анализ крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия.
·         Коагулограмма: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время.
·         Серологический анализ крови (ИФА): обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA) с определением показателя индекса авидности.
·         Полимеразная цепная реакция (ПЦР): обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр.

 Критерии лабораторного подтверждения диагноза (см. амбулаторный уровень).

Наиболее частые варианты результатов серологического исследования. Интерпретация результатов. Интерпретация серологических данных с ВЭБ-ассоциированными заболеваниями*(см. амбулаторный уровень).

 Инструментальные исследования:

Метод

Показания

УД*

УЗИ органов брюшной полости (комплексное), однократно

Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза в острый период/обострение хронического для уточнения размеров увеличения печени, селезенки, лимфатических узлов и оценки их структуры

D

Рентгенограмма придаточных пазух

Пациенты с катаральными проявлениями в острый период/обострение хронического инфекционного мононуклеоза или их появлением на фоне проводимой терапии, при подозрении на синусит

C

Рентгенограмма органов грудной клетки

Пациенты с катаральными проявлениями в острый период/обострение хронического инфекционного мононуклеоза или их появлением на фоне проводимой терапии, аускультативные изменения в легких, при подозрении на пневмонию

C

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Пациенты с проявлением острого тонзиллита с налетами при инфекционном мононуклеозе в острый период/обострение хронического с аускультативными изменениями в сердце для уточнения нарушения функции проведения и трофики ткани сердца

C

УЗИ сердца (эхокардиография)

Пациенты с проявлением острого тонзиллита с налетами при инфекционном мононуклеозе в острый период/обострение хронического с аускультативными изменениями в сердце для уточнения поражения миокарда

B

КТ/МРТ

Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза при наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии

C

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза при наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии

C

Стернальная пункция с цитологическим исследованием мазков костного мозга

Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза при прогрессировании гематологических сдвигов.

В

Примечание: * — уровень доказательности.

 Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

 Перечень основных диагностических мероприятий:
·         ОАК;
·         биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, креатинин, мочевина, белок, холестерин);
·         серологический анализ крови (ИФА) с определением показателя индекса авидности;
·         ПЦР крови.

 Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·     при нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном звене: коагулограмма – время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время, международное нормализованное отношение (по показаниям);
·       сахар крови (по показаниям);
·       иммунограмма (по показаниям).


Инструментальные исследования:

·     УЗИ органов брюшной полости, почек;
·     ЭКГ;
·     рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
·     рентгенограмма придаточных пазух (по показаниям);
·     эхокардиография (по показаниям);
·     КТ/МРТ (по показаниям);
·     электроэнцефалография (по показаниям);
·     стернальная пункция с цитологическим исследованием мазков костного мозга (по показаниям).

Дифференциальный диагноз

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения
диагноза
Аденовирусная инфекция Лихорадка, полиаденопатия, увеличение селезенки и печени, фарингит, тонзиллит ·  Гемограмма малохарактерна.
·  Обнаружение вируса в мазках-отпечатках со слизистой носа.
·   Специфические антитела в парных сыворотках крови методом ИФА		 Лимфатические узлы увеличены умеренно, единичные, безболезненные; ринорея, продуктивный кашель, отек миндалин выражен слабо, наложения на них редки. Часто конъюнктивит, диарея.
Корь Лихорадка, полиаденопатия, одутловатость лица, сыпь ·   Лейкопения, лимфоцитоз, типичныемононуклеары, единичные при однократном исследовании.
·   ИФА		 Полиаденопатия, пятнисто-папулезная сыпь – постоянный симптом с характерной этапностью высыпаний, группировкой элементов сыпи, выражены катаральные явления, ринорея, склерит, энантема, пятна Филатова-Коплика
ЦМВИ (мононуклеозоподобная форма) Лихорадка, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, повышение активности печеночных ферментов ·  Лейкопения, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары более 10%
·  Микроскопия мочи и слюны для выявления цитомегалоцитов
·  Обнаружение IgM-антител методом ИФА
·  ПЦР		 Редко увеличиваются латеральные шейные лимфатические узлы, характерны тонзиллит и фарингит.
ВИЧ (мононуклеозоподобный синдром) Лихорадка, полиаденопатия, сыпь, гепатолиенальный синдром ·   Лейкопения, лимфопения, атипичные минонуклеары до 10%
·   ИФА
·   Иммуноблоттинг
·   ПЦР		 Увеличиваются отдельные лимфатические узлы разных групп, безболезненные, билатеральное поражение шейных узлов не характерно, тонзиллит не характерен, сыпь частая, не связана с приемом ампициллина, язвенные поражения слизистых полости рта и половых органов, проявления оппортунистических инфекцй (кандидоз).
Острая ангина Тонзиллит, лимфаденит ·   Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, атипичные мононуклеары не наблюдаются.
·   Высевание β-гемолитического стрептококка группы А в мазках с миндалин.		 Резко выраженная интоксикация, озноб, яркая гиперемия миндалин, как правило, наложения на миндалинах, фарингит не наблюдается, увеличение селезенки редко, увеличены и болезненны только поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Дифтерия ротоглотки, локализованная, токсическая Тонзиллит с наложенями на миндалинах, лихорадка, лимфаденит, возможен отек шеи. ·   Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, атипичные мононуклеары отсутствуют.
·   Выделение токсигенного штамма C.diphtheriae из мазков с миндалин.		 При локализованной дифтерии налет на миндалинах плотный, белого или серого цвета, однотонный, при токсической дифтерии выходит за пределы миндалин, не снмается шпателем, не растворяется и не тонет в воде. Фарингита нет. Гиперемия при токсической дифтерии в зеве яркая, отек клетчатки охватывает подчелюстную область, затем шею и распространяется на подключичную область и грудь. Поднижнечелюстные и передние шейные лимфаические узлы увеличены, нечетко контурируются из-за периаденита.
Вирусный гепатит Гепатоспленомегалия, желтушность кожи и слизистых, темная моча, ахоличный стул, симпомы печеночной интоксикации ·   Лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, атипичные мононуклеары отсутствуют.
·   ОАМ (уробилин, желчные пигменты)
·   Биохимический анализ крови (увеличение уровня связанного билирубина, активности трансфераз).
·   Маркеры вирусных гепатитов
·   ПЦР		 Характерный эпидемиологический анамнез. Острое/постепенное начало. Наличие цикличности течения, преджелтушный период в виде комбинации синдромов – астеновегетативный, диспепсический, гриппоподобный, артралгический; возможно нарастание симптомов печеночной интоксикации, появление геморрагического синдрома на фоне появления желтухи. Гепатоспленомегалия, при этом более характерны изменения размеров печени.
Доброкачественный лимфоретикулез Полиаденопатия, лихорадка, увеличение селезенки ·   Картина крови не характерная. Атипичные мононуклеары отсутствуют.
·   ПЦР
·   ИФА
·   Исследование биоптата лимфоузлов		 Поражаются аксиллярные, локтевые, реже околоушные и паховые лимфоузлы, шейная группа не поражаются. Общие сипмтомы наблюдаются в поздние сроки при нагноении лимфоцитов. Характерны следы кошачьих царапин, первичный аффект.
Лимфогранулематоз Полиаденопатия, лихорадка, увеличение селезенки ·   Нейтрофилез, лимфопения, высокая СОЭ, атипичные мононуклеары отсутствуют
·   Гистологическое исследование биоптата лимфоузлов		 Фарингит, тонзиллит отсутствуют. Увелличиваются преимущественно лимфатические узлы одной группы, которые образуют конгломерат, плотные, безболезненные. Лихорадки, котрые сопровождаются потливостью, потерей веса.

Дифференциальная диагностика экзантемы

Нозология Частота сыпи Сроки появления Этапность Характер сыпи Локализация Количество Длительность высыпаний Симптомы сопровождения
Инфекционный мононуклеоз 10-18% (при лечении ампициллином – у 80%) 5-10 день болезни нет чаще пятнисто-папулезная, иногда мелкоточечная, с геморрагическим компонентом.
Возможен кожный зуд.		 лицо, туловище, конечности (чаще проксимальные отделы) обильная, местами сливная около недели; не оставляет пигмеетация и шелушение лихорадка, ангина, лимфаденопатия, спленомегалия, гепатомегалия, потливость, отечность лица, изменения в ОАК (лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары)
Корь 100% 5-6 день болезни да (лицо-туловище-конечности) пятнисто-папулезная лицо, туловище, конечности обильная, местами сливная, на неизмененном фоне кожи 3-4 дня; пигментация, отрубевидное шелушение. лихорадка, интоксикация, пятна Филатова-Коплика, катаральные явления
Краснуха 100% 1-2 день болезни иногда может быть, но менее четкая, чем при кори пятнисто-папулезная туловище, конечности часто необильная, на неизмененном фоне кожи 2-3 дня без Т°С. Пигментации и шелушения обычно не бывает! лихорадка, катар, лимфаденопатия (затылочные)
Скарлатина 100% 1-й день болезни нет мелкоточечная лицо (кроме носогубного треугольника), туловище, конечности обильная, на гиперемированном фоне кожи пластинчатое шелушение с конца 1-й до 3-6 недель ангина, лихорадка, «малиновый язык», часто лимфаденит
Опоясывающий лишай 100% 1-3 день болезни нет везикулезная, с серозным содержимым, однокамерное строение. Чувство жжения, боль, покалывание. по ходу нервов от единичных до множественных элементов 2-3 недели. Патоморфоз: пятно-везикула-(пустула)-язва-корка-(рубец). интоксикация, лихорадка, прегерпетическая невралгия.
Постгерпетическая невралгия може сохраняться в течение нескольких недель и месяцев.
Энтеровирусная инфекция (в т.ч., вариант «кисть-стопа-рот») 100% 2-3 день болезни нет везикулезная, может быть пятнисто-папулезная, петехиальная кисти, стопы (больше тыльной стороны); может быть на лице, туловище необильная до 1 недели поражение слизистой рта (афтозные элементы), лихорадка, фарингит, конъюнктивит

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)
Ампициллин (Ampicillin)
Ацикловир (Acyclovir)
Диклофенак (Diclofenac)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Лидокаин (Lidocaine)
Лоратадин (Loratadine)
Парацетамол (Paracetamol)
Фолиевая кислота (Folic acid)
Хлорамфеникол (Chloramphenicol)
Хлоропирамин (Chloropyramine)
Цетиризин (Cetirizine)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(D08) Антисептики и дезинфицирующие препараты

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [1,4,5,12,13,14,15]
Лечение больных проводится в амбулаторных условиях и условиях стационара.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
·     период болезни;
·     тяжесть заболевания;
·     возраст больного;
·     наличие и характер осложнений;
·     доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.
      В амбулаторных условиях осуществляется лечение легких форм инфекционного мононуклеоза при отсутствии осложнений и наличии возможности организовать изоляцию больного от здоровых лиц.
Режим. Диета.
·     Изоляция больного в острый период болезни;
·     Режим: постельный (в течение периода лихорадки), полупостельный;
·     Диета: стол № 5 (предпочтительно).

 Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия.
·     ацикловир, внутрь 10-15 мг/кг веса в течение 10-14 дней [УД – В]
·     интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b– по 1 свече (500 000 — 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней [УД – В]

 Антибиотики назначают при тяжелых формах заболевания, при выраженных гнойно-некротических изменениях в зеве и резком палочкоядерном сдвиге в анализах крови. При этом целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:
Фторхинолоны:
·     ципрофлоксацин– внутрь по 0,5 г1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А]
или
·     левофлоксацин – внутрь, по 0,5 г (0,25 г) 1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А]
Цефалоспорины:
·         цефотаксим – в/м, в/в по 1,0 г  2 раза в день в течение 7-10 дней [УД – А]
или
·     цефтриаксон – в/м, в/в по 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней [УД – А]

 NB! При инфекционном мононуклеозе противопоказаны следующие антибиотики:
·         ампициллин – в связи с частым появлением сыпи и развитиемлекарственной болезни;
·         левомицетин, а также сульфаниламидные препараты – в связи с угнетением кроветворения;
·         макролиды (азитромицин) – редко возможно появление сыпи.

 Патогенетическая терапия:
·     полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке).
Нестероидные противовоспалительные препараты:
·     ибупрофен по 0,2г, 2-3 раза в сутки, внутрь  в течение 5-7 дней [УД – В]
или
·     парацетамол 500 мг, внутрь [УД – В]
или
·     диклофенакпо 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД – В]

Десенсибилизирующая терапия:

·     хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки [УД – С]
или
·     цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД – B]
или
·     лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки [УД – B]

 Лечение больных инфекционным мононуклеозом в период беременности и лактации (общие рекомендации):
лечение носит симптоматический характер:
·     интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b – по 1 свече (500 000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5 дней с 28 по 34 неделю гестации;
·     фолиевая кислота по 1 табл. 3 раза в день.
Обязательно совместное ведение с акушер-гинекологом.

 Перечень основных лекарственных средств
·     ацикловир, таблетки 200 мг [УД – В]
·     интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b, 500 000 – 1000000 МЕ [УД – В]
·     ципрофлоксацин, таблетки 250 и 500 мг [УД – А]
или
·     левофлоксацин, таблетки 250 и 500 мг [УД – А]
или
·       цефотаксим, флаконы по 1,0 или 2,0 г [УД – А]
или
·       цефтриаксон, флаконы по 1,0 или 2,0 г [УД – А]

 Перечень дополнительных лекарственных средств
·         диклофенак 25 мг,100мг, внутрь [УД – В]
или
·         ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь [УД – В]
или
·         парацетамол 500 мг, внутрь [УД –В]
·         хлоропирамин 25 мг, внутрь [УД – С]
или
·         лоратадин 10 мг, внутрь [УД – В]
или
·         цетиризин 5-10 мг, внутрь [УД – В]

 Таблица сравнения препаратов:

Класс

МНН

Преимущества

Недостатки

УД

Нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы

Ацикловир

Ингибирует invitro и invivo репликацию герпесвирусов человека, включая вирус Herpessimplex 1 и 2 типов, вирус Varicellazoster, вирус Эпштейна-Барр и ЦМВ.

Активность в отношении вируса Эпштейна-Барр низкая. Нефротоксическое действие. 

В

Интерфероны

Интерферон альфа

Оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, противоопухолевое, антипролиферативное действие. Клинические проявления инфекционного мононуклеоза в любом возрасте, беременным – с 12 недели.

Неспецифичен в отношении ВЭБ.
На протяжении всего курса необходимо контролировать содержание форменных элементов крови и функцию печени.

В

Фторхинолоны

Ципрофлоксацин

Активен в отношении грам «+», грам «-» микроорганизмов.
 

Низкая активность в отношении анаэробных патогенов. Возможна реакция фотосенсибилизации.

А

Левофлоксацин

Активен в отношении грам «+», грам «-» микроорганизмов.
 

Низкая активность в отношении анаэробных патогенов.

А

Цефалоспорины

Цефотаксим

Обладает широким спектром противомикробного действия. Устойчив к 4 (из 5) бета-лактамазам грамотрицательных бактерий и пенициллиназе стафилококков.

В отношении грамположительных кокков менее активен, чем цефалоспорины I и II поколения.

А

Цефтриаксон

Имеет широкий спектр действия, стабилен в присутствии большинства бета-лактамаз. Активен в отношении аэробных грамположительных, аэробных грамотрицательных микроорганизмов, анаэробных микроорганизмов.

Не рекомендуется при почечной и/или печеночной недостаточности, заболеваниях ЖКТ в анамнезе (особенно НЯК).

А

Антигиcтаминные препараты
 

Хлоропирамин

В сыворотке крови не накапливается, следовательно, даже при длительном применении не вызывает передозировки. Благодаря высокой антигистаминной активности, наблюдается быстрый лечебный эффект.

Оказывает умеренное антисеротониновое действие.

C

Лоратадин

Высокая эффективность при терапии аллергических заболеваний, не вызывает развития привыкания, сонливости.

Побочные эффекты – сонливость, головокружение, заторможенность реакций и др. – присутствуют, хотя и выражены слабее. Лечебный эффект кратковременный, чтобы его продлить, хлоропирамин комбинируют с Н1-блокаторами, не обладающими седативными свойствами.

B

Цетиризин

Эффективно предупреждает возникновение отеков, уменьшает капиллярную проницаемость, купирует спазм гладкой мускулатуры, не обладает антихолинергическим и антисеротониновым действием.

Случаи появления побочных эффектов редки, они проявляются тошнотой, головной болью, гастритом, возбуждением, аллергическими реакциями, сонливостью.

В

НПВС

Диклофенак
 

Сильно выраженная противовоспалительная активность

Повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

В

Ибупрофен

Преобладает анальгезирующее и жаропонижающее действие

Повышенный риск возникновения токсическойамблиопии.

В

Парацетамол

Преимущественно «центральное» анальгезирующее  и жаропонижающее действие

Гепатотоксическое и нефротоксическое действие (при длительном приеме в больших дозах)

В

 
Показания для консультации специалистов:
·     консультация оториноларинголога: при аденоидите, формировании паратонзиллярного абсцесса, воспалительных процессах со стороны придаточных пазух носа;
·     консультация гематолога: при прогрессировании гематологических сдвигов;
·     консультация кардиолога: при развитии признаков миокардита, эндокардита;
·     консультация невропатолога: при появлении неврологической симптоматики;
·     консультация нейрохирурга: для исключения лимфомы и глиобластомы головного мозга;
·     консультация дерматолога: для дифференциальной диагностики с экзантемами неинфекционного происхождения;
·     консультация офтальмолога: при наличии явлений конъюнктивита, кератита;
·     консультация хирурга: при выраженном абдоминальном болевом синдроме;
·     консультация ревматолога: для исключения аутоиммунных заболеваний;
·     консультация онколога: для исключения лимфопролиферативных заболеваний.

 Профилактические мероприятия [1,4,5]

На ПМСП  первичная профилактика:

·     соблюдение личной гигиены;
·     наблюдение за контактными лицами не устанавливается, дезинфекционные мероприятия не проводятся;
·     специфическая профилактика инфекционного мононуклеоза не разработана.

Вторичная профилактика (рецидивов и осложнений):

·     своевременная и полноценная этиотропная и патогенетическая терапия первичного заболевания и рецидивов;
·     лечение новых поражений или осложнений, обусловленных с проводимой терапией (например, аллергические реакции);
·     лечение нового заболевания, связанного с основным (осложнение);
·     лечение очагов хронической бактериальной инфекции (хронических тонзиллитов, синуситов, отитов и др.).

 Мониторинг состояния пациента:
·     диспансерное наблюдение у врача-инфекциониста/ВОПв течение 1 года;
·     соблюдение диеты № 5 (при выявлении гепатита) в течение 6 месяцев после перенесенного ЭБВ-инфекционного мононуклеоза;
·     рекомендуется ограничение физической активности до 3 месяцев, избегать повышенной инсоляции в течение 1 года.

 
При благоприятном течении продолжительность лимфаденопатии не превышает 1,5 мес., а лимфо- и моноцитоз, атипичные мононуклеары (менее 12%) регистрируются до 3-4 месяцев. У части больных возможны персистирующаялимфаденопатия, субфебрилитет.

 Индикаторы эффективности лечения
Критерии эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших инфекционный мононуклеоз:
·       предупреждение реактивации болезни;
·       уменьшение длительности рецидивов и частоты обострений.

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6,9-11]

Тактика лечения [1,4,5,12-15]

Немедикаментозное лечение:
Режим. Диета.
·     Изоляция больного в острый период болезни.
·     Режим: постельный (в течение периода лихорадки), полупостельный.
·     Диета: стол № 5 (предпочтительно).

 Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия.
·     ацикловир, внутрь 10-15 мг/кг веса в течение 10-14 дней [УД – В]
·     интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b– по 1 свече (500 000 — 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней [УД – В]

 Антибиотики назначают при тяжелых формах заболевания, при выраженных гнойно-некротических изменениях в зеве и резком палочкоядерном сдвиге в анализах крови. При этом целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:
Фторхинолоны:
·     ципрофлоксацин– внутрь по 0,5 г1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А]
или
·     левофлоксацин – внутрь, по 0,5 г (0,25 г) 1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А]
Цефалоспорины:
·         цефотаксим – в/м, в/в по 1,0 г  2 раза в день в течение 7-10 дней [УД – А]
или
·     цефтриаксон – в/м, в/в по 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней [УД – А]

 NB! При инфекционном мононуклеозе противопоказаны следующие антибиотики:
·         ампициллин – в связи с частым появлением сыпи и развитиемлекарственной болезни;
·         левомицетин, а также сульфаниламидные препараты – в связи с угнетением кроветворения;
·         макролиды (азитромицин) – редко возможно появление сыпи.

  Патогенетическая терапия:
·     полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке).
Нестероидные противовоспалительные препараты:
·     ибупрофен по 0,2г, 2-3 раза в сутки, внутрь  в течение 5-7 дней [УД – В]
или
·     парацетамол 500 мг, внутрь [УД – В]
или
·     диклофенакпо 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД – В]

Десенсибилизирующая терапия:

·     хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки [УД – С]
или
·     цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД – B]
или
·     лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки [УД – B]

 Лечение больных инфекционным мононуклеозом в период беременности и лактации (общие рекомендации):
лечение носит симптоматический характер:
·     интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b – по 1 свече (500 000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5 дней с 28 по 34 неделю гестации;
·     фолиевая кислота по 1 табл. 3 раза в день.
Обязательно совместное ведение с акушер-гинекологом.

 Перечень основных лекарственных средств
·     ацикловир, таблетки 200 мг [УД – В]
·     интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b, 500 000 – 1000000 МЕ [УД – В]
·     ципрофлоксацин, таблетки 250 и 500 мг [УД – А]
или
·     левофлоксацин, таблетки 250 и 500 мг [УД – А]
или
·       цефотаксим, флаконы по 1,0 или 2,0 г [УД – А]
или
·       цефтриаксон, флаконы по 1,0 или 2,0 г [УД – А]

 Перечень дополнительных лекарственных средств
·         диклофенак 25 мг,100мг, внутрь [УД – В]
или
·         ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь [УД – В]
или
·         парацетамол 500 мг, внутрь [УД –В]
·         хлоропирамин 25 мг, внутрь [УД – С]
или
·         лоратадин 10 мг, внутрь [УД – В]
или
·         цетиризин 5-10 мг, внутрь [УД – В]

 Таблица сравнения препаратов:

Класс

МНН

Преимущества

Недостатки

УД

Нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы

Ацикловир

Ингибирует invitro и invivo репликацию герпесвирусов человека, включая вирус Herpessimplex 1 и 2 типов, вирус Varicellazoster, вирус Эпштейна-Барр и ЦМВ.

Активность в отношении вируса Эпштейна-Барр низкая. Нефротоксическое действие. 

В

Интерфероны

Интерферон альфа

Оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, противоопухолевое, антипролиферативное действие. Клинические проявления инфекционного мононуклеоза в любом возрасте, беременным – с 12 недели.

Неспецифичен в отношении ВЭБ.
На протяжении всего курса необходимо контролировать содержание форменных элементов крови и функцию печени.

В

Фторхинолоны

Ципрофлоксацин

Активен в отношении грам «+», грам «-» микроорганизмов.
 

Низкая активность в отношении анаэробных патогенов. Возможна реакция фотосенсибилизации.

А

Левофлоксацин

Активен в отношении грам «+», грам «-» микроорганизмов.
 

Низкая активность в отношении анаэробных патогенов.

А

Цефалоспорины

Цефотаксим

Обладает широким спектром противомикробного действия. Устойчив к 4 (из 5) бета-лактамазам грамотрицательных бактерий и пенициллиназе стафилококков.

В отношении грамположительных кокков менее активен, чем цефалоспорины I и II поколения.

А

Цефтриаксон

Имеет широкий спектр действия, стабилен в присутствии большинства бета-лактамаз. Активен в отношении аэробных грамположительных, аэробных грамотрицательных микроорганизмов, анаэробных микроорганизмов.

Не рекомендуется при почечной и/или печеночной недостаточности, заболеваниях ЖКТ в анамнезе (особенно НЯК).

А

Цефепим

Имеет широкий спектр действия, включающий штаммы грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, резистентных к цефалоспоринам III поколения и аминогликозидам.

Не рекомендуется при заболеваниях ЖКТ (в т.ч. в анамнезе), хронической почечной недостаточности.

А

Карбапенемы

Меропенем

Спектр антибактериальной активности включает в себя большинство клинически значимых грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных штаммов бактерий.

Не рекомендуется при заболеваниях ЖКТ (в т.ч. в анамнезе). Возможен нефротоксический эффект.

А

Антигиcтаминные препараты
 

Хлоропирамин

В сыворотке крови не накапливается, следовательно, даже при длительном применении не вызывает передозировки. Благодаря высокой антигистаминной активности, наблюдается быстрый лечебный эффект.

Оказывает умеренное антисеротониновое действие.

C

Лоратадин

Высокая эффективность при терапии аллергических заболеваний, не вызывает развития привыкания, сонливости.

Побочные эффекты – сонливость, головокружение, заторможенность реакций и др. – присутствуют, хотя и выражены слабее. Лечебный эффект кратковременный, чтобы его продлить, хлоропирамин комбинируют с Н1-блокаторами, не обладающими седативными свойствами.

B

Цетиризин

Эффективно предупреждает возникновение отеков, уменьшает капиллярную проницаемость, купирует спазм гладкой мускулатуры, не обладает антихолинергическим и антисеротониновым действием.

Случаи появления побочных эффектов редки, они проявляются тошнотой, головной болью, гастритом, возбуждением, аллергическими реакциями, сонливостью.

В

НПВС

Диклофенак
 

Сильно выраженная противовоспалительная активность

Повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

В

Ибупрофен

Преобладает анальгезирующее и жаропонижающее действие

Повышенный риск возникновения токсическойамблиопии.

В

Парацетамол

Преимущественно «центральное» анальгезирующее  и жаропонижающее действие

Гепатотоксическое и нефротоксическое действие (при длительном приеме в больших дозах)

В

Хирургическое вмешательство: нет.

 
Показания для консультации специалистов:
·     консультация оториноларинголога: при аденоидите, формировании паратонзиллярного абсцесса, воспалительных процессах со стороны придаточных пазух носа;
·     консультация гематолога: при прогрессировании гематологических сдвигов;
·     консультация кардиолога: при развитии признаков миокардита, эндокардита;
·     консультация невропатолога: при появлении неврологической симптоматики;
·     консультация нейрохирурга: для исключения лимфомы и глиобластомы головного мозга;
·     консультация дерматолога: для дифференциальной диагностики с экзантемами неинфекционного происхождения;
·     консультация офтальмолога: при наличии явлений конъюнктивита, кератита;
·     консультация хирурга: при выраженном абдоминальном болевом синдроме;
·     консультация ревматолога: для исключения аутоиммунных заболеваний;
·     консультация онколога: для исключения лимфопролиферативных заболеваний.

 Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·     выраженные симптомы интоксикации;
·     развитие осложнений;
·     угроза  асфиксии.

 Индикаторы эффективности лечения:

Клинические индикаторы:

·       купирование общетоксического синдрома (нормализация температуры тела);
·       купирование признаков тонзиллита/фарингита;
·       уменьшение лимфаденопатии;
·       уменьшение гепатоспленомегалии;
·       уменьшение количества рецидивов.

Лабораторные индикаторы:

·       нормализация показателей  общего анализа крови;
·         изменение серологического статуса, соответствующего стадии реконвалесценции/ ремиссии;
·       отрицательный результат ПЦР крови.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,4,5]

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации (инфекционный стационар/отделение):
·     по клиническим показаниям среднетяжелое и тяжелое течение инфекционного мононуклеоза, с наличием с наличием сопутствующих заболеваний и осложнений;
·     по эпидемическим показаниям, в том числе и с легким течением болезни.
Показаниями к госпитализации следует считать длительную лихорадку, выраженный синдром тонзиллита и/или синдром ангины, полилимфаденопатию, желтуху, анемию, обструкцию дыхательных путей, боли в животе и развитие осложнений (хирургических, неврологических, гематологических, со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, синдром Рейев профильные стационары).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016

    1. 1) Руководство по инфекционным болезням. В 2 кн. Кн.2 / под ред. акад. РАМН, проф. Ю.В.Лобзина, проф. К.В.Жданова. – 4-е изд., доп. и перераб. – СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2011. – 744 с.
      2) Львов Н.Д., Дудукина Е.А. Ключевые вопросы диагностики Эпштейна-Барр вирусной инфекции/ Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение, 2013. – № 3. – С.24-33.
      3) Drăghici S., Csep A. Clinical and paraclinical aspects of infectious mononucleosis. //BMC Infectious Diseases, 2013. – 13, Suppl 1. – P.65.
      4) Инфекционные болезни: национальное руководство /под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, С. 441–53.
      5) Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей /под ред. В.А.Исакова. – СПб: СпецЛит, 2013. – 2-е изд., перераб. и доп. – 670 с.
      6) Sakamoto Y..et al. Quantification of Epstein-Barr virus DNA is helpful for evaluation of chronic active Epstein-Barr virus infection. // Tohoku J.Exp. Med., 2012. –V.227. – P.307-311.
      7) Joo EJ., Ha YE., Jung DS. et al. An adult case of chronic active Epstein-Barr virus infection with interstitial pneumonitis. //Korean J.Intern.Med., 2011. – V.26. – P.466-469.
      8) Green M., Michaels M.G. Epstein–Barr virus infection and posttransplantlymphoproliferative disorder. // American Journal of Transplantation, 2013. – V.13. – P.41–54.
      9) Hurt C., Tammaro D. Diagnostic Evaluation of Mononucleosis-Like Illnesses. //The Am. J. Med., 2007. – V.120. – P.911.e1-911.e8.
      10) Koufakis T., Gabranis I. Infectious mononucleosis skin rash without previous antibiotic use. //The Braz. J. Infect. Dis., 2015. – V.19(5). – P.553.
      11) Yan Wang, Jun Li, et al. The levels of liver enzymes and atypical lymphocytes are higher in youth patients with infectious mononucleosis than in preschool children. //Clin. Molecul. Hepatol., 2013. – V.19. – P.382-388.
      12) Usami O., Saitoh H., Ashino Y., Hattori T. Acyclovir reduces the duration of fever in patients with infectious mononucleosis-like illness. //Tohoku J.Exp. Med., 2013. – V.299. – P.137-142.
      13) Banerjee I., Mondal S., Sen S. et al. Azithromycin-induced rash in a patient of infectious mononucleosis – a case report with review of literature. //J.Clin. andDiagn. Res. ,2014. – Vol.8(8). – HD01-HD02. doi: 10.7860/JCDR/2014/9865.4729.
      14) Rezk E., Nofal YH., Hamzeh A. et al. Steroids for symptom control in infectious mononucleosis. //Cochrane Database Syst Rev., 2015. – V.8(11). – CD004402. doi: 10.1002/14651858.CD004402.pub3.
      15) Kazama I., Miura C., Nakajima T. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs Quickly Resolve Symptoms Associated with EBV-Induced Infectious Mononucleosis in Patients with Atopic Predispositions. //Am.J. Case Rep., 2016. – V.17. – P.84-88. DOI: 10.12659/AJCR.895399.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

EA ранний антиген ВЭБ вируса Эпштейна-Барр
EBNA ядерный антиген вируса Эпштейна-Барр
IgG иммуноглобулин G
IgM иммуноглобулин М
VCA капсульный антиген вируса Эпштейна-Барр
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВОП врач общей практики
ВЭБ вирус Эпштейна-Барр
ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ИФА иммуноферментный анализ
МКБ международная классификация болезней
МНО международное нормализованное отношение
НПВС нестероидные противовоспалительные средства
НЯК неспецифический язвенный колит
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПЦР полимеразная цепная реакция
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УЗИ ультразвуковое исследование
ЦМВИ цитомегаловирусная инфекция
ЦНС центральная нервная система
ЭКГ электрокардиограмма

 
Список разработчиков:
1)      Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский  университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2)      Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
3)      Дуйсенова Амангуль Куандыковна  –  доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.
4)      Мажитов Талгат Мансурович — доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры.

 Конфликт интересов: нет.

 Список рецензентов:
-Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций, проректор по учебной работе.
-Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский  университет Астана», заведующая кафедрой детских инфекций, председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей-инфекционистов».

 Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
    Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.
Источник

Дата публикации 25 января 2018Обновлено 21 сентября 2022

Определение болезни. Причины заболевания

Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова, железистая лихорадка, «поцелуйная болезнь», болезнь Пфейфера) — острое инфекционное заболевание, которое вызывается вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ).

Заболевание характеризуется лихорадкой, поражением лимфатических узлов, тонзиллитом, увеличением печени и селезёнки и выраженным изменением состава крови. Вирус поражает циркулирующие в крови В-лимфоциты и тем самым нарушает клеточный и гуморальный иммунитет.

Инфекционный мононуклеоз

 

Этиология

Заболевание впервые описано в 1884 году отечественным педиатром Н. Ф. Филатовым и в 1889 году Р. Ф. Пфейфером. В 1964 году Майкл Энтони Эпштейн и Ивонна Барр выделили возбудителя болезни, который был назван в их честь.

  • Царство — вирусы.
  • Семейство — герпесвирусы.
  • Подсемейство — гамма-вирусы.
  • Вид — вирус Эпштейна — Барр (4 тип).

Вирус является В-лимфотропным, он имеет сродство и тропность (приверженность) к рецепторам В-лимфоцитов — СД-21. Содержит двухцепочечную ДНК, нуклеокапсид заключён в липидсодержащую оболочку. Содержит несколько главных антигенов — капсидный (VCA), ядерный (EBNA), ранний (EA), мембранный (MA).

Структура вируса Эпштейна — Барр

 

Вирус может длительно (пожизненно) персистировать в организме. Играет этиологическую роль в развитии лимфомы Беркитта и назофарингеальной карциномы (рака носоглотки) у лиц с ослабленным иммунитетом (преимущественно у жителей Африканского континента). Вирус малоустойчив к действию температуры свыше 60 °C, ультрафиолетовому излучению, дезинфицирующим средствам, малоустойчив к действию низких температур и высушиванию [3][4].

Эпидемиология

Источник инфекции — больной человек с манифестными и стёртыми формами заболевания, но преимущественно — вирусоносители, не имеющие никаких явных признаков заболевания (как клинически, так и лабораторно).

Механизмы передачи:

  • воздушно-капельный (аэрозольный): при кашле и чихании;
  • контактный: посредством слюны («болезнь поцелуев»);
  • гемоконтактный (кровяной): при медицинских манипуляциях, инъекциях, половых актах;
  • вертикальный (трансплацентарный): передача от матери плоду во время беременности.

После первичного инфицирования вирус может выделяться в течение 18 месяцев, преимущественно со слюной. Далее возможность выделения значительно снижается и зависит от конкретных условий, в которых происходит жизнедеятельность больного (заболевания, травмы, приём препаратов, снижающих иммунитет).

Максимальная частота инфицирования приходится на возраст 10-18 лет. Чем раньше происходит заражение (за исключением раннего детского возраста), тем менее выраженными будут клинические проявления заболевания. Повышение заболеваемости происходит в зимне-весенний период. Это связано как со снижением общей резистентности организма и сплоченностью коллективов, так и в значительной степени с изменением гормонального фона и повышением романтического влечения молодых людей.

К 25 годам более 90 % населения планеты являются ВЭБ-инфицированными, причём подавляющее большинство инфицированных не испытывают каких-либо явных проблем со здоровьем, что, по-видимому, следует считать абсолютно нормальным состоянием человеческого организма соответствующих возрастных категорий. Иммунитет стойкий (защищает от повторных заражений и обострений), летальность низкая [3][4].

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы инфекционного мононуклеоза

Инкубационный период от 4 до 15 дней, по некоторым данным — до 1 месяца.

При инфицировании в раннем детском возрасте течение заболевания обычно асимптомное или малосимптомное и чаще проходит под маской лёгкого ОРЗ.

Симптомы инфекционного мононуклеоза у взрослых

Характерные синдромы:

  • Общей инфекционной интоксикации: головная боль, апатия или, напротив, возбуждение, нарушения сна, общая разбитость, суставные и мышечные боли, общая слабость, ухудшение аппетита, снижение трудоспособности.
  • Органных поражений: генерализованная лимфаденопатия — увеличение лимфатических узлов в двух или более несмежных зонах.
  • Тонзиллита (воспаление глоточной и нёбных миндалин). Является главным при типичной форме заболевания.
  • Гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки).
  • Изменения гемограммы (показателей крови)/синдром «мононуклеоза».
  • Экзантемы (сыпь на коже). Чаще всего появляется при использовании антибиотиков.
  • Нарушения пигментного обмена (желтуха).
  • Госпитальной абстиненции (зависимость пациентов от медицинских учреждений и формирование у них страха смерти от болезни).

Симптомы инфекционного мононуклеоза

 

Начало заболевания постепенное, основной синдром появляется позже трёх суток от начала клинических проявлений. Постепенно появляется и нарастает лихорадка с повышением температуры тела до 38-39 ℃. Лихорадка продолжается до трёх недель и более, при этом больной испытывает слабость, отсутствие аппетита. Миалгии (мышечные боли) не характерны.

Симметрично увеличиваются лимфоузлы разных групп, преимущественно заднешейные, переднешейные, затылочные, у некоторых больных также вовлекаются подмышечные, локтевые, паховые, внутрибрюшные группы (мезаденит). Характерной особенностью является их малоболезненность, мягкоэластичность, отсутствие изменений покровной ткани. Увеличение размеров сохраняется до 1 месяца и более и зачастую приводит к значительным дифференциально-диагностическим трудностям. После определённого начального периода в типичных случаях развивается острый тонзиллит (лакунарный, язвенно-некротический) с обильным белым или грязно-серым творожистым налётом, который легко крошится, снимается шпателем и растирается на стекле. К симптомам инфекционного мононуклеоза относятся боли в горле, которые носят умеренный характер.

Тонзиллит

 

В некоторых случаях развивается периорбитальный отёк, проявляющийся двусторонним преходящим отёком век. Практически всегда происходит увеличение селезёнки, которая характеризуется гладкостью, эластичностью, и чувствительностью при пальпации. Достигая иногда больших размеров, селезёнка может разорваться. Нормализация её величины происходит не ранее четырёх недель от начала болезни, может затягиваться на несколько месяцев.

Реже происходит и увеличение печени, что сопровождается нарушением её функции и развитием гепатита различной степени выраженности (доброкачественного течения) [3][4][6].

При неверном истолковании симптоматики и применении антибиотиков аминопенициллинового ряда в 70-80 % случаев появляется сыпь (может быть пятнистая, пятнисто-папулёзная, ярко-красная, с тенденцией к слиянию, различной локализации, без явной этапности появления).

При адекватном иммунном ответе течение заболевания обычно доброкачественное и заканчивается формированием вирусоносительства при полном отсутствии симптоматики и лабораторных изменений.

Какие «неправильные» варианты течения болезни возможны у взрослых

В редких случаях болезнь может развиваться по типу «хронического мононуклеоза» (с периодами обострений и ремиссий). Это возможно при врождённых или приобретённых нарушениях в иммунной системе, иммунодепрессивных заболеваниях или приёме цитостатических (противоопухолевых) препаратов.

Чем опасна хроническая форма инфекционного мононуклеоза

В клинической картине хронического мононуклеоза фигурируют практически все синдромы острого процесса, но они проявляются не так выраженно: тонзиллит, как правило, отсутствует, и на первый план выходит абстинентный синдром. Данное состояние не является самостоятельным заболеванием, это следствие имеющегося основного иммунопатологического процесса, поэтому его следует рассматривать не как мононуклеоз, а как хроническую активную Эпштейна — Барр вирусную инфекцию. Следовательно, к обследованию и лечению необходимо подходить с учётом этой позиции.

Доказана возможность трансплацентарной передачи ВЭБ при первичном инфицировании у беременных и развитие врождённой ВЭБ-инфекции у новорождённого. Эта форма проявляется в виде полиорганного поражения внутренних органов, частота и тяжесть заболевания зависит от сроков беременности [1][3][4].

Патогенез инфекционного мононуклеоза

Входные ворота инфекции — слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей.

Размножаясь в клетках эпителия, вирус вызывает их разрушение, далее происходит выброс в кровь новых вирионов (вирусных частиц) ВЭБ и медиаторов воспаления, что обуславливает вирусемию (попадание вируса в кровоток) и генерализацию инфекции. В том числе происходит накопление вируса в лимфоидной ткани ротоглотки и слюнных железах, а также развитие интоксикационного синдрома.

Патофизиология: как реагирует иммунитет на инфекционный мононуклеоз

Ввиду тропности ВЭБ к рецепторам B-лимфоцитов (СД-21), вирус внедряется в них и начинает размножаться, стимулируя пролиферацию (разрастание) B-лимфоцитов. В результате развиваются нарушения клеточного и гуморального иммунитета, что ведёт к выраженному иммунодефициту. Следствием этого может стать наслоение бактериальной флоры (гнойный тонзиллит).

С течением времени активируются Т-лимфоциты (СД-8), обладающие супрессорной и цитотоксической активностью, появляются атипичные мононуклеары, что приводит к угнетению вируса и переходу заболевания в фазу неактивного носительства. ВЭБ обладает рядом свойств, позволяющих ему в определённой мере ускользать от иммунного ответа, что особенно ярко проявляется при хронической активной инфекции.

Как вирус, вызывающий инфекционный мононуклеоз, проникает в клетки:

Проникновение вируса Эпштейна — Барр в организм

 

В некоторых случаях при неполной Т-реакции или её отсутствии пролиферация В-лимфоцитов приобретает неконтролируемое течение, что может привести к развитию лимфопролиферативного заболевания (лимфомы) [2][4][5].

Классификация и стадии развития инфекционного мононуклеоза

По клинической форме:

  1. Типичная.
  2. Атипичная:
  3. желтушная (при развитии выраженного поражения печени);
  4. экзантемная (при применении антибиотиков аминопенициллинового ряда);
  5. специфическая (выпадение одного из синдромов, например, полное отсутствие тонзиллита);
  6. стёртая (маловыраженная клиника);
  7. бессимптомная (полное отсутствие клинической симптоматики);

По течению:

  • неосложнённый;
  • осложнённый;

По степени тяжести:

  • лёгкая;
  • средняя;
  • тяжёлая (токсическая) [11].

Осложнения инфекционного мононуклеоза

Специфические:

  • Разрыв селёзенки (бывает редко при значительном увеличении селезёнки и ударах в эту область) [10].
  • Синдром Дункана — редко встречающаяся форма врождённого иммунодефицита, которая является результатом дефекта Т-лимфоцитов и естественных клеток-киллеров. Болезнь характеризуется аномальным ответом на инфекции, вызванные вирусом Эп­штейна — Барр. Проявляется рецидивирующими симптомами мононуклеоза, которые сопровождаются развитием гепатита, нефрита (воспаления почек), гемофагоцитарным синдромом, интерстициальной пневмонией, гемоваскулитом. Чаще всего при прогрессировании заканчивается летально.

Неспецифические:

  • Асфиксия у детей (дефицитом кислорода в органах и тканях). Возникает при надгортанном стенозе и резком увеличении лимфоидного кольца ротоглотки.
  • Аутоиммунная гемолитическая анемия — аутоиммунное заболевание, при котором клетки иммунитета разрушают здоровые эритроциты.
  • Энцефалит (воспаление вещества головного мозга), менингоэнцефалит (воспаление оболочек и вещества головного мозга).
  • Синдром Гийена — Барре (аутоиммунный полиневрит) — аутоиммунное поражение периферической нервной системы, которое характеризуется возникновением парестезии конечностей (нарушения чувствительности), мышечной слабости и/или вялых параличей.
  • Паралич Бэлла (мимической мускулатуры).
  • Лимфомы: лимфома Беркитта (наиболее частая опухоль у детей Африканского региона, связанная с ВЭБ), неходжкинские лимфомы, болезнь Ходжкина).
  • Назофарингеальная карцинома [2][5][6].

Диагностика инфекционного мононуклеоза

Лабораторные методы

Развёрнутый клинический анализ крови. Вначале отмечается лейкопения (снижение количества лейкоцитов), затем гиперлейкоцитоз (крайне высокое содержание лейкоцитов), абсолютная и относительная нейтропения (снижение количества нейтрофилов), лимфоцитоз (увеличение числа лимфоцитов), моноцитоз (увеличение числа моноцитов). Характерна небольшая преходящая тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов). Наиболее специфичным признаком заболевания является появление атипичных мононуклеаров — измененных крупных Т-лимфоцитов с дольчатым ядром. Диагностическим считается их количество 10 % и более.

Общеклинический анализ мочи. Изменения малоинформативны, указывают на степень интоксикации.

Биохимические анализы крови. Повышение АЛТ и АСТ (ферментов, которые косвенно отражают состояние внутренних органов), иногда — общего билирубина. Следует понимать, что повышение АЛТ и АСТ является частью проявления заболевания, это защитная реакция организма, проявляющаяся в усилении энергетической продукции.

Серологические реакции. Наибольшее значение в современной практике имеют методы выявления антител различных классов к антигенам ВЭБ методом ИФА (иммуноферментного анализа) и нуклеиновых кислот самого возбудителя в полимеразной цепной реакции (ПЦР). Особо стоит отметить, что обнаружение антител класса G к ядерным, капсидным и ранним протеинам вируса при отсутствии антител класса М (и тем более характерных клинических и общелабораторных признаков ВЭБ-инфекции) не является причиной для постановки диагноза активной (персистирующей) ВЭБ-инфекции и назначения дорогостоящего лечения.

Используемые ранее методы, основанные на реакциях агглютинации, таких как реакция Гоффа — Бауэра, ХД/ПБД (Хенгенуциу — Дейхера/Пауля — Буннеля — Давидсона) в настоящий момент не используются в цивилизованном мире, так как они малоинформативные, трудоёмкие и низкоспецифичные [9].

Инструментальные методы

  • УЗИ органов брюшной полости при увеличении размеров печени и селезёнки;
  • рентгенография придаточных пазух носа при подозрении на синусит;
  • рентгенография органов грудной клетки при подозрении на пневмонию;
  • электрокардиограмма и ЭХО-кардиография при подозрении на миокардит;
  • электроэнцефалография при неврологической симптоматике;
  • стернальная пункция (пункция грудины) с цитологическим исследованием мазков костного мозга при подозрении на гематологические осложнения.

Дифференциальная диагностика

  • цитомегаловирусная инфекция — реже развивается тонзиллит и увеличиваются шейные лимфоузлы, как правило количество атипичных мононуклеаров (клеток, сочетающих признаки лимфоцитов и моноцитов) менее 10 %, специфические IgM в ИФА и ПЦР;
  • ВИЧ — увеличение многих групп лимфоузлов, отсутствие тонзиллита, язвенно-афтозные поражения слизистых ротоглотки и половых органов, пятнисто-папулёзная сыпь на теле, не связанная с применением антибиотиков, специфические тесты ИФА с иммуноблоттингом и ПЦР;
  • аденовирусная инфекция — частое развитие конъюнктивита, диареи, ринита, атипичные мононуклеары встречаются редко, в мазках из носа выявляются специфические антитела и вирус;
  • ангина — острое начало болезни, выраженная интоксикация, резкая болезненность углочелюстных лимфоузлов, печень и селезёнка не увеличены, нейтрофильный лейкоцитоз крови со сдвигом влево, положительный стрептатест, при посеве с миндалин выявляется бета-гемолитический стрептококк группы А;
  • локализованная дифтерия зева — острое начало болезни, увеличение углочелюстных лимфоузлов, выраженная интоксикация, специфические плотные налёты на миндалинах, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, при посеве с миндалин выявляется дифтерийный микроб;
  • вирусные гепатиты — тонзиллит отсутствует, шейные лимфоузлы увеличены, специфические ИФА и ПЦР пробы.

Лечение инфекционного мононуклеоза

Место лечения и лечебно-охранительный режим зависят от степени тяжести процесса и наличия или отсутствия осложнений. Больные с лёгкими формами заболевания вполне могут проходить лечение дома, средней тяжести и более тяжёлые — в инфекционном стационаре, по крайней мере, до нормализации процесса и появления тенденций к выздоровлению.

Показано обильное питьё до 3 л/сут. (тёплая кипячёная вода, чай), назначение стола № 15 (общий стол) при лёгких формах, в некоторых случаях — стол № 2 по Певзнеру (жидкая и полужидкая молочно-растительная пища, не содержащая экстрактивных веществ, богатая витаминами, мясные нежирные бульоны и т. п.). Рекомендовано ограничение физической активности (при тяжёлых формах — строгий постельный режим).

Лечение инфекционного мононуклеоза у взрослых

Достаточно дискутабельным является вопрос о специфическом воздействии на ВЭБ при остром заболевании. Этиотропная терапия показана лишь больным средней степени тяжести (с тенденцией к затяжному течению и осложнениям) и выраженной формой заболевания. Возможности такой терапии достаточно ограничены: отсутствует высокоэффективное средство прямого противовирусного действия (применяются препараты на основе ацикловира и производных, оказывающих лишь частичное влияние на ВЭБ), нередко развивается герпесвирусный гепатит. Поэтому их назначение должно быть взвешено и обосновано в каждом конкретном случае.

Применение иммуномодуляторов в разгар заболевания следует считать нецелесообразным, т. к. их действие является неспецифичным, малопрогнозируемым и при развитии иммунопатологического гиперпролиферативного процесса при ВЭБ-инфекции может привести к непредсказуемым последствиям. В фазе выздоровления их приём, напротив, может ускорить процесс возвращения иммунного гомеостаза в нормальное русло.

При развитии бактериальных осложнений (тонзиллит) показан приём антибиотиков (исключая аминопенициллиновый ряд, сульфаниламиды и левомицетин, т. к. они угнетают кроветворение и могут вызвать развитие высыпаний). В некоторых случаях их назначение может быть оправдано при выявлении резчайшего иммунодефицита (абсолютная нейтропения) даже при отсутствии явного гнойного процесса.

Патогенетическая терапия включает все основные звенья общего патопроцесса: снижение повышенной температуры тела, поливитамины, гепатопротекторы по показаниям, дезинтоксикация и т. п.

При тяжёлых формах возможно назначение глюкокортикостероидов, проведение комплекса реанимационных мероприятий [1][3][4].

Лечение инфекционного мононуклеоза у детей

Дети переносят заболевание легче взрослых, поэтому им, как правило, показано лишь симптоматическое лечение.

Прогноз. Профилактика

При лёгкой степени тяжести инфекционный мононуклеоз имеет благоприятный прогноз, обычно заболевание проходит самостоятельно. Продолжительность болезни может различаться; острая фаза длится примерно 2 недели, однако в течение ещё нескольких недель может сохраниться повышенная утомляемость. Летальность составляет менее 1 %, причиной, как правило, являются осложнения (например энцефалит, разрыв селезёнки, обструкция дыхательных путей) [9].

В плане профилактики первичного инфицирования и развития хронического заболевания (учитывая всеобщий характер инфицированности) можно рекомендовать лишь ведение здорового образа жизни, отказ от употребления наркотиков, исключение рискованного сексуального поведения, занятие физкультурой и спортом [1][2][3].

За переболевшими инфекционным мононуклеозом устанавливается медицинское наблюдение сроком 6 месяцев (в случаях тяжёлого течения — до 1 года). В первый месяц каждые 10 дней показан осмотр инфекциониста, сдача клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой, АЛТ. Далее при нормализации показателей рекомендован осмотр раз в 3 месяца до окончания срока наблюдения, включая анализы крови, двукратное тестирование на ВИЧ и УЗИ органов брюшной полости в конце периода наблюдения.

В связи с риском развития осложнений требуется ограничение физической активности, занятий спортом на срок до 6 месяцев (в зависимости от тяжести перенесённого заболевания), запрет на выезд в страны и регионы с жарким климатом до 6 месяцев (в зависимости от данных лабораторных тестов) [10].

Специфической профилактики не существует, ведутся эксперименты с вакциной.

Почему развиваются рецидивы инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз редко развивается повторно, это может происходить при активации спящей инфекции. В таких случаях, как правило, симптомы болезни отсутствуют и заболевание выявляется только при лабораторном исследовании. Однако у людей со СПИДом или другими иммунодефицитными состояниями отмечаются характерные симптомы: слабость, боли в горле и увеличение лимфатических узлов. Течение болезни в таком случае более длительное, чем при первичной инфекции.

Источник

Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна – Барр (ЭБВ, герпесвирус человека тип 4), проявлениями заболевания является общая слабость, лихорадка, фарингит и увеличение лимфатических узлов. Выраженная общая слабость может сохраняться недели или месяцы. Иногда наблюдаются серьезные осложнения, включая нарушение проходимости дыхательных путей, разрыв селезенки и неврологические синдромы. Диагноз ставится клинически или по серологическому анализу. Лечение носит поддерживающий характер.

Вирус Эпштейна – Барр – герпесвирус, который заражает 50% детей до 5 лет. Более 90% взрослых являются сероположительными в отношении ВЭБ. Его хозяин – человек.

ВЭБ-инфекция обычно протекает бессимптомно.

После воздействия в полости рта, ЭБВ инфицирует В-лимфоциты. Морфологически аномальные (нетипичные) лимфоциты развиваются в основном из CD8+ Т-клеток, которые реагируют на инфекцию.

После первичной инфекции вирус Эпштейна–Барр остается в организме-носителе, прежде всего в В-лимфоцитах, пожизненно, после чего происходит нестабильное бессимптомное вирусовыделение из клеток ротоглотки. Вирус можно обнаружить в орофарингеальных выделениях у 15–25% здоровых взрослых, серопозитивных по вирусу Эпштейна – Барр. Распространение увеличивается и растет титр у пациентов с ослабленным иммунитетом (например, реципиенты аллотрансплантата, зараженные ВИЧ).

Вирус Эпштейна – Барр не выявляется в источниках окружающей среды и не является очень контагиозным.

Передача может произойти через переливание препаратов крови, но намного более часто передача происходит при поцелуях между незараженным и серопозитивным человеком, который передает вирус Эпштейна – Барр бессимптомно. Только приблизительно 5% пациентов заражаются этим вирусом от больных с острой инфекцией.

Ранняя передача в детстве происходит более часто среди социально-экономических групп низкого уровня и при стеснённых условиях проживания.

Вирус Эпштейна–Барр статистически связан с нижеуказанными патологиями и, вероятно, выступает для них причинным фактором:

  • Некоторые опухоли В-клеток у пациентов с иммунодефицитом

  • Некоторые формы лимфомы Ходжкина

  • Некоторые виды рака желудка

Симптомы и признаки инфекционного мононуклеоза

У большинства маленьких детей первичная инфекция Эпштейна – Барр является бессимптомной. Признаки инфекционного мононуклеоза развиваются чаще всего у детей старшего возраста и взрослых.

Инкубационный период составляет приблизительно 30–50 дней. Утомляемость может длиться в течение месяцев, но обычно максимальна во время первых 2–3 недель.

У большинства пациентов присутствует триада из

  • Лихорадки

  • Фарингита

  • Аденопатии

Лихорадка обычно достигает максимума днем или рано вечером, с температурой до 39,5° С, но может быть и выше – 40,5° С.

Клиническая картина фарингита может быть тяжелой с выраженным болевым и эксудативным симптомом и может напоминать стрептококовый фарингит.

Аденопатия обычно симметричная и может поражать любую группу узлов, особенно передние и задние цервикальные цепи. Aденопатия может быть единственным проявлением.

Другие симптомы и признаки включают:

  • Спленомегалия

  • Умеренная гепатомегалия и болезненность при перкуссии печени

  • Периорбитальный отек и палатальные петехии

  • Реже – макулопапулезная сыпь

  • Редко желтуха

Спленомегалия, которая встречается приблизительно в 50% случаев, максимальна во время 2-й и 3-й недель и обычно проявляется только слегка пальпируемым кончиком селезенки.

Осложнения

Хотя восстановление обычно полное, осложнения могут быть существенными.

Неврологические осложнения редки, но могут включать энцефалит, припадки, синдром Гийена – Барре, периферическую невропатию, вирусный менингит, миелит, параличи черепных нервов и психоз. Энцефалит может проявиться мозжечковой дисфункцией, а в ряде случаев он может быть масштабным и быстро прогрессирующим, как при герпетическом энцефалите, но обычно самоограничивается.

Гематологические осложнения обычно купируются самостоятельно. Они включают:

  • Гранулоцитопения

  • Тромбоцитопения

  • Гемолитическая анемия

Переходная умеренная гранулоцитопения или тромбоцитопения встречаются приблизительно у 50% пациентов; тяжелые случаи, связанные с бактериальной инфекцией или кровотечением, происходят менее часто. Гемолитическую анемию часто обуславливают специфические анти-i-антитела – холодовые агглютинины.

Респираторные осложнения включают в себя изредка обструкцию верхних дыхательных путей из-за глоточного или паратрахеального увеличения лимфатических узлов; осложнения со стороны респираторной системы могут быть купированы кортикостероидами.

  • Тест на гетерофильные антитела

  • Иногда серологический тест на наличие вируса Эпштейна-Барр

  • Количественное определение вирусной нагрузки РНК ВИЧ в крови

  • Комбинированный иммуноферментный анализ на антитела и анализ на антиген р24

Иммуносорбентный анализ на ВИЧ (ELISA)/Вестерн-блоттинг обычно отрицателен во время острой инфекции и, таким образом, не должен быть использован в одиночку для диагностики ранней первичной ВИЧ-инфекции. Количественный анализ на РНК ВИЧ и определение антигена p24 являются более чувствительными методами для диагностики острой ВИЧ-инфекции, поскольку РНК ВИЧ и антиген p24 присутствуют в крови еще до того, как появляются антитела к ВИЧ.

Лабораторная диагностика обычно включает общий анализ крови и серологический анализ на вирус Эпштейна – Барр. Морфологически атипичные лимфоциты составляют до 30% лейкоцитов. Хотя отдельные лимфоциты могут быть подобны лейкемическим лимфоцитам, лимфоциты являются гетерогенными, что маловероятно при лейкемии Обзоры лейкемии (Overview of Leukemia) Лейкоз представляет собой злокачественное заболевание, характеризующееся производством избыточного количества незрелых или аномальных лейкоцитов, что в конечном итоге приводит к подавлению производства… Прочитайте дополнительные сведения . Нетипичные лимфоциты могут также присутствовать при ВИЧ Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических… Прочитайте дополнительные сведения Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или цитомегаловирусной инфекции Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) Цитомегаловирус (ЦМВ, вирус герпеса человека 5 типа) может вызывать инфекции широкого диапазона тяжести. Синдром, инфекционного мононуклеоза без тяжелого фарингита, – распространенное явление… Прочитайте дополнительные сведения , гепатите B Гепатит B, острая форма Причиной гепатита В является ДНК-вирус, который, как правило, передается парентеральным путем. Он вызывает типичные симптомы вирусного гепатита, в том числе анорексию, недомогание, и желтуху… Прочитайте дополнительные сведения , гриппе B грипп Грипп – вирусная инфекция, вызывающая лихорадку, острый ринит, кашель, головную боль и недомогание. Летальные исходы возможны во время сезонных эпидемий, особенно среди пациентов группы риска… Прочитайте дополнительные сведения , краснухе Краснуха ( Врожденная краснуха). Краснуха – вирусная инфекция, которая может вызвать аденопатию, сыпь и иногда системные симптомы, которые являются обычно умеренными и краткосрочными. Инфекция во время… Прочитайте дополнительные сведения Краснуха или других вирусных болезнях, таким образом, диагноз требует серологического анализа. Однако очень высокое количество нетипичных лимфоцитов, как правило, отмечается только при первичном вирусе Эпштейна – Барр и цитомегаловирусной инфекции.

Чтобы диагностировать острую инфекцию Эпштейна–Барр используются два серологических анализа:

  • Анализ на гетерофильные антитела

  • Тест на специфические антитела к ВЭБ

Наличие гетерофильных антител определяют с использованием различных тестов агглютинации на твердой подложке (монопятно). Однако эти антитела присутствуют только у 50% пациентов < 5 лет и приблизительно у 80–90% подростков и взрослых с инфекционным мононуклеозом. Важно, что анализ на гетерофильные антитела может быть ложноположительным у некоторых пациентов с острой стадией ВИЧ-инфекции. Титр и распространенность этих антител повышаются на 2-й и 3-й неделях болезни. Таким образом, если диагноз подозревается, а тест на гетерофильные антитела отрицательный в начале клинического заболевания (в первую неделю), тестирование можно повторить приблизительно через 7 дней. В качестве альтернативы может быть проведен анализ на антитела к вирусу Эпштейна-Барр.

Тест на специфические антитела против ВЭБ является высокочувствительным. Присутствие антител IgG к капсидному антигену вируса Эпштейна – Барр указывает на первичную ВЭБ-инфекцию (эти антитела исчезают в пределах 3 месяцев после инфекции). Антитела IgG к капсидному антигену вируса Эпштейна – Барр (IgG к VCA ВЭБ) также появляются на ранних стадиях первичной инфекции ВЭБ, но сохраняются в течение всей жизни. Антитела к ядерному антигену вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ-IgG) при острой инфекции вирусом Эпштейна–Барр образуются позже (через 2 — 4 месяца) и сохраняются на всю жизнь. Если титры антител к вирусу Эпштейна – Барра отрицательны или указывают на перенесенную инфекцию (т.е., определяются антитела IgG и не определяются антитела IgM), нужно исключить другие диагнозы, имеющие аналогичные симптомы (например, острую ВИЧ-инфекцию Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических… Прочитайте дополнительные сведения Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) , цитомегаловирусную инфекцию Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) Цитомегаловирус (ЦМВ, вирус герпеса человека 5 типа) может вызывать инфекции широкого диапазона тяжести. Синдром, инфекционного мононуклеоза без тяжелого фарингита, – распространенное явление… Прочитайте дополнительные сведения ).

Инфекционный мононуклеоз обычно проходит самостоятельно. Продолжительность болезни различна; острая фаза длится приблизительно 2 недели. В целом 20% пациентов могут вернуться в школу или на работу в пределах 1 недели, а 50% – в пределах 2 недель. Повышенная утомляемость может сохраняться в течение еще нескольких недель или, до 10% случаев, в течение многих месяцев.

Смерть наступает в <1%, главным образом из-за осложнений (например, энцефалит, разрыв селезенки, обструкция дыхательных путей).

  • Поддерживающая терапия

  • Кортикостероиды, возможно, полезны при тяжелой болезни

Лечение инфекционного мононуклеоза поддерживающее. Пациентам нужен покой во время острой фазы, но они могут быть активны при уменьшении лихорадки, фарингита и недомогания. Чтобы предотвратить разрыв селезенки, пациенты должны избегать подъема тяжестей и контактных видов спорта в течение 1 месяца после появления спленомегалии и в течение всего периода увеличения селезенки (который можно контролировать ультрасонографией).

Хотя кортикостероиды ускоряют снижение лихорадки и уменьшают фарингит, они вообще не должны использоваться при болезни без осложнений. Кортикостероиды могут быть полезными при осложнениях, таких как угроза обструкции дыхательных путей, тяжелая тромбоцитопения и гемолитическая анемия. Хотя пероральный или внутривенный ацикловир уменьшает орофарингеальное распространение вируса Эпштейна – Барр, нет никакого убедительного доказательства, чтобы гарантировать его клиническое выздоровление при его использовании.

  • Очень часто возникает инфицирование вирусом Эпштейна-Барр; для сохранения жизнеспособности вирус остается внутри хозяина и время от времени бессимптомно появляется из ротоглотки.

  • Только приблизительно 5% пациентов заражаются этим вирусом от больных с острой инфекцией.

  • Типичными проявления включают усталость (иногда сохраняется на протяжении нескольких недель или месяцев), лихорадку, фарингит, спленомегалию и увеличение лимфатических узлов.

  • Среди необычных тяжелых осложнений встречаются энцефалит и другие неврологические расстройства, разрыв селезенки, нарушение проходимости дыхательных путей из-за увеличения миндалин, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и желтуха.

  • Необходимо провести исследование на гетерофильные антитела или специфический тест на антитела к вирусу Эпштейна-Барра.

  • Первичная ВИЧ-инфекция может иметь клинические проявления, сходные с острой ЭБВ-инфекцией, поэтому пациентам, подверженным риску заражения ВИЧ, проводится тестирование на ВИЧ.

  • Следует обеспечить поддерживающую терапию и рекомендовать избегать подъема тяжелых предметов и контактных видов спорта; противовирусные препараты не показаны.

  • Кортикостероиды считаются эффективными при осложнениях, например: угроза обструкции дыхательных путей, тяжелая тромбоцитопения и гемолитическая анемия.

Источник

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы;
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

  • ORCID:
    0000-0002-0149-0676

Бессараб Т.П.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Царапкин Г.Ю.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

  • ORCID:
    0000-0003-2349-7438

Товмасян А.С.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический Институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

  • ORCID:
    0000-0002-1214-4939

Кишиневский А.Е.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

  • ORCID:
    0000-0002-6700-3308

Агаев А.Г.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы

Инфекционный мононуклеоз в практике врача-оториноларинголога

Авторы:

Крюков А.И., Бессараб Т.П., Царапкин Г.Ю., Товмасян А.С., Кишиневский А.Е., Агаев А.Г.

Как цитировать:

Крюков А.И., Бессараб Т.П., Царапкин Г.Ю., Товмасян А.С., Кишиневский А.Е., Агаев А.Г. Инфекционный мононуклеоз в практике врача-оториноларинголога. Вестник оториноларингологии.
2021;86(4):79‑85.
Kryukov AI, Bessarab TP, Tsarapkin GYu, Tovmasyan AS, Kishinevskiy AE, Agaev AG. Infectious mononucleosis in practice of otorhinolaryngologist. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2021;86(4):79‑85. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/otorino20218604179

Введение

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) — острая вирусная инфекция, которая, как правило, протекает с лихорадкой, острым тонзиллитом (ангиной), поражением ретикуло-эндотелиальной системы — лимфатических узлов, печени, селезенки и характерными изменениями в гемограмме. Одним из самых частых проявлений ИМ является ангина, служащая основной причиной обращения пациента к врачу-оториноларингологу, который первым сталкивается с данным контингентом больных.

В связи с неспецифичностью симптомов ИМ, часто неубедительными изменениями в клиническом анализе крови возникают сложности со своевременной диагностикой ИМ и дальнейшей тактикой ведения пациента. Таким образом, вопросы диагностики и этиопатогенетических аспектов лечения ИМ имеют большое научно-практическое значение.

Этиология

ИМ — это клинический синдром, который чаще всего ассоциируется с первичным инфицированием вирусом Эпштейна—Барр (ВЭБ) (семейство Herpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae, род Lymphocryptovirus). ВЭБ (вирус герпеса человека 4-го типа) является γ-герпесвирусом с двухцепочечным геномом ДНК. В ДНК вируса закодировано около 30 полипептидов. Вирион состоит из капсида, окруженного оболочкой, выполненной липидами. ВЭБ проявляет тропность к B-лимфоцитам в связи с наличием на их поверхности соответствующих рецепторов [1]. Вирус имеет 4 специфических антигена: вирусный капсидный (VCA — viral capsid antigen), ядерный (EBNA — nuclear antigen), ранний (EA — early antigen) и мембранный (LMP — latent membranous protein) [2]. Во внешней среде вирус неустойчив, быстро погибает при высыхании, нагревании, воздействии стандартных дезинфицирующих средств [1].

Особенностью ВЭБ является то, что он в отличие от других герпесвирусов вызывает не гибель инфицированных клеток, а их пролиферацию [1]. В связи с этим ВЭБ рассматривают как потенциально онкогенный. Установлено, что ВЭБ является этиологическим фактором ринофарингеальной карциномы, лимфомы Беркитта [3], B-клеточных лимфом, волосистой лейкоплакии языка. Доказана роль ВЭБ в развитии таких заболеваний, как интерстициальный пневмонит, миокардит, гепатит, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, посттрансплантационные лимфопролиферативные осложнения [4]. У ВЭБ-негативных пациентов крайне редко развивается рассеянный склероз [5], в то время как ВЭБ-ассоциированный ИМ, учитывая результаты эпидемиологических исследований в анамнезе у этой категории пациентов, встречается часто [5].

При ИМ могут развиваться осложнения. Гематологические осложнения, наблюдаемые у 25—50% заболевших [1], чаще всего протекают в легкой форме и включают в себя гемолитическую анемию, тромбоцитопению, апластическую анемию, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (болезнь Мошковица), гемолитико-уремический синдром, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. К неврологическим осложнениям, имеющим место в 1—5% случаев, относятся синдром Гийена—Барре, паралич лицевого нерва, менингоэнцефалит, асептический менингит, поперечный миелит, периферический неврит, церебеллит, оптический неврит [6, 7]. Другие осложнения возникают намного реже: разрыв селезенки (0,5—1% случаев среди заболевших) [8], обструкция верхних дыхательных путей (1% случаев) [4].

Эпидемиология

Инфекции, проявлениями которых является ИМ, — антропонозы, передающиеся от человека к человеку воздушно-капельным путем [1], однако некоторые исследователи считают основным механизмом передачи контактный — через слюну и предметы обихода [9, 10]. Описаны случаи заражения после переливания крови и трансплантации органов [11]. Инкубационный период при ИМ, по разным данным, варьирует от 4 до 50 дней [1, 4, 12].

ИМ обычно встречается у детей и молодых людей в возрасте от 5 до 25 лет. Максимальная заболеваемость отмечается у лиц в возрасте от 15 до 24 лет — от 6 до 8 случаев на 1000 человек в год [12]. В эпидемиологическом исследовании, проведенном в США с 2003 по 2010 г. с участием клинически здоровых молодых людей в возрасте 18—19 лет, у 1037 (90%) из 1148 человек выявлены IgG к капсидному антигену ВЭБ, что является следствием перенесенной ранее инфекции [13]. Следует обратить внимание не только на возраст больных, но и на санитарно-гигиенические условия проживания (заболевание иначе называют «болезнью студентов» — чаще всего болеют молодые люди в возрасте 15—24 лет, проживающие в условиях общежитий и длительно находящиеся в тесных контактах) [4, 12].

Однако заболеваемость ИМ не ограничивается только этой возрастной группой. Иногда заболевание диагностируется у младенцев и детей младшего возраста, хотя большинство случаев, вероятно, остается незамеченным, поскольку в этом возрасте симптомы обычно слабо выражены (возраст <5 лет). Чаще всего ИМ диагностируется у подростков и молодых людей, особенно тех, кто живет в коммунальной среде, например в казармах, общежитиях [12, 13]. По данным исследования, проведенного в Кении, у детей в возрасте 1—2 лет ВЭБ-ассоциированный мононуклеоз встречается статистически значимо чаще, если они рождены от матерей, больных ВИЧ-инфекцией [14]. По данным другого исследования, проведенного там же, ранний возраст инфицирования ВЭБ коррелирует с частотой возникновения лимфомы Беркитта: в регионе с высоким уровнем заболеваемости лимфомой Беркитта ВЭБ инфицированы дети в более младшем возрасте, чем в регионе, где лимфома Беркитта встречалась редко. В связи с этим авторы придают большое значение возрасту пациентов на момент инфицирования ВЭБ [3].

Патогенез

При попадании ВЭБ в верхние дыхательные пути воротами инфекции и местом его репликации служит эпителий рото- и носоглотки [15, 16]. Деструкция инфицированных клеток слизистой оболочки приводит к выделению вирионов и распространению вируса в смежные структуры, включая слюнные железы и лимфоидную ткань ротоглотки [15, 16]. Дальнейшая репликация вируса приводит к виремии с последующей инфекцией лимфоретикулярной системы, в том числе печени, селезенки и B-лимфоцитов периферической крови [15]. Иммунный ответ организма на вирусную инфекцию представлен CD8+ T-лимфоцитами с супрессорной и цитотоксической функциями, характерна детекция атипичных лимфоцитов (мононуклеаров), обнаруживаемых в периферической крови [15, 16].

В результате поликлональной стимуляции системы B-лимфоцитов в крови возрастает уровень иммуноглобулинов, в частности появляются гетерогемагглютинины, способные «склеивать» чужеродные эритроциты (барана, лошади), что используют для установления диагноза ИМ [2].

Клиническая картина

Клиническими проявлениями ИМ являются [1, 15]:

1) острый тонзиллофарингит (ангина) — изменения в глотке чаще всего возникают после увеличения лимфатических узлов и могут напоминать одну из форм банальных ангин — катаральную, лакунарную, фибринозную, язвенно-некротическую. Небные миндалины увеличены и воспалены, часто на них появляются налеты (сплошные или в виде отдельных островков). Налеты на миндалинах могут обнаруживаться долгое время, иногда переходят на слизистую оболочку небных дужек, язычка, глотки, напоминая при этом картину дифтерии [17]. Несмотря на воспалительные изменения, боли в горле у больных, как правило, нет (или она незначительна), выделения из носа тоже отсутствуют;

2) фебрильная лихорадка (38,0—39,5 °C);

3) полиаденопатия (наиболее типичная локализация — заднешейная группа, также часто поражаются подмышечные, паховые лимфоузлы);

4) слабость, утомляемость;

5) гепатоспленомегалия;

6) макулопапулезная сыпь;

7) субклинический гепатит, желтуха;

8) петехии на мягком небе.

Сочетание таких симптомов, как лихорадка, острый тонзиллофарингит (ангина) и полиаденопатия, сопровождаемые гепатоспленомегалией, являются типичными для ИМ [9, 12].

Заболевание чаще всего начинается остро, с повышения температуры тела, слабости и острого тонзиллофарингита (ангины) [1, 4, 15]. При осмотре могут обращать на себя внимание увеличенные переднешейные, заднешейные, паховые лимфоузлы, пятнистая сыпь — чаще обнаруживается при попытке лечения аминопенициллинами [18]. Петехии на мягком небе и периорбитальный отек (симптом Хогланда) [7] встречаются намного реже, увеличение печени и селезенки в большинстве случаев диагностируется при ультразвуковом исследовании [7, 8].

Диагностика

Диагностика ИМ на сегодняшний день остается сложной задачей и не всегда возможна в рутинной практике терапевта, оториноларинголога. Установление диагноза базируется на следующих пунктах:

1. Клиническая картина+анамнез заболевания

Среди всего разнообразия симптомов ИМ специфичным считается сочетание острого тонзиллофарингита+лихорадки+заднешейного лимфаденита (и/или подмышечные и паховые лимфоузлы) [9, 12];

2. Параклинические данные

Для установления диагноза большое значение имеет гематологическое исследование. Характерно повышение абсолютного количества лимфоцитов (>4×109/л), относительного числа лимфоцитов >50%, появление и повышение количества атипичных мононуклеаров >10% [19]. Следует упомянуть, что атипичные мононуклеары могут появляться позже клинического дебюта заболевания на 2—4 нед, что затрудняет диагностику ИМ [2].

Для диагностики ИМ большое значение имеют критерии Хогланда [7], а именно >50% лимфоцитов, >10% атипичных лимфоцитов, клиническая симптоматика (тонзиллофарингит+лихорадка+заднешейный лимфаденит и/или увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов, позволяющие поставить диагноз ИМ с 93% вероятностью [19].

Не следует переоценивать диагностическое значение лейкоцитарной формулы. Увеличение количества одноядерных элементов и появление атипичных одноядерных лейкоцитов могут наблюдаться и при ряде других вирусных болезней, таких как цитомегаловирусная инфекция, корь, краснуха, прочие острые респираторные заболевания [2];

3. Серодиагностика

Выше упомянуто, что при ИМ у пациентов появляются гетерофильные антитела, способные агглютинировать чужеродные эритроциты (барана, лошади). Экспресс-тест (Моноспот) для качественного выявления данных антител используется при экспресс-диагностике ИМ [1, 12]. Однако этот тест негативен на 1-й неделе болезни у 25% больных, а в 5—10% случаев — и после 2-й недели заболевания [4, 9]. Кроме того, тест Моноспот позитивен лишь у 25—50% детей младше 12 лет [9]. Гетерофильные антитела могут сохраняться в крови у реконвалесцентов в течение 1 года и более [1]. Положительный тест на выявление гетерофильных антител обладает чувствительностью 85% и специфичностью около 94% в рамках диагностики ИМ. Подобные экспресс-тесты обычно отрицательны при цитомегаловирусной инфекции, инфекции, вызванной вирусом герпеса 6-го типа (ВГЧ-6), токсоплазмозе.

ВЭБ-ассоциированный ИМ может быть достоверно диагностирован путем выявления в сыворотке крови больного IgM к VCA, EA и к NA [1, 12]. Антитела к VCA формируются при первичном инфицировании ВЭБ и сохраняются до 3 мес после возникновения острого заболевания [16]. Следовательно, IgM к VCA являются достоверными маркерами первичной острой ВЭБ-инфекции [9, 16]. На рисунке представлена динамика обнаружения антител в крови больных ИМ [2].

Динамика обнаружения антител в крови больных инфекционным мононуклеозом.

Однако не всегда первоначальная продукция IgM к VCA предшествует образованию антител класса IgG к VCA, возможно одновременное появление или полное отсутствие их выработки при иммуносупрессии у пациента с ВЭБ-инфекцией [2, 20]. Может наблюдаться длительная (>3—4 мес) персистенция IgM к VCA (паст-инфекция) [20]. Наличие IgG к ранним антигенам (EA) не всегда свидетельствует о ранней стадии инфекции, они могут выявляться у 70% больных острым ИМ и у большинства здоровых доноров, а также при реактивации ВЭБ-инфекции [20].

В связи с тем, что антитела к ВЭБ могут быть обнаружены не только при ИМ, но и при других ВЭБ-ассоциированных заболеваниях, в табл. 1 представлен серологический профиль больных при данных заболеваниях [21].

Таблица 1. Серологический профиль у пациентов с заболеваниями, ассоциированными с вирусом Эпштейна—Барр

Состояние

Антитела к антигенам

VCA

EA-D

EA-R IgG

EBNA IgG

Гетерофильные IgM

IgM

IgG

IgA

IgG

IgA

Состояние здоровья и большая часть инкубационного периода

—

—

—

—

—

—

—

—

Ранняя стадия первичной инфекции

+

—

±

—

—

—

—

—

ВЭБ-ИМ

+

++

—

+

—

±

—

+

Недавняя инфекция (<6 мес)

+

++

—

±

—

±

+

±

Перенесенная ЭБВИ

—

+

—

±

—

—

+

—

Латентная ЭБВИ

+

+

—

±

—

±

—

±

Реактивация ЭБВИ

±

++

±

++

±

±

±

±

Лимфома Беркитта

—

++

—

±

—

++

+

—

Назофарингеальная карцинома

—

++

+

++

+

—

+

—

Примечание. ++ — уровень антител повышен; + — серопозитивный; — —серонегативный; EBNA — ядерный антиген; EA-D и EA-R — антитела к ранним антигенам, соответственно к диффузному и цитоплазматическому; VCA — капсидный антиген; ВЭБ-ИМ — инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусом Эпштейна—Барр; ЭБВИ — Эпштейна—Барр вирусная инфекция.

Для ранней диагностики ИМ в серонегативных случаях методом выбора является ПЦР в реальном времени и определение вирусной нагрузки ВЭБ в периферической крови пациента [22].

Дифференциальная диагностика

Круг дифференциально-диагностического поиска при ИМ представлен в табл. 2 [1].

Таблица 2. Заболевания, имеющие схожую клиническую картину с инфекционным мононуклеозом

Нозологическая форма

Сходные симптомы

Клинические различия

Картина крови

Методы специфической диагностики

Аденовирусная инфекция

Лихорадка, полиаденопатия, увеличение селезенки и печени, фарингит, тонзиллит

Лифатические узлы увеличены умеренно, единичные, безболезненные, ринорея, продуктивный кашель, отек миндалин выражен слабо, наложения на них редки.

Часто конъюнктивит, диарея

Малохарактерна. Атипичные мононуклеары, редко, в одном анализе до 10%

Обнаружение вируса в мазках-отпечатках со слизистой оболочки носа методом ИФА, РИФ, РТГА, РСК в парных сыворотках

Краснуха

Полиаденопатия, лихорадка, сыпь, гепатолиенальный синдром

Увеличены преимущественно затылочные лимфатические узлы, лихорадка 3 сут, сыпь — постоянный симптом, гепатолиенальный синдром, непостоянно, энантема, катаральные явления

Лейкопения, лимфоцитоз, возможны единичные атипичные мононуклеары при однократном исследовании

Применяют только для обследования беременных

Корь

Лихорадка, полиаденопатия, одутловатость лица, сыпь

Полиаденопатия, умеренная сыпь — постоянный симптом с характерной этапностью высыпаний, группировкой элементов сыпи, выражены катаральные явления, ринорея, склерит, энантема, пятна Филатова—Коплика

Лейкопения, лимфоцитоз, возможны единичные атипичные мононуклеары при однократном исследовании

ИФА, РТГА, РСК

ЦМВИ (мононуклеозоподобная форма)

Лихорадка, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, повышение активности печеночных ферментов

Редко увеличиваются латеральные шейные лимфатические узлы, характерны тонзиллит и фарингит

Лейкопения, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары >10%

Микроскопия мочи и слоны для выявления цитомегалоцитов, обнаружение IgM-антител методом ИФА, ПЦР

ВИЧ (мононуклеозоподобный синдром)

Лихорадка, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром

Увеличиваются отдельные лимфатические узлы разных групп, безболезненные, билатеральное поражение шейных узлов не характерно, тонзиллит не характерен, сыпь частая, не связана с приемом ампициллина, язвенные поражения слизистых оболочек полости рта и половых органов, проявления оппортунистической инфекции (кандидоз)

Лейкопения, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары >10%

ИФА, иммуноблоттинг, ПЦР

Острая ангина

Тонзиллит, лимфаденит

Резко выраженная интоксикация, озноб, яркая гиперемия миндалин; как правило, наложения на миндалинах, фарингит не наблюдаются, увеличение селезенки редко, увеличены и болезненны только поднижнечелюстные лимфатические узлы

Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, атипичные мононуклеары не обнаруживаются

Высевание бета-гемолитического стрептококка группы A в мазках с миндалин

Дифтерия ротоглотки, локализованная, токсическая

Тонзиллит с наложениями на миндалинах, лихорадка, лимфаденит, возможен отек шеи

При локализованной дифтерии налет на миндалинах плотный, белого или серого цвета, однотонный, при токсической дифтерии выходит за пределы миндалин, но снимается шпателем, не растворяется и не тонет в воде. Фарингита нет. Гиперемия зева при токсической дифтерии яркая, отек клетчатки охватывает подчелюстную область, затем шею и распространяется на подключичную область и грудь. Поднижнечелюстные и передние шейные лимфатические узлы увеличены, контурируются нечетко из-за периаденита

Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, атипичные мононуклеары отсутствуют

Выделение токсигенного штамма C. diphteriae из мазков с миндалин

Доброкачественный лимфоретикулез

Полиаденопатия, лихорадка, увеличение селезенки

Поражаются аксиллярные, локтевые, реже околоушные и паховые лимфоузлы, шейная группа не поражается. Общие симптомы наблюдаются в поздние сроки при нагноении лимфоцитов. Характерные следы кошачьих царапин, первичный аффект

Не характерны, атипичные мононуклеары отсутствуют

ПЦР, ИФА, исследование биоптата лимфоузлов

Лимфогранулематоз

Полиаденопатия, лихорадка, увеличение селезенки

Фарингит, тонзиллит отсутствуют. Увеличиваются преимущественно лимфатические узлы одной группы, которые образуют конгломерат, плотные, безболезненные. Лихорадка, которая сопровождается потливостью, потерей веса

Нейтрофилез, лимфопения, высокая СОЭ, атипичные мононуклеары отсутствуют

Гистологическое исследование биоптата лимфоузлов

Примечание. ИФА — иммуноферментный анализ; РИФ — реакция иммунофлюоресценции; РТГА — реакция торможения гемагглютинации; РСК — реакция связывания комплемента; ЦМВИ — цитомегаловирусная инфекция; ПЦР — полимеразная цепная реакция; ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; СОЭ — скорость оседания эритроцитов.

Помимо ВЭБ, ИМ могут вызывать цитомегаловирус, ВГЧ-6, токсоплазма, аденовирус и ВИЧ [22]. Точная диагностика ВЭБ-негативного ИМ имеет особое значение у беременных в связи с тератогенностью иных возбудителей, а также у пациентов с манифестацией ВИЧ-инфекции в виде мононуклеозоподобного синдрома [23].

Лечение

Лечение больных ИМ в основном носит симптоматический характер. В литературе имеются минимальные данные об использовании противовирусных препаратов (главным образом, ацикловир и ганцикловир), преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов с тяжелыми проявлениями ИМ [24, 25]. Для оценки эффективности применения противовирусных препаратов в лечении ИМ, безусловно, необходимы дальнейшие клинические исследования. Симптоматическая терапия включает нестероидные противовоспалительные средства при лихорадке и выраженном болевом синдроме, антисептические препараты для полоскания ротоглотки [4, 12]. Глюкокортикостероиды считаются «золотым стандартом» лечения осложнений, связанных с ИМ. При лечении неосложненного ИМ глюкокортикостероиды для приема внутрь оказались эффективными в плане купирования симптомов острого тонзиллофарингита (ангины) в течение 12 ч, но тем не менее назначение глюкокортикостероидов в данном случае является весьма дискуссионным, так как количество исследований ограничено, и нет данных об отдаленных побочных эффектах гормональной терапии [24].

При ИМ недопустимо назначение аминопенициллинов в связи с риском возникновения экзантемы (риск развития составляет 80% и более) [18, 20].

Заключение

При высоком уровне профессиональной подготовки и настороженности врача в плане выявления инфекционного мононуклеоза установление диагноза не должно вызывать затруднений. Однако в связи с неспецифичностью большинства проявлений инфекционного мононуклеоза и возникающими сложностями лабораторной и серологической диагностики данного заболевания проблема своевременного выявления и лечения больных остается актуальной. В результате анализа отечественной и зарубежной литературы мы пришли к выводу, что во врачебной среде сохраняется потребность в получении клинических рекомендаций по диагностике и лечению инфекционного мононуклеоза, адресованных в первую очередь врачам-оториноларингологам как специалистам, к которым чаще всего обращаются больные данной категории, и изменение этой тенденции в последнее время не наблюдается.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Товмасян А.С., Бессараб Т.П., Царапкин Г.Ю., Агаев А.Г.

Сбор и обработка материала — Товмасян А.С., Бессараб Т.П., Кишиневский А.Е., Агаев А.Г.

Написание текста — Товмасян А.С., Бессараб Т.П., Агаев А.Г., Кишиневский А.Е.

Редактирование — Крюков А.И., Бессараб Т.П., Царапкин Г.Ю., Товмасян А.С., Кишиневский А.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
  • Вазелин мазь для наружного применения дерматопротекторное средство инструкция
  • Грелка для рук солевая многоразовая инструкция
  • Руководство по ремонту 4ja1
  • Скачать руководства по ремонту запчастей
  • Регаст инструкция по применению цена отзывы