Хронический тонзиллит наука побеждать полное руководство читать бесплатно

Дата публикации 30 марта 2018Обновлено 3 августа 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Хронический тонзиллит (Chronic tonsillitis) — это длительный стойкий хронический процесс воспаления нёбных миндалин, которому сопутствуют такие рецидивные обострения, как ангина и общая токсико-аллергическая реакция.[5]

Функции миндалин

Миндалины (лат. tonsillae) — скопления лимфоидной ткани, расположенные в области носоглотки и ротовой полости. Они являются частью иммунной системы и препятствуют проникновению микробов в организм через рот или нос.

Почему развивается воспаление нёбных миндалин

К воспалению миндалин приводит длительное воздействие патогенов. Человеческий организм воспринимает воспаление как чужеродное образование и включает аутоиммунный механизм (борьба иммунитета против своих же тканей).[4]

Воспаление нёбных миндалин

 

Однако данная теория аутоиммунной причины воспаления пока полностью не доказана, так как не выявлено существенных изменений в показателях системного иммунитета из-за их транзиторного (временного) характера.

Общество оториноларингологов Европы под хроническим тонзиллитом подразумевает именно инфекционное воспаление в миндалинах и ротоглотке, продолжительностью от трёх месяцев. Европейские врачи утверждают, что установление диагноза «хронический тонзиллит» может осуществляться только путём клинических исследований.

Косвенно о наличии хронического тонзиллита свидетельствует проходящая под действием системных антибиотиков боль в горле, которая возвращается после отмены из применения.[9]

Факторы риска

Американские учёные среди причин хронического воспаления миндалин выделяют астму, аллергию, бактерии и вирусы (в частности вирус Эпштейна), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (заброс кислого содержимого желудка в пищевод).

Однако механизм влияния данных причин на появление хронического тонзиллита зарубежными экспертами не объясняется. Остаются открытыми вопросы:

  • Как именно вышеперечисленные американскими учёными причины смогут способствовать поражению лимфатической ткани инфекцией?
  • Насколько активно данные факторы участвуют в патогенезе хронического воспаления миндалин?

Так, в современной оториноларингологии остаётся множество нерешённых вопросов, связанных с хроническим тонзиллитом. Существуют разногласия по поводу классификации, методов диагностики и тактики лечения среди врачей в России и других странах мира. Поэтому тема хронического тонзиллита весьма актуальна.

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы хронического тонзиллита

К симптомам хронического тонзиллита у взрослых относятся:

  • постоянные болезненные ощущения в горле, пробки;
  • неприятный запах изо рта;
  • лимфаденит шеи.

Признаки тонзиллита у маленьких детей:

  • слюнотечение из-за затруднённого или болезненного глотания;
  • отказ от еды;
  • повышенное беспокойство [13].

Причины хронического воспаления миндалин

 

Патогенез хронического тонзиллита

Длительное взаимодействие вируса и микроорганизма формирует очаг хронического тонзиллита и способствует развитию тонзиллогенных процессов.

Согласно материалам авторов России и зарубежья, бета-гемолитический стрептококк группы А и вирусы — основные причины развития хронического тонзиллита.[3]

Так же у пациентов с диагнозом «хронический тонзиллит» (в частности, токсико-аллергическая форма) в лимфоидной ткани (в криптах миндалин и даже в просвете сосудов) были обнаружены колонии живых размножающихся микробов, что может стать фактором периодического субфебрилитета (повышения температуры).

В паренхиме (составляющих элементах) и сосудах здоровых миндалин бактерий не выявлено.

Полимикробный бактериальный состав

 

В настоящее время рассматривается вопрос о влиянии биоплёнок на течение хронического инфекционного процесса в аденотонзиллярной ткани.[12]

J. Galli и соавт. (Италия, 2002) в образцах аденоидной ткани и тканях нёбных миндалин детей, у которых наблюдалась хроническая аденотонзиллярная патология, смогли обнаружить прикреплённые к поверхности кокки, организованные в биоплёнки. Исследователи выдвигают предположение, что биоплёнки, образованные бактериями на поверхности аденоидной ткани и нёбных миндалинах, помогут выяснить, в чём заключается трудность эрадикации (уничтожения) бактерий, участвующих в образовании хронического тонзиллита.

На данный момент подтверждено внутриклеточное расположение:

  • золотистого стафилококка;
  • пневмококка;
  • гемофильной палочки;
  • аэробного диплококка (Moraxella catarrhalis);
  • бета-гемолитического стрептококка группы А.

Для того, чтобы обнаружить и идентифицировать расположение микроорганизмов внутри клеток, можно применить полимеразную цепную реакцию (ПЦР), а также гибридизацию in situ (FISH-метод).

Однако приведённые исследования не позволяют выявить один патогенный микроорганизм, вызывающий клинику хронического воспаления миндалин. Поэтому весьма вероятно, что течение заболевания способен вызвать любой микроорганизм, который находится в ротоглотке, в условиях, способствующих воспалительному процессу в ткани нёбных миндалин. К подобным условиям можно отнести гастроэзофагеальный рефлюкс.

Определённую роль в возникновении хронического воспаления миндалин и сопряжённых с ним болезней играют прямые лимфатические связи миндалин с различными органами, прежде всего с центральной нервной системой и сердцем. Морфологически доказаны лимфатические связи миндалин и мозговых центров.

Классификация и стадии развития хронического тонзиллита

Стадии хронического тонзиллита

 

В России существует две классификации хронического тонзиллита, сформированные около 40 лет назад: Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна 1965 года и И.Б. Солдатова 1975 года.

Формы хронического тонзиллита

Классификация Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна включает в себя две клинические формы хронического тонзиллита:

а) простую;

б) токсико-аллергическую:

  • первой степени;
  • второй степени.

Устоявшиеся клинические критерии диагностики были созданы описательной медициной и не изменились с появлением доказательной медицины. К примеру, признаки простой формы хронического воспаления миндалин субъективны и зависят, в основном, от индивидуального восприятия врача.

Здоровые миндалины и миндалины при тонзиллите

 

Классификация И.Б. Солдатова подразделяет хронический тонзиллит на:

  • компенсированную форму;
  • декомпенсированную форму.

Однако термин «компенсация» по отношению к данному заболеванию довольно условный, так как никакой компенсации (восстановления здорового состояния) хронического воспалительного процесса в миндалинах и в организме не происходит. Признаки декомпенсированной формы схожи с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита, выделенной Б.С. Преображенским.

Все эти классификации объединены субъективным подходом, так как одинаковые состояния нёбных миндалин различаются лишь их формулировкой.

Осложнения хронического тонзиллита

Самое распространенное осложнение — кровотечение. По оценкам, 2-8% пациентов страдают от кровотечения.

Воспаление или отёк миндалин могут приводить к следующим осложнениям:

  • апноэ сна;
  • скопление гноя вокруг и за миндалинами (тонзиллярный целлюлит и паратонзиллярный абсцесс) [13].

Чем опасен хронический тонзиллит

Очень редкими, но опасными для жизни являются внутричерепные осложнения: менингит, тромбоз синусов мозговых оболочек, абсцесс мозга.

Бактериальный и вирусный тонзиллит

 

Из осложнений после тонзиллэктомии следует отметить подкожную эмфизему, пневмонию, абсцесс и ателектаз лёгкого, парезы отдельных нервов или их ветвей, медиастинит, тонзиллогенный сепсис.

Диагностика хронического тонзиллита

Когда необходимо обратиться к врачу

Посетить врача-отоларинголога следует при болезненных ощущения в горле, неприятном запахе изо рта и воспалении шейных лимфоузлов.

При диагностике хронического тонзиллита важно определить наличие следующих симптомов:

  • симптом Гизе — гиперемия краёв нёбных дужек;
  • симптом Зака – отёк в области верхнего угла между нёбно-язычной и нёбно-глоточной дужками;
  • симптом Преображенского – валикообразное утолщение краёв передней и задней нёбных дужек.

Эти признаки хронического тонзиллита возникают в связи с раздражением слизистой оболочки содержимым лакун миндалин, выдавливаемое при напряжении дужек, например во время глотания. Фарингоскопически симптомы хронического воспаления нёбных миндалин легко определяются, но диагностическая ценность их ограничена тем, что они могут встречаться при других заболеваниях (к примеру, при остром обострении хронического фарингита). Следующий фарингоскопический симптом — спайки между дужками и поверхностью миндалин. Бесспорный признак хронического тонзиллита — присутсвие жидкого гнойного экссудата (накопившейся жидкости) в лакунах.

Все эти признаки характеризуют простую (по Б.С. Преображенскому) или компенсированную (по И.Б. Солдатову) форму хронического тонзиллита, при которой ещё не выявляются симптомы очаговой инфекции.

Токсико-аллергическая форма I степени характеризуется начальными проявлениями общего заболевания. Они связаны с обострениями хронического тонзиллита и диагностируются в течение некоторого времени после ангины. Чаще всего поражается сердечно-сосудистая система. На данном этапе заболевания изменения носят функциональный характер и не выявляются на электрокардиограмме. Центральный механизм нарушения сердечной деятельности в этой стадии доказан экспериментально. Другие признаки токсико-аллергической формы I степени — субфебрилитет и тонзиллогенная интоксикация в виде быстрой утомляемости, слабости, снижения работоспособности в течении некоторого времени после ангины. Эти признаки неспецифичны и могут быть связаны с различными состояниями организма. Между тем, их идентификации и установление связи с заболеванием миндалин имеют принципиально важное значение для разработки рационального лечения хронического тонзиллита. Для установления связи субфебрилитета и интоксикации с хроническим тонзиллитом используют диагностический прием — пробное лечение. Если после курсового промывания лакун нёбных миндалин симптомы исчезают — они связаны с хроническим тонзиллитом.

Токсико-аллергической форме II степени характерно развернутое проявление очаговой инфекции. Признаки хронического тонзиллита теряют связь с обострениями и существуют постоянно, их можно зарегистрировать при функциональных исследованиях. Кроме того, для этой стадии характерно наличие сопряженных заболеваний. К сопряженным заболеваниям относятся коллагенозы (системная красная волчанка, ревматизм, склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит), заболевания кожи (экзема, псориаз, нефрит, многоморфная экссудативная эритема, тиреотоксикоз и др.).

В России и в старанах Европы диагноз «хронический тонзиллит» можно установить только клиническим путём. В США же при наличии вышеперечисленных признаках проводят исследования, чтобы исключить астму, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, аллергию. Ревмопробы и исследование иммунного статуса не проводятся.

Лечение хронического тонзиллита

Хронический тонзиллит принято лечить консервативными и хирургическим методами.

Консервативное лечение хронического тонзиллита

Консервативный метод лечения показан, если хронический тонзиллит имеет компенсированную форму. Консервативное лечение применяется при наличии противопоказаний к хирургическому методу лечения.

К консервативным методам лечения относятся:[8][10]

  1. Средства, которые способствуют повышению естественной резистентности (сопротивлению) организма: рациональный распорядок дня, правильное питание, витаминотерапия, санаторно-курортное лечение.
  2. Гипосенсибилизирующие средства: препараты, в состав которых входят кальций, аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты.
  3. Иммунокорректирующие средства — применение препаратов иммунокоррекции (левамизол, тималин и др.) и иммуностимулирующих воздействий (облучение миндалин гелий-неоновым лазером).
  4. Средства с санирующим воздействием на нёбные миндалины: промывание лакун нёбных миндалин антисептическими растворами или раствором антибиотиков при помощи шприца или на аппарате «тонзиллор».
  5. Средства рефлекторного воздействия: иглорефлексотерапия, новокаиновые блокады.

Беременность и хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит у беременных лечат только консервативно — орошением глотки антисептиками.

Оперативное лечение

В случае неэффективности консервативного лечения применяют полухирургические способы лечения: ультразвуковую биологическую чистку или лазерную вапоризацию лакун нёбных миндалин.

При декомпенсации хронического воспаления, применяется полное удаление миндалин — тонзиллэктомия.

Недостаточная эффективность системной антибиотикотерапии при хроническом тонзиллите подтверждается клинически. Исследование, основанное на изучении бактериологического состава с поверхности нёбных миндалин у 30 детей, подвергшихся их удалению, доказало: антибиотики, которые дети принимали шесть месяцев до начала операции, не повлияли на бактериологию миндалин к моменту тонзиллэктомии.[6][7][9]

Показаниями к тонзиллэктомии являются:

  • острая рецидивирующая форма тонзиллита (от 3-х эпизодов в год);
  • рецидивы паратонзиллитов;
  • симптомы хронического тонзиллита (экссудация, лимфаденит, если они резистентны к лечению и персистируют более 3-х месяцев);
  • гипертрофия миндалин, осложнённая СОАС;
  • подозрение на опухолевое изменение миндалины.

Показания к тонзиллэктомии

 

В популяции обструктивное сонное апноэ из-за гипертрофии лимфатического кольца глотки регистрируется у 11% детей.[1][2] Превышение у детей индекса апноэ/гипопноэ более 5 эпизодов в час является показанием к хирургическому вмешательству.

Показания к тонзиллэктомии у детей

 

В результате многочисленных исследований сделаны выводы:

  • Тонзиллэктомия не даёт последствий на общий иммунитет.
  • Астма и предрасположенность к аллергии у пациента не являются противопоказаниями к операции. Отягощающий эффект тонзиллэктомии на дальнейшую жизнь детей с атопией не доказан.

В настоящее время во многих лечебных учреждениях тонзиллэктомия выполняется под общей анестезией.

Техника операции заключается в выделении верхнего полюса миндалины с помощью скальпеля, ножниц или специального наконечника от электрохирургических приборов (коблатор, квазар, лазер и т. д). Затем миндалина отделяется от дужек и паратонзиллярной клетчатки тупым путём. На завершающем этапе операции нижний полюс миндалины отсекаю от подлежащих тканей.

Инструменты при тонзиллэктомии

 

Противопоказания к тонзиллэктомии

  • пороки сердца, гипертоническая болезнь;
  • тяжёлая форма анемии, лейкоз;
  • декомпенсированный сахарный диабет.

Лечение народными средствами

После консультации ЛОР-врача можно орошать глотку отваром ромашки и «Хлорофиллиптом» (препаратом, содержащим экстракт листьев эвкалипта). Эти средства используются только в комплексе с терапией, которую назначил доктор.

Прогноз. Профилактика

Профилактика хронического тонзиллита — это общегигиенические и санационные мероприятия. Она по праву считается действенной мерой вторичной профилактики заболеваний, в генезе которых важную роль играют ангины и хронический тонзиллит. Из общегигиенических мероприятий наиболее важны закаливание, рациональное питание, соблюдение правил гигиены жилища и рабочих помещений. Все больные с хроническим тонзиллитом должны обязательно находиться на диспансерном учёте у оториноларинголога.

Хронический тонзиллит — длительное воспаление глоточных и нёбных миндалин (от лат. tonsillae — миндалевидные железы). Развивается после перенесённой ангины и других инфекционных болезней, сопровождающихся воспалением слизистой оболочки зева (скарлатина, корь, дифтерия), или без предшествующего острого заболевания.

simptomy-xronicheskogo-tonzillitaПри этом заболевании в толще лимфатической ткани миндалин отмечается постоянное присутствие бактериальной инфекции, что приводит к снижению защитной функции миндалин и увеличению их в размере. Заболевание течет с периодическими обострениями в виде ангин. К сожалению, хронический тонзиллит опасен еще и тем, что постоянное присутствие инфекции в организме обуславливает снижение иммунитета, склонность к частым респираторным и другим заболеваниям. Выраженное увеличение миндалин в размере приводит к нарушению дыхания, глотания и голоса. Именно поэтому хронический тонзиллит в запущенных случаях является показанием к удалению небных миндалин.

Причинами хронического тонзиллита являются:

  1. Частые и повторяющиеся ангины (воспаления миндалин);
  2. Искривление носовой перегородки и как следствие стойкое нарушение носового дыхания;
  3. Полипы в носу;
  4. Гипертрофия аденоидных вегетаций (у детей);
  5. Очаги инфекционного характера в смежных органах;
  6. Гнойный синусит и хронический аденоидит.

Для простой формы хронического тонзиллита характерны только местные симптомы (боль в горле и др.), если к ним присоединяются общие явления (стойкий шейный лимфаденит, повышенная температура тела, изменения со стороны сердца и т. д.), такая форма называется токсико-аллергической.

Компенсированная и декомпенсированная стадии:

  • Компенсированная стадия представляет собой дремлющий очаг инфекции. Нет ни видимой реакции со стороны всего организма, ни повторных ангин. Барьерная функция миндалин и реактивность организма не нарушены.
  • При декомпенсации беспокоят частые ангины, нередко отмечаются осложнения тонзиллита в виде абсцессов, воспалительных заболеваний уха и пазух носа, а также поражения других органов (сердца, почек).

Хронический тонзиллит может протекать в двух клинических формах: 1) в виде рецидивов ангины (рецидивирующая форма) и 2) в виде затяжного, вяло текущего воспалительного процесса в миндалинах без бурных обострений в форме выраженных фолликулярно-лакунарных ангин (так называемый безангинозный хронический тонзиллит).

Субъективные симптомы: привычные боли в глотке при глотании, особенно по утрам; усиление или появление этих болей после приема холодной пищи или жидкости; неловкость при глотании, ощущение в горле полноты или инородного тела. Нередко к этому присоединяются жалобы, обусловленные вторичным (тонзиллогенным) фаринголарингитом (першение в горле, приступы ларингитического кашля, саднение в глубине горла и пр.), которые иногда являются преобладающими. Эти «местные» жалобы часто переплетаются с общими, обусловленными тонзиллогенной интоксикацией (недомогание, быстрая утомляемость, раздражительность, потливость ладоней и подмышечных впадин, привычные головные боли, вечерний субфебрилитет, различного рода дискомфорт в области сердца вплоть до выраженных болей, сердцебиение, перебои, одышка и пр.). Эти общие субъективные расстройства бывают подчас настолько сильно выраженными, что неприятные ощущения со стороны горла отходят на задний план или даже полностью затушевываются.

При объективном исследовании в стадии рецидива хронический тонзиллит может ничем существенно не отличаться от первичной (не рецидивной!) ангины, и без учета анамнеза (частые ангины) подчас нельзя поставить правильный диагноз. Признаки же, обнаруживаемые в межангинозном периоде болезни, можно разделить на две группы: 1) достоверные и 2) относительные. К достоверным признакам хронического тонзиллита надо отнести: а) наличие гнойного или гнойно-казеозного содержимого в лакунах, б) гнойные кисты или хронические микроабсцессы миндалин, в) увеличение и болезненность регионарных к миндалинам лимфоузлов, г) утолщение и застойную гиперемию передних нёбных дужек. Относительными (имеющими лишь относительное значение в диагностике хронического тонзиллита) симптомами надо считать: а) увеличение или атрофию миндалин, б) рубцовые изменения их, в) спайки миндалин с передними дужками, особенно с верхней их частью.

Выбор метода лечения в каждом конкретном случае зависит от формы хронического тонзиллита, общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний и пр. Лечение всегда должно быть комплексным, но ведущим звеном в нем могут быть то консервативные мероприятия, то хирургическое вмешательство.

Консервативные методы лечения условно можно разделить на общие и местные. К общим методам принадлежат закаливающие процедуры: физические занятия на свежем воздухе, обтирания комнатной, а затем холодной водой, систематические занятия спортом. Они, безусловно, имеют большое значение в лечении хронического тонзиллита и предупреждении рецидивов ангины, однако надо твердо помнить, что с успехом их можно применять лишь при компенсированном тонзиллите, вне стадии обострения. Следовательно, больные хроническим компенсированным тонзиллитом вне стадии обострения в специальном лечении не нуждаются.
Физиотерапевтические процедуры (коротковолновое УФ-облучение, диатермия на подчелюстную область и пр.), лечебная гимнастика могут быть применены как составные части комплексного течения больных субкомпенсированным хроническим тонзиллитом. Однако такие больные нуждаются в освобождении от всех физических работ, и их лечение проводит ларинголог, либо под его непосредственным руководством (по усмотрению специалиста) — лечащий врач.

К «местным» консервативным методам лечения хронического тонзиллита относятся: смазывания миндалин и их лакун различными растворами (1-5% йодная настойка, люголевский раствор, йодглицерин и пр.), промывание лакун, местное ультрафиолетовое облучение миндалин и многое другое.

Терапевтические показания к хирургическому лечению хронического тонзиллита можно условно разделить на: 1) абсолютные и 2) относительные.

К абсолютным показаниям надо отнести назревание или возникновение у больного хроническим тонзиллитом метатонзиллярных заболеваний, особенно ревматизма, миокарда, нефрита и холангиогепатита. Хотя при уже развившейся метатонзиллярной болезни тонзиллэктомия не приводит к немедленной ее ликвидации, но облегчает лечение, уменьшает вероятность обострения и рецидивов уже развившегося тонзиллогенного заболевания. К абсолютным показаниям надо отнести также декомпенсированный тонзиллит, не поддающийся консервативному лечению.

Относительные показания — это умеренные расстройства функций различных органов и систем (умеренная тонзиллогенная интоксикация). В таких случаях целесообразно провести пробное консервативное лечение хронического тонзиллита (промываниями лакун, например). Если при этом наряду со стиханием воспалительного процесса в миндалинах исчезнут и явления дисфункции других органов, то имеются все основания рассчитывать на положительный эффект тонзиллэктомии.

Скачать бесплатно Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Царапкин Г.Ю., Товмасян А.С. — Хронический тонзиллит. pdf


Название: Хронический тонзиллит.
Автор: Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Царапкин Г.Ю., Товмасян А.С.
Год издания: 2019
Размер: 12.21 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский

Книга «Хронический тонзиллит» — руководство для врачей, в котором кратко и полно освещены такие вопросы темы, как распространенность, этиопатогенез хронического тонзиллита, классификация и клинико-диагностическая картина заболевания, осложнения, консервативное лечение обострений ангин, хирургическое лечение хронического тонзиллита с техникой тонзиллэктомии, возможные осложнения тонзиллэктомии. Отдельная глава книги посвящена профилактике и диспансерному наблюдению пациентов при хроническом тонзиллите. Книга «Хронический тонзиллит» ориентирована прежде всего на оториноларингологов, но будет полезна врачам первичного звена.

Эта книга удалена по требованию правообладателя

Скачать

Также рекомендуем скачать


Название: Справочник оториноларинголога.
Автор: Лопатин А.С., Варвянская А.В., Каспранская Г.Р.
Год издания: 2020
Размер: 2.87 МБ
Формат: rar
Язык: Русский
Описание: Книга «Справочник оториноларинголога» на современном уровне кратко и емко рассматривает клинико-диагностические аспекты и лечение болезней ЛОР-органов. Справочник составлен по аналогии с клиническими … Скачать книгу бесплатно


Название: Болезни уха, горла, носа в детском возрасте. Национальное руководство. Краткое издание.
Автор: Богомильский М.Р., Чистякова В.Р.
Год издания: 2015
Размер: 7.88 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Краткое издание всеобъемлящего национального руководства по детской оториноларингологии «Болезни уха, горла, носа в детском возрасте» содержит современную базовую информацию по основным вопросам детск… Скачать книгу бесплатно


Название: Оториноларингология.
Автор: Вишняков В.В.
Год издания: 2014
Размер: 9.79 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Оториноларингология» детально рассматривает такие основные вопросы, как краткая история оториноларингологии, клиническая анатомия, клиническая физиология, методы исследования в оториноларинголо… Скачать книгу бесплатно


Название: Болезни уха, горла и носа
Автор: Пальчун В.Т.
Год издания: 2010
Размер: 7.29 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное пособие «Болезни уха, горла и носа» под ред., Пальчуна В.Т., рассматривает вопросы анатомии, факторов риска развития заболеваний ЛОР-органов, патогенеза, клинической картины, алгоритмов диагно… Скачать книгу бесплатно


Название: Дитяча оториноларингологія
Автор: Лайко А.А., Косаковський А.Л., Заболотна Д.Д.
Год издания: 2013
Размер: 40.76 МБ
Формат: pdf
Язык: Украинский
Описание: «Дитяча оториноларингологія» под ред., Лайка А.А., и соавт., рассматривает общие вопросы детской оториноларингологии: заболеваний, алгоритмов диагностики и лечения. Изложены принципы лечения, его виды… Скачать книгу бесплатно


Название: Руководство по практической оториноларингологии
Автор: Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А.
Год издания: 2011
Размер: 10.6 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: В книге «Руководство по практической оториноларингологии» под ред., Пальчуна В.Т., и соавт., рассматриваются вопросы практической деятельности ЛОР-врача. Изложены современные методики диагностики и ле… Скачать книгу бесплатно


Название: Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Автор: Швырков М.Б., Буренков Г.И., Деменков В.Р.
Год издания: 2001
Размер: 8.94 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: В практическом руководстве «Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи» под ред., Швыркова М.Б., и соавт., рассматриваются вопросы диагностических мероприятий ранений вышеуказанных органов. Изложен… Скачать книгу бесплатно


Название: Лор заболевания. Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений
Автор: Козорез Е.С.
Год издания: 2005
Размер: 6.08 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Клинические лекции собранные в книге «Лор заболевания» под ред., Козорез Е.С., рассматривают определение патологического состояния в оториноларингологии, его этиологические факторы, патогенез, клиниче… Скачать книгу бесплатно


Название: Редкие казуистические случаи и врачебные ошибки в практической оториноларингологии
Автор: Санжаровская Н.К.
Год издания: 1997
Размер: 3.56 МБ
Формат: chm
Язык: Русский
Описание: В практическом руководстве «Редкие казуистические случаи и врачебные ошибки в практической оториноларингологии» под ред., Санжаровской Н.К., рассматриваются практические вопросы возникающие в клиничес… Скачать книгу бесплатно


Название: Оториноларингология. Том 2
Автор: Бабияк В.И., Говорун М.И., Накатис Я.А.
Год издания: 2009
Размер: 10 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство «Оториноларингология» Том второй под ред., Бабияка В.И., и соавт., рассматривает вопросы клинической оториноларингологии. Представлены анатомо-физиологические особенности орга… Скачать книгу бесплатно

Хронический тонзиллит

Республиканский центр развития здравоохранения

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Категории МКБ:
Другие хронические болезни миндалин и аденоидов (J35.8), Хроническая болезнь миндалин и аденоидов неуточненная (J35.9), Хронический тонзиллит (J35.0)

Разделы медицины:
Оториноларингология, Оториноларингология детская

Общая информация

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации

  • Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
  • Межрегиональная общественная организация «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов»
  • Межрегиональная общественная организация «Объединение ЛОР-педиатров»

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Клинические рекомендации

Хронический тонзиллит

Год утверждения (частота пересмотра): 2021

Возрастная категория: Взрослые, Дети

Год окончания действия: 2023

ID:683

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Хронический тонзиллит – это инфекционно-аллергическое заболевание всего организма с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией [1; 2; 3].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

J35.0 – Хронический тонзиллит (указывается при типичной локализации хронического неспецифического воспаления в области небных миндалин)

J35.8 — Другие хронические болезни миндалин и аденоидов (указывается при нетипичной локализации хронического неспецифического воспаления в области язычной, трубных и глоточной миндалин. Увеличение глоточной миндалины – аденоиды, часто сопровождается её хроническим воспалением – аденоидитом).

J35.9 — Хроническая болезнь миндалин и аденоидов неуточненная (может быть использована в сложных клинических ситуациях у пациентов с хронической воспалительной патологией элементов лимфаденоидного глоточного кольца на начальных этапах диагностики).

Облачная МИС «МедЭлемент»

Классификация

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящее время в России используются 2 клинические классификации хронического тонзиллита.

Более распространена классификация, предложенная академиком И.Б.Солдатовым, которая предусматривает выделение двух форм ХТ – компенсированной и декомпенсированной [1].

При компенсированной форме у пациента имеются визуально определяемые местные признаки ХТ, но клиническая симптоматика нечеткая, нерезко выражена и может даже отсутствовать.

Декомпенсированная форма ХТ характеризуется наряду с наличием местных признаков ХТ признаками состояний и/или заболеваний, патогенетически связанных с хроническим тонзиллитом, что проявляется различными видами декомпенсации. Вид декомпенсации указывается в полном клиническом диагнозе и имеет существенное значение в определении лечения больного ХТ.

Классификация хронического тонзиллита академика Б.С.Преображенского – член-корр. РАН В.Т.Пальчуна [23] выделяет две формы заболевания – простую и токсико-аллергическую I (ТАФ I ) и II (ТАФ II) степеней. Лечебная тактика также зависит от формы ХТ.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Хронический тонзиллит считается полиэтиологическим заболеванием. В посевах со слизистой оболочки миндалин у больных чаще выявляются микробные ассоциации стрептококка (ведущая роль отводится β-гемолитическому стрептококку группы А – S.pyogenes), стафилококка (S.aureus), неферментирующих бактерий, грибов рода Candida [1; 4; 5]. Приводятся данные о роли вирусной (аденовирус, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус), персистирующей микоплазменной и хламидийной инфекций [6; 7]. Обсуждается роль энаэробов [8].

S.pyogenes – микроорганизмы, представляющие собой грамположительные кокки, имеющие классический для стрептококков тип расположения – в виде цепочки, дающие полный лизис эритроцитов (бета-гемолиз) на кровяном агаре и относящиеся к серологической группе А в антигенной классификации стрептококков Р. Ленсфильд. Пиогенный стрептококк обладает значительной устойчивостью к физическим и химическим факторам внешней среды. Единственным природным резервуаром пиогенного стрептококка в макроорганизме являются дистальные отделы крипт нёбных миндалин.

Патогенез пиогенных стрептококковых инфекций связан с активацией данных микроорганизмов в глубоких отделах крипт нёбных миндалин, их последующей инвазией в структуры лимфоидной ткани миндалин за счет наличия большого количества экстрацеллюлярных ферментов: стрептокиназы, катализирующей превращение плазминогена в протеолитический фермент плазмин; гиалуронидазы, разрушающей гиалуроновую кислоту, являющуюся основным компонентом соединительной ткани; стрептодорназы (ДНК-азы), разрушающей элементы генома соединительнотканных клеток, и др. Выработка специфичных для данного возбудителя мембраноповреждающих токсинов О- и S- стрептолизинов приводит к развитию системной интоксикации, кардиотоксичности, которая объясняется подавлением энергетических процессов в митохондриях миокардиальных клеток в условиях активности О-стрептолизина. Токсин также обладает гемолитической активностью и иммуногенными свойствами. Действие S-стрептолизина совместно с антихемотаксическим фактором (пептидаза С5а) связано с подавлением активности фагоцитарных клеток и разрушением мембран митохондрий клеток в очаге поражения. Специфичность клинических симптомов поражения нёбных миндалин обусловлена, в первую очередь, действием именно этих факторов патогенности.

Помимо этого, особенностью клеточной стенки пиогенного стрептококка можно считать наличие большого количества поверхностных белковых структур и, в частности, М-протеина, являющегося важным адгезином данных микроорганизмов. М-белок обеспечивает связывание с коллагеном, фибронектином, а также белками сыворотки крови – фибриногеном, компонентами системы комплемента, а также другими элементами различных органов и систем, обусловливая активацию первичной фазы развития метатонзиллярных осложнений. Именно с наличием М-протеина связана способность пиогенного стрептококка проникать внутрь эпителиальных клеток с развитием феномена интернализации. Помимо этого, пиогенный стрептококк имеет гиалуроновую капсулу, защищающую его от органов иммунологического надзора и являющуюся фактором антифагоцитарной активности.

S.pyogenes имеет и синтезирует также большое число веществ, которые обладают свойствами суперантигенов, обусловливают митогенную активность и приводят к поликлональной пролиферации Т-лимфоцитов. К суперантигенам стрептококков относятся пирогенные экзотоксины (SPE A, SPE B, SPE C, SPE D), митогенный фактор SPE F и, вероятно, типоспецифические М-протеины. Пирогенный токсин А (Spe A), ген которого локализован на умеренном бактериофаге, связан с наиболее тяжелыми формами стрептококковой инфекции. Ген, кодирующий этот токсин, выявляется в половине случаев скарлатины и ревматической лихорадки. Ген пирогенного токсина В локализуется в хромосомной ДНК клетки и представляет собой цистеиновую протеиназу, которая способна расщеплять фибронектин в макроорганизме. У больных с инвазивными формами стрептококковой инфекции (целлюлит, пневмония, некротический фациит) отмечается повышенный уровень антител к пирогенному экзотоксину В [39].

В настоящее время доказано, что стрептококки не только могут прикрепляться к клеткам макроорганизма, но и проникать в них. Так, A. Osterlund, исследуя нёбные миндалины детей с рецидивирующим тонзиллитом, выявил стрептококки, находящиеся внутри клеток, что может являться одной из причин неудач в терапии пациентов с хронической тонзиллярной патологией [40].

Необходимо также отметить, что β-гемолитический стрептококк персистирует в структуре слизистой оболочки крипт нёбных миндалин не в виде планктонных культур, а в форме патологических биопленок, обусловливающих не только защиту от экзогенных факторов окружающей среды, но и резистентность к различным методам терапевтического воздействия [41].

В развитии этапности клинической картины тонзиллита принимают участие несколько факторов, связанных с пиогенным стрептококком: 1) токсический фактор, обусловливающий патологическое воздействие стрептолизинов на сердечно-сосудистую, нервную и эндокринную систему, что проявляется общей интоксикацией, лихорадкой и др.; 2) септический фактор, который связан с воздействием ферментов патогенности бета-гемолитического стрептококка, в результате чего возникает локальная воспалительная реакция в структуре нёбных миндалин и, далее, инвазия микроорганизмов вглубь тканей с возможностью дальнейшей генерализации процесса, чаще гематогенным путем, вплоть до развития тонзиллогенного сепсиса, выраженной реакцией лимфатических узлов и др.; 3) аллергический фактор (комплекс поверхностных субстанций пиогенного стрептококка), который вызывает сенсибилизацию макроорганизма к бета-гемолитическому стрептококку и антигенам разрушенных тканей организма, приводящую затем к развитию гломерулонефрита, миокардита и др [39].

В патогенезе хронического тонзиллита имеют значение взаимно связанные процессы формирования хронического воспалительного очага в области небных миндалин и реакций организма в виде тонзиллогенных нарушений в отдаленных органах и системах, изменения функционирования макроорганизма в целом. Хронический воспалительный процесс – есть результат длительного взаимодействием инфекционного агента и макроорганизма при измененной общей реактивности и недостаточно сформированном иммунитете. Способствующими факторами являются анатомо-топографические особенности небных миндалин — узкие многократно разветвляющиеся крипты, или лакуны, ущемление между небно-язычной и небно-глоточной дужками, высокое расположение верхнего полюса. Патологические изменения рецепторов небных миндалин при хроническом воспалении часто обратимы [1]. Они являются источником патологической импульсации, что приводит к нарушениям деятельности различных органов и изменению реактивности организма в целом. Неблагоприятное влияние на трофику ткани миндалин усугубляет имеющиеся функциональные и структурные нарушения.

В развитии хронического воспаления миндалин важная роль отводится функциональной несостоятельности мононуклеаров – лимфоцитов и, особенно, макрофагов, что приводит к незавершенному фагоцитозу, внутриклеточному (преимущественно в макрофагах) персистированию патогенных микроорганизмов, развитию оппортунистических инфекций [2]. Высказывается мнение, что первичным звеном в патогенезе хронического тонзиллита является иммунодефицитное состояние организма [9]. Активное функционирование миндалин способствует их гипертрофии, увеличению фолликулов в паренхиме и ухудшению дренажной функции лакун [10; 11].

Хроническая очаговая инфекция в небных миндалинах сопровождается разнонаправленными изменениями синтеза основных провоспалительных цитокинов [12]. Образующиеся в ткани миндалин иммунные комплексы антиген-антитело, обладая хемотаксической активностью, повышают протеолитическую способность ферментов макрофагов, что приводит к лизису ткани миндалин, денатурации тканевых белков, приобретающих антигенные свойства. Попадание в кровяное русло аутоантигенов вызывает образование аутоантител, которые, фиксируясь на клетках, повреждает их. Небные миндалины становятся местом «перманентной» сенсибилизации замедленного типа» к антигенам микроорганизмов, наиболее часто вегетирующих в лакунах [1; 13]. Общая неспецифическая сенсибилизация усугубляет течение хронического тонзиллита. В то же время отмечается, что аутоантителообразование является процессом физиологическим в отношении измененных клеток организма, но, когда количество антител значительно увеличивается, аутоаллергия становится патологическим процессом [14].

Наблюдаемый «семейный» характер хронического тонзиллита связывают с сочетанием наследственных особенностей ребенка и влияния сходных условий внешней среды [15]. Фенотипирование по HLA-антигенам позволило выявить генетически обусловленную группу риска и прогнозировать течение хронического тонзиллита [9; 10]. Установлена закономерность развитие хронического тонзиллита в поколениях по женской линии и предрасположенность к возникновению заболевания у пробандов с 0(I) и А(II) группами крови [16]. Среди эндогенных факторов имеют значение нарушение носового дыхания при искривлении перегородки носа, аденоидах, хронических ринитах, хронические воспалительные процессы соседних областей – аденоидит, риносинусит, воспалительные заболевания зубов и десен, вегетативная дисфункция и аллергия [8; 17].

Способствуют развитию заболевания многие экзогенные факторы – общее и местное переохлаждение, нерациональное питание, в частности, недостаток витаминов группы В, неблагополучные условия труда и быта, профессиональные и бытовые загрязнения воздуха.

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Хронический тонзиллит широко распространен среди населения, составляя у взрослых от 5-6% до 37 %, у детей — от 15% до 63% [10; 11; 13; 18; 19]. Установлена взаимосвязь уровней заболеваемости хроническим тонзиллитом и факторов антропогенной нагрузки – содержанием в атмосфере окиси углерода, сероводорода, фенола [20].

Заболеваемость ХТ увеличивается с возрастом: в период от 2 до 3 лет соответствует 1-2%, в дошкольном возрасте – 5%, в старшем – 7,9-14,5%, в 18-20 лет — 25-30% [21]. В группе часто болеющих детей хронический тонзиллит занимает 43% [18]. У девочек хронический тонзиллит выявляется в 1,5-2 раза чаще, чем у мальчиков [21]. Обращаемость женщин по поводу хронического тонзиллита в два раза выше, чем у мужчин [22].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина ХТ обусловлена постоянно протекающим (перманентным) хроническим воспалением миндалин (преимущественно нёбных), в результате которого формируются морфологические изменения самих миндалин, окружающих тканей, регионарных лимфатических узлов, а также могут возникать патогенетически связанные (син.: сопряженные) с этим процессом острые тонзиллиты, функциональные и органические изменения других органов и систем.

Выделяют 5 групп местных признаков хронического тонзиллита [1]:

1. гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек (признаки Гизе, В.Н.Зака, Б.С.Преображенского);

2. рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками;

3. разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины;

4. казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин;

5. увеличение регионарных лимфатических узлов (позади нижнечелюстных, передних верхних шейных).

Признак Гизе (Guisez) –гиперемия краев небно-язычных (передних) дужек

Признак В.Н. Зака – отёчность в области угла соединения небно-язычных (передних) и небно-глоточных (задних) дужек.

Признак Б.С. Преображенского – валикообразное утолщение (гиперплазия и инфильтрация) краев верхних отделов небно-язычных (передних) и небно-глоточных (задних) дужек.

При компенсированной форме ХТ (соответствует простой безангинной форме ХТ) клиника проявляется неспецифическими жалобами со стороны глотки, или их может вовсе не быть; общие симптомы также отсутствуют. Заболевание может долго не диагностироваться.

Различают следующие виды декомпенсации ХТ:

1. рецидивы ангин;

2. паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс;

3. тонзиллогенная интоксикация в виде длительной субфебрильной температуры,

длительного недомогания, снижения трудоспособности, не имеющих другой обоснованной причины;

4. тонзиллогенные функциональные нарушения со стороны внутренних органов;

5. заболевания отдельных органов и систем, патогенетически связанные с хроническим тонзиллитом (синонимы: тонзиллогенные, «метатонзиллярные», «сопряженные» с хроническим тонзиллитом).

При установлении формы ХТ (компенсированная или декомпенсированная) следует учитывать данные ближайшего анамнеза – в течение последних трех лет.

Простая форма хронического тонзиллита характеризуется только местными признаками ХТ, у 96 % — имеются указания на перенесенные ранее ангины.

Токсико-аллергическая форма подразделяется на две степени. Признаками ХТ токсико-аллергической формы I степени являются:

1. периодические эпизоды субфебрильной температуры тела;

2. эпизоды слабости, разбитости, недомогания; быстрая утомляемость, сниженная работоспособность, плохое самочувствие;

3. периодическая боль в суставах;

4. увеличение и болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов (при отсутствии других очагов инфекции);

5. функциональные нарушения сердечной деятельности, которые могут быть непостоянными, проявляться при нагрузках или в покое, в период обострения хронического тонзиллита;

6. неустойчивые и непостоянные отклонения от нормы лабораторных данных показателей.

Признаки токсико-аллергической формы II степени:

1. периодические функциональные нарушения сердечной деятельности (больной предъявляет жалобы, нарушения регистрируют на ЭКГ);

2. сердцебиение, нарушение сердечного ритма, регистрируемые при проведении объективных методов исследования;

3. боли в области сердца или суставов как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита;

4. возможна субфебрильная температура тела;

5. функциональные нарушения инфекционной природы в работе почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов и систем, регистрируемые клинически и с помощью лабораторных методов;

6. «сопряженные», имеющие с хроническим тонзиллитом общие инфекционные причины, заболевания: паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, острый и хронический (нередко с завуалированной симптоматикой) тонзиллогенный сепсис, ревматизм, артрит, приобретенные пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы (гломерулонефрит), суставов и других органов. ВОЗ указывает около 100 заболеваний, в возникновении которых была установлена связь с хроническим тонзиллитом [8; 23]. Наиболее уязвимыми считаются сердце, суставы, почки, эндокринная система, кожа, поэтому в каждом затруднительном случае решение о выборе лечебной тактики следует принимать после совместного обсуждения развития и прогноза заболевания с соответствующим специалистом.

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза

Диагноз «Хронический тонзиллит» ставится на основании:

1. анамнестических данных о частых респираторных заболеваниях, рецидивах ангин, в том числе с осложнениями, сопутствующих заболеваний сердца, почек, суставов, эндокринных органов, длительного периода немотивированной повышенной утомляемости, снижения работоспособности, длительной субфебрильной температуры;

2. физикального обследования, включающего оценку врачом общего состояния пациента и по данным результатов обследований другими специалистами;

3. лабораторных исследований;

4. инструментального обследования глотки – фарингоскопия

Жалобы и анамнез

У больного ХТ вне зависимости от формы заболевания могут наблюдаться

фарингеальные жалобы:

нерезко выраженная боль,

першение,

ощущение инородного в области горла, в частности миндалин,

периодический сухой кашель,

неприятный запах изо рта (галитоз).

Эти жалобы неспецифичны и отмечаются также при хроническом фарингите, патологии гортани, полости рта и зубов. У части больных ХТ фарингеальные жалобы могут вовсе отсутствовать.

При декомпенсированной форме могут наблюдаться жалобы системного характера:

длительное недомогание,

снижение работоспособности

продолжительные эпизоды субфебрильной температуры

Системные жалобы также неспецифичны и всегда требуют проведения тщательного обследования больного для исключения других причин и установления обусловленности хроническим тонзиллитом. Кроме того при декомпенсированной форме ХТ пациенты предъявляют жалобы, соответствующие клинической картине того состояния или заболевания, которое патогенетически связано с ХТ.

Из анамнеза важны указания на частые респираторные инфекции, особенно – острые тонзиллофарингиты, осложнения в виде паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса, проводимое ранее лечение ХТ и его эффективность, наблюдение и лечение по поводу патогенетически связанных с ХТ заболеваний.

  • Рекомендуется выявлять фарингеальные и системные жалобы у детей и взрослых, особенно часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями, уточнять анамнез на предмет наличия частых острых тонзиллитов [11; 13, 23] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Ряд авторов считают данные анамнеза о перенесенных острых тонзиллитах (ангинах) наиболее достоверным признаком ХТ [11; 13, 23]. Однако в этом случае анамнестические сведения должны иметь достоверное подтверждение. Для последующей диагностики формы ХТ (компенсированная или декомпенсированная), установления вида декомпенсации в виде рецидивов ангин имеет значение анамнез в течение последних 3 лет.

Физикальное обследование

Оценка общего состояния, общий осмотр и фарингоскопия позволяют исключить острое заболевание с поражением глотки и перейти к диагностике ХТ.

  • Рекомендуется выполнение фарингоскопии детям и взрослым для исключения фарингоскопических признаков острого тонзиллита и выявления местных признаков ХТ [1;11;23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: К местным признакам острого тонзиллита относятся:

— яркая гиперемия и отек слизистой оболочки нёбных дужек, небных миндалин, задней стенки глотки (реже — мягкого нёба и нёбного язычка);

— экссудат и налеты на небных миндалинах, реже – задней стенке глотки;

— регионарный лимфаденит (увеличение, уплотнение, болезненность при пальпации поднижнечелюстных, задненижнечелюстных, передних и задних шейных лимфатических узлов);

— петехиальная энантема на мягком небе и нёбном язычке.

Местные проявления острого заболевания глотки не позволяют диагностировать ХТ, лишь через 2-3 недели после завершения острого воспаления глотки можно достоверно определить морфологические признаки ХТ [23].

Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные методы диагностики: Общий (клинический) анализ крови и мочи, бактериологическое и микологическое исследование посевов со слизистой оболочки миндалин, цитологическое исследование содержимого лакун, не имеют существенного значения в выявлении ХТ, используются для уточнения течения заболевания: формы ХТ, этиологической роли микробного биоценоза, связи с заболеваниями других органов и систем, эффективности проведенного лечения.

  • Рекомендовано клинико-лабораторное исследование: общий (клинический) анализ крови, мочи, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, определение содержания ревматоидного фактора в крови, для выявления возможного сопряженного заболевания [1;11;23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется определять содержание антистрептолизина-O в сыворотке крови больным ХТ (детям и взрослым) для выявления внутриклеточной персистенции β-гемолитических стрептококков (преимущественно БГСА) [24] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Высокие показатели АСЛ-О (табл.1) при отсутствии β-гемолитических стрептококков (БГСА) в посевах содержимого лакун небных миндалин и мазков со слизистой оболочки глотки указывают на возможность внутриклеточной персистенции микроорганизмов, что считают подтверждением декомпенсации ХТ [24]. Однако, высокие титры АСЛ-О без наличия клинических симптомов поражения небных миндалин не могут рассматриваться как показание для назначения терапии и требуют проведения микробиологического исследования, включая экспресс-тесты. При внутриклеточном персистировании стрептококков, характерном для ХТ, возбудитель не выявляется с помощью культурального метода. Выделение стрептококков затруднено при наличии в материале гемолитических стафилококков (преимущественно S.aureus), а также при использовании питательных сред с добавлением донорской крови, содержащей антитела к БГСА [23; 24]. Даже однократное применение антибиотиков резко уменьшает вероятность выявления бактериальных возбудителей с помощью культурального метода.

  • Рекомендуется бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A), определение антигена стрептококка группы A (S.pyogenes) в отделяемом верхних дыхательных путей, иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы A (преимущественно БГСА-инфекцией) [8; 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: β-гемолитический стрептококкок группы А считается наиболее значимым этиологическим фактором развития ХТ и возникновения патогенетически связанных и БГСА-опосредованных тяжелых заболеваний органов (сердца, почек, суставов, кожи) и систем (сердечно-сосудистая, нервная, эндокринная), а также развития осложнений при рецидивах острого тонзиллита.

Инструментальные диагностические исследования

Обычной фарингоскопии, применяемой врачами первичного звена, как правило, недостаточно для всесторонней оценки состояния небных миндалин на предмет выявления/исключения ХТ.

Осмотр выполняется при ярком направленном освещении, достигаемом с помощью специального осветителя, отраженного света от лобного рефлектора, эндоскопа. Используются два шпателя, при необходимости дифференцирования спаек, зондирования лакун – дополнительно пуговчатый или полый зонд. Перед осмотром пациенту рекомендуется в течение 20-30 минут не употреблять пищу, горячие, холодные и газированные напитки, курить, разговаривать при низкой температуре окружающего воздуха и в ветреную погоду. Это позволяет избежать неправильной оценки состояния слизистой оболочки глотки, в частности, транзиторной гиперемии. Использование второго шпателя позволяет выявить патологическое содержимое лакун нёбных миндалин, рубцы и спайки между небными миндалинами и небными дужками.

  • Рекомендуется инструментальное обследование — осмотр верхних дыхательных путей с использованием дополнительных источников света, шпателя и зеркал, фарингоскопия, эпифарингоскопия всем детям и взрослым для выявления признаков ХТ [1; 2; 3; 4; 8; 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Выявление фарингоскопических признаков является решающим в диагностике ХТ. Диагноз ХТ ставится при наличии двух или более из пяти приведенных выше сочетаний местных признаков хронического воспаления миндалин. Наиболее важным признаком считают наличие в лакунах миндалин жидкого гнойного содержимого, часто с неприятным запахом [1; 4; 23]. Увеличение регионарных лимфатических узлов может быть не связано с ХТ и наблюдаться при других воспалительных процессах в области головы и шеи.

Величина миндалин не имеет значения для диагностики ХТ. Однако гипертрофия глоточной и нёбных миндалин в детском возрасте и может способствовать его развитию [1; 13; 14;23].

Остальные методы диагностики служат для уточнения формы заболевания, выбора лечебных и профилактических мероприятий.

Иные диагностические исследования

Для объективизации хронического тонзиллита были разработаны дополнительные методы диагностики – исследование функции нёбных миндалин [24], лазерная допплеровская флоуметрия сосудов [25], тепловизионное обследование [26], ультразвуковое исследование гортани [27], аппаратно-программный комплекс инфракрасного исследования слюны пациента [15], которые пока не получили широкого распространения и отсутствуют объективные доказательства их эффективности.

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение пациентов с хроническим тонзиллитом в межрецидивном периоде осуществляется с участием врача-оториноларинголога и врача первичного звена (педиатра, терапевта, врача общей практики). Лечение рецидива острого тонзиллита (рецидива в виде ангины) осуществляется на основе клинических рекомендаций по лечению острого тонзилофарингита. Лечение осложнений (паратонзиллита, паратонзиллярного абсцесса и др.) осуществляется на основе соответствующих этим заболеваниям клинических рекомендаций.

Выбор метода лечения ХТ — консервативное и хирургическое, зависит от формы заболевания и клинических проявлений.

Перед началом любого вида лечения ХТ рекомендовано провести санацию зубов, околоносовых пазух и носоглотки.

1. Консервативное лечение

Целью консервативного лечения является санация нёбных миндалин, восстановление их функции путем использованием патогенетически обоснованных методов лечения и медикаментозных препаратов. Консервативное лечение показано:

  • пациентам с клиническими диагнозами: «Хронический тонзиллит, компенсированная форма», «Хронический тонзиллит, простая форма» (курсовое лечение – 2 раза в год весной и осенью);
  • пациентам с клиническими диагнозами: «Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма — рецидивы ангин», «Хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма I степени» (курсовое лечение — до 4 раз в год, осуществляется за 1-1.5месяца до ожидаемого рецидива острого тонзиллита),
  • пациентам хроническим тонзиллитом декомпенсированной формы с другими видами декомпенсации, при токсико-аллергической форме II степени, если к выполнению хирургического лечения имеются противопоказания.

Консервативное лечение проводится в плановом порядке курсами — в период между рецидивами острого тонзиллита/тонзиллофарингита. Непременным условием эффективности консервативного лечения является дренирование лакун небных миндалин, очищение тонзиллярных складок, карманов от патологического экссудата и детрита.

1.1. Общее лечение

Общее лечение проводится одновременно с местным лечением под наблюдением врача первичного звена с учетом рекомендаций врача-оториноларинголога.

  • Рекомендовано применение системной антибактериальной терапии у больных ХТ в период ремиссии в следующих ситуациях [8; 24]:

— подтвержденная БГСА-инфекция по результатам бактериологического посева – назначаются бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины (АТХ код: J01CR02)

— повышенные и длительно не снижающиеся показатели АСЛО при отрицательных результатах посевов на БГСА – предпочтение отдаётся макролидам.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Положение о важной роли микробной флоры миндалин в развитии ХТ разделяют большинство исследователей, подчеркивая, что главным инфекционным агентом при ХТ, как и при остром тонзиллите, является БГСА. Однако отношение к назначению этиотропной системной антибактериальной терапии при ХТ в межрецидивный период существенно различается.

ХТ, обусловленный БГСА-инфекцией имеет наиболее неблагоприятное течение, сопровождается частыми рецидивами острого тонзиллита и развитием уже с первых дней тяжелых осложнений (паратонзиллярный абсцесс, гнойный лимфаденит и др.), а также БГСА-обусловленных заболеваний (гломерулонефрит, ревматическая лихорадка и др) спустя несколько недель после завершения рецидива острого тонзиллита. Как правило, у больного ХТ в анамнезе уже имели место многократные курсы антибактериальной терапии, во время ремиссии патогены находятся в составе биопленок или персистируют в тканях внутриклеточно. Все это не позволяет эффективно осуществить эрадикацию возбудителей, способствует приобретению ими свойств резистентности. Кроме того системная антибактериальная терапия способствует нарушению микробиома полости рта, верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, может оказывать иммуносупрессивное действие. В связи с этим имеется мнение, что системную антибактериальную терапию период ремиссии, проводить не нужно [23].

Сторонники противоположного мнения считают факт персистенции патогена в тканях миндалин крайне опасным, создающим условия для возникновения БГСА- вызванных острых заболеваний и осложнений, возникающих часто на фоне «безангинного течения» ХТ. Поэтому высокие и не снижающиеся титры АСЛ-О считают показателем хронической стрептококковой инфекции, требующей назначения соответствующих антибиотиков системно [8; 24].

Приведенные факты и мнения позволяют считать решение о назначении антибактериальной терапии больному ХТ в межрецидивный период крайне важным и ответственным, требующим индивидуального подхода на основе объективных показателей, наблюдения за динамикой клинических симптомов, лабораторных данных и дополнительных исследований в связи с назначенной АБ-терапией.

При подтверждении ХТ грибковой этиологии назначаются противогрибковые препараты системного действия внутрь с учетом результатов исследования чувствительности к противогрибковым препаратам [23].

  • Рекомендовано применение препаратов природного происхождения – Тонзилгон (Код ATX: R02AA20), оказывающего комплексное действие на ключевые звенья патогенеза ХТ, курсами в межрецидивный период с целью профилактики рецидивов острого тонзиллита, улучшения течения ХТ [21; 22; 27; 28; 29; 31;36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: для получения прогнозируемого клинического эффекта и минимизации нежелательных явлений используются препараты, стандартизованные по составу и содержанию биологически активных веществ, имеющие доказательные исследования. Комплексное действие включает противовоспалительное, иммуномодулирующее, антибактериальное, противовирусное. Следует придерживаться рекомендованных дозировок, кратности, длительности приема, возрастных ограничений.

1.2. Местное лечение

Местное лечение проводится врачом-оториноларингологом и является важной составной частью курса консервативной терапии ХТ в межрецидивный период.
 

  • Рекомендуется промывание лакун небных миндалин в межрецидивный период для санирования небных миндалин и уменьшения выраженности хронического воспаления[1; 13; 22; 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Промывание лакун небных миндалин осуществляется курсами по 10 ежедневных или проводимых через день процедур. Следует учитывать возможную микротравматизацию тканей миндалины при проведении процедуры, поэтому промывание можно проводить не ранее 2-3 недель после перенесенного острого воспаления.

Методика промывания с использованием тупой тонкой канюли и шприца предложена профессорами Н.В. Белоголововым и В.Г. Ермолаевым Позволяет оценить содержимое лакун миндалин, миндаликовых складок, карманов между миндалинами и дужками, наиболее щадящим образом его удалить, ввести лекарственный препарат. Процедура выполняется врачом-оториноларингологом.

Для промывания используется стерильные растворы: натрия хлорид**; растворы антисептиков, противогрибковых препаратов системного действия и др.. При использовании антисептиков следует придерживаться разрешенных доз и возрастных ограничений в связи с определенной токсичностью некоторых из них и учитывать возможность развития аллергических реакций (препараты йода).

Смазывание нёбных миндалин осуществляется курсом 10-15 процедур как самостоятельная санирующая процедура или сразу после промывания миндалин для профилактики острого воспаления [1; 8; 23].

  • Рекомендуется проведение терапии антисептиками и дезиницирующими средствами и прочими препаратами антисептиками в виде полосканий, инсуффляций, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания с целью санирования небных миндалин, уменьшения выраженности хронического воспаления (Коды ATX: D08A, R02AA20) [31, 32].

——————————————————— 
 * ИНФОРМАЦИЯ ПАРТНЕРОВ «МЕДЭЛЕМЕНТ»

Для терапии хронического тонзиллита рекомендуется Тантум Верде, который выпускается в форме спрея, таблеток и раствора для полоскания.

Действующее вещество Тантум Верде — бензидамин. Бензидамин способен проникать в ткани миндалин и крипты и уменьшать отёк непосредственно в очаге воспаления. Он способствует снижению количества лейкоцитов в миндалинах, что обеспечивает противовоспалительный эффект и уменьшает развитие отёка.

Также

Тантум Верде

разрушает зрелые биопленки грибов и бактерий.
 

——————————————————— 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Местные антисептики при курсовом лечении ХТ назначаются с целью воздействия на патогенную и условно патогенную флору миндалин. Следует учитывать их преимущественно поверхностное или неглубокое действие проникновение в ткани. Учитывая определенную токсичность некоторых из них (хлоргексидин** – код АТХ: D08AC02) и возможность развития аллергических реакций (препараты йода, сульфаниламиды) следует придерживаться разрешенного дозирования, кратности, длительности приема, возрастных ограничений.

1.3. Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтическое лечение применяется в терапии ХТ в межрецидивный период. Может использоваться как самостоятельный метод общего (на поверхность тела или его частей) и местного (на область миндалин и регионарных лимфатических узлов) воздействия: ультрафиолетовое излучение, ультразвуковую, магнито-, лазеро-, свето-терапию и др. С помощью физиотерапевтических устройств облегчается введение лекарственых веществ в ткани. Процедуры проводятся врачом-физиотерапевтом.

  • Рекомендуется местное физиотерапевтическое воздействие для повышения общей резистентности организма пациентов с ХТ во время курсового противорецидивного лечения с целью усиления противовоспалительного, гипосенсибилизирующего, иммуностимулирующего действия [13, 37]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: курс промываний лакун миндалин должен проводиться перед физиопроцедурами (воздействие магнитными полями при патологии полости рта и зубов, воздействие высокоинтенсивным импульсным магнитным полем, воздействие магнитными полями, магнитофорез, гелиовоздействие, воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область зева, воздействие коротким ультрафиолетовым светом при заболеваниях верхних дыхательных путей, воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях верхних дыхательных путей).

Во время курса промываний лакун миндалин на поверхность небных миндалин может быть назначено воздействие коротким ультрафиолетовым излучением (КУФ). Используется введение лекарственных веществ в ткани миндалин и регионарных лимфатических узлов с помощью различных физических методов воздействия – низкочастотного ультразвука, гелий-неонового лазера и др.

2. Хирургическое лечение

Наиболее радикальным и эффективным хирургическим методом лечения ХТ считается двусторонняя экстракапсулярная тонзиллэктомия[1;4; 13;23;36]:

  • Рекомендуется хирургическое лечение – двусторонняя тонзиллэктомия больным ХТ в межрецидивный период с целью радикальной элиминации хронического очага инфекции в нёбных миндалинах [1; 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Показания к двусторонней тонзиллэктомии при хроническом тонзиллите согласно классификации, предложенной академиком И.Б.Солдатовым [1]:

1. Все виды декомпенсации хронического тонзиллита, кроме рецидивов острого тонзиллита (ангин), если больным с рецидивами острого тонзиллита не проводилось консервативное противорецидивное лечение в период между рецидивами.

2. Декомпенсация в виде рецидивов острого тонзиллита (ангин), если проводимое консервативное лечение оказалось неэффективным и несмотря на проводимое противорецидивное лечение продолжают возникать острые тонзиллиты либо возникает другой вид декомпенсации.

3. Противопоказания к проведению хирургического лечения — двусторонней тонзиллэктомии.

Показания к назначению двусторонней тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом согласно классификации ХТ, предложенной академиком РАМН СССР Б.С.Преображенским – член-корр. РАН В.Т. Пальчуном [2017]:

1. ХТ формы ТАФII;

2. Неэффективность повторных (2-3 раза в год) тщательно проведенных курсов консервативного лечения у больных ХТ простой формы и формы ТАФI;

3. Противопоказания к проведению хирургического лечения — двусторонней тонзиллэктомии.

Противопоказания к двусторонней тонзиллэктомии [23; 38]

Абсолютные:

1. болезни крови (гемофилия, лейкозы, геморрагические диатезы);

2. наличие аномальных сосудов в глотке (пульсация боковой стенки глотки);

3. тяжелые заболевания сердца с выраженной сердечной недостаточностью II-III степени;

4. хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью;

5. тяжелая форма сахарного диабета, при наличии кетонурии ;

6. тяжелые прогрессирующие заболевания печени;

7. тяжелые нервно-психические заболевания;

8. злокачественные опухоли;

9. ВИЧ-инфекция;

10. активная форма туберкулеза.

Относительные:

1. период острых инфекционных заболеваний, наличие продромальных признаков детских инфекций и ближайший период после перенесенного острого инфекционного заболеваний (2-3 недели);

2. острые воспалительные заболевания и обострения хронических воспалительных заболеваний, в том числе и ЛОР-органов;

3. период эпидемических вспышек гриппа и инфекционных заболеваний;

4. перед и во время менструаций у женщин;

5. закрытые, неактивные формы туберкулёза;

6. преходящая тромбопения;

7. сахарный диабет, не тяжелые формы;

8. кариозные зубы.

Комментарии: Операция двусторонняя тонзиллэктомия выполняются под местным или общим (наркоз) обезболиванием. Чаще применяют методику экстракапсулярного удаления с помощью обычного хирургического инструментария. Применяются также новые методики — крио-, ультразвуковая, моно- и биполярная диатермическая, лазерная, холодноплазменная тонзиллэктомия.

Комментарии: Двусторонняя экстракапсулярная тонзиллэктомия считается наиболее эффективным методом лечения ХТ.

Наиболее частым осложнением двусторонней тонзиллэктомии является глоточное кровотечение из тонзиллярной ниши, возникающее во время операции или в первые 5-7 дней после операции. Послеоперационные глоточные кровотечения возможны даже на 8-15-е сутки после тонзиллэктомии [1;8; 23], что обосновывает необходимость наблюдения пациента после выполнения ему операции до полного очищения тонзиллярных ниш от фибринозного налета и начала эпителизации. Первые 5-7 дней пациент проводит в стационаре, затем – выписывается под наблюдение поликлиники и освобождается от работы еще на 5-7 суток, выдается больничный лист. Применение лазерных методик позволяет уменьшить риск послеоперационного кровотечения, выраженность болевого синдрома [8; 10].

Возможные послеоперационные осложнения (после двусторонней тонзилэктомии):

1. глоточное кровотечение;

2. обструкция дыхательных путей;

3. отек легких;

4. абсцесс и ателектаз легкого;

5. пневмония;

6. подкожная эмфизема;

7. острые воспалительные процессы окружающих тканей и органов: парафарингеального пространства, корня языка, дна полости рта, регионарных (зачелюстных) и шейных лимфатических узлов;

8. гнойный медиастинит;

9. тромбофлебит лицевой и яремной вен;

10. тромбоз синусов мозговых оболочек;

11. абсцесс мозга;

12. менингит;

13. тонзиллогенный сепсис с образованием гнойных метастатических очагов;

14. постанестезиологические или травматические параличи (полные и неполные) нервов или их ветвей – подъязычного, блуждающего, симпатического;

15. небно-глоточная недостаточность;

16. длительная боль в горле;

17. потеря массы тела.

3. Иное лечение

Ведение больного ХТ в послеоперационный период

  • Рекомендуется антибактериальная системная терапия после двусторонней тонзиллэктомии с целью профилактики развития обострений тонзиллогенных/метатонзиллярных заболеваний [8; 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Системная антибактериальная терапия назначается парентерально не менее, чем на 7дней.

В первые сутки пациент соблюдает строгий постельный и голосовой режим, через насколько часов после операции разрешается сделать несколько глотков воды. В последующие дни режим — щадящий, пища – жидкая (протертая), не раздражающая не горячая и не холодная. Назначаются местные и системные анальгетические средства. Одновременно проводится профилактика обострения сопряжённого заболевания по рекомендации профильного специалиста.

  • Рекомендовано применение анальгетиков с целью уменьшения боли и усиление противовоспалительного эффекта [39,40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: пациентам с ХТ необходимо соблюдение режима дня, рациональное витаминизированное питание, по показаниям — диетотерапия, регулярные физические.

Благоприятно действуют на повышение естественной резистентности организма периодическое курортно-климатическое лечение (местные санатории и профилактории, санатории, специализирующиеся на лечении патологии верхних дыхательных путей). Используются факторы климатотерапии: аэротерапия, гелеотерапия, талассотерапия, грязелечение. По показаниям назначается проводится общая и местная рефлексотерапия.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Пациентам, перенесшим двустороннюю тонзилэктомию, показано ограничение физической нагрузки в течение одного месяца; Соблюдение режима сна и отдыха, общеукрепляющая терапия

Прогноз

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Риск неблагоприятного течения ХТ – переход компенсированной формы в декомпенсированную / простой в токсикоаллергическую повышается на фоне иммунодефицитных состояний (врожденный иммунодефицит, прием иммунодепрессивной и цитостатической терапии, ВИЧ-инфекция). Риск развития аутоиммунных осложнений повышается у пациентов БГСА-обусловленным хроническим тонзиллитом, указаниями на острую ревматическую лихорадку в анамнезе и у ближайших родственников.

Госпитализация

Организация оказания медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи, показания к госпитализации и выписке

Организация медицинской помощи осуществляется согласно Алгоритму ведения пациента (приложение Б).

Лечение в большинстве случаев осуществляется амбулаторно, врачом-оториноларингологом.

Стойкой ремиссии терапии можно добиться на фоне комплексной терапии.

Неэффективность лечения, подозрение на гнойное осложнение (паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцесс, гнойный лимфаденит), атипичная фарингоскопическая картина (подозрение на новообразование), необходимость хирургического вмешательства (дренирование абсцесса, биопсия, тонзиллэктомия) являются показанием для госпитализации в соответствующее хирургическое отделение.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1) выполнение двусторонней тонзиллэктомии — госпитализация в оториноларингологическое отделение стационара в плановом порядке

Показания к выписке пациента из медицинской организации

1) завершение лечения в оториноларингологическом отделении после выполнения двусторонней тонзиллэктомии на 5-7-е сутки после операции при неосложненном течении.

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика ХТ заключается в проведении мероприятий по недопущению развития заболевания (первичная), ухудшения течения (вторичная) и недопущению развития осложнений (третичная). Профилактика ХТ тесно связана с проводимой общей диспансеризацией населения и диспансерным наблюдением той категорий населения, у которых выявлен ХТ.

Необходимо выявление факторов риска развития ХТ на первом этапе диспансеризации. К факторам риска развития ХТ относятся недостаточно сбалансированное питание в частности, витаминами группы А, В, Е, несоблюдение норм труда и отдыха, физические и психические перегрузки, особенно в детском возрасте, недостаточная гигиена жилища и рабочих мест, микробиологическая загрязненность, запыленность, загазованность внешней среды и жилища, курение, в том числе пассивное, патология зубов, носа и околоносовых пазух; частые ОРВИ и неадекватная их терапия.

Профилактические мероприятия заключаются в устранении факторов риска; закаливании, санитарно-просветительской работе с населением по разъяснению причин возникновения тонзиллитов, своевременном лечении заболеваний зубов, десен, патологии ушей, носа и околоносовых пазух, восстановлении нарушенного носового дыхания. Вакцинация как метод первичной профилактики хронического тонзиллита невозможна, что связано с многообразием этиологических факторов и патогенезом

Курсовое консервативное лечение при компенсированной форме ХТ осуществляется 2 раза в год. При отсутствии рецидивов острого тонзиллита и других признаков декомпенсации ХТ в течение 3-х лет пациент снимается с диспансерного учета.

Курсовое консервативное лечение при декомпенсированной форме ХТ, декомпенсация проявляется рецидивами ангин, осуществляется 3-4 раза в год. При неэффективности лечения в течение года, или возникновении осложненных форм острого тонзиллита, развитии или /угрозе развития других видов декомпенсации больной ХТ направляется на хирургическое лечение.

После выполнения хирургического лечения – двусторонней тонзиллэктомии, пациент находится под диспансерным наблюдением в течение 6 месяцев.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов

    1. 1. Руководство по оториноларингологии [Текст] / под ред. И.Б.Солдатова. -2-е изд.,
      перераб и доп. – М.: Медицина, 1997. — 608с.
      2. Цветков, Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения. Лимфоэпителиальное глоточное
      кольцо в норме и патологии [Текст] / Э.А.Цветков. – СПб.: ЭЛБИ, 2003. — 123с.
      3. Петрова, Н.Н. Оториноларингология в практике семейного врача [Текст] /
      Н.Н.Петрова, А.Н.Пащинин. – СПб.: СПбГМА им.И.И.Мечникова, 2010. – 248с.
      4. Пальчун, В.Т. Воспалительные заболевания глотки: руководство для врачей [Текст] /
      В.Т.Пальчун, Л.А. Лучихин, А.И. Крюков. – М.: «ГЭОТАР- Медиа», 2012. – 288с.
      5. Бухарин, О.В. Экология микроорганизмов человека [Текст] / под ред О.В.Бухарина. –
      Екатеринбург: УрО РАН, 2006. – 480с.
      6. Дроздова, М.В. Лимфопролиферативный синдром у детей с заболеваниями верхних
      дыхательных путей (этиология, патогенез, клиническая и лабораторная
      диагностика) [Текст] : автореферат дисс. … докт. мед. наук .- СПб, 2010. – 48с.
      7. Хафизова, Ф.А. Клинико-лабораторное и иммуно-метофологическое обоснование
      тактики лечения разных клинических форм хронического тонзиллита [Текст] :
      автореферат дисс. … докт. мед. наук. — Москва, 2012. – 45с.
      8. Хронический тонзиллит и ангина. Иммунологические и клинические аспекты [Текст]
      / под ред. С.А.Карпищенко, С.М. Свистушкина. – Изд-е 3-е. –СПб.: Диалог, 2017. –
      264с.
      9. Черныш, А.В. О патогенезе хронического тонзиллита [Текст] / А.В.Черныш,
      В.Р.Гофман, Э.Р.Мелконян // Российская оториноларингология. – 2002. — № 2 (2). –
      С.51-57.
      0. Гофман, В.Р. Хронический тонзиллит [Текст] / В.Р.Гофман, А.В.Черныш,
      В.В.Дворянчиков. – М.: ТЕХНОСФЕРА, 2015. – 144с.
      1. Оториноларингология: Учебник. 3-е изд. перераб. и доп. [Текст] / В.Т.Пальчун,
      М.М.Магомедов, Л.А.Лучихин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
      2. Бродовская, О.Б. Клинико-иммунологическая оценка эффективности местного
      лечения хронического тонзиллита рекомбинантным интерлейкином-1-β
      (Беталейкином): автореферат дисс. … канд. мед. Наук [Текст] / О.Б.Бродовская. –
      СПб, 2004. – 22с.
      3. Оториноларингология: Национальное руководство, краткое издание [Текст] / под
      ред. чл.-кор. В.Т.Пальчуна. — . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
      4. Карнеева, О.В. Протоколы диагностики и лечения острых тонзиллофарингитов
      Карнеева О.В., / О.В. Карнеева, Н.А. Дайхес, Д.П. Поляков // Русский медицинский
      журнал «Оториноларингология».- 2015.- № 6.- С.307-311.
      5. Тихомирова, И.А. Хронические заболевания ЛОР органов в формировании профиля
      патологии ребёнка: автореферат дисс. … докт. мед. наук [Текст] / И.А.Тихомирова. –
      СПб, 2009. – 48с.
      6. Извин, А.И. Генетические аспекты хронического тонзиллита [Текст] / А.И.Извин //
      Новости оториноларингологии и логопатологиии. – 2002. — №2 (30). – С.90-92.
      7. Плужников, М.С. Ангина и хронический тонзиллит [Текст] / М.С.Плужников,
      Г.В.Лавренова, К.А.Никитин.- СПб., 2002. – 58с.
      8. Оториноларингология [Текст] : Учебник / В.В.Вишняков. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
      9. Шульга, А.И. Факторы риска в формировании хронического тонзиллита в условиях
      промышленного города [Текст]: Автореферат дисс. … канд. мед. наук. – Оренбург,
      2005. – 25с.
      20. Гаращенко, Т.И. Тонзиллярная проблема в педиатрии [Текст] / Т.И.Гаращенко //
      Российская ринология .- 1999. — №1. – С.68-70.
      21. V. Popovych, I. Koshel, A. Malofiichuk et al. A randomized, open-label, multicenter,
      comparative study of therapeutic efficacy, safety and tolerability of BNO 1030 extract,
      containing marshmallow root, chamomile flowers, horsetail herb, walnut leaves, yarrow
      herb, oak bark, dandelion herb in the treatment of acute nonbacterial tonsillitis in
      children aged 6 to 18 years. Am J Otolaryngol. 40 (2019). 265–273.
      22. Хронический тонзиллит [Текст] / А.И.Крюков, Н.Л.Кунельская, Г.Ю.Царапкин,
      А.С.Товмасян.- М.: ГОЭТАР-Медиа, 2019. -112с.
      23. Мальцева, Г.С. Современные этиологические, патогенетические и клинические
      основы диагностики и лечения хронического тонзиллита: автореферат дисс. … докт.
      мед. наук .- СПб, 2008. – 46с.
      24. Вахрушев, С.Г. Комплексное хирургическое лечение хронического тонзиллитта
      [Текст] / С.Г.Вахрушев, Г.И.Буренков // Новости отоиноларинглогии и логопатологии.
      – 2002. — №2(3). – С.70-73.
      25. Пономарев, Л.Е. Методы тепловизионного исследования в диагностике
      хронического тонзиллита у детей [Текст] / Л.Е.Пономарев, М.М.Сергеев,
      В.В.Скибицкий. В кн. «Оториноларингология на рубеже тысячелетий»: материалы
      XVI съезда оториноларингологов РФ . – С.404-406. (21-24 марта2001). – Сочи, 2001
      26. Максудова Г.А. К диагностике хронического тонзиллита [Текст] / Г.А.Максудова
      [Текст] // Вестник оториноларингологии. – 2004. 3S1.– С.115-115.
      27. Palm J, Kishchuk VV, Ulied À et al. Effectiveness of an add-on treatment with the
      homeopathic medication SilAtro-5-90 in recurrent tonsillitis: An international, pragmatic,
      randomized, controlled clinical trial. Complementary Therapies in Clinical Practice. 28
      (2017). P.181-191.
      28. Крючко, Т.А. Результаты клинических исследований по применению Тонзилотрена у
      детей с хроническими тонзиллитами [Текст] / Т.А.Крючко, Т.В. Шпехт // Детский
      врач.- 2010.- 5(7).- С. 54-58.
      29. Рязанцев, С. В. Предварительные ре зультаты Российской национальной программы
      «Хронический тонзиллит» [Текст] / С.В.Рязанцев, С.А.Артюшкин, Н.В.Еремина,
      С.А.Еремин // Российская оториноларингология.- 2019.- 18(3).- С.92–102.
      30. Шахова, Е.Г. непрямая лимфотропная терапия препаратом ПОЛИКАТАН
      хронического тонзиллита сопряженного с заболеваниями щитовидной железа
      [Текст] / Е.Г.Шахова, С.Е.Козловская // Российская оториноларингология. — 2005. — №3
      (16). – С.77-80.
      31. Никифорова, Г.Н. Эффективность применения комплексных топических препаратов
      у пациентов с воспалительными заболеваниями глотки [Текст] / Г.Н. Никифорова,
      В.М. Свистушкин, Д.Б.Биданова, К.Б. Волкова // Медицинский Совет. ЛОР.- 2017.-
      №8.- С.8-12.

Информация

Список сокращений

АСЛ-О – антистрептолизин-О

БГСА – бета-гемолитический стрептококк группы А

МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра

НПВП– нестероидные противовоспалительные препараты

РФ – ревматоидный фактор

СРБ – С-реактивный белок

ТЭ – двусторонняя тонзиллэктомия

ХТ — хронический тонзиллит

Термины и определения

Хронический тонзиллит (ХТ) – это инфекционно-аллергическое заболевание всего организма с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией

Острый тонзиллит (ОТ) – острое общее инфекционное заболевание, в клинической картине которого ведущим звеном является острое воспаление нёбных миндалин (используется вместо устаревшего термина-синонима «ангина»)

Острый тонзиллофарингиит (ОТФ) – острое диффузное инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки)

Рецидив острого тонзиллита – повторный эпизод острого тонзиллитта, часто возникающий на фоне имеющегося хронического тонзиллита

Тонзиллогенные заболевания (сопряженные с хроническим тонзиллитом

заболевания) – заболевания внутренних органов и систем, патогенетически связанные с хроническим тонзиллитом

Тонзиллогенные осложнения – состояния, развившиеся в результате неблагоприятного течения тонзиллита

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Артюшкин Сергей Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует.

2. Еремина Наталья Викторовна – доктор медицинских наук, профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Конфликт интересов отсутствует.

3. Рязанцев Сергей Валентинович – доктор медицинских наук, профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Конфликт интересов отсутствует.

4. Карнеева Ольга Витальевна — доктор медицинских наук, профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, член «Межрегиональной ассоциации ЛОР-педиатров». Конфликт интересов отсутствует.

5. Крюков Андрей Иванович – доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Конфликт интересов отсутствует.

6. Кунельская Наталья Леонидовна – доктор медицинских наук, профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Конфликт интересов отсутствует.

7. Гуров Александр Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, член Межрегиональной общественной организации «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов». Конфликт интересов отсутствует.

8. Яковлев С.В., доктор медицинских наук, профессор, президент Межрегиональной общественной организации «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов». Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

2. врачи-педиатры городские (районные);

3. врачи-педиатры участковые;

4. врачи-терапевты;

5. врачи-терапевты подростковые;

6. врачи-терапевты участковые;

7. врачи-терапевты участковые цеховых врачебных участков;

8. врачи-инфекционисты;

9 судовые врачи;

10. врачи общей практики (семейные врачи);

11. врачи-оториноларингологи;

12. врачи-сурдологи-оториноларингологи.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Клинические рекомендации «Хронический тонзиллит» разработаны с учетом следующих нормативных документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «оториноларингология»: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология»

2. «Эпидемиологический надзор и профилактика стрептококковой (группы А) инфекции». Методические указания. МУ 3.1.1885-04» (Утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004). …..

3. Приказ от 13.03.2019 № 124н » Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Хронический тонзиллит – воспаление участков лимфоидной ткани (небных миндалин) с системным воздействием на макроорганизм. В норме небные миндалины защищают организм от проникновения потенциально опасных вирусов или бактерий, но в некоторых случаях сами могут инфицироваться. Хроническая форма болезни связана с длительным существованием в ткани миндалин бактерий. Она требует комплексной терапии, а в ряде случаев – хирургического вмешательства.

Признаки тонзиллита зависят от его формы и течения. При простой форме наблюдаются только местные симптомы. Токсико-аллергический вариант сопровождается поражением не только миндалин, но и внутренних органов. Лечение такой формы хронического тонзиллита должно начинаться как можно раньше.

Возможные симптомы хронического тонзиллита:

  • боль в горле, дискомфорт при глотании
  • признаки интоксикации – лихорадка, головная боль, слабость;
  • покраснение, отек миндалин, появление пробок;
  • неприятный запах изо рта;
  • увеличение и болезненность шейных лимфоузлов;

В развитии болезни помимо инфекционного фактора (пиогенный стрептококк) участвуют и факторы, снижающие общую сопротивляемость организма – переохлаждение, недостаточное питание, длительное эмоциональное напряжение и другие.

При хроническом тонзиллите возбудители сохраняются в тканях миндалин, вызывая периодические обострения. Лечение хронического тонзиллита – сложная задача, с которой могут справиться только опытные врачи – оториноларингологи.

Хронический тонзиллит имеет 2 формы – простую и токсико-аллергическую. В последнем случае существуют 2 степени выраженности патологических изменений.

Для простой формы характерны лишь местные симптомы. При токсико-аллергическом варианте возникают такие патологические процессы:

  • микробные токсины, попавшие в кровь, вызывают сенсибилизацию (измененную реактивность) организма;
  • они действуют непосредственно на ткани внутренних органов;
  • токсины также приводят к развитию аллергических и аутоиммунных реакций.

Для лечения тонзиллита в этом случае необходимо комплексное действие на весь организм.

Хронический тонзиллит характеризуется неоднократным повторением ангин. В небных миндалинах образуется длительно существующий очаг инфекции. Это приводит к ухудшению общего состояния:

  • у пациента возникает постоянное или периодическое повышение температуры тела;
  • больной жалуется на быструю утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности, потливость;
  • отмечаются головные боли, нарушение сна и аппетита.

Хронический тонзиллит является частью патогенеза многих других заболеваний – ревматизма, полиартрита, гломерулонефрита, сепсиса, патологии соединительной ткани, органов эндокринной, нервной, пищеварительной систем.

Хронический тонзиллит может стать причиной местных и общих осложнений.

Первая группа включает поражение тканей глотки: паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, гранулезный фарингит.

Общие осложнения, связанные с поражением внутренних органов:

  • болезни суставов и соединительной ткани: ревматизм, ревматоидный артрит, инфекционный полиартрит, системная красная волчанка;
  • поражение сердца и средостения: миокардит с развитием дилатационной кардиомиопатии и сердечной недостаточности, медиастинит;
  • воспаление легких, почек, аппендикса, сепсис и другие.

Чтобы избежать развития таких осложнений, при наличии симптомов тонзиллита  необходимо провести его полноценное лечение.

Лечение хронического тонзиллита включает консервативную терапию — промывание миндалин, физиотерапию, хирургическое вмешательство.

В период ремиссии заболевания для механического удаления возбудителей и повышения реактивности организма можно использовать такие средства:

  • нанесение на миндалины смеси из сока алоэ (1 часть) и меда (3 части);
  • полоскание горла настоями лекарственных трав (ромашки, тысячелистника, зверобоя, липового цвета, чеснока, эвкалипта);
  • применение прополиса в виде кусочков или прием внутрь раствора прополиса в теплом молоке.

Такое лечение не может полностью избавить пациента от тонзиллита. Оно помогает лишь снизить частоту обострений и уменьшить риск осложнений болезни. При неэффективности консервативных методов в течение 1 – 2 лет показано хирургическое вмешательство.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Таблица 1. Возрастные показатели антистрептолизина-О ХТ [24].

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
    Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.

Укажите регион, чтобы мы точнее рассчитали условия доставки

Начните вводить название города, страны, индекс, а мы подскажем

Например: 
Москва,
Санкт-Петербург,
Новосибирск,
Екатеринбург,
Нижний Новгород,
Краснодар,
Челябинск,
Кемерово,
Тюмень,
Красноярск,
Казань,
Пермь,
Ростов-на-Дону,
Самара,
Омск

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
  • Промывочное масло роснефть express инструкция по применению
  • Оригами медведь из бумаги пошаговой инструкции
  • Краткая инструкция по оказанию первой медицинской помощи в кабинете химии
  • Панангин инструкция по применению детям дозировка таблетки
  • Необутин инструкция по применению цена отзывы от чего помогает таблетки