Хронический панкреатит национальное руководство

1. Белоусова Е. А., Никитина Н. В., Цодиков Г. В. Оптимизация схем лечения хронического панкреатита ферментными препаратами. Фарматека 2008; 13:103-8.

1. Belousova E.A., Nikitin Н.В., Tsodikov G.V. Optimization of chronic pancreatitis treatment by enzyme preparations. Farmateka 2008; 13:103-8.

2. Буклис Э. Р., Ивашкин В. Т. Хронический панкреатит: этиология, патофизиология и консервативная терапия. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2006; 16(6):79-86.

2. Buklis E.R., Ivashkin V.T. Chronic pancreatitis: etiology, pathophysiology and conservative treatment. Ros zhurn gastroenterol gepatol koloproktol 2006; 16(6):79-86.

3. Гастроэнтерология: национальное руководство. Изд. 2-е, перераб. и доп. / Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР, 2014.

3. Gastroenterology: national manual. 2 ed., revised and extended edition / Ed.: V.T. Ivashkin, T.L.Lapina. M.: GEOTAR, 2014.

4. Григорьева И. Н.,Никитенко Т. М.,Ямлиханова А. Ю. и др. Алкогольный панкреатит: гендерные, возрастные, генетические особенности. Бюлл Сибирского отд Рос академии мед наук 2009; 3:42-7.

4. Grigoryeva I.N., Nikitenko T.M., Yamlikhanova A.Yu., et al., Alcoholic pancreatitis: gender, age, genetic features. Bull Siberian dep. Russian academy of medical sciences, 2009; 3:42-7.

5. Егоров В. И., Кучерявый Ю. А., Петров Р. В., Ванькович А. Н. Обзор международных рекомендаций по подходам к хирургическому лечению хронического панкреатита: взгляд терапевта и хирурга. Эксперим клин гастроэнтерол 2013; 4:54-65.

5. Yegorov V.I., Kucheryavyy Yu.A., Petrov R.V., Van­ kovich A.N. Review of international guidelines on approaches to chronic pancreatitis surgical treatment: physician’s and surgeon’s points of view. Eksperim klin gastroenterol 2013; 4:54-65.

6. Ивашкин В. Т., Хазанов А. И., Пискунов Г. Г. и др. О классификации хронического панкреатита. Клин мед 1990; 10:96-9.

6. Ivashkin V.T., Khazanov A.I., Piskunov G.G., et al., Classification of chronic pancreatitis. Klin med 1990; 10:96-9.

7. Ивашкин В. Т. Горизонты клинической гастроэнтерологии. Рос журн гастроэнтерол гепатол 1993; 1:4-12.

7. Ivashkin V.T. Horizons of clinical gastroenterology. Ros zhurn gastroenterol gepatol 1993; 1:4-12.

8. Ивашкин В. Т., Охлобыстин А. В., Баярмаа Н. Эффективность микрокапсулированных ферментов, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, при хроническом панкреатите. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2001; 5:15-9.

8. Ivashkin V.T., Okhlobystin A.V., Bayarmaa N. Efficacy of microcapsulated enteric coated enzymes at chronic pancreatitis. Klin perspektivy gastroenterol gepatol 2001; 5:15-9.

9. Ивашкин В. Т., Шевченко В. П. Питание при болезнях органов пищеварения. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2005. 352 с.

9. Ivashkin V.T., Shevchenko V.P. Nutrition at digestive diseases. M.: «GEOTAR-Media», 2005.352 p.

10. Ивашкин В. Т., Шифрин О. С., Соколина И. А. и др. Клинические особенности хронического панкреатита у больных с кальцинозом мезентериальных сосудов. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2007; 17(1):20-4.

10. Ivashkin V.T., Shifrin О.С., Sokolina I.A., et al., Cli­ nical features of chronic pancreatitis at calcific mesen­ teric atherosclerosis. Ros zhurn gastroenterol gepatol koloproktol 2007; 17(1):20-4.

11. Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. А. Купирование боли при хроническом панкреатите препаратами панкреатина. Фарматека 2007; 6:54-8.

11. Kazyulin A.N., Kucheryavyy Yu.A. Pains relief at chronic pancreatitis by pancreatin drugs. Farmateka 2007; 6:54-8.

12. Кучерявый Ю. А. Оценка эффективности комбинированной антисекреторной и полиферментной терапии при хроническом панкреатите с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2004; 14 (2):78-83.

12. Kucheryavyy Yu.A. Estimation of efficacy of combined antisecretory and polyenzyme therapy at chronic pancreatitis with severe exocrine insufficiency. Ros zhurn gastroenterol gepatol koloproktol 2004; 14(2):78-83.

13. Кучерявый Ю. А. Опыт применения эзомепразола в комплексной терапии обострения хронического панкреатита. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2005; 6:35-41.

13. Kucheryavyy Yu.A. Experience of esomeprazole application in complex therapy of chronic pancreatitis relapse. Klin perspektivy gastroenterol gepatol 2005; 6:35-41.

14. Кучерявый Ю. А., Оганесян Т. С. Аутоиммунный панкреатит: алгоритмы диагностики и подходы к лечению. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2010; 6:3-10.

14. Kucheryavyy Yu.A., Oganesyan T.S. Autoimmune pancreatitis:­ algorithms of diagnostics and treatment approaches. Klin perspektivy gastroenterol gepatol 2010; 6: 3-10.

15. Кучерявый Ю. А. Хронический панкреатит как кислотозависимое заболевание. Эксперим клин гастроэнтерол 2010; 9:107-11.

15. Kucheryavyy Yu.A. Chronic pancreatitis as acid-related disease. Eksperim klin gastroenterol 2010; 9:107-11.

16. Кучерявый Ю. А., Петрова Н. В., Тибилова З. Ф. и др. Мутации гена панкреатического секреторного ингибитора трипсина N34S у больных хроническим идиопатическим панкреатитом. Эксперим клин гастроэнтерол 2011; 7:7-12.

16. Kucheryavyy Yu.A., Petrova N.V., Tibilova Z.F., et al., N34S mutation of pancreatic secretory trypsin inhibitor gene at chronic idiopathic pancreatitis. Eksperim klin gastroenterol 2011; 7:7-12.

17. Кучерявый Ю. А.,Джаватханова Р. Т.,Смирнов А. В., Устинова Н. Н. Наиболее частые ошибки ведения больных хроническим панкреатитом. Мед совет 2012; 2:43-7.

17. Kucheryavyy Yu.A., Dzhavatkhanova R.T., Smirnov A.V., Ustinova N.N. The most common mistakes of chronic pancreatitis management. Med council, 2012; 2: 43-7.

18. Кучерявый Ю. А., Маев И. В., Москалева А. Б. и др. Влияние нутритивного статуса на течение хронического панкреатита. Мед совет 2012; 2:100-4.

18. Kucheryavyy Yu.A., Maev I.V., Moskaleva A.B., et al., Effect of nutritional status on the course of chronic pancreatitis. Med council 2012; 2:100-4.

19. Кучерявый Ю. А., Москалева А. Б., Свиридова А. В. Нутритивный статус как фактор риска осложнений хронического панкреатита и развития панкреатической недостаточности. Эксперим клин гастроэнтерол 2012; 7:10-6.

19. Kucheryavyy Yu.A., Moskaleva A.B., Sviridova A.V. Nutritional status as the risk factor for chronic pancreatitis complications and pancreatic insufficiency. Eksperim klin gastroenterol 2012; 7:10-6.

20. Кучерявый Ю. А., Маев И. В. Тактика ведения больного хроническим панкреатитом через призму проекта рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации 2013 года. Доктор Ру 2014; 2(90):23-32.

20. Kucheryavyy Yu.A., Maev I.V. Management approach to chronic pancreatitis patient through a prism of the the Russian gastroenterological association guidelines project-2013. Doctor Ru 2014; 2(90):23-32.

21. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Роль мутации гена катионического трипсиногена (PRSS1-гена) в патогенезе хронического панкреатита. Клин мед 2004; 10:12-7.

21. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A. The role of cationic tryp­ sinogen (PRSS1-gene) gene mutation in pathogenesis of chronic pancreatitis. Klin med 2004; 10:12-7.

22. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Острый и хронический панкреатит, рак поджелудочной железы — цепь последовательных событий или самостоятельное заболевание? Клин мед 2005; 2:12-6.

22. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A. Acute and chronic pan­ creatitis, pancreatic cancer — a circuit of consecutive events or independent diseases? Klin med 2005; 2:12-6.

23. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Болезни поджелудочной железы. В 2 т. М.: ОАО Изд-во «Медицина», изд-во «Шико», 2008. 976 с.

23. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A. Disease of the pancreas. 2 vol. M.: Open Society Publishing house «Medicine», publishing house «Shiko», 2008. 976 p.

24. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Оганесян Т. С. Заме­ стительная ферментная терапия экзокринной панкреатической недостаточности различными пре­паратами панкреатина: ретроспективное фармако­эконо­мическое исследование. Фарматека 2010; 10:68-75.

24. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Oganesyan T.S. Enzyme supplementation therapy of exocrine pancreatic insufficiency by various pancreatin drugs: retrospective pharmacoeconomical study. Farmateka 2010; 10:68-75.

25. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Москалева А. Б. Хронический панкреатит: мифы и реалии. Фарматека 2010; 12:24-31.

25. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Moskaleva A.B. Chronic­ pancreatitis: myths and realities. Farmateka 2010; 12:24-31.

26. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Оганесян Т. С. и др. Фармакоэкономическая эффективность заместительной терапии различными препаратами панкреатина у больных хроническим панкреатитом с экзокринной панкреатической недостаточностью. Фарматека 2010; 15:98-104.

26. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Oganesyan T.S., et al., Pharmacoeconomical efficacy of replacement treatment by various pancreatin drugs at patients chronic pancreatitis with exocrine pancreatic insufficiency. Farmateka 2010; 15:98-104.

27. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Свиридова А. В. и др. Эффективность лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы различными препаратами панкреатина. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2010; 6:29-37.

27. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Sviridova A.V., et al., Efficacy of treatment of exocrine pancreatic insufficiency by various pancreatin drugs. Klin perspektivy gastroenterol gepatol 2010; 6:29-37.

28. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Трошина И. В. и др. Фармакоэкономические показатели заместительной ферментной терапии экзокринной панкреатической недостаточности. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2011; 4:18-25.

28. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Troshina I.V., et al., Pharmacoeconomical features of enzyme supplementation therapy of exocrine pancreatic insufficiency. Klin per­ spektivy gastroenterol gepatol 2011; 4:18-25.

29. Маев И. В., Свиридова А. В., Кучерявый Ю. А. и др. Длительная заместительная ферментная терапия различными препаратами панкреатина у больных хроническим панкреатитом с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Фарматека 2011; 2:32-9.

29. Maev I.V., Sviridova A.V., Kucheryavyy Yu.A., et al., The Long-term enzyme supplementation therapy by various pancreatin drugs at chronic pancreatitis with exocrine pancreatic insufficiency. Farmateka 2011; 2:32-9.

30. Маев И. В., Казюлин А. Н., Баранская Е. К. и др. Нарушения питания как причинный фактор развития и усугубления панкреатита. Фарматека 2011; 12:38-45.

30. Maev I.V., Kazyulin A.N., Baranskaya E.K., et al., Nutrition disorders of as the causal factor of development and progression of pancreatitis. Farmateka 2011; 12:38-45.

31. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Оганесян Т. С. Аутоим­ мунный панкреатит: Учебное пособие для системы последипломного образования врачей по специальности гастроэнтерология. М.: ФГУ «ФИРО» Минобрнауки РФ, 2011. 80 с.

31. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Oganesyan T.S. Autoim­ mune pancreatitis: Manual for postgraduate education of doctors in gastroenterology. M.: Federal state institution «FIRO», Ministry of education and science of the Russian Federation, 2011. 80 p.

32. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Оганесян Т. С. Аутоим­ мунный панкреатит: современное состояние проблемы. Тер арх 2012; 2:56-61.

32. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Oganesyan T.S. Auto­ immune pancreatitis: state-of-the-art. Ter arkh 2012; 2:56-61.

33. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Казюлин А. Н., Сам­сонов А. А. Современные рекомендации по диа­гностике хронического панкреатита в общеклинической­ практике. Тер арх 2013; 4:84-9.

33. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Kazyulin A.N., Sam­sonov A.A. Up-to-date guidelines on diagnostics of chronic pancreatitis in general practice. Ter arkh 2013; 4:84-9.

34. Охлобыстин А. В., Ивашкин В. Т. Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом. Consilium Medicum 2000; 7:22-3.

34. Okhlobystin A.V., Ivashkin V.T. Algorithms of mana­ gement of patients with acute and chronic pancreatitis. Consilium Medicum 2000; 7:22-3.

35. Охлобыстин А. В. Применение препаратов пищеварительных ферментов в гастроэнтерологии. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2001; 2:38.

35. Okhlobystin A.V. Application of digestive enzymes drugs in gastroenterology. Klin perspektivy gastroenterol gepatol 2001; 2:38.

36. Охлобыстин А. В., Буклис Э. Р., Каленская Е. А. Лечение экзокринной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом. Врач 2011; 14:44-8.

36. Okhlobystin A.V., Buklis E.R., Kalenskaya E.A. Treat­ ment of exocrine pancreatic insufficiency at chronic pancreatitis. Vrach, 2011; 14:44-8.

37. Охлобыстин А. В. Боль при панкреатите: проблема и пути решения. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2012; 22(1):64-70.

37. Okhlobystin A.V. Pain at pancreatitis: problem and ways out. Ros zhurn gastroenterol gepatol koloproktol 2012; 22(1):64-70.

38. Охлобыстин А. В., Каленская Е. А. Применение пищеварительных ферментов при заболеваниях поджелудочной железы. Рус мед журн 2012; 12:615-20.

38. Okhlobystin A.V., Kalenskaya E.A. Application of dige­ stive enzymes at pancreatic diseases. Rus med zhurn 2012; 12:615-20.

39. Охлобыстин А. В. Аутоиммунный панкреатит: новые представления о патогенезе, диагностике и лечении. Доказат гастроэнтерол 2013; 1:22-7.

39. Okhlobystin A.V. Autoimmune pancreatitis: new concepts on pathogenesis, diagnostics and treatment. Dokazat gastroenterol 2013; 1:22-7.

40. Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (Проект). Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2013; 23(1):66-87.

40. Okhlobystin A.V., Kucheryavyy Yu.A. Guideline of the Russian gastroenterological association on diagnostics and treatment of chronic pancreatitis (draft). Ros zhurn gastroenterol gepatol koloproktol 2013; 23(1):66-87.

41. Психосоматические расстройства в практике терапевта: руководство для врачей / Под ред. В. И. Симаненкова. СПб.: СпецЛит, 2008. 335 с.

41. Psychosomatic disorders in practice of physician: manual for doctors / Ed. V.I. Simanenkov. SPb.: SpetsLit, 2008. 335 p.

42. Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железы / Под ред. В. Т. Ивашкина, О. С. Шифрина, И. А. Соколиной. М.: Литтерра, 2012. 128 с.

42. Chronic pancreatitis and steatosis of the pancreas / Ed. V.T. Ivashkin, O.S. Shifrin, I.A. Sokolina. M.: Litterra, 2012. 128 p.

43. Шифрин О. С., Ивашкин В. Т. Роль ферментных препаратов в лечении пациентов с болевой формой хронического панкреатита. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2009; 3:3-8.

43. Shifrin O.S., Ivashkin V.T. The role of enzyme preparations in treatment of pain-predominant type of chronic pancreatitis. Klin perspektivy gastroenterol gepatol 2009; 3:3-8.

44. Aghdassi A., Mayerle J., Kraft M., et al. Diagnosis and treatment of pancreatic pseudocysts in chronic pancreatitis. Pancreas 2008; Vol. 36:105-12.

45. Ahmed S.A., Wray C., Rilo H.L., et al. Chronic pancreatitis: recent advances and ongoing challenges. Curr Probl Surg 2006; 43:127-238.

46. Ammann R.W., Muellhaupt B. Progression of alcoholic acute to chronic pancreatitis. Gut 1994; 35(4):552-6.

47. Ammann R.W., Heitz P.U., Kloppel G. Course of alcoholic chronic pancreatitis: a prospective clinicomorphological long-term study. Gastroenterology 1996; 111(1):224-31.

48. Ammann R.W., Muellhaupt B. The natural history of pain in alcoholic chronic pancreatitis. Gastroenterology 1999; 116(5):1132-40.

49. Andriulli A., Botteri E., Almasio P.L., et al. Smoking as a cofactor for causation of chronic pancreatitis: a metaanalysis. Pancreas 2010; 39(8):1205-10.

50. Arslanlar S., Jain R. Benign biliary strictures related to chronic pancreatitis: balloons, stents, or surgery. Curr Treat Options Gastroenterol 2007; 10(5):369-75.

51. Badea R., Diaconu B. Contribution of ultrasound to the diagnosis of chronic pancreatitis and to evaluating its main complications. Rom J Gastroenterol 2005; 14(2):183-9.

52. Bhardwaj P., Garg P.K., Maulik S.K., et al. A rando­ mized controlled trial of antioxidant supplementation for pain relief in patients with chronic pancreatitis. Gastroenterology 2009; 136(1):149-59.

53. Bornman P.C., Botha J.F., Ramos J.M., et al. Guideline for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis. S Afr Med J 2010; 100(12; Pt. 2):845-60.

54. Bouwense S.A., Olesen S.S., Drewes A.M., et al. Effects of pregabalin on central sensitization in patients with chronic pancreatitis in a randomized, controlled trial. PLoS One 2012; 7(8):42096.

55. Brown A., Hughes M., Tenner S., et al. Does pancreatic enzyme supplementation reduce pain in patients with chronic pancreatitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 1997; 92(11):2032-5.

56. Buchler M.W., Friess H., Muller M.W., et al. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg 1995; 169(1):65-69; discussion 69-70.

57. Cahen D.L., Gouma D.J., Nio Y., et al. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med 2007; 356(7):676-84.

58. Cai G.H., Huang J., Zhao Y., et al. Antioxidant therapy for pain relief in patients with chronic pancreatitis: systematic review and meta-analysis. Pain Physician 2013; 16(6):521-32.

59. Catalano M.F., Linder J.D., George S., et al. Treatment of symptomatic distal common bile duct stenosis secondary to chronic pancreatitis: comparison of single vs. multiple simultaneous stents. Gastrointest Endosc 2004; 60(6):945-52.

60. Catalano M.F., Sahai A., Levy M., et al. EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the Rosemont classification. Gastrointest Endosc 2009; 69(7):1251-61.

61. Chari S.T., Takahashi N., Levy M.J., et al. A diagnostic strategy to distinguish autoimmune pancreatitis from pancreatic cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7(10):1097-103.

62. Costamagna G., Bulajic M., Tringali A., et al. Multiple stenting of refractory pancreatic duct strictures in severe chronic pancreatitis: long-term results. Endoscopy 2006; 38(3):254-9.

63. Coté G.A., Yadav D., Slivka A., et al. Alcohol and smoking as risk factors in an epidemiology study of patients with chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9(3):266-73.

64. Cui Y., Andersen DK. Pancreatogenic diabetes: special considerations for management. Pancreatology 2011; 11(3):279-94.

65. Czako L., Takacs V., Hegyi P., et al. Quality of life assessment after pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis. Can J Gastroenterol 2003; 17(10):597-603.

66. Damborg F., Damborg S.B., Schaffalitzky de Muckadell OB. Does intake of gastric acid pump inhibitor affect the evaluation of the Lundh test?. Ugeskr Laeger 2002; 164(35):4070-3.

67. De Kamer JH van, Huinink H.T.B., Weyers H.A. Rapid method for the determination of fat in faces. J Biol Chem 1949; 177:347-55.

68. Delhaye M., Arvanitakis M., Verset G., et al. Longterm clinical outcome after endoscopic pancreatic ductal drainage for patients with painful chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2(12):1096-106.

69. de-Madaria E., Abad-González Á., Aparicio J.R., et al. Recommendations of the Spanish Pancreatic Club on the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis: part 2(treatment). Gastroenterol Hepatol 2013; 36(6):422-36.

70. DiMagno M.J., DiMagno EP. Chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol 2010; 26(5):490-8.

71. Dite P., Ruzicka M., Zboril V., et al. A prospective, randomized trial comparing endoscopic and surgical therapy for chronic pancreatitis. Endoscopy 2003; 35(7):553-8.

72. Dominguez-Munoz J.E., Iglesias-Garcia J., Iglesias-Rey M., et al. Effect of the administration schedule on the therapeutic efficacy of oral pancreatic enzyme supplements in patients with exocrine pancreatic insufficiency: a randomized, three-way crossover study. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(8):993-1000.

73. Dominguez-Munoz J.E., Iglesias-Garcia J., Iglesias-Rey M., et al. Optimizing the therapy of exocrine pancreatic insufficiency by the association of a proton pump inhibitor to enteric coated pancreatic extracts. Gut 2006; 55(7):1056-7.

74. Dominguez-Munoz JE. Pancreatic enzyme therapy for pancreatic exocrine insufficiency. Curr Gastroenterol Rep 2007; 9(2):116-22.

75. Dominguez-Munoz J.E., Iglesias-Garcia J., Vilarino-Insua M., et al. ¹³C-mixed triglyceride breath test to assess oral enzyme substitution therapy in patients with chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5(4):484-8.

76. Duggan S.N., Smyth N.D., Murphy A., et al. High prevalence of osteoporosis in patients with chronic pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12(2):219-28.

77. Dumasy V., Delhaye M., Cotton F., et al. Fat malab­ sorption screening in chronic pancreatitis. Am J Gastro­ enterol 2004;
99(7):1350-4.

78. Dumonceau J.M., Deviere J., Le Moine O., et al. Endo­ scopic pancreatic drainage in chronic pancreatitis associated with ductal stones: long-term results. Gastrointest Endosc 1996; 43(6):547-55.

79. Dutta S.K., Bustin M.P., Russell R.M., et al. Deficiency of fat-soluble vitamins in treated patients with pancreatic insufficiency. Ann Intern Med 1982; 97(4):549-52.

80. Dutta S.K., Hlasko J. Dietary fiber in pancreatic disease: effect of high fiber diet on fat malabsorption in pancreatic insufficiency and in vitro study of the interaction of dietary fiber with pancreatic enzymes. Am J Clin Nutr 1985; 41(3):517-25.

81. Etemad B., Whitcomb DP. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology 2001; 120(3):682-707.

82. Farkas G., Leindler L., Daroczi M., et al. Prospective­ randomized comparison of organ-preserving pancreatic­ head resection with pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy­. Langenbecks Arch Surg 2006; 391(4):338-42.

83. Fleming M.F., Barry K.L., MacDonald R. The alcohol use disorders identification test(AUDIT) in a college sample. Int J Addict 1991; 26(11):1173-85.

84. Frulloni L., Castellani C., Bovo P., et al. Natural history of pancreatitis associated with cystic fibrosis gene mutations. Dig Liver Dis 2003; 35(3):179-85.

85. Frulloni L., Falconi M., Gabbrielli A., et al. Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis. Dig Liver Dis 2010; 42(suppl. 6):381-406.

86. Gabbrielli A., Pandolfi M., Mutignani M., et al. Efficacy of main pancreatic-duct endoscopic drainage in patients with chronic pancreatitis, continuous pain, and dilated duct. Gastrointest Endosc 2005; 61(4):576-81.

87. Gouyon B., Levy P., Ruszniewski P., et al. Predictive factors in the outcome of pseudocysts complicating alcoholic chronic pancreatitis. Gut 1997; 41(6):821-5.

88. Gullo L., Barbara L., Labo G. Effect of cessation of alcohol use on the course of pancreatic dysfunction in alcoholic pancreatitis. Gastroenterology 1988; 95(4):1063-8.

89. Gullo L., Ventrucci M., Tomassetti P., et al. Fecal elastase 1 determination in chronic pancreatitis. Dig Dis Sci 1999; 44(1):210-3.

90. Haaber A.B., Rosenfalck A.M., Hansen B., et al. Bone mineral metabolism, bone mineral density, and body composition in patients with chronic pancreatitis and pancreatic exocrine insufficiency. Int J Pancreatol 2000; 27(1):21-7.

91. Halm U., Löser C., Löhr M., et al. A doubleblind, randomized, multicentre, crossover study to prove equivalence of pancreatin minimicrospheres versus microspheres in exocrine pancreatic insufficiency. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(7):951-7.

92. Hayakawa V., Kondo V., Shibata V., et al. Chronic alcoholism and evolution of pain and prognosis in chronic pancreatitis. Dig. Dis. Sci 1989; 34(1):33-8.

93. Hoffmeister A., Mayerle J., Beglinger C., et al. Chronic Pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases(DGVS). S3-Consensus guidelines on definition, etiology, diagnosis and medical, endoscopic and surgical management of chronic pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases(DGVS). Z Gastroenterol 2012; 50(11):1176-224.

94. Iglesias-Garcia J., Domínguez-Muñoz J.E., Castiñeira-Alvariño M., et al. Quantitative elastography associated with endoscopic ultrasound for the diagnosis of chronic pancreatitis. Endoscopy 2013; 45(10):781-8.

95. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W., et al. Drainage versus resection in surgical therapy of chronic pancreatitis of the head of the pancreas: a randomized study. Chirurg 1997; 68(4):369-77.

96. Izbicki J.R., Bloechle C., Broering D.P., et al. Extended drainage versus resection in surgery for chronic pancreatitis: a prospective randomized trial comparing the longitudinal pancreaticojejunostomy combined with local pancreatic head excision with the pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Ann Surg 1998; 228(6):771-9.

97. James O., Agnew J.E., Bouchier IA. Chronic pancreatitis in England: a changing picture? Br Med J 1974; 2(5909):34-8.

98. Jupp J., Fine D., Johnson PD. The epidemiology and socioeconomic impact of chronic pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; 24(3):219-31.

99. Kahl S., Zimmermann S., Genz I., et al. Risk factors for failure of endoscopic stenting of biliary strictures in chronic pancreatitis: a prospective follow-up study. Am J Gastroenterol 2003; 98(11):2448-53.

100. Kalb B., Martin D.R., Sarmiento J.M., et al. Paraduodenal pancreatitis: clinical performance of MR imaging in distinguishing from carcinoma. Radiology 2013; 269(2):475-81.

101. Kalra M.K., Maher M.M., Sahani D.V., et al. Current status of imaging in pancreatic diseases. J Comput Assist Tomogr 2002; 26(5):661-75.

102. Kamisawa V., Tu Y., Egawa N., et al. The incidence of pancreatic and extrapancreatic cancers in Japanese patients with chronic pancreatitis. Hepatogastroenterology 2007; 54(77):1579-81.

103. Kamisawa V., Anjiki H., Takuma K., et al. The natural course of autoimmune pancreatitis. Hepatogastroenterology 2009; 56(91-92):866-70.

104. Kim D.H., Pickhardt PJ. Radiologic assessment of acute and chronic pancreatitis. Surg Clin North Am 2007; 87(6):1341-58.

105. Kinney V.P., Punjabi G., Freeman M. Technology insight: applications of MRI for the evaluation of benign disease of the pancreas. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4(3):148-59.

106. Klempa I., Spatny M., Menzel J., et al. Pancreatic function and quality of life after resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis. A prospective, randomized comparative study after duodenum preserving resection of the head of the pancreas versus Whipple’s operation. Chirurg 1995; 66(4):350-9.

107. Krishnamurty D.M., Rabiee A., Jagannath S.B., et al. Delayed release pancrelipase for treatment of pancreatic exocrine insufficiency associated with chronic pancreatitis. Ther Clin Risk Manag 2009; 5(3):507-20.

108. Kucheryavyi YuA., Tibilova Z.F., Andreev D.N., et al. The role of SPINK1 gene mutation in chronic pancreatitis development and progression. Eur J Med 2013; 1:37-47.

109. Lankisch P.G., Seidensticker F., Lohr-Happe A., et al. The course of pain is the same in alcohol and nonalcohol induced chronic pancreatitis. Pancreas 1995; 10(4):338-41.

110. Lankisch PG. Diagnosis of chronic pancreatitis. Lancet 1998; 351(9102):599-600.

111. Lankisch PG. Natural course of chronic pancreatitis. Pancreatology 2001; Vol. 1(1):3-14.

112. Lieb J.G., 2nd, Forsmark PE. Review article: pain and chronic pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(7):706-19.

113. Lindkvist B., Domínguez-Muñoz J.E., Luaces-Regueira M., et al. Serum nutritional markers for prediction of pancreatic exocrine insufficiency in chronic pancreatitis. Pancreatology 2012; 12(4):305-10.

114. Lowenfels A.B., Maisonneuve P., Cavallini G., et al. Prognosis of chronic pancreatitis: an international multicenter study. International Pancreatitis Study Group. Am J Gastroenterol 1994; 89(9):1467-71.

115. Lü W.P., Shi Q., Zhang W.Z., et al. A meta-analysis of the long-term effects of chronic pancreatitis surgical treatments: duodenum-preserving pancreatic head resection versus pancreatoduodenectomy. Chin Med J(Engl) 2013; 126(1):147-53.

116. Maisonneuve P., Lowenfels A.B., Mullhaupt B., et al. Cigarette smoking accelerates progression of alcoholic chronic pancreatitis. Gut 2005; 54(4):510-4.

117. Malka D., Hammel P., Maire F., et al. Risk of pancre­ atic adenocarcinoma in chronic pancreatitis. Gut 2002; 51(6):849-52.

118. Mancilla A.C., Madrid S.A.M., Hurtado HC., et al. Small intestine bacterial overgrowth in patients with chronic pancreatitis. Rev Med Chil 2008; 136(8):976-80.

119. Matsumoto J., Traverso LW. Exocrine function following the whipple operation as assessed by stool elastase. J Gastrointest Surg 2006; 10(9):1225-9.

120. Mayfield D., McLeod G., Hall P. The CAGE question­ naire: validation of a new alcoholism screening instrument. Am J Psychiatry 1974; 131(10):1121-3.

121. Moran P.E., Sosa E.G., Martinez S.M., et al. Bone mineral density in patients with pancreatic insufficiency and steatorrhea. Am J Gastroenterol 1997; 92(5):867-71.

122. Morris-Stiff G., Webster P., Frost B., et al. Endoscopic ultrasound reliably identifies chronic pancreatitis when other imaging modalities have been non-diagnostic. JOP 2009; 10(3):280-3.

123. Mortele K.J., Rocha V.C., Streeter J.L., et al. Multimodality imaging of pancreatic and biliary congenital anomalies. Radiographics 2006; 26(3):715-31.

124. Nakamura Y., Kobayashi Y., Ishikawa A., et al. Severe­ chronic pancreatitis and severe liver cirrhosis have different frequencies and are independent risk factors in male Japanese alcoholics. J Gastroenterol 2004; 39(9):879-87.

125. Nealon W.H., Walser E. Duct drainage alone is sufficient in the operative management of pancreatic pseudocyst in patients with chronic pancreatitis. Ann Surg 2003; 237(5):614-20; discussion 620-2.

126. Ohmuraya M., Yamamura K. Roles of serine protease inhibitor Kazal type 1(SPINK1) in pancreatic diseases. Exp Anim 2011; 60(5):433-44.

127. Okazaki K., Uchida K., Ikeura T., Takaoka M. Current concept and diagnosis of IgG4-related disease in the hepato-bilio-pancreatic system. J Gastroenterol 2013; 48(3):303-14.

128. Olesen S.S., Bouwense S.A., Wilder-Smith OH. Prega­ balin reduces pain in patients with chronic pancreatitis in a randomized, controlled trial. Gastroenterology 2011; 141(2):536-43.

129. Olson D.E., Rhee M.K., Herrick K., et al. Screening for diabetes and pre-diabetes with proposed A1C-based diagnostic criteria. Diabetes Care 2010; 33(10):2184-9.

130. Pancreas Study Group, Chinese Society of Gastro­ enterology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis(Nanjing, 2005). Chin J Dig Dis 2005; 6(4):198-201.

131. Patton R., Hilton C., Crawford M.J., et al. The Pad­ dington Alcohol Test: a short report. Alcohol Alcohol 2004; 39(3):266-8.

132. Ponchon V., Bory R.M., Hedelius F., et al. Endoscopic stenting for pain relief in chronic pancreatitis: results of a standardized protocol. Gastrointest Endosc 1995; 42(5):452-6.

133. Pozsar J., Sahin P., Laszlo F., et al. Medium-term results of endoscopic treatment of common bile duct strictures in chronic calcifying pancreatitis with increasing numbers of stents. J Clin Gastroenterol 2004; 38(2):118-23.

134. Raman S.P., Salaria S.N., Hruban R.H., Fishman EK. Groove pancreatitis: spectrum of imaging findings and radiology-pathology correlation. AJR Am J Roentgenol 2013; 201(1):29-39.

135. Ramesh H., Reddy N., Bhatia S., et al. A 51-week, open-label clinical trial in India to assess the efficacy and safety of pancreatin 40000 enteric-coated minimicrospheres in patients with pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis. Pancreatology 2013; 13:133-9.

136. Rothenbacher D., Low M., Hardt P.D., et al. Preva­ lence and determinants of exocrine pancreatic insufficiency among older adults: results of a population-based study. Scand J Gastroenterol 2005; 40(6):697-704.

137. Rustemović N., Krznarić Z., Bender D.V., et al. Croa­ tian guidelines for the management of pancreatic exocrine insufficiency. Lijec Vjesn 2012; 134(5-6):141-7.

138. Sakorafas G.H., Sarr MG. Pancreatic cancer after surgery for chronic pancreatitis. Dig Liver Dis 2003; 35(7):482-5.

139. Sander-Struckmeier S., Beckmann K., Janssen-van Solingen G., Pollack P. Retrospective analysis to investigate the effect of concomitant use of gastric acid-suppressing drugs on the efficacy and safety of pancrelipase/ pancreatin(CREON®) in patients with pancreatic exocrine insufficiency. Pancreas 2013; 42(6):983-9.

140. Scolapio J.S., Malhi-Chowla N., Ukleja A. Nutrition supplementation in patients with acute and chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28(3):695-707.

141. Sharer N., Schwarz M., Malone G., et al. Mutations of the cystic fibrosis gene in patients with chronic pancreatitis. N Engl J Med 1998; 339(10):645-52.

142. Shimizu K., Shiratori K. Chronic pancreatitis. 1. Its epidemiology and symptoms. Nihon Naika Gakkai Zasshi 2010; 99(1):36-40.

143. Shimosegawa T., Chari S.T., Frulloni L., et al. International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: guidelines of the International Association of Pancreatology. Pancreas 2011; 40(3):352-8.

144. Singh S., Midha S., Singh N., et al. Dietary coun­ seling versus dietary supplements for malnutrition in chronic pancreatitis: a randomized controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6(3):353-9.

145. Sommer H., Kasper H. Effect of long-term administration of dietary fiber on the exocrine pancreas in the rat. Hepatogastroenterology 1984; 31(4):176-9.

146. Spanier B.W., Dijkgraaf M.G., Bruno MJ. Epidemio­ logy, aetiology and outcome of acute and chronic pan­ creatitis: An update. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22(1):45-63.

147. Spitaels JM. Psychotropic drugs in the treatment of pain in chronic pancreatitis. S Afr Med J 1982; 62(22):797-8.

148. Tandon R.K., Sato N., Garg P.K., et al. Chronic pancreatitis: Asia-Pacific consensus report. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17(4):508-18.

149. Thuluvath P.J., Imperio D., Nair S., et al. Chronic pancreatitis. Long-term pain relief with or without surgery, cancer risk, and mortality. J Clin Gastroenterol 2003; 36(2):159-65.

150. Toouli J., Biankin A.V., Oliver M.R., et al. Manage­ ment of pancreatic exocrine insufficiency: Australasian Pancreatic Club recommendations. Med J Aust 2010; 193(8):461-7.

151. Uden S., Schofield D., Miller P.F., et al. Antioxidant therapy for recurrent pancreatitis: Biochemical profiles in a placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 1992; 6:229-40.

152. Vijungco J.D., Prinz RA. Management of biliary and duodenal complications of chronic pancreatitis. World J Surg 2003; 27(11):1258-70.

153. Waljee A.K., Dimagno M.J., Wu B.U., et al. Systematic review: pancreatic enzyme treatment of malabsorption associated with chronic pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(3):235-46.

154. Warshaw A.L., Banks P.A., Fernandez-Del Castillo P. AGA technical review: treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1998; 115(3):765-76.

155. Whitcomb D.C., Gorry M.C., Preston R.A., et al. Hereditary pancreatitis is caused by a mutation in the cationic trypsinogen gene. Nat Genet 1996; 14(2):141-5.

156. Whitcomb D.C., Lehman G.A., Vasileva G., et al. Pancrelipase delayed-release capsules(CREON) for exocrine pancreatic insufficiency due to chronic pancreatitis or pancreatic surgery: A double-blind randomized trial. Am J Gastroenterol 2010; 105(10):2276-86.

157. Witt H., Apte M.V., Keim V., et al. Chronic pancreatitis: challenges and advances in pathogenesis, genetics, diagnosis, and therapy. Gastroenterology 2007; 132(4):1557-73.

158. Yamaguchi K., Chijiwa K., Shimizu S., et al. Comparison of endoscopic retrograde and magnetic resonance cholangiopancreatography in the surgical diagnosis of pancreatic diseases. Am J Surg 1998; 175(3):203-8.

159. Yeo P.J., Bastidas J.A., Lynch-Nyhan A., et al. The natural history of pancreatic pseudocysts documented by computed tomography. Surg Gynecol Obstet 1990; 170(5):411-7.

160. Yin Z., Sun J., Yin D., Wang J. Surgical treatment strategies in chronic pancreatitis: a meta-analysis. Arch Surg 2012; 147(10):961-8.

ЗФТ — заместительная ферментная терапия

ИПН — ингибиторы протонного насоса

МРТ — магнитно-резонансная томография

МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатография

ПЖ — поджелудочная железа

СД — сахарный диабет

ТИА — диагностическая тонкоигольная аспирация

ТИАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия

Т-УЗИ — трансабдоминальное ультразвуковое исследование

ХП — хронический панкреатит

ЭндоУЗИ — эндоскопическое ультразвуковое исследование

ЭРХП — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭНПЖ — экзокринная недостаточность ПЖ

Хронический панкреатит (ХП) — нозология, лежащая в области интересов гастроэнтерологов, хирургов, педиатров и врачей ряда других специальностей. Опубликованы многочисленные руководства и рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания. При этом клинические рекомендации, выпущенные национальными обществами по изучению заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), отражают разные аспекты этой междисциплинарной проблемы и не всегда согласуются между собой. Международный согласительный документ готовится группой экспертов, но еще не опубликован, что свидетельствует о сложности формирования единых подходов к определению этого заболевания, унифицированному описанию его клинических проявлений и возможных осложнений, критериев диагностики и выбора тактики лечения.

С учетом изложенного общественная организация «Профессиональное медицинское сообщество «Панкреатологический клуб» (www.pancreaticclub.ru) выступила с инициативой создания согласительного документа (консенсуса), целью которого явились выяснение и консолидация мнений отечественных специалистов (гастроэнтерологов, хирургов, педиатров) по наиболее актуальным вопросам диагностики и лечения ХП.

Для реализации этой задачи из 16 городов России были приглашены 47 экспертов (гастроэнтерологи, хирурги, педиатры), представляющих 29 учреждений. Cписок вопросов для обсуждения был сформирован на основе вопросов Европейского панкреатологического клуба (European Pancreatic Club, генеральный секретарь проф. Péter Hegyi) и венгерской группы по изучению ПЖ (Hungarian Pancreatic Study Group). Эксперты подготовили литературные справки по порученным им вопросам. Они изучили соответствующие положения зарубежных согласительных документов, оценили доказательную базу, на основании которой сформулированы эти положения, проанализировали доказательную базу, появившуюся после публикации таких документов, представили позицию по данному вопросу в России (традиции, опыт, данные исследований).

Полученные литературные справки были собраны в единый документ, который был вновь разослан всем экспертам Консенсуса для обоснования их позиции при итоговом электронном онлайн-голосовании. Голосование прошло по Дельфийской системе с использованием 6-балльной шкалы Лайкерта: 1 означало «полностью согласен» (А+), 2 — «согласен с небольшими замечаниями» (А), 3 — «согласен со значительными замечаниями» (А–), 4 — «не согласен, но при этом со значительными замечаниями» (D–), 5 — «не согласен, но при этом с небольшими замечаниями» (D), 6 — «категорически не согласен» (D+). Соглашение считалось достигнутым при согласии с положением (A+ А, A–) более ⅔ экспертов, т. е. 67% и более [1].

Итоги работы и результаты голосования были представлены на Консенсус-конференции по диагностике и лечению ХП, организованной «Панкреатологическим клубом» в рамках 42-й сессии ЦНИИГ (2 марта 2016 г., Москва). Структуру Российского консенсуса по диагностике и лечению ХП составили 103 положения, сгруппированных в 12 глав. Полный текст Консенсуса с литературными справками представляет собой объемный документ, который планируется выпустить отдельным изданием.

Цель настоящей статьи — представление всех положений документа с итогами голосования.

ХП — группа хронических заболеваний ПЖ различной этиологии, воспалительной природы, характеризующихся болью в животе, развитием необратимых структурных изменений паренхимы и протоков, замещением их соединительной (фиброзной) тканью и развитием вследствие этого экзокринной (внешнесекреторной) и эндокринной недостаточности ПЖ [2].

Уровень достигнутого соглашения: A+72,5%; A 27,5%; A– 0; D– 0; D 0; D+ 0.

1. Алкоголь можно рассматривать как подтвержденную причину развития ХП.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 82,5%; A 17,5%; A– 0; D– 0; D 0; D+ 0

Уровень доказательности 1а. Степень рекомендации А.

Алкоголь признан доказанной причиной развития Х.П. Вместе с тем принципиальную роль могут играть иные факторы — пол, наследственные и другие, поэтому диагноз «алкогольный панкреатит» не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем [3].

2. Курение ускоряет прогрессирование ХП, курящим пациентам следует настоятельно рекомендовать участвовать в программе отказа от курения.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 82,5%; A 15%; A– 0; D– 0; D 0; D+ 2,5%

Уровень доказательности 1а. Степень рекомендации A.

Табакокурение рассматривается как самостоятельный этиологический фактор ХП, ускоряющий прогрессирование и увеличивающий смертность от ХП [4].

3. Мутация в гене SPINK1 (панкреатический секреторный ингибитор трипсина) предрасполагает к развитию идиопатического (спорадического) ХП.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 72,5%; A 22,5%; A– 2%; D– 0; D 0; D+ 0.

Уровень доказательности 1а. Степень рекомендации A

SPINK1 (фактор Казаля) обеспечивает защиту от преждевременной активации трипсиногена путем ингибирования до 20% активности трипсина в П.Ж. Мутация в гене SPINK1 повышает риск развития идиопатического (спорадического) Х.П. Данная мутация не обладает 100% пенетрантностью.

4. Мутация в гене

CFTR

представляет собой фактор риска возникновения идиопатического ХП.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 65%; A 30; A– 5%; D– 0; D 0; D+ 0.

Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации С [5]

5. Больным Х.П., имеющим членов семьи первой или второй степени родства с этим заболеванием, следует предлагать молекулярно-генетическое обследование для выявления мутации в гене

PRSS1

, с которой связано развитие наследственного панкреатита. Это особо актуально, если первичная манифестация заболевания в семье происходит в возрасте до 25 лет.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 70%; A 20%; A– 4%; D– 0; D 0; D+ 0.

Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации B [6].

1. В клинической практике для выявления ЭНПЖ следует использовать определение панкреатическойэластазы в кале (со специ-фическими антителами), потому что этот тест наиболее доступен.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 50%; A 35%; A– 15%; D– 0; D 0; D+ 0.

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

2. После постановки диагноза ХП следует провести исследование экзокринной функции ПЖ.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 75%; A 12,5%; A– 12,5%; D– 0; D 0; D+ 0.

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D [7].

3. Прогрессирование или появление новых симптомов, которые могут быть связаны с ЭНПЖ, является основанием для повторного исследования ее экзокринной функции, если предыдущие данные не отличались от нормы.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 75%; A 20%; A– 5%; D– 0; D 0; D+ 0.

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

4. У больных сахарным диабетом (СД) повышен риск развития ЭНПЖ, поэтому при наличии клинических признаков следует провести функциональные тесты.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 75%; A 17,5%; A– 4%; D– 0; D 0; D+ 2,5%.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации D.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (Т-УЗИ) ПЖ является скрининговым методом лучевой диагностики ХП. Магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ) и магнитно-резонансная
холангиопанкреатография (МРХПГ) являются дополнительными методами исследования при неясных изменениях в ПЖ, выявленных по данным трансабдоминального УЗИ. МРХПГ позволяет получить более подробную информацию о протоковой системе ПЖ, если это необходимо. Тонкоигольная биопсия под контролем ЭндоУЗИ обеспечивает цитологическое и/или гистологическое исследование очагов поражения.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 60%; A 27,5%; A– 10%; D– 2,5%; D 0; D+ 0.

Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации В.

2. Эластография не может быть рекомендована для диагностики ХП, однако этот метод полезен для дифференциальной диагностики очаговых поражений.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 60%; A 32,5%; A– 2,5%; D– 2,5%; D 2,5%; D+ 0.

Уровень доказательности 2а. Степень рекомендации С.

3. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) может быть рекомендована для дифференциальной диагностики аутоиммунного панкреатита и других заболеваний ПЖ.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 45%; A 32,5%; A– 12,5%; D– 2,5%; D 5%; D+ 2,5%.

Уровень доказательности 2а. Степень рекомендации С.

4. В случае, если доступны ЭндоУЗИ и МРТ/МРХПГ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) не может быть рекомендована как первоочередной метод исследования. В отдельных случаях (например, сомнительные результаты данных, полученных при ЭндоУЗИ и МРТ/МРХПГ) может потребоваться ЭРХПГ. ЭРХПГ может быть использована в качестве диагностического метода, если подозревается аутоиммунный панкреатит.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 40%; A 35%; A– 22,5%; D– 2,5%; D 0; D+ 0.

Уровень доказательности 2а. Степень рекомендации С.

1. Быстрое и адекватное восполнение жидкости улучшает прогноз у пациентов, и должно быть начато в максимально ранние сроки.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 50%; A 35%; A– 7,5%; D– 7,5%; D 0; D+ 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации А.

2. При тяжелых формах панкреатита может быть рекомендована антисекреторная терапия для профилактики стрессовых язв.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 62,5%; A 25%; A– 10%; D– 2,5%; D 0; D+ 0.

Уровень доказательности 3а. Степень рекомендации С.

3. Адекватное купирование боли имеет большое значение при лечении больных ХП.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 90%; A 7,5%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D+ 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации A.

4. Требования интенсивной терапии основаны на стандартных принципах, которые применяются в лечении при сепсисе, системном воспалительном ответе и полиорганной недостаточности.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 60%; A 30%; A– 2,5%; D– 7,5%; D 0; D+ 0.

Уровень доказательности 2a. Степень рекомендации A.

5. При появлении клинических симптомов пациенту следует соблюдать голод.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 15%; A 40%; A– 17,5%; D– 17,5%; D 10; D– 0.

Уровень доказательности 3. Степень рекомендации D.

6. Пероральное питание следует начинать как можно раньше.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 40%; A 52,5%; A– 4%; D– 0; D 0; D– 2,5%.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

7. Энтеральное питание следует осуществлять через назогастральный или назоеюнальный зонд при тяжелых формах панкреатита.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 45%; A 35%; A– 17,5%; D– 2,5%; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

8. При обострении ХП нельзя назначать антибиотики с профилактической целью.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 35%; A 35%; A– 10; D– 12,5%; D 5%; D– 2,5%.

Уровень доказательности 1a. Степень рекомендации A.

1. В случаях непроходимости выходного отдела желудка или стеноза двенадцатиперстной кишки вследствие ХП следует проводить хирургическое или интервенционное лечение.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 65%; A 25%; A– 7,5%; D– 2,5%; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 3а. Степень рекомендации С.

2. Эндоскопическое или хирургическое лечение при симптоматических псевдокистах ПЖ показано вне зависимости от их размера.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 32,5%; A 35%; A– 10%; D– 7,5%; D 10; D– 5%.

Уровень доказательности 1с. Степень рекомендации А.

3. При наличии воспалительной «опухоли» головки ПЖ целесообразно эндоскопическое стентирование желчных протоков для разрешения желчной обструкции.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 45%; A 27,5%; A– 22,5%; D– 0; D 5%; D– 0.

Уровень доказательности 1с. Степень рекомендации А.

4. Хирургическое вмешательство в объеме резекции ПЖ необходимо, если после временного эндоскопического вмешательства остаются симптомы холестаза.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 45%; A 42,5%; A– 10%; D– 0; D 2,5%; D– 0.

Уровень доказательности 3a. Уровень доказательности С.

7.1. Лечение больных ХП с псевдокистами

1. Бессимптомные псевдокисты ПЖ, достигшие диаметра 5 см и не разрешившиеся в течение 6 нед, обусловливают необходимость в лечении.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 47,5%; A 37,5%; A– 7,5%; D– 7,5%; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации С.

2. При дренировании псевдокист ПЖ следует рассматривать чрескожный, трансгастральный, трансдуоденальный или транспапиллярный методы.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 75%; A 17,5%; A– 7,5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 2а. Степень рекомендации В.

3. Трансмуральное дренирование псевдокист ПЖ целесообразно проводить под контролем ЭндоУЗИ.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 87,5%; A 10%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

4. Диагностическая тонкоигольная аспирация (ТИА) или ТИАБ целесообразны при подозрении на инфицирование кисты или опухолевую трансформацию.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 52,5%; A 37,5%; A– 0; D– 7,5%; D 0; D– 2,5%.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

5. При подозрении на малигнизацию кисты ПЖ необходимо хирургическое вмешательство.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 95%; A 2,5%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D.

6. Перед эндоскопическим и хирургическим дренированием кисты необходимо получить данные о состоянии панкреатических протоков.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 87,5%; A 12,5%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 1c. Степень рекомендации A.

7. Лечить больного с псевдокистой ПЖ следует как с осложнением основного заболевания (ХП), особенно в случаях поражения протока, при наличии камней, сформировавшейся фистулы и др.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 85%; A 15%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации С.

8. При разрыве псевдоаневризмы ПЖ ангиоэмболизация является методом выбора.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 42,5%; A 42,5%; A– 7,5%; D– 5%; D 2,5%; D– 0.

Уровень доказательности 3a. Степень рекомендации С.

7.2. Лечение больных ХП с повреждениями панкреатического протока и конкрементами.

1. Стентирование протока ПЖ является эффективным методом в случае вирсунголитиаза и стриктур протока, в том числе близко от большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 32,5%; A 20%; A– 30%; D– 5%; D 5%; D– 7,5%

Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации С

2. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению целесообразна установка металлического стента в проток ПЖ (вирсунгов) для облегчения боли.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 36,8%; A 34,2%; A– 21,1%; D– 2,6%; D 5,3%; D– 0.

Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D

3. Дистанционная ультразвуковая вирсунголитотрипсия целесообразна в случае, если камни протока ПЖ вызывают его обструкцию, рецидивы панкреатита, поддерживают наличие псевдокисты, фистулы и других осложнений.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 12,5%; A 17,5%; A– 30%; D– 22,5%; D 10; D– 7,5%

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B

7.3. Эндопическое лечение при обструкции желчного протока у пациентов с ХП.

1. При обструкции дистальной части желчного протока с клиническими проявлениями холангита следует эндоскопически дренировать проток.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 65%; A 22,5%; A– 7,5%; D– 5%; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D.

2. В случае обструкции желчного протока с развитием явлений холестаза или механической желтухи следует выполнять хирургическое вмешательство или эндоскопическое стентирование желчного протока.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 80%; A 15%; A– 2,5%; D– 2,5%; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D.

3. При дистальной обструкции общего желчного протока при ХП целесообразно эндоскопическое лечение, включая использование металлических и сменяемых пластиковых стентов, но длительность его не должна превышать 12 мес, а замена стента должна происходить каждые 3 мес.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 35%; A, 35%; A– 20%; D– 7,5%; D 0; D– 2,5%.

Уровень доказательности 1c. Степень рекомендации A.

4. В случае неудачной попытки разрешения эндоскопическим путем обструкции желчного протока при ХП следует изменить тактику лечения на хирургическую.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 87,5%; A 12,5%; A– 0; D– 7,5%; D 0; D– 2,5%.

Уровень доказательности 1c. Степень рекомендации A.

1. Шкалы оценки боли (Bloechle и соавт., 1995 или визуальная аналоговая шкала — ВАШ) должны быть использованы как инструмент количественной ее оценки у пациентов с ХП.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 60%; A 27,5%; A– 7,5%; D– 5%; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации B.

2. При выборе тактики лечения больных ХП с болевым синдромом нужно соблюдать трехступенчатую схему купирования боли (ВОЗ).

Уровень достигнутого соглашения: A+ 62,5%; A 25%; A– 10%; D– 2,5%; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

Трехступенчатая схема купирования боли (ВОЗ) при умеренной ее выраженности рекомендует использование парацетамола и препаратов из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, включая метамизол. Второй шаг — назначение сначала центральных анальгетиков (пентазоцин), затем — легких опиоидов (трамадол). При их неэффективности третья ступень лечения — мощные наркотические анальгетики (морфин, бупренорфин). Допускается добавление на каждом из этапов адъювантных средств (габапентоиды, антиоксиданты, ферменты и др.), позволяющих усилить действие и/или уменьшить дозу ненаркотических и наркотических анальгетиков. Однако крупные исследования последовательного использования пошаговой схемы купирования боли при ХП отсутствуют.

3. Решение о продолжительности медикаментозного лечения боли у пациентов с ХП может быть принято на основе каждого отдельного случая. Если метод не дает желаемых результатов, следует регулярно переоценивать тактику лечение с целью добавления эндоскопического или хирургического вмешательства в случае необходимости.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 90%; A 10%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

4. Отмена обезболивающих препаратов должна происходить с соблюдением трехступенчатой схемы купирования боли, рекомендуемой ВОЗ.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 42,5%; A 25%; A– 12,5%; D– 10; D 7,5%; D– 2,5%.

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

5. Шкалы оценки боли (Bloechle и соавт., 1995 или ВАШ) должны быть использованы для оценки эффективности лечения пациентов с ХП при болевом синдроме.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 57,5%; A 27,5%; A– 12,5%; D– 0; D 2,5%; D– 0.

Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации B [6].

6. Октреотид не должен быть использован с целью облегчения боли, связанной с ХП.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 42,5%; A 37,5%; A– 10; D– 5%; D 0; D– 5%.

Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации, А [7].

7. Панкреатические ферменты не должны использоваться с целью облегчения боли, связанной с ХП.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 30%; A 42,5%; A– 2,5%; D– 12,5%; D 7,5%; D– 5%.

Уровень доказательности 1a. Степень рекомендации, А [6].

8. Электроакупунктура и чрескожная электронейростимуляция не должны использоваться с целью облегчения боли, связанной с ХП.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 52,5%; A 32,5%; A– 7,5%; D– 0; D 7,5%; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

9. Монтелукаст не должен быть использован с целью облегчения боли, связанной с ХП.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 82,5%; A 10%; A– 5%; D– 0; D, 0; D+ 2,5%.

Уровень доказательности 2 В. Степень рекомендации B [6].

10. Лучевая терапия не может быть рекомендована для облегчения боли, связанной с ХП.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 77,5%; A 15%; A– 5%; D– 2,5%; D 0; D+ 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B [8].

11. Нейролизис солнечного сплетения или торакоскопическая спланхниэктомия может быть рассмотрена как метод лечения при боли, связанной с ХП.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 27,5%; A 40%; A– 22,5%; D– 2,5%; D 7,5%; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B [6, 9].

12. Спазмолитики могут использоваться для купирования болевого синдрома.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 37,5%; A, 37,5%; A– 25%; D– 0; D 0; D+ 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

Спазмолитики не упоминаются в качестве рекомендованных препаратов для купирования болевого синдрома при ХП в международных рекомендациях. Тем не менее у некоторых пациентов, имеющих билиарный сладж или микролитиаз, для улучшения пассажа желчи в желчных протоках, что может быть причиной панкреатического болевого синдрома, назначение спазмолитиков возможно, как и в связи с потенциальным действием на моторику кишечника в условиях традиционно плохо контролируемой в Российской Федерации мальдигестии [10].

13. Ингибиторы протонного насоса (ИПН) могут использоваться для купирования болевого синдрома.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 27,5%; A 37,5%; A– 25%; D– 7,5%; D 2,5%; D– 0.

Уровень доказательности 3. Степень рекомендации D.

В международных рекомендациях нет указаний на самостоятельную роль ИПН для купирования болевого синдрома при Х.П. Обсуждается их назначение в комбинации с панкреатином, при недостаточной его эффективности вследствие низких значений рН в двенадцатиперстной кишке с целью устранения вторичной недостаточности ПЖ.

9.1. ЗФТ при ХП

1. Панкреатин следует назначать пациентам с выраженной стеатореей или тем, у кого она предполагается (при наличии в кале жира >15 г/сут, патологических изменениях функциональных тестов в комбинации с клинической картиной мальабсорбции) [11].

Уровень достигнутого соглашения: A+ 92,5%; A 7,5%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации А.

2. Панкреатин нужно назначать при экскреции фекального жира (7—15 г/сут) в случае, если есть признаки мальассимиляции (например, снижение массы тела), или при наличии признаков нарушения переваривания и мальабсорбции.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 80%; A 7,5%; A– 12,5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации А.

3. Эффективность ЗФТ следует оценивать в первую очередь по клиническим показателям (увеличение массы тела, нормализация витаминного статуса, прекращение абдоминальных симптомов).

Уровень достигнутого соглашения: A+ 72,5%; A 25%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

4. При подозрении, что сохранение симптомов связанно с неэффективностью ЗФТ, в процессе лечения необходимо исследовать кал на жиры или провести тесты для оценки функции ПЖ.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 67,5%; A 20%; A– 7,5%; D– 0; D 5%; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

5. Панкреатин следует принимать во время еды.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 87,5%; A 12,5%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации А.

6. У пациентов с сохраненной секрецией желудочного сока должны использоваться ферментные препараты с кислотоустойчивой оболочкой, поскольку панкреатические ферменты разрушаются в кислой среде.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 77,5%; A 20%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

7. Для более эффективного смешивания химуса и панкреатина и обеспечения оптимальной эффективности следует выбрать препараты с кислотозащищенными частицами диаметром ≤2 мм.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 82,5%; A 12,5%; A– 5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

8. Дозировка панкреатина, оцененная по содержанию липазы, должна составлять не менее 25 000—40 000 ед. (Ph. Eur.) на основной прием пищи и приблизительно 10 000—20 000 ед. липазы для промежуточного приема пищи.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 75%; A 22,5%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

9. В отсутствие адекватного эффекта ЗФТ следует добавить к панкреатину ИПН.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 75%; A 17,5%; A– 7,5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации B.

10. Если добавление ИПН к панкреатину не приводит к желаемому эффекту, нужно искать другие причины сохраняющихся симптомов.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 85%; A 10%; A– 2,5%; D– 2,5%; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации B.

11. Почти во всех ферементозамещающих препаратах (доступные в Российской Федерации) содержится свиной панкреатин. Эти лекарственные препараты могут принимать пациенты, которые в других случаях отказываются от свиных продуктов (религиозные или этические убеждения).

Уровень достигнутого соглашения: A+ 72,5%; A 25%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

12. При назначении ферментных препаратов внимание должно быть уделено возможным побочным реакциям: абдоминальным симптомом (менее чем у 10% пациентов боль в животе, изменения дефекации, тошнота/рвота) и аллергическим реакциям (менее чем у 1% пациентов).

Уровень достигнутого соглашения: A+ 60%; A 22,5%; A– 7,5%; D– 5%; D 5%; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

13. По возможности следует избегать больших доз ферментов (>10 000—20 000 ед. липазы на 1 кг массы тела/сут).

Уровень достигнутого соглашения: A+ 72,5%; A 20%; A– 2,5%; D– 5%; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации B.

14. У больных СД, недавно начавших принимать панкреатин или увеличивших дозу ферментных препаратов, следует более тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, так как улучшение всасывание углеводов может привести к гипергликемии.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 50%; A 20%; A– 7,5%; D– 0; D 20; D– 2,5%.

Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации B.

9.2. Питание пациентов с ХП

1. Недостаточность питания у больных ХП может быть обусловлена не только ЭНПЖ, но и болью или продолжением употребления алкоголя.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 90%; A 10%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 3с. Степень рекомендации B.

Тяжесть мальнутриции при ХП коррелирует [12] с первичным дефицитом нутриентов на фоне злоупотребления алкоголем, выраженностью боли и с ее постпрандиальным усилением, которые ограничивают качественный и количественный рацион.

2. Коррекция режима питания и состава пищи наряду с ЗФТ предотвратят ухудшение состояния больного ХП с клиническими проявлениями ЭНПЖ (потеря массы тела и др.).

Уровень достигнутого соглашения: A+ 62,5%; A 20%; A– 7,5%; D– 0; D 10; D– 0.

Уровень доказательности 3с. Степень рекомендации B.

Коррекция рациона у больного ХП с ЭНПЖ допустима за счет обязательного введения в рацион смесей для энтерального питания, преимущественно элементных (содержащих гомогенизированные нутриенты, для усвоения которых практически не требуется участие эндогенных панкреатических ферментов), не требующих единовременного применения полиферментных препаратов.

Уровень доказательности: низкий (экстраполяция фактов и мнение эксперта).

3. Нутритивная поддержка должна полностью обеспечить суточную потребность больного в макронутриентах (белки, жиры, углеводы), витаминах, макро- и микроэлементах с учетом суточной энергетической потребности организма.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 60%; A 40%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

4. Принципиально важно, чтобы больные ХП с ЭНПЖ получали обычное сбалансированное питание и адекватную ЗФТ. При этом следует распределить прием пищу на 4—6 частей (соответственно меньшего объема) для лучшего усвоения.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 82,5%; A 15%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

Пациент, страдающий ХП с ЭНПЖ, способен принимать и усваивать сбалансированный рацион только благодаря адекватным дозам минимикросфер панкреатина[13]. Дробное питание позволяет оптимизировать гастродуоденальный транспорт и абсорбцию (усвоение нутриентов) [14].

5. В большинстве случаев не следует ограничивать содержание жиров в рационе. Количество потребляемых жиров может быть сокращено только в случае, если наблюдаются клинические симптомы нарушения всасывания жиров в сочетании с нарастающими явлениями ЭНПЖ.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 60%; A 25%; A– 7,5%; D– 2,5%; D 2,5%; D– 2,5%.

Уровень доказательности 3с. Степень рекомендации B.

6. Для переваривания или абсорбции среднецепочечных триглицеридов панкреатическая липаза не требуется. Их прием улучшает всасывание жиров у пациентов с ЭНПЖ, не получающих ЗФТ.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 27,5%; A 50%; A– 7,5%; D– 5%; D 10; D– 0.

Уровень доказательности 3с. Степень рекомендаций В.

Среднецепочечные триглицериды в неизмененном виде абсорбируются в тонкой кишке в отсутствие липазы, кoлипазы и солей желчных кислот и попадают в портальный кровоток [15]. Однако до сих пор не получено убедительных доказательств их эффективности у больных ХП с ЭНПЖ [10].

7. При прогрессировании ЭНПЖ необходимо дополнительное питание (пероральное, энтеральное, парентеральное).

Уровень достигнутого соглашения: A+ 65%; A 12,5%; A– 17,5%; D– 2,5%; D 2,5%; D– 0.

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

Современные микрокапсулированные препараты панкреатина с кишечно-растворимой оболочкой способны полностью компенсировать экзокринную функцию ПЖ, в том числе после панкреатэктомии. Показания к нутритивной коррекции и выбор метода определяются не столько степенью мальдигестии, сколько статусом питания пациента с ХП [16].

8. При Х.П. нужно исключить прием алкоголя.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 100%; A 0; A– 0; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 1а. Степень рекомендации А.

9. При Х.П. необходимо дополнительно компенсировать дефицит витаминов и микроэлементов.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 62,5%; A 30%; A– 7,5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 3с. Степень рекомендации B.

10. Показания к заместительной витаминотерапии у взрослых в первую очередь должны основываться на клинических проявлениях дефицита. Дополнительный мониторинг показателей сыворотки крови требуется только в отдельных случаях.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 62,5%; A 27,5%; A– 7,5%; D– 2,5%; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 3с. Степень рекомендации B.

10.1. Хирургические методы лечения и показания к ним

1. Пациентам с ХП при подозрении на малигнизацию необходимо хирургическое вмешательство.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 82,5%; A 17,5%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D.

2. После неудачных эндоскопических интервенционных попыток купирования боли и/или при наличии осложнений необходимо предпринять хирургическое вмешательство.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 80; A 15%; A– 5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

3. Стандартом хирургического вмешательства при воспалительном псевдотуморозном панкреатите является один из видов резекции головки ПЖ.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 60; A 27,5%; A– 10%; D– 2,5%; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации A.

4. В случае некупированного предоперационного холестаза (желтухи) следует интраоперационно дренировать желчные протоки.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 65%; A 25%; A– 7,5%; D– 0; D 0; D– 2,5%.

Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации A.

10.1.1. Условия, при которых возможны отклонения от рекомендаций

1. Операцию по Kausch—Whipple (вариант резекции, сохраняющий привратник желудка,
pylorus
) следует выполнять при подозрении на рак головки ПЖ.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 40%; A 27,5%; A– 20%; D– 5%; D 2,5%; D– 5%.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации В.

2. Операция Фрея или дренирующие операции целесообразны в случаях обструкции главного протока ПЖ (вирсунгова), но в отсутствие воспалительных очагов в головке ПЖ.

?ьных препаратов, включая метамизол. Второй шаг — назначение сначала центральных анальгетиков (пентазоцин), затем — легких опиоидов (трамадол). При их неэффективности третья ступень лечения — мощные наркотические анальгетики (морфин, бупренорфин). Допускается добавление на каждом из этапов адъювантных средств (габапентоиды, антиоксиданты, ферменты и др.), позволяющих усилить действие и/или уменьшить дозу ненаркотических и наркотических анальгетиков. Однако крупные исследования последовательного использования пошаговой схемы купирования боли при ХП отсутствуют.

3. Решение о продолжительности медикаментозного лечения боли у пациентов с ХП может быть принято на основе каждого отдельного случая. Если метод не дает желаемых результатов, следует регулярно переоценивать тактику лечение с целью добавления эндоскопического или хирургического вмешательства в случае необходимости.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 90%; A 10%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

4. Отмена обезболивающих препаратов должна происходить с соблюдением трехступенчатой схемы купирования боли, рекомендуемой ВОЗ.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 42,5%; A 25%; A– 12,5%; D– 10; D 7,5%; D– 2,5%.

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

5. Шкалы оценки боли (Bloechle и соавт., 1995 или ВАШ) должны быть использованы для оценки эффективности лечения пациентов с ХП при болевом синдроме.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 57,5%; A 27,5%; A– 12,5%; D– 0; D 2,5%; D– 0.

Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации B [6].

6. Октреотид не должен быть использован с целью облегчения боли, связанной с ХП.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 42,5%; A 37,5%; A– 10; D– 5%; D 0; D– 5%.

Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации, А [7].

7. Панкреатические ферменты не должны использоваться с целью облегчения боли, связанной с ХП.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 30%; A 42,5%; A– 2,5%; D– 12,5%; D 7,5%; D– 5%.

Уровень доказательности 1a. Степень рекомендации, А [6].

8. Электроакупунктура и чрескожная электронейростимуляция не должны использоваться с целью облегчения боли, связанной с ХП.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 52,5%; A 32,5%; A– 7,5%; D– 0; D 7,5%; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

9. Монтелукаст не должен быть использован с целью облегчения боли, связанной с ХП.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 82,5%; A 10%; A– 5%; D– 0; D, 0; D+ 2,5%.

Уровень доказательности 2 В. Степень рекомендации B [6].

10. Лучевая терапия не может быть рекомендована для облегчения боли, связанной с ХП.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 77,5%; A 15%; A– 5%; D– 2,5%; D 0; D+ 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B [8].

11. Нейролизис солнечного сплетения или торакоскопическая спланхниэктомия может быть рассмотрена как метод лечения при боли, связанной с ХП.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 27,5%; A 40%; A– 22,5%; D– 2,5%; D 7,5%; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B [6, 9].

12. Спазмолитики могут использоваться для купирования болевого синдрома.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 37,5%; A, 37,5%; A– 25%; D– 0; D 0; D+ 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

Спазмолитики не упоминаются в качестве рекомендованных препаратов для купирования болевого синдрома при ХП в международных рекомендациях. Тем не менее у некоторых пациентов, имеющих билиарный сладж или микролитиаз, для улучшения пассажа желчи в желчных протоках, что может быть причиной панкреатического болевого синдрома, назначение спазмолитиков возможно, как и в связи с потенциальным действием на моторику кишечника в условиях традиционно плохо контролируемой в Российской Федерации мальдигестии [10].

13. Ингибиторы протонного насоса (ИПН) могут использоваться для купирования болевого синдрома.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 27,5%; A 37,5%; A– 25%; D– 7,5%; D 2,5%; D– 0.

Уровень доказательности 3. Степень рекомендации D.

В международных рекомендациях нет указаний на самостоятельную роль ИПН для купирования болевого синдрома при Х.П. Обсуждается их назначение в комбинации с панкреатином, при недостаточной его эффективности вследствие низких значений рН в двенадцатиперстной кишке с целью устранения вторичной недостаточности ПЖ.

9.1. ЗФТ при ХП

1. Панкреатин следует назначать пациентам с выраженной стеатореей или тем, у кого она предполагается (при наличии в кале жира >15 г/сут, патологических изменениях функциональных тестов в комбинации с клинической картиной мальабсорбции) [11].

Уровень достигнутого соглашения: A+ 92,5%; A 7,5%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации А.

2. Панкреатин нужно назначать при экскреции фекального жира (7—15 г/сут) в случае, если есть признаки мальассимиляции (например, снижение массы тела), или при наличии признаков нарушения переваривания и мальабсорбции.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 80%; A 7,5%; A– 12,5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации А.

3. Эффективность ЗФТ следует оценивать в первую очередь по клиническим показателям (увеличение массы тела, нормализация витаминного статуса, прекращение абдоминальных симптомов).

Уровень достигнутого соглашения: A+ 72,5%; A 25%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

4. При подозрении, что сохранение симптомов связанно с неэффективностью ЗФТ, в процессе лечения необходимо исследовать кал на жиры или провести тесты для оценки функции ПЖ.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 67,5%; A 20%; A– 7,5%; D– 0; D 5%; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

5. Панкреатин следует принимать во время еды.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 87,5%; A 12,5%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации А.

6. У пациентов с сохраненной секрецией желудочного сока должны использоваться ферментные препараты с кислотоустойчивой оболочкой, поскольку панкреатические ферменты разрушаются в кислой среде.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 77,5%; A 20%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

7. Для более эффективного смешивания химуса и панкреатина и обеспечения оптимальной эффективности следует выбрать препараты с кислотозащищенными частицами диаметром ≤2 мм.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 82,5%; A 12,5%; A– 5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

8. Дозировка панкреатина, оцененная по содержанию липазы, должна составлять не менее 25 000—40 000 ед. (Ph. Eur.) на основной прием пищи и приблизительно 10 000—20 000 ед. липазы для промежуточного приема пищи.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 75%; A 22,5%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

9. В отсутствие адекватного эффекта ЗФТ следует добавить к панкреатину ИПН.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 75%; A 17,5%; A– 7,5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации B.

10. Если добавление ИПН к панкреатину не приводит к желаемому эффекту, нужно искать другие причины сохраняющихся симптомов.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 85%; A 10%; A– 2,5%; D– 2,5%; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации B.

11. Почти во всех ферементозамещающих препаратах (доступные в Российской Федерации) содержится свиной панкреатин. Эти лекарственные препараты могут принимать пациенты, которые в других случаях отказываются от свиных продуктов (религиозные или этические убеждения).

Уровень достигнутого соглашения: A+ 72,5%; A 25%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

12. При назначении ферментных препаратов внимание должно быть уделено возможным побочным реакциям: абдоминальным симптомом (менее чем у 10% пациентов боль в животе, изменения дефекации, тошнота/рвота) и аллергическим реакциям (менее чем у 1% пациентов).

Уровень достигнутого соглашения: A+ 60%; A 22,5%; A– 7,5%; D– 5%; D 5%; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

13. По возможности следует избегать больших доз ферментов (>10 000—20 000 ед. липазы на 1 кг массы тела/сут).

Уровень достигнутого соглашения: A+ 72,5%; A 20%; A– 2,5%; D– 5%; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации B.

14. У больных СД, недавно начавших принимать панкреатин или увеличивших дозу ферментных препаратов, следует более тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, так как улучшение всасывание углеводов может привести к гипергликемии.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 50%; A 20%; A– 7,5%; D– 0; D 20; D– 2,5%.

Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации B.

9.2. Питание пациентов с ХП

1. Недостаточность питания у больных ХП может быть обусловлена не только ЭНПЖ, но и болью или продолжением употребления алкоголя.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 90%; A 10%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 3с. Степень рекомендации B.

Тяжесть мальнутриции при ХП коррелирует [12] с первичным дефицитом нутриентов на фоне злоупотребления алкоголем, выраженностью боли и с ее постпрандиальным усилением, которые ограничивают качественный и количественный рацион.

2. Коррекция режима питания и состава пищи наряду с ЗФТ предотвратят ухудшение состояния больного ХП с клиническими проявлениями ЭНПЖ (потеря массы тела и др.).

Уровень достигнутого соглашения: A+ 62,5%; A 20%; A– 7,5%; D– 0; D 10; D– 0.

Уровень доказательности 3с. Степень рекомендации B.

Коррекция рациона у больного ХП с ЭНПЖ допустима за счет обязательного введения в рацион смесей для энтерального питания, преимущественно элементных (содержащих гомогенизированные нутриенты, для усвоения которых практически не требуется участие эндогенных панкреатических ферментов), не требующих единовременного применения полиферментных препаратов.

Уровень доказательности: низкий (экстраполяция фактов и мнение эксперта).

3. Нутритивная поддержка должна полностью обеспечить суточную потребность больного в макронутриентах (белки, жиры, углеводы), витаминах, макро- и микроэлементах с учетом суточной энергетической потребности организма.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 60%; A 40%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

4. Принципиально важно, чтобы больные ХП с ЭНПЖ получали обычное сбалансированное питание и адекватную ЗФТ. При этом следует распределить прием пищу на 4—6 частей (соответственно меньшего объема) для лучшего усвоения.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 82,5%; A 15%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

Пациент, страдающий ХП с ЭНПЖ, способен принимать и усваивать сбалансированный рацион только благодаря адекватным дозам минимикросфер панкреатина[13]. Дробное питание позволяет оптимизировать гастродуоденальный транспорт и абсорбцию (усвоение нутриентов) [14].

5. В большинстве случаев не следует ограничивать содержание жиров в рационе. Количество потребляемых жиров может быть сокращено только в случае, если наблюдаются клинические симптомы нарушения всасывания жиров в сочетании с нарастающими явлениями ЭНПЖ.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 60%; A 25%; A– 7,5%; D– 2,5%; D 2,5%; D– 2,5%.

Уровень доказательности 3с. Степень рекомендации B.

6. Для переваривания или абсорбции среднецепочечных триглицеридов панкреатическая липаза не требуется. Их прием улучшает всасывание жиров у пациентов с ЭНПЖ, не получающих ЗФТ.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 27,5%; A 50%; A– 7,5%; D– 5%; D 10; D– 0.

Уровень доказательности 3с. Степень рекомендаций В.

Среднецепочечные триглицериды в неизмененном виде абсорбируются в тонкой кишке в отсутствие липазы, кoлипазы и солей желчных кислот и попадают в портальный кровоток [15]. Однако до сих пор не получено убедительных доказательств их эффективности у больных ХП с ЭНПЖ [10].

7. При прогрессировании ЭНПЖ необходимо дополнительное питание (пероральное, энтеральное, парентеральное).

Уровень достигнутого соглашения: A+ 65%; A 12,5%; A– 17,5%; D– 2,5%; D 2,5%; D– 0.

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

Современные микрокапсулированные препараты панкреатина с кишечно-растворимой оболочкой способны полностью компенсировать экзокринную функцию ПЖ, в том числе после панкреатэктомии. Показания к нутритивной коррекции и выбор метода определяются не столько степенью мальдигестии, сколько статусом питания пациента с ХП [16].

8. При Х.П. нужно исключить прием алкоголя.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 100%; A 0; A– 0; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 1а. Степень рекомендации А.

9. При Х.П. необходимо дополнительно компенсировать дефицит витаминов и микроэлементов.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 62,5%; A 30%; A– 7,5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 3с. Степень рекомендации B.

10. Показания к заместительной витаминотерапии у взрослых в первую очередь должны основываться на клинических проявлениях дефицита. Дополнительный мониторинг показателей сыворотки крови требуется только в отдельных случаях.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 62,5%; A 27,5%; A– 7,5%; D– 2,5%; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 3с. Степень рекомендации B.

10.1. Хирургические методы лечения и показания к ним

1. Пациентам с ХП при подозрении на малигнизацию необходимо хирургическое вмешательство.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 82,5%; A 17,5%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D.

2. После неудачных эндоскопических интервенционных попыток купирования боли и/или при наличии осложнений необходимо предпринять хирургическое вмешательство.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 80; A 15%; A– 5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B.

3. Стандартом хирургического вмешательства при воспалительном псевдотуморозном панкреатите является один из видов резекции головки ПЖ.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 60; A 27,5%; A– 10%; D– 2,5%; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации A.

4. В случае некупированного предоперационного холестаза (желтухи) следует интраоперационно дренировать желчные протоки.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 65%; A 25%; A– 7,5%; D– 0; D 0; D– 2,5%.

Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации A.

10.1.1. Условия, при которых возможны отклонения от рекомендаций

1. Операцию по Kausch—Whipple (вариант резекции, сохраняющий привратник желудка,
pylorus
) следует выполнять при подозрении на рак головки ПЖ.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 40%; A 27,5%; A– 20%; D– 5%; D 2,5%; D– 5%.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации В.

2. Операция Фрея или дренирующие операции целесообразны в случаях обструкции главного протока ПЖ (вирсунгова), но в отсутствие воспалительных очагов в головке ПЖ.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 55%; A 37,5%; A– 7,5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D.

3. У пациентов с портальной гипертензией и венозными коллатералями следует использовать варианты дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ с минимальным иссечением железы.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 42,5%; A 25%; A– 12,5%; D– 7,5%; D 5%; D– 2,5%.

Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D.

4. Пациентам с ХП при подозрении на рак следует выполнить операцию, так как не всегда в предоперационном периоде можно с уверенностью исключить малигнизацию.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 70%; A 25%; A– 5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D.

5. Дуоденосохраняющая резекция головки ПЖ не должна выполняться при подозрении на рак ПЖ, поскольку это не обеспечивает радикальность операции и может способствовать распространению опухоли.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 82,5%; A 17,5%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D.

6. В большинстве случаев фистулы ПЖ вследствие несостоятельности анастомозов излечиваются консервативно или интервенционно. Выбор тактики лечения определяется локализацией и клиническим состоянием пациента.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 80%; A 20%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации C.

10.2. Послеоперационное ведение больных

1. При повторном эпизоде холестаза у больного ХП требуется интервенционное или хирургическое вмешательство.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 55%; A 37,5%; A– 5%; D– 2,5%; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации C.

2. Послеоперационный постоянный болевой синдром должен купироваться согласно трехступенчатой схеме обезболивания (ВОЗ).

Уровень достигнутого соглашения: A+ 50%; A 40%; A– 10%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 1c. Степень рекомендации A.

3. Резидуальная панкреатэктомия (удаление дистальной культи ПЖ после панкреатодуоденальной резекции) может быть рекомендована только в исключительных случаях.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 80%; A 17,5%; A– 0; D– 2,5%; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D.

4. Ревизионную (повторную) операцию можно провести в случае, если лечение рецидивов консервативным и эндоскопическим методами не приносит результата.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 57,5%; A 30%; A– 10; D– 0; D 0; D– 2,5%.

Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D.

1. Неадекватный контроль гликемии при СД, обусловленном ХП, способствует развитию отдаленных осложнений. Вместе с тем особенностью этого типа СД является высокий риск развития гипогликемических состояний. У таких больных необходим контроль уровня глюкозы.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 95%; A 5%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

2. В группах высокого риска нужно регулярно проводить скрининговые обследования для выявления рака ПЖ.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 80%; A 15%; A– 5%; D– 0; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 2а. Степень рекомендации B.

Высокий риск развития рака ПЖ имеют лица с наследственными синдромами (генетическими мутациями) или члены семьи, в которых по крайней мере двое родственников первой степени родства страдали этим заболеванием: синдром Пейтца—Егерса; семейная атипичная полиорганная меланома — наследуемая по аутосомно-доминантному типу, синдром, вызванный мутацией в гене CDKN2A на хромосомах 9p21 или р16, или в редких случаях в гене CDK4 на 12-й хромосоме; наследственный рак молочной железы и яичников — синдром, связанны?? с мутацией в генах BRCA2 и BRCA1; синдром Линча — наследуемое по аутосомно-доминантному типу состояние, вызванное дефектами в генах MLH1, MSH2, Msh6 или PMS2 [17].

1. МРХПГ может считаться методом выбора для визуализации желчного и панкреатического протоков у детей.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 67,5%; A 22,5%; A– 7,5%; D– 0; D 0; D– 2,5%.

Уровень доказательности 3а. Степень рекомендации В.

2. Введение секретина при проведении МРХПГ может повысить эффективность исследования.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 42,5%; A 37,5%; A– 12,5%; D– 5%; D 2,5%; D– 0.

Уровень доказательности 3б. Степень рекомендации С.

3. ЭРХПГ у детей может использоваться главным образом для плановых лечебных вмешательств [18].

Уровень достигнутого соглашения: A+ 57,5%; A 22,5%; A– 12,5%; D– 2,5%; D 2,5%; D– 2,5%.

Уровень доказательности 3а. Степень рекомендации В.

4. Питание детей во время острого приступа ХП может быть назначено аналогичным образом, как и питание у взрослых пациентов с Х.П. Питание возобновляют через 1—3 дня от начала приступа, постепенно расширяя меню. При тяжелом приступе через 72 ч рекомендуется начать энтеральное питание через назоеюнальный зонд смесью со среднецепочечными триглицеридами, постепенно увеличивая объем.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 45%; A 47,5%; A– 5%; D– 0; D 2,5%; D– 0.

Уровень доказательности 2а. Степень рекомендации В.

5. Не рекомендуется назначать детям антибиотики во время обострения ХП, кроме осложненных и деструктивных форм.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 57,5%; A 32,5%; A– 7,5%; D– 2,5%; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации В.

6. Если консервативные методы лечения детей с ХП исчерпаны (фармакотерапия, интервенционная терапия), показано хирургическое лечение, особенно при сохранении болевого синдрома.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 52,5%; A 27,5%; A– 17,5%; D– 0; D 0; D– 2,5%

Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации С.

7. Специфической тактики купирования боли при ХП у детей не существует. Лечение может проводиться так же, как у взрослых, по трехступенчатой схеме, однако следует избегать применения наркотических анальгетиков.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 35%; A 30%; A– 20; D– 12,5%; D 2,5%; D– 0.

Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации А.

8. ЗФТ при доказанной ЭНПЖ проводится непрерывно с подбором дозы ферментов, обеспечивающих устранение симптомов мальабсорбции и нормальное развитие ребенка, начиная с дозы 2 тыс. ед. дипазы/кг/сут. Ферменты принимают во время еды, разделив суточную дозу на всеприемы пищи в соответствии с ее количеством. Побочные эффекты ЗФТ у детей бывают крайне редко [19].

Уровень достигнутого соглашения: A+ 62,5%; A 27,5%; A– 5%; D– 0; D 5%; D– 0.

Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации А.

9. У детей и подростков с ХП и недостаточным физическим развитием следует оценить адекватность ЗФТ.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 85%; A 12,5%; A– 0; D– 0; D 0; D– 2,5%.

Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации А.

10. Дети и подростки, у которых сохраняются признаки недостаточности пищеварения, несмотря на регулярную ЗФТ, должны принимать ИПН.

Уровень достигнутого соглашения: A+ 35%; A 52,5%; A– 10; D– 2,5%; D 0; D– 0.

Уровень доказательности 2а. Степень рекомендации В.

Данная статья кратко представляет все положения «Российского консенсуса по диагностике и лечению хронического панкреатита», проведенного под эгидой Российского «Панкреатологического клуба» по Дельфийской системе. Консенсус отражает современное состояние проблемы, его отличает междисциплинарный подход, обеспеченный участием ведущих отечественных специалистов по патологии ПЖ — гастроэнтерологов, хирургов и педиатров.

    Введение

    Последние годы ознаменовались переосмыслением наших представлений о хроническом панкреатите (ХП), что обусловлено прорывом в диагностике и открытиями в генетике и патофизиологии болезни. Закономерно обновился и пул рандомизированных клинических исследований (РКИ) у больных ХП. Эта тенденция была подхвачена региональными гастроэнтерологическими и панкреатологическими ассоциациями (включая и Россию) с целью создания большого числа национальных согласительных документов (гайдлайнов) по диагностике и лечению ХП [1–3]. В основном такие клинические рекомендации близки по своей сути, однако обращают на себя внимание варьирование по количеству положений и подходам к достижению консенсуса, наличие противоречивых или неоднозначных решений. Для нивелирования подобных несоответствий впервые было принято решение о необходимости создания международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ХП. Была создана рабочая группа по «Унификации принципов диагностики и лечения ХП в Европе» (HaPanEU) в сотрудничестве с Объединенной европейской гастроэнтерологической ассоциацией (United European Gastroenterology, UEG), итогом работы которой стал первый Европейский клинический протокол, составленный с соблюдением принципов доказательной медицины, опубликованный в марте 2017 г. [4]. Двенадцать междисциплинарных экспертных рабочих групп (ЭРГ) выполнили систематические обзоры научной литературы с целью получить ответы на 101 предварительно сформулированный клинический вопрос. Так, ЭРГ 1 рассматривала вопросы этиологии ХП, ЭРГ 2 и 3 – вопросы инструментальной диагностики ХП с помощью методов визуализации, ЭРГ 4 – вопросы диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВНПЖ), ЭРГ 5, 6 и 7 – вопросы хирургического, медикаментозного и эндоскопического лечения ХП соответственно; ЭРГ 8, 9 и 10 – вопросы лечения псевдокист поджелудочной железы (ПЖ), панкреатической боли, мальнутриции и питания, ЭРГ 11 – вопросы панкреатогенного сахарного диабета, ЭРГ 12 – естественное течение болезни и качество жизни при ХП. Рекомендации классифицировались с использованием системы оценки, разработки и изучения рекомендаций, а ответы оценивались всей ЭРГ по дельфийскому методу в режиме онлайн. ЭРГ представили свои рекомендации в рамках ежегодной встречи Объединенной европейской гастроэнтерологической ассоциации в 2015 г. На этой однодневной интерактивной конференции были высказаны соответствующие комментарии и замечания, а каждая рекомендация была согласована путем подсчета голосов в ходе пленарного голосования (Управление тестирования и оценки). После заключительного раунда поправок, выполненных на основе этих замечаний, был составлен проект документа, который далее отсылался внешним рецензентам. В ходе подсчета голосов 70% были классифицированы как «сильные», а пленарное голосование выявило «высокую согласованность» по 99 (98%) рекомендациям. Таким образом, предложенный клинический протокол HaPanEU / Объединенной европейской гастроэнтерологической ассоциации 2016 г. содержит научно обоснованные рекомендации по ключевым аспектам консервативного и хирургического лечения ХП, составленные на основе современных научных данных, что диктует необходимость их анализа и адаптации к российской клинической практике. Именно этой цели и посвящена настоящая статья, созданная для помощи в работе практикующим врачам. Поскольку невозможно в одной статье отразить всю информацию, проработанную и доложенную ЭРГ, ниже рассмотрены те вопросы и утверждения, которые наиболее актуальны в работе гастроэнтеролога, терапевта, врача общей практики. 

    Основные положения панъевропейских рекомендаций, доказательность и комментарии

    Для каждого клинического вопроса были предложены критерии доказательности и применимости научных данных: 
    1. Рекомендация: степень убедительности рекомендации по системе GRADE (1 – высокий, 2 – низкий). 
    2. Качество доказательной базы (А – высокое, B – среднее, C– низкое). 
    3. Уровень согласованности решения (высокий/низкий) в ходе пленарного голосования.   

    Этиология ХП (ЭРГ 1)

   

Вопрос 1-1. Что необходимо сделать для определения этиологии ХП у взрослых пациентов?
    Утверждение 1-1. У пациентов с ХП необходимо собрать полный и подробный анамнез, выполнить лабораторные анализы и визуализирующие исследования (GRADE 2C, высокая согласованность).
    Комментарии. ХП – воспалительное заболевание ПЖ с, как правило, длительным анамнезом, которое приводит к замещению собственной ткани железы фиброзной тканью, развитием эндокринной и/или экзокринной недостаточности ПЖ. У пациентов с ХП повышен риск развития рака ПЖ. Наиболее распространенным фактором риска ХП является злоупотребление алкоголем, причем риск возрастает экспоненциально, и конкретный вид потребляемого алкоголя не имеет значения. Количество и продолжительность потребления алкоголя, необходимые для развития ХП, пока однозначно не установлены. Некоторые авторы говорят о потреблении алкоголя на уровне не менее 80 г/сут в течение как минимум 6 лет. Курение является независимым фактором риска ХП и приводит к прогрессированию ХП, поэтому всем пациентам следует рекомендовать бросить курить [4, 5].
    Генетические факторы также способствуют развитию ХП. Наиболее важными генетическими факторами риска являются изменения генов катионного трипсиногена (PRSS1), ингибитора сериновой протеазы типа Казал-1 (SPINK1) и карбоксипептидазы A1 (CPA1). Другими генами, указывающими на генетическую предрасположенность, считаются муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости (CFTR), химотрипсиноген C (CTRC) и карбоксиэстролипаза (CEL) [6, 7].
    Для диагностики ХП и попытки определения этиологии необходимо собрать полный анамнез жизни и болезни, провести клиническое обследование, включающее визуализирующие исследования и функциональные тесты. Этиологию ХП устанавливают после тщательного обследования пациента с учетом всех известных факторов риска, в т. ч. с оценкой алкогольного анамнеза и стажа курения, определения скрытой приверженности к алкоголю (например, с помощью вопросника AUDIT), а также с использованием скринингового блока лабораторных показателей (уровень триглицеридов, уровень ионизированного кальция для исключения первичного гиперпаратиреоза; уровень углеводно-дефицитного трансферрина / фосфатидилэтанола) в крови и семейного анамнеза [4].
    В соответствии с действующими согласованными рекомендациями следует исключить аутоиммунный панкреатит (АИП), в т. ч. тогда, когда не удается установить другую этиологию. К признакам АИП относят повышенный уровень сывороточного иммуноглобулина IgG4, наличие аутоантител к лактоферрину и карбоангидразе, а также типичные признаки АИП при использовании методик визуализации [8]. 
    Холецистолитиаз и/или холедохолитиаз сами по себе не считаются факторами риска развития ХП. Повышают ли анатомические аномалии, например, расщепленная ПЖ (pancreas divisum), риск ХП, пока остается предметом дискуссий; однако при наличии дополнительных факторов риска расщепленная ПЖ может привести к развитию ХП. Если этиологический фактор установить не удается, можно предложить генетический скрининг по вариантам в генах предрасположенности [4].
    В недавних клинических рекомендациях ХП классифицировали по различным формам (кальцифицирующий, обструктивный, аутоиммунный и бороздчатый (groove pancreatitis)). Эта классификация основывается на клинических признаках, морфологических характеристиках и ответе на лечение. При кальцифицирующем ХП, к примеру, имеют место перилобулярный фиброз и разрушение ацинарного аппарата с воспалительной инфильтрацией клеток. Обструктивный ХП развивается как вторичный процесс вследствие разрушения части ПЖ с развитием блока и дистальной дилатации протока ПЖ, последующей атрофией ацинарных клеток и фиброза. Характеристики АИП подробно обсуждаются ниже. Наконец, бороздчатый панкреатит поражает борозду между головкой ПЖ, двенадцатиперстной кишкой и желчным протоком.
    Вопрос 1-4. Следует ли исключать диагноз АИП у всех пациентов с панкреатитом?
    Утверждение 1-4. Если у пациента не удается установить этиологию ХП, то следует исключить диагноз АИП (GRADE 2C, высокая согласованность).
    Комментарии. АИП представляет собой редкую форму заболевания, составляющую до 5% от всех ХП с наличием гендерных отличий в пользу мужчин (отношение 2:1). Примерно у 5% пациентов с подозрением на рак ПЖ в конце концов диагностируют АИП. Условно специфичны для АИП рецидивирующая абдоминальная боль и механическая желтуха примерно у 50% пациентов. Выделяют 2 типа АИП. При АИП 1-го типа сывороточный уровень IgG4 в большинстве случаев оказывается повышенным, а гистологическая картина соответствует лимфоплазмоцитарному склерозирующему панкреатиту (ЛПСП) с облитерирующим флебитом и перидуктулярным фиброзом. При АИП 2-го типа сывороточный уровень IgG4 остается в пределах нормы, гистологически выявляются идиопатический протоково-концентрический панкреатит (ИПКП) и гранулоцитарные эпителиальные поражения. Если АИП 1-го типа часто сочетается с широким спектром IgG4-ассоциированных заболеваний, то АИП 2-го типа может сопровождаться язвенным колитом [9]. Важной особенностью АИП является хороший ответ на иммунносупрессивную терапию, своевременное назначение которой может способствовать нормализации экзокринной и эндокринной функций ПЖ [10]. Однако постановка диагноза АИП остается сложной задачей, поскольку у пациентов с этим заболеванием часто присутствует атипичная симптоматика [11]. Таким образом, АИП может лежать в основе любого воспаления ПЖ, следовательно, необходимо выполнить комплексную диагностику. 

    Классификация

   

Вопрос 1-5. Существует ли рекомендованная система классификации, которую следует использовать при определении этиологии заболевания?
    Утверждение 1-5. Оптимальная система классификации ХП с определением этиологии отсутствует, имеющиеся системы классифицирования необходимо изучить в рамках РКИ с конечными точками заболеваемости и смертности. Только таким образом можно будет рекомендовать в будущем наиболее обоснованную систему классификации ХП (GRADE 2C, высокая согласованность).
    Комментарии. Системы классификации имеют большое значение для определения стратегий ведения пациентов, поскольку стратегия лечения не может основываться исключительно на типе и степени морфологических изменений в ПЖ, но должна включать результаты клинических, функциональных и визуализирующих исследований. К настоящему времени общепринятая система классификации не создана. Наиболее известны следующие классификации:
    1. Манчестерская классификация.
    2. Классификация АВС.
    3. Классификация M-ANNHEIM.
    4. Классификация TIGAR-O.
    5. Классификация Rosemont.
    Манчестерская классификация использует методы визуализации и клинические признаки ХП [12]. Степень тяжести заболевания в большей степени зависит от наличия экзокринной и/или эндокринной недостаточности или наличия осложнений, в то время как результаты визуализирующих исследований имеют второстепенное значение. Классификация АВС базируется на тех же положениях, что и Манчестерская классификация [13]. Классификация Rosemont была разработана для диагностики ХП с использованием эндо-УЗИ [14]. В классификационной системе M-ANNHEIM объединены степень, тяжесть и клинические характеристики ХП, учитывается индекс тяжести заболевания [15]. Классификация TIGAR-O включает 6 этиологических групп ХП: токсико-метаболического, идиопатического, генетического, аутоиммунного, обструктивного ХП и рецидивирующего острого панкреатита [16]. Таким образом, фактор этиологии ХП принимается во внимание только в классификациях TIGAR-O и M-ANNHEIM.

    Клиническое течение ХП

   

Вопрос 1-6. Может ли ХП протекать по-разному?
    Утверждение 1-6. В зависимости от этиологии ХП характеризуется разными клиническими вариантами течения и отдаленными осложнениями (GRADE 1В, высокая согласованность). 
    Комментарии. Течение ХП и риск развития рака ПЖ значительно варьируют между разными этиологическими группами. Кальцификация, экзокринная и эндокринная недостаточность развиваются у пациентов с алкогольным и наследственным ХП после более короткого периода времени, чем при другой этиологии. Отказ от потребления алкоголя позволяет снизить скорость прогрессирования заболевания, уменьшить панкреатическую боль [17, 18]. Курение признано независимым фактором риска развития ХП и кальцификации ПЖ [5]. У пациентов с ранним началом ХП (<20 лет), особенно наследственной этиологии, риск рака ПЖ значительно увеличивается, и отказ от курения может снизить риск в этой группе [19]. При наследственном ХП риск развития аденокарциномы ПЖ возрастает в 69 раз, в то время как при другой этиологии – в 13 раз [20]. Риск развития аденокарциномы ПЖ не связан с генотипом [18], ранний дебют заболевания у этих пациентов и более продолжительное течение болезни являются основными причинами повышенного риска развития рака ПЖ. Комбинация различных генетических факторов риска или прочих факторов риска, например, pancreas divisum с генетическими мутациями [21] может увеличивать риск развития ХП. Следовательно, правильное определение этиологии заболевания врачом имеет важное значение.

    Диагностика

   

Вопрос 2-1. Каков наилучший из всех метод визуализации для установления диагноза ХП?
    Утверждение 2-1. Эндо-УЗИ, МРТ и КТ считаются лучшими методами визуализации для постановки диагноза ХП (GRADE 1C, высокая согласованность).
    Комментарии. Самыми распространенными методами визуализации ПЖ являются УЗИ, эндо-УЗИ, МРТ, КТ и ЭРХПГ. Метаанализ, посвященный получению сводных оценок чувствительности и специфичности различных методов визуализации, используемых для оценки ХП (42 исследования, 3392 пациента) [22], показал, что эндо-УЗИ, ЭРХПГ, МРТ и КТ имеют сопоставимую высокую диагностическую точность при первоначальной диагностике ХП. Эндо-УЗИ и ЭРХПГ превосходят в этом другие методы визуализации, а УЗИ считается наименее точным методом. ЭРХПГ сегодня не рассматривается в качестве диагностического исследования при ХП ввиду значимой инвазивности, локальной малодоступности, высокой стоимости. Результаты метаанализа согласуются с опубликованными ранее немецкими клиническими рекомендациями S3 [23].
   Вопрос 2-2. Какой метод является наиболее подходящим для выявления кальцинатов ПЖ?
    Утверждение 2-2. КТ-исследование является наиболее подходящим методом для обнаружения кальцинатов ПЖ, а для выявления микрокальцинатов предпочтительной считается КТ без контрастного усиления (GRADE 2C, высокая согласованность).
    Комментарии. Кальцификация ПЖ – распространенное явление у пациентов с ХП. По имеющимся оценкам, у 90% пациентов при длительном наблюдении развивается кальциноз, особенно у пациентов с алкогольным ХП [24]. Визуализация с помощью КТ в портальную фазу с болюсным контрастным усилением имеет умеренную чувствительность и очень высокую специфичность (приближающуюся к 100%) для выявления внутрипротоковых конкрементов [25]. Однако кальцификаты малого размера могут оказаться в тени контрастированной паренхимы ПЖ; таким образом, КТ в фазу без контраста может быть необходимым дополнением к КТ в портальную фазу с болюсным контрастным усилением для визуализации кальцинатов, пропущенных в более позднюю фазу.
    Вопрос 2-3. Достаточно ли для постановки диагноза ХП выполнить МРТ/МРХПГ-исследование для оценки неравномерности контура главного панкреатического протока (ГПП), его патологически измененных боковых ветвей, стриктур и расширений?
    Утверждение 2-3. Наличие признаков, типичных для ХП, на МРТ/МРХПГ считается достаточным для установления диагноза; тем не менее результаты МРТ/МРХПГ в пределах нормы не всегда позволяют исключить наличие легких форм заболевания (GRADE 1C, высокая согласованность).
    Комментарии. МРХПГ в значительной мере основывается на T2-взвешенных изображениях, позволяя выявить при ХП сужение, расширение и дефекты заполнения протоков с умеренной и высокой точностью, сопоставимой с точностью ЭРХПГ. Однако при ХП легкой степени МРХПГ характеризуется относительно низкой чувствительностью, уступая ЭРХПГ в выявлении малозаметных изменений в ГПП и его боковых ветвях.
    Вопрос 2-4. Какие преимущества дает внутривенное (в/в) введение секретина при проведении МРХПГ с целью диагностики ХП?
    Утверждение 2-4. Использование секретина увеличивает диагностический потенциал МРХПГ при обследовании пациентов с подтвержденным/предполагаемым ХП (GRADE 1C, высокая согласованность).
    Комментарии. В/в введение секретина стимулирует экзокринную функцию ПЖ и увеличивает экскрецию секрета протоковой системой ПЖ, что обеспечивает следующие преимущества:
    1. Более качественная визуализация ГПП и патологически измененных боковых ветвей по сравнению с таковыми при МРХПГ без стимуляции, что обеспечивает увеличение чувствительности диагностики ХП с 77% до 89% [26].
    2. Возможность выполнить количественную оценку экзокринной функции ПЖ, коррелирующую с тяжестью панкреатита [27].
    3. Теоретическая возможность диагностики внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли ПЖ, что следует доказать в специально спланированных исследованиях.
    Вопрос 2-6. Какова роль УЗИ органов брюшной полости при подозрении на ХП?
    Утверждение 2-6. УЗИ органов брюшной полости может использоваться только для диагностики ХП более тяжелой степени (GRADE 1А, высокая согласованность).
    Комментарии. УЗИ органов брюшной полости, как правило, является первым методом визуализации, применяемым у пациентов с болями в животе и при подозрении на ХП. УЗИ широко доступно в большинстве учреждений, в т. ч. для повторных исследований без рисков, присущих другим методам визуализации (рентгеновское облучение и/или контрастные вещества). Чувствительность и специфичность УЗИ (67% / 98%) ниже, чем у КТ (75% / 91%) и эндо-УЗИ (82% / 91%) соответственно, что определяется зависимостью результатов УЗИ от опыта и знаний врача-диагноста, а также затрудненной визуализацией ПЖ у больных ожирением, при метеоризме и др. [28].
    Вопрос 2-7. Какова роль УЗИ органов брюшной полости при подтвержденном ХП?
    Утверждение 2-7. УЗИ можно назначать пациентам с подозрением на осложнения ХП (GRADE 2C, высокая согласованность).
    Комментарии. УЗИ может использоваться для визуализации осложнений ХП, таких как скопление жидкости, псевдокисты, обострение ХП и псевдоаневризмы. РКИ, которые сравнивают УЗИ с другими методами визуализации, отсутствуют. УЗИ также можно использовать для проведения диагностических и терапевтических вмешательств на ПЖ под контролем УЗИ (биопсия, дренирование) [29].
    Вопрос 2-8. Каковы показания для проведения эндо-УЗИ с контрастным усилением?
    Утверждение 2-8. Эндо-УЗИ с контрастом может повысить диагностическую точность у пациентов с ХП с кистозными и солидными очагами в ПЖ (GRADE 1C, высокая согласованность).
    Комментарии. Контрастирование повышает точность при описании очаговых поражений ПЖ, однако РКИ, оценивающие контрастирование при эндо-УЗИ у больных ХП, отсутствуют. Стандартный В-режим УЗИ не позволяет дифференцировать псевдотуморозный ХП от рака ПЖ. При контрастировании протоковая аденокарцинома обычно гипоэхогенна в артериальную фазу из-за ее низкой васкуляризации, тогда как очаговый ХП обычно демонстрирует контрастное усиление, аналогичное тому, что наблюдается в окружающей паренхиме ПЖ [30]. При ХП с длительным анамнезом может наблюдаться гетерогенная гиповаскуляризация вследствие фиброза, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику с раком ПЖ [31].
    Вопрос 2-9. Какова роль эндо-УЗИ у пациентов с подозрением на ХП?
    Утверждение 2-9. Эндо-УЗИ является наиболее чувствительным методом визуализации для диагностики раннего ХП, а его специфичность возрастает с ростом числа диагностических критериев (GRADE 1В, высокая согласованность).
    Комментарии. Эндо-УЗИ является наиболее чувствительным методом визуализации для диагностики ХП. Разработаны определенные критерии ХП, подразделяемые на паренхиматозные и протоковые. Для постановки диагноза ХП наиболее часто используется пороговая сумма из 3–4 критериев. Исходя из того, что не все критерии одинаково важны, классификация Rosemont предлагает конкретные диагностические критерии эндо-УЗИ с указанием их специфической достоверности [14]. По сравнению с гистологическим исследованием в качестве «золотого стандарта» чувствительность эндо-УЗИ превышает 80%, а специфичность достигает 100% [32]. 

    Диагностика ВНПЖ 

   

Вопрос 3-2. Каковы клинические последствия недостаточности ПЖ разной степени тяжести?
    Утверждение 3-2. С учетом больших резервных возможностей ПЖ «легкая» и «умеренная» ВНПЖ могут быть компенсированы самим организмом, а явная стеаторея возникает уже тогда, когда секреция панкреатической липазы снижается до <10% от нормы («тяжелая»/«декомпенсированная» недостаточность). Однако пациенты с «компенсированной» ВНПЖ также имеют повышенный риск мальнутриции (в частности, жирорастворимых витаминов с соответствующими клиническими последствиями) (GRADE 1В, высокая согласованность).
    Комментарии. Пациенты со стеатореей обычно жалуются на потерю веса и учащение дефекаций в течение дня с жирным обильным стулом, который трудно смывается в туалете (главным образом это происходит после еды с высоким содержанием жиров). При сокращении жира в рационе стеаторея может отсутствовать [33]. Клинические симптомы и признаки нарушенной абсорбции жирорастворимых витаминов включают: дефицит витамина К – экхимозы; дефицит витамина Е – атаксия, периферическая нейропатия; дефицит витамина А – нарушение зрения, ксерофтальмия; дефицит витамина D – мышечные сокращения или спазмы, остеомаляция и остеопороз. Кроме того, клинические последствия ВНПЖ могут включать гипероксалурию, оксалатные камни в мочевых путях, почечную недостаточность, нарушение когнитивной функции и, следовательно, работоспособности [33]. Снижение абсорбции жирорастворимых витаминов возможно и в отсутствие стеатореи у пациентов с легкой и умеренной ВНПЖ [34]. 
    Вопрос 3-5. Можно ли диагностировать или исключить ВНПЖ с помощью различных методов визуализации (морфологических исследований)?
    Утверждение 3-5.1. Симптомы ХП (морфологические изменения) и функциональные нарушения обычно развиваются параллельно, хотя и не всегда (GRADE 1В, высокая согласованность).
    Комментарии. У большинства пациентов с ХП отмечается ассоциация между тяжестью морфологических и функциональных изменений, но у 25% пациентов обнаруживается их несоответствие [35]. 
    Вопрос 3-6. Какой анализ/исследование показаны для диагностики ВНПЖ в клинической практике?
    Утверждение 3-6. В клинических условиях необходимо провести неинвазивное функциональное исследование ПЖ. Анализ на фекальную эластазу-1 (ФЭ-1) является широко доступным, а дыхательный тест с использованием 13C-смешанных триглицеридов (13C-СТГ-ДТ) представляется альтернативным вариантом обследования.   Применение МРХПГ с секретином может также использоваться в качестве метода диагностики ВНПЖ, но он дает только полуколичественные данные (Grade 1B, согласованность авторами в оригинальной публикации не указана [4], но, по мнению авторов настоящей публикации, согласованность должна соответствовать высокому уровню ввиду большого количества доказательных релевантных исследований).
    Комментарии. Определение ФЭ-1 (эластазный тест) – очень простой и широко доступный анализ для косвенной и неинвазивной оценки секреции ПЖ. К сожалению, эластазный тест не позволяет исключить легкую и умеренную ВНПЖ. Пороговое значение ФЭ-1, свидетельствующее о ВНПЖ, составляет менее 200 мкг/г. Нужно учитывать вероятность ложноположительных результатов из-за разжижения кала и использовать моноклональный тест в клинической практике [36].
    Коэффициент абсорбции жира (КАЖ) считается «золотым стандартом» для диагностики стеатореи при тяжелой ВНПЖ и является единственным тестом, утвержденным Управлением США по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) и Европейским медицинским агентством (EMA) для диагностики и динамического контроля за заместительной ферментной терапией в клинических исследованиях. Анализ на КАЖ требует от пациентов соблюдения строгой диеты, содержащей 100 г жира в день, в течение 5 дней, и сбора всего стула за последние 3 дня из этого 5-дневного периода. Показатель КАЖ < 93% считается патологическим. К недостаткам метода относятся применимость только при тяжелой ВНПЖ, низкая специфичность (ложноположительные результаты при множестве причин вторичной панкреатической недостаточности или непанкреатической мальабсорбции), низкая доступность, трудоемкость, сложности логистики. Поэтому в некоторых европейских странах он больше не используется.
   13C-СТГ-ДТ является альтернативой тесту на КАЖ – как для диагностики ВНПЖ, так и для оценки эффективности терапии панкреатином в клинической практике, а новые модификации теста могут выявлять легкую и умеренную ВНПЖ. Однако и у этого теста есть ограничения, касающиеся специфичности (ложноположительные результаты при непанкреатической мальабсорбции жира) [37], кроме того, он еще не так широко доступен. Тест коммерциализирован только в некоторых европейских странах. В России этот тест также недоступен из-за отсутствия субстрата (13C-меченных триглицеридов).
    Только прямые тесты, требующие забора дуоденального сока в ответ на гормональную стимуляцию (секретином и/или холецистокинином), позволяют количественно оценивать экзокринную секрецию ПЖ и надежно определять наличие ВНПЖ легкой или умеренной степени. На основании этого они были приняты в качестве стандарта [23]. Ранее эти тесты выполнялись путем введения назодуоденального зонда, хотя уже разработаны и эндоскопические варианты процедуры, которым в настоящее время отдается предпочтение в США и некоторых европейских странах [38]. Однако, независимо от того, какой конкретно метод используется для забора сока двенадцатиперстной кишки (ДПК), само обследование является инвазивным, трудоемким и дорогостоящим, выполнимым только в специализированных центрах. 
    Вопрос 3-7. Всегда ли требуется функциональное исследование ПЖ при диагностике ХП?
    Утверждение 3-7. Для диагностики ХП требуется функциональное исследование (GRADE 2В, высокая согласованность).
    Комментарии. Диагноз ХП основывается на комбинации клинических, гистологических, визуализирующих и функциональных критериев. Доказательство нарушения экзокринной функции с помощью функционального исследования особенно показано в случае проведения диагностики у пациентов с ХП с неубедительными морфологическими данными. Кроме того, экзокринная функция принимается во внимание в некоторых диагностических и классификационных системах [13, 15].
    Вопрос 3-8. Следует ли проводить функциональное исследование ПЖ после диагностирования ХП?
    Утверждение 3-8. Каждый пациент с впервые поставленным диагнозом ХП должен быть обследован на ВНПЖ (GRADE 1А, высокая согласованность).
    Комментарии. Даже при убедительных морфологических признаках ХП клинические симптомы ВНПЖ не всегда проявляются на момент постановки диагноза, а отсутствие симптомов не позволяет надежно исключить экзокринную недостаточность [4]. 
    Вопрос 3-10. Следует ли выполнять функциональное исследование ПЖ для мониторинга заместительной ферментной терапии панкреатином (ЗФТП)?
    Утверждение 3-10. Для оценки эффективности ЗФТП в большинстве случаев достаточно убедиться в нормализации нутритивного статуса и улучшении клинической симптоматики. Если симптомы ВНПЖ сохраняются даже несмотря на адекватную ЗФТП, для оценки эффективности лечения рекомендуется выполнить функциональное исследование (13C-СТГ-ДТ или тест на КАЖ) (GRADE 2В, высокая согласованность).
    Комментарии. Как правило, при назначении пациентам с ВНПЖ адекватной ЗФТП наблюдаются быстрое улучшение клинических симптомов и увеличение веса / индекса массы тела. Оценить эффект лечения следует и путем определения показателей нутритивного статуса в сыворотке крови в динамике, поскольку отсутствие симптомов не исключает наличия латентной ВНПЖ [39].
    Вопрос 3-12. Какие параметры в крови позволяют определить мальнутрицию?
    Утверждение 3-12. Необходимо выполнить анализы на доказанные маркеры мальнутриции: преальбумин, ретинол-связывающий белок, 25-ОН холекальциферол (витамин D) и минералы/микроэлементы (включая сывороточное железо, цинк и магний) (GRADE 2C, высокая согласованность).
    Комментарии. Мальнутриция (истощение), вызванная ВНПЖ, ничем не отличается от нарушения питания вследствие других причин, что определяет отсутствие строго специфичных маркеров панкреатогенной мальнутриции [40].

    Медикаментозное лечение экзокринной недостаточности ПЖ (ЭРГ 6)

   

Вопрос 4-2.1. Каковы показания для ЗФТП при ХП?
    Утверждение 4-2.1. ЗФТП показана пациентам с ХП и ВНПЖ при наличии клинических симптомов или лабораторных признаков мальабсорбции. Для выявления признаков мальнутриции рекомендуется провести соответствующую оценку питания (GRADE 1А, высокая согласованность).
    Комментарии. ВНПЖ при ХП четко ассоциируется с биохимическими маркерами нарушения питания (истощения). Классическим показанием для ЗФТП считается стеаторея с экскрецией жира с калом на уровне > 15 г/день. Однако количественное определение жиров в кале часто не проводится. Поэтому показаниями к ЗФТП также являются патологические результаты функционального исследования ПЖ в сочетании с клиническими признаками мальабсорбции или антропометрическими и (или) биохимическими признаками мальнутриции [40, 41]. К таким симптомам относят потерю веса, диарею, выраженный метеоризм, а также боли в животе. Низкие значения наиболее распространенных маркеров нутритивной недостаточности (жирорастворимые витамины, преальбумин, ретинол-связывающий белок и магний) также являются показанием к назначению ЗФТП. При неопределенных ситуациях допускается в качестве пробного экспериментального режима фармакотерапии назначение ЗФТП в течение 4–6 нед.
    Вопрос 4-2.2. Какие ферментные препараты считаются предпочтительными?
    Утверждение 4-2.2. Препаратами выбора при ВНПЖ являются микрокапсулированные препараты панкреатина в кишечнорастворимой оболочке, размер – до 2 мм. Микро- или мини-таблетки размером 2,2–2,5 мм также могут быть эффективными, хотя научных данных на этот счет намного меньше. Сравнительные РКИ различных ферментных препаратов отсутствуют (GRADE 1В, высокая согласованность).
    Комментарии. Эффективность ферментных препаратов ПЖ зависит от ряда факторов: а) связь с приемом пищи; б) синхронная эвакуация вместе с пищей; в) адекватная сегрегация в ДПК; г) быстрое высвобождение ферментов в ДПК.
    Эффективные препараты панкреатина представлены лекарственной формой в виде рН-чувствительных микросфер/микротаблеток с кишечнорастворимой оболочкой, которая защищает ферменты от кислоты желудочного сока и позволяет им быстро высвобождать панкреатин при рН 5,5 в ДПК. Препараты с кишечнорастворимой оболочкой продемонстрировали более высокую эффективность, чем обычные неэнтеросолюбильные препараты. Недавний Кокрановский обзор, посвященный оценке эффективности панкреатина при муковисцидозе с ВПНЖ, продемонстрировал более высокую эффективность микрокапсулированных препаратов по сравнению с таблетками с кишечнорастворимой оболочкой [42]. 
    Вопрос 4-2.3. Как следует принимать препараты панкреатина?
    Утверждение 4-2.3. Пероральные препараты панкреатина должны равномерно распределяться в течения дня на все основные и дополнительные приемы пищи (GRADE 1А, высокая согласованность).
    Комментарии. Эффективность ферментов ПЖ зависит от адекватности перемешивания микрочастиц панкреатина с химусом, что определяет необходимость принимать препарат во время еды. Если за 1 прием пищи нужно принимать больше 1 капсулы, разумно разделить прием всей дозы – дробно в течение всего приема пищи.
    Вопрос 4-2.4. Какова оптимальная доза панкреатина при ВНПЖ на фоне ХП?
   Утверждение 4-2.4. Рекомендованная минимальная доза липазы для начальной терапии составляет 40–50 тыс. ЕД с основными приемами пищи и половина этой дозы – в промежуточный прием пищи (GRADE 1А, высокая согласованность).
    Комментарии. Рекомендуемая начальная доза составляет около 10% дозы липазы, физиологически секретируемой в ДПК после обычного приема пищи, т. е. для переваривания нормальной пищи требуется минимальная активность липазы на уровне 90 000 ЕД, что достигается суммированием эндогенно секретируемых ферментов и экзогенно (перорально) поступающих [4]. 
    Вопрос 4-2.5. Как оценивать эффективность ЗФТП?
    Утверждение 4-2.5. Об эффективности ЗФТП можно объективно судить по облегчению симптомов, связанных с мальдигестией (стеаторея, потеря веса, метеоризм), и нормализации нутритивного статуса пациентов. У пациентов, недостаточно ответивших на лечение, может оказаться полезным использование функциональных исследований ПЖ (анализ на КАЖ или 13C-СТГ-ДТ) на фоне ЗФТП (GRADE 1В, высокая согласованность).
    Комментарии. Несмотря на то что исчезновение клинических признаков мальабсорбции стандартно считается самым важным критерием успеха ЗФТП, что связано с улучшением качества жизни, более поздние исследования продемонстрировали, что облегчение симптомов не всегда сочетается с нормализацией нутритивного статуса. Недавний обзор подтверждает, что оптимальным способом оценки эффективности ЗФТП является нормализация параметров нутритивного статуса – как антропометрических, так и биохимических [39].
   Отсутствие полноценного эффекта ЗФТП может быть обусловлено вторичными механизмами. Успех ЗФТП нельзя оценить по концентрации ФЭ-1, поскольку в этом случае измеряется только концентрация натурального человеческого фермента, а не терапевтически введенного фермента, содержащегося в панкреатине. Анализ на экскрецию химотрипсина с калом не дает информации о влиянии ЗФТП на пищеварение и абсорбцию питательных веществ; однако его можно использовать для проверки комплаентности (низкие значения соответствуют неправильному приему препаратов) [23]. Только 13C-СТГ-ДТ позволяет эффективно оценить усвоение жира и пригоден для мониторинга эффективности ЗФТП [43].
    Вопрос 4-2.6. Что следует делать в случае неудовлетворительного клинического ответа?
    Утверждение 4-2.6. В случае неудовлетворительного клинического ответа ЗФТП следует увеличить дозу ферментов (удвоить или утроить) или добавить к терапии ингибитор протонной помпы (ИПП). Если эти терапевтические стратегии окажутся безуспешными, следует искать другую причину нарушения пищеварения (GRADE 2В, высокая согласованность). 
    Комментарии. Рекомендованная начальная доза на уровне 10% активности от совокупно секретируемой в ДПК липазы после нормального приема пищи (см. выше) будет достаточной для предотвращения мальабсорбции и стеатореи более чем у половины пациентов. Хотя убедительных научных данных, подтверждающих это, недостаточно, клинический опыт показывает, что некоторым пациентам требуется удвоение или утроение этой дозы, которое оказывается эффективным. Ингибирование секреции желудочного сока с помощью ИПП компенсирует недостаточный ответ на начальную дозу фермента [44]. Пока остается неясным, что более эффективно у этих пациентов – повышение дозы ферментов или добавление ИПП, поэтому обе стратегии следует рассматривать как приемлемые [4]. У пациентов с ХП часто отмечается патологически избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, что может рассматриваться в качестве возможной причины рефрактерности симптомов [45, 46].

    Заключение

    В данной статье представлен обзор ряда важнейших положений недавно опубликованного панъевропейского консенсуса по диагностике и лечению ХП [4], большей частью согласующихся с отечественными согласительными документами [1–3]. Данная публикация представляет собой материал, в значительной степени полезный практикующим гастроэнтерологам и терапевтам (ввиду лимита объема и невозможности рассмотреть хирургические аспекты). Суммируя вышесказанное, следует отметить, что у больных ХП в результате длительного воспалительного процесса в ткани ПЖ происходят атрофия и фиброз ацинусов, что неизбежно приводит к уменьшению числа функционирующих панкреацитов с параллельным уменьшением объема секреции панкреатических ферментов и к развитию первичной ВНПЖ. Высочайший физиологический функциональный потенциал ПЖ позволяет развиться клинически значимой мальабсорбции при снижении объемной секреции ферментов в ДПК до 10%, что определяет необходимость использования в качестве ЗФТП высоких доз (40–50 тыс. ЕД липазы на основной прием пищи) современных ферментных препаратов, характеризующихся своевременной эвакуацией частиц панкреатина из желудка вместе с пищей, значительно повышающих вероятность адекватного контакта фермента на большой площади с химусом и уберегающих панкреатин от разрушения желудочным соком (энтеросолюбильные микротаблетки/мини-микросферы). В большинстве случаев ХП с ВНПЖ ферментные препараты назначают пожизненно, тогда на первый план выходят вопросы безопасности и стоимости лечения. Препараты «чистого» панкреатина – одни из наиболее безопасных среди применяемых в гастроэнтерологии. Существуют убедительные ретроспективные [47] и проспективные [48] фармакоэкономические исследования, демонстрирующие экономическую целесообразность применения более совершенных микрокапсулированных препаратов панкреатина по сравнению с более дешевыми, но устаревшими таблетированными формами панкреатина. Объяснением подобному фармакоэкономическому эффекту более совершенных и дорогостоящих препаратов панкреатина является форма выпуска, обеспечивающая за счет размера микротаблеток до 1,8 мм адекватный гастродуоденальный транспорт и эффективную сегрегацию частиц панкреатина с химусом в ДПК, а также адекватные дозы липазы в препарате. Ярким примером подобной лекарственной формы панкреатина является препарат «Эрмиталь®» (АО «Нижфарм», Россия), свойства которого отвечают современным требованиям к данным препаратам, сформулированным на основании экспериментальных, теоретических, биохимических и клинических работ, описанных выше.