Хелинорм инструкция по применению отзывы врачей взрослым

БАД к пище.

Пробиотические микроорганизмы (пробиотики) — это непатогенные, нетоксигенные микроорганизмы, поступающие в кишечник человека с пищей, благотворно воздействующие на организм человека и нормализующие состав и биологическую активность микрофлоры пищеварительного тракта: преимущественно микроорганизмы родов Bifidobacterium, Lactobacillus, Propionibacterium, Lactococcus.

Бифидобактерии сохраняют и улучшают физиологическое равновесие кишечной микрофлоры и восстанавливают дефицит бифидобактерий; проявляют антагонистическую активность по отношению к широкому спектру патогенных и условно-патогенных микроорганизмов; нейтрализуют токсичные продукты метаболизма; способствуют усвоению минералов (в т. ч. железа), белков, углеводов; обладают витаминообразующей активностью, в частности группы В; препятствуют формированию затяжных форм кишечных инфекций; повышают неспецифическую резистентность организма.

Лактобактерии являются важной составляющей нормальной микрофлоры пищеварительного и генитального тракта млекопитающих. Обладают разнообразными биологическими свойствами, активно участвуют в обменных и регуляторных процессах. Проявляют выраженную антагонистическую активность в отношении широкого круга аэробных и факультативно-анаэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий, а также некоторых облигатно-анаэробных микроорганизмов. Наиболее выражена эта активность у представителей видов Lactobacillus acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. fermentii, L. buchneri.

Бактерии пробиотического штамма Lactobacillus reuteri проявляют специфическую антихеликобактерную активность. Особенность данных лактобактерий состоит в том, что они распознают поверхностные рецепторы клеточной стенки Helicobacter pylori и связываются с ним. Образуются так называемые коагрегаты, которые естественным образом, через ЖКТ, выводятся из организма. В результате снижается содержание H. pylori в организме, что способствует уменьшению риска возникновения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лактобактерии и бифидобактерии применяются в составе БАД как по отдельности, так и в сочетании.

Лактобактерии и бифидобактерии, синергически взаимодействуя, поддерживают и регулируют физиологическое равновесие кишечной микрофлоры, повышая устойчивость слизистой оболочки кишечника к болезнетворным микроорганизмам; ингибируют транслокацию патогенных бактерий в толстой кишке, обладают антагонистической активностью в отношении многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, нормализуют показатели иммунитета при его угнетении.

Комбинация лактобактерий и бифидобактерий может применяться в составе БАД, содержащих также витамины А, Е, С.

• Интернет-аптека

• Лекарства

• Желудок, кишечник, печень

Helicobacter pylori (НР) относится к наиболее частым инфекциям человека. Распространенность этой инфекции в Москве составляет 60,7–88% [1, 2], в Санкт-Петербурге — 63,6% [3], в Восточной Сибири — достигает 90% [4, 5].

Эрадикация (устранение) НР строго рекомендована больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфомой желудка, атрофическим гастритом, перенесшим резекцию желудка по поводу рака желудка и при первой степени родства с больным раком желудка, кроме того, эрадикация показана при желании инфицированного НР пациента после консультации с доктором [6].

Тактика ведения инфицированных НР без симптомов или с проявлениями функциональной диспепсии, с хроническим неатрофическим гастритом является предметом дискуссии. Ранее считалось, что у таких пациентов абсолютных показаний к эрадикации НР нет. Однако опубликованный в сентябре 2015 г. Киотский консенсус [7] рассматривает хронический гастрит, ассоциированный с НР, как инфекционное заболевание и рекомендует проведение эрадикации, поскольку устранение НР может привести к полному восстановлению слизистой желудка. Напротив, хроническое воспаление при длительном персистировании НР ведет к развитию атрофического гастрита [8, 9] и ряду последующих изменений слизистой оболочки желудка, приводящих к раку (каскад Корреа) [10]. HP является наиболее важным фактором риска рака желудка, ее эрадикация признана наиболее перспективной стратегией снижения заболеваемости раком желудка [11, 12].

Вместе с тем широкое использование антибиотиков для устранения НР сопряжено со значительными проблемами. Среди них снижение эффективности лечения, обусловленное формированием резистентности НР к антибиотикам, применяемым как в схемах эрадикации НР, так и на популяционном уровне [13–16]. В Киотском консенсусе [7] отмечена обеспокоенность по поводу негативного влияния эрадикационной терапии на здоровье человека, в частности, учащение аллергии или ожирения, нарушение состава кишечной микробиоты. Кроме того, значительное увеличение потребления антибиотиков в условиях массовой эрадикации НР неминуемо приведет к росту резистентности иной опасной микрофлоры, несущей угрозу человеку.

В желудке располагается хорошо адаптированное нише-специфическое микробиологическое сообщество. Использование пробиотиков рассматривается в качестве альтернативы или дополнения к эрадикационной терапии или даже в качестве превентивной стратегии [17]. Консенсус «Маастрихт-4» констатировал, что «некоторые пробиотики и пребиотики, добавляемые в схемы эрадикации, демонстрируют многообещающие результаты в снижении частоты побочных эффектов» [18]. Проводятся исследования пробиотических культур различного происхождения. Среди них наиболее перспективными выглядят Lactobacillus reuteri (L. reuteri), обладающие анти-HР-активностью [18]. Было показано, что L. reuteri устойчивы как к кислоте (рН 2,0), так и желчи (4%), оказывают прямое ингибирующее действие в отношении HP, в основе которого выработка бактериоцинов, Н₂О₂ и реутерина. Последний оказывает антибактериальный эффект в отношении Грам(–) и Грам(+) микроорганизмов. Кроме реутерина L. reuteri производит такие мощные антимикробные соединения, как реутерицин 6 и реутециклин, воздействующие на грамположительные бактерии (что может способствовать снижению частоты повреждения микробиоты кишечника в условиях антибактериальной терапии). Отмечено, что L. reuteri уменьшают адгезию НР к эпителиоцитам желудка, обладают антиоксидантной активностью, играют важную роль в стабилизации барьерной функции желудка и уменьшают воспаление слизистой оболочки [17]. Доказана уникальная способность L. reuteri DSMZ17648 специфично связываться с клетками HP, образуя ко-агрегаты, которые выводятся из организма естественным путем, в результате чего происходит снижение уровня колонизации HP в желудке [19].

На базе Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Московского клинического научного центра с августа 2014 г. по март 2016 г. проведено клиническое исследование, целью которого явилась оценка эффективности и безопасности 28-дневного приема инактивированных клеток пробиотических бактерий L. reuteri DSMZ17648 (Хелинорм) у пациентов с выявленным HP, не имеющих абсолютных показаний для эрадикационной терапии.

Основные задачи исследования:

• оценка динамики обсемененности HP по данным ¹³C-уреазного дыхательного теста при приеме пробиотических бактерий L. reuteri DSMZ17648;
• оценка морфологической динамики степени и стадии гастрита по системе OLGA на фоне лечения;
• оценка динамики клинических проявлений заболевания и частоты нежелательных явлений терапии.

Исследование одобрено решением Локального комитета по этике при МКНЦ № 3/2014 от 4 июля 2014 г.

Материалы и методы исследования

В исследовании принимали участие пациенты в возрасте от 18 до 60 лет с подтвержденным ¹³C-уреазным дыхательным тестом (¹³С-УДТ) наличием HР, подписавшие информированное согласие, одобренное ЛЭК при МКНЦ.

В исследование не включались больные:

1) с выраженным болевым и диспепсическим синдромом;
2) имеющие абсолютные показания для проведения эрадикационной терапии (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, атрофический гастрит, родственники больных раком желудка (первая степень родства), больные раком желудка, больные MALT-лимфомой желудка);
3) принимавшие антибиотики, ингибиторы протонной помпы, Н₂-блокаторы, препараты висмута в течение 30 дней до визита;
4) с новообразованиями;
5) при наличии клинически значимых аллергических реакций в анамнезе;
6) при наличии тяжелых клинически значимых неврологических, сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, печеночных, почечных, иммунных и прочих заболеваний в анамнезе;
7) больные психическими заболеваниями, которые, по мнению исследователя, делают неприемлемым участие пациента в исследовании;
беременные и в период лактации;
9) пациенты, склонные к отказу от исследования и выполнения предписаний врача.

Из исследования исключались больные, отказавшиеся от дальнейшего исследования, при ухудшении объективных показателей состояния больного, при появлении заболеваний, требующих приема препаратов, влияющих на оценку эффективности терапии (антибиотики, ингибиторы протонной помпы, Н₂-блокаторы, препараты висмута), при возникновении серьезных нежелательных явлений.

Больные с впервые выявленной в ходе исследования атрофией слизистой оболочки желудка из исследования не исключались, эрадикационная терапия с антибиотиками и последующее наблюдение в соответствии с международными рекомендациями им предлагались по завершении протокола.

Дизайн исследования

Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа получала монотерапию препаратом Хелинорм в дозе по 200 мг (1 капсула) в день в течение 28 дней, 2-я группа — по 200 мг (1 капсула) 2 раза в день в течение 28 дней.

Уровень обсемененности НР определялся с помощью ¹³С-УДТ, который проводился до начала приема препарата Хелинорм, через 2 недели и через 4 недели после начала терапии.

¹³С-УДТ состоит в следующем: пациенту предлагается выдохнуть в емкость воздух. Емкость после выдоха сразу закупоривают. Затем он выпивает тестовый раствор (карбамид, обогащенный изотопом углерода ¹³С) и через полчаса выдыхает вновь в другую емкость. При наличии в желудке обследуемого НР мочевина подвергается гидролизу с выделением меченого ¹³С-углекислого газа, который поступает в кровь и выводится из организма через легкие. При отсутствии НР этого не происходит. Изотопный состав углерода в выдыхаемом воздухе оценивается спектрометром (анализатором) до и после приема карбамида с определением отношения ¹³C/¹²С. Вывод о наличии бактерии делается, если изменение этого отношения во второй пробе превышает 2‰.

До начала терапии и по ее завершении проводилась эзогастродуоденоскопия (ЭГДС), забор биоптатов (3 в антральном отделе и 2 в теле желудка) и морфологическое исследование с целью оценки степени и стадии гастрита по системе OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) [20]. Под степенью гастрита понимают выраженность воспаления слизистой оболочки (суммарной воспалительной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками) с интегративной оценкой выраженности изменений в теле и антральном отделе желудка. Степень отражает риск развития атрофического гастрита. Под стадией хронического гастрита понимают выраженность утраты железистых структур, характерных для тела и антрального отдела желудка. Стадия отражает риск развития рака желудка [8].

Больные вели дневник, в котором ежедневно отмечали факт приема препарата, оценивали выраженность симптомов по 3-балльной шкале (выраженный симптом — 3; умеренно выраженный симптом — 2; слабо выраженный симптом, проявляющийся время от времени — 1; отсутствие симптомов — 0) и указывали возможные нежелательные явления.

В скрининг было включено 72 пациента с предполагавшимся ранее наличием НР (рис. 1). У 12 из них при ¹³С-УДТ был получен отрицательный результат. Отказался от проведения ЭГДС и выбыл из исследования до начала терапии 1 больной. Получили препарат и начали лечение 59 больных. Средний возраст 45,5 ± 13,2 года. 1 больной во 2-й группе был исключен из исследования перед визитом 3, т. к. при морфологическом исследовании выявлена MALT-лимфома желудка. Через 2 недели терапии ¹³С-УДТ был проведен 49 пациентам. Через 4 недели терапии динамика обсемененности НР по данным 13С-УДТ оценена у 23 больных 1-й группы и 27 больных — 2-й. Морфологическая динамика — у 20 больных — в 1-й группе и 21 пациента — во 2-й группе.

Результаты исследования

Количественная оценка обсемененности H. pylori по данным ¹³С-уреазного дыхательного теста

При сопоставлении количественных данных результата ¹³С-УДТ до терапии и на 14-й день лечения положительная динамика (уменьшение показателя более чем на 1‰) отмечена у 56% больных в 1-й группе и у 54,1% — во 2-й группе, к 28-му дню терапии — у 56,5% пациентов в 1-й группе и у 70,4% — во 2-й (табл. 1).

При оценке динамики обсемененности через 28 дней лечения было отмечено, что в 1-й группе средний показатель не изменился (до лечения 10,2 ± 5,2‰, после лечения 9,9 ± 7,6‰, p = 0,424), в то время как во 2-й группе достоверно снизился (12,2 ± 7,3‰, после лечения 7,9 ± 6,6‰, p = 0,02).

Морфологическая оценка признаков воспаления в гастродуоденальной зоне (по системе OLGA)

При оценке морфологической динамики через 28 дней лечения показано снижение степени гастрита в 1-й группе у 25% больных; во 2-й группе — у 28,6% (табл. 2).

Стадия гастрита III по результатам морфологического исследования была выявлена у 6 больных, IV — у 7. При анализе протоколов ЭГДС отмечено, что лишь у 1 больного со стадией IV описана «слизистая оболочка пестрая, гиперемирована с очагами атрофии». Данный факт демонстрирует настоятельную необходимость широкого внедрения морфологического исследования по системе OLGA в клиническую практику.

Динамика клинических симптомов заболевания

На фоне лечения в 1-й и 2-й группах было отмечено уменьшение доли больных, которых беспокоили симптомы диспепсии — боль в эпигастрии натощак и после приема пищи, тяжесть после приема пищи. Доля больных, которых беспокоила тошнота, не изменилась в 1-й группе, но снизилась во 2-й (рис. 2). Также к 28-му дню лечения отмечено достоверное уменьшение выраженности боли и тяжести, возникающих после еды (табл. 3).

Таким образом, наблюдалось снижение как доли больных с симптомами диспепсии, так и выраженности этих симптомов.

На фоне лечения не было отмечено нежелательных явлений.

Обсуждение

Представленные данные позволяют заключить, что 28-дневный прием L. reuteri DSMZ17648 сопровождается снижением обсемененности слизистой оболочки желудка НР (по ¹³С-УДТ), при этом эффективность зависит от кратности: при приеме 1 раз в день положительная динамика наблюдалась у 51,9% больных, при 2-кратном — у 70,4%. Показано, что у большинства больных 1-й группы, ответивших на лечение, положительный ответ наблюдался уже к 14-му дню терапии. При двукратном приеме наблюдался прирост эффективности к 28-му дню. При этом особо следует отметить, что лишь при двукратном приеме Хелинорма наблюдалось достоверное снижение среднего показателя обсемененности НР (12,2 ± 7,3‰, после лечения 7,9 ± 6,6‰, p = 0,02).

На фоне монотерапии отмечена положительная динамика симптомов диспепсии, как снижение доли больных с симптомами, так и уменьшение их интенсивности. Независимо от кратности приема уменьшение степени воспаления наблюдалось в 25–28,6% наблюдений.

H. Mehling и соавт. (2013) в ходе слепого плацебо-контролируемого исследования у лиц, инфицированных НР, без клинических симптомов заболеваний, показали, что на фоне приема высушенных клеток L. reuteri DSMZ17648 происходило существенное снижение уровня колонизации желудка НР. Уровень обсемененности НР определялся с помощью ¹³C-уреазного дыхательного теста до и через 14 дней приема препарата. Значительное снижение уровня обсемененности НР было выявлено в группе получавших L. reuteri DSMZ17648 (ежедневная доза 2 × 10¹⁰ нежизнеспособных клеток в два приема — после завтрака и ужина), но не в группе плацебо. Ответ был значительно более выражен при высокой исходной степени обсемененности HР [19].

По данным плацебо-контролируемого исследования, проведенного C. Holz и соавт. (2014) у бессимптомных инфицированных НР (47 пар близнецов и 34 лиц, инфицированных НР), в группе принимавших L. reuteri DSMZ17648 было отмечено выраженное снижение показателя ¹³C-уреазного дыхательного теста (–4,9 ± 7,8, в группе плацебо –0,6 ± 5,3, р = 0,026), отражавшее уменьшение обсемененности желудка НР. Препарат также назначался в два приема — после завтрака и ужина [21].

Наши данные о снижении обсемененности НР при приеме L. reuteri DSMZ17648 сопоставимы с результатами, опубликованными Mehling и Holz, помимо этого нами отмечена положительная клиническая, а в четверти наблюдений — положительная морфологическая динамика. Последний факт заслуживает внимания и, очевидно, требуются дальнейшие исследования для определения предикторов положительного морфологического ответа при монотерапии L. reuteri DSMZ17648, штамма, рассматриваемого в качестве альтернативы эрадикационной терапии или в качестве средства профилактики.

Большая доказательная база накоплена о применении L. reuteri в качестве дополнительного компонента эрадикационной терапии, повышающего эффективность и снижающего частоту нежелательных явлений. Так, в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного клинического исследования было показано, что добавление L. reuteri повышает эффективность 14-дневной тройной схемы эрадикации (омепразол 40 мг/сут, амоксициллин 2000 мг/сут, кларитромицин 1000 мг/сут) на 8,6% (74,3% против 65,7% в группе плацебо), уменьшает частоту нежелательных явлений, прежде всего нарушения вкуса и диареи (p = 0,002), дает значимое межгрупповое отличие в приросте качества жизни (опросник GSRS) и уменьшении выраженности воспаления [22].

В другом рандомизированном клиническом исследовании оценивалось влияние L. reuteri на эффективность терапии второй линии (эзомепразол 40 мг/сут, левофлоксацин 1000 мг/сут, амоксициллин 2000 мг/сут — 7 дней). В группе больных, получавших указанное лечение в комбинации с L. reuteri, эффективность составила 80% против 60% в группе плацебо (p = 0,038). Мультивариативный анализ показал, что L. reuteri являются фактором, обеспечивающим эффективность эрадикации: OR = 3,055 (95% ДИ 1,146–8,150, p = 0,026). У больных, получавших L. reuteri, значимо снижалась частота нежелательных явлений, прежде всего тошноты (p < 0,001) и диареи (p < 0,004) [23].

Представленные данные демонстрируют перспективность оценки влияния L. reuteri DSMZ17648 на эффективность и частоту нежелательных явлений схем эрадикации.

Таким образом, показано, что 28-дневная монотерапия L. reuteri DSMZ17648 (Хелинорм) дозозависимо снижает обсемененность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. Независимо от кратности приема у четверти больных отмечено уменьшение степени воспаления по системе OLGA. К 28-му дню лечения наблюдалось снижение как доли больных с симптомами диспепсии, так и степени выраженности этих симптомов.

Литература

1. Лазебник Л. Б., Васильев Ю. В., Щербаков П. Л., Хомерики С. Г., Машарова А. А., Бордин Д. С., Касьяненко В. И, Дубцова Е. А. Helicobacter pylori: распространенность, диагностика, лечение // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010; 2: 3–7.
2. Герман С. В., Зыкова И. Е., Модестова А. В., Ермаков Н. В. Распространенность инфекции H. pylori среди населения Москвы // РЖГГК. 2010; 2: 25–30.
3. Барышникова Н. В., Ткаченко Е. И., Успенский Ю. П. Современные аспекты состояния проблемы Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний / В кн.: Гастроэнтерология. Болезни взрослых. Под общ. ред. Л. Б. Лазебника, П. Л. Щербакова. М.: МК, 2011. С. 103.
4. Цуканов В. В., Хоменко О. В., Ржавичева О. С., Буторин Н. Н., Штыгашева О. В., Маады А. С., Бичурина Т. Б., Амельчугова О. С. Распространенность Helicobacter pylori и ГЭРБ у монголоидов и европеоидов восточной Сибири // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009; 19 (3): 38–41.
5. Решетников О. В., Курилович С. А., Кротов С. А., Кротова В. А. Хеликобактерная инфекция в сибирских популяциях // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2010; 2: 88–93.
6. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. A. et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV. Florence Consensus Report // Gut. 2012; 61: 646–664.
7. Sugano K., Tack J., Kuipers E. J., Graham D. Y., El-Omar E. M., Miura S., Haruma K., Asaka M., Uemura N., Malfertheiner P. Faculty Members Of Kyoto Global Consensus Conference. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis // Gut. 2015; 64 (9): 1353–1367.
8. Бордин Д. С., Машарова А. А., Хомерики С. Г. Хронический гастрит: современный взгляд на старую проблему // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012; 5: 99–106.
9. Sakaki N., Kozawa H., Egawa N., Tu Y., Sanaka M. Ten-year prospective follow-up study on the relationship between Helicobacter pylori infection and progression of atrophic gastritis, particularly assessed by endoscopic findings // Aliment Pharmacol Ther. 2002; 16 Suppl 2: 198–203.
10. Correa P. Helicobacter pylori and gastric carcinogenesis // Am. J. Surg. Pathol. 1995; 19 Suppl 1: S37–43.
11. IARC Helicobacter pylori Working Group (2014). Helicobacter pylori Eradication as a Strategy for Preventing Gastric Cancer. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (IARC Working Group Reports, № 8). Available from: http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/wrk/wrk8/index.php.
12. Бордин Д. С., Бяхов М. Ю., Федуленкова Л. В. «Серологическая биопсия» и скрининг рака желудка // Злокачественные опухоли. 2014; 2 (9): 30–36.
13. Megraud F., Coenen S., Versporten A. et al. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption // Gut. 2013; 62 (1): 34–42.
14. Graham D. Y., Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance // Gut. 2010; 59 (8): 1143–1153.
15. Wang B., Lv Z. F., Wang Y. H., Wang H., Liu X. Q., Xie Y., Zhou X. J. Standard triple therapy for Helicobacter pylori infection in China: a meta-analysis // World J Gastroenterol. 2014; 20 (40): 14973–14985.
16. McNicholl A. G., Tepes B., Gasbarrini A. et al. Pan-European Registry on H. pylori Management: Interim Analysis // Gastroenterology. 2014; 146 (5): S-395.
17. Delgado S., Leite A. M., Ruas-Madiedo P., Mayo B. Probiotic and technological properties of Lactobacillus spp. strains from the human stomach in the search for potential candidates against gastric microbial dysbiosis // Front Microbiol. 2015; 5: 766.
18. Francavilla R., Lionetti E., Castellaneta S. P., Magista A. M., Maurogiovanni G., Bucci N., De Canio A., Indrio F., Cavallo L., Ierardi E., Miniello V. L. Inhibition of Helicobacter pylori infection in humans by Lactobacillus reuteri ATCC 55730 and effect on eradication therapy: a pilot study // Helicobacter. 2008; 13 (2): 127–134.
19. Mehling H., Busjahn A. Non-Viable Lactobacillus reuteri DSMZ 17648 (Pylopass™) as a New Approach to Helicobacter pylori Control in Humans // Nutrients. 2013; 5: 3062–3073.
20. Rugge M., Correa P., Di Mario F. et al. OLGA staging for gastritis: a tutorial // Dig. Liver Dis. 2008; 40 (8): 650–658.
21. Holz C., Busjahn A., Mehling H., Arya S., Boettner M., Habibi H., Lang C. Significant Reduction in Helicobacter pylori Load in Humans with Non-viable Lactobacillus reuteri DSM17648: A Pilot Study // Probiotics Antimicrob Proteins. 2015; 7 (2): 91–100.
22. Emara M. H., Mohamed S. Y., Abdel-Aziz H. R. Lactobacillus reuteri in management of Helicobacter pylori infection in dyspeptic patients: a double-blind placebo-controlled randomized clinical trial // Ther Adv Gastroenterol. 2014; 7 (1): 4–13.
23. Ojetti V., Bruno G., Ainora M. E., Gigante G., Rizzo G., Roccarina D., Gasbarrini A. Impact of Lactobacillus reuteri Supplementation on Anti-Helicobacter pylori Levofloxacin-Based Second-Line Therapy // Gastroenterol Res Pract. 2012; 2012: 740381.

---

Д. С. Бордин¹, доктор медицинских наук
И. Н. Войнован
С. Г. Хомерики, доктор медицинских наук, профессор
О. Б. Янова, кандидат медицинских наук
В. А. Ким, кандидат медицинских наук
Е. В. Быстровская, доктор медицинских наук
К. В. Шишин, доктор медицинских наук

ЦНИИГ ГБУЗ МКНЦ ДЗМ, Москва

¹ Контактная информаци: d.bordin@mknc.ru

На симпозиуме, организованном компанией «Штада» в рамках 43-й научной сессии ЦНИИГ «От традиций к инновациям» (Москва, 3 марта 2017 г.), эксперты рассмотрели новые возможности профилактики болезней желудка и оптимизации эрадикационной терапии Helicobacter pylori с помощью инновационного средства Хелинорм.

Helicobacter pylori и микробиота: что мы знаем

По мнению члена Европейской группы по изучению Helicabacter pylori и микробиоты (Corresponding Fellow, European Helicobacter and Microbiota Study Group – EHMSG), профессора медицинского факультета Латвийского университета Марциса ЛЕЯ (Marcis LEJA), H. pylori – один из самых обсуждаемых среди гастроэнтерологов микроорганизмов, отношение к которому до сих пор неоднозначное. Тем не менее высказывание профессора Дэвида Грэхема о том, что хороший хеликобактер только мертвый хеликобактер, вполне обоснованно¹.

Необходимость проведения эрадикационной терапии инфекции H. pylori нашла отражение в Киотском консенсусе и Маастрихтском соглашении V. В них впервые постулировано, что гастрит, ассоциированный с H. pylori, – инфекционное заболевание и самостоятельная нозологическая единица^{2, 3}.

Поскольку эрадикация H. pylori снижает риск развития рака желудка, пациентам, инфицированным H. pylori, следует предлагать эрадикационную терапию, но только в отсутствие противопоказаний.

Тем не менее в Маастрихтском консенсусе V приведен ряд исследований, в которых показано, что H. pylori может представлять основной, но не единственный микробный триггер заболеваний желудка и другие микроорганизмы могут сыграть существенную роль в развитии осложнений, связанных с гастритом, ассоциированным с H. pylori⁴.

Как известно, микрофлора желудка представляет собой хорошо адаптированное нише-специфическое сообщество, представленное различными бактериями (Actinobacteria, Bacteroidetes, Firmicutes)⁵. Эрадикационная терапия H. pylori на основе антибактериальных средств может способствовать селекции антибиотикорезистентных штаммов нормальной микробиоты.

Изменения в структуре желудочной микрофлоры также зависят от наличия H. pylori⁶. Результаты ряда экспериментальных исследований на модели животных и с участием людей (L.E. Wroblewski и R.M. Peek) четко продемонстрировали разницу в микробном пейзаже желудка у H. pylori-положительных и H. pylori-отрицательных пациентов⁷.

Таким образом, и присутствие H. pylori, и эрадикационная терапия способны отрицательно повлиять на нормальную микрофлору желудочно-кишечного тракта и привести к краткосрочным и долгосрочным клиническим последствиям.

Снижение эффективности схем эрадикации H. pylori, а также побочные эффекты на фоне лечения вызывают озабоченность специалистов и требуют усовершенствования терапии. В Маастрихтском консенсусе IV сообщалось о многообещающем эффекте ряда пробиотиков в снижении частоты побочных эффектов, однако рекомендации по применению таких пробиотиков отсутствовали.

В Маастрихтском консенсусе V появилась более обнадеживающая информация. Так, некоторые пробиотики эффективны в снижении частоты побочных эффектов, связанных с эрадикационной терапией H. pylori. Специфические штаммы подбираются с учетом доказанной клинической эффективности. В Маастрихтском консенсусе V также указано, что применение некоторых пробиотиков позволяет повысить эффективность эрадикации H. pylori.

Как использовать антагонизм пробиотиков и Helicobacter pylori на пользу больного

По данным заведующей кафедрой факультетской терапии Омского государственного медицинского университета, д.м.н., профессора Марии Анатольевны ЛИВЗАН, Россия относится к странам с высокой распространенностью H. pylori – около 90%⁸. Инфицированность H. pylori чревата каскадом неблагоприятных реакций, которые впоследствии приводят к хронической воспалительной инфильтрации.

Клинически значимыми исходами инфекции H. pylori являются язвенная болезнь, атрофический гастрит и рак желудка.

Безусловно, только инфицирования H. pylori для развития заболевания недостаточно. Необходимо учитывать различную патогенность штаммов популяции H. pylori, факторы внешней среды, ответ организма-хозяина. Именно от взаимодействия H. pylori с факторами внешней среды и реакции макроорганизма зависят особенности формирования воспаления слизистой оболочки желудка, определяющие весь спектр заболеваний, ассоциированных с H. pylori.

Существенную роль играет топография гастрита. Внимание специалистов должно быть направлено прежде всего на тех пациентов, у которых воспалительный процесс локализуется преимущественно в теле желудка, в связи с высокой вероятностью формирования атрофического гастрита с кишечной метаплазией и рака желудка.

В целях повышения эффективности эрадикации микроорганизма и предупреждения нежелательных явлений при выборе эрадикационной терапии следует учитывать все ее плюсы и минусы. К сожалению, ряд проблем связан с использованием антибактериальной терапии. Это прежде всего рост резистентности H. pylori к антибиотикам и аллергических реакций к ним. Кроме того, рассматривать вопрос эрадикационной терапии H. рylori как бактерии, колонизирующей слизистую оболочку желудка, в отрыве от всего микробного пейзажа пищеварительного тракта некорректно.

На сегодняшний день имеется солидная доказательная база в отношении различных штаммов лактобактерий, использование которых позволяет профилактировать колонизацию H. pylori, а при ее наличии контролировать количество микробных тел на поверхности слизистой оболочки желудка⁹. В одном из положений Маастрихтского консенсуса сказано, что Lactobacillus reuteri в виде адъювантной терапии уменьшает число побочных эффектов и тем самым повышает эффективность и способствует реализации полного курса эрадикационной терапии¹⁰.

Метаанализ 13 рандомизированных клинических исследований (РКИ) 2016 г. с участием 2306 пациентов подтвердил, что применение пробиотика в качестве адъювантной терапии статистически достоверно повышает эффективность эрадикации.

В начале 2017 г. в журнале Европейской ассоциации гастроэнтерологов был опубликован систематический обзор с метаанализом 19 РКИ, в которых участвовали 2730 пациентов. Результаты продемонстрировали статистически значимое повышение эффективности эрадикации и снижение частоты побочных эффектов на фоне приема пробиотиков. Метаанализ 30 РКИ показал, что добавление пробиотиков повышает эффективность эрадикации на 12,2%, снижая риск развития антибиотикоассоциированных побочных эффектов в виде диареи, тошноты, боли в эпигастральной области.

Пробиотические штаммы Lactobacillus стимулируют иммунный ответ в отношении патогенных бактерий, а ряд пробиотических штаммов демонстрирует антагонизм к такому условному патогену, как H. рylori. В Маастрихтском консенсусе V говорится, что пробиотики угнетают H. pylori за счет нескольких механизмов, включая колонизационную резистентность и выработку веществ, препятствующих колонизации H. pylori. Был проведен ряд метаанализов РКИ, посвященных оценке роли пробиотиков в повышении эффективности эрадикационной терапии H. pylori. Эффективность доказана лишь в отношении определенных штаммов L. reuteri, бифидобактерий и Saccharomyces boulardii.

Добавление L. reuteri к стандартной терапии H. pylori-инфицированным пациентам позволяет снизить уровень колонизации H. pylori. Через восемь недель после лечения отмечается достоверное (р < 0,001) снижение уровня воспаления в виде уменьшения выраженности инфильтрации слизистой оболочки желудка лимфоцитами и плазматическими клетками¹¹. Продемонстрировано также значимое снижение симптомов диспепсии на фоне использования пробиотических штаммов L. reuteri.

Профессор М.А. Ливзан уточнила, что специально подобранный штамм лактобацилл L. reuteri DSMZ17648 характеризуется способностью специфично связываться с H. рylori и образовывать коагрегаты. Это позволяет снижать подвижность H. рylori и способность к адгезии к слизистой оболочке желудка.

Таким образом, пробиотики способствуют профилактике заболеваний, ассоциированных с H. рylori, и в качестве терапии сопровождения повышают эффективность и безопасность эрадикационной терапии. Пробиотические штаммы L. reuteri уменьшают частоту и выраженность побочных эффектов и повышают эффективность эрадикации H. рylori за счет прямого антагонистического влияния на бактерию.

Применение пробиотических бактерий Lactobacillus reuteri DSMZ17648 у инфицированных Helicobacter pylori: настоящее и будущее

По словам заведующего отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта Московского клинического научного центра, главного внештатного гастроэнтеролога Департамента здравоохранения  г. Москвы, д.м.н., профессора Дмитрия Станиславовича БОРДИНА, H. pylori – одна из наиболее частых инфекций человека, длительное персистирование которой в желудке способно приводить к развитию ряда заболеваний – хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфомы и аденокарциномы желудка. Описана зависимость между степенью воспаления и уровнем колонизации желудка H. рylori¹². Этим объясняется широкий спектр последствий инфицирования.

Безусловно, эрадикация H. pylori устраняет воспаление, а раннее лечение предотвращает прогрессирование предраковых изменений.

Вместе с тем эксперты признают, что широкое использование антибиотиков в эрадикационных схемах сопряжено со значительными проблемами. Среди них снижение эффективности лечения, обусловленное формированием резистентности H. рylori к антибиотикам, применяемым как в схемах антихеликобактерной терапии, так и на популяционном уровне. В Киотском консенсусе отмечена обеспокоенность по поводу негативного влияния эрадикационной терапии на здоровье человека. Речь, в частности, идет о росте аллергических заболеваний, ожирения, нарушении состава кишечной микробиоты.

Кроме того, значительное увеличение потребления антибиотиков в условиях массовой эрадикации H. рylori неминуемо приведет к росту резистентности иной опасной микрофлоры, несущей угрозу человеку¹³. Именно поэтому использование пробиотиков рассматривается как альтернатива либо дополнение к эрадикационной терапии или превентивная стратегия³. Проводятся исследования пробиотических культур различного происхождения. Изучаются механизмы влияния разных штаммов бактерий на H. pylori.

Среди пробиотиков наиболее перспективным считается L. reuteri, характеризующийся антихеликобактерной активностью. Последнее время изучается эффективность L. reuteri при H. рylori-ассоциированных заболеваниях, причем как в виде монотерапии, так и в качестве дополнительного компонента схем эрадикационной терапии. Анализируется способность L. reuteri снижать степень обсеменения H. рylori, уменьшать выраженность воспаления слизистой оболочки желудка, повышать эффективность и предотвращать нежелательные явления антихеликобактерной терапии, в том числе антибиотикоассоциированную диарею¹³.

Дмитрий Станиславович поделился опытом применения L. reuteri DSMZ 17648.

Доказана уникальная способность L. reuteri DSMZ 17648 специфично связываться с клетками H. рylori, образуя коагрегаты, которые выводятся из организма естественным путем, в результате чего снижается уровень колонизации H. рylori в желудке.

На базе Центрального НИИ гастроэнтерологии было проведено исследование эффективности и безопасности 28-дневного приема инактивированных клеток пробиотических бактерий L. reuteri DSMZ17648 (Хелинорм) у пациентов, инфицированных H. pylori и не имевших абсолютных показаний к эрадикационной терапии¹⁴.

Больные получали монотерапию Хелинормом 200 мг в течение четырех недель: первая группа (n = 30) – по одной капсуле в день, вторая группа (n = 30) – по две капсулы в день. Уровень обсемененности H. pylori с помощью ¹³С-уреазного дыхательного теста оценивали до начала приема пробиотических бактерий L. reuteri DSMZ17648 (Хелинорм), через две и через четыре недели после начала терапии. Снижение уровня обсемененности H. pylori через 28 дней лечения наблюдалось у 51,9% больных первой группы и у 70,4% – второй. При этом при двукратном приеме отмечалось достоверное снижение среднего показателя обсемененности H. pylori (12,2 ± 7,3%, после лечения 7,9 ± 6,6%; p = 0,02).

Оценка морфологической динамики степени гастрита по системе OLGA через 28 дней лечения Хелинормом показала снижение степени гастрита: в первой группе – в 25% случаев, во второй – в 28%. Данные корреляционного анализа продемонстрировали наличие корреляционной связи средней силы как между степенью обсемененности H. pylori и степенью гастрита, так и между степенью обсемененности H. pylori и стадией гастрита. Это позволяет говорить о том, что снижение уровня обсемененности H. pylori на фоне применения Хелинорма благоприятно влияет на выраженность воспаления и потенциально способствует замедлению прогрессирования гастрита.

Опубликованные плацебоконтролируемые исследования эффективности разных штаммов L. reuteri в качестве дополнения к схемам эрадикации выявили повышение ее эффективности, снижение частоты и выраженности нежелательных явлений, более значимое уменьшение воспаления и более выраженную позитивную динамику клинических проявлений. В настоящее время продолжается изучение возможности использования монотерапии инактивированных клеток L. reuteri DSMZ17648 (Хелинорм) у больных в отсутствие строгих показаний к эрадикации, а также в целях массовой профилактики. Перспективным представляется использование L. reuteri DSMZ17648 в качестве дополнения к эрадикационным схемам.

Заключение

Благодаря уникальным особенностям инактивированных бактерий пробиотического штамма Lactobacillus reuteri DSMZ17648 Хелинорм используют в виде монотерапии инфекции H. рylori у пациентов без абсолютных показаний к эрадикации, а также в целях оптимизации схем эрадикационной терапии. Добавление L. reuteri к стандартной эрадикационной терапии на 10–20% повышает эффективность эрадикации H. рylori и снижает частоту и выраженность побочных эффектов.