Терапия тревоги и психосоматических расстройств при климаксе |
|
Эмоциональные и физические недомогания тяжело переносятся женщинами и отрицательно воздействуют на качество их жизни. Терапия таких расстройств – важная задача неврологов, терапевтов, кардиологов, гинекологов, эндокринологов. |
С развитием цивилизации и ее благ, с улучшением качества медицины, произошедшим за последний век, продолжительность жизни женщин значительно увеличилась. Если в начале XX века она составляла в среднем 50 лет, то в конце века – уже 801. Таким образом, около трети жизни современной женщины приходится на период постменопаузы.
Уже в предклимактерическом периоде само по себе ожидание климакса и связанных с ним тягостных перемен, воспринимаемых как старость и утрата женственности, вызывает подавленное настроение, повышенную утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности.
Период инволюции репродуктивных функций, связанный с биологической и социальной перестройкой, сопровождается обострением или дебютом многих соматических заболеваний. Тяжелая соматическая болезнь зачастую провоцирует коморбидную патологию — психогенно-депрессивную реакцию, протекающую с преобладанием тревожных опасений за свое здоровье. Появляются тревожно-депрессивные, астенические, истерические, ипохондрические нарушения, которые в дальнейшем могут закрепиться как форма поведения2.
Возникающий в организме женщины во время климакса гормональный дисбаланс приводит к появлению неприятных и ярких вегетативно-соматических и болезненных симптомов, среди которых наиболее часты приливы жара, озноб, повышенная потливость, сердцебиение, гипервентиляционные расстройства, головная боль, нарушения массы тела и сна.
Эмоциональные и физические недомогания тяжело переносятся женщинами и отрицательно воздействуют на качество их жизни. Терапия таких расстройств – важная задача неврологов, терапевтов, кардиологов, гинекологов, эндокринологов. Эта проблема носит междисциплинарный характер.
Препаратом выбора, эффективно купирующим психовегетативные расстройства и не обладающим недостатками, присущими типичным бензодиазепинам, может быть бензодиазепиновый транквилизатор Грандаксин (тофизопам)3.
Грандаксин: механизм действия
Грандаксин (тофизопам) является представителем группы препаратов, относящихся к классу бензодиазепиновых транквилизаторов. От классических бензодиазепинов тофизопам отличается местом расположения нитрогенной группы: она находится не в положении 1-4, а в положении 2–3, в связи с чем его также обозначают как 2–3-бензодиазепин.
Тофизопам, как и все транквилизаторы бензодиазепинового ряда, оказывает влияние на основной неспецифический тормозной медиатор – ГАМК. Это обусловливает широкий спектр воздействия как на эмоциональную сферу (уменьшение тревоги, страха, напряжения), так и на вегетативные функции организма (вегетостабилизирующий эффект)4. В то же время, являясь атипичным транквилизатором, тофизопам обладает следующими уникальными свойствами:
- не вызывает физическую зависимость;
- не обладает седативными и миорелаксирующими эффектами;
- не потенцирует действие алкоголя;
- не ухудшает когнитивные функции (в частности, внимание);
- не обладает кардиотоксическим эффектом (напротив, препарат продемонстрировал благоприятное влияние на коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде);
- оказывает умеренное стимулирующее действие и поэтому относится к группе «дневных» транквилизаторов5.
Клиническая эффективность
Клиническая эффективность Грандаксина при терапии тревоги и связанных с ней психосоматических расстройств в климактерическом периоде, была доказана в многочисленных исследованиях, как зарубежных, так и отечественных.
Вегетокорригирующее и анксиолитическое действие Тофизопама6
В рамках мультицентрового клинического исследования, охватившего неврологические клиники в 11 городах России, было доказано, что применение препарата в дозе 100 мг/сут (по 1 таблетке 50 мг утром и днем) в течение 8 недель у больных с психовегетативным синдромом в комбинации с базисной терапией (сосудистые, метаболические и ноотропные препараты) достоверно улучшает как показатели эмоционального статуса (в частности, снижает тревогу), так и симптомы вегетативной дисфункции. Состояние женщин улучшилось, купировался психовегетативный дисбаланс и повысилось качество сна. В положительную сторону изменялись не только субъективные ощущения, но и объективные показатели, зафиксированные врачом.
В работе Доброхотовой Ю.Э. и соавт.7 отмечена отличная коррекция как депрессии, так и тревожности. Особая эффективность достигнута по отношению к ситуационной тревожности у пациенток в хирургической менопаузе.
При оценке данных по степени тяжести менопаузального синдрома на фоне лечения Грандаксином также наблюдалось существенное улучшение практически всех показателей. Так, тяжелая степень уже через 2 недели после начала терапии не выявлялась ни у одной женщины, а частота средней степени снизилась на 10%.
Что касается безопасности препарата, необходимо отметить, что во время приема Грандаксина не было выявлено ни одного из возможных побочных эффектов, переносимость же была отмечена пациентками по шкале как хорошая и отличная.
Коррекция психосоматических расстройств, и в частности, артериальной гипертонии8
Трехнедельное исследование, проведенное Пасечниковым В.Д. и соавт., показало, что за время приема препарата проявления тревоги и вегетативные нарушения значительно и достоверно снизились по сравнению с исходными величинами. Грандаксин оказался особо эффективным при купировании изменений психологического здоровья с повышением жизненного тонуса и улучшением настроения у большинства исследуемых.
Снижение уровня тревожности и выраженности вегетативных нарушений при использовании Грандаксина привело к некоторому улучшению суточного профиля по САД. Это является подтверждением мнения авторов9 о значительном влиянии на уровень АД у женщин в перименопаузальном периоде активации симпатоадреналового отдела вегетативной нервной системы.
Воздействие на синдром «вегетативной дистонии». Грандаксин как возможная альтернатива заместительной гормональной терапии10
По своему фармакологическому действию Грандаксин (тофизопам) занимает промежуточное положение между «малыми транквилизаторами» и слабыми психоэнергетическими препаратами. Оказывая селективное анксиолитическое действие и обладая выраженной вегетокорригирующей и психостимулирующей активностью, Грандаксин эффективно купирует основные проявления синдрома «вегетативной дистонии» у женщин, отказавшихся от заместительной гормональной терапии.
Проведенные исследования показали высокую эффективность монотерапии Грандаксином нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений у больных пременопаузального возраста с клинической картиной климактерического или посткастрационного синдрома. Оптимальные результаты лечения получены у женщин с длительностью заболевания менее 3 лет и преобладанием в клинической картине вегетативно-эмоциональных нарушений перманентного или пароксизмального характера.
Отсутствие у Грандаксина побочных эффектов и способности вызывать лекарственную зависимость позволяет рекомендовать его для применения в амбулаторных условиях.
Вывод
Соматические расстройства, сопровождающие климакс, во многом связаны с психоэмоциональным состоянием женщин, и в частности, с тревожностью и депрессией. Применение Грандаксина (тофизопама) в перименопаузальном периоде у женщин, как с экстрагенитальной патологией, так и без нее, позволяет снизить степень депрессивности, тревожности, а также климактерических расстройств, и уровень их взаимного влияния.
Грандаксин (тофизопам) не вызывает поведенческой токсичности, улучшает качество жизни, оказывает селективное анксиолитическое действие, обладает выраженной вегетокорригирующей активностью.
Терапия психосомато-климактерического синдрома (ПСКС) в обязательном порядке подразумевает индивидуальный подход и комплексность, и лечение тревоги с помощью Грандаксина (тофизопама) — важный компонент этого процесса.
1 Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М: Медицинское информационное агентство 2001; 104, 241.
2 Менделевич В.Д. Психопатология климакса. Казань.: Изд. Казанского университета, 1992:166.
3 Ронаи Ш., Орос Ф., Болла К. Применение Грандаксина в амбулаторной практике. Венгер. фармакотер. 1975:4-10.
4 Дюкова Г.М., Саксонова Е.В., Голубев В.Л. Грандаксин в неврологической практике (мультицентровое исследование). Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова, 2009;9:44-48.
5 Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. Т. 2. — М.: Медицина, 1991:700 с.
6 Грибачева И.А., Жукова Н.Г. Вегетокорригирующее и анксиолитическое действие Тофизопама в предклимактерическом периоде. Врач, 2010;5:52-57
7 Доброхотова Ю.Э., Чернышенко Т.А., Джобова Э.М., Алиева Д.Н.. Грандаксин в коррекции психоэмоциональных и нейровегетативных нарушений при климактерическом синдроме и хирургической менопаузе. Проблемы репродукции: ежеквартальный журнал. 2005;11(6):67-69
8 Пасечников В.Д., Глухова Т.В., Уманская И.Ю., Септа И.Г. Коррекция психосоматических расстройств в комплексной терапии артериальной гипертонии у женщин в перименопаузальном периоде. Южно-Российский медицинский журнал 2002; 3
9 Gannage-Yared M.H., Atallah C., Jambart S. Arterial hypertension, menopause and hormone substitution. J Med Liban 2000 Nov-Dec;48(6):387-91.
10 Стрижаков А.Н, Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л., Романова Е.Н. Грандаксин как возможная альтернатива заместительной гормональной терапии
Грандаксин в коррекции психоэмоциональных и нейровегетативных нарушений при климактерическом синдроме и хирургической менопаузе
Статьи
Опубликовано в журнале, Проблемы репродукции: ежеквартальный журнал. 2005;11(6):67-69 Ю.Э. Доброхотова, ТА Чернышенко, Э.М. Джобава, Д.Н. Алиева
Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета, Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва
За последние 100 лет продолжительность жизни женщин значительно увеличилась. Если в начале XX века она составляла в среднем 50 лет, то в конце века увеличилась до 80 лет [1]. Около 30 лет жизни современной женщины приходится на период постменопаузы. Ожидание тягостных и грустных перемен зачастую приводит к депрессии и множеству неприятных ощущений — снижается работоспособность, повышается утомляемость, появляется раздражительность. Климакс и менопауза — естественные этапы жизни, к которым необходимо быть эмоционально подготовленным, в связи с чем представляется актуальной оптимизация методов коррекции психовегетативных расстройств климактерия [2].
Помимо физиологического угасания овариальной функции важную медицинскую и социальную проблему представляет реабилитация женщины после гинекологических операций (аднексэктомия, гистерэктомия). Наиболее частыми психоэмоциональными последствиями удаления матки являются депрессия и тревога, что может существенно сказаться на процессах реабилитации после оперативного лечения и способствовать снижению качества жизни. Депрессия является одним из психоэмоциональных расстройств, часто встречающихся после операции. Депрессивный синдром характеризуется пониженным тоскливым настроением, резким замедлением мышления и двигательным торможением [3].
Целью исследования явилась оценка эффективности применения Грандаксина в коррекции психоэмоциональных и нейровегетативных расстройств при хирургической и спонтанной менопаузе.
Материалы и методы
Обследованы 30 женщин, находящихся в перименопаузальном периоде, у которых в клинической картине ведущую роль играли психоэмоциональные и нейровегетативные расстройства. Возраст больных составил 45-54 года (средний возраст 48,5±0,4 года). Хирургическая менопауза наблюдалась у 15 (50%) женщин через 9-12 мес после операции (1-я группа), в том числе у 10 она была обусловлена гистерэктомией, у 5 — развилась на фоне аднексэктомии. Во 2-ю группу входили 15 пациенток со спонтанной менопаузой.
Сопутствующие заболевания были выявлены у преобладающего большинства женщин: ожирение-у 5 (16,7%); артериальная гипертензия-у 10 (33,3%); язва двенадцатиперстной кишки в состоянии ремиссии — у 8 (26,7%); железисто-кистозная мастопатия — у 13 (43,3%); тромбофлебит в анамнезе-у 3 (10%); варикозная болезнь нижних конечностей -у 12 (40%).
Оценка психоэмоционального статуса проводилась с помощью анкеты Бека и Спилбергера. Анкета Бека служит для выявления депрессии и состоит из 21 группы утверждений. В каждой группе пациентка выбирает одно утверждение, наилучшим образом отражающее ее самочувствие в течение последней недели. Ответы переводятся в баллы, сумма которых указывает на отсутствие депрессии (0-9 баллов), мягкую депрессию (10-15 баллов), мягко-умеренную (16-19 баллов), умеренно-сильную (20-29 баллов) и, наконец, сильную депрессию (30-63 балла) [3].
Анкета Спилбергера предназначена для диагностики тревоги. Состоит из двух частей, служащих для определения тревожности в данный момент и обычно. Каждая часть включает 20 утверждений, которые сопровождаются четырьмя видами комментариев. Пациентка выбирает любой в зависимости от своего самочувствия. Ответы также преобразуются в баллы, сумма которых указывает на низкую тревогу (менее 30 баллов), среднюю (31-45 баллов) и высокую тревогу (более 46 баллов). Ответы на вопросы в части анкеты, характеризующей данный момент, отражают реактивную тревогу; часть анкеты с вопросами для обычного состояния предназначена для выявления личностной тревоги [3].
Для оценки нейровегетативных, метаболических и психоэмоциональных симптомов использовали специальный опросник «Модифицированный менопаузальный индекс (ММИ). Слабая степень выраженности менопаузальной симптоматики отмечается при сумме баллов 12-34; умеренная — при 35-58 и, наконец, тяжелая степень выраженности климактерического синдрома наблюдается при сумме баллов более 58 [3].
При оценке менопаузального синдрома с помощью ММИ были выявлены самые различные его проявления. Приливы разной степени выраженности наблюдались в 1-й группе у 8 (53,3%) женщин, во 2-й группе — у 6 (40%); головная боль — у 6 (40%) и 4 (26,7%), соответственно; сосудистая дистония — у 5 (33,3%) и 4 (26,7%); учащенное сердцебиение — у 8 (53,3%) и 4 (26,7%); раздражительность — у 8 (53,3%) и 4 (26,7%); нарушение сна — у 8 (53,3%) и 4 (26,7%); чувство тревоги — у 12 (80%) и 4 (26,7%); ухудшение памяти — у 4 (26,7%) и 3 (20%). Обращает на себя внимание гораздо большая частота психоэмоциональных нарушений (особенно тревожности) у оперированных пациенток (1-я группа).
Наиболее тяжелая степень психоэмоциональных (16 баллов) и нейровегетативных расстройств (38 баллов) была выявлена у пациенток с хирургической менопаузой по сравнению со спонтанной (12 и 25 баллов, соответственно).
Использование специальных опросников (Спилбергера и Бека) для обнаружения эмоциональных изменений выявило наличие тревожно-депрессивного синдрома в той или иной степени выраженности у 12 (80%) оперированных женщин и у 4 (26,7%) пациенток со спонтанной менопаузой.
Таким образом, в обеих группах превалировали нейровегетативные и психоэмоциональные нарушения, причем чаще и в более тяжелой форме тревожно-депрессивные изменения отмечены у оперированных пациенток.
При определении уровня гормонов обращает на себя внимание повышение уровня ФСГ (более 20 мМЕ/мл) у 5 пациенток со спонтанной менопаузой (средний уровень ФСГ 14,3 МЕ/мл) и у 6 оперированных пациенток (16,2 МЕ/мл).
Золотым стандартом коррекции гипоэстрогении является заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Но в наших группах терапия эстрогенами не назначалась либо из-за выявленных противопоказаний к ЗГТ, либо из-за негативного отношения пациентки к гормональной терапии.
Всем обследуемым пациенткам с целью коррекции психоэмоциональных и нейровегетативных нарушений назначался Грандаксин фирмы «Эгис» по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 мес. Грандаксин (тофизопам 50 мг) — препарат, который оказывает анксиолитическое действие. Грандаксин усиливает ГАМК-миметические процессы в ЦНС, обладает анксиолитической, стресс-протективной, мягкой психостимулирующей и коронаролитической активностью и психовегетативной регуляцией. Анксиолитический эффект не сопровождается миорелаксацией. Не влияет на быстроту и скорость реакций, не вызывает лекарственной зависимости. Является «дневным» анксиолитиком.
Оценка субъективных данных самочувствия с помощью ММИ и анкет Бека и Спилбергера проводилась спустя 2 нед и 3 мес после начала приема Грандаксина.
Анализ полученных данных показал в целом улучшение самочувствия пациенток. Максимальная коррекция была достигнута по отношению к психоэмоциональным нарушениям, минимальная — в отношении приливов, что, вероятно, обусловлено эстрогенспецифичностью этого симптома (рис. 1).
Рис. 1. Динамика частоты менопаузальной симптоматики на фоне лечения Грандаксином через 2 нед и 3 мес
Значительно снизилась частота тревожности и к концу 3-го месяца сравнялась в обеих группах.
При оценке данных по степени тяжести менопаузального синдрома на фоне лечения Грандаксином также наблюдалось существенное улучшение практически всех показателей. Так, тяжелая степень уже через 2 нед после начала терапии не выявлялась ни у одной женщины, а частота средней степени снизилась на 10%. Однако число пациенток с легкой степенью проявлений незначительно увеличилось спустя 2 нед лечения, что, вероятно, связано с постепенным купированием симптомов и «переходом» пациенток в более «легкую» категорию (рис. 2).
Рис. 2. Динамика тяжести ранних проявлений менопаузы на фоне терапии Грандаксином
При оценке тревожности и депрессии на фоне лечения также отмечалась значительная положительная динамика (см. таблицу).
Уровень депрессии и тревожности (в баллах) до и через 3 мес лечения Грандаксином
| Группа | Депрессия | Личностная тревожность | Ситуационная тревожность | |||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| 1-я (n=15) | 18 | 8 | 31 | 14 | 48 | 18 |
| 2-я (n=15) | 10 | 5 | 26 | 12 | 20 | 12 |
Отмечена отличная коррекция как депрессии, так и тревожности. Особая эффективность достигнута по отношению к ситуационной тревожности у оперированных пациенток.
Следует отметить значительное уменьшение не только выраженности, но и частоты тревожно-депрессивного синдрома через 3 мес лечения Грандаксином.Синдром в легкой степени отмечался у 4 (26,7%) оперированных пациенток и у 2 (13,3%) со спонтанной менопаузой (рис. 3) и был обусловлен, в основном, личностной или ситуационной тревожностью.
Рис. 3. Частота тревожно-депрессивного синдрома до и через 3 мес лечения
Помимо эффективности препарата оценивалась и его безопасность. Необходимо отметить, что во время приема Грандаксина не было выявлено ни одного из возможных побочных эффектов, переносимость же была отмечена пациентками по шкале как хорошая и отличная.
Полученные данные свидетельствуют о несомненном положительном эффекте терапии Грандаксином с целью коррекции психоэмоциональных и нейровегетативных нарушений, в связи с чем Грандаксин может быть рекомендован к использованию в составе комплексной терапии климактерических расстройств.
Литература
1. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М: Медицинское информационное агентство 2001; 104, 241.
2. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. М: МЕДпресс-информ 2004;471-480.
3. Макаров О.В., Сметник В.П., Доброхотова Ю.Э. Синдром постгистерэктомии. М 2000.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
26.09.2022
Описание препарата Грандаксин® (таблетки, 50 мг) основано на официальной инструкции, утверждено компанией-производителем в 2022 году
Дата согласования: 26.09.2022
Особые отметки:
Содержание
- Действующее вещество
- ATX
- Фармакологическая группа
- Нозологическая классификация (МКБ-10)
- Состав
- Описание лекарственной формы
- Фармакологическое действие
- Фармакодинамика
- Фармакокинетика
- Показания
- Противопоказания
- Применение при беременности и кормлении грудью
- Способ применения и дозы
- Побочные действия
- Взаимодействие
- Передозировка
- Особые указания
- Форма выпуска
- Производитель
- Условия отпуска из аптек
- Условия хранения
- Срок годности
- Заказ в аптеках Москвы
Действующее вещество
ATX
Фармакологическая группа
Нозологическая классификация (МКБ-10)
Список кодов МКБ-10
- F10.3 Абстинентное состояние
- F10.4 Абстинентное состояние с делирием
- F32 Депрессивный эпизод
- F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
- F41.9 Тревожное расстройство неуточненное
- F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления
- F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство
- F48 Другие невротические расстройства
- G70 Myasthenia gravis и другие нарушения нервно-мышечного синапса
- G71.0 Мышечная дистрофия
- G72 Другие миопатии
- G90 Расстройства вегетативной [автономной] нервной системы
- M62.5 Истощение и атрофия мышц, не классифицированные в других рубриках
- N94.3 Синдром предменструального напряжения
- N95.1 Менопаузное и климактерическое состояние у женщин
- R07.2 Боль в области сердца
- R45.3 Деморализация и апатия
- R53 Недомогание и утомляемость
Состав
| Таблетки | 1 табл. |
| активное вещество: | |
| тофизопам | 50 мг |
| вспомогательные вещества: стеариновая кислота — 1 мг; магния стеарат — 1 мг; желатин — 3,5 мг; тальк — 2 мг; крахмал картофельный — 20,5 мг; лактозы моногидрат — 92 мг; МКЦ — 10 мг |
Описание лекарственной формы
Таблетки: круглые, плоские, в виде диска, белого или серовато-белого цвета, с фаской, гравировкой «GRANDAX» на одной стороне и с риской на другой стороне, без запаха или почти без запаха.
Фармакологическое действие
Фармакологическое действие
—
анксиолитическое.
Фармакодинамика
Тофизопам является мягким анксиолитиком с кратковременным действием и широким терапевтическим индексом. Точный механизм действия неизвестен. Как по химической структуре, так и по клинико-фармакологическому эффекту тофизопам отличается от других 1,4-бензодиазепинов.
Препарат эффективен при лечении тревожных расстройств, в т.ч. сопровождающихся вегетативными проявлениями, усталостью, апатией. В отличие от других бензодиазепинов, тофизопам не обладает седативным, снотворным, миорелаксирующим и противосудорожным действием. Препарат не оказывает неблагоприятного действия на память, психомоторную и когнитивную функцию, но обладает умеренной стимулирующей активностью.
Вследствие отсутствия миорелаксирующего эффекта препарат может применяться и у пациентов с миопатией, миастенией и нейрогенными атрофиями мышц, при которых применение миорелаксантов противопоказано или нежелательно. При длительном применении тофизопам не вызывает развитие физической или психической зависимости.
Фармакокинетика
Всасывание. При приеме внутрь быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ. Cmax достигается в течение 1–1,5 ч.
Распределение. Около 50% тофизопама связывается с белками крови.
Метаболизм. После всасывания тофизопам подвергается значительному пресистемному метаболизму в печени. Основным метаболическим путем является деметилирование.
Выведение. Выводится главным образом почками (около 60%) и в форме метаболитов через кишечник. T1/2 составляет 6–8 ч.
Показания
- лечение психических (невротических) и психосоматических расстройств, сопровождающихся эмоциональным напряжением, тревогой, вегетативными расстройствами, апатией, усталостью и подавленным настроением;
- алкогольный абстинентный синдром.
Противопоказания
- повышенная чувствительность к тофизопаму, другим производным группы бензодиазепина, а также другим компонентам препарата;
- состояния, сопровождающиеся выраженным психомоторным возбуждением, агрессией или выраженной депрессией;
- декомпенсированная дыхательная недостаточность;
- синдром обструктивного апноэ;
- кома;
- одновременное применение с такролимусом, сиролимусом, циклоспорином;
- дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция (препарат содержит лактозы моногидрат);
- беременность;
- период грудного вскармливания;
- детский возраст до 18 лет.
С осторожностью: недекомпенсированная хроническая дыхательная недостаточность; острая дыхательная недостаточность в анамнезе; закрытоугольная глаукома; эпилепсия; органические поражения головного мозга (например, атеросклероз); совместное применение с опиоидами; пожилые пациенты и пациенты с нарушением функции печени или почек.
Применение при беременности и кормлении грудью
Беременность. Тофизопам проникает через плацентарный барьер. Применение этого препарата при беременности противопоказано.
Период грудного вскармливания. Препарат выделяется в грудное молоко, поэтому не рекомендуется его применять во время грудного вскармливания.
Способ применения и дозы
Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pUkpHxmQQo
Внутрь.
Взрослые. Обычно рекомендуемая доза — 1–2 табл. от 1 до 3 раз в день (общая суточная доза от 50 до 300 мг). При нерегулярном применении можно принять 1–2 табл. Максимальная доза составляет 300 мг. Постепенное повышение дозы обычно не требуется, лечение можно начинать с необходимой дозы, т.к. препарат хорошо переносим и во время его приема обычно не наблюдается уменьшение активности и психического бодрствования.
Дети и подростки в возрасте до 18 лет. Применение у детей и подростков до 18 лет противопоказано. Отсутствует достаточный опыт применения препарата у детей и подростков до 18 лет.
Особые группы пациентов. Информация об особых группах пациентов отсутствует. Клинических исследований, изучающих эффективность и безопасность препарата Грандаксин® таблетки 50 мг (тофизопам) у пожилых, у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью не проводилось.
Побочные действия
Нежелательные реакции приводятся ниже по классам систем органов и частоте: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (≤1/10 000) или наблюдаемые с неизвестной частотой (невозможно оценить на основании имеющихся данных).
В каждой частотной категории нежелательные реакции приводятся в порядке уменьшения их тяжести.
Для большинства нежелательных реакций отсутствуют данные для определения их частоты.
Нарушения психики: очень редко — спутанное сознание; частота неизвестна — возбуждение, повышенная раздражимость, ощущение психического напряжения, ухудшение аппетита.
Со стороны нервной системы: бессонница; очень редко — препарат может провоцировать судорожные припадки у пациентов с эпилепсией.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: угнетение дыхания.
Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, запор, метеоризм, сухость во рту.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко — холестатическая желтуха.
Со стороны кожи и подкожных тканей: экзантема, скарлатиноподобная экзантема.
Со стороны костной системы, мышечной и соединительной ткани: напряжение мышц, боль в мышцах.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: головная боль, кожный зуд.
Взаимодействие
Реклама: ООО «ВЕДАНТА», ИНН 7714886235, erid 4CQwVszH9pUkKJ7jUDd
Реклама: ООО «РЛС-Библиомед» ИНН 7714758963
Реклама: ООО «ВЕДАНТА», ИНН 7714886235, erid 4CQwVszH9pUkKJ7jUDd
Реклама: ООО «РЛС-Библиомед» ИНН 7714758963
Концентрация в плазме крови препаратов, которые метаболизируются изоферментом CYP3A4, может увеличиться при одновременном приеме с тофизопамом, поэтому одновременное применение такролимуса, сиролимуса, циклоспорина и тофизопама противопоказано.
Применение тофизопама с препаратами, оказывающими угнетающее действие на ЦНС (анальгетики, средства общей анестезии, антидепрессанты, седативные, снотворные), H1-гистаминовых рецепторов блокаторами, антипсихотическими усиливает их эффекты (например, седативный эффект или угнетение дыхания).
Опиоиды: совместное применение ЛС с седативным действием, таких как бензодиазепины или подобные им препараты, такие как Грандаксин®, с опиодами повышает риск седации, угнетения дыхания, комы и смертельного исхода в связи с аддитивным угнетающим эффектом этих препаратов на ЦНС. Дозы и продолжительность совместного применения таких препаратов должны быть ограничены.
Индукторы печеночных ферментов (алкоголь, никотин, барбитураты, противоэпилептические средства) могут усилить метаболизм тофизопама, что может привести к снижению его концентрации в плазме крови и ослаблению терапевтического эффекта.
Некоторые противогрибковые препараты (кетоконазол, итраконазол) могут замедлить печеночный метаболизм тофизопама, что приводит к увеличению его концентрации в плазме крови.
Некоторые гипотензивные препараты (клонидин, БМКК) могут усилить эффекты тофизопама. β-адреноблокаторы могут замедлить метаболизм препарата, однако этот эффект не имеет клинического значения.
Дигоксин: тофизопам может повысить концентрацию дигоксина в плазме крови.
Варфарин: бензодиазепины могут повлиять на антикоагулянтный эффект варфарина.
Дисульфирам: длительное применение дисульфирама может угнетать метаболизм тофизопама.
Антацидные средства по-разному влияют на всасывание тофизопама. Циметидин и омепразол угнетают метаболизм тофизопама.
Пероральные контрацептивные средства могут снижать интенсивность метаболизма тофизопама.
Алкоголь: тофизопам ослабляет угнетающее действие алкоголя на перцепцию.
Передозировка
Симптомы: эффекты подавления функции ЦНС проявляются только после приема высоких доз (50–120 мг/кг). Такие дозы могут вызвать рвоту, спутанность сознания, кому, угнетение дыхания и/или эпилептические припадки.
Лечение: при выраженном подавлении функций ЦНС не рекомендуется вызывать рвоту. Промыть желудок. Введение активированного угля помогает уменьшить всасывание препарата. Следует постоянно следить за основными физиологическими параметрами и применять соответствующую симптоматическую терапию. При угнетении дыхания можно проводить ИВЛ. Введение стимуляторов ЦНС не рекомендуется. Гипотензию лучше всего устранять в/в введением жидкостей и переводом пациента в положение Тренделенбурга. Если эти меры не восстанавливают уровень АД, можно ввести дофамин или норадреналин. Диализ и вызванный диурез неэффективны.
В качестве антагониста можно ввести флумазенил, однако его применение при передозировке тофизопама клинически не протестировано.
Особые указания
Необходима особая осторожность при лечении пациентов с компенсированной хронической дыхательной недостаточностью или ранее перенесших острую дыхательную недостаточность.
Осторожность необходима при лечении пожилых пациентов и лиц с психической деградацией, а также имеющих нарушения функции почек и/или печени, т.к. у них чаще, чем у других пациентов, наблюдаются нежелательные реакции препарата.
При сочетании препарата Грандаксин® с препаратами, подавляющими функцию ЦНС (антидепрессанты, седативные, снотворные, опиоидные аналгетики, средства общей анестезии), антигистаминными препаратами, антипсихотическими, алкоголем возможно усиление взаимных эффектов.
Не рекомендуется применять препарат при хроническом психозе, фобии или навязчивых состояниях. При уменьшении торможения возрастает риск суицидальных попыток и агрессивного поведения. Поэтому Грандаксин® не рекомендуется в качестве монотерапии депрессии или депрессии, сопровождающейся с тревогой.
Необходима осторожность при лечении пациентов с расстройствами личности (психопатии).
Препарат следует применять с повышенной осторожностью при органических поражениях головного мозга (например, при атеросклерозе).
У пациентов с эпилепсией Грандаксин® может провоцировать судорожные припадки.
Не рекомендуется применять этот препарат пациентам с закрытоугольной глаукомой.
Риск при совместном применении с опиоидами. Совместное применение препарата Грандаксин® с опиоидами повышает риск седации, угнетения дыхания, комы и смертельного исхода. В связи с повышенным риском совместное применение седативных препаратов возможно лишь у пациентов, для которых невозможно применение альтернативных методов лечения. Если принято решение об одновременном назначении препарата Грандаксин® с другими седативными лекарственными средствами, следует использовать самые низкие эффективные дозы, а продолжительность лечения должна быть как можно короче. Таким пациентам необходим тщательный контроль симптомов угнетения дыхания и седации. В связи с этим настоятельно рекомендуется ознакомить пациентов и ухаживающих за ними лиц (при наличии таковых) о симптомах угнетения дыхания и седации.
Препарат Грандаксин® содержит лактозу. Каждая таблетка препарата Грандаксин® содержит 92 мг лактозы моногидрата. Это следует учитывать пациентам, страдающим редкими наследственными заболеваниями, в т.ч. непереносимостью галактозы, полной лактазной недостаточностью и мальабсорбцией глюкозы-галактозы.
Влияние на способность управлять автотранспортом и работать с механизмами. В период применения препарата запрещены вождение транспортных средств и/или работа со сложными механизмами, требующими повышенной концентрации внимания.
Форма выпуска
Таблетки, 50 мг. По 10 табл. в блистере. 2 или 6 бл. из ПВХ/ПВДХ//алюминиевая фольги вместе с инструкцией по применению в картонной пачке.
Производитель
ЗАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия. 1165 Будапешт, ул. Бёкеньфёльди 118-120, Венгрия (все стадии производства); 9900 Кёрменд, Матяш кирай 65, Венгрия (первичная/вторичная упаковка, выпускающий контроль качества).
Держатель регистрационного удостоверения: ЗАО «Фармацевтический завод ЭГИС», 1106 Будапешт, ул. Керестури 30-38, Венгрия.
Тел.: (36-1) 803-5555; факс: (36-1) 803-5529.
Организация, принимающая претензии от потребителя. ООО «ЭГИС-РУС», Россия. 121225, Москва, ул. Ярцевская, 19, Блок В, эт. 13-й.
Тел.: (495) 363-39-66.
Условия отпуска из аптек
По рецепту.
Условия хранения
При температуре от 15 до 25 °C.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
5 лет.
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Представленная информация о ценах на препараты не является предложением о продаже или покупке товара.
Информация предназначена исключительно для сравнения цен в стационарных аптеках, осуществляющих деятельность в
соответствии со статьей 55 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 № 61-ФЗ.
Стрессы и напряжения характерны для современного общества. Интенсивный рабочий график, обилие негативной информации в течение дня, проблемы со сном – все это сказывается на функционировании нервной системы не лучшим образом. Как следствие возникает тревожность, неврозы, депрессивные эпизоды и эмоциональная лабильность. Сильнодействующие транквилизирующие и седативные средства могут быстро нормализовать состояние нервной системы, но повлекут побочные эффекты, несовместимые с активной трудовой деятельностью.
Решением в данной ситуации станут так называемые «дневные» транквилизаторы, которые не затормаживают, не снижают скорость реакции и не вызывают сонливости. Одним из ярких представителей такой группы препаратов является «Грандаксин».
Для чего назначают «Грандаксин»?
Действующим веществом препарата «Грандаксин» служит тофизопам – анксиолитическое средство из категории производных бензодиазепинов. В числе вспомогательных компонентов – стеарат магния, стеариновая кислота, микрокристаллическая целлюлоза, моногидрат лактозы, тальк, желатин и картофельный крахмал. Концентрация активного вещества в одной таблетке составляет 50 мг.
Тофизопам оказывает ощутимый анксиолитический эффект – то есть, снижает тревожность, устраняет страх и беспокойство, нейтрализует внутреннее напряжение. При этом он практически не несет седативного, снотворного, миорелаксирующего и противосудорожного действия. Благодаря этому «Грандаксин» доступен к применению в дневное время и не имеет противопоказаний к использованию у пациентов с миастениями и миопатиями.
Препарат отличается атипичной молекулярной структурой и, в отличие от классических производных бензодиазепинов, не вызывает психологической и физической зависимости.
Терапевтические дозировки лекарства также не усиливают действия алкоголя. Отмена препарата проходит комфортно и бессимптомно для пациента, что выгодно отличает его от аналогов.
«Грандаксин» назначают при таких показаниях:
- вегетативные расстройства;
- неврозы и неврозоподобные состояния, сопровождающиеся апатией, пониженной активностью, обсессиями, тревогой, эмоциональным напряжением и перевозбуждением;
- посттравматическое стрессовое расстройство;
- реактивные депрессивные эпизоды;
- предменструальные синдромы у женщин;
- панические атаки;
- кардиалгии, вызванные физическим, умственным и эмоциональным переутомлением (в составе комплексной терапии);
- абстинентный синдром при алкоголизме;
- климактерические нарушения.
Препарат широко применяется при тревожных расстройствах, которые сопровождаются усталостью, сонливостью и апатией. Прием «Грандаксина» нормально сказывается на когнитивных функциях, памяти и интеллектуальной деятельности. Лекарство оказывает умеренное стимулирующее действие.
Хотите разбираться в аналогах лекарств, чтобы умело подбирать препараты на свой бюджет? Наша методичка от экспертов-провизоров «Аналоги популярных лекарств» поможет вам в этом! Получить методичку просто: подпишитесь на наши соцсети и напишите в сообщения «аналоги».
Мегаптека в соцсетях: ВКонтакте, Telegram, OK, Viber
Поможет ли «Грандаксин» при панических атаках и тревоге?
Паническая атака часто является следствием генерализованного тревожного расстройства. Она также встречается при посттравматических стрессовых расстройствах, фобиях, депрессии и биполярно-аффективном расстройстве. «Грандаксин» не является антидепрессантом, нейролептиком или антипсихотиком, поэтому в двух последних случаях он окажется малоэффективным. Важно установить точную причину возникновения панических атак, поскольку они всегда являются симптоматическим проявлением основного заболевания. И только этиотропная терапия способна свести приступы к минимуму или устранить их полностью.
«Грандаксин» хорошо справляется с тревогой и тревожными расстройствами умеренной выраженности, если они не связаны и не сочетаются с другими тяжелыми патологиями психики. Препарат рассчитан скорее на купирование реактивных нарушений. В иных ситуациях его можно применять в составе комплексной терапии.
Как быстро начинает действовать «Грандаксин»?
«Грандаксин» быстро купирует острые тревожные приступы. Его эффект наступает в течение 1-2 часов и сохраняется в среднем 3-4 часа. Сроки и продолжительность действия во многом зависят от индивидуальных особенностей организма и выраженности симптоматики.
«Грандаксин» рассчитан как на одноразовый, так и на курсовой прием. При этом действующее вещество не накапливается в организме и не вызывает резистентности. Точную дозировку, продолжительность курса и кратность приема должен определить врач, опираясь на диагностические и клинические показатели.
Сколько по времени можно принимать «Грандаксин»?
Принимать «Грандаксин» можно до 1-2 месяцев. Средняя суточная дозировка составляет 50-100 мг, максимальная – 300 мг. Людям пожилого возраста рекомендуют сокращать среднесуточные дозировки в 1,5-2 раза. Это также касается пациентов с хронической почечной недостаточностью.
Лекарство отпускается строго по рецепту и требует обязательной консультации с врачом перед приемом. Злоупотребление дозировками и продолжительностью приема может привести к плачевным последствиям, как и самолечение «Грандаксином».
«Грандаксин» и алкоголь: совместимость
Употребление спиртных напитков во время лечения «Грандаксином» запрещено. Это обусловлено негативным влиянием продуктов метаболизма этилового спирта на усвоение действующего вещества препарата. Иными словами, алкоголь может снизить терапевтический эффект «Грандаксина». Спиртные напитки в комбинации с лекарством также способны спровоцировать нежелательные побочные эффекты. Сочетание алкоголя и «Грандаксина» увеличивает токсическую нагрузку на печень и почки.
Побочные эффекты при приеме «Грандаксина»
Прежде чем принимать «Грандаксин», следует исключить противопоказания.
К ним относятся:
- умеренные и тяжелые формы клинической депрессии;
- психотические и другие состояния, проявляющиеся повышенной возбудимостью и вспышками агрессии;
- дыхательная недостаточность в декомпенсированной стадии;
- ночные апноэ (остановки дыхания во сне);
- кома;
- беременность на ранних сроках;
- лактация;
- детский и подростковый возраст.
Недопустим прием «Грандаксина» совместно с циклоспорином и другими иммуносупрессорами.
Препарат нельзя принимать людям с индивидуальной непереносимостью любого из компонентов состава. Поскольку в составе присутствует лактоза, «Грандаксин» не назначают при лактазной недостаточности и глюкозно-галактозной мальабсорбции.
Лекарство с осторожностью применяют у пациентов, страдающих атеросклерозом сосудов головного мозга, эпилепсией, закрытоугольной глаукомой, острым респираторным дистресс-синдромом.
Среди побочных эффектов препарата отмечают следующие:
- анорексия;
- расстройства стула (преимущественно запоры);
- метеоризм;
- тошнота;
- механическая желтуха;
- сухость во рту и жажда;
- головные боли;
- нарушения сна;
- судороги у больных эпилепсией;
- кожный зуд;
- мышечные боли и напряжения;
- одышка и удушье.
«Грандаксин» – это лекарство, которое помогает справиться с тревогой и стрессом. Он эффективен и относительно безопасен, чем превосходит многие аналоги. Но принимать его самостоятельно, по совету знакомых или родственников, и тем более пользоваться чужими рецептами категорически запрещено. Отнеситесь к здоровью ответственно и обязательно посетите врача для подбора корректной терапии и схемы приема лекарства
Задайте вопрос эксперту по теме статьи
Остались вопросы? Задайте их в комментариях ниже – наши эксперты ответят вам. Там же Вы можете поделиться своим опытом с другими читателями Мегасоветов.
464 просмотра
Пью Клайру при климаксе, решила к ней добавить грандаксин. Снижается ли эффективность таблеток? И ещё так же на Эстрожель влияет Грандаксин? Можно их совмещать, или лучше афабазол купить и пить? Подскажите пожалуйста.
Возраст: 52
Хронические болезни: Нет.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколог-эндокринолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Акушер, Гинеколог, Врач УЗД
Здравствуйте. Клайра не згт. Это кок. Да можно принмать грандаксин с разницей в 2ч не меньше
Жанна, 30 января
Клиент
Асиет, а если я перейду на Эстрожель так же пить через два часа. И вообще хотнла спросить опасен ли Эстрожель?
Жанна, 30 января
Клиент
Асиет, вот пишут все что Клвйра кок, ну да она кок но она же при климаксе помогает.
Акушер, Гинеколог, Врач УЗД
Если вам помогает, принмайте крнечно же
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Здравствуйте.
Пероральные контрацептивные средства и Эстрожэль могут снижать интенсивность действия Грандаксина.
Поэтому при одновременном приеме соблюдать разницу между приемом препаратов желательно не менее 4ч.
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Афобазол по инструкции можно принимать без особого взаимодействия меду ними.
Жанна, 30 января
Клиент
Араксия, а как на счёт Эстрожеля опаснее он чем Клайра? На эстрожель перехожу так как проблема с желудком и видимо Клайра плохо всасыввется и перестала мне помогать.
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Эстрожэль в случае проблем с ЖКТ рекомендуется да, при сохранённой матке — с препаратами прогестерона.
Жанна, 31 января
Клиент
Араксия, а что лучше Клайра или Эстражель? Поясните пожалуйста.
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Клайра это оральный контрацептив.
Эстрожэль — заместительния гормонотерапия, она предпочтительнее в период перименопаузы и не проходит через ЖКТ.
Жанна, 31 января
Клиент
Араксия, скажите через какой промежуток времени начинает помогать эстрожель при нехватки эстрогена? Потому что клайру пью уже третью неделю и ни каких изменений нет. Хотя до этого ога мне помогала
Жанна, 31 января
Клиент
Араксия, в яичниках у меня уже ничего нет они пустые и маленького размера. Почемк тогда такая ужасная симптоматика. У меня до этого не было приливов а сейчас я их просто почувствовала.
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Тогда лучше Эстрожэль в сочетании с прогестероном. Эффект через недели 2-3 должен быть уже.
Жанна, 1 февраля
Клиент
Араксия, сегодня нанесла себе Эстрожель в сочетании с устрпжестаном. Состояние еще хуже чем на клайре к вечеру поднялось давление. Можно разово применить эстрожестан и завтра опять перейти на клайру? Просто не хочу больше наносить мне от него хуже.
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
В каком количестве нанесли?
Жанна, 1 февраля
Клиент
Араксия, ничего же страшного за один раз не произойдёт? Я имею ввиду с эндометрием. Не хочу его больше тяжёлый препарат для меня. Можно завтра же на клайру как и пила
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Жанна, 1 февраля
Клиент
Араксия, а то что я скаканула с одного на другое что нибудь может быть вчера была клайра сегодня эстрожель и завтра опять клайра.
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Может сбиться цикл, но не обязательно.
Эндокринолог
Здравствуйте!
Клайру или эстрожель можно сочетать с грандаксином (грандаксин принимать лучше до 16:00 чтоб не нарушать сон) или афобазолом (в отличии от афобазола грандаксин имеет выраженный вегетотропный эффект, устраняя приливы, покраснения) в течении дня, но не в один прием. При одновременном применении пероральные контрацептивные средства могут снижать интенсивность метаболизма грандаксина.
Поэтому делайте между ними перерыв от 2 часов.
Жанна, 31 января
Клиент
Светлана, подскажите пожалуйста хочу отменить клайру и перейти на эстрожель сегодня 16 таблетка клайры, и мажет с 8 дня приёма клайры и не помогает от слова совсем состояние всё хуже и хуже. Можно например просто перейти на эстрожель не дожидаясь окончания пачки клайры?
Жанна, 31 января
Клиент
Светлана, ни когда не было приливов а сейчас они появились
Эндокринолог
Пропейте еще 8 дней и переходите на эстрожель 1 доза, нужен осмотр гинеколога для оценки необходимости гестагена в терапии ЗГТ.
Сдайте на ферритин, если меньше 45 — принимайте сорбифер (препарат железа) 100 мг 1 таб 1 раз в день.
Жанна, 31 января
Клиент
Светлана, почему 8 таблеток?осталось 12 ещё
Жанна, 31 января
Клиент
Светлана, на железо я сдавала у меня всё норм
Эндокринолог
последние 4 замените на эстрожель
Эндокринолог
не железо. а ферритин (запас железа)
Акушер, Гинеколог
Здравствуйте! Нет,не снижается, они совместимы,но принимайте с разницей по времени между препаратами минимум 3 часа
Жанна, 3 февраля
Клиент
Галимат, подскажите пожалуйста, пью клайру три недели пока не помогает совсем. Хотя я до этого ее пила она мне сразу дала силу и более менее себя чувствовала. Со временем пользуясь клайрой она мне просто чётко помогала. Потом возмлжно переболев короновирусом она мне резко перестала помогать при климаксе, поменяли на климонорм безобразный препарат, состояние ещё хуже слетело. Всё таки опять перешла на клайру вот третья неделя приёма ничего не меняется в состоянии только ещё длбавилась две недели уже бессоницы. Может быть такое что клайра даёт обратный эффект побочку в том рлане что у меня началась бессоница, беспокойство, трясёт в жар кидает. Или это ещё не достаточное накопление эстрагена подскажите пожалуйста.
Акушер, Гинеколог
при климаксе не применяются кок , ни климонорм, ни клайра не уберут симптомы климакса, вам нужно ЗГТ , это допить кок и перейти на фемостон 1/10
Жанна, 3 февраля
Клиент
Галимат, а как же она мне год помогала вообще безупречно. А климонорм вроде же згт. А модет лучше фемостон 2/10 я так думаю что мне в 1/10 мало эстрогена будет.
Акушер, Гинеколог
да. климонорм згт, а клайра кок. Но вам нужен фемостон 1/10. Раньше симптомы наверное не такие выраженные были . КОК к сожаленю такие симптомы не снимет
Жанна, 3 февраля
Клиент
Галимат, хочу спррсить а вообще бывает бессоница при климаксе. Со мной такое первый раз чтобы была бессоница. У меня даже когда в 17 году начался климакс тяжёлый очень особенно в психоэмоцианальном фоне и то иакого с бессоницей не было.
Жанна, 3 февраля
Клиент
Галимат, наверно чем больше возрат тем симптомы ярче ниикогда не было приливов, появились. По узи у меня фоликул нет яичники уже маленького размера а симтоматика кошмар.
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 0 человек,
средняя оценка 0
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — задайте свой вопрос врачу онлайн.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!