Гепатит а национальное руководство по

Гепатит А

ВГА (инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, болезнь Боткина) — острое вирусное заболевание человека с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется воспалением печени, циклическим доброкачественным течением, может сопровождаться желтухой.

Коды по МКБ-10

В15. Острый гепатит А.

В15.0. Гепатит А с печёночной комой.

В15.9. Гепатит А без печёночной комы.

Этиология

Возбудитель ВГА — вирус HAV (hepatitis A virus), относимый к роду Hepatovirus в составе семейства Picornaviridae. Морфологически HAV выглядит как мелкая безоболочечная сферическая частица размером 27–30 нм. Геном представлен одноцепочечной молекулой РНК, состоящей из приблизительно 7500 нуклеотидов. РНК вируса окружена наружной белковой капсулой (капсидом). Известен только один антиген HAV — НААg, на который макроорганизм вырабатывает антитела. При изучении многочисленных штаммов HAV, выделенных от больных в разных регионах мира и от экспериментально заражённых обезьян, установлено наличие 7 генотипов и нескольких подтипов HAV. Выделенные в России штаммы принадлежат к варианту вируса IА. Все известные изоляты HAV относят к одному серотипу, что обеспечивает развитие перекрёстного протективного иммунитета. HAV — гепатотропный, обладает слабым цитопатогенным действием на печёночные клетки. HAV относят к числу наиболее устойчивых к факторам внешней среды вирусов человека. Он обладает способностью к сохранению при комнатной температуре в течение нескольких недель, при +4 °С — месяцами, при –20 °С остаётся жизнеспособным несколько лет. Выдерживает нагревание до 60 °С в течение 4–12 ч; устойчив к действию кислот и жирорастворителей, способен к длительному сохранению в воде, пищевых продуктах, сточных водах, на различных объектах внешней среды. При кипячении разрушается в течение 5 мин, при обработке хлорамином — через 15 мин. Вирус чувствителен к формалину, ультрафиолетовому облучению. Инактивируется также автоклавированием, перманганатом калия, йодистыми соединениями, 70% этанолом, дезинфектантами на основе четвертичных аммониевых соединений.

Эпидемиология

ВГA — классический антропоноз, единственный источник (резервуар) возбудителя инфекции — человек. Вирус выделяют больные с различными формами заболевания, в том числе наиболее частыми (особенно у детей): безжелтушной и стёртой, которые обычно не диагностируют, соответственно заболевших этими формами не госпитализируют, они ведут активный образ жизни и могут заражать окружающих. У больных желтушной формой вирус выделяется с фекалиями наиболее интенсивно в конце инкубационного и в течение преджелтушного периодов. С появлением желтухи в большинстве случаев заразность больных значительно уменьшается. Именно эта особенность — наиболее активное выделение вируса из организма больного в инкубационном периоде в сочетании с высокой устойчивостью HAV в окружающей среде обусловливает широкое распространение этого гепатита. HAV обладает высокой инфекционностью, для заражения HAV достаточно всего нескольких вирусных частиц.

ВГA — типичная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Пути передачи: водный, пищевой и бытовой. Факторы передачи — различные пищевые продукты (в том числе морепродукты, замороженные овощи и фрукты), не подвергшиеся термической обработке, а также вода и грязные руки. Крупные вспышки ВГA связаны с фекальным загрязнением водоёмов (источников водоснабжения) или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть. В детских коллективах большое значение имеет контактно-бытовой путь передачи через грязные руки и различные предметы обихода: игрушки, посуду, бельё и т.д. Очень редко может происходить передача HAV половым путём при орально-анальных контактах, преимущественно у гомосексуалистов.

Вирусологическими и молекулярно-генетическими методами установлено, что циркуляция РНК HAV в крови может продолжаться несколько месяцев после инфицирования. Это дало основание предполагать возможность парентерального механизма заражения HAV, в частности реципиентов крови, а также лиц с наркотической зависимостью, вводящих психоактивные препараты внутривенно. Не столь редко наблюдаемое сочетание ВГA с ВГС подтверждает такую возможность.

В конце прошлого века описаны вспышки ВГA среди «внутривенных наркоманов» (Финляндия, 1994 г.; Норвегия, 1995–1999 гг.; Эстония, 1998 г.), практикующих групповое использование шприцев, игл и забор наркотического вещества из общей ёмкости. Эпидемиологическое расследование этих вспышек свидетельствует о парентеральном механизме инфицирования HAV. Более высокая заболеваемость ВГА лиц с наркотической зависимостью может быть также связана с несоблюдением ими санитарно-гигиенических правил.

HAV не проходит через плаценту и его нет в грудном молоке, поэтому если женщина во время беременности заболеет ВГA, ребёнку не угрожает развитие врождённого гепатита и она может кормить новорождённого грудью, соблюдая правила личной гигиены.

Восприимчивость людей к HAV всеобщая. Дети первого года жизни относительно редко заболевают ВГA, так как у многих из них есть материнские антитела. Раньше ВГA считали преимущественно детской инфекцией, в прежние годы в России около 80% заболевших составляли дети дошкольного и школьного возраста. Сейчас, после значительного снижения заболеваемости ВГА в конце прошлого века, повлекшего за собой уменьшение иммунной прослойки среди населения, изменился возрастной состав больных, увеличилась доля лиц молодого и зрелого возраста, а удельный вес детей, напротив, уменьшился. Среди детей болеют преимущественно школьники, среди взрослых — военнослужащие, студенты, пациенты закрытых учреждений (психиатрические больницы, специализированные интернаты и т.д.). Иммунитет после перенесённого ВГА прочный и длительный, практически пожизненный.

ВГА — одно из самых распространённых заболеваний человека, встречаемых повсеместно. В мире ежегодно регистрируют около 1,4 млн случаев ВГA. В разных странах показатель заболеваемости имеет существенные отличия в зависимости, прежде всего, от санитарно-гигиенических условий жизни населения. Так, в развивающихся странах Африки, Юго-Восточной Азии и Латинской Америки он составляет 500–1000 на 100 тыс. населения, а в высокоразвитых странах Западной Европы, США — менее 10 на 100 тыс. Описаны многочисленные эпидемии ВГA; одна из наиболее известных произошла в Шанхае в 1987 г. Тогда после употребления сырых моллюсков заболели более 300 тыс. человек. Уровень регистрируемой заболеваемости ВГA в России до 1995 г. включительно был очень высоким, превышая 100 на 100 тыс. населения, а в 1999 г. значительно снизился. В 2000 г. вследствие циклического подъёма заболеваемость ВГA вновь повысилась и в 2001 г. зафиксирована на уровне 79,5, в следующем году уменьшилась до 46,6 на 100 тыс. населения. Несмотря на общую благоприятную тенденцию к снижению распространения ВГA в России, остаются регионы с очень высокой заболеваемостью, что обусловлено, прежде всего, недостатками в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой. При оценке широты распространённости ВГА следует учитывать, что на один случай заболевания, протекающего с желтухой, приходится 5 и более случаев без желтухи, которые обычно не выявляют и, соответственно, не регистрируют.

Характерные эпидемиологические особенности ВГA — осенняя сезонность и периодичность. Подъём заболеваемости регистрируют обычно каждые 5–6–10 лет. Впрочем, возникающие в любое время года вспышки ВГA (преимущественно водные, отчасти пищевые) могут вносить соответствующие коррективы.

Меры профилактики

Специфические

Специфическую профилактику осуществляют инактивированными вакцинами. В России зарегистрированы несколько как отечественных, так и зарубежных вакцин. В национальный календарь профилактических прививок вакцинация против ВГA включена по эпидемическим показаниям. Прививкам подлежат: дети с трёх лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ВГА; медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений; работники сферы общественного питания; рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения; лица, выезжающие в гиперэндемичные по ВГA регионы и страны, а также контактные в очагах ВГА. Вакцинация против ВГА показана также пациентам с хроническими заболеваниями печени (в том числе бессимптомным носителям HB_SAg, больным хроническими ВГВ и ВГС). Вакцинируют и воинские коллективы, дислоцированные в полевых условиях.

Неспецифические

Неспецифическая профилактика ВГА, как и других кишечных инфекций, включает санитарно-гигиенические мероприятия, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и продуктами питания. Ранняя диагностика ВГA и изоляция заболевших ещё до появления у них желтухи может предотвратить заражение окружающих. В отделениях для больных вирусными гепатитами необходима раздельная госпитализация больных ВГA и другими гепатитами во избежание внутрибольничного заражения.

Лица, контактировавшие с больными ВГА, должны находиться под наблюдением в течение 35 дней с момента последнего контакта (термометрия, опрос, определение размеров печени и селезёнки, осмотр кожи и слизистых оболочек и т.д.). При наличии у контактных лиц лихорадки, диспепсических явлений, потемнения мочи и т.д. проводят лабораторные исследования с определением активности АЛТ. По решению врача эпидемиолога в зависимости от конкретной ситуации в очаге ВГA может быть назначено также обследование контактных, не имеющих каких-либо явных признаков заболевания, с целью выявления безжелтушного, стёртого и инаппарантного вариантов ВГА.

Патогенез

Внедрение HAV в организм происходит через рот и далее в желудок. Будучи кислотоустойчивым, вирус легко преодолевает желудочный барьер, поступает в тонкую кишку, всасывается в кровь и по системе воротной вены достигает печени, в клетках которой происходит его репликация. На мембране гепатоцитов есть соответствующие вирусу рецепторы, к которым HAV прикрепляется и проникает внутрь печёночной клетки; в цитоплазме гепатоцита происходит его репликация. Часть вновь образованных вирусных частиц поступает с жёлчью в фекалии и выделяется из организма, другая инфицирует соседние гепатоциты.

Установлено, что длительную репликацию HAV в культуре клеток не сопровождает цитолиз гепатоцитов. Поэтому в настоящее время полагают, что поражение печени при ВГA обусловлено не столько самим HAV, сколько клеточными иммунными реакциями человека. Цитотоксические Т-клетки распознают и лизируют инфицированные вирусом гепатоциты. Кроме того, эти же Т-лимфоциты продуцируют гамма-интерферон, запуская целый ряд иммунных реакций. Освобождение от вируса происходит в значительной степени благодаря иммунологически опосредствованному разрушению печёночных клеток. Вследствие распада подвергшихся некрозу гепатоцитов вирус и его «обломки» поступают в кровь, то есть возникает фаза вторичной вирусемии.

HAV обладает высокой иммуногенной активностью. Одновременно с клеточным происходит активизация и гуморального компонента иммунной системы с накоплением вируснейтрализующих антител. Благодаря быстрому и интенсивному иммунному ответу возникает блокада репликации вируса, а его дальнейшее внедрение в неинфицированные гепатоциты ограничивается. В результате сочетанного действия всех звеньев иммунной системы, как правило, уже через несколько недель организм освобождается от HAV, поэтому при ВГA нет ни длительного вирусоносительства, ни хронических форм. Адекватностью защитной иммунной реакции при ВГA объясняют сравнительно лёгкое его течение, исключительную редкость фульминантных форм с летальным исходом, полное выздоровление в подавляющем большинстве случаев. Массивного некроза гепатоцитов при ВГA обычно не бывает. Основная масса гепатоцитов остаётся неповрежденными. Как и при других острых вирусных гепатитах, при ВГA возникает острое диффузное воспаление печени, которое можно выявить ещё до появления желтухи. При ВГA печень — единственный орган-мишень, в котором происходит репликация вируса, поэтому внепечёночные проявления ВГА не свойственны.

В лизисе поражённых HAV гепатоцитов принимают участие молекулы HLA, вследствие чего в течение болезни «запускаются» аутоиммунные механизмы с образованием антител к собственным гепатоцитам. У лиц с генетической предрасположенностью к аутоиммунным реакциям HAV может инициировать развитие аутоиммунного гепатита первого типа. Существующие в настоящее время данные о патогенезе ВГА позволяют трактовать это заболевание как острое, доброкачественное со способностью к самоограничению, хотя в
1996 г. японские авторы опубликовали первое сообщение о хроническом ВГА и персистирующей вирусной репликации у человека.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода колеблется от 7 до 50 дней, составляя в среднем около месяца.

Классификация

Основные симптомы и динамика их развития

Классическим, хотя и не самым частым, считают протекающий циклически желтушный вариант ВГA, при котором вслед за инкубационным следует преджелтушный период. Начало болезни обычно острое, с повышением температуры тела до 38–39 °С, симптомами интоксикации (головная боль, головокружение, необъяснимая слабость, разбитость, ломота в мышцах, костях, суставах и др.) и диспепсическим синдромом (снижение аппетита, тошнота, горечь во рту, отрыжка, рвота, тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье, задержка или послабление стула). Одновременно, а иногда раньше диспепсических, могут возникнуть незначительно выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (першение в горле, небольшая боль при глотании и др.), что нередко приводит к ошибочной диагностике ОРВИ. У детей возможны интенсивные боли в животе, имитирующие острый аппендицит, желчную колику; для взрослых это нехарактерно. В конце преджелтушного периода, продолжительность которого чаще всего составляет от 3 до 7 дней (с колебаниями от 2 до 14 дней), моча становится тёмно-жёлтой, а кал — осветлённым. Однако эти очень важные для своевременной диагностики ВГА симптомы могут быть не замечены больными. В отдельных случаях возможен зуд. У детей уже в преджелтушном периоде может быть выявлено увеличение печени. В сыворотке крови заболевших ВГA в преджелтушном периоде значительно (в 10 и более раз) повышена активность аминотрансфераз — АЛТ и АСТ, а в моче увеличено содержание уробилина.

Через 3–5 дней от дебюта болезни температура тела обычно нормализуется, но возникает иктеричность — вначале склер, затем кожи, что знаменует начало желтушного периода. У 2–5% больных симптомы преджелтушного периода отсутствуют, ВГA сразу начинается с изменения окраски испражнений и желтушного окрашивания склер.

Обычно с появлением желтухи самочувствие больных довольно быстро начинает улучшаться, нормализуется температура тела, через несколько дней исчезают все симптомы преджелтушного периода. Дольше сохраняются слабость и снижение аппетита. В последние годы нередко у больных ВГA на фоне возникшей желтухи продолжается лихорадка и нарастают симптомы интоксикации; чаще это бывает у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией или наркотической зависимостью.

Желтуха при ВГA нарастает быстро, достигая обычно максимума за 3–5 дней, в последующие 5–10 дней держится на одном уровне, а затем интенсивность её уменьшается. В среднем продолжительность желтушного периода около 2 нед. При осмотре больного в этом периоде обнаруживают увеличение и уплотнение печени, край её закруглён, чувствителен при пальпации; увеличение селезёнки отмечают в 10–20% случаев, чаще у детей. На высоте желтухи характерна брадикардия. По мере уменьшения интенсивности желтухи нормализуется окраска кала и мочи, постепенно уменьшается до нормальных размеров печень. В желтушном периоде сохраняется выраженная гиперферментемия (активность аминотрансфераз в 10–100 раз выше нормы) с преимущественным повышением активности АЛТ по сравнению с АСТ (соответственно коэффициент де Ритиса всегда менее 1). Гипербилирубинемия обычно умеренная и непродолжительная, в основном за счёт прямого билирубина. Характерно значительное повышение показателя тимоловой пробы, который может оставаться изменённым длительное время и в периоде реконвалесценции. В гемограмме отмечают нормоцитоз или лейкопению, относительный лимфоцитоз; СОЭ в норме. В моче присутствуют жёлчные пигменты (билирубин) с первых дней желтушного периода.

Период реконвалесценции характеризует обычно быстрое исчезновение клинических и биохимических признаков болезни, в частности гипербилирубинемии. Позднее происходит нормализация показателей активности АЛТ и АСТ; повышение тимоловой пробы может сохраняться долго, в течение нескольких месяцев. Самочувствие переболевших ВГA, как правило, бывает удовлетворительным, возможны утомляемость после физической нагрузки, неприятные ощущения, тяжесть в животе после еды, иногда сохраняется незначительное увеличение печени. Продолжительность этого периода в большинстве случаев не превышает 3 мес.

В некоторых случаях период реконвалесценции может затягиваться до 6–8 и более месяцев, возможны обострения (ферментативные или клинические), а также рецидивы. Последние возникают обычно у лиц 20–40 лет и протекают, как правило, легче, чем первая волна заболевания. Однако есть сообщения о рецидивах с острой печёночной недостаточностью, а также с летальным исходом.

Описанный выше желтушный вариант ВГA чаще всего протекает в лёгкой или среднетяжёлой формах. Тяжёлую форму ВГA встречают не более чем у 1% больных, преимущественно у лиц старше 40 лет, у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией или наркотической зависимостью, при сочетании ВГA с острым или хроническим вирусным гепатитом иной этиологии. У детей тяжёлую форму ВГA регистрируют в пубертатном периоде, а также на фоне ожирения и отягощённого аллергологического анамнеза. Как и при других острых вирусных гепатитах, основной критерий тяжести ВГA — выраженность синдрома интоксикации (общая слабость, адинамия, головокружение, диспепсические расстройства, вегетососудистые нарушения, а в отдельных случаях — нарушения сознания).

Лёгкую форму гепатита характеризуют слабовыраженные явления интоксикации или их отсутствие. Слабость, утомляемость, снижение работоспособности отсутствуют или выражены нерезко, непостоянно и кратковременно. Аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянна, рвота в желтушном периоде нехарактерна.

Степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью болезни и в большей степени обусловлена предшествующими и сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями и др. Интенсивность и стойкость желтухи при лёгкой форме меньше, чем при среднетяжёлой форме. При отчётливом повышении уровня АЛТ и АСТ в крови показатели протеинограммы, а также коагулограммы при лёгкой форме вирусного гепатита не имеют существенных отклонений от нормы.

Среднетяжёлую форму гепатита характеризует количественное нарастание и усиление всех перечисленных ранее клинических признаков болезни без проявления качественно новых клинических симптомов. Общая слабость умеренно выражена, обычно усиливается во второй половине дня и менее заметна утром. Головная боль непостоянна, больше выражены тяжесть в голове и умеренная адинамия с повышенной утомляемостью. Аппетит плохой, тошнота выраженная, без рвоты. Желтуха яркая и стойкая, уровень билирубина и АЛТ существенно не отличимы от таковых при лёгкой форме. Наиболее информативны некоторые показатели коагулограммы, в частности снижение протромбинового индекса.

Тяжёлую форму гепатита характеризуют более чёткие критерии, так как, помимо количественного нарастания признаков интоксикации, возникают новые клинические симптомы: головокружение, мелькание мушек перед глазами и адинамия, к которым могут присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, лихорадка с нейтрофильным лейкоцитозом. Более чёткими оказываются и разграничительные биохимические признаки: билирубинемия, протромбиновый индекс, более высокие показатели АСТ по сравнению с АЛТ, появление при нарастании тяжести билирубино-ферментной диссоциации — снижение уровня активности амино-трансфераз при повышении уровня билирубина крови.

ОПЭ связана с дальнейшей интоксикацией. Нарастают перечисленные ранее признаки, и возникают новые симптомы: сонливость с эмоциональными нарушениями, «хлопающий тремор», стереотипность в ответах, уменьшение размеров печени с появлением боли на фоне усиления желтухи. Такова I степень ОПЭ — начальный период прекомы. Степень II ОПЭ — заключительный период прекомы, который характеризует спутанность сознания в виде нарушения ориентации в месте и времени, стереотипный характер возбуждения, проявляющийся не только в ответах, но и в спонтанной форме (повторные однообразные возгласы, двигательное возбуждение). Степень III ОПЭ — начальный период комы, который отличает от предыдущей нарушение словесного контакта при сохранении адекватной реакции на боль. При IV степени ОПЭ — глубокая кома; исчезает болевая реакция, возникает арефлексия. Нарушение биохимических показателей крови, особенно коагулограммы, весьма разительны, но они лишь дополняют яркую клиническую симптоматику, которая сама по себе обычно достаточна для проведения градации ОПЭ. Фульминантную (молниеносную) форму ВГA с развитием острой печёночной недостаточности, ОПЭ встречают крайне редко, в 0,1–0,8% всех случаев.

Иногда ВГA сопровождает выраженный холестатический компонент, при этом желтушный период удлиняется до нескольких месяцев, интенсивность желтухи велика, болезнь сопровождает мучительный зуд, в сыворотке крови значительно повышена активность ЩФ. Синдром холестаза характерен и для ВГA с аутоиммунным компонентом, сочетаясь в этом случае с другими системными иммунными нарушениями: васкулит, нефрит, полиартралгия, пурпура, острая гемолитическая анемия, лихорадка. В сыворотке крови появляются криоглобулины и ревматоидный фактор, повышены показатели циркулирующих иммунных компонентов (ЦИК), гамма-глобулиновой фракции белкового спектра, могут выявляться ауто-антитела (в частности, к гладкой мускулатуре).

Безжелтушный вариант характеризуют те же клинические и лабораторные признаки, что и желтушный, однако отсутствие одного из самых заметных проявлений гепатита — желтухи и, соответственно, гипербилирубинемии затрудняет диагностику. Клиническая симптоматика безжелтушного варианта соответствует проявлениям начального периода классического желтушного варианта. Возможны кратковременное повышение температуры тела, диспепсические явления, слабость, катаральный синдром и др. в течение 3–5 дней. Увеличивается и становится слегка болезненной при пальпации печень, может быть потемнение мочи. Выявляют гиперферментемию, показатели АЛТ и АСТ повышены почти так же существенно, как и при желтушном варианте, увеличен показатель тимолового теста. Безжелтушный вариант возникает во много раз чаще, чем желтушный, однако регистрируют его редко, обычно только при целенаправленном обследовании детских коллективов и в эпидемических очагах ВГА. Чем младше ребёнок, тем больше вероятность именно безжелтушного варианта ВГA; у подростков и взрослых преобладает желтушный вариант.

Стёртый вариант проявляется минимальными и быстро проходящими клиническими симптомами (в том числе желтухой) в сочетании с гиперферментемией и повышенной тимоловой пробой.

При субклиническом (инаппарантном) варианте, в отличие от безжелтушного и стёртого, самочувствие заболевших вообще не нарушено, печень не увеличена, желтухи нет, но показатели активности АЛТ и АСТ повышены, в сыворотке крови определяют специфические маркёры HAV.

В последние годы в России наблюдался рост заболеваемости не только ВГА, но и вирусными гепатитами другой этиологии (В и С прежде всего), а также ВИЧ-инфекцией, вследствие чего участились случаи гепатитов смешанной этиологии, отличающихся по течению и исходу от моноинфекции, вызванной HAV. В частности волнообразную гиперферментемию у реконвалесцентов ВГA с HCV-инфекцией наблюдают почти в 70% случаев в течение 6 мес, и в 40% — до года. С другой стороны, при коинфекции HAV и НСV выявлено конкурирующее взаимодействие вирусов, что приводит к временному подавлению репликации НСV.

ВГA на фоне хронической инфекции HBV характеризует пролонгированное течение, стойкие остаточные явления. У ВИЧ-инфицированных острый период гепатита A не имеет каких-либо примечательных особенностей.

ВГA и хроническая алкогольная интоксикация оказывают эффект взаимного отягощения. При таком сочетании ВГA протекает тяжело, лихорадка может продолжаться более 2 нед на фоне желтухи, нередко сочетание клинических признаков ВГA и алкогольного абстинентного синдрома вплоть до метаалкогольного психоза; часто развитие декомпенсации алкогольной болезни печени, возможен летальный исход.

Осложнения

Осложнения для ВГА не характерны, самое тяжёлое из них — печёночная кома, которую встречают исключительно редко. Среди возможных осложнений следует иметь в виду функциональные и воспалительные заболевания жёлчных путей. У лиц с нарушением функции Т-супрессоров во время и/или после перенесённого ВГA может развиться активный аутоиммунный гепатит первого типа.

Летальность и причины смерти

Летальный исход от ВГA представляет исключительную редкость, тем не менее возможен у лиц старших возрастных групп и пациентов с предшествующими заболеваниями печени (алкогольной болезнью печени, хроническими гепатитами различной этиологии). Причиной смерти может быть отёк мозга у больных с острой печёночной недостаточностью, ОПЭ.

Диагностика

Диагноз ВГА устанавливают с учётом клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Основание для предположения о ВГA:

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

Специфический маркёр ВГA — антитела к HAV класса М (анти-HAV IgM), выявляемые методом ИФА в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3–6 мес. Эти антитела («ранние») вырабатываются у всех больных ВГA независимо от клинического варианта и формы тяжести; их обнаружение — ранний и надёжный диагностический метод, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз ВГA, но и выявить его безжелтушный, стёртый и субклинический варианты. Через 6–8 мес анти-HAV IgM уже не обнаруживают. Синтез специфических «поздних» анти-HAV IgG начинается со 2–3-й нед болезни, титр их нарастает медленно и достигает максимума через 4–6 мес, затем снижается, но в течение нескольких десятилетий (возможно, пожизненно) их можно обнаружить методом ИФА. Анти-HAV IgG обнаруживают у значительной части взрослых людей, что считают доказательством перенесённого ранее ВГA и наличия иммунитета к этой инфекции. Анти-HAV IgG вырабатываются также у вакцинированных против ВГA. В последние годы появилась возможность тестирования РНК HAV с помощью ПЦР. РНК HAV в сыворотке крови может быть выявлена за несколько дней до повышения активности АЛТ, т.е. ПЦР — высокоспецифический ранний метод диагностики ВГA, но на практике пока его используют редко.

Стандарт диагностики

Стандарт лабораторной диагностики ВГА (обязательный).

Дополнительная лабораторно-инструментальная диагностика ВГA.

Представленный стандарт обеспечивает диагностику ВГА, протекающего как в виде моноинфекции, так и в сочетании с гепатитами иной этиологии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с различными заболеваниями в зависимости от периода, формы и варианта ВГA; в преджелтушном периоде — с гриппом и другими ОРВИ, ПТИ, гастроэнтеритами различной этиологии. При этом кроме указаний заболевшего на его контакт с больным ВГA и острое начало, обращают внимание на признаки поражения именно печени: жалобы на горечь во рту, непереносимость жирной пищи, тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи и осветление кала, увеличение и чувствительность при пальпации печени. Следует учитывать, что только при вирусном гепатите выявляют выраженную гиперферментемию с преимущественным повышением активности АЛТ и только при ВГA в сыворотке крови пациентов обнаруживают анти-HAV IgМ.

В желтушном периоде проводят дифференциальный диагноз с другими гепатитами, в том числе вирусными (В, С, D, Е). Принимают во внимание вышеописанные особенности именно ВГА, а также результаты определения соответствующих специфических маркёров в динамике заболевания (при ВГВ наличие HB_sAg и анти-HB_с IgM; при ВГС — анти-HCV и РНК HCV и т.д.).

В ряде случаев возникает необходимость отграничения ВГA от других инфекционных заболеваний, протекающих с гепатитом (лептоспироз, иерсиниозы, инфекционный мононуклеоз, малярия и др.), а также от пигментных гепатозов (в частности, синдрома Жильбера). Кроме тщательно собранного эпидемиологического анамнеза и учёта последовательности появления клинических симптомов, существенное значение имеют особенности гемограммы (атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе, повышенный лейкоцитоз и высокая СОЭ при лептоспирозе и иерсиниозах), результаты биохимических (гипербилирубинемия за счёт непрямого билирубина при синдроме Жильбера, высокая ферментемия только при вирусном гепатите), серологических (РМА с лептоспирами, РПГА и РА с иерсиниями, реакция Гоффа–Бауэра) и других исследований (например, обнаружение малярийного плазмодия в мазке и/или толстой капле крови).

Токсические гепатиты (в том числе лекарственный, острый алкогольный и др.) могут иметь сходство с ВГА. Тщательный сбор анамнеза, включая сведения о применении конкретных медикаментов, употреблении алкоголя, грибов, контакте с гепатотропными ядами имеют важное значение для установления соответствующего диагноза. Неоценимое подспорье — отсутствие в сыворотке крови заболевшего анти-HAV IgM у пациентов с гепатитом иной этиологии (не ВГA).

Показания к консультации других специалистов

Показания к консультации других специалистов индивидуальны. При наличии сильных болей в правом подреберье необходима консультация хирурга для исключения желчнокаменной болезни; признаки энцефалопатии у больных ВГA на фоне хронической алкогольной интоксикации побуждают обратиться к психиатру для разграничения ОПЭ и метаалкогольного психоза и т.д.

Пример формулировки диагноза

B15.9 Острый гепатит А, желтушный вариант, среднетяжёлая форма, затяжное течение (анти-HAV IgM+).

Лечение

Режим. Диета

Больные ВГА подлежат госпитализации и лечению в инфекционных больницах или отделениях. Режим полупостельный при лёгком и среднетяжёлом ВГA. Больным разрешают вставать к столу, ходить по палате, в туалет. При тяжёлом течении ВГА необходим строгий постельный режим. Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих веществ), стол № 5.

Медикаментозная терапия

При лёгкой форме ВГA лечение ограничивают базисной терапией, которая включает в себя вышеуказанную диету и полупостельный режим. Рекомендуют обильное питьё (до 2–3 л в сутки): некрепко заваренный чай с молоком, мёдом, вареньем, а также отвар шиповника, свежеприготовленные фруктовые и ягодные соки, компоты, щелочные минеральные воды.

Больным среднетяжёлой формой ВГA кроме базисной терапии с целью дезинтоксикации назначают энтеросорбенты, а при тошноте, отказе от питья внутривенно капельно 5% раствор глюкозы^♠ или раствор Рингера^♠ по 800–1200 мл. При тяжёлой и фульминантной формах патогенетическую терапию проводят по той же схеме, как и при соответствующих формах ВГВ (см. «Гепатит В»).

В случаях с выраженным холестатическим синдромом рекомендуют жирорастворимые витамины А и Е, энтеросорбенты, препараты урсодезоксихолевой кислоты по 10–15 мг/кг в сутки. Пациентам, больным ВГA с хронической алкогольной интоксикацией, показан адеметионин в первые 2 нед внутривенно по 800 мг ежедневно, затем по 800 мг 2 раза в сутки в таблетках. Потребность в витаминах следует обеспечивать за счёт натуральных пищевых продуктов. Если это невозможно, дополнительно назначают поливитаминные препараты.

Необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника. При запорах следует использовать лактулозу, дозу которой подбирают индивидуально (15–45 мл/сут) таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный.

Стандарт лечения

Выписку из стационара производят при хорошем самочувствии, отсутствии желтухи, уменьшении печени до нормальных размеров (или явной тенденции к таковым), улучшении биохимических показателей по сравнению с периодом разгара (допускают остаточное повышение активности аминотрансфераз на уровне 3–4 норм).

Прогноз

Прогноз при ВГA благоприятный. В подавляющем большинстве случаев наступает полное выздоровление в течение 1–3 мес после выписки из стационара. Среди других исходов ВГA возможны остаточные явления в виде затянувшейся реконвалесценции (сохранение на протяжении 3–6 мес астенического синдрома, функциональных расстройств ЖКТ, небольшого повышения активности аминотрансфераз и/или тимоловой пробы). В некоторых случаях в периоде реконвалесценции ВГА впервые проявляется синдром Жильбера. После перенесённого ВГA могут выявиться дискинезия или воспаление желчевыводящих путей.

После выписки из стационара реконвалесценты нуждаются в освобождении от работы не менее чем на 2 нед. При затянувшейся реконвалесценции сроки нетрудоспособности соответственно увеличиваются.

Диспансеризация

Все реконвалесценты ВГA должны находиться на диспансерном наблюдении в КИЗ в течение 3–6 мес в зависимости от их самочувствия, скорости нормализации размеров печени и динамики результатов биохимических исследований. При отсутствии каких-либо клинических и лабораторных отклонений от нормальных показателей они могут быть сняты с учёта с рекомендацией освобождения от тяжёлой физической работы и занятий спортом. После выписки из стационара в течение 6 мес противопоказаны профилактические прививки, кроме (при наличии показаний) анатоксина столбнячного и вакцины для профилактики бешенства. Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано назначение гепатотоксичных медикаментов в течение полугода после перенесённого ВГA.

При возобновлении у реконвалесцента ВГA желтухи и гиперферментемии (АЛТ, АСТ) необходима повторная госпитализация для разграничения возможного рецидива ВГA от манифестации гепатита иной этиологии (в том числе аутоиммунного). Реконвалесцентам со стойким умеренным повышением активности АЛТ и АСТ целесообразно назначение одного из гепатопротекторов: фосфоглив^♠ по 1 капсуле 3 раза в сутки, силибинин, эссенциале Н^♠ по 1–2 капсулы 3 раза в сутки, адеметионин по 2–4 таблетки в сутки, урсодезоксихолевая кислота по 15 мг/кг в сутки.

Памятка для пациента

Несмотря на исчезновение желтухи и удовлетворительное самочувствие ко времени выписки из больницы, изменения со стороны печени сохраняются ещё несколько месяцев. Поэтому важно строго соблюдать врачебные рекомендации, относимые к условиям труда, режиму дня и диете. После выписки возвращение к труду может определить врач КИЗ. В течение 3–6 мес после гепатита следует избегать физических нагрузок, переохлаждения и перегревания, занятий физкультурой и спортом, самостоятельного приёма каких-либо лекарств.

Диета. На протяжении 6 мес после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным при полном исключении вредных для печени веществ. Питаться в течение дня следует регулярно каждые 3–4 ч, избегая переедания. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категорически запрещены.

Разрешено:

Следует ограничить:

Запрещено:

Дату вашего первого посещения поликлиники назначает лечащий врач больницы, где вы лечились.

Список литературы

Балаян М.С. Гепатит А: вчера, сегодня, завтра // Медицина для всех. — 1999. — № 2. — С. 22–25.

Болезни печени и желчевыводящих путей / Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. — М.: М-Вести, 2002. — 416 с.

Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 1999. — 423 с.

Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2000. — 936 с.

Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. — СПб.: Теза, 1998. — 330 с.

Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 1999. — 864 с.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.

Российская Федерация. Департамент здравоохранения г. Москвы. Стандарты медицинской помощи больным острыми вирусными гепатитами. Приложение №1 к приказу № 44 Департамента здравоохранения г. Москвы, 26.01.2007 г.

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Категории МКБ:
Острый гепатит a (B15)

Разделы медицины:
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации

Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов»

Клинические рекомендации

Острый гепатит A (ГА) у взрослых 

Год утверждения (частота пересмотра): 2021

Возрастная категория: Взрослые

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Острый гепатит А (ГА) — острая вирусная инфекционная болезнь, характеризующаяся цикличным доброкачественным течением, проявляющаяся в типичных случаях общим недомоганием, повышенной утомляемостью, анорексией, тошнотой, рвотой, иногда желтухой (темная моча, обесцвеченный стул, пожелтение склер и кожных покровов) и обычно сопровождающаяся повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови [1,2,3,8,9].

Особенности кодирования заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

B15 – Острый гепатит A

B15.0 – Гепатит A с печеночной комой

B15.9 – Гепатит A без печеночной комы

Гепатит A (острый) (вирусный) БДУ

Облачная МИС «МедЭлемент»

Классификация

Классификация заболевания [1, 2, 3, 8, 9, 12, 13]

Клиническая классификация острого вирусного гепатита А:

A. По выраженности клинических проявлений:

• Клинические варианты:

— желтушный;

— безжелтушный;

— стертый.

• Субклинический (инаппарантный) вариант.

По типу:

1. Типичная (манифестная (желтушная))

2. Атипичная:

2.1. Безжелтушная;

2.2. Стертая;

2.3. Субклиническая (латентная);

2.4. Бессимптомная (инаппарантная).

Б. Формы по степени тяжести:

1. Легкая;

2. Среднетяжелая;

3. Тяжелая

B. По длительности и цикличности течения:

• острое – до 3 мес.;

• затяжное – 3-6 мес.;

• с рецидивами, обострениями.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Возбудителем заболевания являются РНК-содержащий вирус гепатита A (ВГА).

ВГА таксономически принадлежит к семейству Picornaviridae роду Hepatovirus [1,2,3,8,9]. По своим размерам (27-32 нм в диаметре) является мелким РНК-содержащим вирусом. Геном ВГА составляет 5-7 кб в длину. Поверхность вируса состоит из 32 капсомеров величиной 8-12 нм. Капсид ВГА не имеет внешней оболочки и сердцевинного компонента в составе вириона. Как и у других представителей семейства, геном ВГА представлен тремя функциональными участками – P1, P2 и P3. Участок Р1 кодирует четыре капсидных полипептида (VP1, VP2, VP3 и VP4) с молекулярными массами: 30 – 33 000, 24 – 27 000, 21 – 23 000 и 7 – 14 000 соответственно. Участки Р2 и Р3 кодируют неструктурные полипептиды, необходимые для вирусной репликации [1, 2, 3, 8].

Исследования разных авторов доказали, что вирус имеет только один вирус специфический антиген белковой природы. В настоящее время известно множество штаммов вируса, выделенных на различных территориях. Все они имеют высокую степень антигенного родства, определяющего наличие одного серотипа вируса [1, 2, 3, 8].

Выделено 6 генотипов вируса: 1, 2, 3 изолированы от больных людей; 4, 5 и 6 – от обезьян Старого Света, которые не инфекционны для человека. В различных географических регионах циркулируют различные генотипы [1, 2, 3, 4, 8].

ВГА относится к числу наиболее устойчивых к факторам внешней среды вирусов человека, он способен длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных водах, на различных объектах внешней среды в течение нескольких месяцев в температурном диапазоне от +4 до +20°С. Инактивация может осуществляться кипячением, автоклавированием (+121°С, 20 мин), сухожаровой обработкой. Высокоустойчив к изменениям рH (стабилен при рH 3,0-9,0). Погибает при воздействии дезинфицирующих средств: растворами хлорной извести при концентрации остаточного хлора 2,0-2,5 мг/л в течение 15 мин, раствором формальдегида в течение 30 минут. Вирус высокочувствителен к УФО [5, 6, 7, 8, 15].

В подавляющем большинстве случаев (около 95%) ВГА внедряется в организм человека через рот и далее попадает в желудок [1, 2, 3, 5, 8]. Будучи кислотоустойчивым, вирус легко преодолевает желудочный барьер, поступает в тонкую кишку, всасывается в кровь и по системе воротной вены достигает печени, в клетках которой осуществляется его репликация. На мембране гепатоцитов есть соответствующие вирусу рецепторы, к которым он прикрепляется и проникает внутрь печеночной клетки. В цитоплазме гепатоцита происходит декапсидация вируса, высвобождается вирусная РНК и начинается ее транскрипция. Вирусные белки синтезируются и собираются в новые капсиды, причем каждый из которых содержит дочерние молекулы РНК. Часть вновь образованных вирусных частиц поступает с желчью в фекалии и выделяется из организма, другая инфицирует соседние гепатоциты.

Ранее считалось, что ВГА является классическим цитопатическим вирусом, обладающий прямым цитопатогенным действием, приводя к некрозу гепатоцитов. Однако в 1990-е гг. эта концепция была опровергнута. Оказалось, что длительная репликация ВГА в культуре клеток не сопровождается цитолизом гепатоцитов. В настоящее время полагают, что поражение печени при ГА обусловлено не столько самим вирусом, сколько клеточными иммунными реакциями человека. Цитотоксические Т-клетки распознают и лизируют инфицированные гепатоциты. Кроме того, Т-лимфоциты продуцируют γ-интерферон, запуская целый ряд иммунных реакций. Высвобождение вируса происходит в значительной степени в следствии иммунологически опосредствованному разрушению печеночных клеток. Цитолиз гепатоцитов вирус и его «обломки» поступают в кровь, т.е. имеет место фаза вторичной вирусемии.

ВГА является высокоиммунногенным вирусом: одновременно с клеточным активизируется и гуморальный компонент иммунной системы, накапливаются вируснейтрализующие антитела. Благодаря быстрому и интенсивному иммунному ответу репликация вируса блокируется, а его дальнейшее внедрение в неинфицированные гепатоциты ограничивается. В результате сочетанного действия всех звеньев иммунной системы, как правило, уже через несколько недель организм освобождается от ВГА. Вирус не остается надолго ни в крови, ни в печени, поэтому при ГА нет ни длительного вирусоносительства, ни хронических форм. Адекватностью защитной иммунной реакции при ГА объясняются сравнительно легкое его течение, исключительная редкость фульминантной формы с летальным исходом и полное выздоровление.

Имеющиеся в настоящее время сведения о патогенезе ГА позволяют трактовать это заболевание как острое, в большинстве случаев доброкачественное с самолимитирующим течением.

Иммунитет после перенесенного ГА прочный и длительный, практически пожизненный [1, 2, 3, 8].

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ГА – строгий антропоноз, единственным источником (резервуаром) возбудителя инфекции является человек. Вирус выделяется больными с различными формами заболевания. При манифестном варианте течения заболевания вирус выделяется с фекалиями наиболее интенсивно уже в конце инкубационного, в течение всего продромального (преджелтушного) и в первую неделю желтушного периодов. ВГА обладает высокой инфекционностью, для заражения гепатитом А достаточно всего нескольких вирусных частиц [1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 33, 50].

ГА – типичная кишечная инфекции с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Пути передачи: водный, алиментарный и контактно-бытовой. Факторами передачи, как при всех кишечных инфекциях, являются различные пищевые продукты (в том числе морепродукты, замороженные овощи и фрукты), не подвергающиеся термической обработке, а также контаминированная вирусом вода и различные предметы, загрязненные фекалиями больного, в том числе и грязные руки. Крупные вспышки ГА связаны с загрязнением фекалиями водоемов, являющихся источником водоснабжения, или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть. Употребление в пищу сырых овощей или моллюсков также может явиться фактором риска заражения в эндемичных районах. Длительная вирусемия (в среднем до 5 недель), наблюдающаяся при ГА является причиной реализации неестественной парентеральной передачи вируса ГА, особенно в среде лиц, использующих внутривенное введение психотропных препаратов [1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 33, 50].

По данным ВОЗ (2012) в мире ежегодно регистрируется 1,4 миллиона случаев заболевания [8]. Причем при оценке широты распространения необходимо помнить, что на один случай заболевания, протекающего манифестно, приходится, как минимум пять — десять случаев, протекающих без клинических проявлений, которые обычно не регистрируются [1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 33, 50].

В России ГА сохраняет важное социально-экономическое значение, остается распространенным, стойко занимая в этиологической структуре острых вирусных гепатитов доминирующее положение. Рост актуальности проблемы ГА в последние десятилетие определяет появление большой когорты взрослого населения, не имеющей в крови антител к вирусу [10, 11, 13, 28].

Заболеваемость ГА в Российской Федерации (РФ) с 2009 г. по 2020 г. снизилась практически в 3,8 раза (с 7,3 до 1,9 на 100 тыс. населения). Минимальный показатель был зарегистрирован в 2020 году и составил 1,9 на 100 тыс. населения.

Необходимо отметить, что общая тенденция к снижению заболеваемости ГА наблюдается как у взрослых, так и у детей. В 2018 году у детей до 14 лет отмечен самый низкий показатель заболеваемости, составивший 4,7 на 100 тыс. населения. Однако, как и прежде, показатель заболеваемости у детей превышал таковой для всего населения – 2,9 на 100 тыс. населения (2019г.) [9, 11].

В субъектах РФ (2018 – 2020 гг.) зарегистрировано 25 эпидемических очагов ГА разной интенсивности, с общим числом пострадавших 628 человек. В 2018 и 2020 году в РФ крупных вспышек не было зарегистрировано, а в 2019гг. зарегистрировано три крупные вспышки ГА (50 и более человек) с общим числом пострадавших 328 человека, из них детей до 14 лет – 116 человек. Доля детей во вспышечной заболеваемости в среднем составила 35,4%. В 2019 г. вспышки зарегистрированы в – Пермском крае, Республике Татарстан и Республике Алтай.

В России ГА является заболеванием, которое может быть, как аутохтонным, так и завозными. Особое внимание необходимо обращать на пациентов, прибывших из эндемичных регионов. Изучение генетического разнообразия изолятов ГА способствует расследованию очагов ГА и выявлению источника инфекции, установлению эпидемиологической связи между различными случаями заболевания и идентификации завозных случаев инфекции [9, 12, 14, 17, 18, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 38].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Длительность инкубационного периода составляет от 15 до 30 дней (минимум – 7, максимум – 50 дней), в среднем – 20 дней.

Манифестные формы ГА протекают циклически, с различной степенью тяжести: легкая, средняя и тяжелая.

Продромальный (преджелтушный) период: длительность — от 4 до 7 дней, характеризуется гриппоподобным, реже диспепсическим или астеновегетативным вариантами клинических проявлений. Гриппоподобный вариант: острое начало, температура тела быстро повышается до 38-39°С, часто с ознобом, и держится на этих уровнях 2-3 дня. Пациенты предъявляют жалобы на головную боль, ломоту в мышцах и суставах. Иногда появляются катаральные симптомы- насморк и болезненные ощущения в ротоглотке. Диспепсический вариант: снижение или исчезновение аппетита, боли и тяжесть в подложечной области или правом подреберье, тошнота и рвота. Возможна диарея (стул до 2-5 раз в сутки). Астеновегетативный вариант: постепенное начало, температура тела остается нормальной. Преобладает слабость, снижается работоспособность, появляются раздражительность, сонливость, головная боль, головокружение. Смешанный вариант: признаками нескольких синдромов. При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение, уплотнение и повышение чувствительности печени, а нередко и увеличение селезенки. В конце преджелтушного периода (за 2-3 дня до появления желтушности склер и кожных покровов больные замечают потемнение, а испражнения — более светлыми (гипохоличными).

Период разгара (желтушный период) проявляется желтушностью склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Цвет мочи становится все более темным, испражнения — бесцветными. С появлением желтухи симптомы преджелтушного периода становятся менее выраженными и у значительной части больных исчезают, при этом дольше всего сохраняются общая слабость и снижение аппетита, иногда — чувство тяжести в правом подреберье. Температура тела в желтушном периоде обычно нормальная. При обследовании больного можно выявить увеличение, уплотнение и повышение чувствительности края печени. У 15-50% больных в положении на правом боку пальпируется край селезенки. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. Первый тон сердца на верхушке ослаблен. В крови повышено содержание общего билирубина, главным образом за счет прямого (связанного), резко нарастает активность аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы (АлАТ), снижен протромбиновый индекс (ПТИ). Характерны гематологические сдвиги: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Выраженное снижение концентрации билирубина крови происходит чаще всего на 2-й неделе желтухи. Одновременно наблюдается снижение активности аминотрансфераз. К 20-25-му дню с момента появления желтухи эти показатели обычно достигают нормы.

Период реконвалесценции: улучшение общее состояние, ослабление симптомов нарушения пигментного обмена, наступает «пигментный криз». Уменьшается желтушность кожи и слизистых оболочек, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, появляется четкая тенденция к нормализации биохимических показателей и прежде всего билирубина и протромбина. Период реконвалесценции длится около 2-3 месяцев. Общее состояние больных хорошее. Клинические проявления отсутствуют, изредка возможно появление тошноты, болей в животе. Возможны явления астении. Печень длительное время может быть увеличенной, слегка болезненной. При лабораторной диагностике периодически выявляется диспротеинемия, небольшое увеличение уровня печёночных ферментов.

Осложнения ГА возникают крайне редко. Возможны сохранение в период реконвалесценции гепатомегалии за счёт фиброза печени, а также поражение жёлчевыводящих путей, чаще в форме дискинезии. Также возможны внепеченочные проявления в виде редких случаев острого рассеянного энцефаломиелита, миелита, острой моторной и сенсорной невропатии, менингоэнцефалита, острого холестатического синдрома, холецистита, панкреатит, крапивницы, плеврального выпота или асцита, острого гломерулонефрита или почечной недостаточности, гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза и рабдомиолиза [1, 2, 3, 8, 13, 30, 32, 52,70-98].

Критериями формы тяжести являются степень выраженности синдромов интоксикации, желтухи и синтетической функции печени – Приложение Г1 [1,2, 3].

Легкая форма характеризуется удовлетворительным состоянием пациента в разгаре заболевания, быстрым исчезновением желтушности кожных покровов (через 2-3 недели), быстрой нормализацией активности АлАТ (в течение 1 мес). Билирубинемия не превышает 100 мкмоль/л, а ПТИ составляет более 60%. В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного только 2-3 дня оценивалось как среднетяжелое, а в остальные дни обозначалось как удовлетворительное, и гепатит приобрел легкое течение, более обоснованно относить эту форму заболевания к легкой.

Среднетяжелая форма характеризуется удовлетворительным состоянием пациента в период разгара болезни, длительностью желтушности кожи до 3-4 недели и повышенной активностью АлАТ до 1,5 месяцев. Состояние средней тяжести характеризуется симптомами интоксикации (анорексия, слабость, нарушение сна, тошнота, рвота и др.), умеренным увеличением печени. Билирубинемия колеблется от 100 до 200 мкмоль/л, ПТИ — от 50 до 60%. В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного определяется как легкое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1 месяц, заболевание следует расценивать как среднетяжелое. С другой стороны, если в самый разгар болезни основные клинико-лабораторные показатели соответствуют тяжелому состоянию больного, но при быстром течении желтушного периода, продолжающегося до 20 дней, и нормализации активности АлАТ в течение 30 дней также более обоснованно относить данную форму гепатита к среднетяжелой.

При тяжелой форме в разгаре заболевания длительность желтухи превышает 4 недели, повышение активности АлАТ — более 1,5 мес. Тяжесть состояния больного определяется на основании оценки и сопоставления клинических и лабораторных показателей. При тяжелом состоянии больного симптомы интоксикации выражены более резко. Отмечается нарастающая общая слабость, сонливость, головокружение, анорексия вплоть до отвращения к пище, повторная рвота, яркая желтушность кожи, геморрагический синдром и т. д. Билирубинемия превышает 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс составляет менее 50%. Если тяжесть состояния больного определяется как среднетяжелое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1,5 месяцев, заболевание следует расценивать как тяжелое.

Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита проявляется быстрым, в течение часов-суток, развитием острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ). Такое течение характеризуется быстрым наступлением печеночной комы, чаще всего на 4-5-й день от начала желтухи. У большинства больных наблюдаются геморрагии в местах инъекций, носовое кровотечение, рвота содержимым типа «кофейной гущи». Нередко отмечается появление отеков на стопах и в нижней трети голеней. О глубоком повреждении печеночных клеток свидетельствуют высокие показатели активности аминотрансфераз, при этом АсАТ преобладает над АлАТ. Развитие комы приводит к летальному исходу, особенно при отсутствии превентивной интенсивной терапии.

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики.

• Рекомендовано обратить внимание на сведения эпидемиологического анамнеза о пребывание в очаге ГА в период, соответствующий инкубационному периоду всем пациентам с подозрением на ГА с целью выявления источников инфекции, путей и факторов передачи заболевания [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано обратить внимание на поездки в районы с высокой эндемичностью ГА без предварительной иммунизации в период, соответствующий инкубационному периоду всем пациентам с подозрением на ГА с целью выявления источников инфекции, путей и факторов передачи заболевания [14, 17, 18, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано обратить внимание на наличие эндемичной вспышки ГА (водного или пищевого характера) всем пациентам с подозрением на ГА с целью выявления источников инфекции, путей и факторов передачи заболевания 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано обратить внимание на характерную сезонность ГА (осенне-зимний период) с максимумом заболеваемости в сентябре-ноябре всем пациентам с подозрением на ГА, учитывая характерные эпидемиологические особенности эпидемического процесса ГА [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано обратить внимание на совместное проживание с инфицированным ГА человеком и сексуальные отношения с человеком, имеющим острую инфекцию ГА всем пациентам с подозрением на ГА с целью выявления источников инфекции, путей и факторов передачи заболевания [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано обратить внимание на общее недомогание, повышение температуры, утомляемость, анорексию, тошноту, рвоту, появление желтухи и/или потемнение мочи, обесцвечивание кала всем пациентам с подозрением на ГА с целью выявления цикличности заболевания и типичных проявлений [1, 2, 3, 6, 7, 8,10, 36, 37, 38, 39, 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Физикальное обследование

• Рекомендовано начать с общего осмотра с выявлением наличия желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек всем пациентам с подозрением на ГА для диагностики степени тяжести и формы заболевания [1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 36, 37, 38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендовано проведение пальпации живота с определением размеров (увеличение или уменьшение) и консистенции печени и селезенки всем пациентам с подозрением на ГА для диагностики гепатолиенального синдрома [1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 36, 37, 38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендована оценка выраженности интоксикации, обусловленной печеночно-клеточной недостаточностью (тошнота, рвота, отсутствие аппетита, выраженная слабость, головокружение, нарушение ритма сна, тахикардия, эйфория/заторможенность, чувство «провалов», эхолалия, астериксис, геморрагический синдром) всем пациентам с подозрением на ГА для диагностики степени тяжести заболевания и осложнений, для своевременного перевода в ОРИТ для проведения интенсивной терапии [1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 36, 37, 38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендована оценка степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго у пациентов с признаками печеночной комы не позднее 30 минут от момента поступления в стационар для своевременного перевода в ОРИТ для проведения интенсивной терапии [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: критерии оценки степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго представлены в Приложении Г2.

• Рекомендован перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) пациентам с тяжелым течением ГА и развитием печеночной комы при наличии неотложных состояний для проведения интенсивной терапии [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза

• Рекомендовано выполнение клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы всем пациентам с подозрением на ГА для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний [^{1, 2,} 1, 2, 3, 12, 15, 28, 30, 32, 33, 34, 37, 38, 43, 44, 50, 54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при неосложненном течении ГА характерны лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ в преджелтушный период, анемия возникает редко. При фульминантной или осложненных формах наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, замедление СОЭ.

• Рекомендовано выполнение общего анализа мочи всем пациентам с подозрением на ГА для выявления признаков нарушения пигментного обмена [1, 2, 3, 15, 28, 30,32, 33, 34, 37, 38, 43, 44, 50, 54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: характерны изменение цвета мочи, повышение уробилиногена и желчных пигментов. Выявление в моче уробилина и желчных пигментов возможно уже в преджелтушном периоде.

• Рекомендовано выполнение общетерапевтического биохимического анализа крови (исследование уровня общего билирубина, уровня свободного и связанного билирубина, определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (АлАТ, АсАТ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) щелочной фосфатазы (ЩФ) всем пациентам с подозрением на ГА для оценки наличия и активности синдромов цитолиза и холестаза [1, 2, 3, 8, 19, 15, 28, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 37, 39, 38, 40, 41, 43, 44, 50, 51, 54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: выполняется для оценки базового уровня показателей, характерно увеличение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП.

• Рекомендовано выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза): определение времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы, времени кровотечения, протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, тромбинового времени в крови, ПТИ пациентам с наличием геморрагического синдрома для оказания своевременной помощи [1, 2, 3,15, 28, 30,32, 33, 37, 38, 43, 44, 50, 54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: выявляется снижение фибриногена и факторов свертывания: II, V, VII, VIII, IX, X, снижение протромбинового времени, удлинение периода свертывания крови, снижение ПТИ [1, 2, 3, 15, 28, 30, 32, 33, 37, 38, 43, 44, 50, 54].

• Рекомендовано исследование уровня общего белка в крови, соотношения белковых фракций методом электрофореза в крови или в плазме, электролитов крови пациентам с ГА и печеночной комой для базовой оценки показателей [1, 2, 3, 8, 15, 28, 30, 32, 33, 37, 38, 43, 44, 50, 54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при тяжелом течении с развитием печеночной недостаточности возможно развитие гипоальбуминемии, диспротеинемии, нарушения электролитного состава крови [1, 2, 3, 8, 15, 28, 30, 32, 33, 37, 38, 43, 44, 50, 54].

• Рекомендовано определение антител класса M (anti-HAV IgM) к вирусу гепатита A (Hepatitis A virus) в крови методом иммуноферментного анализа пациентам с любым вариантом течения ГА для этиологического подтверждения диагноза [1,2, 1, 2, 3, 15, 28, 30,32, 33, 37, 38, 43, 44, 50, 54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при любом варианте течения ГA образуются специфические иммуноглобулины классов M и G (anti-HAV IgM и anti-HAV IgG). Выявление специфических маркеров HAV является этиологическим подтверждением диагноза ГА. Anti-HAVIgM появляются в крови с конца инкубационного периода — первых дней манифестации. Длительность их циркуляции колеблется от нескольких недель до 4–6 мес. (в среднем 3 мес.). Необходимо учитывать возможность обнаружения anti-HAV IgM в ближайшие недели после вакцинации против ГА. Anti-HAVIgG начинают циркулировать в крови в период реконвалесценции и свидетельствуют о санации организма от вируса. Также Anti-HAVIgG выявляются после вакцинации против ГА [1, 2, 3, 15, 28, 30,32, 33, 37, 38, 43, 44, 50, 53, 54].

• Рекомендовано определение РНК вируса гепатита A (Hepatitis A virus) в крови методом ПЦР у пациентов с клиническими проявлениями ГА, но при отсутствии антител к ВГА класса IgM для этиологического подтверждения диагноза [^{1, 2,} 1, 2, 3, 8, 46, 47, 48, 49, 50, 53, 54].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –3)

Комментарии: РНК-HАV — показатель репликации вируса. РНК может быть обнаружена в инкубационный, желтушный периоды, а также при обострении ВГА. Средняя длительность циркуляции РНК в крови 10-14 дней, но в исключительных случаях РНК вируса может выявляться до 6-9 и более месяцев [1, 2, 3, 8, 46, 47, 48, 49, 50, 54].

• Рекомендовано проведение серологических исследований определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител класса M к ядерному антигену (anti-HBc IgM) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител класса G к ядерному антигену (anti-HBc IgG) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител класса M (anti-HEV IgM) к вирусу гепатита E (Hepatitis E virus) в крови, антител класса G (anti-HEV IgG) к вирусу гепатита E (Hepatitis E virus) в крови методом ИФА всем пациентам с подозрением на острый гепатит c целью дифференциальной диагностики гепатита ГА и определения микст-инфицирования [1, 2, 3, 8, 9, 37].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –3)

• Рекомендовано пациентам с печеночной комой определение РНК вирусов гепатитов А, С, D и ДНК вируса гепатита В методом ПЦР не позднее 24 часов от момента поступления в стационар [1, 2, 3, 8, 9, 37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор) у пациентов с тяжелыми и фульминантными формами для возможного оказания неотложной помощи [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано пациентам с печеночной комой проведение анализа крови биохимический общетерапевтического, исследование системы гемостаза (коагулограмма) и определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор) выполнить не позднее 3 часов от момента поступления в стационар для оказания своевременной помощи [1, 2, 3,15, 28, 30,32, 33, 37, 38, 43, 44, 50, 54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

_______________

¹Методические указания «МУ 3.1.2837-11. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции. Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита A.» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28.01.2011).

²СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» XXXI. Профилактика вирусного гепатита A и E (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 N 62500)

На этапе патогенетической и симптоматической терапии

• • Рекомендовано проведение клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы пациентам с тяжелыми, осложненными формами и при наличии сопутствующей патологии для оценки динамического контроля показателей [1, 2, 3,15, 28, 30, 32, 33, 37, 38, 43, 44, 50, 54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при наличии клинических показаний.

• Рекомендовано выполнение общетерапевтического биохимического анализа крови (исследование уровня общего билирубина, уровня свободного и связанного билирубина, определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (АлАТ, АсАТ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) щелочной фосфатазы (ЩФ), исследование уровня общего белка в крови, соотношения белковых фракций методом электрофореза, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме всем пациентам с ГА для оценки динамического контроля показателей [1, 2, 3, 8, 15, 28, 30, 32, 33, 37, 38, 43, 44, 50, 54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: выполняется с периодичностью в 7-10 дней. При наличии клинических показаний — частота выполнения биохимического анализа крови на усмотрение лечащего врача.

Инструментальная диагностика

• Рекомендовано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства всем пациентам с ГА для диагностики увеличения и изменения структуры печени, увеличения селезенки, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта [1, 2, 3, 28, 30, 31, 32, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: для ГА характерна гепатомегалия без изменения структуры печени, возможна спленомегалия [1, 2, 3,28, 30, 31, 32, 39].

• Рекомендовано компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости пациентам с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ органов брюшной полости, для уточнения выявленной патологи [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендовано проведение регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) у пациентов с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы (сердечного ритма, изменением границ и тонов сердца, выявлением шума) для диагностики осложнений и сопутствующей патологии [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: для больных в остром периоде ГА характерным является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы прогностически неблагоприятными признаками являются изменение ритмов сердца, появление тахикардии, приглушение тонов сердца [1, 2, 3].

• Рекомендовано выполнение эзофагогастродуоденоскопии пациентам с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки [1, 2, 3, 28, 30, 31, 32, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Иная диагностика

• Рекомендуется консультация врача анестезиолога-реаниматолога пациентам с наличием неотложных состояний (в том числе с печеночной комой ) для определений показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) не позднее 30 минут от момента поступления в стационар [1, 2, 3, 26, 28, 42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

• Рекомендован осмотр врачом-хирургом пациентам с наличием интенсивных болей в животе, гипотонии, геморрагическом синдроме для исключения острой хирургической патологии и определений показаний к переводу в хирургическое отделение [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

• Рекомендован осмотр врача-невролога пациентам с наличием признаков энцефалопатии для оказания своевременной специализированной помощи [1, 2, 3, 26, 28, 42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)

• Рекомендовано всем пациентам с ГА провести дифференциальную диагностику ГА с другими вирусными гепатитами и заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи для достоверного подтверждения диагноза [1, 2, 3, 6, 7, 8,10, 28, 36, 37, 38, 39]. См. Приложение А3

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарии: наибольшую трудность для диагностики представляют случаи, при которых отсутствуют характерные эпидемиологические данные, а клиническая симптоматика ограничивается общеинтоксикационными симптомами.

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

ГА относится к самолимитирующим инфекциям. Основой является максимально бережная тактика ведения больных, показано проведение базисной терапии, при которой необходимо избегать неоправданного назначения лекарственных средств (ВОЗ, 2019).

Больные ГА, протекающим в легкой форме, могут лечиться на дому, остальные подлежат госпитализации и лечению в инфекционных стационарах или отделениях.

1. Консервативное лечение

1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия

• Не рекомендовано применение противовирусных препаратов системного действия для лечения пациентов с ГА не зависимо от тяжести течения заболевания [1, 2, 3, 8, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

1.2 Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии всем пациентам не зависимо от тяжести течения заболевания для восстановления нарушенных функций печени и профилактики осложнений [1, 2, 3, 28, 39, 51]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: базисная терапия включает в себя щадящий режим и диету. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах.

• Рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии пациентам с ГА по клиническим показаниям с учетом степени тяжести заболевания для купирования синдрома интоксикации [1, 2, 3, 28, 39, 51, 105, 106].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

Комментарии: объем дезинтоксикационной терапии зависит от степени тяжести пациента:

Легкая степень тяжести – пероральная дезинтоксикация в объеме 2-3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод.

Средняя степень тяжести – инфузионная терапия: 800 – 1200 мл 5% раствора декстрозы** внутривенно капельно, меглюмина натрия сукцинат**-со скоростью до 90 капель/мин (1–4,5 мл/мин) — 400–800 мл/сут. (Средняя суточная доза -10 мл/кг. Курс терапии – до 11 дней. Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента) [105, 106].

Тяжелая степень тяжести – усиление дезинтоксикационной терапии путем введения декстрана**, 10% раствора альбумина**, плазмы крови.

• Рекомендовано пациентам с ГА с печеночной комой при поступлении, проведение инфузионно-трансфузионной терапии и терапии лекарственными препаратами группы глюкокортикоидов не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) [1, 2, 3, 28, 39, 51, 58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

• Рекомендовано проведение экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез, плазмоферез с частичным плазмообменом, гемосорбция, гемодиализ) пациентам с тяжелыми формами ГА в случае неэффективности проведенной дезинтоксикационной терапии [1, 2, 3, 28, 39, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

• Пациентам с острой печеночной недостаточностью рекомендовано лечение согласно соответствующему протоколу в условиях ОРИТ для возможности оказания своевременной интенсивной терапии и неотложной помощи [1, 2, 3, 28, 39, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

Комментарии: в коматозном состоянии для улучшения легочной вентиляции рекомендовано использование аппарата искусственного дыхания.

• Рекомендовано использование антифибринолитическиих средств пациентам с наличием геморрагического синдрома для коррекции гемостаза [1, 2, 3, 28, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: назначение 5% раствора аминокапроновой кислоты** cуточная доза 5-30 мг, апротинина**: начальная доза 350000 АТрЕ (465500 КИЕ), через каждые 4 часа 140000 АТрЕ (1862500 КИЕ),.вводится внутривенно струйно

• Рекомендовано назначение аминокислот и их производных и прочих препаратов для лечения заболеваний печени пациентам, в независимости от формы тяжести для улучшения тканевого обмена, стабилизации клеточных мембран [1, 2, 3, 28, 39, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: адеметионин** первые две недели внутривенно струйно в дозе 800–1600 мг ежедневно с последующим переходом на таблетки 400 мг — по 2–4 таблетки в день, глицирризиновая кислота+фосфолипиды** — лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 2500 мг, предварительно растворив в 10 мл воды для инъекций** в/в струйно медленно 2 раза в день в течение 10 дней затем переходят на пероральный прием по 1 – 2 капсулы 3 раза в сутки внутрь во время еды, инозин 0,6-0,8г 3-4 раза в сутки. Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3-4 недели и до 6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3)

• Рекомендуется назначение папаверина и его производных пациентам с жалобами на ноющие боли в правом подреберье обусловленные спазмами гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и при развитии холестаза для улучшения оттока желчи [1, 2, 3, 28, 39, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: использование дротаверина** — 40-80 мг 1-2 раза в сутки, папаверина 40 мг 2-3 раза в сутки.

• Рекомендовано назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты**в комбинации с парентеральным введением адеметионина** пациентам с продолжительной гипербилирубинемией и симптомами холестаза с антихолестатической и гепатопротективной целью [1, 2, 3, 28, 39, 40, 41,51, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: препараты урсодезоксихолевой кислоты** назначаются по 500 – 1000 мг/сутки (на ночь) внутрь. Антихолестатическая терапия при продолжительной гипербилирубинемии и симптомах холестаза должна быть комплексной и включать препараты желчных кислот в сочетании с антигипоксантами и сорбентами (адеметионином**). Длительность курса урсодезоксизолевой кислоты при выраженном холестатическом компоненте может достигать 2-3 мес.

• Рекомендовано всем больным ГА проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ (профилактику запоров, борьбу с дисфункцией) для ежедневного опорожнения кишечника с целью выведения токсических веществ [1, 2, 3, 28, 39, 51, 55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: в зависимости от клинической симптоматики используются как стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта слабительные средства (лактулоза** -начальная суточная доза 15-45 мл, поддерживающая суточная дозировка 15-30мл, домперидон 10 — 20 мг 2 раза в сутки внутрь, метоклопрамид** 20 мг 1-3 раза в сутки внутрь при тошноте и рвоте, гастроэзофагальном рефлюксе, метеоризме), так и адсорбирующие кишечные препараты (активированный уголь 1 — 2 г — 3 или 4 р./сут., смектит диоктаэдрический** по 1 пакетику 3 раза в сутки, растворяя его содержимое в 1/2 стакана воды, кремения диоксид коллоидный – средняя суточная доза у взрослых 0,1- 0,2 г на 1 кг массы тела (6-12 г), принимается 3-4 р./сут., растворить в 1/4-1/2 стакана воды). Длительность курса 3-5 дней при лечении больных с ВГА необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника, доза лактулозы** и других слабительных средств должна подбираться индивидуально таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный [1, 2, 3, 28, 39, 51, 55].

• Рекомендовано пациентам с наличием симптомов поражения поджелудочной железы назначение ферментных препаратов с заместительной целью [1, 2, 3, 28, 39, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: панкреатин** 25 Ед. по 2-4 таблетки внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10-15 дней. Максимальная суточная доза – 16 таблеток.

• Рекомендована антибактериальная терапия пациентам с присоединением инфекционных бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний (холецистит, холангит, пневмония и др.) для санации очагов бактериальной инфекции [1, 2, 3, 28, 39, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перехолецистита), требующие антибактериальной терапии: цефалоспорин (цефазолин** или цефтриаксон** в дозе 1000мг 2 раза в сутки внутримышечно), метронидазол** 500 мг 3 раза в сутки внутрь. Длительность курса 10 – 14 дней. Предпочтительным является назначение метронидазола** [1, 2, 3, 28, 39, 51].

2. Хирургическое лечение

Острая печеночная недостаточность при ГА встречается очень редко (<1%).

Пациенты с МНО > 1,5 и в случае появления других признаков острой печеночной недостаточности (острой печеночной энцефалопатии), должны быть консультированы трансплантологоми и направлены в центр трансплантации печени [1, 2, 3,16, 28, 39, 51].

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов.

Реабилитация не требуется, в связи с полным выздоровлением пациента.

Прогноз

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

К факторам риска развития тяжелого течения заболевания относят: возраст пациента, беременность в 3 триместре, и сопутствующие заболевания: хронические диффузные заболевания печени (суперинфекция и ко-инфекция с HCV, HBV), хроническая алкогольная интоксикация, употребление психотропных средств [1, 2, 3, 19, 29, 37, 42, 99].

Факторы, наличие которых увеличивает риск развития печеночной недостаточности летального исхода [1, 2, 3, 19, 29, 42, 99]:

• микст-инфицирование гепатотропными вирусами и вирусом иммунодефицита человека

• соматическая патология — язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови

• инфекция — одонтогенная, тонзилогенная, туберкулез

• алкоголизм, наркомания и токсикомания

• лекарственные токсические гепатиты

• иммунодефицитные состояния

• алиментарная дистрофия, несбалансированное питание.

Госпитализация

Организация оказания медицинской помощи

• Рекомендована госпитализация в инфекционное отделение больных подозрительных на заболевание ГА [1, 2, 1, 2, 3, 8, 9, 101, 102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: в отдельных случаях легкого течения заболевания допускается лечение больного с лабораторно подтвержденным диагнозом ГА (при обнаружении в крови anti-HAV IgM или РНК ВГА) на дому при условии^{1, 2}:

— проживания больного в отдельной благоустроенной квартире;

— отсутствия контакта по месту проживания с работниками лечебно-профилактических, детских и приравниваемых к ним организаций, а также с детьми, посещающими детские образовательные учреждения;

— обеспечения ухода за больным и выполнения всех мер противоэпидемического режима;

— отсутствия у заболевшего других вирусных гепатитов или гепатита невирусной этиологии, других хронических заболеваний с частыми обострениями и декомпенсацией основного заболевания, употребления наркотиков, злоупотребления алкоголем;

— обеспечения динамического клинического врачебного наблюдения и лабораторного обследования на дому.

• Рекомендовано выполнение осмотра пациента с ГА без печеночной комы врачом-инфекционистом не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар, и в течение 10 минут от момента поступления в стационар пациентам с печеночной комой [1, 2, 3, 8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендована выписка из стационара пациентов с ГА по клиническим показаниям ^1,2 [1, 2, 3, 8, 9, 101, 102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендована выписка из стационара пациентов с ГА без печеночной комы при снижении активности аланинаминотрансферазы менее 150 Ед/л, снижение уровня билирубина до 40 мкмоль/л и менее, повышение протромбинового индекса не ниже 80% и выше [1, 2, 3, 8, 9, 101, 102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендована выписка из стационара пациентов с ГА с печеночной комой при улучшении сознания по шкале Глазго, уменьшении гепатомегалии (гепатоспленомегалии) и отсутствии выпота в брюшной полости, при снижении активности аланинаминотрансферазы менее 150 Ед/л, снижении уровня билирубина до 60 мкмоль/л и менее, повышении протромбинового индекса не ниже 70% и выше [1, 2, 3, 8, 9, 101, 102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Медицинская помощь оказывается в форме:

• экстренной медицинской помощи;
• неотложной медицинской помощи;
• плановой медицинской помощи.

Условия оказания медицинских услуг

Медицинская помощь оказывается в виде:

• первичной медико-санитарной помощи;

• скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
• специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская помощь взрослым больным с ГА может оказываться в следующих условиях:

• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
• в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших ГА.

________________

¹ Методические указания «МУ 3.1.2837-11. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции. Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита A.» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28.01.2011).

² СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» XXXI. Профилактика вирусного гепатита A и E (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 N 62500)

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика ГА должна быть комплексной, только сочетание методов неспецифической и специфической профилактики обеспечивают снижение заболеваемости [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 28, 54, 59, 65].

1. Специфическая профилактика

• Рекомендовано проведение вакцинации [^{1, 2,}1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10, 28,30, 52, 53, 59, 60, 61, 62, 63, 64,65, 66,67, 68, 69, 100].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: проводится с помощью вакцин для профилактики вирусного гепатита А**, которые представляют собой инактивированный вирус ГА, адсорбированный на гидроокиси алюминия. В большинстве стран вакцина рекомендована для иммунизации групп риска, перечень которых определяется органами здравоохранения.

Лица с повышенным риском инфицирования гепатитом А:

— дети, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости ГA;

— медицинские работники;

— воспитатели и персонал детских дошкольных организаций;

— работники сферы обслуживания населения, прежде всего занятые в организациях общественного питания, по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений, оборудования и сетей;

— выезжающие в эндемичные по ГA регионы и страны;

— контактные в очагах по эпидемическим показаниям;

— военнослужащие воинских частей, дислоцированных или ведущие боевые действия в районах с неудовлетворительными санитарно-бытовыми условиями или негарантированным водоснабжением;

— лица с хроническими заболеваниями печени или повышенным риском заболеваний печени (лица с хроническими вирусными гепатитами; хронические носители вирусов гепатитов B, C и D; лица, страдающие хроническими гепатитами алкогольного, аутоиммунного, токсического, лекарственного и другого генеза; лица с болезнью Вильсона-Коновалова, гепатозами и гепатопатиями и др.);

— пациенты с заболеваниями крови и лицам, находящимся на гемодиализе;

— лица с поведенческим риском заражения ГA (мужчины, имеющие половые связи с другими мужчинами; лица, ведущие беспорядочную половую жизнь; лица, употребляющие инъекционные наркотики; пациенты наркологических диспансеров);

— ВИЧ-инфицированные при их выявлении.

Почти у 100% людей в течение одного месяца после введения одной дозы вакцины развиваются защитные уровни антител к вирусу. Даже в случае воздействия вируса одна доза вакцины способна защитить провакцинированного человека, если ее аппликация проведена в течение двух недель после контакта с вирусом. Для формирования длительного и устойчивого иммунитета (20 и более лет) производители рекомендуют вводить две дозы вакцины с интервалом от 6 месяцев до 6 лет.

Как правило, схема вакцинации включает в себя две внутримышечные инъекции. Некоторые производители вакцин против ГА предлагают считать второе введение вакцины не составной частью схемы вакцинации, а бустерным введением препарата, определяющим длительное сохранение анти-ВГА у привитого. Возраст, с которого можно вводить вакцину против ГА, составляет 1–2 года. До 16–18 лет применяется детская дозировка вакцины, содержащая половинную дозу вакцины, применяемой для взрослых. Продемонстрирована эффективность однократной массовой вакцинопрофилактики ГА (Аргентинский опыт). Данный способ вакцинации против ГА подтверждён в Республике Тыва [100].

_____________

¹Методические указания «МУ 3.1.2837-11. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции. Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита A.» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28.01.2011).

²СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» XXXI. Профилактика вирусного гепатита A и E (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 N 62500)

2. Неспецифическая профилактика

• Рекомендуется благоустройство населенных пунктов (очистка территории, вывоз мусора) [^1,2,1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 28, 54, 59, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5);

• Рекомендуется обеспечение населения доброкачественной водой, безопасными в эпидемиологическом отношении продуктами питания [^{1, 2,} 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 28, 54,59, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано улучшение санитарно-гигиенических условий труда и быта [^{1, 2,} 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 28, 54, 59, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется создание условий, гарантирующих соблюдение санитарных правил и требований, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания [^{1, 2,} 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 28, 54, 59, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5)

• Рекомендовано обеспечение повсеместного и постоянного выполнения санитарно-гигиенических норм и правил, санитарно-противоэпидемического режима в детских учреждениях, учебных заведениях, лечебно-профилактических организациях, организованных воинских коллективах и других объектах [^{1, 2,} 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 28, 54, 59, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5)

• Рекомендуется соблюдение личной гигиены, такой как регулярное мытье рук безопасной водой [^{1, 2,} 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 28, 54, 59, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5)

• Рекомендовано проведение гигиенического воспитания населения [^{1, 2,} 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 28, 54, 59, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5)

_____________
¹ Методические указания «МУ 3.1.2837-11. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции. Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита A.» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28.01.2011).

² СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» XXXI. Профилактика вирусного гепатита A и E (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 N 62500)

3. Диспансерное наблюдение

• Рекомендовано диспансерное наблюдение реконвалесцентов ГА в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники в течение 3 – 6 месяцев в зависимости от самочувствия, скорости нормализации размеров печени и динамики результатов биохимических исследований [1, 2, 3, 28, 101, 102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: диспансерное наблюдение за переболевшим ГA (по месту жительства или лечения) проводится не позднее чем через месяц после выписки его из стационара. В случае если больной был выписан со значительным повышением активности аминотрансфераз, осмотр проводят через 14 дней после выписки. При отсутствии каких-либо клинических и лабораторных отклонений от нормальных показателей они могут быть сняты с учета с рекомендацией освобождения от тяжелой физической работы и занятий спортом.

• Рекомендовано воздержаться от профилактических прививок, кроме (при наличии показаний) анатоксина столбнячного** и вакцины для профилактики бешенства** всем пациентам с ГА после выписки из стационара в течение 6 месяцев [1, 2, 3, 28, 101, 102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендовано воздержаться от проведения плановых операций, приема гепатотоксичных препаратов и приема алкоголя всем реконвалесцентам ГА в течение полугода после перенесенного заболевания [1, 2, 3, 28, 101, 102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Национального научного общества инфекционистов (ННОИ)
   1. 1. Жданов К.В., Лобзин Ю. В., Гусев Д.А., Козлов К.В. Вирусные гепатиты. СПб.:
      Фолиант, 2011. – 304 с.
      2. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. – СПб.: ТЕЗА, 1997. – 306с.
      3. Под ред. акад. РАЕН Н.Д. Ющука, акад. РАЕН Ю.Я. Венгерова. Инфекционные
      болезни. Национальное руководство- 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, М.:
      ГЭОТАР-Медиа, 2019; 1104 с. (Серия «Национальные руководства»).
      4. Эсауленко Е.В. Вирус Гепатита А и его генотипы // Мир вирусных гепатитов. – 2002. –
      №5. – С.10-12.
      5. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской
      Федерации в 2015 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору
      в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2016. – 200 с.
      6. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики гепатита А. Сб. тезисов
      Всероссийской конференции, 2010. 44 с.
      7. Игнатова О.А, Ющенко Г.В., Каира А.Н., Соломай Т.В. Гепатит А: эпидемиология и
      профилактика. Санитарный врач — 2011 — №10 — С. 22-34.
      8. ВОЗ: Гепатит А. Информационный бюллетень июль 2016 г. URL:
      http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs328/ru/
      9. Новак К.Е., Бушманова А.Д. Эпидемиологическая ситуация по вирусному гепатиту А
      в Санкт-Петербурге. Медицина: теория и практика. 2019. Т. 4. № S. С. 389-390.
      10. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И, Попова О.Е. и др. Современные
      эпидемиологические закономерности и эффективность вакцинации против гепатита А
      в Российской Федерации. Инфекционные болезни. 2006; 1: 20-27
      11. Эсауленко Е.В., Лялина Л.В., Трифонова Г.Ф., Семенов А.В., Бушманова А.Д.,
      Скворода В.В., Иванова Н.В., Чуланов В.П., Пименов Н.Н., Комарова С.В. Вирусные
      гепатиты в Российской Федерации. Аналитический обзор / Санкт-Петербург, 2018. Том
      Выпуск 11.
      12. Новак К.Е., Бушманова А.Д., Тельнова Н.В., Скворода В.В. Гепатиты А и Е: завозные
      или автохтонные? В сборнике: Социально-значимые и особо опасные инфекционные
      заболевания Материалы V Всероссийской междисциплинарной научно-практической
      конференции с международным участием. 2018. С. 179-181.
      13. Кареткина Г.Н. Вирусный гепатит А в прошлом, настоящем и будущем. Инфекционные
      Болезни: новости, мнения, обучение. Номер: 3 (8) Год: 2014 Страницы: 38-48.
      14. Залесских А.А., Быстрова Т.Н. Молекулярно-генетическая характеристика вируса
      гепатита А. Журнал МедиАль. 2014. № 2 (12). С. 198-211.
      15. Эсауленко Е.В., Горчакова О.В., Мукомолов С.Л., Железнова Н.В., Сабадаш Н.В. 1А
      субгенотип вируса гепатита А и варианты клинического течения заболевания у
      взрослых. Medline.ru. 2006. Т. 7. № 1. С. 541-549.
      16. Замятина Н.А., Элбакян Р.М., Михайлов М.И. Устойчивость вируса гепатита А к
      физическим и химическим воздействиям. Дезинфекционное дело. 2009. № 3. С. 60-64.
      17. Vaughan G., Goncalves Rossi L.M., Forbi J.C., de Paula V.S., Purdy M.A., Xia G.,
      Khudyakov Y.E. Hepatitis A virus: host interactions, molecular epidemiology and evolution.
      J. InfectGenetEvol. 2014; № 21: p 227-243.
      18. Vaughan G.1., Xia G., Forbi J.C., Purdy M.A., Rossi L.M., Spradling P.R., Khudyakov Y.E.
      Genetic relatedness among hepatitis A virus strains associated with food-borne outbreak. J.
      sPLoS One. 2013; № 8(11): 745 -746.
      19. Ajmera V., Xia G., Vaughan G., Forbi J.C., Ganova-Raeva L.M., Khudyakov Y., Opio C.K.,
      Taylor R., Restrepo R., Munoz S., Fontana R.J., Lee W.M. Acute Liver Failure Study Group.
      What factors determine the severity of hepatitis A-related acute liver failure? J. ViralHepat.
      2011;№ 18(7): 167-174.
      20. Hamza H, Abd-Elshafy DN, Fayed SA, Bahgat MM, El-Esnawy NA, Abdel-Mobdy E.
      Detection and characterization of hepatitis A virus circulating in Egypt.ArchVirol. 2017
      Jul;162(7):1921-1931. doi: 10.1007/s00705-017-3294-4. Epub 2017 Mar 16.
      21. Chen Y., Mao J., Hong Y., Yang L., Ling Z., Yu W. Genetic analysis of wild-type hepatitis
      A virus strains // J. Chin. Med. – 2001. – Vol. 114, № 4. – P. 422-423.
      22. Costa-Mattioli M., Di Napoli A., Ferre V., Billaudel S., Peres-Bercoff R., Cristina J. Genetic
      variability of hepatitis A virus // J. Gen. Virol., 2003. – Vol. 84, № 12. – P.3191-3201.
      23. Costa-Mattioli M., Domingo E., Cristina J. Analysis of sequential hepatitis A virus strains
      reveals coexistence of distinct viral subpopulations // J. Gen. Virol. – 2006. – Vol. 87, №1. –
      P. 115-118.
      24. Fujiwara K., Kojima H., Yasui S., Okitsu K., Yonemitsu Y., Omata M., Yokosuka O.
      Hepatitis A viral load in relation to severity of the infection. J. Med Virol. 2011; № 83(2):
      201-207.
      25. Guenifi W, Laouamri S, Lacheheb A. Changes in prevalence of hepatitis A and associated
      factors in Setif-Algeria. Rev Epidemiol SantePublique. 2017 Oct 16. pii: S0398-
      7620(17)30488-1. doi: 10.1016/j.respe.2017.05.009.

Информация

Список сокращений

АлАТ- аланинаминотрансфераза

АсАТ- аспартатаминотрансфераза

ВГА — вирус гепатита А

ВОЗ- всемирная организация здравоохранения

ГА — гепатит А

ГВ — гепатит В

ГГТП — гаммаглютамилтранспептидаза

ГС — гепатит С

Д.м.н.- доктор медицинских наук

ДНК — дезоксирибонуклеиноваякислота

К.м.н. — кандидат медицинских наук

КТ — компьютерная томография

МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 — международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

МНО — международное нормализованное отношение

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ОТ-ПЦР — полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой

ПТИ -протромбиновый индекс

РНК — рибонуклеиновая кислота

РФ — Российская Федерация

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФГДС -фиброгастродуоденоскопия

ЩФ — щелочная фосфатаза

HBcAb- антитела к ядерному антигену вируса гепатита В

HBsAg- поверхностный антиген вируса гепатита В

HАV -вирус гепатита A

HEV — вирус гепатита E

IgG-иммуноглобулинG

IgМ-иммуноглобулинМ

WHO -World Health Organization

Термины и определения

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов

Заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества оказания медицинской помощи взрослым больным острым гепатитом А без печеночной комы

Критерии качества оказания медицинской помощи взрослым больным острым гепатитом А с печеночной комой

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций.

1. Бушманова А.Д. – к.м.н., ассистент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

2. Горелов А. В. – член – корреспондент РАН, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по научной работе ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора

3. Кареткина Г.Н. к.м.н., доцент, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

4. Климова Е. А. д.м.н., доцент, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

5. Михайлов М. И.- член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор,Федеральное государственное бюджетное научное учреждение» Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» Федерального агентства научных организации России, заведующий лабораторией вирусных гепатитов.

6. Новак К.Е., к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

7. Усенко Д. В. – д. м. н., руководитель образовательного центра, ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзор

8. Чуланов В. П, д.м.н., профессор, заместитель директора по науке и инновационному развитию ФГБУ НМИЦ ФПИ Минздрава России, профессор кафедры инфекционных болезней ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, главный внештатный специалист Минздрава России по инфекционным болезням.

9. Эсауленко Е.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

10. Ющук Н.Д. Академик РАН, д.м.н., профессор, Президент МГМСУ, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Все члены рабочей группы являются членами Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов» (ННОИ)

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врач-инфекционист;

2. Врач-терапевт;

3. Врач-гастроэнтеролог;

4. Врач общей практики;

5. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Определение уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательности для диагностических вмешательств

¹Общепринятым стандартом КИ диагностических вмешательств является одномоментный дизайн исследования, в котором к каждому включённому пациенту параллельно и в одинаковых условиях применяются исследуемый диагностический метод и референсный метод, являющийся «золотым стандартом» диагностики изучаемого заболевания или состояния, при этом исследуемый и референсный методы должны применяться независимо друг от друга (т.е. исследуемый метод не может быть частью референсного) и должны интерпретироваться исследователем без знания результатов применения другого метода (рекомендуется использовать ослепление)

Таблица П2 – Шкала определения УУР для диагностических вмешательств

Таблица П3. Возможные комбинации УДД и УУР для диагностических вмешательств

*Если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается

Определение уровня достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств

Таблица П4 — Уровни достоверности доказательности для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств

Таблица П5–Шкала определения уровни убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Федеральный закон от 17 сентября 1998г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний»

2. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

3. Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

4. Приказ Минздравсоцразвития России от 9 августа 2005г. №494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям».

5. Приказ Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011г.№1664н«Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

6. Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012г. № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях».

7. Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012г. №1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников»

8. Приказ Минздрава России от 07 октября 2015г. №700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование».

9. Приказ Минздрава России от 17 декабря 2015г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

10. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

11. Методические указания «МУ 3.1.2837-11. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции. Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита A.» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28.01.2011).

12. СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» XXXI. Профилактика вирусного гепатита A и E (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 N 62500)

Дифференциальная диагностика острых вирусных гепатитов у взрослых

Дифференциальная диагностика ГА и других заболеваний, протекающих с синдромом желтухи

Критерии оценки степени тяжести вирусного гепатита А по результатам клинико-лабораторной диагностики

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Гепатит А — болезнь печени, вызываемая вирусом гепатита А. Вирус распространяется, в основном, при потреблении неинфицированным (или невакцинированным) человеком пищевых продуктов или воды, загрязненных фекалиями инфицированного человека. Болезнь тесно связана с отсутствием безопасной воды или пищи, ненадлежащей санитарией и плохой личной гигиеной. В отличие от гепатита В и С инфицирование гепатитом А не приводит к развитию хронической болезни печени и редко заканчивается смертельным исходом, но может вызывать симптомы, ослабляющие здоровье, и молниеносный гепатит (острую печеночную недостаточность), который зачастую является смертельным.

Инкубационный период гепатита А длится обычно 14-28 дней.

Симптомы гепатита А могут быть как легкими, так и тяжелыми. Они могут включать повышенную температуру, недомогание, потерю аппетита, диарею, рвоту, неприятные ощущения в животе, потемнение мочи и желтуху (пожелтение кожи и глазных белков). Не у всех инфицированных людей проявляются все эти симптомы. Признаки и симптомы болезни у взрослых людей наблюдаются чаще, чем у детей. Вероятность развития тяжелой формы и фатальных последствий выше в пожилом возрасте. Иногда происходят рецидивы гепатита А. У только что выздоровевшего человека развивается еще один острый эпизод болезни. Однако за этим следует выздоровление.

Любой человек, не вакцинированный и не инфицированный ранее, может заразиться гепатитом А. В районах с широким распространением вируса (высокой эндемичностью) большинство случаев инфицирования гепатитом А происходит среди детей раннего возраста. В число факторов риска входят следующие:

• плохая санитария;

• отсутствие безопасной воды;

• употребление рекреационных препаратов;

• совместное проживание с инфицированным человеком;

• сексуальные отношения с человеком, имеющим острую инфекцию гепатита А;

• поездки в районы с высокой эндемичностью без предварительной иммунизации.

Случаи гепатита А клинически не отличаются от других типов острого вирусного гепатита. Точный диагноз можно поставить путем выявления в крови специфических для HAV антител IgM. Дополнительные тесты включают полимеразную цепную реакцию с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) для выявления РНК вируса гепатита А, но для этого исследования необходимо специальное лабораторное оборудование.

Специального лечения гепатита А нет. Выздоровление от симптомов, вызванных инфекцией, может происходить медленно и занимать несколько недель или месяцев. Самое важное – избегать приема излишних лекарств. Терапия направлена на поддержание комфорта и надлежащего сочетания питательных веществ, включая возмещение теряемой в результате рвоты и диареи жидкости.

Безопасное водоснабжение, безопасность пищевых продуктов, улучшенная санитария, мытье рук и вакцина против гепатита А являются самыми эффектными способами борьбы с этой болезнью.

Приложение Г1 — ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях.

Название на русском языке: Шкала ком Глазго

Оригинальное название: Glasgow Coma Scale

Источник: Teasdale G.M., Jennett В., 1974 [104]

Тип: шкала оценки

Содержание:

Ключ:

Начальная оценка по шкале Глазго коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом.

Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, а также речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов.

Таким образом, шкала Глазго является важным критерием для оценки уровня сознания.

Каждая отдельная реакция оценивается в баллах, а уровень сознания выражается суммой баллов по каждому из параметров. Самая низкая оценка — 3 балла, а самая высокая — 15 баллов. Оценка 8 баллов и ниже определяется как кома.

Оценка по шкале 3-5 баллов прогностически крайне неблагоприятна, особенно если она сочетается с широкими зрачками и отсутствием окуловестибулярного рефлекса.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Инфекционные болезни. Национальное руководство. Ющук Н.Д.

Глава 21. Вирусные инфекции

21.1. Вирусные гепатиты

21.1.1. Гепатит А

Гепатит А (ГА) — острая вирусная антропонозная инфекционная болезнь с фекальнооральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется развитием паренхиматозного гепатита С с циклическим, преимущественно доброкачественным, течением.

КОДЫ ПО МКБ-10

В15 Острый гепатит А. В15.0 Гепатит А с печеночной комой. В15.9 Гепатит А без печеночной комы.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель ГА — вирус (hepatitis A virus, HAV), относится к роду Hepatovirus семейства Picornaviridae. Морфологически HAV выглядит как мелкая безоболочечная сферическая частица размером 27-30 нм. Геном представлен одноцепочечной молекулой РНК, состоящей из около 7500 нуклеотидов. РНК вируса окружена наружным белковым капсидом. Известен только один антиген HAV — HAAg, против которого макроорганизм вырабатывает антитела. Установлено наличие 7 генотипов и нескольких подтипов HAV. Выделенные в России штаммы принадлежат преимущественно к генотипу 1А, реже — 3А. Доказательств зависимости между генотипом HAV и тяжестью заболевания не получено. Выявлено 2 участка РНК HAV, расположенных в генах VPI/2A и 2C, ответственных за вирулентные свойства вируса. Все известные изоляты HAV относят к одному серотипу, что обеспечивает развитие перекрестного протективного иммунитета между различными генотипами. HAV — гепатотропный вирус, обладает слабым цитопатогенным действием на печеночные клетки. HAV относят к числу наиболее устойчивых к факторам окружающей среды вирусов человека. При комнатной температуре сохраняется в течение нескольких недель, при +4 °С — месяцами, при -20 °С остается жизнеспособным несколько лет. Выдерживает нагревание до 60 °С в течение 4-12 ч; устойчив к действию кислот и жирорастворителей, способен к длительному сохранению в воде, пищевых продуктах, сточных водах, на различных объектах окружающей среды. При кипячении разрушается в течение 5 мин, при обработке хлорамином — через 15 мин. Вирус чувствителен к формалину, ультрафиолетовому облучению. Инактивируется при автоклавирова-нии, перманганатом калия, йодистыми соединениями, 70% этанолом, дезинфектантами на основе четвертичных аммониевых соединений.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость ГА по годам носит волнообразный характер. Подъем заболеваемости отмечается обычно каждые 5-6-10 лет. Уровень регистрируемой заболеваемости ГА в России до 1995 г. превышал 100 на 100 тыс. населения, в 1999 г. значительно снизился. В 2000 г. вследствие циклического подъема заболеваемость ГА вновь повысилась и в 2001 г. зафиксирована на уровне 79,5 на 100 тыс. населения (это был последний существенный подъем). В 2008 г. заболеваемость ГА составила 8,14 на 100 тыс. населения, в 2015 г. зафиксирован самый низкий уровень заболеваемости — 4,41 на 100 тыс. населения. Несмотря на тенденцию к снижению распространения ГА в России, остаются регионы с очень высокой заболеваемостью, что обусловлено прежде всего недостатками в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой. При оценке широты распространенности ВГА следует учитывать, что на один случай заболевания, протекающего с желтухой, приходится 5 и более случаев без желтухи, которые обычно не выявляют и, соответственно, не регистрируют.

Единственный источник (резервуар) возбудителя инфекции — человек. Вирус выделяют больные с различными формами заболевания, в том числе наиболее частыми (особенно у детей): безжелтушной и стертой, которые обычно не диагностируют, соответственно заболевших этими формами не госпитализируют. Они ведут активный образ жизни и могут заражать окружающих. У больных желтушной формой вирус выделяется с фекалиями наиболее интенсивно в конце инкубационного и в течение преджелтушного периодов. С появлением желтухи в большинстве случаев заразность больных значительно уменьшается. Именно эта особенность — наиболее активное выделение вируса из организма больного в инкубационном периоде в сочетании с высокой устойчивостью HAV в окружающей среде обусловливает широкое распространение гепатита. С помощью ПЦР у части пациентов установлено наличие РНК HAV в крови и выделение его с фекалиями и после исчезновения желтухи. HAV обладает высокой инфекционностью, для заражения человека достаточно всего нескольких вирусных частиц.

Пути передачи ГА: водный, пищевой и бытовой. Факторы передачи — различные пищевые продукты (в том числе морепродукты, замороженные овощи и фрукты), не подвергшиеся термической обработке, а также вода и грязные руки. Крупные вспышки ВГА связаны с фекальным загрязнением водоемов (источников водоснабжения) или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть. В детских коллективах большое значение имеет контактно-бытовой путь передачи через грязные руки и различные предметы обихода: игрушки, посуду, белье и т.д. Очень редко может происходить передача HAV половым путем при орально-анальных контактах, у гомосексуалов.

Вирусологическими и молекулярно-генетическими методами установлено, что циркуляция HAV в крови может продолжаться несколько месяцев после инфицирования. Это дало основание предполагать возможность парентерального механизма заражения HAV, в частности реципиентов крови, а также лиц с наркотической зависимостью, вводящих психоактивные препараты внутривенно. Сочетание с ВГС подтверждает такую возможность.

В конце прошлого века описаны вспышки среди «внутривенных наркоманов» (Финляндия, 1994 г.; Норвегия, 1995-1999 гг.; Эстония, 1998 г.), практикующих групповое использование шприцев, игл и забор наркотического вещества из общей емкости. Эпидемиологическое расследование этих вспышек свидетельствует о парентеральном механизме инфицирования HAV. Более высокая заболеваемость лиц с наркотической зависимостью может быть также связана с несоблюдением ими санитарно-гигиенических правил.

HAV не проходит через плаценту и его нет в грудном молоке, поэтому если женщина во время беременности заболеет ВГА, ребенку не угрожает развитие врожденного гепатита и она может кормить новорожденного грудью, соблюдая правила личной гигиены.

Восприимчивость людей к HAV всеобщая. Дети первого года жизни относительно редко заболевают ГА, в связи с наличием пассивного иммунитета. Раньше в России около 80% заболевших составляли дети дошкольного и школьного возраста. В начале XXI в., после значительного снижения заболеваемости ГА в конце прошлого века, изменился возрастной состав больных, увеличилась заболеваемость лиц молодого и зрелого возраста, а удельный вес детей уменьшился. Среди детей болеют преимущественно школьники, среди взрослых — военнослужащие, студенты, пациенты закрытых учреждений (психиатрические больницы, специализированные интернаты и т.д.).

Иммунитет после перенесенного ГА длительный, практически пожизненный.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Специфические

Специфическую профилактику осуществляют инактивированными вакцинами. В России зарегистрированы несколько как отечественных, так и зарубежных вакцин. Они получены путем культивирования HAV на культурах тканей с последующей инактивацией вируса. Применяют двукратное введение вакцины, что обеспечивает длительную (до 25 лет) защиту от Обычно вакцину вводят с интервалом в 6 мес, этот интервал может быть удлинен.

В национальный календарь профилактических прививок вакцинация против ГА включена по эпидемическим показаниям. Прививкам подлежат: дети с трех лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений; работники сферы общественного питания; рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения; лица, выезжающие в гиперэндемичные по ГА регионы и страны, а также контактные в очагах Вакцинация против ГА показана также пациентам с хроническими заболеваниями печени (в том числе бессимптомным «носителям HBsAg», больным ХГВ и ХГС). Вакцинируют и воинские коллективы, дислоцированные в полевых условиях.

Неспецифические

Неспецифическая профилактика как и других кишечных инфекций, включает санитарно-гигиенические мероприятия, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и продуктами питания. Ранняя диагностика ГА и изоляция заболевших еще до появления у них желтухи может предотвратить заражение окружающих.

Лица, контактировавшие с больными должны находиться под наблюдением в течение 35 дней с момента последнего контакта (термометрия, опрос, определение размеров печени и селезенки, осмотр кожи и слизистых оболочек, мочи). При наличии у них лихорадки, диспепсических явлений, потемнения мочи проводят лабораторные исследования с определением билирубина и активности трансфераз. По решению врача-эпидемиолога в зависимости от конкретной ситуации в очаге ГА может быть назначено также обследование контактных лиц с целью выявления безжелтушного и стертого вариантов а также инап-паратной инфекции.

ПАТОГЕНЕЗ

Внедрение HAV в организм происходит через рот и далее в желудок. Будучи кислотоустойчивым, вирус преодолевает желудочный барьер, поступает в тонкую кишку, всасывается в кровь и по системе воротной вены достигает печени, в клетках которой происходит его репликация. На мембране гепатоцитов есть соответствующие вирусу рецепторы, к которым HAV прикрепляется и проникает внутрь печеночной клетки; в цитоплазме гепатоцита происходит его репликация. Часть вновь образованных вирусных частиц поступает с желчью в фекалии и выделяется из организма, другая — инфицирует соседние гепатоциты.

Установлено, что длительную репликацию HAV в культуре клеток не сопровождает цитолиз гепатоцитов. Поэтому в настоящее время полагают, что поражение печени при TA обусловлено не столько самим HAV, сколько клеточными иммунными реакциями человека. Цитотоксические Т-клетки распознают и лизируют инфицированные вирусом гепатоциты. Кроме того, эти же Т-лимфоциты продуцируют ИФН-у, запуская целый ряд иммунных реакций. Освобождение от вируса происходит в значительной степени благодаря иммунологически опосредствованному разрушению печеночных клеток. Вследствие распада подвергшихся некрозу гепатоцитов вирус и его «обломки» поступают в кровь, то есть возникает фаза вторичной вирусемии.

HAV обладает высокой иммуногенной активностью. Одновременно с клеточным происходит активизация и гуморального иммунитета с накоплением вируснейтрализующих антител. Благодаря быстрому и интенсивному иммунному ответу возникает блокада репликации вируса, а его дальнейшее внедрение в неинфицированные гепатоциты прекращается.

В результате сочетанного действия всех звеньев иммунной системы, как правило, уже через несколько недель организм освобождается от HAV, поэтому при Г/A нет ни длительного вирусоносительства, ни хронических форм. Адекватностью защитной иммунной реакции при ^л объясняют сравнительно легкое его течение, полное выздоровление в подавляющем большинстве случаев, исключительную редкость фульминантных форм с летальным исходом. Массивного некроза гепа-тоцитов при Г/A обычно не бывает. Основная масса гепатоцитов остается неповрежденной. Как и при других острых вирусных гепатитах, при Г/A возникает острое диффузное воспаление печени, которое можно выявить еще до появления желтухи. При Г/A печень — единственный орган-мишень, в котором происходит репликация вируса, поэтому внепеченочные проявления Г/A не свойственны.

В лизисе пораженных HAV гепатоцитов принимают участие молекулы HLA, вследствие чего в течение болезни «запускаются» аутоиммунные механизмы с образованием антител к собственным гепатоцитам. У лиц с генетической предрасположенностью к аутоиммунным реакциям HAV может инициировать развитие аутоиммунного гепатита первого типа. Летальный исход от Г/A представляет исключительную редкость, тем не менее возможен у лиц старших возрастных групп и пациентов с предшествующими заболеваниями печени (алкогольной болезнью печени, хроническими гепатитами различной этиологии). Причиной смерти может быть отек мозга у больных с острой печеночной недостаточностью, ОПЭ.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При Г/A печень является единственным органом-мишенью, в котором осуществляется репликация вируса; внепеченочные поражения для него нетипичны. К характерным признакам Г/A относится острое воспаление всей паренхимы печени, которое обнаруживают еще до развития желтухи. Основная масса гепатоцитов сохраняется неповрежденной, некроз затрагивает лишь отдельные клетки печени.

Легкому течению ГА соответствует точечный или пятнистый некроз, среднетяжелому — зональный, при котором деструктивные процессы происходят в участках (зонах) печеночной ткани. В отличие от ГВ, при ГА зональный некроз наблюдается преимущественно по периферии, а не в центре печеночных долек. Некроз гепатоцитов сопровождается лейкоцитарной и гистоцитарной инфильтрацией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Классификация

По выраженности клинических проявлений: клинические варианты: желтушный, безжелтушный, стертый; субклиническая инаппарантная инфекция.

По длительности и цикличности течения: острое (до 3 мес), затяжное (более 3 мес), с рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).

По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая, фульминантная (молниеносная).

Осложнения: печеночная кома, функциональные и воспалительные заболевания желчевыводящих путей.

Исходы: выздоровление, затянувшаяся реконвалесценция.

Продолжительность инкубационного периода колеблется от 7 до 50 дней, составляя в среднем около месяца.

Желтушный вариант TA. Начало болезни с преджелтушного периода, обычно острое, с повышением температуры тела до 38-39 °С, симптомами интоксикации (головная боль, головокружение, слабость, разбитость, ломота в мышцах, костях, суставах и др.) и диспепсическим синдромом (снижение аппетита, тошнота, горечь во рту, отрыжка, рвота, тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье, задержка стула, реже диарея). Одновременно, а иногда раньше диспепсических, могут возникнуть незначительно выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (першение в горле, небольшая боль при глотании и др.), что нередко приводит к ошибочной диагностике ОРЗ. У детей возможны интенсивные боли в животе, имитирующие острый аппендицит, желчную колику. В конце преджелтушного периода, продолжительность которого чаще всего составляет от 3 до 7 дней (с колебаниями от 2 до 14 дней), моча становится темно-желтой, а кал — гипохоличным. Однако эти очень важные для своевременной диагностики ГА симптомы могут быть не замечены больными. В отдельных случаях возможен зуд кожи. У детей уже в преджелтушном периоде может быть выявлено увеличение печени. В сыворотке крови заболевших ГА в преджелтушном периоде значительно (в 10 и более раз) повышена активность аминотрансфераз, а в моче увеличено содержание уробилина. Через 3-5 дней температура тела обычно нормализуется, но возникает иктеричность — вначале склер, затем кожи, что знаменует начало желтушного периода. У 2-5% больных симптомы преджелтушного периода отсутствуют, ГА сразу начинается с изменения окраски мочи и кала и желтушного окрашивания склер.

Обычно с появлением желтухи самочувствие больных довольно быстро начинает улучшаться, нормализуется температура тела, через несколько дней исчезают все симптомы преджелтушного периода. Дольше сохраняются слабость и снижение аппетита. В последние годы нередко у больных ГА на фоне желтухи продолжается лихорадка и нарастают симптомы интоксикации; чаще это бывает у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией или наркотической зависимостью.

Желтуха при ГА нарастает быстро, достигая обычно максимума за 3-5 дней, в последующие 5-10 дней держится на одном уровне, а затем интенсивность ее уменьшается. В среднем продолжительность желтушного периода около 2 нед. При осмотре больного обнаруживают увеличение и уплотнение печени, край ее закруглен, чувствителен при пальпации; увеличение селезенки отмечают у 10-20% больных, чаще у детей. На высоте желтухи характерна брадикардия. По мере уменьшения интенсивности желтухи нормализуется окраска кала и мочи, уменьшается до нормальных размеров печень. В желтушном периоде сохраняется выраженная гиперферментемия (активность аминотрансфераз в 10-100 раз выше нормы) с преимущественным повышением активности АЛТ по сравнению с АСТ (коэффициент де Ритиса менее 1). Гипербилирубинемия обычно умеренная и непродолжительная, в основном за счет связанной фракции билирубина («прямой» билирубин). В гемограмме отмечается нормоцитоз или лейкопения, относительный лимфоцитоз; СОЭ в норме. В моче обнаруживаются желчные пигменты (билирубин).

Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков болезни, в частности гипербилирубинемии. Позднее нормализуется активность АЛТ и АСТ; повышение тимоловой пробы может сохраняться в течение нескольких месяцев. Самочувствие переболевших ВГА, как правило, бывает удовлетворительным, возможны утомляемость после физической нагрузки, неприятные ощущения, тяжесть в животе после еды, иногда сохраняется незначительное увеличение печени. Продолжительность этого периода в большинстве случаев не превышает 3 мес.

В некоторых случаях период реконвалесценции может затягиваться до 6-8 и более месяцев, возможны обострения (ферментативные или клинические), а также рецидивы, которые развиваются обычно у лиц 20-40 лет и протекают, как правило, легче, чем первая волна заболевания. Однако есть сообщения о рецидивах с острой печеночной недостаточностью, а также с летальным исходом.

Желтушный вариант ГА чаще всего протекает в легкой или среднетяжелой формах. Тяжелую форму ГА встречают не более чем у 1% больных, преимущественно у лиц старше 40 лет, у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией или наркотической зависимостью, при сочетании с острым или хроническим ВГ другой этиологии. У детей тяжелую форму регистрируют в пубертатном периоде, а также на фоне ожирения и отягощенного аллергологического анамнеза. Как и при других острых вирусных гепатитах, основной критерий тяжести ГА — проявления интоксикации: общая слабость, адинамия, головокружение, диспепсические расстройства, вегетососудистые нарушения, а в отдельных случаях — нарушения сознания.

Легкую форму гепатита характеризуют слабовыраженные явления интоксикации или их отсутствие. Степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью болезни и в большей степени обусловлена предшествующими и сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями и др. Интенсивность и продолжительность желтухи при легкой форме меньше, чем при среднетяжелой форме. При отчетливом повышении уровня АЛТ и АСТ в крови показатели протеинограммы, а также коагулограммы при легкой форме вирусного гепатита существенно не отклоняются от нормы.

Среднетяжелую форму гепатита характеризует количественное нарастание и усиление всех перечисленных выше клинических признаков болезни без проявления качественно новых клинических симптомов. Общая слабость умеренно выражена, обычно усиливается во второй половине дня и менее заметна утром. Головная боль непостоянна, больше выражены тяжесть в голове и умеренная адинамия с повышенной утомляемостью. Аппетит плохой, тошнота выраженная. Желтуха яркая и стойкая, уровень билирубина и АЛТ существенно не отличимы от таковых при легкой форме. Наиболее информативны некоторые показатели коагулограммы, в частности снижение протромбинового индекса.

Тяжелую форму гепатита характеризуют, помимо нарастания признаков интоксикации, новые клинические симптомы: головокружение, мелькание мушек перед глазами и адинамия, к которым могут присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, лихорадка с нейтрофильным лейкоцитозом. Более четкими оказываются и разграничительные биохимические признаки: билирубинемия, протромбиновый индекс, более высокий показатель АСТ по сравнению с АЛТ, появление при нарастании тяжести билирубино-ферментной диссоциации — снижение уровня активности аминотрансфераз с одновременным повышением уровня билирубина крови.

ОПЭ сопровождается, помимо нарастания интоксикации, появлением сонливости, эмоциональными нарушениями, «хлопающим тремором», стереотипностью в ответах, сокращением размеров печени с появлением боли в правом подреберье на фоне усиления желтухи. Такова I степень ОПЭ — начальный период прекомы. Степень II ОПЭ — характеризуется спутанностью сознания в виде дезориентации в пространстве и времени, психомоторное возбуждение. Степень III ОПЭ — начальный период комы, который отличает от предыдущей невозможность словесного контакта при сохранении адекватной реакции на боль. При IV степени ОПЭ — глубокая кома с отсутствием болевой реакции, арефлексией. Фульминантная (молниеносная) форма с развитием ОПН наблюдается у 0,1-0,8% больных.

Иногда ГА сопровождает выраженный холестатический компонент (холестати-ческий вариант ГА), желтушный период удлиняется до нескольких месяцев, желтуха интенсивная, сопровождается зудом, в крови значительно повышена активность ЩФ. Синдром холестаза характерен и для ГА с аутоиммунным компонентом, сочетаясь в этом случае с другими системными иммунными нарушениями: васку-лит, нефрит, полиартралгия, пурпура, острая гемолитическая анемия, лихорадка. В сыворотке крови появляются криоглобулины и ревматоидный фактор, повышено количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), у-глобулинов, могут выявляться аутоантитела (в частности, к гладкой мускулатуре).

Безжелтушный вариант характеризуют те же клинические и лабораторные признаки, что и желтушный, однако отсутствие желтухи и гипербилирубинемии затрудняет диагностику. Клиническая симптоматика безжелтушного варианта соответствует проявлениям начального периода желтушного варианта. Возможны кратковременное повышение температуры тела, диспепсические явления, слабость, катаральный синдром и др. в течение 3-5 дней. Увеличивается и становится слегка болезненной при пальпации печень, возможно потемнение мочи, уробили-нурия. Выявляют гиперферментемию, показатели АЛТ и АСТ повышены почти так же существенно, как и при желтушном варианте, увеличен показатель тимолового теста. Безжелтушный вариант развивается во много раз чаще, чем желтушный, однако диагностируется редко, обычно только при целенаправленном обследовании детских коллективов и в эпидемических очагах Чем младше ребенок, тем больше вероятность именно безжелтушного варианта у подростков и взрослых преобладает желтушный вариант.

Стертый вариант проявляется минимальными и быстро проходящими клиническими симптомами (в том числе желтухой) в сочетании с гиперферментемией.

При субклиническом (инаппарантном) варианте самочувствие заболевших не нарушено, печень не увеличена, желтуха отсутствует, но активность АЛТ и АСТ повышена, в сыворотке крови определяют специфические маркеры

В последние годы в РФ периодически наблюдался рост заболеваемости не только но и ВГ другой этиологии (В и С прежде всего), а также ВИЧ-инфекцией, вследствие чего участились случаи гепатитов смешанной этиологии, отличающихся по течению и исходу от моноинфекции, вызванной HAV. В частности, волнообразную гиперферментемию у реконвалесцентов ГА с HCV-инфекцией наблюдают почти в 70% случаев в течение 6 мес и в 40% — до года. С другой стороны, при коинфекции HAV и выявлено конкурирующее взаимодействие вирусов, что приводит к временному подавлению репликации НСV ГА на фоне хронической инфекции HBV характеризует пролонгированное течение, стойкие остаточные явления. У ВИЧ-инфицированных острый период ГА не имеет каких-либо примечательных особенностей.

ГА и хроническая алкогольная интоксикация оказывают эффект взаимного отягощения. При таком сочетании ГА протекает тяжело, лихорадка может продолжаться более 2 нед на фоне желтухи, нередко сочетание клинических признаков и алкогольного абстинентного синдрома вплоть до метаалкогольного психоза; часто развитие декомпенсации алкогольной болезни печени, возможен летальный исход.

Осложнения для ГА не характерны, самое тяжелое из них — печеночная кома, которая встречается исключительно редко, но может приводить к летальному исходу. Возможны функциональные и воспалительные заболевания желчевыводящих путей.

У лиц с нарушением функции Т-супрессоров во время и/или после перенесенного ГА может развиться активный аутоиммунный гепатит первого типа.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ГА устанавливают с учетом клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Основанием для предположения о ГА являются: острое начало болезни с высокой температурой тела, диспепсическими и астеновегетативными явлениями, короткий преджелтушный период, увеличение печени, улучшение самочувствия, нормализация температуры тела при появлении желтухи, гиперферментемия (АЛТ, АСТ) с коэффициентом де Ритиса менее 1, гипербилирубинемия (преимущественно за счет связанной фракции), указание на контакт с больным(и) желтухой за 7-50 дней до заболевания или употребление сырой воды из случайных источников, немытых овощей и фруктов и т.д.; случаи ГА в коллективе, нахождение в местности с высокой заболеваемостью ГА в соответствующие инкубационному периоду сроки.

Специфическая диагностика

Специфический маркер ГА — IgM-антитела к HAV, выявляемые методом ИФА в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3-6 мес. Эти антитела вырабатываются у всех больных их обнаружение — ранний и надежный диагностический метод, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз но и выявить его безжелтушный, стертый и субклинический варианты. Через 6-8 мес анти-HAV IgM уже не обнаруживают. Анти-HAV IgG появляются со 2-3-й нед болезни, титр их нарастает медленно и достигает максимума через 4-6 мес, затем снижается, но они обнаруживаются в течение нескольких десятилетий (возможно, пожизненно), обеспечивая протективный иммунитет. Анти-HAV IgG обнаруживают у значительной части взрослых людей, что является доказательством перенесенного ранее ГА и наличия иммунитета к этой инфекции. Анти-HAV IgG вырабатываются также у вакцинированных против В последние годы появилась возможность детекции РНК HAV с помощью ПЦР. РНК HAV в сыворотке крови может быть выявлена за несколько дней до повышения активности АЛТ, т.е. ПЦР — высокоспецифический ранний метод диагностики позволяет количественно оценить интенсивность вирусемии (ПЦР в режиме реального времени).

Стандарт лабораторной диагностики ГА включает: клинический анализ крови, клинический анализ мочи и желчные пигменты (билирубин), биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, протромбиновый индекс), иммунологическое исследование (анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBс IgM, анти-HCV).

Дополнительные лабораторно-инструментальные показатели: исследование сыворотки крови: холестерин, ЩФ, ГГТ, глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фракции, ЦИК, криоглобулины, РНК HAV, анти-HEV IgM, анти-ВИЧ, а также LE-клетки, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки. Представленный стандарт обеспечивает диагностику ГА, протекающего как в виде моноинфекции, так и в сочетании с гепатитами иной этиологии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят в преджелтушном периоде — с гриппом, ОРЗ, ПТИ, гастроэнтеритами различной этиологии (табл. 21.1). При этом, кроме указаний заболевшего на его контакт с больным Г/A и острое начало, обращают внимание на признаки поражения печени: горечь во рту, непереносимость жирной пищи, тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи и гипохолия кала, увеличение и чувствительность печени. Только при вирусном гепатите выявляют выраженную гиперферментемию с преимущественным повышением активности АЛТ и только при Г/A в сыворотке крови пациентов обнаруживают анти-HAV ^М.

Таблица 21.1. Дифференциальная диагностика гепатита А в преджелтушном периоде

Признаки		Дифференцируемые заболевания
	гепатит А	пищевые токсикоинфекции (бактериальные отравления)	грипп	ОРЗ
Начало болезни	Острое	Бурное	Острое	Подострое
Интоксикация	Умеренная	Кратковременная, выраженная	Выраженная	Незначительная
Лихорадка	Фебрильная, в течение 2-3 дней	Чаще фебрильная, реже высокая, от нескольких часов до 2 дней	Высокая, в течение 2-5 дней	Субфебрильная, фебрильная, в течение 2-6 дней
Тошнота, рвота	Типичны	Типичны	Не характерны	Не характерны
Горечь во рту	Типична	Возможна	Не характерна	Не характерна
Боль в животе	Тяжесть в правом подреберье	В эпигастральной и околопупочной областях, может быть по всему животу, схваткообразная	Не характерна	Не характерна
Характер стула	Может быть жидкий или задержка стула. Возможна гипохо-лия кала	Жидкий, обильный, зловонный	Нормальный	Нормальный,
Пальпация органов брюшной полости	Незначительная болезненность в правом подреберье	Болезненность в эпига-стрии, по ходу кишечника, урчание	Безболезненна	Безболезненна
Эпидемиологический анамнез	Контакт с больными желтухой за 7-50 дней до начала болезни, употребление немытых овощей и фруктов, употребление сырой воды из случайных источников	Употребление недоброкачественных продуктов	Контакт с больными гриппом	Контакт с больными ОРЗ

В желтушном периоде проводят дифференциальную диагностику с другими гепатитами, в том числе вирусными (В, С, D, Е). Принимают во внимание вышеописанные особенности именно Г/A, а также результаты определения соответствующих специфических маркеров в динамике заболевания (при ГВ наличие HBsAg и анти-HBс IgM; при ГС — анти-HCV и РНК HCV и т.д.).

В ряде случаев возникает необходимость отграничения ˄ от других инфекционных заболеваний, протекающих с гепатитом (лептоспироз, иерсиниозы, ИМ, малярия и др.) (табл. 21.2), а также от пигментных гепатозов (в частности, синдрома Жильбера). Кроме тщательно собранного эпидемиологического анамнеза и учета последовательности появления клинических симптомов, существенное значение имеют особенности гемограммы (атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе, нейтрофильный лейкоцитоз и высокая СОЭ при лептоспирозе и иерсиниозах), результаты биохимических [гипербилирубинемия за счет свободного («непрямого») билирубина при синдроме Жильбера, высокая ферментемия только при вирусном гепатите], серологических (РМА с лептоспирами, РПГА и РА с иерсиниями, маркеров ИМ) и других исследований (например, обнаружение малярийного плазмодия в мазке и/или толстой капле крови).

Таблица 21.2. Дифференциальная диагностика гепатита А в желтушном периоде

Признаки	Дифференцируемые заболевания
	гепатит А	лептоспироз	иерсиниоз (гастроин-тестинальная абдоминальная форма)	ИМ
Начало болезни	Острое	Острое	Острое	Чаще острое, возможно подострое, постепенное
Интоксикация	Умеренная	Выраженная	Выраженная, умеренная	Умеренная, слабая
Лихорадка	Фебрильная, в течение 2-3 дней	Фебрильная, 5 и более дней	Субфебрильная, фебрильная, от 2-3 до 10 дней	Субфебрильная, фебрильная, может быть длительной
Увеличение ЛУ	Не характерно	Не характерно	Возможно — передне-шейных, поднижнече-люстных	Шейной группы, генерализованная ЛАП
Гиперемия лица	Отсутствует	Характерна	Характерна	Не характерна
Геморрагический синдром	Отсутствует	При тяжелом течении характерен	Отсутствует	Отсутствует
Сыпь	Не типична	Характерна эфемерная, розеолезно- папулезная. Геморрагические элементы при тяжелом течении	Пятнисто-папулезная, мелкоточечная, больше на коже дистальных отделов конечностей, вокруг суставов. Симптомы «капюшона», «перчаток», «носков» — при генерализованной форме	Возможна у принимавших ампициллин
Боль в икроножных мышцах	Отсутствует	Выражена	Отсутствует	Отсутствует
Печень и селезенка	Увеличение печени,иногда селезенки	Увеличение печени, реже селезенки	Возможно увеличение печени, редко селезенки	Увеличение печени и селезенки
Картина крови	Тенденция к лейкопении	Нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ	Умеренный нейтро-фильный часто эозино-фильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ	Лейкоцитоз, лимфо- моноцитоз, атипичные мононуклеары, плазматические клетки
Повышение активности АЛТ	Резкое	Незначительное	Возможно	Умеренное
Специфические исследования	Анти-HAV IgM+, ПЦР	Бактериоскопия РМА и лизиса леп- тоспир,реакция агглютинации и лизиса, ПЦР	Бактериологические исследования, ИФА, РИФ, РА, РНГА с иерсиниозными антигенами, ПЦР	ИФА, РНИФ, ПЦР, реакция Хоффа-Бауэра
Изменение урограммы	Не характерно	Протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия	Незначительная протеинурия, микрогематурия	Не характерны

Токсические гепатиты (в том числе лекарственный, острый алкогольный и др.) могут иметь сходство с Тщательный сбор анамнеза, включая сведения о применении конкретных медикаментов, употреблении алкоголя, грибов, контакте с гепатотропными ядами имеют важное значение для установления соответствующего диагноза.

Показания к консультации других специалистов индивидуальны. При наличии сильных болей в правом подреберье — консультация хирурга для исключения желчнокаменной болезни; признаки энцефалопатии у больных ГА на фоне хронической алкогольной интоксикации — невролога, реже психиатра.

ЛЕЧЕНИЕ

Больные ГА в легкой форме могут лечиться на дому. Госпитализация по эпидемическим и клиническим показаниям. Этиотропная терапия не разработана, противовирусные препараты не используются.

При легкой форме ограничиваются базисной терапией, которая включает диету и щадящий режим. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах. Рекомендуется обильное питье (до 2-3 л/сут) некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод.

Больным среднетяжелой формой ГА с целью дезинтоксикации назначают энтеросорбенты [повидон (Энтеродез*), полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель*) и др.], а при тошноте, отказе от питья внутривенно капельно 5% раствор декстрозы (Глюкозы*) и др.; при тяжелой форме проводится интенсивная патогенетическая терапия, включая плазмаферез. В случаях с выраженным холестатическим синдромом рекомендуются жирорастворимые витамины А и Е, энтеросорбенты, препараты урсодезоксихолиевой кислоты. Пациентам ГА с хронической алкогольной интоксикацией показан адеметионин в первые 2 нед внутривенно по 800-1600 мг ежедневно, затем по 2-4 таблетки в день.

Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счет пищевых продуктов, дополнительно назначаются поливитаминные препараты.

Необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника. При запорах следует использовать лактулозу, дозу которой подбирают индивидуально (30-60 мл/сут) таким образом, чтобы стул был ежедневным.

Выписка из стационара производится при хорошем самочувствии, отсутствии желтухи, уменьшении размеров печени, улучшении биохимических показателей (допускается повышенный уровень активности аминотрансфераз до 3-5 N). После выписки из стационара реконвалесценты нуждаются в освобождении от работы не менее чем на 2 нед. При затянувшейся реконвалесценции сроки нетрудоспособности продляются.

Диспансерное наблюдение

Реконвалесценты ГА находятся на диспансерном наблюдении в КИЗ в течение 3-6 мес в зависимости от их самочувствия, быстроты нормализации размеров печени и динамики биохимических исследований. При отсутствии клинических и лабораторных отклонений от нормальных показателей они могут быть сняты с учета с рекомендацией освобождения от тяжелой физической работы и занятий спортом. После выписки из стационара в течение 6 мес противопоказаны профилактические прививки, кроме анатоксина столбнячного и вакцины для профилактики бешенства. Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано назначение гепатотропных медикаментов в течение полугода после перенесенного

При возобновлении у реконвалесцента ГА желтухи и гиперферментемии (АЛТ, АСТ) необходима повторная госпитализация для разграничения возможного рецидива ГА от манифестации гепатита иной этиологии (в том числе аутоиммунного).

Реконвалесцентам со стойким умеренным повышением активности АЛТ и АСТ целесообразно назначение одного из гепатопротекторов: глицирризиновая кислота + фосфолипиды (Фосфоглив*) по 1 капсуле 3 р/сут, силибинин, фосфолипиды (Эссенциале Н*) по 1-2 капсулы 3 р/сут, адеметионин по 2-4 таблетки в сутки, урсодезоксихолевая кислота по 15 мг/кг/сут.

Санаторно-курортное лечение

В периоде выздоровления от ГД реконвалесценты могут быть направлены а местные санатории, курорты с питьевыми минеральными водами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Болезни печени и желчевыводящих путей / Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. — М.: М-Вести, 2002. — 416 с.

2. Гепатит А. Информационный бюллетень ВОЗ № 328. — 2015 г.

3. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика) — М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2007. — 352 с.

4. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. — СПб.: Теза, 1998. — 330 с.

5. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 1999. — 864 с.

6. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням: в 2 т. — 4-е изд., пере-раб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — Т. 2. — 592 с.

7. Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О. и соавт. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. — 2-е изд. перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 304 с.



Оглавление

Список сокращений

           АлТ — Аланинаминотрансфераза

           АсТ — Аспартатаминотрансфераза

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВГА – Вирусный гепатит А

ГГТП – Гаммаглютамилтранспептидаза

ДВС — Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЖВП – Дискинезия желчевыводящих путей

ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт

ЖВП – Желчевыводящие пути

ИТШ — Инфекционно-токсический шок

ИВЛ – Искусственная вентиляция легких

ИФА — Иммуноферментный анализ

МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 — Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ОАК — Общий анализ крови

ОАМ — Общий анализ мочи

ОМС — Обязательное медицинское страхование граждан

ПМУ — Простая медицинская услуга

ПТИ – Протромбиновый индекс

ПЦР — Полимеразная цепная реакция

РИФ — Реакция иммунофлюоресценции

РНГА — Реакция непрямой гемагглютинации

ФЗ — Федеральный закон

Ig M, G — Иммуноглобулины класса М, G

НАV – Вирусный гепатит А

Анти-НAV IgM — Антитела к вирусу гепатита А класса IgM

Анти-HAV IgG — Антитела к вирусу гепатита А класса IgG

НААg — Антиген вируса гепатита А

Термины и определения

Заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Исходы заболеваний — медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации оказания медицинской помощи детям — нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Клиническая ситуация — случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Нозологическая форма — совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Осложнение заболевания — присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; — нарушение целостности органа или его стенки; — кровотечение; — развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Основное заболевание — заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Последствия (результаты) — исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Симптом — любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.

Синдром — состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Сопутствующее заболевание — заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния — критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток — составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый вирусный гепатит А (ВГА) – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита А (HАV), с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи и  характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, нарушениями функции печени различной степени тяжести и доброкачественным течением.

1.2 Этиология и патогенез

1.2.1. Этиология.

Возбудителем ВГА является РНК-содержащий вирус гепатита А (HАV), относящийся к семейству Picornaviridae, группе энтеровирусов 72 типа. В настоящее время идентифицировано 7 генотипов вируса (I, II, III и VII встречаются у больных людей, а IV, V и VI у обезьян). На территории России превалирует 1А генотип. Все  генотипы имеют  один и тот же антиген — HAAg, что свидетельствует о принадлежности их к одному серотипу и определяет моноклональный характер вырабатываемых антител (анти-HAV). Вирус обнаруживается в фекалиях, желчи, гепатоцитах и в крови. В сыворотке крови, уже в ранние сроки заболевания, выявляются специфические антитела сначала класса М, а затем G. Обнаружение анти-HAV IgG свидетельствует о наличии протективного иммунитета.

По своим физико-химическим свойствам HAV устойчив к действию кислот, щелочей, эфира; при нагревании до 60°С сохраняется в течение 1 ч, при комнатной температуре — до 30 суток, в воде — до 3–10 мес. Чувствителен к хлорамину, формалину, УФО и погибает при температуре 85°С и автоклавировании. Вирус может репродуцироваться в культурах клеток печени человека и обезьян [1, 2, 3].

1.2.2. Патогенез.  

Вирус, проходя через ротоглотку и кишечник, попадает сначала в регионарные лимфоузлы, а далее лимфогенно и гематогенно через портальную вену проникает в печень. Проникновение его в гепатоцит обусловлено наличием на мембране клетки специфических рецепторов. В гепатоцитах происходит репликация вируса. Интенсивно размножаясь, он поступает в желчные ходы, а затем в просвет кишечника и выделяется с каловыми массами. Поражение гепатоцитов связано с высоким цитопатогенным действием вируса. В клетке разворачивается каскад биохимических реакций (активация ПОЛ, протеолитических и других систем), ведущих к выраженным нарушениям электролитного баланса, структурным изменениям мембраны и других компонентов клетки. Результатом этих процессов является цитолиз гепатоцитов.

HAV обладает высокой иммуногенностью. Появление большого количества вирусных частиц и его антигенов, в том числе и в результате цитолиза гепатоцитов, является мощным стимулятором для активации Т-клеточного и макрофагального звена иммунной системы. Включение иммунных механизмов обеспечивает блокирование дальнейшей репликации вируса, выработку и накопление специфических и аутоантител, нейтрализацию вирусных частиц и очищение организма от возбудителя. Таким образом, ВГА — самолимитирующаяся инфекция, при которой длительное вирусоносительство бывает крайне редко [2, 6] .

1.3 Эпидемиология

Основной механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, путь передачи — водный, пищевой и контактно-бытовой. Также возможен парентеральный путь передачи (при переливании крови от больного ВГА донора реципиенту) и половой. Однако на практике они реализуются крайне редко. ВГА имеет выраженную сезонность (сентябрь — декабрь) и периодичность. Подъемы заболеваемости регистрируются, как правило, каждые 10-12 лет, но отмечаются случаи роста заболеваемости через 3–4 и 6–8 лет.

В большинстве случаев заболевание ВГА имеет острое циклическое течение длительностью до 1–1,5 мес. Легкие и среднетяжелые формы составляют до 97%, тяжелые — не более 3%. У детей практически не регистрируются злокачественные фор­мы, протекающие с печеночной комой; исключение составляют только микс-гепатиты (А + В, А + С и др.). Крайне редко болеют дети первого года жизни. Плод и новорожденный ребенок, родившийся от больной вирусным гепатитом матери практически не подвержен риску инфицирования [2, 3, 4].

ВГА имеет повсеместное распространение, но показатели заболеваемости колеблются в широких пределах и зависят от экономического, социального и культурного  уровня развития общества.  В гиперэндемичных регионах Азии, Африки, некоторых странах Латинской Америки заболеваемость составляет 200 и более случаев на 100 000 населения. Болеют преимущественно дети младшего возраста, и к 5 годам у 90% детей в крови выявляются анти-HAV IgG. В странах со средней эндемичностью (Восточная и Южная Европа, страны Среднего Востока) показатели заболеваемости в 5-10 раз ниже, однако манифестные формы здесь встречаются чаще. В настоящее время во всех европейских странах, в США, Австралии и России регистрируется снижение показателей заболеваемости ВГА от 30 до 5 на 100 000 населения. В Швеции, Дании, Норвегии, Японии этот показатель еще ниже, и случаи ВГА регистрируется исключительно у взрослых, выезжающих заграницу. Поэтому ВГА стали называть «болезнью путешественников». Наметилось отчетливое смещение показателей заболеваемости от детей к подросткам и лицам молодого возраста (с 3-10 лет к 15-29 годам) [3, 4, 5, 6].

1.4.  Кодирование по МКБ-10

B15 — Острый гепатит А

B15.9 — Острый гепатит А без печеночной комы

B15.0 — Острый гепатит А с печеночной комой

1.5. Классификация

 Клиническая классификация острого вирусного гепатита А:

По клинической форме:

1. Манифестная:
   1. желтушная:
      • желтушная цитолитическая (типичная);
      • желтушная цитолитическая с холестатическим синдромом;
      • желтушная холестатическая (атипичная).
   2. Безжелтушная.
2. Бессимптомная:
   • • субклиническая;
     • инаппарантная;

По степени тяжести:

•  Легкой степени;
• Средне тяжелой степени;
• Тяжелой степени.

По длительности течения:

• Острое циклическое — до 3 мес.;
• Острое затяжное (прогредиентное) — 3-6 мес.

Желтушная форма с холестатическим синдромом. Регистрируется у 2–2,5% больных детей. Для нее характерны все симптомы, присущие типичной желтушной форме ВГА, но с более длительным и выраженным желтушным периодом и кожным зудом, то есть одновременно имеются признаки холестаза и цитолиза.

Желтушная атипичная форма. Встречается довольно редко, в основном в препубертатном и пубертатном возрастах. Клинические и биохимические симптомы цитолиза минимальные, интоксикация отсутствует, но имеет место стойкий холестаз, проявляющийся яркой желтухой, зудом кожи, нарушениями пигментного и жирового обмена печени. Отмечается субфебрильная температура, в гемограмме — лейкоцитоз и нейтрофилез, повышение СОЭ. Аналогичных изменений гемограммы не бывает ни при типичной форме, ни при наличии холестатического компонента.

Безжелтушная форма. Выявляется среди детей в 2–3 раза чаще, чем желтушная форма. Ей присущи все симптомы и синдромы типичной формы, кроме желтухи, но проявление их менее четкое, заболевание протекает в легкой форме и длится 2–3 недели.

Субклиническая и инаппарантная (бессимптомная) формы. Больные этими формами составляют до 25–30% и более от всех заболевших. Обычно данный диагноз устанавливается при плановых обследованиях по контакту в очагах ВГА. Клинические признаки, кроме гепатомегалии, отсутствуют, жалоб больные не предъявляют. При субклинической форме отмечается умеренное повышение трансфераз и наличие специфических антител в крови. При инаппарантной форме лишь обнаружение анти-HAV IgM указывает на факт инфицирования. В большинстве случаев эти формы диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в очагах, обследованиях для диагностики других заболеваний (кишечные инфекции), плановых обследованиях отдельных категорий (медицинского персонала, работников общественного питания и других), либо оказываются нераспознанными и не регистрируются, а больные не изолируются, представляя серьезную эпидемиологическую опасность.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Для  типичной желтушной формы ВГА характерным является острое начало,  жалобы на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость, боли в мышцах, суставах и т.д.), тошноту, рвоту, желтушность кожи и склер, изменение цвета мочи и кала.    

• Рекомендовано при сборе анамнеза особое внимание обращать на наличие/отсутствие  опорных эпидемиологических признаков гепатита (сведения о контактах с больными ВГА, о пребывании в эндемичной местности, данные о трансфузиях, оперативных вмешательствах, инъекциях, инструментальных обследованиях, сто­матологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания) и владеть эпидситуацией по заболеваемости ВГА в данный момент.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

• Рекомендовано целенаправленно выявлять жалобы на тошноту и рвоты, «горечь» во рту, носовые и другие кровотечения, боли в животе, а также уточнять сроки появления желтушности кожи, склер, изменения окраски мочи и кала (если таковые имеются).

         Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: В течении ВГА различают инкубационный, преджелтушный, желтушный периоды  и период реконвалесценции. Оценивая эпидситуацию, следует учитывать, что инкубационный период ВГА составляет 7-45 дней, он может укорачиваться до 4–5 и удлиняться до 50 дней. Также следует учитывать факторы, которые могут влиять на течение болезни, выбор тактики лечения и требующие коррекции лечения (наличие непереносимости лекарственных препаратов, неадекватное психоэмоциональное состояние, наличие угрожающих жизни острых состояний/заболеваний или обострений хронических заболеваний).  [1, 2, 3, 5, 6].

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендовано при осмотре обратить внимание на выраженность или отсутствие симптомов интоксикации, цвет кожных покровов, слизистых полости рта и склер, наличие сыпи, геморрагических элементов, зуд кожи, состояние языка (цвет, влажность и налет), степень выраженности катарального и диспептического симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: Длительность преджелтушного периода составляет 2-3 дня, но может удлиняться до 5-6 дней. У детей он чаще всего проявляется интоксикационным, диспептическии или смешанным синдромом, катаральный отмечается  в 15-20% случаев,  артралгический – крайне редко. При диспептическом синдроме могут быть боли в животе различного характера (тупые, разлитые по всему животу, с локализацией в эпигастрии и/или в правом подреберье; острые или приступообразные), имитирующие абдоминальный (ложно-хирургический) синдром.  Желтушный период начинается с появлением желтухи сначала на слизистых полости рта, склерах, шее, ушных раковинах (стадия нарастания – 1-3 дня), затем на коже туловища (стадия максимального проявления), приобретая различный оттенок, вплоть до шафранового, далее она быстро уменьшается. Длительность желтушного периода 7-14 дней. С появлением желтухи интоксикация уменьшается, но сохраняются слабость, сниженный аппетит, пе­риодические боли в животе, желтуха  может сопровождаться  зудом  кожи (особенно в ночное время)  [1, 2, 3, 5, 6].

• Рекомендовано при пальпации живота проводить оценку его размеров, формы, перистальтики, участия в акте дыхания, определение границ печени и селезенки, болезненности в точках пальпации желчного пузыря, поджелудочной железы, мезентериальных лимфатических узлов, толстой и сигмовидной кишки, наличия или отсутствия выпота в брюшной полости, перитонеальных симптомов, кишечника.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: Гепатомегалия может быть выражена слабо или быть единственным клиническим признаком при безжелтушной форме ВГА. При типичной желтушной форме увеличение размеров печени и ее плотности максимально в желтушный период. Чем меньше ребенок, тем  чаще регистрируется  спленомегалия. Степень выраженности гепатомегалии и спленомегалии коррелируют со степенью тяжести болезни. Нередко в процесс вовлекаются сердечно-сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими [1, 2, 3, 5, 6].

• Рекомендовано обратить внимание на выраженность окраски мочи и кала

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: У детей потемнение мочи и «пятнистый», а затем ахоличный стул появляются за 2–3 дня до начала желтухи. При легких вариантах болезнь может начинаться сразу с потемнения мочи и желтухи. Появление «пестрого» кала после обесцвеченного указывает на восстановление желчеотделения и соответствует кризису болезни, далее отмечается обратное развитие всех симптомов.

Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам представлены в Приложении Г1.

2.3 Лабораторная диагностика

Лабораторные методы исследования (биохимические анализы крови, клинические анализы крови и мочу, анализы кала) позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести; этиологическая верификация гепатита осуществляется  только серологическими и молекулярно-генетическими методами.

• Рекомендовано провести биохимический анализ крови c определением показателей (АлТ, АсТ, билирубина и его фракций, ЩФ, ГГТП,  холестерина).
• Рекомендовано провести общий анализа мочи (ОАМ) с определением желчных пигментов (уробилина и уробилиногена).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Выявление повышенного уровня АлТ и АсТ в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов и с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз острого гепатита. Для острой фазы болезни характерно превалирование АлТ над АсТ. Коэффициент де Ритиса (соотношение АсТ:АлТ) при остром ВГА <0,7, а при  хронических гепатитах его значения  >1,0. В течение всей болезни, а также в периоде реконвалесценции необходим динамический контроль АлТ и АсТ. Нормализация этих показателей указывает на выздоровление, однако полное восстановление печени наступает только через 3-6мес.  

Выявление в моче уробилина и желчных пигментов  возможно уже в  преджелтушном периоде, это первые признаки нарушения пигментного обмена. Безусловным подтверждением нарушения билирубинового обмена (конъюгации и в большей степени экскреции) и холестаза являются  нарастание уровней общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции,  ЩФ, ГГТП и холестерина. [1, 2, 3, 5, 6, 9].

• Рекомендовано исследование коагулограммы (фибриногена, ПТИ, МНО) для оценки степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3).

• Рекомендовано исследование протеинограммы (общего белка, белковых фракций).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: Снижение показателей уровня общего белка, альбумина, фибриногена и ПТИ — указывает на нарушение белково-синтетической функции печени и возможность развития ДВС-синдрома, который сопровождается фазовыми изменениями в свертывающей системы крови [1, 2, 3, 5, 6, 9].

• Рекомендовано проведение серологических исследований: определения антител и антигена HAV методом ИФА или ХЛИА с целью установления этиологии гепатита (Anti-HAV IgM , Anti-HAV IgG, HAAg),

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарий:  Лишь выявление специфических маркеров HAV является абсолютным этиологическим подтверждением диагноза ВГА: HAAg -появляется в крови и фекалиях в инкубационный период, исчезает в период реконвалесценции.  Anti-HAV IgM   появляются в крови с конца инкубационного периода — первых дней манифестации. Длительность их циркуляции колеблется от нескольких недель до 4–6 мес.(в среднем 3 мес.).  Anti-HAV IgG начинают циркулировать в крови в период реконвалесценции после прекращения HА-антигенемии и свидетельствуют о санации организма от вируса. Также они выявляются после вакцинации против ВГА [1, 2, 3, 5, 6, 9].

•   Рекомендовано проведение молекулярно-генетических методов исследования для определения РНК-HАV методом ПЦР с целью установления этиологии гепатита.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарий:  РНК-HАV — показатель репликации вируса. РНК может быть обнаружена  в инкубационный, желтушный периоды, а также при обострении ВГА. Средняя длительность циркуляции РНК в крови 10-14 дней, но в исключительных случаях РНК вируса может выявляться до 6-9 и более месяцев [1, 2, 3, 5, 6, 12, 13, 14, ].

• Рекомендовано определение общего анализа крови (ОМК).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: В ОАК крови при легкой и средней степени тяжести ВГА выявляется лейкопения или тенденция к ней, лимфоцитоз, а при тяжелой степени тяжести лейкопения сменяется  лейкоцитозом со сдвигом влево, регистрируется замедленная СОЭ, тромбоцитопения [1, 2, 3, 5, 6, 9].

• Рекомендовано  определение антител класса Ig M, G методом ИФА, РНГА в сыворотке крови и антигенов в кале методом ПЦР к иерсиниям и псевдотуберкулезу, а также антител класса IgM, G методом ИФА и ДНК герпес-вирусов (EBV, CMV, HSV 1, 2, 6 типа) в ПЦР.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: При длительной лихорадке, выраженной дисфункции кишечника, сыпи и негладком течении болезни необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, протекающими с гиперферментемией, гепатомегалией и желтухой. 

• Рекомендовано определение спектра аутоантител ядерных, к гладким мышцам, митохондриям, растворимому печеночному липопротеиду, митохондриям печени и почек (ANA, AMA, ASMA, SLP, LKM,  ANCA).

Комментарии: При тяжелом негладком течении болезни с целью дифференциальной диагностики с аутоиммунными заболеваниями печени, в том числе манифестирующим в исходе ВГА, необходимо определять специфические аутоантитела. .

Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики представлены в Приложении Г-2.

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендовано всем больным с подозрением или установленным диагнозом ВГА проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: при ультразвуковом исследовании брюшной полости проводится уточнения размеров и структуры печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов,  наличие или отсутствие выпота [1, 2, 3, 5, 6].

• Рекомендовано компьютерная или магнитно-ядерная томография брюшной полости при выявлении противоречивых данных при проведении УЗИ органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ требуют углубленного инструментального обследования [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8].

• Рекомендовано  проведение эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: Боли в животе могут появиться в остром периоде при тяжелой степени болезни на фоне развития ДВС-синдрома и обусловлены эрозиями, кровоизлияниями на слизистую желудка, дистального отдела пищевода и кишечника.

• Рекомендовано  проведение электрокардиографии у пациентов с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы (сердечного ритма, изменением границ и тонов сердца, выявлением шума)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: Для больных в остром периоде ВГА характерным является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы прогностически неблагоприятными признаками являются изменение ритмов сердца, появление тахикардии, приглушение тонов сердца.

• Рекомендовано  проведение эластографии печени больным с выявленными выраженными структурными изменениями при УЗИ брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: У больного ВГА, наличие другой патологии печени может быть причиной развития фиброза/цирроза печени и повлиять на течение острого гепатита, а также потребовать изменения лечения. Данное исследование позволит уточнить наличие или отсутствие фиброза печени, степень его выраженности и необходимость коррекции терапии. 

Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики при остром вирусном гепатите А не определены.

2.5 Иная диагностика

При остром ВГА не проводится

2.6. Дифференциальная диагностика

Диагностика ВГА представляет наибольшие трудности в продромальный период и чаще всего проводится с теми заболеваниями, которые проявляются сходными синдромами.

•    Рекомендовано при постановке диагноза ВГА проводить дифференциальный диагноз в преджелтушный период при наличии катарального синдрома с ОРВИ, ОКИ, инфекционным мононуклеозом, диспептического – с  ОКИ, в том числе вирусной этиологии (ротавирусной, энтеровирусной, сальмонелезной и др.), а при абдоминальном — с пищевыми токсикоинфекциями, псевдотуберкулезом, острым гастритом, аппендицитом, панкреатитом, холециститом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: При респираторных заболеваниях катаральные явления более выражены и длительны, сочетаются с резкой головной болью, болями в глазных яблоках, миалгией, гиперемией. Инфекционный мононуклеоз сопровождается выраженным тонзиллитом, полилимфаденитом, лейкоцитозом, лимфоцитозом, атипичными мононуклеарами и повышением СОЭ.

Для кишечных инфекций характерны длительно сохраняющийся диспептический синдром и патологические примеси в кале, для псевдотуберкулеза — стойкая лихорадка, сыпи, полилимфаденит. Решающими в диагностике являются данные серологического и бактериологического обследования.

Хирургические заболевания чаще протекают с более четкой болевой локализацией, симптомами раздражения брюшины, болезненностью точек проекции желчного пузыря, поджелудочной железы и значительными изменениями гемограммы, свидетельствующими о наличии воспалительного процесса [2, 3, 5, 6, 7,10].

•    Рекомендовано в желтушный период дифференциальный диагноз ВГА проводить со всеми видами желтух (надпеченочными, печеночными и подпеченочнымия), основываясь на опорных клинико-лабораторных данных.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

Комментарии: Надпеченочные желтухи (конъюгационные, гемолитические при АВО-, Rh-несовместимости, анемия Минковского–Шоффара, талассемии) характеризуются более выраженной спленомегалией, чем гепатомегалией, гипербилирубинемией за счет непрямой фракции билирубина, отсутствием уробилинемии и ахолии, в ОАК выявляется анемия, ретикулоцитоз, возможны нарушения структуры эритроцитов, реакция Кумбса — прямая. Во многих случаях есть указания на наследственный фактор.  Пигментные гепатозы также протекают с желтухой преимущественно за счет повышения уровня непрямой фракции билирубина (синдром Криглера–Найяра, Жильбера), либо обеих фракций (Ротора и Дабина-Джонсона) без существенного нарастания трансфераз. При гепатозах Рекомендовано обследование экскреторной функции печени и/или генетического подтверждения диагноза.

Печеночные или паренхиматозные желтухи, как отмечалось выше, могут быть вызваны различными инфекционными заболеваниями, а также токсическими агентами, лекарственными препаратами, аутоиммунной агрессией. При паренхиматозных желтухах всегда имеет место поражение других органов и систем. Наряду с характерными для ВГА биохимическими изменениями данные желтухи протекают с выраженными изменениями гемограммы, других лабораторных показателей и серологических проб. Кроме того, дифференциальная диагностика проводится с поражениями печени, обусловленными болезнями обмена (болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа1-антитрипсина, гликогенозы, миопатии) и другими наследственными заболеваниями.

Дифференциальная диагностика с вирусными гепатитами В и С представлена в Приложении Г-3;

         Причинами подпеченочных желтух могут быть опухоли, кисты, аномалии развития желчевыводящих путей и другиеанные результаты , зуд, лихорадка, высокий уровень прямого билирубина, ЩФ, ГГТП при нормальном или умеренном повышении АлТ, А. При данной патологии симптомы холестаза (клинические и биохимические) будут ведущими, а симптомы цитолиза минимально выражены. В постановке диагноза решающими следует считать данные инструментального обследования (УЗИ, КТ, МРТ), а в ряде случает диагностическая пункция печени.

3. Лечение

       Общие подходы к лечению острого вирусного гепатита А

Лечение острого ВГА проводится в амбулаторных условиях (легкие формы) и в условиях стационара (среднетяжелые и тяжелые формы болезни). Также госпитализируются с легкой формой ВГА дети: из закрытых детских учреждений; из семей, где невозможно осуществить лечебные, диагностические, противоэпидемические мероприятия. 

Принципы лечения больных с острым ВГА предусматривают одновременное решение нескольких задач:

• купирование острых приступов болезни и предупреждение развития ближайших  патологических процессов (обострений, осложнений);
• предупреждение формирования остаточных явлений и рецидивирующего течения, т.е. достижение полного и стойкого выздоровления.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

• вариант начального периода заболевания;
• клиническая форма и период болезни;
• тяжесть заболевания;
• возраст больного;
• наличие и характер осложнений;
• доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом и условиями оказания медицинской помощи.

Показания к госпитализации:

1. Выраженные симптомы интоксикации у больного с подозрением на ВГА;
2. Уровень АлТ выше 1000 МЕ/мл, билирубина выше 100-120мкмоль/л;
3. Наличие геморрагического синдрома у больного с подозрением на ВГА;
4. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у больного с подозрением на ВГА;
5. Наличие в семье детей, посещающих дошкольные и школьные учреждения, а также взрослых, работающих в детских учреждениях, организациях питания..

3.1 Консервативное лечение

Методы лечения

Терапия больных ВГА является комплексной и включает:

• Режим – охранительный (постельный, полупостельный);
• Диета – щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по Певзнеру;
• Методы медикаментозного лечения (патогенетическая, симптоматическая).

Этиотропная противовирусная терапия не используется.

Патогенетическая терапия

• Рекомендовано всем больным ВГА проведение  дезинтоксикационной терапии с использованием препаратов различных лекарственных групп,  выбор препаратов и объем данной терапии зависит от степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

Комментарии: При легкой степени тяжести проводится пероральная дезинтоксикация в объеме 1-2 л/сутки жидкости в виде некрепко заваренного чая с медом, вареньем, отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод, назначаются энтеросорбенты (активированный уголь** 1-3г, смектит диоктаэдрический**,  лигнин гидролизный** – 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки);

При средней степени тяжести инфузионно-дезинтоксикационная терапия назначается в объеме физ.потребности с использованием внутривенно капельно  кристаллоидных растворов (5% декстрозы**, 1,5% меглюмина натрия сукцината**, 0,9% натрия хлорида**) в дозе 10мл/кг, а также растворы электролитов (калия хлорид, кальция хлорид), способствующих восстановлению гомеостаза,  длительность курса 5-7 дней;

При тяжелой степени тяжести  усиление дезинтоксикационной терапии проводится  увеличением объема вводимой жидкости до 15-20мл/кг/сутки, трехкратным введением энтеросорбентов, а также введением 10% раствора альбумина**, свежезамороженной плазмы** крови, направленных также и на улучшение белково-синтетической функции печени. При лечении ВГА следует соблюдать принцип разумной достаточности терапии. У пациентов с увеличенным уровнем глюкозы в крови рекомендовано введение раствора 1,5% меглюмина натрия сукцината, 0,9% натрия хлорида, Рингера. Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отеков  легких, мозга, асцита [2, 3, 5, 8, 9].

• Рекомендовано при отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии назначение  глюкокортикостероидов в эквивалентных преднизолону** дозах – 3-6 мг/кг парентерально. Терапия проводится 2–3 суток. В случае ее неэффективности используют экстракорпоральную детоксикацию (плазмоферез, плазмоферез с частичным плазмообменом) [2, 3, 5, 8, 10].

            Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

Комментарии: При остром ВГА развитие  острой печеночной недостаточности бывает  крайне редко. Пациенты с данными признаками подлежат лечению  в условиях отделения реанимационно-интенсивной терапии, которое должно быть начато своевременно и  проводиться  в соответствии со стандартами по интенсивной терапии инфекционных больных. В коматозном состоянии при появлении признаков нарушения дыхания показан перевод на ИВЛ. при психомоторном возбуждении введение  седативных препаратов (оксибутират натрия** 100мг/кг в/м или в/в в 30-50,0мл раствора 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом** 10-20 мг  внутримышечно 2-3 раза в сутки). При развитии геморрагического синдрома показано использование ингибиторов протеаз и фибринолиза (5% раствор аминокапроновой кислоты** по 250 мг два раза в сутки, этамзилат** 250мг/сутки;  апротинин** каждые 3-4 часа (расчет доз согласно инструкции препарата). Купирование гипокалиемического алколоза проводят внутривенным капельным введением препаратов калия (до 6г калия хлорида калия/сут при отсутствии энтерального поступления) [2, 3, 5, 7, 8, 9, 14, 15].

• Рекомендовано всем больным ВГА проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ (профилактику запоров, борьбу с дисфункцией). В зависимости от клинической симптоматики используются как препараты стимулирующие моторику ЖКТ — слабительные (домперидон** 10-15мг 2 раза в сутки внутрь, метоклопрамид** детям 2-6 лет в дозе 0,5-1мг/кг/сут, старше 6 лет — 5-10мг 1-3 раза в сутки внутримышечно, лактулоза**10-30 мл/сутки внутрь), так и энтеросорбенты (активированный уголь** 1-3г, смектит диоктаэдрический**,  лигнин гидролизный** – 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки). Длительность курса 3-5 дней [2,3,5,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

Комментарии: При лечении больных с ВГА необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника, доза лактулозы и других слабительных должна подбираться индивидуально таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный.

• Рекомендовано больным ВГА проведение  терапии, направленной на нормализацию функции желчеобразования и желчевыведения с использованием спазмолитиков и желчегонных препаратов внутрь (дротаверин** — 10-20мг в зависимости от возраста 1-2 раза в сутки, папаверин** 5-20 мг в зависимости от возраста 2-3 раза в сутки, Артишока листьев экстракт**- 0,2г 3 раза в сутки, урсодезоксихолевая кислота** — 10мг/кг/сут 1 раз в сутки, а также другие комбинированные желчегонные препараты. Длительность курса 2-3 недели [2, 3, 5, 7, 8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

Комментарии:  В начальный период болезни, особенно при выраженном синдроме  желтухи, лечение следует начинать с холеспазмолитиков и препаратов, увеличивающих объем желчи за счет водного компонента (гидрохолеретиков). Прием холеретиков, в том числе и растительных, не показан при выраженной холурии и ахолии, их назначение следует делать после начинающейся экскреции желчи, т.е. после появления «пестрого стула» и осветления мочи. Антихолестатическая терапия при продолжительной гипербилирубинемии и симптомах холестаза должна быть комплексной и включать препараты желчных кислот в сочетании с антигипоксантами и сорбентами (адеметионином и/или холестирамином). Длительность курса урсодезоксизолевой кислоты при  выраженном холестатическом компоненте может достигать 2-3 мес.

• Рекомендовано больным ВГА проведение метаболической терапии, направленной на улучшение тканевого обмена, стабилизацию клеточных мембран и снижение цитолиза гепатоцитов путем использования одного из перечисленных антигипоксантов и гепатопротекторов (инозин** — 200мг внутривенно капельно 1 раз в день, курс 5-7 дней, глицирризиновая кислота+фосфолипиды – детям старше 12 лет 1тб 2-3 раза в сутки, витамин Е – 200мг 2 раза в сутки , тиоктовая кислота – детям старше 6 лет 12-24мг 2-3 раза в сутки, а также растительных гепатопротекторов (экстракт плодов расторопши пятнисной ** — 0,2г 2-3 раза в сутки,  экстракт листьев артишока 0,2г 2-3 раза в сутки). Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3-4 недели [2, 3, 5, 7, 8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

Комментарии: Использование препаратов этой группы возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза.

• Рекомендовано при наличии симптомов поражения поджелудочной железы назначение ферментов (панкреатин**, 0,2-0,3г внутрь 3 раза в сутки  во время еды, длительность курса 10-15 дней), а в период начальной реконвалесценции всем больным ВГА показаны пробиотики (бифидобактерии бифидум** 5 доз 3 раза в день, а также другие препараты продуцирующие молочную кислоту, длительность курса 2-3 недели)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

• Рекомендовано больным ВГА назначение витаминов. Потребность в них должна обеспечиваться как за счет натуральных пищевых продуктов, так и дополнительного назначения поливитаминных препаратов. Для парентерального введения могут использоваться аскорбиновая кислота, витамины группы В, препараты никотиновой кислоты.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: Использование витаминов А и Е возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза.

• Рекомендовано антибактериальная терапия при присоединении инфекционных бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний (холецистит, холангит, пневмония и др.) цефалоспоринами (цефазолин** или цефтриаксон** в дозе 500мг 2 раза в сутки), метронидазолом** 250мг 2 раза в сутки внутримышечно. Длительность курса 10-14 дней. При развитии печеночной недостаточности с профилактической целью антибактериальных осложнений оптимальным является назначение рифаксимина внутрь детям до 12 лет 20-30мг/кг/сутки, старше 12 лет 10-15мг/кг/сутки, 2-3 раза в сутки, длительность курса 7-10 дней.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: При выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перехолецистита), требующие антибактериальной терапии. Предпочтительным является назначение метронидазола [2, 3, 5, 7, 8, 9].

          Симптоматическая терапия

• Рекомендовано при выраженной лихорадке применение жаропонижающих средств – ибупрофена**, парацетамола**  в дозе  0,2-0,25г 2 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

• Рекомендовано при развитии любых аллергических проявлений назначение  десенсибилизирующих средств — кальция глюконат** 2г 3 раза в сутки, дифенгидрамин** 5-15 мг 2 раза в сутки,  цетиризин** 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки, лоратадин** 5-10мг 1 раз в сутки. Длительность курса 7-10 дней.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Иммуномодулирующая  и иммунокорригирующая терапия

• Рекомендовано при развитие выраженного постинфекционного астенического синдрома, вторичного иммунодефицита назначение иммунокорригирующей терапии, направленной на активацию Т-клеточного иммунитета и активацию интерфероногенеза, — аскорбиновой кислоты,  меглюмина акридонацетат детям старше 4 лет в дозе 6мг/кг внутримышечно с интервалом между инъекциями 24-48 часов №5-10, тилорон** детям старше 7 лет в дозе 0,06г  внутрь 1 раз в день с интервалом 24-48 часов № 5.

 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: Назначение иммуномодулирующих препаратов  целесообразно при затянувшемся синдроме цитолиза и выявлении выраженных нарушений иммунограммы, в том числе и Т-клеточном дефиците  [3, 5, 10, 11].

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при ВГА не проводится.

3.3 Иное лечение

• В случае тяжелого течения ГА и неэффективности консервативных мероприятий рекомендовано использование экстракорпоральных методов детоксикации – плазмафереза, плазмообмена, каскадной плазмафильтрации;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: Показаниями к экстракорпоральным методам является выраженный холестаз (уровень билирубина более 300 мкмоль/л, упорный зуд кожи), наличие признаков печеночной энцефалопатии с явлениями начинающегося отека мозга и судорожным синдромом. Противопоказаниями к гемодиализу являются  выраженное нарушение гемокоагуляции и ДВС-синдром.  Как правило, проводится 3-4 сеанса, за один сеанс проводится замена 1 — 1,5 (не более 2-х) объемов циркулирующей плазмы крови. В качестве заменителей используется донорская плазма, раствор альбумина и другие плазмозамещающие препараты.

                 В периоде реконвалесценции ВГА при развитии осложнений или обострений со стороны ЖКТ и ЖВП могут быть использованы методы не медикаментозной терапии, к которым относится диетотерапия, бальнеотерапия, лечебная физкультура. У больных с нарушениями гепатобилиарной системы широко применяются методы физиотерапии. В частности  метод, основанный на сочетанном применении гря­зевых аппликаций на ограниченную рецепторную зону (область правого подреберья) и электропунктуры, лазерная и дециметроволновая терапия. Учитывая универсальность физиотерапевтических методов, при реабилитации пациентов с острым ВГА могут использоваться методы физиотерапевтического и иммунокорригирующего воздействия — импульсное инфракрасное лазерное излучение в ауторезонансном режиме.

4. Реабилитация

4.1  Реабилитация

Реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;

• Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется          адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия

• Рекомендуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Необходимо  учитывать скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

Пациент выписывается из стационара при полном исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени, нормализации пигментного обмена и нормализации или значительном снижении активности трансфераз. При легком течении заболевания это происходит в среднем на 10-15 день, при среднетяжелом – на 15-20 день, при тяжелом – на 25-30 день. Сроки полного  выздоровления и допуск в детские учреждения и школу устанавливается врачом в каждом случае индивидуально, с учетом динамики клинико-лабораторных показателей, наличия/отсутствия осложнений и сопутствующих соматических заболеваний.

4.2 Диспансерное наблюдение

• Рекомендовано незамедлительное диспансерное обследование пациента в условиях поликлиники по месту жительства при наличии у него жалоб на состояние здоровья

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Рекомендовано при отсутствии жалоб пациента проводить диспансерное обследование в условиях поликлиники врачом-инфекционистом (при его отсутствии – участковым педиатром) через 1, 3 и 6 мес. после выписки из стационара (клинического выздоровления).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Рекомендовано при отсутствии жалоб пациента через 1, 3 и 6 мес. после выписки из стационара проводить контроль биохимического анализа крови с определением уровня АлТ, АсТ, билирубина, ЩФ, а при затяжной общего белка и альбумина.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Рекомендовано при отсутствии жалоб пациента через 1, 3 и 6 мес. после выписки из стационара проводить контроль  ОАК, ОАМ.

 Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Рекомендовано  в случаях ациклического и затяжного течения сроки диспансерного наблюдения определять индивидуально.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Рекомендовано проведение профилактических прививок не ранее, чем через  1 мес. от момента выздоровления, разрешение занятий спортом – через 3-6мес.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

При отсутствии жалоб и изменений со стороны внутренних органов по истечении срока диспансерного наблюдения, пациенты, перенесшие ВГА , снимаются с учета.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Общие подходы к профилактике

Профилактика ВГА осуществляется в соответствии с СанПин 3.1.2825-10 «Профилактика вирусного гепатита А» и включает комплекс мер, направленных на ликвидацию источника инфекции, разрыв путей передачи возбудителя и повышение невосприимчивости к вирусу населения. Основные меры по ликвидации источника инфекции — это ранняя диагностика заболевания (особенно безжелтушных и субклинических форм), изоляция больных и проведение мероприятий в очаге ВГА. Последние включают строгое соблюдение правил личной гигиены и санэпидрежима, наблюдение за контактными в течение всего карантина (35 дней), двукратное биохимическое и серологическое обследование с интервалом не менее 14 дней, текущую и заключительную дезинфекцию с применением современных дезинфицирующих препаратов. Разрыв путей передачи осуществляется в результате строгого санитарного контроля за эпидемиологически значимыми объектами — состоянием водоисточников, очистительных сооружений, водопроводных и канализационных сетей, предприятий общественного питания, качеством питьевой воды.

Повышение невосприимчивости населения к ВГА достигается методами пассивной и активной иммунизации. Пассивная им­мунизация проводится по эпидпоказаниям не позднее 7–10-го дня от предполагаемого контакта с больным. С этой целью применяется 10% коммерческий иммуноглобулин либо специфический иммуноглобулин с повышенным содержанием анти-HAV в дозах: 1,0 мл — детям от 1 года до 10 лет, 1,5 мл — детям старше 10 лет, 3,0 мл — беременным женщинам. Препарат обеспечивает защиту от 3 до 5 мес., но проведение сезонной и повторной серопрофилактики считается нецелесообразным.

Активная иммунизация – это радикальное решение проблемы профилактики ВГА. Для ее проведения создан ряд вакцин, из которых в нашей стране разрешены к использованию  отечественная инактивированная вакцина ГЕП-А-инВАК (МП «Вектор», Новосибирск) и зарубежные вакцины — Хаврикс («ГлаксоСмитКляйн», Великобритания), Аваксим («Aventis Pasteur»,Франция), Вакта («Merc Sharp and Down», США). Вакцинацию Рекомендовано начинать с 1 года, контактным лицам проводить не позднее 10 дня от предполагаемого контакта. Стандартный первичный курс — 1 доза, вводится  внутримышечно в плечо или бедро. Она может сочетаться с любой другой вакциной, декларированной календарем профилактических прививок, при условии введения в разные участки тела. Защитный эффект достигается через месяц, но через 6–12 мес. необходимо введение бустерной дозы. Вакцинация обеспечивает защиту от ГА на 5 и более лет.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Исход заболевания благоприятен, в большинстве случаев,  оно имеет гладкое, циклическое течение, и заканчивается выздоровлением. Однако в 1–2% случаев регистрируются обострения ВГА, а в 8-10% — рецидивирующее, затяжное течение болезни. ВГА может быть причиной развития дискинетических и воспалительных процессов ЖКТ и гепатобилиарной систетемы (2,5–7,2%), а также манифестации синдрома Жильбера (1–3%), в связи с чем, необходимо динамическое наблюдение.

Критериями выздоровления являются:

1. отсутствие интоксикации;
2. нормализация уровня аминотрансаминаз (АлТ, АсТ) и билирубина.
3. нормализация или значительное уменьшение размеров печени и селезенки;
4. появление в крови анти-НAV IgG;

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при амбулаторном лечении

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1	Выполнен клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы	2	В
2	Выполнен общий анализ мочи	2	В
3	Выполнен анализ крови биохимический (общий билирубин, связанный и прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, , общий белок и альбумин)	3	В
4	Выполнено определение маркеров вирусов гепатита А, В, С методами ИФА или ХЛИА или ПЦР (в первые сутки поступления в стационар)	1	А
	Этап лечения
1	Выполнено назначение патогенетической (сорбенты, гепатопротекторы) и симптоматической терапии	2	В
2	Выполнен динамический контроль биохимических показателей (АлТ, АсТ, билирубин, щелочная фосфатаза) с целью оценки эффективности  лечения (не реже, чем 1 раз в 7-10 дней).	2	В
3	Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости	2	В
4	Достигнуто снижение уровня билирубина до 40 мкмоль/л и ниже, а также снижение АлТ в 3-5 раз от исходного уровня либо полная их нормализация	2	В
5	Выполнен контрольный клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы через 2 недели от момента назначения противовирусной терапии	4	С
	Этап реабилитации и диспансерного наблюдения
1	Выполнен диспансерный осмотр пациента через 1, 3 и 6 месяцев после установления клинического выздоровления от ВГА (выписки ребенка в детское учреждение)	2	В
2	Выполнен контроль биохимических показателей (АлТ, АсТ, билирубин, щелочная фосфатаза) через 1,3,6 мес. после клинического выздоровления от ВГА	2	В
3	Выполнен контроль ОАК через 1,3,6 мес. после клинического выздоровления от ВГА	4	С
4	Выполнен контроль ОАМ через 1,3,6 мес. после клинического выздоровления от ВГА	4	4

Критерии оценки качества медицинской помощи при лечении в стационаре

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1	Выполнен первичный осмотр пациента без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в  экстренной форме, не позднее 2 часов с момента поступления в стационар	3	В
2	Выполнен первичный осмотр пациента с признаками, представляющими угрозу жизни и, требующие оказания экстренной медицинской помощи безотлагательно	3	В
3	Выполнен первичный осмотр пациента с признаками, представляющими угрозу жизни и, требующие оказания экстренной медицинской помощи, врачом  реаниматологом не позднее 20 мин от момента поступления в стационар.	3	В
4	Выполнен первичный осмотр пациента врачом профильного отделения не позднее 3 часов с момента поступления в профильное отделение	3	В
5	Выполнено исследование биохимического анализа крови (АлТ, АсТ, билирубин, общий белок).	1	А
6	Выполнен общий анализ мочи	2	В
7	Выполнен клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулыА	2	В
8	Выполнено определение маркеров вирусов гепатита А, В, С методами ИФА или ХЛИА или ПЦР (в первые сутки поступления в стационар)	1
9	Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) ПТИ	2	В
10	Выполнено ультразвуковое исследование  брюшной полости	2	В
11	Выполнено определение основных групп крови (А, В, 0) и Rh-фактора (при тяжелой степени тяжести)	2	В
	Этап лечения
1	Выполнено назначение патогенетической инфузионной,  гепатопротекторной и симптоматической терапии при среднетяжелой и тяжелой степени тяжести заболевания.	2	В
2	Выполнено назначение кровезаменителей, препаратов плазмы крови, альбумина при тяжелой степени ВГА.	2	В
3	Выполнено начало инфузионной и глюкокортикоидной терапии у больного тяжелой степени тяжести и признаками начинающейся комы не позднее 20 мин от момента поступления больного в реанимационное отделение	1	А
4	Выполнено своевременно использование ИВЛ у больного с оценкой по шкале Глазго 8 баллов и ниже	1	А
5	Выполнено назначения  антибактериальных препаратов с целью предупреждения бактериальных осложнений (при наличии показаний)	1	А
6	Выполнен динамический контроль биохимических показателей (АлТ, АсТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП) с целью оценки эффективности  лечения (не реже, чем 1 раз в 7-10 дней).	1	А
7	Достигнуто снижение уровня билирубина до 40 мкмоль/л и ниже, а также снижение АлТ в 3-5 раз от исходного уровня либо полная их нормализация	2	В
8	Достигнуто уменьшение/нормализация размеров печени и селезенки по данным клинического осмотра и/или УЗИ (КТ)	2	В
9	Достигнуто при тяжелой степени тяжести улучшение сознания по шкале Глазго до 10 баллов и выше и повышение ПТИ до 60% и выше.	2	В

Список литературы

1. Михайлов М.И, Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика). – М., 2007г.
2. Вирусные гепатиты / К.В.Жданов, Ю.В.Лобзин, Д.А.Гусев, К.В. Козлов.- СПб.: Фолиант, 2011.-304 С.
3. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей.М. Новая Волна. 2003
4. Онищенко Г.Г, Жебрун А.Б. Вирусные гепатиты в Российской Федерации 2010. Справочник / СПб.: НИИЭМ им. Пастера, 2010.-204с.
5. Острые вирусные гепатиты.  Рогозина Н.В., Горячева Л.Г. Избр. лекции по инф.и паразит. патологии детского возраста./под ред. Н.В.Скрипченко.- СПб.,- 2013 — С.348-363.
6. Клинико-патогенетические аспекты современного течения гепатита А у детей Цыремпилова Л.В., Горячева Л.Г., Шилова И.В. Современные наукоемкие технологии.-2012. № 5. — с.22-26
7. Вирусный гепатит А с развитием апластической анемии у ребенка 5 лет (клиническое наблюдение). / Пономарева М.А., Горячева Л.Г., Бойченко Э.Г., Лобзин Ю.В., Васильева Д.К., Ефремова Н. Ж. Инфектология, 2010, № 4, С.30-34.
8. Власов Н.Н. Лечение вирусного гепатита А у детей  /ж. Гастроэнтерология С-Петербурга 2005,  №1-2, С.33-38.
9. Течение вирусного гепатита А у ребенка с токсическим гепатитом при использовании стероидов./Рогозина Н.В., Горячева Л.Г., Юркевич О.И, Караськова Н.Г. /»Старые» и «новы» инфекции у детей: трудные случаи. Коллективная монография /под ред. З.д.н.РФ, проф.Н.В.Скрипченко. – СПб, 2016. – С. 183-187.
10. Индукторы интерферона в практике семейного врача /Ф.И.Ершов, М.Г.Романцов, Т.В.Сологуб, А.Ю.Петров,  А.Л.Коваленко// Вестник семейной медицины. -2008, №7, — С.242-244.
11. Современные подходы к лечению вирусных гепатитов /Т.В.Сологуб, М.Г.Романцов, Л.Г.Горячева //в кН «Циклоферон – от эксперимента в клинику». СПб. 2002. – С.94-108.
12. Vaughan G, Goncalves Rossi LM, Forbi JC, de Paula VS, Purdy MA, Xia G, Khudyakov YE. Hepatitis A virus: host interactions, molecular epidemiology and evolution. /J. Infect Genet Evol. 2014; 21:227-243
13. Anne-Marie Roque-Afonso, Liliane Grangeot-Keros et. al. Diagnostic Relevance of Immunoglobulinum G Aviditi for Hepatitis A Virus. Journal of Clinical Mikrobiology, Nov. 2004, p. 5121-5124                       
14.  Vaughan G1, Xia G, Forbi JC, Purdy MA, Rossi LM, Spradling PR, Khudyakov YE Genetic relatedness among hepatitis A virus strains associated with food-borne outbreak / J. sPLoS One. 2013; 8(11):745 -746.
15. Ajmera V, Xia G, Vaughan G, Forbi JC, Ganova-Raeva LM, Khudyakov Y, Opio CK, Taylor R, Restrepo R, Munoz S, Fontana RJ, Lee WM; Acute Liver Failure Study Group. What factors determine the severity of hepatitis A-related acute liver failure?/ J. Viral Hepat. 2011;18(7):167-174.
16.  Fujiwara K, Kojima H, Yasui S, Okitsu K, Yonemitsu Y, Omata M, Yokosuka O. Hepatitis A viral load in relation to severity of the infection./ J. Med Virol. 2011; 83(2): 201-207.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Клинические рекомендации «Острый вирусный гепатит А у детей»  разработаны сотрудниками  ФГБУ НИИДИ ФМБА России.

Фамилии, имена, отчества разработчиков	Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания	Адрес места работы с указанием почтового индекса	Рабочий телефон с указанием кода города	Конфликт интересов
Горячева Лариса Георгиевна	ФГБУ НИИДИ ФМБА России, руководитель отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, д.м.н., ведущий научный сотрудник.	197022, СПб, ул. проф. Попова, д.9	8 (812) 234-34-16	Нет
Грешнякова Вера Александровна	ФГБУ НИИДИ ФМБА России, младший научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, к.м.н.	197022, СПб, ул. проф. Попова, д.9	8 (812) 234-34-16	Нет
Шилова Ирина Васильевна	ФГБУ НИИДИ ФМБА России, научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, к.м.н.	197022, СПб, ул. проф. Попова, д.9	8 (812) 234-34-16	Нет
Баликин Владимир Федорович	ГБОУ ВПО Ивановская ГМА, зав. кафедрой детских инф.болезней и эпидемиологии им.проф. С.Д.Носова, гл. специалист по инфекционным болезням у детей Департамента здравоохранения Ивановской области, д.м.н., профессор	153012,  г. Иваново, Шереметевский проспект, 8	8 (4932) 32 80 29	Нет

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

• Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

— поиск в электронных базах данных.

• Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

— доказательной   базой   для   рекомендаций   являются   публикации,   вошедшие   в   Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

• Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— консенсус экспертов;

— оценка значимости в соответствии с уровнями достоверности доказательств и уровнями убедительности рекомендаций.

• Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врач-инфекционист;
2. врач-педиатр;
3. врач анестезиолог-реаниматолог;
4. врач-бактериолог;
5. врач-вирусолог;
6. врач-дезинфектолог;
7. врач здравпункта;
8. врач клинической лабораторной диагностики;
9. врач — клинический фармаколог;
10. врач-лаборант;
11. врач-невролог;
12. врач общей практики (семейный врач);
13. врач-паразитолог;
14. врач-педиатр городской (районный);
15. врач-педиатр участковый;
16. врач по медицинской профилактике;
17. врач по медицинской реабилитации;
18. врач приемного отделения;
19. врач-терапевт;
20. врач-терапевт подростковый;
21. врач-терапевт участковый;
22. врач-эпидемиолог.

Клинические рекомендации «Острый вирусный гепатит А у детей» предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

Клинические рекомендации «Острый вирусный гепатит А у детей» разработаны для решения следующих задач:

• проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;
• установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации   и профилактики больных острым ВГА;
• унификация разработок базовых программ ОМС и оптимизация медицинской помощи детям больным острым ВГА;
• обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;
• разработка стандартов медицинской помощи и обоснование затрат на ее оказание;
• обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;
• проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;
• выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;
• защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Таблица П 1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

Сила доказательств	Описание
A	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции  и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую   применимые   к   целевой   популяции   и   демонстрирующие   общую устойчивость результатов
B	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую   применимые   к   целевой   популяции   и   демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
C	Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую   применимые   к   целевой   популяции   и   демонстрирующие   общую устойчивость результатов; или  экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства,  из исследований, оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

• рекомендуемая доброкачественная  практика  базируется  на  клиническом  опыте  членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
• Уровни убедительности рекомендаций (A-D), уровни достоверности доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Мониторинг клинических рекомендаций (анализ использования клинических рекомендаций, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений в клинические рекомендации осуществляет ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Обновление последней версии клинических рекомендаций осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в 3 года.

Система ведения клинических рекомендаций предусматривает взаимодействие Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» со всеми заинтересованными организациями.

Экспертизу клинических рекомендаций проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке рекомендаций. Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения клинических рекомендаций. 

В экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя, отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта клинических рекомендаций.

        По результатам экспертизы Рабочая группа составляет сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме (табл. 4), оформляет окончательную редакцию рекомендаций, организует обсуждение и вносит на утверждение профессиональной медицинской ассоциации.

Форма оформления сводной таблицы предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований

Наименование нормативного документа	Рецензент (Ф.И.О., место работы, должность)	Результаты рецензирования (внесенные рецензентом предложения и замечания)	Принятое решение и его обоснование

Приложение А3. Связанные документы

Область применения

Протокол ведения детей больных острым ВГА предназначен для применения в медицинских организациях  Российской Федерации.

Нормативные ссылки

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Приказ Минздравсоцразвития России  от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»;

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724); 

Приказ Минздравсоцразвития России  от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”;

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»;

Приказ Минздрава России № 408 от 12.07.1989г. «О мерах по снижению заболеваемости   вирусными гепатитами в стране»;

Санитарно-эпидемиологические правила МЗ РФ  2000г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами»;

Санитарно-эпидемиологические правила — СП 3.1.2825-10 — «Профилактика вирусного гепатита А»;

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации 125-н от 21.03.2014г «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»;

Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012г. №742н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при вирусном гепатите А легкой степени тяжести»;

 Приказ Минздрава РФ от 24.12.2012 N 1366н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите А без печеночной комы средней степени тяжести»;

Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 N 825н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите А без печеночной комы тяжелой степени тяжести».

Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

            Вирусный гепатит А (ВГА) — это острое поражение печени, вызванное вирусом гепатита А.  Вирус устойчив к действию кислот, щелочей, эфира; при нагревании до 60°С сохраняется в течение 1 ч, при комнатной температуре — до 30 суток, в воде — до 3–10 мес. Чувствителен к хлорамину, формалину, УФО и погибает при температуре 85°С и автоклавировании.

Источник заражения — человек, больной ВГА. Он выделяет вирус с фекалиями, после чего тот — с водой или пищей — попадает в организм других людей. Чаще всего ВГА заболевают дети, которые заражаются через грязные руки. ВГА может протекать как в легкой, так и в тяжелой форме.

Инкубационный период при ВГА от 7 до 45 дней (в среднем 15–30 дней). По истечении этого периода наступает преджелтушный период, продолжающийся в среднем 5-7 дней, во время которого у больного появляются слабость, утомляемость, головная боль, боль в мышцах и суставах, тошнота, рвота, умеренное повышение температуры (37° — 38,5° С), у маленьких детей может быть жидкий стул.

Затем наступает желтушный период: появляется пожелтение слизистых, склер и кожи, зуд кожи, потемнение мочи, обесцвечение кала. Желтуха держится  на протяжении 3-5-7 дней, после чего уходит. Заболевание длится от 1 недели до 1,5-2-х месяцев, далее наступает период восстановления, который может растянуться до полугода. Болезнь не может принимать хроническое течение. У детей часто встречается безжелтушная форма.

Диагностикой и лечением ВГА занимается врач-инфекционист. При обследовании выявляется увеличение печени, в крови – повышение печеночных ферментов (АлТ, АсТ), билирубина. Проводится анализ крови на маркеры ВГА (анти-HAV IgM, анти-HAV IgG), позволяющий окончательно подтвердить диагноз.

Лечение острого ВГА может проводиться амбулаторно (легкие формы) и в стационаре (среднетяжелые и тяжелые формы болезни). Дети из закрытых детских учреждений; дети из семей, где невозможно осуществить лечебные, диагностические, противоэпидемические мероприятия госпитализируются.  В отдельных случаях легкого течения заболевания допускается лечение больного с подтвержденным диагнозом  ГА на дому. Это возможно при условии: а) проживания больного в отдельной благоустроенной квартире, б) отсутствия контакта по месту проживания с работниками лечебно-профилактических, детских и приравниваемых к ним организаций, в) отсутствия в семье  детей, посещающих детские образовательные учреждения, г) обеспечения ухода за больным и выполнения всех мер противоэпидемического режима; д) отсутствия у заболевшего других вирусных гепатитов, гепатита невирусной этиологии или других хронических заболеваний с частыми обострениями и декомпенсацией основного заболевания, употребления наркотиков; е) обеспечения динамического клинического врачебного наблюдения и лабораторного обследования на дому.

Прогноз благоприятный, функции печени обычно восстанавливаются полностью. Необходимо соблюдение режима – охранительный (постельный, полупостельный), диеты №5, прием гепатопротекторов по назначению врача.

            Из стационара больных выписывают при полном исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени, нормализации или значительном улучшении биохимических анализов крови.

Посещение детских учреждений, школ разрешено при полном клинико-биохимическом выздоровлении. Переболевшие ВГА требуют диспансерного наблюдения в детской поликлинике по месту жительства (кабинете профилактики инфекционных болезней). Проведение профилактических прививок разрешается не ранее, чем через  1 мес. от момента выздоровления, занятия спортом – через 3-6мес.

Повышение невосприимчивости населения к ВГА достигается методами пассивной и активной иммунизации. Пассивная им­мунизация проводится по эпидпоказаниям. С этой целью применяется 10% коммерческий иммуноглобулин либо специфический иммуноглобулин с повышенным содержанием анти-HAV в дозах: 1,0 мл — детям от 1 года до 10 лет, 1,5 мл — детям старше 10 лет, 3,0 мл — беременным женщинам. Препарат обеспечивает защиту от 3 до 5 мес.

Активная иммунизация – это радикальное решение проблемы профилактики ВГА. Вакцинацию Рекомендовано начинать с 1 года, контактным лицам проводить не позднее 5-7 дня от предполагаемого контакта. Стандартный первичный курс — 1 доза, вводится  внутримышечно в область верхней трети плеча или передне-боковой поверхности бедра. Она может сочетаться с любой другой вакциной, декларированной календарем профилактических прививок, при условии введения в разные участки тела. Защитный эффект достигается через месяц, но через 6–12 мес. необходимо введение бустерной дозы. Вакцинация обеспечивает защиту от ВГА на 5 и более лет.

Приложение Г.

Критерии оценки степени тяжести вирусного гепатита А по клиническим признакам

Признак	Характеристика признака
	Легкая степень тяжести	Средняя степень тяжести	Тяжелая степень тяжести
Выраженность и длительность  интоксикации	Отсутствует или легко  выраженная слабость, тошнота, снижение аппетита, 5-7 дней.	Умеренно  выраженная, 8-15 дней.	Ярко выраженная, апатия, сонливость или возбуждение, головокружение, уси-ление анорексии, тошноты, рвоты, нарастание  мышеч-ной слабости, более 15 дней.
Интенсивность и длительность желтушности кожи	Слабо или умеренно выраженная, не более 14 дней.	Интенсивно выражен-ная,  14-21 день, при холестатическом син-дроме до 40-45 дней.	Интенсивно выражен-ная, может прогрес-сировать на фоне на-растания интоксика-ции, 20-35 дн.и более.
Лихорадка	Отсутствует или суб-фебрильная в тече-ние 2-3 дней пред-желтушного периода.	Субфебрильная или фебрильная в течение 2-5 дней преджел-тушного периода.	Появление фебриль-ной температуры тела на фоне развития  и прогрессирования желтухи.
Тахикардия	Отсутствует.	Отсутствует, склонность  к брадикардии.	Появление на фоне развития  и прогрес-сирования желтухи.
Геморрагический синдром	Отсутствует.	Отсутствует или слабо выражен – единичные петехии на коже и носовые кровотечения.	Петехиальная сыпь на коже, носовые крово-течения, рвота «ко-фейной гущей», кро-воизлияния в местах инъекций, «дегтеоб-разный» стул.
Размеры печени	В норме , либо увеличены до 3см.	Увеличены на 3-4см.	Увеличены на 4-6 см. Резкое уменьшение размеров на фоне прогрессирования болезни, болезнен-ность ее края.
Отечно-асцитический синдром	Нет.	Нет.	Отечность стоп, голеней, асцит.

Приложение Г2.

Критерии оценки степени тяжести вирусного гепатита А по результатам лабораторной диагностики

Признак	Легкая степень тяжести	Средняя степень тяжести	Тяжелая степень тяжести
Уровень общего билирубина	До 85-100 мкмоль/л.	100-170 мкмоль/л.	170-200  мкмоль/л и более.
Протромбиновый индекс	До 80%.	80-60%.	60-40%, при крайне тяже-лой форме — менее 40%.
Уровень повышения аминотрансфераз (АлТ)	До 500 ед/л  (до 10 норм).	До 1000 ед/л (10-20 норм).	Более 1000 ед/л (более 20 норм).

Приложение Г3.

Дифференциальная диагностика острых вирусных гепатитов

Признаки	Гепатит А	Гепатит В	Гепатит С
Эпидемиологические предпосылки	Пребывание в очаге ГА за 15-40 дней до заболевания.	Гемотрансфузии, операции, парентеральные вмешательства (в том числе инъекции наркотиков), половой или тесный контакт с больным ГВ.	Гемотрансфузии, операции, парентеральные вмешательства (в том числе инъекции наркотиков), половой или тесный контакт с больным ГС.
Начальный (преджелтушный) период	Острое начало заболевания, короткий преджелтушный период до 4-7 дней (чаще по гриппоподобному типу).	Постепенное начало болезни, длительный преджелтушный период до 7-14 дней (чаще по смешанному типу с возможными полиартралгиями).	Как правило, отсутствует. При его наличии характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации в течение 1-4 дней.
Желтушный период	Быстрое развитие желтухи, с появлением которой, как правило, улучшается самочувствие. Непродолжительный желтушный период (в среднем 2 недели).	Постепенное развитие желтухи, с появлением которой, как правило, отсутствует улучшение самочувствия, или оно ухудшается. Длительный желтушный период с медленным исчезновением симптомов в период реконвалесценции.	Как правило, отсутствует. При его наличии характеризуется незначительной быстропроходящей желтухой и исчезновением симптомов в период реконвалесценции.
Лабораторная диагностика	Наличие антител к вирусу гепатита А класса IgM (анти-HAV IgM).	Наличие поверхностного антигена (HBsAg), антител к ядерному ан-тигену класса IgM (анти-HBc IgM), ДНК вируса гепатита В.	Наличие антител к ядерному антигену класса IgM (анти-HCVc IgM), РНК, реже — общих антител (анти-HCV); при отсутствии антител к неструктурному белку 4 (анти-NS4) вируса гепатита С.
Хронизация	Не характерна	в 5-10%	в 80-90%

Приложение Г4.

Возможные исходы вирусного гепатита А и их характеристика

Наименование исхода	Частота  регистра-    ции в %	Критерии и признаки исхода при данной модели пациента	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе
Компенсация функции / Стабилизация	85-95%	Отсутствие рецидива и осложнений.	Непосредственно после курса лечения.	Динамическое наблюдение требуется.
Затяжное  течение  инфекции	5-10%	Сохранение повы-шенной АлТ.	В течение 2-3 мес. от начала болезни.	Оказание медицинской помощи по протоколу «Острого вирусного гепатита А».
Развитие ятрогенных осложнений	0,1%	Появление новых поражений (осложнений), обусловленных проводимой терапией.	На этапе лечения.	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания (осложнения).
Развитие нового заболевания, связанного с основным (осложнение)	5%	Развитие/обострение воспалительных заболеваний ЖВП и ЖКТ.	Через 1-6 мес после окончания лечения.	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания (осложнения).

Приложение Г5.

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории РФ, используемых для лечения детей больных острым ВГА

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Показания	Уровень доказательности*
Растворы влияющие на водно-электролитный баланс	Калия хлорид+ Кальция хлорид+ Магния хлорид+ Натрия ацетат+ Натрия хлорид	С целью дезинтоксикации	2+
	Меглюмина натрия сукцинат	С целью дезинтоксикации	2+
	Калия хлорид +  Натрия ацетат + Натрия хлорид	С целью дезинтоксикации	2+
	Натрия хлорида  раствор сложный (Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид)	С целью дезинтоксикации	2+
Другие иррига-ционные растворы	Декстроза	С целью дезинтоксикации	2+
Растворы электролитов	Натрия хлорид	Восполнение электролитных нарушений	2+
	Калия хлорид	Восполнение электролитных нарушений.	2+
Глюкокортикоиды	Преднизолон	При тяжелой форме ОВГА с выраженным цитолитическим синдромом с противоотечной, противовоспалительной и десенсибилизирующей целью.	2+
	Дексаметазон	При тяжелой форме ОВГА с выраженными проявлениями цитолиза, гипербилирубинемии, отеке паренхимы печени и желче-выводящих путей, при лекарст-венной аллергии и неврологичес-ких осложнениях.	2+
Кровезаменители и препараты плазмы крови	Альбумин человека	При среднетяжелой и тяжелой форме ОВГА при признаках нарушения гемостаза и  белково-синтетической функции, отеке.	2+
Свежезамороженная плазма	При среднетяжелой и тяжелой форме ОВГА при признаках нарушения гемостаза и  белково-синтетической функции, отеках.	2+
Папаверин и его производные	Дротаверин Папаверин	С целью снятия спазма и уменьшения отечности  паренхимы печени и желчевыводящих путей.	2+
Препараты угля	Активированный уголь	При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений.
Адсорбирующие кишечные препараты другие	Смектит диоктаэдрический	При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений.	2+
	Лигнин гидролизный		2+
Осмотические слабительные средства	Лактулоза	При нарушении моторики кишечника, запорах, а также при появлении признаков энцефалопатии.	2+
Противодиарейные микроорганизмы	Бифидобактерии бифидум	При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений.	2+
Ферментные препараты	Панкреатин	В острую фазу болезни при нарушениях функции ЖКТ симптомах гастрита панкреатита для коррекции панкреатической недостаточности.	2+
Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта	Метоклопрамид Домперидон	С целью купирования тошноты и рвоты.	2+
Препараты желчных кислот	Урсодезоксихолевая кислота	Длительно сохраняющийся холестатический и цитолитический синдром.	2+
Препараты для лечения заболеваний печени	Глицирризиновая кислота+ Фосфолипиды	Длительно сохраняющийся цитолитический синдром.	2+
Прочие препараты для лечения заболеваний ЖКТ и нарушений обмена веществ	Тиоктовая кислота	Длительно сохраняющийся цитолитический синдром у пациентов с нарушением жирового обмена (избыточная масса тела, гиперлипидемия).	2+
Производные нитроимидазола	Метронидазол	При среднетяжелой и тяжелой форме ОВГА с длительным холестазом, с лечебной и профи-лактической целью осложнений (холангита, холецистита и др.).	2+
Цефалоспорины 1-го поколения	Цефазолин	При среднетяжелой и тяжелой форме ОВГА с длительным холестазом для профилактики генерализации бактериальной или грибковой флоры.	2+
Цефалоспорины 3-го поколения	Цефтриаксон	При среднетяжелой и тяжелой форме ОВГА с длительным холестазом для профилактики генерализации бактериальной или грибковой флоры.	2+
Антибиотики	Рифаксимин, Канамицин	При тяжелой форме ОВГА, осложненной острой печеночной недостаточностью для подавления бактериальной флоры ЖКТ, продукции аммиака в кишечнике и профилактики печеночной энцефалопатии.	2+
Производные полиена	Нистатин	При тяжелой форме ОВГА с длительным холестазом для профилактики генерализации грибковой флоры.	2+
Производные триазола	Флуконазол	При тяжелой форме ОВГА с длительным холестазом для профилактики генерализации грибковой флоры.	2+
Аминокислоты	Аминокапроновая кислота	При тяжелой форме ОВГА, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС.	2+
Ингибиторы протеиназ плазмы	Апротинин	При тяжелой форме ОВГА, осложненной нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС.	2+
Витамин К и другие гемостатики	Витамин К	При тяжелой форме ОВГА, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС.	2+
Другие системные гемостатики	Этамзилат	При тяжелой форме ОВГА, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС.	2++
Ингибиторы протонового насоса	Омепразол	При тяжелой форме ОВГА для  профилактики стрессовых язв.	2+
Другие препараты для лечения язвен-ной болезни желуд-ка и двенадцати-перстной кишки и ГЭРБ	Висмута трикалия дицитрат	При тяжелой форме ОВГА для  профилактики стрессовых язв.	2+
Другиеиммуностимуляторы	Меглюмина акридонацетат	Клинические проявления затяжного (прогредиентного) течения  ОВГА. Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату.	3
	Тилорон	Клинические проявления затяжного (прогредиентного) течения  ОВГА Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату.	3
Производные пропионовой кислоты	Ибупрофен	При повышении температуры более 38,0?С.	2++
Анилиды	Парацетамол	При повышении температуры более 38,0?С.	2++
Производные пиперазина	Цетиризин	При развитии аллергических реакций.	1+
Другие антигис-таминные сред-ства системного действия	Лоратадин	При развитии аллергических реакций.	1+
Сульфонамиды	Фуросемид	С целью нормализации диуреза.	2+
Барбитураты и их производные	Фенобарбитал	При тяжелой форме ОВГА для профилактики и лечения печеночной энцефалопатии и судорожного синдрома.	2+
Производные бензодиазепина	Диазепам	При тяжелой форме ОВГА для профилактики и лечения судорожного синдрома.	2+
Другие препараты для общей анестезии	Оксибутират натрия	При тяжелой форме ОВГА для профилактики и лечения судорожного синдрома.	2+
Аскорбиновая кислота (витамин С) (A11GA)	Аскорбиновая кислота	Для усиления антитоксической, антиоксидантной функции печени, активации окислительно-восстано-вительных процессов в организме.	3
Другие витаминные препараты	Витамин Е	Для усиления антитоксической, антиоксидантной функции печени, активации окислительно-восстано-вительных процессов в организме.	2+
Аминокислоты, включая комбинации с полипептидами	Аминокислоты для парентерального питания	При тяжелой форме ОВГА, осложненной острой печеночной недостаточностью и комой для снижения гипераммониемии, купирования нарушений белково-синтетической функции и печеночной энцефалопатии.	2++
Иммуноглобулины нормальные человеческие	Иммуноглобулин человека нормальный (специфический)	При тяжелой форме острого ВГА для предупреждения развития и купирования острой печеночной недостаточности.	2+

Примечание: * – Уровень доказательности в соответствии с уровнями достоверности доказательств (Приложение А2).

Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

 Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442).

Назначение антигистаминных препаратов, ферментов, антибиотиков, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, других противоязвенных препаратов, а также гепатопротекторов должно осуществляться строго по показаниям, избегая полипрогмазии.

Вирусный гепатит А (ГА) традиционно считался преимущественно детским, легким, доброкачественным, самолимитирующим заболеванием и потому не привлекал особого внимания ни клиницистов, ни ученых. Однако в последние годы появились новые данные, побуждающие пересмотреть некоторые положения, ранее казавшиеся незыблемыми. В частности, в России заболеваемость ГА взрослых превышает таковую у детей; болезнь протекает не всегда «гладко»; о возможности летального исхода от ГА российские врачи знают не только по данным зарубежной литературы, но и по собственному опыту.

ГА — одно из самых распространенных на земле заболеваний человека, в мире ежегодно регистрируется около 1,4 млн случаев [5]. И в России до настоящего времени заболеваемость ГА остается высокой; в общей структуре острых вирусных гепатитов на его долю приходится более 50%. По экономическим затратам ГА занимает в России 5?е место среди всех регистрируемых инфекций. Неудивительно, что ГА в последние годы привлек внимание как практикующих врачей различных специальностей (инфекционистов, педиатров, гастроэнтерологов, терапевтов), так и представителей медицинской науки. В июне 2010 г. в Москве состоялась Всероссийская научно-практическая конференция, на которой были обобщены современные аспекты эпидемиологии, клиники, специфической лабораторной диагностики и профилактики гепатита А [1].

Возбудитель гепатита А — вирус (ВГА, Hepatitis A virus, HAV), впервые идентифицирован Файнстоуном с соавторами в 1973 г.; является гепатотропным, обладает слабым цитопатогенным действием на печеночные клетки. ВГА относится к числу наиболее устойчивых к факторам внешней среды вирусов человека, способен длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных водах, на различных объектах внешней среды [2, 6].

Эпидемиология. ГА — классический антропоноз, единственным источником (резервуаром) возбудителя инфекции является человек. Вирус выделяется больными с различными формами заболевания, в том числе наиболее частыми (особенно у детей): безжелтушной и стертой, которые обычно не диагностируются, соответственно, заболевшие этими формами не госпитализируются, ведут активный образ жизни и могут заражать окружающих. От больных желтушной формой вирус выделяется с фекалиями наиболее интенсивно в конце инкубационного и в течение преджелтушного периодов, т. е. тоже еще до распознавания ГА. С появлением желтухи в большинстве случаев заразительность больных значительно уменьшается. Именно эта особенность — наиболее активное выделение вируса из организма больного до появления желтухи в сочетании с высокой устойчивостью ВГА во внешней среде обуславливает широкое распространение гепатита А. Вирус ГА обладает высокой инфекционностью, для заражения гепатитом А достаточно всего нескольких вирусных частиц [7–9].

ГА — типичная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Пути передачи: водный, пищевой и бытовой. Факторами передачи, как при всех кишечных инфекциях, являются различные пищевые продукты (в том числе морепродукты, замороженные овощи и фрукты), не подвергающиеся термической обработке, а также вода и грязные руки. Крупные вспышки ГА связаны с загрязнением фекалиями водоемов, являющихся источником водоснабжения, или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть. В детских коллективах большое значение имеет контактно-бытовой путь передачи через грязные руки и различные предметы обихода: игрушки, посуду, белье и т. д. Водные и пищевые вспышки неоднократно регистрировались в России (в том числе в Москве, Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Тверской обл.) в 2005–2010 гг. [1].

Восприимчивость людей к гепатиту А всеобщая. В регионах с широким распространением вируса ГА (страны Африки, Юго-Восточной Азии, Латинской Америки) большинство случаев инфицирования приходится на детей раннего возраста [8, 11].

В развитых странах первая встреча с вирусом ГА может произойти в подростковом возрасте и позже. Особенно велик риск заражения при выезде в жаркие страны (туризм, путешествия) с дефицитом воды, плохой системой канализации и водоснабжения и низким уровнем гигиены местного населения. Не случайно ГА называют болезнью путешественников. Развитие массового туризма, посещение регионов мира, эндемичных по ГА, представляют повышенный риск инфицирования для россиян. Массовая миграция также способствует активной циркуляции ВГА на территории России.

В России прежде ГА был преимущественно детской инфекцией, но в последние годы вследствие ряда причин (снижение рождаемости, уменьшение числа детей, посещающих детские дошкольные учреждения, и др.) заболеваемость ГА сместилась на более старшие возрастные группы.

Иммунитет после перенесенного гепатита А прочный и длительный, практически пожизненный.

Клиника. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 7 до 50 дней, составляя в среднем около одного месяца.

Клиническая классификация ГА предусматривает выделение нескольких вариантов: желтушного, безжелтушного, стертого и субклинического (инаппарантного).

Классическим, хотя и не самым частым, считается желтушный вариант ГА, циклически протекающий, при котором вслед за инкубационным периодом следует преджелтушный. Болезнь начинается обычно остро с повышения температуры тела до 38–39 °С, симптомов интоксикации (головная боль, головокружение, необъяснимая слабость, разбитость, ломота в мышцах, костях, суставах и др.) и диспепсического синдрома (снижение аппетита, тошнота, горечь во рту, отрыжка, рвота, тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье, задержка или послабление стула). Одновременно либо раньше диспептических иногда появляются незначительно выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (першение в горле, небольшая боль при глотании и др.), что нередко является основанием для ошибочного диагноза «ОРЗ» [9, 10]. У детей могут быть интенсивные боли в животе, имитирующие острый аппендицит, желчную колику; для взрослых это нехарактерно.

В конце преджелтушного периода, продолжительность которого чаще всего от трех до семи дней (с колебаниями от двух до 14) моча становится темно-желтой, а кал — осветленным. Однако эти очень важные для своевременной диагностики гепатита А симптомы не всегда замечаются больными.

У детей уже в преджелтушном периоде может быть выявлено увеличение печени.

В сыворотке крови заболевших ГА в преджелтушном периоде значительно (в 10 и более раз) повышается активность аминотрансфераз — АЛТ и АСТ, а в моче увеличивается содержание уробилина. Через 3–5 дней от дебюта болезни температура тела обычно нормализуется, но появляется иктеричность — вначале склер, затем кожи. Начинается желтушный период. Впрочем, в 2–5% случаев описанные выше симптомы преджелтушного периода не выявляются, и тогда ГА начинается с изменения окраски испражнений и желтушного окрашивания склер.

Обычно с появлением желтухи самочувствие больных довольно быстро начинает улучшаться, нормализуется температура тела, исчезают симптомы преджелтушного периода. Дольше остальных сохраняются слабость и снижение аппетита. В последние годы нередко у больных ГА на фоне появившейся желтухи продолжается лихорадка и нарастают симптомы интоксикации; обычно это бывает у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией или наркотической зависимостью.

Желтуха при ГА нарастает быстро, достигая максимума обычно за 3–5 дней, в последующие 5–10 дней держится на одном уровне, а затем интенсивность ее уменьшается. В среднем продолжительность желтушного периода около двух недель. При осмотре выявляется увеличение печени, которая уплотнена, с закругленным краем, чувствительна при пальпации; увеличение селезенки отмечается в 10–15% случаев, у детей чаще. На высоте желтухи характерна брадикардия.

По мере уменьшения интенсивности желтухи нормализуется окраска кала и мочи, постепенно уменьшаются размеры печени.

В желтушном периоде сохраняется выраженная гиперферментемия с преимущественным повышением активности АЛТ по сравнению с АСТ (соответственно коэффициент де Ритиса всегда менее 1). Гипербилирубинемия обычно умеренная и непродолжительная, обусловлена преимущественно связанной фракцией билирубина. Характерно значительное повышение показателя тимоловой пробы.

В гемограмме отмечаются нормоцитоз или лейкопения, относительный лимфоцитоз; СОЭ нормальная.

Период реконвалесценции характеризуется обычно достаточно быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков вирусного гепатита, в частности гипербилирубинемии. Позднее нормализуются показатели активности АЛТ и АСТ; повышение тимоловой пробы может сохраняться долго, в течение нескольких месяцев. Самочувствие переболевших ГА, как правило, бывает удовлетворительным, возможны утомляемость после физической нагрузки, неприятные ощущения в животе после еды, иногда сохраняется незначительное увеличение печени. Продолжительность этого периода в большинстве случаев не превышает трех месяцев.

В некоторых случаях период реконвалесценции может затягиваться до 6–8 и более месяцев, возможны обострения (ферментативные или клинические), а также (в 3–20%) рецидивы. Последние возникают обычно у лиц 20–40 лет через 1–3 месяца после основной волны и протекают, как правило, легче, чем первая волна заболевания. Впрочем, описаны рецидивы с острой почечной недостаточностью, а также с летальным исходом.

Описанный выше желтушный вариант ГА чаще всего протекает в легкой или среднетяжелой формах. Тяжелая форма ГА встречается не более чем у 1% больных, преимущественно у лиц старше 40 лет, у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией или наркотической зависимостью, хроническими вирусными гепатитами иной этиологии (В, D, С). Среди детей тяжелая форма ГА регистрируется в период полового созревания, а также на фоне ожирения и отягощенного аллергологического анамнеза.

Фульминантная форма ГА с развитием острой печеночной недостаточности, энцефалопатией встречается редко, в 0,1–1% всех случаев.

Иногда, особенно у лиц старших возрастных групп, ГА сопровождается выраженным холестатическим компонентом, при этом желтушный период удлиняется до нескольких месяцев, интенсивность желтухи велика, болезнь сопровождается зудом кожи, в сыворотке крови значительно повышается активность щелочной фосфатазы [3, 6].

Синдром холестаза характерен и для ГА с аутоиммунным компонентом, сочетаясь в этом случае с другими системными иммунными нарушениями, как то васкулит, нефрит, полиартралгия, пурпура, острая гемолитическая анемия, лихорадка и др. В сыворотке крови появляются криоглобулины и ревматоидный фактор, повышены показатели ЦИК, гамма-глобулиновой фракции белкового спектра, могут выявляться аутоантитела (в частности, к гладкой мускулатуре).

Безжелтушный вариант характеризуется теми же клиническими и лабораторными признаками, что и желтушный, однако отсутствие одного из самых заметных проявлений гепатита — желтухи и соответственно гипербилирубинемии затрудняет диагностику. Клиническая симптоматика безжелтушного варианта соответствует проявлениям преджелтушного периода классического желтушного варианта. Возможны кратковременное повышение температуры тела, диспепсические явления, слабость, катаральный синдром и др. в течение 3–5 дней. Увеличивается и становится слегка болезненной при пальпации печень, может быть потемнение мочи. Выявляется гиперферментемия, показатели АЛТ и АСТ повышаются почти так же существенно, как и при желтушной форме, увеличивается показатель тимолового теста.

Безжелтушный вариант развивается в десятки раз чаще, чем желтушный, однако регистрируется редко, обычно только при целенаправленном обследовании детских коллективов и в эпидемических очагах ГА. Чем младше ребенок, тем больше вероятность именно безжелтушного варианта ГА; у подростков и взрослых преобладает желтушный.

Стертый вариант проявляется минимальными и быстро проходящими клиническими симптомами (в том числе желтухой) в сочетании с гиперферментемией и повышенной тимоловой пробой.

При субклиническом (инаппарантном) варианте, в отличие от безжелтушного и стертого, самочувствие заболевших не нарушается, печень не увеличивается, желтуха не появляется, но показатели активности АЛТ и АСТ повышены, в сыворотке крови определяются специфические маркеры ГА.

В последние годы в России наблюдался рост заболеваемости не только гепатитом А, но и вирусными гепатитами другой этиологии (прежде всего В и С), а также ВИЧ-инфекцией. Следствием является учащение случаев гепатитов смешанной этиологии, отличающихся по течению и исходом от моноинфекции, вызванной ВГА. В частности, в одной из первых работ, посвященных особенностям ГА у лиц с вирусным гепатитом С (ВГС-инфекцией), отмечено: волнообразная гиперферментемия у реконвалесцентов ГА с ВГС наблюдается в 68% случаев в течение 6 месяцев и в 41% — до года. С другой стороны, при ко-инфекции ВГА и ВГС выявлено конкурирующее взаимодействие вирусов, что приводит к временному подавлению репликации ВГС.

ГА на фоне хронической инфекции вирусом гепатита В характеризуется пролонгированным течением, стойкими остаточными явлениями. У ВИЧ-инфицированных острый период ГА не имеет каких-либо примечательных особенностей, но появилось сообщение о длительной персистенции РНК ВГА в крови и гиперферментемии более трех месяцев у ВИЧ-серопозитивного пациента.

ГА и хроническая алкогольная интоксикация оказывают взаимоотягощающее влияние. При таком сочетании лихорадка может продолжаться более двух недель на фоне желтухи, нередко сочетание клинических признаков ГА и алкогольного абстинентного синдрома вплоть до метаалкогольного психоза; часто развивается декомпенсация алкогольной болезни печени, возможен летальный исход, что подтверждают наши наблюдения.

Осложнения для гепатита А не характерны, самое тяжелое из них — печеночная кома — встречается исключительно редко. Среди возможных осложнений следует иметь в виду функциональные и воспалительные заболевания желчных путей. Описаны также острая почечная недостаточность, гемолитико-уремический синдром, ассоциированные с инфицированием ВГА. В нашей клинике наблюдался 18-летний больной, у которого ГА осложнился массивным внутрисосудистым гемолизом, острой почечной недостаточностью, ДВС-синдромом; наступил летальный исход, непосредственной причиной которого было массивное легочное кровотечение. У лиц с нарушением функции Т-супрессоров во время и/или после перенесенного ГА может развиться аутоиммунный гепатит первого типа.

Летальный исход от ГА представляет исключительную редкость, тем не менее возможен у лиц старших возрастных групп и пациентов с предшествующими заболеваниями печени (алкогольной болезнью печени, хроническими гепатитами различной этиологии). Причиной смерти может быть отек мозга у больных с острой печеночной недостаточностью.

Таким образом, основными особенностями современного гепатита А являются:

• увеличение среди заболевших удельного веса взрослых, в том числе старших возрастных групп;
• частое сочетание с хронической алкогольной интоксикацией, хроническими гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией;
• наличие холестатического синдрома и аутоиммунного компонента;
• более частое развитие среднетяжелой, тяжелой и фульминантной форм;
• склонность к затяжному течению с обострениями и рецидивами.

Диагностика. Диагноз гепатита А устанавливают с учетом клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Основанием для предположения о ГА являются:

• острое начало болезни с высокой температурой тела, диспепсическими и астеновегетативными явлениями;
• короткий преджелтушный период;
• увеличение печени;
• улучшение самочувствия, нормализация температуры при появлении желтухи;
• гиперферментемия (АЛТ, АСТ) с коэффициентом де Ритиса менее 1;
• гипербилирубинемия (преимущественно за счет связанной фракции);
• высокий показатель тимоловой пробы;
• указание на контакт с больным(и) желтухой за 7–50 дней до заболевания или употребление сырой воды из случайных источников, немытых овощей и фруктов и т. д.; случаи ГА в коллективе, местности, где находился пациент в соответствующие инкубационному периоду сроки, выезд в страны Африки, Азии, Латинской Америки.

Специфическим маркером ГА являются антитела (иммуноглобулины) к вирусу гепатита А класса М (анти-ВГА или анти-HAV IgM), выявляемые методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3–6 месяцев. Эти антитела («ранние») вырабатываются у всех больных ГА независимо от клинического варианта и формы тяжести; их обнаружение — ранний и надежный диагностический тест, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз ГА, но и выявить его безжелтушный, стертый и субклинический варианты. Через 6–8 месяцев анти-ВГА IgM не обнаруживаются. Синтез специфических «поздних» анти-ВГА (анти-HAV) IgG начинается со 2–3-й недели болезни, титр их нарастает медленно и достигает максимума через 4–6 месяцев, затем снижается, но в течение нескольких десятилетий (возможно пожизненно) они выявляются методом ИФА. Анти-ВГА (анти-HAV) IgG обнаруживаются у части взрослых людей, что считается доказательством перенесенного ранее ГА и свидетельствует об иммунитете к этой инфекции. Анти-ВГА IgG вырабатываются также у вакцинированных против ГА.

В последние годы появилась возможность тестирования РНК ВГА с помощью молекулярно-генетических методов (полимеразная цепная реакция (ПЦР)). РНК ВГА в сыворотке крови может быть выявлена за несколько дней до повышения активности АЛТ, то есть ПЦР — высокоспецифический ранний метод диагностики ГА, но на практике пока используется редко.

Лечение. Больные гепатитом А, протекающим в легкой форме, могут лечиться на дому; остальные подлежат госпитализации и лечению в инфекционных больницах или отделениях. Этиотропная терапия не разработана, противовирусные препараты не используются [4].

При легкой форме ограничиваются базисной терапией, которая включает в себя соответствующую диету и щадящий режим. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах. Рекомендуется обильное питье (до 2–3 литров в сутки) некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод.

Больным среднетяжелой формой ГА с целью дезинтоксикации назначают энтеросорбенты (Энтеродез, Энтеросгель и др.), а при тошноте, отказе от питья внутривенно капельно 5% раствор глюкозы, раствор Рингера и др.; при тяжелой форме проводится интенсивная патогенетическая терапия, включая плазмаферез. В случаях с выраженным холестатичесим синдромом рекомендуются жирорастворимые витамины А и Е, энтеросорбенты, препараты урсодезоксихолиевой кислоты.

Пациентам ГА с хронической алкогольной интоксикацией показан адеметионин в первые две недели внутривенно по 800–1600 мг ежедневно, затем по 2–4 таблетки в день.

Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счет натуральных пищевых продуктов. Если это невозможно, дополнительно назначаются поливитаминные препараты (Аевит, Аскорутин, Ундевит и др.) 3 раза в день после еды. Необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника. При запорах следует использовать лактулозу, дозу которой подбирают индивидуально (30–60 мл/сутки) таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный.

Все реконвалесценты ГА должны находиться на диспансерном наблюдении в течение 3–6 месяцев в зависимости от их самочувствия, быстроты нормализации размеров печени и динамики результатов биохимических исследований. При отсутствии у реконвалесцентов каких-либо клинических и лабораторных отклонений от нормальных показателей они могут быть сняты с учета с рекомендацией освобождения от тяжелой физической работы и занятий спортом. В течение шести месяцев противопоказаны профилактические прививки, кроме (при наличии показаний) противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины. Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано назначение гепатотоксичных медикаментов в течение полугода после перенесенного ГА.

При возобновлении у реконвалесцента ГА желтухи и гиперферментемии (АЛТ, АСТ) необходима повторная госпитализация для разграничения возможного рецидива ГА от манифестации гепатита иной этиологии (в т. ч. аутоиммунного). Реконвалесцентам со стойким умеренным повышением активности АЛТ и АСТ целесообразно назначение одного из гепатопротекторов: Фосфоглива по 1 капсуле 3 раза/сутки, силибинина (Карсила), Эссенциале Н по 1–2 капсуле 3 раза/сутки, адеметионина по 2–4 таблетки/сутки, урсодезоксихолиевой кислоты по 15 мг/кг/сутки.

Прогноз при ГА благоприятный. В подавляющем большинстве случаев наступает полное выздоровление в течение одного-трех месяцев после выписки из стационара. Среди других исходов ГА возможны остаточные явления в виде затянувшейся реконвалесценции (на протяжении 3–6 месяцев сохраняются астенический синдром, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, небольшое повышение активности аминотрансфераз и/или тимоловой пробы). В некоторых случаях в периоде реконвалесценции ГА впервые проявляется синдром Жильбера. Кроме того, после перенесенного ГА могут выявиться дискинезия или воспаление желчевыводящих путей.

В любом случае гепатит А, протекающий в виде моноинфекции, заканчивается полным выздоровлением, формирование хронического гепатита не происходит.

Профилактика ГА, как и других кишечных инфекций, включает санитарно-гигиенические мероприятия (в т. ч. соблюдение личной гигиены, регулярное мытье рук, употребление только кипяченой воды), обеспечение населения доброкачественными питьевой водой и продуктами питания, надлежащая утилизация сточных вод. Ранняя диагностика ГА и изоляция заболевших еще до появления у них желтухи может предотвратить заражение окружающих.

Специфическая профилактика осуществляется инактивированными вакцинами, как отечественными, так и зарубежными. В России в Национальный календарь профилактических прививок вакцинация против ГА включена по эпидемическим показаниям. Прививкам подлежат: дети с трех лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А; медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений; работники сферы общественного питания; рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения; лица, выезжающие в гиперэндемичные по ГА регионы и страны, а также контактные в очаге гепатита А. Вакцинируются и воинские контингенты, дислоцированные в полевых условиях [1].

Вакцинация против гепатита А показана также пациентам с хроническими заболеваниями печени, в том числе бессимптомным носителям австралийского антигена (НВsAg), больным хроническими гепатитами В и С. Высокая эпидемиологическая и экономическая эффективность вакцинопрофилактики определяют ее в настоящее время как наиболее эффективное средство контроля за вирусным гепатитом А.

Литература

1. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики гепатита А. Сб. тезисов Всероссийской конференции, 2010. 44 с.
2. Балаян М. С. Гепатит А: вчера, сегодня, завтра //Медицина для всех. 1999; 2 (13): 22–25.
3. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей под редакцией В. Т. Ивашкина. М.: ООО Издательский дом «М-Вести», 2002; 416 с.
4. Вирусные гепатиты. Стандарты медицинской помощи больным. Клиника, диагностика, лечение и диспансеризация взрослых и детей с вирусными гепатитами. Методическое пособие / О совершенствовании медицинской помощи больным вирусными гепатитами: Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы. М., 2000; 98 с.
5. Гепатит А. Информационный бюллетень ВОЗ № 328, 2008 г.
6. Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1056 с.
7. Лекции по инфекционным болезням. Под ред. академика РАМН Н. Д. Ющука, член-корр. РАЕН Ю. Я Венгерова. 3-е изд. М.: Медицина, 2007; 1032 с.
8. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Пер. с нем. Научный редактор А. А. Шептулин. М.: Гэотар Медицина, 1999. 423 с.
9. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. чл.-корр. РАМН Ю. В. Лобзина. СПб: Фолиант, 2000. 932 с.
10. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. 2-е изд., перераб. и доп. СПб: Теза, 1998; 330 с.
11. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство.: Пер. с англ. Под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. М.: Гэотар Медицина, 1999. 864 с.