Каденс (Флекаинид)
МНН: Флекаинида ацетат
Производитель: Эмкьюар Фармасьютикалз Лтд
Анатомо-терапевтическо-химическая классификация: Антиаритмические препараты Ic класса
Номер регистрации в РК:
№ РК-ЛС-5№025024
Информация о регистрации в РК:
24.05.2021 — 24.05.2026
- Скачать инструкцию медикамента
Торговое наименование
Каденс
Международное непатентованное название
Флекаинид
Лекарственная
форма, дозировка
Таблетки
50 мг или 100 мг
Фармакотерапевтическая группа
Сердечно-сосудистая
система. Кардиологические препараты. Антиаритмические препараты класс
I и III. Антиаритмические препараты класс Ic. Флекаинид.
Код
ATХ C01BC04
Показания к применению
Каденс
показан при следующих состояниях:
—
АВ узловая реципрокная тахикардии; аритмии, ассоциированные с
синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) и подобными нарушениями,
обусловленными наличием дополнительных проводящих путей;
—
пароксизмальная фибрилляция предсердий у пациентов с
инвалидизирующими симптомами, когда установлена необходимость лечения
и при отсутствии дисфункции левого желудочка. Недавно начавшиеся
аритмии будут лучше реагировать на лечение;
—
симптоматическая стойкая желудочковая тахикардия;
—
преждевременные желудочковые сокращения (ПЖС) и/или нестойкая
желудочковая тахикардия, которые вызывают инвалидизирующие симптомы,
если они резистентны к другим видам терапии, или при непереносимости
других видов лечения
Перечень
сведений, необходимых до начала применения
Противопоказания
—
гиперчувствительность к флекаиниду или к любому из вспомогательных
веществ
—
синдром Бругада в анамнезе
—
наличие кардиогенного шока
—
при сердечной недостаточности и у пациентов с инфарктом миокарда в
анамнезе, у которых протекает бессимптомная желудочковая эктопия или
бессимптомная нестойкая желудочковая тахикардия
—
пациентам с длительной фибрилляцией предсердий, у которых не
предпринималось попыток перейти на синусовый ритм, и пациентам с
гемодинамически значительным пороком сердца
—
детский и подростковый возраст до 18 лет
Если
нет в наличии средств электрокардиостимуляции, Каденс
не следует назначать пациентам с дисфункцией синусового узла,
дефектами предсердной проводимости, атриовентрикулярной блокадой
второй или более высокой стадии, блокадой ножки пучка Гиса или
блокадой дистальных отделов.
Необходимые
меры предосторожности при применении
Электролитные
нарушения (например, гипо- и гиперкалиемию) необходимо
скорректировать до начала применения флекаинида.
Так,
выведение флекаинида из плазмы может быть заметно медленнее у
пациентов со значительной печеночной недостаточностью, флекаинид не
следует применять у таких пациентов, за исключением случая, если
потенциальная польза от его применения будет очевидным образом
превышать риски. У таких пациентов настоятельно рекомендуется вести
мониторинг плазменных уровней препарата.
Флекаинид,
как известно, увеличивает пороги кардиостимуляции эндокарда, то есть
снижает чувствительность эндокарда к стимуляции. Этот эффект обратим
и более выражен на остром пороге стимуляции, чем на хроническом.
Таким образом, флекаинид следует применять с осторожностью у всех
пациентов с постоянными кардиостимуляторами или электродами с
временной кардиостимуляцией, и его не следует назначать пациентам с
существующими плохими порогами или непрограммируемыми
кардиостимуляторами, за исключением случая, если есть в наличии
подходящее спасательное средство кардиостимуляции.
Как
правило, для восстановления захвата достаточно удвоения либо ширины
импульса, либо напряжения, но может быть сложно получить желудочковые
пороги менее 1 вольта при начальной имплантации в присутствии
флекаинида.
Незначительный
отрицательный инотропный эффект флекаинида может иметь значение у
пациентов, предрасположенных к сердечной недостаточности. Были
трудности в дефибрилляции у некоторых пациентов. В большинстве
зарегистрированных случаев, пациенты имели предсуществующие
заболевания сердца с увеличением сердца, инфаркт миокарда в анамнезе,
артериосклеротическое заболевание сердца и сердечную недостаточность.
Было
показано, что флекаинид повышает риск смертности у перенесших инфаркт
миокарда пациентов с бессимптомной желудочковой аритмией.
Флекаинид,
как и другие антиаритмические средства, может вызывать
проаритмические эффекты, то есть он может вызывать появление более
тяжелого типа аритмии, увеличивать частоту существующей аритмии или
тяжесть симптомов.
Флекаинид
следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями функции
почек (клиренс креатинина ≤ 35 мл/мин/1,73 м2), и рекомендуется
вести мониторинг терапевтического лечения (применяемых лекарственных
средств).
Скорость
выведения флекаинида из плазмы может быть понижена у пожилых людей.
Это следует учитывать при корректировке дозы.
Флекаинид
не рекомендуется применять у детей и подростков 18 лет, так как
существует недостаточное количество доказательств его применения в
этой возрастной группе. Тяжелую брадикардию или выраженную гипотензию
необходимо скорректировать до начала применения флекаинида.
Следует
избегать применения флекаинида у пациентов со структурными
органическими заболеваниями сердца или нарушениями функции левого
желудочка.
Флекаинид
следует применять с осторожностью у пациентов с острой фибрилляцией
предсердий после хирургической операции на сердце.
Флекаинид
продлевает интервал QT и расширяет QRS-комплекс на 12-20%. Влияние на
интервал JT незначительно.
Синдром
Бругада может проявиться (выйти из скрытого состояния) на фоне
терапии флекаинидом. В случае развития изменений в ЭКГ во время
лечения флекаинидом, которые могут указывать на синдром Бругада,
следует рассмотреть возможность прекращения лечения.
Более
высокая частота смертности наблюдалась у пациентов, получавших
флекаинид, которые перенесли более чем один инфаркт миокарда.
Не
проводились сопоставимые плацебо-контролируемые клинические испытания
по определению связи флекаинида с более высоким риском смертности в
других группах пациентов.
Молочные
продукты (молоко, смеси детского питания и, возможно, йогурт) могут
понижать всасывание флекаинида у детей и младенцев. Флекаинид не
разрешен к применению у детей в возрасте до 12 лет, однако при
лечении флекаинидом у детей, у которых было снижено потребление
молока, и у детей, которые были переведены с молочной смеси на
кормление декстрозой, отмечалась токсичность флекаинида.
Флекаинид,
как препарат с узким терапевтическим индексом, требует осторожности и
тщательного мониторинга при переводе пациента на другую лекарственную
форму.
Взаимодействия
с другими лекарственными препаратами
Флекаинид
является антиаритмическим препаратом класса I, и возможны
взаимодействия с другими антиаритмическими препаратами, при которых
могут возникать взаимодополняющие эффекты, или когда лекарственные
средства влияют на метаболизм флекаинида. Флекаинид не следует
применять одновременно с другими антиаритмическими препаратами класса
I. Известно, что следующие категории лекарственных средств могут
взаимодействовать с флекаинидом:
Сердечные
гликозиды:
флекаинид может вызвать повышение уровня дигоксина в плазме примерно
на 15%, что вряд ли будет иметь клиническое значение для пациентов с
плазменными уровнями в терапевтическом диапазоне. Рекомендуется
измерять уровень дигоксина в плазме у дигитализированных (получающих
сердечные гликозиды) пациентов не менее чем через шесть часов после
приема любой дозы дигоксина, до или после приема флекаинида.
Антиаритмические
средства класса
II:
следует принимать во внимание возможность взаимодополняющих
отрицательных инотропных эффектов бета-адреноблокаторов и других
кардиодепрессантов, таких как верапамил, при их применении
одновременно с флекаинидом.
Антиаритмические
средства класса III:
при применении флекаинида в присутствии амиодарона, обычную дозировку
флекаинида необходимо понизить на 50%, и следует вести тщательный
мониторинг у пациента на предмет нежелательных эффектов. При таких
обстоятельствах, настоятельно рекомендуется вести мониторинг
плазменных уровней.
Антиаритмические
средства класса IV:
не рекомендуется применять флекаинид с другими блокаторами натриевых
каналов.
Могут
возникнуть опасные для жизни или даже летальные побочные явления
вследствие взаимодействий, вызывающих повышение концентраций в
плазме. Флекаинид, в значительной степени, метаболизируется через
CYP2D6, и одновременное применение препаратов, ингибирующих
(например, антидепрессанты, нейролептики, пропранол, ритонавир,
некоторые антигистаминные препараты) или индуцирующих (например,
фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин) этот изофермент, может повышать
или понижать концентрации флекаинида в плазме, соответственно.
Повышение
уровней в плазме также может быть результатом почечной
недостаточности из-за уменьшения клиренса флекаинида.
Гипокалиемия,
а также гиперкалиемия или другие электролитные нарушения должны быть
скорректированы до начала применения флекаинида. Гипокалиемия может
возникнуть в результате одновременного применения диуретиков,
кортикостероидов или слабительных средств.
Антидепрессанты:
флуоксетин, пароксетин и другие антидепрессанты повышают концентрации
флекаинида в плазме; существует повышенный риск аритмий при
применении трициклических антидепрессантов; производитель ребоксетина
рекомендует соблюдать осторожность при таком одновременном
применении.
Противоэпилептические
средства:
имеющиеся ограниченные данные у пациентов, получавших известные
индукторы ферментов (фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин), указывают
только на 30%-е повышение скорости выведения флекаинида.
Нейролептики
(антипсихотические средства):
клозапин – повышенный риск аритмий.
Антигистаминные
средства:
повышенный риск желудочковых аритмий при применении с мизоластином и
терфенадином (следует избегать такого одновременного применения).
Противомалярийные
средства:
хинин повышает концентрации флекаинида в плазме.
Противовирусные
средства:
концентрации этого препарата в плазме повышаются под действием
ритонавира, лопинавира и индинавира (повышенный риск желудочковых
аритмий (следует избегать такого одновременного применения)).
Диуретики:
присутствие эффектов, свойственных данному классу лекарственных
средств, из-за гипокалиемии, вызывающий кардиотоксичность.
Противогрибковые
средства:
тербинафин может повышать концентрацию флекаинида в плазме в
результате его ингибирования активности CYP2D6.
Н2-антигистаминные
средства (для лечения язв желудка):
циметидин ингибирует метаболизм флекаинида. У здоровых людей,
получавших циметидин (1 г в сутки) в течение одной недели, уровни
флекаинида в плазме увеличивались примерно на 30%, а период
полувыведения увеличивался примерно на 10%.
Средства
против курения:
совместное применение бупропиона с лекарственными средствами, которые
метаболизируются изоферментом CYP2D6, включая и флекаинид, следует
осуществлять с осторожностью, и такие применение необходимо начинать
в нижней части диапазона доз одновременно применяемого препарата.
Если бупропион добавляется в схему лечения пациента, который уже
получает флекаинид, то необходимо рассмотреть возможность снижения
дозы исходного препарата.
Антикоагулянты:
лечение флекаинидом совместимо с применением пероральных
антикоагулянтов.
Специальные
предупреждения
Беременность
или лактация
Нет
доказательств безопасности этого лекарственного средства при его
применении в период беременности у человека. Флекаинид следует
применять в период беременности только в случае, если польза от его
приема будет превышать риски.
Флекаинид
проникает в материнское молоко у человека. Концентрации в плазме,
наблюдавшиеся у младенцев, получавших грудное кормление, были в 5-10
раз ниже терапевтических концентраций этого препарата. Хотя риск
нежелательного действия на грудного ребенка очень низкий, все же
флекаинид следует применять в период лактации только в случае, если
польза от его приема будет превышать риски.
Особенности
влияния препарата на способность управлять транспортным средством или
потенциально опасными механизмами
Рекомендуется
воздержаться от управления транспортными средствами или работы с
другими механизмами, учитывая возможность развития головокружения,
нарушений зрения.
Рекомендации
по применению
Режим
дозирования
Взрослые:
Наджелудочковые
аритмии:
рекомендуемая начальная доза составляет 50 мг два раза в сутки, и у
большинства пациентов контроль состояния будет достигаться при
применении этой дозы. При необходимости, дозу можно повысить до
максимальной – 300 мг в сутки.
Желудочковые
аритмии:
рекомендуемая начальная доза составляет 100 мг два раза в сутки.
Максимальная суточная доза составляет 400 мг и обычно применяется для
пациентов крупного телосложения или в случаях, когда необходимо
достижение быстрого контролирования аритмии.
Через
3-5 дней рекомендуется постепенно корректировать дозировку до самого
низкого уровня, при котором поддерживается контроль аритмии. В период
длительного лечения возможно снижение дозировки.
Уровни
в плазме:
на основании данных по подавлению ПЖС, по-видимому, для достижения
максимального терапевтического эффекта могут потребоваться плазменные
уровни 200-1000 нг/мл. Плазменные уровни выше 700-1000 нг/мл
ассоциированы с повышенной вероятностью нежелательных явлений.
В
больницах рекомендуется внутривенное лечение флекаинида ацетатом.
Лечение
пероральным флекаинида ацетатом должно проводиться под
непосредственным наблюдением врача-специалиста или в больничных
условиях для пациентов с:
а)
АВ узловой реципрокной тахикардией; аритмиями, ассоциированными
синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и подобными нарушениями,
обусловленными наличием дополнительных проводящих путей;
б)
При пароксизмальной фибрилляции предсердий у пациентов с
инвалидизирующими симптомами.
Лечение
пациентов с другими показаниями следует продолжать после начала
такого лечения в больнице.
Особые
группы пациентов
Дети
Каденс
не
рекомендуется применять у детей и подростков 18 лет, так как
существует недостаточное количество доказательств его применения в
этой возрастной группе.
Пациенты
пожилого возраста
У
пожилых людей скорость выведения флекаинида из плазмы может быть
снижена. Это следует учитывать при корректировках дозы.
Пациенты
с почечной недостаточностью
Для
пациентов со значительной почечной недостаточностью (клиренс
креатинина 35 мл/мин./1,73 кв.м или ниже) максимальная начальная
дозировка должна составлять 100 мг в сутки (или 50 мг два раза в
сутки).
При
применении препарата у таких пациентов настоятельно рекомендуется
частый мониторинг его уровней в плазме.
Меры,
которые необходимо принять в случае передозировки
Передозировка
флекаинидом является потенциально угрожающей для жизни и требует
неотложного медицинского вмешательства. Повышенная чувствительность к
препарату и увеличение концентрации в плазме крови до уровня,
превышающего терапевтический, могут также быть обусловлены
взаимодействием с другими лекарственными средствами. Специфический
антидот неизвестен. Не существует известного метода быстрого
выведения флекаинида из организма. Проведение диализа или
гемоперфузии неэффективно.
Необходима
поддерживающая терапия, которая может включать в себя выведение еще
не абсорбированного препарата из желудочно-кишечного тракта. В
дальнейшем возможно применение препаратов инотропного действия или
стимуляторов сердечной активности, таких как дофамин, добутамин или
изопротеренол, а также искусственная вентиляция легких и меры для
поддержания кровообращения (например насос для вспомогательного
кровообращения). Следует рассмотреть целесообразность применения
временного трансвенозного кардиостимулятора в случае блокады
проводимости. Поскольку период полувыведения из плазмы составляет
примерно 20 часов, эти меры поддерживающей терапии следует проводить
в течение длительного времени. Форсированный диурез с окислением мочи
теоретически может способствовать выведению препарата из организма.
Рекомендации
по обращению за консультацией к медицинскому работнику для
разъяснения способа применения лекарственного препарата
Каденс
предназначен для перорального применения.
Описание
нежелательных реакций, которые
проявляются при стандартном применении ЛП и меры, которые следует
принять в этом случае
Очень
часто
—
головокружение, которое обычно временное
—
нарушения зрения, такие как диплопия и помутнение (снижение остроты)
зрения
Часто
—
проаритмия (наиболее вероятна у пациентов со структурным заболеванием
сердца и/или значительным нарушением функции левого желудочка)
—
одышка
—
астения, утомляемость, пирексия, отек
Нечасто
—
понижение количества эритроцитов, понижение количества лейкоцитов и
понижение количества тромбоцитов
—
у пациентов с трепетанием предсердий может развиться АВ-проводимость
1:1 с повышенной частотой сердечных сокращений
—
тошнота, рвота, запоры, боль в животе, снижение аппетита, диарея,
диспепсия, метеоризм
—
аллергический дерматит, включая сыпь, алопеция
Редко
—
галлюцинации, депрессия, спутанность состояния, беспокойство,
амнезия, бессонница
—
парестезия, атаксия, гипоэстезия, гипергидроз, обморок, тремор,
гиперемия, сонливость, головная боль, периферическая невропатия,
судороги, дискинезия
—
шум в ушах, головокружение (вестибулярное)
—
пневмонит
—
повышение печеночных ферментов с желтухой или без нее
—
крапивница тяжелой степени
Очень
редко
—
повышение количества антинуклеарных антител с системным воспалением
или без него
—
отложения в роговице
—
реакция светочувствительности
Неизвестно
(невозможно оценить на основании имеющихся данных)
—
может появиться дозозависимое продление интервалов PR и QRS,
изменение порога кардиостимуляции, атриовентрикулярная блокада второй
стадии и атриовентрикулярная блокада третьей стадии, остановка
сердца, брадикардия, сердечная недостаточность/застойная сердечная
недостаточность, боль в груди, гипотензия, инфаркт миокарда,
учащенное сердцебиение, приостановка активности или остановка
синусового узла, тахикардия (предсердная и желудочковая) или
фибрилляция желудочков, демаскирование предсуществующего синдрома
Бругада
—
фиброз легких, интерстициальная болезнь легких
—
дисфункция печени
—
артралгия и миалгия
При
возникновении нежелательных лекарственных реакций обращаться к
медицинскому работнику, фармацевтическому работнику или напрямую в
информационную базу данных по нежелательным реакциям (действиям) на
лекарственные препараты, включая сообщения о неэффективности
лекарственных препаратов
РГП
на ПХВ «Национальный Центр экспертизы лекарственных средств и
медицинских изделий» Комитета медицинского и фармацевтического
контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан
http://www.ndda.kz
Дополнительные
сведения
Состав
лекарственного препарата
Одна
таблетка содержит
активное
вещество — флекаинида
ацетат 50 мг или 100 мг,
вспомогательные
вещества: целлюлоза
микрокристаллическая (PH 101),
целлюлоза
микрокристаллическая (PH 102), натрия кроскармеллоза, магния стеарат.
Описание
внешнего вида, запаха, вкуса
Каденс
50 мг: круглые,
двояковыпуклые таблетки, от белого до почти белого цвета, с
выгравированными надписями «HP» на одной стороне и «183»
на другой стороне таблетки.
Каденс
100 мг: круглые,
двояковыпуклые таблетки, от белого до почти белого цвета, с
выгравированной разделительной риской, разделяющей надписи «H»
и «P» на одной стороне, и надписью «184» на
другой стороне таблетки.
Форма выпуска и упаковка
По
10 таблеток помещают в контурную ячейковую упаковку из алюминия-ПВХ
(поливинилхлорида)/ПВДХ (поливинилденхлорида).
По
6 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по медицинскому
применению на казахском и русском языках помещают в пачку из картона.
Срок хранения
2
года.
Не
применять по истечении срока годности.
Условия хранения
Хранить
в сухом, защищённом от света месте при температуре не выше 25ºС.
Хранить
в недоступном для детей месте!
Условия отпуска из аптек
По
рецепту
Сведения
о производителе
Emcure
Pharmaceuticals
Ltd
Plot
No. P-1 & P-2, I.T.B.T. Park, Phase II, M.I.D.C., Hinjawadi,
411 057, Пуна, Индия.
Тел:
91-20-25533245
Электронная
почта: regulatory@emcure.co.in
Держатель
регистрационного удостоверения
Emcure
Pharmaceuticals
Ltd
Plot
No. P-1 & P-2, I.T.B.T. Park, Phase II, M.I.D.C., Hinjawadi,
411 057, Пуна, Индия.
Тел:
91-20-25533245
Электронная
почта: regulatory@emcure.co.in
Наименование,
адрес и контактные данные (телефон, факс,
электронная почта) организации на
территории Республики Казахстан, принимающей претензии (предложения)
по качеству лекарственных средств от потребителей
и ответственной
за пострегистрационное наблюдение за безопасностью лекарственного
средства
ТОО
«REGICOM»
Республика
Казахстан, 050000, г. Алматы, пр. Абылай хана, 122, оф. 12
Тел.
+7(727)
261-22-15 (фармаконадзор)
e-mail: safety@regicompany.com
Телефон
с 24 часовой доступностью: +7 705 132 78-51
| 10._листок_вкладыш_Каденс_26_.01_.2021_._.docx | 0.06 кб |
| Каденс_ЛВ+.docx | 0.06 кб |
Отправить прикрепленные файлы на почту
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Мы движемся дальше. Профессор Дощицин Владимир Леонидович расскажет о спорных вопросах антиаритмической терапии больных с фибрилляцией предсердий.
Владимир Леонидович Дощицин, профессор, доктор медицинских наук:
– Уважаемые коллеги, вопрос лечения, именно антиаритмической терапии фибрилляции предсердий имеет довольно много противоречий.
Начнем с того, что среди всех аритмий фибрилляция предсердий является одной из самых важных. Мало того, что это одна из частых аритмий, и ее распространенность среди лиц пожилого возраста и старческого достигает 10%. Но плюс к этому, это еще и клинически очень значимая аритмия, ухудшающая как правило качество жизни больных и ухудшающая прогноз, то есть относится к потенциально злокачественным аритмиям. Прежде всего, наибольшая ее опасность заключается в том, что способствует развитию тромбоэмболий различных. В основном, это мозговые эмболии, но это могут быть эмболии и почечных, и кишечных сосудов, сосудов нижних конечностей, и даже легочных. Известно, что мерцательная аритмия увеличивает риск тромбоэмболий в 5 раз при неревматических заболеваниях, а при ревматических пороках – в 20 раз.
Очень важный вопрос о классификации этой аритмии. Причем он имеет свои весьма дискутабельные стороны, и в то же время это важный вопрос, потому что классификация, определение формы аритмии влияет на тактику ведения этих больных.
На слайде представлена существующая с 2010-го года классификация Европейского общества кардиологов, которая менялась на протяжении ряда лет из года в год. Один из спорных моментов: как отличить две транзиторные формы аритмии, персистирующую, и пароксизмальную? Сейчас в последние годы по инициативе Европейского кардиологического общества признается основной критерий – это длительность эпизода аритмии: менее 7 суток – это пароксизмальная. Более 7 суток – это персистирующая. В прежние годы, да и сейчас остается вопрос: имеет ли значение возможность спонтанного купирования эпизода? Если эпизод аритмии проходит самостоятельно, то это как бы свойственно пароксизмальной форме. Если он самостоятельно не проходит, то это форма персистирующая (напоминаю, лечатся они по-разному). Согласно последнего варианта классификации, с которым, к сожалению, не все согласны сейчас, не везде, все-таки основной критерий – это временной. Пароксизмальная форма – менее 7 суток. Важно, что в большинстве случаев это менее 48 часов, то есть двух суток, потому что там тактика ведения несколько отличается от более длительных эпизодов. А персистирующая форма – более недели, и неважно, прошла ли она сама или она купирована каким-то способом.
С 2010-го года предложено выделение такой формы – длительно персистирующая форма, которая может длиться много месяцев и даже больше года, но однако допускает тактику устранения аритмии, если удалось повлиять на причину – обычно это тогда бывает. Так вот тогда, если, например, удалось скоррегировать хирургически клапанный порок, то тогда возникает вопрос о возможности восстановления синусового ритма даже при длительных аритмиях, более года. Так вот, такая аритмия все еще может называться персистирующей, а не перманентной. А вот перманентная форма – это такая, когда мы уже не говорим о возможности восстановления ритма и не пытаемся этого сделать, даже если она меньше года длится. То есть практически даже полгода или до одного года, но мы не говорим о возможности восстановления ритма, то мы эту форму аритмии называем перманентной, постоянной.
В принципе, когда мы говорим о возможности воздействия на ритм сердца у больных с аритмией, мы имеем в виду возможность двух подходов, двух стратегий или тактик ведения больных. Первая тактика называется ритм-контроль – восстановление и удержание синусового ритма. Вторая тактика не направлена на восстановление и удержание синусового ритма, а направлена главным образом, на улучшение качества жизни, для чего необходимо, прежде всего, поддержание нормальной частоты сердечных сокращений при наличии аритмии, и, естественно, борьба с тромбоэмболиями при обеих тактиках.
Большое число рандомизированных исследований не дали убедительных доказательств преимущества одной из этих тактик перед другой. Тут очень важный момент, потому что когда мы говорим о необходимости, например, проведении абляции – радиочастотной абляции предсердий, то есть эта тактика непременного удержания синусового ритма. То есть мы должны помнить, что сегодня пока еще нет убедительных доказательств того, что применив эту тактику мы увеличим количество жизней. То есть основная конечная точка – это улучшение прогнозов больных. Вот таких доказательств пока нет, хотя всем совершенно очевидно, что синусовый ритм – это лучше, чем фибрилляция предсердий, что существенно улучшается качество жизни, если удается удержать синусовый ритм, и уже только поэтому это стоит делать, и тем не менее, мы тактику выбираем.
Вашему вниманию предлагаются основные моменты, от которых зависит выбор тактики ведения. Я бы хотел начать с конца, потому что они расположены по возрастающей значимости:
Субъективная переносимость аритмии пациентом. Хочет ли больной восстанавливать синусовый ритм, как он себя чувствует? Ведь в одном случае пациент, грубо говоря, берет врача за горло и требует, чтобы ритм восстановили. А в другом случае, он говорит, что ничего этого не хочет и хочет, чтобы его оставили в покое и не предпринимали никаких активных вмешательств. И этот момент оказывает очень существенное влияние на выбор тактики.
Возможность воздействия на причину аритмии. Например, активный тиреотоксикоз. Если мы не можем воздействовать на этот фактор, то очень маловероятно, что нам удастся эффективно нормализовать и удержать ритм сердца.
Третий момент – риск «нормализационных» тромбоэмболий. То есть возможность тромбоэмболических осложнений при восстановлении синусового ритма. Проще говоря, есть, например, тромбы в предсердии. Если они есть, то мы просто не имеем права пытаться восстановить синусовый ритм, потому что при восстановлении синусового ритма увеличивается риск «нормализационных» тромбоэмболий. То есть мы сначала должны растворить эти тромбы, а потом уже думать о восстановлении синусового ритма.
Следующий момент – какой ценой можно восстановить и удержать ритм. В одном случае, для этого достаточно таблетки в кармане. В другом случае – приходится делать электроимпульсную терапию, давать длительную и больших дозах медикаментозную терапию, и так далее. То есть приходится решать вопрос, что хуже: аритмия или ее лечение.
Выраженность органических изменений сердца, выраженность явлений сердечной недостаточности, и так далее.
Все эти моменты, которые мы оцениваем, выбирая тактику ведения больного с аритмией. Но тем не менее мы помним, что синусовый ритм – это лучше, чем аритмия. И если есть возможность, то надо восстанавливать синусовый ритм. Какие есть возможности?
Современные рекомендации Европейского общества кардиологов, какие препараты рекомендуются в первую очередь для восстановления синусового ритма. Обратите внимание, это европейские рекомендации – тут из пяти названных препаратов, трех у нас нет, они не зарегистрированы в нашей стране, хотя они названы и переведены, и даны эти рекомендации. Но вот Вернакалант – да, эффективный препарат, хорошо купирует аритмию, но пока еще у нас не зарегистрирован, будет или нет и когда будет – неизвестно. Ибутилид – тоже давно существует, но мы им не располагаем в широкой практике, так же как и Флекаинид. Из названных в рекомендациях препаратов значатся только два – это Амиодарон, (Кордарон) и Пропафенон (Пропанорм). Причем, Амиодарон, в основном, применяется внутривенно. Пероральный Амиодарон менее удобен, скажем так, и менее эффективен, чем внутривенный. А Пропафенон пока еще внутривенная форма не доступна, и, в основном, применяется внутрь.
Вот реально, что мы имеем у нас в стране. Доказана эффективность, так сказать, препаратов первого ряда – это Пропанорм и Кордарон. Существуют еще более старые препараты, но они менее эффективны и более токсичны – это Новокаинамид и Хинидин. И третьи – это те препараты, которые доказаны, что они малоэффективны. Они используются, но не для этой цели, не для купирования – это Дигоксин и Соталол.
Надо сказать, что если сравнивать препараты III класса ( Кордарон) и I класса (Флекаинид, Амиодарон), то согласно данным рандомизированных исследований (здесь представлен метаанализ 9 исследований) по сравнительной эффективности Кордарона и Пропанорма, и Пропафенон, Флекаинид. (Пропафенон, Флекаинид красным обозначен). Оказывается, что согласно данным этих исследований препараты IС класса оказываются более эффективны, чем препарат III класса Кордарон.
За рубежом очень широко распространена эта тактика, «таблетка в кармане». У нас врачи менее охотно ее используют, может быть потому, что об этом как-то меньше говорят. И врачу, например, по скорой помощи неудобно давать пероральную таблетку – некогда ждать. Также как и между прочим врачу скорой помощи некогда ждать, пока подействует таблетка в течение нескольких часов – гораздо проще ввести препарат, имеющийся в наличии внутривенно. А из имеющихся в наличии у нас есть только Новокаинамид и Кордарон. Но тем не менее если в стационаре подобран Пропанорм, например, или другой препарат, который купирует пароксизм перорально, то больному, это, конечно, выгоднее, если его научат купировать пароксизмы в домашних условиях. Для этого существует основная схема. Справа: однократный прием трех или четырех таблеток Пропанорма. Эффективность этого способа применения, которая оценивается в течение 4-6 часов, составляет более 80% по данным итальянских авторов.
Но есть еще такая ситуация, когда мы по какой-то причине опасаемся сразу давать такую большую дозу: 450-600 миллиграмм и даем сначала маленькую дозу. Здесь написано: первый прием 300 миллиграмм, то есть 2 таблетки. И если это не поможет, то через час еще одна таблетка. Я должен здесь заметить, что безопаснее сначала дать пробную дозу: не две таблетки, а одну. То есть поменять местами – первый прием 150, это как бы пробный прием. Эта доза редко купирует ритм, но это проверка на переносимость. И если больной хорошо переносит, то тогда через час и можно дать 300 миллиграмм. А уже подействует (в сумме будет 450 миллиграмм), и если не поможет, то следующий прием через несколько часов может быть еще 150 миллиграмм, то есть будет 600 миллиграмм. Эффективность такой схемы достигает 60%.
Спорные вопросы тактики профилактической терапии. Профилактика рецидивов фибрилляции предсердий – тоже очень больной вопрос. Вот европейские рекомендации, которые, собственно, в настоящее время действуют. 5 препаратов названы: Амиодарон, Пропафенон, Соталол – это то, что имеется у нас; и Флекаинид, которого у нас пока нет. Также Дронедарон, который был, но сейчас по ряду причин его применение свернуто, заторможено, не рекомендовано, то есть по меньшей мере требует дальнейшего изучения, можно его применять или нет. У нас реально есть три: Кордарон, Пропафенон (Пропанорм) и Соталекс. Слева показаны три препарата, которые доказаны многочисленными международными рандомизированными исследованиями. Но есть еще менее изученные препараты, которые у нас достаточно широко применяются – это Этацизин, Аллапинин. Дизопирамид раньше применялся, сейчас из-за его токсических свойств он применяется очень мало.
Как ни странно более всего применяется на сегодняшний день Кордарон, так как он относится все-таки к наиболее эффективным препаратам. Но тем не менее он является и наиболее токсичным. То есть у него наибольшая частота нежелательных эффектов. Причем, в основном, нас беспокоят органотосичные эффекты: поражение щитовидной железы, поражение легких, печени, а кроме того – это фотодерматоз, кератопатия, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, удлинение интервала QT и проаритмогенное действие, связанное с этим. То есть общая частота побочных действий при длительном приеме Кордарона превышает 33%, то есть у каждого третьего.
В связи с этим надо отметить, что препараты I класса меньше дают частоту побочных эффектов, но их использовать опасаются, основываясь на результатах CAST-1 и CAST-2, согласно которым острый период инфаркта миокарда и наличие сердечной недостаточности являются противопоказаниями для применения препаратов этого класса. Эти исследования вызывали большую озабоченность и опасение применять эффективные и малотоксичные препараты I класса для лечения больных, профилактики фибрилляции предсердий у больных с органическими изменениями сердца.
Надо сказать, что ретроспективный метаанализ этих же, и других исследований показал, что если, например, к препаратам первого класса добавляются бета-блокаторы, то вероятность побочных эффектов существенно уменьшается, то есть вероятность проаритмогенного эффекта. Если желудочковые аритмии и фибрилляция предсердий подавляются малыми дозами препаратов первого класса, то это тоже улучшает прогноз, увеличивает шансы больного на выживание. В связи с этим возникает вопрос. Существует такое положение, что антиаритмики IС класса рекомендуются, в основном, больным без выраженной органики, но при этом важно подчеркнуть, что понимается под этой «выраженной органикой»? Прежде всего, это наличие клинически выраженных признаков сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, острая форма ишемической болезни сердца, в первую очередь, острый инфаркт, и выраженная гипертрофия левого желудочка.
Если ничего этого нет, то мы имеем право назначить больному для профилактики, например, рецидивов аритмии препарат IС класса. И в качестве доказательства этого положения мне хотелось бы представить результаты крупного научного исследования ПРОСТОР, которое у нас в стране было сделано с несколькими большими центрами: в Москве, Московской области, Новосибирске, Иркутске, Рязани, Нижнем Новгороде, и других. В настоящее время более 300 больных включено в это исследование и продолжительность исследования, общая, превышает один год. Согласно результатам этого исследования эффективность препарата Пропанорм по сравнению с Кордароном оказывается вполне сопоставимой, то есть статистически не значимая разница. А вот переносимость у Пропафенона значительно лучше, чем у Кордарона: число вынужденной отмены 2 против 25 – существенная очень разница.
Выводы поэтому исследованию: токсичность Пропанорма значительно меньше, чем у Амиодарона, эффективность примерно сопоставима. И препарат IС класса Пропафенон вполне может быть использован для профилактики аритмии у больных с артериальной гипертонией, и с ишемической болезнью сердца в хронической форме вместе с бета-блокаторами, если нет прямых явных противопоказаний к назначению препаратов этого класса.
Надо сказать, что среди препаратов I класса, если сравнивать Пропафенон, Пропанорм, Аллапинин, Этацизин, то Пропанорм имеет значительно более высокий уровень доказательств, а также имеет преимущество и по переносимости, и по частоте побочных эффектов, и по стоимости, и по доказательной базе.
Наконец, для профилактики рецидивов важно применение так называемой, «upstream»-терапии, то есть терапии, направленной на истоки заболевания, на патогенез: на лечение артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, атеросклероза. Здесь доказано, что использование бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов (в основном, группы варипомела) и ингибиторов ангиотензин превращающего фермента оказывают сами по себе антиаритмическое действие, существенно усиливая антиаритмическую терапию основными препаратами.
Вот эта правая группа, менее изученная – антагонисты рецепторов ангиотензина, статины и Омега 3, полиненасыщенные жирные кислоты тоже имеют определенную базу как дополнение к существующей антиаритмической терапии.
Флекаинид Тева – таблетки, предназначенные замедлять электрическую проводимость отделов сердца. Это дает возможность увеличить время для отдыха желудочков.
Фармакологические св-ва
Флекаинида ацетат — действующее вещество препарата. Назначение – терапия вентрикулярной аритмии. Флекаинид угнетает быстрые натриевые каналы сердца, смещает кинетические характеристики торможения натриевых каналов. Это уменьшает проводимость волокон и увеличивает интервал времени отдыха желудочков.
Фармакокинетика
Лекарство практически полностью абсорбируется, доступность составляет около 90%. Большая часть выводится мочой.
Показания к применению
Флекаинид Тева назначают при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, пароксизмальном мерцании предсердий, для профилактики развития желудочковых аритмий.
Противопоказания
Препарат запрещен к использованию при кардиогенном шоке, для пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда, при повышенной чувствительности к компонентам, при синдроме Бругады, при вентрикулярной аритмии (бессимптомной или с неярко выраженными симптомами), при тяжелой брадикардии и значительной гипотонии.
Не рекомендуется детям до 12-летнего возраста (нет данных об использовании).
При беременности и во время кормления грудью назначение производится с осторожностью, необходим постоянный врачебный контроль.
Побочные реакции
В большинстве случаев Флекаинид Тева не дает побочных эффектов. Но иногда может проявиться нечеткость зрения, нарушения в деятельности ЖКТ, усугубление недостаточности сердечной функции при дисфункции левого желудочка, может возникнуть нейтропения, гипотония, прекращение активности синусового узла, брадикардия, инфаркт миокарда. Возможно появление галлюцинаций, амнезии, бессонницы, тревожности, депрессивного состояния.
При каких болезнях и симптомах применяют этот препарат: АВ-узловая стойкая тахикардия, аритмия, ассоциированная с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта, симптоматическая пароксизмальная желудочковая аритмия высокой степени тяжести, пароксизмальная аритмия предсердий, мерцательная аритмия, трепетание предсердий, тахикардия предсердий
Состав
Активное действующее вещество – флекаинид.
Остальные компоненты: микрокристаллическая целлюлоза, повидон (K25), кросповидон, стеарат магния, безводный коллоидный диоксид кремния, покрытие: макрогол 400, тальк, сополимер: метакриловой кислоты и метилметакрилата (1: 2) (EUDRAGIT S 100).
Форма выпуска
Препарат имеет форму таблеток. поставляется в упаковках по 100 штук.
Фармакологическое действие
Антиаритмические свойства флекаинида ацетата аналогичны антиаритмическим свойствам I класса по классификации Вона-Вильямса, класс IC.
Флекаинида ацетат оказывает отрицательное инотропное действие.
У людей ацетат флекаинида:
- увеличение времени вождения в предсердиях, узлах и внутрижелудочках;
- незначительно увеличивает эффективные рефрактерные периоды предсердий и желудочков;
- увеличивает эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного узла;
- увеличивает рефрактерный период антероградных и ретроградных дополнительных путей;
- не вызывает значительных изменений частоты сердечных сокращений, за исключением пациентов с дисфункцией носовых пазух.
Фармакокинетика
После перорального приема флекаинид почти полностью абсорбируется и не подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении. Биодоступность — 90%.
Связывание с белками плазмы составляет — 40%.
Выводится с мочой, примерно 30% дозы выводится в неизмененном виде, а остальная часть в виде метаболитов.
Показания к применению
Флекаинид применяют у взрослых пациентов при:
- наджелудочковой аритмии;
- желудочковой аритмии;
- рецидивирующей узловой тахикардии;
- аритмиях, связанных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и аналогичными синдромами, возникающими в результате наличия дополнительных проводящих путей;
- пароксизмальной фибрилляции предсердий у «симптоматических» пациентов, если установлены показания к лечению и отсутствует дисфункция левого желудочка;
- симптоматически устойчивой желудочковой тахикардии;
- преждевременных сокращениях добавочного желудочка (экстрасистолия) или неустойчивой желудочковой тахикардии, вызывающей симптомы, ухудшающие качество жизни.
Противопоказания
Строгими ограничениями являются:
- сверхчувствительность к составляющим веществам;
- кардиогенный шок;
- ранее существовавшая атриовентрикулярная блокада второй или третьей степени;
- сердечная недостаточность;
- недавно перенесенный инфаркт миокарда;
- вентрикулярная тахикардия;
- болезнь сердечного клапана;
- электролитные нарушения;
- синдром Бругада.
Побочные действия
Прием препарата может вызвать следующие негативные реакции: уменьшение количества красных кровяных телец, уменьшение количества лейкоцитов, уменьшение количества тромбоцитов, головокружение, нарушение зрения, проаритмическое действие, одышка, тошнота, рвота, понос, запор, боль в животе, снижение аппетита, диспепсия, чрезмерный кишечный газ, гиперчувствительность кожи, алопеция, астения, хроническая усталость, высокая температура, припухлость.
Совместимость с другими медикаментами
Одновременный прием противопоказан с:
- дигоксином;
- бета-блокаторами;
- верапамилом;
- другими антиаритмическими препаратами, такими как амиодарон;
- антидепрессантами, такими как флуоксетин, пароксетин, трициклические антидепрессанты;
- лекарствами, используемые для лечения эпилепсии;
- клозапином;
- антигистаминными препаратами;
- хинином;
- ритонавиром;
- мочегонные средства;
- циметидином;
- бупропионом;
- тербинафином.
Применение и дозы
Препарат следует принимать натощак или не менее чем за час до еды.
Наджелудочковая аритмия
Рекомендуемая начальная доза составляет 50 мг 2 раза в сутки. При необходимости доза может быть увеличена максимум до 300 мг в сутки.
Желудочковые аритмии
Рекомендуемая начальная доза составляет 100 мг 2 раза в сутки. Максимальная доза — 400 мг.
Передозировка
Отравление медикаментом может спровоцировать усиление побочных симптомов.
Лечение проводится в соответствии с возникающими симптомами.
Особые указания
Более низкий или высокий уровень калия в крови может повлиять на действие Флекаинида. Перед приемом препарата необходимо скорректировать уровень калия.
Применение при беременности и кормлении грудью
Прием медикамента запрещен.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Флекаинид может вызвать головокружение, сонливость и снижение концентрации внимания. Не следует водить машину, работать с механизмами или заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, пока не будет ясно, влияет ли это лекарство на способность выполнять эти действия.
Условия продажи
По назначению доктора.
Условия хранения
В сухом, прохладном месте с ограниченным доступом для детей.
Флекаинид
Flecainide
Фармакологическое действие
Флекаинид — антиаритмический препарат. Механизм действия связан со способностью флекаинида замедлять проводимость во всех отделах сердца. Увеличивает период отдыха желудочков (рефрактерный период). Способен устранять большинство пароксизмальных нарушений ритма:
- мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий);
- пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия всех типов.
Не изменяет частоту сердечных сокращений, по крайней мере у пациентов, не имеющих серьёзных проблем с проводимостью до начала использования препарата. Существуют сведения, что флекаинид способен несколько снижать насосную функцию сердца.
Показания
- AV узловая реципрокная тахикардия;
- аритмия, связанная с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и наличием других аномальных путей проведения, в случае неэффективности других опробованных методов терапии;
- тяжёлые жизнеугрожающие симптоматические пароксизмальные желудочковые аритмии, в случае неэффективности и непереносимости других форм лечения;
- пароксизмальные аритмии (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий и предсердная тахикардия), если другие методы лечения оказались неэффективны. Необходимо исключить органические заболевания сердца и/или нарушение функции левого желудочка в связи с повышенным риском проаритмических эффектов.
Противопоказания
- Гиперчувствительность;
- сердечная недостаточность у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе с бессимптомной желудочковой эктопией или бессимптомными пробежками желудочковых тахикардий;
- длительно существующая фибрилляция предсердий в случае отсутствия в анамнезе попыток восстановления синусового ритма;
- пациенты с нарушением функции левого желудочка, кардиогенный шоком, брадикардией менее 50 ударов в минуту, тяжёлой гипотонией;
- комбинация с другими антиаритмиками класса I (блокаторы натриевых каналов);
- гемодинамически значимые клапанные пороки сердца.
Флекаинид не следует назначать пациентам с дисфункцией синусового узла, выраженной дилятацией предсердий, атриовентрикулярной блокадой второй степени или выше, блокадами ножек пучка Гиса.
Беременность и грудное вскармливание
Применение при беременности
Категория действия на плод по FDA — C.
Адекватных и строго контролируемых клинических исследований безопасности применения флекаинида при беременности не проведено. Исследования на животных выявили признаки тератогенности и эмбриотоксичности. В человеческой беременности нет контролируемых данных. Проникает через плацентарный барьер у женщин.
В случае наступления беременности, отсутствия менструации или при подозрении на возможную беременность пациентка должна сообщить об этом своему лечащему врачу.
Применение у беременных женщин противопоказано, за исключением случаев крайней необходимости, когда потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.
Применение в период грудного вскармливания
Специальных исследований по безопасности применения флекаинида в период грудного вскармливания не проведено.
Следует прекратить кормление грудью в случае необходимости применения препарата.
Побочные действия
Общие
Нечасто — аллергические реакции, такие как сыпь, алопеция; редко — снижение количества эритроцитов и незначительная лейкопения; очень редко — повышение тира антинуклеарных антител.
Со стороны нервной системы
Депрессия, тревожность, нарушения сна; нечасто — спутанность сознания, галлюцинации, амнезия; очень часто — головокружение, головная боль, как правило, временного характера, парестезии, атаксия, дискинезия, гипестезия, повышенное потоотделение, обмороки, шум в ушах, тремор, приливы, сонливость; нечасто — периферическая невропатия, судороги.
Со стороны органов чувств
Очень часто — ухудшение резкости зрения.
Со стороны системы органов дыхания
Очень часто — одышка; нечасто — воспаление лёгких.
Со стороны желудочно-кишечного тракта
Тошнота, рвота, запоры, боль в животе, анорексия, диарея, диспепсия; нечасто — метеоризм.
Меры предосторожности
Начало терапии флекаинидом и корректировки доз должны производиться в стационаре, необходим мониторинг ЭКГ и уровня препарата в плазме.
Перед назначением флекаинида необходимо скорректировать все нарушения электролитного баланса. Гиперкалиемия или гипокалиемия могут влиять на эффективность антиаритмических средств 1 класса. Гипокалиемия может возникнуть у пациентов, которые используют диуретики, кортикостероиды или слабительные.
Флекаинида увеличивают порог стимуляции эндокарда, поэтому его следует использовать с осторожностью у пациентов с постоянным или временным кардиостимулятором.
Отрицательный инотропный эффект флекаинида может иметь значение у пациентов, предрасположенных к сердечной недостаточности.
Классификация
-
АТХ
C01BC04
-
Фармакологическая группа
-
Категория при беременности по FDA
C
(риск не исключается)
Информация о действующем веществе Флекаинид предназначена для медицинских и фармацевтических специалистов, исключительно в справочных целях. Инструкция не предназначена для замены профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения. Содержащаяся здесь информация может меняться с течением времени. Наиболее точные сведения о применении препаратов, содержащих активное вещество Флекаинид, содержатся в инструкции производителя, прилагаемой к упаковке.