Детское терапевтическое национальное руководство леонтьев кисельникова

Детская
   терапевтическая
     стоматология
   Национальное руководство

                  Под редакцией
акад. РАН В.К. Леонтьева, проф. Л.П. Кисельниковой

                   2-е издание,
          переработанное и дополненное

                         2019

Глава 29
Периодонтит

СИНОНИМЫ
  Воспаление периодонта.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
  Периодонтит — воспалительный процесс в тканях периодонта.
  Периодонт представлен соединительнотканной связкой, удер-
живающей корень зуба в костной альвеоле и расположенной
между кортикальной пластинкой альвеолы и цементом корня зуба.
Периодонт анатомически связан с кортикальной пластинкой аль-
веолы, пульпой зуба (через апикальное отверстие), десной и над-
костницей челюсти.
  Строение периодонта
  Волокна:
  • транссептальные;
  • косые;
  • группа верхушечных волокон;
  • свободные волокна десны;
  • циркулярные;
  • альвеолярные гребешковые.
  Клеточные элементы:
  • фибробласты;
  • тучные клетки;
  • цементоциты;
  • гистиоциты;
  • плазматические клетки.
  Сосудистая сеть:
  • верхушечная часть периодонта (rami dentales a. alveolaris supe-
    rior, posterior et anterior);
  • средняя и пришеечная часть периодонта (rami dentales a. alveo-
    laris inferior);
  • межальвеолярные артериальные ветви, проникающие вместе с
    венами в периодонт через многочисленные отверстия в стенках
    альвеолы;
  • лимфатические сосуды вливаются в лимфатические узлы —
    подподбородочные, поднижнечелюстные, околоушные, меди-
    альные заглоточные.

548    ЗАБОЛЕВАНИЯ

             Иннервация:
РАЗДЕЛ V

             • в верхушечной части периодонта, где нервные волокна вплетаются в соедини-
               тельную ткань;
             • в средней и пришеечной частях иннервация осуществляется нервными волок-
               нами, которые проникают из костных стенок альвеолы.
             Функции периодонта:
             • опорно-удерживающая;
             • сенсорная;
             • трофическая;
             • гомеостатическая;
             • пластическая;
             • репаративная;
             • защитная.
           КОД ПО МКБ-10
             К04.1. Некроз пульпы.
           ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
             Среди обратившихся за стоматологической помощью детей у 30–35% выявля-
           ют осложнения кариозного процесса, к которым относится и периодонтит.
           ПРОФИЛАКТИКА
             Первичная профилактика заключается в соблюдении гигиены полости рта,
           осуществлении комплекса мероприятий, направленных на сохранение здоровья
           ребенка, повышение иммунного статуса, устранение основных этиологических
           факторов, приводящих к развитию заболевания.
             Вторичная профилактика состоит в своевременном выявлении и лечении
           кариеса, воспалительных процессов пульпы и маргинального периодонта, ранней
           диагностике осложнений после травматических воздействий, а также в регулярном
           диспансерном наблюдении пациентов.
           СКРИНИНГ
             Специализированный скрининг не проводят.
           КЛАССИФИКАЦИИ
             Международная классификация болезней МКБ-10
             • К04.4. Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения.
             • К04.5. Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема).
             • К04.6. Периапикальный абсцесс со свищем (дентальный, дентоальвеолярный,
               периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения).
               ✧ К04.60. Абсцесс, имеющий сообщение (свищ) с верхнечелюстной пазухой.
               ✧ К04.61. Абсцесс, имеющий сообщение с носовой полостью.
               ✧ К04.62. Абсцесс, имеющий сообщение с полостью рта.
               ✧ К04.63. Абсцесс, имеющий сообщение с кожей.
               ✧ К04.69. Периапикальный абсцесс со свищем неуточненный.
             • К04.7. Периапикальный абсцесс без свища (дентальный абсцесс, дентоальвео-
               лярный, периодонтальный пульпарного происхождения, периапикальный без
               свища).
             • К04.8. Корневая киста [апикальная (периодонтальная) и периапикальная].
               ✧ К04.80. Апикальная и боковая киста.
               ✧ К04.81. Остаточная киста.
               ✧ К04.82. Воспалительная парадентальная киста.
               ✧ К04.89. Корневая киста неуточненная.
             • К04.9. Другие болезни пульпы и периапикальных тканей.

ПЕРИОДОНТИТ   549
  По локализации процесса периодонтит подразделяют:

                                                                                ГЛАВА 29
  • на верхушечный (апикальный);
  • маргинальный (краевой).
  По клиническому течению выделяют периодонтит:
  • острый;
  • хронический:
    ✧ фиброзный;
    ✧ гранулирующий;
    ✧ гранулематозный;
  • хронический в стадии обострения.
ЭТИОЛОГИЯ
  Причины развития периодонтита
  • Инфекционные — распространение микробной флоры в периапикальные
    ткани чаще возникает гематогенным, лимфогенным путями (при наличии
    очага хронической инфекции, сепсисе, иммунодефицитных состояниях):
    ✧ воспаленной или некротизированной пульпы через апикальное отверстие;
    ✧ пародонтального кармана;
    ✧ верхнечелюстной пазухи;
    ✧ очага инфекции от соседнего зуба.
    ✧ через линию перелома.
  • Токсические:
    ✧ в результате воздействия на ткани периодонта биогенных аминов, микроб-
      ных токсинов из инфицированной пульпы;
    ✧ вследствие попадания в периапикальные ткани сильнодействующих хими-
      ческих веществ и лекарственных средств при эндодонтическом лечении.
  • Травматические:
    ✧ в результате острой травмы зуба, когда повреждается связочный аппарат
      (при вывихе, ушибе или в результате выхода продуктов распада пульпы,
      некротизировавшейся после разрыва или длительной ишемии сосудисто-
      нервного пучка);
    ✧ вследствие хронической травмы зуба, что происходит при избыточной
      нагрузке на ткани периодонта во время ортодонтического лечения, анома-
      лиях окклюзии.
  • Ятрогенные — возникают в результате:
    ✧ нарушений в механической и медикаментозной обработке корневых кана-
      лов, выведения избыточного количества пломбировочного материала за
      апекс;
    ✧ нарушения окклюзионных контактов при протезировании и восстановле-
      нии коронковой части зуба;
    ✧ осложнений при удалении соседних зубов;
    ✧ погрешности эндодонтического лечения.

ПАТОГЕНЕЗ
   При инфекционной природе периодонтита микроорганизмы, продукты их жиз-
недеятельности и токсины поступают в периодонт зуба, где вызывают местную
воспалительную реакцию. В очаге воспаления скапливаются нейтрофилы, лимфо-
циты, макрофаги и другие клетки, происходит дегрануляция тучных клеток, обра-
зуются биологически активные вещества, усиливаются проницаемость сосудистой
стенки. Развитие процессов экссудации и инфильтрации, изменение микроцирку-
ляции приводит к нарушению функций периодонта зуба.
   Затем воспалительный процесс распространяется на костную ткань, вызывая
интоксикацию в организме ребенка, либо переходит в хронический процесс.

550    ЗАБОЛЕВАНИЯ

           Постоянное поступление антигенов из корневого канала способствует обра-
РАЗДЕЛ V

           зованию иммунных факторов, активизирующих деятельность остеокластиче-
           ской системы. В результате при хроническом течении периодонтита происходит
           деструкция окружающей костной ткани, а также нередко наблюдается патологи-
           ческая резорбция корня зуба.
              Обострение хронического процесса у детей нередко сопровождается общей
           интоксикацией организма, развитием лимфаденита, периостита и других воспали-
           тельных процессов челюстно-лицевой области, что связано с анатомо-физиологи-
           ческими особенностями организма ребенка.

                                Периодонтит временных зубов
             Особенности строения периодонта и прилегающих тканей у детей:
             • отсутствие стабильной структуры и толщины периодонта в верхушечной
               части в период формирования корней;
             • периодонт представлен более рыхлой соединительной тканью;
             • большое количество клеточных элементов и кровеносных сосудов;
             • широкие апикальное отверстие и периодонтальная щель;
             • близкое расположение зачатка постоянного зуба;
             • сниженная минерализация костной ткани челюстных костей.
           ДИАГНОСТИКА
           Анамнез
             При сборе анамнеза необходимо учитывать:
             • возраст ребенка;
             • сопутствующую патологию;
             • жалобы;
             • давность и динамику заболевания;
             • оказанную ранее медицинскую помощь;
             • травматические повреждения;
             • вредные привычки;
           Физикальное обследование (осмотр)
             При внешнем осмотре выявляют:
             • возможное нарушение конфигурации лица за счет коллатерального отека мяг-
               ких тканей лица в области воспалительного процесса;
             • увеличение региональных лимфатических узлов на стороне причинного зуба
               при их пальпации;
             • свищевой ход на коже в проекции очага хронического воспаления;
             • травматические повреждения кожи, губ (ссадины, гематомы).
             Внутриротовое обследование включает:
             • осмотр слизистой оболочки в области причинного зуба (выявляется гипере-
               мия, отек, сглаженность, флюктуацию по переходной складке, ограниченный
               инфильтрат, болезненность при пальпации, свищевой ход);
             • осмотр коронковой части зуба (изменение цвета зуба, наличие отлома корон-
               ки, трещины в твердых тканях, положение зуба в зубном ряду);
             • обнаружение и исследование кариозной полости (обращают внимание на рас-
               положение, глубину, наличие сообщения с полостью зуба, болезненность при
               зондировании, наличие грануляционной ткани);
             • оценку состояния всех имеющихся зубов, особенно рядом стоящих;
             • оценку состояния периодонта (проведение вертикальной и горизонтальной
               перкуссии, определение степени подвижности зуба).

ПЕРИОДОНТИТ        551
Инструментальные исследования

                                                                                                        ГЛАВА 29
  Рентгенологический метод позволяет выявить:
  • степень сформированности корня, физиологическую или патологическую
    резорбцию корней, степень выраженности процесса;
  • наличие зачатков постоянных зубов, степень их минерализации, состояние
    компактной пластинки, положение фолликула в челюстной кости и по отно-
    шению к временным зубам, сравнительную оценку с симметричными зубами
    или зубами одного периода развития;
  • состояние костной ткани: изменение плотности костной ткани, рисунок, нали-
    чие очагов деструкции или признаков продуктивного процесса, разрежение
    костной ткани, его размер, четкость контура, распространенность процесса в
    сторону соседних зубов либо фолликула, присутствие кисты, ее размер, поло-
    жение, содержание в полости зачатка постоянного зуба;
  • состояние тканей периодонта: расширение периодонтальной щели, целост-
    ность компактной пластинки костной стенки альвеолы;
  • направление, источник свищевого хода (при введении в него контрастного
    вещества).
  Электроодонтодиагностику (ЭОД), поскольку она опирается на субъективные
ощущения пациента, для диагностики патологических процессов во временных
зубах (т.е. у маленьких детей) ее практически не используют.
Дифференциальная диагностика
  Дифференциально-диагностические признаки представлены в табл. 29-1.
Таблица 29-1. Дифференциальная диагностика периодонтита временных зубов с другими заболева-
ниями

        Заболевание                          Диагностические отличия от периодонтита

Средний кариес                 Болезненность при зондировании по эмалево-дентинной границе и отсут-
                               ствие изменений в периапикальных тканях

Хронический фиброзный пульпит Болезненность в месте сообщения с полостью зуба при зондировании и при
                              проведении температурной пробы

Хронический гангренозный       Болезненность при зондировании в глубине корневых каналов
пульпит

Острый периостит челюстных     При пальпации определяется субпериостальный абсцесс
костей

Радикулярная киста             Определяется разрежение костной ткани с четкими контурами в диаметре
                               больше 1 см при рентгенологическом исследовании

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Острый периодонтит
  Во временных зубах практически не встречается, так как преобладает первично-
хронический воспалительный процесс. Может возникать при острой травме зуба
(чаще при неполном вывихе).
  Жалобы:
  • постоянная боль, усиливающаяся при надавливании на зуб;
  • припухлость;
  • нарушение общего самочувствия.
  Основные симптомы:
  • отек десны, коллатеральный отек мягких тканей;
  • увеличение региональных лимфатических узлов;

552    ЗАБОЛЕВАНИЯ

             • положительная перкуссия зуба;
РАЗДЕЛ V

             • зондирование кариозной полости безболезненное;
             • подвижность зуба.
             Особенности у детей:
             • стремительное развитие процесса;
             • преобладают явления экссудации;
             • отмечают выраженную реакцию окружающих тканей и лимфатических
                узлов;
             • часто возникает нарушение общего самочувствия (симптомы интоксикации
                организма — слабость, повышение температуры тела, бледность кожных
                покровов, отсутствие аппетита, нарушение сна);
             • в клиническом анализе крови отмечают повышение скорости оседания эри-
                троцитов (СОЭ) и лейкоцитоз.
             При внешнем осмотре выявляют нарушение конфигурации лица. Лимфатические
           узлы со стороны причинного зуба при пальпации болезненны, увеличены в раз-
           мерах. Слизистая оболочка в области причинного зуба гиперемирована, отек по
           переходной складке, болезненность при пальпации. При осмотре зуба выявляют
           перелом коронки различной степени, изменение положения зуба в зубном ряду,
           что свидетельствует о перенесенной травме.
             Перкуссия чаще резко положительная, зуб подвижен.
             При рентгенологическом исследовании изменений в периодонте и костной
           ткани, окружающей зуб, не выявляется.
           Хронический фиброзный периодонтит
             Во временных зубах практически не встречается.
           Хронический гранулирующий периодонтит
              Это наиболее частая форма периодонтита временных зубов. Протекает чаще
           бессимптомно. Жалобы, как правило, отсутствуют.
              Основные симптомы:
              • подвижность зуба;
              • положительная перкуссия;
              • изменение цвета коронки зуба;
              • наличие свищевого хода.
              Особенности у детей:
              • быстрое развитие процесса, который может распространяться на корни рядом
                стоящих зубов и зачаток постоянного зуба (возможно повреждение или
                гибель фолликула);
              • воспалительный процесс сопровождается резорбцией корней;
              • основной очаг воспаления во временных молярах чаще располагается в обла-
                сти фуркации корней, что возникает вследствие проникновения микробной
                флоры и продуктов распада пульпы через дентинные канальцы дна полости
                зуба и дополнительные анатомические отверстия в поверхности фуркации
                корней из пульповой камеры при некрозе коронковой пульпы;
              • в этом случае, а также при значительной резорбции или несформированных
                корнях зуба свищевой ход открывается не в проекции верхушки корня, а
                ближе к маргинальной части десны.
              При осмотре определяется свищевой ход либо рубцовые изменения в области
           его закрытия (рис. 29-1).
              Слизистая оболочка альвеолярного отростка имеет цианотичный оттенок.
              При инфекционном периодонтите во время осмотра коронковой части зуба
           выявляют глубокую кариозную полость, зондирование которой безболезненно.
           Чаще всего обнаруживают сообщение с полостью зуба. Причинный зуб при осмо-
           тре более темный по сравнению с соседними зубами или розоватого цвета, если

ПЕРИОДОНТИТ   553

                                                                                  ГЛАВА 29
Рис. 29-1. Обострение хронического гра-
нулирующего периодонтита второго вре-
менного моляра нижней челюсти справа.

ранее проводилось лечение резорцин-формалиновым методом. Перкуссия незна-
чительно отличается от соседних зубов. Зуб чаще подвижен за счет резорбции кор-
ней или разрушения связочного аппарата зуба. На рентгенограмме определяется
очаг разряжения костной ткани с нечеткими контурами различных конфигурации
и размера. Очаг резорбции располагается чаще в области верхушек корней либо их
фуркации (рис. 29-2).
   При хроническом гранулирующем периодонтите нередко выявляют патологи-
ческую резорбцию корней временных зубов (рис. 29-3). Между резорбирующими-
ся корнями и зачатком постоянного зуба возникает очаг резорбции костной ткани.
   При распространении процесса нарушается целостность кортикальной пла-
стинки, окружающей зачаток постоянного зуба, что свидетельствует о вовлечении
фолликула в воспалительный процесс и может оказывать патологическое влияние
на формирующийся постоянный зуб (рис. 29-4). Признаками вовлечения фолли-
кула в воспалительный процесс являются нарушение целостности кортикальной
пластинки, окружающей его по всему периметру, изменение положения зачатка
и снижение степени его минерализации по сравнению с симметричными зубами.
Хронический гранулематозный периодонтит
   Во временных зубах практически не встречается.
ЛЕЧЕНИЕ
  В связи с анатомо-физиологическими особенностями детского организма:
незрелостью иммунной системы, интенсивностью обменных процессов, близким
топографическим расположением зачатков постоянных зубов и высокой вероят-

Рис. 29-2. Рентгенограмма. Хрони-
ческий гранулирующий периодонтит
временного центрального резца верх-
ней челюсти слева. Определяются
разрежение костной ткани в пери-
апикальной области, патологическая
резорбция верхушки корня, разреже-
ние кортикальной пластинки зачатка
постоянного резца.

554      ЗАБОЛЕВАНИЯ
РАЗДЕЛ V

           а

                                                    б

           Рис. 29-3. Рентгенограммы. Хронический гранулирующий периодонтит временного второго моляра (а).
           Определяются разрежение костной ткани вокруг корней, патологическая резорбция переднего корня,
           начало резорбции заднего корня, отсутствие кортикальной пластинки вокруг зачатка постоянного
           премоляра. Хронический гранулирующий периодонтит временных первого и второго моляров (б).
           Определяется разрежение костной ткани вокруг корней, патологическая резорбция корней первого
           моляра, переднего корня второго моляра, резорбция кортикальной пластинки зачатка первого посто-
           янного премоляра.

                                                                Рис. 29-4. Местная гипоплазия эмали зуба
                                                                45 («зуб Турнера»).

           ностью вовлечения их в деструктивный процесс, консервативное лечение времен-
           ных зубов при периодонтите зачастую нецелесообразно.
             При остром и обострении хронического периодонтита чаще всего выполняют
           хирургическое лечение — удаление зуба.
             При хроническом гранулирующем периодонтите в большинстве случаев зуб
           удаляют.
             Показания к удалению:
             • менее 2 лет до физиологической смены;
             • подвижность зуба II–III степени;
             • резорбция корня, в том числе внутренняя;
             • коронковая часть зуба значительно разрушена и не подлежит восстановле-
               нию;
             • выраженный воспалительный очаг деструкции костной ткани, когда есть
               угроза вовлечения в воспалительный процесс зачатка постоянного зуба;
             • III, IV, V группа здоровья;
             • отсутствие положительного эффекта при консервативном лечении;

ПЕРИОДОНТИТ   555
• декомпенсированная форма течения кариозного процесса.

                                                                              ГЛАВА 29
Необходимо учитывать следующие факторы:
• желание и возможность пациента и родителей проведения эндодонтического
  лечения, дальнейшего наблюдения и соблюдения рекомендаций лечащего
  врача;
• степень необходимости сохранения зуба в целях профилактики нарушений
  окклюзии;
• наличие адентии соответствующего постоянного зуба;
• возможность проведения качественного лечения в связи со сложностью мани-
  пуляций и анатомо-физиологическими особенностями временных зубов.
Эндодонтическое лечение
Показания к эндодонтическому лечению:
• корень зуба сформирован, нет признаков резорбции корней;
• групповая принадлежность (однокорневые зубы и вторые моляры);
• отсутствие свищевого хода;
• подвижность отсутствует;
• очаг разрежения незначительных размеров, отделен от зачатка постоянного
  зуба слоем костной ткани;
• отсутствие сопутствующей патологии;
• компенсированная степень активности кариеса.
Методика проведения
• Проведение местной анестезии.
• Изоляция операционного поля (рекомендуется использование коффердама).
• Формирование эндодонтического доступа (возможно создание доступа во
  временных резцах с вестибулярной поверхности с расширением к режущему
  краю для обеспечения максимально прямолинейного доступа к корневому
  каналу).
• Определение рабочей длины корневого канала (рекомендуется устанавливать
  рабочую длину на 1,5–2 мм короче рентгенологической; апекслокатор не
  используется).
• Применяется механическая и медикаментозная обработка корневых каналов.
  Поскольку корневые каналы временных моляров обладают изогнутой фор-
  мой, предпочтительнее использовать гибкие эндодонтические инструменты.
  В связи с тем что стенки корня имеют небольшую толщину и нет необходи-
  мости создания конусовидной формы, механическую обработку каналов про-
  водят с осторожностью и без значительного расширения просвета корневого
  канала. Вследствие наличия большого количества ответвлений, дополнитель-
  ных и боковых корневых каналов у детей большое внимание уделяют каче-
  ственной медикаментозной обработке. Ирригацию проводят с использовани-
  ем хлоргексидина (0,01%). Не рекомендуется дополнительное использование
  ультразвуковых устройств.
• Высушивание осуществляют с помощью стерильных бумажных штифтов.
• Пломбирование каналов. Более рациональной считают тактику отсроченного
  пломбирования каналов, когда после очистки и дезинфекции в полости зуба
  оставляют повязку, содержащую антисептик (фенол или формокрезол♠) и
  гормональные противовоспалительные компоненты («Крезофен♠», «Рокль♠»
  и др.), а в следующее посещение при отсутствии жалоб и признаков воспале-
  ния проводят пломбирование корневых каналов. В качестве пломбировоч-
  ного материала используют рассасывающиеся пломбировочные материалы
  (цинк-оксид-эвгеноловую пасту♠, пасту на основе йодоформа или гидроокиси
  кальция). Желательно избегать выведения пломбировочного материала за
  пределы апикального отверстия.

556   ЗАБОЛЕВАНИЯ

             • Рентгенологический контроль осуществляется после обтурации корневых
РАЗДЕЛ V

               каналов и на этапах диспансерного наблюдения.
             • Восстановление анатомической формы зуба. Рекомендуется проводить в сле-
               дующее посещение после пломбирования корневых каналов. Для восстанов-
               ления жевательной функции желательно использование стальной защитной
               коронки.
             • Осуществляется диспансерное наблюдение. Обязательный осмотр и рентгено-
               логический контроль проводят через 3 мес, далее рентгенологическое иссле-
               дование 1 раз в год. При появлении признаков воспаления рекомендуется
               удаление зуба.

                               Периодонтит постоянных зубов
                               с несформированными корнями
             Анатомические особенности постоянных зубов с несформированными корнями:
             • широкий просвет апикального отверстия и отсутствие анатомического апи-
               кального сужения;
             • неправильная форма поперечного сечения несформированного апикального
               отверстия;
             • расширение просвета канала от устья к апексу;
             • выраженное воронкообразное расширение в апикальном отделе корневого
               канала;
             • малая толщина и низкая прочность стенок корневого канала;
             • низкая степень минерализации корневого дентина.
           ДИАГНОСТИКА
           Анамнез
             При сборе анамнеза необходимо учитывать:
             • возраст ребенка;
             • сопутствующую патологию;
             • жалобы;
             • давность и динамику заболевания;
             • оказанную ранее медицинскую помощь;
             • травматические повреждения;
             • вредные привычки.
           Физикальное обследование (осмотр)
             Внешний осмотр:
             • возможно нарушение конфигурации лица за счет коллатерального отека мяг-
               ких тканей в области воспалительного процесса;
             • при пальпации лимфатических узлов часто наблюдается увеличение регио-
               нальных лимфатических узлов на стороне причинного зуба;
             • наличие свищевого хода на коже в проекции очага хронического воспаления;
             • наличие травматического повреждения кожи, губ (ссадины, гематомы).
             Внутриротовое обследование:
             • осмотр слизистой оболочки в области причинного зуба позволяет выявить
               гиперемию, отек, сглаженность, флюктуацию по переходной складке, ограни-
               ченный инфильтрат, болезненность при пальпации, наличие свищевого хода;
             • осмотр коронковой части зуба: изменение цвета зуба, наличие отлома корон-
               ки, трещины в твердых тканях, положение зуба в зубном ряду;
             • обнаружение и исследование кариозной полости: расположение, глубина,
               наличие сообщения с полостью зуба, болезненность при зондировании, нали-
               чие грануляционной ткани;

ПЕРИОДОНТИТ     557
  • оценка состояния всех имеющихся зубов, особенно рядом стоящих;

                                                                                              ГЛАВА 29
  • оценка состояния периодонта: проведение вертикальной и горизонтальной
    перкуссии, определение степени подвижности зуба.
Лабораторные исследования
  Возможно проведение исследования отделяемого из корневого канала при
рецидивирующем течении хронического периодонтита для определения состава
микрофлоры и определения чувствительности к различным группам антибиоти-
ков, что повышает эффективность проводимой терапии.
Инструментальные исследования
  Рентгенологический метод исследования позволяет выявить:
  • стадию развития зуба: степень сформированности корня, длину корней, тол-
    щину стенок, наличие раструба, ростковой зоны, размер и четкость линии
    компактной пластинки, окружающей ее по всему периметру;
  • патологическую резорбцию корней, степень выраженности процесса;
  • состояние костной ткани: изменение плотности костной ткани, рисунок, нали-
    чие очагов деструкции или признаков продуктивного процесса, разрежение
    костной ткани, его размер, четкость контура, распространенность в сторону
    соседних зубов, присутствие кисты, ее размер, положение (рис. 29-5, 29-6);
  • состояние тканей периодонта: целостность компактной пластинки, окружаю-
    щей ростковую зону зуба и костную стенку альвеолы;
  • направление, источник свищевого хода (при введении в него контрастного
    вещества).
  Электроодонтодиагностика (ЭОД). Поскольку данный метод опирается на
субъективные ощущения пациента, используют у детей с возраста 6–7 лет. ЭОД
позволяет оценить состояние сосудисто-нервного пучка зуба. При маргинальном
периодонтите изменений электровозбудимости чаще не наблюдается. При остром
периодонтите, возникшем в результате острой травмы зуба, повышение цифр ЭОД
иногда носит временный характер (в течение 2–3 нед электровозбудимость может
восстановиться). При хронических формах периодонтита наблюдают снижение
электровозбудимости свыше 100 мкА. При исследовании постоянных зубов с
несформированными корнями для оценки данных ЭОД производят сравнение

Рис. 29-5. Хронический гранулирующий перио-   Рис. 29-6. Рентгенограмма. Хронический
донтит постоянного центрального правого       фиброзный периодонтит нижнего первого посто-
резца, возникший в результате лакунарной      янного моляра. Определяются патологические
резорбции стенки корня после вколоченного     изменения у верхушки переднего корня (расши-
вывиха зуба. На слизистой оболочке десны —    рение периодонтальной щели, нарушение целост-
свищевой ход с гнойным отделяемым.            ности кортикальной пластинки).

558      ЗАБОЛЕВАНИЯ

           показателей симметричных зубов или зубов одного периода развития, а также
РАЗДЕЛ V

           сопоставляют данные динамического наблюдения.
              Температурная проба при периодонтите всегда отрицательная вследствие
           некроза пульпы.
              3D КТ. Данное исследование помогает более детально изучить анатомические
           особенности и деструктивные изменения в периапикальных тканях. Применение
           методики у пациентов в возрасте до 18 лет позволяет объективизировать критерии
           степени сформированности корня (ширину апикального отверстия, корневого
           канала, периодонтальной щели, толщину стенок корня) и должны учитываться
           при планировании эндодонтического лечения. Даже после полного формирования
           корня через 3–5 лет после прорезывания, в течение еще нескольких лет сохраня-
           ются расширение периодонтальной щели и более широкое апикальное отверстие
           (по сравнению с постоянными зубами взрослого человека), снижена минерализа-
           ция твердых тканей в области верхушки корня.
           Дифференциальная диагностика
             Дифференциально-диагностические признаки представлены в табл. 29-2.
           Таблица 29-2. Дифференциальная диагностика периодонтита постоянных зубов с несформированны-
           ми корнями с другими заболеваниями

                 Заболевание                           Диагностические отличия от периодонтита

           Средний кариес             Болезненность при зондировании по эмалево-дентинной границе и отсутствие
                                      изменений в периапикальных тканях

           Глубокий кариес            Болезненность при зондировании и препарировании по дну кариозной полости

           Острый диффузный пульпит Боль носит приступообразный характер, усиливается в ночное время и при воз-
                                    действии температурных раздражителей

           Хронический фиброзный      Болезненность в месте сообщения с полостью зуба при зондировании и про-
           пульпит                    ведении температурной пробы

           Хронический гангренозный   Болезненность при зондировании в глубине корневых каналов
           пульпит

           Острый периостит челюст-   Субпериостальный абсцесс, выявляемый при пальпации
           ных костей

           Радикулярная киста         На рентгенограмме выявляется разрежение костной ткани с четкими контурами в
                                      диаметре больше 1 см

           Вывих зуба                 При рентгенологическом исследовании определяется неравномерное расшире-
                                      ние или сужение периодонтальной щели в различных участках, отсутствует нару-
                                      шение целостности кортикальной пластинки

           КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА
           Острый периодонтит
              В постоянных зубах с несформированными корнями чаще развивается в резуль-
           тате острой травмы зуба.
              Жалобы:
              • постоянная боль, усиливающаяся при надавливании на зуб;
              • припухлость;
              • нарушение общего самочувствия.
              Основные симптомы:
              • отек десны, коллатеральный отек мягких тканей;
              • увеличение региональных лимфатических узлов;

ПЕРИОДОНТИТ     559
   • положительная перкуссия зуба;

                                                                                       ГЛАВА 29
   • безболезненное зондирование кариоз-
     ной полости, линии перелома коронки;
   • подвижность зуба.
   При осмотре выявляют нарушение конфи-
гурации лица. Лимфатические узлы со сто-
роны причинного зуба при пальпации болез-
ненны, увеличены в размерах, слизистая
оболочка в области причинного зуба гипе-
ремирована, отмечается отек по переходной
складке, болезненность при пальпации. При
осмотре зуба выявляют перелом коронки
различной степени, изменение положения
зуба в зубном ряду, что свидетельствует о
перенесенной травме.
   Перкуссия чаще резко положительная. Зуб
подвижен.
   При рентгенологическом исследовании
патологические изменения в периодонте и
костной ткани, окружающей зуб, не выявля-
ются. Возможно расширение периодонталь-
ной щели за счет скопления значительного      Рис. 29-7. Рентгенограмма. Хронический
количества экссудата (в зубах с завершенным   гранулирующий периодонтит первого
апексогенезом).                               постоянного премоляра с несформирован-
                                              ным корнем.
Хронический фиброзный периодонтит
   В постоянных зубах с несформированными корнями практически не встреча-
ется.
Хронический гранулирующий периодонтит
   Жалобы на болезненные ощущения при надавливании на зуб, употреблении
жесткой пищи.
   Основные симптомы:
   • подвижность зуба;
   • положительная перкуссия;
   • изменение цвета коронки зуба;
   • свищевой ход.
   При осмотре определяется свищевой ход либо рубцовые изменения в области
его закрытия. При инфекционном периодонтите во время осмотра коронковой
части зуба выявляют глубокую кариозную полость, либо перелом части коронки.
Чаще всего обнаруживают сообщение с полостью зуба. Причинный зуб при осмо-
тре более темный по сравнению с соседними зубами. Перкуссия незначительно
отличается от соседних зубов. Зуб чаще более подвижен, чем соседние зубы. При
рентгенологическом исследовании выявляют нарушение целостности кортикаль-
ной пластинки, лунки корня. На рентгенограмме определяется очаг разряжения
костной ткани с нечеткими контурами различных конфигурации и размера. Очаг
резорбции располагается чаще в области верхушки корня (рис. 29-7). В некоторых
случаях на рентгенограмме определяется патологическая резорбция корней раз-
личной степени.
Хронический гранулематозный периодонтит
   В постоянных зубах с несформированными корнями практически не встречает-
ся. Возникает лишь на последних стадиях формирования корня.

560    ЗАБОЛЕВАНИЯ

             Жалобы на болезненные ощущения при надавливании на зуб, употреблении
РАЗДЕЛ V

           жесткой пищи.
             Основные симптомы:
             • подвижность зуба;
             • изменение цвета коронки зуба;
             • положительная перкуссия.
             Чаще всего в анамнезе — травматическое повреждение. При инфекционной
           природе периодонтита обнаруживают глубокую кариозную полость, зондирова-
           ние которой безболезненно. Диагноз устанавливают на основе рентгенологиче-
           ского исследования. На рентгенограмме выявляют очаг разряжения костной ткани
           округлой формы с четкими контурами. Вокруг гранулемы костная ткань чаще не
           изменена, по периферии при длительно протекающем процессе может выявляться
           зона плотной склерозированной ткани.
           ЛЕЧЕНИЕ
           Острый периодонтит и обострение хронического периодонтита
             При первичном обращении для снятия симптомов острого воспалительного
           процесса и создания оттока экссудата из периапикальных тканей проводятся сле-
           дующие мероприятия.
             • Местная анестезия.
             • Изоляция рабочего поля (желательно использование коффердама).
             • Трепанация коронки, раскрытие полости зуба (широкое раскрытие полости
               зуба в целях обеспечения наилучшего доступа).
             • Определение рабочей длины канала. (В зубах с незавершенным апексогене-
               зом рабочая длина рентгенологически соответствует сформированной части
               корня. Для диагностики апекслокатор не используют.)
             • Удаление некротизированных тканей.
             • Механическая и медикаментозная обработка корневого канала. Проводится
               минимально инвазивное препарирование корневого канала. Медикаментозная
               обработка включает использование растворов антисептиков (0,02% раствора
               хлоргексидина, йодинола♠).
             • Высушивание корневого канала с помощью ватных турунд, бумажных штифтов.
             • Введение препаратов, содержащих антисептики, антибиотики, глюкокорти-
               коиды в канал под временную повязку на 1–2 сут.
             • Назначение общей терапии (противовоспалительной, десенсибилизирующей).
             • Возможно проведение физиотерапевтических процедур.
             Постоянное пломбирование корневого канала производят при отсутствии сим-
           птомов воспалительного процесса (болезненной перкуссии, экссудации, гнилост-
           ного запаха из корневого канала).
           Хронический периодонтит
              В настоящее время в клинической практике существует два основных подхода к
           лечению периодонтита постоянных зубов с несформированными корнями.
              Один из основных — многоэтапный метод эндодонтического лечения зубов с
           незавершенным апексогенезом, обеспечивающий сужение или замыкание про-
           света апикального отверстия за счет формирования минерализованного барьера
           (апексификации). Метод основан на продолжительной многомесячной экспози-
           ции препаратов, содержащих гидроокись или оксид кальция, в корневом канале,
           стимулирующих формирование остеоцементного апикального барьера с после-
           дующей постоянной герметичной обтурацией корневого канала.
              Для временного заполнения корневых каналов используют кальцийсодержа-
           щие препараты.

ПЕРИОДОНТИТ   561
  • Нетвердеющие пасты на водорастворимой основе с гидроокисью кальция:

                                                                                 ГЛАВА 29
    ✧ Calasept «Scania Dental»;
    ✧ Metapaste «Meta Biomed»;
    ✧ Hy-cal «Pierre Rolland»;
    ✧ Endocale «Septodont»;
    ✧ Calcium hydroxide «Septodont».
  • Препараты кальция с хлоргексидином, йодидом калия, гипохлоритом натрия,
    глицерином и парахлорфенолом♠:
    ✧ UltraCal XS «Ultradent Products»;
    ✧ Hypocal SN «Calen».
  • Пасты на силиконовой основе и содержащие йодоформ:
    ✧ Metapex «Meta Biomed»;
    ✧ Diapex «Dia Dent».
  • Гуттаперчевые штифты, импрегнированные гидроокисью кальция, содержа-
    щие 50% гидроокиси кальция, 40–45% гуттаперчи, 4–10% сульфата бария,
    двуокиси титана, триоксида железа, воска и масла:
    ✧ Calcium Hydroxide Points «Roeco end Hygenic Corporation».
  Методы введения гидроокиси кальция в корневой канал:
  • инъекционное введение;
  • конденсация пасты;
  • введение с помощью компактора для гуттаперчи или ультразвукового
    файла, с последующей герметизацией эндодонтического доступа временной
    пломбой.
  Механизм действия препаратов, содержащих гидроокись кальция:
  • создание высокощелочной среды;
  • прекращение резорбции костной ткани, стимуляция остеобластов;
  • ионы кальция участвуют в реакции костеобразования и реакции свертывания
    крови;
  • под действием гидроокиси кальция происходит лизис некротизированных
    тканей;
  • при соединении с влагой материал увеличивается в объеме в 2,5 раза и заку-
    поривает макро- и микроканальцы дентина корня.
  Противовоспалительный эффект гидроокиси кальция связывают с его высокой
щелочностью (рН около 12,5), которая обеспечивает:
  • антимикробную активность;
  • инактивацию бактериальных липополисахаридов;
  • гистолиз органических веществ;
  • индукцию дентиногенеза при прямом контакте с жизнеспособной пульпой;
  • стимуляцию формирования остеоцементного апикального барьера.
  Одним из основных положительных эффектов является стимуляция кальций-
содержащими препаратами образования остеоцементного апикального барьера,
что позволяет сохранить функциональную жизнеспособность зуба. При инфици-
ровании ростковой зоны прекращаются дальнейший рост и развитие корня зуба.
Недостаточная длина корня и ослабление опорно-удерживающего аппарата спо-
собствуют развитию и усилению подвижности зуба, что в дальнейшем ведет к его
потере. Формирование остеоцементного апикального барьера (апексификация)
позволяет снизить подвижность, компенсировать недостаточный размер корня,
отсутствие верхушки и апикальной части периодонта.
  Хорошо известно, что антибактериальный эффект гидроокиси кальция прояв-
ляется при прямом контакте с микроорганизмами. Большинство микроорганизмов
разрушаются при рН=9,5 и немногие выживают при рН=11 и выше. Клинически
такой контакт не всегда возможен, так как ионы гидроокиси плохо проникают
через дентин вследствие высокой буферной емкости гидроксиаппатита, а бакте-

562    ЗАБОЛЕВАНИЯ

           рии, находящиеся в анатомически вариабельных боковых каналах, внутри остат-
РАЗДЕЛ V

           ков ткани пульпы или смазанного слоя дентина, остаются недоступными. Есть
           данные, что гидроокись кальция, поглощая углекислый газ, косвенно оказывает
           антибактериальное действие, т.е. не в прямом контакте с микроорганизмами, а
           нарушая их анаэробный метаболизм.
              В последнее время предпринимаются попытки путем модификации формо-
           образующего вещества (носителя) добиться лучшей и более глубокой пенетрации
           гидроксильных ионов вглубь инфицированных дентинных канальцев. Комбинации
           гидроокиси кальция с хлоргексидином, йодидом калия, гипохлоритом натрия,
           глицерином и парахлорфенолом♠ обладают более низким поверхностным натяже-
           нием и способностью к липолизу, что улучшает их пенетрацию.
              Пасты на основе гидроокиси кальция могут проявлять антибактериальный
           эффект в канале корня, только если они сохраняют очень высокий рН, так как
           некоторые анаэробные бактерии (например, Enterococcus faecalis) выживают при
           рН=9–11,5.
              Было доказано, что рН периодонтальных тканей после заполнения корневых
           каналов этими препаратами не повышается более чем до 8–9, то есть рН гидроокиси
           кальция уменьшается почти до нейтрального при контакте с буферными системами
           дентина и плазмы. Гидроокись кальция, помещенная в корневой канал, прогрессив-
           но разбавляется экссудатом, выделяемым периапикальными тканями, и, следова-
           тельно, концентрация активного гидроокиси кальция со временем уменьшается.
              Имеются сведения и о цитотоксическом эффекте гидроокиси кальция. Как
           известно, щелочи вообще оказывают деструктивный эффект на мембраны кле-
           ток и белковые структуры. Ощелачивание теоретически угнетает собственный
           воспалительный ответ организма. Длительное применение гидроокиси кальция
           существенно снижает прочность дентина, а его лизирующее действие может рас-
           пространиться и на компоненты твердых тканей зуба.
              Наиболее удобным — инъекционный метод. Также необходимо учитывать, что
           на длительность ретенции гидроокиси кальция в корневом канале могут оказы-
           вать влияние:
              • уровень рН и наличие экссудата в области верхушки корня;
              • фагоцитарная активность лейкоцитов;
              • изменения гидростатического давления в тканях пародонта под влиянием
                функциональной нагрузки, возникающей в процессе жевания.
              Применение штифтов, содержащих гидрокись кальция, имеет преимущество
           по простоте и скорости применения, но по эффективности значительно уступает
           действию суспензий и паст с гидроокисью кальция, что связано с незначительным
           повышением рН на внутренней стороне корня. Причина низкого ощелачивания
           заключается в том, что гуттаперчевые штифты выделяют гидроксил-ионы только
           из тонкого поверхностного слоя и в течение суток. Этого недостаточно для преодо-
           ления ими дентинного буфера, что, скорее всего, обусловлено затруднением выхо-
           да гидроксил-ионов за счет связующего действия матрицы гуттаперчи.
              Препараты оксида кальция также используют для временного заполнения
           корневых каналов (Biocalex «Dentsply»).
              В корневом канале оксид кальция вступает в химические реакции с остаточной
           влагой на стенках корневого канала и с углекислым газом, который выделяется
           живыми клетками в результате энергообмена. В присутствии достаточного коли-
           чества влаги в корневом канале оксид кальция может проявлять свойства, сходные
           с эффектом гидроокиси кальция, так как реакция оксида кальция с водой при-
           водит к образованию гидроокиси кальция. Реакция гидратации с образованием
           гидроокиси кальция атравматична, поскольку протекает медленно (более 3 сут), а
           карбонат кальция, образующийся при взаимодействии оксида кальция с живыми
           тканями, изолирует клетки от возможного раздражающего действия препарата.

ПЕРИОДОНТИТ   563
   В отличие от гидроокиси кальция, использование оксида кальция приводит не

                                                                                 ГЛАВА 29
только к дегидратации остатков пульпы, но также вызывает петрификацию экс-
трацеллюлярного матрикса на всю длину и оказывает более выраженный минера-
лизующий эффект.
   Методы введения и сроки лечения не отличаются от таковых при лечении с при-
менением препаратов на основе гидроокиси кальция.
   При проведении данного метода пациент находится на постоянном диспан-
серном наблюдении. Если используют препараты гидроксида кальция на водной
основе, то необходимы ежемесячные визиты с заменой препарата, если приме-
няют препараты на масляной основе, период между посещениями составляет от
нескольких месяцев до полугода.
   На всех этапах диспансерного наблюдения (каждые 3–6 мес) обязательно про-
ведение рентгенологического контроля.
   При появлении клинических и рентгенологических признаков апексификации
производят постоянное пломбирование корневых каналов. В среднем для этого
требуется от полугода до полутора лет. Увеличение сроков восстановления про-
исходит чаще за счет возникновения обострения заболевания на этапах наблюде-
ния и при нарушении герметичности пломбы, поэтому рекомендуется закрывать
полость стеклоиономером (рис. 29-8, 29-9).

а

                                               б

Рис. 29-8. Рентгенограммы. Хронический
гранулирующий периодонтит латерального
резца слева: а — корень зуба не сформирован;
б — после экспозиции в течение 1 мес каль-
цийсодержащего препарата на водной основе
(«Ультракал») введен препарат на масляной
основе («Метапекс»); в — через 3 мес рентге-
нологически определяется начало формирова-
ния остеоцементного барьера.                   в

564    ЗАБОЛЕВАНИЯ
РАЗДЕЛ V

           а                                          б

                                               Рис. 29-9. Рентгенограммы. Периодонтит право-
                                               го центрального резца в результате травмы зуба:
                                               а — корень зуба не сформирован, положение выше
                                               окклюзионной плоскости за счет вколоченного выви-
                                               ха; б — апексификация через 1 год после экспозиции
                                               препаратов «Ультракал» и «Метапекс»; в — постоянное
           в                                   пломбирование корневого канала.

              При проведении данного метода отмечается высокая вероятность формирова-
           ния естественного минерализованного барьера (более 90%).
              Недостатки метода:
              • длительность и многократность визитов;
              • риск развития резистентной микрофлоры в системе эндодонта;
              • ослабление прочности стенок корня;
              • формирующийся твердотканный барьер имеет порозную структуру, что не
                гарантирует надежной герметизации просвета корневого канала.
              Другой вариант лечения хронического периодонтита постоянного зуба с неза-
           вершенным апексогенезом — одноэтапная методика формирования искусственного
           апикального барьера, основанная на использовании МТА для постоянной обтура-
           ции просвета широкого апикального отверстия и апикального отрезка корневого
           канала (длиной 3–4 мм).
              Рекомендуется применять эту методику для лечения периодонтита в тех слу-
           чаях, когда нет выраженной деструкции периапикальных тканей и на последних
           стадиях формирования корня.
              Препараты, содержащие МТА:
              • Pro Root;
              • Триоксидент;
              • МТА-Angelus;
              • Радоцем.
              Основу материалов составляет смесь соединений кальция (в основном трикаль-
           ций силиката), железа и алюминия, а также гидратированного сульфата кальция или
           гипса. Для рентгеноконтрастности в состав материала введен оксид висмута.

ПЕРИОДОНТИТ     565

                                                              ГЛАВА 29
а   б

в

                       г

    Рис. 29-10. Хронический гранулирующий периодонтит
    центральных резцов. Корни зубов заканчивают свое фор-
    мирование (стадия несформированной верхушки): а —
    рентгенологически определена рабочая длина корневого
    канала; б — просвет корневого канала; в, г — апикальная
    часть закрыта кальцийсодержащим цементом («Pro Root»);
    д — корневые каналы на половину запломбирована методом
д   латеральной конденсации гуттаперчи.

566      ЗАБОЛЕВАНИЯ

              Время отверждения материала после смешивания составляет около 4 ч. Значение
РАЗДЕЛ V

           рН материала в момент замешивания составляет 10,2 и повышается до 12,5 в тече-
           ние 3 ч после замешивания.
              Материал обладает высокой степенью биологической совместимости, в его
           присутствии происходит активация синтетической активности клеток, продуци-
           рующих минерализованные ткани, что обеспечивает возникновение дентино- и
           цементогенеза на его поверхности.
              Предварительно перед созданием апикального барьера из МТА возможно вре-
           менное заполнение корневых каналов материалом на основе гидроокиси кальция
           на 1–4 нед.
              Применение МТА для обтурации широкого апикального отверстия обеспечива-
           ет постоянную одномоментную апикальную герметизацию, позволяет сократить
           продолжительность апексификации и гарантирует клинический эффект, в том
           числе и в тех случаях, когда не удалось добиться формирования минерализован-
           ного тканевого барьера естественным путем за счет долгосрочного пломбирования
           каналов гидроокисью кальция.
              Материал вводят специальными инструментами или производят конденсацию
           плаггерами адекватного размера с последующим заполнением просвета корнево-
           го канала влажными бумажными штифтами и герметизацией эндодонтического
           доступа временной пломбой.
              Постоянное пломбирование корневых каналов показано:
              • при завершении апексогенеза;
              • появлении рентгенологических и клинических признаков апексификации;
              • формировании апикального барьера с использованием препаратов на основе
                МТА (после окончания периода отверждения нанесенного слоя) (рис. 29-10).
           СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
              Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. — М.: Медицинская книга, 2001. —
           304 с.
              Воложин А.И., Порядин Г.В. Патологическая физиология. — М.: МЕДпресс-информ,
           1998. — 480 с.
              Кисельникова Л.П., Павлова Н.П., Чибисова М.А. Применение гидроокиси кальция при
           лечении постоянных зубов с осложненными формами кариеса // Детская стоматология. —
           2000. — Т. 1–2. — № 3–4. — С. 84–86.
              Одонтогенные воспалительные заболевания: Руководство для врачей / Под общ. ред.
           Т.Г. Робустовой. — М.: Медицина, 2006. — 664 с.
              Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. — М.:
           Медицина, 2006. — 640 с.
              Стивен К., Бернс Р. Эндодонтия. — STBOOK, 2007. — 1024 с.
              Стоматология детей и подростков // Под общ. ред. Р.Е. Макдональда, Д.Р. Эйвери. — М.:
           Медиц. информ. агентство, 2003. — 766 с.
              Хоменко Л.А., Остапко Е.И., Биденко Н.В. Клинико-рентгенологическая диагностика забо-
           леваний зубов и пародонта у детей и подростков. — М.: Книга плюс, 2004. — 200 с.
              Abbott P.V., Hume W.R., Heithersay G.S. Effects of combining Ledermix and calcium hydroxide
           pastes on the diffusion of corticosteroid and teracycline through human tooth roots in vitro //
           Endod. Dent. Traumatol. — 1989. — Vol. 5. — N 4. — P. 188–189.
              Cvec M. Calcium hydroxide in treatment of traumatized teeth. — Stockholm, 1989.
              Cwikla S.J., Belanger M.,Giguere S., Vertucci F.J. Dentinal Tubule Disinfection Using Three
           Calcium Hydroxide Formulations (Basic Research — Technology) // J. of Endodontics. — 2005. —
           Vol. 31. — N 1. — Р. 50–52.
              Carlos A.S., Ricardo Palmier S.R., Chaves M.A.E., Colombo A.P.V. Endodontic Therapy Associated
           With Calcium Hydroxide As an intracanal Dressing: Microbiologic Evaluation by the checherboard
           DNA-DNA Hybridization Technique // J. of Endodontics. — 2004. — Vol. 31. — N 2. — Р. 79–83.
              Evanov C., Ziewehr F., Buxton T.B., Loyce A.P. Antibacterial Efficacy of Calcium Hydroxide and
           Chlorhexidine Gluconate Irrigants at 37 (degrees) C° and 46 (degrees) C° // J. of Endodontics. —
           2004. — Vol. 30. — N 9. — Р. 653–657.

ПЕРИОДОНТИТ        567
    Fava L.R. Calcium hydroxide paste in the maxillary sinus: a case report // Int. Endod. J. —

                                                                                                          ГЛАВА 29
1993. — Vol. 26. — N 5. — P. 306–310.
    Foreman P.C., Barnes I.E. A review of calcium hydroxide // Int. Endod. J. — 1990. — Vol. 23. —
Р. 283–297.
    Guignes P., Brunei F., Maurette A. Elimination de deux presentations d'hydroxyde de calcium:
etude en M.E.B // Rev. Fr. Endod. — 1991. — Vol. 10. — N 4. — P. 29–35.
    Kontakiotis E., Kerani-Kuomoutsea M. Antimikrobiake drase tou Ca(OH)2, otan auto chresimo-
poieitai san pharegkleismou sten endodontike therapeia // Stomatologia (Athenai). — 1990. —
Vol. 47. — N 3. — P. 151–158.
    Kontakiotis E., Nalopoulou H., Georgopolou H. In vitro study of indirect action of calcium hydrox-
ide on anaerobic flora of the root canal // Int. Endod. J. — 1995. — Vol. 25. — N 3. — P. 285–289.
    Liu M., Li S., Chen E. Investigation of one-visit endodontic therapy for children with acute
periradicular periodontitis // Abstracts of the 22nd Congress of the International Association of
Paediatric Dentistry. — Munich, 2009. — 47 р.
    Morfis A.S., Siskos G. Apexification with the use of calciumhydroxide: a clinical study // J. Clin.
Pediatr. Dent. — 1991. — Vol. 16. — N 1. — P. 13–19.
    Porkaew P., Retief D.H., Barfield R.D. Effects of calcium hydroxide paste as an intracanal medica-
ment on apical seal // J. Endod. — 1990. — Vol. 16. — N 8. — P. 369–374.
    Safati K.E., Nichjis F.C. Effect of calcium hydroxide on bacterial lipopolisaccharide //
J. Endodont. — 1993. — Р. 19–76.