Даугирдас руководство по диализу 6 издание купить - Большая энциклопедия инструкций и руководств

Книга «Руководство по диализу»

Авторы: Джон Т. Даугирдас, Питер Дж. Блейк, Тодд С. Инг

ISBN 978-5-94789-889-7

В последнем, пятом издании всемирно известного «Руководства по диализу» затронуты практически все аспекты диализного лечения и вспомогательной лекарственной терапии уремических синдромов и их осложнений. В доступной и сжатой форме приведены последние данные по биофизике диализа, составлению диализной программы, адекватности диализа, проблемам сосудистого доступа и ведению диализных больных в конкретных клинических ситуациях. Содержит обширный массив сжатой, справочной информации, необходимой в повседневной работе врачам в отделениях и центрах хронического гемодиализа и перитонеального диализа.

Наряду с подробным изложением основ и проблем хронического диализа в книге широко освещены вопросы преддиализной помощи пациентам на различных стадиях хронической болезни почек, подготовки к диализу и трансплантации почки. Отдельный раздел подробно обосновывает современный подход к лечению больных с острым почечным повреждением, в том числе продленные методики заместительной почечной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии, включая и помощь при отравлениях.

Всеобъемлющее современное справочное «Руководство по диализу» является неоценимым гидом для врачей различных специальностей, вовлеченных в мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью — врачей-нефрологов отделений гемо- и перитонеального диализа, реаниматологов, токсикологов, трансфузиологов, специалистов по экстракорпоральной гемокоррекции, трансплантологов, а также студентов старших курсов медицинских вузов.

Содержание книги «Руководство по диализу» — Даугирдас Д.

ЧАСТЬ I: ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК

1 Подходы к ведению пациентов с хронической болезнью почек 1-4-й стадии

2 Ведение пациентов с ХБП 4-5-й стадии. Подготовка к трансплантации, диализу или к консервативной терапии

ЧАСТЬ II: ОЧИЩЕНИЕ КРОВИ

3 Физиологические принципы и моделирование кинетики мочевины

4 Оборудование для гемодиализа и расходные материалы

5 Вода для диализа и диализирующий раствор

6 Артериовенозные фистулы и протезы. Основные положения

7 Центральный венозный катетер в качестве доступа: основы

8 Мониторинг артериовенозного доступа и осложнений

9 Инфекции и другие осложнения центральных венозных катетеров

10 Назначение острого гемодиализа

11 Назначение хронического гемодиализа

12 Осложнения в ходе процедуры гемодиализа

13 Повторное использование диализаторов

14 Антикоагуляция

15 Продленная заместительная почечная терапия

16 Домашний и интенсивный гемодиализ

17 Гемодиафильтрация

18 Терапевтический аферез

19 Актуальность сорбционных технологий сегодня

20 Применение диализа и гемосорбции при отравлениях

ЧАСТЬ III: ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

21 Физиология перитонеального диализа

22 Оборудование и растворы для перитонеального диализа

23 Перитонеальный доступ

24 Перитонеальный диализ и лечение острого почечного повреждения

25 Адекватность перитонеального диализа и назначение режима

26 Гипергидратация у пациентов на перитонеальном диализе

27 Перитониты и инфекции места выхода катетера

28 Грыжи, протечки и инкапсулирующий перитонеальный склероз

29 Метаболические и электролитные аспекты перитонеального диализа

ЧАСТЬ IV: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

30 Психосоциальные проблемы

31 Питание

32 Диабет

33 Гипертензия

34 Гематологические аномалии

35 Инфекции

36 Заболевания костей

37 Диализ у младенцев и детей

38 Сердечно-сосудистые заболевания

39 Акушерско-гинекологические проблемы у пациенток на диализе

40 Нервная система и расстройства сна

Приложение А. Способы оценки скорости клубочковой фильтрации и ежедневной экскреции креатинина

Приложение В. Методы оценки питательного статуса

Приложение С. Кинетическое моделирование мочевины

Приложение D. Молекулярные массы и таблицы перевода

От автора книги «Руководство по диализу» — Даугирдас Д.

Глава о гемодиафильтрации он-лайн, модальности терапии, еще не доступной в США, полностью сохранилась и обновлена.

Глава о сорбентах в гемодиализе, присутствующая в первых двух изданиях Руководства, но удаленная из третьего и четвертого изданий, так как использование системы REDY резко сократилось, была восстановлена и обновлена, учитывая ожидаемый неминуемый выпуск новых сорбентов для аппаратов домашнего гемодиализа. В разделе о гемодиализе вопросы сосудистого доступа, которые были расширены с одной до двух глав в четвертом издании, теперь рассматриваются в четырех главах, что свидетельствует о важности проблем сосудистого доступа в гемодиализной помощи в целом. В разделе перитонеального диализа глава о перитонеальном доступе была полностью переписана хирургом с многолетним опытом и глубокими знаниями в этой области. Еще в одной полностью переписанной главе описывается растущее использование острого перитонеального диализа и «срочный старт» ПД. Для оценки адекватности перитонеального диализа и гемодиализа используется меньше уравнений, а вместо этого различные примеры и аналогии лучше помогают понять объяснение ключевых понятий.

Больше внимания уделяется времени диализа, его частоте, скорости ультрафильтрации и других дополнительных показателей адекватности, характеризуемых как «европейский подход» к гемодиализу. Чтобы дать место для расширенных и дополнительных разделов, ряд тем, которые подробно обсуждались в отдельных главах в четвертом издании книги, были сокращены и рассмотрены кратко внутри других глав; наша цель заключалась в том, чтобы сохранить сжатый объем и привычный формат книги, которая сфокусирована на часто встречаемых клинических проблемах. Как и в предыдущих изданиях, мы попытались сохранить уникальный характер «Руководства по диализу», ставя перед собой цель, чтобы книга была полезна как для новых в диализе медицинских организаций, так и для опытных провайдеров диализной помощи в решении очень трудной задачи — гарантировать высокое качество лечения для наших пациентов.

Источник

Руководство по диализу
Третье издание
Перевод с английского под редакцией А.Ю. Денисова и В.Ю. Шило
Редакторы
Джон Т. Даугирдас, Питер Дж. Блейк, Тодд С. Инг
Lippincott Williams & Wilkins
Handbook of Dialysis
Third Edition
Editors
John T Daugirdas, M.D
Professor o f Medicine. University of Illinois at Chicago: Associate Chief ofStaff for Research, VA Chicago Hospital Westside, Chicago, Illinois
Peter G Blake, M.B., F R С P.C., F R.C.P I
Associate Professor. Department of Medicine, University of Western Ontario: Staff Nephrologist, Director of Peritoneal Dialysis and Со-Director, Optimal Dialysis Research Unit, London Health Sciences Centre, London, Ontario, Canada
Todd S. Ing, M D.
Professor of Medicine, Loyola University Chicago. Stritch School of Medicine. Program Director, Renal and Hypertension Section, Veterans Affairs Hospital. Hines Illinois
Cate has been taken to confirm the accuracy f the information presented and to describe generally accepted practices. However, the authors, editors, and publisher arc not responsible for errors or omissions or for any consequences from application of the information in this book and make no warranty, expressed or implied, with respect to the currency, completeness, or accuracy of the contents of the publication. Application of this information in a particular situation remains the professional responsibility of the practitioner.
The authors, editors, and publisher have excited every effort to ensure tha' drug selection and dosage set forth in this text are in accordance with current recommendations and practice at the time of publication. However, in view of ongoing research, changes in government regulations, and the constant flow of information relating to drug therapy and drug reactions, the reader is urged to check the package insert for each drug for any change in indications and dosage and for added warnings and precautions. This is particulaily important when the recommended agent is a new or infrequently employed drug.
Some drugs and medical devices presented in this publication have Food and Drug Administration (FDA) clearance for limited use in restricted research settings. It is the responsibility of the health care provider to ascertain the FDA status of each drug or device planned for use in their clinical practice.
Lippincott Williams & Wilkins
A Wolters Kluwer Company
Philadelphia • Baltimore • New York • London Buenos Aiies ♦ Hong Kong • Sydney • Tokyo
Руководство по диализу
Третье издание
Перевод с английского под редакцией А Ю Денисова и В. Ю. Шило
Редакторы
Джон Т. Даугирдас, Питер Дж. Блейк,
ОУ л<>
УДК 616.61-008.64=161.1=03.111
ББК 56.9
Р85
Перевод с английского.
к.м.н.АЮ. Денисов, к. м н А Ю Земченков, О.Б. Рыбакова, к м. н А.Г. Строков, к м. н В.Ю. Шило
Р 85 Руководство по диализу I Редакторы: Джои Т. Даугнрдас. Пи-
тер Дж. Блейк, Тодд С. Инг i Пер. с англ под ред. Л Ю Денисова и В.Ю. Шило. - Третье издание. - М Центр диализа. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2003. - 744 с.: ил. 71 ISBN 5-94789-041-0 ISBN 0-316-17381-9
В последнем, третьем издании киши, написанной признанными авторитетами в своей области, затронуты практически все аспекты диализного лечения. В доступной и сжатой форме приведены последние данные по ведению диализных больных с позиций патофизиологии в конкретных клинических ситуациях. Несмотря па относительно небольшой объем. в Руководство по диализу» содержит обширный массив сжатой, справочной информации, необходимой в повседневной работе практическому врачу Наряду с подробным освещением проблем хронического гемодиализ* и перитонеального диализа в книге впервые широко охвачены вопросы современной тактики печения больных с острой почечной недостаточностью. Всеобъемлющее современное справочное «Руководство по диализу» является неоценимым гидом для врачей всех специальностей. интересующихся вопросами оказания диализной помощи пациентам с почечной недостаточностью.
Для врачей-нефрологов. врачей отделений гемо- н перитонеального диализа, специалистов но экстракорпоральной терапии, трансплантологов реани-матолот ов, токсикологов, врачей отделений интенсивной терапии и студентов медицинских вузов.
ББК 56.9
Все права защищены Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, без письменною разрешения правообладателя.
© 2001 by John Т Daugtrdas, Peter G Blake, Todd S. Ing Published by Lippincott Williams & Wilkins 530 Walnut Street Philadelphia. PA 19106 USA LWW.com
© Перевод с английского, коллектив авторов,
ISBN 5-94789-041-0 Цен гр анализа. Москва, 2003
ISBN 0-316-17381-9 © Оформление ООО «Издательство «Триада», Тверь, 2003
Содержание
Авторы
. 9
Предисловие к русскому изданию..
16
Предисловие редакторов русского перевода
17
Предисловие
19
I. Показания к диализу
(Перевод А.Ю. Денисова, ОБ Рыбаковой)
1. Начало диализа.................................
Эдвард Т. Завода
23
2.
о
з.
4
5.
6.
7.
8.
9.
10.
П.
II. Гемодиализ
(Перевод А.Ю. Денисова, О.Б. Рыбаковой)
Физиологические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины................................
Джон Г. Даугирдас и Джон С Ван Стоун Аппаратура для гемодиализа.............................
Джон Т Даугирдас. Джон С. Ван Спюун и Джеймс Т. Боаг Сосудистый доступ для гемодиализа.....................
Анатоль Бе.сараб и Ра wo М. Райа Методика острого гемодиализа.....................
Джон Т Даугирдас. Эдвард А Росс и Аллен Р Ниссенсон Хронический гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины .........................................
Джон Т. Даугирдас и Каря М. Къеллстранд Осложнения во время диализа......................
Гарольд Брегман, Джон Т. Даугирдас и Тодд С. Инг Реюз (повторное использование) диализаторов......
Аллен М. Кауфман и Натан В. Левин Ангикоагуляция ..................................
Джоахим Хертель, Доун М. Кип и Ральф Дж Каруана Медленные постоянные процедуры...............
Маме X Сиггер. Брендан П Тихон. Джон Т. Даугирдас и Тодд С. Инг Плазмаферез ............................. ...
Нухад Исмаил, Роксана Нсйра и Раймонд М. Хаким (Перевод В.Ю. Шило)
35
67
88
125
144
194
208
225
258
.о
6
Содержание
12. Использование диализа и гемосорбции в лечении отравлений....... ............................................294
Джеймс Ф Винчестер и Чагрия Китчякара
(Перевод В.Ю Шило)
III Пери юнеальный диализ (Перевод А.Ю. Земченкова)
13 Физиология перитонеального диализа.....................
Питер Дж. Блейк и Джон Т Даугирдас
14 Оборудование для перитонеального диализа ..............
МайклИ. Соркин и Питер Дж Блейк
15. Перитонеальный доступ..................................
Стефен Р. Эш и Джон Т. Даугирдас
16. Назначение режима острого перитонеального диализа .....
Стефен М Корбе и Поход О. Кронфол
17 Адекватность перитонеального диализа и назначение режима хронического перитонеального диализа.......................
Питер Дж. Блейк и Хосе Э. Диаз-Баксо
18. Опенка ультрафильтрации, транспорта сольвентов и состояния водного обмена.............................................
Димнтрос Дж. Ореону.чос и Пандуранга С. Рао
19. Перитониты и инфекции места выхода.....................
Дэвид Дж. Лией. Базант С Ганди и Джон Т. Даугирдас
20. Механические осложнения перитонеального диализа.......
Жоан М. Бэргман
21. Метаболические осложнения перитонеальною диализа Сара С. Причард
IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
( Перевод А. Г Строкова /
22. Психологические аспекты и реабилитация диализных больных..........................................
Поль Л. Киммель и Норман Б. Леви
23 Проблемы питания ......................................
Майкл В. Роккой Майкл Дж. Бяюменкранц
315
332
346
372
382
402
444
451
459
466
24 Сывороточные уровни ферментов...........................494
П.Д. Визири и Сирия X Бартон
25. Диабет.....................................................501
Антонис X Тзамачукис и И чай А. Фридман
26. Гипертензия. . .......................................515
Кармин Зоккали и Джорж Дюне
Содержание
7
27. Гематологические аномалии ..........................
Стивен Фишбейн и Эмиль 11. Паганини
28. Инфекции ...........................................
Джозеф Р Лептина и Дэвид Дж. Лихи
29. Эндокринные расстройства............................
Рауф Сайе и Виктория С. Лим
30- Заболевания костной ткани...................... г,.
Джеймс А. Дслмез и Майкл Кайе
31. Интоксикация алюминием..............................
Патрик Д' Хез и Марк Де Бро
528
547
576
585
604
32.
33
34.
35.
36.
Диализ у младенцев и детей........................... 618
Съюзэн Р. МенА ш. Ричард Н. Файн и Амир Реджами
V. Специфические проблемы, относящиеся к различным системам орг анов (Перевод А.Г. Строкова)
Сердце и система цирку тяпни ........................ 639
Энтони Д Николлс
Желудочно-кишечный тракт .................................658
Сюзи К. Лью. Беата фон Альбертики и Хуан П Бош
Мочеполовая система и мужские репродуктивные органы ......669
Петрас В Кисьелиус и Энтони Д Шеффер
Акушерство и 1 инскологня ................................683
Сьюзен Гроссман и Сьюзен Хоу
37. Заболевания опорно-двигательного аппарата и системные болезни...................................... 697
Джонатан Кей и Джесси Е. Хейно
38. Расстройства сна......................................... 713
Роберт Л. Бенз и Марк Р Прессман
39 Нервная система ....................................... 717
Энтони Д. Николлс
Аппендикс А
Кинетическое моделирование мочевины: таблицы я рисунки......729
Аппендикс В Молекулярные массы веществ и таблицы пересчета..............739
С л* .
Эта книга посвящается Ониверу М. Роту. М D, F.R.C.P чьи новаторские работы по почечному канальцевому ацидозу вдохновили целые поколения студентов.
♦Л jtfT
Авторы
Stephen R. Ash, M.D., Department of Comparative Medicine, Purdue University. West Lafayette. Indiana 47906: St. Elizabeth Medical Center and Home Hospital Lafayette. Indiana 47901
Joanne M. Barginan, M.D., Associate Professor, Faculty of Medicine. University of Toronto: Staff Nephrologist, Department of Medicine, The Toronto General Hospital, 200 Elizabeth Street, Toronto.
Ontario M5G 2C4, Canada
Cyril Н. Barton, M.D., Associate Professor, Department of Medicine.
University of California, Irvine, Irvine. Calfornia 92697;
Director LC1 Renal Dialysis Center, Department of Medicine.
UCI Medical Center, 101 The City Drive, Orange, California 92868
Robert L. Benz, M.D., Clinical Professor of Medicine. Thomas Jefferson University; Chief Division of Nephrology. Main Line Health.
100 Lancaster Avenue, Wynnewood. Pennsylvania 19096
Anatole Besarab, M.D., ChieJ of Nephrology, Department of Medicine, Ruby Memorial Hospital: Professor, Department of Medicine, West Virginia University. I Medical Drive, Morgantown. West Virginia 25606
Peter G. Blake, M.B., F R C.P.C., F.R.C.P.I., Associate Professor. Department of Medicine, University of Western Ontario; Staff Nephrologist. Director of Peritoneal Dialysis, and Co-Director, Optimal Dialysis Research Unit. London Health Sciences Centre. London, Ontario N6A 4G5. Canada
Michael J. Blumenkrantz, M.D., Director. Division of Dialysis. Los Angeles Dialysis Training Center. 10780 Santa Monica Boulevard; Staff Nephrologist and Internist, Division of Nephrology; Cedars-Sinai Medical Center, 8700 Beverly Boulevard, lx>s Angeles, California 90048
James T. Boag, B.S.M.E., Biomedical Engineering Consultant Specializing in Dialysis (deceased)
Juan P. Bosch, M.D., Professor. Department of Medicine. George Washington University Medical Center, 2150 Pennsylvania Avenue, NW Director, Division °f Renal Diseases and Hypertension, George Washington University Hospital. 901 23rd Street, NW. Washington. DC 20007
10
Авторы
Harold Bregman. M.D., Director. Division of Nephrology, Lutheran General Hospital. 1775 Dempster Street. Park Ridge. Illinois 60068
Ralph J. Caruana, M.D., Professor and Inter m Chair,
Department of Medicine. Medical College of Georgia; Interim Chief
Department of Medicine. Medical College of Georgia Hospital and Clinics, 1120 15th Street. Augusta. Georgia 30912
rtf' *?>' Л
John T. Daugirdas, M.D., Professor of Medicine. University of Illinois at Chicago, Associate Chief of Stafffor Research, VA Chicago Hospital Westside. Chicago. Illinois 60612
Marc E. DeBroe, M.D., Ph.D., Professor of Medicine,
Department of Nephrology. University of Antwerp, Universiteitsplem I,
B-2610 Wilrijk; Chief. Department of Nephrology,
University Hospital Antwerp, Wilrijkstraat 10,
B-2650 Edegem. Antwerp. Belgium
James A. Delmez, M.D., Professor of Medicine, Department of Internal Medicine, Washington University School of Medicine. St. Louis, Missouri 63130
Patrick C. D’Haese, Ph.D., Associate Professor. Department of Nephrology, University of Antwerp. Universiteitsplein I, B-2610 Wilrijk; Associate Professor. Department of Nephrology. University Hospital Antwerp, Wilrijkstraat 10. B-2650 Edegem, Antwerp. Belgium
Jose A. Diaz-Buxo, M.D., President, Peritoneal Dialysis Services, Fresenius Medical Care North America, 95 Hayden Avenue, Ljexington. Massachusetts 02420-9192
George Dunea. M.D., Professor of Medicine. University of Illinois College of Medicine: Chairman. Division of Nephrology, Cook County Hospital. Chicago, Illinois 60612
Richard N. Fine, M.D., Professor and Chairman, Department of Pediatrics. University Medical Center, State University of New York at Stony Brook. Health Sciences Center TH, Stony Brook. New York 11794-8111
Steven Fishbane, M.D., Associate Professor of Medicine. State University of New York at Stony Brook, School of Medicine. Stony Brook. New York. Director of Dialysis Services, Winthrop University Hospital, 222 Station Plaza North, Mineola. New York 11501
Авторы 11
Eli A, Friedman, M.D., Distinguished Teaching Professor,
State University of New York Health Science Center at Brooklyn College of Medicine ; Chief, Renal Disease Division. University Hospital o f Brooklyn, Brooklyn. New York 11203
Vasant C. Gandhi, M.D., Professor of Medicine. Loyola University of Chicago Str itch Schoo! of Medicine; Director, Dialysis Unit, Renal and Hypertension Section. Veterans Affairs Hospital, Hines, Illinois 60141
Susan Grossman, M.D., Associate Professor of Clinical Medicine.
New York Medical College; Director. Internal Medicine
Residency Program, St. Vincent s Medical Center of Richmond.
Staten Island, New York 10301
Raymond .VI. Hakim, V1.D., Ph.D., Adjunct Professor of Medicine,
Division of Nephrology. Vanderbilt University. S-3307 Medical Center North;
Division of Nephrology. Vanderbilt University Medical Center.
1211 22nd Avenue South. Nashville. Tennessee 37232
Jessie E. Hano, M.D., Emeritus Professor of Medicine, Loyola University Chicago. Stritch School of Medicine, May wood. Illinois 60153
Joachim Hertel, M.D., Former Associate Professor, Department of Medicine, Medical College of Georgia. 1120 15th Street, Augusta. Georgia 30912;
Attending Physician. Department of Medicine. Southeast Georgia Regional Medical Center, 3100 Kemble Avenue, Brunswick, Georgia 31520
Susan Hou, M.D., Professor of Medicine, Loyola University Chicago. Stritch School of Medicine. 2160 South First Avenue, Maywood. Illinois 60153
Todd S. Ing, VI.D., Professor of Medicine, Loyola University Chicago, Stritch School of Medicine; Program Director, Rena! and Hypertension Section.
Veterans Affairs Hospital. Hines. Illinois 60141
Nuhad Ismail, M.D., Associate Professor of Medicine, Department of Internal Medicine. Vanderbilt University School of Medicine, S-3223 Medical Center
North. Nashville, Tennessee 37232
Allen M. Kaufman, M.D., Associate Professor of Clinical Medicine. Albert Einstein College of Medicine; Chief, Division of Nephrology and Hypertension, Beth Israel Medical Center, 170 East End A venue at 87th Street, New York New York 10128
12
Авторы
Jonathan Kay, M.D., Assistant Clinical Professor of Medicine. Harvard Medical School. Boston. Massachusetts; Director. Rheumatology Research and Senior Staff Rheumatologist, Department of Rheumatology. Lahey Clinic. 41 Mall Road, Burlington, Massachusetts 01805
Michael Kaye, M.Div., M.B., Professor of Medicine, McGill University Faculty of Medicine; Nephrologist, Montreal General Hospital, Montreal, Quebec H3G IA4. Canada
Dawn VI. Keep, M.S.N., K.N., C.N.N Nurse Manager. Hemodialysis Unit Medical College of Georgia. 1120 15th Street, Augusta. Georgia 30912
Paul L. Kimmel, M.D., Professor of Medicine. George Washington University Medical Center. 2150 Pennsylvania A venue, N W; A {tending Physician. Department of Medicine. George Washington University Hospital 90123rdStreet. NW Washington, DC20037
Petras V. Kisielius, M.D., Instructor in Urology. Northwestern University Medical School; Consultant in Urology, Mercy Hospital, Chicago. Illinois: Elmhurst Memorial Hospital. Elmhurst, Illinois 60126
Chagriya Kitiyakara, M.B., Instructor, Department of Medicine, Rantathibodi Hospital, Mahidol University. Rama Vi Road. Bangkok 10400. Thailand
Carl M. Kjcllstrand, M.D., Ph.!)., Clinical Professor. Department of Medicine. Loyola University Chicago, Sintch School of Medicine, 2/60 South First Avenue, May wood, Illinois 60153; Vice President of Medical Affairs, Aksys Ltd.. Two Marriott Drive, Lincolnshire. Illinois 60069
Stephen M. Korbet, M.D., Professor. Department of Medicine,
Rush Medical College. 600 South Paulina; Associate Director of Nephrology, Rush Presbyterian-St. Luke's Medical Center. 1653 West Congress
Parkway. Chicago. Illinois 60612
Nouhad O. Kronfol, VI.D , Clinical Assistant Professor of Medicine, University of Mississippi School of Medicine Jackson, Mississippi, Nephrologist, Department of Medicine. Delta Regional Medical Center, Greenville. Mississippi 38703
David J. Leehcy. M.D., Associate Professor. Department of Medicine, Loyola University Chicago. Stritch School of Medicine. 2160 South First Avenue, Maywood, Illinois 60153; Section Chief Renal and Hypertension, Veterans Affairs Hospital, Hines, Illinois 6014!
Авторы
13
Joseph R. Lcntino, M.D., Ph.D., Professor. Department of Medicine.
Loyola University Chicago, Stritch School oj Medicine. 2160 South First A venue. May wood. Illinois 60153; Chief. Infectious Diseases, Veterans Affairs Hospital. Hines. Illinois 60141
Nathan W. Levin, M.D., Professor of Clinical Medicine, Albert Einstein College of Medicine, 1300 Morris Park Avenue. Bronx. New York 10461;
Attending Physician, Beth Israel Medical Center. First A venue at 16th Street, New York, New York 10003
Norman B. Levy, M.D., Professor of Psychiatry. Medicine, and Surgery, and Director. Liaison Psychiatry Division. New York Medical College, Valhalla, New York 10595
Susie Q. Lew, M.D., Professor, Department of Medicine. George Washington University Medical Center. 2150 Pennsylvania Avenue, NW Associate Director, Division of Renal Diseases and Hypertension. George Washington University Hospital, 901 23rd Street, NW, Washington. DC 20037
Victoria S. Lim, M.D., Professor of Medicine, Department of Internal Medicine, University of Iowa College of Medicine. Iowa City. Iowa 52242
Susan R, Mendley, M.D., Assistant Professor. Department of Pediatrics and Medicine. University of Maryland. 655 West Baltimore Street; Chief. Department of Pediatric Nephrology, University of Maryland Medical System, 22 South Greene Street, Baltimore. Maryland 21201
Roxana Neyra, M.D., Instructor oj Medicine. Midwestern University, Arizona College of Osteopathic Medicine; Nephrologist. Advanced Cardiac Specialists, 1205 South 7th Avenue it 101. Phoenix, Arizona 85007
Anthony J. Nicholls, M.D , Honorary Clinical Tutor, Postgraduate Medical School, University of Exeter; Director. Kidney Unit. Royal Devon and Exeter Hospital, Exeter. Devon EX4 4QJ, United Kingdom
Allen R Nissenson, M.D., Professor of Medicine and Director,
Dialysis Program. University of California, Los Angeles, 200 Medical Plaza, Eos Angeles. California 90095
Dimitrios G. Oreopoulos, VI.D., Ph.D., Professor of Medicine. University of Toronto, Director. Peritoneal Dialysis Program. Die Toronto Hospital. Western Division, 399 Bathurst Street, Suite 6EW-539, Toronto, Ontario M5T2S8. Canada
14
Авторы
Emil Р. Paganini, M.D., Professor of Clinical Medicine, Medical College of Pennsylvania State University, Head, Section of Dialysis and Extracorporeal Therapy, Division of Nephrology and Hypertension.
The Cleveland Clinic Foundation, 9500 Euclid Avenue, Cleveland, Ohio 44195
Mark R. Pressman, Ph.D., Director Sleep Medicine Services, Eankenaw Hospital: Director. Sleep Medicine Services. Paoli Hospital: Clinical Professor. Department of Medicine. Thomas Jefferson Medical College, Philadelphia. Pennsylvania 19107
Sarah S. Prichard, M.D., Professor, Department of Medicine.
McGill University Health Centre: Nephrologist. Division of Nephrology-Medicine, Royal Victoria Hospital, 687 Pine Avenue West, Montreal. Quebec H3A IA I, Canada
Rasib M. Raja, M.D., Professor. Department of Medicine, Temple University School of Medicine: Chief. Kraftsow Division of Nephrology. Albert Einstein Medical Center, 5501 Old York Road. Philadelphia Pennsylvania 19141
Panduranga S. Rao, M D., Assistant Professor. Department of Medicine. Medical College of Ohio. 3120 Glendale Avenue; Staff Nephrologist.
Department of Medicine. Medical Collep.eof Ohio Hospital, 3000 Arlington, Toledo, Ohio 43614
Michael V. Rocco, M.D., Associate Professor. Department of Internal Medicine and Nephrology. Wake Forest University School of Medicine, Medical Center Boulevard, Winston-Salem. North Carolina 27157-1053
Edward A. Ross, MJ)., Associate Professor of Medicine.
University of Florida College of Medicine and Shands Teaching Hospital; Director. End-Stage Renal Disease Program. Division of Nephrology, Hypertension, and Transplantation, Shands Teaching Hospital, Gainesville, Florida 32611
Raouf Savegh, M.D., Nephrologist, 67 School Street. Hopkinton. Massachusetts 01748
су
Anthony J. Schaeffer, MJ)., Herman E. Kretschner Professor of Urology, Northwestern University Medical School: Chairman. Department of Urologv. Northwestern Memorial Hospital Chicago. Illinois 60611
Miles H. Sigler, M.D., Clinical Professor of Medicine. Thomas Jefferson University Medical College, 1025 Walnut Street: Program Director, Division
Авторы 15
of Nephrology, Lankenuu Hospital and Lankenau Institute for Medical Research. City I.ine and Lancaster Avenue Philadelphia, Pennsylvania 19096
Michael I. Sorkin, M D., Professor Department of Medicine, West Virginia University, Morgantown, West Virginia 26506-9165
Brendan P. Teehan, M.D., Clinical Professor, Department of Medicine, Jefferson Medical College, Sansom Street, Philadelphia. Pennsylvania: Division of Nephrology, Department of Medicine, Lankenau Hospital, 100 East Lancaster Avenue, Wynnewood. Pennsylvania 19096
Amir Tejani, M.D., Professor, Department of Pediatrics. New York Medical College, Valhalla, New York 10595
Antonios H. Tzanialoukas, M.D., Professor of Medicine, University of New Mexico. 2201 Lomas NE; Chief, Renal Section, New Mexico VA Health Care System; 1501 San Pedro SE Albuquerque, New Mexico 87108
JohnC. VanStone, M.D., Professor. Department of Medicine, University of Missouri Medical School. 1 Hospital Drive, Columbia, Missouri 65201
N.D. Vaziri, M.D., Professor. Department of Medicine, University of California Irvine, Irvine. California 92697; Chief Division of Nephrology and Hypertension, Department of Medicine, UCl Medical Center, 101 rhe City Drive, Orange, California 92868
Beat von Albertini, M.D., Nephrologist. Centre de Dialyse Cecil, Av. de Savoie 10. 1003 Lausanne, Switzerland
James F. Winchester, M.D., Professor of Medicine. Director of Dialysis Programs, and Associate Chief, Division of Nephrology and Hypertension, Georgetown University Medical Center, 3800 Reservoir Road. NW, Washington. DC 20007
Edward T. Zawada, Jr., M. D. Freeman Professor and Chairman, Department of Internal Medicine, University of South Dakota School of Medicine, 1400 West 22nd Street; Co-Director, Dialysis Unit, Sioux Valley Hospital and University Medical Center 1100 South Euclid Avenue, Sioux Falls, South Dakota 57105
Carmine Zoccali, M.D., Professor. Centra di Fisiologia Clinica del Consiglio L azionale dellc Ricerche; Director. Renal and Hypertension Research Unit, Ospedal Riuniti. via Sbarre Inferiori. 39-89131. Reggio Calabria Italy
Предисловие
к русскому изданию
Гемодиализ, перитонеальный диализ и другие экстракорпоральные методы лечения находят все более широкое применение во всем мире, и для многих стран становится очень важным обеспечить доступ к информации об этих видах лечения на родном языке. Для нас. редакторов книги, выход в свет ее русского издания (в переводе, подготовленном докторами А. Денисовым, В. Шило и их коллегами) является большой честью. Россия является великой и обширной страной, и мы выражает надежду, что доступность «Руководства по диализу» на русском языке поможет всем медицинским работникам в России успешно решать сложную задачу квалифицированной помо.ши больным
с заболеваниями почек.
Джон Даугирдас
Питер Блейк
Тодд Инг
Предисловие редакторов русского перевода
Уважаемые коллеги!
Последние годы ознаменовались поступательным развитием российского гемодиализа, несмотря на вес сложности последнего десятилетия Во многих регионах открываются новые диализные центры, постепенно обновляется парк аппаратов для гемодиализа, все больше центров переходит на бикарбо-натный диа лиз, широко используются прежде недоступные препараты рекомбинантного эритропоэтина, постепенно пробивает себе дорогу весьма перспективный для нашей страны метод перитонеального диализа.
В этом связи все острее ощущается нехватка литературы по диализу на русском языке. Бывая в регионах, мы не раз убеждались, что специалисты по диализу стремятся к получению знаний, испытывая порой настоящий информационный голод. Те немногочисленные книги по диализу, которые появились в последнее время, нс полностью отвечают современным пожеланиям врачей и не смогли заполнить существующий информационный вакуум.
Руководя во по диализу Джона Даугирдаса и соавторов долгие годы было мировым бестселлером н получило широкую известность в России. Секрет популярности данной квит и заключается в объективном и беспристрастном характере изложения материала, в том, что она сочетает критический, научный анализ клинических исследований с практическим и прагматическим подходом к повседневным проблемам, с которыми сталкиваются нефрологи и диализные врачи. Большой клинический опыт и громадная эрудиция позволила коллективу авторов создать всеобъемлющий труд в формате карманного справочного руководства, изложить материа л систематично, логично, в сжатой и в то же время доступной форме. Поэтому, размышляя, какую именно книгу ио диализу нужно перевести па русский язык, нам не пришлось долго выбирать. Скорее, нужно задуматься над тем, почему этого не произошло раньше.
С момента появления первого издания книги в России она многократно ксерокопировалась, перепечатывалась вручную, переводилась mhoi ими вра чами. Стоит пи говорить, что качество перевода оставляло желать лучшего и порой приходилось сталкиваться с весьма неожиданными трактовками основных положений книги, да еще и цитированными без указания источника. И вместе с тем основной массе нефрологов и специалистов по диализу книга оставалась практически недоступной, и о ней они получали представление в пересказе других авторов, порой весьма предвзятом и необъективном
Надеемся, что выполненный отечественными врачами перевод даст возможность всем нефрологам получить доступ к тексту книги практически из первых рук При переводе мы старались максимально точно передать замысел авторов, порой в ущерб ее литературным достоинствам Все неясности при переводе были обсуждены непосредственно с Джоном Даугирдасом, Ни-
18 Предисловие редакторов русского перевода
тером Блейком и Тоддом Ингом как при личных встречах, так и во время взаимной переписки.
Хочется поблагодарить переводчиков книги, хорошо известных российскому диализному миру людей, которые проделали эту непростую работу за короткий срок и, как нам кажется, вполне успешно. Особая благодарность спонсорам публикации, среди которых оказались наиболее уважаемые поставщики гемодиализного оборудования, расходных материалов и медикаментов для диализа на российском рынке, а также Российскому диализному обществу, объединяющему всех специалистов по диализу в России, и лично его предесда гелю.
Как и любой труд, данный перевод может быть нс лишен недостатков, досадных опечаток и недоразумений. Любую конструктивную критику редакция русского перевода примет с благодарноегью. все замечания будут непременно учтены в последующих изданиях книги.
Алексей Денисов.
Предисловие
(Центр диализа. г. Москва)
о
о
(Z
о
о°
Прошло шесть лет с момента публикации второго издания «Руководства по диализу». Эти годы характеризовались дальнейшим прогрессом в области диализа. Большие успехи были достигнуты в анализе общенациональных баз данных, таких, как USRDS (регистр почечных больных США) и Renal Networks, работающих совместно с HCFA - финансовой администрацией здравоохранения. Клиническое исследование НЕМО Национального института здоровья вооружило нас столь нужной информацией по количественной оценке диализной дозы, и скоро будут обнародованы убедительные данные в отношении зависимости исходов лечения от показателя Kt/V. В области лечения анемии наблюдался определенный прогресс, в том числе связанный с появлением новых препаратов железа для внутривенного введения. В изучении костной патологии отмечено увеличение часюгы выявления адинами-ческой болезни кости и почти полным отказом от применения препаратов алюминия для связывания фосфатов и появлением новых фосфа г-связываю-щих веществ В области лечения острой почечной недостаточности шла дискуссия о потенциальном преимуществе продолженных методов лечения по сравнению с интермиттирующими, об использовании биосовместимых мембран и более частого диализа Ежедневный гемодиализ, как и один из его вариантов - ночной гемодиализ, является avant garde" в диализном лечении. Предложенный подход по измерению кровотока в сосудистом доступе прямыми и непрямыми методами, ранее доступный только исследователям, становится рутинной практикой. В области перитонеального диализа наблюдалось стремление к достижению больше! о клиренса и как следствие произошли серьезные изменения в диализной практике, заключающиеся в более частом использовании больших объемов перитонеальных растворов и расширении применения автоматизированного перитонеального диализа. Новые растворы, основанные не на глюкозе, а на других осмотических агентах, стали доступными во mhoi их странах, создавая потенциальную возможность улучшить ультрафильтрацию и состояние питания. У нас в Соединенных Штатах теперь есть практические рекомендации DOQI, составленные группами экспертов, по адекватности диализа, лечению анемии, сосудистому доступу и вопросам питания Рекомендации по лечению ренальной остеодистрофии еще находятся в стадии разработки. Все большее значение придается роли воспалительных медиаторов, например повышению уровня С-реактив-ного белка, в увеличении смертности диализных больных.
Несколько новых крупных специалистов внесли свой вклад в третье издание «Руководства по диализу». однако многие прежние авторы также участвовали в переработке своих разделов книги. В связи с быстро растущей суммой знаний в области перитонеального диализа мы добавили экспертное мнение доктора Питера Блейка. Доктор Блейк полностью переработал часть
Авангард (фр ).
20 Предисловие
книги, посвященную перитонеальному диализу. Для отражения произошедшего в области гемодиализа прогресса в разделы, посвященные адекватности и сосудистому доступу, было включено много нового, в том числе и рекомендации DOQ1 Был несколько усилен акцент на кинетике мочевины, с тем, однако, чтобы не перегрузить читателя формулами и уравнениями. Глава, посвященная диаяизу при острой почечной недостаточности, была переписана, чтобы высвстшь потенциальную пользу увеличения частоты процедур диализа, включая медленные интермиттирующие процедуры Неко горые главы были исключены или соединены с другими для большей ясности и компактности изложения. Мы снова использовали карманный формат руководства" и не поддались желанию поместить в нем обширную таблицу лекарственных препаратов. Лекарства с относящимися к ним рекомендациями по-прежнему перечисляются в главах, относящихся к органам и системам, как и в предыдущих изданиях книги
Мы благодарим каждого автора, внесшего вклад в создание новых глав книги за прекрасный труд наряду с авторами предыдущих изданий, на фундаменте которых развилось третье настоящее издание книт и.
.о
Джон Т. Даугирдас, доктор медицины Питер Дж Блейк, доктор медицины Тодд С Инг, доктор медицины
о°
о°
I. Показания к диализу
Англоязычная версия выпущена в карманном формате. - Примел ред.
1. Начало диализа
Эдвард Т. Завала
1. Синдром уремии. Уремический синдром состоит из симптомов и признаков, которые возникают в результате токсического воздействия высокого уровня азотистых и других отходов обмена веществ.
А Симптомы Пациенты с уремией обычно испытывают тошноту и часто рвоту особенно по утрам. Характерна потеря аппетита, даже мысль о приеме пищи вызывает отвращение. Часто возникает недомогание, слабость и/или зябкость. Изменяется психический статус больного: наблюдающиеся вначале едва различимые изменения личности могут перейти в спутанность сознания и. в конечном итоге, в кому.
В. Признаки. Классическим внешним признаком уремии является желтушное окрашивание кожи вследствие накопления урохрома (пигмент, который придает моче желтый цвет), а также запах аммиака при дыхании. Эти признаки редко встречаются при легкой степени уремии. Шум трения перикарда или признаки накопления жидкости в полости перикарда, с симптомами тампонады сердца ийн без таковых, отражают развитие уремического перикардита, который является абсолютным показанием к диализу. Слабость в конечностях может быть проявлением уремической нейропатии. наличие которой также считается покаянием к началу диализа Признаками уремической энцефалопатии являются тремор, асгерикс, мультифокальный мышечный клонус шт припадки. Характерно удлинение времени кровотечения, что может создавать проблемы у пациентов, нуждающихся в хирургических вмешательствах.
С. Признаки и симптомы: анемия и уремия. Некоторые симптомы и признаки. рапсе приписываемые только уремии, мо>ут развиваться частично вследствие анемии, ассоциированной с уремией Например, при коррекции анемии эритропоэтином у пациентов на диализе значительно уменьшается слабость и одновременно улучшается общее самочувствие и толерантность к физическим нагрузкам. Возможно уменьшение кровоточивости. Может также улучшиться течение ИБС и уменьшиться гипертрофия левого желудочка. Кроме того, восстанавливаются умственные способности.
D Соотношение между уремией н клиренсом креатинина. Уремический синдром полностью разворачивается при падении клиренса креатинина ниже 10 мл/мин на 1.73 м'. Диабетики имеют более низкую толерантность, поэтому им часто требуется раннее начало хроническою диализа (когда клиренс креатинина снижается примерно до 15 мл/мин на 1,73 м-). Однако при ХПН уменьшение спонтанного потребления белка, анемия и нарушение гомеостаза кальция, фосфора и ПТГзачастую проявляются, когда клиренс составляет еще 30-40 мл/мин на 1,73 м2.
II. Острая почечная недостаточность
А. Основные показания Показания к диализу при острой почечной недостаточности представлены в табл. 1-1. Наиболее частыми показаниями к ост-
24
I. Показания к диализу
Таблица 1-1. Показания к экстренному диализу
Л Пациенты с лабораторным подтверждением повреждения почечной функции {клиренс креатинина <20-25 мл/мин/1,73 м’):
1. Симптомы, ассоциированные с уремией:
а. Тошнота, рвота, нарушение питания из-за плохого аппетита; другие гастроинтестинальные сими гомы, включая геморрагический гастрит, илеит и колит с геморрагическим компонентом или без него
Ь. Изменения в ментальном статусе (в том числе вялость, сонливость, недомогание, ступор. кома или делирий) или признаки уремической энцефалопатии (истерике, тремор, .мультифокальный мышечный клонус, судорожные припадки)
с. Перикардит (высокий риск кровотечения и/нли тампонады) (показание к экстренному диализу)
<1 . Геморрагический диатез, связанный с уремической дисфункцией тромбоцитов (экстренное показание, хотя это состояние может улучшиться при увеличении гематокрита выше 30%)
2. Рефрактерная или прогрессирующая перегрузка жидкостью
3. Неконтролируемая гиперкалиемия
4. Тяжелый метаболический ацидоз, особенно у пациентов с олигурией
В Постепенное падение функции ночек: азот мочевины крови, превышающий 70-100 мг/дл (25-36 ммоль/л) или вычисленный по пробе Реберга клиренс креатинина ниже 15-20 мл/мин (лучше в пересчете на 1,73 м: поверх-нос ги тела)
рому диализу являются наличие признаков или симптомов уремии при наличии лабораторных данных, подтверждающих повреждение почечной функции. Показанием к экстренному диализу, в частности, является перикардит. т. к он может приводить к выпоту в полость перикарда и угрожающей жизни зампонаде. Другими показаниями являются гиперкалиемия, тяжелый ацидоз и перегрузка жидкостью, резистентные к лекарственной терапии. Пациентам с ОПН часто начинают диализ профилактически, кота уровень азота мочевины плазмы достигает 70-100 мг/дл (25-36 ммоль/л) или когда клиренс креатинина, в пересчете на 1.73 м'поверхности тела, падает ниже 15-20 мл/мин. У больных с ОПН в меньшей степени ориентируются на уровень азота мочевины в сыворотке, т. к. этот показатель может значительно варьировать в зависимости от уровня катаболизма белка, наличия ЖКТ-кро-вотечсния, применения антиапаболиков и так далее. Лучше ориентироваться на клиренс креатинина, причем он должен быть вычислен с использованием пробы мочи, а не из уровня креатинина плазмы, т к формулы, оценивающие клиренс при помощи креатинина плазмы, подразумевают стабильное состояние больного, чего, как правило, нс бывает у больных с ОПН.
При отсутствии клинических проявлений уремии и при допустимых уровнях калия и бикарбоната острый диализ не является необходимым даже если уровень азота мочевины в плазме или клиренс креатинина превышает
I Начало диализа
25
указанные значения Например, у пациентов с прсренальной ОПН и высоким уровнем азота в плазме, но с адекватным клиренсом креатинина может применимая выжидательная тактика. С другой стороны, у больных с низким уровнем генерации мочевины из-за плохого питания или поражения печени первые проявления уремии .могут возникать, когда уровень азота мочевины в плазме значительно ниже, чем 50 мг/дл (18 ммоль/л)
В- Более редкие показания. Реже встречающиеся показания для острого диализа включают в себя лекарственную интоксикацию (гемосорбция для отдельных лекарств), гипотермию, гиперкальциемию, гиперурикемию и метаболический алкалоз (с применением специального диализирующего раствора).
Ill Выбор метода лечения. При проведении острого диализа выбор может быть сделан между гемодиализом, пери гонсальным диали юм и одной из медленных постоянных процедур, описанных в главе 10
А. Гемодиализ. Гемодиализ является до настоящего времени наиболее частым методом, применяемым для лечения ОПН в США. Эти методика позволяет быстрее удалять избыточную жидкость и изменять уровень растворенных в плазме веществ, чем это происходит при перитонеальном диализе или с помощью продолженных медленных процедур. Однако вследствие того, что гемодиализ проводится эпизодически, удаление необходимого количества жидкости и коррекция электролитного дисбаланса происходит за короткий промежуток времени; быстрое удаление жидкости зачастую плохо переносится тяжелыми больными, находящимися в отделениях интенсивной терапии.
В. Перитонеальный диализ. Перитонеальный диализ реже применяется в США для лечения ОПН. если только манжеточный перитонеальный катетер не был имплантирован заранее. Однако манжеточный катетер может быть установлен и экстренно. Перитонеальный диализ имеет некоторые теоретические преимущества. Хотя его эффективность составляет приблизительно 1/8 от эффективности гемодиализа при коррекции метаболических и электролитных нарушений и 1/4 в плане удаления избыточной жидкости. он может проводиться постоянно, 24 часа в сутки, тогда как гемодиализ - не более 4 часов в день. Таким образом, суточная эффективность ПД и ГД в удалении растворенных веществ и жидкости мало различается. Постоянный характер ПД позволяет изменять концентрацию растворенных веществ и объем общей воды тела медленно, что делает его методом выбора у гемодинамически нестабильных больных.
У части пациентов нельзя проводить ПД из-за состояния брюшной полости. Наличие обширных спаек после предшествующих полостных операций может сделать невозможным установку перитонеального казетера и последующий дренаж диализата Недавние хирургические вмешательства, такие, как формирование кишечного анастомоза или дренаж в брюшной стенке, являются относительным противопоказанием к ИД так же, как и наличие недавно усыновленного внутрибрюшною сосудистого протеза (из-за опасности распространения перитонита, в случае его возникновения, на материал протеза). Тем не менее ПД может выполняться у больных с давно установленным сосудистым протезом без отдаленных осложнений операции.
26
I. Показания к диализу
С. Медленные постоянные процедуры. Подробно описаны в главе 10. Позволяют удалять избыток жидкости и изменять концентрацию растворенных веществ постепенно, так же, как и при ПД. Положительным качеством этих методов является большая гемодинамическая стабильность Основные недостатки: требуется специально обученный персонал; в целях безопасности необходимо постоянное наблюдение за экстракорпоральным контуром; может ухудшаться функционирование доступа и, как следствие, произойти его тромбоз (особенно в ночную смену), и. наконец, недостатком является высокая стоимость процедуры
D. Смертность Интерпретация статистических данных смертности затруднена из-за проблемы отбора больных. Представляется, что у ГД нет явных преимуществ перед ПД. Единственное большое mhoiоцентровое рандомизированное исследование (Mehta с соавт., 1996), сравнивающее интермиттирующий диализ с медленными продолженными процедурами при лечении ОПН. не выявило преимуществ продолженных процедур, однако из исследования были исключены пациенты с тяжелой гипотонией.
IV. Хронический диализ
А. Преддиализное ведение больных. Выживаемость на диализе больных с терминальной стадией почечной недостаточности в значительной степени зависит от их состояния к началу диализной терапии. Поэтому важно уделять внимание контролю АД, анемии, поступлению кальция и фосфора с пищей и питательному статусу больного еще на прелдиализной стадии так же, как и следует своевременно формировать АВ-фистулу. Когда все это выполнено в рамках мульгидисцигыинарной программы подготовки к диализу, которая также включает обучение больного и членов его семьи, ранний выбор подходящей модальности лечения и плановое создание сосудистого доступа, на каждом пациенте, вступающем в диализную программу, экономится 4000 S за счет уменьшения количества экстренных диализов и укорочения периода пребывания в стационаре в первый месяц после начала диа лиза (данные Levin с соавт. 1997). При своевременном обращении к нефро-ло! у на прелдиализной стадии наблюдается минимальное число осложнений.
В. Показании
1. Ограничения возмещения затрат страховой компанией «Medicare». В США решение о начале хронического диализа в настоящее время принимается под наблюдением администрации финансирования здравоохра нения US Health Care Finance Administration (HCFA) и сети региональных контролирующих организаций. Возмещение затрат компанией «Medicare» происходит при соответствии утвержденным на федеральном уровне критериям клиренса креатинина (заполняется форма 2728 HCFA) менее 10 мл/мин для не диабетиков или менее 15 мл/мин для имеющих диабет (без пересчета на поверхность тела). Клиренс креатинина может быть рассчитан как при помощи пробы Ребсрга, так и вычислен по показателю креатинина сыворотки с использованием формулы Кокрофта-Голта (Cockcroft и Gault) (табл. 1-2). Если клиренс не достигает этих значений, лечащий врач должен обосновать свое решение начать диализ перед региональной контролирующей организацией. Если это решение будет признано необоснованным, плата за диализ нс возмещаетея.
1. Начало диализа
27
Таблица 1-2. Вычисление клиренса креатинина или уровня клубочковой фильтрации ио креатинину сыворогки
А. Формула Cockcroft и Gault (клиренс креатинина без пересчета на 1,73 м:): Основная формула: Регрессионные уравнения, оценивающие 24-часовую экскрецию креатинина с мочой, учитывают нол, вес и возраст больного. НЕ ПРИМЕНЯТЬ при ОПН, т. к. формула корректна только при постоянном уровне креатинина плазмы!
(140 - возраст) х вес (кг)
Клиренс креатинина = ——-----------—---------——-
г 72 х креатинин плазмы (мг/дл)
(140 - возраст) х вес (кг)
Клиренс креатинина = ———---------------------------—-—
0,81 х креатинин плазмы (мкмолыл)
Поправки: Вычисленный клиренс должен быть уменьшен на 15% для женщин, на 20% при параплегии и на 40% при теграплегии, и увеличен на 12% у мужчин афроамериканцев (Goldwasscr с соавт. Am J Kidney Dis 1997:30:16 22). Нет данных относительно афроамериканок. Критерии IICEA 2000 г. не включают в себя данных относительно мужчин афроамериканцев.
Примеры:
1. Сравним двух больных с одинаковым весом и креатинином плазмы: одною 80, а другого 20 лет. Клиренс креатинина для 80-лстнего больного (140 - возраст = 60) составляет половину от клиренса 20-летнего больного (140 - возраст = 120).
2, Сравним двух больных с креатинином 5 мг/дл. Пациент 1 - 68-легняя женщина 50 кг с сахарным диабетом - будет иметь клиренс (140 68) X 50 х 0 85, деленное на 72x5 = 8.5 мл/мин. Больной показано начало постоянного диализа.
Больной 2 - 30-летний белый мужчина 70 кг с креатинином 5 мг/дл. Вычисленный для него клиренс составит (140-30) х 70, деленное на 72 х 5 = 21 мл/мин. Больному пока не показан постоянный диализ.
В MDR D-формула (скорост ь клубочковой фильтрации в пересчете на 1,73 мг). Это уравнение более сложное и требует знания расы больного. Из нескольких опубликованных вариантов приводится формула Levey с соавт., опубликованная в J Am Soc Nephrol 2000;! 1.
Клубочковая фильтрация (КФ) = 186 х креатинин плазмьг|1Ях возраст^^х 1,212 (черная раса) х 0,742 (женщины).
- __
Уравнение MDRD не намного лучше формулы Cockcroft и Gault. Если в последнюю ввести поправки для черной расы (см. выше), то не совсем ясно, будет ли уравнение MDRD сколько-нибудь лучше. Так как оно оценивает клубочковую фильтрацию, а не клиренс креатинина, формула MDRD дает немного Меньшие значения, чем Cockcroft и Gault. Кроме того. MDRD-формула нормализована по отношению к 1,73 м! площади поверхности тела.
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) - изменение диеты при заболеваниях почек (название крупного клинического исследования).
28
I. Показания к диализу
2. Проблемы ограничения возмещения затрат страховой компанией «Medicare». Проблемы с таким критерием, который ограничивается измерением клиренса креатинина, возникают у пациентов с тХПН и с пе-pei рузкой жидкостью, гиперкалиемией или задержкой развития, непропорционально выраженных по сравнению со степенью снижения клиренса креатинина. Например больные пожилого возраста с нарушением интеллекта зачастую не хотят принимать высокие дозы диуретиков или препараты, понижающие уровень калия. У пациентов с прогрессирующей сердечной недостаточностью и пограничным уровнем клиренса креатинина может развиваться рефрактерная задержка жидкости. Больные с ограниченными финансовыми возможностями или при отсутствии страховки могут испытывать трудности с приобретением большого количества диурезиков или типотензивных препаратов и соответственно не могут обеспечить достаточный контроль калия и жидкости. У таких пациентов чаще развиваются отек легких, гиперкалиемия или нарастание азотемии, требующие для улучшения состояния кратковременной госпитализации в отделения интенсивной терапии с применением соответствующего медикаментозного лечения. Если таким больным начата диализная терапия, то у них часто удается предотвратить перегрузку жидкостью и кадием. при этом значительно сокращаются или полностью прекращаются госпитализации в стационар или палату интенсивного наблюдения. Отсрочка начала диализа у таких больных до достижения ими целевого уровня клиренса креатинина может иметь негативное влияние на долгосрочную выживаемость.
3. Концепция раннего или своевременного начала диализа. В соответствии с последними рекомендациями DOQI, диализ должен быть начат у любого больного, если клиренс креатинина 9 14 мд/мин на 1.73 м2, независимо от того, имеет он диабет или нет: или же еще раньше, если потребление белка у него менее 0,8 г/кг в день или если есть проявления уремии (см. интернет-ссылку па DOQI).
Основанием для этой рекомендации служит то, что отдаленная выживаемость на диализе во многом зависит от питательного статуса больного и уровня его альбумина на момент начала диализа. Больные, начавшие диализ рано, при высоком клиренсе креатинина, имели уровень альбумина выше. Кроме того, спонтанное потребление белка при ХПН начинает Снижаться рано, когда клиренс креатинина еще около 25 мл/мин. Данные обзорных неконтролируемых исследований Bonomini и соавторов (1985) и данные CANUSA, совместного канадско-американского исследования (McCusker с соавт., 1999; группа CANUSA, 1996), к тому же. некорригированные на влияние времени подготовки заставляют полагать, что смертность ниже в той группе пациентов, которая начинает диализ при высоком уровне остаточного клиренса креатинина,
Рекомендации DOQI о начале диализа базируются на значении недельного Ki/V по мочевине (рекомендуется начинать диализ, когда недельный KtIV падает ниже 2,0). Этот уровень клиренса мочевины соответствует клиренсу креатинина 9-14 мл/мин на 1,73 м2, но недельный клиренс мочевины и клиренс креатинина почему- го кореллируют хуже (Mujais
w
I. Начало диализа
29
с соавт., 1999). Использование целевого уровня мочевины связывает вместе концепцию минимального клиренса на перитонеальном диализе (недельный KtlV по мочевине = 2.0) у пациентов, уже находящихся на диализе, и лабораторий критерий начала диализа (когда недельный KtlV по мочевине становится менее 2,0). В настоящее время эта новая концепция находи 1ся в конфликте с политикой возмещения расходов, так как у многих пациентов клиренс креатинина выше 10 мл/мин. Пути разрешения этой ситуации неясны.
а. Вычисление недельного KtlV у больных на предана.юзнои стадии. Рекомендации DOQI о начале диализа базируются на значении недельного KtlV по мочевине. Как его вычислить? В моче, которая собирается обычным способом за 24 часа, определяется содержание мочевины и креатинина. Клиренс мочевины определяется так же, как и клиренс креатинина, используя формулу IJV/P, где U - мочевина мочи V - скорость выделения мочи и Р - мочевина плазмы (сыворотки). Например больной имеет клиренс мочевины 10 мл/мин и клиренс креатинина 17 мл/мин. Умножив клиренс мочевины в минуту на количество минут в неделю (10 080) и разделив на 1000, чтобы преобразовать миллилитры в литры в неделю, получим клиренс мочевины 100.8 л/нед. Эю К х t часть от Kt/V. V вычисляется по антропометрической таблице (см. табл. А-2). Допустим V = 35 л. Тогда недельный KtlV по мочевине составит 101/35 = 2,9. Это значение выше 2,0, следовательно данному больному пока не требуется диализ.
С. Выбор меюда (модальности лечения). Выбор терапии ХПН вкяючает:
1 Гемодиализ в центрах диааиза. выполняемый медицинским персоналом.
2 Гемодиализ в центрах диализа, выполняемый больным самостоятельно (самопомощь).
.3. Домашний гемодиализ.
4. Домашний постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД; CAPD).
5. Домашний постоянный амбулаторный перитонеальный диализ при помощи циклера (АПД; CCPD).
D. Пациенты, для которых ПД предпочтительнее, чем ГД:
1. Младенцы и маленькие дети.
2. Больные с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями
3. Больные с проблемным сосудистым доступом (например диабетики).
4. Больные, которым необходима большая свобода передвижения.
5 Больные, которые хотели бы получать домашний диализ, но нс имеют помощника.
Е. Абсолютным п|ютивопоказанием к хроническому перитонеальному диализу является непригодность брюшины при наличии спаек, фиброза или злокачественною роста. Причиной отказа от перитонеального диализа могут стать частые лшзоды перитонитов, а также физическое истощение пациента. Некоторые пациенты предпочитают схему земодиализа с тремя или более точно определенными периодами в неделю, когда они получают процедуры, что освобождает их от ответственности за диализ в остальное время.
30
I Показания к диализу
Формирование АВ-фистулы на преддиализном этапе крайне важно, так как позволяет избежать постановки центрального катетера и связанного с ним риска при начале программы диализа.
F. Исключение пациентов из программы диализа. Существуют ли больные с ХПН, которые должны бьпъ в плановом порядке исключены из программы диализа?
1. Старики В Великобритании по-прежнему существуют возрастные ограничения в приеме пациентов на диализ, т. к. государственная поддержка диализной прот раммы в таких случаях недоступна
В США и многих других странах наибольшее увеличение численности пациентов, вступающих в программу диализа, наблюдается в группе «старейших» (старше 80 пет). Создание доступа у этих пациентов не является проблемой, в грудных случаях успешно применяется постоянный центральный венозный катетер с манжетой. За граты времени для этой группы больных обычно не составляют большой проблемы, и зачастую пожилые пациент ы с воодушевлением относятся к диализному лечению. Транспортировка пациентов на диализ возможна при помощи провайдеров данног о вида услуг, сотрудников домов престарелых или сотрудников других муниципальных программ Высокий уровень согласия пациента со всеми аспектами лечения часто помогает преодолеть сопутствующие проблемы (кардиологические, сосудистые, онкологические) и достичь хороших результатов. В итоге многие пожилые пациенты на диализе сохраняют хорошее качество жизни и получают преимущества от общего улучшения здоровья, что подтверждав гея объективными данными
2. Больные с полиорганиой патологией или онкологическими заболеваниями. Пациенты с проч рессируюшей патологией внутренних органов, помимо почечной, или с онкологическими заболеваниями могут быгь в ряде случаев исключены из программы диализа. Например больной с прогрессирующим заболеванием печени с асцитом, энцефалопатией, кровоточивостью и гипотензией. Этот комплекс проблем может создать трудности при формировании сосудистого доступа, а при лечении диализом может развиться критическая гипотония, не позволяющая бороться с перегрузкой жидкостью. У части таких пациентов диализ может быть бес-полсзегг Бесполезность процедуры является этическим принципом, основываясь на котором, можно принять ответственное решение не начинать диализ. С другой стороны, у некоторых подобных больных с помощью диализной терапии можно добиться хорошего качества жизни и улучшения состояния других органов и систем за счет удаления избытка жидкости коррекции электролитных нарушений и улучшения питания, обеспечиваемых участием в процессе лечения тХПП врачей различного профиля.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Adequacy of dialysis and nutrition in continuous pentoneal dialysis: association wrth clinical outcomes. Canada-LJSA (CANL’SA) Peritoneal Dialysis Study Group. 1996. Arora P, et al Prevalence predictors, and consequences of late nephrology referral at a tertiary care center. J Am Soc Nephrol 1999; 10:1281 1286.
1. Начало диализа
31
Bonomini V, et al. Benefits of early initiation of dialysis. Kidney bit 1985; 17 (Suppl):S57-S59.
Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-35.
Harris LE, et al. Effects of multidisciplinary case management in patients with chronic renal insufficiency. Am J Med 1998; 105:464 47?.
Ifudu О et al. Excess morbidity n patients starting uremia therapy without prior care by a nephrologist. Am J Kidney Dis 1996;28:841-845.
Ikizler TA, et al. Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure. J Ain Soc Nephrol 1995;6:1386-1391
Levin A, et al. Multidisciplinary predialysis programs: quantification and limitations of their impact on patient outcomes in two Canadian settings. Am J Kidney Dis 29:1997:533-540.
McCusker FX, et al. How much peritoneal dialysis is required for the maintenance of a good nutritional state? Canada-USA (CAN'USA) Peritoneal Study Group. Kidney bit Suppl 1996;56:S56-S61.
Mehta R, et al, for the Collaborative ARF Group. Continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure in the 1CU: results from a randomized multicenter trial. J Am Soc Nephrol I996;7:1457 (abstr).
Mujais SK, et al. Discordance between Kt!V and creatinine clearance thresholds fordialysis initiation in DOQ1 NFK guidelines. J Ли Soc Nephrol 1999.1O:335A (abstr)
National Kidney Foundation. NKF DOQI clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy Am J Kidney Dis I997;3O(3 Suppl 2):S67-S136.
Obrador GT, et al. Prevalence of and factors associated with suboplimal care before initiation of dialysis in the United States. J Am Soc Nephrol 1999:10: 1793-1800.
Oreopoulos DG. Dialyzing the elderly: benefit or burden? Penton Dial Int 1997,l7(Suppl 2):S7-S11. "
Soucie JM, McClellan WM. Early death in dialysis patients: risk factors and impact on incidence and mortality rates. J Am Soc Nephrol 1996:7:2169-2175. attersall J, Greenwood R, Farrington K. Urea kinetics and when to commence dialysis. Am J Nephrol 1995:15:283-289.
Internet References
NKF-DOQI guidelines (http://www kidney.org)
HCFA Form 2728 (http://www.hdcn.com/hd/hcfa.htm)
Timely initiation of dialysis Jinks (http://www.hdcn.com/hd/timely htrn)
GFR, urea, creatinine clearance calculators (http://www.hdcn.com/hd/gfrcalc.htm)
II. Гемодиализ
2. Физиологические принципы диализа
и кинетическое моделирование мочевины
Джон Т Даугирдас и Джон С Ван Стоун ____ _ _
Диализ представляет сооои процесс изменения состава раствора А вследствие перемещения растворенных веществ во второй раствор Б через полупроницаемую мембрану Схематично полупроницаемую мембрану можно себе представить в виде пленки, в которой имеются отверстия, иначе называемые порами. Молекулы воды и растворенные вещества с малым молекулярным весом из обоих растворов могут проходить через поры мембраны и перемешиваться. но большие молекулы, такие, как молекулы белков, не могу г проникать через полупроницаемый барьер поэтому количество растворенных веществ с большой молекулярной массой с каждой стороны мембраны будет неизменным.
I. Механизм молекулярного транспорта. Молекулы проходят через поры мембраны при помощи двух различных механизмов: диффузии и ультрафильтрации (конвекции).
А. Днффу зия. Перемещение молекул за счет диффузии есть результат броуновского движения. На рис. 2-1 видно, что т. к. молекулы в растворе А беспорядочно движутся, они время от времени сталкиваются с мембраной. Если молекула при этом попадает в пору она проходит через мембрану в раствор В точно так же, как молекулы с низким молекулярным весом из раствора В могут проходить через мембрану в раствор А.
1. Значение i рядиента концентрации. Сравнительная скорость диффузии молекул (назовем их молекулами X) из раствора А в В и обратно зависит от частоты контактов молекул X с обеими сторонами мембраны, которая, в свою очередь, зависи т от кониен грации молекул X по обе стороны мембраны. Например если концентрация молекул X в растворе А составляет 100 ммоль, а в растворе В — 1.0 ммоль, то вероятность контакта молекул X с Л-стороной мембраны (и прохождения сквозь поры в раствор В) будет значительно выше, чем вероятность контакта молекул X с В-сгороной мембраны (и перехода в раствор В) Таким образом, скорость перемещения данных молекул из раствора А в В будет тем больше, чем выше градиент концентрации между этими двумя растворами.
2. Значение молекулярного веса. С увеличением молекулярного веса замедляется транспорт молекул сквозь полупроницаемую мембрану из-за изменения их скорости и размера.
а. Скорость. Скорость движения молекулы в растворе обратно пропорциональна ее весу. Например скорость движения у молекулы с массой 200 дальтон будет меньше, чем у молекулы, весом 100 дальтон Маленькие молекулы, переметающиеся с большей скоростью, будут контактировать с мембраной чаще, и их скорость диффузии сквозь мембрану будет выше. Большие молекулы, даже те, чю легко проходят
36
II. Гемодиализ
Диффузия
t = эквилибрация
t=0
t = позже
Ультрафильтрация
Рис. 2-1 Процесс диффузии («верху) и ультрафилы рации (внизу). Как видно, в обоих случаях, в отличие от крупных молекул, молекулы с малым молекулярным весом проходя! через пазу проницаемую мембрану.
сквозь поры, диффундируют медленнее, т. к. они менее подвижны и реже контактируют с мембраной.
Ь. Размер Молекулярный вес в большой степени корел.тирует с размером молекулы. Мембрана может частично или полностью прекратить транспорт молекул, если их размер достигает или превосходит размер пор.
3. Значение мембранного сопротивления
а. Сопротивление, связанное с самой мембраной. Сопротивление транспорту молекул будет выше, если мембрана толстая, если количество пор мало или поры узкие.
Ь. Сопротивление за счет образования «вторичной мембраны». Образование «вторичной мембраны» на одной из сторон мембраны снижает диффузию, вследствие того, что уменьшается «эффективный» градиент концентрации на поверхности мембраны. На толщину вторичной мембраны влияют скорость потока крови и диализирующего раствора, тип диализатора.
В. Ультрафильтрация Вторым механизмом транспорта через полупроницаемую мембрану является ультрафильтрация (конвекционный транс-
2 Фнчиоло. ичсскис принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины
37
порт). Молекулы поды очень малы и проходят через все полупроницаемые .мембраны. УФ происходит, когда молекулы воды движутся сквозь мембрану под действием гидростатических или осмотических сия (рис. 2-1). Аналогичными процессами являются ветер ватмосфере и течения в океане. Молекулы, которые могут легко проходить сквозь поры мембраны, диффундируют вместе с молекулами поды (этот процесс называется «увлечение потоком». Вода, проталкиваемая сквозь мембрану, увлекает за собой эти молекулы в концентрации, близкой к исходной. Молекулы большего размера, особенно те, что крупнее, чем поры мембраны, при этом задержива-ю1ся (мембрана сзужит для них сигом),
1. Гидростагнческая УФ
а. Трансмембранное давление (ТМД). В процессе гемодиализа вода (совместно с мелкими молекулами) переходит из крови в диализирующий раствор из-за разницы гидростатического давления между кровью и диализатом. Уровень УФ будет зависеть от градиента давления на мембране (вычисляется как разница давлений со стороны крови и диализирующего раствора).
Ь. Коэффициент ультрафильтрации (К‘УФ). Проницаемость мембраны диализатора для воды, характеризующаяся коэффициентом ультрафильтрации (А"уф), может сильно варьировать в зависимости от толщины мембраны и величины пор. Л'уо вычисляется как отношение количества жидкости способной пройч и сквозь мембрану (в мл/ч), к градиенту давления на мембране (в мм рт. сг.).
2. Оемоэ ическая УФ Осмотическая УФ описана в главе 13.
3. Влияние УФ иа молекулярный клиренс
а. Гемофнльэ рация и i емодиафнль г рация. Поскольку диффузионное удаление молекул зависит от их размера, все молекулы, меньшие, чем поры мембраны, удаляются с ультрафильтратом примерно в одинаковой степени. Этот принцип лег в основу таких технологий, при которых большой объем удаляемого ультрафильтрата (превышающий обт>ем, необходимый для восстановления баланса жидкости) восполняется инфузией замещающего раствора.
Экстракорпоральные методы, где УФ является важной составляющей в удалении растворенных веществ, иазываюгся гемофильтрацией или гемодиафильтрацией (комбинация гемодиализа и гемофильтрации) Хотя гемодиализ и гемофильтрация сравнимы между собой в удалении таких мелких молекул, как мочевина (молекулярный вес 60), гемофильтрация значительно эффективнее в удалении больших молекул, которые хуже диффундируют (например инулин с молекулярной массой 5200).
С. Удаление соединений, связанных с белками. В норме здоровые почки обезвреживают связанные с белками органические кислоты и основания. Из-за своей свяж с белками, они фильтруются лишь в малой степени и минуют гломерулярный фильтр практически в неизмененном виде. Тем нс менее в перитубулярной капиллярной сети происходит отделение этих веществ ог белков и захват их проксимальными тубулярными клетками Затем они секретируются в просвет канальцев и выводятся с мочой. Другие
38
II. Гемодиализ
соединения, троп 1ые к белкам (альбуминам или мелким протеинам), фильтруются в клубочках вместе с белками. В проксимальных канальцах белки и соединения, связанные с ними, катаболизируются одновременно.
Не исключено, что накопление этих сосдинсшн отвстстве то за развитие отдельных уремических симптомов. Удаление гемодиализом веществ, связанных с белками, зависит от объема их «свободной» или диализируемой фракции в плазме, а также от того, насколько быстро пополняется свободная фракция из пула, связанного с белками. У веществ, крепко связанных с белками, их свободная фракция в плазме минимальна, поэтому они практически не удаляются диализом. Для удаления этих соединений эффективна гсмосорбция на угольных колонках, коюрая не применяется при рутинном постоянном лечении уремии
II. Клиническое приложение диффузии и ультрафильтрации: удаление растворенных веществ через диализатор
А. Диффузия
1. Гсмолиалнзный контур. Клиническим аналогом емкости с двумя растворами (рис. 2-1) является диализатор, содержащий кровь и диализирующий раствор. Последний состоит из высокоочищенной воды, в которую добавлены натрий, калий, кальций, магний, хлориды, бикарбонат и глюкоза. I [изкомолекулярные отходы метаболизма, накапливающиеся в крови при уремии, отсутствуют в диализирующем растворе. Поэтому при экспозиции крови и диализирующею раствора вначале транспорт этих соединений из крови в диализат значительно выше, чем обратно. Если, допустим, кровь и диализа! нс движу тся и находя i ся в ст а тичсском контакте друг с другом через мембрану, то концентрация этих веществ в диализате станет равной таковой в крови и процесс удаления отходов метаболизма прекратится. Прямой и обратный транспорт через мембрану будет продолжаться, но скорость этих двух процессов уравняется. На практике, в процессе диализа, постоянное обновление диализата за счет притока свежего диализирующего раствора и циркуляция крови предотвращают уравнивание концентраций и позы ляют поддерживать концентрационный градиент между кровью и диализирующим раствором на максимально высоком уровне. Обычно направление потока крови противоположно диализату (рис. 2-2). «Противоток» обеспечивает максимальную разницу между концентрациями отходов обмена веществ в крови и диализате.
2 Очищение цельной крови в диализаторе. В крови, покидающей диализатор. концентрация шпаков ниже, чем в крови, притекающей к диализатору. Допустим, на входе в диализатор уровень азота мочевины плазмы составляв 100 мг/дл, а иа выходе - 25 мг/дл. Однако «работа», которую выполняет диализатор, недостаточно характеризуется степенью снижения концентрации отходов метаболизма в крови. При низком потоке крови удаляется мало мочевины. Чтобы лучше охарактеризовать эффективность диализатора, процент снижения концентрации вредных веществ в крови умножается на скорость потока крови через диализатор, для получения гипотетического обьема крови, полностью очищаемого от отходов за каждую минуту. В примере с очищением крови от азота
2. Фнзиол! ические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины
39
Рис. 2-2. Кровь в диализаторе движется в одном направлении, а днализирующий раствор в противоположном. Гидростатическое давление на мембране (и ультрафнлы рация) возникает за счет создания сопротивления притоку диализирующего раствора. Изображены типичные места расположения и показания .манометров на выходе крови и диализата. Клайном случае трансмембранное давление составляет примерно 300 мм рт. ст.
(+50 мм рг. ст. на выходе крови, -|-250 мм рг. ст.) на выходе диализата).
мочевины с 200 до 25 мг/дл степень снижения составит 75%. 11ри скорости кровотока 200 мл/мин полностью очищаться от мочевины будет 150 мл крови в минуту (0.75 х 200).
Одно из преимуществ концепции клиренса - то, что он не зависит от концентрации в исходной крови. Например если в крови, притекающей к диализатору, концентрация мочевины снизится до 50 мг/дл, концентрация мочевины на выходе из диализатора упадет cooibctcibcuho с 25 до 12,5 мг/дл. однако степень снижения по-прежнему будет 75 {100 х (50-12,5)750} и клиренс мочевины останется 150 мл/мин.
а. Влияние па эритроциты. В концепции клиренса, описанной выше, кровь рассматривается как простая жидкость хотя это не совсем верно. При потоке крови в 200 мл/мин поток плазмы составляет 140 мл/мин, а поток эритроцитов (при гематокрите 30%) - 60 мл/мин. То, что мы измеряем на входе в диализатор и выходе из него - это уровни данных веществ в плазме.
Для мочевины присутствие эритроцитов не является большой проблемой, т. к. она быстро диффундирует в эритроциты и обратно. На-
40
И. Гемодиализ
пример если уровень мочевины плазмы на выходе из диализатора составит 25 мг/дл, то концентрация мочевины в эритроцитах умснылит-
ся примерно до того же уровня.
Для креатинина, фосфатов и многих других молекул, которые не так быстро эквилибрируют между плазмой и эритроцитами, и их концент-ран№и в этих жидкостях не совпадают между собой, метод расчета клиренса по концентрации вещества в плазме нс полностью отражает уровень очищения цельной крови при ГД.
(1) Расчет клиренса по мочевине для воды крови. Мочевина растворена в жидкой части эритроцитов и плазмы. Вода составляет приблизительно 93% плазмы (в зависимости от количества белка) и
f
72% эритроцитов. Однако из-за toi о, что часть мочевины содержится в безводной части эритроцитов, объем распределения мочевины в эритроцитах принимается примерно равным 80%. При потоке крови 200 мл/мин и гематокрите 30% эффективный поток воды крови для мочевины вычисляется по формуле:
Скорость потока цельной крови = 200 мл/мин; гематокрит - 30%;
Скорость потока плазмы = 200 х (1 - 0.30) = 140 мл/мин:
Скорость потока воды плазмы = 0,93 х 140 мл/мин = 130 мл/мин;
Скорость потока эритроцитов = 200 х 0.30 = 60 мл/мин;
Скорость потока воды эритроцитов = 0,80 х 60 мл/мин - 48 мл/мин;
Скорость потока воды крови = скорость потока волы птаз.мы + скорость потока волы эритроцитов = 130 + 48 = 178 мл/мин.
Перерасчет на воду крови приобретает значение при использова-
нии клиренса диализатора при подсчете всего пула мочевины, удаленного за процедуру. Без перерасчета объем удаленной мочевины переоценивается примерно на ЮЛ. Обычно, чтобы вычислить клиренс мочевины воды крови, клиренс для цельной крови умножают на коэффициент 0,894 (см. табл. А-Г).
(2) Влияние гематокрита на клиренс жидкой части крови но .мочевине. Увеличение гематокрита (например с 20 до 40%) не вызывает значимого снижения клиренса жидкой части крови, т. к. эффективный объем распределения мочевины в эритроцитах (80%) практически равен таковому в плазме (93%).
3) Влияние гематокрита на клиренс креатинина н фосфатов. Уве-
личение гематокрита вызывает уменьшение клиренса диализатора по мочевине и фосфатам. При прохождении через диализатор креатинин удаляется из эритроцитов в меньшей степени, чем из плазмы. Если гематокрит увеличивается с 20 до 40%, клиренс креатинина снижается примерно на 8%. Для фосфатов клиренс снижается на 13%, т. к. количество фосфатов в эритроцитах меньше, чем в плазме, и
транспорт их из эритроцитов при пассаже крови через диализатор ниже, чем из плазмы (Lim и соавт., 1990).
3. Факторы, влияющие на клиренс мочевины для воды крови (А*,). Основными факторами, влияющими на клиренс мочевины для воды крови во время диализа, являются скорость кровотока, скорость потока диализирующею раствора и эффективность используемого диализатора.
2. физиологические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины
41
а. Влияние скорости потока крови. Можно предположить, что кли-
ренс увеличивается прямо пропорционально увеличению скорости потока крови, поскольку он вычисляется как произведение скорости потока крови на процент снижения уровня азота мочевины при прохождении крови через диализатор Это вернолишь отчасти. При увеличении
потока крови мочевина нс может удаляться через диализатор с той же интенсивностью, что и раньше, в результате уровень мочевины на вы-
ходе из диализатора возрастает.
Рассмотрим пример, где скорость потока крови 200 мл/мин, уровень азота мочевины при входе в диализатор 100 мг/дл, а на выходе - 25 мг/дл. Клиренс составит 200 мл х (100 - 25)/100 = 150 мл/мин. Если скорость потока крови возрастет до 400 мл/мин, уровень азота мочевины на выходе из диализатора увеличится (в зависимости от эффективности диализатора), обычно с 25 до приблизительно 50 мг/дл. Клиренс теперь будет 400 х (100 - 50)/100 — 200 мл/мин. Таким образом. 100% увеличение кровотока (с 200 до 400 мл/мин) повлечет за собой лишь 33%. возрастание клиренса (со 150 до 200 мл/мин).
Для взрослых больных со средним весом скорость потока крови в США обычно колеблется между 200 и 600 мл/мин, а скорость диализирующего раствора от 350 до 500 мл/мин. Во многих европейских странах предпочитают применять более низкую среднюю скорость потока крови.
Ь. Значение скорост н потока диализирующего раствора. Клиренс мочевины зависит также и от скорости диализирующего раствора. Увеличение скорости усиливает диффузию мочевины из крови в диализат, но этот эффект невелик. Обычно диализирующий раствор подастся со скоростью 500 мл/мин. При увеличении скорости до 800 мл/мин клиренс мочевины возрастает примерно на 12% в случае, если используется высокоэффективный диализатор н скорость потока крови выше 350 мл/мин.
с. Значение эффективности диализатора. Через высокопроницаемый диализатор большой площади с тонкой мембраной, крупными порами и максимальным контактом между кровью и диализирующим раствором удаляется большее количество отходов ме1аболизма, чем через низкопроницаемый диализатор. Например при скорости потока крови 200 мл/мин и концентрации азота мочевины 100 мг/дл на входе в диали-
затор кровь, покидающая диализатор, может содержать только 5 мг/дл азота мочевины. Процент снижения составит 95%> в отличие от 75%, а клиренс диализатора по мочевине будет 0,95 [х) 200 = 190 мл/мин (без пересчета на жидкую часть крови).
(1) Коэффициент массопсреноса, КоА. Проницаемость определенного диализатора для каких-либо молекул может быть описана такой постоянной, как коэффициент массопсреноса (КоА). Эта постоянная определяе г высоту кривой, описывающей отношение между но токами крови и диализирующего pacieopa и клиренсом (рис. 2-3).
Можно определить КоА, который измеряется в мл/.мип. как максимально возможный клиренс данного диализатора при бесконечно
42
II Гемодиализ
Поток диализирующего раствора = 500 мл/мин
Скорость потока цельной крови (мл/мин)
Рис. 2-3. Соотношение между номинальным потоком крови ({7В) и клиренсом мочевины волы крови (Л") как функция эффективности диализатора (КоА).
К вычислен по уравнению из табл. А-1. Значения клиренса, полученные из этой номограммы, несколько превышают истинный клиренс in vivo, но соответствуют объемам мочевины, рассчитанным по антропометрическим уравнениям.
больших величинах потока крови и диализирующего раствора. Диализаторы обычной проницаемости имеют in vitro КоА для мочевины 500 -700 мд/мин, у высокопроницаемых диализаторов КоЛ выше 700 мл/мин. На практикестоль высокий клиренс недостижим, поскольку невозможно получить необходимые по величине потоки крови и диализирующего раствора.
Если известен КоА диализатора, можно применять номограмму (рис. 2-3) или уравнение (табл. А-1), чтобы предсказать клиренс мочевины воды крови (К) при любой комбинации потоков крови (£>в) и диализирующего раствора (£>|}).
ПРИМЕР
КоА
400 800
К Qb200 QM00
137 173
166 V 235
% изменения К
+26%
+42%
Если используется диализатор с низким КоА (КоА = 400 мл/мин. 1-я строка примера), удвоение скорости потока крови с 200до 400 мл/мин приведет лишь к 26% (173/137) возрастанию клиренса мочевины волы крови (К). Однако если взять диализатор с высоким КоА = 800, Квоз-расгет на 42% (235/166). С клинической точки зрения это означает, что, применяя высокопроницаемый диализатор, можно добиться су-
2. Физиологические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины
43
шественного роста клиренса при увеличении потока крови. Способы вычисления А'из QVQO, КоА и УФ даны в табл. А-1.
(2) Влияние скорости диализирующего раствора на КоА. Теоретически КоА (максимальный клиренс диализатора) зависит только от константы проницаемости (Ко) материала мембраны для данного раствора, умноженной на площадь эффективной поверхности мембраны (А). следовательно КоА должен быть постоянным при всех скоростях крови и диализирующего раствора. На практике же КоА действительно не зависит от кровотока, но может существенно увеличиваться при возрастании потока диализирующего раствора с 500 до 800 мл/мин (Cheung с соавт., 1997). Это мнимое увеличение плошади диализатора при высоком потоке диализирующего раствора, возможно, является следствием лучшей пенетрации диализирующего раствора в пучок полых волокон, что в результате вызывает увеличение эффективной площади диализатора.
(3) Вычисление КоА диализатора. КоА по мочевине является высшей точкой кривой клиренса мочевины Кривая имеет похожий вид для всех диализаторов. Таким образом, если извещен действительный клиренс при любых заданных скоростях кровотока и диализирующего раствора, можно математически вычислить пик кривой клиренса или КоА. Метод вычисления описан в следующей главе. Кроме того, калькулятор вычисления КоА доступен в Интернете (см. «Internet References»).
<1. Влияние молекулярного веса на диффузионный клиренс. Т. к. молекулы с большим молекулярным весом движутся в растворе медленнее, они хуже диффундируют через мембрану. В результате, тогда как мочевина с молекулярным весом 60 удаляется из крови с эффективноегыо 75% (например при концентрациях на входе и выходе диализатора 100 и 25 мг/дл соответственно), креатинин (молекулярный вес 113) удаляется юлько на 60%. Это означает, что при уровне креатинина на входе в диализатор 10 мг/дл уровень его на выходе будет 4 мг/дл и клиренс для креатинина при кровотоке 200 мл/мин будет только 0,6 [х] 200 = 120 мл/ыин.
Для молекул с еще большим весом, таких, как витамин В. (молекулярный вес 1335), концентрация в выходящей из диализатора крови составит 75% от уровня во входящей крови. Таким образом, процент снижения будет 25%, а клиренс при кровотоке 200 мл/мин составит 0,25 [xj 200 = 50 мл/мин. Для витамина В„ лимит диализатора наступает рано, поэтому увеличение кровотока свыше 200 мл/мин мало повлияет на увеличение клиренса такой большой молекулы.
е. Очень крупные молекулы. Очень крупные молекулы, такие, как 3,-микроглобулин (молекулярный вес 11 800) вообще нс проходят через поры стандартных низкопроницаемых мембран. Следовательно, клиренс 3,-микроглобулина должен быть нулевым! Однако высокопроницаемые диализаторы имеют достаточные по размеру поры, чтобы эти молекулы могли сквозь них проходить. Кроме того, некоторые диализные мембраны способны адсорбировать ₽,-микроглобулин. Клини
44
II. Гемодиализ
ческий результат применения этих высокопроницаемых мембран является предметом проводящихся в насюящее время исследований.
В. Ультрафильтрация
1. Необходимость удаления жидкости. УФ во время диализа применяется для удаления жидкости, накапливающейся либо в результате упо требяения воды, либо как результат метаболизма пищи в междиализный период. Как правило, больные, получающие диализ трижды в неделю, накапливают от 1 до 4 кг в промежутке между диализами (большую часть составляет вода). Этот объем удаляется за 3-4-часовой диализ. Пациентам с острой перегрузкой жидкостью может понадобиться более быстрая дегидратация. Таким образом, клинически необходимая ультрафильтрация обычно колеблется от 0,5 до 1,5 л/ч.
III. Клиническое приложение диффузии и ультрафильтрации, значение удаления растворимых веществ для лечения больных
А. Значение мочевины. Удаление растворенных веществ диализом сфокусировано на мочевине. Мочевина вырабатывается печенью из азота аминокислот через аммиак, и эго основной путь выведения азотистых шлаков из организма. Мочевина представляет собой маленькую молекулу с молекулярным весом 60 Токсичное! ь ее невелика. I енерация мочевины происходит пропорционально разрушению белка или темпу появления азота белка (protein nitrogen appearance rate. PNA). У больных в стабильном состоянии PNA пропорционален поступлению белка с пищей. Используя математи ческую модель, известную как кинетика мечевины, можно вычислить как скорость удаления, так и продукции мочевины. Слепень удаления мочевины дает нам меру адекватности диализа, а генерация азота мочевины позволяет оценить пост у пленив белка с пищей.
В. Недельный профиль азота мочевины плазмы (SLN). Преддиализный уровень азота мочевины в результате диализа снижается, как правило, приблизительно на 70%, соответственно постдиализный уровень составляет 30% от исходного. За последующий междиализный период (подразумевается трехразовый диализ) уровень азота мочевины почти возвращается к исходному уровню перед первой процедурой. Таким образом, график изменения азота мочевины в динамике напоминает зубья пилы. Средневременная концентрация азота мочевины (ТАС time-average concentration) вычисляется как площадь пилообразной кривой, поделенная на время. Как преддиализный уровень мочевины, гак и средневременная концентрация (ТАС) отражают баланс между продукцией и удалением мочевины. При данном уровне диализа преддиализная концентрация мочевины и ТАС возрастут при увеличении генерации мочевины (g) и снизятся при ее уменьшении. Также при любом уровне генерации мочевины преддиализный уровень мочевины и ТАС возрастают с уменьшением объема диализа и снижаются при его увеличении.
С. Ошибки при анализе преддиализного уровня мочевины или среднею уровня мочевины. В ранних попытках моделирования адекватности диали за учитывались только уровень мочевины и ТАС- Диализ считался адекватным. если эти показатели оставались низкими Однако вскоре выяснилось. что при низком преддиализно.м уровне мочевины смертность выше и
2. Физиологические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины
45
этот показатель отражает нс столько адекват ност ь диализа, сколько неадекватное потребление белка
D- Показатели удаления мочевины
1. Доля снижения мочевины (URR). В настоящее время одним из основных показателей адекватности диализа является процент снижения мочевины за процедуру (urea reduction rate - URR). Он вычисляется следующим образом допустим, преддиализный уровень мочевины 60 мг/дл. а постдиалпзный 18 мг/дл. Доля снижения мочевины будет равна (60 - 18)/60 = 42/60 = 0,70. URR принято выражать в процентах, следовательно можно сказать, ч го степень снижения мочевины в данном примере составляет 70%.
2. Определение однопулевого Аг/Г (single-pool Kt/V). В большинстве опубликованных работ, посвященных адекватности диализа, используется однопуловая модель Аг/И (spAr/K) как мера адекватности диализа. Концепция spAr/A была изложена Gotch и Sargent на примере анализа National Cooperative Dialysis Study (1985). На этом примере было показано, что уровень spKtl И ниже 0,8 ассоциирован с возрастанием заболеваемости и/или несостоятельностью лечения Начиная с этого времени появилось множество публикаций, высказывающих мысль о том, что достигнутый spAr/ И связан со смертностью пациентов на диализе
spA'r/U представляет собой отношение, отражающее фракционированный клиренс мочевины, где А'- клиренс диализатора по мочевине воды крови, л/ч; t - продолжительность процедуры, ч; V - объем распределения мочевины, л
Кх i = л/ч х ч = л
И=л
(А х t)iV = л/л = не имеющее размерности отношение
Если мы принимаем spA7/U равным 1,0, это означает, что Ах г (или общий объем крови очищенный за одну процедуру) равен ^(объему распределения мочевины).
3. Как связаны URR и spKil V
а Модель с накопительной емкостью Чтобы понять, как связаны между собой URR и spAt/l', можно представить себе в качестве гипотетического примера, что жидкость, пройдя один раз через диализатор, полностью очистилась от шлаков (рис. 2-4А). В этом случае клиренс (А) такого диализатора будет равен скорости потока жидкости, т. к. концентрация на выходе из диализатора равна нулю и процент удаления равен 100%. Очищенная жидкость, покидающая диализатор, постоянно собирается в емкость вне «тела» вплоть до окончания диализа По окончании процедуры отдиализированная жидкость из емкости вновь смешивается с оставшейся жидкостью тела, которая не успела пройти через диализатор.
Из-за того, что о гднализированная жидкость не возвращалась в организм до окончания диализа, концентрация мочевины на входе в диализатор (80 мл/дл в этом примере) будет оставаться постоянной в течение всего диализа (рис. 2-4R). Концентрация мочевины на выходе из дна-
46
II Гемодиализ
(без генерации мочевины). Жидкое! ь из диализатора собирается в емкость и смешивается с объемом жидкости «тела» только в конце диализа. На этой
иллюстрации скорость кровотока равна клиренсу в идеальном диализаторе.
В: концентрация азота мочевины крови при входе в диализатор (80 mi/дл в этом примере) остается посгоятюй в течение всею диализа. С: в этой модели при Kt!V = LRR и KtIV = 1,0 представлен «идеальный» диализ (удаляются все токсины). (Перепечатано с разрешения Daugirdas Л Urea kinetic modeling tutorial. Hypertens Dial Clin Nephrol |JiI>CN| http://www.hdcn.com)
2. Физиологические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины 47
лизатора всегда будет равна нулю. Объем жидкости, очищенной диализатором и собранной в емкость, будет равным Кх/. Если мы предположим, что V = 40 л, а К - 10 л/ч, Кх i по истечении 4 ч будет равно 40 л. К этому времени объем (К х t), равный воде тела (И), пройдет через диализатор. К х i будет равно И, и, таким образом. Кх т, деленный на И. или KtlV, будет равен 1,0. Когда KtIV = 1.0, вся вода тела будет полностью очищена от шлаков и степень снижения мочевины, выраженная в этом случае в виде дроби, а не в виде процента (URR = 1 - пост-SUN/npe-SUN), будет равна 1 - 0/80 = 1.0. Эта идеальная модель с KtIV = 1,0 представляет собой «совершенный» диализ, который невозможно улучшит ь.
При M/К меньше 1,0 URR будет в линейной зависимости от Kt/V. Например через 2 ч при К = 10 л/ч К х t будет равно 20 л, a KtIV -20 40 = 0,5. К этому моменту половина общего объема (И очистится от шлаков, проходя через идеальный диализатор Т. к. 20 л уже очищено (SUN = 0 мг/дл) и 20 л осталось (SUN = 80 мг/дл), при смешивании этих объемов в конце диализа постдиализная концентрация мочевины будет равна 40 мг/дл, a URR = (1 -40/80) = 0,5 Точно так же при KtIV, равном 0,25 и 0,75, L'RR будет 0,25 и 0,75 соответственно. Таким образом, если во время диализа жидкость после выхода из диализатора собирается в емкость, KtIV = URR. Это соотношение показано на графике (рис. 2-4С) жирными точками
b Модель, когда жидкость из диализатора постоянно возвращается в контур. На практике не существует емкости, в которую собирается выходящая из диализатора жидкость. в процессе диализа она постоянно возвращается в сосудистое русло или исходную емкость (рис. 2-5А). В результате концентрация мочевины па входе не остается неизменной. как на рис. 2-4В, а постоянно снижается в процессе диализа, как на рис. 2-5В. Клиренс диализа юра (К) остается тем же (т с. равным потоку сквозь диализатор), но количество удаляемой мочевины будет меньше, поскольку концентрация мочевины в крови, поступающей в диализатор. будег снижаться в процессе диализа. В связи с этим система с постоянным возвратом жидкости значительно менее продуктивна, чем модель со сбором жидкости в емкость вплоть до конца диализа. Даже после прохождения всех 40 л через условный идеальный диализатор (KtIV = 1,0), хотя концентрация мочевины на выходе равна нулю, в емкости мочевина будет присутствовать. Как показано на рис. 2-5С белыми точками URR будет 0,63 в отличие от 1,0 при Kt/V - 1,0. Даже если весь объем 40 л пройдет сквозь диализатор дважды (KilV - 2,0) и трижды (Kt/V = 3.0), концен грация мочевины после диализа все равно не станет равной нулю (рис. 2-5С). Мочевина будет снижаться экспоненциально, как функция Kt! И(что может быть описано как число «прохождений» сквозь идеальный диализатор). Соотношение между KtIV и URR(1 - пост-SUN/npe-SUN) описываются уравнением:
Ю/Г=-1п(1 URR),
где 1п - натуральный логарифм.
2. Физиологические принципы диализа н кинетическое моделирование мочевины 49
48 II Гемодиализ
BUN = 80. 70. 60
BUN = 0
V = 40 литров
K t-»
Kt/V
Kt/V
Рис. 2-5. Л: другая модель с фиксированным объемом; жидкое! ь, выходящая из диализатора возвращается в емкость в течение все! о диализа. В: как показано на графике В, копцен фация мочевины на входе в диализатор (SUN) в этом случае снижается экспоненциально, уменьшая эффективность диализа. С: при постоянном возврате URR, равный всего 0,63, будет достигнут, когда весь объем (Р) пройдет через диализатор при KllV = 1.0. (Перепечатано с разрешения Daugirdas JT. Urea kinetic modeling. Hypertens Dial Clin Nephrol |HDCN httpJ/www.bdcn.coin)
o-
Если URR = 0,63, го
Л7/И=-|п(1 0,63)= 1п(О,37)= 1,0,
как показано на рис. 2-5С. Это значит, что если URR = 0,63, весь объем емкости пройдет через идеальный диализатор и Kt!V = 1,0 Поэтому применяется термин sp/Cf/U(single-pool Kt/V), т. e. однопуловый Kt/V.
с. Отличие URR от spA'f/F: коррекция на генерацию мочевины (g). В процессе диализа генерируется лишь небольшой объем мочевины. К примеру: если вы проводите диализ с Kt/V = 1,0. концентрация мочевины после диализа снизится со 100 мг/дл только до 40 мг/дл вместо 37 мг/дл и URR при Kt/V = 1,0 будет 0.60 вместо 0.63 (см. две верхние номограммы на рис. 2-6). Уменьшение URR на 0.03 как раз н происходит за счет генерации мочевины во время процедуры.
d. Отличие LRR от spKt/V: коррекция на объем ультрафильтрации При любой заданной URR ультрафильтрация в процессе диализа увеличивает количество удаляемой мочевины за счет конвекции, посколь ку. но определению. spKt/V базируется на постдиализном уровне V Сравним двух больных. У обеих пре- и постдиализные уровни мочевины 100 и 40 мг/дл соответственно и V после диализа 40 л. Однако у больного А в процессе диализа было удалено ультрафильтрацией 10% веса тела. Г до диализа был 44 л, объем ультрафильтрации (УФ) 4 л, УФ/ V = 4/40 = 0,10. У больного Б ультрафильтрация была нулевая. Очевидно, что хотя U RR составляет 0,60 для обоих больных, у больного А будет удалено больше мочевины: общее количество мочевины до диализа составляло 44 л х 1 г/л = 44 г; после диализа 40 л х 0,4 г/л = 16 г, удалено 28 г. Для больного Б количество мочевины до диализа 40 л х I г/л = 40 г, удалено 40 - 16 = 24 г.
4. Вычисление spKtl Vчерез URR Влияние# и UF на основные взаимоотношения между spKt/V и URR может быть учтено описанным ранее базовым уравнением связывающим spK7/lzc URR:
spA't/J' = -Jn(I - URR)
Теперь если мы определим отношение послсднализного уровня азота мочевины к преддиализному уровню азота мочевины (posi-SUN/prc-SUN) как R. тогда R = 1 - URR п уравнение приобретает вид:
spKt/V=-ln(R)
Уточненное сравнение (Daugirdas, 1995) будет следующим:
Поправка
Поправка на g на уменьшение объема
sptfr/u = -1п(Л-0.008 X/) + (4-3,5xR)x0,55UF/K
где t - длительность процедуры, ч; UF - объем жидкости, удаленной во время диализа, л; V - объем распределения мочевины после диализа, л. Выражение 0.008 х t уточняет после-/додиализное соотношение, R учитывая генерацию мочевины, и зависит от длительности процедуры При длительности процедуры 3 4ч пределы генерации мочевины 0,024-0,032
50 II Гемодиализ_____________________________
Вторая поправка учитывает прибавку в spK7/ Vвследствие снижения пос-ледиализного Vи обычно добавляет около 10% к неуточненному spA7/K Если У неизвестен, можно использовать антропометрические расчеты (см. табл. А-2) или еще V может быть принят как 55% от последиализно-го веса тела пациента (И7) Уравнение затем упрощается:
spKi/ V = -ln(R 0,008 х I) + (4 - 3,5 х R) х UF7 W,
т. к. 0,55 х UF/^приблизительно равно UF/JK Номограмма, основанная на этом уравнении, показана на рис. 2-6 Из этой номограммы видно, что для достижения spKt!V= 1,0 URR должен быть около 60%, если не удаляется жидкости, но URR должен быть только 52%, если 9% последиализ-ного веса (UF/H) удаляется во время диализа. Более низкий URR отражает добавочное удаление мочевины, связанное с уменьшением объема. Также URR равный 0,6. который соответствует spA7/P'= 1,0, когда жидкость не удаляется, соответствует spA7/ V большему чем 1,2, когда во время диализа удаляется большое количество жидкости.
Таким образом. URR и spAt/U математически связаны и оба первично детерминированы пред- и последиализным уровнями азота мочевины сы-
Рис. 2-6 Действительное соотношение между KtIV н URR с учетом генерация мочевины и эффекта сокращения объема. На графике видно, что Ktlk7 = 1.0 соответствует URR = 0,60 вследствие генерации мочевины. Фактически в зависимости от объема удаляемой жидкое! и (в процентах от веса ic.ia) /fr/F = 1,0 достигается уже при течении URR = 0,52, среднее значение VRR = 0,57 (верхняя кривая показывас! обычное значение I F/W 3%). (Перепечатано с разрешения Daugirdas JT. Urea kinetic modeling.
Hypertens Dial Clin Xephrol |HDCN| http://wwM.hdcn.com)
2. физиоло! ическнс принципы диализа н кинетическое моделирование мочевины
51
воротки. spKtl Г также принимает в расчет ультрафильтрацию и продукцию мочевины. Оба показателя равноценны в качестве меры измерения исхода (Held с соавт., 1996).
5. Многокамерные модели, вымывание мочевины, эффект рикошета. Модель, показанная на рис. 2-5, подразумевает, что мочевина содержится в единственном пространстве тела. Это допущение ведет к .моноэкспотен-циальному понижению SUN во время диализа. как на трафике (рис. 2-5В), и к минимальному рикошету после прекращения процедуры диализа. Фактически же график снижения SUN отклоняется от экспоненциального снижения, покатанного на рис. 2-5В, обычно демонстрируя более глубокое снижение (рис. 2-7) Также после диализа наблюдается рикошет SUN до уровня, который не может быть объяснен на основе представления о генерации мочевины (рис. 2-7). Мы назвали это неожиданное падение SUN во время диализа urea inbound (вымыванием мочевины), К концу диализа, когда градиент концентрации между секвестрированным и доступным пространством нарастает, снижение SUN замедляется. После завершения диализа продолжающееся перемещение мочевины из секвестрированного в доступное пространство является причиной последиализного рикошета мочевины (rebound) (рис. 2-7).
а. Модель регионального кровообращения. До недавнего времени популярной идеей была внутриклеточная секвестрация мочевины. Теперь известно, что мочевина во время диализа секвестрируется в основном в тканях, в мышцах, которые содержат большой процент общей воды тела и. таким образом, мочевины, по получают небольшой процент сердечного выброса Вследствие низкого соотношения потока крови к содержанию мочевины в этих тканях скорость перехода мочевины из этих тканей в кровь во время диализа невысока и является причиной секвестрации мочевины.
Ь. Примепение феноменов вымывании и рикошета для измерения адекватности диализа
(1) Однокамерная модель кинетики мочевины переоценивает количество удаленной мочевины. Почему это так? Для подсчета количества удаленной во время диализа мочевины может быть использована кинетика мочевины путем умножения среднего диализного (среднего за время процедуры) азота мочевины сыворотки (АМС(Л) на количество литров очищенной плазмы.
Пример: предположим, что преддиализный АМСД равен 100 и последиализный АМСП равен 30, тогда АМС л будет равен приблизительно 55 мг/дл. (По причинам, находящимся за пределами изложения, АМСсп по время диализа меньше арифметической средней (65 мг/дл) преддиализного и последиализного уровней АМС.] Количество удаленного азота мочевины равно количеству ли гров очищенной плазмы, умноженному на АМСсд.
Задача: допустим, что 57 л плазмы очищены во время диализа (например при кровотоке 238 мл/мин к 240 мин). Сколько азота мочевины должно бьпь удалено в соответствии с однокамерной моделью?
Рис. 2-7. Эффект секвестрации мочевины на снижение SUN (вымывание мочевины) во время диализа и повышение его посте диализа (рикошет). При наличии секвестрации уровень SUN во время диализа снижается быстрее, чем ожидалось (пнбауцд) вследствие начальною выведения из меньшего пространства. Однако после тою как диализ заканчиваете)!, продолжающийся переход мочевины из секвестрированного пространства в кровоток является причиной ребаунла. (Воспроизводи юя с разрешения авторов из Daugirdas JI. Urea kinetic modeling. Hipertens Dial Clin Nefrol [HDCNf http://www.hdcn com)
Решение: сначала мы переведем все единицы измерения в граммы и лигры: например АМС = 0,55 г/л, тогда количество удаленного азота мочевины = 57 л х 0,55 г/л = 32 г.
Однако если собрать диализат и умножить конце»iрайик> азота мочевины диализата на объем диализата, для того чтобы подсчитать количество азота мочевины в отработанном диализате, можно обнаружить только 28 г азота мочевины и баке, несмотря на то, что анализ крови предсказал выведение 32 г Почему получается такое несоответствие?
2. Физиологические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины
53
Причиной ошибки в вычислениях является феномен вымывания. Вследствие секвестрации мочевины во время диализа действительный средневременной уровень азота мочевины в крови, проходящей через диализатор, будет ниже чем 55 мг/дл. Реальный профиль снижения АМС, определенный путем прямого измерении, позволит вычислить истинный АМС, который при умножении на количество литров очищенной плазмы даст правильное количество удаленного азота мочевины - 28 г за процедуру.
(2) Концепция эквилибрированного KtlVfcKtl И). Основная часть рикошетною подъема мочевины, связанного с перемещениями между пространствами тела, заканчивается в течение 30- 60 мин. В это время можно измерить последиализный АМС и рассчитать «истинный» или эквилибрированный URR. который будет меньшим, чем URR, рассчитанный на основании проб крови, взятых непосредственно после диализа. На основании эквилибрированного URR может быть вычислен эквилибрированный KtIV. Используют 30- или бО-минутный последиализный АМС для расчета Rt или эквилибрированного отношения после-/додиализного АМС. R используется вместо R в уравнении KtIV-.
Пример: додиализный АМС равен 100, последиализный АМС равен 35, эквилибрированный последиализный АМС равен 44. t - 3 ч, UF/K= 0,06 (например 3 кг жидкости удалено у пациента с У = 50 л).
eKtlV--]n(R 0.008 к 0 +(4-3.5 х К ) х 0.55 х VFIV -
1п (0,44 О,(Х)Й х 3) + (4 - 3.5 х 0,44) х 035 х 0,06 =
0,877 + 0,081 = 0,96
spKtll = -In (R - 0,008 х t) + (4 - 3.5 x R) x 0,55 x OF/ V =
-In (0,35 0,008 x 3) + (4 3,5 x 0,35) x 0.55 x 0.06 =
1.12 + 0,091 =1,21
cKttV обычно на 0,2 единицы ниже spK’r/F, но это зависит от эффективности или скорости диализа, как описывается ниже.
Мы можем сравнить eKtiVc spKtl К таким образом:
eKt!V= spKtlV- rebound
Заметьте, что в этом случае рикошет составляет около 1,21 -0.96 = 0,25 единицы KtIV.
(3) Предсказание последиалнзного рикошета мочевины. Рикошет мочевины зависит от интенсивности или скорости выполненного диализа. Скорость диализа может быть описана как количество единиц KtIVв час ил» {KtIV), разделенное на t, в часах. Для количественного предсказания рикошета была разработана и оценена формула. Дня этого «уравнения скорости» не требуется брать кровь через 30-60 мин после окончания диализа. Уравнение скорости (Daugirdas и Schneditz, 1997) предсказывает следующее
Рикошет = 0,6 х скорость диализа 0,03 (артериальный доступ) Рикошет = 0,47 х скорость диализа -0,02 (венозный доступ)
54
II, Гемодиализ
Заменив скорое! ь диализа на (spKt/V)/t, мы получим.
zKtIV- spA'f/И - 0,6 х (s$KtlV)lt + 0,03 (артериальный доступ) cKi!V= spKtIV- 0.47 х (spAf/l7)^ + 0.02 (венозный доступ)
В этих уравнениях t выражено в часах и spA7/K разделенное на t. упрощается до KIV. Например если spKtIV - 1.2 обеспечивается при использовании артериального доступа за 6, 3 или 2 ч. тс
spKtfV
spKt/V t(4) в час Рикошет eKt/V
1,2 6 0,2 0,09 1.11
1.2 3 0.4 0,21 0,99
1,2 2 0,6 0,33 0,87
т. е. cKt/ V будет около 1,1; 1,0 и ли 0,9 в зависимост и от того, были эти 1,2 spKtl V получены за 6. 3 или 2 ч.
(а) Почему используются две формулы для расчета eKtl Vдля артериального и венозного доступа? Во время диализа артериовенозный (АВ) тралиент мочевины развивается следующим образом: когда начинается диализ, диализированная кровь возвращается в сердце, । дс она смешивается с кровью, вернувшейся из тканей, разбавляя ее и понижая тем самым концентрацию мочевины в артериальной крови. Потом после прохождения артериальной крови через ткани уровень мочевины в ней снова повышается, формируя тем самым АВ градиент. Обычно размеры АВ-градиента оказываются в пределах от 5 до 10%. Когда диализ прекращается, АВ-гра-диент мочевины быстро исчезает, т. к. диализатор больше нс подает диализированную кровь к сердцу.
Вычисление последиализного рикошета мочевины с использованием приведенного выше уравнения (0.6 х скорость диализа - 0,03) базируется на общем рикошете, определенном из посаедиализного анализа артериальной крови. Около 30% общего последиализного рикошет а мочевины получается вследствие быстрого исчезновения АВ- градиента. Если после диализа берутся пробы венозной крови, тогда 3(Г/« всего рикошета должны быть учтены и ЛВ-градиент должен быть вычтен из общего рикошета мочевины. По этой причине здесь приведены две формулы для вычисления eKlIV'. одна для артериальной последиализной крови и другая для венозной последиа-лизной крови
(Ь) Метод забора крови после диализа. При применении артериального доступа кровь обычно забирается вскоре после окончания диализа (например в течение 15 с), в то время, когда АВ-градиент. возникший в результате диализа еще не исчез. При применении артериального доступа, если кровь забирается через две минуты после замедления диализа. АВ-градиент для мочевины к этому времени почти исчезает и для вычисления eKtl V необходимо использовать формулу для венозного доступа. Артериальная кровь, взятая в период от 20 с до 2 мин после диализа, будет отражать частичное
2. физиологические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины
55
снижение вызванного диализом АВ-градиента мочевины и рикошет будет где-то между рассчитанным по «артериальной» и «венозной» формулам. При применении венозного доступа срок взятия последиализной пробы крови вообще не является критичным (от 15 с до 2 мин), т. к. для проб из венозного доступа исчезновение АВ-градиента мочевины не имеет значения. Для проб, взятых из венозного доступа может быть использована «венозная» формула для расчета eKtl Г при условии взятия крови в период от 15 с до 2 мин после окончания диализа.
4. Рециркуляция в сосудистом доступе (РД)
а. Определение. Обычно в среднем через артериовенозный доступ протекает в минуту 1 л крови. Насос крови, который прокачивает часть этого потока через диализатор, обычно установлен на скорость 350-500 мл в мин. Т. к. выше по течению (относительно расположения артериальной иглы) доступ обеспечивает поток, превосходящий требования насоса по крови, обычно никакой рециркуляции нет. Случаются исключения, когда иглы располагаются слишком близко друг к другу или когда иглы перепутаны местами и венозная игла возвращает кровь выше по течению по отношению к артериальной игле.
В некоторых фистулах, и в особенности в недостаточно хорошо функционирующих фисзулах из сосудистого протеза, поток по фистуле может снижаться до 200-450 мл в мин, особенно к концу диализа. При таких условиях насос крови начинает получать кровь как из расположенных выше по течению участков фистулы, так и из расположенных ниже по течению (по отношению к артериальной игле). Недостаточный поток крови по фистуле приводит к обратному кровотоку между двумя фистульными иглами
Некоторые порции крови, покидающие диализатор, затем ретроградно возвращаются в диализатор, не принимая мочевины из тканей. Эют феномен называется РД.
Ь. Влияние РД на адсквагность диализа. Влияние РД на адекватность диализа связано со снижением концентрации мочевины в крови, протекающей через диализатор. Когда происходит РД, концентрация мочевины в крови, входящей в диализатор, можег быть снижена на 5-40% или больше в зависимости от тою. сколько прошедшей уже через диализатор бедной мочевиной крови примешивается к крови, входящей в диализатор. Количество мочевины, удаляемой в диализаторе, равно объему очищенной крови, помноженному на концентрацию мочевины в крови, притекающей к диализатору. Хотя клиренс диализатора остается неизменным, количество удаляемой во время диализа мочевины уменьшается вследствие снижения концентрации мочевины на входе в диализатор.
с. Влияние РД на появление ложных значенй LRR или чрЛт/К У пациентов с РД. если кровь после диализа берегся на анализ из входной линии крови, уровень мочевины в згой крови будет ниже такового в пробах крови, взятых «выше но течению», в то время как последний отражает истинную последиализную концентрацию АМС. Таким об
56
II. Гемолиапиз
разом, если последиализная концентрация АМС искусственно занижена, LRR и соответственно spKz/Ибудут искусственно завышаться.
Остановка насоса крови перед взятием анализа не предупреждает эту проблему, т. к. смешанная кровь в таком случае просто «застывает» на месте. Проба, взятая из входной линии после остановки насоса крови, по-прежнему отражает концентрацию в смешанной крови.
Д.я того чтобы быть уверенным в том, что пробы крови отражают состояние крови пациента, необходимо уменьшить скорость насоса крови до величины (например 100 мл в мин), заведомо меныней потока по фистуле, на короткий период времени (10-20 с). Длительность перио да низкого кровотока зависит от мертвого пространства между концом артериальной иглы и портом для забора проб крови (обычно в большинстве кровопроводящих магистралей для взрослых там находится около 9 мл крови) и должна быть достаточна для того, чтобы несмешанная кровь достигла порта для забора крови (100 мл/мин = 100/60 = 1,7 мл/с, за 10-20 с периода замедленного кровотока в артериальную линию крови поступит 17-34 мл крови). По этой причине последиализ-ные пробы крови всегда должны забираться после короткого периода замедленного кровотока.
5. Сердечно-легочная рециркуляция
а Определение. Рециркуляция может быть в общем определена как возврат крови, покинувшей диализатор, во входную линию без прохождения через богатые мочевиной гкани. При РД рециркуляция происходит через короткий сегмент сосудисто! о доступа между венозной и артериальной иглами Сердечно-легочная рециркуляция происходи! в сердце и легких (содержащих настолько малое количество мочевины, что им можно пренебречь), когда диализатор получает кровь из артериальной циркуляции (например через АВ-доступ). Во время диализа очищенная кровь из диализатора возвращается в сердце. В аорте очищенная кровь разделяется: часть ее направляется в артерии, не связанные с сосудистым доступом, которые направляются к тканям, и кровь, текущая в них, захватывает еще мочевину, а некоторая фракция крови сразу возвращается через сосудистый доступ в диализа гор без прохождения через периферическое капиллярное ложе. Когда диализатор получает кровь из венозного доступа, сердсчио-лс! очная рециркуляция не наблюдается. Хотя АВ-градиснт все же имеет место, вся кровь, покидающая диализатор, должна пройти через периферическое капиллярное ложе, прежде чем она попадет в диализатор снова.
Ь. Влияние сердечно-легочной рециркуляции на адекватное! ь диализа. Во время диализа с использованием АВ или венозного доступа, как установлено, существует АВ-градиент мочевины. При использовании АВ-доступа диализатор «снижает» артериальную внутридиализную кривую концен!рации азота мочевины, которая на 5 10% ниже венозной внутридиализной кривой конценiрации азота мочевины. Однако диализ с применением сосудистого АВ-дощупа определенно менее эффективен (на 5-10%), чем при использовании венозного доступа. Этот эффект обычно компенсируется в связи с тем, что при венозном досту
2. Физиологические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины
57
пе достигается более низкий кровоток, чем при использовании артериального доступа. Кроме того, процент рециркуляции связанный с доступом (катетер) может быть выше.
6. Определение объема распределения мочевины при помощи что дел н-роваиия кинетики мочевины
а. Определение. Моделирование кинетики мочевины может быть использовано для определения явною пространства распределения мочевины данного пациента. И. Принцип прост. Используя моделирование кинетки мочевины по пробам крови, значение spAr/^определяется из URR и уровня сокращения объема, UF/V или UF/W (рис. 2-6). Затем оценивается клиренс мочевины воды крови для данного диализатора, К (из КоА, скорости потока крови, скорости потока диализирующей жидкости, как на рис. 2-3 или в табл А 1) Еслн$рЛ7/( 'извсстен. тизвест но и К известно гоже, то Г может быть вычислен алгебраически.
Задача: URR равен 60% при LiF/W = 0,t = 4 ч. КоА диализатора = 800 мл/мин. Скорость потока диализирующей жидкости = *00 мл/мин. Скорость потока крови 450 мл/мин. Каков Р?
Решение: на номограмме (рис. 2-6) находим spAz/К равный 1,0. Из уравнения (табл. А 1) или номограммы (рис. 2-3) уравняется 250 мл/мин (15 л/ч). Чисто алгебраически мы можем узнать, что К(15 л/ч) х г (4 ч). разделенное на И(л), равно 1.0. В этом случае V равно К х t или 15x4 = 60 000 мл, или 60 л.
Ь. Использование моделированного объема (И) Во первых, моделированный объем может быть сравнен с ожидаемыми значениями (обычно 55% веса тепа у мужчин и 50% веса тела у женщин). Также может быть использована антропометрическая (Watson или Hume Weyers) оценка И (табл. А-2) Моделированный объем может соответствовать антропометрически определенному с ошибкой до 25%. Более перспективно использовать И для того, чтобы исследовать динамику модели ровапного объема во времени. Хотя значения К подвержены существенным вариациям от процедуры к процедуре, большие изменения I-'могут отражать ошибки в технике забора проб крови, незарегистрированные изменения в обеспеченной дозе диализа (К х г) или наличие рециркуля ции в доступе (РД).
(1) Р значительно меньше обычного. В этом случае URR больше ожидаемого, как и spKtlV Поскольку моделирующая программа предусматривает, что К" и г не изменялись, высокое значение ipKt/V означает. что V пациента уменьшился, стал меньшим, чем обычно Чаще всего, когда V снижается почти на 100%. причина зтого кроется в том, чго последиализная проба крови была взята из магистрали, выходящей из диализатора, вместо того чтобы быть взятой из входящей мат истрали. Другие возможные причины разбираются в главе 6.
(2) V зиачителыюбо тыне обычного. URR и spA7/(z меньше ожидав мого, и программа заключает, что если А' и < не изменялись, го пациент каким то образом увеличился, и это объясняет такой низкий URR В действительности объяснение заключается в том, что реальный К или / меньше примененных в формуле. Наиболее часто встречающи
58
II. Гемодиализ
мися проблемами являются прерывание процедуры (реальное время процедуры было сокращено) или понижение скорости кровотока в связи с техническими проблемами (К ниже ожидаемо! о), или снижение производительности диализатора, выражающееся в снижении его клиренса. Причиной этого также может быть РД, т. к уровень мочевины в притекающей к диализатору крови становится меньше такового в крови, притекающей к доступу, уменьшая тем самым эффективный клиренс. Одно пояснение влияние РД на И можно заметить только в том случае, если проба крови была взята правильно (т. е. после периода сниженного кровотока). Если после диализа на анализ была взята смешанная кровь, URR будет искусственно завышен. Ожидаемое понижение URR вследствие РД тогда не будет заметно и моделированный И не будет изменен!
(3) Влияние LRR на V. При вычислении V с использованием одно-обьемного (single-pool) моделирования не принимаются во внимание все фазы рикошета, особенно влияние перераспределения между различными пространствами тела. Благодаря математическому совпадению single-pool Г приближается к истинному Р'при значении URR, равному приблизительно 65-70%. При более низких значениях URR single-pool Рнижс истинного К и при высоких значениях UR R singlepool Г'выше истинного V Если не используются очень низкие значения URR (например в случае ежедневного гемодиализа), такая ошибка обычно незначительна и не превышает 5% и обычно не Определима у отдельных пациентов (Daugirdas and Sinye, 1997)
7. Скорость продукции азота мочевины и nPNA
а. Польза применения nPNA. Одно из преимуществ моделирования кинетики мочевины состоит в том. что скорость продукции азота мочевины (g) может быть вычислена из скорости удаления азота мочевины и из среднего по времени уровня азота мочевины плазмы. Поскольку продукция мочевины зависит от разрушения белка, для вычисления скорости возникновения азота из разрушенного белка, нормализованной к моделированному Р, может быть использована регрессивная оценка, основанная на g. Действительная клиническая значимость nPNA спорна. nPNA не является очень строгим предиктором смсрт ности (если альбумин плазмы и креатинин хорошо контролируются). В общем, исход лечения плох, если nPNA низкий, т к. это обычно отражает низкое содержание белка в диете пациента. Прежде чем делать предположение о том, что низкий nPNA отражает низкое поступление белка с пищей, нужно исключить наличие выраженного анаболизма. Аналогии но высокий уровень nPNA может отражать скорее гиперкатаболизм, чем хорошее поступление белка с нишей.
Ь. Мегомы расчета g (и таким образом nPNA). При стандартном моделировании кинетики мочевины существует два подхода для расчета g и nPNA: трехточечный метод и двухточечный метод.
(1) Трехзочечный метод. Трехточечный метод более полезен в острых ситуациях, т. к. он нс требует наличия стабильного состояния Измеряется уровеньазота мочевины сывороткидо диализа, последив-
2 физиологические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины 59
низа и в некоторой третьей точке мсжлиализного периода (обычно 48-68 часов спустя). Если И известен (рассчитывается из Ktl V Км t во время диализа), то известен (а) размер пространства и (Ь) повышение концентрации азота мочевины за часть или весь междиализный интервал. Путем простых алгебраических вычислений рассчитывается, какое количество материала должно быть добавлено в пространство Г, для того чтобы концентрация повысилась со значения 1 до значения 2. Реальный расчет несколько более сложен, потому что уровень g влияет на URR, а это, в свою очередь, немного влияет на spKt/V и. таким образом, на начальную оценку К Поэтому на практике используется итеративный (многократно повторяющийся) расчет для первой оценки К основанный на допущении, что g составляет около 6 мг/мин затем, основываясь на первой оценке И и двух междиализных значениях SUN, производится второй, более точный расчет g Затем возвращаются назад, используя это полученное значение#, и рассчитывают еще точнее Ии т д., пока повторные расчеты ие перестанут изменять ответ. Накопление жидкости во время междиализного периода ослабляет подъем SUN. и этот фактор также принимается во внимание в программах, моделирующих кинетику мочевины.
Задача: последиализный Иравняется 60 л и последиализный SUN = 30 мг/дл. Концентрация SUN, измеренная 48 ч спустя, равняется 78 мг/дл. Каков уровень#?
Решение (упрощенное решение, пренебрегающее изменениями объема): повышение SUN = 78 - 30 = 48 мг/дл за 48 ч = 1 мг/дл в час. Это означает 10 мг па литр в час х 60 л = 600 мг азота мочевины, появляющегося в час = 10 мг азота мочевины в минуту, g = 10 мг/мин.
(2) Двухточечный метод При двухточечном методе моделирования используются только додиализный и постдиализный уровни SUN и не берется третья проба SUN во время междиализного периода. Однако значение# (и следовательно nPNA) все же рассчитывается. Как это может быть сделано?
(а) Аналогия с клиренсом креатинина При помощи кинетики мочевины мы можем построить на компьютере недельный пилообразный профиль SUN, из которого мы можем вычислить среднее по времени значение SUN. Здесь есть аналогия с уровнем креатинина сыворотки. При вычислении клиренса креатинина мы знаем скорость продукции креатинина (при сборе суточной мочи) и используем это вместе с уровнем креатинина сыворотки для расчета клиренса. В моделировании кинетики мочевины мы идем другим путем. Мы знаем клиренс мочевины (на основании spKttV процедуры и остаточного клиренса мочевины) и средний по времени уровень мочевины. Из этих двух значений может быть вычислена скорость продукции азота мочевины. Отношения между удалением мочевины (spK7/l/), преддиадизным SUN и скоростью продукции мочевины (выраженной как скорость PNA. нормализованная к V, или nPNA) показаны на рис. 2-8. Для любого уровня удаления мочевины (spRl/V и Krv) здесь будет прямая линейная зависимость
60
II. Гемодиализ
Рис. 2-8. Взаимосвязь между nPNA, результатами норного на неделе измерения SUN до диализа и Л'Т/Ру пациентов, получающих диализ три раза в неделю. Подобные номограммы были также разработаны для измерения SUN в середине и в конце недели. «КТ» = KtIV, корректированное на остаточную функцию почек (см. рнс. Л-3). (Воспроизводится с разрешения авторов из Daugirdas JT. Urea kinetic modeling. Hipertens Dial Clin Ncphro HDCN] http://www.hdcn.com)
между уровнем продукции мочевины (выраженным как nPNA) и додиализным SUN.
(Ъ) Как двух।очечная программа моделирования рассчитывает nPNA. Компьютер генерирует серии пилообразных моделей SUN, основываясь на измеренном зна 1ении spX'z/U и различных ышоготических уровнях у. Еслц уровень g повышается, высота зубцов пилообразных профилей растет. Для каждого уровня^ компьютер допускает, что каждый диализ имеет одинаковый spATr/ И (исключая ультрафильтрацию) и продолжает симуляцию, пока преддиализный уровень SUN (вычисленный или для понедельника, или для среды, или для пятницы) не стабилизируется. Тогда компьютер сравнивает стабилизировавшийся уровень SUN с действительным уровнем, полученным путем анализа крови. Если значение слишком велико, компьютер вводит меньшее значение ,g и продолжает вычисления. Компьютер продолжает подгонять значение g до тех
2 физиологические принципы дналнза н кинетическое моделирование мочевины 61
пор, пока предсказанный преддиализный уровень SUN не совпадет с действительным уровнем. Например на рис. 2-8 проследим линию для spKtIV = 1.2. Если nPNA только 0,6 г/кг в день, тогда высота зубцов (додиализного SUN) на первом диализе в неделю (после двухдневного интервала) будет только 41 мг/дл. Если nPNA возрастет до 1.2 г/кг в день, тогда высота первого в неделю пред-диализного зубца SUN стабилизируется приблизительно на уровне около 90 мг/дл (рис. 2-8).
(с) Формулы для расчета nPNA из sp/fr/P и цредлиализного SUN (Depnei and Daugirdas. 1996). Формальный расчет может быть сделан при помощи программы моделирования кинетики мочевины. Одна из таких программ доступна через Интернет (см. «Internet References»)
8. Ос । a i очная ф) нкция почек. Остаточная функция почек у пациентов с терминальной почечной недостаточностью может быть приблизительно опенсна при помощи средних клиренсов креатинина и мочевины. Клиренс мочевины (К ) недооценивает скорость клубочковой фильтрации (СКФ) вследствие реабсорбции мочевины в проксимальных канальцах, в го время как клиренс креатинина переоценивает СКФ вследствие канальцевой секреции креатинина Хорошо известно, что пациенты с сущее i венной остаточной функцией почек (X) живут дольше, и, следовательно, очень важны попытки сохранить остаточную функцию почек и предогв-ратигь потенциальное повреждение почек больного с тХПН (например, избегая приема нефротоксических препаратов и минимизируя возможность интрадиализной гипотензии).
а Измерение (AJ. Для это1 о необходимо в междиализном периоде собрать суточную мочу. Обычно пациент начинает собирать мочу за 24 ч до прихода в отделение диализа и приходит в отделение с собранной мочой, где у него берется кровь для определения SUN. Когда пациент получает обычную дозу диализа и если он действительно собрал мочу за 24-часовой интервал перед диализом, можно принять, что средний уровень .мочевины за время сбора мочи составляет 90% от преддиализного уровня SUN (Daugirdas. неопубликованное наблюдение) Тогда Хп/
. UUN , , ч
(X u) = kUN х скорость мочеотделения (мл/мин),
где UUN концентрация азота мочевины в моче.
Единицы, в которых измеряются UUN и SUN, нс имеют значения, т. к. они взаимно сокращаются, но они должны быть одинаковыми. Обычно уровень К составляет 0-8 мл/мин.
Задача: если скорость выделения мочи составляет 0.33 .мл/мин или 20 мп/ч, за 24 ч можно собрать 480 мл мочи Примем, что концентрация мочевины составляет 800 мг/дл и моча собиралась за 24 ч. непосредственно предшествующие гемодиализу. Преддиализный SUN на этом диализе был 56 мг/дл. Каков Хго?
Решение: во-первых, подсчитаем средний SUN во время 24-часового периода сбора мочи Как описывалось ранее, вычисленный сред
62
II. Гемодиализ
ний SUN за время 24-часового сбора мочи составляет 90% преддиа-лизного SUN. или 0,9 х 56 = 50 мг/дл. Таким образом, ATrj = (800 мг/дл х 0,33 мл/мин)/50 мг/дл = 5,3 мл/мин.
Ь. Добавление остаточного почечного клиренса к А'г/Р но мочевине при перитонеальном диализе и гемодиализе
(1) При перитонеальном диализе К, и Kt нз KtIV складываются. При перитонеальном диализе. Т. к. остаточный почечный клиренс мочевины (KJ и перитонеальный клиренс мочевины (KrJ характерны для стабильной ситуации. КГ1 и А могут быть просто сложены. Один миллилитр в минуту Кп1 математически приближается к 10,08 л клиренса мочевины в неделю, т к. в неделе 10 080 мин. Эта гема будет обсуждаться далее в главе, посвященной физиологии перитонеального диализа.
(2) При гемодиализе нс может бьггь просто сложено с А7/К При гемодиализе нельзя складывать клиренс диализатора по мочевине (А' в табл А-1) н остаточный клиренс мочевины А'ги, т. к. клиренс диализатора по мочевине определяется в период меняющегося SUN и, следовательно, менее эффективен в отношении удаления мочевины, чем Kia.
с. Концепция эквивалента клиренса мочевины (сК) Можно вычислить эквивалент клиренса для любого режима диализа, используя гот же принцип, как при расчете клиренса креатинина. Если известна скорое! ь продукции (24-часовой сбор мочи в случае с креатинином) и средний уровень в плазме, можно вычислить клиренс как отношение этих двух величин. Используя любую из множества компьютерных программ или упрощенные уравнения (Depner and Daugirdas, 1997) можно рассчитать и скорость продукции мочевины (g), и средний по времени уровень азота мочевины (Г AC urea) и вычислить их отношение для получения эквивалента почечного клиренса.
Сг
С с* Р ’ <JT ст
еК
е ™ ТАС
где Crd- клиренс креатинина (см. гл 1); eA^-эквивалент клиренса; g - скорость продукции азота мочевины; ТАС - средний по времени уровень азота мочевины. Такой подход приобрел популярность благодаря работам Casino и Lopez (1996).
Задача: рекомендуемым минимальным spKr/И при трехразовом диализе является 1,2 за процедуру. Каков эквивалентный этому почечный клиренс мочевины?
Решение: предположим, что такой ярКг/Кдоститут за 3 ч. Ребаунд. вычисленный на основании приведенных ранее уравнений, будет равен около 0.2 единицы KtIV. Таким образом. eKtlV на такой процедуре будет = 1,0. Используя номограмму Casino и Lopez (см. их ста гью), этот показатель можно перевести в еКп, приблизительно равный 11 мл/мин.
'i Физиологические принципы диалича и кинетическое моделирование мочевины
63
d. От еХ^(в мл/мнн) к недельному KtIV. Теоретически можно взять любую назначенную гемодиализную программу, вычислить g и ТАС, используя компьютерную моделирующую программу, и конвертировать се в eXti|. Это значение может быть добавлено к измеренному остаточному клиренсу мочевины Полученный в результате еКп может быть выражен как в мл/мин так и в л/нел. Выраженный в литрах в неделю еК[и эквивалентен (К х /), или объему очищенной плазмы в неделю, и может быть далее разделен на V для приведения его к недельному KtIV по мочевине.
Задача: у пациента с И= 35 л eAiu равен 11 мл/мин. Каков недельный Kt! V по мочевине?
Решение: 11 мл/мин х 10 080 мин/нед., разделенные на 1000 для того, чтобы конвертировать миллилитры в литры, дают нам недельный объем очищенной плазмы, равный 111 л/иед. Это К х t из KtIV. Разделив это значение на V = 35, мы получим недельный KtIV по мочевине = 3,17.
е. Проблемы, возникающие при определении Casino/Lopez еКп и рассчитанного с его помощью недельного KtIV ио мочевине. Проблема при этом подходе состоит в том, что, как показано выше в разделах с и cl, spKt/V = 1,2 при трехразовом диализе в неделю или eKtIV = 1,0 переводи гея в еХш. равный около 11 мл/мнн, или в недельный X х t около 111 л, или в недельный А7/И около 111/35, принимая У= 35 л, т. е. в KtlV = 3,17. Это заставляет полагать, что недельный KtIV = 3,17 должен быть принят в качестве минимального стандарта у пациентов, получающих лечение интермиттирующим гемодиализом. Но мы знаем из литературных источников, описывающих исходы лечения перитонеальным диализом, что недельный KtIV по мочевине (вычисленный как сумма остаточного почечного клиренса и перитонеального клиренса мочевины) около 2,0 2,2 является приемлемым минимальным уровнем адекватности диализа.
Таким образом. еХи, определенный на основании способа Casino-Lopez, нс производит впечатления эквивалента KtIV по мочевине на перитонеальном диализе или эквивалента остаточного почечного клиренса мочевины в смысле результатов лечения.
Обоснования такой разницы в целевых KtIV по мочевине на гемодиализе и перитонеальном диализе весьма спекулятивны. Одно из объяснений состоит в том, что мочевина может быть менее равномерно распределена между секторами тела, чем другие низкомолекулярные субстанции. В таком случае эквивалентные количества удаленной мочевины при гемодиализе и перитонеальном диализе не отражают эквивалент ность этих методов лечения.
f. Коррекция еКп способом Gotch. Gotch предложил новое уравнение для вычисления еХи на гемодиализе для коррекции этой проблемы (National Kidney Foundation. 1997). Если Casino и Lopez предлагают делить на средний по времени уровень мочевины (ГАС urea), Gotch рассчитывает корректированный еХгц, равный g, деленному на средненедельный нреддиализный уровень мочевины плазмы.
64
II Гемодиализ
Пример, при трехразовом диализе g = 6 мг/мин на 35 л; ТАС мочевины = 40 мг/дл; пиковые уровни мочевины для понедельника, среды и пятницы составляют 65,60 и 55 мг/дл; средний преддиализный уровень мочевины = (65 + 60 + 55)/3 = 60 мг/дл. В этом случае мы видим, что корригированный способом Gotch еКп будет на треть меньше Casino-Lopez &К1Ц:
еЛ'г (Casino-Lopez) = g/TACsllN = (6 мг/.мин) / (40 мг/дл) = 0,15дл/мин = 15 мл/мин
еК (Gotch) = ^/(средний преддиализный уровень мочевины) = 6/бЙ = 0,10дл/.мин = 10 мл/мин
При подходе Gotch стандартный трехразовый режим и*модиа.тиза (&pKt/V = 1,2) эквивалентен еКи около 7 мл/мин или 70 л/нел., что у пациента с И = 35 л переводится в недельный KtIV по мочевине, приблизительно равный 2,0. Таким образом, сК1и в модификации Gotch обеспечивает последовательность и аддитивность эквивалента клиренса мочевины гемодиализа, перитонеального диализа и остаточного постоянного почечного клиренса.
Необходимо подчеркнуть, что еЛ'.и (по Gotch) является нарочито заниженным показателем и он не может бьпь впрямую использован при расчете nPNA. Для этой цели необходимо пользоваться еЛ'^по Casino Lopez (g / ТАС).
g. Ступенчато (частично) дозированный гемодиализ или перитонеальный диализ. В соответствии с рекомендациями DOQI заметающая функцию почек терапия при тХПН может быть начата, когда недельный KtIVпо мочевине снижается до 2.0. Теоретически можно использовать концепцию еА (по Gotch) для начала как гемо-, так и перитонеального диализа в неполной лозе.
Приближенное значение требуемого Kt/V при трехразовом диализе может быть определено с использованием номограмм Gotch (рис. А-4), которые можно найти в рекомендациях DOQI по перитонеальному диализуг Детали находятся за пределами изложения данной книги (с.м. «Appendix А»).
IV. Кислотно-щелочные взанмоо! ношения
А. Кислот ио-щелочной баланс. Продукция кислот является функцией PNA (потребление белка пациентами в некатаболическом состоянии). У пациентов без уремии скорость продукции кислот может быть оценена как 0,77 х PNA и составляет у 70-килограммового пациента около 60 ммоль/суг (420 ммо.ть/нсд.). Однако последние данные свидетельствуют о том, что у пациентов, находящихся на гемодиализе, по не вполне ясным причинам продукция кислот снижена до уровня 28 ммоль/сут (Uribarri J 1998).
В. Преддиализный уровень П€О3. Метаболический ацидоз связан с неблагоприятными эффектами в отношении метаболизма белка Однако пока уровень нреддиализного НСО( не ниже 16 мэкв/л, исследования результатов лечения не обнаруживают вредного влияния ацидоза. Попытки поддерживать уровень предднализного НСО па уровне 24-26 мэкв/л вместо
э Физиологические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины
65
20 мэкв/л и ниже не принесли ощутимой пользы в смысле повышения альбумина сыворотки или увеличения антропометрических показателей мышечной массы.
С. Правильный уровень бикарбоната диализирующего раствора. Во время гемодиализа основания доставляются пациенту из диализирующего раствора в форме бикарбоната. Обычное содержание бикарбоната в диализирующем растворе составляет 35-38 мзкв/л. Когда преддиализный ацидоз в значительной степени корригирован, дальнейшее использование диализирующего раствора с концентрацией бикарбоната 35-38 мэкв/л может быть причиной алкалоза; при этом сообщалось о последиализных уровнях бикарбоната плазмы более 30 мэкв/л со значениями pH выше 7.55. Поэтому нужно мониторировать последиализный уровень бикарбоната плазмы, и концентрация бикарбоната в диализирующем растворе должна при необходимости снижаться; приемлемой целевой концентрацией бикарбоната плазмы мог бы быть уровень, близкий к 27 мэкв/л. Не все аппараты для диализа способны с легкостью обеспечивать уровень бикарбоната ниже стандартного (35- 38 мэкв/л) при бикарбонатном диализе.
1 Эффект ультрафильтрации и междиалнзною увеличения веса. Количество бикарбоната, получаемого пациентом, существенно уменьшается при больших скоростях ультрафильтрации. Поэтому у пациентов с большим междиализным набором веса часто должны использоваться диализирующие растворы с более высоким уровнем бикарбоната, че.м обычно. Еще одной причиной этого является тот факт, что у таких пациентов часто наблюдается высокий PNA Не установлено, является это следе гви ем высокого потребления белка с пищей или отражает нега!ивиый азотистый баланс. Однако высокий PNA сам по себе порождает повышенную продукцию кислотных эквивалентов
2. Эффект адекватности диализа. Прирост бикарбоната, получаемого через диализатор, обычно пропорционален (но меньше) клиренсу мочевины (Kill''). По этой причине недостаточный диализ, выражающийся в низком KtIVпо мочевине, обычно также ве.жт к преддиализному ацидозу.
Блаюдарноеть. Обновленные данные по кинетическому моделированию мочевины в этой статье были адаптированы из обучающих материалов Hypertens Dial Clin Nephrol с разрешения авторов.
С '
РЕКОМЕНДУЕМАЯ литература
Casino FG. Lopez Т. The equivalent renal urea clearance. A new parameter to assess dialysis dose. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1574-1581.
E>augirdas JT Simplified equations for monitoring KtIV, PCRn, cKtlV. and ePCRn. Adv Ren Replace Ther 1995;2:295-304.
Daugirdas JT, Schneditz D. Overestimation of hemodialysis dose depends on dialysis efficiency bv regional blood flow but not by conventional two pool urea kinetic analysis. ASAIOJ 1995;41:M719-M724.
Hepner TA Daugirdas JT. Equations for normalized protein catabolic rate based on two-point modeling of hemodialysis urea kinetics. J Am Soc Nephrol 1996: 7:780-785.
66
II. Гемодиализ
Depner ТА Daugirdas JT. Simplified equations for mean BUN (TAC) and the continuous equivalent of urea clearance (EKR) from A'/ZI'and PCRn. J Am Soc Nephrol 1997;8:28la (Abstr).
Gotch FA Sargent JA. A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidnev Int 1985;28:526-534
Held et al. Kidney Int 1996;50:550-556.
HEMO Study Group (prepared by Daugirdas JT, et al), Methods of estimating the equilibrated KtlV~ data from the HEMO study Kidney In! 1997 52:1395-1405.
Leypoldt JK, et al. Hemodialyzer mass transfer-area coefficients for urea increase at high dialysate flow rales. The Hemodialysis (HEMO) study. Kidney Int 1997; 51:2013-2017.
Lim VA, Flanigan MJ, Fangman J. Effect of hematocrit on solute removal during high efficiency hemodialysis. Kidney Int 1990;37:1557.
National Kidney Foundation NKF DOQI clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy Am J Kidnev Dis 1997 Scpl;30 (3 Suppl 2):S67 S136.
Schneditz D, et al. Cardiopulmonary recirculation during dialysis. Kidney Int 1992;42:1450
Schneditz D Daugirdas JT. Formal analytical solution to a regional blood flow and diffusion-based urea kinetic model. ASAIOJ 1994,40:M667-M673.
Uribarri J, et al Acid production in chronic hemodialysis patients J Am Soc Nephrol 1998;9:114-120
Internet References
Urea kinetic modeling tutorial/questions (http://www hdcn.eom/hd/ukmlutor.htm) Urea kinetic modeling calculators (http://www hdcn.com/hd/ukmcalc.htm) Urea kinetic modeling links (http://www.hdcn.com/hd/ukmlinks.htm)
3. Аппаратура для гемодиализа
Джон Т. Даугирдас, Джон С Ван Стоун и Джеймс Т Боаг
I. Тиалнзагор. Диализатор представляет собой коробку или цилиндр с 4 отверстиями. Два из них сообщаются с кровью, а два с диализирующим раствором. Эти два пространства разделены полупроницаемой мембраной. Площадь соприкосновения между ними максимально увеличена за счет использования мембраны в виде полых волокон или параллельных пластин.
А. Половолокоиные фильтры, сменившие плоскопараллельную конструкцию
1 Устройство. В половолоконном диализаторе (также называемом капиллярным) кровь поступав! в камеру на одном конце цилиндрического контейнера. Оттуда кровь проходит в тысячи мельчайших капилляров, собранных в плотный пучок (рис. 3-1). Диализатор устроен таким образом. что потоки крови и диализирующего раствора движутся в противоположном направлении. Пройдя через капилляры, кровь собирается в камеру на другом конце цилиндра и затем возвращается пациенту.
В плоскопараллельном диализаторе кровь протекает между пластинами мембраны, которые плотно прилежат одна к другой (рис 3-1) Диализатор сконструирован таким образом, что кровь и диализирующий раствор протекают между пластинами мембран но двум различным пространствам. В США плоскопараллельные диализаторы практически больше не используются.
В Мембраны
1. Материал мемораны. Существует четыре типа мембран, которые в настоящее время используются в диализаторах: целлюлоза, «замещенная» целлюлоза. полусинтстические и синтетические материалы.
а. Целлюлоза. Целлюлоза получается при переработке хлопка. Целлюлозные мембраны выпускаются пол разными названиями - восстановленная целлюлоза, купрамониум-целлюлоза(купрофан), медно-ам-миачная вискоза и омыленная целлюлоза.
Ь. Замещенная целлюлоза. Полимер целлюлозы имеет большое количество свободных гидроксильных групп на своей поверхности. В мембране из ацетата, дкацстата и триацетата целлюлозы значительное количество этих групп замещены ацетатом.
с Полусингезнческие материалы. При их создании синтетический материал (третичное азотистое соединение) был дополнен разжиженной целлюлозой в процессе изготовления мембраны. В результате изменилась поверхность мембраны и значительно увеличилась биосовместимость. Такие мембраны выпускаются под коммерческими названиями Гемофан и Цел.зосин.
d. Синтетические материалы. Эти мембраны сделаны нс на основе целлюлозы, а из син готических материалов полиакрилнитрила (ПАН), полисульфона, поликарбоната, полиамида и полиметилмсгакрилата (ПММД).
Рис. 3-1 I1ути прохождения диализирующего раствора и крови сквозь половолокониыи н плоскопараллельный диализатор. (Из Man NK, Jungers Р. Hemodialysis equipment. In: Hamburger J, Crosnicr J, Grunfeld JP, eds. Nephrology. New York: Wiley, 1979:1206.1207.)
2 Активация комплемента различными мазеркалами мембран. В процессе диализа с использованием мембран из незамещенной целлюлозы
свободные поверхностные гидроксильные группы могут активировать систему комплемента крови, проходящей через диализатор. Последствия активации комплемента на диализе изложены в главе 7. Активация комп
лемента уменьшается при повторном использовании мембран из незаме-
щенной целлюлозы (в том случае, если не использовался отбеливатель) из-за слоя белка (вторичной протеиновой мембраны), оседающего на мембране в процессе предыдущего использования. При использовании мембран
из замещенной целлюлозы, полусинтетнческих и синтетических мембран
комплемент активируется в гораздо меньшей степени.
3. Проницаемость мембран для молекул и воды. Проницаемость каж
дого из четырех типов мембран значительно меняется с изменением тол-
щины мембраны и размеров пор.
3. Аппаратура для гемодиализа
69
а. Различия понятии эффективности и проницаемости мембран. Способность мембраны удалять вещества с малым молекулярным весом зависит главным образом от площади ее поверхности (плюс незначительная добавка, зависящая от дизайна мембраны и диализатора). Высокоэффективные диализаторы это в основном диализаторы большой площади, вследствие этого они способны удалять большой объем мочевины. Высокоэффективные диализаторы содержат большие или малые поры и, таким образом, имеют высокий или нулевой клиренс для крупных молекул, таких, как р.-мнкроглобулии (молекулярная масса 11 800).
Высокопроницаемые мембраны имеют большие поры и способны пропускать Р;-мнкроглобулин и другие крупные молекулы. Обычно клиренс диализатора по Р.-микроглобулину не указан в аннотации к диализатору. Также хорошо пропускают молекулы воды высокопро-ннцаемые диализаторы с коэффициентом ультрафильтрации (Ауф) выше как минимум 10 мл/мм рт. ст., а обычно 20 мл/мм р ст. и выше. Пр» реутилизации диализатора проницаемость для р-микроглобулина некоторых высокопроницаемых мембран значительно повышается или понижается в зависимости от процедуры репроцессипга (см. гл. 8).
Ь. Интерпретация сведений о анализаторах (табл. 3-1). Информация, которая обычно сообщается о диализаторе, включает Л' клиренс мочевины. креатинина, витамина В,, и фосфатов (редко р,-микроглобулина), площадь новерхност и мембраны, объем заполнения, длина и толщина волокон.
(I) Ауф. Коэффициент УФ, как говорилось в главе - это количество мл/ч ультрафильтрата на каждый мм рт. ст. ТМД (трансмембранное давление). Если КУф диализатора = 2,0, его проницаемость для воды мала, и чтобы удалить 1000 мл/ч, цтебуется ТМД 500 мм рт. ст. Если Ауф = 4,0. проницаемость для воды средняя и ТМД требуется меньшее - 250 мм рт. ст. Если Ауф = 8,0, ТМД 125 мм рг. ст. Некоторые синтетические мембраны имеют очень высокую проницаемость для воды и в пределах 10-60 мл/мин/мм рт. ст. Когда Я"Уф большой (т. е. проницаемость для воды высокая), небольшие колебания ТМД будут приводить к значи тельному изменению объема удаляемого ультрафильтрата, поэтому диализаторы с больше 6,0 (особенно те. у которых Ауф больше 8,0) должны применяться только на машинах, имеющих специальную помпу и контур УФ, и способных прямо управлять уровнем УФ. Значение Ку1сг который компания публикует для данного диализатора, обычно получают in vitro. Практически in v»vo Ауф часто несколько меньше (на 5-30%). Некоторые фирмы публикуют Ауф диализатора как in vitro, так и in vivo. В табл. 3-1 большинство значений /Су дано in vitro, значения in vivo отмечены знаком °.
При реутилизации, если в процедуре репроцессинга используется перекись. Куф имеет тенденцию к увеличению, если же перекись не применяется. остается прежним или даже снижается. Влияние реутилизации на Куф в достаточной мере не изучено; оно зависит от конкретной комбинации химических агентов, применяемых для ре-процессинга и материала мембраны.
Таблица 3-1. Характеристики некоторых наиболее чяст< ) используемых диализаторов о
КоА Клиренс
Метод ПО МО- по моче- Клиренс Обз>ем Площадь
Материал стсрили- чевппе вине, по В,,, запол- поверх- о
Фирма Модель мембраны Тин зании К^, in vitro Qb = 300 Qb= 200 нения пости е
Альтин Altra Ацетат 11В ЭТО 5.9 407“ 193“ 55 78 1,4 S
Nova 140 целлюлозы
Альгин Altra Ацетат ^ПВ ЭТО 6.7 518“ 214" “ж 58 102 1,8
Nova 170 целлюлозы
Лльтин Altra Ацетат ПВ ЭТО 9,0 637“ 231“ 82 123 2,2
Nova 200 целлюлозы
Альтин Altrex Ацетат ПВ Гамма- 13,0 483" 208“ 83 /П 83 1,4
flux 140 целлюлозы лучи
Альтин Altrex Ацетат ПВ Гамма- 18,0 472" 206“ 95 97, 95 1,7
Пих 170 целлюлозы лучи
Альтин Altrex Ацетат ПВ Гамма- 19,0 645“ 232“ 116 116 2,2
Пих 200 целлюлозы лучи
Альтин MCA-130 Ацетат ПВ ЭТО 3,3 512“ 212“ 74 74 1,3
целлюлозы
Альтин МСА-180 Ацетат ПВ ЭТО 5,0 637“ 231“ 107 107 1,8
целлюлозы
Альтин МСА-200 Ацетат ПВ ЭТО 6,3 778“ 246“ 118 118 2,1
целлюлозы
Асахи 50 Н Целлюлоза ПВ Гамма- 4,8 575 223 54 59 1,0
лучи
Асахи 50М Целлюлоза ПВ Гамма- 3,9 550 219 51 /Э 59 1,0
лучи
Асахи 50U Целлюлоза ПВ Гамма- 6,2 635 231 61 59 1,0
лучи
Асахи 65 Н Целлюлоза ПВ Гамма- 6,2 730 242 66 75 1,3
лучи О-
Асахи 65U Целлюлоза ПВ Гамма- 7,7 840 251 73 75 1,3
лучи
Асахи 75U Целлюлоза ПВ Гамма- 9,3 1000 263 85 90 1,5
лучи
Асахи 90U Целлюлоза ПВ Гамма- 11,0 1065 266 90 102 1,8
лучи
Асахи АМ-В10- Модиф. ПВ Гамма- 5,7 538 219 54 63 1,0
50 целлюлоза лучи
Асахи АМ-В10- Модиф. ПВ Гамма- 7,8 670 237 66 78 1,3
65 целлюлоза лучи
Асахи АМ-В10- Модиф. ПВ Гамма- 8,8 755 246 74 94 1,5
75 целлюлоза лучи
Асахи АМ-В10- Модиф. ПВ Гамма- 12,0 1065 266 89 123 2,0
100 целлюлоза лучи
Асахи AM-NR- Модиф. ПВ Гамма- 6,8 616 231 61 63 1,0
50U целлюлоза лучи
Асахи AM-NR- Модиф. ПВ Гамма- 6,4 715 242ЧуА 66 78 1,3
65Н целлюлоза лучи
Асахи AM-NR- Модиф. ПВ Гамма- 8,8 806 251 73 78 1,3 g
65 U целлюлоза лучи i
Асахи AM-NR- Модиф. ПВ Гамма 10,3 973 263 85 Q. 94 1,5 s d
75U целлюлоза лучи g
Асахи AM-NR- Модиф. ПВ Гамма- 13,6 1090 270 100 123 2,0
100U целлюлоза лучи
I
Бакстер СА-050 Ацетат ПВ ЭТО 2,5 245 148 26 35 0,5
целлюлозы
Продолжение 'J
гл
Таблица 3-1 Продолжение NJ
КоА Клиренс W—
Метод ио мо- по моче- Клиренс Объем Площадь
Материал стерили- чевине вине, но В,,, запои- поверх- 'Z О
Фирма Модель мембраны Тип займи К.~ in vitro 0=300 0 = 200 пения пости § в
Бакстер С А 070 Ацетат ПВ ЭТО 3,6 330 174 34 45 0,7
целлюлозы
Бакстер СА 090 Ацетат Г1В ЭГО 4,0 426 197 41 60 0,9
целлюлозы
Бакстер СА-110 Ацетат НВ ЭЮ 4,8 515 212 50 70 1,1
целлюлозы
Бакстер СА-150 Ацетат ПВ ЭТО 6,8 675 236 63 95 1,5
целлюлозы
Бакстер СА-170 Ацетат ПВ ЭТО 7,9 780 246 69 105 1,7
целлюлозы
Бакстер СА-210 Ацетат ПВ ЭТО 9,3 990 262 82 125 2,1
целлюлозы
Бакстер CT-I10G Триацетат ПВ Гамма- 24,0 950 261 113 70 1,1
целлюлозы лучи
Бакстер СТ 190G Триацетат ПВ Гамма- 36,0 1220 273 143 1 15 1,9
целлюлозы лучи
Бакстер DIC1 А Диацетат ПВ Гамма- 6,8 530 214 60 60 0.9
090G целлюлозы лучи
Бакстер DICE А Диацетат ПВ Гамма- 8,4 630 229 69 70 1,1
I10G целлюлозы лучи
Бакстер DICEA Диацегат ПВ Гамма- 11,4 760 248 90 95 1,5
I50G целлюлозы лучи
Бакстер DICEA Диацетат ПВ Гамма- 15,5 11)0 268 105 125 2,1
210G целлюлозы лучи
'о ъ
о. 4г
Бакстер PSH-J20 Полисинтан ПВ ЭТО 6,7 620 228 61 75 I 2
Бакстер PSH-I5O Полисннтан ПВ ЭТО 7,8 760 246 72 85 1*5
Бакстер PS1I-170 Полисинтан ПВ ЭТО 9,0 865 <256 80 106 i’,7
Бакстер PSH-210 Полисинтан ПВ ЭТО 10,7 1003 265 91 123 2 1
Бакстер Tricea Триацетат ПВ Гамма- 25.0 840 259 119 65 1 1
HOG целлюлозы лучи
Бакстер Tricea Триацетат ПВ Гамма- 29,0 ИЗО 278 142 90 1 5
150G целлюлозы лучи
Бакстер Tricea Триацетат ПВ Гамма- 37.0 1330 284 151 115 1,9
190G целлюлозы лучи
Бакстер Тпсеа Триацетат ПВ Гамма 39.0 1520 287 164 125 2 1
210G целлюлозы лучи
Кобе 400-HG Целл-син ПВ Гамма- 4,5 490 209 54 47 0,9
(гемофан) лучи
Кобе 500-1IG Целл-син ПВ Гамма- 6.4 650 233 66 58 1 1
(гемофан) лучи
Кобе 600-НЕ Целл-син ПВ ЭТО 8,7 815 251 85 88 1,5
(гемофан) и>
Кобе 700-! IE Целл-син ПВ ЭТО 9.9 930 258 93 ИЗ 19 > я
(гемофаи) 1
Кобе Filtral 20 ПАН ПВ ЭТО 78,0 785 245 105 142 1,9 TJ 1
Фрезениус F-50 Полисульфон ПВ ЭТО 30,0 577 223 НОЛ 63 0,9 р
Фрезениус F-60A Полисульфон ПВ ЭТО 40,0 760 244 118 82 13 а ж
Фрезениус F-60B Полисульфон ПВ ЭТО 38,0 760 244 110 82 1’з а т
Фрезениус F-60-M Полисульфон ПВ ЭТО 19,0 760 244 100 82 13 §
Фрезениус F-80A Полисульфон ИВ ЭТО 65,0 945 259 135 110 1,8 S
Фрезениус F 80В Полисульфон ПВ ЭТО 52.0 945 259 133 И0 1,8 5
Фрезениус F-80-M Полисульфон ПВ ЭТО 27,0 890 255 110 НО 1.8
Продолжение чФ
Таблица 3-1 Продолжение 74 11. Гемоднат
Фирма Модель Материал мембраны Тип Метод стерили- КоА по мочевине in vitro Клиренс по мочевине, ев=зоо Клиренс no В,„ ев= 2оо Об ьсм заполнения Площадь поверхности
зацни Kvm УФ
Фрезениус F5 Полисульфои ПВ ЭТО 4,2 556 220 45 63 0,9 X
Фрезениус F6 Полисульфон ПВ ЭТО 5,5 660 234 56 83 1,2
Фрезениус F8 Полисульфон ПВ ЭТО 8,1 800 248 76 120 1,8
Г амбро Alwall Целлюлоза ПВ это 4,0 340 180 39 45 0,9
Гамбро G1 Е-09 Alwall Целлюлоза ПВ это 5,3 450 205 48 60 1,1
GFE-11 'М-
Гамбро Alwall Целлюлоза ПВ ЭТО 6.0 545 221 51 65 1,3
GFE-12 -г «_>
Гамбро Alwall Целлюлоза ПВ это 6.4 640 234 56 75 1,5
GFE-15
Гамбро Alwall Целлюлоза ПВ это 8,3 665 240 70 95 L8
Gl'E-18
Гамбро Alwall Целлосин ПВ Пар 5,5 450 205 48 60 1,1
GFS Plus 1 (гемофан)
Гамбро Alwall Целлосии ПВ Пар 6,8 550 222 60 70 1,3
GFS Plus 1 (гемофан)
Гамбро Alwall Целлосин ПВ Пар 9.4 655 240 72 95 1,7
GFS Plus 1 (гемофан)
Гамбро Alwall Целлосин ПВ Пар 11.4 660 242 84 100 1,8
GFS Plus 2 (гемофан)
Гамбро Alwall Целлюлоза ПВ Пар 6,5 545 221 51 65 1,3
GFS-12
О
Гамбро Alwall GFS-16 Целлюлоза ПВ Пар 8,8 780 248 72 95 1,8
Гамбро Lundia Alpha 400 I (еллюлоза ПП ЭТО 4,8 400 194 41 62 0,7
Гамбро Lundia Целлюлоза пп ЭТО 6,1 575 223 52 72 1,0
Гамбро Alpha 500
Lundia Alpha 600 Целлюлоза пп это 8,3 605 232 60 96 L3
Гамбро Lundia Alpha 700 Целлюлоза пп ЭТО су это 11,2 725 246 74 13 1,3
Гамбро Lundia Целлосии пп 6.5 605 232 55 90 1.0
Гамбро Aria 550 (гемофан)
Lundia Целлосин пп ЭТО 8.5 730 244 71 1 эп 1,3
Гамбро Aria 700 (гемофан) IZv V
Lundia Pro 500 Г амбран пл это 7,0 410 200 72 80 1,0
Гамбро Lundia Pro 600 Гамбран пп ЭТО 9,0 745 211 82 105 1.3
Г амбро Lundia Pro 800 Гамбран пп это 11,0 740 240 98 130 1,6
Г амбро Poly Пих 1 IS Полиамид ПВ Пар 53,0 600 224 110 81 102 121 152 1,1 1,4 1,7 2,1
Гамбро Polyflux 14S Полиамид ПВ Пар 62,0 750 242 125 ся П
Г амбро Polyflux 17S Полиамид пв Пар 71,0 890 254 136 U
Гамбро Polyflux 2 IS Полиамид ПВ Пар 83,0 1110 267 149 а>
Терумо Терумо 10-NL 12-NL Целлюлоза Целлюлоза пв пв Пар Пар 4,5 6,1 472 563 206 221 46 52 64 79 90 1,0 1,2 1,5 1,2 1.5 1.8 за Й 2
Терумо 15-NL Целлюлоза пв Пар 6,9 654 233 60
Терумо NT-120-L Целлюлоза пв это 6,0 707 239 63 88 107 g
Терумо NT-150-L Целлюлоза пв ЭТО 7,5 757 244 77 X П
Терумо NT-I75-L Целлюлоза пв ЭТО 8,8 824 250 82 62
Продолжение
3. Аппаратура для гемодиализа
77
(2) Клиренс
(а) Мочевина. Значения клиренса мочевины (молекулярный вес 60), представленные в аннотации к диализатору, получены обычно in vitro при скорости кровотока 200 300 и 400 мл/мин. При этом уровни клиренса мочевины могут несколько отличаться от таковых во время реального диализа, но полезны для сравнения диализаторов.
Коэффициент массопереноса для мочевины (КоА) - мера его эффективности в удалении мочевины и других молекул со сходной массой. КоА представляет собой максимальный теоретический клиренс данного диализатора (в мл/мин) для данной молекулы при произвольных потоках крови и диализирующего раствора. Для любой мембраны КоА будет пропорционален се площади, хотя пропорция неско.чько нарушаеюя, если площадь мембраны очень велика.
Диализаторы с КоА менее 500 применяют только для «низкоэффективного» диализа у очень маленьких больных. КоА 500-700 характеризует более эффективный диализатор, пригодный для стандартных процедур. Диализаторы с КоА более 700 применяют для «высокоэффективного» диализа, хотя возможно использование для обычного диализа у очень крупных пациентов при сокращении времени процедуры до 4 ч.
I) Применение КоА диализатора. КоА. или максимальный теоретический клиренс любого диализатора, вычисляется пзклирен-са диализатора по мочевине, взятого из аннотации к диализатору, в соответствии с рис. А-5. Более точное вычисление дано в табл. А-3.
При известном КоА диализатора по графику (рис. А-1) можно определить in vivo клиренс по мочевине при любом заданном кровотоке, ес ли скорость диализирующего раствора 500 мл/.мин. Для более точной калькуляции и в том случае если скорость диализирующего раствора иная, чем 500 мл/мин. используют уравнение из табл А-! Клиренс мочевины, вычисленный любым из этих способов, будет существенно ниже, чем клиренс in vitro в аннотации к данному диализатору. Поэтому in vitro клиренс по мочевине нс следует использовать как реальный клиренс для кинетического моделирования мочевины.
(Ь) Креатинин. Клиренс креатинина (молекулярный вес 113) обычно также указывается в аннотации к диализатору, он составляет около 80% от клиренса мочевины и не несет дополнительной клинической информации, т к клиренсы этих двух .молекул почти всегда находятся в одинаковой пропорции в зависимости от типа мембраны и диализатора.
(с) Витамин В(2и Р, микроглобулин. In vitro клиренс витамина В (молекулярный масса 1355) служит показателем того, насколько хороню мембрана пропускае! вещества с большим молекулярным несом. В последнее время для характеристики проницаемости мембран стало принято ориентироваться на клиренс 0 -микроглобулина (молекулярная масса 11 800) а не витамина В, . In vitro изме
78
II. Гемодиализ
рение клиренса 02-микрогпобудииа проблематично и обычно не указывается. Большинство мембран из незамещенной целлюлозы, ацетата целлюлозы и гемофана имеют нулевой клиренс 3,-микрогло-булипа. хотя существует несколько исключений из этого правила, и некоторые мембраны этих трех категорий действительно высо-копронипаемы и имеют значительный клиренс по Р,-микроглобулину. Как правило, это многие мембраны из диацетата целлюлозы и большинство мембран из триацетата целлюлозы, поэтому диализаторы, в которых использован этот материал мембраны, являются высокопроницаемыми Полисульфоновые диализаторы могут быть как низкопроницаемыми (напр. Presenilis F6, F8), так и высокопроницаемыми (напр. Frescnius F60, F80). Диализаторы с мембраной из ПММА также выпускаются в низкопроницаемой и высокопроницаемой конфигурации. ПАН и AN69, мембрана на основе ПАН, обладает свойством адсорбировать 3,-.микроглобу-лин и, таким образом, увеличивать его удаление диализом.
Клиническое значение удаления крупных молекул диализом и, следовательно, успех применения высокопроницаемых диализаторов, до сих пор дискутируются.
(3) Площадь мембраны обычно ог0,8 до2,1 м'. Диализаторы с большей площадью, как правило, имеют более высокий клиренс по мочевине, хотя имеет значение конструкция диализатора и толщина мембраны. При использовании мембран из незамещенной целлюлозы большая площадь мембраны нежелательна, т. к. степень активации комплемента пропорциональна площади мембраны. Если применяются мембраны, мало активирующие комплемент, из замещенной целлюлозы или синтетические, площадь поверхности не имеет большого значения.
(4) Обьем заполнения обычно 60 120 мл и зависит о т площади мембраны. Небольшое увеличение объема плоскопараллельных диализаторов во время УФ происходит за счет расхождения пластин мембраны под действием приложенного к ним ТМД. Следует помнить, что объем заполнения линий крови 100—150 мл. Таким образом, суммарный объем экстракорпорального контура сост авлясг 160-270 мл. У средних взрослых больных увеличение или уменьшение объема заполнения на Ю 20 мл не имеет большого клинического значения.
(5) Длина и толщина волокон. Не имеет клинического значения.
С. Способ стерилизации. Наиболее частый способ - с помощью этилеп-оксида. Применение этого способа стерилизации пересматривается из-за редких, но серьезных анафилактических реакций у больных с аллергией на ЭТО. Два альтернативных метода стерилизации (у-облучение и автоклавирование) становятся более популярными.
II. Вода для диализа. Больным необходимо около 120 л воды на каждую процедуру. Все вещества с малым молекулярным весом, присутствующие в воде, напрямую попадают в кровяное русло, как если бы они были введены путем инъекции, поэтому очень важно, чтобы примеси в воле для диализа были известны и контролировались. AAMI (Ассоциацией усовершснствова-
3. Аппаратура для гемодиализа
79
нця медицинского оборудования) разработаны минимально допустимые уровни загрязнения воды для диализа.
А. Примеси, имеющие важное значение. Различные примеси, которые иногда присутствуют в воде и могут проникать в диаяизируюший раствор, могут быть вредными для больного. Загрязнение алюминием вызывает заболевание костей, прогрессирующие неврологические расстройства и анемию. Избыток меди в диализирующем растворе (в результате вымывания меди из .медных частей) был способен вызывать гемолитическую анемию, которая также может возникать при появлении хлора в диализирующем растворе Хлорамин часто добавляют в городскую воду для борьбы с бактериальным загрязнением. Смертельная интоксикация фтором может развиться вследствие проникновения фтора в систему очистки воды из деионизаторов, где фтор аккумулируется, сели не производится замена деионизаторов через определенные интервалы времени.
В. Методы очистки воды для диализа. Вода для диализа очищается несколькими методами. В первую очередь производится умяг чсние воды, чтобы удалить большую часть кальция и магния. Затем вода пропускается через угольный фильтр, чтобы удалить органические и другие примеси, такие, как хлор и хлорамин Следующим шагом является процесс обратного осмоса, когда вода проходит через полупроницаемую мембрану с лорами настолько мелкими, что они ограничивают пассаж молекул даже с малым молекулярным весом, таких, как мочевина, натрий и хлор. Обратный осмос удаляет более 90% примесей, и в зависимости от исходного уровня загрязнения чаще всего делает воду достаточно чистой для диализа. Деионизаторы, состоящие из ионообменных смол, которые удаляют заряженные ионы, обменивая их на ионы водорода и гидроксилы, применяют либо как альтернативу обратному осмосу, либо для окончательной очистки обрат-ноосмогичсской воды.
С. Стерильность. Вода для диализа может не быть абсолютно стерильной, т. к. мембрана диализатора в норме является эффективным барьером как для бактерий, так и для эндотоксинов. Однако бактериальный титр не должен превышать 100 колоний в миллилитре (не более 500 колоний в миллилитре в конечном диализирующем растворе). Это достигается периодической дезинфекцией системы водоочистки соответствующими дсзраство-рами и использованием нескольких бактериальных фильтров. Предельная концентрация эндотоксинов для воды и конечного диализирующего раствора составляет 2 и 5 ЕД/мл соответственно (см. «Internet References»).
Вспышки пирогенных реакций с тяжелыми клиническими проявлениями описываются при использовании бикарбонатиого диализирующего раствора в сочетании с высокопроницаемыми мембранами, т к. бикарбонагные смеси и концентраты могут быть изначально сильно загрязнены бактериями или эндотоксинами Если используются диализные аппараты с комп -тексным гидравлическим контролем УФ, особенно важна тщательная их промывка между процедурами, в противном случае в контуре диализирующего раствора может возникнуть тяжелое бактериальное загрязнение. И, наконец, некоторые высокопроницаемые мембраны представляют собой более легкий доступ для бактерий и эндотоксинов в циркуляторное русло.
80
II. Гемодиализ
Последние исследования подтверждают необходимость постоянного внимания к загрязнению диализирующего раствора бактериями и продуктами их жизнедеятельности: доказано, что некоторые бактериальные продукты в диализирующем растворе могут стимулировать моноциты крови к выработке интерлейкина-1 (ИЛ-1) Высокий уровень ИЛ-1 в крови способен вызывать пирогенные реакции и, возможно, другие симптомы и побочные эффекты.
В некоторых диализных аппаратах предусмотрен дополнительный капиллярный ультрафильтр, встроенный в контур диализирующего раствора. Он является дополнительным барьером для бактерии и большинства эндотоксинов Клиническая необходимость и успех дополнительной стерилизации диализирующего раствора не подтверждена на настоящий момент контролируемыми клиническими исследованиями. При гемоднафиль-трации значимый объем жидкости, удаляемой путем ультрафильтрации возвращается сквозь мембрану путем обратной фильтрации. В аппаратах, позволяющих проводить ГДФ, в контур диализирующего раствора дополнительно встраивается минимум 2. а иногда н 3 последовательных ультрафильтра для дополнительной очистки замещающего раствора, подающегося больному.
III Диализирующий раствор
А. Жидкие коицент раты. Стандартный состав бикарбонатного диализирующего раствора показан в табл. 3-2. Этот состав может меняться в зависимости от особенностей клинической ситуации. Высокая концентрация кальция, магния и бикарбоната вызывает осаждение (преципитацию) карбоната кальция и магния Чтобы эта проблема не возникала, бикарбонат-ный концентрат готовяi в виде двух компонентов: бикарбонатного и кислотного, последний содержит небольшие количества молочной, уксусной
Таблица 3-2. Состав стандартного бикарбонатного диализируюше!о раствора
Компоненты Содержание (мэкв/л)
Хр’
Натрий 135-145
Калий 0-4 0
Кальций 2.5-3.5
Магний 0,5-0,75
Хлор 98-124
Ацетат" 2-4°
Бикарбонат 30-40
Декстроза 11
Рсо,(мм рт. ст.) 40 НО
pH 7,1-7,3
• Ацетат в кислотном компоненте содержится в виде уксусной кислоты. При смешивании с бикарбонатным компонентом водород реагирует с эквимолярным объемом бикарбоната и образуется СОГ
3. Аппаратура для гемодиализа
81
„ли лимонной кислоты плюс натрий, хлор, калий (при необходимости), декстрозу (желательно) и все необходимое количество кальция и магния, Специальное устройство диализного аппарата смешивает эти два компонента одновременно с очищенной водой, чтобы получигь диализирующий раствор. Во время смешивания небольшое количество (обычно 4 ммоль) органической кислоты из «кислотного» компонента реагирует с эквимолярным количеством бикарбоната из «бикарбонатного» компонента с образованием СО,. который затем превращается в угольную кислоту'. В результате этих взаимодействий окончательное pH диализирующего раствора снижается приблизительно до 7,0-7,4. В этих рамках pH и при низкой их концентрации в окончательном диализирующем растворе кальцин и магний остаются в растворенном виде.
В. Сухие (порошкообразные) концентра ты. Чтобы исключить бактериальную контаминацию бикарбонатного концентрата и уменьшить стоимость хранения и перевозки, некоторые компании сегодня предлагают бнкарбо-натный концентрат или и бикарбонатный и ацетатный концентраты в виде емкостей с сухим порошком, которые разводя гея непосредственно на месте в процессе проведения диализа.
1 Аппараты для диализа. Современный аппарат для диализа состоит из помпы крови, системы для разведения диализирующего раствора и системы контроля безопасности.
А Помпа крови Перемещает кровь из сосудистого доступа через диализатор и обратно в сосудистое русло больного. Стандартный кровоток для взрослых больных составляет 350-500 мл/мин.
В Система разведения Диализирующего раствора
1 Различия центральной и индивидуальной системы иронорциониро-вания. Существует 2 типа систем разведения диализирующего раствора. В центральной системе весь диализирующий раствор, необходимый для диализа, приготовляется в одном аппарате путем смешивания жидкого концентрата с очищенной водой. Готовый диализирующий раствор подается через шланги к каждому аппарату. В индивидуальной системе каждый диализный аппарат готовит свой собственный раствор. Преимущество центральной разводящей системы в более низкой стоимости оборудования и меньших затратах труда. Индивидуальная же система позволяет готовить индивидуальную модификацию диализирующего раствора для каждого больного, выбирая различные составы концентрата или изменяя соотношение концентрата и воды.
2 . Нагревание н дегазация. В обеих системах диализирующий раствор перед подачей в диализатор должен быть нагрет аппаратом до 35-37 °C. Вода, получаемая из городской водопроводной сети, находится под давлением и содержит большое количество растворенного воздуха. Аппарат для диализа должен уладить воздух из волы перед сс использованием Дегазация обычно производится путем приложения отрицательного давления к нагретой воде.
3 . Отрицательное давление В большинстве диализных аппаратов (особенно в тех, где пег устройства для контроля ультрафильтрации), помпа диАлнзирующего раствора расположен* в магистрали ведущей от лиа-
82
II. Гемодиализ
лизатора на слив (см. рис. 2-2). Такое расположение дает возможность создавать отрицательное давление в системе диализата, чтобы обеспечить процесс ультрафильтрации. Отрицательное давление создается путем частичного перекрывания линии, подающей диализирующий раствор к диализатору (регулируемое сопротивление на входе).
4 Дезинфекция. I (ромы вание аппарата для диализа производится после каждой процедуры, дезинфекция обычно производится в конце дня. Для дезинфекции используют горячую перекись, часто с предшествующим промыванием уксусной кислотой для удаления выпавшего в осадок карбоната и налета на шлангах. Максимально допустимое остаточное содержание различных дезинфектантов в воде для диализа см. в «Internet References».
С. Системы контроля. Важной составной частью аппарата язя диализа являются системы контроля безопасности.
1 Контур крови (рнс. 3-2).
а. Датчики давления. Датчики, соединенные Т-образными трубками с кровопроводятцими магистралями, позволяют контролировать давление в различных частях контура. Наиболее частое расположение этих
Рис. 3-2. Показано стандартное расположение датчиков давления в контуре крови, а также альтернативное расположение «артериального» датчика между помпой крови и диализатором.
3. Аппаратура для гемодиализа
83
датчиков перед помпой крови и сразу после диализатора. Датчик давления перед помпой крови защищает сосудистый доступ от чрезмерного спадения (присасывания) вследствие рабо ты помпы крови. Датчик, расположенный после диализатора (венозный), страхует от чрезмерного повышения сопротивления возврату крови в венозный конец сосудистого доступа. Данные, считываемые с «венозного» датчика, используются для оценки давления крови в диализаторе. Если превышаются установленные лимиты давления в любом из двух датчиков, активируется сигнал тревоги и помпа крови останавливается (более подробно см. гл. 5).
В некоюрых аппаратах «артериальный» датчик расположен после помпы крови перед диализатором. В этом случае он служит для обнаружения тромбоза диализатора и помогает более точно определять давление крови в диализаторе (используя автоматический подсчет или контроль УФ). Датчики давления также помогают защитить больного в случае рассоединения линий крови; если это происходит, давление в контуре быстро падает до нуля, выходя за правильно установленные границы, при этом включается сигнал тревоги и помпа крови останавливается.
Ь. Венозная воздушная ловушка и детек г op воздуха Расположены после датчика венозного давления Иногда здесь же расположен и фильтр. Назначение венозной ловушки - предотвратить попадание воздуха, случайно оказавшегося в контуре, к пациенту. Детектор воздуха снабжен зажимом, который автоматически перекрывает венозную линию крови и останавливает помпу в случае обнаружения воздуха.
2 . Коизур диализирующего раствора
а. Проводимость диализирующего раствора Если система разведения концентрата водой даст сбой, диализирующий раствор может сгать слишком концентрированным или разведенным. Экспозиция крови с гиперосмолярным диализирующим раствором веде г к гипернатриемии и другим электролизным нарушениям В результате экспозиции крови с гиноосмолярным раствором развивается быстрый гемолиз или гипонатриемия. Т. к. основными растворенными веществами в диализирующем растворе являются электролиты, концентрацию диализирующего раствора можно определить по его электрической проводимости. Правильное соотношение концентрата и воды в диализирующем растворе контролируется кондуктометром, измеряющим проводимость диализирующего раствора перед поступлением ею в диализатор.
b. 1 емиерату ра диализирующего раствора Если в аппарате неправильно функционирует нагревающий элемент, это может вызвать продукцию слишком холодного или слишком горячего диализирующего раствора. Если больной без сознания, подача холодного диализирующего раствора может вызвать гипотермию, в остальных случаях холодный диализирующий раствор нс опасен, т. к. больной может сам пожаловаться на холод и озноб. Применение же диализирующего раствора, перегретого выше 42 "С. ведет к гемолизу, поэтому температурный датчик в аппарате постоянно контролирует температуру диализирующего раствора.
84
II. Гемодиализ
с Обходной клапан. Есин проводимость диализирующего раствора или его температура выходят за установленные рамки, открывается обходной клапан и пускает диализирующий раствор в обход диализатора на слив.
d. Детектор утечки крови. Детектор утечки крови встроен в пинию диализата. Если детектор определяет наличие крови, которая появляется в случае разрыва мембраны диализатора, активируется соответ-ствыощий сигнал тревоги.
с. Датчик выходного давления диализата В аппаратах, в которых пег специальной помпы и контура, точно контролирующих ультрафильтрацию. датчик давления на выходе диализата совместно с датчиком давления выходной линии крови помогает вычислять ТМЦ и, таким образом, оценивать уровень ультрафильтрации.
D. Дополни тельные возможности аппаратов
1. Помпа гепарина. Гепариновая помпа даст возможность непрерывной инфузии тепаритт больному для антикоагуляции.
2. Рет^ лирование бикарбоната. Нередко, особенно на остром диализе. встречаются больные с тяжелым алкалозом В аппаратах, где нет регулирования бикарбоната, содержание его в диализирующем растворе можно изменить, только заменив состав бикарбонатного концентрата На практике это означает, что е коммерчески приготовленными концентратами невозможно добиться снижения бикарбоната в конечном диализирующем растворе ниже 32-35 ммоль. Аппараты с опцией регулирования бикарбоната способны измеиятьсоотношсние бикарбонатного концентрата и воды и позволяют снизить концентрацию бикарбоната в диализирующем растворе до 20 ммоль. Это важно при лечении больных без ацидоза, больных с явным алкалозом или с высоким риском развития дыхательного алкалоза.
3. Изменение концентрации натрия. Эта функция позволяет быстро изменить концентрацию натрия в диализирующем растворе одним поворотом лимба. Концентрация натрия обычно меняется за счет изменения соотношения «кислотного концентрата» и воды. При этом одновременно изменяются концентрации всех других ионов, представленных в концентрате Возможность изменять натрий в диализирующем растворе позволяет подбирать индивидуальную его концентрацию для каждого больного и изменять концентрацию непосредственно в процессе диализа.
4. Контроль ультрафильтрации Существует несколько методов точного контроля УФ. Схема гидравлики аппарата сложна, и ее описание выходит за рамки данного руководства Достаточно сказать, что точный контроль УФ - желательная составляющая диализного аппарата, г к. ручной контроль УФ ведет к потенциальным ошибкам.
Наиболее современным метолом на настоящий момент является волюметрический контроль У’Ф. который имеется во многих диализных аппаратах последнего поколения. В таких аппаратах можно безопасно использовать диализаторы, высокопроницаемые для волы (/<Уфвыше 10 мл/ч/мм рт. ст.).
5. Пр<и раммнрование УФ. Обычно УФ происходит с одинаковой скоростью в течение всей процедуры. Однако многие считают, что постоям-
85
________________________________3. Аппаратура для гемодиализа
иый уровень УФ нс является обязательным и оптимальным, особенно если есть возможность изменять концентрацию натрия во время диализа. Некоторые аппараты позволяют большую часть жидкости удалить в начале процедуры или выбрать любой другой необходимый профиль УФ. Клиническое преимущество программирования УФ не подтверждено контролируемыми клиническими исследованиями.
6. Сенсор мочевины вдиалнза1е(оп-||пеЛ'г/Гмонн1ор). Покрайней мере две фирмы-производителя разработали сенсор мочевины, который в течение диализа многократно измеряет концентрацию мочевины в диализате и затем вычисляет общее количество мочевины, удаленной за процедуру и эквилибрироваиный Ат/Г по диализату (обсужден в гл. 2).
Практ ически нет разницы между эквилибрированным KtIV, вычисленным по диализату и но крови. Следовательно, если такой сенсор станет обязательной частью диализного аппарата, появится возможность мониторировать объем диализа в реальном времени и отпадет необходимость в ежемесячных пробах крови до и после диализа.
7. Модуль контроля температуры крови. Этот модуль контролирует температуру входящей и выходящей крови и диализата и позволяет поддерживать температурный баланс во время диализа. С помощью этого модуля можно добавлять или забирать тепло у больного или же поддерживать температуру тела на одном уровне. Он особенно полезен при охлаждении диализирующего раствора для увеличения гемодинамической стабильност и во время диализа С его помощью также можно измерять процент рецирку, яции или кровоток в сосудистом доступе, как рассмотрено ниже.
8. Модули для измерения рециркуляции н кровотока в сосудистом доступе. Принцип действия таких модулей основан на принципе дилюции (рис. 3-3). Состав крови, покидающей диализатор, быстро изменяется путем (а) введения 5 мл изотонического или гипертонического раствора, (Ь) резкого увеличения скорости УФ на короткий промежуток времени, чтобы вызвать гемоконцентрацию, или (с) изменения температуры диализирующего pact вора, чтобы охладить кровь, возвращаемую больному. Датчик на артериальной магистрали измеряет полученные изменения гематокрита, проводимости или температуры. Если есть рециркуляция в доступе, изменения в «венозной» крови будут практически немедленно зарегистрированы датчиком на артериальной линии и их величина характеризует степень рециркуляции. Чтобы измерить кровоток в доступе, магистрали меняют местами; таким образом через артериальную иглу кровь возвращается «вниз по течению» к венозной игле и этим провоцируется рециркуляция. Степень рециркуляции измеряется способом, описанным выше. Она будет пропорциональна соотношению потоков в экстракорпоральном кон туре и в доступе. Теперь, когда подсчитана степень рециркуляции, а скорость кровотока в экстракорпоральном контуре известна, можно вычислить степень рециркуляции в доступе (Krivilski, 1995).
9. Мониторы обьсма крови (гематокрита). Прелставтяют собой ультразвуковой или от ический датчик, расположенный на артериальной ма-
86
II. Гемодиализ
Новые методы измерения рециркуляции в доступе
Рис. 3-3. Принцип измерения рециркуляции в доступе (Перепечатано из Daugirdas Л' Hjpertens Dial Clin Nephrol /997; http://www.hdcn.com)
i истрали. измеряющий колебания гематокрита в процессе диализа. Обычно в процессе диализа гематокрит повышается вследствие удаления жидкости и степень повышения гематокрита характеризует степень уменьшения объема плазмы. Основное назначение таких мониторов - предсказывать и предотвращать эпизоды гипотензии путем уменьшения ультрафильтрации после достижения установленного лимита сгущения крови или когда достигнут «критический» гематокрит, который был ассоциирован с эпизодом гипотензии на предыдущих процедурах. Другое назначение данных мониторов - выявлят ь пациен гов с nepei ручкой жидкостью, у которых не регистрируется уменьшение 1ематокрша в процессе диализа, несмотря на удаление жидкости. Для подтверждения полезности мониторов объема крови требуется тщательное контролируемое исследование.
10. Мониторы клиренса on-Jinc. Поскольку клиренс натрия аналогичен клиренсу мочевины, его можно использовать для вычисления клиренса диализатора по мочевине до ею использования. Обычно аппарат вызывает кратковременное колебание концентрации натрия в диализирующем растворе и измеряет результирующее изменение проводимости в диализате. Этот метод применяется, чтобы убедиться, что клиренс реутилизи рованпого диализатора но мочевине Остается приемлемым.
Е. Одиоигольнын диализ. Большая часть процедур гемодиализа проводится с использованием двух различных путей крови: одного для получения крови от больного и другого для возврата крови Некоторые аппараты позволяют проводить диализ через одну иглу с присоединенной Y-об-разиой трубкой для соединения с магистралями. Описание и обсуждение одноигольиого доступа выходят за рамки этой книги, т. к. одноиюльный диализ редко применяется в США
3. Аппаратура для гемодиализа 87
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
£ajiaud BJM, Mion CM. Water treatment Гог contemporary hemodialysis. In: Jacobs C, et al, eds. Replacement of renal function by dialysis. 4th ed. Dordrecht; Kluwer Academic Publishers, 1996:231 255.
Krivitski NM Theory and validation of access How measurement by dilution technique during hemodialysis. Kidney ini 1995;48:244-250.
Pass T, et al. Culture of dialysis fluids on nutrient-rich media for short periods at elevated temperatures underestimate microbial contamination. Blood Purif 1996;14:136
Core Curriculum for the Dialysis Technician Medical Media Publishing, 1999.
Vorbeck-Meister I, et al. Quality of water used for haemodialysis: bacteriological and chemical parameters. Nephrol Dial Transplant 1999;14:666-675.
Internet References
Dialyzer KoA calculator (www.hdcn.com/calc.htm)
Expanded dialyzer clearance table (www.hdcn.com/calc.htin)
Residual disinfectant standards (wu4v.hdcn.com/hd/disinfect.htm) Water quality standards for dialysis (www.hdcn.com/hd/wquaiity .htm) Dialysis machine add-ons (www.hdcn.com/hd/hdmacadd.htm)
4. Сосудистый доступ для гемодиалита
Анатоль Ьесараб и Разиб М Райа
I
Необходимость в сосудистом доступе v больных ХПН может быть временной или постоянной. Необходимость во временном сосудистом доступе (ссли,Тн<пспочьзу1ЛсяКв1ожаСОВ ^1ПЯ°ДН0ГС>'аИаП,13а^'10 ,,ССКОЛ,’КИХ месяцев I, vn а "спользуегся в ожидании созревания АВ-фистулы) Временный до-нь!х ^н П> ГСМ чрсско*^<> бдения катетера в одну из нейтраль-
ных вен (внутреннюю яремную, бедренную или реже подключич ную) Кон-чение больного к аппарату!ХчХ^^ ПОЯКЛК>-
чиваг^адеква^ный1кпГ>пН ЛОС,у'1 'аолжен существовать длительно, обеспе-лХсний ''поведения диализа и давать минимум ос-
'Хг Н*ииюм’ (сформированная из собственных тканей) ЛВ-фисгу-ла оолсс других отвечает этим критериям, поско тьку имеет лучшую 5-лст-нюю выживаемость и за этот пепиоп тпА,-, У ,,меет ЛУ J J,CT любой nnvr™ .«-rvn м .. "сриол требует меньше вмешательств, чем собой поямые ичл?нС С’'>ССТВС,,нь,еХ|ОСТУ,,ы(АВ-протезы) представляют ю пол кожХмп-1 v Г ИЛ” ПеТ1еобР“^нь.е трубки, которые распояага-зания ( ' ргериеи и веной конечностей. По специальным пока-
пР" евстныйХ:^ОЯН,1О,° ?0СТу,,а «-я>отся манжеточный двух просветный гибким силиконовыи катетер (наир Perm-Cith» или два однопросветных манжеточных катетера Тц.1п„ 1 -г ' внутреннюю яремную вену Р ’ Р' К<ГТСГСр TcS,O)' Установленные во
АЕ’фи<;тулаДается желательным доступом для больного, искусственные ппотечыи°'В США ис,,рОпоРЦ|1ональДО часто применяются ботлниыс DOOIР манжеточные венозные катетеры. Указания, разра-па AB-Фи'т .ptK°MehPyWT бмсе час1« формирование в качссгведосту-
нитк пргзлп -L-T Р П,СС О1’Рашсн,,с пациента к нефрологу, позволяющее оце-АВ cbHcrviv ш'пцС°ХЪШИЯ сосудистого доступа и заранее сформировать tSS>'»«»•>«» применение нейтрал,-навасмоетк -и rhv Р ’ ^Р^,ая исль’гих рекомендаций - повысить распознаваемость дисфункции доступа, обычно ведущей к тромбозу.
1. Венозный диет» р
Л. Показания
погп 1,ыи'1оС,->п‘ Вен°5ныс катетеры применяются в качссгвеост-ГЫботм^Р °ДОС’УПа уследУю'лих больных: (а) больные с ОПП: (Ь) больные с передозировкой препаратов или отравлением ко горым не-
*иИ ГеМ0С°Рб‘^ больные с^ПН, которым з^-буется экстренное начало гемодиализа, по без зрелого доступа; (d) боль-иеп >X=.°TrOM ге?Оаиа1,пс- У которых нс может быть эффективно TVTI пока (bvMk-i^w1ЦИИСЯ С0Сулнс™й доступ и требуется временный доеные котопым 1 "о< гоя"Н0Г0 уступа не будет восстановлена; (с) боль-ТГТблггьшЛиз >С1ХЯ '•Роведенис гемосорбции или плазмафереза; (О сольные на перитонеальном диализе после тяжелых перитонитов с уда-
4. Сосушитый доступ для «емодназina
89
лением перитонеального катетера, ожидающие постановки нового перитонеального катетера; (g) реципиенты трансплантата, которым необходим временный гемодиализ во время тяжелого криза отторжения.
2. Постоянный доступ. Постоянный манжеточный катетер применяется как альтернативный посюянный доступ у пациентов, которым невозможно сформирова гь АВ-фистулу.
В эту категорию больных попадают маленькие дети. отдельные диабетики с тяжелой патологией сосудов, тучные больные и пациенты, перенесшие множество операций по формированию АВ-фистул и не имеющие больше мест д я формирования еще одного доступа. Дополнительными показаниями являются наличие у больного кардиомиопатии с невозможностью адекватного кровотока в доступе или необходимость более частого пользования доступом (ежедневный домашний ночной диализ). Однако выживаемость манжеточных катетеров составляв! около 60% за 6 месяцев и 40% за год. вк ючая их ревизии (Shaffer et al, 1992). Важной проблемой является также неадекватная скорость кровотока через манжеточный катетер. Редко достижима номинальная скорость в 400 мл/мин (актуальная 350 мл/мин), обычно скорость кровотока ограничивается 300 мл/мин. Это ограничивает возможности применения ман-жеточнь х катетеров у крупных больных и уменьшает степень очищения (процент снижения мочевины, URR) или Kt!V.
В. Типы и виды катетеров
I. Оыичне устройства двухпросветного катетера от лвухнросвсгиого катетера с коаксиальным расположением просветов. Двухпросветпые венозные катетеры бывают двух различных модификаций; «doublc-D» конфигурация поперечного сечения катетера (рнс. 4-1 А) и конфигурация с двумя коаксиальными цилиндрическими просветами для разнонаправ-
1*ис. 4-1 А. Строение двухпросветного катетера для подкожного введения й подключичную, бедренную или вну|рениюю яремную вену.
(Перепечатаю из Krupski WC, et al. Access for dialysis. In: Cogan MG, Garovoy MR, eds. Introdu tion to dialysis. New York: Churchill Livingstone, 1985:52.)
90
II. Гемодиализ
v
ленных потоков крови. Первая конструкция позволяет достигать большего потока крови через катетер (Sands et al, 1997).
2. Отличие манжеточною катетера от катетера без манжеты. Использование катетере без манжеты в п ечение длительного времени, превышающего несколько недель, связано с относительно высоким риском инфицирования Были созданы фетровые или дакроновые манжеты с целью продлить срок службы катетера до нескольких месяцев без увеличения риска развития тоннельной инфекции или перемещения катетера. Чтобы создать тоннель для манжеты, требуется хирургическое вмешательство. Однако нет бесспорных доказательств того, что манжеты предотвращают развитие инфекции (Marr et al, 1997). Применение манжеточных катетеров особенно выгодно, когда планируется или уже сформирована АВ-фистула, которой необходимо несколько месяцев для полного созревания. Некоторые центры применяют плановую установку манжеточных катетеров при лечении ОПП. когда длительность лечения предполагается большей I недели.
3. Пропитка антисептиками. Применяемая пропитка катетеров хтор-гсксидином или сульфадиазином серебра, по некоторым данным (Maki et al, 1997), может вести к снижению риска развития категориального сепсиса, однако исследования у диализных больных носят пока предва ригельный характер.
4. Парные манжеточные силиконовые катетеры (Tesio и ?sh Split-Cath). В последние годы пристальное внимание уделяется применению парных силиконовых (каучуковых) катетеров (Tesio et al, 1994; рис. 4-1 В), каждый из катетеров имеет свою собственную манжету как для временного, так и .для постоянного доступа. В некоторых исследованиях утверждается, что при применении таких катетеров можно добиваться большего кровотока. хотя средняя скорость помпы крови остается на уровне 400 мл/мин
Рнс. 4-1 В. Схематическое расположение двойного катетера Tesio. (Перепечатано
нз American Roentgen Ray Society. AJR Am J Roentgenol 1995;! 64;1519-1520.)
4. Сосудистый доступ для гемодиализа
91
при истинной скорости 360 мл/мин (измеренной при помощи допплеровского исследования) (Prabhu et al. 1997). Согласно одним исследованиям, кровоток при использовании катетеров Tesio не превышает таковой по двухпросветному катетеру double-D. Другие видят преимущество катетеров Tesio в увеличении комфорта пациента (катетеры мягкие и не такие массивные, как двухнросветный), в меньшей подверженности диспозиции (т к выходные отверстия располагаются спирально на апетальной части каждого катетера) и. возможно, в удлинении срока службы за счет сокращения случаев тромбоза, перфорации и др. Однако ни одно из этих утверждений нс было доказано с помощью рандомизированного исследования. Splii-Cath или расщепленный ка гетер представляет из себя двухпросвет ный катетер doublc-D, в котором внутренние части разделены для уменьшения рециркуляции и уменьшения травматичности катетера.
5. Тоннелнрованне. Не существует общепринятой оптимальной схемы создания подкожного тоннеля. Важным моментом является место пункции вены по отношению к входному отверстию на коже Изогнутый тоннель позволяет беспрепятственно провести катетер к стенке передней грудной клетки (расположение в верхней полой вене) или в латеральной брюшной стенке (расположение в нижней полой вене). Такое расположение создает комфорт для больного и минимализирует возможность перегиба катетера. Манжеты применяются часто, но не являются обязательными, если катетер защищен от миграции.
С. Место пункции. I (реимущеетва различных мест постановки катетеров описаны в табл. 4-1. Обычно катетер устанавливают во внутреннюю яремную вену или как альтернативный вариант - в бедренную Подключичной вены следует по возможности избегать из-за высокого риска осложнений (пневмоторакс, гемоторакс, перфорация подключичной артерии, повреждение плечевого нервного сплетения) и, что наиболее важно, из-за большой частоты (до 40%) тромбоза вены. Основным недостатком яремного
Таблица 4-1. Преимущества и недостатки различных мест постановки временных катетеров
Место и Преимущества Недостатки
Бедренная вена Легкость пункции, низкий риск Лр Иммобилизация больного; высокий риск инфицирования, большая рециркуляция. если не применять
катетер 18 см длиной
Подключичная вена Удобство для больного; длительное Большой процент стенозов вены и осложнений при
использование пункции
Внутренняя яремная вена Длительное использование; низкий риск Труднее пунктировать
। [ Гемодиализ
па является то, что катетер трудно фиксировать к коже в нужном по-Л°С'еНин и при Этом нарушается подвижность шеи. Этот недостаток мож-ло* -еодолегь, если сомать тоннель над ключицей и вывести конец катете-Н° * t переднюю грудную клетку. Катетеризация бедренной вены является Ра |цим выбором, если предполагается короткое лечение гемодиализом Х°Р° (-ец(осорбцией. или плазмаферезом) менее I недели. Бедренный доступ ^ИЛ чри началс лечения диализом у больных с ос < рым отеком легких. Ул° j Одова и грудная клетка больного во время пункции может ос таваться т К’ .пышенном положении и в03и
Гсхника пункции
|. Пункция под контролем ультразвука. Применение портативного узП-монитора для контроля за постановкой катетера очень полезно, р. сположенис центральных вен на шее часто имеет анатомические рнаиты, а иногда одна из них может отсутствовать. Также может собрать проблемы атипичное или эктопическое расположение сонной пТерии.11ри использовании одного из переносных УЗИ-мониторов (Site-oite П) число успешных с первой попытки пункций яремной вены увели-, лось с 36 до 83%, а число травм сонной артерии сократилось с 8 до 0% (рагтеН and Gellens, 1997).
2. Общие положения. Катетер должен устанавливаться в асептических ловиях, врач надевает стерильный хирургический халат и перчатки, пои обработке хирургическою поля следует отдать предпочгенис 2% вод-нс'му раствору хлоргексидина, а не повндон-иодину. При постановке ..^просветного катетера вена пунктируется иглой 16-годиаметра, при-ДреДИ,,сн1,оя к *0 мл ширину с гепаринизированным физиологическим створом. Однопросветный катетер усшнавливается с помощью иглы 1^-го диаметра. Во время введения иглы необходима легкая аспирация. |-]О явлен не темной крови указывает, что игла находится в вене. После падания в вену через иглу вводится струна-проводник, которая долж-, быть беспрепятственно проведена на глубину 10-15 см. Если струна ^рсчает препятствие, ее необходимо извлечь и повторить попытку пун-ц|1и вены. После введения струны-проводника, иглу извлекают. Место входа струны в кожу расширяют лезвием скальпеля № 11. При постановке двухпросвстного катетера (10 ИГ) применяют дплататор для расши-^ния канала. Одпоиросветный (8F) катетер может вводиться без лила-Pjj-opa Жесткие катетеры (из полиуретана, полиэтилена, полнтетрафлюо-с?тнлена) также вводят в вену по струне проводника. При введении тетера в вену необходимо следить, чтобы конец струны оставался снаружи Катетеры из силиконовой ре тины устанавливают при помощи съемного футляра.
Порт катетера во время извлечения струны прикрывают пальцем во избежание воздушной эмболии. После установки катетер заполняют генари-|]311рованным физиологическим раст нором, если преднолат аегся исполь-Зовать его в течение часа, или в других случаях гепарином 1000 ЕД/мл в количестве. которое определяется объемом заполнения просветов катетера- Порт катетера фиксируется к коже около его входною отверстия одним или более швами, после чего накладывается стерильная повязка.
4 Сосудистый доступ для гемодиализа
93
Катетер может использоваться немедленно, если рентгенологический контроль подтвердил правильность его расположения и отсутствие гемоторакса и пневмоторакса (табл 4-2).
Важно рентгенологически подтверди т ь расположение конца катетера между 2-м и 3-м межреберьями. Также важно, чтобы артериальный конец катетера располагался по центру полой вены во избежание присасывания катетера к стенке вены во время диализа.
3. Пункция яремной вены. Если позволяет респираторный статус, больного укладывают в положение Тренделенбурга (с опущенным головным концом) примерно на 15°, чтобы вены шеи наполнились. Голова запрокидывается и поворачивается в сторону, противоположную венепункции. По разным причинам предпочитают правую сторону, в том числе потому, что верхушка легкого и плевра справа ниже, чем слева. Правая внутренняя яремная вена проходит к предсердию относительно прямо. Грудной проток, который расположен левее, находится в безопасности. При пункции яремной вены применяется один из трех возможных доступов. центральный, передний и задний Выбор зависит от опыта и предпочтений врача. Центральный доступ считается из трех наиболее легким (см рис. с 4-2А по 4-2С) Некоторые авторы оправдывают создание подкожного тоннеля и выведение конца катетера на переднюю грудную клетку комфортом больною, но в этом нет необходимости, если катетер устанавливается на короткое время (менее чем на 3 недели).
4. Пункция подключичной вены. Процедура может проводиться в отделении диализа подготовленным персоналом, это безопасно. Если яремные вены не переполнены, рекомендуется положениеТренделенбурга. Голова больного поворачивается на 45° в сторону, противоположную пункции Плечи должны быть отведены назад, дтя чего между лопатками подкладывается свернутое в длину полотенце. Анестетик вводится под ключицу на границе ее средней и внутренней третей. Более латеральное место пункции сопряжено с высоким риском повреждения артерии или пневмоторакса.
Иглу вводят в направлении яремной ямки и продвигают, производя легкую аспирацию шприцем, присоединенным к игле. Как более отвесное расположение иглы, так и введение иглы латеральнес сопряжено с
Таблица 4-2. Осложнения пункции центральных вен
Немедленные осложнения Пункция артерии Пневмоторакс Гемоторакс Аритмия Воздушная эмболия Перфорация вены или перикарда Таьшонада сердца Отсроченные Повреждение осложнения близлежащих Гро.мбоз структур Инфекция Грудное сплетение Стриктура сосуда Трахея Артериовенозное Возвратный нерв соустье
4. Сосудистый доступ для гемодиализа
94
П. Гемодиализ
При помошн пальпации определяется треугольник, сторонами которого являются ключица и две ножки грудино-ключично-сосковой мышцы.
95
Рис. 4-2В. Задний доступ. Игла вводится под грудино-ключичную мышцу со стороны латерального (заднею) края на (ранние средней и нижней ее трети, приблизительно в 5 см над ключицей. Направление иглы на яремную ямку под углом около 45° по горизонтали и 15° по вертикали. Вена находится в 5-7 см от места пункции. (Перепечатано из Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 2nd ed. 1990. Copyright © American Heart Association.)
Тучных больных просят приподнять голову, чюбы вызвать сокращение мышц и очертания треуюльника стали более четкими. Игла вводится в вершину треугольника, сформированного из двух ножек грудино-ключично-сосковой мышцы, и продвигается каудалыю и латеральио в направлении на сосок под углом 45-60°. Вена находится в нескольких сантиметрах от места пункции. Во избежание попадания в сонную артерию игла при пункции не должна отклоняться медиальное. (Перепечатано из Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 2nd ed. 1990. Copyright © American Heart Association.)
риском пневмоторакса или повреждения артерии. Некоторые сначала пунктируют вену более тонкой иглой (22-го диаметра) и после попадания и вену меняют ее на иглу большего диаметра - 18-го или 16-го. Если применяется гонкая игла в случае пункции артерии о> верстие в ней меньше и кровотечение легче остановить. Как и в случае пункции яремной вены, некоторые авторы оправдывают создание подкожного тоннеля и выведение конца катетера на переднюю грудную клетку ниже места пункции, но в атом нез необходимости, если катетер устанавливается на короткое время (менее чем на 3 нелели).
5. Пункция бедренной вены. Больной укладывается на спину, колени его немного шибаются, нога отводится и разворачивается кнаружи. Паховую область бреют, моют, обрабатывают антисептиком и ограждают стерильным бельем Бедренную вену пунктируют иглой 22-го диаметра, заполненной гепаринизированным фи шологическим раствором или .местным анестетиком, на 2 4с.м ниже паховой связки. Последним создается вокруг вены инфильтрат для предотвращения последующего спазма вены После того как вена найдена, тонкая игла извлекается и заменяется на иглу 18-го диаметра (для однопросветного катетера) или 16-го диаметра (для двухпросветного катетера). Струпа проводника вводится в вену через иглу. Важно, чтобы с трупа свободно двигалась туда и образ но после ее полного вве-дения. Если это невозможно, струну следует полностью извлечь и попытаться изменить угол наклона иглы в вене (иногда помогает прижатие hi лы к коже, чтобы она стала параллельна вене). Только после того как удается добиться совершенно свободного движения струны в игле, она Удаляется и вводится катетер Предпочтительнее катетер длиной не менее
Рис. 4-2С. Передний доступ. Пальпируют cotuivio артерию и оюдвигэют ее медиальиее от внутреннего края »рудин<>-к.1ючичиой мышцы на 5 см выше ключицы. Игла вводится в это место в направлении на сосок под утлом 30-45°. (Перепечатано из Texthook of Advanced Cardiac Life Support, 2nd ed. 1990 Copyright © American Heart Association.)
18 см. для того чтобы его конец достигал нижней полой вены Это обеспечивает лучший кровоток с меньшей рециркуляцией Но даже в этом случае рециркуляция при использовании двухпросветного катетера в бедренной вене больше, чем в подключичной или яремной, возможно, потому что поток крови в нижней полой вене меньше, чем в верхней полой.
Бедренный катетер без манжеты можно использовать несколько раз в течение 2-4 дней. Больной должен соблюдать постельный режим все время, пока катетер стоит в вене. Через 72 ч катетер обычно удаляют, хотя описано длительное использование манжеточных бедренных катетеров (Weitzel el al. 1993).
6. Постановка манжеточных катетеров, особенно катетера Tesio. Техника постановки манжеточных двухпроевстных катетеров выходит за рамки данного руководства, но она сходна с гаковой при постановке ка teTepon без манжеты (Bouret al, 1990) Способ постановки манжеточных катетеров Tesio подробно описан Prabhu ссоавт. (1997). В сокращенном виде техника постановки следующая: пол ультразвуковым контролем внутренняя яремная вена пунктируется иглой № 21 По струне вводится расширитель 6F. Следующая пункция выполняется на 1 см ниже первой, и все действия повторяют При помощи проводника и иод рентгенологи-
4. Сосудистый доступ для гемодиализа
97
ческнм контролем корректируют необходимую длину обеих катетеров и подрезают их по длине. Длину катетеров регулируют таким образом, чтобы Kaieiep дтя возврата крови (синий порт) находился на 4 см каудальное, чем катетер для забора крови (красный порт). Катетер для забора крови должен располагаться в верхней части правого предсердия. После дилат ации венотомичсского отверстия катетер вводят сквозь снимающийся полый футляр. После размещения катетеров и фиксации перегибы уменьшают легким подтягиванием катетеров (при этом голова больного должна быть повернута в сторону). В каждый катетер для устранения перегибов вводится специальная сэру на проводника с гидрофильным покрытием, с поперечным диаметром 0,089 см.
7. Осложнения, связанные с постановкой ка тетера. Включают в себя пункцию артерии, пневмоторакс, гемоторакс, воздушную эмболию, кровотечение в средостение, тампонаду перикарда и ранение грудного сплетения (табл 4-2). Также может возникать аригяия за счет раздражения эндокарда, особенно если катетер или струна проводника были введены слишком глубоко. Редко может возникать эрозирование верхней попой вены. Общее количество ранних тяжелых осложнений не превышает 5% от всех катетеризаций центральных вен.
Е. Уход и пользование венозными катетерами
1. Уход за катетером. В процессе присоединения и рассоединения катетера как диализный персонал, гак и больной должны надевать хирургическую маску или щиток для лица. Порты катетера никогда не должны оставаться открытыми для воздуха. Пока не обеспечено стерильное поле под местом соединения катетера, концы катетера всегда должны быть закрыты крышкой или присоединенным шприцем. Порты кат етера должны сохраняться стерильными запрещаются любые инфузии через катетер в междЪализный период. После каждого диализа (до разъединения) порты катетера или присоединенные к ним концы кровопроводящих магистралей должны быть увлажнены повидон-иодином в течение 3-5 мни и затем высушены. На место выхода катетера накладывается мазь с по-видон-нодииом, хлоргексиднновая паста и ти другой антимикробный гель, после чего катетер закрывается стерильной сухой повязкой. Непроницаемые или недышашне покрытия должны бы гь исключены, так как опц чаше располагают к микробной колонизации входного отверстия, чем сухие повязки.
2. Гепарин. После каждого Диализа мертвое пространство катетера заполняется гепарином (1000-5000 ЕД/мл) через порты. Объем мертвого пространства каждого катетера изменяется в зависимости от изготовителя и длины катетера. Важно зафиксировать эту информацию в карте больного, чтобы ова в любой момент была доступна для персонала от-я ления диализа. Введение большею количества гепарина, чем требуется, должно быть исключено, т. к. вызывает некоторое снижение CBepibi-ваемости, а это может быть опасно для больного с риском кровотечения. Перед началом каждого диализа гепарин из каждого nopia аспирируют, катетер промывают гепаринизированным физиологическим раствором (100 ЕД/мл). после чего начинают процедуру.
98
II. Гемодиализ
3. Ванна и душ. Входное отверстие катетера нельзя погружать в воду. Мыться лучше до прихода на диализ, где накладывается новая стерильная наклейка и антибактериальная мазь.
F. Инфицирование Инфицирование является ведущей причиной потери катетера и увеличения заболеваемости и смертности. Обычно инфицирование происходит из-за миграции собственной флоры больного сквозь пункционное отверстие и с внешней поверхности катетера, хотя может быть и результатом контаминации коннекторов катетера, загрязнения портов в процессе диализа или через инфузируемый раствор. Катетер может быть заражен и из отдаленных очагов при наличии бактериемии Наиболее частой причиной является грамположитсльная флора (обычно стафилококк - Staphylococcus).
1. Профилактика
а. Асептические условия постановки и уход за катетером. Как описано выше в разделе «Уход и пользование венозными катетерами».
Ь. Миннмалнзаттин времени стояния катетера. Частота инфицирования центральных катетеров без манжеты обычно составляет около 8% за 2 недели. В течение I месяца инфицируется 25% центральных катетеров без манжеты, и эта цифра удваивается к концу первого месяца. Индуцированная катетером септицемия возникает в 2 20% случаев. Наиболее значимым фактором в снижении частоты инфицирования является ограничение времени использования катетера.
Для уменьшения риска инфицирования бедренный катетер без манжеты должен удаляться через 2 -4 дня у «ходячих» пациентов, тогда как подключичный и яремный катетер без манжеты может быть оставлен на несколько недель. Манжеточный катетер можно оставлять на неограниченное время, и в некоторых центрах принята плановая постановка манжеточных катетеров большинству больных, которым требуется острый диализ (Prabhu et al. 1997).
с. Профилактическая антибактериальная терапия. Должна назначаться при проведении процедур, могущих вызвать бактериемию (стоматологические манипу зяции, сигмоскоттия. колоноскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Перед постановкой манжеточного катетера планово не назначается.
2. Диагностика и лечение
а. Инфекции катетеров без манжеты
(I) Локальная инфекция входною отверстия. Если имеется гиперемия или образование корочки, но нет нагноения, рекомендуется антибактериальное лечение сроком до 2 недель. Катетер должен быть удален, если развиваются признаки генерализации инфекции (лейкоцитоз или температурная реакция свыше 38 °C), если гной выдавливается из подкожного тоннеля катетера, если признаки инфекции сохраняются или появляются вновь после первого курса лечения антибиотиками. Если посев крови дал положительный результат и лож-ноположительный ответ вследствие контаминации посева представляется маловероятным, катетер также должен быть удален.
(2) Лоннсльная инфекция. Признаками ее являются гнойный экссудат. который выдавливается из входного отверстия тоннеля и
4 Сосудистый доступ для гемодиализа
99
боль/жжение по ходу тоннеля. Катетер немедленно удаляют и назначают антибиотики сроком на 2 недели. Изредка тоннельная инфекция бывает настолько тяжела, что необходимо вскрытие канала.
(3) Генерализованная инфекция. Первые проявления типичны в виде лихорадки и лейкоцитоза. Количество лейкоцитов, выявляемое анализом в первый час диализа с использованием целлюлозной мембраны, является недостоверным из-за лейкопении, вызванной активацией комплемента. Лихорадка может усиливаться в процессе диализа, и это не обязательно является признаком пирогенной реакции Обычно имеются признаки инфекции входного отверстия или тоннельной инфекции, хотя иногда они могут и отсутствовать.
У некоторых больных источник инфекции может быть иным (например пневмония, инфекция мочевых путей, раневая инфекция). В таких случаях лечат отдаленный источник инфекции, не удаляя катетер и тщательно наблюдая за ним. С другой стороны, если с помощью анамнестических данных, физикального обследования или рентгеновского исследования не выявлен очевидный источник, предполагается инфекция катетера и он должен быть немедленно удален. Перед извлечением катетера берется посев крови из периферической вены и из катетера. После удаления кончик катетера также отправляется на посев при помощи специальной методики (табл. 4-3). Длительность терапии анги-
Табтица 4-3. Методы посева центрального венозного катетера
Существует по крайней мере четыре общепринятых метода, и все они имеют примерно равную чувствительность. Первый метод (Маки) прокатывания наименее специфичен.
1. Метод прокатывания Маки.
После удаления антисептической мази вокруг входного отверстия катетера на коже отрезают дистальные 5 см кончика катетера и прокатывают его по чашке, содержащей 6% кровяной агар, затем культивируют его в тройном соевом бульоне (trypticase soy broth). Результат считается позитивным, если в чашке возникает >15 колоний."
2 Эндолюминальный метод соскабливания (endoluminal brush method) (>100 колоний/мл)?
3 Модифицированный метод: промывка кончика катетера (> 100 колоний/мл)? 4. Метод окраски по Граму и окраски цитоскелета лейкоцитов с оранжевым акридином (AOLC) (наличие любых микроорганизмов в пределах монокле! очного слоя)/
Maki DG, Weise СЕ. Sarafin HW A semiquantitabve culture method for identifying intravenous-catheter-related infection. .V Engl J Med 1977;296:1305-1309.
Кис P, ct al. Evaluation of a novel cndoluminal brush for the in situ diagnosis of catheter Elated sepsis. J Clin Pathol 1997;50:278 282.
K-itc P, ct at. Rapid diagnosis of ceniral-vcnous-cathetcr-related bloodstream infection Without catheter removal. Lancet 1999:354:1504-1507.
100 II. Гемодиализ
био гиками записи i or ответа на лечение. Как правило, она должна продолжаться как минимум 2 3 недели.
(4) Постановка нового катетера. Следующий катетер .может быть установлен в другое .место через 48 ч после извлечения предыдущего, если повторные посевы крови дали отрицательный результат.
Ь. Инфекция манжеточных катетеров. Лечится так же. как и инфекция временных катетеров со следующими дополнениями. Тогда как бактериемия при наличии временного катетера является показанием к его удалению, у больных с постоянным катетером как катетер, так и данный венозный доступ зачастую является последним из всех возможных Поэтому вначале оправдана попытка сохранить катетер. При наличии тоннельной инфекции как можно раньше назначают пробный курс лечения антибиотиками парентерально. Если ответ на лечение недостаточный, необходимо быстро удалить катетер и переставить его в другое место с формированием нового подкожною тоннеля. При связанной с катетером бактериемии, если нет явной тоннельной инфекции или клиники сепсиса, сначала назначают антибиотики парентерально. Если симптоматика сохраняется через 36-72 ч, катетер должен быть удален в любом случае. Если симптоматика pet рессирует. ио остаются признаки тоннельной инфекции или инфекции входного отверстия, катетер может быть оставлен под постоянным наблюдением. Альтернативным путем является замена Kaierepa по струне (Carlisle, 1991). Периодически следует повторять посев крови. Уровень выживания манжеточных катетеров достаточно низок, около 32% (Marr et al. 1997) и попытки сохранения катетера не увеличивают количество осложнений (остеомиелит, септический артрит, эндокардит). Если признаки и симптомы бактериемии возникают вновь, катетер, замененный по струне, тоже удаляют.
с. Осложнения инфекции катетера. Отсрочка терапии или слишком долгие попытки сохранить инфицированный манжеточный катетер могут вызывать серьезные осложнения, включая эндокардит, остеомиелит. восходящий тромбофлебит и спинальный эпидуральный абсцесс. Последний является редким, но серьезным неврологическим осложнением у пациентов на гемодиализе В первую очередь 50% случаев связано с попытками сохранить инфицированный манжеточный катетер (Kovalik et al, 1996). Признаками абсцесса являются лихорадка, боли в спине, локальное размя! чение в области позвонка, слабость и боли в икрах, дисфункция сфинктера, парез и/илн паралич. Для верификации диагноза более информативны компьютерная томография с миелографией, чем ялерно-магнитный резонанс, который является менее чувствительным методом (80%). Просто компьютерная томография без миелографии менее чувствительна и может давать ошибочные результаты (например протрузия диска). Как правило, рекомендуется раннее (немедленное) хирургическое вмешательство, хотя в редких случаях можно ограничиться только антибиотиками.
G. Дисфункция катетера
1. Ранния. Первоначально дисфункция катетера во вну>ренней яремной или подключичной венах развивается вследствие его неправильного
4. Сосудистый доступ для гемодиализа
101
положения или тромбоза. Во многих случаях позиционная дисфункция развивается во время диализа.
а. Тромбоз просвета катетера. Большинство простых тромбозов можно устранить введением в просвет катетера урокиназы (протокол описан в табл 4-4) или тканевого активатора плазминогена (tissue plasminogen activator - (РА), как описано в табл. 4-5.
Ь. Неправильное положение, тромб на конце катетера. Сохраняющийся низким кровоток по катетеру, несмотря на лечение урокиназой, требует проведения рентгеновского исследования с контрастированием или без него для выявления неправильного положения катетера или нали-
Габлица 4-4. Протокол растромбированнн катетера с помощью урокиназы
1. Присоединить шприц с урокиназой (5000 ЕД/мл) к катетеру с закрытым клапаном Открыть клапан катетера, медленно ввести 1.0 мл урокиназы и следом гепаринизированный физиологический раствор в количестве, равном объему заполнения катетера с вычетом 1,0 мл введенной урокиназы (например в катетер с объемом заполнения 1.9 мл требуется ввести 0.9 мл гепаринизированного физиологического раствора). Большинство катетеров имеет объем заполнения больший чем 1,0 мл. Чтобы быть эффективной, урокиназа должна достигать дистального конца катетера. Короткий период полураспада (2-3 мин) исключает любой значительный системный эффект от малой дозы урокиназы, попавшей в системный кровоток.
2. Вновь закрыть клапан катетера и оставить его с присоединенным шприцем с 1,0 мл гепаринизированного физиологического раствора (чтобы предотвратить контаминацию).
3. Оставить урокиназу в катетере на 5-10 мин.
4. Открыть клапан катетера, ввести 0,3 мл гепаринизированного физиологического раствора и снова закрыть.
5. Повтори ть пункт 4-й несколько раз. Общее количество урокиназы, попавшей в системный кровоток из одного просвета катетера, будет менее 5000 ЕД.
6. Аспирировать 4-5 мл крови. Если кровь аспирируется легко, промыть катетер гепаринизированным физиолот ическим раствором, после чего его можно использовать для проведения диализа.
?• Если нет аспирации крови, нужно снова повторить пп. l-6-й.
8 Если повторное введение урокиназы не привело к восстановлению проходимости. следует предполагать иную причину дисфункции катетера. Если катетер установлен менее недели назад и нет признаков воспаления, он может быть заменен по струне новым катетером с минимальным риском инфицирования
Процедура одинакова для катетеров в бедренной, внутренней яремной и подключичной венах, включая катетеры PcrmCath. Также см. протокол интрадиализного применения высоких доз урокиназы (Twanlowski, Am J Kidney Dis 199831 841 847) Урокиназа в Настоящее время недоступна в США в связи с неуверенностью FDA в безопасности процесса се производства. Прогнозируется скорое появление рекомбинантной урокиназы.
102 11. Гемодиализ
чия тромба на конце катетера При наличии большого громба на конце катетера может потребоваться системная тромболитическая терапия (20 000 ЕД/ч урокиназы в течение 6 часов или 3000 ЕД/ч стрептокиназы до 24 ч). Если тромба не обнаружено, катетер можно заменит ь по струне, хотя это может и не устранить проблему.
2 Поздняя дисфункция (более чем через 5 дней)
а. Сгусгки фибрина или пристеночные тромбы. Причиной «поздней» дисфункции катетера, наряду с тромбояом внутреннего просвета или конца катетера, может быть образование сгустков фибрина или пристеночных тромбов. Поч ти во всех катетерах центральных вен образу югся сгустки фибрина через одну' или несколько недель после постановки. Эти сгустки вначале не проявляют себя клинически до тех пор. пока не происходит обструкция дистальной части просвета катетера Обычно раствор можно ввести в катетер, но аспирация его затруднена. Сгустки фибрина могут стать очагом инфекции. Для подтверждения диагноза должна быть выполнена венограмма. Следующие меры могут применяться для борьбы с фибриновыми сгустками.
Табл 4-5. Дозировки ткансвот о активатора плазминогена (tPА) и урокиназы при растромбнрованни катетеров
Показания Доза altcrplasc/tPA Доза урокиназы
Тромбоз тоннельного катетера гиги центральной вены Высокая доза: Высокая доза: 5 мг х 3 дозы, затем 4400 ЕД/кг болюсно, 3 10 мин интервал, затем по 4400 ЕД/кг/ч затем 3,5 мг/ч х 4 ч. за 12 ч затем 1 мг/ч х 12 ч,
одновременно с гепарином. Средняя доза: Средняя доза: 10 мг за 10 мин, затем 120 000-250 000 ЕД 0,05 мг/кг/ч (или болюсно, за гем 3,5 мг/ч) х 6-12 ч, по2000ЕД/мин одновременно за 6-12 ч с гепарином. Малая доза: Малая доза: 2 мг/порт, повторить 5000 ЕД на порт однократно
Артериальный тромбоз у больных после тромбо-эмболэктомии 5 мг за 15 мин х 3 дозы (максимально 15 мг)
4 Сосудистый доступ для гемодиализа 103
Ь. Системная тромболитическая терапия. Вводится 20 000 ЕД/ч урокиназы в течение 6 ч или 3000 ЕД/ч стрептокиназы до 24 ч. В качестве альтернативы Twardowski с соавт. (1998) предлагает схему интрадиализного введения высоких доз урокиназы. Схема введения средних и малых доз tPA и урокиназы представлена в табл. 4-5.
с Освобождение катетера от фибрина при помощи петли. При проведении этой процедуры пунктируется бедренная вена к петля проводится до верхней полой вены, до окклюзированного катетера Затем оператор считает петлей фибриновые муфты/тромбы с катетера, после чего удаленные фрагметы обычно эмболизируют сосуды легких. Клинически явная легочн я эмболия описана в качестве редкого осложнения этой процедуры. Потенциальный отсроченный эффект множественной ятрогенной легочной эмболии на отдаленную функцию легких имеет теоретическое значение.
d. Замена катетера по оруне. Это помогает решить многие проблемы и является столь же эффективным, как освобождение катетера от фибрина при помощи петли.
3. Профилактика. Частота ранних дисфункций вследствие неправильного положения катетера четко зависит от опытности врача, проводившего катетеризацию. Позиционная дисфункция силиконовых катетеров Tesio встречается реже, благодаря спиральному расположению выходных отверстий на дистальных 3,5 см каждого катетера. И вообще, образование фибрина меньше на силиконовых катетерах.
Постоянное использование варфарина (warfarin) или другого антикоагулянта может уменьши гь образование фибриновой муфты и тромбооб-разование в катетере. Однако применение антикоагулянтов с этой целью систематически не исследовано. Если применяется системная антикоагуляция, то необходимо добиваться повышения протромбинового времени до уровня международного нормализованного соот ношения 2-2,5 (личный опыт).
II. Эмболия и связанные с ней осложнения. Большие тромбы, связанные с конном катетера или с сосудистой стенкой, могут клинически не проявляться, но могут быть причиной эпизодов эмболии Как описано выше, большие- пристеночные тромбы могут также вести к стенозу и тромбозу центральной вены Лечение шаровых тромбов или связанного с катетером тромба правого предсердия включает удаление катетера, применение фибринолитических средств (местно в катетер или системно) и в редких случаях торакотомию с тромбэктомией (табл. 4-5 4-6).
I- Стеноз, тромбоз и стриктура центральных вен
1. Частота. Стеноз центральной вены возникает в результате повреждения эндотелия в месте его контакта с катетером путем высвобождения различных фак торов роста. Частота стенозов увеличивается при использовании жестких неенликоновых катетеров; при подключичном доступе (возможно, из-за большего изгиба катетера в этой позиции); и у больных с предшествующими, связанными с катетером инфекциями.
2. Диагностика. Стеноз может быть бессимптомным и клинически неявным до тех пор, пока не обнаружит себя после формирования ЛВ-фнс-
104 II. Гемодиализ
тупы. Симптомами являются возникновение массивного плотного (часто мгновенного) отека всш о плеча и в крайних случаях - образование венозных язв на коже. Когда стеноз развивается уже после наложения АВ-фистулы, отек нарастает более медленно.
3. Лечение. Закрытие сосудистого доступа приводит к улучшению быстрее всею, но при этом приходится пожертвовать доступом. Антикоагуляция (варфарином с последующим переходом на гепарин) и возвышенное положение конечности может уменьшить проявления тромбоза, но только у немногих пациентов удается избежать более агрессивной терапии. I (рнменяется также баллонная ангиопластика, однако возможен рецидив стеноза. Постановка стента в сочетании с ангиопласт икон показана при нарушении эластичности вены или в случае рецидива стеноза в течение 3 месяцев. Отдельные больные являются кандидатами для наложения обходного анастомоза между внутренней яремной и подмышечной венами в обход стенозированной подключичной
II. Артериовенозный доступ. С «стояние артериальной венозной и сердечно-сосудистой систем больного определяет выбор наиболее подходяще! о доступа. Ожидаемый срок жизни пациента также оказывает влияние на его тип и локализацию.
Л. Предоперационное обследование
1. Анамнез. Решающее значение имеет предшествующая постановка центрального венозного катетера или трансвенозная установка водителя ритма в связи с возможностью ее стенозирования. Любой АВ-доступ способен изменять гемодинамику и функциональное состояние сердца у больных с застойной сердечной недостаточностью. Наличие в анамнезе заболеваний периферических сосудов (артерий или вен) или тяжелый' диабет могут ограничить возможность формирования досгупа. Также влияет наличие хирургического вмешательства или травмы руки, плеча или шеи. Сопутствующие заболевания, такие, как т яжслос поражение артерий сердца изи онкологические заболевания, сокращающие продолжительность жизни, могут делан, невозможным формирование любого постоянного досгупа, кроме установки манжеточного катетера. Кроме того, больным, которым планируется в ближайшее время трансплантация or живого донора. нет необходимости накладывать постоянный сосудистый доступ.
2. Данные физикального обследования. Обычно достаточно допплеровского исследования состояния артерий и вен. Измеряется давление на обеих руках, тест Аллена и сравнительное измерение конечностей. Необходимо выяснить, были ли предшествующие катетеризации центральных вен, травмы и операции руки, плеча или шеи. Некоторые xnpypi и практикуют наложение жгута, чтобы выбрать лучшую вену, пригодную для доступа. Наличие хотя бы 6см отрезка плечевой вены па запястье позволяет сформировать АВ-фис1улу в нижней трети предплечья.
3. Радиологические обследования
а Допплеровская венозная улырасонография или веншрафия. Допплеровская венозная ультрасонография или венография .могут быть полезны для исключения стеноза центральной вены. Показания включают в себя наличие предшествующих катетеризаций центральных вен,
4. Сосудистый досту для гемодиализа 105
особенно при формировании доступа для диализа или для установки трансвенозного водителя ритма, отек конечности, наличие венозных коллатералей в области плеча или грудной клетки и неодинаковый размер конечностей. Предшествующее формирование АВ-фистулы на конечности также оправдывает применение этих методов. Допплеровское исследование также может помочь выбрать вену, подходящую для АВ-фистулы, из тех. что не контурируюгся на поверхности.
Ь. Артериография. Показана, когда пульсация на выбранной конечности значительно снижена или отсутствует
с. Допплеровское измерение объемного крово тока. С помощью этого метода легко определяется кровоток по плечевой артерии. Наличие кровотока более 80 мл/мин является предпосылкой успешного созревания АВ-фистулы.
4. В преддверии формирования АВ-фистулы. У больных с прогрессирующей ХПН необходимо сократить до минимума пункции или катетеризации вен на верхних конечностях, особенно плечевой вены нсдоми-нантной руки. Если венозных пункций нельзя избежать, следует использовать тыльную сторону руки.
АВ-фистулу формируют за 4-6 месяцев до начала гемодиализа: это время можно предсказать по скорости нарастания уровня креатинина плазмы. В среднем больных направляют к хирургу, когда уровень креатинина превысит 4 мг/дл. Хирурги единодушно поддерживают ис'по.эьзова-ние нсдомннангпой руки.
В настоящее время многие центры отказываются от принятой в прошлом практики формировать АВ-фистулу больным, планирующим продолжать перитонеальный диализ, в связи с тенденцией использовать венозные катетеры в случае временной потери перитонеального доступа (из-за обструкции кагегера, инфекции, утечки диализата или 1рыжи).
С другой стороны, такие пациенты из-за большой частоты дисфункций перитонеального катетера, перитонитов, неэффективности методики подвергаются риску при каждой катетеризации вен. этот риск может быть уст ранен формированием АВ-фисту ы (Hakim and Lazarus, 1995).
В. АВ-фнстула
I. Характеристика. АВ-фисгула представляет собой подкожный анастомоз артерии и близлежащей вены. Это наиболее безопасный и долговременный постоянный сосудистый доступ. Его преимущества перед другими вариантами включают прекрасную доступность, малый уровень заболеваемости. связанный с се созданием, низкий уровень осложнений (инфекций, стенозов и обкрадывания). Для поддержания своего функционирования АВ-фнстуяа требует в 3-4 раза меньшего количества вмешательств.
Недостатками является долгое время созревания, а также невозможность в некоторых случаях обеспечить необходимый для проведения диализа кровоток. У отдельных больных невозможно сформировать адекватную АВ-фистулу из-за поражения артерий (например вследствие диабета или тяжелого ат еросклероза), у очень тучных, у пациентов с гонкими или глубокими венами, у стариков и у больных с поврежденными вслед-
106 II Гемодиализ
сгвие множественных пункций венами Допплеровское ультразвуковое картирование может идентифицировать вены, не обнаруженные нефрологом или хирургом.
2. Локализация. Радлоцефальный анастомоз на запястье (классическая фистула Brescia-Cimino; рис. 4-3) и локтевой брахиоцефальный анастомоз это два наиболее частых варианта АВ-фистулы. Другими вариантами являются фистула в «анатомической табакерке», запястная ульнарнобазилярная фистула и транспонированная локтевая брахиобазилярная фистула.
Обычно фистулу формируют на недоминантной руке, чтобы, во-первых. обеспечить возможность самодиализа и, во-вторых, уменьшить последствия возможных функциональных ограничений, которые могут возникнуть. Начинать нужно как можно дистальнее, чтобы иметь возможность переместиться проксимальнее в случае потери доступа. После того как все варианты на иедоминантной руке исчерпаны, используют доминантную руку.
3. Техника формирования. Анастомоз накладывается бок в бок артерии и вены или конец вены в бок артерии В обоих случаях дис тальный кровоток но артерии сохраняется. При варианте бок-в-бок (рис. 4-3) повышенное давление в сосудах иногда передается на вены кисти, вызывая гипертензию и венозное полнокровие. Формирование анастомоза ко-нец-в-бок предотвращает это осложнение, т. к. дистальный конец вены перевязывается. Вмешательство обычно производится в операционной под местной анестезией. Детальное описание операции выходит за рамки данного руководства.
4. 11ослеопервцнонный у ход и созревание фистулы. Первоначально руке необходимо придать возвышенное положение Тугое бинтование исклю-
Рис. 4-3. Радноцефальная АВ-фистула, показано направление кровотока и стандартная позиция игл.
4 Сосудистый доступ для гемодиализа 107
чается. Наличие кровотока по фистуле проверяется ежедневно (вначале еще чаще); в области фистулы на ощупь должна определяться вибрация н выслушиваться характерный шум Фистулу нельзя использовать .тля венозных пункций. Созреванию фистулы способствуют упражнения для кисти со слабо наложенным жгутом или без него. Созревание, процесс дилатации и утолщения стенки вены, что позволяет ей в последующем выдерживать повторное введение диализных игл, занимает обычно от I до 6 месяцев.
АВ-фистулу не следует использовать до ес созревания. Недостаточное созревание поверхностных вен фистулы может быть результатом сниженного кровотока в приводящей артерии, неадекватного анастомоза или наличия боковых ветвей на протяжении венозного сегмента. Перевязка боковых ветвей может вести к успешному созреванию Досрочное начало пункций ведет к инфильтрации (появлению гематом) и сдавлению сосуда с возможной потерей фистулы. В этом случае фистуле следует дать отдохнуть.
С. АВ-протез
1. Характеристика. Если невозможно сконструировать адекватную АВ-фистулу, артерию с веной можно соединить с помощью трубчатого протеза из синтетических материалов По сравнению с биологическим гетеропротезом из бычьей вены, синтетическая трубка из политетраф-люоро этилена обеспечивает лучшее функционирование, и поэтому является материалом выбора. АВ-протезы имеют некоторые преимущества перед нативной АВ-фистулой: (а) большая площадь поверхности, (Ь) легкость пункции, (с) короткое время созревания и (d) более простая хирургическая техника. Однако долговременная выживаемость АВ-прогеза ниже, чем у АВ-фистулы, несмотря на четырехкратное увеличение количества вмешательств для сохранения доступа.
2. Конфи! у рация и локализация. Расположение протеза может быть прямым изогнутым или в виде пегли (рис. 4-4). Локализацию определяют индивидуальные характеристики каждого больного наряду с предполагаемым временем диализа. Гак же. как и при формировании АВ-фистулы, сначала используется недоминантная рука. Дистальное расположение сохраняет возможные места для будущих операций, но такие протезы чаше тромбируются. Дистальный протез (например прямой протез на предплечье между лучевой артерией и веной переднекубитальной ямки) иногда используют, чтобы принимающая вена созрела для будущей АВ-фистулы. Наиболее частые начальные места расположения АВ-протсза на предплечье недоминантной руки: прямой протез, соединяющий тучевую артерию на запястье с плечевой веной (рис. 4-4А); протез в виде пстли на предплечье между плечевыми артерией и веной (рис 4-4В) или протез на плече между плечевой артерией и аксиллярной веной. Анастомоз в любом из случаев накладывается между концом протеза и боковой частью вены или артерии для уменьшения вмешательства в кровоток по собственным сосудам. Аксиллярная артерия используется лтя формирования фистулы из петлеобразного протеза на верхней конечности, протез также может располагаться между плечом и внутренней яремной ве-
108 II Гемодиализ
Рис. 4-4. Два наиболее частых варианта расположения ЛВ-иротезов. А: прямой протез между лучевой арясрисй и локтевой веной. В; прозез в ннде петли между плечевой артерией и локтевой веной. (Из Larson Е. et al. Development of the clinical nephrology practitioner. St Louis: Mosby, 1982.)
ной в качестве обходного пути при стенозе подключичной вены с этой же стороны. Протез можно наложить и па бедре, но этот вариант сопряжен с высоким риском осложнений. У больных, длительное время получающих диализ, нередко обе верхние конечности уже использованы для создания доступа. В исключительных случаях протез может быть наложен на грудной клетке - так называемое «ожерелье».
3. Хирур1ическая техника. АВ протез накладывается в условиях операционной под местной анестезией (с возможностью общего наркоза) квалифицированным хирургом, умеющим накладывать сосудистые анастомозы. Перед операцией обычно с профилактической целью назначают курс антибиотиков (например цефалоспорины второго поколения). Исследует применять короткие протезы, т. к. они не имеют преимуществ в плане выживаемости перед длинными. Послеоперационный уход аналогичен таковому при формировании АВ фистулы. Конечность должна оста
4 Сосудистый доступ для гемодиализа 109
ваться в возвышенном положении в течение нескольких лиси, необходимо регулярно проверять, функционирует ли фистула по наличию пульсации, .характерного шума и вибрации. Большая часть протезов в настоящее время накладывается амбулаторно.
4. Созревание. Хотя некоторые авторы оправдывают немедленное использование АВ-протеза. требуется около 2-3 недель лая плотной фиксации протеза в подкожном тоннеле. Возможная гематома в случае ранней пункции может сдавить протез и привести к потере доступа. Поэтому использование протеза следует отложить на 2-3 недели, если позволяет ситуация, чгобы дать возможность зарасти подкожному тоннелю. При необходимости экстренного диализа используют временный категер. Протез считается созревшим, когда исчезают отск и покраснение и ход протеза легко пальпируется. В противном случае высок риск неправильной пункции, возникновения гематомы и разрыва протеза.
а. Протезы для раннего использования. Существуют протезы с дополнительным фиброзным покрытием, созданным для того, чтобы можно было пунктировать протез практически сразу после его формирования (через 5 дней), т. к. наружный слой препятствует вытеканию крови из сосуда после извлечения иглы и, таким образом, уменьшается риск развития периферических гематом. При этом исключается этап проведения диализа через катетер в центральной вене в качестве промежуточного доступа. Однако, исключая .начальный этап большого энтузиазма, такое раннее начало использования протеза не получило широкого распространения, т. к. такие протезы труднее пунктировать из-за их толщины, они имеют низкий уровень доступности и, возможно, большим риск инфицирования.
D. Пункция
1. Анестезия. У больных, чувствительных к боли, на кожу перед пункцией можег быть нанесен специальный крем с анестетиком, однако такой способ анестезии применяется редко.
2. Диаметр игл. При начале пункций постоянного сосудистого доступа некоторые нефрологи рекомендуют применять иглы меньшего диаметра (например 16G) и низкую скорость кровотока, особенно в случае АВ-фистулы. В последующем, когдадостун созрел, для обеспечения адекватного кровотока (более 350 мл/мнн) и высокой эффективности диализа, требуются иглы большего диаметра (например I5G).
3. Ориентация игл. Сосудистый протез или расширенную(ые) вену(ы) фистулы пунктируют двумя иглами. Артериальную иглу (присоединяемую к артериальной линии крови) располагают в дистальном сегменте фистулы или протеза, по нс ближе 3 см от анастомоза. Осгрие иглы может быть направлено как в сторону сердца, так и в сторону кисти. В некоторых странах популярна пункция артериальной иглы по направлению к сердцу, это обосновывается гем, что при извлечении иглы «клапан» захлопывается поддейсгвием тока крови, прикрывая место пункции. Однако, доказанных данных, что это в действительности так, не существует Венозную иглу вводят в направлении сердца примерно на 5 см проксимальнее, чем артериальную, чтобы уменьшить рециркуляцию. Не
110 II Гемодиализ
которые рекомендуют после пункции поворачивать каждую иглу на 180° вокруг своей оси, api ументируя это тем. что таким образом уменьшается риск травмы глубокой стенки сосуда. Однако это также не подтверждено систематическими исследованиями.
С особой осторожностью следует пунктировать сосудистый протез в виде петли на предплечье. В более чем 80% случаев артериальное колено протеза лежит медиально (с локтевой стороны), в оставшихся случаях артериальное колено расположено с лучевой стороны предплечья (как на рис. 4-4). Для ясности может быть полезна схема протеза, нарисованная хирургом. В случае нетипичного расположения протеза возможно неправильное расположение (репозиция) игл, если персонал диализного отделения не знает, что кровоток в данном доступе имеет другое накрав ленне. чем обычно. Обратное расположение игл значительно увеличивает рециркуляцию (более чем на 20%) и ведет к снижению адекватности диализа. Это происходит чаще, чем приняго считать, поскольку пациент может быть прооперирован в другом центре и схема досгупа может отсутствовать. В большинстве таких случаев можно определить направление кровотока временно перекрыв доступ пальнем и установив, с какой стороны будет сохранена пульсация.
4. Способ пункции. Способ, которым производится пункция, влияет на длительность доступности и выживаемости доступа, особенно АВ-фистулы «Лестничный». или ротационный, подход позволяет использован ь всю длину досгупа без сосредоточения мест пункций на каких-либо двух участках. Множественные пункции в одном или двух определенных местах истончают стенку, способствуя образованию аневризм. Более редким альтернативным методом пункции в случае АВ-фистулы является метод «пуговичной петли» (button hole) В этом случае АВ-фисгула всегда пунктируется только через определенное количество мест, чередуя их. Игла каждый раз вводится строго в то же самое место, что и в предыдущие дни. В идеале следует применять специальные «затупленные» иглы для предотвращения рубцевания канала button-hole. В отношении АВ-про-лезов данных о применении методики button-hole не опубликовано, и, возможно, не стоит применять ее без дальнейших исследований.
5. Гемостаз. Достигается точным прижатием места пункции после извлечения иглы. Этим предотвращается образование гематом в области доступа и кровотечения из места пункции. Перед тем как проверить наличие кровотечения из места пункции, его прижимают в течение 10 мин Продолжающееся более 20 мин кровотечение мож-ei свидетельствовать о повышенном внутрисосудистом давлении и является обычным для больных, получающих терапевтические дозы варфарина Клеящийся пластырь накладывают только после полной остановки кровотечения.
Е. Осложнения сосудистого доступа. Осложнения, связанные с сосудистым доступом являются основной причиной госпитализации больных на хроническом диализе во всех странах и США. в частности, где в некоторых центрах наибольшее число койко-дней у больных с терминальной почечной недостаточностью связано с госпитализациями по поводу осложнений сосудистого доступа.
4. Сосудистый доступ для гемодиализа 111
1. Сгеноз. Более 85% всех тромбозов АВ-протеза связано с развитием гемодинамически значимого стеноза. Основной причиной стеноза является миоинтимальная гиперплазия, обычно развивающаяся в области анастомоза протеза с веной или несколько дистальнее. В настоящее время нет „утей предотвращения этого процесса, хотя исследуются возможности воздействия лекарственной терапии и облучения. В случае АВ-фистулы причины «еноза более разнообразны (турбулентность потока, ранение при пункциях, формирование псевдоаневризм). Ранняя диагностика позволяет вовремя устранить стеноз (путем ангиопластики или хирургически) до того момента. как разовьется тромбоз и таким образом продлить жизнь доступа. Мониторинг сосудистого доступа на предмет стеноза также помогает поддерживать хороший кровоток и предотвращать снижение дозы диализа
а. Клинические признаки. Повторное тромбообразованис (дважды в месяц или более), трудности с пункцией (стриктуры), длительное кровотечение после извлечения игл (внутрисосудистая гинертензня) и стойкий отек руки свидетельствуют о наличии стеноза. К сожалению, все эти признаки так же, как и признаки снижения дозы диализа (уменьшение URR и Kt/V). при дисфункции доступа проявляются слишком поздно.
Необходимо регулярно проводить физикальное обследование юс-туна, и больной также должен быть этому обучен, хотя ранние физикальные изменения, свидетельствующие о развивающемся стенозе доступа, трудно критически оценить
Вибрация, пальпаторно ощущаемая во всех сегментах АВ-прогеза, свидетельствует, что скорость кровотока по нему более 450 мл/.мин. Наличие пульсации при отсутствии вибрации свидетельствует о сниженном кровотоке. Прерывистый, систолический, грубый, высокоам-плитудный шум над доступом также является признаком стеноза в отличие от постоянного, мягкого, низкоамплитудного шума, который выслушивается нал хорошо функционирующим доступом Другим признаком стеноза является непостоянный пульс над протезом, похожий на гидравлические удары.
Если во время диализа при легком пережатии сегмента протеза между иглами значимо возрастает давление в венозной ловушке или увеличивается отрицательное давление в артериальном сегменте, это косвенно подтверждает наличие рециркуляции и, следовательно, стеноза.
Ь. Измерение потока в доступе
(1) Относительность риска тромбоза. В какой степени низкий кровоток в доступе означает риск стенозирования или тромбоза, зависит от вида доступа. Обычно кровоток по нативной фистуле колеблется от 500 до 800 мл/мин, по АВ-протезу он несколько выше и составляет около 1000 мл/мин (но может повышаться до 3 л/мин!). Нативная АВ-фистула может оставаться в рабочем состоянии при снижении кровотока по ней до 200 мл/мин, тогда как АВ-протез начинает тромбироваться при кровотоке между 600 и 800 мл/мин - кровоток, часто позволяющий проводить адекватный диализ, но имеющий некоторые субклиннчсские признаки повышения риска тромбоза.
112 И Гемодиализ
(2) Как внутреннее давление в доступе (BIA) н давление в венозной ловушке характеризует кровоток в доступе
(а) Давление вну i рн АВ-нротеза (PI А). Поток, давление и сопротивление находятся в математической зависимости. Давление внутри АВ-протеза (Р1Л) в норме менее 50% среднего артериальною давления (МАР). Преимущественно это понижение давления происходит на уровне анастомоза, если только нет стенозирования внутри протеза. При развитии стеноза венозного окончания протеза (например вследствие неоинтимальной гиперплазии в месте анастомоза с веной или ниже по течению крови) давление внутри протеза (PIA) растет, а кровоток по протезу снижается (рис. 4-5).
PIA/MAP %
доступе (мп/мин)
Рис. 4-5. Соотношение вну ipeunero давления и скорости кровотока в постоянном сосудистом доступе. Давление в доступе (f,lA) нормализовано по среднему давлению (МАР). Кривые покатывают разницу между ЛВФ и АВ-нротезом. Нормализованное PIA не зависит от кровот ока в ЛВФ (сплошная черная линия), лаже если стеноз развивается из-за опока крови по коллатералям. Для сравнения: как в прямом, так и в пес кобразном ЛВ-про1сзе Р1А возрастает проксимальнее иглы (серые линии). Пороговый уровень венозного давления в АВ-протезе покатан горизонтальной пунктирной линией. Скорости кровотока при тромбозе АВ-нротеза показаны вертикальным затемненным столбцом -справа от вертикальной пунктирной линии, которая характеризует обычную скорость кровотока через диализатор. fie проиллюстрированный факт уменьшения соотношения PIA/MAP (например менее 0,35) также может быть связан со сниженными штоками предположительно вследствие плохого притока из неадекватного анастомоза или из-за проксимального сгеноза.
4. Сосудистый доступ для гемодиализа 113
Когда PIA повышается сверх 50% MAP (Р1А7МАР выше 0,50), кровоток по про юзу обычно уже снижен до угрожаемого по тромбозу уровня 600 800 мл/мин и. вероятнее всего, имеется наличие стеноза
(Ь) Сравнение АВ-протезов и фистул. Стеноз выходного отверстия АВ-протсза в отличие от АВ-фнсгулы чаще манифестирует повышением PIA Характеристики потоков в АВ-фистуле и АВ-про-тезе различаются В АВ-фисгуле кровь, поступающая в венозную систему, возвращается через множество коллатералей. Эго уменьшает базальное PIA АВ-фистулы к предотвращает значительное повышение Р1А при стенозе выходного отверстия (рис. 4-5) в озди-чие от АВ-протеза, где выходной стеноз часто развивается дальше анастомоза протеза с вспои. Т. к. не сущест вует отводящих вен меж ду местом выходного стеноза и протезом, стеноз выходного отверстия всегда вызывает повышение давления внутри протеза.
(с) Важность низкою соотношения PIA/MAP. Если стеноз развивается в теле протеза между областями артериальных и венозных пункций, PIA в венозной игле остается нормальным или даже снижается, несмотря на снижение потока. Входной стеноз не увеличивает давление внутри протеза и, возможно, даже снижает его. Фактически, предположительно по этой причине, соотношение PIA/MAP ниже 0,35 может также ассоциироваться с низким потоком в протезе (Kapoian et al, 1997).
(<1) Измерение эквивалента PIA (EQPIA). На практике невозможно точно измерить PIA. Однако можно оценить внутреннее давление в протезе, используя обычное оборудование хТля диализа (Besarabct al, 1996). Это делается следующим образом: после введения игл и заполнения всей системы накладывается зажим выше венозной ловушки. Через 36 40 секунд рссистрируют давление в венозной ловушке. Эго «статическое» давление отражает давление внутри протеза, если предполагать, что датчик правильно калиброван. но здесь есть некоторая дополнительная величина, влияющая на ДР, а именно: вертикальное расстояние между высотой расположения венозной ловушки и фистулы больного. Можно измерить это расстояние и, таким образом, определить PIA (табл. 4-6).
EQPIA нормализовано по МАР Уровень EQPIA/.MAP выше 0,5 специфичен для 50% стеноза выходного просвета протсва и также связал со снижением потока. В АВ-фистуле соотношение EQPIA/ МАР ниже (около 0.20) и по причинам, отмеченным выше, обычно не предшествует стенозу.
(3) Измерение давлении в венозной ловушке при включенной помпе крови. Давление внутри протеза также можно оценить ио давлению в венозной ловушке при включенной помпе крови. Принцип таков: при любой заданной скорости кровотока, вязкости крови (гемато-кри ге) и диаметре венозной иглы давление в венозной ловушке будет на определенном уровне. Большая часть давления определяется сопротивлением в венозной игле, и его значение главным образом зависит от диаметра иглы и скорости кровотока. Однако сонро гивление
114 II. Гемодиализ
Таблица 4-6. Измерение соотношения EQPlA/MAP
Пример:
I. Измерение МАР: допустим, что АД сос гавляст 190/100. М АР - это диастолическое плюс одна треть от диастолического давления, т. е. 130 мм рт. ст.
2. Измерение статичного давления в доступе:
а. Давление в венозной ловушке при остановленной помпе крови и перекрытой перед венозной ловушкой магистралью составляе! 60 мм рт. ст.
Ь. Вычисляем дополнительную величину ДР, используя уравнение: ДР (мм рт. ст.) = 3,4 + 0,35 х Н (см), где Н расстояние но вертикали между ручкой креста и серединой венозной ловушки. Допустим, Н = 35 см. Тогда ДР = 3,4 + 12 = 15 мм рт. ст.
с. Прибавляем ДР н получаем EQPIA: EQPIA = 60 + 15 = 75 мм рт. ст.
d. Расче! EQPLX/MAP. В нашем примере 75/130 = 0,58, что >0,5. В этом доступе есть риск развития стеноза.
EQP1A, эквивалент внутреннего давления доступа; МАР, среднее артериальное давление; АД. артериальное давление.
в доступе после венозной иглы тоже вносит вклад в давление в венозной ловушке в процессе диализа, возрастая с течением времени.
Одним из преимуществ измерения давления в венозной ловушке при включенной помпе крови является то, чго оно одинаково на каждом диализе. 11ужио только зарегистрировать время измерения и скорост ь кровотока в этот момент. Давление измеряют при кровотоке, уменьшенном до 200 225 мл/мнн. поскольку при большей скорости сопротивление в венозной игле возникает в большой степени за счет общего сопротивления в контуре.
Базовый уровень устанавливается, koi да доступ используется впервые. Давление измеряют в течение первых 2 5 мин диализа, причем игла должна быть правильно расположена в сосуде (например не должно быть частичной окклюзии просвета иглы стенкой сосуда). Пороговое давление, достижение котрого служит поводом к оценке доступа, изменяется с диаметром иглы (рис. 4-6); для игл № 15 оно выше 115-120 мм рт. ст.; для игл № 16 - более 150 мм рт. ст. Чтобы базироваться на этих измерениях, пороговое значение давления должно бьпь превышено на трех последовательных диализах. Анализ тенденции всегда более достоверен, чем любое разовое измерение. Стеноз венозной части анастомоза подтверждается прогрессирующим нарастанием давления с течением времени.
Хо гя наличие постоянно повышенного давления в венозной ловушке является показанием к поиску функционально значимого венозного стеноза (Schwab el al, 1989). в одной из работ утверждается, что измерение давления при нулевом кровотоке, нормаяизованное по MAP (EQP1A). более чувствительно и специфично в диагностике стеноза доступа (Dinwiddie et al, 1996).
4 Сосудистый доступ для 1 емодиазиза 115
чО
Зависимость давления от потока
р
Венозное давление (Рос) (мм рт. ст.)
350
300
250
200
150
100
50
100 200 300 400 500
0
Скорость потока крови (мл/мин)
Рис. 4-6. Давление в венозной ловушке как функция скорости креветка. Давление строго зависит от диаметра иглы, как показано горизонтальными стрелками (от 90 мм рт. ст. с иглами 14-го диаметра до 150 мм рт. ст. с иглами 16-го диаметра). Пунктирные линии показывают влияние изменения гематокрита с 20 до 40% на венозное давление при использовании игл 16-го диаметра. Примечание: в отсутствие потока диаметр игл не влияет на давление.
(4) Точное измерение потока по доступу. Неоднократно докатано, что снижение потока по АВ-протезу ниже 600-S0O мл/мин сопряжено с высоким риском последующего тромбоза. Не считая метода измерения давления, описанною выше, существует несколько «точных» методов измерения скорости кровотока по доступу. Ожидается, что в недалеком будущем измерение кровотока по доступу и рециркуляции станет рутинной манипуляцией, т. к. приспособления для этого будут встроены в аппарат для диализа.
(а) Ультразвуковые (гематокрит) методы: разведсние/проводи-мость/земпература, требующие для измерения скорости кровотока по доступу временною oopai ног о расположения маг нет ралей во время диализа. Принцип метода (Krivitski, 1995) показан на рис. 4-7.
1 В процессе диализа помну крови останавливают и магистрали временно меняют местами (подсоединяя их концы к артериальной и венозной игле). Затем помпа крови снова включается. Oopai ное расположение магистралей усиливает обязательно присутствующую «рециркуляцию» по доступу, поскольку игла, расположенная «ниже по течению» теперь возвращает кровь в фистулу. Процент отдиализированной крови, попадающий в игяу, расположенную «выше по течению», зависи г от соотношения скорости помпы крови и скорости кровотока по доступу.
116 11. Гемодиализ
Метод разведения
Рис. 4-7 Измерение кровотока по доступу методом разведения и обратного расположения магистралей (метод Кривицкого). (Reproduced with permission from Promotional literature created by Transonic^, Inc., Ithaca, New York.)
Поскольку процент «рециркуляции» при данном расположении магистралей можно рассчитать (т. к. известна скорость помпы крови), скорость кровотока в доступе затем вычисляется математически.
2. Чтобы определить, какая часть крови из иглы, расположенной ближе к соустью, поступила в ш лу. расположенную дальше от соустья, датчик располагают на магистрали, подсоединенной к дальней игле (которая при обратном расположении магистралей становится артериальной). Датчик определяет гематокрит, проводимоегь. скорость ультразвукового пульса (ультразвуковое разведение) или температуру. Иногда аналогичный датчик с целью калибровки помешается на магистраль, присоединенную к ближней hi ле.
3. С помощью разведения вызываются внезапные изменения состава крови в экстракорпоральном контуре. Если используют оптический датчик гематокрита или УЗИ-датчик, изменения провоцируют введением болюса физиологического раствора в магистраль, расположенную «выше по течению». Разведенная кровь поступает в доступ и регистрируется датчиком на второй магистрали Другим способом является резкое увеличение уровня УФ в диализа юре, вызывающее увеличение гематокрита в магистрали после диализатора. Еще один способ-резкое снижен не тем
4 Сосудистый доступ для гемодиализа 117
пературы диализирующего раствора, такое, чтобы вызвать охлаждение крови, поступающей в доступ из иглы, расположенной «выше по течению». И, наконец. существует способ, при котором вводят болюс концентрированного NaCI в ближнюю к соустью магистраль. Принцип везде остаегся аналогичным, изменения в магистрали, ближней к соустью, регистрирующие в магистрали, расположенной дальше от соустья, зависят от соотношения скорости помпы к скорости кровотока по доступу.
(Ь) Допплер н магнитно-резонансная ангиография. Допплеровское исследование, которое обычно помогает точно установить место стенозирования. применяется также для измерения скорости кровотока по доступу. Существует множество моделей аппаратов с различными алгоритмами определения скорости объемного кровотока, поэтому возможна систематическая переоценка или недооценка скорости кровотока определенным классом аппаратов (Sands el al, 1996) Кроме того, допплеровское измерение скорости кровотока требует точного определения объемного кровотока и диаметра сосуда, что может быть затруднительно при наличии турбулентного кровотока по доступу. В таких случаях поток лучше измерять в плечевой артерии, тле нет турбулентности и сосуд представляет собой гладкий цилиндр с кровью. Почти весь кровоток из плечевой артерии (за исключением около 60-80 мл/мин. идущего на питание тканей) переходит в сосудистый доступ, таким образом, кровоток по плечевой артерии очень хорошо коррелирует с кровотоком по доступу (Besarab and Sherman. 1997). Магнитно-резонансная ангиография очень точно отражает кровоток по доступу, но это слишком дорогостоящее исследование для рутинного применения.
с. Рециркуляция
(I) Зависимость от скорости кровотока но доступу. Рециркуляция не возникает, пока скорость кровотока ио доступу не снизится до или ниже уровня скорости помпы крови (Besarab and Sherman. 1997). Таким образом, если нет непреднамеренного обратного расположения игл или неправильной пункции, рециркуляция нс будет иметь место, пока скорость кровотока по доступу нс упадет до 350 500 мл/мин.
(2) Отличие АВ-протеза от АВ-фистулы Тесты на наличие рециркуляции недостаточно чувствительны для диагностики стеноза или угрожаемого тромбоза АВ-протеза, поскольку риск тромбоза АВ-ттро-теза начинает возрастать, когда скорость кровотока по нему снижается до 600- 800 мл/мин. При такой скорости кровотока по протезу, которая еще вполне достаточна для помпы крови, измерение рециркуляции даст нулевой результат. Истинная рециркуляция в протезе, которая не является следствием неправильного расположения игл.-это экстренное показание для ревизии протеза, поскольку риск тромбоза при скорости кровотока по протезу 350-500 мл/мин очень высок Измерение рециркуляции в АВ-протсзс полезно для диагностики обратного расположения игл.
118 11. Гемодиализ
В отношении АВ-фистулы тест на рециркуляцию полезен для выявления дисфункции/сгеноза. однако АВ-фистула может еще долго продолжать функционировать, даже при наличии рециркуляции (когда скорость кровотока по ней снижается до 350 500 мл/мин). Скрининг АВ-фистулы на предмет наличия рециркуляции практически неэффективен в отношении профилактики тромбозов, но полезен для предотвращения снижения дозы диализа.
(3) Способы определения рециркуляции в сосудистом доступе. Способы измерения рециркуляции, не основанные на измерении мочевины, аналогичны таковым для измерения кровотока по доступу за исключением того, что магистрали не меняют местами. Если доступ правильно пунктирован, способы с разведением у подавляющего большинс! ва больных дают пулевой результат (разрешающая способность 1-2%) (Depner et al, 1995; Sherman et al, 1997). Способы измерения рецирку яции. основанные на измерении мочевины, описаны в главе 2. Е :лн пробы крови беругся после 10-секундного уменьшения скорости помпы крови ло 120 мл/мин. то расчетный уровень рециркуляции выше 5-10% с высокой степенью вероятности указывает на истинную рециркуляцию в доступе (Kapoian and Steward. 1997).
d. Визуализация сосудистого доступа
(1) Допплеровское ультразвуковое исследование. Эта неинвазивная методика позволяет точно воспроизводить модель кровотока по фистуле или протезу. Она полезна для выявления стеноза и характеристики аневризм. Рутинному использованию метода Допплера для из мерения потока по доступу препятствует его дороговизна, т. к. стеноз может повторно развиваться втсчсние 2-3 месяцев. Основная роль допплеровского исследования - детальная оценка кровотока в доступе и его анатомии, выявленных при других исследованиях. В некоторых центрах предпочитают больных с высокой вероятностью стеноза, определенной с помощью более дешевых методов, сразу направлять на ангио! рафию и баллонную ангиопластику, минуя допплеровское исследование.
е. Вмешательство при обнаружении стеноза доступа
(1) Чрескожная транслюминальная катс1ерная ангиопластика (РТСА). Выполняется через фистульную иглу 16-го диаметра. Деталь ное описание метода выходит за рамки данного руководства. РТСА или хирургическая ревизия с целью коррекции стеноза до возникновения тромбоза доступа значительно уменьшает частоту тромбозов и потерь АВ-протезов (Besarab et al, 1995; Safa et al. 1996). Успешная ангиопластика или хирургическая коррекция сопровождается снижением до нормального уровня как динамического (при включенной помпе), так и статического (при остановленной помпе) давления в доступе и увеличением скорости кровотока но доступу. Рестеноз развивается достаточно часто. РТСА обеспечивает 30 40% сохранность доступа в течение 90 дней, и это вмешательство может повторяться многократно (Bcalhard, 1992). Хирургическая коррекция обсспечи-
4 Сосудистый доступ для гемодиалн та
П9
вает лучший результат, но при этом травмируются вены. Частота повторных стенозов подключичной вены остается высокой, только 30% вен после вмешательства функционирует в течение 6 месяцев. У небольшой подгруппы больных с эластичным стенозом или быстрым развитием рестеноза может быть полезна постановка стента.
2. Тромбозы
а. Предрасполагающие факторы и профилактика. Значительное количество диализных пациентов имеют небольшие изменения в гемостазе, включающие высокий уровень фибриногена, снижение уровней белков S или С, мутацию фактора V Лейдена или наличие волчаночного антикоагулянта. Является спорным, влияет ли это на увеличение степени тромбозов доступа. Стойкое увеличение гематокрита выше 40% увеличивает риск тромбозов (Besarab et al, 1998). Некоторым из таких больных । а начают варфарин. хотя у пациентов с дефицитом белков S и С, применение варфарина может индуцировать развитие некрозов кожи а у больных с волчаночным антикоагулянтом протромбиновое время не отражает процесс аигикоагуляции.
(1) АВ-фнсту.та. Тромбоз фистулы возникает как сразу после ее сдавления. так и в более поздний период. Ранние тромбозы развиваются в резулт гаге влияния технических факторов (и почти всегда т ребуют хирурт ической коррекции), хотя также могут возникать за счет сдавления фистулы во время сна. Низкий кровоток в большинстве случаев ведет к последующему тромбозу, этому также может способство-вать гипотония или гиперкоагуляция.
Лечить тромбозы трудно. Ни хирургическое вмешательство, ни чрескожные методы с использованием урокиназы не дают хороших результатов, но попыт ки спасти фистулу вес равно должны предприниматься, особенно когда фисгулограмма выявляет корригируемую обструкцию в венозном конце фистулы после растромбирования (Oakes et al, 1997).
(2) АВ-протез. Тромбоз лечат либо с помощью тромбэктомии, либо при помощи механической или фармакомеханической тромболитической терапии (Vesely et al. 1999). Выбор остается за экспертами медицинского центра. Однако обязательным считается соблюдение следующих условий: попытка лечения должна быть произведена в течение 48 ч во йбежание катетеризации бедренной вены для проведения диализа. После растромбирования выполняют фистулографию для выявления остаточного стеноза (Beathard, 1994). Коррекция остаточного стеноза производится либо с помощью баллонной ангиопластики, либо хирургическим путем. Влияние ант и тромбоцитарных препаратов или варфарина на больных с повторными тромбозами неизвестно (Diskin et al, 1993). Больных, у которых тромбоз возник при кровотоке по протезу выше 1000 мл/мин, следует предупредить о недопустимости сдавления доступа, обследовать на на.чичие гиперкоагуляции и/или отсроченной гипотонии после диализа.
(3) Бессимптомная инфекция тромбированного АВ-протеза. Последние данные подтверждают, что многие хронически тромбирующиеся
120 П. Гемодиализ
протезы инфицируются, и при этом местные признаки инфекции могут быть минимальными (Ayus and Sheikh-Hamad, 1997), в связи с этим возникает вопрос, не следует ли удалять протезы, кровоток ио которым не удается успешно восстановит ь. Эга область требует дальнейшего изучения.
3. Ишемия или отек конечности
а. АВ-фистула
(1) Ишемия руки. Группу риска составляют диабетики, старики с атеросклерозом и больные с сосудистыми аномалиями. Ишемия дистальнее АВ-фист улы может развиваться за любое время (от часов до месяцев) после ее наложения При легкой ишемии, проявляющейся зябкостью и парестезиями но без нарушений чувствительности ити моторики, может быть избрана тактика выжидания. Боли в руке при движении (или в крайних ситуациях даже в покое), эффект «обкрадывания» или появление незаживающих язв обычно требует хирургического вмешательства Опасность представляет тяжелая ишемия с повреждением нерва. При стандартной ради ацефальной фистуле бок-в-бок анастомоз с лучевой артерией постоянно забирает кровоток из системы локтевой артерии. В качестве лечения ишемии в результате обкрадывания иногда бывает полезно переделать анастомоз (конец артерии в бок вены)
(2) Отек руки. Возникает в результате повышения давления в венозной системе руки. Лечение заключается либо в перешивании анастомоза вены из бокового в конец, либо в избирательной перевязке пораженных вен.
b АВ-иротез
(1) Ишемия руки. Как и в случае с АВ-фистулой, ишемия развивает ся при тех же самых факторах риска Однако в связи с тем, что скорость кровотока по протезу быстро возрастает и становится максимальной в течение одного дня со дня наложения, симптомы развиваются быстрее и опасность необратимого повреждения нерва возрастает
(2) Отек конечное! и. Небольшое увеличение в объеме плеча с наложенным протезом (на 2-3 см) является обычным. Большее увели чение в объеме указывает на венозную гипертензию вследствие вы ходит о венозного стеноза, часто вторичного за счет частичной ок к.тюзии подключичной вены
4 Нсевдоаиевризма
а. АВ-фистула. Псевдоаневризма венозного конца фистулы гораздо более распространена, чем истинная аневризма. Она возникает из-за неадекватного гемостаза и попадания крови иод кожу после извлечения игл. Большинство псевдоаневризм и истинных аневризм ipe6yei только наблюдения и пункций венозного конца фистулы возможно дальше ог аневризмы. При значигельном увеличении в размерах и истончении кожи над аневризмой может возникать разрыв ее с последующим кровотечением Большие аневризма гические учас тки мешаютпра вильному расположению игл и могут ограничивать количество потен циальных мест пункции.
4 Сосудистый доступ для гемодиализа 121
Ъ. АВ-протез. Аневризмы протеза требуют хирургической резекции или даже интерпозиции протеза, если она или они (а) быстро увеличиваются. (Ь) имеют более 12 мм в диаметре и (с) нарушают целостность окружающих кожных покровов.
5 . Инфекции
а. АВ-фистула. Инфекции редки и чаще всего имеют стафилококковую природу, их лечат так же. как и подострый эндокардит. Диагностика базируется па наличии местных признаков воспаления. После получения посевов из места инфекции и культуры крови начинают лечение ан1исгафи.тококковыми антимикробными препаратами. Только септическая эмболия в процессе лечения является показанием к удалению фистулы.
b АВ-протез. Инфекция протеза возникает в 5-20% случаев его установки. Протезы на бедре имеют больший риск инфицирования Практикуют профилак гическое назначение антибиотиков больным с АВ-про-тезом, подвергающимся процедурам, способным вести к бактериемии, таким, как экстракция зубов или манипуляции в области мочепотовой системы. Большая часть инфекций протезов стафилококковой прнро ды, но иногда они мотут вызываться грамотрнцательной флорой, такой. как Escherichia coli Начинать лечение следует с антибиотиков, чувствительных как к грамположительной, так и к грамотрнцательной флоре, а также к энтерококку. Местную инфекцию прогеза лечат антибиотиками на основании результатов посева и иссеченисм/резекцней пораженного участка. Генерализованная инфекция требует полного удаления протеза
Септицемия может возникать без местных признаков воспаления. В таких случаях помочь в выявлении инфекции протеза может сканирование с меченными технецием лейкоцит ами. но следует иметь в виду, что необходимо удалить все пропитанные кровью повязки, т к их наличие ведет к появлению ложноположптельного результата (Ghesani et al, 1996). При разрыве инфицированного протеза возможно развитие кровотечения. Протез, инфицированный в течение 30 дней после наложения, должен быть удален.
6. Застойная сердечная недост точность. Скорость кровотока через АВ-фистулу может варьировать от почти адекватной (400 мл/мин) до более чем 20(H) мл/мин. Доступы, сформированные на запястье и предплечье, имеют меньшую скорость кровотока, чем вышерасположенные доступы. Застойная сердечная недостаточность редко возникает, если доступ наложен на предплечье, но может развиваться при наложении фистул на плечо или бедро. Хирургическое сужение или перевязка выполняется только после юго, как исследование сердца покажет значительные изменения сердечного выброса после временного пережатия фистулы. Наличие АВ-фистуды обычно не влияет на работу сердца. У больных с необъяснимо высоким сердечным выбросом следует принимать во внимание воз -Можное влияние анемии и вазодилататоров, таких, как миноксидил или гцдролазин, назначаемых без (3-блокаторов.
4 Сосудистый доступ для гемодиализа 123
122 II. Гсмоли«ииэ ,-----------------------------——— ----- -
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Ayus AC, Sheikh-Hamad D Silent infections in clotted hemodialysis access grafts. J Am Soc Nephrol 1998;9:1314-1317.
Besarab A, ct al. The effects of normal versus anemic hematocrit on hemodialysis patients with cardiac disease. N Engl J Med 1998.339:584-590.
Beathard GA Mechanical versus pharmacomechamca) thrombolysis for the treatment of thrombosed dialysis access grafts: a controlled study. Kidney Int 1994;45:1401-1406.
Besarab A, et al. The utility of intra-acccss monitoring in detecting and correcting venous outlet stenoses prior to thrombosis. Kidney Int 1995;47:1364-1373
Besarab A, et al Simplified measurement of intra-acccss pressure. ASAIO J 1996;42.M682 M687.
Besarab A, Sherman R. The relationship of recirculation to access blood flow. Am J Kidney Dis 1997;29:223-229
Bolz KD, et al. Catheter malfunction and thrombus formation on double-lumen hemodialysis catheiers: an intravascular ultrasonographic study . Am J Kidney Dis 1995:25:597-602
Boor ES, et al Experience with the double lumen Silastic catheter for hemoaccess. Surg Gynecol Ohstet 1990:171:33
Carlisle EJF, et al. Septicemia in long-time jugular hemodialysis catheters: eradicating infection by changing the catheter over a guidewire, int J A rtif Organs 1991,14:150.
Grain MR. et al. Fibrin sleeve stripping for salvage of failing hemodialysis catheters: technique and initial results. Radiology 1996;198:41 44.
Daiehagh P. et al. Efficacy of tissue plasminogen activator administration on patency of hemodialysis access catheters. Ain J Kidney Dis 2000;36:75-79.
DepnerTA. Krivitsky NM, MacGibbon D. Hemodialysis access recirculation measured by ultrasound dilution ASAIO J 1995;4LM749-M753.
Dinwiddic LC. et al. Comparison of measures for prospective identification of venous stenosis. ANNA J 1996:23:593-600.
Dionisio P, et al. Monitoring of central venous dual-lumen catheter placement in haemodialysis: improvement in technique for the practicing nephrologist. Nephrol Dial Transplant 1995:10:874-876.
Diskin CJ, Stokes 1 J, Pennell AT. Pharmacologic intervention to prevent hemodialysis vascular access thrombosis. Editorial review. Nephron 1993:64:1-26.
Farrell J. Gellens M. Ultrasound-guided cannulation versus the landmark-guided technique for haemodialysis access. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:1234-1237.
Ghesani M et al. Importance of dressing removal before radiolabeled WBC imaging for musculoskeletal infection Clin Nuclear Med 1996;21:537-540
Hakim RM, Lazarus JM. Initial on of dialysis. J Am Soc Nephrol 1995:6.1319-1328.
Hung К Y et al. Infection associated with double lumen catheterization for temporary haemodialysis: experience of 168 cases Nephrol Dial Transplant 1995;10:247-251.
Kanierman RY, et al. Dialysis access grafts: anatomic location of venous stenoses and results of angioplasty. Radiology 1995;195:135-139.
Kapoian Г Steward CA, Sherman R A. Validation of a revised slow flow/stop flow recirculation method. Kidney Int 1997;52:839-842.
о
Kite Р. e1 al- Evaluation of a novel endoluminal brush for the in situ diagnosis of catheter related sepsis. J Clin Pathol 1997;50:278-282.
Kite P. e* a'- Rapid diagnosis of central-venous-catheter-related bloodstream infection without catheter removal. Lancet 1999;354.l504-1507.
Kovahk EC, el al. A clustering of epidural abscesses in chronic hemodialysis patients: risks of salvaging access catheters in cases of infection. J Am Soc Nephrol 1996;10:2264-2267.
Krivitski NM. Theory and validation of access flow measurement by dilution technique during hemodialysis. Kidney bit 1995;48:244-250.
Lund GB et al. Outcome of tunneled hemodialysis catheters placed by radiologists. Radiology 1996:198 467-472.
McLaughlin К ct al. Long-term vascular access for hemodialysis using silicone dual-lumen catheiers with guidewire replacement of catheters for technique salvage. Am J Kidney Dis I997;29:553 559.
Maki DG, el al. Prevention of central venous catheter-related blood-stream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter. Ann Intern Med 1997; 127:257— 266-
Maki DG, W eise CE. Sarafin HW A semiquantitative culture method tor identifying intravenous-catheter-relaied infection. N Engl J Med 1977,296:1305 -1309.
Marr K.A. et al Catheter-related bacteremia and outcome of attempted catheter salvage in patients undergoing hemodialysis. Ann Intern Med 1997; 127:275-280.
Middlebrook MR, et al. Thrombosed hemodialysis grafts: percutaneous mechanical balloon declotting versus thrombolysis. Radiology 1995:196:73 77.
Moss AH, et al. Use of silicone dual-lumen catheter with a Dacron cuff as a longterm vascular access for hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1990; 16:211-215.
Oakes DD, et al Surgical salvage of failed rad ocephalie arteriovenous fistulae: techniques and results in 29 patients. Kidney Int 1998;53:480-487
Prabhu PN, ct al. Long-term performance and complications of Tesio twin catheter systems for hemodialysis access. Am J Kidney Dis 1997;30:213-219.
Safa AA. et al. Detection and treatment of disfunclional hemodialysis access grafts: effect of a surveillance program on eraft patency and the incidence of thrombose. Radiology 1996; 199:653 657.
Sands J, Jabayc P, Miranda C. Delivered blood flow in cuffed central venous dialy-sis catheiers. ASAIO J I997;43 69(abst).
Sands J, Glidden D, Miranda C. Access flow measured during hemodialvsis ASAIO J 1996;42:M53O--M532.
Sands J. et al. Difference between delivered and prescribed blood flow in hemodialysis. ASAIO J 1996;42:M7I7-M719.
Scliillingcr 1 , cl al. Post catheterization vein stenosis in haemodialysis. Comparative angiographic study of 50 subclavian and 50 internal jugular accesses. Neph-rol Dial Transplant 1994.6.722 724.
Schwab SJ, ct al. Prevention of hemodialysis fistula thrombosis. Early detection of venous stenosis. Kidney Int 1989:36:707- 7| I.
- naffer D, et al. Use of Dacron cuffed silicone cathcteis as long-term hemodialysis access. ASAIO J 1992;38:55-58.
herman R et al Recognition of the failing vascular access: a current perspective ^emin Didi 1997;10:1-5.
124 11. Гемодиализ
Skolnick ML. The rote of sonography in the placement and management of jugular and subclavian central venous catheters. A JR Am J Roentgenol 1994:164:291-295.
Tanriover B, et al. Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters: comparison of two treatment strategies Kidney Ini 2000: 5 2151 2155
Tesio F. et al Double catheterization of the internal jugular vein for hemodialysis: indications, techniques, and clinical results. AruJ Organs 1994;18:301-304.
Trerotola SO, et al. Thrombosed dialysis access grafts percutaneous mechanical declotting without urokinase. Radiology 1996;198 41 44.
Turmel-Rodngues L. et al. Treatment of failed native arteriovenous fistulae for hemodialysis by interventional radiology. Kidney hit 2000:57:1124-1140.
Twardowski ZJ, et al. Blood recirculation in intravenous catheters for hemodialysis. J Am Soc Nephrol 1993;12:1978-1981.
Twardowski ZJ. High-dose inuadialylic/urokinase to restore patency of permanent central vein hemodialysis catheters. Am J Kidney Dis 1998:31.841-847.
Uldall R Permanent vascular access for hemodialysis. Percutaneous jugular vein cannulation for hemodialysis access in patients with end-stage renal failure: special point of technique. Semin Dial 1995:8:187-191.
Vcseley TM et al. Comparison of the Angiojet t heolytic catheter to surgical thrombectomy for the treatment of thrombosed hemodialysis grafts Peripheral Angio jet Clinical Trial. J Vase Interven Radiol 1999; 10:1195-1205.
Weitzel VF, et al. Successful use of indwelling cuffed femoral vein catheters in ambulatory hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1993:22:426 429.
Zieglei TW, et al. Prolonging the life of difficult hemodialysis access using thrombolysis, angiography, and angioplasty. J Assoc Ren Replace Пег 1995;2:52-59
Internet References
DOQ1 guidelines for vascular access (http;//www hdcn.com/hd/doqiva.htm)
Available venous catheters for hemodialysis (http7/www.hdcn.com/hd/cathve.htm)
Abstract/article update: venous catheters for hemodialysis (http://www.hdcn com/hd/venous.htm)
Abstract/article update: AV access (http://www.hdcn.com/hd/arterial.htm)
5. Методика острого гемодиализа
Джон Т Даугирдас, Эдвард А. Росс и Аллен Р. Ниссенсон
Эта глава посвящена только прерывистому диализу. Продолженные процедуры закже имеют место в нефрологической практике. Они применяются тогда, когда целевой объем удаляемой жидкости превышает 3-4 литра в сутки или когда перегрузка жидкостью у больного сочетается с тяжелой гипотензией, требующей применения вазопрессоров. Продолженные процедуры обсуждаются в главе 10.
I. Методика гемодиализа. Все пациенты требуют дифференцированного подхода, поскольку обстоятельства, требующие острого диализа, различны. Соответственно изменяется и методика ГД В качестве примера ниже представлена типичная схема острого диализа у взрослого пациента весом 70 кг.
примерная схема острого гемодиализа (кроме начальных процедур) Продолжительность процеду ры. 4 ч.
Скорость кровотока: 350 мл/мин
Диализа । ор:
Мембрана: на усмотрение врача
Яуф: на усмотрение врача
Эффективность диализатора: обычно применяется диализатор с КоА 500-800 Состав диализирующего раствора:
Основание - бикарбонат 25 мэкв/л
Натрий - 145 мэкв/л
Калий - 3,5 м.экв/л
Кальций - 3,5 мэкп/л
Магний - 0,75 мэкв/л
Декстроза - 200 мг/дл
Фосфаты - нет
Скорость потока диализирующею раствора* %)() мл/мин
Температура диализирующего раствора: 35-36 °C
Удаление жидкости: с использованием устройства контроля ультрафильтрации.
Обычно удаляется 2,2 л жидкости в течение 4 ч при постоянной скорости ультрафильтрации,
Антикоап ляция - см. главу 6.
А. Продолжительность диализа и скорость кровотока Продолжительность Диализной процедуры и кровоток - это наиболее важные определяющие интенсивности диализного лечения (эффективность диализатора также имеет значение).
1. Уменьшение объема диализа при проведении начальных одной или Двух процедур. При начале лечения, особенно когда преддиализный уровень азота мочевины плазмы очень высок (например выше 130 мг/дл), длительность процедуры и скорость кровотока уменьшают таким образом, чтобы получить URR около 40%. Обычно это скорость кровотока, равная трехкратному весу больного в килограммах для взрослых паци-
126 II. Гемодиализ
ентов (кровоток может быть увеличен при проведении диализа без гепарина, чтобы предотвратить тромбирование), и продолжительность процедуры 2 ч. Более длительный первый диализ или использование высокого кровотока при проведении острой процедуры может привести к так называемому синдрому дезэквилибрации (подробно описан в главе 7). Этот неврологический синдром, включающий появление затруженнос-ти. судорог или даже комы во время или после ГД. связан со слишком быстрым удалением токсинов из крови Риск дезэквилибриума возрастает с увеличением преддиализного уровня мочевины плазмы. Если требуется более длительная процедура для удаления избытка жидкости, следует провести изолированную УФ перед или после диализа, при этом поток диализирующего раствора должен быть пушен в обход диализатора (bypass). Подробнее см. главу 10.
По окончании первой процедуры оценивают состояние больного, и обычно вторая процедура назначается на следующий день
Продолжительность второй процедуры может быть увеличена до 3 ч. с тем чтобы уровень азота мочевины в плазме снизить до <100 мг/дл, третья и последующие процедуры могут быть продлены до 6 ч. Обычно длительность диализа редко превышает 6 ч, за исключением случаев, когда показанием к диализу является лекарственная интоксикация.
2. Частота диализа, последующее лечение и адекватность диализа. При проведении острых процедур трудно добиться большой дозы диализа. Истинная скорость кровотока по венозному катетеру редко превышает 350 м.т/.мин, а зачастую бывает значительно ниже. Рециркуляция наблюдающаяся при использовании венозных катетеров, чаще всего в бедренном катетере вследствие низкого тока крови в вене. Нередко процедуру приходится прерывать из-за развития гипотензии. Кроме того, может быть увеличен объем секвестрации мочевины в мышцах за счет действия вазопрессантов, уменьшающих кровоток в коже и мышечной ткани, где накапливается значительный объем мочевины и других шлаков. Сопутствующая инфузионная терапия, обычно назначаемая острым больным, снижает уровень мочевины за счет разведения крови и уменьшает эффективность диализа. Последние данные подтверждают, что стандартные 3- и 4-часовые процедуры острого диализа позволяют добиться Kt/Vлишь 0,9. а эквилибрированный Kt/Vсоставит при этом 0.7 Удаление мочевины с диализатом может быть лаже ниже (Evanson ei al. 1999). Столь низкий Kt/V при трехразовом диализе у хронических диализных пациентов в стабильном состоянии ассоциирован с высоким уровнем смертности. Несмотря на это. опубликовано всего несколько контролируемых исследовании, сравнивающих количество диализа и выжи ваемость у острых больных. Во многих центрах принята стандартная схема лечения острых больных - 3- или 4-часовой диализ ежедневно.
Оптимальной схемой для больных с ОПН является ежедневный диализ (6 дней в неделю) с продолжительностью процедуры 3-4 ч. Недавние предварительные данные SchifTl с соавг. (1997) подтверждают, что у больных с ОПН, диализируемых ежедневно, уровень смертности ниже, чем у пациентов. полу чающих то же количество диализа, но через день. Если диа
5. Методика острого гемодиализа 127
лит проводится через день, его продолжительность следует увеличивать до 4-6 ч для достижения однопулового KtIV нс менее !,2-2,3, как у хронически больных В последнее время становится популярным поддерживающий низкопоточный диализ (sustained low-efficiency dialysis, SLED) продолжительностью 6-12 ч с низкими скоростями кровотока и диализирующего раствора (см. гл. 10).
Количество диализа следует увеличивать у больных с гиперкатаболизмом однако низкий нреддиаяизный уровень азота мочевины не является основанием для уменьшения количест ва диализа; процедуры продолжаю г, пока не будет зафиксирован достаточный остаточный клиренс мочевины.
В. Выбор диализатора
] Мембрана. Отличия разных типов мембран с.м. в i лаве 3.
а Увеличение смертности и риска развития инфекций при применении мембран из незамещенной целлюлозы при лечении ОПН. Два исследования (Schiffi ct al, 1994. Ihmmelfarb ct al, 1998) впервые доказали, что использование мембран из незамещенной целлюлозы при проведении острого диализа может продлить течение ОПН и увеличивает риск олигурии, а также (в исследованиях Schiffi) ведет к увеличению смертности, особенно вследствие инфекций. Возможной причиной может быть миграция активированных комплементом нейтрофилов в поврежденные клубочки и дальнейшее их повреждение за счет генерации активных соединений кислорода. Однако два других рандомизированных исследования не отмечают никаких негативных последст вий применения мембран из незамещенной целлюлозы при проведении острого диализа (Kurtal et al, 1995; Jorres et al, 1999). Также неочевидно, что применение мембран из замешенной целлюлозы, таких, как ацетат, диацетат и триацетат целлюлозы или гемофан, опаснее при проведении острого диализа, чем использование синтетических мембран (Gastaldcllo et al 2000; Assouad et al. 1996).
b. Высокопронниаемыс мембраны. Hakim и соавт. (1996) получили лучшие результаты при использовании инзкопронииаемых биосовмсстимых синтетических мембран. 11о, по данным Schiffi с соавт., результаты были лучше при применении высокопроннцае.мых синтетических мембран. Таким образом, в настоящее время не может быть дано четких рекомендаций по предпочтительному использованию высокопроннцае.мых мембран для ос трого диализа, т. к. проницаемость мембран не изучена как отдельный фактор в рандомизированном исследовании ОПН.
с. Анафилактические реакции у больных, получающих иитбиторы ангиогензин-иревращаюшегофермента(А11Ф). У больных, получающих ингибиторы АПФ (например эналаприл, каптоприл, лизиноприл), описаны острые анафилактические реакции во время диализа (Parnes and Shapiro. 1991). В большинстве случаев, опубликованных на настоящий момент, больным применяли диализ с мембраной AN69 AN69 - это копотимер полиакрилонитрила и металлил сульфоната нат рия. Мембрана AN69 отрицательно заряжена. Одна из гипотез связывает отрицательный заряд мембраны с активацией системы брадикинина. Актив
128 II. Гемодиализ
ность брадикинина и других кининов у больных, получающих ингибиторы АПФ, повышена, т. к ангиотензин-преврашаюший фермент подавляет кинины.
2, Способ стерилизации В настоящее время в США диализаторы стерилизуются преимущественно этиленоксидом (Э ГО). Иногда у пациентов развивается тяжелая анафилактическая реакция на гемодиализе, обычно на фоне обусловленной иммуноглобулином Е гиперчувст вигельносги к ЭТО. Такие реакции часто появляются при первом диализе у больною. Частота этих реакций, к счастью, редка - 3—5/100 000. но может быть более частой у больных с атопией к при наличии эозинофилии в периферической крови. Для таких пациентов рекомендуются диализаторы, стерилизованные гамма-излучением (см. табл. 3-1). Всегда следует уделять особое внимание тщательной промывке диализатора от ЭТО перед его использованием.
3. КоэффициеитУФ. Необходимую проницаемость диализатора для воды выбирают в зависимости от наличия устройства для контроля УФ которое точно регулирует скорость УФ специальным насосом в закрытом контуре Большинство аппаратов для ГД с контролем УФ предназначено для использования диализаторов с высоким коэффициентом проницаемости по воде (например А'уф более 6,0) и точно измеряет потери жидкости даже при большом объеме удаляемой жидкости.
Если аппарат не оборудован устройством контроля за УФ. выбирают диализатор с малой проницаемостью для воды, устанавливая соответственно ТМР на большую величину для адекватного удаления воды В этом случае незначительные колебания ТМР оказывают меньшее влияние на уровень УФ и исключается риск осложнений.
Требуемый уровень УФ
<500 мл/ч 500-1000 мл/ч >1000 мл/ч
Необходимый диализатора
<3,0
3.0--4.0
4,0-5,0
Если невозможен точный мониторинг удаления жидкости и аппарат с устройством контроля УФ недоступен, необходимо использовать элск-। ройные кровать-песы или кресло-весы и постоянно следит ь за весом больного в процессе диализа.
4. Клиренс мочевины диализатора. Для проведения первых двух процедур лучше избегат ь использования высокоэффективных диализаторов Для уменьшения риска непреднамеренного превышения дозы диализа и развития синдрома дезэквилибрпции рекомендуется выбирать диализатор с in vitro КоА около 500 мл/.мин. В дальнейшем, особенно если достижим высокий кровоток, следует выбирать наиболее экономически дос
тупный диализатор.
С. Выбор диализирующего раствора В нашем примере выбран уровень бикарбона та - 25 мэкв/л, натрия - 145 мэкв/л, калия - 3,5 мэкв/л, кальция -3,5 мэкв/л, магния - 0,75 мэкв/л, декстрозы - 200 мг/дл, без фосфора. В зависимости от конкретных обстоятельств состав может быть изменен Важно
5 Мегодика острого гемодиализа 129
понимать, что для острых больных состав диализирующего раствора нужно подбирать индивидуально, т. к. «стандартная» композиция создавалась для хронически больных с ацидозом, гиперфосфатемией и гиперкалиемией и не всегда подходит в острых случаях.
1. Концентрация бикарбоната. В примере рассмотренном выше, выбрана концентрация бикарбоната 25 мэкв/л При лечении больных с ацидозом лучше, конечно, выбра1ь стандартную, более высокую концен грацию. Однако у острых больных нередко развивается алкалоз по причинам, рассматриваемым ниже. Если преддиализный уровень бикарбоната плазмы 28 мэкв/л и вы иге или если имеет место респираторный алкалоз, стандартный диализирующий раствор, содержащий 35-38 мэкв/л бикарбоната, не подходит таким больным. В этом случае лучше приготовить диализирующий раствор с пониженным содержанием бикарбоната (например 20-28 мэкв/л в зависимости от степени алкалоза).
а. Опасность метаболического алкалоза Диализным больным даже с легким метаболическим алкалозом (например с уровнем бикарбоната плазмы около 30 мэкв/л) требуется очень небольшая гипервентиляция. чтобы pH кропи увеличился до угрожающего уровня. По многим причинам алкалоз (pH крови выше 7,50) более опасен для организма, чем ацидоз. Осложнения алкалоза включают в себя риск кальцификации мягких тканей и сердечную аритмию (иногда ведущую к внезапной смерти). Алкалоз также вызывает такие симптомы, как тошнота, сонтивость. головная боль.
b Преддиализный метаболический алкалоз. У пациентов гга диализе наиболее частой причиной метаболического алкалоза является снижение по г ребления белка, интенсивный (например ежедневный) диализ и рвота или назогастральный рефлюкс. Другой частой причиной служит введение лактата или ацетата в сочетании с полным парентеральным питанием (TPN). Карбонат и ацетат кальция плохо абсорбируются и вызывают лишь незначительные сдвиги в кислотно-щелочном равновесии. Назначение одновременно гидроксида алюминия и полисги-рен-сульфонатной натриевой ионообменной смолы может вызывать алкалоз, т. к. смола связывает алюминий и последний не может более связывать н секвестрировать бикарбонат, который секретируется поджелудочной железой. Бикарбонат реабсорбируется, вызывая алкалоз (Madiasand Levey, 1983).
с Преддиализнь и дыхательный алкалоз. Многие больные являющиеся кандидатами гга острый диализ имеют дыхательный алкалоз. Его причины аналогичны таковым у больных с нормальной функцией почек к включают лег очные заболевания (пневмонию эмболию, отек легких), печеночную недостаточность и поражение ЦНС В норме респираторный алкалоз компенсируется двумя путями. Быстрое снижение уровня бикарбоната плазмы происходит за счет высвобождения ионов водорода из буферных резервов организма. У больных с нормальной почечной функцией происходи г дальнейшее (2 3 дня) компенсаторное уменьшение бикарбоната плазмы за счет Экскреции его с мочой. Естественно. экскреция бикарбоната с мочой невозможна у больных па
130 II. Гемодиализ
диализе. Целью лечения является скорее нормализация pH, чем уровня бикарбоната. У больных с дыхательным алкалозом уровень бикарбоната. при котором pH находится в пределах нормальных значений, может быть понижен до 17-20 мэкв/л, поэтому чтобы после диализа бикарбонат был на субнормальном уровне, в диализирующем растворе его должно содержаться меньше, чем обычно.
d. Способ понижения бикарбоната в диализирующем растворе. В некоторых аппаратах для диализа соотношение концентрата и воды фиксировано, в результате чего уровень бикарбоната может быть уменьшен только путем изменения содержания его в концентрате. В этом случае невозможно снизить содержание бикарбоната ниже 32 мэкв/л. Используя аппарат с изменяющимся соотношением воды и концентрата, можно добиться уровня бикарбоната 20 мэкв/л. по нс ниже. Диализирующий раствор со сниженным основанием можно приготовить, смешивая его в большом контейнере (баке), из химических компонентов. Проблемы централизованного изготовления бикарбонатного раствора (снижение Рсо2. преципитация кальция и магния) рассмотрены в главах 2 и 3.
е. Больные с тяжелым преддиализным метаболическим ацидозом
(1) Опасность чрезмерной коррекции метаболическою ацидоза. Чрезмерная коррекция тяжелого метаболического ацидоза (бикарбонат плазмы менее 10 мэкв/л) может иметь негативные последствия, включающие парадоксальную ацидофикациюспинно-мозговой жидкости и увеличение продукции молочной кислоты тканями. Начальная терапия должна иметь целью лишь частичную коррекцию уровня бикарбоната, его целевое содержание в конце диализа рекомендуется в пределах 15-20 мэкв/л.
(2) Респираторный ацидоз. I(ормальной компенсацией респира горного ацидоза является острый буферный ответ, который может увеличить уровень бикарбоната плазмы на 2-4 мэкв/л. та ним следует отсроченное (3-4 дня) повышение продукции бикарбоната почками. Поскольку второй ответ исключен у диализных пациентов, респираторный ацидоз у них может иметь более выраженный эффект на уровень pH крови, чем у пациентов с нормальной функцией почек.
2. Уровень натрия в диализирующем растворе. В нашем примере уровень натрия составлял 145 мэкв/л. Этот уровень является оптимальным для большинства пациентов, у которых уровень натрия в норме или слегка понижен до диализа При значительной гипер- или гипонатриемии диализирующий рас твор должен быть соответственно изменен.
а. Гипонатриемия. Гипонатриемия нередка у тяжелых больных, которым показан острый диализ, вследствие большого объема получаемой ими инфузионной терапии и парентерального питания. Гипонатриемия часто сопутствует тяжелой гипергликемии у диабетиков, получающих диализ. На каждые 100 мг/дл увеличения глюкозы плазмы приходится снижение натрия на 1,3 мэкв/л за счет выхода воды по осмотическом) градиенту из внутриклеточного во внеклеточное пространство. Т. к. при гипергликемии у таких больных отсутствует вторичный осмотический диурез, избыток жидкости не выводится и гипонатриемия продолжает
5. Методика острого гемодиализа 131
ся. Инсулиновая коррекция гипергликемии возвращает воду в клетки и таким образом корригирует и гипонатриемию.
(I) Преддиалнзный уровень иа1рия выше 130 мэкв/л. Если больной получает стандартный средней эффективности четырехчасовой диализ. постдиализный уровень натрия 140 мэкв/л легко достигается при моделировании натрия диализирующего раствора по следующей схеме: 140 + (140 - преддиалнзный уровень натрия плазмы) Например: если преддиалнзный уровень натрия плазмы 130 мэкв/л, для достижения иормонатриемни натрий диализирующего раствора должен быть 150 мэкв/л (140 + (140- 130)). Если назначается слишком интенсивный или недостаточно интенсивный диализ, соответственно возникает чрезмерная или недостаточная коррекция (например при изменении длительности процедуры или скорости кровотока).
(2) Преддиалнзный уровень натрия ниже 130 мэкв/л. При средней или тяжелой степени преддиализной гипонатриемии и особенно при длительной гипонатриемии опасно быстро возвращать натрий к нормальному уровню. С быстрой коррекцией гипонатриемии связывается (хотя факт наличия такой связи спорен) развитие фатального неврологического синдрома, известного как осмотический демиелинизирующий синдром. Максимально безопасная скорость коррекции концентрации натрия плазмы у пациентов с тяжелой гипонатриемией также не установлена. При сегодняшнем уровне знаний но данному вопросу представляется разумным в лечении больных с тяжелой длительной гипонатриемией применять диализирующий раствор с концентрацией натрия, превышающей натрий плазмы не более чем на 15-20 мэкв/л, чтобы коррекция гипонатриемии происходила плавно за несколько диализом, выполненных в течение ряда дней.
Ь. Гипернатриемия. В практике диализа гипернатриемия встречается реже, чем iинонатриемия; обычно она возникает вследствие дегидратации. осмотического диуреза и при недостаточном приеме воды, не содержащей электролитов. Существует несколько опасных моментов, возникающих при попытках коррекции гипернатриемии диализом с низким содержанием натрия в диализирующем растворе. Если натрий в диализирующем растворе на 3-5 мэкв/л ниже, чем в плазме, возрастает частота следующих осложнений:
(1) Гипотензия вследствие осмотического сокращения объема плазмы за счет выхода воды из отдиализированной крови (содержащей натрия меньше) в относительно пшеросмотическнй интерстиций.
(2) Увеличивается склонность к мышечным судорогам.
(3) Вода из отдиализированной, о<носигсльно гипопатриемичной крови уходит в клетки, вызывая отек мозга и усугубление дезэкви-либриум-синдрома.
Наиболее опасным в этом ряду является риск развития дезэкви-либриума; использование диализирующего раствора с низким содержанием натрия должно быть исключено, если преддиалнзный SUN плазмы высок (например выше 100 мг/дл). Наиболее безопасно первоначально диализировать таких больных, используя концентрацию
132 11. Гемодиализ
натрия в диализирующем растворе, близкую к уровню плазмы (на-пример с разницей в 2 мэкв/л), а затем пытаться корригировать гипернатриемию введением гипонатриемических растворов.
3. Уровень калия в диализирующем растворе Обычная концентрация калия для острого диализа колеблется от 2,0 до 4.5 мэкв/л. Значительное число пациентов, подлежащих острому диализу, имеют нормальный ши субнормальный уровень калия в плазме, особенно больные в неолигурической стадии ОПН и олигурические больные со сниженным питанием. Гипокалиемия также является осложнением полного парентерального питания. Кроме того, коррекция тяжелого ацидоза во время диализа вызывает переход калия в клетку, снижая его уровень в плазме, что ведет к гипокалиемии и аритмии.
Если иреддиализпын уровень калия ниже 4,0 мэкв/л. концентрация калия в диализирующем растворе должна быть 4.0 мэкв/л или выше.
У стабильных пациентов с преддиализным уровнем калия выше 5,5 мэкв/я применяется диализный раствор с калием 2.0 мэкв/л, но концентрация калия должна быть увеличена до 2,5 или 3.0 у больных с риском аритмии или у тех, кто получает сердечные гликозиды. Если уровень калия выше 7,0 мэкв/л, отдельные нефрологи рекомендуют диализирующий раствор с уровнем калия ниже 2.0 мэкн/л. однако в этом случае уровень калия в плазме должен проверяться ежечасно, т. к. появляется опасность аритмии при слишком быстром снижении его концентрации.
а. «Рикошет» калии (rebound). В течение 1-2 ч пекле окончания диализа регисерируегся значимое увеличение содержания ка.тня в плазме. Следует воздержаться от искушения лечить пост диализную гипокалиемию добавками калия, если нет особых обстоятельств.
Ь. Острая гиперкалиемия. У больных с крайне тяжелой гиперкалиемией наряду с характерными изменениями на ЭКГ (снижение зубца Р. остроконечный зубец Т. расширение QRS, эпизоды асистолии) развивается слабость и сонливость. Таким больным показано немедленно начать введение хлорида или глюконата кальция или глюкозо-инсулиповон смеси, пока идут приготовления к экстренному диализу. Otbci на в/в введение соды у диализных больных недостаточный. Другим возможным вариантом является альбутерол в/в или в виде ингаляции.
с Подострая 1И1кркалнсмия. Лечение включает пересмотр диеты и назначение K-Na-обмснпых смол (например полис тирен сульфонат натрия. применяемый per os или в клизме). Назначение препарата per os обычно сопровождают приемом сорбитола, а в виде клизмы смешивают с ним во избежание запоров Однако опубликовано несколько работ, связывающих прием сорбитола и полистирен сульфоната нат-рия с развитием некрозов тонкой кишки (например Gardiner. 1997). Риск развития алкалоза при одновременном назначении полистирен сульфоната натрия и гидроксида алюминия см. выше.
d. Выведение калин и содержание глюкозы в диали тирующем растворе. Выведение каяия в процессе диализа с диализирующим раствором без глюкозы будет на 30% больше, чем при использовании диализирую
5- Методика острого гемодиализа 133
щего раствора с содержанием глюкозы 200 мг/дл, т. к. в отсутствии глюкозы тормозится миграция калия в клетки в процессе диализа (Ward ct al, 198”). Наилучшим выбором будет применение диализирующего раствора с содержанием глюкозы 100 мг/дл.
4. Уровень кальция в диализирующем растворе Нормальный уровень для острого диализа составляет 3.0-3.5 мэкв/л. Есть несколько свидетельств, что уровень кальция в диализирующем растворе ниже 3,0 предрасполагает к артериальной гипотензии (van der Sande ei al, 1998). у больных с преддиализной гипокальциемией, коррекция ацидоза может вести к дальнейшему понижению уровня ионизированного кальция (с возможным развитием судорог), если не увеличить в достаточном объеме содержание кальция в диализирующем растворе. Последние исследования (Nappi el al. 2000) показали, что использование диализирующего раствора с низким содержанием кальция ведет к увеличению дискординтности QT, что потенциально увеличивает риск аритмии. Плановое применение диализирующего раствора с содержанием кальция 2,5 мэкв/л, или 1,25 ммоль/л (в настоящее время стандартного для больных на хроническом диализе, получающих содержащие кяльций-фос фат-связываюшие препараты) принципиально неприемлемо для острых больных, которым обычно нежелательно снижать концентрацию ионизированного кальция.
а. Лечение диализом острой i иперкальциемни. Гемодиализ эффективен в отношении снижения концепт рации кальция у больных с гиперкальциемией. В большинстве коммерческих растворов для гемодиализа содержание кальция варьирует от 5 до 7 .мг/дл (2.5-3.5 мэкв/л. или 1,25-1.75 ммоль/л). Мы предпочитаем добавлять хотя бы 2,5 мэкв/л кальция в диализирующий раствор для снижения риска слишком быстрого паления концентрации ионизированного кальция в плазме (чго может вызывать тетанию или судороги). Чтобы избежать этих осложнении, необходим частый мониторинг концентрации кальция и состояния больною в процессе проведения диализа.
5. Уровень магния в диализирующем растворе. Обычно уровень магния в диализирующем растворе составляет от 0,75 до 1,5 мэкв/л. Еще более низкий уровень магния может регулярно применяться в сочетании с приемом пациентом карбоната магния в качестве фосфат-связываюшего препарата. Магний является вазодилататором, поэтому, поданным Roy и Danziger (1996), в процессе острого диализа АД поддерживается лучше при использовании диализирующего раствора с содержанием магния 0,75 мэкв/л, чем 1.5 мэкв/л.
а. Гипомагниемия. Гипомагниемия возникает у истощенных больных и у больных, получающих полное парентеральное питание (вследствие перехода магния в клетки в процессе анаболизма). Гипомагниемия вызывает аритмию, а также ухудшает продукцию и действие паратиреоидного гормона (ПТГ). Необходимо тщательно контролировать уровень магния у диализных больных, получающих полное парентеральное питание, которое лучше обогащать магнием, если только его уровень не повышен.
134 II Гемодиализ
b. Гипермапшемии. Гипермагнисмия обычно бывает вызвана случайным или несанкционированным приемом содержащих магний слаби тельных, клизм или антацидов Проявления гипермагние.мии включа ют гипотонию, слабость и брадиаритмию. Лечение заключается в прекращении приема содержащих магний препаратов. Для снижения концентрации магния в плазме также эффективен гемодиализ.
6. Уровень декстрозы в диализирующем растворе. Диализирующий раствор для острого диализа обычно содержит декстрозу (200 мл/дл). Пациенты с сепсисом, диабетом или получающие Р-блокагоры находятся в группе риска в отношении развития гипоглйкемии на диализе. Добавление декстрозы в диализный раствор уменьшает риск гипогликемии и частоту связанных с диализом побочных эффектов Взаимодействие глюкозы и калия в диализирующем растворе рассмотрено выше.
7 Уровень фосфатов в диализирующем растворе. В норме фосфат не содержится в диализирующем растворе в основном потому, что пациенты с почечной недостаточностью имеют повышенный уровень фосфата плазмы Применение диализаторов большой площади и удлинение процедуры увеличивает количество фосфатов, удаляемых диализом
а. Гипофосфатемия. Истощенные больные и больные, получающие гнперттлиментарное питание, могут иметь пониженный или на нижней границе нормы уровень фосфатов. Низкий преддиализный уровень фосфатов также бывает у пациентов, по разным причинам получающих интенсивный диализ. В последнем случае гипофосфатемия может прогрессировать, т. к. в норме диализирующий раствор не содержит фосфора. Тяжелая гипофосфатемия вызывает слабость дыхательной мускулатуры и изменения в связывании кислорода гемоглобином. Это может привести к остановке дыхания на процедуре диализа. Пациентам, подверженным риску развития пшофосфатемни, фосфаты могут добавлять ся в диализирующий раст вор В качестве альтернативы фосфаты могу г быть назначены в/в, но с большой осторожностью во избежание гиперкоррекции гипофосфатемии.
b Добавление фосфора в бикарбонатный диализирующий раствор. Для предотвращения гипофосфатемии содержание фосфора в окончательном диализирующем растворе должно быть около 1,3 м.моль/л (4 мг/дл).
Фосфор не может быть добаилен в ацетатный концентрат из-за проблем с растворимостью солей Ca-Mg-PO4. а только в бикарбонатный концентрат (не содержащий ни кальция, ни магния).
(1) Содержащее фосфор солевое слабительное (Phosphosoda-buffered saline laxative, разработанное для орального применения, изготавливается С.В. Fleet Со.. Inc., Lynchburg, VA) недорогой источник фосфора. Содержит 0.48 г бифосфата натрия (NaH,PO4 Н,О) и 0,18 г фосфата натрия (Na,HPO4 711,0) на мл, в совокупности 4,8 ммоль/л натрия и 4,2 ммоть/л фосфора.
(2) Количество добавляемого в бикарбонатный концентрат фосфора зависи г о г разведения. В болыпинст ве аппаратов бикарбонатный концентрат разводится в соотношении 1:20. В этом случае при
5 Методика острого i емодиа.1иза 135
добавлении 60 мл фосфора в 9,5 т бикарбонатного концентрата (это го количества достаточно для производства 190 л диализирующего раствора) концентрация фосфора в окончательном диализирующем растворе 1,3 ммоль/л (дополнительную информацию см. в статье Yu et al, 1992). Добавление фосфатов в диализирующий раствор пока не получило одобрения FDA, и информация о содержании в фосфосоде Флита алюминия и других микроэлементов до настоящего времени недоступна.
D. Выбор скорости потока диализирующего раствора. Для острых больных стандартная скорость потока диализирующего раствора 500 мл/мин.
Е. Температура диализирующего раствора. Обычно 35-37 °C. Болес холодный диализирующий раствор применяется у больных, склонных к гипотензии (см. гл. 7).
F Схема у чьтрафитьтрацни. Обычно объем жидкости, который нсобхо димо удалить на диализе, колеблется от 0 до 5.0 кг за процедуру.
1. I [равила выбора схемы УФ. Ниже приводятся основные положения, которых следует придерживаться при выборе метода УФ.
а. Даже у сильно отечных больных и больных с отеком легких редко требуется удалить более 4 л за первую процедуру. Лучше продолжить удаление избытка жидкости на следующий день.
Ь. Если у пациента нет отеков на ногах, анасарки или признаков перегрузки по малому кругу, нет нужды удалять больше 2 л за 1 и диализ. Жидкость можно совсем не удалять у пациентов с низким или отрицательным ЦВД в яремной вене. В этом случае необходимо выбрать диализатор с маленьким /Суф (менее 2,5) или аппарат с контролем УФ во избежание неучтенных потерь жидкости на диализе (и как следствия -гипотонии) из-за неизбежного возникновения положительного давления со стороны крови.
с. В план УФ должно быть включено и 0,2 л физраствора который больной получит в конце процедуры при вытеснении крови из диали затора, а также любой другой обьем жидкости, который он получаег во время гемодиализа.
d. Как было скагзано выше, первая процедура должна быть ограничена по продолжительности 2 ч. Конечно, если необходимо удалить большое количество жидкости (например 4 л), непрактично и опасно удалять такой объем за 2 ч. В этих обстоятельствах в первые 1-2 ч лучше провести изолированную УФ (см. гл. 10) без потока диализирующего раствора и удали t ь 2-3 л жидкости, и т олько затем - двухчасовой диализ с удалением оставшегося объема (если есть тяжелые электролитные нарушения, например гиперкалиемия, диализ может предшествовать УФ).
Альтернативой у таких больных может быть диализ в течение 4-5 ч с низким кровотоком и скоростью УФ I л/ч. Однако кровоток ниже 200 мл/мин через диализатор средней площади увеличивает риск его тромбоза.
е. Обобщая вышесказанное, оптимальной схемой является постоял ное удаление жидкости в течение всего диализа, который лучше делат ь на аппарате с контролем УФ. Если уровень натрия в диализирующем
136 Л Гемолиализ
растворе устанавливается ниже, чем в плазме, например при лечении гипернатриемии. начальный уровень УФ должен быть снижен, чтобы компенсировать осмотическое сокращение объема крови, появляющееся при слишком быстром снижении натрия плазмы.
У больных с ОПП особое значение имеет борьба с гипотонией, в том числе и на диализе В модели ОПН у крыс Kelleher и соавт. в 1987 показали, что авторегуляториый отпет почек на системную гипо гензию значительно нарушен. Они обнаружили ч го преходящие эпизоды гипотонии. связанные с удалением жидкости, вызывают дальнейшие повреждения в ночках и откладывают восстановление их функции.
2. Влияние частоты диализа на необходимость УФ В случае ОПН трудно ограничить дебет жидкости больного 2 литрами в день. Нередко больные, получающие парентеральное питание, потребляют до 3 литров вдень. При ежедневной схеме диализа (6 дней в неделю) объем жидкости, который необходимо удалять на каждой процедуре, сокращается, таким образом, уменьшается риск интрадиализной гипотензии и дальнейшего ишемического повреждения уже пострадавших почек.
II. Процедура гемодиализа
Л. Промывка и заполнение диализатора (однократное использование). Предварительная промывка диализа гора необходима, т. к. помогает снизить частоту и тяжесть анафилактических реакций вследствие удаления выщелачивающихся аллергенов (например этиленоксида в диализаторах, сгерилизованиых ЭТО).
В. Подготовка сосудист от о доступа
1. Чрескожный венозный катетер. Из каждого порта катетера вначале удаляют тромб или остаточный гепарин Проходимость катетера проверяется промыванием его шприцем с физраствором. При проведении острых диализов все большую популярность приобретает безгенарнновый диализ, который планово применяется в некоторых центрах. Если же гепарин применяют. его начальная лоза вводится в катетер вместе с физраствором. Спустя 3 мни (чтобы дать время тенарину смешаться с кровью) можно начинать процедуру (некоторые нефрологи предпочитают вводить гепарин в артериальную линию, ведущую к диализатору, и сразу после этого включать мотор крови).
2. Артериовенозная фистула (см. также гл. 4). Обе иглы располагаются в фистуле выше анастомоза. Поток в АВ-фистуле направлен от дистального конца к проксимальному, соответственно артериальную иглу располагают дистальнее. Ниже приводятся несколько типичных рекомендаций, касающихся пункции фистулы:
а. У пациентов с плохо разработанной фистулой для определения ее локализации и облегчения пункции может помочь наложение жгута.
Ь. Размер иглы 15—16.
с. При подготовке места пункции его обрабатывают в течение 10 мин повидон-нодином.
<1. Артериальная игла. Устанавливается первой, не ближе 3 см от анастомоза. Пункт ируют срезом вверх, под углом 45° конец иглы должен быть направлен в сторону анастомоза.
5- Методик т строго гемодиализа 137
е. Венозная игла. Пунктируют срезом вверх, под углом 45° в направлении сердца Место пункции должно отстоять от артериальной иглы минимум на 3-5 см, чтобы максимально сократить попадание отдиа-дизнроианной крови в артериальную иглу (рециркуляция).
3. Артериовенозный протез. Необходимо знать аназ омическое расположение протеза и рисунок протеза полезно иметь в карте пациента. Рекомендации по расположению игл те же, что и при пункции фистулы. Наложение жгута не требуется. После пункции в случае, сели применяется гепарин, его вводят в венозную иглу, промывают ее физиологическим раствором и через 3 мин начинают процедуру.
С. Начало диализа. Вначале применяется кровоток 50 мл/мин, затем 100 мл/мин, до тех пор пока экстракорпоральный контур полностью не заполнится кровью. По мере заполнения кровью промывающая жидкость может либо подаваться пациенту, либо сливаться. В последнем случае венозная линия не подсоединяется к игле, пока кровь не заполнит диализатор н венозную ловушку. У нестабильных пациентов промывающая жидкость обычно подастся больному для поддержания постоянного объема крови.
После того как контур заполнится кровью и установится необходимый уровень в венозной ловушке, кровоток постепенно увеличивают до требуемою уровня 350 мл/мин для острого диализа. Регистрируют уровень давления в артериальном (входном) датчике, между сосудистым доступом и помпой крови, и венозном (выходном) датчике, между диализатором и венозной ловушкой, и устанавливают верхние и нижние лимиты давления, чтобы быть уверенным в том, что мотор крови остановится и сработает сигнал тревоги в случае разъединения магистралей. Если произойдет разъединение, давление в магистралях быстро упадет до нуля, выйдя, таким образом, за установленные границы, и сработает сигнал тревоги. Нижний лимит венозного давления не должен отличаться от показателя реального давления больше чем па 10-20 мм рт. ст.; больший разброс границ может вызвать ошибку тревоги при разъединении магистралей (Dellanna et al, 1995).
Затем включают' поток диализирующего раствора, устанавливают необходимое трансмембранное давление, рассчитанное, как описано в главе 3, путем регулирования давления в линии диализата. В машинах с контроллером УФ ее уровень устанавливается проще.
D, Сит налы гревши. Как уже сказано в главе 3 аппарат для диализа содержит датчики, мониторирующие следующие параметры
Контур крови Контур диализирующего раствора
Давление иа входе Проводимость
Давление на выходе Температура
Воздушная ловушка Гемоглобин
1. Контур крови (см. рис. 3-2)
а. Датчик входного давления. Обычно давление на входе (до насоса крови) составляет от -80 до -200 мм рт. ст. Давление -250 мм рт. ст. -это тот предел, за которым избежать гемолиза невозможно.
Если доступ не в состоянии обеспечить подачу крови соответствующую работе помпы, артериальная линия спадается включается сигнал
138 П. Гемодиализ
тревоги и останавливается мотор. При остановленном насосе присасывающее действие его прекращается, линия расправляется и выключается сигнал тревоги, после чего помпа может быть включена до появления следующего сигнала.
(1) Причины, вызывающие недостаточное поступление крови
(а) Венозный кагетер. Обычно диспозиция катетера, клапанный тромб или сгусток фибрина на копие катетера.
(Ь) АВ-достуи:
(1) Неправильное положение артериальной иглы, игла вне сосуда или ее кончик выходит за щенку вены.
(п) Снижение давления крови у пациента (и следовательно уменьшение потока крови через доступ).
(III) Спазм сосуда (только для фистулы).
(IV) Стеноз АВ-аиастомоза или ?ХВ-протеза.
(V) Тромбирование артериальной иглы или доступа
(vi) riepei иб артериальной линии.
(VII) Коллапс доступа из-за возвышенного положения конечности (в этом случае нужно поднять больного, проконтролировав АД. чтобы сосудистый доступ оказался ниже уровня сердца).
(VIII) Использование слишком тонкой иглы для данной скорости потока крови. Как правило, при скорости кровотока 350 мл/мин и выше требуются иглы 15-го размера.
(2) Помощь
(а) Венозный катетер. Проверьте, нс перегнулись ли где-нибудь линии крови Иногда полезно изменить положение руки или шеи или слегка передвинуть катетер, чтобы кровоток восстановился. Если эти действия неэффективны, следующим шагом будет введение урокиназы или активатора тканевого плазмишясна, изменение позиции казстера под рентгенологическим контролем или удаление фибрина путем, описанным в главе 4
(б) АВ-доступ
(I) Уменьшить кровоток, дать возможность расправиться спавшемуся доступу и после исчезновения сигнала тревоги снова включить насос.
(П) Убедиться, hi о у больного не снизилось давление. Если АД низкое, скоррек тировать его введением жидкости или уменьшением скорости УФ.
(П1) Если АД не снижено, попробовать изменить положение иглы, продвигая ее внутрь, поднимая, опуская или поворачивая вокруг своей осн
(IV) Вернуть кровоток к исходному уровню и, если наруше иие кровотока остается, повторить манипуляцию III
(V) Если исправление не удается, то нужно продолжить диализ при сниженном кровотоке, увеличив его длительность. н.ш ввести вторую артериальную иглу и проводить диализ через нес. оставив первую иглу на месте до конца диализа и заполнив ее раствором гепарина.
5. Методика острого гемодиализа 139
(VI) Если недостаточный кровоток и спадение доступа остаются, несмотря на замену иглы, возможно, доступ стенозирован. Временно пережмите вену между иглами двумя пальцами. Если негативное давление в артериальном датчике при этом значимо возрастает, это является признаком рециркуляции, т. е. кровь в артериальную иглу подается не из анастомоза, а из обдаст и доступа, расположенного «ниже по течению». Это характеризует неадекват ный кровоток в доступе.
b Выходной (венозный) датчик Обычное давление в нем от +50 до +250 мм рт. ст. в зависимости от размера игл, скорости кровотока и гематокрита.
(1) Причины высокого венозного давления
(а) При использовании венозного протеза давление может быть до 200 мм рт ст, гак как высокое артериальное давление в протезе передается и в венозную линию.
(Ь) Высокий кровоток при использовании относительно тонкой венозной иглы (например № 16k
(с) Тромбирование венозной линии и/или фильтра, что может быть первым признаком неадекватной гепаринизации.
(<1) Стеноз или спазм отводящей вены
(е) Неправильная позиция венозной иглы или перегиб венозной линии,
(f) Тромбирование венозной иглы или венозной части сосудистого доступа,
(2) Помощь при высоком венозном сопротивлении
(а) Если тромбирование фильтра или венозной линии только начинается. диализатор должен быть промыт физраствором, для чего нужно открыть капельницу и перекрыть артериальную линию до присоединения капельницы. Если диализатор не затромбирован (после промывания физраствором он остается чистым), следует заполнить физраствором новую венозную линию и заменить ею частично тромбированную. Затем диализ может быть продолжен после введения дополнительной дозы гепарина.
(Ь) Наличие или отсутствие обструкции венозной иглы или венозной части сосудистого доступа может быть быстро установлено. если остановить помпу крови быстро перекрыть венозную линию, отсоединить ее от иглы и промывать венозную иглу физраствором. регистрируя степень сопротивления.
(с) Попробуйте двумя пальцами перекрыть доступ между иглами. Если венозное сопротивление увеличивается, это признак наличия стеноза отводящей части доступа.
(3) Влияние высокого венозного сонротвлеиия на уровень УФ. Если в аппарате отсутствует система контроля УФ, высокое давление крови в контуре может стать причиной избыточной УФ. Это особенно важно, когда используются высокопроницаемые диализаторы с большим /Суф. Чтобы снизить объем УФ, давление со стороны диализирующего раствора в диализаторе увеличивают до уровня (но не
140 П Гемодиализ
выше) давления крови в контуре (в некоторых старых моделях апщ рагов давление диализирующего раствора нельзя увеличить выше нуля). Необходимо тщательно следить за весом пациента и АД и при необходимости вводить жидкость внутривенно.
с. Воздушная ловушка Опасность попадания воздуха особенно ве-лика на отрезке между сосудистым доступом и помпой крови, где имеется от рицательное давление. Наиболее частые места поступления воздуха: участок вокруг артериальной иглы (особенно когда велико отрицательное давление в линии подачи крови)- места неплотного соединения м3! истрапей; поврежденный роликовой помпой сегмент магистрали и места присоединения капельницы. Воздух также может попадать к пациенту при окончании диализа и вытеснении крови из дна лизагора воздухом. Воздушная эмболия также часто возникает вследствие того, что венозную ловушку извлекают из детектора из-за ложных сигналов тревоги Это совершенно недопустимо Воздушная эмболия может вес ги к летальному исходу. Клинические проявления и лечение описаны в главе 7.
d. Перегиб матншрален н гемолиз. Тяжелый гемолиз может развиваться при перегибе магистралей на оi резке между помпой и диализатором. Высокое давление в этом сегменте не может быть распознано, если используются магистрали с артериальным датчиком, расположенным до помпы крови (обычно аршриальная магистраль имеет только одни артериальный датчик). В этом случае он не реагирует при повышении давления между помпой и диализатором Только в случае использования магистралей с артериальным датчиком после помпы крови он может отреагировать на повышение давления при перегибе линии между помпой и диализатором.
2. Моиит оры в контуре диализиру юшего раствора. Опасное! ь диализа со слишком концентрированным, разведенным или перегретым диализирующим раствором рассматривается в главе 3.
а. Проводимость. Наиболее частой причиной увеличения провози мости диализирующею раствора также является перегиб шланга, подающего очищенную воду в аппарат, или низкое давление воды, что ведет к ее недостаточной подаче Наиболее частая причина снижения проводимости - это опорожнение канистры с концентратом Кроме того, причина может быт ь в пропорциональном насосе концентрата. Обходной клапан (байпас) диализирующего раствора активируется когда его проводимость выходит за рамки установленных лимитов, и неправильный пи составу раствор, минуя диализатор, сливается вдре-наж.
Ь. Температура. Температура диализирующего раствора может бы гь следствием неисправности нагревательного контура. Нормально функционирующий байпас защищает пациента от горячего раствора.
с. 1 емоглобнн (датчик утечки крови). Ложные тревоги могут быть вызваны присутствием пузырьков воздуха в диализирующем растворе. наличием билирубина (у пациентов с желтухой) или загрязнением датчика Изменение цвета диализата может быть не заметно невоору-
5. Методика острого гемодиализа 141
хенным глазом. Утечка крови может быть документирована зкспресс-тестом который применяется для выявления крови в моче.
Если утечка крови подтверждена, давление диализирующего раствора должно быть установлено па уровне -50 мм рг. ст., или ниже во избежание попадания в кровь бактерий и продуктов их жизнедеятельности из диализирующего раст вора. Диализ должен быть прерван и кровь возвращена пациенту, за исключением тех случаев небольших утечек в половолоконном диализаторе, которые могут сами собой прекратиться в процессе диализа
Е. Контроль за состоянием нацией га и осложнения. АД должно измеряться так часто, как это необходимо, во всяком случае в процессе острого диализа нс реже чем через каждые 15 мин. Проявления и лечение гипотензии и других осложнений во время диализа см в главе 7.
' Завершение диализа Кровь из экстракорпорального контура возвращают больному, вытесняя ее физиологическим раствором или воздухом. Если используется физиологический раствор, больной обычно получает от 100 до 200 мл за процедуру отмывания, и этот объем должен быть включен в npci рамму УФ Однако если АД у пациента в конце диализа низкое, то болюсное введение физиологического раствора способствует его быстрому повышению. Если используегся воздух, то вначале останавливают помпу крови и закрывается зажим на артериальной магистрали. Затем артериальная магистраль разъединяется, открывая доступ воздуха, включается помпа с меныией скоростью (20-50 мл/мин) и воздух начинаег вытеснять кровь из диализатора. Когда воздух достигает венозной ловушки, магистраль автоматически перекрывается, останавливается насос и процедура отключения завершается. Использование воздуха для вытеснения крови повышаег риск воздушной эмболии, поэтому требует к себе пристального внимания.
G. 11остдиализпые расчеты
1 Снижение веса. После диализа пациента взвешивают, если это возможно, и его вес сравнивают с преддиализным. Нередко все изменяется на большую или меныную величину, чем рассчитано по уровню ультра-ф» зьгрании, Причины ошибок могут быть следующими
а. ТМД рассчитано неверно, г. к. фактическая проницаемость диализатора для воды (/Суф) in vivo может значимо отличаться от заявленного в аннотации к диализатору in vitro
b. Снижение проницаемости диализатора для воды из-за тромбирования или образования вторичной мембраны.
с. Трудности поддержания необходимого ТМД из-за колебаний венозного сопро гивлепйя
<1. Использование высокопроницаемого диализатора, когда малые колебания ТМД ведут к большим ошибкам в удалении жидкости
е. Недостаточно точный учет назначенной во время диализа жидкости в виде растворов и лекарств, приема чре-мерных количеств пиши и питья.
Ошибки a-d могут быть сведены к минимуму при использовании обьемного волюметрического контроля УФ
142 II. Гемодиализ
2. Постдиалнзные показатези крови. Пробы крови берутся непосредственно после диализа, чтобы подтвердить адекватность удаления азота мочевины и коррекцию ацидоза. Для определения азота мочевины, кальция и натрия пробы крови берут в течение 10 с - 2 мин после окоп-чания диализа, хотя следует помнить, что в течение 30 мин происходи! постдиализное увеличение концентрации уровня мочевины в плазме на 10- 20% вследствие перераспределения мочевины между различными пространствами тела. У больных со снижением периферического кровотока объем «рикошета» мочевины может значительно возрастать, т. к one не удаляется из плохо кровоснабжаемых периферических тканей во время диализа
Способ, которым берутся пробы крови после диализа, очень важен Если велик процент рециркуляции в доступе, проба крови из артериального конца можег быть смешана с венозной, уже отдиализированной кровью в этом случае значение мочевины будет неестественно низким ц не отразит истинного очищения крови. Один из способов взятия проб крови изложен в табл. 6-2.
а Азот мочевины. Для вычисления KtlV и URR применяют методы, описанные и главах 2 и 6 Если уровень азота мочевины плазмы снизился недостаточно, возможно, имело место частичное тромбирование диализатора шли была допущена ошибка при выборе скорости кровотока, или происходила рециркуляция в сосудистом доступе.
Ь Калий. Изменение уровня калия под влиянием .анализа труднее предсказать за счет частичной адсорбции калия при метаболизме глюкозы или возвращения его в клетки за счет коррекции ацидоза.
с Посгдиализиый «рикошет» калия. У острых больных лучше проверять концентрацию калия через час после окончания диализа
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Assouad М et al Biocompatibility of dialyzer membranes is important m the outcome of acute renal failure J Am Soc Nephrol 1996;7:1437(Abstr)
Dellanna F. et al Safety of hemodialysis machines: surveiiance of the venous blood return. J Am Soc Nephrol 1995:6:486(Abstr).
Emmett M Hootkins RE, l ine KD, et al. Effect of three laxatives and a cation exchanee resin on fecal sodium and potassium excretion Gastroenterology 1995:108 752-760
Evanson JA. et al Measurement of the delivery of dialysis in acute renal failure. Kidney Int 1999;55:1501-1508.
Gardiner GW Kayexalate (sodium polystyrene sulphonate) in sorbitol associated with intestinal necrosis in uremic patients. Can J Gastroenterol 1997; 11 ’573-577). Gastaldello, et al. Comparison of cellulose diacctat and polysulfone membranes in the outcome of acute renal failure: a prospective, randomized study. Nephrol Dial Transplant 2000,15:224—230
Hakim RM, et al. Use of biocompatible membranes improves outcome (and recovery from acute renal failure. J Am Soc Nephrol 1996;3:367a (abst.).
Himmelfarb J et al. A rnulticenter comparison of dialysis membranes in the treatment of acute renal failure requiring dialysis. J Am Soc Nephrol 1998:9:257-266-
5. Методика острого гемодиализа 143
jorres A. el al Haemodialysis-membrane biocompatibility and mortality of patients with dialysis-dependent acute renal failure a prospective, randomised nWlticentre trial. International Multicentre Studv Group. leanest 1999;354 13371341
Kelleher SP, et al Effect of hemorrhagic reduction in blood pressure on recovery from acute renal failure. Kidney Int 1987;31:725.
Ketchersid TL, Van Stone JC. Dialysate potassium Semin Dial 1991;4:46
jCurtal H, von Herrath D, Schaefer К Is the choice of membrane important for patients with acute renal failure requiring hemodialysis? Arlif Organs 1995; 19 391-394
Lo AJ, et al. Urea disequilibrium contributes to underdialysis in the ntensive care unit- J Am Soc Nephrol 1997,8:287A.
Madias NE, Levey AS. Metabolic alkalosis due to absorption of «non-absorb-able» antacids Am J Med 1983;74 155-158.
Marshall MR et al. Effect of sustained low efficiency dialysis (SLED) on urea generation rate (UGR) in intensive care unit (1CU) patients with acute renal failure (ARF) J Am Soc Nephrol 1999;10:293A(Abstr).
Nappi SE, et al. QTc dispersion increases during hemodialysis with low-calcium dialysate. Kidney hit 2000;57:2117-2122.
Pames EL, Shapiro WB. Anaphylactoid reactions in hemodialysis patients treated with the AN69 dialyzer Kidney hit 1991:40 1148
Roy PS, Danziger RS Dialysate magnesium concentration predicts the occurrence of intradialytic hypotension. J Am Soc Nephrol l996;7:1496(Abstr).
Schiffl H et al. Biocompatible membranes in acute renal failure- prospective case-controlled study. Lancet 1994 .344 570-572.
Schiffl H, et al. Dose of intermittent hemodialysis (IHD) and outcome of acute renal failure (ART): a prospective randomized study. J Ant Soc Nephrol 1997 8 290A(Abstr).
Sweet SJ, McCarthy S, Springfield R. Callahan T Hemolytic reactions mechanically induced by kinked hemodialysis lines. Am J Kidney Dis 1996;27:262-266.
van der Sande ГМ, et al. Effect of dialysate calcium concentrations m intradialytic blood pressure course in cardiac-compromised patients Am J Kidney Dis 1998;32:125-131.
Ward RA et al. Hemodialysate composition and intradialytic metabolic, acid-base and potassium changes Kidney Int 1987,32:129
Yu AW, et al. Raising plasma phosphorus levels by phosphorus-enrichcd, bicarbonate-containing dialysate in hemodialysis patients. Artif Organs 1992; 16:414.
6. Хронический гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины
Джон Т Даугирдас и Карл М. Кьеллоранд
I. Назначение «адекватного» диализа и его мониторирование. Перед тем как приступать к этой главе, просмотрите еще раз главу 2, поскольку здесь мы лишь коснемся некоторых положений, подробно рассмотренных выше
А. Мочевина как молекула-маркер. Уремической токсичностью облада-ют как молекулы с малым, так и с большим молекулярным весом, хотя уда-пение малых молекул более важно. Поэтому назначение дозы диализа базируется на удалении низкомолекулярных веществ, в частности мочевины (молекулярный вес 60)
В. Количество уда.»енной мочевины более важно, чем ее уровень в плазме. При контроле адекватности диализа имеет значение как контроль уровня мочевины плазмы, так и измерение количества удаленной мочевины, хотя последнее более важно. Если удаление мочевины неадекватное, неадекватен и диализ вис зависимости от уровня мочевины плазмы. С другой сю-роны, низкий уровень мочевины плазмы необязательно характеризует адекватный диализ. Сама по себе мочевина не очень токсична, и се содержание в плазме зависит не только от степени ее удаления, но и от скорости генерации мочевины. Скорость генерации мочевины зависит от уровня поступления азота с белком, т. к. подавляющая часть азота белка выводится в виде мочевины. Низкий преддиализный уровень или низкий средний уровень мочевины плазмы может быть у больных, у которых мочевина удаляется неадекватно, но при этом степень ее генерации также низкая (например вследствие недостаточного поступления белка).
С- Показатели удаления мочевины. Э то процент снижения мочевины (URR), однопуловый KtIV(syKtlV) и уравновешенный KtIV(eKtlV) (см. гл. 2).
D. Стандарты удаления мочевины при iрехразовом диализе
!. Рекомен дации по адекваюости диализа Инициативы качества исходов диализа Национального почечного фонда < ША (NKF-DOQI). Единственный стандарт адекватности диализа на основании данных о больных разработан для трехразовой схемы диализа Данные большого перекрестного исследования (Owen et al, 1993; Held et al, 1996) свидетельствуют, что смертность возрастает, когда объем диализа no spKtl V снижается менее 1,2. Соо гветствснно в США точный стандарт аде к ват н ости, в со-ответствии с указаниями DOQI, рекомендует поддерживать яр/бг/Квыше 1,2 (табл. 6-1). Другим популярным стандартом является поддержание URR не ниже 65%. Однако соотношение между spA'r/K и URR зависит от изменения веса во время диализа, как описано в главе 2 и показано на рис. А-2.
2. Большее количество диализа. Исследователи не пришли к единому мнению, является ли полезным дальнейшее увеличение количества дна' лиза при трехразовом диализе в неделю, и этот вопрос является объек-
6 Хронический гемоднали»: кинетическое моделирование мочевины 145
Таблица 6-1. Рекомендации DOQI но адекватности гемодиализа
-j----------------------------------------------------------
g частота диализа 3 раза в неделю Пйзевой фактический spKt/V: >1,2-1.3° целевой фактический LJRR: >65%“
Начальная длительность процедуры диализа (г)
j V определяют по рис. А-6 (мужчины) или рис. А-7 (женщины) или используют моделирование V, если это возможно.
2 Для вычисления клиренса (АГ) диализатора по мочевине ио КоА и (^используют номограммы из рис А-1.
3. Ввести требуемый KtIV
4. Поскольку К и V известны, t вычисляется алгебраически.
« Больше - лучше, основываясь на анализе азота мочевины плазмы поспе диализа, взятом при Ю-20-секундном уменьшении кровотока.
OOQ1, исследование качества исходов диализа, URR. процент снижения мочевины
том продолжающегося в настоящее время многоцентрового исследования Национального института здоровья США (НЕМО study) В этом исследовании сравнивается уровень смертности больных, получающих диализ, при котором URR составляет приблизительно 67% (стандартная доза, эквивалент spKt/V около 1,3 и cKt/V около 1.1), и больных, получающих диализ с URR приблизительно 75% (высокая доза, эквивалент spA'f/K 1,65. двухпудовая модель eKtIV- 1,45). Если результаты этого исследования окажутся положительными, минимальная рекомендуемая доза диализа будет пересмотрена в сторону увеличения.
3 . Влияние расы и пола. В недавних перекрестных исследованиях (Owen et al, 1998) утверждается, что соотношение между LJRR и смертностью различно у афроамериканцев и белых больных, а кроме того, имеет значение пол пациента. Однако анализ US Renal Data System (LSRDS) не подтверждает эти данные (Wo]fe et al, 2000).
4 Оптимальная доза диализа для больных, теряющих массу тела. Допустим, пациент начал диализ, имея массу тела 100 кг, и затем похудел на 50%. Если мы принимаем объем распределения мочевины равным 55% от массы тела, объем распределения такого больного уменьшился с 55 до 27,5 л. Допустим, что одной из причин такого снижения массы тела была неостаточиость дозы диализа. и допустим, что начальный sp/Ст/И составлял только 0,7. Теперь, когда гипотетический больной «усох», если по-прежнему сохраняется начальная дола диализа (К х г). Kt!V удвоится с 0,7 до 1,4 (поскольку Vуменьшился вдвое), и 1,4 кажется приемлемой дозой, соответствующей рекомендациям DOQ1. Рекомендации DOQI по адекватности перитонеального диализа предусматривают увеличение дозы диализа у больных со сниженным питанием путем расчета необходимой дозы на идеальную массу тела. Логично будет таким же образом скорректировать дозу для больных на гемодиализе.
5. У равновешенный KtIV В рекомендациях DOQI не установлен целевой уравновешенный KtIV (cKt/V), но в общем KtIV примерно на 0,2 еди
146 II. Гемодиализ
ницы ниже, чем зрЛ7/Е(см. гл. 2); таким образом, из этого можно сделать вывод, что DOQI рекомендует поддерживать e.Kt!V> 1,0 Измерение иди вычисление spA7/i важно для маленьких больных, которые диализируются быстро и у которых увеличен «рикошет» мочевины, поэтому разница между oKtIV и spA7/lzможет быть значительно больше, чем 0,2.
6. Рекомендации DOQI в отношении обеспечиваемо! о процедурой диа-лиза A7/I'и оста 1 очном почечной функции. Рекомендации DOQ1 декларируют применение минимального обеспечиваемого процедурой диализа spAz/и 1,2 (например исключается любой пересчет KtIV на остаточный почечный клиренс, который выполняют мирите программы кинетического моделирования). Однако рекомендации DOQ1 касаются только больных с низкой остаточной функцией почек (уровень клубочковой фильтрации (КФ) менее 5,0 в минуту). Рекомендации DOQI отражают общую практику в США начинать диализ с самого начала в полной дозе независимо от оста точного почечного клиренса. Для этого существует несколько причин:
а. Больные на шализс часто сопрел ивляются любым попыткам удлинить процедуру. По мере снижения остаточной функции почек появляется необходимость увеличить продолжительность или частоту процедур. Одной из проблем является то, что больному трудно смириться с необходимостью увеличивать время диализа, что ведет к трудностям в соблюдении режима диализа.
Ь. Трудное 1Ь сбора анализа и измерения остаточного клиренса мочевины. Хотя измерение остаточного клиренса должно производиться часто. недокументированное его снижение может вести к значительному периоду неадекватного диализа. Кроме того, существует большое ко личсство рахшчных вариантов измерения остаточного клиренса.
с. Еше одна причина. В США адекватность диализа регулируется, и основным параметром адекватности и «возможности улучшения» считается URR Больные с сохраненным остаточным клиренсом, у которых диализный URR снижен, будут иметь явно «неадекватный» URR
d. Методы пересчета дозы диализа с учетом остаточной функции ночек. Существует метод, с помощью которого можно на основании определенных данных рассчитать уменьшение дозы диализа для больных, имеющих значительную остаточную функцию почек (А J. Однако DOQ1 рекомендует начинать диализ, когда недельный KtIV но мочевине падает ниже 2,0 (см. гл. 2). В рекомендациях DOQI .для перитонеального диализа предположено, что часто доза перитонеального диализа занижена изначально и имеет целью поддерживать общий недельный KtIV по моче вине на уровне 2,0 Что касается гемодиализа, не установлено значение дозы диализа для больных, имеющих значимый А (КФ выше 5 мл/мин, что приблизительно дает недельный KtIV по мочевине 0.8-1.0).
Методы подбора «эквивалентной» дозы гемодиализа больным со значительной остаточной функцией почек (например с КФ выше 5,0 мл/мин) довольно общие и до сих пор не проверены экспериментом. Один из подходов, рекомендованный Готчем, базируется на идее поддержания постоянным основного предай ал из но го пика мочевины при различных
6. Хронический гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины
147
режимах. Обсуждение этого метола выходит за рамки данного руководства, однако HOMoi рамма Готча, взятая и з рекомендаций DOQ1 для перитонеального диализа, показана в приложении Л (рис А-4). Калькулятор для этих целей можно найти в «Web References» в конце данной главы.
Е. Написание начальной программы диализа: теоретические предпосылки н грубые рекомендации
I. Доза диализа: Л'х/. При создании программы диализа используются только два основных показателя: А’(клиренс диализатора) и t (длительность процедуры). К. в свою очередь, зависит от типа диализатора, скорости кровотока и скорости потока диализирующего раствора, как уже детально обсуждалось в главе 2.
КоА диализатора
Скорость кровотока
Скорость потока диализирующего раствора
а. К обычно находится в пределах ог 200 до 260 мл/мин. Для взрослых больных, у которых значения КоА, скорости кровотока и скорости потока диализирующего раствора обычно изменяются в очень узких пределах, К(с коррекцией на воду крови и снижение кровотока за счет давления перед помпой крови, как в табл. Л-1) составляет 230 ± 30 мл/мии. Как правило, если используется высокоэффективный диализатор (КоА 800) с большой скоростью кровотока (450 .мл/мин) и потоком диализирующего раствора 500 мл/мин, К будет равен примерно 260 мл/мин. С увеличением скорости потока диализирующего раствора до 800 мл/мии К возрастет приблизительно до 290 мл/мин. Чтобы получить клинически значимое увеличение клиренса выше этого уровня, можно присоединить параллельно или последовательно второй диализатор. У больных с сосудистым доступом в виде центрального венозного катетера при эффективном кровотоке 300 350 мл/мин с обычным (КоА = 600)диализатором и Qn 500мп/мин, Абудстсоставлять около 200 мл/мин
Предположим, что К равен 250 мл/мин, тогда при длительности процедуры 3 и 4 ч К х t будет 250 х 180 = 45 000 и 250 х 240 = 60 000 мл соответственно, или 45 и 60 л.
2. Ki! И: К х I, приведенное к весу больного. Э го делается путем деления К х t на объем распределения мочевины больного, который приблизительно равен 55% от веса тела, но может быть более точно рассчитан ио номограмме (рис. А-6 и А-7) или с помощью антропометрического уравнения (например уравнение Watson, табл А-2).
Предположим, что клиренс составляет 250 мл/мин, а длительность процедуры 3 и 4 ч Насколько крупного больного мы можем отдиализиро-вать, соблюдая рекомендации DOQI? Как мы помним, в соответствии с этими рекомендациями предписанный (К х t)!V должен составлять 1.3, чтобы быть уверенным, что реальная доза в среднем будет 1,2.
148 II. Гемодиализ
Для трехчасовой процедуры мы получили К х /, равное 45 л. Если (К'х /) = 45 и (К х t)IV = 1.3, го К составит 45/1.3 = 35 л. Вес больного с равным 35 л, будет 35/0.55 (предполагая, что V ~ 55% от веса тела), или 62 кг. Это значит, что если А' = 250 мл/мин, большинство больных до 62 кг могут получать диализ в течение 3 часов и при этом соблюсти рекомендации OOQ1 Для 4-часовой процедуры мы установили К х t = 60 л. и если мы хотим, чтобы А7/1'было 1,3, И должно быть 60/1.3 = 46 я, что соответствует массе тела 84 кг. Из этого следует, что пока применяется скорость кровотока 450 мл/мин и диализатор с КоА около 800 мл/мин, больные с весом 62 -84 кг могут получать диализ в течение 3 4 ч с достаточным KilГ, который укладывается в рамки рекомендаций DOQL
3. Программа диализа на основании URR. Хотя DOQI не рекомендует использовать URR, можно составить программу диализа, основываясь на достижении необходимой LRR Первым шагом является преобразование URR в spA7/E. Для этого используют рис. А-2. и при этом необходимо знать отношение количества жидкости, обычно удаляемого в процессе диализа (У Ф). к постдиализному весу больного (УФ/ПВ). На рис. А-2 показано УФ/ПВс.пиниями, соответствующими0; 0,03;0,06 и0.09. Например если обычно в процессе диализа удаляют 3 кг у больного весом 50 кг, УФ/ПВ будет 3/50 = 0.06. Если целевой URR 70% с УФ/ПВ 0.06. целевой spAr/И составит около 1,5. Однако если УФ/ПВ равно нулю, необходимый для достижения URR = 70%. spAz/Р'булет ниже - всего 1,3. Вернемся к рис. А-2. Находим 0.70 на вертикальной оси. Двигаемся вправо до пересечения с линией УФ/ПВ = 0. Опускаем вертикаль на горизонтальную ось и находим, что Kll И равен 1.3. Теперь повторяем маневр, подвигаемся вправо от 0,70 по вертикальной осн до пересечения с линией, соответствующей УФ/ПВ = 0.06, опускаем вертикаль на горизонтальную ось и находим, что соответствующий A7/R равен 1,5.
F. Начальная прсирамма диализа для конкретно! о больного, достаточная для ЛОС1НЖСНИЯ желаемого KtIVt
1. Общая ciратмия:
Шаг 1: Вычислить К больного
Lllai 2: Разделить 1' на желаемый KttV. чтобы получить требуемый К* t Ша1 3: Вычислить необходимый К для данного /. или необходимое г для данного К
а. Шаг 1. Определение К Лучше всего это делать с помощью антропометрического уравнения Watson, подставляя в него значения роста, веса, возраста (табл. А-2). Если больной афроамериканец, к значению У,, но Watson добавляют 2 кг. В качестве альтернативы можно использовать уравнение Hume-Weycrs или homoi рамму на его основе (табл. А-2-рис. А-6 и А-7). Допустим, в нашем случае И получилось равным 40 л
Ь. Шаг 2. Вычисление необходимого Ах г. Если желаемое KttV = 1.5 и К- 40 л, необходимое А' х t составляет 1.5 от объема К или 1,5 х 40 = 60 л
с. Шаг 3. Вычисление необходимого А или /. Необходимое Ах/ получают при различных комбинациях А' (который зависит от КоА. ” (2d) и ( В настоящее время существует множество различных программ
6. Хронический гемодиализ, кинетическое моделирование мочевины
149
кинетического моделирования мочевины и возможна компьютерная имитация различных сценариев с разными комбинациями К (в зависи мост и от КоА £>в и QVl) и t. Интернет-калькулятор доступен на сайтах, перечисленных в конце этой главы.
2. Как вычислить необхотимын К (КоА, £?вн £>в) при данной продолжительности процедуры /. Один из подходов гаков: нужно ввести значение желаемого / и затем поставить вопрос: какой тип диализатора, скорость кровотока и скорост ь потока диализируюшего раствора мне нужны для достижения необходимого К х /? Затем применяется простая алгебра. Из предыдущего примера:
Желаемый spKz/Г = 1,5; = 40 л, К х t = 60 л
Сначала переведем К х I в мл и получим 60 000 мл. Если продолжнтсль ность процедуры 4 ч, или 240 мин:
Желаемое t = 240 мин
Желаемое К— (Кх t)ll = 60 000/240 = 250 мл/мин
Теперь нам известно, что больному требуется такая комбинация КоА, (7ви Qlt. которая обеспечит клиренс диализатора 250 мл/мин. Как теперь выбрать КоА, (?ви Наиболее простой способ - это выбрать максимальную скорость кровотока, которую возможно постоянно получать. Допустим, у данного больного реальной является скорость 400 мл/мин. Затем по номограмме K-KoA-Q. (рис. А-1) находим приблизительный уровень КоА, необходимый, чтобы получить клиренс 250 мл/мин при скорости кровотока 400 мл/мин.
Чтобы найти требуемый КоА диализатора, находим 400 ((?„) на горизонтальной оси, затем поднимаемся вверх до 250 (необходимый К) на вертикальной оси. Эта точка на линии КоА соответствует примерно 900, следовательно, требуется диализатор с КоА приблизительно 900 мл/мин Если такой высокоэффективный диализатор недоступен, увеличивают время диализа сверх 4 ч. Одним из способов избежать удлинения процедуры является увеличение скорости потока диализирующего раствора до ВД0 мл/мин. График А-1 дан для (?D = 500 мл/мин. В нашем случае потребуется отдельная номограмма для = 8(М) мл/мин, в которой все линии КоА переместятся чуть выше. При кровотоке свыше 400 мл/мин использование скорости диализирующего раствора 800 мл/мин дает прибавку клиренса примерно на 10% сверх того, что получают с помощью рис. А-1. Можно более точно подсчитать ожидаемый клиренс, используя уравнение из табл. А-1.
X Как вычислить необходимую длительность процедуры ори данной скорости кровотока (QH) и двух возможных варкам гах диализаторов. Обычная ситуация возникает, когда известен реальный максимально возможный кровоток. Часто также необходимо выбирать между использованием большого (более дорогого) или маленькот о (более дешевого) диализатора. Допустим, что мы вынуждены использовать поток диализирующего Раствора 500 мл/мин. Какой должна быть продолжительность процеду
150 II Гемодиализ
ры, чтобы достигнуть целевого spA7/K = 1,5? Предположим, что это тот же самый больной с Г = 40 л. ч го означает, ч го К х t опять будет 60 л, или 60 000 мл. Допустим также, что предполагаемый кровоток 450 мл/мил. Для двух возможных диализаторов определяем их КоА (максимальный клиренс) и находим, «по они составляют 800 мл/мин для большего и 600 мл/мия для меньшего диализаторов. Как долго мы должны диализировать больного с каждым из этих диализаторов?
а. Шаг 1: из рис. А-1 (который мы можем использовать, т. к. Qn = 500 мл/мин) находим К. соответствующий (?в = 450 мл/мин (по оси м, для каждого из диализаторов Значения К находятся на вертикальной оси на пересечении линий 800 и 600 КоА с перпендикуляром, восстановленным с горизонтальной оси из точки, соответствующей QB = 450 мл/мин. Мы нашли, что значения КоА будут 250 и 220 мл/мин для большего (КоА = 800) и меньшего (КоА = 600) диализаторов соответ-ственно.
b Шш 2: мы знаем, что spKtIV = 1,5 и И = 40 л, следовательно К х. t будет равно 60 л. или 60 000 мл. Вычисляем:
600 - КоА Диализатора, К = 220: t -
(Kxt) 60000
К 220
= 273 мин
800 КоА диализатора, К - 250: г =
(Kxt) 60дао _
— s-------= 240 мин
К 250
Таким образом наши подсчеты подтверждают, что, используя диа лизатор меньшей эффективности (КоА ~ 600), мы должны диализировать больного на '/1 часа дольше.
4 Как изменение веса в процессе диализа влияет иа программу диализа. Больным с большой прибавкой в весе в междиализный период требуется больший KtIV для достижения необходимой URR, чем больным с минимальной прибавкой (см. рис А-2). Мы уже обсуждали, что больному, которому не удаляется жидкость иа диализе. достаточно Kt/V = 1,3 для достижения URR = 70%. тогда как такому же больному, если потеря веса (УФ/В) больше 6% (прямая0,06 УФ/В на рис А-2), требуется KtIV = 1,5 С. Проверка фактически полученной дозы диализа. Выше было обсуждено, как назначить начальную дозу диализа. Теперь мы должны определить фактически полученную месячную дозу диализа в соот ветсгвии с рекомендациями DOQI с помошью измерения нре- и постдиализного азота мочевины крови (blood urea nitrogen, BUN). Пре- и поегдиализные уровни ВUN используются для подсчета URR. который затем в комплексе с информацией об УФ/В и некоторыми другими дополнениями применяется для вычисления фактически полученного spA7/K
1 Методы подсчета spKtIV из нре- и пост-BUN уровней.
а. .Метод с использованием номограмм. Используется рис А-2, как описано выше. Допустим что URR = 0,70, или 70% В зависимости от того, 0, 3 или 6% веса тела удаляется на диализе, фактически полученный spKt/V будет 1,3: 1,4 или 1,5.
6. Хронический гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины 151
Ь. Более точные методы. Стандартным методом, рекомендуемым DOQ1 является программа кинетического моделирования мочевины Основные принципы работы этой программы рассмотрены в главе 2. Эти программы продаются, и одна из них доступна через Интернет (см. «Web References»). В качестве альтернативы, одобренной DOQI, можно использовать следующее уравнение (Daugirdas, 1996):
sp/W= -ln(/?-0.008 х i) + (4 - 3,5 x R) x0,55 x UF/Fei,
где R - это (I - URR), или, проще. пост-BUN/npe-BUN; t - длительность процедуры, ч; -In - отрицательный натуральный логарифм; UF - потеря веса на диализе, кг; V ц - антропометрический объем распределения мочевины, л; И можно вычислить, используя уравнение Watson как сказано выше, часть А номограммы Hume-Weyers, или просто 0,55 х постдиализный вес И'. В последующем 0,55 х UF/F упрощают до UF/И' (см. гл. 2, где более подробно рассмотрены эти формулы).
2. Важность правильною забора проб крови после диализа. Разница в методах взятия крови после диализа может вызвать значительное различие в вычислении уровня URR и как следствие-уровня spK7/K Это является настолько важным, что в DOQI методам взятия проб крови посвящен отдельный раздел.
а. Пробы крови до диализа. Если проба крови берется из иглы, промытой физраствором или гепарином она будет разведена и результат получится ложно заниженным Ложно заниженный уровень также получается. если проба взята уже после начала диализа.
b Пробы крови после диализа (табл. 6-2). Главная цель - избежать ложно заниженного результата за счет разведения, связанного с рециркуляцией в доступе. Следует уменьшить скорость помпы крови до 50 100 мл/мин за 10 20 с до взятия пробы Когда скорость помпы уменьшена. рециркуляция почти всегда прекращается, поскольку эта скорость (50-100 мл/мин) будет ниже, чем скорость кровотока по доступу. Пос-
Таблнца 6-2. Рекомендации по взятию постдиализных проб крови иа азоз мочевины
Принципы
Эффект рециркуляции быстро обратим. Когда скорость кровотока снижается до 50-100 мл/мин, концентрация мочевины на входе возрастает за 10-20 с (в зависимости от объема мертвого пространства артериальной иглы, обычно около 10 мл).
Методы
J- Уменьшить скорость помпы крови до 50-100 мл/мип на 10-20 с.
Остановить помпу.
Взять пробу крови из специального порта на артериальной линии или из артериальной иглы.
152 II Гемодиализ
ле 10 20-сскундного интервала помну останавливают и берут проб) крови либо из специального порта, либо из артериальной иглы.
3. Предостережение: в некоторых центрах останавливают помпу, возвращают кровь больному и только потом берут пробу крови нз артериальной иглы. Этот метод не защищает от получения ложно низкого результата hoct-SUN вследствие рециркуляции в доступе. Когда помпа остановлена, если есть рециркуляция, кровь в трубке артериальной иглы (мертвое пространство около 2,5- 3,0 мл) будет разведена. После возврата крови, сели шприц просто присоединяется к игле для забора пробы, разведенная кровь, оставшаяся в трубке, занизит hoct-SUN.
Одной из проблем при любом методе с уменьшением кровотока является то. что рециркуляция не всегда является результатом низкого кровотока по доступу, но может быть следствием случайного неправильного расположения игл (например когда венозная игла расположена перед артериальной). В этом случае при использовании метода с уменьшенным кровотоком рециркуляция уменьшится, ио не исчезнет совсем.
И. Подбор начальной нршраммы диадиза. Когда больные начинают регулярный диализ, даже в отсутствие значительных изменений программы лечения фактический spAf/I', полученный из измерения (JRR. часто значительно варьирует от месяца к месяцу. Причины этого до конца не ясны, но могут иметь значение лабораторные ошибки в измерении азота мочевины, возможные изменения в методике взятия поегдиализной пробы крови, изменение реальной продолжительности процедуры, колебания срслнсвре-менпой скорости кровотока и клиренса диализатора. В связи с этим финансовая администрация DOQI (HCFA) рекомендует оценивать средний уровень зрАт/Иза три месяца лечения, чтобы определить, соблюдается ли стандартный минимум spKf/Ив 1.2.
Пример: для нашего предыдущего больного с целевым А7/И = 1,5 получим по рис. А-2 значения URR. преобразованные в следующие уровни spAz/K
Месяц sp/fr/K
Январь 1.40
Февраль U5
Март 1.54
Апрель 1-30
Среднее значение получается 1,4. Хотя этого вполне достаточно для адекватности диализа, в соответствии с рекомендациями DOQ1, если мы хотим получить целевой зрА7/ И = 1,5, требуется увеличить составляющую (К х /) в А7/Кна 1,5/1.4. или 1.07(7%).
Дэя этого можно увеличить Аити г на 7% (или каждый показатель увеличить так. чтобы их произведение возросло на Т'/а). Наиболее простой путь-это увеличить длительность процедуры (член t в А' х г) па 7%. Эго означает удлинениедиализа на 17 мин при 4-часовой процедуре (1,07 х 240 =, 257 мин). Другой вариант - попытаться увеличить К, наращивая скорость кровотока, скорость диализирующего раствора, выбрав больший диализатор Однако часто трудно достичь еще большей скорости кровотока шш примени гь диализатор настолько большой, чтобы К возрос на 7%. Самое легкое - это
6. Хронический гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины 153
увеличить поток диализирующего раствора до 800 .чл/мин, что обычно лает прибавку в клиренсе около 10% (Leypoldt et al, 1997), если скорость кровотока больше 400 мл/.мин. Суммируя, у данного больного мы можем либо пробить диализ на 17 мин или увеличить скорость диализирующего раствора ло 800 мл/мин.
1. Концепция модифицированного И. У данного больного с антропометрически определенным И = 40 л, до целевого KtIV недостает 7%. Одним из преимуществ применения spKit V перед URR является то, что spAz/K вычисленный ио URR. УФ и И', можно использовать для вычисления кинетически смоделированного объема распределения мочевины. Как это делается?
ILIai 1. Вычисляют spAt/U по URR, длительность процедуры (г) и UF/IF Шаг 2. Вводят значения К и I
Шаг 3. Если известен KtIV, К и t, алгебраически вычисляют V.
Таблица 6-3. Причины, по которым фактически полученный на основании URR spA'f/Г может отлнчагься от назначенного K/IV
Причины, по которым фактически полученный KtIV может бьиь меньше назначенного (в этом случае V больше предполагаемого).
У больного V больше, чем вычислено вначале (только начальный RJ.
Реальный кровоток меньше, чем показывает ло.мпа крови (очень часто, когда имеется высокое отрицательное давление до помпы).
Кровоток периодически уменьшался (симптоматически или по другим причинам).
Реальная продолжительность процедуры меньше, чем назначенная.
КоА диализатора меньше заявленного (некорректная спецификация изготовителя, снижение вследствие реутилизации и др.).
Рециркуляция в доступе или неправильное расположение игл (когда постдиализная проба берется правильно, с периодом уменьшения скорости кровотока).
«Рикошет» (использование отсроченного лостдиализного SUN для вычисления spA7/F щн F)-
Причины, по которым фактически полученный KtIV может быть больше назначенного (в этом случае V меньше предпола1аемо1о).
У больного И меньше первоначально вычисленного (только начальный Rx) или имеет место недавняя большая потеря веса.
Значение лостдиализного азота мочевины ложно маленькое;
Рециркуляция в доступе или неправильное расположение игл, загрязнение постдналнзной пробы уже отдиалнзированной кровью (не применяется период уменьшенного кровотока).
Проба взята из магистрали после диализатора.
Продолжительность процедуры была больше назначенной.
Недавняя коррекция рециркуляции в доступе или обратно! о расположения игл.
UN, азот мочевины сыворотки
154 П Гемодиализ
У нашего больного фаю ически полученный spA7/Kтеперь приблизительно 1,40. Поскольку часть (К х г) составляет 60 л, модифицированный Г'бу. дет 60/1,40 = 43 л.
Если мы используем компьютерную программу кинетического моделиро. вания. она действует следующим образом: было сказано, что lz= 40 л и компьютер рассчитывает К из введенных данных КоА диализатора, QK и Он также предполагает, что время z было соблюдено. На основании этого, компьютер продолжает предполагать, что Ку t остается 60 л. Но теперь получается, что (К х z)/F (рассчитанные по недельному URR и UF/W и другим дополнительным сведениям) составляет 1,4 в отличие от предписанного 1,5. Единственный способ, с помощью которого компьютер может сохранить это равенство, это предположить, что реальный объем распределения мочевины несколько больше, чем заданный, например 43 л в отличие от 40 л. При И. равном 43 л, разделив Ку t = 60 л на 43 я, а нс на 40 л, компьютер получает, что (К х т)/Г теперь будет 60/43 = I 4, что и равно spKf/V. рассчитанному по URR. Затем компьютер выдает этот объем как модифицированный (олнопуловый) объем мочевины, или F .
Помимо всего, наш начальный расчет F - 40 л у данного больного (FJ основывался только на данных его веса, роста, возраста и пола. Мы знаем, 410 часго отличается от модифицированного объема распределения мочевины. V меняется от процедуры к процедуре, ио средний модифицированный И является более точным, чем рассчитанный антропометрически (И и лучше использовать его при любых дальнейших изменениях программы.
2. Изменения программы диализа на основании V. Выше мы рассмотрели изменения в программе диализа на основании spA'z/K. spAr/K был 1.4 в отличие от 1,5. следовательно А' х z необходимо увеличить на 1,4.1,5, или на 7%. Другим способом является использование модифицированного V. Изначально программа К х / была рассчитана, используя V = 40 л. Теперь мы знаем, что значение V приблизительно равно 43 л (Следовательно, если мы составим новую программу, для сохранения spAz/K на уровне 1,5 необходимо увеличить Ку t на отношение 43/40 л, равное 1,07, или на 7%. Ясно, что эти два метода изменения программы идентичны. Таким образом, недостаточно ежемесячно подсчитывать spA7/И. необходимо также постоянно контролировать К.
3. V-это условная величина. Важно понимать, что Vявляется инструментом для достижения адекватности диализа. Ине всегда отражает реальный объем распределения мочевины. Компьютерные расчеты не очень точны, т. к. в них используется только информация, которая введена. Например если URR и, следовательно, spA7/К внезапно снижаются из-за плохой партии диализаторов, все, что «знает» компьютер, эго то, чго spA'z/ V внезапно снизился, но он не сделает вывод, что внезапно поменялся клиренс диализатора (К) так же. как и продолжительность диализа (z). Как тогда компьютер может объяснить внезапное снижение spKtlК? Все, что он может предположить: (а) (К х уменьшился; (Ь) (К х z) остался неизменным. Единственный способ для компьютера объяснить произошедшее, это предположить, что увеличился объем распределения (F). На практике истинный объем распределения мочевины изменяется очень
6. Хронический гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины 155
редко Это распространяется на некоторые примеры, которые будут рассмотрены далее.
4. Не следует использовать значение эквнлибрнрованного последнализ-ного азота мочевины плазмы (ност-SLN) для расчета Е. Как рассмотрено в главе 2. ek'i/V примерно на 0.2 единицы меньше spK7/C. Если анализ сыворотки крови для определения преддиализного уровня азота мочевины (npe-SUN) берется обычным образом, а пост-SUN через 30 мин после окончания диализа, можно на основании этих двух величин точно рассчитать eAff/E (глава 2). Однако мы получим значение Kt!Vниже на 15-20%. Если теперь попросить компьютер рассчитать V, то он ответит, что единственной причиной 15 20% снижения KilV может быть то, что больной каким-то образом увеличился в объеме. Соответственно использование результата пост-SUN приведет к 15-20% переоценке V.
5. Мониторит модифицированного V у конкретных больных После начальных 3-6 месяцев диализа можно i юдсчитагь среднее значение для Е и использовать его как показатель качества. Однако чтобы это сделать, сначала необходимо понять, что уровень Езначительно меняется от диа
лиза к диализу.
Пример 1. У нашего больного предписанное значение (К х i) теперь
увеличилось на 7% в связи с новым уровнем V = 43 л. sp/Cr/E и V(рассчи-
тайные по URR и UF/1E) за 5 месяцев были следующими:
Месяц spK7/ Е
Май 1.5 43 СО*
Июнь 1.43 45
Июль 1,7 38
Август 1,8 36
Сентябрь 1,1 58
Что в связи с этим следует сделать? Обычный коэффициент отклонения для Е(стандартная ошибка в процентах от средней) составляет около 10%. Это означает, что 95% доверительный ин гервал для V дает разброс на 20% в каждую сторону от среднего значения В нашем примере в сентябре за счет необъяснимо низкого spA'//И наб людалось временное увеличение значения Е. 20% (2 SD) от 43 - это примерно 9, следовательно, Е = 58 л более чем на 2 SD отклоняется от предшествующего среднего уровня 43 л.
Шаг 1: проверить карты диализа за сентябрь Низкий spA7/ Е и кажущееся уменьшение Е, возможно, зависит от нераспознанного снижения К или i Было ли сокращение времени процедуры? Не уменьшалась ли скорость кровотока во время всего диализа или его части9 Не было ли утечки концентрата? Были ли проблемы с сосудистым доступом во время диализа? Если ответ на все эти вопросы отрицательный, наиболее вероятно, что ложный результат появился за счет ошибки измерения
Шаг 2: эго ие повод для изменения программы диализа. Один или два Дополнительных анализа на npe-/nocT-SUN позволит определить, является ли низкий уровень spA7/E ошибкой или чем-то, с чем следует согласиться. В нашем случае, поскольку сентябрьский sp/Cf/E всего 1,1, что близко к минимальному рекомендованному DOQI значению 1,2,
156 II. Гемодиализ
чтобы узнать истину, можно подождать результатов анализов следующего месяца.
Предостережение: если бы. с другой стороны, сентябрьский зрАМИбыл 0,7, а не 1,1. и нс было обнаружено явного сокращения процедуры или проблем во время диали та. повторить upe-Znocr-SL'N следует на следующем диализе. Затем повторно рассчитывают spKtfV, и если его уровень снова низкий, значит имеются большие проблемы и с предписанными, и с фактически полученными К иди г Наиболее вероятной причиной, вызвавшей снижение spA7/K может быть развитие тяжелой рециркуляции « доступе или неправильное (обратное) расположение игл.
Пример 2 (длительное увеличение К связанное со снижением зрЛ7/Г). Предположим, что у того же больного (предписанный spA'z/I/ = 1.5. средний И =43 л) были получены следующие результаты в октябре и ноябре:
Месяц spAz/P1 V
Май 1.5 43
Июнь 1,43 45
Июль 1.7 38 ЧЧ-
Август 1.8 36 (Пх
Сентябрь 1.1 58
Октябрь 1.2 54
Ноябрь 1.15 56
В этом случае ретроспективно видно, чго сентябрьское увеличение Г было постоянным. Среднее I' за сентябрь, октябрь и ноябрь теперь 55 л. что на 28% превышает предшествующий уровень 43 л. Чем объяснить этот феномен? Маловероятно, что истинный К больного увеличился, и это предположение можно быстро исключить, перепроверив вес больного по серии диализных карг.
Следовательно, в сентябре произошло что-то, что вызвало уменьшение А'х t на 28%. Поиск причины (табл. 6-3) должен начинаться с диализных карт.
Шаг 1: контроль карты диализа:
а. Соблюдена ли необходимая длительность процедуры?
Ь. Поддерживался ли назначенный кроне ток в течение всей процедуры?
Шаг 2: контроль рециркуляции в доступе и расположения игл. Еслв пункты а и/и.ти b действительно имеют место, вместе они могут вызвать примерно 30% снижение эффективности лечения. Потенциальной при чиной увеличения С является рециркуляция вследствие либо проблем с кровотоком по доступу, либо обратного расположения игл. Если не выявлено явного значительного снижение К или I, следует проверить наличие рециркуляции методами, описанными в главе 3, а также направление кровотока по доступу, чтобы исключить неправильное расположение игп.
Шаг3: следует убедтпься, что не было изменений в методике взятия проб пре- и nocr-BUN Например задержка во взятии пробы npe-BL'N может снизить значения URR и spA'z/K Если же проба пост-BUN была взята с большой отсрочкой, возможно возникновение рикошета мочевины. Воз
6. Хронический гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины 157
можно также, что был рассчитан не spA'f/И, a eKttV. eKtIV на 0,2 единицы меньше spA7/K и это можст быть объяснением снижения показателей.
Шаг4: убеди <ься. что нет проблем с фактически полученным кровотоком. Помпа крови в аппарате может быть неверно калибрована Возможно. роликовая помпа не перекрывает полностью магосграль. уменьшая тем самым обьем продавливания. Если применяются иглы маленького диаметра (например № 16) при высокой скорости кровотока, возникает высокое о ipnna тельное давление перед помпой крови, спадается сегмент магистрали, что уменьшает объем продавливания и, в конечном итоге, снижает скорость кровотока на диализе.
Шат 5; убедиться, чт о аппарат обеспечивает правильную скорость диализирующего раствора.
Шаг6: проверить клиренс диализатора и процесс реутилизации. Эти вопросы освещены в главе 8. Вкратце, если объем пучка волокон диализатора снижается более чем на 20%. диализатор выбрасывают Также дело может быть просто в плохой партии диализаторов (что маловероятно в наш век контроля качества).
Пример 3 (длительное снижение V). I [редположим. что у другого больного имеется постоянное увеличениеspAV/K, вызывающее кажущееся снижение V
Месяц spA'z/Г V
Июль 1,2 54
Август- 1.15 56
Сентябрь 1,35 48
Октябрь 1.18 55
Ноябрь 1,5 43
Декабрь 1,43 45
Январь 1,5 43
Февраль 1,43 45
Март 1,7 38
Апрель 1,47 43
Здесь мы видим, что у больного с исходным V = 54 л в ноябре произошло внезапное снижение Ина 11 л до 44 л. Чем это может быть вызвано (табл. 6-3)?
Ulai 1: первой возможной причиной является истинное снижение V, которое, к сожалению, возникает как вследствие устранения хронической nepei ручки жидкостью, гак и из-за потери тошей массы тела в связи с ин-теркуррензным заболеванием Первым шагом, таким образом, является перепроверка сухого веса больного для исключения данной причины.
LHai 2: контроль диализных карт. Еще раз, если вес больного оставался неизменным, скорое всего, истинное V не снижалось. В отличие от веса Кх t могло по каким-либо причинам увеличиться где-то в районе октября. Наша задача - объяснить, каким образом это могло произойти. Следует сравни гь карты диализа до и после октября Возможно, предшествующие проблемы в достижении предписанного кровотока и необходимой продолжительности процедуры, имевшие место до октября, в этом и последующих месяцах были преодолены.
158 И. Гемодиализ
Шаг 3: рециркуляция в доступе / расположение игл. Если в октябре про. изошли какие-либо изменения в сосудистом доступе, возможно, это при-вело к прекращению рециркуляции, или. возможно, до октября иглы рас. полагали неверно, а в октябре это было выявлено и устранено.
Шаг 4: проверить, не было ли систематических изменений в методе забора проб крови, что. конечно, маловероятно. Плохо, когда не применяется метод уменьшения скорости кровотока перед взятием анализов в конце процедуры. Представим следующую ситуацию: у нашего больного всегда была рециркуляция или иглы все время располагались неверно Однако вплоть до октября пробы после диализа брали при уменьшен-ном кровотоке. В октябре появился кто-то. кто стал при взятии ностдиа-лизных анализов просто останавливать помпу без предшествующего уменьшения ее скорости (чтобы очистить магистраль от рециркулирующей крови). Это бы привело к внезапному необъяснимому снижению постднализпого азота мочевины, что в результате вылилось бы в кажущееся увеличение spKf/Ки URR и одновременному уменьшению У.
Шаг 5: возможно, были устранены проблемы с кровотоком или ного-ком диализирующего раствора. Или же перед октябрем была оi калибрована помпа или перестали применятся иглы маленького диаметра, что устранило уменьшение ударного объема за счет спадения магистралей: возможно, также были устранены неполадки в помпе диализата.
Алгоритм поиска представлен в табл. 6-3. Более детально см. также рекомендации DOQI.
6. Проверка качества диализа методом контроля изменений Г в объеме всего отделения. Если у отдельных больных выявляются значительные колебания V, расчет среднего модифицированного И всего отделения может помочь выявить аналогичные проблемы в прописи диализа. Таким способом можно также выявить небольшие изменения Ив отделении в течение определенного промежутка времени. Полезно рассчитать и антропометрический (Ум) и модифицированный К для каждого больного, а также соотношение этих двух величии. Соотношение V / V в сред нем должно приближаться к 0,90-1,0. Величина большая чем 1*0 свидетельствует о том, что один или оба компонента К х t превышены.
а. Коррекция Г,на двухпудовый (Эго дополнительный пункт,
необязательный для рутинного клинического использования). Как рассмотрено в главе 2, существует стандартная ошибка в расчете V, возникающая из-за рикошета мочевины Величина этой ошибки влияет па значение URR. Когда URR около 67%, она равна нулю. К, несколько возрастает при высоком URR и значительно снижается при очень низких значениях URR (например при ежедневном диализе, когда URR -50%) Можно использовать простую формулу для пересчета И в I , что позволяет получить величину, независимую от LRR. При проверке качества диализа, когда рассматривают соотношения модифнциро-ванного/антропомстрического И, лучше сначала преобразовать lz в Kdp и использовать соотношение VJ Эю исключит влияние любых временных изменений LRR по отделению на соотношение модифицированного и антропометрического V.
6 Хронический гемодиализ' кинетическое моделирование мочевины 159
[, Невозможное!ь достичь желаемою spXr/К Больные, у которых труд-> получить зрКУ/Р'даже 1,2, делятся на три категории (а) пациенты с то-доступом, что ведет либо к снижению скорости кровотока, либо к ре-иркУляиии; (Ь) очень крупные больные; (с) больные с частыми эпизодами гипотонии, приступами ИБС или другими побочными эффектами, требующими частого уменьшения скорости кровотока в процессе диализа.
1. Проблемы с сосудистым доступом. Проблемным доступ, если возможно, должен быть исправлен. Если улучшить доступ невозможно, следует увеличить продолжительность диализа, чтобы компенсировать снижение клиренса, особенно у маленьких больных Проблема состоит в том, чтобы добиться согласия больного на удлинение процедуры.
2. Очень крупные больные. Представим себе больного с антропометрическим объемом 60 л. Самые лучшие диализаторы имеют КоА не более 800-1000 мл/.мин. Используя диализаторе КоА 900 мл/мин и скоростью кровотока 450 мл/мин. по рис Л-1 получаем клиренс около 260 мл/мин. который увеличится до 290 мл/мин, если скорость потока диализирующего раствора будет 800 мл/мин. Теперь, чтобы в соответствии с рекомендациями DOQI получить spА7/И =. 1 ;3. Кх г должно быть 1.3 х 60 = 78 л, или 78 000 мл. Разделив полученное значение на максимально возможный клиренс Л' = 290, получаем 78 000/290 = 270 мин, или 4.5 ч. Таким образом, даже при самых лучших условиях (трудно получать постоянно К = 290) такие крупные пациенты обречены получать диализ более 4 ч
а. Одновременное применение двух диализаторов. Хотя не существует официальных рекомендаций производителей аппаратов или диали заторов, можно у крупных больных применить два диализатора, соединенных последовательно. Описано также параллельное соединение двух диализаторов. В случае последовательного соединения КоА диализаторов дополняют друг друга. в результате совместный КоА получается около 1 600 мл/мин. Применение второго диализатора, приводящее к дополнительному увеличению К на 20-40%, позволяет сократить процедуру до 4 ч. Большое внимание при использовании двух диализаторов должно уделяться правильному их промыванию, т. к. в этом случае труднее удалить остаточные вещества из волокон диализаторов. Последовательное или параллельное применение двух дна лизаторов специально не оговорено Администрацией пищевых продуктов и лекарственных прспараюв США однако это не запрещено, и в некоторых диализных центрах этот метод применяется на постоянной основе.
Следует отметить, что успех применения второго диализатора зависит от процента удаления веществ первым диализатором. При медленной скорости кровотока большой диализатор легко удаляет до 90% мочевины. Второй диализатор удалит 90% от оставшейся мочевины, но это составит только 9% п рибавки. При более высокой скорости кровотока процент удаления будет лишь 60% (см. гл. 2). В этом случае второй диализа юр удалит 60% от оставшихся 40%, что xiacr дополнительную прибавку в 24% или увеличит клиренс на 84/60, 1,4 или 40%. Таким образом, для больных, у которых максимально возможный кровоток
160 II. Гемодиализ
значительно снижен из-за проблем с доступом, применение второго диализатора не будет иметь большого влияния на клиренс.
Ь. Диализ четыре раза в педелю. Используя метод, впервые предложен-иый Готчсм для перитонеального диализа (см. ниже), можно рассчитать кинетический эквивалент схемы четырехкратного диализа в неделю для крупных больных, который будет аналогичен рекомендованной DOQ| трехразовой схеме (например фактически полученный А7/Г более 1,2). Эточ метод написания эквивалентной программы описан ниже, в разделе, посвященном двухразовому диализу, но об этом будет сказано позже.
3. Пациенты с интрадиализными симптомами. Существует мнение некоторых практикующих врачей, ч го увеличение скорости кровотока вызывает увеличение частоты возникновения интрадиализных симптомов. Часто персонал отделения уменьшает скорость кровотока при первом же возникновении судорог, гипотензии, приступа ИБС или других симптомов. Однако нелогично уменьшать скорость кровотока, если применяется бикарбонатный диализ и аппарате волюметрическим контролем УФ что делает УФ независимой о г скорости кровотока Нс существует документального подтверждения, что уменьшение скорости кровотока (при бикарбонатом диализе и аппарате с волюметрическим контролем УФ) имеет какой-либо положительный эффект. Снижения скорости кровотока по возможности следует максимально избегать, поскольку это веде г к уменьшению дозы диализа. У таких больных симптомы часто возникают из-за чрезмерного уровня УФ. Также удлинение процедуры, насколько это возможно, помогает достичь адекватного диализа.
J. Проблемы, связанные с высокой скоростью кровотока
1. Необходимость специальных игл / магистралей. Иглы 16-го диаметра позволяют обеспечивать адекватный кровоток до 350 мл/мин. Если скорость кровотока выше, необходимы иглы 15-го или, лучше, 14-го диаметра со сверхтонкими стенками. Кроме того, лучше использовать укороченные магистрали Некоторые врачи предпочитают использовать иглы меньшего диаметра на постоянной основе, тогда как другие пользуются ими лишь в ранний период созревания фистулы.
а. Высокое отрицательное давление перед помпой крови. При использовании высокой скорости кровотока, особенно если применяются маленькие артериальные иглы, возможно возникновение высокого отрицательного давления в сегменте магистрали между артериальной иглой и помпой крови. Если давление перед помпой крови превышает-200 мм рт. ст., магистраль начинает спадаться, что приводит к тому, что скорость потока крови становится меньше, чем показатель скорости кровотока на аппарате. Снижение потока крови обычно составляет 5% при давлении -200 мм рт. ст. и 12%, если давление около -300 мм рт. ст., хотя может быть и ешс больше при применении отдельных видов магистралей.
-250 мм рт. ст. считается пределом, при котором исключаются гемодиализные и другие проблемы.
2. Высокое венозное сопротивление. Давление в венозном сегменте магистралей также записи г от скорости кровотока. В норме высокое венозное сопротивление не препятствует способности помпы крови обсспечи-
6 Хронический гемодиализ, кинетическое моделирование мочевины 161
вать заданный кровоток. В аппаратах без волюметрического контроля уф высокое давление в пространстве диализатора ведет к возникновению «спонтанной УФ» большого объема, что может вызват ь дегидратацию пациента.
3, Увеличение рециркуляции в доступе. Многие периферические сосудистые фистулы позволяют обеспечивать скорость кровотока в экстракорпоральном контуре 600 мл/мив и более. Но у больных с плохими сосудами или с частично стенозированным доступом зачастую бывает трудно добиться скорости кровотока даже 300 мл/мин Некоторые фистулы могут длительное время функционировать даже при низком потоке крови по ним. Если скорость помпы крови превышает возможности фистулы обеспечить данный кровоток, возникает большая рециркуляция, наличие которой снижает объем диализа.
К. Стандарты удаления мочевины для двухразовой схемы диализа на основе кинетического моделирования мочевины. Двухразовый диализ может применя ться у маленьких больных, имеющих значимую остаточную функцию почек (например остаточный клиренс более 5.0 мл/мин). Поскольку на диализе остаточная функция почек быстро надает, двухразовую схему следует рассматривать как временную переходную стратегию лечения. В большинстве диализных центров лишь очень небольшая часть больных получает двухразовый диализ (Hanson et al, 1999).
Все данные, касающиеся значений Ki/V. получены хзя трехразовой схемы диализа. Клинически значимая информация о двухразовом диализе отсутствует. По предварительным данным (Hanson et al, 1999). больные, подучающие двухразовый диализ, имели лучшую выживаемость, возможно, за счет выборочност попадания на такой диализ. Некоторые из таких больных могли иметь значительную остаточную функцию ночек, наличие которой не всегда отмечайся в национальной базе данных США.
L. Стандарты удаления мочевины для диализа 6 раз в неделю на основе кинетического моделирования мочевины
1. Ночной гемодиализ. Существует две схемы «ежедневного» диализа (точнее, 6 раз в неделю). Одна из них - эю ночной диализ, который выполняется во время сна больного. Эта схема описана Pierratos с соавт. в 1999 г. Объем диализа в эт ом случае, даже при предварительных подсчетах, получается столь большим, что любой способ измерения адекватности становится спорным. При столь длительном лечении (8-10 ч) значительно возрастает влияние генерации мочевины на URR, поэтому URR не может использоваться в данном случае для оценки Kt! V. Кроме того, уравнение Даугирдаса вюрого поколения, описанное выше в данной главе также не может иснользова1ься для оценки spK7/K поскольку оно не действует при таком длительном времени лечения.
2. Короткий ежедневный диализ Вторая схема ежедневного диализа подразумевает проведение коротких процедур по 1,5 2,5 ч 6 раз в неделю. Существует несколько проблем, с которыми сталкиваются при подборе и мониторировании этой схемы.
а. Целевые значения лечения. Не существует подтвержденных данных, касающихся оптимальной схемы лечения для ежедневного диа-
162 II. Гемодиализ
---- — -
низа. В соответствии со средним максимальным SUN но Гогчу (см. гл 2 и статьи Gotch et al, 1998), spA'r/k = 1,2 при трехразовом диализе, эквивалентен spKt/V 0.53 при диализе 6 раз в неделю (см. рис. А-8), но при таком объеме диализа средневрсменное значение SUN получается гораздо большим, чем при трехразовом диализе. Для поддержания аналогичного значения средневременного SUN при шестиразовом диализе требуется ежедневный $рА7/И около 0.65.
Ь. Рикошет. Несушествуегопубликованныхданных. касающихся рикошета мочевины при ежедневном диализе. Однако можно предсказать, используя модель регионарного кровотока, что рикошет при столь короткой процедуре будет примерно 0.15 KtlИ (Daugirdas JT, неопубликованные наблюдения).
с. Влияние URR па И. Как отмечалось в главе 2. при однопуловом моделировании мочевины Квозможно точно оценить, когда URR около 67%. Когда URR ниже, как при ежедневном диализе. V составляет только от 70 до 80% от антропометрического объема. Это всего лишь математический феномен, но его необходимо принимать во внимание, когда подбирается начальная схема диализа или когда сравнивают Г с И п. для расчета качества диализа.
11. Расчет и контроль нормализованного уровня появления белка (protein appearance rate, nPNA). Обсуждается в главах 2 и 23.
111. Диализатор
А. Материал мембраны
I. Теоретические предпосылки. Различные типы мембран диализаторов и их способность активировать комплемент обсуждаются в главе 3. В отношении мембраны обращают внимание на два пункта: биосовмсс-тимость и проницаемость.
а. Биосовмсстнмость. Теоретически мембраны, активирующие комплемент и вызывающие высвобождение фрагментов комплемента, нежелательны, поскольку активация комплемента увеличивает продукцию супероксида нейтрофилами. При реутилизации, когда не применяют отбеливатель, мембраны из незамещенной целлюлозы покрываются белковой пленкой при первом же применении, поэтому во время последующих использований активация комплемента значительно уменьшается.
Ь. Проницаемость. Синтетические мембраны являются более «открытыми». мног не из них имеют высокую проницаемость для крупных молекул и высокий клиренс по крупномо.текулярным соединениям (с молекулярным весом 1000-15 000), включая р,-микроглобулин. Однако продаются и диализа торы с пизкопроницаемой мембраной из синтетических материалов так же. как и высокопроницаемыс мембраны из незамещенной целлюлозы или из ди- или триацетата целлюлозы. Увеличение удаления средних молекул при использовании высокопроницаемых мембран может и нс иметь клинического значения.
с. Обратная фильтрация. Существует потенциальная опасность при применении высокопроницаемых мембран. Они имеют очень высокую проницаемость для волы, что требует применения только аппаратов с волюметрическим контролем УФ. 11екоторые из таких аппаратов труД'
6 Хронический гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины 163
ио хорошо дезинфицировать из-за сложности их гидравлической системы. Если их плохо отмывать между использованиями, могут возникать пирогенные реакции во время диализа. Во мнотмх центрах вода, применяемая для приготовления диализирующего раствора, содержит много бактерий и пирогенов При использовании высоколроницаемых мембран увеличивается вероятность обратного заброса пирогенных вешеств из диализирующего раствора в кровь (вследствие низкого гра-диенга давления между кровью и диализирующим раствором и из-за высокой проницаемости мембраны).
2. Клинические предпосылки для выбора типа мембраны
а. Интрадиализные симптомы. I [едавние хорошо кон гролирусмые исследования не обнаружили разницы по частоте возникновения интрадиализных симптомов между различными типами мембран независимо or того, активируют ли они комплемент. Теоретический вред обратной фильтрации трудно зарегистрировать клинически, и возникновение пирогенных реакций при использовании высокопроницаемых мембран является большой редкостью.
(1) Реакции на диализатор. Реакции на мембрану диализатора, стерилизующий агент или загрязненный диализирующий раствор могут бы!Ь большой клинической проблемой. Однако, что касается интрадиализных симптомов, до сих пор нс продемонстрировано явного преимущества одного типа мембраны перед друг им.
Ь. Заболеваемость и смертность.
(1) Ьиосовмес1имость. Несколько нерандомизированных исследований утверждают, что заболеваемость и смертность выше у больных, у которых применяются диализаторы из незамещенной целлюлозы. Причины этого не ясны, но могут быть связаны с большей часто гой инфекций. В настоящее время назрела необходимость кон тролируемого исследования в этой области. Использование мембран из незамещенной целлюлозы быстро уменьшается, и мы можем никогда не узнать ответа на этот вопрос.
(2) Проницаемость. Отдельно стоит вопрос о том, даст ли преимущество использование высокопроницаемых мембран (например при сравнении одинаково биосовмесгимых низкопроницаемой и высокопроницаемой мембран). Этот вопрос адресован продолжающемуся исследованию NIH НЕМО (Dcpncr ct al, 1999).
(3) Обратная фильтрация. Panicbi с соавт. в недавнем исследовании 1998 г. обнаружил увеличение уровня С-рсактивного белка (СРВ) плазмы, показателя острой фазы воспаления, при использовании высо-копроницаемых диализаторов, когда возможно возникновение значительной обратной фильтрации.
Высокий уровень СРВ является маркером увеличения смертности у диализных больных, но это. конечно, не означает, что смертность увеличивается при применении диализаторов в которых возможна обратная фильтрация. На практике перекрестные исследования показывают улучшение выживаемости при использовании высокопроницаемых диализаторов (Hakim ct al, 1996).
164 II. Гемодиализ
с. Амилоидоз. Является спорным, помогает ли применение высоко-проницаемых мембран в лечении болезней, ассоциированных с Р,-миц, роглобу .чином, детально это обсуждается в главе 37.
В. Проницаемость для воды (Куф). Выбор диализатора на основе его пр0. нинаемости производится аналогично тому, как описано в главе 5. посвященной острому диализу. Если в аппарате имеется контроль УФ, можно (и должно) применять диализаторы с высокой проницаемостью для воды (Ку<1> выше 6,0). Если контроль УФ отсутствует, тогда используют диализа-торы с меньшим Куф. Чтобы эффективно удалять избыточную жидкость с помощью диализатора с относительно низким А'уф, требуется высокое трансмембранное давление (ТМД). Это сводит до минимума влияние колебаний ТМД на уровень УФ Если контроль УФ недоступен, основное правило такое: диализатор выбирают с таким чтобы он в четыре раза превышал необходимый объем УФ в л/ч.
С. Способ стерилизации. Существует ipn способа стерилизации новых диализаторов. этиленоксидом, у-излученисм и паром. Ра ныне анафилактические реакции на этнленоксид были большой проблемой. Теперь частота их уменьшилась, т к. компании, производящие диализаторы, стали уделять больше внимания адекватной дегазации диализаторов перед продажей. Использование диализаторов, стерилизованных паром или у-излуче-нисм. также во многом сняло эту проблему.
IV. Удаление жидкости
А- Концепция «сухого веса». Так называемый сухой вес - это вес больного после диализа, когда вся или большая часть избыточной жидкости удалена. Если сухой вес устанавливают слишком большой, больной может остаться перегруженным жидкостью к концу диализа. Прием жидкости в междиализный период в этом случае может вызвать отеки или легочное полнокровие. Если сухой вес слишком низкий, в конце диализа часто возникают эпизоды гипотонии. Больные, которые диализируются ниже сухого веса, после диализа часто испытывают слабость, сухость, судороги и головокружение.
На практике сухой вес каждого больного определяют методом проб и ошибок. Сухой вес периодически меняется (например из-за сезонных колебаний объема жира в организме) и поэтому ею следует перепроверять каждые 2 недели Прогрессирующее снижение сухого веса может свидетельствовать о нарушении питания или инфекционном процессе.
Когда устанавливают уровень УФ, принимается в расчет 0.2 л, которые больной получи! при отключении, а также любой прием жидкости или парентерального питания в процессе процедуры.
I. Сухой вес следует перепроверять часто. Частой ошибкой многих диализных центров является то, что сухой вес перепроверяется недостаточно часто. Если при этом больной теряет сухую массу тела, диализ до прежнего сухого веса может привести к гипергидрагации и госпитализаций из-за перегрузки жидкостью.
В. Уровень ультрафильтрации. После того как определен полный объем удаляемой жидкости, устанавливают такое ТМД, чтобы этот объем удалялся с постоянной скоростью в течение всего диализа (метод расчет а ТМД
6 Хронический гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины 165
м в главе 3). В аппаратах с контролем УФ выставляется полный объем .^^дЯСМОИ жидкости.
Представляет интерес схема диализа с непостоянным уровнем УФ в течение процедуры Один из вариантов; уровень УФ увеличивается во время первых 1-2 ч диализа и уменьшается к концу процедуры (Donauer et al, ->000). Уровень натрия в диализирующем растворе также можно увеличить в время начальной фазы диализа с целью осмотически поддержать постоянство объема крови Мнения о пользе данного подхода остаются противоречивыми.
V. Диализирующий раствор (табл. 6-4)
А. Скорость потока Стандартная скорость диализирующего раствора 500 мл/мин. При высокой скорости кровоюка (выше 400 мл/мин) и если используется диализатор с высоким КоА, увеличение скорости диализирующего раствора до 800 мл/мин увеличивает клиренс (Д') примерно на 10%.
В Состав
1. Бикарбонатный концентрат. Бикарбонатный диализирующий раствор является раствором выбора, в большинстве стран в настоящее время отказались от ацетатного диализирующего раствора Концентрацию основания подбирают таким образом, чтобы преддиализный уровень бикарбоната плазмы составлял 20-23 мэкв/л. Некоторый интерес представ ляст увеличение бикарбоната диализирующего раствора или дополнительный прием бикарбоната с целью увеличения преддиализного уровня НСО, Однако нс выявлено явных клинических преимуществ увеличения преддиализного уровня бикарбоната сверх 20-23 мэкв/л. У таких больных возможно развитие алкалоза в постдиализном периоде, что теоретически увеличивает риск кальций-фосфорной преципитации и аритмии из-за алкалемии вследствие внезапно развившейся гипервентиляции.
2 Калий. Обычная конценграция калия в диализирующем растворе 2,0 мэкв/л. кроме случаев, котла больной получает сердечные гликозиды или сто преддиализный уровень калия ниже 4,5 мэкв/л. В этих двух слу-
Таб.шна 6-4. Диализирующий раствор
Скорость потока.
500 мл/мин, если КоА используемого диализатора менее 700
800 мл/мин, если КоА диализатора более 700 и скорость кровотока более 400 мл/мин (это увеличивает клиренс (К) примерно на 10%)
Основания:
Бикарбонат (35 мэкв/л) плюс ацетат (4 мэкв/л)
Электролиты и декстроза.
Калий = 2.0 мэкв/л (3 мэкв/л для больных, получающих сердечные гликозиды)
Натрий = 135-145 мэкв/л
Декстроза = 200 мг/дл
Кальций = 2,5-3,5 мэкв/л
Загний = 0,5- 1.0 мэкв/л
166 Н. Гемодиализ
чаях применяют диализирующий раствор с калием 3,0 мэкв/л. Чтобы при. менение диализирующего раствора с калием 3 мэкв/л нс вызывало повь[. шеиия уровня калия в междиализный период, обычно назначаю! посте, явный прием ионообменных калийсвязывающих смол (например натрид пояистирен сульфонат). Больные со сниженным питанном обычно имеют низкий преддиалнзный уровень калия.
3. Натрин. Обычная концентрация натрия в диализирующем растворе от 135 до 145 мэкв/л. Содержание натрия выше 140 мэкв/л ассоцииро, вано с увеличением жажды и увеличением веса между диализами, однако избыточная жидкость легко удаляется во время диализа из-за положительного влияния высокого уровня натрия на артериальное давление. Натрий в диализирующем растворе ниже 135 мэкв/л предрасполагает к гипотонии и судорогам.
Последние данные заставляют предполагать, что больные могут иметь свой индивидуальный уровень натрия (Keen et al, 1997). У больных с низким собственным уровнем натрия лотмчно применять диализирующий раствор с более низким уровнем натрия, который уменьшает вероятность возникновения жажды и увеличения веса в междиализный период.
4. Декстроза. Обычно для всех больных в диализирующий раствор добавляют 200 мг/дл декстрозы. Наличие декстрозы уменьшает частоту гипогликемии на диализе.
5. Кальций. Уровень кальция диализирующего раствора обычно колеблется от 2.5 до 3.5 мэкв/л. Обычный уровень для больных, получающих кальцийсолержашие фосфатсвязываюшие препараты, 2,5 мэкв/л, но может колебаться в зависимости от клинического ответа и содержания паратгормона. Больным, принимающим новейшие фосфатсвязываюшие препараты на основе ионообменных смол, не содержащие кальция, для избежания возникновения отрицательного баланса кальция, может потребоваться увеличение содержания калышя в диализирующем растворе до 3,5 мэкв/л
6- Матннй. Обычное содержание магния в диализирующем растворе 0,5-1,0 мэкв/л.
С. Температура. Температуру диализирующего раствора следует поддерживать настолько низкой, насколько возможно, чтобы не вызвать дискомфорта больного, обычно в пределах 34,5-36.5 °C.
V I. Антикоагуляция. См. главу 9.
V III. Осложнения. Подробно осложнения обсуждаются в главе 7. Часто возникающие осложнения, такие, как гипотония, судороги, беспокойство, тошнота, рвота, зуд и болт, в грудной клетке, лечат, используя набор стандартных указаний (табл. 6-5) Однако симптомы на диализе могут быть следствием более серьезных заболеваний, которые требуют немедленной диагностики и специального лечения (см. гл. 7).
V III. Мониторит больных
А. Перед началом и в процессе диализа
1. Перед диализом
а. Вес. Преддиалнзный вес сравнивают с весом больного после последнего диализа и с целевым сухим весом, чтобы получить представление об увеличении веса между процедурами. Большое увеличение меж-
6. X инческий гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины 167
Таблица 6-5. Лечение осложнений'
Гипотония и судороги
уменьшить уровень УФ
уложить больного в позицию Тренделенбурга
Ввести физиологический раствор; 100-500 мл или
Гипертонический раствор (23,4%) натрия: 10 20 мл за 3-5 мин, или
Гипертонический раствор (50%) глюкозы: 50 мл, или
Увеличить концентрацию натрия в диализирующем растворе
Боль в грудной клетке
Назальная оксигенация до 3 л/мин
Уменьшить скорость кровотока?
Снизить до нуля уровень УФ (особенно если нет контроля УФ)
Немедленно лечить гипотонию
Если нет гипотонии и подозревают, что боль вызвана приступом ИБС, нитроглицерин под язык
Зул
Днфснилгидрамин гидрохлорид 25 мг per os или в/в с
Ципрогептадин гидрохлорид 4 мг per os z ,/jC,' ’’
Тошнота и рвота
Уменьшить уровень УФ
Уменьшить скорость кровотока (только если используется ацетатный диа лизирующий раствор)
Прохлорнеразин 10 мг per os или 2,5 мг в/в (увеличивает риск гипотонии)
Боль
Ацетаминофен 650 мг per os
* Гипотония, боли в груди и другие симптомы могут быть проявлением более серьезных состояний, требующих немедленной диагностики и специального лечения м главу 7 для более полного представления об осложнениях в процессе диализа.
диализного веса, особенно в сочетании с симптомами ортопноз и одышки, требует комплексного обследования сердечно-сосудистой системы больног о и пересмотра сухого веса (он может быть завышен). Больные до лжны стараться, чтобы увеличение их веса не превышало 1 кг в день. Больные также должны быть проинструкгированы о необходимости ограничивать натрий больше, чем жидкость, г. к. прием воды обычно увеличивается после употребления соли. Усиление жажды .может быть вызвано увеличением уровня натрия в диализирующем растворе или повышением активности ренина плазмы, влияние последнего можно уменьшить назначением ингибиторов аигиотензин-конвертнруюшего фермента, хотя это не доказано. Чувство сухости или постоянные мышечные судороги после диализа являются признаком заниженного сухого веса.
168 I! Гемодиализ
—-------------- - г-------—
b. Артериальное давление. Преддиализная гипертензия чаще всего объемзависимая. Однако у многих больных гипертензия может быть индуцирована ренином или друз ими неизвестными факторами. У -щ. ких больных АД может увеличиваться в процессе диализа, несмотря на удаление жидкости В одной из работ описано, что даже объемрсзи-стентная гипертония реагировала на длительное последовательное уда-пенис жидкости (Fishbanc ct al, 1996).
Больным с гипертензией обычно рекомендуют воздерживаться от приема гипотензивных препаратов в день диализа чтобы уменьшить час юту эпизодов гипот онии на процедуре. В этом нет абсолю тной н₽. обходимости, особенно у больных, которые диализируются днем.
с. Температура Следует измерять температуру тела больных перед диализом. Наличие лихорадки до начала диализа является серьезной проблемой, которая должна быть тщательно изучена У диализных больных возможно скрытое начало инфекции. С другой стороны повышение температуры на 0.5 °C в течение диализа считается нормой и необязательно является признаком инфекции или пирогенной реакции.
d. Облает ь доступа. Перед каждым диализом область сосудистого доступа исследуется на предмет наличия признаков инфекции независимо от тот о, есть ли лихорадочная реакция или она отсутствует.
2. В процессе диа тиза. АД и ЧСС обычно измеряют каждые 50 или 60 мин. Любые жалобы на головокружение или утомление указывают на гипотонию и являются показанием к немедленному измерению АД Симптомы гипотонии бывают стертыми, и иногда больные переносят гипотонию бессимптомно до тех пор пока АД не упадет до опасного уровня
В. Лабораторные тесты (цреддиализнын уровень)
1. A3OI мочевины плазмы. Измеряется ежемесячно для определения LRR. Преддиалнзный уровень выше 110 мг/дл или ниже60мг/дл ассоциирован с увеличением уровня смертности (у больных которые диализируются с Kt!V около 1.0). Уровень ниже 60 мг/дл нередко указывает , что целевой sp/tt/У превышен.
Преддиалнзный уровень азо га мочевины измеряют перед первой процедурой недели или перед процедурой в середине недели. Для подсчета ipKlIV и nPNA можно использовать программу кинетического моделирования мочевины совместно с определением остаточного клиренса почек
2 Альбумин Преддиалнзный уровень альбумина должен измеряться каждые три месяца. Концентрация альбумина в плазме - важный показатель питательного статуса больного. Низкий уровень альбумина является очень точным предвестником последующего заболевания или смерти диализных больных Риск смерти начинает возрастать при уровне альбумина ниже 4,0 г/дл. Больные с альбумином ниже 3,0 г/дл находятся в группе высокого риска смерти, поэтому должно быть сделано все. чтобы выявить и устранить причину снижения альбумина Оптимальным уровнем альбумина является уровень выше 4,0 г/дл, но установить единое целевое значение трудно, поскольку границы нормы зависят от метода измере ния. Чаще всего применяют две .метода: с бромкрезодом красным и бром-
6. Хронический гемодиализ- кинетическое моделирование мочевины 169
хрезолом зеленым: уровни, получаемые при этом, отличаются один от другого примерно на 0,4 г/дл.
3 Креатинин. Преддиалнзный уровень креатинина плазмы измеряют ежемесячно Обычное среднее значение у больных на гемодиализе 12-25 мг/дл с разбросом от 8 до 20 мг/дл. Парадоксально, но у диализных больных высокий уровень креатинина ассоциирован с низким уровнем смертности (Lowric and Lew, 1990), возможно, из-за того, что уровень креатинина является индикатором мышечной массы и питательного статуса больного.
Уровни креатинина и азота мочевины должны оцениваться вместе. Если возникают параллельные изменения обеих показателей, следует подозревать нарушение схемы диализа или падение остаточной почечной функции. Если уровень креатинина остается неизменным, а уровень азота мочевины значительно изменен, скорее всего, это произошло вследствие изменения приема белка с пищей или за счет изменения уровня катаболизма эндогенных протеинов.
4 Холестерин. Уровень холестерина также является показателем питательного статуса. Преддиалнзный уровень 200-250 мг/дл ассоциирован с низким уровнем смертности диализных больных. С падением уровня холестерина, особенно ниже 150 мг/дл, риск смерти в популяции диализных больных возрастает, возможно, из-за того что низкий уровень холестерина отражает плохой питательный статус.
5. Калий. Самый низкий риск смерти у диализных больных с преддиа-лизны.м уровнем калия от 5,0 до' 5,5 мэкв/л. Риск смср ги значительно возрастает при уровнях выше 6,5 и ниже 3,5 мэкв/л.
6. Фосфор. Измеряется ежемесячно Самый низкий уровень смертности регистрируется при содержании фосфора 5-7 мг/дл. Смертность значительно возрастает, если фосфор выше 9,0 или ниже 3,0 мг/дл.
7. Кальций. Измеряется ежемесячно (более часто при подборе дозы витамина D). Самый низкий уровень смертности ассоциирован с содержанием кальция 9-12 мг/дт. Смертность таметно возрастает, котла уровень кальция повышается сверх 12 мг/дл или падает ниже 7 мг/дл Целевое значение должно поддерживаться на уровне верхней границы нормы.
8 Щелочная фосфатаза. Измеряется каждые 3 месяца. Высокий уровень является признаком гиперпаратиреоза или шболсвания печени. Смертность ниже всего, если уровень ЩФ ниже 100 ЕД/л (при норме 30-115 ЕД/л). Смертность удваивается, если уровень ЩФ выше 150 ЕД/л.
9 Бикарбонат. Измеряют ежемесячно. Самый низкий уровень смертности при содержании бикарбоната от 20 до 22,5 мэкв/л. Смертность увеличивается как при снижении, гак и при повышении его уровня. Заметное увеличение смертности отмечено, когда преддиалнзный уровень бикарбоната ниже 15 мэкв/л Преддиалнзный ацидоз можно корригировать назначением щелочей в промежутке между диализами.
10. Гематокрит. Оптимальный преддиалнзный гематокрит неизвестен, но в соответствии с рекомендациями DOQI оптимальным преддиализным Уровнем считается гематокрит не менее 33% при нормальном целевом значении 33-36%. Спонтанный высокий гематокрит (без терапии эритропоэ
170 II. Гсмолиали
тином) может быть признаком поликистоза почек, приобретенного кистозного поражения почек, i идронефроза или почечной карциномы.
Кроме того, каждые 3 месяца проверяются уровень ферритина, железа, желсюсвязываюшая способность н эритроцитарный индекс.
11. Уровень аминотрансфераз обычно проверяют ежемесячно. Их высокий уровень помогает выявить бессимптомно протекающее заболевание печени, особенно гепатит или гемосицероз Следует исследовать кровь на нали-чие п< верхносгного антигена (АГ) гепатита В и на гепатит С (см. гл. 28).
12. Уровни паратиреоидного гормона и алюминия измеряют по мере необходимости при подозрении па наличие гиперпаратиреоза или алюминиевой интоксикации.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Daugirdas JT. Simplified equations for monitoring Kt! И, PCRn, eKtlV, and ePCRn. Adv Ren Replace Пег 1995;2(4):295-304.
Dcpner I, et al Lessons from the Hemodialysis (HFMO) study: an improved measure of the actual hemodialysis dose. Am J Kidney Dis 1999:33:142.
Donaucr J. et al. Ultrafiltration profiling and measurement of relative blood volume as strategies to reduce hemodialysis-related side effects. Am J Kidney Dis 2000:36:115 123.
Fishbanc S, et al. Role of volume overload in dialjs's-refractory hypertension. Am J Kidney Dis 1996:28:257.
Gotch F. The current place of urea kinetic modelling with respect to different dialysis modalities. Nephrol Dial Transplant 1998:13:10-14.
Hanson JA, et al. Prescription of twice-weekly hemodialysis in the USA. Am J Nephrol 1999;19:625-633.
Hakim RM, et al. Effect of the dialysis membrane on mortality of chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1996;50:566 570.
Held PJ, et al. The dose of hemodialysis and patient mortality. Kidnev Int 1996;50(2);550-556.
Joseph R, et al. Comp ison of methods for measuring albumin in peritoneal dialysis and hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1996;27(4):566-572.
Keen M, et al. Plasma sodium (CpNa) «set point»- relationship to interdialytic weight gain (IWG) and mean arterial pressure (MAP) in hemodialysis patients (HDP) J Am Soc Nephrol 1997:8:241 A (abst).
Kjcllstrand CM (guest ed.). Daily dialysis symposium. Semin Dial 1999; 12:403.
Ixypoldt JK, et al. Hemodialyzer mass transfer-area coefficients for urea increase at high dialysate flow rates. The Hemodialysis (HEMO) study Kidney Int 1997;5I(6):2013-2017.
Lowne EG, Lew NL Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 1990; 15:458-182.
National Kidney Foundation. NKF-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy. Am J Kiiney Dis 1997:30(3 Suppl 2): S15-S66.S67-S136.
Owen WF Jr, et al. Urea reduction ratio and serum albumin concentration as predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 1993;329(14): 1001-1006.
6. Хронический гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины 17!
„ еп Wb Jr-et al- Dose of hcmodialvsis and survival: differences by race and sex. j4 MA 1998;280:1764-1768.
p-niebi V, ei al. Plasma C-reactive protein is linked to back filtration associated jnterleukin-6 production ASAIO J 1998,44 M415 M417
pjerratos A Nocturnal home haemodialysis: an update on a 5-year experience. frephrul Dial Transplant 1999;14:28-35.
Wolfe RA. et al. Body size, dose of hemodialysis, and mortality. Am J Kidney Dis 2000;35:80-88.
Web References
NKF DOQI guidelines for hemodialysis adequacy: http://www.kidney.org
NKF- DOQI guidelines for pentoneal dialysis adequacy: http://www.kidney.org
(Jrca kinetics calculators: http://www.hdcn.com/calc htm
7. Осложнения во время диализа
Гарольд Брегман, Джон Т. Даугирдас и Тодд С. Инг -----------"
1. Общие осложнения. По частоте выделяют следующие осложнения гемодиализа: гипотензия (20-30%), судороги (5-20%), тошнота и рвота (5-15%), головная боль (5%), боль в груди (2-5%), боль в спине (2-5%), зуд (5%), лихорадка и озноб (менее 1%).
А. Гипотензия (табл. 7-1)
1. Общие причины
а. Гипотензия, связанная с избыточным или слишком быстрым уменьшением объема крови. Гипотензия во время диализа является очень частым осложнением преимущественно вследствие большого количеста жидкости по отношению к объему плазмы, удаляемого за одну процедуру. Постоянство объема крови на диализе зависит or быстроты его возмещения жидкостью из окружающих тканей. Падение ОЦК ведет за собой снижение сердечного выброса и как следствие - гипотензию.
(1) Теранев1ические рекомендации.
(а) Необходимость применения устройства для управления ультрафильтрацией. В идеале уровень УФ должен быт ь постоянным в течение всего диализа. Если нс применяется устройство для управления УФ. уровень удаления жидкости может колебаться произвольно в зависимости от трансмембранного давления. Кратковременное увеличение уровня УФ может вызват ь резкое уменьшение объема крови и гипотензию.
Лучшей профилактикой является использование диализных машин с устройством для управления УФ. Если это невозможно, необходимо применять диализа горы с небольшой проницаемостью для воды, чтобы неизбежные колебания трансмембранного давления во время диализа трансформировались лишь в малые изменения УФ.
(Ъ) Исключение большого накопления жидкост и в межлиализный период или сокращения процедуры. Если общее количество жидкости которое необходимо удалить за процедуру, увеличивается, а время лечения сокращается, возрастает необходимая скорость УФ-Чтобы избежать необходимости быстрой ультрафильтрации, больному рекомендую! сократить междиализный набор жидкости (например менее 1 кг в день). Парадоксально, но в перекрестных исследованиях больные набирающие большое количество жидкости в промежутке между диализами, имели лучшие показатели качества диализа чем больные, набирающие мало жидкости. Причина этого кроется, скорее всего, в том, что пациенты с хорошим аппетитом употребляют гораздо больший объем пищи, что ведет к большой при! авке в весе. Однако мы убеждены, что умере гное ограничение натрия во время диеты и исключение высокого натрия в диа-
7 Осложнения во время диализа 173
Таблица 7-1. Причины гипотензии на диализе
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
цястые причины
('иязанные с избыточным уменьшением объема крови
а Колебания уровня УФ
b Высокий уровень УФ (вследствие большого увеличения веса в междиализный период)
с. Снижение веса ниже «сухого»
d. Слишком низкий уровень натрия диализирующего раствора
2 Связанные с недостаточной вазоконстрикцией
а. Аиетагный диализный раствор
Ь Перегретый диализный раствор
с. Прием пищи (полнокровие внутренних органов)
d. Ишемия тканей (медиатор - тденозин; усиливается при анемии)
с. Автономная нейропатия (например диабет)
f. Антигипертензивная терапия
3. Связанные с кардиальными факторами
а. Сердечный выброс, необычно зависимый от наполнения сердца
(i) Диастолическая дисфункция вследствие гипертрофии левого желудочка, ИБС или др.
Ь. Нарушение сократимости сердца
(|) Введение Р-блокаторов
(II) Изолированная уремическая нефропатия
(ш) Преклонный возраст
с. Невозможность увеличения сердечного выброса, связанная с другими причинами.
(1) Плохая сократимость миокарда вследствие возраста, гипертензии, атеросклероза, кальцификации миокарда, поражения клапанов, амилоидоза и т. д.
Редкие причины
1. Тампонада сердца
Инфаркт миокарда
Скрытое кровотечение
Се ггицемия
Аритмия
Реакция на диализатор
Гемолиз
Воздушная эмболия
—
лизирующем растворе способно безопасно уменьшить увеличение междиализного веса, тогда как количество пиши не уменьшается при ограничении соли.
(2) УФ ниже «сухого веса» пациента. По достижении пациентом сухого веса, скорость, с которой пополняется кровяное русло из окружающих тканей, уменьшается. У некоторых больных увеличение
174 II. Гемодиализ
веса в междиализный период невелико или совсем отсутствует. По. пытки убрать жидкость у пациента при отсутствии избытка жидкости ведут к । ипотензии как на диализе, 1ак и после него, и сочетаются с судорогами, головокружением и общим недомоганием. С другой стороны, иногда персонал слишком осторожен в попытках удалить жидкость у больных, склонных к гипотензии, и это всдсг к iiepeipyj. ке жидкостью и гипертензии. Применение монитора для ©пределе-ния гематокрита во время диализа может помочь в этих обстоятельствах, т. к. «плоская» кривая гсматокрша (например недостаточное се повышение в процессе диализа), несмотря на удаление жидкости, подтверждает перегрузку жидкостью.
(3) Применение неподходящего уровня натрия в диализирующем растворе. Когда уровень натрия в диализирующем растворе ниже, чем в плазме, кровь, покидающая диализатор, будет гкпотоничной по сравнению с межклеточной жидкостью. Чтобы поддержать осмотическое равновесие, вода покидает кровяное русло, что ведет к острому уменьшению ОЦК. Этот эффект проявляется в большей степени в начале диализа, когда уровень натрия плазмы снижается наиболее резко.
Этого можно избежать, применяя диализирующий растворе уровнем натрия равным или выше, чем в плазме. Если диализирующий растворе низким содержанием натрия (уровень натрия ниже такового в плазме более чем на 4 мэкв/л) все же используется УФ должна быть уменьшена в начале диализа для компенсации осмотического сокращения объема крови
Недавние данные Keen с соавт. (1997) дают основания полагать, что каждый больной имеет индивидуальный целевой уровень натрия и выпивает в междиализный период количество жидкости, необходимое для достижения этого уровня. Если это действительно так, то эти данные свидетельствуют против стратегии устанавливания уровня натрия в диализирующем растворе «one-size-fit all» (единого для всех). Для больных с индивидуально повышенным уровнем натрия необходимо повышать натрий в диализирующем растворе, тогда как у пациентов с низким целевым собственным уровнем натрия это может привести к усилению жажды в междиализный период и увеличению междиализного веса.
Постоянство объема крови можно «защтппь» в процессе диализа профилированием натрия в диализирующем растворе: высокий уровень натрия в начале диализа постепенно понижается к концу процедуры (диализ с градиентом натрия). Нссмо(ря на большое количество работ, посвященных этому вопросу, исследователи до сих пор не пришли к соглашению, действительно ли диализ с градиентом натрия защищает oi синдиализной гипотонии. Если при применении методики профилирования средний уровень натрия в диализирующем растворе возрастав!, обычно это ведет к увеличению междиа-лизного веса и АД (Sang et al, 1997).
Другим способом поддержания постоянства объема крови на диализе является использования монитора гематокрита. С его помо
7. Осложнения во время лиализа 175
щью выявляется специфичный для каждого больного «критический» гематокрит, и УФ регулируют таким образом, чтобы избежать достижения этого уровня Однако если диализ проводится с градиентом натрия, преимущество мониторирования гематокрита не столь очевидно, Steuer с соавт (1996) высказывается в пользу применения мониторирования гематокрита для профилактики интрадиализных симптомов.
Ь. Гипотензия, связанная с недостаточной вазоконстрикцией. Уменьшение ОЦК приводит к тому, что сердечный выброс ограничивается наполнением сердца. Любое незначительное снижение периферического сосудистого сопротивления или ухудшение наполнения сердца может вести к гипотензии, т. к. невозможно компенсаторное увеличение сердечного выброса В условиях снижения наполнения сердца увеличение ЧСС мало влияет на сердечный выброс.
Более 80% общего объема крови находится в венах; поэтому изменение кровенаполнения вен вызывает уменьшение наполнения сердца, снижение сердечного выброса и гипотонию. Депонирование крови во внутренних органах и коже способно оказывать большое влияние на кровенаполнение периферических вен Считается, что большая часть изменений кровенаполнения вен возникает из-за пассивного растяжения их давлением, передающимся дистальнее от артериол Таким образом, падение тонуса артериол вызывает увеличение давления в венах. Вены расширяются и секвестрируют значительный объем крови. Это не играет большой роли у больных с эуволемией, получающих вазодилататоры, поскольку наполнение сердца у них бояее чем адекватно. Но при гиповолемии увеличение секвестрации крови ведет к гипотонии. Кроме того, важную роль играет выраженность спазма артериол или общее периферическое сопротивление (ОПС), т. к. оно определяет АД при любом значении сердечного выброса (Daugirdas, 1991).
(1) Терапевтические рекомендации
(а) Понижение температуры диализирующего pari вора. Обычно температура диализирующего раствора около 37 QC. Диализные больные часто несколько гипотермичны. По причинам, до конца не ясным, температура тела во время диализа нередко слегка повышается. Перегревание является мощнейшим стимулом вазодила гании. приводящим к расширению как вен, так и артериол. Применение охлажденного диализирующего раствора (34-36 °C) уменьшает частоту гипотонии во время диализа предположительно за счет предупреждения связанной с температурным режимом вазодилатации. Однако на практике больные, получающие диализ с охлажденным диализирующим раствором, часто испытывают дискомфорт и озноб. Применяемый в Европе (но не в США) температурный монитор крови позволяет осуществлять более точный контроль температурного баланса на диализе.
(Ь) Исключение приема пиши на диализе больными, склонными к П1ПОТ0НИН. Прием пищи на диализе может вызвать внезапное падение давления, поскольку вызывает уменьшение периферичсско-
176 П- Гемодиализ
го сопротивления в различных венозных депо, особенно во впуу. ренних органах. Это происходит как за счет падения общего пери, ферического сопротивления, так и. возможно, за счет увеличение кровенаполнения внутренних органов (Barakat et al, 1993). «Эффект приема пиши» на системное давление длится примерно около 2 ч Больным, склонным к гипотонии на диализе, будет правильно рекомендовать не есть перед или во время диализа.
(с) Мннимялизация ишемии тканей на диализе. Во время любого гипотензивного стресса развивается ишемия тканей, ведущая к высвобождению аденозина. Аденозин блокирует секрецию норэпинсф рина из симпатических нервных окончаний и также является мощным вазодилататором. Это означает, что гипотония переходит в тяжелую гипотоний в связи с формированием порочного круга: гипотония —> ишемия —» высвобождение аденозина —> подавление секреции норэпинефрина -> вазодилатация —> гипотония. Это одна из причин гого, что больные с низким гематокритом (например ниже 20 25%) чрезвычайно чувствительны к гипотонии на диализе (Sherman et al, 1986).
Были экспериментальные попытки предотвращать гипотонию на диализе применением блокаторов адснозиновых рецепторов (Shinzato ct al, 1992). С появлением эритропоэтина стали редкостью больные с уровнем гематокрита, низким настолько, чтобы вызывать гипотонию. Однако у острых больных с тяжелой анемией рефрактерная синдиадизная гипотония иногда требует гемотрансфузий, чтобы поднять преддиализный уровень гематокрита хотя бы до 30%.
(2) Применение мидодрниа в тяжелых случаях. У больных с диабетом особенно часто встречается автономная нейропатия. У таких пациентов спазм артериол в отвез на уменьшение объема снижен В результате они имеют меньшую возможность поддерживать давление крови при падении сердечного выброса. У больных, склонных к гипотонии, даже не имеющих автономной нейропатии, часто снижен норэпинефриновый ответ на гипотонию По данным некоторых исследований. милодрин, пероральный сх-адрснергическин агонист, применяемый в дозе 10 мг за полчаса до начала диализа, уменьшает синдиализную гипотонию и, очевидно, безопасен при применении в течение 8 месяцев (Cruz ct al, 1999). Однако мидодрин не более эффективен. чем применение охлажденного диализирующего раствора, и их действие нс суммируется.
(3) Гипотензивная терапия (см. главу 26).
с. Гипотензия, связанная с кардиальными факторами
(I) Диастолическая дисфункция и обструкция выхода и» левого желудочка. Ригидное гипертрофированное сердце не может поддерживать выброс в отпет на небольшое уменьшение наполняющего давления И гипертрофия левого желудочка, и диастолическая дисфункция нередки у диализных больных. У них также могут иметь место асимметричная гипертрофия желудочков и нарушения оттока из Дб'
7. Осложнения во время диалича 177
вето желудочка, увеличивающие возможность сокращения наполнения сердца (Straumann et al. 1998).
(2) Увеличение ЧСС и сократимость. Когда сердечный выброс не ограничен наполнением ссрща, он повышается с увеличением ЧСС и сократимости, чтобы компенсировать снижение общею периферического сопротивления. Хотя большинство случаев гипотонии на диали зе связано с уменьшением наполнения сердца, иногда причина не в этом У некоторых больных может снижаться общее периферическое сопротивление (вследст вие влияния температуры, приема пищи или ишемии тканей) без падения наполнения сердца. В норме такое снижение ОПС компенсируется увеличением ЧСС и сократимости. что ведет к возрастанию сердечного выброса. Когда компенсаторные механизмы сердца нарушены, лаже легкое снижение ОПС ведет к гипотонии.
(а) Терапевтические рекомендации. Диализирующий раствор с концентрацией кальция 1,75 .ммоль в отличие от диализирующего раствора с низким содержанием кальция (1,25 ммоль), помогает поддерживать АД на диализе, особенно у больных с заболеваниями сердца (van dcr Sande et al, 1998). Механизм этого эффекта в увеличении сократимости сердца.
2. Редкие причины гипотензии на диализе. Гипотензия на диализе изредка может быть признаком других серьезных причин (табл. 7-1).
3. Мембрана диализатора и юнотеизия. Огромное количество спекуляций посвящено тому, что применение мембран из целлюлозы по сравнению с синтетическими усиливает проявления гипотонии на диализе якобы за счет активации комплемента и некоторых цитокиновых систем. Нет оснований поддерживать это спорное высказывание. 1 ксколько хороших работ, некоторые из которых проведены двойным слепым методом, не выявили разницы между мембранами в отношении синднализной гипотонии.
4. Признаки 1И11Огони|1. Большинство больных при гипотонии испытывают тошноту, головокружение, слабость, судороги в мышцах.
У других гипотония проявляется лишь незначительными симптомами, распознать которые может только персонал, хорошо знакомый с такими больными (например ухудшение реакций, пелена перед глазами и т. д,). Некоторые больные могут не иснытыват ь никаких симп томов до тех пор, пока АД не упадет до критического и опасною предела. В связи с этим АД на диализе необходимо регулярно контролировав В зависимости от конкретной ситуации это делается ежечасно, раз в полчаса или чаще.
5. Лечение. Помощь при Острой гипотензии должна быть немедленной. Пациента необходимо поместить в позицию Тренделенбурга (если позволяет респираторный статус). Следует болюсно ввести в венозную магистраль 0,9% физиологический раствор (100 мл или более). УФ нужно уменьшить до минимума В дальнейшем за пациентом необходимо тщательно наблюдать. УФ может быть восстановлена (вначале на невысоком уровне), после того как будут восстановлены жизненные функции.
В качестве альтернативы физиологическому раствору можно использовать гипертонический раствор, глюкозу, маннитол или альбумин. Если нет
178 II Гемодиализ
судорог, гипертонический раствор нс имеет больших преимуществ перед 0.9%физиологическим раствором. Во время эпизода гипотонии может быть полезна назальная оксигенация, которая помогает улучши гь или поддер. жать сердечную деятельность так же, как и ограничить ишемию гканей и выброс аденозина.
а. Уменьшение скорости кровотока. В прошлом частью первой по. мощи при гипотонии было уменьшение скорости кровотока. Эта практика появилась, когда применялись плоскопараллельные диализаторы и ацетатный диализирующий раствор. Причины, по которым уменьшали кровоток при гипотонии, следующие:
(1) При применении плоскопараллельных диализаторов уменьшение скорости кровоюка (вместе с уменьшением о трина тельного давления диализирующего раствора) вело к снижению давления крови в диализаторе. Платы сближались. уменьшая объем заполнения диализатора, и, таким образом, уменьшался объем экстракорпорального контура. Этот фактор имеет сомнительное клиническое значение: никто до сих пор не выявил разницы между плоскопараллельными и половолоконными диализаторами в ожошеиии частоты возникновения пню гонки.
(2) При применении ацетатного диализирующего раствора, уменьшение скорости кровотока вело к сокращению поступления ацетата, являющегося вазодилататором, к больному.
(3) Высокая скорост ь кровотока порождала высокое давление кро вив диализаторе В аппаратах без контроля УФ это обязательно вело к высокому уровню УФ, если только такое же давление не было при ложено со стороны диализирующего раствора. Соответственно при отсутствии управления УФ уменьшение скорости кровотока вызывало снижение уровня УФ.
(4) Считалось, что при очень высокой скорости кровотока и низком сердечном выбросе появляется эффект «обкрадывания» экстракорпоральным контуром с усилением кровотока по сосудистому доступу и привлечением крови из i каневых депо. Однако такое обкрадывание ни разу не было документировано. Средняя скорость потока крови по фистуле составляет около 1000 мл/мин. Трудно себе представить, как изменение потока в плоскопараллельном контуре может влиять на скорость кровотока по доступу и на сердечный выброс.
Ь. В настоящее время практически повсеместно диализ проводится на половолоконных диализаторах, в которых объем заполнения нс завися гог скорости кровотока, и практически все центры США и западной Европы (с несколькими исключениями) применяют бикарбоиат-ный диализирующий раствор. Волюметрическое управление УФ позволяет уменьшать УФ до нуля, несмотря на сохраняющийся высокий кровоток. В связи с этим три из четырех причин для уменьшения скорости кровотока во время эпизода гипотонии сегодня неактуальны, а возникает ли эффект «обкрадывания», неизвестно.
В настоящее время лечение гипотензии нс начинают с уменьшения скорости кровотока, если только гипотензия не слишком тяжела иди
7. Осложнения во время диализа 179
О
в случае, если больной не реагирует на друг не лечебные мероприятия (остановку УФ и/или инфузию обьемзамешающего раствора). Одной из частых причин снижения дозы диализа является повторное снижение скорости кровотока при лечении эпизодов гипотензии.
6. Профилактика. Стратегия предотвращения гипотонии на диализе дана в табл. 7-2.
В. Мышечные судорог и
1 Этиология. 11атог епсз судорог на диализе неизвестен. Тремя наиболее важными предрасполагающими факторами являются: (а) гипотензия, (Ь) снижение веса ниже «сухого», (с) использование диализирующего раствора с низким натрием.
а Гипотензия. Мышечные судороги часто возникают вместе с гипотензией и могут сохраняться и после того, как восстановлено адекватное ЛД У меньшинства больных судороги возникают без предшествующего падения давления.
b Снижение веса ниже «сухою». Тяжелые и продолжительные судороги возникают в позднем периоде диализа и могу г продолжаться много часов после него, если пациент дегидратируется ниже «сухого» веса.
с. Использование диализного раствора с низким натрием. Острое снижение натрия плазмы ведет к сокращению сосудов в изолированном мышечном препарате, по этой причине (и не только) использование такого раствора связано с высоким риском мышечных судорог
d. Хронические судороги икроножных мышц. Некоторые больные страдают от хронических судорог в икроножных мышцах, возникающих в междиализный период Причина этого неизвестна, судороги могут возникать и в отсутствии лечения диализом.
Таблица 7-2. Стратегия предотвращения гипотензии на диализе
I . Использование, если возможно, аппаратов с контроллером УФ.
2 Рекомендовать больному уменьши гь потребление соли, что приведет к сокращению накопления жидкости в междиализный период, идеально до менее 1 кг/день.
3 . Не удалять жидкость ниже «сухого веса» больного.
4 Сохранять уровень натрия в диализирующем растворе на уровне или чуть ниже уровня плазмы или применять диализ с градиентом натрия (спорно).
Дневную дозу гипертензивных препаратов давать после, а нс до диализа.
6 Применять бикарбонагный диализирующий раствор.
7 У избранных больных уменьшать температуру диализирующего раствора до 34-36 °C.
Убедиться, что гематокрит перед диализом не ниже 33%.
у Не давать пишу пли сахар во время диализа больным, склонным к гипотонии.
}0 Возможно применение монитора объема крови.
1 Возможно использование а-адрсио.мимегиков (мидодрин) перед диализом.
ISO II Гемодиализ
2. Лечение. Когда гипотензия и мышечные судороги появляются сочетанно. снижение АД можно ку пирова гь 0,9% физиолог ическим раствором при этом судороги зачастую сохраняются. Внутримышечные сосуды мо. туз быть расширены при помощи гипертонических растворов. Возможно, поэтому введение гипертонического натрия или глюкозы (табл. 6-5) эффективно в остром периоде возникновения судорог. Эти гипертонические растворы также способствуют осмотическому перемещению воды в кровяное русло из окружающих тканей, помтлая сохранить ОЦК. Т. к. увеличение натрия, связанное с применением гипертонического раствора, может вести к возникновению жажды в межлнализный период, исполь-зование гипертонической глюкозы предпочтительнее для течения судорог у больных без диабета.
3. Профнлак! ика. Предотвращение гипотензии исключает и больший-ство эпизадов судорог. Эффективно увеличение уровня натрия в диализирующем растворе до 145 мэкв/л и выше, хотя такой высокий натрий может вызвать жажду и большое увеличение веса в междиализный пери-од. Однако удаление накопленной жидкости обычно может также протекать бессимптомно при высоком натрии в диализирующем растворе, возможно, за счет осмотического поддержания ОЦК (вследствие увеличения притока жидкости из тканей).
а. При лечении больных с рефракторными интрадиализными судорогами иногда бывает полезно профилирование натрия в диализирующем растворе.
(1) Crapt диализа с натрием 150 155 мэкв/л и линейное снижение сто к концу процедуры до 135 140 мэкв/я Некоторые центры проводят последние 30- 60 .мин диализа при натрии 135 мэкв/л. Хотя контролируемых исследований на эту гему нет, логично комбинировать профиль снижения натрия с одним из профилей снижения УФ удаляя большую часть жидкости за первую половину или треть диализа, хотя не все аппараты позволяют профилировать УФ.
Ь. Витамин Е и хинин. Считается, что витамин Е в дозе 400 ЕД иа ночь или хинин 325 .мг на ночь эффективны в отношении хронических судорог икроножных мышц (Roca et al, 1992). Недавнее контролируемое исследование показало полезность гидрохинина в дозе 300 мг в сутки у не получающих диализ больных с хроническими судорогами.
В 1994 г. Администрация по пищевым продуктам и лекарственным препаратам. учитывая высокую частоту случаев ухудшения здоровья у больных, принимающих хинин (включая тромболитическую тромбоцитопеническую пурпуру), обязала производи!елей исключить из аннотации показания к применению препарата при судорогах икроножных мьшн!
с. Карни гии. Методом двойного слепого контролируемого исследования доказано, что у больных на диализе, получающих карнитин в качестве пищевой добавки, реже возникают судороги на диализе (Ahmad et al, 1990).
d. Другие препараты. Другим полезшим препаратом является оксазепам 5-10 mi за 2 ч до диализа. Механизм, вследствие коюрого он предотвращает судороги, неизвестен.
7, Осложнения во время диализа 181
е. Упражнения. Также могут быть полезны упражнения на растяжение угрожаемых трупп мышц.
q Синдром беспокойных ног. Э1 от нарушение трудно поддае гея лечению. gaK синдром, так и ею терапия рассмотрены подробно в главе 38.
U. Тошнота н рвота
1. Этиология. Тошнота и рвота сопровождают до 10% планового диализа. Этиология их многофакторна. Большинство эпизодов у стабильных пациентов связано с гиноген шей. Тошнота и рвота могут быть также ранними симптомами т. н. синдрома осмотической дезэквилибрации. рассмотренного в П.А Кроме того, тошноту и рвоту могут вызывать реакции на диализатор как А. так и В типов. Причины, не связанные с диализом, также должны быть приняты во внимание, если эт и симптомы появляются вне диализа (см. гл. 34). Например типеркальциемия может манифестировать в виде тошноты и рвоты (преимущественно в междиа дизный период), и ее следует исключить, если нет других объяснений.
2. Лечение Сначала необходимо уст ранить любую сопутствующую гипотензию. Если тошнота продолжается, применяют противорвотные препараты (см. табл. 6-5).
3. Профилактика. Главное исключить эпизоды гипотонии на диализе. У части больных эффективно уменьшение потока крови на 30% в первый час диализа. Соответственно время диализа в этом случае нужно увеличить.
Е. Головная боль
I. Этиология Головная боль частый симптом на диализе, причина ее большей частью некзвсст на. Она может быть ранним проявлением синдрома осмотической дезэквилибрации (с.м. П.А). У пациентов, злоупотребляющих кофе, головная боль может быть началом кофеиновой абстиненции. т. к. концентрация кофеина в крови резко падает на диализе.
2. Лечение (см. табл. 6-5).
3. Профилактика. Как и при возникновении тошноты и рвоты, бывает эффективно уменьшение потока крови на раннем этапе диализа. Может также помочь уменьшение концентрации натрия в диализирующем растворе.
F. Боли в грудной клетке и синие. Легкая боль в грудной клетке (часто в сочетании с небольшой болью в спине) наблюдается в 1 -4% случаев диализа. Причина неизвестна. Не существует специфической профилактики и лечения, кроме смены мембраны диализатора (хотя данные о том, помогает ли это, противоречивы). Нередко па диализе возникает стенокардия, ее следует дифференцировать с другими возможными причинами болей в груди (например гемолиз). Лечение и профилактика стенокардии рассмотрены в главе 33.
С Зуд, Зуд это частая проблема у больных на диализе, нередко он усиливается во время проведения процедуры. Зуд. возникающий только во время диализа, особенно если он сочетается с другими симптомами аллергии, может быть первым проявлением гиперчу вствитслыюстн к диализатору или компонентам магистралей. Чаше, однако, зуд hochi постоянный характер и особенно беспокоит больного на процедуре во время вынужденной неподвижности в течение длительного времени.
182 11 Гемодиализ
Стандартное симптоматическое лечение, которое включает ант игист амин, ные препараты, описано в табл. 6-5. Местное применение капсаицина в виде крема показало свою эффективность в одном рандомизированном, хотя » неподтвержденном исследовании (Tamget al, 1996). Поданным рандомизированных исследований, олансстрон и налтрексон неэффективны для борьбы с зудом.
Рекомендуется постоянно смазывать кожу увлажняющими и смягчающи, ми средствами. Может помочь легкая УФО-терапия, особенно UVB (Blach-ley el al, 1985). Зуд часто выявляется у больных е повышенным произведением Са х Р, в этом случае показан контроль состояния паращитовидных желез и концентрации фосфора плазмы. Остается вопросом будущих исследований, помогает ли при уремическом зуде увеличение дозы диализа, применение высокопроиицаемых мембран, прием активированного угля или эритропоэтин. Есть данные об эффекте каждого их этих вариантов.
Н. Лихорадка и озноб (см. гл. 28).
11. Менсе частые, ио серьезные осложнения. Включают в себя синдром нарушенного равновесия реакции гннсрчувстви1елыюсти, аритмию, тампонаду сердца, внутричерепное кровоизлияние, припадки гемолиз, воздушную эмболию.
А. Синдром нарушенного равновесия
1. Определение. Синдром нарушенного равновесия представляе! собой комплекс системных и неврологических симптомов, часто сочетающихся с характерными изменениями на ЭЭГ, который может появляться как на диализе, так и в ближайшее время после него. Ранними проявлениями являются; тошнота, рвота, возбуждение и головная боль. Болес серьезные проявления включают припадки, заторможенность и кому
2 Этнология. Имеется расхождения во мнении относительно того, что вызывает синдром нарушенного равновесия. Мнотис считают, что причина его в остром набухании мозга. Когда во время диализа быстро снижается концентрация растворенных веществ, плазма становится I иного-ничиой по отношению к клеткам мозга и жидкость перемещается из плазмы в ткани мозга. Другие причиной синдрома нарушенного равновесия считают резкое изменение pH спинно-мозговой жидкости на диализе.
Синдром нарушенного равновесия был гораздо большей проблемой два и более десятилетий назад, когда острые больные с высоким уровнем уремических токсинов подвергались длительному диализу. Однако легкие формы эюго синдрома могут и сегодня появляться у больных на хроническом диализе в виде тошноты, рвоты и головной боли. Бурный синдром нарушенного равновесия, включающий кому и/или припадки, может возникать, koi да пациенты с острой уремией диализируются слишком энер! ично.
3. Лечение
а. Легкий синдром нарт шейного равновесия. Симптомы тошнот ы, рвоты, беспокойства и юловной боли неспецифичны, поэтому когда они возникают, трудно быть уверенным, что они вызваны синдромом нарушенного равновесия. Лечение симптоматическое. Если симптомы легкой дезэквилибрации развиваются у пациента с острой уремией во
7. Осложнения во время диализа 183
время диализа, скорость кровотока должна быть уменьшена, чтобы снизить скорость удаления осмотически активных веществ и изменение pH, сеанс ГД должен быть закончен раньше, чем планировалось. Так же, как и при лечении судорог, рекомендуется раствор Еипертонн-ческщ о натрия или глюкозы.
Ь. Тяжелый синдром нарушенного равновесия. При возникновении припадков, заторможенности или комы диализ должен быть немедленно остановлен. Дифференциальный дна, ноз тяжелого синдрома нарушенного равновесия см. в главе 39. Также в указанной главе обсуждается лечение припадков. Лечение комы направлено на поддержание жизненных функций. Следует контролировать проходимость дыхательных путей, при необходимости больному проводится вентиляция легких. Может быть полезно в/в введение маннитола. Если кома вызвана синдромом нарушенного равновесия, состояние пациента должно улучшиться в течение суток
4. Профилактика
а. Острый диализ. Не следует планировать сверхэффсктивиый диализ у пациентов с острой уремией (см гл. 5). Ожидаемое снижение азота мочевины плазмы не должно вначале превышать 30%. Следует и збе гать использования диализирующего раствора с низким уровнем натрия (более чем па несколько мэкв/л ниже, чем уровень натрия в плазме), т. к. это может усиливать отек мозга. У больных с гипернатриемией не нужно стремиться к одновременной коррекции уремии и концентрации натрия. Безопаснее вначале диализировать больного с гипернатриемией. используя диализирующий раствор с уровнем натрия близким к высокому натрию у пациента, и затем продолжи гь лечение после диализа медленным введением 5% декстрозы или 5% декстрозы на 0,45% растворе хлорида натрия.
Ь. Хроническим диализ Частота возникновения синдрома нарушенного равновесия может быть сведена к минимуму, если использовать диализирующий раствор с концентрацией натрия не ниже 140 мэкв/л, содержащий 200 мг/дл глюкозы. Логично использовать профилирование натрия с постепенным снижением его к концу процедуры, с гем чтобы повышение натрия в начале диализа компенсировало быстрое удаление из плазмы мочевины и других молекул. Есть реальные свидетельства, что диализ с градиентом натрия уменьшает частоту развит ия синдрома нарушенного равновесия.
В- Реакции на диализатор Это большая группа реакций, которые включают в себя как анафилаксию, так и менее хорошо очерченные реакции с неизвестной причиной возникновения В прошлом многие из этих реакций описывалисЕ. термином «синдром первого применения», т. к. они гораздо чаще развивались при использовании нового (в отличие от реутилизиро-ванного) диализатора. Однако некоторые варианты развивались и при применении реутилнзированных диализаторов, поэтому в настоящее время термин «синдром первого применения» устарел и используется более Широкая классификация. Выделяют две разновидности (табл. 7-3): анафилактический гип (тип А) и нсспецифический ши (тип В).
184 II. Гемодиализ
Таблица 7-3. Реакции на диализатор
Тип А Тип В
’ey
Частота 5/100 000 Была 3-5/100 диализа- торов, сейчас встре-
Начало чается редко Первые 20-30 мин диализа, Первые 60 мин диализа обычно первые 5 мин
Проявления Одышка, чувство жжения Боль в грудной клегке и жара, зуд, высыпания. или спине отск Квинке, насморк, слезотечение, спазмы кишечника
Тяжесть Этиология Средняя или большая Обычно умеренная Этиленоксид ? Активация Ингибиторы AI1Ф комплемента Брадикинин (AN69) Ацетат Контаминированный диализирующий раствор Гепарин Неизвестный фактор, ассоциированный с реутилизацией Азида Адлере ия на латекс ? Активация комплемента
Лечение Остановить диализ Продолжать диализ Не возвращать кровь Нет специфической Эпинефрин, стероиды, терапии антигистамины
Профилактика В зависимости от причины Если применяются
Во всех случаях хорошо промывать диализатор перед применением
Перевести больных, чувствительных к ЭТО, на диализаторы, стерилизованные гамма-лучами или паром
Отменить терапию ингибиторами Л ПФ
Если реакция появилась при использовании мембраны AN69, поменять иа другую мембрану
диализаторы из незамещенной целлюлозы, перевести больного иа прот рамму реутилизации без применения отбеливателя (образуется вторичная белковая мембрана, уменьшается активация комплемента)
ЭТО, этияеноксид; АПФ, ангиотензин-преврашающий фермент.
7. Осложнения во время диализа 185
1. Тип А (анафилактический)
а Проявления Проявления бурных, тяжелых реакций сходны с анафилаксией. Наиболее частые симптомы, одышка, чувство нехватки воздуха. жжение в области фистулы или во всем теле. Возможна остановка сердца и даже внезапная смерть. Более мягкие формы проявляются только зудом, высыпаниями, кашлем, насморком, слезоточивостью. Реакции могут дебютировать гастроинтестинальными симптомами: спазмами кишечника, диареей. Больные с атопией в анамнезе и/или эозинофилией более склонны к развитию этих реакций.
Симптомы обычно появляются в течение первых минут диализа, ио иногда начало может быть отсрочено до 30 мин и более
Ь. Этноло1ия
(1) Эшленоксид. Примерно у 2/3 пациентов с реакцией типа А были обнаружены высокие титры АТ к иммуноглобулину Е, направленные против белков, тропных к эгиленоксиду В конце 80-х гг. ЭТО применялся для стерилизации практически всех половолоконных диализаторов. Этот агент имел тенденцию к аккумуляции в компаунде (материал, используемый для фиксации волокон в диализаторе), что затрудняло удаление ЭТО при помощи дегазации перед продажей. Реакции гииерчувствительности, вызванные этиленокеидом. возникали исключительно при нервом применении диализаторов часто в связи с недостаточным объемом промывки. Большинство начальных реакций описано при применении мембран из незамещенной целлюлозы 13 настоящее время считается, что материал мембраны (как таковой) не играет роли при развитии гиперчувствительности к ЭТО. Производители npitjiataioT большие усилия для удаления остаточных количест в ЭТО из диализатора, некоторые фирмы меняют соыав компаунда, чтобы уменьшить адсорбцию ЭТО в процессе стерилизации. В результате в последнее время реакции на этиленоксид стали редкостью.
(2) Реакции, ассоциированные е мембраной AN69. Впервые отмечены v больных, получавших диализ на диализаторах с мембраной AN69 и одновременно принимавших ингибиторы АПФ. Считается, что реакция гииерчувствительности запускается системой брадикинина. Негативно заряженная мембрана AN69 активирует систему брадикинина, и этот эффект потенцируется ингибиторами АПФ (т. к апгио-гепзип-конвертируюшин фермент участвует в инактивации брадикинина). При воспроизведении в эксперименте у овец как реакции, гак и лабораторные признаки продукции кинина исчезали при предварительном применении антагониста (5,-рецепторов брадикинина (ica-tibant) (Knctcret al, 1998).
(I) Отличие AN69 от друтих мембран из полиакрилонитрила (ПАИ). Мембрана AN69 представляет собой кополимер полиакрилонитрила и металлил сульфоната натрия. Кроме нее. существуют другие мембраны из ПАН с различными кополимерами. Неясно, распространяются ли реакции, ассоциированные с иш ибиторами АПФ, на другие мембраны на основе ПАН или вообще на мембраны из иною материала.
ISA II. Гемодиализ
(3) Загрязнение диализирующего раствора. Реакции типа А на дца, лизаторы отмечены при проведении бикарбонатного диализа на вц. сокопронипаемых диализаторах (Bigazzi et al. 1990). Лечением яв-ляется более частая и тщательная стерилизация аппаратов межд^ ироне турами для уменьшения бактериальной контаминации диали. Зирующсго раствора.
(4) Реутилизация. Вспышки реакций анафилактического типа бывают при реутилизации диализаторов. Иногда это может быть связано с бактериальной или эндотоксинемической контаминацией воды, применяемой в процессе реутилизации, но во многих случаях причина остается неизвестной. Как формалин, гак и глютаральдегид могут сами по себе вызывать аллергические реакции, но реакции на реути-лизированные диализаторы не связаны с этими стерилизантами. Назначение интибиторов АПФ может усиливать эти ре; кции или увеличивать их частоту (Pegues et al, 1992).
(5) Гепарин. Иногда гепарин вызывает аллергические реакции, включающие высыпания, заложенность носа, затруднение дыхания и даже анафилактический шок (Gervin. 1975). Если кажется, что больной реагирует на множество различных диализаторов независимо от метода стерилизации, и нет- оснований связывать эти реакции с контаминацией диализирующего раствора, возможна попытка применения цитрата в качестве антикоагулянта или проведение диализа без гепарина.
(6) Друтие. Клинически не отличимые реакции возникают еще по множеству других причин. В одном случае в качестве «тента, вызывающего реакции, предполагался остаточный азид в ультрафильтре, применяемом для дополнительной очистки воды для диализа. Несколько других сообщений в качестве причины называют ацетат (ацетат в процессе метаболизма вызывает выcвoбoжJ ение аденозина, который способен усиливать бронхоспазм). Недостаточное удаление стерилнзанта из диализаторов при реутилизации моиг г стать причиной анафилак тических реакций, хотя точно не известно, встречаются ли истинные IgE-реакции на формалин.
Кроме того, контакт больных с латексом (медицинские резиновые перчатки и др.) постоянно растет, поэтому аллергия на латекс также должна приниматься во внимание при дифференциальной диагностике.
(7) Высвобождение компонентов комплемента. При использовании мембран из незамещенной целлюлозы во время диализа выявлено резкое повышение давления в легочной артерии (как у животных, так и у человека). Тем не менее четких доказательств, что активация комплемента может вызывать А тип реакций на диализатор нс сущест вует, с. Лечение, безопаснее немедленно остановить диализ, перекрыть линии крови и отсоединить диализатор, не возвращая кровь больному. Может потребоваться экстренная сердечно-легочная реанимация. В зависимости от тяжести реакции проводится лечение антигистаминными препаратами, стероидами и эпинефрином.
1. Осложнения во время диализа 187
d. Профилактика. Для всех пациентов является важным правильное промывание диализатора в процессе подготовки к работе. Это избавляет диализатор от остаточного этиленоксида или других возможных аллергенов. У больных с анамнестическими данными о реакциях типа А на диализаторы, стерилизованные ЭТО. в дальнейшем использование таких диализаторов должно быть исключено. В настоящее время доступно большое количест во различных диализаторов, стери лизованных у-излучением и паром (список их приводится в табл. 3-1). Большине! во магистралей крови до сих пор стерилизуется этиленоксидом Не установлена необходимость использования магистралей, стерилизованных у-излучением. при переходе на у-сгерилизованные диализаторы. Больным, у которых сохраняются легкие симптомы реакции типа А и после перехода па использование материалов без ЭТО. может быть эффективно назначение антигистаминных нре! аратов перед началом диализа Полезен может быть перевод больного на программу реутилизации или реутилизация диализаторов даже перед первым применением, чтобы удалить потенциально вредные субстанции и аллергены из нового диализатора.
Некоторые авторы считают, что до появления более полной информации о реакциях, ассоциированных с мембраной AN69, больные, принимающие А11Ф-ИШ пбиторы, не должны получать диализ на диализаторах с мембраной AN69 По предварительным данным Сорро с соавт. (1997). промывание мембран AN69 и PAN-DX щелочным солевым физиологическим раствором (pH = 8.0). забуференным фосфатом, ми-нимализирует как повышенный уровень брадикинина, так и продукцию синтазы оксида азота, обычно возникающие при применении этих мембран.
2. Неспепнфичеекнй тип реакций на диализатор (тип В)
а. Симптомы. Основные проявления реакций типа В: боли в грудной клетке, которые могут сочетаться или нет с болями в спине. Симптомы появляются в течение нескольких минут после начала диализа, но могут быть отсрочены до часа и более. В основном реакции типа В менее тяжелы, чем типа А, и, как правило, диализ может быть продолжен.
Ь. Этиология. Причина неизвестна. Предпо агают, что причиной является активация комштемента, хотя его роль в этиологии развития этих симптомов не доказана. Первоначально считалось, что эпизоды болей в грудной клетке и спине появляются реже при использовании реутили-зированных диализаторов (без отбеливания), чем новых. В настоящее время это утверждение подвергается сомнению (см. гл. .8) Если реутилизация эффективна в отношении этих симптомов, то неясно, по какой причине: вследствие образования вторичной белковой мембраны (и улучшения биосовместимости) или же из-за вымывания потенциальных токсических агентов в процессе предшествующего использования и реутилизации. В США частота реакций типа В имеет тенденцию к уменьшению.
Диагноз реакции типа В ставится после исключения других причин, вызывающих боли в груди и спине. Одной из причин может быть суб
188 II Гемодиализ
клинический гемолиз Описан острый респираторный листресс-синд, ром, ассоциированный с тромбоцитопенией, индуцированной гепари, ном (Popov et al, 1997), который отдаленно напоминает реакцию на диализатор типа В.
с. Лечение. Поддерживающее. Применяют назальную оксигенацию. Если подтверждена ишемия миокарда и стенокардия, назначается лечение, как указано в главе 33. Диализ обычно может быть продолжен, т к. симптомы постепенно убывают после первого часа диализа.
d Профилактика Один из путей перевод пациента на программу реутилизации диализаторов. Может быть эффективно промывание и стерилизация нового диализатора, однако это мнение спорно. Возможна смена мембраны диализатора.
С. Аритмия. Аритмия на диализе особенно часто возникает у больных, получающих сердечные гликозиды. Профилактика и лечение рассматриваются в главе 33.
D. Тампонада сердца. Необъяснимая или рецидивирующая гипотония на диализе может быть признаком выпота в перикарде или у!рожаютей тампонады сердца (см. гл. 33).
Е. Внутричерепная гематома. Скрытое сосудистое заболевание и гипертензия в сочетании с гепаринизацией па диализе может иногда приводить к развитию внутричерепной, субарахноидальной или субдуральной гематомы на диализе (см. гл. 39).
Г Припадки. Дети, больные с высоким преддиализным уровнем азотистых шлаков и пациенты с тяжелой гипертензией являются наиболее угрожаемыми в плане возникновения судорожных припадков на диализе. Судорожная активность может быть одним из начальных проявлений синдрома нарушенного равновесия Более полно это излагается в главе 39.
G Гемолиз. Острый гемолиз па диализе может быть связан с какой-либо чрезвычайной медицинской ситуацией.
1. Проявления
а Симптомы. Сими юмами, характерными для гемолиза, являются боль в спине, чувство стеснения в груди, нехватка воздуха.
b Признаки. Резкое усиление пигментации кожи описано Seukeran с соавт. (1997). Общими признаками гемолиза являются появление крови цвета портвейна в венозной линии, розовое окрашивание плазмы при центрифугировании пробы крови, заметное падение гематокрита.
с. Последствия гемолиза. Если массивный гемолиз не был вовремя распознан, результатом может быть гиперкалиемия вследствие выхода калия из гемолизированных эритроцитов, что ведет к мышечной ела бости, изменениям на ЭКГ и. в конечном итоге, может вызвать остановку сердца.
2. Этиолотия. Острый гемолиз на диализе возникает вследствие двух основных причин: (а) обструкция или сужение просвета магистрали, иглы или катетера; (Ь) проблемы с диализирующим раствором.
а. Обе । рукция/суженнс ма1нстралсй крови. Перегиб артериальной магистрали может стать причиной гемолиза (Sweet et ai, 1996). Такжс эпидемия гемолиза описана из-за производственного дсфек! а отрезка
7. Осложнения во время диализа 189
Формальдегидом Отбеливателем Хлорамином (из городской воды) Медью (медные части труб) Нитратами (из воды)
магистрали между диализатором и венозной ловушкой (CDC. 1998). Гемолиз (обычно субклинический) возникает, когда имеется значительное несоответствие между высокой скоростью кровотока и относительно маленьким выходным отверстием катетера или иглы (De Wachter et al. 1997).
b. I 1роблемы с диализирующим раствором.
(1) Перегретый диализирующий раствор
(2) Гипотоничный диализирующий раствор (нарушение соотношения концентрата и воды)
(3) Загрязнение диализирующего раствора.
(а)
(Ь)
(с)
(d)
(е)
3. Лечение. Немедленно остановить помпу и перекрыть линии крови. В гемолизированной крови очень высокий уровень калия, поэтому ее нельзя возвращать пациенту. Необходимо быть готовым лечить уже возникшую гиперкалиемию и возможное падение гематокрита. Больной должен быть госпитализирован для наблюдения, т. к. отсроченный гемолиз поврежденных эритроцитов может продолжаться некоторое время и после диализа При возникновении тяжелой гиперкалиемии может потребоваться дополнительный диализ и другие меры (например назначение K/Na-ионообменной смолы перорально или per rectum).
4. Профилям ика. Если причина гемолиза не связана с неисправностью роликовой помпы, вызывающей травмирование эритроцитов, причина, возможно, в составе диализирующего раствора, поэтому следует взять пробы диализирующего раствора на анализ
Н. Воздушная эмболия. Если воздушная эмболия не выявляется и не лечи гея быстро, она может стать потенциальной причиной катастрофы и привести к смерти больного.
1. Проявления
а. Симптомы. Зависят от положения пациента. У сидящих больных введенный в систему воздух имеет тенденцию мигрировать в венозную систему мозга, минуя сердце, что вызывает обструкцию венозного возврата мозга с потерей сознания, судорогами и даже смерть У лежащих больных воздух проникает в сердце, образуя пену в правом предсердии, и оттуда поступает в легкие. Это вызывает одышку, кашель, чувство стеснения в груди. При дальнейшем движении воздуха через легкие в левый желудочек может развиваться эмболия артерий мозга и сердца с острой неврологической и кардиальной симптоматикой.
b Признаки. Нередко пену (мусс) можно увидеть в венозной линии крови после диализатора. Если воздух попал в сердце, при аускультации выслушивается специфический булькающий звук.
2. Эгиолшия. Предрасполагающие факторы и возможные места попадания воздуха обсуждались в главе 3. Наиболее частые места попадания воздуха в систему - это артериальная игла, отрезок магистрали пе-
190 II. Гемодиализ
7. Осложнения во время диализа 19]
ред помпой крови и оставленный по невниманию открытым порт цець рального венозного катетера.
3. Лечение ( начала нужно перекрыть венозную линию крови и оста, новить мотор. Больного немедленно уложить на левый бок так, чтобы голова и грудная клетка были ниже горизонтали. Дальнейшие Mcpoiipj(5J. тия включают кардиоресцираторную терапию, в т. ч. подачу 100% кис, порода через маску или эндотрахеальную рубку. Можно попытаться аспирировать воздух из желудочка посредством чрескожной пункции,
4. Профилактика (см. гл. 3 и 5).
111. ( вязанная с диализом нейтропения и активация комплемента. Как iq. ворилось в главе 3, диализные мембраны из незамещенной целлюлозы имеют на своей поверхности много гидроксильных групп. Последние мотут активировать каскад комплемента в крови, выходящей из диализатора. Свободные фрагменты комплемента вызывают миграцию циркулирующих в крови нейтрофилов в легкие, где они локализуются на сосудистой стенке, вызывая нейтропению. Через 30-60 мин после начала диализа циркулирующий пул нейтрофилов опять восстанавливается на нормальном или субнормальном уровне
.Мембраны из целлюлозы, в которых гидроксильные группы замещены либо ацетатом (образуя ацетат целлюлозы), либо третичными аминогруппами (гемофан), активируют комплемент гораздо меньше и вызывают мсныпую нейтропению. Большая часть синтетических мембран (полисульфон, поликарбонат, полиметилметакрилат) вызывает незначительную активацию комплемента или нейтропению. ПАН активирует комплемент, но затем адсорбирует его компоненты па своей поверхности, устраняя этим большинство побочных эффектов.
А Клиническое значение
1. Симптомы. Несмотря на то, что у большинства больных диализ на мембранах из незамещенной целлюлозы протекает бессимптомно, вопрос о том, вызывает ли активация комплемента и нейтропения па диализе какие-либо симптомы (гипотензию, тошноту, боль в грудной клетке и спине), остается предметом дискуссии.
2. Повреждение почек. Активация комплемент а ведет к активации лейкоцитов и увеличению генерации супероксида В модели ишемической почечной недостаточности у крыс введение комплемента или экспозиция крови на мембранах, активирующих кЬмнлеменг, вызывали секвестрацию нейтрофилов в клубочках и отсрочку восстановления почечной функции. Исследования, посвященные применению мембран, активирующих комплемент, для острого диализа, обсуждаются в главе 5.
3. Хроническое влияние диализа на мембранах, ак1ивнруюшнх комплемент, иа иммунную систему. Мембраны из незамещенной целлюлоз^1 обладают негативным влиянием на иммунную систему, которое распространяется и на последующим междиализный период. Однако не супК' ствусг работ, выявляющих связь между применением мембран из нетаме' ценной целлюлозы и какими-либо вредными последствиями. Данные раИ' домизированного исследования (Parker et al. 1996) о негативном влиянп” мембран из незамещенной целлюлозы на сухой вес и уровень альбумин-1
ппазмы больных, ие были подтверждены другим большим мультицент-ровым рандомизированным исследованием (Locatelli ct al, 1996)
4. Гипоксемия (см. раздел IV).
5. Помехи при исследовании формулы крови. Т. к. пул белых клеток в периферической крови временно может уменьшатся на 50-80% во время диализа на целлюлозных мембранах, все исследования крови в диагностических целях следует проводить до диализа.
{V, Ассоциированная с диализом гипоксемия
д Определение и клиническое значение. В процессе диализа концентрация р., снижается на 5 30 мм рт. ст. Падение Pq, не имеет клинического значений у обычных больных, по может иметь негативные последствия у больных с предшествующими тяжелыми легочными или сердечными заболеваниями
В Э1И0Л0Н1Я. Существует несколько возможных причин падения Ро, па диализе.
I. Гиповентиляция. Исследования показывают, что гиповентиляция имеет .место почти всегда. Существует два механизма гиповентиляции во время диализа:
а. Ацетатный диализирующий раствор. Гипокапния возникает вследствие потерь СО2 в диализаторе. Ацетатный диализирующий раствор находится в газовой эквилибрапии с окружающим воздухом, Рсо> которого менее 1 мм рт. ст. На ацетатном диализе кровь теряет СО,, переходящий в диализирующий раствор, что ведет к гипокапнии. Больной легко тииовентилируется, стремясь поддержать СО, крови близко к исходному уровню. Бикарбонатный диализирующий раствор имеет большее Рсо, благодаря специальному способу приготовления, поэтому би-карбоиатный диализ не ведет к гипокапнии.
Ь. Бикарбонатный диализирующий раствор: алкалоз. Когда применяется бикарбонат особенно если eto уровень в диализирующем растворе высок (более чем 35 мэкв/л). быстрый переход бикарбоната из диализного раствора в кровь может вызвать метаболический алкалоз, который является известной причиной гиповентиляции и гипоксемии.
2. Внутрнлегочиый блок диффузии Как говорилось выше, диализ на мембранах из незамещенной целлюлозы вызывает секвестрацию нейтрофилов в легких. В некоторых исследованиях утверждается, что альвеолярно-артериальный градиент кислорода, который очень рано возрастает во время диализа, происходит за счет образования нейтрофильных эмболов в капиллярах легких. 9ia концепция является спорной, и отсутствие гипоксемии во время диализа у больных иа искусственной вентиляции легких (Huang el al, 1998) подтверждает, что феномен блока диффузии нс имеет большого значения
С. Лечение. Практически во всех случаях достаточно назальной оксигенации, у больных с задержкой СО, лучше применять масочную оксигенацию (маска Вентури).
П. Профилактика. Также включает оксигенацию. Больным с высоким риском не следует применять мембраны из незамещенной целлюлозы и необходимо поддерживать уровень бикарбоната настолько низким, чтобы избежать развития алкалоза.
192 II. Гемодиализ
7. Осложнения во время анализа 193
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Ahmad S, et al. Multicenter trial of L-carnitine in maintenance hemodialysis pa^ tients. 11. Clinical and biochemical effects. Kidney Ini 1990;38:912-918.
Barakat MM, et al. Hemodynamic effects of intradialytic food ingestion and the effects of caffeine. J Am Soc Nephrol 1993:3:1813.
Bigazzi R, et al. Highly-permeable membranes and hypersensitivity-like reactions; role of dialys s flu d contamination. Blood Piirif 1990;8:190.
Blachley JD. et al. Uremic pruritus: skin divalent ion content and response to ultra-violet phototherapy. Am J Kidney Dis 1985 May;5(5):237-241.
Canzanello VJ, Burkart JM. Hemodialysis-associated muscle cramps. Semin Dial 1992:5:299.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Multistatc outbreak of hemolysis in hemodialysis patients. JAMA 1998;280:l 299.
Coppo R. et al. pH of the washing solutions for dialysis filters and generation of vasodilatory mediators (bradykinin and nitric oxide): Role in first use syndrome, J Am Soc Nephrol (abstr) 1997:8:231 A.
Cruz DN, ct al. Midodrine and cool dialysate are effective therapies for symptomatic intradialytic hypotension. Am J Kidney Dis 1999;33:920-926.
Daugirdas JT. Dialysis hypotension: a hemodynamic analysis. Kidney Im 1991:39:233.
Daugirdas JT. IngTS. First-use reactions during hemodialysis: a definition of subtypes Kidney Int 1988;24:S37.
De Wachter DS, et al. Blood trauma in plastic haemodialysis cannula. Int J Artif Organs 1997,20:366-370.
Gervin AS. Complications of heparin therapy. Surg Gynecol Obstet 1975:140 789-796.
Huang CC, et al Oxygen, arterial blood gases and ventilation are unchanged during dialysis in patients receiving pressure support ventilation. Respir Med 1998;92:534.
Jansen PH, et al. Randomised controlled trial of hydroquinine in muscle cramps. lancet 1997:349:528.
Keen M. et al. Plasma sodium setpoint: Relationship to interdialyiic weight gain and mean arterial pressure in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol (abstr) I997;8:24IA.
Krieter DH, et al Anaphylactoid reactions during hemodialysis in sheep are ACE inhibitor dose-dependent and mediated by bradykin n. Kidney Int 1998:53: 1026-1035.
Lemke H-D. et al. Hypersensitivity reactions during haemodialysis: role of complement fragments and ethvlene oxide antibodies. Nephrol Dial Transplant 1990;5:264. ~
Locatclli F, et al. Effects of different membranes and dialysis technologies on patient treatment tolerance and nutritional parameters. The Italian Cooperative Dialysis Study Group. Kidney Int 1996;50:1293-1302.
Mendelsohn DC, ct al. Chronic mannitol accumulation in hemodialysis patients-J Am Soc Nephrol 1992:3:379(abst).
Omt DB. Volumetric control of ultrafiltration reduces the rate of hypotension o*1 hemodialysis. J Am Soc Nephrol 1992;3:384(abst).
. r TF 3rd, et al. Effect of the membrane biocompatibility on nutritional pa-^anietcrs in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1996; 49:551-556.
r eS t,L Shapiro WB. Anaphylactoid reactions tn hemodialysis patients treated with thc AN69 dialyzer. Kidney Int 1991:40:1148.
p ,ues DA, et al. Anaphylactoid reactions associated with reuse of hollow-fiber " helnodialyzers and ACE inhibitors. Kidney Int 1992;42:1232.
p jennans D, et al. Cardiac evaluation in hypotension-prone and hypotension-resistant dialysis patients. Kidney Int 1999;56:1905 1911.
popov D, et al. Pseudopulmonary embolism: acute respiratory distress in the syndrome of heparin-induced thrombocytopenia. Am J Kidney Dis 1997:29: 449-452.
Robertson KE, Mueller BA. Uremic pruritus. Am J Health Syst Pharm 1996; 53:2159-2170; quiz 2215-2216. Rev’ew.
Roca AO, et al. Dialysis leg cramps. Efficacy of guinine versus vitamin E. A SA IO J 1992;38:M481.
Sane GL, et al. Sodium ramping in hemodialysis: a study of beneficial and adverse effect' Am J Kidney Dis 1997:29:669.
Seukeran D, et al. Sudden deepening of pigmental on during haemodialysis due to severe haemolysis. Br J Dermatol 1997;137:997-999.
Sherman RA, et al. The effect of red cell transfusion on hemodialysis-related hypotension. Am J Kidney Dis I988;l 1:33-35.
Shinzato T, et al. Relationship between dialysis induced hypotension and adenosine released by ischemic tissue. ASAIO J 1992;38:M286.
Silver SM, et al. Dialysis disequilibrium syndrome (DDS) in the rat: role of the «reverse urea effect». Kidney Int 1992;42:161.
Steuer RR. et al. Reducing symptoms during hemodialysis by continuously monitoring the hematocrit. Am J Kidney Dis 1996; 27:525.
Straumann E. et al. Summetric and asummetric left ventricular hypertrophy in pa icnts with end-stage renal failure on long-term hemodialysis. Clin Cardiol 1998;21:672-678.
Sweet SJ. Hemolytic reactions mechanically induced by kinked hemodialysis lines. Ant J Kidney Dis 1996;27:262.
Tarng DC, et al. Ilemodialysis-related pruritu:. a double-blind, placcbo-controlled, crossover study of capsaicin 0,025% cream. Nephron 1996;72(4):617-622.
van der Sande 1- M, et al. Effect of dialysate calcium concentration on intradialytic blood pressure course in cardiac-compromised patients. Am J Kidney Dis 1998;
Реюз (повторное диализа торов
Аллен М. Кауфман и Нг
использование)
В. Левин
После первого применения диализатор может быть полностью освобожден промыванием от крови, химически очищен, простерилизован раствором дезинфектанта и повторно использован Повторное использование диализа-торов является безопасной к эффективной практикой в США и выполняется в более чем у 80%больных на диализе (Held, 1997). Реутилизируются в основном поповолоконные диализаторы. Количество повторных использований колеблется от отделения к отделению, хотя многие программы позволяют реутили-зировагь диализатор более 10 раз.
I. Техника рсюза (репроцессищ а). Основными ст алиями реутилизации диализатора являются промывание, очищение, измерение производительности, дезинфскция/стсрилизация и удаление стернлизанта (гермицида), см. табл. 8-1 и 8-2.
А Промывка и обратная ультрафнлы рация. Для поддержания проходимости капилляров и уменьшения тромбообразования после диализа кровь возвращают, вытесняя ее гепаринизированным физраствором. Удаление ос-таточной крови дополняют обратной фильтрацией диализата еще в процессе диализа. После отсоединения диализатора от аппарата, необходимо без задержки начать промывание ei о под давлением Если промедления нельзя избежать, диализатор помещают в холодильник
В. Промывка
1. Отбеливание. 1% гипохлорит натрия (отбеливатель) растворяет белковые депозиты, которые .могу'г окклюзировать волокна. Отбеливание увеличивает потери альбумина в высокопроннцасмых диализаторах с мембраной из триацетата (СТ 190) и полисульфон поливинидпирадидоиа (F80B). Потери альбумина в основном не имеют клинического значения, если только отбеливание не применяется в реутилизации высокопроницаемых диализаторов со сверхвысокой проницаемостью для воды (см. 111.Б). Также при отбеливании мембран из целлюлозы увеличивается А'у<Г1 диализатора и мембрана может быть повреждена, особенно если реюз проводится длительно, при высокой температуре и высокой концентрации гипохлорита (Pizrjconi, 1990).
2. Другие чистящие атенты Часто применяют также перекись кислорода (3% или менее) и с.месь уксусной кислоты, перекиси водорода и надуксусной кислоты (реиалии) Эти вещества могут полностью не удалять белковые депозиты с мембраны, поэтому Ауф диализаторов, очищенных этими агентами, может снижаться (BerkseTh, 1984).
С. Тесты пригодности диализатора. С помощью этих тестов проверяется целостность мембраны, клиренс и ультрафильтрационная способность дна* лизатора. Выполняются вручную или авсоматически.
1 Гидравлический тест на целостность мембраны. Тест на целостность мембраны капилляров со ст ороны крови выполняется путем создания гра*
8. Реюз (повторное использование) диализаторов 195
Таблица 8-1 Характеристики некоторых систем для автоматического рсюза диализаторов
196 II. Гемодиализ
Таблица 8-2. Типичная схема ручного реюза полово, юконных диализа i оров
-----------------------------------------------------------------
I. Промывка. Промывка со стороны крови производится водой со степенью чистоты 15 20 пси (в соответствии с рекомендациями качества AAMI) д0 тех пор пока вытекающая жидкость не будет чистой. Удаляются сгустки из концов диализатора. Затем промывают диализатор со стороны диализирующего раствора.
2. Очистка. Производится путем обратной ультрафильтрации. Порт диализатора со стороны диализирующего раствора присоединяют к источнику воды с 15-20 пси и закрывают коннектором Хансена другой порт диализирующего раствора. Промывают до тех нор, пока оттекающий со стороны крови поток не станет чистым (около 3-10 мин).
Раствор химикалий может бьп ь введен в диализатор под тяжсс гью своего веса или с помощью специального вакуумного устройства Впоследствии этот химический агент должен быть тщательно удален промыванием водой с 15-20 пси. Затем тестируют жидкость, ол (екающую от диализатора, чтобы ст андартизировать необходимое время промывки для удаления чистящего компонента.
3. Тестирование и дезинфекция. Объем заполнения пучка волокон измеряют, вытесняя воду из капилляров диализатора воздухом. Используют воздух, проходящий через 0,45 мкм фильтр или фильтрованный сжатый воздух, чтобы ускорить вытеснение воды в мерный цилиндр. Если объем пучка полых волокон менее 80% ot исходного, такой диализатор выбрасывают
4. Дополнительные тесты диализатора на целостность и уровень УФ выполняю сся в это же время.
5. После того как тесты пройдены, пространство крови и диализирующего раствора в диализаторе заливается дезинфектантом. Время дезинфекции записывается на этикетке диализатора, и он сохраняется в течение установленного периода.
AAMI, Association for the Advancement of Medical Instrumentation
диента трансмембранного давления и отслеживания падения давления в пространстве крови или диализата. Градиент давления создается путем нагнетания воздуха или азота в капилляры или путем создания вакуума со стороны диализирующего раствора. Лишь минимальный объем воздуха проходит в норме через целую увлажненную мембрану; поврежденные же волокна обычно рвутся при приложении к ним трансмембранного давпе-ния. Этот тест также выявляет дефекты колец диализатора, компаунда (материала, соединяющего волокна с корпусом диализатора) и крышек.
2. Объем заполнения диализатора. С помощью этого теста можно не* прямым образом оценить изменения клиренса мембраны для малых молекул, таких, как мочевина Объем заполнения диализатора (общин объем камеры, TCV) проверяется путем вытеснения воздухом жидкости из заполненного диализатора и измерения полученного объема. Каждый диализатор должен быт ь тестирован таким образом перед первым нрнменс-
8. Реют (повторное использование) диализаторов 197
Ю<ем, чтобы определить его базовый TCV Изменения объема заполнения затем регистрируются после каждой реутилизации. Снижение TCV на 20% ведет к уменьшению клиренса мочевины на 10%, максимальному допустимому снижению для повторного использования (Gotch, 1986). Достоверный тест на объем заполнения не может быть выполнен для плоскопараллельного диализатора, т. к. этот объем меняется при приложении ТМД. Если у больного повторно уменьшается количество использований диализатора из-за того, что последний не проходит тест (вследствие повышенного тромбообразования в процессе диализа), следует пересмотреть дозу гепарина.
3. In vitro Л"уф. Коэффициент ультрафильтрации диализатора (К%, описанный в гл. 2) является еще одним показателем, при помощи которого можно приблизительно оценить массоперенос через мембрану, т. к. изменения А,,ь влияют на мембранное сопротивление так же, как и площадь поверхности диализатора. Куф измеряется, как объем жидкости, проходящий через мембрану при данном давлении и температуре. При использовании аппаратов с автоматическим контролем УФ этот параметр нс имеет клинического значения.
D. Дезиифекция/стерилизация После промывания диализатор подвергают химическому и физическому воздействию, инактивирующему все микроорганизмы. Многоступенчатая дезинфекция отличается от стерилизации тем, чю при дезинфекции могут не уничтожаться споры, однако современные стандарты требуют применения именно многоступенчатой дезинфекции, а нс стерилизации. Стерилизацию в полном объеме нелегко применить в отделениях диализа.
1. Гермицмды.Диализаторполиостыо-занолняс'Гсягермицидом(простран-сгва крови и диализирующего раствора) сроком на 24 ч. Наиболее часто применяются такие гермпциды, как смесь уксусной кислоты, перекиси водорода и надуксусной кислоты (54.1%), формальдегид (формалин) (37,2%) и глютаральдегид (диацид) (8,8%). Пары формалина эффективны для дезинфекции волокон, которые нс вступают в тесный контакт с жидким формальдегидом. Реналин доказал свои преимущества как стерили-занга с ограничениями, которые будут обсуждены дальше. Горячая лимонная кислота (Ijevin et al, 1995). или же оригинальный метод, основанный на применении горячей воды (Kaufman, 1992). также является безвредной химической альтернативой дезинфекции
2. Тест иа наличие гермицида. Необходимо удостовериться в наличии гер.мишгза в ходе всей процедуры реюза, в идеале гест на наличие гермп-иида должен проходи i ь каждый диализа гор перед использованием. Если в качестве гермипида используется формалин, индикатор в виде FD&C blue dye № 1 добавляют в концентрированный промывочный раствор Присутствие формалина характеризуется голубым окрашиванием при заполнении диализатора приготовленным разведенным раствором. Этот метод исключает необходимость индивидуально тестировать каждый диализатор на наличие гермицида. Однако требуется ежедневный контроль адекватной концентрации формалина в промывочном растворе так же, как и периодические выборочные проверки диализаторов на наличие фор
198 11. Гемодиализ
малина и его концентрацию. Обычно при дезинфекции при комнатной температуре в течение 24 ч применяется формалин в концентрации 4%_ 2% формалин не следует применять для дезинфекции при комнатной температуре, г. к некоторые типы микобактерий выживают при экспозиции в 2% формалине в течение 24 ч. Однако даже 1% раствор формалина может быть прекрасным эффективным гермипидом при инкубации диализатора при 40 °C в течение 24 ч (Hakim ct al, J 985).
3. Удаление гермииида. Выполняется автоматически или вручную Вначале промывается пространство крови диализатора, затем простран-ство диализирующего раствора. Удаление формалина за счет диффу. зии дополняется циркуляцией изотонического раствора сквозь волокна диализатора и нагретого диализирующего раствора вокруг них в течение 15 мин.
Перед началом отмывания необходимо заполнить артериальную линию. чтобы избежать попадания воздуха в волокна диализатора. Воздух, попавший в диализатор, может снизить эффективность процедуры удаления гермицидов. Поэтому в процессе промывания диализатор дополнительно переворачивают с определенными интервалами. чтобы удалить воздух с диализа том.
Непосредственно перед использованием два человека выполняют тест на отсутствие остаточного гермииида. Остаточный формалин определяю! с помощью модифицированного реактива Шиффа (Schiffs reagent), допустимый уровень - 5 частей на миллион (ppm). Остаточные уровни других гермицидов определяют с помощью специальных тест-наборов. рекомендованных изготови гелями.
4. Горячая стерилизация. Репроцессинг без гермииида с использованием высокой температуры для стерилизации диализаторов позволяет избежать многих проблем, связанных с использованием химических агентов. При этой технологии диализаторы отмываются и тестируются обычным образом, заполняются обра гноосмотической водой и нагреваются в специальном сухожаровом шкафу при температуре 105 °C в течение 20 ч (Kaufman, 1992) Дополнительно требуется проводить тест на целостность диализатора непосредственно перед использованием «у постели больного». Альтернативным методом, позволяющим добиться идентичной дезинфекции и уменьшить риск повреждения структур диализатора, является технология с добавлением 1,5% лимонной кислоты, что позволяет нагре-вать диализатор только до 95 °C в течение 20 ч (Levin et al. 1995) В настоящее время единственным материалом мембраны, который в клинической практике доказал достаточную устойчивость к нагреванию, является по-лисульфон. Кроме того, чтобы использовать технологию с нагреванием, компаунд диализатора должен иметь определенный дизайн. Необходимо постоянно контролировать температурный режим в сухожаровом шкафу для этого используются постоянная регистрация температуры и специалы ные наклейки на диализатор, чувствительные к нагреванию.
5. Финальная проверка. Диализа гор нельзя использовал ь, если он имсет нехарактерный или неэстетичный вил, например если он потемнел, если имеются тромбы в торцах или тромбированные пучки волокон.
8. Рею? (повторное использование) диализаторов 199
Л Отличие авто маги ческой системы репропессии1Л от ручной. В настоящее время существует несколько типов аппаратов для рсюза диализаторов, нс-оторые позволяют реутилизировать несколько диализаторов одновременно. дпцарат для автоматического реюза воспроизводит циклы промывки диали-д.1Горов с высокой точностью, в нем также имеются встроенные мониторы контроля, которые нрои гводят измерение остаточного обт>ема. /СУФ и тест на утечку; кроме того, аппарат автоматически печатает наклейки на диализаторы, g некоторых системах предусмотрен компьютерный анализ результатов. Список наиболее часто применяемых аппаратов для реюза представлен в табл. 8-1.
Хотя сегодня преобладают автоматические системы, ручная реутилизация также успешно проводится в некоторых диализных отделениях. Этапы и технические детали метода ручного реюза представлены в табл. 8-2.
111. Клинические аспекты. Если реутилизация проведена в соответствии с принятыми стандартами (AAMI. 1995), риск процедуры незначителен. Частота сепсиса и гепатита В не отличается оз гаковой у больных, которым проводят диализ только с новыми диализаторами (zMter et al. 1990). Нет сообщений о заражении ВИЧ, связанном с реутилизацией диализаторов
А. Клинические преимущества (табл. 8-3)
1. Расширение применения дорогостоящих диализаторов. В настоящее время хорошо известно, что смертность в диализной популяции снижается с увеличением дозы диализа (табл. 8-3). Крупные пациенты и те, кто сопротивляется удлинению процедуры, могут адекватно диализироваться только с применением высокоэффективных (с высоким КоА) диализате-/xs
Таблица 8-3. Достоинства и недостатки повторного использования днали гаторов
Достоинства
Позволяет более широко применять дорогие диализаторы (например высокопроницаемые с высоким КоА и синтетическим материалом мембраны с вытекающими отсюда преимуществами)
Уменьшение содержания остаточных количеств химических агентов, применяемых при изготовлении диализаторов
Сокращение частоты симптомов на диализе (противоречиво)
Увеличение диализной биосовместимости/уменьшение активации иммунитета (если мембрана из незамещенной целлюлозы и не применяется отбеливатель в репроцессинге)
Уменьшение стоимости диализатора
Недостатки
Риск воздействия химических агентов на персонал и больных
Риск бакгериальной/эндотоксиновой контаминации диализаторов возможность снижения массопереноса (клиренса) и способности к УФ нск переноса инфекционных агентов между диализаторами во время про-
иедуры реюза
Потенциальное снижение клиренса 0,-микроглобулина при использовании чскогорых технологий рсюза
200 II Гемодиализ
ров (см. гл. 3). При неизменных длительности процедуры и скорости кровотока использование высокоэффективных диализаторов ведет к достижению большей дозы диализа у каждого больного. Кроме того, накоплены свидетельства, что использование высокопроницаемых синтетических мембран оказывает дополнительное, позитивное влияние на выживаемость (см. гл. 6). Высокоэффективные диализаторы так же, как и высокопроницаемые синтетические, могут быть рекомендованы к более широкому применению и в тех отделениях где принята практика рсюза.
2. Реакции первого использования (First-use). В прошлом анафилактические реакции встречались реже при диализе с реутилизированными диализаторами, чем при использовании новых диализаторов. Наиболее вероятно. что азо результат удаления следов зтилепокенда или других веществ, применяемых при их изготовлении (Daugirdas and Ing. 1988}. Более мят-кие формы синдрома первого использования при применении целлюлозных мембран (купрофан) могут встречаться реже или становятся менее выраженными при реюче диализаторов (Bok et al. 1980). Некоторыми авторами оправдывается применение рспроцессиига диализатора перед его первым клиническим использованием. При таком «прспроцсссинге» может уменьшиться частота и тяжесть «синдрома нового диализатора» при первом его применении (Charocnpanich et al, 1987).
3. Активация комплемента. При использовании мембран из незамещенной целлюлозы процедура реутилизации позволяет уменьшить степень мембранзависимой активации комплемента и сопровождающей ее з ранзиторной лейкоз 1ении (Hakim and Ixjwric, 1980). Это может быть след ствием образования вторичной белковой мембраны во время первого клинического применения. Это преимущество исчезает, если в процедуре реутилизации используется гипохлорит, т. к. он обладает свойством растворять белковый слой на мембране (Pizziconi et al, 1984). Нереут илизиро-ваппые целлюлозные диализаторы вызывают хроническую супрессию некоторых компонентов системы иммунитета (Zaoui etal, 1991). В случае применения процедуры реутилизации нежелательное влияние на иммунитет проявляется в меньшей степени
В. Клинические эффекты: формалин. I (аличие анти-Абподобных анти гол. которые продуцируются при высоком остаточном уровне формалина в диализаторе, ассоциированы с гемолизом и ранней несостоятельностью трансплантата. Продукция этих антител обычно не возникает при допустимых осгаточных уровнях формалина (Crosson et al 1976), хотя в одном из исследований докладыва юсь, чго они возникают даже тогда, когда остаточный уровень формалина ниже 2-3 частей на миллион (ppm) (Vanholder et al, 1988).
1. Острые реакции. Немедленное жжение в облает и фистулы может свидетельствовать, что формалин удален из диализатора в недостаточной степени. При этих обстоятельствах диализ должен быть немедленно остановлен, венозная линия перекрыта и содержимое диализатора проверено на наличие формалина. Диализ может быть продолжен с другим диализатором.
2. Зуд. IIcKOfopbie авторы свидетельствуют, что зуд на диализе пр«' кращалея посте замены формалина на другой стерилизующий агент.
8. Реюз (повторное использование) диализаторов 201
3. Заболеваемость н смертность. Hcki с соавт. (1987) утверждает, что заболеваемость снижается при применении формалина в процессе реутилизации. С другой стороны. Held с соавт в 1994 г. и leldrnan с cohbi в 1996 г обнаружили связь между применением смеси уксусной кислоты, перекиси водорода и надуксусной кислоты и увеличением уровня смертности. В исследовании Held увеличение смертности было отмечено т олько при ручной реутилизации с использованием смеси уксусной кислоты, перекиси водорода и надуксусной кислоты в качестве стерилизант а. Точная связь между этими гермнцида.ми и увеличением смертности больных требует подтверждения. L.S. FDA предписала диализным отделениям ста тельно ревизовать свои ручные и автоматические процедуры реюза и убедиться, что инструкции производителей выполняются неукоснительно. Увеличения смертности не обнаружено при реюзе диализаторов с формалином.
4. Возможная оактериальнаяйжр'и евиая коктамииация. Бактериемия и пирогенные реакции moi ут быть результатом неправильной реутилизации диализатора. Вспышки пироюнных реакции несколько чаще встречаются в отделениях, где применяется реутилизация. Как правило, причина этих проблем в воде, применяемой для промывки и очищения диализатора и для приготовления гермицида. используемого для дезинфекции. В связи с этим требуется повышенное внимание к качеству воды для лечения.
5. Возможность анафилактических реакций при использовании для реутилизации надуксусной кислоты/нерекиси волорода/у ксусной кислоты у больных, получающих иизибиторы АПФ. У больных, получающих диализ на рсутилнзированных с применением надуксусной кислоты/переки-си водорода/уксусной кислоты диализаторах с мембраной из купраммония целлюлозы, ацетата целлюлозы и полисульфона, отмечен всплеск анафилактических реакций. Большинство из них получали ингибиторы АПФ (Pegues et al. 1992) Реутилизация диализаторов с применением окислителей. коюрыми являются надуксусная кислота/перскись водорода/ук-сусная кислота, приводит к стойкой деградации вторичной белковой мембраны и вследствие этого - к активации фактора ХИ. кнниногена, кал.тикренна и затем брадикинина. Индуцированное шп ибиторами АПФ подавление деградации брадикинина может усиливать эту реакцию. Похожие реакции описаны при применении мембран из полиакрилонитрила и связаны с мембранзависимой продукцией брадикинина (Verrescn et al, 1994) В другой небольшой серии случаев реакции у больных, получающих ингибиторы АПФ, возникали в случае применения отбеливателя в процедуре рсюза и исчезали с прекращением применения эт ого агента (Schmittcr and Sweet, 1993).
6. Возможная передача инфекционных ai ептов. Наибольшее беспокой-сз во вызывают вирусы гепатита В и вирус человеческого иммунодефицит (ВИЧ). Потенциальная возможность утечки крови при процедуре Реутилизации порождает теоретическую возможность контакта с этими вирусами как персонала, гак и больных. С другой стороны, отбеливатели и гермицнды инактивируют как вирус гепатита В, так и ВИЧ. Для дополнительной безопасности пациенты с острым сепсисом или острым гепа
202 II Гемодиализ
титом исключаю 1ся из программы реутилизации. Больным, у которЬ1х имеются поверхностные антитела к вирусу гепатита В, реутилизацц^ проводят только в том случае, если есть отдельный аппарат для рею-»а таких диализаторов или она производится вручную в отдельном помещс. нии. В соответствии с последними рекомендациями Центра по контрол^ и профилактике инфекций (CDC), пацисн гы с ВИЧ moi у г продолжи t> про. грамму реюза Эпидемиология вируса гепатита С, сточки зрения проведения диализа, находится в стадии исследования. В настоящее время CDq не возражает против рсюза диализаторов больных с гепатитом С.
7. Возможное снижение производительности диализаторов
а. Клиренс мочевины. Эффект ивпость половолоконных диализатород неизбежно снижается при реюзе, т. к. в процессе предыдущих исполь о-ваний часть полых волокон забивается белком или громбируется. О ща. ко пока остаточный объем пучка волокон не ниже КО' от исходо! о, клиренс мочевины остается клинически приемлемым (Gotch, 1986).
1. Доза гепарина. Если нс применяются адеква i ные дозы гепарина, способность диализатора к реюзу быстро ухудшается. Одна группа исследователей опубликовала данные об увеличении количества реутилизаций при индивидуальном подборе доз гепарина (Ouseph et al, 2000).
2. Бикарбонатный диализирующий раствор, содержащий лимонную кислоту. Есть данные, что использование бикарбонатного диализирующего раствора, содержащего небольшое количество нитрата, повышает клиренс мочевины реутилизированных диализаторов (Ahmed et al, 2000). Механизм этого эффекта до конца нс ясен, но он может быть связан с образованием хелатной связи кальция с лимонной кислотой, поступающей из диализирующего раствора во вторичную белковую мембрану, с возможным уменьшением громбообрачо-вания и отложения белковых депозитов.
Ь. Клиренс р2-микроглобулнна. Белковые депозиты, абсорбируемые мембраной или оседающие па ней вследствие конвекционного транспорта и не удаленные в процессе реюза, могут уменьшать уровень УФ и клиренс крупных молекул (Pizziconi, 1990). При использовании низкопроницаемых мембран клирсс р,-микроглобулина (молекулярный вес 11815) исчезающе мал и нс изменяется клинически значимо в процессе реюза. Что касается клиренса высокопроницаемых мембран по р,-микроглобу-лину, то он может значительно изменяться при реюзе в зависимости от типа мембраны и метода рсюза (Cheung, 1999). Недавнее исследование по гемодиализу Национального института здоровья (НЕМО) показало что использование смеси надуксусной кислоты/перекиси водорода/ук-сусной кислоты (которая обычно применяется без цикла отбеливания) при реюзе диализаторов с мембраной из триацетата целлюлозы (С I 190) уменьшает клиренс Р?-микроглобулина между первым и 15-м использованием на 65%. С другой стороны, при реюзе полисульфоновых диализаторов по той же технологии не было отмечено изменений клиренса p.-микроглобулина. Использование отбеливателя в сочетании либо с формалином, либо с глютаральдегидом увеличивает клиренс р,-микрогло-булина на 10% за 20 реутилизаций. Также отмечен эффект отбеливания
8. Рекп (повторное использование) диализаторов 203
на увеличение клиренса Р,-микроглобулина при реюзе диализаторов с мембраной из СТ 190 смесью надуксусной кнслоты/перекиси водоро-да/уксуснон кислоты. Горячая лимонная кислота увеличивает клиренс лолисульфоновых (F80B) диализаторов по 0:-микроглобулину иа 41%. Таким образом, суммируя сказанное, отметим что, влияние реюза на клиренс р.-микроглобулина сильно зависит от типа мембраны и способа реюза Быстрее всего клиренс р,-микроглобулина снижается, если высо-копронниасмый диализатор с мембраной из триацетата целлюлозы реу-тилнзируегся с применением смеси надуксусной кислоты/перекиси во-дорода/уксусной кислоты без цикла отбеливания.
8. Потери альбумина. Некоторые диализаторы при экспозиции в огбе ливателе в процессе реюза становятся более проницаемыми для альбумина, причем степень проницаемости коррелирует с количеством реутилизаций. Потери альбумина сквозь обычные (низкопроницаемые диализаторы) не имеют клинического значения. Однако при реюзе с использованием отбеливания нолисульфоновых диализаторов с высокой проницаемостью для воды (например более 60 мл/ч на мм рт. ст. in vivo) потери альбумина могу г быть значительными, особенно если количество реутилизаций больше 20 (Kaplan et al, 1995). С другой стороны, высокопроницае-мыс диализаторы с меньшей проницаемостью .для воды (F80B. СТ 190) при экспозиции с отбеливателем теряют ограниченное количество альбумина (1-2 г за лиализ) даже при реюзе более 20 раз (Gotch et al, 1994). Потери альбумина при реюзе высокопроницаемых диализаторов с надуксусной кислотой или с помощью нагревания незначительны (Gotch et al, 1994). Таким образом, влияние рсюза на потери альбумина не может быть описано просто, как для (3 -мнкроглобулина. Для полного представления об этом требуется знание типа мембраны диализатора и метода рсюза.
IV. Другое
А. Правовые аспекты
1. Законы США. Федеральные правила относительно реюза диализаторов повторяют с некоторыми добавлениями стандарт AAMI 1995 года для реюза диализаторов. Практические клинические рекомендации обсуждаются также в NK DOQI.
2. Рекомендация однократного использования. Из-за повсеместной практики повторного использования диализаторов, маркированных как одноразовые, FDA разработала правила, позволяющие изготовителям маркировать свои диализаторы для множественного использования, рекомендовать предпочтительный метод реюза и снабжать информацией о производительности диализаторов после 15 реюзов (FDA, 6 октября, 1995). Изготовители диализаторов могут выбирать, продолжать ли маркировать свои диализа горы как одноразовые. В настоящее время компании «Лльтин», «Бакстер», «Терумо» и «Фрсзсниуо разработали марки ровкудля многократного использования.
3. Реутилизация других приспособлений для диализа. Администрация по финансированию здравоохранения не допускает реюза защитных фильтров датчиков. Указания по реюзу магистралей опубликованы (Реюз диализаторов, AAMI, 1995). Однако реутилизация магистралей разрешена
204 II. Гемодиализ
только тогда, когда изготовителем разработан специальный протокол принятый FDA (посредством предпродажных оповещений, секция 501 [к] положения акта о пищевых продуктах, лекарствах и косметических сред, ствах).
4. Информированное согласие. До сих пор нет договоренноеги о роли пациента в решении вопроса об использовании рсутилизированных диализаторов Не существует четких предписаний, что информированное согласие необходимо, хотя в большинстве случаев ет о получают. Пани ент должен быть полностью информирован о потенциальных преимуществах и недостатках реюза. Получив полную информацию от своею врача и персонала диализного отделения, большинство больных при-нимают рекомендации по реюзу диализаторов. Если пациент согласен участвовать в программе реюза, желательно, чтобы он (или она) при-нимал активное участие в процессе. Например федеральные правила рекомендуют, чтобы больной присутствовал при окончательной проверке правильности маркировки реутилизированного диализатора перед его использованием.
В Стоимость. Хотя программа реюза требует увеличения количества персонала и расходов на оборудование, реутилизация тем не менее экономически выгодна. Это особенно касается реюза высокоэффективных и высокопроницаемых диализаторов (более дорогих, чем обычные диализаторы) При современных цепах, если не производится реутилизация, применение высокоэффективных мембран с большим (высокопроницасмыс мембраны) экономически невыгодно при принятой в настоящее время в США схеме возмещения затрат страховыми компаниями.
С. Контроль качества. Для успешного и безопасного реюза диализаторов в тех отделениях, где производится репроцессинг, обязательно должна быть программа гарантии качества. Лудит такой просраммы должен выполняться на регулярной основе лицами, не связанными напрямую с процедурами реюза.
1. Регистрационные журналы. Регистрация ведется для того, чтобы можно было идентифицировать полное выполнение каждого шага процедуры реюза. Должна быть доступна информация обо всех аспектах настоящих и прошлых реюзов каждого нцдивилуа'льного диализатора пациента. Диализатор каждого больного индивидуально маркируется специальным идентификатором с указанием информации о количестве реутилизаций. Ведется специальный журнал, где регистрируются все материалы. использующиеся в процедуре реюза, а также результаты еженедельных тестов на концентрацию дезинфект анта. Еженедельно производится посев элюата из определенного количества диализаторов и поверяется концентрация дезинфектанта в них. Все оборудование для реюта также регулярно тестируется. Если процедура реюза предусматривает инкубацию диализаторов, должен быть обеспечен 24-часовой контроль температурного режима Тщательный мониторинг позволяет минималтпи-ровать сбои в работе оборудования для реюза. Нежелательные клинические эффекты, связанные с реутилизацией диализаторов, необходим0 также детально фиксировать.
8. Рею» (повторное использование) диализаторов 205
0. Практические рекомендации. Весь персонал, участвующий в процеду-pg реюза обязан проходить полный тренинг с обязательной проверкой усвоенных знаний. Особое внимание уделяется защите глаз, применению специального костюма и правильным действиям при утечке гермнцидов Там. nW используются гермициды, должен быть воздухообмен, по крпй-ней мсР6 эквивалентный таковому в клинической зоне с принудительной приточной вентиляцией и дополнительным вытяжным отверстием на потолке. Экспозиция гермицилов регулируется Администрацией охраны труда и безопасности США - U.S. Occupational Health and Safely Administration (OSHA) Средневзвешенная по времени экспозиция формалина (1990) составляет 1 ppm (часть на миллион), для кратковременной экспозиции - 3 ppm. Максимальный предел для перекиси водорода 1 ppm. для глютаральдегида -0.2 ppm. Для надуксусной кислоты OSHA не установила лимита экспозиции.
Е. Реутилизация воды. Чистота воды крайне важна для процесса реюза (Bland and Favero, 1995). Предпочтительнее, чтобы вода для реюза готовилась с помощью обратного осмоса. Воду, используемую для разведения юрмииидов, тестируют еженедельно, и она не должна иметь бактериальную контаминацию, превышающую 200 колониеобразующих единиц на мп, и концентрацию эндотоксина менее 2 ЕД/.м.ч (по LAL-тесту). Некоторые авторы убеждены, чго стандарты воды особенно при применении высокопроницаемых мембран слишком либеральны и допустимо использовать только стерильную, алирогенную воду (Henderson, 1993). Тем не менее особое внимание следует уделять возникновению пиротенных реакций, особенно групповых. В этом случае следует немедленно произвести тестирование воды на наличие бактерий и эндотоксинов и проконтролировать качество проведения процедур.
V. Мониторинг пациентов. Контроль остаточного объема пучка полых волокон и другие тесты - это только один из аспектов обеспечения эффективной работы диализатора. Тщательная оценка процедур, выполняемых больным, и качества всего курса лечения - наиболее важное под тверждение эффективности диализатора. Если применяется обычный способ удаления жидкости, необъяснимое расхождение реального уровня УФ и. следовательно, постдиализного веса больного с заданным может свидетельствовать об изменившейся проницаемости диализатора для воды. Однако это нс отно-С‘пся к современным аппаратам с контролем ультрафильтрации Также ие-°бычнос повышение преддиализных концентраций мочевины или креатинина али изменение общего состояния больного может быть следствием снижения Проницаемости для молекул. Основной гарантией эффективности процедуры является кинетическое моделирование мочевины. Сравнение кпнстичсс-“Ог° определения общей воды тела с предыдущими данными или с демографическими уровнями может служить полезным дополнением для выявления Некоторых технический проблем, включая неадекватный клиренс диализато-вследствие плохого реюза. Однако кинетические раечты обычно выполняйся раз в месяц и могут вовремя не выявить проблему Приспособление для МсРснчя клиренса в процессе процедуры дает немедленную и точную ипфор-состояния диализатора (Steil el al, 1993; Garred ct al, 1993).
206 II. Гемодиализ
PEKOMEI{ДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Ahmad S, et al. Dialysate made from dry chemicals using citric acid increases dia. lysis dose. Am J Kidney Dis 2000;35:493-499.
Alter MJ, et al National surveillance of dialysis-associated diseases in the United States, 1988. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1990;26:107.
Association for the Advancement of Medical Instrumentation. A A MI standards and recommended practices. Vol. 3. Dialysis. Arlington, VA: 1995.
Berkseth R. et al. Panicetic acid for reuse of hemodialyzers. Clinical studies. Тгащ Am Soc Artif Intern Organs 1984;30:270-275.
Bland LA, Favero MS. Microbiological and endotoxin considerations in hemodia-lyzer reprocessing. In: AAMI, cd. A A MI standards and recommended p rail ices.
Vol. 3. Dialysis. Arlington, VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 1995:293.
Bok DV, et al. Effect of multiple use of dialyzers on intradialytic symptoms. Proc Clin Dia! Transplant Forum 1980; 10:92.
Charoenpanich R, et al. Effect of first and subsequent use of hemodialyzers or patient well being. Artif Organs 1987:11:123.
Cheung A, et al. Effects of hemodialyzer use on clearances of urea and bcta-2 microglobulin. The Hemodialysis (HEMO) Studv Group. J Am Soc Nephrol 1999;10:117-127.
Crosson JT, et al. A clinical study of anti-NDP in the sera of patients in a large repetitive hemodialysis program. Kidney Int 1976:10:463.
Daugirdas JT. Ing IS. First-use reactions during hemodialysis: a definition of sub-types. Kidney Int 1988;33(Suppl 2A):S37.
Feldman HI. ct al Effect of dialyzer reuse on survival of patients treated with hemodialysis. JA MA 1996,276:620.
Food and Drug Administration. Center for Devices and Radiological Health. Office of Device Evaluation. Guidance for hemodialyzer reuse labeling. October 6, 1995.
Garred LJ, et al. Urea kinetic modeling with a prototype urea sensor in the spent dialysate stream ASAIOJ 1993;39:M337.
Gotch FA. et a). Effects of reuse with peracetic acid, heat and bleach on polysulfone dialyzers. J Am Soc Nephrol 1994:5:415(abstr).
Gotch FA. Solute and water transport and sterilant removal in reused dialyzers In: Deane N, et al. eds. Guide to reprocessing of hemodialyzers. Boston: Martinus Nijhoff, 1986:39.
Hakim RM, Lowne EG. Effect of dialyzer reuse on leukopenia, hypoxemia and total hemolytic complement system. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1980; 26:159.
Hakim RM, Friedrich RA, Lowrie EG. Formaldehyde kinetics in reused dialyzers Kidney Int 1985;28:936.
Held PJ, Paulv MV, Diamond L. Survival analysis of patients undergoing dialysis JAMA 1987;257:645-650.
Held PJ. et al. Analysis of the association of dialyzer reuse practices and patient outcomes. Am J Kidney Dis I994;23L:692-7O8.
Held PJ. ct al. Excerpts from United States Renal Data System 1997 annual daw report. Am J Kidney Dis I997;3O (2 Suppl 1):S178-S1X6.
Henderson L. Should hemodialysis fluid be sterile? Semin Dial 1993;6:26-27.
8, Реюз (повторное использование) диализаторов 207
г clan АА, et al. Dialysate protein losses with bleach processed polysulfone dialers Kidney Int 1995,47:573-578.
, 'fpian AM, et al. Clinical experience with heat sterilization for reprocessing dialyzers. ASAIO J 1992;38:M338-M340.
r pvin NW. ct a,‘ The use of heated citric acid for dialyzer reprocessing. J Am Soc Nepiirol 1995;6:1578-1585.
Vlilcs AM, Friedman EA. Dialyzer reuse-techniques and controversy. In: Jacobs C, et al, eds. Replacement of renal function by dialysis. Boston: Kluwer Academic, 1996.454—471.
aiienal Kidney Foundation Revised standards of reuse of hemodialyzers. Am J Kidney Dis 1984;3:466.
National Kidney Foundation. Dialysis Outcomes Quality Initiative (DOQI). Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy: hemodialyzer reprocessing and reuse. Am J Kidney Dis 1997;30 (3 suppl 2):SI5-S66.
Ouseph R, et al. Improved dialyzer reuse after use of a population pharmacodynamic model to determine heparin doses. Am J Kidney Dis 2000;35:89-94.
Pegues DA, et al. Anaphylactoid reactions associated with reuse of hollow fiber hemodialyzers and ЛСЁ inhibitors. Kidney Int 1992;42:1232-2237.
pizziconi VB. Performance and integrity testing in reprocessed dialyzers: a QC update. In AAMI, ed. A A Ml standards and recommended practices. Vol. 3. Dialysis. Arlington, VA: 1990:176.
Pizziconi VB, et al. Factors affecting complement activation and neutropenia during dialysis using cuprophanc membranes. ASAIO J 1984;7(2):64.
Pollak V, et al. Repeated use of dialyzers is safe: long-term observations on morbidity and mortality in patients with end-stage renal disease. Nephron 1986;42:217.
Reuse of hemodialyzers. I n A A Ml. ed. A A MI standards and recommended practices. Vol. 3. Dialysis. Arlington, VA 1993:85-118.
Schmitter L, Sweet S. Anaphylactic reactions with the additions of hypochlorite to reuse in patients maintained on reprocessed polysulfone hemodialyzers and ACE inhibitors Paper presented at the annual meeting of the American Society for Artificial Internal Organs, New Orleans, April 1998.
Sieil H. et al In vivo verification of an automated noninvasive system for real time devaluation. ASAIO J 1993;39:M348- M352.
Task Force on Reuse of Dialyzers. Council on Dialysis. National Kidney Foundation, National Kidney Foundation report on dialyzer reuse. Am J Kidney Dis 1997;30:859-871.
Vanholder R, et al. Development of anti-N-likc antibodies during formaldehyde reuse in spite of adequate predialysis rinsing. Am J Kidney Dis 1988; 11:477-480
Verrcsen L, et al. Bradykinin is a mediator of anaphylactoid reactions during hemodialysis with AN69 membranes. Kidney Int 1994:45:1497-1503.
4aoui P, Green W, Hakim M. Hemodialysis with cuprophane membrane modulates interleukin-2 receptor expression. Kidney Int 1991;39:1O2O.
Bernet References
American Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI)
P tTittp://v. ww.aarni.org/)
euse: recent literature and links (http://www hdcn.com/hd/reuse)
9. Лнтикоагуляция
Джоахи.м Хертель, Доун М. Кип и Ральф Дж. Каруаиа
I. Свертывание крови в экстракорпоральном контуре. Кровь больною в процессе диализа кош актирует с то ла.ми или катетером, мат истралями, воз-душными ловушками, концевыми частями диализатора, компаундом и мембраной. Эти поверхности в различной степени тромбогенны и могут вызывать свертывание крови, особенно при экспозиции крови с воздухом в воз-душных ловушках В результате формирование тромбов может вызвать окклюзию или нарушение функционирования экстракорпорального контура. Образование сгустков в экстракорпоральном контуре начинается с оседания на поверхностях белков плазмы, затем происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, продуцируется тромбоксан Л, и происходит активация каскада коагуляции, что ведет к формированию тромбина и фибриновых депозитов. Факторы, способствующие свертыванию, представлены в табл. 9-1.
Лнтикоагуляция гепарином, являющаяся одним из ключевых моментов, позволяющих в настоящее время проводить диализ, - это стандартный метод предотвращения тромбозов в экстракорпоральном контуре. Гепарин представляет собой положительно заряженный сульфатированный мукополисахарид с изменяющимся молекулярным весом, промышленно получаемый из легочной ткани коров или кишечника свиней. Гепарин связывает циркулирующий антитромбин III, который затем образует комплекс с сериновыми протеазами факторов коагуляции I, IX. XI и XII, в результате чего происходит их быстрая дезактивация. Активация и агрегация тромбоцитов, которую стимулирует гепарин, уравновешивается связыванием и активацией факторов свертывания на мембране тромбоцитов.
Период полураспада гепарина у обычных индивидуумов и диализных больных составляет 30-120 мин и удлиняется при высвобождении гепарина из комплекса с антитромбином III или протамина сульфатом, если последний был применен для нейтрализации гепарина.
Нежелательные побочные эффекты гепарина включают зуд, аллергию, остеопороз. гиперлипидемию, тромбоцитопению и повышенную кровоточивость. Чувствительность к гепарину варьирует у различных больных и у одного и тот о же больною в разное время. Разработаны альтернативные методь* ангикоагуляпии и безгепариновый метод лтя больных, у которых применение гепарина вызывает много побочных эффектов.
II. Мониторинг коат у.тяпин на диализе
А. Визуальное наблюдение. Признаки сгущения крови в экстракорт’0' ральном контуре описаны в табл. 9-2. При временной остановке помпы крови визуальное наблюдение лучше дополнить промыванием систем14 физиологическим раствором. Нежелательным эффектом этого метол3 является го, что сгустки, образующиеся в Т-образных соединениях магистралей, могут проникать в артериальный конец диализатора, вызыва-' тромбирование волокон диализатора Во время прерывистого диализа зП
9. Лнтикоагуляция 209
Таблица 9-1 Факторы, способствующие свертыванию крови в jKCipaKopnopaльном контуре
ц(цкая скорость кровотока
Высокий гематокрит
Высокий уровень ультрафильтрации
рециркуляция в доступе
цнфузия кропи или компонентов крови во время диализа
0нфузия жировых растворов в процессе диализа
Цали'>ис воздушных ловушек (экспозиция с воздухом, ценообразование, турбулентное движение крови)
несильно влияет на тромбообразование в диализаторе. Но в процессе продолженных процедур, таких, как продолженная артериовенозная гемофильтрация (ПАВГФ) или продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ) повторное попадание сгустков в артериальный конец диализатора может вызывать значительное громбообразованис и снижение ультрафильтрации. Для предотвращения формирования сгустков в Т-образных соединениях контура мы предлагаем использовать их для постоянной инфузии гепарина и периодически промывать физиологическим раствором через трехходовой переходник.
В. Давление в экстракорнора типом контуре Изменения показаний датчиков артериального и венозного давления в результате тромбирования в экстракорпоральном контуре зависят от локализации тромбоза. Преимущество расположения артериальнот о датчика после помпы крови заключается в том, что измерение разницы между давлениями после помпы крови и в венозной ловушке может служить индикатором места тромбоза. Увеличение разницы показателей этих давлений возникает при значимом громбообразовании в артериальной воздушной ловушке или в самом диализаторе (увеличение давления после помпы крови и снижение венозного давления). Если место тромбирования - венозная ловушка или область после нее, венозное давление и давление после домны возрастают одновременно. Если тромбирование значительное, давление будет повышаться очень быстро. Тромбирование или неправильное положение венозном иглы также выразится в повышении показателей давления венозного датчика
Таблица 9-2. Признаки ст мнения кропи в экстракорпоральном контуре
-—».—. _ .
^резмерно темная кровь
Темные участки или полосы в диализаторе
уоразование пены с последующим формированием тромба в венозной ловушке ьгстрос заполнение кровью линий датчиков давления
' *аягннкообразное движение крови в сегменте между диализатором и веноз-чей ловушкой
аличис сгустков в артериальном конце диализатора
210 II. Гемодиализ
С. Визуальный контроль диализатора после диализа. Нередко после дИа_ лиза в диализа горе имеется несколько тромбированных волокон и в кОн цах диализатора содержатся небольшие сгустки крови или светлые депози-ты (особенно у больных с гиперлипидемией). Более значительное тромб©, образование в диализаторе должно быть документировано персоналом р служить chi налом для увеличения дозы гепарина. Полезно классифицир^. вать обьем тромбообразования волокон диализатора в процентах на осн©, вании визуальных данных в целях стандартизации документации (например менее 10% волокон - уровень 1; менее 50% - уровень 2 и более 50% - ур^. вень 3).
D. Измерение остаточного объема заполнения диализатора. В отделениях, где проводится реутилизация диализаторов, применяются автоматические или ручные методы определения потерь волокон за счег тромбоза. Эю выполняется путем сравнения пре- и поегдиализного объема заполнения волокон. Диализатор!.1, годные для реутилизации, обычно теряют менее 1% объема заполнения волокон за каждое из первых 5-10 применений.
Е. Тесты па время сверилвания. Кровь на свертываемость берут из арте риальиой магистрали до места введения гепарина, чтобы определить состояние свертывающей системы больного, а не крови в экстракорпоральном контуре.
1. Частичное тромбопластиновое время цельной крови (ЧТВ). С помощью этого теста оценивают процесс свертывания путем добавления 0,2 мл актинового ФС-реагента (тромбофакс) в 0,4 мл крови. Смесь помещают в Hat реватель на 30 с и затем покачивают каждые 5 с до образования сгустка. Длительность ЧТВ линейно зависит от концентрации гепарина в крови (в пределах, применимых для диализа).
2. Активированное время свертывания (ЛВС). Этот тест подобен предыдущему, но для ускорения процесса свертывания используется кремниевый песок. ABC-тест с меныней воспроизводимостью, чем ЧТВ. особенно при низком содержании гепарина в крови. Приспособления, которые автоматически покачивают пробирку и определяют время появления сгустка, облегчают стандартизацию и улучшают воспроизводимость тестов ЧТВ и АВС.
3. Время свертывания по Ли-Уайгу. Определение времени свертывания по Ли-Уайту выполняют следующим образом: 0.4 мл крови помешают в стеклянную пробирку и переворачивают ее в течение 30 с до образования сгустка. Обычно кровь сохраняют при комнатной температуре-I (едостатки те ста Ли-Уайта включают в себя длительное время, требующееся для появления свертывания, и относительно плохая стандарт33' ция и воспроизводимость этого гсста. Это наименее желательный метой определения времени свертывания на диализе.
4. Различия времени свертывания между разными диализными цен1' рами. Рекомендуемое время свертывания во время диализа см. в табл. 9-3 Значения, приведенные в этой щблице. могут пе подходить для всех диализных центров, т. к. нормы времени свертывания (без гепарина) могу[ варьировать в зависимости от методов определения и реагентов. КаждЫ'1 центр должен установить свои нормы времени свертывания. Если они °г'
9. Антикоагуляция 211
212 II. Гсмодидлиз
личаются от предо гавленных в габл. 9-3, необходимо уточнить свои ственныс пределы.
III Техника аигикоагуляции
А. Стандартная гепаринизация
1. Пределы времени свертывания. Для больных, не склонных к чоез. мерной кровоточивости, введение гепарина во время диалиха может быть относительно свободным без риска развития кровотечения. Влияние двух стандартных схем гепаринизации на время свертывания показано на рис 9-| Целью является поддержание ЧТВ или АВС на уровне +-80% во время большей части процедуры. К концу процедуры время свертывания дол. жно укорачиваться (до +40% для ЧТВ и ЛВС), чтобы свести к минимуму риск кровотечения из доступа после удаления игл.
У пациентов, имеющих исхо ню увеличение времени свертывания, нет необходимости дальнейшего его удлинения на диализе до +80%. т. к. это может вести к кровоючивости. В связи с этим, ЧТВ нс должно превц. тать 18СН41 от среднего уровня у пациентов данного центра.
Необходимое время свертывание по Ли-Уай ту также показано в табл 9-3. В отличие от первых двух тестов, ЧТВ и АВС, свертывание по Ли-Уайту стабильно превышает исходный уровень +80% и уровень его к концу диализа также больше +40%.
2. С 1аидартная схема введения гепарина. Существует два основных способа введения гепарина. Первый способ подразумевает болюсное введение гепарина с последующей постоянней инфузией в течение всего диа-
ЧТВ
(с)
260
220
180
140
120
100
80
повторные болюсы
начальный болюс
конец
Время диализа (часы)
постоянная инфузия
целевое ВС при обычном режиме целевое ВС при «малой» _____антикоагуляции базовое ВС
Рис. 9-1. Влияние разных схем введения гепарина на время свер ываиня (тест ЧТВ). ВС - время свертывания по ЧТВ; линия А - обычный режим, метод повторного болюсною введения; линия В - обычный режим, метод постоянной инфузии; С - режим легкой (енариинзании. метод постоянной инфуши.
9. .Аптикоагуляция 213
7нза. Второй сгособ посте болюсного введения гепарина продолжают повторное введение болюсных доз по мере необходимости. Мы прет-сТадляем типичные схемы каждого способа для обсуждения.
К : Стандартная доза гепарина, метод с постоянной инфузией я. Ввести начальную болюсную дозу (например 20(Ю ЕД).
b Выждать 3 5 мин перед началом диализа для распределения гепарина и начать инфузию гепарина через артериальную магистраль (например со скоростью 1200 ЕД в час).
с. Контролировать время свертывания (ЧТВ, АВС или по Ли-Уай-rv) каж дый час Установить скорость введения гепарина, чтобы:
(J) ЧТВ и ACT держалось на уровне +80%, но не более 180% от среднего исходного уровня больного или
(2) время свертывания по Ли-Уайту составляло 20 -30 мин.
<J. Прекратить введение гепарина за I ч до окончания диализа.
R : Стандартная лоза гепарина, метод повторною болюсною введения а. Виест и начальную болюсную дозу (например 4000 ЕД).
Ъ. Кон троль свертывания каждый час и если:
(1) ЧТВ или ACT меньше +50% оз исходного уровня или
(2) время свертывания по Ли- Уайту меньше 20 мин.
с. Вводят дополнительно 1000 2000 ЕД бог поено и повторяют время свертывания через полчаса.
3. При постоянной инфузии начальная болюсная доза гепарина ниже (2000 ЕД), чем при повторном болюсном введении (4000 ЕД), потому что при постоянном введении гепарина ЧТВ и АВС необходимо продлить лишь до +80% (см. кривую В на рис. 9-1) от исходного. С другой стороны. при повторном болюсном метол? введения гепарина начальная доза должна с самого начала продли гь время свертывания значительно выше, чем +80% от исходного уровня (см. кривую А на рис. 9-1).
а. Показания для изменения начальной болюсной дозы
(1) Увеличение дозы. Начальная болюсная доза 2000 ЕД (метод постоянной инфузии) нс у всех больных вызывает увеличение ЧТВ па 80% от исходного, необходимая для лого доза гепарина варьирует от 500 до 4000 ЕД в зависимости от чувствительности больного и реальной активности применяемого гепарина. Можно проверить ЧТВ и АВС через 3 мни после введения начальной болюсной дозы 2000 ЕД, и если увеличение времени свертывания недостаточно, сразу ввести следующий болюс. Удлинение ЧТВ и АВС прямо пропорционально количеству введенного гепарина (например если начальная доза удлиняет ЧТВ на 40 с, то следующая доза, составляющая половину от начальной, увеличит его сше на 20 с).
(2) Уменьшение дозы
(а) Исходно увеличенное время кровотечения и свертывания. Как при постоянном, так и при болюсном вве гении начальная доза гепарина должна быть снижена у больных с тяжелой уремией, имеющих уремическую дисфункцию тромбоцитов и эндотелия. что может удлинять время кровотечения, а также у всех больных с исходно (без гепарина) увеличенным временем свертывания.
214 11. Гемодиализ
(Ь) Короткий диализ, метод повторного болюсного введения, У больных, которым проводится короткая процедура (например 2 ч), ца_ чальная доза гепарина 4000 ЕД может оказаться чрезмерной и дОд, жна быть уменьшена. При слишком большой начальной болюсной дозе время свертывания в копие диализа значительно удлиняется Ч1О приводит к кровотечению из доступа после удаления игл.
(3) Значения массы тела при выборе дозы гепарина У взрослых больных весом от 50 до 90 кг чувствительность к гепарину не зависит от массы тела. У таких больных пет необходимое! и изменят ь дозу гепарина в зависимости от веса тела.
Ь Выбор скорости инфузии гепарина. Средняя скорость инфузии, которая позволяет поддерживать ЧТВ и ACT иа уровне +80%, составля-ci 1200 ЕД/ч. но может варьировать от 500 до 3000 ЕД/ч. Это зависит как от чувствительности больного к гепарину, так и от продолжительности периода полураспада гепарина. В стабильном состоянии удлинение ЧТВ и АВС прямо пропорционально скорости введения гепарина. Таким образом, скорость введения 1200 ЕД/1 вызовет дальнейшее удлинение ЧТВ на 60 с, скорость введения 1800 ЕД/ч вызовет дальнейшее его удлинение на 90 с, а скорость 600 ЕД/ч - дальнейшее удлинение на 30 с.
(1) Важность стабильного состояния свертывающей системы больного. Если время свертывания больного меняется бывает т рудно установить скорость инфузии антикоагулянта. Это особенно сложно, когда начальная доза гепарина была неверной и вызвала начальное изменение ЧТВ или ?СТ, намного большее или меньшее чем +80%. с. Когда прекращать введение гепарина. Период полураспада гепарина у диализных больных в среднем 50 мин. но может варьировать от 30 мин до 2 ч. Т. к. удлинение ЧТВ прямо пропорционально уровню гепарина плазмы, зная удлинение ЧТВ в настоящий момент, можно предсказать длительност ь ЧТВ в любое время (если гепарин больше не вводился), основываясь на времени полураспада гепарина у данного больного. Например предположим, что у данного больного период полураспада гепарина 1 ч. Если ЧТВ в данный момент удлинено на 60 с (исходное ЧТВ 75 с, актуальное ЧТВ 135 с), через час уровень гепарина плазмы нонизи гея на 50%, и в это время ЧТВ будет удлинено только на 30 с. Соответственно еще через час оно будет удлинено только на 15 с. Точное вычисление времени прекращения введения гепарина основано на его периоде полураспада, и эти расчеты можно найти в работах Gotch и Keen (1991) Для больных со средним уровнем полураспада гепарина I ч, если введение гепарина удлиняет ЧТВ и ACT иа необходимые +80%, прекращение его введения приблизительно за час до конца диализа дает в результате необходимые +40% в конце процедуры-3. Эффективность обычной гепаринизации. При уровне гепарина в крови 0,2 ЕД/мл риск значимого тромбоза диализатора составляет мс-нее 5%. Системная гепаринизация позволяет проводить многократную реутилизацию диализаторов и является золотым стандартом антикоагуляции
9. /нтикоа1уаяция 215
.------------
4. Оценка свертываемое! и во время обычной гепаринизации. Редкие случаи самопроизвольного свертывания крови в экстракорпоральном контур6 возможны и не требуют изменения режима антикоагуляции. Если происходит свертывание, полезно оцени гь возможные причины его появления. Часто причину, лежащую в основе, можно устранить (например ревизией доступа). Операторские ошибки, описанные в табл. 9-4, должны быть обсуждены и устранены в процессе обучения. Повторное свертывание требует индивидуального подбора дозы гепарина.
5. Осложнения, связанные с повышенной кровоточивостью при обычной !енарииизации Риск увеличения кровоточи вое i и при обычной гепаринизации у больных с гастроинтестинальными проблемами (гастриты, пептические язвы, ангиолиецлазии), недавними хирургическими вмешательствами, перикардитом или диабетической ретинопатией составляет 25'50%. Впервые возникшее кровотечение может произойти в Ц11С, забрюшинном пространстве или средостении. Тенденция к кровоточивости потенцируется уремической дисфункцией тромбоцитов и. возможно, поражением эндотелия.
В. Режим легкой гепаринизации
1. Основные положения. Режим легкой гепаринизации применяется у больных с небольшим риском кровотечения. Когда для контроля используют тесты на ЧТВ и ACT, целевое время свертывания (см. табл. 9-3 и кривую С на графике 9-1) должно быть равно исходному +40%. Целевое время свер!ывания по тесту Ли-Уайта дано в табл. 9-3. У некоторых больных, у которых исходный уровень свертывания больше нормального, целевое 4'1 В и ACT не должно превышать 140% oi среднего исходного
Таблица 9-4 Технические и человеческие факторы (приводящие к тромбированию)
Заполнение диализатора
Оставление воздуха в диализаторе (вследствие неадекватного заполнения) Недостаточное заполнение магистрали для инфузии гепарина
Назначение гепарина
Неправильная установка параметров работы гепаринового насоса для постоянного введения
Неправильная нагрузочная доза
Отложенное начало работы гепаринового насоса
Закрытый зажим на ма! истрали для инфузии гепарина
Недостаточный промежуток времени между нагрузочной дозой и началом системной гепаринизации
Сосудистый доступ
Нсадекватый кровоток вследствие расположения нглы/казетера или тромбоза Чрезмерная рециркуляция в доступе вследствие расположения нглы/жгута Частые остановки потока крови вследствие неадекватного потока по фистуле или частого возникновения аппаратных тревог
216 11. Гемодиализ
уровня у больных в данном отделении. Когда применятся техника дег_ кой гепаринизп' ни и необходимо определизь чувствительность больного к гепарину (см. ниже), начальную дозу гепарина лучше вводить чер^ венозную иглу (а не через артериальную маг исграль) с последующим лр0. мывапием иглы физиологическим раствором.
2. Техника легкой гепаринизации. При применении легкой гепариии. за ни и наилучшим является режим постоянной инфузии после начального болюсного введения, г. к. постоянная инфузия исключает резкие пере-пады времени свертывания, неизбежные при повторном болюсном введении. Если недоступен аппарат со встроенной помпой гепарина, может быть применен повторный болюсный метод (начальная доза 1000 ЕД с послелузошими болюсами в 500 ЕД но мере необходимости, чтобы под. держивать время сверт ывания по ЧТИ и ACT +257о от исходного). Типичная схема легкой гепаринизации следующая:
R : Легкая гепаринизация, метод постоянной инфузии
а. Определяют исходное время свертывания (ЧТВ или АВС).
Ь. Начальная болюсная доза = 750 ЕД.
с. Повторно исследуют ЧТВ и АВС через 3 мин.
d. При необходимости вводят дополнительную болюсную дозу, чтобы удлинить время свертывания ЧТВ и АВС до +40% от исходного
е. Начать диализ и инфузию гепарина со скоростью 600 ЕД/ч
f. Мониторинг времени свертывания каждые 30 мин.
g. Устанавливают уровень инфузии гепарина, чтобы сохранять ЧТВ и АВС на уровне +40% от исходного (но не более 140% от среднего уровня у больных в данном центре).
h. Продолжают введение гепарина до окончания процедуры.
а. Подбор оптимальной начальной лозы. В зависимости от индивидуальной чувствительности к гепарину и реальной активности применяемою гепарина начальная доза, позволяющая достигнуть +40% удлинения ЧТВ и АВС, варьирует от 300 до 2000 ЕД. Поэтому когда вводят «обычную» дозу 750 ЕД неизвестному больному, необходимо немного подождать и перепроверить ЧТВ и ЛВС спустя 3 мин после введения болюса. Требуется тщательно следить, чтобы во время взятия пробы крови на свертывание в псе нс попал остаточный гепарин или физиологический раствор из магистралей Если время свертывания недостаточно продлено введением начальной дозы (750 ЕД), необходимо ввести дополнительный болюс гепарина. Например если начальная таза 750 ЕД вызвала удлинение ЧТВ на 20 с, следующая (375 ЕД) удлинит его дополнительно еще па 10 с.
Ь. Скорость инфузии гепарина. В режиме легкой гепаринизации сред* няя скорость инфузии, позволяющая поддержива гь ЧТВ и АВС на у ров нс +40% от исходного значения, составляю г около 600 единиц в час, но может колебаться в пределах от 200 до '’ООО единиц в час. В связи с этим, если введение начальной лозы гепарина в 750 ЕД изменило свертывание намного больше или меньше ожидаемого, необходимо соответственно скорректировать и дальнейшую скорост ь (600 ЕД/ч) постоянной инфузии.
9. Антикоагуляция 217
прн'И-’Р
Начальная доза гепарина продлила время свертывания только на 20 с в ,ттпчис от ожидаемых 30 с. следовательно, правильным шагом будет дополнительное введение болюса в 375 ЕД и начало постоянного введения гепари-со скоростью 1200 ЕД/ч вместо обычных 600 ЕД/ч. И с другой стороны, если начальная доза удлинила время свертывания нс на 30. а на 60 с, диализ на4ццают без введения гепарина, периодически проверяя время свертывания. Когда ЧТВ снизится до 4 30 с (исходный уровень плюс 40%), начинают инфузию со скоростью, уменьшенной до 300 ЕД/ч.
Независимо от того, совпадает ли чувствительность к гепарину с ожидаемой. установленный вначале уровень инфузии нужно уменьшать или увеличивать в соот ветствии со временем полураспада гепарина у разных больных. Методы вычисления скорости введения гепарина и 1 «смени его полураспада -см. Gotch и Keen (1991).
С. Осложнения, связанные е применением гепарина. Кроме кровотечения, это повышение липидов крови, тромбоцитопения и потенциальная возможность гипоа.тьдостеронизма и усиления гиперкалиемии.
1. Липиды. Гепарин активирует липопротеиновую липазу и, таким образом, увеличивает концентрацию триглицеридов сыворотки. Снижение уровня липопротеинов высокой плотности также связано с применением гепарина. Всех этих нарушений можно избежать, применяя низкомолекулярный гепарин (Elisafcl al, 1997).
2. 1 ромбоцитопення it продукция антител, связанная с применением гепарина. Существует два utna ассоциированной с гепарином тромбоцитопении (ЛГТ). При 1-м гипс АГТ уменьшение количества тромбоцитов зависит от дозы и времени введения гепарина и отвечает на уменьшение дозы гепарина. При 2-м типе АГТ развивается агглютинация тромбоцитов и парадоксальные артериальные и/или венозные тромбозы. Второй чип АГТ связан с выработкой АТ на основе иммуноглобулина G (IgG) против комплекса гепарин-тромбоцитарный фактор 4 и чаще развивается при применении бычьего, а не свиного гепарина. Как ни странно, частота развития АГТ не зависит от того, применяется ли гепарин у диализных больных или у больных, не находящихся на диализе. Диагностика 2-го типа АГТ основана на обнаружении ненормальной агре!ации тромбоцитов или применении ботес чувствительного ферментно-связанною иммуносорбент ною набора (ELISA), использующего связывание тромбоцитарного фактора 4, образовавшего комплекс с гепарином
Применение низкомолекулярных гепаринов, исключающих развитие липидных нарушений, для лечения 2-го типа АГТ проблематично, т. к. нередко возможны перекрестные реакции АТ к комплексу гспарин-тромбоци-Тариый фактор 4 и низкомолекулярным гепаринам. Частота перекрестных реакций ниже всего при использовании синтетического гспариноида Данапроида. однако в идеале лучшей альтернативой безтепарииовому диализу (без предварительного промывания системы с гепарином) являются ^стациклин или регионарная цитратная гепаринизация (Davenport,
218 II. Гемодиализ
3- Зуд. При подкожном ин еден и и гепарин может вызывать местный зуд, на этом основано предположение, что он может быть причиной зуда и ад. лер! ических реакций в процессе диализа. С другой стороны, низко.молеку. парные гепарины применяются для лечения зуда, вызванного плоским ли. шасм. как подавляющие активность Т-лимфоцитарнбй гепариназы (Kodak et al, 1998). Нет доказательств, что исключение гепарина из экстракорпо. рального контура достоверно помогает справиться с зудом при уремии.
4. Гиперкалиемия. Широко описана ассоциированная с применением гепарина тперкалисмия, связанная с подавлением гепарином синтеза аль-дрстсрона. Предположительно у диализных больных с олигурией альдо-стерон способствует экскреции калия через кишечник, известно также что терапия флюдрокортизоном часто эффективна для борьбы с гиперкалиемией у больных на диализе. Однако применение флюлрокортизона рискованно у диализных пациентов, поскольку препарат обладает выраженной глюкокортикоидной активностью В одной из работ (Hottelart et al, 1998) утверждается, что переход от обычного гепарина к низкомолекулярным гепаринам улучшает соотношение альдостсрон/активность ренина плазмы и, таким образом, влияет на гиперкалиемию у диализных больных.
D. Безгепарнновый диализ
1. Основные положения. Безгепарнновый диализ является методом выбора у больных с продолжающимся кровотечением с высоким риском кровотечения или с противопоказаниями к применению гепарина (например у больных с гепаринзависимой тромбоцитопенией) Необходимость частого промывания системы физиологическим раствором делает безгепарнновый диализ более трудоемким для персонала, но поскольку этот метод вызывает меньшее тромбирование диализаторов, режим легкой гепаринизации в настоящее время признан устаревшим. Показания к безгепариновому диализу представлены в табл. 9-5. Т. к. этот метод
С
Таблица 9-5. Стратегия ашикоагтляции: показания к диализу без гепарина
Перикардит (режим легкой гепаринизации, если риск кровотечения представляется небольшим)
Недавняя операция (осложненная кровотечением или с риском его развития).
Особенно:
Сердечно-сосудистая хирургия
Глазная хирургия (сетчатка или катаракта)
Трансплантация почки
Хирургия мозга
Коагулопагии
Тромбоцитопении
Внутричерепная гематома
Любое продолжающееся кровотечение
Рутинное использование на диализе у острых больных во многих центрах
9. Аитикоагуляция 219
достаточно прост и безопасен, многие диализные цен тры применяют его планово у острых больных.
2. I ехннка безтепаринового диализа. Существует несколько различных методик, все они подобны описанной ниже:
g Безгепарнновый диализ
а. Промывание гепарином (Исключение - наличие ассоциированной с гепарином тромбоцитопении). Экстракорпоральный контур промывают физиологическим раствором, содержащим 3000 ЕД/л гепарина, чтобы дать возможность гепарину покрыть поверхности экстракорпорального контура и мембрану диализатора и смягчить тромбоцитарный ответ. Чтобы предотвратить попадание гепарина к больному, в начале диализа вытесняют гепаринсодержащий раствор либо кровью пациента, либо физиологическим раствором без гепарина.
Ь. Высокий кровоток. Кровоток устанавливают насколько высоким, насколько это возможно (например 400-5(М) мл/мин при переносимости). Если такой кровоток противопоказан из-за риска развития синдрома нарушенного равновесия (например маленький больной, слишком высокий уровень уремии перед диализом), рекомендуется применять диализатор маленькой площади и/илп снизить поток диализирующего раствора. Применение двухпросветного катетера может позволить эффективную и безопасную высокую скорость кровотока.
с. Периодические промывания физиолотнческим раствором. Каждые 30 мин быстро промывают диализатор 100-200 мл физиологического раствора, закрывая линию подачи крови Частота промывания увеличивается или уменьшается по мерс необходимости. Желательно наличие волюметрического контроля УФ для точного удаления жидкости, введенной в процессе промывания Повторное периодическое промывание позволяет контролировать половолоконный диализатор иа предмет тромбоза и также вовремя прервать процедуру или заменить диализатор. Кроме тото, повторное промывание само по себе препятствует громбообразованию и уменьшает риск тромбоза диализатора.
d. Различный дизайн или мазерная тиа. ти за гора Если развивается тромбоз диализатора, потери крови будут выше при применении плос копараллелытых диализаторов, т. к их обье.м заполнения выше, чем половолоконных. Нет четких свидетельств о преимуществах какого-либо типа мембраны для безгепаринового диализа.
е. Риск тромбирования. При использовании метода безгепаринового диализа, описанного выше, полное тромбирование диализатора встречается приблизительно в 5% случаев и ожидаемый риск меньше, чем опасность кровотечения при введении гепарина больным из группы высокого риска Риск тромбоза можно уменьшить, чаще промывая диализатор, ограничив продолжительность ею использования, увеличив до максимума скорость кровотока и исключив переливание компонентов крови и жировых растворов в процессе диализа.
Е. Регионарный ци т ратный метод анзикоат у.тяции. Альтернативой безге-Париновому диализу является антикоагуляция с помощью снижения концентрации ионизированного кальция в экстракорпоральном контуре (каль
220 II Гемодиализ
ций потребляется в процессе свертывания). Снижение нонизированц0го кальция в экстракорпоральном контуре достигается путем введения в термальную магистраль нитрата натрия, который связывает кальций, ц использованием диализирующего раствора без добавления кальция Г. к очень опасно возвращать больному кровь со сголь низким содержанием ионизированного кальция, в венозную магистраль после диализатора bro. дят кальция хлорид Около 1/3 введенного ни грата диализируется, а оставшиеся 2/3 быстро метаболизируются больным Преимущества регионалы ного нитратного метода перед безгепариновым диализом: (а) не нужен вы-сокий кровоток и (Ь) практически не> тро.мбообразования. Основной недостаток - необходимость двук инфузий (цитрата и хлорида кальция), и необходимость мониторинга уровня кальция крови. Т. к. в процессе метаболизма цитрата вырабатывается бикарбонат применение этого метода вызывает большее, чем обычно, увеличение бикарбоната плазмы, поэтому у больных с риском алкалоза этот метод должен применяться лишь с крайней осторожностью Если антикоагуляция цитратом применяется постоянно, следует уменьшить уровень бикарбоната в диализирующем растворе (например до 25 мэкв/л). если нужно избежать метаболического алкалоза (van der Meulcn ct al. 1992). Длительное использование нитрата может вести к перегрузке алюминием (контаминация из стеклянной емкост).
1 Методика Метод, описанный ниже, подходит только для диализа с использованием двух магистралей крови. Нс разработано применение данного метода для одной сольного диализа.
а. Растворы. Трисодиум цитрат для в/в введения выпускается «American Bentley, 1пс.» (Irvine. СА) и корпорацией «Гсмонетик» (Braintree. МА). Цитрат расфасован в емкости по 30 мл. содержащие 46,7% цитрата (1.6 моль/л). Необходимый раствор (132 ммоль/л) приготавливают разведением 3 флаконов по 30 мл в I л дистиллированной волы. Хлорид кальция выпускают в ампулах по 10 мл 10% раствора: 5 ампул по 10 мл (50 мл) разводят в 100 мл 0,9% физраствора (конечная концентрация 3.33% или 467 мэкв/л кальция) Раствор цитрата вводят через артериальную магистраль (до диализатора), а раствор кальция - через венозную магистраль после диализатора, используя перфузоры. Т. к, давление в магистралях может препятствовать введению растворов, необходимо использовать помпу, а не капельную инфузию под дейсгвием гравитации.
Ь Диализатор и диализнрх юти» pact вор. Может применяться любой диализа гор, Л'уф которого позво тяет удалит ь лишние 300 мл жидкости, введенной в виде растворов ти ра га и кальция Обычно применяется бикарбонатный диализирующий раствор, учитывая, что эти процедуры чаще всего проводят у нестабильных, тяжелых больных, требующих интенсивного наблюдения. Уровень кальция в диализирующей растворе должен быть нулевым.
с. Примерная схема. Начальная скорость инфузии цитрата и кальция, описанная ниже, приведена при скорости кровотока 200 мл/мНН-Если применяется больший или меныпнй кровоток, скорость инфузи'1 растворов должна быть соответствующим образом изменена.
9. Антикоагуляиия 221
(1) Исследуют исходные уровни свертываемости и кальция плазмы.
(2) Начинают подачу диализирующего раствора
(3) Начинают введение цитрата через артериальную магистраль со среднем скоростью 270 мл/ч. Одновременно включают помпу крови, постепенно увеличивая ее скорость до 200 мл/мин. При >тнх значениях скорости кровотока и скорости введения цитрата его концентрация в крови, поступающей в диализатор, будет 3.0 ммоль/л.
(4) Тогда же начинают введение хлорила кальция в венозную магистраль со скоростью 30 мл/ч. При кровотоке 200 мл/мин концентрация кальция в крови, покидающей диализатор, составит 1,2 мэкв/л.
(5) Через 30 мин после начала диализа проверяют уровень общего кальция в плазме (проба берется из артериальной магистрали), повторяя пробы, если необходимо. Скорость введения кальция должна быть такова, чтобы кальций плазмы сохранялся в пределах нормальных значений (обычно скорость введения колеблется от 24 до 42 мл/ч. в среднем 30-36 мл/ч).
(6) Периодически берется проба на свертываемость (ЧТВ или АВС) из артериальной магистрали до места введения цитрата (чтобы исключить ею влияние на результат). 41 В и АВС должны быть увеличены примерно на 100%. Если время свертывания удлинено мспсе чем на 100%. следует увеличить скорость введения цитрата (до 420 мл/ч). а если оно больше 100%, уменьшить скорость, хотя последнее не всегда обязательно. Уровень ЧТВ и АВС не должен меняться за время диализа.
(7) Если диализа гор работает в режиме bypass («байпас») из-за проблем с анализирующим раствором (при этом диализирующий раствор. минуя диализатор, сливается в дренаж), отсутствует эффект нулевого содержания кальция в диализирующем растворе. Поэтому необходимо отключить подачу кальция и уменьшить па 50% введение цитрата, пока поток диализирующею раствора нс будет восстановлен. Нс проверено, подходит ли тот метод при длительном режиме «байпас» или для процедур без использования диализирующего раствора (например изолированной УФ).
(8) В конце диализа одновременно останавливают введение цитрата и кальция и возвращают кровь обычным путем.
F. Антиков) уляцня при проведении длительных продолженных процедур. Метод, описанный выше для гемодиализа, также подходит и для .медленных продолженных процедур замещения почечной функции Слелуеттолько Учитывать, что больные, получающие печение такими методиками, обычно более склонны к развитию кровотечений, г. к. часто имеют полиорган-нУю недостаточность.
IV- Методика без аигикоатулинта
А- Низкомолекулярные гепарины. Низкомолекулярные фракции гепарина (молекулярный вес 4000-6000 дальтон) получают путем химической деградации или просеивания crude (неочищенного) гепарина (.молекулярный вес 2000-25 000 дальтон) Низкомолекулярные гепарины ингибируют фактор Ха, Фактор ХПа и калликреип, но вызывают настолько незначительное подав-
222 II. Гемодиализ
лсние тромбина и факторов IX и XI, что ЧТВ и тромбиновое время уд,-1и, ияются минимально, соответственно снижается риск кровотечения.
В нескольких долговременных исследованиях показано, что применение низкомолекулярного гепарина на диализе в качестве единственного антц. коагулянта является безопасным и эффективным. Более длительный пери, од полуразрушения низкомолекулярных гепаринов позволяет вводить их однократно в начале диализа, однако предпочтительным все же является введение дробных доз.
В настоящее время низкомолекулярные гепарины в США производятся промышленным путем, хотя и не применяются широко из-за их дороговизны и потому, что они до сих пор не одобрены FDA к применению на диализе. Низкомолекулярные гепарины дозируют в единицах аигифактора Ха Института Choay (aXalC). Для четырехчасового диализа стандартная однократная доза составляет от 10 000 до 15 000 aXalC ЕД, или доза 125-250 aXalC ЕД/кг считается достаточной для адекватной антикоагуляцни иа гемодиализе у больных с небольшим удлинением или без удлинения АВС
Как обсуждалось в разделе 111.С. (см. выше), потенциальным преимуществом низкомолекулярных гепаринов является улучшение липидного профиля и возможное меньшее потенцирование гиперкалиемии.
В. Проста ландины. Натуральные и синтетические вазодилататоры простагландины (ПГИ.. ПГЕ,. эпопростенол и плонросг) яв 1яются потенциальными ингибиторами агретации тромбоцитов, и их можно с успехом применять для антикоагуляцни при проведении как коротких так и длительных процедур гемодиализа. Дозы простагландинов, использующиеся для этих целей, несколько менее эффективны, чем обычная гепаринизация. Побочные эффекты включают гипотонию, кровоточивость, тошноту, рвоту и головную боль. В США до настоящего времени ист промышленного производства простагландинов.
С. Другие антитромбоцитариые препараты. Аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, сульфинпиразон и циклопидин неспособны поддерживать достаточную анти коагуляцию в экстракорпоральном контуре при изолированном их использовании. Однако их антитромбоци-тарный эффект способен противостоя! ь вызванному гепарином высвобождению тромбоцшарного фактора 4. Поскольку этот фактор нейтрализует гепарин, возможно применение антитромбоцитарных препаратов совместно с гепарином.
D. Иигнби юры протеаз (нафамостата мезилат FUT-175a, i абекеата мезила!). Эти синтетические ингибиторы протеаз влияют одновременно па каскад коагуляция/фибринолиз и па агрегацию тромбоцитов. В предшествующих работах утверждается, что инпУбиторы протеаз способны обеспечить адекватную аитикоагуляцию в экстракорпоральном контуре и уменьшить риск осложнений, связанных с повышением кровоточивости. Задача да ь-нейших клинических исследований - оценить практическую пригодность данных агентов для клинического дна. иза.
Е Гирудин. Гирудин является полипептидом, ингибирующим тромбин и вырабатывается окологлоточными желез ми медицинских пиявок (Hirudo medicinalis). Гирудин блокирует как тромбин-индуиированное выпадений
9. Антикоагуляцни 223
Фибриногена, так и тромбин-инлуцированную агрегацию тромбоцитов. В отличие от гепарина гирудин нс нуждается в эндогенных кофакторах, таких, как антитромбин III, и нс вызывает стимуляцию или агрегацию тромбоцитов. приводящую к тромбоцитопении или тромбозам. Всего несколь-
ко кратковременных исследовании посвящено применению гирудина у человека. и в них демонстрируется, чго гирудин способен обеспечить адек-
ватную антикоагуляцию для гемодиализа.
F, Модификации приспособлений в экстракорпоральном контуре. Разработаны специальные картриджи, покрытые гепариназой, для удаления гепарина, введенного в экстракорпоральный контур- Также существуют данные о разработке внутреннего покрытия элементов экстракорпорального контура биологически активным гепарином и создании негромбогенных материалов мембраны, таких, как ПАН/полиээ илен оксид. Адекватных клинических исследований этих разработок пока не представлено.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ литература
Caruana RJ, el al. Heparin-free dialysis: comparative data and results in high-risk patients. Kidney Int I987;31:1351.
Caruana RJ, et al. A controlled study of heparin versus epoprostenol sodium (prostacyclin) as the sole anticoagulant for chronic hemodialysis. Blood Purif 1991:9:296.
Davenport A. Management of heparin-induced thrombocytopenia during continuous renal replacement therapy. Am J Kidney Dis 1998;32:E3.
Elisaf MS, et al. Effects of conventional vs. low-molecular-weight hepann on lipid profile in hemodialysis patients. Am J Nephrol 1997; 17:153.
Flanigan MJ, et al. Regional hemodialysis anticoagulation: hypertonic trisodium citrate or citrate dextrose-A. Am J Kidney Dis 1996;27:519.
Gotch FA, Keen ML. Care of the patient on hemodialysis. In: Cogan MG. Garo-voy MR, eds. Introduction to dialysis, 2nd cd. New York: Churchill Livingstone, 1991.
Hirsh J. Heparin. N Engi J Med 1991:324:156.
Hodak E, ct al. Low-dose low-molecular-weight heparin (cnoxapa in) is beneficial in lichen planus: a preliminary report. J Am Acad Dermatol 1998;38(4):564 568.
Hotielart C. et al. Heparin-induced hyperkalemia in chronic hemodialysis patients: comparison of low molecular weight and unfractionated heparin. Artif Organs 1998;22:6I4.
Janssen MJFM. et al. Citrate compared to low molecular weight heparin anticoagulation in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1996;49:806.
Lai KN, et al. Use of low-dose low molecular weight heparin in hemodialysis. Am J Kidney Dis I996;28:72l.
Met a RL. Anticoagulation strategics for continuous renal replacement lharapies: what works? Am J Kidney Dis 1996;28(Suppl 3):S8.
Ouseph R, et al. Improved dialyzer reuse after use of a population pharmacody-namic model to determine heparin doses. Am J Kidney Dis 2000;35:89 94.
^ageda S, et al. A single dose of dalteparin prevents clotting during hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1943-1947.
ehwab SJ, et al. I lemodialysis without anticoagulation. One year prospective trial >n hospitalized patients at risk for bleeding. Am J Med 1987:83:405.
224 II, Гемодиализ
Van der Meulcn J, et al. Citrate anticoaguiation and dialysate with reduced buffCr content in chronic hemodialysis. Clin Nephrol 1992;37:36.
Van Wyck V, et al A comparison between the use of recombinant hirudin and heparin during hemodialysis. Kidney Int I995;48:1338.
Wallis DE, et al Failure of early heparin cessation as treatment for heparin-induced thrombocytopenia. Am J Med 2000; 106:629-635.
Ward DM. The approach to anticoaguiation in patients treated with extracorporeal therapy in the intensive care unit. Adv Ren Replace Пег 1997;4:160.
Ward RA Heparinization for routine hemodialysis. Adv Ren Replacement Пег 1995;2:362.
Whole blood coagulation analyzers. Health Devices 1997;26:296 332.
Yamamoto S et al. Heparin-induced thrombocytopenia in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis I996;28:82.
Yang C, Wu T, Huang C. Low molecular weight heparin reduces triglyceride. VLDL, and cholesterol/HDL levels in hyperlipidemic diabetic patients on hemodialysis. Am J Nephrol 1998; 18:384.
Internet References
Anticoagulants during dialysis: internet links (http://www.hdcn.com/hd/hepa)
10. Медленные постоянные процедуры
Майлс X. Сиглер, Брендан П. Тихан,
Джон Т. Даугирдас и Годд С Инг
I. Основные принципы. Количество вариантов «медленных продолжительных (постоянных) процедур» для лечения критических больных с почечной недостаточностью увеличивается. Наиболее частыми методиками являются медленные продолжительные гемодиализ и гемодиафильграция. Также достаточно часто применяются медленная постоянная гемофильтрация и медленная постоянная ультрафильтрация.
Д. Сокращения. В этой главе встречаются следующие аббревиатуры (дефис применен для большей ясности, и в дальнейшем воспроизводиться не будет): медленный продолжительный гемодиализ обозначен как П-ГД. когда он описывается без уто г пени я доступа, или как ПАВ-ГД и ПВВ-ГД, когда речь идет об артериовенозном (АВ) или веновенозно.м (ВВ) доступах Медленная постоянная гемодиафильтрация обозначена как П-ГДФ ПАВ-ГДФ и ПВВ-ГДФ. Медленная постоянная гемофильтрация - П-ГФ, ПАВ-ГФ и ПВВ-ГФ. Медленная постоянная ультрафильтрация имеет аббревиатуру МПУФ.
В. Какова разница между ПГД, ПГФ и ПГДФ? Каждая из этих процедур подразумевает медленный постоянный пассаж крови, получаемой либо из артерии, либо из вены, сквозь фильтр.
1. Продолжительный гемодиализ (ПГД). При ПГ J диализирующий раствор подается в диализатор с низкой скоростью. Основным методом удаления рассоренных веществ при этой процедуре является диффузия. Объем жидкости, который возможно удалить через мембрану, невелик (3-6 л/сут). Типичная схема вено-веночного постоянного диализа представлена на рис. 10-1.
2. Постоянная гемофильтрация (ПГФ). При гемофильтрации диализирующий раствор нс используется Вместо этого в артериальную или венозную магистраль (нре- или постдилюция) вводится большой объем (25-50 л/сут) замещающей жидкости. При ПГФ объем жидкости, который необходимо удалить через мембрану (30-55 л/сут. куда входит объем замещения плюс избыточная жидкость больною), значительно больше, чем при ПГД. когда он составляег всего 3- 6 л/сут. Типичная схема ПГФ представлена на рис. 10-2.
3. Постоянная гемоаиафильтрация (ПГДФ). Представляет собой комбинацию гемодиализа и гемофи гьтрацни. Используется и диализирующий раствор и замещающая жидкость, которая подается либо в артериальную, либо в венозную магистраль. Объем ультрафильтрации через мембрану довольно значительный, но не такой большой, как при ПГФ, т- к. замещение при ПГДФ (обычно около 20 л/сут) меньше, чем при ПГФ.
4. Медленная постоянная ультрафильтрация (МПУФ). Не используется ни диализирующий раствор, ни замещающая жидкост ь. Схема про-
226 II Гемодиализ
Рис 10-1. Контур постоянно) о гемодиализа с венозным доступом (ПВВГД).
А: двухпросветный катетер в центральной вене (предпочтительнее яремный или бедренный доступ). В: венозная воздушная ловушка. С: датчик венозного давления. I): детектор воздуха. Е: диализатор. X, роликовая помпа крови;
V, помпа, отводящая диализат. Хотя но.мпы X и Y изображены по отдельное!и, часто они смонтированы вместе и синхронизированы электроникой.
Z, помпа приводящая диализат. (Репродукция с разрешения из: Sigler М,
I echan В In: Nisscnson AR, Fine RN, eds. Dialysis therapy, 2nd ed. London:
Hanlev and Belfus, 1993.)
10 Медленные постоянные процедуры 227
Замещающий раствор
Гепарин
><6
^Нс 10-2. Контур
Собирательный резервуар
"с 10-2. Контур постоянной вено-венозной гемофильтрации (ПВВГФ) п мной. На рисунке изображен метод с двумя помпами, одна из которых К°НЧ> тирует подачу замещающей жидкости а другая - уровень ^’Ырафильтранни. В данном случае заметающая жидкость подастся артериальную магистраль (ci особ >ре дилюции). IpeibH помпа применяется Р я п ’дачи гепарина. (Репродукция из: Sigler VI, Teehan В. In: Ntssenson AR, ,ne RN, eds. Dialysis therapy 2nd ed London. Hanley and Belfus, 1993.)
228 II. Гемодиализ
ведения аналогична ПГД (рис. 10-1). но без подачн диализируюц(С(0 раствора. Объем суточной ультрафильтрации невелик (3-6 л/сут), как ц при ПГД.
С. Тенденции в применении ПГД, ПГДФ и ПГФ ПГД и ПГДФ в насгоя, щес время применяется гораздо чаще, чем ПГФ Вено-венозный доступ с использованием помпы крови почти полностью вытеснил артериовено3. ные методы без применения помпы по причинам, которые будут рассмот. рсны ниже. Все технологии, рассмотренные в данной главе, применяются я зависимости от предпочтения в данном регионе, доступности аппаратур^ и клинических обстоятельств.
II. Клинические показания. Потенциальные преимущества медленных постоянных процедур представлены в табл. 10-1.
А. Снижение скорост и удаления жидкости. При проведении прерывистых процедур гемодиализа в интенсивных отделениях набранный за междиализный период объем жидкости плюс ранее существовавший избыток жид. кости должны удаляться эпизодически во время 3-4-часовой процедуры. Предположим, что больной за счет положительного водного баланса прибавляет в день по 2,1 л, что за неделю составит 7 х 2,1 = 14,7, или приблизительно 15 л При проведении процедур трижды в неделю это означает, что за каждую процедуру требуется удалить 5 л жидкости. Это трудная задача даже у стабильных хронических пациентов с почечной недостаточностью и практически не выполнимая у гемодинамически нестабильных больных, часто имеющих сопутствующие осложнения, такие, как сепсис, инфаркт миокарда ЖКТ-кровотечсние или острый респираторный дистресс-синдром (РДС). Более того, часто больным в интенсивных отделениях требуется удалят ь более 2 л избыточной жидкости в день, поскольку они получают дополнительный объем жидкости с парентеральным питанием и в/в препаратами.
В. Лучший контроль азотемии. В процессе медленных постоянных процедур. особенно с использованием диализирующего раствора (ПГД и ПГДФ).
Таблица 10-1 Преимущества медленных постоянных процедур влечении больных в отделениях интенсивной терапии
1. Большая гомодинамическая толерантность, минимальные изменения осмолярности плазмы.
2. Лучший контроль азотемии, электролитов и кислотно-основного равновесия; коррекция нежелательных изменений при их появлении; стабильность химического состава.
3. Высокая эффективность при удалении жидкости (послеоперационные состояния, отек легких, острый респираторный дистресс синдром.
4 Возможность введения парентерального питания и постоянной в/в иифУ' зии медикаментов (напр, прессорных аминов, инотропных препаратов) путем создания неограниченного пространства за счет постоянной обратной ультрафильтрации.
5. Недавние попытки упростить процедуру для пользователя (user-friendly)-
ДО Медленные постоянные процедуры 229
мо*'Н° -чеГК0 подучить суточный клиренс мочевины 30-55 я/cyi. Если объем „определения мочевины у больного равен, например, 40 л, это означает.
суточный Л7/К составит от 0,75 (30/40) до 1.4 (55/40) У многих интсн 1вных больных имеется катаболизм, и им требуется удалять больший объем мОчевины для контроля азотемии
£ Предостережения
1. До сих пор продолжается сравнение обычного прерывистого гемодиализа и ПГД. В отличие от других медленных постоянных процедур, имеющих очевидные преимущества, рандомизированные исследования не доказали, что ПГД позволяет добиться лучшей выживаемости, чем прерывистый гемодиализ у больных с ОПН Фактически двум рандомизированным исследованиям (Mehta ct al. 1996; Sandy ct al, 1998) нс удалось выявить лучшую выживаемость при проведении ПГД. Кроме того, при увеличивающейся популярности ежедневного диализа (6 раз в неделю) у интенсивных больных нивелируются незначительные преимущества постоянного диализа (снижение уровня УФ и увеличение клиренса).
2. Стоимость оборудования и обучения персонала. Для проведения медленных постоянных процедур требуется, чтобы часть среднего медперсонала в интенсивном отделении хорошо владела методикой их проведения. В отделениях с большой текучестью кадров пли в тех, где редко выполняются медленные постоянные процедуры, целесообразнее применять прерывистый гемодиализ или перитонеальный диализ. Однако в больших отделениях, где медленные постоянные процедуры являются обычной составной частью диализного обеспечения, их применение гарантирует хорошее удаление жидкости, растворенных веществ и обеспечение питанием большинства больных, которым это требуется
III Отличия клиренсов малых и больших молекул при ПГД, ПГДФ и ПГФ А К тирене мочевины при ПГД и ПГДФ. Т к. скорость кровотока при ПГД и ПГДФ составляет 100-150 мл/мин или чуть больше, клиренс мочевины и других всшсств с малым молекулярным весом зависит большей частью от скорости подачи диализирующего раствора. Поскольку оттекающий диализат насыщен мочевиной до 90% (за исключением случаев, когда фильтр начинает тромбироваться или применяется очень высокая скорость подачи диализирующего раствора), проще всего вычислить клиренс мочевины с помощью определения суточного количества диализа га (которое включает в себя количество используемого диализирующего раствора плюс количество удаленного ультрафильтрата). В настоящее время стандартное суточное количество диализирующего раствора составляет 25-50 л. Таким образом, принимая во внимание дополнительно удаляемые 5 л избыточной жидкое пт в день, легко вычислить общий объем диализата (30—55 л/сут) и клиренс по мочевине (20 38 мл/мин). При ПГДФ введение замещающей Жидкости дает дополнительную добавку к клиренсу, т. к сравнимое количество жидкости удаляется через фильтр. Это автоматически должно быть принято во внимание при вычислении клиренса из общего количества диализата.
Предположим, что объем распределения у среднего больного 40 л. Можно вычислить суточный KtIV при ПГДФ. Допустим, клиренс составляет 40 л/сут
230 II. Гемодиализ
и это часть (К х t) в уравнении KlIV. Чтобы получить значение KilV, >!ео^ ходимо разделить (Ях /) на Г (40 л в нашем примере), получаем 40/40. }1Ли суточный Ktll-', равный 1.0. или недельный 7.0. При сравнении с гсмоднадц зом 3 раза в неделю (обычный недельный Kt/V = 3,6) ПГДФ обеспечивает лучшие Kill Клиренс легко можно увеличить еще больше путем увеличу ния скорости потока диализирующего раствора или увеличением фильт рапиониот о компонента за счет увеличения объема замещения Кроме того при ПГД и ПГДФ удаление мочевины увеличено (по сравнению с нреры' вистым диализом), т. к. клиренс мочевины осушествялется постоянно, тогда как концентрация мочевины плазмы находится на постоянном уровне
В. Клиренс мочевины при постоянной гемофильтрации. ПГФ является исключительно конвекционным .метолом очищения крови. В процессе про-хождения крови через гемофильтр трансмембранное давление между пространством крови и пространством диализирующего раствора вызывает фильтрацию воды плазмы сквозь высокопроницаемую мембрану. Проходя через мембрану, жидкость увлекает за собой большие и малые молекулы и таким образом удаляет их из крови. Ультрафильтрат замещается сбалансированным электролитным раствором, который может вводиться как до диализатора (предилюния). так и после него (постдилюция). Обычно в сутки инфузируется около 25-50 л. Ультрафильтрат, или «дренажная жидкость». покидающая диализатор, содержит почти 100% мочевины при способе постдилюцип. Высокая скорость замещения требует увеличения скорости кровотока сверх обычной 100 150 мл/мин для предотвращения ге-моконнентрацин (н возможного тромбоза) в фильтре. Когда замещение подастся способом предилюции, дренажная жидкость пе будет насыщена мочевиной до 100%. т. к уровень шлаков в крови, поступающей в финыр. будет уменьшен за счет разведения. Например при скорости замещения 35 л/сут это соответствует 24 мл/мин. Если скорость кровотока составляет 140 мл/мин. то разведение или десатурация будет 24/164 = 15%(когда замещающий раствор вводится после помпы крови). Предположим, что в сутки вводится .35 л замещающего рашвора и удаляется 5 л избыточной жидкости. Тогда суточный «дренажный объем» (термин позаимствован из литературы о перитонеальном диализе) составит около 40 л и Kt/V при ПГФ будет около 40/40 = 1.0 в сутки.
1. Удаление шлаков при ПГД и ПГФ. Если сравнивать миллилитр ультрафильтрата при ПГФ с миллилитром диализата при ПГД, то ПГФ более эффективна, чем ПГД, в отношении удаления шлаков. При ПГД диализат практически полностью насыщен мочевиной (при потоке диализата менее 50 л/сут и в отсутствие тромбирования диализатора) Однако содержание веществ с большим молекулярным весом в диализате меньше, т. к. они медленнее двигаются в рас творе и их диффузионный коэф»" циект через мембрану ниже При ПГФ ультрафильтрат плазмы почти полностью насыщен молекулами как с маленькой, гак и с большой молекулярной массой (поскольку скорость удаления вешесгв за счет конвенции не зависит от величины молекулярного веса), и. следовательно. ПГФ более эффективна в отношении удаления крупномолекулярных веществ таких как инулин или витамин Вр. Однако теоретические преимуществ-*
10. Медленные постоянные процедуры 231
р]ГФ не реализуются на практике, поскольку очень трудно удалить более 25 л из больного при помощи ПГФ. Трудно поддерживать водный баланс, т. к. требуется высокая скорость замещения. Любое уменьшение скорости кровотока при этом приведет* гемоконцентрации в гс.мофильт-ре н увеличению риска 1ромбирования. С другой стороны, не составляет груда провести ПГД с 50 л/сут диализирующего раствора. Поэтому на практике клиренс мочевины при ПГФ часто ниже, чем при ПГД.
IV. Сосудистый доступ
д. Всно-венотиый доступ. Контур для ПВВГД (который с точки зрения кровопроводяших путец идентичен Ш Д, ПГДФ, ПГФ и МПУФ) изображен на рис. 10-1. Сосудистый доступ создается путем постановки двухпросветного катетера в крупную вену (внутреннюю яремную пли бедренную). Как обсуждалось в главе 4, подключичная вена может использоваться, но не является местом выбора.
1. Техника установки венозного катетера. См. главу 4. Использование единственного венозного доступа для установки лвухпросветного катетера связано с меньшим числом осложнений. В двухпросветиом катетере возможна рециркуляция, поэтому чтобы ее уменьшить, бедренный катетер должен быть 24 см длиной. Медленный кровоток, применяемый при проведении медленных постоянных процедур, делает рециркуляцию менее значимой проблемой, чем при прерывистом гемодиализе.
В. Артериовенозный доступ. При ПАВГД артериальное давление больного используется в качестве силы, с помощью которой кровь циркулирует в экстракорпоральном контуре. Наиболее частым артериальным доступом является бедренная артерия.
1. Техника. Перс i пункцией бедренной артерии необходимо убедиться в наличии характерного пульсирующего шума, выявляемого при допплеровском исследовании артерий стоп, и отсутствии сосудистых шумов над бедренной артерией. Для пункции бедренной артерии применяют готовые наборы (Medcomp или Vas-Caih). Артерию пунктируют на 2 см ниже пупартовой связки, используя чрескожную технику по Сельдинге-ру. Специальный катетер диаметром 8F вводится по струне проводника после расширителя. Катетер для ПАВГД имеет только одно отверстие на конце и не имеет боковых отверстий. Поэтому если конец катетера неправильно расположен вне артерии, из него поступает мало крови или не поступает вовсе. Бедренная вена пунктируется тем же способом. Артериальный и венозный катетеры крепко подшивают к месту пункции и накладывают повязку с повилон-иодипом. Мы не применяем прозрачную пленку, поскольку она удерживает влагу и создает условия, способствующие проникновению инфекции.
2. Предосторожности. Необходимо постоянное наблюдение за пунктированной ногой для выявления признаков ишемии и воздушной эмболии. Пациент должен соблюдать постельный режим все время, пока катетер находится в артерии. Частота кровотечений, связанных с постановкой катетера в бедренную артерию, составляет 5-6%.
3. Резу,тьтаты. У больных со средним артериальным давлением 80 мм рт. ст. и выше обычно можно получить спонтанный артериальный кровоток 90-
232 II. Гемодиализ
150 мл/мии. У больных со средним АД ниже 80 мм рт. ст также зачастую возможен адекватный кровоток.
С. Отличие вено-венозного от артериовенозною досгупа. Использовац|1е вено-венозного доступа позволяет избежать риска, связанного с пункцией артерии (дистальная окклюзия, атероэмболическис осложнения и кровоТе. чения). При вено-венозном доступе больной может сидеть во время проке, дения процедуры в отличие от артериовенозного доступа, при котором больной должен обязательно соблюдать постельный режим. При вено-ве полном доступе исключен риск развития большой местной гематомы прн извлечении катетера. Применение роликовой помпы при вено-венозном доступе обеспечивает относительно высокую, постоянную скорость крц. вотока. Кровоток, обеспечиваемый помпой крови, увеличивает производительность диализатора и снижает веройт ность тромбоза, т. к. при АВ-досп-пс тромбоз мож'ет быть вызван временным снижением скорости кровотока в экстракорпоральном контуре.
Недостатками вено-венозного доступа являются возможность случайного разъединения магистралей, что при работающей помпе крови ведет к кровопотере или воздушной эмболии. Использование аппаратуры, специально разработанной для проведения процедур с вено-венозным доступом и оснащенной мониторами безопасности и дат чиками тревоги, снижает, но не может полностью исключить риска потенциальной смертельной кровопотери или воздушной эмболии Магистрали для проведения процедуре вено-венозным доступом более длинные, что способствует тромбообразо линию Осложнения, связанные е пункцией артерии описаны в главе 4 и включают инфекцию катетера и места его установки,тромбоз и стеноз центральной вены. Риск возрастает, если катетер стоит более 5 дней.
Хотя при АВ-доступс нс требуется помпы крови, вышеперечисленные осложнения при пункции артерии побуждают нас и других отказаться от артериовенозною в пользу вспо-вснозного доступа.
V. Гемофн.тьгры и диун Тагоры (табл. 10-2)
А. Обозначения. Термины «гемофильтр» и «диализатор» применяются в этой главе как взаимозаменяемые Изначально гсмофильтр имел только один выходной порт, что лелало невозможным применение диализирующего раствора. Впоследствии был добавлен второй порт. В настоящее время большинство гемофил ьгров/диализаторов могут применяться для ПГФ. ПГД или ПГДФ с небольшими ограничениями, перечисленными ниже.
В. Выбор диализатора или темофильгра. Выбор зависит от того, какая предполагается процедура: ПГД. ПГДФ или ПГФ
1. Коэффициент проницаемости для волы (А"УФ) при безпомновой тех-колот ни ПГФ должен быть как минимум 12 мл/ч/мм рг. ст. Для ПГФ, кот-да клиренс низкомолекулярных веществ зависит от количества жидко сти, удаляемой через мембрану, требуется высокий уровень ультрафильтрации и высокопроницаемая мембрана.
2. Важность проницаемости диализатора при ПГД и ПГДФ. При использовании диффузионных механизмов молекулярного транспорт*1 (ПГД и ПГДФ) приобретает значение полнота контакта поверхностч мембраны и диализата. Некоторые ранние модификации фильтров. раз-
Таблица 10-2. С оярсмсиные гсмофильтры/диализаторы, пригодные для выполнения мстлсиных 1ЮСГ0Я1Н1ЫХ процедур (ПГД и ПГФ)
10. Медленные постоянные процедуры 233
234 II Гемодиализ
____10. Медленные постоянные процедуры 235
работанныс преимущественно для ПГФ, имели прекрасную проницаемость и конвекционный клиренс. но плохой диффузивный клиренс при использовании на ПГД; имела место недостаточная оптимизация контакта между диализирующим раствором и всеми частями мембраны этих фильтров.
Все диализаторы, представленные в табл. 10-2. за исключением поли амидных фильтров, обеспечивают быструю эквилибрацию мочевины из крови в диализат. Риск тромбирования в больших диализаторах выше, т. к. они рассчитаны на более высокую скорость кровотока, чем при ПГД. при котором поток сквозь каждое волокно диализатора относительно ниже.
VI. Замещающие растворы
д. Сносооы приготовления В качестве замещения при ПГД и ПГДФ чаще всего применяют готовые коммерческие стерильные растворы для диализа, расфасованные в 5-питровыс контейнеры.
1. Состав. В табл. 10-ЗА представлены концентрации веществ я некоторых коммерческих растворах для ПГД.
а Натрий. В некоторых коммерческих растворах концентрация натрия составляет только 130-132 мэкв/л. Чтобы получить концентрацию 140 мэкв/л, необходимо добавить 2 мл гипертонического (23%) хлорида натрия (4 мэкв/мл) на каждый литр такого раствора. Если используется антикоагуляция цитратом (см. ниже раздел Е). концентрация натрия в диализирующем растворе должна быть 117 мэкв/л. Этого достигают, используя 5-литровый контейнер с0,45% раствором NaCl, в который добавляют 23% NaCl до получения концентрации в 117 мэкв/л
Таблица 10 ЗА. Состав раствора Рингера с лактатом (для ПГД и ПГФ), раствора для псри гонса тьного диализа (применяемого для ПГД) н замещающей жидкости для гсмоднафильтраини (используемой длн ПГД и ПГФ)
Компонент Раствор Рингера с лактатом Раствор для перитонеального диализа* Замещающая жидкость для ГДФ'
Гдюкоза — 1360 мг/дл 100 мг/дл
Na‘ 130 мэкв/л 132 мэкв/л 140 мэкв/л
К 4 мэкв/л — 2 мэкв/л
/у CI 109 мэкв/л 96 мэкв/л 117 мэкв/л
Са2* 2,7 мэкв/л 3,5 мэкв/л 3.5 .мэкв/л
»1-У Mg;* — Чг» 0,5 мэкв/л 1,5 мэкв/л
о '1актат 28 мэкв/л 40 мэкв/л 30 мэкв/л
(, Diancai. Baxter Healthcare Corp., Renal Division, McGaw Park, IL.
Готовый днатизирукицнй раствор для гсмодиафильтрацин. Baxter Healthcare Corp..
*ena| Division McGaw Park, IL.
1Д. медленный постоянный гемодиализ: ПГФ, постоянная гемофильтрация
236 И. Гсмодиалит
----------------
Ь. Щелочная составляющая
(1) Лактат. В США все готовые коммерческие замещающие расГВо ры для медленных постоянных процедур в качестве основания содер. жат лактат. Раствор должен содержать достаточно бикарбоната цЛи его эквивалента (включая органические анионы, такие, как лактат для восполнения потерь бикарбоната в диализат, лечения предшс ствуюшего ацидоза и нейтрализации генерирующихся кислот. Содер. жание лактата в растворах составляет от 28 до 49 мэкв/л.
(2) Бикарбонат. В предшествующих исследованиях у1верждастея что по сравнению с замещающими растворами, содержащими в ка' честве буфера лактат, применение бикврбонагсодержащих раство. ров ассоциировано с 25-50% снижением уровня генерации мочевины (Olbricht ct al, 1992). Это вызывает опасение, что лактат содержание растворы могут вызывать повышение уровня лактата в крови и влц. ять на гемодинамику и кислотно-щелочной баланс. Это утверждение спорно и не вызывает сомнения только у больных с тяжелым поражением печени При лечении пациентов с тяжелым лактат-ацидозом и сопутствующим поражением печени мы рекомендуем отказаться or лактат содержащих замещающих растворов в пользу бикарбоната в качестве буфера.
Если бикарбонатсодержащий раствор недоступен, с успехом можно применять раствор Рингера, содержащий ацетат. По крайней мере при ПГФ ацетат не оказывает отрицательного влияния на гемодинамику, возможно, вследствие того, что количество ацетата, поступающего за единицу времени, гораздо меньше, чем при проведении обычною гемодиализа.
(а) Стерильный диализирующий замещающий раствор, содержащий 30 35 мэкв/л бикарбоната, можно приготовить самостоятельно (табл. 10-'В и 10-ЗС). Раствор бикарбоната нестабилен, он находится в состоянии равновесия с угольной кислотой, которая за-
Таблина 10-ЗВ. Бикарбонатсодержащнй раствор для постоянных медленных процедур на основе физиологическою раствора
Формула для одного контейнера"
) л 0,45% NaCI + 35 мл 8,4% NaHCO3(35 мэкв)
+ 10 мл 23% NaCI (40 мэкв)
+ 2 мл 10% СаС1, (2.8 мэкв)
Формула для двух контейнеров’
Раствор А: 1 л 0,9% NaCI + 5 мл 10% СаС1, (7 мэкв)
Раствор В: 1 л 0,45% NaCI + 75 мл 8.4% NaHCO3(75 мэкв)
• Может использоваться как диализирующий и замещающий раствор.
* Только замещающий раствор. Чередуйте paciaop А с раствором В. СмстдиванН1 растворов вызовет преципитацию карбоната кальция
Ю. Медленные постоянные процедуры 237
Таблица 10-ЗС. Состав растворов (см. табл 10-ЗВ)
Формула для одного Формула для двух
Компонент контейнера” контейнеров
Объс-’11 1,05 л 2,08 л
xja* 145 мэкв/л 147 мэкв/л
п 114 м кв/л 114 мэкв/л
НСО 33 мэкв/л 36 мэкв/л
Са:* 2,7 мэкв/л 3,4 мэкв/л
Mg54 —
j Доожет также использоваться как диализирующим раствор.
тем распадается до СО, и воды В растворе с кальцием и магнием бикарбонат образует нерастворимые соли поэтому диализирующая жилкость/замсщающий раствор на основе бикарбоната должны приготовляться непосредственно перед использованием, как описано в табл. 10-ЗВ и 10-ЗС.
(i) Метон с одним контейнером. В диализирующий или замещающий бикарбонатный раствор, не содержащий лактат, добавляют (обычно это делает больничная аптека) NaHCO, и NaCI в виде готового 0.45% физиологического раствора (табл. 10-ЗВ и 10-ЗС). Также добавляется небольшое количество СаО,. магний при необходимости вводят парентерально.
(п) Метод с двумя контейнерами (табл. 10-ЗВ и 10-ЗС). Чередуя, вводят 0.9% NaCI с кальцием и 0.45% NaCI с бикарбонатом (Ь) Аппара гний метод Возможно приготовление бикарбонатно-го раствора для ПГД путем ультрафильтрации диализирующего раствора стандартным аппаратом для диализа сквозь два последовательно соединенных диализатора (чтобы удалить бактерии) и сбора полученной жидкости в 15-литровый стерильный дренажный мешок от перитонеального цикзера. Такой раствор должен использоваться сразу после приготовления (см. Leblanc et al, 1995).
с. Г иокоза. Существуют растворы с разным содержанием деке грозы, от 0,1 0% глюкозы в коммерческих растворах для Г'ДФ до 1.5 -4.25% в перитонеальных растворах, пригодных для использования при медленных постоянных процедурах. Использование растворов с высоким содержанием глюкозы приводит к утилизации 1300-2400 ккал в день из диализирующего раствора. Вследствие быстрого уменьшения градиента концентрации глюкозы на границе кровь/диализат применение растворов, содержащих большое количество глюкозы (до 4,25%). не вызывает значительного увеличения осмотической ультрафильтрации в диализаторе. Однако высокое содержание глюкозы может вызывать гипергликемию и необходимость капельного введения инсулина для контроля уровня глюкозы в кровн.
238 II. Гемодиализ
2. Стерильность. Диализирующий раствор должен быть стерилец т. к. возможна фильтрация его в кровь (это не было убедительно локазд’ но при применении плоскопараллельных диа лизаторов).
В. Отличие замещения мезодом постдилюции от предилюции (для II Гд и ПГДФ). Замещающая жидкость может быть введена или в артериальную магистраль до гемофильтра (предилюция), или в венозную кровяную ли. нию после темофильгра (постдилюция). Стандартным методом является постдилюция. Однако при поегдилюции большой объем удаляемой жИд. кости (более 25 л/сут) может вызвать гемоконцентрацию в гемофильтре из. за быстрого удаления воды, что затрудняет достижение адекватной Уф „ увеличивает сопротивление потоку крови (это может приводить к замедлению кровотока и тромбозу). В связи с этим при постдилюции скорость Уф не должна превышать 20% от скорости кровотока. Проблема может быть решена либо увеличением скорости кровотока со 150 до 200 мл/мин, либо разведением крови замещающей жидкостью ло фильтра (предилюция). Це. достатком предилюции является то. что ультрафильтрат в гемофильтре фильтруется из крови, разведенной замещающей жидкостью, и поэтому содержит продукты распада в более низкой концентрации. Потеря эффективности является небольшой, т. к. при обычной скорости кровотока ко-центрация мочевины в ультрафильтрате, полученном из смеси крови с замещающей жидкостью, будет 80-90% от уровня в плазме. Мы рекомендуем применение предилюции, кот да требуется удалить более 25 л/сут. Преди-людия также предпочтительна, сели исходная вязкость крови значительно увеличена (например если гематокрит превышает 35%). Постдилюция возможна даже с уровнем замещения более 60 л/сут, если кровоток поддерживается на уровне 240 мл/мин (Ronco el al. 2000).
С. Температура диализирующего раствора/замешающей жидкости. При многих вариантах медленных постоянных процедур диализирующий раствор и замещающая жидкост ь имеют комнатную температуру в отличие от обычного диализа, где диализирующий раствор подогревается, а использование замещающей жидкое! и комнатной температуры вызывает потери энергии у больного. Существует предположение, что такое охлаждение может быть потенциально опасным для больною в плане возможности противостоять инфекциям. На настоящий момент нет данных, подтверждающих или опровергающих эту интересную гипотезу. Мтюте современные аппараты для проведения медленных постоянных процедур имеют устройстве для подогрева диализирующего раствора и замещающей жидкости.
VII. Назначение и получение соответствующею клиренса для достижения необходимого уровня азота мочевины крови (BUN). Адекватност ь или зоз*1 диализа для острых больных, находящихся под интенсивным наблюдений* не определена. Приемлемый уровень азотемии определяет нефролог на ос' новании клинического опыта.
А. Эмпирическая доза. При отсутствии данных относительно соответ ствнг дозы диализа и результата лечения и принимая во внимание, что мочевин-’ не является идеальным маркером в случае ОПН, необходимо иметь пр11 близитсльную стандартную схему лечения обычного взрослого больно’1 хотя бы иа момент начала лечения. Одним из стандартных подходов к -'1“
10- Медленные постоянные процедуры 239
чению является использование при ПГД скорости подачи диализирующе-г0 раствора 1,5 л/ч. Если важной задачей является удаление молекул, более крупных, чем мочевина, методом выбора является ПГДФ с тем же количеством жидкости в cyi ки (36 л), из которог о 24 л составляет диализирующий раствор и 12 л - в/в замещающая жидкость. (Перитонеальный раствор не рекомендован к использованию в качестве замещающей жидкости американской Администрацией нищевых и лекарственных средств, в качестве замещения следует применять ютовые коммерческие растворы для ГДФ). Удаление замещающей жидкости с помощью ультрафильтрации через мембрану увеличит удаление крупномолекулярных веществ путем конвекции. При удалении 4 л избыточной жидкости в сутки при каждом из этих методов суточный клиренс мочевины будет около 40 л/сут. У больных с гииерка-таболизмом, этот объем удаленной мочевины недостаточен для поддержания SUN на уровне 40-60 мг/дл, поэтому у таких больных для достижения необходимого уровня SUN следует увеличить скорость диализирующего раствора до 70 л/сут. У больных с низким уровнем генерации мочевины (например тс, которые не могут питаться, или больные без гиперкагаболиз-ма или с нарушенным синтезом мочевины вследствие заболевания печени), клиренс 40 л/сут обеспечивает стабильно низкий уровень SUN (ниже 40-60 мг/дл). Естественно, при наличии остаточной функции почек уровень SUN также будет относительно низким Мы считаем, что даже у больных с относительно низким SUN необходимо поддерживать клиренс мочевины как минимум 40 л, учитывая, что мочевина характеризует нс все уремические токсины. Ronco с соавт. (2000) в большом проспективном рандомизированном исследовании показал, что для больного 70 кг весом увеличение суточного объема УФ с 36 до 60 л/сут ведет к значимому снижению смертности.
В. Кинетическое моделирование на основе мочевины. Более точный метод вычисления необходимой дозы основан на поддержании целевого уровня SUN. Однако следует помнить, что он не идеален для всех больных. Наибольший риск недооценки дозы возникает у больных с низким уровнем генерации мочевины.
Доза определяется следующим образом:
1 Оценить или измерить уровень генерации мочевины.
2 . Припять решение о необходимом уровне SUN.
3 Вычислить общий клиренс, необходимый для получения SUN при определенном в пункте 1 уровне генерации мочевины.
4 - Измерить остаточный почечный клиренс. Вычесть его из полученного общего клиренса мочевины, чтобы получить экстракорпоральный клиренс .мочевины.
5 - Определить необходимый объем удаляемой жидкости. Прибавить эю значение к необходимому экстракорпоральному клиренсу мочевины, предполагая, что са гурация равна 100%. Исключение: при ПГФ с предилюцией или при ПГД с использованием очень большой скорости диализирующего раствора (более 2 л/ч) насыщение диализата мочевиной может быть значительно ниже 100%. В этих случаях необходимый «дренажный объем» должен бьпь соответственно увеличен.
240 II. Гемодиализ
10 Медленные постоянные процедуры 241
6. Вычислить необходимую скорость диализирующего раствора/замс1ца. ющей жидкости. Она примерно равна необходимому «дренажному му» минус предполагаемый объем удаляемой жидкости в сутки.
Пример: У пациента, мужчины весом 60 кг (рост 5 футов 8 дюймов, цЛ() 170 см), SUN в первый день составляет 40 мг/дл, во второй день - 65 мг/дд В 24-часовой пробе мочи с 1-го дня на 2-й содержится 5 г азота мочевины. На второй день вес увеличился до 64 кг. Излишняя жидкость на первый це1(ь составляла 8 кг, на второй - 12 кг. Нужно вычислить клиренс, необходимый для поддержания SUN на уровне 40 мг/дл.
Решение:
I. Общая вода тела в 1-й и во 2-й дни.
а. Начальный обьем обшей воды тела: начальный вес составляет 60 кг из них 8 кг - это отечная жидкость. Таким образом, объем общей воды тела будет 8 л + (0,55 х 52) = 8 л + 28,6 л = 36,6 л (общая вода тела вычислена как 55% от веса без отеков - 52 кг).
Ь. Конечный объем общей воды тела: конечный вес 64 кг. что на 4 кг больше начального за счет жидкости, следовательно, конечный объем общей воды тела сосгавит 36.6 + 4 = 40,6 л
2. Начальный и конечный общий азот мочевины
а. Начальный и конечный уровень SUN 40 и 65 мг/дл соответственно.
Ь. Общий азот мочевины тела в первый день равен 36,6 х 400 мг/л = 14.6 г.
с. Общий азот мочевины тела во второй день будет равен 650 мг/л х 40,6 л = 26,4 г.
d. II рибавка с первого по второй день соста ви г 26,4 г - 14,6 г = 11,75 г азота мочевины.
с. Эта прибавка в 12 г азота мочевины требует коррекции. Если анализы в первый и во второй день брались в одно и то же время и интервал составил 24 ч, значит, прибавка азота мочевины составляет 12 г/сут.
3. Предположим, что анализы выполнялись с интервалом 24 ч. Тогда прибавка азота мочевины составляет 12 г/сут. Однако больной за этот период имел потери азота мочевины. Потери азота мочевины с мочой составляли 5 г/сут.
4 I енерация азота мочевины представляет собой сумму суточного увеличения азота мочевины плазмы (12 г/сут) и потерь азота мочевины с мочой 5 г/сут, или 12 + 5=17 г/сут.
5. Вычисление клиренса, необходимого для поддержания SUN на каком-то установленном уровне. Если предположи гь (эмпирически), чт уровень SUN 40 мг/дл подходит для критического больного с ОПН и ус коренным катаболизмом белка, то можно вычислить клиренс, которы позволит достигнуть целевого значения коннен грации мочевины при рости генерации мочевины 17 г/сут:
Удаленный азот мочевины = клиренс х уровень в плазме
Удаленный азот мочевины = (KD) х 0,40 г/л
В стабильном состоянии генерация азота мочевины равна его выведению- следовательно, KD х 0,40 (выведение) должно быть равно 17 г/сут (генерация). Таким образом, клиренс будет:
= (17 г/сут)/(0.4 г/л) = 43 л/суг
6. Определение необходимой скорости диализирующего раствора. Общий клиренс (экстракорпоральный плюс за счет остаточной функции почек) составляет 43 л/сут. Если отбросить почечный компонент, который может быть непостоянным, экстракорпоральный клиренс станет равным общему клиренсу. Таким образом, можно планировать, что необходимое удаление жидкое ги (экстракорпоральный дренаж) должно составлять 43 л/сут. Например если требуется удалить 3 л/сут, чтобы скомпенсировать количество жидкости, полученное больным с медикаментами и гипе-
ралиментаиисй, в нашем примере следует вычесть 3 л из 43. таким образом. необходимая скорость диализирующего раствора составит 40 л/сут.
7. Поправка на остаточную функцию почек. У больного в нашем примере почечный клиренс мочевины 10 л/сут(около 7 мл/мин), следователь-
но, можно вычесть это значение из суточного количества диализирующего pad вора и использовать только 30 л в отличие от 40
Сушсствуют графики которые упрощают процесс вычисления. По ним. если мы знаем уровень генерации мочевины и необходимый целевой SUN в стабильном состоянии, можно определить требуемый клиренс. Графики составлены L.J. Garred и изображены иа рис. 10-3. В нашем примере генерация азота мочевины 17 г/сут = 17 000 мг/1440 мин = 12 мг/мин. Чтобы определить необходимый обьем удаляемой жидкости по номограмме с рис. 10-3, сначала нужно продолжить горизонтальную линию вправо до пересечения с областью между кривыми g = 15 мг/мин и g = Ю мг/мин. Затем нужно опустить вертикальную линию до пересечения с горизонтальной осью и найти необходимое значение. В пашем случае необходимый дренажный объем составит около 1.8 л/ч иди 43 л/сут.
VIII. Аппаратура для проведения медленных постоянных процедур
А. Аппаратура с насосом крови для процедур с вено-венозным доступом. Если используется вено-венозный доступ, для проведения процедуры необходима помпа крови. В настоящее время различными производителями выпускается, по крайней мере, четыре модификации различных аппаратов
1- Система Prisma от CGH Medical, Inc (Lakewood, СО) Эта система состоит из чет ырех отдельных помп (для крови, диализирующего раствора, диализата и замещающей жидкости), трех весов (для диализирующего раствора, диализата и заметающей жидкости) и перфузора для антикоагулянта. При остановке помпы крови (например из-за артериальною сигнала тревоги) одновременно останавливаются и все остальные П| 4
Дом контролировать давление в артериальной и венозной магистралях. Фильтре, линии диализата. Отсутствует воздушная ловушка .для уменьшения тромбообразования. Контроль УФ и количества удаленной из больного жидкости осуществляется с помощью встроенной контрольной
0.МПЫ. Контур аппарата показан на рис. 10-4. В контуре предусмотрено датчика давления Сенсоры н датчики позволяю! неинвазивным мето-
242 II Гемодиализ
Рис. 10-3. Общий экстракорпоральный клиренс мочевины, необходимый для достижения различных стабильных уровней азота мочевины плазмы. Клиренс (внизу) определяется на пересечении значения генерации мочевины (С) и целевого SUN. (Из: Garred LJ. Syllabus of the second international conference on CRRI (San Diego, CA, Feb. 9, 1997), p. 7.)
Примечание. CAVIL постоянная артериовенозная гемофильтрация,
CAVHD. постоянный артериовенозный гемодиализ; CVVHD, постоянный вено-венозный 1е.модиализ; CWH, постоянная вено-венозная 1е.мофнльтрацня; nPCR, стандар!изнрованиая скорость разрушения белка.
панели с сенсорным дисплеем, регулирующим скорость помп диализиру юшего раствора, диализата и заметающей жидкости. В случае тромбоза фильтра, нарушения баланса жидкости, попадания воздуха в контур, утечки крови и колебания давления активируются соответствующие сигналы тревоги.
2. Модификация аппарата «2008Ц» фирмы «Фрезениус» (Lexington. МА). Теоретически многие стандартные аппараты для гемодиализа при годны для проведения медленных постоянных процедур, хотя поддержи ние низкого уровня бактериального загрязнения диализирующего раство ра является проблемой.
Использование модифицированною аппарата фирмы «Фрезениус» Л1Я проведения ПГД (постоянно в течение 24 ч) описано Amcrling (1998). Ап парат был перенастроен таким образом, чтобы поток дналнзируюШеп раствора был 100 мл/мин, и в диализирующий раствор добавляли 4 мэк^ калия. Магистрали и диализаторы меняли каждые 24 ч. Другая опии*-названная SLED (sustained low efficiency dialysis - поддерживаемый низ*1-
10 Медленные постоянные процедуры 243
ПРЕДИЛЮЦИЯ
Рис. 10-4. Аппарат Prisma для проведения медленных постоянных процедур (CGH Medical). На рисунке изображен метод предилювии. Аппарат Prisma состоит из четырех помп (для крови, диализирующею раствора, диализата и замещающей жидкости), трех весов (для диализирующего раствора, диализата н вмещающей жидкости) и псрфузора для антикоагулянта. S, место взятия проб; Р1. датчик артериального давления' Р2, датчик давления перед фильтром;
РЗ, датчик венозного давления; Р4, датчик давления диализата.
эффективный диализ). позволяет проводить диализ с низкой скоростью кровотока и диализирующего раствора на обычной аппаратуре в течение 6-•2 ч с перерывом на ночь (см. также Kuman et al, 2000).
3. Снсзема BS.M-22 от CGH Medical. Система BSM-22 состоит двух одинаковых роликовых помп. Помпа крови снабжена сенсором, который расположен перед помпой и останавливает ее, если отрицательное давление становится чрезмерным. Венозная магистраль проходит через воздушный детектор и имеет венозный датчик давления, который в случае тревоги перекрывает венозный возврат и останавливает помпу крови. Вто
244 II. Гемодиализ
рая помпа, связанная с первой, расположена на линии диализата и фуНк циоиируег как помпа диализата. Третья, независимая помпа ваппара^ BSM-22 или ВМ-11; используется на входе диализирующего раствора Когда насосы BSM 22 перемещают кровь и оттекающий диализат. эют отдельный насос используется для притока диализирующей жидкости Этот насос снабжен детектором воздуха и может инфузировать до 2 л/ч или 48 л/сут (33.3 мл/мин).
4. Насос крови ВМ-11 и насос Flo-Gard 6300 (Baxter Healthcare, Deerfield IL). Первый является одиночной помпой крови, которая при выполце’ нии ПГД требует применения двух вспомогательных помп, одной д-я притока диализирующего раствора и другой для удаления диализата. Двухканальный волюметрический инфузионный насос Flo-Gard 6300 фирмь Baxter может использоваться для диализа: один канал обеспечивает приток диализирующего раствора в диализатор, а другой - отток диализата, их потоки могут быть различными для поддержания общего баланса жидкости Каждый канал способен поддерживать скорость потока до 1999 мл/ч.
В. Оборудование для проведения медленных постоянных процедур с артериовенозным доступом. Принципы проведения процедур такие же. как и при вено-венозном доступе, естественно, за исключением того, что не требуется помпа крови.
С. Установка величины ультрафильтрации
1. Автоматизированные системы. Во многих описанных выше конфигурациях аппаратов уровень УФ просто устанавливается и аппарат сам достигает его за счет разницы скоростей удаляемой жидкости и подачи замещающего раствора.
2. Более примитивные «двух- или трехиомповые» системы. На некоторых более ранних аппаратах необходимо вручную регулировать скорость помпы диализата и помп диализирующего раствора и замещающей жидкости.
Например сели необходимая скорость подачи диализирующего paci вора 900 мл/мин, а уровень УФ 300 мл/мин, легко определить необходимую скорость удаления диализата 1200 мл/мин.
Двухпомповый метод пригоден при уровне Уф нс выше 10-20 л/сут Как подача заметающей жидкости, так и ультрафильтрация осуществляется путем помповой в/в инфузии Мы считаем, что перистальтические помпы, продавливающие жидкость по магистралям предпочтительнее поршневых. Последние, работая прерывисто, вызывают слишком высокое отри гательнос давление, которое может приводить к разрыву поло-волоконных гемофильтров. Если используется поршневая помпа, лучшс выбирать плоскопараллельный гемофи.тьтр. поскольку его пластины. рас' ходясь и сжимаясь, могут компенсировать внезапные перепады давления в гемофильтре.
3. Гравитационные методы (только для ПГД). В качестве альтернат-вы удалению диализата при помощи помпы диализат может собирать^” в дренажный контейнер, расположенный примерно на 40 см ниже диаз»(' затора, под действием силы тяжести. Уровень УФ изменяется путем из-
10. Me пенные постоянные процедуры 245
щенения высоты расположения диализатора относительно дренажного контейнера. Чтобы сифонный эффект работал правильно, должен быть едален весь воздух из магистралей между диализатором и дренажным контейнером. Эта система слишком малочувствительна, чтобы использоваться при проведении ПГФ, поскольку даже малые почетности в разнице между скоростью подачи замещаюшей жидкости и скоростью удаления дренажной жидкости могут быстро вызывать тяжелую дегидратацию или перегрузку жидкостью.
При ПГД гравитационный метод пригоден, если уровень УФ не превышает 10 л/сут. Отрицательное давление за счет гравитации не может поддерживать высокий уровень УФ.
4. Вакуумный метод (только при ПГФ с нредилюцией). Порт ультрафильтрата напрямую соединяют с дренажным контейнером, отрицательное давление (вакуум) прикладывается через Т-образный отвод в магистрали. Уровень УФ регулируется изменением степени отрицательного давления. Замещающая жидкость подается обычным путем через инфузионный насос. Уровень замещения обычно устанавливается в соответствии с производительностью за предыдущий час.
5. Остановка ультрафильтрации (только для ПГФ). При применении ранних модификаций для остановки УФ в любой момент достаточно просто перекрыть линию ультрафильтрата.
6. Интерпретация спонтанных изменений объема УФ (только для ПГФ). Тромбирование, неадекватный кровоток или чрезмерная гемоконцентрация в гемофильтре может вести к меньшей УФ, чем ожидается при данной скорости помпы диализата. Необходимо периодически сравнивать реальный объем заполнения дренажного контейнера с ожидаемым объемом и быстро выяснять причину несоответствия.
7. Проблемы некоторых ранних моделей аппаратов для медленных постоянных процедур
а. Когда используются т ри помпы, но работа только двух из них связана друт с друзом (с помощью электроники или механически). В системах, где помпа крови сопряжена с помпон дна л изата (или удаления замещаюшей жидкости), а помпа диализирующего раствора или замещающей жидкости работает независимо, если по какой-либо причине помпа крови останавливается, связанные с ней помпы диализа-та/замещающего раствора также автоматически прекращают работу. Эго может вызывать проблемы, т. к. независимая от них помпа диализирующего раствора/замешающей жидкости будет продолжать работать. При проведении диализа это может вызвать повышение давления диализирующего раствора и обратную фильтрацию диализирующего раствора в кровь В случае с плоскопараллельными диали iaторами увеличение давления диализирующего раствора останавливает кровоток. Как при ПГД, так и при ПГФ. если помпа на входе продолжает работать при остановленной помпе на выходе может развиваться массивная перегрузка жидкостью. Поэтому бгыанс на входе/выходе необходим! тщательно контролировать, и в случае остановки помпы на выходе помпа на входе должна быть остановлена вручную.
246 II. Гемодиализ
Ь. Ошибки ультрафильтрации при парных помпах диализнруюи^ раствора н диализата. Небольшие погрешности помп циализирующего раствора и диализата могут суммироваться и вести к значительна ошибкам удаления жидкости у больного На производительность Мно" гих помп может влиять отрицательное или положительное давление ц магистралях до или после помпы. Необходимо ежедневно контроле ровагь вес больного и сравнивать ожидаемый объем удаления жидко-сти с реальным снижением массы гола В качестве альтернативы м0И( но сравнивать вес контейнера с замещающей жидкостью с весом дрс нажного контейнера.
D. Подготовка и заполнение. Необходимо строгое соблюдение стерильности. Магистрали для системы BSM-22 производятся фирмой «Кобс-Гам-бро-Оспаль». С соответствующими переходниками зт и магистрали (так же как и сегменты помпы, датчики давления и венозная воздушная ловушка) подходят ко всем диализаторам из табл. 10-2. Перед использованием маги-страли и диализатор заполняют гепаринизированным физиологическим раствором в соответствии с приложенными детальными рекомендациями. В процессе заполнения и промывки расходуется приблизительно 2 л гепаринизированного физиологического раствора. В качестве альтернативы можно собрать магистрали и диализатор иа стандартном аппарате для диализа и заполнить их. как для обычного диализа. После того как пространство крови и пространство диализирующего раствора промыты (пространство диализирующего раствора промывается бикарбона гным диализирующим раствором), магистрали перекрывают и промытые и заполненные магистрали и диализатор переносят на аппарат BSM-22.
1. Расположение гемофилыра. При использовании артериовенозного сосудистого доступа и контура без помпы важно правильное расположение гемофильтра для обеспечения адекватного кровотока. Гемофильгр должен располагаться немного ниже сердца и должен быт ь прикреплен к конечности пациента или фиксирован лентой или зажимом к краю кровати иа стороне сосудистого доступа Гемофильтр и кровяные магистрали должны быть расположены так, чтобы постоянно быть в пределах видимости среднего медицинского персонала. Для надежности лучше применить люэровское соединение (Luer lock - замок Люэра), чтобы предупредить потенциальную возможность разъединения магистралей и кровотечения. При вено-венозном доступе с использованием помпы высота расположения фильтра значения не имеет.
Е. Антикоагу тяция Методика антикоагуляции одинакова для всех медленных постоянных процедур. Тромбоз экстракорпорального контура является наиболее серьезной технической проблемой этих процедур. НсО» ходимость постоянной антикоагуляции увеличивает риск кровотечения С другой стороны, недостаточная антикоагуляция ведет к преждевременному тромбированию и неэффективности лечения.
1. Гепарин. После присоединения заполненного гемофильтра или д’13' лизатора, если исходное время свертывания не увеличено, в артериаДЬ' ную Mai истраль вводят 2000 ЕД гепарина, открывают зажимы и запускают кровоток При применении плоскопараллельного гемофильтра ну*'
10. Медленные постоянные процедуры 247
0 не перекрывать один из портов ультрафил! грата во время включения г]Омпы крови, чтобы поток крови начинал адекватно расширять кровяную часть и фильтр заполнился кровью. Немедленно начинают постоянную йИфузию гепарина при помощи перфузора в артериальную магистраль (500 ЕД/ч). Гспаринотерапия контролируется, как показано в табл. 10-4.
2. Безгенариповын метод. У больных с болезнями печени, после операций. с продолжающимся или недавним кровотечением и у пациентов с тромбоцитопенией, вызванной применением гепарина, ПВВГД может бить выполнен без гепарина, хотя в этом случае фильтры будут тромбироваться чаще и потребуется менять их через более короткие интервалы. Если острое кровотечение возникает во время ПВВГД с постоянной гепаринизацией, процедура может быть продолжена даже после прекращения введения гепарина.
Если не используется гепарин, применяют специальную стратегию для уменьшения риска тромбоза. Поток входящего диализирующего раствора увеличивают с 20 ло 40%. Высокая скорость диализирующего раствора будет компенсировать предположительные по тери в клиренсе, поскольку пегепаринизированный диализатор легче тромбируется. У больного без нарушения свертываемости при проведении процедуры без гепарина, диализатор обычно тромбируется в течение 8 ч. Признаками раннего тромбоза являются снижение менее 0.8 соотношения концентрации мочевины в диализате и плазме. Если это соотношение менее 0,6 - тромбоз неминуем.
3. Регионарная атикоагуляння гепарином. Метод регионарной гепаринизации для медленных постоянных процедур был описан Каплан и Петрилло в 1987 г. Эта техника подразумевает нейтрализацию поступающего гепарина протамином, вводимым в венозную магистраль.
4. Ре1ионарнаяци1ра1паяантикоагу.1яция(рис 10-5). Регионарная цитратная антикоагуляция является новым способом антикоагуляции в эк-
Таблица 10-4. Протокол введения тел арина при проведении медленных постоянных процедур
I- Начальная доза: концентрация гепарина в растворе для заполнения и промывания описана в тексте. При начале процедуры вводят 2000-5000 ЕД гепарина в артериальную магистраль. Постоянную инфузию начинают со скоростью 500-1000 ЕД/ч.
Контроль: ЧТВ измеряют в артериальной и венозной крови каждые 6 ч. Артериальное ЧТВ поддерживают на уровне 40- 45 с Венозное ЧТВ должно быть больше 65 с
Если артериальное ЧТВ больше 45 с, гепарин уменьшают на 100 ЕД/ч
Если венозное ЧТВ .меньше 65 с. увеличивают гепарин на 100 ЕД/ч, но только если артериальное ЧТВ меньше 45 с
Если артериальное ЧТВ меньше 40 с, гепарин увеличивают на 200 ЕД/ч
Что
°- Частичное тромбопластиновое время.
248 II. Гемодиализ
Диализирующий раствор (мэк&'л): Na 117, К4 Mg 1,5. Cl 122.5
Дексгроэа 2,5%, I нет щелочей, нет кальция (1000 мл/ч)
Кальций 1 мэкв/10 мл (-40 мл/ч)
14±_ Венозный катетер
Фипътр
Антикоагулянт' 4% цитрат Na (-170 мл/ч)
Замещающий раствор: 0,9% NaCI
Центральная вена
(а) (Ь) Ультрафильтрат (с)
(оттекающий диализат + улырафильтрат)
Рис. 10-5. Схема контура с нитратом для ПАВ-ГД. Пробы берутся (а) ит периферической крови. (Ь) перед фи. ты ром, (с) после фильтра и (d) ит ультрафилы рала. (Перепечатано е разрешения Mehta R. et al. Regional citrate anticoagulation for continuous arteriovenous hemodialysis in critically ill patients. Kidney Int 199O;38:976.)
Артериальный катетер
стракорпоралыго.м контуре во время ПГД. Она пригодна для больных с индуцированной гепарином тромбоцитопенией. и при ес применении риск кровотечения ниже, чем при использовании гепарина.
По данным Mehta и соавт. (2000), при этом меюде удлиняется время функционирования фильтра по сравнению с использованием гепарина в качестве антикоагулянта.
Логическое обоснование применения цитратной аитикоагуляции также. как и риск, связанный со снижением уровня ионизированного кальция в плазме, описаны в главе 9.
11а рис. 10-5 показан один из методов регионарной цитратной антнкоа-тудяции. Цитрат (4% цитрат натрия, который содержит 140 ммоль/л нитрата и 420 мэкв/л натрия) вводится на входе в диализатор со скоростью примерно 180 мл/ч в зависимости от скорости кровотока таким образом, чтобы поддерживать активированное время свертывания (АВС) в венозной крови на уровне 180-220 с. Вместо АВС возможно мониторирован^ уровня ионизированного кальция в крови после фильтра таким образом чтобы уровень был ot 0.25 до 0.30 ммоль/л (0.50-0.60 мэкв/л). У больных, которые, возможно, не могут быстро метаболизировать цитра г (например у маленьких пациентов или больных с возможной печеиочно11 дисфункцией), цитрат должен вводиться осторожно.
При применении этого меюда антнкоагуяянии необходимо приготовление специального диализирующего раствора с пониженным натрий1 (чтобы компенсировать инфузию гипертонического натрия с цитрато*’1 и без кальция и оснований (бикарбонат или лактата). Кальций добавив-
10 М* енные постоя1гныс цсдуры 249
j0T через отдельный порг венозного катетера в виде 250 мл 0,9% раствора NaC'l с добавлением 20 мл 10% кальция хлорида со скоростью 40 мл/ч. (.opocri. замещения кальцием устанавливается таким образом, чтобы поддерж «вать уровень ионизированного кальция в периферической крови 1(3-1,20 ммоль/л. Болес детальное описание этого метода см. Mehta с соавт. (1990) и «Internet References» в конце этой главы.
5. Контроль. Непрерывное снижение объема УФ ниже 150 -200 мл/ч, несвязанное с падением артериального давления крови, свидетельствует о 1ромбозс фильтра или магистралей. Если соотношение FUN/SUN, где FUN - азот мочевины фильтрата (filtrate urea nitrogen), менее 0,6, это означает, что тромбоз значительный. При применении регионарной цитратной антикоагуляции также контролируют уровень ионизированного кальция.
6. Признаки значимого снижения кровотока:
Темная кровь в экстракорпоральном контуре. Похолодание крови в венозной магистрали;
Разделение кров i в экстракорпоральном контуре на плазму и эритроциты.
7. Диагностика и лечение. Чтобы распознать и устранить снижение уровня УФ, следует предпринять следующие шаги:
а. Перекрыть артериальную магистраль проксимально. Осторожно ввести 30-50 мл 0.9% NaCI в гемофильтр через один из портов на магистрали. медленно, чтобы не вытеснить тромбы из венозного конца гс-мофильтра в магистраль (если есть хотя бы небольшое сопроз нвление, введение следует немедленно остановить). Если гемофильтр тромбирован, после этой манипуляции тромбы будут видны в прозрачной части фильтра.
Ь. Открыть артериальную магистраль и оценить скорость, с которой кровь заполни г гемофильтр и венозную линию. Частично тромбированный гемофильтр должен бьнь заменен. Если тромбоз не выявлен, а ско рость заполнения <ем нс менее низкая, следует проверить, пег ли перегиба магистралей и убедиться в проходимости сосудистого доступа.
F. Электролитные нарушения. При ПГД до тех пор, пока диализирующий раствор содержит необходимое количество электролитов, электролитный дисбаланс будет нечастым осложнением. При ПГФ контроль и возмещение натрия, кальция и .магния более важно из-за большого количества удаляемого ультрафильтрата. Вес внутривенные жидкости, включая раствор для парентерального питания и заметающую жидкость, должны содержать натрий, кончен iрация которого близка к 140 мэкп/л (за исключением раствори с ннзк im натрием, применяемого при регионарной цитратной антикоагуляции). Адекватное замещение кальция, магния и бикарбоната (в виде бикарбоната, лактата или ацетата) также имеет ключевое значение. Клиренс фосфатов при длительных процедурах заместительной почечной терапии высокий, поэтому обычно после нескольких дней лечения требуется их внутривенное возмещение
С Компенсации удаленных диализом лекарственных препаратов. В связи с высоким 24-часовым куму шпшным клиренсом при ПГД нежс. - дельным
250 II. Гемодиализ
10 Медленные постоянные процедуры 251
л/ хучГ
побочным эффектом является выведение лекарственных препаратов (all7(j биотиков и вазопрессоров) и питательных компонентов, таких, как кри^ таллические аминокислоты из растворов для парен герального питащ)я В табл. 10-5 показаны примерные дополнительные дозы антибиотиков д1я больных с почечной недостаточностью, получающих постоянный гемодца. лиз. Если есть возможность, лучше контролировать уровень антибиотика в крови, поскольку бывает трудно предсказать точно, какой клиренс буд^ при сочетании диффузии с конвекцией. Дозы в табл. 10-5 следует коррек. тировать в сторону увеличения, если дренажный объем выше 30 л/суг.
Общее количество удаленных за сутки аминокислот составляет 12 г цри скорости потока диализата I л/ч и введении стандартного раствора д1я парентерального питания со скоростью 60-100 мл/ч. Количество вазопрес-соров. удаляемых в процессе ПГД, нс имеет такого клинического значения, и скорость их инфузии обычно определяет гемодинамический ответ.
П. Компенсация удаленных ПГФ лекарственных препаратов. Ультрафильтрат. удаляемый при ПГФ, также может содержать любые лекарства, содержащиеся в плазме больного. Выведение препаратов при использовании только конвекционных методов (11ВВГФ и ПАВГФ) зависит от коэффициента просеивания, степени связывания с белками и уровня УФ. Эти переменные перс шелепы в литературе (Golper, 1993). Стабильная артериальная концентрация определяется во время, среднее между введением по. -держиваюшен дозы после прохождения, по крайней мере, трех периодов иолувыведения. Тогда выведенное количество будет равно стабильной концентрации. умноженной на свободную фракцию и умноженную на скорость фильтрации (£?f). Вычисленный обьем удаления за 24 ч должен затем перепроверяться ежедневно.
В табл. 10-6 представлены применяемые на практике дозы наиболее часто использующихся препаратов при ПГФ со скоростью УФ 20- 30 мл/мин (29-43 л/суг). Процедуру ПГФ можно себе представить как работу внеш-
Z я
Таблнца 10-5. Приблизительные дополнительные дозы антибиотиков дли больных с ОПН, получающих ПГД*
Цсфурокснм 500-700 мг за 12ч
I (ефтазидим 1 г/24 ч
Тобрамицин Ударная доза (loading dose)
с последующим введением 60 80 мг/24 ч
1ентамицин Ударная доза, затем 80-100 мг/24 ч
Ц и профлоксацин 200 мг/8 ч
Ванкомицин 1 г/48 ч
' Для больного весом 70 кг. Если возможно, уровень содержания препарата в крови также должен измеряться
Из Davis SP. Brown ЕА, Knox WJ, el al. Pharmacokinetic studies in (Wtients with acui-renal failure treated by continuous arteriovenous hemodialysis, hr Abstracts of the 199U In ter science Conference on Antim crobial Agents, p 213, 1990.
о T T
4 ~ CJ
Q.
C u a.
C
" p < 0,05.
4 p < 0.01; парный ранжированный тест Вилькоксона. Из Kroh et al. Semin Dial 1996;9:161-165.
252 II. Гемодиализ
ней почки, клубочковая фильтрация которой будет зависеть от объема Уф Каждые 10 л/сут ультрафильтрата эквивалентны 7 мл/мин клубочков^ фильтрации (7,0 мл/мин х 1440 мин/сут = 10,08 л/сут). Таким образом, Пр( подборе дозы препарата больным с анурией, получающим ПГФ, ее следу, ет рассчитывать. как для пациента с КФ 7 мл/мии на каждые 10 л/сут удЬ1 рафильтрата.
IX. Медленная постоянная ультрафильтрация (МПУФ) и изолированная ультрафильтрация (ИУФ)
А. МПУФ выполняется с использованием контура (рис. 10-1), исключая дца. лизирующий раствор. ИУФ выполняется на стандартном оборудовании ддя гемодиализа. как показано на рис. 10-6. ИУФ можно лроводизъ до диа тиза. после диализа ш независимо от него. Больным с почечной недостаточностью ИУФ чаще всего проводится непосредственно перед диализом.
В. Изолированная ультрафилы рация. Практически все аппараты для диализа позволяют выполнять па них ИУФ с достаточным уровнем УФ. Один из методов показан на рис. 10-6. Диализирующий раствор пускают, минуя диализатор по обходному пути (байпас). Отрица тельное давление в диализирующем растворе создается обычным способом и будучи приложено к пространству лиали зирующет о раствора диализатора вызывая процесс ультрафильтрации. Разные аппараты выполняют УФ различными методами но принцип у всех один: диализирующий раствор нс проходит через диализатор и в пространстве ультрафильтрата создается отрицательное давление, индуцирующее ультрафильтрацию,
С. Клиническое применение Клиническое применение может быть хорошо проиллюстрировано несколькими примерами.
Пример 1. Бот ьной, получающий хронический iемоднализ, накопит 4 кг жидкости за 3 междиализных дня. У нею имеются олеки стоп и легочное полнокровие
R:
В течение I ч перед диализом проводят ИУФ, удаляя 2.0 кг жидкости с постоянной скоростью УФ. Затем проводят 4-часовой гемодиализ, удаляя оставшиеся 2,0 кг за 4 ч.
Пример 2. Больной с азотом мочевины сыворотки 50 мг/дл и креатипи ном 4,3 мг/дл. У него имеется начимое затруднение дыхания и легочное полнокровие а также большой объем периферических отеков. Больной не отвечает на большие дозы фуросемида У него имеется функционирующая ЛВ-фистула. но постоянный диализ пока не начат.
R
Проводят ПУФ в течение 2 ч. Удаляется 3 л за 2 ч.
D. Преимущества и недостатки ИУФ по сравнению с обычным ГД Принципиальным преимуществом ИУФ является лучшая толерантность к удалению жидкости по сравнению с рутинным ГД ИУФ не имеет преимуществ над МПУФ при удалении жидкост и; действительно, удаление жидкост и пр11 проведении ИУФ переносится несколько хуже, чем при МПУФ, посконь*) с ИУФ необходимое количество жидкости должно быть удалено за более короткое время. На протяжении последних 5 лет рутинный ГД изменился настолько, что сегодня ИУФ уже не является лучшим методом удаления
10. Медленные постоянные процедуры 253
Кровь
Заглушка ВОД
Вакуум
Кровь
Ультрафильтрат
§
Ультрафильтрат
о >-га
Насос диализата
Диализирующий раствор
Диализирующий раствор (неиспользованный)
П Ультрафильтрат
А
— Диализатор
Закрытый обходной клапан
Ограничение входящего потока
е ее ее ее о
© ©
© ©
В
Ис 10-6 Контур для изолированной ультрафильтрация. (А) Ручной меюд “На гоящее время фактически вышедший из употребления).
Один из методов с использованием аппарата для диализа. еМпый участок - место приложения отрицательного давления.
254 II. Гемодиализ
жидкост и. Многие исследования утверждают, что плохая устойчивость удалению жидкости во время старых методов рутинного ГД, вероятно, ла место из-за применения ацетатного диализирующего раствора, избЬ] точного нагревания диализирующего раствора и из за слишком низкой кон центрации в нем натрия (например на 5-10 мэкв/л ниже, чем в плазме).
Если исключить зги факторы (т е. при применении диализирующего ра. створа на основе бикарбоната с высоким содержанием натрия и слегка ох лажденного), преимущества ИУФ в отношении гемодинамической ставши, ности нс будут столь несомненными.
Недостатки удаления жидкости у пациентов с почечной недостаточностью с применением комбинации ПУФ + ГД состоят в том, что во время ИУФ практически не удаляются шлаки. В связи с этим последующее время ГД должно быть сохранено и, следовательно продляется общее время про. цедуры ИУФ в сочетании с ГД.
В настоящее время для больных с почечной недоста точностью сочетание ИУФ с ГД является полезным в том случае, если не может быть применен бикарбона гный диализирующий раствор или ограничена возможность изменения натрия в диализирующем растворе, или когда недоступен аппарат с волюметрическим контролем УФ
Для гипергидратированных больных, которым еще не требуется ГД (как больному из примера 2), удаление шлаков нс является обязательным, поэтому ИУФ остается методом выбора. В прошлом дополнительное применение ИУФ было целесообразным для удаления жидкости у пациентов с рефрактерными асцитами (см. гл. 34). Общеизвестно, насколько трудно удалять избыток жидкости таким больным при помощи диализа. Однако преимущества ИУФ при лечения асцитов у диализных пациентов были очевидны в то время, когда обычный гемодиализ нс был так развит, как-сейчас При тщательно подобранной программе диализа, при использовании бикарбоиагного, слегка охлажденного диализирующего раствора с высоким содержанием натрия и точным контролем УФ гемодиализ может быть столь же эффективен, что и ИУФ
Е. Осложнения
1. Гипотензия. Несмотря на относительно хорошую устойчивость к удалению жидкости во время ИУФ, зипотензия все же возможна в случае. если величина УФ будет избыточной. Гипотензия редко развиваете» при наличии явных отеков, если скорость УФ не превышает 1,5-2 д/ч Д-|Я пациентов с массой тела 70 кз. Лучше не превышать скорость УФ. равную 30 мл/кг/ч.
2. Гиперкалиемия. Описан образ ный эффект в виде обострения гиперкалиемии после интенсивной ИУФ, возможно, за счет выхода внутри клеточного калия во внеклеточную жидкость. Хотя существование этогс осложнения противоречиво, любая возможная гиперкалиемия при может быть обойдена при помощи нескольких часов гемодиализа, пр0' веденных после ИУФ.
3. Другие осложнения. Поскольку применяется оборудование для Ди 1 лиза, то многие из осложнений гемодиализа, такие, как анафилаксия, в03 душная эмболия и т. д., могут развиваться и во время ИУФ
10- Медленные постоянные процедуры 255
Интермиттирующая полтержннающая гемофильтрация. Интермитги-шзя ГФ применяется в качестве полной замены хроническому ГД. Гемо-Г- |ьТрапию проводят три раза в неделю с применением высокопроницае-Ф1 ч гемЬФи;1ьТРов- Обычно за процедуру удаляется 25-30 л ультрафильтра-"ь‘ замещением соответствующим количеством стерильной замещающей т*> v жидкости.
Те°РстИческ,|е ,,РеимУ,цсства интермиттирующей ГФ проявляются в уве-чении уровня удаления веществ с большой молекулярной массой, которые jvioxo удаляются диализом (как рассматривалось в гл. 2). Крупномолскуляр-ные вещества также являются важными уремическими токсинами, Однако уДНо абсолютно точно доказать, что поддерживающее лечение ГФ лучше, чем лечение поддерживающим ГД Использование больших объемов стериль-нопэ замещающего раствора, необходимость точного контроля жидкостного баланса и, несомненно, дороговизна процедуры - эти факторы ограничивают популярность поддерживающей ГФ в США
XI. Гемоди «фильтрация. Гемодиафильтрация представляет собой сочетание одновременно проводимых интермиттирующих 1 Ф и ГД. Клиренс больных молекул, таких, как (J -микроглобулин. при этом значительно возрастает. Ла настоящий момент убедительно не продемонстрировано клиническое преимущество хронической гемодиафильтрации перед хроническим гемодиализом В США ГДФ не получила широкого распространения, и ее описание выходит за рамки данного руководства.
XII. Постоянная заместительная почечная терапия у отдельных подгрупп больных
А. Печеночная недостаточность в сочетании с ОПН (метод Давенпорт)
1. Больные с печеночной недостаточностью являются группой риска в плане развития отека мозга, который, в свою очередь, затрудняет ауто-регуляцию кровотока мозгом. При развитии почечной недостаточности справиться с отеком мозга становится еще сложнее Давенпорт с сотрудниками (1996) применял ПГД и III Ф для лечения повышенного внутричерепного давления и отека мозга.
2. Для проведения ПГД и ПГФ используют новое поколение аппаратов для постоянных процедур с точным волюметрическим контролем и биосовместимыс мембраны, такие, как полисульфон или полиакрилонитрил
3. Антнкоагуляпия
а. По возможности антикоагуляцию не применяют. Чтобы продлить время жизни фильтра, используют предилюцию
Ь. Промывают мембрану и контур раствором гепарина или раствором геиарин/аль&умин; кроме этого, дополнительно антикоагулянт нс используют
® Сепсис и полнорганная недостаточность
1. Синдром полиорганной недостаточности возникает за счет высвобождения провоспалительных факторов (тумор-некротнзирующего фактора Р, тромбоксана В , фактора активации тромбоцитов) и протнво-воспадитеяьных медиаторов (интерлейкин-10). Такой ответ вызывают эндотоксины грамотрицательных бактерий, грамположительные бактс-
256
II. Гемодиализ
рии, вирусы, ишемия внутренних органов или травма. Многие из эГ1 медиаторов воспаления обнаруживаются в фильтрате септических бо-|}> ных или адсорбируются на мембране фильтра, подтверждая тем самым способность ПГФ удалять медиаторы воспаления из циркуляции При э>.с перимен гальном шоке высокообъемная гемофильтрация имела положи-тельный эффект Однако нс существует адекватных клинических иссде, дований, которые поддерживают применение постоянной гсмофильтрд. ции с большими объемами. Дебатируется, следует ли предпринимать подобные попытки. Кроме того, медиаторы воспаления могут вырабатываться в результате взаимодействия крови с поверхностью мембраны Необходимо проведение проспективного рандомизированного контпть лируемого исследования, прежде чем рекомендовать высокообъемную гемофильтрацию в качестве терапии при сепсисе и полиорт энной недо, сгаточности. Во многих центрах применяют для лечения сепсиса ПГДф а не ПГД, чтобы увеличить удаление потенциальных .молекул-медиаторов воспаления, которые задерживаются при диализе. Одной из схем проведения ПГДФ таким больным является одновременное использование диализирующего раствора со скоростью I л/ч и замещающей жидкости 1 л/ч.
С. Младенцы и дети. Детали этих процедур выходят за рамки этой главы, но их описание есть в обзоре Zobel с соавт. (см список литературы).
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Amerling R et al. CVVHD with modified Frescnius 20084 dialysis machines: initial experience. J Am Soc Nephrol 1998.9:116A(abstr).
Boereboom FT, et al. Vancomycin clearance during continuous venovenous hemofiltration tn critically ill patients hitehs Care Med 1999;25:l 100 1104.
Canaud B, ct al. Ultrafiltration in coneestive heart failure. Am J Kidnev Dis 1996;28(3):S67-S73.
Clark WR, et al. Extracorporeal therapy requirements for patients with acute renal failure. J Am Soc Nephrol 1997:8:804 -812.
Davenport MA. Continuous renal replacement therapy in patients with hepatic and acute renal failure. Am J Kidney Dis 1996(Suppl 3):28(5),S62 S66.
GolperTA. Drue removal duringcontinuous tenal replacement therapy. Dial Transplant 1993;22:185-212.
Grootendorst AF. et al. The role of continuous renal replacement therapy in sepsis and multiorgan failure. Am J Kidney Dis l996(Suppl 3);28(5):S50-S57.
Hcering P, et al. The use of different buffers during continuous hemofiltration in critically ill patients with acute renal failure. Inteits Care Med I999;25:1244-124> Ing TS.ct al. Continuous arteriovenous hemodialysis, hit J ArtiJ'Orsans 1985:8’1 Г Kaplan AA, Petrillo R Regional heparinization for continuous arteriovenous hemofiltration (CAVII). Trans Am Soc Artif Organs 1987;33:3I2.
Keller F. et al. Individualized drug dosage in patients treated with continuous hemofiltration. Kidney hit Suppl I999;72:S29 -31.
Kuman VA, et al. Extended daily dialysis: a new approach to renal replacement for acute renal failure in the intensive care unit. J Kidney Dis 2000;36:294 300 Kutsogiannis DJ, ct al Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hcmodiafiltration. Am J Kidney Dis 2000:35:802-811.
Ю Медленные постоянные процедуры 257
blanc М-el а' Bicarbonate dialysate Гог continuous renal replacement therapy in in-nsiiecare unit patients with acute renal failure. Am J Kidney Dis 1995;26:910-917. w Acute liver failure. Am J Med 1994;96:3S-9S.
Uehta R-et a'- Reg*ondl citrate anticoagulation for continuous arteriovenous he-** ^odialysis in critically ill patients. Kidney Int 1990;38:976-981.
u hta R-el al- Continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure (ARF) n the ICL': results from a randomized multicentcr trial. J Am Soc Nephrol 1996:7:1457Л (abstr).
vfehta R- et aI f°r ^e ARF Collaborative Study Group. Citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy: an update. J Am Soc Nephrol 2000; l?;in press (abst.).
yfehta RL. et al. eds Proceedings ot the international conference on continuous renal replacement therapy. Am J Kidney Dis 1996(Suppl 3);28(5).
Mehta RL, ed. A symposium on practical issues in the use on continuous renal replacement therapies. Semin Dial 1996;9(2):79-215.
Olbricht CI, et al. Effect of lactate and bicarbonate buffered solutions on urea generation rate in continuous hemofiltration. Int Soc Blood Purif 1992; 0:48(abst).
Reeves JH, et al. A controlled trial of low-molecular-weight heparin (dalteparin) versus unfractionated heparin as anticoagulant during continuous venovenous hemodialysis with filtration Crit Care Med 1999;10:2224-2226.
Ronco C, et al. Effects of different doses in continuous venovenouus hemofiltration on outcomes of acute renal failure: a piospcctive randomized trial. Lancet 2000:356:26-30.
Ronco C. Continuous renal replacement therapies: evolution towards a new era. Semin Dial 1996;9(2):215 221.
Sand) D, ct al. A randomized, stratified, dose equivalent comparison of continu ous venovenous hemodialysis, CVVHD, vs. intermittent hemodialysis support in ICC acute renal failure patients. J Am Soc Nephrol J998;9:225A (abstr).
Sigler MH, Tcehan BP. Continuous renal replacement therapy. In: Nissenson et al, eds. Clinical dialysis, 3rd ed. Norwalk, CT: Appleton and Lange, 1995:907-926.
Zobel G, Ring E, Rod! S. Continuous renal replacement therapy critically ill pediatric patients. Am J Kidney Dis 1996(Suppl 3);28(5):S28-S34
11 Плазмаферез 259
11. Плазмаферез
Таблица 11-1. Возможные механизмы действия терапевтического плазмообмена
Нухад Измаил, Роксана Нейра и Раймонд М. Хаким
удя.|еиие патогенного фактора из цирку лядин
J Антитела (анти-БМК-болсзнь, миастения, синдром Гийена-Барре) Моноклональные белки (макроглобулинемия Вальденстрема, миеломный белок)
Циркулирующие иммунные комплексы (криоглобулинемия, СКВ) дллоантитела (Rh-аллоиммунизация при беременности)
Токсический фактор (ТТП/ГУС, ФСГС)
дополнение специфичного фактора плазмы
ГГП
Другие эффекты на иммунную систему
Улучшение функции ретикулоэндотелиальной системы
Удаление воспалительных медиаторов (цитокинов, комплемента)
Сдвиг в соотношении антиген/антитело, приводящий к преобладанию более растворимых форм иммунных комплексов
Стимуляция клонов лимфоцитов для повышения эффекта цитотоксической герапии
ФСГС. фокалыю-сегменгарный гломерулосклероз.
Терапевтический аферез является экстракорпоральной процедурой, при которой используется технология сепарации крови для удаления патологически измененных клеток или компонентов плазмы. Термины плазмаферез, дСи каферез и эригроцитаферез указывают на ту составную часть крови, которая при этом удаляется. Суть плазмафереза, или терапевтического ппазмообме. на (ТПО), состоит в удалении большого объема плазмы больного с последую, щим ее замещением свежезамороженной донорской плазмой (СЗП), солевыми растворами и/или альбумином.
I. Обоснование метода. Существует несколько механизмов, через которые реализуются лечебные эффекты плазмафереза (табл. 11-1). Важнейшим механизмом его действия является быстрое уменьшение содержания в крови специфических факторов, ассоциированных с той или иной болезнью. В качестве примеров таких факторов можно привести патогенные аутоантитела (например антитела к базальной мембране клубочка (анти-БМК). антитела к миелиновой оболочке), иммунные комплексы, криоглобулины. .................................... г__________________г___
легкие цепи иммуноглобулинов при миеломе, факторы тромбообразовання. ботическая тромбоцитопеническая пурпура, ГУС, гемолитико-уремический синдром; холестсринсодержашие липопротеиды и другие предполагаемые токсические медиаторы. Исходная предпосылка лечения плазмаферезом состоит в том что удаление указанных веществ создает условия для обратного развит ия того патологического процесса, который вызван их накоплением. Существуют также доказательства того, что плазмаферез оказывает модулирующее действие на иммунную систему, причем это влияние нельзя объяснить простым механическим удалением аутоантител или тругих компонентов внутрлсо судистого пространства. Например способность селезенки очищать кровь от аутологичных эритроцитов, инактивированных нагреванием, заметно возрастает после плазмафереза, что указывает иа возможность с его помощью разблокировать ретикулоэндотелиальную систему и повысить эндо генный клиренс антител или иммунных комплексов. Другим специфическим эффектом плазмафереза является способность данного метода удалять другие высокомолекулярные белки которые могут участвовать в воспалительных процессах (интактный комплемент СЗ, С4. активированные продук ты комплемента, фибриноген и, возможно, цитокины)- Обсуждалось множество других теоретических эффектов ТПО на функцию иммунной снеге' мы, таких, как влияние на баланс идиотипических/антиидиотипическн* антител, сдвиг в соотношении антиген/антитело в сторону более раствор»' мых форм иммунных комплексов (что увеличивает их клиренс), стимуля ция клонов лимфоцитов для улучшения эффекта цитостатиков. Тсрапевз»' ческий плазмообмеи также позволяет вводить нормальную плазму, кото рая может восполнить недостающие компоненты плазмы больного, и зт°-вероятно, ведущий механизм действия ТПО при тромботической тромбе цитопеннческой пурпуре.
БМК базальная мембрана клубочка, СКВ, системная красная волчанка, ТТП тром-
II. Принципы лечения
А. Т. к. большинство болезней, при которых применяется плазмаферез, имеют иммунную природу, терапия почт и всегда сопровождается иммуносупрессией (другими словами, при большинстве заболеваний плазмаферез не должен применяться в качестве единственного метода лечения) Дополнительный лекарственный протокол обычно включает высокие дозы кортикостероидов или цитотоксических препаратов, таких, как циклофосфамил. Предполагается, ч го зти лекарственные средства уменьшают скорость ресинтеза патологических антител (например иммуноглобулина G класса (IgG)) и нормализуют клеточный иммунитет, нарушение которого также вносит существенный вклад в прогрессирование иммуноопосредованных заболеваний.
В Плазмаферез наиболее эффективен на ранних стадиях заболеваний, что объясняется его способностью блокировать воспалительный ответ, который нередко играет важную роль в прогрессировании многих заболеваний- Например при болезни с антителами против БМК наилучшие результаты удается достичь, если лечение плазмаферезом начато при уровне сывороточного креатинина менее 5 мг/дл.
С- Фармакокинетика удаления иммуноглобулинов
1- Т. к наиболее существенным обоснованием применения ТПО в клинике является удаление патогенных аутоантител, знания кинетики удаления иммуноглобулинов данным методом представляются наиболее важ-
260 II. Гемодиализ
ними. Результаты экспериментов, в которых здоровым лицам водипиСь меченные изотопами иммуноглобулины, продемонстрировали три осц0в_ ные концепции: (а) иммуноглобулины имеют относительно длигельцВ1^ период полужизии приближенно равный 21 дню для IgG и 5 дцЯм для иммуноглобулина М (IgM). Показатель t , в плазме определяет, Ма, сколько быстро наступи! «рикошет» патогенного иммуноглобулина в с какой частотой необходимо проводить последовательные сеансы пла3, мафереза. (Ь) Иммуноглобулины имеют и значимый внесосудисгый объе.ц распределения. Объемы распределения различных иммуноглобулинов и их период полужизни представлены в табл. 11 -2. Величина внесосудисто-го объема распределения, соотнесенная с объемом внутрисосудистого про, странства (пространства крови), определяет, насколько эффективно удаляются иммуноглобулины в течение одного сеанса плазмафереза. Для при, мера, внесосудисгый объем распределения IgG составляет примерно 50%, вто время как для IgM - 20%; следовательно, истощение пула IgM происходит значительно быстрее, чем IgG (рис. 11-1). Эти различия, вероятно, также объясняются сутест венной разницей в молекулярном весе данных иммуноглобулинов (160 000 у IgG и 900 000 - у IgM). (с) Выравнивание концентрации иммуноглобулинов из пространства крови во внесосудис-тый объем распределения составляет примерно 1-2% в час, в то время как эквилибрация в обратном направлении - oi внесосудистого к внутрисосудистому пространству - может быть несколько выше, т. к. зависит от скорости тока лимфы.
Важность этих трех концепций в клиническом применении ТПО является двойственной. Во-первых, учитывая относительно длительный период полужизни иммуноглобулинов, эффект от применения иммуносупрессивной терапии, направленной на снижение выработки аутоантител, следует ожидать не ранее чем через несколько недель, даже если их продуцирование полностью блокировано. Это и является главным
Таблица 11-2. Объемы распределения иммуноглобулинов
Вещество Молекулярный вес % внутрисосудистый Период полужизии (d) Нормальная концентрац!!Я в сыворотке (мг/дл)
Альбумин 69 000 40 19 3500-4500
IgG 180 000 50 21 640-1430
IgA 150 000 50 6 30-300
IgM LDL-хо.тестерин 900 000 80 5 60-350
(Р-типопротсиды) 1 300 000 100 3-5 140-200 —
IgG, иммуноглобулин G; IgA, иммуноглобулин A, IgM, иммуноглобулин М; 1-П1-липопротеиды низкой плотности.
11. Плазмаферез 261
Рис. 11-1- Проценз снижения концентрации сывороточного иммуноглобулина G (IgG) и иммуноглобулина М (IgM) после трех сеансов плазмафереза один обмен плазмы каждый день), до и пос те каждой процедуры
обоснованием удаления иммуноглобулинов при помощи экстракорпоральных методов. Во-вторых г. к. эквилибрацня между внесосудистым объемом и пространством крови происходи г довольно медленно, кинетика удаления иммуноглобулинов методом плазмафереза может быть вычислена, используя кинетику первого порядка (first-order kinetics), определяющую скорость их удаления только из одного пространства (внутрисосудистого).
2. Показатель снижения макромолекул и F/EPV. В главе 2 была описана взаимосвязь между показателем снижения мочевины (URR) и KtlV, что изображено на рис 2-6. Сходная взаимосвязь наблюдается и в отношении удаления иммуноглобулинов методом ТПО
Кинетика удаления иммуноглобулинов имеет экспоненциальную зависимость:
ле С„- первоначальная концентрация макромолекулы в плазме. С- - ее концентрация в момент t; И - объем обмененной плазмы в момент t и EPV - предпола!аемый объем циркулирующей плазмы, который, хотя и Меньше, чем объем распределения большинства макромолекул, служит тем объемом, из которого они удаляются, учитывая медленную скорость эквилибрации между вне- и внутрисосудистым пространствами. Показатель снижения макромолекул (MRR), выраженный в процентах, равен 100 х (1 - С/Со), таким образом MRR = 100 х (| - е Vc,'FPV). Если мы подставим значения для И от 1400 до 8400 мл (табл. 11-3), и если мы Допустим что EPV у пациента 2800 мл, мы получим значения для C/EPV 01 0,5 до 3,0. Объем плазмоза.мещения будет влиять через соотношение Р/EPV иа значение MRR (табл. 11 3), которое, в свою очередь, варьнру-
262 II. Гемодиализ
Таблица 11-3. Взаимосвязь между объемом удаленной плазмы и копиейг рацией вещества
Порция обмененной плазмы" по отношению Обмененный к ОЦП (V/EPV) объем (V, мл) И ммуиоглобуДнн или другое удаленное вещество (MRR, %)
0,5 1400 1.0 2800 1,5 4200 2,0 5600 2,5 7000 3,0 8400 » J3? 86 92 95
—
° ОЦП = 2800 мл у пациента весом 70 кг. допуская, что гематокрит = 45%. Ve. объем обмененной плазмы; EPV, расчетный объем плазмы; MRR. показатель снижения мак-ромолекул.
ет от 39% (при Г/EPV - 0,5) до 95% (когда Г/EPV = 3,0). Обратите внимание, что для Г/EPV = 1.0 показатель MRk равен 63%. Это значение абсолютно идентично показателю URR на гемодиализе в случае KtIV -1,0 (см. рис. 2-6, пунктирная линия подразумевает отсутствие изменений объема и нулевую генерацию мочевины). Г/EPV весьма схож с показателем KtIV. потому что значение Kxt является тем объемом плазмы, который очищен оз мочевины в течение экстракорпоральной процедуры, к ззо весьма напоминает Г - объем плазмы, очищенный или замещенный в ходе плазмафереза Термин V в отношении KtIV означает объем распределения мочевины, концептуально схожий (хотя и, безусловно, значительно больший) с EPV - объемом, из которого происходит удаление макромолекул при ТПО.
Зависимость между MRR и Г/EPV подразумевает, что наибольшее снижение макромолекул (MRR) происходит при удалении первого объема циркулирующей плазмы; дальнейшее удаление такого же объема плазмы становится менее эффективным в снижении концентрации удаляемого субстрата. Эго показано в табл. 11-3. Как видно из представленный данных, удаление первого обьсма плазмы приводит к первоначальному снижению концентрации удаляемого вещества в плазме примерно на 6.' « обмен в торого ОЦП (объем циркулирующей плазмы) ведет дополнительно к всего лишь 23% снижения концентрации (86% против 63%), в то время как трегий плазмообмен позволяет дополни гельио снизить коние|,г рацию только на 9% (95% против 86%). По этой причине в ходе одного сеанса плазмафереза обычно обменивается один нли по большей части зва эквивалента объема плазмы (Г/EPV).
Вслед за удалением макромолекул наблюдается повторное накопление их концен(рации в сосудистом русле из двух источников, (а) лимФаТ"
11. Плазмаферез 263
ческий дренаж в сосудистое русло, при котором концентрация макромолекул в лимфе отражав t их наличие во внесосудистом пространстве (главным образом в интсрстиции) так же, как и диффузия макромолекул вдоль капилляров из интерстициального пространства в сосудистое русло, и (в) эндогенный синтез. Эндогенный синтез был доказан при синдроме Гуд-пасчера, при котором уровень антител к БМК предсказуемо снижается в ходе лечения плазмаферезом, но их последующее повышение в сыворотке в интервалах между лечением опережает тот уровень, который можно было ожидать вследствие только лишь реэквилибрации из внссосудис-тых депо
Таким образом через 24-36 ч после лечения плазмаферезом внутрисосудистая концентрация данных макромолекул должна возрасти примерно на 35% от первоначального уровня и составить примерно 60-65% первоначальной концентрации. В торой обмен плазмы в объеме одного ОЦП должен уменьшить концентрацию макромолекул в плазме на 20-25%, что должно сопровождаться постепенной их реаккумуляцией в последующие 24 ч ло 38% от исходного уровня, как показано на рис. 11-2. Ко времени четвертого или пятого плазмообмена концентрация макромолекул будет колебаться между 10% исходного уровня к концу процедуры и 25% к началу следующего сеанса. В данном диапазоне концентраций эффективность плазмафереза существенно снижается, и дальнейшее проведение процедур ТПО признается нецелесообразным.
3. Рекомендации но назначению плазмафереза с учетом фармакокинетики. Рациональный подход к назначению ТПО основан иа описанных выше концепциях и обычно предусматривает проведение 5 последовательных ежедневных сеансов плазмообмена одного ОЦП с интервала-
264 II. Гемодиализ
ми в 24 ч. для того чтобы обеспечить адекватный лимфатический дрена* в сосудистое русло. Очевидно, что скорость накопления специфичных тогенных макромолекул, если таковые известны, должна также прицц, маться во внимание для определения частоты проведения сеансов пла3. мафереза. Например период полужизни IgG составляет около 17 дПс^ а тот же показа гель дтя IgM и IgA значительно короче (5-7 дней). Сде, довательно. если требуется удаление IgM, может понадобиться 6ojlee продолжительное применение плазмафереза, учитывая, что ожидаемая скорость эндогенного синтеза IgM выше, чем IgG. Если субстанция, под, лежащая удалению, может быть измерена надежными количественными методами при помощи специфичных аутоантител, тогда программа лечения должна быть разработана с учетом фармакокинетики для наиболее полного удаления патогенного вещества. Если же лечение прово-дится без идентификации болезнетворного фактора, тогда врач выну*, ден применить эмпирический подход к назначению того иди иного режима терапии
4. Определение объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Для принятия решения о выборе подходящей программы лечения требуется установление объема плазмы. Для этой цели существует ряд номограмм и формул, в которых фигурируют рост больного, его вес и показатель гематокрита (Het). Новейшие модели аппаратов для плазмафереза имеют встроенные программные средств дтя определения ОЦП. Согласно очень простому и практичному правилу, на I кг веса тела приходится примерно 35-40 мт плазмы, таким образом, объем плазмы может быть определен, умножив 35 мл на вес в кг - у пациентов с нормальным значением Het и 40 мл на вес гела в кг - у больных со сниженным показателем Het. Для примера, у пациента весом в 70 кг и нормальным Hci объем плазмы (ОЦП) будет 70 х 40 = 2800 мл.
Формулы расчета объема плазмы были получены методом аппроксимационных кривых, в которых рост (см) и вес (кг) сравнивали с актуальным объемом плазмы, определенным методом разведения изогона (альбумин, меченный П|1): ОЦП = (1 - Hct)(A + < И'). где 1Г - тощая масса гела; b = 1530 для мужчин, 864 для женщин и с = 41 для мужчин. 42,7 дня женит11
Kaplan (1992) предлагает упрощенный метод для расчета объема плазмы
EPV = [0,065 х вес (кг)] х (1 - Ilct)
III. Техннческие аспекты. До последнего времени большинство сеансов плазмафереза проводится на центрифужных устройствах, предназначенны' для забора крови у доноров. Такие аппараты дают возможность селективного удаления клеток (питаферез), но часто вызывают тромбоцитопению ТПО может быть проведен на высокопроницаемых капиллярных фильтра' (схолпых с диализаторами, ио имеющих больший размер пор в мембране)11 стандартном диализном оборудовании, такая техника получила назван»^ «мембранная сепарация» (MPS). Последний метод все шире используется * настоящее время и часто демонстрирует более высокую эффективность, че'’ центрифужный. Преимущества и недостатки каждого метода обобщены ’ табл. 114
II Плазмаферез 265
Таблица 11-4 Сравнение мембранных н центрифужных устройств для плазмоци гафереза
Преимущества Недостатки
Мембранный Нет потери клеточных Удаление патогенных
аферез элементов Не требует цитрата Может быть адаити- веществ лимитировано коэффициентом просеивания мембраны Требует высокую скорость кровотока (>50 мл/.мин) Часто требует установки
рован для каскадной центрального венозного
фильтрации катетера Возможности ограничены только плазмаферезом
Центрифужные Более эффективны Потеря форменных
устройства в удалении всех элементов крови
ч» компонентов плазмы Могут быть адаптированы к цитаферезу Использование цитратной антикоагуляцни: гипокальциемия, аритмия, гипотензия Высокая стоимость
А- Центрифужная плазмосепарация. При центрифугировании сепарация клеток крови основана на различной плотности компонентов крови и происходит под действием гравитации. К настоящему времени известны две разновидности центрифужного метода- непрерывный и интермиттирующий (дискретный) К выпускаемым сегодня центрифужным клеточным сепараторам с прерывистым потоком относятся: модель 30 Haemonclics, модель V50 РЕХ и Ультралит (Haemonetics Braintree, МА). Устройства с непрерывным потоком включают Cobe2997 (Cobe Laboratories; Lakewood, СО), Spectra, Fenwal, CS3000 и Г resenius AS104 Модели V50, AS104, Spectra и CS3000 не требуют индивидуального наблюдения или вмешательства в ход процедуры, за исключением смены мешков. Другие модели требуют наблюдения и/или вмешательства в дополнение к простой смене мешков
1. Прерывисто-поточная сепарация (intermittent-flow). При данной методике множественные кратные порции или аликвоты (125-375 мл) крови последовательно забираются, обрабатываются и возвращаются больному. После забора аликвоты смешивают с антикоагулянтом и центрифугируют до отделения слоя плазмы. Затем плазма отбирается, а эритроциты (RBCs), лейкоциты (WBCs) и тромбоциш возвращаются вместе с замещающей жидкостью. Далее процесс повторяется с новой порцией крови ’* так до тех пор, пока нс будет удален и обменен требуемый объем плазмы.
266 II. Гемодиализ
Используемая наиболее часто система Haemonctics (модель 30) состоцт из одноразового чашеобразного ротора, причем досгупны его модифщ^ ции различной емкости (175, 250 и 375 мл). Чаша ротора имеет две части неподвижное внутреннее ядро и вращающийся наружный кожух. КроЬ)> (взятая из кубитальной или другой крупной вены) смешивается с антиков.
Рис. 11-3. Вращающийся чашеобразный ротор сепарации плазмы фирмы Haemonctics. Показаны два узла машины Блок портов (А), снабженный входным и выходным каналом, остается неподвижным. Ротор (В) вращается со скоростью приблизительно 4К00 оборотов в минуту. (С) Ротор после заполнения кровью. В отмеченной точке периферия ротора заполнена эритроцитами и большая часть плазмы, которая находится в центре, уже удалена через шводяший порт. (Из: Haemonctics Model 30 Blood Processor Operator Manual, Haemonctics Corporation, Braintree, MA, 19X2.)
11 Плазмаферез 267
рупянтом и подается насосом в нижнюю часть емкости, где распределяйся по периферии центрифужными силами благодаря вращению ротора. Важнейшие компоненты сепарации крови согласно их плотности: эри гроциты движутся к наружной части емкоеги ротора; плазма как наиболее асг кий компонент остается в центре, где ее избыток отбирается через соответствующий отводящий порт; тромбоциты и лейкоциты располагаются между слоями эритроцитов и плазмы. Каждый из названных ком лопентов может быть собран, удален или реинфузирован.
2. Непрерывно-поточная сепарация. При непрерывном методе кровь отбирается, центрифугируется и сепарируется, и при этом отбор плазмы нее замещение в нужном объеме происходит в непрерывном режиме. Используется кольцевидная делительная камера (ротор) с портами для сбора плазмы, RBCs, WBCs и тромбоцитов
3. С равнение двух методов Для проведения прерывистой плазмосепа-рации достаточно одноигольного доступа. Однако экстракорпоральный объем крови при этом весьма ощутимый (125-375 мл). Системы с непрерывным потоком крови требуют два венозных доступа, но экстракорпоральный объем крови при этом существенно меньше (80 мл), что делает непрерывные системы более подходящими для лечения детей и пациентов с тяжелой анемией. Время процедуры также существенно меньше у • систем с непрерывным потоком. Так, среднее время для обмена одного ОЦП (K/EPV = 1,0) для дискретных систем может составить более 4 ч, в то время как для непрерывных 1,5 ч.
В. Мембранная плазмоеепарация (MPS). Мембрана плазмофильтра отсекает молекулы с весом свыше 3 миллионов дальтон, что достаточно для прохождения иммунных комплексов (примерно 1 миллион). По конфигурации плазмофильтры могут быть как капиллярными, состоящими из множества отдельных полых волокон (капилляров), так и плоскопараллельными Примером капиллярного плазмофильтра можег служить фильтр Plasma-Flo, производимый Asahi (Apheresis Technologies, Palm Harbor, FL). В нем использована мембрана из диацетата целлюлозы с внутренним диаметром волокон 340 мкм, площадью 0,5 м2 и размером пор 0,2 мкм. Мембрана позволяет свободно проходить только плазме, т. к. поры достаточно малы, чтобы удерживать форменные элементы крови. Коэффициент просеивания данной мембраны (соотношение концентрации в фильтрате по отношению к кроли) составляет от 0,8 до 0,9 для альбумина, IgG, IgA, IgM, СЗ, С4, фибриногена, холестерина и триглицеридов [при скорости кровотока 100 мл/мин и трансмембранном давлении (ТМР) 40 мм рт. ст.]. Плаз-мофильтр Asahi может использоваться со многими диализными аппаратами (рис. 11 -4) в режиме ультрафильтрации и диализ-байпас (так же, как и для гемосорбиии). Однако часть аппаратов для гемодиализа, такие, как Lobe 3 (Cobe Laboratories; Lakewood, CO) или Ilospal, до настоящею времени не совместима с магистралями для плазмафереза. С сепара тором Asahi asma-Flo фирма-производитель рекомендует использование «двухколейного» роликового насоса, который позволяет одновременное удаление и замещение эквивалентных объемов плазмы и замещшошей жидкости, что >менЬШаег рИСК । ипотензии или перегрузки объемом.
268 11. Гемодиализ
Давление на
Давление
входе в фильтр фильтрата
(венозная кровь)
Рис. 11-4. Схема контура сепаратора плазмы Asahi с мембранным плазмофизьзром из полых подокон, показывающая «двухколейный» насос пли удаления плазмы н восполнения замещающей жидкости.
(Из: Asahi Plasma-Flo plasma separator product literature. Aphercsis
Technologies. Palm Harbor, FL. 1991.)
Некоторые фильтры для плазмафереза имеют конфигурацию плоских параллельных слоев мембраны вместо полыл волокон. Таким примером является плазмофильтр для ТПО Cobc Centry (Cobe Laboratories. Lakewood. CO) Его мембрана изготовлена из очищенного поливинилхлорида с площадью поверхности 0,13 м2 и размером пор 0.6 мк.м. Система Cobc для ТПО требует специально предназначенною аппарата для плазмафереза.
MPS должна проводиться при низком значении ТМР (менее чем 500 мм рт. ст )• чтобы не допустить гемолиз. При использовании капиллярных фильтров скорость кровотока должна быть более 50 мл/мин, чтобы избежать свертывания крови и образования кровяных сгустков. Наилучшая скорость кровотока ((2В) обычно составляет 100-150 мл/мин. При кровотоке КЮмд/мн’1 ожидаемая скорость удаления плазмы составит 30-50 мл/мин. Таким 0^ разом, время типичной процедуры мембранной плазмофильтрации (Н " 2800 ми) составит менее 2 ч (40 м.т/мин х 60 мин = 2400 мл/ч). Как показан0
II Плазмаферез 269
Рис- П-5. Взаимосвязь между скоростью кровотока и скоростью фильтрации плазмы при использовании пластинчатого сепара юра плазмы Cobe Это устройство автоматически настраивает трансмембранное давление, которое не управляемо оператором (Из: Phvsician Information About the Cobc TPE System, Cobe Laboratories, Lakewood, CO, 1989.)
на рис. 11-5, скорость удаления плазмы линейно связана с и зависит также от Het и в меныпей степени от ТМР.
С Сравнение MPS и центрифужных устройств. По сравнению с центри фужными устройст вами, МPS имеет целый ряд преимуществ Например требования к оборудованию минимальные по сути требуется только монитор давления и помпа крови. Следовательно MPS может проводиться на стандартном гемодиализном оборудовании, и пациент с острой почечной недостаточностью, который нуждается в проведении гемодиализа и плазмафереза, может получать оба вида лечения последовательно на одном и том же диализном аппарате. MPS имеет меньшую стоимость в этом плане, т. к. не требует первоначальных инвестиции около 40 000$ для приобретения центрифужного аппарата Гем не менее MPS и центрифужный метод при мерно сопоставимы в стоимости одной процедуры (около 200$ плюс 250-500$ стоимость препаратов крови на один сеанс). С другой стороны, удаление лейкоцитов или тромбоцитов возможно только на центрифужных аппаратах, и такие устройства более эффективны в удалении очень крупных макромолекул, таких, как IgM.
Сосудистый доступ Для центрифужных устройств требуемый Qb на-’ ится в диапазоне 40-50 мл/мин. Такой кровоток может быть получен в °г1Ыиой периферической вене (кубитальной). Напротив, при использовании Сисгем MPS необходим центральный венозный доступ для обеспечения кро-в°тока в диапазоне 100-150 мл/мин и нормальной работы аппарата. Наилуч-1нм подходом является использование широкого двухпросветного катете-• сходного с диализным, но специально предназначенного для афереза.
270 II- Гемодиализ
11- Плазмаферез 271
Большинство внутрисосудистых приспособлений, не предназначенных диализа, такие, как катетеры Swan-Ganz и трехпросветные инфузионные Ка. тетеры, практически никогда не обеспечивают адекватный кровоток для про, ведения плазмафереза, хотя и могут быть пригодны для возврата крови.
Инфузия цитрата (см ниже) вызывает острое снижение уровня ионизцр0, ванного кальция в крови, который имеет местные аффекты в проводящей системе сердца и вызывает угрожающие жизни аритмии, в частности При возврате крови в центральную вену. Использование бедренной вены выглядит предпочтительнее, чем подключичной или яремной, г. к. снижает рИск возникновения аритмий, происходящих от возврата гипокальциемической крови в непосредственной близости к атриовентрикулярному узлу в ссрд. це. И хотя присутствие катетера в бедренной вене ограничивает подвижность пациента, это безопасная альтернатива подключичной или внутренней яремной вене, гем более чго подвижность у большинства пациентов, которым проводится лечение ГПО, и без того часто ограничена, а лечение проводится короткое время. Должны применяться устройства для мониторинга сердечного ритма и подогрева крови, особенно если обработанная кровь возвращается в центральную вену. Если же течение заболевания требует проведения хронического терапевтического плазмообмена (например гиперхолестеринемия, криоглобулинемия), предпочтительно создание постоянного сосудистого доступа. Пациенту может быть установлен центральный гатетср для длительного применения, такой, как катетер Broviac Hickman, или же постоянный доступ может быть обеспечен наложением нативной артериовенозной фистулы либо сосудистого протеза из политетрафлюороэгн-лена (РТЕЕ).
V. Антикоату-тяцин. Для проведения процедуры плазмафереза антикоагуляция является обязательной, как для мембранной штазмоссиарации. так и для центрифужных устройств. Расгвор цитрата и гепарин могут бы гь использованы в любом типе аппарата. Обычно в фильтрационных устройствах используется гепарин, в то время как центрифужные аппараты в основном работают иа цитрате.
А. Гепарин. Необходим индивидуальный подбор дозы гепарина, поскольку чувствительность к нему и период его полужнзни у различных пациентов значительно варьирует. У большинства пациентов гепарин может использоваться в первоначальной ударной дозе в 50 сд/кг с последующей инфузией со скоростью 1000 ед/ч. Жела1елен регулярный контроль активированного времени свертывания (ACT), которое должно быть в пределах 180 -220 с (1.5-2 нормы). Увеличение дозы гепарина может понадобиться, у пациентов с низким На (увеличенный объем распределения) и в случаях когда скорость фильтрации плазмы является высокой (это приводит к вишенным потерям гепарина, который имеет коэффициент просеивания
равный 1,0).
В. Ци |рат. Кислый цитрат декстрозы (ACD) используется в качестве ан тикоагулянта в большинстве процедур терапевтического плазмообмена Цитрат связывает кальций, который является необходимым факторе*1 каскаде свертывания крови, и это препятствует образованию тромбов агрегации тромбоцитов. ACD поставляется в двух стандартных модИФ
кациях. Формула A (ACD-A) содержит 2,2 г/дл цитрата натрия и 0,73 г/дл лиМонной кислоты. Состав формулы В (ACD-В) включает 1,32 г/дл цитра-та натрия и 0,44 г/дл лимонной кислоты. ACD-В обычно используется в центрифужных системах фирмы Haemonetics, a ACD-A - в центрифужных и фильтрационных системах фирмы Cobe. Раст вор цитрата (ACD-A) подается в магистраль забора крови в соотношении цитрат/кровь 1:15 - 1:25. Более высокая концентрация цитрата (соотношение 1:10-1 15) может применяться в центрифужных устройствах с непрерывным потоком (за исключением случаев, когда в качестве замещающей жидкости используется СЗП, уже содержащая цитрат): Низкое соотношение циграг/кровь (1:15 - 1:25) рекомендуется для мембранной сепарации плазмы Несмотря на то, что кро-вотечения не характерны для циграта, при его применении часто наблюдается гипокальциемия (60-70% всех осложнений ТПО). В связи с этим, симптомы и признаки гипокальциемии должны быть подвергнуты тщательному наблюдению (парестезии вокруг рта и/или верхних конечностей; часть пациентов может испытывать дрожь, головокружение, подер! ивания, тремор и редко - продолжительные мышечные судороги, которые ведут к непроизвольному карпопедальному спазму). Если гипокальциемия усугубляется, симптомы могут прогрессировать вплоть до истинной тетании с судорогами в других группах мыши, включая угрожающий жизни ларингосназм. Описаны судорожные припадки по типу grand mal. Данные симптомы и признаки могут быть усилены алкалозом вследствие гипервентиляции. Уменьшение содержания ионизированного кальция также удлиняет плато-фазу деполяризации желудочков, что проявляется на ЭКГ в виде удлинения интервала QT. Очень высокие уровни нитрата с соответсшугощим низким содержанием ионизированного кальция приводят к угнетению сократительной способности миокарда, что, хотя и очень редко, у пациентов на плазмаферезе может провоцировать развитие фатальных аритмий.
I. 11рофн шктика гипокальциемии при ци гра гной антикоагуляцни. Обосновано применение следующих рекомендаций:
а. Ограничение скорости поступления цитра i а к пациенту. Скорость введения цитрата не должна превышать возможность организма быстро метаболизировать цитрат, которая значительно варьирует у различных пациентов. Т. к. количество вводимого цитрата пропорционально скорости кровотока, очень высокие значения скорости кровотока не Должны применяться у небольших пациентов. Когда ACD-A вводится в пропорции 1:10, 1:15 или 1:25. скорость кровотока не должна превышать соответственно 60, 100 или 150 мл/мин для пациента средних размеров. У маленьких пациентов максимальная скорость кровотока может быть лаже ниже Максимальная рекомендуемая скорость кровотока может быть вычислена в миллилитрах в минуту как пропорция веса тела в зависимости от соотношения ACD-A/кровь:
Максимальная скорость кровотока (мл/мнн) 1,2 х вес тела (кг) 2,0 х вес тела (кг) 3,0 х вес тела (кг)
ACD-A/кровь
1:10
115
1:25
272 11 Гемодиализ
Например если соотношение разведения ACD-A/кровь составляет 1: 15 у пациента весом в 30 кг, максимальная рекомендуемая скорость кр0, потока равна 2 х 30 = 60 мл/мип. Одна из систем фирмы Cobe Specif (Cobe Laboratories, Lakewood, CO) вычисляет объем крови пациецТа но номограмме. Затем аппарат автоматически устанавливает оптимальную скорость кровотока, чтобы лимитировать нежели тельное постудде. ние цитрата. У пациентов с заболеваниями печени способность метабо. лизировать цитрат в значительной степени нарушена, таким больным вводить цитрат следует с большой осторожностью. Свежезаморожен-ная плазма (СЗП) содержит цитрат в количестве до 14% своего объема В случаях, когда СЗП вместо альбумина используется в качестве замещающей жидкости, скорость поступления цитра за требует дальнейшего снижения.
Ь. Дополнительное введение кальция во время сеанса плазмафереза. Кальций можно вводить как перорально, так и внутривенно. Для примера: карбонат кальция в виде таблеток но 500 мг дают внутрь каждые 30 мин. Другой подход состоит в длительной инфузии 10% pact вора глюконата кальция в пропорции 10 мл глюконата кальция на 1 л возвращаемой жидкости (Weinstein, 1996). В дополнение к указанным мерам, в случае манифестации симптомов гипокальциемии кальций может вводиться внутривенно в виде болюсных инъекций (10 мл 10% раствора СаС1, через каждые 15 30 мин).
2. Алкалоз вовремя инфузии цитрата Существует опасность развития метаболического алкалоза, т. к. цитрат в организме превращается в бикарбонат. Необходимо особенно тщательно исследовать показатели кислотно-щелочного состояния при использовании цитратной антикоагуляции у пациентов с заболеваниями печени, г. к. у них нарушена способность к метаболизму цитрата.
VL Заметающим раст вор. Выбор т ипа и количества замещающего раствора является важной составляющей в программе .течения плазмаферезом. Разнообразие течения болезни и состояний конкретного пациентазагрудняет разработку шаблонных схем по назначению замещающей жидкости. Тем ие менее ряд определенных рекомендаций весьма полезен, и их можно применять с учетом конкретной клинической ситуации. Для поддержания гемодинамическое стабильности при большинстве процедур плазмафереза требуется замешенш коллоидными веществами На практике этот выборограничен изотопических 5% раствором альбумина либо свежезамороженной донорской плазмой (СЗП I Преимущества и недостатки каждого подчеркнуты в табл. 11-5.
А. СЗП в качестве замещающею рас i вора Преимущество СЗП закяы-чается в том, что ее состав наиболее близок к удаляемому из папнейт11 фильтрату, однако се применение нередко сопровождается побочным*1 эффектами, такими, как аллергические реакции. Часто наблюдаются сыпь и крапивница, иногда в тяжелой форме. Значительно реже встречаются анафилактические реакции в форме некардногенного отека легких, вызванный пассивным переливанием лейкоап лютининов. Другой причиной анафиляК сии является вливание IgA-содержащей плазмы пациентам с селективны*1' дефицитом IgA Поскольку СЗП может содержать заметные количеств
11. Плазмаферез 273
Таблица 11-5. Выбор замещающею раствора
раствор
Преимущества
Недостатки
добумин
Свежезамороженная плазма
Нет риска гепатита Хранится при комнатной температуре
Аллергические реакции редки
Не нужно соблюдал ь совместимость по АВО
Не содержит воспалительных медиаторов
Факторы коагуляции
Иммуноглобулины «Полезные» факторы Комплемент
Высокая стоимость
Нс содержит факторов коагуляции
Не содержит
иммуноглобулинов
Риск передачи гепатитов, ВИЧ-инфекции
Аллергические реакции
Гемолитические реакции
Должна быть совместима по АВО
Цитратная нагрузка
анти-Л- и анти-В изоагглютининов, необходима полная совместимость между донором и реципиентом по антигенам ЛВО Как уже было отмечено, СЗП содержит цитрат и при се использовании увеличивается риск гипокальциемических реакций. Также есть, хоть и небольшой, но вполне определенный риск передачи через плазму гепатита В (0.0005% на каждую дозу), гепатита С’ (0,03%) и ВИЧ-инфекции (0,0004%). Несмотря иа то. что эти инфекционные риски теперь значительно уменьшились в связи с тестиро-
ванием как до взятия крови, так и после, в процессе ее хранения, следует иметь в виду, что при каждом сеансе плазмафереза с удалением 3 л плазмы и замещением 3 л СЗП замещаемая плазма будет состоять из 10-15 доз, взятых or такого же количества разных доноров.
Использование СЗП в качестве заметающей жидкости затрудняет оценку эффективности плазмафереза у конкретных больных (т. к. в этом случае нельзя ориентироваться только лишь на уровень IgG и дручих иммуноглобулинов в плазме больного). Наряду с этим СЗП может восполнять часть Факторов, удаляемых в ходе плазмафереза, что способствует поддержанию воспалительного процесса.
В настоящее время прямыми показаниями для замещения всей или части Удаленной плазмы в ходе плазмообмена на СЗП являются: (а) громботи-^£Кая тромбоцитопеническая пурпура - гемолитико-уремический синдром ' * П/ГУС), (Ь) прелсуществующий дефект гемостаза с низким уровнем фиб-Ркчогена перед началом лечения (меньше чем 125 мг/дл), (с) риск иегоще-Ния х°линэстеразы.
274 II. Гемодиализ
В отношении ТТП/ГУС вполне логично использовать СЗП в качеств единственной замещающей жидкости, т. к ее введение само по себе явдЯег ся лечебным мероприятием при этих заболеваниях и позволяет снизить рНс^ развития кровотечения, который при тромбоцитопении весьма высок.
В целом, поскольку плазмаферез приводит также и к снижению факте, ров свертывания крови, замещение только альбумином и кристаллоиду подвергает больных повышенному риску развития кровотечений. Обычц0 этого не наблюдается после одного или двух обменов плазмы, особецц0 если они проведены с промежутком более суток, т. к время полужизни бац,, шинства факторов свертывания составляет 24-36 ч. В любом случае мы рс, комендуем определение протромбинового времени (ПВ) и частичного тром-бопластинового времени (ЧТВ) перед третьим и последующими сеансам^ Если показатели ПТВ и ЧТВ в 1,5 раза превышают норму, мы рекоменду. ем вливание 2-3 доз СЗП в качестве одною из компонентов замещающего раствора.
В. Альбумин в качестве замещающей жидкости. Из-за вышеупомянуты» опасений, связанных с применением СЗП, мы рекомендуем начинать плаз-мозамешение раствором альбумина. Альбумин в концентрации 5 г/дя на 0,9% физраст воре может вводиться в том же обьсме, что и объем удаленного фильтрата. При помощи современного оборудования это может произ водиться одновременно и с той же самой скоростью, что и удаление плаз мы Однако поскольку значительная часть альбумина, введенная в начале процедуры, впоследствии удаляется при дальнейшем обмене плазмы, бо лее экономичный подход (если замещается не более одного ОЦП и нет nt-поальбуминемии) состоит в замещении 20-30% первоначального обьем.1 удаленной плазмы кристаллоидами, такими, как физиологический раствор или Рингера лактат, и уже дальнейшее объемное замещение следует проводить 5% альбумином. Данный метод позволяет в конечном итоге получить концентрацию альбумина в сосудистом русле около 3,5 г/дл, что вполне достаточно для поддержания онкотического давления и предотвращения
гипотензии.
Раствор очищенного человеческого альбумина сыворотки (HSA) не передает вирусные инфекции благодаря продленной тепловой обработке в процессе приготовления и становится наиболее предпочтительной жидкостью для плазмозамещения при ТПО. Препятствием в рутинном использовании альбумина является его высокая стоимость и отсутствие в его составе факторов свертывания. Высокая безопасность применения альбумин3 убедительно подтверждается статистикой. Частота любых побочных роак ций составляет 1 на 6600 введений. Тяжелые, потенциально угрожаю^ жизни реакции встречаются примерно I раз на 30 000 инфузий. Если - раствор альбумина готовится из бо.тее концентрированного раствор3* качестве растворителя следует использовать 0,9% физраствор (с добав. нием необходимых электролитов, если требуется); использование воды Д растворения альбумина приводило к тяжелой гипонатриемии и гемоЛ' (Steinmullcr et al, 1998).
Количссгво замещающей жидкости зависит от волюметрического туса пациента. Объем замещения может быть установлен вручи)'10
11 Плазмаферез 275
ав5оматически, от 100% удаленного объема до менее чем 85%. Применение меньших объемов замещения в целом не рекомендуется, г. к может сОкрат,пь внутрисосудистый объем и привести к гемодинамической не-^дбилыюсти.
VII. Осложнения. Побочные эффекты, наблюдаемые при обмене плазмы, ак прав*1-10’ не тяжелы и легко поддаются коррекции, если к ним подготовиться Основные побочные эффекты перечислены в табл. 11-6.
° Частота осложнений колеблется от 4 до 25%, в среднем 10%. Легкие реакции происходя г приблизительно в 5% случаев лечения и характеризуются кра-пивниней, парестезиями, тошнотой, головокружением и судорогами мышц нижних конечностей Умеренные реакции (5-10%) включают гипотонию, боль 8 груди и желудочковые эктопии Все они обычно кратки и протекают без осложнений. Тяжелые реакции наблюдаются менее чем в 3% случаев и главным образом являются проявлениями анафилаксии на введение СЗП. Установленный уровень смертности, ассоциируемый с плазмаферезом, составляет V6 на Ю ООО процедур. Большинство смертей связано со случаями анафилаксии на СЗП, а также с эмболией легких и перфорацией сосудов при катетеризации. Самые важные осложнения обсуждены ниже и суммированы в табл. 11-7-
А. Гемодинамические осложнения. Г миотония (частота встречаемое! и 2%) вызывается в основном уменьшением внутрисосудистого объема, что часто усугубляется депонированием большого объема крови (250-375 мл) в экстракорпоральном контуре сепараторов центрифужного типа. Другие
Таблица 11-6. Осложнения плазмафереза
о°
Связанные с сосудистым доступом Гематома
Пневмоторакс
Рстроперито! 1сал ьное кровотечеп не
Связанные с процедурой
I нпотензия вследствие перемещения крови в экстракорпоральный контур Гипотензия вследствие снижения внутрисосудистого онкотического давления Кровотечение из-за снижения содержания факторов свертывания в плазме Формирование отека вследствие снижения внутрисосудистого онкотического давления
Потеря клеточных элементов (тромбоцитов)
Реакции гиперчувствитсльности
вязанные с антикоагуляцией
рровотечение, особенно при использовании гепарина имптомы гипокальциемии (при использовании цитрата) Аритмии
Гипотензия
Онемение и покалывание конечностей ^^аболический алкалоз (из-за цитрата)
кФ
Tlf> II. Гемодиализ
Таблица 11-7. Мероприятия по профилактике осложнений в ходе ила тмафереза
Осложнение Профилактика и лечение
Г ипокальциемия Профилактическое введение 10% СаС1, в ходе лечения.
Кровоточивость Две дозы свежезамороженной плазмы в конце процедуры
Тромбоцитопения Рассмотреть применение техники мембранной п лазмосснара ции.
Объем-зависи.мая гипотензия Рассмотреть применение техники непрерывнолоточной сепарации с точным соответствием замещенной жидкости количеству удаленной плазмы.
Инфекция после плазмафереза Гипокалиемия Внутривенное введение иммуноглобулина (100 400 мг/кг). Обеспечить концентрацию калия в замещающем растворе, равную 4,0 ммоль/л
Биосовместимость мембран Гипотермия Ингибиторы АПФ Сменить мембрану или рассмотреть применение центрифужного метода сепарации плазмы Подогреть замещающие жидкости. Прекратить прием АПФ-ингибиторов за 24-48 ч до лечения
Чувствительность к замещающим жидкостям Провести диагностическую оценку (исследовать анти-^А-антитела, антитела к этиленоксиду, антитела к человеческому альбумину, определить содержание эндотоксина и провести бактериальные посевы замещающей жидкости). Премедикация для сенсибилизированных пациентов: (а) преднизолон 50 мг внутрь за 13, 7 и 1 ч перед процедурой; (Ь) дифенинг идрамин 50 мг внутрь за 1 ч до лечения; (с) эфедрин 25 мг внутрь за 1 ч до лечения.
АПФ, ашиотенэин-превращающий фермент, IgA, иммуноглобулин А
Приведено С изменениями из Mokrzycki МН Kaplan АА Therapeutic plasma exchange complications and management. Am J Kidney Dis 1994:23:817
причины гипотензии включают вазовагальные эпизоды, замещение гиио онкотичной жидкостью, анафилаксию, нарушения сердечного ритма и кол лапе кардиогенной или сосудистой природы.
В. Гематологические осложнения. Геморрагические эпизоды реп*11 Описаны кровотечения после установки бедренного катетера, кров°г^ чение из участка предыдущей катетеризации, маточные и носовые кро1Н течения.
11. Пла~ мафсрсз 277
После первого плазмообмена уровень фибриногена в сыворотке обычно даСт ,,а в то вРемя как Уровни протромбина и других факторов свер
ывания снижаются на 50 -70%. Показатель ЧТВ обычно удлиняется вдвое. Наблюдается двухфазное восстановление содержания факторов коагуляции в плазме, характеризующееся быстрым начальным их увеличением в первые 4 ч и дальнейшим медленным увеличением в течение 4-24 ч после обмена плазмы. Через 24 ч после лечения уровень фибриногена составляет приблизительно 50% и уровень антитромбина-III - 85% от первоначального; оба фактора требуют 48-72 ч для полного восстановления. К следующему сеансу уровень протромбина составляет 75% и фактора X - 30% от первоначального; к этому времени все остальные факторы свертывания полностью восстанавливаются до нормальных значений. Если же за короткий период проведено несколько сеансов лечения, истощение факторов свертывания будет выражено более явно, и на их спонтанное восстановление может потребоваться несколько дней. Как указано выше, если многократные повторные сеансы плазмафереза проводятся в течение короткого времени рекомендуется использовать 2 дозы С'ЗП для замещения в конце каждой процедуры.
С. Ингибиторы АПФ. Имеются сообщения о развитии анафилактических или атипичных анафилактоидных реакций у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ на гемодиализе, селективном LDL-афсрезе (удаление липопротеидов низкой плотности) и аффинном аферезе со стафилококковым протеином А Эти реакции были связаны с отрицательно заряженными мембранами или фильтрами. В экспериментальных исследованиях получены доказательства, что эти реакции не связаны только лишь с экстракорпоральной циркуляцией крови самой по себе. Высказываются спекулятивные суждения, ч го к эндогенному высвобождению брадикинина ведут фрагменты прекалликренн-активирующего фактора, присутствующие в альбумине человека. Тяжесть реакций зависит от различных переменных, включая конкретную форму и партию альбумина (который может содержать различные концентрации прекалликреин-ак-тнвирующего фактора). В связи с этим прием АПФ короткого действия Должен быть прекращен за 24 ч, а длительного действия - за 48 ч до планируемого сеанса плазмафереза.
О. Инфекция. Сведения о частоте инфекции при ТПО противоречивы. Исследования так и не показали достоверной разницы в распространенности оппортунистических инфекций у больных, получавшими иммуносупрессию и плазмаферез, по сравнению с больными, получавших только иммуносупрессию. Тем не менее если в ближайшем периоде нос ic обмена плазмы наблюдается тяжелая инфекция, рациональной тактикой представляется однократное введение иммуноглобулинов (100-400 мг на кг внутривенно).
ь* Выведение электролитов, витаминов и лекарств
1. Гипокалиемия. Когда замещающим раствором является альбумин физиоло1ическом растворе, может наблюдаться 25% снижение сывороточного уровня калия в ближайшем периоде noc.je плазмафереза. Риск гИпокалиемии может быть уменьшен добавлением 4 ммоль калия на каждый литр замещающего раствора.
278 П. Гемодиализ
2. Метаболический алкалоз. Это может яви гься следствием массиву, го введения цитрина.
3. Витамины. Уровни витаминов В6, В,,, А, С и Е резко снижаются (24— 48%) сразу после лечения и возвращаю! ся исходным показателям в тече. ние 24 ч.
4. Лекарственные препараты. В общих словах, лекарства, которые достоверно вымываются при плазмообмене, имеют малый обьем распределения и высокий показазель связывания с белками плазмы. Накопленные данные свидетельствуют, что при назначении преднизолона, дигоксина, циклоспорина, цефтриаксона, цефтазидима, вальпроевой кислоты и фенобарбитала не г необходимости в дополнительной лозе препарата сразу после обмена плазмы. Напротив, препараты салицилатов, азагио-прина и тобрамицина требуют дополнительной дозировки. Сообщения о клиренсе фентонна противоречивы; следовательно, необходимо тщательно контролировать уровень несвязанного препарата. Вследствие этого мы придерживаемся общепринятой рекомендации, что все плановые препараты должны приниматься сразу же по окончании процедуры плазмафереза
VIII- Показания к плазмаферезу. В данном разделе акцент будет сделан на нескольких заболеваниях, при которых плазмаферез продемонстрировал отчетливый положительный эффект или в качестве основного метода лечения, либо как дополнительная терапия (категории I и II). К показаниям I категории относятся заболевания, при которых ТПО является основным и общепринятым методом лечения, но это не означает, что его обязательно следует применять во всех случаях. Доказательства эффективности плазмафереза в отношении данной кат егории болезней получены в контролируемых, хорошо сканированных клинических исследованиях. К показаниям II категории относят болезни, при которых применение ТПО является общепризнанным; однако при этих заболеваниях плазмаферез чаше выступает как дополнительный метод к другим, более доказанным методам лечения, чем в качестве метода первого выбора. В табл. 11-8 перечислены болезни, при которых имеются прямые показания для проведения плазмафереза, а также те болезни, при которых он можег применяться как дополнительный метод лечения.
А. I Оказания к неотложному проведению плазмафереза. К ситуациям (при угрозе жизни больного или его жизненно важным органам), при которых требуется неотложное проведение плазмафереза, относятся:
1. Болезнь е антителами к БМК и/или легочным кровотечением при синдроме Гудпасчера (Goodpasture’s syndrome)
2, Синдром гипервязкости с симптомами и признаками угрожающей инсульта и потери зрения
3. Тромбоцитопения с микроангиопатией (ТТП/ГУС).
4. Наличие очень высокого уровня ингибиторов фактора VIII у паи**' ентов. требующих срочного хирургического вмешательства Целью п.та3‘ мафереза является уменьшение риска интраоперационных и постонсра-ционных геморрагических осложнений.
5. Респираторная недостаточность при синдроме Гийена-Барре (Gud' lain-Ваггб).
11 Плазмаферез 279
Таблица 11-8. Показания к плазмаферезу*
г гНДР0М Гуд»асчера (антн-БМК-болезнь)
TIП/ГУ С
Крщнлобулинемия
। том гипервязкости
ефропатия при миеломе
Острая демиелинизирующая полинейропатия (Гийена- Барре)
Семейная гомозиготная гиперхолестеринемия
Миастенический криз
Ироническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия
Миастенический синдром Итона-Ламберта (Eaton Lambert)
Посттрансфузиониая пурпура
Синдром Рефсума (Refsum)
Кожная лимфома (фотоферез)
Синдромы, связанные с ВИЧ (нолинейропатия. гипервязкость ТТП)
Ингибиторы факторов коагуляции
Быстронрогрессирующнй гломерулонефрит (без антител к БМК)
Паранротеинемичсская периферическая нейропатия
Системный васкулит, связанный с АНЦЛ
АВО-несовместимый трансплантат костного мозга
СКВ (в частности при волчаночном церебрите)
Булезнын пемфигоид
Pemphigus vulgaris
Иммунная тромбоцитопения
Гемолитическая болезнь новорожденных
' Эти состояния относятся к категории I и II Американского общества афереза и комитета по экстракорпоральным методам Американской ассоциации банков крови. 1992. Пояснения в тексте.
АНЦА, аутоантитела к цитоплазме нейтрофилов; БМК, базальная мембрана клубочка; ГУС, гемолнгико-уремический синдром; СКВ, системная красная волчанка; ТТП, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
6. Миастения (Myasthenia gravis) с респираторным листресс-синдро-мом, не отвечающим на медикаментозную терапию.
7, Острое отравление некоторыми грибами или другими ядами, прочно связывающимися с белком, такими, как пестициды и гербициды, в зависимости от тяжести интоксикации.
IX. Страте! ия лечения. Общие инструкции по проведению плазмафереза приведены в табл. 11-9. Ниже описываются рекомендации но применению плазмафереза при отдельных заболеваниях.
А Болезнь с ант телами к БМК
1. У пациентов с тяжелым течением болезни (олигурия, требующая лечения диализом, креатинин сыворотки свыше 600 мкмоль/л), плазмаферез должен применяться только у пациентов с легочными кровотечениями, г к. функция почек не Склонна к восстановлению даже при агрессивном лечении.
280 11. Гемодиализ
11. Плазмаферез 281
Таблица 11-9. Общие рекомендации по проведению плазмафереза
Вычислить объем плазмы.
Определить перед плазмаферезом ПВ, ЧТВ и число тромбоцитов.
Если возможно, измерить уровень вещества в плазме, подлежащего удале-нию (например, титр анти-БМК-антител, антител к рецепторам ацстидхо-лина, криоглобулииа).
Выдерживать 24 часовые интервалы между сеансами (возможны изменения
Дня антикоагуляции гепарином (у пациентов с низким риском кровотечений) первоначально ввести 50 ед/кг, далее 1 000 ед/ч Целевое значение ACT (при нормальном значении 145 с) во время процедуры должно быть 180-220с Если ACT меньше 3 .мин, следует увеличить скорость введения на 500 сд/ч. Если ACT больше 4 мин, временно прекратить введение гепарина, продолжать определение ACT и возобновить подачу гепарина при нормализации значений ACT Прекратить введение гепарина за 30 мин до прекращения про цедуры.
При цитратной антикоагуляции использовать ACD-A в соотношении цит-рат/кровь от 1:15 до 1:25.
Введение кальция, если необходимо.
Мониторирование сердечной деятельности.
Назначение плановых медикаментов только к концу сеанса." Уход за катетером.
» Особенно циклофосфамида или азатиоприпа. Преднизон и преднизолон минимально удаляются при ТПО, и дополнительную дозу этих лекарств после процедуры назначать нецелесообразно.
ACD-Л, атпикоагулянт цитрат декстрозы, тип Л, ACT, активированное время свертывания; ПВ, протромбиновое время; ЧТВ, частичное тромбопластиновое время, ТПО, терапевтический плазмообмена БМК. базальная мембрана клубочка.
2. Час юза сеансов плазмафереза должна быть достаточно высокой для быстрого снижения циркулирующих антител к БМК; при этом заболевании показан ежедневный обмен двух объемов плазмы в течение 7 дней подряд. Для достижения еще более низкого уровня циркулирующих ан титез мы в своей практике продолжаем лечение и вторую неделю, проводя сеансы уже через день, чтобы позволить более явно про* явиться цитотоксическому действию иммуносупрессивных лекарств. Следует отмети гь. что даже при многократном исследовании циркулируют*^ антн-БМК-антитела могут определяться только в 65 70%случаев. Для Д' Ф ференниальной диагностики любой быстропрогрессируюшсй почечной недостаточности часто показана биопсия почки. Однако если вероятность анти-ЬМК-болезин очень высока и подозрение подкрепляется клинической ситуацией (быстро нарастающий креатинин сыворотки, легочные кровотечения), и т. к. для проведения биопсии почки требуется время-минимум 24 ч после биопсии плазмаферез проводить нельзя из-за р*11*
кровотечения, мы рекомендуем начинать высокообъемный плазмаферез (два объема плазмы в день) до биопсии и тем самым отложить биопсию до тех пор, пока не снизи тся уровень циркулирующих антител. В данном случае для уменьшения риска кровоточивости в легких и почках показано применение цитратной антикоагуляции. Может потребоваться продолжение сеансов плазмафереза и на второй неделе, такую необходимость иногда диктует и клиническое течение болезни, и титры анти-БМК-анти-тсл (если их определение доступно)
3. Замеша гь удаленную плазму (миллилитр за миллилитр) следует 5% раствором альбумина, изотоничным по натрию. Если у пациента есть избыток жидкости, следует уменьшить количество вливаемого раствора альбумина до 85% (ио не менее) от удаляемого объема плазмы.
В. ТГПиГУС
1. ТТП с осложнениями со стороны центральной нервной системы и почек может иметь фульминантное течение и быстро привести к смерти, поэтому начинать лечение плазмаферезом при этом заболевании следует как можно раньше. Рекомендуемый режим лечения состоит в удалении 1,5 объема плазмы ежедневно в течение первых трех суток и 1 объема — в последующие дни. Процедуры следует проводить ежедневно до нормализации числа тромбоцитов и прекращения гемолиза (о чем свидетельствует снижение уровня лактатдегидрогеназы ниже 400 сд/л). Нормали
зация креатинина сыворотки и восстановление диуреза происходят несколько позже, улучшение совпадает с разрешением тромбоцитопении Обычно для достижения ремиссии требуется проведение 7—10 процедур плазмафереза. В связи с тем, что рецидив болезни может наступить в 50% случаев в течение нескольких дней после прекращения лечения, мы не советуем удалять центральный катетер до тех нор, пока число тромбоцитов нс восстановится по крайней мерс до 100 000 в I мм’ на протяжении 5 дней после лечения. Если же их число будет меньше 100 000 в 1 мм’, лечение плазмаферезом можно продолжить, проводя 5 дополнительных сеансов через день.
2. Удаленная плазма замешается миллилитр за миллилитр СЗП. Следует подчеркнуть, что цитрат, содержащийся в СЗП, может вызвать усиление симптомов гипокальциемии.
3. У детей ГУС нередко протекает в доброкачественной форме и достаточно часто отвечает на поддерживающую терапию И хотя плазмаферез весьма эффективен в сокращении сроков болезни, в большинстве случаев трудности проведения плазмафереза у детей перевешивают в его пользу. Однако применение плазмафереза в педиатрической практике все же возможно, особенно в тех случаях, когда на фоне консервативной терапии происходит быстрое ухудшение клинического состояния.
4. Принимая во внимание серьезный прогноз ТТП на фоне беременности (как для ма терн, так и для плода) и очевидную эффективность плаз-мафереза при данном заболевании без беременности. ТПО является методом выбора при лечении ТТП у беременных, несмотря на потенциальную возможность удаления в ходе лечения гормонов, сохраняющих беременность.
282 И Гемодиализ
5. При вторичном ГГП/ГУС рекомендуется проводить стандарт^-плазмообмен. Исключения составляют ТТП вызванная митомицином и ГУС, ассоциированный со злокачественными опухолями. В последних случаях более эффективным mci одом по сравнению со стандартным Плаз мафсрезом является перфузия плазмы через колонку, содержащую имму-ноадсорбент со стафилококковым протеином А.
С. Криоглобулинемия. Для лечения криоглобулинемии плазмаферез используется уже в течение 20 лет. И хотя до сих пор не было проведено ран. домизированных контролируемых исследований, в которых был бы документирован эффект ила тмафереза при данном заболевании, практически все опубликованные работы свидетельствуют об эффективности плазмафереза при ярких клинических проявлениях болезни или при прогрессирующей почечной недостаточности. Показаниями к ТПО являются: (а) тро^. боцитонения (число тромбоцитов меньше 50 000 в мм5) или петехиальная сыпь, либо и то, и другое; (Ь) синдром гипервязкости; (с) тигр криоглобу-лина более 1%; (d) необходимость выполнения операции, требующей гипотермии; (е) почечная недостаточность.
Согласно общепринятой практике пациенты получают иммуносупрессию и плазмаферез, однако ряд исследователей выказывают озабоченность, что это может иметь нежелательные эффекты в случае, если криоглобулинемия связана с инфекцией вирусом хронического гепатита С.
Предлагаемая программа лечения состоит в обмене одного объема плазмы гри раза в неделю в течение 2-3 недель. Замещаюшей жи дкостью может быть изонатриевый 5% раствор альбумина, который следует подогреть для предотвращения преципитации циркулирующих иммуноглобулинов. Антитела класса IgM могуч быстро накапливаться вновь, что может потребовать хронического печения один раз в неделю.
Для уменьшения в потребности замещающей жидкости или полного отказа от нее может применяться техника селективного удаления криотлобу-линов Двойная каскадная фильтрация, позволяющая селективно удалять криоглобулины (что основано на их высоком молекулярном весе), является новым методом, позволяющим практически полностью отказаться от использования замещающей жидкости. Однако метод требует больших затрат времени, весьма дорогостоящ, часто приводит к т ромбозам системы и вес менее доступен на территории США Другим методом, позволяющим селективно удалять криоглобулины. является криофильтрация Их удаление осуществляется при помощи специального фильтра встроенного в экстракорпоральный контур, через который проходит охлажденная плазма После удаления криоглобулииов плазму снова подогревают и возвращают больному. Для оценки эффективности данных подходов необходимы контролируемые клинические исследования.
D. «Малонммуинын» (pauci-immunc) быстрот трог рессиру ющнй (некротический) гломерулонефри i (Bill Н). У пациентов обычно имеется гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит или «изолированное» поражение почек («renal-limited» disease). У многих больных в циркуляции имеются ашитеза к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА). Титры АНЦА часто коррелирую1 г активностью заболевания, и представляется, что они вносят вклад в наг*5.
11. Плазмаферез 283
Физиологию «малоимунного» БПП1 через взаимодействие с нейгрофила-эндотелиальными клетками и через другие воспалительные мсханиз-мы. Имеющиеся данные указывают на го. что если таким больным не про-
водить лечение высокими дозами иммунодепрессантов и цитостатиков, терминальная стадия ХПН развивается примерно у 80% больных данной группы Результаты пяти рандомизированных исследований оспаривают пользу от плазмафереза при мягком течении «малоимунного» БПГП, Однако Pusey с соавт.(1991)в рандомизированном исследовании на 48 пациентах показал потенциальную пользу в случаях, когда обмен плазмы до-
полнял традиционную иммунодепрессивную терапию, причем в группе пациентов. которым уже проводилось лечение гемодиализом. Вероятно, эти результаты отражают эффективность иммуносупрессии в сдерживании воспалительного ответа и сохранении почечной функции.
Обмен плазмы следует проводит ь ежедневно, по крайней мере, 4 дня подряд с удалением 4 л плазмы и замещением ее альбумином и СЗП для профилактики коагулопатии. Ответ на лечение должен контролироваться по многократным анализам креатинина сыворотки, величине диуреза и. если возможно, титрам АНЦА. Среди пациентов с позитивным тест ом на АНЦА, существует подгруппа с АНЦА к iacca IgM, и именно у них высок риск развития легочного кровотечения. Если данные антитела признаны патогенными. может потребоваться центрифужный метод, т. к. стандартная мембранная плазмосепарация часто неэффективна в удалении больших иммунных комплексов, содержащих IgM.
Е. Множественная миелома и парапротеипемии. Почечная недостаточность осложняет течение множественной миеломы в 3 9% случаев и ассоциируется с плохим прогнозом. Повреждение почек вызывается т оксичны
ми для почечных канальцев и характерными для миеломы легкими цепями иммуноглобулинов, хотя и другие фак горы тоже могут вносить свой вклад, включая г иперуриксмию, криоглобулинемию, амилоидоз, отложение легких цепей, гипервязкость, инфекции и применение химиотерапевтических средств Сывороточные уровни легких цепей и серьезность почечного повреждения являются главными факторами, определяющими восстановление почечной функции. Острая почечная недостаточность вследствие множественной миеломы и других парапротеипемии служит новым показан 1ем Для проведения ТПО В рандомизированном контролируемом исследовании, в которое вошли 29 пациентов со средним уровнем сывороточного креатинина до лечения И мг/дл, 13 из 15 пациентов, получавших лечение плазмаферезом (обмен плазмы в объеме 3-4 л ежедневно 5 дней подряд), имели значимое восстановление почечной функции (до уровня среднего креатинина в 2,6 мг/дл) в течение 2 месяцев, в то время как в группе, не получавшей лечение ТПО, улучшение наступило только у 2 из 14 пациентов.
Если химиотерапия оказалась успешной в ограничении нового синтеза легких цепей, то назначение однократного курса из пяти последовательных сеансов плазмафереза может быть достаточным, чтобы предотвратить вредоносные эффекты. Если же продукция легких цепей продолжается, в этом случае может потребоваться дополнительное лечение. Идеитнфи-Чировав патологический «пик» как иммунофиксацию легких цепей, регу
284 11. Гемодиализ
лярный мониторинг сывороточных белков метолом электрофореза служит простым методом для выявления повторного накопления легких цепей
F Волчаночный нефрит. Ряд проспективных рандомизированных Контролируемых исследований не свидетельствует в пользу применения плазмообмена в рутинном лечении волчаночного нефрита. Имеются экспериментальные и клинические доказательства, что быстрое удаление циркулирующих антител методом плазмообмена запускает «рикошетную^ пролиферацию клона В-клсток и усиление синтеза антител. Т. к. пролиферирующие клетки имеют повышенную уязвимость к цитотоксическим агентам. было предложено, что обмен плазмы может быть полезен у пациентов с волчаночным нефритом, если им синхронно проводится пульс-тсрапця циклофосфамидом (вводится сразу после обмена плазмы).
Для проверки предложенного механизма было разработано и проведено международное клиническое исследование В него вошли более 170 пациентов, набранных в 35 центрах в Европе, Канаде и Соединенных Штатах. Предварительные результаты одного из исследовательских центров в Германии указывают на быстрый положительный огвет у всех 14 больных, леченных по синхронному протоколу, при этом 8 пациенюв остаются безо всякого лечения на протяжении в среднем 5,6 года. К сожалению, у 4 пациенток из этой группы (14 больных) развилась необратимая аменорея а у 1 пациента выявлена сквамозно-клеточная карцинома ротоглотки через 17 месяцев от начала лечения. Окончательные результаты исследования ожидаются в ближайшее время.
G. Фокалыю-cei'Men гарный гломерулосклероз (ФСГС). Установленная частота репидивирования ФСГС после трансплантации почки составляет 15 55% с быстрым возобновлением протеинурии. У данных пациентов был описан белок с молекулярной массой меньше 100 000, который обладает способностью увеличивать клубочковую проницаемость для альбумина.
Согласно недавно опубликованным данным стандартный плазмообмен применялся у гаких пациентов вскоре после рецидива прогеинурии (удаление 1,5 объема плазмы с замещением 5% изонатриевым альбумином в течение 3 дней подряд, затем через день, всего до 9 процедур). Экскрецию белка удалось снизить с 11,5 до 0,8 г/сут у 6 из 9 пациентов. Основываясь на данных результатах, авторы заключают, что обмен плазмы эффективен в лечении рецидивирующего ФСГС, если лечение начато сразу же после появления прогеинурии, а в биопсии трансплантата не выявляется значимым гиа-линоз.
X. Внепочечные показания к терапевтическому плазмообмену
А. Острый синдром Гийеиа-Баррс. 11рсдетав.чяется, что данное заболевание опосредуется монофазиы.ми JgM-антителами к миелиновым оболо4 кам периферических нервных стволов и высокими титрами антигангл*10 зидных lgG-аптигеп Антитела класса IgM могут быть очень эффект*’® удалены обменом плазмы или ингибированы внутривенным гамма-глоо, лином в ранние сроки болезни При помощи плазмообмена уровень ант тел снижается менее чем до 20% к 2-3 неделям, в то время как без оом плазмы уровень не снижается до 20% от 3 до 9 недель. В Соединс” Штатах внутривенный гамма-глобулин, как правило, раесмагривасКя
II Плазмаферез 285
запасной метод для ситуаций, при которых плазмообмен не доступен или 1(е может быть выполнен в течение нескольких дней. Van der Meche исоавз. (1992) выявили 4 фактора, коррелирующих с плохим прогнозом; эти фак-тОры включают: (а) пожилой возраст; (Ь) время начала болезни - 7 дней или меньше; (с) необходимость в искусственной вентиляции легких; (d) уменьшение средней амплитуды мышечного потенциала действия после дистальною стимула до 20% от нормы и менее. Задержка в печении может привес-гц к гяжелым дисфункциям, требующим в два раза большего времени для их восстановления.
В исследовании van der Meche сделан вывод, что лечение острого синдрома Гийсна-Баррс внутривенным гамма-глобулином является, по крайней мерс, нс менее эффективным, чем обмен плазмы, а может быть и более действенным, ч го требует дальнейшего независимого подтверждения В сопровождающем обзоре данные результат ы признаны сложными для интерпретации, т. к. в них эффективность ТПО была ниже ожидаемой. В недавно опубликованном сравнении эффективности внугривениого гамма-глобулина и плазмообмена при неврологических заболеваниях предполагается, что пациенты, получавшие внутривенный гамма-глобулин, могут иметь тенденцию к рецидивам болезни.
Критически важным является раннее и точное установление диагноза. Госпитализация обязательна, т. к. прогрессирование болезни не поддается предсказанию. Следует наблюдать за функцией дыхания (включая объем экскурсии легких, жизненную емкость, сатурацию кислорода) и физической активностью. Если пациент не в состоянии ходить, имеет значимое нарушение функции дыхания или развивается бульбарная недостаточность с поперхиванием и нарушением глотания, следует немедленно начать терапевтический плазмообмен.
Обычно 1-1,5 объема плазмы следует обменять в течение 12-24 ч после принятия решения о проведении ТПО. Затем плазмаферез следует проводить ежедневно в течение первых 5 дней, далее еще 5 сеансов через день с заменой одного объема плазмы. Изонатриевын 5% альбумин рекомендуется в качестве замещающего раствора. Также применяется и СЗП, и, по крайней мере, в одном исследовании продемонстрировано ее преимущество по сравнению с альбумином. Однако с учетом известных рисков и отсутствия ясных доказательств ее преимущества перед альбумином использование СЗП в данном случае не рекомендуется. Некоторые авторы предлагают внутривенное введение IgG (40 г) в конце лечения.
в- Миастения (Myasthenia gravis). Данное заболевание является аутоиммунным и связано с наличием антител против рецепторов ацетилхолина (ami-AchR). В нескольких неконтролируемых исследованиях утверждает-Ся’ чт° ТПО позволяет добиться краткосрочной ремиссии, и опубликовано Множество анекдотичных наблюдений, в которых плазмаферезу припнсы-поистине драматические результаты лечения. Показания к обмену азмы включают: (а) отсутствие ответа традиционной (холинергической ИМмУНодспрессивной) терапии; (Ь) эпизоды острого ухудшения («миа-пИеН11Чсскис кризы»); (с) периоды до и после тимэктомии, когда лримсне-плазмообмеиа позволяет уменьшить срок вспомогательной вентиля
286 II Гемодиализ
ции легких в послеоперационном периоде; (d) период начала кортикосте роидной терапии, когда около 50% пациентов испытывают клинической ухудшение.
Рациональная начальная программа лечения состоит в проведении от 4 до 8 процедур обмена плазмы за период 1-2 недель. Каждая процедура дол*, на состоять в удалении одного объема плазмы, которая может быть заме, щена изонатриевым 5% альбумином. Если же пациент находится в ближайшем пос леоперационном периоде после тимэктомии, частичное замещецИе примерно 1 л СЗП в конце лечения должно помочь предотвратить ожидаемую коагулопатию. Несмотря на то, что уровни антител к AchR для контри, ля лечения не всегда доступны, ретроспективное сравнение между наблюдаемым и ожидаемым снижением антител к AchR демонстрирует великолепную корреляцию с расчетной кинетикой удаления IgG. У тяжелобольных пациентов лечение терапевтическим плазмообменом показано ежедневно или через день
Улучшение обычно наблюдается через 2-4 дня, но максимальный эффект может проявиться через несколько недель после прекращения лечения. Плазмаферез нс обеспечивает длительной ремиссии, поэтому параллельно необходимо проведение фармакотерапии как до, так и после курса плазмо-обмена. У небольшого числа пациентов успешно использовался хронический терапевтический плазмообмен (каждые 4 12 недель).
С. Синдром । ипервязкости. Наиболее часто встречается при макроглобу-линсмии Вальденсгрема (Waldenstrom) - в 50% и изредка при .миеломе (2%) и криоглобулинемии Редко причиной гипервязкости могут стать другие заболевания, приводящие к подъему уровня протеинов сыворотки, закис, как доброкачественная моноклональная гаммапатия и ревматоидный артрит. Данный синдром обусловлен очень высокой концентрацией моноклональных иммуноглобулинов в плазме, что ведет к повышенной агрегации красных кровяных клеток и повсеместно затрудняет ток крови, приводя к ишемии и дисфункции всех систем органа. Обычно симптомы не проявляются, пока вязкость плазмы не превысит вязкость воды в i ри-чстыре раза Клинически синдром включает: неврологические симптомы, геморрагический диатез вследствие влияния протеина на тромбоциты и факторы свертывания, ретинопатию с расширением и сегментацией сосудов сетчатки глаза и конъюнктивы, кровоизлияния в сетчатку, отек зрительного нерва, гиперволемию, растяжение периферических кровеносных сосудов, повышение сосудистого сопротивления и застойную сердечную недостаточность Терапевтический подход состоит в уменьшении вязкости плазмы до нормы, устранении неврологических симптомов, прекращении проявлен^ геморрагического диатеза, восстановлении зрения или прекращении еГ° дальнейшего повреждения, устранении нежелательных кардиоваскулярнь** эффектов, включая гиперволемию, и повышенного сосудистого еолрот”® ления. Терапия включает обмен плазмы так же, как и лечение основнОг0 заболевания. Предлагаемый режим лечения ТПО состоит в проведен’’*’ ежедневных процедур с обменом одного объема плазмы в течение 2 д”с>' продолжении ежедневных обменов одного обьема плазмы еще 5 дней, ее-1 сывороточный уровень IgM остается повышенным.
11. Плазмаферез 287
P Рассеянный склероз (PC). Основываясь на анализе множества исследований, плазмообмен в сочетании с иммунодепрессивной терапией мо-#еТбыть эффективным методом лечения PC при определенных обстоятельствах как при хронической прогрессирующей форме заболевания, так и яри остром рецидивирующем течении болезни Наилучшие результаты плаз-мообмен дает при следующих условиях: при остром рецидиве PC, когда: (а) традиционная кортикотропная или кортикостероидная терапия неэффективна; (Ь) когда атака протекает особенно тяжело; (с) традиционная терапия противопоказана (например при диабете, гипертензии, беременности, язвенной болезни). ТПО может быть также показан при хроническом протрессируюшсм течении PC, когда общепринятая терапия оказалась неспособной улучшить состояние или остановить прогрессирование болез-
ни «если такая терапия про1ивоноказана.
Рекомендуемая программа лечения состоит в обмене 1-1,5 обмена плазмы с использованием изонатриевого 5% альбумина на физиологическом растворе в качестве замещающей жидкости. При острых формах рекомендуется гри обмена в неделю в течение 2 недель с последующим коротким курсом поддерживающей терапии в виде одного сеанса в неделю в течение 6 недель.
F, Идиопатическая (или иммунная) громбоци гопеническая пурпура (ИТ11). ИТП развивается из-за присутствия аутоантител к тромбоцитам Антитела относятся к IgG и направлены против антигенов мембранных гликопротеинов. Традиционная терапия включает спленэктомию или назначение стероидов иммунодепрессивных препаратов, алкалоидов бар инка, да-назола или внутривенного иммуноглобулина. В ряде работ, описывающих применение ТПО при данном заболевании, документирован быстрый, однако кратковременный подъем числа тромбоцитов, что представляется связанным с соответствующим снижением анти тромбоцитарных аутоантител. Тем не менее для обеспечения длительной ремиссии плазмообмен следует комбинировать с другими методами лечения, особенно у пациентов с хронической ИТП В качестве замещающей жидкости предлагается использовать СЗП, что может уменьшить имеющийся риск геморрагических осложнений. В случаях рефрактерной ИТП может применяться иммуносорбцнон-ная колонка со стафи.чокковым протеином А. способная селективно адсорбировать з ри субкласса IgG и, возможно, особенно эффективная для сорбции иммунных комплексов. Эффективность подобного подхода может состоять в удалении иммунных комплексов, инфузии анафилогоксин-продуцнрующнх субстанций (таких, как активированный комплемент) и стимуляции аил иадиотипйческих антител, т. к. при данном методе удаляется только 10% белка в отличие от стандартного плазмообмена.
Резус-конфликт. С введением Rh-иммунизации, благодаря достижениям в технике взя гия образцов из пуповины и внутриматочным трансфузиям, гемолитическая болезнь вследствие Rh-конфликта в настоящее время встречается крайне редко Несколько работ свидетельствует, что интен-нвный плазмаферез с обменом до 20 л плазмы в неделю может успешно Снйзить уровень материнских антител, направленных против зародышевых антигенов Плазмообмен используется в ситуациях, при которых мать ь,ла иммунизирована антигенами, по которым отец гомозиготен, и при
288 И. Гемодиализ
этом у матери в анамнезе были отеки на 22-26-й неделе беременности и ранее. Плазмообмеп следует начинать на 10-12-й неделе беременности, кО|. да начинается перенос IgG or матери к плоду. Амниоцентез, или взятие образцов у плода, рекомендуется на 18-22- й неделе.
G. Ингибиторы факторов коагуляции. Присутствие ингибиторов факт0. ров коагуляции вызывает появление ге.морра! ических расстройств de novo Эти ингибиторы обычно являются IgG-антителами, которые связываю^ компоненты коагуляционного каскада и наиболее часто обладают актив, ноегыо против фактора VIII.
Терапия направлена на профилактику и лечение эпизодов кровотечения и подавление синтеза антител-ингибиторов. Использование больших доз фактора VIII, в некоторых случаях преактивированною, является наилучшим выбором для таких пациентов, однако такое лечение является до-рогостоящим и его стоимость иногда достигает 20 000$ в день. Иммунодепрессивные препараты вместе с ТПО уже использовались для подавления данных антител. Рекомендуемый режим варьирует от двух обменов за 3 недели до обмена одного ОЦП ежедневно в течение 5 и более дней. Замещение должно проводиться СЗП для предотвращения дилюционной коагулопатии
Недавно плазмаферез в сочетании с преднизолоном и циклофосфамидоы был успешно применен в режиме перфузии плазмы через иммуноадсорб-ционное устройство, представляющее собой колонку со стафилококковым продином, которое удаляет IgG и обладает способностью к регенерации сорбента.
Н. Гиперхолестеринемия. Терапевтический плазмообмен совершенно определенно показан пациентам с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией так же, как и лицам с гиперхолестеринемией и четкими признаками коронарного атеросклероза, которым сто применение можег принести вполне определенную профилактическую пользу. В идеале повышенные уровни холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) й/или липопротеина (a) [Lp(a)J должны быть самыми важными или. по крайней мере, важнейшими факторами риска, и средние целевые значения между сеансами плазмафереза для холестерина ЛПНП должны составлять менее 100—120 мг/дл Большинство пациентов moi ут быть успешно лечены по программе обра ботки одного объема плазмы 1 или 2 раза в неделю, однако больные с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией должны тщательно наблюдаться в плане уровня холестерина после каждой процедуры. Первичны'* билиарный цирроз печени може! также приводить к тяжелой гиперхолестеринемии, ведущей к ксантома! озной нейропатии. Повторные npouw ры (ежедневно 5 дней, затем еженедельно для поддержки низких уровне*' ® плазме) приводят к разрешению ксантом, ремиссии нейропатической бол*1 и облегчению упорного кожного зуда Плазмообмен показан, когда консервативные мероприятия, такие, как физические упражнения, диет3 *-пониженным содержанием холестерина и гнполипидемическне препарат31 оказались безуспешными
К настоящему времени для клинического применения существует 5 Ра личных модификаций процедур удаления липидов нсседскгивный пла
11. Плазмаферез 289
обмен- полуселективная двойная фильтрация высокоселсктивная иммуно-адсорбпия, хемоадсорбция на сульфате декстрана, гспарин-индуцирован-н3я экстракорпоральная преципитация ЛПНП (так называемая система HELP) В последние годы плазмообмен потерял свою популярность из-за ч,1аления липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и иммуноглобулинов и хотя и редко, из-за анафилактических реакций на замещающие растворы и расходный материал. Сегодня большинство центров предпочитают йммуноадсорбцию, где используется колонка с сефарозой с иммобилизованными антителами к аполипопротеину В (ароВ), которые взаимодействуете ароВ пациента, тем самым удаляя холестерин ЛПНП При этом методе ЛПВП сохраняются.
Сравнительно недавно была описана новая колонка, основанная на иммобилизированных анти-ароА антителах. Такая колонка должна иметь преимущества. если Lp(a) является важнейшим фактором риска у конкретного пациента Другим устройством является гемосорбент для ЛПНП. который адсорбирует ЛПНП непосредственно из цельной крови и еще находится в стадии клинических испытании. Предварительные сообщения экспериментальных исследований как in vitro, так и ex vivo, а также пилотного исследования на 12 пациентах, продемонстрировало хорошую эффективность и селективность так же, как и великолепную биосовместимошь данной системы О
XI. Новые Mei оды
А. Крнофильтрация. Криоглобулины, удаляемые обычными сепараторами, из-за малых размеров пор (0,2 мкм) вызывали закупорку мембраны сепаратора. Недавно была продемонстрирована новая установка, способная эффективно удалять криоглобулины, использующая криоглобулнновый фильтр со средним размером пор 4,3 мкм.
Контуры крови и плазмы заполняются гепарином и 0,9% раствором NaCl. После прохождения сепаратора клеток плазма непрерывно охлаждается путем циркуляции ио трубкам теплообменника, помещенного внутрь специального холодильного блока при 4 'С (Da do Hoxan Inc. Piscataway, NJ). Криоглобулины селективно фильтруются из плазмы криофнльтром большой емкости, также охлажденным до 4 ?С. Затем плазма вновь подогревается до температуры тела больного, еще до того как воссоединиться с фракцией эритроцитов. Наблюдение за давлением в фильтре проводится на протяжении всей процедуры, и лечение прекращается, когда давление достигает 300-400 мм рт. ст. Для замещения используется 5% изонатриевый альбумин. Siami и соавт. (1995) оценили эффективность данной системы в группе и-’7 пациентов, получивших 10 процедур. Фильтр работал безупречно, и криофилырацня была особенно эффективна у пациентов с высокой концентрацией крноглобулинов.
В HELP-аферез (гепарин-индуцированная экстракорпоральная нрецнпи а-Цин ЛПНП; heparin-induced extracorporeal I DI precipitation). Система HELP использует жидкую фазу реакции полианионного гепарина с положигель-н° заряженными молекулами, такими, как высвобождаемые из ЛПНП и •попротеидов очень низкой плотности ароВ, 1.р(а) и фибриноген, все фак-ТоРы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Использование буфера с
290 II Гемо диалю
низким значением pH повышает число положительных зарядов на нужНЬ1 протеинах и тем самым способствует преципитации Получающийся Ко преципитат из этих субстанций и гепарина затем фильтруется, и избыток гепарина удаляется при помощи специального адсорбера, содержащего DEAE целлюлозу. Фактор риска - истощенная плазма затем подвергается диализу для восст ановления физиологического значения pl 1. объема и элец. тролитов. Исходя из теоретических предпосылок такое тройное удалени факторов риска должно являться преимуществом HELP-процедуры. С дру. гой стороны, удаление фибриногена может быть лимитировано у пациен-тов с плохой свертываемостью или с риском кровотечения. Хотя и редко удаление факторов риска ограничено емкостью фильтра преципитации Система требует стерильный расходный мат ериал, г. к. в любом случае система HFLP использует диализатор для регенерации плазмы, была разработана модификация в плане одновременного проведения процедуры HELP/диализа для лечения пациентов с хронической почечной недостаточ ностью и ЛПНП-инлуцированной ишемической болезнью сердца. Несколь-ко неконтролируемых исследований свидетельствуют, что данный метод имеет высокую степень эффеюивности.
С. Термофилырация. Данная техника была впервые описана Nose и соавт. из Кливлендской клиники В данном методе используется зависимая от температуры разница в фильтрации различных компонентов крови, чтобы увеличить фракционирование Л ПН11 от Л ПВП Во время обычных сеансов ТПО было замечено, что изменения температуры кон i ура влияют на процесс фильтрации из-за образования криогеля, который закупоривал поры мембраны В этой связи был разработан метод, использующий нагревание плазмы, и было установлено, что в диапазоне температур между 37 °C и 42 °C количество удаляемого холестерина ДПНИ было максимальным, в то время как потери ЛПВП были менее 0,1 г. При сравнении с другими экстракорпоральными методами данная методика считается безопасной, простой и недорогой. Тем не менее одним отраничением для ее использование является необходимость нагрева плазмы после се сепарации. В нескольких сообщениях продемонстрировано успешное снижение холестерина при помощи термо-фильтрации, и результаты оказались даже лучше, чем при адсорбции плазмы, с преимуществами сохранения альбумина и холестерина ЛПВП.
D. Экстракорпоральная иммуноадсорбция. Экстракорпоральная иммуноадсорбция является методом лечения, основанным на использовании специальных лигандов для специфичного удаления компонентов крови, пр1*' знаваемых патогенными для многих заболеваний, главным образом и" мунных комплексов и липидов. Сепарированная плазма проходит чере3 колонку, содержащую специфический лиганд для удаляемой субстанции-а истощенная плазма затем возвращается больному. В качестве лиганда использовались различные вещества, ио наиболее часто применялся стафилококковый протеин А вследствие способности селективно связы»311’ иммуноглобулины. Данные колонки также вызывают кра i ковремеиную работку полезных антител. Колонка Prosorba также стимулирует активной клеток-киллеров, гранулоцитов и макрофагов. Главными недостатками Ляюгся высокая стоимость и необходимость иметь подготовленный пер1'0
II. Плазмаферез 291
„ал для подготовки и проведения процедуры. Одно рандомизированное исследование продемонстрировало эффективность в лечении рефрактерного ревматоидного артрита (Kelson ct al. 1999).
g. Экстракорпоральный фотоферез Данный вид терапии включает эксг-ракорчоральную обработку особого множества клеток при помощи фото-сенсибилизатора псоралена и ультрафиолета A (PUVA). Метод обеспечивает селективность только в лечении болезней клеток Псорален получают из растения Psoralca corylifoliu. На клеточном уровне псорален связывает пиримидиновые основания ДНК На экспозицию УФ А-лучами псорален образует ковалентные связи с ДНК. Данные связи нарушают репликацию дНК и жизнеспособность клеток, пораженных болезнью, но точные механизмы действия пока неизвестны.
Лечение фотоферезом проводится с использованием фотоферезной сис
темы U VAR. Спустя 1,5 ч после приема 8-мстоксипсоралена (8-МОР) в дозе 0,7 мг/кг или Оксоралсна Ультра в дозе 0.5 мг/кг через доступ в периферической вене пациент подвергается непрерывной процедуре лейкафереза с последующим УФ А-облучением полученных лейкоцитов В течение процедуры примерно 240 мл обогащенной лейкоцитами крови смешивается с 300 мл плазмы пациента и 200 мл стерильного физиологического раствора
плюс примерно 10 000 единиц гепарина. Конечная смесь содержит 25-50% от общего количества мононуклеарных клеток периферической крови и имеет показатель гематокрита ог 2,5 до 7%. Клеточная смесь далее проходит
как одномиллиметровая пленка через стерильную кассету, окруженную УФ-А-лампами, обеспечивающими 180-минутное воздействие ультрафиолетового облучения, давая в результате среднюю величину экспозиции на лимфоцит в 2 Дж/см2. Вслед за экспозицией УФ А-лучами лейкоцитарную массу возвращают пациенту. Для проведения всей процедуры требуется 5 ч. Рекомендуемые уровни псоралена в течение процедуры - 100 нг/мл или выше 50 нг/мл внутри фотоферез! io го мешка с лейкоцитарной смесью. Могут встречаться существенные внутриипдивидуальные вариации в абсорбции псоралена в зависимости от желудочного содержимого и состояния болезни. Следовательно, измерения концентрации проводят несколько раз. чтобы убедиться в поддержании терапевтических уровней 8-МОР
Фотоферез в настоящее время одобрен в США для лечения кожной Т-кле-точной лимфомы (CTLC). В первом мнемоцентровом исследовании пациенты с эритродермальной формой CTLC получали лечение по два дня подряд с интервалами всего около 12 месяцев. Были получены весьма благоприятные результаты, ассоцийроваиные с немногочисленными побочными эффектами.
F- Комплекс, связанный со СПИДом Имеются сообщения, основанные на наблюдении небольшого числа пациентов, о том, что экстракорпоральный фотоферез может играть роль в стимуляции иммунной системы, которая может быть прямо или косвенно связана с взаимодействием УФ-А и Пс°ралена в клетках, инфицированных ВИЧ. Пациенты становятся куль-Ч'Ро-нега гивными, поддерживают стабильное соотношение CD4/CD8. и у
нс развиваю гея условно-патогенные инфекции. Чтобы изучить данную класть необходимы дополнительные исследования.
292 II. Гемодиализ
II. Плазмаферез 293
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Bosch T. State of the art of lipid apheresis. Artif Organs 1996;20:292-295.
Bouget J, et al, and The French Cooperative Group. Plasma exchange morbitfitv in Guillain-Barre syndrome: results from the French prospective, double-bljncj randomized, multicenter study. Grit Care Med 1993 21:651-658.
Cole E, et al. A prospective randomized trial of plasma exchange as additive therapy in idiopathic crescentic glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 1992;20(3):266-269
c -imi G-et al- Cryofiltration apheresis for treatment of cryoglobulinemia associated with hepatitis C. ASAIO J 1995; 41 :M315-M318.
ct₽inmu,,er DR> et al- A < angerous error in the dilution of 25 percent albumin. X Eng IJ Eled [letterj 1998;38:1226-1227.
c.rauss RG- Mechanisms of adverse effects during hemaphere is. J Clin Apheresis 5 |996;11:160-164.
resis and lipid-lowering drug therapy in patients with familial hypercholesterolemia: a multicenter study. Atherosclerosis 1992;95:1-13.
Thornton CA, Griggs RC Plasma exchange and intravenous immunoglobulin treatment of neuromuscular disease. Ann Neurol 1994;35:260-268.
United States Centers for Disease Control. Renal insufficiency and failure associated wi h IGIV therapy. Morb Mortal Weekly Rep 1999:48:518-521.
van der Meche FGA, Schmitz PL A randomized trial comparing intravenous immune globulin and plasma exchange in Guillain-Barre syndrome. Dutch Guillain Barre Study Group. Y Engl J Med 1992'326:1123-1129.
Weinstein R. Is there a scientific rationale for therapeutic plasma exchange or intravenous immune globulin in the treatment of acute Guillain -Barn* syndrome J Clin Apheresis 1995;10:150-157.
Weinstein R Prevention of citrate reactions during therapeutic plasma exchange bv constant infusion of calcium gluconate with the return fluid. J Clin Apheresis 1996;11:204-210.
Zucchelli P, et al. Controlled plasma exchange trial in acute renal failure due to multiple myeloma. Kidney Int 1988;33:175-1180.
j-aiami R- et a'- Regression of coronary atherosclerosis by comb: cd LDL-aphe-Felson DT, et al. The Prosorba column for treatment of refractory rheumatoid ’ J ’------- J--------'---- * ' ' ' ' ' '
arthritis: a random zed double blind, sham-controlled trial. Arthritis Rheum 19g9. 42:2153-2159.
Glockner WM, ct al. Plasma exchange and immunosuppression in rapidly p ogres sive glomerulonephritis; a controlled, multicenter study. Clin Nephrol 19gg. 29:1-8.
Guillain- Barre Study Group. Plasmapheresis and acute Guillain Barre syndrome.
Neurology 1985;35:1096-1104.
Hakim RM. Plasmapheresis. In: Jacobson HR, et al, eds. The principles and practice of nephrology. 2nd ed. St. Louis: Mosby Year Book, 1995:713-721. Hakim RM, et al. Successful management of thrombocytopenia, microangiopathic anemia, and acute renal failure by plasmapheresis. Am J KidneyDis 1995;5:170-176. Johnson WJ, et al. Treatment of renal failure associated with multiple myeloma plasmapheresis, hemodialysis and chemotherapy. Arch Intern Med 1990;150:863-869. Kale-Pradhan PB, Woo MH. A review of the effects of plasmapheresis on drug clearance. Pharmacotherapy 1997:17.684-695.
Kaplan AA. Toward the rational prescription of therapeutic plasma exchai ge: the kinetics of immunoglobulin removal Semin Dial 1992;5:227-229.
Kaplan AA. General principles of therapeutic plasma exchange. Semin Dial 1995;
8:294-298.
Kaplan AA. Plasma exchange for non-renal indications. Semin Dial 1996;9:265-275.
Kaplan AA. Plasma exchange in renal disease. Semin Dial 1996;9:61-70.
Leitman SF, et al. Guidelines for therapeutic hemapheresis. Bethesda, MD: Ameri-
can Association of Blood Banks, 1992.
Lockwood CM, et al. Reversal of impaired splenic function in patients with nephritis or vasculitis (or both) by plasma exchange. N Engl J Med 1979;300:524-530.
Madore F, et al. Therapeutic plasma exchange in renal diseases J Am Soc Nephrol 1996;7:367-386.
Manin J. et al. Plasma exchange for prceclamp. la: III. In med ate peripartal utilization for selected patients with HELLP syndrome. J Clin Apheresis 1994;9:162-165. Mokrzycki MH, Kaplan AA. Therapeutic plasma exchange: complications an management. Am J Kidney Dis 1994;23:817-827.
Montagnino G, ct al. Double recurrence of FSGS after two renal transplants with complete regression after plasmapheresis and ACE inhibitors. Transpl Int 2000 13(2): 166-168.
Nose Y, et al. Clinical thermofiltration: initial application. Artif Organs 1985:9:4»--
Puscy CD, et al. Plasma exchange in focal necrotizing glomerulonephritis witho” anti-GBM antibodies Kidney Int 1991;40:757-763.
Rock GA, et al. Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the ment of thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1991 ;325:393 -39'
л
12. Использование диализа и гемосорбции в лечении отравлений
Джеймс Ф. Винчестер и Чагрия Кигиякара
В лечении передозировки лекарств и отравлений перитон :аяьный диализ гемодиализ и гемосорбция могут быть полезными дополнениями, особенно последние две процедуры. Однако данные виды терапии должны применять, ея избирательно, в контексте обшей стратегии лечения, которая включает карднореспираторную поддержку, раннее промывание желудка (если показано и безопасно) и назначение активированного угля и специфических антидотов (Kulig, 1992). Также у пациентов с сохранной функцией почек применение форсированного диуреза вместе с закислением или защелачиванием мочи может ускорить выведение многих лекарств из организма. Более 2 миллионов случаев токсического воздействия ядов приве* ены в ежегодном обобщенном докладе Американской ассоциации центров контроля отравлений (ААРСС), которые покрывают до 95% всех случаев отравлений в Соединенных Штатах (Litovitz et al. 1999). Несмотря на го, что большинство пациентов получали лечение на дому, 480 647 случаев требовали лечения в учреждениях здравоохранения и 775 пациентов умерли. В течение 1998 г 6680 больных подверглись ощелачиванию мочи, 978 получили диализное лечение и 48 больным проведена гемосорбция. Все шире используются многократные дозы активированного угля (MDAC), и было продемонстрировано, что уголь в больших лозах повышает клиренс некоторых лекарств (Chyka, 1995). Прием MD АС следует продолжать, даже если начато лечение диализом или гемосорбцией.
I. Диализ н гемосорбция
А. Показания. Применение экстракорпоральных методов должно рассматриваться при состояниях, перечисленных в табл. 12-1. Раннее применение диализа и гемосорбции может также обсуждаться, если сывороточный уровень лекарств и ялов достигает значений, при которых возможна смерть или серьезное повреждение тканей. Критические уровни лекарстве плазме приведены в табл. 12-2. Информация в табл 12-1 и 12-2 представая-ет собой лишь набор рекомендаций; решение же о проведении диализа или гемосорбции должно приниматься индивидуально для каждого пациента-В дополнение к лечению системного отравления перфузия крови, оттекающей от отдельно взятой конечности или органа через сорбент, исподьзова лась в клинических исследованиях для усиления выведения противоопух0' левых препаратов, таких, как адриамииин, чтобы уменьшить их системна воздействие (Ku et al, 1995).
В. Выбор тераинн. Перитонеальный диализ, гемодиализ и гемосорбгЦ’я каждый из этих методов - уже использовались для лечения отравлении-
1. Перитонеальный диализ не является особо эффек ивным методг’*1 выведении лекарств из крови, демонстрируя лишь от 1/8 до 1/4 от э<Н|€Ь
12 Использование диализа и гемосорбиии в лечении отравлений 295
Таблица 12-1. Критерии для применения диализа или юмосорбции при отравлении
Прогрессивное ухудшение состояния, несмотря на интенсивную поддерживающую терапию
о Тяжелая интоксикация с депрессией функции среднего мозга, ведущая к
* гиповентиляции, гипотермии и гипотензии
j Развитие осложнений комы, таких, как пневмония или септицемия, и фоновых заболеваний, предрасполагающих к таким осложнениям (например обаруктивная болезнь легких)
4 Нарушение функции выведения лекарств при развитии печеночной, сердечной или почечной недостаточности
5. Интоксикация атентами с метаболическими и/или отсроченными эффектами. например мет анолом, этиленгликолем или паракватом
6. Интоксикация потенциально удаляемым лекарством или ядом, который может быть выведен со скоростью, превышающей его эндогенную элиминацию печенью или почками
гивности гемодиализа. Те.м не менее если гемодиализ нельзя провести быстро, как, например, у маленьких детей, длительные сеансы перитонеального диализа moi ут быть ценным дополнительным методом лечения отравлений.
2. Гемодиализ является методом выбора для удаления водорастворимых лекарств, особенно с небольшим молекулярным весом (МВ), которые быстро диффундируют через диализную мембрану. Это, например, салицилаты, этанол, метанол и литий. Водорастворимыелекарства, имеющие более высокий молекулярный вес, такие, как амфотерицин В (МВ 924) или ванкомицин (МВ 1486), диффундируют медленнее, но могут быть удалены при помощи высокопроницаемых мембран. Гемодиализ не очень полезен в удалении жирорастворимых лекарств (например глютетимида) с большим объемом распределения (см. раздел С) или лекарств, хорошо связывающихся с белком
3. Гсмосорбцня является процессом, при котором кровь проходит через картридж, заполненный древесным углем или углеродным сорбентом (Samileben et al, 1996). Гемосорбция более эффективна, чем гемодиализ в очищении крови от многих связанных с белком препаратов, потому что активированный уголь в патроне конкурирует с плазменными белками за связывание с лекарством, адсорбирует лекарственное средство и удаляет его из циркуляции. Точно так же гемосорбция удаляет MHoi ие жирорастворимые препараты из крови значительно более эффективно, чем гемодиализ.
Если лекарственное средство удаляется из крови гемосорбцисй и гемодиализом примерно в одинаковой степени, то гемодиализ предпочтителен, поскольку при этом удастся избежать проблемы полного насыщения сорбента, и попутно можно провеет коррекцию любого из сосуществующих нарушений кислотно-щелочного равновесия.
296 II. Гемодиализ
12. Использование диализа и гсмосорбции влечении отравлений 297
Таблица 12-2. Сывороточные концентрации наиболее распространенных ядов, при которых следует рассматривать применение гемодиализа либо 1емосорбцни
Препарат Конц, в сыворотке"
мг/л Метод выбора
Фенобарбитал 100 гс>гд
Глютетимид 30-40 ГС
Метаквалон 40 ГС
Салицилаты 800 ГД
Теофиллин 40 ГС > ГД
Паракват 0,1 ГО ГД
Мез анол 500 ГД
Трихлорэтанол 500 гс>гд
Мепробамат 100 ГС
* Примерные концентрации; клиническое состояние может оправдывать применс ния интервенции и при более низких концентрам шх (> апримср при смешанных интоксикациях).
ГД. гемодиализ; ГС, гемосорбция.
4. Продолженная гемодиафильтрация и гемосорбцнн moi ут быть особен но полезны у гемодинампчески нестабильных больных, которые не могут перенести интермиттирующее лечение. По сравнению с обычным лечсни-
ем скорость удаления лекарственного средства при этом ниже, следовательно, уровни в плазме могут уменьшаться медленнее, и требуется более длительное время лечения. Длительные продолженные процедуры потенциально полезны для удаления препаратов с умеренными объемами распределения (P'D) и их замедленным переносом из одного водного прос ран-ства в другое, чтобы предотвратить рикошет концентрации препарата» плазме сразу после процедуры. Более очевидные преимущества продолженных методов по сравнению со стандартным лечением но предупреждению рикошета еще не продемонстрированы. Непрерывная гемосорбиия успешно применялась при отравлениях мепробаматом, теофиллином и фенобарбиталом; непрерывная гемодиафильтрация успешно испо- ьзо-валась при отравлении этиленгликолем и литиевой токсичности (Leblanc и др., 1996) и безуспешно - при отравлении гербицидами.
С. Важность объема распределения. Объем распределения - теоретический объем, в котором распределяется лекарственное средство. НаприяеР гепарин - лекарственное средство, которое замкнуто в пространстве кр°" ви - имеет приблизительно 0,06 л/кг. Препараты, распределенные пре* де всего во внеклеточной воде (например цефалотин), будут иметь приблн зительно 0,2 л/кг. Некоторые препараты будут иметь превышают”’ общий объем воды гела (0,6 л/кг), потому что они .-.ибо сильно связыва'0 ся с тканями, либо в них накапливаются.
ьО
Если препарат имеет большой (например дигоксин, глютетимид, трициклические антидепрессанты), то его количество, находящееся в пространстве крови, представляет собой только маленькую фракцию от общего ко-личества лекарственного средства, попавшего в организм. Таким образом. даже если гемо Диализ или процедура гемосорбции извлекают большую ct о часть из крови, протекающей через экстракорпоральный контур, количество препарата, удаленного в течение однократной процедуры представляет только маленький процент от массы лекарственного средства, распределенною по всему зелу. Впоследствии дополнительные порции препарата может поступать в кровь из тканевых депо, вызывая рецидив клинических проявлений интоксикации. С другой стороны, даже кратковременное понижение концентрации .многих медикаментов в плазме .может смягчить их отдельные значимые токсические эффекты. Следова гельно, гемодиализ или гемосорбция .могут иногда эффективно уменьшать токсичность лекарственного средства даже в тех случаях, когда И большой.
D. Технические аспекты
1. Сосудистый доступ для гемодиализа или гемосорбцнн при отравлении. У больных, не имеющих постоянного сосудистого доступа, требуется чрескожная канюляция больших центральных вен с установкой катетера. предназначенного для гемодиализа. Методы формирования сосудистого доступа обсуждены в главе 4.
2. Выбор гемоднализатора. Как правило, должен использоваться диализа гор высокой эффективности с большим клиренсом по мочевине. Био-совместимые мембраны могут иметь теоретические преимущества у нестабильных пациентов. Диализатор «high-flux» должен использоваться, когда вещество, которое подлежит удалению, имеет .молекулярный вес, превышающий несколько сотен дальтон.
3. Выбор сорбента. Некоторые из сорбентов внесены в список в табл. 12-3. Типичными сорбентами являются активированный углерод (древесный уголь), ионообменные смолы или исионообменные макропористые смолы. Частицам сорбента были приданы биосовместимые свойства путем покрытия их поверхности полимерной мембраной. Картриджи (патроны) для гемосорбции могут содержать различные количества сорбента, наименьшие их них были специально разработаны для использования в педиатрической практике. До настоящего времени не было опубликовано результатов контролируемых сравнительных исследований по оценке эффективности различных марок сорбентов in vivo.
4. Экстракорпоральный контур. Контур для гемосорбции подобен контуру крови аппарата для гемодиализа и включает воздушный датчик и венозную воздушную ловушку. Ч гобы перекачивать кровь по магистралям через патрон с сорбентом часто используются стандартные помпы крови и аппараты для гемодиализа (без использования диализата).
5. Заполнение контура. Техника заправка и заполнения системы отличается в зависимости от марки используемого сорбента, и во всех случаях следует внимательно изучизь инструкцию фирмы-изготовителя. Патрон Для гемосорбцнн должен быть заполнен в вертикальном положении, так, чтобы артериальный порт был снизу. Один из изготовителей (Гамбро)
298 П. Гемодиализ
Таблица 12-3. Некоторые доступные устройства (картриджи) для проведения i емосорбиин
Производитель Устройство (картридж) Тип сорбента Количество сорбента Полимеру покрытие
Асахи Hemosorba Углеродный 170 г Poly-НЕМд
(Asahi)
Кларк Biocompatible У глеродный 50, 100, Генарицизи.
(Clark) system 250 мл рованный
полимер
Гамбро Adsorba Углеродный 100 юти Ацетат
(Gambro) 300 г целлюлозы
Органон- Hemopur 260 Углеродный 260 г Ацетат
Техника С? целлюлозы
(Organon- <ь°
Teknika) хСГ
Смит и Невыо Hemocol или Углеродный 100 или Акриловый
(Smith Ilaemocol 300 г гилроттль
and Nephew) О
Браун Ilaemoresin XAD-4 350 г Нет
(Braun)
Л N В. Меныдие картриджи предназначены для использования у дегей.
рекомендует, чтобы его патроны с сорбентом первоначально промывались 500 мл 5% раствори глюкозы, чгобы насытить уголь глюкозой. Этому приему приписывается якобы меньшее падение концентрации глюкозы сыворотки в течение сеанса гсмосорбции. Другие изготовители нс рекомендуют промывание рас г вором глюкозы
После промывания глюкозой (если таковое используется), патрон промывается 2 л гепаринизированного (2500 ед/д) 0.9% раствора хлорида натрия со скоростью потока 50-150 мл/мин. При промывании картридже*1 Clark, изготовитель рекомендует, чтобы последний литр промывающей жидкости был пропущен с достаточно высокой скоростью (т. е. приблизительно 150% ожидаемой скорости кровотока через устройство, например со скоростью 300 мл/мин, если скорость кровотока будет 200 мл/мии)-
6. Гепаринизация в ходе гсмосорбции. После того как патрон с сорбентом уже отмыт и заполнен, в артериальную линию вводится болюсная доза гепарина (обычно 2000 3000 ед.), при этом патрон остается в положении, при котором входное отверстие обращено книзу, и начинается перфузия крови через сорбент. Как правило, из-за адсорбции »,а сорбенте для процедуры гемосорбции требуется большее количество гепарина, чем для гемодиализа (на I сеанс приблизительно 6000 ед. *(Р,! использовании углеродного сорбента, или 10 000 ед. для сорбентов 1,3 основе смолы).
12 Использование диализа и гемосорбиии в лечении отравлений 299
Гепарин должен назначаться в количествах, достаточных для поддержания времени свертывания крови больного по Lee--White около 30 мин (см- гл. 9 для описания различных тестов свертывания крови), или активированного времени свертывания крови или частичного тромбопластинового времени цельной крови примерно вдвое больше нормальных значении
7 Продолжительность гемосорбции. Длительная гемосорбция (более 3 ч) обычно не нужна. Однократная 3-часовая процедура существенно понизит уровень в крови большинства ядов, для удаления которых гемосорбция является эффективной. Более длительное использование сорбента неэффективно, потому что активированный уголь имеет тенденцию к на сытенню (особенно если используются патроны, содержащие меньше чем 150 г активированного угля). Замена насыщенных патронов новыми обычно не требуется, ведь любой рикошет концентрации лекарственного препарата в плазме, обусловленный его выходом из тканей, может бы гь устранен повторным сеансом гемосорбцин. С другой стороны, непрерывные процедуры могут продолжаться в течение нескольких дней до улучшения клинического состояния или достижения нетоксичного уровня в плазме. В ходе непрерывных (продолженных) процедур патроны для гсмосорбции должны заменяться каждые 4 ч.
Е. Осложнения
1. Гемодиализ
а. Гинофосфатсмия В отличие о г пациентов с уремией больные, получающие диализ в связи с отравлением, обычно не будут иметь повышенные значения сывороточного уровня фосфат а. Поскольку фосфат не присутствует в стандартных растворах для диализа, интенсивный диализ может значительно понизить сывороточный уровень фосфата, в результате чего может развиться дыхательная недостаточность и другие осложнения. Гипофосфатемии в течение диализа можно избежать путем добавления фосфата в диализный раствор (Chow et aJ, 1998; см. гл. 5).
b. Алкалсмия. Стандартные диализирующие растворы содержат нефизиологически высокие концентрации бикарбоната и/или его предшественников и предназначены дня коррекции метаболического ацидоза. Используя стандартный диализирующий раствор для проведения диализа по поводу отравления у больных с метаболическим или дыхательным алкалозом, можно вызвать или ухудши 1Ь степень алкалемии, за исключением случаев, когда применяется раствор с низким содержанием бикарбоната (см гл. 5).
с. Синдром осмотической днзэквнлнбрации у пациентов с острой уремией. У больных с одновременно протекающими осгрой уремией и отравлением первоначальное проведение длительной, высокоэффективной процедуры диализа может быть опасным. Дизэквилибриум-синд-ром обсужден в главе 7.
2. Гемосорбция. Может встречаться умеренная, преходящая тромбоцитопения и лейкопения, но показатели обычно возвращаются к норме в пределах 24 48 ч после процедуры гемосорбции. Редко наблюдается адсорбция или активация факторов свертывания, что может быть клинически значимым у больных с печеночной недостаточностью.
300 II. Гемодиализ
12. Использование диализа и гемосорбции в лечении отравлений 301
3. Непрерывная (продолженная) терапия. К потенциальным проблем» относится дисбаланс жидкости и электролитов, что может потребовав частого контроля. Длительная ангикоагуляция может предрасполагав к кровотечениям.
II. Лечение отравлений, вызванных отдельными веществами
А. Ацетаминофен (парацетамол). В течение 4 ч после проглатывания яДа слсдуе! назначи гь активированный уголь. Для выяснения риска генатоток. сичности и определения потребности в терапии .V-ацстилцистеином (Naq нужно измерить уровни препарата в сыворотке и полученные значения оценить по номограмме Rumack Matthew Риск печеночных некрозов может быть весьма высок, если прием ацетаминофена сопровождался одц0. временным злоупотреблением алкоголя, даже при относительно низких уровнях ацетаминофена в сыворотке. Если сывороточная концентрация ацетаминофена превышает 150 мкг/мл через 4 ч, вероятность токсичности очень высока и следует назначи гь NAC (per os или в/в). NAC предотвращает накопление побочных токсичных метаболитов, увеличивая запасы восстановленного глютагиона. Его эффективность в профилактике печеночной недостаточности снижается, если лечение начато более чем через 10 ч после попадания яда, хотя данный препарат может быть назначен даже спустя 24 ч. Несмотря па тот факт, что ацетаминофен является умеренно водорастворимым, минимально связывающимся с белком и таким образом удаляемым диализом или гемосорбцисй. терапия NAC остается методом выбора.
В. Аспирин. У взрослых тяжелое отравление аспирином обычно сопровождается метаболическим ацидозом с дыхательным алкалозом, в то время как у де гей часто встречается изолированный метаболический ацидоз. Появление симптомов со стороны центральной нервной системы является признаком тяжелого отравления Номограмма (Done and Temple. 1971), связывающая уровни препарата в сыворотке и время его поступления с исходами лечения, дает некоторое представление относительно серьезности отравления салицилатами у конкретного больного. Если существенный диурез достижим. следует назначить MDAC и добиваться щелочного диуреза, в частности когда имеются клинические симптомы отравления и уровень салицилата в сыворотке превышает 50 мг/дл. Аспирин имеет только 0,15 л/кт. Несмотря на тот факт, что примерно 50% данного препарата связывается с белком, аспирин хорошо удаляется гемодиализом. Применение гемодиализа должно рассматриваться, когда уровень аспирина в сыворотке превышает 80 мг/дл или состояние больного оправдывает использование агрессивной терапии.
С. Барбитураты. Токсические уровни фенобарбитала в сыворотке составляют более 3 мг/дл, а при уровне, превышающем 6 мг/дл, может наблюдаться кома. В качестве терапии первой линии следует рассматривать иа" значение MDAC, а ощелачивание мочи может быть полезно также и в случае приема барбитура гов длительного действия. Связывание с белком для фенобарбитала составляет 50%. но его VD - только 0,5 л/кг, поэтому фен0' барбитал хорошо удаляется или гемодиализом, или гемосорбцисй. ГеМ°' диализ должен обсуждаться, когда кома затягивается, особенно если и>,е'
s>
ся угроза осложнений комы, например пневмонии. Однако нс существу-е доказательств, что гемодиализ может улучшить общую выживаемость, р Дигоксин. Вероятность вызванных дигоксином аритмий составляет со-уветственно 5<У7ч и 90% при уровнях в сыворотке 2,5 и 3,3 нг/мл. Лечение направлено на коррекцию гипокалиемии, гипомаишсмии и алкалоза идо-(0 няется назначением активированного угля per os. Дигоксин обладает большим (8 л/кг у обычных пациентов, 4,2 л/кг у диализных больных), и у., препарата связывается с белком. По этим причинам только 5% лекарственной нагрузки всего зела будут удалены 4-часовой процедурой гемо-тивлиза. Хотя гемосорбция более эффективна и ранее была продемонстрирована возможность улучшения состояния при помощи данного метода, гемосорбция обычно не рекомендуется в лечении отравления дигоксином, поскольку этого лекарственного средства настолько большой, что общий клиренс для всего тела весьма ограничен. Фрагменты дигоксин-специфичных антител (Fab-фрагменты) показаны при массивном отравлении, глубокой интоксикации или гиперкалиемии при наличии угрожающих жизни аритмий (Martiny et al, 1988). Хотя Fab успешно использовались у больных с сосуществующей почечной недостаточностью, может произойти высвобождение дигоксина из Fab-комплекса, ведя к рикошету токсичности (Ujhclyi el al, 1993). Плазмаферез, выполненный вскоре после назначения Fab-фраг.ментов, способствует удалению Fab-комплексов дигоксина (Zdunek ct al, 2000). Требуется тщательно взвесить, использовать ли у диализных больных гсмосорбцию (более легко выполнить в связи с наличием доступа) или назначить анти села к дигоксину.
Е. Сурротагы алкоголя. Отравления суррогатами алкоголя должно подозреваться у больных с необъяснимым метаболическим ацидозом, сопровождаемым увеличением анионного и осмолялыюго разрыва. Однако и нормальный осмоля.тьный разрыв не исключает возможность отравления суррогатами алкоголя (Jacobsen et al, 1997). Метанол и этиленгликоль метаболизируются при помощи алкогольдегидрогеназы с образованием токсичных метаболитов (муравьиной и гликолевой кислот соот встствснно). Этанол и фомепизол (4-mcthylpyrazole) имеют в несколько раз большую связывающую способность в отношении алкогольдсгидрогеназы и мо!ут использоваться как антидот, чтобы задержать образование токсичных метаболи гов, и позволяют экскретировать исходное вещество Может потребоваться гемодиализ, т. к. этот метод является эффективным и в удалении суррогатов адкоголя и их метаболитов, и в коррекции метаболических расстройств.
Ранние симптомы токсичности, присущие отравлению этиленгликолем, который содержится в антифризе, включают потерю сознания, судороги и кому, сопровождаемую симптомами миозита и миокар. пта. Обычно наблюдается тяжелый ацидоз. Вслед за этим часто следует почечная недоста-точцость в результате преципитации оксалата в почке, что задерживает экскрецию яда. Если с момента отравления прошло не более I ч. нужно выполнить промывание желудка, и совершенно необходима ранняя агрессивная терапия ацидоза бикарбонатом натрия Показания шля назначения йтпдота (этанола или фомепнзола) представлены в табл. 12-4. К насгоя-времени имеется недостаточно данных, чтобы определить место фо-
302 II. Гемодиализ
мсиизола и этанола в течении отравления этиленгликолем (Barceloux et 1999) Фомспизол имеет преимущества перед этанолом в плане доказанное эффективности, предсказуемости фармакокинетики, легкости назначении отсутствия побочных эффектов. В то же время этанол имеет преимуществ перед фомепизолом в плане большего клинического опыта и низкой цецЬ1 Показания для гемодиализа отражены в табл. 12-5. Традиционно показ; нисм для диализа является уровень этиленгликоля в крови выше 50 мг/дл В отсутствие и дисфункции ночек, и метаболического ацидоза, использо. ванне фомепизола может устранять потребность в диализе даже у боль-пых с концентрацией свыше 50 мг/дл. Однако если больные с уровнем этиленгликоля в плазме больше чем 50 мг/дл не подвергаются лечению гемодиализом, следует тщательно следить за показателями их кисяотно-ще. лочного баланса, и если развивается ацидоз, нужно быстро начинать гемодиализ. Схемы введения этанола или фомепизола и коррекция их дозы на гемодиализе показаны в табл. 12-6 и 12-7. Гемодиализ следует проводить до разрешения ацидоза и снижения концентрации этиленгликоля до 20 мг/дл. Если определение уровней этиленгликоля недоступно, диализ должен проводиться в течение как минимум 8 ч. Перераспределение этиленгликоля может обернуться рикошетным повышением ею уровней в пределах 12 ч после прекращения диализа, и может быть необходим повторный сеанс диализа Таким образом осмоляльность сыворотки, электролиты и кис лотно-шелочной статус должны регулярно мониторироваться в течение 24 ч после диализа. Пиридоксин (500 мг в/м четыре раза ежедневно) и тиамин (100 мг в/м четыре раза ежедневно) можно давать, чтобы увеличить метаболизм глиоксилата. Кроме того, нужно назначить адекватные количества внутривенной жидкости, чтобы предотвратить депонирование кристаллов оксалата кальция в почках и острой почечной недостаточности. Гипокаль-
Таблица 12-4. Показания к применению антидота при отравлении этиленгликолем
1. Концентрация этиленгликоля в плазме >20 мг/дл или
2. По данным анамнеза недавний (часы) прием токсической дозы этиленгликоля и осмолялытый разрыв >10 мосм/кг
или
3. Данные анамнеза либо сильное подозрение на отравление этиленгликолем по клинике и, по крайней мере, два из следующих критериев:
А. pH артериальной крови <7,3
В Бикарбонат сыворотки <20 мэкв/л
С. Осмоляльный разрыв >10 мосм/кг"
D. В моче присутствуют кристаллы оксалата
" Только по данным анализа депрессии точки замерзания
Приведено с разрешения из: Barceloux DG, et al J Toxicol Clin Toxicol 1999:37:53'
12. Использование диализа и гемосорбцнн в лечении отравлений 303
Таблица 12-5. Показания к 1емодиализу у больных с тяжелым отравлением этиленгликолем
Тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7,25-7,3). не отвечающий на терапию Почечная недостаточность
, уровень этиленгликоля >50 мг/дл, за исключением случаев, если назначен
1 фомепизол. у пациента нет симптомов и показатель pH в норме
, такие пациенты должны тщательно наблюдаться, и в случае развития ацилоза слезет начинать гемодиализ.
Воспроизведено с разрешения из: Barceloux DG ct al. J Toxicol Clin Toxicol 1999:37 537-560.
пиемия, которая может быть усугублена лечением бикарбонатом, должна быть скорректирована в случаях, если имеются ее клинические симптомы иди значительные отклонения в содержании кальция в сыворотке. Пока не выяснено, увеличивает ли коррекция гипокальцемии осаждение оксалата кальция в тканях. Гипофосфатемия как следствие интенсивного диализа может быть устранена, используя обобщенный фосфатом диализирующий раствор (Chow ei al. 1998).
Ацидоз, измененный психический статус, и поражение сетчатки являются основными клинические проявления токсичности метанола. Начальная стратегия лечения сходна с терапией при отравлении этиленгликолем, включая коррекцию ацидоза бикарбонатом натрия После этого в качестве антидота должен применяться этанол (табл. 12-6). Хотя фоуепизол уже ис-
Таблица 12-6. Рекомендации но использованию этанола при отравлении токсическими суррогатами алкоюля
1- Загрузочная доза 0,6 г/кг внутривенно (10% этанол на D5 W) или перорально (этанол на 20% воде)
По,-сдерживающая доза
А. У пациентов-алкоголиков 154 мг/кг/ч
В У пациентов без алкоголизма 66 мг/кг/ч
С. В ходе гемодиализа либо удвоить скорость инфузии этанола от указанной выше в пп А и В, либо 0601 атить диализат этанолом (100 мг/дл/
D. Удвоить дозу этанола, если этанол дастся перорально вместе с акти-вированным углем
Уровень этанола в сыворотке следует поддерживать в диапазоне 100 200 мг/дл
Илй^°ГаЦ1енис можеГ быть осуществлено путем добавления 100% эшнола в диализат # путем добавления 100% этанола □лбов«кисл01ныйкомпоне|гтконцснграта»,лпбо 19п7сн°вной компонент» системы доставки бнкарбоиатною диализата (Chow et al, ФосЛ 'Va^8vnlar ап<1 Wu, 1998. Noghnogh ct al, 1999). Оба вещества • этанол (65%) и iaTj °Р ~ могут быть । акже добавлены в кислотный концентра г для получения днали- Погашенного этанолом (125 мг/дл) и фосфором (3 мг/дл) (Dorval et al, 1999).
304 II Гемодиализ
Таблица 12-7. Рекомендации по применению фомепнзола при отравлении этилен! ликолсм
1. Загрузочная доза 15 мг/кг внутривенно в 100 мл 0,9% физиологическое раствора, вводится в течение 30-60 мин
2. Поддерживающая доза: 10 мг/кг каждые 12 ч 4 раза, далее
3. 15 мг/кг каждые 12 ч до тех пор, пока кончен грация эг иленгликоля не сниз^ ся до 20 mi/дл, у пациента не будет клиники и pH крови нс придет в норму
4 Коррекция дозы во время гемодиализа 15 мг/кг каждые 4 ч или внутривен, ное введение 1-1,5 мг/кг/ч в течение диализа
Из: Barceloux DG., et al../ Toxicol Ciin Toxicol 1999;37:537, с изменениями.
пользовался у нескольких пациентов с отравлением метанолом, необходимы дальнейшие исследования, прежде чем его можно рекомендовать для рутинного использования в данном случае. Гемодиализ показан, когда: (а) уровни метанола больше чем 50 мг/дл; (Ь) присутствуют нарушения зрения, изменение картины глазного дна, или расстройства психического статуса; (с) имеется тяжелый ацидоз; (d) превышены нормальные уровни му. равьиной кислоты; (е) больной принял внутрь дозу, эквивалентную свыше 30 мл чистого меганола. Гемодиализ должен продолжаться до полной коррекции ацидоза и снижения метанола сыворотки до уровня менее чем 20 мг/дл, или в течение, по крайней мере, 8 ч, если уровень метанола не может быть измерен. Фолиевая кисло та (50-70 мг в/в каждые 4 ч в течение 24 ч) может способствовать метаболизму соединений муравьиной кислоты с образованием углекислого газа и воды.
F. Карбонат лития, большинство интоксикаций проистекает вследствие хронического накопления, почечной недостаточности, приема диуретиков и дегидратации взаимодействия с ингибиторами ангиотензин-преврагца-ющего фермента и нсстероидпых противовоспалительных препаратов Легкое (лигий 1,5-2.5 мэкв/л) и умеренное (2.5-3,5 мэкв/л) отравление литием характеризуется нервно-мышечной раздражительностью, тошнотой и поносом. Тяжелая токсичность (литий сыворотки больше чем 3,5 мэкн/т) может заканчиваться судорожными припадками, ступором и постоянным неврологическим дефицитом. В первую очередь следует прекратить прнем диуретиков и рсгилра тировать больного наполовину гипотоничным (0,45 раствором натрия хлорида. Поскольку литий практически не связывается с белком (0%), с = 0.8 л/кг, он очень хорошо удаляется диализом. Гемодиализ должен рассматриват ься, когда: (а) литий сыворотки больший чеМ 3,5 мэкв/л; (Ь) сывороточный литий превышает 2,5 мэкв/л у больных с выраженными симптомами, у больных с почечной недостаючноегью или У бессимптомных больных, когда ожидается подъем уровня лития в сывороткС (например вслед за массивным приемом внутрь) или когда концентрат я лития не падает гак быстро, как это ожидается. Поскольку литий сывор01 ки может снова возрасти после диализа вследствие рикошета. обусловленного его перемещением из внутриклеточного пространства, диализ до>п*
12 Использование диализа и гемосорбции в лечении отравлений 305
быть проведен в течение 8-12 ч с использованием диализатора с высоким ,1Иренсом. Может потребоваться повторный диализ до тех пор, пока ли-сыворотки не будет ниже 1,0 мэкв/л через 6-8 ч после диализа Дли-р-льная непрерывная гемодиафильтраиия может уменьшать рикошет кон-иС11трации лития в плазме после лечения (Leblanc et al, 1995). Диализат мо-жСт быть обогащен фосфором, если ожидается развитие гиперфосфатемии в результате агрессивного диализа. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить практическую пользу этого метода.
Отравление грибами. Проглатывание больших количеств ядовитых грибов связано, в первую очередь, с тяжелыми симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, сопровождаемыми печеночной недостаточностью и сердечно-сосудистым коллапсом. Токсины этих грибов (альфа-ама-нитин и фаллоцдин) удаляются in vitro гемодиализом и гсмосорбдией, но эффективность тсмодиализа или гемосорбции у больных с отравлением грибами трудно интерпретировать из-за отсутствия контроля; данным методам приписывается некоторое общее улучшение выживания.
Н. Гербициды паракват и дикваг. Отсроченная токсичность с развитием яет очного фиброза, почечной и полиорт анной недостаточности может наблюдаться после проглатывания более 10 мл гербицидного концентрата, выживание зависит от принятой внутрь дозы и уровней в плазме, соотнесенных ко времени отравления (Proudfoot et al. 1979). Уровень в плазме, превышающий 3 мг/л, независимо от времени принятия внутрь, обычно является фатальным Лечение начинают с промывания желудка и назначения активированного угля со слабительным средством. Гемосорбция эффективна в удалении токсина и должна обсуждаться, когда концентрация параквата в плазме составляет 0,1 мг/л или выше. В течение нескольких дней может потребоваться повторная или непрерывная гемосорбция, чтобы поддерживать уровень в сыворотке ниже 0,1 мг/л, поскольку паракват имеет большой JZD и медленную скорость переноса между различными пространствами. Хотя доказательства, что гемосорбция улучшает выживаемость. противоречивы, гемосорбция должна рассматриваться в общем плане лечения, т. к имеются отдельные случаи выздоровления больных при применении данного метода, несмотря на массивное отравление и пораже ние легких.
I. Фенотиазины и трициклические антидепрессант. Эти агенты имеют высокий процент связывания с белком и чрезвычайно большие обьсмы распределения (в диапазоне от 14 до 21 л/кг). Следовательно, общее количество этих препаратов, удаляемых или гемодиализом, или гемосорбцией, является небольшим. Однако гсмосорбция может быть полезна в плане временно! о снижения уровня лекарственного средства в плазме и ослабления острой токсичности Лечение интоксикации, вызванной этими лекарственными агентами, в значительной степени поддерживающее, включая Коррекцию ацидоза бикарбонатом.
Противосудорожные средства
1 Фенитоин. Нистагм и атаксия наблюдаются при значениях концен-1Рациц в сыворотке крови свыше 20 и 30 мг/л соответственно. Фени шин На 90% связывается с белком (на 70% у уремических пациентов) и имеет
306 II. Гемодиализ
12. Использование диализа и гемосорбиии влечении отравлений 307
ДОСТаточц©
Г 0 64 л/кг. Фенитоин плохо удаляется гемодиализом, но хорошо гемосорбцией.
2 . Вальпроат натрия. Вальпроат натрия имеет ма ленький Iz0, метаб лизируется печенью и хорошо связывается с белком. При передозироВ(;е связывание с белком достигает насыщения и свободный вальпроат ^0' жет быть подвергнут экстракорпоральному удалению Высоко-поточный гемодиализ, с гемосорбпией или без нес, должен рассматриваться, когда имеется кома, тяжелая дисфункция печени или другая органная нсдоста точность.
К. Седативные н снотворные средства
1 . ХлордназепоксиI,диазепам,клоназепам,флуразепам.Лечениевзна-чи тельной степени поддерживающее, т. к. высокое связывание с белкОч и большой Vn этих препаратов ограничивают их удаление экстракорп©. ральной терапией. Флумазенил, антидот бензодиазепинов может использоваться при лечении тяжелых отравлений бензодиазепинами, но .может демаскировать судорожные припадки
2 Мепробамат и хлоралгидрат. Эти седативные средства растворимы в жирах, умеренно связываются с белком и имеют значения V 0,7 и 1,6 л/кг соответственно Гемосорбпия показана больным, которые полу-чили тяжелое отравление этими агентами и не ответили на стандартную интенсивную терапию.
3 Глютетимид, метаквалон, мегилприлоп. этхлорвинол Эти седатмв-ныс средства высоко жирорастворимы и имеют большой Vn. Они плохо удаляются гемодиализом и умеренно хорошо-гемосорбцией. После процедуры гемосорбции может наблюдаться рикошет концентрации лекарственного средства в плазме, и этого может быть достаточно, чтобы больной вновь оказался в коме, что потребует проведение второго или даже третьего сеанса гемосорбции Непрерывная (продолженная) гемосорбция может быть полезна в предотвращении рикошета, хотя для такого утверждения необходимо большее количество исследований.
L. Теофиллин. Токсические реакции встречаются, когда уровни теофиллина превышают 25 мг/л (терапевтическая доза - 10-2(1 мг/л). Хроническая интоксикация может иметь более явные симптомы Приступы судорог могут встречаться при содержании теофиллина свыше 40 мг/л. но MOiyr ив-блюдаться и при уровнях ниже 25 мг/л. Коллапс сердечно-сосудистой системы наблюдается редко, пока концентрации нс превышают 50 мг/л- Теофиллин имеет К 0,5 л/кг, слабый внутренний метаболизм со связываний с белком на 56% и хорошо адсорбируется активированным углем, что зволяег эффективно его удалять при помощи MDAC и гемосорбиии должен применят ься при значимых отравлениях, даже если передозируй»: произошла внутривенным путем. Пропранолол (1-3 мг в/в) может испо-1Ь^ ваться при тахиаритмии, и нужно корректировать гипокалиемию. Гемосор0 ция или высокоэффективный гемодиализ показаны если рвота не позволь использовать MDAC;. юбая мелодика может использоват »ся в дополне»11*^ к MDAC у нестабильных пациентов с судорожными приступами. гш1Оте зией или нестабильной аритмией. Гемосорбпия или гемодиализ также ны обсуждаться у больных с ocipwM отравлением с концентрациями <рь1
по мг/л (550 мкмоль/л); при хронической интоксикации с уровнями свыше (А мг/л (330 мкмоль/л) или свыше 40 мг/л (220 мкмоль/л) у пожилых пациентов и-111 У летсй Комбинированная терапия гемодиализом и гемосорбцией ожет способствовать дальнейшему увеличению клиренса и предотвращать насыщение патрона с сорбентом Непрерывная (продолженная) гемосорб-цця также была с успехом использована больных с тяжелым отравлением и гипотензией, но при этом необходимо длительное лечение, которое следует продолжать до снижения уровня препарата в крови до 25-40 мг/л.
до, Другие препараты. Лечение отравлений другими агентами выходит за рамки возможностей данной книги. Читателю рекомендуется обратиться к кНиге Haddad и соавг (1998) и габл. 12-8 и 12-9.
Таблица 12-8. Медикаменты, удаляемые гемодиализом
АНТИМИКРОБНЫЕ/ fosfomycin metronidazole '
ПРОТИВО РАКОВЫЕ gentamicin nitrofurantoin
средства kanamyem ornidazole
cefaclor neomycin
cefadroxil netilmicin sulfisoxazole
cefamandole sisomicin sulfonamides
cefazolin streptomycin tetracycline
cefiximc tobramycin (doxycycline)
cefmenoxime bacitracin (minocycline)
cefmetazole colistin
ccfotiam tinidazole
cefoxitin amoxicillin trimethoprim
celpirome ampicillin aztreonam
cefroxadine azlocillin cilastatin
cefsulodm carbcnicillin imipenem
ceftazidime (ceftriaxone)" cefuroximc clavulinic acid (cloxacillin) (dicloxacillin) (chloramphenicol) (amphotericin)
cephacetrile aphalexin (cefonicid) ceforanide fefotaximc) ^fotetan (floxacillin) mccillinam (mezlocillin) ciprofloxacin (cnoxacin) Псгохасш
(methicillin) (nafcillin) penicillin (norfloxacin) ofloxacin
^•operazone) ^Pha|0thin (cePhapirin) ^bradine piperacillin temocillin ticarcillin isoniazid (vancomycin) capreomycin PAS pvnzinamide
mo*alactam (clindamycin)
^'kacin *^ekacin (erythromycin) (rifampin)
(azithromycin) (cycloserine)
(clarithromycin) ethambutol
Продолжение
308 IL Гемодиализ
12. Использование диализа и гемосорбции в лечении отравлений 309
Таблица 12-8. Продолжение
5-fluorocytosine acyclovir (amantadine) didanosme foscamct ganciclovir (ribavirin) vidarabine zidovudine
(pentamidine) (praziquantel)
(fluconazole) (itraconazole) (ketoconazole) (miconazole)
(chloroquine) (quinine) (azathioprine) bredinin cyclophosphamide 5-fluorouracil (methotrexate)
БАРБИТУРАТЫ amobarbital aprobarbital barbital butabarbital cyclobarbital pentobarbital phenobarbital quinalbital (secobarbital)
СНОТВОРНЫЕ, СЕДАТИВНЫЕ, ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ. ПРОТИ ВОСУДОРОЖ-НЫЕ СРЕДСТВА carbamazepine carbromal chloral hydrate
Таблица 12-8. Продолжение
(chlordiazepoxidc) (pindolol)
(diazepam) practolol
(diphenylhydantoin) procainamide
(diphenylhydramin) propranolol
elhiamate (quinidine)
ethchlorvynol (timolol)
elhosuximide sotatol
gallaminc tocamide
glutethimide
(heroin) СПИРТЫ
meprobamate ethanol
(methaqualone) ethylene glycol
methsuximide isopropanol
methyprylon methanol
paraldehyde
primidone АНАЛЬГЕТИКИ,
valproic acid ПРОТИВОРЕВМА-
ТИЧЕСКИЕ
СЕРДЕЧНО- СРЕДСТВА
СОСУДИСТЫЕ acetaminophen
СРЕДСТВА acetophenetidin
acebutolol acetylsalicylic acid
(amiodarone) colchicine
atenolol methylsalicylate
betaxolol (J-propoxyphene)
(bretylium) salicylic acid
(calcium channel
blockers) АНТИДЕ11РЕССАНТЫ
captopril (amitriptyline)
(diazoxidc) amphetamines
(digoxin) (imipramine)
enalapril isocarboxazid
fosinopril MAO inhibitors
lisonopnl (pargylline)
quinapril (phenelzine)
ramipril tranylcypromine
(cncaimde) (tricyclics)
(flecainide)
РАСТВОРИТЕЛИ, ГАЗЫ
(lidocaine) acetone
metoprolol camphor
methyldopa carbon monoxide
(ouabain) (carbon tetrachloride)
A'-acctylprocainamide (eucalyptus oil)
nadolol thiols
iolue’ie inchloroethyl
растительные И ЖИВОТНЫЕ ЯДЫ Г1рБИНИДЫ, ИНСЕКТИЦИДЫ alkyl phosphate amanilin demeton sulfoxide dimethoate
diquat methylmercury complex
(organophosphates) paraquat snake bite sodium chlorate potassium chlorate
СРЕДСТВА
С РАЗЛИЧНЫМ МЕХАНИЗМОМ ДЕЙСТВИЯ acipimox allopurinol aminophylline aniline
borates boric acid (chlorpropamide) chromic acid (cimetidine) dimtro-o-cresol folic acid
mannitol methylprednisolone potassium dichromate sodium citrate theophylline thiocyanate ranitidine
Примеч. переводчика: названия лекарственных веществ приведены в латинской транскрипции.
PAS - парааминосалициловая кислота.
* Препараты, указанные в скобках, удаляются недостаточно хорошо.
Публикуется из. Winchester JF. Active methods for detoxification In. Haddad LM, el al. eds. Clinical management of poisoning and drug overdose, 3rd ed. Philadelphia WB Saunders 1998.
Заблица 12-9. Лекарезвенные и химические вещества, удаляемые гемосорбцией
Барбитураты amobarbital butabarbital hexabarbital pentobarbital phenobarbital quinalbital secobarbital •hiopental vihalbital
Снотворные Небарбнтурового ^4a, седативные итранквилизаторы ^bromal ^oral hydrate "'orproniazine
(diazepam) colchicine
diphenhydramine </-propoxyphyene
ethchlorvynol methylsalicylate
glutethimide phenylbutazone
meprobamate salicylic acid
methaqualone
methsuximide Антимикробные/
methyprylon проiивораковые
promazine средства
promethazine (adnamycin)
(valproic acid) ampicillin
1 carmustine
Анальгетики, chloramphenicol
нрозиворевма- chloroquine
т ические clindamycin
средеiна dapsone
acetaminophen doxorubicin
acetylsalicylic acid gentamicin
Продолжение
310 II. Гемодиализ
12. Использование диализа и гсмосорбции в лечении отравлений 311
Таблица 12-9. Продолжение
isoniazid nitrostigmine Средств с различи^.
(methotrexate) (organophosphates) механизмом лейст r^’’
thiabendazole phalloidin aminophylline
(5-fluorouracil) polychlorinated cimetidine
biphenyls (fluoroacctamidc)
Антидепрессанты paraquat (phencyclidine)
(amitryptiline) parathion phenols
(imipramine) (podophyllin)
(tricyclics) Сердечно- theophylline
сосудистые
Растительные средства Растворители,
и животные яды, digoxin газы
гербициды. diltiazem carbon tetrachloride
инсектициды (disopyramide) ethylene oxide
amanitin flecainide trichloroethane
chlordane metoprolol xylene
demeion sulfoxide n-acetylpro-
dimethoate cainamide Металлы
diquat procainamide (aluminum)*
methylparathion quinidine (iron)'
Примеч. переводчика: названия лекарстве шых и химических веществ приведены в латинской транскрипции.
() - недостаточно хорошо удаляется; ()* - удаляется при помощи хетацим. Публикуется с разрешения из: Winchester JF. Active methods for detoxification. In; I laddad L.M. et al, eds. Clinical management of poisoning and drug overdose. 3rd cd. Philadelphia: WB Saunders, 1998.
5>
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Barceloux DG, et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of ethylene glycol poisoning. Ad Hoc Committee. J Toxicol Clin Toxicol 1999;37:537-560.
Chow MT, et al. Hemodialysis-induced hypophosphatemia in a normophosphate' mic patient dialyzed for ethylene glycol poisoning: treatment with phosphorus-enriched hemodialysis. Artif Organs 1998;22:905-907.
Chow MT, et al. Treatment of acute methanol intoxication with hemodialysis using an ethanol-enriched. bicarbonate based dialysate. AmJKidnev Dis 1997;30: 568-570.
Chyka PA. Multiple-dose activated charcoal and enhancement of systemic drug clearance: summary of studies in animals and human volunteers. J Toxicol CHn Toxicol 1995;33:399-405.
DoneAK, Temple AR. Treatment of salicylate poisoning. ModTreat 1971;8:528-551-Dorval M, et al. The use of an ethanol- and phosphate-cnriched dialysate to maintain stable serum ethanol levels during haemodialysis for methanol intoxication Nephrol Dial Transplant 1999;14:1774-1775.
jatid H’ et Extracorporeal blood purification techniques: plasmapheresis hemoperfusion. In: Jacobs C, et al, eds. Replacement of renal function by dialy-3f 4th cd. Dordrecht: Kluwer Academic, 1996:472.
ad LM. et al, eds. Clinical management of poisoning and drug overdose. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998.
robsen G, McMartin KE. Antidotes for methanol and ethylene glycol poisoning- J Toxicol Clin Toxicol 1997;35:127-143.
О Y, et al- Clinical pilot study on high-dose intraarterial chemotherapy with direct hemoperfusion under hepatic venous isolation in patients with advanced hepatocellular carcinoma. Surgery 1995;! 17:510-519.
ICulig K- Initial management of ingestions of toxic substances. N Engl J Med 1992;326:1677-1681.
Leblanc M, et al. Lithium poisoning treated by high-performance arteriovenous and venovenous hcmodiafiltralion. Am J Kidney Dis 1996;27:365-372.
Litovitz TL, et al 1998 annual report of the American /Association of Poison Control Centers toxic exposure surveillance system. Am J Emerg Med 1999;17:435 -487.
Martiny SS, el al. Treatment of severe digitalis intoxication with digox n-specific antibody fragments: a clinical review. Crit Care Med 1988;16:629-635.
Noghnogh A?,et al. Preparation ofethanol-enriched, bicarbonate-based hemodia-tysates. Artif Organs 1999;23:208-209.
Proudfoot AT, et al. Paraquat poisoning: significance of plasma paraquat concentrations. Lancet 1979;2:330-332.
Samdebcn W, el al. Plasma therapy at Klinikum Grosshadern: a 15 year retrospective. Artif Organs I996;2O:4O8 413.
Ujhelyi MR, ct al. Disposition of digoxin immune Fab in patients with kidney failure. Clin Pharmacol Ther 1993;54:388-394.
Wadgyntar A, Wu GG. Treatment of acute methanol intoxication with Hetnodia-lys s. Am J Kidney Dis 1998;31:897.
Yip L, et al. Concepts and controversies in salicylate toxicity. Emerg Med Clin North Am 1994;12:351-364.
Zdunek M, et al. Plasma exchange for the removal of digoxin-specific antibody fragments in renal failure: timing is important for maximizing clearance. Am J Kidney Disl<d^b:TI-W>.
13. Физиолог ия перитонеальног о диализа
Питер Дж. Блейк и Джон Т Даугирдас
^.ритонеальный диализ - это метод заместительной почечной терапии, ко-уй используют примерно 100 000 пациентов во всем мире. Популярность Метода резко возросла, особенно после введения в практику около двух деся-^ретий назад постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД), равным образом благодаря простоте, удобству и относительно низкой сто-(мскти Перед описанием клинического применения перитонеального диа-л1(3а и его потенциальных осложнений необходимо да гь представление о ле-уяших в его основе анатомии и физиологии.
|. Что такое перитонеальный диализ. Кратко: перитонеальный диализ включает в себя транспорт сольвентов1' и воды через «мембрану», которая разделяет два жидкостных сектора. Этими двумя секторами являются: (а) кровь в перитонеальных капиллярах, которая при почечной недостаточност и содержит итбыток мочевины, креатинина, калия и так далее; (Ь) диализный раствор в перитонеальной полости, который содержит натрий, хлорид и лактат и поддерживается гиперосмолярным за счет включения глюкозы в высокой концентрации. Перитонеальная мембрана, которая действует как «диализатор», является гетеропорозной, гетерогенной полупроницаемой мембраной с относительно сложной анатомией и физиологией.
Как легально описано в главе 14. хронический перитонеальный диализ делится на ПАПД и автоматический пери тонеальиый диализ (АПД) П АПД обычно включает в себя ежедневно четыре заливки по 2,0-2,5 л диализного раствора, который задерживается в перитонеальной полости на 4-8 ч. При АПД обычно проводится ночью от Здо 10 обменов при помощи автоматического циклера. В течение дня пациент носит в себе раствор, залитый в конце серии циклов и сливаемый вечером перед началом новой серии; такой режим называют постоянным циклическим перитонеальным диализом (ПЦПД). Напротив, перитонеальная полость пациента может остаться «сухой» в течение дня, и тогда такой режим называют ночным интермиттирующим перитонеальным диализом (НИПД). Гибридные режимы, сочетающие в себе ПАПД и АПД, когда больной иа АПД получает дополнительные дневные обмены или больной на
Д имеет дополнительный автоматический ночной обмен, все чаше применяются в последнее время для увеличения клиренса или удаления жидкости. И течение периода задержки диализного раствора в перитонеальной полости одновременно прот екают три транспортных процесса.
А- Диффузия. Уремические сольвенты и калий диффундируют из крови перитонеальных капилляров по градиенту концентрации в диализный ра-?ТвоР- в то время как глюкоза, лактат и в меньшей степени кальций диффундируют в обратном направлении.
Здесь и далее переводчик пользуется термином «сольвент» для обозначения раство-' ’чего вещества (solute). - Примеч. ред перевода.
316 !П. Перитонеальный диализ
В. Уль графи.|ы рання. Одновременно относительная гиперосмолярцОсть диализного раствора приводит к ультрафильтрации воды и растворен сольвентов через мембрану.
С. Абсорбция. Также одновременно с двумя предыдущими процессами происходи г абсорбция воды и сольвентов из перитонеальной полости кщ прямо, так и опосредованно через лимфатическую систему.
В этой главе будет рассмотрена анатомия перитонеальной мембраны и фи зиология этих трех транспортных процессов, в результате которых процс. ходит удаление жидкости и сольвентов.
И. Анатомия
А. Основы анатомии. Брюшина - это серозная мембрана, выстилающая перитонеальную полость (рис. 13-1). Считается, что площадь се поверхности примерно соответствует площади поверхности тела и соответственно составляет у взрослых от 1 до 2 м'. Ес разделяют на две части:
1. Висцеральная брюшина, которая окружает кишечник и другие внутренние органы.
2, Париетальная брюшина, которая выстилает стенки перитонеальной полости.
Печень
Полость брюшины Желудок
Поджелудочная железа 12-псрсгная кишка Толстая кишка
Топкая кишка
Прямая кишка
Мочевой пузырь
Рис, 13-1. Упрошенная анатомическая схема перитонеальной полости, демонстрирующая висцеральную и париетальную перитонеальные мембраны-(Видоизменено: из Khanna R, et al, eds. The essentials of peritoneal dialysis.
Dordrecht: Kluwer, 1993.)
13 Физиолошя перитонеального диализа 317
Висцеральная брюшина составляет 80% площади брюшины и получает кровоснабжение от верхней брыжеечной артерии, в то время как венозный qtTOK осуществляется в систему воротной вены Напротив, париетальная брюшина, возможно, имеющая большее значение в перитонеальном диа-низе. кровоснабжается от поясничных, межреберных и надчревных артерий, а венозный отток происходит в нижнюю полую вену. Нельзя прямо измерить общий кровоток по брюшине, но непрямые методы дают оценку в 50100 мл/мин. Главным лимфатическим дренажом брюшины и перитонеальной полости является проток в диафрагмальной брюшине, который дренируется через крупные собирательные протоки в правый лимфатический проток. Существует, однако, и дополнительный дренаж через лимфатические сосуды в висцеральной и париетальной брюшине.
Перитонеальная мембрана выстлана монослоем мезотелиальных клеток, несущих микроворсинки и продуцирующих тонкую пленку смазывающей жидкости. Под мезотелием лежи г ин герстиций. представляющий собой гелеобразный матрикс, содержащий коллаген и другие волокна, а также перитонеальные капилляры и лимфатические сосуды. Интерстиций описы-ваюг как двухфазную систему, в которой чередуются богатая коллоидами, бедная водой фаза и обогащенная водой, бедная коллоидами фаза.
В. Перитонеальная мембрана как «диализатор». Перитонеальную мембрану в качестве диализатора можно рассматривать как состоящую из шести слоев сопротивления потоку:
1. Застойный слой, прилежащий к эндотелию капилляров
2. Сам капиллярный эндотелий
3. Эндотелиальная базальная мембрана
4 Интерстиций
5. Мезотелий
6. Застойный жидкостный слой, прилежащий к перитонеальной мембране
Новые концепции, такие, как трехпоровая модель перитонеального транспорта. разработанные в последние годы, предполагают, чго основное сопротивление перитонеальному транспорту сосредоточено в эндотелии перитонеальных капилляров и нх базальной мембране. Существуют также свидетельства тому, что интерстиций, особенно в обогащенной коллоидами фазе, также представляет существенное сопротивление транспорту* ссыьвентов. Считается, что ни мезотелий, ни слои застойной жидкост и не представляют собой существенного сопротивления транспорту.
С. Зрехпоровая модель Эта модель, подтверждаемая клиническими наблюдениями, предполагает, что перитонеальные капилляры являются критическим барьером для перитонеального транспорта и чго транспорт сольвентов и воды через него осуществляется через поры трех различных Размеров (рис. 13-2):
' Большие поры радиусом 20-40 нм. Макромолекулы, такие, как белки, переносятся конвекцией через эти поры, которые выглядят, как боль-Ыис щели в эндотелии.
Малые поры радиусом 4-6 нм. Имеется большое количество таких пор, являющихся щелями между клетками эндотелия; эти поры ответственны
318 III. Перитонеальный диализ
13. Физиология перитонеального диализа 319
Клетка эндотелия
ВОЛЛ
Малые сольвенты мочевина креатинин натрий калий
Рис. 13-2. Схематическое представление трех поровой модели перитонеального транспорта (Видоизменено из: Flessner V1F J Am Soc Nephrol 1991 ;2:122.)
Чресклеточные поры г < 0.8 нм
ТРАНСПОРТ
г = 4,0- 6,0 нм
Крупные поры г > 20,0 нм
МАКРОМОЛЕКУЛЫ
«О
за транспорт сольвентов с малым молекулярным весом, таких, как мочевина, креатинин, натрий.калий.
3. Ультрапоры с радиусом менее 0,8 нм. Эти ультрапоры ответез венны только за транспорт воды и соотносятся с акваноринами, присутствующими в перитонеальной мембране; эти ультрапоры, или аквапорины, связаны с функцией «просеивания» перитонеальной мембраны (см. ниже).
D. Эффективная площадь поверхности перитонеальной мембраны. Принимая во внимание центральную роль перитонеальных капилляров п перитонеальном транспорте, нс следует удивляться тому, что транспорт в большей мере зависит от площади поверхности перитонеальных капилляров. чем от обшей площади брюшины. Более того, не все перитонеальные ка пилляры достаточно близко расположены к мезотелию, чтобы быть вовне чены в эффективный транспорт Расстояние каждого из них до мезоте; и определяет его относительный вклад и суммарный вклад всех капилляр0 в эффективную площадь поверхности и сопротивление мембраны. ГсУса мым определяется концепция «эффективной площади перитонеальной п° всрхносги» - это площадь поверхност и брюшины, которая достаточно бли3** капиллярам, чтобы играть значимую роль в транспорте, Следователь'*^ два пациента с одинаковой площадью брюшины могут иметь существ^31 различающуюся васкуляризацию брюшины и совершенно разную тивную площадь пери гонеальной поверхности. У данного пациента тивная площадь перитонеальной поверхности .может изменяться в РазЛ
ных обстоя гельствах, на пример прн перитоните, когда воспалительный процесс может усилить васкуляризацию. Степень васкуляризации брюшины в определении транспортных характеристик у индивидуального пациента, таким образом, важнее, чем площадь поверхности брюшины.
Концепция важности распределения капилляров в перитонеальной мембране и расстояния, которое предстоит преодолеть воде и сольвентам из капилляров через интерстиций к мезотелию, называется «распределительной моделью перитонсально! о транспорта» и представляет собой отход от представления о перитонеальной мембране как об отдельном диализаторе с мембраной одинаковой толщины.
ц|. Физиология перитонеального транспорта. Как отмечалось выше, перитонеальный транспорт представляет собой три одновременно текущих процесса: (а) диффузия. (Ь) ультрафильтрация; (с) абсорбция жидкости. Для простоты рассмотрим их раздельно.
д. Диффузия. Этот процесс является решающим для удаления уремических сольвентов при перитонеальном диализе. Диффузия осуществляется по градиенту концентрации как правило из крови перитонеальных капилляров в диализный раствор Диффузия зависит от следующих факторов.
1 Концентрационный градиент. Для таких веществ, как мочевина, он максимален в начале сеанса, когда концентрация в диализном растворе равна нулю. Градиент постепенно снижается за время задержки раствора. Этому эффекту можно противопоставить более частые обмены, что делается при автоматическом перитонеальном диализе, или увеличение объема заливки, чт о позволяет длительнее поддерживать градиент более высоким
2. Эффективная площадь перитонеальной поверхности. Как уже отмечалось. она зависит не только от общей площади брюшины, но от се васкуляризации, которая может варьировать от пациента к пациенту и у каждого пациента в разных условиях (например при перитоните). Эффективную площадь можно также увеличить, используя большие объемы заливки, при этом вовлекается в диализ большая поверхность перитонеальной мембраны, но этот эффект oi раничивается у большинства больных при достижении объемов в 2,5-3 л.
3. Внутреннее сопрот нвленне перитонеальной мемораны. Этот параметр еще хорошо не охарактеризован, но может отражать различия в числе пор на единицу площади поверхности капилляров, доступных для перитонеального транспорта, и расстояние по интерстицию от этих капилляров до мезотелия
4. Мо лекулярный вес рассматриваемых сольвентов Вещества с малым молекулярным весом (МВ), как мочевина (МВ = 60), транспортируются легче, чем более крупномолекулярные вещества, как креатинин (МВ =113) или альбумин (МВ = 69 000).
а. Коэффициент массопсреноса. Комбинированный эффект факторов 2-4 иногда измеряют как индекс, называемый коэффициентом массо-переноса (mass transfer area coefficient - MTAC). Для данного сольвента МТ АС эквивалентен диффузионному клиренсу сольвента в единицу времени, если поток диализата неопределенно высокий, так что градиент
320 П1. Перитонеальный диализ
Рнс. 13-3. Концепция распределительной модели представляет распределение перитонеальных капилляров в интерстицин н их различное расстояние от мезотелия, обозначенною вертикальным пунктиром Кривая Ср представляет эффективность транспорта от данного капилляра в перитонеальную полость, возрастающую для капилляров, расположенных близко от поверхности мезотелия. (Видоизменено: нз Hessner MF. J Am Soc Nephrol 1991 ;2:122.)
всегда максимален, если нс происходит ультрафильтрации. Типичными значениями МТАС для мочевины и креатинина являются 17 и 10 мл/мии соответственно МТАС, как правило, является исследовательским инструментом и не применяется в клинической практике.
b. 11еритонса.тьный кровоток. Важно отметить, что диффузия, как правило. не зависит от кровотока по брюшине, поскольку кровоток в ^0-100 мл/мин уже более чем достаточен в сравнении с величинами М А даже для самых малых сольвентов Таким образом, в противоположность гемодиализу диффузия при перитонеальном диализе зависит не от тока крови, а от тока диализата. Способность вазоактивных препаратов влиять па перитонеальный транспорт связана не столько с и способностью увеличивать перитонеальный кровоток, сколько с сои 'Г ствующим вовлечением большего числа перитонеальных капилляр0* в диализ, что увеличивает эффективную площадь перитонеальной поверхности. Аналогичный эффект наблюдается при перитонитах, ког , воспалительный процесс увеличивает васкуляризацию брюшины и ПР° исходит в юричное увеличение перитонеальной диффузии. СлеДУсТ ° метить, что доля перитонеального кровотока, вовлеченного в перш
13. Физиология пер>ггонсальиого диализа 321
неальный диализ, неизвестна и нс исключено, что на некоторых участках брюшины кровоток ограничивает диффузию.
р Ультрафильтрация. Ультрафильтрация протекает вследствие осмотического градиента между относительно гипертоническим диализным разором и относительно гипотонической кровью перитонеальных капилляров Градиент обусловлен, как правило, высоким содержанием глюкозы е диализате и зависит от следующих факторов:
]. Концентрационный «рвдиент для осмотическою агента (например глюкозы). Аналогично ситуации с диффузией, градиент максимален в начале сеанса диализа и снижается со временем в результате разведения глюкозы ультрафильтратом и вследствие диффузии самой глюкозы из диализного раствора в кровь (рис 13-4). Градиент также уменьшается при выраженной гипергликемии. Градиент можно увеличивать, используя более гипертонические растворы декстрозы или более чаегыс обмены, как делается при АПД.
2. Эффекгивиая площа гь перитонеальной поверхности (см. описание выше).
3. Гидравлическая проводимость перитонеальной мембраны. Проводимость различается у разных пациентов и. возможно, отражает плотность распределения малых пор и ультрапор в перитонеальных капиллярах, а также распределение расстояний от капилляров до мезотелия.
4. Коэффициент отражения для осмотического агента (например глюкозы). КоэфФиииент являеюя мерой того, насколько активно осмотичес-
I i 4000-« О36 -
D
О 3200-св о.
g 2800-а> | 2400-| 2000-СП | 1*00-х и 1200-О о g 800-
400-
I-------J------1------ 1
1 2 3 4 5 6
Время между обменами
р ХГ (часы)
„ 13-4. У ровень глюкозы в диализате после заливки в перитонеальную
10С1ь 4,25% декстрозы (3.86% глюкозы). Исходный уровень - около 3,860 мг/лл.
322 III. Перитонеальный диализ
кий агент диффундирует из диализного раствора в перитонеальные Ка пилляры. Его диапазон от 0 до 1. Чем ниже его значение, тем быстр теряется осмотический градиент и в меньшей степени поддерживает^ ультрафильтрация. Для глюкозы этот коэффициент, как правило, цц$ кий (приблизительно 0,03). Новые растворы на основе полимеров гдК) козы имеют коэффициент, близкий к единице.
5. Г радиент гидростатического давления. В норме давление в капилдя рах (около 20 мм рт. ст.) выше, чем интраперитонеальное давление (ОХо ло 7 мм рт. ст.), чго способствует ультрафильтрации. Этот эффект еын у гипергидратированных пациентов и ниже у дегидратированных. Подъе. мы интраперитонеального давления препятствуют ультрафильтрации, ЭТо может наблюдаться при больших объемах заливки Эта картина услож няется тем фактом, что интерстициальное давление ниже, чем давление как внутрикапидлярнос. так и интраперитонеальное; следовательно, гра-диенты гидростатического давления сами по себе не объясняют ультра, фильтрацию.
6. Градиент онкотического давления. Градиент противодействует ультрафильтрации, будучи в меньшей степени выраженным у пациентов с гипоал ьбум пнем ней.
а. Просеивание. Как и в случае гемодиализа, ультрафильтрация при перитонеальном диализе включает в себя не просто транспорт воды, но и конвективный перенос сольвентов. Однако в отличие от ситуации при гемодиализе при ультрафильтрации сольвенты нс движутся через мембрану в прямой зависимости от их концентрации в крови. Это связано с зем. что на перитонеальной мембране проходит «просеивание» сольвентов. Коэффициенты просеивания для сольвентов с разным мо-
лекулярным весом, зарядом н т. д. различаются, равно как различны они и у разных пациентов. Величины варьируют между О и 1. н чем выше коэффициент просеивания, тем выше конвективный транспорт сольвента Этот коэффициент просеивания связан с функцией ультрапор, которые ответственны за примерно половину общей ультрафильтрации и которые транспортируют только свободную от сольвентов воду. Просеивание делаем ультрафильтрацию менее эффективной формой конвективного транспорта сольвентов, однако без просеивания индуцированная глюкозой ультрафильтрация сама по себе не могла бы протекать и мембрана нс была бы «полупроницаема».
b Альтернативные осмотические агенты. В течение многих лет предпринимались усилия для разработки альтернативных осмотически’1 агентов, которые обеспечивали бы более эффективную ультрафильтрацию, чем глюкоза Идеальный осмотический агент должен бызЫ*' зопасным, недорогим, иметь высокий коэффициент отражения (Т- е диффундировать из перитонеальной полости в кровь со снижением °*-могического градиента). Недавняя разработка полимера глюкозы, званная «айкодекстрином», является перспективной в этом отношен Анкодсксгрнн является крупной молекулой с высоким коэффннисн* отражения, н поэтому ульз рафиль грация поддерживается на о™ тельио стабильном уровне в течение продолжительной задержки-
13. Физиология перитонеального диализа
323
q Абсорбция жидкости. Абсорбция протекает через лимфа гические со-,дЫ с относительно постоянной скоростью с малым или отсутствующим россиванисм таким образом, что ее чистый зффек г противодействует уда-зе1 ию как сольвентов, так и жидкости. Накапливаются свидетельства тому, .Л-0 только малая доля абсорбции осуществляется непосредственно в лимфа-мческие сосуды. Основная часть жидкости абсорбируется через париетальную брюшину в ткани брюшной стенки, откуда она в последующем всасы-ваезся через лимфатические сосуды и. возможно, через перитонеальные ка-п(1лляры. Как правило, величина абсорбции перитонеальной жидкости составляет 1-2 мл в минуту, из которых 0.2-0.4 мл/мин идет непосредственно в лимфатические сосуды. Детерминантами этого процесса являются:
1. Интраперитонеальное гидростатическое давление. Чем выше давление. тем больше количество абсорбируемой жидкости; интраперитонеальное гидростатическое давление поднимается с увеличением интраперитонеального объема в результате более эффективной ультрафильтрации или использования больших объемов заливки. Оно также выше в положении больного сидя, чем когда пациент стоит или лежит на спине
Рис 13-5. ^•«31101
Внутрибрюшное давление после заливки различных объемов ----- о раствора. (Видоизменено нз: Diaz-Buxo J A. Continuous cycling
. toneal dialysis. in Nolph KD, ed. Peritoneal dialysis. Hingham:
’Hinus Njjhoff, 19Я5.)
324
III. Перитонеальный диализ
2. Эффективность лимфатического дренажа. Эффективность лимф тической абсорбции жидкости из перитонеальной полости может щественно различаться у разных пациентов, но причины этого осгаЮ1 ся непонятыми.
IV. К шннческая оценка и проявления перитонеального транспорта
А. Тест перитонеального равновесия (РЕТ). В клинической практик применение таких индексов, как М ГАС или гидравлическая проводимо?] периюнеальной мембраны, слишком сложно; перитонеальный транспогл оценивается при помощи равновесных отношений между концентрациям,-в диализате и плазме для мочевины (D/P Ur), креатинина (D/Р Сг). натри, (D/P Na) и т. д. (рис. 13-6). Равновесные отношения характеризуют комби нированный эффект диффузии и ультрафильтрации. Однако они лучцд коррелируют с М ГАС для соответствующих сольвентов, что дает возможность предположить, что диффузия является их основным детерминантов На равновесные отношения, таким образом, сильно влияет молекулярный вес сольвентов а также проницаемость мембраны и эффективная площадь поверхности Интересно, что размеры тела мало связаны с равновесными отношениями, несмотря на то, что размеры тела, не видимому, связаны с площадью брюшины. Это указывает на то, что полная и эффективная площадь перитонеальной мембраны плохо коррелируют.
Рнс. 13-6. Скорость поступления мочевины, креатинина н витамина В(1 в диализный раствор, оставленный в перитонеальной полости.
Результаты представлены как отношение концентрации в диализате (I)) к концентрации н плазме (Р). Отмечены т ипичные значения отношения D Р для мочевины через 40 мни, 2 ч н 4 ч.
13. Физиология перитонеального диализа 325
Обычно равновесные отношения измеряю юя в стандартизованном РЕТ-тес-который представляет собой заполнение брюшной полости с 2 л 2,5% дСКстрозы с взятием проб диализата через 0-2-4 ч и пробы крови через 2 ч. ррТ-тесг также используется для измерения чистого удаления жидкости и ^ношения концентрации глюкозы в диализате через 4ч к исходному уровни? глюкозы (D/Da G) Перитонеальный транспорт классифицируется главным образом на основе 4-часового D/Р Сг на 4 категории: высокий, средне-высокий. средненизкий и низкий (рис. 13-7). Протокол проведения РЕТ-тес-
перитонсальный транспорт:
Ж Н высохни
Т'ЙА 1Асрецнвнизкий
НА средневысокий
L низкий
. _/ 13-7. Стандартные кривые перитонеального равновесия для мочевины к**а™ннна н натрия, а также кривые абсорбции люкоэы показывают диапазон ’Ленин для пациентов с высоким, средневысоким, средненизким и низким Ритонеальиым транспортом (Видоизменено из. 1 wardowski et al. Peritoneal
^«'bration test. Pent Dial Bull 1987;7:15X.)
326
III. Перитонеальный диализ
та и его использование дтя опенки несостоятельности ультрафильтра^, обсуждается в дальнейшем в главе 18, а его использование в назначен/ режима диализа - в главе 17.
1. Высокий транспорт. У пациентов с высоким транспортом досгцГ;1 евся наиболее полное выравнивание концентрации креатинина и м0Ч(, вины предположительно благодаря тому, что опи имеют относигелЬНо большую эффективную нлошадь перитонеальной поверхности или б0 лее высокую проницаемость мембраны (т. е. низкое сопротивление мем брамы). Однако при высоком транспорте быстро теряется осмотический градиент для ультрафильтрации, т. к. глюкоза из диализата диффуцщ, рует в кровь через высокопроницаемую мембрану. Таким образом, пациенты с высоким транспортом имеют наивысшие значения D/P Cr, D/P L'r D/P Na, но низкие значения чистой ультрафильтрации и низкие ве.чичл-ны D/DgG. У них наблюдаются также наибольшие потери белка с диализатом, и поэтому имеет место тенденция к наличию более низких уров-ней альбумина в крови.
2. Низкий транспорI. При низком транспорте, напротив, выравнивание концентраций креатинина и мочевины происходит медленнее и в меньшей степени, что отражает низкую проницаемость мембраны или малую эффективную площадь поверхности У таких пациентов отмечаются низкие значения D/P Ст, D/P Ur, D/P Na и высокие значения чистой ультрафильтрации и D/D0G. Потери белка с диализатом ниже, наблюдается тенденция к более высокому значению альбумина в крови.
3. Пацнешы со срслневысоким и срсдиепизким транспортом имеют промежуточные значения для эт их отношений и для ультрафильтрации, и для потери белков.
На практике пациенты с высоким транспортом диализируются хорошо, но имеют плохую ультрафильтрацию, в то время как пациенты с низким транспортом имею! хорошую ультрафильтрацию, но хуже диализируются, хотя последние скрываются, пока сохраняется существенная остаточная функция почек. Таким образом, пациенты с высоким транспортом лучше лечатся на режимах ПД, которые включают в себя частые короткие обмены (например ЛПД), чтобы добиться максимальной ультрафильтрации. 11ациент ы с низким транспоргом лучше лечатся на режимах, основанных на продолжительных обменах с высоким объемом, чтобы добиться максимальной диффузии. Пациенты с промежуточным значением >ранспорта могут чувствовать себя хорошо при лечении люоым режимом ПД.
Таким образом. РЕТ-тест является полезным инструментом для определения режима пери юнеалыюго диализа, поскольку он позволяет предсказывать, какие осложнения можно ожидать у данного пациента.
В. Чистое удаление жидкости. Как уже отмечалось, чистое удаление жидкости иа перитонеальном диализе зависит от баланс* между перитонеальной ультрафильтрацией и перитонеальной абсорбцией и тем сами>* от детерминант этих двух процессов. Поскольку лимфатический г°к транспортные качества мембраны не поддаются изменению, удаление
13. Физиология перитонеального диализа 327
»
едкости на перитонеальном диализе в клинической практике может быть усилено.
1. Достижением максимально возможного осмотического градиента а. Более высокими концентрациями декстрозы (4,25%)
Ь. Более короткими периодами между заливками (например ЛПД) с. Большими объемами заливок
2. Осмотическими агентами с более высоким коэффициентом отражения (например полимер глюкозы)
3. Увеличение диуреза (например диуретиками)
Как показано на рис. 13-8. чистое удаление жидкости при заливке 2 л 1,5% раствора декстрозы происходит наиболее интенсивно в первый час и внут-риперитонеальный объем достигает максимума через 90 мин. Спустя это время ультрафильтрационный объем уже меньше резорбционного, и через 6-|0 ч виугрипсритонсальиый объем упадет ниже 2 J. а пациент получит чистую прибавку жидкости. Если используется более гипертонический раствор 4,25% декстрозы, начальное удаление жидкости больше по объему и более устойчиво. Внутрипери тонеальный объем достигнет максимума приблизительно через 3 ч и не станет меньше 2 л в течение многих часов.
Эффект большего объема заливки на чистое удаление жидкости сложен. С одной стороны, удаление жидкости увеличивается, поскольку осмотический градиент сохраняется дольше вследствие присутствия большего ко-
*• 13-8. Объем ультрафильтрации (объем слива минус объем заливки) как 9У"кция времени после заливки диализною раствора, содержащего ,5/0 декстрозы (1.35% глюкозы, пустые кружки) или 4,25% декстрозы
глюкозы, закрашенные кружки). (Видоизменено из: Diaz-Buxo JA. Intermittent, Continuous ambulatory and continuous cycling peritoneal dialysis. In: Nissenson AR.
ah eds. Clinical dialysis. Norwalk, CT Appleton-Century-Crofts, 1984.)
328 111. Перитонеальный диализ
личества глюкозы в перитонеальной полости, и увеличивается эффе(ч1 ная площадь поверхности через которую транспортируется вода. Q д ‘ гой стороны, удаление жидкости снижается, поскольку увеличивается иц рибрюшное давление (рис. 13-5), снижая т ем самым гидростатический г, ' диент, который способствует ультрафильтрации, и увеличивая всасыва1(1^ перитонеальной жидкости в ткани и лимфатические сосуды. СуммцрИь ‘ эффект этих сил варьирует и трудно предсказуем.
С. 11еритонеальныи клиренс. Клиренс данного сольвента определяется к^. обьем плазмы, очищаемый от этого сольвента за единицу времени. Он ра вен количеству удаленного сольвента за определенное время, деленное на концентрацию сольвента в плазме в этот период времени. Клиренс измер'я. ется в миллилитрах в минуту или, как на перитонеальном диализе, в лит рах в неделю. При перитонеальном д иализе клиренс данного сольвента сеть чистый (суммарный) результат эффектов диффузии плюс ультрафильтра ции минус абсорбции перитонеальной жидкости.
При гемодиализе клиренс малых молекул, таких, как мочевина, относительно постоянен в коде сеанса, но при перитонеальном диализе он меняется, будучи максимален в начале задержки раствора, когда и диффузия, и ультрафильтрация максимальны, и снижаясь затем в ходе задержки, когда диффузия и ультрафильтрация уменьшаются из-за снижения градиента концентрации мочевины и осмотического градиента глюкозы соответственно. На практике, однако, клиренс измеряется за сутки или за неделю, а не за минуту или час, и перитонеальный диализ лучше описывается как модальность с низким уровнем клиренса, обеспечиваемым непрерывно, в сравне нии с гемодиализом, где высокий уровень клиренса обеспечивается прерывисто
Клиренс на ПД зависит от всех факторов, определяющих диффузию, ультрафильтрацию и абсорбцию На практике клиренс на перитонеальном диализе можно увеличить:
1. Увеличивая до максимально возможного время на перитонеальном диализе (т. е. отказ от «сухой» ночи или дня)
2. Увеличить до максимально возможного концентрационный градиент (т. е. более частые обмены, как при АПД, или большие объемы заливки
3 Добиться максимально возможной эффективной площади перитонеальной поверхности (т. е. больший объем заливки)
4. Добиваться максимально возможного уда ления перитонеальной жидкости (как описано выше)
Механизм возрастания клиренса за счет увеличения объема заливки пр?' гиворсчив. Больший объем увеличивает диффузию мочевины и креатинина из крови в диализат благодаря более длительному сохранению высокого концентрационного градиента. Однако результатом этого является некоторое снижение отношений D/Р при высоких объемах. Может также возрастать эффективная плошадь перитонеальной поверхности из-за влечения большей доли мембраны увеличенным объемом раствора и. с<? ответственно, - величина МТАС. Эффект становится умеренным или исче зает при увеличении объема заливки выше 2,5 л у взрослых, поскольку всЯ
J 3. Физиология перитонеального диализа 329
супная мембрана уже вовлечена в диализ. Эти два эффекта увеличива-днффузиоиный клиренс, хотя отношения D/Р могут быть и более низки-, Дополнительным эффектом .может стать то, что увеличенный объем j3 ihbkh может у ряда пациентов несколько снизить ультрафильтрацию. уаКнм образом, перевод больного с заливок в 2 л па заливки в 2,5 л (увели-чсцие объема на 25%) может привести к снижению D/Р на 3% и ультра-Лильтрании на 5%, увеличивая клиренс примерно на 20%.
Следует отметить, что изменения в назначении режима диализа меняют
клиренсы мочевины и креатинина в разной степени, т. к. последний более зависим от времени, чем первый. Таким образом, перевод с ПАПД на НИПД яожет привести к более значительному снижению клиренса креатинина, чем мочевины, тогда как перевод с НИ11Д на ПАПД вызовет непропорционально большее увеличение клиренса креатинина. Этот эффект особенно
заметен у пациентов с низким перитонеальным транспортом, у которых клиренс креатинина особенно зависим от времени, что отражается в плоской форме кривой эквилибрации для креатинина.
1. Измерение клиренса. Суточный клиренс при перитонеальном диализе определяется легко: умножением объема слитого диализата за сутки
на концентрацию сольвента в диализате н делением на концентрацию того же сольвента в плазме в этот период времени. Выраженный проще клиренс равен объему слитого диализата, умноженному на отношение D/Р для данного сольвента.
11редполагае1Ся (вполне обоснованно), что при ПАПД концентрация мочевины в плазме не меняется существенно в течение дня. поскольку диализ идет непрерывно. Поэтому пробу крови можно брать в любое удобное время в оцениваемый период При АПД в течение ночи происходи! существенно более интенсивный диализ, чем днем, поэтому принять концентрацию мочевины в плазме постоянной нельзя. Рекомендуется брать пробу крови в середине периода без циклического лечения (обычно в середине дня), когда уровень мочевины находится примерно на нолпутн от низшей точки (утром после периода циклического лечения) к высшей точке (вечером перед циклическим лечением).
Клиренс измеряется за день, но выражается за неделю. Удобно стандартизовать клиренс мочевины по общему объему воды тела (И, определяемому но методу Watson (табл. 17-4). Клиренс креатинина стандартизуют по площади поверхности тела в 1.73 м', используя формулу DuBois (табл. 17-4).
2. Пример расчета клиренсов при перитонеальном диализе (см. табл. 17-4). В. Удаление натрия. При перитонеальном диализе полезно рассматривать удаление натрия отдельно от удаления воды. Как уже отмечалось, У-эьтрафильтрация при перитонеальном диализе сопровождается просеиванием натрия, так что удаление воды непропорционально выше удаления натрия. В конце периода 4-часовой задержки уровень натрия диализата должен упасть с исходных 132 мэкв/л до 120-125 мэкв/л (рис. 13-7). ° начальном периоде задержки уровень натрия в диализале падает быстро из-за разведения ультрафильтратом, содержащим только 80 мэкв/л на-тРия Эффекту разведения отчасти противодействует диффузия, которая
330 III. Перитонеальный диализ
13. Физиология перитонеального диализа 331
становится более значимой, поскольку концентрационный градиент ца трия расширяется. Так, в конце задержки, когда ультрафильтрация ч ' читсльно .меньше, диффузия увеличивает уровень натрия диализата внов до 125 мэкв/л В целом чистое удаление натрия за 4-часовой период Прв заливке 2 л 1,5% дскстрс зы минимально, хотя при заливке на 4 ч двух Лит ров 4,25% декстрозы удаление натрия, как правило, превышает 70 мэКв Таким образом, у больных с анурией для удаления натрия требуются более концентрированные растворы. Понижение концентрации натрия вдВ-ализном растворе увеличило бы диффузионное удаление на1рия, но по-требовало бы большей концентрации глюкозы для достижения того осмотического эффекта. Такие растворы можно приготовить, но коммер. чески они недоступны.
Е. По терн белка. Неизбежные потери белка с диализатом являются характерной особенностью перитонеального диализа и составляют в среднем 5-10 г ежедневно, из которых половина представлена альбумином. Эти потери являются, возможно, главной причиной низкого уровня альбумина плазмы, наблюдаемого у пациентов на перитонеальном диализе в сравнении с гсмодиадизными пациентами. Потери белка наивысшие и уровень альбумина в крови самый низкий у пациентов с высоким перитонеальным транспортом. Потери или клиренс больших молекул (таких, как альбумин) относительно постоянны в течение периода задержки, но белки с низкой молекулярной массой (такие, как лизоцим) ведут себя подобно малым .молекулам, и их клиренс заметно надает в течение задержки.
Как уже отмечалось, потери белков происходят через относительно небольшое количество больших пор. соответствующих межэндотелиальным ше.чям. Абсорбция перитонеальной жидкости происходит целиком и поэтому включает протеины так же, как и другие сольвенты. Она, таким образом. способствует снижению чистых потерь белка.
Во время перитонитов потери белка значимо возрастают на несколько дней главным образом вследствие увеличения эффективной площади перитонеальной поверхности из-за увеличения васкуляризации. Этот ффект частично опосредуется простагландинами. Потери белка на интермшти-руюшем перитонеальном диализе оказываются не меньшими, чем на постоянном режиме, предположительно из-за того, что потери продолжаются в течение «сухого» междиалнзного периода.
V. Остаточная функция почек. Существуют свидетельства, что остаточная функция почек сохраняется дольше и па более высоком уровне у больных на перитонеальном диализе в сравнении с пациентами на гемодиализе.« эго играет важную роль в успехе перит онеального диализа. Остаточная ФУ11" кция почек вносит свой вклад в удаление соли и воды и в клиренсы как >,а лых, так и средних молекул. Клиренс креатинина непропорционально выс0* при наличии остаточной функции почки, поскольку канальцевая секрени вносит свой вклад в общий клиренс. В отношении мочевины ситуация пр° тивоположная, i. к. для ее клиренса значима канальцевая реабсорбция- . шествуют свидетельства, что средние значения между клиренсами мочсвН и креатинина являются обоснованной оценкой истинной скорости клуо° ковой фильтрации при тХПН. Эта оценка используетея при расчете и°че
го вклада в общий клиренс креатинина у пациентов на перитонеальном зализе. Показано, что остаточная функция почек обладает предсказательной ценностью в отношении результатов лечения перитонеальным диали-возможно, потому, что она связана с лучшей сохранностью почечной Апокринной и метаболической функций и лучшим водным балансом, равно як и большими клиренсами малых и больших молекул.
рекомендуемая литература
Flessner MF. Peritoneal transport physiology: insights from basic research. J Am Soc Nephrol 1991;2:122-135.
pessner MF, et al. Blood flow does not limit peritoneal transport. Perit Dial Int 1999; J9(Suppl 2):S208.
Hcimburger O, et al. A quantitative description of solute and fluid transport during peritoneal dialysis. Kidney Int 1992;41:1320-1332.
Keshaviah P, et al. Relationship between body size, fill volume and mass transfer area coefficient in peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 1994;4:1820-1826.
Krediei Rl, et al. Icodextrin’s effect on peritoneal transport. Peril Dial Ini 1997:17:35 41.
Krediet RT. The peritoneal membrane in chronic peritoneal dialysis Kidney Ini 1999;55:341-356.
Mactier RA, ct al. Influence of dwell time, osmolality, and volume of exchanges on solute mass transfer and ultrafiltration in peritoneal dialysis. Semin Dial 1988; 1:40.
Rippc B. et al. Computer simulations of peritoneal transport in CAPD Kidney Int 1991;40:315-325.
Rippe B. et al. A three-pore model of peritoneal transport. Peril Dial Int 1993-13(SuppI 2):S35-S38.
Rippe B. et al. Role of transcellular water channels in peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1999;19(Suppl 2):S95-S101.
Ronco C. The «nearest capillary» hypothesis: a novel approach to peritoneal transport physiology. Perit Dial Int 1996; 16:121-125.
Twardowski ZJ. et al. Peritoneal equilibration test. Pent Dial Bull 1987;7138
. <&
14. Оборудование для перитонеального диалц3а
Майкл И. Соркин и Питер Дж Блейк
В этой главе описываются растворы и оборудование для различных форч перитонеального диализа. Обсуждаются постоянный амбулаторный перцГо. неадьный диализ (ПАПД), автоматический перитонеальный диализ (АПД) и их гибридные формы. Оборудование для острого перитонеального диали,а рассматривается в главе 16.
I. Г1АПД, При ПАПД диализный раствор постоянно находится в брюшной полости. Обычно раствор обменивают четыре раза ежедневно с диапазоном колебаний от трех до пяти в зависимости от индивидуальных потреб-носзей пациента. Слив «использованного» диализата и вливание свежего диализною раствора проводятся вручную под действием силы тяжести для перемещения жидкости в брюшную полость и из нее (рис. 14-1). Говоря о технике обмена, мы называем диализным раствор, который вливается в брюшную полость, и диализатом - сливаемый из брюшной полости раствор (т. е. раствор нс становится диализатом, пока не пройдет диализ, хотя термин «диализат» часто используется как для свежего, гак и для использованного раствора). В этой главе термин «диализат» исиояьзусзся корректно - только в отношении раствора, который уже введен в перитонеальную полость.
А. Диализные растворы. Растворы для ПАПД заливаются в прозрачные гибкие пластиковые пакеты или - реже - в полужесткие пластиковые ион-теннеры.
1. Объемы диализных растворов. Для взрослых пациентов доступны расг воры ;гля ПАПД объемом в 1,50; 2,0; 2,25; 2,50 или 3.0 л в зависимости от производителя Обычно в пакеты добавляется дополнительно 100 мл раствора в расчете на промывание системы, что будет описано далее. Ранее обычно назначалось использование двухлитровых пакетов, но в настоящее время пакеты в 2,5 л вес более заменяют их. В целом пакеты большего объема предпочтительнее, т. к. они оптимизируют клиренс сольвентов, но их применение нс всегда хорошо переносится пациента-
ми с .малыми размерами тела.
2. Концентрация электролитов в диализных растворах. Концентрации электролитов в диализных растворах мало различаются у разных производителей. Три стандартные прописи показаны в табл. 14-1. Все доступные на рынке растворы содержа! лактат как основу для продукции бикарбоната, а ацетат более не используется. Существует интерес в использовании перитонеальных растворов на основе бикарбонатного буфер3, такие растворы стали недавно доступны в некоторых европейских сг нах. Для отделения бикарбоната от кальция и магния используется пак с двумя секторами, а смешивание происходит непосредственно перед использованием. Есть основание надеяться, что бикарбонатные раствор окажутся более биосовместимыми, что приведет к лучшему состояв1 системы перитонеальной защиты и/нли долговечности перитонсальн
14. Оборудование для перитонеального диализа 333
Рнс. 14-1. Базовая система для постоянного амбулаторного перитонеального диализа с катетером, «прямой» подающей магистралью и паке том с диализным раствором Справа показаны заливка н слип (С изменениями из: Cogan MG, Carovoy MR, eds. introduction to dialysis. New York: Churchill Livingstone, 1985 )
мембраны. С распространением использования карбоната или ацетата кальция в качестве препаратов, связывающих фосфаты, вес чаще стати использоваться растворы, содержащие 2,5 мэкв/л (1,25 ммоль/л) кальция, вместо содержащих 3,5 мэкв/л (1,75 ммоль/л) с целью снижения частоты гиперкальциемии, которая часто связана с пероральным приемом кальция (см. гл. 21).
3. Концентрация декстрозы в диализных растворах. Декстроза - это осмотический агент, обычно используемый в растворах для ПЛПД, прописи, содержащие 1,5%; 2,5%; 4,25% декстрозы (и таким образом маркированные), доступны в Северной Америке Истинная концентрация безводной деке! розы или глюкозы в этих растворах сосгавляег 1,36%; 2,27%; 3,86% соотвеюгвенно, и именно так эти растворы маркируются в Европе. Приблизительная осмолярность этих растворов составляет 345, 395 и 484 мосм/л.
Преимущества декстрозы как осмотического агента состоят в том, что зто обычное вещество, относительно безопасное, недорогое, а также являющееся источником калорий. Существует, однако, представление, что °на предрасполагает пациента к гипергликемии, дислипидемии. ожирению ц, возможно, к повреждению перигонсальной .мембраны при дли-
334 III. Перитонеальный диализ
Таблица 14-1. Три стандартных состава раствора .тля периюнеального диализа (ммоль/лХ
Растворы
Компонент 1 2 3 (низкокальцисвый)
Haipufi 132.0 132,0 132,0
Калий 0,0 0,0 00
Магний 1,5 0,5 0,5
Кальций 1,75 1,75 1,25
(3.5 мэкв/л) (3,5 мэкв/л) (2,5 мэкв/л)
Хлорид 102,0 96,0 95,0
Лактат 35,0 40,0 40,0
т-
“ Величины в мэкв/л идентичны для всех приведенных ионов (одновалентных), кроме кальция, для которого концентрации в мэкв/л приведены в скобках.
тельном применении. Кроме того, глюкоза не очень эффективна у некоторых пациентов, особенно у лиц с высокими транспортными свойствами брюшины, что может привести к неадекватной ультрафильтрации. Потенциально полезными могли бы оказаться альтернативные осмотические агенты, которые стали недавно коммерчески доступными. Для нут-риционной поддержки использую!ся растворы на основе аминокислот, поскольку последние в основной своей массе абсорбируются к окончанию четырех- шестичасовой задержки раствора в перитонеальной полости. Исследования продемонстрировали их умеренную эффективность у пациентов с нарушением нудриционного статуса. Такие растворы имеют определенную осмотическую эффективность, но их можно использовать лишь один-два раза в день, поскольку они способствуют развитию аци доза, а также росту концентрации мочевины крови На устранение этих побочных эффектов могут быть направлены пероральное применение ощелачивающих средств или увеличение дозы диализа соответственно.
В некоторых странах в настоящее время доступны растворы на основе полимеров глюкозы, таких, как айкодекстрин (icodextrin) Поскольку он’1 нс всасываются в значимых количествах, их осмотическая активность более выражена. В основном они используются для продолжительных ночных заливок при ПАПД и при длинных дневных заполнениях брю’и' ной полости при АПД, особенно у пациентов с недостаточной ультрафильтрацией (см. гл. 18). Использование таких растворов связано с ><с' физиологическим уровнем мальтозы в крови, но признаков сопутсгву10' щей токсичности нс выявлено. Одним из потенциальных преимунтсств айкодекстрина является уменьшение выраженное! и вызванных глюко3014 нарушений обмена липидов гу
4. pH диализных растворов. В процессе производства pH раствор0® для ПАПД понижается примерно до 5,5 для предотвращения карамеЗ’1
14. Оборудование для перитонеального диализа 335
^ции глюкозы во время тепловой стерилизации. Кислотный pH перитонеальных растворов обычно хорошо переносится больными, pH диализата быстро повышается за счет поступления бикарбоната из крови пациента. Однако некоторые больные жалуются на боли при вливании диализного раствора. Иногда эти боли можно облегчить, перед введением диализного раствора нейтрализуя pH щелочью.
Низкий pH диализного раствора nei агивно влияет на лейкоци i ы. Даже короткая экспозиция лейкоцитов в таком растворе оказывает «оглушающий» эффект на клетки, ухудшая их способность к фагоцитозу, киллср-Hvio активность и генерацию супероксида. Как отмечалось выше, в настоящее время разрабатываются новые растворы на основе бикарбоната с физиологическим pH, и скоро они могут стать коммерчески доступными.
5. Продукты дарадацин глюкозы. Процесс тепловой стерилизации ведет к образованию продуктов деградации глюкозы, имеющих токсический эффект на перитонеальную мембрану. Новая стратегия ио противодействию этому эффекту состоит в том, что пакет с раствором разделяется на несколько отделений, где глюкоза во время тепловой стерилизации находится при уровне pH, замедляющем образование продуктов деградации (около 3,2), и отделена от остальною раствора, который может находиться при более высоком pH (например 6,7) Перед использованием глюкоза смешивается с остальным раствором что приводит pH смеси к уровню 6,3-6,4 Более высокий pH и сниженное количество продуктов деградации глюкозы являются преимуществами этого особого раствора.
6 Стерильность и содержание следовых металлов Приготовление растворов для перитонеального диализа тщательно регулируется, чтобы обеспечить бактериологическую безопасношь и очень низкие следовые концентрации примесей металлов в конечном продукте.
7. Температура диализшн о раствора. Диализные растворы обычно нагреваются до температуры тела перед заливкой. Они могут вводиться и при комнатной температуре, но при этом может происходить неприятное понижение температуры тела и ощущаться озноб. Лучший метод нагревания растворов - это использование специального плоского нагревателя или печки. Часто используются микроволновые печи, но большинством производителей они нс рекомендуются, г. к при этом могут образовываться «горячие зоны». При использовании микроволновой печи следует соблюдать большую осторожность, чтобы не перегреть диализный раствор, поскольку это может приветам к химическим изменениям глюкозы и к дискомфорту при запивке Кроме того, случайное вскипание раствора в ограниченном пространстве может привести к взрыву. Методы нагревания, связанные с полным птаружением пакетов с раствором в воду, также не рекомендуются из-за риска загрязнения.
В. Система магистралей. Пакет с диализным рата вором соединяется с перитонеальным катетером при помощи пластиковых трубок, называемых напором передающих магистралей («transfer set», а также иногда «giving ^1» - подающими магистралями). Существует три основных типа магист-Ра-тей, каждый из которых требует своего особого метода проведения про
336 П1. Перитонеальный диализ
цедуры обмена. В рамках данного обсуждения мы будем называть эти СИс темы прямой магистралью (straight transfer set), Y-образной магистра.-^ ' (Y transfer set) и системой с двойным пакетом (double-bag system). От тим, что некоюрые магистрали подсоединяются к катетеру через кор0т кий удлинитель катетера или адаптер (см. ниже).
1. Прямая ма!истраль (рис. 14-1). В настоящее время эта система Нс пользуется редко, что связано с высокой частотой перитонитов при Сс применении. Однако краткое ее описание полезно для понимания, отку. да произошли более современные системы.
а. Внешний вил. Прямая магистраль - это просто пластиковая труб, ка, один конец которой соединяется с перитонеальным катетером, а другой - с пакетом с диализным раствором. Все обмены выполняются соединением и отсоединением магистрали от пакета. Соединение осуществляется при помощи острого наконечника (spike) Или замка Люэ-pa (Luer lock).
b. Процедура обмена. Диализ выполняется следующим образом:
(I) Диализный раствор вливается под действием силы тяжести.
(2) Пустой пакет и магистраль закатываются и хранятся в кармашке, прикрепленном на теле пациента.
(3) Время задержки, как правило, от 4 до 8 ч.
(4) Пакет раскатывается и размещается на полу. Диализат сливается в пакет. После этого пакет отсоединяется и уничтожается.
(5) Новый пакет присоединяется к магистрали при помощи наконечника или замка Люэра.
(6) В перитонеальную полость заливается свежий диализный раствор
2. Y-образная ма<ис1раль (рис. 14-2).
а. Внешний вид. Это Y-образный участок пластиковой трубки, которая стволовым концом присоединяется к удлинителю катетера при проведении каждого обмена Во время обмена приносящая и уносящая ветви Y присоединены к пакету со свежим диализатом и к сливному пакету соответственно. Иногда сливным пакетом является пустой пакет, использованный при предыдущем обмене. Как правило, Y-образная магистраль присоединяется к катетеру не напрямую, а через короткий (15—24 см) адаптер или удлинитель, который оказывается вставленным между катетером и стволовым концом Y-образной магистрали. Эта удлиняющая трубка часто неправильно называется передающей магистралью (transfer set), но в этой главе данный термин зарезервирован за трубкой, которая соединяет паке! с раствором и сливной пакет с уд?и’ нитслсм катетера или с катетером. Удлинитель катетера исключает необходимость многократного пережимания катетера и связанный с эи'м риск повреждения катетера.
Ь. Процедура обмена
(1) Наконечник/замок. пакет со свежим диализным раствором'1 соединяется к приносящей ветви Y-образной магистрали с noMOt"1, наконечника или замка Люэра. я.
(2) Соединение: стволовой конец Y-образной магистрали соедй ется с адмптсром/удлинителем катетера
14 Оборудование для перитонеального диализа 337
Рис. 14-2. Процедура «промывка перед заполнением» на Y-образной системе ня1нстралей. А: небольшое количество свежего диализного раствора сливается фщо в сливной пакет (нлн перед, или сразу после слива диализата п перитонеальной полос гн). Это смывает бактерии, которые .могли быть внесены в вешь Y-снстемы, ведущей к новому пакету в момент соединения. В: свежий раствор заливается через промытое соединение. Система с двойным пакетом отличается только в том, что пакет со свежим диализным раствором встроен в систему, н ее уже не надо подсоединять к пакету.
(3) Слив: ствол и уносящая вет вь освобождаются от зажимов, и использованный диализат сливается из перитонеальной полости в сливной пакет.
(4) Промывка: при пережатом стволе магистрали примерно 100 мл свежего раствора из нового пакета проливается через приносящую ветвь в уносящую ветвь и тем самым в сливной пакет.
(5) Заливка: уносящая магистраль пережимается, а ствол открывается, и перитонеальная полость заполняется диализным раствором из нового пакета
(6) Отсоединение: после этого Y-образная .магистраль отсоединяется от удлинителя катетера.
Y-образная .магистраль была разработана, чтобы освободить пациента от необходимости оставаться подсоединенным к магистрали и пустому пакету в промежутке между обменами. Уже первые исследования выявили более важное преимущество: частота перитонитов при переходе с прямых .магистралей па Y-образные значительно снизилась. Считается, что это происходи г 6.iai одаря процедуре «промывка перед заполнением» («flush-before-fill»), которая используется при заполнении магистралей. Бактерии, которые могут быть внесены при соединении, вымываются при промывке Y-образной магистрали в пустой сливной пакет, а нс попадают в перитонеа льную полость пациента, как при ис
338 Ill. Перитонеальный диализ
пользовании прямой магистрали. Кроме того, поскольку магистра1 пакет отсоединены от пациента в период между обменами, место в Н хода катетера и туннель в меныпей степени подвергаются механце/ ким воздействиям. Это может привести к уменьшению числа эпизод микротравм места выхода катетера и туннеля и тем самым к урежен» В их инфицирования. Последнее, в свою очередь, может уменьшить час тогу перитонитов.
Благодаря меньшей частоте перитонитов и удобству для пацкС1)Та связанному с возможностью отсоединять систему между обменами Y-образные магистрали активно вытесняли прямые магистрали как метод выбора с середины 80-х годов. Неотсосдиняемые Y-образные ма. гистрали, которые заполняются раствором гипохлорита натрия межд> обменами, были первоначально популярны, но позже утратили при. влекатсльность из-за своей сложности, отсутствия очевидных допод. нитсльных преимуществ и риску случайных болезненных инфузий гипохлорита в перитонеальную полость. Аналогично отсоединяемые Y-образные магистрали повторною использования, названные «О-си-стемами», в которых Y-образные магистрали заполнялись дезипфек-тангом и хранились между использованиями с соединенными между собой в форме «О» ветвями, сейчас представляют, главным образом, исторический интерес.
3. Системы с двойными пакетами
а. Внешний вид. Эти системы являются вариантом Y-образной маги-арали, в которой пакет с pact вором исходно присоединен к приносящей ветви У; аналогично сливной пакет также заранее присоединен к уносяшей ветви, и единственное соединение, которое необходимо сделать пациенту, находится между магистралью и удлинителем катетера. Процедура «промывка перед заполнением» по-прежнему проводится, но ее целью остается лишь удаление из магистрали остатков воздуха, а не предотвращение контаминации перитонеальной полости, поскольку отсутствует необходимость соединят ь систему с пакетом
В настоящее время это наиболее популярная система благодаря простоте в использовании и благодаря свидетельствам о даже более низкой частоте перитонитов при ее применении, чем для стандартных У-оо-разных магистралей. Едино венным недостатком системы с двойным пакетом является возросшая стоимость в сравнении со старыми системами с повторным использованием элементов.
b Проне,«ура обмена
(1) Соединение: пациент подсоединяет новую систему к удлинителю катетера.
(2) Слив: ствол и уносящая ветвь освобождаются от зажимов, и,,с’ пользованный диализат сливается из перитонеальной полости в сливной пакет.
(3) Промывка: ствол пережат, а приносящая ветвь открывается раР рушением ломкой вставки внутри трубки. Затем 100 мл диализн°г° раствора проливается из свежею пакета в сливной для удаления воздуха из трубок.
14. Оборудование для пери неального диализа 339
(4) Заливка: уносящая ветвь пережимается, ствол освобождается от зажима, и свежий диализный раствор поступает в перитонеальную полост ь.
(5) Отсоединение все ветви пережимаются, а система отсоединяется от удлинителя катетера.
Различные коннекторы для перитонеального диализа. За годы суше-^ования перитонеального диализа было разработано большое количество коннекторов и сопутствующих устройств в попытках снизить возможность бактериального загрязнения при осуществлении соединения между катетером и магистралью или между магистралью и пакетом
1. Соединение между катетером и магистралью (или удлинителя катетера с магистралью)
а. Коннектор катетера. В ранней истории ПАПД простой пластиковый вставляющийся коннектор использовался для соединения катетера с магистралью. Поломка пластикового коннектора и случайное отсоединение были частыми эпизодами, которые приводили к перитонитам. Для предотвращения подобных проблем был разработан специальный титановый коннектор с замком Люэра. Титан был избран из-за малого веса и устойчивости к растворам, содержащим электролиты. Разработанный для легкого обращения и прочного соединения новый продукт функционировал очень хорошо. В настоящее время доступны аналогичные коннекторы из более плотного пластика.
Ь. Система для быстро! о соединения-отсоединения. С приходом отсоединяемых Y-образных .магистралей и систем с двойными пакетами потребность в простом, но асептическом соединении катетера с магистралью (или удлинителя катетера с магистралью) возросла. В настоящее время доступны большое число новых коннекторов, разработанных для этой цели.
2. Соединение магистрали с контейнером (пакетом). С распространением систем с двойными пакетами технологии для облегчения соединения между магистралью и контейнером с перитонеальным диализным раствором стали менее востребованы, однако некоторые из них все еще используются далее следует их краткое описание.
а. Дизайн наконечника и порта. Дизайн наконечника и порта является самой старой и простой сисгемой, используемой для присоединения магистрали к контейнеру с диализным раствором. Такое соединение осуществляется введением наконечника, расположенного на конце магистрали в порт на контейнере с диализным раствором
Ь. Коннекторы с легким замком. Введение наконечника в порт контейнера трудно для MHOIMX пациентов, поскольку требует довольно хорошего зрения, пальпагорного восприятия и силы. Ошибки могут привести к контаминации и последующим перитонитам. Поэтому наконечники заменены во многих системах на замки Люэра или системы винтового типа, что упрощает соединение. Модифицированные формы включают в себя отграниченные от окружающего пространства в углублениях каналы для протекания растворов для предотвращения
340 III. Перитонеальный диализ
случайного загрязнения, резервуар, который можно заполнить септиком (например повидон-иодин), и силиконовые кольца для печения плотно! о соединения
аитц-°бес.
с. Специализированные устройства для соединения могут уменьши риск перитонитов, связанных с ПАПД. Однако большинство этих ройств громоздко, а некоторые требуют использование источника эПек трического тока или довольно тяжелых переносных батарей Среди них имеются-
(1) Механические устройства для помощи при введении наконец ника в порт. Доступные устройства используют рычаги и шестерНи для того, чтобы помочь слепым пациентам или пациентам с тяжелы, ми артритами ввести наконечник .магистрали в порт контейнера сдя. ализиым раствором.
(2) Устройство для стерилизации ультрафиолетовым излучением (УФ) Это уст ройство соединяет в себе .механическую систему для введения наконечника в порт с УФ облучением наконечника и порта непосредственно перед соединением.
II. Автоматический перитонеальный диализ. АПД в настоящее время - это самая быстрорастущая модальность перитонеального диализа, а в некоторых программах большинство пациентов на перитонеальном диализе лечатся таким образом. Традиционно метод разделяется на постоянный циклический перитонеальный диализ (ПЦПД) и ночной интермиттирующий перитонеальный диализ (НИПД). При ПЦПД пациент носит в перитонеальной полости диализирующий раствор в течение всего дня, но не производит обмены и не присоединен к магистрали В ночное время пациент подсоединяется к автоматическому циклсру, который меняет диализные растворы в перитонеальной полости три или более раз за ночь. Утром пациент с последней введенной дозой диализного раствора в перитонеальной полости отсоединяется от циклера и свободен для обычной дневной активности. При НИПД пациент сливает диализат полностью по окончании циклов, и таким образом перитонеальная полость остается «сухой» в течение дня Из-за отсутствия длительной дневной задержки клиренсы при НИПД обычно ниже, чем при ПЦПД. но пациент может предпочесть этот вариант в случае сохранности остаточной функции почек или при механических противопоказаниях к вертикальному положению тела при наличии раствора в полости (например утеч* ки жидкости, грыжи, боли в спине).
А. Цнклсры. Существуют аппараты, которые автоматически проводят циклы заливки и слива диализного раствора внутрь и из перитонеальной полости Для безопасности заливка и слив обычно осуществляются толь*0 под действием силы тяжести, насос иногда используется для подъема Ра' створа в расположенный сверху контейнер, из которого раствор затем по ступает в перитонеальную полост ь. Кроме того, циклеры согревают раств°Р перед заливкой. С помощью зажимов н таймера они регулируют время з3
ливки, задержки и слива диализных растворов.
Более современные модели циклеров достаточно малы и легки, поэте-' их можно положить в большой чемодан и взять с собой в поездку. О*111 пользуют давление воздуха, чтобы перекачивать жидкость, и, слсдоваге-
14. Оборудование для перитонеального диа.знза 341
к0 нс используют гравитацию. Современный дизайн и компьютерная технология делает их простыми в настройке и управлении. Пациент обычно ,сТзнавливает только время начала лечения объем растворов, время задержки и длительность диализа или желаемое время окончания сеанса. Цик-лер рассчитывает расписание обменов, измеряет объем ультрафильтрата, птимизирует время слива и заливки, измеряя скорость потока и переходя
оГ слива к заливке при прекращении потока, не ожидая заранее установленного времени. Он также проверяет, не произошла ли остановка потока й3-за обструкции Наиболее современные модели используют «каргу памяти» для программирования циклера и для регистрации действительно
проведенного лечения.
Исключительно важной функцией является возможность использовать
для последней заливки утром раствор из отдельного пакета (гак называемая «опция последнего пакета»), т. к. часто требуется, чтобы этот раствор, остающийся в полости брюшины в течение дня имел более высокую концентрацию глюкозы, чем при остальных обменах.
Как правило, пациент проводит ночью 8 10 ч подключенным к циклеру. Объемы заливки обычно составляют от 1,5 до 3,0 л, а число циклов - от трех до десяти за ночь Общий объем используемого диализного раствора укладывается в диапазон от 8 ло 20 л. в среднем составляя 10-14 л.
В. Диализные растворы. Для ПД используются те же растворы, что и для ПАПД. Основная часть циклеров использует магистрали с нескольки
ми наконечниками, к которым можно одновременно присоединить до восьми контейнеров с диализным раствором, для того чтобы обеспечить процедуру раствором на всю ночь. Общее количество контейнеров (и тем самым стоимость) можно уменьшить, используя большие контейнеры, содержащие 3-5 л диализного раствора, хотя подвешивание их может стать проблемой для пожилых и ослабленных пациентов. Поскольку циклер может питаться от двух и более контейнеров одновременно, соответствующим выбором концентраций декстрозы в пакетах можно легко получить промежуточные концен грации декстрозы (например в диапазоне между концентрациями в коммерчески доступных пакетах)
С. Соединения при AI1Д
!. Системы подающих магистралей. Одна система пластиковых трубок служит для присоединения нескольких пакетов к циклеру и подсоединения циклера к пациенту. Постоянно разрабатываются более короткие, простые и дешевые системы магистралей.
2. Присоединение катетера к системе .маг иетралей. Подсоединение катетера к системе магистралей должно осуществляться каждый вечер, а разъединение - каждое утро. Раньше у многих пациентов имелся стандартный коннектор с замком Л юэра на конце перитонеального катетера. Процедура подсоединения катетера к системе магистралей была обре.ме-низельной, поскольку требовала стерильных условий и длительной антисептической обработки. Этот более старый коннектор был заменен на новую, быстро сосдинясмую-рассоединясмую систему, которая не требует ручной дезинфекции и поэтому более проста в использовании. Некоторые из этих систем подходят к системам магистралей для ПАПД.
342 Ш. Перитонеальный диализ
что даст пациенту возможность при желании пользоваться ПАПД л пример во время путешествия).
3. Присоединение системы магистралей к контейнерам. Наиболее час то для присоединения магистрали с многими наконечниками к контец нерам с диализными растворами используются стандартные соедцНс ния наконсчник-порт или коннекторы с замком Люэра. Для минимизд ции риска контаминации новые циклеры позволяют проводИт промывку магистрали после этого соединения. Дпя того чтобы помочь пациенту на АПД выполнить соединение между системой магистрали и контейнером, можно использовать те же приспособления, что прцМе няют пациенты на ПАПД с ослабленным зрением, артритами и нейро, патией (см. выше)
D. Приливной перитонеальный диализ (ППД). Этот вид АПД был раз. работай для оптимизации клиренса сольвентов путем сохранения значительного объема диализного раствора в полости брюшины на протяжении всей процедуры диализа. Первоначально перитонеальная полость заполняется раствором насколько возможно больше, чтобы не вызвать дискомфорт. Обьем зависит от размера тела и сложения пациента, обычно составляя 2-3 л. В ходе фазы слива удаляется только половина диализата, а вторая половина остается в перитонеальной полости. Если было залито 3 л диализного раствора, объем следующей заливки (приливной объем) составит 1,5 л; объем последующею слива будет около 1,5 л и так далее. Циклы довольно короткие, обычно менее 20 мин с периодами задержки, кратными только 4-6 мин Обычно за 8-10 ч обменивается 26-30 л лиали зата. Перитонеальная полость полностью освобождается от раствора только к концу сеанса. После этого, как и при стандартном НИПД, перитонеальный катетер закрывается колпачком, а полость остается пустой до следующего сеанса, или в полости может быть оставлен диализный раствор, как при ПЦПД.
Высокая скорость тока диализата обеспечивает повышенный градиент концентраций между кровью и диализатом и минимизирует образование неподвижных слоев диализата непосредственно у перитонеальной мембраны. Постоянное присутствие как минимум половины начального объема заливки обеспечивает непрерывный контакт между диализатом и перитонеальной мембраной. В результате удаление сольвентов и воды происходит постоянно, а не только в периоды задержки.
1. Технические проблемы. П ПД несет в себе ряд технических пробаем-из-за чего трудно рекомендовать его для рутинного использования.
а Перитонеальный катетер. Перитонеальный катетер должен обес печивать отличный ток при заливке и сливе, поскольку за ночь oovC' нивается до 30 л диализата. Это означает, что поток диализа та при стиве должен составлять 180 200 мл/мин.
Ь. Стоимость. У взрослых преимущества ППД в отношении клнрен са выявляются только при использовании 20-30 л диализного раств° ра ежедневно, а это очень дорого. ,
с. Расчет ультрафильтрации. Объем ультрафильтрации должен »ь1 рассчитан и добавлен к объему слива при каждом обмене, иначе пер
14 Оборудование для перитонеального диализа 343
тонсальный объем будет прогрессивно увеличиваться. ППД лучше выполняется на ииклсрах последних моделей, в которых переключение со слива на заливку может осуществляться по достижении определенного объема слива. Когда достигается предустановленный объем слива (например 1,5 л), аппарат тут же переключается со слива на заливку 1,5 л свежего диализного раствора. Эта система радикально отличается от большинства циклсров предыдущих моделей, где периоды слива и заливки регулировались установкой таймеров, а не по объему.
Описанный выше ППД в настоящее время не является широко распространенным, и, как показали недавние многоцентровые исследования, клиренсы при ППД в сравнении со стандартным АПД не увеличиваются намного (Rodriguez el al, 1998).
У маленьких детей требуются меньшие объемы, и хорошие клиренсы, достигаемые применением ППД могут оказаться привлекательными. У взрослых низкообъемный ППД (например 10-15 л за ночь) с остаточным объемом в 200-500 мл можно использовать для разрешения типичного осложнения АПД - боли в конце каждого слива Постоянное присутствие раствора в неригонеалыюй полости при этом режиме может минимизировать болевой синдром.
III Гибридные режимы. В стремлении улучшить клиренс и ультрафильтрацию. достгасмые при стандартных режимах ПАПД и АПД, без кардинального изменения стиля жизни пациента, разработаны методики, являющиеся промежуточными между ПАНД и АПД
А. Устронство для ночного обмена
1. Эта система была разработана для проведения одного дополнительного ночного обмена для пациентов на ПАПД Обмен производится в заранее установленное время автоматически, как правило, ночью, когда пацисн г спит. По сути это ииклер, который производит один цикл обмена. Его использование позноляет получать четвертый обмен пациентам, которые нс могут провести четыре обмена в часы обычного бодрствования: пятый обмен получить пациентам, которым необходим дополнительный обмен, но им нс хватает времени провести его в дневные часы, или обеспечить более равномерные интервалы между пятью обменами дтя увеличения клиренса Кроме того, разделение длинной ночной задержки надвое увеличивает ультрафильтрацию. Поэтому данное устройство может быть полезным для пациентов (как правило, с высокими транспортными свойствами брюшины), у которых за время длительной задержки наблюдается резорбция жидкости.
2. Устройство просто поддерживает и согревает единственный пакет. Обычно оно устанавливается перед отходом пациента ко сну, как и Ннклср, но при этом используются стандартные магистрали для ПАПД, а не специальные наборы. Устройство обеспечивает в заранее установленное времяслив и последующую заливку автоматически. Пациент производит обычный обмен при пробуждении и продолжает рутинные процедуры ПА11Д в течение дня. Устройство не предоставляет никакой информации об удалении жидкости. Такой же эффект можно получить, используя любой из стандартных циклеров, установленных на режим
344 III. Перитонеальный диализ
единственного обмена, но это было бы более сложным, более затрат ним по времени и стоимости (например в отношении расходов - д ' полнит единый набор магистралей с несколькими наконечниками, а гак же сам цнклср).
В. АПД с дневными обменами. Даже ПЦПД не обеспечивает адекватн^ клиренсы для некоторых пациентов при утрате остаточной функции п0 чек. Необходимым может стать дополнительный дневной обмен. Такие об мены улучшают клиренс, поскольку типичный для ПЦПД 14-16-часовОи интервал между введениями раствора слишком велик и не обесисчивае, дополнительного диализного эффекта после первых 4-6 ч. Эти дополни, тельные дневные обмены, кроме гою, улучшают ультрафильтрацию, скольку единш венная дневная задержка еще и слишком длинна, чтобы обеспечить эффективное удаление жидкости. Действительно, у мнот их пациентов, особенно с высокой транспортной функцией брюшины, единственный дневной интервал может привести к значительной резорбции жидкости, которая по медицинским условиям неприемлема Дополнительный дневной обмен можно провести вручную, используя стандартную систему магистралей для ПАПД. но это приводит к дополнительным расходам (пакет с раствором и магистрали) и может быть неудобным для пациента.
Альтернативная стратегия, первоначально описанная как «ПД Плюс» («PD Plus»), включает в себя использование магистралей циклера для до-полнительного(ых) обмсна(ов). Пациент возвращается к цикперу после полудня или вечером, вновь подсоединяется к системе магистралей, сливает диализат, который находился в перитонеальной полости с утра, и затем заливает раствор из контейнера большого объема, который будет использоваться при проведении циклов ночью. Затем пациент отсоединяется от системы и может присоединиться к ней вновь или для проведения еще одного обмена, или для начала сеанса циклического лечения ночью. Эта возможность достигается видоизменением системы магистралей, позволяющим выполнять повторное подсоединение и отсоединение, или просто использованием колпачков для защиты окончаний системы магистралей и адаптера в период их рассоединения. Эта стратегия, которую иногда описывают как использование циклера в качестве «стыковочного узла», легко осуществима с помощью циклеров нового поколения и является более дешевой, т. к. нет необходимости в дополнительной системе магистралей, а используемый диализный раствор получают из более экономичных пакетов большого объема. Дополнительным преимуществом является то, чю систему может настроить для пациента родственник или медперсонал. Однако для работающих пациентов необходимость возвращаться к циклеру вне периода циклического лечения может оказаться недостатком, и в таких случаях предпочтение может быть отдано ручном? обмену пакетом для ПАПД.
Для ряда пациентов вторая дневная тадержка не требуется, но длинна» дневная задержка приводит к резорбции жидкости. В этих условиях систему магистралей циклера можно использовать для дневного более pan*tcr0 слива без последующей заливки.
14 Оборудование для п и онеального диализа 345
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
одгЕГпап JM. Peritoneal dialysis catheter connection devices: what have we learned? lirit Dial Ini 1992;12:9-11
(j^gnac A, ct al. Calcium balance during pulse alfacalcidol therapy for secondary hyperparathyroidism in CAPD patients treated with 1.0 and 1.25 mmol/L dialysate calcium. Am J Kidney Dis 1999;32:82-86.
Chandra D, et al. A randomized multiccnter clinical trial comparing isosmolar ico-dextrin with hyperosmolar glucose solutions in CAPD. Kidney Ini 1994;46: 496-503.
Coles G, et al. A randomized controlled trial of a bicarbonate- and a bicarbonate/ lactate-containing dialysis solution in CAPD Peril Dial Int 1997; 17:48 -51.
Gokal R, et al. and the MIDAS Study Group Improvement of hyper lipidemia with icodextrin use in CAPD patients. J Am Soc Nephrol I998;9:283A
Jones M. et al. Treatment of malnutrition with 1.1% amino acid peritoneal dialysis
solution results of a multicenter outpatient study. Am J Kidney Dis 1998;32: 761-767.
Kiernan L, ct al. Comparison of continuous ambulatory peritoneal dialysis related infections with different «Y-tubing» exchange systems. J Am Soc Nephrol 1995;5:1835-1838.
Kopple, et al. Treatment of malnourished CAPD patients with amino acid based dialysate. Kidney Int 1995;47:1148-1157.
Li PK, ct al. Comparison of double-bag and Y-set disconnect systems m continuous ambulatory peritoneal dialysis: a randomized prospective multicenter study. Am J Kidney Dis 1999;33:535-540.
MisraN. Nolph KD, Khanna R. Will automated peritoneal dialysis be the answer?
Peril Dial Int 1997;17:435-439.
Pon FK, et al. Risk of peritonitis and technique failure by CAPD connection technique: a national study. Kidney Int 1992;42:967-974.
Rodriguez AM, et al. Automated peritoneal dialysis; a Spanish multi-centre study.
Nephrol Dial Transplant 1998;13:2335-2340.
аСГ лР A
лЪ
15. Перитонеальный доступ
Стефен Р Эш и Джон Т Даугирдас
Хороший перитонеальный катетер должен обеспечивать адекватную Ско рость потока втекающего и вытекающего растворов и иметь устройство, ми лимитирующее инфицирование места выхода и способствующее благополуч. ному разрешению перитонитов в случае их возникновения. Наконец, оц дОл. жен быть легко имплантируем без обширного хирургического вмешательства
I. Типы катетеров. Перитонеальные катетеры можно разделить на кате теры для острого диализа и катетеры для хронического диализа.
А. Ка гетеры для острого диализа. Вес катет еры для острого диализа в основном устроены одинаково: прямая или слегка изогнутая относительно плотная трубка с несколькими боковыми отверстиями на дистальном конце. Для введения катетера используется металлический сгилст или гибкая проволока, по которым скользит катетер. Такой катетер разработан для того, чтобы устанавливать его в условиях палаты интенсивной терапии у больного с острой почечной недостаточностью, когда даже короткая отсрочка на консультацию и имплантацию хирургом неприемлема. Поскольку катет ер для острого диализа не имеет муфт, защищающих от миграции бактерий, частота перитонитов неприемлемо возрастает после трех дней использования. Кроме того, со сроком использования возрастает и риск перфорации кишечника. Если необходимо продолжение диализа, катетер следует периодически удаля1Ь и заменять новым катетером в другой точке брюшной стенки.
В. Катетеры для хронического диализа. Катетеры для хронического диализа изготовлены из силикона или полиуретана и имеют одну илидведакро-новые муфты Как и катетеры для острого диализа, катетеры для хронического диализа имеют ряд боковых отверстий на дистальном конце. Поверхность силикона или полиуретана способствует прорастанию чешуйчатого эпителия в подкожный «туннель» по ходу катетера от места выхода катетера внутрь брюшной стенки. Наличие этого эпителия увеличивает резистентность к проникновению бактерий в ткани около места выхода катетера на коже и места входа в перитонеальную полость. Дакроновые муфты провоцируют местную воспалительную реакцию, в результате чего в течение месяца образуется фиброзная ткань и грануляции. Эта фиброзная ткань служит фиксации катетера и препятствует миграции бактерий с кожи или из перитонеальной полости (в случае перитонита) за муфту в подкожный туннель.
Катетер для хронического диализа, зафиксированный и защищенный от миграции бактерий, не имеет ограничения в сроке использования в 3 ДиЯ-как катетер без муфг для ост рого диализа. Перитониты могут успешно вь1’ лечиваться без удаления катетера. Катетеры для хронического диализа Ус' пешно функционируют два года и более до того, как осложнения выиу*Дй' ют удалять их. rS*
Катетер для хронического диализа обычно имплантируется из хирУРги ческого разреза в операционной. Существует также эффективная и 6cj0
15. Перитонеальный доступ 347
"W
аСцая методика установки катетера в условиях палат ы интенсивной тсра-й пр» помощи проводника и лилата торов или при псритонеоскопин. Когда предполагается использовать катетер для диализа более нескольких дней, с самого начала следует устанавливать катетер для хронического диализа, 4то позволяет избежать перестановок катетеров для острого диализа.
j Катетер Тенкоффа. Типичный прямой катетер Тенкоффа с двумя муфтам» показан на рис. 15-1. Для грузных пациентов с отвислым животом, у которых расстояние между двумя муфтами на сгандартном катетере Тенкоффа может оказаться неадекватно малым, пригодны катетеры увеличенной длины с более широко раздвинутыми муфтами. Катетеры с одной муфтой также существуют и могут функционировать также хорошо, как и катетеры с двумя муфтами, если единственная муфта расположена в глубокой позиции, т. е. когда она вшита в мышцы передней брюшной стенки и расстояние от муфты до места выхода катетера на коже относительно короткое (нс более 5 см). Некоторые хирурги рекомендуют располагать един-ствениую муфту в поверхностной позиции (особенно если катетер используется для острого диализа) для облегчения его последующего удаления.
2, Другие виды катетеров для хронического диализа
а. Модификации с целью улучшения дренажной функции. Стандартный катетер Тенкоффа почти всегда обеспечивает легкую заливку жидкости, однако эффективное дренирование может варьировать и быть затруднительным. Это затруднение может нарастать к окончанию слива, когда сальник и петли кишечника приближаются вплотную к кончику и боковым поверхностям катетера силами всасывания (закон Бернулли), действующими возле отверстий катетера, а также за счет уменьшения объема жидкости в перитонеальной полости. Для уменьшения этого эффекта были разработаны альтернативные виды катетеров
=— Катетер
—. Эпидермис
— Подкожная манжета
Париетальная брюшина
Сальник
Петли кишечника
15-1. Схематическое изображение перитонеального катетера в правильных Со°тиошеннях с прилежащими тканями.
15. Перитонеальный доступ 349
348 Щ Перитонеальный диализ
(рис. 15-2). Катетер Тенкоффа с завитком создает пространство м ду париетальным и висцеральным листками брюшины. Ток Жидко^*’ в и из кончика катетера более защищен, кроме тою, имеется боль 0111 число отверстий. В катетере Торонто-Вестерн (TW, левая колонка рис. 15-2) используются два перпендикулярных силиконовых Дис^ чтобы удерживать сальник и кишечник от соприкосновения с отв Э стиями на катетере. Т-желобковый катетер (рис. 15-2, слева внизу) ет бороздки (желобки) на боковых поверхностях своих двух вез вей п' более широкого распределения раствора. Форма катетера («Т») ogcl!i печивает расположение его ветвей у париетальной брюшины, так что
ветвей у париетальной брюшины, так что
НАЗВАНИЕ
ВИД НАЗВАНИЕ
Внутрипери-тонсальная часть
Катетер прямой
Катетер Торонто-Вестерн (TW) с силиконовыми дисками
Катетер Тенкоффа
ВИД Внепери тонсальная часть
О
Т-желобковый катетер
Одна муфта
TW, одна муфта (диск-шарик)
Двойная муфта
TW, две муфты (диск-шарик)
Лебединая шея (две муфты, исходно изогнутый)
Лебединая шея (наклонный диск-шарик, две муфты, исходно изогнутый)
Лебединая шея (прсстернальный, исходно изогнутый)
— КОЖА БРЮШИНА
§ полиуретан ПОЛИУРЕТАН И СИЛИКОН
Крут (Cruz) „ («ручка ведра»)
Катетер
Монкрифа Поповича (лебединая шея, одна муфта удлинена)
Рис, 15-2. Показаны вну гриперитонеальиые (слева) и внепернтонеальные (справа) части доступных в настоящее время катетеров
миграция катетера невозможна Несмотря на разнообразные формы интраперитонеальной части, все перитонеальные катетеры имеют примерно одинаковые дренажные характерист ики, хотя у некоторых из них дренажная функция более воспроизводима и постоянна.
Ь. Модификация глубокой муфты. В дополнение к своему уникальному дизайну интраперитонеальной части катетер Торонто-Вестерн имеет глубокую дакроновую муфту в форме диска, специально разработанного для того, чтобы минимизировать протечки и фиксировать позицию катетера (катетеры TW1 и TW2 в правой колонке рис. 15-2). Силиконовый шарик сразу за диском служит для того, чтобы брюшина и иногда задняя фасция могли плотно облегать катетер между шариком и диском. Этот метод фиксации глубокой муфты отличается от техники установки Kaieiepa Тенкоффа, при которой глубокая муфта целиком погружается в прямую мышцу живота.
Такой тип глубокой муфты (шарик-диск) представлен также на прямом Katercpe Тенкоффа (так называемый катетер Миссури) с диском, зафиксированным к шарику под углом в 45° (рис. 15-3). В результате при расположении диска перед задней фасцией прямой мышцы интраперитонеальная чаегь катетера наклонена вниз к малому тазу, чю будет ограничивать миграцию в верхние отделы живота.
с. Катетеры с лебединой шеей. Форма этих катетеров между наружной и внутренней муфтами представляет собой дугу в 150° (рис. 15-2, справа). Изгиб дает возможность направить катетер у места выхода на коже вниз и в то же время обеспечить вход катетера в перитонеальную полость по направлению к малому тазу, как и предлагал Тенкофф(1974).
Задняя фасция прямой мышцы
Прямая мышца живота
Передняя фасция мышцы
арик
' Париетальная брюшина
15-3. Катетер Миссури, который характеризуется июгнутой формой '’е*муфТовог(, сегмента и глубокой муфтой, состоящей из наклоненного диска * Ца₽Ика (Видоизменено из: Twardowski ZJ, et al.. The need for a «swan neck»
G'anenth bent, arcuate peritoneal dialysis catheter Perit Dial Bull 1985;5:219.)
350 III. Перитонеальный диализ
15. Перитонеальный доступ 351
В некоторых исследованиях показана более низкая частота эк муфты и инфекций места выхода для катетеров с направленным bl^ выходом катетера из кожи в сравнении с катетерами, направленны^1 лагерально или вверх. Престернальнын катетере лебединой шеейцМ(.' ет дополнительное подкожное удлинение (рис. 15-2. справа), позвоЛ1| ющее провести катетер под кожей до места выхода в верхнем отдел грудной клетки. Такой катетер особенно полезен у тучных пациенТОве у которых колебания брюшной стенки создают избыточное Движение катетера в месте выхода и предрасполагают к инфекции. Престерна.зь. ный катетер также полезен для пациентов, желающих принимать вац. ны, он позволяет им не погружать место выхода катетера в воду
d. Катетер в виде ручки ведра (Круз). Этот катетер (рис. 15-2, снраПа) имеет два прямоугольных изгиба: один - для того, чтобы направить внутрипсритонеальную часть параллельно париетальной брюшине, а другой, - чтобы направить подкожную часть вниз к месту выхода на коже. Этот вид катетера производится только из пояиурет ана. Нет сви-дстельств его определенных клинических преимуществ. Его больший внутренний диаметр н расположение спирали около париетальной брюшины обеспечивают более быстрый слив, чем у стандартных силиконовых катетеров, а его форма облегчает постановку катетера у тучных больных
е Катетер Монкрнфа-Пшювича. Этот катетер очень похож на стандартный катетер Тенкоффа с «лебединой шеей», отличием является сущее) венно большая длина наружной муфты (рис. 15-4). Катетер устанавливается исходно заполненным физраствором с 1000 Ед гепарина с наружным сегментом, полностью погруженным под кожу (первоначально места выхода катетера нс сущесч вует) на период от двух до восьми недель или более длительно, чтобы дать возможность фиброзной ткани прорасти в муфту в условиях стерильного окружения. В последующем наружный сегмент катетера выводится кожей через маленький разрез.
Г. Критическое сравнение ви чов катетеров. Несмот ря иа большое число ретроспективных и ряд проспективных исследований, нс определено, в какой мерс новые виды катетеров лучше стандартных катетеров Тенкоффа. прямых и спиральных. Последние по-прежнему широко используются и ост аются ст андартом для сравнения при новых разработках. Проспективные исследования продемонстрировали небольшие-110 достоверные преимущества катетеров с двумя муфтами и спиральных катетеров.
Катетеры с глубокой муфтой или большим внутриперитонсалыть м сегментом (такие, как Торонто-Вестерн или Миссури) требуют хируР гического разреза для установки, тогда как стандартные кате теры Тен коффа и катетеры Т-формы с желобком можно устанавливать вспепу или перитонеоскопически. Катетеры Торонто-Вестерн не снижают чз стоту несостоятельности дренажа, при этом, возможно, увеличив частоту вовлечения сальника, и их труднее удалять. Фиксация сиу кой муфты диском и шариком приводит к урежению инфекции мС
ИМПЛАНТАЦИЯ
ЭКСТ1 РИОЕИЗАЦИЯ
ПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ
ПОЛОСТЬ
Прямая мышца живота
Муфта перитонеальная
П ер итонеал ьная мембрана
Подкожная муфта
Внешняя сторона брюшной стеики
Внешний сегмент катетера.
погрузке] I ныи в подкожные ткани
К®
В
Подкожная муфта
Внешний сегмент катетера --------
внешняя сторона брюшной стенки'
ПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ
ПОЛОСТЬ
л ' "4- Техника имплантации перитонеального ка ictepa, *атг»-аГа Чая с* а*- (1993). А: первоначально места выхода
•<ат<. ,,с существует В: через 2-8 недель наружный сегмент
1 ра извлекается из-под кожи
352 Ш. Перитонеальный диализ
15. Перитонеальный доступ 353
выхода и псрикатегорных грыж. Существуют только предварите.%.. данные по результатам применения катетера и методики Монкриф Поповича; они говорят о снижении частоты перитонитов, но не инфе ции места выхода.
Несколько типов катетеров в настоящее время производится не гоЛь. из силикона, ио и из полиуретана. Полиуретан - более прочный и г ( ° кий материал, чем силикон, и высказывается надежда, что его испоц, зование снизит частоту образования биопленок. Не было, однако, Пр0 демонстрировано снижение частоты рецидивирующих перитонитов, с/ струкции или механических повреждений катетеров из полиуретаНа действительно, они могут быть более подвержены химическим воздей-
ствиям, таким, как спирт или полиэтиленгликоль, и разрушению связи между катетером и его муфтами.
II. Процедуры установки
А. Катетеры для острого диализа. Катетеры для острого перитонеально. го диализа разработаны для установки вслепую в заполненную жидкостью перитонеальную полость. Введение проводится или по заостренному стилету, или по гибкому проводнику. Примерами катетеров со стилетами служат Stylocath (Abbott laboratories, North Chicago, IL) и Trocath (Baxter Healthcare. Deerfield, IL). Перитонеальные катетеры для острою диализа, вводимые по проводнику, поставляет Cook Со (Bloomington, IN).
Следует учитывать возможные осложнения при установке катетера для острого диализа (см. раздел П.А.2 ниже). Частота осложнений возрастаету пациентов с илсусом или спайками в брюшной полости от предшествовавших абдоминальных вмешательств. Установка также затруднена у паштен-тов. с которыми невозможно поддерживать контакт во время операции, из-за чего они не могут напрячь брюшную стейку при введении катетера или иглы для предварительного наполнения брюшной полоши жидкостью. У таких пациентов следует оперативно или пери гонсоскопически установить катетер для хронического диализа.
1. Процедура. Можно выбрать срединный или латеральный доступ (рис. 15-5, черные квадраты). Срединная точка - на 3 см ниже пупка. Латеральные точки - непосредственно кнаружи от границы прямой мышцы живота на линии между пупком и spina iliaca anterior superior. Правая латеральная точка примерно совпадает с точкой Мак-Бурнея. Левая латеральная точка считается предпочтительной, г. к. она удалена от слепой кишки. При выборе точки пункции следует отходить от мест прел-нтесгвуюших введений катетеров и рубцов по меньшей мере на 2 -1 сМ-Мочевой пузырь должен быть пуст, поскольку его можно незаметно про колоть стилетом при введении. Следует тщательно исследовать брюа1' ную полость физикально для исключения значительного увеличения с чени, селезенки, мочевого пузыря или других органов, а также иной «ы раженной патологии (например карциноматоза). ,
а. Наденьте маску, колпак, халат и стерильные перчатки. Обра°_ тайге и отграничьте операционным бельем кожу в месте предполаг3 мой пункции. Проведите местную анестезию обильно на всю глуб*1 -брюшной стенки, используя примерно 10 мл раствора анестетика.
Ь. Сделайте разрез кожи 1-2 см над выбранным местом (некоторые предпочитают- меньший разрез - 3 мм) Тупым инструментом дойдите 1° уровня фасции, проводя гемостаз. Попросив пациента напрячь брюшную стенку, введите небольшую иглу или пластиковую трубку в брюшную полость (например Angiocath 16-го калибра или игла Voorhees 14-го калибра) Игла или трубка должны быть длиной не менее 6-8 см. чтобы достичь брюшной полости. Если использовался катетер с иглой-проводником, иглу следует теперь удали i ь и оставить в полости пластиковую т рубку. Самотеком в брюшную полость заливается 1-2 л диализного раствора с 1,5% глюкозой до умеренного напряжения брюшной стенки. Внимательно наблюдайте за пациентом
для исключения затруднения дыхания при заполнении брюшной полости.
с. Дальнейшие шаги зависят от того, будет ли использован стилет или гибкий проводник для проведения кагегера:
(I) Метод со стилетом (для катетеров Stylocath и Trocath)
(а) Удалите пластиковую трубку или иглу, использованную для заполнения брюшной полости. Положите пальцы одной руки на
Бедренная артерия
Spina iliaca anterior superior
Точка Мак-Буриея
П
Примерный ход верхних н нижних надчревных вргерий (poster tor) Примерный ход поверхностных Надчрсвных артерий (anterior)
^*’с-15-5, Расположение глубокой муфты для хронических перитонеальных *атетер0|. Черными квадратами показаны места расположения муфт при ^Рйтонеоскоппческой или слепой технике постановки катетера. Эго также пичныс места постановки «острых» катетеров. Пустыми квадратами фазаны альтернативные места установки хронических перитонеальных ^'н-ров в ходе хирургической операции, как описано в тексте.
354 1П. Перитонеальный диализ
катетер так. чтобы ограничить глубину первоначального проНи новения катетера несколькими сантиметрами за париетальную ^5" шину (обычно 6-8 см от кончика катетера). Попросив больно снова напрячь брюшную стенку, проведите стилет с катетером Че рез брюшную стенку, отклоняясь от перпендикуляра на 20° ц0 н ’ правлению к копчику больного. Сразу удалите стилет, оставив Ка тетер в брюшной полости. Перитонеальная жидкость должна вы текать из катетера.
(Ь) Верните стилет в катетер, не доводя до полного введения I <к[ Направьте стилет с катетером к левой паховой связке насколько возможно параллельно брюшной стенке. Сдвигайте катетер вниз по стилету, нс смещая сам стилет до тех пор. пока катетер не всгре. тит сопротивления или пока «крылышки», или точка подшивания катетера, не достигнут поверхности кожи.
(с) Удалите стилет, подсоедините катетер к диализной магистрали и немедленно начинайте дренаж перитонеальной полости Если слива не получено, поверните или слегка вытяните катетер.
(<1) Установите крылышки катетера на коже и зафиксируйте катетер швом.
(2) Метод с проводником (для перитонеальных катетеров Кука)
(а) Введите проводник через пластиковую трубку или иглу, использованные для заполнения перитонеальной полоши жидкостью. Удалите пластиковую трубку или иглу.
(Ь) Введите ка гетер по проводнику в том же направлении, ч to описан в методе со стилетом. Если необходима репозиция кате tера. вновь введите проводник и перенаправьте катетер по проводнику.
(с) Подшейте катетер к коже.
2. Осложнения при введении катетера для острого диализа
а. Установка в предбрюшннную клетчатку...
(1) ...трубки или И1лы для заполнения полости Поток жидкости для заполнения перитонеальной полост и очень медленный. Можно заметить локальную припухлость, или появляются боли при введении жидкости. Важно распознать нредперитонеальнос расположение иглы или трубки па этом этапе и не вводить катетер. Пластиковую трубку или иглу необходимо удалить и ввести заново в другом месте.
(2) ...самого катетера. Объем сливаемого диализного раствора будет минимальным, и раствор скоро приобретет кровянистый отте нок. Удалите катетер и установиie другой. Второй катетер можно устанавливать в той же точке, если предшествующее заполнение пе ритонсальной полости через иглу или трубку прошло хорошо, и-’,й другой точке, если остаются сомнения, не была ли расположена иг-12 для заполнения также предперитонеально.
Ь. Окраска кровью сливаемого диализного раствора. Кроме слУ4*^ предперитонеалыюго расположения катетера, окрашивание кровь> сливаемого диализата может происходить при повреждении соС^т брюшной стенки или мезентериальных сосудов. Сливаемый диД^и 1
15 Перитонеальный доступ 355
обычно очищается при продолжении диализа. Использование диализата комнатной температуры может замедлить и остановить капиллярное кровотечение.
с. Более серьезные осложнения Значительные объемы крови в сливаемом диализате, падение гематокрита или шок указывают на то, что был пропунктирован крупный сосуд; как правило, при этом требуется выполнение лапаротомии Необъяснимая полиурия или глюкозурия могут указывать на незамеченную пункцию мочевого пузыря. Фекалии или газ в сливаемом диализате или водянистый частый стул с высоким содержанием глюкозы указывает на перфорацию кишечника. В случае перфорации кишечника иногда возможно просто удалить катетер и тщательно наблюдать больного, применяя внутривенно антибиотики. Перитонеальный диализ следует отложить на несколько дней, пока повреждение кишечника не будет устранено хирургически.
В. Катетеры для хронического диализа. Существует четыре возможности установки катетера для хронического диализа: (а) хирургическая установка из разреза; (Ь) установка вслепую при помощи троакара Тенкоффа; (с) установка вслепую по проводнику; (d) установка при помощи троакара с использованием перитонеоскопии. Большие катетеры, такие, как Торонто-Вестерн или Миссури (рис. 15-2 и 15-3). следует устанавливать хирургически. Катетеры Тенкоффа (прямые н с завитком - рис. 15-2) как с изгибом в виде «лебединой шеи», так и без него можно устанавливать любым способом.
I. Хирургическая имплантация. Этот метод по-прежнему остается наиболее популярным для катетеров, предназначенных для хронического диализа. Проводится или обширная местная анестезия, или поверхностная общая анестезия. Существует два доступа: латеральный и парамедианный, каждый можно использовать с любым катетером, но катетеры Торонто-Вестерн и Миссури обычно устанавливаются с использованием парамедианного доступа.
а. Латеральный доступ. Место входа в брюшную полос! ь - по латеральному краю фасциальною футляра прямой мышцы живота (рис. 15-5).
(1) Процедура установки катетеров Тенкоффа (прямых и с завитком)
(а) Кожа, подкожная клетчатка и фасция прямой мышцы живота рассекается над планируемым входом. Брюшина выделяется, приподнимается, и выполняется разрез на протяжении 1-2 см. Необходимо убедиться, что вы находитесь в пространстве между передней брюшной стенкой и петлями кишечника и сальником.
(Ь) Если сальник выражен можно выполнить локальную омеитэкто-мню. выведя его на 7-10 см и резецировав. Некоторые авторы предлагают всегда выполнять частичную оментэктомию как средство улучшения долгосрочной выживаемости катетера (Nicholson et al, 1991).
(с) Катетер готовя т, смачивая и отжимая воздушные пузырьки из .муфты для обеспечения лучшего врастания в нее ткани. Физиологическим Раствором (20 мл) катетер промывается изнутри. Затем катетер вводится внутрь перитонеальной полости по стилету или при помощи боль-
356 III. Перитонеальный диализ --------------------
того зажима с искривленными тупыми браишами. Катетер ТенкСг4 . с завитком должен вводиться по стилету в выпрямленном состоя»» Для стандартного катетера Тенкоффа правильное положение кончи катетера при введении по стилету - непосредственно ниже левой d вой связки между передней брюшной стенкой и сальником и петлям кишечника. В этом положении минимален шанс функциональной струкции катетера петлями кишечника и сальником Расположен» кончика катетера глубоко в малом тазу, как первоначально предлага лось Тенкоффом (1974), редко достижимо из-за недостаточной Ддю1ы катетера, а если и осуществлено. - часто приводит к болям при влива нии раствора.
(<1) После правильного расположения кончика катетера брюшина плотно затягивается вокруг катетера ниже уровня глубокой муфты непрерывным швом (running lock stitch). Частота протечек диализата в последующем .зависит, главным образом, от тщательности выполнения линии этого шва.
(с) Мышцы и фасция закрываются вокруг муфты прерывистым швом, (f) Теперь необходимо выбрать место выхода катетера. Место .можно определить, уложив наружную часть катетера на кожу таким образом, чтобы он образовал V-образный изгиб и в месте выхода направлялся книзу. Если катетер не имеет заранее сформированного изгиба, создайте мягкий изгиб в подкожном тракте так, чтобы катетер выходил на кожу в латеральном направлении или вниз. Остро изогнутая подкожная часть прямого катетера создает натяжение между двумя муфтами и способствует перемещению ка гетера из таза. Место выхода на кожу должно отстоять ровно на 2 см от поверхностной муф1 ы. Это расстояние необходимо выдержать, чтобы обеспечить правильную эпитс-лизацию тракта от поверхности кожи до муфты.
(g) Инструмент для создания туннеля проводится подкожно к месту выхода изнутри, и над ним создается месго выхода из кожи, кагетер протягивается но туннелю. Туннель расширяется из первичною разреза для облегчения проведения поверхностной муфты по туннелю до ее правильной позиции.
(2) Процедура установки катетера с шариком и диском. В целом процедура та же. Разрез кожи должен быть длиннее (около 4 см), шире отверстие в брюшине (около 2 см). Брюшина одна или вместе с задней фасцией прямой мышцы живота стягивается между шариком и диском, как показано на рис. 15-3 В остальном установка аналогич-
на ранее описанному.
Ь. Парамедианный подход. 11ри таком подходе глубокая муфта располагается у медиального края прямой мышцы живота. Следусгтшащльн0 избегать возможности повреждения нижней эпигастральной или поверх постной эпигастральной артерии (рис. 15-5).
(I) Процедура. В целом процедура аналогична описанной выи*е_
2. Слепой метод с использованием троакара Тенкоффа. Этот метод еще используется для установки катетеров Тенкоффа, прямых н с зав1 ком, хотя и значительно реже, чем дру-i ие методы.
15- Перитонеальный доступ 357
а. Процедура
(1) Выполняют разрез кожи 2-3 см и тупым путем доходят до фасции. Пластиковая трубка или игла вводятся в перитонеальную полость, которая затем заполняется диализным раствором, как при установке катетера для острого диализа. 1 {ластиковая грубка удаляется.
(2) Больного просят напрячь брюшную стенку, которая прокалывается в перпендикулярном направлении троакаром Тенкоффа Последний представляет собой троакар диаметром 6 мм, окруженный двумя полуцилиндрами, которые, в свою очередь, окружены внешним корпусом. После введения всего устройства в сборе троакар удаляется, а полуцилиндры в корпусе остаются на месте. Перитонеальная жидкое 1Ь теперь должна изливаться по корпусу.
(3) Обтуратор вводят внутрь катетера с муфтой для придания ему жесткости, нс доводя до кончика катетера 2-3 см и оставляя кончик мягким и гибким, выполняющим функции проводника. Полый корпус направляется каудально к левому нижнему квадранту, и катетер с обтуратором вводи гея по корпусу в полость живота до достижения муфтой места сужения («плеча») полуцилиндров. Теперь муфта находится вблизи наружной поверхности стенки живота
(4) Корпус и полуцилиндры аккуратно удаляют, оставляя муфту на поверхности наружной фасции прямой мышцы живота
(5) Создание подкожного туннеля и места выхода осуществляется так, как и при хирургической установке катетера.
3. Установка вслепую с использованием проводника. Эга методика является модификацией методики, используемой для установки по проводнику катетера для острого диализа и может использоваться для установки катетеров Тенкоффа (прямых и с завитком). Необходимое оборудование поставляется Cook Company (Bloomington, IN) или Quinton Instruments (Seattle, WA).
я. Процедура
(1) Брюшная полость заполняется диализным раствором, как при установке катетера для острого диализа.
(2) Проводник вводится по той же игле, которая была использована для заполнения полости
(3) Дила гатор в надсеченном по длине футляре вводится по проводнику.
(4) После того как дн.та гатор с футляром введены, дилататор удаляют, оставляя футляр на месте.
(5) Катетер Тенкоффа, жесткость которому придает частично введенный в него обтуратор, проводится в футляр. По мерс продвижения муфты футляр расщепляется растягиванием его половин в стороны. Расщепление футляра позволяет продвинуть муфту в положение за брюшной стенкой.
(6) Дальнейшим расщеплением и вытягиванием футляр, располагавшийся вокруг катетера, удаляется.
(7) После этого создастся подкожный туннель, как при хирургической установке.
358 III. Перитонеальный диализ
4. Использование минитроакара и неригонеоскопии. Этот метод но использовать для установки катетеров Тенкоффа (прямых и сзавр ком) или с определенными модификациями катетера Т-формы с Жст0^ ком. Необходимое оборудование (Y-TEC) поставляется Medigroup и (Aurora. IL) (рис. 15-6).
а. Процедура (для катетеров Тенкоффа) показана на рис. 15-7.
(1) Полость брюшины не заполняется диализным раствором. Брю(1] пая стенка прокалывается минитроакаром (стилетом) диаметром 2,2 мц расположенным в металлической канюле (рис. I5-7A). Канюля имеет тонкий пластиковый проводник, охватывающий ес по спирали. Пр0. водник имеет продольную прорезь, позволяющую ему расцщрЯТЬся радиально при введении катетера.
(2) После прокалывания брюшной стенки минитроакар удаляется из канюли и заменяется перчггонеоскопом. При полном введении окончание перитонеоскопа располагается сразу за концом канюли. Внут-рипсритонеатьное расположение конца канюли подтверждается иря-мым наблюдением движения гладкой блестящей поверхности и кровеносных сосудов при дыхании.
(3) Перигонеоскоп удаляется, и перитонеальная полость заполняется через канюлю 600-1000 мл воздуха, прошедшего через микрофильтр.
(4) Перитонсоскоп вновь вводится в канюлю, и они вместе продвигаются в брюшную полость под прямым контролем зрения (рис. I5-7B). Идентифицируются и обходятся петли кишечника, сальник и спайки. Для позиционирования катетера выбирается наиболее свободное и
Рис. 15-6. Основные компонеичы, необходимые для перитонсоскопической установки хронического пернIонеального катетера: стилет, канюля, проводник катетера, перитонсоскоп диаметром 2 мм. (С разрешения Medigroup Inc.. Aurora, IL.)
15. Перитонеальный доступ 359
Рнс. 15-7, Установка перитонеального катетера с помощью Y-TF.C-систсмы * нернтонеоскопин. А. введение кашоли троакара и пластикового проводника катетера вращающими движениями В после удаления троакара визуальное подтвержден не проникновения в полость брюшины и наполнение воздухом ‘,е показано). Осмотр полости выявляет места, свободные от спаек и сальника.
Проводник катетера остается на месте после удаления канюли и г‘€Ритонеоскона. D первый шаг двухэтапной процедуры расширения проводника ^втстера и отверстия в окружающих тканях. Е введение катетера Тенкоффа еРет расширенный проводник катетера, специальный имнлантатор муфты м a 0JJHT 06 в ,ЛУ^ИН> мышцы. F: после правильною расположения глубокой g в толще мышцы проводник катетера постепенно вытягивают вверх.
’’оследующем наружный конец катетера проводят в туннеле под кожей гак, . Оьы поверхностная муфта отстояла от места выхода на 2 см. (С разрешения l^group Inc.. Aurora, IL.)
360 III. Перитонеальный диализ
протяженное пространство независимо от направления. Перитоце скоп продвигается ло дальней точки выбранного пространства, Р ° дока кольцо канюли не достигнет поверхности кожи. ’ 11
(5) В этом положении перитонеоскоп и канюлю удаляют вм<-(-г оставляя на месте только пластиковый проводник катетера (рис. ] 5-7С' Хотя диаметр продольно расщепленного проводника составляет толь, ко 2,7 мм, двумя дилятаторами возрастающего размера диаметр j10 водят до 6 мм (рис. 15-7D). Дилататоры затем удаляют, оставляя пр^ водник катетера на месте (рис. 15-7Е).
(6) Об t ура гор вводят в катетер Тенкоффа для придания ему жест, кости, оставляя самый кончик катетера свободным, для того чтобы он был мягким и гибким. Катетере обтуратором затем вводят в брклд. иую полость через расширенный проводник катетера, пока муфта плотно не остановится на уровне мышцы (катетер Тенкоффа с завитком вводи гея в брюшную полост ь при прерывистом подтягивании обтуратора).
(7) На катетер (со все еше находящимся в нем обтуратором) вплотную к глубокой муфте накладывают имилантатор муфты. Сохраняя проводник катетера неподвижным, имилантатор муфты продвигаю! на 1 см. погружая глубокую муфту в мышцу.
(8) 11ластиковый проводник ка гетера осторожно удаляют (рис. 15-7F). оставляя имплантатор муфты, муфту катетера и обтуратор на месте Наконец удаляются обтуратор и имплантатор муфты.
(9) Небольшой разрез кожи для места выхода катетера выполняется скальпелем № 11, и инструмент для создания туннеля проводится от места выхода катетера до первичного разреза. Расширение подкожного тракта и установка подкожной муфты выполняются также, как при хирургической установке.
Ь. Процедура установки катетера Г-формы с желобком. Начальные шаги анало! ичны таковым при уст ановке катетера Тенкоффа до пункта, когда удаляются дилататоры. а пластиковый проводник остаеия на месте (рис. 15-7Е). Затем катетер Т-формы с двумя ветвями, сложенными вперед, вводится в специальный спиральный проводник, который включает в себя стальную трубку с крылышками (для проведения имплантации муфты). Весь комплекс вводится через пластиковый проводник катетера, оба проводника удаляются, в процессе чего ветви раскрываются па уровне париетальной брюшины. Детальное описание см. «Internet References».
5. Относительные преимущества и недостатки различных методов установки катетеров для хронического диализа
а. Хирурт ическая установка Одним из преимуществ является то.41 не используются острые троакары и иглы, что существенно сн»**’4 риск перфорации кишечника или кровотечения Кроме того, катет можно вводить в брюшную полость под прямым контролем 3pe***M обходя вокальные спайки. Если разрез брюшины расширен до ход катетера можно иногда проконтролировать. Если брюшина п5 шсчно-фасциальный слой плотно ушиты вокруг катетера, частота пр
15. Перитонеальный доступ 361
течек диализата в последующем может быть ниже, чем при использовании троакара Тенкоффа. Недостатки хирургической установки включают в себя потребность в более обильной анестезии (с последующим риском послеоперационного илеуса), больший размер разреза по сравнению с другими методами, более высокая общая стоимость и потребность в операционной.
Ь. Установка вслепую при помощи троакара. Принципиальным преимуществом является то. что установка может быть выполнена нефрологом. что сокращает отсрочку лечения. Кроме гою. требующееся оборудование относительно дешево. Недостатками является высокая частота ранних протечек ( троакар создает относительно крупное отверстие в брюшной стенке) и более высокая частота нарушений опока вследствие неправильного расположения катетера.
с Установка вслепую по проводнику. Главным преимуществом является возможность установки катетера нефрологом, частота ранних протечек диализа та, возможно, меньше, чем при установке с помощью троакара и нт хирургическим методом, поскольку при введении создается относительно меньшее отверстие. Недостатком является то. что игла, по которой происходит введение, может войти в брюшную полость нс в оптимальном направлении, направив проводник в положение между петлями кишечника. Недостатком является возможность перфорации кишечника и повреждения сосудов острой иглой.
d. Псритонеосконня с помощью мннигроакара (процедура Y-TEC). Преимуществом является прямая визуализация позиции, в которой оставляют кончик катетера Тенкоффа, и использование малого размера троакара и расширяемых проводников, что создает плотное облегание брюшной стенкой катетера и муфты, снижая вероятность протечек. Кроме того, установка может быть выполнена нефрологом или хирургом в процедурной. Недостатками являются заметная стоимость оборудования. необходимость специальной подготовки нефролога или хирурге в псриюнеоскопии.
6. Профилактическое применение антимикробных препаратов Поскольку катетер является инородным телом, профилактическое применение антимикробных агентов рекомендуется при всех методах установки катетера. Цефалоспорины можно дать перорально за I 2 ч или парентерально за 30 мин до процедуры. После установки цефалоспорины можно добавить в один или два первых обмена.
Hl. Начало использования катетера. Вводным периодом для катетера является время от установки до перехода к рутинному использованию. В этот период предпринимают все усилия для того, чтобы предотвратить протечки *иДкости вокруг катетера. Протечки ис только замедляют врастание фиброзной ткани в муфту, ио и создают среду для роста и перемещения бакте-Ри». тем самым увеличивая риск перитонитов и инфекций места выхода.
А. Катетеры для острого диализа. Эти катет еры не требуют вводного периода, хотя некоторые врачи используют уменьшенные объемы для пер-вМх четырех-восьми обменов перед переходом к стандартным объемам 2000- 2500 мл. Дальнейшее обсуждение - см. в главе 16.
362 Ill. Иеритонеальиыи диализ
В. Катетеры для хронического диализа
1. Принципы. Предложено несколько стратегий вводного периоду пользования катетера для хронического диализа:
а. Если возможно, перитонеальный диализ откладывается на 2-4 Нс дели.
Ь. По крайней мере, одни раз в неделю во время вводного периода в брюшную полость вводится физиологический раствор с гепарином.
с. Когда перитонеальный диализ необходимо начинать в течение не, дели от установки катетера, перитонеальная полость дренируется и тается сухой в течение определенной части каждого дня.
d. Физическая активность пациента отраничивастся ятя минимизации интраперитонеального давления, особенно если объем обменов высок
е. Пациентов просят по возможности стараться не кашлять и не напрягаться в течение вводного периода.
Целью положения b является очищение катетера от внутрипсритоне-алыюй крови и фибрина и снижение вероятности адгезии к сальнику. Целью положений а, с, d и е является снижение частоты протечек диализата путем минимизации внутрибрюшного давления, когорое увеличивается в вертикальном положении или при напряжении, а также когда брюшная полость содержит диализный раствор. Катетеры, которые были установлены и скрыты под кожей (методика Монкрифа-Поповича) вовсе не требуют вводного периода после зкетериормзации (выведения из-под кожи), если нет обструкции сальником.
2. Практика. Характер вводного периода зависит, прежде всего, от того, необходимо ли проведение перитонеального диализа сразу после установки катетера.
а. Пациенту диализ требуется немедленно в интенсивном режиме. В этих условиях вводный период неосуществим, если не проводи гея временный гемодиализ. Однако поскольку эти пациенты, как правило, находятся на постельном режиме, подъем интраперитонеального давления после заливки незначителен, и протечки диализата обычно не происходит. Некоторые нефрологи рекомендуют объем первых четырех заливок в 500 мл, следующих четырех - 1000 мл. затем заливки проводятся в желаемом объеме, если он переносится больным. Другие сразу рекомендуют переходить к двухлитровым заливкам, если больном находится в положении лежа на спине и неактивен. Гепарин (500 Ед иа лит р раствора) добавляется в каждый пакет при нескольких начальных обменах. Если необходимость в проведении интенсивного ДИ3' пиза уменьшается, вводный период можно проводить по наибол£е адекватной схеме, описанной ниже.
Ь. Для больных, которым нужен диализ и которые обучались постоянному амбулаторному перитонеальному диализу (ПАПД)
(1) Первые 24 ч. Сразу после установки катетера в перитонеальную полость вводится 2000 мл диализного раствора с 500 Ед гепарй на, которые немедленно сливаются.
(2) Дни 2-24 (или дольше). Начинают ручной или интермиттирующий перитонеальный диализ по с
авгоматически1] хеме, подобно**
15 Перитонеальный доступ 363
следующей, три обмена за 24 ч по 2 л: первая заливка в 18.00, обмен в 21.00, второй обмен - в 23.00, слив - утром. Брюшная полость остается пустой в течение дня Физическая активность не допускается в период, когда залит диализный раствор.
3. Для пациентов, которым нужен диализ, но которые еше не проходили обучение ПАПД
а. Первые 24 ч. Аналотчно описанному в пункте b( 1) выше.
Ь. Дни 2-24 (или дольше). Имеются три варианта:
(1) НИПД с использованием циклера. Гепарин - по необходимости. За ночь выполняется три-пять обменов по 2 л. Утром - слив, чтобы оставить полость пустой на день.
(2) Интермиттирующий перитонеальный диализ. Быстрые обмены в диализном центре с использованием циклера в течение 7-12 ч три ра за в неделю.
(.3 ) Гемодиализ. Используется по необходимости на временном сосудистом доступе. По меньшей мерс, раз в неделю проводятся залив кн и сливы (без периода задержки) по 1 л физиологического раствора, содержащего 500 Ед/л гепарина.
с. Для пациентов, которым еще нс нужен диализ
(1) Первые 24 ч. Аналогично описанному в пункте Ь(1) выше.
(2) От второю дня до начала постоянного диализа. По меньшей мерс, раз в неделю проводятся заливки и сливы (без периода задержки) по I л стерильного физиологического раствора, содержащего 500 Ед/л гепарина.
IV. Осложнения, свя санные с перитонеальными катетерами. Тремя главными группами осложнений являются перикатетерные протечки, несостоятельность дренажа, инфекции места выхода и туннеля. При установке катетеров Тенкоффа с двумя муфтами частота осложнений в первый год составляет 7%, 17% и 14% соответственно. Для других катетеров эти осложнения -также существенная проблема Установка катетера неритонеоскопически сопровождается меньшей частотой осложнений (Gadallah ct al, 1999).
А. Перикатетерные протечки. 11роз ечкн обычно присутствуют с первых недель. но они нс могут стать явными, пока пациент не начнет ПАПД В дополнение к явным протечкам через место выхода катетера это осложнение может манифестироваться менее заметно как асимметричная отечность кожи, набор веса или уменьшение объема слива. Риск протечек возрастает при коротком (или вовсе отсутствовавшем) вводном периоде. Лечение протечек обсуждается в главе 20.
В- Несостоя1ельносгь дренажа. Несостоятельность дренажа обычно выявляется, когда объем сливаемого диализата существенно ниже, чем объем заливки, и нет данных о наличии пери катетерной протечки. Это обычно происходит вскоре после установки Kaierepa, однако может случиться во вРемя или после эпизода перитонита, равно как и в любое другое время существования катетера. Несостоятельности дренажа обычно предшессву-*°'г непостоянство объемов слива, возросшее количество фибрина в диализате или запоры.
364 III Перитонеальный диализ
Существует несколько подходов к лечению в зависимости от наличия ритониза. Лечебная стратегия включает в себя следующие мсроцриЯТИя е'
I Исключение пере1иба катетера. Перегиб катетера с двумя муф в подкожном туннеле может произойти, если две муфты установлен1' слишком близко друг к другу. Обструкция вследствие перегиба стан^ вится явной вскоре после установки катетера. Функционально обстру ция присутствует как при заливке, так и при сливе. Степень o6cipyK[J11(’ может варьировать в зависимости от положения пациента. Надавлива нием на подкожный туннель можно увеличить поток.
Лечение состоит в замене катетера или в удалении поверхноеп ной муф. ты. Описание последней процедуры представлено в разделе IV D. 1 НП^
2. Лечение запоров. Запоры вследствие пониженной моторики кишечника является частой причиной обструкции при сливе. Таким образом логичным первым шагом при затруднениях при сливе является применение слабительных (1 свеча с бисакодилом 10 мг или 2 таблетки бисакодила 5 мг). При необходимости назначение можно повторить или по-ставить солевую клизму. Слабительных, содержащих магнезию, и клизм с растворами Флита, содержащих фосфаты, следует избегать при почеч ной недостаточности. После того как достигнута активация моторики кишечника, вновь предпринимают попытку слива Разрешение запора приводит к восстановлению дренажной функции катетера примерно в 50% случаев.
3. I епарии. Гепарин следует добавлять к диализному раст вору (250-500 Ед/л) всякий раз, когда в диализате видны сгустки или нити фибрина. Полезнее применять гепарин профилактически, чем с лечебной целью: когда обструкция катетера уже произошла, промывание катетера гепарином часто неэффективно в разрешении обструкции.
4 Тромбо.1И1ичсскне препараты. Если гепарин неэффективен, следующим шагом является попытка использовать тромболитические препараты. В США доступны тканевой активатор плазминогена и стрептокиназа. Урокиназа в настоящее время недоступна в СШ А, но вскоре ожидается появление рекомбинантной урокиназы. Стрептокиназа дешевле, но ее применение связано с небольшим риском анафилактических реакций. Протокол использования этих препаратов представлен в табл. 15-1-
5. Репозиция катетера. Если обструкция не разрешена ни одной из описанных выше методик, вероятно, она связана с окутыванием сальником или другими тканями кончика катетера. Мигрировавшис катетеры с плохой дренажной функцией обычно плотно припаяны к сальнику, и именно это (а нс миграция) является главной причиной обструкции при слиэе
Положение кончика катетера Тенкоффа можно определить при ре1|Г ренографии брюшной полости. Оно меняется менее чем па 4 см за меся[: Все катетеры современного производства имеют ренггеноконтрасгН) полоску Если простой силиконовый катетер нс имеет такой полоски-с можно визуализировать рентгенографией с низкой дозой и Мигрировал катетер или нет, следующим шагом является
решить o6cTpvKnnio, перемест ив катетер в другое место пери i онсальн^ полости в стремлении освободить его от окутывания сальником бу
тзлученнЯ-
попытка ра 3
15. Перитонеальный лостун 365
Таблица 15-1. Протокол введения стрептокиназы, урокиназы н тканевою активатора плазминогена лчя лечения обструкции перитонеального кагегера
Стрептокиназа
] Тест "а ни-чичие аллергии на стрептокиназу Из-за существования небольшого риска анафилактической реакции перед интраперитонеальным введением необходимо провести накожный (скретч) тест и внутрикожный тест. Приготовьте раствор, содержащий 100 МЕ/мл стрептокиназы На царапину на коже, сделанную иглой 25-G. наносят каплю раствора. Если реакции не появляется в течение 15 мин, 0,1 мл того же раствора вводят внутрикожно. При отсутствии реакции маловероятна опосредованная IgE-аллергия на стрептокиназу (Dykewicz et al. 1986).
2. Протокол введения. Стрептокиназа доступна в виде лиофилизированного порошка в ампулах по 250 000 и 750 000 ME. Разведите порошок стерильным физраствором (0,9%) в обкме 30 100 мл, введите весь объем через перитонеальный катетер, закройте катетер, подождите 2 ч и оцените дренаж по катетеру. Если он все еще плохой, нов горите процедуру 1 раз.
В. Урокиназа
Урокиназа доступна в лиофилизированном порошке в ампулах по 250 000 ME (растворять, используя стерильную воду), а также в жидкой форме в ампулах по 5000 МЕ/мл. Успешно применялись как доза в 75 (ХЮ ME. растворенная в 40 мл физраствора (0.9%), так и в 5000 ME (также растворенная в 40 мл физраствора); введение - анало! нчно стрептокиназе. Как и в случае со стрептокиназой, в случае неудачи процедуру можно повторить с применением большей дозы.
С. Тканевой акт ива юр плазминогена
Эффективным было введение в просвет катетера в концентрации 1 мт/мл на 1 ч или более (Sahani et al, 2000).
ствует три метода перемещения катетера: (а) вслепую (рентгеноскопический мониторинг желателен, но не обязателен); (Ь) перитонсоскопичс-ская методика; (с) хирургическое освобождение.
а. Слепая или рен iт еноскопнческая методика. Эта методика осуществима на неизогнутых катетерах Тенкоффа Перитонеальная полость заполняется диализным раствором Проводится премедикация, поскольку внутриперитонеапьные манипуляции с катетером часто болезненны. Стерильный гнущийся металлический стержень, согнутый в дугу Для облегчения прохождения через катетер, продвигается в катетер, не Доходя 4 см до кончика. Используя место выхода как ось вращения, катетер плавно поворачивают, пока он не займет другое положение в перитонеальной полости. Функционирование катетера в новом положении можно проверить, заливая и сливая гепаринизированный физиологический раствор или диализный раствор.
366 Ш. Перитонеальный диализ
Несмотря на то, что с помощью этой методики можно перемести катетер, раэорвать спайки катетера с сальником трудно, и дренажи-Ь функция катетера восстанавливается только в 30% Случаев.
Ь. Репетиция при помощи пернтонеоскопни. Воздух в количсст 600 мл вводится через микрофильтр в перитонеальную полость >1С[>ез катетер, который после этого пережимается. Используя У-ТЕС-миНч троакар и пластиковый проводник катетера, брюшную полость пуцк тируют в точке, отстоящей на 5 см от катетера, с нарушенной фупкцц ей. В идеальном варианте место прокола брюшной стенки должно быгь
подходящим для установки нового катетера в том случае, если репозиция существующего катетера окажется безуспешной. МинитроакаруДа,
ляется, и внутриперитонеалыюе расположение канюли подтверждается при введении псритопеоскопа. Осматривается катетер и припаянный к нему сальник Стерильный гнущийся искривленный металлический стержень (как проводник для катетера Фолея) вводится в катетер, ко. торый затем перемещается в зону, свободную от спаек под визуальным контролем через перитонсоскоп. Если катетер не удается освободить
из спаек с сальником, псритонеоскоп под контролем зрения проводится под катетером между спайками и точкой введения в брюшную полость и поворачивается в контралатеральный квадрант; при этом необходимо избегать контакта его кончика с париетальной или висцеральной брюшиной. Эю движение разделяет катетер и припаянный сальник. Катетер затем повторно осматривается для оценки его поло жения и освобождения от сальника. По опыту, репозиция с помощью перитонеоскопии эффективна в 50% случаев и наилучшие результаты дает для прямых катетеров Тенкоффа. Если репозиция оказалась безуспешной, новый катетер можно установить по проводнику, который был введен вместе с троакаром, как описывалось ранее, а старый не-функционируюший катетер затем можно удалить.
с. Хнрурт ичсекое освобождение катетера. Освободить катетер от сальника можно хирургически, оставляя катетер на месте. Под общим обезболиванием выполняется разрез 3 -5 см по средней линии или рядом с местом расположения глубокой муфты. Выделяется катетер, и припаянный сальник отделяется, для чего можно использовать специально разработанный инструмент Выполнение одновременно локальной р6' зекпии сальника снижает вероятность повторной окклюзии.
6. Замена катетера. Описанные подходы оказываются безуспешными в 20% случаев обструкции катетера. Единственным оставшимся выход0*1
является хирургическое удаление катетера и установка нового.
7. Лечение перитонитов. Обструкция на сливе иногда является послеД' ствием острою перитонита. В этом случае подход к лечению такой °0' струкции меняется по нескольким причинам. Она вряд ли связана с пер*' гибом катетера и запорами. Манипуляции с катетером могут бьпь 000 бепно болезненными, и их не следует выполнять, пока инфекция не вз» под контроль. Наконец, желательна быстрая коррекция обструкции тетера, поскольку интраперитонеальное введение антибиотиков явля
15 Перитонеальный доступ 367
ся пред,1ОЧЛ тельным при связанных с ПАПД перитонитами, особенно в течение первых нескольких дней. Можно предложить следующий план лечения:
я. Введите нагрузочную дозу антибиотиков внутриперитонсально (см- гл. 19) вместе с диализным раствором Объем вводимого диализного раствора зависит от переносимости больным (чувство распирания). Добавьте также 1000 ед гепарина в первый пакет и в каждый последующий, если в сливаемом диализате заметен фибрин.
Ь. Введите стрептокиназу, урокиназу или тканевой активатор плазминогена, как описано в табл. 15-1.
с. Если адекватный поток диализата из брюшной полости не установится через 24 ч (после двух введений тромболитических агентов), установите острый перитонеальный катетер или второй хронический перитонеальный катетер (неритонеоскопически с попыткой репозиции или без нее) Продолжайте лечение перитонита антибиотиками, добавляя гепарин (500 ед/л) в последующие пакеты Плохо функционирующий катетер можно оставить на месте, если нет туннельной инфекции.
d. Через 2-3 дня при стихании симптомов и просветлении диализата острый перитонеальный катетер следует удалить. Можно предпринять попы тку репозиции хронического катетера, используя рен ггеносконию или неритонеоскониюдля управления манипуляциями, но на успех .можно рассчитывать в небольшом числе случаев. Если функцию исходного катетера удастся восстановить, можно продолжать диализ как обычно. Если репозиция нс удастся, а диализат прозрачен или почти прозрачен, удаление катетера и установку нового можно провести в ходе тон же операции.
е. Если диализат не очищается в течение 2-3 дней иди высеваются грибковая флора или pseudomonas, необходимо удалить перитонеальный катетер (см. гл. 19).
С. Инфицирование катетера
1. Инфекция места выхода катетера проявляется покраснением, отечностью и повышенной чувствительностью, иногда с большим количеством отделяемого, образующего струп или гнойного. Лечение обсуждается в главе 19.
2. Туннельная инфекция. Туннельную инфекцию можно представить как распространение кожной инфекции места выхода с болезненностью, отеком, покраснением тканей вокруг подкожного сегмента катетера. Могут также наблюдаться системные признаки воспаления (такие, как повышенная температура). Альтернативно туннельная инфекция может проявляться в «рецидивирующих» перитонитах, вызываемых одной и той Же инфекцией. Туннельную инфекцию можно визуализировать при ультразвуковом исследовании с высоким разрешением как прозрачное поле вокруг наружной муфты или туннеля катетера. Лечение туннельной инфекции обсуждается в главе 19.
D Другие осложнения, связанные с перитонеальным катетером. Эти осложнения включают в себя эрозии нал муфтой, боли при заливке раствора, ’Тыжи брюшной стенки.
368 111. Перитонеальный диализ
I. Эрозия над муфтой. Поверхностная муфта может выйти наружу Из инфекции места выхода или из-за того, что она исходно находилась сд, ком близко к месту выхода. Поздняя эрозия может произойти также 1 за того, что глубокая муфта отделяется от мыши передней брюшной ст"3 ки. Весь катетер при этом перемещается кнаружи (экструдирует), п Н" талкивая наружную муфту к поверхности кожи. Лечебные мсропрця. состоят в удалении поверхностной муфты, как только вокруг нее появ^ ются признаки воспаления Для этого проводят местную анестезию ч)ес та выхода, расширяют его при помоши скальпеля и отделяют муфту от подкожных (каней. Муфта затем сбривается стерилизованной (холодным способом) безопасной бритвой, а остатки удаляются щипцами. Таким образом, катетер с двумя муфтами превращается в катетер с одной муф. той. Если в последующем развивается явная инфекция подкожного туннеля. катетер подлежит удалению.
2. Боль при заливке pact вора. Этот типичный симптом может быть связан с низким pH Диализного раствора; необычно высокой его темпе ратурой; подпаиванием сальника к катетеру; давлением, оказываемым раствором на соседние органы (прямая кишка, влагалище, семенной канатик) во время заливки. Последние две причины являются наиболее частыми, и для разрешения этих проблем часто требуется репозиция катетера.
а. Добавление щелочи к диализному раствору Добавление в диализный раствор натрия гидроксида или натрия бикарбоната может иногда уменьшить боли при заливке. Титруемая кислотность в большинстве диализных растворов составляет от I до 2 ммодь/л. Добавление эквивалентпото количества натрия гидроксида нейтрализует pH диализного раствора до уровня 7,0. но такой раствор коммерчески недоступен в стерильной апирогеиной форме. Кроме того, добавление избытка натрия гидроксида быстро доведет pH раствора до высоких щелочных значений, поэтому перед заливкой следует проверить pH раствора.
Ь. Добавление- стерильно! о япирогеттттот о раст вора бикарбоната натрия (Henderson ct al. 1986) более удобно Титруемая кислота в диализном растворе реагирует с некоторым количеством бикарбоната с образованием рСО„ которая повышает кислотность диализного раствора, ограничивая подъем pH. Так, добавление обычного количества бикарбоната (4-5 мэкв/л) не нейтрализует pH диализного раствора полностью, что позволяет избежать гипсралкализации При добавлении бикарбоната в диализный раствор следует ожидать повышенного поступления оснований в пациента. В недалеком будущем появятся коммерчески доступные диализные растворы, основанные на бикарбонатом буфере, что облегчит разрешение этих проблем.
3. Грыжи брюшной стенки (обсуждаются в гл. 20).
V. Уход за перитонеальными катетерами. Уход за местом выхода категе ра и выполненными для его установки разрезами осуществляется так же. и за другими свежими.хирургическими ранами. В первые несколько дней посЛ-уезановки место выхода следует укрывать марлевой повязкой, которую нс Обходимо менять, как только она промокает экссуда том или кровью. HeCJie
15. Перитонеальный доступ 369
использовать окклюзивные воздухонепроницаемые повязки, равно как -Я дзи. Повязка должна иммобилизировать катетер относительно кожи. И лтиенту необходимо объяснить, что нужно избегать движении катетера * га выхода, т. к. они задерживают заживление, что может привести к )’ дщцированию. При необходимости катетер можно зафиксировать к коже " второй точке, чтобы ограничить движения в месте выхода. Когда пациент 60 начинает ухаживать за катетером, смена повязок может стат ь менее час-С и После нескольких недель место выхода катетера можно оставлять незакрытым. но в целом предпочтительнее покрывать катетер марлевой повязкой чтобы свести раздражения до минимума Мнения об оптимальном уходе за местом выхода противоречивы По мнению авторов, через 1-2 месяца наизучшим подходом является минимальный уход. Однако одно из рандо-щцзированных исследований продемонстрировало меньшую частоту инфекций места выхода при трехкратной в неделю обработке повидон-иодином с последующим наложением сухой марлевой повязки в сравнении с ежедневным мытьем абактериальным мылом (Luzar et al. 1991). Важно обучать пациентов регулярно следить за признаками инфекции места выхода и туннельной инфекции. Роль носительства Staphylococcus aureus и инфекций места выхода обсуждается в главе 19.
Пациенты на 11АГ1Д через несколько месяцев после установки катетера могут принимать душ, если место выхода хорошо закрыто. Место выхода следует тщательно подсушит ь после душа. Ванна также разрешается, если место выхода катетера смачивается лишь кратковременно. Обычно пациентам не разрешают плавать. Риск инфекции возрастает с увеличением бактериального числа воды.
VI. Удаление и перестановка катетера
А. Острые катетеры. Как отмечалось выше, острые катетеры без муфт следует удалять на третий, максимум - на четвертый день После дренирования раствора и снятия швов катетер мягко вытягПвают. Лучше дать брюшине перерыв на сутки или около гою, если возможно, до установки следующего катетера. Места постановки следующих катетеров должны отстоять на 2-3 см от предыдущего, желательно чередовать медиальный и латеральный подходы.
В. Хронические катетеры. Хронические катетеры, простоявшие более 3 месяцев, следует удалять хирургически в операционной. Удаление катетеров с интраперитонеальными дисками или шариками сложнее, и выполнять ее нужно в хорошо оборудованной операционной. Дефект тканей передней брюшной стенки после удаления катетера следует тщательно закрыть для предотвращения возникновения в последующем грыж и протечек. Т-образные катетеры удаляются потягиванием после освобождения глубокой муфты из мышц.
РеКомендуе.мая литература
SR, Chronic peritoneal dialysis catheters: effects of catheter design, material. 3nd location. Semin Dial 1990;3:39.
s" SR, et a) Clinical trials of the Ash Advantage peritoneal dialysis catheter. Per‘t Dial Int 2000,20:S46.
370 III Перитонеальный диализ
15, Перитонеальный доступ 371
Ash SR Peritoneal access devices for intraperitoneal chemotherapy. In: Snga l ker PH, cd. Peritoneal carcinomatosis: principles (/management. Boston к Academic, 1996.
Ash SR. Peritoneal access devices and placement techniques. In: Nisscnson дь Fine RN, eds. Dialysis therapy. 2nd ed. St Louis: Mosby-Year Book. I993
Ash SR, et al. Pei itoneoscopic placement of the Tcnckhoff catheter: further сГ • cal experience. Peril Dial Bull 1983;3:8. ,П|'
Ash SR, Janie EM T-fluted peritoneal dialysis catheter. Adv Peril Dial 1993.0 223-226. *
Ash SR, Nichols WK. Placement, repair and removal of chronic peritoneal cathe ters. In: Gokal R. Nolph KD. eds Textbook of peritoneal dialysis. Boston Kju wer Academic, 1994.
Chadha V, et al. TenckholTcatheters prove superior to cook catheters tn pediatnt acute peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 2000:35'1111-1116
Degesys GE, et al. Tenckhoff peritoneal dialysis catheters: the use of fluoroscopy in management. Radiology 1985; 154 819-820
Diaz Buxo J A, et al. Single cuff versus double cuff Tenckhoff catheter Peril Dial Bull 1984;4:S100.
Dykewicz MS. et al. Identification of patients al risk for anaphylaxis due to streptokinase. Arch Intern Med 1986:146:305 307.
Gadallah MF, et al. Peritoneoscopic versus surgical placement of peritoneal dialysis catheters: a prospective randomized study on outcome. Am J Kidney Dis 1999:33:118 122.
Gokal R, et al. Peritoneal catheters and exit-site practices, towards optimal peritoneal access. Peril Dial Int 1993:13.29-39.
Henderson IS, et al. Potentially irritant glucose metabolites in unused CAPD fluid In. Maher JF, Winchester JF, eds. Frontiers in peritoneal dialysis. New York: Field, Rich & Associates, 1986.
Luzar MA, et al. Exit-site infection in continuous ambulatory peritoneal dialysis: a review Peril Dial Int 1991,11 44
Moncrief J W, et al. The Moncrief-Popovich catheter: a new peritoneal access technique for patients on peritoneal dialysis. ASAIO J 1993:39:62-65.
Nicholson ML, et al. The role of omentectomy in continuous ambulatory peritoneal dialvsis. Peril Dial Int 1991;! J 330-332.
kjioff H. et al. Chronic peritoneal dialysis: a manual for patients, dialysis per-and physicians. Seattle University of Washington School of Medicine Press.
1974.
raowski ZJ. et al. Long-term experience with swan neck Missouri catheters. Trans 1990;36:M49l-M494.
< irdowski ZJ, et al. Six-year experience with swan neck prcstcmal peritoneal dialysis eatheter Peril Dial Int 1998;18:598-602.
,.rpflnann ТВ. et al. Effective use of streptokinase for peritoneal catheter failure.
iw J Kidney Dis 1985;6.119 123
7 npacosta AR, et al. Scldmeer technique for Tcnckhoff catheter placement. ASAIO Trans 1991;37:13-15.
Internet Reference
peritoneal catheter trials, insertion methods (http.//www hdcn.com/pd/cath)
кФ
cP
on peritonitis rate during CAPD; a prospective, randomized study. Blood Purif 1998;16:171-178.
Parsoo I, et al. Urokinase infusion for obstructed catheter in CAPD Peril Diol Bull 1986:6:105.
Prischl FC. et al. Initial subcutaneous embedding of the peritoneal dialysis catheter: a critical appraisal of this new implantation technique. Nephrol Dial Transplant 1997;12:1661-1667.
Sahani MM, et al. Tissue plasminogen activator can effectively declot peritonea dialysis catheters [Letter]. Am J Kidney Dis 2000;36 in press.
Song JH et al. Clinical outcomes of immediate full-volume exchange one У^ after peritoneal catheter implantation for CAPD. Peril Dial Int 2000;- 194 199.
4.0
xO
16. Назначение режима острого перитонеального диализа
Стефен М Корбе и Нохад О. Кронфол
1. Введение. Острый перитонеальный диализ даст нефрологам альтерна шву гемодиализу, требующему сосудистого доступа Перитонеальный Дча лиз, как и другие непрерывные методы замещения почечной функции, при меняемые в условиях интенсивной терапии, значительно менее дсйственен чем обычный гемодиализ, но с учетом его непрерывного характера, в конеч’ ном счете, эффективность перитонеального диализа может быть соноставн ма или превосходить эффективность гемодиализа (в зависимости от используемых режимов) при лечении острой почечной недостаточности, а также отравлений. метаболических или водно-электролитных нарушений у пациентов с тяжелой патологией.
А. Преимущества. Проведение перитонеального диализа технически проще. чем гемодиализа или других продолжительных методов заместительной почечной терапии, т. к. перитонеальный диализ не требует высококвалифицированного персонала и дорогостоящего сложного оборудования В результате перитонеальный диализ может быть быстро начат. Острый перитонеальный диализ обычно проводится вручную но возможно и применение циклера (см. ниже). Применение ПД позволяет избежать потенциальных проблем, связанных с сосудистым доступом (кровотечение, воздушная эмболия тромбоз, инфекция) и не требует антикоагуляции. Постепенный и непрерывный характер процедуры приводит к эффективному удалению жидкости и сольвентов при меньшей гемодинамической нестабильности. Отсутствие взаимодействия крови с диализатором и меныиая вероятност ь эпизодов гипотонии может снизить неблагоприятное воздействие па уже значительно поврежденную почечную ткань.
В. Недостатки. Перитонеальный диализ менее эффективен, чем гемодиализ в разрешении острых проблем (например отек легких, отравление ил» передозировка препаратов, гиперкалиемия) и не может быть методом пь1‘ бора для пациентов в состоянии высокого катаболизма, где нредпоч гигсль-нее ежедневный гемодиализ или непрерывные методы заместительной терапии. При перитонеальном диализе могут быть значительными потер» белка, что может осложнить лечение пациентов в состоянии выражение» белково-энергетической недостаточности. Частота тяжелых осложнен»*1 (30%) и летальность (5%) при использовании острого гемо- или перито»1' альпого диализа схожи
С. Показания. Острый перитонеальный диализ наиболее часто приме»” стся при осгрой почечной недостаточности, а также полезен для корр£” цни перегрузки жидкостью пациентов с кардиальной патологией (напр» мер при хронической сердечной недостаточности), в лечении гипотерм»1 или геморрагического панкреатита (кот да может быть выгоден псритон альный лаваж) Метод имеет наибольшие преимущества у гемодинам»4^
16 Назначение режима острого перитонеального диализа 373
, нестабильных пациентов или в том случае, когда создание сосудистого 1'оступа проблематично.
Р Противопоказания. Существует немного абсолютных противопоказали I Д>,я применения перитонеального диализа наиболее очевидные из них: ледавнее хирургическое вмешательство, требующее дренирования брюшной полости диагност ированный фекальный или грибковый перитонит (катетер действует как инородное тело, задерживая ответ на лечение); плевро-перИтонеа.тьная фисгула Относительные противопоказания для перитоне-атьного диализа включают в себя инфекции брюшной стенки (могут вызвать перитонит). адинамичсский илеус (который может привести к техническим проблемам, снижающим эффективность перитонеального диализа), недавно установленный аортальный протез (диализ может привести к инфицированию протеза). Наличие абдоминальных спаек или фиброза часто рассматривается как относительное противопоказание, поскольку снижает эффективность перитонеального диализа. Перитонеальный диализ способен осложнить состояние пациентов с существующей дыхательной нсдо-сгаточностью, поскольку может механически ограничивать дыхательные движения, а также может привести к увеличению продукции окиси углерода в результате метаболизма всосавшейся глюкозы.
II. Перитонеальные катетеры. Для mhoihx пациентов, в частности с по-лиорганной недостаточностью, у которых можно ожидать продолжи (ельно-го периода почечной недостаточности, рекомендуется сразу устанавливать катетер Тенкоффа (а нс временный катетер без муфт, который необходимо будет переставлять каждые три дня). Если предполагается более короткий курс перитонеального диализа или его необходимо начать до того, как появится возможность установить постоянный катетер, временный стилетный катетер представляется обоснованным выбором (см гл. 15).
111. Использование авюма1нческих циклеров. Традиционно при остром перитонеальном диализе обмены проводятся вручную Автоматические цик-лсры. используемые взамен, могут существенно экономии, время сестринского персонала, особенно если требуются частые обмены - через 30-60 мин. Однако временные перитонеальные катетеры часто функционируют ненадежно при использовании циклеров, вызывая тревоги системы и приводя к частым остановкам диализа. В этих условиях предпочтительны катетеры Тенкоффа
IV. Назначение режима острого пернюиеального диализа
А. Про ц>лжи1ельность процедуры. При острой почечной недостаточности требуется постоянное удаление жидкости и сольвентов у больных, которые часто находятся в условиях катаболизма, олигурии и нуждаются в продолжающейся иутриционной и терапевтической поддержке. Все это требу-ет обычно ежечасных обменов на постоянной основе на протяжении нескольких дней или недель. Поскольку потребность в диализе может меняться лень ото дня. представляется обоснованным назначать режим диализа только на сутки, повторно оценивая и изменяя режим по показаниям, '-тандартизованная форма «Назначение острого перитонеального диали-За>> гарантирует, что назначение диализа прописано полностью и ясно для Ссстринского персонала, ответственного за его проведение (табл. 16-1).
374 III Перитонеальный диализ
Таблица 16-1. Назначение ос трою перитонеального диализа
Режим проведения перитонеального диализа
А. Назначение среднему медицинскому персоналу:
I. Время проведения диализа:_ч
2. Объем обмена:л
3. Согревать диализный раствор до 37 СС
4. Время обмена: Заливка 10 мин Задержка_____________________ мин
Слив 20 мин или до тех пор, пока диализат свободно сливается
НЕ ОСТАВЛЯЙТЕ ЖИДКОСТЬ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ!
5. Тщательно фиксировать любые поступления и выведения жидкости
6. Фиксировать баланс обменов перитонеального диализа.
7. Поддерживать суммарный баланс жидкости на уровне:_л.
8. Диализный раствор:%.
9. Добавлять в диализный раствор препараты:
Препарат Доза Частота
/2 л в каждый обмен и.ш в течение обменов
/2 л в каждый обмен или в течение обменов 10. Гепарин 1000 Ед/2 л в каждый обмен: да/нет.
11. Изменять положение пациента в постели для получения оптимального
слива.
12. Фиксировать показатели жизненно важных функций каждые__ч.
13. Обработка катетера и перевязка каждые сутки.
14. Получать 15 мл диализата из порта катетера ежедневно в_ч входе
диализа и направлять на дифференцированный подсчет лейкоцитов посев и чувствительность к антибиотикам: да/нет.
В. Назначение проб крови на анализ:
I. Мочевина, креатинин. НСО3, Na, К, С1, глюкоза (8.0Q и 18.00 ежедневно, пока продолжается диализ).
С Немедленно извещать врача в следующих случаях:
1. При неудовлетворительном потоке диализата
2. При выраженных болях в животе или чувстве распирания
3. При появлении сильно окрашенного кровью диализата или снижении его прозрачности
4. При протечке диализата или гнойном отделяемом вокруг места выхода катетера
5. При систолическом артериальное давлении ниже __мм рт. ст.
6. При частоте дыхания более мин или выраженном :агрудне
нии дыхания
7. При температуре тела более ___°C
8. При двух последовательных обменах с положительным балансом (з3‘ держкой жидкости)
9. При единствен ном обмене с положительным балансом (объем залив*1' минус объем слива) более 1000 мл
10. При отрицательном балансе более л за ч
16. Назначение режима острого перитонеального диализа 375
р Объем заливки. Объем заливки диализного раствора диктуется, в пер-,' очередь, размером перитонеальной полости. Взрослый пациент со срел-р- j размерами гела обычно легко переносит двухлитровые обмены, од-лко v ряда пациентов обьем заливки следует сократить: больные небольшого роста, пациенты с легочной патологией (у которых большой объем заливки -можст утяжелить проблемы с дыханием), больные с грыжами (па-овымн и передней брюшной стенки).
Стандартным является начало диализа с двухлитровых заливок. Однако яд нефрологов предпочитают после установки перитонеального катетера Щипать с меньших объемов (1-1.5 л) нескольких первых обменов, надеясь на снижение риска протечек раствора. С другой стороны, не следует без обоснованной причины снижать объемы заливок, поскольку чем больше объемы, тем более высоких клиренсов и ультрафильтрации можно достигнуть. У крупных пациентов и больных с выраженным катаболизмом может потребоваться (при переносимости) 2.5-3-литровые обмены для увеличения эффективности диализа.
С. Время обмена. Это общее время, необходимое для заливки, задержки раствора в перитонеальной полости и слива. Для получения максимальной эффективности острого диализа обычным временем одного обмена определяют один час, хотя и двухчасовые обмены часто используют у пациентов без явных признаков катаболизма.
1. Время заливки. Заливка осуществляется иод дейст вием силы тяжести и обычно требует около 10 мин (скорость 200 мл/мин). Время заливки определяется объемом заливки и высотой расположения пакета над животом пациента. Оно может увеличиться вследствие перегиба магистрали или сопротивления потоку окружающих тканей непосредственно у кончика катетера. В начале острого перитонеального диализа некоторые пациенты могу г испытывать боли при заливке диализного раствора. Это может происходить из-за свойств диализного раствора (гипертонический и кислый), а также за счет растяжения окружающих тканей быстрой заливког раствора. Эги проблемы обычно разрешаются со временем, однако если боли сильные, их можно уменьшить снижением скорости заливки в ходе первых нескольких процедур. Если болей нет, следует*
стремиться к минимальному времени за. ивки для достижения максимальной эффективности диализа. Холодный диализный раствор также приводит к дискомфорту, и поэтому раствор необходимо нагревать до 37 4С перед заливкой.
2. Время задержки. Время задержки - это интервал времени, в течение которого весь объем диализного раствора находится в перитонеальной полости (т. с. время между окончанием заливки и началом слива).
а. Стандартное время задержки. В начале перитонеального диализа У пациентов с серьезной патологией п выраженным катаболизмом обычное время задержки составляет 30 мни, чтобы обеспечить полное время обмена в 60 мин. При двухлитровых объемах в сучки будет обменено 48 л раствора. При средних транспортных характеристиках брюшины концентрация мочевины в сливаемом диализате составит примерно 50-60% от уровня мочевины в плазме (при задержке диализного раст
376 HI. Перитонеальный анализ
вора в течение 1 ч соотношение D/Р составит 0,5-0,6; см. рис. 1з.г При таком энергичном режиме обменов (2 л/ч) клиренс мочевины и жет составить 24-29 л/сут (0.5-0.6 х 48 л/сут) или 168-202 л/нед. э?" величина соответствует нижней границе диапазона клиренсов, обц^ но получаемых при непрерывных методах заместительной почечной терапии, основанных на контакте с кровью (см. гл. 10)
Ь. Время задержки для более стабильных пациентов. При меньи^ выраженности катаболизма можно использовать более ялительНЬ|е задержки (от 1,5 до 5 ч). При 4-часовых обменах (время задержки 3.5 ч, концентрация мочевины в диализате доходит до 90% от уровня в крови (соотношение D/Р составит 0.9 при 4-часовой задержке). Это обеспечивает клиренс, по меньшей мере, в 11 л/сут (0.9 х 12 л/сут) или 77 л/цсд В терминах недельного (К х г)/Е недельный клиренс в 77 л - это (А'х /) Для пациента весом в 72 кг с Г в 38 л недельный (К х г)/Г составил бы 77/38 = 2,0.
3. Время слива. Слив использованного диализата происходи г под дей-ствисм силы тяжести и занимает 20-30 мин. Время слива зависит от сливаемого объема, сопротивления потоку и разницы высоты расположения живота пациента и дренажного пакета. У многих пациентов, особенно с большим объемом живота, после первой заливки можно не получить полного слива (обычно получают 1-1,5 л) из-за начального заполнения плохо дренируемых зон брюшной полости. При отсутствии значительного растяжения живота в ходе следующего обмена можно осторожно залить 2 л диализного раствора. В последующем слив обычно происходит нормально. Если сохраняю тся проб гемы со сливом, следует бороться с обструкцией оттока в соответствии с рекомендациями, описанными в главе 15. Боли в ходе слива не являются типичными, однако локальные боли в конце слива могут быть связаны с присасыванием брюшины к катетеру.
D. Выбор концентрации декстрозы в диализном растворе
1. Стандартная 1.5% декстроза (моногидрат глюкозы). Эта копией грация глюкозы (примерно 75 ммоль/л или 1360 мг/тл) создаст осмотический градиент, остаточный для удаления 50-150 мл жидкости за час при проведении двухлитрового обмена (табл. 16-2), г. е. сливаемый объем превысит залитый объем на 50-150 мл. (Механизм осмотической ультрафильтрации на перитонеальном диализе обсуждается в гл. 13 и 18). Данная скорость ультрафильтрации обеспечит удаление 1,2 3,6 л за сутки-
2. Более высокие концентрации декстрозы. Большего удаления жид-кости можно достигнуть при более высоких концентрациях ACKcrpc^ (табл. 16-2). Применение 4,25% декстрозы дает скорость ультрафильтрации в 300-400 мл/ч. Иногда такая скорость ультрафильтрации может НО' требоваться при лечении сердечной недостаточности. Однако постоянное использование раствора с 4,25% декстрозой теоретически может ПРИ' вести к удалению 7,2-9,6 л жидкости за сутки и вызвать значим*1 гипернатриемию. На практике такая скорость ультрафильтрации обы4' по не требуется. Из доступных концентраций декстрозы (1,5%; 2.5%; 4,25 можно выбрать одну для постоянного применения или некоторую
16. Назначение режима острого перитонеального диализа 377
Таблица 16-2. Установленные объемы ультрафильтрации при ос । ром пернюиеальном диализе
Осмоляр- Объем
Декстроза" Г люкоза ность* ультрафильтраций
г'Д-7 мг/дл г/дл мг/дл мосм/л (мосм/л) мл/обмен л/сут
I s 1500 1.36 1360 76 346 50-150 1,2 3,6
i5 2500 2,27 2270 126 396 100-300 2,4-7,2
4.25 4250 3,86 3860 215 485 300-400 7,2 9,6
< Моногидрат глюкозы, молекулярный вес на 10% больше, чем у безводной глюкозы.
> Осмоляр! ость раствора = осмолярность электролитов (270 мосм/л) + осмолярность глюкозы.
г При обмене с 2 л раствора и (полном) времени обмена - 60 мин.
бинацию для обеспечения жсла :мой скорости ультрафильтрации. При достижении соеюяния эуволемии можно остановиться на использовании 1.5% раствора для всех обменов.
3. Когда требуется быстрое удаление жидкости. Осмотический эффект высокой концентрации декстрозы в диализных растворах быстро уменьшается за счет абсорбции глюкозы и разведения диализного рзствора поступающей в перитонеальную полость жидкостью. Таким образом, диализные растворы с высокой концентрацией декстрозы наиболее |)фск-тивиы в течение первых 15-30 мин. Иногда пациенты с отеком легких требуют очень быстрого удаления жидкости. Для лечения таких больных можно испо >ьзовать два-ipn обмена двухлитровыми пакетами с 4.25% декстрозой без периода задержки pact вора в перитонеальной полости. Каждый обмен позволит удалить примерно 300 мл жидкости, таким образом около 1 л жидкости можно удалить за час.
4. Эффект пери юнитов. В период течения перитонита воспаление брюшины приводит к усилению абсорбции глюкозы из диализата, что быстро снижает осмотический градиент. У таких пациентов для поддержания эффективности ультрафильтрации может потребоваться сокращение времени обмена и/или увеличение концентрации декстро зы (2,5% или 4,25%).
Е. Дополнительные нт редненгы в диализном растворе. При добавлении 'Юбых препаратов в пакет с диализным раствором следует тщательно соблюдать асептическую технику для предотвращения контаминации диализного раст вора и развития перитонита.
1. Калин. Стандартный диализный раствор не содержит калия, но когда у пациента гипокалиемия, в раствор можно добавлять хлорид калия (3,5-4,0 ммоль/л). Даже у пациентов с нормальным уровнем калия в крови использование бескалисвых растворов может вызывать гипокалиемию (особенно при 60-минуз ных обменах), если общий пул калия в организме
378 1П. Перитонеальный диализ
снижен или находится в нормальном диапазоне, а поступление пищей ограничено Следует также помнить что абсорбция глюкОЗЬ[ коррекция ацидоза стимулируют перемещение внеклеточного калия И клетку, что понижает сывороточную концентрацию. Если скорректир^ ван выраженный метаболический ацидоз, даже добавление в днализны, раствор 4,0 ммоль/л калия не может предотвратить гипокалиемию и м0 жст потребоваться парентеральное восполнение запасов калия
2. Гепарин. Иногда при остром перитонеальном диализе можно ца. блюдать замедление потока из-за обструкции катетера фибриновым , сгустками Обычно это является результатом незначительного крово. течения, вызванного постановкой катетера или раздражением катсге-ром брюшины. Добавление к диализному раствору гепарина (10(30 ед Б двухлитровый пакет) может предотвратить или разрешить эту пробде, му. Поскольку гепарин не всасывается из полости брюшины, его ирц*{с. нение не повышает риск кровотечения.
3. Инсулин. Из-за всасывания глюкозы из диализного раствора у боль-ных с сахарным диабетом при проведении острого перитонеального диализа может потребоваться дополнительное введение инсулина. Перед заливкой в раствор можно добавлять простой инсулин (табл. 16-3). Следует тщательно мониторировать уровень глюкозы в крови и корректировать дозу инсулина в соответствии с потребностями пациента Для снижения риска гипогликемии после прекращения диализа инсулин не следует вводить в последний пакет данного сеанса диализа.
4. Антибиот ики. Ин грапери i онеальнос применение антибио гиков эффективно и является альтернативным путем их введения у пациентов со сложным сосудистым доступом или с перитонитом (см. гл. 19). Интраперитонеальное применение или увеличение кратности внутривенного или перорального применения может потребоваться для антибиотиков (например аминогликозидов), чей клиренс усиливается перитонеальным диализом (см. гл. 28).
V Мониторит волною баланса. Мониторин! водною баланса в период острого перитонеального диализа может быть трудным. Важно тщательно вести протокол выведения и потребления жидкости (табл. 16-4) не только для того, чтобы определять адекватност ь слива диализата в ходе каждого обмена, но и для определения общего состояния водного баланса у больного Ежедневное взвешивание пациента полезно, но его следует проводить в
Таблица 16-3. Добавление инсулина в диализный раствор
Концентрация декстрозы в диализном растворе (%)
1,5
2,5
4,25
Необходимое количество простого инсулина (единиц на 2 л)
8-10
10-14
14-20
Таблица 16-4. Регистрация острого перитонеального лналнга
Е— 1 1-*» Вее (кг)
Общий баланс
- - - - - - 1 " 1 Удаление жидкое™ (мл) I 1
Всего utmo. § §
3
Диурез
Диализат 2 1 is
Время слива X g
§
Поступление жидкости (мл) Всего введено
£
per os
Диализный раствор :g
। i >1 6 ж
s
Медикаменты
( Cl о4- «J
£ 1
1
380 III Перитонеальный диалю
одной и той же фазе обмена (предпочтительно в конце этапа Дренировали Поскольку ни подсчет водного баланса. нн взвешивание нс являются абЛ? лют но надежными, нефрологу следует использовать оба метода паралдеп но с клинической оценкой для выявления признаков перегрузки жидкость или дегидратации.
VI. Мониторирование клиренса. Важно быть уверенным, что острый цс ритонеальный диализ поддерживает адекватный клиренс у пациента с 0С7 рой почечной недостаточностью. Нет, однако, подтвержденного опредс.]с ния, что является адекватным клиренсом в данном контексте. В целом слечу ет поддерживать уровень мочевины крови ниже 80 мг/дл (28 ммоль/ч) Формальное измерение клиренса непрактично, но можно оценить клирецс измерением уровня мочевины в представительных образцах диализата и в плазме для расчета отношения D/Р для мочевины. Последняя величина умножается на общий объем сливаемого за сутки диализата для получения cv-точного клиренса по мочевине. Клиренс должен составлять, по меньшей мере 10 мл/мин (14 л/сут), а у крупных пациентов и при выраженном катаболизме -
20- 30 мл/мин (28 42 л/сут). Увеличения клиренса можно добиться повышением объема заливок до 2,5-3.0 л или сокращением времени обмена, как опи-
сано выше.
VII. Осложнения. В ходе проведения острого перитонеального диализа возможно возникновение ряда проблем. Для снижения до минимума возможных осложнений в сестринском протоколе проведения диализа должны быть ясно обозначены основания для немедленного извещения врача о происходящих изменениях (табл. 16-1).
А. Растяжение полоса и брюшины. Неполный слив может приводить к прогрессирующему накоплению диализата в перитонеальной полости, сопровождаемому дискомфортом, чувством растяжения живота и даже нарушением дыхания. Поэтому следует внимательно наблюдать за периодом слива диализата, чтобы быть уверенным, что полость брюшины освобождается полностью за период времени, отведенный под слив диализа!а. Хорошо подготовленный сестринский персонал знает об этом, но для дополнительной безопаснос ти диализный протокол должен предусматривать немедленный вызов нефролога в случае любой технической проблемы, связанной с диализной процедурой
В. Пери гони । ы. Пери гонит може i осложнить острый перитонеальный диализ примерно в 12%случаев. Наиболее часто это происходит в первые 48 ч, чаше при открытой, чем при закрытой дренажной системе Хотя доминирует грамположительная флора (более 50%), отмечается и высокий ПР0' цент грибковых перитонитов, что является отражением тяжести состояния пациента, которому требуется острый перитонеальный диализ, равно как и другое предраспола тающие факторы, например длительное использование нескольких антибиотиков.
С. Гипотония. Быстрое удаление значительных количеств жидкости м°‘ жег привести к гиповолемии с риском гипотонии, аритмии и даже смер111 У некоторых пациентов (например с гипопротеинемией) большие объем1,1 жидкости можно удалить даже при использовании исключительно раств° ров с 1,5% деке грозой В этих условиях для коррекции гипотонии показа*1
16. Назначение режима острого перитонеального диализа 381
медленное внутривенное введение жидкости (0,9% хлорида натрия) на-aiy со снижением используемой концентрации глюкозы и/или увеличен»!-ем времени задержки раствора для ограничения удаления жидкости Избегать подобных ситуаций легче, если предписывать режим проведения диа-пиза только на несколько часов, повторно оценивая и корректируя режим ' зависимое™ от состояния пациента.
р. Гипергликемия. У пациентов с диабетом и преддиабегом использование высокой концентрации декстрозы, применяемой в перитонеальном диа-пизе, может привести к I ипертликсмии. Следовательно, уровень глюкозы в крови следует тщательно мониторировать у таких пациентов и назначать в необходимых случаях инсулин. Применение инсулина интраперитонеально может облегчить коррекцию гликемии (табл. 16-3; см. гл. 25).
Е. Гипернатриемия. Из-за низкого коэффициента просеивания для натрия (отношение концентрации в ультрафильтрате к концентрации в крови = 0,5) концентрация его в ультрафильтрате, образующемся в ходе перитонеального диализа, составляет примерно 70 мэкв/л (0,5 х 140 мэкв/л). Повышенные потерн жидкости вместе с частыми гипертоническими обменами могут, следовательно, привести к гипернатриемии, Использование для внутривенно» о восполнения потерь жидкости 0.45% раствора натрия хлорида или восполнение половины объема 5% глюкозой предотвращает развитие ги перн атрием и и.
F. Гипоальбуминемия. При частых обменах, производимых при остром перитонеальном диализе, потери белка с диализатом могут достигать 10-20 г/сут и увеличиваться вдвое при наслоении перитони га. Поэтому на раннем этапе следует вводить повышенное обеспечение белком (перорально или парентерально). Метаболизм углеводов, абсорбируемых из диализного раствора, а также поступающих при усиленном питании, может привести к избыточному образованию двуокиси углерода, что. возможно, станет проблемой у пациентов с дыхательной недостаточностью Интенсивный перитонеальный диализ в сочетании с усиленным питанием приводит в иско»орых случаях к гипофосфатемии, гипергликемии, гипокалиемии или гипомагниемии.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Health and Public Policy Committee. American College of Physicians. Clinical competence in acute peritoneal dialysis. Ann Intern Med 1988;108:763-765.
Leblanc M, Tapolyai M, Paganini EP. What dialysis dose should be provided in acute renal failure? Adv Ren Replace Пег 1995;2:255-264.
• ^anji S, et al. Peritoneal dialysis for acute renal failure: overfeeding resulting from dextrose absorbed during dialysis. Crit Care Med 1990;18:29- 31.
1 °>ph KD, Sorkin Ml. Peritoneal dialysis in acute renal failure. In: Brenner BM, Lazarus JM, eds. Acute renal failure, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, y >988:809-838.
a er A, et al. The epidemiology of peritonitis in acute peritoneal dialysis: a comparison between open- and closed-drainage systems. Ani J Kidney Dis 1993;2l:
17. Адекватность перитонеального диализа и назначение режима хронического перитонеального диализа
Питер Дж Блейк и Хосе Э. Диаз-Баксо
Назначение режима хронического перитонеального диализа включает в себя ряд элементов Во-первых, это выбор модальности перитонеального диали. за; во-вторых, это выбор назначения в зависимости от необходимого клн-рейса и ультрафильтрации. Кроме того, это выбор конкретной системы, с помощью которой будут осуществляться обмены при постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД), выбор цнклера для автоматического перитонеального диализа (АПД) и выбор состава диализного раствора в первую очередь, в отношении концентрации кальция и используемых осмотически активного вещества и буфера. Однако эти вопросы уже были рассмотрены в главе 14 и более здесь обсуждаться не будут.
I. Выбор модальности лечения (табл. 17-1). Здесь следует принять во внимание как предпочтения пациента, так и необходимость обеспечения оптимального режима диализа с медицинской точки зрения Предпочтения пациентов могут основываться на вопросах качества жизни, способности проводить диализ самостоятельно, наличии социальной поддержки и помощи семьи, на географических факторах. Медицинские требования к назначению обычно включают в себя необходимость обеспечения адекватного клиренса и удаления жидкости. Третьим вопросом, о котором необходимо помнить, является относительная стоимость различных режимов, поскольку многие программы ПД функционируют в условиях финансовых ограничений. На конец, окончательный выбор лечения следует, в меру возможного, оставить за пациентом.
А. Молальносгм иернтопеально! о диализа
I. ПАПД. Сочетание простоты ПАПД, его относительной дешевизны, свободы больного от диализного оборудования сделало этот метод наиболее популярным видом хронического перитонеального диализа. Он обеспечивает непрерывную терапию и физиологически стабильное состояние. Как правило, можно достигнуть хорошего контроля за состоянием водною обмена, нормализация артериального давления возмоги у большинства пациентов Приемлемый контроль гликемии может быть достигнут у больных сахарным диабетом относительно физиологичны** путем введения инсулина внутриперитонеально.
Недостатками ПАПД являются необходимость нескольких npouft3^ обмена в день (обычно четырех), ограничения в заливаемых объемах Ди‘ч лизного раствора из-за повышения внутрнпсритонеального давления, раннченный диапазон клиренсов растворенных веществ. Эпизоды пер**< тонитов, происходившие ранее каждые 12 месяцев, были существенна -недостатком в прошлом; однако с улучшением моделей диализных '<а
17. Адекватность перитонеального диализа и назначение режима ХПД 383
Таблица 17-1. Сравнение типичных режимов ПАПД и АПД
П/ПД ПЦПД НИПД
-пользование раствора (л/нед.) 56-72 70-120 84-120
р^'мя диализа (ч/нед.) 168 168 70
прем" на аппарате (ч/нед.) 0 63-70 63-70
Число процедур/нед. 28 14 14
до/И по мочевине/нед. 1.5-2,4 1,5-2,6 1,2-2,0
СгО (л/нед.) 40-70 40-70 25-50
ПАНД- постоянный амбулаторный перитонеальный диализ;
ПЦПД, постоянный циклический перитонеальный диализ;
НИПД. ночной интермиттирующий перитонеальный диализ;
СгС1. клиренс креатинина.
сгралей и коннекторов частота развития таких эпизодов существенно снизилась.
2. АПД. Эта модальность стала очень популярной в последние годы, и во многих странах используется у 20-40% больных на перитонеальном диализе. Традиционно она разделяется на постоянный циклический перитонеальный диализ (ПЦПД) и ночной интермиттирующий перитонеальный диализ (НИПД). Эти модальности уже описаны в главе J4
Главным преимуществом ПЦПД является возможность обеспечить постоянную терапию без необходимости процедур включения выключения в течение дня. Все соединения и подготовка оборудования происходят в ночное время дома, что облегчает психологическую адаптацию и уменьшает «усталость» пациента от метода. ПЦПД - это привлекательная возможность для людей, ведущих активный образ жизни, которым неудобно прерывать обычное дневное расписание, что необходимо для проведения обменов при ПАПД. Это также метод выбора для большинства пациентов, которым необходима помощь при проведении процедур (дети, зависимые от посторонней помощи пожилые люди и обитатели домов сестринского ухода).
Основным недостатком ПЦПД является необходимость в ци клере, несколько большая сложность и стоимость, а также проблемы, связанные с продолжительным периодом дневной задержки жидкости в перитонеальной полости, что может привести к заметной резорбции диализата. Варианты ПЦПД, в которых диализат остается в брюшной полости только часть дня, полезны для пациентов с высокими и средневысокими транспортными свойствами мембран или для имеющих симптомы и осложнения, связанные механикой процедуры.
НИПД аналогичен ПЦПД, за исключением того, что в течение дня в брюшной полост и нет диализного раствора В идеале число циклических обменов, выполняемых ночью, увеличивается, чтобы компенсировать отсутствие дневной задержки жидкости в полости, время задержки при
384 III. Перитонеальный диализ
циклических обменах соответственно короче, однако на практике г, меняемые режимы при НИПД и ПЦПД не различаются. НИПД осо^*1' но удобен для пациентов с высокими транспортными свойствами г 1 шины, испытывающих проблемы с ультрафильтрацией вследст вие бц рой абсорбции глюкозы (см. гл. 18). Этот метод также полезен пациентов с механическими осложнениями (грыжи, протечки, боли вСп * не), т. к. избавляет их от необходимости носить раствор в перитонеаль ной полости в течение дня. Другие теоретические преимущества НИПд включают в себя меньшее всасывание глюкозы вследствие отсутствн дневной задержки раствора и лучшую иммунологическую защиту брю^ ной полости в результате отсутствия перитонеального лаважа в течение дня.
Основным недостатком НИПД являются относительно высокая ненаи невозможность достигнуть адекватного клиренса малых молекул у боль, шинсгва пациентов в результате отсутствия дневной задержки
Альтернат йеной формой АПД является приливной перитонеальный диализ (ППД). При згой модальности первоначально перитонеальная полость заполняется раствором, который частично заменяется через определенные интервалы. Обьем, который заменяется на каждом цикле, называется «приливным объемом», а объем, остающийся в перитонеальной полости, называют «остаточным объемом». Соотношение между этими объемами может меняться, но для большинства пациентов рекомендуется поддерживать приливной объем на уровне не менее 50% для обеспечения максимального клиренса. Как обьяснялось в главе 14, основной целью ППД является усиление клиренса малых молекул за счет предотвращения обычных потерь времени, связанных с заливкой и дренажем при стандартном АПД. Однако в отношении клиренса преимущества ППД нал стандартным АПД не обнаруживаются, если не применяются очень большие количества диализного раствора. Основным недостатком высокообъемного ППД является высокая стоимость и усложненность, поэтому он широко не используется.
3. Гибридные формы перитонеального диализа Гибридные формы ПАПД и АПД стали популярны в последние годы и применяются, главным образом, для того, чтобы дост ичь высоких клиренсов и лучшей ультрафильтрации. Эти формы можно разделить следующим образом:
а. П АПД с автоматическими ночными обменами. Выполняется при помощи устройства для ночного обмена, которое можно установить на ночь для проведения ночного обмена, пока больной спит. Етопрс имущество в том, что он прерывает продолжительную ночную задер*' ку, увеличивая как ультрафильтрацию, так и клиренс. Недостатке» является увеличение стоимости и усложнение проведения диализа, процедура требует, чтобы больной был присоединен к устройству в0 мя сна.
b. АПД с дополнительными обменами в течение дня. Эга методик'3 ‘ правлена на то, чтобы прервать длительную дневную задержку Р**01 Л. ра в полости в расчете на увеличение как клиренса, так и улыРаФи^р рации. Как правило, первую дозу раствора оставляет в полости и|,|С
17 Адекватность перитонеального диализа н назначение режима ХПД 385
(опция «последний пакет»). Дневной обмен раствора осуществляется или вручную. как при ПАПД, или при помощи магистралей циклера, к которому возвращается больной, используя его как «стыковочную станцию». Преимуществом згот о метола является возможность достичь максимальною клиренса. Недостаток состоит в том, что осуществляется больше обменов и лечение становится дороже. Использование магистралей циклера, однако, снижает эти дополнительные расходы.
[J. Выбор назначения
д. Целевой клиренс. Ключевым вопросом в выборе назначения дозы перитонеального диализа являются потребности пациента в определенном клиренсе В общем, оптимальный клиренс можно определить как такой клиренс, превышение которого нс ведет к дальнейшему клинически значимому улучшению результатов лечения. Минимальный целевой клиренс лучше всего определить как величину, которая позволяет поддерживать состояние здоровья пациента на приемлемо хорошем уровне без значимой уремической симптоматики и получать результаты лечения, по меньшей мере, не худшие, чем при адекватно назначенном гемодиализе. Эти целевые величины все еще не определены четко, и существующая литература несет в себе противоречия из-за большого вклада остаточного почечною клиренса, который, возможно, не является эквивалентным перитонеальному. Существующий к настоящему времени консенсус, выраженный в клинических практических рекомендациях по адекватности перитонеального диализа Национального почечного фонда (США) «Инициатива по качеству исходов лечения диализом» (DOQI), основывается на доступных данных и комбинации математических расчетов и данных неконтролируемых клинических исследований результатов диализа и состоит в том, что минимальной приемлемой дозой дня ГЬЧПД является фракционный клиренс мочевины (КУ/!7) в 2,0 за неделю и клиренс креатинина, скорректированный на площадь поверхности тела в 1,73 м2(СгС1). в 60 л за неделю. На основании того, что ПЦПД и НИПД являются частично прерывистой герапией и, следовательно, менее эффективны. целевые клиренсы при этих видах диализа установлены на более высокий уровень (табл. 17-2). Более поздние рекомендации Канадскою общества нефрологии установили целевые значения одинаковыми для ПАПД. ПЦПД и НИПД на том основании, что все это ежедневные виды Диализа, но снизили целевой CrCl для пациентов с низкими и средненизки-Ии транспортными характеристиками брюшины с 60 л/нед. до 50 л/нед. Обоснованием последней рекомендации является тот факт, что для этих пациентов трудно достигнуть CrCl в 60 л/нед. при отсутствии остаточной Функции почек, но именно они демонстрируют лучшие исходы лечения, оправдывая более низкие, но реалистические целевые значения.
В Измерение клиренса (табл. 17-3). Как правило, клиренс при неритоне-^льном диализе измеряют или по Кт/Кили no CrCl. Оба они включают как перитонеальный компонент так и остаточную функцию почек Последняя °1,ень важна при перитонеальном диализе, поскольку сохраняйся дольше, ЧеМ при гемодиализе, и вносит больший вклад в общий клиренс.
1. Измерение А'г/К KtIV- это безразмерный показатель, который характеризует фракционный клиренс мочевины. Перитонеальный Л7/Ирас-
386 III. Перитонеальный диализ
Таблица 17-2. Целевые клиренсы для перитонеального диализа
(1) DOQI
Параметр ПАПД “ЦПД нип^
Kt! V за неделю 2.0 2.1
СгС1, д/нед. 60 63 66
(2) Канадское общество нефрологов
Высокий и средневысокий Низкий и средненизкий
транспорт транспорт
Параметр (ПАПД. ПЦПД, НИПД) (ПАПД. ПЦПД, НИПД)
KtIV ул неделю 2.0 2.0
СгС1. л/нсд 60 50
ПАПД, постоянный амбулаторный перитонеальный диязнз; ПЦПД, постоянный циклический перитонеальный диализ; НИПД, ночной интермиттирующий перигоиеаль-ный диализ; DOQI. Dialysis Outcomes Quality Initiative - Инициатива качества лечения диализом.
считывается ио содержанию мочевины в собранном за 24 ч диализате. Эта величина делится на среднюю концентрацию мочевины в плазме за тот же 24-часовой период для получения значения Kt Время взятия анализа крови на мочевину некритично, поскольку ее концентрация относительно постоянна. При ПЦПД и особенно при НИПД концентрация мочевины непостоянна в течение дня; следовательно, пробу крови лучше брать в середине дневного интервала, когда не проводшея лечение ник-лером, как правило, между 13.00 и 17.00. Считается, что в это время концентрация мочевины приблизительно отражает среднее суточное значение у данного пациента.
Остаточный почечный Kt рассчитывается тем же путем по 24-часовому сбору мочи. Затем два значения Kt складываются для получения общего Kt и стандартизуются по К представляющему собой общий объем воды тела. Рекомендуется оценивать И по одной из стандартных Ф°Р' мул, таких, как Watson или Hume-Weyers. Они учитывают возраст, непрост и вес пациента (табл. 17-3). Такая стандартизация даст сутоЧ**^’ Kt/V, который затем умножается на 7 для получения недельною значения. поскольку именно так обычно выражают клиренс при перитонеальном диализе.
2. СгО. Измерение СгС1 аналогично измерению Kt/ Г (табл, 17-3) *|£ ритонеальный компонеш рассчитывается по измеренному содержа*1*1^ креатинина в собранном за 24 ч диализате, которое делится па конце*1 рацию креатинина в плазме. Известно, что СгО за счет остаточной фУнЬ ции почек значимо переоценивает скорость клубочковой фильтраи”11
17. Адекватность перитонеального диализа и назначение режима ХПД 387
Таблица 17-3. Формулы для расчета показателен клиренсов при перитонеальном диализе
1/1:
.. = обший Kt = перитонеальный kt + почечный Kt
Перитонеальный Kt - (содержание мочевины в диализате за сутки)/(мочеви-Ja сыворотки)
Почечный Kt = (содержание мочевины в моче за сутки)/(мочевина сыворотки)
у (по формулам Watson):
у - 2,447 - 0.09516 х Возраст + 0,1704 х Рост + 0,3362 х Вес (для мужчин)
у =: -2,097 + 0,1069 х Рост + 0,2466 х Вес (для женщин)
(Возраст в годах; Рост в см. Вес в кг)
CrCI (клиренс креатинина)
СгО - общий СгС'1, скорректированный на площадь поверхности тела в 1,73m:(BSA)
Общий CrCI = перитонеальный CrCI + почечный СгО
Перитонеальный СгС! = (содержание креатинина в диализате за сутки)/(кред-тинин сыворотки)
Почечный СгСТ = 0,5 х [(содержание креатинина в моче за сутки)/(креатинин сыворотки) + (содержание мочевины в моче за сутки)/(мочевина сыворо!ки)]
Площадь поверхности тела (BSA; по формулам duBois):
BSA (м-) = 0.007184 х Вес0425 х Рост0’21
* Для расчета адеква гности ПД за почечный «СгО» принимают среднее значение меж-3}' почечными клиренсами по мочевине и креатинину
большинства пациентов; поэтому принято добавлять среднее значение между клиренсами мочевины и креатинине к перитонеальному клиренсу креатинина, чтобы получить общий клиренс креатинина. Затем полученное значение корректируется на стандартную площадь поверхности тела в 1,73 м2, полученную по формуле DuBois (табл 17-3 и рис. 17-1).
Высокий уровень глюкозы в диализате завышает результаты некоторых биохимических методик измерения креатинина, и каждой лаборатории следует вводить поправочный коэффициент на основании собственного опыта. Его можно рассчизать, измерив кажущееся содержание креатинина в неиспользованных пакетах с различной концентрацией глюкозы.
3. Частота измерений. Рабочей группой по перитонеальному диализу BOQ1 рекомендовано измерять как KtIV, так и СгС! три раза за первые 6 месяцев лечения и каждые 4 месяца в последующем, равно как и после каждого значимого изменения назначенного режима диализа или состояния пациента. Почечный клиренс следует измерять каждые 2 месяца, пока остаточная функция почек не станет незначимой. Некоторые исследователи находят эти рекомендации чрезмерно обременительными и компромиссом считают измерения у наиболее стабильных пациентов, достигших целевых клиренсов, каждые 6 месяцев. Если перитонеальный диализ
388 III Перитонеальный диализ
40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 Рост (см/дюймы)
Рис. 17-1. Определение плошали поверхности тела но массе тела (кг) и росту (в см или дюймах).
проводится в возрастающей дозе (см. раздел Е), особенно важно измерять почечный клиренс каждые 2 месяца
4. Примеры расчета клиренсов (см. табл. 17-4).
5. Расхождении между Л7/Рн СгС1. Частой при измерении клиренсов бывает ситуация, когда Л'т/1' на перитонеальном диализе достигает целевых значений, а СгС’1 - нет, или наоборот. Первый вариант более типичен и обычно развивается, когда пациент теряет остаточную функцию почек, которая вносит непропорционально большой вклад в клиренс креатинина в сравнении с клиренсом мочевины Аналогичные расхождения часты у пациентов на АПД, т. к. короткие обмены вносят непропорционально больший вклад в клиренс мочевины, чс.м в клиренс креатинина Это также может наблюдаться у пациентов с низким транспортом брк>-шины, при котором выравнивание концентрации креатинина сильно замедлено по сравнению с выравниванием концентрации мочевинь Пр0' тивоно.тожная ситуация, кот да достшаются целевые значения СгО н ие KtlV, наиболее часто наблюдаются у пациентов с существенной остаточной функцией почек. Вопрос, который встает во всех этих случая состоит в том, важно ли достигать обоих целевых значений или доста точно одного. В общем представляется обоснованным продолжать пе ритонсальный диализ, если достигнут один из показателей и клиничеС кое состояние пациента хорошее. Однако если это возможно, назначен следует изменить гак, чтобы достигнуть обоих целевых значений Ьс
]7. Адекватность перитонеального диализа и назначение режима ХПД 389
Таблица 17-4. Примеры расчета клиренсов при ПАПД и АПД
Мужчина 50 лет массой тела 66 кг без остаточной функции почек. Полу-<1 ПАПД в режиме четырех 2,5-литровых обменов ежедневно с чистой УФ 4‘[Lj Я Его 1,0 формуле Watson составляет 36 я. a BSA по формуле DuBois е. на 1.66 м= Мочевина сыворотки 25 ммоль/л (BUN - 70 мГ/дл), а креати-сыворотки - 884 мкмоль/.i (10 мг/дл). Уровень мочевины и креатинина cne коррекции на содержание глюкозы) в 24-часовом объеме диализата 5 ммоль/л (BUN - 63 мг/дл) и 575 мкмоль/л (6,5 мг/дл) соответственно.
^считайте Kt/ У и СгС1.
д7 по мочевине за сутки = (объем сливаемого диализата за 24 ч) х (D/Р мочевины) = 11,5 л х 22,5/25 = 10,35 л/сут. КМУза. сутки = 10,35 л/36 л = 0,288.
Недельный К1/У= 0,288 х 7 днсй/нсд. = 2,02 л.
Клиренс креатинина за сутки = (объем сливаемого диализата за 24 ч) х (D/Р креатинина) = 11.5 л х 575/884 = 7,48 л/сут. После стандартизации на 1,73 м’ BSA = 7,48 л х 1,73/1,66 = 7,80 л/сут.
Недельный СгС1 = 7,8 л/сут х 7 дней/нед. = 55 д.
(2) Женщина 48 лет массой тела 63 кг получает АПД с пятью 2.4-литровыми циклами плюс 6-часовой обмен с 2 л диализного раствора. Ее И по формуле Watson составляет 32 л, a BSA по формуле DuBois равна 1,60 м:. Объем сливаемого за 24 ч диализата составляет 15 л, то есть чистая УФ составляет 1 л. Уровень мочевины и креатинина (после коррекции на содержание глюкозы) в 24-часовом объеме диализата 17,1 ммоль/л (BUN - 48 мг/дл) и 398 мк.моль/л (4,5 мг/дл) coo iBeiciBCHHo. В пробе крови в середине дня мочевина сыворотки 23,2 ммоль/л (BUN - 65 мг/дл), а креатинин сыворотки - 796 мкмоль/л (9 Mt/дл). Почечный клиренс по мочевине и креатинину составляет 2 и 4 мл/мин соответственно. Рассчитайте общие Kt/V и СгО.
Пери гонеальнын Кг = (объем сливаемого диализата за 24 ч) х (D/Р мочевины) = 15 л х 17,1/23,2 = 11,1 л/сут.
Периюнеальный Kt/У = 11,1 л/32 л = 0,35 за сутки = 2,45 за неделю. Почечный клиренс по мочевине = почечному Kt по мочевине = 2 мл/мин = 20 л/нел.
Почечный Kt/У ~ 20 л/32 л= 0,63 за неделю.
Общий Kt!V= перитонеальный К1/У+ почечный К1/У= 2,45 + 0,63 = 3,08 за неделю.
Перитонеальный клиренс креатинина = (объем сливаемого диализата за 24 ч) х (D/Р креатинина) = 15 л х 398/796 = 7.5 л. Стандартизация по плошали тела в 1,73 мг: 7,5 х 1,73/1,60 = 8,1 л/сут = 57 л/нед.
Почечный клиренс креатинина (для целен расчета общего СгС1) определяется как среднее между почечным клиренсом по .мочевине и креатинину = среднее между 2 мл/мин и 4 мл/мин = 3 мл/мин = 30 л/нед. Стандартизация по площади тела в 1.73 м': 30 х 1,73/1.60 = 32,4 л/нед.
Общий клиренс креатинина = 57 + 32,4 = 89,4 л/нед.
и^ПД, постоянный амбулаторный перитонеальный диализ; АПД, автоматический Л'итонеалы/ый диализ; УФ, ультрафильтрация, BSA, площадь поверхности тела;
* отношение концентраций в диализате и плазме
390 III Перитонеальный диализ
не достигнуто ни одно из целевых значений и клинический статус бо. ного неудовлетворителен, следует рассмотреть перевод больного на Л модиализ. Дилемма возникает, если состояние больного хорошее. Вмес те с пациентом следует принять клиническое решение, показан ли рере вод на гемодиализ. Во mhoihx таких случаях можно продолжиГ( перитонеальный диализ, уделяя особое внимание развитию уремически осложнений и изменений нутриционного статуса. При принятии эГОГо решения в расчет часто принимаются иные факторы, чем клиренсы. Ими являются удаление жидкости, общее клиническое состояние пациента обстоятельства личного и социального характера.
С. Факторы, определяющие клиренс (табл. 17-5). Общий недельный достигаемый при стандартном назначении перитонеального диализа, может составлять от 1,2 до 2,8, тогда как CrCl варьирует о г 30 до 150 л/нсд. Главный источник этих колебаний - остаточная функция почек. Далее мы рассмотрим этот и дру| ис факторы, определяющие клиренс:
1. Ос 1 атомная функция ночек Она обычно обеспечивает до 50% общего клиренса при начале перитонеального диализа и уменьшается со значительно меньшей скоростью, чем при гемодиализе Значительная часть различий в клиренсах, которые достигаются на перитонеальном диализе, обусловлена разницей в остаточной функции почек. Как уже отмечалось, исследования, в которых показана корреляция между достт-нузым клиренсом и последующими исходами диализа, в существенной степени поставлены под сомнения тем обстоятельством, что остаточная функция почек оказалась значительно более мощным предиктором ис-
Таблица 17-5. Факторы, определяющие клиренс у больных на перитонеальном диализе
1. Немодифицирусмые факторы:
Остаточная функция почек
Размеры тела
Транспортные характеристики брюшины
Р'
2. Модифицируемые факторы:
(а) ПАПД:
Частота обменов
Объем заливки
Концентрация диализного раствора
(Ь) АПД
Число дневных обменов
Объем дневных заливок
Концентрация раствора в дневных обменах
Время на лечении циклсром
Частота циклов
Объем заливки за цикл Концентрация расз вора в автоматических обменах
ПАПД, постоянный амбудаюрный перитонеальный диализ; АПД, автоматически’1 перитонеальный диализ.
17. Адекватность перитонеального диализа и назначение режима ХПД 391
ходов, чем сам перитонеальный клиренс. До настоящего времени не проведено хорошо организованных исследований, в которых исходы связы-валнсь бы с широким изученным диапазоном клиренсов.
2. Состояние периюнсальиою транспорта. Это важный фактор, определяющий клиренс, который можно достигнуть, особенно при АПД, где установление равновесия сольвентов между плазмой и дна лизатом в значительной степени зависит от времени. Перитонеальный транспорт измеряется при помощи теста перитонеальною равновесия (РЕТ), что обсуждалось в главе 13. В целом, у пациентов с низким транспортом лучшие результаты дают длительные задержки с большими объемами растворов, тогда как у пациентов с высоким транспортом - частые обмены с короткими задержками. Чем определяются характеристики перитонеального транспорта, не вполне ясно. Известно, что перитонеальный транспорт является детерминантой выживаемости пациентов и метода, лучшие результаты наблюдаются у больных с низким транспортом, несмотря на тенденцию к более низким достигаемым клиренсам, чем у пациентов с высоким |ранспортом По всей вероятности, это обусловлено, по крайней мере, отчасти важностью уль i рафи.тьтрации и ее взаимодействием с сердечно-сосудистой патологией.
3. Размеры re.ia. Принимая во внимание, что клиренсы стандартизуются по площади поверхности тела или общему объему воды тела, это важная детерминанта.
4. Назначение режима (см. раздел D ниже).
D. Выбор режима диализа для достижения целевых клиренсов при хроническом перитонеальном диализе
1. ПАПД. Существует три возможности пытаться повысить Kt! Иу пациентов на ПАПД Одна - повышать частоту дневных обменов. Вторая увеличивать объем заливок, третья - повышать конценграцию растворов. чтобы увеличить ультрафильтрацию.
а Увеличение объема заливки. Обычно это приводит лишь к незначительному уменьшению выравнивания концентраций мочевины и креатинина, таким образом, процент увеличения KtiV и CrCl будет близок к проценту увеличения объема заливки, особенно у крупных пациентов. Однако у небольших пациентов и особенно при переходе на трехлитровые обмены может произойти существенное снижение степени выравнивания концентраций в плазме и диализате. Для достижения целевых клиренсов у пациентов массой выше 65 кг обычно необходимо использовать, по меньшей мере, 2,5-литровые пакеты В некоторых программах у таких пациентов диализ сразу начинаю! с 2,5-лигровых пакетов. тогда как друг не используют 2-литровые пакеты до тех пор, пока не падает остаточная функция почек, а затем переводят больных на пакеты большей емкости.
Главным недостатком увеличения объема заливок является то, что у небольшого числа пациентов появляются боли в спине, чувство рашя-жения живота и даже затруднение дыхания. Эги эффекты минимизируются, если увеличенные объемы используются с начала перитонеального диализа, пока пациент не привык к меньшим объемам. Тсорети-
392 III. Перитонеальный диализ
чески можно ожидать повышенного риска образования грыж и Г1(Х) чек вследствие подъема внутриперитонеального давления Повьщ1ее* ное давление может также уменьшить ультрафильтрацию, но этот фект перекрывается более длительным сохранением осмотического i п-диента глюкозы при использовании больших объемов.
Ь. Увеличение частоты дневных обменов. Большипство пациентов н ПАПД выполняют четыре обмена вдень. Некоторые больные малого веса с остаточной функцией почек начинают диализ с трех обменов день, потакая практика становится все более редкой. Переход о г чец рех к пяти обменам в день обычно нс оказывает значительного эффек та на выравнивание концентрации мочевины, которое остается цри мерно на уровне 90% от таковой при четырех обменах у пациентов со средними транспортными характеристиками. Однако это положение не будет справедливым, если пять обменов не распределить равномерно в течение дня с интервалами между ними не менее четырех часов Для креатинина будет отмечаться заметное уменьшение степени выравнивания концентрации, т. к. кривая выравнивания для креатинина все еще поднимается через 4 часа от начала задержки раствора. Таким образом, увеличение частоты обменов менее эффективно, чем увеличение объемов заливки особенно при рассмотрении СгО
Дополнительным недостатком повышения частоты обменов является сю возможное влияние на стиль жизни пациента, что может прнвес-ти к невыполнению назначенного режима или отказу от нею. Устройство для проведения ночного обмена делает пятый обмен более практичным. Это устройство можно включать перед гем. как пациент отходит ко сну и оно выполняет обмен в середине ночи. Этот подход дает дополнительные преимущества как н отношении чистой ультрафильтрации. так и клиренса.
с. Увеличение кончен грации диализных растворов Этот подход увеличивает как ультрафильтрацию, так и клиренс и используется во многих центрах но .может приводить к повышению частоты гипергликемии и гиперлипидемии, ожирению и, возможно, повреждению перитонеальной мембраны при длительном использовании. Введение в практику диализа с применением айкодсксгрина (см. гл. 14) для длительных задержек растворов может стать более прост ым пут ем повышения как улырафильграции, так и клиренса, хотя эффект в отношении клиренса обычно небольшой Безопасность его применения и побочные эффекты еще только уточняются. Сообщалось о кожны* реакциях (пустулезная сыпь и шелушение) при использовании айко.К*' стрина (Goldsmith et al. 2000). Всосавшиеся метаболиты айкодскстринэ могут дать ложные высокие результаты измерения глюкозы в крови (Wens et al, 1997) и заниженные результаты определения сывороточной амилазы (Schonicke et al, 1999).
2. АПД. Перитонеальный клиренс на АПД можно увеличить, исн°л > зуя несколько подходов. Они рассмотрены в порядке важности
а. Введение 1невншо обмена. У пациентов на НИПД лучшим пу увеличения клиренса является добавление дневного обмена. Эго по
17 Адекватность перитонеального диализа и назначение режима ХПД 393
тает как KtIV, так и CiCl, но эффект па CrCI больший, потому что выравнивание концентрации креатинина в большей мерс зависит от продолжительности дневной задержки. Как правило, добавление дневной задержки при НИПД увеличивает суточный перитонеальный Kt/V н СгО от 20 до 50% и потому обладает высоким соотношением цена/ эффективность. Главным недостатком этого подхода является то, что дли тельная дневная задержка приводит к чист ой реабсорбции жидкости, особенно у пациентов с высоким и средневысоким транспортом. Это можно компенсировать укорочением дневной задержки от 16 до 2-8 ч в зависимое!и от характеристик мембраны, возможно, используя описанный выше способ подключения к магистралям циклера. Таким образом, дневную задержку можно проводить в первой половине дня (например сразу после отключения от циклера) или вечером перед подключением циклера. Это позволяет поддержать как клиренс, так и ультрафильтрацию.
Дальнейшего увеличения клиренса можно достигнуib добавлением второго или третьего обмена в течение дня Их также можно выполнять при помоши магистрали циклера или, если зто удобно пациенту, используя систему обычного П АПД. Эти подходы обладают относительно большим соотношением цсна/эффективность в повышении клиренса, но имею г тот недостаток, ч то раствор ост ается в перитонеальной полости, по крайней мерс, част ь дня. Объемы дневных !аливок можно регулировать для достижения максимального клиренса при минимизации механических симптомов.
Ь. Увеличение объемов заливки на цнклере. Такое увеличение повышает клиренс при АПД, как и при ПАПД. Поскольку пациенты находятся в горизонтальном положении, они. как правило, легко переносят большие объемы заливки, и 2.5 л следует рассматривать как стандарт. Большие клиренсы достигаются, если те же количества диализного раствора заливаются с мсныней кра гностью, но в больших дозах (т. с. 4 х 2.5 л за сеанс лучше, чем 5 к 2 л за сеанс). У некоторых пациентов, однако. увеличение внутрибрюшного давления при большем объеме заливки может ухудшить ультрафильтрацию, но обычно величина этого эффекта незначима, т. к. он перекрывается более длительным сохранением осмотического градиента глюкозы.
с. Длительность сеанса на циклере В общем, чем большее время пациент проводит на сеансе АПД, тем лучше клиренс, г. к. более продолжительные задержки раствора приводят к более полному выравниванию концентрации.
«1. У величение частоты циклов. В общем, выполнение более частых циклов увеличивает клиренсы на АПД, т. к. это повышает концентрационный градиент между кровью и диализатом. Однако при увеличении числа циклов за данный промежуток увеличивается доля периодов, затрачиваемых на заливку и дренирование, в результате чего теряется част ь диализного времени Таким образом, существует точка, после которой дальнейшее увеличение числа циклов непродуктивно в отношении стоимости и достигнутого клиренса. Эта точка лежит в диапа
394 III Пер>ггоиеалы1ый диализ
зоне от 6 до 9 циклов за 9-часовой сеанс. Эга цифра выше у пациент с высоким транспортом и ниже при низком транспорте; выше ддч м 8 чевины, чем для креатинина. Она также зависит от функционировав катетера. Принимая во внимание все эти проблемы, можно испо-ц,-,^ вать приливной перитонеальный диализ, но он эффективен в уведцЧе нии клиренса только при использовании очень больших объемов ра створа (например больше в 20 25 л за сеанс) и, таким образом облада _ет невысоким соотношением цсна/эффектнвность.
е. У величение концентрации диализного раствора. Как и при Г1АГ1Д клиренс при АПД можно добавить за счет увеличения ультрафильтра’ ции. Однако возникают тс же вопросы в отношении осложнений, и использование айкодекстринэ при АПД может оказа гься лучшим подходом 3. Рекомендуемые режимы в зависимости от типа перитонеального транспорта (табл. 17-6).
а. Пациенты с низким транспортом. В общем, эти пациенты требуют продолжительных заливок с высоким объемом для достижения цсле-
Таблица 17-6. Рекомендуемые режимы в зависимости от типа перитонеального транспорта
а) Пациенты с низким транспортом. В обшем. эти пациенты требуют продолжительных заливок с высоким объемом для достижения целевых клиренсов. Следовательно, оптимальными назначениями могли бы быть: I) ПАПД с четырьмя 2,5-3-лизропыми обменами в день.
II) ПАПД с пятью 2,5-3-литровыми обменами в день при пятом обмене ночью.
III) АПД с небольшим числом циклов большого объема ночью и одной задержкой или более днем (например зри 3-литровых задержки за 9 ч ночью + две 2,5-литровых задержки днем с использованием магистралей циклера).
Ь) Пациенты с высоки» транспортом. У этих пациентов, как правило, эффективнее протекает диализ с частыми короткими задержками, при которых достигается целевой клиренс без потерн ультрафильтрации. Оптимальными назначениями могли бы быть:
I) АПД с четырьмя-семью 2.5 -З-.титровы.ми задержками за 9 ч
с или без дополнительной короткой дневной задержки (3-4 ч), выполняемой при помощи магистралей циклера.
II) АПД с айкодекстрином для продолжительной дневной задержки.
с) Пациенты со средним транспортом. Такие пациенты обычно могут вь1" бирать себе режим диализа, наилучшим образом соответствуют»*11 иХ стилю жизни. В некоторых случаях они могут испытывать сложности113 за чистой реабсорбции в процессе продолжительной дневной з*дер*к при АПД, которые можно преодолеть ее сокращением или исподьзоп3 нием айкодскстрина.
ПАПД, постоянный амбулаторный перитонеальный диализ; АПД. автоматичеС(<н перитонеальный лналнз; УФ, ультрафильтрация.
17. Адекватность перитонеального диализа и назначение режима ХПД 395
вых клиренсов. Следовательно, оптимальными назначениями могли бы быть:
(1) 11А1Щ с четырьмя 2,5-3-литровыми обменами н день.
(2) ПАПД с пятью 2,5-3-литровыми обменами в день при пятом обмене ночью при помощи циклера.
(3) АПД с небольшим числом циклов большого объема ночью и одной задержкой или более днем (например три 3-лнтровых задержки за 9 ч ночью + две 2,5-лнгровых задержки днем с использованием магистралей циклера).
Ь. Пациенты с высоким транспортом У этих пациентов, как правило, эффективнее протекает диализ с частыми короткими задержками, при которых достигается целевой клиренс без потери улырафильтрации. Оптимальными назначениями могли бы быть:
(1) АПД с четырьмя-семью 2,5 3-литровыми задержками за 9 ч с или без дополнительной короткой дневной задержки (3-4 ч), выполняемой при помощи магистралей циклера
(2) А11Д с айкодексгрином для продолжительной дневной задержки, с. Пациенты со средним граиспорюм. Такие пациенты обычно могут выбирать себе режим диализа, наилучшим образом соответствующий их стилю жизни. В некоторых случаях они moi ут испытывать сложности из-за чистой реабсорбции в процессе продолжительной дневной задержки при АПД, которые можно преодолеть ее сокращением или использованием айкодекстрина.
Е, Назначение диализа в возрастающей или максимальной лозе. При рассмотрении целевых клиренсов существуют два разных подхода к назначению перитонеального диализа. Назначение диализа в возрастающей дозе особенно удобно при раннем начале диализа. Этот подход предполагает, что перитонеальный диализ восполняет разницу между клиренсом за счет остаточной функции почек и целевым клиренсом. Таким образом, для пациентов может вначале требоваться только два или три обмена ПАПД или АПД с низким объемом и сухим днем. Альтернативный подход называют максимальным, когда пациентам с самого начала назначают режим диализа, который может сам обеспечивать целевой клиренс. Этот полход рассматривает остаточную функцию почек как временный бонус, который неизбежно исчезнет со временем
Преимущество назначения диализа в возрастающей дозе состоит в том, что первоначально э гот вариант дешевле и менее обременителен для нациста. Недостатком является необходимость регулярного наблюдения за остаточной функцией почек для предотвращения падения общего достигнутого клиренса ниже целевых значений. Преимуществом подхода с назначе-Ннем диализа в полной дозе является то, что с самого начала больной 'олучаст диализ в максимальной дозе, что может благоприятно сказаться На его состоянии. Это, однако, увеличивает стоимость лечения и, возмож-Но- риск психологического кризиса у больного. Кроме того, дополнительнее количество обменов увеличивает риск перитонитов, ожирения, гипср-Липидсмии и т. д. Нет убедительных свидетельств в пользу преимуществ °Дного или другого метода, и в клинической практике часто предпочита-*°т компромисс между ними.
396 III Перитонеальный диализ
F. Сравнение эмпирического подхода н моделирования. Другим вопр^ при назначении режима диализа является выбор между испо.чьзоваци°М коммерчески доступного программного обеспечения для .моделирован " соответствующего потребностям больного режима и эмпирическим По ” ходом. Моделирование включает в себя сбор антропометрических Данн/ о пациенте, оценку перитонеальною транспорта при помощи РЕТ-теста* измерение остаточной функции почек. Как правило, он включает в Сс^ также сбор сливаемого диализата за 24 ч и выполнение расчетов по удц» нию жидкости и абсорбции. Компьютерная программа использует эти да1| ныс, чтобы предсказать с определенной точностью клиренсы, которые будут достигнуты при различных возможных режимах диализа. Напротив, про. |рамма может предложить соответствующее назначение для достижения желательного клиренса. И при таком подходе необходимо измерять действительно достигнутые клиренсы, поскольку иногда наблюдается существенное расхождение между смоделированным и фактическим клиренсами
Альтернативным является эмпирический подход, когда врач, используя данные о размерах тела больного, остаточной функции почек и состоянии перитонеального транспорта, выбирает разумное назначение. Это назначение испытывается, оцениваются клиренсы, после чего назначение по необходимости корректируется Моделирование обладает тем преимуществом, что в меньшей степени используется метод проб и ошибок, что приводи г к более быстрому выбору назначения с соответствующим снижением стоимости и неудобств для больного. Однако даже при моделировании начальное назначение необходимо выбрать эмпирически, т. к. перитонеальный транспорт не будет к этому времени оценен. Эмпирический метоа подбора дозы диализа имеет то теоретическое преимущество, что он фокусирует внимание врача на пациенте, а не на наборе числовых значений. На прак! икс часто используют комбинацию обоих подходов, отдавая предпочтение моделированию в сложных случаях н для пациентов на АПД.
G. Проблемы при назначении перитонеальною диализа. Имеется рял типичных проблем, с которыми сталкивается врач, стремясь достигнуть адекватного клиренса п удаления жидкост и па перитонеальном диализе.
1. Потеря остаточной функции почек. Типичной проблемой является то, что остаточная функция почек не мочиторпрустся достаточно часто и надает до очень низких значений, в го время как врач не получает со этом информации. Тем самым пациента оставляют на неадекватном i>,a‘ лнзе па значительный период времени. Избежать этого можно. измеряя остаточный почечный клиренс каждые 2-3 месяца или избирая назначение диализа в полной дозе, при которой достаточный перитонеальный клиренс обеспечивается независимо от остаточной почечной функции
2. Неподатливость (несоблюдение назначенного режима). Иногда у113 циентов на хроническом перитонеальном диализе наблюдаются уремИ’1С ские сими юмы, хотя измеряемые клиренсы превышают рекомендуеМЬ величины Возможным объяснением является неподатливость бо-1ЬЙ го несоблюдение им назначенного режима В день измерения к-ШР6 сов пациент полностью выполняет назначенный режим диализа и стрирует отличные клиренсы. В остальные дни больной пропускает <
17. Адекватность перитонеального j шал им и назначение режима ХПД 397
мець( или сокращает сеансы на цикпере. Ие существует одного простого рэста, который бы выявлял эту частную проблему. Помочь могут последовательные измерения суточной концентрации креатинина в диализате и экскреции креатинина с .мочой. Пациентов, у которых общая экскреция креатинина возрастает ио сравнению с исходной величиной, следует заподозри) ь в неподатливости. Объяснением является то, что в день сбора креатинин, накопленный за предыдущие дни невыполнения полного режима диализа, диализируется. давая искусственно завышенные значения клиренса. Альтернативным объяснением повышения общей экскреции креатинина могло бы бьиь увеличение тощей массы тела, но, вероятно. это редко происходит у больных на хроническом перитонеальном диализе. Есть несколько моделей неподатливости, которые следует иметь в виду:
а. Пропуск обменов при ПАПД
Ь. Неправильное распределение обменов ПАПД в течение суток
с. Уменьшение объема заливки при обменах ПАНД путем слива свежею диализата прямо в дренажный пакет
d. Укорочение сеансов при АПД
3 Неоправданный перевод с ПАНД на АПД. Иногда АПД считают панацеей от неадекватности диализа при ПАНД, но проблема может даже обостри) ься при несоответствующем назначении режима АПД. Это наиболее типично для пациентов с пи жим транспортом, у которых увеличение клиренса при переводе с ПАПД на АПД маловероятно, если не назначается две заливки в течение дня. Следуе т помни i ь, что особенно трудно при АПД достичь целевых значений CrCl, поскольку выравнивание концентраций креатинина значительно более зависимо от времени, чем выравнивание концентрации мочевины. Следовательно, укорочение времени задержек раствора при АПД, как правило, ведет к снижению клиренса креатинина по сравнению с клиренсом мочевины. 1 акнм образом, пациенты, сохранившие величину Kt/V по мочевине после перевода с ПАПД на АПД, будут иметь более низкий CrCl. Этот эффект наиболее выражен у пациентов с низким транспортом и при НИПД
Н. Недостаточное внимание к удалению жидкости. Удаление жидкости часто недооценивается при назначении перитонеального диализа. Режим Впали та. который обеспечивает хороший клиренс, может нс давать достаточной ультрафильтрации для поддержания эуволе.мического состояния и отсутствия гипертензии. Это характерно для пациентов с высоким и средневысоким транспортом, особенно если используются длительные задержки- Двумя подходами, которые могли бы разрешать эту проблему, являются короткие дневные задержки при АПД и использование устройства для ночных обменов при П АПД. Они подробно обсуждаются в главе 18.
1 Раннее начало перитоиеальнот о диализа. Перитонеальный диализ может сыть особенно улобен. если практикуется раннее начало диализа. Этот под-Х°Д, рекомендованный DOQ1 предполагает, что диализ начинается, когда °статочный почечный KtiV опускается ниже 2,0 за неделю. Обоснованием служит тезис о том, что почечный клиренс перед началом диали за не должен ыгь ниже, чем целевой клиренс пациентов на диализе. Исключение может
398 III. Перитонеальный диализ
быть сделано для пациентов без уремической симптоматики и со стабщ, ным нутрнционным статусом. Если в этих условиях применяется псрнтон^ альный диализ, полезным является назначение диализа в возрастают -дозе - первоначально два обмена в день или НИПД. Альтернативно м0)к 11 использовать диализ в полной дозе с самого начала, что обсуждалось в ра° деле II.Е выше. Раннее начало поддерживается только свидетельствами По лученными при ретроспективном анализе данных, и требуются более стс ' гие проспективные исследования. Без сомнений, в настоящее время многнё пациенты начинают диализ слишком поздно, и движение к более раннему «здоровому» началу приветствуется.
III. Нутрицнонные аспекты перитонеалыю1Х) диализа. Неоднокра гно де. моистрировалось, что нутрицнонные параметры при перитонеальном ДИа. лизе предсказывают выживаемость и другие результаты лечения Рскоменду. ется регулярно наблюдать за рядом нутрннионных параметров для выявлю
ния пациентов высокого риска, имея в виду соответствующие вмешательства Такими параметрами являются стандартизованный белковый эквивалент выведения азота (стБВА - nPNA), сывороточный альбумин, субъективная глобальная опенка (СГО) и тощая масса тела (безжировая безотечная масса тела), оцененная по выведению креатинина.
А. Показатели иутрнциопною era i уса
1. стБВА. Это простой показатель, для расчета которого используется тот же 24-часовой сбор диализата и мочи, как и для расчета Kt/1'ц CrCI. Обоснованием является то. что в стабильном состоянии экскреция азота пропорциональна потреблению белка. Выведен ряд форму для стБВА по экскреции азо га к потерям белка, но существуют свидетельства, что лучшей из них, возможно, является формула Bergstrom (см табл. 17-7 - формула и пример расчетов). Ранее величину БВА стандар-
тизировали по актуальному весу, однако такая стандартизация завышает величину стБВА у истощенных пациентов и занижает у тучных больных. Сейчас предпочитают стандартизировать БВА по стандартному нэп идеальному весу тела, полученному из антропометрических таблиц. Рекомендованное целевое значение стБВА для пациентов на перитонеальном диализе 1 2 г/кг/сут. но зта величина может бьнь ненужной или нереалистичной у многих пациентов, которые доезшают азотистого оа-лавса при более низком потреблении белков. Однако падение стБВА или его уровень менее 0,8-0,9 г/к>Усут должны вызывать беспокойство.
2. Потребление калорий. Этот вопрос часто игнорируется у диализ-ных пациентов, поскольку измершь калорийность питания не так про-сто, как потребление белков, и нс существует данных, связываюших ка' лорийность нищи и результаты диализа. При перитонеальном ДиалИ потребление калорий - это сумма калорийности пищи и калорий”**’111 глюкозы, всосавшейся из диализного раствора.
Предполагаемое целевое значение - 35 ккал/кг/сут; как правило. , 30% из них поступает с глюкозой из диализата. Конкретное кол«чсС зависит ог концентрации растворов, длительности задержек, объема ливок и характеристики брюшины (РЕТ), в совокупности определяю1’ процент глюкозы, которая всосется из всего количества, залитого с
17. Адекватность перитонеального диализа и назначение режима ХПД 399 — . -----------------------------------------------------------------
Таблица 17-7. Расчет стандарюзоваииого белковою эквивалента выведения азота (стБВА - nPNA)'
формулы B«r^trom:
п БВА (г/сут) = 20.1 + 0,2043 х Ur,4 (= 20.1 + 7.5 х UN А)
( Q С
цДН
/?) БВА (Г/сут) = 15,1 + 0,1957 х Ur,4 + потери белка с диализатом (г/сут) (= 15,1 + 6,95 х UN А + потери белка с диализатом (г/сут))
gr = выведение мочевины с мочой (г/сут) + выведение мочевины с диализатом (г/сут). ( UN А - выведение азота мочевины (г/сут) с мочой и диализа) ом).
Используется формула (I), если потери белка с диализатом неизвестны, и формула (2) - если известны.
£ТаНдартизация ЬВА по массе тела дает стБВА. Использование актуальной массы тела может дать ложновысокие значения у больных с белково-энергетической недостаточностью и ложнонизкие значения у пациентов с ожирением.
Предпочтительна коррекция по стандартной массе тела, получаемой из антропометрических таблиц.
Пример
Мужчина массой тела 60 кг получает ГЬХПД в режиме 4 х 2.5 л, в суточном диализате объемом 12 л содержится 20.71 ммоль/л мочевины (58.3 мг/дл азота мочевины), то есть суточный диализат содержи г 12 л х 20,71 ммоль/л = 248,5 ммоль мочевины (или 12 л х 58,3 мг/дл х 10 = 7000 мг азота мочевины = 7 г азота мочевины).
Суточное количество мочи составляет 500 мл и содержит 199 ммоль/л мочевины (560 мг/дл азота мочевины), то есть 99.5 ммоль мочевины (или 2,8 г азота мочевины).
Общее выведение мочевины = 248.5 + 99,5 = 348 ммоль (или общее выведение азола мочевины = 7 + 2,8 = 9,8 г/сут).
Измеренные потери белка с диализатом составили 8 г/сут.
Таким образом,
БВА = 15,1 + 0,1957 х 348 ммоль/сут + 8 = 91,2 г/сут
стБВА, стандартизованный по актуальной массе = 91,2/60 =1,52 г/сут
Но у пациента имелась потеря массы тела. и антропометрические таблицы ^ют рекомендуемую массу тела в 72 кг
стБВА, стандартизованный по такому весу = 91.2/72 = 1,27
&
А белковый эквивалент выведения азота (PNA. protein nitrogen appearance); Ur,4, 41?едсние мочеви,,ы ** сутки, ммоль (UNA. urinary nitrogen appearance, выведение мочевины, г/сут); стБВА. стандартизованный БВА: ПАНД, постоянный амбу-
• рОриый перитонеальный диализ.
обча,’1Ичии в русском н английском тексте обусловлены принятыми параметрами /»„ ена a<oia: мочевина - в ммоль/л или азот мочевины - в мг/дл соответственно. -р“* *еч. пср
400 III Перитонеальный диааю
лизным раствором Измерения требуют оценки диетарного «отребде,. калорий и количества абсорбированной глюкозы; последнее подуЧа * вычшанисм количества глюкозы в слитом диализате из количества г'ц^ козы в залитом диализном растворе.
3. Сывороточный альбумин. Это один из самых мощных предиктор^ выживаемости больных на перитонеальном диализе В последние год стало ясно, чго на уровень сывороточного альбумина влияет главны^ образом состояние брюшины (РЕТ), которое определяет потери альбумина с диализатом, и наличие системных воспалительных процессов, торые подтверждаются сывороточным уровнем осгрофазовых белков таких, как С-реактивный белок. В сравнении с этими факторами потреб, пение белка и обеспеченная доза диализа имеют незначительный эффСКт на коннен!рацию альбумина в сыворотке. Можно сказать, что сыворо. точный альбумин в этой популяции - это значительно больше, чем нутри-ционный .маркер.
4. Субъективная ыобальная оценка (СГО). Простой клинический цп. струменг стал популярным благодаря легкост выполнения у постели больного, учета данных анамнеза и физкального обследования, а также способности предсказывать результаты лечения. СГО описан как в DOQ1. гак и в рекомендациях Канадского общества нефрологии (см. рекомендуемую литературу).
5 Экскреция креатинина. Общее выведение креатинина, измеренное в 24-часовом сборе диали:тата и мочи для расчета клиренса креатинина, можно использовать и для оценки тошен массы тела по методу Kcshaviab et al (1995) (см. рекомендуемую литературу). Эти оценки способны предсказать результаты печения, низкие и снижающиеся значения указывают на группу риска.
В. Лечение белково-энергетнчсской недостаточности (БЭН) Эта тема рассмотрена в главе 30.
РЕКОМ ЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Bergstrbm J ct al. Calculation of the protein equivalent of total nitrogen appearance from urea appearance. Which formulas should be used9 Peril Dial M 1998; 18:467 473.
Bernardini J, et al. Pattern of noncompliance with dialysis exchanges in peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2000,35:1104-1110.
Blake PG. et al. Recommended clinical practices for maximizing PD clearance» Pent Dial bit 1996;16:448-456.
Blake PG. ct al. Clinical practice guidelines for adequacy and nutrition in per’ neal dialysis. J Am Soc Nephrol !999;10(Suppl 13):S311 S32). ।
Churchill DN, ct al. Adequacy of dialysis and nutrition in continuous periion*-' dialysis. J Am Soc Nephrol 1995;7:198-207. j
Diaz-Buxo JA. Enhancement of peritoneal dialysis: the «PD Plus» concept zi” Kidney Dis I996;27 92-9R. p.
Diaz-Buxo JA, et al. PD adequacy: a model to assess feasibility with various dalitics. Kidney bit 1999;55:2493-2501.
17. Адекватность перитонеального диализа и назначение режима ХПД 401
iJsffiith D. ct al. Allergic reactions to the polymeric glucose-based peritoneal G^Ljysis fluid icodcxtrin in patients with renal failure. Lancet 2000:355:897.
... jc, et al. The normalized protein catabolic rate is a flawed marker of nutri-uon in CAPD patients. Kidney Int 1994:45; 103 109.
a <;h3viah PR. et al. The peak concentration hypothesis: a urea kinetic approach comparing the adequacy of continuous ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis. Pent Dial Int 1989;9.257-260.
fz-shaviah PR, et al. Lean body mass estimation by creatinine kinetics. J Am Soc Kephrol 1995:4 1475—1485.
Keshaviah P Timely initiation of dialysis: a urea kinetic approach. Am J Kidney Dis 1999:33:344 348.
National Kidney Foundation. DOQI Peritoneal Dialysis Adequacy Work Group. Kf DOQI clinical practice guidelines for adequacy of peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis l997.3O(Suppl 2):S67-SI36.
$arkar S, et al Tolerance of large exchange volumes by peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 1999;33:1136-1141.
Schonicke G, et al. Interference of icodextrin with scrum amylase measurement. j Am Soc Nephrol 1999;10:229a (abstr).
Teehan BP. et al. A quantitative approach to the CAPD prescription Peril Dial Bull 1985:5:152-156.
Wens R, ct al. Overestimation of blood glucose measurements by auto-analyser method in CAPD patients treated with icodextrin J Am Soc Nephrol 1997;8: 275a (abstr).
Williams PI Improved survival of high transporter pentoneal dialysis patients with individualized dialysis prescription. J Am Soc Nephrol 1999;10:23 la (abstr).
Woodrow G. el al. Comparison of icodextrin and glucose solutions for daytime dwell in automated peritoneal dialysis Nephrol Dial Transplant 1999; 14:1530-1535.
Yeun J Y. Acute phase proteins and peritoneal dialysate albumin loss are the main determinants of serum albumin in peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 1997;30:923-927
Internet References
Peritonea] dialysis adequacy links (http://www.hdcn.com/pd/adequacy) Peritoneal dialysis adequacy DOQI guidelines (http://www.kidncy.org.)
18. Оценка ультрафильтрации, транспорта сольвентов и состояния водного обмена
Димитрос Дж. Ореоиулос и Пандуранга С Рао
Важной целью перитонеального диализа является достижение контроля обменом жидкости. Перегрузка жидкостью может увеличивать частоту сеь дсчно-сосуднстой патологии и летальность у диализных пациентов в це ом к может иметь значение для относительно более высокой смертности, наблюдаемой у больных с высокими транспортными характеристиками но данным теста перитонеального равновесия (РЕТ) (см. гл. 17).
Перегрузка жидкостью - эго клинический диагноз, основанный на наличии отеков н гипертензии, которые могли бы разрешиться с удалением жидко-стн. Часто, но не всегда это обусловлено недостаточной ультрафильтрацией. Несостоятельность ультрафильтрации можно определить как перегрузку жидкоетыо в сочетании с чистым объемом ультрафильтрации меньшим чем 400 мл после 4-часовою сеанса ПД с двумя литрами 4,25% декстрозы. Данные последних исследований внушают мысль, что перегрузка жидкостью, по меньшей мере, частично связана с проблемами ультрафильтрации наряду с нарушениями диеты и некоторыми другими причинами, нс относящимися к перитонеальной мембране.
Перегрузка жидкостью и нарушение ультрафильтрации являются важной причиной несостоятельности метода перитонеального диализа. В одном из исследований, где как определение несостоятельности ультрафильтрации
принята невозможность в течение месяца достичь целевого веса, несмотря на три или более гипертонических обменов в день, показано, что у 2,6% пациентов на ПД это осложнение развивается в первый год лечения и это число достигает 31%к шестому году (Heimburgcr ct а).. 1990). Другие исследователи сообщали, что это осложнение развивается у 1,3-6% всех пациентов па ПАПД В 1998 г. международное общество перитонеального диализа учредило комитет для разработки рекомендаций но лечению перегрузки жидкостью на перитонеальном диализе, которые были опубликованы в 2000 г.
Понимание физиологических основ ультрафильтрации н транспорта сольвентов через перитонеальную мембрану помогает врачам назначать соответствующий режим перитонеального диализа каждому пациенту и выбирать страТс пио преодоления низкой ультрафильтрации в случае ее развития.
I Физиология ультрафильтрации. Эта тема подробно обсуждена в гля*е 13. Ультрафильтрация при перитонеальном диализе обеспечивается главны»1 образом осмотическим градиентом глюкозы между кровью в пернгонса-1^ ных капиллярах и гипертоническим диализатом. Этот градиент и С0<,тВ^сЯ ствепно ультрафильтрация, максимальны в начале задержки, но снижаю со временем вследствие: (а) абсорбции глюкозы из диализата в кровь; ведения диализата в результате поступления воды из крови (рис. 13-4 и Ультрафильтрацию можно поддержать более продолжительный период пользованием растворов с большей осмотической активностью или с°
фкнка ультрафильтрации, транспорта сольвентов н состояния водного обмена 403
неМ продолжительности задержки. Тот же эффект можно получить, ис-альтернативные осмотические агенты с высоким молекулярным ве-гС . такие, как полимеры глюкозы (например айкодскстрин), которые мало с0 ываются и соответственно создают большее коллоидно-осмотическое дав-вс3 е на более продолжительный период. Транспортные характеристики пс-1 онса.тьной мембраны также важны в определении ультрафильтрации^ если ^мотичсским агентом является глюкоза. Пациенты с низким транспортом * ^сС,рбнрУ1ОТ глюкозу медленно. и осмотический градиент и соответственно этьшая ультрафильтрация поддерживаются дольше. У пациентов с высоким транспортом градиент геряется быстро, если задержка раствора превы-асТ ?-4 ч. Объем удаляемой жидкости также зависит от абсорбции диализата из перитонеальной полости как непосредственно в лимфатические сосуды так и в окружающие т канн. Эта абсорбция, составляющая в среднем 120 .мл/ч, значимо снижает общую (или чистую) фильтрацию.
fl. Измерение перитонеальной ультрафильтрации. Функцию перитонеальной мембраны можно оценить рядом стандартизованных тестов Обычно применяемый тест состоит в заливке 2 л раствора декстрозы 4,25% или 2,5%. Раствор сливается через 4 ч, и измеряется концентрация декстрозы в нем. Низкий полученный объем может указывать па проблемы с ультрафильтрацией, причины которых можно уточнить, измеряя концентрацию глюкозы, крсяти-яина и мочевины в диализате и сравнивая их с концентрациями этих сольвентов в плазме за период 4-часовон задержки. Традиционно для оценки ультрафильтрации используется 2.5% раствор. Однако в последнее время как более надежный тест для выявления плохой ультрафильтрации рекомендуют обмен с4,25% раствором. Так, если объем слива посте четырех часов задержки с двумя литрами 4,25% раствора не превышает 400 мл. вероятны проблемы с ультрафильтрацией. Тест с 4,25% раствором также можно использовать для выявления в качестве причины плохой ультрафильтрации недостаточного числа или функции ультрапор в перитонеальной мембране при помоши сравнения концентрации натрия в диализате с плазмой (см. ниже); 2.5% раствор создает недостаточный осмотический градиент для получения такой информации.
А. Тес г перитонеального равновесия (РЕТ). Несмотря на предшествующие рекомендации использовать 4.25'% декстрозу для опенки ультрафильтрации и вероятность ее более широкого использования в будущем в Северной Америке, равно как и в других странах, для оценки улырафнлыра-Ции и перитонеального транспорта наиболее часто используемым остается быстрый РЕТ-тест с 2,5% декстрозой. Тест является достоверным инструментом. но для получения точных и воспроизводимых результатов необходимо познакомиться с его протоколом и в точности ему следовать.
В Протокол
I. Перитонеальная полость пациента дренируется как минимум в течение 20 мин, лучше всего - после К-12-часовой задержки в течение ночи с использованием двухлитрового пакета с 2,5% раствором декстрозы.
2. Взвесые согретый двухлитровый пакет с 2,5% декстрозой вместе с Прикрепленными к нему зажимами.
3. Содержимое пакета (его объем может достигать 2070 мп) заливается за 10 мин. После заливки каждых 400 мл пациент должен поворачиваться с боку на бок.
404 111. Перптонеазьпый диализ
4. Забор крови осуществляется в течение периода задержки расти0 Через 4 ч после заливки раствора диализат сливается за 20 мин. п0Ра перемешивания берется проба слитого раствора через порт в дренаж Ле пакете. Пробы крови и диализата анализируются на содержание креа °М нина и глюкозы. и'
5. После слива пакет с диализатом (вместе с зажимами) вновь взвещ вастся. Вычитая вес пакета со свежим диализным раствором из веса пц кета со слитым диализатом, можно измерить вес и, следовательно, объ 4 ультрафильтрата. .fy
С. Интерпретация результатов (табл. 18-1)
1. Объем ультрафильтра >э. Объем сливаемого диализата при РЕТ.1е сте в среднем составляет 2370 мл. Поскольку пакет с диализатом содеп. жит около 2050 мл раствора, это соответствует 320 мл УФ У пациентов с неудовлетворительным удалением жидкости в ходе диализа спиваемый объем может оказаться меньше объема заливки.
2. Уровень глюкозы в сливаемом диализате. В среднем содержание глк> козы в диализате через 4 ч составляет 40 ммоль/л (720 мг/дл). Величины выше 53 ммоль/л (950 мг/дл) и ниже 28 ммоль/л (500 мг/дл) наблюдаются у пациентов с низким и высоким перитонеальным транспортом соответ-
ственно
3 Отношение концентраций креатинина в диализате и плазме (D/Р Ст) (рнс. 18-1) В среднем D/P С г через 4 ч составляет 0,65. Пациенты с высоким и низким транспортом демонстрируют величины выше 0.82 и ниже 0,49 соответственно. Обычно УФ, абсорбция глюкозы и отношение D/Р Сг в РЕТ-тесте коррелируют, и, по Twardowski с соавт. (1987). можно выделить четыре группы пациентов (табл. 18-1). Пациенты с высоким н сред-невысоким транспортом демонстрируют быстрое снижение глюкозы в диализате, высокие значения D/Р Сг и .меньшую УФ вследствие быстрого
Таблица 18-1 Классификация перитонеального транспорта на основе быстрого cccia перитонеальною равновесия
Характеристика транспорта Отношение D/P Концентрация глюкозы в диализате (ммоль/л) Объем слива(мл) Чистая ультрафильтрация" , —‘Г
Высокий 0,82-1,03 12,8-27,8 1580-2084 -470-35
Средневысокий 0,66-0.81 27,9-40,1 2085-2367 35-320 320 320-600 600-1276
Среднее значение Средненизкий Низкий 0,65 0,50-0.64 0,34-0,49 40,2 40,3-52 4 52.5-67.4 2 368 2369-2650 2651-3326
• r - Объем свежего диализата в пакете принят за 2050 мд. Он может варьировать -до 2050 мл в зависимости от производителя объема заполнения магистрале!
факторов
D/Р, отношение концентрации креатинина в диализате и плазме.
l8 Лнснка ультрафиль ранни, транспорта сольвентов и состояния водного обмена 405
£
я <и &
X 5 2.
X ф
X -g g (D Q x 5 is о “
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
+1 ст. откл.(0,81)
среднее (0,65)
-1 ст. откл.(0,50)
+2 ст. откл.(1,03)
&
5 |
’’ го
-2ст. откл.(0,34)
Время (часы)
Рнс 18-1 Соотношение концентрации креатинина в диализате и плазме (D/P) как функция времени в ходе 4-часовою теста перитонеального равновесия (РЕТ). В среднем отношение DTP через 4 ч составляет 0,65. (Twardowsky ZJ, et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987;7:138.)
уменьшения градиента глюкозы между диализатом и кровью Пациенты со средненнзкими и низкими транспортными характеристиками брюшины демонстрируют обратную модель с хорошо сохраняющимся градиентом глюкозы и хорошей УФ Иногда, однако. УФ не следует этим закономерностям, поскольку для несостоятельности УФ существуют и другие причины. Если для проведения теста перитонеального равновесия используется 4,25% декстрозе, ожидаемый объем ультрафильтрации меняется и величина чистой УФ менее 400 мл позволяет предполагать несостоятельное! ь ультрафильтрации. Равновесные отношения будут лишь незначительно снижены по сравнению с таковыми в тесте с 2,5% декстрозой.
4. Искажения РЕТ-гссга. Несколько факторов могут способствовать тому, что PFT-reci даст неправильные результаты. В табл. 18-2 перечислены наиболее типичные
а- Остаточный обьем. Расчет объема ультрафильтрации предпола-юет, что остаточный обьем (в среднем 200 мл, ио возможные колебания от 50 до 700 мл и более) имеет близкие значения до заливки и посте слива в тестовом обмене. Таким образом, РЕТ-тест менее надежен у пациентов с плохо функционирующим перитонеальным катетером. Для стандартизации остаточного объема у пациентов на интермиттирующем я автомат ическом перитонеальном диализе (которые могут начать тестовый обмен иначе, с очень низким остаточным объемом) луч-
406 III. Перитонеальный л тализ
Таблица 18-2. Факторы которые могут влиять на результаты измерен перитонеальной уль графнльтрании и диффузии сольвентов
«и
1. Остаточный объем
2. Состояние гидратации
3. Уровень глюкозы в плазме
4. Неполное перемешивание диализата в перитонеальной полости
5. Обработка перитонеального диализата после слива
6 Ошибки связанные с измерением концентраций глюкозы и креатинИ|1.
ше предварительно заполнить перитонеальную полость двумя литр4 мн 2,5% декстрозы не менее чем за два часа до начала теста. КомцЬ10. терные программы для моделирования диализного назначения, которые используют результаты РЕТ-теста для предсказания клиренсов, требуют продолжительной задержки раствора (более 8 ч) перед проведением РЕТ-тссга, и это следует считать рекомендуемой практикой. Необходимо дать возможность в течение не менее 20 мин этому предварительно залитому объему слиться перед заливкой тестового раствора с 2,5% декстрозой Часто остаточный объем после слива зависит от положения пациента; это положение должно быть одинаковым при дренировании предварительного и тестового обмена
Ь. Состояние гидратации пациента. При проведении теста пациент должен находиться в состоянии возможно наиболее близком к эувотемни Дегидратация может снизить УФ. вероятно, из-за противодействия ультрафильтрации: (а) повышенного онкотическою давления плазмы и интерстициальной жидкости, вызванного дегидратацией; (Ь) снижения гидростатического давления в капиллярах; (с) возможно, увеличения реабсорбции перитонеальной жидкости. Парадоксально, гипертнл-ратация также может обратимо снижать УФ. неясным образом взаимодействуя с । ранспортом воды.
с. Уровень тлюкозы в крови у больных диабегом. В ходе теста уровень глюкозы в крови у пациентов без диабета может достигать 9 ммоль/л (160 мг/дл). Однако у больных с диабетом при плохо контролируемо'1 гипергликемии концентрационный градиент для глюкозы может быть существенно ниже, и УФ поэтому снижается. Таким образом, РЕ1 -тес* должен проводи т ься только посте того, как достигнут адеква тным контроль уровня глюкозы плазмы
d Неполное перемешивание диализного раствора в перитонеальной волости. В ходе проведения РЕТ-теста важно обеспечение полного пе^' мешнвания диализата, поэтому пациенту необходимо поворачивать^" с боку на бок во время заливки.
е. Хранение проб перитонеальною диализата
(1) Стабильность. Уровень мочевины и креатинина в слитом Д"3 лизате может снижаться при хранении (вследствие разрушения оак тернями). если анализ нс производится сразу. Даже в холоде пр00]* желательно не хранить более нескольких дней. Ести предполагав
ультрафильтрации.
транспорта сольвентов и состояния водного обмена 407
длительное хранение, пробы следует подвергнуть глубокому замораживанию сразу после взятия.
(2) Проведение анализа размороженных проб. Перед проведением анализа размороженную пробу следует тщательно переметать, т. к. при таянии образуются концентрационные градиенты, создающие неравномерность распределения сольвентов в растворе. Это важный потенциальный источник ошибки
f Лабораторные ошибки
(1) Ошибки, связанные с определением глюкозы. Поскольку обычные уровни глюкозы в сливаемом диализате довольно высоки (28-] 12 ммоль/л. или 500-2000 мг/дл). пробы перед анализом на глюкозу следует разводить физраствором (например I 10).
(2) Ошибки, связанные с определением креатинина. При некоторых методах определения креатинина высокий уровень глюкозы будет влиять на реагенты определения креатинина, приводя к завышению результатов (около 0,079 ммоль/л на каждые 100 ммоль/л глюкозы в диализате. шли 0,5 мг/дл на каждые 1000 мг/дл глюкозы). Точный корректирующий коэффициент для данной лаборатории может существенно отличаться от приведенного и определяется «измерением креатинина» в серии растворов, содержащих 28, 56. 112 и 224 ммоль/л (500, 1000.2000 и 4000 мг/дл) глюкозы. Лучше всего использовал ь для определения креатинина набор реагентов, незначительно взаимодействующих с глюкозой (l .arpcnt and Verger, 1990).
D. Оценка перырузки жидкостью и несостояте imiocih УФ. При установлении диагноза nepei р>зки жидкостью первым шагом должны стать поиски обратимых, не связанных с перитонеальной .мембраной причин гипергндра-гании в анамнезе, при физикальном обследовании и при проверке диализных записей больного для выяснения времени возникновения проблемы и адекватности реакции пациента на нее, Часто существуют явные, нссвязап-ныес мембраной причины, включающие в себя избы точное потребление соли и воды, тяжелую гипергликемию, несоблюдение режима диализа (неподатливость пациента), неправильный выбор концентрации глюкозы в диализном растворе. Они также могут включать в себя механические причины, такие как протечки, обструкция катетера. окутывание сальником или неправильное потоженнс катетера, которые можно заподозрить, наблюдая за выполнением быстрого обмена (заливка и слив) в клинике.
Если такие проблемы не выявляются сразу, следующим шагом является формальная оценка ультрафильтрации. Ес можно выполнить, измерив объем слива через 4 ч после заливки 2 л 4,25% декстрозы; вывод о несостоятельности УФ делается, сели чистая УФ составит менее 400 мл. Можно выполнить также быстрый РЕТ-тест, при котором чистая Уф менее 200 мл говорит о несостоятельности УФ В обоих случаях необходимо измерять и Равновесные концентрации мочевины, креатинина и глюкозы.
Причины гипергидратации и несостоятельности ультрафильтрации мож-йо классифицировать на основании результатов РЕТ-теста. Анализ динамики результатов РЕТ-теста может быть полезнее, чем отдельно взятый ^ET-тесл. поэтому всем пациентам следует проводить «исходный» РЕТ-тест
408 III Перитонеальный диализ
через 3-6 неде ль после начала перитонеальною диализа (Rocco et al, [gn У больных с runepi идратацией результаты РЕТ-теста и оценки Уф g s но попадаю! в о, ну из четырех категорий.
1. Нормальный объем ультрафильтрации У больных с признаками пергидратации (но нормальными результатами теста) ист лействитель,*1 го снижения способности к ультрафильтрации Существует несколько чин, почему у таких больных возникают трудности, связанные с псрегрС кой жидкостью.
а. Избыточное потребление соли и воды. При обычно используем^ режимах перитонеального диализа пациенты с нормальной иерцгОне альпой мембраной теряют до 2,5 л УФ за сутки. Потребление жидко сти более этой величины приводит к гипергидратации.
b Потеря ост aiочной функции почек. Это важная и часто пропускае. мая причина nitiepi идратации при нормальной ультрафильтрации. Цц циенг привыкает к большому потреблению жидкости, при потере ди _ реза развивается i ипергидрагация.если не oi раничить потребление жидкости или не и менять соответствующим образом диализный режим.
с. Несоблюдение назначенного режима диализа (неподатливость Если УФ нормальна, при гинергндратацнн следует заподозригь несоблюдение диализного режима (неподатливость): например два-три обмена в день вместо четырех При этом можно выявить другие клинические юти лабораторные признаки неадекватности диализа.
d. Неадекватное использование концентрированных растворов. Некоторые пациенты не хотят использовать концентрированные растворы, опасаясь гипергликемии, дегидратации или долгосрочных побочных эффектов, болей при заливке, или из-за недопонимания, а при анурии трудно достигнуть нормального водно-солевого баланса без использования гипертонических диализных растворов.
е 11ротечки. Скрытые протечки диализата через брюшную стенку в подкожные ткани moi у г ими i ирова гь гипергидратацию и вызывать предположение о снижении УФ Часто такие больные указывают на неожк данное снижение их обычного объема слива. При измерении ультрафильтрации в РЕТ-тесте обьем слива может быть нормальным или слегка сниженнь м в зависимости от размера протечки и от того, происходила ли она в ходе выполнения теста (о диагностике протечек см. в гл. 20).
f. Избы точная абсорбция жидкости в ходе обменов с продолжительной задержкой раствора. У некоторых больных УФ по данным РЕТ-теста нормальная, но отмечается значительная резорбция жидкости за продолжительные периоды задержки раствора (например при ночном0 ' мене на ПАПД или дневном обмене на постоянном циклическом пер» тонеальном диализе). Такое заключение подтверждается измерение” объема слива после продолжительной задержки раствора.
2. Низким объем ультрафильтрации высокий транспорт сольвентов
а. Результаты теста. В среднем объем слива через 4 ч составляет 2080 м- • уровень глюкозы в слитом диализате менее 28 ммоль/л (500 мг/^О о [ношение D/Р Сг 0.8 или выше. Это сочетание данных названо настоятельностью УФ I типа
транспорта сольвентов и состояния водного обмена 409
Ь, Пагофизио.тотня. Первичным механизмом несостоятельности УФ I типа является снижение осмотического градиента вследствие абсорбции глюкозы из диализата. Быстрая абсорбция происходит из-за увеличенной сосудистой проницаемости ir/или усиленной васкуляризации, что обеспечивает повышение эффективной площади перитонеальной поверхности. Причины несостоятельности УФ I типа неизвестны, но это может быть исходным состоянием, имевшим место с начала перитонеального диализа, но скрытым наличием значимого диуреза. Иначе, оно может быть приобретенным в результате повреждения мембраны при перитонитах, из-за хронической экспозиции мембраны диализату или воздействию эквотоксинов/эндотоксинов из бнопленок перитонеального катетера. Такое состояние может быть также преходящим, как это наблюдается при перитонитах и в течение нескольких недель после них. Проницаемость мембраны для других сольвентов (мочевина, креатинин и т. и.) также увеличена, поэтому их удаление нс составляет проблемы при этом типе несостоятельности УФ.
с Частота. Несостоятельность УФ 1 типа нетипична для начала перитонеального диализа и встречается менее чем в 3% случаев, но ее частота возрастает со временем (до 30% после 6 лет диализа).
3. Низкий объем удырафилыраним, сниженный транспорт сольвентов
а. Результат ы теста. У этих пациент ов отношение D/Р Сг часто ниже 0,5, а уровень глюкозы в диализате относительно выше в результате сниженной абсорбции. Типичный сценарий позволяет ожидать высокий объем УФ вследствие хорошо сохраняющегося осмотического градиента. Однако эти пациенты имеют низкий объем УФ и это необычное сочетание данных названо несостоятельностью УФ II типа.
Ь Патофизиология. У этих пациентов УФ оказывается несостоятельной в результате сниженной проницаемости перитонеальной мембраны для воды или из-за уменьшенной и ющадн поверхности мембраны. Предполагается, что ряд раздражителей может стимулировать перитонеальные макрофаги к секреции лимфокинов. тем самым активируя фибробласты и вызывая перитонеальный фиброз. Это можегтакже происходить в результате тяжелых или неадекватно леченных перитонитов интенсивного образования спаек после абдоминальной операции или внутрибрюшинного воспаления любой этиологии Кроме того, склерозирующий инкапсулирующий перитонит, являющийся редким и прогрессирующим осложнением долговременного перитонеального диализа, может манифестировать несостоятельностью УФ II типа. Брюшина у таких пациентов утолщается и инкапсулирует петли кишечника, как кокон. Это обычно фатальное осложнение имеет характерную картину при компьютерной томографии.
с. Частота Несостоятельность УФ 11 типа встречается значительно реже, чем первого.
4. Низкий объем ультрафильтрации, нормальный транспорт сольвентов а. Избыточный лимфатический транспорт или рсюрбиия диализата. Увеличенное всасывание диализата из перитонеальной полости вследствие повышенного лимфатического тока или резорбции в брюшную
410 III. Перитонеальный диализ
стенку являются важными в ряде случаев несостоятельности Уф
вид отклонения быт обозначен как несостоятельность Уф ]jj т 01 Обычная скорость всасывания диализата составляет 60 IСИ) мл/ч уа ким образом, за четырехчасовой период задержки должно было бы в/ салься 250-400 мл диализата. Принимая среднее значение резорбцци ° 4-часовой период равным 320 мл, истинная ультрафильтрация мо-^ составлять 6(Ю 700 мл за 4 ч. Остается неясным, почему всасывай^ жидкости и/или ток лимфы варьирует у разных пациентов Известно однако, что повышение внутрибрюшного давления, которое наблю^ ется при горизонтальном положении или при использовании больниц обьемов, может увеличивать всасывание диализата (Durand et al, 1992
b. Частота Неясно, какая доля проблем с ультрафильтрацией обусловлена несостоятельностью УФ III типа. В одном из исследований к этому состоянию отнесены два из девяти случаев.
с. Утрата акванорннов Недавно выявлена еще одна причина несостоятельности ультрафильтрации у пациентов с нормальным транспор. том сольвентов, которая может скрывлься под видом несостоятельности III типа. Это потеря или дисфункция аквапорниов перитонеальной мембраны. Эти молекулы водного транспорта найдены в мезотелии перитонеальной мембраны и в эндотелии сосудов, равно как и в других тканях по всему телу, и соответствуют «ультрапорам» в трехпоровой модели перитонеального транспорта (см. гл. 13) Эти молекулы, переносящие воду, которую не сопровождает натрий (они имеют очень высокий коэффициент просеивания для натрия), или гругие сольвенты. ответственны примерно за половину истинной перитонеальной ультрафильтрации. При дисфункции этих молекул водный транспорт снижается, а натрий диализата повышается, т. к. перемещение натрия изменяется несущественно. Для установления диагноза измеряется натрий диализата и плазмы через 60 мин после заливки 2 л 1.5% декстрозы и затем через 60 мин после заливки 4,25% деке ipdJbi. В норме градиент концен! рации натрия между плазмой и диализатом как минимум на 5 мэкв/л выше при использовании 4 25% раствора из-за значимого просеивания натрия через аквапорины, но если их количество снижено или имеется их дисфункция, градиент может составить менее 5 мэкв/л. В недавнем исследовании 3 из 8 пациентов с несостоятельностью УФ имели градиент менее 5 ммоть/л, что предполагало участие дисфункции акванорннов в потере УФ
d Механические проб темы Выявление протечек и дисфункции каК' тсра является составной частью дифференциального диагноза низкой УФ и нормальной функции брюшины. Клиническое исследование и в зуализация распределения диализного раствора помогают в лроведе нии такой диагностики (см. гл. 20).
III. Лечение (габл. 18-3)
Л. Нормальные результаты теста. Если выявляется неподатливость значению диализного режима в части ограничения потребления жидко или проведения обменов, требуется обучение пациента. Требующая рекции гипергликемия может оказаться част ью проблемы. Разрешение 11
рцецка ультрафильтрации, транспорта сольвентов н состояния водного обмена 411
Таблица 18-3. Разрешение проблемы несостоятельности чистой ультрафильтрации
। несосгояге ibHociH УФ:
Избить длительных задержек
роДцмеры глюкозы
Типь' П н 14 несостоятельности УФ:
убегать длительных задержек
убегать очень больших объемов диализата
фосфатидилхолин?
Связь с нарушением фу нкиии акваноринов/трансклеточного транспорта воды
Отказ от глюкозы?
Временное прекращение ПАПД
Полимеры глюкозы
уф ультрафильтрация; ПАНД, постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. С изменениями из Krcdicl el al, 1996 с разрешения Blackwell Scientific.
бле.м с катетером или протечками описано в главах 15 и 20 соответственно. Если снижен сливаемый объем после продолжительной задержки при хороших УФ и результатах РЕТ-тес га, продолжительные обмены следует заменить на один-два коротких обмена (или более) Тактика выполнения такой смены приведена ниже в рамках обсуждения лечения несостоягольнос-тн УФ I типа.
В. Несостоятельность УФ I типа. Можно испытать несколько подходов:
1. Сокращение времени задержки. Перевод пациента с ПАПД на АПД исключат несколько относительно продолжительных обменов н обычно увеличивает общую ультрафильтрацию за сутки у больных с несостоятельностью УФ I типа. На АПД может помочь увеличение числа циклов до 1 в час так, чтобы градиент глюкозы не успевал снизиться. Такой перевод, однако, увеличивает стоимость и может даже снизить клиренс сольвентов из-за увеличения доли времени, используемой на заливку и слив
2. Исключение продолжительных задержек. Другая возможность для больных на ПАПД - использование устройства ночного обмена для того, чтобы лрерваг ь продолжительную ночную задержку и предотвратить избыточное всасывание диализата. Если пациент переводится на АПД или Уже находится на АПД, длительная дневная задержка может представлять проблему. Одним из решений является «сухой день», но у большинства больных этот режим не обеспечит адекватного клиренса. Лучшее Решение - прервать продолжительную дневную задержку одним обменом (или более). Это можно сделать, испо 1ьзуя магистрали для ручного ПАПД или магистрали циклера за 3-4 ч перед началом лечения на цик-Лсре. Если требуется только одна дневная задержка, необходимый обьем можно оставить в брюшной полости после лечения на циклере и слить
412 111. Перитонеальный диализ
диализат через 3-4 ч, вновь подключившись к магистралям циклера тернативно брюшная полость может оставаться «сухой» в течение дня6 за 3-4 ч до лечения циклером пациент, используя магистрали цикЛе ’,а заливает дополнительный обз>ем. после чего на период задержки В11^ отсоединяется. Эта короткая задержка не только предотвратит всасы в** ние жидкости, но и даст значительное добавление к клиренсу сольвент 9 у этой популяции больных с высокими транспортными характеристик^ ми брюшины.
3. «Отдых» мембране. По неизвестным причинам остановка перилл, неального диализа на несколько недель или месяцев может иногда спи зить высокую проницаемость перитонеальной мембраны для глюкозы с частичным или полным восстановлением способности к УФ.
4. Альтернативные осмотические агенты. Идеальным решением про. блемы было бы использование в диализном растворе певсасывающеюся осмотического агента вместо глюкозы. Одним из таких агентов стал использующийся во .многих странах препарат полимера глюкозы, известный как айкодекстрин (icodextrin). Он позволяет подучать хорошую ультрафильтрацию даже при продолжительных задержках у пациентов с высоким перитонеальным транспортом. Одно теоретическое опасение состоит в том, что некоторое количество полимера всасывается и расщепляется до мальтозы, которая не может далее метаболизироваться и накапливается в организме. Однако поскольку никаких токсических эффектов нс было выявлено даже при долгосрочном использовании, данное решение представляется обещающим Как правило, полимер глюкозы используется только при продолжительных задержках (дневная задержка при АПД и ночная задержка при ПАПД).
С Несостоятельность >Ф II и III т»»нв. При II типе несостоятельности УФ перевод на АПД с короткими обменами может увеличить чистую УФ В нетяжелых случаях ограничение потребления жидкости и использование коротких циклов может оказаться достаточным для поддержания »уволемии. У многих из этих больных, однако, клиренс сольвентов также снижен, и становится необходимым перевод па гемодиализ При III типе несостоятельности УФ также могут помочь короткие циклы на Al 1Д, но аналогично продолжительную дневную задержку также надо заменить на один-Два более коротких обмена. Идеальными были бы препараты, снижающие лимфатический ток; это может делать фосфатидилходин, но данные но его эффективности в клинической практике ограничены.
D Гипергидра гацня/отски. В лечении больных с перегрузкой жидкостью любого происхождения следует учитывать клинические наблюдения,,,г0 сама по себе гипергидратация обратимо снижает способность перито,|е' альнон мембраны к УФ (Coli et al, 1986). У пациентов с i ипергидратапи-ей. следовательно, эуволемни следует достигнуть по возможности в‘,|‘ полнення РЕТ-теста и поиска причин несостоятельности УФ (табл. I8-JI В долгосрочном плане поддержанием эуволемии можно добиться MaKCl1 мально достижимой УФ В дополнение к ограничению жидкости и лРа вильному выбору концентраций глюкозы в растворе пациентам со чимой остаточной функцией почек для увеличения диуреза можно Д°°
О..гнка ультрафильтрации.
транспорта сольвентов н состояния водного обмена 413
ь фуросемид (например в дозе 500 мг перорально три раза в неделю ^Пц ежедневно).
Е Предотвращение несостоятельност и V Ф. Хотя этиология несостоятельности УФ |,с Д° конца понята, для предотвращения ее развития можно перо шзовать ряд подходов. Они включают в себя защиту перитонеальной лембраны или, но меньшей мере, смягчение эффектов состояния высокого транспорта: предотвращение перитонитов и, возможно, ограничение использования гипертонических диализных растворов, которые, как известно. способны повреждать перитонеальную мембрану. Новые биосовмес-ptMwe растворы, основанные на бикарбона гном буфере иди иных осмотических аген гах и становящиеся сейчас доступными, могут лучше сохранять мембрану, но это остается пока недоказанным.
Знание результатов РЕТ-теста и перевод пациентов с высоким и средневысоким транспортом на АПД или анкодекстрпн в продолжительных обменах также может помочь в предотвращении перегрузки жидкостью у предрасположенных пациентов. Принимая во внимание неудовлетворительные результаты, описанные для этих больных на стандартном режиме ПАПД, подобный подход представляется оправданным. Сохранение остаточной функции почек и соответственно диуреза также будет полезно. Эти меры включают в себя отказ, когда возможно, от нефротоксичных препаратов (аминогликознды и нестерондные противовоспалительные препараты). Целесообразность назначения высоких доз петлевых диуре1иков (фуросемид 250-500 мг ежедневно) следует рассмотреть у всех перитонеальных больных. Ограничение сози и волы также должно быть рассмотрено у пациентов группы риска, к которым относятся больные с высоким перитонеальным транспортом и пациенты без диуреза Наконец, контроль гликемии у больных с диабетом помогает лучше поддержать УФ.
IV Гипертензия и iмиотония при ПАПД
А. Гипертензия. Существенная доля пациентов, начинающих ПАПД, имеют гипер теши ю. патогенез которой является многофакторным. Предполагаемые механизмы гипертензин включают в себя перегрузку натрием и водой. гиперстимуляцию ренин-ангнотензиниой системы и увеличенную симпатическую активность. Наиболее важным фактором, влияющим на артериальное давление у пациентов на ПАПД. яв.чястся состояние водно-солевою обмена. Так, в одном из исследований наблюдаемое улучшение артериального давления в течение первых двух месяцев ПАПД было связано со снижением веса, что подтверждает предположение о том, что контроль за состоянием объемов жнйкосги был критическим фак юром (Saldanha « al, 1993).
Ранние сообщения демонстрировали, что перитонеальный диализ решительным образом улучшает состояние контроля за артериальным давлепи-ем- Однако согласно данным последних исследований клиническая практика не всегда это подтверждала. Некоторыми исследователями отмечалось, что на протяжении длительного наблюдения пациентам на ПАПД Требовалось больше групп гипотензивных препаратов, чем больным на гемодиализе (Ritz ct al, 1996). Этим пациентам реже удавалось обходиться
• иногспзивной терапии, чем при лечении гемодиализом. Однако такие
Ill Перитонеальный двалнз
я воды нс были сделаны в других исследованиях, часть из которых пг> онстрировала лучший контроль за артериальным давлением на Псс дельном диализе. Вероятно, различия групп наблюдаемых больных и Г°' ?той практики диализа объясняют эти противоречивые данные.
Факторами, вносящими вклад в ухудшение контроля за артериа;1Ь[ явлением, являются потеря остаточной функции почек, развитие начина ** емся несостоятельности УФ с последующей водпо-солсвой неретру3к :обенно у пациентов с высоким перитонеальным транспортом. ЛсЧе°Н’ эитропоэтином также может стать фактором, вносящим свой вклад в г * тртепзию у больных на перитонеальном диализе.
В. Гипотония. Наряду с большим числом пациентов с гипертензией на гритонеальном диализе существует заметная доля больных с хроничсс эй гипотонией. В ретроспективном исследовании группы из 525 боль-ых па ПАНД 65 из них имели гипотонию (Shetty et al, 1996). Вольные из гон группы имели худший клинический статус и более высокую летал*, ость. Гипотония была связана с гиповолемией в 25% случаев, с сердсч. ой недостаточностью в 23%, с приемом гипотензивных препаратов-в 8%. Осталась значительная категория пациентов (34%), у которых при-ина гипотонии осталась неясной. Коррекция лежащей в основе прнчи-ы, если она выявлена, может улучшить течение гипотонии. Однако тане попытки не всегда успешны. Так, в упомянутом выше исследовании 8% пациентов с гиповолемией ответили клинически на увеличение объе-а, тогда как только у 40% больных с сердечной недостаточностью тера-евтнческие мероприятия имели эффект. В целом представляется, что ги-отония является неблагоприятным прогностическим признаком у папи-згов на ПАПД
КОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
апп К, et al. Hypertension and left ventricular hypertrophy in the CAPD pa-ent Kidney Int 1996;50(Suppl 56) S37-S40.
irchill DN, et al. Increased peritoneal membrane transport is associated with ccreascd patient and technique survival for continuous peritoneal dialysis pa-ents. The Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group. J Ant oc Nephrol 1998;9:1285-1292.
i U, et al. Role of peritoneal membrane hydration in I IF capacity of patients on APD. In: Maher JF, Winchester JF, cds. Frontiers in peritoneal dialysis- N°w rork: Field, Rich & Associates, 1986. .
rand PY. et al. Intraperitoneal pressure, peritoneal permeability and volume0 Itrafiltration in CAPD. Adv Peril Dud 1992:8:22-25.
mburger O, et al. Peritoneal transport in CAPD patients with permanent lo^ Itrafiltration capacity. Kidney Int 1990,38:495- 506.
-dac-Pannckcct MM, et al. Analysis of ultrafiltration failure by means of $,an ard peritonea) permeability analysis. Peril Dial Int 1997;17:144-150.
^national Society of Peritoneal Dialysis. Recommendations on managemen iiid overload. Peril Dial Int 2000; in press. „.j-
rbet SM Evaluation of ultrafiltration failure. Adv Ren Replace Ther 19 94-204.
уценка ультрафильтрации, транспорта сольвентов и состояния водного обмена 415
j[Cl RT, et al. Icodextrin’s effect on peritoneal transport. Petit Dial Int 1997;
.735 41.
j:et RT. The peritoneal membrane in chronic peritoneal dialysis. Kidney Int ^1999.55:341-356.
diet RT. et al. Preservation of peritoneal membrane function. Kidney Int l996;5tKSuppl 56) S62 S68.
«-pent L- Verger C. The need for using an enzymatic colorimetric assay in creatine determination of peritoneal dialysis solutions. Peril Dial Int 1990;10:89-92. . |a) j. et al Influence of the preceding exchange on peritoneal equilibration test 'jcsults: a prospective study. Am J Kidney Dis 1999;34:247-253.
oinpe B. et al Role of transcellular water channels in peritoneal dialysis. Pent Dial jn/ [999;19(Suppl 2):S95-S101.
Rocco MV, ct al Changes in peritoneal transport during the first month of peritoneal dialysis. Peril Dial Int 1995:15:12-17.
jaldanha L, ct al. Effect of continuous ambulatory peritoneal dialysis on blood pressure control. Am J Kidney Dis 1993;21:184-188.
Shetty Ai ct al. Hypotension on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Clin Nephrol 1996;45:390-397.
jwardowski ZJ. The fast peritoneal equilibration test. Semin Dial 1990;3:141.
Twardowski ZJ, et al Peritoneal equilibration lest. Pent Dial Dull 1997,7:138.
19. Перитониты и инфекции места выхода
Дэвид Дж. Лией. Вазанг С. Ганди и Джои Т. Даугирдас
I. Перитониты
А Частота. Перитониты остаются ахиллесовой пятой перитонеальноГ( диализа. Общая частота перитонитов на постоянном амбулаторном г1ер1; гонеалыюм диализе (ПАПД) в 80-х и начале 90-х годов в США в срсд11ем составляла 1.1-1,3 эпизода в год, но введение Y-сисгем и двойных пакетов (см.гл. 14) снизило се до 1 эпизода в 24 месяца (Gahrmaniei al, 1995; Monies et al. 1998). Частота перитонитов на ПАПД в США в настоящее время сопоставима с таковой на автоматическом перитонеальном диализе (АПД) Та же методика «промывания перед заливкой», использованная на системах для ПАПД, может быть эффективна и при АПД.
В. Патогенез
1. Возможные входные ворота инфекции
а Внутрипросветный. Счит ается, что наиболее частая причина перитонитов - нарушение методики соединения или рассоединения удлинителя с пакетом или катетера с удлинителем. Такие нарушения дают возможность бактериям попадать в перитонеальную полость через просвет катетера.
Ь. Перика те горный. Бак горни, ирису гствующис на поверхности кожи, могут проникать в перитонеальную по.тоегь по т ракту перитонеального катетера. Инфицирование таким путем возможно, если
(1) При использовании постоянного катетера в месте его выхода или в подкожном туннеле существует инфекция.
(2) Временный катетер (не имеющий подкожной муфты) используется длительное время.
с. Трансмуральный. Перитонит может развиться, если бактерии из просвета кишечника мигрируют через стенку кишки.
d. Гема пленный. Реже перизонит может развиться в результате обсеменения брюшины из удаленного источника через кровоток.
е. Трансвагина. 1Ы1ЫЙ. Мало и звестно о возможност и восходящей инфекции. попадающей в полость брюшины из влагалища но маточным трубам, но это может обз>яснять некоторые кандидозные перитониты 2. Содержащие баысрии пленки. За несколько месяцев внутрипериго-неальная часть почти всех постоянных катетеров покрывается седер*'3 щи.м бактерии налетом или слизью Неизвестно, шрает ли они опре^е ленную роль в развитии перитонитов.
3. Роль состояния про птоннфскпионной защиты Перитонеальные ’ коциты играют ключевую роль в борьбе с инфекцией, проиикак>Ш1'в перитонеальную полость любыми путями Известен ряд факторов, в-4 юших на их фагоцитарную и киляерпую функцию по отношению к'1 пикающим в перитонеальную полость бактериям.
а. pH и осмоляльность диализного раствора. Раствор для пеР^Т_,з8 ального диализа имеет pl 1 близкую к 5,0 и осмоляльность в 1.3-1 - ™
19- Перитониты и инфекции места выхода 417
(в зависимости от концентрации глюкозы) выше, чем в норме у плазмы- Эти нсфнзиологические условия значительно угнетают способность перитонеальных лейкоцитов фагоцитировать и убивать бактерии. Сочетание высокой осмоляльности, низкого pH и присутствия лактатного аниона вызывает угнетение образования супероксида нейтрофилами
Ь. Уровень кальция в растворах для перитонеальною диализа. Антимикробное действие перитонеальных макрофагов усиливается кальцием и холекальцнферолом. Использование перитонеальных растворов с концентрацией кальция 1,25 ммоль/л (2,5 мэкв/л) становится все более популярным (см. гл. 14). Однако с использованием таких низкокальцне-вых диализных растворов связано возрастание риска перитонитов, вызванных Staphylococcus tpiderniidis, предположительно из-за ухудшения функции перитонеальных макрофагов в среде, обедненной кальцием (Piraino et al, 1992).
с. Уровень иммунотлобутипов G (IgG) в перитонеальной жидкости. Уровень IgG в перитонеальной жидкости коррелирует со способностью перитонеальных лейкоцитов к фагоцитозу бактерий. Пациенты с аномально низким уровнем IgG могут быть склонны к более частым эпизодам перитонита.
d. Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Не наблюдалось повышенной частоты перитонитов у пациентов, инфицированных ВИЧ (Kimmel et al, 1993), однако грибковые инфекции, вероятно, более часты-
c. Э1иоло1ия. При использовании соответствующей методики посева микроорганизм можно высеять в более чем 90% случаев, когда присутствуют симптомы и признаки перитонита и имеется повышение числа нейтрофилов в перитонеальной жидкости. Ot вегезвенпым патогеном почти всегда являются бактерии, обычно из грамположигсльного ряда (табл. 19-1). Частота грибковых перитонитов (например Candida) мала. Инфицирование
Таблица 19-1. Частота выявления различных микроорганизмов у пациентов с пери юнитами
Микроорганизмы Частота (%)
Бактерии 80-90
Staphylococcus epidennidis 30-45
Staphylococcus aureus 10-20
Другие стафилококки 5-10
Со// 5 10
Klebsiella и Enlerobacter 5
Pseudomonas 3-8
Другие <s
(•„ ^Ик°бактерин туберкулеза и другие грибки ^ийагсл|,цые результаты посева <1 <1-10 5-20
— -
.♦Л?
418 III. Перитонеальный диализ
Mycobacterium tuberculosis или другими типами микобактерий описано наблюдается редко.
D. Диагноз
1 Дна1 ноетнческис критерии перитонита. Для установления Диагц0 перитонита должны присутствовать, по меньшей мерс, два из трех сае/а юшнх признаков: (а) симптомы и признаки перитонеального воспален^' (Ь) мутная перитонеальная жидкост ь с увеличенным цитозом (более |ОД ток на 1 мкл), преимущественно (бопсс 50%) нейтрофильным, и выяе 1е ние бактерий в сливаемой перитонеальной жидкости окраской по ГраКП1 или в посеве.
а. Симптомы и признаки. Наиболее типичным симптомом перитонита является боль в животе. Однако перитонит следует заподозрить все. гда. если у пациента на перитонеальном диализе возпикаст общая слабость, особенно - если имеется тошнота, рвога или диарея. Типичные признаки манифестации перит онита представлены в табл. 19-2.
Ь. Перитонеальная жидкость
(1) Мутносгь перитонеальной жидкости Перитонеальная жидкость становится мутной, когда цнтоз превышает 50-100 клеток на 1 мкл (50-100 х ЮТ.т). У большинства пациентов внезапное появление мутной жидкости с соответствующей абдоминальной симптоматикой является достаточным свидетельством перитонита, требующим начала антибактериальной терапии Однако раствор может стать мутным из-за присутствия фибрина (или реже - липидов), а не из-за уве-
личения цитоза, поэтому подсчет клеток следует выполнить, кактоль-ко это окажется возможным. Иногда слитая жидкость посзе продолжительной задержки (например после дневной задержки при
Таблица 19-2. Частота симптомов и признаков перитонита
- рг— Симтомы/признаки Частота (%)
Симптол1Ы Боли в животе Тошнота и рвота Лихорадочные ощущения Озноб Запор и ли диарея «*?» Признаки Мутная перитонеальная жидкость Напряжение мышц живота Симптом Щеткина-Блюмберга Повышение температуры тела Лейкоцитоз в кроли 95 30 30 20 15 99 80 10-50" зз лу 25
w п С На’
а Сильно варьирует в зависимости от тяжести инфекции и времени, прошед1Жго чала перитонита.
19. Перитониты н инфекции места выхода 419
АПД) может выглядеть мутной и в отсутствие перитонита. С другой стороны, относительно прозрачная перитонеальная жидкость нс исключает полностью наличия перитонита; иногда в начале развития перитонита цнтоз может быть лишь слегка увеличен (недостаточно, чтобы вызвать заметную мутность раствора), но процент нейтрофилов в перитонеальной жидкости будет повышен.
(2) Важность выполнения дифференциальною подсчета клеток в перитонеальной жидкости. 11еритони г обычно сопровождается увеличением абсолютного числа и процента нейтрофилов в перитонеальной жидкости. В некоторых случаях высокое число клеток в перитонеальной жидкости (приводящее к мутному диализату) обусловлено увели ченным числом моноцитов или эозинофилов (см. ниже). Большинство этих случаев не связано с перитонитами и не требует терапии антибиотиками. Поэтому' важно проводить дифферениирова нный подсчет клеток в пробе перитонеальной жидкости. Перед подсчетом проба центрифугируется (например в специальных центрифугах Cytospin, Shandon. Inc., Pittsburgh. PA), и осадок окрашивается по Ранту (Wright).
(3) Получение проб
(а) Пациенты на ПАПД. После отсоединения пакета со слитым диализатом пакет переворачивается несколько раз для перемеши вания его содержимого. Пробу получают из порта пакета и переносят в пробирку, содержащую этилендиа.мин гетрауксусной кислоты (EDTA).
(Ь) Пациенты на АПД. При постоянном циклическом перитонеальном диализе (ПЦПД) репрезентативную пробу на цнтоз диализата легко получить из дренажного пакета после дневной задержки при первом сливе. При ночном интермиттирующем перитоне альном диализе (НИПД). когда брюшная полость в течение дня остается «сухой», в ней всегда присутствует некоторое остаточное количество жидкости. У этих больных пробу можно получить непосредственно из перитонеального катетера. После тщательной обработки катетера повидон-полином, используя асептическую технику. к нему присоединяют шприц и получают 2-3 мл раствора из просвета катетера. После этого вторым шприцем берут пробу диализата из полости и помешают в пробирку с EDТА. Если не удает ся получить достаточно перитонеальной жидкости, можно залить I л диализного раствора и слить его. взяв пробу из сливаемого диализата. Хотя абсолютное количество клеток будет ниже в этом разбавленном образе, лейкоцитарная формула при дифференциальном подсчете будет апааогичной той, что получена при взятии пробы непосредственно из катетера.
(с) Срок хранения. Морфологическая идентификация различных клеток станет трудной, если проба диализата будет храниться более 3-5 ч до введения в пробирку с EDTA.
(4) Нормальные значении цнтоза в перитонеальной жидкости к критерии дна1 нос гикн пери гонит а Абсолютное значение цитоза перитонеальной жидкости у пациентов па ПАПД обычно ниже 50 клеток на
420 III Перитонеальный диализ
I мкл и часто ниже 10 клеток на 1 мкл. При НИПД, при «сухой» бпк, ной полости в течение дня абсолютное количество клеток может значительно выше, особенно при взятии пробы непосредствеин Т перитонеального катетера, если остаточный объем в пернгонеи И3 ной полости мал. В норме перитонеальная жидкость содержит гдда ным образом мононуклеары (макрофаги, моноциты, в меньшей СТе пени - лимфоцит ы). Эозинофилы и базофилы обычно отсутствуй Доля нейтрофилов обычно не превышает 15% общего числа неэрцт роцитарных клеток, и величина более 50% убедительно указывает на перитонит, тогда как при превышении 35% такие подозрения додж ны возникнуть. Доля нейтрофилов повышается как при бактериаль. ном, так и при грибковом перитоните, а также во многих случаях туберкулезного перитонита.
Доля нейтрофилов в перитонеальной жидкости редко повышается в отсутствии перитонита, ио существуют исключения: инфекщ«>цНая диарея, активный колит, воспалительные заболевания тазовых органов у женщин во время менструации и овуляции а также посте вагинального исследования Псевдопсритонит (повышенный питоз. отрицательные результа гы посева и благоприят ное течение) описывался у пациентов на ПАПД, длительно путешествовавших по неровным горным дорогам (Katirtzoglou et al. 1985).
(5) Моноцигоз в перитонеальной жидкости. Туберкулезный перитонит редок у больных на НД. Тем не менее при выявлении моноци-тоза требуется провести исследование для исключения туберкулеза. Мононитоз в перитонеальной жидкости может также наблюдаться в сочетании с эозинофилией.
(6) Эозинофилия в перитонеальной жидкости. Количество эозинофилов в перитонеальной жидкости может увеличиваться, делая диализат мутным и вызывая подозрения па перитонит (Ilumayun et al. 1981). Обычно увеличено также число моноцитов. Повышение количества эозинофилов/моноцитов наблюдается наиболее часто вскоре после установки перитонеального катетера. Вероятными причинами считают раздражающий эффект введенного (например при лапароскопии) (Daugirdas et al, 1987) в перитонеальную полость воздуха и освобождение пластикаторов из материала пакетов с диализным Ра' створом и магистралей. В таких случаях эозинофилия наиболее часто разрешается спонтанно спустя 2-6 педель. Эозинофилия в перитонеальной жидкости изредка может возникнуть при лечении пери нита. У других пациентов она возникает эпизодически по неизвестно!и причине. Сообщалось о нескольких спорадических случаях эозинофилии при грибковых и паразитарных инфекциях брюшины, в част нести Aspergillus niger, Paecilomyces variotii и Strtingyloides stercortilis-с Посевы перитонеальной жидкост и
(J) Мелодика Частота положительных результатов посевов и 1 тонеальной жидкости у больных с подозрением на перитонит зав* сит от методики посевов. Один из эффективных методов посева, ю комендованный Консультационным комитетом по лечению перш
19.-----------------------Перитониты и инфекции места выхода 421 -------------------------- ---------------------------------
нитов (Advisory Committee on Peritonitis Management) Международного общества перитонеального диализа (ISPD) (Keane et al, 2000), представлен ниже:
(а) Хранение. Посев перитонеальной жидкости следует выполнять немедленно, однако инфицированная жидкость, хранившаяся определенный период при комнат ной температуре или в холодильнике. часто дает рост патогенных микроорганизмов при последующем посеве.
(Ь) Объем пробы. Объем слитого диализа га, который посылается на посев, должен быть нс .менее 50 мл, т. к. большие объемы увеличивают вероятность положительного результата.
(с) Под! от овка пробы. Образец диализата центрифугирую г (например при 3000 оборотах в минуту - в течение 15 .мин) для концентрирования микроорганизмов. Супернатант сливают, а осадок ресуспензируют в 3 5 мл стерильного физраствора и вносят в стандартную кровяную культуральную среду (аэробную и анаэробную)- Можно использовать методики посевов с радиоактивными метками (ВЛСТЕС).
(2) Обеспечение положительных результатов. От 70 до 90% образцов диализата, полученных от пациентов с клиническими проявлениями перитонитов, дают положительные результаты посевов за 24-48 ч. Для более прихотливых микроорганизмов может потребоваться больший срок.
(3) Улучшение результатов посевов. Результативность посевов можно улучшить при помощи гипотонического лизиса Центрифугированный осадок ресуспензируют в 10 мл стерильной воды для лизиса клеточных элементов диализата. Это может привести к освобождению внутриклеточно расположенных бактерий из перитонеальных лейкоцитов и гем самым увеличить вероятность выявления микроорганизмов и ускорить микробиологический диагноз. СИмынанне осадка стерильным физраствором и/или применение удаляющих антибиотики сорбентов может привести к положительным результатам посевов у больных, получающих антибиотики.
(4) Частота южноноложнтельных результате. Ко1да используются такие чувствительные методики посевов, примерно в 7% посевов могут выявляться положительные результаты (ино< да после продолжительной инкубации) у пациентов без перитонеальной симптоматики. Неизвестно, являются ли такие «ложноположительные» результаты следствием загрязнения образцов или субклиническн протекающих перитонитов.
(5) Окраска по Граму. Окраска осадка перитонеальной жидкости по Граму полезна, но положитечьные результаты выявляются в менее чем поле вине случаев доказанных посевами перитонитов. Окраска по Граму также полезна при постановке диагноза грибкового перитонита. Окраска флюоресцентным оранжевым акридиновым красителем повышает выявляемость микроорганизмов.
(а) Необходимость выполнения посевов крови. В обычной практике нет необходимост и в посевах крови. Их следует выполнять у
422 III. Перитонеальный диализ
пациентов с предполагаемым сепсисом, особенно при подоЛПе на острую абдоминальную патологию (аппендицит, холещ ,11*и перфорация полого органа и т. д.). 1стИт
Е. Лечение. Большая часть последующего обсуждения основана на мепданиях Международного общества перитоп льпого диализа (К*0' et а), 2000). а,'е
1. Начальное лечение перитонитов
а. Выбор антимикробной терапии. Цефалоспорины первого покОл пня. такие, как цефазолин или цефалочин. используют в комбинации6 цефтазидимом. В настоящее время рекомендуется избегать применскцС аминогликозидов у пациентов с остаточной функцией почек из-за и нефротоксичное!и(Shcmin ci al, 1999). Аминогликозиды можно исио1ь зовагь у больных без остаточной функции почек. Алгоритм принятия решения о первоначальной терапии показан на рис. 19-1.
Начальная эмпирическая схема лечения перитонитов
Остаточный диурез Осгаточный диурез
> 100 мл/су г <100 мл/сут
Рис. 19-1. Начальная эмпирическая схема лечения пери тонитов у взрослых-
VIРСЕ и М РСА - ме i ицилЛин-резистен 1 ные S. epidermidis и S. aureus. (Видоизменено с разрешения Keane VV, et al. Adult peritoneal dialysis related peritonitis treatment recommendations. Update 2000. Perit Dial Int 2000;20(4): in press>'
19 Перитониты и инфекции места выхода 423
(1) I рамположигельные микроорганизмы. Из-за появления ванко-мииин-рсзистентных микробов (например энтерококки) ванкомицин более не рекомендуется для начадьнс и терапии. В настоящее время предпочтение отдается цефалоспоринам первого поколения (например псфазояину) Удобно использовать цефазолин интраперитонеально в единственной дневной дозе в 15 мг/кг, у пациентов с остаточной функцией почек рекомендуется нопысн гь дозу на 25% (Manley et al, 1999). Альтернативой цефалоспоринам является нафциллнн и клиндамицин. Ванкомицин необходимо зарезервировать для больных, страдающих от |3-лактам-резистентных микроорганизмов, особенно метпциллин-резистенгных 5. aureus (МРСА, или MRSA muhicillin-resistani 5. aureus), или больных с аллергией на пенициллипы/цефа-лоспорипы. Не рекомендуется проводить ципрофлоксацином ионотерапию инфекции, вызванной грамположтельной флорой (Waite cl al, 1993).
(2) Грамотрицательные микроорганизмы (промежуточная окраска или окраска не производилась). Во многих случаях трудно или невозможно провести немедленно окраску по Граму сливаемого диализата. Позитивная окраска выявляется только в 9-40% случаев перитонитов. и лечение обычно начинают без получения результатов окраски по Граму. Поэтому обычной практикой является использование дополнительного антибиотика для покрытия ctieKipa грамо ^тщательных микроорганизмов (как правило, цефтазидим), пока не получены результаты посева. В табл. 19-3 и на рис. 19-1 приведены примеры назначения цефазолина в комбинации с цефтазидимом.
(3) Грибы, выявляемые при окраске по I раму. Так сика лечения грибковых псритониюв обсуждается ниже в этой главе
Таблица 19-3. Пример назначения начального лечения при пери гоните неизвестной этиологии у взросло! о
ПАПД (метод постоянного дозирования)
I- Слить раствор и провести подсчет лейкоцитов и посев из сливного пакет Сменить удлинитель катетера.
2. Нагрузочная доза: залить двухлитровый" пакет с 1,5% декстрозой:
- с 500 мг цефтазидима*
- с 1000 мг цефазолина*
- с 1000 Ед/л гепарина
вставьте раствор в брющной полости на 3 ч. Если у пациента признаки ссп-сиса, применяйте нагрузочную дозу внутривенно (цефтазидим - 1000 мг, иефазочин 1000 мг), а не внутриперигонсально.
Поддерживающая доза: продолжайте обычный режим ПАПД с нормальными объемами, если обмены хорошо переносятся пациентом. Добавляйте 125 мг/л цефтазидима, 125 мг/л цефазолина* 1' и 1000 Ед/л гепарина в каждый пакет с диализным раствором.
Продолжение
424 III Перитонеальный диализ
Таблица 19-3. Продолжение
ПАПД (метод прерывистою дозирования)
1. Стит ь рас । вор и провести подсчет лейкоцитов и посев из сливного пакет Сменить удлинитель катетера.
2 Нагрузочная доза: залить двухлитровый" пакет с 1.5% декстрозой:
- с 1000-1500 мг цефтазидима* *'
- с 1000 мг цсфазолппа*с
с I(XX) Ед/л гепарина
Оставьте раствор в брюшной полости на 3 ч. Если у пациента признаки сец. сиса. применяйте нагрузочную дозу внутривенно (см. выше).
3. Поддерживающая доза: продолжайте обычный режим ПАПД с нормальными объемами, если обмены хорошо переносятся пациентом. Добавляй, те 1000 1500 мг цефтазидима*, 1000 мг цсфазолина'’-' только в один пакет в день (например в длительный ночной обмен; в другие пакеты антибиоти ки не вводятся!). Если в диализате появляется фибрин или кровь, добавляйте гепарин в каждый пакет.
АПД (метод постоянного дозирования)
Тяжелые перитониты: применяйте на:рузочную дозу антибиотиков внутривенно. Установите циклер на непрерывную 24 48-часовую работу, используя 1 4-часовыс задержки. Добавляйте поддерживающую дозу антибиотиков и гепарин в каждый пакет, как для IIАПД.
Перитониты легкие передней тяжест и: нагрузочная доза необязательна. Продолжайте обычный режим ПЦПД или НЦПД; поддерживающая доза антибиотиков и гепарин вводятся в каждый пакет.
АПД (метод прерывисто! о дозирования)
Тяжелые перитониты: не рекомендуется.
Перитониты легкие и средней тяжести, лечение по схеме ПЦПД; добавляйте 1000 1500 мг цефтазидима', 1000 мг цсфазолина*-с только в длительный дневной обмен (в другие пакеты аптибишики не вводятся!).
“ Двухлитровые пакеты могут первоначально вызывать дискомфорт. Сначала можно применять литровые пакеты для введения нагрузочной дозы, по тогда обшаядоза антибиотика поддерживается на том же уровне увеличением его концентрации я пакете вдвое.
* Нагрузочные и прерывистые дозы представлены как количество, которое следу01 добавлять в пакет; поддерживающие дозы даны в концентрациях на литр диализною раствора.
Поддерживающие дозы цефазолина следует увеличивать на 25% при наличии существенной остаточной функции почек, как показано в табл. 19 4.
Здесь представлен подход с использованием цефгачндима/цефатолина (рис 19-1). ПР1 остаточном диурезе менее 100 мл/сут первоначально можно использовать аМ"н° гликозилы. Дозы антибиотиков рассчитаны на пациента, вес которого 70 кг.
ПАПД, постоянный амбулаторный перитонеальный диализ; ПЦПД, постоянный ния нический перитонеальный диализ; НИПД, ночной интерми пирующий перитоне^ ный диализ.
19. Перитониты и инфекции места выхода 425
Ь. Методы и схемы введения антимикробных препаратов
(1) Внугрииеригопеалыюс (и/п) введение в сравнении с пероральным (ро) и внутривенным (в/в). В лечении перитонитов традиционно используется внутриперитонсальное введение, а не пероральное или впу гривенное с целью поддержания постоянного и адекватного уровня препарата в диализате. Это остается общепринятым подходом, хотя для некоторых препаратов более подходит внутривенный (если у больного сепсис) или пероральный путь введения.
(2) Нагрузочная доза. Нагрузочная доза антимикробных препаратов при ПАПД обычно дается интраперитонеально (табл. 19-4). Если у пациента выраженный токсикоз, мы рекомендуем давать первую нагрузочную дозу в/в [отметим, что амипогликозиды даются в/в в дозе 1,5 мг/кг (гентамицин и тобрамицин) или 5 мг/кг (амикацин)]. Многие пациенты при перитонитах не переносят обычный объем заливки, поэтому нагрузочная доза и/п дается в 1 л диализного раствора. Если пациент получает лечение перитонита, оставаясь на АПД, и/п введение нагрузочной дозы менее удобно У этих пациентов мы обычно используем в/в введение нагрузочной дозы.
(3) Поддерживающая доза. После введения нагрузочной дозы режимы ПАПД и ПЦПД сохраняются с добавлением в каждый обмен поддерживающей дозы антибактериального препарата (табл 19-4). Обмены объемом в 1 л можно использовать в течение нескольких дней, чтобы уменьшить чувство дискомфорта у пациента. Мы предпочитаем использование режима ПАПЛ в связи с легкостью применения антибиознков, но это г режим может привести к задержке жид-кост и у пациентов с высоким транспортом.
(4) Правила дозирования антибактериальных препаратов. Предлагаемые нагрузочные и поддерживающие дозы ряда антибиотиков представлены в габл. 19-4. Для поддерживающей лозы существует две такт икн: введение одинаковых доз в каждый пакет или большей дозы в один пакет каждые 12-24 ч (или. в случае с ванкомицином, каждые 5-7 дней). Однократное в сутки применение аминогликозидов имеет некоторые преимущества, включающие четкость применения, особенно у амбулаторных бо тьпых, повышение эффективности (в особен пости в отношении микробов с относительно высокими подавляющими концентрациями, например выше 2 мкг/мл) и потенциально меньшая токсичность. Повышенная кнллерная активность, связанная с продолженным антибактериальным эффектом, отмечена при однократном (в сутки) применении. Однако остаточная концентрация антибиотика (например через 24 ч) будет низкой. Тот факт, что точная длительность посгтнтибногического эффекта неизвестна, оставляет сомнения в обоснованности рекомендации такого режима, особенно у пациентов с остаточной функцией почек (Low et а), 1996).
Возникал интерес к однократному в день введению цсфазолина. Применялись дозы 1-2 г и/п ежедневно (Vas et al. 1997; Lai et al, 1997; Troidle et al, 1997). Поскольку у цефаз чина не существует посгант и-бцотического действия, как у аминогэикозндов, высказываются опа-
Таблица 19-4. Рекомендуемые дозы антибиотиков для больных на ПАПД с остаточной функцией почек к без нее
ПАПД, прерывистая дозировка ПАПД. непрерывная дозировка (1 раз в день) (мг/л, сели не указано иначе)
Препарат Анурия С диурезом Анурия С диурезом
Аминогликозиды
Амикацин 2 мг/кг увеличение НД25, ПД 12
Гензамицин 0,6 мг/кг доз на 25% НД8, ПД4 НД - те же, что
и при анурии.
Нетнлмицин 0,6 мг/кг НД8, ПД 4 ПД увеличить на 25%
Тобрамицин 0.6 мг/кг НД 8. ПД 4
Цефалоспорины НД для всех та же.
что и при анурии.
Цефазолин 15 мг/кг 20 мг/кг НД 500. ПД 125 ПД увеличить на 25%
Цефалозин 15 мг/кг н/д НД 500, ПД 125 ПД, н/д
Цефрадип 15 мг/кг н/д НД 500, ПД 125 ПД. н/д
Цефалексин 500 мг ро х 4 р. н/д как при прерывистой ПД, н/д
дозировке
Цефуроксим 400 мг ро/в/в х 1 р. н/д ПД 200, ПД 100-200 ПД, н/д
Цефтазидим 1000-1500 mi н/д НД250, ПД 125 ПД, н/д
Цефтизоксим 1000 мг н/д НД250, ПД 125 ПД. н/д
Пенициллины ПД для всех та же,
что и при анурии.
Пиперациллин 4000 мг в/в х 2 р. н/д НД 4 г в/в, ПД 250 ПД, н/д
Ампициллин 250-S00 mi ро х 2 р. н/д ПД 125. или 250 500 mi ПД н/д
Диклоксациллин 250-500 мг ро х 4 р. н/д 250-500 мг ро х4 р ПД, н/д
Оксациллин 1/афциллин Амоксициллин Пенициллин G
Хинолоны Ципрофлоксацин Офлоксацин
Другие
Ванкомицин
Тейкопланин Азтреонам Клиндамицин
Метронидазол
Рифампин
11ротиво1рибковые
Амфотерицин Флуцитозип
Флуконазол
Итраконазол
и Ля н/л н/д н/д
и/л
та же доза н/д
н/д
ПД 125 пд, н|д
пд 125 ПД, та же ;waa
НД 250 500, ПД 50 ПД, н/д
НД 50 000 ед., ПД 25 000 ед. ПД, н/ г
500 мг ро х 2 р,
400 мг ро, затем 200 мг ро х 2 р.
н/д н/д
ПД50, ПД25 н/д
как при прерывистой н/д
дозировке
15-30 мг/кг увеличить
каждые 5-7 дней дозу на 25%
400 мг и/п х 2 р. н/д
н/д н/д
н/д н/д
250 мг ро х 2 р. н/д
300 мг ро х 2 р, н/д
НД 1000, ПД 25
НД 400. ПД 403
НД 1000. ПД 250
НД300, ПД 150
как при прерывистой дозировке
как при прерывистой дозировке
НД для всех та же что и при анурии.
ПД увеличить на 25%
н/д
н/д
н/д
н/д
н/д
°Os
н/пр
НД2г, затем 1 г ро х 1 р.
200 мг х I р,
100 Mi х2 р.
н/пр н/д <
н/д
100 мг х 2 р.
1.5
как при прерывистой дозировке
как при прерывистой дозировке
100мгх2 р.
НД для всех та же, что и при анурии.
н/пр
н/д
н/д
100 мг х 2 р.
Продолжение
III. Перитонеальный диализ------------- 19. Перитониты и инфекции места выхода 427
428 111 Псритонс; >ьный диализ
19 Перитониты и инфекции места выхода 429
Л<> <?Р ———
сепия в отношении увеличения числа неудач при однократном введении по сравнению с введением в каждый пакет.
с. Гепарин Нери юниты часто связаны с образованием фибринозных сгустков в перитонеальной жидкости, что повышает риск обструкции катеюра. Поэтому большинство врачей добавляют гепарин (500-1000 Ед/л) в диализный раствор, пока не разрешатся все признаки перитонита и нс прекратится образование видимых сгустков в сливаемом диализате.
d. Изменения в режиме П АПД и АПД. Больные на ПАПД могут продолжать лечиться в прежнем режиме, если ультрафильтрация остается адекватной (см обсуждение ниже). Некоторые врачи предпочитают лечить средней тяжести и тяжелые перитониты у пациентов на ПАПД и АПД в первые 24 48 ч сериями заливок на 1-4 ч с антибиотиками при помоши циклера. При нетяжелых перитонитах обычную схему ПЦПД продолжаюгс добавлением антибиотиков или постоянно (во все обмены) или прерывисто (только в дневные заливки). Альтернативно пациентов можно временно перевести на ПАПД. Для пациентов на АПД начальная интраперитонеальная доза тобрамицина должна составить 1.5 мг/кг (Manley et al. 2000). а не 0,6 мг/кг, как предлагалось в рекомендациях ISPD (Keane et al, 1996). Дозы некоторых антибиот иков для пациентов, остающихся на АПД в ходе лечения перитонитов, представлены в табл. 19-5. Решение о госпитализации пациентов зависит о т многих факторов, включая доверие к пациенту, тяжесть перитонита, тип выбранного режима лечения. В большинстве центров основная часть случаев перитонита лечится в настоящее время н амбулаторном режиме.
е. Вторичные пери гонит ы. В малой, но значимой част и случаев перитонитов в их основе может лежать серьезная внутриабдоминальпая патология (например перфорация язвы желудка или двенадцати пере г-
Таблнца 19-5. Дозирование антибио тиков при интраперитонеальном прерывистом введении у больных на автоматическом перитонеальном диализе (АПД)
Пиперациллин* * 1НК0МИЦИН*
Чефазолин*
Тобрамицин*
®яукоиазол
4000 мг в/в х 2 р
НД 35 мг/кг. ПД 15 мг/кг и/п х 1 р.
20 мг/кг х I р., в первый или второй амбулаторный обмен
НД 1.5 мг/кг - первый день, ПД 0,5 мг/кг х I р в первый или второй амбулаторный обмен
2(H) мг и/n х 1 р. или через день
Ог
Р тите внимание: если не указано иначе, и/п поза вводится в первый амбулаторный , Иен после ан тематических циклов. Эти данные только для АПД.
* и публикованные данные
Danley HJ, et al, 2000.
430 III. Перитонеальный диализ
ной кишки, панкреатит, аппендицит, дивертикулит). Присутствие* кости в перитонеальной полости может маскировать местное цапН;1' жение брюшной стенки, сопровождающее обычно зги состояния существует простых методов выявления подобных ситуаций на ран стадии Выявление свободного воздуха в перитонеальной полости Н рентгенографии грудной клетки в вертикальном положении являет необычной находкой у пациентов на ПАПД. если недавно не произв^ лилась лапаротомия или не заменялся удлинитель катетера. Такая и ходка может указывать на перфорацию полого органа. Однако пп АПД свободный воздух в перитонеальной полости выявляют ча е Выявление очень высокого уровня амилазы в перитонеальнои жиа кости может указывать на панкреатит или другую серьезную внугри абдоминальную патологию. Интерпретация уровней амилазы и липа.
зы в плазме у диализных пациентов с подозрением на панкреатит обсуждается в главе 24.
f. Последствия изменений в проницаемости брюшины. В ходе перитонита проницаемость брюшины для воды, глюкозы и белков возрастает Быстрая абсорбция глюкозы из диализного раствора снижает ультрафильтрацию и может привести к перегрузке жидкост ью. Для гюддержа-ния адекватной ультрафильтрации можег потребоваться увеличение
копнен грации глюкозы и укорочение времени задержки диализного раствора в перитонеальной полости Поскольку всасывание глюкозы ускоряется при перитонитах, может развиться гипергликемия, особенно у пациентов с диабетом, если не мониторировать уровень глюкозы в крови и не корректировать назначение инсулина.
Потери белка при перитоните возрастают, и их следует компенсировать повышенным потреблением белка с пишей.
g. Запор. Запор - част ая сопутствующая жалоба во время анизолов перитонитов. При запоре прием фосфатсвязывающих препаратов (многие их которых могут быть причиной запоров) должен быть временно прекращен.
2. Начальные мероприятия при клип амннацин брюшной полости до развития перитонита. После бактериальной контаминации брюшной полости инкубационный период для большинства микроорганизмов составляет 12-48 ч. Если произошло нарушение в исполнении асептической методики, рекомендуется срочно начать антибактериальную терапию предотвращения перитонита. Следует заменить удлинитель катетера и промыть брюшную полость лактатным раствором Рингера содержащим антибиотики, направленные против стафилококков Можно также и»' значить коро1кий (1-2 дня) курс пероральной антибактериальной зсра пин. Не существует строгих подтверждений того, что эти процедуры Ж фсктивны в предотвращении перитонитов.
3. Изменения лечения перитонитов на основании течения заболева,,иЯ и первоначальных результатов посева При эффективности лечения у болт ного отмечается клиническое улучшение в течение 12 48 ч, обшес ко- 1 честно лейкоцитов и процент нейтрофилов в перитонеальной жиДкоС
начинает снижаться.
19. Перитониты и инфекции места выхода 431
Выделение вызвавшего перитонит микроорганизма и определение его чувствительности к антибиотикам, как правило, возможно в течение 2 3 дней Больший срок может потребован ься для роста некоторых трудно руссваемых микроорганизмов (например гентамицин- и мстициллин-рс-зистентных Staphylococcus aureus). Единственный микроорганизм высевается в 70-90% случаев (табл. 19-1).
а. Высев грампо.южи дельной культуры (рис. 19-2). Если высеяны S. aureus. Staphylococcus epidermuiis или Streptococcus, рекомендуется пролол-
24—48 ч: высев грамположителыюй культуры
. и_ ^е’,с(7,1,ан тактика при перитонитах с грамположительной флорой.
$ ~ метиннллип-резисгентвый Staph aureus; мс1ициллин-резистен'1ный
°Рй. epidemiidis. (Видоизменено с разрешения Keane VV, et al Adult peritoneal
s‘s related peritonitis treatment recommendations. Update 2000. Peril Dial J nt ^20(4): in press.)
132 111. Перитонеальный диализ
жение терапии одним антибиотиком. Если с начала терапии приелись аминогликозиды, сейчас их можно отменить Многие микр §8~ похожие на S. epidermidis, известные своей резистентностью к перв()Ь| поколению цефалоспоринов, чувствительны к концентрациям п11Х М-тибиотиков, достигаемым в перитонеальной полости Таким обраЗо если пациент клинически отвечает на лечение, нет необходимости пять антибактериальную терапию. Если высеваются Enterococcus,обыц но применяют сочетание ампициллина и аминогликозидов,
(1) Длительность терапии. Если происходи г быстрое улучшение в клиническом состоянии пациента, антибактериальную терапию ст дует продолжать 14 дней. При использовании цефалоспоринов неко торые врачи переходят к пероральной терапии после первых 5 дне^ Тяжелые инфекции 5, aureus требуют антибактериальной терапии в течение 3 недель, а введение одого антистафилококкового антибиотика и/п дополняется приемом рифампина перорально.
(2) Носительство и инфекции S. aureus. У миоз их пациентов с пери тонигами, вызванными 5. aureus, выявляется носительство этих микробов в носовой полости Излечение носительства может предотвратить инфицирование перитонеальной полости в дальнейшем. Этого можно достигнуть применением ыуиироцина ииграназально (дважды в день в течение 5 дней каждый месяц) или рифампина перорально (30 мг дважды в день - 5 дней каждые три месяца)
Ь. Высев । рамотрицатслытой культуры. Выявление грамотрицатсль-пых микроорганизмов, даже если наступает клиническое улучшение, требует учета нескольких важных обстоятельств: (а) грамотрнцательную флору, особенно Pseudomonas, трудно уничтожить полностью и может потребоваться применение нескольких антибиотиков в течение продолжительного времени; (Ь) грамотрнца тельная флора может быть проявлением невыявлениой внутриабдоминальной патоло! ни; (с) при продолжительном лечении аминогликозидами может проявиться их отовестибулотоксический эффект.
Алгоритм принятия решения представлен на рис. 19 3. Если выявлен единственный микроорганизм (не Pseudomonas), лечение перитонита может быть продолжено интраперитонеальным применением одного аминог 1ИКОЗНДПО1 о антибиотика или одног о друт ого соответствующего антибиотика. Если выявляется Pseuaomonus. терапию аминоглико-зидами следует дополнить полусинтетичсским пенициллином с анти-псевдомонадной активностью (например пиперациллином), применяемым в/в. Полусинтетические пенициллины могут инактивиро»31 аминогликозиды in vitro, и поэтому их не следует применять и/п чместс с аминот ликозидами. Альтернат ивными антибиотиками являются неф газидим, ципрофлоксацин, азтрсопам. имипенсм, триметоприм4-)'11' фаметоксазол. В двух третях случаев перитонит, вызванный Pseudo1110 пах, требует удаления катетера (Bunke cl al, 1995). Продемонстрир0^ на эффективность комбинации цефтазидима и цидрофлоксани,,а небольшой группе пациентов (Shemin et al, 1996). Преимущество орохинолонов (ципрофлоксацина и офлоксацина) состоит в тоМ,
19. Перитониты и инфекции места выхода 433
24-48 ч: высев грамотрнцательной культуры
96 ч и более
При отсутствии улучшения повторный посев, исключение инфекции места выхода, туннельной инфекции, колонизации катетера и т. д. Окончательный выбор терапии всегда следует основывать на чувствительности к антибиотикам Оценить необходимость раннего удаления катетера
Длительность терапии - 14 дней
Длительность терапии 21 день
Длительность терапии - 21 день
Рис 19-3. Лечебная тактика при перитонитах с грамотрицатетьной флорин. (Видоизменено с разрешения Keane W, el al. Adult peritoneal dialysis related Peritonitis treatment recommendations Update 2000. Petit Dial bit 2000;20(4): in press.)
эффективной концентрации в диализате можно достигнуть пероральным применением; следует, однако, избегать сочетания с препаратами, связывающими фосфаты для обеспечения адекватной абсорбции н желудочно-кишечном грактс.
(1) Длительность терапии. В неосложненных случаях длительность лечения i рамотрицателыюго перитонита должна составля гь 21 день.
(2) Токсичное! ь при и/и применении аминогликозидов. Дня лечения грамогрицательпых псритопи гов могут потребоваться продолжительные (2-нсдсльные) курсы терапии аминогликозидами. При типичной
434 Ш. Перитонеальный диализ
тактике применения (после нагрузочной дозы) 4- 6 мг/л гентауц тобрамицина или нст илмицина добавляется в диализный раствор -J*3' обеспечивает постоянство концентрации антибиотика в сыворо1Ке может вызвать проявления отовестибулярной токсичности. Доба'н° ние более высоких доз в один пакет каждые 24 ч позволяет избе^6 постоянной концентрации в сыворотке выше 2 .мг/л и может сцц->цТ,> токсичность аминогликозидов при интраперитонеальном вветс [Н[/
(3) Альтернативные препараты. Многие грамотрицатсльные мц роорганизмы чувствительны к азтреонаму, новым цефалоспорцНам хинолонам, и.мипенему или полисинтетическим пенициллинам. Во можность использования этих альтернативных препаратов необх© димо рассматривать как в качестве первоначальной терапии. так 1( при необходимости продолжительных курсов антибактериальной терапии при грамотрицагеЛьных перитонитах.
(4) Инфекция Р eudomonas cepacia. Сообщалось о связи перитонитов вызванных этой инфекцией, с контаминацией раствора повидон-подина (Panlilio et al, 1992). Если высевается этот микроорганизм и использо-
вался повидон-иодин. следует подозревать его контаминацию.
(5) Инфекция Xanthomonas. Главный фактор риска для инфекции Xanthomonas maltophilia - предшествующее использование антибиотиков широкого спектра действия. Обычно это очень устойчивые микроорганизмы. Антибактериальная терапия удлиняется до 3--4 недель, и обычно требуется удаление катетера (Szeto et al, 1997).
(6) Инфекция Campylobacter. Campylobacter - это необычная причина перитонита. Отмечена сильная связь с острым энтероколитом, который может предшествовать помутнению диализата за много дней. Путь проникновения этого микроорганизма из кишечника в перитонеальную полость остается неизвестным. Лечение может включать аминогликозиды и/п в сочетании с эритромицином перорально (Wood et al, 1992).
(7) Инфекция Pasteurella multocida. Это грамогринательный микроорганизм, который может персистировать в верхних дыхательных путях домашних животных, особенно кошек и собак. Описан перитонит, развившийся после того, как кошка кусала диализные магистрали-c. Полимикробный перитонит. Иногда в посеве выявляется более одного микроорганизма. Не является необычным присутствие более одного грам положи тельного микроорганизма, это заставляет предполагать вовлеченность катетера; 60% таких инфекций могут быть излечены без уда тения катетера (Holley el al, 1992).
(1) Вторичный перитонит. Когда один из высеянных микроорг2' низмов оказывает ся грамо i рицательным или анаэробом, таким. к Clostridium или Bactcroides, эго является плохим прогпосп чески признаком, внушающим предположение о наличии интраабдом^ нальных абсцессов или перфорации органов брюшной полости. I СР форированный дивертикул, тубоовариалызын абсцесс. холсш|СТ ' аппендицит, перфорированную язву и панкреатит следует Учй вать при проведении дифференциального диагноза.
19. Перитониты и инфекции места выхода 435
Лечение вторичного перитонита должно быть индивидуальным. В начале терапии необходимо применение трех антибиотиков, на* правленных на грамположительныс, грамотрицатсльные и анаэробные микроорганизмы Одной из возможных тактик является применение аминогликозидов, ванкомицина и/п и метронидазола перорально. как показано на рис. 19-3 Хотя такое консервативное лечение может оказаться в конечном счете эффективным, существенная часть больных будет нуждаться в ранней лапаротомии.
d. Перитонит с отрица т ельным результатом посева. Если посев не дает роста за 24 ч, эго. что наиболее вероятно, означает, что микроорганизм не растет на выбранной культуральной среде Иногда рост выявляется только через 5-7 дней, и необходима инкубация в течение более продолжительного периода. Лечение представлено на рис. 19-4 и зависит от того, улучшается ли состояние пациента Хотя в подходе, представленном на этом рисунке, аминогликозиды и цефалоспорины псполь-
Ис 19-4 Лечебная тактика при перитонитах, если в посевах роста не получено. ^иДоизменено с разрешения Keane W, et al. Adult peritoneal dialysis related f,l(jnjtis treatment recommendations. Update 2000. Petit Dial Int 2000 20(4): in press.)
436 П1. Перитонеальный диализ
нов (например до 4 мг/л) или отменяют их через 3 дня, если цаст клиническое улучшение, чтобы уменьшить побочны» эффекты. >naej
Инфекция М. tuberculosis или нетуберкулезными микобактериями да вь ступает как перитонит с отрицательными результатами посев°Г Обычно требуется удаление катетера, но и оно не обязательно обеспе°8' вает быстрые результаты терапии. Лекарственный режим включает ЧИ препарата (обычно изониазид, рифампин, пиразинамид).
е. Грибковые пери i опт ы. Факторами, предрасполагающими к гв * ковым перитонитам, являются предшествовавшая аитибактериальн-терапия. иммуносупрессия (например иммуносупрессивная тера 11(" ВИЧ-инфекция), белково-энергетическая недостаточность, особенно низкий сывороточный уровень альбумина. Высевается целый ряд гри-' ков. но наиболее часто - Candida. Предрасполагающими факторами является предшествовавшая антбиотикотерания и сахарный диабет Существует два подхода к лечению:
(1) Удаление катетера; лечение пациента на гемодиализе. Поскольку катетер обычно обсеменен трибами и часта его обструкция, катетер обычно удаляют немедленно. Пациент лечится на гемодиа изе как правило, его клиническое состояние улучшается даже без применения противогрибковых антибиотиков. Новый катетер можно устанавливать через 4-6 недель, по меньшей мере, через неделю посте клинического разрешения перитонита. Большинство клиницистов считают это оптимальным подходом. В двух недавних исследованиях (Goldie et al, 1996; Chan et al, 1994) удаление катетера было необходимым в 86 и 85% случаев.
Одной из проблем, если просто удалить катетер, становится разви-
тие выраженного спаечного процесса, препятствующее проведению перитонеального диализа в последующем. В попытках ограничить образование спаек некоторые врачи рекомендуют в дополнение к удалению катетера пероральное или внутривенное применение протя вогрибковых препаратов, таких, как амфотерицин В, флюштозин. миконазол. флюконазол или кстоконазол. Рекомендуемые дозы для этих препаратов те же. что и для пациентов с нормальной функцией почек, за исключением флюцитозина. для которого дозу следует уменьшить (см. гл. 28). Однако противогрибковые препараты (например амфотерицин В, кетоконазол) плохо проникают в брюшную полость при ином, чем н/п, методе введения. Поступление в иернго неальную полость флюконазола относительно лучше, и при его пря" мененин для лечения грибковых перитонитов отмечено снижение часто гы перитонеальных спаек.
(2) Продолжение перитонеальнот о диализа через то г же катетер- Не* которые авторы предлагают применять противогрибковые прспар0-ты интраперитонеально и/илн перорально и внутривенно, оставляя прежний катетер при отсутствии сто обструкции. Если клинического улучшения нс наблюдается через 4-7 дней, катетер следует удалШь-
4. Рефрактерные перитониты и показания для удаления катетер0" Если через 48 96 ч ист признаков клинического улучшения, следует п
19. Перитониты и инфекции места выхода 437
рТорнть окраску по Граму, подсчет лейкоцитов в перитонеальном диализате и посев. Для повышения результативности посевов следует использовать методики удаления антибиотиков. Необходим первоначально попытаться скорректировать антибактериальную терапию на основании результатов посева. Если рефрактерная инфекция - стафилококковая, следует добавить рифампин в суточной дозе 600 мг (если он уже нс является частью лекарственной терапии), особенно когда перитонит сочетается с инфекцией места выхода. Следует подозревать наличие туннельной инфекции, интраабдоминального абсцесса, гинекологической патологии. Часто в диагностике помогает УЗИ, компьютерная томография или сканирование с галлием. Энтсрококковый пери гонит следует лечить сочетанием ампициллина с аминогликозидами. Псевдомонадный перитонит лучше всего лечится внутривенным применением пиперациллина с амнногликозидами Если высеваются анаэробные бактерии с или без грамотрицатедьных микроорганизмов, следует рассмотреть необходимость хир ргического вмешательства.
Если при всех упомянутых выше инфекциях энергичная антибактериальная терапия ведает клинического улучшения в течение 3-5 дней, следует удалить перитонеальный катетер и про толжить антибактериальную терапию еще на 5-7 дней.
Нет согласия относительно того, через какое время безопасно повторно устанавливать перитонеальный катетер после удаления предыдущего. Возможно, это зависит от тяжести прошедшего пери юнита и от наличия грибкового поражения или туннельной инфекции. Консервативный подход состоит в ожидании в течение нескольких недель, хотя в отсутствие грибкового перитонита возможна установка нового катетера одновременно с удалением старого, что позволяет обойтись без гемодиализа (Posthurna et al, 1998). Новый катетер следует выводить возможно дальше or места выхода на кожу предыдущего.
5. Рецидивирующий перитонит. Рецидивирующий перитонит определяется как перитонит, вызванный тем же микроорганизмом в течение четырех недель после прекращения антибактериальной терапии. Обычно высеваются S. epidermidis или грамотрицательные микробы, но нередкими являются п повторные перитониты с отрицательными результатами посевов. Лечебная тактика аналогична описанной при рефрактерных перитонитах. т. е. предпринимается попытка интенсифицировать антибактериальную терапию, но при возвратном перитоните се продолжительность должна составлять от двух до четырех недель. При возвратном перитоните с грамотрицательной флорой настоятельно рекомендуется удаление катетера, возможно, с хирургическим исследованием, особенно у пациентов с псевдомонадной инфекцией. Если избрана медикаментозная тактика ведения, опасность длительной терапии аминогликозилами требует или введения поддерживающих доз этих антибиотиков интраперитонеально прерывисто, или выбора альтернативных препаратов. Как и для рефрактерных перитонитов, если антибактериальная терапия Че приводи 1 к быстрому клиническому улучшению (за 3-5 дней), следует Удалить кал стер и продолжить терапию еще 5-7 дней.
438 III Перитонеальный ян и»
а. Лечение фибринолитическими ферментами. Некоторыми иссле^ телямн использованы стрептокиназа и урокиназа при лечении во в пых перитонитов.Эти агенты используются в попытках освобоццгь - т' терии. заключенные в фибрин внутри брюшины или вдоль катетера т*' самым способствуя искоренению инфекции. Обязательно будут цр0^ дсны контролируемые исследования по использованию ферментов г С" рецидивирующих пери юнитах.
6. Перитониты с обструкцией катетера. Обет рукцня катетера часто со провождает перитониты. Коррекция этого нарушения функции катетец,' обсуждается в главе 15.
7. Профилактическое использование ан гибко тиков. Профилакти теск использование антибиотиков не предотвращает перитонит. Эго. возмощ. но, справедливо даже для пациентов с инфекциями места выхода. Одца, ко краткосрочное использование антибиотиков может был. полезным в следующих ситуациях: (а) перед установкой катетера; (Ь) после Hapvme-ния асептической техники; (с) для предотвращения бактериемии при цн. вазивной процедуре, такой, как колоноскопическая полипэктомия; (d)для предотвращения инфекций места выхода при носительстве 5. aureus в носовой полости.
II. Инфекции места выхода. Примерно пятая часть эпизодов перитонита по времени связана с инфекцией места выхода или туннельной инфекцией (Piraino ct ai, 1987).
А. Частота возникновения. Частота инфекций места выхода составляет примерно один эпизод у пациента за 24-48 месяцев. Среди пациентов с уже перенесенными инфекциями повторные встречаются чаще.
В. Этиология и патогенез. Инфекция места выхода обычно вызывается S aureus или 1рамотрица тельными микроорганизмами. В отличие от перитонитов S. epidermidis оказывается во тбуди геле.м реже чем в случаев. Инфекция S. aureus имеет ясный патогенез, поскольку она связана с носительством микроорганизма в носовой полости или на коже (Luzar ct al. 1990а, b). Поэтому и течение носительства исключительно важно для эффективности тертпии. Случай инфекции места выхода грамотрицательны-ми палочками (наиболее часты кишечные и псевломоналныс) также составляют существенную часть заболеваемости.
С. Лечение. Лечение зависит оттого, имеется ли только покраснение или покраснение сочетается с гнойным отделяемым (рис. 19-5). В первом случае обычно достаточна местная терапия гипертоническими komi ресса-ми. перекисью водорода или 2% мазью мупироцина. Мазь с мупироли-пом не следует использовать с катетерами из полиуретана (напримерс катетерами Vas-Cath или Cruz-категерами от Corpak), поскольку пс И" этиленгликоль в мази мупироцина будет разрушать полиуретан и пару шит целостность катетера. При полиуретановых катетерах можно исполь зовать ципрофлоксацин в форме ушных капель, но эффективность так® ю лечения инфекции места выхода неизвестна (Montenegro et al, ’ Лечение становится более проблематичным и шансы па успех понижаю ся, если появляется гнойное отделяемое. Более того, часть инфекций м та выхода распространяется на подкожный туннель, что может выявляв
19. Перитониты и инфекции места выхода 439
Диагноз и лечение инфекции места выхода
Р*1 19-5 Лечебная тактика при инфекциях места выхода катетера (Видоизменено с разрешения Keane W, et al. Adult peritoneal dialysis related ^ritonitis treatment recommendations. Update 2000. Peril Dial Int 2000;20(4): in press.)
только при ультразвуковом исследовании туннельного тракта (Vvchvtil « al, 1999).
Лечение инфекции места выхода с гнойным отделяемым должно быть оковано на результатах окраски по Граму и посевов Если высеваются гРамноложительные микробы, антибиотиками первого выбора являются Чефалоспорины или антистафилококковые пенициллины, даваемые по-
140 III. Перитонеальный диализ
рорально; следует по возможности избегать применения ванкомищ Если несмотря на применение адекватных результатам посевов антибк<li4 ков в течение 1 недели ис происходит улучшения, можно добавить 6(к/И' рифампина перорально Если инфекция не разрешается в течение це *'Г требуется хирургическое вмешательство (вскрытие капала, сбривание **' ружной муфты или удаление катетера). При наличии туннельной инф^ ции раннее удаление муфты в комбинации с применением антибиотикК приводит в значительной части случаев к сохранению катетера (Suh ei < 1997), хотя иногда и требуется удаление катетера, особенно при сопутствуй тем перитоните.
Если присутс1вуют грамотри нательные микроорганизмы, лечение до )д но основыватт>ся на результатах опенки чувствительности. При паибо1сс серьезной псевдомонадной инфекции могут потребоваться цефтазидим и аминогликозиды интраперитонеально. Терапию следует продолжать, пйКа Место выхода инфекции не приобретет нормального вида. Если состояние места выхода катетера сущест венно не улучшается в течение 4 недель, как правило, требуется удаление катетера. Инфекция псевдомонадой часто требует удаления категера. хотя в одном исследовании лечение перорально ципрофлоксацином но 500 мг дважды в денье местной обработкой привело к разрешению инфекции у большинства пациентов (Kamzi et al, 1992). Антациды на основе магния и алюминия, равно как и препараты перорального железа и цинка, могут уменьшать абсорбцию ципрофлоксацина, и их не следует принимать в течение двух часов после приема антибиотиков.
D. Предотвращение. Главный фактор риска инфекции места выхода - носительство стафилококка в носовой полости. Постоянно положительные результаты посева из носа связаны с трех-чстырехкратным увеличением риска стафилококковой инфекции места выхода. Полому обоснованы попытки излечения такого носительства. Обычные протоколы включаюг рифампин (по 600 мг перорально в течение 5 дней), мупироции (2% мазь дважды в день в течение 5 дней каждые 4 недели) и тримеголрим-сульфамсю-ксазол В рандомизированном контролируемом исследовании рифампин, назначенный по 600 мг перорально 5 дней каждые три месяца, был эффективен в снижении частоты катетерных инфекций (Zimmerman ct al, 1991). В позднее опубликованном исследовании (Mupirocin Study Group, 1996) показано, что ннтраназалыюс использование мупироиииа в описанном выше режиме при носительстве 5 aureus приводит к значимому снижению часто-1ы инфекций места выхода этим микроорганизмом, однако общая частота инфекций места выхода не изменилась из-за возрастания частоты грамот-рицательных инфекций, нс отмечено и влияние на частоту туннельных инфекций и перитонитов. В других исследованиях ежедневно применяемзя мупироциновая мазь снижала частоту как инфекций места выхода, так •< перитонитов в сравнении с ранее наблюдавшейся контрольной грУП11011 (Bernardini et al. 1996; Thodis ct al, 19915).
He выявлено различий в частого инфекций места выхода для катетеров одной и с двумя муфтами, хотя может иметь значение метод установки тетера. Некоторые авторы рекомендуют оставлять катетер подкожно несколько педель после установки и затем выводись его наружу перед »
19. Перитониты и инфекции места выхода 441
чЛ!1оМ использования. Использование хлоргексидина вместо повидон-иоди-связано было со значимым снижением частоты инфекций места выхода vдетей (Jones et al. 1995). В интересном исследовании из Бельгии показано, ;[Т0 использование защитной повязки с дезинфектантом связано со значимо более низкой частотой инфекций места выхода в сравнении с омыванием обычным мылом и водой (Luzar et al, 1990а). Эти различия не относятся к инфекциям 5. aureus: требуются дальнейшие исследования, чтобы показать необходимость дополнительных мер к локальному уходу за местом выхода для предотвращения инфекций, связанных с этим микроорганизмом.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ литература
Bernardini J, et al. A randomized trial of Staphylococcus aureus prophylaxis in peritoneal dialysis patients; mupirocin calcium ointment 2% applied to the exit site versus cyclic oral rifampin. Am J Kidney Dis 1996;27:695-700.
gunke M, ct al. Pseudomonas peritonitis in peritoneal dialysis patients: the Network 9 Pcntlonilis Study Am J Kidney Dis 1995:25:769-774.
Burkart JM Significance, epidemiology, and prevention of peritoneal dialysis catheter infections. Peril Dial Int 1996;16:S340 S346.
Chan TM, et al. Treatment of fungal peritonitis complicating continuous ambulatory peritoneal dialysis with oral fluconazole: a series of 21 patients Nephrol Dial Transplant 1994;9:539-542.
Daugtrdas JT, et al. Induction of peritoneal fluid eosinophilia and/or monocytosis by intraperitoneal air injection. Am J Nephrol 1987;7:116 120.
Gahrmani N. et al. Infection rates in end-stage renal disease patients treated with CCPD and CAPD using the UltraBag system Adv Peril Dial 1995;11:164-167.
Goldie SJ, et al. Pungal peritonitis in a large chronic peritoneal dialysis population: a report of 55 episodes Am J Kidney Dis 1996;28:86 91
Holley JL. et al Polymicrobial peritonitis in patients on continuous peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 1992:19 162-166.
Hutnayun HM, ct al Peritoneal fluid eosinophilia in patients undergoing maintenance peritoneal dialysis. Arch Intern Med 1981;14l :I172-1173.
Jones LL, et al. The impact of exit-site care and catheter design on the incidence of catheter-related infections Adv Peril Dial 1995;! 1:302-305.
Kamzi HR. et al. Pseudomonal exit site infections in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 1992:2:1498.
Katirtzoglou A, et al. «Pseudopciitonitis» in CAPD patients during travel. Peril Dial Bull ]W5;5:40.
Keane W, et al, for the Advisory Committee on Peritonitis Management of the International Society of Peritoneal Dialysis. Adult peritonea) dialysis related Peritonitis treatment recommendations. Updated 2000; Peril Dial Int 2000,20(4): *n press.
"cane WE. et al Peritoneal dialysis related peritonitis treatment recommendations: 1996 update. Peril Dial Int 1996:16:557 573.
toimel PL. ct al Continuous ambulatory peritoneal dialysis and survival of HIV tofected patients with end-stage renal disease. Kidney Ini 1993;44 373-378.
Lai Mn.
et al. Intraperitoneal once-daily dosing of cefazolin and gentamicin for treating CAPD peritonitis. Peru Dial Int 1997;17:87-89.
442 III. Перитонеальный диализ
Lampainen Е, et al. Is air under the diaphragm a significant finding in C’Apn tients? ASAIO Trans J986;332:581- 582. u Pa-
Low CL, et al. Pharmacokinetics on once-daily IP gentamicin in CAPD pa Peril Dial Int 1996; 16:379 384. Itn^.
Luzar MA, et al Exit-site care and exit-site infection in continuous antbujai peritoneal dialysis (CAPD): results of a randomized multicenter trial. РСГц Im 1990a; 10 25-29 tal
Luzar MA, et al. Staphylococcus aureus nasal carriage and infection in patient continuous ambulatory peritoneal dialysis. N Engl J Med 1990b.322:505-
Manley HJ, et al Pharmacokinetics of intermittent intraperitoneal cefazolin incon tinuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Peril Dial Int 1999;19:67-7(j
Manley HJ, et al. Pharmacokinetics of intermittent intravenous cefazolin and to bramycin in patients treated with automated peritoneal dialysis. J Лги Soc Nevi, то/2000;! 1:1310-1316.
Millikin SP, Matzke GR, Keane WE. Antimicrobial treatment of peritonitis associated with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Pent Dial Int 1991 ц. 252-260.
Monsen T, et al. Clonal spread of staphylococci among patients with peritonitis associated with continuous ambulatory pt ntoneal dialysis. Kidney Int 2000 57:613-618.
Montenegro et al. Exit-site care with ciprofloxacin otologic solution prevents polyurethane catheter infection in peritoneal dialysis patients. Peril Dial Int 2000,20:209-214.
Monteon F, et al. Prevention of peritonitis writh disconnect systems in CAPD: a randomized controlled trial. The Mexican Nephrology Collaborative Study Group. Kidney Int 1998:54:2123 2138.
Morduchowicz G, ct al. Bacteremia complicating peritonitis in peritoneal dialysis patients. Ant J Nephrol 1993;13:278-280.
Mupirocin Study Group. Nasal mupirocin prevents Staphylococcus aureus exit-site infection during peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 1996;7:2403-2408.
Oxton LL et al. Risk factors for pcritoneal-diaivsis related infections. Peril Dial Int 1994;14:137-144.
Panlilio AL, et al. Infections and pseudoinfections due to povidone-iodinc solution contaminated with Pseudomonas cepacia. Clin Infect Dis 1992; 14:1078-1083.
Piraino B. A review of Staphylococcus aureus exit-site and tunnel infections in peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 1990; 16.89-95.
Piraino B, et al. A five-year study of the microbiologic results of exit site infections and peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Kidnet D*s 1987;4:281-286.
Piraino B, et al. Increased risk of Staphylococcus epidermidis peritonitis in Pa tients on dialysate containing 1.25 mmol/L calcium Am J Kidney Dis 1992,1 371-374.
Posthurna N, et al. Simultaneous peritoneal dialysis catheter insertion and remova in catheter-related infections without interruption of peritoneal dialysis. Nep',rV Dial Transplant 1998;13:700-703.
Shemin D, et al. Effect of aminoglycoside use on residual renal function in pent0' neal dialysis patients. Am J Kidney Dis 1999;34:14-20
19. Перитониты и инфекции места выхода 443
^in D, Maaz D Gram-negative peritonitis in peritoneal dialysis: improved uteomewith intraperitoneal ceftazidime. Pent Dial Int 1996:16:6.38 641.
Ц et al. Persistent cxit-site/tunnel infection and subcutaneous cuff removal in patients. Adv Peril Dial 1997;13:233-236.
,t0CC. et al. Xanthomonas maltophiha peritonitis in uremic patients receiving "continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 1997:29:91 96. rhodis E,el al’ Decrease in Staphylococcus aureus exit-site nfections and peritoni-.js in CAPD patients by local application of mupirocin ointment at the catheter eXit site Peril Dial Int 1998:18:261-270.
-rroidle L. et al. Two gram intraperitoneal cefazolin for the treatment of peritonitis. Peril Dial Int 1997;17(Suppl 1 ):S40.
Vas S, et al. Treatment in PD patients of peritonitis caused by gram-positive organisms with single daily dose of antibiotics. Peril Dial Ini 1997;17:91-94.
Vychytil A, ct al. Ultrasonography of the catheter tunnel in peritoneal dialysis patients: what arc the indications? Am J Kidney Dis 1999;33:722-727.
Waite NM et al. Poor response to oral ciprofloxacin in the treatment of peritonitis in patients on intermittent peritoneal dialysis. Peril Dial Ini 1993;13:50-54.
Wood CJ, et al. Campylobacter peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis report of eight cases and a review of the literature. Am J Kidney Dis 1992:19:257 263.
Yu AW, et al. Neutrophilic intracellular acidosis induced by conventional lactatc-containing peritoneal dialysis solutions. Int J Artif Organs 1992;15:661 665.
Zimmerman SW, el al. Randomized controlled trial of prophylactic rifampin for peritoneal dialysis-related infections. Am J Kidney Dis 1991;18:225-231.
Internet Reference
Peritonitis and exit-site management protocols and links (http.//www hdcn.com/ pd/peritonilis)
20. Механические осложнения
перитонеального диализа
Жоан М. Бэргман
Введение диализного раствора в перитонеальную полость сопровождаег я увеличением внутрибрюшного давления (ВБД). Двумя главными опреДс еяюшими величинами этого возрастания являются объем диализата и пол<у кение пациента во время задержки раствора. Горизонтальное положение вязано с наиболее низким ВЬД для данного объема диализата. положение идя дае г наивысшее давление Кроме того, такие действия как кашель ца. долы, напряжение при дефекации вызывают очень высокий подъем ВБД Увеличенное давление приводит к различным механическим осложнениям
I. Образование грыж
А. Частота и этиологические факторы. Частоту и распространенность грыж трудно оценить. Они могут не иметь симптоматики и быть трудно распознаваемыми при поверхностном обследовании Предполагается, что у 10-20%
пациентов в ходе перитонеального диализа может развиться грыжа.
Возможные факторы риска перечислены в табл. 20-1 и включают в себя большой объем диализата физическую активность, которая предполагает изометрическое напряжение или подобна пробе Вальсальвы Кроме того, слабое развитие мускулатуры брюшной стенки увеличивает давление на стенку и предрасполагает к образованию грыж.
В Типы грыж. Много различных типов грыж описано у пациентов на перитонеальном диализе. Они перечислены в табл. 20-2.
Косые паховые грыжи являются следствием давления диализата и/или кишечника по ходу брюшинного отростка (processus vaginalis) в случае, если он остается незаращепиым, а не облитерируется, как в норме. Косые грыжи наиболее типичны для мужчин. У мальчиков в случае развития паховой грыжи следует ожидать появления ее и на противоположной стороне, поэтому оперативное вмешательство (см. ниже) следует выполнять
с двух сторон.
С. Диагноз. Как отмечено выше, грыжи могут быть клинически скрытыми. Обычно лучше постави ть пациента, попросить его натужиться, поскольку увеличение ВБД делает грыжи более явными. Пернкатетсрные грыж» требуют дифференциальной диагностики с гематомой, ссромой или *°с' цессом. При ультразвуковом исследовании грыжи выглядят плотными со разованнями, что отличает их от объема жидкости. характеризующего ДрУ гие перечисленные состояния. Увеличение мошонки при косой паховой грыже требует дифференциального диагноза с гидроцеле (когда через не заращенный отросток (processus vaginalis) проникает жидкосгъ/диализао и собственно патологией мошонки и яичек.
Подтверждение грыжи можно получить при компьютерной томограф» (КТ). В 2-литровый пакет добавляется 100 мл омнппака 300 и вводнтСЯ брюшную полост 11 Важна, ч тобы нацмен г пос ie этого был физически як
20 Механические осложнения перитонеального диализа 445
Таблица 20-1. Возможные факторы риска трыжеобразовання
1Ь)рие объемы диализата
Положение сидя
л> пнчсскке упражнения с напряжением брюшной стенки
ппоба Вальсальвы (кашель, напряжение передней брюшной стенки)
!Лавняя абдоминальная хирургия
0ерцкатегерная протечка и гематома
ОжнРс,,не
^рушение развития
х1яогор°жавш1<е
Врожденные анатомические дефекты
вен в течение последующих двух часов, чтобы облегчить проникновение контраста в грыжевые мешки. После этого проводится КТ. В случае паховых грыж необходимо сканировать и гениталии. КТ может указать, является ли отск мошонки результатом проникновения жидкости по брюшинному отростку (processus vaginalis) или по передней брюшной стенке (см. ниже) Эта процедура может также помочь разграничить грыжи передней брюшной стенки от изолированных протечек. При других типах грыж, таких, как пупочная грыжа, КТ нс требуется, поскольку диагноз обычно ясен
D. Лечение. Маленькие грыжи представляют наибольший риск ущемления или странгуляции петли кишечника. Их следует лечить хирургически. Пациента следует предупредить, что если грыжа перестает вправляться и особенно становится напряженной, следует немедленно обратиться за консультацией. Любого пациента с перитонитом следует обследовать для исключения у него небольшой ущемленной грыжи, поскольку последняя может привести к проникновению бактерий через стенку кишечника и перитониту, Большие грыжи также можно лечить хирургически, как и цистоцеяе
Таблица 20-2 Типы грыж, наблюдаемых у пациентов на перитонеальном диализе
Вент ральная Эпигастральная Перикатстерная Пупочная
Паховая (прямая и косая) "бренная
Шпигелиева грыжа Ч^ьгжа Рихтера ^верстия Моргали Чистоцелс '’Чтероцсде
446 III. Перитонеальный диализ
и энтероцеле. Пролапс матки, который в дсйс гвительности не является жей, можно иногда лечить пессарием, но в конце концов может потв^' ваться гистерэктомия.
После хирургического лечения грыжи ВБД следует поддерживать на v, сималыю низком уровне для обла-чения заживления. Если пациент Имак' значимую остаточную функцию почек (например 10 мл/мин или более) J можно остановить диализ на неделю и затем начать его на маленьких (и * пример 1 л) объемах со второй недели. Следует наблюдать за воз.можнк*1 развитием уремических симптомов или гиперкалиемии. Если доступен пг,' стоянный циклический перитонеальный диализ (ПЦПД), пациента можц0 лечить в горизонтальном положении, т. е. с пониженным ВБД. Если оста точная функция почки отсутствует или мала, после операции следует начи нать низкообъемный перитонеальный диализ. Альтернативой может слу. жить гемодиализ, пока рана не зарастет (2-3 недели).
Дополни тельными возможностями для пациентов с повторными грыжа-ми являются снижение физической активности, более частые обмены с .меньшими объемами (например 5 х 1,5 л), ПЦПД с малыми объемами (например 1 л) и короткой дневной задержкой раствора или перевод на гемодиализ.
Если пациент находится в тяжелом состоянии или отказывается от хирургического вмешательства, на грыжу можно воздействовать механической поддержкой с помощью корсета или грыжевого бандажа. Пациентов следует предупредить о симптоматике ущемления и странгуляции.
II. Протечки в тонну брюшной стенки и по ходу катетера. Частота этих осложнении также неизвестна, но они .менее типичны, чем грыжи. Факторы риска аналогичны тем, что представлены в табл. 20-2; в развитии перикатс-терных протечек может играть роль хирургическая техника установки ка-
тетера.
А. Диагноз. Протечки через абдоминальную стенку трудно диагностировать клинически. Ошибки возможны из-за несостоятельности ультрафильтрации, когда слив диализата оказывается меньшим, чем введенный объем (см. гл. 18). Набор веса типичен, если диализат накапливается в тканях брюшной стенки. Этот диагноз следует предполагать при снижении объемов слива, наборе веса, увеличении объема живота при отсутствии общих отеков. Пациент должен стоят ь при проведении исследования, поскольку это может выявить асимметрию живота. Брюшная стенка может выглядеть отечной с глубокими вдавлениями от тесных ремней, диализных трубок и г. д.
Перикатетериая протечка обычно диагностируется по промоканию ди* лизатом повязки на месте выхода катетера. Диагноз можно подтвердить при помощи КТ с контрастом, как описано для грыж (с.м раздел 1.С) же, как и там, важно, чтобы пациент провел, но меньшей мере, 2 ч в состо янни физической активности для облегчения поступления контраста брюшную стенку.
В. Лечение. Перикатетериая протечка обычно возникает как послсоН рационное осложнение при имплантации катетера. В данном случае бесп0^ лезно накладывать стягивающие швы, поскольку протечка диализата правится в окружающие ткани, а не в место выхода катетера. Диалн
20. Механические осложнения перитонеального диализа 447
чеДует слить и оста пациента можне ипогечка закроется
повить диализ, по меньшей мере, на 24 48 ч. Чем доль-> оставить без диализа, гем больше вероятности, что При необходимости пациенту следует провести ге-модиалнз, а перитонеальный диализ возобновить спустя несколько дней, g большинстве случаев протечки затягиваются самостоятельно. Если они ^репетируют, катетер следует удалить и установить новый.
В противоположность псрикатстерным протечкам протечки в брюшную ленку могут произойти в ранний или поздний период. ПЦПД в горизонтальном положении обычно позволяет скоплениям диализата рассосаться Если протечка является результатом нарушения целостности брюшной стен-кИ пациента следует перевести на НИПД или на гемодиализ. Иногда дефект брюшной стенки затягивается после временного периода НИПД и можно вернуться к ПАПД Иногда предпочтительно хирургическое вмешательство. Профилактики антибиотиками обычно истребуется, если нет явных признаков инфекции.
Возможны также влагалищные протечки. Некоторые из них могут вызываться поступлением диализата через маточные трубы и разрешиться после лигирования труб. Другие происходят вследствие проникновения диализата через дефекты фасций и требуют перевода пациента на НИПД или гемодиализ.
Ш Отеки половых органов
А. Патогенез. Диализат может достичь половых органов двумя путями. Первый - проникая по брюшинному отрост ку (proccssus vaginalis), приводя к гидроцеле. На этом пути диализат может также проникнуть через оболочки отростка, вызывая отек стенки мошонки. Второй путь - через дефект брюшной стенки, как правило, связанный с ка гетсром. При этом диализат распространяется вниз по брюшной стенке, приводя к отеку кожи и мошонки.
В. Диагноз. Это осложнение часто болезненно и доставляет пациенту существенные неудобства, благодаря чему осложнение быстро распознается. Компьютерная томография может помочь определить путь, по которому распространяется диализат (передняя брюшная стенка или processus vaginalis). Альтернативно можно использовать сцинтиграфию с альбумином, меченным 3-5 тСл технеция, для визуализации пути проникновения диализата.
С. Лечение. Перитонеальный диализ следует временно прекратить, помогает постельный режим и возвышенное положение мошонки. В зависимости от потребности можно использовать временный ПЦПД с низкими объемами в горизонтальном положении пациента; он может не привести к повторному появлению отеков гениталий. Также временно может быть использован гемодиализ.
Протечку через незакрытый processus vaginalis можно устранить хирургически. Если протечка произошла по передней брюшной стенке, полезна перестановка катетера. Необходимо дать время на заживление предыдущего дефекта, поддерживая пациента гемодиализом. ПЦПД в горизонтальном положении обеспечивает низкое ВБД и снижает вероятность повторных протечек
448 III Перитонеальный диализ
IV. Респираторные осложнения
А. Гидроторакс. Под воздействием повышенного ВБД диализат Мо. проникну ть в плевральную полос гь, приводя к накоплению жидкости в -1 Это осложнение называется гидротораксом. ,1Сц
1. Час го га н этиологические факторы. Частота гидроторакса неизВе на, т. к. накопления жидкости в плевральной поноет и могут быть неб<яГ ши.ми и бессимптомными. Гидроторакс менее типичен, чем грыжи. Ь Существуют дефекты в диафрагме, которые позволяют проникать чепе, них диализату. Эти дефекты могут быть врожденными, и тогда гидр0Т( раке возникает при первом обмене, или приобретенным, когда гидро раке является поздним осложнением. Он возникает почти исключите^ но справа, поскольку левая половина диафрагмы почти полностью за-
крыта сердцем и перикардом.
2. Дна! ноз. Проявления гидроторакса варьируют от бессимптомного выпота в плевральную полость до тяжелой одышки. Такие симптомы могут ухудшаться при применении гипертонического диализата, кото-рый повышает ВБД.
Для диагностики и облегчения симптоматики можно выполнить тора-конентез. Наиболее значимым диагностическим признаком является высокое содержание нокозы в выпоте. В противном случае э го транссудат с различным количеством лейкоцитов.
Полезно также радиоизотопное сканирование с технецием. Меченный технецием альбумин (5 mCi) добавляется в диализат, который затем вводится в пациента. Проводится сканирование через 0, 10. 20 и 30 мин сзади и через 30 мин - спереди. Важно, чтобы пациент проявлял физическую активность для повышения ВБД и протекания диализата в плевральную полост ь. Повторное позднее сканирование через 2-3 ч может потребо-
ваться, если перемещение меченною раствора в плевральную полость не выявлено гамма-камерой в более коро ткие сроки.
3. Лечение. Есии имеется дыхательная сими i омат ика, пери гонсальный диализ следует прервать немедленно. Возможно, ногрсбуегся торакоцен-тез; в этом случае диагноз можно установить по измерению уровня глк>-козы в плевральной жидкости.
Лечение включает в себя устранение дефектов в диафраг ме или облитерацию плеврального пространства (плевродез). В редких случаях диализат сам по себе действует в плевральной полости как раздражитель, вызывающий плевродез, что позволяет через 2 3 недели возобновить перитонеальный диализ. Перитонеальный диализ при обеспечении низкого ВБД (малые объемы, горизонтальное положение) иногда возможен осз возобновления симптома гики. Хирургические возможности лечения пироторакса представлены в табл. 20-3.
В. Нарушение механики дыхания. Легочная функция не нарушается пе рнгонсальным диализом, за исключением небольшого снижения функШ'О' нальной осгат очном емкости. Наблюдалось незначительное временное сужение оксигенации крови в начале ПАПД.
Перитонеальный диализ не ухудшает дыхательную симптоматику У п циентов с обструктивными заболеваниями дыхательных путей. Тоии°-С
20. Механические осложнения перитонеального диализа 449
-------Sy-----------------------------—----------------------
Таблица 20-3. Возможности xupypi ического лечения гидро горакса —г------------------------------------------------------------
ревроД1”’
Талы<
Окситстрациклип
ДуТОКрОВЬ
дпрогонин-фибрнновый клей
укрепление тканей диафрагмы
7 Ушивание дефектов
Укрепление хирургическими заплатами
кОе напряжение, приложенное к диафрагме повышенным ВБД в действительности может облегчить механику дыхания у этих пациентов.
V'. Боли в спине
А. Патогенез. Наличие диализата в перитонеальной полости повышает ВБД и смещает центр тяжести тела вперед, создавая лордозную нагрузку на поясничные позвонки и спинную мускулатуру. У пациентов с cooiBcr-ствуюшей предрасположенностью нарушение механики позвоночника может привести к обострению ншиалгин или заднефасеточных симптомов. Ослабление мускулатуры передней брюшной стенки усилит этот дефект.
В. Лечение. Постельный режим и анальгетики необходимы при обострении симптоматики Некоторым пациентам становшся лучше при проведении более частых обменов с меньшими объемами диализата. По возможности таким больным проводят ПЦПД с малыми объемами дневных задержек для проведения диализа преимущественно в горизонтальном положении и тем самым снятия лордозной нагрузки на поясничные позвонки. В идеале пациентам следует выполнять физические упражнения для укрепления передней брюшной стенки и спины, но это не всегда возможно.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Cochran ST, et al. Complications of peritoneal dialysis: evaluation with CT peritoneography. Radiographics 1997;17:869-878.
Garcia Ramon R. Carrasco AM. Hydrothorax in peritoneal dialysis. Peril Dial Im 1998;18:5-10.
Hughes GC, el al. Thoracic complications of peritoneal dialysis. Ллл Thorac Surg 1999:67:1518 1522.
Juergensen PH, ct al. Value of scintigraphy in chronic peritoneal dialysis patients. Kidney Int 1999:55:1111-1119.
Khoury AE, ct ai. Hernias associated with CAPD in children. In: Khanna R, et al, eds. Advances in peritoneal dialysis. Toronto: University of Toronto Press, 1991:279-282.
^cherman E L, et al. Pathogenesis and treatment of hydrothorax complicating cirrhosis and ascites. Ann Intern Med 1966;64:341-351.
4herland J,ct al. Computed tomographic peritoneography. CT manifestations in the investigation of leaks and abnormal collections in patients on CAPD Nephrol Dial Transplant 1994,9:1449-1452.
450 III. Перитонеальный диализ
Morris-Stiff GJ, et al. Management of inguinal herniae in patients on contin ambulatory peritoneal dialysis: an audit of current UK practice. Postgrad u°Us 1998;74:669-670. edJ
Nomoto Y. ct al. Acute hydrothorax in cont nuous ambulatory peritonea) dial a collaborative study of 161 centers. Am J Nephrol 1989,9:363 -367. ^S,S;
Okada H, et al. Thoracoscopic surgery and pleurodes' for pleuroperitoneal СГ| munication in patients on continuous ambulatory pen oneal dialysis. ney Dis 1999;34:170-172.
Wanke T, et al. Diaphragmatic function in patients on continuous ambuiato peritoneal dialysis. Lung 1994;172:231-240
21. Метаболические осложнения перитонеального диализа
Сара С- Причард
gaK правило, перитонеальный диализ хорошо переносится и является эффективной формой заместительной почечной терапии для многих пациен-в Однако с ним может быть связан ряд метаболических нарушений, кото-* требуют внимания и соответствующих вмешательств.
Р I. Абсорбция глюкозы. Глюкоза осгается стандартным веществом, добав
ляемым в раствор для перитонеального диализа как осмотический агент, хотя к альтернатива ей уже доступны растворы на основе аминокислот и поаи-иеров глюкозы. Преимущество глюкозы состоит в том. что она дешева, ста-^йльна и относительно нетоксична по отношению к брюшине Однако она легко всасывается перитонеальной мембраной. Существует значительный
разброс между пациентами в зависимост и от характеристик перитонеального транспорта, но в среднем от 60 до 80% глюкозы из перитонеального раствора всасывается при каждом обмене ПАПД. Это составляет от 100 до 150 г (500-800 ккал) за сутки, что является значимой частью рекомендуемой калорийности питания в 2500 ккал/сут(35 ккал/кг/сут) для пациентов весом 70 кг. У некоторых пациентов это приводит к увеличению веса на 5-10% в течение
первого года перитонеального диализа.
Нежелательным последствием абсорбции глюкозы из диализата является увеличение секреции инсулина, которое вместе с рсзистеи гностъю к инсулину (характерной для больных с ХПН) приводит к постоянно высокому уровню инсулина в плазме. Гиперинсулинемия может быть независимым фактором ряска для развития геросклероза. У некоторых нацистов нагрузка глюкозой может привести к гипергликемии, требующей начала терапии нерора. ь-ными препаратами или инсулином. Пациенты, у которых гликемия ранее хорошо контролировалась пероральными препаратами, часто требуют ин-сутинотсрапни после начала ПАПД, и этих пациентов следует предупреждать о такой опасное! и до начала перитонеального диализа (см. гл. 25 о лечении пациентов с диабетом на пери гоиеальном диализе). Гнпсртриг.чнпсриде-чия, обнаруживаемая у пациентов на ПД, но крайней мере, отчасти связана с абсорбцией глюкозы. Для минимизации абсорбции глюкозы пациентам следует рекомендовать соответству ощий водно-солевой режим который сни-зи'г потребность в пшертонических растворах. Лучшим решением может стать Использование альтернативных осмотических агентов, таких, как полимеры гДК>козы и аминокислоты.
П. Липидные нарушения. У пациентов на нерито i ильном диализе набдю-Даются разнообразные липидные нарушения. Как правило, у них имеется вы-к «и уровень общего холестерина (ХС) и холестерина липопротеинов низ-*°й плотности (ЛНП), низкий уровень ХС липоирогеймов высокой плотнос-111 (ЛВП), высокий уровень аполипопротеина В (апоВ), низкий - апоА-1, ®ь1сокий уровень триглицеридов и липоиро геина(а) [ЛП(а)]. В сравнении с
452 III. Перитонеальный диализ
пациентами на гемодиализе наиболее выделяются высокие уровни а холестерина ЛНП, которые обычно нормальны у пациентов на гемоди- °° и Уровни окисленных ЛИП и антител к ним обычно повышены при ^'Ренальной ХИН. Эти нарушения суммированы в табл, 21-1.
Профнль липопротеинов на перитонеальном диализе выражение аге_ нен. Частицы ЛНП являются мелкими и плотными, характеризуются вк ’ ким уровнем апоВ и умеренным повышением холестерина ЛНП. Эти 4» °° цы особенно атерогенны в связи с тем, что они легче проникают череч эн " телий и окисляются значительно быстрее, чем крупные ЛПП-части Патогенез гиперпродукиии частиц ЛНП при перитонеальном диализе ост ется неясным. Гипоальбуминемия, связанная с потерями белка через перит ' неальную мембрану, может быть отчасти ответственной за это нарушение
Гипертриглицеридемия, наблюдаемая у пациен тов на перитонеальном дна лизе, происходит главным образом от избыточной продукции лнпопротеи нов очень низкой плотности (ЛОНП) и дефицита липазы липопротеинов Возможно также, что существует частичный дефицит печеночной липазы Патогенез этих нарушений не понят до конца, но использование диализных растворов на основе глюкозы и ряда препаратов, таких, как р-блокагоры утяжеляют проблему. Обычный уровень триглицеридов, наблюдаемый у пациентов на НД, составляет 2,5-4,5 ммоль/л (220 400 мг/дл). необычными не являются и уровни выше 6 ммоль/л (530 мг/дл).
А. Лечение
1. Повышенные уровни ХС ЛНП и аполипопротеина В. Существуют убедительные свидетельства, полученные при наблюдении пациентов без уремии, что лечение, снижающее уровень ХС ЛПП, связано с существенным замедлением прогрессирования коронарной патологии и снижением частоты сердечных приступов и смерти. Даже пациенты с «нормальным» ХС и предсуществующей коронарной патологией получают выгоду от лечения, снижающего ХС ЛНП, В частности очень эффективной оказалась группа препаратов ингибиторов редуктазы гидроксимсти.т-глютарил кофермента Л (ГМГ-КоЛ). Аналогичных исследований средн
Таблица 21-1. Липидные нарушения нрн тХПИ
Фактор ПД ГД
Общий холестерин норма
Холестерин ЛНП т норма
Холестерин ЛВП А 1
Триглицериды тт Т
AnoAl-протеин 1 1
АпоВ-прогеин ЛП(а) тт тт норма ТТ
Окисленные ЛНП 1 т
ПД, перитонеальный диализ; ГД. гемодиализ; ЛНП. липопротеины низкой плоги0С ти. ЛВП, липопротеины высокой плотности; ЛП(а), липонротснн(а).
21. Метаболические осложнения перитонеального диализа 453
лзцненгов на диааизе не проводилось. Показано, однако, что ингибито-пь1 редуктазы ГМГ-КоА безопасны и эффективны в снижении ХС ЛНП апоВ-протеина в диализной популяции. Поэтому обосновано лечение (а) пациентов па ПД с известной ИБС и повышенными уровнями ХС ЛНП , (Ь) пациентов па ПД с высоким уровнем ХС ЛНП и наличием других факторов риска коронарной патологии. Решение о лечении пациентов с повышенными ХС ЛНП и апоВ без предсушествующей коронарной патологии и/или других факторов риска принимается в индивидуальном пОрятке. Указанные препараты могут вызывать миопатию, следовательно, необходимо следить за мышечными ферментами.
2. Повышенный уровень триглицеридов. Повышение уровня триглицеридов само по себе - очень слабый фактор риска развития коронарной патологии. Очень значительное повышение их содержания у пациентов на ПД может предрасполагать к панкреатиту. Нагрузки углеводами нельзя совсем избежать при перитонеальном диализе, хотя здесь может помочь использование растворов на основе полимеров глюкозы и аминокислот. В условиях тяжелой гипертриглицеридемии для минимизации использования гнпсртонических растворов следует рекомендовать соответствующий водно-солевой режим. Как и пациентам без уремии, больным на диализе следует избегать употребления алкоголя, поскольку он может заметно увеличить уровень триглицеридов. Необходимо также избегать применения препаратов, усиливающих гипертриглицеридемию.
Нсг свидетельств в пользу того, что коррекция гипертриглицеридемии связана с улучшением клинических результатов, хотя многие клиницисты считают желательным коррекцию уровней выше 4 ммоль/л (350 мг/дл). Ингибиторы редуктазы ГМГ-КоА снижают также уровень трш шцери-дов, хотя для этого часто требуются более высокие дозы. Они, однако, обычно хорошо переносятся. Фибрагы (бензофибрат, фепофибрат, гемфиброзил) также ффектпвио снижают уровень триглицеридов. Эти препараты экскретируются почками, и поэтому дозу следует уменьшать, по меньшей мере, иа 25%. Главным побочным эффектом является миотоксичность, поэтому следует следить за уровнем мышечных фермсн гов. Одновременно фибрагы и ингибиторы редуктазы ГМГ-КоА нужно применять с осторожностью
3. 11изкий уровень ХС липонро геннов высокой плот ности. Фибраты увеличивают содержание ХС ЛВП. Однако значение повышения ХС ЛВП в снижении кардиальной патологии и смер! ности при ХПН не установлено.
4. Антиоксиданты. У пациентов без уремии витамин Е, являющийся эффективным антиоксидантом, может снижать частоту сердечных приступов и летальность, хотя польза применения витамина Е для этих целей остается предметом дискуссии. Эквива лен тных исследований в диализной популяции нет.
S. Липопротеин(а). Не известны методы воздействия на повышенный уровень ЛП(а), наблюдаемый у пациентов на перитонеальном диализе.
41. Потерн белка. Проведение перитонеального диализ;! связано с суще-генными потерями белка через перитонеальную мембрану. Потери сосзав-Яя*от около 0,5 г на литр удаляемого диализата, но могут быть и выше и до-
454 III. Псритонсальиы! ди: пит
21 Метаболические осложнения перитонеального диализа 455
ходить до Ю-20 г за сутки. Главный компонент теряемых белков - альбу но иммуноглобулин G (IgG) может составить до 15% потерь. Это гла6ИН' причина, почему пациенты на перитонеальном диализе имеют более нц3 *а!| уровень альбумина, чем на гемодиализе. Обычно он составляет 33-36 г/л г?® терн белка наиболее высоки у больных с высоким и срсдневысокпм перНт<>' неальным транспортом и могут иметь значение для менее успешных pejv °" тагов лечения, наблюдаемых у этих пациентов на ПАПД. Происходит так-Ь потеря аминокислот около 2 -3 г в день. Острое воспаление при неритониТ связано с существенно более высокими потерями белка, и во время эпизод перитонита обычно наблюдается бы ст рое падение альбумина сыворотки це разрешение перитонита связано с продолжительными и нарастающими Jlo терями белка, вызывающими белково-энергетическую недостаточность. Потерн белка сами по себе могут стать основанием для временного или окоцча.
ельного прекращения перитонеального диализа. Кроме того, поскольку перитонеальный диализ способствует сохранению остаточной функции почек, у пациентов с нефротическим синдромом это сохранение достается ценой продолжающейся потерн белка. Следовательно, у пациентов на ПД не. обходимо наблюдать за потерями белка как в диализат, так и с мочой, вводя соответствующие коррективы в диету.
IV. Гипо- и (ипернатриемня. Обычно перитонеальные растворы содержат 132 ммоль/л натрия. У большинства больных на перитонеальном диализе поддерживается нормальное значение натрия в крови. У пациентов, избыточно потребляющих воду, может развиться i ипонатриемия разведения. Напротив, при быстрой ультрафильтрации может наблюдаться гипернатриемия вследствие эффекта просеивания на перитонеальной мембране по отношению к натр 1ю. У больных с высокой гипергликемией гипонатриемия может наблюдаться в результате перемещения жидкости во внеклеточный сектор. Как правило, натрий сыворотки снижается на 1,3 мэкв/л на каждые 5.6 ммоль/л (100 мг/дл) подъема уровня глюкозы в крови.
V. Гипо- н гиперкалиемия. Стандартный раствор для перитонеального диализа не содержит калия. Калий удаляется на перитонеальном диализе диффузней и конвекцией; через 4- 6 ч задержки раст вора уровень калия в диализате близок к таковому в плазме крови. При почечной недостаточности усиливается секреция калия в желудочно-кишечном тракте. Обычно лишь пациенты, не выполняющие диализные назначения, испытывают проблемы с гиперкалиемией. Напротив, гипокалиемия наблюдается у 10-30% больных на ПД. Эти случаи обычно связаны с плохим питанием, и в большинстве из ни* проблема может быть разрешена расширением диеты, ио постоянный ур0’ ведь калия сыворотки ниже 3 ммоль/л требует добавок калия.
VI. Гипо- и гиперкальциемия. Как указывалось в главе 14, растворы для пСР* гонеального диализа доступны с двумя концентрациями кальция: 1,25 ммолЫ-(2,5 мэкв/л) и 1,75 ммоль/л (3,5 мэкв/л).
1 ипокальцисмия. типичная для пациентов в начале диализной терапии, -,|СГ лечится добавлением кальция и витамина D, на фоне диализа с 1,75 ммол кальция в растворе. Диализный раствор с высоким кальцием обеспечив поступление кальция в пациента, за исключением случаев с постоянно вЫ кой ультрафильтрацией. Имеется несколько описаний случаев гипокаль
после паратиреоидэктомии, которая корректировалась добавлением ^пьиия в диализный раствор.
Гиперкальциемия типична для пациентов на перитонеальном диализе. по-11{3loiunx большие дозы кальция в качестве фосфат-связывающего препара--1' ддя таких пациентов показан раствор с 1,25 ммоль/л кальция. Для пре-^тврашения подъема уровня кальция в крови можно также отменить тера-витамином Dj. Перитонеальный диализ используется в лечении тяжелой ^перкальциемии/
VII. Гипо- и гиперфосфатемия (см. гл. 30).
V’lll. Увеличение уровня лактага в сыворотке. В перитонеальном диализном растворе в качестве буферного основания обычно используется лактат. Дактат метаболизируется печенью до бикарбоната. В обычных условиях способность печени метаболизировать лактат значительно превышает суточное пост плепие лактата. Однако у пациентов с выраженной патологией печени и дефицитом триамина, получающих пероральные гипогликемические препараты (метформин и его анало> и), резервов может оказаться недостаточно, чтобы переработать весь поступающий с диализным раствором лактат, и возможно развитие яакгатного ацидоза. У пациентов с имеющимся лактагным ацидозом, равно как и у больных с острой печеночной недостаточностью или в других условиях, встречающихся в интенсивной терапии, добавление лактат-содержащих перитонеальных диализных растворов может обострить проблему. В таких условиях можно использовать специально приготовленные диа шзные растворы с бикарбона|ным буферным основанием. Скоро такие растворы будут широко доступны.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Appel G. Lipid abnormalities in renal disease. Kidney Int 1991 ;39:169 183.
Attman PO, ct al. Apolipoprotein В-containing lipoproteins in renal fa lure: the relation to mode of dial) is. Kidney Int 1999;55:1536-1542.
Heyburn PJ, cl al. Peritoneal dialysis in the management of severe hypercalcemia. Hr Med J 1980;280:525-526.
Hutchison AJ. et al. Low-calcium dialysis fluid and oral calcium carbonate in CAPD. A method of controlling hyperphosphatemia whilst minimizing aluminium exposure and hypercalcaemia. Nephrol Dial Transplant 1992;7:1219-1225.
ven J, et al. Lipoprotein heterogeneity in end-stage renal disease. Kidney Int 1993;43:410-418.
l-ec MS, et al. Effects of gemfibrozil on lipid and hemostatic factors in CAPD Patients. Peril Dial Int 1999; 19:280 283.
Levine GN, Keaney JF, Vita JA. Chok sterol reduction in cardiovascular disease. Clinical benefits and possible mechanisms. N Engl J Med 1995;332:512-521.
L’Uie J, et al. Longitudinal lipid profiles on CAPD: their relationship to weight Rain, comorbidity, and dialysis factors. J Am Soc Nephrol 1998;9:1931 1939.
”*a8gi E, et al. Enhanced LDL oxidation in uremic patients: an additional mechanism for accelerated atherosclerosis? Kidney Int 1994;45:876-888.
•nrphy BG. et al. Increased serum apolipopiotcin (a) in patients with chronic renal failure treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Alheroscle-1992;93:53-57.
456 III. Перитонеальный диализ
Prichard S, ct al. Cardiovascular disease in peritoneal dialysis. Perit Dioi 1996;16(Suppl 1):S19 S22. ,r*
Rajman I. et al. Low-density lipoprotein subtract on profiles in chronic renal r. lure. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2281-2287.
Rostand S. Profound hypokalemia in continuous ambulatory peritoneal di-du Arch Intern Med 1983,143:377-378. ‘ -Sls-
Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of chole$ie lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simv statin Survival Study (4S). lancet 1994;344:1383-1389.
Sniderman AD, et al. Hyperapobetalipoproteine mia in patients with chronic renal failure treated neal dialysis. Atherosclerosis 1987;65:257-264.
Spital A, Sterns R Potassium supplementation via the dialysate in continuou-ambulatory peritoneal dia ysis. Am J Kidney Dis 1985;6:173 -176.
Walker RJ, et a). Effect of treatment with simvastatin on scrum cholesteryl csier transfer in patients on dialysis. PERFECT Study Collaborative Group. Nephrol Dial Transplant 1997;12:87-92
Webb AT, et al. Lipoprotein (a) in patients on maintenance hemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 1993:8:609 613.
Wheeler DC. Abnormalities of lipoprotein metabolism m CAPD patients. Kidnev Int 1996;50(Suppl 56):S41-S46.
mia: the major dyslipoproteine. with chronic ambulatory pcri[0
IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
22. Психологические аспекты и реабилитация диализных больных
Поль Л. Киммель и Норман Б. Леви
Образ жизни диализных пациентов в высшей степени ненормален. Те, кто печнтся гемодиализом, постоянным циклерным перитонеальным диализом /пЦПД) и-in ночным интермнтирующим перитонеальным диализом (НИПД), привязаны к аппарату, как никогда ранее в истории развития медицинских технологий. Тс же, кто лечится постоянным амбулаторным перитонеальным диализом (ПАНД), связаны ежедневно повторяющимся ритуалом замены раствора Все диализные пациенты отмечают унизительную зависимость от процедуры, медицинского оборудования, персонала, а также воздействие других стрессовых факторов (табл. 22-1). Кроме того, психологическая реакция данного пациента на болезненное состояние зависит от его преморбидных личностных черт, степени поддержки со стороны семьи и друзей, а также особенностей течения основного заболевания.
t Общие психологические проблемы. Приблизительно 10% пациентов, гос титализируемых с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), имеют расстройства психики. Возможно, эта цифра занижена, и частота психических отклонений у данной категории больных недооценивается. Наиболее важными психологическими проблемами, выявляемыми у диализных пациентов, являются депрессия, деменция, лекарственная и алкогольная зависимость, тревога и расстройства персонализации. Иногда у пациентов с ТХПН выявляются психотические расстройства. Проблемой может стать и отсутствие сотрудничества со стороны пациентов и родственников. Расстройства половой функции, связанные с сахарным диабетом, атеросклеротическим поражением сосудов, психологическими проблемами, могут быть весьма значимы для больного и незаметны для персонала. Сложности с трудоустройством и реабилитацией также представляют проблему Для больного, особенно это относится к популяции пожилых больных. Наиболее значимой проблемой остается депрессия, т. к. в нераспознанных случа-когда не было начато своевременное лечение, она может прогрсссиро-®атт вплоть до суицида и отказа о г диализного лечения.
А. Депрессия. Депрессия - наиболее частое психологическое отклонение у Диализных больных, обычно является реакцией на действительную, угрожающую или воображаемую у грату. Манифестация депрессии включает Персистируюшее ут нетенное состояние, снижение самооценки, ощущение беспомощности. Соматические осложнения не редки и проявляются нарушением сна, изменениями аппетита и массы тела, сухостью во рту, запорами, снижением половою влечения и потенции (психологические причины соматических расстройств не должны приниматься во внимание до исключения их органической природы). Когнитивные симптомы депрессии, такие, как ощущение беспомощности, комплекс вины и суицидальные мысли Могут помочь клиницисту в прове [ении дифференциального диагноза симптоматики уремии и депрессивных расстройств.
460 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
Таблица 22-1. Стрессовые воздействия диализа
Регламентация диеты, потребления жидкости. приема медикаментов
Процедура диализа
Болезненное состояние
Множественные потери: ребогы, свободы передвижения, надежды
Половые дисфункции
1. Суицид. Приблизительно 1 из 500 диализных пациентов кончает жизнь самоубийством Гораздо большее количество больных соверща, ют одну попытку самоубийства и более. Неустановленное число с.зучасв смерти диализных пациентов вследствие несоблюдения диеты, рекомендаций врача и нарушения предписанной диализной программы (сокращение диализа, пропуск процедуры) может также рассматриваться как резулыат суицидальных намерений, осознанных или неосознанных. Необходимо принимать во внимание повышенный риск суицида в данной популяции больных.
В. Деменция н делириозиое состояние. Деменция и делириозиое состояние могут быть связаны с интеркуррентным заболеванием (гипотиреозом, гиперпаратиреозом, септицемией, гипогликемией); с неврологической патологией (заболеваниями сосудов мозга, нейросифилисом, субдуральной гематомой); с приемом ряда медикаментов; с употреблением алкоголя или отказом от него; с недостаточностью диализа. Клиницисту при лечении подобной патологии необходимо прежде всего обратить внимание на повышение эффективности диализной программы (пересмотр диализной программы, параметров дозы диализа, оценка величины рециркуляции) и адекватности питания, а также на лечение npoi реагирующих невролог нческпх расстройств, таких, как болезнь Альцгеймера. При наличии хронической, прогрессирующей, необратимой и не поддающейся лечению деменции нефролог должен начаг ьс родственниками больного переговоры относительно прекращения диализного лечения. Для таких пациентов наиболее полезным являстся составление медицинского завещания (advanced directives) еще до начала развития выраженной Деменции-
C. Отсутствие сотрудничества со стороны нацнеша. Раздражигельность -обычное явление у больных с хроническими заболеваниями, поэтому неудивительно, что определенная часть диализных пациентов отличается поведением, вызывающим недовольство у медицинского персонала. Лучше всего не реагировать на подобное провоцирующее поведение пациента, а поста рагься выслушать и понять ею. Часто причины раздражительности паШ’еН та и отсутствия у него склонности к сотрудничеству непонятны самому бо^ ному, а выявление этих причин требует тщательного изучения дома11ШсИ _ рабочей обстановки. Однако ни при каких обстоятельствах нельзя 1СРП1[,). поведение больного, которое может представлят ь опасность для лрУ’иХ ‘ циентов или медицинского персонала. Примером могут служить болы* психозом. В таких случаях необходимо вмешательство психиатра.
D. Половая дисфункция. Диализные пациенты и мужчины, и жеиши часто отмечают сложности в половой жизни Приблизительно у 707
22. Психологические аспекты и реабилитация диализных больных 461
чин, находящихся на диализе, развивается импотенция, а женщины, которые лечатся диализом, отмечают снижение частоты оргазмов. Интенсивность половой жиши диализных пациентов снижается с развитием уремии. Причины половой дисфункции изучены плохо. Существенную роль могут играть психологические факторы. У мужчин имеют значение депрессия, изменение роли в семье в связи с потерей работоспособности, а также утрата мочеиспускания (поскольку орзан мочеиспускания одновременно является и половым органом). У женщин существенными моментами являются прекращение менструаций, снижение фертильности и утрата привлекательности. Причины импотенции у мужчин часто имеют органическую природу и связаны с гормональными расстройствами, диабсюм, сосудистой недостаточностью и использованием гипотензивных медикаментов. Органические причины импотенции у диализных больных и их лечение подробно рассмотрены в главах 29 и 35.
Е. Реабилитация. Около двух третей диализных пациентов не возвращается к работе, которой они были заняш до развития почечной недостаточности. Способность человека вернуться к активной трудовой деятельности во многом зависит от его социально-экономического положения, тяжести заболевания и своевременности начала диализного лечения Профессору или бизнесмену гораздо легче сочета гь работу с диализным лечением в сравнении с человеком физического труда вследствие гибкости рабочего графика и отсутствия потребности в больших физических усилиях. В общей массе женщины имеют больше возможностей найти себе применение, особенно замужние, которые могул вернуться к ведению домашнего хозяйства. Однако физические ограничения могут вынуждать больного отказываться от выполнения даже легкой домашней работы. Потеря работы является тяжелым ударом для всех, но особенно для мужчин, чье понятие мужешвен-ности нередко связано с делом, которым они занимаются.
Применение эритропоэтина обычно улучшает физическую работоспособность и может быть полезным при реабилитации больных сТХПН. При реабилитации таких больных необходимо ставить реалистичные задачи. Необходимо оценить степень удовлетворения, которое человек получал от своей работы до развития заболевания. Л юли, нс получавшие удовольствия от своей работы, склонны отказываться от нес после начала диализного лечения Также необходимо помнить, что физическая активность - важный аспект реабилитации. Даже для пациентов со значительными ограничениями должны разрабатываться программы физических упражнений.
г Качество жизни (КЖ). Нет единого стандарта для оценки КЖ диализных больных. Различные методики (Sickness Impact Profile, Illness Effects vuestionnaire, SF-36, Karno sky Scale, Satisfaction with Life Scale, Kidney
«ease Quality-of-Life Scale) включают всевозможные субъективные и объек-ивные критерии и позволяют количественно оценить самочувствие, функ-иональныйстатус и степень удовлетворенности пациента. Общепринятым итается. что субъективная оценка более важна для определения КЖ. Ис-о ьзованис шкал КЖ для выявления соотношения их значений с резуль-
,ми диализного лечения - объект интенсивных исследований Приме-е|,ис эритропоэтина сочетается с повышением КЖ по опенке самих иаци-тов. Интересно, ч го в большинстве исследований выявляется оценка КЖ
462 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
диализными пациентами, сравнимая с таковой в общей популяции И чением являются пациенты после удачной трансплантации почки, котоп^ склонны оценивать КЖ выше, чем в общей популяции, и пациенты с у-r ? ценной функцией трансплантата, оценивающие качество своей жизни i и*, чем другие пациенты с ТХПН Интересно, что, как и в обшей популяций более старые (и более больные) гемодиализные пациенты могут завыща ' качество своей жизни. Это необходимо учитывать при обсуждении воцр0 са о прекращении диализного лечения с больным и его родственниками
II. Лечение
Л. Профилактика. Для предупреждения психологических проблем у личных пациентов можно сделать достаточно много. Должен выбираться вид лечения, который в наибольшей степени соответствует личност и 6oti кого и его жизненной ситуации Наиболее независимые по характеру пациенты могут проводить диализ самостоятельно и должны рассматриваться в качестве кандидатов на трансплантацию в ранние сроки Пациенты с высоким риском психоло! ических сложностей в анамнезе должны выявлят ься как можно раньше и подвергаться внимательному наблюдению. У пациентов, имевших психозы в анамнезе, проблематичным может быть использование глюкокортикоидов после пересадки почки В таких случаях показана консультация психиатра. Все мужчины, поступающие на диализное лечение, должны информироваться о возможности возникновения импотенции. Предупрежденный пациент будет меньше расстроен в случае появления данного расстройства и более склонен к диалогу с врачом. Информированные пациенты в большей степени склонны рассматривать импотенцию как осложнение заболевания, а не как потерю мужественности. ~
В. I Iciixoтерапия В рассматриваемой популяции полезны различные виды психотерапии Некоторые методики предпочпггельны для использования
клиницистами, нс имеющими опыта в психиатрии, другие являются прерогативой психиатров.
1 Индивидуальную психотерапию лучше всего использовать как поддерживающую меру для лечения специфической психологической симптоматики. Диализные пациенты резистентны к индивидуальной психотерапии; они очень осторожны при общении с врачом и склонны использовать отрицание как механизм защиты при психологических сложностях Разговорная терапия обычно очень полезна Более целесообразным является проведение такой терапии диализным пациентам во время процедуры диализа.
2. Групповая терапия также может быть успешной. Наиболее полез* ны занятия в образовательных ipynnax и использование раскрытия иси‘ хологических проблем.
3. Техника коррекции сексуального поведения, разработанная М®с' терс и Джонсон, является многообещающим методом для лечения п ловых расстройств у диализных пациентов. Она предполагает возро* дение сексуальности при возобновлении половой активности, даже требующей вступления в половой контакт и достижения оргазма. ГеРа( певтической задачей является смена вектора от уклонения к актив*1 действиям.
22. Психологические аспекты и реабилитация диализных больных 463
4. Физические упражнения, которые не превышают индивидуальных возможностей и проводя гея на регулярной основе, позволяют уменьшить проявления депрессии и тревоги у пациентов с ТХПН
С. Лекарственное лечение. Для лечения психологических проблем у диализных пациентов должна широко использоваться лекарственная терапия. В первую очередь, при выборе медикамента необходимо руководствоваться особенностями его дозирования при ТХПН, путями выведения из организма (почечный, печеночный или оба сразу) и кинетикой при перитонеальном диализе. Информация, касающаяся клиренсов большинства психотропных препаратов при использовании современных высокопроницаемых мембран, высокоэффективного и высокопоточного диализа, гемолиафиль-трации, чрезвычайно скудна. В этих случаях можно использовать определение концентрации медикамента в крови
За исключением препаратов лития, практически все психотропные препараты являются жирорастворимыми, проникающими через юматоэнце-фалический барьер, они проходят детоксикацию в печени, выводятся с желчью, фекалиями и являются веществами с высокой молекулярной массой. не проникающими через диализные мембраны Практически все препараты, опять же за исключением препаратов лития, отличаются высокой аффинностью к белкам крови, и потому их кинетика при почечной недостаточности, характеризующейся нарушением связывания веществ с белками. требует отдельного рассмотрения Поэтому золотым правилом является использование у пациентов с почечной недостаточностью дозировок, не превышающих двух третей максимальной дозы.
1. Транквилизаторы. Состояние беспокойства и повторные приступы паники вначале могут лечиться психотерапией и десенсибилизацией. Помимо этого, может быть полезным применение бензодиазепинов с коротким сроком действия, таких, как лоразепам (Ativan) или алпразолам (Xanax). Бензодиазепины, имеющие фармакологически активные метаболиты, такие, как хлордиазспоксид (Librium) или диазепам (Valium), не должны применяться у диализных пациентов. При постоянном приеме уровень активных метаболитов в крови может достичь чрезвычайно высоких значений, что приведет к летаргии. Барбитураты также не должны использоваться, поскольку они менее «ффективны, чем бензодиазепины, кроме того, выведение барбитуратов при диализе осложняет отработку дозировки.
2. Антидепрессанты. Антидепрессанты могут быть весьма полезны при лечении симптомов депрессии у диализных больных. В обшей массе диализные больные, как правило, не получают должного медикаментозного лечения в связи с психическими проблемами Данное утверждение особенно справедливо применительно к случаям депрессии, хотя именно эго состояние хорошо поддастся лечению. Эго весьма прискорбно, если учесть, что у диализных пациентов часты суициды на фоне депрессии. Поэтому Данной патологии и ее лечению должно уделяться больше внимания.
Появление селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и Других современных антидепрессантов значительно расширило арсенал средств, предназначенных для борьбы с депрессией. Эти препараты -
464 IV Специфические проблемы, наблюдающиеся у диачизных пациентов
22 Психологические аспекты и реабилитация диализных больных 465
флуоксетин (Prozac) сергралин (Zoloft), пароксетин (Paxil), He(c (Scrzone) и венлафаксин (Effexor) обладают уникальными свойств При отсутствии или малой выраженности антихолйнергического "активного (за исключением, возможно, нефазодоиа) и других побо^**’ эффектов они могут применяться в чрезвычайно высоких дозах, чтс?^ ключает возможность их использования с целью суицида. Этим оцц личаются от трициклических антидепрессантов (амитриптилина, Дез°т' рамина, синсквана, нортриптилина) и ингибиторов моноаминооксиИП зы [фенелзина (Nardil) и транилцииромина (Parnate)], обладаю^ множеством побочных эффектов и приводящих к летальному исхода п передозировке. Из современных препаратов наибольший опыт прц^1С1^ ния у больных со снижением функции почек накоплен в отношении фл-0 ксетина. Концентрации препарата и его основного метаболита 1(Оп флюоксетина в крови пациентов со сниженной и нормальной функцией почек одинаковы. Стандартная суточная доча в 20 мг обычно эффективна, хорошо переносится и не вызывает побочных эффектов. Существенным ограничением в использовании антидепрессантов является то, что терапевтический эффект достигался лишь через 3-6 недель лечения. При отсутствии эффекта от приема конкретного препарата и после его замены на другой медикамент из этой же или другой группы вновь необходимо в течение 3-6 недель ожидать результатов лечения.
3. Препараты лития Препараты лития стоят особняком среди других психотропных медикаментов, отличаясь исключительно почечным путей выведения из организма, отсутствием связывания с белками крови и легкостью проникновения через диализные мембраны вследствие небольших размеров молекул. Поскольку препарат ы линга выводятся из организма только почками, в условиях почечной недостаточности назначение однократной дозы позволяет сохранять стабильную концентрацию медикамента в крови до следующего сеанса диализа. Так как в ходе диализа выводится практически все количество препарата, обычно назначается доза около 600 мг по окончании сеанса диализа.
4. Нейролептики Назначение нейролептиков обычно бывает необходимым при развитии психозов. Эти препараты используются при лечении психотических состояний на фоне предшествующих психических заболеваний или деменции, при делирии на фоне сепсиса, уремии, связанной с неадекватным диализным лечением, сосудистой м эндокринной патологии или других заболеваний. Как и другие психотропные препараты, нейролептики, к которым относятся галоперидол, хлорпромазин тиоридазин, рисперидон и оланзапин, могут применяться у рассматриваемой категории больных. Необходимо помнить, что назначаемые дезы препаратов нс должны превышать двух третей максимальных дозировок, рассчитанных для больных с нормальной функцией почек.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ IИI ЕРАТУРА
Fitts SS, Guthrie MR Blagg CR. Exercise coaching and rehabilitation counseling prove quality of life for predialysis and dialysis patients Nephron 1999;82:115-1-
nedy SH, et al Major depression in renal dialysis patients: an open trial of Keriri|jepressant therapy. J Clin Psychiatry 1989:50.60-63.
8,1 nd PL- Aspects of qualitv of life in hemodialysis patients. J Am Soo Nephrol K'$v6:1418-1426.
mmel PL, et al. Psychosocial factors, behavioral compliance and survival in ur-%an hemodialysis patients. Kidney Int 1998:54:245-254.
, flmel PL, et al. Psychiatric illness in patients with end-stage renal disease. Am J 1998;105:214-221
ruincr NG, et al Functional impairment, depression, and life satisfaction among ldcr hemodialvsis patients and age-matched controls: a prospective study Arch pll -s Med Rehahil 2000,81 453-459.
[ivenson JL, Glocheski S. Psychological factors affecting end-stage renal disease. Psychosomatics 1991;32:382 389.
NB, et al. Fluoxetine in depressed patients with renal failure and in depressed patients with normal kidney function. Gen Hosp Psychiatry 1996:18:8-13.
NB. Psychiatric considerations. In: Massry SG, Glassock RJ, eds. Massry and Glassock's textbook of nephrology. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.
Lew NB. et al. Psychopharmacology in patients with renal failure. Int J Psychiatry Med 1990;20:325-334.
Lo CY, ct al. Benefits of exercise training in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 1998:32:1011-1018.
McClellan WM, ct al. Functional status and quality of life predictors of early mortality among patients entering treatment for end stage renal disease. J Clin Epidemiol 1991;44:83-89
Milo 1- Occupational therapy in the dialysis unit. EDEN A ERCA J 1996:22:41-42
Oberly ET, et al. Rena) rehabilitation: obstacles, progress, and prospects for the future. Am J Kidney Dis 2000;(4 suppl 1):S141—S147.
O'Brien ME. Compliance and long-teim maintenance dialysis. Am J Kidney Dis 1990:15:209-214.
Painter P, et al. Physical functioning and health-related quality-of-life changes with exercise training in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000;35:482 492.
Rocco MV, ct al. Prevalence of missed treatments and early sign-offs in hemodia lysis patients. J ,4m Soc Nephrol 1993;4:1178-1183-
Shernian RA. et al. Deficiencies in delivered hemodialysis therapy due to missed and shortened treatments Am J Kidney Dis 1994 24-921-923.
Shidler NR, Peterson R A, Kimmel PL. Quality of life and psychosocial relationships in patients with chronic renal insufficiency. Ani J Kidney Dis 1998,32.557- 566.
Welch JL, Austin JK. Factors associated with treatment-related stressors in hemodialysis patients. ANNA J 1999:26:318-325.
White Y, Grcnycr BF. The biopsychosocial impact of end-stage renal disease: the experience of dialysis patients and their partners. J AdvNurs 1999:30:1312 1320.
Wolcott DL, et al. Relationship of dialysis modality and other factors to cognitive function in chronic dialysis patients. Am J Kidney Dis 1988;12:275-284.
Bernet Reference
^•alysis rehabilitation links (http //www.hdcn.com/crf/rehab)
23. Проблемы питания
Майкл В Рокко и Майкл Дж. Блюменкранц
I. Причины не юс га точности пи гания у пациентов на хроническом дИа. зе. Недостаточность питания - распространенная проблема у диализных г* циентов, касающаяся приблизительно трети всех больных, лечащихся гецо диализом и перитонеальным диализом. Недостаточность питания может бь1т вторичной по отношению к низкому уровню потребления пищи, новыще^ ным потерям и усиленному катаболизму (табл. 23-1) Последствия нсдосга точности питания многообразны и включают повышенные уровни смергно сти и госпитализации, нарушение заживления ран, повышенную Восприми-чивость к инфекции, слабость, недомогание, недостаточную реабилитаций
II. Оценка статуса питания
А Опрос больного. При анализе каждого случая необходимо тщательно выяснить причину наличия тошноты, рвоты, снижения аппетита, а также изменения массы тела пациента На ста тус питания также могут оказывать воздействие такие хронические состояния, как выраженная сердечная недостаточность, диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта, депрессия.
В. Оценка пищевой ценности диеты. Отчет пациента о потребляемых продуктах как в диализные, так и в псдиаллзные дни. должен содержать информацию о количестве потребленных белков, жиров, углеводов. Обычно в диализные дни потребление пшци приблизительно на 20% уступает таковому в дни недиализные. Это связано с нарушением рутинного жизненного графика и, возможно, с побочными эффектами лечения.
С. Медикаменты. При диспепсии, связанной с приемом содержащих алюминий антацидов или препаратов железа, потребление пиши может снижаться. Катаболизм белка может быть повышен при назначении таких медикаментов, как преднизолон или другие катаболические стероиды и тетрациклины.
D. Оценка физического состояния, в «ом числе антропометрия. Общая оценка статуса питания может проводиться сравнением идеальной и имеющейся массы тела, а также определением состояния слизистых, кожных покровов. волос. Антропометрия - достаточно точный метод опенки запасов жир и белка в организме. Измерение толщины кожной складки над биие№м или трицепсом позволяет оценить массу жировых отложений, а измерение окружности предплечья — мышечную массу. Результаты этих измерении можно сравнить с референсными значениями, полученными при обслеД ванин диализных пациен тов с хорошими показателями питания (рис. 2.- • Nelson et al, 1990). Больные, у которых размеры окружности плеча или тол щииы кожной складки над трицепсом находятся ниже 25-й перценз или-носятся к группе риска в отношении недостаточности питания п
Е. Ьиоимисдансиые методы. Биоимпедансные методы базируются на ределении обычного и реактивного сопротивления тканей организма Р прохождении переменного электротока постоянной силы Эмпирически
23, Пре темы питания 467
Таблица 23-1. Причины недостаточности питания
/миженное поступление питательных веществ р|3^ишне усердное ограничение в диете Плохая эвакуация пищи из желудка, диарея
другие сопутствующие заоолсвания
0Итеркуррснтные заболевания, госпитализации
Снижение потребления пищи диализные дни
Медикаментозная диспепсия (фосфор-связывающие, препараты железа) угнетение аппетита за счет нагрузки глюкозой из перитонеального раствора Неадекватный диализ финансовые проблемы
Депрессия
Извращение вкусовых ощущений
Повышенные потери
Потери крови в желудочно-кишечном тракте (100 мл крови = 14-17 г белка)
Потери азотистых соединений во время диализа (ГД 6-8 г аминокислот за процедуру; ПД 8 -10 г белка в день)
Повышение катаболизма белка
Иитеркуррентныс заболевания, госпитализации
Другие сопутствующие заболевания
Метаболический ацидоз (способствует катаболизму белка)
Катаболизм, связанный с диализом (данные противоречивы)
Дисфункция системы гормон росза/инсулиноподобный фактор роста
Катаболическое воздействие других гормонов (ПТГ, кортизол, глюкагон)
ГД, гемодиализ; ПД, перитонеальный диализ; ПТГ, паратиреоидный гормон.
работанныс формулы использую гея для вычисления общего количества воды в органйзмё по показателям сопротивления и общей массы тела но показателям соотношения сопротивление/реактивное сопротивление или его геометрической производной - фазового угла. Показатель фазового угла находится в сильной корреляции с другими показателями адекватности питания, такими, как антропометрические данные и уровень альбумина сыворотки. В одном из исследований отмечалось существенное повышение уровня смертности у гемодиализных пациентов с показателями фазового угла ниже 25-й перцентили (4,5 рад для мужчин и 4,2 рад для женщин) в сравнении с пациентами, у которых этот показатель был выше даже после коррекции данных с учетом других показателей статуса питания например уровня альбумина сыворотки (Maggiore ct al, 1996).
F- Лабораторные тесты
1. Сывороточный альбумин. Низкий уровень альбумина сыворотки четко сочетается у диализных больных с повышенными показателями смертности и потребпост и в госпитализации. При уровне альбумина ниже СО г/дл риск смерти значительно возрастает (Owen et al, 1993; Held et al, 1994 Churchill et al, 1996) Необходимо отметить, чго расхождение ре-
£
Категории возраста и расы
Рис. 23-1. Окружность бицепса и толщина кожной складки на трннспсс (частота к %) в зависимости от возраста, расы и пода у гемолиалнзных пациентов без диабет. (Приведено но Nekon ЕЕ, et al. Anthropometric norms for the dialysis population. 4m J Kidney Pis V)9O;16:32.)
15-E
ra
S’
о I * о
5 о
40
35
30
25
ra
20
10
5
co
cn
возраста и расы
Рис. 23-1.
Продолжение
ш см
1Л со
5
Ф о с ф
Чернокожие мужчины
Белые женщины Категории
7 “? ю ю ш СО xf щ
Белые мужчины
25-я перцентиль
50-я перцентиль
75-я перцентиль
Чернокожие женщины
470
IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
зультаюв различных методов определения альбумина может достцг 20%. Наиболее широко используется .метод с зеленым бромкрс30я Г*“ (ЗБК); применяются также методе лиловым бромкрезолом (ЛБК) и феломегрия. При перекрестных исследованиях не выявлялось четкой к е реляции уровня альбумина сыворотки с актуальным индексом кадорц^ ности и индексами питания, особенно у бон.пых на постоянном амбуч^ торном перитонеальном диализе (ПАПД) На уровень альбумин-сыворотки оказывают влияние многие факторы, например уровни пече ночного синтеза, катаболизма, изменения объема плазмы крови и рус пределения альбумина между внутриклеточным и внеклеточным [(р0 странством. Концентрации белков острой фазы, таких, как С-реактив ный белок и амилоид сыворотки А, влияюч на уровень сывороточного альбумина в большей степени, чем уровень катаболизма белка (Kaysenei al, 1997). Несмотря на л и наблюдения, уровень сывороточного альбуми. на (или, по мнению некоторых авторов, прсальбумина) позволяет оценить висцеральные запасы белка. Кроме того, у пациентов с начальными проявлениями недостаточное) и питания уровень альбумина сыворотки снижается, а при улучшении статуса питания - повышается.
2. Пре диализный уровень азота мочевины сыпорожи (AMQ. Предиа-лизнын уровень АМС есть отражение баланса генерации и выведения мочевины. Низкий уровень АМС позволяет предположи ть недостаточное потребление белка. Даже у пациентов с остаточной функцией почек или у тех, кто получает нестандартно частый ;тиазиз, предиализный уровень АМС ниже 50 .мг/дл часто связан с недостаточным потреблением белка. Заметим, однако, что этот показа гель может повышаться до «приемлемых» значений (т. е. до 50-80 мг/дл) у пациентов с неадекватным потреблением бел-
ка, но находящихся одновременно на неадекватном диализе.
3. Продукция азота мочевины (ПАМ). ПАМ -легко измеряемый параметр. эквивален гный потреблению азота мочевины в условиях сбалансированности азотистого обмена. Когда азотистый баланс нарушается, т. е. процессы катаболизма преобладают над процессами анаболизма и наоборот, это соотношение нарушается ПАМ - синоним устаревшего термина «уровень катаболизма белка». Как указывалось в главе 2, ПАМ можно вычислить по показателю АМС двумя способами: (а) с использованием нредиа.тизного значения АМС и показателя Kt/V с учетом диализной программы и остаточной функции почек (см. гл. 2); (Ь) по изменению АМС в ходе всего междиализного интервала или его отрезка. В соответствии со вторым методом ПАМ вычисляется по следующей формуле-
ПАМ (г/сут) = азот мочевины в моче (г/сут) + изменение азота мочевины в организме (г/сут),
где
Изменение азота мочевины в организме = (АМС - АМСц [тУл/cyiJ) * МТ (кг) х (0.60 д/к1) + (МТк -МТн [кг/суз]) х АМСк (г/л) х (1.0 л/кг),
где н и к - начальное и конечное значения АМС за период онPCIlC',e^ я МТ масса тела; 0,60 л/кг - вычислен пая фракция веса тела, приход51
23. Проблемы питания 471
ся на поду, и 1.0-объем распределения мочевины в приобретенной или утерянной массе Другим методом определения ПАМ как у гемодиализ-ных пациентов, гак и у больных на перитонеальном диализе является сбор отработанного диализата для вычисления недельного выведения азотистых продуктов.
4. Белковый эквнвален! общей продукции азота (БПА). Для вычисления БПА по показателю ПЛМ предложено несколько формул, приведенных в табл. 17-7.
Показатель БПА приводится к массе тела для получения показателя нБПА. имеющего размерность r/кг веса тсла/сут. Это, однако, не является общей .методикой стандартизации показателя в соответствии с массой тела, г. к. пациенты с ожирением нуждаются в меньшем количестве калорий на единицу массы зела в сравнении с худыми пациентами Другие методики нормализации показателя в соответствия с массой тела учитывают иол, возраст и рост пациента, или же нормализация производится по гипо готической массе тела - 170.58. где I' вычисляется по номограмме Ватсона. Поэтому, приводя показатель нБПА, необходимо указывать, по какой методике он рассчитывался.
5. Другие лабораторные параметры. Уровень трансферрина обычно понижен почти у всех диализных пациентов и потому не может использоваться в качестве показателя адекватности питания. Скорее, этот показатель отражает изменения запасов железа в организме, наличие воспаления и изменения баланса жидкости. Уровень преальбумина сыворотки может повышаться из-за взаимодействия преальбумина с ретинол-свя-зываюшим белком.
Ш. Диетические noipeoiiocrn диализных больных. Средние значения приведены в табл. 23-2. Они соответствуют рекомендациям, разработанным Американской ассоциацией диабета в 1993 году (Национальная почечная диета).
А. Индивидуализация диеты. Придерживаться листы при почечной патологии - задача трудная и малоприятная из-за множества ограничений. В каждом случае диета должна разрабатываться индивидуально с учетом вкусовых качеств, цены, пристрастий пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний. Надо избегать чрезмерно строгих диетических ограничений, г. к. они могут привест и к недостаточности питания!
За соблюдением диеты, помимо диетолога, должны следить все медицинские работники. участвующие влечении пациента. Проверять правильность соблюдения диеты необходимо регулярно, в начале диализного лечения -Не реже чем раз в месяц, особенно у пациентов, ранее склонных не выполоть рекомендации медработников. Пациенты со специфической сопутствующей патологией нуждаются в дополнительной модификации диеты. Особенности проблемы пи гания больных с сахарным диабетом обсуждаются в главе 25.
® Средняя, а не актуальная масса тела. Одной из проблем при выработке Диетических рекомендаций у диализных пациентов, многие из которых Сличаются недостаточностью питания, являстся подбор массы тела кото-будет использована при расчетах. Например если пациент сильно по-* Дел и масса его тела составляет 50 кг вместо обычных для него ранее 90 кг.
472 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у дналитных пациентов
Таблица 23-2. Диетические рекомендации суточного потребления
для диализных больных в сравнении со здоровыми субъектами*
Вещество Здоровые гд пл
Белок (г/кг) 0,8 1,2 1,2-1,5
Калории
(в покое) •
(ккал/кг) 30 ЗО6 3(У'
Белок (%) 15-20 15 15
Углеводы (%) 55-60 55-60* 55 -60-
Жиры (%) 20-30 баланс баланс
Холестерин (мг) 300-400 300-400 300-400
Соотношение
ненасыщенные/
насыщенные 2,0:1,0 2.0:1.0 2,0:1,0
Клетчатка (г) 25 25 25
Натрий (1 г = 43 мэкв) 2-6 г 2 г + 1 г/1 ЛМ 2 4 г + 1 г/1 ЛМ
Жидкость (л/1 ЛМ) Adlib 1 л + 1 л/1 ЛМ 1,0 2,5л + 1л'1ЛМ
Калий (1 г = 25 мэкв) 2-6 г 2г + 1 г/1 ЛМ 4 г + 1 г/1 ЛМ
Кальций (г) 0,8-1,2 диета + 1.2 диета + 1,2
Фосфор (г) 1,0-1.8 0.6-1.2 0.6 1,2
Магний (г) 0,35 0,2-0,3 0.2-0.3
Железо (мг) 10-18 см. гл. 27 см. гл. 27
Витамин А нет нет нет
Бета-каротин пет нет нет
Ретинол нет нет нет
Тиамин (мг) 1,5 1,5 1’5
Рибофлавин (мг) 1,8 1,7 1,7
Витамин В6 (мг) 10 10 10
Витамин В|; (мг) 0,03 0.006 0.006
Ниацин (мг) 20 20 20
Фолиевая кислота (мг) 1,0 >1.0 >1,0
Пантотеновая с л *
кислота(мг) N/A 10 10
Биотин (мг) N/A 0.3 0.3
Ви тамин С (мг) 100 60-100 60-100
Витамин Е (мг) N/А нет нет
Витамин Д с.м. гл. 30 см. гл. 30
Витамин К см. текст см. текст
' Потребление вычислено на основе нормализованной массы тела (то есть ер£ веса здорового субьскта такого же возраста, роста и пола, как и пациент).
* Эти уровни трудно достижимы на практике.
' Включая абсорбированную глюкозу.
* У пациентов с гипертриглицеридемией потребление углеводов ;юлж>
1 ЛМ. 1 л мочи; ГД, гемодиализ; ПД, перитонеальный диализ; N/A
обып.пон^н0 нет даннм*'
23. Проблемы питания 473
отребленис «адекватных» количеств белка и калорий, основанное на расчетах r/кг или ккал/кг веса, обеспечит поддержание актуальной массы тела. к0 не позволит корректировать состояние недостаточности питания. Киническое моделирование потребления белка диализными пациентами, ^санное в главах 2 и 17, обеспечивает потребление белка, нормализо-g3nnoe по актуальному весу. Рекомендации относительно потребления бел-sa и калорий должны основываться не на актуальной массе тела пациента, а „4 средней массе тела здорового человека с учетом пола, возраста, роста и телосложения (табл. 23-3 и 23-4).
Пример. Гемодиализиын пациент 35 лет, чрезвычайно истощенный, при росте 183 см весит 60 кг. По табл. 23-3 и 23-4 мы находим, что масса тела такого человека со средним телосложением (будь он здоровым) должна составлять приблизительно 84 кг. По данным кинетического моделирования мочевины: показатель продукции азота мочевины (отражающий потребление белка в отсутствии катаболического состояния) у такого пациента составит 1,2 г/кг/сут Получит ли пациент достаточное количество белка?
Рассчитываемое в кинетических моделях потребление белка базируется на актуальном показателе общего содержания воды в организме. При потере массы тела снижение этого показателя непропорционально падению массы тела, хотя нам предлагается считать их снижение пропорциональным. При этом потреб.чение пациентом 1,2 г белка на кг актуальной массы
ЛГ
Табита 23-3. Определение типа телосложения
по поперечнику локтевого сустава
Телосложение
Возраст (дет) «Малое» «Среднее» «Большое»
Мужчины 18-24 25-34 35-44 <5-74 Женщины 18-24 25-34 ’-5-44 <5-54 55-74 <6,6 >6.6 и <7.7 >7.7 S6.7 >6.7 и <7.9 >7,9 <6.7 >6,7 и <8.0 >8.0 <6.7 ^0 >6,7 и <8.1 >8,1 <5,6 >5,6 и <6,5 >6,5 <5,7 >5,7 и <6,8 >6,8 <5,7 >5,7 и <7,1 >7,1 <5.7 >5,7 и <7,2 >7.2 <5.8 >5.8 и <7,2 27,2
'ок"Ь1<; °® определении типа телосложения ио поперечнику локтевого сустава взяты данных NHANES I и И.
Нь!с ^n^nVho AR New standards of weight and body composition by frame size and ‘•«nt for assessment of nutritional status of adults and the elderly. Am J Clin Nulr 1984.40:808.
Таблица 23-4. Средняя масса гела женщин и мужчин в США в зависимости от возраста, роста и 1'слосложепия
20-29 30-39 Возраст (лет) 60-69 70-79
40 49 50-59
Телосложение0
Poet
(см) М С Б М С Б М С Б М С Б М С Б М С Б
Вес (кг)
Мужчины
157 63 67 82 64 68 82 64 68 82 65 73 84 61 69 78 58 65 73
160 60 70 83 61 71 83 61 71 83 66 75 87 62 71 81 59 67 76
163 65 70 84 66 71 84 66 71 84 67 76 84 63 72 78 60 68 73
165 65 73 79 66 74 79 66 74 79 74 77 86 70 73 80 67 69 75
168 66 74 84 67 75 84 67 75 84 72 79 87 68 75 81 65 71 76
170 70 76 84 71 77 84 71 77 84 73 83 92 69 79 86 66 75 81
173 70 77 86 71 78 86 71 78 86 74 83 90 70 79 84 67 75 79
175 73 77 89 74 78 89 74 78 89 79 82 91 75 78 85 72 74 80
178 74 80 87 75 81 87 75 81 87 80 85 94 76 81 88 73 77 83
180 75 80 91 76 81 91 76 81 91 73 89 91 69 85 85 66 81 80
183 73 83 91 74 84 91 74 84 91 80 86 97 76 82 91 73 78 86 /
185 78 84 93 79 85 93 79 85 93 82 93 95 78 78 89 75 85 84 /
188 19 87 92 80 88 92 80 88 92 81 100 96 77 96 90 74 92 6’5 !
IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
Женщины ,
147 50 60 83 52 63 85 53 65 88 54 59 98 54 57 93 54 55 %%
150 51 63 75 53 66 77 54 68 80 55 64 84 55 62 79 55 60 74
152 51 57 84 53 60 86 54 62 89 54 67 84 54 65 79 54 63 74
155 52 58 78 54 61 80 55 63 83 56 66 85 56 64 80 56 62 75
157 53 58 78 55 61 80 56 63 83 58 66 88 58 64 83 58 62 78
160 53 59 80 55 62 82 56 64 85 58 67 86 58 65 81 58 63 76
163 55 59 76 57 62 78 58 64 81 60 68 83 60 66 78 60 64 73
165 58 60 78 60 63 80 61 65 83 60 69 86 60 67 81 60 65 76
168 56 60 72 58 63 74 59 65 77 68 68 88 68 66 83 68 64 78
170 57 62 77 59 65 79 60 67 82 61 74 86 61 72 81 61 70 76
173 60 64 73 62 67 75 63 69 78 61 72 85 61 70 80 61 68 75
175 61 65 76 63 68 78 64 70 81 62 74 91 62 72 86 62 70 81
178 62 67 73 64 70 75 65 72 78 63 75 91 63 73 86 63 71 81
‘ Определение типа телосложения см, в табл. 23-3.
Значения получены из баз данных NHANES I и II Источник: Frisancho AR. New standards of weight and body composition by frame size and height for assessment of nutritional status of adults and the elderly Am J Cltn Nutr 1984;40:808-819.
476 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
1 и*’'
тела в лень будет эквивалентно 1,2x132/185 = 0.86 г/кг веса в день с уЧет средней массы тела здорового человека с подобными параметрами - 0,11 Таким образом, истребление белка у данного пациента недостаточно^ должно быть увеличено. и
С. Адекватность диализа. Доза диализа меныиая. чем рекомендуй DOQI. может создать пациенту проблемы в достижении рекомендуСм показателей потребления белка и энергии. Предполагается, что обеспСч* нис адсква I ной дозы диализа позволяет снизить выраженность анорекси
I) . Бе ток
1. Общие положения. Рекомендованные уровни потребления белка р;ц. работаны лля обеспечения баланса белкового анаболизма и потерь ами нокислот при диализе с учетом ограничения фосфатов, которое немину?. мо связано с ограничением потребления белка.
2. Г'емодиалнзиые пациенты. В соответствии с рекомендациями DOQ] гемодиализные пациенты должны потреблять 1.2 г белка на килограмм средней массы тела вдень. По меньшей мере половину этого количества должны составлять полноценные белки. На практике такого уровня потребления белка гру шо добиться, от 30% до 50% гемолиализных пациец-тов сообщают о потреблении менее 1.0 г белка на кг средней массы тела а день (Dwyer et al, 1998). Потребление белка можно рассчита гь на основании актуальной массы тела и показателя нредиализного уровня АМСс использованием кинетической модели (см. гл. 2).
3. Пациенты на перитонеальном диа шзе. В соответствии с рекомендациями DOQ1 пациенты на перитонеальном диализе должны погребли ь 1.2 г белка на кг средней массы зела в день. 1 {екоторые клиницисты в случаях белкового голодания рекомендуют повышать этот показатель до 1.5.
По меньшей мере половину истребляемого белка должны составлять полноценные белки. Потребление больших количеств белка требуется пациентам, для которых характерна потеря протеина с перитонеальным раствором. Потребление белка пациентом на перитонеальном диализе можно рассчитать по уровню мочевины в собранных зд сутки диализате и моче (см. гл 17).
Е. Энергия
1. Общие положения. Повышенное потребление калорий может потребоваться пациентам, занимающимся физическим трудом, тем. к го хочет потолстеть, и больным с осложнениями (например перитонитом), приводящими к катаболическому стрессу. В соответствии с рекоменлаш ям«* DOQI все диализные пациенты моложе 61 года должны пот реблять 35 ккал на кг массы тела в день. Пациентам парше 60 лет рекомеш .уется потре ление 30-35 ккал на кг массы тела в день.
2. Гемодиализные пациенты. По данным, полученным в нескольких м лообьемных исследованиях, дневное потребление, но меньшей мерс. 35 кк на кг средней массы тела обеспечивает нейтральный азотистый бала' предотвращает распад белка. Однако на практике достичь такого УР°еК_ калорийности диеты бывает довольно трудно, поэтому обычно liaa^6fn ты на гемодиализе потребляют менее 30 кка л на кг массы в день (Bergs et al. 1993). Кроме того, в длительных исследованиях нс получено я
23- Проблемы питания 477
доказательств того, что пациенты, потребляющие менее 30 ккал на кг ^ассы тела в сутки теряют в весе или отличаются низким уровнем альбумина сыворотки. При оценке калорийности диеты по данным опросов пациентов выявляется, что большинства из них потребляют 23-27 ккал на кг веса в сутки.
Углеводы должны составлять приблизительно 35% небелковой калорийности диеты, остальную ее часть составляют жиры. Определенное количество калорий пациент получает в ходе диализа, обычно около 400 ккал за процедуру при содержании глюкозы в диализате 200 мг/дл.
3. Пациенты на перитонеальном диализе. Общая небелковая калорийность (с учетом калорий, поступающих с глюкозой из диализата) должна составлять приблизительно 30—40 ккал на кг средней массы тела в день. Почти у 30% пациентов на перитонеальном диализе такая потребность может быть обеспечена глюкозой, абсорбирующейся из перитонеальной диализной жидкости. К факторам, влияющим на степень абсорбции глюкозы, относятся содержание декстрозы в растворе, продолжительность экспозиции, объем раствора, число обменов и транспортные свойства брюшины. Чем выше соотношение креатинина в диализате и плазме (D/Р Сг), объем раствора и содержание в нем декстрозы, тем большее количество глюкозы поступает в кровь пациента. Типичные количества калорий, абсорбируемые при различных режимах перитонеального диализа, приведены в табл 23-5. Приведенные данные получены при компьютерном моделировании.
а. ПАНД и постоянный циклерный перитонеальный диализ (ПЦПД). В большинстве режимов 11АПД и ПЦПД, при которых преимущественно используются растворы с 1.5% содержанием декстрозы и только I 2 раза - с 4.25% ее копнен i рацией, поступление глюкозы в организм обеспечивает 500-600 ккал/сут. При постоянном использовании раст воров с высоким содержанием декстрозы может абсорбироваться до 700 ккал/сут.
Ь. НИПД. С учетом того, что за ночь используется 15 л раствора, при содержании декстрозы в диализате 1,5-2,5%« абсорбция глюкозы будет соответствовать 390-860 ккал за ночь (табл. 23-5).
Необходимо учитывать, что приведенные данные учитывают только калорийность глюкозы и то, что абсорбция глюкозы зависит от транспортных свойств брюшины и от того, как пациент выполняет предписанную программу.
Липиды. Диализные пациенты должны придерживаться диеты, рекомендованной Американской кардиологической ассоциацией. - 1-й ступени, которая предполагае!, что не более 30% обшей калорийности диеты вставляют жиры и менее 10%-жиры насыщенные. Пропорция полинена-СЬ1Шенных и насыщенных жиров должна приблизительно равняться 2:1 для Минимизации уровней триглицеридов и холестерина. Лечение гиперхоле-^рипемии и гипертриглицеридемии обсуждается в главах 21 и 33.
• Углеводы. Для пациентов с гипертриглицеридемией и сниженной то-из ностью к глюкозе полезна диета, в которой сложные углеводы пре-°о-1алают над очищенными.
Таблица 23-5. Определение калорийности абсорбированной глюкозы <
при различных режимах перитонеального диализа* О — £
X
Декстроза - •е* X
Со дневные обмены раствора 1
Абсорбировано Декстроза - Всего 3
>0 ккал глюкозы ночные обмены Абсорбировано абсорбировано 2*
1-й 2-й 3-й за день раствора ккал за ночь ккал
ПАПД 1.5%-ь 1,5% 1,5% 250 4,25% 260 510 ь
1,5% 2.5% 1,5% 310 С 4.25% 260 570 ь 8
2,5% 2,5% 2,5% 420 4.25% 260 680 ё
1,5% 4,25% 1.5% 400 4,25% 260 660 6 Е
2,5% 4,25% 2,5% 510 4.25% 260 770 1
Среднее содержание Декстроза Всего s
глюкозы при ночных Абсорбировано при днениом Абсорбировано абсорбировано ё
обменах раствора ккал за ночь обмене ккал за день ккал — 1
ПЦПД 1.5% 250 4,25% 280 530 3 W Е
2,0% 340 4,25% 280 620 1
2,5% 410 4,25% 280 690 1 О»
Абсорбировано ккал за ночь
Среднее содержание глюкозы при ночных обменах раствора
НИПД 1,5% 390
2,0% 620 % %
2,5% 860 'to... . t
Острый перитонеальный диализ (60-минутный никл)
Абсорбировано Программа ккал за сутки ’ • %
Все обмены - 1.5% декстроза 830
Каждый третий - 2,5% Каждый третий - 4,25% 990
1230
Все обмены - 2.5% 1320
о
“ Вее вычисления сделаны с учетом 2-литрового объема. ПЛ 11Д: 4 обмена каждые сутки, ПЦПД: четыре ночных обмена в течение 10 ч и один дневной; НИПД: семь обменов в течение 10 ч; острый перитонеальный диализ: обмен каждый чае.
ПАПД, постоянный амбулаторный перитонеальный диализ; ПЦПД, постоянный циклерный перитонеальный диализ: НИПД, ночной интермиттирующий нериюнеальный диализ.
Источники, значения приведены поданным компьютерного моделирования, проведенного Baxter Healthcare, Inc. (Deerfield, IL) с использованием литературных данных о константе абсорбции глюкозы. Рассматривался 70-килограммовый пациент, заполнение -10 мин, опорожнение 20 мин. При всех видах диализа около 100 калорий абсорбируется в виде лак гага.
8 S' <т S Е
480 IV Специфические проб 1емы, наблюдающиеся у . и ли ных пациентов
II. Натрий и вода. Необходимо индивилуализирова ь степень огран ния натрия и воды в зависимости от степени гидратации, влияния по/'46 ления натрия на артериальное давление и сохранности функций почек^’
1. Пациенты со значимой остаточной функцией ночек. Если выдет мочи превышает 1 л/сут. рекомендуется умеренное ограничение ж,СН,1С сти (2 л/сут) и натрия (3—4 г/сут). Для повышения диуреза можно пп, пять мочегонные в высоких дозах (200-400 мг фуросемида в сутки ,Ме' эквивален гная доза другого препарата). 1и
2. Пациенты с анурией
а. Пациенты на гемодиализе. Потребление жидкости должно быть Ог раничено 1 л, а натрия - 2 г (80 мэкв) в сутки. Междиализная прибавка " весе не должна превышать 5% сухого веса пациента; тем не менее мини* мальная прибавка в весе между диализами может быть проявлением не адекватного литания, что .можно подтвердить низкими показателями уровня катаболизма белка и альбумина сыворотки (Sherman et al, 1995)
b. Пациенты на перитонеальном диализе. Диез ические ограничения у пациентов на перитонеальном диализе обычно менее жесткие вследствие постоянной природы метола и возможности удалять с ультрафильтратом до 2,5 л жидкости в день. Если ультрафильтрация пропс-ходит легко, ограничение жидкости должно составлять около 2 л/сут, а натрия - 3-4 г(120 160 мэкв) вдень. Отметим, однако, что использо-
вание растворов с высоким содержанием декстрозы чревато развити-
ем ожирения и гипертриглицеридемии.
I. Калий. Умеренное (4 г или 100 мэкв в день) ограничение калия - все. что обычно требуется пациенту с остаточной функцией почек. У таких пациентов гиперкалиемия может ста ь проблемой только при наличии ацидемии, гииоальдостеропизма или на фоне приема определенных медикаментов: калийсберсгаюших диуретиков, ингибиторов апгиотензнп-конвер-тазы. бета-блокаторов, несгероидных противовоспалительных препаратов.
Прием ингибиторов ангиотензии-преврашающего фермента приводит к снижению экскреции калия со стулом, а у диализных пациентов это основной путь выведения калия из организма. Гиперкалиемия у пациентов на перитонеальном диализе с анурией наблюдается редко благодаря использованию растворов, не содержащих калий, у таких пациентов достаточно умеренно (до 4 г/сут) ограничивать калий V пациентов, находящихся на гемодиализе, т ребуется более жесткое ограничение потребления калия (2 г/сут или 50 мэкв/сут)
J. Кальций. Здоровым людям с нормальной функцией почек рекоменду ется потреблять 1 г кальция в день. Потребность диализных больных вытне вследствие дефицита витамина Д и резистентности к его действию. Диета почечных больных обычно бедна кальцием, т. к. его потребление ограни чиваегся необходимостью ограничивать содержание фосфора в диете. достижения адекватного кальциевого баланса обычно требуется назначь ние препаратов кальция и витамина Д. Однако использование згой ь'от1° нации может вызывать выраженную гиперкальциемию у д тадизиых па ентов. лечение должно проводиться с осторожностью. Детально этот рос рассмотрен в главе 30.
23 Проблемы питания 481
g фосфор Дневное потребление фосфора здоровыми людьми составля-gj обычно 1,0—1,8 г. У диализных больных потребление фосфора должно gjjTb ограничено для поддержания уровня фосфора в сыворотке крови на уровне 4,5-5.5 мг/дл. В идеальном варианте суточное потребление фосфора нс должно превышать 0,6-1,2 г, однако поскольку в пищевых продуктах родер*ание фосфора коррелирует с содержанием белка, бывает трудно добиться ограничения потреб 1ения фосфора без одновременного снижения белковой ценности диеты. Следовательно, фактически все диализные пациенты, потребляющие адекватные количества белка, требуют применения препаратов, связывающих фосфор для предупреждения гиперфосфатемии (см. главу 30).
Гиперфосфатемия обычно обнаруживается у больных, потребляющих большие количества белка и/или мнгй о молочных продуктов (у некоторых пациентов отмечается склонность к употреблению молочных продуктов!) и не принимающих адекватные дозы фосфор-связывающих препаратов во время еды. Неадекватный диализ может быть одной из причин гиперфосфатемии. Диализным пациентам нельзя планово назначать фоефер-содер-жашие слабительные или клизмы (например популярные препараты линии Fleet).
1. Лечение. Лечение заключается в четком соблюдении диетических ограничений в отношении фосфора и постоянном своевременном приеме предписанных доз препаратов, связывающих фосфор. Использование диализаторов с большой площадью поверхности и увеличение продол-жителы ости диализов повышает количество фосфата, выводимое в ходе диализа.
L. Витамины
I. Витаминные препараты. У диализных пациентов возможно развитие дефицита водорастворимых витаминов даже при том, что они потреб 1яют дневную норму. Дефицит витаминов связан с недостаточным потреблением, взаимодействием, включающим абсорбцию, с медикаментами, а также с состоянием уремии, нарушением метаболизма, с потерями витаминов при диализе. Всем диализным пациентам должна назначаться фолиевая кислота и витамины ipynnbi В в дозах, приведенных в табл. 23-2 (Rocco et al, 1997). Терапия витаминами у пациентов, находящихся на высокоэффективном диализе должна быть более интенсивной из-за повышения потерь витаминов в ходе диализов (Kasama ct al, 1996). Кроме того, показано, что назначение фолиевой кислоты в высоких дозировках (10-15 мг/сут) позволяет добиться снижения уровня гомоцистеина одного из факторов риска развит ия сердечно-сосудистой патологии (Makoff et al, 1996). Отдаленное воздействие такой терапии, однако, неизвестно.
2. Опасности, связанные с приемом больших количеств витаминов
а. Витамин С. Потребление аскорбиновой кислоты должно быть ограничено 60-100 мг/сут Более высокие дозы могут быть чреваты на-коп 1енисм метаболитов аскорбиновой кислоты, например оксалатов. Гинсроксалемия можег приводить к развитию мочекаменной болезни, встречаются случаи отложений оксалатов во внутренних органах, мяг-
482 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных па тентов
23. Проблемы питания 483
ких тканях, суставах, в сосудах. Внутривенное введение аскорбИи кислоты может быть полезным при лечении анемии, резистент эритропоэтину за счет улучшения доступности же леза (см. гл. 27 j0,1 k
b. Витамин А. Концентрация витамина А в сыворо!ке Диали пациентов всегда увеличена вследствие повышения сывороточ^1*’1’1 уровня белка, связывающего ретинол, снижения почечного кат к*0 лизма и неспособности диализа выводить витамин А. Помимо м °' жествениых серьезных осложнений гииервитаминоза А, наблюдя ° щихся у пациентов с нормальной функцией почек, у диализных nai ентов могут развиваться анемия и нарушения метаболизма жир08 кальция.
с. Витамин D. Препараты витамина D используются для лечения ричного гиперпара тиреоза. При отработке дозировок необходимо при держиваться дозы, которая позволить снизить уровень паратиреоид. ного гормона и в то же время не приведет к гиперкальциемии и превы-шению допустимого уровня кальцисво-фосфорного продукта. Вопросы лечения вторичного гиперпаратиреоза рассмотрены в главе 30.
d. Витамин Е. Хотя в некоторых краткосрочных исследованиях показано, что назначение витамина Е позволяет улучшить выживаемость эритроцитов, последствия такой терапии в длительной перспективе не-известны.
е. Витамин К. Дефицит витамина К встречается у пациентов, получающих антибиотики, и свя и с угнетением выработки витамина кишечной флорой. В такой ситуации может быть полезным назначение 7,5 мг витамина К в неделю.
3. Коммерческие мультивитаминные препараты. Нужно избегать всех препаратов, содержащих витамин А. Также нельзя использовать любые препараты, содержащие мегадозы отдельных витаминов. Особенно нежелательны препараты с высоким содержанием витамина С. Имеются препараты, по составу подходящие диализным больным и применяющиеся только в этой популяции пациентов.
М. Микроэлементы
I. Железо. Печение дефицита железа рассматривается в главе 27.
2. Другие микроэлементы. Проблема потребления и метаболизма других микроэлементов у диализных пациентов мало изучена. Для некоторых микроэлементов низкая концентрация в сыворотке может сочетаться с нормальным или повышенным содержанием в тканях; клиническая значимость таких находок нс вполне ясна. Поэтому затруднительно дать четкие рекомендации, касающиеся преимуществ и недостатков назначе ния микроэлементов хроническим диализным пациентам.
IV. Питание и физические упражнении. Упорные физические упражнения могут оказывать благоприятное воздействие на многие метаболические01 клонення, имеющиеся у диализных пациентов. Физические упражнения по зволяют улучшить усвояемость глюкозы, снизить базальный уровень иНО лина и, кроме того, улучшить жировой обмен: понизить уровень тригли ридов при одновременном повышении холестерина липопротеидов выс°ь плотности. К другим благоприятным результатам физических упражне
осятся повышение массы, силы и выносливост мышц. Отмечается также ^зкеиие выраженности тревоги, депрессии, враждебности.
О новные принципы лечения пациен ов с недостаточностью питания
. Паииет ы с хронической почечной недостаточностью. Необходимо тша-тсльно отслеживать и корректировать случаи обратимой недостаточности питания- Первой и важнейшей мерой, направленной на улучшение статуса питания, является обеспечение адекватного диализа. Необходимо учить! рлть наличие сопутствующей патологии и по возможности проводить лечение. Также должны рассматриваться социальные моменты, такие, как доступность пищевых продуктов, способность самостоятельно их приготовить, этнические и личные предпочтения пациента. После выявления и устранения причин недостаточности питания можно назначать пищевые добавки в пероральных и парентеральных формах.
В. Пациенты с острой почечной недостаточностью. У пациентов с острой почечной недостаточностью выраженность метаболических отклонений и уровень катаболизма белка могут варьировать в очень широких пределах. Уровень деградации белка может быть незначительным или превышать 150 г/сут; такой высокий уровень обычно наблюдается у больных с сепсисом, рабдомиолизом, в шоковом состоянии (Feinstein et al, 1983). Ниже приведены общие рекомендации, в которые необходимо вносить коррективы с учетом особенностей каждого конкретного клинического случая.
С. Энергетические потребности госпитальных больных с почечной недостаточностью. Пациенты с острой почечной недостаточностью и госпита-зизированные пациенты с хронической почечной недостаточностью обычно отличаются высокой потребностью в энергии и азотистых соединениях. Общая небелковая энергетическая потребность может быть вычислена путем умножения показателя рекомендованного потребления энергии для стабильного диализного пациента на коэффициент зависящий от клинического состояния больного. В отсутствии сепсиса (коэффициент = 1,2-1,3) или острого ожога (коэффициент = 1,5-1,7) этот коэффициент обычно невелик, в пределах 1,1-1.2 (табл. 23-6). Однако данные об оптимальной величине этого коэффициента у диализных больных ограничены. В общем энергетическая потребность больных в острых состояниях с почечной недостаточностью обычно на 10-15% ниже, чем у больных в острых состояниях без острой почечной недостаточности. Кроме того, повышение метаболизма у больных с полиорганпой недостаточностью без вовлечения почек обычно встречается на греть чаще, чем у больных со снижением Почечной функции (Soop et al, 1989).
Пример. Мужчина 65 лет с острым канальцевым некрозом на фоне сспси-са- Не требуется проведения искусственной вен гиляцки легких; вес - 70 кг; Рост 170 см. Какова его суточная по1ребность в энергии?
Используя коэффициент определяем:
Энергетическая потребность = базальная энергети 1еская потребность х коэффициент для сепсиса = 30 ккал/кг х 1,30 = 39 ккал/кг
484 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
Таблица 23-6. Коэффициенты для определения энергсти еской потребности
Клиническое состояние
Коэффициент
Механическая вентиляция
С сепсисом
Без сепсиса
Перитонит
Инфекции
Слабовыраженные
Умеренные
Сепсис
Травмы мягких тканей
Переломы
Ожоги (% поверхности тела)
0-20%
20-40%
40-100%
1,10-1,20
1,25-1,35 :
1.15
1.00-1,10
1,10-1,20
1,20-1.30
1.10
1,15
1,15
1,50
1,70
Адаптировано по Blackburn et al J Parenter Enteral Nutr 1977;1: 11-22; BoufTard et al. /mens Care Med l987;13:401-404;Schneeweissctal. Am J Clin Nutr 1990;52:596-60 Soop et al. Clin Nephrol 1989:31:139-145.
Г V r T? r
Обычно энергетическая потребность большинства пациентов с острой почечной недостаточностью, требующей диализного лечения, составляет 30-40 ккал/кг.
Питание на более высоком энергетическом уровне не позволяет добиться улучшения статуса питания, а в ряде случаев может привести к гиперкапнии, особенно у пациентов с легочной патолошей. Вопрос о способе обеспечения энергетической потребности у пациентов с острой почечной недостаточностью изучен недостаточно. Большинство авторов рекомендует введение и глюкозы, и жиров. Суточное количество вводимой глюко зы не должно превышать 5 г на кг массы тела, г. к. избыточное введение приводи! к неполному окислению глюкозы и ее превращению в жиры. Баланс энергетической потребности обеспечивается липидными препаратами (см. раздел Е ниже). У некоторых пациентов с началом нутринионно1 поддержки требуется для предотвращения выраженного повышения уров* ня мочевины проведение более частого или более интенсивного диализа-
D. 11отрсбность в белке. Аминокислоты вводятся для предупреждения Раь" пала белка, а нс как дополнительный источник калории; поэтому они включаются в расчет дневного потребления эперти. Количество амнн°к,!С_ лот, назначаемое пациентам с острой или хронической почечной недос13 точностью, находящимся на лечении диализом или постоянными мето/ обычно находится в пределах 1,1 -1,2 г на кг массы тела в день. Не имес указаний на благоприятное воздействие введения больших количеств,в
23. Проблемы питания 485
tne и в случаях очень высоких потерь азотистых соединений. Улучшения оТистого баланса при этом не наблюдается (Feinstein et al, 1983), напро-ир повышается образование мочевины и других продуктов азотистого бмена. Точное количество белка, необходимое для введения, можно опре-„елить в соответствии с выраженностью катабозического стресса; рекомендации схожи с таковыми для пациентов без почечной недостаточности. Баланс белка может оцениваться по выработке азота мочевины, метод описан в разделе II F.3.
Е. Потребность в липидах. Обычно введение одной глюкозы нс обеспечивает энергетических потребностей пациента. Липиды отличаются высокой энергетической ценностью и низкой осмолярностью. Введение липидных растворов в дозе 1,0 г на кг массы тела или меньше обычно позволяет избежать дефицита эссенциальных жирных кислот, что снижает риск развития триглицеридемии.
V']. Специальные препараты для лечения недостаточности питания у диализных пациентов
д. Пероральные добавки. Предпочтительно введение пищевых добавок через желудочно-кишечный тракт, т. к. этот путь наиболее физиологичен и дешев. Имеется много специальных составов, разработанных для диализных пациентов, наиболее распространенные приведены в табл. 23-7. При выборе препарата надо рассматривать такие моменты, как цена, вкусовые качества, содержание натрия, калия, фосфора, и учитыват особенности конкретного пациента.
В. Полное парентеральное питание во время диализа (IIIIII.Д)
1. Показания н преимущества. ПППД показано пациентам, находящимся на адекватном диализном лечении и неспособным по тем или иным причинам усваивать пищу. Объемное исследование показало, что у пациентов с исходно низким уровнем сывороточного альбумина (менее 3,4 г/дл) применение ПППД позволяет добиться снижения показателя смертности (Chertow et al, 1994).
2. Состав, введение и осложнения. ПППД осуществляется путем введения в ходе диализа растворов аминокислот и белка. Растворы для ПППД. обычно состоящие из 8,5% раствора аминокислот, смешанного с 250 мл 50% раствора глюкозы, вводятся в венозную ловушку. Дополнительная энергетическая ценность обеспечивается добавлением в раствор липидов; пациенты, получающие растворы с липидами, должны подвергаться пристальному наблюдению в отношении уровня триглицеридов, функциональных проб печени, состояния ретикулоэндотелиальной системы. Типичный состав раствора для ПППД приведен в табл. 23-8.
У пациентов, находящихся на лечении коротким высокоэффективным диализом, может возникнуть необходимость изменения диализной программы из-за возникновения болезненных судорог в руке на фоне быстрого введения раствора с высокой осмолярностью, а также для предупреждения гипогликемии, развивающейся после резкого прекращения быстрого введения глюкозы. Кроме того, для профилактики гипогликемии пациенты должны потреблят ь продукты, богатые углеводами, в течение последних 30 мин инфузии раствора ПППД. При использовании
Таблица 23-7. Состав продуктов для энтерального питания в качестве пищевых добавок 486 IV. Спсцифич
у диализных пациентов с недостаточностью питания
Кон- п X
цент- Угле- Осмо- О э
рация Белок воды- Жиры лярность Натрий Калий Фосфор 3
(ккал/ (г/1000 (г/1000 (г/1000 (моем/ (мг/1000 (мг/1000 (мг/1000
Продукт Производитель мл) ккал) ккал) ккал) кг Н О) ккал) ккал) ккал) X Е
Amin-Aid R&D 2,0 9,7 182,8 23,1 700 <173 N/A N/A § S'
Laboratories !
Comply Mead Johnson 1,5 40 120 40,7 460 800 1233 800 5
Deliver 2.0 Mead Johnson 2,0 37,5 100 51 640 400 850 500
Ensure Plus Ross Products 1,5 36.6 133.3 35,5 690 700 1293 470 §
Division. Abbott
Laboratories
Ensure Plus HN Ross Products 1.5 41,7 133,3 33,3 650 787 1213 704 ё X
Division. Abbott X
Laboratories X
Nepro Ross Products 2,0 34,6 106,5 47,3 N/A 410 523 340 £
Division. Abbott s Q
Laboratories 1
NuBasics Nestle Clinical 1,5 34,9 117,6 43,2 620-650 779 1254 499 DP
Plus Drink Nutrition
NuBasics Nestle Clinical 2.0 40 98 53 750 650 960 6 70 /
1.0 Drink Nutrition
Nutren 2.0 diet Nestle Clinical 2,0 40 98 53 720 650 960 6ЛО
Nutrition
Nutren 1.5 diet Nestle Clinical 1.5 40 112,8 45,1 430 530 780 1248 667
Nutrition
Osmolite Ross Products 1,06 35 142.5 32,7 300 604 962 500
Divisi >n, Abbott
Laboratories
Renalcal Diet Nestle Clinical 2,0 17,2 145,2 41,2 600 N/A N/A N/A
Nutrition
RcNeph
High Protein Nutra/Balance 2,12 32 128 40 N/A 360 40 96
High Calorie
High Protein Nutra/Balance 2,12 10 160 40 N/A 100 4 24
High Caloric
Sugar-Free
Low Protein Nutra/Balance 2,03 33,3 125 41,7 N/A 312,5 104 150
High Calorie
Recourse Plus Sandoz Nutrition 1,5 36,7 133,3 35,3 600 867 1400 473
Resource Sandoz 1,06 34.9 132,1 34.9 430 840 1509 500
Standard
Sustacal Plus Mead Johnson 1.52 40,1 125 37,5 630 670 559 974 559
TwoCal UN Ross Products 2,0 41,9 108,7 45,5 690 728 1228 526 KJ
Division, Abbott Д
Laboratories I
N/A, нет данных. X £
'’b X
<?. о*
у £
488 IV Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациенток
диализата, не содержащего глюкозы, инфузия раствора ПППДд проводиться вплоть до окончания диализа.
3. Влияние ПППД на KlIV При введении аминокислот в сост< в створа ПИ11Д обычно отмечается снижение показателя Kt(VРа' (McCann ct al, 1999). Это происходит вследствие повышения уровня разования мочевины на фоне введения аминокислот, что увеличив! концентрацию после диализа. '
С. Итранериюнеальное введение аминокислот
1. Показания и преимущества. Для коррекции потерь белка, а ак. предотвращения осложнений, связанных с наличием глюкозы в раст*с рах для перитонеального диализа, таких, как ожирение, г иперлипидеми снижение толерантности к глюкозе, предлагается использование расть^ ров, в которых глюкоза заменена аминокислотами При использовании растворов, содержащих аминокислоты и нс содержащих глюкозы, хтй одной или двух замен жидкости из четырех у пациентов на ПАПД отмечались улучшение азотистого баланса, повышение анаболизма белка, нарастание уровня белка и трансферрина сыворотки (Kopple et al, 1995).
2. Coci ав, введение и осложнения. Обычно диализирующий раствор с аминокислотами содержит как заменимые, так и незаменимые аминокислоты. Пациентам на ПАПД он вводится на ночь, а пациентам на ПЦПД _ в дневное время для обеспечения максимальной экспозиции и соответственно абсорбции аминокислот. Осмолярность 1.0% раствора аминокислот в диализирующем растворе соответствует осмолярности 2,0% раствора декстрозы. К осложнениям применения раствора на основе аминокислот относятся анорексия, тошнота рвота и повышение уровня мочевины, по-
Таблица 23-8. Состав «типичного» раствора для парентеральною птання во время диализа
Компонент Количество
50% декстроза (D-глюкоза) 8,5% раствор аминокислот (заменимых и незаменимых) 20% эмульсия липидов Электролиты 125 г (250 мл) 42,5 г (500 мл) 50 г (250 мл) Фосфат натрия, хлорид калия, сульфат магния, приведенные к уровню электролитов в сыворотке
Витамины Инсулин Содержание калорий 50% декстроза 20% эмульсия липидов Всего С.м. 1СКСТ и >абл. 23-2 Приведен к уровню глюкозы в крови 425 ккал за процедуру 500 ккал за процедуру 925 ккал за процедуру
23 Проблемы питания 489
дОбные осложнения гораздо чаще встречаются у пациентов, получающих удобные растворы дважды в сутки, а нс однократ но.
р Парентеральное питание, вводящееся в периферические вены. У стацио-арлых диализных пациентов, не способных усваивать адекватные количества калорий естественным путем, возможно обеспечение приблизительно 1500 ккал/сут за счет внутривенного введения раствора для парентерального питания, состав которого приведен в табл. 23-9. Введение питательных веществ через периферические веиы, обеспечение дополнительного перорального поступления углеводов, использование перитонеальных растворов и диализата для гемодиализа с г люкозой позволяют у пациентов без выраженных признаков избыточного катаболизма избежать установки катетера в центральные вены. Для предупреждения флебита необходимо использовать растворы с осмолярностью не выше 600 мосм/кг. Необходимо регулярно исследовать уровень триглицеридов сыворотки крови.
Е, Постоянное иодное парентеральное питание (ППП). ППП используется у пациентов с выраженной недостаточностью питания при невозможности обеспечить поступление в организм тистазочного количества питательных веществ за счет пероральных пищевых добавок, использования содержащих аминокислоты перитонеальных растворов и ПППД. Общие
Таблица 23-9. Состав «типичного» раствора для парентерального добавочного питания чере1 периферическую вену
Компонент Количество
5% декстроза (D-глюкоза) 12,5 г (250 мл) 8,5% раствор аминокислот 42,5 г (500 мл) (заменимых и незаменимых) 10*/ эмульсия липидов 25 г (250 мл) Электролиты Фосфат натрия, хлорид калия, сульфат магния, приведенные к уровню электролитов в сыворотке Витамины См. текст и табл. 23-2 Инсулин Приведен к уровню глюкозы в крови Гепарин 1000 МЕ/л Содержание калорий и осмолярность Введение со скоростью 40 мл/ч или 960 мл/сут
Калории Осмолярность
декстроза эмульсия липидов Всего 163 ккал/сут 1054 ккал/сут 1217 ккал/сут 278 мосм/кг Н,0 280 мосм/кг Н2О 558 мосм/кг Н,0
<□
490 IV. Специфичк ие проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
23. Проблемы питания 491
рекомендации по составлению типичного раствора для ППП нредг, ныв табл. 23-10. ав-1с-
I. Углеводы. Приблизительно 50-70% не связанной с белком k рнйности ППП обеспечивается глюкозой, обычно представленной раствором D-глюкозы, для уменьшения объема вводимой Жцдкос^’
Таблица 23-10 Состав (типичного» раствора ця полностью парентеральна питания стационарных пациентов с почечной недостаточностью
Компонент Количество
70% декстроза (D-глюкоза) 350 г (500 мл) 8,5% раствор аминокислот 42,5 г (500 мл) (заменимых и незаменимых) 20% эмульсия липидов 50 г (500 мл) или 10% эмульсия липидов 25 г (500 мл) Электролиты (приблизительно)0 Натрий 40-80 ммоль/л Хлориды 25-35 ммоль/л Калий <35 м.моль/сут Ацетат 35 -40 ммоль/суг Кальций 5 ммоль/суг Фосфор 5-10 ммоль/сут Магний 2 4 ммоль/сут Железо 2 t/сут Витамины См. текст и табл. 23-2
Содержание калорий
Скорость введения раствора 40 мл/ч или 60 мл/ч или 960 мл/сут 1440 мл/сут
70% декстроза 20% эмульсия липидов Всего 794 ккал/сут 667 ккал/сут 1461 ккал/сут 1077 ккал/сут 960 ккал/сут 2037 ккал/сут
70% декстроза 10% эмульсия липидов Всего 794 ккал/сут 357 ккал/сут 1141 ккал/сут 1077 ккал/сут 528 ккал/сут 1605 ккал/сут
° Приведенные в 1аблиие количества электролитов могут быть изменены в соответ ствии с клиническим состоянием пациента и концентрациями электролитов в сь1В ротке крови. Приведенные рекомендации включают содержание электролитов в Р“ створе аминокислот. Использование растворов для ППП с уровнем натрия около 1 135 ммоль/л позволяет избежать пшонагриемин. но требует ежедневного проведи” диализа или ПЦПД для адекватного контроля объема.
Точное количество глюкозы зависит от показанной конкретному паци-eHrv калорийности раствора Каждый миллилитр 70% декстрозы обеспечивает 2,38 ккал.
2, Аминокислоты. Мнения относительно оптимальной пропорции заменимых и незаменимых аминокислот в растворе для ППП противоречивы По сообщениям некоторых авторов, растворы с незаменимыми аминокислотами более эффективны в сравнении с растворами, содержащими смесь заменимых и незаменимых аминокислот; другие исследователи отмечали возникновение у пациентов тошноты, рвоты и метаболического ацидоза при использовании растворов с незаменимыми аминокислотами. Большинство коммерческих растворов содержат смесь заменимых и незаменимых аминокислот.
3. Липиды. Липиды должны обеспечивать до 50% общей небелковой калорийности растворов для ППП Эмульсии липидов обычно представлены в виде 10% или 20% растворов; последние имеют энергетическую ценность 2,0 ккал/мл. Для снижения риска дисфункции ретинуло-эндотелиальной системы растворы липидов должны вводиться в течение 12-24 ч. Некоторые авторы рекомендуют наполовину снижать дозы препаратов липидов больным с сепсисом иди угрозой сто развития. Имеются противоречия относительно оптимального соотношения ненасыщенных и насыщенных жирных кислот при лечении больных в острых состояниях, боль-шннсгво авторов рекомендует соотношение от 1,0 до 2,0. При развитии выраженной триглицеридемии инфузии липидов должны проводит ься 1-2 раза в педелю, а не ежедневно.
4. Электролиты. Количество большинства электролитов в растворе для ППП вначале должно быть умеренно сниженным, вне зависимости от невысокого содержания в сыворотке пациента. У пациентов с высоким катаболизмом .могут развиться ацидемия, гиперкалиемия, гиперфосфате-мия и быстрое повышение уровня мочевины. С другой стороны, высокая нагрузка глюкозой на фоне анаболических процессов при проведении ППП может приводить к гипокалиемии, гипофосфатемии и гипомагниемии. Поэтому уровень этих электролитов в крови должен определяться постоянно а их содержание в растворе необходимо изменять в соответствии с нуждами пациента.
5. Витамины. Потребность больных с острой почечной недостаточностью в витаминах мало изучена. Поступление витаминов с ППП должно соответствовать потребностям, характерным для хронических диализных пациентов (табл. 23-2).
6. Минералы и микроэлементы. Для обеспечения эффективного эритропоэза должны вводиться препараты железа. Иногда назначаются препараты цинка, это основано на наблюдениях о его способности акт авизировать заживление ран. Если пациент получает ППП менее 3 недель, введение других микроэлементов обычно не требуется
РЕКОМКЛ1ДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
American Diabetic Association. A healthy food guide: diabetes and hemodialysis.
Ren Diet 1993.
492 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
Bergstrom J, HeimbUrgcr О, Lindholm В. Calculation of the protein equiVa] total nitrogen appearance from urea appearance which formulas should beT^ Pent Dial Int 1998,18:467-473
Chertow GM, et al The association of intradialytic parenteral nutrition adm (ration with survival in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1 994;24:9j
Churchill DM, Taylor DW, Keshaviah PR for the Canada -USA (CANUSa) toneal Dialysis Study Group. Adequacy of dialysis and nutrition tn contmi peritoneal dialysis: assoc ation with clinical outcomes. J Am Soc Nenh^i 1996;7:198-207. 01
Dwyer JT, et al. The hemodialysis pilot study: nutrition program and participan characteristics at baseline. The HEMO study group. J Ren Nutr 1998;8:11-20
Eustace JA, et al. Randomized double-blind trial of oral essential amino acids fOr dialysis-associated hypoalbummemia. Kidney Int 2000;57:2527-2538.
Feinstein El, et al. Total parenteral nutrition with high and low nitrogen intakes in patients with acute renal failure. Kidney Int 1983;24(Suppl 16):S3I9-S323.
Held PJ, et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis: comparison of patient mortality with adjustment for comorbid conditions. Kidnev /я/1994;45:1163 1169.
Johansen KL, ct al. Anabolic effects of nandrolone decanoate in patients receiving hemodialysis. J Am Med Assoc 1999;281 1275 1281.
Johansen KL el al. Physical activity levels in pat ents on hemodialysis and healthy sedentary'controls. Kidney Int 2000:57:2564 2570.
Kasama R. et al. Vitamin B6 and hemodialysis: the impact of high flux/high-effi-ciency dialysis and review of the literature. Am J Kidney Dis 1996;5:680-686.
Kaysen GA. Stevenson FT, DepnerTA. Determinants of albumin concentration in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1997;29:658-668.
Kopple JD, ct al. Treatment ol malnourished CAPD patients with anamino acid based dialysate. Kidney Int 1995;47:1148 1157.
Maggiore Q, el al. Nutritional and prognostic correlates of bioimpedance indexes in hemodialysis patients. Kidney Int 1996:50:2103 2108.
Makoff R, Dwyer J, Rocco M Folic acid, pyridoxine, cobalamin and homocysteine and their relationship to cardiovascular disease in ESRD J Ren Nuir 1996;6:2-11
McCann L, et al. Effect of intradialytic parenteral nutrition on delivered KtlV Am J Kidney Dis 1999;33:1131-1135.
Nelson EE, et al. Anthropometric norms for the dialysis population. Am J Kidnei Dis 1990;16:32-37
Owen W, et al. The urea reduction ratio and serum albumin concentration as pre dictors of mortality in patients undergoing hemodialysis A Eng! J W 1993:329:1001 1006.
Pierratos A. ct al. Total body nitrogen increases on nocturnal hemodialysis. 7 J,fI Soc Nephrol 1999;10:299A (abstr).
Rocco MV, Makoff R. Appropriate vitamin therapy for renal dialysis patients
Semin Dial 1997; 10:272- 277 .
Rocco M, et al, and the HEMO study group, NIDDK Factors associated w dietary protein and energy intake and serum albumin levels in hemodialysis P^ tients: An interim report from the HEMO study. J Am Soc Nephrol 1998;9:22
23. Проблемы питания 493
rpian R.A, ct al. Interdialytic weight gain and nutritional parameters m chronic $ einod alysis patients. Am J Kidney Dis 1995;25:579-583.
- M, et al. Energy expenditure in postoperative multiple organ failure with cutc renal failure. Ciin Nephrol 1989;3!.139-145.
da J, ct al. The contribution of residual renal function to overall nutritional tatus in chronic hemodialysis patients Nephrol Dial Transplant 2000; 15:396-401
^der-Plassman G, et al. Effect of high dose folic acid therapy on hyperhomocys-tememia in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2000,11.1106-1126.
Internet Reference
Nutritional guidelines, tables and links (http://www.hdcn.com/crf/nutruion)
24. Сывороточные уровни ферментов
Н.Д. Вазири и Сирил X. Бартон
У пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью ко цен рации многих ферментов, используемые в диагностических целях, мог/ иметь отклонения от нормы (табл. 24-1).
I. Острый инфаркт миокарда (ИМ). У диализных пациентов с остры ИМ изменения во времени уровней креатинфосфокиназы (КФК). аснараги новой аминотрансферазы (ЛСТ) и лактатдегидрогсначы (ЛДГ) предположи, тельно совпадают с таковыми у пациентов без нарушения функции почек хотя литературных данных на этот счет не имеется.
Л. Креатинфосфокиназа
1. Повышение базального уровня обшей КФК. Базальный уровень общей КФК постоянно повышен у 10- 50% диализных пациентов. Повышение уровня КФК обычно незначительно (не выше чем в три раза по отношению к верхней границе нормы). Иногда отмечается повышение уровня КФК в 5-10 раз по отношению к верхней границе нормы У пациентов, получающих анаболические стероиды, повышение уровня КФК более выражено.
Причины персистирующего повышения уровня КФК у некоторых диализных пациентов неизвестны. У пациентов на гемодиализе уровень КФК Повышен чаще, чем у пациентов на ПАПД. Уровень КФК у мужчин выше, чем у женщин, а у чернокожих - выше, чем у белых; его значения коррелируют с показателем окружности предплечья. Предполат астся, что одной из причин повышения уровня КФК может быть внутримышечное введение андрогенов и других препаратов. Какой-либо связи между повышенным уровнем КФК и любым типом миопатии, ассоциированной с диализом, не выявлено. После пересадки почки уровень КФК возвращается к норме.
2. Повышение содержания КФК-MB. У пациентов с нормальной функцией почек до 5% общего уровня КФК составляет изоэнзим МВ. В соответствующей ситуации, при повышении общего уровня КФК, одновременное процентное повышение содержания изоэнзима МВ является высокоспецифичным признаком повреждения миокарда. Однако количественное определение КФК-MB связано со значительными трудностями. Для этого используются различные методики: ионообменная хрома-тография электрофорез, радиоиммунные методы и адсорбция на сте лянных шариках. При использовании хроматографии ложное повышение КФК-MB может быть связано с присутствием немнокарднальных типов КФК, электрофоретические методы у больных с уремией также часто ложное повышение КФК-MB. Оставшиеся две методики относительи редко дают ложноподожительные результаты.
У 3-30% диализных пациентов без признаков миокардиальной llU’5 мии отмечается повышение процентного содержания КФК-MB Сооо
24. Сывороточные уровни ферментов 495
Таблица 24-1. Изменения базального сывороточного уровня ферментов у диализных больных
<рср>'ен1 Сывороточный уровень
КФК цфК-ММ Л Повышение на 10-50%
Повышение - до 40%
КФК-МВ g. диальный тропонин .V >> Повышение на 3-30%
Тропонин Т Тропонин I ЛДГ Изоэнзимы ЛДГ (1-5) ACT Щелочная фосфатаза Обитая Кишечный изоэнзим Костный изоэнзим с* Повышение - до 71% Повышение - до 9% Повышение - 35% Пропорциональное повышение Снижение на 10-90% Повышение ~ 50% Повышение ~ 50% Повышение - 50%
Глутаминовая транспептидаза Амилаза Липаза Трипсин (трипсиноген) Эластаза Фосфолипаза А2 Повышение на 10-15% Повышение - 50% Повышение - 50% Повышение - до 100% Повышение - до 43% Повышение - до 100%
КФК. крсатинфосфокиназа; ДДГ, лактатдегидрогеназа; ACT, аспарагиновая трансаминаза.
щения о высокой частоте таких находок можно отнести на счет методологических проблем, описанных выше, современные исследования выявляют повышение уровня КФК-MB не более чем у 5% диализных больных. Повышение КФК-MB у диализных больных в отсутствие инфаркта миокарда обычно незначительно (обычно - не более 8% от обшего уровня КФК).
3. Повышение уровня КФК ВВ при острой почечной недостаточности. Уровень изоэнзима КФК-ВВ обычно новы пси у больных с острой почечной недостаточностью, возможно, вследствие высвобождения фермента из поврежденной канальцевой ткани. При использовании некоторых лабораторных наборов КФК-ВВ и КФК-.МВ нс разделяются. У стабильных диализных пациентов сывороточная концентрация КФК-ВВ обычно нормальная.
В. Аспарагиновая аминотрансфераза. См. разд. II.А.
С. Лактатдегндрогеиаза
I. Повышение базального уровня ЛДГ. Почти у 35% пациентов с почечной недостаточностью сывороточный уровень ЛДГ повышен (в три раза по отношению к верхней границе нормы) вследствие снижения уров-
496 IV. Спецяфичес ис проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
ня выведения или повышенного высвобождения из поврежденной ной ткани при острой почечной недостаточности. Это повышение П°Че,<' теризуется «изоморфизмом»; соотношение ЛДГ-1/ЛДГ-5 - меньше*?*’3*' вышение уровня изоэнзимов происходит пропорционально (Vaziri ,п°' 1990). Уровень ЛДГ может остро повышаться в ходе диализа как ствие гемоконцентрации, так и высвобождения из лейкоцитов. По^16*1' для определения уровня ЛДГ (и друз их ферментов) надо нсполезо*0^ только прслиализные пробы крови. Вать
2. Легкая цепь человеческого кардиального миозина - 1. HmmvhoA ментное определение данного показателя предложено в качестве нов специфического теста для выявления ИМ. К сожалению, у диализных Г° циентов сывороточный уровень этого вещества повышен обычно в 40 п в сравнении с контрольными значениями (Nakai et al, 1992); поэтому популяции диализных больных этот тест малопригоден.
D. Кардиальный тропонин
1. Кардиальный тропонин Т - регуляторный контрактильный белок в норме отсутствующий в крови, его появление в кровотоке рассматди’ вается как чувствительный показатель повреждения кардиомиоцитов (Hamm et al, 1992). Однако у пациентов с хронической почечной недостаточностью часто отмечается повышение уровня тропонина Т в отсутствие признаков острого повреждения миокарда (Bhayana et al, 1995; Li et al, 1996; Frankel et al, 1996). Механизмы повышения уровня тропонина T в данной популяции неясны. Однако выраженность его находится в прямой корреляции с уровнем креатинина, что позволяет предположить в качестве причины снижение почечного клиренса. При проведении диализа уровень тропонина Т в крови нс меняется.
2. Кардиальный тропонин 1 - другой специфический регуляторный контрактильный белок, повышение которого является специфическим признаком повреждения сердца. Повышение уровня тропонина 1 отмечается у 9% пациентов с выраженной почечной недостаточностью без признаков повреждения миокарда (Li et al, 1996). Тем не менее уровень тропонина [является достаточно точным предиктором повреждения миокарда при почечной недоста точное! и (Martin et al, 1998), в данной популяции он более специфичен, чем уровень тропонина Т. Гемодиализ не
оказывает существенного воздействия на уровень тропонина I в крови.
II. Ферменты, связанные с заболеваниями печени
А. А таниновая н аспарагиновая трансаминазы (АЛТ н ACT)
1. Снижение базальною уровня АЛТ и ACT. Уровень трансаминаз иногда снижен (на 20-50%) у 10-90% диализных пациентов. Причины этого неизвестны. Приводилось много объяснений данного феномена, вк.н0" чая, например, угнетение активности трансаминаз уремическими токсинами. При определении уровней АЛТ и ACT ультрафиолетовым методом с использованием анализатора SMA 12/60 происходит недооценка концентрации ферментов из-за поглощения ультрафиолетовых лУчеИ уремической сывороткой. Показано, что уровень ACT повышается после диализа, что может быть связано, во-первых, с выведением диализирующихся ингибиторов, во-вторых, с повышенным высвобождением из
24. Сывороточные уровни ферментов 497
3рИтроцитов в системе экстракорпоральной циркуляции и в-третьих, с Миокон цент рацией на фоне ультрафильтрации.
Поскольку базальный уровень трансаминаз у диализных пациентов снижен, обнаружение даже небольшого повышения в сравнении с нормой Il3H повышения ранее имевшегося уровня даже в пределах нормальных значений должно настораживать клиницистов в отношении возможного развития патологии.
2. Причины умеренною повышения уровня трансаминаз. Обычной клинической проблемой является интсрпрстацпя умеренного повышения аминотрансфераз (АЛТ, ACT или обеих) у диализных пациентов. Частота, с которой острые вирусные гепатиты В и С становятся хроническими, у диализных пациентов повышена, поэтому нарастание уровня АЛТ позволяет заподозрить наличие гепатита (особенно гепатита С) Герпесный гепатит в цитомегаловирусный гепатит также приводят к повышению трансаминаз (ACT > АЛТ). Другими причинами повышения трансами-наз у диализных больных могут быть воздействие гспатотоксичных медикаментов и перегрузка железом (гемосидероз).
В. Ще точная фосфа!аза
1. Зоны выработки щелочной фосфатазы. [Цепочная фосфатаза в норме вырабатывается клетками, выстилающими желчные протоки. При обструктивных процессах уровень щелочной фосфатазы повышается. Однако щелочная фосфатаза вырабатывается и в других тканях, например в костях, кишечнике, легких, почках, в опухолях печеночного и внепеченочного происхождения, в лейкоцитах и плаценте.
2. Повышение уровня костной и кишечной фракции те точной фосфатазы. Костная и печеночная патология распространены среди диализных больных, поэтому повышение общего уровня щелочной фосфатазы интерпретировать затруднительно. У диализных пациентов часто повышена «кишечная» фракция щелочной фосфатазы, источником этого фермента могут быть почки. Повышение кишечного изоэнзима чаше обусловливает менее выраженное (до 50%) повышение общей щеточной фосфа!азы, чем ранние метаболические заболевания костей или гепатиты (Alpers ct al, l‘)X8: Tibi et al, 1991)
Причины повышения уровня щелочной фосфатазы у пациента хотя бы отчасти можно определить при изучении термостабильностн фермента в пробе сыворотки (костная фракция теряет активность после термической обработки). Кроме того, одновременное повышение других гепатобилиарных ферментов (см ниже) повышает вероятность печеночного Происхождения щелочной фосфатазы.
С. Другие ।енатобилнарные ферменты. Уровни У-нуклеотилазы, лейцинаминопептидазы (ЛАП) и у-глютаматгранспептидазы (ITT) также повышены при активных гепатобилиарных заболеваниях и довольно специфичны в отражении гепатобилиарной дисфункции. Исключением является состояние беременности, когда концентрации 5'-иуклеотидазы и ЛАП могут Повышаться Уровень ГГТ может повышаться после приема некоторых медикаментов, стимулирующих печеночные микросомальные энзимы (например фенитоина и фенобарбитала).
498 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациент! в
I. Уровни ферментов у диализных больных. Нет четких данных сительно базальных уровней 5*-нуклеотидазы и ЛАП у диализных п^0’ ентов. По причинам, не вполне понятным, сывороточный уронещ г!111' может быть существенно повышен (в 2-3 раза в сравнении с норМо-10-15% больных с терминальной ХПН. не злоупотребляющих алк*'^ дем, не имеющих признаков заболеваний печени н не принимающие °' карств. влияющих на микросомальные энзимы печени.
III. Энзимы, связанные с панкреатитом
А. Амилаза
1. Повышение базального у ровня амилазы сыворотки. Вследствие v рлты почечной экскреции общая активность амилазы сыворотки у 1иа лизных больных повышена в 2 3 раза по сравнению с верхней границы-нормы. даже в отсутствие признаков панкреатита. При острой почечной недостаточности уровень амилазы повышается более значительно чем при хронической почечной недостаточности. У больных на ПАПД использующих растворы с айкодексгрнном, уровень амилазы может быть иллюзорно низким (Schonicke ei al, 1999). Сообщалось, что сывороточная концентрация специфичного для поджелудочной железы изо-энзима Р< у диализных пациентов может быть нормальной или повышенной. Практически у 18% диализных пациентов отмечается повышение уровня Р , досзит ающее значений, в три раза превосходящих верхнюю границу нормы. Напротив, в популяции с нормальной функцией почек повышение изоэнзима Р, наблюдается только при остром панкреатите.
2. Вопрос о скрытом панкреатите у диализных больных. Исследования. проведенные па аутопсийпом материале, выявляют высокую частоту патологии поджелудочной железы, в том числе хронического панкреатита. у диализных больных без какой-либо симптоматики. Неизвестно, в какой степени персистирующее повышение уровня амилазы у диализных больных обусловлено панкреатитом или снижением скорости метаболизма фермента.
3. Уровень амилазы в крови и перитонеальной жидкости при панкреатите. При подозрении на панкреатит у диализного больного повышение уровня амила «ы в 3 раза выше верхнего предела нормы делает этот дна -ноз вполне вероятным. К сожалению, даже выраженный панкреатит у диализных пациентов может протекать с умеренно повышенным или нормальным уровнем общей амилазы. Мы обнаружили, что изоэнзим Р," более ценный диш ностический показатель панкреатита у диализных больных (Vaziri et al, 1988).
Концентрация амилазы в перитонеальной жидкости пациентов в3 ПАПД. всегда дост упной для забора проб, не является чувствительным показателем наличия перитонита, поскольку уровень амилазы в перитонеальной жидкости поднимается лишь незначительно даже при тя" желом панкреатите. Тем нс менее повышение уровня амилазы в удаляемом растворе свыше 100 ед./дл позволяет -заподозрить панкреатит и-3*1 другую катастрофу в брюшной полости (Caruana et al, 1987; Gupta et3 -1992).
24, Сывороточные уровни ферментов 499
g Липаза
1. Повышение базальною уровня липазы у диализных пациентов. Сывороточная активность липазы повышена (вдвое относительно верхнего предела нормы) приблизительно у поповины диализных пациентов. После -еанса гемодиализа активность липазы возрастает вследствие, во-первых, повышения липолитической активности под воздействием гепарина и, po-вторых, гемоконцентрации на фоне ультрафильтрации. Поэтому пробы необходимо забирать до гемодиализа.
С. Панкреатический ингибитор секреции трипсина (ПИСТ). 11лазменная концентрация этого ингибирующего пептида (молекулярная масса - 6000) повышается при остром панкреатите. К сожалению, уровень ПИСТ у диализных пациентов заметно повышен и в отсутствии патологии поджелудочной железы. Это связано как со снижением скорости деградации ПИСТ 8 почках, так и, возможно, с повышением панкреатической и внепанкреа-тической продукции.
D. Сывороточный уровень трипсина (трипсиногена) при панкреатите повышается вместе с уровнем других панкреатических энзимов. Однако базальный уровень трипсиногена может быть повышен почти у всех диализных больных (Seno et al. 1995; Kimmel et a), 1995). Гемодиализные пациенты отличаются более высокими уровнями трипсиногена в сравнении с пациентами па ПАПД.
Е. Эластаза I и фосфолипаза А - два друз их панкреатических фермента, копнен।рации которых возрастают при панкреатите. Однако у значительной части диализных ботьных отмечается выраженное повышение уровней этих ферментов при отсутствии клиники панкреатита (Seno et al, 1995).
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Alpers DH, ct al. Intestinal alkaline phosphatase in patients with chronic renal failure. Gastroenterology 1988;94:62-67.
Bastani B, et al. Scrum total amylase, pancreatic isoamylase and h asc activity in chronic renal failure patients on peritoneal dialysis, hemodialysis, or no dialysis. In: Khanna R, et al, eds. Advances in continuous ambulatory peritoneal dialysis 1986. Toronto: Peritonea) Dialysis Bulletin, Inc., 1987.
Bhayana V, et al. Discordance between results for serum troponin T and troponin I in renal disease. Clin Client 1995;41:312-317.
Caruana RJ, et al. Serum and peritoneal fluid amylase levels in CAPD: normal values and clinical usefulness. Am J Nephrol 1987;7:169-172.
Chang BS, Barnes RV, Port EK. Transaminase levels in azotemia [letter]. Ann Intern Med 1976;85:255-257.
Cohen GA, et al. Observations on decreased scrum glutamic oxalacetic transaminase (SGOT) activity in azotemic patients. Ann Intern Med 1976;84:275-280.
fine A, McIntosh WB. Elevation of serum gimma-glutamyl transpeptidase in endstage chronic renal failure. Scott Med J 19751;2O:l 13-115.
Frankel WL, et al. Cardiac troponin T is elevated in asymptomatic patients with chronic renal failure. Am J Clin Pathol 1996; 106:118-123.
Gupta A, el al. CAPD and pancreatitis: no connection. Peril Dal Int I992;12: 309 316.
500 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
Hamm CW, ct al. The pronnostic value of scrum troponin T in unstable a N Engl J Med 1992;327:146-150. ngl^
Horl WH. et al. Plasma levels of pancreatic secretory trypsin inhibitor in relat amylase and lipase in patients with acute and chronic renal failure to 1988:49:33-38. .Sy
К mmel PL. et al Trypsinogen and other pancreatic enzymes in patients with disease, a comparison of high efficiency hemodialysis and continuous ambui^ ry peritoneal dialysis. Pancreas 1995;10:325-330. ato'
Lal SM, et al. Total creatine kinase and isoenzyme fractions in chronic dialv patients. Int J Artif Organs 1987:10:72- 76.
Li D, et al. Greater frequency of increased cardiac troponin T than increased card; ac troponin I in patients with chronic renal failure [letter]. Clin Chetn 1996 дэ 114-115.
Lowbeer C, et al. Increased cardiac troponin T and endothelin-l concentrations in dialvsis patients may indicate heart disease. Nephrol Dial Transplant 1999] 4. 1948-1955.
Marlin GS. et al. Cardiac troponin-I accurately predicts myocardial injury in renal failure. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:1709-1712.
Mondelli MU, et al. Abnormal alanine aminotransferase activity reflects exposure to hepatitis C virus m haemodialysis patients Nephrol Dial Transplant 1991-6-480 483
Nakai К et al. Increased serum levels of human cardiac myosin light chain 1 in patients with renal failure. Rinsho Byori 1992:40:529 -534.
Roppolo LP, et al. A comparison of troponin T and troponin 1 as predictors of cardiac events in patients undergoing chronic dialysis at a veteran's hospital: a pilot study J Ant Coll Cardiol 1999.34:448-454.
Rutsky EA. et al Acute pancresatitis in patients with end-stage renal disease without transplantation. Arch Intern Med 1986; 146_ 1741 - 174з.
Schontcke et al. Interference of icodextrin with serum amylase measurement. J Am Soc Nephrol l999;10:229a(abstr).
Seno T, et al. Serum levels of six pancreatic enzymes as related to the degree of renal dysfunction Am J Gastroenterol 1995.90.2002 2005
Singhal PC. et al Determinants of serum creatine kinase activity in dialysis patients Ant J Nephrol 1988:8:220-224
Stanbaugh GH, Gillit DM. Holmes AW. Dialysis hemosiderosis mimicking non-A, non-B hepatitis. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1984:30:217-221.
Tibi L, et al. Multiple forms of alkaline phosphatase in plasma of hemodialysis patients. Clin Chem 1991 37:815-820.
Vazin ND. et al. Pancreatic enzymes in patients with end-stage renal diseases maintained on hemodialysis Am J Gastroenterol 1988;83.410- 412.
Vazin ND, et al. Serum LDII and LDH isoenzymes in chronic renal failure. Eflect of hemodialysis. Int J Artif Organs 1990,13:223-227.
25. Диабет________________________
Антонис X. Тзамалукас и Илай А Фридман
Более 35% новых пациентов, поступающих на диализ,-больные с диабетом” учение поддерживающего диализа этой группе больных может быть ж ной задачей. У пациентов с диабетом, находящихся на поддерживаю-диализе, показатели заболеваемости и смерз пости определенно выше в равнении с остальными диализными пациентами, основными причинами ^ерзности являются сердечно-сосудистые заболевания и инфекции.
I. Когда начинать диализ. В соответствии с современными рекомендацпя-м1( диализ надо начинать до появления явной клиники уремии (при клиренсе креатинина 9 14 мл/мин для 70-килофаммового больного), чтобы предотвратить развитие подспудно развивающейся недостаточности питания, у пациентов с диабетом диализ необходимо начинать при более высоком клиренсе креатинина, обычно свыше 15 мч/мин. Тому имеется несколько причин В этой группе угасание почечной функции происходит быстрее. Гипертензия сочетающаяся с быстрым прогрессированием диабтической ретино-
патин, во многих случаях трудно поддается контролю при клиренсе креатинина ниже 15 мл/мин Существуют неопубликованные свидетельства о том. что уремическая симптоматика у больных с диабетом может появляться при менее выраженной почечной нсдостаючности в сравнении с пациентами без диабета.
II. Гемодиализ против перитонеального диализа Проблемы, связанные с применением того или иного вида диализа, перечислены в табл. 25-1 Длительный перитонеальный диализ у пациентов с диабетом может усложнять контроль сахара крови вследствие нарушения гомеостаза глюкозы на фоне больших количеств глюкозы, вводимых с перитонса 1ьным раствором. Кро истого, абсорбция глюкозы из брюшной полости угнетает аппетит Многие пациенты на перитонеальном диализе с трудом съедают количество пиши, необходимое для обеспечения поступления адекватных количеств белка (1.2 г на кг массы тела в день). С другой стороны, частота и выраженность эпизодов гипогликемии у пациентов на ПАПД ниже, чем у пациентов на гемодиализе благодаря постоянному присутствию глюкозы в брюшной полости. Частота инфекционных осложнений (перитонитов инфекции выходно! о отверстия и туннеля катетера) и частота замены катетеров одинаковы в группах больных с диабетом и без диабета, находящихся на перитонеальном диализе. Сопутствующее диабету поражение кровеносных сосудов часто делает за-Друднительным создание адекватного долювременного сосудистого доступа Для гемодиализа. У пациентов с диабетом сроки функционирования арге-Риовенозных фисгул и сосудистых протезов определенно снижены. Вследствие Дисфункции автономной нервной системы и диастолической дисфункции сердца У пациентов с диабетом более чаегы эпизоды гипот ензии в ходе диалн-
______________
Здесь авторы описывают ситуацию, сложившуюся в США - Примсч. пер.
502 IV Специфические проб, сны, наблюдающиеся у диализных пациентов
25Диабст 503
("ложное i и с сосудистым доступом и риск развития гипотензии приво-5е® к СНцжению дозы диализа [в единицах фракционно! о клиренса мочевины ^р)] у пациентов с диабетом. С другой стороны, по меныией мере, одна 11Па исследователей (Collins et al. 1991) обнаружила отличные показатели '„.-нваемости у пациентов с диабетом, подучавших диализ в повышенной
g отношении скорости прогрессирования ретинопатии разницы между па-антами на гемодиализе и перитонеальном диализе не показано. Хотя на-у]вение зрения усложняет обучение ПАПД и делает его проведение затруднительным. слепые пациенты могут быть обучены осуществлению замен раствора без привлечения помощников. При соблюдении инструкции риск развития перитонита у них лишь незначительно выше, чем у зрячих пацисн
в Для облегчения соединения катетера с магистралями для пациентов с нарушениями зрения создано множество специальных устройств (см. гл. 14). Достоянный циклерный перитонеальный диализ (ПЦПД) является хорошей терапевтической возможностью для слепых пациентов, поскольку требует только одного соединения и одного разъединения системы в сутки.
Отчеты Renal Data System США (USR.DS) выявляют более высокий уровень смертности у пациентов с диабетом (особенно у женщин), на перитонеальном диализе в сравнении с таковыми на гемодиализе. Di и находки не подтверждаются данными канадского регистра - Canadian Organ Replacement Registry. Причиной того может быть различный подход к отбору пациентов. Сопровождается ли лечение перитонеальным диализом более высокой смертностью у пациентов с диабетом в сравнении с гемодиализом, неясно.
При использовании любого вида диализа улучшение питания, повышение клиренсов малых молекул и в особенности четкое лечение и профилактика сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений могут привести к значительному улучшению показателей выживаемости пациентов.
1П Диета. Вне зависимости от вида диализа пациенты с диабетом в общей своей массе имеют признаки истощения и недостаточности питания Причиной того могут служить многие факторы: недостаточное потребление пищевых продуктов, диабетические «астропарез и энтеропатия, катаболический стресс на фоне частых ин iеркуррентных заболеваний В случаях серьезных заболеваний нацисты с диабетом часто нуждаются в ранней интенсивной поддержке пищевыми добавками и парентеральным питанием.
А. Обычные диетические предписания. Диеты, разработанные для диализных пациентов без диабета и представленные в главе 23, применимы и для пациентов с диабетом. У больных с анурией, находящихся на лечении гемодиализом. должны использоваться строгие ограничения на!рия, калия и воды, приведенные в табл. 23-2. Особое внимание необходимо уделять ограничению потребления простых сахаров и насыщенных жиров. При невозможности обеспечить нормальные показатели липидов за счет диеты и Инсулинотерапии требуется назначение липолитических препаратов. У пациентов с недостаточностью питания показа «ели питания можно улучшить при помощи интрадиализного парентерального питания у гемодиализных Пациентов или использования ;щя одного обмена в день раствора с аминокислотами у пациентов на перитонеальном диализе.
504 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных namieinOw
В. Диабетические гастронарез и энтеропатия. Диабетический гастро приводит к снижению потребления пищи и непредсказуемости абсо питательных веществ; результатом могут стать гипогликемия, смецяц1°1|,1,! ся гипергликемией. У таких пациентов ситуацию может улучшить .|1Ц*ая' (до 6 раз в день) питание малыми порциями. Медикаментозное лечен» °4 случае тасгропареза малоэффективно. Цисаприд (cisapride) в данной *е 8 ляции применять нельзя. Он может привести к серьезным н даже фат *^ ным нарушениям ритма, таким, как мерцание и трепетание. особе» цо v Ь" циентов с удлинением интервала QT или принимающих ингибиторы тохроматического фермента Р45О-ЗА4, такие, как макролиды, флюкона и другие антигрибковые, идинанир и другие антивирусные препарат»,
Можно использовать метоклопрамид в небольшой начальной дозе (5 Мг дважды в день) с постепенным повышением до наступления клинического эффекта. У диализных пациентов прием этого медикамента, особенно в больших дозах, часто осложняется появлением экстрапирамидпых рас. стройств, а клинический эффект обычно непродолжителен. Другие «цр^. кинетические» средства, такие. как домперидон или более современные-антагонисты мотилина, могут в будущем оказаться полезными в лечении этой пат то»ни. Диабетическая энтеропатия, проявляющаяся диареей, также может приводить к плохому потреблению пищи, истощению и гипогликемии. Случаи выраженной энтеропатии могут лечиться с привлечением антимикробных средств широкого спектра действия (например доксициклина в суточной дозе 50-100 мг) для устранения бак термальной перегрузки кишечника. Для снижения моторики толстой кишки применяется гидрохлорид лоперамида (до 10 м»7сут).
IV. Контроль сахара крови
А. Изменения метаболизма инсулина. У пациентов с почечной недоста
точностью (как с диабетом, так и без него) секреция инсулина бета-клетками поджелудочной железы снижена, а чувствительность периферических тканей (например мышечной) к инсулину угнетена. С другой стороны, снижен уровень катаболизма (почечного и внепочечного) инсулина и соответственно повышен период его полураспада. Все эти аномалии лишь отчасти поддаются коррекции диализной терапией.
1. О» к.*оиения в пробах на толераннюегь к глюкозе у всех дна. нз-ных пациентов. У диализных пациентов пробы на толерантность к г л»' козе нс мо» ут использоваться для диагностики сахарного диабета, г. к-вследствие связанной с уремис»'» резистентностью к инсулину у них отмечается значительное более выраженное и продолженное во времени повышение сывороточно» о уровня глюкозы. Тем не менее уровен». »л®’ козы натощак у диализных пациентов без ди а бета обычно нормальны»»-высокий уровен». свидетельствует о наличии диабета У пациентов на ПАПД истинное состояние «натощак» практически недостижимо »гл-3‘» постоянной абсорбции глюкозы из диализирующе»_о раствора. В это»» группе больных даже при наличии перитонита уровень глюкозы «нат° так» редко достиг ае» 160 мг/дл. в том числе при использовании раст®°₽® с 4,25% содержанием глюкозы; более высокий уровень свидетельству*^ в пользу диабета. У пациентов на ПАПД. использующих растворы
25. Диабет 505
айколексгрином, уровень глюкозы в крови при определении дегидро-гецазным методом на автоматических анализаторах может завышаться (Wens el al, 1997).
2. Повышение чувствительности к инсулину. У диализных пациентов сдиабетом при введении экзогенного инсулина снижение катаболизма препарата перекрывает понижение чувствительности к нему, поэтому воздействие экзогенного инсулина может быть более интенсивным и продолжительным. Поэтому должны использоваться более низкие, чем в обычных условиях, дозировки. Болюсное введение относительно небольшой дозы (например 15 МБ обычного инсулина) даже при наличии кетоза может привести к тяжелой гипогликемии Гипогликемия также можст наблюдаться и после введения препаратов пролонгированного действия, таких, как инсу.тин-цинк-суспензия (Lente) и изофан-ннсулии (NPH).
3. Гинергтикемня. Клиническая картина гипергликемии при почечной недостаточности меняется. Отсутствие «клапана безопасности» в виде глюкозурии иногда приводит к чрезвычайно выраженной гипергликемии (уровень глюкозы сыворотки > 1000 мг/дл). Острая гипсросмолярность с соответствующими психоневрологическими расстройствами нехарактерна для данной группы больных вследствие отсутствия потерь жидкости, как это бывает при осмотическом диурезе. Действительно, даже чрезвычайная гипергликемия у диализных пациентов часто протекает бессимптомно. Тем не менее клиническая манифестация может включат ь жажду, быструю прибавку массы тела и иногда - отек легких (см. Kaldany et al, 1982) Кроме того, у инсулин-зависимых больных можег развиться диабетический кетоацидоз, часго сопровождающийся выраженной гиперкалиемией и комой. Лечение гипергликемии с кетоацидозом или без него отличается от такового у пациентов без почечной недостаточности, поскольку в нашем случае введение больших количеств жидкости не только нс требуется, но, как правило, противопоказано. Все клинические и лабораторные отклонения гипергликемии корректируются только введением инсулина, чю зачастую бывает единственным необходимым методом лечения. При лечении выраженной гипергликемии можно наладить постоянную инфузию небольших доз инсулина (начав с 2 ME в час) с постоянным клиническим мониторингом и определением глюкозы и калия в сыворотке каждые 2 -3 ч. При наличии выраженной гиперкалиемии необходимо также сиять ЭКГ.
4 Гипогликемия Гипогликемия случастся у больных с диабетом, лечащихся как гемодиализом, так и перитонеальным диализом; обычно опа связана с замедлением распада инсулина, а также со снижением потребления и всасывания питательных веществ. Риск развития гипогликемии выше у больных с недостаточностью питания и сниженными запасами гликогена и у принимающих Р-блокаторы (которые нарушают гликонеогенез). При лечении пациентов с диабетом гемодиализом обязательно Должен использоваться диализат, содержащий около 200 мг/дл глюкозы; при использовании диализата без глюкозы в ходе диализа или вскоре после его окончания может развиться серьезная гипогликемия.
506 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
В. Инсулинотерапня. Четкий контроль уровня глюкозы в сыворотке лизных пациентов трудно достижим, в первую очередь, вследствие иий потребления и всасывания питательных веществ,- а также BO3ae^a^Ha' диализной терапии. Тем не менее усилия в этом направлении Brio1(1CtbH,t равданны. Длительная гипергликемия приводит к развитию и цр0[ °п' рованию всех осложнений диабета, на данной стадии заболевания яв ССИ' щихся необратимыми. Медленно, но необратимо формируются вещес^1°' образующиеся при неэнзиматическом гликолизе белков, называемые дуктами избыточного гликолиза (ПИГ), повреждаются структура и ция базального слоя сосудистой стенки, стимулируется продукция фаК1К ров роста, нарушается функция внутриклеточных белков (Brown[ce 1997* При перитонеальном диализе депозиты ПИГ в брюшине повышают ее цпо ницаемоегь, что приводит к увеличению потерь белка с диализатом. Мц0 I не изменения, связанные с 11ИГ (например изменения сосудов) могут юс тигать необратимой стадии уже при начале диализной терапии. Однако можно предположить, что хороший контроль гликемии может прсдуцре. дит ь развитие таких изменений, поскольку известно, что показатели смерт ности и заболеваемости у пациентов с диабетом, у ко горых удается добиться стабильности гликемии ниже, чем у пациентов с неудовлетворительным контролем гликемии. В качестве терапевтической цели можно рассматривать уровень глюкозы в крови натощак менее 140 mi/чл, после еды - не выше 200 мг/дл и уровень гдиколизировапиого гемоглобина, не превышающий 100-120% нормы.
Необходимо избегать н гипогликемии. Для этого важно регулярно определять уровень глюкозы в крови Обычно пациенты, прокатывая палец, помещают каплю крови на специальную бумагу. Автоматические устрой
ства по этим образцам вычисляют уровень глюкозы. Концентрация глюкозы в сыворотке подобным способом должна определяться не реже чем раз в день, обычно - 2-3 раза.
Показатель гликолизированпо! о гемоглобина может использоваться для отслеживания гликемии, однако при почечной недостаточности увеличено образование карбомилированною гемоглобина, а при использовании ионообменной хроматографии разделить эти вещее 1ва невозможно. Более применимы для определения глнколизнрованного гемоглобина у Дианиных больных аффинная хроматография, колориметрический и иммунофер-ментный методы.
1. Режимы инсулинотерапин у гемо щализных пациентов. Ко ичества инсулина, потребные пациенту на поддерживающем гемодиализе, обычно невелики; оптимальный контроль гликемии достигается введением про* лонгированных препаратов дважды в день (расщепленная доза) и ПР” необходимости - добавлением простою инсулина после приема птшь Соотношения дозировок простого и пролонгированного инсулина и 00 щие дозировки у разных больных могут колебаться в широких предел3*’
2. Режимы нису.шнотсранин у пациентов тш перитонеальном диалн3®’ Несмотря на то, что определенные количества инсулина могут айсор011 роваться материалом контейнера и магист ралей, можно добиться исклК^ читезьного контроля гликемии путем добавления простою инсуЯй*1*
25 Диабет 507
перитонеальную диализирующую жидкость. Для того чтобы инсулин попадал именно в контейнер, а не застаивался в инъекционном порте, надо использоваг ь длинные (3.8 см) иглы После введения инсулина коп-гейнер надо несколько раз перевернуть для хорошею перемешивания
а. Пациенты на ПАПД
(1) Интраперитонеальное введение. Общая доза инсулина, добавляемого во все контейнеры за день, часто в 2-3 раза превышает дозу, необходимую для подкожного введения. Предлагается несколько режимов, один из которых, применяемых в Западном госпитале Торон то, воспроизведен в табл. 25-2. Другие режимы описаны Beardsworth и соавт (1988), Flynn (1981), Legrain и Roitetnbourg(1981)
(2) Подкожное введение. Результаты некоторых исследований позволяют предположить, что внугринсритонсальное введение инсулина сопряжено с повышением частоты перитонитов и снижением эффективности перитонеального диализа (Selgas et al, 1988). Это доста-
Таблица 25-2. Протокол интраперитонеального введения инсулина Западного госпиталя Торонто
Цель лечения: уровень глюкозы натощак - менее 140 мг/дл, через час после еды - менее 200 мг/дл.
1. Пациент в стационаре.
2. Протокол основан на программе с 4 заменами по 2 л раствора (при необходимости адаптируе i ся).
З. Три первые замены проводятся за 20 мин до приема пищи, четвертая -приблизительно в 23.00. В это время пациенту дается ужин, состоящий из бутерброда и небольшого количества питья с глюкозой.
4. Целевая общая калорийность (диета + диализат) составляет 35 ккал/кг/сут. Потребление калорий с пищей - 25-30 ккал/кг/сут в зависимости от уровня абсороции глюкозы из диализата.
5. Определение глюкозы в крови - 4 раза в день: утром натощак, через час после завтрака, обеда и ужина.
Первый день- в каждый из 2-литровых кон гейнсров добавляются следующие количества простого инсулина.
а. Одна четверть общей дозы инсулина (всех типов), обычно использовавшейся при подкожном введении до начала перитонеального диализа (все вводимое в контейнер количество - в виде простого инсулина). Эта доза инсулина поможет метаболизировать углеводы, поступившие с диетой.
Ь В каждый контейнер, помимо дозы, указанной в пункте а, добавляется определенное количество инсулина для обеспечения метаболизма глюкозы, абсорбированной из диализата Обычно эт и добавочные дозы составляют:
На каждый 2-литровый контейнер с 1,5% декстрозой - 2 MF
На каждый 2-литровый контейнер с 2.5% декстрозой 4 ME
На каждый 2-лигровый контейнер с 4,25% декстрозой - 6 ME
Продолжение
508 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
Таблица 25-2. Продолжение
ПРИМЕР
Пациент ранее получал 20 ME NPH-инсулина и 10 ME простою инсу-.
утром и 10 ME NHP-инсулина вечером. " lu*
Общая доза инсулина за день составляла 40 ME.
При лечении ПАПД используется 3 замены по 2 л раствора с 1,5%деКст зой и одна - 2 л с 4,25% на ночь, откуда;
В каждый 2-литровый контейнере 1,5%добавляем 10 + 2= 12 МЕпрОСГОг инсулина
В 2-литровый контейнер с 4,25% добавляем Ю + 6 = 16 ME простого Jtncv вина
Второй лень: меняем дозу инсулина, вводимого в перитонеальный диалцза7 в зависимости от уровня глюкозы в крови за предыдущий день. Уровень глюкозы натощак отражает адекватность дозы, введенной накануне в 23.00 а уровень после еды - адекватность доз, вводимых с раствором за 20 мин д0 приема пищи. Коррекция доз проводится по таблице, приведенной ниже, с использованием 1-й и 3-й колонок для коррекции дозы при ночном обмене, а 2-й и 3-й колонок - для коррекции доз при дневных обменах раствора.
ПРИМЕР
В первый день уровень глюкозы в крови составил:
- через час после завтрака - 220 мг/дл, через час после обеда - 350 мг/дл.
- через час после ужина - 300 мг/дл.
натощак (2-й день) - 160 мг/дл.
Теперь надо добавить 2 ME инсулина при первом обмене жидкости за день. 4 ME - при втором и третей и оставить неизменной дозу при вечернем обмене раствора.
XT Уровень глюкозы в крови натощак (мг/дл) Уровень глюкозы Изменение дозы в крови через час инсулина (МЕ/2-.тит- послс еды (мг/дл) ровый контейнер)
<40 <40 40 80 80-180 180-240 240-400 >400 <40 -6 40-80 ОУ -4 80-120 -2 120 180 без изменений 180-240 +2“ 240-300 +4" >300 вариабельно
• При диабете I типа может потребоваться существенно меньшая добавочная Д°* _п Модифицированные данные: Amair Р, et al. Continuous ambulatory peritoneal dialy' diabetics with end-stage renal disease. N Engl J Med 1982:306:625.
25. Диабет 509
точно спорная точка зрения, нам представляется, что в обычных обстоятельствах интраперитонеальный способ введения инсулина -метод первого выбора. При его неэффективности можно применять подкожное введение, как это описано для гемодиализных пациентов. Ь. АПД и ночной интермиттирующий перитонеальный диализ (НИПД)
(1) Интранери гонеалыюе введение. Доза обычного инсулина добавляется в любой из контейнеров, присоединяемых к ци клеру. Вначале доза соответствует общей дозе (простой + пролонгированный инсулин). ранее вводимой подкожно за сутки. В ци клерах, отдельно вводящих содержимое последнего мешка, остающееся не день в брюшной полости, простой инсулин должен добавляться и в этот контейнер. Впоследствии на основе данных определения утреннего уровня глюкозы в крови лоза инсулина может быть изменена. Могут потребоваться и дополнительные подкожные введения в течение дня для улучшения метаболизма углеводов, поступающих с пищей.
(2) Подкожное введение. Альтернативой является вечернее введение инсулина подкожно для облегчения метаболизма глюкозы, абсорбируемой ночью из диализирующей жидкости.
С Пероральные сахаросннжаюитис агенты. Общей проблемой при использовании всех этих медикаментов является отсутствие исследований их эффективности у диализных пациентов.
Гем не менее эти медикаменты с успехом используются многими нефро-логами. Безопасность применения сульфонилуреаз определяется способом их мезаболизирования и сроком полураспада. Обычно использование короткоживущих агентов, метаболизирующихся в печени безопаснее для диализных пациентов. Ацетогексамид, хлорпропамид и тояазамид в значительной степени экскретируются с мочой. Эти медикаменты не должны использоваться для лечения диализных пациентов, поскольку в условиях почечной недостаточности период их полувыведения значительно возрастает, что чрева!о серьезной iипогликемией Экскреция г (ибурида лишь на 50% осуществляется в печени, при использовании этого медикамента у диализных больных описаны случаи длительной гипогликемии (Krepinsky et al. 1999). Метаболизм глипизида, толбутамида и глидазида - полностью печеночный. Следовательно, эти препараты могут рассматриваться как применимые для диализных больных. Многие медикаменты, применяемые для лечения диализных больных, могу! угнезать (фенитоин, никотиновая кислота, мочегонные) или усиливать (сульфамиды, салицилаты, варфарин, этанол)! ипогликемическос действие сульфонуреаз.
Метформин, относящийся к бигуанидам, учащает случаи лактоацидоза и не должен использоваться у диализных пациентов. Акарбоз ингибирует ^-гликозидазу в слизистой кишечника и снижает уровень гипергликемии после еды. Побочные эффекты этого препарата прежде всего затрагивают будочно-кишечный тракт. Эют препарат можег использоваться в каче-стпе добавки к другим медикаментам при лечении диализных пациентов с диабетом Богатая клетчаткой диета оказывае! схожий эффект па уровень г-эиксмни после еды, но может стать причиной пониженного всасывания в,паминов и других веществ.
510 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
25. Диабет 511
Троглитазон и другие препараты этого ряда усиливают чувствитедЬ110 тканей организма к инсулину и могут быть полезны у больных с диабет^ 2-го типа, ожирением и резистен!ностью к инсулину. Однако примеНс|°м медикаментов этого ряда опасно ввиду их гепатотоксичности. Дальнейш*16 исследования эффективное!и и безопасности пероральных гипогликем^ ческих препаратов, ингибиторов формирования ПИГ (амипогуанцдины? новых аналогов инсулина (например инсулин Lyspro) должны выявить nD И имущества и ограничения использования этих медикаментов у диализнц больных с диабетом.
V. Гиперкалиемия. Гиперкалиемия - достаточно частое явление у д1г^ лизных пациентов, особенно у больных с анурией, лечащихся гемодиализом К этиологическим факторам гиперкалиемии относятся дефицит инсулина ц резистентность к нему, дефицит альдостерона и переток жидкости нз внутри, клеточного во внеклеточное пространство, характерный для гипергликемии
VI. Гипертензия и поражение периферических сосудов
А. Контроль гипертензии. Гипертензия часто встречается у диализных больных с диабетом. Кон iроль артериального давления чрезвычайно важен для профилактики сердечно-сосудистых осложнений и ухудшения зрения. У большинства больных с диабетом имеется обьем-зависимая гипертензия, поддающаяся коррекции ограничением потребления натрия и воды и удалением избытка жидкости при диализе При необходимости медикаментозной терапии можно использовать различные препараты. Ингибиторы ангиотензин-превращающе! о фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина обладают преимуществами в отношении кардиопротектнвного эффекта, но могут вызывать опасную гиперкалиемию. Альтернативой в качестве препаратов первою ряда могут быть вазодилататоры и блокаторы кальциевых каналов. Многие нефрологи предпочитают клинидин и ла-беталол. [3-блокаторов лучше избегать при лечении больных с диабетом, поскольку они затрудняют распознавание пациентом гипогликемии (блокируя эффект эпинефр ша) и могут усугублять гиперкалиемию, ингибируя обусловленный адренергическими механизмами захват калия мышечными клетками. При назначении гипоте! ивных препаратов надо oi раничиваться минимальными дозами, позволяющими добиться эффекта. Необходимо также помнить, что тяжесть диализной |ипотснзии усу!убляется при использовании гипотензивных средств, что может лимитировать ультрафильтрацию-
В. Поражение периферических сосудов. У диализных пациентов с диабетом очень часто выполняются ампутации (Eggers. 1999). Риск ампутаций мож-но минимизировать, уделяя больше внимания частому тщательному обследованию состояния нижних конечностей и профилактике трофических яз»-VII. Поражение сосудов юловного мозга. Частота инсультов у пациентов диабетом выше в сравнении с диализными пациентами без диабета. Хотя показано, что прием аспирина снижает частоту инсультов в популяции с нор мальвой функцией ночек, успешность такой терапии v диализных паиненГ с диабетом не установлена, а использование аспирина теоретически мо*' приводить к повышению частоты внутриглазных кровоизлияний. Опасно!-внутриглазных кровоизлияний ограничивает в этой популяции и при*)е ние препаратов кумаринового ряда.
yUj. Глазные болезни у пациентов с диабетом. Диализные пациенты с диа-^ом подвержены осложнениям со стороны органов зрения, характерных 'TjaBceK диализной популяции. Конъюнктивиты и кератиты лечатся глазными препаратами, содержащими антибиотики, антигрибковые и антивирусные агенты в обычных дозах. При обшей терапии дозы антибиотиков уста-,аВливаются в соответствии с видом диализа. Некоторые микроорганизмы, 1зЫвающие серьезные инфекционные осложнения со стороны органов зре-ннЯ У пациентов с диабетом, хорошо растут в среде, содержащей глюкозу.
цругим осложнением, наблюдающимся у диализных нацией гов как с диабетом. так и без него является ленточная кератопатия (корнеально-конъюнк-^вальная кальцификация). Это состояние чаще встречается у пациентов с высокнм кальцнево-фосфорным произведением (выше 70 при исчислении концентраций в мг/дл). Ленточная кератопатия может осложняться раздражением коныонктивы (синдром «красных глаз») вс едствие отложений фосфата кальция. Лучший способ лечения такой кератопатии пересадка почки. При лечении рефрак терных процессов может использоваться поверхностная кератоэкюмия или хелация кальциевых депозитов путем локальной аппликации зишендиамннтетрауксусной кислоты (EDTA).
Глаукома у диализных пациентов лечится так же, как и в общей популяции Однако такой препарат, как тимолол может быть противопоказан пациентам с выраженной обструктивной патологией легких или с сердечной недостаточностью. Из ингибиторов карбоновой ангидразы нежелательно применение ацетазоламида, поскольку основной путь ci о выведения из организма - почечный, в то время как использование мстазоламнда в редуцированных дозах (25 мг 2 раза в день) может быть безопасным. Имеется интересное сообщение о незначительном повышении внутриглазного давления в ходе лид шза. которое может снижаться после длительной ультрафилы рации Ка-гаракта лечится так же, как в обшей популяции.
У пациентов с диабетом на диализе часто обнаруживается патология сетчатки как следствие пшергензии и диабетической ретинопатии. Сосудистые осложнения, связанные с гиперюнзией (окклюзия боковых вен сетчатки в местах артериовенозных пересечений), могут приводить к внезапному ухудшению зрения. Контроль артериального давления позволяет предупредить развитие этих осложнений, а также реже встреч нощейся окклюзии центральных йен и артерий сетчатки.
А. Диабетическая ретинопатия. Ретинопатия выявляется практически у всех пациентов с диабетом, поступающих на диализ. Треть из них имеют Юридический статус слепых. Ретинопатия - наиболее распространенная причина слепоты у диализных пациентов с диабетом, менее часты отек Вакулы, глаукома, катаракта и патологические изменения роговицы. Уже Ча ранней стадии ретинопатии, характеризующейся разрывами и окклюзией малых сосудов се(чатки, можег отмечаться снижение зрения, если процесс за 1 pai ивает область макулы. Замедления разни i ия процесса можно добиться при строгом контроле артериального давления и уровня гликемии, а у пациентов на предиализной стадии развития ХПН без признаков недостаточности питания - ограничением белка до 0,6 г па кг массы Te-ia в день.
512 IV Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
Ретинопатия, прогрессирующая до пролиферативной стадии счит вторичной по отношению к локальной гипоксии и характеризуется ин^51 сивной пролиферацией новых кровеносных сосудов в сегча гке. Сосуда Сч' полагающиеся в поверхностном слое сетчатки, служат причиной по?ас’ зрения вследствие кровоизлияний в стекловидное тело, искривления цРИ отслойки макулы. Выявление пролиферативной ретинопатии является ЛИ казанием к лазерной терапии, позволяющей снизить риск отслойки и 'меП° шить потребность в кислороде за счет разрушения неэссенциальнойчаст сетчатки. Кровоизлияния в стекловидное тело являются препятствием i прохождения света, а также приводят к отслойке сетчатки и потере зрецця Витрэктомия и другие микрохирургические вмешазельез ва (удаление мец брак сетчатки, прикрепление отслоенной сетчатки) могут улучшить зрснИе у трети или даже половины пациентов.
Прогрессирование ретинопатии наблюдается при длительном существовании диабета, при недостаточном контроле артериальной гипертензии более выражено у женщин и не связано с введением iепарина во время дна-лизов. Обязаюлен четкий контроль apiepnanbuoro давления в ходе диализов. Показано частое офтальмологическое обследование и агрессивная, но продуманная тактика микрохирургического лечения, что позволяет у каждого конкретного пациента в максимальной степени сохрани ть зрение. Несмотря на постоянное введение гепарина во время гемодиализа, не имеется доказательств того, что ретинопатия прогрессирует по-разному у боль
ных на гемодиализе и перитонеальном диализе.
X. Импотенция. Импотенция распространенное явление у диализных пациентов с диабетом. Причиной того служат автономная нейропатия и поражение периферических сосудов, также, возможно, влияние определенных уремических факторов. Лечение имлоенции рассмотрено в главе 35.
XI. Трансплантация. Для пациентов с диабетом, не имеющих противопоказаний к проведению пересадки почки, этот метод является предпочтительным. У таких больных дищ из должен рассматриваться только как временная .мера. При наличии выраженной предсушествующей сердечной патологии преимущества трансплантации сходят на нет из-за высокого уровня смертности (Philipsoil et al. 1986).
XII. Костная наю.югня. Среди пациентов с диабетом и (ерминальной ХПН распространено адинамическое повреждение костной ткани (см. гл. 30). Эта патология характеризуется низким уровнем формирования костной ткани, в первую очередь, вследствие высокого уровня циркулирующих ингибиторов соматостатина. Предполагается также, что низкая скорость формирования костной ткани связана с алюминиевой интоксикацией, т. к. у диализных пациентов с диабетом накопление алюминия в кости происходит быстрей-чеМ у пациентов без дтабета (Andress cl al, 1987). Поэтому чрезвычайно важю минимизировать назначение алюминийсодержащих фосфор-связывают»’*
веществ.
XIII. Анемия. Ответ на лечение эритропоэтином вполне адекватен у па»11 ентов с диабетом, лечащихся как гемодиа лизом, так и перитонеальным -1,,а лизом Рекомендации по дозировке не отличаются от таковых у nam|eHTC>B без диабета (см. гл. 27).
25. Диабет 513
,.у, Заключе! ие. Лечение больных с диабетом - сложная задача, требую-• я внимания к мелочам. Помимо сотрудников диализной службы, она тре-^'ег усилий многих других специалистов (например сосудистых хирургов, °'топедов-подиатров (специалистов по заболеваниям стоп], офтальмологов, европатологов) Очень полезно, учитывая постоянный рост диализной по-Н ,1Яции и числа пациентов с диабетом, формирование «диабетической» ко-' нды специалистов с координатором-нефрологом, работающим в качестве пВциииста первичной помощи, и сестрой-специалистом по диабету, способов обеспечить постоянное обучение пациента.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ литература
Al-Kudsi RR. et al. Extreme hyperglycemia in dialysis patients. Clin Nephrol 1982;17:228-231.
Amair P, et al. Continuous ambulatory per toneal dialysis in diabetics with end-siage renal disease. N Fngl J Med I982;3O6:625 630.
Andress DL. et al. Early deposition of aluminum in bone in diabetic patients on hemod alysis. ,V Engl J Med 1987;316:292-296.
Beardsworth SF, et al. Intraperitoneal insulin: a protocol for administration during CAPD and review of published protocols. Peril Dial Ini 1988;8:145.
Brownlee M. Advanced products of nonenzymatic glycosylation and the pathogenesis of diabetic complications. In: Porte D, Sherwin RS. eds. Ellenberg and Rifkin s Diabetes Mellilus, 5th ed. Stamford, CT: Appleton & Lange, 1997.229.
Brunner FP. End-staee renal failure due to diabetic nephropathy Data from the El ГА registry. UNO 1989;3:127-135.
Collins AL, et al. Diabetic hemodialysis patients treated with a high Kr/Phave a lower risk of death than with standard KtlV.J Am Soc Nephrol 1991 ;2:318a (abst).
Daugirdas JT, et al. Hyperosmolar coma: cellular dehydration and the serum sodium concentration. Ann Intern Med 1989; 110:855-857.
Eggers PW, ct al Nontraumatic lower extremity amputa ion in the Medicare endstage renal disease population. Kidney Ini 1999;56:1524-1533.
Fehmi H, ct al. The insulin sparing effect of troglitazone in hemodialysis patients with type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol 1998:9:114a (abstr).
Flynn CT The Iowa Lutheran protocol. Petit Dial Bid! 198I;1:IOO.
Ifudu O. et al. Intcrdialytic weight gain correlates with glycosylated hemoglobin in diabetic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1994:23:686 691.
Kaldany A, et al. Reversible acute pulmonary edema due to uncontrolled hyperglycemia in diabe t ndi iduals with renal failure. Diabetes Care 1982;5:506-511.
Khanna R. Leibcl В The Toronto Western Hospital protocol. Peril Dial Bull 198l;l:10J.
Krepinsky JC, et al. Prolonged sulfonyl-urea induced hypoglycemia in diabetic patients in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 1999:10:130a (abstr).
^grain M, Rottembourg J. The «Pitic-Salpetriere» protocol. Peril Dial Bull 1981;1;101
K'ndblad AS, et al. A survey of the NIH CAPD registry popult non with end-stage renal disease attributed to diabetic nephropathy. J Di th Compl 1988;2:227 •arkel MS, Гrtedman EA. Care of the diabetic patient with end-stage renal disease. Semin Nephrol 1990; 10:274.
514 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
Philipson JD, et al. Evaluation of cardiovascular risk for transplantation in a-tic patients. Am J Med 1986:81:630-634.
Popli S, et al. Acidosis and coma in d abetic maintenanc. dialysis patient extreme hyperglycemia (abstract). J Am Soc Nephrol I998;9:266a (abst)
Popli S, et al. Asymptomatic, nonketotic, severe hyperglycemia with hynon-mia. Arch Intern Med 1990; 150:1962 1964. a,re*
Schomig M, et al. The diabetic foot in the dialyzed patient. J Ant Soc 2000;11:1153-1159. ' P r°‘
Sclgas R, et al. Comparative study of two different routes for insulin adminH tion in CAPD diabetic pa ients: a mukicenter study. Adv Peril Dial 198S;4 i->^
Tzamaloukas AH. Avoiding the use of hypertonic dextrose dialvsate in peritone-1 dialysis. Semin Dial 2000; 13:156-159, dl
Tzamaloukas AH. et al. Hypoglycemia in diabetics on dialysis with poor glyCem.c control: hemodialysis versus continuous ambulatory peritoneal dialvsis. Ini JArtif Organs 1992;15:390-392. ' 7
Tzamaloukas AH. et al. The relationship between glycemic control and morbidity and mortality in d abetics on dialysis. A SA IO J 1993;39:880-885.
Tzamaloukas AH. The use of glvcosylated hemoglobin in dialysis patients. Sentin Dial 1998:11:141.
Wens R, et al. Overestimation of blood glucose measurements by auto-analyser method in CAPD patients treated with icodextrin. J Am Soc Nephrol 1997;8:275a (abstr).
Windus DW, ct al. Prosthetic fistula survival and compl'cations in hemod alysis patients: effects of diabetes and age. Am J Kidney Dis 1992; 19:448-452.
Yang C, ct al. Low molecular weight heparin reduces triglyceride, VLDL, andcho-lesterol/HDL levels in hyperlipidemic diabetic patients on hemodialysis. Ant J Nephrol 1998;18:384-390.
Internet Reference
Diabetes and ESRD links (http://www.hdcn.com/crf/diabetes)
26. Гипертензия
Кармин Зоккали и Джорж Дюне
j-цпертензня считается главной причиной заболеваемости и смертности у „^зных пациентов. Однако наша оценка риска развития сердечно-сосу-ястой патологии, связанной с артериальной гипертензией, основывается Lu»» на немногочисленных исследованиях, охватывающих длительный период наблюдений. Основная информация черпается из диализных регистров, ^которых понятие сердечной недостаточности довольно расплывчато. В не-даВнем проспективном исследовании (Foley et al, 1996) была выявлена неза-виСнмая связь низкого среднего артериального давления (САД) с высокой верткостью, и эта ассоциация рассматривалась в качестве маркера сердечной недостаточности незадо.и о До смерти. С другой стороны, в этом исследовании повышение САД на 10 мм рт. ст. сопровождалось повышением вероятности развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и его дилатации до 48%, сердечной недостаточности - на 44% и ишемической болезни сердца -на39%, в то время как при предиализных значениях САД. не превышающих 98мм pi. ст., вероятность появления и прогрессирования ГЛЖ у пациентов безсердетной недостаточное!и была минимальна.
Гипертензия - основной фактор риска развития ГЛЖ у диализных пациек-товтакже, как возраст и анемия (Pariтеу, 1996). На сегодняшний лень доказано. что контроль гипертензии оказывает благоприятное воздействие на ГЛЖ {СапеПа. 1993; London, 1994).
I. Определение гипертензии и измерение АД. «Нормальное» АД (ниже 140/90 мм рт. ст.) в общей популяции минимизирует риск развития сердечнососудистой патологии. У диализных пациентов АД измеряется медицинскими сестрами до диализа, во время процедуры и после нее. Не совсем ясно, иксе из этих измерений принимать в расчет для выяиления риска сердечнососудистых заболеваний. Наибольшей корреляцией с выраженностью ГЛЖ отличается величина среднего по нескольким измерениям АД до диализа, в отличие от величины АД после диализа (Conlon, 1996). Поэтому именно среднее значение АД по результатам измерений до диализа рассматривается как наиболее достоверный показатель необходимости назначения гнпотензив-ной терапии.
По-прежнему изучается значимость суточного мониторинга артериально-г° Давления. У диализных пациентов часто не отмечается ночного снижения аРтериа.1ьного давления - феномена, отчасти связанного с ночной гипоксе ^ией. обусловленной, в свою очередь, апноэ во время сна (Zoccali el al, 1996). Имеющиеся данные не выявляют преимуществ среднего за 24 ч АД в каче-СГЕе предиктора развития ГЛЖ в сравнении со средним значением предиа-п«зиого АД (Zoccali ссоавт, 1999). Критерии необходимости назначения ги-и°Тснзивных препаратов представлены в табл. 26-1.
условиях умеренного климата могут отмечаться сезонные колебания ар-е₽иального давления, при этом в холодное время юла систолическое давле-
516 IV. Специфические проблемы, наб: издающиеся у диализных пациентов
Таблица 26-1. Показания к гипотензивной терапии у диализных пациентов
Определение
Гипертензия: предиализное САД выше 106 мм рт. ст. (т. е. около 140/90 мм рт когда имеется уверенность, что пациент достиг сухого веса (см. текст)
Лекарственная терапия обязательна
«Сухое» прсдиализное САД - выше 106 мм рт. ст.
«Сухое» прсдиализное САД = 98-106 мм рт. ст., пациент анемичен, требуй назначение эритропоэтина" или имеется ГЛЖ.
Лекарственная терапия рекомендуется
«Сухое» иредиализное САД = 98 106 мм рт ст , анемия отсутствует, пациент получает эритропоэтин, ГЛЖ нс г.
«Сухое» прсдиализное САД выше 98 .мм pi. ст., имеется ГЛЖ.
" Благоприятное воздействие повышения гематокрита на массу левого желудочка при лечении эритропоэтином может отчасти нивелироваться повышением АД, связанным с таким лечением
САД. среднее артериальное давление; ГЛЖ. гипертрофия левого желудочка.
ние бывает на 10 мм рт. ст . выше, чем в теплое время года. Помимо влияния температурного фактора, другие механизмы этого явления не известны (Argiles eJal, 1998).
II. Патофизиология. Основным фактором. О1ветственным за развитиеар-териатьной гипертензии у диализных больных, является задержка в организме натрия и жидкости. У большинства (50-70%) больных с ХПН после начала диализной терапии и удаления избытка жидкости отмечается нормализация АД Некоторые авторы, не выявив связи АД и величины междиализной прибавки в весе, предполагаю! существование других факторов, определяю щих развитие артериальной гипертензии у диализных больных. Однако, аналогично соотношению потребления соли и артериального давления при эссенциальной гипертензии, зависимость внеклеточного объема и аргериаль него давления у диализных больных может быть скорее сигмоидальным, чем линейным, г. е. снижение АД при удалении избытка жидкости происходит лишь при достижении определенного пороговою значения объема внеклеточной жидкости. В клинической нракшке это пороговое значение часто бывает трудно определить; например у некоторых пациентов, которые рЯ1’ сматривались в качестве «обьем-резистентных», отмечалась нормализация АД после интенсивной ультрафильтрации (Fishbanc ct al, 1996).
С точки зрения гемодинамики перегрузка объемом приводит к повыше нию АД только в тех случаях, когда сосудистый тонус не способен komi 1 и ровать эту ncpcipy-зку (г. е в отсутствии ауторегуляции). Недостаточность вазодилатационного ответа па состояние пшсрволсмии у диализных па1 » енгов может быть связана с избьнко.м сосудосуживающих факторов ил»1 доста т ком сосудо расш иряющнх
26. Гипертензия 517
0| Избыток сосудосуживающих факторов У нацией гов с уремией ренин-„огснзиновая система активизирована непропорционально состоянию Исследования, основанные на симпатической микронейрографии, ^дгверждают, что повышение симпатической активности, возможно, обус-nnBjieiiHOe афферентными сигналами из больных почек, играет важную роль П патогенезе гипертензии у этих пациентов (Converse. 1992). У диализных па-Вйснтов отмечается заметное повышение уровня эндотслина, напрямую связное с повышением АД, однако эта связь не представляется причинной. Задержка дигоксиноподобных ингибиторов натриевого насоса, таких, как банк и буфенолид. .можег быть звеном нарушенного вазорегуляторного от-па гиперволемию у диализных пациентов.
[V. Ишемия почек. У престарелых пациентов ишемическое реноваскулярное поражение часто сопровождается рефрактерной гипертензией и «мгновенным» отеком легких в претерминальЙой сталии почечной нелостаточности Ишемическое повреждение почек все чаще признается возможной причиной почечной недостаточности у таких пациентов При развитии терминальной стадии почечного заболевания ишемическое повреждение почек может продолжать усугублять течение гипертензии как за счет активации реиив-ангио-тензиновой системы, так и вследствие повышения активности симпатической нервной системы. Эти возможные причины рефрактерной гипертензии при хронической почечной недостаточности пока мало изучены.
V. Недостаток сосудорасширяющих факторов/неадсквазный вазодилатационный ответ. Остается неясным, может ли аккумуляция эндогенных ингибиторов окиси азота, таких, как асимметричный диметиларгинин, приводить к нарушению эндотелий-тависимой вазодилатации при хронической почечной недостаточности. Плазменные концентрации многих сосудорасширяющих пептидов, таких, как предсердный натрийуретический фактор (ПНФ),
пептид, связанный с геном кальцитонина, и адрепомсдуллин, у диализных пациентов существенно повышены, но требует уточнения, играют ли эти вещества существенную роль в нарушении регуляции сосудистого тонуса.
Хотя регуляция объема внеклеточной жидкости и сосудистого тонуса - процессы, интимно связанные друг с другом, в клинической практике полезно четко различать объем-зависимую и объем резистентную гипертензию поскольку хроническая гипотензивная терапия должна назначаться лишь в тех случаях. когда попытки удаления избыточной жидкости остаются неуспеш ними. При лечении длительным диализом в Тассинс (Франция) частота артериальной гипертензии снижается до 5%, это существенно ниже, чем в сопоставимой по возрасту общей популяции Внеклеточный объем, измеренный Методом биоимпедансного анализа (БИА), у пациентов на длительном диа-лязе в Тассине на 10% ниже, чем у пациентов, лечащихся коротким диализом 'Luik. 1994). Гипотеза о возможности снижения АД при длительном диализе 33 счет выведения неизвестных вазоконстрикторных факторов по-прежнему Требует проверки.
V1. Лечение
А Коррекция гипергилратаннн и по (держание сухого веса. В идеальном случае диализное лечение должно приводить к нормализации внеклеточного объема пациента. В клинической практике «сухой вес» определяется
518 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
как уровень, ниже которого удаление жидкости приводит к гипот мышечным судорогам, тошноте, рвоте. Недостаток этой клиническ^-1*1*1' финиции в том. чго появление описанных симптомов зависит от в^1 Де-в течение которого осуществляется у /ырафилырацпя от программы'6*111' лиза (высокий или профилированный натрий, холодный диализат, б 4J1a' бонагный диализ), ог обьемного статуса перед диализом и от особСн*!ар' тей лекарственной терапии. (Гипотензивные средства вне завиелмоегц^" их разновидности нарушают отвез сердечно-сосудистой системы ца °7 пение жидкости). В большинстве случаев достижение сухого веса в со ветствии с перечисленными выше критериями позволяет добиться н * мотензии. J ор‘
Когда диализное лечение становится симптоматическим, а у пациент сохраняется гипертензия, определение обьемного статуса может быть про3 ведено при помощи БИА. метода простого, безопасного, воспроизводимо го и недорогого. На сегодняшний день имеются референсные значения тлч сравнения результатов БИА у диализных пациентов и в обшей популяции (Piccoli, 1994). Имеются и другие методики определения объемного статуса у диализных пациентов (измерение диаметра нижней полой вены, определение плазменной концентрации ПИФ), но эти методики более дороги и менее достоверны в сравнении с БИА
Другим методом, ценность которого еше предстоит уточнить, является непрерывное определение уровня гематокрита в ходе диализа (Crit-kne Monitor. In-line Diagnostics. Riverdale, Utah). «Плоский» график изменения уровня гематокрита во время диализа является признаком гипергидратации.
При наличии гипертензии у пациента с нормальным объемом общего содержания воды (ОСЕ) в организме требуется назначение гипотензивной терапии. Ни в коем случае нельзя забывать, что причиной возобновления гипертензии у больною с уже однажды достигнутым контролем объема может быть вновь развившееся состояние гипергидратации В этом случае необходимо предпринять попытку снижения сухого веса помня при этом, что избыточная ультрафильтрация чревата выраженной гипотонией с возможностью развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений, таких, как инфаркт миокарда, ишемический инсульт, мезентериальная ишемия.
У пациентов, плохо переносящих удаление жидкости, может быть полезным профилирование натрия, использование низкотемпературного диализата, мониторинг объема крови в ходе диализа.
Приблизительно у 14% пациентов отмечается парадоксальное повышение АД после диализа (Cheigh, 1993). Часто это интерпретируется как проявление относительной дегидратации Однако в этих случаях ис обнар) живаегся активации рснин-ангногензиновон системы (системы. физиоло* i ически количественно реагирующей на дефицит объема). Если показатеть ОСВ повышен, в этих случаях попытки лечить i ипертензню удалением объс* ма должны проводиться с особой тщательностью.
Сухой вес и статус питания пациента должны оцениваться как мпнимУ' 4 раза в год, поскольку задержка жидкости может маскировать снижен сухого веса при недостаточном питании. Пациентам с артериальной г”
26. Гн тертензия 519
сртензией надо рекомендовать ограничить прибавку в весе между диали-ззМи 2.5-3.0% веса тела, а потребление натрия - 100 мэкв/сут.
Хотя в последнее время модно использование диализата с более высоким удержанием на1рия, исследования показали, что снижение уровня натрия в диализате или жидкое! и для перитонеального диализа позволяет уменьшить сраженное™ гипертензии (Ema ct al, 1998) Похоже, чго у каждого пациента имеется свой индивидуальный уровень натрия (Keen et al, 1997). и после потребления соли происходит потребление жидкости в объеме, необходимом для возвращения уровня натрия к этому «привычному» уровню. Использование высокого натрия в диализа те у пациента с низким от природы уровнем натрия может вызвать нежелательное чувство жажды С другой стороны. использование низконатрнсвого диализат а у пациента с высоким уровнем натрия может привести к развиiиюсудорог н гипотензии.
Необходимо помнигь, что потребление жидкости в норме регулируется через интактный механизм возникновения жажды, и попытки ограничить потребление жидкости у пациентов с высоким потреблением соли останутся бесплодными. После снижения объема внеклеточной жидкости может пройти достаточно много времени (например несколько недель) до снижения артериального давления (Charra, 1998). По этой причине артериальное давление, нс падающее сразу после снижения сухого веса, не исключает возможности пшерволемии как причины гипертензии.
У некоторых пациентов трехразовая за неделю диализная программа с 3-4-часовыми диализами не позволяет добиться нормализации объемного статуса. У таких пациентов методом выбора может стать повышение длительности диализа или перевод на 4-разовый диализ (или даже на 6-ра.зо-вын). Предварительные наблюдения свидетельствуют, что более частое проведение диализа позволяет не только понизит ь АД. но и добиться снижения выраженности ГЛЖ.
В. Лекарственная терапия Показания к фармакологическому лечению артериальной гипертензии суммированы в табл. 26-1. Помимо измерения АД, необходимо принимать во внимание и друпте факторы, например планирующуюся коррекцию анемии эритропоэтином или наличие ГЛЖ. Кроме того, у пациентов с тенденцией к застойной сердечной недостаточности полезно поддержание систолического АД на уровне 90-100 мм рт. ст. для снижения постнагрузки
I. Блокаторы кальциевых каналов. Эти препараты чаще всего используются для лечения обьем-рсзистентной гипертензии у диализных пациентов, наиболее популярны дигидропиридины. Ранее выполненный ме-танализ послужил причиной беспокойства, что лигидродинин с коротким сроком действия -> нифедипин, используемый в больших дозах, может повышать смертность в популяции больных с гипертензией (b'urberg, 1995). Объяснением того могут служи ib особенности показаний (решение назначить блокаторы кальциевых каналов может быть обусловлено факторами, связанными с наличием коронарной болезни сердца), поэтому специальный комитет Международного общества по гипертензии заключил, что «имеющиеся данные не доказывают благоприятного или не-б.тагоприязhoi о воздействия антагонистов кальция в отношении риска
520 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
развития основных осложнений коронарной болезни сердца». 3гц пп раты эффективны при лечении гипертензии у диализных больных, ц 4 зультаты пос тедних исследований показывают, что назначение антат он*' слов кальция снижает число сердечно-сосудистых осложнении ц СМе’и' пост ь у неднализных нацист ов (исследования групп INSIGHT и Nopp 10-й сьезд Европейского общества по гипертензии, июнь, 2000) При ’ чснии диализных пациентов с объем-резистснтной гипертензией предпоч титсльны антагонисты кальция пролонгированного действия Исио1ь зование антагонистов кальция при лечении гипертонического криза рас смотрено отдельно (см. ниже).
Верапамил может вызывать нарушения внутрисердечной проводимости брадикардию, запоры. В комбинации с li-блокаторами антагонисты кальция должны использоваться с большой осторожностью из-за риска развития сердечной недостаточности К другим побочным эффектам относятся отеки голеней, головная боль, «приливы», сердцебиение, гипотония.
Блокаторы кальциевых каналов экскретаруются в основном печенью фармакокинетика при почечной недостаточности и диализе не .меняется (табл. 26-2), поэтому используются они в обычных дозах.
2. Симна толи гики (например метилдопа. клонидин, туанабенз). Имеются указания на повышение симпатической активности у диализных больных. Поэтому использование центральных симпатолптиков, ингибирующих симпатическую активность за счет стимуляции а-адреноре-цепторов в мозговых сосудах, теоретически оправданно. Одним из благоприятных побочных эффектов клонидина является его эффективность в отношении диареи, развивающейся на фоне автономной нейропатии. Кроме того метилдопа и клонидин относительно недороги, а это часто является немаловажным фактором Побочные эффекты включают заторможенность. сухость во рту, депрессию, ортостатическую гипотонию Последняя может быт существенной проблемой у пациентов с диабетом. Метилдопа может быть причиной гепатотоксичности, а также положительной прямой и непрямой реакции Кумбса, мешая поверке совместимости крови. Резкая отмена клонидина может быть причиной «рикошетной» гипертензии. Последний побочный эффект существенно менее выражен при использовании чрескожных форм препарата. Для гуанабепза и гуанфацина характерен менее выраженный синдром «рикошета», но они более дороги.
Метилдопа. клонидин и гуанафацин выводятся в основном почкам поэтому при почечной недостаточности дозировки должны быть снижены. Метилдопа в значительной степени выводится при диализе. Гуана бенз метаболизируется печенью поэтому применяется в обычных дозах.
3. 0-, а/0- и а-адреноблока горы Имеются как теоретические предпосы ки применения блокаторов периферических адренергических ренсШ°Р у диализных больных, так и практические доказательства их эффскП^ иости. Одной из причин повышения давления у диализных пациентов ляется ант иотензин II, в этой ситуации использование 0-блокагоров 111 ы не оправданно, г. к. они способны подавлять активность репина плаз Наконец, многие 0-блокаторы обладают кардиопротективным
26 Гипертензия 521
“ Про!рамма лечения должна учитывать выведение препарата, т. е. те препараты, которые выводятся при лиалиж, должны начнi-чаться по окончании сеанса диалита. Ни один пт перечисленных нренараюв не подвергнется существенному выведению при ПАПД. ПЛПД, постоянный амбулаторный перитонеальный диалит; TTS. трапсдермальпая форма препарата.
26. Гипертензии 523
ем при наличии ишемии или инфаркта миокарда. Показано, что карвс-дио.1 один из o/0-б.токаторов. снижает заболеваемость и смертность у пациентов с сердечной недостаточностью (Packer et al, 1996).
К недостаткам а-блокаторов относится то. что они могут быть причиной постуральной гипотензии. Празозин может вызывать синкопальное состояние после приема первой дозы, поэтому первая доза препарата должна приниматься перед сном. 0-блокаторы отличаются высокой частотой побочных эффектов, таких, как сонливость, апатия и депрессия. С осторожностью надо назначать 0-блокаторы больным с тенденцией к развитию отека легких, астмой и тем, кто j же получает антагонисты кальция. 0-блокаторы могут неблагоприятно влиять на липидный профиль, нарушать захват калия клетками, что приводит к повышению уровня калия в сыворотке крови. Они также способны .маскировать симптоматику гипогликемии и усугублять индуцированную инсулином гипогликемию. Все эти препараты также вызывают брадикардию и влияют на развитие компенсаторной тахикардии при дефиците объема.
При умеренно выраженной эссенциальной гипертензии 0-блокаторы столь же эффективны, как ингибиторы АПФ. в отношении способности вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка и более эффективны, чс.м блокаторы кальциевых каналов и антагонисты «^рецепторов (Gottdmer ct al, 1997).
Водораы воримые 0-блоказоры. такие, как атенолол н надолол, выводятся преимущественно почками, поэтому у пациентов с почечной недостаточностью применяются в редуцированных дозах. Эти препараты в значительной степени выводятся при диализе, что служит возможной причиной развития паратоксальной гипертензии в ходе диали за. Рекомендуемые диализным пациентам дозировки приведены в табл. 26-2.
4. Ишибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ обычно хорошо переносятся. Их использование у диали зных больных с теоретической точки зрения вполне оправданно. Уровень нрекалликреина у таких больных низкий, а АПФ высокий. У некоторых диализных пациентов активность ренина плазмы очень высока, а у некоторых, с избыточным объемом жидкости, неадекватно снижена. Ангиотензин П сам по себе может вызывать ГЛЖ. Показано, что контроль гипертензии у диализных пациентов при лечении ингибитором АПФ периндонрилом приводит к обратному развитию ГЛЖ, в то время как антаюнист кальция нетрендипин не обладает подобным действием (London, 1994). Ингибиторы АПФ, за исключением амлодипина, понижают активность мышечных симпатических нервов, повышенную при хронической почечной недостаточности (Ligtenberg et al. 1999).
Ингибиторы АПФ с успехом применяются у больных с застойной недостаточностью кровообращения. У некоторых диализных пациентов выраженное ощущение жажды и большая прибавка в весе между диализами бывают связаны с высоким уровнем ангиотензина II в плазме Лечение эналаприлом в таких случаях позволяет снизить выраженность жажды и добиться уменьшения прибавки в весе, однако это мало помоз ает в клинической практике.
524 IV Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
26. Гипертензия 525
Лечение ингибиторами АПФ может сопровождаться повышенной тотой анафилактоидных реакций в ходе диализов, что обусловлено росом брадикинина. Создается впечатление, что большинство таких^' акций осложняет применение одной мембраны AN69. Показацо мембрана AN69 за счет своего отрицательного заряда может повый?*0 образование брадикинина. Однако анафилактоидные реакции на Ь лечения ингибиторами АПФ наблюдаются и у больных, лечащихся J* других мембранах, при многократном использовании Диализатопо (Brunet et al, 1992). Интерференция выброса брадикинина и иш ибитОро^ АПФ может увеличивать число анафилактоидных реакций, связанных диализаторами, за счет действия нескольких механизмов. Совмсстц0е назначение ингибиторов АПФ и блокаторов может еще более уодли, вать выраженность анафилактоидных реакций по ряду причин и вызц. saib рефрактерность к терапии эпинефрином.
Другими недостатками ингибиторов АПФ при лечении диализных больных являются: гиперкалиемия на фоне приема этих препаратов у больных с почечной недостаточностью кашель, кожные высыпания, ц3, вращения вкуса и изредка ai ранулоцитоз. Усугубление анемии и резистентное! ь к эритропоэтину - другой возможный побочный эффект ингибиторов АПФ. однако последнее проспективное перекрестное исследование этого нс подтвердило (Abu-Alfa et а), 1997). Поскольку при почечной недостаточности период полувыведения многих ингибиторов АПФ (или их активных метаболитов) увеличен, часто требуется снижение дозировок. Дозы для диализных пациен тов приведены в табл. 26-2.
5. Лиг агонисты ашиотеизина II. Лосартан - первый препарат из нового класса гипотензивных средств. Эффективность лосаргана у диализных пациентов сравнима с таковой при применении ингибиторов АПФ Препарат активно метаболизируется в печени, снижения стандартных доз не требуется.
6 Вазодилазаторы (гидралазин, миноксидил). Используются как пре параты второго ряда. Обычно требуется добавление симнатолитиков или Р-блокаторов поскольку вазодилататоры вызывают рефлекторную тахикардию. Гидралазин эффективен и недорог, но должен назначаться в комбинации с p-блокаторами и центральными симпатолитиками. Миноксидил обычно используется как резервный препарат для лечения Ре" зистент ной гипертензии. К побочным эффектам относятся: прежде всего рефлекторная тахикардия, затем сердцебиение, головокружение и усутуб’ пение стенокардии. Гидралазин в суточной дозе свыше 200 мг может вызывать волчаночно-подобный синдром. Из-за снижения почечной экскреции активных метаболитов препарата дозы у диализных пациентов должны быть уменьшены. Лечение миноксидилом может сочетаться перикардитами, а у женщин он обычно не применяется из-за риска ра}" вития гипертрихоза. /УУ1
VII. Неоттожные и ургентные ситуации, связанные с гипертензией. >1ГК£, тонические кризы у диализных больных в настоящее время нс столь част явление. Термин «неотложные гипертонические ситуации» относится к 3 циентам, у которых высок риск развития осложнений, если они останут
_еченны.ми в течение нескольких дней (например при злокачественной ги гртснзии без выраженного повреждения органов и при периоперат явной п пертензии). «Критические гипертонические ситуации» определяются как ^вышение артериальною давления, которое при отсутствии лечения в течете нескольких часов приведет к поражению внутренних органов (Isles, 1994). g таким осложнениям относятся гипертоническая энцефалопатия, недосга точность левого желудочка, гипертензия в сочетании с нестабильной сгенокарди-еЙ и инфарктом миокарда, гипертоническая диссекция аорты, геморрагичес-кий и ишемический инсульт. Злокачественная гипертензия определяется как 1Ыраженная гипертензия (диастолическое АД обычно выше 130 мм рт. ст.) с дв'',стоРонними геморрагиями и экссудатом в сетчатке и часто диагностиру-рнся у пациентов с гипертоническим кризом
При определении идеального уровня снижения АД в «дгопиюэюныл гипер-т(нических ситуациях» необходимо учитывать риск неадекватною снижения АД и Риск чересчур быстрого падения АД. При хронической гипертензии повышен уровень церебральной саморегуляции, поэтому больной может быть не в состоянии компенсировать резкое снижение АД. что чревато развитием ишемического или геморрагического инсульта. Поэтому в большинстве случаев необходимо избегать агрессивных терапевтических мер. В качестве препаратов перво! о ряда при лечении выраженной гипертензии у диализных пациентов чаще всего использовались препараты нифедипина короткого действия. В настоящее время имеется много публикаций о повышенной частоте миокардиальной, мозговой ишемии и ишемического повреждения сетчатки при лечении этими препаратами, Поэтому в качестве препаратов первого ряда должны использоваться пролонгированные формы клониднна или друтх антагонистов кальция. Если пациент уже получает эти препараты, можно добавить Р-блокаторы или ингибиторы АПФ или комбинацию лих препаратов. При неадекватности пероральной терапии препараты должны использоваться парентерально (см. ниже).
к Критические ситуации» должны лечиться парентеральным введением препаратов. Обычно при сердечной недостаючности и диссекции аорты бывает полезным введение нитропруссида в виде постоянной инфузии (в начальной Дозе 0,3-0,8 мкг/кг веса/мин и максимальной - 8 мкг/кг веса/мин), однако та-юелечение требует тщательного мониторинга, поскольку токсичный мета-оолит нитропруссида - тиоцианат - задерживается в организме при почечной недостаточности. Уровень цианидов должен определяться каждые 48 ч и Нс Должен превышать 10 мг/дл. К симптомам токсичности т иоцианата относятся тошнота, рвота, миоклония, апоплексия. В общей практике инфузия не Должна проводиться более 48 ч. Как нитропруссид, так и его метаболиты ХоРошо удаляются при диализе. У пациентов без признаков сердечной недостаточности, астмы и блокады сердца может применяться лабеталол й11Угривснно (2 мг/мип в общей дозе до 2 мг/кг веса). Медленное введение Г(ЭДралазина (10-20 мг) - испытанное средство, однако его следует избегать пРи ишемической болезни сердца.
А. Пациенты с диабетом и i ипертензией. Пациенты с диабегом составля-,0Tipeib диализных пациентов. Для них харакзерно наличие низкоренино-вои. обьсм-зависимой гипертензии. У пациентов с диабетом лечение ачре-
526 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пацис ггов
нергическими блокаторами может усугублять ортостатическую гипоте зию вследствие выраженности автономной нейропатии, клонидин Мо-^ вызывать парадоксальную гипертензию, Р-блокаторы - маскировать Сцм птоматику гипогликемии и усиливать выраженность застойной сердечц0' недостаточности, а вазодилататоры при монотерапии - вызывать стено, кардию. Поэтому надо использовать комбинации препаратов, а идеать ные сочетания и дозировки в каждом конкретном случае определять мето-до.м проб и ошибок.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Abu-Alfa A, el al. АСЕ inhibitors do not induce Epogen resistance in hemo ialysjs patients: a prospective, crossover study. J Am Soc Nephrol 1977;A 1041,
Argiles A, Mourad G. Mion C. Seasonal changes in blood pressure in patients with end-stage renal disease treated with hemodialysis. N Engl J Med 1998;339-1364-1370.
Brunet P, et al. Anaphylactoid reactions during hemodialysis and hemofiltration: role of associating AN69 membrane and angiotensin I-converting enzyme inhibition. Am J Kidney Dis 1992;19:444-447.
Cannella G. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive dialyzed uremic patients on long term anti-hypertensive therapy. Kidney Ini 1993:44:881-886.
Charra B. Bergstrom J, Scribner BH. Blood pressure control in dialysis patients: importance of the lag phenomenon. Am J Kidney Dis 1998;32:720-724.
Cheigh JS, et al. Mechanism of refractory hypertension in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1993:4:340.
Conlon PJ. Predialysis systolic blood pressure correlates strongly with mean 24-hour systolic blood pressure and left ventricular mass in stable hemodialysis pat ents. J Am Soc Nephrol 1996;7:2658-2663.
Converse RL Jr, et al. Sympathetic overactivity in patients with chronic renal failure. N Engl J Med 1992:327:1912-2918.
Enia G, et al. Hypotensive effect of ultra-low sodium dialysate in CAPD patients: a double-blind, randomized, crossover study. 31 st Ann Mtg Am Soc Nephrol. J Am Soc Nephrol 1998;99:282A.
Fishbanc S, et aL Role of volume overload in dialysis-refractory hypertension. .4»i J Kidney Dis 1996:28:257-261.
Foley RN, et al. Impact of hypertension on cardiomyopathy, morb dity and mortality in end-stage renal disease. Kidney Int 1996:49:1379-1385.
Furberg CD, et al. Nifedipine. Dose related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 1995:92:1326-1331.
Gottdiner JS, et al. Effect of single drug therapy on reduction of left ventricular mass in mild to moderate essen lai hypertension. Comparison of six antihypertensive agents. Circulation 1997;95:2007-2014.
Isles C. Hypertensive emergencies. In: Swales JD, ed. Textbook of hypertension. London: Blackwell Scientific, 1994:1233-1248.
Keen M, Janson S, Gotch F. Plasma sodium (CpNa) «seipoint»; rela ionship 10 interdialytic weight gain (1WG) and mean arterial pressure (MAP) in heniod’j1 lysis patients (HDP). ASN 30th Annual Meeting, San Antonio. J Am Soc l^ePl rol 1997:8:241 A.
26. Гипертензия 527
. igtetiberg G et al. Reduction of sympathetic hyperactivity by enalapril in patents with chronic renal failure. .V Engl J Med 1999;340:1321-1328.
pjndon GM. et al. Cardiac hypertrophy, aortic compliance, peripheral resistance, 3nd wave reflection in end-stage renal disease. Comparative effects of ACE inhibition and calcium channel blockade. Circulation 1994;90:2786 -2796.
i uik A. et al. Blood pressure control and fluid state in patients on long treatment time d alysis. J Am Soc Nephrol 1994:5:521.
parfrey PS. et al. Outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uraemia. Nephrol Dial Transplant 1996J 1:1277-1285.
packer M. et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients wjLh chronic heart failure. N Engl J Med 1996:334:1349-1355.
piccoli A, et al. A new method for monitoring body fluid variation by bioimpedance analysis the RXc graph. Kidney int 1994;46:534-539.
Zoccali C, et al. Nocturnal hypertension and hypoxemia in dialysis patients. J Am Soc Nephrol 1996:7:1529.
Zoccali C, et al. Prediction of left ventricular geometry by clinic, predialysis, and 24h ambulatory BP monitoring in hemodialysis patients. J Hypertens 1999; 17:1751-1758.
Internet Reference
Hypertension and cardiovascular disease in ESRD Patients: Links
(http://www.hdcn.com/crf7hypertension)
ry
27. Гематологические аномалии
---- - - -
Стивен Фишбейн и Эмиль П Паганини
О О
I. Анемия
А. Этиологические факторы. Недостаточная продукция зритроноэтцца (ЭПО) - основная причина анемии у пациентов с герминальной хрони' е кой почечной недостаточностью (ТХПП). ЭПО в норме вырабатывает^ эндотелиальными клетками в проксимальном отделе почечных канальцев Когда экскреторная функция почек утрачивается, происходит снижение продукции Э11О. степень которого коррелирует со степенью падения клиренса креатитнина. Выраженность анемии может варьировать, но при от. сугсгвии лечения характерный уровень гематокрита составляет 18-24%. Хотя главенствующая роль дефицита ЭПО в генезе анемии сомнений не вызывает, имеются и другие факторы, играющие немаловажную роль. Кроме того, у больных с ТХПН может встречаться анемия другой этиологии, как к в обшей популяции.
В. Последствия
I. Симптоматика. Проявления анемии могут быть обусловлены как
снижением поставки кислорода к тканям, так и компенсаторным изменением сердечного выброса. Наиболее заметными симптомами анемии являются слабость и одышка. Ухудшается самочувствие. К менее частым симптомам относятся рассеянность, головокружение, расстройства сна, плохая переносимость холода, головная боль. При выраженной анемии повышение сердечного выброса может проявляться сердцебиением и напряженным пульсом. Развивается гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), снижается толерантность к физическим нагрузкам. К другим проблемам относятся также нарушение свертывания крови, снижение иммунитета, половой и познавательной функций. Может отмечаться усугубление стенокардии, перемежающейся хромоты, также наблюдаются преходящие
ишемические приступы.
2. Физикальные данные При первичном физикальном обследовании выявляется бледность, лучше всею определяющаяся на ладонях, ногтевых ложах и слизистой рта Из-за повышения сердечного выброса может наблюдат ься систолический шум над всей поверхностью сердца.
С. Лечение
1. Блат опрятные результаты коррекции анемии
а Влияние на результаты течения. Перекрестные и ретроспективные исследования позволяю! предположить, что у диализных пациентов зке мня сопровождается снижением продолжительности жизни, особен! в случаях, когда концентрация гемоглобина ниже 10 г/дл. В значит cJb ной степени такое повышение смертности может быть связано с Ус> губленисм сердечной патологии на фоне анемии, в том числе новь’ нием частоты ГЛЖ и дилатации, а также застойной сердечной «еД статочности (Foley et al, 1996). Последние исследования болыии*
27. Гематологические аномалии 529
данных (файлы LS HCFA) показывают, что смертность, уровень госпитализации, длительность госпитализации снижаются при повышении уровня гематокрита до 33-36% (Ma ct al, 1999).
b. Снижение частоты осложнении, связанных с переливанием крови До внедрения ЭПО в клиническую практику до 20% пациентов на дна лизе требовали частых трансфузий, что повышало риск немедленных трансфузионных реакций, вирусных инфекций, перегрузки железом, сенсибилизации. При использовании рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭПО) потребность в переливаниях крови значительно снижается.
с. Повышение качества жизни и улучшение самочувствия При использовании различных методов оценки качества жизни и функционального статуса пациентов с ТХПП, таких, как метод Карнофски, показатель SF-36, Sickness Impact Profiles, определяется улучшение этих показателей при лечении рчЭПО. Пациенты отмечают снижение утомляемости, повышается их толерантность к нагрузкам. Может отмечаться снижение выраженности кожного зуда, мышечных судорог и улучшение половой функции.
d. Обратное развитие ГЛЖ. Левый желудочек компенсирует состояние анемии посредством гипертрофии - нежелательного адаптационного изменения, приводящего к повышению риска осложнений и смерти. При лечении рчЭПО уже через 3 месяца эхокардиографически выявляется обратное развитие ГЛЖ. Кроме того, существенно уменьшается выраженность ишемических электрокардиографических изменений при нагрузке.
е. Познавательная функция Познавательная функция при лечении рчЭПО улучшается: как се психологическим уровень (задержка ответного соматосенсорного потенциала), так и клинический (теезы познавательной функции). Пациенты отмечают повышение способности к концентрации внимания.
f. Улучшение гемостаза. У пациентов с ТХПН и уровнем гематокрита ниже 30% часто отмечается увеличение времени кровотечения, нормализующееся по мере коррекции анемии При лечении рчЭПО повышаются концентрации фибриногена и фактора VIII и улучшается агрегация тромбоци тов.
2. Показания к назначении! Э1Ю и целевые значения гематокрита. Терапия ЭПО должна назначаться еще на додиализпой стадии, когда клиренс креатинина становится ниже 35 мл/мин, а гематокрит падает ниже 30-33%. Понятно, что у пациента, поступающего на диализ, терапия ЭПО Должна назначаться также при гематокрите ниже 33%. Оптимальное значение гематокрита для пациенюв с ТХПН неизвестно. Соответственно рекомендациям NKF-DOQI (1997) уровень гематокрита у диализных больных должен составлять 33-36%. С другой ст ороны, может быть, полная нормализация гематокрита приведет к еще более благоприятному Результату? Недавнее рандомизированное исследование Normal Hematocrit Cardiac Study (Besarab et al. 199K) включило 1200 гемодиализных пациентов с сердечной патологией и уровнем гематокрита около 30% про-
530 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
тив «нормального» 42%. Исследование было прекращено раньще меченного срока вследствие проявившейся тенденции к ухудшению зультагов лечения в группе с высоким гематокритом. Поэтому цревь ние целевых значений гематокрита - 33-36% - на сегодняшний день1*' может бьиъ рекомендовано. Однако исследования в этом нанрдВ1е Нс продолжаются. 1,1111
3. Способы введения
а. Подкожное или внутривенное введение 31Ю? Подкожное введен рчЭПО предпочтительно для пациентов как на перитонеальном, так* на гемодиализе. При подкожном введении эффективность терапии воз' растает, что позволяет уменьшить дозировки препарата, потребные достижения целевого уровня гематокрита.
В табл. 27-1 приведена стратегия лечения на основе рекомендаций DOQI, направленная на повышение приемлемости лечения для пациен. тов при подкожном введении препарата. ЭПО должен вводиться в яиа. лизном центре (а не на дому) для исключения невыполнения пациентом терапевтической программы. Для снижения болевых ощущений при инъекции необходимо использовать самые тонкие иглы. При проведе-нии последнего многоцентрового исследования пациенты отмечали очень незначительные болезненные ощущения при подкожном введении рчЭПО (Kaufman et al. 1998).
При переводе пациента с внутривенного на подкожное введение рчЭПО недельная доза вначале должна быть разделена на два введения. Целью терапии является перевод пациента на однократное в неделю введение препарата в течение нескольких месяцев.
Ь. Интраперитонеальное введение ЭПО. У пациентов на перитонеальном диализе, плохо переносящих подкожное введение рчЭПО, препарат
Таблица 27-1. Стратегия, направленная иа улучшение переносимости подкожного введения рекомбинантного человеческого эритропоэтина
1. Начинать терапию рчЭПО у новых пациентов с подкожного введения (если пациент уже получал рчЭПО до начала диализной терапии, он уже дот жен находиться на лечении подкожным введением).
2. Способствовать осознанию пациентами и персоналом большей эффективности подкожного способа введения.
3. При переходе на подкожное введение выработать единую для центра политику и всех пациентов переводить одновременно.
4. Использовать иглы минимального диаметра (27-й или 29-й размер).
5. Использовать препараты с высокой дозой (содержащие бензиловый спирт!;
6. Использовать одно в педелю введение при дозе менее 4000 ЕД (меныиии объем инъекции вызывает меньший дискомфорт).
7. Менять места введения препарата.
рчЭПО. рекомбинантный человеческий эритропоэтин.
Адаптированный вариант рекомендаций: National Kidney Foundation Dialysis ОысО
Quality Initiative (NKF DOQI)
27. Гематологические аномалии 531
в крайнем случае можно вводить интраперитонеально. При таком способе введения всасывание препарата невелико и требуется повышение дозировок. Далее будет приведен протокол интраперитонеального введения ЭПО. применяющийся в университетской клинике Торонто (Saohdeva et al, 1997)
с. Дозы
(I) Начальная доза. Обоснованной начальной дозой рчЭПО у диализных пациентов является 50-60 ЕД на кг веса тела подкожно дважды в неделю. Если требуется ускорить повышение уровня гемат окрита, начальная доза может быть увеличена до 75 ЕД на кг веса тела. При использовании препарата внутривенно начальная доза должна составлять 50 75 ЕД на кг веса трижды в неделю. Цель терапии -достижение требуемого уровня гематокрита за 3 месяца. Слишком быстрое повышение гематокрита нежелательно, т. к. при этом повышается риск развития гипертензии и эпилептиформных припадков.
(2) Первичный ответ и эффект «плато». В начальной фазе лечения гематокрит необходимо определи г ь каждые 1 -2 недели с последующей коррекцией дозы. В начале терапии очень часто наблюдается эффект «плато», когда или прекращается рост гематокрита, или требуется повышение дозы ЭПО. Этот период плохого ответа на терапию может бы ть обусловлен развитием дефицита железа. По достижении целевого уровня гематокрита его значение можно определять один раз в 2-4 недели. В поддерживающей стадии лечения дозы рчЭПО должны устанавливаться в соответствии с уровнем гематокрита (рис. 27-1).
Восприимчивость пациентов к рчЭПО должна оцениваться на постоянной основе. Определенная часть пациентов может быть высокочувствительной, с гематокритом 33 36% при дозе рчЭПО менее 5500 ЕД (3 инъекции в неделю). Другая же часть пациентов может проявлять резистентность к терапии. Этих пациентов необходимо обследовать более полно для выявления причины такой резистентности. У остальных пациентов .можно ожидать восприимчивости к терапии промежуточной выраженности. Гематокриту таких пациентов коррелирует с дозой рчЭПО и повышается при увеличении дозы. Восприимчивость пациентов к терапии рчЭПО нужно оценивать постоянно, т. к. со временем она может изменяться. В соответствии с нашим опытом, резистентность к рчЭПО часто проявляется после увеличения дозы, что, возможно, является следствием дефицита железа, ранее не проявлявшегося.
<1. Побочные эффекты терапии рчЭПО
(1) Усугубление тинертеизии. Это распространенная проблема при относительной коррекции анемии на фоне герании рчЭПО. Приблизительно у 33% пациентов требуется повышение доз гипотензивных препаратов. Тем нс менее отказ от рчЭПО из-за развития неконтролируемой гипертензии - явление редкое. К факторам риска относятся предсушсствуюшая гипертензия, быстрое повышение гематокрита, прису тстнис нативных почек, выраженная анемия в начале лече-
532 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
Рис. 27-1. Алгоритм отработки дозы рекомбинантного человеческого эритропоэтина (ЭПО) на основе определения гематокрита (Het).
ния. Причины гипертензии не вполне ясны. К факторам, которые могут иметь значение, относятся обратное развитие гипоксическом вазодилатации при коррекции анемии, повышение вязкости кровИ-прямое воздействие рчЭПО на сосудистое русло, повышение серДсч' кого выброса. рчЭПО вызывает дозозависимое повышение соотношения сосудосуживающих и сосудорасширяющих простаноид06' повышение сосудистого ответа на эпинефрин и синтеза эндотслина-
27 Гематологические аномалии 533
(Boger et al, 1996). Блокаторы кальциевых каналов пролонгированного действия чрезвычайно эффективны при лечении гипертензии, связанной с введением рчЭПО Кроме того, в последнее время получены доказательства эффективности антитромбопитарных препара тов (Caravaca et al, 1994).
(2) Судорожный синдром. Встречается у незначительного числа па циентов на стадии быстрого повышения гематокрита в сочетании с гипертензией. При использовании современных протоколов терапии рчЭПО риск развития судорожного синдрома невелик.
(3) Тромбоз сосудистых протезов Повышение вязкости крови при повышении гематокрита теоретически может приводить к увеличению случаев тромбоза диализаторов и сосудистых протезов, использующихся в качестве сосудистого доступа. До настоящего времени исследования, проводившиеся в этом направлении, не подтвердили справедливости такого предположения при уровне гематокрита 30 36%. В исследовании Normal Hematocrit Cardiac Study, уже упоминавшемся ранее, отмечалось повышение частоты тромбоза артериовенозных синтетических протезов в группе пациентов с уровнем гематокрита 42%.
(4) Влияние па KtlV. Клиренс мочевины при диализе может незначительно снижаться при повышении гематокрита из-за снижения количества плазмы по отношению к объему эритроцитов однако при гематокрите ниже 36% это влияние на клиренс мочевины клинически мало значимо (см. гл. 2). Влияние на клиренс креатинина несколько более выражено.
(5) Баланс фосфатов. Контроль уровня фосфагемии на фоне лечения рчЭПО может стать более сложным. Улучшение аппетита и повышение потребления фосфатов в сочетании со снижением клиренса фосфатов на фоне высокого гематокрита служат объяснением этого феномена.
(6) Гиперкалиемия. Изредка наблюдалась в начальной стадии внедрения рчЭПО. Последующий клинический опыт уже не выявил сколь-либо значимого повышения частоты гиперкалиемии на фоне лечения рчЭПО
е. Причины неадекватного ответа на терапию рчЭПО
(1) Дефицит железа. Наиболее важной причиной субоптимального ответа на терапию рчЭПО является дефицит железа. Дефицит железа может иметься и при назначении лечения, но чаще он развивается в ходе терапии как вследствие быстрой утилизации запасов железа в организме, так и в результате кровопотерь (табл. 27-2).
(а) Кровопотеря У диализных пациентов дефицит железа развивается, в первую очередь, из-за потери крови. С учетом крови, остающейся в маг истралях и диализаторе после диализа хирургических кровотечений, случайных пот ерь крови из сосудист ого доступа, крови. забираемой для анализов, общая к]х>вопотсря может быть довольно значительной. На фоне такой кровопотери бывает трудно поддерживать на должном уровне запасы железа в организме за счет
534 IV. Специфические проблемы, наб подающиеся у маличных пациентов
Таблица 27-2. Причины дефицита железа у диализных больных
Обеднение запасов железа Хроническая кровопотеря 1. Кровь, остающаяся в диализаторе и магистралях 2. Кровь, запираемая для анализов 3. Потери крови из сосудистого доступа 4. Хирургическая кровопотеря 5. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение Снижение абсорбции диетического железа I. Фосфор-связываюшие препараты ингибируют абсорбцию железа 2. 112-блокаторы. блокаторы прогонной помпы и функциональная ахлоргидрия нарушают всасывание железа
3 Кишечник при уремии хуже всасывает железо Повышенная потребность в железе
I. Вследствие повышения скорости эритропоэза на фоне рчЭПО
2. Нарушение высвобождения железа из тканей (ретикулоэндотелиальный блок)
'Ъ
рчЭПО, рекомбинантный человеческий эритропоэтин.
Л Л
использования пероральных препаратов железа. Потери крови у пациентов на перитонеальном диализе существенно меньше, у этих больных пероральное течение может быть достаточным.
(Ь) Функциональный дефицит железа. Потребность в железе на фоне лечения рчЭПО повышается, что приводит к дальнейшему истощению запасов железа в организме. После внутривенного введения рчЭ1 IO происходит повышение скорости эритропоэза и соответственно мобилизации запасов железа. В такой ситуации дефицит железа может наблюдаться даже при нормальных его запасах в организме. Этот феномен называется «функциональным дефицитом железа» и клинически проявляется низким уровнем сатурации трансферрина, несмотря на нормальное или повышенное содержание ферритина в сыворотке крови.
(с) Ретикулоэндотелиальный блок. Дефицит железа может также усугубляться при наличии ретикулоэндотелиального блока. В этой ситуации, часто встречающейся у диализных пациентов, прнеут-ствис вялотекущего воспаления приводит к нарушению высвобождения железа из мест. ?де оно накапливается.
(d) Плохое всасывание железа, поступающею с нищей. ДефиШ*1 железа у диализных больных может усугубляться плохой абсор°" цией железа в кишечнике. У диализных больных с дефицитом же леза кишечная абсорбция менее эффективна, чем у субз ектовс н°Р мальной почечной функцией. Кроме того, использование фосф°Р связывающих препаратов также снижает диетическую доступ||сСГЬ жезеза.
27. Гематологические аномалии 535
(2) Дназноз
(а) Сыворо!очный ферритин и сатурация трансферрина. Сывороточная концентрация ферритина и процент сатурации трансферрина (ИСТ) - два наиболее широко использующихся показателя состояния обмена железа у диализных пациентов. Однако ни один тест не позволяет точно оцени i ь дефицит железа у пациентов в данной популяции, и данные показатели позволяют лишь ориентировочно оценить статус железа. Поэтому нельзя интенсивно лечить больных внутривенным введением препаратов железа, основываясь лишь на результатах этих анализов. Напротив, результаты данных тестов должны интерпретироваться в контексте эффективности рчЭПО. Интенсифицирова ть лечение препаратами железа целесообразно при уровне сывороточного ферритина менее 100 нг/мл или при сатурации трансферрина менее 30% у пациентов, проявляющих резистентность к ЭПО-терапии. Необходимо отмстить, что тес-т ы, оценивающие статус железа, можно проводить не ранее 2 недель после терапии внутривенными препаратами железа.
(3) Лечение
(а) Общие принципы. Интенсивная терапия препаратами железа. особенно при регулярном использовании их парентеральных форм, приводит к повышению гематокрта и снижению потребности в рчЭПО. Них гривенно железо можно вводить или эпизодически - при появлении признаков дефицита, или постоянно в небольших дозах для поддержания баланса.
Алгоритм назначения препаратов железа приведен в рис. 27-2. В общем, все пациенты на диализе, не имеющие признаков перегрузки железом (сывороточный ферритин выше 800 нг/мл), требуют введения препаратов железа.
(Ь) Пероральные препараты. Данные формы должны были бы стать основой терапии, поскольку они удобны в применении и недороги. Тем не менее подобный способ введения железа не ффск-тивеп и связан с множеством побочных реакций, таких, как запоры, диспепсия, метеоризм, понос. Эти побочные эффекты могу г оказывать неблагоприятное воздействие на статус питания (Fishbane et al. 1988). В рекомендациях DOQI указано, что пероральное лечение препаратами железа может использоваться в качестве начального у пациентов на гемодиализе, но подавляющее большинство гемодиализных пациентов нуждается в регулярном внутривенном введении препаратов железа.
Несмотря на oi раничсния пероральной терапии, она наиболее удобна у пациентов на перитонеальном диализе. Дога поддерживался на уровне 200 мг элементарного железа в день, прием должен производиться за 1 ч до еды. Ферритин сыворотки и сатурация трансферрина определяются каждые зри месяца. Внутривенное введение показано только в случаях выраженной резистентности к рчЭПО, уровне ферритина менее 150 нг/мл и сатурации тарнсфер-рина менее 20%.
536 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных г иентов
Нет
Нет
Нет
Да
Да
Провести курс лечения:
1000 мг в/в железа в виде декстрана
Провести курс лечения:
1 000 мг в/в
желез;1
СТ <30^
или ферритин
<300 нг/мл?
Пациент
отвечает
на ерапию
эпег
СТ <20%
<100 нг/мл?
Проверять ферритин и СТ каждые 3 месяца
или ферриIин
Да
Проверять ферритин и СТ каждые 3 месяца
Если уровень ферритинia превышает 500 нг/мл, а СТ >50%. необходимо прекратить введение препаратов железа иа 3 месяца
Исключить другие причины резистентное ги к терапии ЭНО
Н
Провсри i ь анализы через 2 недели после введения последней дозы
Проверить анализы через 2 недели после введения последней дозы
Все еше
<100 нг/мл или
СТ <20%?
Ч увстви-
тельноегь
к терапии ЭПО
в и-
Обратитесь к части рисунка, касающейся нормальной чувствительности к терапии ЭПО
ферритин
Возможно, дефицита железа нет. ищите другие причины резистентности терапии ЭПО
Рис. 27-2. Алюритм введения железа в виде декорана (СТ - сатурация трансферрина).
27. Гематологические аномалии 537
(I) Дозы и введение. Для перорального введения обычно используются сульфат, фумарат или глюконат железа в дозе 200 мг элементарного железа в день. Время приема является важным фактором, идеальным считается прием препаратов железа за 1 ч до еды для повышения эффективности лечения. Однако при приеме этих препаратов натощак повышается выраженность побочных эффектов.
Железо в основном всасывается в 12-перстной кишке и проксимальном отделе тонкой кишки, выраженность побочных реакций пропорциональна количеству элементарного железа в 12-перстной кишке в данное время, для снижения выраженности симптоматики может потребоваться смена препарата, использование педиатрических дозировок, по с большей частотой и даже прием препарата вместе с едой. Некоторые авторы предлагают давать пре шраты во время диализа (в начале или конце сеанса) для того, чтобы быть уверенным, что больной препараты принял. Другой стратегией является прием препаратов железа только перед сном. Обшей проблемой при терапии препаратами железа являются запоры. Для коррекции этого осложнения .можно использовать сорбитол. Некоторые препараты железа содержат небольшие количества аскорбиновой кислоты, способствующей абсорбции железа, однако преимущества таких препаратов не доказаны. Помимо фосфор-связываюших препаратов, ингибировать абсорбцию железа способны антагонисты гистамина-2 и ингибиторы протоновой помпы.
Препараты с замедленным высвобождением железа (например Ferro-Gradumet, Slow Fe, Ferro Sequels) позволяют минимизировать высвобождение железа в желудке и теоретически снизить выраженность гастрита. Полисахаридные комплексы железа являются, скорее, источником элементарного железа, а не его солей (например Niferex-150, Nu-Iron). Обе эти группы препаратов существенно дороже простых со; ей железа. Не вполне ясно, какие конкретно препараты вызывают меньше побочных эффектов, (с) Внутривенные препараты. Имеются три коммерчески доступные и широко использующиеся формы: декстран, глюконат и сахарат железа (распространен в некоторых европейских странах, в США проходит апробацию). Внутривенная терапия более полезна и эффективна в сравнении с пероральной. В то же время внутривенная терапия дороже, а введение декстрана железа сопровождается случаями серьезных анафилактических реакций (у 0,7% пациентов). Реакции наблюдаются и при введении глюконата и сахарата железа, но тяжелые реакции для них менее характерны в сравнении с декстраном.
Необходим взвешенный подход, учитывающий высокую эффективность внутривенного введения препаратов железа, с одной стороны, и проблемы безопасности - с другой. Здесь можно упомянуть возможное повышение риска инфекций, окси дативное воздей
538 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
ствие на органы и сосудистую систему, а также риск ускорения вития атеросклероза. Наиболее изучена проблема повышения ка инфекций. В ранних исследованиях отмечалось, что при высоком уровне ферритина наблюдается повышение риска визНиСе новения инфекции. Позже анализ баз данных показал ассоцца11)К частого внутривенною введения препаратов железа и новыщ*10 ного риска смерти от инфекции Напротив, хорошо спланирс пдИ ное, объемное, перспективное, мпогоцен гровое исследование (Ц, et al, 1998) не показало связи уровня ферритина или введения пп паратое железа с повышением риска бактериемии. Другие проб-, мы, связанные с внутривенной терапией препаратами железа рас сманиваются только теоретически и практически не изучены, Одцо исследование, результаты которого требуют уточнения, показало что назначение витамина Е позволяет уменьшить выраженность оксида г ивпого стресса, связанного с введением препаратов железа (Roob ct al. 2000). Должен соблюдаться баланс между преимуществами внутривенного введения препаратов железа для облегчения достижения более высокого уровня гематокрита (с повышением продолжи!елыюсти жизни и ее качества) и риском данного вида лечения.
(1) Дскоран железа. Имеются различные способы дозирования препарата. В соответствии с одним вводится 1000 мг железа за 10 последовательных сеансов диализа. Иногда одномоментно вводятся большие доты (например до 500 мг и даже больше), как в случае использования у больных на перитонеальном диализе, когда pei улярные инфузии невозможны Другим подходом является еженедельное введение декстрана по 25-100 мг железа в неделю. При использовании такого способа определение сывороточного ферритина и сатурации трансферрина должно проводиться нс ранее чем через 2 недели после последнего введения препарата. Имеются данные о сочетании подобно! о способа введения декстрана с повышенным риском смерти от инфекций. До настоящего времени причины такой ассоциации только обсуждаются (Collins el al, 1998).
Побочные реакции при введении декеiрана Декстран железа поставляется в виде стерильной жидкости, содержащей 50 мг элементарного железа в I мл У пациентов с нормальной функцией почек описаны немедленные ал iepi ическис реакции на введение декстрана. Обычно они развиваются через 5 мин после начала введения, но иногда могут проявляться через 45 мин и более-Анафилактическис реакции могут приводи! ь к гипотензии, НО' тсре сознания, пурпуре, стридору, диспноэ, остановке дыхания, цианозу. В связи с агим эпинефрин и другие препараты, необходимые для борьбы с подобными осложнениями, при введении декстрана должны быть под рукой Немедленные реакции средней степени тяжести включают кожный зуд и высыпания. Отложенные реакции могут проявляться лимфаденопатией, миалгией, aprpilj1'
27. Гематологические аномалии 539
гней, лихорадкой, головной болью. Часто отложенные реакции можно предупредить снижением однократной дозы до 250 мг.
(II) Натриевый глюконат железа. Этот препарат используется в Европе много лет. Имеющиеся данные о его эффективности и безопасности носят характер отдельных сообщений. Данный препарат, видимо, обладает явными преимуществами перед декстраном. поскольку число серьезных немедленных реакций заметно снижается, В недавнем исследовании, проведенном Nissenson с соавг. (1999), оценивалось внутривенное лечение глюконатом жетеэа больных на гемодиализе с дефицитом железа. Пациенты получали 1000 mi за 8 диализов. Лечение было эффективным, пик гематокрита достигался через 14 дней после лечения, отмечалась безопасность препарата.
Внутривенный натриевый глюконат железа пациентам на гемодиализе можно вводит ь в дозе 1000 мг. разделенной на 8 последовательных сеансов диализа (г. е. по 125 мг за диализ). На момент написания данного руководства в США препарат был разрешен только для внутривенной инфузии. Обоснованной стратегией яв ляется разведение препарата в 200 мл физиологического раствора с последующим введением в течение 2 ч во время диализа. В настоящее время в США проводятся исследования для опенки безопасности внутривенного введения шприцем, чго более удобно
(ш) Сахарят железа. Используется в Европе в течение многих лет. Как и в отношении глюконата, сообщения об эффективности и безопасности препарата носят отрывочный характер. В настоящее время препарат испытывается в США
И сахарат и глюконат связывают находящееся в них железо нс так прочно, как декстран. Это создает определенную проблему, касающуюся возможности избыточной сатурации трансферрина Эта тема обсуждалась в недавно опубликованном сообщении (Seligman. 1999), где отмечалось что наборы дня определения сывороточного железа обычно измеряют не только железо, связанное с трансферрином, но и железо в составе лекарственных препаратов. Поэтому при использовании этих наборов происходит переоценка уровня сатурации трансферрина, несмотря па то, что после введения препарата прошло 2 недели Создастся впечатление, что «слабое» связывание железа сахаратом или глюко-на том не имеет клинического значения, что доказывается исключительно высокой безопасностью эт их препаратов в соответствии с опытом Европы.
f. Другие причины резистентности к рчЭПО
(1) Гиперпаратиреоз Способность состояния гиперпаратиреоза вызывать резистентность к рчЭПО хорошо документирована и, возможно, часто недооценивается. Выраженность резистентности определяется. скорее всего, степенью фиброза костного мозга, до сих пор не ясно является ли радиоиммунологическое определение уровня интактного паратиреоидного гормона (иПТГ) в сыворотке крови до-
540 IV Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
стоверным маркером такой резистентности. Так или иначе, в с ях, когда резистентность к рчЭПО отмечается у пациентов с шейным уровнем иПТГ. требуется интенсификация лечения в ЙЬ|' ларатиреоза Показано, что при гиперпаратиреозе, резистентна медикаментозной терапии, паратиреоидэктомия позволяет в Зн?' * тельной степени улучшить эритропоэз. Чи“
(2) Инфекции. Высвобождение цитокинов при инфекционном цессе приводит к подавлению ответа костного .мозга на рчЭПО п° этому у пациентов с необъяснимой резистентностью к рчЭПО нерк холимо искать скрытые инфекции. При наличии инфекционною пп цесса временную резистентность можно преодолеть повышени дозы рчЭПО.
(3) Воспаление. Как и в случае инфекционного процесса, состояние подострого или хрони некого воспаления приводит к снижению чувствительности к рчЭПО. У пациентов на диализе состояние воспаления может быть скрытым или связано с бионесовмесгимостью процедуры как таковой. Надежных маркеров для выявления скрытого воспаления пет. но определение С-реактивного белка остается ценным тестом для предсказания резистентности к рчЭПО. связанной с воспалением (Gunnell cl al, 1999).
(4) Неадекватность диализа. Показана связь адекватности диализа и эффективности терапии рчЭПО (Ifudu et al. 1996). Не ясно, опредс ляется ли эта взаимосвязь простым удалением определенных веществ или влиянием других факторов, таких, как продолжительность диализа и свойства диализатора: биосовместимость и проницаемость мембраны. Her сомнений, что в случаях резистентности к рчЭПО необходимо попытаться оптимизировать и интенсифицирова<ь диализное лечение (возможно, следует применить мембрану high = flux).
(5) Иигокснкация алюминием. Хотя в настоящее время проблемы с алюминием уже не сголь остры, как раньше, они могут иметь значение. особенно у пациентов, длительно находящихся на диализе. Воздействие алюминиевой интоксикации на эритропоэз проявляется микроцитарной анемией с нарушенной утилизацией железа. Представляет интерес то что при дефиците железа всасывание алюминия в кишечнике сущешвенно усиливается. Для приблизительной опенки статуса алюминия используется определение его уровня в сыворотке, если результаты заставляют предположить наличие алюминиевой интоксикации, показано проведение дефероксаминового теста (см. гл. 31) или биопсии кости.
(6) Кровогочецня. Одной из основных причин явной резистентности к рчЭПО является кровопотеря. Иногда она может быть скрытен, как при гастроинтестинальном кровотечении. В других случаях кровопотеря очевидна: при хирургических вмешательствах, при менструации у женщин, проблемах с сосудистым доступом Жизненно важно свести к минимуму объем кровопотери. Кроме того, при выявлении резистентности к рчЭПО необходимо каждые 3-6 месяпсВ проводить исследование кала на скрытую кровь.
27. Гематологические аномалии
541
(7) Интнбигоры АПФ. Ингибиторы АПФ могут угнетать продукцию ЭПО у пациентов с хронической почечной недостаточностью или после трансплантации почки. Исследования не показали влияния этих медикаментов на чувствительность к терапии рчЭПО паци-I ентов, находящихся на диализе.
t (8) Сывороточный альбумин. Поскольку отмечается ассоциация к уровней гематокрита и альбумина, можно предположить определенное влияние статуса питания или воспалительных реакций на эффек-L гивность терапии рчЭПО. Однако доказательств такой взаимосвязи L или того, что улучшение питания повышает эффективность терапии рчЭПО, не имеется.
(9) Другие геммологические заболевания. Пациенты на гемодиализе могут болеть теми же болезнями, что и субъекты с нормальной функцией почек. Из-за выраженности дефицита ЭПО другая гематологическая патология можег оставаться недиагностированиой. К вероятным причинах! резистентности к рчЭПО можно отнести дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, злокачественные заболевания кроветворной системы, миелодисптастнческие синдромы, гемолиз. При наличии необъяснимой резистентности к рчЭПО необходимо проверить уровни витамина В., и фолиевой кислоты. Когда исчерпывающее обследование пациента не позволяет выявит ь причины резистсн -ности к рчЭПО, в качестве последней меры рассматривается гемато-лот ическая консультация и биопсия костного мозга.
4. Аидрот енные препараты. Андрогены использовались в отдельных случаях при лечении анемии в то время, когда рчЭПО еще не был внедрен в клиническую практику. Механизм их действия не вполне понятен, но может быть связан с простым анаболическим эффектом этих агентов. Использование этих медикамен гов у женщин ограничено, поскольку основным побочным эффектом андрогенной терапии является вирилизация, у мужчин же в отдельных случаях развивается приапизм (более распространенный у афроамериканцев). После внедрения рчЭПО использование аидрот енов резко сократилось. Они могут использоваться наряду с рчЭПО у престарелых пациентов мужского пола. В исследовании Teruel с соавт. (1996) было показано, что назначение панлролона деканоата (200 мг в неделю внутримышечно) больным старше 50 лез приводит к повышению гематокрита, эквивалентному показателю в общей труппе, получавшей рчЭПО. Кроме того, терапия андрогенами вызывает менее выраженную гипертензию, чем рчЭПО, тт обладает анаболическим эффектом, проявляющимся повышением сухого веса и уровня альбумина. Побочных эффектов, за исключением повышения уровнятриглицеридов, не отмечалось. Для подтверждения этого полезно провести дополнительные исследования, но уже сейчас можно рекомендовавь нандролон престарелым пациентам, у которых терапия рчЭПО неэффективна.
5. Переливание эритроцитарной массы. Трансфузии эригромассы используются при выраженной анемии с явной симптоматикой. Трансфузии никогда не должны использоваться без последующего обследования для выявления кровотечения.
542 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
6. Карнитин. Предполагается, что карнитин может повышать чуВС7 дельность к терапии рчЭПО. На сегодняшний день имеется нескОЛьИ‘ сообщений об использовании карнитина для этой цели.
7. Аскорбиновая кислота. Сообщается, что внутривенное введение ас корбиновой кислоты снижает выраженность резистентности к рчЭПо * пациентов с уровнем ферритина выше 500 нг/мл (Tarng el al. 1998) предварительные результаты, пока не получившие подтверждения.
II. Гемолиз
А. Общие положения. Разрушение эритроцитов (как внутри-, так и внСсо-судистое), в определенных случаях может быть одной из причин анемии у диализных пациентов. Срок жизни эритроцитов при ХПН сокращается (в среднем до 70 дней в сравнении со 120 у здоровых субъектов). Скорее всего, это обусловлено состоянием уремии, а нс какими-то дефектами самих эритроцитов. Срок жизни эритроцитов пациентов с хронической П(>. чечнои недостаточностью при введении их людям с нормальной функцией почек не снижен.
В. Диагноз. Хронический гемолиз можно заподозрить в случае явной резистентности к рчЭПО в сочетании с высоким уровнем ЛДГ и нсконъкни-рованного (прямого) билирубина в сыворотке или пониженного содержа ния гаптоглобина. Дифференциальный диагноз хронического гемолиза охватывает широкий спектр патологии и включает все причины гемолиза, рассмат риваюшиеся в обшей популяции (табл. 27-3), а также причины, специфичные для пациентов, находящихся на гемодиализе. В ряде случаев ге-
Таблица 27-3. Причины гемолиза у диализных пациентов
Относящиеся к процедуре диализа Диализирующий раствор Загрязнение Хлорамин Медь, цинк Нитра1Ы. шприты Перегрев Г ипоосмолярность
Стерилизующие вещества при повторном использовании (формальдегид) Перегиб или дефект магистрали - травма эритроцитов
Травма эритроцитов в игле
Подключичные катетеры (шлемообразныс, расщепленные клетки) Недостаточность диализа Г иперсплсниз.м
Сопутствующие заболевания
Серповидно-клеточная анемия
Другие гемоглобинопатии
Заболевания соединительной гкани с васкулитом Лекарственные препараты
Гипофосфатемия Qj
П. Гематологические аномалии 543
молиз .может быть тяжелым и сопровождаться гипотензией, болью в спине и энцефалопатией после процедуры диализа. По непонятным пока причинам после эпизода острого гемолиза может развиваться панкреатит.
С Этиология
I Хлорамин. Загрязнение диализной жидкости хлорамином, вызывающим окислительный стресс эритроцитов, является редкой, но немаловажной причиной гемолиза. Хлорамин в некоторых городских сетях водоснабжения используется в качестве стерилизующего вещест ва, поскольку счи тается, что его использование менее опасно, чем применение хлора. В норме хлорамин удаляется угольным фильтром (надо отметить, что мембраны обратного осмоса не задерживают хлорамин). Повреждение фильтров (обычно расположенных последовательно парами) может приводить к проникновению хлорамина в диализат, окислению гемоглобина с продукцией метгемоглобина и телец Хейнца (глыбки окисленного гемоглобина). Для исключения такой ситуации перед каждой сменой необходимо проверять очищенную воду на присутствие хлорамина.
2. I нпотоничный или перегретый диализат. Гемолиз наблюдается также при случайном использовании гипотоннчного или перегретого диализата. При нераспознанном использовании гипотоннчного диализата происходит осмолярная деструкция эритроцитов
3. Перегиб кровопроводяших магистралей. Клиническая картина, напоминающая гемолиз при микроангиопатии (расщепленные, треутоль-ные и шлемообразныс клетки), может наблюдаться при повреждении Г эритроцитов перегнутой или имеющей заводской брак (сужение про-света) кровопроводящей магистралью, иглой или плохо функционирующим катетером
4. Мель Гемолиз .может также развиться при загрязнении диализирующей жидкости .медыо. Исключение использования медных труб значительно снижает риск такой контаминации
5. Формальдегид. Изредка гемолиз может быть связан с попаданием в систему экстракорпоральной циркуляции формальдегида, оставшегося в диализаторе после подготовки к повторному использованию. В этом случае гемолиз обусловлен токсическим воздействием с обеднением запасов АТФ и вырабогкой антител к эритроцитам.
D. Лечение. При подозрении на острый выраженный гемолиз диализ должен быть немедленно прекращен. При необходимости надо обеспечить поддержку кровообращения, провести электрокардиографическое исследование для выявления изменений, связанных с гиперкалиемией и острой ишемией миокарда. Необходимо исследовать гемоглобин, гематокрит и биохимические показатели
Hl. Расстройства гемостаза
А. Введение. Формирование cryci ка крови при повреждении сосуда у млекопитающих очень сложный и высоко организованный процесс. Снижение числа тромбоцитов и нарушение их функций приводят к кровотечениям из поверхностных структур организма: кожи и слизистых. Расстройства системы коагуляции обычно приводят к кровотечению в более глубокие
544 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
структуры, такие, как мышцы и суставы. Склонность больных с Уремией кровотечениям была замечена задолго до внедрения диализа Диали„ < лечение ос части устраняет расстройства гемостаза, но акхимозы. остр^ кровотечения, дли тельные кровотечения из сосудистого доступа еще вспЛ чаются у диализных больных.
В. Патофизиология. Расстройство гемостаза при уремии определи множеством факторов, среди которых наиболее значимо нарушение фу, цни тромбоцитов (т ромбас гения). Измеи яс гея агрегация тромбоцитов, воз можно, за счет снижения уровней ?ХДФ и серотонина в тромбоцитах и повреждения продукции тромбоксана А Функция тромбоцитов может так же изменяться при уремии вследствие повышения локальной продуКЦИи окиси азота. Рецептор адгезии, комплекс гликопротеидов 11b 1Па играет важную роль в регуляции формирования тромба. У пациентов с уремией активация этого рецептора нарушена, но при диализном лечении это рас-стройство получает обратное развитие. Предполагается, что аномалия фактора Виллебранда (необходимого для поддержания адгезии тромбоцитов в быстром кровотоке) может играть роль в нарушении гемостаза при уремии, однако результаты исследований в этом направлении противоречивы. Наконец, анемия как таковая может повышать риск кровотечений; при повышении гематокрита до 30% и более отмечается нормализация времени кровотечения.
С. Оценка. Расстройства гемостаза должны оцениваться с клинической точки зрения и проверяться но времени кожного кровотечения. У пациентов с кровоподтеками, длительным кровотечением из сосудистого доступа иди имеющих в анамнезе эпизоды кровотечения (включая геморрагический перикардит) необходимо определять число тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и время кровотечения. Время кровотечения превышает норму при тромбоци топении, повреждении функции тромбоцитов изменении сосудистой стенки. Риск гсморрати-ческих осложнений возрастает, если время кровотечения составляет более 10 мин.
D. Лечение Интенсификация диализа приводит к некоторому улучшению гемостаза. Однако это улучшение не столь значимо, чтобы существенно снизить опасность кровотечения. Введение криопреципитата (экстракта плазмы с высоким содержанием фактора Виллебранда) приводит к значительному, но временному улучшению функции тромбоцитов. Дес.монрсс-син (синтетический аналог антндиурстнческого гормона) вызывает повышенное высвобождение фактора Виллебранда. Доза 0,3 мкт /кт веса, разведенная в 50 мл физиологического раствора, вводится внутривенно в течение 30 мин В одном из добротно разработанных исследований такое лечение приводило к сокращению времени кровотечения в течение I ч. эффект сохранялся до 8 ч. Побочных эффектов не наблюдалось. Наконец. поВ1°Р ные внутривенные инфузии кон йотированных эстрогенов могут сушест вен но снизить время крово течения. Только один пероральный прием 25 мг лРе парата нормализует время кровотечения на 10 диен, что сущее гвенн больше, чем при лечении криопреципитатом или десмопрессином. рекомендовать использование криопреципитата и десмопрессина в сл>4.
27. Гематологические аномалии 545
острого обильного кровотечения. Напротив, конъюгированные эстро-гсны могут быть полезны для коррекции анома льно высокого времени кровотечения в случаях, когда планируется хирургическое вмешательство, пли ддя лечения желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с телеангиэк-ra-uicH. В этих случаях использую гея препараты эстрогенов перорально, рлутрнвенно или трансдермально (Sioand and Schiff. 1995) или комбинации эстрогенов и прогестерона (Noris and Remuzzi, 1999). Детальный протокол лечения можно найти в интернете.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ литература
Bailie GR, el al Special report, erythropoietin and iron use tn peritoneal dialysis patients: report from the 1997 HCFA End-Stage Renal Disease Core Indicators project. Aw J Kidney Dis 1999;33:1187-1190.
gesarab A, ct al. The effects of normal as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialvsis and epoetin. A Engl J Med 1998;339:584-590.
Bode-Boger SM, et al. Recombinant human erythropoietin enhances vasoconstrictor tone via endotheiin-l and constrictor prostanoids Kidney Int 1996;5O:1255-1261.
Caravaca F, cl al. Antiplatelet therapy and development of hypertension induced by recombinant human erythropoietin in uremic patients. Kidney Int 1994;45. 845-851.
Collins A, et al TV Iron dosing patternsand mortality. J Am Soc Nephrol 1998'9'988.
Fishbane S, et al. Reduced nPCR in patients with gastrointestinal side effects due to ferrous sulfate. J Am Soc Nephrol (Abstr.) 1998;9:248A
Ruck S. et al. Chloramine-induced hemolysis presenting as erythropoietin resistance. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1687-1691.
Foley RN et al A randomized controlled trial of complete vs partial correction of anemia in hemodialysis patients with asymptomatic concentric LV hypertrophy or LV dilatation. J Am Soc Nephrol (Abstr.) 1998;9:208A
Foley RN, et al The impact of anemia on cardiomyopathy, morbidity, and mortality in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1996;28:53-61.
Gunnell J, et al Acute-phase response predicts erythropoietin resistance tn hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 1999;33:63 72.
Been B. EPIBACDIAL a multicenter prospective study of risk factors for bacteremia in chronic hemodialvsis patients. J Am Soc Nephrol 1998:9:869-876.
Ifudu O. ct al. The intensity of hemodialysis and the response to erythropoietin in patients with end-stage renal disease. N Engl J Med 1996;334'420—425.
Kaufman JS et al Subcutaneous compared with intravenous epoetin in patients receiving hemodialysis. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Erythropoietin in Hemodialy sis Patients. N Engl J Med 1998;339:578-583.
Macdougall 1C, ct al. Pharmacokinetics of novel erythropoiesis stimulating protein (NESP) compared with epoictin alfa in dialysis patients. J Am Soc Nephrol 1999;10:2392-2395.
JZ. Ebbcn J Collins A J Hematocrit level and associated mortality in hemodia-. b'sis patients. J Am Soc Nephrol 1999:10:610-619 (abst).
JZ. et al. Hematocrit level and associated mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1999:10'610-615.
546
IV. Специфические проблемы, наблюдаю пиеся у диализных пациентов
Nissenson AR et al. Sodium ferric gluconate complex in sucrose is safe and efy live in hemodialysis patients: North American Clinical Trial. Am J Kidney h' 1999;33:471-482. °‘s
NKF-DOQI. Anemia guidelines. Am J Kidney Dis 1997;30t4 Suppl 3): S192-s^4q NKF-DOQI clinical practice guidelines for the treatment of anemia of chron renal failure National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initial Am J Kidney Dis 1997,(4 Suppl 3):S192 S240.
Noris M, Remuzzi G- Uremic bleeding: closing the circle after 30 years of cont versics? Blood 1999,94 2569 2574.
Otti T et al. Comparison of blood loss with different high flux and high efF hemodialysis membranes. J Am Soc Nephrol (Abstr.) 1998,9:221 A.
Roob JM. et al. Vitamin E attenuates oxidative stress induced by intravenous irOn in patients on hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2000; 1 1:539-549.
Seligman PA, Schleicher RB. Comparison of methods used to mcasuie serum iron in the presence of iron gluconate or iron dextran. Clin Chem 1999:45:898 -901.
Sloand J A Schiff MJ Beneficial effect of low-dose transdermal estrogen on bleeding time and clinical bleeding in uremia. Am J Kidney Dis 1995:26.22-26
Tarng DC. Huang TP A parallel, comparative study of intravenous iron versus intravenous ascoibic acid for erythropoietin-hyporesponsive anaemia in hemodialysis patients with iron overload. Nephrol Dial transplant 1998; 13:2867 2872.
Teruel JL, et al. Androgen versus erythropoietin for the treatment of anemia in hemodialyzed patients: a prospective study. J Am Soc Nephrol 1996,7:140-144
Van Wyck DB, el al. Safety and efficacy of iron sucrose in patients sensitive to iron dextran: North American Clinical Trial. Am J Kidney Dis 2000;36:88-97.
Xia H, ct al. Hematocrit levels and hospitalization risks in hemodialysis patients J A m Soc Nephrol 1999; 10:1309 1316.
Internet References
NKF-DOQI guidelines for anemia (http://www.kidney.org)
Anemia management protocols, links and updates (http.//www.hdcn.com/crf/anemia)
Treatment of prolonged bleeding time: protocols (http://www.hdcn.com/crf/blecding)
оу
28. Инфекции
Джозеф Р. Лентино и Дэвид Дж. Лихи
1 Ухудшение иммунной функции при уремии
д Этиология. У диализных пациентов повреждены многие функции лимфоцитов и гранулоцитов. Ответственны за это неустановленные уремические токсины; могут играть роль недостаточность питания и дефицит витамина D Большая часть информации, касающейся иммунного дефекта при хронической почечной недостаточности, получена при обследовании гемодиализных пациентов. Некоторые из дефектов иммунитета, ранее связывавшиеся с уремией как таковой, могут быть проявлением периодического контакта крови с определенными диализными мембранами. Например фагоцитарная активность гранулоцитов, функция клеток-киллеров и плотность рецепторов к лимфоцитарному ингерлсйкину-2 (ИЛ-2) .могут изменяться в большей степени при проведении диализа иа мембранах из незамещенной целлюлозы в сравнении с диализом на синтетических мембранах (Himmelfarb and Hakim 1994) Функции перитонеальных нейтрофилов угнетаются вследствие выведения опсонинов (иммуноглобулина и комиле мента) в диализат.
В. Воспаление, недостаточность питания и резульгаты лечения. За последние годы получены очень интересные данные относительно того, что маркеры воспаления, такие, как сывороточный амилоид А. ингерлейкин-6 (ИЛ-6), С-реактивный белок (СРВ), являются в то же время маркерами атеросклероза. сердечно-сосудистых заболеваний, а также плохих результатов лечения не только в диализной популяции, но и у престарелых субъектов без поражения почечной функции. Будет ли какой-либо инфекционный агент в конце концов идентифицирован в качестве непосредственной причины такого синдрома, остается только предполагать.
С Клиническая значимость
1. Синдром хронического воспаления и плохой пропюз лечения. К настоящему времени причины развития синдрома хронического воспаления с повышением сывороточных уровней белков острой фазы нс идентифицированы. Низкий уровень альбумина и высокий показатель смертности и госпитализации связаны с высоким уровнем СРЬ, особенно у диализных пациентов Повышение уровня СРБ .может быть ннтермити-руюшим и сочетаться как с инфекциями, так и с использованием непостоянных венозных катетеров Одно наблюдение, результаты которого требуют подтверждения, позволяет предположить, что использование сверхчистого диализата приводит к снижению плазменного уровня СРБ (Panichi el al, 1998).
2. Повышенная восприимчивость к инфекции
а. Частота бактериальных инфекций. Бактериальные инфекции у диализных больных наблюдаются чаще, чем в общей популяции; это, возможно, скорее связано с нарушением барьерной функции кожи и слизистых, чем со снижением иммунитета.
548 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
Ь. Острота бактериальных инфекций. У диализных больных бак риальиые инфекции прогрессируют быстрее, а разрешаются с больц/*' трудом, чем у пациентов с нормальной функцией почек. Тем не мем*М формальных подтверждений такого впечатления практически не и^6 ется. Хотя диализные пациенты нс должны рассматриваться в качес-Л популяции со скомпрометированным иммунитетом, как, наприм- 6 пациенты с трансплантатом, у них надо раньше начинать антибакт' риальную терапию при менее выраженном инфекционном процессе сравнении с пациентами без снижения функции почек.
с. Связь заболеваемости и смертности с применением диализной меадц. раны. Влияют ли те изменения иммунитета, которые «хронических т е через две недели после начала диализа) обнаруживаются у пациентов, чашихся с использованием мембран из незамещенной целлюлозы, на уро, вень инфекционной заболеваемости и смертности, до сих нор неясно.
d. Восприимчивость к генатшам В и С (см. pa д. IV.В и IV.С)
3. Снижение эффективности вакцин (см. разд. V)
II. Расстройства температурной ре1уляцин при уремии
А. Исходная нногермия при уремии. У 50% гемоди&тизных пациен гов пре-диализная температура тела ниже нормы. Причины этого неизвестны,
В. Снижение температурного ответа на инфекционный процесс. Уремия как таковая не влияет на температурный ответ на пирогены. Кроме того, продукция интерлейкина-1 (ИЛ-1) при стимуляции моноцитов пациентов с уремией находится на нормальном уровне. Однако из-за снижения базаль-н й температуры и, возможно, недостаточности питания острая инфекция у диализных больных .может протекать без лихорадки.
Ill. Бактериальные инфекции у диализных пациентов
А. Связанные с доступом
I. Гемоднализные пациенты
а. Частота. Сосудистый доступ является источником бактериемии в 50-80% случаев. Бактериемия может осложняться эндокардитом, менингитом. остеомиелитом, паравертебральными абсцессами и формированием септического эмбола.
(1) Инфекции временного сосудистого доступа. Инфекции феморальных венозных катетеров довольно редки, сели катетеры используются кратковременно (не более 72 ч). Некоторые центры используют такие катетеры у амбулаторных пациентов более длительно (Firek et al, 1987). Однако в соответствии с нашим опытом использование фем° ральных катетеров более 3-7 дней, приводит к неприемлемо высокому уровню инфекционных осложнений. В качестве длительного доступа традиционно используются катетеры, установленные во внуТ" реннюю яремную вену. Однако при длтельном сюянии катетеров увеличивается частота серьезных инфекционных осложнений; при11С пользовании катетера более 3 недель частота бактериемии становий ся существенной (S hwabet al, 1988). Стратегия, направленная на св<-денис к минимуму возможности развития инфекции, когда ожида^ ся длительное (более 3 недель) использование катетера, включ< следующие момсн гы (в порядке значимости): (а) использование ка
28 Инфекции
549
тсров с манжетой, (Ь) замена катетера на новый в новом месте каждые 3 недели и (с) замена катетера на новый в том же месте через проводник при отсутствии признаков инфицирования.
(2) Инфекции постоянных сосудистых доступов. Артериовенозные фистулы (ЛВФ) и протезы находятся подкожно, поэтому уро-ц. вень инфицирования здесь существенно ниже, чем при использо-К вании катетеров. Частота инфицирования АВФ ниже, чем сосуди-EI стых протезов.
If Ь. Бактериальная флора. Локальная инфекция мест доступа к крови ji обычно вторична по отношению к обычной кожной флоре, такой, как J стафилококковая или стрептококковая. Иногда и другие аэробные мик-I» роорганизмы, например грамнегативные и даже анаэробы, moi ут быть причиной инфицирования.
с. Клинические проявления. У диализных пациентов с бактериемией обычно наблюдаются озноб, лихорадка и интоксикация. Иногда, однако, симптоматика инфекции смазана или вовсе отсу1ствует. Хотя покраснение, болезненность и экссудация в месте сосудистого доступа позволяют предпола!ать, что именно здесь находится источник инфекции, во многих случаях инфицированный сосудистый доступ выглядит как нормальный. Лихорадка и озноб, кратковременно развивающиеся !» непосредственно после манипуляций с катетером (например в начале ;; диализа и при отключении), позволяют предположить наличие бакте-<* риемии, связанной с сосудистым доступом. Несвоевременное начало лечения сепсиса у диализных пациентов является одной из основных причин заболеваемости и смертности.
(I) Пирогенные реакции. Умеренно выраженная лихорадка в ходе диализа можег быть обусловлена присутствием пирогенов в диализате. а не наличием инфекции. Температурная кривая может внести ясность и помочь разграничить пирогенные реакции и инфекции. У пациентов с пирогенной лихорадкой температура перед диализом нормальная. ио может повыситься в ходе диализа; лихорадка спонтанно прекращается после диализа. Пациенты с септицемией, связанной с сосудистым доступом, чаще поступают на диализ с повышенной температурой. при отсутствии лечения температура остается повышенной и после диализа (исключение, как уже отмечалось, составляют пациенты с инфицированными катетерами, у которых озноб и лихорадка могут появляться после подключения). Использование высокопроницаемых мембран и повторное использование диализаторов сопряжено с большей частотой пирогенных реакций. При возникновении лихорадки в любом случае должны исследоваться культуры крови, даже если причиной повышения температуры представляется пирогенная реакция.
d. Лечение предполагаемой инфекции сосудист oi о доступа. При появлении лихорадки у пациента с временным катетером в феморальной или югулярной позиции, даже при отсутствии признаков инфекции, должны быть взяты пробы крови на посев, а катетер необходимо удалить. С копчика катетера также нужно сделать посевы, как описано в
550 IV. С теиифичсские пробтемы наблюдающиеся у диализных пациентов
главе 4. За гержка с удалением инфицированного катетера может пп вести к септическим осложнениям (например эндокардиту). Если им егся подозрение на инфицирование постоянного сосудистого доступ* (например АВФ или сосудистого протеза), необходимо начать ащ^ бактериальную терапию, а диализ не должен проводиться через ннфи' цировапное место; если в ближайшее время лечение не даст резу.тЬта гов, необходимо рассмотреть возможность лигирования или удаления доступа. С другой стороны, при отсутствии явных визуальных прцЗНа. ков инфекции постоянного сосудистого доступа обычной практикой является сохранение доступа и применение антибактериальной тера. пии. Мы рекомендуем до получения результатов посевов комбинации ванкомицина и аминогликозидов, но выбор первичной антибактери-альной терапии зависит от чувствительности микрофлоры, характерной для пациентов данного географического региона.
(I) Бактериемия,связанная с катетерами. Использование перманентных катетеров с манжетами за последние годы вь росло. Наличие манжеты снижает риск инфицирования; однако бактериемия при использовании такого доступа остается большой проблемой. В недавнем исследовании (Marr et al, 1997) у 40% пациентов с катетерами отмечался как минимум 1 эпизод бактериемии за 9-месячный период наблюдения. Метаста i ические осложнения (остеомиелит, септический
артрит, эндокардит) и легальный исход наблюдались у 22% инфицированных пациентов. Все осложнения были связаны с грамнозитив-ной бактериемией. Попытки снасти катетер (антибактериальная te-рапия без удаления катетера) не увеличивали числа осложнений, но успешны были лишь у трети пациентов. Подобная тактика использовалась только в отсутствии признаков инфекции туннеля и места выхода катетера. Последние рекомендации NKF-DOQI предполага-
ют удаление катетера при отсутствии улучшения состояния пациента в течение 36 ч посте начала антибактериальной терапии. После разрешения бактериемии большинство клиницистов рекомендуют длительную (4-6 недель) антибактериальную терапию для предотвращения возврата инфекции. Возможно, лучшим подходом является замена катетера через проводник (при отсутствии местных нри-знаков инфекции). за ко горой следует короткий (2-3 недели) курс антибиотиков. Это позволяет сохранить доступ и снизить вероятность возвра 1 инфекции (Shader et al. 1995).
Введение во всех диализных центрах протоколов обращения с катетерами может снизить частоту оактсриемии. Эти протоколы включают использование стерильной марли (а не окклюзируюши повязок), обертывание колпачков марлевой салфеткой, смоченной пови-дон-иодным раствором, перед их удалением, обработка нару*н1Л* концов катетера повидон-иодным раствором после удаления колпач ков, обязательное использование масок (медперсонал и пациенты)11 перчаток (медперсонал). В недавно проведенном рандомизирован* ном исследовании использование катетеров, импрегнироваины* ребром, не снизило ч столы инфекции (Trereiola et al. 1998).
28. Инфекции 551
В последнее время растет интерес к технике «антибактериального замка» при заполнении катетеров. Использование этого способа дало неплохие результаты у пациентов, получающих на дому парентеральное питание (Messing et al, 1988). У диализных пациентов эта процедура заключается во введении антибиотика в высокой концентрации (например ванкомицина с гепарином) в просвет катетера через латексный колпачок. Этот метод применен для лечения пациентов с инфицированием доступа (Boorgu et al, 2000). Необходимо отметить, что многие антибиотики (например гентамицин) не совместимы с гепарином.
Другой профилактической стратегией является использование катетеров, импрегнированных миноциклином или рифампином (Da-гош he et al, 1999) или антисептическими веществами.
е. Профилак1нчсское назначение ангнбишиков
(1) Профилактика перед инвазивными процедурами. Литературные данные на этот счет отсутствуют, но нашей принципиальной установкой является антимикробная профилактика перед проведением инвазивных процедур гемодиализным больным, у которых из-за наличия противоестественного сообщения артериального и венозного русла риск бактериемии повышен. К подобным процедурам можно отнести лечение у дантиста (особенно удаление зубов), вмеша гельства на желудочно-кишечном тракте, например дилатацию стриктуры пищевода, склеротерапию расширенных вен пищевода, эндоскопическую ретроградную холангиографию при обструкции желчевыводящих путей (необязательно при обычной эндоскопии с биопсией или без нее), урогенитальные вмешательства: цистоскопию, дилатацию уретры грансу-ретральную резекцию простаты. Рекомендуются амоксициллин - 2 г за 1 ч до процедуры (или ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно за 30 мин). У пациентов с аллергией на пенициллины, клиндамицин - 600 мг перорально или внутривенно (лечение у дантиста и вмешательства на пищеводе) или ванкомицин - 1 г внутривенно.
(2) Долговременная профилактика. Носительство Staphylococcus aureus на коже и слизистой носа отмечается у 50% гемодиализных пациентов. Показано, чго профилактическая антибактериальная терапия рифампином позволяет снизить частоту инфицирования этим микроорганизмом (Yu et al, 1986). Интраназальное применение мази .мупироцина кальция также эффективно для прекращения носительства и в неконтролируемых исследованиях снижало частоту возникновения стафилококковой инфекции. Проведенный анализ позволяет предположить, что еженедельное применение этого агента у всех пациентов без исключения снижает частоту инфекций и экономит средства (Bloom ct al, 1996). Однако для подтверждения данной точки зрения необходимо проведение контролируемых исследований. Большой проблемой является развитие резистентности к мунироци-ну при хроническом использовании. Поэтому более логичным представляется назальное использование мупироцина у пациентов с повторными инфекциями и носительством Staphylococcus aureus.
552 IV Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
28 Инфекции 553
Г. Решегентная к ванкомицину грамположительная инфекция. Пр^ ма повышения частоты резистентного к ванкомицину энтерококка (pfn у госпитализируемых пациентов привела к выработке рекомендации ' ограничении применения ванкомицина у диа. изных пациентов И высокой частоты стафилококковой инфекции, резистентной к пеннин^ липам и цефалоспоринам. нашей принципиальной установкой на сего, няшний день является использование ванкомицина в качестве препара та первого ряда при лечении опасной для жизни инфекции S. аигец. (например бактериемии, связанной с катетером). По возможности посте этого применяется длительное лечение альтернативными антибиотик ми в зависимости от результатов посевов Цефалоспорины (нац'рц^еп цефазолин)отличаю1ся продолжительным периодом полувыведения р}1 терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН), и их удобно вводить после окончания диализа.
2. Пациенты на перитонеальном диализе
а. Заболеваемость
(1) Инфекции временных нернтюнеальных катетеров. Временные катетеры без манже т не должны устанавливаться на срок более 48 72 ч, поскольку более продолжительное стояние катетера связано с неприемлемо высокой частотой перитонита.
(2) Инфекции постоянного доступа. Инфекции кожи в месте выхода катетера или туннельные инфекции могут служить причиной перитонитов. что часто связано с осложнениями и нередко требует удаления катетера.
Ь. Клинические проявления н лечение (см. гл. 15 и 19).
с. Антибактериальная профилактика. При отсутствии других показаний мы в ру гинной практике не используем антибиотики перед инва
зивными процедурами, если только у пациента нет еще и сосудистого доступа. Длительная постоянная антибактериальная профилак тика обсуждается в главе 19
В. Не связанные с доступом
1. Инфекции мочевыводящих путей. Частота инфекции мочевыводящих путей у диализных больных высока, особенно у больных с поликне-тозом У пациентов с атонией мочевого пузыря (например при диабете), источником инфекции может быть гнойный процесс в мочевом пузырс. Подробно эти вопросы обсуждены в главе 35
2. Пневмония. Пневмония одна из основных причин смертности в данной Популяции; у пациентов, получаюших госпитальный диализ, необходимо помнить о возможности грамотринательной инфекции. У диализных пациентов могут наблюдаться необычные инфильтрат ы в легких вследствие кальцификации (в настоящее время крайне редко), которые могут напоминать таковые при пневмонии.
3. Иптраабдомннальная инфекция. Дивертикулез и дивертикулиты 11 столь редки у диализных больных, особенно при поликистозе почек V i*a циентов на перитонеальном диализе затруднения может представлять дифференциальный диагноз перитонита, или связанного с диализом-1,1,1 обусловленного заболеванием (с.м. гл. 19 и 34). Имеются сообщения о слу
чаях некалькулезного холецистита. Как осложнение гипотензии во время диализа или между диализами встречается инфаркт кишечника; при развитии необъяснимого рефрактерного к лечению септического шока нельзя забывать о возможности такой патологии. Адреналовая недо-статочность может протекать с болями в животе и гипотензией, что на-К поминает клиническую картину перитонита. Поскольку многие паци-Ж енты поступают на перитонеальный диализ после угасания функции К трансплантата и отмены стероидов, такую возможность надо прини-К мать во внимание.
К 4. Туберкулез. Частота туберкулеза у диализных пациентов более чем
10 раз выше в сравнении с общей популяцией. Туберкулез у гемодиа-^Илизных пациентов часто протекает в виде внелегочных форм; дисссми-ЗИнироваиные формы могут протекать при отсутствии рентгенологнчес-Л^всих изменений в легких. Диагностика таких форм затруднительна, т. к. ^Итуберкулиновые кожные пробы часто отрицательны или сомнительны ^Инс.тедсгвие арсактивности кожи. Клинически во многих случаях заболе-1^ ванне протекает в виде атипичных, «неуловимых» синдромов, например может наблюдаться только асцит и интермиттирующая лихорадка или 1» гепатомегалия с анорексией и потерей веса Диагноз внецегочного ту-п беркулеза обычно подтверждается обнаружением творожистых гранулем ; * или микобактерий туберкулеза при биопсии плевры и печени. В случаях, когда вероятность туберкулеза представляется высокой, можно начать специфическую терапию Смертность среди диализных пациентов с туберкулезом достигает 40%.
5. Листериоз. Листериоз - инфекция, которая в общей популяции (среди людей с нормальным иммунитетом) встречается редко, описан у гемо-диализных пациентов с перегрузкой железом. Механизм влияния перегрузки железом на восприимчивость к листериозу неизвестен.
* 6. Сальмоне.ыезная септицемия У диализных пациентов такие случаи
описаны. У пациентов с нормальной функцией почек сальмонеллезный энтерит редко прогрессирует до сепсиса.
7. Иерсиниозная септицемия. Эта инфекция описана у диализных иа-г циентов. получаюших лечение дефсроксамином. Почему такое лечение повышает риск острой иерсиниознбй инфекции, неизвестно.
8. Мукоромнкоз. Частота этой - в некоторых случаях фа гальной - инфекции необычно высока у пациентов, получаюших дсфероксамин (см. гл. 31).
9. Helicobacter pylori. Хотя у пациентов с ТХПН часто наблюдаются осложнения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, частота данной инфекции у них не выше, чем в общей популяции. Лечение также не отличается от такового при нормальной функции почек
IV Вирусные инфекции
А. Гепатит А. Заболеваемость гепатитом А у диализных пациентов не Выше, чем в общей популяции, что вполне понятно, если учесть, что основной путь инфицирования - фекально-оральный Течение болезни у диализных пациентов обычное; переход в хроническую форму - явление редкое, седи вообще случающееся.
554 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
В. Гепатит В
1. Эпидемиология
а. Гсмоднализныепациенты.Частотаинфицированности вируСом патита В (HBV) за последние голы продолжала снижаться; в 1995 го> у гемодиализных пациентов она составила 0,06% (Tokars ct al, 199^ Снижение частоты инфицирования гепатитом В среди гемодиализу ’ пациентов обусловлено более четким скринингом крови, предна1На ченной для переливания, а также снижением частоты трансфузий после внедрения эритропоэт ина. Однако и в последние годы наблюдаются случаи массового инфицирования в отдельных диализных центра* Хотя все диализные пациенты, не имеющие противопоказаний, дол*-ны вакцинироваться от гепатита В, в 1995 году в США лишь 35% наци-ентов были вакцинированы (Tokars et al, 1998). Отметим, что лишь 50-60% вакцинированных пациентов от мечается выработка защитных антител.
Ь. Пациенты на перитонеальном диализе. В этой группе риск нпфи цирования гепатитом В невысок. Тем не менее инфекция может переноситься через удаляемый из брюшной полости раствор.
2. Клиническая картина. У диализных пациентов инфекция HBV в основном протекает бессимптомно. Обычно наличие недомогания является единственной жалобой. Прокрашивание склер встречается редко Манифестация инфекции может ограничиваться умеренным (в 2-3 раза) повышением аспарагиновой (ACT) или аланиновой (АЛТ) трансаминазы. Сывороточные уровни билирубина и щелочной фосфатазы могут оставаться нормальными или слегка повышенными.
3. Хронический гепатит В. У диализных пациент ов гепатит В часто протекает замедленно и в 50% случаев переходит в хроническое HB,Ag позитивное состояние Развит ис клинически значимого персистирукмцет о (или активного) гепатита нехарактерно. Риск развития такой формы повышен у пациентов с высоким уровнем ферритина. На сегодняшний день возможности лечения ограничены, альфа-интерферон можег быть полезен, но сероконверсия происходит менее чем у одной трети пациентов
4. Скрниннт в обшей ирак1нке Гемодиализные пациенты, у которых не были выявлены антитела к HBs-amm eny должны периодически (обычно каждые 3-6 месяцев) обследоваться на присутствие HBV-ин-фекини путем определения уровней АЛТ ACT и НВ^антигена.
5. Профилактика
а. Ограничение возможности переноса инфекции. Эпидемиологические мероприятия должны быть направлены на снижение риска инфицирования гепатитом В как среди пациентов, так и среди персонала. В табл. 28-1 перечислены необходимые мероприятия. В некоторых центрах считается, что пациенты, инфицированные вирусом гепатита В должны лечиться на дому гемодиализом или перитонеальным диализом для снижения риска заражения других пациентов и персонала.
Ь. Вакцинация (см. разд. V ниже).
с. Иммуноглобулин. Должен назначаться после контаюа с биологи ческими жидкостями человека, инфицированного HBV
28. Инфскинн 555
Таблица 28-1. Практика нрофн тактики инфекций в отделении гемодиализа
। обшис рекомендации для персонала и пациентов
з. Обследование на HB,Ag и НВХАЬ каждые 3-6 месяцев
Ь. Изоляция HB'Ag-нозитивных пациентов (не требуется прн ВИЧ-инфекции и гепатите С)
с. Дезинфекция поверхностей диализных аппаратов и других загрязненных кровью и биологическими жидкостями областей 1% раствором гипохлорита натрия
d. Запрещение повторного использования диализаторов у Н В, А g-позитивных пациентов
е Общие рекомендации (см. ниже)
f Протокол при контакте с инфицированным материалом (см. ниже)
2. Общие рекомендации
а. Персонал должен носить водонепроницаемую одежду
b 1 1ри возможности контакта с кровью или другими биологическими жидкостями должны использоваться перчатки
с После каждого пациента необходимо менять перчатки и мыть руки
<1. При опасности разбрызгивания крови (например, при подключении или отключении пациента, замене элементов системы циркуляции) необходимо использовать очки или щитки
е. Нс закрывать колпачками использованные иглы; выкидывать одноразовый материал в специальный контейнер
Г. Нс есть и не пить на территории отделения
3. При контакте с кровью пациента
а. Обследоваться на HB,Ag и НВ,АЬ через 6 месяцев после инцидента или позже
b Обследования на ВИЧ (требуется согласие работника) через 6 недель -6 месяцев
с. Если пациент НВ,А§-позитивен или не обследован, показано введение иммуноглобулина
d Проверить пациента на ВИЧ (пациент должен быть информирован, согласие его на обследование нс требуется)
HB,g, поверхностный атгтиген гепатита В; НВАЬ, поверхностные антитела гепатита В, ВИЧ. вирус иммунодефицита человека.
С. Гепатит С. Частота обнаружения антител к гепатиту С (анти-HCV) у диализных пациентов выше, чем в общей популяции. Использование тестовых наборов второго и третьего поколения еще более повысило частоту обнаружения инфекции. В США в 1995 году этот показатель среди диализных пациентов составил 10,4%(Tokars et al. 1998). Заболеваемость и риск заражения HCV у диализных пациентов может определяться несколькими факторами риска: числом трансфузий крови, длительностью диализа, разновидностью диализа (при перитонеальном диализе риск инфицирования ниже), наличием в анамнезе трансплан тации почки и злоупотреблением внутривенными наркотиками. Уровень инфицированное! и тем не менее снижается как
556 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
за счет уменьшения числа Трансфузий крови, так и вследствие усиления -демиологического контроля. Действительно, если строго нридерж11Ва °h' стандартов, например менять перчатки у каждого пациента, можно ntx- Ье” врапггь перенос инфекции. На сегодняшний день нет свидетельств того °Т выделение особого диализного аппарата, использование конкретной дЧТ° лизной мембраны или повторное использование диализаторов как-то вт а ют на возможность инфицирования. Поэтому Цент р кон троля и предуц^.л‘ дения заболеваний США (CDC) не рекомендует разделение аппаратов, И3{^ ляцию пациентов или запрещение многократного иснользованв диализаторов у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С.
Некоторые диализные центры не практикуют тест на HCV и ограничу ваются общим биохимическим исследованием. Такой подход иа сегодцЯЦ1 инн день представляется обоснованным последующим причинам: (a) HCV не столь контагиозен, как HBV; (Ь) тест на анти HCV не разграничивает случаи прошедшей и текущей инфекции; более того, до 50% положительных результатов могут быть ложными, а в этом случае требуется РНК-диагностика (с) средний интервал между инфицированием и появлением ан титея составляет 8 10 недель, поэтому анти-HCV-recT может оставаться отрицательным уже после инфицирования.
Частота положительного теста апти-HCV среди персонала диализных центров не выше, чем в обшей популяции (0 6%). Профилактика иммуноглобулином и/или а-интерфероно.м после контакта с инфицированным материалом не рекомендуется.
Гепатит, связанный с инфекцией HCV, наблюдается менее чем у 1% диализных пациентов. Однако он служит одной из важных причин заболеваний печени у диализных пациентов На сегодняшний день эффективных методов лечения не существует. Лечение «-интерфероном позволяет снизить уровень трансаминаз и улучшить результаты биопсии печени Однако после отмены лечения картина возвращается к исходному уровню, а число побочных эффектов (миалгии, головная боль, слабость, супрессия костного мозга) довольно велико. Лечение этим агентом, возможно, полезно для пациентов, которым планируется проведение трансплантации почки Показано, что комбинация интерферона и рибавирина снижает вероягность возврата болезни в популяции больных с нормальной функцией почек. Однако сразу возникает проблема применения рибавирина, поскольку не' риод его полураспада у диализных пациентов увеличен, а диализом этот препарат не выводится.
D. Цитомегаловирус (ЦМВ) и мононуклеоз- Релко встречаются у диалнз-пых пациентов. Течение этих вирусных инфекций может напоминать г па гиты В и С.
Е. Грипп. У диализных пациентов повышен риск развития осложнении гриппа, поэтому они должны вакцинироваться (см. ниже) Использование антивирусных препаратов для профилактики и лечения гриппа рассмотр6 но ниже (разд. VI.В. 14).
F. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Риск инфнпир вания вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) во время гемотрансф зии у диализных пациентов был повышен до 1986 г С этого времени
28- Инфекции 557
чТн вся кровь, предназначенная для переливания в США. проверяется на наличис антител к ВИЧ. риск инфицирования при переливании крови резко снизился
1. Частота. Частота инфицированностн ВИЧ среди диализных пациентов немного выше, чем в общей популяции. В отдельных центрах этот показатель выше из-за влияния демографических факторов и особенностей пациентов Частота инфицирования выше в зонах больших городов, где проживают меньшинства
2. Клиничекне проявления. ВИЧ-инфекция у диализных пациентов может протекать скрыто, а может вылиться в развернутый СПИД-синдром. Поражение почек при СПИДе само по себе может в ряде случаев приводить к почечной недостаточности. Утверждается, что течение СПИДа у диализных больных происходит лавинообразно, но вопрос о том, может ли наличие заболевания почек ускорить манифестацию СПИДа остается дискутабельным. У 32 пациентов в течение 2-летнего периода наблюдения отмечался 50% уровень обшей выживаемости. Прогноз заболевания у ВИЧ-инфицированных пациентов зависит от стадии заболевания. В то время как при развернутом СПИДе 6-месячная выживаемость составляет лишь 25%, ВИЧ-инфицированные пациенты без клинических проявлении инфекции могут годами жить на диализе. Кроме того, прогноз заболевания улучшается при использовании комбинированной химиотерапии.
3 Скрининг в общей клинической практике. Мнения относительно необходимости обследования всех диализных пациентов на ВИЧ противоречивы. CDC не рекомендует такое обследование в качестве рутинного теста, тем нс менее некоторые диализные центры (особенно тс, что работают в зонах риска) обследуют своих больных на ВИЧ. Необходим сбалансированный подход к проблеме соблюдения конфиденциальности и наличия риска для других пациентов и персонала.
4. Диализ у пациентов с ВИЧ-инфекцнен. CDC советует не принимать во внимание наличие ВИЧ-инфекции, выбирая между диализом и перитонеальным диализом. Однако при домашнем лечении снижается опасность заражения друг их пациентов и персонала. Перитонеальный диа-' аизат после использования ВИЧ-инфицированным пациентом рассматривается как инфицированный, и обращаться с ним надо соответственно. При использовании гемодиализа CDC рекомендуется только внимательность в отношении жидкостей тела инфицированного пациента, выделение же специальных диализных аппаратов не предусматривается, повторное использование диализаторов не запрещено.
Многие диализные центры считают рекомендации CDC чересчур либеральными и при лечении пациентов с ВИЧ-инфекцией соблюдают те же правила, что и при лечении больных с положительным HB,Ag-aHTiueHoM (габл. 28-1). Работники здравоохранения, заразившиеся ВИЧ при контакте кожи или слизистых с инфицированной кровью, недооценивали необходимость соблюдения общих мер безопасности при проведении диализа. (»- Вирус гепатита GB типа С - недавно открытый вирус гепатита. При-3,1акц инфицирования данным вирусом обнаруживаются у 3% диализных
558 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
пациентов в сравнении с 1% в общей популяции Около половины ггацИе тов одновременно инфицированы гепатитом С, активного процесса в чени нс выявлено ни у одною пациента (Masuko et al. 1996).
V. Вакцинация. Для диализных пациентов характерен субнормаль^ ответ на введение традиционно использующихся вакцин. Тем нс менес Ва*И цинация против пневмококковой инфекции, гриппа и гепатита показана боль шинству диализных пациентов. В табл. 28-2 приведены рекомендации Пс ‘ стоте введения основных вакцин. Для всех вакцин, за исключением вакццНь гепатита В, дозы соответствуют общепринятым.
А. Вакцинация против гепатита В. Вес диализные пациенты, кр0Ме HB.Ag-nojuTHBHbix и тех, у кого имеются антитела к гепатиту В, подлежа! вакцинации. Для повышения ее эффективности дозы вакцины у диализных пациентов должны быть удвоены В качестве первой серии иммунизации используется 4 внутримышечных инъекции 40 мкг HB.Ag с интервалом о । 2 и 6 месяцев. Инъекции в ягодичную мышцу не рекомендуются, поскольку при этом происходит недостаточная выработка антител или утрата антител через 6-12 месяцев после иммунизации (в обшей популяции зга рекомендация столь же актуальна).
Процент успешной вакцинации против гепатита В среди диализных больных ниже, чем в общей популяции, и составляет 50-60%. В некоторых слу-чаях отсутствие ответа на вакцинацию можно связать с введением вакцины в ягодичную мышцу, иногда программа вакцинации выполняется не полностью. Выработка антител в ответ на вакцинацию снижена у пациентов с низким уровнем альбумина сыворотки. Недавно предложено проводить вакцинацию большими дозами внутрикожно (Propst ct al. 1998) VI. Антимикробная терапия у диализных пациентов. В табл. 28-3 приведены рекомендуемые дозы наиболее широко применяющихся антимикробных, ангшрибковых и антивирусных агентов.
Таблица 28-2. Иммунизация, рекомендованная диализным пациентам
Вакцина
Грипп Л и В
Столбняк, дифретия Пневмококковая инфекция
Гепатит В
Частота введения
Ежегодно
Каждые 10 лет
Ревакцинация в зависимости от реакции анти гел
Для первичной вакцинации вводится всею 4 удвоенных дозы, причем каждое введен^ производится в правую и левую дельтовидные мышцы
Расс.ма1ривается внутрикожная вакцииаи1<я у пациентов с низким уровнем альбумн*’3
О потребности в ревакцинации данных нсТ
Таблица 28-3. Лигимикробныс, антивирусные и антигрибковые препараты-,
дозы для взрослых диализных пациентов (70 кг)
Таблица 28-3. Продолжение
Препарат Обычная доза” Период полу-выведепия (ч) Доза “ у диализных пациентов (в % от обычной) Обычная ДЛЯ диализных пациентов доза'1 Добавочная доза после диализа Доза у пациентов на ПАПД
Норма Диализные па-циен гы
Цефадроксил 0.5-1 г каждые 12 ч 1.4 22 25 -50 0.5-1 г каждые 24—48 ч 0,5-1 г та же
Цефамандол 0,5-2 г каждые 4-6 ч 1.0 и 25 0,5 г каждые 8-12 ч 500 мг та же
Цефачолин натрий 0,5-1,5 г каждые 8 ч 1.8 35 10-15 1,0-1,5г каждые 48 -72 ч ДИД' 500 мг каждые 24 ч
Цсфепим 1-2 г каждые 6-12 ч 2 18 25 0,25-1 г ежедневно 500 мг 2
Цефикснм 200 мг каждые 12 ч 3,6 13 50 200 мг каждые 24 ч 200 мг та же
Цефоницид на грий 1-2 г каждые 24 ч 4.4 17-56 10 250 мг каждые 72 ч нет та же
Цефопсрачон 2 г каждые 12 ч 2.1 2.9 100 2 г каждые 12 ч 1 г та же
Цефотаксим натрий 1 2г каждые 6 ч 1,0 2,6 50 1-2 г каждые 24 ч 1 г 0,5- 1 г каждые 24 ч
Цсфогетан 1-2 г каждые 12 ч 3.0 14-35 V 25 1-2 г каждые 48 ч дпд 1 г каждые 24 ч
Цефокситин 1 2 г каждые 4 6ч 0,7 18 15 0.5-1 г каждые 24 ч 1 г та же
Цефтазидим 0.5 2.0 г каждые 8-12 ч 1.6 18-34 15 J г каждые 48 ч ДПД 0.5 г каждые 2-1 ч
Цефтнзоксим 1 4 г 1,4 30 V 10-25 -2 г дгщ г
натрий Цефтриаксон каждые 8-12 ч 1 2г 8.0 15 каждые 48 ч 50 1 (Ю 1г каждые 24 ч 33 750 мг ДПД каждые 74 ч 750 мг каждые 12 ч та же
Цсфуроксим каждые 24 ч 0.75-1,5 г 1,7 17 ДИД
Цефалексин каждые 8 ч 0.25-1,0 г п/о 0,9 30 25 каждые 24 ч 500 мг дпд та же
Цефалотин каждые 6 ч 0.5-2,0 г 0,7 12 50 каждые 12 ч 1 г каждые 12 ч ДПД та же
натрий Цефапирин каждые 4- 6 ч 0.5-2,0 г 0,7 2,6 50 I г каждые 12 ч ДПД та же
натрий Цефрадин каждые 4-6 ч 0,5 г п/о 1,3 12 25 250 мг ДПД та же
Хлорамфеникол каждые 6 ч 1 г каждые 6 ч 4.0 4,0 100 каждые 12 ч 1 г каждые 6 ч нет та же
Ципрофло- 500 мг каждые 4,0 5,8 50 250 мг каждые нет та же
ксацин Кларитромицин 12 ч п/о, 400 мг каждые 12 ч в/в 250-500 мг 3-7 ? 50 12 ч п/о; 200 мг каждые 12 ч в/в 250 мг ежедневно ДПД ч та же
Клиндамицин каждые 12 ч 600 900 мг 2,7 4,0 100 600-900 мг нет та же
Диклоксациллин каждые 8 ч 0,25 г каждые 6 ч 0.7 << 1,3 100 каждые 8 ч 0,25 г каждые 6 ч нет v та же
Доксициклин 100 мг 18 21 100 100 мг нет та же
Эноксации каждые 24 ч 200-400 мг 3-6 ? < ,0 каждые 24 ч 200-400 мгх дпд та же
каждые 12 ч ^<7 ч 1 доза; 100-200 мг каждые 12 ч О Продолжение
Таблица 28-3. Продолжение
Препарат Обычная доза" Период полувыведения (ч) Доза j диализны пациентов (в % от обычной) Обычная X для диализных пациентов доза” Добавочная
Норма Диализные пациенты
доза после диализа Доза у пациентов на ПАПД
Эритромицин Этамбугола гидрохлорид Гентамицина сульфат Имипеием Изониазид Левофлоксацин Линексолид Ломсфлоксацин Метенамип Метронида- зол в/в Мезлоциллин 500 мг каждые 6 ч 15 мг/кг каждые 24 ч 1,5 мг/кг каждые 8 ч 0,5-1 г каждые 6-8 ч 300 мг в лень 500 мг ежедневно 400-600 мг 2 раза в день 400 мг ежедневно 1 г п/о каждые 6 ч 500 мг каждые 6 ч 3 г каждые 4-6ч 1,6 4,5 100 (?) см. текст 3,1 л 9,0 60 15 мг/кг каждые 48 ч 3.1 60 10 см. текст 1,0 3,7 Q. 50 125-280 мг каждые 12 ч 1,4 2,3 (быстр.) 66-100* 300 мг в день 5.2 10,7 (медл.) 6-7 35 25 250 мг каждые 48 ч ? ? 100 (НД) ? . ’(Ол 8 45 50 400 мг-1 день; 200 мг ежедневно Избег ать при почечной недостаточности 8,5 8,5 50 250 мг каждые 6 ч 0,9 4,0 (Л. 25 2,0 г каждые 8 ч нет дпд см. текст дпд ДПД ДПД нет дпд ДНД та же см.текст та же та же та же та же та же %: Ъ та же та же
Моксалактам 0.5--4 г 2,3 21 25 дпд нет см. текст ДПД нет О ДПД 250 мг дпд дпд о нет 9 о
дну натриевый Нафциллин натрий Налидиксииовая кислота Неомицин Нетнлмицнна сульфат Нитрофу- рантоин Офлоксацин Оксациллин натрий Пенициллин G 11енициллин V Пиперациллин Пиперациллин/ тазобактам Рифабутин Рифампин Спарфлоксацин каждые 812 ч 0,5-1 г каждые 4 6ч 1 г п/о каждые 6 ч 6,6 мг/кг п/о каждые 6 ч 1,3 2,2 мг/кг каждые 8 ч 0 5 1,0 г п/о каждые 6 ч 200 -400 мг каждые 12 ч 0.5-1 г каждые 4-6 ч 0,3-5 мЕД каждые 4-6 ч 250 мг каждые 6 ч 3-4 г каждые 4-6 ч 3,375 г каждые 6 ч 300 мг ежедневно 600 мг ежедневно 400 мг, затем по 200 мг ежедневно 0,5 1,2 100 £ 0,5-1 г каждые 4-6 ч Избегать при почечной недостаточности Избегать при почечной недостаточности 2,7 40 10 см. текст Избегать при почечной недостаточности 7 35 '^ 25 100-200 мг каждые 24 ч 0,4 1 100 0 5 1г каждые 4-6 ч 0,5 10 25-50 1,5 мЕД каждые 12 ч 1 4 50 Ч 250 мг каждые 12 ч • .2 4,2 50 3-4 г каждые 8 ч 1,2 4,2 50 2,25 г каждые 8 ч 45 45 100 300 мг ежедневно 3,5 4,0 100 600 мг ежедневно 20 40 50 200 мг каждые 48 ч г та же см. текст та же та же та же та же та же to та же ? та же ? Продолжение
Таблица 28-3. Продолжение
Препарат О. Обычная доза’ Период полу-выведения (ч) Доза у диализных пациентов (в % от обычной) Обычная для диализных пациентов доза’ 'о Добавочная доза Доза после у пациентов
Норма Диализные пациенты
диализа на ПАПД
Спектиномицина 2 г однократно 1.1 24 100 2 г однократно нет та же
гидрохлорид Стрептомицина 500 мг 2.5 70 15 см. текст см. текст см. текст
сульфат каждые 12 ч
Тикарциллин 3 г каждые 4-6 ч 1,5 15 25 1-2 каждые 12 ч 2 г та же*
Тикарциллин/ 3.1 г каждые 6 ч см.тикарциллин 3,1 г, затем 2 г 3,1 г 3,1 г
главуланат каждые 12 ч каждые 12 ч
Тобрамицин 1,5 мг/кг 3,1 70 10 см. текст см. текст см. текст
каждые 8 ч
Триметоприм см. текст Н(Т) 26(Т) 50 см. текст см. текст см. текст
(^-сульфаметоксазол (S) IKS) 35(S)
Ванкомицина 1 г 5,6 200 менее 10 1 г каждые см. текст см. текст
гидрохлорид Антивирусные каждые 12 ч ч. 7-10 дней
Ацикловир н/п 5-10 мг/кг 3 19,5 15-20 2,5 5 мг/кг 2,5 мг/кг та же
каждые 8 ч V каждые 24 ч ч
Ацикловир п/о 0,2-0,8 г 5 раз 0,2-0,8 г 0,4 г та же
в день каждые 24 ч
Амантадина 100 мг 24 500 менее 10 100 мт /пед/ нет та же
гидрохлорид каждые 12ч
Дсланирдин 400 мг 6 ? 100 (Н Д') о 3 4НМ
Диданозин каждые 8 ч ? “1_ * /О _
200-300 мг 2 раза в день 1,5 4 см. текст см. текст
Фамцикловир 125-500 мг 2.3 19 25 125-250 мг ? ?
каждые 8-12 ч °+ каждые 48 ч Qf- А.
Фоскарнст 60 мг/кг 3 ? см. текст см. текст ? ?
натрий каждые 8ч-3 недели, ч*
затем 90-120 мг/кг 25 £
каждые 24 ч
Ганцикловир 5 мг/кг 2.7 29 0,625-1,25 мг/кг ДПД та же
каждые 12-24 ч трижды ГО
в неделю О,
Индинавир 800 мг 1,8 ? 100 (НД) ? ? ?
каждые 8 ч
Ламивудин 150 мг 5-11 20 12 50 мг, затем ? ?
VZ— каждые 12 ч по 25 мг iCL
О/ через день Од
Нефинавир 750 мг 2-3,5 9 СУ ? 7 ? 7 ч
каждые 8 ч Су V
Невирапин 200 мг 40 1 Ю0(НД) 9 ? ?
ежедневно -2 недели,
затем 200 мг
каждые 12 ч
Рибавирин 200 мг 30-60 7 50 200 мг ДПД та же
каждые 8 ч '"'с* ж каждые 12 ч О ж
Римантидин 100 мг 32 50 50 100 мг ежедневно нет
каждые 12 ч Продолжение
Таблица 28-3. Продолжение
Препарат Обычная доза0 Период полу-выведения (ч) Доза у диализных пациентов (в % от обычной) Обычная для диализных пациентов доза0 Добавочная доза после диализа Доза у пациентов на ПАПД
Норма Диализные пациенты
Ритонавир 600 мг каждые 12 ч 3,5 ? Ю0(ПД) ? ? ?
Саквинавир 600 мг каждые 8 ч 1-2? ? 100 (НД) ? ? ?
Ставудин более 60 кг -40 м г каждые 12 ч; менее 60 кг - 30 мг каждые 12 ч 1,2 7 12 более 60 кг - 20 мг ежедневно: .менее 60 кг - 15 мг ежедневно ? ?
Валацикловир 0,5-1 г каждые 8-12 ч 3 14 15 500 мг ежедневно дпд та же
Видарабин 10-15 мг/ю/сут 3.5» 4,7» 75 НД ДПД та же
Залцитабин 0,375-0.750 мг каждые 8 ч 2 ? 50% 0,75 мг каждые 24 ч ? ?
Зидовудин (азидотимидин] Антигрибковые 100 мг 5 раз 1 в день 1 1,4 см.текст см текст нет нет
Амфотерицин В 35-70 мг ежедневно 24 24 100 35 70 мг ежедневно нет та же
Флюконазо.'! 400 мг - 1 день; 200 мг ежедневно 30 9 100 200 мг ежедневно ДПД га же
Флюцмтознн 1,5 г каждые 6 ч 4,2 IOO 10 25 0,5-1 г каждые 48 ч О,5- v каждые 7.4 ч
Итраконазол 200 мг каждые 12 ч 21 25 100 200 мг каждые 12 ч нет та же
Кетоконазол 200 мг каждые 12-24 8 ч 8 100 200 мг каждые 12-24 ч нет та же
Миконазол нитрат вариабельная 24 24 100 вариабельная нет та же
ПАПД, постоянный амбулаторный перитонеальный диализ; п/о, перорально; ДПД, не требуется введения дополнительной дозы после диализа, но протрамма составлена так, что препарат вводится после диализа; НД, нет данных или данные недостаточны, но снижения дозы, возможно, не требуется.
Источник: данные из Goodman and Gilman's The Pharmacologic Basis of Therapeutics, 8th cd. New York: Pergamon, 1990, Physicians' Desk Reference, 54th ed. Oradell, NJ: Medical Economics Co., 2000; J. P. Sanford, Guide to Antimicrobial Therapy. Dallas: Antimicrobial Therapy, Inc., 2000.
° Обычные дозы при умеренной и выраженной инфекции.
4 Дана обычная для диализных пациентов доза.
f Увеличение периода полувыведения требует применения трехкратного в неделю введения после диализа.
11 Не требуется снижения дозы у пациентов с высокой способностью к ацетилированию.
' Некоторые рекомендуют повышение до ты при ПД до 3 г каждые 12 ч.
1 Лучше избегать длительного лечения, даже при мониторинге сывороточного уровня.
г Данные о периоде полувыведения для гипоксантинового метаболита. Ага-Нх.
568 IV Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентО8
А. Общие рекомендации. В последнее время наметилась тетщею рая в значительной степени может повлиять на отработку дозцрОцЯ К°т°-паратов при лечении пациентов с почечной недостаточностью В °К пРе-как в прошлом такие пациенты обладали лишь минимальной функцией и диализировались на низкопроницаемых мембранах в Чечг*°й шее время имеется тенденция начинать диализ раньше, а при лёче'1^0’' пользовать высокопроницаемые мембраны и более частый диализ ( И Ис' мер шесть раз в неделю с более высоким KtiV в сравнении с трехпл а"^и' диализом). В результате пациенты с терминальной почечной недост. ностью при лечении препаратами, которые отличаются ренальным / ч" бом выведения, требуют более частого введения медикаментов чем рекомендовалось. Это наиболее справедливо для ванкомицина, но > ИСс ловажно и для многих других препаратов. Поэтому необходимо опр?*'1 лять уровень концент рации медикаментов, а у пациентов с остаточной ф кцией почек по возможности измерят ь клиренсы креатитнина и мочевины
В. Комментарии относи юльно некоторых групп препаратов
1. Тетрациклины. У пациентов с почечной недостаточностью обычно стараются избегать применения тетрациклинов из-за ан гианаболичссхо-го воздействия этих препаратов; использование тетрациклинов может приводит ь к повышению уровня азота мочевины и усугублению ацидоза. При необходимости применения тетрациклина используют обычно доксициклин. Хотя он также обладает антианаболическим эффектом, процент почечной экскреции доксициклина (в норме - 40%) ниже, чем для тетрациклина (60%); у диализных пациентов не требуется коррекция дозы. Доксициклин плохо выводится при диализе, поэтому может вводиться в любое время. Миноциклин и хлортетрациклин минимально выводятся почками и могут назначаться в обычных дозах.
2. Эритромицин. Только 12% эритромицина у пациентов с нормальной почечной функцией выводится почками, поэтому при почечной недостаточности коррекции дозы нс требуется.
3. Пенициллины. Большинство пенициллинов в норме выводится преимущественно с мочой (40-80%) и умеренно удаляется при гемодиализе в перитонеальном диализе. Поэтому рекомендуются как снижение дозы ) диализных больных, так и введение препаратов после проведения диалн за. С точки зрения рутинной практики дополнительное введение прела ра гов после диализа необязательно, но график введения должен бы < ь пределен так, чтобы очередная доза вводилась непосредственно по о чании диализа. Исключением из этого общего правила служат нафт и оксациллин; поскольку эти препараты в равной степени выводя почками и печенью, при отсутствии печеночной па гологии не тре снижения их дозировок при почечной недостаточности. Учитывая .(((Я кий терапевтический индекс пенициллинов, мониторинг их содер в сыворотке крови можно не проводить. лдцтс®
4. Цефалоспорины. Большинство цефалоспоринов в норме вы хпа-преимущественно почками (30-96%), поэтому при лечении дна ,и пЛрл-циентов почти всегда требуется снижение дозы. Большинство ^оРре-тов в значительной степени выводится при диализе Некоторы
28- Инфекции 569
снНых цефалоспоринов длительного действия (например цефазолин, ^ефтззидим, цефтизокенм) могут вводиться трижды в неделю (т. е. после Цаждого диализа при трехразовом диализе в неделю).
Амнноглнкозиды. У диализных пациентов должны использоваться осторожностью. 1 (роцент почечной экскреции в норме превышает 90%, поэтому требуется очень значительное снижение дозы. Выведение при зиадизс также существенно, поэтому требуется назначение дополнительною введения после гемодиализа или добавление препарата в перитоне-адьный раст вор Терапевтический индекс аминогликозидов низкий, риск отовесгибулярной токсичности у диализных пациентов высокий. Встречается также потеря клинически значимой остаточной функции почек.
а Гентамицин и тобрамицин
(1) Гемодиализные пациенты. Обычно дается стандартная насыщающая доза (1,5-2,0 мг/кг), затем 1 мг/кг инфузируется после каждого сеанса диализа. Хотя выведение гентамицина и тобрамицина преимущественно ренальное, сообщается, что у диализных пациентов экстра-ренальная экскреция достигает 20-30 мг/сут. Кроме того, у многих диализных пациентов сохранена остаточная функция почек, достаточная для выведения определенного количества препаратов. Доза, вводимая после диализа, должна восполнить потери медикамента в ходе виализа и с мочой, поэтому она может отличаться от предлагаемой (1 мг/кг) и должна устанавливаться на основе результатов определения сывороточного уровня препарата (см. ниже).
(2) Пациенты на перитонеальном диализе. Простейшим способом лечения неперитонеальнон инфекции у пациентов на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД) и постоянном циклер-ном перитонеальном диализе (АПД) является назначение обычной насыщающей дозы внутривенно, а затем добавление 6 мг препарата на I л перитонеального диализирующего раствора. Хотя такой способ прост и удобен, его эффективность и безопасность требуют уточнения. Альтернативой для пациентов на ПАПД и АПД является назначение обычной начальной дозы, а затем парен геральное (внутривенное или внутримышечное) или внутриперитонеальное введение дополнительных доз в зависимости от концентрации препарата в сыворотке.
Ь. Амикацин. Сгратегия лечения амикацином идентична таковой для гентамицина и тобрамицина. Насыщающая доза должна составлять 5.O--7.5 мг/кг. У гемодиализных пациентов послсдиализное введение Должно находиться в пределах 4.0-5,0 мг/кг. У пациентов на перитонеальном диализе количество амикацина, добавляемого в диализирующий раствор, ранее составляло 18-25 мг/л. Теперь наметилась тенденция к использованию меньших дозировок (например при перитоните, см. гл. 19).
с- Нети1мицин. Насыщающая доза д ля нетилминина составляет 2 мг/кг с последующим послсдиализным введением 1-2 мг/кг. У пациентов на ПеРитонеальном диализе стратегия лечения схожа с описанной для гентамицина и тобрамицина.
570 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
28. Инфекции 571
d. Стрептомицин. Половина обычной дозировки назначается п диализа. У пациентов на ПАПД в диализирующий раствор добав °С'Че ся20м1/л. Яст-
е. Мониторинг сывороточного уровня аминогликозидов. СывопОт ный уровень препаратов должен определяться у всех диализных па 4 ентов. получающих аминогликозиды, за исключением случаев леней перитонита внутривенным введением амнногликозидов. МонигориИЯ особенно важен при серьезных инфекциях, когда чрезвычайно важ^ максимальная эффективность лечения, а также при длительном при»,^ нении препаратов для профилактики отовестибулярной токсичности
(1) Пиковые уровни амнногликозидов. Объем расиредезения ами ногликозидов у диализных пациентов не отличается от такового при нормальной функции почек, поэтому пиковые сывороточные уров, ни также одинаковы, и назначение соответствующей дозы приводит к формированию определенной концентрации.
(2) Текущие уровни аминогликозидов. У пациентов с нормальной функцией почек дозировки также отрабатываются на основе определения концентрации препарата юред очередным введением, поскольку текущие концентрации свыше 2 мкг/мл (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин) или 10 мкг/мл (амикацин) чреваты развитием токсичности. У диализных пациентов изменение фармакокинетики препаратов может создавать трудности при их дозировании, если принимать во внимание текущие концентрации. Например, при введении гентамицина после диализа величина последующей текущей концентрации будет зависеть от частоты диализа, количества введенного препарата и периода полураспада гентамицина. В случае ежедневного диализа или даже при проведении сеансов через день терапевтические пиковые уровни (измеренные через 1 ч после введения) составят прибли ительно 4-6 мкг/мл. Поэтому нужно стремиться к минимальным (предиализным) уровням выше 2,0 мкг/мл, если необходимо достичь терапевтических пиковых уровней. Может ли преди лизный минимальный уровень свыше 2 мкг/мл вызыват» отовестибулярную токсичность у диализных больных, неизвестно. Это может стать проблемой при длительном (более 7-10 дней) лечении.
Терапия пролонгированными аминогликозидами у пациентов на перитонеальном диализе с интраперито» сальным введением препа' ратов в поддерживающих дозах может приводить к превышению уровней: 2 мкг/мл для гентамицина, тобрамицина и нстилмниина 8 мкг/мл для амикацина. Например добавление 6 мг гентамицин на 1 л диализата может привести к стабильному сывороточно ) уровню препарата около 3-6 мкг/мл, что чревато развитием т сичности. Поэтому при лечении пролонгированными формами Р* комсндуется вводить аминогликозиды однократно в сутки или жать дозировки (см. гл. 19). к.
(3) Минимальная ингибирующая концентрация (МИК). Когда роорганизм известен и определена МИК амнногликозидов. сГРсъ1. гия лечения должна быть направлена на поддержание пикового
вороточного уровня на значении, как минимум в 4 раза превышающем значение МИК Конечно, нельзя превышать максимальный безопасный пиковый уровень, тем не менее в ряде случаев МИК бывает столь низкой, что возникает возможность снизить дозы препаратов при сохранении эффективности лечения.
6. Триметоприм-сульфаметоксазол. Триметоприм может повышать уровень креатинина у пациентов с поражением функций почек, влияя на канальцевую секрецию креатинина; это не сопровождается снижением уровня клубочковой фильтрации (при измерении по инулину). Триметоприм в норме на 80-90% экскретируется почками. Ренальная экскреция сульфаметоксазола в норме составляет 20-30%. Триметоприм и сульфаметоксазол лепсо выводятся при диализе и плохо при перитонеальном диализе.
Для лечения инфекций мочевыводящих путей дважды в день назначают одну таблетку тримет оприма (80 мг) и 400 мг сульфаметоксазола. При внутривенном введении тримстоприма-сульфаметоксазола (например при лечении пневмонии Pneumocystis carinii) диализным пациентам назначается 50% обычной дозы (последняя составляет 20 мг/кг/сут в пересчете на триметоприм); случаи лейкопении более часты при лечении диализных пациентов, поэтому необходим тщательный мониторинг. Для восполнения потерянных в ходе диализа количеств препарата после диализа вводится большая доза (например 50% поддерживающей дозы).
7. Пентамидин. Этот потенциально нефротоксичный препарат все более широко используется для лечения Pneumocystis carinii у пациентов со СПИДом. Ренальная экскреция и выведение препарата при диализе минимальны, используются обычные дозы препарата 300 -600 мг
8. Ванкомицин. Ванкомицин чрезвычайно полезен при лечении острой грамотрицаТельной инфекции у диализных пациентов. В норме ванкомицин выводится почками. Поэтому интерва лы между введениями препарата у пациентов с поче шой недостаточностью должны быть существенно увеличены с введением I дозы в 7-10 дней при отсутствии почечной функции. Выведение препарата при диализе несущественно, во всяком случае при использовании стандартных диализаторов. При применении высокопроницаемых мембран может наблюдаться выраженное снижение концентрации ванкомицина; обычные дозировки (20 мг/кг -начальная доза, затем 15 мг/кг каждые 7 дней) уже не могут применяться в этих случаях. Одна группа исследователей с успехом применяла введение 500 мг препарата после каждого сеанса высокопоточного диализа (Barth et al, 1996), У пациентов с остаточной функцией почек или при лечении постоянными методами потребность в ванкомицине может быть повышена. Для отработки адекватного бактерицидного сывороточного уровня и исключения ототоксичности необходимо определение сывороточного уровня препарата. Целевые пиковая и текущая концентрации составляют 30-40 мкг/мл и 5-10 мкг/мл соответственно. Госпитальным пациентам с опасной для жизни инфекцией мы рекомендуем начальную Дозу 20 мг/кг с последующим измерением пиковой концентрации через 1 ч, затем уровень препарата в сыворотке определяется ежедневно в течение первой недели для отработки второй дозы.
572 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
Ванкомицин при перитонеальном диализе практически не выводит^ поэтому дозы соответствуют таковым у пациентов, получающих трех зовый диализ с использованием низкопроницаемых мембран. ^а'
9. Рифампин. Приобретает все большее значение при лечении диад пых пациентов, в первую очередь - кожной инфекции V aureus в мест выхода катетеров. Почечная экскреция рифампина в норме не превыщ^ ет 7%, поэтому v диализных пациентов препарат применяется в обычиЛ дозах.
10. Изониазид, этамбутол, стрептомицин. Процент почечной экскрецИи изониазида зависит от того, быстро (почечная экскреция = 7%) иди мед ленно (почечная экскреция = 30%) происходит ацетилирование препара, та в организме. Изониазид хорошо выводится при диализе. У диализных пациентов обычно применяется в стандартных дозах, поскольку снижение почечной экскреции уравновешивается выведением при диализе Однако некоторые авторы все же рекомендуют несколько снижать дозы (например до 200 мг/cyr в сравнении с обычными 300 мг/сут), поскольку при медленном ацетилировании препарата может происходить его накопление.
Этамбутол и стрептомицин при отсутствии поражения функции почек экскретируются с мочой в значительной степени (80 и 40% соответственно); у диализных пациента применяются в существенно редуцированных дозах (табл. 28-3).
11. Ци л астатин. Циластатнн является ингибитором почечного энзима дипептидазы, расщепляющего имипенем. 11ериод полураспада циласта-тииа при почечной недостаточности увеличивается с I до 15 ч, правда, этот препарат хорошо диализируется. Имипенем применим только с пи-ластатином и только в соотношении 1:1. Рекомендации, приведенные в табл. 28-3 относительно применения имипенема, применимы для комбинации цнластатин-нмипенем.
12. Клавулаиаг. Являясь ингибитором р-лакгамазы замедляет бактериальное расщепление пенициллинов и цефалоспоринов. Клавулаиаг обычно применяется в комбинации с амоксициклином или тикарпм-тпи-ном. Период полураспада клавуланата при почечной нсдосгагочносгн увеличивается с 0,075 до приблизительно 5 ч, но препарат хорошо дигыи-зируется Дозы, рекомендованные для соответствующих антимикробных препаратов (табл. 28-3), обычно применимы и для комбинации с клаву-ланатом
13. Флюорохнполоны. В США на сегодняшний день применяется ' пре паратов из этой группы. Ципрофлоксацин, левофлоксацин и тровофло* сацин могут вводиться перорально и внутривенно. Левофлоксацин *г терминальной ХПН применяется в уменьшенных дозах. Офлоксацин(к бинация декстро- и лсвофлоксацина, которая в С ША больше не при няется) также требует редуцирования дозы.
14. Антитриппозныеагенты. Амантадин, который назначается: ЛЯ филактики ipnnna А, у гемодиализных пациентов должен исполь3 сКП|0-ся с большой осторожностью, поскольку экскреция препарата - и чительно почечная. Имея большой объем распределения в орта
28. Инфекции 573
препарат очень медленно выводится как при гемодиализе, так и при перитонеальном диализе. Римаитидин, метаболизирующийся в печени и лишь на 25% выводящийся почками, у 1аких больных предпочтителен. Для профилактики и лечения (особенно в первые 48 ч) применяется в дозе 100 мг/сут в течение 5-7 дней. Препарат не выводится при диализе.
15. Антиретровирусные. Первый антиретровирусный препарат в клинической практике - зидовудин (азидотимидин) уже более 10 лет используется при терминальной ХПН. Препарат метаболизируется в печени с образованием неактивного метаболита 3'-азидо-3'-деокси-5'-О-Р-О-глю-копирануроносила i имидина (GZDV), и только 20% в неизмененной форме выводится почками. Однако при почечной недостаточности изменение фармакокинетики может приводить к накоплению GZDV, поэтому дозы обычно снижаются (как правило, на 50%) для исключения токсичности. Мы наблюдали у пациентов с герминальной ХПН выраженную агранулоцигонению после введения 100 мг препарата. При гемодиализе или перитонеальном диализе существенного выведения препарата или его метаболита нс происходит. Другие нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (диданозин, залцитабин, дамивудин) также требуют снижения дозировок при почечной недостаточности (табл- 28-3). Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (невирапин, деланири-дин и эфавиренз) составляют гетерогенную по отношению к почечному клиренсу группу (табл. 28-3). Большинство ингибиторов протеиназ (ритонавир, индинавир, нелфинавнр и фортоваз) не требуют снижения доз при почечной недостаточности. Однако отмечаются всевозможные взаимодействия с другими препаратами, метаболизирующимися печеночной изоэнзим пой системой цитохрома Р450.
16. Ацикловир, фамцикловир и валацикловир. Эти препараты используются для лечения herpes simplex и Varicella-zoster. Литературные данные и клинический опыт позволяют предположить, что обычно рекомендуемая для диализных пациентов доза ацикловира (например 800 mi на 12 ч) слишком высока и может оказаться нейротоксичной, особенно у пациентов па ПАПД (Davenport et al, 1992). Дозы, приведенные в табл. 28-3, судя по нашему опыту, безопасны. При использовании фамцикловира и валацикловира также требуется снижение доз.
17. Дру|ие противовирусные агенты. При лечении герпесной и ЦМВ-ин-фекции у пациентов со сниженным иммунитетом применяется несколько препаратов (ганцикловир, фоскарпет натрий, цндофовир). Дозы ганцикловира должны быть снижены на 75%. Поскольку при диализе происходит существенное снижение сывороточного уровня препарата, после диализа назначается дополнительная доза. Информация относительно дозирования при терминальной ХПН лиданозина и фоскарнста назрия скудна. Увеличение периода полураспада этих препаратов диктует необходимость снижения доз или увеличения интервалов между введениями. Фоскарпет натрий назначается в дозе 60 мг/кг веса трижды в педелю после диализа, такая доза представляется безопасной (MacGregor et al, 1991). Цндофовир применяется в дозе 5 мг/кг/нед. в течение 2 не-Дедь. а затем - в поддерживающей дозе по 5 мг/кг каждые 2 недели при
574 IV Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
лечении ЦМВ-инфекции у пациентов с нормальной функцией почек гт клиренсе креатинина менее 10 мл/мин лоза снижается на 90%. да относительно выведения препарата при гемодиализе или перитонН.НЬ1х ном диализе не имеется. За пациентами должно вестись пристальн^11’' блюдение для исключения признаков токсичности лечения в огноще Э костного мозга. Нии
С. Снижение дозы или увеличение интервала между введениями? п имущее гв того или иного способа модификации схемы лечения неот^ чсно (см. комментарии относительно амнногликозидов). Любой из Мс дов снижения дозировки по времени может быть использован Прогр м мы лечения приведенные в табл. 28 3, с пашей точки зрения, наиботе практичны
D. Последиализиое введение. Рекомендуемые последиализные дозировки перечислены в табл. 28-3 Они должны назначаться дополнительно к поддерживающим дозам Приведенные дозы рассчитаны для случаев стандарт ного 4-часового диализа с использованием низкопроницаемых мембран В других случаях выведение препарата в ходе диализа незначительно, но программа лечения предполагает его назначение именно после диализа. Пациенты на ПАПД могут получать такие же дозы, как и пациенты на <е-модиализе. Программы лечения при проведении постоянных методик заместительной терапии рассмотрены в главе 10
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Barth RH, DeVincenzo N Use of vancomycin in high-flux hemodialysis, experience with 130 courses of therapy. Kidney Ini 1996.50:929-936.
Bloom S, et al. Clinical and economic effects of mupirocin calcium on preventing Staph, aureus infection in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1996;27: 687-694.
Boorgu R, ct al. Antibiotic lock in the treatment of infections associated with use of a subcutaneously implanted hemodialysis access device ASAIO J 2000; in press.
Darouiche RO, et al. A comparison of two antimicrobial-impregnated central venous catheters. Catheter Study Group. N Engl J Med 1999;340:1-8.
Davenport A, et al. Neurotoxicity of acyclovir in patients with end-stage renal failure treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis Am J Kidney D* 1992:20 647-649. ’
Deray G, et al. Pharmacokinetics of 3'-azide-3 deoxy-thymidine (AZT) in a patio1 undeigoing hemodialysis. Therapie 1989:44.405—408.
Firek AF, et al. Reappraisal of femoral vein cannulation for temporary hemodia-lysis vascular access. Nephron 1987;47.227-228.
Himmelfarb J, Hakim RM Biocompatibility and risk of infection in haemodial patients. Nephrol Dial Transplant 1994,9(Suppl 2)138-144.
Joy MS, et al A primer on continuous renal replacement therapy in critic*1" patients. Ann Pharrnacother 1998;32:362-375. ]П
MacGregor RR. et al. Successful foscarnct therapy for cytomegalovirus retinitis; an AIDS patient undergoing hemodialysis: rationale for empiric dosing and p ma level monitoring. J Infect Dis 1991;164:785-787.
28- Инфекции 575
г КА, et al. Catheter-related bacteremia and outcome of attempted catheter dlvaee in patients undergoing hemodialysis Ann Intern Med 1997;127:275-280 suko el al- Infection with hepatitis GB virus C in patients on maintenance hemodialysis. N Engl J Med 1996:334.1485-1490.
fusing el al- Antibiotic-lock technique: a new approach to optimal therapy for Catheter-related sepsis in home-parenteral nutrition patients. J Parenter Enter ^и1г 1988;12:185-189.
Kltional Kidnev Foundation. NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascu-access. Am J Kidney Dis 1997;30(4 Suppl 3):S150-S191.
WF, Lowrie EG. C-rcactive protein as an outcome predictor for maintenance hemodialysis patients. Kidney Int !998;54627-636
panicht V, et al. Plasma C-reactive protein is linked to backfiltration associated interleukin-6 production. ASAIO J 1998;44:M415-M417.
pollard TA, et al. Vancomycin redistribution: dosing recommendations following hiEh-flux hemodialysis. Kidney Int 1994;45:232-237.
propst T, et al. Reinforced intradermal hepatitis В vaccination in hemodialysis patients is superior in antibody response to intramuscular subcutaneous vacci nation Am J Kidney Dis 1998;32:1041-1045.
Rodbv RA, Trenholme GM Vaccination of the dialysis patient. Semin Dial 1991 ;4:102.
Schwab SJ, et al. Prospective evaluation of a Dacron cuffed hemodialysis catheter for prolonged use Am J Kidney Dis 1988:11:166-169.
Shaffer D. Catheter-related sepsis complicating long-term, tunnelled central venous dialysis catheters: management bv guidewire exchange. Am J Kidney Dis 1995;25:593 596.
Swartz RD, et al. Hypothermia in the uremic patient. Dial Transplant 1983; 12:584.
Tokars JI. et al. National surveillance of hemodialysis associated diseases in the United Slates, 1995 ASAIO J 1998;44:98-107.
Treretola SO, et al. Tunnelled hemodialysis catheter: use of a silver-coated catheter for prevention of infection - a randomized study Radiology 1998;207 491-496.
Van Gcelen J A, ct al. Immune response to hepatitis В vaccine in hemodialysis patients. Nephron 1987;45:216-218.
Wocltje K, ct al. Tuberculosis infection and anergy in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998;31:848-852.
Vu VL, et al. Staphylococcus aureus nasal carriage and infection in patients on hemodialysis: efficacy of antibiotic prophylaxis A’ Engl J Med 1986:315:91 96.
29. Эндокринные расстройства 577
29. Эндокринные расстройства
^——7--------------------
Рауф Сайе и Виктория С. Лим
Расстройства эндокринных функций у диализных пациентов могут бЬ[ очень тонкими и сложными. Следовательно, интерпретация стандарту х стов, оценивающих эндокринную функцию, а также опенка недостаточност или гиперфункции эндокринных систем могут быть зат руднительнымц. Бот^ шая часть имеющейся информации касается пациентов на гемодиализе' да ные относительно пациентов на перитонеальном диализе скудны.
I. Инсулин
Л. Патофизиоло! ня. Наиболее заметным дефектом метаболизма уз лево-до в при уремии является резистентность к инсулину - следствие пострецСГь торного дефекта. Клиренс инсулина, обусловленный ренальными и эксг-раренальными механизмами, снижен, а ответ панкреатических р-клетокна гипергликемию нарушен. Все три расстройства корригируются диализом,
но лишь отчасти.
В. Клинические аспекты. У пациентов с уремией без диабета резистснъ ность к инсулину проявляется в изменении гликемической кривой, содержание глюкозы натощак обычно остается нормальным из-за нарушенной деградации инсулина. Гинеринсулинемия может стимулирова ть синтез липопротеидов очень низкой плотности, а резистентность к инсулину нарушает активность линопротеинлипазы. что влечет за собой повышение уровня триглицеридов. У пациентов на перитонеальном диализе потреби эсгьв инсулине существенно повышена вследствие применения больших количеств глюкозы в качестве осмотического агента. Перегрузка глюкозой мо-
жет приводить к ожирению и усугублению имеющейся григлицеридемин. Как расстройства метаболизма инсулина, связанные с уремией, влияют на диализных нацистов с диабетом, обсуждается в главе 25.
II. Глюкагон
А. Патофизиология. Уровень глюкагона в плазме пациентов с почечной недостаточностью повышен вследствие нарушения деградации глюкагона и проглюкагона. Секреция глюкагона представляется нормальной, поскольку при введении глюкозы его плазменный уровень снижается а при введе-
нии apt инина - повышается.
В. Клинические аспек гы. Глюкагон усиливает глюконеогенез. I иперглю-кагонемия. обусловленная повышением печеночной конверсии адат ина гликоген, можег быть одной из причин повышенного катаболизма белг наблюдающегося у некоторых пациентов с уремией.
III. Рспип-аш иогензив < д
А. Паюфнзиолотия. Активность ренина плазмы у пациентов с почеч недостаточностью обычно низкая, а у пациентов в рснопривном с^гмй нии она не определяется. У диализных пациентов с неудаленными ночК^де повышение активности ренина отмечается при гиповолемии, при [1СР€' тела из горизонтального в вертикальное положение и при стимуляции а нокорзикотропвым гормоном (АКТГ), но повышение это незначите. ь
р. Клинические аспекты
1. Гипертензия и гиперренннемия. У незначительного числа диализных пациентов выраженная гипертензия сохраняется и после удаления избы гка жидкости. У некоторых, но не у всех таких пациентов повышена активность ренина, обусловленная стимуляцией его выработки в условиях гипоперфузии почек.
Лечение гипертензии рассмотрено в главе 26.
2. Диализная гипотензия у больных в рснопривном состоянии. Гипотензия в ходе диализа у больных с отсутствием почек встречается гораздо чаще. Это отчасти можег быть связано с отсутствием высвобождения ренина при ультрафильтрации.
fV. Альдостерон
д. Плтофитио.топтя. Уровень альдостерона плазмы у диализных пациентов обычно нормальный или пониженный Выработка альдостерона в отрез на обеднение объема, ортостаз или стимуляцию АКТГ у пациентов на гемодиализе обычно незначительна, а у пациентов на перитонеальном диализе (по данным одного исследования) - нормальная. Наиболее значительным фактором, влияющим на выработку альдостерона, является, судя по всему, плазменная концентрация калия. Альдостерон повышает выделение калия с калом и может усиливать транспорт калия внутрь клеток, что является защитным механизмом при гиперкалиемии.
В. Клинические аспекты. У некоторых диализных пациентов уровень альдостерона плазмы может быть несоответствующе низким в сравнении с вы-раж нностью гиперкалиемии. Сообщается, что введение флюдрокортизо-на (Florinef), син готического минералокортикоида, способе iвует снижению уровня калия у пациентов с анурией. Однако использование флюдрокор-тизона у диализных пациентов нежелательно, поскольку препарат обладает существенным глюкокортикоидным воздействием.
V. Норэпинефрин н эпинефрин
А. Патофизиолш ня. Уровень катехоламинов в покое у пациентов с хронической почечной недостаточностью обычно повышен Сомнительно, что это связано с повышением синтеза, т. к. уровень ферментов, участвующих в синтезе катехоламинов-тирозиновой гидроксилазы и допаминовой бега-гидроксилазы (ДБГ). снижен. Убедительно доказано снижение почечной экскреции катехоламинов. Снижение активности катехол-С1 метиттрансфс-разы нарушает деградацию как норэпинефрина, так и эпинефрина. Снижение нейронного перехода считается потенциальной причиной истощения Катехоламинов в адренергических нервных терминалах слюнных желез Уремических пациентов.
В Клинические аспекты. Несмотря па повышение уровня катехоламинов, пню гензия в ходе диализа - обычное явление. Это отчасти может быть связано с выведением норэпинефрина при диализе, а отчасти - с нарушением Реакции органов на эпинефрин. Имеет ли значение повышенный уровень катехоламинов в развитии гипертензии, наблюдаемой у некоторых диализах пациентов, остается неясным.
I. Феохромоцитома. Сообщений об обнаружении феохромоцитомы у Диализных пациентов немного. Определение уровня катехоламинов в
578 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациснтОв
29. Эндокринные расстройства 579
моче обычно бесполезно Поскольку уровень катехоламинов
ных пациентов обычно умеренно повышен, диагностика феохро^'1Цл,п-мы нс может основываться на этом показателе, во всяком случае 1,Ит°' пор, пока не будет выявлен чрезвычайно высокий уровень. Практик Тех использования супрессивного теста с клонндином в такой снтуа1/,Ость оценена. Нужно применять компьютерную томографию (КТ) и/цЛИ *И Не ио-магнитный резонанс (ЯМР-КТ) надпочечников и органов брюи^^ полости. Лечение феохромоци томы у диализных пациентов заклю'-/1^ в назначении, в первую очередь, а-блокаторов. а во вторую - (J-блок- Кя ров. Поскольку после хирургического лечения может развиваться Btr° дилат ация, перед xnpypi ичсским вмешательст вом показано введение ж кости для достижения адекватной преднагрузки. В послсопсрациоин^1 периоде следует ориентироваться на показатели центрального венознг? го давления и давления заклинивания легочных капилляров
Поскольку в отделениях интенсивной терапии теперь для лечения боль-ных с острой почечной недостаточностью и нестабильной гомодинам кой широко используется постоянная вено-венозная фильтрация (CVVH необходимо отмстить, что плазменная концентрация катехоламинов при этом нс меняется, а выведение их при CVVH находится на обычном уровне
VI. Кортизол
Л. Патофизиология. Период полувыведения кортизола у пациентов с почечной недостаточностью увеличен, а базальный и интегрированный суточный уровень в отдельных случаях нередко повышены. Свободный кортизол повышен в большей степени, чем общин, что предполагает пониженное связывание гормона с кортизол-связывагошнм глобулином. Повышение плазменного уровня кортизола может быть связано с некоторой резнстсит ноегью тканей к воздействию гормона.
Иногда обнаруживается ложноповышенный уровень кортизола, поскольку коммерчески доступные наборы антисывороток обладают перекрест ной реактивностью по отношению к метаболитам стероидных гормонов, накапливающихся у диализных больных. В связи с этим при обнаружении неожиданно высокого уровня кортизола необходимо проверить результаты при помощи других наборов.
1 Супрессивные и стимуляционные гесты У диализных пациентов уровень кортизола адекватно повышается при стимуляции АКТГ С.уирес сивные тесты с дексаметазоном показательны, но «притуплены». Обычная доза - 1 мг перорально - нс снижает секрецию кортизола, а 8 мг перорально или 1 мг внутривенно снизят плазменный уровень кортизола приблизительно до 2 мкг/дл. У пациентов без снижения функции почек с синдромом Кушинга плазменный уровень кортизола остается на уров|(<? 10 мкг/дл даже после внутривенного введения 1 мгдексаметазона. «Притупление» ответа на супрессивный тест при пероральном приеме ДеКС^' метазона можег быть следствием аномалии пи гуигрин-адреналовой обратной связи, сниженной абсорбции или повышенного катаболизма Дск' саметазона.
В Клинические аспекты У диализных пациентов, как правило, нС °Т мечастся проявлений синдрома Кушинг а. Если он подозревается, необх
нмо провести супрессивный тест с внутривенным введением в 1 мг декса-рТазона. С другой стороны, диагноз первичного гипоадренокортицизма диализных пациентов, в первую очередь, основывается на низком базаль-роМ уровне кортизола в сочетании с низким ответом на АКТГ yll. Тиреоидная функция
д. Патофизиология. Общий тироксин сыворотки (ТТ4) у гемодиализных ^центов обычно нормален или снижен. Индекс свободного тироксина р I) - косвенная оценка свободного Т4, - вычисляемый как произведение j-q и соотношения потребления трийодтиронина (Т,), обычно изменен в TV же сторону, что и ТТ4, но в меньшей степени. Свободная фракция Т4, измеряемая эквилибрационным диализом, повышена, а вычисляемый уровень свободного Т4 - нормальный Тироксин-связывающий глобулин сыворотки (TBG) нс изменен. Расхождение уровней потребления Т} и связы-ваюшей способное! и TBG предполагает отсоединение Т4 от глобулина под воздействием уремических токсинов, лекарств или ингибиторов.
Обший сывороточный уровень Тг индекс свободного Т, и уровень свободного Т чаще понижены Сывороточный уровень общего реверсного нормальный, в го время как концентрация свободного реверсного Т повышена.
Сывороточный уровень тироид-стимулируюшего гормона (TSH) нормальный. TSH-ответ на тиреогропнн-высвобождающий гормон (TRH) нормальный или слегка притуплен; пиковое значение достигается позже, а значение TSH может оставаться высоким долгое время
У пациентов на перитонеальном диализе существенные количества TBG, Т4 и Т, теряются с перитонеальным раствором. Несмотря на эти потери, сывороточный уровень TBG остается нормальным. Сывороточные уровни ТТ4 и ТТ, также нормальны или снижены.
В Клинические аспекты. Свободный Т4 сыворотки временно повышается после диализа, что связано с введением гепарина, который может конкурировать с Т4 при связывании как напрямую, так и за счет повышения уровня свободных жирных кислот. Длительный гемодиализ сочетается со снижением сывороточною уровня ТТ4 и индекса ЬТ4. Напротив, сывороточный ТТ остается неизмененным или умеренно повышается.
Большинегво диализных пациентов имеют нормальную функцию щитовидной железы. Диагноз гипотиреоза нс может быть установлен только на основании низкого уровня Т4 и Т„ но требует подтверждения - выявления существенного повышения сывороточного TSH Неуместная терапия тиреоидными гормонами может привести к избыточному распаду белка, поскольку низкая функция щитовидной железы в этой ситуации является защитной реакцией, направленной на сбережение азота.
VUI. Тестикулярная функция
А. Патофизиология
1. I онадные функции. Общий и свободный тестостерон в сыворотке снижены, что связано с уменьшением продукции гесгосгерона клетками Лейдига в яичках. Герминальный эпителий также вовлекается в процесс: снижается объем семенной жидкости, число и подвижность сперматозоидов.
580 IV. Специфические проблемы, наблюла нанеся у диализных пациентов
2. Питуитарная функция. Обычно представляется нормальной: низирующий гормон (LH) в плазме обычно нормален или слегка ц0 шен; фолликулостимулирующий гормон (FSH) в плазме нормальн Плазменные уровни обоих гонадотропинов адекватно повышаются п ле введения гонадолропин-высвобождающсго гормона или кломиф^' (нестсропдного ангиэстрогена. стимулирующего секрецию гонадолропНа нов путем блокирования обусловленной эстрогенами обратной связи г поталамуса). что предполагает нормальную питуитарную функцию. ТОч но так же введение тестос крона вы ывает адекватное снижение уроан„ LH в плазме.
3. Гипоталамическая функция. К доказательствам повреждения функ-ции гипоталамуса относятся повышение плазменного FSH после восстановления почечной функции при трансплантации и снижение частоты пульсации LH. Дети с почечной недостаточностью отличаются сниженй-ем пульсации гонадотропина, обычно характерной для их стадии пубертатного созревания.
4. Гиперпролактинемия. Сывороточный уровень пролактина повышен у 30% диализных пациентов; повышение это умеренное, приблизительно в 3 -6 раз по сравнению с контрольными группами. Наличие исключительно высоких уровней пролактина (более 100 нг/мл) позволяет предположить наличие сопутствующей патологии питуитриновой системы и требует дальнейшего исследования. Повышение уровня пролактина связано со снижением метаболического клиренса и повышением питуитарной секреции. Последнее может усиливаться некоторыми медикаментами, такими, как метилдона и феногиазины.
Гиперпролактинемия у диализных пациентов чаще резистентна к препаратам L-допа и допамину, но лечение бромкринтином часто позволяе : добиться нормализации уровня пролактина.
В. Клинические аспекты. Снижение либидо, импотенция, бесплодие - частые симптомы среди диализных пациентов. При наличии импотенции сначала должны рассматриваться другие причины, помимо эндокринологических, например сосудистая недостаточность или автономная нейропатия.
Введение тестостерона нормализует плазменный уровень гормона но обычно не позволяет устранить импотенцию при уремии. Уровень тестостерона в плазме также повышается под воздействием человеческого хорн-онального гонадотропина (чХГ) и при ввстснии кломифена. Нет длительных исследований, касающихся подобного рода терапии. В неконтролируемых исследованиях угнетение пролактина при лечении бромкринтином улучшало половую функцию у мужчин на диализе.
В одном исследовании с двойным слепым контролем назначение ции* (ацетата или глюконата) приводило к повышению уровня тестостерона, снижению концентраций LH и FSH, повышению либидо и потенции-нако многие исследователи нс смогли подтвердить полезность лечс цинком. к.
Лечение анемии рекомбинантным человеческим эритропоэтином же помогает улучшению половой функции у диализных пациентов-из групп исследователей обнаружила снижение плазменного уровня
29. Эндокринные расстройства 581
13ктипа. нормализацию уровня гонадотропинов и повышение тестос ге-рона плазмы. Однако эти данные еще не подтверждены другими исследователями.
|Х. функция яичников
д. Патофизиология. У большинства женщин на диализе плазменный уровень эстрадиола нормальный, что предполагает интактность овариальной функции. Эстрогены в норме находятся в обратной связи с иигуитрип-го-надотропиновой секрецией. У пациентов с уремией эта взаимосвязь нс нарушена, что доказывается повышением уровней LH и FSH после введения кломифена и в менопаузе. Тем нс менее позитивное регулируюп ее воздействие эстрогенов на гипоталамус, ответственное за циклы колебаний LH и подъемы FSH, теряется. Эю подтверждается отсутствием ответа LH и FSH при введении экзогенных эстрогенов.
В. Клинические аспекты. Почти у половины женщин на диализе отсутствуют менструации. У тех. кто продолжает менструировать, месячные нерегулярны, и овуляции не происходит. Тем не менее ветре аются случаи метро меноррагии, что увеличивает потребность в трансфузиях крови. Хотя бесплодие - распространенное явление зача!ис вполне возможно, особенно у хорошо диализирующихся и питающихся женщин. Поэтому женщины, пс желающие беременности, должны прибегать к контрацепции.
X. Гормон роста
А. Патофизиология. У пациентов с почечной недостаточностью отмечается повышение уровня гормона роста (GH) натощак. Этот уровень нс снижается после введения глюкозы и чрезмерно повышается после введения аргинина. Высокий сывороточный уровень связан с нарушением распада и повышением секреции гормона.
GH вызывает рост скелета посредством индуцирования печеночного синтеза соматомединов, которые стимулируют эпифизарный рост. В настоящее время сомагомедины идентифицированы как инсулиноподобные факторы роста (IGF) I и II. У пациентов с хронической почечной недостаточностью активность циркулирующих соматомединов, измеренная биологическими наборами, снижена, несмотря на повышенный уровень при определении радиоиммунными наборами. Такое расхождение связано с присутствием в плазме при уремии ишибиторов соматомединов. При измерении сывороточных уровней 1GF-1 и II результаты могут отличаться от нормальных в ту или другую сторону.
В. Клинические аспекты. У дет ей с почечной недостаточностью рост замедлен; при этом рост в высоту сильнее замедлен, чем возрастной рост костной ткани. Задержка костного возраста и полового созревания благоприятны, поскольку это продляет период роста. Для обеспечения хорошего роста необходимы адекватный диализ, усиленное питание, профилактика остеодистрофии, коррекция метаболического ацидоза, лечение рекомби-Пашным человеческим гормоном роста (rhGH - рчГР).
При лечении детей с почечной недостаточностью рчГР наблюдается ускорение роста и прибавка в весе с одновременным увеличением окружности предплечья, что предполагает наличие у препарата анаболи юского эффекта Столь благоприятные результаты достигаются в отсутствии побоч-
582 IV Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
пых эффектов в отношении толерантности к глюкозе или клиренса кпр нина. Важно, что ускоренный рост не усиливает матурацию костной Т1,‘ ни. что сохраняет возможность дальнейшего роста
XI. Паратиреоидный гормон (РТП - ПТГ)
А. Патофизиология
1. Базальные уровни ПТГ. Плазменная концентрация ПТГ у диализ пациентов увеличена, в первую очередь, вследствие повышенной ек *х ции. Повышение секреции обусловлено, (а) снижением сывороточнп уровня ионизированного кальция и (Ь) повышением уровня фосфора воротке Гипокальциемия при уремии - следствие следующих иричщ '
1. Задержка фосфатов и гиперфосфатемия
2. Снижение всасывания кальция в кишечнике
3. Резистентность костной ткани к ПТГ.
Гиперфосфатемия приводит к снижению плазменного уровня ионизированного кальция как за счет прямого связывания, так и за счет снижения остаточной продукции почками 1,25-дигидроксивитамина D(. фак_ торы 2-й и 3-й отчасти обусловлены недостатком 1,25(011X0,.
При уремии отрицательная обратная связь между уровнем кальция и секрецией ПТГ находится на более высокой точке (т. е. более высокий уровень ионизированного кальция требуется для угнетения продукции ПТГ). Поэтому предпочтительно поддерживать сывороточный уровень ионизированного кальция слегка повышенным.
2. Наборы для определения ПТГ. Различные наборы для определения ПТГ рассмотрены в главе 30.
В. Клинические аспекты. Основной костной патологией при вторичном паратиреозе является ячеистый фиброзный остеит. Внекостныс проявления следующие:
I. Кальциевые депозиты в срединном слое стенок различных артерий, иногда приводящие к ишемическим некрозам кожи
2. Периартрит и миопатия
3 Кожный зуд.
4. Анемия и фиброз костного мозга.
Связь паратиреоза с импотенцией нейропатией, энцефалопатией, снижением иммунитета - предположение интересное, но требующее подтвер*' дения.
Диагностика костной патологии при паратиреозе, профилактика и q ине паратиреоза, включая показания к паратиреоидэктомии. рассмотрснЫ в главе 30.
XII. Витамин D, {
А. Патофизиология. Вт амин D, гидроксилируется в позиции 25 в,,сче и в позиции 1 - в почках Гидроксилированная в обеих позициях Ф°Р наиболее биологически активна. У диализных пациентов плазменная к центрация 1,25(ОН)Д>, часто низкая, первопричина того - нарушение роксилирования в почках Такое снижение гидроксилирования може связано как с самим повреждением почек, так и с гиперфосфатемией
______________________________ 29, Эндокринные расстройства 583
зоологическим следствием низкого уровня 1,25(OH),D, является снижение иНтестинальной абсорбции кальция и фосфора, снижение чувствительности костной ткщти к ПТГ, изменение супрессивно! о воздействия кальция сыворотки на секрецию ПТГ Показано, что двугидроксилированная фор-витамина D, напрямую связывается с рецепторами, обнаруженными в рарашитовидных железах; такое связывание эффективно угнетает оинтез и рысвобождение ПТГ
В, Клинические аспекты. Активная форма витамина D, теперь широко используется для лечения вторичного паратиреоза. Имеются препараты как для перорального, так и для внутривенного введения При таком лечении эффективно угнетается секреция ПТГ, но достаточно часто встречается гиперкальциемия.
Лечение витамином D3 и возникающие при этом осложнения рассмотрены в главе 30.
XIII. Кальцитонин
А. Патофизиология. Кальцитонин продуцируется преимущественно С-клет-камх или парафолликулярными клетками щитовидной железы. Он угнетаег резорбцию костной ткани и потому обладает кальций- и фосфор-снижаю-щим эффектом. Это чувствительный маркер медуллярной карциномы щитовидной железы. Фракционалыюе нарастание сывороточного кальцитонина в ответ на стимуляцию пентагастрином не отличается у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью и у здоровых субъектов, но при медуллярной карциноме щитовидной железы существенно повышено
В. Клинические аспекты, Базальный уровень кальцитонина умеренно повышен у 30% пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Bommer J et al Improved sexu 1 function in male haemodialysis patients on bromocriptine Lancer 1979;2 496-497.
Campese VM, Iseki K, Massry SG. Plasma catecholamines and vascular reactivity in uremic and dialysis patients. Contrib Nephrol 1984:41:90 98.
DeFronzo RA. et al. Glucose intolerance in uremia: quantification of pancreatic beta cell sensitivity to glucose and tissue sensitivity to insulin. J Clin Invest 1978;62 425-435.
Cuilloteau D et al. Diagnosis of medullary carcinoma of the thyroid (MTC) by calcitonin assay using monoclonal antibodies: criteria for the pentagastrin stimulation test in hereditary MOT. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:1064-1067.
bine RN Growth hormone and the kidney: the use of recombinant human growth hormone (rhGH) in growth-retarded children with chrome renal insufficiency. J Am Soc Neprhql 1991;1:1136 1145.
andclsman DJ. Hypothalamic-pituitary gonadal dysfunction in renal failure, dia-and renal transplantation. Endocr Rev 1985;6:151-182.
у JL Jr, ct al. Sympathetic nervous system hyperactivity in maintenance hemodialysis patients. Frans Am Soc Artif Intern Organs 1982;28 604-607.
584 IV Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
Lim VS, ct al. Ovarian function in chronic renal failure: evidence suggesting h thalamic anovulation. Ann Intern Med 1980;93:21-27.
Lim VS, et al. Protective adaptation of low serum triiodothyronine in patients chronic renal failure. Kidney Int 1985;28:541-549.
Lim VS. Renal failure and thyroid function. Int J Art if Organs 1986;9;385-3g6 Um VS, ct al. Thyroid dysfunction in chronic renal failure: a study of the D tary-thyroid axis and peripheral turnover kinetics of thyroxine and Iriiodoih1' ronine. J Clin Invest 1977;60:522-534. y'
Mahajan SK, et al. Effect of oral zinc therapy on gonadal function in heniodiaK patients: a double-blind study, Ann Intern Med 1982;97:357-361.
Nolan GE, et al. Spurious overestimation of plasma cortisol in patients with chron renal failure. J Clin Endocrinol Metab 1981:52:1242-1245.
Phillips LS. Kopple JD. Circulating somatomedin activity and sulfate levels in adults with normal and impaired kidney function. Metabolism 1981 ;30:1091 1095.
Ritz E, Bommer J. Discussion: zinc metabolism. Confrib Nephrol 1984;38:12б.
Robey C, et al. Effects of chronic peritoneal dialysis on thyroid function tests Am J Kidney Dis I989;I3:99 103.
Rosman PM, cl al. Pituitary-adrenocortical function in chronic renal failure: blunted suppression and early escape of plasma cortisol levels after intravenous dexamethasone. J Clin Endocrinol Metab 1982;54:528-533.
Schaefer RM et al Improved sexual function in hemodialysis patients on recombinant erythropoietin: a possible role for prolactin. Clin Nephrol 1989;31:1-5.
Schaefer F. et al. Pulsatile gonadotropin secretion in pubertal children with chronic renal failure. Acta Endocrinol 1989; 120:14 19.
Talbot JA, et al. Pulsatile bioactive luteinizing hormone secretion in men with chronic renal failure and following renal transplantation. Nephron 1990;56:66-72.
Weidmann P, et al. Dynamic studies of aldosterone in anephric man Kidney hit 1973;4:289-298.
&
О
30. Заболевания костной ткани
Джеймс А. Делмез и Майкл Кайе
1. Патофизиология. Костная патология у диализных пациентов являет-я в первую очередь, следствием вторичного гиперпаратиреоза. Гиперпара-^реоз отмечается у большинства пациентов при снижении скорости клубочной фильтрации (СКФ) до 50-70 мл/мин. К причинам гиперпаратиреоза относятся гипокальциемия, снижение уровня циркулирующего кальцитрио-1а и задержка фосфатов Низкий уровень калыщтриола обусловлен снижением гидроксилирования в 1 -й позиции 25-гидроксивитамииа D в почках. Кальцитриол ингибирует синтез парат иреоидного гормона (ПТГ) на уровне прс-про-ПТГ мРНК посредством связывания со специфическими рецепторами паращитовидной ткани. При уремии плотность рецепторов к кальцитри-олу в клетках паращитовидных желез снижена, что делает клетки менее чувствительными к ингибированию Кроме того, снижена и чувствительность желез к кальцию, возможно, вследствие снижения числа кальциевых рецепторов (Goguscv ct al, 1997). Секреция П ГГ стимулируется также гиперфосфатемией за счет се прямого воздействия на паратиреоидную ткань (Silver ct al, 1999). Иногда хроническое воздействие низкого уровня кальция, недостаток кальцитриола и гипсрфосфагемия приводят к увеличению в размерах во много раз паращитовидных желез за счет гиперплазии и гипертрофии.
Гиперпаратиреоз имеется не у всех диализных пациентов; у некоторых сывороточный уровень ПТГ повышен незначительно, а гистологическая картина костной ткани не изменена. Фактически может развиваться «адинами-ческое» состояние костной ткани без явной симптоматики, но с гистологической картиной снижения активности костной гкани
У диализных пациентов, получавших алюминий, может наблюдаться токсическое поражение костной ткани, изолированное или сочетающееся с паратиреозом Связанная с алюминием костная патология в настоящее время встречается крайне редко, поскольку применение содержащих алюминий фосфор-связывающих препаратов сократилось, а стандарты приготовления воды для диализа стали более жесткими. Алюминиевая токсичность и гиперпаратиреоз взаимодействуют и в паращитовидной ткани, и в костной (табл. 30-1).
U. Диагноз
А. Биопсия кос гн
1. Показания и техника. Биопсия кости, необходимая для выявления характера поражения костной ткани у диализных больных, должна производиться при наличии любого из показаний, приведенных в табл. 30-2. _ Технические детали суммированы в табл. 30-3.
2. Получаемая информация. При визуальном исследовании костных тра-
М бекул и мозгового вещества можно получить следующую информацию: lv а. Гистология
В (Г) Число остеокластов и зон резорбции.
в (2) Число и размеры остеобластов.
586 IV Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
30 Заболевания костной ткани
587
Таблица 30-1. Взаимодействие алюминиевой интоксикации и гиперпаратиреоза
Представляется, что процессы, происходящие при гиперпаратиреозе тишают от алюминиевой токсичности. У пациентов с тяжелым фибп<^ ным остеитом часто отмечается минимальное прокрашивание костной т ? ни при исследовании на алюминий и меньшая чувствительность к окрац ванию алюминоном, поскольку алюминий быстро поглощается и визуализируется на поверхности костей.
После паратиреоидэкт омии часто отмечается усиление выраженности адю миниевой токсичности. Это связано с обратным развитием гиперпарач реоза и сопровождается отложением алюминия па поверхности трабекул Алюминиевая токсичность снижает выраженность паратиреоза, возмож-но, вследствие уменьшения высвобождения ПТГ паращитовидными железами или снижения активности остеобластов
При тяжелой алюминиевой интоксикации гистологическая картина гиперпаратиреоза регрессирует и может полностью исчезнуть.
(3) Выраженность фиброза костного мозга.
(4) Количество и толщина пеминератизованнот о матрикса (остеоида), покрывающего трабекулярную поверхность.
Ь. Скорость формирования костной ткани. Вычисляется при помощи тетрациклиновых меток. Поскольку тетрациклин флюоресцирует, исследование кости при помощи флюоресцентного микроскопа позвотя ет выявить депозиты тетрациклина и определить, как много костной ткани сформировалось за промежуток времени (обычно за 12 дней) между двумя периодами введения тетрациклина.
с. Величина поверхности с прокрашиванием на алюминий.
d. Количество железа в костном мозге.
3. Интерпретация
а. Гнперпаратиреоидная костная патология При гиперпаратиреоидном поражении костной ткани (фиброзном остеите) отмечается усиление как формирования костной ткани, так и ее резорбции что проявляется повышением числа и активности остеобластов и остеокластов. Другой характерной находкой является повышение выраженности фиброза костного мозга. Временами кость рсмоделируется так быст-
Таблнца 30-2. Показания к биопсии кости
• Оценка выраженности и количества отложений алюминия
• Изучение причин гиперкальциемии
• Перед парагирсоидэктомней
• Для выявления причин болей и дискомфорта в костях, если другие мето- >’ ки не позволили поставить диагноз
ро, что полной минерализации не наступает В этом случае количество нсминерализованной ткани (остеоида) повышается. Скорость форми. рования костной ткани, вычисленная по последовательным тетрациклиновым меткам, возрастает. Степень включения алюминия обычно невысока. (Пятна алюминия покрывают менее 30%трабекулярной поверхности).
Ь. Поражение костной ткани, связанное с алюминием. При изолированном поражении костной ткани, связанном с алюминием, статичная гистологическая картина может быть полностью нормальной или иметь признаки остеомаляции. В последнем случае число остеобластов и ос-
Таблнна 30-3. Биопсия кости
Введение тетрациклиновых меток
Введение тетрациклиновых меток обеспечивает информацию о скорости формирования костной гкани.
I Обычно применяется введение демеклоциклина гидрохлорида (декломи пина) в дозе 150 мг дважды в день в течение 3 дней, затем после 12-днсвно-го перерыва - по 250 мг дважды в день в течение 4 дней.
2. Биопсия производится через 2-7 дней после введения последней дозы тетрациклина.
Техника биопсии
1. Обычно биопсия берется из точки на 3 см ниже и 3 см кзади от передней верхней ости подвздошной кости. Биопсия из заднего гребня подвздошной кости менее информа гивна, хотя вполне удовлетворяет клиническим нуждам.
2. При помощи трепана (типа Bordier) извлекается сквозной поперечный срез (в идеале: не менее 5 мм в диаметре) вещества кости. Биопсию можно также проводить вертикально, из верхней части подвздошного гребня, - 3 см кзади от передней верхней ости подвздошной кости с использованием трепана или дрели.
3 Биоптат фиксируется в специальной жидкости, например в нейтральном буферрированном фосфатом формалине Процесс требует использования пластика и высококачественного исполнения срезов, после чего проводится окрашивание и изучение.
а Использующиеся красители
Для гистологии- von Kossa, Masson-Goldner’s или модифицированный трихром;
Для выявления алюминия: кислый солохром азурин или алюминон;
Дэя выявления железа: прусский голубой.
Ь Неокрашенные срезы толщиной 8-20 мм исследуются во флюоресцентном. а также поляризованном свете для определения количества формирующейся ткани.
Если не удается интерпретировать гистологическую картину, фиксированные доплаты должны быть отправлены в лабораторию с большим опытом работы.
588 IV Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
теокластов снижено и повышено количество остеоида, что явчя проявлением дефекта минерализации. Иногда, при сочетании с ад мическим процессом, повышения количества остеоида не выявляет*3 Скорость формирования костной ткани, измеренная по тетрацик ” вым меткам, снижена.
В большинстве случаев пятна алюминона (трнаммониевой соли золовой трикарбоксильной кислоты) покрывают более 30% трабе^ лярной новерхнос! и. Поскольку окраска алюминоном неспецифИчнУ могут отмечаться ложноположигельные результаты при выраженной перегрузке железом, что можно проверить при специальном окрацд^ вании на железо. Ложноположительное окрашивание алюминоном также недооценка количества алюминия - довольно распространенная проблема. Краситель кислый солохром азурин - более чувствителен по отношению к алюминию, чем алюминон, и показывает лучшую кор-реляцию с уровнем формирования и резорбции костной ткани. Хотя некоторые исследователи предлагают измерять содержание алюминия в кости, это нельзя считать рутинным тестом.
Во многих биоптатах отмечается смешанная патология, присущая как гиперпаратиреозу, гак и алюминиевой токсичности.
с. Адниамичсское поражение костной ткани. Довольно в большом ко-личесгве биоптатов отмечается адниамичсское или апластическое поражение без признаков алюминиевой окраски. Число остеобластов и остеокластов снижено, а скорошъ формирования костной ткани, измеренная методом тетрациклиновых меток, аномально низка или близка к нулю Толщина остеоида нормальна или снижена, что позволяет отделить эту патологию от остеомаляции.
Соответствующие лабора торные находки включают слегка повышенный сывороточный уровень ионизированного кальция и интактного ПТГ (менее чем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы). Причиной того, что оборот костной ткани невысок, несмотря на повышение уровня гормона, является резистентность костной ткани к биологическому действию ПТГ при почечной недостаточности Низкие уровни костной фракции щелочной фосфатазы - хороший показатель, помогающий заподозрить наличие адинамического процесса. Аномалии костной ткани .могут сопровождаться кальцификацией сосудов. Плотность позвоночных и периферических костей обычно нормальная.
Причины развития подобной картины неизвестны. Такое состояние сочетается с относительно невысоким уровнем ПТГ, что может быть следст вием чересчур ак пивного подавления секреции ПТГ у некоторые пациентов. Адинамическое повреждение костной ткани часто ветре'*1' ется у пациентов на перитонеальном диализе (более 50% биоптатов в данной популяции) (Sherrard et al, 1993). Предполагается, что при ,,е ритонеальном диализе секреция ПТГ подавляется легче, поскольку Д311 ная популяция больных отличается более высоким уровнем сЫ»°Р точного кальция. Кроме того, сывороточный уровень ионизирован го кальция может быть выше из-за более низкого уровня альбумн Адинамическое поражение косгной ткани также наблюдается у пр®0
30. Заболевания костной ткани 589
релых пациентов и у пациентов с диабетом. Предполагается влияние дефицита инсулиноподобного фактора роста в этих популяциях.
Адинамическое поражение костной ткани значительно более распространено у белых в сравнении с афроамериканцами (Gupta et al, 2000). Гистологическая картина адинамии кости может наблюдаться и после другой патологии, отмечавшейся при предыдущих исследованиях. Поскольку состояние это асимптоматично, необходимость его лечения (в отличие от состояния паратиреоза) не вполне понятна. Использование окрашивания на алюминий только алюминоном может быть причиной нераспознанных случаев алюминиевой интоксикации, с которой связан низкий оборот костной ткани у некоторых пациентов.
В. Симптоматика. Умеренные формы протекают обычно без каких-либо симпюмов Когда появляется симптоматика, поражение уже достаточно выраженное.
I. Поражение костиои ткани при гиперпаратиреозе. Наиболее характерные симптомы: боль в костях, дискомфорт в суставах, кожный зуд. Метастатическая кальцификация с периаргикулярными депозитами может приводить к острому воспалению в суставах, боли и нарушению под вижности.
2. Поражение костной ткани при алюминиевой интоксикации. Алюминиевая токсичность сопровождается болью в костях, обычно более интенсивной и снижающей двигательную активность, чем при фиброзном остеите. Переломы обычно ребер, но в ряде случаев и других костей - не столь редкое явление (переломы встречаются и при фиброзном остеите, но не так часто, как при алюминиевой интоксикации). Другие симптомы алюминиевой интоксикации, относящиеся к нарушениям кроветворения и центральной нервной системы, рассмотрены в главе 31.
С. Признаки
1. Гиперпаратиреоз. Болезненность костей при их пальпации встречается чаше всего Изредка при внимательном исследовании можно пальпировать увеличенные паращитовидные железы. На коже определяются расчесы в результате кожного зуда, связанного с метастатической кальцификацией В1 яжслых случаях метастатической кальцификации пальпируются депозиты кальция под кожей и определяется воспаление конъюнктивы.
2. Алюминиевая интоксикация. При этой патологии также определяется хрупкость костей. Признаки поражения нервной системы и анемия рассмотрены в главе 31.
D. Лабораторные данные
I. I иперпаратиреоз
а. Щелочная фосфатаза. Сывороточный уровень костной фракции щелочной фосфатазы повышен во всех случаях до величин, достигающих 10-кратных значений по сравнению с верхней границей нормы. Источником щелочной фосфатазы являются не только кости (остеобласты), но и другие органы, наиболее важным из которых является печень, а также кишечник и ночки, поэтому при оценке повышенного уровня общей щелочной фосфатазы надо доказать, что ее печеночная фракция нормальна. и исключить повышение кишечной фракции (см. гл. 24).
590 IV Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
Ь. Кальций. Концентрации общего и ионизированного ка.зЬцИя сыворотке обычно нормальные или слегка снижены. При выраЖе1в ном гиперпаратиреозе с большой массой паращитовидной ткани жет наблюдаться гиперкальциемия. Она обычно умеренна, не преВы шает 12 мг/дл (3 ммоль/л). Гиперкальциемия также встречается на гиперпаратиреоза при лечении препаратами кальция или аналогами витамина D.
с. Фосфор. Сывороточный уровень неорганического фосфора обыч но повышен перед диализом до 6-7 мг/дл (2-2,3 ммоль/л) или выще Хотя уровни ПТГ и фосфора обычно находятся в корреляции, уровень фосфора - менее достоверный показатель тяжести гиперпаратиреоза
d. Паратиреоидный i ормон. Сывороточный уровень ПТГ повышен всегда. ПТГ состоит из 84 аминокислот, биологическая ак!явность оиреде. лястся N-терминальной зоной. Имеется несколько наборов для определения ПТГ, все они реагируют только на интактный гормон, данные измерений обычно коррелируют с выраженностью фиброзного остеита. Определение ПТГ при помощи этих наборов производится быстро, получаемые данные воспроизводимы, измеряется биологическая акт ивность гормона в плазме. Поскольку скорость распада ПТГ довольно высока (исчисляется минутами), флюктуации уровня ПТГ во времени вполне объяснимы. Норма составляет 10-65 пг/мл, а при уровнях, превышающих 250-300 пг/мл, можно предполагать наличие гиперпаратиреоза. Уровни, превышающие 1000 пг/мл, наблюдаются у пациентов с тяжелым гиперпаратиреозом на фоне гиперплазии паращитовидных желез.
В отличие от устаревших наборов для определения ПТГ, измерение интактного ПТГ у некоторых пациентов выявляет нормальные или даже пониженные уровни гормона. Обычно это связано с интоксикацией алюминием, но может быть следствием хронической нагрузки кальцием, а гистологически проявляться картиной адинамического процесса.
е. Остеокальцин. Остеокальцин происходит из остеобластов. Его сывороточный уровень служит индикатором активности остеобластов и косвенно отражает степень стимуляции формирования костной ткани ПТГ. Стандартные наборы для определения остеокальцина дают завышенные результаты вследствие замедленного метаболизма фрагментов вещества Так или иначе, обычно отмечается хорошая корреляция уровней остеокальцина и ПТГ.
2. Алюминиевая токсичность Лабораторные находки при этой пато логин отчасти зависят от стадии процесса. Когда содержание алюмини в организме возрастает, отмечается тенденция к регрессу гиперпаратир0^ за, что отчасти связано с угнетающим воздействием алюминия на |1аР щитовидные железы. Умеренная алюминиевая интоксикация и гилерг^ ратиреоз могут сосуществовать довольно долго, и только при наК^тИ нии больших количеств алюминия происходит уменьшение выраженн симптомов гиперпаратиреоза. к,.
а. Щелочная фосфатаза н ПТГ. У пациентов с длительно cymccr к щей алюминиевой интоксикацией накопление алюминия пРив°'^в,(ц обратному развитию гиперпаратиреоза. При этом сывороточные УР°
V___________________________________30 Заболевания костной ткани 591
I костной фракции щелочной фосфатазы и ПТГ становятся нормальны-I ми или слегка повышенными. В прошлом, когда в большинстве случа- ев не удавалось адекватно контролировать течение гиперпара гиреоза, f нормальные или умеренно повышенные уровни щелочной фосфатазы и П ГГ позволяли заподозрить алюминиевую интоксикацию. В послед-. нее время такие находки стали менее специфичными.
Ь. Кальции При связанной с алюминием патологии костной ткани , сывороточный уровень кальция обычно нормален, но при назначении солей кальция или препаратов витамина D часто отмечается явная ги-। перкальцисмия. Повышение сывороточного уровня кальция связано с 1 тем, что абсорбированный в кишечнике кальций не может быть ногло-( шеи костной тканью, т. к. процесс формирования костной ткани нару-j шеи алюминием.
> с. Сывороточный уровень алюминия (см. гл. 31).
d Тест с введением дефероксамина (см. гл. 31).
Е. Рентгенологические признаки
1. Гиперпаратиреоз. При умеренно выраженном т иперпаратиреозе рент-! генологические признаки отсутствуют, но всегда обнаруживаются при I тяжелом заболевании. Наиболее показательны изменения в костях верх-| них конечностей. Характерным признаком фиброзного остеита является I потеря костной массы (резорбция костей) в субпериостальной зоне, наиболее выраженная во второй и третьей фалангах пальцев с радиальной стороны. Могут быть заметны и эрозии дистальных отделов концевых фаланг (особенно при рассматривании рентгенограмм под лупой), в тя-f желых случаях приводящие к уплощению кончиков пальцев. Данные из । менения патогномоничны для имеющегося или прошедшего фиброзного остеита. Рентгенологические признаки резорбции могут обнаруживаться в любых костях скелета, в том числе и в костях черепа, что придает им характерный вид: «соль с перцем», и в длинных костях, особенно в малых вертелах бедренных костей. При наличии неразрушенных зубов можно определить исчезновение lamina dura.
Неорганизованное, ускоренное формирование костной ткани, сопровождающее фиброзный остеит, при рентгенологическом исследовании может проявляйся остеосклерозом Сцинтиграфия скелета с технецием показывает усиленное поглощение изотопа костной тканью. Соотношение захвата изотопа костной т канью и мягкими тканями повышается. Другой рентгенологической находкой может быть обнаружение кальцификации мя! ких тканей и кровеносных сосудов.
2 Алюминиевая интоксикация. Часто встречаются переломы, особенно переломы ребер, а у детей - признаки рахита. В некоторых случаях, когда имеется сопутствующий гиперпаратиреоз, диагностика может быть затруднена Наложение дефектов минерализации, связанных с алюминиевой токсичностью, на фиброзный остеит приводит к задержке заживления эрозивных повреждений. В такой ситуации эрозии костей фаланг могут быть проявлением прежде существовавшего фиброзного остеита и не означать наличие активного фиброзного остеига в данный момент. С прогрессированием отравления алюминием нормализуется
592 IV- Специфические проблемы наблюдающиеся у диализных пациентов
грная для состояния гинерпап.
тная ткань/мягкие ткани
к гика уремическом <хггеодмстпо<ь вторичного гиперпаратиреоза и
** И в
сцинтиграфическая Каргина, харакп реоза, при котором соотношение кос III. Профилактика н лечение. Профила!
заключается в снижении выраженности исключении накопления алюминия.
А. Гиперпаратиреоз. Патогене, гиперпаратиреоза у диализных nai и тов рассмотрен в разделе I. Первопричинами являются пшокальцием "* дефицит кальцитриола и задержка фосфатов. Чувствительность парац/’ товидных желез к уровню кальция снижена, поэтому сывороточный ,, ' вень кальция, достаточный для подавления активности паращитов>(дН(Л-ткапи, составляет 10-11 мг/дл (2,5-2,75 ммоль/л) в сравнении с 9-Ю мг^ (2,25-2,5 ммоль/л) в норме. Гиперфосфатемия напрямую может повыщать выработку ПТГ даже при нормальных уровнях ионизированного кальция и кальцитриола (Lopez-Hilker et al. 1990). Кроме того, ограничение потреб-ления фосфатов предупреждает гиперплазию паращитовидных желез у крыс с уремией вне зависимости от уровней кальцитриола или ионизированного кальция (Slalopolsky et al, 1996).
Для поддержания сывороточного уровня кальция на достаточном уровне и для профилактики гиперпаратиреоза имеются три возможности: назначение препаратов кальция, контроль сывороточного уровня неорганического фосфора, терапия препаратами витамина D. Первые две задачи решаются одновременно, поскольку препараты кальция являются веществами, связывающими фосфор
1. Препараты кальция Пациенты с уремией отличаются отрицатель пым кальциевым балансом, поскольку потребление кальция за сутки у них обычно составляет 500 мг или меньше Кроме того, абсорбция кальция в кишечнике на фоне дефицита кальцитриола снижена. Для коррекции такого состояния применяются пероральные препараты кальция -карбонат и ацега! , а также поддержание содержания кальция в диализате на уровне, предотвращающем гипокальциемию. Если целью является только повышение абсорбции кальция в кишечнике, то можно назначать его препараты между' приемами пиши или на ночь.
а. Содержание кальцин в диализате. Уровень кальция в диализирующей жидкости должен составлять 5-7 мг/дл (1.25-1,75 ммоль/л). Более низкий уровень можег приводить к гипокальциемии и повышению выработки ПТГ. При перитонеальном диализе стандартное содержание кальция - около 7 мг/дл (1,75 ммоль/л) обычно вполне приемлемо. Однако растворы с низким содержанием кальция (5 мг/дл) могу г быть полезны у пациентов с гиперкальциемией на фоне приема препаратов кальция или витамина D.
2. Кон ।роль уровня neopi анического фосфора в сыворотке крови а. Причины, по которым необходимо контролировать уровень иеор,и ничсскогофосфора в сыворотке крови. Важность данной проблемы ооу ловлеиа следующими моментами.
(1) При поддержании уровня кальция на желаемом уровне (ок 10 мг/дл, или 2.5 ммоль/л) высокий уровень фосфора может пр*1 дить к повышению кальциево-фосфорного произведения. Если
30 Заболевания костной ткани 593 /TV
показатель превышает 60-70 (при выражении концентраций в мг/дл). возрастает не только риск метастатической кальцификации, но и показатель смертности.
(2) При высокой концентрации неорганического фосфора снижается уровень ионизированною кальция, что приводи т к стимуляции выработки ПТГ.
(3) Высокое содержание неорганического фосфора в крови оказывает угнетающее воздействие на процесс трансформирования 25-гид-роксивитамина D; в более активную форму - 1,25-дигидроксивита-мин I) , при этом усиливается дефицит витамина D Этот механизм, правда, нс значим при выраженной почечной недостаточности.
(4) При снижении изначально повышенного уровня неорганического фосфора происходит падение концентрации ПТГ (Lopez-Hilker ct al, 1990) и ингибируется рост массы паращитовидных желез. (Sla-topolsky et al, 1996).
Же гательно, но не необходимо снизить предиализный, а у пациентов на перитонеальном диализе - средний уровень неорганического фосфора в сыворотке крови до 4 мг/дл (1,3 ммопь/л). Приемлемым уровнем можно считать 4,0-5,5 мг/дл (1.3-1.8 ммоль/л).
Ь. Определение сывороточного уровня неор1аническою фосфора (табл. 30-4). В ходе гемодиализа обычно выводится 800 мг неорганического фосфора, что за неделю составляет 2.5 г. Увеличение времени диализа дает достоверное, но ограниченное преимущест во; обычно уровень неорганического фосфора быстро снижается во время диализа и концентрационный градиент падает, задерживая удаление фосфора.
Дневное потребление фосфора тесно связано с потреблением белка. Продукты с высоким содержанием фосфора приведены в табл. 30-5.1 фактически невозможно снизить потребление фосфора менее чем 800 мг/сут, или 5,6 г/нед. С учетом этих цифр вполне понят ной становится необходимость использования фосфор-связывающих веществ. Это нс означает, чго не нужно ограничивать потребление фосфора Фосфор-связы-вающие препараты способны абсорбирова ть не более 50% потребленного фосфора. При неограниченном потреблении фосфора (например
Таблица 30-4. Факторы, определяющие сывороточный уровень фосфора
Потребление фосфора с нищей
Использование фосфор-связывающих препаратов
Абсорбционная способность кишечника
Использование аналогов витамина 13, особенно кальцитриола (эти препараты усиливают абсорбцию фосфора в кишечнике и повышают мобилизацию из костной ткани)
’ительность. частота и эффективность диализа
устаточная функция почек
,8Жесть I нперпаратиреоза (фосфор мобилизуется из костной ткани при ее Резорбции)
594 [V. Специфические проблемы наблюдающиеся у диализных пациентов
Таблица 30-5. Продукты, особенно богатые фосфором
Молочные продукты (молоко, йогурт, сыр)
Печенка, мясо
Бобовые
Орехи
Хлеб из муки грубого помола и злаки
Многие безалкогольные напитки (особенно кола)
1,4 г/сут) за неделю в кишечнике абсорбируется 9.8 г. Даже если 50% фосфора будет связано фосфор-связынаюшими препаратами, 4,9 г й неделю должны быть выведены диализом, по 1,6 г за одну процедуру что в 2 раза превышает возможности процедуры. Это приведет к выра’ женной гиперфосфатемии. Фосфор-связываюшме препараты показаны всем больным, находящимся на 3-разовом диализе или коротком 6-разовом диализе. Те пациенты, которые получают 6-разовый ночной диализ. не нуждаются в такой терапии. Болес того, даже при отсутствии О1раничений в потреблении фосфора при подобном режиме диализа приходится назначать фосфаты перорально или использовать содержащую фосфа ы диализирующую жидкоегь.
с. Фосфор-связывающие препараты
(1) Соли кальция. Содержащие кальций фосфор-связывающие препараты должны исходно назначаться всем пациентам. Они используются также в качестве источника кальция. Препараты должны назначаться с едой в дозах, эквивалентных содержанию фосфора в пище, для максимального связывания фосфора. Назначение с едой снижает абсорбцию кальция, однако количества всасывающегося кальция остаются довозь-но значительными, в ряде случаев даже чрезмерными. При избытке кальция необходимо снизить его содержание в диализа те.
Наиболее широкое распространение получили карбонат и ацетат кальция. В расчете на грамм ацетат кальция отличается почти едва раза более выраженной способностью к связыванию фосфора в сравнении с карбонатом (Delmez et al, 1992). Поэтому обычная доза ацетата кальция почт в два раза меньше соответствующей дозы карбоната Однако за исключением разницы в дозах, эффективность препаратов в остальном сопоставима. Кроме того, поскольку карбонат содержит 40% кальция, а ацетат 25%, число таблеток, составляющих дневную дозу, одинаково для обоих препаратов. Важно отмстить, что использовавшиеся препараты карбоната кальция отвечали требованиям США и быстро растворялись в отличие от более дешевых npenaparOB(Masonetal, 1992). Цт par кальция у диализных больных не следует использовать, поскольку прием цитрата резко усиливает абсорбцию алюминия.
Дозы содержащих кальций фосфор-связываюших препаратов мо^ гут варьировать в широких пределах и должны титре вагься иидиви дуально для каждого конкретного слу чая. Для ацетата кальция о Ыч
30. Заболевания костной ткани 595
пая начальная доза составляет 600 мг элементарного кальция в день или 2,3 г ацетата. Для карбоната начальная доза обычно равна 1,5 г элементарного кальция в день. Необходимая лоза может в два и более раз превышать эти количества. Содержание фосфора в привычной для пациента лише должно бы гь проанализировано дие гологом. после чего для каждого приема пиши определяется необходимое количество препарата кальция. Например пациент, который обычно не завтракает и во время ланча ест немного, основную дозу препарата должен принимать с вечерним приемом пищи. Вздутие живота и дискомфорт в брюшной полости могут быть нежелательными побочными эффектами. У пациентов, получающих препараты витамина D, или у тех, кто принимает препараты кальция в промежутках между едой, повышена опасность гиперкальциемии. У пациентов, начавших терапию препаратами кальция, или у тех, у кого производилось изменение дозы препарата, необходимо определять уровень кальция в сыворотке крови 1 раз в неделю до выхода этого показателя на плато, что может продолжаться месяц и более.
(2) Ссвеламер. Севеламер (Renagel) - новый нренара г для связывания неорганического фосфора, не содержит кальция или алюминия. Препарат представляет собой катионный полимер, связывающий фосфор в кишечнике за счет ионного обмена и гидропонного связывания (Chertow ct а!, 1999). У гемодиализных пациентовсевеламер снижает содержание фосфора в крови и хорошо переносится. Основным преимуществом является снижение риска развития гиперкальциемии. Некоторое снижение уровня липидов в сыворотке, наблюдающееся при лечении ссвеламером и связанное с его способностью адсорбировать липиды в кишечнике, можно рассматривать как благоприятный побочный эффект (Chertow ct al, 1999). Для адекватного связывания фосфора часто бывает необходимо назначать 10—15 440-мил-лиграммовых капсул препарата в день (Slatopolsky et al. 1999). Имеются также капсулы по 800 мг. Для предотвращения отрицательного кальциевого баланса содержание кальция в диализате должно составлять 3,25-3.50 мэкв/л, если пациенты не получают препараты витамина О или кальция.
(3) Содержащие алюминий фосфор-связывающие препараты. Применения таких препаратов у диализных пациентов надо избегать. Однако в ряде случаев клиницисты находят причины, делающие их применение оправданным. Терапия витамином D противопоказана пациентам с выраженным гиперпаратиреозом при повышенном уровне кальциево-фосфорного продукта. В такой ситуации можно назначить препараты кальция и одновременно снизить содержание кальция в диализате. Альтернативой является кратковременное назначение препаратов алюминия. при этом не успевает развиться алюминиевая токсичность со стороны костной системы или ЦНС, если, конечно, одновременно нс принимать цитрат (раствор Шох.ча. цитрат кальция, фруктовые соки, Alka-Seltzer). Как только уровень фосфора снизится, можно будет начать терапию препаратами вжаминаИ. При этом
596 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
если пациент принимал препараты алюминия, его надо ИереВес, на содержащие кальций фосфор-связывающие как можно рацЬЦ] и При рассмотрении необходимости назначения препаратов а.чюцЛ ния нс стоит забывать о преимуществах севеламера.
Гидроокись алюминия в виде жидкост или в капсулах обычно обет печиваег потребление 1-4 г алюминия в сутки Жидкие формы бот активны в отношении связывания фосфора, но хуже перепосятСя Также используется карбонат алюминия. Как и препараты кальция содержащие алюминий фосфор-связывающие препараты должны назначаться с слой, а доза должна быть пропорциональна содержа-нию фосфора в нище. Частым побочным эффектом является запор
(4) Смешанные препараты, содержащие соли кальция, алюминия и магния. Иногда подобные микстуры, разработанные для конкрет ного случая, помогают контролировать фосфатемию Применение карбоната магния на фоне содержания магния в диализате 0.5 мэкв/л позволяет на 50"» снизить дозу карбоната кальция Несмотря на среднюю суточную дозу в 465 мг/сут элементарного магния, нс наблюдается случаев диареи или изменения уровня Mai ния в сыворотке крови (Delmezetal, 1996).
3. Лечение препаратами витамина D
а. Обоснование. Благоприятное воздействие кальцитриола при уремической костной патологии обусловлено следующими механизмами
(1) Обеспечение адекватного уровня кальцитриола способствует улучшению кишечной абсорбции кальция и повышению сывороточ ного уровня кальция.
(2) Терапия кальцитриолом угнетает секрецию ПТГ на уровнемРНК
и повышает чувствительность паращитовидных желез к супрессивному воздействию кальция. Оба механизма приводят к снижению сывороточного уровня ПТГ и улучшению течения фиброзного остеита.
(3) Предпоза1ается, что витамин D оказывает непосредственное воздействие на процессы минерализации при уремии, однако наличие этого эффекта спорно.
Ь. Показания При раннем начале диализа и назначении фосфор-свя-зываюших препаратов некоторые клиницисты нс считают необходимым рутинно назначать кальцитриол. При следовании такой стратегии необходимо регулярно отслеживать сывороточные уровни кальция и ПТГ. Терапию кальцитриолом необходимо начинать при невозмо*-ности поддержания кальция на уровне 9-10 мг/дл или при уровне 1П 1 свыше 250 пг/мл.
Альтернативным подходом является использование кальцитриола с момента начала диализа или даже раньше - с момента появления п0' чечной недостаточности. Основанием для закого подхода служит возможность специфичного ингибирующего воздействия витамина V продукцию ПТГ и повышение под действием витамина D чувствчтель ности паращитовидных желез к кальцию.
Терапия кальцитриолом усиливает всасывание фосфора в киШечН ке, что повышает вероятность гиперфосфатемии. Одновременно У
30- Заболевания костной ткани 597
ливается абсорбция кальция, поэтому сочетание терапии кальцитриолом и препаратами кальция - ацетатом и карбонатом - нередко приводит к гиперкальциемии. В прошлом. к< 1да наборы для определения интактного ПТГ еще не были общедоступными. гиперпаратиреоз на ранних стадиях трудно поддавался диагностике, что служило основанием дчя раннего назначения витамина О. В настоящее время даже умеренное повышение ПТГ можно выявить на ранних стадиях, и некоторые авторы придерживаются мнения о том, что лечение витамином D надо назначать только при необходимости.
с. Дозировки. 1,25-;1Игидроксивитамин D, или калыштриол, - препарат выбора при назначении терапии. 1а-гидроксивитамин D обладает такой же эффективностью. Кальцитриол можно назначать перорально или внутривенно Внутривенное введение становится все более популярным поскольку это гарантирует получение больным назначенных дОз, а высокая концентрация после введения активно подавляет секрецию ПТГ и, возможно, препятствует гипертрофии паращитовидных желез. Поскольку при пероральном введении для подавления секреции ПТГ требуются большие дозы, такое лечение при ежедневном приеме препарата часто приводит к гиперкальциемии. Внутривенное введение представляется более эффективным в сравнении с ежедневным пероральным приемом препарата в отношении угнетения секреции ПТГ. Однако даже при введении небольших доз внутривенно можно столкнуться с проблемой гиперфосфатемии
Назначение кальци триода per os, вначале по 0,25 0,5 мкг/сут, с постепенным повышением дозы на 0,25 мкг/сут каждые 1-2 мсс. дает возможность сохранить уровень кальция плазмы нормальным. Дозы, превышающие 1,5 мкг/сут. в конце концов приводят к гиперкальциемии. При достижении эффекта и улучшении состояния костной ткани возникает необходимость в снижении дозировок.
Другой возможностью является назначение «пульсовых» пероральных доз кальцитриола. Это особенно удобно при лечении больных на ПАПД, которым внутривенное введение нс показано. Программа лечения может быть самой разной. В соответствии с одной схемой назначают пи 1-3 мк> дважды в неделю. Если обмечается гиперкальциемия, дозу снижают или, что предпочтительно, переводят больного на лечение с более низким кальцием в диализате. Внутривенное введение и пульсовая пероральная терапия кальцитриолом эквивалентны в отношении супрессии секреции ПТГ и не отличаются по част ore гиперкальциемии (Quarles et al 1994). Пероральное лечение кальцигри-олом более дешево.
Пульсовая терапия бывает эффективна при лечении средней тяжести или тяжелого парагиреоза. Доза в определенной степени зависит от уровня интактного ПТГ в сыворотке крови При уровне ПТГ 250-600 пг/мл обычно достаточно назначение 1-2 мкг после каждого диализа. Пациентам с более выраженным гиперпаратиреозом, увеличением паращитовидных желез и уровнем иПТГ 500-1000 пг/мл могут потребоваться более высокие дозы - 2-4 мкг после каждого диализа, иногда
598 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
в течение нескольких месяцев. При уровне ПТГ свыше 1000 пг/мл п ны рассматриваться дозы 4-6 мкг после каждого диализа Испо.зЬЗоЛ*' нис низкокальцнсвото диализата и/или севеламера поможет избе*83' гиперкальциемии. При очень больших размерах паращитовидных ЭТь лез трудно добиться обратного развития i ннерХрофии, поэтому Нс ко требуется наратиреоидэктомия. Однако предоперационная тера^ ' кальцитриодом помогает улучшить течение костной патологии и С1 Я зить выраженность послеоперационного потребления кальция кости а тканью («синдром голодной кости»)
В общем, целью лечения служит снижение уровня ПТГ приблизитесь^ до 150—200 пг/мл. Попытки добиться нормального уровня (10-60 пт/мм могут привести к развитию гистологической картины адинамического процесса в кости, что нежелательно.
d. Проблемы
(1) Высокое фосфорно-кальцневое произведение. Когда 11роизведенис концентраций кальция и фосфора, выраженных в мг/дл, превышает 65, возрастает риск метастатической кальцификации. Терапия каль-цитриолом может приводить к повышению уровней и кальция, и фосфора. По этой причине при лечении кальцитриолом (в том числе-внутривенном) обязательным считается назначение содержащих кальций фосфор-связывающих препаратов или, по мнению некоторых нефрологов, севеламера.
(2) Гиперкальциемия Является относительным противопоказанием к назначению витамина D. Гиперкальциемия может быть симптомом тяжелого гиперпаратиреоза или проявлением пониженного потребления абсорбированного кальция костной тканью на фоне алюминиевого поражения кости.
В отсутствие алюминиевой интоксикации должна быть начата терапия кальцитриолом. Для предупреждения гиперкальциемии применяется низкокальииевый диализат. С гиперфосфатемией борются при помошн фосфор-связывающих препаратов; при усугублении гиперкальциемии снижают дозу кальцитриола.
Гиперкальциемия у пациентов с подозрением на алюминиевую интоксикацию является показанием к проведению биопсии кости для выявления степени выраженности алюминиевых отложений. При наличии больших количеств алюминия рассматривается возможность лечения дсфсроксамином.
е. Второе поколение аналогов витамина D. Один из вновь разработанных препаратов - 22-оксакальцитриол. похоже, сохраняя способность к угнетению секреции ПТГ, обладает в то же время менее выраженным гиперкальцие.мическим воздействием, поскольку слабо повышает всасывание кальция в кишечнике (Brown el al, 1999). Другой ана-ioi кальцитриола 19-nor- 1,25(OH),D (парикальцитол, Zcmplar) - также обладает менее выраженной способностью к повышению сывороточных уровней кальция и фосфора, но сохраняет активность в отношении ПТ (Slatopolsky et al, 1995). в настоящее время этот препарат доступе*1 в США во внутривенной форме Обычная доза в 3 4 раза превосходи г
30 Заболевания костной ткани 599
дозы кальцитриола. Другой аналог - прекурсор 1а-(ОН)-витамина D, (доксеркальцифсрол, Heclorol) также эффективно подавляет секрецию ПТГ у диализных пациентов.
f. Кальцимиметики. Препараты, напрямую воздействующие на кальциевые рецепторы клеток паращитовидных желез и ингибирующие секрецию ПТГ, в настоящее время проходят апробацию. Один из таких препаратов, R-568, в предварительных исследованиях проявил эффективность в отношении I1TI, сравнимую с таковой у ранее применявшихся препаратов. Несомненно, в этом направлении требу (о/ся дальнейшие изыскания.
4. Параткреоидэкго.мия
а. Показания. При неэффективности внутривенной терапии кальцитриолом в высоких дозах весьма вероятно выраженное увеличение паращитовидных желез, что требует их удаления. Длительная медикаментозная терапия в такой ситуации чревата повышением кальциево-фос-форного продукта до опасных значений и развитием метаболической кальцификации. Поэтому при наличии тяжелого паратиреоза возможность паратирсоидэктомии должна рассматриваться скорее раньше, чем позже.
Показания к паратирсоидэктомии приведены в табл. 30-6. При рассмотрении возможности паратиреоидэктомии в качестве меры лечения фиброзного остеита и гиперкальциемии можно ожидать чрезвычайно высоких значений уровня ПТГ (обычно свыше 1000 ш/мл), поэтому до операции необходимо определить концентрацию II ГГ. При более низких уровнях может оказаться эффективной терапия кальцитриолом Кроме того, более низкий уровень П ТГ наводит на мысль о наличии алюминиевой интоксикации. Биопсия кости выявляет выраженный фиброзный остеит с множеством остеокластов, увеличением тетрациклиновых меток и минимальным количеством алюминия.
После паратиреоидэктомии иногда отмечается выраженное снижение интенсивности кожного зуда Однако в тех случаях, когда парати-
Таблица 30-6. Показания к паратиреоидэктомии —----------------------------------о{
• Тяжелый прогрессирующий фиброзный остеит с явной симптоматикой (боль в костях и/или переломы), рефрактерный к медикаментозной, терапии, включающей кальцитрпол и средства коррекции ишерфосфатемии
• Персистирующая гиперкальциемия при отсутствии других причин, особенно алюминиевой токсичности
• Тяжелый кожный зуд на фоне явных признаков гиперпаратиреоза
• Персистирующая тяжелая кальцификация, прогрессирующая, несмотря на усилия по коррекции гиперфосфатемии
* Идиопатические распространенные некрозы кожи (кальцифилаксис) на фоне высокого уровня ПТГ
* Артриты с нарушением движений, периартриты, спонтанные разрывы сухожилий
600 IV. Специфические проблемы наблюдающиеся у диализных пациентов
реоидэктомия производится специально для лечения кожною зуда эффективность невысока. В этих случаях лучше попробовать дг>/еб способы лечения кожного зуда, например ультрафиолетовое облу Не ние. Причина распространенных некрозов кожи (кальцифнлакслса) С* вполне понятна, однако эта иногда летальная патология может чить обратное развитие после паратиреоидэктомии при исходно вы ком уровне IIГГ
Ъ. Относи тельные противопоказания. Последние исследования пок9 зали, что после паратирсондэктомии существенно усиливается накоц пение алюминия в зонах минерализации костей, поэтому пара гиреои эктомия не показана пациентам с алюминиевой интоксикацией, в и адьном варианте перед паратиреоидэктомией следует произвести биопсию кости для исключения выраженных отложений алюминия
с. Хирургическая eipaiei ия. Пара тиреоидэктомия - сложное вмешательство и должна производиться хирургом с большим опытом в данной области. Количество желез можег быть разным: от трех до пяти или даже шест и, непостоянна и их локализация. Перед операцией можно попробовать уточнить локализацию желез при помощи ультразвукового исследования с частотой 10 МГц или ецпнпн рафии с таллием и технецием, однако эго требуется далеко не всегда. При выраженном рефрактерном к лечению фиброзном остеите или гиперкальциемии иа фоне паратиреоза можно ожидать, что паращитовидные железы отличаются большими размерами.
До последнего времени методом выбора считалась субтотальная паратиреоидэктомия: полное удаление трех желез и 75% четвертой, Позже была разработана методика тотальной паратиреоидэк гомии с аутотрансплантацией части паратиреоидной ткани в предплечье подкожно или в престсрнальную область (Kinnaert el al. 2000). Обе методики имеют свои недостатки, например опасность гипопаратиреоза или возврата гиперпаратиреоза с костной патологией и гиперкальциемией. Рецидив заболевания и неэффективноегь вмешательства могут быть связаны с гиперфункцией аутотрансплантата или оставленной части железы или с наличием дополнительных желез, которые не были обнаружены при операции.
У пациентов, которые с большей вероятностью останутся на лечении диализом, некоторые авторы предпочитают производить тоталы нуто паратнреоидэктомию без аутотрансплантации. Одним из преимуществ такой методики является меньшая вероятность рецидива пара-тиреоза. Кроме того, облегчается последующее лечение больною-требующее назначения препаратов кальция и контроля уровня каль' ция п фосфора в сыворотке крови в раннем послеоперационном пер’10' де. Степень послеоперационной гипокальциемии в этих случаях не отличается о г таковой при субтотальной паратиреоидэктомии, поскольку зависит, в первую очередь, от тяжести фиброзного остеита, а «с 0Т количества удаленной паратиреоидной гкани. Впоследствии у та*5"* больных формируется состояние низкого оборота костной ткани. оД нако минерализация нестрадаез (Kayeetal, 1993).
30. Заболевания костной ткани 601
d. Химическая ампут ацня. Для склерозирования паращитовидных желез и снижения секреции ПТГ используется введение этилового спирта непосредственно в железы. Вмешательство производится с использованием ультразвукового аппарата с цветным Допплер-моиитором и может применяться у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства в центрах, обладающих соответствующим оборудованием (Kakuta et al, 1999). Сообщается, что риск повреждения нервов невысок.
е Постеоперационная гиперкальциемия. В течение нескольких ча-ш сов после паратиреоидэктомии, преимущественно в первые сутки, раз- вивается выраженная гипокальциемия глубина которой зависит от К тяжести исходного фиброзного остеита, предикторами которой мо-И гут быть выраженность повышения щелочной фосфатазы и гистологи-ИГ ческая картина. Помимо назначения препаратов кальция перорально И (2-4 г/сут), для поддержания концентрации кальция на приемлемом И уровне могут потребоваться внутривенное введение больших коли-К. честв препаратов кальция (0,5-5.0 r/сут) и назначение кальщприола внутривенно или перорально (2-6 мкг/сут) (Dawborn et al, 1983). Не-“ которые авторы предлагают начинать терапию кальцитриолом и препаратами кальция за несколько дней до операции даже у пациентов с гиперкальциемией.
f Послеоперационная натру зка алюминием После успешной паратиреоидэктомии опасность накопления алюминия резко возрастает, поэтому надо исключить применение содержащих алюминий препаратов.
В. Алюминиевая интоксикация (см. гл 31).
IV. Кальцифитаксис. Имеется два изолированных синдрома: один определяется ишемическими некрозами преимущественно мягких тканей на ногах и животе, другой же характеризуется поражением прежде всего дистальных отделов, например пальцев и пениса. При диабете более высока вероятность развития второго синдрома. Мы бы предпочти воздержаться от термина «кальцифилаксис» применительно к первому синдрому, при котором некротические поражения могут развиваться на фоне хорошего контроля всех параметров минерального метаболизма Дефицит белков С и S в некоторых случаях рассматривается в качестве возможной причины, однако это требует подтверждения.
К ранним проявлениям относятся мраморность сетчатки и болезненные синюшные пятна на коже, позже в этих местах развиваются некрозы с изъязвлением и воспалением, образованием струпьев и гангреной. Дифференциальный диагноз проводится с васкулитами криоглобулинемией и некрозами Кожи, вызванными варфарнном.
Лечение включает от мену кальцнтриола. необходимо рассмотреть возможность ранней паратиреоидэктомии. Данная патология характеризуется высокой смертностью из-за развития вторичной инфекции и сепсиса. В последнее время один из авторов этой главы (Д. Делмез) получил хорошие результаты после паратиреоидэктомии при очень высоких значениях ПТГ. Имеется одно сообщение о низком напряжении кислорода в тканях, окружающих язву. Для лечения язв можно использоват ь гипербарическую оксигенацию (Vassa «al, 1994).
602 IV. Специфические проблемы. наблюдающиеся у диализных пациентов
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Alem AM, et al. Increased risk of hip fracture among patients with end stage ren disease. Kidney Ini 2000;58:396-9.
Bleyer AJ, et al A comparison of the calcium-free phosphate binder sevelamer hydrochloride with calcium acetate in the treatment of hyperphosphatemia ; dialysis patients. Am J Kidney Dis 1999;33:694-701.
Brown AJ. Slatopolsky F. Vitamin D analogs: perspectives for treatment. Miner Electrolyte Metab 1999;25:337-41. Review.
Chertow GM, el al. Long-term effects of sevelamer hydrochloride on the calcium x phosphate product and lipid profile of haemodialysis patients. Nephrol Di d Trans plant 1999; 14:2907-14.
Clark OH, et al. Localization studies in patients with persistent or recurrent hyperparathyroidism. Surgery 1985;98:1083- 1094.
Dawborn JK, ct al. Parathyroidcctomv in chronic renal failure. Nephron 1983-33:100-105.
Delmez JA, et al. Calci tm acetate as a phosphorus b nder in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1992;3:96-102.
Delmez JA, Slatopolsky E. Hyperphosphatemia: its consequences and treatment in patients with chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1992;19:303-317.
Delmez. JA, ct al. Magnesium carbonate as a phosphorus binder: a prospective, controlled, crossover study. Kidney Int 1996;49:163 -167.
de Vernejoul MC, cl al. Increased bone aluminum deposition after subtotal parathyroidectomy in dialyzed patients. Kidney Int 1985:27:785-791.
Dunlay R. et al. Direct inhibitory effect of calcitriol on parathyroid function (sig moidal curve) in dialysis. Kidney Int 1989;36:1093-1098.
Gallicni M, ct al. Low-dose intravenous calcitriol treatment of secondary hyperparathyroidism in hemodialysis patients. Italian Group for the Study of Intravenous Calcitriol. Kidney Int 1992;42:1191 1198.
Gogusev J, et al. Depressed expression of calcium receptor in parathyroid gland tissue of patients with hyperparathyroidism. Kidney Int 1997;51:328-336.
Goodman WG, et al. A calcimirnetic agent lowers plasma parathyroid hormone levels in patients with secondary hyperparathyroidism. Kidney Int 2000;58:436 45.
Gupta A. et al Race is a major determinant of secondary hyperparathyroidi m in uremic pat ents. J Am Soc Nephrol 2000; 11:330 -4.
Hampl H, et al. Long-term results of total parathyroidectomy without autotransplantation in patients with and without renal failure. Miner Electrolyte Metab 1999;25:161-70.
Hellman P. ct al. Values of intact serum parathyroid hormone in different stages of renal insufficiency. ScandJ Urol Nephrol 1991;25:227-232.
Hutch nson AJ, et al. Low bone turnover disease. Peril Dial Int 1996;16:S295.
James LR, et al. Calciphylaxis precipitated by ultraviolet light in a patient with end-stage renal disease secondary to systemic lupus erythematosus. Am J Kidney Dis 1999:34:932-936.
Janigan DT, et al. Calcined subcutaneous arterioles with infarcts of the subcuus and skin («calciphylaxis») in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2OOO;35:588-97. Review
30. Заболевания костной ткани 603
I'gkuta Т, et al. Prognosis of parathyroid function after successful percutaneous ethanol injection therapy guided by color Doppler flow mapping in chronic dia-ysis pat ents. Am J Kidney Dis 1999;33:1091-1099.
g.avL M. Parathyroid surgery in renal failure: a review. Semin Dial I99O;3:86.
Kaye M, et al. Long term outcome following total parathyroidectomy in patients with end-stage renal disease. Clin Nephrol 1993;39:192-197.
Kinnacrt P, et al. Long-term results of subcutaneous parathyroid grafts in uremic patients Arch Surg 2000;135:186-90.
Lopcz-IIilker S, et al. Phosphorus restriction reverses hyperparathyroidism in uremia independent of changes in calcium and calcitriol. Am J Physiol 1990;259: F432 F437.
Martin KJ. et al. 19-Nor-l-alpha-25-dihydroxyvitainin D, (Paricalcitol) safely and effectively reduces the levels of intact parathyroid hormone in patients on hemodialysis. J Am Soc Nephrol 1998;9:1427-1432.
Martin KJ. et al. Pulse oral calcitriol for the treatment of hyperparathyroidism in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis: preliminary observations. Am J Kidney Dis 1992; 19:540 545.
Mason NA, et al. Consumer vinegar test for determining calcium disintegration Am J Hosp Pharm 1992;49:2218-2222.
Navarro JF. et al. Relationship between serum magnesium and parathyroid hormone levels in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1999;34:43 -48.
Oettinger CW, et al. The effects of calcium carbonate as the sole phosphate binder in combination with low calcium dialysate and calcitriol therapy in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1992;3:995-1001
Quarles LD, et al. Prospective trial of pulse oral versus intravenous calcitriol treat ment of hyperparathyroidism in ESRD. Kidney Ini 1994;45:1710 1721.
Sherrard DJ, et al. The spectrum of bone disease in end-stage renal failure - an evolving disorder. Kidney Int 1993;43;436 442.
Silver J. et al. Regulation of the parathyroid hormone gene by vitamin D, calcium and phosphate. Kidney Int Suppl 1999;73:S2-7. Review.
Slatopolsky E, et al. A new analog of calcitriol, 19-Nor-1.25-(OH),D2 suppresses parathyroid hormone secretion in uremic rats in the absence of hypercalcemia. Am J Kidney Dis 1995;26:852- 860.
Slatopolsky E, ct al. Phosphorus restriction prevents parathyroid gland growth. High phosphorus directly stimulates PTH secretion in vitro. J Clin Invest 1996; 97:2534-2540.
Slatopolsky E, ct al. RcnaGel, a nonabsorbed cal um- and aluminum-frec phosphate binder, lowers scrum phosphorus and parathyroid hormone. The Rena-Gel Study Group. Kidney Int 1999;55:299-307.
Sprague SM, Moe SM. Safety and efficacy of long-term treatment of secondary hyperparathyroidism by low-dose intravenous calcitriol Am J Kidney Dis 1992; 19:532-539.
Vassa N, Twardowksi ZJ. Campbell J. Hyperbaric oxygen therapy in oulciphyla-xis-induced skin necrosis in a peritoneal dialysis patient. Am J Kidney Dis 1994;23:878-881.
Web References
Uremic bone disease links: (http://www.hdcn :om/crf/bone)
31. Интоксикация алюминием
Патрик Д’Хез и Марк ДеБро
У диализных пациентов механизмы, защищающие от накопления а;ноМи ния (почечная экскреция и гастроинтестинальный барьер) отсутствуют или перегружены потреблением фармакологических препаратов - солей алюми ния в качестве фосфат-связываюших. К клиническим последствиям алюмц нлевой интоксикации относятся неврологический синдром, костная патоло гия и анемия. В настоящее время вследствие внедрения эффективных систем очистки воды и замены гидроокиси алюминия содержащими кальций фос-фор-связывающими препаратами случаи явной т ере рузки алюминием рец. ки. Несмотря на это, описаны случаи острой интоксикации в разных центрах по всему миру Кроме того, умеренная аккумуляция алюминия у ряда пациентов может вызывать едва уловимые расстройства на уровне паращитовидных желез, функции остеобластов и гемопоэза.
Поэтому необходимо знать факторы риска, ранние симптомы алюминиевой интоксикации, регулярно (по меньшей мере, дважды в гол) определять уровень алюминия в сыворотке крови для исключения данной патологии.
1. Факторы риска. Все диализные пациенты, получающие содержащие алюминий фосфор-связывающие препараты (например гидроокись или карбонат алюминия) составляют группу риска в отношении алюминиевой интоксикации. В прошлом алюминиевая интоксикация также была связана с поглощением алюминия из диализирующего раствора, загрязненного этим элементом в высоких концентрациях. Благодаря прогрессу техники и тестовых систем и настоящее время содержание алюминия в диализате не должно превышать 5 мкг/л. Помимо диализирующей жидкости, алюминий могут содержать некоторые препараты для внутривенного введения (например альбумин, питательные расз воры, определенные медикаменты); частое введение таких препаратов может усилива ь накопление алюминия у диализных пациентов
А. Гиперпаратиреоз защищает от перегрузки а тюминисм. Пациенты с вторичным гиперпараз ирсозом отличаются определенной резистентностью по отношению к костной патологии, связанной с алюминием. Возможно, это обусловлено гем, что отложение алюминия в костной ткани тормозится на фоне повышенной активности остеокластов Hanpoi ив, после паратирео < 1-эктомни пациенты становятся неожиданно склонными к развитию инДУ* цированной алюминием остеомаляции н должны быть защищены от экспозиции алюминием. Поскольку алюминиевая интоксикация парашптов vr иых желез может угнетать выработку паратиреоидного гормона (ПТГ). костная патология, связанная с алюминием, может иногда развиваться да*с у пациентов с исходным гиперпаратиреозом.
В. Обеднение запасов железа. Число пациентов с относительным обе пением запасов железа постоянно растет после внедрения эритропоэтина- При обеднении запасов железа усиливается связывание алюминия с трансфер'
31. Интоксикация алюминием 605
рином наряду с усилением чувствительности рецепторов трансферрина в тканях, в гом числе в паращитовидных железах, что приводит к повышенному поглощению алюминия.
С. Диабет. Пациенты с диабетом более склонны к развитию костной патологии. обусловленной алюминием Эго связано с низкой скоростью формирования костной ткани и повышением аккумуляции алюминия в организме.
D. Дети. У детей абсорбционная активность кишечника в отношении алюминия повышена, поэтому им нельзя назначать содержащие алюминий фос-фор-связывающие препараты.
F.. Цитрат. Потребление цитрата (например раствора Шохля или даже содержащих цитрат соков) вместе с алюминием в любой форме в значительной степени усиливает абсорбцию алюминия в кишечнике и приводит к острой энцефалопатии.
11. Симптоматика. Знаки и симптомы со стороны мозга, костной ткани, крови могут появляться и одновременно, и изолированно: отсутствие симптоматики со стороны одной системы не означает отсутствия возможности тяжелого поражения другой.
А. Неврологический синдром. Хотя энцефалопатия теперь встречается редко. это все же наиболее тяжелая и драматичная манифестация алюминиевой токсичности. Симптомы и знаки приведены в табл. 31-1. Изменения электроэнцефалограммы включают .многофокусные серии медленных и дельтаволн, часто сопровождающиеся спайк-потенциалами. Иногда усугубление неврологическо» симптоматики наблюдается при лечении дефероксамином (DFO), что прежде всего связано с перераспределением мобилизованного алюминия в ткань мозга Также, как уже отмечалось, неврологическая симптоматика может ухудшаться при одновременном использовании содержащих алюминий антацидов или фосфор-связывающих препаратов и цитрата.
Таблица 31-1. Симптомы и признаки обусловленного алюминием токсического поражения ЦНС
Ранние
Преходящие расстройства (заикание, затруднение речи)
Диспраксия
Поздние
Постоянные расстройства речи
Апраксия"
Астерикс
Миоклонические подергивания
Судорожные припадки
Изменения личности
Общая деменция
Апраксия невозможность выполнения вновь усваиваемых движений, производи ^Ых по требованию.
606 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
В. Костная наголо! ня. Манифестация обусловленной алюминием КОс^ ной патологии (подробно рассмотренной в гл. 30) суммирована в табл. 3] Окончательный диагноз основывается на данных биопсии кости Явн формы алюминиевой интоксикации последние несколько лег не огмсча1&гС ся, тем не менее с клинической точки зрения остается важным взаимодс-ствие алюминиевой токсичности с функцией паращитовидных желез и ее влияние на оборот костной ткани
С. Анемия. Признаки и симптомы анемии, обусловленной алюмицИем ис отличаются от таковых при других формах анемии. Типична микрощ/ тарная анемия; наличие микроцитоза и нормального уровня сывороточц0. го ферритина позволяет заподозрить алюминиевую токсичность в качестве этиологического фактора Алюминий может нарушать утилизацию железу и влиять па биодоступносгь запасов железа для эритропоэза. Накопление алюминия также сочетается с резистентностью к терапии эритропоэтином 111. Днагнос1ика пере|рузкн алюминием
А. Сывороточные уровни алюминия
1. Определение. Поскольку алюминий распространен повсеместно, нужно уделять особое внимание исключению возможности контаминации проб сыворотки при заборе и обработке (табл. 31-3). Методом выбо-
Таблица .31-2. Манифестация обусловленной алюминием костной патолщин
Симиюмы и признаки
Тяжелая распространенная боль в костях
Мышечная слабость (особенно проксимальная в нижних конечностях)
Спонтанные переломы
Лабораторные признаки
Умеренно повышенный уровень кальция, который может достигать высоких значений после назначения витамина D
Нормальный или умеренно повышенный уровень ПТГ (низкий дяя данной степени почечной недостаточности)
Нормальный уровень щелочной фосфатазы
Персистирующая гиперкальциемия после паратиреоидэктомии
Повышенный сывороточный уровень алюминия и/или положительный DFO-тесг
Данные биопсни кости (см. гл. 30)
Адинамическое поражение или повышенное количество неминерализован-ной костной ткани (остеомаляция) „
Сниженная скорость формирования костной ткани при оценке по двойной тетрациклиновой метке
Положительное окрашивание на алюминий на поверхности трабекул О1 может быть ложноположитсльным окрашиванием при отложении желез
Повышенное содержание алюминия в костной ткани (не сюль надежн показатель, как окрашивание на алюминий)
ПТГ, паратиреоидным гормон, DFO. дефероксамин.
31. Интоксикация алюминием 607
Таблица 31-3. Сывороточный уровень алюминия: предупреждение кон1амннаиии пробы
Забор пробы
Проба забирается до гепаринизации
Используются иглы и шприцы, не выделяющие алюминий
Не использовать стеклянную посуду
Пробы должны сохраня гься в закрытых пластиковых пробирках, не выделяющих алюминий
Определение уровня алюминия
Использовать только бидистиллированную воду с уровнем алюминия менее
1.0 мкг/л
Минимальное число манипуляций
Минимальное число реагентов
Использовать предварительно исследованные пластиковые пробирки и колпачки
Не использовать пипетки с металлическими частями
Использовать помещения, лишенные пыли
ра для определения уровня алюминия является электротермическая атомная абсорбционная спектрометрия.
2. Показания. Определение сывороточной концентрации алюминия во многих странах уже не является рутинным тестом, поскольку содержащие алюминий фосфор-связывающие препараты практически не используются. Однако нельзя забывать о возможности случайной контаминации концентрата или водопроводной воды. В некоторых центрах по-пре-жнему рутинным образом определяется сывороточный уровень алюминия каждые 6- 12 месяцев Конечно, это г показатель должен отслеживаться у всех пациентов, у которых подозревается связь неврологической, костной патологии или анемии с инт оксидацией алюминием. Кроме того, при необъяснимой гиперкальциемии, особенно па фоне невысокого уровня ПТГ также необходимо рассматривать возможность алюминиевой токсичности. Определение уровня алюминия - сложный процесс, которым могут заниматься только лаборатории с достаточной квалификацией.
3. Интерпретация нормальною уровня. У пациентов с нормальной функцией почек сывороточная концентрация алюминия обычно не превышает 2 мкг/л. У большинства диализных пациентов, получавших препараты, содержащие алюминий, регулярный мониторинг выявляет значения п ранге 10- 60 мкг/л. Сывороточный уровень алюминия далеко не всегда определяет выраженность накопления алюминия (табл. 3) -4). Имеются доказательства того, что в нынешней популяции диализных больных пороговый уровень сывороточной концентрации алюминия, при превышении которого определяется перегрузка алюминием [т. е. содержание более 15 мкг алюминия в 1 г влажной костной ткани и/или позитивное (более G/о) окрашивание алюминоном], составляет 30 мкг/л. Не так дав-
608 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
Таблица 31-4. Сывороточный уровень алюминия: диагностическое зиаЧСн
не*
Сывороточный уровень алюминия (мкг/л)
Оценка
<2
<30
30 60
>60
>100
Нормальный уровень (субъекты с нормальной функцией почек)
Алюминиевое повреждение костной ткани сомнительно, но. возможно, особенно при наличии перегрузки железом. В этих случаях рекомендован DFO tcct
Очень вероятно алюминиевое поражение костной ткани, особенно если ТТГ низок или на нижней границе нормы Рекомендован DFO-тест
Алюминиевое поражение костной ткани вероятно но не обязательно, особенно при высоком уровне ПТГ, низкой сазу рации трансферрина и отрицательном DFO-тесте
Алюминиевое поражение костной ткани очень вероятно, если у пациента нет дефицита железа и/или при отрицательном DFO-тесте.
Для исключения неврологических расстройств рекомендована электроэнцефало! рафия
° Сывороточный уровень алюминия - хороший показатель интоксикации при регулярном определении (каждые 6 месяцев). Монюоринг показан всем диализным пациентам DFO. дефероксамин; ПТГ, паратиреоидный гормон.
но было показано, что прекращение приема содержащих алюминий фос-фор-связывающих препаратов может привести к быстрому (в течение нескольких дней) падению сывороточного уровня алюминия В сообщениях большинства авторов об уровне алюминия в сыворотке диализных больных фосфор-связывающие основанные на алюминии препараты обычно не отменялись. Поэтому на сегодняшний день при определении базального уровня алюминия у пациентов, получающих препараты алюминия. лечение должно быть продолжено; это же относится и к проведению теста с DFO (описан ниже). В последнее время показана обратная взаимосвязь сывороточного уровня алюминия и статуса железа.
В. DFO-тест
1 Обоснование. У некоторых пациентов, особенно пр» обеднении запасов железа, nepei рузке железом, и у тех, кто прекратил прием содержа щих алюминий препаратов, сывороточный уровень алюминия не оир6 дсляет массивность отложений алюминия в тканях, в том числе в костях-DFO - хелатное вещество, высвобождающее алюминий из отложений тканях (например в костях, печени) с последующим ыходом комплек
31. Интоксикация алюминием 609
DFO-алюминий (или алюминоксамина) из тканей в кровь. Диагностическая значимость мониторинга сывороточного уровня алюминия в комбинации с DFO-тестом повышается.
2. Методика. Обычно используется доза DFO. равная 5 мг на кг веса. Тест с DFO должен проводи I ься в точном соответствии с методикой, описанной в табл. 31-5.
3. Интерпретация. Степень повышения сывороточного уровня алюминия (ДСУА) около 50 мкг/л. определяемая через 44 ч после введения DFO (5 мг на кг веса внутривенно в течение последнего часа сеанса диализа) оценивается как наличие перегрузки алюминием (г. с. содержание более 15 мкг алюминия в 1 г влажной костной ткани и/или позитивное (более 0%) окрашивание алюминоном). Кроме того, при одновременном определении уровня интактного ПТГ (иПТГ) АСУ А = 50 мкг/л помогает дифференцировать (а) перегрузку алюминием, (Ь) повышенный риск токсичности (окрашивание алюминоном более 0%) и (с) костную патологию, связанную с алюминием (более 15% окрашивания алюминоном и скорость формирования кости ниже 220 мк.м? на мм' в день) (табл. 31-6).
Таблица 31-5. Тест с дсфероксамином
&
Гемодиалитные пациенты
1. Исходный уровень алюминия определяется перед сеансом гемодиализа.
2. Доза 5 мг/кг вводится в 150 мл 5% раствора глюкозы в венозную магистраль в течение последнего часа диализа: во время введения пациент подлежит постоянному наблюдению.
3. Перед началом следующего диализа (через 44 ч после введения DFO) вновь определяется уровень алюминия.
Пациенты па перитонеальном диализе
1 Исходная концентрация алюминия определяется в любое время.
2. Доза 5 мг/кг вводится в 150 мл 5% раствора глюкозы в течение последнего часа замены раствора. Другой способ - добавить это же количество DFO к ночному раствору у пациентов па ПАПД или перед наибольшим дневным промежутком пациентам на АПД.
3. Сывороточный уровень алюминия определяется через 44 ч после окончания введения DFO или интраперитонеального введения раствора с DFO
Побочные эффеыы
Гипотензия во время инфузии DFO; в этом случае введение на время приостанавливается и при необходимости вводится жидкость.
Продолжение приема препаратов алюминия при проведении теста
Мнения на этот счет противоречивы При отмене медикаментов может произойти быстрое падение уровня алюминия.
дефероксамнн; ПАПД, постоянный амбулаторный перитонеальный диализ; АПД, постоянный аппаратный перитонеальный лнализ.
610 IV Специфические проблемы наблюдающиеся у диализных пациентов
Таблица 31-6. Оценка результатов дефероксамннового теста'
Повышение уровня алюминия (ДСУЛ)
Оценка
<50 мкг/л
> 50 мкг/л при иПТГ > 650 нг/л
> 50 мкг/л при
иПТГ = 150-650 нг/л
> 50 мкг/л при иПТГ < 150 нг/л
>300 мкг/л
Сомнительна перегрузка алюминием Перегрузка алюминием вероятна, риск алюминиевой токсичности минимален
Повышен риск алюминиевой токсичности. Необходимо отслеживать уровень ПТГ
Очень вероятно алюминиевое повреждение костной ткани. Подтверждается биопсией кости. Необходимо рассмотреть лечение DFO (5 мг/кг)
Весьма возможны неврологические расстройства и побочные эффекты. Следует произвести электроэнцефалограмму. При лечении DFO использовать альтернативную методику
11 Использование дозы DFO 5 мг/кг
DFO дефсроксамин; иПТГ интактный паратиреоидный гормон.
а. Как интерпретировать тест с DFO при низком уровне иПТГ При использовании 5 мг на кг веса DFO превышение показателем АСУ А уровня в 50 мкг/л свидетельствует в пользу перегрузки алюминием Однако если при этом уровень иПТГ превышает 650 нг/л, столь высокий уровень ПТГ может служить защитным механизмом по отношению к отложению алюминия в костной ткани. Алюминиевая токсичность более вероятна при сочетании положительного дефероксамннового теста и уровня иПТГ ниже 650 нг/л. Очень высока вероятность алюминиевой костной патологии у пациентов с положительным DFO-тсстом и уровнем иПТГ менее 150 нг/л (табл. 31-6). Повышение сывороточного уровня алюминия менее чем на 50 мкг/л после введения D1 О делает сомнительным наличие алюминиевой костной патологии; если имеется симптоматика со стороны костной системы, необходимо, в первую очередь, исключить гиперпаратиреоз.
4. Показания (рис. 31-1). DFO-тест должен применяться у диализных пациентов с признаками и симптомами алюминиевой токсичности
У пациентов с нормальным статусом железа и базальным сывороточным уровнем алюминия ниже 30 мкг/л DFO-тест обычно не даст дополнительной информации. При перегрузке железом DFO-тест может быть ло*‘ неотрицательным, и у этих пациентов низкий базальный сыворо10ЧНЬ11 уровень может сочетаться с наличием перегрузки организма алюминий У пациентов, получающих препараты витамина D по поводу гиперпар3 тиреоза и/или после паратиреоидэктомии, надо повторно исследовать ст» тус алюминия в связи с повышением риска алюминиевой токсичности
31. Интоксикация алюминием 611
£вс 31-1. Стратегия мониторинга и диагностики перегрузки алюминием.
“AI, алюминий сыворотки; ASA1, повышение сывороточного уровня алюминия; ''RBI) костная патология, связанная с алюминием. [Приведено по DeBroe ME, Orueke ТВ, Ritz 1. Consensus conference on the diagnosis and treatment of aluminum °’erload. Nephrol Dial Transplant 1993; 8 (Suppl 1). D’Haese PC, et al. Diagnostic *»*Ue of low dose DFO test. Nephrol Dial Transplant 1995,10:1874-1884.J
612 IV Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
IV. Лечение перегрузки алюминием. При выявлении перегрузки алюми см необходимо начать соответствующее лечение, особенно при наличии си птоматики.
А. Отмена препаратов, содержащих алюминий
1. Общие моменты. Во всех случаях первой мерой является отмена со держащих алюминий фосфор-связывающих препаратов или севеламец при наличии гиперкальциемии. Последний может быть заменен содеЛ жащими кальций препаратами или ссвеламером при наличии гиперкад^ циемии. Контроль фосфат смии часто облегчает ся при снижении потреб ления фосфора и усилении выведения фосфатов за счет использования диа лизаторов с большой поверхностью или повышения длительности процедуры диализа. При частом введении альбумина или питательных ра. створов необходимо определить содержание в них алюминия; при выСо-ком содержании надо избегать продолжения такой терапии. У пациентов без симптоматики показано улучшение гистологической картины костной ткани и повышение скорости формирования кости после про-стой отмены алюминий-содержащих медикаментов.
2. Гиперкальциемия при переводе на содержащие кальций фосфор-свя-зывающис препараты является распространенной проблемой На первое время из-за риска развития гиперкальциемии стоит отказа ться от препаратов витамина D Препараты кальция надо принимать вместе с пищей, что усиливает их эффективность в отношении связывания фосфора и снижает абсорбцию кальция в кишечнике Несмотря на эти меры, гиперкальциемия вес же может развиваться на фоне нарушенной вследствие алюминиевой токсичности минерализации костной ткани. В таких случаях можно провести курс лечения небольшими дозами DFO, поскольку при этом улучшается минерализация костной ткани, можно ожидать снижения выраженности гиперкальциемии. Полезным может быть использование низкока.чьциевого диализата. Фосфор-связывающий препарат се-веламср гидрохлорид (Rcnagel) не содержит ни кальция, пи алюминия. При его доступности и наличии финансовых возможностей применение севеламера может решить проблему гиперкальциемии. После разрешения костной патологии и уменьшения алюминиевой интоксикации можно с осторожностью вернулся к лечению препаратами кальция.
В. Терапия DFO
1. Обоснование. Алюминий в крови иа 80-90% связан с белками, это является причиной плохого выведения этого препарата при диализе, даже на фоне высоких концентраций. После введение DFO абсолютная концентрация алюминия в крови повышается, причем в основном - за счег диализирующегося DFO алюминиевого комплекса (молекулярная мае са 583 дальтон). Последний удаляется как при гемодиализе (в сочетании с гемосорбцией или без нее), так и при перитонеальном диализе. При вве дснии DFO увеличивается также выведение алюминия с калом.
2. Показания (рис. 31-2). Терапия DFO должна использования bCj чаях клинически значимой или подтвержденной данными биопсии к ной патологии, связанной с токсичностью алюминия Если окраска птатов кости на алюминий о грицательна, а скорость формирования к
DFO раз в неделю по 5 мг/кг
Поел* DFO SA1 выше 300 мкг/л
3L Интоксикация алюминием 613
После DFO SA1 ниже 300 ккг/л
60 МИМ ж/ж инфузии »а 4 часа до диализа
60 мин ж/в инфузии в течение последнего часа диализа
1-й сеанс после СТО - высокий уровень выведения
3 месяца
DFO-тест (5 мг/кг)
ASA1 ниже 50 мкг/л
Д8А1 выше 50 мкг/л
Прекратить терапию (при отсутствии симптоматики) (4 кед. - период очищения)
Повторить DFO-тест через месяц
&SA1 ниже 50 мкг/л
Нонятсржиг SA1
Второй курс DFO
выяе 50 ккг/л
Второй курс DFO
нс, 31-2, Стратегия лечения перегрузки алюминием. SAI, сывороточный ^омииий; AS Al, повышение сывороточного уровня алюминия. (Приведено
ЬеВгое VIE, Driieke ТВ, Ritz Е. Consensus conference on the diagnosis and treatment of aluminum overload. Nephrol Dial Transpl 1993; 8 (Suppl 1).
C* al l'ow <l°se DFO treatment. Nephrol Dial Transplant 1996,11:125-
614 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных лациенгов
ной ткани не снижена, но DFO-тест положителен (или при высоком ба зальном сывороточном уровне алюминия), терапию DFO лучше отд жить и прибегнуть к обычным мерам: отмене препаратов алюмицНя переводу пациента на препараты кальция Высокий уровень ПТГ оказ1]И вает протективное воздействие, и до тех пор, пока он остается высоким терапию DFO можно откладывать.
3. Риск усугубления энцефалопатии. При лечении DFO описан невр0 логический синдром, напоминающий алюминиевую энцефалопатию. ГОч ный механизм неизвестен, но предполагается, что это обусловлено пере, распределением алюминия в т кань мозга при его мобилизации DFO Рцск энцефалопатии снижается при использовании меньших доз DFO позволяющих не превышать сывороточные уровни алюминия, приведенные в табл. 31-7.
Таблица 31-7. Лечение гемодиализиых пациентов дефероксамином
Гемоднализныс пациенты
А.Стартовая доза: 5 мг/кг DFO (разведенного в 150 мл 5% раствора глюкозы) вводится внутривенно (в венозную магистраль) в ходе последнего часа гемодиализа; больной в эго время подлежит постоянному наблюдению.
1. При базальном уровне алюминия >300 мкг/л лечение заключается в прекращении приема содержащих алюминий фосфор-связывающих препаратов DFO нс должен назначаться до падения концентрации алюминия ниже 300 мкг/л.
2 При повышении уровня алюминия после введения DFO свыше 300 мкг/л препарат следует вводить за 4-5 ч до начала диализа (альтернативная методика).
В Частота введения: однократно в неделю.
С. Тест с DFO повторяется каждые 3 месяца. При повышении сывороточного уровня алюминия через 48 ч после введения DFO менее чем на 50 мкг/л (тест выполняется дважды с интервалом в 1 месяц) DFO можно отменить.
Пациенты на перитонеальном диализе
Общая стратегия такая же. DFO вводится один раз в неделю. Введение внутривенное в таких же дозах, как при гемодиализе, или добавление в перитонеальный раствор перед наибольшей экспозицией (вечерний обмен раствора при ПАПД, дневной - при АИД). Безопасность длительного интраперитонеального использования DFO не исследована.
Длительность терапии и наблюдение
Лечение DFO может продолжаться 6 12 месяцев. Ожидать можно снижения уровня кальция, повышения щелочной фосфатазы и ПТГ, проявления при' знаков гиперпаратиреоза, умеренного увеличения среднего объема эрит роцитов и уровня гематокрита.
DFO, дефероксамин: ПАПД, постоянный амбулаторный перитонеальный диализ; АЛД постоянный аппаратный перитонеальный анализ; ПТГ, паратиреоидный гормон
31 Интоксикация алюминием 615
У пациентов с тяжелой интоксикацией, у которых уровень алюминия после введения DFO превышает 300 мкг/л, ухудшение неврологического сгатуса наблюдается даже при введении доз менее 5 мг на кг веса в обычном порядке (т. е. в ходе последнего часа диализа с последующим выведением комплекса через44 ч). Этот побочный эффект не наблюдается при назначении препарата по альтернативной схеме (за 4-5 ч до начала диализа). Пациенты с проявлениями алюминиевой токсичности со стороны ЦНС должны лечиться DFO, поскольку других методов выведения алюминия из организма нет.
4. Друте побочные явления при течении DFO. При использовании 1)ГО описано множество побочных эффектов, в том числе токсическое воздействие па сетчатку и ортоны слуха (табл. 31-8). Даже при том, что выраженность осложнений существенно снижается при использовании дозы 5 мг на кг веса, нелишне провести аудиографию и исследование глазного дна до начала лечения и периодически повторять эти исследования в ходе лечения. Применение DFO может осложняться развитием нередко фатального сепсиса, вызванного Rhizapus. С наибольшей степенью вероятности это связано с тем. что комплекс железа и DFO (т. е. фсроксамин) является источником железа для этих пссидеропродуцирующих микробов. Диализные пациенты, леченные DFO, особенно при наличии гемосидероза, отличаются высоким уровнем циркулирующего фсроксамина, что повышает риск развития данной инфекции. Поскольку концентрация фсроксамина во многом зависит от дозы DFO. риск инфекции снижается при использовании дозы 5 мг на кг веса
5. Методы лечения DFO. Одна из методик лечения DFO описана в табл. 31-7 Исследования, направленные на отработку дозировок, показали, что значительная хелация алюминия обеспечивается при более низких дозах DFO. что подтверждает рациональность использования дозы 5 мг на кг веса при лечении пере! рузкн алюминием. Последние клинические исследования показали, чго такая доза эффективна для выведения алюминия и позволяет снизить выраженность побочных эффектов. DFO вводится раз в неделю. У пациентов с уровнем алюминия в сыворотке, после введения DFO превышающим 30U mki /л. DFO должен вводиться за 4-5 ч до диализа. Это обеспечит максимальное связывание алюминия и ограничит экспозицию циркулирующего алюминоксамина, фероксами-на и несвязанного DFO.
Таблица 31-8. Осложнения длительного лечения лефероксамином*
Склонность к развитию сепсиса Yersinia и мукомикоза
Высокая частота нейросенсорной тугоухости
Снижение остроты зрения
Потеря цветного зрения
Макулопазия
Острые ментальные расстройства?
•—_________________________________________________.. . _______
При инфузии могут наблюдаться острые осложнения, например гипотензия
616 IV. Спепифические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
6. Повышенное выведение комплекса DFO-алюмиинй при высоко Л фектавных процедурах. Терапия DFO эффективна лишь тогда, когда к плекс DFO-алюминии эффективно удаляется в ходе диализа. КлиреНС4 , ного комплекса при обычном диализе невысок и за виси г от типа MeMg раны. При использовании высокопроницаемых диализаторов Ил угольного картриджа AltiKarl в комбинации с обычными диализаюра ми клиренс комплекса DFO алюминий существенно возрастает. Одной из стратегий является применение эффективных процедур раз в неделю после введения DFO. При использовании гсмосорбции сорбент обычно располагают проксимально по отношению к диализатору и осуществляют перфузию и ходе всей процедуры диализа
7 Наблюдение за больными и оценка эффективности лечении. В большинстве случаев клиническое улучшение со стороны костной системы наступает спустя несколько недель после начала лечения DFO. Быстрый эффект терапии можно объяснить преимущественным удалением алюминия из «критических» зон. При продолжении терапии в течение 6-12 месяцев могут быть юлучены следующие лабораторные данные: (а) сывороточная концентрация ПТГ может возрасти, :но связано с тем, что секреция ПТГ более не угнетена алюминием. Соответственно повышается и уровень щелочной фосфатазы. (Ь) Сывороточный уровень кальция мо-жегснизигься за счет улучшения минералйЬацин костной ткани. Потребление кальция можно увеличить и вновь назначить витамин D для поддержания высокой концентрации кальция и предупреждения паратирео-за. (с) Может снизиться сывороточный уровень ферритина в результате выведения железа с DFO. Обычно это снижение остается в ранге нормальных значений; назначения препаратов железа не требуется (d) Средний обьем эритроцитов и гематокрит могут повыситься.
Повторная биопсия кости через 6 месяцев терапии DFO позволяет выявить изменение количества алюминия в костной ткани, повышение скорое ги формирования костной ткани и признаки повышенной активности остеобластов и остеокластов.
V. Профилактика. Вода для нригот овления диализирующей жидкости периодически должна исследоваться на наличие алюминия для проверки эффективности очистки воды.
Необходимо по возможности избегать введения препаратов алюминия в любой форме пациентам с повышенным риском развития алюминиевой интоксикации. На сегодняшний день стандартом является использование прг-парадов кальция в качестве фосфор-связывающих. У пациентов с плохой переносимостью или со склонностью к гиперкальциемии метолом выбора м0" жет стать лечение севеламером (Rcnagcl). Этот препарат, однако, не ве’яе имеется, кроме того, он довольно дорогой, поэтому у некоторых пациентов все же приходится использовать препараты алюминия для контроля фосф темни.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ 1ИТЕРЛТУРА
Andress DL, et al. Bone histologic response to dcfcroxamjne in aluminum-rela bone disease. Kidney Int 1987;31:1344-1350.
31 Интоксикация алюминием 617
дож Л), et al. Low-dose (5 mg/kg) desfernoxamine treatment in acutely intoxicated haemodialysis patients using two drug administration schedules. Nephrol Dial Transplant 1996; 11:125-132.
Caiinata JB et al. Serum aluminum transport and aluminum uptake in chronic renal failure role of iron and aluminum metabolism. Nephron 1993 65:141 146.
peBroc ME, et al. New insights and strategies in the diagnosis and treatment of aluminium overload in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1993;8(Suppl 1): 47-50.
peBroe ME. et al. Consensus conference: diagnosis and treatment of aluminium overload in end-stage renal failure patients. Nephrol Dial Transplant 1993;8 (Suppl 1):1
p'Haese PC. et al. Use of the low-dose desfernoxamine test to diagnose and differentiate between patients with aluminum-related bone disease, increased risk for aluminum toxicity, or aluminum overload. Nephrol Dial Transplant 1995; 10:1874-1884.
D Haese PC , Couttenye MM, DeBroe ME. Diagnosis and treatment of aluminium bone disease. Nephrol Dial Transplant 1996 11 (Suppl 3) 4-79
Fromenl DP, et al. Site and mechanism of enhanced gastrointestinal absorption of aluminum by citrate Kidney Int 1989.36.978-984.
[hie BU, Becker G Kincaid-Smith PS. Clinical and biochemical features of aluminum-related bone disease. Kidney Int 1986;29(Suppl 18):S8O S86.
Ittcl TH ct al. Effect of iron status on the intestinal absorption of aluminum: a reappraisal. Kidney Int 1996:50:1879-1888.
Mazzaferro S, et al. Relative roles of intestinal absorption and dialysis-fluid related exposure in the accumulation of aluminum in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1997 12:2679-2682.
Olivieri NF, et al Visual and auditory neurotoxicity in patients receiving subcutaneous deferoxamine infusions. N Engl J Med 1986;314:869-873.
Rosenldf K, Fyhrquist F, Tenhunen R Erythropoietin aluminium, and anaemia in patients on haemodialysis Lancet 1990;335:247-249.
Smans KA, ct al. Transferrin; mediated uptake of aluminum by human parathyroid cells results in a reduced parathyroid hormone secretion Nephrol Dial Transplant 2000; 15: in press.
Van Landeghem GF, et al. Competition of iron and aluminum for transferrin: the molecular basis for aluminum deposition in iron-overloaded dialysis patients? Exp Nephrol 1997;5:239-245.
Van Landeghem GF. de Broc MF D’Haese PC Al and Si: their speciation, distribution and toxicity Clin Bioc hem 1998;31:385-397.
Vasilakakis DM et al Removal of aluminoxamine and ferrioxaminc by charcoal hemoperfusion and hemodialysis. Kidney Int 1992:41:1400-1407.
32. Диализ у младенцев и детей 619
32. Диализ у младенцев и детей
Сьюзэн Р. Мендли, Ричард Н. Файн и Амир Теджани
Спектр методов диализной терапии у младенцев и детей достаточно рок и включает все методики, применяемые у взрослых. Теоретические основы адекватное! и диализа, клиренсов, кинетического моделирования также могут применяться в педиатрической практике, хотя применительно к лечению детей эти проблемы изучены менее полно. Существуют ссрьез! ые iex-нические проблемы при проведении диализа у пациентов, чья масса тела может различаться в 50 раз. Кроме того, имеются показания к проведению лечения и осложнения терапии, характерные только для детей. Наконец, хроническая диализная терапия у детей сложна и требует внимания к проблемам роста, развития особенностей питания в зависимости от возраста, последствий ме>аболических отклонений, психологической помощи для достижения полной реабилитации.
1. Острый диализ
А. Показания. Показания к острому диализу у младенцев, детей и подростков нс отчаются от таковых у взрослых и включают следующие состояния:
1. Олигурическая острая почечная недостаточность, когда для обеспечения оптимальной питательной и медикаментозной поддержки требуется удаление жидкости и/или электролитов.
2. Объемная перегрузка с заст ойной сердечной недостаточностью, отеком лёгких или тяжелой гипертензией, не поддающимися лечению диуретиками и другой консервативной терапии
3. Гиперкалиемия с электрокардиографическими отклонет иями.
4. Метаболический ацидоз, который невозможно безопасно корригировать введением бикарбоната натрия вследствие риска развития перегрузки натрием или жидкостью.
5. Симптоматика уремической энцефалопатии особенно с судорожным синдромом.
6. Уремический перикардит.
7. Синдром лизиса опухоли или острая гиперурикемия, осложнившая химиотерапию при новообразовании.
8. Прогрессирующее нарастание уровня азота мочевины в ситуации, когда не ожидается обратное развитие процесса и вероятно развитие УР6' мии. Уровень азота мочевины крови но-разному оценивается в зависимости от возраста; уровень 35-50 мг/дл (12-28 ммоль/л) потенциально опасен для младенцев, в то время как уровень 150 мг/дл (54 ммоль/л) У подростков не обязательно требует начала диализной терапии.
9. Врожденная патология метаболизма с тяжелой органической апи демией или гипераммониемией.
10. Отравление (рекомендации по применению экстракорпоральных • тодов можно найти в главе 12).
В. Выбор метода
1. Острый перитонеальный диализ чаще всего используется в этой возрастной группе и имеет определенные преимущества. Не требует сложной аппаратуры и опыта работы с ней. При его использовании можно избежать проблем сосудистого доступа, объема крови для заполнения контура экстракорпоральной циркуляции, гепаринизации, гемодинамической нестабильности. У маленьких детей проведение постоянного перитонеального диализа обеспечивает эффективные клиренсы. Однако при тяжелых гипераммониемии, гиперфосфатемии или гиперкалиемии часто требуется более агрессивное вмешательство; в таких ситуациях гемодиализ (иногда в комбинации с постоянной артериовенозной или вено-венозной гемофильтрацией) является более подходящим методом. Кроме того, при перитонеальном диализе ультрафильтрация часто бывает непредсказуемой, а у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и отеком легких - слишком медленной. Подтекание диализата и риск развития перитонита также могут ограничивать применение перитонеального диализа
Рекомендаций по проведению перитонеального диализа при острой почечной недостаточности (ОПН) не существует; используя постоянные обмены пери юнсального раствора, необходимо добиваться максимально возможных клиренсов для того, чтобы компенсировать катаболический ст ресс. Первичная программа предполагает замену раствора каждый час. можно менять раствор и чаще, но в эгом случае увеличивается, скорее, время, затрачиваемое на опорожнение и заполнение брюшной полости, а не массо-перенос. Автоматический циклср облегчает этот процесс, уменьшая число открытий катетера. При отсутствии циклера для лечения маленьких пациентов можно использовать большие контейнеры с раствором, присоединенные к устройству Buretrol (стерильному i радуированному цилиндру), соединенному с перитонеальным катетером через кран или Y-образную магистраль. Дренажная линия соединяется со вторым отводом Y-образной магистрали или краном. Необходимое количес во раствора периодически отмеряется в градуированном цилиндре и вводится пациенту. Измеряется также объем отработанного диализата, слив которого происходит без разъединения системы. Применение циклеров, которые вводят небольшие объемы раствора в определенные промежутки времени по заданной программе, значительно снижающих трудоемкость процедуры, вытесняет выполняемые вручную острые процедуры у младенцев и маленьких детей.
Объем раствора обычно составляет 40 мл па кг веса и более, но сразу после установки катетера благоразумней ограничиться половиной или тремя четвертями этого объема, для того чтобы избежать вытекания раствора, что увеличивает вероятность перитонита. Замена раствора один раз в час обычно непременно связана с определенной ультрафильтрацией, даже если используется растворе 1,5%содержанием глюкозы, поэтому необходимо обеспечить пероральное или парентеральное поступление жидкости в организм для предотвращения дегидратации и пролонгированного течения ОПН.
2. Острый гемодиализ у младенцев и маленьких детей требует опыта и знания аппаратуры. Необходимо наличие специальных диализаторов, кро-
620 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
вопроводящих магистралей и сосудистых катетеров. В случаях, когда ,1а циенг очень маленький, требуется заполнение системы кровью перед по ключением. При небольших размерах пациента нетрудно обеспечить эф фскгивное удаление веществ из организма, но необходимо помнить, чт© слишком быстрое выведение осмотически активных веществ может приве сти к развитию судорожных припадков (к которым дети более склоин! чем взрослые). Имеются диализаторы для всех возрастных категорий - о-^ новорожденных до подростков (табл. 32-1), тем не менее выбор самых м леньких диализаторов довольно ограничен. Острый гемодиализ проводится
при невозможности осуществления перитонеального диализа из-за внуу. рнбрюшного процесса (включая диафрагмальные грыжи, пуповинные грыжи [омфалокелс], несрашение передней брюшной стенки [гастрошизис] наличие вентрикулоперитонеального шунта) или проблем с дыханием
3. Постоянные методики. Постоянная артериовенозная фильтрация (ПАВФ, или CAVH) или постоянная веио-вепозная фильтрация (ПВВф, или CVVH) с использованием диализата или без него (ПАВГД, или СА VHD; ПВВГД, или CVVHD) используются в педиатрической практике - от мла
денцев до старших подростков. Физиологические принципы лечения такие же. как во взрослой практике (см. гл. И)); из-за небольших размеров паци-
ентов легко достижимы высокие показатели клиренсов, замещающие большую часть эндогенной почечной функции. Наиболее важно, что постоянные методики обеспечивают более высокий клиренс фосфатов в сравнении
с интермиттирующим диализом или перитонеальным диализом, поэтому они часто используются при лечении синдрома лизиса опухоли у детей с лимфомой Буркитта и острым лимфобластным лейкозом
Проблемой является поддержание адекватного кровотока через катетер, установленный в небольшом сосуде (табл. 32-2), часто это ограничивает применение ПАВФ и ПВВФ. Нам прсдставлястся, что ПВВФ с использованием насоса крови в лучшей степени обеспечивает поддержание адекватного кровотока, хотя есть сообщения об успешном применении ПАВФ Как и при остром гемодиализе, необходимо учитывать объем циркулирующей крови пациента, и если объем заполнения системы превышает 10% объема циркуляции, проводится се заполнение донорской кровью перед подключением. Охлаждение крови в системе медленной экстракорпоральной циркуляции у детей может стать проблемой, в этом случае используются наг реватели, хотя э го и приводит к увеличению экстракорпорального объема. Гемофильтры, применяющиеся в педиатрии, приведены в табл. 32-3. Ультрафильтрация должна контролироваться волюметрическим насосом или автоматическими весами, т. к. ошибки, накапливающиеся за несколько дней у маленьких пациентов с анурией, могут привести к серьезным последствиям Из аппаратов применяются: Baxter ВМ11/ВМ14, Gambro Prisma, Braun Biopact, Fresenius 200 BH Хотя точность работы насосов большинства систем составляет ±10%, клинический опыт показывает, что заданный объем обычно отрабатывается довольно точно. Имеется несколь ко сообщений о безопасности применения таких снс гем у младенцев. Ско рость фильтрации у младенцев и маленьких детей может не превышать 30 мл/ч без замещения (медленная постоянная ультрафильтрация) ИлЛ
32. Диализ у младенцев и детей 62!
622 !V. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
Таблица 32-2. Катетеры, использующиеся в педиатрии для экстракорпоральной заместительной почечной терапии
Вес пациента Размер катетера Локализация доступа
Новорожденные UVC-5.0F UAC-3.5, 5.0F или 5.0 однопросветный или 6.5, 7.0F 2-просветный Пупочная Бедренная вена (вены) UVC(?), бедренная вена
3-15 кг 6.5, 7.0F 2-просветный Бедренная/подключична: вена
16-30 кг 7.0,9.0F 2-просветный Бедренная/яремная/ подключичная
Болес 30 кг 9.0, 11 5F 2-просветный Бедренная/яремная
UVC, венозный пупочный катетер, UAC, артериальный пупочный катетер.
стшать 100-600 мл/ч, у более взрослых детей с хорошей переносимостью могут использоваться такие же режимы, как у взрослых. При выборе заметающих рас । воров лучше предпочесть жидкости на основе бикарбоната, содержащие кальций, растворы на основе лактата у маленьких пациентов могут приводить к перегрузке этим веществом.
II. Хронический диализ
А Показания. В настоящее время оптимальное ведение больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) нс предполагает следования многим ранее бытовавшим рекомендациям о начале диализной терапии. Анемия, ацидоз, гиперпаратиреоз и задержка роста могут лечиться медикаментозно, поэтому нефрологи должны очень четко отслеживать появление признаков уремии, например снижения энергичности (неучастие в активных играх), возобновления потребности в дневном сне, анорексии (с недостаточной прибавкой в весе), невнимательности во время школьных занятий и неспособности соответствовать критериям возрастного развития. Рекомендации NKF-DOQI у взрослых предполагают начало диализного лечения при падении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже уровня, обеспечивающего недельный KtIV по мочевине = 2,0, если только нет наглядных доказательств стабильного или улучшающегося состояния питания Нет исследований, которые бы подтвердили или опровергли справедливость таких рекомендаций применительно к детям, а определение остаточной СКФ у .маленьких детей вообще затруднительно. Однако мы счй таем, что дети нуждаются в такой же или даже большей почечной ф>,1К ции. как взрослые, и поддерживаем практику начала диализа до появлеи признаков уремии Хронический диализ у детей часто является времени мерой при подготовке к трансплантации почки или на период ускоренно
32 Диализ у младенцев и детей 623
624 IV Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
роста на фоне лечения рекомбинантным гормоном роста до назначенц стероидов в связи с пересадкой.
В. Выбор метода лечения
1. Хронический перитонеальный диализ - метод выбора в нсдцатрц ческой практке. Поверхность брюшины находится в прямой коррелят^, с повсрхност ыо тела, поэтому маленькие лети имеют относительно бод,, шую поверхность, через которую осуществляется перенос веществ, в сравнении с взрослыми. Кроме того, транспсритонеальный перенос у дегей происходит или так же. как у взрослых, или активнее, что еще более повышает эффективность промесса. Перитонеальный эквилибраииоиный тест (ПЭТ) показывает, что большинство детей относятся к категориям патентов с высоким или срелневысоким транспортом Поскольку эта характеристика определяет и скорость абсорбции глюкозы, у детей быстрее происходит осмотическая эквилибрация между диализатом и плазмой, что ограничивает ультрафильтрацию при длительной экспозиции. По этой причине автоматические виды перитонеального диализа с использованием малой экспозиции у детей применяются наиболее широко
Перитонеальный диализ обладает и другими пройму шест вами. Он технически прост, не требует сосудистого доступа (формирование которого особенно трудно у младенцев к маленьких детей). Стабильность АД и объемного стат уса лучше обеспечиваются нерп гонеальным диализом, чем гемодиализом. Меньше времени приходится проводить в больнице и в диализном центре, что освобождает время для занятий в школе и детских игр. Родители часто чувствуют, что они обладают большим контролем над процессом лечения своего ребенка, если он лечится перитонеальным диализом Языковые барьеры обычно преодолеваются с помощью переводчика или специальных обучающих картинок.
а. Ограничения перитонеального диализа. Хирургические вмешательства на брюшной полости moi ут приводить к спаечному процессу, что делает невозможным проведение перитонсалмкм о диализа в последующем. Это в особенности касается восстановительных операции при урогенитальных аномалиях, которые нередко служат причиной терминальной ХПН (ТХПН) улетен. Наличие вентрикулоперитонеального шунта обычно рассматривается в качестве противопоказания к перитонеальному диализу нз-за риска вовлечения ЦИС в случае развития перитонита, хотя имеются сообщения об успешном применении перитонеального диализа в такой ситуации Наличие уретсростомы, пнело-стомы или петлевой илеостомы не является абсолютным противопоказанием к перитонеальному диализу, хотя риск инфекции и перитонита повышен.
b Трансплантация у пациентов на перитонеальном диализе. Перитонеальный диализ продолжается до момента трансплантации без повышения риска инфекции. Перитонеальные катетеры часто удаляются во время пересадки почки от живого донора (в ожидании немедленно11 функции трансплан гага), но иногда его ост авляют, чаще при трансплантации трупной почки Катетер в этом случае удаляется после стабилизации функции трансплантата, задержка с удалением катетера coup0'
32. Диализ у младенцев и детей 625
вождается повышением риска развития перитонита при «сухой» брюшной полости.
с. Осложнения перитонеального диализа. Осложнения перитонеального диализа в педиатрической практике включают все осложнения, наблюдающиеся у взрослых (см. гл. 19 21). Перитонеальный диализ-большая проблема для ребенка и его семьи. Месяцы и годы соблюдения режима и необходимости проведения диализа приводят к психологическому «перегоранию» или усталости людей, проводящих диализ, что обостряет имеющиеся семейные конфликты; общей проблемой является несоблюдение программы печения, особенно подростками. Присутствие катетера может существенно изменять ощущение собственного облика. У детей отмечается большая, чем у взрослых частота перитонитов, что еще более осложняет лечение. Уничтожение назальной флоры Staphylococcus aureus позволяет снизить частоту катетерной инфекции и перитонита у взрослых пациентов; у детей подобных исследований не проводилось. Врожденные дефекты диафрагмы могут сопровождаться наличием сообщения перитонеальной и брюшной полостей. В некоторых случаях перитонеальный диализ удается продолжи гь в виде автоматического диализа (АПД) с опорожнением брюшной полости в дневное время. У некоторых детей развивается ожирение вследствие избыточной абсорбции глюкозы из диализата, это создает дополнительные психологические проблемы, а также приводит к повышению уровня липидов в крови и повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний. В некоторых случаях, особенно при повторных перитонитах, развивается хроническая ги-поальбумине.мия; отдаленные последствия такого состояния в отношении увеличения роста и веса пока неизвестны.
С Аппаратура для острого н хронического нернгонеазьного диализа
1. Растворы для перитонеального диализа поставляются в пакетах емкостью 250, 500, 750, 1000 и 1500 мл (помимо стандартных 2,0; 2,5 и 3 з) В зависимости от дозы препаратов кальция использующихся в качестве фосфор-связывающих. применяются растворы с содержанием кальция 1,25 ммоль/л и 1,75 ммоль/л. (Препаратов алюминия необходимо избегать, поскольку у детей риск энцефалопатии и костной патологии выше, чем у взрослых). Для АПД применяются пяти- и десятилитровые пакеты с пери тонеальным раствором, также содержащие обе концентрации кальция.
В зависимости от потребной ультрафильтрации применяются растворы со стандартной концентрацией глюкозы (1,5%; 2,5%; 4,25%). Повышенная абсорбция П1юкозы у детей иногда заставляет прибегать к использованию растворов с повышенным содержанием глюкозы для поддержания ультрафильтрации, хотя в такой ситуации предпочтительно применение более частой замены раствора. Диализные растворы, содержащие аминокислоты, применяются лишь у ограниченного числа пациентов с недостаточностью питания (возможно, из-за растущей популярности питания через назогастральный зонд). Для улучшенной коррекции анилола обычно применяются растворы с повышенным содержанием лактата (до 40 мэкв/л).
2. Имеются перитонеальные катетеры детских размеров практически всех конфигураций, применяющихся в общей практике, включая катете
626 IV Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
ры Тенкхоффа (извитые и прямые) «лебединая шея» и Западный Тор< то с одной или двумя манжетами Чаще всего у детей используется одцо' манжетный извитый катетер Тенкхоффа, помещаемый в прямой тунцел^ с латерально расположенным местом выхода. В последнем кооперат] в ном исследовании получены данные, позволяющие предположить, < т использование двуманжетных катетеров с низко расположенным местом выхода позволяет снизить частоту перитонитов. Не следует применять колонно-дисковый катетер у младенцев и детей, т. к. петли кишечц11Ка могут попасть в ловушку между колоннами этого устройства.
а. Имплантация. Имплантация катетеров для хронического диализа у детей производится хирургическим путем под общей анестезией. Опыт лапароскопической имплантации у такой категории пациентов невелик. Наиболее важными считаются следующие технические моменты:
(1) Изоляция брюшины вокруг катетера (для предупреждения подтекания раствора) кисетной нитью, которая также фиксируется к мац жете катетера Место выхода должно быть направлено каудально для предотвращения вытекания раствора и снижения риска прорыва инфекции.
(2) Использование второй кисетной нити для восстановления целостности задней оболочки прямой мышцы и ее фиксации к верхней части манжеты (для предотвращения утекания раствора и смещения катетера; это не показано на рис. 32-1).
Рис. 32-1. Один из методов имплантации перитонеального катетера у детей-Для герметизации брюшной полости используется кисетный шов вокруг манжеты катетера. Второй кисетный шов (ис показан) также может использоваться, как описано в тексте, для герметизации заднего параректального пространства (Приведено по Alexander SR, et al. Clinical parameters in continuous ambulatory peritoneal dialysis for infants and children. CAPD update (Sew York. Masson, 1981)
2. Диализ у младенцев и детей 627
(3) Проведение частичной резекции сальника (для профилактики обструкции).
(4) Интраоперационная ревизия для обнаружения и закрытия грыжевых дефектов.
Мы стараемся обеспечить двухнедельный период заживления до начала его использования. В случае ОПН или неотложных ситуациях при XIIH можно использовать катетер немедленно после установки, однако при этом повышается риск подтекания раствора. Для того чтобы избежать подтекания, уменьшают объем раствора или применяют АПД.
Ь. «Временные» катетеры для острог о диализа могут устанавливаться после предварительного наполнения брюшной полости, как это делается у взрослых (см. гл. 15). Однако временные катетеры более жесткие, что повышает риск повреждения кишки. Поэтому после установки катетера требуется иммобилизация пациента, что у детей особенно сложно обеспечить. Кроме того, временные катетеры отличаются высокой частотой инфицирования при стоянии дольше 3 дней. По этим причинам мы предпочитаем для проведения острого диализа исполь-эов31ь установленные хирургическим путем постоянные перитонеальные катетеры. У нестабильных пациентов имплантация катетера осуществляется на месте в отделении интенсивной терапии.
3. Циклеры для АПД применимы для проведения диализа у детей, практически все из них позволяют использовать порции раствора, подходящие даже для новорожденных. Для некоторых моделей выпускаются педиатрические магистрали, при использовании которых повышается эффективность процедуры за счет снижения мертвого пространства, что немаловажно при очень небольших (менее 200 мл) объемах заполнения.
D. Программа хронического псригонеально! о диализа
I. ПАПД. Техника проведения ПАПД у детей не отличается от таковой у взрослых. Объем заполнения диктуется соображениями комфорта пациента, большинство детей переносит объем 40 мл/кг без ощущения дискомфорта и без подтекания раствора, если после установки катетера произошло адекватное заживление. Выбор концентрации глюкозы зависит от потребности в ультрафильтрации (потребление жидкости минус диурез и неощутимые потери воды).
а. У детей было выполнено кинетическое моделирование ПАПД и определение KtIV по мочевине и креатинину, однако оптимальные клиренсы у детей не определены. В соответствии с рекомендациями NK.F- DOQI у взрослых недельный показатель KtlVno мочевине должен быть не ниже 2, а клиренс креатинина - 60 л/нед. на 1.73 мг. У детей эти показатели должны рассматриваться в качестве минимальных вследствие повышенной потребности в белке и опасности снижения познавательной функции при недостаточности диализа. Долговременные исследования, направленные на определение показателей адекватности перитонеального диализа у детей с использованием показателей роста и нейрокогнитивного развития, до сих пор не проводились.
628
IV Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
Для подтверждения достижения целевого клиренса и степени вд11я ния снижения остаточной функции почек на адекватность лечения Целом используется периодический сбор отработанного диализата 8 мочи (у спокойных пациентов с нормальной функцией мочевого пулы*1 ря). Даже значительно сниженная остаточная клубочковая фильтрац/ (на 0,5 мл/мин или менее) может достоверно влиять на назначение дОзц Диализа у маленьких пациентов, правда, столь малую остаточную фун. килю почек трудно измерить. На практике регулярно вычисляются клиренсы мочевины и креатинина (приблизительно каждые 4 месяца), которые включаются в состав общего недельного клиренса. Пациен ы которых невозможно собрать суточную мочу, рассматриваю ся как нс имеющие остаточной функции почек.
У многих пациентов адекватные клиренсы и ультрафильтрация достигаются при четырех заменах раствора в день, некоторым требуется большее число замен. При этом повышается риск неисполнения программы, поскольку лечение становится обременительным и нарушает обьщный семейный распорядок.
2. АИД хороню подходит для лечения детей, отличающихся высокими показателями трансбрюшинного транспорта и повышенным риском перитонита. АПД может проводиться без дневной экспозиции (ночной интермиттирующий перитонеальный диализ - НИПД), с дневной экспозицией (постоянный аппаратный перитонеальный диализ - АПД) или с дневной экспозицией и дневной заменой раствора при необходимости повышения клиренса или ультрафильтрации. 11ИПД позволяет улуч
шить аппетит и снижает риск развития грыж, но адекватные клиренсы достигаются только у пациентов с высокой и средневысокой транспортной способностью. Дневная экспозиция раствора при АПД позволяет сократить время ночного лечения (что желательно у старших детей) или повысить клиренсы у пациентов с низкой транспортной способностью; пациенты с высокой i ранспоргной способностью абсорбируют большую часть раствора при его дневной экспозиции. Начальная программа определяется характеристикой транспорта, определенной по ПЭТ, и обычно заключается в 5-9 обменах раствора за ночь со временем экспозиции от 45 мин до 2 ч.
а. Кинетическое моделирование. Хотя кинетическое моделирование перил"онсалыюго диализа выполнено у детей лечащихся НИПД и ПЦПД-адекватные клиренсы не определены. Для определения актуальной дозы диализа и коррекции программы лечения проводится сбор отработаю ног'о диализата и мочи. Процедура повторяется на регулярной осно вне зависимости от изменений диализной программы. Мы боремся превышение рекомендованных NKF-DOQI показателей (недельный А по мочевине - 2,1 и недельный клиренс креатинина 63 л на 1,73 м всрхности тела для ПЦПД и 2.2 и 66 л для НИПД). Исходя из naUJ опыта. практически все дети с высокой и средневысокой ранспорг способностью по ПЭГ могут превзойти эти показатели, особенно назхичии остаточной функции почек. Старшие дел и с невысоком тР^а_ портной способностью перитонеальной мембраны, нс имеющие
32. Диализ > младенцев и детей 629
точной функции почек, часто требуют дополнительной дневной замены раствора для обеспечения адекватных клиренсов.
3. Приливной диализ использовался у детей, хотя все сообщения касаются только подростков. Такой способ позволяет повысить очищение у пациентов с пограничными значениями АГт/Ии клиренса креатинина, у которых в противном случае пришлось изменять способ лечения ХПН. Кроме того, дети с болевыми ощущениями в конце опорожнения брюшной полости также могут лучше переносить лечение, если определенное количество раствора постоянно находится в брюшной полости.
Е- Хронический гемодиа тнз. Хронический гемодиализ предпочтителен у детей, которым семья нс может обеспечить домашнее лечение. Кроме того, у старших подростков с низкими транспортными свойствами брюшины бывает невозможно добиться адекватных клиренсов при перитонеальном диализе без применения обременительной программы лечения, и такие пациенты также являются кандидатами на про раммный гемодиализ. Поскольку диализное лечение отрывает детей от обычных занятий (школы и игр), центр гемодиализа должен быть оснащен игрушками, учебными пособиями, в нем должны работать соответствующим образом подготовленные сестры, репетиторы, а также иметься оборудование для физиотерапии.
1. Приспособления для гемодиализа
а. Сосудистый доступ, (’осу тистый доступ остается основной проблемой, ограничивающей применение гемодиализа у маленьких детей. Формирование и поддержание постоянного доступа при малых размерах сосудов требует опыта и филигранной техники от хирургов и рентгенологов. Сосудистые катетеры должны устанавливаться рениенохи-рургами или хирургами в зависимости от того, у кого больше опыта в данной клинике. Чрезвычайно важна отработка стратегии длительного сохранения сосудистого доступа, поскольку многие пациенты переходят во взрослую сеть через 15 лет диализцрго лечения (с перерывом на трансплантацию).
(1) Катетеры (табл. 32-2). Использующиеся на сегодняшний день двухпросветные диализные катетеры имеют размер от 7F до 12F и длину, подходящую для маленьких детей. Применяются и временные, и постоянные катетеры, а изогнутые модели для канюляции яремной вены выпускаются больших размеров. Кончик катетера под рентгенологическим кон тролем должен быть размещен на месте впадения верхней полой вены в правое предсердие.
У маленьких детей и новорожденных, учитывая малый диаметр сосудов, более приемлемы однопросветные катетеры. У новорожденных катетер может вводиться в полую вену через пупочные сосуды, если они еще проходимы. Большинство таких катетеров можно использовать в течение нескольких недель.
(2) Фистулы и сосудистые протезы. У старших детей чаше всего используется стандартная артериовенозная фистула на недомитгантной руке. Когда диаметр сосудов слишком мал для формирования адекватной фистулы, между артерией и веной конечности имплантируется сосудистый протез из политетрафлюороэтилсиа (GoreTex или Impra).
630 IV Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
У детей с миеломенингоцеле можег быть предпочтительным расп ложепие протеза иа бедре в связи с отсутствием чувствительцОС1° Применение таких протезов освобождает руки для шр и занятий к время диализа, но сопряжено с риском отека и гипертрофии иижцед конечности.
(3) Кровоток. Необходимая скорость кровотока вычисляется п0 клиренсу мочевины конкретного диализатора с начальным целевцм клиренсом в ходе диализа, равным 3 мл/мин/кг, для предупрсжде, ния развития синдрома нарушенного равновесия. Болес высокая скорость выведения мочевины обычно вполне переносима после нс скольких сеансов диализа, когда уже нет столь выраженной уремии Меньший диаметр сосудов обусловливав! большее сопротивление при возврате крови, что ограничивает скорость кровотока обычно до 40-120 мл/мин у маленьких детей и 150-300 мл/мин у старших Катетеры мало! о размера обычно ограничивают скорость кровотока до 25 100 мл/мин из-за ограниченного забора крови. При использовании однонгольной системы скорость насоса крови устанавливается в зависимости от величины необходимого эффективного кровотока, который определяется ударным объемом помпы крови и длительностью цикла работы системы.
Ь. Диализаторы Количество типов диализаторов которые могут применяться у маленьких пациентов, ограничено (табл. 32 I).
с. Кровопроводящие магистрали. Применение специальных магистралей обусловлено необходимостью снижения объема заполнения системы. Если объем системы экстракорпоральной циркуляции превышает 10% объема крови пациента (более 8 мл/кг), систему перед подключением приходится заполнять согретой донорской кровью (или альбумином) для обеспечения гемодинамической стабильности. Кро-вопроводяшис магистрали производятся в нескольких размерах: неонатальные (20 мл), младенческие (40 мл) и педиатрические(73 мл). Важно, чтобы насос крови был откалиброван под конкретную магистраль. Неонатальные магистрали не совместимы с большинством современных волюметрических диализных аппаратов поэтому надо выбирать между риском большого объема заполнения системы и риском отсутствия четкого контроля ультрафильтрации
d. Диализат. В педиатрической практике диализа стандартно используется бикарбонатный концентрат, эго обеспечивает лучшую гемодинамическую стабильность и позволяет снизить количество осложнении в ходе диализа. Пациенты с небольшой мышечной массой могут быть неспособны быстро метаболизировать большие количества ацетата
е. Диализные аппараты. Необходимо использовать машины с волю* ме гричсским контролем ультрафильтрации Небольшие ошибки в обье ме ультрафильтрата (несколько сот миллилиз ров) могут вызывать сиМ птоматическую гипотензию или наоборот, хроническую перегрУзкУ объемом. Насос крови должен позволять с большой точностью уста навливать скорость кровотока в пределах 30-300 мл/мин и иметь воз можиость калибровки под различные размеры ceqacHia.
32. Диализ у младенцев и детей 631
2. Диализная пршрамма. Большое внимание надо уделять профилактике дизэквилибриум-синдрома, для чего используется программа диализа, обеспечивающая целевой клиренс мочевины, равный 3 мл/мин/кг веса пациента, вычисляемый из данных, указанных в технических характеристиках выбранного диализатора, и значений достигаемого кровотока Первые диализы стоит проводить даже менее интенсивно, если уровень мочевины у пациента высокий; при очень высоких уровнях мочевины предпочтительно проведение коротких частых диализов. После стабилизации пациента разрабатывается программа хронического диализа, переносимость диализа обычно улучшается, пациенты становятся толерантными к более активному выведению мочевины а симптоматика в ходе диализа чаще бывает обусловлена удалением жидкое!и. Большинство детей хорошо переносят 3-4-часовые диализы
а. Аи1икоа|уляцня. Стратегия введения гепарина такая же. Как у взрослых. Вероятность свертывания крови минимальна при увеличении показателя активированного времени свертывания (ACT) примерно до 150% от исходного уровня в данной популяции. «Ни.зкогенари-новый» протокол антикоагуляции предполагает продление АСГ до 125% от исходного уровня в популяции. Начальная доза обычно составляет 10-20 МЕ/кг веса, у младенцев и детей весом менее 15 кг используются уменьшенные дозы. Поддерживающие дозы 1енарина (в первые 20-30 мин диализа) составляют 0.3-0,5 МЕ/кг/мин, дальнейшее введение гепарина определяете; изменениями ACT У детей на хроническом диализе используются и низкомолекулярные гепарины, однако сообщения о таком опыте ограничены.
У старших детей с успехом может применяться безгепарнновый диализ. 11е проводилось систематического сравнения различных типов мембран в отношении их влияния на тромбообразование. Тромбоз системы более вероятен при проведении диализа маленьким детям при невысокой скорости кровотока, часто не соответствующей размерам диализатора.
Ь. Кинетическое моделирование диализа. Формальное трехгочечное кинетическое моделирование диализа было выполнено у детей, и результаты этих расчетов полезны для оценки эффективности диализа и потребления белка (как производного скорости генерации мочевины) в междиализный период Рекомендованное потребление белка у детей выше, чем у взрослых, и влияние неадекватного белкового питания на рост и развитие ребенка является немаловажной проблемой. Технические аспекты кинетического моделирования рассмотрены в главе 2 и полностью применимы в педиатрической практике. Цля правильной оценки необходимо использовать иизкопоточную технику забора проб, а длительность фазы низкого потока крови определяется объемом кро вопроводяших магистралей от иглы или катетера до точки забора. Педиатрические магистрали адекватно заполняются при низком потоке (60 мл/мин) за 17 с мы предполагаем, что это время для младенческих магистралей составит 12 с при скорости кровотока 20 мл/мин. Растущее доверие к применению катетеров в педиатрической практике под
632 IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
нимает проблему рециркуляции, снижающей эффективность диализ измерение рециркуляции описано в главах 2 и 4.
Хотя имеется определенный опыт использования однокамерной Ки нетической модели у детей, она может не подходить для данной по, ляцни. Когда маленькому пациенту проводится эффективный диализ (т. е. Хт/Иогносительно высок), имеется большая вероятность последЦа лизного синдрома «отдачи» с перераспределением мочевины из вНут риклеточного пространства и тканей с относительно низкой перфузи ей. Поэтому при использовании однокамерной модели может проИс. ходить существенная переоценка эффективности диализа и скорости образования мочевины, а двухкамерная модель более точно отражает проводимое лечение. Использование двухкамерной модели предполагает как минимум 60-минутный период эквилибрации после диализа до забора пробы и.чн исследование уровня мочевины в междиализный промежуток, результаты которого экстраполируются с использованием известных формул (Smye et al, 1992).
с. Адекватность диализа. Как и в случае перитонеального диализа, рекомендации по адекватности гемодиализа у детей не отработаны, особенно в отношении влияния адекватности на рост и развитие пациентов. В соответствии с рекомендациями NK1 -DOQI у взрослых минимальная обеспечиваемая доза диализа составляет по Kt/V- 1,2 (однокамерная модель с изменяемым объемом) или уровень снижения мочевины (УСМ, или URR) - 65%. Остаточная функция почек в значительной степени влияет на дозу диализа при ее назначении, особенно у пациентов с небольшой массой зела. Для того чтобы не упустить снижения остаточной функции почек, необходимо регулярно определять СКФ. Если собрать суточную мочу невозможно, пациент должен рассматриваться как не имеющий остаточной функции почек, для того чтобы избежать ошибочного назначения недостаточной .юзы диализа.
Как говорилось выше, синдром «отдачи» может быть выражен у пациентов с небольшим весом после эффективного диализа, в связи с чем показатель KtiИ, определенный достаточным для взрослых, может означать недостаточность диализа для детей. В связи с этим, а также с большей потребностью детского организма в белке, большинство педиатрических диализных центров в своей практике ориентируются на гораздо более высокие показатели KtlV. На практике нетрудно добиться показателя Kt/V, превышающего 1,4 в однокамерной модели, у маленьких детей. Хотя двухкамерная модель представляется болеедостоверной в данной популяции, приемлемые значения KtlVпо сих пор не разработаны.
d Осложнения
(1) Синдром пару шейного равновесия и судороги Младенцы и X ленькис дети более склонны к развитию судорожных припадков в качестве манифестации синдрома нарушенного равновесия в сравнении со взрослыми пациентами. По этой причине скорость кровотока и продолжительность сеанса диализа в ходе нескольких первых цедур обычно ограничиваются. Слишком быстрого выведения м<?ч® вины стараются избегать, выбирая диализатор соответст ву юших р
32. Диализ у младенцев и детей 633
моров для обеспечения клиренса мочевины, равного 3 мд/мин/кг массы тела, скорость же кровотока обычно ограничена калибром сосудистого доступа. Дру> ими мерами предупреждения синдрома нару-. шейного равновесия служат поддержание натрия в диализате на уровне, слегка превышающем плазменный уровень, и профилактическое L введение маннитола (0,5-1,0 г/кг веса) в ходе сеанса гемодиализа.
(2) Гипотензия. Диализная гипотензия и мышечные судороги час-Е то набл юдаюгся при удалении жидкости в объеме свыше 5% веса тела.
L Большая междиализная прибавка в весе отмечается у пациентов с L анурией, находящихся на жидкой диете или при несоблюдении режима подростками, чго приводит к междиализной гипертензии. Объем удаляемой жидкости должен тщательно отслеживаться, поскольку у L детей АД ниже и имеется склонность к гипотензии У младенцев и
I очень маленьких детей резкое падение АД происходит неожиданно,
L поскольку они не могут пожадовагься на недомогание. Снижение ; температуры диализата или проведение изолированной ультрафиль-| трации может облегчить удаление жидкости. При наличии гипоаль-' буминемии внутривенное введение альбумина (0.5-1,5 г/кг) повышает онкотическое давление и улучшает переносимость ультрафильтрации. В ряде случаев единственным способом безопасного удаления жидкости и контроля АД может с гать проведение более частых (чаще чем три раза в неделю) диализов.
к (3) Гипотермия при изолированной ультрафнлы рации. При отсут-L степи циркуляции подогретой диализирующей жидкости экстракорпоральная система выполняет функцию радиатора, охлаждая кровь г и тело ребенка. При диализе, а особенно при изолированной ультра-k фильтрации, должна отслеживат ься центральная темпера гура тела
III. Ведение папистов с ТХПН в педиатрической практике
А. Питание. Для нормального роста и развития детей с ТХПН им необходимо обеспечить всесторонне сбалансированное питание. Рекомендованная энергетическая ценность питания зависит ог возраста ребенка и может не отлича i ься о г таковой у здоровых сверстников Младенцам рекомендуется приблизительно 100 ккал/кг/сут. Столь высокая погрсбпость может потребовать назначения пищевых добавок перорально или через зонд, такое питание может проводиться одновременно с ПЦПД в ночное время. Попытки обеспечить более интенсивное, чем рекомендуется в данном возрасте, питание для ускорения роста н развития пациента обычно неэффективны и приводят к ожирению. В то же время недостаточная прибавка в весе является показанием к повышению энергетической ценности питания. У старших детей рекомендованное потребление энергии колеблется от 40 до 70 ккал/кг/cyi в зависимости от возраста и степени активности.
Потребность в белке зависит от возраста ребенка и превышает таковую У взрослых людей. Рекомендованное потребление белка за день у гсмодиа-лизпых пациентов на 0,4 г/кг/сут превышает показатель у здоровых сверстников. У пациентов на перитонеальном диализе потребность в белке выше, поскольку необходимо компенсировать потери белка с диализатом, довольно существенные у младенцев и детей, начинающих ходить. Поэтому со-
634 IV Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
всем маленькие пациен гы должны получать белка на 0,7 0,8 i/кг/сут больше, чем их здоровые сверстники, кроме того, должен осуществляться постоянный мониторинг адекватности белкового обмена. Опыт применения перитонеального раствора, содержащего аминокислоты, ограничен, хотя некоторые пациенты находились на такой терапии до года.
Назначение водораст воримых витаминов - рутинная практика при лечении детей с ХПН. Жирорастворимые витамины не назначаются, поскольку в связи со снижением клиренса витамина А может развиться его гилервита.мнноз-из поливитаминных препаратов должны подбираться соответст вующие. Диетическое погребление цинка и меди претставггястся недостаточным у педиатрических пациентов на перитонеальном диализе, при проявлении дефицита микроэлементов требуется назначение соответствующих препаратов.
В педиатрической практике трудно добиться ограничения потребления жидкости, натрия и калия, однако такие ограничение обычно не рсбуюгся при лечении перитонеальным диализом У гемодиализных пациентов строгость ограничений зависит от величины остаточной функции почек, при анурии такие ограничения могут быть довольно тягостными, поскольку приходится строго ограничивать потребление натрия, фосф ра. кадия и жидкости. Например дневное потребление жидкости у младенцев с анурией должно быть ограничено 400 500 мл/м’, при этом необходимо обеспечить все пищевые потребности ребенка.
Энтеральные питательные смеси, разработанные для взрослых, у маленьких детей надо использовать с осторожностью. Например после приема некоторых препаратов с избыточным содержанием магния описана гипср-магниемия (Sherbotic ct al, 1999).
В. Гипертензия. У дегей на перитонеальном диализе гипертензия обычно связана с неправильно подобранной концен грацией глюкозы в перитонеальном растворе наряду с избыточным потреблением на трия; обычно такая ситуация устраняется соблюдением листы и обучением родителей в отношении подбора растворов, контроля веса и АД на дому. У гсмодиа-лизных пациентов гипертензия встречается нередко и обусловлена неадекватным удалением жидкости па диализе, а также несоблюдением ограничений по натрию и жидкости. Пациентам, у которых сохраняется гипертензия даже при увеличении диализного времени, можно попытаться удалить избыток жидкости при изолированной ультрафильтрации или при сниженной температуре диализата. При постоянном нарушении режима требуются консультации диетолога и психолога для пациента и членов семьи, поскольку такая ситуация у части больных может быть проявлением серьезной реакции на бочезиенное состояние. Если модификация диализ* ной программы не обеспе швает адекватного контроля АД, показано назначение гипотензивной терапии. Все гипотензивные препараты, применяющиеся в общей практике, могут с успехом использоваться в педиатрии, дозы отрабатываются в зависимости от возраста и целевого АД, неоох°' димо частое уточнение дозировок.
С. Анемия. У детей, находящихся на лечении гемодиализом, анемия отмечается чаще, чем у взрослых Дети весьма неплохо отвечают на лечение эритропоэтином; показания к назначению препарата, способы введения
32. Диализ у младенцев и детей 635
возможные осложнения такие же, как в обшей практике. Некоторые центры используют интраперитонеальное введение эритропоэтина и сообщают о хороших результатах (Kausz et al, 1999). Дозы в расчете на khjoi рв.мм веса у детей обычно выше, чем у взрослых Дефицит железа и повторные эпизоды перитонита в значительной степени снижают эффективность лечения. в ряде случаев проблемой становится и несоблюдение программы лечения Обычно требуется назначение препаратов железа - внутривенных или пероральных; у очень маленьких пациентов потери крови в контуре экстракорпоральной циркуляции, особенно при частом проведении диализа, являются одной из основных причин дефицита железа. Терапия андрогенами, изредка использующаяся у взрослых, детям противопоказана, поскольку может приводить к преждевременному закрытию эпифизов.
D. Рост Предпринято несколько долгосрочных исследований, посвященных проблеме роста детей, лечащихся ПАНД или АПД. Первичные данные показали, что пациенты на перитонеальном диализе опережают в росте своих сверстников на гемодиализе, однако контролируемые исследования не проводи пись. У детей на ПАПД и АНД улучшение роста было связано со снижением степени выраженности гиперпаратиреоза. Дру| ие авторы приписывали эффект ускорения роста улучшению приема пищи, однако, как уже отмечалось, избы точное питание обычно не дает преимуществ.
1. Рекомбинантный человеческий гормон роста (рчГР). Имеются доказательства того, что лечение рчГР ускоряет рост детей с ХПН, находящихся на диализном лечении правда, не столь активно, как у детей с ХПП, еще не получающих диализа. Обычная доза составляет 0.05 мг/кг/сут или 30 МЕ/м?/нед. в виде ночной подкожной инъекции. Имеются и другие программы лечения, в том числе интраперитонеальное введение или инъекции через день. Необходимость введения рчГР после трансплантации почки - вопрос противоречивый некоторые авторы считают, что такая терапия может ускорять отторжение трансплантата.
2. Ацидоз. Ацидоз - распространенная проблема у детей с ТХПН, более остро стоящая у гемодиализных пациентов. Хронический ацидоз может замедлять рост, влияя на систему «гормон роста/ннсулиноподобный фактор роста-1», а также оказывая катаболическое воздействие на безжировую массу ге.ча Некоторым пациентам помогает повышение содержания бикарбоната в диализате и назначение бикарбоната или цитрата натрия перорально с целью поддержания концентрации бикарбоната в сыворотке на уровне не менее 22 мэкв/л.
Е. Почечная остеодистрофия В большинстве случаев почечной дистрофии у детей на ПАПД или АПД можно избежать, четко отслеживая сывороточные концентрации кальция, фосфора, паратиреоидного гормона и щелочной фосфатазы Необходимо постоянно регулировать дозы препаратов кальция и кальцитриола для повышения концентрации кальция до Уровня, необходимого для излечения фиброзного остеита Гиперфосфатс мия контролируется диетическим ограничением фосфатов и назначением фосфор-связывающих препаратов в дозах, соответствующих возрасту ребенка Ограничение потребления фосфора у де, ей на фоне повышенной потребности в белке затруднительно, мы обычно применяем бедные фосфо-
636 IV Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
ром питательные смеси и избегаем молока Потребление фосфора д0 но ограничиваться 300-400 мг/сут у младенцев и 500-1000 мг/сут у Дет * В качестве фосфор-связывающих препаратов используются ацетат и ка бонат кальция. Использования препаратов алюминия лучше избегать скольку дети с почечной недостаточностью весьма склонны к развитию a.4f0 миниевой токсичности. Уровень щелочной фосфатазы изменяется с воЗГ)а стом, при интерпретации результатов необходимо зто учитывать.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Сорро R. et al Providing the right stuff feeding children with chronic renal failu P J Nephrol 1998;! 1:171 176.
Donckerwolcke R, et al Renal replacement therapy in children. In: Jacobs C, et a eds. Replacement of renal function by dialysis, 4th ed. Dordrecht: Kluwer Academic, 1996.
Ellis EN, et al Lsc of pump-assisted hemofiltration in children with acute renal failure. Pediatr Nephrol 1997; 11:196-200.
Fine RN, Alexander SR, Warady BA. CAPDICCPD in children, 2nd ed. Boston Kluwer Academic. 1998.
Kari JA, et al. Outcome and growth of infants with severe chronic renal failure Kidney Int 2000;57:1681 1687.
Kausz A. et al Intraperitoneal erythropoietin in children on peritoneal dialysis A study of pharmacokinetics and efficacy. Am J Kidney Dis 1999:34:651-656 Lieberman KV Pediatric continuous arteriovenous hemofiltration. In: Nissenson AR, et al, eds. Clinical dialysis, 3rd ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1995.
Lilien M, et al Hypcrhomocyst(e)inaemia in children with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1999; 14 366-368.
Mendley SR, et al. Measurement of peritoneal dialysis delivery in children. Pediatr Nephrol 1993;7:284-289.
Mendley SR. Majkowski NL. Peritoneal equilibration test results are different in infants, children, and adults. J Am Soc Nephrol 1995;6:1309-1312.
North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) 1999 Annual Report, EM.MES Corp, Potomac, MD, 1999.
Schaefer F. et al. Peritoneal transport properties and dialysis dose affect growth and nutritional status in children on chronic peritoneal dialysis. Mid-European Pediatric PD Study Group J Am Soc Nephroi 1999; 10 1786-1792.
Sherbotie JR, Terrill C. Risk of hypermagnesemia in children with chronic renal insufficiency receiving enteral feedings formulated for adults with renal failure J Am Soc Nephrol 1999; 10:88 (abstr).
Smyc SW, et al. Paediatric haemodialysis: estimation of treatment efficiency in the presence of urea rebound. Clin Phys Physiol Meas 1992;13:51-62.
Warady BA, ct al. Optimal care of the pediatric end-stage renal disease patient on dialysis. Am J Kidney Dis 1999;33:567-583.
Zempsky WT, et al. Lidocaine iontophoresis for topical anesthesia before intravenous line placement in children. J Pediatr 1998;132:1061-1063.
Internet References
ESRD in children. Links and guidelines (http.//www hdcn.com/crf/kids)
33. Сердце и система циркуляции
Энтони Д. Николлс
I Значимость проблемы. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в популяции диализных больных растет, в первую очередь, вследствие повышения частоты обычных факторов риска а геросклероза, особенно гипертензин и диабета. Факторы, специфические для уремии, такие, как три-гзинернлемия, гиперпаратиреоз кальцификация сосудов, аномалии кальцие-BO-фосфорного обмена, повышение уровней гомоцистеина, уратов и оксалатов. также могут играть определенную роль. У многих диализных пациентов имеется повышение сывороточною уровня медиаторов воспаления, таких, как С-реактивный белок, что сочетается с повышением риска сердечно-сосудистой патологии и атеросклероза. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) эндемична для диализных пациентов, а эта патология известна в качестве явною фактора риска смерти от сердечно-сосудистой патологии Для сравнения факюров риска развития сердечно-сосудистой патологии у пациентов на гемодиализе и перитонеальном диализе были проведены хорошо разработанные достоверные исследования. Однако данные диализных регистров в Северной Америке и Европе показывают, чго сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти как у пациентов на гемодиализе, так и у больных на перитонеальном диализе.
II. Гипертензня. Гипертензия выявляется более чем у 80% пациентов с почечной недостаточностью в момент начала диализного лечения и служит основным звеном патогенеза как атеросклероза, так и сердечной недостаточности. Лечение гипертензии описано в главе 26.
III. Гиперлипидемия (см. также гл. 21)
А 1ри1 лицеридемия
1. Частога и этиологические факторы. Около трети диализных пациентов страдают триглнцеридемиеи с уровнями триглицеридов в диапазоне or 200 до 300 мг/дл. а в некоторых случаях - до 600 мг/дл. Первопричиной такого состояния является дефицит липопротеинлипазы. приводящий к снижению липолиза богатых триглицеридами липопротеидов (липопротеидов очень низкой плотности - ЛГ1ОНП). Насыщение триглицерида-ми липопротеидов низкой плотности (Л НН) позволяет предполагать также наличие дефицита печеночной липазы. Такой дефект усугубляется приемом (3-блокаторов, богатой углеводами дисгой, абсорбцией глюкозы из перитонеального диализата, использованием ацетатного диализа, применением гепарина и снижением печеночною кровотока вследствие сердечной недостаточности. Сопутствующие аномалии включают снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛВ11) повышение остаточного хиломикрона и липопротеидов промежуточной плотности, а также снижение уровня аполипопротеина A-I (апоА-1)
2. Диагноз. Пробы крови для определения уровня триглицеридов должны забираться до введения гепарина (гепарин стимулирует действие ли-
640 V. Специфические проблемы, относящиеся к различным системам opi анов
попротеинлипазы) и не менее чем через 12 ч после еды. У пациентов перитонеальном диализе присутствие глюкозы в брюшной полости На ред забором проб крови не позволяет провести истинное исследован'0' «натощак», но в общей практике приостановка диализа не используете *
3. Лечение Ся
а. Показания Повышение плазменной концентрации триглицерНчов является независимым фактором риска коронарной болезни в популяции, зги данные можно экстраполировать и на диализных па циентов. Гипертензия и курение тем не менее являются более мошнь мн факторами риска, поэтому нельзя переоценивать значение Триглице-ридемии, которая обычно ограничивается средней степенью выраженности. Энтузиазм в лечении должен увеличиваться с ростом сыворо-точной концентрации триглицеридов.
Ь. Диета. Все диализные пациенты должны придерживаться диетических рекомендаций, описанных в главе 23. Эти рекомендации включают соотношение II насыщенных и ненасыщенных жиров, умеренное ограничение общего потребления углеводов и ограничение очищенных углеводов. Алкоголь противопоказан в любых количествах. Несмотря на умеренно выраженную недостаточность питания, отмечающуюся у большинства диализных пациентов, может отмечаться ожирение, особенно среди пациентов на перитонеальном диализе Ожирение - очень нежелательное состояние, поэтому лая достижения идеальной массы тела может потребоваться ограничение калорийност и диеты
Потребление рыбы или рыбьего жира (омега-3-жирных кислот) снижает и уровень триглицеридов, и способность тромбоцитов к агрегации. Преимущества такой диеты остаются предположением поскольку .мало кто соблюдает ее длительно.
с. Медикаменты. Не существует доказательств полезности приема препаратов, снижающих уровень т риглицеридов, применительно к диализным пациентам, тем нс менее большинство клиницистов нс склонно мириться с высокой триглицеридемией. Препараты группы фнбра-тов (клофибрат. безафибрат. гемфиброзил, фенофибрат) повышают активность липонротеинлипазы. поэтому вполне логично использовать их при т риг лицеридемии. Клофибрат особо токсичен при почечной недостаточности и в любом случае является устаревшим препаратом Безафибрат, фенофибрат и гемфиброзил удаляются в основном почками и диализом, поэтому у диализных нацией гов применяются в дозах, сниженных на 25%. Даже при лом может развиваться миопатия. по" этому необходимо отслеживать уровень мышечных энзимов Хотя при умеренном повышении уровня ЛВП происходит снижение уровня триглицеридов. снижение частоты сердечной патологии при этом не ||а' блюдается.
d. Физические упражнения. Физические упражнения очень полезны диализным больным они приводят к снижению уровня триглинер11'
дов и улучшают самочувствие.
е. Отказ от медикаментов, усугубляющих трнгляцеридемию Наио лее значимы в этом смысле р-блокаторы При наличии у диализных
33. Сердце и система циркуляции 641
пациентов триглицеридемии 0-блокаторы могут быть заменены другими препаратами, не повышающими уровень липидов.
Г. Ограничение нат рия и волы у паннен iob на перитонеальном диализе. Использование перитонеальных растворов с высоким содержанием глюкозы для повышения уровня ультрафильтрации приводит к повы шению абсорбции глюкозы и усугублению триглицеридемии у склонных к ней пациентов. У таких пациентов ограничение потребления жидкости позволяет ограничить объем ультрафильтрации и соответствен но уровень глюкозы в диализате
g. 4pvi ие факторы. Результаты предварительных исследований позволяют предположить, что использование высокопроницаемых диализных .мембран способствует снижению уровня триглицеридов (Josephson et al. 1991); если это и так, то механизм неизвестен. Не все исследователи обнаруживают подобную зависимость (House et al, 2000). Сообщается, что перевод с обычного на низкомолекулярный гепарин приводит к снижению уровня холестерина и оказывает благоприятное воздействие на сывороточные уровни аполипопротеинов (Schneider and Schmidt. 1991).
В Сывороточные концентрации аполипопротеинов. Профиль аполипопротеинов у диализных больных может быть аномальным даже на фоне нормальных ровней холестерина и триглицеридов. ЛпоЛ-l и апоА-П обычно снижены, в го время как аиоВ, anoC I, апоС-П, апоС-ТП и апоЕ повышены. Регулярные исследования при прогрессировании ХПН от консервативной стадии до диализа показывают, что аномалии аполинопро теинов предшествуют нарушениям липидного профиля' в идеальном случае терапия должна быть направлена на нормализацию и белкового, и липидного обмена.
С. Переокнсление липидов. Считается, что повышенное перекисное окисление липидов ускоряет развитие атеросклероза. Это может быть отчасти связано со снижением активности антиоксидантных ферментов крови, а также со снижением внутриклеточного уровня аскорбиновой кислоты и токоферола.
D Гиперхолестеринемия. Уровень холестерина у диализных пациентов обычно нормальный. Низкий уровень холестерина свидетельствует о недостаточности питания и сочетается с повышенной смертностью Даже при нормальном содержании обшего холестерина уровень холестерина ЛВП чаще снижен. Медикаментозная терапия требуется менее чем 16% пациентов. но диета, богатая по.типенасыщенными жирными кислотами, с ограничением насыщенных жирных кислот и холестерина полезна всем пациентам Секвестраиты (вещества, повышающие секрецию) желчной кислоты практически не применяются у диализных пациентов; они могут Усугублять григлицеридсмию. изменять абсорбцию лекарственных препаратов и приводить к метеоризму и запорам. Исследуется эффективность ингибитора релуктазы гидроксимегилглюгарового коэнзима А - симвастатина -'у диализных пациентов, обычная доза составляет 10-40 мг/сут. Побочные эффекты, за исключением повышения уровня трансаминаз у некоторых пациентов, редки. Обычно отмечается 25% снижение уровня три
642 V Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
глицеридов при одновременном повышении ЛВП и апоА-I, а также сниж ние уровня общего холестерина.
IV. Ишемическая болезнь сердца
А. Факторы риска и профилактика. Факторы риска развития атероСкле роза у диализных пациентов многочисленны (табл. 33-1). Стратегия пр0" филактикм ясна, как можно более активное лечение гипертензии, отказ от курения, контроль фосфатсмии с применением фосфор-связывающих пре паратое и диетических мероприятий, своевременное рассмотрение необходимости паратиреоидзктомин при неэффективности терапии кальццгри0. лом и нарастании признаков паратиреоза, здоровая диета и физическая активность. Средств для снижения уровня С-реактивного белка и другИх медиаторов воспаления не известно. В исследованиях на животных показа ноантиатсросклсротическое действие диеты на основе соевого белка. В США смертность среди диализных пациентов азиатского происхождения низкая Предполагается, что это связано с соевой диетой. Назначение витамина Е позволяет снизить окисление ЛНП у диализных пациен юв (Islam ei al, 2000), а также снизить выраженность окислительных процессов, связанных с лечением препаратами железа (см. гл. 27). Однако витамин Е ле нашел широкого применения с этой целью. Повышение сывороточного уровня гомоцистеина лишь отчасти устраняется при лечении фолиевой кислотой, пиридоксином или витамином В|}. Показано, что повышение дозы фолиевой кислоты до 2,5 мг/сут не дает дополнительного эффекта. Более обешаю-
Таблица 33-1. Факторы риска атерогенеза при терминальной почечной недостаточности
Гипертензия
Курение
Сахарный диабет
Резистентность к инсулину (при почечной недостаточности, не связанной с диабетом)
Липидные аномалии
Т риглицеридемия
Снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности
Снижение уровня апоэнзима А-1
Гиперхолестеринемия у пациентов с нефротическим синдромом в анамнезе
Кальцификация сосудов
Диабет
Г иперпаратиреоз
Повышение фосфорно-калышевого произведения
Повышение сывороточного уровня гомоцистеина
Повышение сывороточного С-рсактивного белка
'.’Повышение плазменных уровней уразов и оксалатов
?Свободные радикалы
?Полиамины
33. Серлпе и система циркуляции 643
щим методом коррекции гомоцистеинемии является внутривенное введение фолиевой кислоты и пиридоксина. Такая терапия позволила добиться снижения уровня гомоцистеина до 12 мкмоль/л у 37% гемодиализных пациентов и нормализации уровня гомоцистеина у 78% пациентов (Touam ct al, 1999). Эти результаты требуют подтверждения, необходимо дождаться результатов диализного лечения. Yeun и Kaysen в 2000 году опубликовали исключительный обзор литературы, касающейся окисления липидов, маркеров воспаления и гомоцистеинемии при хронической почечной недостаточности.
В. Лечение стенокардии. Медикаментозное лечение стенокардии у диализных пациентов не от личается от такового в общей популяции. Применяется поэтапное назначение нитратов, пролонгированных нитропрепаратов, кальциевых и p-блокаторов. Дозы нитратов у диализных пациентов -обычные.
1. Роль анемии. Коронарная патология часто проявляется развитием стенокардии при падении гемоглобина ниже критического уровня В таких случаях требуется назначение эритропоэтина юи регулярных переливаний крови для поддержания гематокрита выше уровня, при котором возникает стенокардия.
2. Стенокардия в ходе диализа. П ри лечении пациентов, у которых стенокардия развивается в ходе процедуры гемодиализа, имеется немало возможностей. Рутинно должен использоваться кислород назально. 11ри возникновении стенокардии на фоне гипотензии первичные терапевтические мероприятия должны быть направлены на повышение АД (подъем ножного конца кровати, введение жидкости). Нитроглицерин под язык можно назначать сразу после нормализации АД. Необходимо уменьшить скорость кровотока и остановить ультрафильтрацию до разрешения приступа стенокардии. Если стенокардия развивается без существенного изменения АД. первой мерой служит назначение нитроглицерина сублингвально. При этом нельзя забывать о возможности падения АД, поэтому пациент должен быть переведен в лежачее положение
Полезно применение за 1 ч ло диализа нитроглицериновой мази. Эффективным можс! быть и прием перед диализом 0-блокаторов. нитратов, блокаторов кальциевых каналов: назначать их надо с осторожностью, поскольку вероятность развития гипотензии при этом возрастает. При назначении перед диализом кальциевых блокаторов предпочтительным препаратом является дилтиазем, поскольку в сравнении с верапамилом он оказывает меньшее воздействие на сердечную проводимость и сократимость, а в сравнении с нифедипином - менее выраженное сосудорасширяющее воздействие.
С. Аортокоронарное шунтирование н аш нопластика Диализные пациенты со стенокардией не поддающейся медикаментозной терапии, не должны исключаться из кандидатов на оперативную реваскуляризацию из-за наличия почечной недостаточности. Хотя данных об улучшении выживаемости пациентов с почечной недостаточностью после хирургического лечения ишемической болезни сердца нс имеется, улучшение симптоматики вполне достижимо. Однако в последних сообщениях отмечается, что уро
644 V. Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
вень периоперационной смертности у диализных пациентов с выраженн0-патологией со стороны сердца (класс IV по классификации New York Heart Association) достигает 20%. Если данные неиивазивных исследований «щ детельствуюг о выраженном поражении функции левого желудочка, хирув гическос лечение обычно не показано.
Результаты транслюминальной коронарной ангиопластики у диализ ных пациентов неутешительны. Положительная динамика непосредственно после вмешательства наблюдается практически в 100% случаев, цо Чс, рез 6 месяцев отмечается возобновление стенокардии с ангиографическими признаками агрессивного рестеноза.
Рутинные нагрузочные тесты диализным больным не показаны, поэтому отбор в кандидаты на оперативную реваскуляризацию осуществляется практически самими пациентами в зависимости от выраженности симптоматики. 11аииентам без симп гомат ики ишемии, но с наличием в анамнезе инфарктов миокарда или стенокардии, готовящимся к пересадке почки, показано проведение исследования с физической нагрузкой, поскольку при пересадке почки отмечается высокая частота периоперационного инфаркта миокарда.
Риск проведения коронарной артериографии у диализных пациентов не выше, чем в обшей популяции. Обычно после артериографии проводится сеанс диализа для удаления осмотически активных рентгеноконтрастных веществ, правда, полезность такой практики нс доказана. Пре- и послеоперационное ведение диализных пациентов, подвергающихся операциям на сердце, не отличается от такового при других больших операциях.
D. Диализ у пациешов после острого инфаркта миокарда. Диализ должен проводиться с использованием всех мер, направленных на профилактику гипотензии (см. гл. 17). При низком уровне гематокрита показаны перели вания крови до достижения уровня 33-36%.
V. Болезни перикарда. Перикардит является причиной смерти у 3-4% диализных пациентов, т. к приводит к тампонаде, аритмиям и сердечной недостаточности. Перикард» гы подразделяются на уремические и связанные с диализом
Л. Уремические перикардиты. Уремический перикардит встречается не только у пациентов на поддерживающем диализе. На сегодняшний день, когда получила широкое распространение стратегия раннего начала диализа, перикардиты стали редкой патологией. Наличие перикардита является абсолютным показанием к началу диализного лечения.
В. Перикардиты, связанные с диализом. Перикардиты, связанные с диализом, определяются как заболевание, встречающееся у пациентов на поддерживающем программном диализе.
1. Этиология. В качестве этиолошческих факторов предполагаются ин-теркуррентные бактериальные или вирусные инфекции, гиперкатаболизм. объемная перегрузка, урикемия и недостаточность питания Некоторые из этих факторов могут играгь роль пускового механизма, но в основ* ном все они являются признаками недостаточности диализа - основной причины развития перикардита у диализных пациентов.
2. Диагноз. Диа|ноз обычно основывается на выяв зении шума тренИ перикарда у пациентов с болями в грудной клетке. Реже псрикарДиТ у)0
33. Сердце и система циркуляции 645
жет манифестироваться возвратной гипотонией в ходе диализа или выявляться при УЗИ у пациентов без симптоматики.
3. Лечение
а. Мониторинг. Небольшой выпот в перикарде (менее 100 мл), не про являющийся клинически, не столь редкая находка у темодиализных пациентов Такая ситуация не требует лечения. Проблемой является выявление угрожающей тампонады сердца. Пациенты с симптоматикой перикардита подлежат повторным эхокардиографическим исследованиям для оценки динамики объема выпота в перикарде. Эхокардиография не позволяет дифференцировать наличие тампонады как таковой Парадоксальная пульсация при тампонаде может отсутствовать, но необъяснимая гипотензия в ходе диализа может стать ключевым симптомом угрожающей декомпенсации кровообращения.
Ь. Интенсификация диализа. Первым средством является интенсификация диализной программы, обычно - за счет повышения частот ы диализа до 5 и даже 7 сеансов в неделю на срок в 2-4 недели В отличие от уремического перикардита, быстро проходящего после начала диализной терапии, перикардит, связанный с диализом, не столь легко поддается лечению. Необходим чет-кий контроль степени гидратации и адекватности питания. После устранения перикардита можно вернуться к прежней диализной программе, приняв меры, направленные на повышение ее эффективности. В некоторых случаях бывает полезен перевод пациентов на перитонеальный диализ.
с. Медикаменты. Контролируемые исследования эффективности индометацина и других противовоспалительных препаратов не выявили их благоприятного воздействия на интенсивность боли или на количество выпота; такое лечение при перикардите не показано Точно так же неэффективно лечение кортикостероидами - системное или интра-перикардиальное.
d. Хирургическое дренирование. Тампонада перикарда может развиваться быстро и неожиданно, поэтому несвоевременное определение показаний к дренированию полости перикарда может быть фатальным .для пациента. Следовательно, постоянный эхокардиографический мониторинг объема выпота в перикарде является жизненно необходимой мерой Хирургическое дренирование посредством субксифоидной (подмечевидной) псрикардиосгомии должно проводиться при достижении объема выпота 250 мл (заднее эхонсга гивное пространство более I см) даже при отсутствии гемодинамических нарушений. Дренирование абсолютно необходимо при развитии тампонады.
(1) Субксифондиая пернкардиостомия. Является методом выбора и заключается в установке под местной анестезией дренажа с широким просветом в полость перикарда. Дренаж оставляют на несколько дней до прекращения отделения выпо та. Введение стероидов местного действия (например триамсинолоиа) не требуется и может повышать риск инфицирования.
(2) Перикардиоцентез или пункция перикарда, опасен и применяется только в качестве неотложной меры при развившейся тампонаде.
646 У. Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
Геморрагически выпот плохо отделяется по игле, существует опасность ранения коронарных артерий или сердца и развития аритмии
(3) Передняя пернкардэктомня. Некоторые клиницисты предпочитают этот метод, однако потребность в общем наркозе и торакотомии подвергает пациента неоправданному риску, поскольку особы* преимуществ в сравнении с субксифоидпым дренированием данная методика не имеет.
С. Сдавливающий (констриктивный) перикардит. Сдавливающий пери-кардит встречается редко и развивается в исходе перикардита, связанного с диализом, или как манифестация патологии перикарда. Констриктивный перикардит может протекать под маской застойной сердечной недостаточности; для дифференциальной диагностики оптимальным методом является катетеризация правых отделов сердца. Даже после этого диагноз может оставаться сомнительным, и только результаты тотальной перикардэкто-мии позволяют сделать окончательный вывод.
D. Гнойный перикардит. Встречается в виде осложнения септицемии, чаще всего связанной с инфицированием сосудистого доступа. В таких случаях, помимо антибактериальной терапии, часто требуется передняя перикард-эктомия.
Е. Риск проведения диализа у больных с нернкар тигом. При перикардите повышена опасность кровотечения, аритмии, гипотензии и тампонады при проведении диализа, а интенсификация диализной программы с ежедневным диализом создаст дополнительные сложности - возможность развития дегидратации, гипокалиемии и гипофосфатемии.
1. Кровотечение. В данной ситуации из-за опасности усиления перикардиального кровоизлияния и ампонады должен применяться безгепарнновый диализ.
2. Аритмии. Риск развития аритмии в ходе диализа повышен вследствие вовлечения сердечного водителя ритма в воспалительный процесс. Необходим мониторию сердечного ритма в ходе диализа и контроль уровня калия в крови.
3. I инотензня и тампонада сердца. Риск гипотензии увеличивается только тогда если выпот имеет место; гипотензия в этих условиях может отражать развитие тампонады сердца и усугубляться снижением наполнения сердца сопровождающим снижение внутрисосудистого объема.
4. Дегидратация. Дегидратация часто встречается при ежедневной. нн-тенсивной диализной программе. Должен применяться контроль ультрафильтрации для предупреждения снижения веса пациента за пределы клинически детерминированного целевого «сухого» веса.
5. Гипокалиемия и гипофосфатемия. Если додиализный уровень этих минеральных веществ (К и Р) низок или находится на нижней границе нормы. эти нарушения полностью предупреждаются добавлением в диализирующий раствор калия (до 4,0 мэкв/л) и/или фосфора (около 1,3 ммоль/л)-
6. Метаболический алкалоз. Если не снизить соответствующим образом уровень бикарбоната в диализирующем растворе, ежедневный диализ может ускорить развитие метаболического алкалоза. Большинство современных диализных аппаратов могут приготовлять диализируют1111 раствор с уровнем бикарбоната 25 мМ или меньше.
33. Сердце н система циркуляции 647
VI. Дисфункция и гипертрофия левого желудочка
А. Гипертрофия левого желудочка. У диализных пациентов гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) связана с риском преждевременной смерти, сердечных осложнений, диализной гипотензии, аритмий. Увеличение объема левого желудочка встречается чаще всего, однако могут быть обнаружены более тонкие нарушения систолической и диастолической функций. Гипертрофический ответ иа хроническое растяжение камеры левого желудочка может быть неадекватным вследствие гиперпарагиреоидизма нли дефицита витамина D. Для диализной популяции ГЛЖ, возможно, является более важной детерминантой выживания, чем наличие ишемической болезни сердца и может лучше поддаваться терапевтическому воздействию.
В. Различия между сердечной недостаточностью и nepei рузкон жидкостью. Краеугольным камнем в оценке проблем дисфункции левого желудочка у диализных пациентов является дифференциальный диагноз сердечной недостаточности и перегрузки жидкостью. В тяжелых случаях различие провести несложно, например после острого обширного инфаркта миокарда быстрое появление отека легких без изменения веса тела явно связано с сердечной недостаточностью, в то время как такое состояние, развившееся у молодого пациента с анурией после избыточного потребления жидкости, скорее всего, связано с перегрузкой жидкостью. На практике эти факторы сочетаются у одного пациента. Недавно были предприняты попытки использования ультразвуковой сонографии полой вены и измерения уровня циркулирующего предсердного натрийуретического пептида с целью оценки объема циркулирующей жидкости, но ни один из этих методов нс смог заместить собой клинического суждения. Недостаточный подъем гематокрита (измеряемого встроенным оптическим или ультразвуковым датчиком) во время диализа - более надежный ключ к обнаружению состояния гипергидратации.
С. Патогенез дисфункции левого желудочка. Потенциально каузальные факторы дисфункции левого желудочка у диализных пациентов перечислены в табл. 33-2.
D. Диагноз. Эхокардиография является значительно более чувствительным методом в отношении диагностики ГЛЖ, чем рентгенография или электрокардиография. Повышение ригид! ости желудочка, ведущее к нарушению диастолической функции, может быть выявлено допплеровскими методами.
Е. Предупреждение дисфункции и гипертрофии левого желудочка
1. Контроль артериального давления н баланса жидкости. Необходимо агрессивное лечение гипертонии начиная с ранних стадий поражения почек. У пациен тов с аиуриеи целевой сухой вес должен постоянно пересматриваться для того, ч тобы минимизировать хронический эффект едва различимых степеней перегрузки жидкостью. У пациентов на гемодиализе избыточное накопление жидкости (более 3—4 кг) явно связано с увеличением смертности от сердечно-сосудистых причин. Если пациенты не могут ограничить потребление натрия и жидкости в междиализный период может быть необходим перевод с гемодиализа на перитонеальный диализ.
648 У. Специфические проблемы, относящиеся к раз ичиым системам органов
Таблица 33-2. Факторы, ведущие к дисфункции левого желудочка н/нли его 1инертрофии у диализных нациен тов
Г ипертензия
Перегрузка жидкостью
Анемия
Ишемическая болезнь сердца
Артериовенозная фистула
Кальцификация миокарда
Системные заболевания (например амилоидоз, полиартрит, склеродермия)
Уремия
2. Артериовенозные фистулы и сосудистые протезы. Хотя существование фистулы на предплечье порой привозит к развитию высокого сердечного выброса, эта проблема чаще встречается у пациентов с брахиальной фистулой на плече. Пристальное внимание необходимо обращать на размер накладываемого анастомоза во время формирования AV-фистулы. Брадикардия, наблюдающаяся при пережатии фистулы или сосудистого протеза пальцем, заставляет предположить, что артериовенозный шунт серьезным и патогенетическим образом способствует повышению сердечного выброса - симптом Бренхема (Branham’s sign). Этот тест специфичен, а отсутствие брадикардии при окклюзии фистулы или протеза, без сомнения, дает повод отвергнут ь причинно-следственную связь существования фистулы и развития сердечной недостаточности.
3. Аиемня. Роль анемии в развитии ГЛЖ и пос тсдуюшей сердечной недостаточности прояснилась с началом применения эритропоэтина. Только если артериальное давление успешно кон гролируется, поддержание гемоглобина на уровне 10 r/дл ичи более в конце концов приводит к снижению массы и объема левого желудочка и кардио торакальное соотношение при рентгенографии грудной клетки сокращается. Похоже, что регрессия ГЛЖ приносит большую пользу в отношении снижения смертности от сердечной недостаточности и риск смерти, равно как и частота случаев госпитализации, снижаются при высоком уровне гемоглобина (Ma et al, 1999).
F. Лечение
1. Острый отек легких. Острый отек легких у диализных больных обычно является результатом перегрузки жидкостью на фоне скрытен дисфункции левого желудочка. Роль перегрузки жидкостью легко выясняется при рассмотрении диализного графика веса пациента. Реже отек легких появляется не на фоне избыточного набора веса, и это более специфично для развития инфаркта миокарда, перикарди та или ино! да эндокардита.
Неотложные мероприятия начинаются с обычного в таких случаях лечения. У пациентов с явным повышением постнагрузки сердца (что проявляется похолоданием и цианозом периферии) назначаются нитраты в трансдермальной, пероральной или внутривенной форме, несмотря на
33. Сердце и система циркуляции 649
то, что систолическое АД может быть ниже 100 мм рт. ст. Необходима срочная ультрафильтрация - изолированная (см. гл. 10) или в ходе диализа, а у пациентов на перитонеальном диализе - использование раствора с высоким содержанием глюкозы и циклера.
После ус гранения острой ситуации необходимо пересмотреть сухой вес пациента Часто острый отек легких развивается после заболеваний, связанных с повышенным катаболизмом, когда пациент худеет, а вес его остается прежним, что приводит к скрытой гипергидратации
2. Хроническая сердечная недостаточность
а Общие моменты. Лечение хронической сердечной недостаточности у диализных пациентов связано с определенными сложностями. Балансирование между дегидратацией с симптоматической гипотензией, с одной стороны, и перегрузкой жидкостью с опасностью отека легких, -с другой, требует определенного искусства, а симптоматическая гипотензия в начале гемодиализа стала даже большей проблемой, делающей успешное лечение многих пациентов гемодиализом невозможным; в таких случаях необходимо рассматривать возможность применения перитонеального диализа, при котором проще обеспечить постоянство веса пациента.
Ь. Лекарственная терапия. В некоторых случаях полезны сердечные гликозиды, но их применение повышает опасность развития аритмии. Нагрузочная лоза дигоксина должна быть уменьшена наполовину, а первичная поддерживающая доза составляет до 0,0625 мг через день. Лечение должно проводиться под контролем определения уровня препарата в крови через 12 ч после приема. Ингибиторы ангиотензин-нреврашаю-. шею фермента (АИФ) и другие вазодилататоры могут использоваться [Е для облегчения симп томов сердечной недостаточности, однако при их Як приеме возрастает частота гипотензии, а эффективность этих препара-М* тов у диализных пациентов не столь высока, как у субъектов с норам малыгой функцией ггочек. Влияние ингибиторов /ПФ на показатели ||Г смертности в популяции диализных больных неизвестно, однако их Ин применение снижает частоту гипертрофии левого желудочка (Cannella " et al, 1997). Дозировки препаратов, применяющиеся при уремии, приведены в главе 26. Если в ходе диализа отмечается падение АД прием вазодилататоров непосредственно перед процедурой можно отменить.
с. Другие. Гемоглобин необходимо поддерживать на уровне 11 12 г/дл при помощи назначения эритропоэтина. Незначительное повышение АД. обычно сопровождающее повышение уровня гемоглобина, часто бывает весьма полезным при сердечной недостаточности и улучшает переносимость как лечения вазодилататорами, так и процедуры гемодиализа. При переводе больного на перитонеальный диализ может потребоваться перекрытие артериовенозной фистулы.
VII. Эидокардн!
А. Частота н этиологические факторы. В то время как у больных на перитонеальном диализе инфекционный эндокардит - патология необычная, у емодиадизных больных эго нередкое явление, чго связано с диссеминаци-сй инфекции из области сосудистого доступа.
650 V Специфические проблемы, о носящиеся к различным системам органов
В. Профилактика
1. Профилактика инфекции сосудистого доступа. Широкое использование катетеров, установленных в яремную вену, в качестве достаточно длительно функционирующего сосудистого доступа привело к повышению частоты бактериемии в диализной популяции. Рутинное микробно.топтческое исследование места выхода катетера бесполезно, при наличии клиничсс-ких проявлений инфекции места выхода и отсутствии быстрого местного улучшения на фоне антибактериальной терапии требуется незамедлительное удаление катетера. Невозможно переоценить важность раннего созда. ния постоянною сосудистого доступа. При инфицировании сосудистого протеза бывает невозможно устранить инфекцию без удаления протеза
2. Пролонгированная ан знбактериальная п рання при стафилококковом бактериемии. У мнет их пациентов острый бактериальный эндокардит осложняет уже распознанную бактериемию Staphylococcus aureus. Лечение при такой инфекции и подозрении на эндокардит должно заключаться в назначении двух антистафилококковых агентов (флоксациллин, эритромицин, гентамицин, ванкомицин) на длтттсльный (4—6 недель) срок. Такая пролонгирован, пая терапия позволяет избежать секвестрации инфекции на клапанах сердца в большинстве случаев своевременно распознанной бактериемии.
С. Диагноз. Симптомы эндокардита в основном такие же как и при отсутствии почечной недостаточности. Тем не менее симптом «кошачьего мурлыканья» нс столь пагогномоничсн. поскольку у диализных пациентов он является довольно частой находкой в связи с анемией, кальцификацией клапанов сердца и наличием артериовенозной фистулы. Поскольку немалое число диализных пациентов в норме отличается гипотермией, температура тела при инфекции может повышаться незначительно или вообще оста за гься нормальной. Часто единственным проявлением эндокардита служит ортостатическое головокружение наряду 5 положительным посевом крови, иногда это сопровождается умеренно выраженными неврологическими знаками, которые часто относят на счет синдрома нарушенного равновесия или уремии
D. Лечение. Из-за часто наблюдающегося дефекза иммунного ответа эндокардит у диализных пациентов может протекать с большей остротой и ранним ратвигисм клапанных и миокардиальных абсцессов. Хотя первой мерой в лечении эндокардита является адекватная антимикробная терапия, нельзя забывать и о хирургическом лечении, почечная недостаточность как таковая при этом не является противопоказанием. Показания к протезированию клапанов такие же, как в общей популяции: прогрессивная деструкция клапанов, нарастающая сердечная недостаточность, повторные ipoM-боэмботии, недостаточная эффективность четко подобранной антибактериальной терапии
VIII. Аритмии
А. Частота н этнология. Нарушения ритма часто встречаются у диализных пациентов, и тому существует немало причин Диализные пациенты часто страдают ГЛ Ж и ишемической болезнью сердца Сывороточные уровни миотих ионов, оказывающих влияние на внутрисердечную проводимость в том числе калия, кальция, магния и водорода - часто аномальны и подеер-
33. Сердце и система 1р ляиии 651
гаются быстрым изменениям в ходе диализа. Сеанс диализа может сопровождаться гипоксемией. Гипофосфатемия, сочетающаяся, согласно последним данным, с аритмиями, также встречается у диализных пациентов. Кальцификация миокарда может затрагивать проводящие структуры сердца.
Тем не менее в го время как некоторые авторы отмечают высокую частоту нарушений ритма сердца, в том числе преходящей желудочковой тахикардии. фибрилляции предсердий, а также раннего сокращения желудочков у диализных пациентов, другие авторы не обнаруживают повышенной частоты аритмии.
В Клинические моменты
1. Аритмии, наблюдающиеся в ходе процедуры диализа
а. Аритмии, связанные с приемом препаратов дигиталиса. Пациенты, принимающие препараты дигиталиса. составляют группу с наибольшим риском нарушений ритма сердца как за счет действия препаратов как таковых, так и вследствие выраженной сердечной патологии. Поэтому препараты дигиталиса должны назначаться только в соответствии с четкими показаниям», и при постоянном наблюдении за пациентом. Необходимо минимизировать колебания электролитов в холе диализа и следить, ч тюбы калий сыворотки нс снижался менее 3,5 мэкв/л. Для этого содержание калия в диализате повышается до 3,0-3,5 мэкв/п, а для профилактики гиперказнемни вводятся диетические ограничения. Поток калия внутрь клеток в холе диализа можно уменьшить добавлением в диализат глюкозы (от 100 до 200 мг/.ч) или снижением уровня бикарбоната (с 35-38 до 20 30 мэквУл), если по тво.тяст кислотно-щелочной баланс пациента. Персистирующие желудочковые аритмии па icJjOHe приема препаратов дигиталиса могут поддаваться пероральному лечению хинидином, а в случаях, когда дигоксин назначается для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий, предпочтителен амиодарон.
Ь. Арнт мни, нс связанные с приемом препаратов дигиталиса. Предрас-положсиностьдиализных пациентов к нарушениям ритма бывает обусловлена наличием перикардита, ГЛЖ. ишемической болезни сердца и амилоидоза. Гипотензия, часто свя заниая с немой ишемией, может быть пусковым механизмом аритмии. Ишемию миокарда можно выявить при амбулаторном ЭКГ-мониторннгс с анализом сегмента ST, помимо обычного отслеживания ритма сердца. У таких пациенюв, помимо обычных мер, изменения уровня калия и кальция в диализате, необходимо применять антиангинальную терапию Наконец, жизненно важно поддерживать гемоглобин на адекватном уровне.
с. Дозирование медикаментов при лечении острой аритмии В случае, когда острая аритмия осложняет течение диализа. процедура должна быть прекращена с полным возвратом крови Фармакологическое лечение и кардиоверсия проводятся в обычном порядке. Нагрузочные дозы медикаментов, используемых при острой аритмии, приведены в габл. 33-3.
2. Лечение хронической аритмии у диализных пациентов. К нарушениям ритма, требующим лечения, относятся возвратная предсердная тахи-
относящиеся к различным системам органов
33. Сердце н система циркуляции 653
аритмия, частая желудочковая эктопия с возвратной желудочковой тахикардией и брадиформы аритмии. Помимо самых простых мер. отказа от курения и потребления кофе, стратегия лечения нарушений ри гма включает множество компонентов: медикаменты, кардиоверсию, имплантацию водителя ритма и электрофизиологическое исследование действия фармакологических агентов с катетеризацией сердца и провоцированием аритмии. Хотя детальное обсуждение лечения аритмии выходит за рамки данного руководства, необходимо коснуться некоторых основных моментов, касающихся фармакокинетики препаратов у диализных больных (табл. 33-4 и 33-5).
а. Препараты I класса (мембраностабнлизаторы)
(1) 1а-пренараты. Хинидин, прокаинамид и днзолирамид повышают продолжительность потенциала действия (ППД). Все эти препараты в значительной степени выводятся почками; ранним проявлением токсичности служит удлинение интервала QT, выраженная токсичность приводит к «torsades de pointes» (трепетанию или мерцанию желудочков).
(2) lb-препараты. Лидокаин, мексилстин, токаинид, фенитоин снижают ППД Эти препараты зн исключением токаинида, обычно не приводят к развитию токсичности у диализных пациентов.
г (3) Ic-препараты. Флскакнид, энкаинид, лоркаинид, пропафенон -I мембраиостабилизаторы, не деист вующие на ППД. Первые три пре-
। парата отличаются отрицательным инотропным воздействием и пре-I имущественно ренальным путем выведения из организма Учитывая, I что применение этих препаратов, по некоторым данным, увеличивает показатели смертности в общей популяции, они должны если уж и применяться то при тщательном контроле уровня в крови. Опыт применения пропафенона при почечной недостаточности невелик, но это, пожалуй, самый безопасный препарат в группе 1с. Он обладает умеренными ^-блокирующими свойствами, которые могут быть значимы для пациентов с ишемической болезнью сердца. Препарат используется в обычных дозах.
Ь. Препараты II класса (енмпатолнтикн). Стартовые дозы p-блокаторов приведены в табл 26-2. Дозы титруются в соответствии с частотой пульса. Бретилиум. помимо выраженной симпатолитичсской активности, обладает и действием препаратов III класса (увеличивает ППД). Хотя бретилиум выводится практически исключительно почками и не метаболизируется, при резистентной фибрилляции желудочков обычно вводится 5 мг/кг в виде быстрой внутривенной инплкции. Поддерживающие дозы. Тем не менее, должны быть слегка снижены в сравнении с общепринятыми (табл. 33-4).
с. Препараты III класса (повышающие ППД) Амиодарон - единственный применяющийся препарат этой групры, у диализных больных используется в обычном порядке.
d. Препараты IV класса (блокаторы кальциевых каналов). Для этих препаратов нехарактерен почечный путь выведения, поэтому используются они в обычных дозах. У диализных больных со сниженной фун-
Таблица 33-4. Некоторые кардиологические препараты у диализных пациентов; поддерживающие дозы
См. Adir J. et al. Nomogram for brelylium dosing in renal impairment, Ther Drug ffonit !985;7;265, V диализных пациентов час.гы атропиноподобные побочные эффекты. Метаболит N-ацезилпрокаинамид выводится в основном почками.
33. Сердце и система циркуляции 655
Таблица 33-5. Диалнзируемость некоторых кардиологических препаратов
Хорошо выводится
Препарат Г емодиализом Перитонеальным диализом
Амиодарон Пег Нет
Атенолол Да" Да
Брстилиум Нет Нет
Дигитоксин Нет Нет
Дигоксин Нет Нет
Дилтиазем Нет Нет
Дизопирамид Нет Нет
Флекаинид Да" Да
Лидокаин Нет Пет
Мексилетин Нет Нет
Фенитоин Нет Нет
Прокаинамид Да" Нет
Пропафенон Пет Нет
Пропранолол Нет Нет
Хинидин Обычно нет Пег
Токаинил Да" Да
Верапамил Нет Нет
“ После сеанса диализа может потребоваться дополнительная доза.
кцией левого желудочка действие верапамила, угнетающее работу сердца, может быть более выражено
е. Днюксин (см. разд. VI F.2.b).
f. Аденозин. Играет особую роль в лечении и диагностике узловой тахикардии. Этот препарат полностью выводится из системы кровообращения за минуты, поэтому при почечной недостаточное!и при.ме-f няется в обычных дозах
। g. Диа.тизнруемость антиарнтмическнх препаратов. Информация * представлена в табл. 33-5. Если препарат диализируется, после диализа может потребоваться назначение дополнительной дозы.
3. Внезапная смерть у диализных пациентов. Существенное количество смертей диализных пациентов связано с кардиологическими нарушениями на фоне гиперкалиемии. К группе риска относятся молодые пациенты, не склонные придерживаться диеты, в таких случаях требуются частые консультации и беседы. Профилактика и лечение гиперкалиемии рассмотрены в главе 5. Выраженная гиперкалиемия у не соблюдающих режим пациентов чаще проявляется выраженной слабостью и нередко сочетается с перегрузкой жидкостью. Необходимо срочное ЭКГ-исследование. При наличии признаков гиперкацисмии, помимо экстренного диализа, применяется внутривенное введение хлорида или глюконата
656 V Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
кальция и/или глюкозы с инсулином Введение кальция дает более быстрый эффект и предпочитается большинством клиницистов. Внутривенное введение албутерола столь же эффективно и безопасно, как и лечение глюкозой с инсулином. Обладая синергизмом, эти вещества могут цри-меняться одновременно.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Bostom AG, et al. Controlled comparison of L-5-methyltetrahydrofolate versus folic acid for the treatment of hyperhomocysteinemia in hemodialysis patients. Circulation 2000; 101;2829-2832.
Cannella G, et al. Inadequate diagnosis and therapy of arterial hypertension as causes of left ventricular hypertrophy in uremic dialvsis patients. Kidney Int 2000;58:260-268.
Cannella G, et al. Prolonged therapy with ACE inhibitors induces a regression of left ventricular hypertrophy of dialyzed uremic patients independently from hypotensive effects. Am J Kidney Dis 1997;30:659 664.
Cheung AK, et al. Atherosclerotic cardiovascular disease risks in chronic hemodialysis patients. Kidney /nt 2000;58:353-362.
Daugirdas JT, et al Subxiphoid pericardiostomy for hemodialysis-associated pericardial effusion. A rch Intern Med 1986; 146; 1113 1115.
Deighan CJ, et al. Atherogenic lipoprotein phenotype in end-stage renal failure origin and extent of small dense low-densitv lipoprotein formation. Am J Kidney Dis 2000;35:852-862,
Foley RN, et al. Serial change in echocardiographic parameters and cardiac failure in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 2000;11:912-916.
Gehr TWB. Sica DA Antiarrhythmic medications; practical guidelines for drug therapy in dialysis. Semin Dial 199O;3:33.
Herzog CA, et al. Long-term outcome of dialysis patients in the United States with coronary revascularization procedures. Kidney Ini 1999:56:324 332.
House AA, et al. Randomized trial of high-flux vs low-flux haemodialysis: effects on homocysteine and lipids. Nephrol Dial Transplant 2000 Jul; 15(7): 1029-1034
Huting J.etal. Abnormal diastolic left ventricular filling by pulsed Doppler echocardiography in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Clin Nephrol 1991;36:21-28.
Islam KN. et al. Alpha-tocopherol supplementation decreases the oxidative susceptibility of LDL in renal failure patients on dialvsis therapy. Atherosclerosis 2000;150:217-224.
Khaitan L, et al Coronary artery bypass grafting in patients who require longterm dialysis. Ann Thorac Surg 2000:69:1135-1139.
Leunissen KM, et al. Plasma alpha human atrial natriuretic peptide and volume status in chronic hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1989;4:382-586.
Ma JZ, et al Hematocrit level and associated mortality m hemodialysis patients. /Am Soc Nephrol 1999;10:610-619. ,
Nicholls A, Edward N, Catto GR. Staphylococcal septicaemia, endocarditis, an osteomyelitis in dialysis and renal transplant patients. Postgrad Med J 19® ’ 56 642 648.
33. Сердце и система циркуляции 657
Raj DS, et al. Advanced glycation end products: a Nephrologist’s perspective. Am J Kidney Dis 2000;35:365-380.
Schneider H Schmitt Y. Low molecular weight heparin, how does it modify hpid metabolism in chronic hemodialysis patients? Klin Wochenschr 1991 ;69:749-756.
Touam M, ct al. Effective correction of hypcrhomocysteincmia in hemodialysis patients by intravenous folinic acid and pvridoxme therapy. Kidney Int 1999 56:2292-2296.
Ventura SC, Gareila S The management of pericardial disease in renal failure. Semin Dial 1990;3:21.
Wong JS, el al. Survival advantage in Asian American end-stage renal disease patients. Kidney Int 1999;55:2515-2523.
Yeun JY Kaysen GA. C-reactive protein, oxidative Stress, homocysteine, and troponin as inflammatory and metabolic predictors of atherosclerosis in ESRD Current Opinion Nephrol and Hypertens 2000 (Fall), in press.
Zcbe И Atrial fibrillation in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2000;!5; 765-768.
Internet Reference
Cardiovascular disease in ESRD (http://www.hdcn.com/carcl)
с*
I
<b°° x<£
гР
34. Желудочно-кишечный тракт
Сюзи К. Лью, Беата фон Альбертики и Хуан П. Бош
I. Общие симптомы со стороны желудочно-кишечного i рант а (ЖКТ)
А. Анорексия Анорексия неспеиифичсский симптом, который может быть проявлением уремии или процессов, связанных с уремией и диализом.
В. Тошно га и рвота Являются нсспецифически.ми симптомами, служащими проявлением уремии или изменений водно-электролитного баланса в ходе диализа.
Перед началом диализного лечения пациенты обычно жалуются на тошноту и рвоту. На фоне диализа эти симптомы обычно исчезают. У пациентов на программном диализе тошнота и рво га moi ут быть симптомами неадекватности диализа Для уточнения необходимо проверим, клиренс мочевины (Л'//Г)-
В холе процедуры гемодиализа тошнота и рвота могут сопровождай, гипотензию. Гипотензия возникает вследствие быстрого удаления жидкости у пациентов с большой прибавкой в весе или при использовании ацетата, когда нарушен его метаболизм. Пациентам с большой междиализной прибавкой в весе необходимо объяснять полезность ограниченного потребления соли и воды. При быстром удалении жидкости переносимость ультра-фильтрации можно улучшить за счет применения изолированной ультрафильтрации или профилирования натрия.
Тошнота и рвота могут быть не связаны с уремией или диализным лечением как таковыми. При исключении такой связи необходимо обследование на предмет патологии со стороны головного мозга и ЖКТ
С Диспепсии. Диспепсия определяется как постоянное или периодически возникающее ощущение дискомфорта в эпигастрии. Диспепсия и несварение желудка - взаимозаменяемые термины. Сими гоматнка может включать боль или дискомфорт в эпигастрии, вздутие живота, отрыжку, метеоризм Диспепсия можег быть связана с патологией со стороны ЖКТ, такой, как язвенная болезнь, гастроззофагальный рефлюкс, гастрит, дуоденит или парез желудка, наблюдающийся при сахарном диабете. В то же время диспепсия может быть обуслов.чена приемом медикаментов фосфор-связы-ваюших (карбоната кальция или солей алюминия), препаратов железа Есяи данные анамнеза и физикального исследования позволяют предположить патологию ЖКТ. показано обследование на предмет уточнения патологии. Для лечения диспепсии наиболее широко используются прокинетичс-скис агенты, антациды, антагонисты Н,-гистаминовых рецепторов. Дозировки препаратов рассмотрены в разделах II.А.3 (прокинетические агенты) и II В.З (Н,-блокаторы).
D. Запоры. Нередкое явление у диализных пациентов Причины возникновения запоров множественны. Потребление жидкости диализными пациентами ограничено. Ограничение потребления содержащих большое коли чсство калия фруктов и овощей снижает поступление клетчатки с пише*
34. Желудочно-кишечный тракт 659
Медикаменты - фосфор-связывающие, препараты железа - также вызывают запоры В возникновении запоров играют роль снижение физической активности и имеющиеся заболевания, прием наркотических анальгетиков -кодеина и меперидина, изменения ментального статуса на фоне хронической почечной недостаточности (ХИН).
Запоры могут приводить к каловым завалам с обструкцией и даже перфорацией кишечной стенки. Длительно существующие запоры могут быть одним из факторов развития дивертикулита и геморроя У пациентов на перитонеальном диализе снижение моторики толстой кишки может приводить к нарушению оттока перитонеального раствора через катетер.
Обычно для лечения запоров достаточно бывает изменения диеты с повышением потребления клетчатки. Если запоры сохраняются, можно применять следующие препараты: размягчающие: докусат натрия (Colace) по 100 мг gd, tid ргп', касантранол и докусат на1рия (Реп-Colace) по 1-2 капсулы или 1-2 столовых ложки ghs ргп"; стимулирующие: бисакодил (Dulcolax) по I-3 таблетки ежедневно ргп; гиперосмотики: сорбитол 70% по 30 мл ghs. лактулоза (Chronulac) по 30 мл ghs. Прием кайексалата (Kayexalatc) - полистире-новой сульфонатной натриевой смолы у пациентов с терминальной ХПН может сопровождаться некрозом кишечника как при пероральном приеме, гак и при введении с клизмами (Dardik et al, 2000). Неясно, опасен ли на столько же прием одного сорбитола. В то время как комбинация веществ широко используется для лечения гиперкалиемии, использование сорбитола для лечения запоров при наличии альтернативных препаратов можно считать нежелательным. Для получения непосредственного результата можно использовать клизмы с мыльной водой, минеральным маслом и водопроводной водой, а также свечи с бисакодилом и глицерином. При подготовке толстой кишки к эндоскопическому или рентгенологическому исследованию могут использоваться Colyte или GoLYTELY, несмотря на высокое содержание электролитов и необходимость приема большого объема препарата
Необходимо избегать назначения медицинской клетчатки (Metanmcil), поскольку в препарате содержатся натрий и калий, а при приготовлении используется большой объем жидкости. Молочных продуктов, содержащих мае ний. цитрат и фосфаты (например молока с магнием, цитратом магния или продуктов, обогащенных фосфором), необходимо избегать. Магний плохо переносится при наличии герминальной ХИН. Гипермагписмия может приводить к неврологическим расстройствам. Циграг нежелателен из-за повышения абсорбции алюминия в желудочно-кишечном гракте. Гиперфосфатемия может нарушать кальциево-фосфорный баланс и вызывать раз-вигие гиперпаратиреоза.
Е. Диарея (понос). Существует четыре основных механизма возникновения лиареи
1. Осмотическая диарея, связанная е присутствием в просвете кишечника необычно больших количеств плохо всасывающихся осмотически активных веществ.
~ Ежедневно или через 2 дня иа 3-й по необходимости (шт.). Перед сном по необходимости (лат).
660 V. Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
2. Секреторная диарея вследствие кишечной секреции или нарушенной абсорбции ионов.
3. Расстройство кишечной моторики.
4 Экссудация слизи, крови и белка в местах воспаления.
Эпизоды диареи встречаются достаточно часто и могут быть связаны с раздражением кишечника вследствие диетических особенностей или вирус-ного поражения.
Диарея, возникающая вслед за запором, может быть проявлением каловою завала. Лечение заключается в устранении запора.
Острые эпизоды диареи с примесью крови, сочетающиеся с болью в животе, температурой, при знаками сепсиса, гипотензией, особенно в ходе диализа. могут быть признаками ишемического повреждения кишечника или инфаркта кишечной стенки Пациенты с терминальной ХПН склонны к подобной патологии из-за влияния таких факторов риска развития атеросклероза. как гипертензия. сахарный диабет и дислипидемия
Диарея в сочетании с лихорадкой позволяет предположить наличие инфекции. Необходимо исследование крови и кала на наличие бактерий и чувствительность к антибактериальным средствам После длительной антимикробной терапии может развиваться энтерит, вызванный Clostridium difficile. Для лечения такого энтерита используются ванкомицин или метронидазол перорально.
Меры, применяемые при персистирующей диарее, схожи с таковыми у пациентов без почечной недостаточности. У пациентов с сахарным диабетом вероятна автономная нейропатия. Для выявления воспалительных изменений толстой кишки необходимо эндоскопическое исследование. При обнаружении в стуле волокон или жира можно предполагать наличие синдрома мальабсорбции. Коррекция диеты или заместительная терапия пищеварительными ферментами может помочь в лечении мальабсорбции.
При диарее неинфекционного генеза в качестве временной меры можно использовать лоперамида гидрохлорид (Imodium) или дифеноксилата гидрохлорид с сульфатом атропина (Lomotil).
F Икота Икота резкое ритмичное сокращение диафрагмы со смыканием голосовой щели. К плохо поддающейся лечению икоте могут приводить раздражение диафрагмы гипонатриемия и другие метаболические расстройства, такие, как уремия. Икота, связанная с уремией, может устраняться диализом. К медикаментам, эффективным при икоте, относятся хлорпромазин, метоклопрамид, хинидин, фенитоин, ваяьпроиновая кис-лога, баклофен и нифедипин.
G. Другие. Нарушения вкуса, металлический привкус во рту и специфический запах изо рта иногда отмечаются у диализных пациентов. У некоторых пациентов имеются проявления уремического стоматита - своеобразного воспаления в ротовой полости. Достаточно распространены паротиты и «сухие» синдромы, затрудняющие соблюдение волно-питьевого режима Подобные расстройства вкуса и осложнения со стороны ротовой полости moi ут усутублять недостач очность питания. Для снижения выражен пости симптомов полезны назначение препаратов цинка и интенсифика
34 Желудочно-кишечный тракт 661
ция диализа. Необходимо, наконец, отметить, что одновременное назначение полистирена сульфоната натрия и нсабсорбируемых антацидов таких, как гидроокиси магния и алюминия, может приводить к метаболическому алкалозу.
II. Заболевания верхних отелов желудочно-кишечного тракта
А Гастри1Ы. дуодениты, язвенная болезнь
I. Продукция кислого! в желудке и уровень гастроинтестинальных гормонов. Патогенез изменений желудочно-кишечного тракта при уремии неясен. Уровень гастрина натощак при почечной недостаточности обычно повышен и находится в корреляции с выраженностью почечной недостаточности, поскольку гастрин выводится почками. Корреляции между уровнем гастрина, продукцией кислоты в желудке и наличием патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта не отмечается. Уровни гастроинтестинальных гормонов, в том числе секретина, желудочного ингибирующего полипептида, и холецигокхнина у пациентов с уре ней могу г быть повышены Остается неясной их роль в развитии дисфункции желудочно-кишечного факта
По всей видимости, ни инфекция Helicobacter pylori, ни i niicpi астриис-мия, нн гиперацидность не играют существенной роли в патогенезе уремических гастродуоденальных повреждений Эндоскопия верхних отделов ЖКТ позволяет выяви i ь наличие аномалий более чем у 51 % пациентов в стабильном состоянии. Чаше всего встречаются гастриты, дуодениты и эрозии слизистой.
Гастриты и дуодениты у диализных пациентов можно лечить ранитидином по 150 мг ежедневно перед сном.
2. Инфекция Н pylori. И. pylori присутствует практически во всех случаях неэрозивных хронических активных гастритов и в некоторых случаях гастритов без компонента активности. Частота инфекции Н. pylori, для которой характерна выраженная уреазная активность, у диализных пациентов не увеличена.
На сегодняшний день существуют следующие методики выявления II. pylori-. посев культуры, серологический метод, быстрый уреазный тест, моче-вино-yt дородные дыхательные тесты и определение антигена в фекалиях
Лечение инфекции Н pylon включает назначение от одного до трех антибиотиков в комбинации с hhi ибнторами протоновой помпы или антагонистами H,-peticirropoB. Дозы препаратов при почечной недостаточности приведены в разделе II.В.3. Использования содержащих висмут препаратов следует избегать из-за опасности аккумуляции висмута вследствие нарушенной почечной экскреции (Gladziwa et al, 1994). Сообщается, что при лечении происходит снижение желудочного уровня аммония (Tamura ct al, 1997) и почти полная нормализация уровня гастрина (Gur et al. 1999).
3. Застой желудочного содержимого. Гаст ропарез, часто выявляющийся у больных с сахарным диабетом, связан с автономной нейропатией. Диагноз подтверждается изотопным исследованием опорожнения желудка. Прокинетические препараты (домперидон и метоклопрамид) блокируют допаминергические рецепторы верхних отделов пищеварительного тракта, стимулируют моторику пищевода, желудка и верхних отделов
662 V Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
топкой кишки. У пациентов с нормальной функцией почек оба препара, та одинаково эффективны но для домперидона характерна меньшая выраженность побочных реакций со стороны центральной нервной системы (Patterson et al. 1990). Данные относительно фармакокинет ики домце. ридона при почечной недостаточности ограничены (Lauritsen et al, 1990) Метоклопрамид в значительной степени выводится почками, поэтом обычная доза (10-15 мг ежедневно) должна быть снижена по меньшей мере на 50% при лечении пациентов с минимальной функцией почек Обычно метоклопрамид назначается за 30 мин до еды и перед сном Ци саприд, по мнению некоторых авторов, несколько превосходящий домперидон и метоклопрамид, на сегодняшний день в США не используется. т. к непременно приводит к удлинению интервала QT. что может усу. губляться при одновременном приеме многих других общепринятых препаратов и приводить к фатальной аритмии.
Застой желудочного содержимого у пациентов без диабета встречается реже, коррекция этого состояния позволяет улучшить статус питания (Ross et al. 1998). Пациенты на ПАПД могут жаловаться на симптомы застоя в желудке при наличии диализата в брюшной полости и отмечать облегчение после ее опорожнения.
В. Кровотечения из верхних отделов Ж КТ
1 Этиолоши и распространенность. В соответствии с результатами одного из исследований причиной кровотечения могут служить гастрит (38%), язва двенадцатиперстной кишки (24%), дуоденит (14%), язва желудка (9,5%), варикозно расширенные вены пищевода (9,5%) и разрывы при синдроме Маллори-Вейсса (5%). Предположительные механизмы возникновения кровотечений при ХПН включают изменение сывороточного уровня гартрина, нарушения продукции кислоты в желудке и слизистого барьера, расстройства свертывания крови, использование ульцерогенных медикаментов, например противовоспалительных, способных ингибировать синтез простагландинов (нестсроидные противовоспалительные препараты и аспирин), а также инфекции, связанные с //. pylori.
В другом исследовании, однако. Zuckerman и соавт. (1985) показали, что более частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ, а также повторных кровотечений у пациентов с почечной недостаточностью является ангиолисплазня. Причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ при почечной недостаточности были следующими: ангиодисплазия желудка и двенадца i иперс г ной кишки (24%), эрозивный гаст рит (18%). язва двенадцатиперстной кишки (17%). эрозивный эзофагит (17%). язва желудка (12%). синдром Маллори-Вейсса (8%), эрозивный дуоденит (3%). Воз можно, ангиодисплазия и верхних, и нижних отделов ЖКТ у пациентов с ХПН распространена не более чем в общей популяции Однако выявляется она чаше вследствие склонности этих пациентов к кровотечениям-Предполагается, что в генезе этого расстройства играет роль почечная недостаточность. Согласно одной из теорий функциональная недостаточность прекапиллярных сфинктеров развивающаяся ведсдет вне объемной перегрузки, и подслизистая обструкция вен приводя т к расширеЮ110 сосудов. По другой теории состояние низкою кровотока, возникаю!^
34. Жсэупочно-кищечный тракт 663
при диализе после состояния реактивной гиперемии, приводит к ангиодисплазии. Наконец, другие авторы предполагают, что калий или гастрин - агенты, известные своей способностью к снижению тонуса прекапиллярных артериол, - являются причиной подобных расстройств. Ангиодисплазия у пациентов с почечной недостаточностью может приводить к кровотечениям с большей вероятностью, чем у пациентов с нормальной функцией почек. Уремическая дисфункция тромбоцитов также может иметь значение.
2. Диагноз. Эзофагогастродуоденоскопия являемся более точным методом диагностики при кровотечении из верхних отделов ЖКТ в сравнении с рентгенографией с барием.
3. Лечение. Лечение кровотечений из верхних отделов ЖКТ проводится так же. как у пациентов без почечной недостаточности. Оно заключается в назогастральной аспирации, переливании компонентов крови и назначении ингибиторов желудочной секреции - блокаторов Н.-гистамино-вых рецепторов и ингибиторов протоновой помпы а также антацидов. К Н,-блокаторам относятся циметидин (Tagamet), ранитидин (Zantac), фамотидин (Pepcid), низатидин (Axid). Все эти препараты выводятся преимущественно почками, поэтому ст андартные дозы должны быть снижены как минимум на 50%. Низатидин рекомендуется назначать по 150 мг через день в сравнении с обычной дозировкой - 150 мг дважды в день.
Омепразол (Prilosec) по 20 мг перорально оказывает антисскрсторное воздействие вследствие ингибиции Н.К-АТФазы париетальных клеток, помпы, ответственной за секрецию кислоты. Дозы при почечной недостаточности не меняются.
Антациды, содержащие алюминий и магний, эффективно леча! язви, но при почечной недостаточности их необходимо избегать из-за возможности развития алюминиевой токсичности и гнпермагниемии. Сук-ралфат (Carafate) сульфатированный полисахарид, октасульфа г сахарозы, в комплексе с гидроокисью алюминия не должен использоваться у диализных пациентов из-за опасности абсорбции алюминия (Robertson et al, 1989).
По возможности необходимо избегать факторов риска образования язв (нестероидные противовоспалительные препараты, аспирин, курение и т. д.).
Лечение ангиодисплазин см. ниже, в разделе о кровотечениях из нижних отделов ЖКТ.
С. Болезни желчного пузыря. Хронический холецисти г и холелитиаз довольно распространены среди диализных пациентов. В одном из исследований заболевания желчного пузыря были выявлены у 33% диализных больных, из которых в 82% случаев они протекали бессимптомно Камни желчного пузыря бывают рентгенонегативными в 88% случаев, рентгено-иозитивными в 8% и смешанными в 4%. Частота желчекаменной болезни у диализных пациентов достоверно коррелирует только с возрастом У пациентов с поликисгозом почек необычно распространена дилатация общего желчного протока (Ishakawa et al, 1996). При наличии симптоматики проводится лапароскопическая или традиционная холецистэктомия. В асим-
664 V. Специфические пробэсмы, относящиеся к различным системам органов
птоматичных случаях к холение пктомии обычно прибегают при подго, товке к трансплантации почки.
Ill Заболевания нижних отделов ЖК1
А. Дявертикулез и дивертикулит Правосторонняя дивертикулезная 6q. лезнь в диализной популяции всгречается чате, чем в общей. Развитию дивертикулезной болезни способствуют запоры, связанные с диетически-ми oi раничениями жидкости, фруктов и овощей, а также с приемом фк» фор-связываюших препаратов. Дивертикулы толстой кишки чаще встречаются у пациентов с поликнетозом почек. Эти большие дивертикулы склонны к перфорации. К осложнениям дивертикулов относятся дивертикулит и перфорация кишечной стенки. Дивертикулит является относительным про. тивопоказанием к перитонеальному диализу. При возвратном дивертикулите у кандидатов на пересадку почки сегментарная резекция кишки позволяет предупредить перфорацию после назначения терапии стероидами в высоких дозах после пересадки.
В. Спонтанная перфорация толстой кишки. Риск спонтанной перфорации толстой кишки повышен при дивертикулезной болезни, амилоидозе, запорах, инфекциях на фоне иммуносупрессивной терапии после трансплантации. Спонтанная перфорация может происходить и при отсутствии обычных причин или факторов риска. Предполагается патогене) ическое воздействие васкулита. У диализных пациентов с болями в животе необходимо рассматривать возможность угрожающей или свершившейся перфорации стенки толстой кишки. При наличии перфорации смертность чрезвычайно высока.
С. Дискретное изъязвление толстой кишки. У диализных пациентов с симптоматикой, напоминающей аппендицит или новообразование толстой кишки, и даже при ректальном кровотечении могут иметься песпсцифичес-кие одиночные язвы слепой или восходящей кишки. Патогенез такого поражения неясен. Лечение зависит от симптоматики.
О Некроз кишечника Некрозы тонкой и толстой кишки описаны у пациентов с почечной недостаточностью, получавших перорально или нер-ректально полистнрен сульфонат натрия с сорбитолом. Какое вещество ионообменная смола или сорбитол - ответственно за возникновение некрозов, уточняется.
Е. Карцинома толстой кишки. В отношении карциномы толстой кишки необходимо постоянно проявлять бдительность. По меньшей мере, необходимо придерживаться рекомендаций официальной клинической практики, принятых в обшей популяции пациентов.
F Ангнодисплазия. Ангиодисплазия рассматривается как приобретенное поражение ЖКТ, затрагивающее сосуды слизистой и подслизистой. Эти изменения. множественные и небольшие (менее 5 мм), обычно локализуются в слепой кишке и в правых отделах толстой кишки. Для диагностики нан более применимы ангиография и эндоскопия Ангиодисплазия может быть причиной острой и хронической кровопотери у пациен гов с терминально» ХПН. обнаруживается она обычно у пациентов старше 50 лет. Показано-что, помимо коррекции дисфункции тромбоцитов и снижения дозы ввоДи' мою вовремя гепарина, для остановки кровотечения можно использоват консервативную терапию конъюгированными эстрогенами в небольши*
34. Желудочно-кишечный тракт 665
дозах (например перорально 0,3-0,625 мг/су г), резекция же кишки в этих случаях помочь нс может из-за распространенности поражения. Видимые повреждения можно подвер! ать электрокоагуляции.
(J. Ишемическое повреждение толегой кишки. Сочетание атеросклеротического поражения сосудов кишечника и пролонгированных эпизодов гипотонии, особенно в течение и после диализа, способствует развитию ишемического поражения толстой кишки и се инфарктов. Неокклюзивная мезентериальная ишемия-серьезное осложнение длительного диализа. К факторам риска относятся распространенный атеросклероз, застойная сердечная недостаточность, массивная медикаментозная терапия и потребность в удалении больших количеств жидкости во время диализа, что приводит к относительной гиповолемии н гипотензии. У некоторых пациентов отмечается боль в животе, гипотензия и диарея с примесью крови, в то время как в ряде случаев может иметься симптоматика сепсиса без видимой причины. 1 {еоккзюзивная мезентериальная ишемия можегдиагностироваться при артериографии.
И Перитонит (см. гл. 19).
I. Грыжи (см. гл. 20).
IV. Лецит
А. Асци ।, связанный с диализом. Диагноз асцита при терминальной ХПН или идиопатического диализного асцита устанавливается при наличии асцита без признаков заболеваний, его вызвавших, таких, как застойная сер дечная недостаточность, цирроз печени, новообразование в брюшной полости. Причины диализного аспита остаются неясными. Он сочетается с персистирующей объемной перегрузкой, кахексией и низким сывороточным уровнем альбумина. Предполагается, что в патогенезе диализного асцита играют роль многие факторы: повышение капиллярного гидростатического давления вследствие объемной перегрузки и снижение онкотического давления, связанного с гипоальбуминемией. наряду с аномальной проницаемостью брюшины.
Лечение асцита при терминальной ХПН неразрывно связано с адекватностью диализа. Необходимо контролировать объемный статус: пациент должен соблюдать водно-питьевой режим, а во время диализа должно удаляться адекватное количество жидкости (в том числе - и при изолированной ультрафильтрации). Пациенты должны хорошо питаться для поддержания адекватного статуса низания. Пациенты, получающие адекватный диализ, отличаются меньшей частотой симптомов со стороны ЖКТ, описанных выше, и адекватным питанием.
Удаление асцитической жидкости диализом может быть затруднительным из-за: (а) постоянного несоблюдения пациентом водно- титьсвого режима: (Ь) повышения внутрибрюшного давления вследствие асцита, изменений сердечной функции и венозного возврата и (с) высокого онкотического давления асцитической жидкости при наличии в ней больших количеств белка (содержание белка изначально обычно невысокое)
К другим метотам удаления асцита относятся перевод больного на перитонеальный диализ, имплантация иеритонеовенозного шунта ЛеВина (LeVeen), трансплантация почки.
666 V Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
Хилезный аспит в сочетании с острым панкреатитом может наблюдаться у больных на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе.
V. Заболевания печени
А I епатиты (см. гл. 28).
В. Гемосндероз. Гемосидероз (перегрузка железом) в настоящее время у диализных пациентов наблюдается редко в отличие от доэритропоэтино-вой эры. когда для поддержания гематокрита на достаточном уровне использовались переливания крови и соответственно происходила нагрузка железом При выявлении гемосидероза лучше использовать эритропоэтин для потребления запасов железа, чем препараты, выводящие железо из организма. Лечение дефсроксамином у диализных пациентов без диабета осложняется церебральным, легочным и кишечным мукормикозом.
VI. Панкреатин Ост рый панкреатит можно заподозри г ь при наличии болей в верхнем левом квадранте живота и повышении уровня амилазы и липидов в сыворотке. У диализных пациентов сывороточный уровень амилазы часто повышен, однакс редко отмечается повышение более чем в 2-3 раза по сравнению с верхней границей нормы Диагноз панкреатита у диализных пациентов основывается на клинических и лабораторных данных. Использование лабораторных тестов в диагностике панкреатита рассмотрено в главе 24.
Необходимо рассмотреть наиболее частые причины развития панкреатита. Гиперпаратиреоз и гиперкальциемия у диализных пациентов отмечаются чаще, чем в общей популяции. Эпизоды острого гемолиза вследствие повреждения эритроцитов в системе экстракорпоральной циркуляции могут проявляться панкреатитом Почему гемолиз вызывает панкреатит в такой ситуации. неизвестно
Острый панкрса т ит отмечается с частотой 0.03 на пациента в год при перитонеальном диализе и 0.01 у темодиализных пациентов. Уровень смертности составляет 21%. Острый панкреатит после пересадки органов (почки, печени. сердца) отмечается у 2-9% пациентов Половина таких случаев приходится на первые 6 месяцев после пересадки. Уровень смертности колеблется от 20% до 70% (Padilla ct al, 1994). К факторам, способствующим развитию панкреатита после трансплантации, относятся вторичный гиперпаратиреоз, гиперлипидемия, вирусная инфекция, васкулиты, иммуносупрессивная терапия кортикостероидами, L-аспарагиназой. азатиоприном
Сверхзадачей терапии является прекращение самопсрсваривания поджелудочной ж'елезы посредством снижения синтеза и секреции энзимов («оставить поджелудочную железу в покое») ити посредством инактивации панкреатических гидролаз. Другой задачей является предупреждение катастро фических инфекционных осложнений, таких, как абсцесс поджелудочной железы, восходящий холангит и бактериальная пневмония. Не существует каких-либо особых схем антибактериальной терапии, для которых была бы показана особая эффективность в подобных ситуациях. Поэтому основ© i в лечении панкреатита средней тяжести являются хорошая поддерживаюйР»’1 терапия и общий уход, внимательное наблюдение за течением процесса и локализация осложнений. Лечение не отличается от такового у пациентов с нормальной функцией почек. Поддерживающая терапия состоит из аналЫ
34- Желудочно-кишечный тракг 667
зии при болевом синдроме, восполнении внутрисосудистого объема и постоянном мониторинге физикальных данных и витальных знаков. Для снижения секреции пациенты не должны питаться через рот. Назогастральная аспирация показана для облегчения тошноты рвоты, а также при развивающейся или полной паралитической непроходимости. При обратном развитии болевого синдрома можно понемногу кормить пациента, диета вначале должна быть богата углеводами с пониженным содержанием белков и жиров, затем их содержание можно довести до обычного, но необходимо избегать одномоментного приема больших количеств пиши. Использование И блокаторов остается спорным вопросом.
VII. Подготовка толстой кишки к хнрургоческнм вмешательствам, рентге-ноло! нчсскому исследованию и колоноскопии. Для этого могут использоваться электролитные растворы, содержащие полимер этиленгликоля (например Colyte, GoLYTELY). За 4-12 ч до процедуры перорально назначается 4 л Colytc или GoLYTELY, содержащих приблизительно 236 г полиэтиленгли-коля 3350 23 г сульфата натрия, 7 бикарбоната натрия 61 хлорида натрия, 3 г хлорила калия. Вследствие осмотического воздействия полиэтиленгликоля абсорбция раствора минимальна. Раствор полностью выводится через при мую кишку, очищая толстую кишку. Другими эффективными средствами являются касторовое масло, экстракт плодов сеяны, таблетки или суппозитории бисакодила. Дозы не зависят от почечной функции
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Araki Н Significance of serum pepsinogens and their relationship to Helicobacter pylori infection and histological gastritis in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1999;14:2669-2675.
Badalamenti S. et a). High prevalence of silent gallstone disease in dialysis patients. Nephron 1994;22:225-227.
Bender JS. et al. Acme abdomen in the hemodialysis patient population Surgery 1995;117:494-497.
Bruno MJ, et al. Acute pancreatitis in peritoneal dialysis and haemodialysis: risk, clinical course, outcome, and possible aetiology. Cut 2000:46:385 389.
Chang JJ, Yeun JY, Hasbargen JA. Pneumoperitoneum in peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 1995;25:297-301.
Dardik A. et al. Acute abdomen with colonic necrosis induced by Kayexalate-sor-bitol South Med J 2000;93:511-513
Fontan MP, et al. Chylous ascites associated with acute pancreatitis in a patient undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. Neprhon 1993;63:458-461.
Gur G. et al. Impact of hclicobacter pylori infection on serum gastrin in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1999 14:2688-2691.
Gladziwa U, Koltz U Pharmacokinetic optimisation of the treatment of peptic ulcer in patients with renal failure. Clin Pharmacokinei 1994;27:393-408
Ishikawa I. et al. High incidence of common bile duct dilatation in autosomal dominant polycystic kidney disease patients. Am J Kidney Dis 1996;27:321-326.
Lauritsen K, et al. Clinical pharmacokinetics of drugs used in the treatment of gastrointestinal diseases (Part 1). Clin Pharmacokinetic 1990; 19; 11-31
668 V. Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов -
Lillemoe KD, cl al. Intestinal necrosis due to sodium polystyrene (Kayexalate) ln sorbitol enemas: clinical and experimental support for the hypothesis. Surgery 1987; 101:267.
Marcuard SR Weinstock JV. Gastrointestinal angiodysplasia in renal failure. J сцп Gastroenterol 1988:10:482—484.
Matsuo H, et al. A case of hypermagnesmia accompanied by hypercalcemia induced by a magnesium laxative in a hemodialysis patient. Nephron 1995;71:477-478.
Melero M. et al. Idiopathic dialysis ascites in the nineties: resolution after renal transplantation. Am J Kidney Dis 1995;26:668-670.
Negri AL, et al. Upper gastrointestinal bleeding in patients in chronic hemodialy. sis. Nephron 1994:67:130.
Padilla B, ct al. Pancreatitis in patients with end-stage renal disease. Medicine 1994;73:8-20.
Patterson D, et al. A double-blind multicenter comparison of domperidone and metoclopramide in the treatment of diabetic patients with symptoms of gastro-paresis. Am J Gastroenterol 1999;94:1230 1234.
Richardson JD, Lordon RE. Gastrointestinal bleeding caused by angiodysplasia: a difficult problem in patients with chronic renal failure receiving hemodialysis therapy. Am Surg 1993;59:636-638.
Robertson JA, et al Sucralfate, intestinal aluminum absorption, and aluminum toxicity in a patient on dialysis. Ann Intern Med 1989;! 11 179-181.
Ross EA, Koo I.C. Improved nutrition after the detection and treatment of occult gastroparcsis in nondiabetic dialysis patients. Am J Kidney Dis 1998;31:62-66.
Rutsky EA, et al. Acute pancreatitis in patients with end-stage renal disease with out transplantation Arch Intern Med 1986; 146-1741-1745.
SchefT RT. et al. Diverticular disease in patients with chronic renal failure due to polycystic kidney disease. Ann Intern Med 1980;92:202-204
Schroeder ET Alkalosis resulting from combined administration of a «nonsysle mic» antacid and a cation-exchange resins. Gastroenterology 1969;56:868.
Tamura H. et al. Eradication of Helicobacter pylori in patients with end-stage renal disease under dialysis treatment. Am J Kidney Dis 1997;29:86-90.
Ventrucci M. et al. Alterations of exocrine pancreas in end-stage renal disease: do they reflect a clinically relevant uremic pancreopathv? Dig Dis Sei 1995:40:2576-2581.
Vreman HJ, ct al. Taste, smell and zinc metabolism in patients with chronic renal failure. Nephron 1980;26:163-170.
35. Мочеполовая система и мужские репродуктивные органы
Петрас В. Кисьелиус и Энтони Д. Шеффер
1. Общие вопросы
А. Методы исследовании. Чувствительность и специфичность различных методик выявления структурных изменений в почках при терминальной хронической почечной недостаточности никогда не проверялись на большом аутопсийном или хирургическом материале Изображение почек может быть менее четким при наличии выраженного поликистоза (при поликистозной болезни взрослых или приобретенном поликнетозе).
1. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Нсинвазивпое. не приводящее к побочным эффектам, относительно недорогое исследование. Может рассматриваться в качестве идеального скринингового метода, особенно в случаях, когда требуются серийные исследования.
2. Компьютерная томография (КТ). КТ в сравнении с УЗИ более эффективна для выявления мелких кист и паренхиматозных изменений в кистозных почках Внутривенное введение контрастных веществ может умеренно усиливать рисунок паренхимы сморщенных почек. Связанная с введением контраста объемная перегрузка устраняется диализом после исследования, хотя клиническая необходимост ь такой меры остается спорной, особенно в случае применения низкоосмолярного контрастного вещества. КТ также является методом выбора для выявления камней. Тем не менее из-за наличия лучевой нагрузки, нередко - потребности во введении контраста и высокой стоимости, КТ остается методом второго эшелона и применяется в случаях, когда недостаточно УЗИ.
3. Другие методы. При экскреторной урографии часто не удается получить изображение почек Способность ядсрпо-магнитно-резонанспой томографии (ЯМР) определять патологию кистозных почек у диализных пациентов оказалась не столь высокой, как ожидалось; тем не менее она может применяться, когда при УЗИ и КТ не удалось поставить диагноз. Ангиография обычно не помогает в выявлении образований, которые не определяются при УЗИ и КТ.
II Приобретенная кистозная болезнь почек (ПКБП)
А. Этиология и распространенность. Приобретенная кистозная болезнь почек расстройство, характеризующееся развитием двусторонних кортикальных и медуллярных кист в почках, до этого кист нс имевших, у пациентов на перитонеальном и гемодиализе. ПКБП описана и у пациентов с хронической почечном недостаточностью, не лечившихся диализом. Патогенез ПКБП остается неясным Частота ПКБП у диализных пациентов составляет приблизительно 50%. Этот показатель возрастает при увеличении продолжительности диализа вне зависимости от исходной патологии почек. Приблизительно 80% пациентов имеют ПКБП после 3 лет диализной терапии. а после 8 лет этот показатель достигает 90%. ПКБП описана и у детей.
670 V. Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
Пересадка почки может приостановить развитие ПКБП и даже придать ей обратное развитие.
В. Симптоматика и осложнения. Обычно ПКБП протекает бессимптомно и выявляется случайно при УЗИ, КТ или ЯМР Однако у пациентов с ПКБП могут развиваться вторичная полицитемия (вследствие продукции эритропоэтина (ЭПО) кистами], инфицирование кист, геморрагии и спонтанные разрывы почек, нефролитиаз и почечно-клеточные карциномы Появление связанных с этими осложнениями симп томов боли в боку или животе, гематурии, лихорадки, потери в весе, необъяснимого снижения гематокрита - требует исследования при помощи УЗИ, КТ или ЯМР. Иногда при 11КЫ1 отмечается существенное увеличение размеров ночек, напоминающее таковое при врожденной поликистозной болезни (Bakiret al, 1999).
С. Лечение. При асимнтоматичном течении ПКБП требуется периодическое скрининговое обследование пациентов на предмет профилактики развития карциномы (см. ниже). Лечение каждого из осложнении рассмотрено в соответствующих разделах (см. ниже).
111. Боль в боку (табл. 35-1)
Таблнпа 35-1. Ведение больных с болью в боку
Этиология
Связанная с кистами
Субкапсулярная i ематома Параренаяьные геморрагии Кровоизлияние в кисты
Увеличение кист
Обструкция мочеточника кистами
Инфицирование кист
Пиелонефрит
Почечно-клеточная карцинома
Острая обструкция мочеточника (колика) Камень
Сгусток крови
Отслоившийся сосочек
-О°
Диагностика
КТ и/или УЗИ
Ретроградная пиелография
Лечение
Анальгезия
Кодеин (I раз в 24 ч вместо 6 ч); может приводить к запору
Морфин должен использоваться с осторожностью (начальная доза -обычной) при сильной боли
Лечение основного заболевания
50%
КТ, компьютерная томография; УЗИ, ультразвуковое исследование.
35. Мочеполовая система н мужские репродуктивные органы 671
> А. Этио-ioi ин и дифференциальным диагноз. Принципы дифференциаль- ной диагностики приведены в табл. 35-1. Боль в боку отмечают до 36% ге- модиализных пациентов е поликистозной болезнью взрослых и только 2% ЗЦ пациентов с другими заболеваниями В общем дифференциальная диагно-йЦ стика проводиюя 1ак же, как у пациентов с нормальной функцией почек.
В. Лечение
Г) 1. Анальгетики. Морфин препарат выбора при лечении колики или боли в боку у диализных пациентов, но использовать его надо с осто-|л рожностью. Хотя морфин метаболизируется преимущественно в печени, клиренс его метаболитов при почечной недостаточности снижен, что И приводит к пролонгированию седативного эффекта Период полувыве-К дения кодеина у диализных пациентов увеличен; поэтому интервал меж-В ду назначениями препарата должен быть увеличен с 6 до 24 ч. Назначе-В ния аспирина следует избегать из-за его способности увеличивав время В кровотечения. Ацетоминофен может использоваться в обычных дозах. В Применения меперидина и пропоксифена следует избегать, поскольку их Ж токсичные производные задерживаются в организме при почечной недо- статочное in.
ф 2. Специальное лечение. Зависит от причин, вызвавших болевой синд-В ром. и осуществляется в соответствии со стандартными урологическими принципами
В IV. Кровотечение (табл. 35-2)
|*< А. Этиология и диагностика. Кровотечение из собирательной системы или И почечной паренхимы может манифестироваться микро- и макрогематури-г! ей. Этиологические факторы перечислены ниже. Практически у трети ге-V| модиалнзных пациентов с поликистозной болезнью взрослых отмечаются В кровоизлияния в кисты. У диализных пациентов описаны случаи развития В острой плрансфральной гематомы, приводящей к образованию «почки В Пейджа (Page)» и вторичной почечной гипертензии. Кровоизлияние в кне- ты может проявля гься тупой болью в боку или животе. При серьезном кро- вотеченик может отмечаться ортостатическая i ипотензия и даже шок. Прорыв геморрагического содержимого кист в собирательную систему приводит к микро- и макрогематурии у пациентов с поликистозной болезнью взрослых и бывает причиной макрогематурии у 5% пациентов с ПКБП.
В. Лечение. Зависит от причины кровотечения При активном кровотечении диализ дотжен проводиться без гепарина или с региональной анти-коагуляцией цитратом.
V. Уролитиаз. Частота уроли гиаза у пациентов из гемодиализе и перитонеальном диализе составляет 5 11% в сравнении с 3% в обшей популяции. Этот показатель еще выше среди пациентов с поликистозной болезнью взрослых. Большинство камней состоит из белкового матрикса, амилоида. оксалата кальция или из комбинации эт их компонентов. У диализных пациентов. Длительно получавших содержащие алюминий фосфор-связывающие препараты. описано образование камней, состоящих из алюминиевой и магниевой сати мочевой кислоты (уратов). Симптоматика уролитиаза у диализных пациентов напоминает таковую у пациентов с нормальной функцией почек Лечение также стандартное (исключая рекомендации по потреблению боль-
672 V Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
Таблица 35-2. Подходы к лечению кровотечении у диализных пациентов (в мочевьиелнтельиой системе, кистах или забрюшинном пространстве)
Этиология ______________________
Кровотечения из мочевыделительнои системы Инфекция Нефролитиаз Субкапсулярные или ларанефральные гематомы, связанные с кистами Почечно-клеточная карцинома Переходно-клеточная карцинома Амилоидоз мочевого пузыря Двусторонний папиллярный некроз Гематолотичсскис нарушения Ретроперитонеальное кровотечение Кровоизлияние в кисты Спонтанный разрыв почки
Диагностика
Исследование клеточного состава периферическом крови Коагулограмма, время кровотечения Посев мочи УЗИ или КТ
Цитология мочи, цистоскопия, ретроградная пиелография при наличии гематурии
Ангиография для выявления локализации кровотечения
Лечение
Коррекция коагулопатии Лечение геморрагического шока, если он имеется Коррекция отклонений времени кровотечения с использованием десмопрессина, криопреципитата или эстрогенов как описано в главе 27
Ангиографическая эмболизация кровоточащих сосудов при сохраняющемся тяжелом кровотечении
Эндоскопическая коагуляция мест кровотечения в почечных лоханках - по возможности
При необходимости - нефрэктомия
КТ, компьютерная томография; УЗИ. ультразвуковое исследование.
ших количеств жидкости). Эффективность экстракорпоральной волновой литотрипсии у диализных пациентов до конца не изучена. Пациенты с рецидивирующим оксалатным уролитиазом на фоне первичной оксалурии 1 типа должны лечиться с использованием высокопроницаемых диализаторов или подвергаться одновременной пересадке почки и печени для приостановления и обратного развития системных осложнений данной патологии.
31 Инфекции мочевыводящих путей. Риск развития инфекций мочевыво-дящих путей (ИМИ) у пациентов на поддерживающем гемодиализе повы-
35- Мочеполовая система и мужские рспро ктивныс р ны 673
Ljeii особенно при поликистозной болезни взрослых. ИМП более распространены среди женщин, частота инфекций увеличивается с возрастом - и у женщин, и у мужчин. Преобладает грамотрица тельная инфекция, прежде всего - Escherichia coll.
Цистит
1. Клинические признаки. У пациентов с олигурией симптоматика цистита схожа с таковой при отсутствии почечной недостаточности. Однако гематурия встречается не столь часто и отмечается в одной трети случаев. Пациенты с анурией могут отмечать чувство дискомфорт над лобком или зловонные выделения из уретры, сменяющиеся выделением гноя (см ниже).
2. Диагноз. Исследование мочи даже в случаях, когда ее суточное вы деление исчисляется миллилитрами обычно позволяет доставить диагноз. Катетеризация уретры и промывание мочевого пузыря могут явиться причиной инфекции и должны применяться только у пациентов с анурией и симптоматикой инфекции.
Наличие пиурии не всегда является проявлением инфекции (Eisinger el al, 1997). Отсутствие видимых бактерий не означает отсутствие ИМП Для диагностики необходимо проведение посевов. Как и у пациентов с нормальной функцией почек, у диализных пациентов мы рассматриваем в качестве проявления инфекции число колоний, превышающее 1000; однако серьезных исследований в этой области не проводилось.
3. Лечение
а. Антибактериальные препараты. Определение оптимальной антибактериальной терапии должно основываться на чувствительности микроорганизмов к препаратам. Если необходимо эмпирическое назначение антибактериальных средств, должны использоваться пенициллин, ампициллин, цефалексин, флюорохинолон или триметоприм, поскольку эти препараты безопасны, а их концентрация в моче при терминальной ХПН может достигать адеквашого уровня. Дозы препаратов приведены в габл. 28-3. У женщин при возвратной ИМП лучше использовать триметоприм с сульфаметоксазолом а не ампициллин, поскольку к такой комбинации в меньшей степени развивается резист ентность кишечной микрофлоры основного источника ИМП у женщин
Ь. Пршрамма лечения. Оптимальная программа лечения цистита у диализных пациентов не выработана Мы обычно повторяем посев мочи на грешй-четвертый день лечения, убеждаемся в отсутствии роста бактерий и продолжаем лечение в обшей сложности 5-7 дней. Пациент ам с поликистозной болезнью взрослых требуется 10-дневный курс антибактериальной терапии, поскольку у них отмечается склонность к пиогенным осложнениям ИМП Контрольный посев мочи проводится через 7-10 дней но окончании курса терапии.
При лечении диализных пациентов тикарциллином, доксициклином, сульфизоксазолом и аминогликозидами бывает трудно достичь адекватного уровня препарата в моче, поэтому эти агенты нс рекомендует ся использовать при цистите. Однако при наличии резистентности микроорганизма, вызвавшего ИМП. к тримстоприму-сульфаметоксазолу,
674 V. Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
цефалексину, флюорохинолону и пенициллину эти альтернативные препараты могут быть использованы при обнаружении чувствительности к ним. Использование налидиксиновой кислоты. нитрофурангои-на, тетрациклина и метенамнна обычно противопоказано при анурцм вследствие накопления при почечной недостаточности токсических метаболитов этих препаратов.
4. Проблемы
а. Неразрешнвшаяся инфекция. Результаты посевов мочи остаются положительными. Причины могут быть следующими:
(1) Резистентность бактерий.
(2) Появление резистентных мутантов в ходе лечения.
(3) Присутствие второй невыделенной резистентной инфекции с последующим активным ростом.
(4) Неспособность больных почек сформировать бактериостатическую или бактерицидную концентрацию препарата в моче.
(5) Большая масса бактерий, как при коралловидных камнях, инфицированных сообщающихся почечных кистах или камнях мочевого пузыря.
Если повторные посевы выявляют резистентность .микроорганизмов, антибактериальная терапия должна быть пересмотрена. При сохранении чувствительности необходимо по возможности увеличить дозу препарата или перейти к интравезикальному введению. При выявлении источника инфекции, такого, как коралловидный камень, необходимо его удаление.
Ь. Персистирующая инфекция. Предполагается возобновление прежней инфекции сразу по окончании антибактериальной терапии. Причины могут быть следующими:
(1) Инфицированные кисты, как при поликистозной болезни взрослых или ПКБП.
(2) Инфицированные камни (например коралловидные).
(3) Бактериальный простатит.
с. Реинфекция. Возвратная инфекция, вызванная тем же или другим микроорганизмом, проникающим в мочевыводящую систему с различными интервалами времени. Реинфекция обычно не связана с анатомическими изменениями, но, скорее, зависит от повторного проникновения бактерий в мочевыводящую сист ему из внешнего источника, чаше всего из прямой кишки. Пузырно-кишечные или пузырно-вагинальные свищи - редкая причина реинфекции.
d. Диагностика. Все пациенты с возвратной инфекцией должны обследоваться на предмет наличия остаточной мочи, стеноза или стриктуры уретры. Пациентам с персистирующей инфекцией необходимо проводить УЗИ и послойную томо!рафию почек. При неэффективности этих методов показано проведение КТ с контрастом или без. Цистоскопия показана при гематурии, а также для исключения энтерове-зикальной фистулы при пиевматурии. При предполагаемой персистирующей инфекции необходимо исследование мочи, полученной из катетера, введенного в мочеточник. При обнаружении врожденных и
35. Мочеполовая система и мужские репродуктивные органы 675 приобретенных анатомических аномалий, ответственных за возникновение инфекции, проводится их хирургическая коррекция.
5. Антибактериальная профилактика. Проблема безопасности длительной антибактериальной терапии у диализных пациентов с частой реинфек-цией нс изучена. Применение низких доз триметоприма-сульфаметоксазо-ла и цефалексина. возможно, наиболее безопасная схема лечения.
В. Пиоцнстит
1. Определение. Пиоцнстит, накопление гноя в нефункционирующем мочевом пузыре, встречается у диализных пациентов с возрастающей часто гой. Патогенез пиоцнетита до конца не ясен.
2. Симптомы. Пиоцнстит можно заподозрить у пациента с анурией при наличии лихорадки неясной этиологии. Симптоматика может включать боль над лобком и в животе, зловонные выделения из уретры, сепсис. При осмотре может выявляться напряжение мышц над лобком и раздутый мочевой пузырь.
3. Диа1 иоз. В периферической крови часто определяется лейкоцитоз. Посев крови можег быть положительным. При катетеризации мочевого пузыря обнаруживается гной, при посеве обычно выявляется смешанная флора.
4. Лечение. Лечение заключается в адекватном дренировании через непостоянный катетер, затем - периодическая катетеризация и орошение пузыря антимикробными растворами до устранения инфекции. Парентеральная антибактериальная терапия назначается в соответствии с чувствительностью микрофлоры при проявлениях генерализации инфекции. Цистоуретроскопия и при возможности цнетометография проводятся для исключения обструкции выходного отверстия мочевого пузыря, больших дивертикулов и нейрогенного мочевого пузыря. Изредка в рефрактерных к терапии случаях используются хирургическое дренирование или даже цистэктомия.
С. Абсцесс предстательной железы. Сообщается, что гемодиализ - фактор риска развития абсцесса предстательной железы. Наличие данной патологии можно заподозрить у пациентов-мужчин с ИМП в сочетании с симптомами раздражения и обструкции при мочеиспускании, а также с дискомфортом в промежности. При ректальном обследовании выявляется мягкая дряблая просгата, нередко определяется флюктуация. Трансректаль-ное УЗИ или КТ может подтвердить диагноз. Лечение стандартное
D. Инфекции и пиогеппые осложнения верхних отделов мочевыделительной системы
1. ЭгиолО1ия и распространенность. Поражение верхних отделов мочевыделительной системы у диализных пациентов чаще всего связано с восходящей инфекцией. Пациенты с кистами в почках и особенно с поликистозной болезнью взрослых наиболее предрасположены к таким инфекциям и осложнениям. Могут развиваться инфицирование кист, пионефроз, абсцессы почки и паранефральныс абсцессы.
2. Симптоматика. У пациентов с инфицированием почечных кист, абсцессом почки и паранефральным абсцессом обычно наблюдаются дизурия, возвратные ИМП, лихорадка, ночная потливость, боль в животе или
676 V Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
в боку, сепсис. Иногда встречается асимптоматичнос течение заболева ния. При пальпации может выявляться мягкое упругое образование.
3. Диагноз. Обычно отмечается лейкоцитоз. При посеве мочи в случаях. когда очаг инфекции сообщается собирательной системой, выявляется ответственный за возникновение инфекции микроорганизм. Однако посевы мочи могут быть отрицательными, когда инфицированные кисты не сообщаются с мочевым трактом или в тех случаях, когда пионефроз приводит к полной обструкции мочеточника.
При УЗИ и КТ можно выявить инфицированные кисты и отследить ответ* на антибактериальную терапию. Сообщается о диагностической ценности фотонно-эмиссионной КТ с индием-111 (' 1 ’I п) и галлием-67 (*’Ga) для определения локализации инфицированных кист в случаях, когда результаты УЗИ и КТ неинформативны.
4. Антибактериальная терапия У пациентов с кистозными почками антибактериальная терапия по поводу инфекции верхних отделов мочевы-делителытой системы должна продолжаться не менее 3 недель. Многие препараты плохо проникают в кисты, степень проникновения во многом зависит от локализации кисты: происходит она из проксимального канальца или дистальных отделов нефрона. Показано, что жирорастворимые препараты (триметоприм, ципрофлоксацин, метронидазол, клиндамицин. эритромицин и доксициклин) достигают хороших бактерицидных концентраций в содержимом кист обоих гинов и при условии чувствительности к ним микроорганизмом являются препаратами выбора. Жиронерастворнмые антибактериальные препараты, такие, как аминогликозиды, цефалоспорины третьего поколения и пенициллин, обычно неэффективны при лечении инфекции поликистозных почек, прежде всего, вследствие плохой пенетрацни в кисты, происходящие из дистальных отделов нефрона.
5. Лечение возвратной инфекции. В случаях персистирования инфекции в одной и юй же почке при поликистозной болезни взрослых (что подтверждается исследованиями мочи, полученной из мочеточникового катетера) показано ее хирургическое удаление. Пионефроз, абсцессы почки и паранефральные абсцессы нс могут лечиться только антибактериальными препаратами и требуют немедленною хирургического вмешательства. Чрескожное дренирование инфицированных кист под рентгенологическим контролем может применяться у ослабленных пациентов, но обычно методом выбора при абсцессах любой локализации является хирургическое вмешательство. При условии четкого распознавания локализации нагноившейся кисты может рассматриваться возможность ее лапароскопического вскрытия. Нефрэктомия показана в случаях неэффективности антибактериальной терапии и дренирования кист Задержка с нефрэктомией приводит к росту числа осложнений и смертности.
VII. Скрининг новообразований
А. Карцинома почки
1. Частота. Большинство авторов отмечают увеличение частоты почечно-клеточной карциномы у диализных пациешов (Maisonneuve et al. 1999). особенно при поликистозной болезни взрослых и ПКБП. Случаи
35. Мочеполовая система и мужские репродуктивные органы 677
почечно-клеточной карциномы описаны и в педиатрической диализной практике при ПКБП. Трансплантация почки снижает вероятность злокачественного перерождения нативных почек с ПКБП, но не исключает такой возможности.
2. Симптома гика. К проявлениям карциномы почки относятся анорексия, потеря в весе, необъяснимая лихорадка, гематурия, боль в боку. Опухоль может пальпироваться.
3. Скрининговые исследования. Диагноз устанавливается при УЗИ или КТ. Из-за возможности разви i ия новообразований мы рекомендуем исходно обследовгнь всех пациентов, поступающих на гемодиализ и перитонеальный диализ, при помощи УЗИ с последующими повторными исследованиями УЗИ необходимо также проводить всем пациентам с симптоматикой новообразований или с необъясненной полицитемией. При увеличении почек в размерах (когда риск новообразований повышен) УЗИ необходимо проводить чаще (например каждые 4-6 месяцев). КТ используется для подтверждения находок УЗИ или в тех случаях, когда данные УЗИ сомнительны.
4. Лечение. Массивное образование размером более 3 см или 20 единиц Хаунсфилда (Hounsfield) при КТ должно рассматриваться как новообразование. в таком случае показана радикальная нефрэктомия. Образование менее 3 см традиционно рассматривается как доброкачественная аденома; известно, что эти опухоли метастазируют, поэтому необходимо тщательно наблюдать за ними при помощи УЗИ или КТ
Помимо критериев злокачественности, описанных выше, в качестве показаний к радикальной нефрэктомии должны рассматриваться любые опухоли, сопровождающиеся необъяснимой дисфункцией печени, полицитемией или гиперкальциемией. Нефрэктомия показана при быстром увеличении размеров почек у кандидатов на трансплантацию. В то время как в прошлом профилактическая нефрэктомия при ПКБП производилась редко, после внедрения ЭПО такая идея стала более привлекательной.
В. Карцинома почечных лоханок. Почти у 40% пациентов с анальгетической нефропатией развивается рак почечных лоханок, и хотя чаще встречается переходно-клеточная карцинома, можег наблюдаться и чешуйчато-клеточная карцинома. Гематурия - наиболее частая жалоба. Скринингописан в табл. 35-2. Среди пациентов с почечной недостаточностью на фоне нефропат ни. вызванной «китайской травой», частота урогенитальных карцином чрезвычайно высока, некоторые авторы предлагают в таких случаях профилактическое удаление нативных почек с мочеточниками (Nortier el al, 2000).
С. Аденокарцинома предстательной железы. Частота этой патологии среди диализных пациентов существенно повышена. Пациентам старше 50 лет, а также пациентам старше 40 лет с отягощенным семейным анамнезом или происходящим из афроамериканцев, ежегодно необходимо проверять уровень простатоспецифичного антигена (1ICA). Ежегодное определение ПСА показано пациентам с ожидаемым сроком жизни 10 лет и более. Чувствительность метода у диализных пациентов не отличается от таковой в об
678 V Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
щей популяции, но соотношение свободного и общего ПСА может быть иеспецифнчно повышено (Sasagawa et al, 1998).
В. Другие. Предполагается, что частота рака мочевого пузыря у диализ-ных пациентов также повышена.
VIII. Нарушение эрекции
А. Частот и этиология. Болес 50% мужчин на диализе страдают частичной или полной эректильной дисфункцией, что подтверждается ночными исследованиями. Для объяснения причин нарушения эрекции у диализных пациентов предложено несколько теорий, в основном предполагается преобладание сосудистой патологии
В. П тан диагностики
I. Анамнез. В первую очередь, необходимо отделить органическую импотенцию от функциональной Наличие органической импотенции подтверждается такими данными анамнеза, как отсутствие трекиии при пробуждении или мастурбации; использование циметидина или гипотензивных препаратов; наличие диабета, атеросклеротического поражения сосудов; злоупотребление алкоголем, курение; наличие в анамнезе ин фарктов миокарда и инсультов, травм тазовых органов, хирургических вмешательств, облучения, а также длительных велосипедных прогулок (которые могут вызывать изменения кровообращения в пенисе). Функциональную импотенцию можно предполагать при наличии эрекции при пробуждении, преждевременного семяизвержения, успешной сексуальной активности при перемене места и партнера; а также стрессовых ситуаций. Для оценки этих фактов бывает полезно побеседовать с сексуальным партнером больного.
2. Физикальное исследование. 11ри обследовании обращают внимание на наличие или отсутствие вторичных половых признаков и гинекомастии; наличие, размеры и консистенцию яичек и предстательной железы наличие бляшек Пейрони качество бедренного пульса; наличие или от сугствие шумов на бедренных сосудах Влияние соматических факторов на рефлекс эрекции определяется проверкой бульбокавернозного рефлекса. Влияние крестцовых дерматом проверяется оценкой чувствительности перинеальной области Хорошим методом исключения соматической патологии является биотезиометрия пениса
3. Рутинные лабораторные тесты. Определение утренних уровней тестостерона и пролактина помогает исключить эндокринные причины импотенции. В отдельных случаях можно проверить плазменный уровень 17р-эстрадиола. Также определяются уровни глюкозы натощак, холестерина, липопротеидов высокой плотности и триглицеридов.
4. Другие тесты. Для дальнейшего уточнения причин эректильной дисфункции могут применяться многочисленные другие исследования, однако их оставим урологам.
5. Лечение
а. Гипотензивные препараты и ЭПО. Полезным может стать изменение схемы гипотензивной терапии. Ингибиторы ангиотензин-конвер-тазы, блокаторы кальциевых каналов, а-адрсноблокаторы, гидралазин, миноксидил редко вызывают импотенцию, на эти препараты стоит за
35. Мочеполовая система и мужские репродуктивные органы 679
менять метиядопу, резерпин, клонидин Р-адрсноблокаторы, которые часто вызывают импотенцию. Если имеется анемия, показана ее коррекция при помоши 9110 рекомбинантного человеческого эритропоэтина. Введение ЭПО у некоторых пациентов приводит к разрешению импотенции.
Ь. Сн.|деиафи.1 (Viagra) и апоморфни (Optima). Ингибитор фосфодиэстеразы V типа - силденафил (Виагра) стал наиболее распространенным медикаментом для лечения импотенции. Результаты двух предварительных исследований (Rosas et al, 1999; Macdougall et a), 1999) свидетельствуют об эффективности препарата у диализных пациентов Используются обычные дозировки (50 мг). Применение препарата у пациентов, получающих пролонгированные нитраты, противопоказана из-за риска сердечно-сосудистых осложнений. Дейст вие апоморфина связано со стимуляцией центрального выброса допамина. Побоч ные эффекты при приеме апоморфина - тошнота и выраженная гипотензия, усугубляющаяся приемом нитратов и/или алкоголя. Публикаций относительно применения апоморфина у диализных пациентов ист Оба препарата метаболизируются в печени, поэтому изменения дозы у диализных больных не требуется.
с. Тестостерон. Опыт использования тестостерона при доказанном гиноюнадизмс оптимистичен (Lawrence ct al, 1998).
Заместительная терапия тестостероном (в виде энантата тестостерона) или хроническая терапия человеческим гонадогропином показана пациентам с импотенцией и 8-часовым уровнем тестостерона ниже 300 нг/дл. Перед началом терапии необходимо провести ректальное исследование и исследование предстательной железы и определить уровень ПСА. Последние исследования позволяют предполагать, что у мужчин с ги-потестостеронизмом рак предстательной железы может протекать с «нормальным» ПСА, поэтому перед началом гормональной терапии может потребоваться биопсия простаты пол контролем УЗИ
<1. Вакуумные приборы создают разрежение вокруг стебля пениса после наложения сдавливающей манжеты у его основания. Приток крови приводит к эрекции К побочным эффектам относя1ся отсутствие семяизвержения, временные изменения чувствительности пениса, его синее окрашивание и повышенная чувствительность к холоду. Процедура не должна продолжаться дольше 30 мин. Сообщается, что эффективность данного метода у диализных пациентов достаточно высока (Lawrence et al, 1998). Если лечение не приносит эффекта, показана консультация уролога для рассмотрения других терапевтических возможностей.
с. Автоииъекиконная терапия. Отдельные пациенты способны обучиться самостоятельно осуществлять на дому инъекции а.чьпростади-ла (простагландина Е^, папаверина или комбинации папаверина и фентоламина для достижения последующей эрекции. Обучение должно проводиться уролоюм, который лучше справится с возможными осложнениями. У диализных пациентов эффективность такой методики мало исследована
680 V. Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
Г. Уретральные суппозитории с альпростади.то.м (медикаментозная ypeipa-тьная система для эрекции - МУСЭ) Отдельные пациенты Мо гут рассматриваться в качестве кандидатов на проведение подобною самост оятельного лечения. Хотя этот препарат одобрен Pood and Drug Administration, его эффективность у диализных пациентов не документирована. К относительным противопоказаниям относятся серповидно-клеточная анемия или аномалия, лейкемия и множественная миелома. Осложнения включают преходящую боль в пенисе, уретре или про. межнос!и; повреждение уретры; увеличение частоты гипотензии, легкую головную боль, головокружение (3%); синкопы (0,4%); приапизм (0.1% и менее). Первое введение суппозитория должно проводиться в медицинском учреждении под наблюдением уролога для профилактики возможных осложнений В общей практике средство нс рекомендуется использовать чаще 2 раз в сутки.
g. Хируртческое лечение. Из хирургических методов лечения им-
потенции у диализных пациентов чаше всего используется имплантация протезов пениса Частота успешности лечения, уровень смертности и число осложнений в диализной популяции не исследованы, однако в общей популяции эффективность метода достаточна высока. Возможные осложнения включают инфекцию эрозии и технические проблемы.
Данные относи тельно эффективности хирургических вмешапельствна
венах и артериях при импотенции у диализных пациентов ограничены.
Ь. Трансплантация. Сообщается, что ранняя трансплантация почки у некоторых пациентов улучшает половую функцию, вероятно, вследствие (а) коррекции гормонального дисбаланса, характерного для уремии, и (Ь) предупреждения или задержки развития ангиопатии.
IX. Снижение репродуктивной функции у мужчин
А. Этиология и распространенность. Субфертильность - распространенная проблема у мужчин на диализе. У 50% отмечается снижение количества сперматозоидов, нарушение их подвижности и аномалии формы. У диализных пациентов повышена частота тестикулярной атрофии интерстициального фиброз* и дисфункции клеток Лейдига Патогенез до конца не ясен, могут играть роль гипоталамопитуитарные расстройства и дефицит гонадотропина или резистентность к нему (см. гл. 29)
Диа1 ностичсскис подходы при субфертильност и гакие же, как и в обшей популяции. Необходимо исключить наличие устранимых причин патологии: варикоцеле, ретроградной эякуляции, гиперпролакгинемии. гипогонадотроп-ного гипогонадизма, обструкции сосудов, инфекции, антител к сперматозоидам Терапия зависит от этиологии. Эффективность препаратов цинка, человеческого хорионическою гонадотропина, рекомбинантного ЭПО - вопрос спорный. Трансплантация почки представляется методом выбора в данной
ситуации.
X. Приапизм. Приапизм описан у пациентов на поддерживающем гемодиализе. Причина его неизвестна. Развише длительного (более 4-6 ч) приапизма требует немедленного проведения аспирации крови из пещеристых тел. Если пенис остается ригидным, назначаются а-адрсноблокаторы внутривеи-
35 Мочеполовая система и мужские репродуктивные органы 681
ио. При неэффективности этих мер необходимо неотложное хирургическое вмешательство. Описано успешное применение 1 5 мг метараминола, вводи-мо! о ннтракавернозно. а также единичные случаи постоянной эпидуральной анестезии бупивакаином-фентанилом при спонтанном приапизме у диализных пациентов. При использовании таких медикаментов необходим постоянный мониторинг гемодинамики.
XI. Перитонеальный диализ и отек генит алий. У 3-4% пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, особенно на ПАПД. развивается отек гениталий вследствие просачивания диализата через открытое processus vaginalis, вентральные грыжи, дефекты на месте стояния катетера или дефекты брюшины, образовавшиеся при хирургических вмешательствах. Диагностика и лечение рассмотрены в главе 20.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Bakir АА, el al. Dialysis-associated renal cystic disease resembling autosomal domi-[ nant polycystic kidney disease: a report of two cases. Am J Nephrol 1999:19: 519-522
; Chaudhry A, et al. Occurrence of pyuria and bacteriuria in asymptomatic hemodia-
i lysis patients. Am J Kidney Dis 1993,21.180-183.
Converse R L, ct al. Sympathetic overactivity in patients with chronic renal failure
. N Engl J Med 1992;327:1912-1918.
I Dalal S, et al Penile calcification in maintenance hemodialysis patients. Urology 1992;40:422-424.
Daudon M, et al. Urolithiasis in patients with end stage renal failure. J Urol 1992; 147:977-980.
Dunn MD, et al. Laparoscopic nephrectomy in patients with end-stage renal disease and autosomal dominant polycystic kidney disease. Am J Kidney Dis 2000;35:720-725.
Eismger RP, et al. Does pyuria indicate infection in asymptomatic dialysis patients? Clin Nephrol 1997 47:50-51.
Fornara P. et al. Laparoscopic nephrectomy: comparison of dialysis and non-dia-lysis patients. Nephrol Dial Transplant 1998;13:1221-1225.
Gibson P, Watson ML. Cyst infection in polycystic kidney disease: a clinical chai lenge. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 2455 2457.
Gupta S. et al. CT in the evaluation of complicated autosomal dominant polycystic kidney disease. Acta Radiol 2000;41:280-284.
Handelsman DJ, Dong Q. Hypothalamo pituitary gonadal axis in chronic renal failure. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22:145-161.
Handelsman DJ, Liu PY. Androgen therapy in chronic renal failure Baillieres Clin Endocrinol Metab 1998:12:485 500.
Ishikawa I. et al. Tcn-ycar prospective study on the development of renal cell carcinoma in dialysis patients. Am J Kidney Dis 1990;16:452-458.
Jensen J. et al. The prevalence and etiology of impotence in 101 male hypertensive outpatients. Am J Hyperions 1999; 12 271-275.
Lawrence IG, ct al. Correcting impotence in male dialysis patients: experience with testosterone replacement and vacuum tumescence therapy. Am J Kidney Dis 1998.31:313-319.
682 V Специфические проблемы относящиеся к различным системам органов
Macdougall IC, ct al. Randomized placebo-controlled study of sildenafil (Viagra) in peritoneal dialysis patients with erectile dysfunction J Am Soc Nephrol 1999;10:318a (Abstr)
Maisonneuve P, et al. Cancer in patients on dialysis for end-stage renal disease: an international collaborative study. Lancet 1999,354:93-99.
McVary KT, et al. Topical prostaglandin E SFPA gel for the treatment of erectile dysfunction. J Urol 1999;162:726-730
Malavaud B, et al. High prevalence of erectile dysfunction after renal transplantation. Transplantation 2000;69:2121-2124.
Nouier JL. et al. Urothelial carcinoma associated with the use of a Chinese herb N Eng J Med 2000:342:1686 1692.
Ou JH et al. Transitional cell carcinoma in dialysis patients. Eur Urol 2000;37:90 -94. Palmer BF Sexual dysfunction in uremia J Am Soc Nephrol 1999:10 1381 -1388. Rodriguez-Antolin A, et al. Treatment of erectile impotence in renal transplant patients with intracavemosal vasoactive drugs. Transplant Proc 1992,24:105-106.
Rosas SE, et al Sildenafil treatment for erectile dysfunction (FD) tn dialysis patients. J Am Soc Nephrol 1999; 10.267a (Abstr.).
Sasagawa 1. et al. Serum levels of total and free prostate specific antigen in men on hemodialysis. J Urol 1998;160:83-85.
Sobh MA, et al. Effect of erythropoietin on sexual potency in chronic haemodialysis patients A preliminary study. Stand J Urol Nephrol 1992;26:181-185.
Terasawa Y, ct al. Ultrasonic diagnosis of renal cell carcinoma tn hemodialysis patients. J Urol 1994;152:846-851.
Truong LD. et al Renal neoplasm in acquired cystic kidney disease Am J Kidney Dis 1995;26:1 12.
Watanabe K, et al. Amyloid urinary-trad calculi in patients on chronic dialysis. Nephron 1989;52:334-337.
36. Акушерство и гинекология
Сьюзен Гроссман и Сьюзен Хоу
. У женщин с терминальной хронической почечной недостаточностью UX11H) функции гипоталамо-питуитарно-овариалыюй системы нарушены, то проявляется снижением фертильности (репродуктивной функции), поте-кй либидо и дисфункциональными маточными кровотечениями. Профам-|(Ы лечения многочисленных гинекологических инфекции, возможно, должны быть изменены в соответствии с изменениями метаболизма медикаментов при почечной недостаточности.
I. Контроль за рождаемостью
А. Показания. У 40% женщин - диализных пациентов - моложе 55 лет сохраняются менструации, но. как правило, отмечаются ановулягорные периоды и бесплодие. Предполагается, что использование эритропоэтина (ЭПО) и интенсификация диализа (повышение показателя Kt/У) moi ут приводить к обратному развитию эндокринных расстройств, описанных у диализных пацисн ток, и повышать частоту беременности. У диализных пациенток встречаются овуляторные периоды, и при наступлении беременности лечение такой больной существенно осложняется. Поэтому регулирование рождаемости необходимо в тех случаях, когда женщина нс желает иметь детей. Выявить женщин с высоким риском беременности трудно. Женщины, у которых была беременность во время диализного лечения, могут забеременеть снова. Женшины, у которых беременность отмечалась иа фоне почечной недостаточности до начала диализа, а также женщины с регулярными менструациями также отличаются высокой вероятностью бсремснносп однако беременность может наступить и после нескольких лет аменореи.
В. Мелоты контрацепции. Диафрагмы и презервативы используются в обычном порядке. Могут использоваться таблетированные контрацептивы, которые, однако, противопоказаны женщинам с тромбофлебитами и гипертензией и относи гельно противопоказаны при системной красной волчанке. Назначение эстрогенов теоретически может зал итнть костную ткань от повреждающего воздействия гнпоэстрогенемии. наблюдающейся у диализных больных
У многих женщин на диализе отмечаются пролонгированные периоды ановуляторных кровотечений в соче гании с повышенным воздействием эстрогенов на эндометрий. Циклы эстротсн-прогестерона могут снижать риск рака эндометрия, который повышен при приеме эстрогенов. Использование внутриматочных спиралей сопровождается повышением частоты кровотечений во время диализа в результате гепаринизации и увеличением риска перитонита у больных на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (П АПД). поэтому их применение не рекомендуется.
II. Беременность
А. Частота и результаты. Частота беременности у женщин детородного возраста, находящихся на диализном лечении, составляет 0.5% в год. По не
684 V. Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
вполне понятным причинам этот показатель в 2-3 раза выше у женщин на гемоди гизе в сравнении с ПАПД. Приблизительно 40% беременностей женщин, зачавших после начала диализной терапии, заканчивается рож-дением живых младенцев. Завершается самопроизвольными выкидышами 56% неудачных беременностей, 11% - мертворождением, 14% - неонатальной смертью и 18% - медицинским абортом. Приблизительно 40% самопроиз-вольных выкидышей приходится на второй триместр беременности.
В. Диагноз. Средний срок, при котором обычно выявляется беременность составляет 16,5 недель Аменорея - обычное явление, а ранние симптомы беременности, такие, как тошнота, обычно списывают на метаболические или желудочно-кишечные проблемы. Исследования крови, позволяющие выявить беременность [сывороточный уровень р-субъелиниц человеческого хорионального гонадотропина (чХГТ)], должны определяться до назначения рентгенологического обследования по поводу жалоб со стороны желудочно-кишечного трак га. Исследование мочи для выявления беременности не дает достоверных результатов, даже если нет анурии. Даже при исследовании крови отмечаются ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Незначительные количества чХГТ, продуцируемого соматическими клетками, при почечной недостаточности могут экскретироваться настолько .медленно, что этого бывает достаточно для достижения в сыворотке концентрации, считающейся пороговой при диагностике беременности. В ходе беременности уровень чХГТ оказывается более высоким, чем можно было бы ожидать при данном ее сроке, поэтому срок беременности лучше определять при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Причины возникновения ложноотрицательных результатов исследования чХГТ неизвестны.
С. Ведение
1. Лечение гипертензии. Основная опасность для беременной женщины на диализе тяжелая гипертензия. Повышение АД (выше 140/90 мм рт. ст.) отмечается у 80% беременных женщин на диализе. У 40% гипертензия бывает выраженной, с диастолическим давлением выше ПО мм рт. ст. или систолическим - выше 200 мм рт. ст. До начала третьего триместра беременности отмечается 75% случаев тяжелой гипертензии. Помещение в отделении интенсивной терапии для лечения гипертензии требуется в 2-5% случаев. Пациентки должны обучаться самостоятельно измерять АД ежедневно, при его повышении необходимо сразу информировать медперсонал. Первым шагом в контроле АД, как и в обшей диализной практике, является отработка баланса жидкости.
а. Лекарственная терапия. Если АД остается повышенным (выше 140/90 мм рт. ст.) в условиях нормоволемии, требуется медикаменте г-ная терапия. К безопасным препаратам первого ряда относятся метил-допа, Р-блокаторы и лабеталол. Опыт в отношении блокаторов кальциевых каналов, клонидина и а-блокагоров менее обширен, но они также считаются безопасными. При неэффективности терапии к любому из этих агентов можно добавить гидралазин, но он неэффективен при пероральном назначении. Ингибиторы ангиотснзин-нреврашаЮ' шего фермента при беременности противопоказаны В исследованиях
36. Акушерство и гинекология 685
на животных они приводили к потере плода в 80-93% случаев. У людей их применение сопровождается нарушением оссификации черепа, дисплазией почек, неонатальной анурией и смертью вследствие недоразвития легких.
Ь. Презклампсня и гипертонический криз. Женщины, находящиеся на диализном лечении, отличаются повышенным риском развития преэклампсии. но диагноз в отсутствие признаков HELLP-синдрома (гемолиз, повышение печеночных ферментов и снижение числа тромбоцитов), таких, как тромбоцитопения, повышение уровня печеночных ферментов или микроангиопатическая гемолитическая анемия, установить невозможно.
(1) Гипотензивная терапия. При гипертоническом кризе методом выбора является внутривенное назначение тидралазина в дозе 5-10 мг каждые 20 30 мин. Лабеталол - неплохая альтернатива такой терапии. Изредка, когда требуется транспортировка больной, применяется диазоксид, который отличается продолжиiельностью действия и применяется в дозе 30 мг. Назначения нитропруссида следует избегать. У детей, родившихся у женщин с нормальной функцией почек, описана цианидовая токсичность, риск которой при почечной недостаточности может быть повышен.
(2) Магнезия. Превосходит другие препараты при профилактике судорожного синдрома у женщин с преэклампсией, но должна применят ься с крайней осторожностью у диализных больных. Нагрузочную дозу можно вводить не рискуя. Дополнительные введения могут назначаться только после диализа или при выявлении снижения сывороточного уровня магния. Магнезия усиливает i ипотензивное воздействие блокаторов кальциевых каналов, поэтому эти препараты не должны использоваться одновременно.
2. Диализная программа при беременности
а. Вид диализа. Хотя в предыдущем издании данного руководства предполагалось, что перитонеальный диализ предпочтителен в сравнении с гемодиализом, накопление данных позволило показать, что разницы в отношении выживаемости детей или донашиваемости беременности между этими видами диализа не отмечается. Вид диализной терапии не должен меняться в связи с наступившей беременностью, выбор метода должен основываться на обычных критериях. Установка перитонеальною катетера допустима на любой сталии беременности.
Ь. Доза диализа. Твердых рекомендаций относительно необходимой юзы диализа при беременности не существует, но предполагается, что увеличение диализного времени свыше 20 ч/нед. позволяет улучшить результаты. При ежедневном диализе снижается потреоность в удалении жидкости за одну процедуру и соответственно риск гипотензии. Ежедневный диализ также позволяет обеспечить высокобелковую диету, удовлетворяющую потребностям организма при беременности. Повышение дозы диализа пациенткам на перитонеальном диализе затруднительно. На поздних сроках беременности больные испытывают трудности, связанные с перерастяжение.м брюшной полости, что тре
686 V. Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
---------------------------QS---------------------------------—_
бует снижения объема раствора. Для хотя бы поддержания прежней интенсивности диализа приходится увеличивать частоту обменов ра. створа. Часто требуется применение комбинации дневных обменов раствора и циклера в ночное время. В соответствии с приведенными данными мы рекомендуем шестиразовый гемодиализ с целевым значением KtlV до 1,5-1,7 в ходе каждого диализа и при перитонеальном диализе 6-8 замен раствора в сутки.
с. Состав диализирующей жидкости. При использовании диализата с уровнем кальция 3,5 мэкв/л пациенты получают почти 1 г кальция в ходе каждой процедуры. При ежедневном диализе существует риск развития гиперкальциемии. У пациентов, принимающих содержащие кальций фосфор-связываюшие вещества, обшей практикой становится использование диализата с 2,5 мэкв/л кальция, но при выработке в плаценте определенных количеств кальцитриола может происходить повышение уровня сывороточного кальння. Еженедельно необходимо проверять предиализный уровень кальция в сыворотке. Плоду требуется в обшей сложности 25-30 г для кальцификации скелета. Пациенткам требуется 2 г кальция в день перорально при условии использования диализата с 2.5 мэкв/л кальция, при этом фосфор-связываюшие препараты обеспечивают достаточное потребление.
При использовании стандартного диализата (содержащего 35-40 мэкв/л бикарбоната) при ежедневном диализе возникает риск развития алкалоза. Метаболический алкалоз несет с собой дополнительный риск для беременных, имеющих конкурентный дыхательный алкалоз; однако в некоторых случаях, когда определялись газы в артериальной крови, отмечалась компенсаторная гиперкапния у женщин с.выраженным метаболическим алкалозом. Может быть необходимо применение диализа-та. содержащего 25 мэкв/л бикарбоната. Когда это невозможно, бикарбона г можно удалять при увеличенной ультрафильтрации с замещением солевым раствором.
d. Гепаринизация. Тромбирование экстракорпоральной системы и сосудистого доступа часто отмечается при беременности. Гепарин не проникает сквозь плаценту, и, несмотря иа встречающиеся вагинальные кровотечения, не требуется снижения его доз при проведении диализа.
3. Анемия. У диализных пациенток на фоне беременности обычно отмечается усугубление анемии. Обычной практикой стало продолжение ЭПО-терапни во время беременности. Не сообщается о врожденных аномалиях у детей, родившихся от женщин, получавших ЭПО. В опытах на животных врожденные аномалии отмечались только при дозе 500 Ез/кг веса. Данные относительно способности ЭПО проникать сквозь плаценту ограничены. Лечение ЭПО в общей диализной популяции сопровождается гипертензией, но у беременных женщин на диализе усугубления гипертензии не отмечается. Женщины, получавшие ЭПО до наступления беременности, нуждаются в существенном увеличении дозы, поскольку в ходе беременност и обычно отмечается падение гематокрита. Мы рекомендуем удвоение дозы ЭПО при наступлении беременности. При беремен
36. Акушерство н гинекология 687
ности женщинам с нормальной функцией почек требуется 700-1500 мг железа. Мы обнаружили повышение потребности в железе при беременности и вводим его внутривенно. Потребность в фолиевой кислоте повышена у беременных с нормальной функцией почек. Дефицит фолата сопровождается повышенной частотой аномалий развития нервной системы. Потери фолата увеличиваются при интенсификации диализа, поэтому лозы фолиевой кислоты должны удваиваться.
4. Роды и вскармливание. У диализных пациенток преждевременно рождается 80% младенцев. Причинами являются преждевременные схватки, гипертензия и фетальный дистресс-синдром. Для выявления преждевременного начала родов можно использовать домашний мониторинг контрактильности. Преждевременные схватки успешно лечатся тербуталином. магнезией, нифедипином и индометацином. Диализным пациенткам магний вводится внутривенно, а при перитонеальном диализе может добавляться в диализирующий раствор. Магний при почечной недостаточности должен использоваться с большой осторожностью, как описано выше. Необходимы частые определения уровня магнисмии. Назначается нагрузочная доза, а дополнительные введения осуществляются только при снижении уровня магния в крови. Одновременное использование магнезии и нифедипина не показано, поскольку может приводить к выраженной гипотензии. С успехом может применяться индометацин, но при этом необходимо исключать развитие олигогидра.мнии (снижение объема околоплодных вод) и мониторировать состояние плода на предмет развития дилатации правых отделов сердца. У женщин с остаточной функцией почек индометацин может приводить к падению уровня клубочковой фильтрации и увеличению потребности в диализе.
Младенцы диализных пациенток обычно маленькие, по не известно, связана задержка в росте с азотемией как таковой или с наличием у матери гипертензии. Риск мертворождения у диализных пациенток повышен, поэтому антенатальный мониторинг необходимо начинать с того момента, когда имеются шансы на выживание младенца (26 недель). Проведения стрессовых контрактильных тестов с использованием окситоцина следует избегать, поскольку при этом возрастает риск преждевременных родов.
У пациенток на ПАПД кесарево сечение может проводиться внебрю-шинио, с сохранением катетера, а ПАПД можно возобновлять через 24 ч, начиная с малых объемов и доводя их до обычных за 48 ч. При подтекании раствора через послеоперационную рану пациентку на 2 4 недели следует перевести на тсмодиализ.
Даже при рождении нормального с виду младенца, необходимо помешать его в отделение интенсивного наблюдения. При рождении ребенок с нормальными почками отличается повышенным сывороточным уровнем мочевины и креатинина, поэтому у таких младенцев отмечается повышенный диурез, что требует четкого отслеживания уровня электролитов в крови и объемною статуса.
Представляется, что частота врожденных аномалий у таких детей не увеличена, информация же о росте и развитии фрагментарна.
688 V Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
III. Заместительная терапия эстрогенами
А. Пременоцауза. Учитывая имеющийся в настоящее время интерес к ан-тиатеросклеротическому воздействию эстрогенов и заместигельной терапии у женщин в менопаузе, некоторые исследователи применяя» эсгро[е. ны (обычно в трансдермальной форме) у диализных пациентов. В одном из исследований женщинам на гемодиализе с низким уровнем эстрогенов назначались трансдермальные препараты эстрадиола с периодическим добавлением производных прогестерона В результате месячные стали регулярными. повысились либидо и сексуальная активность (Matuskewicz-Rowmska et al. 1999). Отмечалось также повышение плотности костной ткани в группе, леченной эстрогенами в течение 1 года.
В Постменопауза. Исследования в этой области немногочисленны В одном небольшом краткосрочном исследовании женщины в постменопаузе с ТХПН лечились эстрадиолом по 2 мг/сут перорально; отмечаюсь существенное повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛВП) (Ginsburget al, 1998). В другом исследовании (Modena et al, 1999) применение гипотензивных в сочетании с трансдермальными препаратами эстрадиола и пероральными - норэтистерона ацетата у женщин с гипертензией в постменопаузе приводило к более значительному снижению массы левого желудочка после 18 месяцев лечения в сравнении с изолированной гипотензивной терапией. Влияние эстрогенов в постменопаузе на сохранение костной массы у пациенток с ТХПН нс изучено С этой точки зрения полезность такой терапии у диализных пациенток в постменопаузе требует дальнейших исследований.
IV. Диспареуния (половые расстройства у женщин). У некоторых женщин на диализном лечении отмечается диспареуния в связи с дефицитом эстрогенов приводящим к сухости влагалища. Диспареуния. связанная с атрофическим вагинитом, на фоне низкого уровня эстрогенов корригируется введением конъютированных эстрогенов инэраваг инально (Premarin) по 2-4 г ежедневно или пероральной терапией препаратами эстрогенов с нротестероиом. Ежедневный прием 0.625 мг конъюгированных эстрогенов и 2,5 мг медроксипрогестерона позволяет устранить проявления диспареунии. При возникновении кровотечений доза прогестерона может быть увеличена до 5 мг Значительное количество эстрогенов абсорбируется из интравагинальиых форм, поэтому такое лечение также должно сопровождаться приемом прогестерона.
V. Половая дисфункция
А Частота и этиолотия. Половина диализных пациенток моложе 55 лет сексуально активны. У большинства отмечаются проявления половой лис-функции. Отмечается как снижение либидо, так и снижение способности достигать оргазма. Лечение ЭПО приводит к улучшению половой функции, однако большинство исследований в этой области касается мужчин. Предполагается, что к половой дисфункции могут приводить гиперпролактинемия, гоиадальная дисфункция, депрессия, гиперпаратиреоз и изменения внешности.
В. Гиперпролактинемия. У 75-90% диализных пациенток отмечается гиперпролактинемия Средние уровни пролактина у женщин с подовой ДиС‘
36.
Акушерст
во и гинекология
689
функцией выше, чем у женщин с нормальной половой функцией. Сообщается, что лечение гиперпролактинемии агонистом допамина - бромкрип-гином (в небольшом числе неконтролируемых исследований) - улучшало половую функцию как у мужчин, так и у женщин на диализе. Однако лечение бромкрншином не получило широкого распространения, поскольку диализные пациен гы восприимчивы к гипотензивному действию этого пре парата Лечение бромкриптином надо начинать с дозы 1,25 мг, первый прием препарата осуществляется перед сном Для подавления секреции пролактина обычно достаточно 2.5 мг перед сном. Когда не удается обнаружить физической причины половой дисфункции, пациента следует направить к сексопатологу.
VI. Дисфункциональные маточные кровотечения
А. Частота. У многих женщин при падении уровня клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин развивается аменорея. Менструации часто возобновляются после начала диализной терапии (у 50% пациенток). Более половины менструирующих женщин с ХПН отмечают гиперменорею. У женщин на гемодиализе и перитонеальном диализе отмечаются схожие отклонения. Поскольку большинство женщин на диализе (приблизительно 60% всех, у кого имеются менструации) имеют нерегулярный цикл месячных, дисфункциональные кровотечения - распространенное явление, требующее внимания, поскольку такая симптоматика можег быть ранним проявлением рака эндометрия Потеря крови может приводить к выраженной анемии даже на фоне лечения ЭПО хотя внедрение этого препарата значительно облегчило ведение больных с дисфункциональными маточными кровотечениями
В. Лечение
1 Скрининг новообразований. Ведение пациентки зависит от ее возраста и наличия месячных.
а. Женщины старше 40 лег с отсутствием месячных более чем за год до возникновения кровотечения. Риск рака высок, необходимо диагностическое выскабливание.
Ь. Женщины старше 40 лет, месячные нс прекращались в течение года до возникновения кровотечения. Риск рака умеренный. Диагностическое выскабливание нс является необходимым, обычно достаточно проведения биопсии эндометрия.
с Женщины моложе 40 лет Риск рака относительно невысок, для скрининга обычно достаточно раз в год исследовать мазок по Папани-колау (Рар).
2. Антнкоагуляция. При проведении диализа женщинам с менструацией необходимо использовать как можно более низкие дозы гепарина. Можно применять безгепарнновый диализ и антикоагуляцню цитратом, описанные в главе 9.
3. Примесь крови в перитонеальной жидкости. В ходе менст руации или овуляции может отмечаться примесь крови в перитонеальном растворе. Специального лечения, за исключением отказа от добавления гепарина в перитонеальный диализат, не требуется. В некоторых случаях может развиваться выраженный гсмоперитонеум, требующий супрессии овуляции
690 V Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
(Hamel t ci al, 1987). Картина асептическою перитонита также описана при менструации или овуляции (Poole et al, 1987).
4. Лечение анемии. Анемия лечится с использованием ЭПО, как и в обшей диализной популяции (см. гл. 27). Тяжелое маточное кровотечение приводит к выраженному дефициту железа, требующему ннутривен-него введения его препаратов.
5. Гормональная терапия. Современные успехи в развитии фармакологии облегчили лечение дисфункциональных маточных кровотечений у женщин с ТХПН.
а. I кроральиые контрацептивы сгаются наиболее безопасными препаратами первого ряда, однако их нельзя использовать, когда имеются проблемы с контролем АД Теоретические преимущества комбинации эстрогенов и прогестерона в отношении снижения риска развития рака матки и остеофиброза описаны выше.
Ь. Медроксипрогестерона ацета i (Depo Provera). Обычная доза составляет 100 мг внутримышечно раз в педелю в течение 4 недель, затем один раз в месяц. Этот препарат полезен в случаях хронической гиперменореи, резистентной к пероральной гормональной терапии. Поскольку у многих диализных пациентов имеется склонность к кровотечениям, регулярные внутримышечные инъекции могут быть нежелательными Кроме того, период полувыведения препарата при внутримышечном введении непредсказуем.
с. Агонисты гонадотропин-высвобождаютего гормона. Могут использоваться в случаях интенсивных маточных кровотечений, резистентных к лечению пероральными контрацептивами и прогестинами. Месячная доза пролонгированного ацетата леупролида - 7,5 мг вводится внут римышечно. Препарат чрезвычайно дорогой. Имеется одно сообщение о (нперстимуляцин яичников у пациентки на хроническом диализе после введения двух доз препарата (Hampton et al, 1991). Авторы утверждают, что у женщин с ТХПН имеется риск развития такого осложнения вследствие снижения экскреции агонистов гонадотропин-высво-бождающего гормона
d. Высокие дозы эстрогенов внутривенно В случаях острой массивной кровопотери может использова гься внутривенная терапия эстрогенами в высоких дозах, при этом каждые 6 часов вводится 25 мг конъюгированных эстрогенов. Кровотечение обычно стихает через 12 ч.
е. Деаминоаргииии - вазопрессин (DDAVP). В ситуации, когда острое кровотечение развивается па фоне увеличения времени кровотечения, данный препарат по 0,3 мкг/кг вводится в 50 мл физиологического раствора каждые 4 8 ч, всего 3-4 дозы.
6. Несгерондныс проз ивовоспалительные препараты эффективны у женщин с сохранной овуляцией Поскольку большинство женщин на диализе отличается ановуляцией, эффективность этих препаратов может быть снижена. Кроме того, у женщин с ТХПН повышен риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Нестероидпые проги вовосиалительные препараты обычно резервируются для женщин, у которых кровотечения сопровождаются менструальными болями.
36. Акушерство и гинекология 691
7. Лазерная абляция. Применение лазера Nd: YAG (neodymiunryttriuni-aluminum-gamei) стало эффективной и безопасной альтернативой гистерэктомии. При помощи этой техники эндометрий разрушается в результате испарения всех его трех слоев. Перед проведением вмешательства проводится лечение даназолом по 200 мг 4 раза в день в течение 4 недель или агонистами гандотропин-высвобождаюшего гормона. Вмешательство проводится опытным тренированным персоналом. После лечения развивается необратимое бесплодие.
8. Гистерэктомия. У женщин в постменопаузе с выраженными маточными кровотечениями гистерэктомия может быть методом выбора. Предполагаемую операцию, а также связанные с ней медицинские проблемы и осложнения необходимо обсудить с больной. После внедрения лазерной абляции гистерэктомия обычно применяется у женщин с кровотечениями на фоне миомы матки или другой патологией, которая сама по себе является показанием к гистерэктомии У женщин в нременопаузе с перспективой трансплантации и восстановления фертильности гистерэктомия должна рассматриваться только при угрозе для жизни больной.
VII. Новообразования
А. Доброкачественные Миома матки распространена чрезвычайно ши роко и встречается приблизительно у 25% женщин старше 30 лет. Данных относительно ее распространенности у женщин с ТХПН нет. Мио.ма матки может проявляться как кровотечением, так и симптомами сдавления соседних органов (болью, ощущением давления, запорами). Небольшие, аенмптоматичные миомы требуют только наблюдения. Показаниями к лечению являются увеличение матки, соответствующее 12 неделям беременности, кровотечения, боль и ощущение давления, задержка мочи, пе-рекрут и дегенерация с болевым синдромом, выпадение в цервикальный канал, увеличение размеров в менопаузе Женщины в детородном возрасте- кандидаты на трансплантацию, при необходимости хирургического лечения должны подвергаться миомэктомии, а не гистерэктомии, для сохранения детородной функции Гистерэктомия является методом выбора у женщин в постменопаузе. В прошлом считалось, что чрезвагинальиая гистерэктомия сопряжена с большим числом осложнений в сравнении с зрансабдоминальной. С введением профилактической антибактериальной терапии ситуация изменилась на прямо противоположную. В случаях, когда мио.ма не превышает по размеру 10-14 недель беременности, трансвагинальная гистерэктомия предпочтительна. Если размеры миомы таковы, что она не может быть удалена трансвагннально, можно попробовать провести курс лечения агонистами гоналолронин-высвобождаю-щего гормона в течение приблизительно 8 недель, что в 76% случаев позволяет добиться уменьшения размеров миомы и применить трансвагинальную гистерэктомию.
В. Частота злокачественных новообразований. В то время как ранее считалось, что частота карциномы эндометрия у женщин на диализе повышена, некоторые последние исследования показали, что частота рака груди, эндометрия и яичников в этой популяции не отличается от показателей в общей популяции.
692 V Спс ифичсскне проблемы, относящиеся к различным системам органов
С. Скрининг, Скрининг рака молочной железы у женщин с ТХПН проводится по общим правилам Исследование мазков Рар для профилактики цервикального рака проводится один раз в год Женщинам, получающим иммуносупрессивную терапию в связи с трансплантацией или патологией почек, а также ВИЧ-инфицированным такое исследование проводится раз в полгода в связи с повышенной частотой новообразований в данной популяции Рак эндометрия обычно проявляется дисфункциональным маточным кровотечением, вопросы обнаружения и лечения которого рассмотрены выше. Рак яичников обычно проявляется неопределенными абдоминальными симптомами, а позже - увеличением яичника. Дискомфорт в животе, тошнота и потеря в весе вызванные раком яичника вначале могут ошибочно приниматься за симптомы недостаточности диализа. У пациенток на перитонеальном диализе при раке яичника может наблюдаться примесь крови в перитонеальном содержимом, аномальный клеточный состав или изменение цвета диализата. Для выявления рака яичника на ранней (потенциально курабсльной) стадии требуется большая настороженность в отношении этой патологии.
D. Диагностика
1. Серийная рентгенография нижних отделов желудочно-кишечною тракта. Использование слабительных и очищающих средств для подто-товки подстой кишки к рентгенологическому исследованию рассмотрено в главе 34. При проведении исследования количество воды, применяемой для разведения контрастного материала, может быть уменьшено до '» обычного объема.
2. Компьютерная томография. Внутривенное введение контрастных веществ, используемых при компьютерной томографии (КТ) диализным больным не противопоказано. Правда, при введении осмотически активных контрастов возрастает опасность объемной перегрузки и может потребоваться проведение гемодиализа немедленно по окончании исследования. Пациентки на перитонеальном диализе могут проходить КТ-исследование брюшной полости без удаления диализирующего раствора.
3. УЗИ. Пациентки на перитонеальном диализе с подозрением на патологию тазовых органов и яичников подлежат УЗИ В тех случаях, когда исследование не может быть проведено без наполнения мочевого пузыря, пузырь заполняется через катетер Фолея.
4 Трансват ннальное УЗИ. Трансвагинальное исследование может быть более информативным вследствие близости датчика к изучаемым органам и незначительной толщины свода влагалища, что позволяет использовать более высокие частоты ультразвука и получать изображение с большим разрешением. С другой стороны, при трансабдоминальном исследовании создастся более панорамное изображение, о взаимо-отношении анатомических структур и их возможной патологии- При трансвагинальном исследовании можно получить более четкое изображение интересующего органа, но глубина проникновения сигнала ограничена 7-10 см В отличие от трансабдоминального УЗИ тазовых органов при трансват инальном УЗИ мочевой пузырь лучше оставлять опорожненным. Поскольку в большинстве случаев мочевой пузырь дна-
36 Акушерство и гинекология 693
лизным пациенткам приходится наполнять через катетер, начинать исследование следует с трансвагинального УЗИ и переходить к трансабдоминальному УЗИ при неинформативности первого. При проведении трансабдоминального УЗИ пациенткам на ПАПД брюшную полость надо оставлять заполненной, а перед трансвагинальным УЗИ - опорожнять. Е. Лечение. Лечение рака и доброкачественных опухолей у женщин с хронической почечной недостаточностью включает хирургическое удаление и химиотерапию.
1. Хирургическое лечение. Необходимо отметать несколько моментов. Пациенткам с перитонеальными катетерами, подвергающимся операциям на тазовых органах и брюшной полости, мы оставляем катетеры, несмотря на опасность бактериальной контаминации брюшной полости Когда имеется незначительный, но все же достоверный риск контаминации, как при трансвагиначыюй гистерэктомии, мы профилактически вводим внутривенно 1,0 г ванкомицина гидрохлорида и 1.0 г цефоксита-на непосредственно перед операцией. При инфицировании пациента Pseudomonas к профилактической антибактериальной терапин добавляется тобрамицин - 2,0 мг/кг внутривенно. После операции в катетер вводится но 500 мл диализа га трижды в день для сохранения его проходимости При наличии примеси крови частота введения раствора снижается до 1 раза в сутки. Мы возобновляем использование катетера через 10-14 дней, в течение которых проводим гемодиализ
2. Химиотерапия. Рассмотрение проблемы использования химиопрепаратов у диализных пациентов выходит за рамки данного руководства. F. Трансплант ацня ноете удаления новообразований. Поскольку иммуносупрессивная терапия повышает риск образования опухолей, в большинстве трансплантационных центров принято выжидать от 2 до 5 лет после удаления злокачественной опухоли. Цервикальный рак на ранних стадиях не является противопоказанием к пересадке, но возможность трансплантации после «излечения» других опухолей должна рассматриваться индивидуально в зависимости от прогноза.
VIII Гипекол01ические инфекции. У женщин на диализе обнаруживаются те же инфекции, что и в общей популяции Требуется коррекция схем лечения вследствие измененного на фоне почечной нелоста очности выведения лекарственных препаратов
A. Candida. Candida albicans - самая распространенная причина вхльно-вагинита. Лечение обычно не зависит ни от почечной недостаточности, ни от диализа. Как правило, бывает достаточно недельного курса лечения вагинальными суппозиториями, содержащими миконазола нитрат, нистатин или клотримазол. При возобновлении инфекции может потребоваться дополнительный 2-недельный курс. При рецидивирующей инфекции ее профилактика производится однократным в месяц применением вагинальных свечей. Кроме того, бывают полезны орошения бикарбонатом натрия (2 столовых ложки бикарбоната натрия на литр теп той воды) каждые 2 дня в течение недели, поскольку рост Candida усиливается в кислой среде. Системная терапия, состоящая в назначении 150 мгфлюконазола перорально, эффективна при кандидозном вульвовагините Терапия одной дозой не
694 У. Спецмф ческяе проблемы, относящиеся к различным системам органов
требует изменений у диализных больных. Пациентки на гемодиализе должны принимать препарат после диализа.
В. Trichomonas. Лечение такой вагинальной инфекции проводится по обычной схеме: пероральное назначение 250 мг 3 раза в день -метронидазола в течение 7 дней Метронидазол диализируется, поэтому его не следует принимать непосредственно перед диализом. Половые партнеры доли ны лечиться одновременно.
С. Несп< пифические вагиниты. Чаше всего бывают вызваны Gardnerella vaginalis. Обычно в посевах влагалищного отделяемого обнаруживается множество анаэробных и аэробных бактерии. Американским центром по контролю и профилактике заболеваний предлагаются следующие схемы лечения: 500 мг метронидазола дважды в день в течение 7 дней; 0.75% инт-равагинальный гель с метронидазолом - 5 г дважды в день в течение 7 дней; 2% вагинальный крем с клиндамицином - 5 годин раз в день в течение 7 дней. Краткосрочная эффективность этих схем представляется одинаковой. Вес эти программы могут в неизмененном виде применяться у диализных пациенток, хотя, как обсуждатось выше, метронидазол необходимо применять после диализа. В случае рецидивирующей инфекции одновременно лечение должны получать и сексуальные партнеры.
D. Chlamydia н Mycoplasma. Эти микроорганизмы часто служат причиной неспецифического вагинита, резистентного к лечению метронидазолом. Кроме того, они являются основной причиной бесплодия и воспалительных процессов в малом тазу. У 70% женщин хламидиоз протекает бес-симптомно. Могут наблюдаться скудные выделения, усиление кровотечения во время месячных, умеренная бо >ь в животе, дизурия. Диагноз основывается на данных посева или выявления антигена при помощи моноклональных антител, а также ДНК-диагностики. Некоторые тесты выявления антигена способны определять его в моче у пациенток без анурии. Лечение заключается в назначении доксициклина по 100 мг/сут в течение 2 недель. Другие тетрациклины у диализных пациентов нс применяются по причинам, изложенным в главе 28. Альтернатив! ые схемы течения включают назначение однократной до гы (1 г) азитромицина, офлоксацина по 150 мг/сут в течение 7 дней, эритромицина - 500 мг перорально ежедневно в течение 2 недель. Только офлоксацин и доксициклин применяются гак же и при гонорее. Половые партнеры должны проходить лечение одновременно.
Е. Генитальный герпес. Пероральная терапия ацикловиром позволяет снизить выраженность и продолжительность течения генитального герпеса. Ацикловир выводится почками и диализируется. При тяжелой 1ерпегичсс-кой инфекции, требующей назначения ацикловира, он применяется в уменьшенной дозе по 200 мг перорально дважды в день, схема лечения должна панироваться гак. чтобы прием препарата нс приходился па время перед диализом.
Симптоматическое лечение: сидячие ванны, компрессы с повидон-иоди-ном, лидокаиновый гель используются в обычном порядке. Пациентки должны избмать половых контактов при видимом поражении, хотя перенос инфекции возможен и при его отсутствии. У пациенток с повторными эпизодами 1снитального герпеса (чаще 6 раз в год) профилактически могут
36. Акун ерство и гинекология 695
использоваться редуцированные дозы ацикловира (200 мг перорально дважды в день) и фамцикловира (125 мг каждые 48 ч).
F. Гонорея. Практически повсеместно препаратом выбора первого ряда является цефтриаксон, поскольку частота резг сгентной к пенициллину инфекции растет. Однократное внутримышечное введение 250 мг препарата производят вне зависимости от программы диализа, последующее лечение пенициллином проводят в обычных дозах. Назначение пробенецила, включаемого в схему лечения в общей популяции с целью замедления почечной экскреции пенициллина, диализным пациентам не требуется. При аллергии на пенициллин применяется доксициклин в обычных дозах. Лечение резистентных форм должно основываться на определении чувствительности микроорганизмов.
G. Сифилис. Лечение сифилиса проводи 1ся по общим схемам. Персонал должен соблюдать осторожность, поскольку при в горичном сифилисе высока вероятность заражения при контакте с кровью больного. Диализные аппараты после использования у пациентов с вторичным сифилисом должны промываться формалином или гипохлоритом натрия.
Н. Гепатиты. Гепатиты В и С могут передаваться половым путем, хотя для гепатита С такой путь заражения редок и наблюдается чаще при сопут -сгвующей ВИЧ-инфекции. Подовые партеры больных с гепатитом В да ж-иы получать гипериммунный глобулин и вакцинироваться, если у них нс обнаруживается ан1игел к вирусу гепатита В. После вакцинации партнера (при условии формирования достаточного уровня антите.) нет причин для отказа от половых контактов. Половые партнеры больных гепатитом С должны проверяться на наличие антител к вирусу гепатита С. Если ан 1 и тела имеются, нет причин отказываться от половых контактов. При отсутствии антител партнер должен быть предупрежден о риске заражения и необходимости вотдержания от потовых контактов до нормализации уровня печеночных ферментов у больного. При непереносимости сексуальной абстиненции можно использовать презервативы, хотя они не гарантируют полную защиту от инфекции.
I. Человеческий паниллома-вирус. Это одна из самых распространенных инфекций в США, передающихся половым путем. Заболевание выявляется при обнаружении венерических бородавок или но результатам исследования мазков Рар. Лечение инфекции у диализных пациентов проводится в обычном порядке. Ни один из методов лечения не гарантирует полного успеха. но возможно спонтанное исчезновение инфекции. Чаще всего используются криохирурт ия, электрокоагуляция, каустические агенты, хирургическое удаление, лазерная абляция. Часто местно используется подофиллин, однако эффективность его не превышает SO1/», а лечение сопровождается супрессией костного мозга. Криохирургия или лазерная абляция предпочтительны. Половые партнеры больных с данной инфекцией должны направляться к yponoiy, обладающему опытом в диагностике и лечении бессимптомной папиллома-вирусной инфекции. Проявления инфекции могут существенно усиливаться при назначении иммуносупрессивной терапии.
J. ВИЧ-инфекция. I launcin ы с положительными пробами на ВИ Ч должны рассматриваться как возможный источник инфицирования для сексу
696 V. Специфические проб емы, относящиеся к различным системам органов
альных партнеров. Если нефролог не чувствует себя достаточно компетентным, чтобы обсуждать с пациентом риск различных способов сексуальной практики или выявлять детали сексуального анамнеза, пациент должен направляться к специалисту, компетентному в этих вопросах (см гл. 28, где рассмотрено проведение диализа у ВИЧ-инфицированных пациентов).
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Buccianti G, ct al. Cancer among patients on renal replacement therapy: a population based survey in Lombardy, Italy. Int J Cancer 1996;66:591-593.
Chertow GM, ct al Cost effectiveness of cancer screening in end stage renal disease. Arch Intern Med 1996,156:1345-1349.
Ginsburg ES, et al. Effects of estrogen replacement therapy on the lipoprotein profile in postmenopausal women in ESRD. Kidney Int 1998;54:1344-1350.
Hampton HL. Whitworth NS, Cowan BD. Gonadotropin-releasing hormone agonist (leuprolide acetate) induced ovarian hyperstimulation syndrome in a woman undergoing intermittant hemodialysis. Fertil Steril 1991;55:429 431.
Harnett JD, et al. Recurrent hemoperitoneum in women receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis. Ann Intern Med 1987,107:341-341
1 lolley JL et al Gynecologic and reproductive issues in wojnen on dialysis. Am J Kidney Dis 1997 29:685 690.
Hou S. Frequency and outcome of pregnanev in women on dialysis. Am J Kidney Dis 1994;23:60-63.
Hou S Pregnancy in chronic renal insufficiency and end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1999;33:235-245.
LeBrun CJ, et al. Life expectancy benefits of cancer screening in the end stage renal disease population. Am J Kidney Dis 2000;35:237-243.
Matuszkiewtcz-Rowinska J, et al The benefits of hormone replacement therapy in pre-menopausal women with estrogen deficiency on hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:1238-1243.
Modena .MG, ct al. Double-blind randomized placebo-controlled study of trans-dermal estrogen replacement therapy on hvpei tensive post-menopausal women. Am J Hyperlens !999;12(10Pt 1)1000 1008.
Nakamura Y Yoshimura Y Treatment of uterine leiomyomas in pre menopausal women with gonadotropin-releasing hormone agonists. Clin Obstet Gynecol 1993:36 660-667.
Poole CL, et al. Aspectic peritonitis associated with menstruation and ovulation in a peritoneal dialysis patient. In: Khanna R, et al, eds. Advances in continuous ambtdatory peritoneal dialysis. Toronto: Peritoneal Dialysis Bulletin, 1987.
Toma H et al Pregnancy in women receiving renal dialysis or transplantation in Japan: a nationwide survey. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1511-1516
37. Заболевания опорно-двигательного аппарата и системные болезни
Джонатан Ксй и Джесси Е. Хейно
Боль в суставах - достаточно распространенный симптом у пациентов, находящихся на поддерживающем диализе в связи с хронической почечной недостаточностью. Более 70% пациентов, получающих диализное лечение, отмечают боль в суставах. Распространенность этого симптома растет с увеличением продолжительности диализного лечения Свыше 95% пациентов, находящихся на диализе 19 и более лет, страдают болями в плечевых суставах и синдромом канала запястья. Воспаление суставов отмечается более чем у половины пациентов на перитонеальном диализе.
У пациентов, длительно лечащихся диализом, часто обнаруживаются отложения р,-микроглобулинового амилоида которые могут вызывать боль в суставах и ограничение их подвижности. Кристаллы различных веществ, образующиеся внутри суставов (пирофосфат кальция, мононатриевая соль мочевой кислоты, гидроксиапатит, оксалат кальция) могут вызывать воспаление суставов. Септический артрит у гемодиализных пациентов наблюдается чаще, чем в общей популяции. В качестве осложнения почечной недостаточности, особенно у пациентов после трансплантации почки и у тех. кто принимает кортикостероиды по другим причинам может развиваться остеонекроз. У пациентов, находящихся на гемодиализе, могут наблюдаться спонтанные разрывы сухожилий и локтевой бурсит. Боль в суставах у диализных пациентов может быть также обусловлена заболеванием, приведшим к почечной недостаточности: сахарным диабетом, системной красной волчанкой, первичным амилоидозом (AL), склеродермией или ревматоидным полиартритом, осложненным вторичным амилоидозом (АА). У некоторых диализных пациентов развивается мышечная слабость, в генезе которой могут играть роль многие факторы. Вторичный гиперпаратиреоз и алюминиевая остеомаляция (рассмотренные в гл. 30 и 31) также вызывают осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата.
I. 02-мнкроглобулнновый амилоидоз. Проявления Р.-микроглобулинового амилоидоза у пациентов с хронической почечной недостаточностью, еще ие леченных диализом, встречаются редко (табл. 37-1). Частота обнаружения депозитов р,-мнкроглобулннового амилоида возрастает с увеличением продолжительности диализного лечения с 21% после 2 лет диализа до 1 00% после 13 лег. Частота амилоидных депозитов у пациентов на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД) такая же, как у пациентов на гемодиализе
А. Патофизиология. рг-мнкроглобулин белковая субьединнца амилоида, откладывающегося при длительном диализе. Это негликозилирован-ный белок с молекулярной массой 11 800 Д, в норме представленный в основных биологических жидкостях - сыворотке крови, моче и синовиаль-
698 V Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
Таблица 37-1. Проявления Р2-микрот лобулиповою амилоидоза со стороны опорно-двигательного аппарата ------------------------------------------------------------------- Верхние конечности
Лопаточно-плечевой периартериит
Синдром канала запястья
Теносиновит разгибателей
Позвоночник
Дее трук гивная спондилоартропатия
Г1 ериодонтоидныс псевдоопухол и
Экстрадуральные отложения амилоида
Костные кисты
Патологические переломы
нои жидкости Он фильтруется в клубочках и катаболпзирустся после реабсорбции в проксимальных канальцах.
У здоровых субъектов концентрация Р,-микроглобулина в сыворотке не превышает 2,7 мг/л. Поскольку скорость синтеза р,-микрог.чобулииа(1400-2300 мг/нсд.) превышает способность всех видов диализа выводить это вещество (400-1000 мг/нед.). у диализных пациентов отмечается повышение сывороточного уровня Р,-микро1.юбулина до уровня, в 60 раз превышающего нормальные значения. Основным фактором, влияющим на концентрацию р,-микроглобулина в крови, представляется степень сохранности оста ючной функции почек. Однако при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 2.1 мл/мин существенно повышенные предиализные уровни Р2-микроглобулина все же на 20-40% ниже у пациентов на ПЛПД. а также у тех пациентов, которые лечатся с использованием высокопроницаемых диализаторов на основе полисульфона в сравнении с пациентами, лечащимися на низкопроницаемых диализаторах с целлюлозными мембранами.
Принятая па сегодняшний день теория патогенеза р -микроглобулнно-вого амилоидоза предполагает модификацию белков под воздействием конечных продуктов гликозилирования (КПГ). которые придают белкам свойства резистентности к протеолизу, повышенной аффинности к коллагену и способность стимулировать высвобождение активированными мононуклеарными лейкоцитами провоспалнтельных цитокинов, таких, как фактор некроза опухолей-а (ФПО-а). интерлейкин-1р (ИЛ- IP) и интерлейкин-6 (ИЛ-6). Модифицированные под воздействием КПГ протеины плохо выводятся диализом Поэтому пациенты, находящиеся на диализном лечении, отличаются повышенным уровнем таких модифицированных белков в сравнении со здоровыми субъектами и пациентами с функционирующим почечным трансплантатом. Модифицированный конечными продуктами избыточного гликозилирования р,-мнкроглобулин обнаруживается в амилоидных депозитах у пациентов, получающих диализное лечение в течение длительного времени, и может играть существенную роль в развитии амилоидоза. Склонность р, микроглобулинового амилоида к депозиции в тканях опорно-двигательного аппарата можст быть следствием
37, Заболевания опорно-двигательного аппарата и системные болезни 699
повышенной аффинности модифицированных под воздействием КПГ белков к коллагену.
В. Клинические проявления. Наличие у длительно лечащихся диализом пациентов боли в плечевых суставах, синдрома запястного канала, контрактуры сгибателей пальцев с большой степенью вероятности позволяет предполагать (3,-.микроглобулиновый амилоидоз (табл. 37 1).
1. Боль в плечевых суставах. Боль в плечевых суставах, часто двусторонняя, отмечается почти у 84% пациентов, диализный стаж которых превышает 10 лет Пациенты, получающие лечение хроническим гемодиализом, часто отмечают боль перелвслатеральной локализации усиливающуюся в положении лежа, особенно во время диализа и ночью, и ослабевающую в положении сидя или стоя. Клювовидно-акромиальная связка и борозда двуглавой мышцы плеча могут быть чувствительны при пальпации. Объем движений в плечевом суставе может быть ограничен, особенно при отведении, может развиваться адгезивный капсулит
2. Синдром канала запястья. Синдром запястного канала возникает в результате сдавления срединного нерва в месте, где он проходит сквозь карпальный туннель. Синдром с одинаковой частотой встречается у пациентов на гемодиализе и перитонеальном диализе Частота его возрастает с увеличением продолжительности диализной терапии, достигая 73% у пациентов с диализным стажем 10 лет и более.
Патогенез синдрома карпального туннеля у диализных пациентов, вероятно, включает много факторов. Отложение р.-мнкроглобулиновото амилоида может приводить к сдавлению ерсдиннот о нерва. Однако, хотя амилоидные депозиты и мотут быть обнаружены в большинстве тяжелых случаев, амилоид присутствует не во всех биопта гах. Пациенты могут отмечать обострение симптоматики в ходе диализа, возможно, вследствие связанного с работой артериовенозной фистулы синдрома обкрадывания, приводящего к ишемии срединного нерва в суженном запястном канале. Увеличение объема внеклеточной жидкости между диализами может приводить к отеку в запястном канале и компрессии срединного нерва
а. Симптомы. Чаше всего пациенты жалуются на онемение, жжение и покалывание в пальцах, ощущение «окостенелости» и «раздутости» в руке. Хотя симптоматика обычно затрагивает зону иннервации срединного нерва (большой, указательный и средний пальцы, а также лучевая сторона безымянного), иногда больные жалуются на расстройства чувствительности во всей кисти. Тупая боль может распространяться и на предплечье. Симптоматика синдрома запястного канала часто более выражена ночью и во время диализа и усиливается при активизации, сопровождающейся повторяющимися сгибанием и разгибанием в запястье Чаще поражается рука, на которой имеется длительно функционирующий сосудист ый доступ. Однако у некоторых пациентов синдром запястного канала развивается на руке, которая никогда не использовалась для создания доступа.
b Осмотр. На ранних стадиях развития синдрома карпального туннеля при объективном исследовании может не быть утраты чувствительности и мышечной силы. Появление симптомов часто можно спро
700 V. Специфические проблемы, относящиеся к рамичным системам органов
воцировать постукиванием по ладонной стороне запястного канала (признак Тинеля) или предложив пациенту в течение 1 мин подержать кисть в состоянии сгибания (признак Фалена) В случаях более выраженного развития синдрома в зоне иннервации срединного нерва может отмечаться снижение чувствительности на прикосновение, укол температуру и нарушение способности разделять две точки при прикосновении. Короткая отводящая мышна большого пальца может быть ослаблена, а при длительном существовании синдрома может наблюдаться атрофия возвышения тенара,
с. Диагноз. Дифференциальная диагностика синдрома запястною канала требует его разграничения со спондилезом шейного отдела позвоночника, синдромом грудною выхода, сенсомоторной полинейропатией или мононейропатией и синдромом обкрадывания при наличии артериовенозной фистулы. За исключением ранних стадии развития синдрома, сдавление срединного нерва в запястном канале обычно удается подтвердить при электромиографии (ЭМГ) и исследовании скорости прохождения импульса по нерву.
d. Лечение. Шинирование запястья в нейтральной позиции, особенно в ночное время и в ходе диализа, может принести временное облегчение. Если шинирование не помогает или плохо переносится, производится введение в запястный канал микрокристаллических кортикостероидов, что в 30% случаев позволяет добиться стойкого улучшения При малой эффективности такого метода или при существенной утрате чувствительности и моторной функции производи гея хирургическая декомпрессия запястного канала, позволяющая добиться улучшения более чем в 90% случаев. Однако несмо гря на хирургическое лечение, проявления синдрома у больных с 0,-микроглобулиновым амилоидозом обычно возобновляются в течение 2 лег после операции.
3. Кон трактура сгибателей иа. шцев. У пациентов, дли только лечащихся диализом, развивается необратимая сгибательная контрактура пальцев, связанная с отложением -микроглобулинового амилоида по ходу сухожилий сгибательных мышц в кисти. Эти отложения могут также вызывать адгезию сухожилий друг с другом, формируя подкожную массу мягкой ткани на ладони.
4. Деструктивная спондилоартропатия. (3,-микроглобулиновый амилоидоз поражает позвоночник приблизительно у 10% пациентов, длительно лечащихся гемодиализом Вовлечение позвоночника характеризуется деструктивной спондилоартропатией, рентгенологические признаки которой включают сужение межпозвоночных промежутков и эрозию концевых пластинок позвонков без соответствующего образования остеофита Чаще в процесс вовлекаются нижние шейные позвонки, однако в спинном и поясничном отделах могут отмечаться схожие изменения Тяжелая деструктивная спондилоартропатия должна дифференцироваться с остеомиелитом позвоночника У пациентов с подобной спондилоартропатией обнаруживаются отложения р микроглобудннового амилои да в межпозвонковых связках и межпозвоночных дисках. Также выявляются кистозные депозиты р,-микроглобули>ювого амилоида в зубовид
37. Заболевания опорно-двигатедьного аппарата и системные болезни 701
ном отростке, в телах верхних шейных позвонков к отложения амилоида вокруг зубовидного отростка, именуемые «псевдоопухолями».
Начальным симптомом деструктивной спондилоартропатии является боль с типичной локализацией в шейном отделе позвоночника, если в процесс вовлечены шейные позвонки. Однако у болыпинства пациентов с рентгенологическими изменениями болевой синдром отсутствует. Хотя неврологические осложнения встречаются редко, отложения амилоида в шейном и поясничном отделах позвоночника могут приводить к выраженной миелопатии
5. Костные кисты. Кисгозное поражение концевых отделов костей развивается у пациентов, длительно лечащихся диализом Субхондральные амилоидные кисты, чаше всего встречающиеся в костях запястья, могут также обнаруживаться в вертлужной впадине и в длинных костях, например в головках и шейках бедренных костей, головках плечевых костей, дистальных отделах лучевых костей и суставном отделе большеберцовой кости. В отличие от коричневых опухолей, встречающихся при t иперпаратиреозе, данные кисты типично располагаются вблизи суставов. При рентгенографии они проявляются в виде рентгенонегативных образований с непостоянным разрушением кортскса, по при отсутствии периостальной реакции. Кисты могут быть различными в размерах, ог 2-3 мм в карпальных костях до 40 мм в вертлужных впадинах. Даже в отсутствие рентгенологических признаков гиперпаратиреоза размер и число кист со временем возрастают В некоторых публикациях отмечается меньшая распространенность характерных для амилоидоза кист у пациентов, получающих диализ с использованием гидрофобных синтетических мембран, например полиакрилонитриловой мембраны (AN69). в сравнении с пациентами, лечащимися с использованием мембраны Куп-рофан. Однако это остается темой для дискуссий.
6. Патологические переломы, особенно шейки бедренной кости, встречаются в зонах, ослабленных отложениями амилоида.
7. Системные проявления ^.-микрот .юбулинового амилоидоза. Хотя отложения амилоида обнаруживаются преимущественно в остеоартикуляр-ной ткани, у пациентов, длительно находящихся на диализе, наблюдаются и висцеральные амилоидные депозиты. Большинство таких пациентов находятся на диализном лечении более 10 лет и страдают также синдромом канала запястья и артропаз ией. Количество висцеральных депозитов амилоида увеличивается соответственно длительности диализной терапии, однако распространенноегь депозитов в организме - вопрос противоречивый В отличие от остсоартикулярных депозитов, располагающихся преимущественно в интерстинии, висцеральные депозиты локализуются, прежде всего, в кровеносных сосудах Хотя в литературе описаны осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, висцеральный амилоидоз чаще протекает бессимптомно.
С. Диагноз. Днатноз диализного амилоидоза основывается, прежде всего, на клинических проявлениях Рентгенологические признаки такие, как костные кисты, сужение межпозвоночных промежутков и эрозии концевых
702 V Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
пластинок, помогают подтвердить диагноз. При ультразвуковом исследовании выявляются изменения суставных и периартикуляриых мягких тканей, характерные для 0.-микроглобулиновш о амилоидоза: утолщение манжет ротаторов более 8 мм и интерпозиция эхогенных прослоек между группами мышц. Тем не менее золотым стандартом диагностики остается гистологическая идентификация р,-микро« лобулинового амилоида с окраской конгорот и иммуногистохимическим исследованием.
D. Печение. Лечение болевого синдрома симптоматическое. Тепловые процедуры и лечебная ги.мнаст ика позволяют увеличить объем движений в плечевых суставах. Внутрисуставное введение кортикостероидов или аппликации 10% гидрокортизонового крема на область плечевых суставов с использованием фонофореза могут в значительной степени снизить выраженность болей, связанных с периартритом плечевых суставов, и улучшить двигательную функцию. Нссгероидные противовоспалительные препараты (НС11В11) полезны при распространенной артралгии Специфический ингибитор цикпооксигеназы-2 (СОХ-2) совместно с аналогами простагландинов такими, как мизопростол, необходимо применять с осторожностью вследствие повышения риска кровотечений. Боль в суставах и ограничение подвижности, связанные с 0,-микрогдобулиновым амилоидозом, получают обратное развитие у пациентов, принимающих преднизолон до 8 мг/сут, однако симптоматика возобновляется в течение 48 ч после прекращения лечения. Использование кортикостероидов О1раничено случаями, резистентными к другой терапии, из-за риска потери костной массы и ускорения развития атеросклероза. При массивных отложениях амилоида, сопровождающихся определенной симптоматикой, может потребоваться хирургическое лечение. После трансплантации почки отмечается существенное улучшение клинической картины амилоидоза.
Е. Профилактика. Хо гя использование бносовместимых мембран не обязательно снижает частоту амилоидоза, клиническая манифестация может наступить позже. Синдром запястного канала у пациентов, лечащихся с использованием бносовместимых мембран, развивается на более поздних сроках лечения в сравнении с пациентами, леченными с использованием мембраны Купрофан. Ранняя, до появления значительных отложений амилоида, пересадка почки - наиболее эффективная на сегодняшний лень мера профилактики. Депозиты 0,-микроглобулинового амилоида после пересадки почки нс подвергаются обратному развитию и не прогрессируют. Число субхондральных кист и их размеры также нс претерпевают изменений. Поскольку в патогенезе амилоидоза основную роль играют КПГ, стратегия профилактики амилоидоза должна быть направлена на предупреждение их образования.
(I Другие формы артритов у диализных пациентов
А. Артри!, вызванный кристаллами, у пациентов с хронической почечной недостаточностью на диализе может быть связан с внутрисуставным образованием кристаллов различных веществ: пирофосфата дигидрата кальция, мононагрисвон соли мочевой кислоты, гидроксиапатита, оксалата кальция. Клинические проявления могут быть одинаковыми; для выявления характера кристаллов требуется исследование синовиальной жидкости.
37. Заболевания опорно-двигательного аппарата н системные болезни 703
1. Пссвдоподатра. Приступы псевдоподагры развиваются при проникновении пирофосфата днгилрата кальция (ПФДК) из хрящей в околосуставные ткани и внутрь суставов, что приводит к асептическому воспалению. Кристаллы ПФДК служат более вероятной причиной болезненного воспаления суставов у диализных пациентов в сравнении с кристаллами мононатриевой соли мочевой кислоты, особенно в случаях гиперпаратиреоза.
Псевдоподат ра обычно поражает большие и средние суставы, чаше -коленные, хотя мелкие сусгавы, в первую очередь - межфаланговые, также могут вовлекаться в процесс. Острые атаки псевдоподагры проявляются неожиданно возникающей сильной суставной болью с припухлостью, покраснением и повышением температуры мягких тканей над суставом. Исследование синовиальной жидкости выявляет повышенное содержание нейтрофилов. Обнаружение слабоположительно двоякоиреломляюших стержнеобразных кристаллов при микроскопии синовиальной жидкости определяет диагноз При рентгенографии суставов может обнаруживаться хондрокальциноз.
Хотя приступы артрита, вызванного кристаллами ПФДК. могут разрешатся спонтанно, без лечения, полезным бывает назначение НСПВП и аспирация синовиальной жидкости (с введением кортикостероидов или без пего).
2. Подагра. Подагрический артрит связан с отложением кристаллов мононатриевой соли мочевой кислоты (МСМК) в суставах и окружающих тканях, вызывающим асептическое воспаление. Хотя подагра распространена среди пациентов с хронической почечной недостаточностью до начала диализного лечения, острые приступы на фоне гиперурикемии встречаются редко. Воспалительный ответ на отложение кристаллов МСМК у пациентов с уремией не столь выражен, как у субъектов с нормальной функцией почек. Выраженность существующего острого подагрического артрита при развитии почечной недостаточности снижается
Проявления подагры схожи с клиникой псевдоподагры, правда, более характерно поражение мелких суставов, таких, как первый нлюснефалан-говый сустав. Обнаружение в синовиальной жидкости игловидных и стержневидных кристаллов, сильноотрицате.тьно дноякопреломляющих при рассматривании в компенсированном поляризованном свете, позволяет поставить диагноз податры.
Лечение НПВП кортикостероидами перорально или внутрисуставно, внутримышечным введением геля адренокортикотропного гормона (40 80 ME) гриамсинолона гексацетонида (60 мг) или колхицина обычно быстро устраняет проявления болезни Колхицин назначается перорально по 0.6 мг каждый час до наступления облегчения; такое лечение часто осложняется поносом с по герей жидкости и электролитов. При внутривенном введении колхицина (1.0-2,0 мг вначале с дополнительным введением 1,0 мг через 8 12 ч при необходимости) осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта развиваются реже (табл. 37-3). У диализных пациентов с гипсрурикемией и повторными атаками подагрического артрита может использоваться аллопуринол. Поскольку
704 V Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
препарат в норме экскретируется почками, доза должна быть снижена до 100 мг/сут.
3. Артропатия, вызванная кристаллами гидроксиапатита. Кристаллы гидроксиапатита также могут вызывать боль и припухлость в суставах у диализных пациентов, особенно при повышении фосфорно-калыщевого произведения до 75 мН/дгг и выше. Провоцирующим воспаление моментом считается проникновение микросферических кристаллов гидроксиапатита в сустав. В последние годы в связи с улучшением лечения фосфа-темин и гиперпаратиреоза периартерии гы с кальцификацией стали не столь распространенными, как раньше.
В процесс чаще всего вовлекаются плечевые суставы; депозиты могут обнаруживаться также вокруг малых суставов кистей рук, бедренных, запястных. и локтевых суставов. Эги депозиты (при рентгенографии плечевых суставов выглядят «ячеистыми») - узловые периартикулярные каль-цификаты - могут увеличиваться до размеров, определяющихся при пальпации и даже заметных па глаз («опухолевидный кальциноз»). Умеренная кальцификация сухожилий, связок и суставных капсул может вызывать острые приступы болезненного периартикупярного воспаления. Хотя при микроскопии синовиальной жидкости в компенсированном поляризованном свете кристаллы обычно не обнаруживаются, они .могут быть выявлены при окраске ализарином красным S.
Лечение включает иммобилизацию пораженного сустава и краткие курсы НПВП или колхицина Инъекции микрокристаллических форм кортикостероидов и местных анестетиков с аспирацией гидроксиапатита или без нее позволяют добиться быстрого улучшения Снижение сывороточного уровня фосфора при ограничении его потребления, отмене препаратов витамина D и назначении фосфор-связывающих приводит к существенному снижению интенсивности боли и улучшению рентгенологической картины. При неэффективности консервативной терапии может применяться хирургическое иссечение кальцификатов В случаях, когда периартриты не поддаются лечению и не планируется пересадка почки, может потребоваться паратиреондэктомня.
4. Артропатия, вызванная кристаллами оксалата кальцня. Кристаллы оксалата кальция у диализных пациентов могут вызывать острые и хронические синовит ы. Характерно поражение мелких дистальных суставов, но возможно вовлечение и крупных суставов. При рентгенографии пораженных суставов могут выявляться признаки хондрокальциноза. При исследовании синовиальной жидкости обнаруживаются сильно двояко-прелом.тяющие двойные пирамидальные кристаллы, видные при микроскопии в поляризованном свете. Окраска ализарином красным S доказывает наличие кальция в кристаллах Кристаллы оксалата кальция могут откладываться и в мышечном слое сосудов, что проявляется цианозом и мра.морностью кожных покровов.
Артрит, вызванный оксалатом кальция, частично или полностью резистентен к лечению колхицином. НПВП, внутрисуставным введением кристаллических форм кортикостероидов или интенсификацией диализа. Поскольку аскорбиновая кислота (витамин С) метаболизируется до
37. Заболевания опорко-двигательного аппарата и системные болезни 705
оксалата, ее введение в составе витаминных препаратов приводит к повышению плазменной концентрации оксапата и может усугублять проявления данной патологии. Поэтому при назначении витаминов в такой ситуации необходима осторожность.
В. Септический артрит Бактериальная инфекция внутрисуставного пространства и суставной сумки у диализных пациентов вследствие постоянных перкутанных .манипуляций с сосудистым доступом встречается чаще, чем в общей популяции. Наиболее распространенная инфекция - Staphylococcus aureus.
1 Диагноз. В типичных случаях у пациентов с септическим аргритом отмечаются боль, припухлость, локальное повышение температуры и нарушение подвижности пораженного сустава, однако септический артрит может протекать без лихорадки, лейкоцитоза и рентгенологических изменений. Эго может приводить к диагностическим ошибкам, и только посев синовиальной жидкости на бактерии, микобактерии (типичные и атипичные) и грибы подтверждает наличие инфекции
2 . Лечение включает парентеральное введение антибактериальных препаратов в течение минимум 2 недель, за которым следует 2-недельный курс пероральной антибактериальной терапии. Содержимое сустава должно регулярно дренироваться посредством повторных аспираций. Артроскопия и открытый хируртческий дренаж мслут быть очень полезными, особенно применительно к суставам, где аспирация содержимого через иглу затруднительна, например тазобедренным В ходе лечения необходимы повторные исследования содержания лейкоцитов в синовиальной жидкости и ее посевы. Персистирующее повышение количества лейкоцитов или положительные данные посевов после нескольких дней терапии предполагают рассмотрение вопроса о хирургическом дренировании пораженного сустава.
С. Остеонекроз. Распространенность остеонекроза среди диализных пациентов испивается в ранге от 3 до 18%. Чаше всего отмечается остеонекроз головок бедренных костей.
III. Тенненты н бурситы у диализных нацистов
А. Спонтанный разрыв сухожилия. Отмечается почти у 15% пациентов на хроническом гемодиализе Чаще всего наблюдается разрыв сухожилия четырех! лавой мышцы бедра также описаны разрывы ахиллова сухожилия, сухожилия трехглавой мышцы плеча, сухожилий надколенника и разгибателей пальцев. Спонтанные разрывы сухожилий часто случаю) ся на фоне вторичного гиперпаратиреоза. Наличие эрозий костной ткани в местах прикрепления сухожилий, ослабление прикреплений, более высокие уровни щелочной фосфа! азы в сравнении с пациентами без разрывов сухожилий позволяют предположить, что поражение костной ткани при гиперпаратиреозе связано с повышенным риском разрывов сухожилий. Разрыв сухожилия требует немедленного хирургического вмешательства Медикаментозная терапия должна быть направлена на коррекцию вторичного гиперпаратиреоза.
В. Локтевой бурсит. Сумка, покрывающая разгибательную поверхность локтевого сустава, может воспаляться у диализных пациентов, особенно на руке, где сформирован сосудистый достл и. Постоянное давление на лок-
706 У. Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
тепой сустав во время гемодиализа представляется наиболее вероятной причиной развития «диализного локтя». Для облегчения симптоматики можно аспирировать содержимое и следует направить его на посев для исключения септического бурсита. При возвратом бурсите необходимо из. менигь положение пациента во время диализа для исключения давления на локоть; также используется внутрисуставное введение стероидов. Хирур. гическое иссечение локтевой сумки используется только в случаях, резистентных к медикаментозной терапии.
IV. Системные болезни
А. Лабораторные признаки острой фазы воспаления
1. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). СОЭ умеренно (до 25 мм/ч и выше) повышена у большинства диализных пациентов (с медианой в 30 мм/ч; Brouillard et al, 1996). Значения существенно повышенной СОЭ у пациентов с хорошей коррекцией анемии (Het 33-36%), указывающие на наличие патологи теских изменений, до сих пор нс изучены.
2. Гналуроновая кислота. В последние годы обнаружено, что повышение уровня гиалуроновой кислоты, маркера воспалительной реакции, сочетается с увеличением уровня смертности у диализных пациентов.
3. С-реактнвный белок (СРВ). Уровень СРВ умеренно повышен (10-50 мг/л) почти у половины диализных пациентов при отсутствии инфекции или воспаления. Тем не менее существенное повышение уровня СРВ (выше 50 мг/л) - более достоверный показатель активного воспаления у пациентов с хронической почечной недостаточностью, чем СОЭ. Повышение сывороточного уровня СРВ сочетается с увеличением показателей смертности при ТХПН.
В. Системная красная волчанка (СКВ). Общая активность внепочечных проявлений СКВ после начала диализного лечения снижается даже при отмене иммуносупрессивной терапии, но не исчезает полностью. Персистиро ванне процесса чаще наблюдается у женщин-афроамериканок (Кгапе et al. 1999). Пациентам с активностью СКВ назначают гидроксихлороквин по 200-400 мг/сут. С умеренными вспышками активности болезни, обычно проявляющимися артритом, высыпаниями и серозитом. как правило, удается справиться назначением НПВП или преднизолона в небольших дозах (5-15 мг/сут). В редких случаях, например при энцефалите или васкулите, требуется применение более высоких доз преднизолона или его сочетания с азатиоприном или пиклофосфамидом.
С. Ревматоидный артрит (РА). Воспаление суставов при РА вначале лечится НПВП или небольшими дозами преднизолона (5 -15 мг/сут). Модифицирующие болезнь антирсвматическпе средства (DMARD), такие, как гидроксихлороквин (200-400 мг/cy r) или азагиоприн (50 100 мг/сут). применяются в комбинации с противовоспалительными средствами. Применения препаратов золота и мет отрексата (которые не диализируются) у диализных пациентов с РА следует избегать (табл. 37-3).
V. Мышечная слабость. У диализных пациентов может развиваться диффузная мышечная слабость, прежде всего в проксимальных мышцах нижних конечностей Сывороточные уровни ферментов обычно остаются нормальными. При электромиогртфии (ЭМГ) выявляются неспецифнческие полифаз-
31 Заболев ння опорно-двигатсзьного аппарата и системные болезни 707
Таблица 37-2. Причины мышечной слабости у диализных пациентов
Периферическая нейропатия
Дефицит пи там ин a D
Г иперпаратиреоз
Дефицит карнитина
Алюминиевая интоксикация
Гнперкалиемия и гипокалиемия
Ацидоз
Перегрузка железом
Выражспн я гипофосфатемия
Токсичность медикаментов (глюкокортикоиды, колхицин, клофибрат)
Ишемия мышц вследствие кальцификации сосудов
Малая физическая активность
Сишемные болезни
ные моторные потенциалы. При биопсии мышц преобладает фиброзная атрофия II типа. Причины мышечной слабости в данной популяции многочисленны (табл. 37-2).
А. Дефицит витамина В - основная не неврологическая причина мышечной слабости у диализных пациентов. Витамин О играет важную роль в сохранении нормальной стр; ктуры мышечных волокон и поддержании нормальной функции скелетных мышц. Диагноз миопатии, связанной с дефицитом витамина D, вероятен при наличии диффузной мышечной слабости, астении и сопутствующей остеопении.
После нескольких недель лечения 1,25-дмгидроксивитамипом Ол (0,5-1,5 мкг/сут) отмечается повышение мышечной силы, улучшение гистологической картины и картины ЭМГ. У большинства пациентов миопатия исчезает полностью после нескольких месяцев терапии препаратами витамина D в некоторых случаях, однако, на это уходит ] 2 года. Часгым осложнением терапии является 1ииеркапьцие.мия.
В. Гиперпаратиреоз может сопровождаться проксимальной мышечной слабостью и снижением силы дыхательной мускулатуры. У некоторых пациентов мышечная сила восстанавливается после паратиреоидэктомии.
С. Дефицит карнитина. L-карнитин участвует в переносе жирных кислот в митохондрии для окисления и выработки энергии для мышц и клеток. У пациентов с хронической почечной недостаточностью продукция карнитина нефункционируюшими почками снижена, а диетическое потребление карнитина недостаточно. Кроме того, карнитин удаляется при гемодиализе. поэтому его концентрация в мышцах у диализных пациентов низкая. Внутривенное введение L-карнитина позволяет повысить силу, функциональность и массу мышц.
D. Алюминиевая интоксикация. Мышечная слабость у пациентов с алюминиевой интоксикацией поддастся терапии комплексоном - деферокса-мином. Точный механизм влияния алюминиевой интоксикации на скелетную мускулатуру неизвестен.
Таблица 37-3. Использование антиревматических препаратов у диализных пациентов
Препарат Токсичность Почечная экскреция(%) Дозы у диализных пациентов
Аллопуринол Шелушащийся дерматит 50-75* Снижение дозы и увеличение интервалов; посте диализа - 50% поставляемой дозы
Колхицин Миопатия/ нейропатия 10-20 50% обычной; избегать длительного применения
Г идроксихлороквин Сульфасалазин Ретинопатия Головокружение/ головная боль; обратимая олигоспермия 15-20 50-70 Обычная
Ауринофин Диарея; стоматит 60-90 Избегать применения
Золото-натриевый тиомалат Стоматит; тромбоцитопения 60-90 Избегать применения
Метотрексат Цирроз и фиброз печени; мислосупрсссия; пневмонит 45-100 Избегать применения (не диализируется)
Пеницилламин Апластическая анемия; миастения беременности 30 60 Избегать применения при ПАПД
Азатиоприн Миелосупрессия; повышение риска новообразований 2-10 При диализе выводится 5-20%; при ПАПД - нет данных; после диализа - 0,25 мг/кг
Циклофосфамид Миелосупрессия, StF-lOO* Назначение после диализа или
Циклоспорин геморрагический цистит Гипертензия; судороги 6 введение 50% дозы Обычная
Кортикостероиды Преднизолон и тремор Синдром Иценко-Кушинга 20-35 Обычная
М етилпреднизолон 5 Обычная (назначение
Г идрокортизон 5 после диализа) Обычная
Дексаметазон 3 Обычная
’ Как для аллопуринола, так и для его активного метаболита - оксипуринола
4 Имеются неопубликованные свидете. ьства полезности снижения начальной дозы на 50%.
Специфические проблемы, относящиесд к различным системам органов 37 Заболевания опорно-двигательного аппарата и системные болезни
3
710 V Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
V I Использование аиз иревматичсскнх препаратов у диализных каинектов (табл. 37-3).
А. НПВП. Традиционные НПВП, в том числе аспирин, ибупрофен, ца, проксен. индоме1ацин, сулиидак, оксапрозин и набуметон, ингибитор ц»к_ логепаз I и 2 (СОХ-1 и СОХ-2). В терапевтических концентрациях следи фические ингибиторы СОХ-2 - целекоксиб и рофексоксиб - не ингибиру-юг СОХ-1 и потому лишь умеренно угнетают продукцию тромбоксана тромбоцитами и синтез простагландинов в желудочно-кишечном тракте. Соответственно специфические ингибиторы СОХ 2 не влияют на время кровотечения и практически не повышают риск образования язв желудка в отличие от традиционных НПВП. Поскольку диализные пациенты отличаются особой склонностью к желудочно-кишечным кровотечениям (по причинам, рассмотренным в гл. 34), специфические ингибиторы СОХ-2 могут обладать определенными преимуществами в сравнении с традиционными НПВП в диализной популяции. Однако все НПВП (включая специфические ингибиторы цикдооксигеназы-2) угнетают синтез простагландинов в почках и потому могут явиться причиной падения клубочковой фильтрации, задержки натрия и гиперкалиемии (эти побочные эффекты могут быть небезразличны при наличии у пациента остаточной функции почек).
Число публикаций, касающихся хронического лечения диализных пациентов НПВП. ограничено. Все НПВП метаболизируются преимущественно в печени, только 10% исходных веществ выводится почками Исключение составляет индометацин, 15-25% которого в неизмененном виде выводится почками. Однако 40 95% метаболитов НПВП выводится с мочой, например конъюгаты глюкуронида и другие вещества. Данные относительно биологической активности и токсичности этих метаболитов ограничены Поэтому в инструкциях к препаратам указывается, что у пациентов с почечной недостаточностью эти лекарства должны использоваться с осторожностью Из-за высокой способности связывания с белками НПВП плохо удаляются всеми вицами диализа, назначение дополнительных доз после диализа не требуется.
В. Препараты для течения подагры. Колхицин и аллопуринол должны использоваться в существенно сниженных дозах.
1. Козхнцин Токсичность этого препарата чаще проявляется у пациентов с повреждением почечной функции. Поскольку его биодоступность при почечной недостаточности сильно варьирует, назначения колхицина в профилактических целях следует избегать Длительное лечение пациентов с почечной недостаточностью колхицином (0,6 мг 2 раза в день) может вызывать серьезную лизосомальную вакуолярную миопатию с существенным повышением сывороточного уровня креатинкиназы (КК). К счастью, такая миопатия разрешается в геченис 4 недель после отмены колхицина. Выраженная сердечная недостаточность также описана у пациентов с хронической почечной недостаточностью, леченных колхицином.
2. Аллопуринол. Как сам препарат, так и его метаболит - оксипуринол -выводятся при диализе во всех его разновидностях. Поскольку оксипури-нол почками экскретируется медленно, дозы аллопуринола должны быть снижены до 100 мг/сут у пациентов на диализе.
37. Заболевания опорно-двигательного аппарата и системные болезни 711
С. Кортикостероиды. Чисто фармакокинетические соображения не препятствуют использованию кортикостероидов у диализных пациентов. Однако применение этих препаратов приводит к задержке натрия и воды, гипертензии, снижению толерантности к глюкозе, остеопорозу, остеонекрозу. повышению восприимчивости к инфекции и усугублению азотемии (вследствие катаболического воздействия) Поэтому необходимо стараться избегать применения кортикостероидов у диализных пациентов или назначать их в возможно меньших дозах и на как можно более короткие сроки.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Bardin Т. Low dose prednisone in dialysis-related amyloid arthropathy Rev Rheum (Engl. Ed} 1994:61(9 Suppl):97S-100S
Brouillard M. et al. Erythrocyte sedimentation rate, an underestimated tool in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1996 Nov.l 1(11):2244-2247.
Chalmers A. et al The arthropathy of maintenance intermittent peritoneal dialysis. Can Med Assoc J 1980;123:635-638.
Cruz C. Shah SV. Dialysis elbow: olecranon bursitis from long-term hemodialysis. JAMA 1977;238:243.
Gomez-Ferndndez P. et al. Effect of parathyroidectomy on respiratory muscle strength in uremic myopathy. Am J Nephrol 1987;7:466-469.
Hande KR. Noone RM. Stone WJ Severe allopurinol toxicity: description and guidelines for prevention in patients with renal insufficiency. Am J Med 1984; 76:47-56.
Jadoul M. et al. Histologic prevalence of 0,-microglobuhn amyloidosis in hemodialysis: a prospective post-mortem study. Kidney Int 1997 51:1928 1932
Jadoul M, et al Prevalence of histological 0,-mtcroglobuhn amyloidosis in CAPD patients compared with hemodialysis patients. Kidney Int 1998;54:956-959.
Jimenez RE, et al. Development of gastrointestinal (0,-microglobulin amyloidosis correlates with time on dialysis. AmJSurg Pathol 1998;22’729-735.
Jones M. Kjellsirand CM Spontaneous tendon ruptures in patients on chronic dialysis. Am J Kidney Dis 1996;28:861-866.
Krane NK, et al. Persistent lupus activity in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1999;33:872-876.
Kay J. 0,-Microglobulin amyloidosis. Amyloid Int J Exp Clin Invest 1997;4:187-211.
Kay J, et al. Utility of high resolution ultrasound for the diagnosis of dialysis-related amyloidosis. Arthritis Rheum 1992;35:926-932.
Koda Y. et al. Switch from conventional to high-flux membrane reduces the risk of carpal tunnel syndrome and mortality of hemodialysis patients. Kidney Int 1997;52:1096-1101.
Kuncl RW, et al. Colchicine myopathy and neuropathy N Engl J Med 1987; 316:1562-1568.
McCarthy JT, el al. Serum fk-microglobulin concentration in dialysis patients: importance of intrinsic renaf function J Lab Clin Med 1994;123:495-505.
McIntyre C. et al. Scrum C-reactive protein as a marker for infection and inflammation in regular dialysis patients. Clin Nephrol 1997;48:371-374.
712 У. Специфические проблемы, относящиеся к рахтичным системам органов
Matsuo К. et al. Dialysis-related amyloidosis of the tongue in long term hemodialysis patients. Kidney Int 1997;52.832-838.
Miyata T, et al. p2-Microglobulm modified with advanced glycation end products is a major component of hemodialysis-associated amyloidosis. J Clin Invest 1993;92:1243-1252.
Mojcik CF, Klippel JH End-stage renal disease and systemic lupus erythematosus. Am J Med 1996;101:100-107.
Montseny JJ, Mcyrier A, Gherardi RK. Colchicine toxicity in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1996:1 1:2055-2058.
Owen WF, Lowrie EG. C-reactive protein as an outcome predictor for maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 1998;54:627-636.
Prabhala, et al. Severe myopathy associated with vitamin D deficiency in western New York. Arch Int Med2000,160:1199-1203.
Schreiner O. et al. Reduced secretion of proinflammatory cytokines of monosodium uratc crystal-stimulated monocytes in chronic renal failure: an explanation for infrequent gout episodes in ESRD? Nephrol Dial Transplant 2000 15:644-649.
Siami G, ct al. Evaluation of the effect of intravenous L-camitine therapy on function, structure and fatty acid metabolism of skeletal muscle in patients receiving chronic hemodialysis. Nephron 1991;57:306-313.
Stenvinkcl P, ct al. High serum hyaluronan indicates poor survival in renal replacement therapy. Am J Kidney Dts 1999;34:1083-1088.
Tan SY, et al. Long term effect of renal transplantation on dialysis-related amyloid deposits and symptomatology. Kidney Int 1996:50:282 -289.
van Ypersele de Strihou C, et al, and the Working Party on Dialysis Amyloidosis. Effect of dialysis membrane and patient’s age on signs of dialysis-related amvloi-dosis. Kidney Int 1991:39:1012-1019.
Word-Sims WS, Hall CD. Carpal tunnel syndrome in the dialysis patient. Semin Dial 1990;3:47-51.
38. Расстройства сна
Роберт Л Бенз и Марк Р Прессман ------—-------------—------
Уже давно установлено, что терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН) осложняется расстройствами сна, особенно у диализных шиснтов. Последние наблюдения показали, что 41 52% диализных пациентов жалуются на расстройства сна, а более чем у половины такие расстройства документированы полисомнографией.
1. Жалобы
А. Проблемы засыпании и частые пробуждения. Диализные пациенты часто жалуются на бессонницу, не связанную с беспокойством или депрессией. Им бывает трудно заснуть и не просыпаться ночью. Пациенты отмечают частые пробуждения без видимых причин.
В Дневная слабость и спонтанная дремота. Избыточная дневная сонливость (ИДС) - частая жалоба. Многие пациенты, получающие диализ в дневное время, спят во время процедуры Хроническая дневная сонливость может влия т ь на познавательную функцию, еннжа ть жизненную активность и качество жизни. Дневная сонливость может снижать работоспособность и создавать опасные ситуации при работе с тяжелым оборудованием или вождении автомобиля.
С. Синдром неспокойных ног. Одним из основных осложнений у пациентов с ТХПН является синдром неспокойных ног (CHH) (Montplaisir and Godbout, 1989). CHI I - субъективная жалоба, которая не может быть уточнена объективными исследованиями. Пациенты часто описывают раздражающее ощущение глубоко в мышцах нижних конечностей, особенно икроножных Облегчение приносят только постоянные движения ногами и ступнями Раздражающее ощущение типично появляется в покое, чаше -перед сном. СНН может значительно задерживать засыпание.
II Объективные находки. При полисомнографии у пациентов с ТХПН с чретвычайной частотой выявляются апноэ и периодические движения в ногах Эти симптомы выявляются и у пациентов, ие предъявляющих жалоб.
А. Ночное апноэ Обструктивная остановка дыхания во время сна - чрезвычайно распространенное расстройство, связанное с коллапсом верхних дыхательных путей во время сна при наличии постоянных дыхательных усилий. Апноэ часю сопровождается громким храпом и «задыханием». Обнаруживается у 4% здоровых мужчин и 2% женщин в возрасте 30-60 лет. Болес 81% престарелых пациентов, находящихся па дому под наблюдени ем медицинских сестер, страдают апноэ во время сна. Сообщается, что апноэ во время сна сочетается с повышенной заболеваемостью и смертностью. Заболеваемость чаще касается сердечно-сосудистой н мозговой патологии, а также несчастных случаев, связанных с сонливостью. Апноэ, обнаруживающееся у большинства диализных пациентов, может отличаться от такового в обшей популяции. Некоторые лаборатории изучения сна обнаружили, что апноэ во время сна у диализных пациентов часто бывает
714 V. Специфические проблемы. относящиеся к рахтнчным системам cpianoe
центрального типа. При центральном апноэ не происходит дыхательных усилий и нет движения воздуха, что предполагает повреждение функции дыхательного центра. Смешанное анноэ, при котором к проявлениям центрального добавляется обструктивный компонент, также нередкая наход. ка в диализной популяции. Успешная пересадка почки улучшает течение данной патологии.
В. Периодические движении ног во сие (ПДНС). ПД IIC - распространенное расстройство сна, частота которого возрастает с возрастом. Обычно происходит заднее сгибание ступней или движения нижних конечностей, продолжающиеся 2-4 с и повторяющиеся через 20-40 с. ПДНС чаще происходят в первой трети периода сна. Каждое движение вызывает короткое пробуждение, что может быть причиной жалоб на плохой сон и дневную слабость. ПДНС отмечаются приблизительно у ЖУЖ пациентов, страдающих СНН. При ТХПН ПДНС встречаются чаще. У диализных пациентов с ПДНС отмечается большее количество движений за единицу времени, чем в общей популяции. В одном исследовании, включавшем 45 диализных пациентов, у 71% были выявлены заметные ПДНС, количество которых за ночь у некоторых пациентов достигало 1500. Во многих с лучаях ПДНС снижают глубину сна, что снижает его качество, приводит к дневной слабости и повышенной смертности.
111. Диагноз
А. Анамнез. Анамнез нетрудно собрать при коротком ин гервью или ис- 2 пользуя вопросник. Пациенты или половые партнеры должны опрашиваться о качестве ночного сна. количестве пробуждений, легкости повторного засыпания, храпе, задыхании, паузах в дыхании, движении (подергиваниях) пог и связанном с этим пробуждении, дневной слабости и нежелательной дремоте. Необходимо узнать, какие медикаменты принимает больной и какие у него привычки (например избыточное потребление кофе).
В. Полисомнография. Такие расстройства сна, как апноэ и ПДНС, легко выявляются при стандартной диагностической полисомнографии (исследовании сна). Эги исследования обычно проводятся в специально оборудованных лабораториях, имеющихся во многих больницах.
Полисомног-рафия обычно включает одновременную регистрацию электроэнцефалограммы, электроокулограммы. элсктромиограммы, электрокардиограммы. а также мониторинг дыхательных звуков, дыхательных усилий и потока воздуха, артериальной сатурации кислородом и движений ног.
IV. Лечение
А. Апноэ во время сиа
1. Лекарственная терапия. Медикаментозное лечение при обструктивном апноэ неэффективно. Однако такие препараты, как теофиллин, ацетазоламид, медроксипрогестерон и кломипрамин, используются с различной степенью успешности при апноэ центрального генеза, однако могут быть неприменимы у пациентов с ТХПН. Бензодиазепины противопоказаны при обструктивном апноэ, т к. обладают угнетающим воздействием на ценз ральную нервную сист ему и могут приводить к удли
38. Расстройства сна 713
нению периодов апноэ, более выраженным десатурации и фрагментации сна с последующей дневной сопливостью.
2 Постоянное положительное давление воздуха (ППДВ, или СРЛР). Лечение апноэ у пациентов с ТХПН может создавать больше трудностей, чем в обшей популяции у больных с обструктивным апноэ, поскольку у многих пациентов с ТХПН апноэ центрального или смешанного генеза. Однако применение назального ППДВ в данной популяции при центральном апноэ эффективно. Назальное ППДВ заключается в создании позитивного давления через носовой ход. Позитивное давление поддерживает верхние дыхательные пути открытыми, эффективно препятствуя обструкции. Обнаружено, что ППДВ эффективно и при центральном апноэ в общей популяции, и у диализных пациентов. Обструктивное апноэ поддается коррекции ППДВ лишь в 40-60% случаев.
3 . Хирургическое лечение. Для лечения обструктивного апноэ используются разные хирургические методы. Обычно производится резекция или удаление язычка и части мягкого неба Успеха при хирургическом лечении апноэ удается добиться в половине случаев.
4 Кислород. Сообщается, что низкопоточная поставка кислорода может быть успешной при центральном апноэ. Однако при наличии обструктивного компонента применение такого метода может приводить к удлинению периодов апноэ.
В СННиПДНС
1. Лекарственная терапия
а. Различные предшественники допамина или агонисты L-допа (например Sinemet) снижают выраженность обоих расстройств и рассматриваются в качестве препаратов выбора многими исследователями (Montplaisir and Godbout, 1989).
b. Бензодиазепины, например клоназепам используются в течение многих дет. Существуют разногласия, снижают ли они количество движений или просто препятствуют просыпанию.
с. Наркотические опиаты (например пропоксифен), по некоторым сообщениям, также снижают количество движений.
V. Влияние диализа Показано, что диализ нс оказывает влияния на частоту и выраженность апноэ (Mendelson et al, 1990) Однако в историях болезни престарелых пациентов, поступающих на диализ, документировано улучшение течения апноэ во время сна. Влияние на ПДНС не описано Качество спа может улучшаться при ночном длительном диализе (Pierratos et al, 1997).
VI. Влияние трансплан i ацни. Сообщается о полном разрешении обоих расстройств после успешной трансплантации почки.
VII. Смертность. Показатель смертности у диализных пациентов высок. В среднем 24% диализных пациентов умирают ежегодно (Owen et al, 1993). Наши исследования показывают, что пациенты с индексом ПДНС свыше 35 в час отличаются гораздо более высоким уровнем смертности в сравнении с дру-т ими пациентами, обследованными в лаборатории изучения сна. Уровни альбумина и степень снижения мочевины при диализе у этих пациентов не отличались от показателей выживших за 10 лет пациентов Только наличие боль
716 У, Специфические пробчсмы, относящиеся к р личн м нстемам органов
шого количества периодических движений ног во сне служите предикт ром смертности у этих пациентов.
При ТХПН наблюдается множество органических расстройств сна. приводящих к фрагментарности сна и снижению уровня дневной бди гельности. Симптоматическое лечение расстройств сна снотворными при ТХПН может быть неприемлемо до полного обследования, подтверждающего отсутствие ночного анноэ и ПДНС. Представляется, что расстройства сна связаны с почечной недостаточностью как таковой, а гакже с неспособностью диализа устранить состояние уремии. Расстройства сна при ТХПН легко диагностируются и нередко поддаются лечению. Встречают я они часто и требуют со огветствуюшей диагностики и лечения.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Benz RL, et al. Potential novel predictors of mortality in end-stage renal disease patients with sleep disorders. Am J Kidney Di 2000;35:1052-1060.
Benz RL. et al. A preliminary study of the effects of correction of anemia with recombinant human erythropoietin therapy on sleep, sleep disorders and daytime sleepiness in hemodialysis patients (the SLEEPO study). Am J Kidney Dis 1999;34:1089-1095.
Hallet M, et al. Sleep apnea and end stage renal disease. ASAIOJ 1995:41:S54.
Kimmel PL, Miller G, Mendelson WB. Sleep apnea syndrome in chronic renal disease. Am J Med 1989:86:308 -314.
Langev B, et al. Sleep apnea syndrome and end stage renal disease: cure after renal transplantation. Chest 1993;103:1330-1335.
Mendelson WB, et al. Effects of hemodialysis of sleep apnea syndrome in endstage renal disease. Clin Nephrol 1990;33:247-251.
Millman RP, et al. Sleep apnea in hemodialysis patients: the lack of testosterone effect on its pathogenesis. Nephron 1985;40:407-410.
Montplaisir J. Godbout R. Restless legs syndrome and periodic leg movements in sleep. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia. WB Saunders, 1989:402-409.
Owen WF Jr., et al. The urea reduction ratio and serum albumin concentration as predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis N Engl J Med 1993:329:1001 1006.
Pierraios A, et al Nocturnal hemodialysis improves sleep quality in patients with chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1997;8:169a (abstr).
Pressman MR, Benz RL, Peterson DD. High incidence of sleep disorders in end stage renal disease patients. Sleep Res 1995:25:321.
Pressman MR, Benz RL. Sleep disordered breathing in ESRD: acute beneficial effects of treatment with nasal continuous positive airway pressure. Kidney Int 1993:43:1134- 1139.
Yasuda T, et al. Restless legs syndrome treated successfully by kidney transplantation: a case report. Clin Transplant 1986;138.
39. Нервная система
Энтони Д. Николлс
Уремия сопровождается расстройствами функционирования как центральной, так и периферической нервной системы. Неврологические проблемы имеются также у диализных пациентов как осложнение лечения, следствие нарушений гомеостаза и метаболических отклонений. В этой i. аве мы ограничимся рассмотрением церебральных расстройств, нейропатии и судорожного синдрома; алюминиевая токсичность рассмотрена в главе 31. а мышечная слабость - в главе 37.
I. Отклонения со стороны центральной нервной системы. Мозговая симптоматика у диализных пациентов отме гается в следующих четырех ситуациях: (а) острая заторможенность, не связанная с диализом как таковым, развивается внезапно как проявление выраженной уремии и встречается у прежде стабильных диализных пациентов; (Ь) расстройства мозговых функций во время или нет осрсдственно после диализа: (с) хроническая деменция у диализных пациентов; (d) субклиническос расстройство познавательной функции у явно адекватно леченных пациентов.
А. Острая заторможенность, не связанная с процедурой диализа
1. Уремическая энцефалопатия. Энцефалопатия - непременный атрибут испеченной уремии. Начальные проявления следующие: эмоциональная тупость, раздражительность, ухудшение взаимоотношений с окружающими Формально исследование в таких случаях позволяет выявить неоднородные познавательные и психомоторные расстройства, а наведенные мозговые потенциалы [электроэнцефалография (ЭЭГ) со стимуляцией] могут быть аномальными. При усугублении уремии апатия открывает дорогу дезориентации, помрачению сознания, делирию, ступору и в препермина.тьном состоянии - коме. Это сопровождается расстройствами моторики: тремором, миоклонусом и астериксом (тремором с непроизвольными движениями рук). Такие большие знаки уремической энцефалопатии регрессируют в t ечение недель после начала регулярного диализного лечения, при сохранении подобной симптоматики необходимо исключить сопутствующие заболевания.
2. Острая ннтоксикацня алюминием. У пациентов, принимающих препараты, содержащие ци трат и соответственно алюминий (раствор II >х-ля, нитрат кальция, расти зримые в воде анальгетики типа Алка-Зельцер), описано развитие острого нейротоксичного синдрома с ажитацией, помрачением сознания, судорогами, миоклоническими подергиваниями и комой. Острая симптоматика развивается также при массивной контаминации диализирующей жидкости алюминием ияи при лечении дефе-рокса.мином (DFO) (см. гл. 31). Концентрация алюминия в плазме обычно прев ашает 500 мкг/л, присутствуют типичные изменения на ЭЭГ (муль-ткклональные импульсы медленной или дельта-волновой активности, часто сочетающиеся с пиковыми потенциалами). В большинстве описанных случаев пациенты погибали, несмотря на применение DFO.
718 V. Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
3. Другие причины острой заторможенности. В табл 39-1 приведены основные itaronoi ические состояния, которые могут быть причиной подобного расстройства. Данные анамнеза, физикальною обследования ц специальных исследований (включая компьютерную томографию мозга) обычно позволяют поставить диагноз.
В. Острая мозговая дисфункция в ходе диализа или сразу по его окончании
1. Синдром нарушенною равновесия. Быстрое снижение уровня исходно выраженной уремии иногда приводит к развитию характерного неврологического синдрома, развивающегося в конце диализа или вскоре после его окончания. Синдром чаще наблюдается при гемодиализе, но встречается и при перитонеальном диализе. Если выраженность синдрома умеренная, симптоматика может ограничиваться беспокойством головной болью, тошнотой, рвотой; в более тяжелых случаях развиваются помрачение сознания и большие судороги. Считается, что причиной служит набухание вещества головного мозга вследствие задержки перераспределения осмотически активных веществ между кровью и веществом мозга, однако изменения pH мозговой ткани также могут играть определенную роль Дизэквилибрический синдром в своих больших формах наблюдается у ранее не леченных диализом пациентов, но умеренные его проявления встречаются и при хроническом диализе. Инфузия 20% мани гола со скоростью 50 мл/ч в ходе первой процедуры диализа вместе с назначением однократного приема противосудорожных препаратов (например диазепама), позволяет предупредить развитие выраженных проявлений синдрома. Дизэквилибриум с большей вероятностью развивается у пациентов с выраженной уремией при проведении им слишком дол-
Таблица 39-1 Дифференциальный диагноз острой заторможенное гн, не связанной с диализом
Уремическая энцефалопатия
Острая алюминиевая токсичность (употребление цитратов, высоко контаминированных алюминием)
Инфекции ЦНС
Менингтны
Энцефалиты
Эндокардиты
Гипертоническая энцефалопатия
Кровоизлияния
Субарахноидальные
Субдуральные
Внутричерепные
Лекарст венная интоксикация (препаратами, выводящимися почками)
Пенициллин
Цефазолин
Энцефалопатия Вернике (у пациентов с рвотой, бедным питанием)
719
39 Нервная система
того первого сеанса диализа. Первые лиализы должны быть относительно короткими, чтобы высокая сывороточная концентрация мочевины снижалась медленно в течение нескольких дней.
2. Внутричерепное кровоизлияние. Дифференциальный диагноз диализного синдрома нарушенного равновесия проводится прежде всего - г ричерепным кровоизлиянием, вызываемым или усиливаемым гч коагуляцией в ходе диализа. Типичны спонтанные субдуральные гематомы, но встречаются и геморрагические инсульты, а также субарахноидальные кровоизлияния. Возникновение таких осложнений является серьезной проблемой у пациентов спо.тнкистозом почек и наличием внутричерепных аневризм. Головная боль сопровождает как синдром нарушенного равновесия, так и кровоизлияние в мозг на ранних стадиях, но течение этого симптома различно. Поэтому при атипичном течении синдрома нарушенного равновесия необходим проведение компьютерной томографии (КТ) для исключения внутричере тного кровоизлияния. Лечение данной патологии такое же. как в общей популяции. Диализ должен проводиться без введения гепарина
3. Другие причины Метаболические расстройства и гипотензия также моту г симулировать синдром нарушенного равновесия (табл. 39-2). Для разграничения этих состояний достаточно простого измерения АД и обычных лабораторных тестов. Алюминиевая интоксикация, острые проявления которой описаны выше, а хронические - ниже, может протекать с развитием подострой неврологической симптоматики, напоминающей синдром нарушенного равновесия, проявления которого иногда нарастают сразу после диализа.
Таблица 39-2. Состояния, симулирующие клинику синдрома нарушенного равновесия
Л
Внутричерепные кровоизлияния Субдуральные Субарахноидальные
Внутричерепные
Метаболические расстройства Состояние гиперосмолярности Гиперкальциемия
Гипогликемия
Г ипонатриемня
Инфаркт мозга
Гипотензия
Избыточная ульiрафипьтрнция
Нарушения ритма сердца
Инфаркт миокарда
Анафилаксия
Алюминиевая токсичность (подострая)
720 У. Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
С. Хроническое слабоумие. Токсичность алюминия у диализных пациентов приводит к развитию очень характерной картины миоклонической де менции. Типичными ранними проявлениями служат заикание и невнятная речь (табл. 31-1). Признаки и симптомы данной патологии мо1ут усиливаться при диализе и лечении DFO. Диагноз алюминиевой деменции основывается на данных ЭЭГ, при которой выявляются характерные мультифокальные всплески дельта- и тета-акгивносги. определении сывороточной концентрации алюминия и результатах DFO-теста (см. гл. 31).
У диализных пациентов с прогрессирующей деменцией и отсутствием признаков алюминиевой интоксикации можно предполагать наличие раз ных форм цереброваскулярной патологии. В табл. 39-3 кратко пере знс-лены причины хронической деменции в данной популяции больных. Широко распространенное среди диализных больных атероматозное поражение сосудов предрасполагает их к развитию мулыиинфарктной деменции. При аутопсии мозг таких больных содержит множество послеин-фарктных лакун в базальных ганглиях, таламусе, внутренней капсуле, мосте и мозжечке. Клинически у таких пациентов наблюдаются прогрессивное снижение интеллекта и неврологические расстройства, характер которых зависит от локализации инфарктов. Необходимо постоянно держать в голове возможность развития хронической субдуральной гем ат омы, поскольку эта паюлогия можег прспекагь с пссвдодемснцисй, сонливостью и помрачением сознания. Метаболические расстройства, в том числе лекарственная токсичность, исключаются при проведении простых лабораторных тестов и уточнении медикаментозного анамнеза.
D. Субклиннческая познавательная дисфункция. Субклиническая уремическая энцефалопатия встречается у пациентов на хроническом диализе при
Таблица 39-3. Дифференциальный диагноз хронической деменцнн у диализных пациентов
Алюминиевая энцефалопатия
Мультиинфарктная деменция
Хроническая субдуральная гематома
Гидроцефалия (возможно, вторичная по отношению к субдуральному кровоизлиянию)
Метаболические расстройства
Гиперкальциемия (автономный гиперпаратиреоз или ятрогенная)
Гипогликемическое повреждение мозга
Синдром демиелинизации. вторичный по отношению к гипонатриемии
Уремия (неадекватный диализ)
Дефицит тиамина (хронический синдром Вернике-Корсакова)
Медикаментозная интоксикация
Анемия
Пресенильная деменция
Депрессивная псевдодеменция
Хронические инфекции
39. Нервная система 721
неадекватности диализного лечения. Причины такой неадекватности включают несоблюдение больным рекомендаций, плохую функцию сосудистого досгупа и повреждение транспортной функции брюшины. Альтернативной причиной познавательной дисфункции может служить депрессия (и иногда - тревожное состояние), но выявить это можно только при детальном и регулярном нейропсихологическом обследовании. Что касается деменции, вызванной алюминием, могут встречаться тонкие, нераспознаваемые изменения, связанные с аккумуляцией алюминия при лечении содержащими это вещество фосфор-связывающими препаратами.
За последние годы широкое использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина (ЭПО) позволило выяснить, что некоторые мозговые расстройства являются атрибутами анемии, после коррекции анемии введением ЭПО отмечается улучшение наведенных мозговых потенциалов и данных нейропсихологических тестов.
Е. Расстройства сна. Расстройства сна являются интегральной составляющей уремии и наблюдаются у 50% гемодиализных пациентов и пациентов на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД), Они нс связаны с величиной общего клиренса мочевины (Кт/Р) или другими показателями дозы диализа и могут усугубляться при потреблении кофеина, курении и тревожном состоянии. Хронический прием снотворных-распрос гранен ное в диализной популяции явление. Расстройства сна у диализных пациентов обсуждаются в главе 38.
F. Расстройства зрения и слуха. Синдром острой утраты зрения и реже -слуха описан в качестве достаточно частого осложнения при терапии DFQ, особенно в случае использования высоких доз препарата. Острая потеря зрения может также развиваться в результате лейкоэмболизации артерий сетчатки.
G. Аслан го-цервнкальная сиондилопатня. 11ри длительном диализном лечении описаны прогрессирующие компрессия позвоночника и нестабильность шейного отдела. Причиной является деструктивный Р2-микроглобу-липовый амилоидоз, депозиты выявляются при ЯМР-исследова гии. Амилоидоз и ег о осложнения легально рассмотрены в главе 37.
II. Нейропатия
А. Уремическая нейрона гия. Проявляется дистальной симметричной смешанной - моторной и сенсорной полинейропатией. Типично более выраженное поражение нижних конечностей. Клинические проявления включают парестезии в ступнях, болезненное нарушение чувствительности, атаксию и слабость. Часто нарушаются стереогенсз и вибрационная чувствительность. Физиологические исследования выявляют замедление нервной моторной проводимости и сенсорных потенциалов действия. В качестве причины полипейропатии рассматривается задержка одного или нескольких токсинов при уремии и их неадекватное выведение при диализе.
При Ьфсктивном диализе клиника уремической нейропатии отмечается редко, но субклиничсские проявления могут обнаруживаться более чем у половины диализных пациентов. Для оценки адекватности диализа могут использоваться серийные электрофизиологические исследования, однако в рутинной практике они не применяются. При появлении клиники нейро
722 V. Специфические проб) емы, относящиеся к различным системам органов
патии необходимо тщательно проверить адекватность диализной терапии с использованием кинетического моделирования. При трехразовом гемодиализе Kt! У каждого диализа должен составлять 1,2-1,4; при коротком же диализе - нс менее 1,4. Необходимо проверять концентрацию мочевины через 30 мин после окончания диализа и пересчитывать общий Kt/Ус использованием рисунка Л 2. Этот «эквелибрированный» показатель Kt/У лучше отражает истинную дозу диализа и помогает выявить пациентов с высокой выраженностью синдрома «отдачи». Полезным может быть перевод на высокопроницаемые мембраны с целью повышения выведения среднемолекулярных веществ. Эффективность ежедневного короткого и длительного ночного диализа в отношении нейропатии пока еще в достаточной степени не изучена. Улучшения можно добиться и переводом на постоянный перитонеальный диализ. Наконец, наиболее достоверное устранение симптомов полинейропатии наблюдается после успешной трансплантации почки.
В. Дифференциальный диагноз. Во многих случаях уремическую полинейропатию необходимо дифференцировать с расстройствами функций периферических нервов на фоне системных заболеваний (например амилоидоза или сахарного диабета). В табл 39-4 приведен сокращенный список расстройств, которые должны приниматься во внимание при дифференциальной диагностике
С. Монфгейропатия. Парестезии в конечностях могут также быть проявлением мононейропатии. Наиболее распространены случаи мононейропа-тии срединного нерва при синдроме канала запястья. Типично вовлечение в процесс руки, на которой сформирована артериовенозная фистула, хотя синдром может проявляться с обеих сторон. Патогенез и лечение синдрома запястного канала рассмотрены в главе 37. Изредка продолжительное сдавление в ходе процедуры диализа может приводить к параличу локтевого и малоберцового нервов
D. Синдром неспокойных ног. Пациенты типично отмечают дискомфорт в ногах, часто во время сна или отдыха, который проходит только при постоянном движении ног. Не ясно, насколько зто состояние связано с уремической полинейропатией Проявления синдрома поддаются лечению бензодиазепинами, особенно клоназепамом.
Таблица 39-4. Основная дифференциальная диагностика уремической полннейропатнн
Сахарный диабет Алкоголизм Амилоидоз Недостаточное питание Полиартериит Красная волчанка Множественная миелома Дефицит тиамина
—
39. Нервная система 723
Е. Автономная нейропатия. Изредка отмечается при почечной недостаточности без диабета и может играть роль в возникновении гипотензии в ходе диализа (вопрос противоречивый) и импотенции у мужчин. Тоническое повышение активности симпатической нервной системы, выявтяемое при микронейрографии большеберцового нерва, может участвовать в патогенезе гипертензии.
III. Судороги
А. Этиология. Судороги - не столь редкое явление у диализных пациентов. Генерализованные судороги инте1-ральная составляющая тяжелой уремической энцефалопатии. Судорогами может проявляться и синдром нарушенного равновесия. В табл. 39-5 перечислены заболевания, чаше всего приводящие к развитию судорожного синдрома. Внутричерепные кровоизлияния часто проявляются фокальными судорогами, нередко переходящими в генерализованные.
В. Предрасполагающие факторы. Судорогами проявляются алюминиевая энцефалопатия и тяжелая гипертензия. У детей с почечной недостаточностью частота судорог выше, чем у взрослых. Предиализ! ая гипокальциемия может приводить к судорогам во время диализа или вскоре после его окончания из-за падения сывороточной концентрации ионизированного кальция в связи с быстрой коррекцией ацидоза. При использовании диализата, не содержащего глюкозы, может развиваться гипогликемия.
Тща тельно отслеживается частота судорог у пациентов, получающих терапию ЭПО, риск развития судорог составляет 1 случай на 13 пациенто-лет, в первые месяцы лечения этот показатель выше. Свидетельства боль-
Таблица 39-5. Судороги у диализных пациентов
Этнология
Уремическая энцефалопатия (не характерна для диализных пациентов) Синдром нарушенного равновесия
Алюминиевая энцефалопатия
Гипертоническая энцефалопатия
Внутричерепные кровоизлияния
Абстинентный синдром при алкоголизме
Токсины («звездные фрукты»)
Другие (метаболические)
Гипокальциемия
Гиперосмолярность при перитонеальном диализе
Гипернатриемия (неправильная работа диализного аппарата) или гипонатриемия Аноксия
Аритмия
Анафилаксия
Выраженная гипотензия
Воздушная эмболия
Продолжение
724 V Специфические проблемы, относящиеся к различным системам органов
Таблица 39 5. Продолжение
Профилактика
Выявление склонных к судорогах! пациентов
Предиаличный сывороточный уровень мочевины выше 130 мг/дл
Тяжелая гипертензия
Дети
Пациенты, получающие эритропоэтин
Судороги в анамнезе
/Алкоголизм
Предиализная гипокальциемия (<6 мг/дл) с ацидозом
Ограничение продолжительности первого диализа и кровотока
Поддержание концентрации натрия в диализате на уровне плазменного или выше
Использование диализата с 3.5 или 4,0 мэкв/л кальция при гипокальциемии у пациента, при необходимости - внутривенное введение кальция во время диализа
Скрупулезный контроль АД в ходе терапии ЭПО
Ограничение потребления алкоголя и «эпилептогенных» медикаментов Пенициллинов
Цефалоспоринов
Мередипина (Demerol)
Теофиллина
М етоклопрам ида 11репаратов лития
Лечение
Прекращение диализа
Поддержание проходимости дыхательных путей
Исследование в крови глюкозы, кальция и других электролитов
При подозрении на гипогликемию - глюкоза внутривенно
Введение диазепама, а также фенитоина, если требуется
Лечение имеющихся метаболических отклонений
шей частоты судорог у пациентов с нормальным АД, получающих ЭПО, ограничены, однако при повышении гематокрита отмечается и рост АД Это может провоцировать развитие гипертонической энцефалопатии и су дорожного синдрома, если АД достигает порогового уровня, при котором происходит нарушение авторегуляция церебральной циркуляции.
Судороги встречаются с большей частотой у пациентов, принимающих «эпилептогенные» медикаменты. Такое воздействие подозревается у пенициллинов и цефалоспоринов, особенно при назначении в больших дозах. Остальные эпилептогенные препараты приведены в табл. 39-5. Различные отравления у диализных пациентов также могут протекать с судорогами например при потреблении «звездных фруктов» (онемелость, слабость, заторможенность, судороги; см. Chang ct al, 2000).
39 Нервная система 725
С Диагноз Электроэнцефалография обладает ограниченной информативностью при судорогах у диализных пациентов. При почечной недостаточности ЭЭГ редко бывает нормальной, основными находками являются снижение вольтажа, утрата альфа-активности и появление периодических симметричных, обычно фронтальных медленных дельта-волн. В любом случае ЭЭГ не позволяет разделить различные причины судорог, перечисленные в табл. 39-5, поэтому более приемлемо в такой ситуации заняться поисками алюминиевой токсичности, метаболических расстройств или структурных внутричерепных изменений.
D. Профилактика. Необходимо сразу выявлять пациентов, предрасположенных к развитию судорог (см. табл. 39-5). Профилактика синдрома нарушенного равновесия описана выше. Пациентам с низким уровнем кальция необходимо вводить его внутривенно в начале диализа и использовать диализат с высоким содержанием кальция. В дебюте терапии ЭПО необходимо особенно тщательно следить за АД и своевременно корректировать гипотензивную терапию.
Е. Лечение Неотложные мероприятия начинаются с прекращения диализа и обеспечения проходимости дыха1ельных путей. Немедленно забираются пробы крови для определения глюкозы, кальция и других электролитов. Если предполагается гипогликемия, показано внутривенное введение глюкозы. При продолжении судорог внутривенно медленно вводится 5-10 мг диазепама. Инфузии повторяются с 5-минутными интервалами до достижения общей дозы 30 мг. После терапии диазепамом можно использовать фенитоин в нагрузочной дозе 10 15 мг/кг в виде медленной внутривенной инфузии со скоростью, нс превышающей 50 мг/мин при постоянном ЭКГ-монигоринге, позволяющем предупредить возникновение индуцированной фенитоином брадикардии, атриовентрикулярной блокады, и других нарушений ритма.
F Медикаментозная профилактика. Для профилактики повторных судорожных приступов обычно эффективны фенитоин, карбамазепин и валь-проат натрия. Приступы диализной энцефалопатии помаются лечению бензодиазепинами, особенно клоназепамом В табл 39-6 приведены дозы и данные о фармакокинетике противосудорожных препаратов у диализных пациентов
1. Феннтонн
а. Снижение периода полувыведения Период полу выведения фенитоина у диализных пациснюв укорочен, поэтому при использовании обычных дозировок концентрация препарата в плаз.мс бывает низкой.
Ь. Увеличение свободной фракции прн уремии. Фенитоин в норме на 90% связывается с белками, а действие препарата бывает обусловлено свободной (несвязанной) фракцией. Нормальные терапевтические общие уровни обычно составляют 10-20 мг/л, что соответствует концентрации свободного фенитоина 1,0-2.0 мг/л При уремии, а также в случаях гипоальбуминемии несвязанная фракция фенитоина возрастает с 10 до 15-30%, что усиливает его лекарственное воздействие при тех же общих концентрациях.
Таблица 39-6. Фармакокинетика противосудорожных препаратов у диализных пациентов
39 Нервная система 727
с. Ложновысокая концентрация при исследовании радиоиммунным методом при уремии. У пациентов с уремией могут накапливаться многочисленные неактивные метаболиты фенитоина, которые симулируют высокий уровень препарата при использовании стандартных радиоиммунных методик (например при использовании радиоиммунного умножающего набора или EMIT). Хроматографические методы (например газожидкостная хроматография) не дают ошибочных результатов. Степень завышения концентрации при исследовании с помощью метода EMIT, ранее существенная, в последние годы снизилась в результате совершенствования процедуры измерения.
d Терапевтические рекомендации. Фенитоин применяется в обычных дозах (табл. 39-6), дневная поддерживающая доза вводится за несколько приемов из-за сокращения полураспада препарата. Хотя дозы препарата зависят от клинического ответа, необходимо отслеживать его уровень в крови посредством хроматографического определения и стараться поддерживать его в ранге от 4 до 10 мг/л.
G. Другие противосудорожные препараты. Кармазепин, этосуксимид и вальпроиновая кислота назначаются в дозах, составляющих 75-100% обычных. Связывание вальпроиновой кислоты с белками при уремии можег быть снижено. Карбамазепин диализом удаляется с трудом. Вальпроиновая кислота слегка диализируется (около 5% введенной дозы удаляется диализом). Этосуксимид диализируется в значительной степени, после диализа может потребоваться дополнительная доза препарата. Примидон на 40% выводится почками и умеренно диализируется. Примидон у диализных пациентов должен использоват ься с большой осторожностью, необходимо предвидеть возможность значительного снижения (его концентрации) дозы, может потребоваться назначение после диализа. Доза фенобарбитала составляет 75 100% обычной. Фенобарбитал диализируется, программа лечения должна отрабатываться с учетом диализной программы. Вигабатрин, недавно появившийся ингибитор GABA трансаминазы, выводится почками, у диализных пациентов требуется существенное снижение дозы (табл. 39-6).
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Altmann Р, et al. Disturbance of cerebral function by aluminum in haemodialysis patients without overt aluminum toxicity. Lancet I989;ii:7.
Aposlolou T. Gokal R. Neuropathy and quality of life in diabetic continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Peril Dial Int 1999; 19 Suppl 2S242 S247.
Bazzi C, cl al. Uremic polyneuropathy: a clinical and electrophysiological study in 135 short- and long-term hemodialyzed patients. Clin Nephrol 1991 ;35:176.
Biasoli S, et al. Uremic encephalopathy: an updating. Clin Nephrol 1986;25:57. Bolton CF, Young GB, eds. Neurological complications of renal disease. Boston.
Butterworth, 1990.
Chang JM, et al. Fatal outcome after ingestion of star fruit (Averrhoa carambola) in uremic patients. Am J Kidney Dis 2000;35:189-193.
Edmunds ME, Walls J. Pathogenesis of seizures during recombinant human erythropoietin therapy. Semin Dial 199l;4:163.
728 V. Специфические проблемы, относя! гиеся к различным системам органов
Glenn CM, et al Dialysis-associated seizures in children and adolescents. Pediatr Nephrol 1992;6:182.
Helldcn A, et al. Neurotoxic side effects of valacyclovir in hemodialysis (HD) patients with herpes zoster-high plasma levels of the metabolite CMMG differentiate from herpes encephalitis. J Am Soc Nephrol 1999; 10:282 (abstr.).
Jungcrs P, et al. Incidence and risk factors of atherosclerotic cardiovascular accidents in predialysis chronic renal failure patients: a prospective study. Nephrol Dial Transplant 1997;12:2597-2602.
Jungcrs P, et al. Incidence of atherosclerotic arterial occlusive accidents in predialysis and dialysis patients: a multicentric study in the lie de France district. Nephrol Dial Transplant 1999:14:898-902.
Kawamura M, et al. Incidence, outcome, and risk factors of cerebrovascular events in patients undergoing maintenance hemodialysis Am J Kidney Dis 1998;31 991 996.
Kiley JE. Residual renal and dialyser clearance, EEG slowing, and nerve conduction velocity. ASAIO J 1981,4'1
Lass P, et al. Cognitive impairment in patients with renal failure is associated with multiple-infarct dementia. Clin Nucl Med 1999;24:561 565.
Lindholm B, et al. Progress of peripheral uremic neuropathy during continuous ambulatory peritoneal dialysis. ASAIO Trans 1982;28:263.
Marsh JT, et al. Electrophysiological indices ofCNS function in hemodialysis and CAPD. Kidney Int 1986:30:957.
Marsh JT, ct al. rHuEPO treatment improves brain and cognitive function of anemic dialysis patients. Kidney int 1991:39:155.
Nissen.son AR, ct al. Central nervous system function in dialysis patienls-a practical approach. Semin Dial 1991:4:115.
Savazzi GM, ct al. Hypertension as an ctiopathological factor in the development of cerebral atrophy in hemodialyzed patients Nephron 1999:81:17-24.
Silver SM Cerebral edema after hemodialysis: the «reverse urea effect» Ines, bit J Artif Organs 1998;21:247-250.
Tattersail JE. et al. Rapid high-flux dialysis can cure uremic peripheral neuropathy. Nephrol Dial Transplant 1992;7:539.
Toepfer M, et al. Inflammatory demyelinating neuropathy in patients with end stage renal disease receiving continuous ambulatorv pentoneal dialysis. Peril Dial Int 1998:18:172 176.
Аппендикс А
Кинетическое моделирование мочевины: таблицы и рисунки_______
730 Аппендикс А
Поток диализирующего раствора 500 мл/мин
Рис. А-1. Соотношение номинального кровотока (Qt) н водного клиренса мочевины, определяемого но крови (Л'|о№), как функции эффективности диализатора (КоА). Ам, вычислен но уравнениям нт табл. .4-1. Эти значения клиренсов дналнзатора'превосходят истинные значения in vivo. При использовании рисунка начинайте с кровотока на горизонтальной оси. Двигайтесь вверх до пересечения с подходящей кривой значений КоА диализатора, затем влево и на вертикальной получите значение клиренса диализатора А'^.
Рис. А-2. Актуальное Соотношение фракцнонального клиренса мочевины (KtfИ и пропорции снижения мочевины (LRR) с учетом тснерацин мочевины и воздействия сокращения объема. При использовании рисунка начните со значения URR на вертикальной осн. Двигайтесь направо до пересечения с подходящей кривой значений UFAV (например при потере в весе 4,2 кг у 70-ки.юграммового пациента (JFAV = 4,2/70 = 0,06). Затем двигайтесь вниз до горизонтальной осн и получите значение KtIK. (Воспроизведено с разрешения из Daugirdas JT. I'rea kinetic modeling. Hypcrtens Dial Clin Nephrol (HI)CN) hnp://www hdcn.com)
Кинетическое моделирование мочевины: таблицы и рисунки 73]
Рис. А-3. Соотношение нормализованной продукции белкового азота (nPNA), предиалнзного (перед средней в неделю процедурой) сывороточного уровня азота мочевины (SUN') и Лг/Й для пациентов, находящихся на трехразовом диализе. Подобная номограмма, разработанная для первой за неделю процедуры, представлена в главе 2. При использовании рисунка найдите преднализиое значение SUN на вертикальной оси, двигайтесь направо до подходящей диагонали «КТ», затем опускайтесь вниз и получите значение nPNA на горизонтальной осн. «КТ» - это KttV процедуры, приведенный к Kru с использованием уравнения «КТ» = Kt/V + 4,5 х kru/V, где Kru - остаточный почечный клиренс мочевины в мл/мин, Г - объем распределения мочевины в литрах. Если Kru = 0, то «КТ» = KtlV. (Воспроизведено с разрешения из Daugirdas JT. Urea kinetic modeling. Hypertens Dial Clin Nephrol (HIJCN) http://HiMw.hdcn.coin)
Рис. А-4. Номограмма Готча (Gotch) для вычисления e/WF трехразовой или двухразовой диализной программы у пациентов с существенной остаточной функцией почек (представлено в виде недельного Kt! У по мочевине).
При использовании рисунка сначала вычислите недельный остаточный почечный Л'г/Рпо мочевине. Определите остаточный клиренс мочевины в мл/мин, затем переведите в л/нед. (умножить на 10), затем разделите на К Найдите полученное значение на оси иг и двигайтесь вверх перпендикулярно до пересечения с линией, отображающей двухразовый или трехразовый диализ. Оз точки пересечения двигайтесь налево до осн у и получите eKtll', требующееся для увеличения недельного Аг/Гпо мочевине до 2,0. (Воспроизведено с разрешения из NKF- DOQI Guidelines Гог PD Adequacy, National Kidney Foundation, 1997.)
. _____Qd*M0 _______
1*ОЧ1*НЫ tn vitro
Рис. A-5. Определение in vitro KoA по мочевине на основе спецификации диализатора. В большинстве случаев указывается in vitro клиренс мочевины для «кровотока» 300 мл/мип, предпочтительно использование данных для 400 мл/мнн, если они указаны. Для определения КоА найдите значение клиренса мочевины па горизонтальной оси, поднимайтесь вертикально до кривой, отражающей кровоюк. и получите значение КоА на вертикальной осн. Кривая для кровотока 200 мл мин намеренно представлена пунктиром в ранге высоких значений КоА, используйте только данные клиренсов для кровотока 300 н 400 мл/мнн. (Йз Daucirdas JT, Depner ТА. A nomogram approach to hemodialysis urea modeling. Am J Kidney Dis 1994;23:33-40.)
Кинетическое моделирование мочевины а и и рисунки 733
Рис. А-6. Определение объема распределения мочевины у мужчин на диализе. Эти данные основываются на допущении, что Г = общему объему воды (TBW), определяемому тестом с тритием (актуальный 1' бывает несколько меньше, чем TBW в трнтневом тесте). TBW вычислен иа основе величины поверхности тела по Hume и Weyers (/ Clin Pathol 1971;24:234-238), где величина поверхности тела определялась no Du Bois н Du Bois (Arch Intern Med 1916;17:863-871). При использовании рисунка найдите рост на горизонтальной оси, поднимайтесь вверх до пересечения с линией, отражающей вес, и на вертикальной оси слева получите значение К (Из Daugirdas JT, Depner ТА. A nomogram approach to hemodialysis urea modeling. Am J Kidney Dis 1994;23 33-40 ) / z Z с. гЛ
734 Аппендикс А
Кинетическое моделирование мочевины таблицы и ри нкн 735
40 44 48 52 56 60 64 68 72 76
Рост (ДЮЙМЫ СМ)
Рис А-7. Определение И v женщин на цианиде Данные основаны на тех же допущениях, что и в рисунке А-6. При использовании обращайтесь к инструкция к рисунку А-6. (Из Daugirdas JT, Depner ТА. A nomogram approach to hemodialysis urea modeling. Am J Kidney Dis 1994;23:33-40.)
Рис А-8. Соотношение зквитибрироваиного Kill' за процедуру (eKtlV) и стандартною Ktl V та неделю [stdfKrfP)) [производное приведенного eKru Готча (Goth), рассмотренного в главе 2] при различных программах диализа. Показана Линин рекомендованного DOQY для перитонеального диализа Кг/У = 2,0. Используя подход Готча, можно заметить, что при 3-разовом диализе недельный std(Ar/F) = 2,0 соответствует уравновешенному показателю за процедуру еА'г/Р =1,0 (следуйте линии 2,0 до ее пересечения с кривой, отражающей 3-разовый диализ, и попадете на горизонтальную ось в точке 1,0). При 3-разовой программе средний уровень отдачи составляет 0,2 единиц KtlУ (см. обсуждение в 1лаве 2) и потому соответствует стандартному spKtl Г =1,2 при |рехразовом диализе. Для 6-разового диализа потребный cKtIV за процедуру составляет около 0,37 (следуйте линии 2,0 до пересечения с кривой 6-разового диализа и на горизонтальной осн получите значение 0.37). Поскольку отдача при коротком диализе составляе! приблизительно 0,15 единиц Ktl V (Daugirdas, неопубликованная информация), это значение eKtl V соответствует величине spKt/K около 0,37 + 0,15 = 0,53 (Воспроизведено с разрешения из Gotch FA.
Kinetic modeling of home dialysis. Home Hemodial Int I998;237 240.)
736 Аппендикс А
Таблица А-1. Вычисление клиренса водной части крови диализатора исходя из КоА, QB и £?0
Шаг 1. Уменьшить заявленный производителем КоА на 10%/
Шаг 2. Полученное значение КоА увеличить на 3,3% для каждых 100 мл/мин потока диализата, если он превышает 500 мл/мин (например умножить на 1,0 при QD - 500 мл/мин, на 1,033 при QD - 600 мл/мин, на 1,1 при Qo = 800 мл/мин).
Шаг 3. Привести значение кровотока в соответствие с величиной отрицательного давления перед насосом крови (насосный сегмент при снижении давления перед насосом становится более овальным, что снижает объем крови за один проход ролика) и с другими факторами.
Приводящий фактор F = 1,0 - (@в - 200)/2000
Приведенный 2В = Qlt F
(не производить приведение при <2И менее 200 мл/мин)
Пример: Св = 400 мл/мин
1 = 1 _ (400 - 200)72000 = 0,9
(X= 360 мл/мин
Шаг 4. Рассчитать диффузионный водный клиренс по крови (К J по приве денному КоА и приведенному Qn. KMv зависит от КоА д., (?8 ((V,)и п°1°ка диализата (?□ в соответствии со справедливо усложнившимся уравнением.
Для облегчения его прочтения определим промежуточную переменную, называемую Z.
Тогда
г=ехр[^л^»(1- адеол
= 0,894 . . (Z - 1)/(Z Q^IQJ
Множитель 0,894 применяется для коррекции показателя водного клиренса по крови, что рассмотрено в тексте.
Шаг 5. Прибавить конвективный клиренс к диффузионному клиренсу В первую очередь мы вычислим скорость ультрафильтрации в миллилитрах в минуту (gf), затем высчитаем клиренс водной части крови (A?|ot J из диффузионного клиренса (K^J, скорости кровотока и Qr
^ = П 6/(0,894» ад +
♦ Звездочка означает умножение; ехр (х) = е’.
* Сообщаемый производителем КоА надо снижать па 20 30% для получения достоверного in vjvo клиренса, но он может меняться производителем, и тогда объем распределения V будет на 15 -20% ниже значений, получаемых при антропометрических измерениях
Кинетическое моделирование мочевины: таблицы н рисунки 737
Таблица А-2. Антропометрическое вычисление общего содержания воды в организме
—
Метод Watson:
Для мужчин: V (я) = 2,4474 0,3362 * W (кг) + 0,1074 * Н (см) -0.09516 ♦ возраст (лет)
Для женщин Г = 2,097 + 0.2466 ♦ W + 0,1069 • Н
Метод Hume Weyers:
Для мужчин: V - 14,012934 + 0,296785 ♦ W + 0,192786 • Н
Для женщин: V = -35,270121 + 0,183809 * W + 0.344547 ♦ Н
Номограммы метода Hume- Weyers (см. рис. А-6 и А-7).
Метод Mellits -Check для детей:
Для мальчиков:
Г (л) = -1,927 + 0,465 * W (кг) + 0,045 » Н (см), при Н < 132,7 см
Г = -21,993 + 0,406 * W + 0,209 * Н,
при Н > 132.7 см
Для девочек:
V - 0,076 + 0,507 * W + 0,013 ♦ Н, при Н < 110,8 см
V = -10,313 + 0,252 * W + 0,154 * И, при Н > 110,8 см
—
• Звездочка означает умножение; V объем; Н рост, W - вес. References
Watson РЕ, Watson ID, Batt RD. Total body water volumes for adult males and females estimated from simple anthropometric measurements. Am J Clin Nutr 1980;33:27-39.
Hume R, Weyers E. Relationship between total body waler and surface area in normal and obese subjects. J Clin Pathol 1971;24:234-238
Mellits ED, Cheek DB. The assessment of body water and fatness from infancy to adulthood. Monogr Soc Res Child Dev (Serial 140) 1970,35:12-26.
Du Bois D. Du Bois EF. A formula to estimate lhe approximate surface area if height and weight are known. Arch Intern Med 1916;17:863-971.
Caveat:
1) Watson underestimates Vin black people, Hume Weyers overestimates Fin older men (Daugirdas JT et al, J Am Soc Nephrol (Abstr.) 1996;7:1510).
738 Аппендикс А
Tab 1ица А-3. Уравнения для определения КоА диализатора по клиренсам in vitro
Шаг 1. Рассчитать скорость ультрафильтрации (£? г) в мл/мин. при которой были получены данные клиренсы.
Игнорировать 1-й шаг, если клиренсы определялись при ТМР = 0.
Если нет, найти коэффициент ультрафильтрации диализатора в инструкции и высчитать (7^:
(мл/мин) = (1/60) * (мл/ч/мм рт. ст.) х ТМР (мм рт. ст.)
Пример: предположим, что Ки( = 20, а клиренсы определялись при ТМР = 40 мм рт. ст. (2иГ (мл/ч) = 20 + 40 = 800 мл/ч = 800/60 = 13,3 (мл/мин).
Шаг 2. Посмотреть данные клиренсов в документа! ии, приложенной к диализатору. Взять данные клиренсов при минимум двух значениях кровотока, предпочтительно более 200 мл/.мин. Эти клиренсы - Ки№. Теперь вычтите из этих значений величину фильтрационного компонента, чтобы по >у-чить диффузионные клиренсы:
Пример: предположим, что клиренс при Qe = 300 мл/мин составляет 240 мл/мин, по данным спецификации, но этот результат получен при (2Ц| = 13 мл/мин. Kta = 240 мл/мин
Kdif = (240 - 13)/( 1-13/300) = 227/0,957 = 237 мл/мин
Шаг 3. Высчитать КоА in vitro по QB и <2D, используя неисправленные значения Qa и QD из спецификации в соответствии со следующими уравнениями:
N = iog((vc?n-iweB-1))
п = (1-сь/ео) ч
КоА = 200 * N/D
* Звездочка означает умножение; log - натуральный логарифм; N.D - промежуточные переменные для упрощения уравнения. Обратите внимание, что полученные результаты КоА при расчете по клиренсам, определенным при 1МР, не равном нулю, будут несколько ниже, чем результаты, полу !снные из номограммы (рис. А-5), поскольку в номограмме не учитывается конвективный компонент клиренсов.
Аппендикс В
Молекулярные массы веществ и таблицы пересчета
Молекулярные массы веществ и таблицы пересчета 741
Таблица В-1. Молекулярные массы веществ и таблицы пересчета
1. Молекулярные массы некоторых неионных веществ
Вещество
&
ММ
Альбумин
Р,-микроглобулин
Сывороточный азот мочевины
Креатинин
Декстроза (глюкозы моногидрат)
Этанол
Этиленгликоль
Глюкоза
Гемоглобин
Легкие цепи
Метанол
Миоглобин
Мочевина
Ванкомицин
Витамин В|2
68 000
II 600
28
198
46
62
о°
23 000
33
17 800
60
1468
1355
&
II. Соотношения массы, валентности и молярности
А. Число миллиграммов в 1 миллиэквиваленте или 1 миллимоле вещества
I ммоль
1 мэкв
Вещество
Na* 23 23
К’ 39 39
Са3* 20 40
Mg3* 12 п* 24
Li* (лигий) 7 О 7
нсо; ‘ С1 61 35,5 61 35,5
N (азот) 14
Р (фосфор) С? 31
С (углерод) кО 12
В Перевод миллиграммов в миллиэквиваленты или миллимоли 1. Натрий, калий, хлориды, бикарбонат
1 г NaCl
1 г Na*
1 гКЛ
1 гК*
1 г NaHCO
= 1000 мг/(23 + 35,5) мг
= 1000 мг/23мг
= 1000 мг/74,5 мг
= 1000 мг/39 мг
= 1000 мг/84 мг
- 12 мэкв или ммоль НСО'
= 17 мэкв или ммоль Na* = 43 мэкв или ммоль Na* = 14 мэкв или ммоль К*
= 26 мэкв или ммоль К* = 12 мэкв или ммоль Na*
Продолжение
742 Аппендикс В
Таблица В-1. Продолжение
2. Кальций Нормальный сывороточный уровень = 10 мг/дл
Л Г ‘ ' * = 100 mi/л = 100/20 мэкв/л, 20 мг = 1 мэкв = 5 мэкв/л = 5/2 ммоль, 2 мэкв = 1 ммоль = 2.5 ммоль
3. Магний Нормальный сывороточный уровень - 2.4 мг/дл = 24 мг/л = 24/12 мэкв/л, 12 мг = 1 мэкв = 2 мэкв/л = 2/2 ммоль, 2 мэкв = 1 ммоль = 1 ммоль
4. Фосф< р (Р) Нормальный сывороточный уровень неорганического Р = 2,5-4 мг/дл = 25-40 мг/л = (25/31 40/31) ммоль, 1 ммоль Р = 31 мг = 0.8-1.3 ммоль
Поскольку величина Р в мэкв изменяется в зависимости от pH. эта единица применительно к Р не используется.
III. Вычисление уровня ионизированного кальция
Т. к. I г/дл альбумина связывает 0,8 мг/дл кальция, 4,5 г/дл альбумина (нормальный сывороточный уровень) свяжуг 3,6 мг/дл кальция.
Т. к. I г/дл глобулина связывает 0,16 мг/дл кальция, 2,5 г/дл глобулина (нормальный сывороточный уровень) свяжут 0.4 мг/дл кальция.
Общий сывороточный уровень связа! ного белками кальция = 3,6 + 0.4 — 4 мг/дл.
Кроме того, около 6% сывороточного кальция находится в комплексах с различными анионами, например фосфатами. Эта фракция может удваиваться при очень высоком сывороточном уровне фосфора.
Ионизированный кальций = общий кальций - кальций, связанный белками кальций в комплексах с анионами
Руководство по диализу
Третье издание
Перевод с английского под редакцией А Ю. Денисова и В.Ю Шило
Редакторы Джон Т. Даугирдас, Питер Дж. Блейк, Тодд С. Инг
ОСЮ «Издательство «Триада». ИД № 06059 от 16 10.01 г. 170034, г. Тверь, пр Чайковского, 9, оф. 504, тсл./факс (0822) 42-90-22.
E-mail- triada@tvcom.ru, triada@stels.tver.ru
Подписано к печати 03.06.2003 г. Формат 60x90 I/16. Бумага офсетная. Гарнитура Time Roman Суг. Печать офсетная. Усл. псч. л. 46,5. Тираж 1000 экз.
Заказ №1397.
Отпечатано на ГУРПП (г. Ржев, ул. Урицкого, д. 91)
Fresenius Medical Care
Мировое лидерство
в области гемодиализа
ализные аппараты различных нфигу раций кпючигепьная надежность разнообразие клинических еможностей:
~емодиафипь грация HDF On Line Мониторинг и контроль о течение процедуры.
- диализной дозы KW (ОСМ),
- теплового и энерге ического баланса пациента (ВТМ),
- объема цирку ируюшеи крови и рециркуляции (BVM)
- артериального давления и ЧСС (ВРМ) индивидуализация диализных npoi рамм
Диализаторы и гемофильтры высокой биосовместимости
Кровопроводящие магистрали и средства сосудистого доступа Широкий спектр диализирующих и замещающих растворов
Гранулированные быстрорастворимые концентраты
Системы водоочистки любой производительности
Прикроватный экспресс-анализатор (lonometer)
Система компьютерного и программного обеспечения центра гемодиализа (Finesse)
• Аппарат MulliFilirate для непрерывных фильтрационных и сорбционных экстракорпоральных процедур
в интенсивной терапии и реанимации
• Полный спектр расходных материалов для острой заместительной терапии (CRRT)
Обучение специалистов
Научные программы
Организация семинар мференций
Н.П Хасабов. руконо.ипс.н. Федерального neinpa uo пефро.то|ии,
главный пефроло! Минздрава России:
«...книга н доступной и сжатой форме содержит обширный обьем справочной информации, необходимой в повседневной работе каждому врачу...»
Н. V. Томилина, председатель Российскою лиа-ншкио общества.
главный -нециа. 1ИС1 но нсфро-ioiни Департамента здравоохранения Москвы:
«...Впервые в третьем издании книги отдельный раздел целиком посвящен перитонеальному диализу. Данный метод заместительной почечной терапии широко |ри.меняется но всем мире и явтяе!ся оптимальным для шачитсльного числа пациентов... Серьезной проб и-мой остается низкая доступность диализа для жителей села и небольших городов, составляющих основную массу населения нашей страны. Оптимгсчьное решение згой проблемы возможно только с ра «визис.м перитонеального диализа.. Книга восполняет существую-шин пробел в отечественной литературе по вопросам перитонеального диализа...»
В.М. Ярмоленко. заведующий кафе > и иефро.«и|ш I М||().
пре.ж । iic.ii> общее: на иефро пи он России:
«...В книге уделено внимание нс только техническим аспек>ам проведения гемодпализной процедуры, но и широкому кругу клинических проблем, возникающих у больных на npoiраммпом диализе Книга может быть рекомендована всем нефрологам и другим специалистам, работающим в диализных отделениях».
К.Я. Гуревич, завцдуниннй Кафедрой иефро.ии ии с курсам зффереит>юй крапин М AIIO, Сапы-Пет epOypi:
«Великолепная кншп, написанная авторитетными спсцпалисгами по диализу... В ките освещены не юлько проблемы хронического диализа, во и вопросы лечения острой почечной недостаточности продолженными методиками. Отдельный раздел книги рассма i ривас г показания и технику применения популярных у нас методов афферентной lepainin идазмафереза и темосорбцип... Несомненным достоинством данной книги является
прекрасный перево т, выполненный хорошо известными российскими специалистами по диализу...»
Lippincott Williams & Wilkins

Источник

Год выпуска: 2018

Автор: Д. Даугирдас, П. Блейк, Т. Инг

Жанр: Нефрология

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: В последнем, пятом издании книги «Руководство по диализу» затронуты практически все аспекты диализного лечения и вспомогательной лекарственной терапии уремических синдромов и их осложнений. В доступной и сжатой форме приведены последние данные по биофизике диализа, составлению диализной программы, адекватности диализа, проблемам сосудистого доступа и ведению диализных больных в конкретных клинических ситуациях. Содержит обширный массив сжатой, справочной информации, необходимой в повседневной работе врачам в отделениях и центрах хронического гемодиализа и перитонеального диализа. Наряду с подробным освещением основ и проблем хронического диализа в книге широко освещены вопросы преддиализной помощи пациентам на различных стадиях хронической болезни почек, подготовки к диализу и трансплантации почки.

Отдельный раздел подробно обосновывает современный подход к лечению больных с острым почечным повреждением, в том числе продленные методики заместительной почечной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии, включая и помощь при отравлениях. Всеобъемлющее современное справочное «Руководство по диализу» является неоценимым гидом для врачей различных специальностей, вовлеченных в мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью — врачей-нефрологов отделений гемо- и перитонеального диализа, реаниматологов, токсикологов, трансфузиологов, специалистов по экстракорпоральной гемокоррекции, трансплантологов, а также студентов старших курсов медицинских вузов.

Мы с гордостью представляем пятое издание «Руководства по диализу» сообществу нефрологов. С момента выхода в свет четвертого издания прошло 7 лет; такой длинный отрезок времени отражает относительно медленный, постепенный характер тех изменений к лучшему, которые произошли в диализной терапии в течение этого периода. Мы сохраняем международный акцент издания, ссылаясь на рекомендации экспертов KDOQI и KDIGO, и позаботились о приведении лабораторных измерений в обеих системах, британской и единицах системы СИ.
Глава о гемодиафильтрации он-лайн, модальности терапии, еще не доступной в США, полностью сохранилась и обновлена. Глава о сорбентах в гемодиализе, присутствующая в первых двух изданиях Руководства, но удаленная из третьего и четвертого изданий, так как использование системы REDY резко сократилось, была восстановлена и обновлена, учитывая ожидаемый неминуемый выпуск новых сорбентов для аппаратов домашнего гемодиализа. В разделе о гемодиализе вопросы сосудистого доступа, которые были расширены с одной до двух глав в четвертом издании, теперь рассматриваются в четырех главах, что свидетельствует о важности проблем сосудистого доступа в гемодиализной помощи в целом. В разделе перитонеального диализа глава о перитонеальном доступе была полностью переписана хирургом с многолетним опытом и глубокими знаниями в этой области. Еще в одной полностью переписанной главе описывается растущее использование острого перитонеального диализа и «срочный старт» ПД. Для оценки адекватности перитонеального диализа и гемодиализа используется меньше уравнений, а вместо этого различные примеры и аналогии лучше помогают понять объяснение ключевых понятий. Больше внимания уделяется времени диализа, его частоте, скорости ультрафильтрации и других дополнительных показателей адекватности, характеризуемых как «европейский подход» к гемодиализу. Чтобы дать место для расширенных и дополнительных разделов, ряд тем, которые подробно обсуждались в отдельных главах в четвертом издании книги, были сокращены и рассмотрены кратко внутри других глав; наша цель заключалась в том, чтобы сохранить сжатый объем и привычный формат книги, которая сфокусирована на часто встречаемых клинических проблемах. Как и в предыдущих изданиях, мы попытались сохранить уникальный характер «Руководства по диализу», ставя перед собой цель, чтобы книга была полезна как для новых в диализе медицинских организаций, так и для опытных провайдеров диализной помощи в решении очень трудной задачи — гарантировать высокое качество лечения для наших пациентов.
Мы хотели бы поблагодарить авторов многих глав, которые согласились стать соавторами Руководства. Время требует от клинических нефрологов и медорганизаций роста доступности и качества диализной помощи, и мы высоко ценим готовность авторов наших глав книги выделить драгоценное время, чтобы поделиться своими знаниями и опытом. Мы также хотели бы выразить признательность Александре Годлевска за вдохновленный современным искусством красивый дизайн обложки книги.

Содержание книги

«Руководство по диализу»

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК

Подходы к ведению пациентов с хронической болезнью почек 1-4-й стадии
Ведение пациентов с ХБП 4-5-й стадии. Подготовка к трансплантации, диализу или к консервативной терапии

ОЧИЩЕНИЕ КРОВИ

Физиологические принципы и моделирование кинетики мочевины
Оборудование для гемодиализа и расходные материалы
Вода для диализа и диализирующий раствор
Артериовенозные фистулы и протезы. Основные положения
Центральный венозный катетер в качестве доступа: основы
Мониторинг артериовенозного доступа и осложнений
Инфекции и другие осложнения центральных венозных катетеров
Назначение острого гемодиализа
Назначение хронического гемодиализа
Осложнения в ходе процедуры гемодиализа
Повторное использование диализаторов
Антикоагуляция
Продленная заместительная почечная терапия
Домашний и интенсивный гемодиализ
Гемодиафильтрация
Терапевтический аферез
Актуальность сорбционных технологий сегодня
Применение диализа и гемосорбции при отравлениях

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

Физиология перитонеального диализа
Оборудование и растворы для перитонеального диализа
Перитонеальный доступ
Перитонеальный диализ и лечение острого почечного повреждения
Адекватность перитонеального диализа и назначение режима
Гипергидратация у пациентов на перитонеальном диализе
Перитониты и инфекции места выхода катетера
Грыжи, протечки и инкапсулирующий перитонеальный склероз
Метаболические и электролитные аспекты перитонеального диализа

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Психосоциальные проблемы
Питание
Диабет
Гипертензия
Гематологические аномалии
Инфекции
Заболевания костей
Диализ у младенцев и детей
Сердечно-сосудистые заболевания
Акушерско-гинекологические проблемы у пациенток на диализе
Нервная система и расстройства сна

Приложени

Способы оценки скорости клубочковой фильтрации и ежедневной экскреции креатинина
Методы оценки питательного статуса
Кинетическое моделирование мочевины
Молекулярные массы и таблицы перевода

скачать книгу: «Руководство по диализу»

Источник

Даугирдас.Руководство по диализу.5-е издание.PDF купить подержанные или б/у на avito.ru

1 / 10

2 / 10

3 / 10

4 / 10

5 / 10

6 / 10

7 / 10

8 / 10

9 / 10

10 / 10

❮
❯

399 руб.

Самарская область, Самара, Ново-Садовая ул., 201Б

Обновлено: 22.02.2020

Представляю вам перевод последнего пятого издания известной всем и популярной на весь мир книги по гемодиализу .Автор: Редакторы Д. Даугирдас, П. Блейк и Т. Инг / Перевод с англ. под редакцией А.Ю. Земченкова и В.Ю. Шило.
В последнем, пятом издании всемирно известного «Руководства по диализу» затронуты практически все аспекты диализного лечения и вспомогательной лекарственной терапии уремических синдромов и их осложнений. В доступной и сжатой форме приведены последние данные по биофизике диализа, составлению диализной программы, адекватности диализа, проблемам сосудистого доступа и ведению диализных больных в конкретных клинических ситуациях.
В анкете вы видите страницы из различных разделов книги.По вашей просьбе могу вам скинуть пробное адекватное количество страниц из любых разделов пособия.Обратите внимание на функцию безопасной оплаты
Для дополнительной информации свяжитесь со мной ,электронный вариант книги пришлю любым удобным для вас способом.

Абакар Абакаров

Частное лицо

«Руководство по диализу»

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК

ОЧИЩЕНИЕ КРОВИ

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Приложени

Даугирдас.Руководство по диализу.5-е издание.PDF купить подержанные или б/у на avito.ru

Похожие объявления