Боль в горле руководство для врачей

Наиболее типичным возбудителем острого фарингита являются риновирусы. Исследования последних лет показали, что их значение в возникновении этого заболевания стремительно растет – риновирусы вызывают более чем 80% случаев фарингита в период осенних эпидемий ОРВИ [4]. Бактериальным инфекционным агентом заболевания чаще являются стрептококки, стафилококки, пневмококки и другая микрофлора, обычно обнаруживаемая в носоглотке в непатогенной форме. Однако пусковым моментом и в случае бактериального поражения слизистой оболочки глотки чаще всего является вирусная инфекция.
Детские острые инфекции, такие как корь, скарлатина и др., также нередко являются причиной возникновения острого фарингита.
Острое воспаление носоглотки. Возникновение острого ринофарингита, назофарингита или эпифарингита (rhinopharyngitis acuta) в большей части случаев обусловлено распространением воспаления из средней части глотки и/или носовой полости при остром и обострении хронического воспаления слизистой оболочки глотки, полости носа и околоносовых пазух. В ряде случаев острое воспаление верхней трети глотки бывает первичным и распространяется на полость носа и нижние отделы глотки. Чаще это бывает при воспалении глоточной (носоглоточной или III) миндалины, т.е. при аденоидите, который чаще встречается при гипертрофии этой миндалины (аденоиды).
Острое воспаление среднего отдела глотки – мезофарингит, орофарингит (pharyngitis acuta) относится к часто возникающим заболеваниям, однако изолированно встречается редко. Чаще всего он развивается как нисходящее острое воспаление полости носа и носоглотки или сочетается с воспалением в полости рта и миндалин. Общее охлаждение организма или местное переохлаждение глотки холодным воздухом и пищей; раздражение слизистой оболочки глотки едкими газами или запыленным воздухом; курение, а также наличие выделений, стекающих по задней стенке глотки при воспалении околоносовых пазух, могут явиться причинами острого мезофарингита. Общие инфекционные болезни (в особенности вирусные – ОРВИ, грипп), а также заболевания некоторых органов и систем (кровь, почки и др.) нередко сочетаются с острым орофарингитом.
Общие этиологические факторы острого назофарингита и мезофарингита – вирусная, реже – бактериальная инфекция. Инфекционным агентом заболевания чаще являются стрептококки, стафилококки, пневмококки и другая микрофлора, обычно обнаруживаемая в носоглотке в непатогенной форме. Детские острые инфекции, такие как корь, скарлатина и др., также нередко являются причиной возникновения острых назофарингита и мезофарингита (табл. 1).
Клиническая картина. Для назофарингита характерны неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого отделяемого, которое иногда приобретает кровянистый вид и трудно отходит из носоглотки. Нередко беспокоит боль в затылке. Часто возникают затруднения носового дыхания и гнусавость, особенно у детей. В случаях распространения воспаления на слизистую оболочку слуховых труб (возникновение евстахиита) появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, снижение слуха.
Назофарингит у взрослых обычно протекает без повышения температуры тела; в детском возрасте температурная реакция часто бывает значительной. При осмотре отмечаются гиперемия и отечность слизистой оболочки носоглотки, вязкие выделения на глоточной миндалине и задней стенке глотки.
При остром мезофарингите наиболее частыми симптомами являются ощущение сухости, саднения и болезненности в глотке, гиперемия ее слизистой оболочки. Боль усиливается и может иррадировать в ухо при глотании. На задней стенке глотки часто определяется слизисто–гнойное отделяемое. Гиперемия и отечность слизистой оболочки распространяются с задней стенки глотки на задние небные дужки и язычок. Утолщенные и гиперемированные фолликулы задней стенки глотки выступают над поверхностью слизистой оболочки. Выраженные формы острого мезофарингита сопровождаются регионарным лимфаденитом, а у детей – и повышенной температурой тела (табл. 2).
В России основная нагрузка в лечении респираторных инфекций, фарингитов, ларингитов, синуситов и др. ложится на врачей общего профиля – терапевтов и педиатров. Для них, впрочем, как и для самих оториноларингологов, в условиях современного фармацевтического рынка, перенасыщенного широко рекламируемыми средствами, выбор оптимального препарата далеко не всегда является легким.
Несмотря на последние исследования, назначение системной антибактериальной терапии до сих пор считается чуть ли не обязательным при большинстве инфекционных заболеваний ЛОР–органов. Так, в европейских странах врачи назначают антибактериальные средства 70% больных уже при первом обращении по поводу фарингита [5]. В ряде случаев с целью экономии времени на приеме врачу легче выписать пациенту антибиотики, чем объяснять отсутствие их терапевтического эффекта при вирусной инфекции больному, настроенному на их применение [5]. В России проблема нерационального использования антибиотиков при инфекциях ВДП осложняется возможностью их безрецептурного приобретения пациентами и использования для самолечения. Польза от применения антибиотиков при фарингите весьма незначительна. Согласно результатам мета–анализа, у 90% больных симптомы острого фарингита на фоне ОРВИ исчезают в течение недели независимо от приема антибиотиков [8]. Антибиотики могут сокращать продолжительность симптомов менее чем на сутки. Более того, вероятность повторного обращения в медицинское учреждение по поводу фарингита у лиц, получавших антибиотики, выше, чем у больных, не принимавших их [9]. При этом следует помнить, что антибактериальные препараты являются потенциально токсичной фармакологической группой и обусловливают до 25–30% всех побочных эффектов лекарственных средств [6,7].
Не следует забывать, что к врачу пациента чаще всего приводит не общее недомогание, кашель и т.д., а боль. Именно боль, по причине особенностей иннервации, при фарингите становится доминирующей проблемой, так как определяет функциональную и социальную активность пациента. В среднем боль в горле каждый взрослый человек испытывает примерно 2–3 раза в год [2]. Она является одним из наиболее частых поводов обращения населения в аптечную сеть для приобретения препаратов, обладающих быстрым симптоматическим действием.
В исследованиях, изучавших причины посещений кабинетов неотложной помощи, боль в горле неизменно фигурировала в первой десятке [10]. Более чем в половине случаев боль в горле связана именно с фарингитом. Стрептококковая ангина стоит на втором месте среди причин боли в горле. При выраженном болевом синдроме, сопровождающем острый фарингит, системные аналгетики (НПВП) часто оказываются малоэффективными и применяются лишь в качестве антипиретиков [10].
Назначение ряда лекарств ограничивают их высокая аллергенность и раздражающее действие. К числу таких препаратов относятся производные йода, прополис, сульфаниламиды. Препараты, содержащие растительные антисептики, как правило, высокоэффективны и безвредны, но их назначение не показано пациентам, страдающим поллинозами, а количество лиц с этим заболеванием в некоторых географических зонах составляет до 20% общей популяции [3].
Лечение острого назофарингита такое же, как и при остром насморке. Хорошее действие оказывает вливание в каждую половину носа по 5 капель 2% (детям) и 5% (взрослым) раствора протаргола или колларгола 3 раза/сут. При выраженном воспалении в течение нескольких дней вливают в нос 0,25% раствора ляписа по 3–5 капель, а затем – сосудосуживающие капли. Показаны витамино– и физиотерапия, в частности кварц на подошвы ног и общий, УВЧ и гелий–неоновый лазер на область носа.
Наиболее оправданным при остром фарингите является применение местного комбинированного лечения, а именно препаратов, содержащих в своем составе местные анестетики и антисептические средства. В этой связи в последнее время хорошо зарекомендовал себя местный антибактериальный препарат Стрепсилс®, поставляемый более 10 лет в нашу страну компанией «Рекитт Бенкизер Хэлскэр». Препарат выпускается в виде таблеток для рассасывания. Одна таблетка содержит 2 антибактериальных компонента: 0,6 мг амилметакрезола и 1,2 мг 2,4–дихлорбензилового спирта. Этот препарат оказывает антисептическое действие. Выпускаются 6 вариантов препарата Стрепсилс®. Помимо оригинального препарата Стрепсилс® (содержит масла аниса и мяты перечной), выпускаются препараты с дополнительными эффектами: смягчающий (с медом и лимоном), уменьшающий заложенность носа (с ментолом и эвкалиптом), с витамином С, с охлаждающим эффектом и не содержащий сахара.
Взрослым и детям старше 5 лет (Стрепсилс® с охлаждающим эффектом – с 12 лет) назначают по 1 таблетке для рассасывания каждые 2–3 ч, максимальная суточная доза препарата составляет 8 таблеток.
Препарат Стрепсилс® был усовершенствован путем добавления аппликационного анестетика лидокаина, что позволило ему оказывать значительное местное обезболивающее действие. Препарат получил название «Стрепсилс® Плюс», выпускается в виде спрея и таблеток. Одна доза спрея содержит: амилметакрезол – 0,29 мг, 2,4–дихлорбензиловый спирт – 0,58 мг, лидокаин – 0,78 мг. Каждая таблетка препарата Стрепсилс® Плюс также содержит 2 антибактериальных компонента: 0,6 мг амилметакрезола и 1,2 мг 2,4–дихлорбензилового спирта, а также 10,0 мг лидокаина гидрохлорида. Этот препарат активен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов in vitro; оказывает противогрибковое действие. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 1 таблетке для рассасывания каждые 2–3 ч. Максимальная суточная доза – 8 таблеток. Препарат в форме спрея назначают по 1 дозе (2 нажатия на распылитель) для орошения воспаленного участка; при необходимости процедуру повторяют каждые 3 ч, но не более 6 доз в сутки. Продолжительность применения препарата – не более 5 дней.
В последние годы также выпущен препарат Стрепсилс® Интенсив (ранее известный под торговым наименованием Стрепфен) с действующим веществом флурбипрофеном из фармакологической группы нестероидных противовоспалительных препаратов. Этот препарат оказывает анальгезирующее и противовоспалительное действие. Ингибирует циклооксигеназу–1 и циклооксигеназу–2 с последующим угнетением синтеза простагландинов – медиаторов боли. Выпускается в виде таблеток для рассасывания. Таблетку необходимо рассасывать до полного растворения, равномерно перемещая ее по всей полости рта во избежание повреждения слизистой оболочки в месте рассасывания. Действие наступает через 30 мин. после начала рассасывания таблетки и продолжается 2–3 ч. Взрослые и дети старше 12 лет могут применять по 1 таблетке по мере необходимости, но не более 5 таблеток в течение 24 ч и не более 3 дней.
Наш многолетний опыт применения препаратов Стрепсилс®, Стрепсилс® Плюс и Стрепсилс® Интенсив свидетельствует об эффективности использования этих лекарственных средств при остром фарингите как у взрослых, так и у детей с минимумом побочных эффектов.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что боль в горле – одна из наиболее часто встречающихся жалоб на приеме не только у отоларинголога, но и у врача общей практики. При этом ни в коем случае не следует ограничиваться исключительно купированием этого симптома заболевания. Данный симптомокомплекс может сопровождать большое количество заболеваний и патологических состояний, что требует тщательного обследования больного, проведения дифференциальной диагностики и назначения этиологического, патогенетического и, конечно, симптоматического лечения.

В древние времена считалось, что боль — это гнев богов. Только Гиппократ впервые определил боль как одно из проявлений заболевания. Именно боль является наиболее ранним признаком многих патологических процессов, а ее локализация и характер помогают в диагностическом поиске. Как известно, значительная часть обращений пациентов к врачам всех специальностей связана именно с жалобами на болевые ощущения различной локализации, причем боль в глотке является наиболее частой причиной посещения лечебных учреждений и обращения населения в аптеки для приобретения лекарственных препаратов. В среднем каждый взрослый человек испытывает фарингеальную боль примерно 2–3 раза в год, в детском возрасте данные жалобы встречаются несколько чаще — до 8–10 раз в течение того же периода [1–3].

В настоящее время понятие «боль в горле» подразумевает большой спектр патологических состояний и используется для определения любых болевых ощущений в задней части ротовой полости или ротоглотке [3, 4]. Боль в глотке может быть разнообразной по характеру: различают острую, режущую, колющую, тупую, давящую, смешанную, локализованную, разлитую, мигрирующую и другие виды фарингалгии. Чувство боли может усиливаться при глотании, быть постоянным, приступообразным, стихающим, нарастающим. Высокая частота и значительная выраженность болевых ощущений данной локализации обусловлены богатой иннервацией слизистой оболочки ротоглотки и гортаноглотки. Чувствительная, двигательная и вегетативная иннервация осуществляется посредством глоточного сплетения, образованного ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, а также симпатическими волокнами верхнего шейного ганглия, имеющего в области устьев слуховых труб связи со второй ветвью тройничного нерва.

Особенности иннервации фарингеальной трубки обеспечивают «маскировку» целого ряда патологических процессов иной локализации болевыми ощущениями в горле. Иррадиация боли в глотку наблюдается при инородных телах пищевода и начальных отделов респираторного тракта; воспалительных заболеваниях гортани, заболеваниях уха, фаринголарингеальном и гастроэзофагеальном рефлюксах, заболеваниях щитовидной железы, сердечной патологии, невралгии языкоглоточного нерва; шилоподъязычном синдроме (синдром Игла), различных соматалгиях и симпаталгиях [5].

Тем не менее, наиболее часто боль в глотке обусловлена острыми воспалительными заболеваниями (тонзиллофарингиты различной этиологии и их регионарные осложнения) и хроническими воспалительными процессами структур лимфоидной ткани и задней стенки глотки [3, 6]. В подслизистом слое глотки имеется достаточно большой объем лимфоидной ткани — лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера–Пирогова, что определяет предрасположенность к развитию инфекционно-воспалительных процессов, а функционально-анатомические особенности данного органа — к различным воздействиям неблагоприятных факторов и травмам. Очень важное место в структуре воспалительных заболеваний глотки занимает патология лимфоэпителиального глоточного кольца, центральное рабочее звено которого представлено небными миндалинами. Хронический тонзиллит является самым распространенным заболеванием из всех возможных патологических процессов лимфоидной ткани глотки [3, 4, 7]. Однако проблема хронического тонзиллита остается особенно актуальной не только ввиду его значительной распространенности среди детей и наиболее работоспособной части взрослого населения земного шара, но и благодаря высокому риску развития многочисленных осложнений. Основной функцией миндалин, как известно, является участие в формировании местного и общего иммунитета — миндалины постоянно контактируют с проникающими в организм антигенами и благодаря своему анатомическому и морфологическому строению обеспечивают продукцию интерферонов, интерлейкинов, иммуноглобулинов и других биологически активных веществ. Воспаление — неотъемлемая часть функционального состояния миндаликовой ткани. При развитии хронического процесса воспалительные реакции в миндалинах имеют более выраженный характер и развиваются в глубже расположенных отделах миндаликовой ткани, включая лимфатическую и кровеносную сосудистую сеть. Доказано, что начало и последующее развитие тонзиллита зависит не только от состояния иммунитета, но в большей степени от инфекционных факторов, как отдельных видов микроорганизмов, так и их ассоциаций [3, 7].

Адекватная диагностика и рациональное эффективное лечение заболеваний глотки — актуальная проблема практического здравоохранения. Одними из главных задач лечения больных с патологией глотки являются нормализация фарингоскопической картины и купирование местных неприятных ощущений. Соответственно терапевтические методы направлены на элиминацию этиотропного фактора, уменьшение воспалительных изменений и устранение симптомов заболевания. Основным инфекционным фактором развития острых воспалительных изменений в глотке являются вирусные агенты. К сожалению, в Европе и Российской Федерации уже при первом обращении с жалобами на боль в глотке в 70% клинических случаев медицинские работники назначают больным системные антибактериальные средства. На фоне часто необоснованного и нерационального применения системных антимикробных препаратов в последние годы отмечается увеличение количества антибиотико-резистентных штаммов бактериальной флоры, которая может служить этиотропным фактором развития целого ряда инфекционных процессов, в первую очередь в ЛОР-органах и нижерасположенных отделах респираторного тракта. Назначение системных антибиотиков должно быть клинически оправданным и ограничено строгими медицинскими показаниями [8]. Системное этиотропное лечение во всех случаях показано только больным острым стрептококковым тонзиллофарингитом. При боли в горле также не рекомендуется рутинно применять системные нестероидные противовоспалительные средства в связи с высоким риском развития побочных эффектов — реакций гиперчувствительности, ульцерогенного действия, нефропатий и ряда других. Использование же более безопасных современных селективных нестероидных противовоспалительных средств, ингибирующих преимущественно циклооксигеназу-2, является нецелесообразным в связи с замедленным противовоспалительным эффектом в сравнении с «классическими» препаратами.

Таким образом, основным методом лечения заболеваний глотки является применение топических лекарственных средств. Основными преимуществами местной терапии являются создание оптимальной концентрации препарата в области патологического очага и отсутствие системного действия. Большинство лекарственных средств, выпускаемых для лечения острых воспалительных заболеваний глотки, относится к группе безрецептурного отпуска и применяется пациентами самостоятельно, без согласования с врачом. Но и специалистам зачастую бывает трудно ориентироваться в огромном количестве препаратов для купирования боли в глотке. Симптоматическая терапия заключается в назначении анальгезирующих и местно-анестезирующих препаратов. Местные лекарственные формы анестетиков и обезболивающих препаратов призваны избежать системного действия нестероидных противовоспалительных средств, обеспечивая непосредственный контакт лекарства со слизистой оболочкой рта и глотки [9]. Препараты для местного лечения должны не только купировать основные симптомы острого и обострения хронических фарингеальных воспалительных процессов, но и обладать широким спектром антимикробного действия, низкой аллергенностью, отсутствием токсичности и раздражающего действия на слизистую оболочку. Местное лечение предполагает назначение препаратов, обладающих антисептическим, противовоспалительным и обезболивающим действиями [6]. В состав местных лекарственных форм обычно входит один или несколько антисептиков (хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, амбазон, тимол и его производные, спирты, препараты йода), нестероидные противовоспалительные средства, эфирные масла, местные анестетики (лидокаин, тетракаин, ментол), реже — антибиотики (фузафунгин, фрамицетин, грамицидин С) или сульфаниламиды. Препараты также могут содержать лизаты бактерий, природные антисептики (экстракты растений, продукты пчеловодства), синтезированные факторы неспецифической защиты слизистых оболочек, обладающие еще и противовирусным действием (лизоцим, интерферон, лактоферрин), витамины (аскорбиновая кислота) и некоторые другие компоненты [2].

Новым, клинически обоснованным патогенетическим лечением боли в глотке с высоким профилем безопасности является использование препарата Стрепсилс® Интенсив, обладающего выраженным противовоспалительным и анальгезирующим свойствами. Стрепсилс® Интенсив выпускается в форме таблеток для рассасывания и содержит низкие дозы активного компонента — флурбипрофена. Механизм действия флурбипрофена связан с ингибированием фермента циклооксигеназа и угнетением синтеза простагландинов — медиаторов воспаления, обусловливающих развитие отека, боли, гиперемии и функциональных нарушений. В сутки, согласно инструкции по применению, можно использовать не более 5 таблеток. Стрепсилс® Интенсив необходимо медленно рассасывать, интервал между приемами составляет 2–3 часа. Не следует принимать данное средство более 3 дней. Флурбипрофен как противовоспалительное и обезболивающее средство наиболее мягко действует на пораженную слизистую оболочку глотки. Пациент чувствует дополнительное облегчение из-за эффекта физического обволакивания горла. К тому же требуемая доза активного вещества, принимаемого с местными анальгетиками, ниже, чем при приеме системных анальгетиков, а эффект наступает достаточно быстро [10]. Флурбипрофен относится к хорошо изученным нестероидным противовоспалительным средствам, его эффективность и достаточная безопасность были доказаны не только в клинических исследованиях, но и результатами многолетнего применения в практике при различных патологических состояниях [4, 10, 11]. Национальные и международные данные мониторинга безопасности Стрепсилс® Интенсив позволили перевести препарат в группу безрецептурных средств [9]. Данное лекарственное средство оказывает мощное противовоспалительное и обезболивающее действие, на фоне хорошей переносимости демонстрирует высокую клиническую эффективность: терапевтический эффект наступает в течение 15 мин после приема первой дозы и длится не менее 2–3 часов. Выраженное стойкое уменьшение симптоматики — боли и воспалительных изменений в глотке — достигается уже на 2–3 день лечения [12, 15]. Препарат снижает отечность слизистой оболочки глотки на срок до 4–6 ч, что значительно облегчает затрудненное глотание, и способен быстро подавлять воспалительный процесс, возникший в результате действия как вирусов, так и бактерий [12].

С целью оценки эффективности и безопасности использования препарата Стрепсилс® Интенсив у пациентов после тонзиллэктомии, было проведено простое сравнительное неинтервенционное наблюдательное исследование на базе кафедры и клиники болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. В ходе исследования наблюдалось 60 пациентов в возрасте от 18 до 47 лет с хроническим тонзиллитом, которым по показаниям в плановом порядке была выполнена двусторонняя тонзилэктомия. Проводился анализ субъективных жалоб — боли в глотке, ощущения затруднения при глотании, неприятного привкуса во рту, ощущения отека, дискомфорта и першения в глотке, общего недомогания; оценка объективной картины — перифокальных гиперемии и отека слизистой оболочки глотки, выраженности и цвета фибринозного налета в нишах и учет частоты использования системных обез­боливающих препаратов (Кетонала). Результаты проведенного наблюдательного исследования продемонстрировали, что добавление в схему ведения пациентов после тонзиллэктомии препарата Стрепсилс® Интенсив приводит к уменьшению степени выраженности реактивных воспалительных изменений и болевых ощущений, что обеспечивает улучшение качества жизни и ускорение процессов заживления.

Заслуживает внимания и еще один препарат в линейке местных форм — Стрепсилс® — комбинированное анти­бактериальное и фунгицидное лекарственное средство для применения в стоматологии и ЛОР-практике. Благодаря сочетанию в препарате двух действующих веществ — амилметакрезола (600 мкг) и 2,4-дихлорбензилового спирта (1,2 мг) — достигнута его высокая антимикробная активность. Амилметакрезол разрушает собственно оболочку микроорганизма, 2,4-дихлорбензиловый спирт вызывает дегидратацию биологического объекта. Стрепсилс® обладает антисептическим, противомикробным и антимикотическим действием, активен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих заболевания глотки, в том числе в отношении большинства стафилококков, стрептококков групп А, С и D, Diplococcus pneumoniae, Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella aerogenes, Haemophilus influenzae, Proteus spp., Aerobacter aerogenes, Aerobacter cloacae и других, а также дрожжеподобных грибов Candida albicans [14]. Экспериментально in vitro была продемонстрирована активность амилметакрезола и 2,4-дихлорбензилового спирта по отношению к штаммам респираторного синцитиального вируса (RSV), вируса гриппа (тип А), вируса атипичной пневмонии (SARS-CoV) [5]. Наличие в составе Стрепсилс® вспомогательных веществ — эфирных масел, эвкалипта, меда, лимона, трав, ментола и других — способствует устранению раздражения в глотке и полости рта, снижает боль, ощущение инородного тела, першения, саднения и дискомфорта в глотке. Компоненты препарата обладают низкой адсорбцией, в связи с чем отсутствует системный эффект — токсическая доза для человека превышает терапевтическую в 70 тысяч раз. Выпускается и специальная лекарственная форма — Стрепсилс® для детей с 6 лет со вкусом лимона [13].

Подводя итог вышеизложенному, рациональная местная терапия является наиболее эффективным и безопасным способом лечения воспалительных заболеваний глотки. Клинический успех и хорошая переносимость позволяют рекомендовать широкое использование топических лекарственных средств, в том числе Стрепсилс® Интенсив и Стрепсилс® в качестве препаратов выбора в лечении фарингеальной патологии различного генеза.

Литература

1. Арефьева Н. А. Тонзиллярная патология. Современное состояние проблемы // Вестник оториноларингологии. 2012. № 6. С. 10–13.
2. Полунина Т. А. Лечение боли в горле у детей // Практика педиатра. 2011. октябрь. С. 59–61.
3. Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Крюков А. И. Воспалительные заболевания глотки. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 288 с.
4. Blagden M., Christian J., Miller K., Charlesworth A. Multidose flurbiprofen 8,75 mg lozenges in the treatment of sore throat: a randomised, double-blind, placebo-controlled study in UK general practice centres // Int J Clin Pract. 2002; 56 (2): 95–106.
5. Gwaltney J. M. In: Mandell G. L, Bennet J. E., Dolin R. eds. Principles and practice of infectious diseases. New York, 1995.
6. Полякова Т. С., Гуров А. В., Поливода А. М. Современный взгляд на проблему терапии тонзиллофарингитов // РМЖ, 2007, т. 15, № 2, с. 146–150.
7. Пономарев Л. Е., Шубич М. Г. Актуальные вопросы тонзиллярной иммунологии // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998. № 2, с. 105–110.
8. Страчунский Л. С., Каманин Е. И. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии // РМЖ. 1997. Т. 6. № 11. С. 684–693.
9. Сединкин А. А., Баландин А. В., Димова А. Д. Результаты открытого проспективного контролируемого рандомизированного сравнительного исследования эффективности и переносимости флурбипрофена и парацетамола у пациентов с болью в горле // Тер. архив. 2005. № 77 (3). С. 74–76.
10. Gibb I. A. и др. Research Report TH9903 — A pharmacy-based post-marketing population risk trial of flurbiprofen 8.76 mg lozenges in subjects with sore throat. Boots Healthcare International. Veltri J., 2000.
11. Watson N., Mimmo W. S., Christian J. et al. Relief of sore throat with the anti-inflammatory throat lozenge flurbiprofen 8,75 mg: a randomised, double blind, placebo controlled study of efficacy and safety // Int J. Clin Pract. 2000; 54 (8): 490–496.
12. Christian J., Largey P. M., Shaw H. et al. Local and general tolerability of flurbiprofen lozenges in healthy volunteers/Poster presented at XXIX National Congress of the Italian Society of Pharmacology. Florence, Italy, 20–23 June 1999.).
13. www.strepsils.ru. Инструкция по применению препарата Стрепсилс.
14. RSV, SARS-assoziiertes Coronavirus, Influenza-A-Virus. A throat lozenge containing amylmeta­cresol and dichlorobenzyl alcohol has a direct virucidal effect on respiratory syncytial virus, influenza A and SARS-CoV // Antivir. Chem. & Chemother. 2005; 16: 129–134.
15. Свистушкин В. М., Никифорова Г. Н. и соавт. Оптимизация послеоперационного периода у больных хроническим тонзиллитом // РМЖ, № 6, 2015.

Г. Н. Никифорова¹, доктор медицинских наук, профессор
В. М. Свистушкин, доктор медицинских наук, профессор
М. Г. Дедова
Д. М. Пшонкина

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: gn_nik_63@mail.ru

Причины обращения к врачам первичного звена самые разнообразные, но существуют и явные лидеры среди жалоб в разных странах мира. C. Finley и соавт. в 2018 г. проанализировали более 83 000 обращений к врачам и выявили пять основных жалоб, с которыми пациенты приходят на прием [1]. На первом месте — кашель, на четвертом — боль в горле.

Причинами боли в горле могут быть самые разнообразные факторы. Это и неинфекционные агенты: перепады температуры, прием холодной или очень горячей пищи и напитков, переохлаждение, курение, перенапряжение голосового аппарата, особенно систематическое.

Раздражение слизистой оболочки ротоглотки, небных миндалин способствует развитию воспаления, что дает возможность вирусам, бактериям и грибкам активно развиваться.

По данным Всемирной организации здравоохранения, инфекциями верхних дыхательных путей (ВДП) каждый год заболевают около 44% населения [2]. У каждого четвертого пациента болезнь рецидивирует и/или переходит в хроническую форму. В свою очередь, воспалительные заболевания глотки составляют до 30% патологии ВДП [3].

Острый фарингит, как правило, является одним из симптомов острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Больные жалуются на боль в горле при проглатывании слюны, так называемый «пустой» глоток, ощущение першения, саднения в горле. Эти жалобы появляются обычно на фоне переохлаждения и сочетаются с другими проявлениями ОРВИ — слабостью, головной болью, кашлем, субфебрильной температурой, ринореей [4].

Существует много факторов, которые способствуют частому возникновению острого фарингита. К их числу можно отнести снижение местного иммунитета, аллергизацию организма, нарушения обменных процессов, наличие сопутствующих хронических заболеваний, неблагоприятные условия труда и быта, недостаточное и несбалансированное питание и многое другое. Поверхность слизистой оболочки глотки, регулярно подвергаясь воздействию микроорганизмов, представляет собой один из основных путей их проникновения в организм человека. В обычных условиях патогенные микроорганизмы задерживаются в верхних дыхательных путях, в то время как нижние остаются стерильными за счет эффективно работающих защитных механизмов (мукоцилиарного и иммунного). В результате несостоятельности указанных защитных механизмов развивается воспалительный процесс. Чаще всего в очагах воспаления обнаруживаются типичные «респираторные» бактерии — пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, стрептококки и, в меньшей степени, стафилококки. При наличии хронических бактериальных инфекций вероятность развития бактериального осложнения при ОРВИ значительно повышается [5].

При наступлении бактериальной фазы заболевания многим пациентам не показано назначение системных антибактериальных препаратов. Исключение составляют инфекции, вызванные бета-гемолитическим стрептококком группы А. В большинстве других случаев эффективна местная антибактериальная терапия.

Бактериальное воспаление, по рекомендациям Американского общества инфекционных болезней, можно подозревать при персистенции клинических признаков более 10 дней, усилении симптомов на 3-и сутки или после кратковременного улучшения, при новом пике симптомов. Все это говорит о том, что четкого временного разграничения вирусной и бактериальной фазы не существует [6].

В настоящее время внимание клиницистов привлекают комплексные препараты местного действия. Отсутствие системного воздействия и нежелательных явлений, с одной стороны, и способность активно влиять на различные звенья патологического процесса на уровне слизистой оболочки, с другой стороны, способствуют широкому назначению данных лекарственных средств.

Одним из таких препаратов является препарат «Доритрицин», содержащий тиротрицин — антибиотик широкого спектра действия, бензалкония хлорид — антисептик и бензокаин — местный анестетик.

Тиротрицин является уникальным антибиотиком, который относится к подгруппе полипептидов, синтезирующихся бактериями Bacillus brevis, он представляет собой смесь циклических и линейных (алифатических) полипептидов, действующих антибактериально. В состав входит до 70—80% тироцидина — щелочного циклического декапептида и 20—30% грамицидина — нейтрального линейного пентадекапептида. Комбинация этих полипептидов за счет различных механизмов действия позволяет тиротрицину проявлять широкий спектр антибактериальной активности, эквивалентной действию пенициллина [7].

Тироцидин обладает высокой проникающей способностью в слизистую оболочку при контакте с ней, проявляя 2 механизма действия: подавление синтеза белка в рибосомах и нарушение действия осмотических процессов в мембране микробной клетки. За счет первого механизма реализуется бактериостатический эффект препарата, а за счет второго — бактерицидный. Таки образом, патогенные микроорганизмы должны изменить свой мембранный состав и организацию для достижения устойчивости, а это очень трудоемкий процесс, который дополнительно осложняется бактериостатическим действием, не позволяющим бактериям быстро адаптироваться и защищаться. Соответственно, вероятность формирования резистентности к данному антибактериальному препарату очень низкая, что доказано M. Stauss-Grabo и др. в 2014 г. демонстрацией неизменной восприимчивости микроорганизмов к тиротрицину [8].

Механизм действия грамицидина — преимущественно бактерицидный и так же как у тироцидина связан с нарушением организации липопротеидных систем и проницаемости клеток, создаваемой мембраной. Помимо этого, перечисленные механизмы действия тироцидина и грамицидина препятствуют образованию спор бактерий.

Многие современные лекарственные формы с антимикробной направленностью для местного применения в полости рта и глотке содержат не только антибиотик, но и антисептик. В чем преимущество такой комбинации? Прежде всего в различии между антибиотиком и антисептиком. Антисептик действует поверхностно, предотвращая избыточную колонизацию бактериями пораженного воспалительным процессом органа, и мишенью его действия часто являются не только бактерии, но и вирусы, простейшие и другие микроорганизмы. В свою очередь, антибиотик способен проникнуть внутрь бактериальной клетки и вызвать более фатальные нарушения в ней вплоть до гибели, но при этом спектр активности его более ограничен по сравнению с антисептиком и включает в основном бактериальную флору. Комбинация антибиотик + антисептик является более привлекательной в связи с взаимодополняющим действием, усиливающим противовоспалительный эффект и уменьшающим дозу каждого из препаратов, входящих в ее состав, для достижения лечебного эффекта.

Антисептиком в составе препарата «Доритрицин» является бензалкония хлорид, который представляет собой антисептическое лекарственное средство, действующее на грамположительные, грамотрицательные аэробы и анаэробные бактерии, а также обладающее противогрибковым и противопротозойным эффектами и противовирусным действием (вирус простого герпеса). Исследования in vitro доказывают, что за счет тройной комбинации препарат «Доритрицин» обладает также синергетическим противовирусным эффектом против основных респираторных вирусов: HRV14, H1N1, RSV [9].

Важным свойством бензалкония хлорида является его способность к выраженной адгезии к слизистой оболочке, благодаря чему его действие продолжается и после рассасывания таблетки. Это преимущество в сочетании с быстротой наступления эффекта (10 мин) позволяет добиться более длительного (в течение 3 ч) антисептического эффекта по сравнению с простым полосканием глотки.

Немаловажным является наличие в составе «Доритрицина» обезболивающего средства, бензокаина, являющегося сложным эфиром этилового спирта, проявляющего местную анестетизирующую активность. Реализация данного эффекта основана на уменьшении проницаемости клеточной мембраны для ионов Na⁺, вытеснении Ca2⁺ из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности мембраны, результатом чего является блокирование возникновения и проведения нервных импульсов. Безонзокаин практически нерастворим в воде, поэтому его основным преимуществом перед другими местными анестетиками является его минимальная абсорбция. Это свойство позволяет минимизировать риск аллергических реакций, связанных с попаданием препарата в системный кровоток. При контакте со слизистыми оболочками местноанестезирующий эффект начинается через 1 мин и продолжается 20 мин.

Схема лечения препаратом «Доритрицин» предусматривает прием 1 таблетки для рассасывания за щекой каждые 3 часа. Максимальная длительность приема составляет 7 дней. Назначение препарата детям возможно с 6 лет.

Применение препарата «Доритрицин» подтверждено в ряде клинических исследований и рекомендовано при различных инфекционно-воспалительных заболеваниях в полости рта и глотки. В частности, Scholten и соавт. (2005) показали его достоверное превосходство над плацебо в отношении купирования воспалительных симптомов у пациентов с фарингитом после 7 дней лечения. В ходе исследования не было зарегистрировано нежелательных явлений или аллергических реакций на препарат.

По данным другого плацебо-контролируемого исследования, Eberhardt и соавт. (2004), которое включало 118 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет с диагнозом «фарингит», у 75% принимавших «Доритрицин» через 3-е суток лечения был купирован болевой синдром в горле, что было достоверно по сравнению с плацебо. Применение «Доритрицина» характеризовалось хорошей переносимостью [10].

На нашей кафедре было проведено наблюдательное исследование. В наблюдательное исследование вошли 30 пациентов от 18 до 65 лет с установленным диагнозом «острый тонзиллит» и/или «острый фарингит». Всем пациентам был выполнен стрептотест. Включение в исследование было возможно только после отрицательного результата.

Для оценки самочувствия пациенты ежедневно заполняли визуально-аналоговые шкалы (ВАШ): оценка боли в горле в покое и при глотании от 0 баллов — отсутствие боли до 9 баллов — очень сильная боль; оценка ощущения дискомфорта от 0 баллов — отсутствие дискомфорта до 9 баллов — очень сильный дискомфорт; оценка общего самочувствия от 0 баллов — удовлетворительное до 9 баллов — очень плохое.

Рис. 1. Визуально-аналоговая шкала: субъективная оценка боли в горле.

Рис. 2. Визуально-аналоговая шкала: субъективная оценка дискомфорта в горле.

Рис. 3. Визуально-аналоговая шкала: субъективная оценка общего самочувствия пациентов.

К третьему визиту все пациенты (100%) жалоб не предъявляли, ВАШ — 0 баллов.

При объективном осмотре пациента врач также отмечал наличие изменений по балльной системе: гиперемия и отечность слизистой оболочки задней стенки глотки, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов оценивались от 0 баллов — отсутствие признака до 9 баллов — сильно выраженное проявление.

Рис. 4. Объективная оценка воспалительных изменений.

На первом визите у всех (100%) пациентов отмечена гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки от 6 до 9 баллов; у 23 (77%) — отечность слизистой оболочки задней стенки глотки от 5 до 8 баллов; у 18 (60%) — увеличение/болезненность лимфоузлов передней поверхности шеи от 4 до 7 баллов.

На втором визите состояние улучшилось у всех пациентов, однако у 7 (23%) пациентов отмечалась гиперемия/инъецированность сосудов задней стенки глотки, которую мы оценили в 3—8 баллов; у 4 пациентов (13%) сохранялась отечность слизистой оболочки задней стенки глотки от 2 до 4 баллов (незначительная); у 11 (37%) пациентов отмечалось увеличение безболезненных лимфоузлов от 3 до 5 баллов.

На третьем визите ни у одного пациента (0%) объективные симптомы воспаления не отмечались.

На 2 визите (3-й день лечения) после оценки субъективного и объективного состояния пациента мы принимали решение либо о досрочном завершении терапии, либо о ее продолжении.

Таким образом, на визите 2 у 22 (73%) пациентов состояние было расценено как клиническое излечение и дальнейшая терапия была отменена. У 5 (17%) пациентов мы отметили улучшение, но сохранялись жалобы по шкале ВАШ от 4 до 5 баллов, сохранялись реактивные явления в глотке по шкале ВАШ от 3 до 6 баллов (незначительные), лечение было продолжено до 6-го дня. По результатам совокупной оценки объективных и субъективных проявлений заболевания по шкалам ВАШ от 5 до 8 баллов 3 (10%) пациентам была назначена антибактериальная терапия.

Рис. 5. Необходимость продолжения терапии после визита 2 (3 день).

На контрольном осмотре пациенты жалоб не предъявляли, воспалительные явления в ротоглотке были купированы. Все пациенты выздоровели.

По итогам проведенного исследования можно сделать вывод, что применение препарата «Доритрицин» в терапии пациентов с острым фарингитом и/или острым тонзиллитом оказывает выраженный клинический эффект уже к третьему дню от начала лечения. Также монотерапия «Доритрицином» позволяет уменьшить применение дополнительных лекарственных средств и повышает качество жизни пациентов с первых дней от начала лечения. Данный препарат обладает высоким профилем безопасности. При проведении исследования не было обнаружено побочных явлений. Переносимость препарата «Доритрицин» была оценена пациентами как очень хорошая или хорошая.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.

Дата публикации 1 июля 2020Обновлено 20 апреля 2023

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы фарингита

Патогенез фарингита

Классификация и стадии развития фарингита

Осложнения фарингита

Диагностика фарингита

Лечение фарингита

Прогноз. Профилактика